Surat Permohonan SISMADAK KARS

RUMAH SAKIT UMUM MELATI Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp Telp 061-7990056, fax 7990057 Email : rumela!i"perbaungan#$a%oo.&o.i'  No

: 1(5)* +* /* (017

Peri%al Peri%al : Permo%onan Permo%onan pliai pliai 2D3  2D3 

3epa'a 4!% ere!aria! 3+ Di !empa! Dengan %orma!, Dengan ini ami men$ampaian permo%onan apliai 2D3 i!em anaemen Doumen re'i!ai un!u 'igunaan 'i +uma% ai! + :  Nama +

: + E8T2 E8T2

lama! +

: Jalan Deli No. 115 3e& Perbaungan 3ab er'ang e'agai Pro uma!era !ara

Penanggung Penanggung Ja;ab Ja;ab PJ : D;i D$a% i!%a  Nomor

: 0=5>5=(61=70

lama! email PJ

: ';i'$a%10#gmail.&om

pliai !erebu! aan 'ipaang 'i 3ompu!er erer 'engan peifiai: 

i!em ?perai

:

3apai!a memor$

: ( A

3apa 3apai i!a !a
: )65, )65,7 76 A A

Jar Jaringan $ang !ere'ia :

erer @in'o;

2n!rane!

erer 8inux

2n!er !erne!

 @iBi

Duungan apliai 'an in!alai $ang ami bu!u%an a'ala%: Jeni 8ieni

:

A+T2 A+T2

Duu Duung ngan an 8ain 8ainn$ n$aa

:

2n!a 2n!ala lai i er erer er 'ari 'ari 3+ 3+

Premium +p.> !

En!erprie +p.5!

Pela! Pela!i% i%an an 'ari 'ari 3+ 3+

Demiian permo%onan ami, a!a 'uungann$a ami u&apan !erima ai%.

Perbaungan, (9 ei (017
'r. 'r. 8ui Nurlina Nau!ion Dire!ur