TELUSUR DOKUMEN POKJA MEDIS 1.
TELUSUR TELUSUR DOKUMEN DOKUMEN POKJA APK (AKSES (AKSES KE KE PELA PELAYANAN DAN DAN KONTINU KONTINUIT ITAS AS PELA PELAY YANAN )
Dokumen
SK Kebijakan Skrining Pasien
Yang Haru !" Per#a"k"
Trans.er Pasien
SPO Penundaan Pela"anan SPO In.ormasi Penundaan Pela"anan Alur pelaporan Penundaan Pela"anan Setiap terjadi penundaan pela"anan diin.ormasikan kepada keluarga
Lakukan Regulasi
Perona$ In %&arge Ketua Pokja
Log"'"k Sarana !an Praarana Ruma& Sak"'
Setiap Petugas harus melaksanakan sistem dengan benar dan lakukan standar pengkodean Dokumen Setiap Kebijakan dan SPO harus disosialisasikan Skrining/ Skrining/ Triase Triase Di Di IGD Agar Agar Ditetapkan Ditetapkan Dilakukan Dilakukan Oleh Dokter Dokter ang ang !empun"ai Kompetensi Triase #ATLS$A%LS& #ATLS$A%LS& Ruma Rumah h Saki Sakitt !eng !enggu guna naka kan n Pros Proses es Triag riagee 'erb 'erbas asis is 'ukt 'uktii (ntu (ntuk k !emprioritaskan Sesuai Dengan Dengan Kega)atann"a Kega)atann"a / # Primar" Sur*e" & $A'%$ G%S+,, Assesment IGD Prosedur Trans.er Pasien Kriteria Dan Dan Kebijakan Pasien Tentang Tentang Kela"akan Ketua Pokja Trans.er Didalam Rumah Sakit Agar Dilengkapi Perpindahan Tanggung Tanggung a)ab Pela"anan Pasien Dari Dr aga IGD ke DPP Ketua Pokja Lakukan Dokumentasi dan Pelaporan se0ara berkala
1/11 359760566.docx
Dipasang Pulmonar" Arterial %hateter pada ' Pasien Prioritas II dan Pasien Prioritas III Kebijakan dalam mengeluarkan Pasien I%( agar bisa digunakan oleh Pasien "ang lain dituangkan dalam SOP (raian Tugas$ SPO$ Tupoksi
1arus disesuaikan dan disederhanakan bahasa agar mudah dimengerti Setiap pera)at I%( harus tahu ren0ana tindakan "ang dilakukan$ jika tidak ada "ang melakukan tindakan lakukan Rujukan, Seluruh kebijakan agar di Regulasi$ diberikan nomor dan disahkan, Apabila Direktur berganti$ maka kebijakan "ang telah lebih 2 tahun harus diganti
%ase !anager harus memahami (raian Tugas %ase !anager harus diberikan Pelatihan tentang %ase !anager #lampirkan serti.ikat&
Pela"anan %ase !anager 1arus Kontinuitas
!enulis setiap tindakan "ang akan diren0anakan
Ketua Pokja
a"asan danKetua Pokja
#Pasien Puasa$ enis Alergi Obat $ dituliskan pada'ed Pasien& Dijelaskan SPO Penga)asan$ Pembinaan dan Pelaporan dari %ase !anager Setiap Regulasi harus diberikan pemahaman/sosialisasi Dalam setiap kebijakan/SPO gunakan kalimat "ang Konkrit dalam uraian langkah 3 langkah Setiap rekam medik di berikan Krono$og" E!uka" kea!a Pa"en ,#dokumen Ketua Pokja tidak ada&
Pasien di ijinkan Pulang apabila telah di resume oleh Dokter hal ini dituangkan dalam SPO Kebijakan Pasien Pulang karena menolak Tindakan !edis
Lakukan komunikasi 4.ekti. kepada Pasien$ keluarga serta kepada petugas !edis lainn"a #Lebih dipahami lagi& Dokumen S'AR diisi se0ara lengkap, 'uatkan buku singkatan di RS( sebagai panduan Pega)ai dalam melakukan Read 'a0k kata3kata "ang tidak umum digunakan #belum ada& Resume Pasien Pulang Agar Diisi Lengkap Sesuai Standar , Pemahaman Dis0harge Planing Lebih Ditingkatkan Lagi 2/11
359760566.docx
SPO Rujukan Sarana Transportasi rujukan RS( 'ina Kasih memiliki 6 Ambulan0e
1arus Dilengkapi dengan 5ormat In.omasi 4dukasi, Dalam SPO berikan penjelasan tentang surat pengantar rujukan dan lakukan Kon.irmasi ke RS "ang dituju, Lakukan Ser*i0e bekala terhadap sarana transportasi rujukan Dokumenkan 'ukti Ser*i0e berkala Transportasi Rujukan #blm ada&
*. Dokumen
Kebijakan Asesmen Asesmen kepera)atan
Asesmen 7"eri
%atatan Perkembangan Pasien Pela"anan Laboratorium
SOP Pelaporan 7ilai Kritis 1asil Laboratorium Program pengelolaan dan pemeliharaan alat laboratorium Pela"anan Radiologi Program Keamanan Radiologi Isi Asesmen Pasien AP 2
TELUSUR DOKUMEN POKJA AP ( ASESMEN PASIEN ) Yang Haru D"er#a"k"
Ketua Pokja a"asan dan Ketua Pokja
Gunakan kertas Stiker #'ar0ode& untuk identitas Pasien Setiap penulisan Resume pada status pasien harus tuntas 5ormat asesmen kepera)atan diberikan kepada setiap ruang ra)at inap$ poliklinik$ dan IGD, Dokumen asesmen kepera)atan harus diisi, IGD harus memiliki asesmen Kepera)atan tersendiri, Asesmen 7"eri harus dilaksanakan dan dilampirkan didalam Status Pasien
Perona$ In %&arge
a"asan dan Ketua Pokja Ketua Pokja
Ketua Pokja
3
Ketua Pokja a"asan dan Ketua Pokja Ketua Pokja
3
Ketua Pokja
3 3
Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
RS( 'ina Kasih harus melengkapi pela"anan laboratorium seperti pela"anan AP8T$ PA aringan$ dll #sesuaikan dgn kls '&
Isi !inimal Asesmen Ditetapkanoleh Setiap Disiplin KlinisSesuai Standar Pela"anan !edis /PPK %P/ RS Kebijakan /Panduan /SPO Assesmen Asesmen Pra Sedasi$ Asesmen Pra 'edah$ Asesmen A)al Kepera)atan$Asesmen 7utrisi$Asesmen 7"eri $Asesmen Pasien
Log"'"k Sarana !an Praarana Ruma& Sak"'
Ketua Pokja
3/11 359760566.docx
AP 9,:
AP :,;
Terminal$Asesmen 5ungsional Panduan $SPO Pelaporan 7ilai Kritis Laboratorium $'ukti Implementasi Di0atat Lengkap $ Ada !O748 Perlu Ada 4*aluasi Pelaporan 4
+. Dokumen
Kebijakan dan SOP Pela"anan Pasien SOP IGD
Sistem Komunikasi di IGD
Pela"anan Pasien Resiko Tinggi
Penanganan Pen"akit !enular
Kebijakan dan panduan GI?I Tatalaksanan Skrining Gi@i pada proses asuhan Gi@i
Ketua Pokja Ketua Pokja
POKJA PP ( PELAYANAN PASIEN )
Yang Haru D" Per#a"k"
Perona$ In %&arge
Log"'"k Sarana Praarana Ruma& Sak"'
=, 'uatkan SOP The 'lue Team Ketua Pokja >, Prosedur "ang dilaksanakan di Lapangan harus di sesuaikan dengan SOP #Tulis apa "ang dikerjakan$ kerjakan apa "ang ditulis & Rin0ikan SOP Pasien meninggal di IGD$ pengertian Pasien !eninggal Ketua Pokja di IGD juga harus diperjelas, =, 1arus dibuatkan SOP Komunikasi 4.ekti. agar tidak terjadi Ketua Pokja kesalahan komunikasi antar Petugas sehingga kejadian meninggal Pasien dapat dikurangi dan pela"anan "ang diberikan tepat sesuai kebutuhan, >, Gunakan Komunikasi read 'a0k 2, Setiap komunikasi dilakukan Tul'aKon # Tulis$ 'a0a dan Kon.irmasi & 'uatkan Kode %ode 'lue pada alat kega)atdaruratan, Ketua Pokja =, udul Panduan harus jelas dan spesi.ik #0ontoh panduan utk Ketua Pokja pen"akit menular dgn in.eksi berbeda& >, 'uatkan Panduan dan Kebijakan pen"akit menular 2, Sediakan ruang berdahak bagi Pasien T'%$ dan Ruang Isolasi khusus, 'uatkan kebijakan dan panduan Gi@i 'uat Kebijakan pada Instalasi Gi@i untuk membuat Pilihan Kreasi menu makanan,
a"asan Ketua Pokja Ketua Pokja 4/11
359760566.docx
Panduan dan Kebijakan !anajemen 7"eri
=, Setiap Tenaga !edis harus bisa melakukan pengukuran skala n"eri >, Diberikan pelatihan kepada tenaga medis untuk mengkaji skala 7"eri 2, Setelah dibuat Regulasi lakukan Sosialisasi serta di terapkan pelaksanaann"a,
,. Temuan
Pedoman Pela"anan Anastesi Panduan pela"anan sedasi perlu dilengkapi PA' 6 PA' 9,=
Ketua Pokja
TELUSUR DOKUMEN POKJA PAYang &aru !"er#a"k"
ad)alkan Dokter aga Anastesi setiap Shi.t untuk memudahkan Konsultasi =, SPO selesai dan pemulihan pas0a sedasi >, 'elum ada bukti pengembangan kebijakan dan prosedur pela"anan anestesi Kebijakann$Panduan SPO asesmen pra anestesi perlu dilengkapi
Perona$ In %&arge Ketua Pokja
Ketua Pokja
Ketua Pokja
Denah Alur Pasien Anastesi %eklist Alur Pasien
'elum ada regulasi/panduan tekait edukasi tentang anestesi dan pra induksi 'uat Dokumen dan petunjuk Alur Pasien Setiap Pera)at harus memahami dan mengisi 5orm %eklist Alur Pasien
Ketua Pokja Ketua Pokja
PA' :
Kebijakan dan panduan monitoring pas0a anestesi perlu dilengkapi
Ketua Pokja
PA' ;
Regulasi terkait diagnosis pra operati. dan ren0ana tindakan agar dilengkapi Regulasi terkait pemberian edukasi belum ada Panduan tentang laporan operasi belum dapat ditunjukkan Regulasi dan .ormat untuk menitoring pada anestesi lokal "ang dilaksanakan di OK 'uatkan SOP Pemindahan Pasien dari kamar Operasi ke RR
Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
'uatkan SOP Pemindahan Pasien dari RR ke Ruangan
Ketua Pokja
Regulasi asuhan pas0a bedah dilengkapi$ memuat asuhan dokter$ pera)at dan pihak3pihak "ang lain
Ketua Pokja
PA' ;,= PA' ;,> PA' ;,2 SOP Pemindahan dari kamar Operasi ke RR SOP Pemindahan Pasien dari RR ke Ruangan PA' ;,6
Log"'"k Sarana Praarana RS
Ketua Pokja
Ketua Pokja
5/11 359760566.docx
Pedoman Pelaporan Operasi
=, 'uat Pedoman Pelaporan Operasi >, Tambahkan Pendanaan 'erapa pada 5orm Pelaporan
Ketua Pokja
8eri.ikasi Status =, Diagnosa >, Assesment A)al 2, Gi@i 6, Skala 7"eri 9, Planning :, SOAP ;, %PPT #0atatan Perkembangan Pasien Terintegrasi& ,Time Out Operasi B, Kajian prasedasi =C,Rekonsidasi ==,5ormulir pemberian 4dukasi =>,Persetujuan Anastesi =2,Trans.usi =6,Resume Pulang =9, Rujukan
Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada tetapi tidak lengkap$ tidak di buatkan SOAP Ada Tidak Ada Ada "ang menggunakan model lama$ ada "ang tidak diisi Ada tetapi tidak diisi Ada 5orm ada tetapi tidak diisi Ada Ada
Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja Ketua Pokja
6/11 359760566.docx
. TELUSUR DOKUMEN MKI ( MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN IN/ORMASI )
Standart
!KI =
!KI 2 !KI 6 !KI 9 !KI ;
Dokumen In.ormasi Pela"anan am Operasional In.ormasi Asuhan dan Pela"anan RS 'ahan 3 'ahan 4dukasi SOP komunikasi !enggunakan Penerjemah 'ukti Komunikasi Panduan SOP 0he0k Resume rekam !edik Kebijakan Akses Rekam !edik
!KI =>
!KI =2
SOP Pemusnahan DokumenRekam !edik Singkatan 3 singkatan "ang digunakan dalam R!
ang 1arus Diperbaiki 'uatkan in.ormasi am Operasional dan Praktek Dokter# !isal di papan pengumuman$ 'rosur &
PI% Ketua Pokja Dan Anggota
Logistik/Sarana/Prasarana
Ketua Pokja Dan Anggota Dibuat dalam bentuk Lea.leat # misal$ Pera)atan Pa"udara$ T'% & Dalam SOP dituangkan Penerjemah dalam 'ahasa apa, Lengkapi bukti komunikasi/ notulen rapat se0ara periodik Agar membuat panduan komunikasi e.ekti. # sesuai .ormat KKI & Apabila Pasien 4
, Perhatikan SOP Kebijakan Akses Rekam !edik # dirubah& Dalam SOP lebih dirin0ikan pada )aktu "ang ditentukan dalam pemusnahan Dokumen Rekam !edik =, elaskan tentang Singkatan 3 singkatan "ang tidak boleh digunakan #dokumenkan&$ misal I8 dgn I( >, Lakukan !onitoring pada pelaksanaann"a
Ketua Pokja Dan Anggota Ketua Pokja Dan Anggota Ketua Pokja Dan Anggota Ketua Pokja Dan Anggota Ketua Pokja Dan Anggota Ketua Pokja Dan Anggota
Ketua Pokja Dan Anggota Ketua Pokja Dan Anggota
7/11 359760566.docx
Tambahan
Tambahan Tambahan !KI >C
Penomoran 5orm =, Siapkan seluruh 5orm Rekam !edis dan berikan # !is 5orm Asesment a)al$ Penomoran 5orm 4dukasi$ 5orm >, KOP disamakan In.ormed %on0ent &
Ketua Pokja Dan Anggota
Trans.usi
'uatkan 5orm Persetujuan Trans.usi dan Pelaksanaan
Ketua Pokja Dan Anggota
Eebsite
Eebsite RS harus ada
Database
Agar membuat panduan pengelolahan kumpulan data # database&$ berikut bukti3bukti pelaksanaann"a & Agar akses mendapat in.ormasi ilmiah terkini lebih dilengkapi #koleksi perpustakaan$ langganan jurnal ilmiah$ akses internet$ a0ara ilmiah dll &
Ketua Pokja Dan Anggota dan a"asan Ketua Pokja Dan Anggota
Akses !KI >=
a"asan
8/11 359760566.docx
0. TELUSUR DOKUMEN KPS ( KUALI/IKASI DAN PENDIDIKAN STA/ )
Standart
KPS =
KPS 2
DOK(!47
ang harus Diperbaiki
PI%
Kebijakan pola ketenagaan RS
Tdk ada$ "g ada masih kebijakan ketenaga kepera)atan
Pedoman unit kerja
Tdk ada
Pers"aratan jabatan
Tdk ada$ 0thn"a persr"aratan sta. di IGD$ apa ija@ahn"a$ pelatihann"a$ dll
Ketua Pokja dan Anggota
Pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja
Dimulai dari struktur RS$ pedoman unit kerja$ stdr ruangan dll$data tdk lengkap
Ketua Pokja dan Anggota
Panduan penerimaan sta./ panduan rekruitmen
Ada data, Kebijakan rekruitmen tdk ada harus dibuat
Ketua Pokja dan Anggota
!edi0al sta. b" la)
Ada tapi digabung di 1'L$ seharusn"a dipisah
Proses e*aluasi unit kerja
Tidak ada
Sta. klinis
1arus di e*aluasi dan dokumen harus disediakan
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota
4*aluasi kinerja
Semua unit harus ada dokumenn"a dan berdasarkan ke)enangan klinis$ misaln"a pera)at beda dgn dokter$ dll
Pola ketenagaan
Liat standar$ misaln"a di IGD brp standar tenaga$ dll
Proses penetapan pola ketenagaan
'uat kebijakan dan SK
KPS :
Logistik/ sarana/ prasarana
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota 9/11
359760566.docx
Orientasi umum RS
Tdk ada$ hrus dibuat kebijakan$ buat programn"a
Ketua Pokja dan Anggota
Orientasi khusus pd masing> unit kerja
Data tdk ada dan buat kebijakan beserta programn"a
Ketua Pokja dan Anggota
Program diklat
'uat program ingat B langkah #liat panduan& dan unit kerja juga harus ada program diklat
Ketua Pokja dan Anggota
Serti.ikat
'oleh dikeluarkan RS sendiri$ 0thn"a dr anaesthesi$ lengkapi dokumen
Ketua Pokja dan Anggota
1arus ada %I
g dilatih oleh perguruan tinggi dan RS "g lebih tinggi
Ketua Pokja dan Anggota
SPO penanganan sta. "g terpapar pen"akit in.eksius
Ada$ lengkapi SK direktur dgn judul "g sesuai, Data "g sdh ada sebaikn"a di re*isi, 'uat dgn kalimat perintah$ singkat dan jelas
Ketua Pokja dan Anggota
Program kerja k2 RS
'uat program ingat B langkah #liat panduan& unit kerja juga harus ada program diklat
Ketua Pokja dan Anggota
Program pela"anan kesehatan sta.
Data tdk ada, Program bukan SPO, Pr ogram ada jangka )aktun"a, # data "g ada SPO$ bisa diganti jd program&
Ketua Pokja dan Anggota
Program *aksinasi dan imunisasi
buatkan program n"a kolaborasi dengan PPI
Proses dan data kredensial
Sk n"a belum ada, d hrus dibuat SK
8eri.ikasi ija@ah
sudah dikirim tapi belum ada balasan
Kebijakan Kredensial !edis Setiap 2 Tahun
!enga0u pada pedoman Pemerintah$ RS harus !embuat Pedoman Kebijakan Kredensial !edis sendiri per 2 #tiga& Tahun,
KPS ;
KPS
KPS ,=
KPS ,6
KPS B
5orm Penilaian di 'uat KOP Rumah Sakit KPS B,=
kredensial
'elum ada semua data
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota 10/11
359760566.docx
'ukti perpanjangan SPK dan RKK
KPS =C
4*aluasi 'erkelanjutan
'uatkan SK Kebijakan dan Kredensial
Surat Keputusan #SK& Sub Komite Kredensial
'uatkan dalam bentuk SK Tunjukan 'ukti 3 'ukti pelaksanaan
KPS ==
SPO pela"anan kedokteran
'agian !angemen melampirkan 5ile 3 5ile Dokter
program kerja komite medik
Tidak ada data
ke)enangan kinerja klinis
Tidak ada data
KPS =>$ =2$ =6$ =9$ =:$ =;
Tidak ada dokumen
Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota Ketua Pokja dan Anggota
11/11 359760566.docx