elah menjalani rawat inap ! jalan poliklinik ! "#D $% di &'mah (akit Um'm Daerah )ates, Kab. K'lon Progo m'lai tanggal ………………………sampai dengan tanggal ……………………… Dengan ini memohon dan memberi k'asa kepada dokter &'mah (akit Um'm Daerah )ates, Kab. K'lon keterangan tertulis mengenai segala ses'at' Progo yang telah merawat saya, 'nt'k memberikan keterangan
tentang rahasia kesehatan ! penyakit saya selama dirawat di &'mah (akit Um'm Daerah )ates, pada tanggal terseb't di atas. Dengan N*.&+
(aya akan bertangg'ng jawab sepen'hnya atas akibat dib'kanya rahasia terseb't dan saya menyatakan tidak akan men'nt't kepada dokter &'mah (akit Um'm Daerah )ates, Kab. K'lon Progo di kem'dian hari. Demikian s'rat ini saya b'at dengan pen'h kesadaran tanpa paksaan dari pihak manap'n.