Undangan, Absensi & Notulensi Pokja PMKP u Penilaian Akreditasi

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 638331 BANDA ACEH 23125 Banda Aceh, 02 Januari 2017 Yang Terhormat, Nomor Lamp Sifat Perihal

: 001/AKR/I/2017 :: Rapat Akreditasi : Penyusunan Program PMKP

DiTempat

1. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak, dengan hormat mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari Tanggal Pukul Tempat Acara

: Senin : 02 Januari 2017 : 08.30 : Ruang Rapat Direktur : Rapat penyusunan program PMKP.

2. Atas kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes PEMBINA TK I NIP 19631019 199509 1 001

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 638331 BANDA ACEH 23125

NOTULEN RAPAT

JENIS / NAMA RAPAT POKOK BAHASAN PIMPINAN RAPAT PESERTA RAPAT HARI / TANGGAL / PUKUL TEMPAT KESIMPULAN RAPAT

No Materi 1. Program PMKP 2017

: RAPAT AKREDITASI : PROGRAM PMKP : DIREKTUR : (Terlampir di daftar Hadir) : Senin, 02 Januari 2017 : Ruang Rapat Direktur RSIA Pemerintah Aceh :

Bahasan Program mutu PMKP terdiri dari pembuatan

1. indikator mutu kunci

Tindak lanjut Pembuatan Program PMKP

1. Menetapkan indikator kunci area klinis, manajerial, pasien safety, pengendalian infeksi 2. Pemilihan indikator berdasarkan: Pelayanan dengan risiko tinggi serta biaya yang besar. Sederhana Mulai dengan sedikit indikator Datanya tersedia Ditingkatkan secara bertahap Berdampak terhadap pengguna dan pelayanan Mengukur berbagai dimensi mutu. 

 

 





PIC Ketua Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien Ketua komite mutu

Waktu Januari 2017

Januari 2017

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 638331 BANDA ACEH 23125

NOTULEN RAPAT

JENIS / NAMA RAPAT POKOK BAHASAN PIMPINAN RAPAT PESERTA RAPAT HARI / TANGGAL / PUKUL TEMPAT KESIMPULAN RAPAT

No Materi 1. Program PMKP 2017

: RAPAT AKREDITASI : PROGRAM PMKP : DIREKTUR : (Terlampir di daftar Hadir) : Senin, 02 Januari 2017 : Ruang Rapat Direktur RSIA Pemerintah Aceh :

Bahasan Program mutu PMKP terdiri dari pembuatan

1. indikator mutu kunci

Tindak lanjut Pembuatan Program PMKP

1. Menetapkan indikator kunci area klinis, manajerial, pasien safety, pengendalian infeksi 2. Pemilihan indikator berdasarkan: Pelayanan dengan risiko tinggi serta biaya yang besar. Sederhana Mulai dengan sedikit indikator Datanya tersedia Ditingkatkan secara bertahap Berdampak terhadap pengguna dan pelayanan Mengukur berbagai dimensi mutu. 

 

 





PIC Ketua Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien Ketua komite mutu

Waktu Januari 2017

Januari 2017

3. indikator mutu unit

Menetapkan indikator unit

4. Diklat PMKP

Menetapkan jenis jenis diklat PMKP

5. Clinical Pathway 6. Penilaian Kinerja

7. Pelaporan Insiden

2.

Pengorganisasian PMKP

Struktur Organisasi PMKP

3.

Anggaran

4.

Proses dan Mekanisme dari Program PMKP

Anggaran untuk PMKP belumdimasukkan secara terpisah dalam RAPB sehingga anggaran dibebankan dalam kegiatan oprasional masing-masing Instalasi. 1. Pembuatan Indikator Mutu dan Evaluasi 2. Monitoring dan pengumpulan data indikator mutu 3. Analisa data indikator mutu 4. Pelaporan Indikator kunci ke Dewan

Ketua komite mutu dan kepala Instalasi Ketua komite mutu dan Diklat Ketua komite mutu dan Diklat Tata Usaha

Pelatihan dan pembuatan Clinical Pathway Penilaian Kinerja semua pejabat struktural dan karyawan sesuai dengan pedoman Tata Usaha Pembuatan Kepala komite pelaporan insiden keselamatan sesuai dengan pasien Rumah pedoman Sakit keselamatan pasien 1. PMKP dipisah KaBag Tata menjadi Komite Usaha Mutu dengan ketua Sekretariat dr. Edy Cahyady, Sp.PD dan Komite Keselamatan Pasien dengan ketua dr.Alfian, Sp.An. 2. Buat SK Tidak ada anggaran Direktur dan khusus untuk PMKP Wadir ADM tahun 2017. Diusulkan tahun 2018 dibuat anggaran PMKP secara terpisah.

Dilakukan 1 tahun sekali Dilakukan 1 bulan sekali

Dilakukan 3 bulan sekali Dilaporkan 3 bulan sekali

Ketua Komite Mutu dan Kepala Instalasi

Januari 2017

Maret 2017 Maret 2017 April – April – Oktober 2017

Jika terjadi insiden

Januari 2017

Pengawas 5. Setiap indikator kunci divalidasi

Validasi dilakukan oleh orang yang tidak melakukan pengukuran (dilakukan oleh Komite Mutu)

Ketua Komite Mutu

Banda Aceh, 02 Januari 2017 DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH


PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari

: Senin

Tanggal

: 02-01-2017

Waktu

: 08.30 WIB

Tempat

: Ruang Rapat Direktur RSIA Pemerintah Aceh

Acara

: Penyusunan Program PMKP

No 1

NAMA

JABATAN/PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

2 3 4 5 6 7 8 9 10



PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125 Banda Aceh, 09 Januari 2017 Yang Terhormat, Nomor Lamp Sifat Perihal

: 002/AKR/I/2017 :: Rapat Akreditasi : Profil Mutu Rumah Sakit

DiTempat


: Senin : 09 Januari 2017 : 08.30 : Ruang Rapat Direktur : Penyusunan Profil Mutu Rumah Sakit Ibu Dan Anak Pemerintah Aceh.




PEMERINTAH ACEH


NOTULEN RAPAT JENIS / NAMA RAPAT POKOK BAHASAN PIMPINAN RAPAT PESERTA RAPAT HARI / TANGGAL / PUKUL TEMPAT KESIMPULAN RAPAT

: RAPAT AKREDITASI : PROFIL MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH : DIREKTUR : (Terlampir di daftar Hadir) : Senin, 09 Januari 2017 : Ruang Rapat Direktur RSIA Pemerintah Aceh :

No Materi

Bahasan / Keputusan

Tindak lanjut

PIC

Waktu

1.

Membuat

Profil Indikator

Menetapkan Profil

Ketua

1 bulan

Profil

sesuai yang diminta

Indikator dan

Komite

Indikator

dalam akreditasi.

mensosialisasikannya ke

Mutu

Profil indikator

semua unit.

meliputi : Judul

Profil indikator ini

indikator, Definisi

dipakai untuk pengukuran

Operasional, Bagian

indikator mutu kunci dan

atau unit, PIC , cara

indikator mutu unit.

pengukuran, numerator dan denominator, kriteria inklusi dan eksklusi, metodologi pengumpulan data, tipe indikator, sumber data, waktu pelaporan, frekuensi pelaporan, target pengukuran indikator, jumlah sample, area monitoring, rencana analisis.

2.

Menyusun

Menetapkan area

Indikator

klinis:

Kunci Angka ketidaklengkapan

IAK 1

Asesmen pasien

asesmen dalam

awal

24

medis

Ka.Inst.

pada

IKO

kritis

Ka.Inst

jam

pasien rawat inap

IAK 2

Pelayanan

Pelaporan

laboratorium

kurang dari 30 menit

hasil

Lab

Pelayanan radiologi IAK3

dan diagnostic

Waktu

tunggu

hasil

pelayanan thorax foto

imaging; IAK4

Prosedur bedah;

Angka

kejadian

luka operasi (AILO) Penggunaan

IAK 5

infeksi

Radiologi

Ka. IKO

antibiotika

Penggunaan

pada

antibiotika dan obat

penderita demam tifoid di

lainnya;

instalasi

pasien

Ka.Inst

pediatric

rawat

inap

Ka. Inst. Farmasi

sesuai clinical pathway

IAK 6

IAK7

IAK8

Kesalahan medikasi

Angka ketepatan waktu

(medication error)

pemberian

injeksi

Ka. Inst.

dan Kejadian Nyaris

antibiotika pada pasien

Farmasi

Cedera (KNC);

rawat inap

Penggunaan anestesi dan sedasi;

assessment pre anastesi

Kejadian reaksi tranfusi

dan produk darah;

darah

penggunaan rekam medis pasien;

Ka. IKO

oleh dokter ahli anastesi

Penggunaan darah

Ketersediaan, isi dan IAK9

Angka ketidak lengkapan

Karu BDRS

Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien

Ka. Inst.

rawat inap dalam waktu

RM

1×24 jam

Pencegahan dan IAK10

pengendalian infeksi, Angka kejadian infeksi surveilans dan pelaporan;

jarum infus (Phlebitis)

Komite PPI

3.

Menyusun

Seluruh unit

Setiap unit membuat

Kepala

Maret

Indikator

membuat indikator

program mutu yang

Instalasi

2017

Mutu Unit

mutu minimal satu

dikumpulkan paling

Kerja

indikator jika

lambat bulan maret.

indikator mutu yang lama masih belum tercapai bisa digunakan untuk indikator 2017. 4.

Ketua Pengumpulan Indikator

Pengumpulan indikator kunci dan

Komite Dilakukan 1 bulan sekali

unit

Mutu dan Kepala Instalasi Ketua Komite

Pengumpulan Indikator

dimulai bulan April 2017

Mutu Dan Kepala Instalasi

Indikator Kunci

Dilaporkan ke pengurus setiap 3 bulan

Ketua Komite Mutu



PEMERINTAH ACEH



: Senin

Tanggal

: 09-01-2017

Waktu

: 08.30 WIB

Tempat

: Ruang Rapat Direktur RSIA Pemerintah Aceh

Acara

: Penyusunan Profil Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh

No 1

NAMA

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JABATAN/PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

15 16 17



PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125 Banda Aceh, 16 Januari 2017 Yang Terhormat, Nomor Lamp Sifat Perihal

: 003/AKR/I/2017 :: Rapat Akreditasi : Penyusunan Clinical Pathways

DiTempat


: Senin : 16 Januari 2017 : 08.30 : Ruang Rapat Komite Medik : Penyusunan Clinical Pathways


KETUA KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Safrizal, M.Si.Med, Sp.B PENATA TK I NIP 19760205 200312 1 004

PEMERINTAH ACEH


NOTULEN RAPAT JENIS / NAMA RAPAT POKOK BAHASAN PIMPINAN RAPAT PESERTA RAPAT HARI / TANGGAL / PUKUL TEMPAT KESIMPULAN RAPAT 1. Keputusan :

: RAPAT AKREDITASI : Penyusunan Clinical Pathways : Ketua Komite Medik : (Terlampir di daftar Hadir) : Senin, 16 Januari 2017 : Ruang Rapat Komite Medik :

a. Penyakit

1)

Dispepsia

Dalam

2)

b. Anak

c. Bedah

d. Obgyn

)

Sectio Caesarea

Pneumonia

)

Partus Normal

3)

Typoid Fever

)

Abortus Spontan

1)

Gastroenteritis Akut

2)

Broncho Pneumonia

3)

Demam

e. Mata

1)

Kelainan Refleksia

2)

Syndrome

Berdarah

Kering

Dengue

3)

Pterygium

4)

Kejang Demam

4)

katarak

1)

Appendicitis

2)

Ca Mammae

3)

FAM

Banda Aceh, 16 Januari 2017 Sekretaris Sub Mutu Medik

dr. Wardah, M.Ked (Ped) Sp.A Penata Tingkat I NIP 19780331 200504 2 001

Mata

PEMERINTAH ACEH



: Senin

Tanggal

: 16-01-2017

Waktu

: 08.30 WIB

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik

Acara

: Penyusunan Clinical Pathways

No 1

NAMA

JABATAN/PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

2 3 4 5 6 7 8 9

Banda Aceh, 16 Januari 2017 Sekretaris Sub Mutu Medik

dr. Wardah, M.Ked (Ped) Sp.A Penata Tingkat I NIP 19780331 200504 2 001

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125 Banda Aceh, 05 Juni 2017 Yang Terhormat, Nomor Lamp Sifat Perihal

: 003/AKR/VI/2017 :: Rapat Akreditasi : Monitoring Pencapaian Indikator Kunci

DiTempat


: Senin : 05 Juni 2017 : 08.30 : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Monitoring Pencapaian Indikator Kunci.




PEMERINTAH ACEH



No Materi 1. Monitoring Area Klinis

2.

Monitoring Area Manajerial

: RAPAT AKREDITASI : MONITORING PENCAPAIAN INDIKATOR KUNCI : DIREKTUR : (Terlampir di daftar Hadir) : Senin, 05 Juni 2017 : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :

Bahasan Tindak lanjut 10 indikator area klinis sudah memasukkan laporan tiap bulan. 1 Indikator klinis yang tidak tercapai adalah : 1. (IAK 3) Waktu Mencari dokter Tunggu hasi DPJP yang bias pelayanan foto menetap di RS. thorax 24 jam (target 3 jam) Perawat ruangan 2. (IAK 9) Angka harus ketidaklengkapan mengingatkan ringkasan pulang dokter Pasien Rawat Inap melengkapi dalam waktu 1 x 24 status rekam jam Triwulan 1 medis saat 59%, Triwulan 2 pasien pulang. 95% (target 100 %). Dari 9 indikator area manajerial, 4 indikator tidak tercapai. 1.

Kejadian kekosongan Stok Obat Esensial 100 % (target < 0%) 2. Kepuasan Pasien 83 % (target ≥ 90%) 3. Kepuasan Pegawai Pencapaian 0% (target > 80%) 4. Ketepatan waktu pemberian

Masing masing Instalasi untuk melakukan analisa mencari akar masalah sehingga bisa menaikkan capaian indikator mutu bulan berikutnya.

PIC

Waktu

Direktur

1 Tahun

Kepala Instalasi Rawat Inap

1 Bulan

Kepala Instalasi masingmasing

imbalan Sesuai tepat waktu Pencapaian 80% (target 100%) Keselamatan Ada 3 indikator Pasien keselamatan pasien yang tidak tercapai: 1. Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani oleh Pemberi Instruksi dalam waktu 1x24 jam Pencapaian 0 % (target 100%) 2. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Pencapaian 44 % (target 100%) 3. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Pencapaian 78 % (target 100%)

Pentingnya keselamatan pasien kurang dipahami karyawan. Perlu digalakkan kegiatan enam sasaran keselamatan pasien di seluruh ruangan. Supervisi terhadap pelaksanaan program pasien safety.

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit



PEMERINTAH ACEH



: Senin

Tanggal

: 05-06-2017

Waktu

: 08.30 WIB

Tempat

: Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Acara

: Monitoring Pencapaian Indikator Kunci

No 1

NAMA

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JABATAN/PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

15 16

Banda Aceh, 05 Juni 2017 DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH


PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125 Banda Aceh, 03 Juli 2017 Yang Terhormat, Nomor Lamp Sifat Perihal

: 004/AKR/VI/2017 :: Rapat Akreditasi : Laporan Pencapaian Indikator

DiTempat


: Senin : 03 Juli 2017 : 08.30 : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Monitoring Pencapaian Indikator Kunci.




PEMERINTAH ACEH



N

Materi

: RAPAT AKREDITASI : LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT : DIREKTUR : (Terlampir di daftar Hadir) : Senin, 03 Juli 2017 : Ruang Rapat Direktur :

Bahasan / Keputusan

Tindak lanjut

PIC

Waktu

o 1

Laporan

Indikator kunci area klinis

PIC indikator

Ketua

Oktober

pencapaian

manejerial dan keselamatan

kunci

Komite

2017

indikator

pasien sebagian besar belum

membuat

Mutu

kunci

mencapai target.

rencana tindak

dan

Indikator yang belum mencapai

lanjut dan

Ketua

target yaitu :

perbaikan.

KKPRS

1.

Kejadian kekosongan stok obat esensial

2.

Angka Kepuasan Pasien

3.

Angka Kepuasan Staf

4.

Ketepatan waktu pemberian imbalan

5.

Angka pelaksanaan SBAR

6.

Angka tidak dilakukan penandaan operasi pada 2 sisi.

7.

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.

2.

Laporan

Ada 10 sasaran mutu dari komite

Semua

Ketua

Oktober

sasaran

keselamatan pasien :

Instalasi harus

Komite

2017

memiliki list

Keselam

mutu

1.

Kejadian pasien tidak

keselamatan pasien

2.

3.

4.

5.

terpasang gelang identitas.

kejadian dan

atan

Angka kelengkapan

dilaporkan ke

Pasien

pengisian formulir SBAR.

Komite

Belum mencapai target

Keselamatan

(0%)

Pasien.

Insiden kesalahan

Komite

pemberian obat high alert.

Keselamatan

Kejadian tidak dilakukan

Pasien

penandaan operasi pada 2

melakukan

sisi.

investigasi

Angka kepatuhan petugas

sederhana lalu

dalam melakukan cuci

melakukan

tangan sebelum kontak

klasifikasi dan

dengan pasien belum

tindak lanjut.

mencapai target (78%) 6. 4

Laporan

Insiden Pasien Jatuh.

-

dari MDG’s

5

Laporan

-

hasil monitoring PPI



PEMERINTAH ACEH



: Senin

Tanggal

: 03-07-2017

Waktu

: 08.30 WIB

Tempat

: Ruang Rapat Direktur

Acara

: Laporan Pencapaian Indikator Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh

No 1

NAMA

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JABATAN/PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

15 16 17

Banda Aceh, 03 Juli 2017 DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH


PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125 Banda Aceh, 01 Agustus 2017 Yang Terhormat, Nomor Lamp Sifat Perihal

: 005/AKR/VIII/2017 :: Rapat Akreditasi : Pembuatan RCA

DiTempat


: Senin : 01 Agustus 2017 : 08.30 : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Pembuatan RCA (Root Cause Analisis).




PEMERINTAH ACEH



: RAPAT AKREDITASI : Pembuatan RCA (Root Cause Analisis) : DIREKTUR : (Terlampir di daftar Hadir) : Selasa, 01 Agustus 2017 : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :

RCA For Healthcare 1. Insiden dan aciden, bedanya: 2. Insident: kejadian yang bias menimbulkan potensi kerugian. 3. Accident: kejadian yang sudah menimbulkan kerugian 4. Accident bagian dari insiden 5. Insiden dan accident: dibatasi pada masalah Keselamatan pasien/ staf 6. Jenis Insiden: a. Pasien terpapar b. Pasien tidak terpapar 7. Pasien tidak terpapar: pasien tidak ada efek (efek -)  tidak parah, KNC, near miss 8. Pasien terpapar: obat tidur salah diberi vitamin: pasien terpapar, a. pasien efek (-) , KTC b. atau (+): KTD, Sentinel, KTC 9. Efek (+): a. masih bias sembuh:: KTC b. cacad permanen/ meninggal  parah, Sentinel 10. Akar masalah: bila diatasi maka kejadian terulang tdk terjadi, atau berkurang, atau efek mengecil 11. Masalah advers/ sentinel dikerjakan Tim 12. Masalah ringan dikrjakan staf lain 13. Yang bias RCA: semua orang di Unit tsb. 14. RCA sederhana: dilakukan oleh staf 15. RCA rumit: oleh Tim terlatih RCA 16. Masalah: situasi yang perlu diperbaiki, kinerja yang tidak sesuai harapan.  cari akar masalahnya

17. KNC: oleh staf 18. Adverse dan sentinel: oleh Tim 19. KNC tapi sering: juga oleh Tim 20. Insiden: Bed 2: Arif Budiman, obatnya diberikanke Bed 3 : Arif setiawan, a. 2 pasien nama sama b. Kurang teliti identifikasi pasien c. Tidak dilakukan identifikasi 21. Akar masalah: identifikasi pasien  karena jika identifikasi pasien benar aka kejadian serupa tidak terjadi lagi. 22. RCA: Proses mencari akar masalah, dari ident masalah sampai ketemu akar masalah. 23. RCA: harus oleh lebih dari 2 orang 24. Ada insiden/ accident  baru RCA 25. Complain pelanggan, laporan insiden, temuan konsultan

 RCA

26. Lankah RCA: a. Identifikasi/ definisikan masalah, tentukan skala prioritas b. Selidiki lbh lanjut: dengan laporan kronologi, wawancara (staf yg beri obat keliru, teman sekerja, pasien, keluarga) c. Memahami yg terjadi d. Analisa akar penyebab e. Buat rencana menghiulagkan masalah f. Evaluasi efektifitas tindakan 27. Buat kronologi lebih susah dp wawancara, karena kualitas RM jelek, 28. Drilldown, validasi, verifikasi. 29. Seharusnya semua yg dilakukan dan semua yang terjadi harus dicatat di RM-CPPT: jam sekian lakukan apa, reaksi-respon pasien apa dst. Jika ada kejadian kmd langkah mengatasinya gmn. 30. Cara membuat laporan kronologi: 31. Laporan kronologis: dibuat setelah ada laporan kejadian 32. Buat laporan kronologi dari tayangan video

Laporan Kronologi Tanggal

Jam

Kegiatan/ kejadian

19 juni

08.00

Pasien menunggu di IGD RSJ, tidak ada yang menemani.

20 Juni

08.00

Pasien terjatuh dari kursi tunggu, tidak bangun lagi.

Pic

Penunggu lain melihat dan tidak peduli. Ada petugas satpam melihat dan juga tidak peduli, serta meninggalkan pasien tersebut. 09.00

Petugas medis datang dan memeriksa dan ternyata pasien sudah meninggal.

Kurang detail: 33. Di IGD harus ditriase sebelum duduk di ruang tunggu 34. Hasil triase hijau, pasien harus menunggu. 35. Pendafatran IGD dilakukan setelah pasien diperiksa dulu. 36. Tidka dilakukan selama 24 menunggu observasi ayau pemberian makan/minum 37. Tidak ada proses selama menunggu 24 jam 38. Setiap kejadian waktunya harus ditulis. Jangan jadi satu kalimat semua. 39. Dokter kebetulan lewaat elihat pasien jatuh, mengaktifkan Code blue 40. Code blue: dokter bawa emergency kit, Resusitasi. Mulai kapan diresusitasi, diberi obat apa saja, berhasil atau tidak resusitasinya. Tanggal

19 Juni

Jam

Kegiatan/ kejadian

Pic

07.50

Pasien datang di IGD.

Prwt IGD

07.53

Dilakukan triase oleh perawat IGD, hasilnya masuk

Prwt-

klasifikasi hijau.

dokter IGD

07.55

Pasien disuruh menunggu di ruang tunggu IGD oleh perawat.

19 juni

08.00

Pasien menunggu di IGD RSJ, tidak ada yang menemani.

09.00

Pasien lain dengan triase merah datang terus-menerus. Perawat IGD menyempatkan menengok pasien yang menungu tadi. Pasien masih duduk sendirian.

09.30

Perawat meninglakan pasien, karena pasien lain dengan triase merah dan kunng dating silih berganti.

18.00

Pasien tampak lelah dan kelaparan.

19.00

Perawat melihat pasien tersebut dan tidak memberikan makan/ minum, tetapi membiarkan saja, karena pasien lain dengan triase kuning dna merah masih banyak.

21.00

Saat hand over pergantian shift malam, perawat sudah melaporkan ada pasien triase hijau yang sudah menungu

sejak tadi pagi, namun belum sempat dilayani karena pasien triase merah dan kuning datang silih berganti. 20 Juni

01.00

Perawat sudah selesai melayani pasien triase merah dna kuning, tetapi lupa tidak memanggil pasien yang sudah menunggu tadi.

01.30

Karena kecapekan maka perawat IGD tertidur.

03.30

Perawat dibangunkan karena ada pasien lagi triase kuning.

04.30

Selesai melayani pasien, perawat disibukkan dengan tugas administrasi dan mengajukan obat alkes ke farmasi.

08.00

Pasien terjatuh dari kursi tunggu, tidak bangun lagi.

08.01

Penunggu lain melihat dan tidak peduli.

08.30

Ada petugas satpam melihat dan juga tidak peduli, serta meninggalkan pasien tersebut.

09.40

Ada perawat IGD baru mengetahui kalau pasien yang menunggu sejak kemarin terjatuh.

09.45

Perawat mengaktifkan Code Blue Tim Code blue mempersiapkan emergency kit dan meluncur ke TKP

09.00

Dokter melakukan pemeriksaan TTV, dan diketahui tak ada nafas, tak ada nadi.

09.01

Dokter melakukan resusitasi pijat jantung luar.

09.02

Perawat memesang IV lain, dam menyuntikkan Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg

09.03

Tim Code Blue memasang ETT, dan dilanjut bagging sambil pijat Jantung luar.

09.05

Dokter memeriksa TTV dan pupil, hasil tak ada nafas, tak ada nadi, pupil melebar.

09.05

Perawat atas perintah dokter perawat menginjeksi lagi Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg, dilanjut RJP.

09.08

Dokter memeriksa TTV dan pupil, hasil tak ada nafas, tak ada nadi, pupil melebar.

09.08

Atas perintah dokter perawat menginjeksi lagi Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg, dilanjut RJP.

09.11

Dokter memeriksa TTV dan pupil, hasil tak ada nafas, tak

ada nadi, pupil melebar. RJP tidak berhasil. Pasien dinyatakan meninggal.

41. Memahami apa yang terjadi: a. Undnag semua yang terlibat dan adakan waancara. b. Lakukan rekonstruksi, lokasi sama, petugas sama c. Lakukan analisa akar penyebab masalah. d. Lihat time line 42. Misal ptg tdk melakukan triase, cari mengapa tidak dilakukan triase. 43. Buat planning 44. Evaluasi efektifitas 45. Tindakan sdh efektif belum. 46. Kapan berhenti lakukan analisa akar masalah, kapan cukup kapan belum? Sampai tidak ada jawabannya, atau jika sudah diperbaiki maka tidak akan terulang dikemudian hari. 47. Kumpulan fakta 48. Cai informasi endukung: dari pihak trekait 49. Pelajari SPO, sesuai tidak dengan SPO 50. Lakukan rekonstruksi, ada miss tidak dibanding SPO 51. Identifikasi masalah: Run Chard, histogram, Scatterplot, pareto 52. Pareto: jika 80% masalah terselesaikan maka semua dianggap selesai. 53. Tidak semua insiden tdk pelu rekonstruksi. 54. Yg perlu rekonstruksi: sentinel, kompleks berbagai bidang ilmu, 55. Afinity diagram: batasi masalah 56. Caus and effect diagram

 4

M1E

57. 4M: Man/ kompetensi/ blm sosialisasi, method (Kebij, SPO), Machine/tools/ saranaprasarana, Material/ uang 58. E: environment sekitar 59. Tidak harus 4M 1E 60. Video: Kasus pasien RSJ jatuh: 61. Latihan buat Fishbone

 SDM

62. Man: a. Perawat lupa memanggil pasien: i. Why, karena perawat sibuk ii. Why, karena jumlah terbatas sedang pasien banyak iii. Why, karena belum ada penambahan SDM

iv. Why, karena belum ada rekrutmen b. Satpam tidak peduli: i. Why, karena tidak tahu apa yang harus dilakukan ii. Why, karena belum tahu tugasnya iii. Why, karena merasa bukan tugasnya iv. Why, karena belum disosialisasi tugasnya v. Why, karena pada saat sosialisasi satpam membolos vi. Why, karena satpam tidak disiplin. c. Tim Codeblue tidak segera datang: i. Why, Karena petugas yang melihat tidak memanggil Code Blue ii. Why, karena petugas yang melihat tidak merasa berkewajiban memanggil Tim Code blue iii. Why, karena belum ada training code blue Codeblue iv. Why, karena belum dijadualkan d. Yang ditulis di Fishbone adalah i. SDM ii. Masalah  ada 3 masalah (berarti 3 cabang) iii. Tiap masalah dicabang dengan akar masalah (why terakhir)  bias 1 atau lebih akar masalah. Psn jth & meninggal

63. Latihan buat Fishbone lengkap: Kejadian sentinel 64. Lihat RM 65. Wawancara staf 66. PR: 2 minggu: a. 1mgg: lengkapi Lap Kornologi b. 1 mgg: RCA dalam bentuk buat Fishbone c. 1 duri 5 masalah 67. Buat sampai akar masalah dan ditambah Tindak lanjut, saran, planning 68. Setiap akar masalah, langkah korektifnya apa, beri waktu penyelesaian, ada orang yang memantau tila/ pic, uji coba missal SPO baru (FMEA) 69. Jk tindakan korektif tdk berhasil: bias korektif salah/ tdk sesuai 70. Anggota Tim RCA: tdk boleh terlibat dalam insiden 71. Pengelompokan ke 4M 1E adalah hasil akar masalah (Why terakhir)

72. Laporan Kronologis: dibuat hanya yang terkait i nsiden 73. Jika ttg kesalahan obat di Farmasi, maka tdk perlu mulai dari pasien masuk



PEMERINTAH ACEH



: Selasa

Tanggal

: 01-08-2017

Waktu

: 08.30 WIB

Tempat


Acara

: Pembuatan RCA (Root Cause Analisis)

No 1

NAMA

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JABATAN/PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

16 17

Banda Aceh, 01 Agustus 2017 DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH


PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125 Banda Aceh, 07 Agustus 2017 Yang Terhormat, Nomor Lamp Sifat Perihal

: 006/AKR/VIII/2017 :: Rapat Akreditasi : FMEA

DiTempat


: Senin : 07 Agustus 2017 : 08.30 : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : FMEA




PEMERINTAH ACEH



: RAPAT AKREDITASI : FMEA : DIREKTUR : (Terlampir di daftar Hadir) : Senin, 07 Agustus 2017 : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :

1. Mencegah kegagalan 2. Type action: a. Punitive: prg rdk sesuai SPO  gaji dikurangi i. ii.

Tdk pakai sheatbelt, diberi hukuman Akan engurangi resiko

b. Training, agar resiko kecil c. Buat SPO baru, redesign d. Menggunakan system teknologi: barcode obat FIFO e. Mengubah budaya: sulit tetapi efektif paling bertahan lama 3. Kebawah semakin efektif lama 4. Memilih proses resiko dan membuat tim a. Input beragam b. Kompleks c. Belum ada standart d. Rangkaian proses berimpit e. Tergantung pada orang f. Waktu sempit 5. Langkah FMEA: Tentukan proses Tentukan Tim FMEA 6. Diagram Proses: buat dari proses awal sampai akhir

7. Setiap proses buat subproses yang dilakukan 8. Proses penyiapan obat: a. Pengkajian resep (syarat administrative: kelengkapan resep, nama pasie n, aturan minum, jml obat) b. penelaahan resep ( syarat kefarmasian: anatr obat ada interaksi tdk, dobel dosis, dibel obat) oleh ptg farmasi c. input resep, d. cetak etiket e. ambil obat f. packaging obat g. labeling obat h. dokumentasi / Tanda tangan petugas 1 i.

cek ulang petugas ke 2

j.

Tanda tangan petugas 2

9. Diskusikan potensi kegagalan, ygseharusnya berjalan tdk terjadi a. Pengkajian resep b. penelaahan resep c. input resep, 10. Prose print label: a. Yang diharapkan: i. Label terbaca jelas ii. Kertas label tidak robek iii. Tinta tidak luntur b. Kegagalan: i. Label tidak terbaca ii. Kertas robek iii. Tinta luntur 11. Menghitung risk priority number: rpn a. Seberapa parah efek yang ditimbulkan, tingkat kefatalan dampak/ severity b. Seberapa sering Potensial Cause terjadi, tingkat kemungkinan tjd (ocuurence) c. Seberapa mudah Potensial Cause terdeteksi, kemampuan deteksi dari s ystem yg ada (Detection). 12. Rpn: untuk menentukan priorotas yag akan dilakukan perbaikan

13. RS tentukan rpn berapa yg akan diprbaiki 14. Diperbaiki, kmd design ulang, hasil diharapkan rpn menurun 15. Rpn sama: ambil yg dampak paling berat 16. FMEA: dibuat setelah ada redesign 17. Harus ada data awal, atau ambil dar RS tetangga 18. 2 minggu ambil data 19. Dampak diambil dampak terakhir proses keseluruhan. 20. Step 5: analisa akar pemnyebab masalah: a. Brainstorming b. Affinity 21. Penentuan potensial penyebab: a. Orang b. Bahan c. Peralatan d. Metode 22. Design ulang 23. Pantau tiap 3 bulan, ada kejadian tidak 24. Proses penyerahan bayi dari prwt ke kamar ibu: a. Petugas membawa bayi dari ruang bayi ke rawat gabung b. Petugas mengidentifkasi Ibu dan bayinya c. Ptg kamar bayi embawa bayi 25. Yg dibuat FMEA adl redesign 26. PR: a. Pilih proses kerja : i. input hasil pemeriksaan golongan darah ii. buat alas an: data kejadian yg dulu, akibat iii. existing proses: iv. buat redesign v. redesign di buat FMEA b. Pilih sub proses kerja 27. Existing proses  masalah  RCA  redesign  FMEA  trial 3 bln  standar/

data

colection

SPO

28. Redesign: proses apa saja dalam redesign tsb mengubah system dalam draft redesign.

 buat

rpn  buat action plan, hindari

29. Dalam FMEA, action taken jangan yg bersifat mengubah system, tetapi yg bersifat teknis mialnya: membuat SPO, sosialisasi, menambah alat, melengkapi alat dll



PEMERINTAH ACEH



: Senin

Tanggal

: 07-08-2017

Waktu

: 08.30 WIB

Tempat


Acara

: FMEA

No 1

NAMA

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JABATAN/PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

Undangan, Absensi & Notulensi Pokja PMKP u Penilaian Akreditasi

Recommend Documents