surat pernyataan bpjs.doc

RS. Mulia Insani  Jl. Raya serang KM. 16,8 Sukamulya – Cikupa, Kabupaten Tangerang Telp. Telp. (01! "#6$#0, "#6##8 %a& (01! "#6'0## SURAT SUR AT PERNYA PER NYATA TAAN AN KESEDIAAN MEMBAYAR SELISIH TARIF BIAYA PERAWATAN

ang ang bertan)a tangan )iba*a+ ini   -ama /mur lamat  -mr Telp Telp  -. KT2 3ubung 3ubungan an )engan )engan pasien pasien

 ..  ..  ..  ..  ..  ..  Suami Suami 4 5stri 5stri 4 Kakak Kakak 4 )ik  )ik 

ertin)ak selaku penanggung 7a*ab   -ama /mur lamat

 ..  ..  ..  .. Jaminan )ari  .. 3ak ra*at  Kelas  2erm 2ermin inta taan an pin pin)a+ )a+ ke  Kela Kelass               Ruang  2ailiun ............. 9engan ini menyatakan ba+*a  1. Kelas Kelas pera*at pera*atan an 4 ruanga ruangan n yang )itemp )itempati ati )i RS. Mulia Mulia 5nsani merup merupakan akan keingi keinginan nan pi+ak pi+ak kami selaku penangguang 7a*ab 4 :ali )ari pasien tersebut )i atas . . Saya Saya menya menyangu ngupi pi untuk untuk membaya membayarr seluru+ seluru+ selisi+ selisi+ tari; tari; biaya pera*ata pera*atan n yang tela+ tela+ )i7alani )i7alani pasien pasien sesuai )engan per+itungan selisi+ )ari 2JS Kese+atan )engan tari; Ruma+ Sakit Mulia 5nsani. 2embayaran selisi+ tari;; biaya pera*atan tersebut men7a)i urusan antara pasien 4 keluarga pasien )engan Ruma+ Sakit Mulia 5nsani tanpa melibatkan pi+ak perusa+aan pen7amin. '. Saya Saya berse)ia berse)ia membay membayar ar 92 sesuai )engan )engan ketentuan ketentuan Ruma+ Sakit Mulia 5nsani. 5nsani. <. 2engembali 2engembalian an uang 7ika 7ika a)a kelebi+a kelebi+an n 92, 92, )ilaku )ilakukan kan setela+ setela+ 2JS Kese+ata Kese+atan n eri;ikasi eri;ikasi tagi+an tagi+an )ari Ruma+ Sakit Mulia 5nsani, )an apabila a)a kekurangan biaya saya berse)ia untuk membayar  ke Ruma+ Sakit Mulia 5nsani Segera. 9emikian Surat 2ernyataan ini saya buat )apat )igunakan sebagaimana mestinya. Mengeta+ui 2i+ak RS. Mulia 5nsani

Tangerang,..0 2enanggung Ja*ab 2asien

(...!

(.!