SURAT SURAT PERJANJIAN PERJ ANJIAN PERNYA PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK Yang Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pasangan suami istri, dengan hal ini disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA) ! "ama #uami $ Agus Irawan Tempat, Tempat, tanggal lahir lahir $ %akarta, &' %anuari %anuari & Agama $ Islam Alamat $ Kp! %ati RT &&*&&+ esa Parung, Ke-! Parung, Kab! ./g/r ! "ama Istri $ 0emilang 1alb2 Tempat, Tempat, tanggal lahir lahir $3 Agama $ Islam Alamat $ Kp Kp! 4i 4ib/g/ Tegal RT RT! && &&5*&&5 e esa 4i 4ibentang, Ke-! 4iseeng, Kab! ./g/r #elan6utn2a disebut PIHAK II (KE7A) ! "ama #uami $ ian #etiawan Tempat, Tempat, tanggal lahir lahir $ %akarta, &5 Maret Maret '8 Agama $ Islam Alamat $ Ka9ling Taman Palem "/! ! Kel! Kebagusan, %akarta #elatan #elatan ! "ama Istri $ #iti Harwati Tempat, Tempat, tanggal lahir lahir $ Rembang, Rembang, &: "/9ember '8 '8 Agama $ Islam Alamat $ Ka9ling Taman Palem "/! ! Kel! Kebagusan, %akarta #elatan #elatan .ahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan3ketentuan sebagai berikut $ Pasal PIHAK PERTAMA dengan ini men2atakan bahwa akan men2erahkan hak asuh atas anak laki3laki PIHAK PERTAMA 2ang lahir pada tanggal Mei &8 kepada PIHAK KE7A, untuk dirawat dan dibesarkan dibesarkan dengan sebaik3baikn2a! Pasal PIHAK PERTAMA dengan ini men2atakan akan melepaskan hak dan tanggung 6awab selaku /rang tua ataupun keluarga kepada PIHAK KE7A, 2ang mana setelah ini dan seterusn2a dapat di asuh dan diangkat sebagai anak /leh PIHAK KE7A! Pasal + PIHAK KE7A akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik3baikn2a sela2akn2a anak kandung PIHAK KE7A! Pasal 5
PIHAK PERTAMA telah sepakat atas ketentuan Pasal tersebut diatas dalam keadaan sehat 6asmani dan r/hani serta dalam keadaan sadar dan tanpa adan2a paksaan dari pihak manapun saat ditanda tanganin2a per6an6ian ini! Pasal 8 Adapun alasan PIHAK PERTAMA men2erahkan hak asuh anak kepada PIHAK KE7A adalah merupakan kesadaran PIHAK PERTAMA dalam hal keterbatasan kemampuan tidak dapat membesarkan anak tersebut, maka dari itu PIHAK PERTAMA dengan penuh keikhlasan men2erahkan hak asuh kepada PIHAK KE7A dengan memenuhi ketentuan Pasal + tersebut diatas! Pasal : .ahwa PIHAK PERTAMA tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun dikemudian hari kepada PHAK KE7A! Pasal ; #etelah ditanda tanganin2a surat per6an6ian ini, maka hak asuh dengan sendirin2a telah beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KE7A! an PIHAK KE7A tidak dapat meminta dan mengambil kembali hak asuh atas anak! Pasal ' .ahwa dalam hal 6ika ter6adi adan2a kelalaian atau pelanggaran 2ang dilakukan /leh salah satu pihak, maka salah satu pihak berhak melakukan suatu tindakan hukum! #esuai dengan d/misili para pihak! %akarta, +& %uni &8 PIHAK PERTAMA
PIHAK KE7A
Agus Irawan (#uami) (#uami)
ian
0emilang 1alb2 (Istri)
#iti Harwati (Istri) #aksi3#aksi $
( )
)
(
#etiawan
( )
)
(