TUMOR PARU

TUMOR PARU

Berbagai tumor jinak dan ganas dapat timbul di paru, tetapi sebagian besar (90-95%) adalah karsinoma, kekitar 5% adalah karsinoid bronkus, dan 2-5% adlah neoplasma mesenkeim dan neoplasma lainnya.1
Kanker paru saat ini adalah kanker utama paling sering diidagnosis didunia dan merupakan kausa tersering kematian akibat kanker diseluruh dunia. Lebih dari 90% kanker paru-paru berawal dari bronki (saluran udara besar yang masuk ke paru-paru), kanker ini disebut karsinoma bronkogenik, yang terdiri dari:2
· Karsinoma sel skuamosa
· Karsinoma sel kecil atau karsinoma sel gandum
· Karsinoma sel besar
· Adenokarsinoma
Peru adalah tempat tersering untuk metastasik suatu neoplasma. Baik karsinoma maupun sarcoma yang timbul di bagian lain tubuh dapat menyebar ke paru melaui darah atau pembuluh limfe atau perkontinuitatum. Pertumbuhan tumor secara langsung kedalam paru paing sering terjadi pada karsinoma esophagus dan limfoma mediastinum. Banyak kanker yang berasal dari tempat lain menyebar ke paru-paru. Biasanya kanker ini berasal dari payudara, usus besar, prostat, ginjal, tiroid, lambung, leher rahim, rektum, buah zakar, tulang dan kulit .3
Etiologi
Penyebab pasti dari kanker paru sampai sekarang belum diketahui, tetapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan factor penyebab utama disamping factor lain seperti kekebalan tubuh, genetic danlain-lain. 3

1. Kebiasaan merokok
Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering (1928), melaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan yang bukan merokok. Belakangan, dari beberapa penelitian melaporkan bahwa perokok pasifpun beresiko terkena kanker paru. Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru, tetapi dapat juga menimbulkan kanker pada organ lain seperti esophagus, laring dan mulut. Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen terhadap organ tersebut. Zat –zat yang bersifat karsinogen (C), karsinogenik (CC), tumor promoter (TP), mutagen (M) yang telah dibuktikan tersapat dalam rokok.
Etiologi lain yang berhubungan dengan zat karsinogen, seperti: asbestos (mesotelioma), radiasi ion pada pekertja tambang uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon dan vinil klorida.
2. Polusi udara
Pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udara dibandingkan yang tinggal dirural.
3. Genetik
Terdapat mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni: Proto onkogen, tumor supresore gene, gene encoding enzyme.
4. Teori onkogenesis
Teori ini didasari oleh perubahan tampilan gen sipresor tumor dalam genom (onkogen), dengan cara delesi, insersi. Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel paru berubah menjadi sel kanker.
5. Diet
Bebepara penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.






Patofisiologi Kanker Paru






















Gambaran klinis3
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis, jika sudah menunjukan gejala klinis berarti pasien telah dalam stadiu lanjut. Gejala-gejala tersebut dapat bersifat:
Lokal :
Batuk baru atau batuk kronis
Hemoptisis
Mengi
Terdapat kavitas
Atelektasis
Invasi local:
Nyeri dada
Disapnea karena efusi
Invasi ke pericardium
Sindrom vena cava superior, sindrom horner dan sindrom pancoast
gejala penyakit metastase
Pada otak, tulang, hati dan adrenal
Limfadenopati cervical dan supraclavicula
Sindrom paraneoplastik
Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam
Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
Neuralogik: dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer
Endokrin: sekresi berlebih hormone paratiroid
Dermatologic: eritma multiform, hyperkeratosis, jari tabuh
Renal: syndrome of inapropiet andiuretic hormone (SIADH)
Asimtomatik dengan kelainan radiologis
Sering terdapat pada perokok PPOK
Kelainan berupa nodul soliter


Deteksi Awal Kanker Paru3
Anamesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti merupakan kunci dari diagnosis yang tepat. Hal yang perlu diperhatikan pada tersangka kanker paru adlah: factor umur, kebiasaa merokok, adanya riwayat kanker dalam keluarga dan terpapar zat karsinogenik, jamur dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter paru.
Ukuran tumor pada stadium dini <1cm, hal ini akan sulir untuk mendeteksi kanker, maka untuk penemuan dini danjurkan melakukan pemeriksaan skrining dengan cara memeriksa sitologi sputum dan foto ronjen dada secara berkala. NCI di USA menganjurkan skrining dilakukan setiap 4 bulan dan ditunjukkan pada laki-laki> 40 tahun, perokok>1bungkus perhari dan pekerja di lingkungan pabrik (cat, plastic, asbes dll). Dalam pemeriksaan sitologi sputum lebih mudah menemukan sel karsinoma skuamosa dan foto ronjen dada lebih banyak menemukan adnokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa.

Prosedure diagnosis3,4

Foto rontgen dada (PA) dan lateral
Sebuah studi melaporkan bahwa tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan foto rontgen dada biasa. Namun pemeriksaan foto rontgen dada ini haru sdilulang untuk menilai doubling timenya. Dilaporkon bahwa, kebanyakan kanker paru mempunyai doubling time antara 37-465 hari. Bila douling time >18 bulan, berarti tumornya benigna, dengan tanda – tanda lesi berbentuk bulat konsentris, solid dan adanya kalsifikasi yang tegas.


b.
Gambar a) Rontgen thorax AP dan b) Lateral





Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan ini lebih sensitive dari pada foto rontgen dada biasa, karena bias mendeteksi nodul dengan diameter minimal 3mm, walaupun positif palsu dapat mencapai 26-60%. Bila terdapat dugaaan metastasis ke tulang dapat dilakkan pemeriksaan Bone Scanning.




Peeriksaan Sitologi
Bila pasien mengalami kelluhan seperti batuk maka pemeriksaan ini perlu dilakukan. Namun pemeriksaan ini juga tergantung dari: letak tumor terhadap bronkus, jenis tumor, teknik pengeluaran sputum, jumlah sputum yang diperiksa (3-5 hari berturut-turut) dan waktu pemeriksaan sputum. Jika kanker paru letaknya disentral akan ditemukan hasil positif 67-85% pada karsinoma sel skuamosa.

Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas diagnosis kanker paru untuk mendapatkan spesimennya, dapat dilakukan dengan beberapa cara:
Bronkoskopi
Trans Torakal Biopsi
Biopsy ini terutama untuk lesi yang letaknya di perifer dengan ukuran >2cm den memiliki sensitivitas 90-95%.
Torakoskopi
Biopsi tumor didaerah pleura akan memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakostomi dari pada membuta.
Mesiastinoskopi
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat dapat dilakukan dengan cara mediastinoskopi yang dimasukkan melalui insis supra sterna.
Torakotomi
Torakotomi untuk diagnosis kanker paru dikerjakan bia berbagai prosedur non invasive dan invasive sebelumya gagal.
Pemeriksaan Serologi
Samapai saat ini belum ada pemeriksaan serologi penanda tumor-tumor untuk mendiagnosis kanker paru, yang spesifisitasnya tinggi. Beberapa jenis tes yang dipakai adalah: CEA (Carsinonoma Embrionic Antigen), NSE (Neuron Spesific Enolase) dan CYFRA 21-1 (Cytocreatin Fragments 19).

Pengobatan5
Tedapat perbedaan fundamental perangai biologis Non Small Cell Lung Cancer dengan Small Cell Lung Cancer sehingga pengobatannya harus dibedakan.

Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari "combine modality therapy", misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.
Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD) :
Syarat untuk reseksi paru
Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1>60%
Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%
Radioterpi
Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru
Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :
Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.
Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.
Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah:
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15%
3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian terjadi tumor progresif.
Regimen untuk KPKBSK adalah :
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)
3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin
Syarat standar yang harus dipenuhi sebe/um kemoterapi
1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.
2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak pertu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia.
3. Granulosit > 1500/mm3
4. Trombosit > 100.000/mm3
5. Fungsi hati baik
6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)
Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik masing masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under the curve) yang menggunakan CCT untuk rumusnya.
Luas permukaan tubuh (BSA) diukur dengan menggunakan parameter tinggi badan dan berat badan, lalu dihitung dengan menggunakan rumus atau alat pengukur khusus (nomogram yang berbentuk mistar)

Untuk obat anti-kanker yang mengunakan AUC ( misal AUC 5), maka dosis dihitung dengan menggunakan rumus atau nnenggunakan nomogram. Dosis (mg) = (target AUC) x ( GFR + 25) Nilai GFR atau gromenular filtration rate dihitung dari kadar kreatinin dan ureum darah penderita.
Pencegahan3
Pencegahan paling baik adalah tidak meroko sejak usia muda. Berhenti merokok dapat mengurangi resiko terkena kanker paru.
Akhir – akhir ini pencegahan dengan chemoprevention anyak dilakukan, yakni dengan memakai derivate asam retinoid, carotenoid, vitamin C, selenium dll.


Daftar Pustaka
Rachman, L; Dany, F; Rendy Leo. Robbins&Cotran Dasar Patologis Penyakit. Ed.7. Jakarta:EGC 2010
Anonim. Kanker Paru. Manajemen Modern dan Kesehatan Masyarakat.2011
Diakses pada 19 Oktober 2014 dari www.itokindo.org
Sudoyo; Bambang; Idrus; Marcellus; Siti.Ilmu Penyakit Dalam.Ed.V. Jakarta:EGC. 2009
Sabrina Ermayanti. Kanker Paru. FK UNAND. 2013
Kanker Paru. Pedoman Diagnosis&Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.2003