BAB I
PENDAHULUAN
Sepsis merupakan suatu kondisi adanya disregulasi respon inflamatorik terhadap infeksi, yang menyebabkan terjadinya abnormalitas fisiologis, biologis, dan biokimia.1 Sepsis yang terus berlanjut dapat menyebabkan terjadinya syok septik. Definisi syok septik saat ini mengacu tidak hanya pada keadaan kegagalan sirkulasi akut yang terkait dengan infeksi, tetapi juga didapatkan kelainan, seluler dan metabolik yang dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih tinggi daripada sepsis.2 Kegagalan sirkulasi akut pada sepsis terjadi akibat respons inflamasi yang maladaptive sehingga mempengaruhi kondisi endotel kapiler dan vasodilatasi massif yang menimbulkan peningkatan venous capacitance (penurunan aliran balik vena), peningkatan permeabilitas membran kapiler, perdarahan dan kebocoran kapiler, sehingga menyebabkan terjadinya defisit cairan intravaskuler dan hipovolemia.3
Sepsis berat merupakan penyebab kematian yang sering pada pasien ICU, sekitar sepertiga kasus meninggal selama rawat inap. Jika sepsis berat berlanjut menjadi kondisi syok septik, maka angka kematian di rumah sakit meningkat dari 20-50% menjadi 40-80%.4 Kematian akibat syok septik sebagian besar dikaitkan dengan terjadinya sindrom kegagaln organ multipel,namun penyebab terjadinya disfungsi dan kegagalan organ akibat sepsis masih belum terpecahkan. Kepustakaan menyebutkan inflamasi sistemik, kelainan mikrovaskular dan hipoperfusi jaringan dan disfungsi mitokondria merupakan penyebab terjadinya progresifitas penyakit, sehingga mengalami kegagaln organ dan kematian.5
Tanda klinis syoks septik adalah vasodilatasi sistemik, dengan tingkat hipovolemia yang berbeda. Pemberian cairan merupakan intervensi lini pertama yang bertujuan untuk mengembalikan hemodinamik sistemik dan memperbaiki oksigenasi. Beberapa penelitian telah dilakukan terkait pemberian terapi cairan secara intravena pada kondisi sepsis dan syok septik, namun jenis cairan apa yang harus digunakan dan berapa volume cairan yang harus diberikan pada pasien syok septik masih menjadi perdebatan sampai saat ini.6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2012, sepsis diartikan sebagai adanya infeksi yang disertai dengan manifestasi klinis dari infeksi sistemik. Sepsis juga merupakan komplikasi infeksi yang berpotensi mengancam nyawa. Sepsis terjadi ketika bahan kimia (sitokin) yang berfungsi untuk melawan infeksi dilepaskan ke dalam aliran darah sehingga memicu respon inflamasi seluruh tubuh. Inflamasi tersebut dapat menyebabkan perubahan homeostasis dalam tubuh sehingga destruksi akan melebihi proteksi dalam tubuh. Hal tersebut dapat merusak beberapa sistem organ yang pada akhirnya menyebabkan kegagagalan organ. 6 Kegagalan pada organ tubuh yang terjadi tersebut akan berlanjut menjadi komplikasi yang berujung pada sepsis berat. Sepsis berat merupakan keadaan sepsis yang diikuti dengan gangguan fungsi organ, hipotensi atau hipoperfusi jaringan. Sedangkan sepsis dengan hipotensi ialah sepsis dengan tekanan sistolik <90mmHg atau rata-rata tekanan arteri (Mean Arterial Pressure) <70 mmHg atau penurunan tekanan sistolik >40mmHg. Perkembangan dari Multiple Organ Dysfunction / Multiple Organ Failure (MODS/MOF) akan menyebabkan suatu keadaan yang dinamakan syok septik. Syok septik didefinisikan sebagai suatu keadaan kegagalan sirkulasi akut yang ditandai dengan hipotensi arteri persisten meskipun dengan resusitasi cairan yang cukup ataupun adanya hipoperfusi jaringan (dimanifestasikan oleh konsentrasi laktat yang >4mg/dL) yang tidak dapat dijelaskan oleh sebab-sebab lain. 4
Beberapa definisi yang berhubungan dengan sepsis: 7
Kolonisasi
Adanya mikroorganisme pada suatu lokasi tubuh, namun belum membahayakan bagi host.
Infeksi
Suatu proses patologis yang disebabkan oleh invasi dari jaringan normal steril atau cairan atau rongga tubuh oleh mikroorganisme pathogen yang berpotensi.
Bakteremia
Adanya bakteri hidup dalam darah, yang mungkin sementara, dan dapat berlanjut pada viremia, fungemia, dan parasitemia.
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
Respon tubuh non spesifik terhadap kondisi yang menyebabkan inflamasi yang berupa infeksi, luka bakar, pancreatitis akut, trauma, atau yang lainnya. Setidaknya terdapat dua poin dari berikut:
Temperature >38.0C atau <36C
Laju nadi >90 kali per menit
Laju nafas >20 kali per menit atau PaCo2<32 mmHg
Jumlah sel darah putih >12.000/mm3 atau <4.000/mm3 atau >10% sel imatur.
Sepsis
SIRS yang disertai dengan sumber infeksi yang dapat berasal dari bakteri, virus, atau parasit.
Hipotensi
Tekanan sistolik <90 mmHg atau kurang dari 40 mmHg dari tekanan baseline.
Sepsis berat
Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan (dengan karakteristik oligouria, gangguan status mental, dan/atau laktat asidosis), atau hipotensi arteri.
Syok sepsis
Sepsis yang disertai dengan kegagalan sirkulasi, ditandai dengan hipotensi yang menetap meskipun telah dilakukan resusitasi cairan.
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
Perubahan fungsi organ pada pasien sakit berat sehingga homeostatis tidak dapat dipertahankan walaupun dengan intervensi.
Berikut merupakan kriteria diagnosis untuk sepsis berdasarkan Surviving Sepsis Campaign 2012: 4
Variable umum
Demam (>38.3C)
Hipotermia ( <36C)
Laju nadi >90x/menit atau lebih dari 2 standar deviasi di atau nilai normal sesuai usia
Takipneu
Gangguan status mental
Edema secara signifikan atau balance cairan positif (>20 ml/kg selama 24 jam)
Hiperglikemia (glukosa plasma >140 mg/dl atau 7,7 mmol/l) tanpa disertai dengan diabetes
Variable inflamasi
Leukositosis (jumlah sel darah putih >12.000 µL)
Leucopenia (jumlah sel darah putih <4000 µL)
Jumlah sel darah putih normal disertai dengan >10% bentuk imatur
C-reactive protein plasma lebih dari 2 standar deviasi di atas nilai normal sesuai usia
Prokalsitonin plasma lebih dari 2 standar deviasi di atas nilai normal sesuai usia
Variable hemodinamik
Hipotensi arterial (tekanan sistolik <90 mmHg, Mean Arterial Pressur menurun >40 mmHg pada dewasa atau kurang dari 2 standar deviasi di bawah normal sesuai usia)
Variable disfungsi organ
Hipoksemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
Oligouria akut (output urin <0,5 ml/kg berat badan /jam selama minimal 2 jam setelah pemberian resusitasi cairan yang adekuat)
Kelainan koagulasi (INR >1,5 atau aPTT >60)
Ileus (tidak adanya bising usus)
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000 µL L)
Hiperbilirubinemia (total plasma bilirubin >4mg/dL atau 70 µmol/L)
Variable perfusi jaringan
Hiperlaktatemia (>1mmol/L)
Penurunan capillary refill atau mottling
Sedangkan kriteria diagnosis untuk sepsis berat adalah sebagai berikut: 4
Sepsis dengan hipotensi
Laktat di atas batas atas nilai normal
Output urin <0,5 ml/kg berat badan /jam selama minimal 2 jam setelah pemberian resusitasi cairan yang adekuat
Kerusakan paru akut dengan PaO2/FiO2 <250 tanpa disertai dengan pneumonia sebagai sumber infeksi
Kerusakan paru akut dengan PaO2/FiO2 <200 disertai dengan pneumonia sebagai sumber infeksi
Kreatinin >2,0 mg/dL (178,8 µmol/L)
Bilirubin >2mg/dL (34,2 µmol/L)
Jumlah platelet <100.000 µL
Koagulopati (INR>1,5)
Gambar 2.1 Diagram hubungan infeksi, SIRS, dan sepsis4
2.2 Epidemiologi
Suatu studi epidemiologi terhadap 6 juta orang menunjukkan bahwa insiden terjadinya sepsis adalah 3 orang per 1000 populasi per tahunnya atau sekitar 750.000 kasus per tahun di Amerika Serikat. Tingkat rawat inap akibat sepsis yang berat 2 kali lipat selama dekade terakhir, dan dengan angka kematian saat ini 30%. Perkiraan baru-baru ini menunjukkan bahwa angka kematian berdasarkan populasi disesuaikan dengan peningkatan umur.8
Banyak pathogen yang dapat menyebabkan sepsis yaitu dengan bermultiplikasi dalam pembuluh darah. Sepsis dapat muncul akibat integritas pertahanan host, baik fisik maupun imunologi, yang kalah terhadap pathogen dan menyebabkan penetrasi secara langsung dari pathogen menuju pembuluh darah dan menimbulkan fase sepsis.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Greg S.Martin,dkk, untuk kategori jenis kelamin dalam populasi Amerika Serikat mengungkapkan bahwa setiap tahun jenis kelamin pria lebih mungkin untuk memiliki sepsis daripada wanita.9
Gambar 2.2 Epidemiologi meurut jenis kelamin9
Selain itu kriteria berdasarkan ras, ras kulit putih memiliki tingkat terendah untuk terkena sepsis selama masa studi, dengan dua orang kulit hitam dan kulit putih kelompok lain yang memiliki resiko sama tinggi dibandingkan dengan kulit putih.9
Gambar 2.3 Epidemiologi menurut ras9
Dari 1979 – 1987, bakteri gram negatif merupakan organisme yang dominan menyebabkan sepsis, sedangkan bakteri gram positif dilaporkan paling sering pada setiap tahun berikutnya. Diantara organisme dilaporkan yang telah menyebabkan sepsis pada tahun 2000, dimana bakteri gram positif menyumbang 52.1% kasus, bakteri gram negatif untuk 37.6%, infeksi polymicrobial untuk 4.7%, bakteri anaerob untuk 1.0%, dan jamur untuk 4.6%. Organisme tertentu yang menyebabkan sepsi tercatat di 51% dari semua catatan yang dilaporkan selama periode 22 tahun. Perubahan yang relatif besar diamati pada kejadian infeksi bakteri gram positif yang meningkat dengan rata-rata 26.3% per tahun. Dilain hal, jumlah kasus sepsis yang disebabkan oleh organisme jamur meningkat 207%, dari 5.231 kasus pada tahun 1979 menjadi 16.042 kasus pada tahun 2000.9
Gambar 2.4 Epidemiologi menurut organisme penyebab9
Tingkat kematian untuk seluruh kelompok menurun selama periode 22 tahun dimana rata-rata 27.8% selama subperiod pertama menjadi 17.9% selama subperiod terakhir. Meskipun tingkat kelangsungan hidup membaik, namun meningkatnya insiden sepsis hampir tiga kali lipat dari jumlah kematian di rumah sakit yang berhubungan dengan sepsis, dari 43.579 kematian (21.9 per 100.000 penduduk) pada tahun 1979 menjadi 120.491 kematian (43.9 per 100.000 penduduk) pada tahun 2000. Kematian tetap statis untuk penyebab bakteri gram positif, sedangkan kematian yang terkait dengan bakteri gram negatif menurun dengan rata-rata 2.9% per tahun. Tingkat kematian tidak berbeda secara signifikan berdasarkan jenis kelamin dimana pria 22.0% dan wanita 21.8%.
Proporsi pasien dengan sepsis yang mengalami kegagalan organ, dimana sebagai penanda keganasan penyakit, meningkat dari waktu ke waktu, dari 19.1% dalam 11 tahun pertama menjadi 30.2% pada tahun kemudian. Kegagalan organ memiliki efek kumulatif pada kematian dimana sekitar 15% pasien tanpa kegagalan organ meninggal, sedangkan 70% pasien dengan tiga atau lebih organ yang gagal (diklasifikasikan memiliki sepsis berat dan syok sepsis) meninggal. 9
Penyebab utama dari sumber infeksi pasien sepsis adalah berasal dari paru-paru, saluran penceranaan, dan saluran kencing. Sejak tahun 1987, bakteri gram positif menjadi penyebab yang paling sering dalam perkembangan sepsis. 6 Organ-organ yang paling sering mengalami kegagalan pada pasien dengan sepsis adalah paru-paru pada 18% pasien dan ginjal pada 15% pasien. Yang tidak terlalu sering adalah gagal jantung sekitar 7%, kegagalan hematologi 6%, kegagalan metabolik 4%, dan kegagalan neurologis 2%.9
Gambar 2.5 Epidemiologi kematian akibat sepsis9
DAFTAR PUSTAKA
Neviere R. Sepsis syndrome in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, adn prognosis. https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis (accessed on 9 November 2017)
Manu Shankar H, Phillips GS. Developing a new definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock For the Third International Consensus Definitions for Sepsis adn Septic Shock (Sepsis.3). JAMA. 2016;315:775-787.
Martin, GS. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. ExpertREvAntiInfectTher. 2012; 10:701-706.
Dellinger RP, et al. Surviving sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Intensive Care Med. 2013; 39: 165-228.
Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348(2);138-50
Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013;369(9):840-51. Review. Erratum in: N Engl J Med. 2013;369(21):2069
Batista RS, Gomes AP, et al. Sepsis: an update. Rev Bras Ter Intensiva, 2011; 23(2):207-216.
M. Moss, KE Hodgin. The epidemiology of Sepsis. United States. Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of Colorado Denver and Health Sciences Center. 2008.
Martin, Greg S, M.D David,dkk. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. United States. NEJM. 2013
