Surat Pernyataan

PAKTA INTEGERITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat

: HADIJAH : Direktur : Jl Jl. Kasimuddin Rt 1 Kelurahan Tanjung Palas Kabupaten Bulungan

Dalam Dalam rangka rangka Peker Pekerjaa jaan n PELEBARAN DRAINASEpada DRAINASEpada Kementrian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara Bandar Udara Datah Dawai dengan ini menyatakan bahwa: 1.

Tidak Tidak akan akan melak melakuka ukan n prakt praktek ek Korup Korupsi, si, Kolus Kolusii dan Nepot Nepotism isme e (KKN); (KKN);

2.

Akan me melap laporka rkan kep kepa ada APIP Ins Inspektorat rat Kab. Bulu Bulung nga an yang yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.

Akan Akan mengikut mengikutii proses proses penga pengadaan daan secara secara bersih bersih,, transpar transparan, an, dan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4.

Apab Apabila ila melan melangg ggar ar hal-ha hal-hall yang yang dinyat dinyataka akan n dalam dalam PAKTA PAKTA INTEGR INTEGRITA ITAS S ini, bersedia menerima sanksi administratif, administrati f, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Daftar Hitam, digugat digugat secara secara perdata dan/atau dan/atau dilaporkan secara secara pidana.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013 CV. MANDIRI

HADIJAH Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDIRI Alamat : Jl. Kasimuddin Rt. I Tanjung Palas Kabupaten Bulungan Telepon/Fax. : E_Mail : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya

secara

hukum

mempunyai

kapasitas

menandatangani

kontrak

berdasarkan Akte Perubahan MUCHLIS TABRANI, SH, Nomor : 35 tanggal 20 Mei 2010 ; 2. Saya bukan pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI ; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam 7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan

:

2. Status Perusahaan

:

3. Alamat Kantor Pusat

:

No. Telepon No. Fax. E_Mail

4. Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax. E-Mail

CV. MANDIRI

Pusat

Cabang

Jl. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas Kabupaten Bulungan

: : :

: : : :

-

B. IZIN USAHA

a. No. SIUJK

:

b. Masa Berlaku Izin Usaha c. Instansi Pemberi Izin Usaha

: :

1-6407-2-00134-395100 Tanggal Maret 2013 26 Maret 2016 Bupati Bulungan

C.IZIN LAINNYA

1. No. SBU Arsitektural

:

2. Masa Berlaku Izin Usaha 3. Instansi Pemberi Izin Usaha

: :

1. No. SBU Sipil

:


: :

1. No. SITU

:


: :

0006523 Tanggal 22 Maret 2012 22 Maret 2014 LPJK Daerah Kalimantan Timur

0006524 Tanggal 22 Maret 2012 22 Maret 2014 LPJK Daerah Kalimantan Timur

503/199/SITU/KPT-III/XI/2010 Tanggal 09 Nopember 2010 09 Nopember 2015 Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Bulungan

1. No. SIUP

:


: :

1. No. TDP

:


: :

109/17-03/Perdagangan Kecil/X/2010 Tanggal 15 Oktober 2010 15 Oktober 2015 Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Bulungan

170334500091 Tanggal 15 Oktober 2010 15 Oktober 2015 Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Bulungan

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian a. No Akte b. Tanggal c. Notaris

: 46 : 31 Oktober 2005 : MUCHLIS TABRANI, SH

2. Akta Perubahan Terakhir a. No Akte b. Tanggal c. Notaris

: 35 : 20 Mei 2010 : MUCHLIS TABRANI, SH

E. Pengurus Komisaris ( untuk PT ) No

No. KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

No. KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

6404056007770003 6404051709650001 64.7302.190279.0004

Direktur Wakil Direktur Perseroan Komantider

Nama

Direksi / Pengurus Perusahaan. No 1. 2. 3.

Nama Hadijah Arbain Imransyah

F. DATA KEUANGAN 1. Susunan Persero No 1. 2.

2.

Nama Hadijah Arbain

No. KTP 6404056007770003 6404051709650001

Persentase 60 % 40 %

Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.393.473.0-723-000 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 727 01 00015806 Nomor/Tanggal Tanggal 26 April 2012 3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal : a. Januari 2013 - PPh Pasal 21 - PPh Pasal 23 - PPh Pasal 25 -PPN b. Pebruari 2013 - PPh Pasal 21 - PPh Pasal 23 - PPh Pasal 25 -PPN c. Maret 2013 - PPh Pasal 21 - PPh Pasal 23 - PPh Pasal 25 -PPN

Nomor : 4268/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 20 Pebruari 2013 Nomor : 4269/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 20 Pebruari 2013 Nomor : 4267/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 20 Pebruari 2013 Nomor : 4270/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 20 Pebruari 2013 Nomor : 11047/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 20 Maret 2013 Nomor : 11048/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 20 Maret 2013 Nomor : 11046/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 20 Maret 2013 Nomor : 11049/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 20 Maret 2013 Nomor : 1021/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 04 April 2013 Nomor : 1024/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 04 April 2013 Nomor : 1022/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 04 April 2013 Nomor : 1025/WPJ.14/PPK.04/2013 Tanggal 04 April 2013

G.DATA PERSONALIA

Nama

Tgl/Bln/ Thn/Lahir

Tingkat Pendidikan

Jabatan Dalam Pekerjaan

1

2

3

4

5

Pengalama n Kerja (Tahun) 6

1. 2. 3. 4.

Aridani Muslim Jamilah Agustinus Sayota

07/10/1986 10/08/1990 15/08/1978 14/04/1977

S1 DIII SMK STM

Site Manager Administrasi Pelaksana Drafter

5 Thn 2 Thn 5 Thn 10 Thn

No

Profesi / Keahlian

Tahun Sertifikat/ Ijasah

7

8

Sipil Manajemen Sipil Juru Gambar

Ijazah Ijazah Ijazah/SKT Ijazah

H. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG DIPERLUKAN

No

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan

Jumlah

1

2

3

Kapasitas atau output Pada saat ini 4

Merk dan Type

Tahun Pembuatan

Kondisi (%)

5

6

7

Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa 8

1.

Pick Up

1 Unit

-

-

Baik

Milik

2.

Molen Beton

2 unit

-

2010

Baik

Milik

3.

Waterpump ( alkon )

1 Unit

-

-

Baik

Milik

4.

Dump Truck

1 Unit

-

-

Baik

Milik

5.

Peralatan Tukang

2 Set

-

-

Baik

Milik

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN.

No 1 1.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

2

3 Kon st ru ks i

Pembangunan Gedung Sekolah Baru SD. 003 Malinau Seberang

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Kontrak *)

Nama

Alamat

No/Tgl

Nilai

4

5

6

7

8

M al in au Utara

Dinas Pendidikan Kab. Malinau

Jl. Pusat Pemerintahan kab. Malinau

002/KONT/PSD/DISDIK/X/20 03 Tanggal 26 Oktober 2006

731.670.000,-

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 26 Okt 2006

24 Jan 2007

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No

1

Bidang Pekerjaan

2

Sub Bidang Pekerjaan 3

Lokasi

4

Pemberi Jasa / Penggunaan Jasa Alamat / Nama No. Telpon 5

6

Surat Perjanjian / Kontrak

Progres Terakhir

Nomor dan Tanggal

Nilai

Tanggal

7

8

9

Prestasi Kerja (%) 10

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN.

No

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

2

3 Kon st ru ks i

1 1.

Pembangunan Gedung Sekolah Baru SD. 003 Malinau Seberang

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Kontrak *)

Nama

Alamat

No/Tgl

Nilai

4

5

6

7

8

M al in au Utara

Dinas Pendidikan Kab. Malinau

Jl. Pusat Pemerintahan kab. Malinau

002/KONT/PSD/DISDIK/X/20 03 Tanggal 26 Oktober 2006

731.670.000,-

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 26 Okt 2006

24 Jan 2007

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No

Bidang Pekerjaan

1

2

K.

Sub Bidang Pekerjaan 3

Lokasi

Pemberi Jasa / Penggunaan Jasa Alamat / Nama No. Telpon

4

5

6

Surat Perjanjian / Kontrak

Progres Terakhir

Nomor dan Tanggal

Nilai

Tanggal

7

8

9

Prestasi Kerja (%) 10

MODAL KERJA Surat dukungan keuangan dari bank : Nomor

: 204/C-2/BPDTJS/IV/2013

Tanggal

: 30 April 2013

Nama Bank

: BANK KALTIM

Nilai

: Rp. 40.529.000,(Empat Puluh Juta Lima Ratus Dua Puluh Sembilan ribu Rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

K.

MODAL KERJA Surat dukungan keuangan dari bank : Nomor

: 204/C-2/BPDTJS/IV/2013

Tanggal

: 30 April 2013

Nama Bank

: BANK KALTIM

Nilai

: Rp. 40.529.000,(Empat Puluh Juta Lima Ratus Dua Puluh Sembilan ribu Rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


HADIJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PELEBARAN DRAINASE Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Faximile E_mail

: HADIJAH : Direktur : CV. MANDIRI : JL. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas Kab. Bulungan : : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa pemborongan yang akan diadakan Bandar Udara Juwata - Tarakan Tahun Anggaran 2013, maka dengan ini saya menyatakan berminat mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan PELEBARAN DRAINASE sampai selesai. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan rasa tanggung jawab.


HADIJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN TIDAK PAILIT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Faximile E_mail


Menyatakan bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/direksi yang bertindak dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dan untuk dipergunakan seperlunya.


HADIJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM INSTANSI PEMERINTAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Faximile E_mail


Menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam daftar hitam disemua instansi pemerintah. Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dipergunakan seperlunya.


HADIJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Faximile E_mail


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami/perusahaan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan Pelebaran Drainase sesuai Dokumen Pengadaan, Rencana Kerja, Syarat-syarat, Spesifikasi Teknis, Bill of Quantity dan Jangka Waktu Pelaksanaan. Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dipergunakan seperlunya.


HADIJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Faximile E_mail


Dalam jabatan ini saya selaku Direktur dalam perusahaan CV. MANDIRI dengan ini menyatakan sesungguh – sungguhnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI. Demikian surat pernyataan ini dibuat, apabila ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum.


HADIJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN TUNDUK KEPPRES NO.54 TAHUN 2010 & KEPPRES NO. 70 TAHUN 2012 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Faximile E_mail


Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup dan tunduk untuk mengikuti peraturan sebagaimana diatur dalam Keppres No. 54 Tahun 2010 dan Keppres No. 70 Tahun 2012, tentang Pengadaan Barang dan Jasa Instansi Pemerintah.

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dan perlengkapan dokumen kami dalam rangka Pengadaan Pekerjaan PELEBARAN DRAINASE Tahun Anggaran 2013 pada Bandar Udara Juwata - Tarakan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.


HADIJAH Direktur

Surat Pernyataan

Recommend Documents