Dengan ini saya menyatakan bahwa, sejak Saya membuat dan menandatanganinya surat Pernyataan ini atas keinginan diri sendiri menyatakan untuk berpindah Kepercayaan/agama ( keyakinan ) Saya, dari kercayaan/Agama terdahulu saya Agama ( Keyakinan Keyakinan ) baru Saya, Saya, yakni
“Keristen ”.Maka
“Hindu”
Pindah Kepercayaan /
dengan ini Saya telah resmi menjadi
Pemeluk Kepercayaan/Agama ( keyakinan ) Saya yang saat ini yaitu Agama Keristen. Demikian Surat Pernyataan Pindah Agama ini Saya buat, dihadapan para Saksi atas dasar keinginan diri sendiri tanpa ada unsur paksaan,tekanan dari pihak manapun juga serta dalam keadaan sehat dan sadar takurang suatu apapun juga. Anugrha, Anugrha, 03 maret 2015 Menyetujui;
Yang membuat pernyataan
Wali / Orangtua
WAYAN CEGEK
PUTU ARDANA ( FERDI ) FERDI )
SAKSI-SAKSI : 1.Kurman
( Kepala Desa Anugrah ) 1. ( ...................... .......... ................. ..... )
