STRUKTUR ORGANISASI TIM PENGENDALI MUTU DAN BIAYA PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Penanggung Jawab
: dr. H. M. Abdul Djalil, M.Kes.
Ketua Tim Pengendali Biaya &
: dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG
Mutu Pelayanan BPJS Kesehatan
1. Seksi Pembuat Kebijakan : Lesti Avanti, SKM 2. Seksi Pengendali Biaya dan Mutu Pelayanan : dr. Afik Maulana Di bagi menjadi 3 yaitu: a. Koordinator Pengendali Kepesertaan : Dina Kurniawati b. Koordinator Pengendali Pelayanan : Roikhatul Jannah & Anita Nur Imani Sofiana c. Koordinator Pengendali Administrasi Klaim : Pandhu Bagus Samiaji, AMd.Pk
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang Rumah-sakit adalah lembaga yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan klinis, sehingga mutu pelayanan klinis merupakan indikator paling penting bagi baik buruknya
sebuah rumah sakit. Baik dan buruknya proses pelayanan klinis dipengaruhi oleh penampilan kerja para dokter dan perawat serta staff klinis lainnya. Sebagaimana sekarang bahwa semua Rumah Sakit banyak tuntutan dari masyarakat yang kaitannya dengan tuntutan pelayanan kesehatan bermutu, bebas dari kesalahan medik, malpraktek, dan terhindar dari bahaya, tuntutan patient safety, masih tingginya angka disebabkan infeksi, timbulnya penyakit degeneratif dan penyakit-penyakit baru, serta biaya tinggi dalam pelayanan kesehatan masyarakat Indonesia. Dengan adanya Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), mulai berlaku sejak hari Senin, tanggal 01 Januari 2014, semua Rumah Sakit yang sudah bekerja sama di harapkan tetep dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam Era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS Kesehatan di Rumah Sakit harus diadakan dalam rangka pengendalian di semua bagian. Mutu pelayanan kesehatan memang sulit diukur, namun dengan penerapan clinical pathway dengan mengacu pada pembiayaan INA CBGs, maka dengan mudah dapat diketahui kualitas pelayanan kesehatan, apabila pelayanan kesehatan pada sebuah Rumah Sakit berkualitas baik, maka dengan sendirinya Rumah Sakit akan untung, dan begitu pula sebaliknya. Clinical pathway itu sendiri adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu, merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan berbasis bukti, dengan hasil terukur, dan dalam jangka waktu tertentu di Rumah Sakit. (Dody Firmanda). Rumah Sakit Umum Adella merupakan salah satu Rumah Sakit swasta yang semangkit meningkat untuk kunjungan pasien BPJSnya, untuk itu managemen Rumah Sakit Umum Adella berencana membentuk Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS Kesehatan 1.2.
Batasan Masalah Dalam penulisan ini permasalahan yang diambil mengenai Biaya dan Mutu Pelayanan di
Rumah Sakit yang saat ini banyak tidak memenuhi kepuasaan pasien. 1.3. Tujuan 1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui sejauh mana pelayanan yang diberikan oleh suatu rumah sakit apakah sudah memenuhi kepuasaan pasien dalam mendapatakan pelayanan yang optimal dari rumah sakit tersebut sehingga rumah sakit itu tergolong rumah sakit yang bermutu di mata masyarakat. 1.3.2. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui apa itu mutu pelayanan kesehatan. 2. Untuk mengetahui faktor-faktor yang menentukan mutu pelayanan kesehatan terutama mutu pelayanan di sebuah rumah sakit. 3. Untuk meningkatkan hubungan antara mutu pelayanan di rumah sakit apakah sudah sesuaidengan dimensi mutu. 4. Untuk mengetahui aspek apa saja yang berhubungan dengan kepuasan pasien di rumahsakit. 5. Untuk mengetahui indikator apa yang menyatakan bahwa pasien s u d a h p u a s d e n g a n pelayanan yang diterima dari rumah sakit 1.3.3. 1.4. 2.
URAIAN TUGAS TIM BPJS RSU ADELLA SLAWI
A. Penanggung Jawab Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan Uraian tugas : 1. Bertanggung jawab atas berjalannya Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Adella Slawi. 2. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan BPJS Kesehatan di RSU Adella Slawi dengan sebaik-baiknya 3. Ikut Memonitoring dan mengevaluasi setiap permasalahan dalam pelaksanaan pelayanan BPJS Kesehatan di RSU Adella Slawi B. Ketua Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan Uraian tugas :
1. Menetapkan kebijakan Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan di unit pelayanan RSU Adella 2. Menyetujui program Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan 3. Menyelenggarakan diklat dalam rangka peningkatan Mutu Pelayanan di RSU Adella 4. Memberikan Pembinaan, Pemantauan dan Penilaian terkait Pelaksanaan Pelayanaan BPJS Kesehatan di RSU Adella 5. Melakukan Evaluasi dan Pengarahan Terhadap Anggotanya Terakait masalah-masalah yang timbul dalam pelaksanan pelayanan BPJS Kesehatan di RSU Adella Slawi 6. Menetapkan Struktur Organisasi dan Penatalaksaan Kegiatan Anggotanya.
C. Seksi Pembuat Kebijakan Uraian Tugas : 1. Memutuskan suatu permasalahan terkait pelayanan BPJS yang terjadi di unit pelayanan dengan berkoordinasi dengan Ketua Tim. 2. Berkoordinasi dengan Koordinator Pengendali Biaya dan Mutu Pelayanan BPJS Kesehatan setiap ada permasalahan yang terkait dengan pelayanan BPJS . 3. Menerima dan Melaporkan Ke Ketua Tim, Setiap permasalahan yang terkait dengan pelayanan BPJS Kesehatan meliputi Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Gawat Darurat, serta Jejaring Rujukan Pelayanan Penunjang Medis. 4. Membuat Kebijakan yang telah disepakati oleh Ketua Tim, dan Mensosialisasikan ke Unit Pelayanan. 5. Ikut Memonitoring dan Mengevaluasi setiap adanya Perubahan Kebijakan dari Intern ataupun Ekstern Rumah Sakit Tentang Pelayanan BPJS KEsehatan.
6. Melaporkan hasil dari laporan koordinator masing – masing ke Ketua Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS Kesehatan D. Seksi Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan Uraian tugas : 1. Melaporkan ke Ketua Tim, setiap bulan terkait dengan laporan dari koordinator masing – masing 2. Memberikan Pengarahan dan Pembinaan Terkait Tentang Pengendalian Pelayanan BPJS Kesehatan 3. Melakukan evaluasi dan pengawasan terkait tentang pengendalian pelayanan BPJS Kesehatan 4. Melaporkan setiap permasalahan terkait tentang pengendalian pelayanan BPJS Kesehatan.
D.1. Koordinator Pengendali Administrasi Klaim Uraian tugas : 1. Memonitoring pelaksanaan klaim Obat Kronis 23 Hari dan Klaim Ina CBG Pelayanan RI/RJ/UGD setiap periodic. 2. Melakukan Pembinaan terkait permasalahan atau aturan klaim pelayanan BPJS Kesehatan
3. Melaporkan setiap periodic yang ditentukan tentang hasil klaim pelayanan BPJS Kesehatan ke Seksi Kendali Biaya dan Mutu Pelayanan 4. Melakukan sosialisasi apabila ada perubahan standarisasi terkait dengan rekam medis.
D.1.1. Verifikator Internal / Petugas Entri Klaim INA-CBG Uraian tugas : 1. Melakukan entri data klaim atau mengkoding diagnosa ataupun tindakan terkait aplikasi INA CBG 2. Melakukan Verifikasi berkas mulai dari administrasi kepesertaan, biaya perawatan, pelayanan obat serta hasil chosting BPJS per pasien. 3. Melaporkan setiap permasalahan terkait klaim INA CBG ke Kordinator Pengendali Administrasi Klaim. 4. Melaporkan Setiap periodik Hasil Klaim INA CBG ke Kordinator Pengendali Administrasi Klaim. D.1.2. Administrasi Klaim Obat Kronis 23 Hari Uraian tugas : 1. Melaporkan setiap permasalahan terkait entra klaim Obat Kronis 23 3 4 5
Hari Ke Kordinator Pengendali Administrasi Klaim Melakukan entri data klaim pelayanan Obat Kronis BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Jalan Setiap Hari Melaporkan Hasil Klaim Obat Kronis 23 Hari Pelayanan Rawat Jalan ke Kordinator Pengendali Administrasi Klaim Berkoordinasi dengan dokter internist kaitannya dengan pengendalian obat kronis.
D.2. Koordinator Pengendali Pelayanan RJ/RI/IGD dan Obat D.2.1. Kordinator Pengendali Pelayanan RI/RJ/UGD Uraian tugas : 1. Melakukan monitoring setiap asuhan pelayanan pasien BPJS Kesehatan 2. Melakukan Analisa Data Chosting dalam melakukan pengendalian pelayanan BPJS Kesehatan 3. Menginformasikan hasil analisa data chosting ke unit pelayanan untuk melakukan pengendalian biaya dan pelayanan BPJS Kesehatan 4. Melaporkan setiap permasalahan terkait tentang pelayanan BPJS yang melebihi nilai chosting ke Seksi Seksi Kendali Biaya dan Mutu Pelayanan
D.2.2. Kordinator Pengendali Pelayanan Obat Uraian tugas : 1. Melakukan pengendalian pelayanan obat terkait pelayanan BPJS Kesehatan----apotik berhak mengganti obat yang di tulis DPJP dengan harga obat yang lebih murah dengan isi kandungan sama. 2. Melakukan Sosialisasi terkait Formularium Rumah Sakit 3. Mengadakan atau menyediakan Obat-Obatan terkait pelayanan BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan. 4. Melaporkan setiap permasalahan terkait tentang pengendalian pelayanan obat ke Seksi Kendali Biaya dan Mutu Pelayanan. D.3. Koordinator Pengendali Kepesertaan Uraian tugas : 1. Menkroscek kelengkapan administrasi kepesertaan baik rawat jalan ataupun rawat inap pasien BPJS. 2. Memberikan penjelasan tentang BPJS kepada keluarga pasien apabila ada keluarga yang ingin penjelasan lebih lengkap terkait pelayanan BPJS. 3. Melakukan Monitoring setiap pelayanan BPJS terkait tentang persyaratan kelengkapan administrasi kelengkapan peserta BPJS. 4. Melakukan Pembinaan atau sosialiasi terkait tentang kebijakan kepesertaan BPJS Kesehatan. 5. Melaporkan Setiap Permasalahan yang timbul terkait tentang pelayanan administrasi kepesertaan BPJS ke Seksi Kendali Biaya dan Mutu Pelayanan.
