Beck Capítulo 1 Terapia cognitiva de la depresión Visión general Si bien es cierto que se han dado algunos avances en la quimioterapia de la depresión, no existe evidencia que la frecuencia de la depresión haya disminuido. Es más, la tasa de suicidios ha mostrado un incremento en los últimos años. n informe del instituto !acional de Salud "ental sobre #rastornos depresivos manifiesta que la depresión es la causa de $%& del total de hospitali'aciones psiquiátricas y que a lo largo de un año dado, un (%& de los adultos entre () y $* años puede sufrir de s+ntomas depresivos de cierta consideración. arece evidente que la necesidad de desarrollar un tipo de terapia psicológica efica' de cara a la depresión, determinando sus indicaciones y contraindicaciones y estableciendo su papel en el tratamiento general del paciente depresivo. Existen tambi-n otras ra'ones para definir y poner a prueba modalidades terap-uticas espec+ficas. ( /unque, /unque, obviamente, obviamente, los los fármacos fármacos antidepresivos antidepresivos son más baratos que la terapia psicológica, existen pacientes que no responden al tratamiento. Solamente entre el 01 y 0%& de los pacientes muestra una me2or+a como resultado del tratamiento mediante antidepresivos tric+clicos. 3 "uchos pacientes pacientes se niegan a tomar la medicación por ra'ones ra'ones personales personales o bien presentan efectos secundarios que obligan a abandonarlos. 4 Es posible posible que a la larga, larga, la dependencia dependencia excesiva excesiva de de los fármacos fármacos pudiese pudiese impedir indirectamente la utili'ación por parte del paciente de sus propios m-todos psicológicos para hacer frente a la depresión. 5a mayor+a d ellos paciente tratados con fármacos podr+a atribuir su problema a un desequilibrio qu+mico y la me2or+a a los efectos del medicamento 5os pacientes tratados con psicofármacos pueden estar menos capacitados para aprovecharse de o desarrollar sus propios mecanismos para mane2ar la depresión. 6ay una alta tasa de reca+das de pacientes tratados con fármacos. n buen curso de terapia psicológica, podr+a ser, a largo pla'o, más beneficiosa que la quimioterapia ya que el paciente puede aprender algo de su propia experiencia psicoterap-utica. Se podr+a esperar que tales pacientes pudiesen mane2ar mucho me2or posibles depresiones ulteriores, que lograsen eliminar depresiones insipientes o que, incluso, fuesen capaces de prevenir posteriores depresiones. El hecho de que la tasa de suicidios no haya disminuido a pesar del amplio uso de medicamentos antidepresivos sugiere que, aunque la quimioterapia puede resolver temporariamente crisis de suicidio, no tiene efectos mantenedores en el paciente con dichas tendencias, ya que existe un punto psicológico central, que es la
desesperan'a. 5os resultados positivos obtenidos al emplear un m-todo dirigido directamente a esta desesperan'a de los pacientes depresivos indican que la terapia cognitiva puede dar lugar a un rango de 7efectos antisuididas8 mayor que el producido por la quimioterapia.
Definición de la terapia cognitiva 5a terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utili'a para tratar distintas alteraciones psiquiátricas. Se basa en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. Sus cogniciones 9eventos verbales gráficos en su corriente de conciencia: se basan en actitudes o supuestos 9esquemas: desarrollados a partir de experiencias anteriores. 5as t-cnicas terap-uticas van destinadas a identificar y modificar las conceptuali'aciones distorsionadas y las falsas creencias 9esquemas: que subyacen a estas cogniciones. El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando as+ los s+ntomas. El ob2etivo de las t-cnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos espec+ficos del paciente. El m-todo consiste en experiencias de aprendi'a2e altamente espec+ficas dirigidas a enseñar al paciente las siguientes operaciones; ( 3 4 * %
El paciente recibe al principio una explicación del funcionamiento teórico de la terapia cognitiva. / continuación, aprende a reconocer, registrar y controlar sus pensamientos negativos. 5as cogniciones y supuestos subyacentes se discuten y examinan desde el punto de vista de la lógica, valide', valor adaptativo e incremento de la conducta positiva, versus mantenimiento de la patolog+a. no de los componentes más poderosos de los modelos de psicoterapia basados en el aprendi'a2e es el hecho de que el paciente comien'a a incorporar muchas de las t-cnicas que emplea el terapeuta. / menudo sucede que el paciente se encuentra cuestionándose a s+ mismo, por e2emplo, conclusiones o predicciones. Estas preguntas que el su2eto se formula a si mismo desempeñan un papel fundamental en la generali'ación de las t-cnicas cognitivas de la consulta a las
situaciones externas. Sin este tipo de preguntas, el individuo depresivo se ve rodeado de patrones automáticos estereotipados, fenómeno que se denomina; 7pensamiento irreflexivo8. 5as t-cnicas conductuales se emplean en los pacientes depresivos más graves no solo para modificar la conducta, sino tambi-n para elicitar cogniciones asociadas a conductas espec+ficas. 5as t-cnicas conductuales se diseñan para ayudar al paciente a someter a prueba ciertos supuestos y cogniciones desadaptativas. #anto las t-cnicas conductuales como las cognitivas tienen sus propias venta2as y aplicaciones dentro de la terapia cognitiva. /l paciente preocupado, inestable le resultara dif+cil hacer introspección. >e hecho sus preocupaciones e ideas perseverantes pueden verse agravadas por este procedimiento. En cambio, los m-todos conductuales tienen un poder relativamente mayor para contrarrestar su inercia y movili'arle hacia una actividad constructiva. robablemente una experiencia satisfactoria al lograr un ob2etivo conductual sea más efectiva que los m-todos cognitivos a la hora de modificar pensamientos erróneos. /unque las t-cnicas sean más eficaces para modificar las falsas creencias, las t-cnicas cognitivas pueden ser el tipo ideal de intervención para modificar la tendencia del paciente a hacer inferencias incorrectas a partir de eventos espec+ficos. / medida que el terapeuta va adquiriendo experiencia en lugar de seleccionar estrategias sobre la marcha, elegirá las t-cnicas más adecuadas para el s+ntoma o problema concreto que se le presente. ?eneralmente la terapia consta de (% a 31 sesiones una ve' por semana. 5os casos más graves suelen adquirir sesiones frecuentes, dos veces por semana durante * o % semanas y despu-s, una ve' por semana durante (1 o (% semanas. !ormalmente se suelen disminuir la frecuencia de una sesión cada dos semanas durante las últimas fases, al tiempo que se recomienda la 7terapia de apoyo8 una ve' que ha finali'ado el tratamiento.
Características nuevas de la terapia cognitiva 5a terapia cognitiva difiere de la terapia convencional en dos aspectos importantes; ( 5a estructura formal de las sesiones 3 #ipos de problemáticas en las cuales se centra
Empirismo colaborativo: el terapeuta que aplica la terapia cognitiva se encuentra en continua actividad e interactúa intencionalmente con el paciente. El terapeuta estructura la terapia según un diseño especifico que requiere la participación y colaboración del paciente. / pesar de que la colaboración del paciente en la formulación del plan de tratamiento puede verse seriamente limitada o impedida por los s+ntomas, el terapeuta necesita valerse de una cierta inventiva para incentivar al
paciente a participar activamente en las distintas operaciones terap-uticas. 5as t-cnicas psicoanal+ticas clásicas, como la asociación libre y la m+nima actividad por parte del terapeuta influyen de modo negativo en el paciente depresivo, ya que le permiten hundirse más en su laberinto de preocupaciones negativas. 5a terapia cognitiva se centra en problemas 7aqu+ahora8. El ob2etivo principal es investigar los pensamientos y sentimientos del paciente durante la sesión terap-utica y entre las sesiones. !o interpretamos factores inconcientes. El terapeuta cognitivo colabora activamente con el paciente en la exploración de la experiencia psicológicas es este, y en la elaboración de programas de actividad y de tareas para reali'ar en casa. 5a terapia cognitiva tambi-n difiere de la terapia de conducta en su mayor -nfasis sobre las experiencias internas mentales del paciente, tales como pensamientos, sentimientos, deseos, aspiraciones y actitudes. 5a estrategia general de la terapia cognitiva se puede diferenciar del resto de las escuelas de terapia por su -nfasis en la investigación emp+rica de los pensamientos, inferencias, conclusiones y supuestos automáticos del paciente. !osotros formulamos las ideas y creencias desviadas del paciente acerca de si mismo, de sus experiencias y de su futuro en t-rminos de hipótesis, cuya valide', intentamos comprobar de un modo sistemático.
Modelos cognitivos: perspectiva histórica Supuestos generales en los que se basa la terapia cognitiva; ( 5a percepción y la experiencia son procesos activos que incluyen tanto datos de inspección como de introspección. 3 5as cogniciones del paciente son el resultado de una s+ntesis de est+mulos internos y externos. 4 El modo que tiene un individuo de evaluar una situación se hace evidente a partir de sus cogniciones, pensamientos e imágenes 9pensamientos e imágenes visuales:. * Estas cogniciones constituyen la 7corriente de conciencia8 o campo fenom-nico de la persona, que refle2a la configuración de la persona acerca de si misma, su mundo, su pasado y su futuro. % 5as modificaciones de los contenidos de las estructuras cognitivas de una persona influyen en su estado afectivo y en sus pautas de conducta. 0 "ediante la terapia psicológica, un paciente puede darse cuenta de sus distorsiones cognitivas $ 5a corrección de estos constructos erróneos puede producir una me2or+a cl+nica. En los or+genes filosóficos de la terapia cognitiva escriben; 7los hombres no se perturban por las causas de las cosas sino por la interpretación que hacen de ellas8. 5as emociones humanas están basadas en las ideas.
@reud expuso inicialmente la idea que los sentimientos y los efectos se basan en ideas inconcientes. 5a psicolog+a individual, en manos de /dler, dice que la terapia consiste en intentar explicar cómo la personas percibe y experiencia el mundo. El -nfasis filosófico en las experiencias sub2etivas concientes surge de los traba2os de Aant, 6eidegger y 6usserl. 5a aplicación del m-todo fenomenológico a estados patológicos espec+ficos se ve e2emplificada en los traba2os Baspers. 5a influencia de psicólogos del desarrollo como iaget tambi-n evidente en la formulación de la terapia cognitiva. Aelly desarrollo la terapia de los constructos personales para modificar las experiencias cotidianas concientes de los pacientes. Ellis relaciona el est+mulo ambiental o activador 9/: con las consecuencias emocionales 9<: a trav-s de las creencias intervinientes 9
El modelo cognitivo de la depresión
El modelo cognitivo postula tres conceptos espec+ficos para explicar el sustrato psicológico de la depresión; ( 5a triada cognitiva 3 5os esquemas 4 5os errores cognitivos 9errores en el procesamiento de la información:
Concepto de Triada cognitiva
derrota o frustración. Estas interpretaciones negativas se hacen evidentes cuando se observa como construye el paciente las situaciones en la dirección negativa. Se le anima al paciente a reflexionar sobre otras explicaciones alternativas menos negativas. uede llegar a darse cuenta que estaban tergiversado los hechos para que se a2ustasen a las conclusiones negativas que se hab+a formado de antemano. El tercer componente de la triada cognitiva se centra en la visión negativa acerca del futuro.
ado que el paciente se ve como inepto y dado que sobreestima la dificultad de las tareas, espera fracasar en todo. /s+, tiende a buscar ayuda y seguridad en otros que -l considera más competentes y capacitados. El modelo cognitivo tambi-n puede explicar los s+ntomas f+sicos de la depresión. 5a apat+a y las pocas energ+as pueden ser consecuencia de la creencia del paciente de que está predestinado a fracasar en todo cuanto se proponga. 5a visión negativa del futuro puede producir una inhibición psicomotri'.
rgani!ación estructural del pensamiento depresivo
n segundo componente del modelo cognitivo es el que se refiere al modelo de esquemas. Se utili'a para explicar por qu- mantiene e paciente depresivo actitudes que le hacen sufrir y son contraproducentes incluso en contra de la evidencia ob2etiva de que existen factores positivos en su vida.
locali'ar, diferenciar y codificar el est+mulo con que se enfrenta el individuo. Este categori'a y evalúa sus experiencias por medio de una matri' de esquemas. 5os tipos de esquemas empleados determinan el modo como el individuo estructurara distintas experiencias. Estos esquemas activados en una situación espec+fica determinan directamente la manera d responder de la persona. En los estados psicopatológicos tales como la depresión. El empare2amiento ordenado de un esquema adecuado con un est+mulo concreto se ve alterado por la intrusión de los esquemas idiosincráticos activos. / medida que estos esquemas idiosincráticos se van haciendo más activos, son evocados por un con2unto de est+mulos cada ve' mayor que mantiene una escasa relación lógica con ellos. El paciente pierde gran parte del control voluntario sobre sus procesos de pensamiento y es incapa' de acudir a otros esquemas más adecuados. En los estados depresivos más graves, el pensamiento del paciente puede llegar a estar completamente dominado por los esquemas idiosincráticos; está totalmente absorto en pensamientos negativos, repetitivos, perseverantes y puede encontrar extremadamente dif+cil concentrarse en los est+mulos externos o emprender actividades mentales voluntarias. En tales casos, inferimos que la organi'ación cognitiva del depresivo puede llegar a ser tan independiente de la situación externa que el individuo no responda a los cambios que se producen en su entorno inmediato.
Errores en el procesamiento de la información 5os errores sistemáticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del paciente en la valide' de sus conceptos negativos incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria.
1. Inferencia arbitraria 9relativo a la respuesta:; se refiere al proceso de adelantar una 2. 3. 4. . ".
determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusión. Abstracción selectiva 9relativo al est+mulo: : consiste en centrarse en un detalle extra+do fuera de su contexto, ignorando otras caracter+sticas más relevantes de la situación y conceptuali'ar toda la experiencia en base a ese fragmento. Generalización excesiva 9relativo a la respuesta:; se refiere al proceso de elaborar una regla general o una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas. Maximización y minimización 9relativo a la respuesta:; quedan refle2adas en los errores cometidos al evaluar la significación o magnitud de un eventoD errores de tal calibre que constituyen una distorsión. !ersonalización 9relativo a la respuesta:; se refiere a la tendencia y facilidad del cliente para atribuirse a s+ mismo fenómenos externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexión. !ensamiento absol#tista$ %icotómico 9relativo a la respuesta:; se manifiesta en la tendencia a clasificar todas las experiencias según una o dos categor+as opuestas.
E2emplo; impecable o sucio, santo o pecador. ara describirse a s+ mismo, el paciente selecciona las categor+as del extremo negativo.
na manera de abordar el desorden de pensamiento presente en la depresión es conceptuali'arlo en t-rminos de modos 7primitivos8 de organi'ar la realidad vs modos 7maduros8. arece claro que las personas depresivas tienden a estructurar sus experiencias de un modo bastante primitivo, un pensamiento más maduro integra automáticamente las situaciones en varias dimensiones 9en lugar de una única categor+a:, en t-rminos cuantitativos más que cualitativos y de acuerdo con criterios relativos más que absolutistas. En el pensamiento primitivo, la comple2idad, variabilidad y diversidad de las experiencias y la conducta humanas se reducen a unas pocas categor+as. "ensamiento primitivo (. !o dimensional y global. Soy un miedoso 3. /bsolutista y moralista; soy un despreciable cobarde 4. =nvariable; siempre fui y siempre ser- un cobarde. *. >iagnostico basado en el carácter; hay algo extraño en mi carácter =rreversibilidad; como soy intr+nsecamente d-bil, no hay nada que se pueda hacer con mi problema.
"ensamiento maduro "ultidimensional; soy medianamente miedoso, bastante generoso y ciertamente inteligente elativo; no emite 2uicio de valor; soy más cobarde que la mayor+a de las personas que cono'co. Fariable; mis miedos var+an de un momento a otro y de una situación a otra. >iagnostico conductual; evito en gran medida algunas situaciones y tengo diversos miedos. eversibilidad; puedo aprender modos de afrontar situaciones y luchar contra mis miedos.
Gbservamos que el paciente depresivo tiende a interpretar sus experiencias en t-rminos de privaciones o de derrotas 9no dimensionales: y como algo irreversible 9fi2o:.
"redisposición # desencadenamiento de la depresión$
5a teor+a propone que algunas experiencias tempranas proporcionan la base para formar conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el mundo. Estos conceptos negativos 9esquemas: pueden permanecer latentes y ser activos por determinadas circunstancias análogas a las experiencias inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas.
En respuesta a situaciones traumati'antes, la persona media aun mantendr+a su inter-s en otros aspectos no traumáticos de su vida, valorándolos de forma realista. or el contrario, el pensamiento de la persona con tendencia a la depresión aparece bastante constreñido, desarrollando ideas negativas acerca de todos los aspectos de su vida.
%n modelo de interacción reciproca
"rimacía de los factores cognitivos en la depresión 5as distorsiones cognitivas podr+an ser equiparadas con los s+ntomas efectivos, motivacionales, conductuales o vegetativos, es decir, conceptuali'adas simplemente como manifestación o s+ntoma de la depresión. En nuestra conceptuali'ación de la depresión, hemos intentado dar sentido a diversos fenómenos que abarca la depresión, sistemati'ándolos en una secuencia lógica y coherente. El modo como los signos s+ntomas de un trastorno pueden ordenarse para dar lugar a relaciones con significado 9aunque sean hipot-ticas: puede ilustrarse con una analog+a. >ebemos buscar el principal foco de patolog+a en el modo peculiar que tiene el individuo de verse a s+ mismo, sus experiencias y su futuro 9la triada cognitiva y en su forma idiosincrática de procesar la información 9inferencia arbitraria, recurso selectivo, sobregenerali'acion, etc.: puede resultar útil una exploración paralela a la de la lesión pulmonar. 5as manifestaciones más floridas de la depresión pueden distraer al cl+nico 9y tambi-n al paciente: de lo que es primordial en la patolog+a. /s+ como en el caso del 7tumor silencioso8 del pulmón, los s+ntomas más acusados podr+an ser el dolor, la tos y la debilidad, en la depresión los s+ntomas predominantes serian el dolor ps+quico, la agitación y la perdida de energ+a. Si la persona encargada de hacer el diagnostico no busca otro tipo de patolog+a podr+a confundir el fenómeno principal, es decir, alteraciones del pensamiento, dentro de la cadena de eventos.
uede postularse que las construcciones negativas que el paciente hace de la realidad constituyen el primer eslabón de la cadena de s+ntomas.
&esoluciones cognitivas: paradigmas científicos # relativos a la depresión
5os fenómenos de la depresión de caracteri'an por una inversión o distorsión de muchos de los principios acerca de la naturale'a humana que go'an de una aceptación generali'ada; 7el instinto de supervivencia8, los impulsos sexuales, la necesidad de sueño y alimento, el 7principio de placer8 e incluso 7el instinto maternal8. Estas parado2as se pueden llegar a comprender en el marco de lo que los psicólogos contemporáneos han denominado 7revolución cognitiva en psicolog+a8 El paradigma cient+fico abarca un dominio anteriormente olvidado 7el de la organi'ación cognitiva8D una tecnolog+a y una serie de instrumentos conceptuales que se aplican para construir la teor+a y, por último, una tecnolog+a especiali'ada para recoger y evaluar evidencia en apoyo de la teor+a. Se han establecido 7reglas de evidencia8 para determinar qu- datos son admisibles y como pueden interpretarse con un margen de confian'a. El paradigma cient+fico se centra en el paradigma personal del paciente, conceptuali'a este paradigma en t-rminos de una 7revolución cognitiva8. Espec+ficamente, la organi'ación cognitiva del depresivo ha experimentado una revolución que produce una notable inversión en la forma como el paciente construye la realidad... la rev olucion depresiva construye un retroceso. !uestro nuevo paradigma cient+fico de la depresión afirma; el paradigma personal del cliente cuando en un estado depresivo da lugar a una visión distorsionada de s+ mismo y el mundo. Sus ideas y creencias negativas le parecen una representación ver+dica de la realidad incluso cuando otras personas y a el mismo cuando no está deprimido les pare'can inveros+miles. Sus observaciones y las interpretaciones que hace de los fenómenos están moldeadas por su marco de referencia conceptual. 5os grandes
cambios producidos en su organi'ación cognitiva llevan a un procesamiento de la información inadecuado, como resultado del cual surge una amplia variedad de s+ntomas. tili'amos nuestro paradigma cient+fico para modificar personal inadecuado de modo que no vuelva a dar lugar a observaciones e interpretaciones falsas. roponemos que cuando el paradigma personal del paciente ha sido intervenido y a2ustado a la realidad la depresión empie'a a desaparecer. "uchas investigaciones y estudios de la depresión subcl+nica han puesto una continuidad desde el estado normal al estado patológico. na de las caracter+sticas principales del paciente depresivo es su relativa inconsciencia o falta de atención al respecto a os est+mulos ambientales, tiende a perseverar en sus temas de privación anormalidad o enfermedad. 5a organi'ación cognitiva se ha hecho relativamente autónoma y reproduce mecánicamente un flu2o continuo de las ideas repetitivas negativas que nada tienen que ver con la situación ambiental real del momento. 5as formulaciones como la del modelo de interacción reciproca de Handura no ser+an aplicables a este estado de patolog+a. El 7modelo de cogniciones autónomas8 seria más adecuado. equisitos previos para llevar a cabo la terapia cognitiva de la depresión; (. El terapeuta dedicado al tratamiento de pacientes depresivos debe poseer un dolido conocimiento del s+ndrome cl+nico de la depresión. >ebe profundi'ar en las habilidades de entrevista necesarias para determinar el 7estado mental del paciente y para recoger los datos pertinentes de su historia. >ebe estar familiari'ado con la amplia variedad de manifestaciones cl+nicas del s+ndrome y con las vicisitudes del proceso cl+nico. =ncluyen el conocimiento de las remisiones espontaneas, la tasa de reca+das y el riesgo de suicidio. 5os terapeutas deben tener en cuenta las descripciones de los s+ndromes que posean una aceptación generali'ada independientemente de sus propias teor+as respecto a la naturale'a y etiolog+a de la depresión. /unque somos partidarios de la filosof+a de 7tratar al paciente en ve' de la enfermedad8, existen ra'ones de peso para clasificar los problemas psicológicos y aplicar t-cnicas a fin de establecer un diagnóstico correcto. 5a depresión presenta varias caracter+sticas diferenciales. resenta un con2unto de s+ntomas y conductas peculiares que la hacen diferente de otras neurosisD tiende a seguir un desarrollo determinadoD suele comen'ar con un grado medio de intensidad, alcan'a un punto álgido y a continuación, disminuye generalmente en intensidad. 5a depresión suele ser episódica, con periodos en que se da una ausencia de s+ntomas. / causa del riesgo de suicidio, el diagnóstico de la depresión es particularmente importante, determinados tratamientos somáticos han sido aplicados con -xito a la depresión. •
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Existe un creciente cuerpo de evidencia que indica la presencia de un tipo de alteración biológica en la depresión, posiblemente debida a una especie de agotamiento o fatiga de los neurotransmisores. Existe evidencia de que ciertos tipos de depresión 9por e2emplo las depresiones bipolares: tienen un fuerte componente hereditario. 6emos encontrado que el contenido espec+fico de las distorsiones cognitivas y de los supuestos subyacentes es diferente del que se da en otros trastornos.
5os factores desencadenantes de la depresión surgen de una p-rdida percibida o realD en otros s+ntomas, como la ansiedad, los factores desencadenantes están más relacionados con una amena'a o un peligro. El cl+nico debe estar sensibili'ado hacia la presencia de trastornos de afectividad y de depresiones de tipo psicótico para no recha'ar sin una base sólida los fármacos antidepresivos. Es más, necesita saber cómo y cuándo combinar los fármacos antidepresivos con la terapia cognitiva. ado que el suicidio es la complicación letal de la depresión, el cl+nico necesita una serie de capacidades especiali'adas para reconocer al paciente suicida y determinar el riesgo de suicidio. =ncluso un paciente con una depresión de intensidad moderada puede llegar al suicidio. !o son infrecuentes los intentos de suicidios durante el mismo proceso de la terapia. El cl+nico debe estar alerta a los indicios de un incremento en el riesgo de suicidio durante el tratamiento, asimismo, debe estar preparado para tomar decisiones cruciales sobre asuntos tales como informar a la familia del paciente acerca del riesgo de suicidio, recomendar un periodo de hospitali'ación 4. El aspirante a terapeuta cognitivo debe poseer algunas caracter+sticas necesarias, como la capacidad para responder al paciente en una atmosfera de relación humana Icon inter-s, aceptación y empat+a. =ndependientemente de su destre'a en la aplicación t-cnica de las estrategias cognitivas, puede encontrar serios impedimentos si no posee estas caracter+sticas interpersonales esenciales. *. El terapeuta bien preparado y que mantiene una actitud cálida, empática y de aceptación, necesita, además, satisfacer los siguientes requisitos previos; a. n sólido conocimiento del modelo cognitivo de la depresión b. n conocimiento del marco conceptual de a terapia cognitiva, as+ como de su aplicación espec+fica al tratamiento de la depresión c. Entrenamiento formal en un centro de terapia cognitiva. Se incluirá la supervisión en la terapia con pacientes depresivos. 6emos encontrado que siguiendo un curso acelerado de tres meses, en el que se inclu+a la supervisión del tratamiento de dos o tres pacientes depresivos, menos del 3%& de los alumnos 9psiquiatras y psicólogos: reun+a todos los criterios de competencia en
terapia cognitiva. !uestra experiencia general indica que un periodo de seis meses a dos años suele ser suficiente para alcan'ar los criterios de competencia. d. Entrenamiento en talleres, reali'ación de tareas de monitor de grupo y utili'ación de cintas de video y libretas de anotaciones, tambi-n exige supervisión continuada por parte de un instructor cualificado hasta que se satisfagan los criterios de competencia.
'imitaciones de la terapia cognitiva 5os profesionales que apliquen las estrategias expuestas en este manual deberán observar las siguientes advertencias; (. Excepto con el propósito de investigación, la terapia debe limitarse a aquellos tipos de pacientes cuya responsabilidad a este m-todo haya sido probada en estudios previos. 3. 5a efectividad de esta terapia se ha demostrado solamente con pacientes depresivos externos que constitu+an casos de depresión unipolar no psicótica. 4. 5a medicación antidepresiva ha probado su eficacia en un gran número de estudios. or ello la terapia cognitiva deber+a restringirse a aquellos casos de depresión unipolar respecto de los cuales el cl+nico considere preferible este m-todo en lugar de la medicación antidepresiva; cuando el paciente no acepta fármacosD prefiere un m-todo psicológico esperando que la experiencia de aprendi'a2e redu'ca su propensión a la depresiónD presenta efectos colaterales peligrosos frente a los antidepresivos o se encuentra en una condición m-dica que contraindica los antidepresivosD ha presentado un recha'o ante ensayos con antidepresivos. &iesgos comunes en el aprendi!a(e de la terapia cognitiva (. Min#svalorar la relación terap&#tica. El nuevo terapeuta a menudo se encuentra tan cautivado por las t-cnicas que olvida la importancia de establecer un fondo de relación terap-utica con el paciente. 5os problemas interpersonales con el paciente constituyen una de las dificultades más comunes. El terapeuta 2amás debe perder de vista el hecho de que se está relacionado con otro ser humano y de que ambos tienen por delante una tarea muy comple2a. El terapeuta debe estar particularmente sensibili'ado hacia; a. 5a importancia de la discusión de las reacciones emocionales del paciente. b. El propio estilo de comunicación habitual del paciente. El terapeuta debe adoptar su propio estilo personal hasta con2ugarlo con el del paciente. c. El terapeuta debe conocer los grandes obstáculos que la depresión supone en el área de la comunicación; dificultad para concentrarse, comunicarse y formular el problema en vo' alta, para crear una relación afectiva. El terapeuta debe tomar la iniciativa y hacer con2eturas sobre lo que preocupa al paciente,
intentando obtener un feedbacJ por parte de este para ir modificando o perfilando sus con2eturas y suposiciones. %. 5a hipersensibilidad del paciente hacia cualquier acción o afirmación que pueda entenderse como recha'o, indiferencia o aprobación 3. Mostrarse p#rista$ capric'oso o excesivamente precavi%o. 5os terapeutas principiantes suelen estar tan impacientes por dominar los aspectos t-cnicos que imitan de forma repetitiva a los modelos en lugar de integrar el m-todo terap-utico a su propio estilo, de este modo parecen robots. En otro extremo, el terapeuta puede for'ar la elasticidad del modelo cognitivo para 7probar si determinadas t-cnicas a2ustan a -l, sin tener en cuenta la adecuación de estas para su paciente en un momento dado. Este tipo de terapeutas tambi-n tienden a 7saltar8 de una t-cnica a otra sin haber probado la eficacia o las limitaciones de ninguna de ellas. El neófito puede mostrarse excesivamente cauteloso para evitar 7hacer mal las cosas8 y per2udicar al paciente.
%.
Mostrase %emasia%o )s#perficial*. /unque la modificación de los pensamientos
automáticos y poco realistas sea un elemento importante del tratamiento lo crucial es la totalidad de los significados de las experiencias del paciente. El terapeuta debe estar en guardia para no captar explicaciones sencillas o simplistasD asimismo, debe verificar la fiabilidad de los informes del paciente sobre sus introspecciones. 0. +eaccionar ne,ativamente ante los pacientes %epresivos. El terapeuta debe abstenerse de hacer interpretaciones peyorativas de la conducta del depresivo.
Ma)imi!ación de los efectos de la terapia cognitiva$
piensa que ha contribuido en su me2or+a. El empeoramiento de los s+ntomas y reca+das deben ser bienvenidos y bien acogidos como una valiosa fuente de información para investigar los factores que han producido una agudi'ación de la depresión, como una buena oportunidad para que el paciente pinga en práctica t-cnicas para hacer frente a estos problemas. 4. nfasis en la a#toexploración. >ebe favorecerse que el paciente investigue el significado de los distintos fenómenos a lo largo del transcurso de la terapia y especialmente despu-s de que esta finalice. *. )apren%iza/e %epen%iente %el esta%io* y colaboración %e las personas si,nificativas. 5os pacientes aprenden me2or a anali'ar y hacer frente a sus dificultades cuando sus problemas aún están 7calientes8. / veces es conveniente 7provocar8 una situación problemática durante una sesión de terapia. En ocasiones pueden necesitarse entrevistas telefónicas para superar el problema una ve' que ha surgido. El terapeuta podr+a visitar al paciente en su propia casa para ayudarle a resolver un problema 9por e2. eali'ar las tareas dom-sticas o acad-micas: relacionado con una situación concreta. !uestras observaciones a este respecto parecen a2ustarse al concepto de 7aprendi'a2e dependiente del estado8. 5o que una persona aprende en un determinado estado tiene mayor probabilidad de generali'arse a ese estado espec+fico que a otros. /s+, la me2or ocasión para que un paciente aprenda a controlar efica'mente sus impulsos de suicidios es precisamente cuando estos están presente. uede ser conveniente la colaboración activa de un familiar o un amigo del paciente. 7el terapeuta auxiliar8 puede ser entrenado para implementar determinadas estrategias terap-uticas en la situación de casa.
