Self Assessment AP (Asesmen Pelayanan ) Petunjuk pengisian/ Keterangan: Lembar ini terdiri atas 4 kolom.Kolom 1 untuk Standar Akreditasi, kolom 2 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut penilaian RS di kolom 3.Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 5, 10 sesuai kondisi saat ini. Kolom 4 agar diisi penjelasan atas skor (Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; kebijakan; pedoman; pedoman; panduan; program; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi implementasi di lapangan; dll)
1
AP 1
AP1.1
MATERI TELUSUR
SKOR
2
3
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap. 2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan 3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1). 2. . Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
PENJELASAN ATAS SKOR (Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; kebijakan; pedoman; panduan; program ; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll) 4
10
1. Panduan Asesmen Pasien RS 2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS
10
1. Panduan Asesmen Pasien RS 2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis 1. Kebijakan Pelayanan RS
10
5
10
1. Panduan Asesmen Pasien RS 2. Form Rekam Medis Asesmen Awal per disiplin klinis
1. 2. 3. 4. 5.
SK Kewenangan Klinis Dokter SK Kewenangan Klinis Perawat SK Kewenangan Klinis Bidan SK Kewenangan Klinis Ahli Gizi SK Kewenangan Klinis Apoteker
6. SK Kewenangan Klinis Fisioterapis 3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). 4.Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
AP 1.2
1. Panduan Asesmen Pasien RS 2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS
10
1. Panduan Asesmen Pasien RS 2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3 ) . 2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya. 3. Apakah setiap pasien mendapat asesmen sosial dan e konomis awal sesuai kebutuhannya ? 4.Apakah Asesmen diagnosis awal ?
AP 1.3.
10
1.
2.
awal
menghasilkan
10
10
10
suatu
Apakah kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi ? Apakah kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan
10
10
10
1. Form Rekam Medis Asesmen Awal Medis 2. Form Rekam Medis Pasien Gawat Darurat 3. Form Rekam Medis Pengkajian Keperawatan Rawat jalan darurat 4. Form Rekam Medis Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk 1. Form Rekam Medis Pengkajian Keperawatan Rawat jalan darurat 2. Form Rekam Medis Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk 1. Form Rekam Medis Pengkajian Keperawatan Rawat jalan darurat 2. Form Rekam Medis Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk 1. Form Rekam Medis Rawat Jalan 2. Form Rekam Medis Asesmen Awal Medis 3. Form Rekam Medis Rekam Medis Pasien Gawat Darurat 4. Form Rekam Medis Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk 1. Panduan Asesmen Pasien RS 2. Form Rekam Medis Asesmen Awal per disiplin klinis 3. Form Rekam Medis Pengkajian Keperawatan Rawat jalan darurat 4. Form Rekam Medis Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk
dan Gawat
dan Gawat
dan Gawat
dan Gawat
3. 4. 5.
AP 1.3.1
AP.1.4.
berdasarkan kebutuhan pasien ? Apakah kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis ? Apakah kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis ? Adakah kebijakan dan prosedur untuk mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang
1. Apakah untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya ? 2. Apakah untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya? 3. Apakah apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan
1.
2. 3.
Adakah penetapan kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen bagi semua jenis dan tempat pelayanan ? Apakah asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit ? Apakah temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari ?
10 10 10
10 10
1. Kebijakan Pelayanan RS 2. Form Rekam Medis Pasien Gawat Darurat 3. Pengkajian Keperawatan Rawat jalan dan Gawat darurat
10
10 10
5
1. Kebijakan Asesmen Pasien RS 2. Kebijakan Pelayanan RS 3. Panduan Asesmen Pasien
AP .1.4.1
AP. 1.5
1. Apakah asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit ? 2. Apakah asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit ? 3. Apakah asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi ? 4. Apakah untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap 1. Apakah temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien ? 2. Apakah mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar ? 3. Apakah asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap ? 4. Apakah asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap ?
10
1. 2. 3. 4.
Form Rekam Medis Asesmen Awal per disiplin klinis Form Rekam Medis Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk Form Rekam Medis Rawat Jalan Form Rekam Medis Pengkajian Keperawatan Rawat jalan dan Gawat darurat
1. 2. 3. 4.
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Panduan Asesmen Pasien RS Form Rekam Medis Asesmen Awal Per disiplin klinis Form Rekam Medis Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk
10
5
10
10
10
5 10
AP1.5.1
AP 1.6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1. Apakah kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi ? 2. Apakah asesmen medis pasien bedah dicatat dalam rekam medis sebelum operasi ? Adakah staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut ? Apakah pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal ? Apakah pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi ? Adakah staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).? Apakah pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal ? (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2). Apakah pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut ?
10
1. Form Rekam Medis Status Anastesi 2. Form Rekam Medis Catatan Perkembangan pasien Terintegrasi
10
10
10 10 10
10
10
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Panduan Asesmen Pasien RS SK Kewenangan Klinis Dokter SK Kewenangan Klinis Perawat SK Kewenangan Klinis Bidan SK Kewenangan Klinis Ahli Gizi Form Rekam Medis Pengkajian Keperawatan Rawat jalan dan Gawat darurat 7. Form Rekam Medis Asesmen Gizi 8. Form Rekam Medis pengkajian risiko jatuh 9. Form Rekam Medis Konsul
AP 1.7
AP1.8
AP1.9
1. Apakah pasien di skrining untuk rasa sakit ? 2. Apakah ada tindak lanjut terhadap rasa nyeri, apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/ rekuensi, lokasi dan lamanya ? 3. Apakah asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien? 1. Apakah rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam yang perlu dilaksanakan? 2. Apakah proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien ? 1. Apakah terhadap pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi ? 2. Apakah temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan ? 3. Apakah temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien ?
10
10
5
10
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Form Rekam Medis Rawat Jalan Form Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Form Rekam Medis Asesmen Awal per disiplin klinis Form Rekam Medis Pengkajian Keperawatan rawat jalan Form Rekam Medis Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk SPO. Asesmen Nyeri SPO. Manajemen Nyeri Form Rekam Medis Asesmen Ulang Nyeri
1. 2. 3. 4.
Panduan Asesmen Pasien RS SPO Asesmen Pasien Terminal SPO Asesmen Awal Pasien Paliatif SPO Restrain
10
10
10 10
1. Form Rekam Medis Asesmen Pasien Tahap Terminal
AP1.10
AP1.11
AP.2
1. Apakah bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit ? 2. Apakah asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien ? 1. Apakah ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) ? 2. Apakah rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap ? 1. Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan ? 2. Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien ? 3. .Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit ? 4. Apakah dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya ? 5. Apakah untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana
10
1. 2. 3. 4.
SPO Transfer Pasien ke Rumah Sa kit lain SPO Pendampingan Transfer Pasien Form Rekam Medis Transfer Pasien Antar Ruangan Form Rekam Medis Pindah Rumah Sakit
10 10
1. SPO Discharge Planning 2. Form Rekam Medis Discharge Planning
10 10
10
10
10
10
10
1. SPO Monitoring Efek Samping Obat/Alergi 2. Form Monitoring Efek Samping Obat/ Alergi obat 3. Form Rekam Medis Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
asesmen oleh dokter 8 ias kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini ? 6. Apakah asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien ?
AP3
1. Apakah petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit ? 2. Apakah hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen ? 3. Apakah asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten ? 4. Apakah asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten ? 5. Apakah mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis ?
10
10 10 10 10
1. 2. 3. 4. 5. 6.
SK Kewenangan Klinis Dokter SK Kewenangan Klinis Perawat SK Kewenangan Klinis Bidan SK Kewenangan Klinis Ahli Gizi SK Kewenangan Klinis Apoteker SK Kewenangan Klinis Fisioterapis
AP4
AP4.1
AP.5
1. Apakah data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan ? 2. Apakah mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses?
10
1.Apakah Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen ? 2.Apakah pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan ? 3.Apakah pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi ? 1. Apakah pelayanan laboratorium telah memenuhi standar, nasional, undangundang dan peraturan ?
10
1. SPO. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 2. Form Rekam Medis Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
10
1. SPO Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga 2. Form Rekam Medis Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
10
10 10
1. Permenkes 411 th 2010 tentang Laboratorium Klinik 2. Pedoman penyelenggaraan laboratorium yg baik (GLP) th 2008 3. Permenkes 43 th 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium yang baik 4. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Kebijakan Laboratorium Rumah Sakit PHC Surabaya 5. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Pedoman Pelayanan Laboratorium tahun 2015 6. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Penetapan Laboratorium Rujukan Utama dari laboratorium RS PHC Surabaya. 7. Mou dan Sertifikat Mutu laboratorium rujukan : a. KedungDoro b. Granostik c. Prodia dan proses perpanjangan MoU d. Sentra diagnostic 8. SPO. Preparasi Spesimen Rujukan 9. SPO. Pengujian Spesimeen ke Laboratorium Rujukan
10. SPO. Standar Kelayakan Spesimen Rujukan
2. Apakah pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan ?
10
1. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Kebijakan Laboratorium Rumah Sakit PHC Surabaya 2. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Pedoman Pelayanan Laboratorium tahun 2015
3. Apakah pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja ?
10
1. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Kebijakan Laboratorium Rumah Sakit PHC Surabaya 2. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Pedoman Pelayanan Laboratorium tahun 2015
4. Apakah pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg memenuhi undang-undang dan peraturan ?
10
1. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Kebijakan Laboratorium Rumah Sakit PHC Surabaya 2. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Penetapan Laboratorium Rujukan Utama dari laboratorium RS PHC Surabaya. 3. Mou dan Sertifikat Mutu laboratorium rujukan : a. KedungDoro b. Granostik c. Prodia dan proses perpanjangan MoU d. Sentra diagnostic 4. SPO. Preparasi Spesimen Rujukan 5. SPO. Pengujian Spesimen ke Laboratorium Rujukan 6. SPO. Standar Kelayakan Spesimen Rujukan
AP.5.1
5. Apakah pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit ?
10
1. SK Kepala RS PHC Surabaya tentang Kebijakan Laboratorium Rumah Sakit PHC Surabaya
1. Apakah ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium ?
10
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
KMK 432 th 2007 ttg Pedoman Manajemen K3 di Rumah Sakit Pedoman K3 laboratorium kesehatan depkes th 2003 Kebijakan ttg K3 RS.PHC Surabaya Kebijakan laboratorium terkait K3 Pedoman P2K3 RS PHC Surabaya Panduan K3 Laboratorium RS PHC Surabaya Program K3RS PHC Surabaya Program K3 laboratorium RS PHC Surabaya
2. Apakah program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan ? 3. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya ?
10
1. 2. 3. 4.
Program K3 RS PHC Surabaya Program K3 LaboratoriumRS PHC Surabaya Evaluasi program K3 laboratorium RS PHC Surabaya Laporan Kecelakaan Kerja th 2015
10
1. Panduan Bahan dan Limbah Berbahaya Beracun (B3) RS PHC Surabaya 2. Panduan Pengelolaan limbah padat medis RS PHC Surabaya 3. Program Bahan dan Limbah Berbahaya Be racun (B3) RS PHC Surabaya th 2015 4. Program Kesehatan Lingkungan RS PHC Surabaya th 2015 5. Daftar B3 dan MSDS
4. Apakah Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan ?
AP 5.2
10
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2.
Panduan K3 Laboratorium RS PHC Surabaya Identifikasi risiko laboratorium RS PHC Surabaya Panduan APD Panduan Pencegahan Penularan Penyakit melalui Paparan darah RS PHC Surabaya Panduan Cuci Tangan RS PHC Surabaya SPO terkait K3 Laboratorium RS PHC Surabaya Orientasi pegawai baru ATLM RS PHC Surabaya Orientasi pegawai baru Administrasi laboratorium RS PHC Surabaya
5. Apakah Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja ?
10
6. Apakah staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru ?
10
1. Sertifikat Pelatihan K3 2. Sosialisasi Pelatihan B3 3. Sertifikat pelatihan alat baru.
1. Apakah para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan ?
10
1. KMK 370 th 2007 ttg Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium kesehatan 2. Permenkes 42 th 2015 ttg Izin dan Penyelenggaraan Ahli Teknologi Laboratorium Medik 3. Kebijakan laboratoiumRS PHC Surabaya (terkait petugas laboratorium) 3. Pedoman Pelayanan laboratorium (Daftar nama petugas yang boleh melakukan tes) 4. SK pengangkatan petugas laboratorium 5. SIP, STR dan Ijazah petugas laboratorium 6. RKK Petugas Laboratorium
2. Apakah ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes ?
10
1. SK pengangkatan petugas laboratorium 2. SIP, STR dan Ijazah petugas laboratorium 3. RKK Petugas Laboratorium
AP 5.3
AP 5.3.1
3. Apakah ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes ?
10
1. MoU Dr. Ferdy, Sp.PK 2. SPK dan RKK dr. Ferdy,Sp.PK
4. Apakah tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien ?
10
1. Standar ketenagaan dan pola ketenagaan ( copy dari pedoman pelayanan laboratorium
5. Apakah staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman ?
10
1. SK Penanggung Jawab Lab 2. SIP, STR dan Ijazah PJ La boratorium 3. RKK Yudi Prasetyo
1. Apakah Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan ?
10
2. Apakah ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur ? 3. Apakah hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien ? 1. Apakah metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostic ?
10
1. Kebijakan laboratorium RS PHC Surabaya terkait waktu pem eriksaan laboratorium 2. Pedoman pelayanan laboratorium RS PHC Surabaya (terkait wa ktu pemeriksaan) 3. Contoh hasil laboratorium 1. TAT IGD 2. TAT ICU 3. TAT Kamar Operasi 1. Contoh Hasil laboratorium RS PHC Surabaya
10
10
1. Kebijakan laboratorium terkait pelaporan nilai kritis. 2. SPO pelaporan nilai kritis
AP 5.4
AP 5.5
2. Apakah prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes ?
10
1. Pedoman Pelayanan Lab ( nilai kritis laboratorium)
3. Apakah prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan ? 4. Apakah prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien ?
10
1. SPO Pelaporan nilai kritis 2. Copy buku pelaporan nilai kritis
10
5. Apakah proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring ?. 1. Apakah ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan ?
5
1. SPO Pelaporan nilai kritis 2. SPO perekaman hasil pemeriksaan laboratorium dalam dokumen rekam medis pasien 6. Evaluasi nilai kritis laboratorium RS PHC Surabaya
10
2. Apakah Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat ? 3. Apakah Program termasuk proses inventarisasi alat ? 4. Apakah Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan ? 5. Apakah Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat ? 6. Apakah Program termasuk monitoring dan tindak lanjut ? 7. Apakah Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat ?
10
1. Adakah dokumen penetapan esensial dan bahan lain ?
10
reagensia
10 10 10 5 10
1. 2. 3. 1. 2. 1.
Program sistem utilitas dan peralatan medis RS PHC S urabaya Program pengelolaan peralatan laboratorium RS PHC Surabaya Inventaris alat medis laboratorium RS PHC Surabaya Program pengelolaan peralatan laboratorium RS PHC Surabaya Contoh pengadaan peralatan laboratorium RS PHC Surabaya Program pengelolaan peralatan laboratorium RS PHC Surabaya
1. 2. 1. 2. 1.
Program pengelolaan peralatan laboratorium RS PHC Surabaya Jadwal maintenance alat medis Program pengelolaan peralatan laboratorium RS PHC Surabaya Jadwal kalibrasi alat laboratorium Program pengelolaan peralatan laboratorium RS PHC Surabaya
1. 2. 3. 4. 1.
Realisasi pemeliharaan Realisasi kalibrasi Sertifikat kalibrasi Surat keterangan kalibrasi SK Penetapan reagen esensial laboratorium RS PHC Surabaya
AP 5.6
2. Apakah reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia ? 3. Apakah semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya ? 4. Apakah laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi 5. Apakah semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat ?
10
1. SPO Pengelolaan reagen dan alkes laboratorium 2. SPO. Prosedur bila reagen dan bahan ha bis pakai tidak tersedia.
10
1. SPO Pengelolaan reagen dan alkes laboratorium (terkait penyimpanan reagen) 2. Contoh MSDS reagen lab
10
1. SPO Pengelolaan reagen dan alkes laboratorium 2. Contoh form inspeksi reagen dan alkes laboratorium
10
1. Kebijakan farmasi tentang pelabelan obat2 dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
1. Apakah ada prosedur untuk memandu permintaan pemeriksaan ? 2. Adakah prosedur memandu pengambilan dan identifikasi specimen ?
10
3. Adakah prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan specimen ?
10
1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1. 2. 3.
10
SPO. Pengisian FPP & contoh FPP lab SPO. Pendaftaran Pemeriksaan lab Panduan identifikasi pasien SPO. Identifikasi Pasien SPO. Greeting dan verbal consent SPO. Pengambilan Darah Cito SPO. Pengambilan Darah Rawat Inap SPO. Pengambilan Darah Rawat Jalan SPO. Pengambilan darah vena dg spuit SPO. Pengambilan darah vena dg venoject SPO. Pengambilan darah kapiler untuk pemeriksaan POCT SPO. Pengambilan Spesimen Faeces SPO. Pengambilan Spesimen Sekret SPO. Pengambilan sputum SPO. Pengambilan Spesimen Swab SPO. Pengambilan Spesimen Urine SPO. Standar Kelayakan specimen yang diambil ditempat SPO. Standar Kelayakan Spesimen Rujukan SPO. Pengujian Spesimen ke laboratorium rujukan SPO. Pengendalian Retain Spesimen SPO. Pengendalian sisa specimen tidak layak periksa
AP 5.7
AP 5.8
4. Adakah prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan specimen ? 5. Apakah prosedur prosedur tersebut dilaksanakan ? 2. Apakah prosedur tersebut juga diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit ? 1. Apakah laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan ? 2. Apakah rentang-nilai rujukan ini telah disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan ? 3. Apakah rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar ? 4. Apakah rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit ? 5. Apakah rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya 1. Apakah pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten ? 2. Apakah tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan ? 3. Apakah tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan ?
10 10
1. SPO. Pengisian Buku Register Pemeriksaan Lab 2. SPO. Standar Kelayakan Spesimen yang diambil ditempat 1. Bukti di lapangan
10
1. SPO. Pengujian Spesimen ke laboratorium rujukan 2. SPO. Standar Kelayakan Spesimen Rujukan
10
1. Kebijakan lab (terkait penetapan rentang nilai laboratorium) 2. Daftar nilai normal laboratorium (diambil dari pedoman pelayanan lab)
10
1. Contoh hasil laboratorium
10
1. Rentang nilai dari lab rujukan 2. Contoh hasil lab pemeriksaan dirujuk
10
1. Kebijakan lab (terkait penetapan rentang nilai laboratorium)
10
1. Contoh revisi rentang nilai terakhir
10
1. Pedoman Pengorganisasian Pelayanan Laboratorium (uraian tugas PJ Laboratorium) 2. SK & RKK PJ Laboratorium 3. MoU dan SPK, RKK dr. Sp.PK 1. Pedoman Pengorganisasian Pelayanan Laboratorium (uraian tugas PJ Laboratorium) 2. SK & RKK PJ Laboratorium
10
10
1. Pedoman Pengorganisasian lab (uraian tugas PJ Laboratorium) 2. SK & RKK PJ Laboratorium
AP 5.9
AP 5.9.1
4. Apakah tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan ? 5. Apakah Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan ? 6. Apakah tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan ? 1. Apakah ada dokumen program kontrol mutu utk laboratorium klinis ?
10
1. Pedoman Pengorganisasian lab (uraian tugas PJ Laboratorium) 2. SK & RKK PJ Laboratorium
10
1. Pedoman Pengorganisasian lab (uraian tugas PJ Laboratorium) 2. SK & RKK PJ Laboratorium
10
1. Pedoman Pengorganisasian lab (uraian tugas PJ Laboratorium) 2. SK & RKK PJ Laboratorium
10
2. Apakah dalam dokumen program tsb termasuk validasi metode tes ? 3. Apakah program termasuk surveilens harian atas hasil tes ? 4. Apakah program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan ? 5. Apakah program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi ? 6. Apakah elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan
10
1. Pedoman Pelayanan LaboratoriumRS PHC Surabaya (Bab 8 , Pengendalian Mutu) 2. Kerangka acuan program laboratorium RS PHC Surabaya(indikator mutu) 3. Program Pemantapan Mutu Internal (PMI) RS PHC Surabaya 4. Kerangka acuan program Laboratorium RS PHC Surabaya ( indikator mutu lab) 5. Program Pemantapan Mutu Internal (PMI) RS PHC Surabaya 1. Program Pemantapan Mutu Internal (PMI) RS PHC Surabaya
10
1. Program Pemantapan Mutu Internal (PMI) RS PHC Surabaya
10
1. Program Pemantapan Mutu Internal (PMI) RS PHC Surabaya
10
1. Program Pemantapan Mutu Internal (PMI) RS PHC Surabaya
10
1. Apakah laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik, PME ?
10
1. 2. 3. 4. 1.
Program Pemantapan Mutu Internal (PMI) RS PHC Surabaya Bukti pelaksanaan Program (contoh hasil control alat) Form pemantauan indikator mutu laboratorium Hasil Survey Kepuasan Pelanggan th 2015 Program Pemantapan Mutu Eksternal (PME) RS PHC Surabaya
AP 5.10
AP 5.11
AP 6
2. Apakah catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara ? 1. Apakah frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit ? 2. Apakah staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit ? 3. Apakah staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu ? 4. Apakah laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak ?1 1. Apakah daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/ dipertahankan ?
10
1. Hasil PME 2 tahun terakhir 2. Sertifikat keikutsertaan PME 1. Kebijakan laboratorium RS PHC Surabaya (penetapan lab rujukan)
5
10
1. Pedoman Pengorganisasian Pelayanan Laboratorium (uraian tugas PJ Laboratorium)
10
1. Pedoman Pengorganisasian Pelayanan Laboratorium (uraian tugas PJ Laboratorium)
5
1. Data kontrol mutu lab rujukan terakhir
10
1. SK Penetapan Ahli laboratorium
2. Apakah tenaga ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan ?
10
1. SK Penetapan Ahli laboratorium
1. Apakah pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undangundang dan peraturan yang berlaku ? 2. Apakah ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien ? 3. Apakah ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja ?.
10
1.
10
10 2.
- KMK 1014 tentang Standar Pelayanan Ra diologi - KMK 375 tentang Standar Profesi Radiografer - UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit - UU no 36 tahun 2009 tentang kesehatan - UU no 33 tahun 2009 tentang KEselamatan Radiasi ( belum ada pengesahan / SK dari pimpinan ) - Kebijakan Pelayanan Radiologi - Pedoman Pelayanan Radiologi
- SPO Pelayanan Radiologi - Daftar Pelayanan Radiologi 5
3. Kebijakan Pelayanan Radiologi ( untuk Gawat darurat ) 1.
10
AP 6.1 1. Apakah pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. ? 2. Apakah pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing ?.
AP 6.2
1Apakah ada dokumen program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja ? 2.Apakah program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian ? 3.Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar, terkait undang-
- Kebijakan Pelayanan Radiologi Rujukan - MOU Radiologi Rujukan
2. Kebijakan Pelayanan Rujukan ( Penunjukan pelayanana radiologi rujukan luar dilakukan oleh pimpinan )
10
1.
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi
2.
Program K3RS / SK Program
3.
SK Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi
4.
SPO tentang Penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SPO Pengelolaan Limbah Rumah Sakit SPO Penanggulangan Kontaminasi Bahan Berbahaya dan Beracun SPO Pengangkutan Sampah Medis SPO Penggunaan Kantong Plastik Sampah
10
10
10
undang dan peraturan yang berlaku ? 4.Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya ? 5.Apakah Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) ? 6.Apakah staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan ? 7.Apakah staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya ?.
P 6.3
1. Apakah ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi ? 2. Apakah ada Staf yang kompeten dan berpengalaman yang memadai untuk melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing ? 3. Adakah staf yang kompeten dan berpengalaman yang memadai untuk menginterpretasi hasil pemeriksaan ? 4. Adakah staf yang kompeten yang memadai, untuk memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan ? 5. Apakah tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien ? 6. Adakah staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai ?
10
5.
Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi SPO Pengaman Radiasi ( Penggunaan Apron , tyroid , sarung tangan , kacamata pulbum , penggunaan TLD ) SPO Penggunaan ALat radiologi ( GE MSCT Bright Speed 8x , GE Silhouette VR , GE TMX Mobile , TOSHIBA KX050F , GE OEC 9900 Elite , GE C-ARM ZiIEHM VISION VARIO 3D )
6.
Program Orientasi Pegawai Baru Sertifikat Pelatihan tentang Keselamatan kerja ( Penggunaan APAR , Pelatihan Keselamatan Kerja )
7. 1.
Sertifikat Pelatihan tentang Bahan Berbahaya ( B3 ) dan Limbah Rumah Sakit Daftar SDM Pelayanan radiologi ( SK dalam Proses )
2.
Kredensial Radiografer
3.
Kredensial Dokter spesialis Radiologi
10 10
10
10
10
4. SK Penanggung Jawab ( bukti laporan hasil pemeriksaan pelayanan radiologi )
10 5.
Pola Ketenagaan Pelayanan radiologi Utilisasi Beban Kerja
6.
SK Kepala Unit
10 10
AP 6.4
AP 6.5
AP 6.6
1 Apakah Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan ? 2. Apakah ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur ? 3. Apakah hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien ?
10
1. Apakah ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan ? 2. Apakah program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan ? 3. Apakah program termasuk inventarisasi peralatan ? 4. Apakah program termasuk inspeksi dan testing peralatan ? 5. Apakah program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan ? 6. Apakah program termasuk monitoring dan tindak lanjut ? 7. Apakah ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawat an dan kalibrasi peralatan ?. 1. Apakah X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan ? 2. Apakah X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia ? 3. Apakah semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman ? 4. Apakah semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya ? 5. Apakah semua perbekalan diberi label
1. Kebijakan Pelayanan Radiologi entang penetapan respon time pemeriksaan radiologi )
5 5
2. Bukti Pelaksanaan Pemeriksaan CITO ( Buku Pemeriksaan CITO ) 3.
Laporan Quality Control Pemeriksaan CITO )
10
1.
Program Pengelolaan Peralatan Radiologi
10
2.
Isi Sub Program dalam “Program Pengelolaan Peralatan Radiologi” ( EP 2 , 3 , 4 , 5 , 6 )
10 10
7.
Dokumen Daftar Inventaris Peralatan Radiologi Bukti perawatan Harian peralatan radiologi - buku perawatan Kalibrasi , maintenance , Uji Kesesuaian da n Perijinan Peralatan
10 10 10
10
1.
Daftar Perbekalan Radiologi ( SK dalam Proses )
10
2.
Prosedur Pengelolaan Logistik Radiologi ( SPO ) , dengan sub meliputi : Pengecekan Stok Permintaan Pengadaan / Suplai Penerimaan dan Penyimpanan
3.
SPO evaluasi / Audit Perbekalan Radiologi
10 5 10
secara lengkap dan akurat ? 4. Form Audit Perbekalan ( Berupa buku laporan tiap bulan valuasi perbekalan )
AP 6.7
1. Apakah pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten ? 2. Apakah tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan ? 3. Apakah tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan ? 4. Apakah tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan ? 5. Apakah tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan ? 6. Apakah tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan ?
5.
SPO Pemberian Label Pada Obat
10
1.
SK Kepala Unit ( SK dalam Proses )
10
2.
Uraian Tugas dan Wewenang Penanggung Jawab Radiologi ( EP 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ) Tanggung jawab mengembangkan , melaksanakan , mempertahankan kebijakan dan prosedur ) Pengawasan Administrasi Mempertahankan program kontrol mutu Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi diluar Memantau dan mereview semua pelayanan radiologi
10 10 10
10
AP 6.8
11. Apakah ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan ? 2. Apakah program kontrol mutu termasuk validasi metode tes ? 3. Apakah program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing ? 4. Apakah program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan ? 5. Apakah program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan ? 6. Apakah program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan ?.
10 10
1.
Program Kontrol Mutu Radiologi dengan sub program EP 2 , 3 , 4 , 5
2.
Bukti Kalibrasi dan Uji Kesesuaian peralatan radiologi
3.
Dokumen Pengawasan Harian Peralatan dan perbekalan Radiologi
10 4.
10
SPO bila terjadi kerusakan alat ( radiologi ) SPO Respon time perbaikan alat ( sarana dan lingkungan ) ( Dokumen Servive report dan respon time perbaikan )
10
5.
Dokumen audit perbekelan tiap bulan
5
6.
Monitoring indikator mutu pelayanan radiologi
AP 6.9
AP 6.10
1. Apakah frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit ? 2. Apakah staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit ? 3. Apakah staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu ? 4. Apakah laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian
1. Apakah Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik ? 2. Apakah ada prosedur, rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu ?
5
10
10
1. MOU dengan Brain Clinic - Kebijakan Pelayanan Radiologi Rujukan erbaruan masih proses unutk tahun 2016 ) 2. SK Penanggung Jawab Medis elum ada bukti pemantauian hasil pemeriksaan diluar rumah radiologi ) 3.
Belum ada evaluasi tentang kontrol mutu untuk pelayanan diluar rumah sakit
4.
Belum ada laporan tahunan kontrol mutu tentang pelayanan diluar
1.
Daftar Spesialis Radiologi + no Telp
5
10 10
2. SPO untuk menghubungi Dokter Spesialis ( daftar SDM Pelayanan radiologi didalam dan diluar RS PHC Surabaya )
