SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Lemus, Jorge Daniel Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Jorge Daniel Lemus y Valentín Aragües y Oroz. - 1a ed. &LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV &RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWt¿FRV S [FP ,6%1 1. Salud Pública. I. Aragües y Oroz, Valentín II. Título CDD 614
DERECHOS RESERVADOS &RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
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Editor: Esteban Oscar Mestre
7LUDGD HMHPSODUHV 6HWHUPLQyGHLPSULPLUHQPD\RGH Buenos Aires - Argentina
ISBN:
Foto de tapa: &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH$WHQFLyQ3ULPDULDHQ$OPD$WD.D]DMLVWiQ HQWRQFHV8566
No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin autorización escrita de la Editorial.
SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Jorge D. Lemus, Valentín Aragües y Oroz, María Carmen Lucioni y colaboradores
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AUTORES
JORGE DANIEL LEMUS
0pGLFR'RFWRUHQ0HGLFLQD\HQ6DOXG3~EOLFD3RVGRFWRUDGRHQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI 1RWWLQJKDP)HOORZVKLSGHO%ULWLVK&RXQFLO5HLQR8QLGR6HGHVHPSHxDDFWXDOPHQWHFRPR3URIHVRU7LWXODUGH (SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH 0HGLFLQD 86$/ 3URIHVRU7LWXODUGH6DOXG 3~EOLFD'LUHFWRU GHO 'HSDUWDPHQWRGH 6DOXG&RPXQLWDULD\GHOD'LSORPDWXUDHQ(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6'LUHFWRUGHOD 0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(63URIHVRU+RQRUDULRGHO,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR&(0,& Director del Capítulo de Epidemiología, ADMISAL, Asociación Médica Argentina 3URIHVRU5HJXODU7LWXODUGH6DOXG3~EOLFDH,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDO)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$\3UHVLGHQWHGHO Consejo Asesor de Salud del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires $XWRUGHPiVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQ6DOXG3~EOLFDOLEURVRFDStWXORVGHOLEURV KDUHFLELGR SUHPLRVDODLQYHVWLJDFLyQ'LSORPDGH+RQRUGHO+RQRUDEOH6HQDGRGHOD1DFLyQ RUGHQDGRFRQOD0HGDOOD GHOD+LVSDQLGDG 3UHPLRDOD([FHOHQFLD$FDGpPLFDHQ6DOXG3~EOLFD $FDGpPLFR&RUUHVSRQGLHQWHGHOD5HDO$FDGHPLDGH0HGLFLQD\&LUXJtD5$0<&*$,QVWLWXWRGH(VSDxD 6HKDGHVHPSHxDGRFRPR'LUHFWRUGHO+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$'LUHFWRU*HQHUDO $GMXQWRGHÈUHDV3URJUDPiWLFDV 0&%$ \6XEVHFUHWDULRGH(VWDGRGH3URJUDPDV3ULRULWDULRV 06$6 DVtFRPR ,QYHVWLJDGRUGHO&21,&(7'LUHFWRUGHO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$3UHVLGHQWH de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención de la Salud y Salud Pública, AMA 0LQLVWURGH6DOXGGHO*RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV
VALENTÍN ARAGÜES Y OROZ
0pGLFR (VSHFLDOLVWD HQ &DUGLRORJtD 8QLYHUVLGDG GH (O 6DOYDGRU \ 0HGLFLQD 6DQLWDULD $0$ )XQGDFLyQ )DYDORUR 'LSORPDGRHQ(SLGHPLRORJtD\HQ6DOXG3~EOLFD0DJtVWHUHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG 8&(6'LSORPDGRHQ'LUHFFLyQGH(PSUHVDVGH6DOXG 3URJUDPD',5(6 8QLYHUVLGDG$XVWUDO3URIHVRULQYLWDGR GH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/3URIHVRU7LWXODUGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRV GH6DOXG8&(63URIHVRUGHOD&DUUHUDGHJUDGRGH0HGLFLQDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8&(63URIHVRUGH 0HWRGRORJtDGHOD,QYHVWLJDFLyQGHOD/LFHQFLDWXUDHQ6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6 'RFHQWH$XWRUL]DGRGHOD8%$'RFHQWHGH6DOXG3~EOLFDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGHOD8%$0LHPEURGH OD &' GH OD$'0,6$/$0$ -HIH GH 8QLGDG &H6$& 'LYLVLyQ ÈUHD 3URJUDPiWLFD +RVSLWDO *HQHUDO GH $JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$([6HFUHWDULRGHO*UXSRGH7UDEDMRHQ(SLGHPLRORJtDH,QIHFFLRQHV+RVSLWDO )HUQiQGH]'LUHFWRUGHO&DStWXORGH$GPLQLVWUDFLRQGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG$'0,6$/$0$ $XWRU GH PiV GH WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ HQ 6DOXG 3~EOLFD &DUGLRORJtD \$XGLWRUtD 0pGLFD OLEURV R FDStWXORVGHOLEURV KDUHFLELGRYDULRVSUHPLRVLQFOX\HQGRHO*RQ]iOH]&DPEDFHUHVHO1iMHUD\HOILUMINIS 8&(6 DODH[FHOHQFLDHQODWUD\HFWRULDHQ6DOXG3~EOLFD0LHPEURGHOD&DUUHUDGH,QYHVWLJDGRUGHO*RELHUQRGH OD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV(QWUH\VHKDGHVHPSHxDGRFRPR'LUHFWRU*HQHUDO$GMXQWRGH 3URJUDPDV&HQWUDOHV'LUHFWRUGH5HGHVGH6HUYLFLRVGH6DOXG'LUHFWRU*HQHUDOGH5HGHV\3URJUDPDVGH6DOXG\ Director Médico de Programas Centrales, Ministerio de Salud del GCABA
DRA. MARÍA CARMEN LUCIONI Médica, Diplomada en Administración Hospitalaria y Sistemas de Salud y Doctora en Salud Pública. Posdoctorado HQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI1RWWLQJKDP5HLQR8QLGR 3URIHVRUD$GMXQWDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/ Profesora Adjunta de Salud Pública, Directora de la Diplomatura en Salud Pública y Directora del Posgrado en 6DOXG6RFLDO\&RPXQLWDULD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6 'RFHQWH$XWRUL]DGDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
0LHPEURGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQGH la Salud y Salud Pública, AMA -HIDGH'LYLVLyQÈUHD3URJUDPiWLFD+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$-HIDGHO'HSDUWDPHQWR 7pFQLFR+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$ 'LUHFWRUDGHOD/LFHQFLDWXUDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG\'LUHFWRUDGHO'RFWRUDGRHQ6DOXG3~EOLFD )DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6 'LUHFWRUD$VRFLDGDGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6 Directora del Capítulo de Salud Pública – ADMISAL – Asociación Médica Argentina $XWRUDGHPiVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQ6DOXG3~EOLFDOLEURVRFDStWXORVGHOLEURV KDUHFLELGR SUHPLRVDODLQYHVWLJDFLyQLQFOX\HQGRHO*RQ]iOH]&DPEDFHUHV \HO1iMHUD
COLABORADORES
IGNACIO ARAGÜES Y OROZ
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EDUARDO CRIADO FERNÁNDEZ (ESPAÑA)
'LUHFWRU*HUHQWH$WHQFLyQ3ULPDULDÈUHD(O%LHU]R6$&
RICARDO DURLACH Médico infectólogo. Doctor en Medicina Director médico del Hospital Alemán de Buenos Aires 3URIHVRU3URWLWXODU\'LUHFWRUGHOD&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDGH(QIHUPHGDGHV,QIHFFLRVDVGHOD8QLYHUVLGDG&DWyOLFD Argentina 3UHVLGHQWHGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHO,7$(6 ,QVWLWXWR7pFQLFRGH$FUHGLWDFLyQGH(VWDEOHFLPLHQWRV$VLVWHQFLDOHV
KUMIKO EIGUCHI
3URI7LWXODUGH%LRTXtPLFDH,QPXQRORJtD86$/ 3URI7LWXODUGH0HWRGRORJtDGHOD,QYHVWLJDFLyQ'RFWRUDGRGH6DOXG3~EOLFD8&(6 'LUHFWRUD*HQHUDOGH'RFHQFLDH,QYHVWLJDFLyQ0LQLVWHULRGH6DOXG*&%$
DANIELA R. LEMUS Médica. Diplomada en Salud Pública. Docente de la Catedra de Salud Pública. Dpto. de Salud Comunitaria. )DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6,QYHVWLJDGRUDGHOD)XQGDFLyQ&,'(6$UJHQWLQD
FERNANDO AXEL LEMUS
'LSORPDGRHQ6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60pGLFRGHO+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV -XDQ$)HUQiQGH]*&%$3URIHVRUGHO,QWHUQDGR5RWDWRULRHQ$36)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$3URIHVRUGH OD&iWHGUDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/3URIHVRUGHO'HSDUWDPHQWRGH$WHQFLyQ3ULPDULDGH 6DOXG)DFXOWDGGH0HGLFLQD,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR%DUFHOy'RFHQWHGHOD&iWHGUDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH &LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60LHPEURGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQ de la Salud y Salud Pública, Asociación Médica Argentina
DELIA OUTOMURO
0pGLFD 8%$ /LFHQFLDGDHQ)LORVRItD 8%$ 'RFWRUDHQ0HGLFLQD 8%$ 3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH%LRpWLFD 8%$ 3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH0HGLFLQD,QWHUQD 8%$ (['LUHFWRUDGHO'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV)DFXOWDGGH0HGLFLQD 8%$ 'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH%LRpWLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD 8%$ -HIHGH'HSDUWDPHQWRGH&RQVXOWRULRV([WHUQRV+RVSLWDO3LxHUR0LQLVWHULRGH6DOXG*&$%$ Coordinadora del Programa de Bioética, Ministerio de Salud, GCABA
RAFAEL SÁNCHEZ HERRERO (ESPAÑA)
/LFHQFLDGRHQ0HGLFLQD\&LUXJtD8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG '8(8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG Médico especialista en Medicina de familia Coordinador de equipos de Atención Primaria en Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Este -HIHGH6HUYLFLRGHRUJDQL]DFLyQ\IXQFLRQDPLHQWRGHHTXLSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO6$&
CLAUDIO TABOADELLA Médico Especialista en Medicina del Trabajo ([PLHPEURGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD&RPLVLyQ,QWHUQDFLRQDOGH6DOXG2FXSDFLRQDO \6HFUHWDULR 1DFLRQDOSRU$UJHQWLQDDQWHODPLVPD \ 3UHVLGHQWHGHOD$VRFLDFLyQ/DWLQRDPHULFDQDGH6DOXG2FXSDFLRQDO 3UHVLGHQWHGHO&RPLWp&LHQWt¿FRGHOD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR 9LFHSUHVLGHQWH6RFLHGDGGH0HGLFLQDGHO7UDEDMRGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV 3URIHVRU$GMXQWRGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDHQ0HGLFLQDGHO7UDEDMR 8&$ Gerente Médico Asociart ART SA
Índice PRÓLOGO / 17
INTRODUCCIÓN / 65
CAPÍTULO 1: APS: EVOLUCIÓN INTERNACIONAL Y RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / 21
CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA / 66
LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD / 21 PRIMERA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21 SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21 TERCERA GENERACIÓN DE REFORMAS Y LA APS / 22 LA UNICEF Y EL FRACASO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / 24 DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL A LA SELECTIVA / 24 DECLARACIÓN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (DECLARACIÓN DE MONTEVIDEO 26/30 DE SEPTIEMBRE DE 2005) / 28 RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN LAS AMÉRICAS / 28 INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2008 – «LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD, MÁS NECESARIA QUE NUNCA». ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD / 31 INTRODUCCIÓN / 31 CINCO FALLOS COMUNES EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD / 33 CÓMO LA EXPERIENCIA HA MODIFICADO LA PERSPECTIVA DEL MOVIMIENTO EN PRO DE LA APS / 35 CUATRO CONJUNTOS DE REFORMAS DE LA APS / 35 APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES / 37
CAPÍTULO 2: APS: EVOLUCIÓN NACIONAL Y EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 41 MARCO DE LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 41 LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ARGENTINA / 47 ANTECEDENTES HASTA LA DECLARACIÓN DE ALMA-ATA / 47 LAS IDEAS / 47 DÉCADA DEL 80 – DEL SINCRETISMO A LA DISCUSIÓN CONCEPTUAL / 48 DÉCADA DEL 90 − DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA / 52 LA APS DESPUÉS DEL AÑO 2000. DE LA CAPACITACIÓN Y CONSOLIDACIÓN A LA MEDICINA INTEGRADA / 52 OBJETIVOS / 53
CAPÍTULO 3: GESTIÓN EN APS: ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y PROPUESTAS DE MEJORA / 65
DEFINICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66 EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA / 66 LAS FUNCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA / 66 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 68 LA OFERTA DE SERVICIOS / 68 SERVICIOS BÁSICOS ASISTENCIALES / 68 SERVICIOS ADMINISTRATIVOS. LAS UNIDADES DE ATENCIÓN AL USUARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA / 68 ACTIVIDADES DE SOPORTE: DOCENCIA E INVESTIGACIÓN / 69 SITUACIONES ESPECIALES / 69 LAS COMUNIDADES CON ALTO RIESGO SOCIAL / 70 ORGANIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 71 GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 73 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 73 DEFINICIÓN DE OBJETIVOS EN SALUD COMO BASE DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA / 73 PLANIFICACIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN ATENCIÓN PRIMARIA / 74 CONTINUIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA / 74 MOTIVACIÓN, IMPLICACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES / 75 SISTEMAS DE INFORMACIÓN COMO ELEMENTO ESTRATÉGICO / 75 RESOLUCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 75 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN Y DEPENDEN DEL SISTEMA / 76 HERRAMIENTAS DE APOYO, EQUIPAMIENTO Y ACCESO A PRUEBAS DIAGNÓSTICAS / 76 LA FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA / 77 ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ORIENTADAS AL CIUDADANO / 78 ESTRATEGIA 1: POTENCIAR LA TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN AGENCIA DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78 ESTRATEGIA 2: ORIENTAR LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS A LA MEJORA DE LA ACCESIBILIDAD / 78 ESTRATEGIA 3: ADECUAR LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y LA GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LAS CONSULTAS PARA UNA ADECUADA ATENCIÓN, GARANTIZANDO LA NO EXISTENCIA DE LISTAS DE ESPERA EN
ATENCIÓN PRIMARIA / 78 ESTRATEGIA 4: INTEGRAR LAS UNIDADES ADMINISTRATIVAS EN LA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 78 ESTRATEGIA 5: IMPULSAR UNA IMAGEN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA COMO UN SISTEMA DE CALIDAD Y DE CONFIANZA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS
/ 78 ESTRATEGIA 6: IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS CIUDADANOS EN EL SISTEMA SANITARIO Y EN LA ATENCIÓN PRIMARIA / 79 DE SALUD DE LOS CIUDADANOS
ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMÍA DE LOS CIUDADANOS Y LA CAPACIDAD DE DECIDIR SOBRE SU SALUD / 79 ESTRATEGIA 8: DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIÓN DE LA
/ 79 ESTRATEGIA 9: OPTIMIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS PARA MEJORAR LA RESPUESTA A LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACIÓN / 79 ESTRATEGIA 10: POTENCIAR LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN / 79 ESTRATEGIA 11: POTENCIAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA RURALES / 80 PRÁCTICA SANITARIA
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIÓN / 80 ESTRATEGIA 12: HACER ACCESIBLES LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DISPONIBLES EN EL ÁREA SANITARIA A LOS FACULTATIVOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 80 ESTRATEGIA 13: MEJORAR LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 80 ESTRATEGIA 14: MEJORAR LA EFECTIVIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DESARROLLADOS POR LOS PROFESIONALES SANITARIOS / 80 ESTRATEGIA 15: PROMOVER LA EFECTIVIDAD EN LA ATENCIÓN A LAS PATOLOGÍAS CRÓNICAS / 81 ESTRATEGIA 16: IMPULSAR LA ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS Y LOS INTERCAMBIOS DE INFORMACIÓN SOBRE BUENAS
/ 81 ESTRATEGIA 17: IMPULSAR EL USO RACIONAL Y DE CALIDAD DE LOS MEDICAMENTOS / 81 ESTRATEGIA 18: PROMOVER LA EVALUACIÓN Y DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS EN SALUD / 81 ESTRATEGIA 19: PROMOVER UN SISTEMA DE REFERENCIA DE MEDICIÓN DE PRÁCTICAS PARA SU GENERALIZACIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO
RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y A LA POBLACIÓN
/ 82
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82 ESTRATEGIA 20: ESTIMULAR CAMBIOS EN LAS ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA QUE FAVOREZCAN LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82 ESTRATEGIA 21: POTENCIAR LA COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82 ESTRATEGIA 22: IMPULSAR LA GESTIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82 ESTRATEGIA 23: POTENCIAR LA COORDINACIÓN DE LAS ACTUACIONES REALIZADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD PÚBLICA / 82 ESTRATEGIA 24: IMPULSAR EN ATENCIÓN PRIMARIA MODELOS RESOLUTIVOS DE ATENCIÓN CONTINUADA / URGENCIAS QUE GENEREN CONFIANZA EN LOS CIUDADANOS / 83 ESTRATEGIA 25: FOMENTAR EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES COMUNITARIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA / 83 ESTRATEGIA 26: AUMENTAR LA IMPLICACIÓN DE LOS PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA Y EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE DEPENDENCIA / 83 ESTRATEGIA 27: MEJORAR LA COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA / 83
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN Y EL DESARROLLO PROFESIONAL / 84 ESTRATEGIA 28: FAVORECER LA FORMACIÓN CONTINUADA Y LA ACTIVIDAD DOCENTE EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84 ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y / 84 ESTRATEGIA 31: INCENTIVAR EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN COMUNIDADES CON MAYOR RIESGO SOCIAL Y SANITARIO / 85 ESTRATEGIA 32: PROMOVER LA EVALUACIÓN DE LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES Y DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS / 85 MEJORAR EL CLIMA LABORAL
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN / 85 ESTRATEGIA 33: GENERALIZAR UN MODELO DE CALIDAD TOTAL QUE INCIDA EN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA SANITARIO / 85 ESTRATEGIA 34: IMPULSAR LA PLANIFICACIÓN SANITARIA BASADA EN LAS NECESIDADES EN SALUD, CON LA PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS Y LOS CIUDADANOS / 86 ESTRATEGIA 35: IMPULSAR LOS CONTRATOS / PLANES DE GESTIÓN FUNDAMENTADOS EN LOS PLANES DE SALUD Y EN LOS OBJETIVOS DE
/ 86 ESTRATEGIA 36: POTENCIAR QUE LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS ESTÉ
POLÍTICA SANITARIA
EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA
/ 86 ESTRATEGIA 37: IMPULSAR EL LIDERAZGO EN LA ORGANIZACIÓN COMO UNA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA UNA ATENCIÓN PRIMARIA DE CALIDAD / 86 ESTRATEGIA 38: POTENCIAR LAS ESTRUCTURAS DE DIRECCIÓN DE LAS ÁREAS DE SALUD / 87 ESTRATEGIA 39: IMPULSAR LOS ÓRGANOS DE GOBIERNO EN LAS ÁREAS DE SALUD CON REPRESENTACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y CIUDADANOS / 87 ESTRATEGIA 40: INCREMENTAR LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA GESTIÓN EN LOS CENTROS DE SALUD PARA MEJORAR LOS RESULTADOS / 87 PLANIFICACIÓN SANITARIA
CAPÍTULO 4: LA REGIONALIZACIÓN SANITARIA Y LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 89 CIUDAD DE BUENOS AIRES: PLANIFICACIÓN, PROGRAMACIÓN Y EJECUCIÓN / 94 PRIMERA ETAPA (1984-1988) / 94 SEGUNDA ETAPA (1989-1991) / 95
ANEXO I - DECRETO Nº 281/11 / 96 ANEXO II - DECRETO N° 642/09 / 97 ANEXO III - RESOLUCIÓN N° 1304/MSGC/11 / 99 TERCERA ETAPA (1992-2007) / 102 CUARTA ETAPA (2008 HASTA EL PRESENTE) / 103 ESTUDIO, DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE LAS REGIONES SANITARIAS / 103 EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS ÁREAS PROGRAMÁTICAS / 105 SISTEMAS LOCALES Y DISTRITOS DE SALUD / 113 1. EL PROCESO DE REGIONALIZACIÓN / 113 2. LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD / 115 3. LOS DISTRITOS DE SALUD / 118
ADDENDA / 121 REFORMAS ESENCIALES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES A PARTIR DEL AÑO 2008. ATENCIÓN PRIMARIA Y SISTEMA HOSPITALARIO, REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD /121
CAPÍTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE
/ 129
HOSPITALES GENERALES – CENTROS DE SALUD Y ACCIÓN COMUNITARIA – CENTROS MÉDICOS BARRIALES – MÉDICOS DE CABECERA / 129 CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNIDADES DE ATENCIÓN DE LA SALUD DESCENTRALIZADAS. CONCEPTO, FUNCIONES Y POLÍTICAS DE OPTIMIZACIÓN / 131 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE EN EL QUE SE / 137
INSCRIBE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A TRAVÉS DE CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNASAD / 138
VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170 EL SISTEMA SANITARIO DE DISTRITO / 171 EL SISTEMA DE ENVÍO DE CASOS: UNA RELACIÓN BIDIRECCIONAL / 177
CAPÍTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN APS / 179 PANORAMA INTRODUCTORIO / 179 EL CONTINUO HECHOS-DATOS-INFORMACIÓN Y LOS DISPOSITIVOS / 180
ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIÓN
OBSTÁCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIÓN / 183 SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LOS SILOS Y LAS REGIONES / 184 SILOS / 187 APS / 188 SANITARIAS
INFORMACIÓN EN EFECTORES DE SALUD: ÁMBITO HOSPITALARIO Y EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN / 189
INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141
ROL ESTRATÉGICO DE LA INFORMACIÓN / 191
GENERACIONES DE HOSPITALES / 144 PRIMERA GENERACIÓN / 144 SEGUNDA GENERACIÓN / 145 TERCERA GENERACIÓN / 145
CAPÍTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIÓN GEORREFERENCIAL (SIG) EN SALUD PÚBLICA Y APS / 197
EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146
ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFÍA / 197 ESCALA / 201 DISTANCIA / 202 ALTURA / 202 ORIENTACIÓN / 202 LOCALIZACIÓN / 202
TIPOLOGÍAS HOSPITALARIAS / 147 TIPOLOGÍA CLAUSTRAL / 147 TIPOLOGÍA PABELLONAL / 147 TIPOLOGÍA MONOBLOQUE / 148 MODELO POLIBLOQUE / 148 MODELO BLOQUE BASAMENTO / 149 MODELO SISTÉMICO / 149
¿QUÉ ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA (SIG)? / 202
ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149 HOSPITALES DE ALTA RESOLUCIÓN / 151
APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO EN ORGANIZACIONES DE SALUD / 203
RELACIÓN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA / 151
SOFT DISPONIBLE PARA ANÁLISIS SIG / 208
DE DESENCUENTROS
LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / 153 COBERTURA PORTEÑA DE SALUD; MÉDICOS DE CABECERA Y CENTROS MÉDICOS BARRIALES / 157 LA RELACIÓN ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO NIVEL – MEDICINA INTEGRADA / 165 ATENCIÓN INTEGRADA: VENTAJAS Y DESVENTAJAS / 167 INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS / 167 LIMITACIONES A LA INTEGRACIÓN / 168 PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA MUNDIAL DE SALUD PARA TODOS / 168 TENDENCIAS DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SALUD / 168
ANEXO IV - EXPRESIÓN GEORREFERENCIADA DE DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUDENFERMEDAD / 211 CAPÍTULO 8: CALIDAD EN APS / 215 CALIDAD EN ATENCIÓN DE LA SALUD / 215 OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 217 VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL / 219 DIALÉCTICA ENTRE VARIABILIDAD Y CALIDAD / 219 ESTUDIOS SOBRE VARIABILIDAD DE PRÁCTICA PROFESIONAL / 220 EL EFECTO GLOVER, O EL PARADIGMA DE LA AMIGDALECTOMÍA / 220
SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222 MÉTODO DE USO APROPIADO / 224 ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD / 224 DONABEDIAN COMO PUNTO DE INFLEXIÓN / 226 AUDITORÍA MÉDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 231 TOPOLOGÍA Y NATURALEZA DE LA AUDITORÍA MÉDICA / 232 PASOS EN EL DISEÑO DE UNA AUDITORÍA / 234 SELECCIÓN DE UN TÓPICO PARA AUDITAR / 235 IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS / 236 ESPECIFICACIÓN DE CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 236 ¿PARA QUÉ SE NECESITA UN ESTÁNDAR? / 237 RECOGIDA DE DATOS / 238 ANÁLISIS DE DATOS Y COMPARACIÓN CON CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 238 ACUERDO E IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO / 238 ¿CÓMO PUEDE SUPERARSE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? / 239 ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO-DEVOLUCIONES / 239 MONITORIZACIÓN / 241 ENTENDIENDO LA VARIACIÓN. CONTROL ESTADÍSTICO DEL PROCESO / 242 QUÉ SE HACE UNA VEZ QUE SE TIENEN TODOS LOS DATOS / 245 ESTRATEGIA DE EVALUACIÓN DE CALIDAD EN APS / 246 LA EVALUACIÓN Y LA GARANTÍA DE LA CALIDAD / 247 EJEMPLO DE PROCESO NACIONAL ENCAMINADO A INICIAR O FORTALECER LA EGC / 247 GUÍA PARA LA EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD A NIVEL DE DISTRITO / 247
CAPÍTULO 9: MEDIOS, MÉTODOS E INSTRUMENTAL EPIDEMIOLÓGICOS EN SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA / 251 POBLACIÓN Y TÉCNICAS DE MUESTREO / 251 TIPO DE ESTUDIO / 253 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS / 256 PROBLEMAS PARTICULARES DEL MUESTREO: CÓMO SOLUCIONAR LO IRRESOLUBLE / 256 SOLUCIONES IN EXTREMIS O QUÉ PODRÍA ENSAYARSE / 258 1) FIJAR UN PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN COMO TAMAÑO MUESTRAL / 258 2) PARTIR DE LA IDEA DE QUE EL PORCENTAJE DE SUJETOS CON CIERTO RASGO ASCIENDE AL 50%, PARA OBTENER EL MAYOR TAMAÑO MUESTRAL POSIBLE / 258 INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIÓN EPIDEMIOLÓGICA / 260
RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263 ACTO UNO: DEFINICIONES, CONCEPTUALIZACIONES Y BOSQUEJO EPISTEMOLÓGICO DEL RIESGO. ROTHMAN, MIETTINEN, AYRES, DE ALMEIDA: PRESENTACIÓN DE LOS DRAMATIS PERSONAE / 263 ACTO DOS: DE LOS ASÍ LLAMADOS FACTORES DE RIESGO (¿O MARCADORES DE RIESGO?) Y DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE TALES FACTORES O FACTOROLOGÍA / 267 ACTO TRES: DE LA POSIBLE MEDICIÓN DEL RIESGO / 271 MEDIDAS DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA / 273 ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS / 274 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD / 274 PRUEBAS / 276 INSTRUMENTOS ESTRATÉGICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA / 279 1. ESTRATEGIAS DE TRAZADORES / 279 2. ESTRATEGIA DE UNIDADES GEOGRÁFICO-POBLACIONALES / 279 3. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA CENTINELA / 280 4. ESTRATEGIA DE ESTUDIOS DE ESCENARIOS O NICHOS SOCIOECOLÓGICOS / 280 5. ESTRATEGIA DE MAPAS INTELIGENTES / 280 6. ESTRATEGIA DE EVALUACIONES EPIDEMIOLÓGICAS RÁPIDAS / 280 7. ESTRATEGIAS DE CONGLOMERADOS (CLUSTERS) / 281 8. ESTRATEGIAS DE INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIÓN DE RIESGOS E INTERVENCIONES / 281 9. PAQUETES INFORMÁTICOS ESPECIALIZADOS / 281 ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDÉMICOS / 283 DEFINICIÓN DEL CASO / 287 CONFIRMACIÓN DE BROTE EPIDÉMICO / 288 ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE UN BROTE / 292 ETAPA DESCRIPTIVA / 292 ETAPA ANALÍTICA / 294 ETAPA DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTAL) / 298 SCREENING / 298 QUÉ HACER Y QUÉ NO EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE / 300
O EPIDEMIA
ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301 PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN / 301 SEGUNDA PARTE: DEFINICIÓN DE CASO / 302 TERCERA PARTE: ELECCIÓN DE CONTROLES / 302 CUARTA PARTE: PERFIL DE CASOS, TASA DE OCURRENCIA / 302 QUINTA PARTE: EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA / 303 SEXTA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: LUGAR DE RESIDENCIA / 303 SÉPTIMA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: HIGIENE Y ESTADO SANITARIO DEL MEDIO / 303 OCTAVA PARTE: PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN EN EL SILOS / 304 ANEXO ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y GESTIÓN SANITARIA DE LA A H1N1: EXPERIENCIA EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (INVIERNO DE 2009) / 304
EPIDEMIA DE GRIPE
MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260
I. INTRODUCCIÓN / 304 II. MÉTODO Y ESTRATEGIA DE GESTIÓN / 305 III. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES / 308 IV. CONCLUSIONES / 309
CAPÍTULO 10: FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 311
TRASFONDO / 361 ¿TIENE SENTIDO INTERVENIR? / 361 SALUD Y ENFERMEDAD / 363 PEQUEÑOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO / 364 PREVENCIÓN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO / 367
INTRODUCCIÓN / 311 RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 312
DIAGNÓSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368
CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313
INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369
ARTICULACIÓN E INFLUENCIA / 314 DIFICULTADES EN EL CAMPO DEL RECURSO HUMANO / 316 LA FORMACIÓN DEL PERSONAL DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR / 317 LOS DESAFÍOS Y METAS EN EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS / 318 EDUCACIÓN MÉDICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 319 LA EDUCACIÓN Y LA ARTICULACIÓN AL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA FORMACIÓN EN APS / 322 CAPACITACIÓN DE POSGRADO EN SERVICIOS. LAS RESIDENCIAS / 326 LAS COMPETENCIAS / 328 ACCIONES PARA EL CAMBIO / 332 CONCLUSIÓN / 332
¿QUÉ PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? / 370
EL ESTUDIO DE WHITEHALL Y EL REPORTE BLACK / 372
CAPÍTULO 11: EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD / 335
LOS ORÍGENES DE LA MEDICINA DEL BIENESTAR / 375
CAPÍTULO 12: PROMOCIÓN DE LA SALUD / 345
A MODO DE SÍNTESIS / 371 POR QUÉ ALGUNOS ENFERMAN Y OTROS NO / 371
CAPÍTULO 14: UNA ÉTICA PARA LA BIOÉTICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 375 INTRODUCCIÓN / 375
EL SÍNDROME DE ULISES, LA EXPLOSIÓN DE COSTOS Y LA MUERTE DE UNA UTOPÍA / 377
SOBREVUELO HISTÓRICO / 345
DE LA MEDICINA DE CONSUMO A LA MEDICINA SOSTENIBLE / 378
NOMINALISMO / 349
LA METAS OLVIDADAS DE LA MEDICINA / 379
LA CARTA DE OTTAWA, LALONDE, CARELIA DEL NORTE Y SALUD PARA TODOS / 349
DE LA MEDICINA POSITIVISTA A LA APS / 380
ACCIONES EN PROMOCIÓN DE LA SALUD / 350 1. CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES / 350 2. CREACIÓN DE ENTORNOS FAVORABLES A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD / 351 3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA Y EMPODERAMIENTO / 351 4. DESARROLLO DE APTITUDES PERSONALES / 351 5. REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD / 352
ÉTICA COMUNITARISTA / 381 LA ÉTICA DE LA BIOÉTICA EN APS: EL COMUNITARISMO LIBERAL / 382 ALGUNAS REFLEXIONES FINALES / 385
CAPÍTULO 15: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 387 ANTECEDENTES / 387
CUESTIONES RECIENTES / 354
CONSIDERACIONES GENERALES / 388
CUMBRE Y OBJETIVOS DEL MILENIO / 355
LOS DISTINTOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y SU RELACIÓN CON LA UNIDAD ESTRATÉGICA DE SALUD / 388
AUTOGESTIÓN COMUNITARIA / 356 ADDENDA / 359 CONCEPTOS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD: DUALIDADES DE LA TEORÍA DE LA SALUD PÚBLICA (MILTON TERRIS) / 359
CAPÍTULO 13: INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES ENFERMAS / 361
LOS DIVERSOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL / 388 LAS ASOCIACIONES GREMIALES / 388 LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS U ORGANIZACIONES DE BASE / 389 FUNDACIONES EMPRESARIAS / 390 LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES / 391 EL RELEVAMIENTO DE LA INFORMACIÓN / 393
LEGISLACIÓN / 394
INTERLUDIO: SOBRE LA POSIBILIDAD DE PREDECIR EL FUTURO Y EL / 433
PROBLEMA DEL ORÁCULO EN LA PLANIFICACIÓN
SITUACIÓN ACTUAL DEL RELACIONAMIENTO HOSPITAL-COMUNIDAD / 394 LAS DIVERSAS MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO / 394 LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LOS HOSPITALES. CONCEPTOS, PROBLEMAS Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN / 396 MODELOS DE PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD / 398
SOBRE LA TOMA DE DECISIONES / 435 DE VUELTA LA MULTICAUSALIDAD / 437 ECOS CAUSALES / 438
VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE SALUD / 398
LOS MODELOS CAUSALES EN ROTHMAN / 440
CONSEJOS LOCALES DE SALUD, COMITÉS LOCALES DE SALUD, ETC. / 399
PARA TERMINAR: ALGUNAS FISURAS EN EL EDIFICIO CAUSALISTA / 441
CONSEJOS LOCALES DE DESARROLLO COMUNAL / 399 PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD / 400 PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 400 EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 402 MARCO CONCEPTUAL DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA A EVALUAR / 403 EVALUACIÓN DE LA AMPLITUD DE LA PARTICIPACIÓN / 403 ESCALA PARA LOS INDICADORES DE PARTICIPACIÓN DE LA / 405 INDICADOR / 405 CALIFICACIÓN / 405 COMUNIDAD
LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LAS ÁREAS PROGRAMÁTICAS HOSPITALARIAS / 406 ACTIVACIÓN Y DIRECCIONALIDAD DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL / 409
ÁMBITO HOSPITALARIO
LOS ESPACIOS DE CONCERTACIÓN EN EL CAMPO DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA HOSPITALARIA / 410 LA PLANIFICACIÓN PARTICIPATIVA / 411
COMPLEJIDAD Y CAOS / 442 EN TORNO A SOKAL O EL CABALLO DE TROYA DE LA POSMODERNIDAD / 442 PARADIGMAS DE LA COMPLEJIDAD / 444 ASOCIACIONES DÉBILES Y PREDICCIONES DE BAJA ESTABILIDAD / 445 CAOS, ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Y MODELOS NO LINEALES / 446 REDES INDEPENDIENTES DE ESCALA / 448 TEORÍA DE LAS CATÁSTROFES / 449 LECCIONES PARA LA EPIDEMIOLOGÍA / 450 MODELIZACIÓN / 450 REED Y FROST Y SU MODELO EPIDÉMICO / 452 MODELOS ESTOCÁSTICOS / 455 MODELIZACIÓN DE LA PESTE NEGRA / 456 EL SOFTWARE DE SIMULACIÓN STELLA / 458
CAPÍTULO 17: CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN DE SALUD / 463 CONDICIONES DE VIDA / 464 ESTADO ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN / 465
DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 414
DE SALUD
LA INVESTIGACIÓN EN PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 415
EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI (2000-2004) - LA GRAN CRISIS / 467
CAPÍTULO 16: CAUSA, MODELOS CAUSALES COMPLEJOS, PREDICCIÓN Y MODELIZACIÓN / 417 ¿CAUSA O MULTICAUSALIDAD? / 417 SOBRE EL AZAR / 418 INDUCCIÓN Y FALSACIÓN / 420 MÁS ALLÁ DE LA FALSACIÓN: EL «COMPLEJO TEÓRICO» Y LA TESIS DE DUHEM-QUINN / 421 POSTULADOS DE HENLE-KOCH Y CRITERIOS DE HILL: LA CAUSA / 423 CAUSAS NECESARIAS, SUFICIENTES Y CONTRIBUYENTES / 425
SITUACIÓN DE SALUD / 469 MORTALIDAD Y MORBILIDAD / 470 PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR GRUPOS POBLACIONALES / 471 PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR TIPO DE ENFERMEDAD O DAÑO / 473 ANEXO DOCUMENTAL / 474 BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004-2007, MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, 2004 / 475
CAPÍTULO 18: INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA / 477
DEMARCADA
CAUSALIDAD – MULTICAUSALIDAD EN OTROS CONTEXTOS / 428
PANORÁMICA / 477 METÓDICA / 479
METODOLOGÍAS RIVALES EN CIENCIA: LAS RECONSTRUCCIONES RACIONALES / 479 ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIÓN / 481 TAXONOMÍA / 483 CONSIDERACIONES EPISTEMOLÓGICAS SOBRE MEDIDAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS / 485 UTILIDADES Y LIMITACIONES DE LAS DIFERENTES FORMAS DE MEDIR / 486 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EVIDENCIAS EN APS / 488 DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN CUANTITATIVOS / 491 DISEÑO CASO CONTROL (RETROSPECTIVO) / 491 PLANEAMIENTO Y CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 497 PLANEAMIENTO. CUESTIONES CENTRALES A TENER EN CUENTA / 497 DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CASOS / 497 DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CONTROLES / 497 CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 498 PROBLEMAS EN LA MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN / 498 CASOS Y CONTROLES DENTRO DE UNA COHORTE. CASOS Y CONTROLES ANIDADOS / 499 INTERLUDIO: CONFUSIÓN / 499 CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIÓN EN ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES / 500 ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA CONFUSIÓN / 502
1. PROGRAMA DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA / 540 PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA / 541 RESOLUCIÓN N° 201/2002 MINISTERIO DE SALUD – ARGENTINA / 541 ANEXO I (FRAGMENTO) / 542 ANEXO DOCUMENTAL / 543 LEY BÁSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (153) / 545
CAPÍTULO 20: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIAS / 549 PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIAS / 549 A MODO DE INTRODUCCIÓN / 549 TRIÁNGULO DE GOBIERNO / 552 POLÍTICAS Y FUNCIÓN PÚBLICAS / 552 PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA / 555 TIPOS DE PLANIFICACIÓN / 555 PROGRAMACIÓN SANITARIA / 556 IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS / 560 PRIORIZACIÓN / 562
EL EFECTO PROCUSTO / 505 EL SESGO DE BERKSON / 507 LA PARADOJA DE SIMPSON / 508
ENFOQUES Y MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES / 564 PRIORIZACIÓN CUALITATIVA / 565
¿CUÁN FIABLE ES LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA? / 511 EL PROBLEMA DE LA SOBREABUNDANCIA DE DATOS: CUANDO MÁS ES PEOR / 512 DISEÑO DE COHORTES (PROSPECTIVO) / 513 EL MOJÓN EPIDEMIOLÓGICO DE FRAMINGHAM / 513 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES / 517
PREPROGRAMACIÓN Y PROGRAMACIÓN / 565 DESARROLLO DEL PLAN DEL PROGRAMA / 565
DISEÑOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALÍTICO O TRANSVERSAL / 517 REPORTE DE CASO O DE SERIE DE CASOS / 521 DISEÑOS DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTALES) / 521 CARACTERÍSTICAS GENERALES / 521 REQUERIMIENTOS METODOLÓGICOS DEL ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO / 523 1. DISEÑO Y EJECUCIÓN / 524 2. PROBLEMAS ESPECIALES EN UN ENSAYO CLÍNICO / 524 DISEÑOS EXPERIMENTALES ESPECIALES / 524 DISEÑOS CUASI EXPERIMENTALES / 525 INVESTIGACIONES CUALITATIVAS / 526
DE SALUD
PRODUCTIVIDAD DE LOS RECURSOS / 565 EFICACIA POTENCIAL O TEÓRICA DE LOS RECURSOS (POTENCY) / 565 ELEMENTOS TÉCNICOS: EL PLAN DE OPERACIONES / 565 EVALUACIÓN DE PROGRAMAS SANITARIOS / 567 PROPÓSITOS DE LA EVALUACIÓN Y CUESTIONES CONEXAS / 572 INCIDENCIA DE LA POLÍTICA EN LA EVALUACIÓN / 578 ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA / 580
CAPÍTULO 21: HISTORIA DE LAS IDEAS Y LOS MODELOS EPIDEMIOLÓGICOS / 585 INTRODUCCIÓN / 585 PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGÍA / 587 OBJETOS Y MODELOS DEL CAMPO DE LA SALUD / 589
CAPÍTULO 19: POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD / 529
IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD / 591
SISTEMAS DE SALUD / 535
EN TORNO A PESTES Y PLAGAS / 592
ANEXO DOCUMENTAL. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO / 539 RESOLUCIÓN Nº 939/2000 – ANEXO I MINISTERIO DE SALUD – ARGENTINA / 539
ESTADÍSTICA COMO RECUENTO DE RECURSOS DEL ESTADO / 594 CONTADORES Y PRINCIPALMENTE ANALISTAS DE EVENTOS / 594
LEYES DE ENFERMEDAD Y TABLAS DE SUPERVIVENCIA / 596 ADOLPH QUETELET: UN PUNTO DE INFLEXIÓN / 597 LA ESTADÍSTICA ALEMANA Y LA ARITMÉTICA POLÍTICA INGLESA / 599 FARR Y LA ESTADÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA DEL FUNCIONARIADO: EL USO ADMINISTRATIVO DE LA NOVEL DISCIPLINA / 601 EL BRUMOSO ENSAYO DE BAYES: INTERLUDIO NECESARIO HACIA OTRA / 602
SEMMELWEISS Y LA FIEBRE PUERPERAL / 610 EL MÉTODO NUMÉRICO Y LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL / 612 EPIDEMIOLOGÍA NOVECENTISTA Y LA PREEMINENCIA DEL GERMEN / 614 REDES DE CAUSALIDAD, CAJAS NEGRAS Y CAJAS CHINAS / 615 EPIDEMIOLOGÍA CONTEMPORÁNEA / 617
MIRADA A LAS PROBABILIDADES
EL CÓLERA COMO ENFERMEDAD PARADIGMÁTICAMENTE COLONIAL: SNOW Y LA INFLUENCIA DE LA POLÍTICA EN LOS MODELOS CIENTÍFICOS / 605
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA / 619 ÍNDICE ANALÍTICO / 643
Prólogo
$IRUWXQDGDPHQWHHOGHEDWHVREUHODVHVWUDWHJLDVGHODVDOXGFROHFWLYDSDUDDOFDQ]DUODWDQGHVHDGDPHWDGHHTXLGDGHQ VDOXGQRKD¿QDOL]DGR&HOHEUDPRVSRUORWDQWRTXH-RUJH/HPXV9DOHQWtQ$UDJHV\2UR]0DUtD&DUPHQ/XFLRQL\VX HTXLSRQRVLQWURGX]FDQQXHYDPHQWHHQHVWHGHEDWH<HVWRHVDVtSRUTXHORVTXHKHPRVWUDEDMDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ ODGRFHQFLD\ODSUiFWLFDGHODVDOXGFROHFWLYDHQORV~OWLPRVDxRVQRVKHPRVHQIUHQWDGRQRVRORFRQTXHODDQVLDGD meta no se logró sino también con el desafío de realizar un análisis crítico del por qué de ese fracaso. La historia de la Salud Publica desde sus inicios conocidos se ha preocupado de este problema. El mensaje sobre las FDXVDVTXHOOHYDQDODLQMXVWLFLD\DODLQHTXLGDGHQVDOXGVHSXHGHUHVXPLUHQGRViPELWRV3RUXQODGRODLQMXVWLFLD HQHOGHVDUUROORHFRQyPLFRVRFLDO<SRURWURODGRORVSUREOHPDVHQODRUJDQL]DFLyQ\¿QDQFLDFLyQGHODVDOXG'HQWUR GHOPDWHULDOWHPiWLFRTXHVHGHVDUUROODHQHVWHWUDWDGRH[LVWHQDQWHFHGHQWHVSDUDDQDOL]DUDPERVFDPSRVGHOFRQRFLPLHQWR Por un lado la relación entre salud y desarrollo tiene numerosas referencias históricas. La última propuesta es el DQiOLVLV\ODUHÀH[LyQFRQWHQLGRVHQHOPHQVDMHVREUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXGHODERUDGDSRUOD206 3RURWURODGRWDPELpQVHSXHGHHQFRQWUDUQXPHURVRVLQWHQWRVGHUHRUJDQL]DFLyQVDQLWDULDTXHKDQWUDWDGRGHUHVROYHUHVWH WHPDGHQWURGHOVHFWRUVDOXG6LQHPEDUJRVHKDGHPRVWUDGRTXHDSHVDUGHHVRVHVIXHU]RVH[LVWHQFODUDVHYLGHQFLDVVREUH la persistencia de las inequidades en salud. 'RFXPHQWRVGHRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVFRPRRSLQLRQHVGHH[SHUWRV\GHIXQFLRQDULRVGHORVSDtVHVD¿UPDQ TXHODVLWXDFLyQGHLQHTXLGDGHQVDOXGHQODPD\RUtDGHORVSDtVHVQRPHMRUy8QGRFXPHQWRKLVWyULFRVREUHHO WHPDVHHQFXHQWUDHQ3ODQGH6DOXGSDUDODV$PpULFDVHGLWDGRHQ SRUOD236GRQGHVHSRQtDHQHYLGHQFLDODV LQHTXLGDGHVHQVDOXGDOPHQFLRQDUTXHHOGHVDItRGHODGpFDGDHUDHOSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXGDOGHORVKDELWDQWHV de la región que no lo recibían adecuadamente. $GHPiVHQHVWHPLVPRGRFXPHQWRVHKDFtDPHQFLyQGHODHVWUHFKDUHODFLyQHQWUHODVDOXG\HOGHVDUUROORD¿UPiQGRVH que “la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones económicas no deben SHUGHUGHYLVWDTXHODILQDOLGDGGHODHFRQRPtDHVHOKRPEUH\VXELHQHVWDU\TXHHOKRPEUHQRHVVRORXQPHGLRGHOD HFRQRPtDVLQRVX¿QVXGHVWLQRVXVHQWLGR\VXUD]yQGHVHU´ (VWDPLVPDD¿UPDFLyQODYROYHPRVDHQFRQWUDUHQORVGRFXPHQWRVFRQWHQLGRVHQODGHFODUDFLyQGHOD0HWDGH 6DOXGSDUD7RGRVGH¿QLGDSRUORVSDtVHVLQWHJUDQWHVGHOD206HQHODxR \HQORVGHODFRQIHUHQFLDGH$OPD $WDGH GRQGHVHUHD¿UPDQORVSULQFLSLRVGHHTXLGDGDFFHVLELOLGDGHFRQyPLFDFXOWXUDO\JHRJUi¿FD\HOURO fundamental de la comunidad, insistiéndose en que el sistema de salud es un componente del desarrollo social así como un instrumento de justicia.
18
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
1XHYDPHQWHHQHODxR OD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXGLQVLVWtDHQODQHFHVLGDGGHUHGXFLUHOH[FHVR GHPRUWDOLGDG\GHPRUELOLGDGH[SHULPHQWDGDSRUODSREODFLyQHQH[WUHPDSREUH]D\OD236D¿UPDEDTXH³HO GHODSREODFLyQGH$PpULFD/DWLQD\HO&DULEHHVGHFLUDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHSHUVRQDVQRUHFLEHDWHQFLyQ GHODVDOXGHQIRUPDDGHFXDGD´ La misma situación de desigualdad se encuentra en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS para el SHUtRGR HQGRQGHVHPXHVWUDTXHORVSDtVHVFRQLQJUHVRVDOWRVWHQtDQXQDWDVDGHSRUPLOPLHQWUDVTXH ORVGHPHQRUHVLQJUHVRVOOHJDEDDSRUPLO 0iVUHFLHQWHPHQWHHVWHSDQRUDPDSRFRDOHQWDGRUVHGHVFULEHGHQXHYRHQGRFXPHQWRVR¿FLDOHVGHOD236D¿UPiQGRVH TXH³ORVSURJUHVRVGHODVPHWDVVDQLWDULDVIXHURQPHQRUHVGHORSUHYLVWRPHQFLRQiQGRVHFRPRFDXVDVGHODPLVPDD ODIDOWDGHFRRUGLQDFLyQLQWUDHLQWHUVHFWRULDODOGp¿FLWGHUHFXUVRV¿QDQFLHURV\DODGpELOSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQ HQODVGHFLVLRQHVFRQFOX\HQGRTXH³D~QSHUVLVWHODIDOWDGHHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG\KD\XQ QRWDEOHJUDGRGHH[FOXVLyQFRQUHODFLyQDORVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQVRFLDOGHVDOXG´<HVWDVPLVPDVD¿UPDFLRQHV VREUHHOHYLGHQWHIUDFDVRHQORVORJURVSDUDXQDVDOXGFROHFWLYDFRQHTXLGDGVHYXHOYHQDHQFRQWUDUHQHOGRFXPHQWRGH DSR\RDODUHVROXFLyQGHODUHQRYDFLyQGHODHVWUDWHJLDGH$36GHO$OOtVHD¿UPDTXH³DSHVDUGHTXHH[LVWLHURQ ORJURVSURPHGLRJOREDOHVVHDGPLWHTXHODVLQHTXLGDGHVHQVDOXGDXPHQWDURQ´ (OHYLGHQWHIUDFDVRGHORV~OWLPRVDxRVGHODVSROtWLFDVGHVDOXGVHREVHUYDFXDQGRVHDILUPDTXHDSHVDUGHTXHVH LQWURGXMRXQDYDULHGDGGHUHIRUPDVLQLFLDGDVSRUHODXPHQWRGHORVFRVWRVSRUPDODFDOLGDGLQHILFLHQWHVVHUYLFLRVOLPLWDGRV SUHVXSXHVWRVQXHYDVWHFQRORJtDV\SRUHOFDPELRGHOUROGHO(VWDGRODPD\RUtDGHODVUHIRUPDVDOFDQ]DURQUHVXOWDGRV OLPLWDGRV\KDVWDQHJDWLYRVPHGLGRVHQWpUPLQRVGHPHMRUDUODVDOXG\ODHTXLGDG<ORTXHHVPiVFRQWXQGHQWHD~QVH UHFRQRFHTXH³ODH[SHFWDWLYDLQKHUHQWHGHTXHODHVWUDWHJLDGH$36LEDDGLVHPLQDUQDWXUDOPHQWHORVEHQH¿FLRVGHVDOXG HQIRUPDHTXLWDWLYDQRRFXUULy´ Concluimos: la promesa de Salud Para Todos no se cumplió. )UHQWH D HVWD UHDOLGDG QRV SUHJXQWDPRV FXiOHV GHEHQ VHU ODV SROtWLFDV \ HVWUDWHJLDV HQ VDOXG SDUD ODV SUy[LPDV décadas. Como lo hemos mencionado antes, el debate sobre las desigualdades de la sociedad, la relación de la pobreza FRQODVDOXGKDHVWDGRVLHPSUHSUHVHQWH(QHOFDPSRHVSHFt¿FRGHODVDFFLRQHVGHVDOXGWDPELpQVHDYDQ]yPXFKRHQ temas propios, tanto en lo que hace a las políticas de salud como a metodología sanitaria. 5HVXOWDUi~WLOUHSDVDUPX\EUHYHPHQWHGHVGHODGpFDGDGHORVDxRVKDVWDQXHVWURVGtDVHOQXPHURVR\YDOLRVR FRQMXQWRGHPDWHULDO\GHH[SHULHQFLDVHQVDOXGFROHFWLYDRULHQWDGDVDODHTXLGDGHQVDOXG(OORVVHSXHGHQHQFRQWUDUHQ la literatura internacional y nacional en libros y documentos disponibles. 6yORSDUDPHQFLRQDUORVPiVUHOHYDQWHVHQFRQWUDPRV\DHQODGpFDGDGHORVDxRV\DPSOLRVGHEDWHVVREUHOD UHODFLyQGHODSREUH]DFRQORVQLYHOHVGHVDOXG\ODQHFHVLGDGGHHQIRFDUQXHYRVHVTXHPDVGHGHVDUUROOR
Prólogo
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SURJUDPDVGH¿QDQFLDFLyQGHOVHFWRUORVVLVWHPDVSURYLQFLDOHVGHSURWHFFLyQ\GHREUDVVRFLDOHVWUDWDURQGHDXPHQWDU ODFREHUWXUD¿QDQFLHUD (QFRQWUDPRVDGHPiVH[SHULHQFLDVHQODHMHFXFLyQGHSURJUDPDVGHDWHQFLyQLQWHJUDOGHJUXSRVSULRULWDULRV±PDGUH \ QLxR DGROHVFHQWHV YHMH] \ HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV SDUDVLWDULDV GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV SURJUDPDV GH UHKDELOLWDFLyQGHODVDOXG±GHVWDFiQGRVHHQWUHHOODVODVFDPSDxDVGHLQPXQL]DFLRQHVHQE~VTXHGDGHFREHUWXUDVWRWDOHV Se iniciaron los estudios sobre tecnologías médicas y el desarrollo y utilización de los medicamentos. Se asiste también DDPSOLRVGHEDWHVVREUHODQHFHVLGDGGHXQDLQWHJUDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDXQDDWHQFLyQLQWHJUDOGHODSREODFLyQ SDUDHQIUHQWDUODVHJPHQWDFLyQGHOVHFWRU\SDUDORJUDUXQDDGHFXDGDUHODFLyQGHOGHVDUUROORVRFLDOVHDYDQ]yHQODV acciones de protección del medio y el control del saneamiento básico. Estas propuestas se analizan tanto en ámbitos rurales como especialmente enfrentando los desafíos de la urbanización y los problemas de las grandes ciudades. &RPRFRQWLQXLGDGGHHVWDVGpFDGDVGHIUXFWtIHUDSURGXFFLyQFRQFHSWXDOPHWRGROyJLFD\GHH[SHULHQFLDVFRQFUHWDVVH GH¿QHHQ ODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRV\HQ ODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG6HSURGXFHGHHVD IRUPDXQDQXHYDUHD¿UPDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHVROLGDULGDGMXVWLFLDHTXLGDG\GHODE~VTXHGDGHOFRPSURPLVR JOREDOGHOGHVDUUROORSDUDORJUDUVDOXGFRQpQIDVLVHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ(QODGpFDGDGHORVDxRV \WUDQVFXUULGRVDxRVGHODGH¿QLFLyQGHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVVXUJHXQDQXHYDSROtWLFDGHVDOXGPXQGLDO Tanto en los países de las Américas como en todos los integrantes de la OMS y como una continuación conceptual, se propone una reorganización total del sector salud, tomando como antecedentes las políticas y estrategias anteriores, potenciados por los cambios políticos ocurridos en los países hacia la democratización, la participación, la descentralización y el desarrollo local. En las Américas, este proceso de cambio fue impulsado por la Resolución ;9GHVHSWLHPEUHGH DSUREDGDSRUOD;;;,,,5HXQLyQGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD236(QHOODVHVXEUD\D la urgente necesidad de acelerar la transformación de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y IRUWDOHFLPLHQWRGHORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXG 6,/26 FRPRWiFWLFDRSHUDWLYDGHODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULD TXHVHFRQVLGHUDFODYHSDUDDOFDQ]DUODPHWDGHVDOXGFRQHTXLGDG 'H¿QLyHOSURFHVRGHHVWDEOHFLPLHQWR\GHVDUUROORGHORV6,/26FRPRXQDSROtWLFDVRFLDOHQODTXHORVDVSHFWRV UHODFLRQDGRVFRQODVHVWUXFWXUDVGHSRGHU\ODVSROtWLFDVGHJRELHUQRVHHQWUHOD]DQFRQIDFWRUHVFXOWXUDOHVGH¿QDQFLDPLHQWR y desarrollo económico, y de organización y administración del Estado en general, y de los sistemas de salud en particular. Estas propuestas son posteriormente apoyadas por la relación de la promoción de la salud a los ámbitos PXQLFLSDOHVGH¿QLpQGRVHGHHVDPDQHUDHOFRQFHSWRGHPXQLFLSLRRFLXGDGVDOXGDEOHDVtFRPRHODQiOLVLVGHOD RUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGODDGPLQLVWUDFLyQKRVSLWDODULDODFDOLGDGGHDWHQFLyQODDXWRHYDOXDFLyQ\OD DFUHGLWDFLyQGHHVWDEOHFLPLHQWRV([LVWHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVTXHGHWDOODQGLFKDVH[SHULHQFLDVTXHGHPXHVWUDQ la decisión de políticas hacia el proceso de descentralización de la acción sanitaria. 'HHVWDPDQHUDOOHJDPRVD¿QHVGHODGpFDGDGHORV GRQGHVHFRQWLQ~DD¿UPDQGRTXHHOVLVWHPDGHVDOXGHVXQD parte integrante del sistema social, lo que hace que sea el resultado de su entorno histórico, social, cultural, técnico y SROtWLFR3DUDTXHHVWRVHDIDFWLEOHHVHVHQFLDOTXHODUHIRUPDVHOOHYHDFDERGHPDQHUDTXHWRGDVODVIXHU]DVVRFLDOHV puedan manifestarse. Por lo tanto, el componente político territorial es fundamental. Aparecen además propuestas orientadas a los denominados subsidios a la demanda y un predominio de la teoría de mercado aplicada a la organización de los sistemas de salud. Continuando con nuestro desarrollo histórico encontramos que, a partir del DxR\IUHQWHDQXHYDVHYLGHQFLDVGHTXHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVQRVHORJUyVHSRQHpQIDVLVDXQGHEDWH UHQRYDGRVREUHHTXLGDGHQVDOXG\VHGH¿QHQODVPHWDVGHOPLOHQLR6HUHQXHYDQORVDSRUWHVFRQFHSWXDOHVGHOD ¿ORVRItDpWLFRPRUDOODVFLHQFLDVGHODVDOXGODVFLHQFLDVPpGLFDVODVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOLFDGDVDODVDOXGFROHFWLYD ODHSLGHPLRORJtDVRFLDOHQWUHRWUDVGRQGHXUJHQGH¿QLFLRQHVFRQFHSWXDOHV\RSHUDWLYDVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\ la equidad. 'HVWDFDPRVHQWUHHOODVODSURSXHVWDTXHDSDUWLUGHODGH¿QLFLyQGHLQHTXLGDGFRPR³DTXHOODVGLIHUHQFLDVHQVDOXG LQQHFHVDULDVHYLWDEOHV\DGHPiVLQFRUUHFWDVHLQMXVWDV´OOHJDDXQDH[SOLFLWDFLyQRSHUDWLYDFRPR³ODVGLIHUHQFLDV sistemáticas en el estado de salud y en la atención de la salud recibidas por grupos de población debidas a factores VRFLDOHVHFRQyPLFRVFXOWXUDOHV\RSRUHOGLIHUHQWHDFFHVRXWLOL]DFLyQFDOLGDG\¿QDQFLDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVGH DWHQFLyQGHODVDOXG´ <HQORTXHKDFHDODGH¿QLFLyQGHODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDHLQWHUYHQFLRQHVVREUHHTXLGDGVHSURSRQHQ³DTXHOODV GHFLVLRQHVGHSROtWLFDHVWUDWHJLDV\DFFLRQHVSURJUDPiWLFDVGH¿QLGDVSRUXQDVRFLHGDGWDQWRDQLYHOQDFLRQDO
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FRPRORFDODWUDYpVGHVXVOtGHUHVHLQVWLWXFLRQHVWDQWRHQHOiPELWRS~EOLFRFRPRSULYDGR\FRPXQLWDULRHQXQ FRQWH[WRGHGHVDUUROORGHPRFUiWLFRSDUWLFLSDWLYRRULHQWDGRDHYLWDU\FRUUHJLUODVGHVLJXDOGDGHVVRFLDOHVHFRQyPL FDVHGXFDFLRQDOHV\ODVGHVLJXDOGDGHVHQHODFFHVRXWLOL]DFLyQFREHUWXUDHIHFWLYDFDOLGDG\¿QDQFLDPLHQWRGHORV VHUYLFLRVGHVDOXG´'HHVWDGHILQLFLyQUHVXOWDHYLGHQWHFUHHPRVODQHFHVLGDGGHGHMDUH[SOtFLWRVQRVRORORVSUREOHPDV sino las responsabilidades del sector salud, las que se resumen en el informe anual de la OMS sobre la salud mundial del DxRGRQGHVHD¿UPDTXH³ODGLIHUHQFLDHQWUHXQVLVWHPDGHVDOXGTXHIXQFLRQDDGHFXDGDPHQWH\RWURTXHQROR KDFHSXHGHPHGLUVHHQPXHUWHVGLVFDSDFLGDGHVHPSREUHFLPLHQWRKXPLOODFLyQ\GHVHVSHUDQ]D´&RQFOXLPRVSRUOR WDQWRTXHODVDOXGFROHFWLYDHQIUHQWDKR\YLHMRV\QXHYRVGHVDItRV 6HUiQHFHVDULRGHHVWDPDQHUDXQGHEDWHVREUHODSURGXFFLyQ\DUWLFXODFLyQGHFRQRFLPLHQWRVODGH¿QLFLyQGHODV necesidades, las acciones prioritarias y la organización adecuada para la aplicación de esos conocimientos. Para HOORHOVHFWRUVDOXGGHEHUiPRYLOL]DUVHKDFLDXQQXHYRSDUDGLJPD Estamos seguros de que los contenidos de este libro contribuirán a un apropiado debate para orientar a los VLVWHPDVGHVDOXGDFXPSOLUFRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSURPRYHUODVDOXGSUHYHQLUODHQIHUPHGDG\DWHQGHUD ODSREODFLyQFRQHTXLGDG\FDOLGDG/RVFRQRFLPLHQWRV\H[SHULHQFLDVSUHVHQWDGDVSHUPLWLUiQVLQOXJDUDGXGDVD SURPRYHUORVFDPELRVHQHVHVHQWLGR José María Paganini 'LUHFWRUIXQGDGRUGHO&HQWUR,QWHUGLVFLSOLQDULR8QLYHUVLWDULRSDUDOD6DOXG ,186 GHOD)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD81/3$UJHQWLQD 3UHVLGHQWHGHO&HQWUR(VSHFLDOL]DGRSDUDOD1RUPDOL]DFLyQ\$FUHGLWDFLyQHQ6DOXG &(1$6 (['LUHFWRUGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG236206([&RRUGLQDGRUGH3URJUDPDVGH236HQSDtVHVODWLQRDPHULFDQRV
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APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
La APS y las tres generaciones de reformas de los sistemas de salud 6HJ~QHO,QIRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRHQHODxR a lo largo del siglo XX se podrían describir tres generaciones superpuestas de reformas de los sistemas de salud. Estas surgieron no solo por fallas percibidas en los sistemas de salud, sino también porque se buscaED PD\RU H¿FLHQFLD MXVWLFLD \ FDSDFLGDG GH UHVSXHVWD DODVH[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORV sistemas.
Primera generación de reformas ,QYROXFUyODFUHDFLyQGHVLVWHPDVQDFLRQDOHVGHDWHQFLyQ VDQLWDULD \ H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV medianos de los sistemas de seguro social, principalPHQWHHQORVDxRVFXDUHQWD\FLQFXHQWDHQORVSDtVHV más ricos y un poco después en los más pobres. Para ¿QDOHVGHORVVHVHQWDPXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVR DxRVDQWHVHVWDEDQVRPHWLGRVDIXHUWHVSUHVLRQHV los costos se incrementaban, en especial a medida TXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVLGDGGHODDWHQFLyQKRVSLtalaria aumentaban por igual en los países desarrollados y en desarrollo. En los sistemas de cobertura nominal para toda la población, quienes más utilizaban ORV VHUYLFLRV GH VDOXG VHJXtDQ VLHQGR ORV TXH WHQtDQ mejor situación económica, y los intentos para llegar a los pobres solían ser incompletos. Demasiadas personas seguían dependiendo de sus propios recursos SDUD SDJDU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ D PHQXGR VROR podían obtener atención de poca calidad.
Segunda generación de reformas /RV GHVYtRV GH ODV UHIRUPDV GH SULPHUD JHQHUDFLyQ VH caracterizaron, en la mayoría de los países en desarrollo, por recibir los principales hospitales urbanos las dos terceras partes del presupuesto de salud del gobierno, DSHVDUGHTXHDWHQGtDQDSHQDVGHODOGHODSRblación. Los estudios sobre lo que en realidad hacían ORV KRVSLWDOHV UHYHODEDQ TXH OD PLWDG R PiV GHO JDVWR de hospitalización se destinaba a tratar afecciones que a menudo podrían haberse resuelto mediante la atención DPEXODWRULD(VWROOHYyDODQHFHVLGDGGHKDFHUXQFDPELR SURIXQGR TXH KLFLHUD ORV VLVWHPDV PiV H¿FDFHV HQ IXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiVDFFHVLEOHV /DVHJXQGDJHQHUDFLyQGHUHIRUPDVYLRHQODSURPRFLyQ de la atención primaria de salud una ruta para alcanzar la cobertura asequible de toda la población. Se estableFLyXQIXHUWHFRPSURPLVRGHYHODUSRUTXHWRGRVORVKDELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHOPtQLPRGHVHUYLFLRVGHVDlud, alimentos y educación, junto con un suministro su¿FLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VDQHDPLHQWREiVLFR/D$36 WUDMRODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD curación, los medicamentos esenciales y la educación de la gente por los trabajadores comunitarios de salud. Al adoptar la APS como la estrategia para alcanzar la meta de salud para todos &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH $OPD$WD íKR\$OPDW\.D]DMVWiQ OD 206 GLR XQQXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQ sanitaria esencial a todas las personas en todo el mundo. El término primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG de connotaciones, algunas de ellas de carácter técnico,
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
relacionadas con el primer contacto con el sistema de VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQFLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV causas primarias de las enfermedades, y otras de índole política, dependiendo de la acción multisectorial o de la participación comunitaria. La multiplicidad de signi¿FDGRV \ VXV FRQVHFXHQFLDV D PHQXGR FRQWUDGLFWRULDV SDUDODSROtWLFDH[SOLFDQSRUTXpQRKD\XQVRORPRGHOR de atención primaria y por qué ha sido difícil imitar los HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ las primeras pruebas de que podía lograrse un mejoramiento sustancial de la salud a un costo asequible. En muchos países se hicieron considerables esfuerzos por adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ H¿FDFHV HQ IXQFLyQ GHO costo, en establecimientos rurales sencillos, a la población que hasta ese momento tenía poco o ningún acceso a la moderna atención de salud. A pesar de estas interYHQFLRQHVPXFKRVGHHVRVSURJUDPDVVHFRQVLGHUDURQ FRQ HO WLHPSR FXDQWR PHQRV IUDFDVRV SDUFLDOHV (O ¿nanciamiento era inadecuado, los trabajadores tenían SRFRWLHPSRSDUDGHGLFDUORDODSUHYHQFLyQ\DODH[tensión hacia la comunidad; su adiestramiento y equipo HUDQLQVX¿FLHQWHVSDUDORVSUREOHPDVTXHDIURQWDEDQ\ OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ HUD WDQ GH¿FLHQWH TXH VH FDracterizaba como primitiva en lugar de primaria, en particular cuando la atención primaria se limitaba a los SREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQFLOORV Ha quedado demostrado que resulta particularmente difícil hacer que los sistemas de envío UHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD SURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHLQGLVSHQVDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQGHIRUPD DGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULRUHVGHOVLVtema a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes SRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHVHLEDQGLUHFWDPHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLDGHHOORIXHTXH ORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQWURVGHWHUFHUQLYHO ubicados en las ciudades. En los países desarrollados, la atención primaria se ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizás porque se ha asociado más con el ejercicio de la medicina geneUDO \ IDPLOLDU \ FRQ SURYHHGRUHV GH XQ QLYHO PiV EDMR como las enfermeras de atención directa y los asistentes PpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSRGHSHUVRnal forma el núcleo de los programas actuales de reforma GH PXFKRV SDtVHV GHVDUUROODGRV (IHFWLYDPHQWH FRPR KDFHQRWDU6WDU¿HOGODDWHQFLyQSULPDULDVHKDGH¿QLGR GHVFULWR\HVWXGLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXH VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVX¿FLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQ con especialistas en medicina de familia o medicina general. Los programas correspondientes a esas descripciones son mucho más ambiciosos que los planes inacepWDEOHPHQWHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQ
primaria que se han propuesto a los países de ingresos EDMRV/DOODPDGDDWHQFLyQUHJXODGD managed care SRU ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atención primaULD\HYLWDUORVWUDWDPLHQWRVLQQHFHVDULRVHQHVSHFLDOOD hospitalización. Las críticas más importantes al enfoque SULQFLSDOGHOPRYLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDVHEDVDQ en que presta poca atención a la demanda de asistencia VDQLWDULDSRUSDUWHGHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLHQH[FOXVLYD HQ VXV QHFHVLGDGHV SUHVXQWDV /RV VLVWHPDV QR cumplirían su cometido cuando estos dos conceptos no VRQFRQJUXHQWHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRV QRSXHGHQFRLQFLGLUFRQDPERV/DDWHQFLyQLQVX¿FLHQWH DODGHPDQGDVHUHÀHMDUtDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHO¿QDQFLDPLHQWR\ ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRV que se interprete que la participación comunitaria comSUHQGH¿QDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD Se estima que la pobreza es una de las razones por ODVTXHTXL]iVODVQHFHVLGDGHVQRVHH[SUHVHQHQODGHPDQGD \ HVR SRGUtD UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ VDQLWDULDDFRVWRORVX¿FLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpUminos monetarios, sino también en tiempo y en gastos H[WUDPpGLFRV +DEUtD PXFKDV UD]RQHV TXH GHWHUPLQDQ una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimienWRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWD SDUD UHVROYHUOD
Tercera generación de reformas y la APS En general, tanto las reformas de la primera generación como las de la segunda se han regido mucho por la oferta. La preocupación por la demanda es más característica de los cambios de la tercera generación, que actualmente está en marcha en muchos países e incluye reformas tales como «hacer que el dinero siga al paciente» y abandonar la costumbre de simplemente dar a los SURYHHGRUHV XQ SUHVXSXHVWR TXH D VX YH] VXHOH HVWDU determinado por necesidades presuntas. Si la base de organización y la calidad de la atención primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial, JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYilida y se ha mejorado continuamente. Este logro puede FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD SDXODWLQDKDFLDORTXHOD206OODPDHOQXHYRFRQFHSWR del acceso para toda la población, según el cual se pretende facilitar atención sanitaria esencial de alta calidad, GH¿QLGDVREUHWRGRSRUHOFULWHULRGHH¿FDFLDHQIXQFLyQ GHORVFRVWRVDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDODDWHQción posible para toda la población o solo la atención más sencilla y más básica para los pobres. /DV LQWHUYHQFLRQHV VDQLWDULDV \ QXWULFLRQDOHV SXHden lograr un cambio sustancial en la salud de grandes
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
poblaciones y obtener buena salud a bajo costo, si los HVIXHU]RVVHFRQFHQWUDQGHPRGRVHOHFWLYRHQODVHQIHUPHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJDJUDQGHSHURHYLWDEOH de mala salud, constituyendo la base de los conjuntos de LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRVesenciales o prioritarios, que VHKDQHODERUDGRHQYDULRVSDtVHVDSDUWLUGHLQIRUPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD \ FiOFXORV GH H¿FDFLD HQ IXQFLyQ GHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQFLRQHV (VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LPSRUWDQFLDDODV¿QDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJODmentadas por el sector público, pero no necesariamente D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV públicos. $PHQXGRORVULFRVXVDQPiVORVVHUYLFLRVGHDWHQción sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo JHQHUDOHVWiQGHVWLQDGRVDORVSREUHV(VWHVHVJRDIDYRU de los más ricos se debe en gran parte al uso desproporFLRQDGRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVSRUODVSHUVRQDV adineradas. La distribución de la atención primaria es casi siemSUHPiVEHQH¿FLRVDSDUDORVSREUHVTXHODDWHQFLyQKRVSLWDODULDORTXHMXVWL¿FDODLPSRUWDQFLDTXHVHDVLJQDD DTXHOODFRPRXQDIRUPDGHOOHJDUDORVPHQRVIDYRUHFLGRV$XQDVtORVSREUHVDYHFHVREWLHQHQPHQRVEHQH¿cios de la APS que los ricos. Los pobres suelen recibir gran parte de su atención DPEXODWRULD SHUVRQDO GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \ HVRV VHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHODDWHQción ofrecida por el sector público. En muchas de las reformas actuales de la tercera generación se incorporan las ideas de responder más a la demanda, tratando cada YH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUDORVSREUHV\KDFLHQGR KLQFDSLp HQ HO DVSHFWR ¿QDQFLHUR LQFOXLGRV ORV VXEVLGLRV\QRVRORHQODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRU público. (QSDUWHUHÀHMDQORVSURIXQGRVFDPELRVSROtWLFRV\ HFRQyPLFRVTXHVHKDQYHQLGRSURGXFLHQGRHQHOPXQGR /D DFHQWXDGD LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO HQ OD HFRQRPtD SHUGtD FUHGLELOLGDG OR TXH FRQGXMR D OD YHQWD R OLTXLdación de las empresas del Estado, a la promoción de PiVFRPSHWHQFLDWDQWRLQWHUQDFRPRH[WHUQDDODUHGXFción de controles y reglamentaciones gubernamentales y, en general, a dejar la situación librada a las fuerzas GHO PHUFDGR 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD LGHROyJLFR HVWR VLJQL¿FDEDDVLJQDUPD\RULPSRUWDQFLDDODFDSDFLGDGGH GHFLVLyQ\ODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGR SROtWLFR VLJQL¿FDED OLPLWDU ODV SURPHVDV \ ODV H[SHFWDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQKDFHUORVJRELHUQRVHQ particular por conducto de los ingresos generales, para DMXVWDUVH PHMRU D VX YHUGDGHUD FDSDFLGDG ¿QDQFLHUD \ de organización. /RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV ha sido el aumento considerable del interés por los me-
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FDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGH¿QDQFLDPLHQWR SULYDGR (Q ORV SDtVHV GHVDUUROODGRV KXER cambios en otras áreas, tales como quién determina cómo se utilizarán los recursos, y en los arreglos mediante los que se mancomunan los fondos y se paga a ORVSURYHHGRUHV6HKDUHVSRQVDELOL]DGRDORVPpGLFRV generales y los médicos de atención primaria, en su calidad de porteros del sistema sanitario, «no solo de la salud de sus pacientes sino también de las consecuencias más generales del uso de recursos para cualquier tratamiento prescrito. En algunos países, esta función se ha formalizado mediante el establecimiento de la asignación de presupuestos por los médicos generales y los médicos de atención primaria, por ejemplo, mediante la asignación de fondos para el ejercicio de la medicina JHQHUDOHQHO5HLQR8QLGR\HQODV2UJDQL]DFLRQHVSDUD HO0DQWHQLPLHQWRGHOD6DOXGHQORV(VWDGRV8QLGRV(O SRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHVD ORVDVHJXUDGRUHVTXHDFWXDOPHQWHHQ((88FRQWURODQ en gran parte el acceso de los médicos a los pacientes \YLFHYHUVD En todo caso, está claro lo siguiente: +R\ HO PXQGR HVWi H[SHULPHQWDQGR FRQ PXFKDV YDULDQWHV\QRHVWiFODURFXiOHVODPHMRUPDQHUDGH proceder. 1RH[LVWHXQPRGHORSDUDFRQVWUXLURUHFRQVWUXLUXQ sistema de salud. Sí parece haber algunas conclusiones claras acerca GHODVRUJDQL]DFLRQHVODVUHJODV\ORVLQFHQWLYRVTXH más contribuyen a que un sistema de salud utilice sus recursos para alcanzar sus metas. Al respecto, se hace referencia a que la declaración GH$OPD$WD HQ HQ SDUWLFXODU VX DUWtFXOR KD sido tan poco concreta y tan polisémica, que no ha loJUDGRVXVORDEOHVREMHWLYRV WUDQVIRUPDUORVVLVWHPDVGH salud, en especial en los países pobres, con el objetiYRGHORJUDUVHUYLFLRVGHVDOXGFRPRORVGH,QJODWHUUD )UDQFLD&XEDR&RVWD5LFDHQORVTXH\DHQDTXHOORV PRPHQWRV VH YHQtD GHVDUUROODQGR XQD EXHQD DWHQFLyQ VDQLWDULDHQHOSULPHUQLYHODSDUWLUGHODFRPELQDFLyQ del uso racional y razonable de la tecnología, la coordinación de las acciones sanitarias con otros sectores de la sociedad, la participación de la gente en la toma GH GHFLVLRQHV \ OD LQWHJUDFLyQ \ H[WHQVLyQ DUPyQLFD H LQWHOLJHQWHGHODVH[SHULHQFLDVGHORV3URJUDPDVGH6Dlud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud nacionales. 'RV FRQMXQWRV GH UD]RQHV SRGUtDQ H[SOLFDUOR SRU XQODGRXQDGH¿QLFLyQWDQSROLVpPLFD FRPRODGHO concepto de APS enunciado en Alma-Ata, permitió que FXDOTXLHUFRQFHSFLyQSROtWLFDGHODVRFLHGDG GHVGHODV YLVLRQHV XOWUDFRQVHUYDGRUDV \ QHROLEHUDOHV KDVWD SRVLFLRQHV SURJUHVLVWDV \ UHYROXFLRQDULDV OR XVDUD HQ VX
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
SURSLREHQH¿FLRDSDUWLUGHXQDLQWHUSUHWDFLyQSDUWLFXlar que hacían de él en función de sus intereses. Para algunos es sinónimo de atención general ambulatoria, para otros atención cerca del hogar, en Inglaterra se la considera como el campo de acción del médico general. En otros países como Dinamarca incluye enfermeras y otras personas que trabajan en salud. Para muchos es implementación y desarrollo de la medicina familiar. Pero, concretamente, lo que se decidió en Alma-Ata fue que la estrategia metodológica para alcanzar la meta SURSXHVWD©6DOXGSDUDWRGRVHQHOªHVOD$36/D $36 HQ VX FRQWH[WR DPSOLR LQFOX\H WRGR OR TXH WLHQH SRVLELOLGDGHVGHLQÀXLUHQODVDOXGHQIDWL]DQGRYDORUHV FRPRODSURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODHGXFDFLyQ y la participación comunitaria.
La UNICEF y el fracaso de la Atención Primaria de Salud Segredo Pérez y col. publican un documento que desFULEH ODV GL¿FXOWDGHV KDOODGDV HQ OD DSOLFDFLyQ GH OD HVWUDWHJLD GH $36 TXH QRV SDUHFH QHFHVDULR H[SRQHU íntegramente.
De la Atención Primaria de Salud Integral a la Selectiva Por las razones que hemos comentado, el modelo de Alma-Ata de Atención Primaria de Salud fue atacado casi desde el principio. Este ataque surgió incluso del mismo sector de la salud pública. Ya en 1979, antes de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste estructural fueran usados como argumento en contra, Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundación Rockefeller argumentaban que la versión integral de la Atención Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la declaración de Alma-Ata era demasiado cara y demasiado poco realista. Si se querían mejorar las estadísticas de salud, planteaban, habría que «apuntar» a los JUXSRVGHDOWRULHVJRPHGLDQWHLQWHUYHQFLRQHVH¿FLHQWHV elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervención más limitada se conoce como Atención Primaria de Salud Selectiva (APS-S). Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social y económico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planteamiento de los programas. Además, desapareció la piedra angular que era la SDUWLFLSDFLyQ GH ODV FRPXQLGDGHV HQ OD SODQL¿FDFLyQ decisión y control de la APS. Esta versión selectiva y sin contenido político (y por tanto inofensiva) de la APS se redujo así a unas pocas intervenciones tecnológicas de alta prioridad, determinadas no por las comunidades
sino por expertos internacionales en salud. De esta forma, la Atención Primaria de Salud Selectiva fue rápidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de salud y muchas de las organizaciones internacionales más grandes e importantes. Los gobiernos de las minorías privilegiadas –con intereses creados para mantener las desigualdades del orden establecido– tenían pocas ganas de aplicar la APS-I. Aunque nadie se atrevió a decir públicamente que el modelo de APS de Alma-Ata era subversivo, ya desde el principio hubo muchas voces importantes proclamando que no llegaría a funcionar. Estos fueron los mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a apoyar a la APS-S. Otro contratiempo para la Atención Primaria de Salud Integral: la recesión mundial de los años 80. Los años 80 trajeron una combinación de recesión mundial, deuda externa sofocante, políticas de ajuste devastadoras, escalada de los gastos militares, empeoramiento de la pobreza y destrucción medioambiental masiva; y cada uno de estos agravando a los otros en un círculo vicioso. Los países subdesarrollados, en especial sus ciudadanos más pobres, sufrieron grandes retrocesos íWDQWRTXHHO81,&()DSRGyDORVFRPROD©GpFDGDGHODGHVHVSHUDQ]Dªí(QHO(VWDGR0XQGLDOGHOD ,QIDQFLD 81,&()LQIRUPDTXH x 'XUDQWH OD GpFDGD GH ORV ORV LQJUHVRV PHGLRV han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda ÈIULFD\HQODPD\RUSDUWHGH$PpULFD/DWLQD Los más afectados fueron familias que incluso antes de la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para la adecuada alimentación de sus hijos. En muchos países [...] comienzan a detectarse indicios de un aumento de la desnutrición. x En los 37 países más pobres se han registrado [...] reducciones del 50% en el gasto per cápita en atención de salud. x En estos 37 países el gasto en educación bajó un 25%. Y en casi la mitad de los 103 países en desarrollo con datos recientes se aprecia un descenso en el porcentaje de niños y niñas de 6 a 11 años escolarizados en la enseñanza primaria. Esto tiene especial importancia para la salud, ya que el nivel medio de educación femenina suele relacionarse con la mortalidad infantil. Ante estos crecientes obstáculos para el objetivo de VDOXGSDUDWRGRVDFRPLHQ]RVGHORVHO81,&()VH enfrentó a algunas decisiones difíciles. Una de las más duras fue si fomentaría la Atención Primaria de Salud ,QWHJUDOROD6HOHFWLYD¢'HEHUtD81,&()FRQWLQXDUVX dura batalla a favor de un planteamiento amplio y liberador como se anunciaba en Alma-Ata? O, ¿debería QDYHJDU FRQ ORV YLHQWRV FRQVHUYDGRUHV GH OD GpFDGD apuntándose a un planteamiento más selectivo que po-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
dría contar más fácilmente con el apoyo de poderosos JRELHUQRVLQVWLWXFLRQHV\IXHQWHVGH¿QDQFLDFLyQ"(UD una elección difícil y crucial. 3RU GHVJUDFLD HO 81,&() FRPHQ]y D UHWLUDU VX apoyo a una atención de salud integral y equitativa. En vez de renovar su petición de los años 70 de un orden económico internacional más justo, expresada en la deFODUDFLyQGH$OPD$WDHO81,&()FRPHQ]yDKDEODU de una «fuerza contraria que afecta a la infancia del mundo: la continua recesión económica» como si las políticas socialmente regresivas impuestas a los países pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El KHFKRGHTXHHO81,&()KDEODUDGHPRGL¿FDUORVDMXVtes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de los ajustes en sí mismos, era equivalente a aceptar la desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de la vida. Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales que incrementan la desigualdad y la pobreza no podrían ser corregidas, se hizo más fácil argumentar que el objetivo de Alma-Ata de «salud para todos» no era realista. &ODUDPHQWHHO©FRPSOHWRELHQHVWDUItVLFRPHQWDO\VRcial» resultaba inalcanzable para los cada vez más millones de personas viviendo en una pobreza espantosa. ,QFOXVRHOREMHWLYRPpGLFRGH©DXVHQFLDGHHQIHUPHGDGª era inalcanzable dados los recortes en los servicios de salud y el incremento del hambre y la pobreza. Ya que salud para todos dejó de ser una meta viable, HO81,&()RSWySRUODVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO La Revolución en pro de la Supervivencia Infantil: una política de ajuste para la Salud: en 1983, el 81,&()DQXQFLyTXHHVWDEDDGRSWDQGRXQDQXHYDHVtrategia diseñada para lograr una «revolución en pro del desarrollo y la supervivencia infantil», a un costo accesible para los países pobres. &ODUDPHQWHGHQWURGHO modelo de la APS-S, la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil fue presentada como una versión más SHU¿ODGDEDUDWD\IDFWLEOHGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH Salud diseñada para proteger a los niños del impacto de las cada vez más deterioradas condiciones económicas. Dirigida principalmente a niños menores de cinco años, su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil HQHO7HUFHU0XQGRHQHODxR&RQHVWH¿QGDED prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la VDOXGTXHHQLQJOpVIRUPDQHODFUyQLPR©*2%,ª x Monitorización (control) del crecimiento (Growth Monitoring) x Terapia de rehidratación oral (Oral rehydratation therapy) x Lactancia materna (Breastfeeding) x Inmunización (Immunization) (QUHVSXHVWDDODSUHRFXSDFLyQGHTXH*2%,SXGLHUDVHUGHPDVLDGRVHOHFWLYRHO81,&()DODxRVLJXLHQWH UHFRPHQGy XQD YHUVLyQ DPSOLDGD ©*2%,)))ª
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DxDGLHQGRSODQL¿FDFLyQIDPLOLDUVXSOHPHQWRVDOLPHQWLcios ()RRG6XSSOHPHQWV) y educación femenina. Aunque ODUHVSXHVWDDODYHUVLyQOLPLWDGDGH*2%,KDEtDVLGR HQWXVLDVWD OD YHUVLyQ DPSOLDGD *2%,))) KD WHQLGR SRFRp[LWRHQWUHORVGRQDQWHV\ORVPLQLVWHULRVGHVDOXG 'HKHFKRHQODSUiFWLFDUHDO*2%,IXHDPHQXGRD~Q más recortado. Muchas naciones limitaron sus principales campañas de supervivencia infantil a la terapia GHUHKLGUDWDFLyQRUDOHLQPXQL]DFLRQHVTXHHO81,&() comenzó a llamar los «dos motores» de la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos países incluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en sólo uno de estos «motores», descuidando el otro. (QDSDULHQFLDHODUJXPHQWRGH81,&()DIDYRUGH *2%,SDUHFHFRQYLQFHQWH%HQ:LVQHUIXHUWHFUtWLFRGH *2%,ORKDUHVXPLGRHQFXDWURSDVRV 1. /RV UHFXUVRV ¿QDQFLHURV \ KXPDQRV SDUD OD$WHQción Primaria de Salud en los países pobres son escasos, y se hacen más escasos por la persistente crisis económica internacional. 2. Existen tecnologías sencillas, baratas y muy accesibles para salvar vidas infantiles. 3. 7DPELpQ H[LVWHQ PpWRGRV SDUD SRSXODUL]DU HVWDV tecnologías a bajo coste (por ejemplo, el «marketing social»). 3RUORWDQWR*2%,GHEHUtDGHVHUSXHVWRHQPDUFKD ya de manera prioritaria. 6LVHXVDHODSR\R¿QDQFLHUR\JXEHUQDPHQWDOFRPR indicador determinante, la Revolución en pro de la SuSHUYLYHQFLD,QIDQWLOSXHGHYHUVHFRPRXQp[LWRFDVLLQmediato. Los gobiernos protectores de las empresas de ambos hemisferios, que apenas habían apoyado la APS ,QWHJUDOUHFLELHURQHO*2%,FRQHQWXVLDVPR86$,'\ HO%DQFR0XQGLDOSURPHWLHURQPD\RUD\XGDHFRQyPLFD OD6DQWD6HGH EDVHFHQWUDOGHOD,JOHVLD&DWyOLFD \ HO 5RWDU\ ,QWHUQDWLRQDO WDPELpQ VH VXELHURQ DO WUHQ A mediados de los 80, prácticamente todos los países subdesarrollados habían lanzado una campaña promoFLRQDQGRDOJXQDVRWRGDVODVLQWHUYHQFLRQHVGHO*2%, No obstante, no todo el mundo ha estado contento con la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. *2%,KDVLGRFULWLFDGRSRUGDUDOWDSULRULGDGDXQDV pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscutiblemente, las terapias de inmunización y rehidratación RUDOVRQLQWHUYHQFLRQHVH¿FDFHV\EDUDWDVTXHSXHGHQ ayudar a salvar la vida de muchos niños, aunque algunas veces sólo de forma temporal. Muchos activistas sociales y promotores de salud, sin embargo, argumentan que el cambio desde una Atención Primaria de Salud ,QWHJUDODXQD6HOHFWLYD\DO*2%,IXHSDUDORVJRELHUnos y los profesionales de la salud una forma de evitar profundizar en las causas sociales y políticas de la falta de salud, para conservar así las desigualdades del orGHQHVWDEOHFLGR&RPRXQDXWRUDSXQWy ©(OHIHFWRGH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
esta [especie de] promoción de la APS-S bajo el paraguas de la APS es mantener las intervenciones de salud EDMR¿UPHFRQWUROPpGLFR\SRVSRQHUODQHFHVLGDGGH un cambio social, económico y político a largo plazo». (O81,&()KDUHFLELGRIXHUWHVFUtWLFDVSRUVXDFHStación, aunque haya protestado a veces, de las «políticas de ajuste» impuestas por los gobiernos y por haberse resignado a planteamientos muy limitados de atención de VDOXG*HRUJH.HQWDXWRUGHThe Politics of Children SurYLYDO (/DVSROtWLFDVGHVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO), señala que: «Tal resignación no es la única respuesta posible. Incluso adaptándose a las restricciones económicas deVDUUROODQGRWpFQLFDVEDUDWDVGHLQWHUYHQFLyQHQVDOXG es posible resistir y luchar contra dichas restricciones. En vez de limitarse a preguntar cómo pueden adaptarse los ciudadanos y los empleados de la salud pública, XQRSXHGHWDPELpQSUHJXQWDUVHFyPRSRGUtDQYROYHUVH ¿UPHVGHIHQVRUHVGHVXFDXVDFXOWLYDQGRXQDEDVHGH poder propia y haciendo notar sus exigencias». Por representar un abandono del potencial más libeUDGRUGHOD$36,DIDYRUGHOPiVOLPLWDGR\FRQVHUYDGRU GHOD$366DOJXQRVFUtWLFRVKDQOODPDGRDOD5HYROXFLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLO©ODUHYROXFLyQ TXHQRHVª8QDFRVDHVFLHUWD HODSR\RGHO81,&() DOD$366HOHFWLYDDWUDYpVGHOD5HYROXFLyQHQSURGH OD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOUHSUHVHQWDXQJUDQFDPELRGH estrategia con profundas implicaciones políticas. (O81,&()VHGH¿HQGHGHHVWDFUtWLFDLQVLVWLHQGRHQ TXHOD5HYROXFLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOHV compatible con la APS Integral, sugiriendo que representa la punta de lanza de la APS. Sin embargo, las medidas en SURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOKDQVLGRDPHQXGRSXHVWDV en práctica de la misma forma que la atención médica ofrecida por el doctor de La Historia de Rakku, con resultados SUHYLVLEOHV HOWUDWDPLHQWRIXHDSOLFDGRFRQp[LWRSHURHO SDFLHQWHPXULy3XHVWRTXHODVPHGLGDVGHOD5HYROXFLyQ HQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOQRFRPEDWHQDGHFXDGDmente las causas sociales fundamentales que contribuyen a ODPXHUWHGHORVQLxRVVRQPXFKRPHQRV©YLGDHIHFWLYDVª GHFRPRTXHVHUtDQVLVHDFRPSDxDUDQGHXQDHVWUDWHJLD PiVLQWHJUDO(QVXVHVFULWRV81,&()FRQWLQ~DVHxDODQGR las causas sociales de la falta de salud, pero las medidas de VDOXGUHDOHVTXHIRPHQWDODVHYLWDQFXLGDGRVDPHQWH(VWR VLWXDUtDDO81,&()HQXQDSRVLFLyQGHEDMRULHVJRSROtWLFR 3HUR¢TXpSDVDFRQORVQLxRV" Creemos que las medidas de salud incluidas en la LQLFLDWLYD HQ SUR GH OD 6XSHUYLYHQFLD ,QIDQWLO SRGUtDQ KDFHUPiVSRUVDOYDUYLGDV3HURSDUDTXHHVWRRFXUUD estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas en práctica de una forma integral y liberadora. Cuando es controlada por los consumidores, la promoción de la salud puede ser un componente importante, e incluso
punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De hecho, este es uno de los principales temas de este libro. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el 81,&()+D\WDQWRVSODQWHDPLHQWRVSDUDODVLQWHUYHQciones de salud como los hay para el desarrollo. &RPRFRQODVHVWUDWHJLDVGHGHVDUUROORODVLQWHUYHQciones en salud nunca son políticamente neutrales: pueGHQSURPRYHULQGHSHQGHQFLD\DXWRVX¿FLHQFLDRSXHGHQ IRPHQWDUGHSHQGHQFLD\SDVLYLGDG3XHGHQDSR\DUFXDOquier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden prepaUDUHOFDPLQRSDUDXQHVWDGRVRFLDOHTXLWDWLYRRSXHGHQ VRVWHQHUXQRLQMXVWR\GHVSyWLFR/RVSODQL¿FDGRUHVGH la salud deben ser prudentes para formular y poner en SUiFWLFD LQWHUYHQFLRQHV TXH IDFLOLWHQ XQ FDPELR VRFLDO SURJUHVLVWDHQYH]GHGL¿FXOWDUOR/DIDOWDGHLQWHQFLyQ R GH FDSDFLGDG GHO 81,&() SDUD DEDUFDU OD GLPHQVLyQSROtWLFDGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHVHQJUDQ SDUWH OD UHVSRQVDEOH GH ORV LQVX¿FLHQWHV \ D PHQXGR LQVRVWHQLEOHV UHVXOWDGRV GH VXV GLYHUVDV HVWUDWHJLDV GH VXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO $QDU¿$VDPRD%DDKGLUHFWRU(MHFXWLYR$GMXQWRGH OD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG 206 UHFRQRFLy en Buenos Aires que la entidad fue incapaz de afrontar ODLGHRORJtDGHPHUFDGRSUHGRPLQDQWHHQORV PLHQWUDV TXH HO H[ GLUHFWRU GH OD HQWLGDG +DOIGDQ 0DKOHU UHVSRQVDELOL]yD81,&()GHOIUDFDVRGHORVSODQHVGH atención primaria. Las confesiones e imputaciones fueron formuladas en el marco de la Conferencia Internacional de Salud en %XHQRV$LUHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHVDQLWDULVWDVGH SDtVHV\GHOD206OD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD GHOD6DOXG 236 81,&()\OD&(3$/ ©/DDWHQFLyQSULPDULDDYDQ]yFRQOD206SHUROD OMS también fue parte del problema cuando en la décaGDGHO FRPSUHQGLPRVTXHQRDOFDQ]DUtDPRVORVREMHWLYRVDPELFLRVRVTXHQRVKDEtDPRVSURSXHVWR\FDtPRV en la indeferencia o el pánico, declaró Asamoa-Baah, al iniciarse la conferencia. El director de la OMS aseguró que algunas instituciones y algunos países perdieron la fe en la atención SULPDULDGHODVDOXGGXUDQWHORV 3HURFRQ¿yHQTXHHOFRQJUHVRGH%XHQRV$LUHVUH~QDDXQDJDOD[LDGHHVWUHOODVTXHDSRUWDQPLODxRVGH H[SHULHQFLDFRPRSDUDUHFXSHUDUODLQLFLDWLYDDJUHJyHO ghanés Asamoa-Baah. $ VX YH] +DOIGDQ 0DKOHU SUHVLGHQWH GH OD 206 durante tres períodos y titular de la organización duranWH OD$VDPEOHD GH$OPD$WD GH TXH PDUFy XQD bisagra en la atención de la salud primaria, mencionó D 81,&() FRPR XQD GH ODV FDXVDV GHO IUDFDVR GH ODV REMHWLYRVWUD]DGRVHQDTXHOODRSRUWXQLGDG 81,&()FDPELyHQVHJXLGDGHRULHQWDFLyQ\DEDQdonó las ideas de Alma-Ata», dijo Mahler al periodis-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
PR8QDHQWUHYLVWDGLULJLGDDORVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQH[SUHVDFLUFXQVWDQFLDGDPHQWHVXRSLQLyQVREUHOD HYROXFLyQGHOD$36\VXVUHFXHUGRVVREUH$OPD$WD w (QOD6HFUHWDUtDGHOD&RQIHUHQFLDPLVFROHJDV\\R estábamos convencidos de que necesitábamos más tiempo para preparar documentos de información JHQHUDO D OR FXDO VH RSXVR HO &RQVHMR (MHFXWLYR cuando acordó que la conferencia debía celebrarse en 1978. Mirando hacia atrás, me complace que nos demolieran. w De muchos países. Numerosos documentos procedían de organizaciones no gubernamentales 21* 7DPELpQIXHLPSRUWDQWHXQDSXEOLFDFLyQGH la OMS titulada La salud por el pueblo, basada en LQIRUPDFLyQIDFLOLWDGDSRUGLVWLQWRVSDtVHV21*H LQVWLWXFLRQHV'HVSXpVGHVXFUHDFLyQOD2UJDQL]Dción Mundial de la Salud (OMS) prestó durante muchos años gran atención a las enfermedades transmisibles. Eso fue durante la guerra fría, cuando las superpotencias competían siempre para ocupar HO SULPHU SXHVWR /RV (VWDGRV 8QLGRV GH $PpULFD apoyaron la erradicación del paludismo y la Unión 6RYLpWLFDDERUGyODHUUDGLFDFLyQGHODYLUXHOD Muchos de los miembros de la Secretaría de la OMS eran grandes partidarios de prestar mayor atención a las enfermedades transmisibles. Entonces, en el decenio de 1960, los Estados Miembros empezaron a recriminar a la OMS la falta de apoyo por su parte a sus servicios de salud. En el decenio de 1970, la 6HFUHWDUtDGHOD206FRPHQ]ySRU¿QDEXVFDUXQ equilibrio entre los programas verticales (centrados en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal (centrado en los sistemas de salud). w +XERFRQÀLFWRHQWUHHOHQIRTXHSRSXODUEDVDGRHQ la comunidad, sobre la atención primaria de salud, DSR\DGR SRU 21* \ DOJXQRV IXQFLRQDULRV GH OD OMS, y el enfoque centralizado sobre sistemas de VDOXG GHIHQGLGRSRU OD 8QLyQ 6RYLpWLFD1R SXHGH haber un enfoque sin el otro, deben combinarse. 1R VyOR OD 8QLyQ 6RYLpWLFD VLQR PXFKRV (VWDGRV Miembros apoyaron un enfoque centralizado sobre sistemas de salud. La atención primaria de salud no WHQGUip[LWRVDOYRTXHSRGDPRVFRQVHJXLUODSDUWLcipación de personas, familias y comunidades, pero esta participación comunitaria sólo funcionará si se tiene el apoyo del sistema de salud. w Esperaba que se convirtiera en la conferencia más GHFLVLYDTXHOD206KDEtDRUJDQL]DGRGHVSXpVGH su fundación [1948]. Pero la Secretaría deseaba lograr un consenso, lo cual era vital. Aquello no implicaba tratar de convencer a nuestros adversarios de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos a ellos con un mayor grado de comprensión. Esto
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fue exactamente lo que ocurrió en Alma-Ata. Era un clima casi espiritual, no en el sentido religioso, sino en el sentido de que las personas querían acometer algo grande. Hubo muchos enfrentamientos durante los meses de preparación y en la propia conferencia. No obstante, la impresión predominante era que «debíamos llegar a un consenso». No fue fácil. Por ejemplo, el incluir la «SODQL¿FDción familiar» junto con la «atención maternoinfantil» en la Declaración hizo que todo se viniera abaMR3HURJUDFLDVDODYROXQWDGGHKDFHUXQVDFUL¿FLR por nuestros objetivos compartidos, alcanzamos un consenso espiritual. Es asombroso cuánto se criticó HVWHFRQVHQVRGHVSXpV&DGDYH]TXHSUHJXQWDEDD esos detractores: «¢+DEpLV OHtGR UHDOPHQWH OD GHFODUDFLyQ \ HO LQforme de Alma-Ata?», la mayoría decía: «¢4XLpQ leería esa basura?» Incluso entre el personal de la OMS, sólo algunos se molestaron realmente en leerla y releerla. w +D\XQPRPHQWRGHOD&RQIHUHQFLDTXHQXQFDROYLGDUp $ VX WpUPLQR XQD MRYHQ PpGLFD DIULFDQD vestida con un precioso atuendo africano leyó en voz alta la Declaración de Alma-Ata. Muchas personas tenían lágrimas en los ojos. Nunca creímos que llegaríamos tan lejos. Aquel fue un momento sagrado. Para la mayoría de las personas, AlmaAta fue una verdadera revolución de pensamiento. La salud para todos es un sistema de valores, cuyo FRPSRQHQWH HVWUDWpJLFR OR FRQVWLWX\H OD DWHQFLyQ primaria de salud. Las dos van unidas. Uno ha de saber adónde quiere que le lleven sus valores, y ahí es donde teníamos que aplicar la estrategia de atenFLyQ SULPDULD ,QPHGLDWDPHQWH GHVSXpV KXER XQD especie de júbilo. Algunos sugieren que no se hizo QDGDGHVSXpVGHDTXHOORSHURHVRHVWHUULEOHPHQWHLQMXVWRVLXQRYHTXpKLFLHURQODVUHJLRQHV\ORV Estados Miembros de la OMS en los primeros años que siguieron. Por ejemplo, varios Estados Miembros de la OMS progresaron de forma sustantiva. Pero disponían GH PiV UHFXUVRV 7DPELpQ ÈIULFD KDEtD SXHVWR HQ marcha algunos de los ejemplos más asombrosos de atención primaria de salud, por ejemplo en Mozambique, mientras que los esfuerzos de otros países se vieron lentamente erosionados por el clima político y económico que imperaba. Años más tarde, la OMS registró y siguió ejecutando el consenso de AlmaAta, obteniendo diversos resultados positivos en diferentes regiones y países. w El decenio de 1970 fue propicio para la justicia soFLDO(VHHVHOPRWLYRGHTXHGHVSXpVGH$OPD$WD en 1978, todo parecía posible. Luego se produjo un
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
VHULRUHYpVFXDQGRHO)RQGR0RQHWDULR,QWHUQDFLRnal (FMI) promovió el Programa de Ajuste Estructural con todo tipo de privatizaciones, lo que provocó escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y debilitó el compromiso con la estrategia de atención primaria. Las regiones de la OMS seguían luchanGRHQORVSDtVHVSHURQRVHREWXYRDSR\RGHO%DQco Mundial ni del FMI. Y la mayor decepción fue cuando algunos organismos de las Naciones Unidas pasaron a un enfoque «selectivo» de la atención primaria de salud. Eso nos llevó a empezar desde cero. Habíamos empezado con programas de atención de salud selectivos, centrados en una única enfermedad, como el paludismo y la tuberculosis, en los decenios de 1950 y 1960. A continuación tuvimos este despertar espiritual e intelectual que salió de Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la propuesta de atención primaria de salud volvieron una vez más al antiguo enfoque selectivo. Quizás, paradójicamente, Alma-Ata tuvo en esos casos el efecto opuesto al previsto, ya que hizo que las personas pensaran demasiado en la selección, en lugar de seguir la doctrina de Alma-Ata de salud para todos. w La Declaración hizo más que responder a mis expectativas y superó con creces las expectativas de ORVJRELHUQRVODV21*\ODVSHUVRQDVLPSOLFDGDV Nunca se ha concedido tanta importancia a la salud. La salud sólo es completa para quienes la ven a la luz completa, y está fragmentada para quienes la ven a la luz fragmentada. Esta evidencia estaba omnipresente en las deliberaciones de Alma-Ata. La Declaración tuvo tremendas repercusiones inmediatas, dado que las personas abandonaron AlmaAta con la convicción de que habían participado en una revolución sanitaria. w La atención primaria de salud es ahora más necesaria que nunca, y no sólo porque se ha de encontrar la forma de vincular lo que aconteció durante los primeros años que siguieron a Alma-Ata y lo que existe ahora. Sigue habiendo una memoria de atención primaria de salud en las regiones y los Estados 0LHPEURVGHOD206\HQWUHODV21*TXHDSR\DQD la OMS que puede volver a impulsarse. w El objetivo no era erradicar todas las enfermedades y dolencias para el año 2000; sabíamos que eso habría sido imposible. Nuestro objetivo era centrar la atención del mundo en las desigualdades sanitarias y tratar de alcanzar un nivel aceptable de salud, distribuido equitativamente en todo el mundo. w La OMS está empezando algo muy importante. 5HJUHVDDODPDUDYLOORVDGH¿QLFLyQGHVDOXGGHOD OMS. Si las personas la hubieran respetado más,
el que «la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia GHDIHFFLRQHVRHQIHUPHGDGHVª±XQDGH¿QLFLyQTXH IXHULGLFXOL]DGDSRUQXPHURVRVSURIHVLRQDOHVPpGLFRV$SR\R¿UPHPHQWHORTXHDKRUDHVWiKDFLHQGR OD 206 &RQVLGHUR H[FHSFLRQDOPHQWH YDOLHQWH HO KHFKRGHTXHOD'LUHFWRUD*HQHUDOGHOD206>'UD 0DUJDUHW&KDQ@KD\DFRPHQ]DGRHOGHEDWHFRQORV Estados Miembros sobre cómo revitalizar la atención primaria de salud.
Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la Atención Primaria de la Salud (Declaración de Montevideo 26/30 de septiembre de 2005) Renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas (VWDHYROXFLyQGHOD$36FRQWRGDVVXVLPSOLFDQFLDV GLVFXVLRQHVH[SHULHQFLDVGLYHUVDV\UHVXOWDGRVHLPSDFWRVGLVtPLOHVOOHYyDOD236206DUHQRYDUHOWUDEDMR en esta estrategia, planteo sintetizado en el Documento KRPyQLPRSXEOLFDGRHQMXOLRGH 'LFHVX5HVXPHQ(MHFXWLYR©'HVGHKDFHPiVGH DxRVVHUHFRQRFHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXGFRPR uno de los componentes fundamentales de un sistema GHVDOXGHIHFWLYR/DVH[SHULHQFLDVHQSDtVHVGHVDUUROODGRV\HQYtDVGHGHVDUUROORGHPXHVWUDQTXHOD$36SXHGH LQWHUSUHWDUVH \ DGDSWDUVH D XQD DPSOLD YDULHGDG GH FRQWH[WRV SROtWLFRV VRFLDOHV FXOWXUDOHV \ HFRQyPLFRV /D VLWXDFLyQ DFWXDO UHTXLHUH GH XQ H[DPHQ H[KDXVWLYR GHOD$36íWDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiFWLFDíDVt como de una mirada crítica acerca de cómo puede renovarseFRQHO¿QGHTXHUHÀHMHPHMRUODVQHFHVLGDGHV contemporáneas en materia de salud y de desarrollo de la población. Este documento, escrito por mandato de los Estados Miembros de la Organización PanamericaQDGHOD6DOXG 236 PHGLDQWHXQDUHVROXFLyQGH GH¿QHODSRVLFLyQGHOD236FRQUHVSHFWRDODSURSXHVWD GHUHQRYDFLyQGHOD$366XREMHWLYRHVDSRUWDULGHDV \UHFRPHQGDFLRQHVTXHKDJDQSRVLEOHHVWDUHQRYDFLyQ \D\XGHQDIRUWDOHFHU\GDUQXHYRtPSHWXDOD$36GH forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de VDOXGPiVDOOiGHOSUy[LPRFXDUWRGHVLJOR« /D206KDYHQLGRSURPRYLHQGROD$36GHVGHDQWHVGH IHFKDHQODTXHVHDGRSWyFRPRHVWUDWHJLD FHQWUDOSDUDDOFDQ]DUHOREMHWLYRGH©6DOXGSDUD7RGRVª Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado drásWLFDPHQWH(OSURSyVLWRGHODUHQRYDFLyQGHOD$36HV UHYLWDOL]DUODFDSDFLGDGGHWRGRVORVSDtVHVGHRUJDQL]DU XQDHVWUDWHJLDFRRUGLQDGDHIHFWLYD\VRVWHQLEOHTXHSHUPLWDUHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXGH[LVWHQWHVDIURQWDU
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
ORV QXHYRV GHVDItRV HQ VDOXG \ PHMRUDU OD HTXLGDG (O REMHWLYR~OWLPRGHXQHVIXHU]RGHHVWDQDWXUDOH]DHVORgrar mejoras sostenibles en salud para toda la población. (QWUHODVUD]RQHVTXHMXVWL¿FDQODUHQRYDFLyQGHOD $36VHHQFXHQWUDQORVQXHYRVGHVDItRVHSLGHPLROyJLFRV que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los GLVWLQWRVHQIRTXHVGHOD$3V HOGHVDUUROORGHQXHYRVFRnocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas que SXHGHQLQFRUSRUDUVHSDUDLQFUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGH la APS; el reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en materia de salud; y, por último, el creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque sólido para abordar las causas de la falta de salud y de las desigualdades. Por lo tanto, se considera que una estrategia reQRYDGD GH$36 HV XQD FRQGLFLyQ HVHQFLDO SDUD ORJUDU REMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHOLQWHUQDFLRQDOFRPRORV contenidos en la Declaración del Milenio de las NacioQHV 8QLGDV ORV REMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR X 2'0 DVtFRPRSDUDDERUGDUODVFDXVDVIXQGDPHQWDOHVGHODVDOXGíWDOFRPRKDGH¿QLGROD&RPLVLyQGHOD 206VREUHORV'HWHUPLQDQWHV6RFLDOHVGHOD6DOXGí\ SDUDFRGL¿FDUODVDOXGFRPRXQGHUHFKRKXPDQRFRPR han articulado algunas constituciones nacionales, gruSRV GH OD VRFLHGDG FLYLO \ RWURV 3DUD UHQRYDU OD$36 será necesario apoyarse en el legado de Alma-Ata, aproYHFKDUDOPi[LPRODVOHFFLRQHVDSUHQGLGDV\ODVH[SHriencias acumuladas durante más de un cuarto de siglo, además de reinterpretar y modernizar el enfoque y la práctica de la APS para estar en disposición de afrontar los desafíos del siglo XXI. Persisten desafíos considerables: algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, continúan siendo importantes problemas de salud: la infección por el VIH/ SIDA es una amenaza continua en casi todos los países de la Región, y están aumentando las enfermedades no transPLVLEOHV$GHPiV OD 5HJLyQ KD H[SHULPHQWDGR FDPELRV económicos y sociales generalizados que han tenido gran repercusión en la salud. Estas transformaciones incluyen DVSHFWRVFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQORVFDPELRVHQODGLHWD\ODDFWLYLGDGItVLFDODGLIXVLyQGHODLQIRUmación, la urbanización, y el deterioro de las estructuras sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o indirectamente, ha condicionado una serie de problemas de salud como la obesidad, la hipertensión y las enfermeGDGHVFDUGLRYDVFXODUHVHODXPHQWRGHORVWUDXPDWLVPRV\ ODYLROHQFLDORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHOFRQVXPR de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de desastres naturales y de infecciones emergentes. (VWDVWHQGHQFLDVVHSURGXFHQHQHOFRQWH[WRGHXQ empeoramiento global de las desigualdades en lo que se
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UH¿HUHDODVDOXGFXHVWLyQGHLPSRUWDQFLDFODYHSDUDOD UHQRYDFLyQGHOD$363RUHMHPSORHOGHODPRUWDOLGDGPDWHUQDDIHFWDDOGHODSREODFLyQPiVSREUH de los países; en algunos de ellos, la diferencia en la esSHUDQ]DGHYLGDHQWUHORVPiVULFRV\ORVPiVSREUHVKD OOHJDGRDVHUGHFDVLDxRV/DGLVWULEXFLyQGHVLJXDO GHODVQXHYDVDPHQD]DVSDUDODVDOXG\GHVXVIDFWRUHV GHULHVJRKDDJUDYDGRWRGDYtDPiVODVGHVLJXDOGDGHVHQ materia de salud, tanto al interior de los países como entre los diferentes países. El aumento de las desigualdades no sólo representa el fracaso del sistema de saOXG VLQR TXH VHxDOD OD LQFDSDFLGDG GH ODV VRFLHGDGHV de abordar las causas subyacentes de los problemas de salud y de la injusta distribución en ellas. A medida que nuestra comprensión de la salud se ha ampliado, también lo ha hecho el reconocimiento de las OLPLWDFLRQHVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWUDGLFLRQDOHVSDUD responder a las necesidades de la población. Para muchos en la Región, «la salud es un fenómeno con implicaciones sociales, económicas y políticas y, sobre todo, un derecho fundamental, y las desigualdades, la pobre]DODH[SORWDFLyQODYLROHQFLD\ODLQMXVWLFLDHVWiQHQWUH las causas más importantes de los problemas de salud TXH DIHFWDQ D OD JHQWH SREUH \ PDUJLQDGDª ,QYHVWLJDciones recientes han dilucidado las complejas relaciones TXHH[LVWHQHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVHFRQyPLcos, políticos y ambientales de la salud y su distribución en la sociedad. Ahora sabemos que cualquier enfoque SDUDPHMRUDUODVDOXGGHEHDUWLFXODUVHHQXQFRQWH[WRVRcioeconómico y político más amplio y ha de colaborar con múltiples sectores y actores. En la mayoría de los países de las Américas se han realizado reformas de los Sistemas de Salud en los treinWD ~OWLPRV DxRV HQWUH ODV UD]RQHV TXH KDQ SURSLFLDGR dichas reformas se encuentran el aumento de los costos, ORV VHUYLFLRV LQH¿FLHQWHV \ GH HVFDVD FDOLGDG ODV UHVtricciones en los presupuestos públicos, el desarrollo de QXHYDVWHFQRORJtDV\ORVFDPELRVSURGXFLGRVHQHOURO GHOHVWDGR$SHVDUGHODVHQRUPHVLQYHUVLRQHVHIHFWXDdas, los resultados de la mayoría de las reformas han VLGROLPLWDGRVFRQWUDGLFWRULRVRLQFOXVRQHJDWLYRVHQOR TXHVHUH¿HUHDODPHMRUDGHODVDOXG\ODHTXLGDG Aunque sólo algunos pocos países han aplicado una HVWUDWHJLDGH$36LQWHJUDODQLYHOQDFLRQDOSDUHFHTXH otros están empezando a inclinarse por enfoques más LQWHJUDOHVGDQGROXJDUDPXFKDVH[SHULHQFLDVDSHTXHxDHVFDODDORODUJRGHOD5HJLyQ 9DULRVREVHUYDGRUHVKDQLQWHQWDGRH[SOLFDUSRUTXp la APS GL¿HUH tanto de un país a otro. En la Región de las $PpULFDVHQSDUWLFXODUQRHVH[WUDxRHQFRQWUDUGLIHUHQWHVSXQWRVGHYLVWDVREUHOD$36GHELGRDODVSHFXOLDULdades del desarrollo histórico de la salud y la atención a la salud, así como al legado de diferentes sistemas polí-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WLFRV\VRFLDOHV2WURVVXJLHUHQTXHODH[SOLFDFLyQDHVWD GLYHUJHQFLDVHHQFXHQWUDHQODVGH¿QLFLRQHVDPELFLRVDV \DOJRYDJDVGHOD$36FRQWHQLGDVHQOD'HFODUDFLyQGH $OPD$WD DOJXQRV D¿UPDQ TXH PLHQWUDV TXH PXFKDV LQLFLDWLYDVHIHFWLYDVGH$36VHGHVDUUROODURQHQORVDxRV posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal se distorsionó debido a los cambios de orientación que adoptaron las agencias internacionales de salud y a los procesos de globalización. Independientemente de las FDXVDV¿QDOHVORFLHUWRHVTXHWUDV$OPD$WDHOFRQFHSto de APS se fue ampliando y haciendo más confuso, y la APS no ha conseguido todo lo que sus propulsores se habían propuesto. 3RUWRGDVHVDVUD]RQHVHOFRQFHSWRUHQRYDGRGHOD APS debe propugnar más enérgicamente un enfoque ra]RQDGR\EDVDGRHQODHYLGHQFLDTXHSHUPLWDORJUDUXQD DWHQFLyQXQLYHUVDOLQWHJUDOHLQWHJUDGD(VWRQRTXLHUH GHFLUTXHVHGHEDQLQWHUUXPSLUWRGRVORVSURJUDPDVYHUticales o que estos no sean necesarios. En efecto, los SURJUDPDVYHUWLFDOHVVRQQHFHVDULRVFRQIUHFXHQFLDSDUD atender brotes o «problemas de salud que afecten en tal alta proporción a la población que constituyan un factor que entorpezca de forma considerable el desarrollo ecoQyPLFR\VRFLDOGHXQSDtVª« 'H¿QLPRV XQ VLVWHPD GH VDOXG EDVDGR HQ OD $36 como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcan]DUHOPD\RUQLYHOGHVDOXGSRVLEOHVXSULQFLSDOREMHWLYRDOWLHPSRTXHPD[LPL]DODHTXLGDG\ODVROLGDULGDG GHOVLVWHPD8QVLVWHPDGHWDOQDWXUDOH]DVHJXtDSRUORV principios propios de la APS tales como dar respuesta a las necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, particiSDFLyQHLQWHUVHFWRULDOLGDG« /DHVHQFLDGHODGH¿QLFLyQUHQRYDGDGHOD$36VLJXH siendo la misma que la de la Declaración de Alma-Ata. 6LQHPEDUJRODQXHYDGH¿QLFLyQVHFHQWUDHQHOVLVWHPD de salud en su conjunto; incluye a los sectores público, SULYDGR\VLQ¿QHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHSDUDWRGRVORV SDtVHV'LVWLQJXHHQWUHYDORUHVSULQFLSLRV\HOHPHQWRV subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora prinFLSLRV QXHYRV FRPR OD VRVWHQLELOLGDG \ OD RULHQWDFLyQ hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS sea un FRQMXQWRHVWLSXODGRGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DTXHpVWRV deben ser congruentes con las necesidades locales en materia de salud. De igual modo, descarta que la APS se GH¿QDSRUWLSRVHVSHFt¿FRVGHSHUVRQDOGHVDOXGSXHVWR que los equipos que trabajan en la APS deben determinarse de acuerdo con los recursos disponibles, las prefeUHQFLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLDGLVSRQLEOH Esta estrategia está destinada a guiar la transformación de los sistemas de salud de manera que puedan
DOFDQ]DU VXV REMHWLYRV \ VHU VX¿FLHQWHPHQWH ÀH[LEOHV FRPRSDUDDGDSWDUVHDORVQXHYRVGHVDItRVTXHYD\DQ surgiendo con el transcurso del tiempo. Reconoce que OD$36HVDOJRPiVTXHODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH VDOXG HQ VHQWLGR HVWULFWR VX p[LWR GHSHQGH GH RWUDV funciones del sistema de salud y de otros procesos sociales. 8QDHVWUDWHJLDSDUDUHQRYDUOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH la Salud incluirá: x Completar la implementación de la APS allí donde HVWHSURFHVRKD\DIDOODGR ODDJHQGDLQFRQFOXVDGH ODVDOXG JDUDQWL]DQGRHOGHUHFKRGHWRGRVORVFLXdadanos a la salud y al acceso XQLYHUVDOSURPRYLHQGRDFWLYDPHQWHODHTXLGDGHQPDWHULDGHVDOXG\OD PHMRUDGHORVLQGLFDGRUHVGHVDOXG\FDOLGDGGHYLGD tanto en términos absolutos como en su distribución. x )RUWDOHFHUOD$36SDUDDIURQWDUORVQXHYRVGHVDItRV DWUDYpVGHODPHMRUDGHODVDWLVIDFFLyQGHORVFLXGDGDQRV \ GH ODV FRPXQLGDGHV FRQ ORV VHUYLFLRV \ ORVSURYHHGRUHVGHVDOXGODPHMRUDGHODFDOLGDGGH la atención y la gestión, y el fortalecimiento de las políticas, el entorno y las estructuras institucionales necesarias para lograr la realización plena de todas las funciones del sistema de salud. x Incorporar la APS en una agenda más amplia de equidad y desarrollo humano, mediante la articulaFLyQGHODUHQRYDFLyQGHOD$36FRQORVHVIXHU]RV SDUDIRUWDOHFHUORVVLVWHPDVGHVDOXGSURPRYLHQGR las mejoras sostenibles de la participación comuniWDULD\ODFRODERUDFLyQLQWHUVHFWRULDOHLQYLUWLHQGRHQ el desarrollo de los recursos humanos. 7RGRHOORUHTXHULUiDSUHQGHUGHODVH[SHULHQFLDVSRVLWLYDV\QHJDWLYDVGHVDUUROODUXQDHVWUDWHJLDGHDERJDcía y articular las responsabilidades y los roles de los países, las organizaciones internacionales y los grupos GH OD VRFLHGDG FLYLO LQYROXFUDGRV HQ HO SURFHVR GH UHQRYDFLyQ (QWUHORVIDFWRUHVLGHQWL¿FDGRVFRPRbarreras a la LPSOHPHQWDFLyQ HIHFWLYD GH OD$36 VH HQFXHQWUDQ ODV GL¿FXOWDGHV LQKHUHQWHV D OD WUDQVIRUPDFLyQ GHO VHFWRU VDOXG GHVGH ORV HQIRTXHV FXUDWLYRV íHQ HO PDUFR KRVSLWDODULRí KDVWD ORV SUHYHQWLYRV íHQ HO iPELWR GH OD comunidad. Entre las limitaciones se encuentran la segmentación y la fragmentación de los sistemas de salud, la falta de compromiso político, la coordinación inadecuada entre las comunidades y las entidades locales, QDFLRQDOHV \ DJHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV LQFOX\HQGR ODV SROtWLFDVGHDMXVWH\HOpQIDVLVHQORVSURJUDPDVYHUWLFDOHV ODXWLOL]DFLyQLQDGHFXDGDGHODLQIRUPDFLyQORFDO\ la escasa cooperación intersectorial.
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
El clima económico también se cita como un factor limitante, dados los cambios en las ideologías económicas y políticas y la inestabilidad de las condiciones macroeconómicas que suelen conducir a la subinversión en servicios y sistemas de salud/DLQYHUVLyQHQUHFXUsos humanos se considera un área esencial que requiere DWHQFLyQGDGRTXHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG depende en gran medida de quienes trabajan en ellos. El personal de salud debe recibir una capacitación inWHJUDO GHVGH HO SXQWR GH YLVWD WpFQLFR \ KXPDQtVWLFR VX GHVHPSHxR QR VyOR GHSHQGH GH VXV FRQRFLPLHQWRV y habilidades, sino también de su entorno de trabajo y GH ODV SROtWLFDV GH LQFHQWLYRV DSURSLDGDV WDQWR D QLYHO local como global. También se ha llamado la atención VREUHODHVFDVH]GHOSHUVRQDOGHHQIHUPHUtDDQLYHOLQternacional y su distribución desigual, además de las GL¿FXOWDGHVSDUDFRQVHUYDUORGHELGRJHQHUDOPHQWHDODV FRQGLFLRQHVGHHPSOHRSRFRDWUDFWLYDV\DODVSROtWLFDV internacionales que tienden a estimular su emigración KDFLDORVSDtVHVPiVGHVDUUROODGRV(VSHFt¿FDPHQWHHQWUHQRVRWURVODIDOWDGHDFRPSDxDPLHQWRSUHVXSXHVWDULR de las decisiones políticas y la falta de recurso humano SRUHMHPSORHQIHUPHUDV KDQGHPRVWUDGRVHUOLPLWDQWHV H[WUHPRVSDUDHOIRUWDOHFLPLHQWRGHODHVWUDWHJLD 0DFLQNR\FRO H[SUHVDQDOUHVSHFWRTXHXQ DUJXPHQWRGHSHVRSDUDDERJDUDIDYRUGHODUHQRYDFLyQ es subrayar que la Declaración del Milenio y la APS son estrategias complementarias. La APS es un métoGRHVHQFLDOSDUDORJUDUORV2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO Milenio, ya que en ellos el sistema de salud se concibe FRPR XQD LQVWLWXFLyQ VRFLDO TXH UHÀHMD ORV YDORUHV GH ODVRFLHGDG\SHUPLWHOOHYDUDODSUiFWLFDHOGHUHFKRD DOFDQ]DU HO JUDGR Pi[LPR GH VDOXG SRVLEOH &DOFXODQ TXH ORJUDU HVRV REMHWLYRV SXHGH OOHYDU XQRV DxRV WHQLHQGRHQFXHQWDTXHORVGRVSULPHURVDxRVVHGHVWLnarán a analizar la situación y el resto a desarrollar las OtQHDVHVSHFt¿FDVGHDFFLyQ/DVOtQHDVHVWUDWpJLFDVGHEHQHVWDEOHFHUVHDQLYHOQDFLRQDOVXEUHJLRQDOUHJLRQDO y mundial.
Informe sobre la salud en el mundo 2008 – «La Atención Primaria de la Salud, más necesaria que nunca». Organización Mundial de la Salud Introducción +DFHDxRVODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSUHVHQWy FRPRXQFRQMXQWRGHYDORUHVSULQFLSLRV\HQIRTXHVGHVtinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones GHVIDYRUHFLGDV(QWRGRVORVSDtVHVRIUHFtDXQDPDQHUD de mejorar la equidad en el acceso a la atención de salud
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\ODH¿FLHQFLDHQODPDQHUDHQTXHVHXVDEDQORVUHFXUVRV/DDWHQFLyQSULPDULDDGRSWyXQDYLVLyQKROtVWLFDGH la salud que iba mucho más allá del limitado modelo médico. Reconocía que muchas de las causas básicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarVH D WUDYpV GH XQ HQIRTXH DPSOLR TXH DEDUTXH D WRGD OD VRFLHGDG 'H HVH PRGR FXPSOLUtD YDULRV REMHWLYRV mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la HTXLGDG\PHMRUDUHQRUPHPHQWHODH¿FDFLDGHORVVLVtemas de salud. Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los paíVHVPiVGHVDUUROODGRVQRDOFDQ]DQHVRVREMHWLYRV$XQque se han realizado notables progresos para mejorar la VDOXGOXFKDUFRQWUDODHQIHUPHGDG\DODUJDUODYLGDODV personas no están satisfechas con los sistemas de salud TXHH[LVWHQHQWRGRHOPXQGR8QDGHODVPD\RUHVSUHRFXSDFLRQHVVHUH¿HUHDOFRVWRGHODDWHQFLyQGHVDOXG 6H WUDWD GH XQD SUHRFXSDFLyQ UHDOLVWD \D TXH PLOORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORVDxRVDO FRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD8QQ~PHURD~QPD\RUGH personas no puede acceder a ningún tipo de atención de salud. El problema radica en que los sistemas de salud y ORVSURJUDPDVGHGHVDUUROORGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWLGRHQXQPRVDLFRGHFRPSRQHQWHVGLVSDUHV(OORVHHYLGHQFLDHQODH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSDtVHVULFRV y en los programas impulsados por donantes y centrados HQXQDVRODHQIHUPHGDGGHORVSDtVHVSREUHV8QDJUDQ SURSRUFLyQGHORVUHFXUVRVVHGHVWLQDDORVVHUYLFLRVFXUDWLYRVSDVDQGRSRUDOWRODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ \SURPRFLyQGHODVDOXGTXHSRGUtDQUHGXFLUHQXQ ODFDUJDGHPRUELOLGDGDQLYHOPXQGLDO(QUHVXPHQORV VLVWHPDVGHVDOXGVRQLQMXVWRVLQFRQH[RVLQH¿FLHQWHV\ PHQRVH¿FDFHVGHORTXHSRGUtDQVHU$GHPiVVLQXQD reorientación sustancial es probable que los actuales sisWHPDVGHVDOXGVHYHDQGHVERUGDGRVSRUORVFUHFLHQWHV GHVDItRVGHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODVSDQGHPLDVGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODVQXHYDVHQIHUPHGDdes emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del cambio climático. «En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y SUHYHUORVQXHYRVGHVDItRVORVVLVWHPDVVDQLWDULRVSDUHFHQKDOODUVHDODGHULYD¿MiQGRVHXQDWUDVRWUDSULRULGDGHVDFRUWRSOD]RGHPDQHUDFDGDYH]PiVIUDJPHQWDGD \VLQXQDLGHDFODUDGHOUXPERDVHJXLUªVHVHxDODHQHO ,QIRUPH VREUH OD VDOXG HQ HO PXQGR WLWXODGRLa atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Con la publicación de este informe el 14 de octubre, OD206HVSHUDLQLFLDUXQGHEDWHDQLYHOPXQGLDOVREUH OD H¿FDFLD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG FRPR XQD forma de reorientar los sistemas nacionales de salud. (Q XQ HGLWRULDO SXEOLFDGR UHFLHQWHPHQWH HQ OD UHYLVWD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribió: «Ante todo, la atención primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atención de salud, desde los hogares hasta los hospitaOHVHQODTXHODSUHYHQFLyQHVWDQLPSRUWDQWHFRPROD FXUD\HQODTXHVHLQYLHUWHQUHFXUVRVGHIRUPDUDFLRQDO HQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQª (QUHDOLGDGOD206HVSHUDUHDYLYDUHVHGHEDWH/D DWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSXVRR¿FLDOPHQWHHQPDUFKDHQ FXDQGRORV(VWDGRV0LHPEURVGHOD206 ¿UPDURQOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WD(VRIXHKDFH DxRV8QRVFXDQWRVSDtVHVSHUVLJXLHURQHVWHLGHDO3HUR FRPRD¿UPDOD'UD&KDQ ©(VWHHQIRTXHVHPDOLQWHUpretó casi de inmediato». La atención primaria de salud se interpretó erróneamente como la prestación de una mala atención a ORV SREUHV 7DPELpQ VH FRQVLGHUy TXH VH FHQWUDED H[FOXVLYDPHQWH HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ$OJXQRV ODFDOL¿FDURQGHXWySLFD\RWURVSHQVDURQTXHHUDXQD amenaza para el cuerpo médico. En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS SURSRQHTXHORVSDtVHVEDVHQVXVGHFLVLRQHVUHODWLYDVDO sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro RULHQWDFLRQHVQRUPDWLYDVDPSOLDVHLQWHUFRQHFWDGDV(Vtas cuatro orientaciones representan los principios básicos de la atención de salud. &REHUWXUD XQLYHUVDO para que los sistemas sean HTXLWDWLYRV \ H¿FLHQWHV WRGDV ODV SHUVRQDV GHEHQ WHner acceso a la atención de salud de acuerdo con sus necesidades y con independencia de su capacidad de pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en materia de salud producen décadas de diferencias en ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRVyORHQWUHSDtVHVVLQRGHQWUR de los países. Estas desigualdades plantean riesgos, en particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura para todos constituye un desafío económico, pero en la actualidad la mayoría de los sistemas se basa en pagos directos, que es el método menos HTXLWDWLYR \ H¿FD] /D 206 UHFRPLHQGD VLVWHPDV GH mancomunación de fondos y de prepago, como los planes de seguro. Brasil comenzó a trabajar para lograr la FREHUWXUDXQLYHUVDOHQ \DKRUDOOHJDDOGH la población. Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para responder mejor a ODV QHFHVLGDGHV GH ODV SHUVRQDV D WUDYpV GH SXQWRV GH SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVHQODVFRPXQLGDGHV &DGDXQDGHODVcasas de salud de la República ,VOiPLFDGH,UiQSUHVWDVHUYLFLRDXQDVSHUVRQDV son responsables del acusado descenso de la mortalidad de las dos últimas décadas, en las que la esperanza de YLGD SDVy GH DxRV HQ D DxRV HQ /D HVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGGH1XHYD=H-
ODQGLDTXHVHSXVRHQPDUFKDHQKDFHKLQFDSLpHQ ODSUHYHQFLyQ\ODJHVWLyQGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV Las policlínicas cubanas han contribuido a que los cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de YLGD DxRV GHORVSDtVHVHQGHVDUUROORGHOPXQGR(O 3URJUDPDGH6DOXG)DPLOLDUGH%UDVLOSURSRUFLRQDXQD atención de calidad a las familias en su domicilio, en las clínicas y en los hospitales. Políticas públicas saludables:ODELRORJtDQRH[SOLFDSRUVtVRODPXFKDVGHODVGLIHUHQFLDVGHORQJHYLGDG FRPR OD GLIHUHQFLD GH DxRV HQWUH ORV EDUULRV ULFRV y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que DIHFWDDODVDOXGVHKDOODIXHUDGHODHVIHUDGHLQÀXHQcia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio, 0HGLR$PELHQWH(GXFDFLyQ\RWURVLQÀX\HQHQODVDOXG y, sin embargo, se suele prestar muy poca atención a las decisiones de estos ministerios que la afectan. La OMS considera que todas deberían ser objeto de deliberaciones y que es preciso integrar ampliamente un enfoque de «la salud en todas las políticas» en todos los gobierQRV (OOR H[LJLUi PRGL¿FDU ORV FiOFXORV SROtWLFRV \D que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden lograrse por medio de programas de desarrollo desde la primera infancia y la educación de las mujeres, pero HVSRFRSUREDEOHTXHHVWRVEHQH¿FLRVVHKDJDQUHDOLGDG durante el o los mandatos de un único político. Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se enFDPLQDUiQGHIRUPDQDWXUDODPRGHORVPiVHTXLWDWLYRV H¿FLHQWHV TXHIXQFLRQHQPHMRU \H¿FDFHV TXHDOFDQFHQ VXV REMHWLYRV $Vt SXHV más que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos los componentes de la sociedad –incluidos los que tradiFLRQDOPHQWHQRLQWHUYLHQHQHQODVDOXG±WLHQHQTXHSDUWLFLSDULQFOXVRODVRFLHGDGFLYLOHOVHFWRUSULYDGRODV comunidades y el sector empresarial. Los responsables GHODVDOXGGHEHQJDUDQWL]DUTXHORVJUXSRVYXOQHUDEOHV WHQJDQXQDSODWDIRUPDSDUDH[SUHVDUVXVQHFHVLGDGHV\ que se preste atención a estas peticiones. Las posibilidades son enormes. En la mitad de los países del mundo, los problemas de salud son la mayor preocupación personal para una tercera parte de la población. Para asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que IXQFLRQD6LQHPEDUJRODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV GHVDOXGHVXQDHVIHUDTXHDPHQXGRUHFLEH¿QDQFLDFLyQ LQVX¿FLHQWH (QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDSRUHMHPSORWDQ VyORVHGHGLFDHOGHOJDVWRGHOSUHVXSXHVWRQDFLRQDOHQPDWHULDGHVDOXGDODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV GHVDOXG1RREVWDQWHODLQYHVWLJDFLyQHVQHFHVDULDSDUD JHQHUDU ODV PHMRUHV SUXHEDV FLHQWt¿FDV TXH VLUYDQ GH base para tomar decisiones de salud. $OSHUVHJXLUHVWRVFXDWURREMHWLYRVGHDWHQFLyQSULmaria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
OOHJDUDVHUPiVFRKHUHQWHVPiVH¿FLHQWHVPiVHTXLWDWLYRV\PXFKRPiVH¿FDFHV (VSRVLEOHDYDQ]DUHQWRGRVORVSDtVHV$KRUDPiVTXH QXQFDH[LVWHQRSRUWXQLGDGHVSDUDHPSH]DUDFDPELDUORV VLVWHPDVGHVDOXG\FRQYHUWLUORVHQDWHQFLyQSULPDULDGH VDOXGHQWRGRVORVSDtVHV/DVGL¿FXOWDGHVGL¿HUHQHQSDtVHVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHLQJUHVRVSHURWDPELpQH[LVWHQ aspectos comunes. Se gasta más dinero que nunca en salud y se tienen más conocimientos para abordar los problemas sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologías médicas. Actualmente también se reconoce que las amenazas y oportunidades en materia de salud son comunes en todo el mundo. La ayuda es importante para algunos países, pero la gran mayoría del gasto sanitario procede de fuentes QDFLRQDOHV,QFOXVRKR\HQGtDHQÈIULFDHOGHORV recursos destinados a la salud procede de fondos nacionales. Así pues, la mayoría de los países tiene la capacidad QHFHVDULDSDUDFRPHQ]DUDDYDQ]DUKDFLDORVEHQH¿FLRVGH ODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\EHQH¿FLDUVHGHHOORV
Cinco fallos comunes en la prestación de servicios de atención de la salud Atención inversa. Las personas con más medios –cuyas necesidades de atención sanitaria casi siempre son menores– son las que más atención consumen, mientras que las que tienen menos medios y más problemas de salud son ODVTXHPHQRVFRQVXPHQ(OJDVWRS~EOLFRHQVHUYLFLRVGH VDOXGVXHOHEHQH¿FLDUPiVDORVULFRVTXHDORVSREUHVHQ todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos. Atención empobrecedora. Cuando la población carece de protección social y suele tener que pagar la atención GHVXSURSLREROVLOORHQORVSXQWRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSXHGHYHUVHHQIUHQWDGDDJDVWRVFDWDVWUy¿FRV0iV GHPLOORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORV DxRVSRUYHUVHREOLJDGDVDFRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD Atención fragmentada y en proceso de fragmentación. /DH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSURYHHGRUHVGH DWHQFLyQGHVDOXG\ODH[FHVLYDIRFDOL]DFLyQGHPXFKRV programas de control de enfermedades impiden que se adopte un enfoque holístico con respecto a las personas y las familias atendidas y que se comprenda la neceVLGDG GH OD FRQWLQXLGDG DVLVWHQFLDO /RV VHUYLFLRV TXH prestan atención sanitaria a los pobres y los grupos marginados casi siempre están muy fragmentados y sufren una gran falta de recursos; por otra parte, la ayuda al desarrollo a menudo acentúa esa fragmentación. Atención peligrosa. Cuando los sistemas no están GLVHxDGRVDGHFXDGDPHQWH\QRJDUDQWL]DQODVFRQGLFLR-
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nes de seguridad e higiene necesarias, se registran unas tasas altas de infecciones nosocomiales y se producen errores en la administración de medicamentos y otros HIHFWRVQHJDWLYRVHYLWDEOHVTXHFRQVWLWX\HQXQDFDXVD subestimada de mortalidad y mala salud. Orientación inadecuada de la atención. La asignaFLyQGHUHFXUVRVVHFRQFHQWUDHQORVVHUYLFLRVFXUDWLYRV que son muy costosos, pasando por alto las posibilidaGHVTXHRIUHFHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULD \SURPRFLyQGHODVDOXGGHSUHYHQLUKDVWDHOGHOD carga de morbilidad. Al mismo tiempo, el sector de la salud carece de los conocimientos necesarios para mitiJDUODVUHSHUFXVLRQHVQHJDWLYDVHQODVDOXGGHVGHRWURV VHFWRUHV \ DSURYHFKDU WRGR OR TXH HVRV RWURV VHFWRUHV puedan aportar a la salud. (ODSR\RDODUHQRYDFLyQGHOD$36VHGHEHDTXH los formuladores de las políticas sanitarias son cada YH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXHODDWHQFLyQSULPDULDSXHGH propiciar un rumbo más claro y una mayor unidad en HODFWXDOFRQWH[WRGHIUDJPHQWDFLyQGHORVVLVWHPDVGH VDOXG\FRQVWLWX\HXQDDOWHUQDWLYDDODVVROXFLRQHVLPSURYLVDGDVSUHVHQWDGDVHQODDFWXDOLGDGFRPRUHPHGLR de los males del sector de la salud. También se tiene FDGDYH]PiVFRQFLHQFLDGHTXHSRUGLVWLQWRVPRWLYRV ODDWHQFLyQGHVDOXGFRQYHQFLRQDOSUHVWDGDDWUDYpVGH GLYHUVRVPHFDQLVPRVQRVyORHVPHQRVH¿FD]GHORTXH SRGUtDVHUVLQRTXHDGROHFHGHXQDVHULHGHGH¿FLHQFLDV y contradicciones generalizadas. (O GHVIDVH HQWUH ODV H[SHFWDWLYDV \ ORV UHVXOWDGRV preocupa a las autoridades sanitarias y, debido al creciente peso económico y la importancia social del sector GHODVDOXGWDPELpQHVPRWLYRGHFUHFLHQWHSUHRFXSDción entre los políticos. 5HVXOWDUHYHODGRUTXHSRUWpUPLQRPHGLRVHKLFLHUD referencia a temas relacionados con la atención sanitaria PiVGHYHFHVHQFDGDXQRGHORVUHFLHQWHVGHEDWHV SDUD ODV HOHFFLRQHV SULPDULDV HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV Seguir haciendo lo mismo que se ha hecho hasta ahora QRHVXQDRSFLyQYLDEOHSDUDORVVLVWHPDVGHVDOXGSi VHTXLHUHQFRUUHJLUODVPHQFLRQDGDVGH¿FLHQFLDVKDUiQ falta mecanismos de gestión y responsabilización colecWLYDV PiV H¿FDFHV FRQ XQ UXPER \ XQ SURSyVLWR PiV claros, para abordar los problemas de salud de hoy y del futuro. Y esto es precisamente lo que la gente espera que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades, ODVSHUVRQDVH[LJHQPiVDVXVVLVWHPDVGHVDOXGWDQWR para ellas como para sus familias, y para la sociedad en ODTXHYLYHQ3RUORWDQWRODSREODFLyQHVFDGDYH]PiV partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desapaUH]FDODH[FOXVLyQ GHTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHFHQWUHQHQ ODV QHFHVLGDGHV\ ODVH[SHFWDWLYDVGH ODJHQWH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
PRIMEROS INTENTOS DE IMPLANTAR LA APS
ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS PARA LAS REFORMAS DE LA APS
Acceso ampliado a un paquete básico de intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales para los pobres del medio rural
Transformación y reglamentación de los actuales sistemas de salud, con el fin de lograr al acceso universal y la protección social en salud
Concentración en la salud materno infantil
Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad
Respuesta integral a las expectativas y necesidades Focalización en un número reducido de enfermedades, de las personas, considerando todos los riesgos y principalmente infecciosas y agudas enfermedades pertinentes Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el saneamiento y la educación sanitaria a nivel de las aldeas
Promoción de modos de vida más saludables y mitigación de los efectos de los peligros sociales y ambientales para la salud
Tecnología sencilla para agentes de salud voluntarios no profesionales de las comunidades
Equipos de trabajadores de la salud que facilitan el acceso a tecnología y medicamentos y el uso adecuado de estos
Participación en forma de movilización de recursos locales y gestión centrada en la salud a través de comités locales de salud
Participación institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de rendición de cuentas
Servicios financiados y prestados por los gobiernos con una gestión vertical centralizada
Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en un contexto globalizado
Gestión de una situación de creciente escasez y reducción de recursos
Orientación del crecimiento de los recursos para la salud hacia la cobertura universal
Ayuda bilateral y asistencia técnica
Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto
Atención primaria como antítesis de los hospitales
Atención primaria como coordinadora de una respuesta integral a todos los niveles
La APS es barata y requiere sólo una pequeña inversión.
La APS no es barata, requiere inversiones importantes, pero permite utilizar los recursos mejor que las demás opciones.
Tabla 1.1: Concepciones clásicas y actuales de APS
de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en TXHYLYHQ\GHSRGHURSLQDUVREUHODVFXHVWLRQHVTXH afectan a su salud y la de sus comunidades. (VDVH[SHFWDWLYDVFRLQFLGHQFRQORVYDORUHVHQTXHVH EDVyOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WDH[SOLFDQODDFWXDOH[Lgencia de que los sistemas de salud se ajusten más a esos YDORUHV\RWRUJDQXQUHQRYDGRDSR\RVRFLDO\SROtWLFRDO DFWXDOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36HQVXVLQWHQWRVSRU UHIRUPDUORVVLVWHPDVGHVDOXG/DVH[SHFWDWLYDVFUHFLHQWHV\HODPSOLRDSR\RDORVYDORUHVFRQVDJUDGRVHQOD'Hclaración de Alma-Ata no siempre se han traducido con IDFLOLGDGHQXQDWUDQVIRUPDFLyQHIHFWLYDGHORVVLVWHPDV de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas al sector de la salud –por ejemplo, procesos de ajuste esWUXFWXUDO±VREUHODVTXHHOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36 KDWHQLGRSRFDLQÀXHQFLDRFRQWURO$GHPiVPXFKDVYHFHVHOPRYLPLHQWRKDVLPSOL¿FDGRHQH[FHVRVXPHQVDMH lo que ha dado lugar a la aplicación de fórmulas generales, no adecuadas a situaciones y problemas distintos. Como consecuencia de ello, las autoridades sanitarias nacionales y mundiales han considerado en oca-
siones la APS no como un conjunto de reformas, que es lo que se pretendía, sino como un programa más de DWHQFLyQGHVDOXGTXHSURSRUFLRQDEDXQDDWHQFLyQGH¿FLHQWHDSHUVRQDVSREUHV(QHVWDHYROXFLyQHVWiLPSOtcito el reconocimiento de que para que los sistemas de salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto de reformas concretas que tengan en cuenta los diferenWHVFRQWH[WRV\TXHUHVSRQGDQDORVGHVDItRVVDQLWDULRV DFWXDOHV\SUHSDUHQSDUDORVGHPDxDQD (VWDVUHIRUPDVYDQPXFKRPiVDOOiGHODSUHVWDFLyQ GHVHUYLFLRVbásicos y superan los límites establecidos con respecto a los elementos fundamentales de los sistemas nacionales de salud. Por ejemplo, para alinear los VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHORVYDORUHVTXHJXtDQ la APS harán falta políticas ambiciosas en materia de recursos humanos. Sin embargo, sería ingenuo pensar que estas se pueden establecer independientemente de las SROtWLFDVGH¿QDQFLDFLyQRGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH la reforma de la función pública y de las disposiciones UHODWLYDVDODPLJUDFLyQWUDQVIURQWHUL]DGHORVSURIHVLRnales de la salud.
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
Al mismo tiempo, las reformas de la APS y el moYLPLHQWRHQSURGHOD$36TXHODVIRPHQWDWLHQHQTXH DMXVWDUVH PiV DO FDPELR VRFLDO \ D ODV FUHFLHQWHV H[SHFWDWLYDVTXHDFRPSDxDQORVSURFHVRVGHGHVDUUROOR\ PRGHUQL]DFLyQ/DSREODFLyQGHOPXQGRHQWHURH[SUHVD FDGDYH]PiVVXRSLQLyQVREUHODVDOXGSRUFRQVLGHUDUOD XQHOHPHQWRTXHLQÀX\HHQVXYLGDFRWLGLDQD\ODGHVXV familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa de la salud y la atención sanitaria. /D GLQiPLFD GH OD GHPDQGD GHEH UHÀHMDUVH HQ ODV políticas y los procesos de adopción de decisiones. La reorientación necesaria de los sistemas de salud KDGHEDVDUVHHQGDWRVFLHQWt¿FRVVyOLGRV\HQXQPDQHMR racional de la incertidumbre, pero en ese proceso también ha de tenerse en cuenta lo que las personas esperan de la salud y la atención sanitaria para sí mismas, sus IDPLOLDV\VXVRFLHGDG(OORHQWUDxDDUUHJORV\QHJRFLDciones delicadas con numerosas partes interesadas, lo FXDOVXSRQHGHVYLDUVHWRWDOPHQWHGHORVPRGHORVOLQHDOHV\YHUWLFDOLVWDVGHOSDVDGR$VtHQHVWRVPRPHQWRV ODVUHIRUPDVGHOD$36QRHVWiQGH¿QLGDVHVHQFLDOPHQWH SRUORVHOHPHQWRVDTXHVHUH¿HUHQ\WDPSRFRH[FOXVLYDPHQWHSRUODHOHFFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHVGHFRQWURO GHHQIHUPHGDGHVTXHKD\TXHH[SDQGLUVLQRSRUODGLQimica social que determina la función de los sistemas de salud en la sociedad.
Cómo la experiencia ha modificado la perspectiva del movimiento en pro de la APS Cuatro conjuntos de reformas de la APS Las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos TXHUHÀHMDQODFRQYHUJHQFLDHQWUHODHYLGHQFLDGLVSRQLble sobre lo que se necesita para articular una respuesta H¿FD]DORVDFWXDOHVGHVDItRVVDQLWDULRVORVYDORUHVGH equidad, solidaridad y justicia social que guían el moYLPLHQWRHQSURGHOD$36\ODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDV de la población en las sociedades en proceso de modernización. x reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia VRFLDO\HO¿QGHODH[FOXVLyQGDQGRSULRULGDGVREUH WRGR DO DFFHVR XQLYHUVDO \ OD SURWHFFLyQ VRFLDO HQ salud: reformas en pro de la cobertura universal; x UHIRUPDVTXHUHRUJDQLFHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ forma de atención primaria, esto es, en torno a las QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVSDUDTXH sean más pertinentes socialmente y se ajusten mejor D XQ PXQGR HQ HYROXFLyQ DO WLHPSR TXH SHUPLWDQ
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obtener mejores resultados: reformas de la prestación de servicios; x reformas que mejoren la salud de las comunidades, PHGLDQWH OD LQWHJUDFLyQ GH ODV LQWHUYHQFLRQHV GH salud pública y la atención primaria y el establecimiento de políticas públicas saludables en todos los sectores: reformas de las políticas públicas; x UHIRUPDV TXH VXVWLWX\DQ OD H[DJHUDGD GHSHQGHQFLD de los sistemas de mando y control, por un lado, y la inhibición y laissez-faire del Estado, por otro, por XQ OLGHUD]JR LQWHJUDGRU SDUWLFLSDWLYR \ GLDORJDQWH capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud.
Reformas del liderazgo El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tieQH SRU REMHWR UHGXFLU OD H[FOXVLyQ \ ODV GHVLJXDOGDGHV VRFLDOHV HQ VDOXG (Q GH¿QLWLYD ORV GHWHUPLQDQWHV GH esas desigualdades requieren una respuesta por parte de la sociedad, y la adopción de decisiones políticas y técnicas que afectan a muchos sectores. Las desigualdades sanitarias también están determinadas por las desigualdades en cuanto a la disponibilidad, el acceso \ODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV SRUODFDUJD¿QDQFLHUDTXH estos factores imponen a las personas, e incluso por las barreras lingüísticas, culturales y de género que a menudo subsisten en la manera en que se ejerce la práctica clínica. 8QDFRQGLFLyQLQGLVSHQVDEOHSDUDTXHORVVLVWHPDV de salud puedan reducir las inequidades que presentan HVJDUDQWL]DUDWRGRVHODFFHVRDORVVHUYLFLRVHVWRHV colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes GHVHUYLFLRVVRQPXFKRPiVDPSOLDVDKRUDTXHKDFH DxRV SHUR KD\ JUDQGHV JUXSRV GH SREODFLyQ TXH KDQ quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y ODVFRQWLHQGDVFLYLOHVKDQGHVWUXLGRODLQIUDHVWUXFWXUD\ en otros, la atención de carácter comercial no regulada RIUHFHVHUYLFLRVSHURQRQHFHVDULDPHQWHORVTXHKDFHQ IDOWD(OGp¿FLWGHRIHUWDGHDWHQFLyQVLJXHVLHQGRXQD realidad en muchos países, por lo que la ampliación de ODVUHGHVGHVHUYLFLRVHVXQREMHWLYRSULRULWDULRFRPROR HUDKDFHDxRV A medida que ha ido aumentando la oferta general GHVHUYLFLRVGHVDOXGKDTXHGDGRFDGDYH]PiVSDWHQWH que los obstáculos al acceso constituyen un importante factor de inequidad: en particular, los honorarios coEUDGRVDORVXVXDULRVVRQXQDLPSRUWDQWHFDXVDGHH[clusión de la atención requerida. Además, cuando las personas tienen que comprar atención sanitaria a un precio por encima de sus posibilidades, los problemas de salud pueden desembocar rápidamente en una situación
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHSREUH]DREDQFDUURWD3RUHVHPRWLYRODDPSOLDFLyQ GHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHEHFRUUHUSDUHMDFRQODSURtección social en salud, que se consigue estableciendo sistemas de mancomunación de fondos y de prepago en sustitución del pago directo de honorarios por parte de los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la coEHUWXUDXQLYHUVDO±HVWRHVHODFFHVRXQLYHUVDOXQLGRDOD protección social en salud– constituyen una condición indispensable para mejorar la equidad sanitaria. Como VHREVHUYDHQORVVLVWHPDVTXHKDQORJUDGRXQDFREHUWXUDFDVLXQLYHUVDOHVDVUHIRUPDVVHGHEHQFRPSOHPHQWDU con otra serie de medidas dinámicas para llegar a los grupos desatendidos, que son aquellos en los que los VHUYLFLRV\ODSURWHFFLyQVRFLDODSHQDVD\XGDQDFRQWUDUUHVWDUODVFRQVHFXHQFLDVVDQLWDULDVGHODHVWUDWL¿FDFLyQ social. Muchas personas de esos grupos dependen de redes de atención que se encargan de la salud de comunidades enteras. Aquí es donde entra en juego el segundo conjunto de reformas: las reformas de la prestación de VHUYLFLRV El propósito de las reformas de la prestación de serYLFLRV HV WUDQVIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH DWHQFLyQ VDQLWDULD FRQYHQFLRQDO HQ DWHQFLyQ SULPDULD RSWLPL]DQGR OD FRQWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG±ORVVLVWHPDVGH salud locales, las redes de atención sanitaria y los distritos sanitarios– a la salud y la equidad, y respondiendo al PLVPRWLHPSRDODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVFRQUHVSHFWR DOREMHWLYRGH©SRQHUDODVSHUVRQDVHQHOFHQWURGHOD atención sanitaria creando una armonía entre mente y cuerpo y entre las personas y los sistemas». Estas reformas no son sino un subconjunto de las reformas de la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han ocultado la agenda más amplia de la APS. A la consiJXLHQWH FRQIXVLyQ VH KD DxDGLGR OD VLPSOL¿FDFLyQ H[FHVLYD GH OR TXH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQWUDxD \ GH OR TXHODGLVWLQJXHGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQYHQFLRQDO 1XPHURVRVGDWRVFLHQWt¿FRVDYDODQODVYHQWDMDVFRPSDUDWLYDVHQFXDQWRDH¿FDFLD\H¿FLHQFLDGHODDWHQFLyQ de salud organizada como atención primaria centrada en las personas. Pese a las diferencias en la terminología empleada, sus características principales están bien de¿QLGDV DWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHUVRQDVLQWHJUDOLGDG e integración, continuidad asistencial y participación de ORVSDFLHQWHVODVIDPLOLDV\ODVFRPXQLGDGHV 8QDDWHQFLyQFRQHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVUHTXLHUHVHUYLcios de salud organizados en consecuencia, con equipos multidisciplinarios cercanos a los usuarios que se ocupen de un grupo de población determinado, colaboren FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV\RWURVVHFWRUHV\FRRUGLQHQ las contribuciones de los hospitales, los especialistas y las organizaciones comunitarias. El reciente crecimiento económico ha traído consigo recursos adicionales
para la salud, lo que unido a la creciente demanda de UHVXOWDGRVPHMRUHVFUHDH[FHOHQWHVRSRUWXQLGDGHVSDUD UHRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHVKDFLDODDWHQción primaria, no sólo en los lugares que cuentan con recursos, sino también en aquellos donde los fondos son escasos y las necesidades, muchas. En los numerosos países de ingresos bajos y medios en que la oferta de VHUYLFLRVHVWiHQXQDIDVHGHH[SDQVLyQDFHOHUDGDH[LVWH DKRUDODSRVLELOLGDGGHWRPDUXQUXPERTXHTXL]iHYLWH algunos de los errores cometidos en el pasado en los países de ingresos altos. La atención primaria así conVLGHUDGDHQORVHQWRUQRVFRQUHFXUVRVVX¿FLHQWHVVHKD VREUHVLPSOL¿FDGR SHOLJURVDPHQWH HQ ORV HQWRUQRV FRQ pocos recursos. /DDWHQFLyQSULPDULDVHKDGH¿QLGRGHVFULWR\HVWXGLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXHVHGLVSRQH GHUHFXUVRVVX¿FLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQFRQHVSHcialistas en medicina de familia o medicina general. Los programas correspondientes a esas descripciones son mucho más ambiciosos que los planes inaceptablemenWHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQSULPDULD que se han propuesto a los países de ingresos bajos: la atención primaria es un ámbito al que las personas pueGHQOOHYDUWRGDXQDVHULHGHSUREOHPDVGHVDOXG\DVt x es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención primaria sólo se ocupe de unas cuantas «enfermedades prioritarias»; x la atención primaria es una base desde la que se guía a los pacientes por todo el sistema de salud; es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un agente de salud comunitario aislado; x la atención primaria facilita las relaciones entre pacientes y médicos, y los pacientes participan en la adopción de decisiones sobre su salud y atención VDQLWDULD DGHPiVFUHDYtQFXORVHQWUHODDWHQFLyQGH VDOXGLQGLYLGXDO\ODVIDPLOLDV\FRPXQLGDGHVGHORV pacientes; x es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención de salud se reduzca a un canal unidireccioQDOGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSDUDLQWHUYHQFLRQHVGH salud prioritarias; x ODDWHQFLyQSULPDULDDEUHRSRUWXQLGDGHVDODSUHYHQción de enfermedades y la promoción de la salud, así como a la detección temprana de enfermedades; es inaceptable que en los países de ingresos bajos ODDWHQFLyQSULPDULDVLUYDVyORSDUDWUDWDUGROHQFLDV comunes; x la atención primaria requiere equipos de profesionales sanitarios: médicos, personal de enfermería y SHUVRQDO DX[LOLDU FRQ DSWLWXGHV VRFLDOHV \ FRQRFL-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
mientos biomédicos concretos y especializados; es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención primaria sea sinónimo de atención prestada por personal no profesional con escasos conocimientos técnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse nada mejor; x ODDWHQFLyQSULPDULDUHTXLHUHLQYHUVLRQHV\UHFXUVRV VX¿FLHQWHVSHURVHUHYHODOXHJRFRPRXQDEXHQDLQYHUVLyQHQFRPSDUDFLyQFRQODVGHPiVRSFLRQHVGLVponibles; es inaceptable que en los países de ingresos EDMRVODDWHQFLyQSULPDULDVHWHQJDTXH¿QDQFLDUFRQ SDJRVGLUHFWRVSDUWLHQGRGHOVXSXHVWRHTXLYRFDGRGH que es barata y los pobres deben poder permitírsela. La atención primaria puede contribuir en gran medida a mejorar la salud de las comunidades, pero no basta para UHVSRQGHUDORVGHVHRVGHODVSHUVRQDVGHYLYLUHQFRQGLciones que garanticen la protección de su salud, fomenten ODHTXLGDGVDQLWDULD\OHVSHUPLWDQYLYLUVHJ~QVXVYDORUHV Las personas esperan también que sus gobiernos adopten una serie de políticas públicas para afrontar los desafíos sanitarios, como los que plantean el proceso de urbanización, HOFDPELRFOLPiWLFRODGLVFULPLQDFLyQSRUPRWLYRVGHJpQHURRODHVWUDWL¿FDFLyQVRFLDO/DVSROtWLFDVS~EOLFDVDEDUcan las políticas y los programas técnicos que tratan los problemas de salud prioritarios. Esos programas se pueden GLVHxDUGHPDQHUDTXHVHDSOLTXHQDWUDYpVGHODDWHQFLyQ primaria y al mismo tiempo la refuercen; si no es así, pueGHQ VRFDYDU ORV HVIXHU]RV SRU UHIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRVDXQTXHQRVHDGHIRUPDLQWHQFLRQDGD/DVDXtoridades nacionales son las principales responsables de DGRSWDUODVGHFLVLRQHVFRUUHFWDVHQODIDVHGHGLVHxR Los programas concebidos para abordar problemas VDQLWDULRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHODDWHQFLyQSULPDULDVH KDQGHFRPSOHPHQWDUFRQLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~EOLFDDQLYHOQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO(VWDVSXHGHQSURSLFLDUH¿FLHQFLDVGHHVFDOD\DQWHDOJXQRVSUREOHPDV VRQOD~QLFDRSFLyQYLDEOH/DHYLGHQFLDGLVSRQLEOHGHmuestra de forma abrumadora que la adopción de meGLGDVDHVHQLYHOHQHOFDVRGHDOJXQDVLQWHUYHQFLRQHV TXHSXHGHQLUGHVGHODVUHODWLYDVDODKLJLHQHS~EOLFD\ ODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHVKDVWDODVGHSURPRFLyQ de la salud, puede contribuir de forma importante a la VDOXG6LQHPEDUJRFXULRVDPHQWHHVDVLQWHUYHQFLRQHV VHGHVFXLGDQHQWRGRVORVSDtVHVVHDFXDOVHDVXQLYHOGH LQJUHVRV(VWRVHREVHUYDVREUHWRGRHQORVPRPHQWRVGH FULVLV\DPHQD]DVJUDYHVSDUDODVDOXGS~EOLFDFXDQGR la capacidad de respuesta rápida no sólo es fundamental para garantizar la salud, sino también para mantener la FRQ¿DQ]DGHODSREODFLyQHQHOVLVWHPDGHVDOXG La formulación de políticas públicas, sin embargo, es algo más que la salud pública clásica. Las reformas de la atención primaria y la protección social dependen fun-
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damentalmente de que se elijan políticas sanitarias –por ejemplo en materia de medicamentos esenciales, recursos KXPDQRVR¿QDQFLDFLyQ±TXHUHVSDOGHQODVUHIRUPDVIDYRUDEOHVDODHTXLGDG\ODDWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHUsonas. Además, está claro que la salud de la población se puede mejorar con políticas controladas por sectores distintos del de la salud. Los planes de estudios, la política de las empresas con respecto a la igualdad entre hombres y mujeres, la inocuidad de los alimentos y los ELHQHV GH FRQVXPR R HO WUDQVSRUWH GH GHVHFKRV Wy[LFRV son otras tantas de las cuestiones que pueden marcar profundamente e incluso determinarla salud de comunidaGHVHQWHUDV±GHPDQHUDSRVLWLYDRQHJDWLYD±HQIXQFLyQ de las decisiones que se tomen. Si se adoptan medidas orientadas en concreto a la colaboración intersectorial, es posible tener debidamente en consideración «la salud en todas las políticas»para garantizar que, junto con los REMHWLYRV\PHWDVGHORVGHPiVVHFWRUHVORVHIHFWRVHQOD VDOXGLQÀX\DQHQODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDS~EOLFD &RQHO¿QGHOOHYDUDGHODQWHHVDVUHIRUPDVHQHOHQWRUQR H[WUDRUGLQDULDPHQWHFRPSOHMRGHOVHFWRUGHODVDOXGVHUi QHFHVDULRUHLQYHUWLUHQHOOLGHUD]JRS~EOLFRGHPDQHUDTXH se fomenten modelos de colaboración para el diálogo sobre políticas con múltiples interesados, porque esto es lo que la gente espera y lo que mejores resultados da. Si las DFWXDFLRQHVHQWRUQRDOD$36VHEDVDQHQODH[SHULHQFLD H[WUDtGD GH p[LWRV \ IUDFDVRV DQWHULRUHV ODV DXWRULGDGHV VDQLWDULDV SXHGHQ GHVHPSHxDU XQD ODERU PXFKR PiV H¿caz de formulación e introducción de reformas de la APS DGDSWDGDVDODVFLUFXQVWDQFLDV\ODVGL¿FXOWDGHVFRQFUHWDV de los países. La gobernanza de la salud representa un gran desafío para los ministerios de salud y demás instituciones –gubernamentales y no gubernamentales– con una función de liderazgo en el terreno de la salud. Estos ya no pueden contentarse con administrar el sisWHPD WLHQHQTXHFRQYHUWLUVHHQRUJDQL]DFLRQHVGLVFHQWHV Para ello hace falta un liderazgo integrador que permita la participación de toda una serie de interesados ajenos al sector público, desde médicos hasta miembros de la VRFLHGDGFLYLO\GHVGHFRPXQLGDGHVKDVWDLQYHVWLJDGRUHV \SHUVRQDOXQLYHUVLWDULR/DVHVWUDWHJLDVQHFHVDULDVD¿Q de mejorar la capacidad de las autoridades sanitarias para OOHYDUDFDERODVUHIRUPDVGHOD$36FRQVLVWHQHQWUHRWUDV HQXWLOL]DUFRQHVH¿QORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQVDQLWDULDDSURYHFKDUODVLQQRYDFLRQHVGHOVHFWRUGHODVDOXG \ODVGLQiPLFDVFRQH[DVGHWRGDVODVVRFLHGDGHV\FUHDU FDSDFLGDGPHGLDQWHHOLQWHUFDPELRGHH[SHULHQFLDVWDQWR DQLYHOQDFLRQDOFRPRFRQRWURVSDtVHV
Aprovechar las oportunidades Los cuatro conjuntos de reformas de la APS se basan en YDORUHV FRPSDUWLGRV TXH JR]DQ GH DPSOLR DSR\R \ HQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
desafíos comunes a un mundo en proceso de globalización. Sin embargo, para determinar la manera de actuar deben tenerse en cuenta las realidades claramente disWLQWDVGHFDGDSDtV/DVUHIRUPDVUHODWLYDVDODFREHUWXUD XQLYHUVDOODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVODSROtWLFDGHOVHFtor público y el liderazgo no se pueden introducir como un modelo o un paquete uniforme. En los países con un HOHYDGRJDVWRHQVDOXGTXHHVHOFDVRGHFDVLWRGRVORV SDtVHV GH LQJUHVRV DOWRV KD\ XQ DPSOLRPDUJHQ ¿QDQciero para acelerar el cambio de enfoque de la atención terciaria a la atención primaria, crear un entorno normaWLYRPiVVDOXGDEOH\FRPSOHPHQWDUORVVLVWHPDVELHQRUJDQL]DGRVGHFREHUWXUDXQLYHUVDOFRQPHGLGDVFRQFUHWDV SDUDUHGXFLUODH[FOXVLyQ(QORVQXPHURVRVSDtVHVFRQ UiSLGRFUHFLPLHQWRGHOVHFWRUGHODVDOXG±GRQGHYLYHQ PLOORQHVGHSHUVRQDV±HOSURSLRFUHFLPLHQWREULQda la oportunidad de basar los sistemas de salud en los principios de una sólida atención primaria y de la coberWXUDXQLYHUVDOHQXQPRPHQWRHQTXHHVWiHQSOHQDH[SDQVLyQHYLWDQGRORVHUURUHVSRUDFFLyQFRPRLQYHUWLU de forma desproporcionada en la atención terciaria, u RPLVLyQFRPRQRLQYHUWLUHQSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGDbles, que han caracterizado últimamente a los sistemas de salud de los países de ingresos altos. Hay que reconoFHUTXHHOGHVDItRHVPXFKRPD\RUSDUDORVPLOORQHVGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQORVSDtVHVGHÈIULFD\$VLD sudoriental, donde el sector de la salud está creciendo OHQWDPHQWH\SDUDORVPiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV TXHYLYHQHQ(VWDGRVIUiJLOHV6LQHPEDUJRLQFOXVRHQ esos casos, hay signos de crecimiento –y pruebas de que este se puede acelerar sin recurrir al método contraproGXFHQWH\QRHTXLWDWLYRGHORVSDJRVGLUHFWRVHQORVSXQWRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV±TXHRIUHFHQSRVLELOLGDGHVGHH[SDQGLUORVVLVWHPDV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXG'H hecho, estos países tienen la necesidad, más que ningún otro, de optar por la APS y, como en el resto del mundo, pueden empezar a hacerlo de inmediato. (ODFWXDOFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDOHVIDYRUDEOHDXQD UHQRYDFLyQ GH OD$36 /D VDOXG PXQGLDO HV REMHWR GH una atención sin precedentes, en la que destacan el creciente interés por la unidad de acción, el aumento de los llamamientos en pro de una atención integral y uniYHUVDO±\DVHDSRUSDUWHGHODVSHUVRQDV9,+SRVLWLYDV o por quienes se ocupan de proporcionar tratamiento y atención, ministros de salud o el Grupo de los Ocho * ±\ODSUROLIHUDFLyQGHPHFDQLVPRVGH¿QDQFLDFLyQ LQQRYDGRUHV GH FDUiFWHU PXQGLDO UHODFLRQDGRV FRQ OD solidaridad global. Asimismo, hay signos claros y poVLWLYRV GH XQ PD\RU GHVHR GH FRODERUDU HQ HO HVWDEOHcimiento de sistemas sostenibles para la salud en lugar de aplicar enfoques parciales y fragmentados. Al mismo WLHPSRVHDEUHODSHUVSHFWLYDGHUHIRU]DUODLQYHUVLyQ LQWHUQDHQODUHYLWDOL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGHQ
WRUQR D ORV YDORUHV GH OD$36 (O FUHFLPLHQWRGHO 3,% ±FLHUWDPHQWHYXOQHUDEOHDODGHVDFHOHUDFLyQGHODHFRnomía, las crisis alimentaria y energética y el calentamiento global– está impulsando el gasto sanitario en el PXQGRHQWHURFRQODQRWDEOHH[FHSFLyQGHORV(VWDGRV IUiJLOHV$SURYHFKDUHVWHFUHFLPLHQWRHFRQyPLFREULQdaría oportunidades para introducir las reformas necesaULDVGHOD$36TXHQRVHKLFLHURQHQORVDxRVRFKHQWD\ QRYHQWD6yORXQDSHTXHxDSDUWHGHORVJDVWRVVDQLWDULRV se destinan actualmente a corregir distorsiones comunes del funcionamiento de los sistemas de salud o a superar ORV REVWiFXORV TXH OLPLWDQ OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SHUR HVDV SRVLELOLGDGHV H[LVWHQ \ HVWiQ FUHFLHQGR FRQ rapidez. La solidaridad y la ayuda mundiales seguirán siendo necesarias como complemento y ayuda a los países que progresen lentamente, pero pasarán a ser menos importantes en sí que los intercambios, el aprendizaje conjunto y la gobernanza global. Esta transición ya se ha producido en la mayor parte del mundo: casi todos los países en desarrollo han dejado de depender de la ayuda. La cooperación internacional puede acelerar la FRQYHUVLyQ GH ORV VLVWHPDV GH VDOXG GHO PXQGR HQWUH otras cosas, mediante una mejor canalización de la ayuGDSHURORVYHUGDGHURVSURJUHVRVVHORJUDUiQJUDFLDVD una mejor gobernanza de la salud en los países, tanto en los de ingresos bajos como en los de ingresos altos. Las autoridades sanitarias y los dirigentes políticos constatan con incomodidad las actuales tendencias del GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG\ODHYLGHQWHQHFHVLdad de adaptación a los cambios en la demanda y los deVDItRVVDQLWDULRV\DODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVHQUHODción con la salud, lo que acentúa la oportunidad de aplicar las reformas de la APS. La frustración de la gente y la presión por que haya una atención de salud distinta \PiVHTXLWDWLYD\XQDPD\RUSURWHFFLyQHQVDOXGSDUD la sociedad están en aumento: nunca hasta ahora había KDELGRH[SHFWDWLYDVWDQJUDQGHVFRQUHVSHFWRDORTXH las autoridades sanitarias, y en concreto los ministerios de salud, deberían estar haciendo a ese respecto. Si se DSURYHFKDHVWHLPSXOVRODLQYHUVLyQHQODVUHIRUPDVGH la APS podría acelerar la transformación de los sistemas de salud, de manera que los resultados sanitarios sean PHMRUHV\VHUHSDUWDQGHIRUPDPiVHTXLWDWLYD(OPXQGR GLVSRQH GH WHFQRORJtD PiV DYDQ]DGD \ GH PHMRUHV sistemas de información, lo que le ofrece la posibilidad GH VDFDU HO Pi[LPR SURYHFKR GH OD WUDQVIRUPDFLyQ GH los sistemas sanitarios. La creciente participación de la VRFLHGDG FLYLO HQ OD HVIHUD GH OD VDOXG \ OD PD\RU H¿FLHQFLDGHHVFDODGHOVDEHUFROHFWLYRHQHOSODQRPXQGLDO SRUHMHPSORHQHOiPELWRGHORVPHGLFDPHQWRVHVHQFLDOHV UHIXHU]DQWDPELpQODVRSRUWXQLGDGHVGHp[LWR (QORVGLH]~OWLPRVDxRVODFRPXQLGDGPXQGLDOKD empezado a ocuparse de la pobreza y la desigualdad en
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
el planeta de forma más sistemática, por ejemplo, estaEOHFLHQGRORV2'0\SRQLHQGRGHUHOLHYHODFXHVWLyQGH la desigualdad en la formulación de las políticas sociales. A lo largo de ese proceso, el tema de la salud, muy relacionado con todo ello, ha ocupado un lugar destacaGR(VWREULQGDODRSRUWXQLGDGGHLPSULPLUPiVH¿FDFLD a la acción sanitaria, y crea además las condiciones sociales necesarias para establecer alianzas sólidas fuera GHO VHFWRU GH OD VDOXG$Vt ODV DFWLYLGDGHV LQWHUVHFWRULDOHVYXHOYHQDVHUSURWDJRQLVWDV$FWXDOPHQWHPXFKDV
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de las autoridades sanitarias consideran que su responsabilidad con respecto a la salud ya no se limita a las LQLFLDWLYDVGHVXSHUYLYHQFLD\FRQWUROGHHQIHUPHGDGHV VLQRTXHHQWUDxDFDSDFLGDGHVLPSRUWDQWHVYDORUDGDVSRU las personas y la sociedad. La legitimidad de las autoULGDGHVVDQLWDULDVGHSHQGHFDGDYH]PiVGHORELHQTXH sepan desarrollar y reformar el sector de la salud con DUUHJORDORVYDORUHVGHODSREODFLyQWDQWRSRUORTXHVH UH¿HUHDODVDOXGFRPRDORTXHVHHVSHUDGHORVVLVWHPDV de salud en la sociedad.
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APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Marco de la evolución de la Atención Primaria de la Salud 6L ELHQ KD VLGR WUDWDGR HQ H[WHQVR HQ RWUD SDUWH FDEH considerar una síntesis del marco histórico de la APS, SDUDFRQWH[WXDOL]DUVXHYROXFLyQQDFLRQDO +DQH[LVWLGRGLYHUVDVLQWHUSUHWDFLRQHVVREUHHOLPpacto y resultado de los conceptos e instrumentos declarados en Alma-Ata, desde las más pesimistas, que sugieren un gran fracaso, hasta las más optimistas, que sugieren su plena aceptación mundial, con presencia en todas las reformas sanitarias emprendidas en todos los SDtVHVGHOPXQGR8WLOL]DUHPRVFRPREDVHSDUDHVWHFDpítulo la interpretación de la propia OMS, discutiendo OXHJRODSHUWLQHQFLD\UHOHYDQFLDGHDOJXQRVFRQFHSWRV \ D¿UPDFLRQHV D OD OX] GH OD H[SHULHQFLD DUJHQWLQD \ latinoamericana. Según la Organización Mundial de la Salud en su ,QIRUPHVREUHODVDOXGHQHOPXQGRDORODUJRGHO siglo XX habría habido tres generaciones superpuestas de reformas del sistema de salud. Estas surgieron no solo por las fallas percibidas en los sistemas de salud, VLQRWDPELpQSRUTXHVHEXVFDEDPD\RUH¿FLHQFLDMXVWLFLD\FDSDFLGDGGHUHVSXHVWDDODVH[SHFWDWLYDVGHODV SHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORVVLVWHPDV La primera generación se caracterizó por la creación de sistemas nacionales de atención sanitaria y por OD H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV PHGLDQRV GH ORV VLVWHPDV GH VHJXUR VRFLDO SULQFLSDOPHQWH HQ ORV DxRV cuarenta y cincuenta en los países más ricos y un poco GHVSXpVHQORVPiVSREUHV3DUD¿QDOHVGHORVVHVHQWD PXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVyDxRVDQWHVHVWDEDQ
sometidos a fuertes presiones. Los costos se incremenWDEDQHQHVSHFLDODPHGLGDTXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVLdad de la atención hospitalaria aumentaba por igual en los países desarrollados y en desarrollo. En los sistemas de cobertura nominal para toda la población, quienes PiVXWLOL]DEDQORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHJXtDQVLHQGRORV que tenían mejor situación económica, y los intentos para llegar a los pobres solían ser incompletos. Demasiadas personas seguían dependiendo de sus propios reFXUVRVSDUDSDJDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG\DPHQXGRVROR podían obtener atención de poca calidad. (VWRVSUREOHPDVHUDQHYLGHQWHV\FDGDYH]PiVDJXdos en los países pobres. Las potencias coloniales en África y Asia, y los gobiernos de América Latina haEtDQ HVWDEOHFLGR VHUYLFLRV GH VDOXG TXH HQ VX PD\RUtD H[FOXtDQDODVSREODFLRQHVLQGtJHQDV3RUHMHPSORVLXQ modelo europeo de atención sanitaria se implantaba en ORV SDtVHV GH ÈIULFD DGPLQLVWUDGRV SRU *UDQ %UHWDxD estaba principalmente concebido para los funcionarios FRORQLDOHV\ORVH[SDWULDGRVFRQVHUYLFLRVVHSDUDGRVR de segunda categoría, si es que los había, para los afriFDQRV6HFRQ¿DEDDODVPLVLRQHVFDULWDWLYDV\DORVSURgramas de salud pública la prestación de algún tipo de asistencia para la mayoría, como ocurría en partes de Europa. En consecuencia, en estas antiguas colonias y países de bajos ingresos, el sistema de salud nunca haEtDSRGLGRSUHVWDUQLVLTXLHUDORVVHUYLFLRVPiVEiVLFRV a las personas de las zonas rurales. Se habían construido establecimientos de salud y consultorios, pero principalmente en las zonas urbanas. En la mayoría de los países en desarrollo, los principales hospitales urbanos recibían en torno a dos terceras partes del presupuesto
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de salud del gobierno, a pesar de que atendían apenas GHDGHODSREODFLyQ/RVHVWXGLRVVREUHORTXH HQUHDOLGDGKDFtDQORVKRVSLWDOHVUHYHODEDQTXHODPLWDG o más del gasto de hospitalización se destinaba a tratar afecciones que a menudo podrían haberse resuelto mediante la atención ambulatoria, como las enfermedades diarreicas, la malaria, la tuberculosis y las infecciones respiratorias agudas. 3RU FRQVLJXLHQWH H[LVWtD OD QHFHVLGDG GH HIHFWXDU XQ FDPELR UDGLFDO TXH KLFLHUD D ORV VLVWHPDV PiV H¿FDFHVHQIXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiV accesibles. De esta manera, la segunda generación de UHIRUPDV YLR HQ OD SURPRFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD de salud una ruta para alcanzar la cobertura asequible GHWRGDODSREODFLyQ(VWHHQIRTXHUHÀHMDEDODH[SHULHQcia adquirida con los proyectos de control de enfermeGDGHV GH ORV DxRV FXDUHQWD HQ SDtVHV FRPR 6XGiIULFD OD5HS~EOLFD,VOiPLFDGH,UiQ\ODDQWLJXD
HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ las primeras pruebas de que podía lograrse un mejoramiento sustancial de la salud a un costo asequible. En muchos países se hicieron considerables esfuerzos por adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ H¿FDFHV HQ IXQFLyQ GHO costo, en establecimientos rurales sencillos, a la población que hasta ese momento tenía poco o ningún acceso a la moderna atención de salud. En la India, por ejemplo, estos trabajadores recibieron adiestramiento y se UHSDUWLHURQHQPiVGHSXHVWRVGHVDOXGVHJ~Q lo cual nominalmente atendían a casi dos terceras partes de la población. $SHVDUGHHVWDVLQLFLDWLYDVFRQHOWLHPSRPXFKRV de esos programas se consideraron cuanto menos fraFDVRV SDUFLDOHV (O ¿QDQFLDPLHQWR HUD LQDGHFXDGR ORV trabajadores tenían poco tiempo para dedicarlo a la preYHQFLyQ\DODH[WHQVLyQKDFLDODFRPXQLGDG VXDGLHVWUDPLHQWR \ HTXLSR HUDQ LQVX¿FLHQWHV SDUD ORV SUREOHmas que afrontaban, y la calidad de la atención era tan GH¿FLHQWHTXHVHFDUDFWHUL]DEDFRPRprimitiva en lugar de primaria, en particular cuando la atención primaria VHOLPLWDEDDORVSREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQcillos. Ha quedado demostrado que resulta particularmente difícil hacer que los sistemas de envío UHIHUHQFLD \FRQWUDUHIHUHQFLD SURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH LQGLVSHQVDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQ GHIRUPDDGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULRres del sistema a menudo se utilizaban mal, de manera TXHTXLHQHVSRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHV HLEDQGLUHFWDPHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLD GHHOORIXHTXHORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQWURVGHWHUFHUQLYHOXELFDGRVHQODVFLXGDGHV En los países desarrollados, la atención primaria se ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizás porque se ha asociado más con el ejercicio de la mediFLQDJHQHUDO\ IDPLOLDU\ FRQSURYHHGRUHVGHXQ QLYHO más bajo como las enfermeras de atención directa y los DVLVWHQWHVPpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSR de personal forma el núcleo de los programas actuales de reforma de muchos países desarrollados. La llamada DWHQFLyQ UHJXODGD managed care SRU HMHPSOR SURFXUDVREUHWRGRIRUWDOHFHUODDWHQFLyQSULPDULD\HYLWDU los tratamientos innecesarios, en especial la hospitalización. Cabe formular críticas al enfoque principal del moYLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDSRUTXHSUHVWDPX\SRFD atención a la demanda de asistencia sanitaria por parte GHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLH[FOXVLYDPHQWHHQVXV necesidades presuntas. Los sistemas no cumplen su cometido cuando estos dos conceptos no son congruenWHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRVQRSXHGHQ FRLQFLGLU FRQ DPERV /D DWHQFLyQ LQVX¿FLHQWH D OD GH-
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
PDQGDVHUHÀHMDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUDFLyQGH $OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHO¿QDQFLDPLHQWR\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRVTXHVH interprete que la participación comunitaria comprende ¿QDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD La pobreza es una de las razones por las que quizás ODV QHFHVLGDGHV QR VH H[SUHVHQ HQ OD GHPDQGD \ HVR SXHGH UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D XQ FRVWRORVX¿FLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpUPLQRVPRQHWDULRV VLQR WDPELpQ HQ WLHPSR \ HQ JDVWRV H[WUDPpdicos. Pero hay muchas otras razones que determinan una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimienWRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWH SDUD resolverla. En general, tanto las reformas de la primera generación como las de la segunda se han regido mucho por la oferta. La preocupación por la demanda es más característica de los cambios de la tercera generación que actualmente está en marcha en muchos países e incluye reformas tales como «hacer que el dinero siga al paciente» y no que el paciente siga al dinero como se ha dicho y abandonar la costumbre de simplemente dar a ORVSURYHHGRUHVXQSUHVXSXHVWRTXHDVXYH]VXHOHHVWDU determinado por necesidades presuntas. Si la base de organización y calidad de la atención primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial, JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYiOLda, y se ha mejorado en forma continua. Este logro puede FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD SDXODWLQD KDFLD OR TXH OD 206 OODPD HO QXHYR FRQFHSto del «acceso para toda la población», según el cual se pretende facilitar atención sanitaria esencial de alta caliGDGíGH¿QLGDSULQFLSDOPHQWHSRUHOFULWHULRGHH¿FDFLDHQ IXQFLyQGHORVFRVWRVíDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDOD atención posible para toda la población o solo la atención más sencilla y más básica para los pobres. 'H FXDOTXLHU PRGR GLYHUVRV WUDEDMRV TXH HVWXGLDron la contribución de la APS a una serie de medidas GHUHVXOWDGRVHQVDOXGGHSDtVHVGHUHQWDDOWDGHOD OCDE, han sugerido que un buen sistema de atención SULPDULD\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORQJLWXGLQDOLGDG VHJXL-
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PLHQWR GH SDFLHQWHV HQ HO WLHPSR FRRUGLQDFLyQ HQWUH QLYHOHV RULHQWDFLyQ IDPLOLDUFRPXQLWDULD \ UHJXODFLyQ JHRJUi¿FDTXHIDFLOLWHHODFFHVRVHDVRFLDQDXQDPHMRU VDOXGGHODSREODFLyQ3HURH[LVWHdependencia de senda1 WUDV DxRV GH HYROXFLyQ H LQFHVDQWHV UHIRUPDV QLQJXQRGHHVRVSDtVHVKDFUX]DGRODPHGLDGLYLVRULD entre el grupo muy orientado hacia la atención primaria y el grupo poco orientado hacia ella. 3DUD6WDU¿HOGODDWHQFLyQSULPDULDVXHOHSHUFLELUVH como el componente más esencial de un buen sistema de salud. No obstante, en esta época de creciente espeFLDOL]DFLyQDOJXQRVODYHQFRPRXQREVWiFXORDUFDLFR que demora innecesariamente el acceso a un especialista. En algunos lugares, tener que acudir a un médico JHQHUDODQWHVGHSRGHUYLVLWDUDXQHVSHFLDOLVWDVHFRQVLdera una violación del derecho del paciente a elegir su atención y un fenómeno incompatible con la ideología GHPHUFDGRHQODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV El número ideal de médicos generales por habitanWHHVFXHVWLyQPX\GHEDWLGD\YDUtDVHJ~QODGH¿QLFLyQ de ‘atención primaria’ que se aplique. Algunos estudios han mostrado una relación directa entre el acceso a serYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOQLYHOJHQHUDOGHVDOXG de una población; otros han encontrado que los costos de la atención se reducen al reducirse el número de médicos generales por habitante. Al ser quien decide si un paciente debe ir a un especialista, el médico general limita indirectamente el número de pruebas complejas innecesarias y potencialmente yatrógenas. Por otra parte, hasta la fecha, no se ha probado que la atención primaria redunde en resultados PpGLFRVGHVIDYRUDEOHV(QXQHVWXGLRPX\H[WHQVRTXH VHUHDOL]yHQORVDxRVRFKHQWDHQSDtVHVLQGXVWULDOLzados occidentales, los sistemas de salud orientados a la atención primaria se asociaron con costos más bajos, mayor satisfacción por parte de los usuarios, mejor niYHOGHVDOXG\PHQRUXVRGHPHGLFDPHQWRV1RREVWDQte, hay pocos datos sobre la relación entre los resultados REWHQLGRV\ODVGLVWLQWDVYDULDEOHVTXHHQWUDQHQMXHJR HQODDWHQFLyQSULPDULD HOWLSRGHPpGLFRTXHODSURYHH el método de remuneración, la medida en que el méGLFR JHQHUDO LQWHUYLHQH HQ HO WUDWDPLHQWR GH SDFLHQWHV
1 /DH[SUHVLyQTXHPHMRUUHVXPHHOFRQFHSWRdependencia de senda path dependance HVVLPSOH\OODQDPHQWHTXH©ODKLVWRULDFXHQWDª +RGJVRQ $XQTXHVHHQIUHQWDXQDJDPDGHSRVLEOHVIXWXURVHVLQHYLWDEOHTXHHQHOGHVHQYROYLPLHQWRVRFLDOODVFRQGLFLRQHV iniciales cuenten. La historia siempre pasa factura. No sólo la herencia institucional acumulada en el pasado pesa en las opciones políWLFDVGHOSUHVHQWHVLQRTXHWDOHQWUDPDGRLQVWLWXFLRQDOVLUYHGHIUDJXDDXQDVRUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVFX\DFDSDFLGDGGHVXSHUYLYHQFLD depende del mantenimiento del statu quo. Por lo tanto, los cambios en la tecnología social, aunque no necesariamente en la tecnología ItVLFDUHSUHVHQWDQXQDDPHQD]DDODVUHODFLRQHVGHSRGHUH[LVWHQWHV Este concepto se emparenta con lo que se llama encapsulamiento ceremonialTXHVLJQL¿FDLQFDSDFLGDGGHFDPELDUGHLQYHQWDUGHLQQRYDUGHGLVHxDULQVWLWXFLRQHVSDUDHQIUHQWDUQXHYRVSUREOHPDVRQXHYDVH[SUHVLRQHVGHYLHMRVSUREOHPDV &DWDOi2OLYHUDV5HY&LHQFLDV Soc
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
POBLACIÓN CUBIERTA INTERVENCIONES INCLUIDAS
SÓLO LOS POBRES
TODA LA POBLACIÓN
Básica o sencilla
Atención sanitaria primitiva
Concepto original
Esencial o eficaz en función de los costos
Atención Primaria
El nuevo concepto de acceso para todos
Todo lo que sea médicamente útil
De salud selectiva (nunca de consideró seriamente)
El concepto clásico de acceso para todos
Tabla 2.1: Cobertura de la población por varias intervenciones, según las diferentes nociones de atención primaria de la salud. $GDSWDGRGH)UHQN-©%XLOGLQJRQWKHOHJDF\ SULPDU\KHDOWKFDUHDQGWKHQHZSROLF\GLUHFWLRQVDW:+2ª 'LVFXUVRSURQXQFLDGRDQWHOD$VRFLDFLyQ(VWDGRXQLGHQVHGH6DOXG3~EOLFD&KLFDJR,OOLQRLVGHQRYLHPEUHGH
KRVSLWDOL]DGRVHWF8QRGHORVSRFRVHVWXGLRVUHDOL]Ddos sugiere, por ejemplo, que los sistemas basados en el cobro de una tarifa por consulta tienen consecuenFLDV GHVIDYRUDEOHV HQWUH HOODV XQD GLVWULEXFLyQ PHQRV HTXLWDWLYDGHPpGLFRVGHQWURGHXQDSREODFLyQPHQRV remisiones a especialistas, menos encuentros semanales entre médico y paciente y una mayor frecuencia de las YLVLWDVDGRPLFLOLR /RVEHQH¿FLRV\ODVGHVYHQWDMDVGHORVVLVWHPDVGH salud estructurados en torno a la atención primaria dan OXJDUDDPSOLDVHVSHFXODFLRQHV3DUDH[DPLQDUODFXHVWLyQFRQYHUGDGHURULJRUHVSUHFLVRTXHODLQYHVWLJDFLyQ se centre en las distintas características de la atención SULPDULDXWLOL]iQGRODVFRPRYDULDEOHVSDUDGHWHUPLQDU los resultados de la atención. /RVFRQFHSWRVGHTXHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\ nutricionales pueden lograr un cambio sustancial en la salud de grandes poblaciones y el de obtener buena salud a bajo costo si los esfuerzos se concentran de modo VHOHFWLYRHQODVHQIHUPHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJD JUDQGHSHURHYLWDEOHGHPDODVDOXGFRQVWLWX\HQODEDVH GH ORV FRQMXQWRV GH LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRV básicos, esenciales o prioritariosTXHVHKDQHODERUDGRHQYDULRV países a partir de información epidemiológica y cálcuORVGHH¿FDFLDHQIXQFLyQGHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQciones. Además, las fallas comunes en el diagnóstico y el tratamiento, debidas al adiestramiento inadecuado y DODVHSDUDFLyQH[FHVLYDHQWUHODVDFWLYLGDGHVGHFRQWURO GHHQIHUPHGDGHVKDQPRWLYDGRHODJUXSDPLHQWRGHODV LQWHUYHQFLRQHV \ HO DGLHVWUDPLHQWR PiV FRPSOHWR SDUD apoyarlas; en este sentido, es digna de mención la estraWHJLD GH DWHQFLyQ LQWHJUDGD D ODV HQIHUPHGDGHV SUHYDlentes de la infancia. (VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LPSRUWDQFLDDODV¿QDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJODmentadas por el sector público, pero no necesariamente D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV S~EOLFRV < HVWR HQWUDxD XQD VHOHFFLyQ H[SOtFLWD GH
ODV SULRULGDGHV HQWUH ODV LQWHUYHQFLRQHV UHVSHWDQGR HO SULQFLSLR pWLFR GH TXH TXL]i VHD QHFHVDULR \ H¿FLHQWH UDFLRQDU ORV VHUYLFLRV SHUR TXH HV LQDGPLVLEOH H[FOXLU DJUXSRVHQWHURVGHSREODFLyQ6LQHPEDUJRGH¿QLUXQ FRQMXQWRGHLQWHUYHQFLRQHVTXHEHQH¿FLDUtDQGHSUHIHrencia a los pobres si se aplicaran cabalmente a la población es más fácil que garantizar que la mayoría de ORV SREUHV HQ UHDOLGDG VH EHQH¿FLDUiQ R TXH OD PD\RUtDGHORVEHQH¿FLDULRVVRQSREUHV/RVVHUYLFLRVGH atención sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo general están destinados a los pobres, a menudo los usan más los ricos. En 11 países para los cuales la disWULEXFLyQGHORVEHQH¿FLRVVHKDFDOFXODGRDSDUWLUGHOD distribución del gasto público y de las tasas de utilización, el quintil más pobre de la población nunca recibe QLVLTXLHUDODSDUWHTXHOHFRUUHVSRQGH \HQVLHWH GHHVRVSDtVHVHOTXLQWLOPiVULFRUHFLEHHQWUH \ GHO EHQH¿FLR WRWDO (VWH VHVJR D IDYRU GH ORV ULFRV VH GHEHHQJUDQSDUWHDOXVRGHVSURSRUFLRQDGRGHORVVHUYLcios hospitalarios por las personas adineradas, quienes FRQXQDH[FHSFLyQ VLHPSUHUHFLEHQSRUORPHQRVHO GHOEHQH¿FLRJHQHUDO/DGLVWULEXFLyQGHODDWHQFLyQSULPDULDHVFDVLVLHPSUHPiVEHQH¿FLRVDSDUDORV SREUHV TXH OD DWHQFLyQ KRVSLWDODULD OR TXH MXVWL¿FD OD importancia que se asigna a aquella como una forma de OOHJDU D ORV PHQRV IDYRUHFLGRV$XQ DVt ORV SREUHV D YHFHVREWLHQHQPHQRVEHQH¿FLRVGHODDWHQFLyQSULPDULD que los ricos. Los pobres suelen recibir gran parte de su atención ambulatoria personal –que corresponde al grueso de la utilización que hacen del sistema de salud y de los gastos sanitarios costeados con su propio dinero y, además, brinda la principal oportunidad para lograr RWUDV JDQDQFLDV GH VDOXG± GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \ HVRVVHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHOD atención ofrecida por el sector público. En muchas reformas actuales de la tercera generación se incorporan las ideas de responder más a la dePDQGDWUDWDQGRFDGDYH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUD
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
ORVSREUHV\KDFLHQGRKLQFDSLpHQHODVSHFWR¿QDQFLHro, incluidos los subsidios, y no solo en la prestación GHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUS~EOLFR(VWDVWHQWDWLYDVVRQ más difíciles de caracterizar que las reformas anteriores, SRUTXHREHGHFHQDXQDPD\RUGLYHUVLGDGGHUD]RQHVH LQFOX\HQPD\RUH[SHULPHQWDFLyQ(QSDUWHUHÀHMDQORV profundos cambios políticos y económicos que se han YHQLGR SURGXFLHQGR HQ HO PXQGR 3DUD ¿QDOHV GH ORV DxRVRFKHQWDHVWDEDHQPDUFKDHQ&KLQD(XURSD&HQWUDO \ OD DQWLJXD8QLyQ 6RYLpWLFDOD WUDQVIRUPDFLyQGH las economías centralizadas en economías de mercado. /DDFHQWXDGDLQWHUYHQFLyQHVWDWDOHQODHFRQRPtDHVWDED perdiendo credibilidad en todas partes, lo que condujo DODYHQWDR OLTXLGDFLyQGHODVHPSUHVDVGHO(VWDGRD la promoción de más competencia, tanto interna como H[WHUQDDODUHGXFFLyQGHORVFRQWUROHV\ODVUHJODPHQtaciones gubernamentales y, en general, a dejar la situación librada a las fuerzas del mercado. Desde el punto GHYLVWDLGHROyJLFRHVWRVLJQL¿FDEDDVLJQDUPD\RULPportancia a la capacidad de decisión y la responsabiliGDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGRSROtWLFRVLJQL¿FDEDOLPLWDU ODVSURPHVDV\ODVH[SHFWDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQ hacer los gobiernos, en particular por conducto de los LQJUHVRVJHQHUDOHVSDUDDMXVWDUVHPHMRUDVXYHUGDGHUD FDSDFLGDG¿QDQFLHUD\GHRUJDQL]DFLyQ /RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV ha sido el aumento considerable del interés por los meFDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGH¿QDQFLDPLHQWR SULYDGR (Q YDULRV SDtVHV DVLiWLFRV VH KDQ efectuado reformas que incluyen esos cambios; en consecuencia, el seguro de salud para todos se ha introducido en diferentes grados en la República de Corea, MaODVLD6LQJDSXU\&KLQD SURYLQFLDGH7DLZiQ 7DPELpQ se han hecho reformas en Argentina, Chile, Colombia y 0p[LFRFRQREMHWRGHXQL¿FDUDPSOLDURIXVLRQDUODFRbertura de seguro, y así lograr una mayor participación en el riesgo; asimismo, una combinación de atención sanitaria costeada por el seguro y directamente por el asegurado ha reemplazado gran parte del sistema público en todos los países que anteriormente eran comunistas. En los países desarrollados que ya contaban con cobertura para toda la población, han tenido lugar cambios JHQHUDOPHQWH PHQRV GUiVWLFRV HQ HO ¿QDQFLDPLHQWR GH la atención sanitaria. Pero ha habido cambios sustanciales en quién determina cómo se utilizarán los recursos y en los arreglos mediante los que se mancomunan los fondos y se paga DORVSURYHHGRUHV(QRFDVLRQHVVHKDUHVSRQVDELOL]DGR a los médicos generales y a los médicos de atención primaria, en su calidad de porteros del sistema sanitario, «no solo de la salud de sus pacientes sino también de las consecuencias más generales del uso de recursos para
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cualquier tratamiento prescrito. En algunos países, esta función se ha formalizado mediante el establecimiento de la asignación de presupuestos por los médicos generales y los médicos de atención primaria, por ejemplo, mediante la asignación de fondos para el ejercicio de ODPHGLFLQDJHQHUDOHQHO5HLQR8QLGR foundholders las organizaciones para el mantenimiento de la salud Health Maintenance Organizations HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV \ ODV DVRFLDFLRQHV GH HMHUFLFLR SURIHVLRQDO LQGHSHQGLHQWHHQ1XHYD=HODQGD(QORV(VWDGRV8QLGRV HOSRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHV a los aseguradores, que actualmente controlan en gran SDUWH HO DFFHVR GH ORV PpGLFRV D ORV SDFLHQWHV \ YLFHYHUVD Como puede inferirse, esta interpretación histórica –bien que una historia demasiado cercana, que quizá QHFHVLWH GH XQD PD\RU SHUVSHFWLYD SDUD RSWLPL]DU VX HQWHQGLPLHQWRíWRPDFRPRXQDQDWXUDOHYROXFLyQGHOD $36 OD LQFRUSRUDFLyQ GH H[SHULHQFLDV FRPR OD GH ORV foundholders y el managed care, entre otras formas de prestar atención tanto a la demanda como a la compeWHQFLD H LQFHQWLYRV 6LQ FDHU HQ XQ fundamentalismo sobre la conceptualización declarada en Alma-Ata, hoy PXFKDV GH HVWDV H[SHULHQFLDV VRQ SRU OR PHQRV PX\ GLVFXWLGDV$VLPLVPRDSDUHFHQQXHYRVSHOLJURVGHDOHjarse de algunos conceptos liminares sobre la APS, aun FXDQGRODVUHIRUPDV\DYDQFHVVHDQDSDUHQWHPHQWHXQ gran progreso. (Q *UDQ %UHWDxD HQ HO JRELHUQR ODERULVWD RSWySRUPDQWHQHUXQSDSHOUHOHYDQWHSDUDORVJHQHUDOLVWDVFRPRHMHGHOVLVWHPDDWUDYpVGHODFUHDFLyQGH ORVJUXSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULD 3&*7±primary care groups primary care trusts (VWDQXHYDSROtWLFDWHQtD PXFKRV SXQWRV GH FRQWDFWR FRQ OD LQLFLWDWLYD GH FRPSUD WRWDO GH VHUYLFLRV Total purchasing pilots – TPP / Agrupaciones de generalistas con capacidad de compra GHWRGRVORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVSDUDVXSREODFLyQ TXH VHGHVDUUROOyHQ DVROLFLWXGGHXQDVHULHGHfundholders TXH TXHUtDQ H[WHQGHU VX FDSDFLGDG GH FRPSUD a emergencias, maternidad, ingresos psiquiátricos, ingresos médicos y geriatría. Algunos resultados destacan el escaso impacto conseguido por la forma en que se introdujeron los TPPs; la función compradora de los geQHUDOLVWDVSDUHFHWHQHUPiVHIHFWLYLGDGFXDQGRVHWUDWD GHDOWHUDUHOHTXLOLEULRHQDTXHOORVVHUYLFLRVTXHSXHGHQ salir del hospital, y menos en los aspectos propios del GHVHPSHxR \ OD FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV SDUD OR TXH OD DXWRULGDG GH GLVWULWR SRGUtD WHQHU PiV UHOHYDQFLD El managed care DWHQFLyQJHUHQFLDGDFXLGDGRVGLULJLGRVRDWHQFLyQQRUPDWL]DGD HVXQHQIRTXHGHGHVDUUROORGHVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGTXHWLHQHXQDLPportancia creciente. Su mayor progreso se ha producido
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
HQ ORV ((88 GRQGH VH OH UHFRQRFH FRPR XQD GH ODV características principales de las propuestas de reforma GHVDOXG\DXQTXHHOFRQFHSWRQRHVIRUPXODGRH[SOtcitamente, sus elementos están presentes en propuestas GHUHIRUPDGHVDOXGGHYDULRVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQD \HO&DULEH 236206 1DFLyFRPRXQDDOWHUQDWLYDSDUDODSREODFLyQIUHQWHDOSDJRGLUHFWRDPpGLFRV y hospitales; los planes de salud asumen la responsaELOLGDGGHRIUHFHUGHWHUPLQDGRVVHUYLFLRVDXQDSREODFLyQYROXQWDULDPHQWHD¿OLDGDDFDPELRGHXQDSULPD¿MD DQXDO&RPSUHQGHODFUHDFLyQGHLQFHQWLYRVSDUDTXHORV D¿OLDGRVHOLMDQSODQHVGHEDMRFRVWR\HOGHVDUUROORGH estándares uniformes de sistemas de información, que SHUPLWLUtD D ORV FRPSUDGRUHV \ VXV D¿OLDGRV FRPSDUDU la utilización, costo, calidad y satisfacción del desemSHxRGHORVGLIHUHQWHVSODQHVHQFRPSHWHQFLD\SRUOR WDQWRKDFHUHOHFFLRQHVPiVFRVWRHIHFWLYDV+DQJDQDGR importancia a raíz de la aparición de grupos de usuarios TXH¿QDQFLDQVXDWHQFLyQFRQODPRGDOLGDGGHSDJRSRU FDSLWDFLyQHOVHUYLFLRHVWiDFDUJRGHPpGLFRVGHFXLGDGRVSULPDULRVTXHQRWLHQHQFRQWUDWRVH[FOXVLYRV/D H[LVWHQFLDGHXQDUHGGHSURYHHGRUHVHVODFDUDFWHUtVWLFD más importante que distingue a la atención gerenciada; HO D¿OLDGR TXH VH DWLHQGH IXHUD GH OD UHG GH VHUYLFLRV tiene una limitada cobertura o no tiene cobertura por el VHUYLFLRHVWRVSODQHVGHJHUHQFLDLQFOX\HQDFWLYLGDGHV GHUHYLVLyQGHODXWLOL]DFLyQ&DVLWRGDVODVDFWLYLGDGHV de una organización de salud, basada en el managed care pueden ser consideradas de marketing, y este debe VHUYLVWRFRPRXQFRQFHSWR\XQSURFHVRHOFRQFHSWR de entender las necesidades y deseos de sus miembros, PLHQWUDVTXHHOSURFHVRHVFUHDU\HQWUHJDUVHUYLFLRVTXH satisfagan los deseos de los miembros y reúnan metas ¿QDQFLHUDV\GHFDOLGDG Al respecto resulta interesante transcribir los conFHSWRVGH(OOLV\%XUQV -RXUQDORI0DQDJHG&DUH, 1997 / -RXUQDORI,QWHJUDWHG&DUH TXHLQWURGXFHQDKRra el integrated care. Los costos para el cuidado de la salud están creciendo más rápido que la habilidad de las economías nacionales para sostenerlos. La contención de costos se KDVHJXLGRULJXURVDPHQWHHQ((88GRQGHXQVLVWHPD FRPSOHMRGHLQFHQWLYRV\SHQDOLGDGHVHVXVDGRSRUORV SURYHHGRUHV GH VDOXG SDUD FRQWURODU FDOLGDG \ FRVWRV RSHUDWLYRVOtPLWHV(VWHVLVWHPDHVFRQRFLGRFRPRManaged care 0& 8QD GH¿QLFLyQ WtSLFD SRGUtD GHVFULELUOR FRPR XQ DFHUFDPLHQWR SODQL¿FDGR SDUD EULQGDU VHUYLFLRV Ppdicos, buscando controlar costos y mejorar la calidad PHGLDQWHXQDYDULHGDGGHPpWRGRVTXHSRGUtDQLQFOXLU FRQWURODU OD DFFHVLELOLGDG UHYLVLyQ GH HVWiQGDUHV GH WUDWDPLHQWR\HOXVRGHLQFHQWLYRVSDUDPHMRUDUODH¿ciencia.
Está en el corazón del managed care que lo que es PHMRU SDUD HO SDFLHQWH SXHGH VHU GH¿QLGR \ FRQYHUWLGR HQXQSURWRFRORTXHSXHGHVHULPSOHPHQWDGRFRQH¿FDcia. El 0&, por su naturaleza altera las decisiones de los médicos sobre sus pacientes. Busca limitar la libertad clínica donde esta libertad podría resultar en la prescripción GHXQWUDWDPLHQWRQRH¿FLHQWHQLHIHFWLYR&RPLHQ]DQD emerger pruebas apuntando a una mejora de los resultados y una percepción, por parte de los pacientes, de los EHQH¿FLRVGHXQDFHUFDPLHQWRSODQL¿FDGRSDUDVXWUDWDPLHQWR/RTXHWRGDYtDWHQHPRVTXHYHUHVHOXVRGHO0& SDUDFRQWHQHUFRVWRV6HJXUDPHQWHYHQGUi/DVYHQWDMDV potenciales del 0&SDUDORVSURYHHGRUHVQRKDQVLGRLJQRUDGDVSRUODLQGXVWULDGHORVVHJXURVSULYDGRV/DLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\DYLRODRSRUWXQLGDGHQHVWHFDPSR Creemos que es tiempo de una discusión en la imSOHPHQWDFLyQ\GLVHxRGHSURJUDPDVGH0&. No sabePRVFyPRSRGUtDHYROXFLRQDUIUHQWHDODVWHQVLRQHVHQtre la libertad clínica y la contención de costos. También TXHUHPRVH[DPLQDUFyPRHVWRVSURJUDPDVSRGUtDQGHsarrollarse cuando se aplican a sistemas de salud fuera GH((88 +D VLGR REMHWR GH FRQWURYHUVLD HQ ORV ((88 \ VX OOHJDGDD(XURSDVHYHFRQSUHRFXSDFLyQSRUSDUWHGH los clínicos y los gerenciadores. Asumimos que el 0& sería un término que todos los trabajadores de la salud reconocerían como una colección de herramientas y técnicas con las que se brindarían cuidados de alta calidad y accesibles económicamente. Pero el término tomó XQVLJQL¿FDGRGHFRQWUROH[WHUQRDKRUURGHFRVWRV\ PiVD~QDOJRQRGHVHDEOHTXHYLQRGH((886LQWpWLFDPHQWH0& es una mala palabra. $ SHVDU GH OD LQFHUWLGXPEUHTXH H[LVWH HQ OD PHQte de los europeos, persiste una importante fuerza para HO GHVDUUROOR GH SUiFWLFDV FRVWR HIHFWLYDV (Q HO 5HLQR 8QLGRXQQ~PHURGHFOtQLFRVKDDGRSWDGRODWpFQLFDGH integrated care pathway ,&3 (Q OD GHVFULSFLyQ GHO QXHYRVLVWHPDQDFLRQDOGHVDOXGVHKL]RPHQFLyQGHUHFRQVWUXLUORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHPDQHUDTXHEULQGHQ salud de alta calidad, basada en la necesidad, no en la capacidad para pagar. Se reemplaza el mercado interno con cuidados integrales. Mucho, sino toda de esta YLVLyQ HVWi EDVDGR HQ PXFKDV KHUUDPLHQWDV TXH HVWiQ agrupadas bajo el amplio término de 0&, pero se aconsejó no usar esta palabra. ¿Qué comprende integrated care FXLGDGRVLQWHJUDGRV "'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHO Gobierno cuidados integrados e integralesSURYHHUi; en el hogar, consejos rápidos y sencillos e información a las personas sobre salud-enfermedad y el sistema nacional de salud; en la comunidad, consejo y tratamiento en consultorios locales y centros de salud; en el hospital, UiSLGR DFFHVR D VHUYLFLRV HVSHFLDOL]DGRV UHODFLRQDGRV con consultorios locales y centros de salud.
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Estos escenarios comprenden aspectos que hoy debemos considerar como integrated care y no managed care. Integración en términos de gerenciamiento de enferPHGDG HV SDUWH GH XQD YLVLyQ GHO IXWXUR 3RU PXFKDV condiciones, el cuidado de alta calidad es dado por un equipo de profesionales que pueden ser doctores o enfermeras entrenados, que trabajan en Atención Primaria o totalmente basado en la práctica hospitalaria. Como colofón de este capítulo es importante transcribir el Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud; Macroeconomics and health: investing in health for economic development±*LQHEUD206 x 6H GHVWDFD HO SDSHO íJUDQGHV UHSHUFXVLRQHVí TXH DOJXQDVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVEiVLFDV\GHEDMR costo pueden tener en las principales causas de enIHUPHGDGHVHYLWDEOHV x /DV LQWHUYHQFLRQHV SDUD DWDFDU HVWRV SUREOHPDV GH salud forman parte integral de las estrategias y programas nacionales de atención primaria de salud $36 TXH HQ JUDQ SDUWH FDUHFHQ GH IRQGRV VX¿cientes. x Hay argumentos que podrían ser utilizados para reQRYDUHOLQWHUpVGHORVJRELHUQRVHQLQYHUWLUHQSURgramas o estrategias de APS. x 1RHVFODURHOEHQH¿FLRGHFDPELDUHOQRPEUHGHOD estrategia de APS al de estrategia de desarrollo de sistemas cercanos al cliente. x (OHMHUFLFLRGHHVWLPDUHOQLYHODFWXDOGHORVJDVWRV en atención primaria y la GH¿FLHQFLD GH FREHUWXUD GH GLIHUHQWHV WLSRV GH VHUYLFLRV SXHGH VHU XQD KHUUDPLHQWD~WLOSDUDLGHQWL¿FDUODVQHFHVLGDGHVQDFLRQDOHVHVSHFt¿FDVGHUHDVLJQDFLyQRPRYLOL]DFLyQGH recursos a los que hay que hacer frente.
La Atención Primaria en Argentina Antecedentes hasta la Declaración de Alma-Ata 1XHVWUR SDtV WXYR GHVGH FDVL XQ VLJOR DQWHV GH$OPD $WD XQ LPSRUWDQWH PRYLPLHQWR VDQLWDULR UHODFLRQDGR con la determinación social de las enfermedades, en esSHFLDODWUDYpVGHODVLGHDVGH9LUFKRZ\SRULQWHUPHGLR GHQXHVWURVVDQLWDULVWDVGH¿QGHOVLJOR;,;\SULQFLSLRV GHO;;:LOGH3HQQD\&RQLVREUHWRGR 6HJ~Q:DLW]NLQ GHVGH©TXHDSDUHFLyHOFOiVLco trabajo de Virchow sobre medicina social a mediados del siglo XIX, las siguientes generaciones en general KDQ ROYLGDGR VX PHQVDMH \ VRODPHQWH PiV WDUGH KDQ descubierto las condiciones de la sociedad que generan enfermedad y mortalidad. Ahora, cuando los factores patogénicos del lugar de trabajo y del medio ambiente DPHQD]DQODVXSHUYLYHQFLDGHODKXPDQLGDG\GHRWUDV
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IRUPDV GH YLGD QR HV VRUSUHQGHQWH TXH HVWRV SUREOHmas conciten la atención. Los trabajos actuales sobre los determinantes sociales de los estados de salud, sin HPEDUJRUDUDYH]UDVWUHDQVXWHPSUDQDKLVWRULDLQWHOHFWXDO(QYH]GHHVWRHVWRVWUDEDMRVWLHQGHQDSUHVHQWDUVH FRPR QXHYRV GHVFXEULPLHQWRV FRPR VL ODV JHQHUDFLRQHV DQWHULRUHV QR KXELHVHQ KHFKR REVHUYDFLRQHV VLPLlares y no hubiesen llegado a las mismas conclusiones acerca de la causa social de la enfermedad y la muerte. « (QIDWL]yODVFLUFXQVWDQFLDVKLVWyULFDV\PDWHULDOHV concretas en las cuales aparecía la enfermedad, las fuer]DVVRFLDOHVFRQWUDGLFWRULDVTXHLPSHGtDQODSUHYHQFLyQ \ HO URO GHO LQYHVWLJDGRU SURSRQLHQGR UHIRUPDV (Q HO análisis de la etiología multifactorial, Virchow sostenía que los factores causales más importantes eran las conGLFLRQHVPDWHULDOHVGHODYLGDFRWLGLDQDGHODJHQWH(VWD PLUDGDLPSOLFDEDTXHXQVLVWHPDGHVDOXGHIHFWLYRQR podría limitarse al tratamiento de perturbaciones pato¿VLROyJLFDVGHSDFLHQWHVLQGLYLGXDOHV « 'HDFXHUGR con este análisis, las condiciones sociales inadecuadas incrementaban la susceptibilidad de la población frente al clima, agentes infecciosos, y otros factores causales HVSHFt¿FRVQLQJXQRGHORVFXDOHVSRUVLVyORHUDVX¿ciente para producir una epidemia; ‘el progreso de la PHGLFLQDGHELHUDHYHQWXDOPHQWHSURORQJDUODYLGDKXmana, pero la mejoría de las condiciones sociales podría REWHQHU HVWH UHVXOWDGR FRQ PD\RU p[LWR \ UDSLGH]¶$O GHVFULELUODVLQDGHFXDGDVFRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDQXWULFLyQ\YHVWLGR9LUFKRZFULWLFDEDODDSDWtDGHORVIXQcionarios gubernamentales por ignorar que estas eran las causas básicas de la enfermedad».
Las ideas 2WUR KLWR VLJQL¿FDWLYR UH¿HUH %RQD]RWD %RQD]RWD HV©HQODGpFDGDGHOHOJRELHUQRGHOMXVWLFLDlismo con el Ministerio del Dr. Carrillo, donde pasan FRVDV GH XQD VLJQL¿FDFLyQ HQRUPH HQ OD SUREOHPiWLFD VDQLWDULDDUJHQWLQD$WUDYpVGHOGHVDUUROORGHODVREUDV sociales acceden a la posibilidad de atención de salud enormes sectores, antes marginados de la posibilidad de la misma; se duplica el número de camas del sector público, el hospital público adquiere un carácter y la red efectora nacional adquiere una presencia que no se conocía con anterioridad». Por esa época se instalaba también la fragmentación del sistema sanitario, el modelo médico hegemónico y el hospitalocentrismo. 'HQWURGHHVWHPDUFRKLVWyULFRSUHYLRVHSXHGHQGHVFULELUGLYHUVDVDFWLYLGDGHVOLJDGDVDOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQDODUHJLRQDOL]DFLyQ\DODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUD La ronda sanitaria, metodología de trabajo que se empezó a hacer en Colombia y después fue trasladada a nuestro SDtVDODSURYLQFLDGH-XMX\SRUHO'U&DUORV$OEHUWR$O-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
YDUDGR(VWHIXHXQH[WUDRUGLQDULRPpGLFRHQFDUJDGRHQ su momento de la erradicación del paludismo en el nordesWHDUJHQWLQRHQ (VWDronda sanitariaHUDODYLVLWD periódica cada dos meses, realizada por agentes sanitarios, enfermeros sanitarios y asistentes sociales, con un contenido que tenía una serie de posibilidades; inmunizaciones, GHWHFFLyQGHJUXSRVYXOQHUDEOHVHWF HOGtDGHGLFLHPbre de 1966, cuando se crea el Programa de Salud Rural en Jujuy, se recuerda el día del agente sanitario. El Plan Rural VHLQLFLyHQ-XMX\HQHODxR FRQGRViUHDVSURJUDPiticas, entre ellas Perico y Tilcara y luego las acciones se H[WHQGLHURQDWRGRHOWHUULWRULRSURYLQFLDO\DPXFKDVRWUDV SURYLQFLDV 0DQWHUROD (Q WDPELpQHVGHVWDFDEOHHO3UR\HFWRGH3ODQGH 6DOXG3URYLQFLDOGH1HXTXpQDFX\RIUHQWHVHKDOODEDQOD 'UD(OVD0RUHQR\HO'U1pVWRU3HUURQH 4XLUQR&RVWD $TXtODVPHWDVRSULRULGDGHVTXHVH¿MDQVRQXQD DGHFXDFLyQGHORVVHUYLFLRVSDUDEULQGDUDFFHVLELOLGDG\ atender la demanda; atención materno-infantil con control de la embarazada, según normas que se elaboraron a propósito; atención institucional del parto; control del QLxR VHJ~Q QRUPD DVLVWHQFLD DOLPHQWDULD FRQ OHFKH HQ SROYRDHPEDUD]DGDV\QLxRVEDMRFRQWURO YDFXQDFLRQHV FRQWUROGHWXEHUFXORVLV FRQWUROGHODKLGDWLGRVLV H[WHQVLyQGHORVVHUYLFLRVRGRQWROyJLFRVFRQDWHQFLyQHVSHFLDO de los escolares; tarea de saneamiento básico. +DFLD HQODSULPHUDUHXQLyQGH0LQLVWURVGH6DOXG 3~EOLFDVHGH¿QHXQDVHULHGHH[SHULHQFLDV\HQIXQFLyQGH HOODVTXHODHVWUDWHJLDIXQGDPHQWDOSDUDH[WHQGHUODFREHUWXUD\OOHJDUDYDVWRVVHFWRUHVFDUHQFLDGRVGHORVVLVWHPDV formales de atención de la salud es la APS. «De allí se incorSRUDHQWRGRVORVGRFXPHQWRVR¿FLDOHVGHOD236\WDPELpQ de los gobiernos que forman parte de ese organismo internacional La posición del gobierno argentino en la Conferencia de Alma-Ata, su presentación de cuál es el concepto de la GH¿QLFLyQR¿FLDOHQHVHPRPHQWRIXHOD$36FRPRXQFRQjunto de acciones sanitarias programadas de baja complejidad dirigidas a las personas y al medio, que constituyen el SXQWRGHFRQWDFWRFRQODFRPXQLGDG\ODIXHU]DGHULYDGDGHO VLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHJLRQDOL]DGD\HVWUDWHJL]DGD HQYDULRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG6LJQL¿FDEDSDUDHOJRELHUQRXQD¿ORVRItDSDUDODDFFLyQXQFRQMXQWRGHDFFLRQHVSURJUDPDGDVSDUDODVDOXGWDPELpQVXSHUYLVDGDV XQDSXHUWDGH HQWUDGDDOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQPHFDQLVPRVGH GHULYDFLyQHVFDORQDGRVUHIHUHQFLDGRVGHPRGRGHUHJXODU HODFFHVRVHJ~QVHDQHFHVDULRDWRGRHOUDQJRGHVHUYLFLRV TXHRIUHFHHOVLVWHPDGHVDOXGª %ORFK
Década del 80 – Del sincretismo a la discusión conceptual En el transcurso de la llamada GpFDGDSHUGLGDODDFWLYLdad en atención primaria pasará de la sincrética asocia-
ción de medicina rural-atención primaria características de las políticas del Ministerio de Salud en el primer TXLQTXHQLRDODVD¿UPDFLRQHVFRQFHSWXDOHVTXHVHSDUDban a la estrategia de APS de la atención de los pobres y de la población no urbana. /DLQWURGXFFLyQGHHVWRVFRQFHSWRVHVWXYROLJDGDD las ideas corrientes en el campo de la medicina social, del sanitarismo progresista y de la política. Se pueden seguir cronológicamente estos aportes y discusiones en los documentos de las «Jornadas de $WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGªTXHFRPHQ]DURQHO GHDEULOGH RUJDQL]DGDVSRUOD$VRFLDFLyQGH0pGLFRV5HVLGHQWHVGHO+RVSLWDOGH1LxRV5LFDUGR*XWLprrez y la Comisión Argentina de Residentes del Equipo GH6DOXGEDMRHOOHPD©6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR ±7RGRVSDUDODVDOXGHQHODxRª(QOD-RUQDGD se agregó la primera de Medicina Social, en orden a lo \DH[SUHVDGR(QORVOLEURVUHVXOWDQWHVGHODGHVJUDEDFLyQVHOHFFLyQGHWH[WRV\JXtDVELEOLRJUi¿FDVVHSXHGH ya notar, de forma incipiente, una posición sanitaria disFXUVLYDVREUHODLPSRUWDQFLDGHODHVWUDWHJLDVXPDUFR conceptual interdisciplinario e intersectorial, su peso en ODV IXWXUDV SROtWLFDV VDQLWDULDV \ ODV H[SHULHQFLDV FRQcretas de los primeros miembros del equipo de salud, GHGLFDGRVIXQGDPHQWDOPHQWHDODSHUVSHFWLYDGH9RXUL de &RQMXQWRGHDFWLYLGDGHVHQHOUHFLHQWHSULPHUQLYHO de atención que conformaban los CeSAC. 3RU DTXHOORV DxRV 1HUL GHFtD ©KD\ TXH GHVWUXLU OD imagen consciente o inconsciente de que la APS es un VHUYLFLR GH VDOXG SDUD ORV PDUJLQDGRV TXH QR SXHGHQ alcanzar el modelo de atención opulenta de los grupos PiVIDYRUHFLGRV+D\TXHUHHPSOD]DUHVWDLPDJHQSRU ODGHTXHWRGREXHQVHUYLFLRHQVDOXGWRGDEXHQDPHGLFLQDVHGHVDUUROOHGHVGHXQDEDVHGHPi[LPRQLYHO GHPi[LPDSDUWLFLSDFLyQGHORVPLHPEURVLQWHUHVDGRV \TXHHVWRYDLJXDOPHQWHSDUDORVSREUHV\ORVULFRVGHO mundo», y Testa, «en los países donde la APS no constituye la puerta de entrada a un sistema regionalizado y dirigido a toda la población y con adecuados mecanisPRVGHUHIHUHQFLDVHWUDQVIRUPDHQDWHQFLyQµSULPLWLYD¶ GHVDOXGHVGHFLUHQXQVHUYLFLRGHVHJXQGDFDWHJRUtD para una población también de segunda, y ya no es la puerta de entrada al sistema de salud sino el único serYLFLR GLVSRQLEOH SDUD OD SREODFLyQ D OD TXH HVWi GHVWLnado». 'HVWDFDPRVDOJXQRVFRQFHSWRVH[SUHVDGRVHQHVDV publicaciones. x ©/DLPSRUWDQFLD\DFWXDOLGDGGHOWHPDQRVFRQYRFy a la organización de estas jornadas. Creemos que es DWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH la Salud como conseguiremos solucionar muchos de los problemas sanitarios de nuestro país. Es por eso
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
que reunimos a integrantes del equipo de salud de WRGDVODVGLVFLSOLQDVSURYHQLHQWHVGHGLVWLQWRVOXJDres del país, de distintas corrientes de pensamiento y GLIHUHQWHVH[SHULHQFLDVGHWUDEDMRFRQODLQWHQFLyQ de generar un profundo debate y fomentar el intercambio y la integración de los distintos grupos en WRUQR D XQ REMHWLYR FRP~Qª &RPLVLyQ 2UJDQL]DGRUD x «A la APS le fuimos agregando cosas y, a medida TXHTXHUtDPRVSHUIHFFLRQDUODtEDPRVFRQYLUWLpQGRODHQXQDFRVDPiVDEVWUDFWDGHPHQRVVLJQL¿FDGR operacional concreto, a tal punto que en los trabajos más recientes, lo que nos queda, y lo tomo de uno de los Cuadernos de Salud Pública de la OMS, cuando trata el desarrollo global de los sistemas de salud, lo encuentra reforzado por tres elementos esenciales; ODDGRSFLyQSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6DOXGGHµ6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR¶ODIRUPXlación en la conferencia internacional de Alma-Ata, del concepto de APS como estrategia principal para conseguir la salud para todos. Es como estrategia, $36 FRPR YD D VHU DQDOL]DGD HQ HO FXUVR GH ODV MRUQDGDV DPHGLGDTXHODYD\DQGH¿QLHQGRTXHHO FRQFHSWRYD\DKDFLpQGRVHFDUQHHQORVWUDEDMDGRUHV GHODVDOXGQRVYDDSHUPLWLUGHOLQHDU\SHU¿ODUHQWUH WRGRV HO VLVWHPD GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH QXHVWUR país necesita y merece. Se nos terminó ya el moPHQWRHQTXHHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGYD\DD ser imaginado por algún lúcido talento, o por alguna noche de insomnio de algún hombre inspirado. Va a salir del trabajo fecundo, de la discusión permanente GHWRGRVQRVRWURVª 9HURQHOOL x «Concebimos la APS como una estrategia en salud GHQWURGHODVSROtWLFDVHQVDOXGTXHGH¿QHHQSULPHU OXJDUDOHVWDGR2EYLDPHQWHSDUDKDFHUUHIHUHQFLDD una estrategia, se requiere inmediatamente entender TXHODSRVLELOLGDGGHYLDELOL]DUODHVWiHVWUHFKDPHQWH ligada a las posibilidades que, desde el Estado, se puedan desarrollar las mismas. Esto supone analizar el contenido de lo que se dice cuando se establece la relación entre poder y estrategia y, analizar también, FXiO HV HO SRGHU TXH H[SUHVDGR HQ HO JRELHUQR GH XQ GHWHUPLQDGR HVWDGR YD D GHVSOHJDU XQD HVWUDWHJLDHQWHQGLpQGRODFRPRXQDHVWUDWHJLDDQLYHOQDFLRQDOª 6WHLQ x El estudiante de medicina, ¿está capacitado para HMHUFHUIXQFLRQHVGH$36HQODFRPXQLGDG"1RSDUD ORTXHHVWiFDSDFLWDGRHVSDUDYHUODFRPXQLGDG PH SDUHFH TXH HV HO ~QLFR REMHWLYR TXH SHUVLJXHQ ORV módulos de APS, no es para tener mano de obra que WUDEDMHVLQRSDUDSRQHUJHQWHTXHYHDORTXHHVOD UHDOLGDG HQ HVWH VHQWLGR PH SDUHFH PX\ SRVLWLYR No descarto que poco a poco al ir profundizándose
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\PHMRUiQGRVHODH[SHULHQFLDVHSXHGDGDUXQIXQdamento teórico más importante. Tenemos un plan estructurado en un primer módulo, y en un segundo módulo donde se hacen cosas de mayor complejidad. La idea es que tengan de un comienzo hasta el ¿QDOHVDH[SHULHQFLDUHDO HVWRHVPX\LQWHUHVDQWHHQ los papeles, pero poner en marcha un plan de este WLSR FRQ HVWXGLDQWHV QR HV QDGD IiFLO HV XQ GHVDItR PX\ JUDQGH )HOL]PHQWH OD SULPHUD H[SHULHQFLDTXHKHPRVKHFKRKDVLGREDVWDQWHH[LWRVDª -DLPH(WFKHYHUU\ x (O RWUR SUREOHPD TXH YD GH ODV LQVWLWXFLRQHV KDFLD afuera es el de la participación popular, que también requiere una atención muy cuidadosa, porque esta HVODFDUDH[WHUQDGHODGHPRFUDWL]DFLyQ(OKHFKR de que nosotros, como personal de salud, estemos acostumbrados ideológicamente a que los problemas de salud son problemas de los médicos, es la SULQFLSDO EDUUHUD SDUD UHVROYHU HQ IRUPD SHUPDnente y real los problemas de salud, creada dentro del personal de salud y fortalecida por la gente que está afuera; porque la gente que está afuera también en muchas circunstancias cree que los problemas de salud son problemas de los médicos y en consecuencia no reclaman para sí el derecho que tiene GHLQWHUYHQLUHQHVWDVFXHVWLRQHV/DWUDQVIRUPDFLyQ social no se hace desde el sector salud. Lo que se puede hacer es organizarlo un poco mejor, ser más H¿FLHQWHPHMRUDUDOJXQRVPHFDQLVPRVGHODH¿FDFLD VHFWRULDO GH ORV PHFDQLVPRV DGPLQLVWUDWLYRV Pero no se transforma la sociedad desde el sector VDOXG«/DFRPELQDFLyQSROtWLFDUHSURGXFWLYDPiV QDFLRQDOLVPR GHIHQVLYR SURGXFH XQD GHPRFUDFLD IRUPDO OLEHUDOFRQVHUYDGRUD TXH LQVWLWXFLRQDOL]D numerosos mecanismos ideológicos de control, conocidos desde Althusser como aparatos ideológicos GHO(VWDGR PDQWHQLHQGRWDPELpQFLHUWRQLYHOGHUHSUHVLyQItVLFDµWROHUDEOH¶ 8QRGHHVRVPHFDQLVPRV HVODPHGLFLQDWUDGLFLRQDOª 7HVWD x El proyecto de trabajo de la APSM es un proyecto de transformación, y no un trabajo de control social, como pareciera que es el de los trabajadores de la salud y en general el de los profesionales. No hay un modelo médico hegemónico, hay un modelo SURIHVLRQDOKHJHPyQLFRTXHWLHQHTXHYHUFRQQXHVWUDVXQLYHUVLGDGHV6HWUDWDUtDGHFyPRPDQHMDPRV nuestro saber, de la circulación social que se permita y posibilite a nuestro saber. Es claro que no tenemos FDSDFLWDFLyQ HQ HVWD QXHYD DOWHUQDWLYD HV EXHQR UHFRUGDU TXH QR KD\ GH¿QLFLRQHV TXH ODV HVWDPRV haciendo con nuestro trabajo. Aquel que plantee que APS es clara o que tiene la ‘precisa’ está bastante DOHMDGRGHORTXHVLJQL¿FD$360R$36 HVXQDFUL-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sis, es una autocrítica de las modalidades habituales en nuestro quehacer cotidiano. No tenemos una receta, no tenemos un libro, tenemos práctica y la responsabilidad social de compartir nuestro conociPLHQWRª &RKHQ x «A partir de 1977, después de ALMA-ATA, se introduce en la República Argentina otro pensamiento FRORQLDOLVWDTXHHVHOGHOD$36GHVDUUROODGRH[DFtamente con la estampa que el imperio le pone a los SDtVHVGHO7HUFHU0XQGRSDUDTXHHVWHVLVWHPDVLUYD SDUDHYLWDUODHFORVLyQTXHHOPXQGRYDDSURGXFLU si sigue con tanta injusticia. Quizás debiera ser un SRFR PiV H[SOtFLWR SRUTXH Vp TXH DOJXQRV SLVRV técnicos, intelectuales y aun emocionales se están PRYLHQGR Vp TXH OHV PXHYH HO SLVR D ORV PXFKDchos de Neuquén. Pero quiero que sepan que para XQSDtVTXHWLHQHPiVGHOGHVXVSURIHVLRQDOHV sin trabajo, crear otra fórmula de trabajo como la de un agente sanitario que de todas formas es un agente sanitario, crear este instrumento sin darle la participación a los profesionales que están en condiFLRQHVSHURHOSUHVXSXHVWRQRODGDQRVGHVYtDGHOD YHUGDGHUDOXFKDSRUODTXHWHQHPRVTXHSODQWHDUQRV si el problema es el presupuesto. El problema es el presupuesto y en consecuencia no es buscar recurVRVKXPDQRVGHVHJXQGDRWHUFHUDSDUDUHVROYHUHVWH SUREOHPDª )HUUDUD x «La APS es simplemente hacer lo que el pueblo necesita, es hacer lo que hay que hacer primero, aunque parezca de gollete, es aplicar ciertas lógicas elementales de raciocinio humano a la salud y a los recursos del pueblo. La APS tiene una lógica HOHPHQWDO HQ VX FRQFHSFLyQ ¿ORVy¿FD GRFWULQDULD política, práctica. Entonces, tanto se ha dicho y publicado, tantas toneladas de interpretaciones en una PDUDxDFDVLSVLFRDQDOtWLFDGHWUDWDUGHYHUTXHPiV SRGHPRVDSRUWDU«&RQUHVSHFWRDODVH[SUHVLRQHV DODVGH¿QLFLRQHV\ROHVVXJLHURDORVLQWHJUDQWHV\ a los organizadores del seminario que no entren en HO FDPLQR GH ODV GH¿QLFLRQHV QL GH OD WHRUL]DFLyQ Tratemos de incorporar a esto los principios fundamentales del esclarecimiento de lo que es la particiSDFLyQSRSXODUª 7DQRQL x «Es que hablar de APS o hacer propuestas sobre APS es realmente estar pensando en una reformuODFLyQ WRWDO GH ORV VLVWHPDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG Y también en un cambio de actitud por el conjunto del sistema y de sus integrantes frente a lo que es la atención de la salud. Que no es meramente como fue interpretado e implementado en buena parte del mundo, principalmente en buena parte del Tercer Mundo. Acá hay una primera cosa, entonces, que hay que entender; decir APS quiere decir reformular
WRGR5HIRUPXODUORVQLYHOHV\ODVGLVWLQWDVDFWLWXGHV GHHVRVQLYHOHVGHQWURGHOSURJUDPDGHVDOXG\GH FyPRVHDWLHQGHDODJHQWHª 1HUL x ©$OJXQRV DQDOL]DQ OD GH¿QLFLyQ TXH KDFH OD 206 HQ VREUH$WHQFLyQ3ULPDULD\GHGXFHQTXHVH trata de un instrumento de dominación del imperialismo sobre los pueblos. Al mismo tiempo, otros OHHQODGH¿QLFLyQGHOD206\GLFHQµHVWDPRVIUHQWH a un instrumento de liberación de los pueblos’. Y esto también es una realidad que muchos de ustedes habrán percibido, la cual se debe mirar en relación DODVUHDOLGDGHVFRQFUHWDVGHORVSXHEORVª /LZVN\ «Como Liwsky había planteado, de las primeras formulaciones, en términos de ideología, surgían interpretaciones polares. Creo que esas interpretaciones polares no son casualidades, sino que surgen de una lectura inicial de los materiales que fueron dando origen a la idea de Atención Primaria. Porque esas contradicciones están adentro mismo de esta línea de trabajo. Yo quiero reforzar el aspecto de transIRUPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXG6LVHGLVHxDXQ sistema de salud paralelo, como ser un modelo presWDGRUSDUDXQDFODVHVRFLDOHVSHFt¿FD\HOVLVWHPD de salud tradicional queda indemne, estaríamos en ODVLWXDFLyQTXHVHSODQWHD6HGHEHLQYROXFUDUDOVLVWHPDª 5RYHUH x «Lo más importante a dilucidar con respecto a la APS HVVLVHWUDWDGHXQDDWHQFLyQSULPDULDRSULPLWLYDHV decir, si sus establecimientos conforman o no parte de ODUHGDVLVWHQFLDO(VWRQRGHSHQGHGHXQDGH¿QLFLyQ legal del establecimiento en cuestión, sino del derecho real del usuario a acceder a toda red asistencial. (QHVWHVHQWLGRPiVHIHFWLYRTXHODGHFODUDFLyQGH OD H[LVWHQFLD GH XQD UHG UHJLRQDOL]DGD \ FRQ SURFHGLPLHQWRVGHUHIHUHQFLDíGHFODUDFLyQIRUPDOYLJHQWH HQWRGRVORVSDtVHVGHOFRQWLQHQWHíHVHOPHFDQLVPR GH ¿QDQFLDPLHQWR TXH RUGHQD VXEVHFWRULDOPHQWH DO VHFWRU«/RJUDYHHVTXHORVVHUYLFLRVGHFREHUWXUD pública, destinados a la población de menores recursos, son los únicos que no reciben fondos de los otros subsectores, siendo por el contrario los fondos públiFRVXQDGHODVIXHQWHVLPSRUWDQWHVSDUDORVVHUYLFLRV SULYDGRVRGHODVHJXULGDGVRFLDOª 7HVWD x «En toda una serie de trabajos realizados con equipo LQWHUGLVFLSOLQDULR \ TXH HQWUH \ VXSXVR el estudio de 14 comunidades, al tratar de obtener información sobre los principales problemas que afectaban a dichas comunidades, reiteradamente se VHxDODEDQORVVLJXLHQWHVSUREOHPDV IDOWDGHWUDEDMR falta de dinero, falta de alimento, falta de agua, falta GHRWURVVHUYLFLRV\FDVLVLHPSUHHQHVWHRUGHQ3DUD el sector médico del equipo este tipo de respuestas
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
implicaba que los conjuntos sociales no estaban preocupados por los problemas de salud/enfermedad; que los mismos serían considerados secundarios por la población; que los estratos subalternos son menos sensibles a la incidencia de la enfermedad. Otra mirada y otra profundidad indicaría otra lectuUD3ULPHURVHxDODUtDTXHODSREODFLyQHQIXQFLyQGH sus propias condiciones inmediatas percibe, por lo PHQRVSDUFLDOPHQWHDODHQIHUPHGDGFRPRXQDYDriable dependiente de fenómenos estructurales y que son estos los que quieren solucionar. Segundo que dado que la enfermedad y en algunos de estos conWH[WRVODPRUWDOLGDGVRQSDUWHFRQVWDQWHGHODYLGD cotidiana, la preocupación se orienta hacia procesos sociales y económicos que aseguren la salud, más TXHFRPEDWDQODHQIHUPHGDGª 0HQpQGH] x ©(QOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHVGHVGHHO0LQLVterio de Salud, hay una política en salud que intenta GHVDUUROODU SURJUDPDV GH $36 $7$0'26 TXH LQWHQWDGHVDUUROODULQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV GHORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG«(QOD$UJHQWLQDQR KDEUiLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDTXHOOHYHGHQWUR GHVXVYDULDEOHVXQDTXHHVPX\LPSRUWDQWHFRPR son los efectos epidemiológicos de la represión y TXH KDQ SURYRFDGR XQD FDWiVWURIH VRFLDO \ TXH KD producido también catástrofes urbanas durante el SHUtRGR\FX\RVHIHFWRVD~QSHUGXUDQª &ODUD x ©(VWRVLJQL¿FDTXHDODKRUDGHDQDOL]DUODVWpFQLFDV sociales, tales como las que están relacionadas con la APS, con todas estas modalidades autogestionarias, participacionistas, estas modalidades alternatiYLVWDVHQJHQHUDOGHEHPRVWHQHUSUHVHQWHTXHHOODV en sí mismas, si bien aceptables en principio, no REVWDQWHHQFLHUUDQXQDDPELJHGDGTXHVHUHVXHOYH HQODVFRQWH[WXDOL]DFLRQHVKLVWyULFRVRFLDOHVHQTXH ellas funcionan. Con esto quiero decir que no son FRQFHSWRV TXH GHVFULEDQ XQtYRFDPHQWH DOJR HQ VX RSHUDFLyQ \ HQ VX FRQFHSFLyQ VLQR TXH YDQ D GHSHQGHUGHOFRQWH[WRHQTXHHOODVIXQFLRQDQSDUDTXH SRGDPRVDSUHFLDUUHDOPHQWHVXVLJQL¿FDGRKLVWyULFR VRFLDOª 6DPDMD x ©/DVDOWHUQDWLYDVWHyULFDV\SROtWLFDVTXHVHRIUHFHQ en el campo de la salud son bastante pobres, por decirlo de alguna manera. Por un lado hay una persistencia de un asistencialismo distribucionista que no ha hecho autocrítica con respecto a las posiciones TXHGHIHQGtDHQODGpFDGDGHORV\SRURWURODGR hay toda una fuerte e importante corriente que detrás GHXQDSUHVHQWDFLyQH¿FLHQWLVWDGH¿HQGHODSURIXQGL]DFLyQGHXQPRGHORSULYDWLVWDHQODRUJDQL]DFLyQ GHORVVHUYLFLRVGHVDOXG)UHQWHDOGLVWULEXFLRQLVPR \IUHQWHDOH¿FLHQWLVPRSULYDWLVWDFDEHDODVFLHQFLDV
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sociales, al igual que ha ocurrido en algunos países latinoamericanos y algunos europeos, contribuir al GHVDUUROORGHDOJXQDDOWHUQDWLYDDODFRQVWUXFFLyQGH algún modelo en el cual puedan alcanzar consenso posiciones que consideran a la salud en el plano de OD MXVWLFLD VRFLDO OD HTXLGDG \ WDPELpQ OD H¿FLHQFLDª 0HUFHU x ©6RODPHQWH XQD SHUVRQD PX\ FDYHUQtFROD GLUtD TXH ORVRFLDOQRSHVDHQODVDOXG2MRTXHDOJXQRVFDYHUQtFRODVVRQSURIHVRUHVXQLYHUVLWDULRVDVtTXHKD\TXH tenerlos en cuenta. Pero realmente, esto ya es marginal al pensamiento dominante. Pero lo que yo quiero plantear es que cuando uno habla de ciencias sociales y salud corre el riesgo de mezclar cosas un poco diIHUHQWHV9ROYDPRVXQPRPHQWRDOFRQFHSWRGHTXp es APS. Recuerden que en Alma-Ata la declaración IXH¿UPDGDSRUWRGRHOPXQGR SRUHO0LQLVWHULRGH Salud de Haití, por el Ministro de Salud de los milicos argentinos, por el Ministro de Salud de Somoza \HVWRVUHJtPHQHVTXHHYLGHQWHPHQWHYHQODVDOXGGH RWUDIRUPD « /DGHFODUDFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD GH$OPD$WDHVXQDHVSHFLHGHWHVWSUR\HFWLYR XQR YHDOOtORTXHTXLHUH<HQHVHVHQWLGRVLSODQWHDPRV ciencias sociales y salud, el grado de ambigüedad es tan enorme que corremos el riesgo de que sea otro µWHVW SUR\HFWLYR¶ 3RU HVR WDO YH] FRQYHQJD GLIHUHQFLDUXQSRFRGHTXpHVWDPRVKDEODQGRª (VFXGHUR x ©¢([LVWHHQVDOXGXQFDPSRGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRTXHVHRFXSHGHORVDVSHFWRVVRFLDOHVUHODFLRnados con el proceso salud-enfermedad y con los VHUYLFLRV GH VDOXG" 6t \ KD UHFLELGR GLIHUHQWHV GHnominaciones, entre otras, Medicina Social, Ciencias Sociales aplicadas a Salud, Ciencias Sociales en Salud. La primera que ‘aparece’ históricamente HV0HGLFLQD6RFLDO\VHUH¿HUHHQIRUPDJHQHUDODO objeto de estudio en ese campo del conocimiento. Los otros nombres designan las disciplinas incluidas en el mencionado campo del conocimiento y en DOJXQDVFLUFXQVWDQFLDVVHHVSHFL¿FDQODVGLVFLSOLQDV particulares. Así, desde las ciencias sociales, la sociología médica, la economía médica, la economía política de la salud, etc. y desde las ciencias médicas, la epidemiología social, la higiene social». *DUFtD x «Y casi siempre cuando pensamos en interdisciplina, entonces pensamos, claro, contratemos a un antropólogo, a un sociólogo y a un economista. Y es posible que haya que hacerlo, pero el problema es mucho más que eso. El problema fundamental es la posibilidad de construir un objeto común al cual QRVDSUR[LPHPRVGHVGHGLIHUHQWHVGLVFLSOLQDVGLVciplinas que ya tienen un esquema conceptual, por
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
lo tanto, un arsenal metódico y, por lo tanto, unas OH\HVGHYDOLGH]XQRVFULWHULRVGHYDOLGH]TXHQRHV fácil de compaginar y adicionalmente un problema PX\ JUDYH HO SUREOHPD GHO SRGHU HQ ORV VDEHUHV Porque eso sí, el economista está dispuesto a discutir, pero él será la autoridad en economía porque la economía es su ciencia madre y a los médicos, en el problema de la malaria, cómo puede un economista imponernos su criterio. Entonces el problema era, \DQRHOGHOFRQRFLPLHQWRíTXHHQPLRSLQLyQHVHO SUREOHPDSULQFLSDOíHUDHVWHRWURUHÀHMRGHODSURblemática del poder. Porque el problema del poder no es sólo cómo el Estado lo ejerce, son todos estos circuitos del poder, es este poder del saber que está permanentemente circulando en cada momento y que lo tenemos por todos los poros tanto en lo indiYLGXDO\PiVHQORFROHFWLYRHQORVRFLDOª )UDQFR $JXGHOR
Década del 90 − Del primer nivel de atención a la planificación estratégica A partir de la Declaración de Santa Rosa, en el ámbiWRGHO&2)(6$HO\GHQRYLHPEUHGH HQ GRQGHVHH[SUHVDEDTXHOD$36HUDODUHIRUPDHVSHUDGD en el Sistema de Salud Argentino, en el ámbito de la 6XEVHFUHWDUtDGH$WHQFLyQ0pGLFD 3URJUDPDV3ULRULWDULRV VHFRPHQ]yDDSOLFDUHO3ODQ1DFLRQDOGH$WHQFLyQ Primaria de Salud que comprendía: x Inclusión obligatoria de la APS en el marco del Programa Nacional de Hospitales de Autogestión, con XQSRUFHQWDMH¿MRSDUD¿QDQFLDUHOSULPHUQLYHO x Incorporación de las Normas de APS en el Programa Nacional de Garantía de Calidad x Incorporación de un Programa de Reforma de la $36DWUDYpVGHXQFUpGLWRGHO%,'TXHLQFOX\HUD capacitación, mejoramiento de la calidad e incentiYRVDOWUDEDMRHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
La APS después del año 2000. De la capacitación y consolidación a la medicina integrada A pesar de la estrategia, quedó a todos claro que no se KDEtDDOFDQ]DGRODGH¿QLFLyQKRUL]RQWHGH©VDOXGSDUD WRGRVHQHODxRªXQDH[SUHVLyQFRP~QHQHVRV DxRVHUDTXHDOSDVRTXHVHVHJXtDVHUtDDOFDQ]DGDHQ ©DxRVª$FWXDOL]DGDFRPR©VDOXGSDUDWRGRVHQ HOPHQRUWLHPSRSRVLEOHªODHVWUDWHJLDGH$36UHQRYy VXVREMHWLYRVSHURVLJXLyVLHQGRHOFDPLQRPiVLQGLcado para constituir el núcleo principal de un sistema de salud.
$ SDUWLU GHO DxR HO 3URJUDPD GH 5HIRUPD \D H[SXHVWRWRPDODVLJOD352$36\VREUHODEDVHGHOD 5HVROXFLyQGHOGHMXQLRGH\OD5HVROXFLyQGHOGHHQHURGHSDVDD¿QDQFLDUIXQdamentalmente el Programa Nacional de Médicos de Cabecera. El Programa Nacional de Médicos de Cabecera es un programa destinado a brindar cobertura de primer QLYHODPEXODWRULRDORVKDELWDQWHVTXHQRSRVHDQFREHUtura médica y que no cuenten con otra posibilidad de atención que la que les puede brindar el sistema público, HVWDQGRSUHYLVWDVXLPSOHPHQWDFLyQHQWRGRHOWHUULWRULR de la Nación, mediante la adhesión de los efectores de Salud de las distintas jurisdicciones. La Coordinación del Programa está a cargo de la Subsecretaria de Atención Primaria de la Salud y el gasto que demanda el Programa es imputado a los créditos asignados a las partidas del presupuesto de este Ministerio y de otras jurisdicciones. El Subsecretario de Atención Primaria de la Salud se halla facultado para gestionar la suscripción de Cartas de Compromiso con los efectores de Salud jurisdiccionales para el cumplimiento de las funciones asignadas. (O3URJUDPDGLVHxDGRSRUHO0LQLVWHULRHVLPSOHmentado por el Gobierno de la Jurisdicción, con el apo\RVXSHUYLVLyQ\¿QDQFLDFLyQGHFUHFLHQWHGHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ/D¿QDQFLDFLyQGHFUHFLHQWH consiste en: /D-XULVGLFFLyQDWUDYpVGHVXRUJDQLVPRGH6DOXGHV la encargada de gestionar el sistema de atención médica, procurando que se realice bajo criterios de accesibiliGDG\SDUWLFLSDFLyQGHORVEHQH¿FLDULRVLPSOHPHQWDQGR XQPRGHORGHDWHQFLyQTXHRUGHQHHOÀXMRSUHVWDFLRQDO UHVSRQVDELOLFHDORVGLYHUVRVDFWRUHVVREUHODDVLJQDFLyQ GHORVUHFXUVRV\SULYLOHJLHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH por encima de las ecuaciones económicas. La Jurisdicción selecciona al profesional que cumplirá la función de Médico de Cabecera, pudiendo reunir SDUDHVWDWDUHDHO$SR\RGHORV1LYHOHVGH&RODERUDFLyQ La Jurisdicción Acotada propone al Ministerio de Salud de la Nación los nombres y currículum de los profesionales, y el Ministerio de Salud contrata a tales SURIHVLRQDOHV SRU XQ PRQWR TXH SRGUi VHU PRGL¿FDGR FRQHODFXHUGRGHODVSDUWHVFDGDVHLV PHVHV La elaboración de los padrones sobre la base del caWDVWURGHEHQH¿FLDULRVODVLWXDFLyQVRFLRHFRQyPLFDGH ORVEHQH¿FLDULRVGHFDGDGLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRV GLVSRQLEOHV VHUYLUiQ GH EDVH SDUD HO HVWDEOHFLmiento de metas y programas sanitarios.
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Guías de estudio que se utilizan para que los alumnos del programa elaboren trabajos sobre pacientes de su propia práctica $VLJQDFLyQGHWXWRUHVRVXSHUYLVRUHV\DFFHVLELOLGDG continua a ellos. 'HYROXFLyQSRUSDUWHGHORVWXWRUHVGHFRPHQWDULRV FRQFDUiFWHUIRUPDWLYRVREUHORVWUDEDMRVSUiFWLFRVTXH deben realizar los profesionales a capacitar. Aprobación del programa mediante el cumplimiento de todos los trabajos prácticos y aprobación de los H[iPHQHV 3DUDSRGHUUHQGLUORVH[iPHQHVORVDOXPQRVGHEHrán haber completado los trabajos prácticos indicados en las guías de estudio. Debe incluir entre sus contenidos los temas que el ministerio determine. Complementariamente, el Departamento de Educación para la Salud y el Departamento de Salud Ambiental del Ministerio de Salud de la Nación tendrán a su cargo la capacitación de los profesionales del Programa en temas tales como Relación Médico Paciente, ViolenFLD)DPLOLDU6DOXG$PELHQWDOHWFPHGLDQWHODUHDOL]Dción de encuentros regionales de dos días de duración. (O 3URJUDPD SUHYp OD FRRUGLQDFLyQ FRQ RWURV SURgramas y áreas ministeriales tales como Salud Bucal, Áreas de Riesgo, Patologías de Riesgo, etc. En el marco del Programa se establece, en colaboración con el Ministerio de Educación de la Nación, el programa «El Médico en la Escuela», destinado a brinGDUDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHODVDOXGD ORVDOXPQRVGHORVHVWDEOHFLPLHQWRVHGXFDWLYRVGHQLYHO primario y secundario. En su estructura de gestión, el Programa establece XQ1LYHOGH&RODERUDFLyQDFDUJRGHGLVWLQWDVHQWLGDGHV colaboradoras pudiendo ejercer esa función aquellas orJDQL]DFLRQHVQRJXEHUQDPHQWDOHV 21* TXHKDELHQGR sido designadas como tales por el gobierno jurisdiccional o el Ministerio de Salud de la Nación, tengan entre VXV REMHWLYRV OD PHMRUD GH OD VDOXG GH OD SREODFLyQ \ cuenten local o regionalmente con una adecuada inserción comunitaria.
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QRUDULRVGHORVSURIHVLRQDOHVGHHVHQLYHOORVSURIHVLRQDOHV TXH VH GHVHPSHxDQ FRPR 0pGLFRV GH &DEHFHUD en el marco del Programa cumplen un rol asistencial IXQGDPHQWDOTXHSHUPLWHIRUWDOHFHUHVHQLYHOGHDWHQción, desarrollando acciones de promoción de la salud, SUHYHQFLyQ\UHKDELOLWDFLyQGHODHQIHUPHGDGGHVWLQDdas a población sin cobertura médica que no cuente con otra posibilidad de atención que la del sistema público, DXPHQWDQGR OD DFFHVLELOLGDG DO SULPHU QLYHO GH DWHQción, impulsando la eliminación de las barreras a la acFHVLELOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDHQWRGRVVXVQLYHOHV SURPRYLHQGRODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVLQWHJUDOHV de APS, fomentando la recuperación de las acciones de ORV DFWRUHV IXQGDPHQWDOHV GHO VLVWHPD UHD¿UPDQGR DO profesional médico como eje del sistema de atención médica, y obteniendo como producto adicional la descentralización de la consulta hospitalaria y la resolución GHOGHORVSUREOHPDVHQHVWHQLYHOGHFRQVXOWD
Capacitación en servicio 6LHQGR YRFDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG IRPHQWDU HO perfeccionamiento de los recursos humanos del sector VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\HQSURFXUDSHUPDQHQWHGH ODH[FHOHQFLDHOPRGHORSUHYpHOGHVDUUROORGHSURJUDmas de capacitación continuada y sistemática del recurVRKXPDQRDWUDYpVGHODUHDOL]DFLyQSHULyGLFDGHFXUsos de capacitación obligatorios para los profesionales GHHVHQLYHO\SURPXHYHODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRGH ORVSURIHVLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxDQFRPRPpGLFRVGH cabecera en el marco del programa y de profesionales PpGLFRVFRQIXQFLRQHVVLPLODUHVHQSURJUDPDVD¿QHV
Creación de una red de agentes de promoción El Programa Nacional de Médicos de Cabecera constiWX\HHQODSUiFWLFDXQDYHUGDGHUDUHGGHDJHQWHVRGLIXVRUHVGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG \SURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODFRRUGLQDFLyQ\ DSR\RUHFtSURFRFRQRWURVSURJUDPDVD¿QHVGHVDUUROODGRVSRUHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ 3520,1 352$36/86,'$'(1*8(HWF
Integración a la organización sanitaria
Objetivos
Los médicos de cabecera del Programa realizan sus tareas en coordinación e incorporados a la organización VDQLWDULDSURYLQFLDO\RPXQLFLSDOGHVDUUROODQGRVXDFWLYLGDG HQ IRUPD LQWHJUDGD FRQ HO UHVWR GH ORV QLYHOHV GH OD RUJDQL]DFLyQ \ HQ HVWUHFKD LQWHUFRQH[LyQ FRQ HO +RVSLWDOGH5HIHUHQFLD/RFDO=RQDO\FRQOD5HGGH 6HUYLFLRV+RVSLWDODULRVMXULVGLFFLRQDO\GHWRGRHOSDtV
Fortalecimiento del primer nivel de atención
Medicamentos
$WUDYpVGHODLPSOHPHQWDFLyQGHO3URJUDPD1DFLRQDO GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD \ OD ¿QDQFLDFLyQ GH ORV KR-
(O 3URJUDPD 1DFLRQDO GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD SUHYp OD¿QDQFLDFLyQGHPHGLFDPHQWRVSDUDODSREODFLyQEH-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
QH¿FLDULDVREUHODEDVHGHXQDUHIHUHQFLDWHUDSpXWLFDR YDGHPpFXPHVSHFt¿FRSDUDHVWHQLYHOGHDWHQFLyQ
Registro de la población /D HODERUDFLyQ GH ORV SDGURQHV QRPLQDGRV GH EHQH¿ciarios, sobre la base del catastro de población, la siWXDFLyQ VRFLRHFRQyPLFD GH ORV EHQH¿FLDULRV GH FDGD GLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRVGLVSRQLEOHVVLUYHQ de base para el establecimiento de metas y programas sanitarios. El Programa arbitrará las medidas para que esa información esté disponible, en coordinación con ORVUHVSHFWLYRVVLVWHPDVMXULVGLFFLRQDOHV\FRQHODSR\R GHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD 9,*,$
una serie de métodos que estimulan el buen comportamiento prestacional de los efectores o desalientan los GHVYtRVRULHQWDGRVDFRUUHJLUFRQGXFWDVTXHSURSHQGDQ DODVXERVREUHSUHVWDFLyQHQODDWHQFLyQGHHVWHQLYHO \JDUDQWL]DUODFDOLGDGGHDWHQFLyQPpGLFDSURYLVWDDORV EHQH¿FLDULRVGHO3URJUDPDPHGLDQWHODHYDOXDFLyQSHULyGLFDGHODSURGXFFLyQ\FRQGXFWDSUHVFULSWLYDGHFDGD profesional, y la calidad de atención sobre la base de GLVWLQWDV YDULDEOHV TXH LQFOX\HQ ODV SUHVWDFLRQHV EULQdadas, el cumplimiento de programas de protección y SURPRFLyQODVDWLVIDFFLyQGHORVEHQH¿FLDULRV\ORVtQdices Sanitarios de la población.
Descentralización y racionalización Información Como elemento fundamental para alcanzar los objetiYRV HO 3URJUDPD HVWDEOHFH ORV PHFDQLVPRV GH ÀXMR \ procesamiento de toda la información necesaria para ODHYDOXDFLyQGHODPDUFKDGHO3URJUDPD\ODWRPDGH GHFLVLRQHVGH¿QHXQFLUFXLWRUXWLQDULRGHÀXMRGHLQIRUmación, estableciendo qué información requerir, a quiénes, qué tipo de procesamiento aplicar, por qué medios, cuáles son las salidas estándar, y quiénes los receptores permanentes de la misma, de manera de obtener información epidemiológica y de funcionamiento del modelo, tanto en lo que hace a sus indicadores de uso como a ODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV
El modelo de Médico de Cabecera representa, en el conWH[WRDFWXDOXQDKHUUDPLHQWDGHIXQGDPHQWDOLPSRUWDQFLD SDUDSDVDUDXQVLVWHPDGRQGHHOWUiQVLWRGHOEHQH¿FLDULR se halle sistematizado, bajo la tutela de dicho profesional. (Q HVH VHQWLGR HO 3URJUDPD SURPXHYH OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ\UDFLRQDOL]DFLyQGHORVUHFXUVRV\ODH¿FLHQFLDHQ las acciones de asistencia sanitaria en todo el territorio de OD5HS~EOLFDDWUDYpVGHOGHVDUUROORGHXQPRGHORGHDWHQFLyQPpGLFDTXHOHSHUPLWHFXPSOLUFRQHOREMHWLYRVDQLWDULRSURSXHVWRRSWLPL]DQGRODUHODFLyQFRVWREHQH¿FLR\ consiguiendo una distribución de los recursos más justa y H¿FLHQWHDWUDYpVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQ
Marco legal Vigilancia epidemiológica $WUDYpVGHO3URJUDPD1DFLRQDOGH0pGLFRVGH&DEHFHUD \HQFRRUGLQDFLyQFRQHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD 9,*,$ ORVPpGLFRVVHWUDQVIRUPDQHQYHUGDGHURVFHQWLQHODVHSLGHPLROyJLFRV GHODSREODFLyQEHQH¿FLDULDORTXHVHYHUHIRU]DGRSRUHOKHFKRGHTXHFDGD Médico de Cabecera deberá confeccionar por cada paciente una Historia Clínica según el modelo establecido, ODTXHGHEHUiUHFRJHUWRGDVORVKHFKRVGHYDORUPpGLFR que se consideren necesarios para prestar el apoyo debido a la asistencia del paciente, de la que será responsable.
Integración pública-privada El Programa impulsa la colaboración de instituciones S~EOLFDV \ SULYDGDV GHO VHFWRU KDFLHQGR XQ OODPDGR D ODVPLVPDVSDUDVXDFWLYDSDUWLFLSDFLyQHQORVWHPDVGH interés común, y entendiendo que un acuerdo político \ SUHVWDFLRQDO GH ODV LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV \ SULYDGDV del sector salud, es un camino idóneo para contribuir a la mejora de la atención médica y de la salud de la población.
Calidad de atención médica 6LHQGR IXQFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG SURPRYHU OD calidad en los cuidados de salud, se han desarrollado
El marco legal del Programa Nacional de Médicos GH &DEHFHUD HVWi GDGR SRU HO 'HFUHWR GHO 3RGHU (MHFXWLYRGHIHFKDGHMXQLRGHOD5HVROXFLyQ 0LQLVWHULDO GHO GH MXQLR GH TXH HVWDblece el Programa Nacional de Médicos de Cabecera, REMHWLYRV\OtQHDVGHDFFLyQiPELWRWHUULWRULDODFWLYLGDGHVDGHVDUUROODUHVWUXFWXUD¿QDQFLDFLyQ\PRGHOR GHDWHQFLyQ\OD5HVROXFLyQ0LQLVWHULDOGHOGH HQHURGHTXHHVWDEOHFHORVPRQWRVGHQWURGHORV cuales pueden realizarse las contrataciones de profesionales médicos. Estos Programas fueron renegociados con el ente crediticio –BID– luego de la crisis económica de diFLHPEUHGH6HHVWDEOHFLyXQQXHYR3URJUDPD\VH ¿QDQFLDURQQXHYDV\PRGL¿FDGDVDFWLYLGDGHV (QHO3URJUDPD1DFLRQDOGH6DOXGODHVtrategia de atención primaria era concebida de la forma TXHVHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ
La estrategia de Atención Primaria de la Salud como organizador del sistema La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a WUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQ
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. 7LHQH FRPR PLVLyQ H[WHQGHU HO VLVWHPD VDQLWDULR D la intimidad de los hogares, permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la población, mejorando la FRPXQLFDFLyQGHOLQGLYLGXR \VXIDPLOLDVXVVDEHUHV\ FXOWXUD FRQODPHGLFLQDFLHQWt¿FD La atención primaria será la prioridad absoluta y ODVDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQREWHQGUiQXQD DVLJQDFLyQFUHFLHQWHGHUHFXUVRV/DHVWUDWHJLDDYDQ]DUi SURJUHVLYDPHQWHKDFLDODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHHVWDVDFciones de forma sistemática y organizada. De esta manera, se conseguirá que sean los gobierQRVORFDOHV SULPHURODVSURYLQFLDV\OXHJRWDPELpQORV PXQLFLSLRV TXLHQHV FRQFHQWUHQ VXV HVIXHU]RV HQ GHVplegar una estrategia de Atención Primaria de la Salud, DVtFRPRHQDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHVDrrollando políticas saludables, informando y modelando conductas. 6HEXVFDUiTXHODLPDJHQREMHWLYRGHORVJRELHUQRV municipales no se limite a garantizar acceso sino a alFDQ]DUSURJUHVLYDPHQWHODVPHWDVGHXQPXQLFLSLRVDOXdable, integrando las áreas de salud con las de ambiente y desarrollo sustentable. Esta integración surge de la necesidad de asociar el diagnóstico del paciente a las condiciones sanitarias de ODFRPXQLGDGHQTXHYLYHVXVKiELWRVSHUVRQDOHVVXV DFWLYLGDGHVRFXSDFLRQDOHV\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOHFRsistema. De esta manera, es posible trabajar sobre los IDFWRUHVGHYXOQHUDELOLGDG\ULHVJRVRFLRDPELHQWDOWDOHV como las condiciones sanitarias inadecuadas, la falta de acceso a agua potable, la deforestación, la pérdida de diYHUVLGDGELROyJLFDHOGHWHULRURGHODFDOLGDGGHDLUHHQ FLXGDGHV\HQHOLQWHULRUGHODVYLYLHQGDVODH[SRVLFLyQ a sustancias químicas. (V HYLGHQWH TXH OD HVWUDWHJLD GH DWHQFLyQ SULPDULD HVDOWDPHQWHSRVLWLYDHQVXFRVWRHIHFWLYLGDG\WDPELpQ que su implementación adecuada debe ser planteada a QLYHOORFDO6LQHPEDUJRKD\GRVREVWiFXORVKLVWyULFRV para ello. Por un lado, el carácter hospitalocéntrico del VLVWHPDTXHVHUHÀHMDHQTXHD~QORVFHQWURVGHPD\RU complejidad, destinan gran parte de sus recursos y serYLFLRV DO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ 3RU RWUR ODGR ORV DOWRVFRVWRVHQTXHVHGHEHLQFXUULUSDUDGLVHxDULPSOHPHQWDU\HYDOXDUXQVLVWHPDGH$36FRVWRVTXHPXFKDV YHFHVORVJRELHUQRVORFDOHVQRFRQVLJXHQVXVWHQWDU3DUD superar estos obstáculos, el Ministerio nacional desarrollará una estrategia que permita asistir a los Centros de $WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG &$36 TXHVHFRPSURmetan con implementar un adecuado modelo de APS. La asistencia desde Nación consistirá, en primer OXJDU HQ HO GLVHxR GH XQ PRGHOR GH DWHQFLyQ DGHFXDdo para la APS en centros locales. En segundo lugar, el
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0LQLVWHULRQDFLRQDOVHRFXSDUiGHODSURYLVLyQGHPHGLcamentos para garantizar el acceso a los mismos de la población de bajos recursos. Para esto ha implementado el Programa Remediar. También se continuará con la SURYLVLyQGHOHFKHYDFXQDVDQWLFRQFHSWLYRVHWF(VWR LPSOLFDLQFRUSRUDUXQLQFHQWLYRGLUHFWRVREUHODSREODFLyQ SDUD FRQGXFLU OD GHPDQGD SRU VHUYLFLRV GH VDOXG hacia los CAPS en lugar de hacia los hospitales. AdePiV1DFLyQ\SURYLQFLDVDFUHGLWDUiQ\FODVL¿FDUiQORV &$36UHDOL]DUiQFDSDFLWDFLyQHLQWURGXFLUiQLQFHQWLYRV a los profesionales. 3DUDHODxRDXQFXDUWRGHVLJORGHODHVWUDWHgia, un grupo de trabajo se ocupó de la Revisión de las Políticas de Atención Primaria de Salud, y arribó a las siguientes conclusiones.
Resultados nacionales en Atención Primaria de la Salud En el transcurso del Seminario-Taller de Atención PriPDULDGHOD6DOXGíDSURSyVLWRGHORVDxRVGH$OPD $WD UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ HO DxR HQ OD (VFXHODGH6DOXG3~EOLFDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH OD8%$íVHGLVFXWLHURQORVUHVXOWDGRVGHODYHUVLyQDUgentina, obtenidos por el grupo de trabajo del epígrafe. (VWDUHYLVLyQGHODVSROtWLFDVGH$36HQODUHJLyQGHODV Américas y el Caribe, fue desarrollada oportunamente por la OPS/OMS para obtener análisis actualizado de la estrategia y lograr una posición más institucional en la UHDGHFXDFLyQGHODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG 3DUDORJUDUORVREMHWLYRVSURSXHVWRVOD8QLYHUVLGDG GH+DUYDUGHODERUyXQDHQFXHVWDVREUHHOWHPDGH$36 TXHIXHGLVWULEXLGDHQWUHDFWRUHVUHOHYDQWHVFRQSRGHU HQWRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOQDFLRQDOLQWHUPHGLRV HVWDGXDOHV \R SURYLQFLDOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV GH países de la región. 7DPELpQVHUHDOL]yXQDUHYLVLyQGHWRGDODLQIRUPDFLyQHODERUDGDVREUH$36HQODUHJLyQHQFXHVWLyQ)XHURQFRQVXOWDGRVOLEURVWUDEDMRVFLHQWt¿FRVGRFXPHQWRV R¿FLDOHV \ WDPELpQ OLWHUDWXUD GHO iUHD JULV VREUH HVWH WHPD$GHPiV IXHURQ FRQVXOWDGRV H[SHUWRV QDFLRQDOHV HQODWHPiWLFD/RVUHVXOWDGRVSULQFLSDOHVVHH[SUHVDQHQ ORVJUi¿FRVGHODVSiJLQDVVLJXLHQWHV D /D HQFXHVWD IXH DQDOL]DGD SRU OD 8QLYHUVLGDG GH &KLOH)DFXOWDGGH0HGLFLQD(VFXHODGH6DOXG3~EOLFD Se discutió entonces una primera síntesis de las concluVLRQHV¿QDOHVGHODVLWXDFLyQGHOD$36HQODUHJLyQGH América Latina y Caribe, sobre estas bases. La APS enfrenta desafíos desde distintos enfoques. Epidemiológicamente, la situación de la salud ha tenido en la región de las Américas y el Caribe, en la década de XQFRQVWDQWHSURJUHVR6LQHPEDUJRKDVLGR desigual, mientras que alfabetismo, acceso al agua po-
56
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
table y saneamiento básico, mortalidad infantil, inmunizaciones y atención perinatal han mejorado en algunos SDtVHV\HQRWURVVHPDQWLHQHQQLYHOHVGHUHWUDVR La situación de la salud entre países, así como en el interior de estos, es dispar, pero con tendencias que se irán haciendo más importantes y probablemente con peso distinto en los diferentes países de la región. ProEOHPDVGHODYLGDXUEDQDODGURJDHODOFRKROLVPRHWF y problemas de salud mental junto a las enfermedades no transmisibles implicarán cambios en la demanda de VHUYLFLRVGHVDOXG Debido a este escenario, el desafío para la APS como estrategia es encontrar las acciones propias del sector VDOXGHTXLOLEUDGDVFRQODVLQWHUYHQFLRQHVLQWHUVHFWRULDles, fuera de los límites de competencia del sector salud. El desarrollo de la APS ha sido dispar en los diferentes países de la región en cuestión. Se encuentran antecedentes desde más de cuatro décadas, sobre instancias políticas para perfeccionar el sector salud. Como ejemplo: planes decenales, creación de centros de estudios GHOGHVDUUROOR &(1'(6 \HOGHVDUUROORGHODPHWRGRORJtDGHSODQL¿FDFLyQ &(1'(6236 'HEHQDJUHJDUVHORVHVIXHU]RVSDUDH[SDQGLUODFREHUWXUDUHDOL]DGRVFRQp[LWRHQWUHORVDxRVSRU Chile, Costa Rica y Cuba. 'XUDQWHORVDxRVHQHOFRQWH[WRHFRQyPLFRGLfícil, se dio menor importancia a la APS, si se compara FRQHOLQWHUpVRWRUJDGRDRWURVQLYHOHVGHODRUJDQL]DFLyQ de salud. El grueso del gasto se concentró en los hospitales. Sin embargo, en la segunda mitad de la década y de la mano de la propuesta de SILOS, descentralización \GHVFRQFHQWUDFLyQSDUWLFLSDFLyQVRFLDOQXHYRVPRGHlos de atención y más capacidad gerencial, trajeron un impulso a la APS como integrante de la organización de los sistemas nacionales de salud. 7HQLHQGRORDQWHULRUFRPREDVHHQORVDxRVQRYHQta la APS se encuentra en medio de los cambios de los VLVWHPDVGHVDOXGHQYDULRVSDtVHVGHODUHJLyQ$OJXQRV FRQWHQLGRVHVSHFt¿FRVH[SXHVWRVHQ$OPD$WDHVWiQSUHsentes en las reformas, como municipalización del primer QLYHO %ROLYLD%UDVLO&RORPELD&KLOH FDPELRV HVWUXFWXUDOHVSDUFLDOHV 0p[LFR RVLQFDPELRV &RVWD5LFD (QHODxRODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHODUHJLyQVH HQFXHQWUDQHQFDUDQGRXQFDPELRHQVXRIHUWDGHVHUYLFLRVGH VDOXGIRUWDOHFLHQGRSURJUDPDVRULHQWDGRVDJUXSRVYXOQHUDEOHV0p[LFRSULYLOHJLDODDGRSFLyQGHSDTXHWHVDFRWDGRVGH VHUYLFLRVEiVLFRV\%UDVLOHVWiHQHOFDPELRGHPRGHORVGH atención, fortaleciendo el enfoque de salud familiar. ([LVWHQHYLGHQWHVDYDQFHV\ORJURVGHOD$36HQODUHgión analizada, pero se debe reconocer que hay una considerable diferencia entre la realidad actual y una situación en que la APS sea el eje del sistema de salud. Muchos de los problemas diagnosticados contemporáneamente a Al-
PD$WDVLJXHQYLJHQWHVHQODDFWXDOLGDG IDOWDGHFRRUGLnación en el sector salud y entre este y otros sectores, débil SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\SUREOHPDVGH¿QDQFLDPLHQWR 8QDWHQGHQFLDREVHUYDGDHQORV~OWLPRVDxRVHVOD ambulatorización de la atención. En esta estrategia, la APS es absolutamente participante como protagonista inicial de una red asistencial. 6LELHQHOWpUPLQRDPEXODWRUL]DFLyQVHUH¿HUHDSURcedimientos diagnósticos y terapéuticos, el concepto es DSOLFDEOH D FDPELRV HQ OD PDQHUD GH SUHVWDU VHUYLFLRV GHQLYHOSULPDULR'HVGHODFRQVHFXHQFLDLQPHGLDWDGHO acortamiento de los tiempos de internación, la APS deberá hacer hincapié en los cuidados en la casa y en el ambiente laboral, enfatizar el auto cuidado de la salud propia, de la familia y la comunidad. )UHQWH D ODV HYLGHQFLDV GH PHMRUHV UHVXOWDGRV FRQ sistemas de salud integrados y con APS desarrollada, estas deberían facilitar las decisiones políticas para impulsar estrategias de APS centradas en la salud familiar. 6HJ~QHVWDUHYLVLyQHOHQIRTXHGHVDOXGIDPLOLDUVH SXHGHWUDQVIRUPDUHQXQQXHYRSDUDGLJPDSDUDODVH[LJHQFLDVGHVHUYLFLRVGHVDOXGGHODFRPXQLGDG 6HVHxDODODÀH[LELOLGDGGHOHQIRTXH\HQWHQGHUGH manera amplia el concepto de salud familiar. Las realidades diferentes de los países de América Latina y el Caribe pueden plasmar modelos y gestión distintos, con LJXDOHIHFWLYLGDG ,PSRUWDQWHVUHGLVHxRVLPSOHPHQWDFLyQGHFDPELRV FRQVWLWX\HQ GHVDItRV TXH LPSOLFDQ PRGL¿FDFLRQHV D QLYHOGHSUHVWDGRUHVHQOD¿QDQFLDFLyQHVWDELOLGDGGH las políticas, transparencia de la gestión y creación de recursos destinados a la APS. Muy importante es el desarrollo del recurso humano. Todo esto se traduce en H[LJHQFLDVDJRELHUQRV\RUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVGH FRRSHUDFLyQWpFQLFD\¿QDQFLHUD A manera de conclusión, aconseja desplazar el interés desde el contenido de la APS hacia su implementación. Teniendo en cuenta los procesos y los actores UHOHYDQWHVSUHVWDUDWHQFLyQDODVUHDOLGDGHVGLYHUVDV\D la historia del tema salud en cada país. (Q HVWH FRQWH[WR ORV UHVXOWDGRV GH OD HQFXHVWD HQ Argentina ofrecen casi similares condiciones, las que VXUJHQ \ VH SUHVHQWDQ HQ ORV VLJXLHQWHV JUi¿FRV ELHQ TXH SUHOLPLQDUHV SHUR OLJDGRV WDQWR D ORV QLYHOHV SULYDGRGHODVHJXULGDGVRFLDO\S~EOLFRFRPRQDFLRQDO SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO /RV PLVPRV IXHURQ REMHWR HQ HO 6HPLQDULR7DOOHU GH GLYHUVDV LQWHUSUHWDFLRQHV SHUR coincidiendo en la persistencia de la fortaleza de la esWUDWHJLD\HQODQHFHVLGDGGHH[WHQGHUODGLVHPLQDUOD\ enriquecerla en las propias políticas de salud. Otro hito está dado por la llamada Declaración «Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la DWHQFLyQSULPDULDªFRQVHQVXDGDHOGHDJRVWRGH
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Antecedentes (década del 60/70)
Programa de Agentes Sanitarios de Jujuy Programa de Neuquén
Etapa preliminar o del programa de salud rural (1978-1984)
Extensión de la cobertura y actividades básicas mínimas de prevención y promoción de la salud a través del Agente Sanitario
Etapa de introducción de la estrategia de atención primaria de salud (1984-1987)
Programa de Atención Primaria de Salud en Áreas Rurales, con introducción de la salud ambiental y el concepto de áreas programáticas
Etapa de avance conceptual y extensión metodológica (1987-1999)
Áreas Programáticas en los Hospitales Generales de la ciudad de Buenos Aires Estrategia del proceso de planificación del sistema de salud – Incorporación al COFESA (La Pampa y Mendoza, 1996) y los lineamientos para un Plan de Salud – Decreto 1269/92 (incorporación a las Políticas Instrumentales) – Decreto 578/93 (APS y Áreas Programáticas en los Hospitales Públicos) – Res. Ministerial 432/92 (Incorporación de la APS al Programa Nacional de Garantía de Calidad) – Res. Ministerial 497/97 (Plan Nacional de APS) – Proyecto de Reforma de la APS en la Argentina – BID AR 120
Etapa de implementación y de reforma (a partir de 2000)
Decreto 455/2000 (APS como estrategia fundamental) – Res. Ministerial 939/2000 (APS en el PMO) – Res. Ministerial 436/2000 (Programa Nacional de Médicos de Cabecera) – PROAPS (Programa de reforma de la APS – BID 1193/2000) que incluye, a partir del 2002, el Programa REMEDIAR
57
Tabla 2.2: Atención Primaria de la Salud – Evolución del concepto e implementación de actividades desde la década del 60
«Nosotros, las Ministras y Ministros de Salud y sus representantes reunidos en el marco de la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo: ‘Derechos, hechos y realidades’, que se realizó en la Ciudad de %XHQRV$LUHVORVGtDV\GHDJRVWRGHOSDUD DQDOL]DU ORV ORJURV \ ODV GL¿FXOWDGHV HQ OD LPSOHPHQtación de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud y con el objeto de propiciar el fortalecimiento de FRQVHQVRV\DHVWDEOHFLGRV\JHQHUDUQXHYDVSURSXHVWDV tendientes a la consagración de una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria. &RQVLGHUDQGR\WHQLHQGRHQFXHQWDTXH 5HD¿UPDPRVTXHGLVIUXWDUHOPi[LPRJUDGRGHVDlud que se pueda alcanzar es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideas políticas o condición económica o social, siendo esto responsabilidad y deber del Estado conjuntamente con la participación ciudadana. 5HFRQRFHPRVTXHORVHVIXHU]RVGHODVVRFLHGDGHV\ las políticas públicas deben orientarse hacia el desarrollo humano. Esto implica que dichos esfuerzos requieren encaminarse al mejoramiento de la calidad GHYLGDGHORVSXHEORVHQFRQWUDGHODSREUH]D\OD H[FOXVLyQDVHJXUDQGRODLJXDOGDGGHRSRUWXQLGDGHV
y el desarrollo de las capacidades de las personas y sus comunidades. /D VDOXG VH HQFXHQWUD FRQGLFLRQDGD SRU GLYHUVRV \ dinámicos determinantes sociales, económicos, culturales y ambientales. La responsabilidad por su cuiGDGRHVGHWRGRV\HOUROGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV de salud, basados en la estrategia de atención primaULDHVFODYHHLQFOX\HDODFRPXQLGDG(VWRLPSOLFDOD necesidad de políticas de Estado y compromiso desde WRGRVORVVHFWRUHV RUJDQLVPRVS~EOLFRVVHFWRUSULYDdo, organizaciones de la comunidad, organizaciones internacionales y de cada uno de los ciudadanos. 4. Reconocemos que la salud es fundamental para la FRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORFRQYHQLGRV LQWHUQDFLRQDOPHQWHLQFOXLGRVORVTXH¿JXUDQHQOD'Hclaración del Milenio, que refuerzan a la salud como una parte esencial del desarrollo y que, por lo tanto, es necesario aumentar los compromisos políticos de todos los sectores y recursos destinados al sector salud. $¿UPDPRVTXHODHTXLGDGXQLYHUVDOLGDG\VROLGDULdad deben regir los sistemas y las políticas de salud y desarrollo. /DHVWUDWHJLDGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG $36 VHEDVDHQYDORUHV\SULQFLSLRVTXHVLJXHQYLJHQWHV\
58
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 2.1: Definición de Atención Primaria
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
S L R D S IL AL NF ÓN ÓN CA CA LE DA LIA NT CI CI NT LE MI IA NI BU MI RI FA ZA ME DÉ D NC RO SA FA IN NI N UT E U T D O Y E U L N S N N E M Ó LU Y F. RA RN LE SA CO IN CI N SA DS EN PA TE Y AB IÓ CA O N ME MA OT AT I FI AC IÓ N TT P R N N T C Ó T I A Ó Y A , EN UA IS CI PL UC EV IM EV AG EN OV ED PR AL PR AT PR LA
D LU SA
SÍ Figura 2.2: Qué servicios son considerados de APS
NO
NO SÉ
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
IST LS DE
A EM DO
LÍT PO
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R A E L IB ID OS AL SD DE CI E I E O R S R L RV A RE EA D A PO TI DE F H SE AN RI CI A ÓN TE NT AR EN MO RG CI IN LO TO HA AD ME N L O A U A Ñ E A A T S P N D D RO ÁN PA SA DO TA DA UA T IE AR ST LA OM TA EC ES IEN EA OS SE AC I N D D R D O E C I I VI EA IC SO AD OR ID ER BR RV AP SE AC SS CU P O S L CA LO L CU
AD
OR
AL SP RE
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D IZ A
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PT OS
LA
UE OQ
NO
PA
SU DE
RB
...
Figura 2.3: Situación actual de la APS
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
10
20
20
40
40
60 70 70
60
50
40 10
10
PACIENTES VISTOS POR EL
SISTEMAS DE CITAS Y
SE FOMENTA ADSCRIPCIÓN
MISMO PRESTADOR
SEGUIMIEINTO
ÁREAS
NUNCA O CASI NUNCA
A VECES
Figura 2.4: Modelo de APS de atención continua
SISTEMA REF Y CONTRARREF BUENA DOTACIÓN DE MÉDICOS Y ENFERMERAS
GENERALMENTE O SIEMPRE
59
60
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
100% 10 20 20 20 20 90% 30 30 30 30 80% 40 50 50 50 60 60 60 60 20 40 60 70% 30 70 80 60% 30 50 50% 100 100 70 60 60 40% 40 20 10 10 60 30% 50 50 30 50 50 50 40 40 40 20 20% 30 30 30 30 20 10% 10 10 10 0 10 10 10 0% S L L R C S N O D R ES LT ES AS AS ES AS AL OR A R I VOS ÑO ET IÓ TA TB LA NE LU CA YO UR RI IC LI IC NI OL OR DU AT IC ON M EN O IO EN SA CO MI EG BU NT ÁS MA CI ÓN I TA U TR EN TT EN A D ES A M S ES S E A B A T S C D R A E R M N V I F Í S D L O S C P E N D UL LU RA NI F NE AD RUG ES UN MU N LU RT ÓN CA PR RA LU AS SA AD CIÓ PA ÍA EN CI S MU SA PA DI ON CO M U C OM CI PA SA AM SI F IN ES N AS ER NF NE CA N MÉ CO E S R I J E F N E E M Ó L T F E A EN G S F I I O A E O EN O MU ÁM RA NS EN AM A C Y TT AN TT PR AD EX CO OG CO PL GR UC ID F PR DX ED RO AL EN I P C PE ES C ZA
NUNCA O CASI NUNCA
A VECES
GENERALMENTE O SIEMPRE
Figura 2.5: Modelo de atención de APS integralidad. Grado en que los establecimientos entregan los siguientes servicios
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
30 50
20
50
20 50
70 40
50
50
10 NORMAS DE REGISTRO PARA CRECIMIENTO DESARROLLO Y VACUNACIONES
80
70
10 REGISTRO DE VACUNAS Y CRECIMIENTO PARA EL USUARIO
NUNCA O CASI NUNCA
REGISTRO DE CONTROL PRENATAL
A VECES
CONTROL PRENATAL PARA EL USUARIO
GUÍAS CLÍNICAS
POLÍTICAS DE RELACIÓN ENTRE NIVEL PRIMARIO Y OTROS
GENERALMENTE O SIEMPRE
Figura 2.6: Modelo de atención de APS coordinación. Coordinación entre niveles de APS
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
MUYDESAC
NI AC NI DESAC
BUENA COORD ENTRE PREST PÚBLICOS
MUYAC 10
90
PRIV Y VOL
COORDINACIÓN NIVEL PRIMARIO HTAL
COORD ADM EFECTIVA ENTRE NIVELES
COORDINACIÓN POLÍTICO ADM ENTRE
10
40
50
NAC REG LOCAL
10
50
40
ADECUADA
0%
20%
10
20
70
SECTOR SALUD Y OTROS
61
40%
60%
80%
100%
Figura 2.7: Modelo de atención de APS coordinación. Efectividad de la coordinación entre niveles del sistema de salud
LOCAL
20
INTERMEDIO
20
50
30
70
10
50
NACIONAL
0%
20%
NO DESARROLLADOS
50
40% NEUTRO
60%
80%
100%
MUY DESARROLLADOS
Figura 2.8: Planificación. ¿Se encuentran las capacidades y herramientas para planificar suficientemente desarrolladas para apoyar el enfoque de APS?
62
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
40
SON DEL MISMO PAÍS
HAY GRAN RECAMBIO DE MÉDICOS
60
20
20
LOS MÉDICOS EN GENERAL TIENEN INTERÉS EN EL NIVEL PRIMARIO
60
40
50
SON JÓVENES RECIÉN EGRESADOS
10
20
0%
20%
10
70
40%
60%
DESAC MUY DESAC
NEUTRO
80%
100%
AC MUY AC
Figura 2.9: Los médicos que se desempeñan en APS
SIN AVANCES
NEUTRO
DESARROLLO CAPACIDAD SOLICITAR
AVANCES MUY SIGNIFICATIVOS
40
COOPERACIÓN INTERNA DESARROLLO RECURSOS HUMANOS INVESTIGACIÓN Y TECNOLOGÍA APROPIADAS
10 70
30
70
30 80
COSTOS SOSTENIBLES
40 70
COLABORACIÓN INTERSECTORIAL
20 30
80
PARTICIP. COMUNITARIA
0%
20
40
TECNOLOGÍAS APROPIADAS
EQUIDAD
40
20
20 50
20%
40%
30
60%
80%
100%
Figura 2.10: Logros alcanzados por la APS en el país: principios. ¿Cuál es la valoración del grado de avance en los principios del enfoque de APS en los últimos 20 años?
2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
DESAC MUYDESAC
DEAC MUYAC
40
PROMOCIÓN DE LA SALUD
40
30
EXPECTATIVA DE VIDA
20
70
CAPACIDAD DE RESPUESTA DE ESTABLECIMIENTOS
20
30
10
MEDS ESENCIALES
0%
10
50 40
SERV DE SALUD PÚBLICA
20
50
POLÍTICAS ECONÓMICAS CONTRA LA POBREZA
SERV PREVENTIVOS
NEUTRO
20 40
50
20 40
40
30
20%
63
40%
30
60%
80%
100%
Figura 2.11: En qué áreas ha habido mejoras sustanciales
que deben orientar la estructura y funcionamiento de ORVVLVWHPDVGHVDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGRV 7. Los problemas de salud no respetan fronteras entre los estados y jurisdicciones. Por un lado, afrontaPRVVLWXDFLRQHVUHODFLRQDGDVFRQYLHMRVSUREOHPDV FRPRODSREUH]D\ODH[FOXVLyQTXHDXQUHTXLHUHQ VROXFLyQ 3RU RWUR ODGR H[LVWHQ QXHYDV SUREOHPiticas relacionadas con temas ambientales, cambios GHPRJUi¿FRV HVWLORV GH YLGD QR VDOXGDEOHV \ OD emergencia o reemergencia de enfermedades. /D QHFHVLGDG GH DIURQWDU ORV YLHMRV \ QXHYRV GHVDItRV HQ VDOXG UHQXHYDQ OD LPSRUWDQFLD GH KDFHU HIHFWLYDODLPSOHPHQWDFLyQGHORVYDORUHV\SULQFLpios de la estrategia de APS en los sistemas de salud. $FDVLDxRVGH$OPD$WDODVLWXDFLyQGHVDOXG de gran parte de la humanidad es deplorable y no JR]DGHXQDDWHQFLyQGHVDOXGLQWHJUDOHTXLWDWLYDR ni siquiera básica. /RVVLVWHPDVGHIRUPDFLyQGHUHFXUVRVKXPDQRVHQ salud, en general, no responden a las actuales neceVLGDGHVVDQLWDULDVTXHUHÀHMDQODFRPSOHMLGDGVRFLDO ni están preparados para implementar acciones de SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ HQ XQ WUDEDMR HQ HTXLSR intersectorial y con participación comunitaria. (VWDPRVPX\OHMRVGHDOFDQ]DUODV0HWDVUHODWLYDVD la salud, contenidas en la Declaración del Milenio. (QHVRLQÀX\HQHQWUHRWUDVSROtWLFDVVRFLDOHV\HFRQyPLFDVTXHDWHQWDQFRQWUDODHTXLGDG\GL¿FXOWDGHVTXHVHREVHUYDQHQORVVLVWHPDVGHVDOXG (VLPSHUDWLYRVRUWHDUHVWDVGL¿FXOWDGHV\GHVDUUROODU acciones que nos acerquen no solo al logro de los
2EMHWLYRVFRQWHQLGRVHQOD'HFODUDFLyQGHO0LOHQLR VLQRDOSOHQRFXPSOLPLHQWRGHORVYDORUHV\SULQFLpios que sustentan la APS. Acordamos los siguientes principios: /DVDOXGHVXQDFDXVD\XQIDFWRUJHQHUDGRUGHGHVDrrollo y crecimiento de una nación. Es por este motiYRTXHFRQVLGHUDPRVDODVDOXGFRPRXQDLQYHUVLyQ y no como un gasto y también como una responsabilidad del Estado y la sociedad en su conjunto. 14. El cuidado de la salud basado en la equidad es un IDFWRU FODYH GH GHVDUUROOR \ SXHGH HVWLPXODU HQIRTXHV HTXLWDWLYRV HQ RWURV VHFWRUHV (VWR UHTXLHUH fuertes políticas públicas que incluyan a todos los actores sociales. 3DUDORJUDUODHTXLGDGHQVDOXGHVLPSHUDWLYRDYDQ]DUKDFLDODFREHUWXUDXQLYHUVDOHLQWHJUDOGHVDOXG para la población mundial, con enfoque de género LQFOXVLYDQRGLVFULPLQDWRULD\SULRUL]DQGRORVJUXSRVYXOQHUDEOHV 3RU OR WDQWR QRV FRPSURPHWHPRV D GHVDUUROODU SURFHVRVTXH 7HQJDQHQFXHQWDORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHODHVtrategia de Atención Primaria, para orientar las políticas, la estructura y funciones de los sistemas de VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGDVODVSHUVRQDV 17. Reconozcan el papel protagónico y rector del Estado, y la participación de las familias, comunidades \ GHPiV DFWRUHV HQ OD RULHQWDFLyQ SODQL¿FDFLyQ \ cuando correspondiere, en la implementación y sustentación de las políticas y acciones en salud, en forma integral e intersectorial.
64
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
'HWHUPLQHQ HO FRQMXQWR GH SURJUDPDV \ VHUYLFLRV necesarios para lograr equidad en salud, para que los distintos países puedan implementar, de acuerdo DORVGLIHUHQWHVFRQWH[WRV $VHJXUHQHODGHFXDGR¿QDQFLDPLHQWRGHODVDFFLRnes y prestaciones que cada país considera necesarias, asegurando su sostenibilidad, de manera de SURSHQGHUXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO ,QFRUSRUHQDOGLVHxRHLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDV GHVDOXG\GHVDUUROORIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVRcioeconómico, cultura, etnia, género, edad y discapacidad. 7LHQGDQDHOLPLQDUODVGHVLJXDOGDGHVH[LVWHQWHVHQ las prestaciones sanitarias y su calidad al interior de los países. 7LHQGDQ D HYLWDU TXH ORV VLVWHPDV GH VDOXG UHSURduzcan las inequidades dadas en otros sectores y se GLVHxHQSROtWLFDVS~EOLFDVFRRUGLQDGDVHQIRUPDLQWHUVHFWRULDOTXHSURPXHYDQODLQFOXVLyQVRFLDO\OD reducción de la pobreza. )DYRUH]FDQODDUWLFXODFLyQHQWUHODVDXWRULGDGHVVDQLWDrias y las entidades formadoras de recursos humanos en salud, para que dichos recursos se adecuen a las necesi-
GDGHVGHODSREODFLyQGHVDUUROOHQQXHYDVFDSDFLGDGHV SDUDDERUGDUODVQXHYDVSUREOHPiWLFDVVRFLDOHVDPELHQtales y sanitarias con un enfoque interdisciplinario. 7LHQGDQ D TXH ODV DXWRULGDGHV VDQLWDULDV VH LQYRlucren, comprometan y pugnen por lograr que la orientación y gestión de políticas públicas de otros sectores atiendan necesidades sanitarias como, por ejemplo, el acceso al agua potable, alimentos seguros, trabajo decente, ambiente sano y adecuadas FRQGLFLRQHVGHYLYLHQGD ,QFOX\DQHQODVSXEOLFDFLRQHVR¿FLDOHVLQGLFDGRUHV para medir la equidad. )RUWDOH]FDQ OD FRRSHUDFLyQ \ FRPSOHPHQWDFLyQ entre países e Instituciones en el abordaje de cuestiones sanitarias de preocupación local, nacional e internacional. 5HVSDOGHQXQUiSLGRDYDQFHHQODLPSOHPHQWDFLyQ de las mencionadas acciones, en un marco de equidad y justicia social, para lograr el disfrute del ma\RUQLYHOSRVLEOHGHVDOXGTXHHVXQGHUHFKRIXQGDmental de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social.
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Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora1 Eduardo Criado Fernández Rafael Sánchez Herrero
Introducción /D DWHQFLyQ SULPDULD KD VLGR XQ HOHPHQWR FODYH HQ HO GHVDUUROORGHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6DOXGHVSDxRO\VX UHIRUPDKDLQÀXLGRPX\SRVLWLYDPHQWHHQODFDOLGDGGH la atención sanitaria prestada a la población. TranscuUULGRVPiVGHDxRVGHVGHHOLQLFLRGHODUHIRUPDGH atención primaria y dados los cambios ocurridos en este tiempo, tanto de carácter tecnológico y epidemiológico FRPRGHPRJUi¿FRKD\FRQRFLPLHQWR\H[SHULHQFLDVX¿FLHQWHSDUDHYDOXDUFXiOKDVLGRVXDSRUWDFLyQ (Q (VSDxD GHVGH OD SXEOLFDFLyQ GHO 5HDO 'HFUHWR GHHVWUXFWXUDVEiVLFDVGHVDOXGTXHGH¿QLy\ sentó las bases de la actual red de atención primaria, el QXHYR PRGHOR GH DWHQFLyQ SULPDULD VH KD H[WHQGLGR \ D¿DQ]DGRSXGLpQGRVHGHFLUHQWpUPLQRVJHQHUDOHVTXH presta cobertura a la práctica totalidad de la población HVSDxROD/DUHGGHFHQWURVGHVDOXGHQORVTXHWUDEDMDQORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDVHKDH[WHQGLGRDO 1
conjunto del territorio. Asimismo, se han incorporado QXHYRV SURIHVLRQDOHV DO VLVWHPD TXH KDQ PHMRUDGR VX QLYHOFLHQWt¿FRWpFQLFRFRQODLQWURGXFFLyQGHODHVSHFLDOLGDGGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD\ODJHQHUDOL]DFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQFRQWLQXDGD se han producido mejoras notables en la oferta de serYLFLRV \ HQ VX PHGLFLyQ FDUWHUD GH VHUYLFLRV \ VH KD DYDQ]DGRHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHODJHVWLyQFRQXQD mayor participación de los profesionales. Todo ello ha redundado en mejores resultados en salud y en un alto grado de satisfacción de los ciudadanos con la atención primaria, hecho reiterado en las encuestas de satisIDFFLyQTXHVHKDQLGRVXFHGLHQGRDORODUJRGHHVWRVDxRV (Q OtQHDV JHQHUDOHV VH SXHGH D¿UPDU TXH OD UHforma ha supuesto un esfuerzo importante de equipaPLHQWRKRPRJpQHRSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ XQD LQFRUSRUDFLyQ GH VHUYLFLRV EiVLFRV XQLIRUPH \ de calidad, junto a un intento de organización racioQDO GH OD DFWLYLGDG 6LQ HPEDUJR DXQTXH OD YDORUD-
Presentado en Buenos Aires, en el XV Congreso Argentino de Administración Hospitalaria. Ministerio de Salud GCABA, octubre %DVDGRHQHO'RFXPHQWR³$36HQHOVLJOR;;,´FRQODFRODERUDFLyQGHSHUVRQDODVLVWHQFLDOGLUHFWLYR\GRFHQWHGH 6HUYLFLR GH3URJUDPDV$VLVWHQFLDOHV6HUYLFLR0DGULOHxRGH6DOXG0DGULG&HQWURGH6DOXG'HOLFLDV6XU=DUDJR]D&RQVHMR*HQHUDOGHGLSORPDGRVHQ7UDEDMR6RFLDO\$VLVWHQWHV6RFLDOHV%DUFHORQD6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD0iODJD'LYLVLyQ GH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO,QVWLWXW&DWDOiGH6DOXW%DUFHORQD6HUYLFLR0XUFLDQRGH6DOXG6XEGLUHFFLyQ*HQHUDOGH$WHQFLyQ3ULPDULD 8UJHQFLDV\(PHUJHQFLDV0XUFLD(TXLSRGH$WHQFLyQ3ULPDULD/DV&DOHVDV0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH3HGLDWUtD([WUDKRVSLWDODULD\$WHQFLyQ3ULPDULD6DODPDQFD)HGHUDFLyQGH$VRFLDFLRQHVGH(QIHUPHUtD&RPXQLWDULD\$WHQFLyQ3ULPDULD0iODJD&HQWURGH 6DOXG9LFHQWH6ROGHYLOOD0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD*HQHUDO/XJR'LUHFFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD\&RPXQLWDULD6HUYLFLR9DVFRGH6DOXG9LWRULD6HUYLFLRGH6DOXGGHO3ULQFLSDGRGH$VWXULDV2YLHGR&HQWURGH$WHQFLyQ3ULPDULD&$36(%DUFHORQD 'LUHFFLyQ$WHQFLyQ3ULPDULD1DYDUUD*HUHQFLDGHO+RVSLWDO&DP0LVVHV,EL]D6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD5XUDO\*HQHUDOLVWD 6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD6DODPDQFD,QVWLWXWRGH,QIRUPDFLyQ6DQLWDULD0LQLVWHULRGH6DQLGDG\&RQsumo, Madrid. Centro Instituto Catalán de la Salud, Terrasa, Barcelona.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ción global de la reforma de la atención primaria en (VSDxD HV PX\ SRVLWLYD \ VRQ PX\ LPSRUWDQWHV ORV DYDQFHV \ ORJURV REWHQLGRV VH REVHUYD XQD VHULH GH SUREOHPDV TXH GHEHQ YHUVH FRPR RSRUWXQLGDGHV GH mejora. Son muchos los retos que ha de afrontar la DWHQFLyQSULPDULDFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODGLIXVLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV el incremento de enfermedades crónicas, la incorporación de personas inmigrantes, así como aspectos estructurales relacionados con la presión asistencial en determinadas zonas. 0iVGHH[SHUWRVHQORVJUXSRVGHWUDEDMR\PiV GH UHXQLRQHV GH WUDEDMR KDQ FRLQFLGLGR HQ VHxDODU FXiOSXHGHVHUHOFDPLQRDVHJXLUHQORVSUy[LPRVDxRV
Contenido de la actividad en Atención Primaria (Q UHODFLyQ D OD RIHUWD GH VHUYLFLRV HQ DWHQFLyQ SULmaria, las principales aportaciones de la reforma del SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQKDQVLGRODSURSLDGH¿QLFLyQ GHIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVODLQWHJUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\FXUDWLYDVHOWUDEDMRHQHTXLSRV multidisciplinares, el desarrollo de la concepción de cuidados, el establecimiento de puentes con la red socio-sanitaria y la adaptabilidad a las circunstancias FDPELDQWHV \ KHWHURJpQHDV GH WLSR GHPRJUi¿FR R HSLGHPLROyJLFRTXHFRQGLFLRQDQODDFWLYLGDGHQHVWH QLYHO/DUHIRUPDKDVXSXHVWRDVLPLVPRSUHVHUYDUORV YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GH 6DOXG XQLYHUVDOLGDG HTXLGDG ¿QDQFLDFLyQ \ DVHJXUDmiento público. %LHQHVFLHUWRTXHODVGL¿FXOWDGHVVRQFUHFLHQWHV \TXHWUDVORVHIHFWRVSRVLWLYRVVHUHFRQRFHQLPSRUtantes retos. Acotar las competencias de atención primaria en relación a la atención especializada sigue VLHQGR FRPSOLFDGR /DV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ y promoción, o la propia orientación a los cuidados, siguen siendo subsidiarias de la tradicional atención FXUDWLYD /RV HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQDUHV SUHVHQWDQ FRQÀLFWRVHQODGH¿QLFLyQGHIXQFLRQHV/RVSXHQWHV FRQ OD UHG VRFLRVDQLWDULD QR ORJUDQ XQD HIHFWLYLGDG completa en términos de coordinación. El horizonte de la atención realmente compartida entre los dos QLYHOHV GHO VLVWHPD VDQLWDULR HVWi WRGDYtD OHMRV /D ÀH[LELOLGDG H[LJLEOH D DWHQFLyQ SULPDULD QR WHUPLQD GH UHVROYHU SOHQDPHQWH ORV FRQGLFLRQDQWHV GH OD GLVSHUVLyQJHRJUi¿FDODVGHPDQGDVGHODSREODFLyQ inmigrante y los pacientes desplazados, las necesidades de atención a la dependencia o las necesidades de LQWHUYHQFLyQ HQ FROHFWLYRV FRQ SUREOHPDV VRFLRHFRnómicos.
Definición de la oferta de servicios 6HHQWLHQGHSRURIHUWDGHVHUYLFLRVHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVWpFQLFDV\DGPLQLVWUDWLYDVTXH UHDOL]DQORVSURYHHGRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ (O¿Q~OWLPRGHHVWDRIHUWDHVODSURSLDPHWDGHOVLVWHPDVDQLWDULRODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHORVFLXdadanos, sus familias y la comunidad. Para que esta RIHUWDGHVHUYLFLRVDOFDQFHHVWHREMHWLYRGHEHFXPSOLU dos requisitos: responder a necesidades o demandas UHDOHVGHODSREODFLyQ\HVWDUVXVWHQWDGDHQHYLGHQFLDV FLHQWt¿FDV /DRIHUWDGHVHUYLFLRVWLHQHXQDGREOHIXQFLyQ 'H¿QLUFODUL¿FDU\GLIHUHQFLDUODDFWLYLGDGDVLVWHQcial y no asistencial que debe desarrollarse en el marco de la atención primaria Constituirse en instrumento de gestión, ya que permiWHHVWDEOHFHUREMHWLYRVGHDFWXDFLyQIDFLOLWDUSURFHVRV de mejora continua de la calidad y adecuar los moGHORVRUJDQL]DWLYRVGHOHTXLSRGHDWHQFLyQSULPDULD
El marco competencial de la Atención Primaria Desde el inicio de la reforma de la atención primaria se KDQHYLGHQFLDGRGL¿FXOWDGHVHQODGH¿QLFLyQGHOPDUFR FRPSHWHQFLDO \ GH IXQFLRQHV HQWUH ORV QLYHOHV DVLVWHQciales del Sistema Nacional de Salud. Este problema se puede entender desde dos dimensiones diferentes: 'HVGHXQSXQWRGHYLVWDSURIHVLRQDOFRQIUHFXHQFLD se parte de la premisa de que una mayor especialización HQ FXDOTXLHU FDWHJRUtD FRQGXFH D XQD SUHVWDFLyQ GH PiVFDOLGDG\PiVUHVROXWLYD(VWDFLUFXQVWDQFLDXQLGD hasta hace poco tiempo al monopolio de la formación, GHO GHVDUUROOR FLHQWt¿FR \ OD WHFQRORJtD SRU SDUWH GHO KRVSLWDO KD SURYRFDGR OD H[LVWHQFLD GH WHQVLRQHV SHUPDQHQWHVHQWUHFOtQLFRV\JHVWRUHVGHGLIHUHQWHVQLYHOHV asistenciales. La hegemonía de la especialización y la técnica han conducido a un desequilibrio en la asignación de UHFXUVRV\HQODFRQVLGHUDFLyQVRFLDOGHDPERVQLYHOHV asistenciales.
Las funciones de Atención Primaria Se diferencian cuatro funciones básicas de la atención primaria: D Atención directa E Relación con la comunidad F 'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ G Organización y gestión
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
D 3RUDWHQFLyQGLUHFWDVHHQWLHQGHODDWHQFLyQDSHUVRnas con problemas de salud con independencia de su HGDGVH[RSDWRORJtDRPRGDOLGDGGHDWHQFLyQ3XHGHQGLIHUHQFLDUVHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\QRDVLVWHQciales. Los primeros los desarrollan profesionales saQLWDULRV PpGLFRVGHIDPLOLDSHGLDWUDVHQIHUPHURV\ DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtD FRQODLQWHUYHQFLyQGHRWURV profesionales de apoyo según los modelos organizaWLYRV PDWURQDV WUDEDMDGRUHV VRFLDOHV RGRQWyORJRV ¿VLRWHUDSHXWDV SVLFyORJRV HWF /RV VHUYLFLRV QR asistenciales son responsabilidad de los profesionales de las unidades de atención al usuario, apoyados en ocasiones por trabajadores sociales, y comprenderían DFWLYLGDGHVGHLQIRUPDFLyQDOXVXDULRJHVWLyQGHFLtas, prestaciones no asistenciales o accesibilidad a las GLVWLQWDVXQLGDGHVGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG E /DIXQFLyQGHUHODFLyQFRQODFRPXQLGDGHQJOREDODV DFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQFRPXQLWDULD\HOFRQMXQWR de actuaciones de educación para la salud que se realizan en el ámbito comunitario. F /DIXQFLyQGHGRFHQFLDLQFOX\HUHVSRQVDELOLGDGHVHQ la formación de profesionales de la salud en el peULRGR GH SUHJUDGR PHGLFLQD SHGLDWUtD HQIHUPHUtD WUDEDMRVRFLDO HQHOSRVJUDGR 0,5GHPHGLFLQDGH familia y comunitaria, MIR de pediatría, especialiGDGGHHQIHUPHUtDGHIDPLOLD\FRPXQLWDULD \HQOD IRUPDFLyQFRQWLQXDGDLQWHUQD\H[WHUQDDOHTXLSRGH DWHQFLyQSULPDULD/DLQYHVWLJDFLyQGHEHVHUXQDIXQFLyQ HVSHFLDOPHQWH LQFHQWLYDGD SRU VX HVFDVR GHVDrrollo actual, incluye a todos los miembros del equipo y pretende profundizar en el conocimiento clínico, HSLGHPLROyJLFR\RUJDQL]DWLYR G /DIXQFLyQGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQLQFOX\HHOFRQjunto de actuaciones dirigidas a orientar la atención \ORVVHUYLFLRVDOFLXGDGDQRDVtFRPRODVFRUUHVSRQdientes a organización interna y coordinación con las estructuras de gestión del sistema de salud. El Equipo de atención primaria es multidisciplinar. Por eso, sus funciones y responsabilidades son compartidas entre los distintos profesionales en muchas situaciones, por lo que resulta muy complejo compartimentarlas SRUHVWDPHQWRSURIHVLRQDO3DUWLHQGRGHTXHHOQLYHOGH atención primaria debe ser la puerta de entrada al sistePDVDQLWDULR DJHQFLDGHVDOXGGHORVFLXGDGDQRV \TXH los profesionales deben actuar como gestores de casos y coordinadores del caminar del paciente dentro del sistema DJHQWHVGHVDOXG ODVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGHEHQVHU DVXPLGDVGHIRUPDFRPSDUWLGD\FRQFULWHULRVGHH¿FDFLD \H¿FLHQFLDSRUHOFRQMXQWRGHPLHPEURVGHOHTXLSR
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Las funciones detalladas de los Equipos de atención primaria son: *HVWLyQGHODDWHQFLyQ RUJDQL]DFLyQGHODDFWLYLGDG y de gestión básica del equipo Atención clínica directa: - Atención en el centro - Atención domiciliaria - Atención continuada y urgencias 6H LQFOX\H OD DWHQFLyQ TXH VH SXHGD SURSRUFLRQDU WHOHIyQLFDPHQWH R D WUDYpV GH OD XWLOL]DFLyQ GH ODV QXHYDVWHFQRORJtDV &RRUGLQDFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHODVLVWHQFLDO DWHQFLyQHVSHFLDOL]DGDKRVSLWDODULD &RRUGLQDFLyQ FRQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD PXQLFLSDOGHOD&RPXQLGDG$XWyQRPD Atención y participación comunitaria: - 5HDOL]DULQWHUYHQFLRQHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG HQ &HQWURVHGXFDWLYRVFHQWURVGHPD\RUHVXQLYHUVLGDGHVDVRFLDFLRQHVFHQWURVVDQLWDULRVHWF - Colaborar con las organizaciones comunitarias: Consejos de zona, ONG, asociaciones de ayuda mutua, etc. - ,GHQWL¿FDU\SULRUL]DUODVQHFHVLGDGHV\SUREOHmas de salud de la comunidad con participación de esta - ,GHQWL¿FDUORVUHFXUVRVFRPXQLWDULRVGLVSRQLEOHV - 3ULRUL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ HODERUDU SURJUDPDV comunitarios con participación de la comunidad. Desarrollar e implementar programas coPXQLWDULRV\HYDOXDUORVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOD comunidad - Participar en una adecuada coordinación intersecWRULDOHVSHFLDOPHQWHFRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV - )DYRUHFHU \ FRODERUDU HQ DFWLYLGDGHV GH SDUWLcipación real de la comunidad en el cuidado y promoción de la salud *HVWLyQGHORVUHFXUVRVVDQLWDULRVGHPDQHUDH¿FLHQWH *HVWLyQGHGRFXPHQWDFLyQDGPLQLVWUDWLYD FHUWL¿FDGRVPpGLFRVYLVDGRGHUHFHWDVSDUWHVMXGLFLDOHV\ RWURV Gestión de la incapacidad laboral 5HJLVWURGHODDFWLYLGDG&UHDFLyQPDQWHQLPLHQWR\ H[SORWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHLQIRUPDFLyQ Vigilancia epidemiológica ,QYHVWLJDFLyQIRUPDFLyQ\GRFHQFLDSDUDPDQWHQHU la competencia profesional. Participación en la formación pregrado, posgrado y continuada ,QIRUPDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVRciales y sanitarios Gestión de la calidad 6HFRQVLGHUDQODHTXLGDGODHIHFWLYLGDGODH¿FLHQFLD\ODRULHQWDFLyQDODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVTXHVH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GDQDORVFLXGDGDQRVFRPRORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHO VLVWHPDVDQLWDULRHVSDxRO$GHPiVGHHVWRVYDORUHVSDUD TXHODVIXQFLRQHVEiVLFDVGHDWHQFLyQSULPDULDVHOOHYHQ DGHODQWHHVSUHFLVRGH¿QLUORVVHUYLFLRVGHWLSRDVLVWHQcial, de salud pública, de apoyo y de atención a la comunidad que ha de ofrecer atención primaria, así como la organización más adecuada dentro del sistema de salud SDUDRIUHFHUFRQODPD\RUFDOLGDGHVRVVHUYLFLRV
Análisis de la situación La oferta de servicios /DGHVFULSFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVD WUDYpVGHXQDFDUWHUDGHVHUYLFLRVVHLQLFLyDFRPLHQ]RV GHODGpFDGDGHORV HQORVVHUYLFLRVGHVDOXGJHVWLRQDGRVSRUHO,16$/8'JHQHUDOL]iQGRVHSRVWHULRUPHQWH DO UHVWR GH VHUYLFLRV GH VDOXG /D FDUWHUD GH VHUYLFLRV VXSRQHHOFRPSURPLVRGHOVHUYLFLRVDQLWDULRFRQHOFLXdadano en relación a las prestaciones que se le ofrecen. Para los profesionales es, además, un instrumento de HYDOXDFLyQ \ GH GHOLPLWDFLyQ GH FRPSHWHQFLDV < SRU último, para los gestores supone una herramienta de SODQL¿FDFLyQ\HOHFFLyQGHSULRULGDGHV(VWHLQWHQWRGH armonización de la oferta en atención primaria ha dado buenos resultados, al menos para garantizar la equidad GHDFFHVR\ODFDOLGDGGHOVHUYLFLR$HOORKDFRQWULEXLGR ODLQFOXVLyQHQODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHORVFULWHULRVGH población diana, normas técnicas de calidad e indicadores de cobertura y resultados. 1R REVWDQWH WRGDYtD HV FRQVLGHUDEOH HO GHVFRQRFLPLHQWR GH ORV XVXDULRV GH ORV VHUYLFLRV UHDOHV D ORV que tienen derecho, entre otras cosas por su escasa SDUWLFLSDFLyQHQHOGLVHxRGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV(Q cuanto a los profesionales, hay cierto cuestionamiento al entender que, en pocos casos, la cartera ha recogido HOFRQMXQWRGHODDFWLYLGDGSURIHVLRQDOQRVLHQGRDGHmás, proporcional la asignación de recursos a la carga GH WUDEDMR )LQDOPHQWH OD HYDOXDFLyQ GH OD FDUWHUD GH VHUYLFLRVKDSUHVHQWDGRSUREOHPDVQRGHVGHxDEOHV$Vt no ha conseguido establecer correcciones que permitieUDQ WHQHU HQ FXHQWD ODV HVSHFL¿FLGDGHV VRFLRHFRQyPLFDV\GHPRJUi¿FDVGHFDGD]RQDEiVLFDGHVDOXGQRKD FRQVHJXLGR XQD FRRUGLQDFLyQ HIHFWLYD HQ ORV VHUYLFLRV QHFHVDULDPHQWHFRPSDUWLGRVFRQHOVHJXQGRQLYHO\HQ VXFRQFHSFLyQKDDGROHFLGRGHXQGLVHxRSLUDPLGDOFRQ poca implicación de los profesionales asistenciales en VXHODERUDFLyQ\PRGL¿FDFLRQHV
1DFLRQDOGH6DOXGíGHEHJDUDQWL]DUODJOREDOLGDGFRQWLnuidad y accesibilidad de la atención a lo largo de toda la YLGDGHODVSHUVRQDVDFWXDQGRFRPRJHVWRU\FRRUGLQDdor de casos y regulador del caminar del paciente por una organización asistencial multiprofesional. La reforma de OD DWHQFLyQ SULPDULD LQLFLDGD HQ KD VXSXHVWR XQ VLJQL¿FDWLYRLQFUHPHQWRHQODVSUHVWDFLRQHV\FDSDFLGDG UHVROXWLYDGHHVWHQLYHODVLVWHQFLDOFRQXQGHVDUUROORLPSRUWDQWHHQORV~OWLPRVDxRVWDQWRFXDOLWDWLYRFRPR FXDQWLWDWLYRGHVXRIHUWDRFDUWHUDGHVHUYLFLRV8QDFDUWHUDFRPSUHQGLGDSRUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVGLULJLGRV hacia las personas, familias y grupos sociales, de promoFLyQGHODVDOXGSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGDVLVWHQFLD sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud y UHKDELOLWDFLyQ$GHPiV OD FDUWHUD GH VHUYLFLRV KD IDYRrecido el desarrollo de las funciones de docencia, formaFLyQHLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRODJHVWLyQGHODDWHQFLyQ\ OD FRRSHUDFLyQ HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV7RGR HOOR KD SUHWHQGLGRJDUDQWL]DUODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGH HTXLGDGHIHFWLYLGDGH¿FLHQFLD\YLDELOLGDGGHOVLVWHPD HQXQPDUFRGHFDOLGDG$SHVDUGHOJUDQDYDQFHFRQVHguido hasta ahora por la atención primaria y la ampliación GHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVHVQHFHVDULRVHJXLUDYDQ]DQGR \VLHVSRVLEOHFRQXQDSHUVSHFWLYDSUHPRQLWRULD
Servicios básicos asistenciales
Servicios administrativos. Las unidades de atención al usuario en Atención Primaria
/D DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG íFRPR HO QLYHO LQLFLDO básico y central de la atención sanitaria en el Sistema
/D HYROXFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD KD SXHVWR GH PDQL¿HVWRTXHHQVXUHIRUPDQRVHSRQGHUDURQDGH-
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
cuadamente todos los aspectos que con el tiempo seUtDQ UHOHYDQWHV HQ OD SUHVWDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV 6L ELHQ ORV DVSHFWRV DVLVWHQFLDOHV HVWDEDQ ELHQ GH¿QLdos, no sucedió lo mismo con lo que debían de ser ORV GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV GH DSR\R D OD ODERU FOtQLFRDVLVWHQFLDO/RVSURIHVLRQDOHVGHORVVHUYLFLRV DGPLQLVWUDWLYRV DO HVWDU HQ FRQWDFWR GLUHFWR FRQ HO usuario, son un elemento de capital importancia por su papel ante los ciudadanos y ante la propia organización interna. Al inicio de la reforma de la atención primaria, se UHTXHUtDGH¿QLUODVQXHYDVIXQFLRQHVGRWDUGHSHUVRQDO \DGHFXDUODIRUPDFLyQGHORVVHUYLFLRVDGPLQLVWUDWLYRV Inicialmente, no todos los centros disponían de personal no sanitario de apoyo, sobre todo en el ámbito rural. En GRQGH H[LVWtD HVWD ¿JXUD ODV DFWLYLGDGHV GHVDUUROODGDV se centraban en la organización del acceso a las consultas mediante la entrega de números y la recogida de DYLVRVGHDVLVWHQFLDDGRPLFLOLR En la actualidad, el grado de desarrollo de las uniGDGHV DGPLQLVWUDWLYDV GH DWHQFLyQ DO XVXDULR HQ ORV FHQWURVGHVDOXGHVPX\KHWHURJpQHR/DSURSLDHYROXción de la tecnología y de los requerimientos sociales KDQKHFKRTXHGLVPLQX\DQODVDFWLYLGDGHVPiVRPHQRVPHFiQLFDVDIDYRUGHIXQFLRQHVTXHUHTXLHUHQXQD PD\RU HVSHFLDOL]DFLyQ (Q ORV FRQVXOWRULRV SHTXHxRV hay menos personal de apoyo, lo que se puede paliar en parte mediante la tecnología que dote al centro de FRQH[LyQon line\DWUDYpVGHPRGHORVRUJDQL]DWLYRV desde la cabecera de los centros de salud. No obstanWHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV PpGLFRV\HQIHUPHUDV TXHWUDEDMDQVRORVHQFRQVXOWRULRVPXFKDVYHFHVKDQ de asumir estas tareas. $XQTXHVHUtDGLItFLOGH¿QLUXQDXQLGDGDGPLQLVWUDWLYDGHDWHQFLyQDOXVXDULRtipoTXHIXHUDYiOLGDSDUD WRGR HO WHUULWRULR VH SXHGHQ GLIHUHQFLDU ORV VHUYLFLRV que desde ella se prestan en dos áreas funcionales, seJ~Q D TXLpQ YD\DQ GLULJLGDV$Vt H[LVWLUtDQ VHUYLFLRV dirigidos al clienteH[WHUQR ORVFLXGDGDQRV XQDR¿FLQDGHXVXDULRV\RWURVVHUYLFLRVGLULJLGRVDO cliente LQWHUQR ORV WUDEDMDGRUHV GHO HTXLSR ODV XQLGDGHV GH DSR\R \ ODV HVWUXFWXUDV GLUHFWLYDV GH JHVWLyQ \ XQD R¿FLQD GH FHQWUR DQWLJXDPHQWH FRQFHELGD FRPR XQD VHFUHWDUtD (VWD GLYLVLyQ HV ~WLO FDUD D OD UHJXODFLyQ de los procedimientos, aunque en la cotidianeidad del WUDEDMRHQORVHTXLSRVUHVXOWDPiVYLUWXDO(VWDGLIHUHQciación no supone la necesidad de especialización por parte de los profesionales de las unidades administraWLYDVDXQTXHVtMXVWL¿FDODVHSDUDFLyQGHGRVJUDQGHV espacios funcionales para estas áreas y una preparaFLyQVX¿FLHQWH
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Actividades de soporte: docencia e investigación Docencia /DV DFWLYLGDGHV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GRFHQFLD FRQVWLWX\HQ XQD GLPHQVLyQ PiV GH ORV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ primaria. La oferta asistencial de atención primaria se HQULTXHFH\VHMXVWL¿FDVRFLDOPHQWHFXDQGRVHGHVDUUROODDFRPSDVDGDFRQODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQGHORV SURIHVLRQDOHVKDFLDHOH[WHULRURSDUDVDWLVIDFHUQHFHVLdades internas del equipo. De igual forma, el desarrollo GHOtQHDVGHLQYHVWLJDFLyQUHIXHU]DHLQFUHPHQWDODFDlidad de las prestaciones asistenciales tradicionales de los equipos.
Investigación /DLQYHVWLJDFLyQHVLPSUHVFLQGLEOHHQWRGRVORViPELtos profesionales sanitarios, ya que la práctica clínica, ODLQYHVWLJDFLyQ\ODGRFHQFLDIRUPDQXQFRQMXQWRTXH GH¿QHHOWUDEDMRGHFDOLGDG(VDWUDYpVGHODWUDQVPLVLyQ GHOFRQRFLPLHQWRDODVQXHYDVJHQHUDFLRQHV\GHOGHVDUUROORHLQQRYDFLyQHQHOFRQRFLPLHQWRFRPRVHSXHGH contribuir al progreso del sistema sanitario y de sus profesionales.
Situaciones especiales La atención urgente en atención primaria El modelo actual de atención a las urgencias es fruto de ODHYROXFLyQGHOPRGHORH[LVWHQWHDQWHVGHODUHIRUPD (QODV]RQDVXUEDQDVH[LVWtDQVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVTXH IXQFLRQDEDQ FRQ SHUVRQDO FRQWUDWDGR HVSHFt¿FDPHQWH para esta función, de lunes a sábado, desde las 17 hasWDODV KRUDVGHOGtDVLJXLHQWH DWHQGtDQODVGHPDQGDV SURGXFLGDVKDVWDODVGHODPDxDQD \ODVKRUDVORV GRPLQJRV\IHVWLYRV(QWUHODV\ODVKRUDVHOUHVponsable de las urgencias domiciliarias era el médico de familia o pediatra de cupo y zona pero, en las áreas urbanas, lo más habitual era que los ciudadanos se desSOD]DVHQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVKRVSLWDODULRVWDQWR en horario diurno como nocturno. En las zonas rurales los médicos de APD permanecían de guardia localizada KRUDVGtDVDODxR Con la reforma de la atención primaria, los centros de salud comenzaron a atender las consultas urgentes en el centro, mientras estos permanecían abiertos, y las urgencias domiciliarias hasta las 17 horas, de lunes a ViEDGR ,QLFLDOPHQWH VH PDQWXYLHURQ ORV GLVSRVLWLYRV HVSHFt¿FRVGHXUJHQFLDVDXQTXHIXHURQHYROXFLRQDQGR VHJ~QODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVDGLVSRVLWLYRVFRQ distintas denominaciones y modelos de organización. En los centros rurales se implantó el modelo de atención continuada, normalmente en los centros cabecera
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de las zonas básicas de salud, cubriendo la atención las KRUDVORVGtDVGHODxRSRUORVSURIHVLRQDOHVGHO equipo y, en caso necesario, con la contratación de profesionales de refuerzo para la atención continuada. La atención a las urgencias desde atención primaria presenta las siguientes fortalezas: $FFHVLELOLGDG \ SUR[LPLGDG /D DWHQFLyQ SULPDULD está muy bien posicionada para ofrecer a la poblaFLyQ VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ FRQWLQXDGDXUJHQFLDV accesibles y cercanos. Los ciudadanos demandan DOVLVWHPDVDQLWDULRVHUYLFLRVTXHSURSRUFLRQHQXQD UHVSXHVWDLQPHGLDWD\UHVROXWLYDDVXVGHPDQGDVGH DWHQFLyQ\FRQODPi[LPDRIHUWDKRUDULDSRVLEOH Continuidad de los profesionales. Los profesionales de los equipos de atención primaria pueden asegurar más fácilmente la continuidad de la atención, lo que redundará en una mayor resolución y calidad de los VHUYLFLRV Implicación de enfermería. La implicación de los profesionales de enfermería en la atención a la patoORJtDDJXGD\GHODVXUJHQFLDVFRQOOHYDXQEXHQQLYHOGHUHVROXFLyQGHORVSUREOHPDV\GHVDWLVIDFFLyQ tanto de los profesionales como de los ciudadanos. Informatización de la historia clínica. Al hacer más accesible la historia clínica a aquellos profesionales TXHDWLHQGHQXUJHQFLDVVHIDYRUHFHODFRQWLQXLGDGGH ODDWHQFLyQ\PHMRUDODH¿FLHQFLD(QXQIXWXURIDFLlitará la posibilidad de compartir información clínica entre los equipos y los puntos de atención a urgencias, tanto de atención primaria como hospitalaria. Entre las debilidades actuales también destacamos: 'LYHUVLGDGGHPRGHORV1RH[LVWHXQPRGHORFODUR de atención continuada/urgencias de atención priPDULD +D\ PXFKD YDULDELOLGDG WHUULWRULDO /RV KRUDULRV\VHUYLFLRVTXHVHRIUHFHQVRQKHWHURJpQHRV Competencia con los hospitales. Los distintos actoUHVGHOVLVWHPD SDFLHQWHVSURIHVLRQDOHV\JHVWRUHV tienden a considerar que los problemas agudos y las urgencias deben atenderse en los hospitales. Esto SXHGH FRQGLFLRQDU TXH ODV LQYHUVLRQHV SDUD OD PHjora de las urgencias se dirijan principalmente a la atención especializada. 3RFD GH¿QLFLyQ GHO SURGXFWR DWHQFLyQ FRQWLQXDGDXUJHQFLDV 1R TXHGD VX¿FLHQWHPHQWH FODUR TXp debe hacerse fuera de los horarios de apertura normal de los centros de salud. En muchos casos se trata de facilitar el acceso a los ciudadanos que, por SUREOHPDV ODERUDOHV R IDPLOLDUHV WLHQHQ GL¿FXOWDG para ser atendidos dentro de los horarios normales; en otros se trata de asegurar la continuidad de la DWHQFLyQ WHUPLQDOHV SDWRORJtDV FUyQLFDV GHVFRP-
SHQVDGDVHWF \HQRWURVDWHQGHUYHUGDGHUDVXUJHQcias o emergencias. &RQGLFLRQHVODERUDOHVPHMRUDEOHV6HREVHUYDQSUREOHPDV ODERUDOHV HQ HVWH iPELWR VDODULRV GHVSODzamientos, seguridad, descanso durante la guardia RGHVSXpVGHXQDJXDUGLDQRFWXUQDVXVWLWXWRVHWF Todo ello condiciona que, en algunos casos, este tipo GHDFWLYLGDGQRVHDDWUDFWLYDSDUDORVSURIHVLRQDOHV (VFDVDLQYHUVLyQHQHTXLSDPLHQWRV\WHFQRORJtD(V preciso disponer de los recursos técnicos y diagnósticos necesarios para mejorar la capacidad resolutiYDGHODDWHQFLyQDODVXUJHQFLDV<HVWRQRVLHPSUH es así. Distinta carga de trabajo entre profesionales. Se constata un desequilibrio en la presión asistencial de los GLIHUHQWHVSURIHVLRQDOHVFRQXQDDPSOLDYDULDELOLGDG territorial. La implicación de enfermería en la atenFLyQDODVSDWRORJtDVDJXGDV\DODVXUJHQFLDVHVYDULDda. En algunos puntos de atención continuada no se GLVSRQHGHVRSRUWHDGPLQLVWUDWLYR\HQRWURVH[LVWHQ FHODGRUHVTXHQRUHDOL]DQWDUHDVDGPLQLVWUDWLYDV )RUPDFLyQ3DUDPDQWHQHUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ urgente es preciso hacer mayores esfuerzos en la formación con el objeto de mantener y mejorar las KDELOLGDGHVTXHUHTXLHUHQHVWRVVHUYLFLRV
Las comunidades con alto riesgo social La atención primaria es responsable de la atención sanitaria de toda la población, y realiza esta labor desde el entorno mismo de las personas, sus familias y sus comunidades. No obstante, la heterogeneidad de las FRPXQLGDGHV HV HYLGHQWH SRU PX\ GLYHUVRV FRQGLFLRQDQWHVVLHQGRPX\FRPSOLFDGRGH¿QLU\FODVL¿FDUHVWDV diferencias. En cualquier caso, de las diferencias surge GLVWLQWRQLYHOGHQHFHVLGDGGHDWHQFLyQ\HQFRQVRQDQFLDGLVWLQWRQLYHOGHGL¿FXOWDGSDUDORVSURIHVLRQDOHV Los factores sociales son, en un sentido amplio, el principal condicionante de las diferencias entre comuniGDGHV(OQLYHOHFRQyPLFRHOVRFLDORHORUJDQL]DWLYROD cultura formada por el conjunto de creencias, prácticas \H[SHFWDWLYDV\HOJUDGRGHLQWHJUDFLyQIDPLOLDUJUXSDO \VRFLDOGH¿QHQYDULRVXPEUDOHVSDUDHOFRQWDFWRHODFFHVRODFRPXQLFDFLyQODHPSDWtDODLQWHUDFWLYLGDGOD LQÀXHQFLD\ODDFHSWDFLyQ Tradicionalmente, en el ámbito de la gestión, los úniFRVDVSHFWRVFRQVLGHUDGRVSDUDYDORUDUODQHFHVLGDGGHO usuario y la asignación de recursos en atención primaria KDQVLGRODHGDGODFRQGLFLyQDGPLQLVWUDWLYDGHSHQVLRQLVWD\ODGLVSHUVLyQJHRJUi¿FDDSOLFDGDVDVXYH]VROR DORVPpGLFRV6LQHPEDUJRUHVXOWDHYLGHQWHTXHH[LVWHQ comunidades con especiales necesidades, que precisan
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
mayor dedicación, mayores recursos y mayor esfuerzo LQGLYLGXDOGHORVSURIHVLRQDOHVSDUDUHVSRQGHUGHIRUPD H¿FLHQWHQR\DDVXVSUREOHPDVGHVDOXGVLQRVLPSOHmente a sus demandas. A modo de ejemplo, la simple capacidad del paciente para comprender informaciones HVFULWDVVLPSOL¿FDGHIRUPDPX\LPSRUWDQWHODODERUGH todos los profesionales de un equipo al reducir el tiempo requerido para comprender un tratamiento, gestionar un documento u obtener una cita. (QODVFRPXQLGDGHVPiVGHVIDYRUHFLGDVH[LVWHPiV frecuentación, mayor medicalización de problemas soFLDOHV GL¿FXOWDGHV GH FRPXQLFDFLyQ PD\RU QHFHVLGDG GH HGXFDFLyQ VDQLWDULD LQGLYLGXDO \ FROHFWLYD \ HVWR produce mayor presión sobre los profesionales de estos equipos. 3DUDORVSURIHVLRQDOHVUHVXOWDPiVDWUDFWLYRHOHMHUcicio en comunidades normalizadas si no se dispone de XQPRGHORGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFRRUJDQL]DWLYRR de reconocimiento. Por desgracia, en la mayor parte de ORVFDVRVVRQODVPRWLYDFLRQHVPRUDOHVRHOUHWRSURIHsional, las que compensan con la amenaza siempre presente del cansancio, el abandono o el estrés profesional. 'HVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWUDWpJLFRORVVHUYLFLRVVDnitarios deben decidir su grado de compromiso con las comunidades de alto riesgo social. Hay razones sólidas para una apuesta decidida y especial hacia estas comunidades y hacia los equipos que en ellas actúan: La mejora de la salud y la integración social de dichas zonas generan para el conjunto de la sociedad H[WHUQDOLGDGHVSRVLWLYDVGHDOWRYDORUHQORVDVSHFWRV - Sanitario: El control de enfermedades transmisibles, la liberación de recursos hospitalarios por menor morbilidad y la racionalización de la demanda - Económico: Menor uso de recursos por disminución de la morbilidad, racionalización del gasto - Social: Mejor integración social, disminución de OD FRQÀLFWLYLGDG HGXFDFLyQ VRFLDO WUDQVPLVLyQ GHYDORUHV eWLFDPHQWHHVSUHFLVRIDYRUHFHUXQDGLVFULPLQDFLyQ SRVLWLYD GH ODV ]RQDV GHVIDYRUHFLGDV /D LJXDOGDG teórica en la asignación de recursos a tales equipos implica la inequidad real para la población y los profesionales, puesto que factores como el grado de DVHJXUDPLHQWR SULYDGR OD PRUELOLGDG HO SHU¿O GH DXWRFXLGDGRGHODSREODFLyQ\PXFKRVRWURVPRGL¿can el denominador de los recursos disponibles. /RVHTXLSRVVRQMXQWRFRQORVFHQWURVHGXFDWLYRV ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVPHMRUDFHSWDGRV\PiVYDORrados en los barrios, más cuanto mayor sea su problemática. Así, a su misión puramente asistencial se OHDxDGHXQYDORUGHLQWHJUDFLyQVRFLDO
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Organización de los equipos de Atención Primaria El trabajo en equipo es una característica fundamental del modelo de atención primaria de nuestro sistema sanitaULR8QDDWHQFLyQSULPDULDGHFDOLGDGSUHFLVDGHHTXLSRV de atención primaria bien organizados y cohesionados en WRUQR DO REMHWLYR FRP~Q GH RIUHFHU D ORV FLXGDGDQRV OD PHMRUDWHQFLyQSRVLEOHGHVGHODSUR[LPLGDG\ODSHUVRQDOL]DFLyQ TXH RIUHFH HVWH QLYHO GH DWHQFLyQ 8QD RUJDnización de los equipos de atención primaria centrada en HOFLXGDGDQRFRQXQGLVHxRGHORVVLVWHPDVGHDWHQFLyQ en función de las necesidades de la población y no solo en función de los intereses y necesidades de los profesioQDOHVKDGHSHUPLWLUDYDQ]DUHQHOGHVDUUROORGHODSURSLD atención primaria. (OPRGHORRUJDQL]DWLYRHQHTXLSRVGHDWHQFLyQSULmaria ha permitido impulsar la actual oferta asistencial \ SUHVHUYDU ORV YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GH OD DWHQFLyQ primaria: atención integral, integrada, continua, etc. (QWUHORVDVSHFWRVPiVSRVLWLYRVSRGHPRVGHVWDFDU Trabajo en equipo multidisciplinar. Desde el inicio GH OD UHIRUPD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ HO modelo de trabajo en equipo multidisciplinar ha ido sustituyendo al modelo anterior de trabajo inGLYLGXDOHQODFRQVXOWDWDQWRGHPpGLFRVGHIDPLOLD como de pediatras. Además, el incremento en la dotación de profesionales de enfermería y la incorpoUDFLyQGHRWURVSURIHVLRQDOHV WUDEDMDGRUHVVRFLDOHV RGRQWyORJRV ¿VLRWHUDSHXWDV KLJLHQLVWDV GHQWDOHV DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDSHUVRQDOGHVRSRUWHDGPLQLVWUDWLYR HWF KD FRQWULEXLGR VLJQL¿FDWLYDPHQWH DOGHVDUUROORSURJUHVLYRGHODFXOWXUDGHOWUDEDMRHQ equipo en atención primaria. Continuidad y longitudinalidad de la asistencia. El seguimiento de un problema de salud sin soluciones GHFRQWLQXLGDG\ODDWHQFLyQDORODUJRGHOFLFORYLWDO GHXQDSHUVRQD\VXIDPLOLDDWUDYpVGHOWLHPSRKDQ VLGRIDYRUHFLGRVSRUHOWUDEDMRHQHTXLSR +LVWRULD FOtQLFD FRPSDUWLGD 8QR GH ORV SULQFLSDOHV logros de la reforma de la atención primaria ha sido la implantación de la historia clínica compartida, elePHQWRTXHKDFRQWULEXLGRHQVLJQL¿FDWLYDPHGLGDD la continuidad de la atención entre los profesionales. Aumento del tiempo asistencial y de la accesibilidad. La ampliación de los horarios de atención al ciudadano que propició la reforma, con la dedicación de los profesionales a jornada completa, acomSDxDGDGHODLPSODQWDFLyQGHODSURJUDPDFLyQGHYLVLWDVPHGLDQWHFLWDSUHYLDKDQSURSLFLDGRXQDPHMRUDVLJQL¿FDWLYDGHODDFFHVLELOLGDGGHORVFLXGDGDQRV DORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
,QIRUPDWL]DFLyQ /D SURJUHVLYD LQIRUPDWL]DFLyQ tanto de las agendas como de la historia clínica, ha IDFLOLWDGRPHMRUDVRUJDQL]DWLYDVGHORVFHQWURVDVt como el creciente desarrollo de sistemas de información que permiten disponer de datos actualizados y ¿DEOHVVREUHODDFWLYLGDG\UHVXOWDGRVGHORVHTXLSRV QHFHVDULRVSDUDLPSOHPHQWDUPHMRUDVRUJDQL]DWLYDV )RUPDFLyQSRVJUDGRHQ0HGLFLQDGH)DPLOLD\&RPXQLWDULD/DFUHDFLyQGHHVWDHVSHFLDOLGDGHQ y su posterior obligatoriedad para el ejercicio en DWHQFLyQSULPDULDDSDUWLUGH JDUDQWL]yXQQLYHOPtQLPRIRUPDWLYRGHORVPpGLFRVTXHHMHUFHQHQ HO VLVWHPD \ OD XQL¿FDFLyQ GHO SHU¿O FRPSHWHQFLDO GHOFROHFWLYR Como principales debilidades del modelo actual se SXHGHQVHxDODU Rigidez del sistema. La actual rigidez de la normatiYDODERUDO\GHODVHVWUXFWXUDVGHJHVWLyQQRIDFLOLWD ODLQQRYDFLyQ\GL¿FXOWDHOGHVDUUROORGHODSRWHQFLDlidad de la atención primaria de salud. Burocracia. La persistencia de modelos de prescripción de medicamentos y de incapacidad temporal, no adaptados a las necesidades actuales, genera una sobrecarga de tareas burocráticas que recaen sobre todo en los profesionales sanitarios y que disminuyen de forma considerable su tiempo de dedicación D WDUHDV FOtQLFDV PiV H¿FLHQWHV \ PHMRU YDORUDGDV por los ciudadanos. La informatización ha supuesto XQ LQGXGDEOH DYDQFH SHUR QR KD ORJUDGR HOLPLQDU el problema. ,QVX¿FLHQWHGH¿QLFLyQGHODVIXQFLRQHVGHORVSURIHsionales. La creación de los equipos de atención priPDULDQRYLQRDFRPSDxDGDGHXQDFODUDGH¿QLFLyQ de las funciones de sus componentes. La persistencia de esta situación ha propiciado un desarrollo heterogéneo de los equipos que genera tensiones entre distintos profesionales; médicos de familia, pediaWUDVHQIHUPHUDVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDDGPLQLVWUDWLYRVFHODGRUHVHWF/DSREODFLyQHQJHQHUDOGHVFRQRFHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHDOJXQRVSURIHVLRQDOHV GHORVFHQWURVGHVDOXG HQIHUPHUtDDGPLQLVWUDWLYRV trabajadores sociales, etc. 'LVWULEXFLyQSRFRH¿FLHQWHGHODVFDUJDVGHWUDEDMR *HQHUDGDSRUODIDOWDGHGH¿QLFLyQGHODVIXQFLRQHV de los distintos profesionales. ,QVX¿FLHQWHLPSOLFDFLyQGHODHQIHUPHUtDHQODDWHQción de procesos agudos y urgencias. La incorporación de los profesionales de enfermería a los equiSRVHQJHQHUDOFRQXQDSURSRUFLyQHTXLYDOHQWHDOD GHPpGLFRV PRGHORXQLGDGEiVLFDDVLVWHQFLDO ha propiciado una creciente implicación de la enfermería en la atención de las patologías crónicas
y en la atención domiciliaria, sin que se haya desarrollado de manera adecuada su implicación en la DWHQFLyQGHODVSDWRORJtDVDJXGDVSUHYDOHQWHV\GH las urgencias. Esta situación genera que una parte importante de la población asignada a una unidad EiVLFDDVLVWHQFLDOWHQJDGL¿FXOWDGSDUDDFFHGHUDORV VHUYLFLRVGHHQIHUPHUtDHQHVSHFLDOORVGHSUHYHQción y promoción de la salud. Organización del equipo centrada en la medicina y enfermería de familia. El liderazgo y número de médicos de familia y enfermería entre los miembros del equipo condiciona, en ocasiones, una menor parWLFLSDFLyQGHOUHVWRGHSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV \DFWLYLGDGHVGHOHTXLSR 3RFDÀH[LELOLGDGGHODVDJHQGDV/DLQFRUSRUDFLyQGH ODVFRQVXOWDVSURJUDPDGDV\ODFLWDSUHYLDDODFXOWXUD RUJDQL]DWLYDGHORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDQR VLHPSUH VH DFRPSDxy GH XQ SRVWHULRU GHVDUUROOR GH DJHQGDVÀH[LEOHV\GHFDOLGDG/DJHVWLyQGHOWLHPSR asistencial adaptado a las necesidades de los ciudaGDQRV\DODYDULDELOLGDGGHODGHPDQGD SHULRGRVGH HSLGHPLDOXQHVSXHQWHVHWF KDFHQHFHVDULRHOGHVDUUROORGHDJHQGDVÀH[LEOHV\GLQiPLFDV 'H¿FLHQFLDVHVWUXFWXUDOHV\GHGRWDFLyQGHUHFXUVRV KXPDQRV(OHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODLQcorporación creciente de población inmigrante y la PD\RUH[LJHQFLDGHFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVS~EOLFRV de los ciudadanos han propiciado un desajuste entre las dotaciones de los equipos de atención primaria y las necesidades reales de atención. &DSDFLGDGUHVROXWLYD/DGRWDFLyQGHPHGLRVGLDJnósticos, la limitación del acceso de los médicos de familia y los pediatras a algunas pruebas complementarias y la presión asistencial condicionan, entre RWURVIDFWRUHVODFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHODDWHQFLyQ primaria. 6LVWHPDUHWULEXWLYR(OVLVWHPDUHWULEXWLYRXQLIRUPH \ FRQ HVFDVD LPSODQWDFLyQ GH LQFHQWLYRV OLJDGRV D REMHWLYRVGL¿FXOWDHOUHFRQRFLPLHQWRGHORVSURIHsionales con mayores responsabilidades y de aquellos que obtienen mejores resultados. )DOWDGHWLHPSRSDUDODVDFWLYLGDGHVQRDVLVWHQFLDOHV La presión asistencial creciente ha condicionado, en PXFKRVFDVRVHODEDQGRQRSURJUHVLYRGHDFWLYLGDdes no asistenciales propias de la atención primaria FRPR ODV DFWLYLGDGHV FRPXQLWDULDV OD IRUPDFLyQ FRQWLQXDGDODGRFHQFLD\ODLQYHVWLJDFLyQ 'L¿FXOWDGHVSDUDODFRQWUDWDFLyQGHSHUVRQDO(QORV ~OWLPRV DxRV KD KDELGR XQ SURJUHVLYR DXPHQWR GH ODGHPDQGDGHSURIHVLRQDOHVIRUPDGRVDWUDYpVGHO VLVWHPD0,5TXHKDLQÀXLGRHQXQDGL¿FXOWDGSURJUHVLYDSDUDFXEULUGHWHUPLQDGDVYDFDQWHVSHULRGRV GHYDFDFLRQHVHWF
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
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Aumento de la frecuentación de la población. Dis/RVYDORUHVHQORVTXHKDGHEDVDUVHODJHVWLyQS~WLQWRVIDFWRUHVíFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREOD- EOLFDSRGHPRVYLQFXODUORVD FLyQODPHGLFDOL]DFLyQGHSURFHVRV¿VLROyJLFRVOD YLVLyQGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRPRREMHWRGHFRQ la solidaridad, en el sentido de contribuir a disminuir VXPRíHVWiQJHQHUDQGRXQDXPHQWRHQODXWLOL]DFLyQ ODVGHVLJXDOGDGHVTXHDIHFWDQDORVPiVYXOQHUDEOHV GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV la equidad, para que el sistema sanitario realice una Desgaste profesional. Hay muestras de que algunos oferta de calidad para todos IDFWRUHVTXHLQÀX\HQHQHOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQOD la integración de cuidados, para asegurar la coordiERUDOíFRPRHOH[FHVRGHWUDEDMRODWHQVLyQODERUDO QDFLyQFRQHOUHVWRGHORVUHFXUVRVTXHLQWHUYLHQHQ \ODHVFDVDSURPRFLyQSURIHVLRQDOíKDQHPSHRUDGR en el cuidado de la salud HQORV~OWLPRVDxRV(VWRVIDFWRUHVSXHGHQVHUIXHQWH ODpWLFDGHVHUYLFLRS~EOLFRTXHSURPXHYDODH¿FLHQde estrés que conduce al desgaste profesional. cia, la participación de los ciudadanos y la implicaFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHV $OJXQRVIDFWRUHVGHOHQWRUQRTXHWDPELpQLQÀX\HQ son:
Análisis de la situación 'HVDUUROORGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVGHODLQIRUPDFLyQ/DFUHFLHQWHLPSODQWDFLyQGHODVQXHYDVWHFQRlogías en la práctica de la atención primaria requiere una reorganización de las tareas de los profesionales \ IDFLOLWD OD PHMRUD GHO QLYHO GH UHVROXFLyQ GH ORV equipos de atención primaria y de su relación con RWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQ HVSHFLDOL]DGD\VHUYLFLRV VRFLDOHV (QYHMHFLPLHQWR GH OD SREODFLyQ \ FDPELRV GHPRJUi¿FRV(OSURJUHVLYRHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODción genera tensiones, al aumentar la demanda de VHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\GHDWHQFLyQDODGHpendencia; esto, sumado a la falta de profesionales, genera la necesidad de replantear la organización de GHWHUPLQDGRVVHUYLFLRV\HOSDSHOGHDOJXQRVSURIHVLRQDOHVGHOFHQWUR WUDEDMDGRUHVVRFLDOHVDGPLQLVWUDWLYRVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDHQIHUPHUtDHWF )DOWD GH FRRUGLQDFLyQ FRQ HO QLYHO HVSHFLDOL]DGR \ los recursos sociales. No se ha cumplido el objetiYRLQLFLDOGHKDFHUGHODDWHQFLyQSULPDULDHOFHQWUR del Sistema Nacional de Salud. Sigue habiendo una separación entre la atención primaria y la especializada y los recursos sociales, sin que, en general, se haya conseguido un grado aceptable de coordinaFLyQHQWUHQLYHOHV
Definición de objetivos en salud como base de la planificación sanitaria
/DH[LVWHQFLDGHXQDGH¿QLFLyQHVWUDWpJLFDGHREMHWLYRV en salud, denominado mayoritariamente Plan de Salud, YLJHQWH HQ OD DFWXDOLGDG FRQ FDUiFWHU SOXULDQXDO HQ OD mayoría de las Comunidades Autónomas, supone un LQVWUXPHQWRFODYHSDUDHODQiOLVLVGHODVQHFHVLGDGHVHQ VDOXGGHFDGDHQWRUQRDVtFRPRSDUDODSODQL¿FDFLyQ\ HYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\SDUDODFRRUGLQDción interinstitucional. El Plan de Salud constituye un HOHPHQWRGHHVWDELOLGDGGHODSROtWLFDVDQLWDULDDO¿MDU las directrices a largo plazo y, en relación a las necesidades detectadas de salud, incorpora la participación de los SURIHVLRQDOHV\GHORVFLXGDGDQRVFRQ¿JXUDQGRXQHOHmento de compromiso con ellos. La elaboración de los Planes de Salud es responsabilidad de las administraciones autonómicas siendo, en algunos casos, aprobados o YDORUDGRVHQORV3DUODPHQWRVDXWRQyPLFRV$GHPiVHQ DOJXQDV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVVHKDDYDQ]DGRKDFLD ODHODERUDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHiPELWRSURYLQFLDO El fundamento de estas estrategias ha de apoyarse en la información epidemiológica sobre morbilidad y PRUWDOLGDGTXHSHUPLWHGH¿QLUSULRULGDGHVFRQFULWHULRV GHHTXLGDG\GHH¿FLHQFLD(QODVHVWUDWHJLDVGLULJLGDVD ODPHMRUDGHODVDOXGHVFODYHVXFDUiFWHUPXOWLVHFWRULDO Gestión y organización FRQ OD SDUWLFLSDFLyQ GH RWURV VHFWRUHV SROtWLFDV GH YLen Atención Primaria YLHQGDWUDQVSRUWHDOLPHQWDFLyQ TXHHVWiQUHODFLRQDGRV Las estrategias de gestión en una organización sanitaria con la salud. Por otro lado, estos Planes de Salud tienen algunas compleja, como es el Sistema Nacional de Salud, constituyen el instrumento para intentar armonizar los inte- debilidades, como su tendencia a la burocratización, la UHVHV\H[SHFWDWLYDVGHORVWUHVJUXSRVGHDJHQWHVLPSOL- frecuente falta de coherencia entre Planes de Salud y FDGRVHQpO ORVDGPLQLVWUDGRUHVORVSURIHVLRQDOHV\ORV Planes de Gestión, las amenazas en la sostenibilidad FLXGDGDQRV KDFLD XQ REMHWLYR FRP~Q SURSRUFLRQDU \ ¿QDQFLHUD\HOLPSDFWRGHORVFDPELRVSROtWLFRV$GHUHFLELUODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQHOPi[LPRQLYHOSRVLEOH PiVHQRFDVLRQHVKD\XQDH[FHVLYDRULHQWDFLyQKDFLD GHH¿FDFLD\H¿FLHQFLDFLHQWt¿FRWpFQLFD\RUJDQL]DWLYD ODDWHQFLyQSULPDULDFRPRVXVWHQWDGRUDGHORVREMHWLYRV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHO3ODQGH6DOXGFRQXQDEDMDLQWHJUDFLyQHQVXGLVHxR \DSOLFDFLyQGHRWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQ Otros aspectos mejorables serían la coordinación de ORVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVFRQODUHGGHVDOXGS~EOLFD\OD información que reciben los ciudadanos y los propios SURIHVLRQDOHV VDQLWDULRV HQ UHODFLyQ D ORV REMHWLYRV HQ salud y su desarrollo. (V SRU WDQWR IXQGDPHQWDO DVHJXUDU TXH OD SODQL¿cación estratégica en salud establecida en las ComuQLGDGHV GLVSRQJD GH SURFHGLPLHQWRV GH¿QLGRV SDUD VX HODERUDFLyQ GHVDUUROOR \ HYDOXDFLyQ SHULyGLFD VLHQGR aconsejable que desde las administraciones y los coUUHVSRQGLHQWHV 3DUODPHQWRV DXWRQyPLFRV VH SURPXHYD ODSDUWLFLSDFLyQ\ODWUDQVSDUHQFLDLQIRUPDWLYDKDFLDORV ciudadanos y hacia los profesionales sanitarios. Por último, es básico alcanzar la armonización entre las estrategias autonómicas de salud y las del Estado, en la medida en que muchos de los problemas contemplaGRVSXHGHQVHUDERUGDGRVFRQPD\RUH¿FLHQFLDGHPDQHUDFRQMXQWD\FRQPHQRULQÀXHQFLDGHRWURVLQWHUHVHV que no sean estrictamente sanitarios.
Planificación de la oferta de servicios en Atención Primaria /DJHVWLyQTXHIDYRUHFHHOGHVDUUROORGHODRUJDQL]DFLyQ sanitaria es aquella que se basa en el conocimiento, lo TXHVXSRQHFUHDU\GLIXQGLUHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR DSR\DU\GLYXOJDUORVSURFHVRVH¿FLHQWHVGHJHVWLyQFOtQLFD IDYRUHFHU ODV LQYHUVLRQHV VRFLDOPHQWH UHOHYDQWHV WUDGXFLUHYLGHQFLDVHQSURFHVRVGHJHVWLyQGHOFDPELR \IDYRUHFHULQQRYDFLRQHVIXQGDPHQWDGDV)UHQWHDHVWH modelo de gestión, el gerencialismo burocrático persiJXHHOFRQWUROGHOJDVWRFRPRREMHWLYR¿QDOVLQUHQWDELOL]DUODVH[SHULHQFLDVGHODRUJDQL]DFLyQ\SURGXFLHQGR el distanciamiento de profesionales y ciudadanos. /D SODQL¿FDFLyQ DQXDOSOXULDQXDO GH REMHWLYRV TXH se realiza actualmente en las Comunidades Autónomas, EDMR XQD UHODFLyQ FRQWUDFWXDO ¿QDQFLDGRUSURYHHGRU FRQWULEX\HDGLVPLQXLUODYDULDELOLGDGHQODRIHUWDGHORV VHUYLFLRV\DODPHMRUDGHVXH¿FLHQFLD3HUPLWHODDGDSWDFLyQDORVFDPELRVGHPRJUi¿FRV\VRFLDOHVDGPLWHOD participación de los profesionales en el pacto, y es una oportunidad para el benchmarking FRPSDUDFLyQ SDUD DSUHQGHUGHODVPHMRUHVSUiFWLFDV HQWUHORVSURYHHGRUHV 6X YLQFXODFLyQ UHDO D OD RULHQWDFLyQ PDUFDGD SRU ORV3ODQHVGH6DOXGHVYDULDEOH DOJXQDV&RPXQLGDGHV $XWyQRPDVGH¿QHQHVWUDWHJLDVHQVDOXGFRQXQFDUiFWHU SOXULDQXDOFRPSDWLELOL]iQGRORFRQREMHWLYRVGHJHVWLyQ de carácter anual. (OGHVSOLHJXHGHODSODQL¿FDFLyQVHSURGXFHen cascada GHVGH ORV QLYHOHV WHUULWRULDOHV PiV DOWRV FRQ ODV áreas de salud, hasta los profesionales de las distintas
XQLGDGHVGHSURYLVLyQ/DFDSDFLGDGGHLQWHUYHQFLyQGH ORVGLVWLQWRVDJHQWHVLPSOLFDGRVHVYDULDEOHDORODUJRGH este proceso: en la mayoría de las Comunidades AutóQRPDVH[LVWHSDUWLFLSDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDrios, pero no así de los ciudadanos en el ámbito que les afecta. (OVHJXLPLHQWRGHORVREMHWLYRVVHKDYLVWRLPSXOVDGRHQORV~OWLPRVDxRVSRUHOGHVDUUROORGHODVQXHYDV WHFQRORJtDVTXHDGHPiVSHUPLWHXQiJLOSURFHVRGHHYDluación. Los sistemas de información permiten medir LQGLFDGRUHVFODYHWDOHVFRPRHOQLYHO\ WLSRGHDFWLYLGDG OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV ORV FRVWHV OD FDOLdad y la satisfacción de los ciudadanos, para establecer comparaciones entre centros y garantizar los derechos de los ciudadanos. En algunas Comunidades Autónomas se han implePHQWDGRPHWRGRORJtDVGHPHMRUDGHFDOLGDGYLQFXODGDV DODGH¿QLFLyQ\HYDOXDFLyQGHREMHWLYRVDVtFRPRHVWUDWHJLDVGHLQFHQWLYDFLyQHQUHODFLyQDODFRQVHFXFLyQ de determinadas metas institucionales. Son factores limitantes la sostenibilidad económiFDGHODRIHUWDHOWRGDYtDLQVX¿FLHQWHGHVDUUROORGHORV sistemas de información sanitaria y la parcialidad de los VLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDPHQXGRGLULJLGRVPiVKDFLD los procesos que hacia resultados. En ocasiones, el impacto de las prioridades políticas altera el desarrollo de ORVREMHWLYRVSUHYLVWRVHQJHVWLyQ6HFRQVLGHUDTXHOD SODQL¿FDFLyQGHREMHWLYRVGHEHLQFOXLUODYDORUDFLyQGH los recursos necesarios para su realización, lo que no siempre ocurre.
Continuidad en la atención sanitaria La falta de continuidad entre atención primaria y atenFLyQHVSHFLDOL]DGDVLQFULWHULRVFOtQLFRV\RUJDQL]DWLYRV comunes, es uno de los principales problemas de nuestro sistema sanitario. Esto origina perjuicios al ciudadano que tiene una imagen fraccionada del sistema y HVFDXVDGHSUREOHPDVGHH¿FLHQFLD\GHDFFHVLELOLGDG 3DUD WUDWDU GH VROXFLRQDUOR H[LVWH OD WHQGHQFLD FUHFLHQWHHQODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVGHSURPRYHUXQD DWHQFLyQLQWHJUDGDDWUDYpVGHHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQFOtQLFDTXHGH¿QHQODVLQWHUYHQFLRQHVDJDUDQWL]DUHQFDGD QLYHO(OPRGHORSUHGRPLQDQWHHVHOGHJHVWLyQFOtQLFD GH SURFHVRV FRQ GHQRPLQDFLRQHV GLYHUVDV GLUHFFLyQ FOtQLFDSURFHVRVFODYHGHDWHQFLyQLQWHUGLVFLSOLQDUSURFHVRVLQWHJUDOHVHWF /DYLVLyQLQWHJUDOGHODDWHQFLyQSHUPLWHVLWXDUDOD atención primaria como eje del proceso, y orientar este KDFLD ODV H[SHFWDWLYDV \ QHFHVLGDGHV GHO SDFLHQWH (O GLVHxR GHO SURFHVR GH DWHQFLyQ UHTXLHUH XQD VHOHFFLyQ GH ORV SUREOHPDV SUHYDOHQWHV FRQ DOWR LPSDFWR HQ OD VDOXG \ HQ HO JDVWR VDQLWDULR TXH MXVWL¿TXH HO HVIXHU-
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
]RLQYHUVRUSDUDHVWHWLSRGHLQLFLDWLYDV(QHVWHGLVHxR LQWHUYLHQHQ WDQWR DWHQFLyQ SULPDULD FRPR DWHQFLyQ HVpecializada y los recursos sociales de apoyo consideUDQGRDGHPiVODVH[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV(QOD JHVWLyQ FOtQLFD GH SURFHVRV VH GH¿QHQ ORV SURWRFRORV GH LQWHUYHQFLyQ WDQWR FOtQLFD FRPR DGPLQLVWUDWLYD DVt FRPR ORV SURFHGLPLHQWRV GH HYDOXDFLyQ GHO SURFHVR \ GHORVUHVXOWDGRV¿QDOHV\RLQWHUPHGLRV6RQHOHPHQWRV FODYHODGH¿QLFLyQGHODVSUXHEDVFRPSOHPHQWDULDV\ORV FLUFXLWRVGHGHULYDFLyQPXWXDHQWUHDWHQFLyQSULPDULD\ atención especializada.
Motivación, implicación y satisfacción de los profesionales Los estudios realizados en diferentes entornos coinciden HQPRVWUDUXQQLYHOPHGLREDMRHQODVDWLVIDFFLyQGHORV profesionales, en relación a las cargas asistenciales y a la SHUFHSFLyQGHGH¿FLHQWHVRSRUWHGLUHFWLYR &RUWpVet al. /DVHVWUDWHJLDVGHPRWLYDFLyQHLQFHQWLYDFLyQHVWiQ IRFDOL]DGDVDFWXDOPHQWHKDFLDODPHMRUDGHODH¿FLHQFLD \VHFHQWUDQHQREMHWLYRVWDOHVFRPRRIHUWDGHVHUYLFLRV calidad de la atención, uso racional del medicamento, HWF/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGHODV&RPXQLGDGHV $XWyQRPDVPXHVWUDQYDULDFLRQHVHQFXDQWRDODYDOLGH] GHORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQ\DODSDUWLFLSDFLyQGHORV SURIHVLRQDOHVHQVXGLVHxR Algunos estudios alertan sobre el posible impacto QHJDWLYRGHORVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQSRUTXHDOUHquerir un mayor control sobre la actuación profesional, producen una percepción de mayor presión laboral de los profesionales, y esto repercute en la satisfacción de los pacientes. /RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGLULJLGRVDFRQVHJXLU REMHWLYRVDFRUWRSOD]RVLQXQDSODQL¿FDFLyQDPHGLR\ largo plazo que permita percibir al profesional las mejoUDVTXHVHSUHWHQGHLQWURGXFLUHQHO6LVWHPDVHYDORUDQ FRPRHIHFWLYRVDFRUWRSOD]R\VyORGXUDQWHHOWLHPSR TXHGXUDODLQFHQWLYDFLyQSHURQRFRQVLJXHQHQJHQHUDOODLPSOLFDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVFRQORVREMHWLYRV y estrategias de mejora de la organización. Se considera UHOHYDQWHODYLQFXODFLyQGHORVLQFHQWLYRVDORVREMHWLYRVHVWDEOHFLGRVHQORVSDFWRVGHJHVWLyQGRWDQGRDODV iUHDV GH DXWRQRPtD VX¿FLHQWH SDUD GHVDUUROODU HVWUDWHJLDVGHLQFHQWLYDFLyQ\PRWLYDFLyQ /DFDUUHUDSURIHVLRQDOVHFRQ¿JXUDFRPRXQSRVLEOH HOHPHQWRGHPRWLYDFLyQSDUDORVSURIHVLRQDOHVDXQTXH VHGHWHFWDXQDSUHRFXSDQWHKHWHURJHQHLGDGHQVXFRQ¿guración en las distintas Comunidades Autónomas, que SXHGHGHVYLUWXDUVXSURSyVLWR\FRQGXFLUDXQDLQHTXLdad en las condiciones laborales y profesionales en el conjunto del Estado. Se remite al capítulo 4 para una PD\RULQIRUPDFLyQVREUHODHYDOXDFLyQSURIHVLRQDO
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Sistemas de información como elemento estratégico (O GHVDUUROOR GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HV FODYH para la gestión sanitaria basada en el conocimiento, para ODDFFLyQFRRUGLQDGD\SDUDODHYDOXDFLyQGHUHVXOWDGRV Es necesario orientar los sistemas de información hacia IyUPXODVTXHSHUPLWDQYDORUDUHOLPSDFWRGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVHQODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHODSRblación, y que aseguren la continuidad de la atención HQWUHQLYHOHV La reforma de atención primaria ha potenciado el XVRUXWLQDULRGHODKLVWRULDFOtQLFDFRQYLUWLpQGRODHQOD base para mantener la calidad de la atención así como para asegurar la continuidad y la longitudinalidad de ODPLVPD(QODPD\RUtDGHORVFHQWURVGHVDOXG HVSDxROHVGLVSRQHQDGHPiVGHKLVWRULDVFOtQLFDVLQIRUmatizadas. La historia clínica informatizada, junto con ODWDUMHWDVDQLWDULDLQGLYLGXDOVHFRQ¿JXUDFRPRHOHMH del sistema de información y su fuente principal. /RV DYDQFHV HQ HVWH FDPSR KDQ VLGR LPSRUWDQWHV en todas las Comunidades Autónomas, aunque con diferencias en relación al grado de implantación de la historia clínica electrónica, la disponibilidad de cuadro de mando integral, de información compartida entre niYHOHVHWF Los modelos de historia adoptados son distintos DXQTXHH[LVWHXQDWHQGHQFLDJHQHUDODOXVRGHKLVWRULDV clínicas orientadas por problemas, que es el modelo que mejor se adapta a las necesidades de información en DWHQFLyQSULPDULD\VHXWLOL]DQGLYHUVDVFODVL¿FDFLRQHV DXQTXH HV PX\ XWLOL]DGD OD &,$3 &ODVL¿FDFLyQ ,QWHUQDFLRQDO GH $WHQFLyQ 3ULPDULD XQLGD DO FRQFHSWR GH episodio de atención. No obstante, hay problemas en ODFRPSDWLELOLGDGGHORVVLVWHPDVHQWUHORVGRVQLYHOHV asistenciales y en la utilización de sistemas que permitan compartir la información entre profesionales, aseJXUDQGRDODYH]ODFRQ¿GHQFLDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ clínica. La mayoría de las Comunidades están desarrollando sus sistemas de información, en algunos casos comparWLGRVHQWUHDPERVQLYHOHV(QDOJXQDV]RQDVVHKDDYDQ]DGRKDFLDXQFXDGURGHPDQGRLQWHJUDODQLYHOGH&Rmunidad Autónoma, distrito/área de salud, y equipos, que permite un seguimiento continuo de indicadores YLQFXODGRVDREMHWLYRVHVWDEOHFLGRV
Resolución en Atención Primaria La atención primaria supone el primer contacto del paciente con el sistema sanitario y constituye el lugar GRQGHVHDWLHQGHQ\UHVXHOYHQODPD\RUSDUWHGHVXVSUR-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
blemas de salud. Su utilidad depende de su grado de accesibilidad, de su capacidad para dar cuidados integraOHVDORODUJRGHODYLGDGHOSDFLHQWH ORQJLWXGLQDOLGDG garantizando la coordinación de los cuidados prestados HQGLIHUHQWHVQLYHOHV3DUDORJUDUHVWRVREMHWLYRVVHQHFHVLWDXQDDWHQFLyQSULPDULDUHVROXWLYD (QORV~OWLPRVWLHPSRVODXWLOL]DFLyQGHHVWHQLYHO asistencial ha aumentado considerablemente. Al ser la atención primaria el primer contacto del usuario con el VLVWHPD VDQLWDULR HV DTXt GRQGH VH KDFH PiV HYLGHQWH el desequilibrio entre el incremento de la demanda y la capacidad de respuesta asistencial. La meta o imagen horizonte de la atención primaULDSRGUtDUHVXPLUVHFRPR UHVROYHUGHIRUPDHIHFWLYD H¿FLHQWH \ VDWLVIDFWRULD ORV SUREOHPDV GH VDOXG GH ORV pacientes en base poblacional, integrando las diferentes SDUFHODVGHODSHUVRQD ODERUDOIDPLOLDU\VRFLDO HQXQ PDUFRGHHTXLGDG\MXVWLFLDGLVWULEXWLYD $WHQGHUFRQFDOLGDGHVQHFHVDULRSHURQRVX¿FLHQWH $GTXLHUH XQD JUDQ UHOHYDQFLD HQ HO EXHQ R PDO KDFHU OR TXH SRGUtDPRV GH¿QLU PiV FRPR idoneidad de las actuaciones ante los problemas de salud. Resolución es un concepto que integra calidad e idoneidad y que debe VHUHO¿Q~OWLPR(OREMHWLYRQRHVDWHQGHUHVUHVROYHU En este sentido, atender cinco o diez pacientes probaEOHPHQWHQRVHDUHOHYDQWHHQWDQWRTXHQRVHUHVXHOYDQ VXV SUREOHPDV 3HUR Vt HV UHOHYDQWH TXH VH UHDOLFH XQ DGHFXDGRVHJXLPLHQWRDOyGHORVGLDEpWLFRVRVH UHVXHOYDQDGHFXDGDPHQWHFLQFRRGLH]FDVRVGHKRPEUR GRORURVR5HVROYHUHVHOREMHWLYRSHURVLHPSUHHQEDVH a términos poblacionales. El enunciar esta meta es el primer paso que abre otras necesidades: En primer lugar, hay que hacerODRSHUDWLYD\UHDOLVWDHQODSUiFWLFDDVLVWHQFLDO(OOR FRQOOHYD LGHQWL¿FDU WDQWR HQ HO iUHD GH SUHYHQFLyQ como en la de atención a problemas de salud, los SURFHVRV DVLVWHQFLDOHV GH PD\RU UHOHYDQFLD \ GH¿QLU HQ FDGD XQR GH HOORV ORV HOHPHQWRV FODYH HQ WpUPLnos de resolución. En segundo lugar, hay que asuPLUTXHODVPHWDVQRVHFRQYLHUWHQHQUHDOLGDGSRUHO hecho de ser enunciadas. Son necesarios cambios en ODHVWUXFWXUD LQIUDHVWUXFWXUDVDGHFXDFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOHWF \HQ HO SURFHVR PRGHOR RUJDQL]DWLYR« SDUD SRVLELOLWDU los resultados, aunque esto no los garantice. En tercer OXJDUQRPHMRUDUiODFDSDFLGDGUHVROXWLYDVLQLPSOLcación de los profesionales. Por lo general, la política de personal de las organizaciones funcionarizadas no IDYRUHFHHOHVWDEOHFLPLHQWRGHGLIHUHQFLDVHQIXQFLyQ GHORVUHVXOWDGRVORTXHGL¿FXOWDORVLQFHQWLYRVSRU el trabajo bien hecho o que los trabajadores asuman QXHYDV UHVSRQVDELOLGDGHV 6H SXHGH D¿UPDU TXH VLQ PRWLYDFLyQQRKD\UHVROXFLyQ
A continuación se analizarán más profundamente cuáles son estos factores que inciden en la capacidad de resolución, cuál es la situación actual en nuestro SDtV\SRU¿QVHKDUiXQDVHULHGHSURSXHVWDVGHPHjora.
Factores que influyen en la resolución y dependen del sistema Recursos y financiación 3DUDUHVROYHUGHPDQHUDVDWLVIDFWRULDORVSUREOHPDVVDnitarios de la población, la organización sanitaria debe disponer de recursos en personal, equipamiento y meGLRVDSURSLDGRV\VX¿FLHQWHV(OGp¿FLWGHUHFXUVRVSXHde dar lugar a una menor resolución en atención primaULDLQVX¿FLHQWHWLHPSRGHFRQVXOWD\GL¿FXOWDGHVSDUD UHDOL]DURWUDVODERUHVSURSLDVGHHVWHQLYHOUHGXQGDQGR HVWRHQXQDPHQRUH¿FLHQFLDGHOVLVWHPD (O FUHFLPLHQWR SURJUHVLYR GH OD GHPDQGD DVLVWHQFLDO XQLGR D XQ Q~PHUR LQVX¿FLHQWH GH PpGLFRV SDUD DWHQGHUOD VH YH UHÀHMDGR HQ TXH HVWRV SURIHVLRQDOHV DWLHQGHQ HQ (VSDxD XQ PiV GH SDFLHQWHVGtD TXH OD PHGLD GH ORV SDtVHV HXURSHRV ,QIRUPH GH OD 206 +HDOWK &DUH 6\VWHPV LQ 7UDQVLWLRQ, Spain. European 2EVHUYDWRU\ RQ +HDOWK &DUH 6\VWHPV :+2 UHJLRQDO 2I¿FHIRU(XURSD Por otro lado, la necesidad de personal de enfermería tiene relación directa con las funciones y tareas asistenciales que asuman. Así, en los casos en que enfermería atienda patología de baja complejidad, urgencias HQORVFHQWURV DOHVWLORGHORVwalk-in centers atendidos SRUHQIHUPHUDV DGHPiVGHODVWpFQLFDV\SURJUDPDVGH crónicos, se producirá una mayor necesidad de dotación de enfermeros en los centros de salud. Por otra parte, también hay que tener en cuenta que H[LVWHXQDHVFDVH]GHSHUVRQDODGPLQLVWUDWLYR\GHDSRyo, que obliga al personal sanitario a dedicar una parte LPSRUWDQWH GH VX WLHPSR D DFWLYLGDGHV EXURFUiWLFDV HQ detrimento de las asistenciales, constituyendo este heFKRXQDGHODVFDUHQFLDVPiVJUDYHVGHQXHVWUDDWHQFLyQ primaria.
Herramientas de apoyo, equipamiento y acceso a pruebas diagnósticas Las herramientas de apoyo y el equipamiento clínico en atención primaria han constituido un determinante funGDPHQWDOGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVTXHSRGtDQEULQGDUVH GHVGHDWHQFLyQSULPDULDDVtFRPRXQIDFWRUGHFLVLYRHQ ODSURSLDFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHHVWHQLYHO Las herramientas de apoyo diagnóstico y el equipaPLHQWRVRQSRUGH¿QLFLyQFDPELDQWHVHQHOWLHPSRHQ IXQFLyQGHORVDYDQFHVWHFQROyJLFRV\HOFRQRFLPLHQWR
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
FLHQWt¿FRTXHKDFHTXHVHYD\DQLQFRUSRUDQGRDOJXQDV o dejando de usar otras. El acceso a las pruebas diagnósticas en nuestro país ha sido muy heterogéneo en función de factores geoJUi¿FRVRUJDQL]DWLYRVRGHRWURWLSR6LQHPEDUJRHQ XQD SHUVSHFWLYD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GHO VLJOR ;;, \ WHQLHQGR HQ FXHQWD HO QLYHO GH IRUPDFLyQ DFWXDO GH ORVPpGLFRVGHIDPLOLD\SHGLDWUDVHVREOLJDGROOHYDUD cabo una ampliación de la oferta de pruebas diagnósticas en atención primaria que permitan aumentar su caSDFLGDGUHVROXWLYD Cuando el acceso a los medios diagnósticos y terapéuticos que precisan los pacientes está limitado, el PpGLFR GH DWHQFLyQ SULPDULD GHULYD PiV \ SRU WDQWR HV PHQRV UHVROXWLYR /D H¿FLHQFLD GHO VLVWHPD H[LJH TXH VROR VH GHULYHQ D DWHQFLyQ HVSHFLDOL]DGD SUREOHmas seleccionados adecuadamente, y susceptibles de VHUDERUGDGRVDHVHQLYHO3RUWDQWRXQHOHPHQWRFODYH para mejorar la resolución en atención primaria es el acceso de los profesionales a las pruebas diagnósticas que precisa el paciente. No obstante, habrá que tener en cuenta que muchas pruebas diagnósticas han sido YDOLGDGDVHQHQWRUQRVGHDOWDSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDG KRVSLWDO \SRUWDQWRKD\TXHWHQHUSUHFDXFLRQHV D OD KRUD GH DFHSWDU GLFKD YDOLGH] HQ RWURV iPELWRV GRQGHODSUHYDOHQFLDHVPHQRU\HOHVSHFWURGHHQIHUmedad es menos ÀRULGR, como ocurre en atención primaria. $O QR FRQVLGHUDU ORV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV FRPR compartimentos estancos se entiende que la apuesta no puede ser de pruebas diagnósticas ubicadas en atención primaria, sino accesibles para los profesionales de este QLYHODVLVWHQFLDO El criterio general para considerar que una prueba diagnóstica debe ser accesible desde atención primaria es que de los resultados de su aplicación PHMRUHODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHOSULPHUQLYHO de atención. De igual forma, el criterio para proponer que un equipamiento o instrumento diagnóstico se encuentre en el centro de salud es que, además de PHMRUDU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD VHD UHQWDEOH HQ XQ sentido amplio, tanto económico como en términos de accesibilidad. Se considera inadecuado poner límites al catálogo de pruebas complementarias a las que tenga acceso el médico de familia y el pediatra de atención primaria, VLHQGRHOSURSLRIDFXOWDWLYRHOTXHYDORUHODLGRQHLGDG de las solicitudes, en función de las necesidades del paciente y su capacitación profesional. 1R REVWDQWH \ GDGD OD KHWHURJHQHLGDG H[LVWHQte en la actualidad en equipamientos y accesibilidad, es importante apostar por un paquete básico que debe quedar garantizado para todo equipo de
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DWHQFLyQSULPDULD\TXHVLUYDGHUHIHUHQFLDDODVHVtructuras de gestión. Al igual que se detalla la oferWD GH VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD FRPR JDUDQWtD de prestaciones para los ciudadanos, disponer de un referente en pruebas diagnósticas y equipamiento WDPELpQ GHEH VHUYLU FRPR JDUDQWH GH DFFHVLELOLGDG para los ciudadanos.
Dotación tecnológica El acceso rápido a tecnologías de apoyo puede ser XQLQFHQWLYRSDUDODEXHQDSUiFWLFDFOtQLFDDGHPiV de aumentar la eficiencia, siempre que estas tecnologías se usen de forma adecuada. Son especialmente determinantes para ello: la informatización de las historias clínicas, la digitalización de las imágenes, el acceso informático a pruebas complementarias y ODFRQH[LyQWHOHPiWLFDHQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH atención. Con respecto a la historia clínica informatizada, y WHQLHQGRSUHVHQWHTXHGHEHVHUYLUSDUDPHMRUDUODDWHQFLyQDOSDFLHQWHKD\TXHVHxDODUTXHDSRUWDQXPHURVDV YHQWDMDVFRPRVRQXQPD\RUFRQWHQLGRGHLQIRUPDFLyQ la información es más legible, se facilita la protocolización de los procesos y la transmisión de resultados y IDYRUHFH OD LQYHVWLJDFLyQ 7DPELpQ SXHGH WHQHU DOJ~Q LQFRQYHQLHQWHFRPRHVHOFDPELRHQODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH \ OD H[LVWHQFLD GH ULHVJRV HQ UHODFLyQ D OD FRQ¿GHQFLDOLGDGGHORVGDWRV
La formación continuada en Atención Primaria +D\ TXH VHxDODU TXH PXFKRV HTXLSRV GH DWHQFLyQ SULPDULD UHDOL]DQ DFWLYLGDGHV GH IRUPDFLyQ FRQWLQXDGD para sus propios miembros. Aun así, sigue teniendo nuPHURVRVUHWRVFRPRODVGL¿FXOWDGHVRUJDQL]DWLYDVSDUD su realización, el que gran parte de ella se realiza fuera del horario laboral, que su impacto real en la calidad del trabajo clínico no sea bien conocido, que una parte LPSRUWDQWHGHODPLVPDHVWpRUJDQL]DGDR¿QDQFLDGDSRU ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD FRQJUHVRVUHXQLRQHVFKDUODV HWF TXHODDVRFLDPXFKDVYHFHVDVXVSURPRFLRQHVFRmerciales, etc. La formación continuada tiene un doble papel: manWLHQHHOSHU¿OFRPSHWHQFLDOGHOSURIHVLRQDO\PRGHODOD cultura organizacional. Ambos componentes tienen una importancia trascendente en la capacidad resolutiva del profesional. En todo caso, para aumentar esta capacidad en atención primaria es preciso fomentar e integrar ORVFRQFHSWRVGHODPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDGH una manera global en todo el sistema de salud, creando JXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDTXHDEDUTXHQDORVGRVQLYHOHV de atención, con sus correspondientes adaptaciones teUULWRULDOHV &RPXQLGDGHV$XWyQRPDV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estrategias de mejora de la calidad de los servicios orientadas al ciudadano Estrategia 1: Potenciar la transformación de la Atención Primaria en agencia de salud de los ciudadanos Propósito: 3URPRYHU OD FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV para garantizar la continuidad y longitudinalidad de la atención sanitaria.
Estrategia 3: Adecuar la dotación de Recursos Humanos y la gestión de la organización de las consultas para una adecuada atención, garantizando la no existencia de listas de espera en Atención Primaria Propósito: $VHJXUDU XQ WLHPSR VX¿FLHQWH GH FRQVXOWD para la atención de los pacientes.
Líneas de actuación Líneas de actuación Potenciar el papel de la atención primaria como coordinadora de los recursos sanitarios y como reJXODGRUDGHORVÀXMRVGHSDFLHQWHVJHQHUDGRVHQHO sistema 'HVDUUROODU SURJUHVLYDPHQWH HQ DWHQFLyQ SULPDULD ODVFRPSHWHQFLDV\ORVUHFXUVRVSUHFLVRVSDUDOOHYDU adelante esta función de agencia Impulsar que los profesionales de medicina de familia, pediatría y enfermería actúen como agentes de salud del usuario del Sistema Nacional de Salud, ejerciendo como guías y coordinadores de los recursos necesarios para responder a sus necesidades de salud 3URPRYHU TXH ORV FLXGDGDQRV WHQJDQ GHUHFKR D OD elección de su agente de salud dentro de los límites que garanticen un adecuado funcionamiento del sistema sanitario.
Estrategia 2: Orientar la organización de servicios a la mejora de la accesibilidad Propósito: Mejorar el acceso de los usuarios a los serYLFLRVVDQLWDULRV
Líneas de actuación Optimizar la gestión de agendas y la ordenación de ORVÀXMRVGHXVXDULRVSRWHQFLDQGRHOXVRGHagendas inteligentes, adaptándolas a las necesidades de la población Potenciar el uso de las tecnologías, como el teléfono o el correo electrónico, para los procesos de consulta, así como la citación electrónica $GHFXDU\ÀH[LELOL]DUORVVHUYLFLRVSDUDJDUDQWL]DU el acceso a una prestación sanitaria de calidad a los usuarios, fundamentalmente a aquellos que perteneFHQDGLIHUHQWHVFODVHVVRFLDOHV\DFROHFWLYRVGHVIDYRUHFLGRV *HQHUDOL]DUODRIHUWDGHFLWDSUHYLDHQWRGRVORVFHQtros de salud.
Adecuar los recursos de personal sanitario y no saniWDULR DGDSWiQGRORV DO SHU¿O GH DFWLYLGDG GH ORV SURIHVLRQDOHV \ EDViQGRVH HQ FULWHULRV GHPRJUi¿FRV GH IUHFXHQWDFLyQ VRFLDOHV QLYHO VRFLRHFRQyPLFR LQPLJUDFLyQ GLVSHUVLyQJHRJUi¿FDHLQVXODULGDGHLPSOHPHQWDQGRODXWLOL]DFLyQGHFODVL¿FDFLRQHVGHSDFLHQWHV VHJ~QHOFRQVXPRSUHYLVLEOHGHUHFXUVRV casemix Gestionar la organización de las consultas y el taPDxRGHORVFXSRVGHIRUPDTXHSHUPLWDDORVSURfesionales disponer del tiempo necesario para cada paciente, todo ello sin que se produzca un impacto QHJDWLYRVREUHODVGHPRUDVHQODDWHQFLyQ 0HMRUDU OD H¿FLHQFLD RUJDQL]DWLYD GH ORV HTXLSRV mediante la redistribución de las cargas de trabajo.
Estrategia 4: Integrar las unidades administrativas en la estructura organizativa de los equipos de Atención Primaria Propósito: Potenciar la organización de las unidades DGPLQLVWUDWLYDV FRQ HO REMHWR GH PHMRUDU ORV VHUYLFLRV al ciudadano.
Líneas de actuación 3URPRYHUTXHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVVHFRQYLHUWDQHQODventanilla única de información y gesWLyQ GH WRGRV ORV WUiPLWHV DGPLQLVWUDWLYRV GH DWHQción primaria y otras gestiones en relación al sistema sanitario que necesite el ciudadano ,QFRUSRUDU SURJUHVLYDPHQWH QXHYDV WHFQRORJtDV GH la información que permitan desburocratizar tareas y agilizar la función de gestoría con los usuarios 5HFRQRFHUOD¿JXUDGHORVUHVSRQVDEOHVRGLUHFWRUHV GHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDV
Estrategia 5: Impulsar una imagen de la Atención Primaria como un sistema de calidad y de confianza para resolver los problemas de salud de los ciudadanos Propósito: )RUWDOHFHUODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD ante los ciudadanos.
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
Líneas de actuación Desarrollar estrategias de marketing para fortalecer ODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD\ODFRQ¿DQ]DGH los ciudadanos en sus profesionales Informar adecuadamente a la sociedad sobre la carWHUDGHVHUYLFLRVORVSURFHGLPLHQWRVGHWUDEDMR\ORV resultados de atención primaria )DYRUHFHUTXHODHYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\ de resultados en salud sea conocida por los ciudadanos 3URPRYHUHOFRQRFLPLHQWR\ODFXOWXUDGHVHJXULGDG del paciente en atención primaria.
Estrategia 6: Impulsar la participación de los ciudadanos en el sistema sanitario y en la Atención Primaria Propósito: Potenciar el papel de los usuarios en el sistema sanitario.
Líneas de actuación 3URPRYHUHOFRQWUROVRFLDOVREUHHOGHVDUUROORGHORV SODQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODLQIRUPDFLyQSHULyGLFD y transparente a los ciudadanos sobre necesidades HQVDOXGUHFXUVRVGLVSRQLEOHVRIHUWDGHVHUYLFLRV\ resultados obtenidos. )RUPDOL]DUHQODViUHDVGHVDOXGRHQHOQLYHOWHUULWRULDOTXHVHGHWHUPLQHyUJDQRVFRQVXOWLYRVGHSDUticipación social que incluyan asociaciones y orgaQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVGHORVXVXDULRVDVtFRPR administraciones locales que debatan y propongan PHMRUDVHQUHODFLyQDODSODQL¿FDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV Integrar la medida de la satisfacción de los usuarios FRPRLQGLFDGRUGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG Impulsar un modelo de liderazgo de la organización TXHFRQWULEX\DDJHQHUDUXQDDFWLWXGSRVLWLYDGHORV profesionales a la participación de los ciudadanos.
Estrategia 7: Potenciar la autonomía de los ciudadanos y la capacidad de decidir sobre su salud Propósito: )DFLOLWDU DO XVXDULR OD WRPD GH GHFLVLRQHV sobre su salud.
Líneas de actuación Impulsar herramientas para ofrecer, a los ciudadanos en su conjunto, información rigurosa e independiente sobre aspectos prioritarios de la salud y acerca de sus derechos y deberes ante el sistema sanitario Mejorar la información que los profesionales facilitan al paciente, con objeto de asesorarle y ayudarle
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en la toma de decisiones, para que asuma mayor responsabilidad en relación a su salud. 3URPRYHU ODV GHFLVLRQHV FRPSDUWLGDV HQWUH SURIHsionales y pacientes en relación a la salud.
Estrategia 8: Desarrollar actuaciones que promuevan los autocuidados y que modifiquen la excesiva medicalización de la práctica sanitaria Propósito: 3URPRYHUORVDXWRFXLGDGRVGHFDOLGDG
Líneas de actuación 3URPRYHUODVDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG dirigidas a fomentar los autocuidados y los cambios HQORVHVWLORVGHYLGDHQGHWULPHQWRGHODPHGLFDOLzación innecesaria )DFLOLWDUDORVFLXGDGDQRVLQIRUPDFLyQLQGHSHQGLHQWHDFHUFDGHORVEHQH¿FLRV\ULHVJRVGHOXVRGHPHdicamentos y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos Considerar en todos los programas de formación GLULJLGRV D SURIHVLRQDOHV \ JHVWRUHV HO REMHWLYR GH reducir la tendencia hacia la medicalización de la práctica sanitaria.
Estrategia 9: Optimizar la cartera de servicios para mejorar la respuesta a las necesidades en salud de la población Propósito: $GDSWDUODFDUWHUDGHVHUYLFLRVDODVQHFHVLdades de la población.
Líneas de actuación ,GHQWL¿FDU GH IRUPD SHULyGLFDODV QHFHVLGDGHV UHDles de los ciudadanos, para adecuar la prestación de VHUYLFLRVDORVFDPELRVGHPRJUi¿FRVHSLGHPLROygicos, culturales y tecnológicos Actualizar periódicamente la cartera, incorporando DTXHOORVVHUYLFLRVFX\DHIHFWLYLGDG\H¿FLHQFLDHVtén demostrados $UPRQL]DUORVREMHWLYRVGHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVGH atención primaria y especializada con los de salud pública y los de atención sociosanitaria )DYRUHFHU OD SURQWD LQFRUSRUDFLyQ GH ODV QXHYDV WHFQRORJtDV FX\D VHJXULGDG H¿FDFLD HIHFWLYLGDG \ H¿FLHQFLDHVWpQGHPRVWUDGDVHQDWHQFLyQSULPDULD
Estrategia 10: Potenciar las actividades de promoción de la salud y prevención Propósito: 0HMRUDU ORV VHUYLFLRV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG\SUHYHQFLyQRIUHFLGRVGHVGHDWHQFLyQSULPDULD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Líneas de actuación (VWLPXODU OD LQFRUSRUDFLyQ HQ OD RIHUWD GH VHUYLFLRV GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV \ GH SURPRFLyQ GHVDOXGVHJ~QFULWHULRVGHHYLGHQFLDFLHQWt¿FD\ HIHFWLYLGDG ,QWHJUDUORVLQGLFDGRUHVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV realizadas en atención primaria, en los indicadores de salud de las Comunidades Autónomas y del Sistema Nacional de Salud 3URPRYHUODLPSOLFDFLyQGHORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ\ promoción de la salud, asegurando que los profesionales dispongan del tiempo adecuado para su realización, tanto en consulta como en la comunidad 3URPRYHUODDFWXDOL]DFLyQVLVWHPiWLFDGHORVSURIHsionales en promoción y educación para la salud, así como en aspectos epidemiológicos.
Estrategia 11: Potenciar la calidad de la atención en los equipos de Atención Primaria rurales Propósito: Mejorar la calidad de la atención en el medio rural y en zonas aisladas.
Líneas de actuación Dotar de equipamiento y sistemas de información a los consultorios y puntos de urgencias rurales, para JDUDQWL]DU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD OD LQWHUFRQVXOWD FRQDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\XQPRGHORHIHFWLYRGH transporte sanitario 0HMRUDUODGRWDFLyQWHFQROyJLFDGHORVVHUYLFLRVGH DWHQFLyQDOXVXDULRHQHOPHGLRUXUDOSDUDIDYRUHFHU la intercomunicación y las funciones de gestoría 'LVFULPLQDUSRVLWLYDPHQWHODVDFWLYLGDGHVGHLQYHVtigación y formación de profesionales que ejercen en condiciones de aislamiento y dispersión 3URPRYHUODLQFHQWLYDFLyQSURIHVLRQDOSDUDIDYRUHcer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar ODRIHUWDGHVHUYLFLRVHQHOPHGLRUXUDO
Estrategias de mejora de la efectividad y la resolución
Líneas de actuación Establecer un catálogo de pruebas diagnósticas y de equipamiento básico, garantizando el acceso desde FXDOTXLHU SXQWR GHO SULPHU QLYHO DVLVWHQFLDO TXH SHUPLWDLQFRUSRUDUGHPDQHUDSURJUHVLYDHODFFHVRD ODVQXHYDVWHFQRORJtDVGLDJQyVWLFDVFX\DDSOLFDFLyQ UHVXOWHH¿FLHQWHHQDWHQFLyQSULPDULD (ODERUDUSURWRFRORV\JXtDVTXHGH¿QDQORVFULWHULRV de uso racional de pruebas diagnósticas (YDOXDUSHULyGLFDPHQWHHOXVRUDFLRQDOGHSUXHEDV GLDJQyVWLFDVHQDPERVQLYHOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR
Estrategia 13: Mejorar las tecnologías de la información en Atención Primaria Propósito: Mejorar el acceso, la gestión y la comuniFDFLyQHQWUHQLYHOHVGHODLQIRUPDFLyQVDQLWDULDGHORV pacientes.
Líneas de actuación Completar la informatización de todos los centros de salud y consultorios periféricos, incluyendo la FRQH[LyQWHOHPiWLFDFRQHOQLYHOKRVSLWDODULR Impulsar la historia clínica electrónica con informaFLyQFRPSDUWLGDHQWUHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHV DVHJXUDQGR OD FRQ¿GHQFLDOLGDG GH OD LQIRUmación y el secreto profesional )DYRUHFHUHODFFHVRSRUYtDLQIRUPDWL]DGDGHVGHORV FHQWURVGHVDOXGDODVSUXHEDVGLDJQyVWLFDV\H[iPHQHV FOtQLFRV UHOHYDQWHV TXH VH KD\DQ UHDOL]DGR HQFXDOTXLHUiPELWRGHOVLVWHPDVDQLWDULR LQIRUPHV GHDOWDKRVSLWDODULDLQIRUPHVGHFRQVXOWDVH[WHUQDV H[SORUDFLRQHV UDGLROyJLFDV UHVXOWDGRV DQDOtWLFRV LQIRUPHVGHHQIHUPHUtDDODOWDWUDWDPLHQWRVHWF Mejorar los sistemas informáticos para reducir la EXURFUDFLD \ IDFLOLWDU ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH FDOLGDGDVLVWHQFLDOGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ Potenciar la utilización por los profesionales de recursos tecnológicos que les permita acceder a la agenda y a la historia clínica en el domicilio del paciente.
Estrategia 14: Mejorar la efectividad en los procedimientos administrativos desarrollados por los profesionales sanitarios Propósito: $XPHQWDUODFDSDFLGDGUHVROXWLYD
Estrategia 12: Hacer accesibles las pruebas diagnósticas disponibles en el área sanitaria a los facultativos de Atención Primaria Propósito: Mejorar la capacidad diagnóstica en atención primaria.
Líneas de actuación 5HGLVHxDUORVGRFXPHQWRVGHUHFHWDFRQYLVLyQDVLVtencial, de forma que se puedan prescribir todos los fármacos indicados al paciente durante el periodo GHWLHPSRTXHVHFRQVLGHUHRSRUWXQR UHFHWDPXOWLSUHVFULSFLyQ
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
Poner en funcionamiento la receta electrónica que OOHYH FRQVLJR PXOWLSUHVFULSFLyQ SUHVFULSFLyQ WHPSRUDO FRPXQLFDFLyQ WHOHPiWLFD FRQ OD R¿FLQD GH IDUPDFLDHLQFRUSRUHHOYLVDGRHQHOSURFHGLPLHQWR electrónico Mejorar la gestión de los procesos de la incapacidad WHPSRUDOPHGLDQWHODVLPSOL¿FDFLyQGHORVWUiPLWHV DGPLQLVWUDWLYRV\ODPHMRUDHQODFDOLGDGGHODSUHVcripción de la IT *DUDQWL]DU TXH FDGD QLYHO DVLVWHQFLDO JHVWLRQH ORV SURFHGLPLHQWRV DGPLQLVWUDWLYRV JHQHUDGRV SRU VX DFWLYLGDG LQFDSDFLGDG ODERUDO UHYLVLRQHV SURJUDPDGDVWUDQVSRUWHVDQLWDULRSUXHEDVHWF
Estrategia 15: Promover la efectividad en la atención a las patologías crónicas Propósito: Mejorar la atención a los pacientes crónicos.
Líneas de actuación Impulsar estrategias para abordar de manera inteJUDO ODV SDWRORJtDV FUyQLFDV PiV SUHYDOHQWHV FRQWHPSODQGR ORV DVSHFWRV SUHYHQWLYRV GLDJQyVWLFRV terapéuticos, rehabilitadores y sociosanitarios. 'LVHxDU PRGHORV GH VHJXLPLHQWR GH ORV SDFLHQWHV polimedicados que refuercen la adherencia terapéuWLFD\JDUDQWLFHQXQDOWRQLYHOGHVHJXULGDGDQWHORV posibles riesgos de los medicamentos Potenciar la atención farmacéutica para lograr una mayor calidad en el seguimiento y el control de los tratamientos crónicos.
Estrategia 16: Impulsar la elaboración e implantación de guías clínicas y los intercambios de información sobre buenas prácticas para su generalización en el sistema sanitario
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(VWDEOHFHU DFWLYLGDGHV SDUD HO LQWHUFDPELR GH OD información y de conocimientos entre los profesionales, que permitan el aprendizaje de las mejores prácticas.
Estrategia 17: Impulsar el uso racional y de calidad de los medicamentos Propósito: Lograr una prescripción farmacéutica de calidad.
Líneas de actuación (ODERUDULQGLFDGRUHVGHFDOLGDGEDVDGRVHQHYLGHQFLDFLHQWt¿FDSDUDHYDOXDUHOXVRUDFLRQDOGHORVPHdicamentos Elaborar e implantar guías clínicas y terapéuticas conjuntas, entre los diferentes ámbitos de atención, GHORVSUREOHPDVGHVDOXGGHPD\RUSUHYDOHQFLD 'HVDUUROODUSODQHVGHLQYHVWLJDFLyQLQGHSHQGLHQWHV de los intereses de la industria farmacéutica sobre UHVXOWDGRV HQ VDOXG GHULYDGRV GH OD XWLOL]DFLyQ GH GLIHUHQWHVDOWHUQDWLYDVWHUDSpXWLFDV Desarrollar los sistemas de información y las nueYDV WHFQRORJtDV SDUD TXH ORV SURIHVLRQDOHV SXHGDQ disponer de herramientas de mejora de la calidad de la prescripción Impulsar planes de formación independientes, que mejoren la práctica clínica Potenciar las actuaciones de los farmacéuticos de atención primaria en el ámbito del uso racional de los medicamentos y el trabajo conjunto con los responsables de la prescripción 9DORUDUH[SHULHQFLDVSLORWRHQODVTXHVHFRQWHPSOH la participación conjunta de profesionales médicos y de enfermería en la prescripción de medicamentos.
Estrategia 18: Promover la evaluación y difusión de los resultados en salud
Propósito: Mejorar la práctica clínica.
Líneas de actuación Disponer de guías de práctica elaboradas con criWHULRVGHPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDHVWDEOHciendo los procedimientos de actualización de las mismas Incorporar sistemas de información en consulta que permitan el acceso en línea a la información cientí¿FDPiVUHOHYDQWH 3URPRYHUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDEDVDGDHQJXtDV clínicas Desarrollar estrategias dirigidas a la implantación GH ODV JXtDV FOtQLFDV DVt FRPR D OD HYDOXDFLyQ GHO impacto de esta implantación
Propósito: 0HMRUDUORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQGHUHVXOtados en atención primaria.
Líneas de actuación 3URPRYHU TXH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG UHDOLFHQ HYDluación de resultados en salud en atención primaria, hospitalaria y conjuntos Impulsar que las administraciones y asociaciones SURIHVLRQDOHV \ FLHQWt¿FDV GLYXOJXHQ ORV HVWXGLRV sobre resultados en salud Impulsar que la información sobre resultados sea FRPSUHQVLEOHDFFHVLEOH\DXWRH[SOLFDWLYD 3URPRYHUTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOLFHQODH[plotación descentralizada de las bases de datos clí-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
QLFRVDQLYHOGHiUHD\]RQDEiVLFDGHVDOXG\TXH HVWRVLUYDSDUDODVHVWUDWHJLDVGHIRUPDFLyQHLQFHQWLYDFLyQSURIHVLRQDO Mejorar la integración de datos de atención primaria y del hospital para facilitar a los profesionales la auWRHYDOXDFLyQGHVXVUHVXOWDGRV
Estrategia 19: Promover un sistema de referencia de medición de resultados en salud orientado a los profesionales y a la población Propósito: Mejorar la homogeneidad y comparabilidad de los resultados en salud.
Líneas de actuación Constituir una red de trabajo con participación de sociedades científicas de atención primaria, atención especializada, sociosanitaria y salud S~EOLFD FRQ HO REMHWLYR GH LPSXOVDU XQ VLVWHPD de referencia para la medición de resultados en salud 3URPRYHU XQD KRPRJHQHLGDG EiVLFD HQ ODV GH¿QLciones de los indicadores más que una homogeneiGDGHVWULFWDHQORVVLVWHPDVGHH[SORWDFLyQ Impulsar la obtención de indicadores que permitan OD YDORUDFLyQ FRPSDUDWLYD GH UHVXOWDGRV SDUFLDOHV REWHQLGRVHQiPELWRVHVSHFt¿FRV ,PSXOVDUODGH¿QLFLyQGHtQGLFHVVLQWpWLFRVGHUHVXOtados en salud.
Estrategias de mejora de la continuidad asistencial Estrategia 20: Estimular cambios en las organizaciones de Atención Primaria y atención especializada que favorezcan la continuidad asistencial Propósito: Mejorar la continuidad asistencial.
Líneas de actuación (VWDEOHFHUREMHWLYRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDOHVFRPXnes para atención primaria y especializada 3URPRYHUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQYiOLGRTXHJDUDQWLFHODFRRUGLQDFLyQHIHFWLYDHQWUHQLYHOHV\SHUPLWDFRPSDUWLUORVUHVXOWDGRVFODYHSUHVHUYDQGROD FRQ¿GHQFLDOLGDGGHORVGDWRVFOtQLFRVVHQVLEOHV Gestionar desde atención primaria las interconsultas con atención especializada, impulsando la capacidad real de los médicos de familia y pediatras de atención primaria, como agentes de salud del sistePDGHHOHJLUORVVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRV
,QFHQWLYDUODVDFWLYLGDGHVPL[WDVGHIRUPDFLyQHLQYHVWLJDFLyQ 0DQWHQHUXQDRUJDQL]DFLyQGH¿QLGDSDUDFDGDQLYHO asistencial.
Estrategia 21: Potenciar la comunicación y coordinación entre Atención Primaria y atención especializada Propósito: 0HMRUDUODFRPXQLFDFLyQHQWUHQLYHOHVDVLVtenciales.
Líneas de actuación Crear circuitos de coordinación entre atención priPDULD \ HVSHFLDOL]DGD \ IDYRUHFHU iPELWRV GH HQcuentro que faciliten la relación formal e informal HQWUH SURIHVLRQDOHV VHVLRQHV FOtQLFDV UHXQLRQHV entre profesionales, grupos de mejora continua de OD FDOLGDG HQFXHQWURV HQWUH GLUHFWLYRV GH DWHQFLyQ SULPDULD\HVSHFLDOL]DGDHWF Potenciar la utilización de la historia clínica electróQLFD FRPSDUWLGD SDUD ORV GRV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV SUHYLDGH¿QLFLyQGHORVFRQWHQLGRVFRPXQHV 3UHYHU ORV UHFXUVRV QHFHVDULRV SDUD IDFLOLWDU OD FRPXQLFDFLyQ HQWUH SURIHVLRQDOHV SHUVRQDO WHOHIyQLFDLQIRUPiWLFDHWF \HOÀXMRGHODLQIRUPDFLyQ FOtQLFDDWUDYpVGHVRSRUWHVGLJLWDOHVHQWUHHOFHQWUR de salud y el hospital ,PSXOVDUHOGHVDUUROORGHODWHOHPHGLFLQDDWUDYpVGH interconsultas por correo electrónico, telefónicas, consultas on line, sesiones multiconferencia, etc.
Estrategia 22: Impulsar la gestión de los procesos asistenciales integrados entre Atención Primaria y atención especializada Propósito: Mejorar la coordinación asistencial entre atención primaria y especializada.
Líneas de actuación )DFLOLWDUODJHVWLyQSRU SURFHVRV DVLVWHQFLDOHVLQWHJUDGRVHQWUHQLYHOHVIDYRUHFLHQGRODVconsultas de acto único y la utilización de guías de práctica clínica compartida ,PSXOVDUODXWLOL]DFLyQGHLQGLFDGRUHVFRPXQHVHYDluables y comparables.
Estrategia 23: Potenciar la coordinación de las actuaciones realizadas desde atención primaria y salud pública Propósito: Mejorar las prestaciones relacionadas con la salud pública.
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
Líneas de actuación Establecer fórmulas de relación directa y coordinaFLyQHVWUDWpJLFDHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD y la red asistencial de atención primaria, integrando las actuaciones de las administraciones locales con competencias en salud pública.
Estrategia 24: Impulsar en Atención Primaria modelos resolutivos de atención continuada / urgencias que generen confianza en los ciudadanos Propósito: Mejorar la calidad de la atención de urgencias.
Líneas de actuación Impulsar modelos de urgencias acordes a las necesidades de los ciudadanos en relación a la accesibilidad y resolución. Mejorar la organización territorial de la atención a urgencias en coordinación con el hospital. Implicar en las urgencias a los profesionales saniWDULRVDWUDYpVGHPRGHORVGHRUJDQL]DFLyQFRPSDWLEOHVFRQHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVGHOHTXLSRGH atención primaria.
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Líneas de actuación Impulsar planes de acción de atención domiciliaria ejecutados desde atención primaria, en los que se GH¿QDQ ORV REMHWLYRV GH OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D ODV personas dependientes y sus cuidadores Impulsar la coordinación de esos planes con otros GLVSRVLWLYRV VDQLWDULRV KRVSLWDOL]DFLyQ GRPLFLOLDULD \FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV Incluir en la atención sanitaria domiciliaria los cuidados sanitarios a pacientes dependientes, a grandes LQFDSDFLWDGRVSDFLHQWHVFRQWUDVWRUQRPHQWDOJUDYH DGROHVFHQWHV\MyYHQHVLQFDSDFLWDGRV\DSDFLHQWHV en situación terminal *HQHUDOL]DU DFWLYLGDGHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG GH SUHYHQFLyQ GH VLWXDFLRQHV TXH JHQHUHQ GHSHQdencia, y aquellas orientadas al mantenimiento y UHFXSHUDFLyQGHODFDSDFLGDGSDUDDFWLYLGDGHVGHOD YLGDGLDULDGHVGHDWHQFLyQSULPDULD Incluir en los programas de atención domiciliaria la atención a las necesidades psicosociales de los cuidadores con dependencia. Incorporar en los programas de atención domiciliaria la atención a personas con nutrición enteral, la aplicación de terapias respiratorias y otras técnicas ¿VLRWHUDSpXWLFDV
Estrategia 25: Fomentar el desarrollo de actividades comunitarias desde Atención Primaria
Estrategia 27: Mejorar la coordinación sociosanitaria
Propósito: Potenciar la participación comunitaria y la atención a la comunidad prestada desde atención primaria.
Propósito: 0HMRUDU OD FRRSHUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV \ ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV HQ OD DWHQFLyQ D ORV usuarios.
Líneas de actuación
Líneas de actuación
Estimular la constitución de los Consejos de Salud y VXVDFWLYLGDGHVLPSOLFDQGRDWRGRVORVDJHQWHVVRciales, en las áreas de salud, distritos u otra demarcación territorial en la que se considere necesario Generalizar la implantación de proyectos multisectoriales de educación para la salud dirigidos hacia FROHFWLYLGDGHVRLQGLYLGXRVFRQSUiFWLFDVGHULHVJR RULHQWDGRVKDFLDODPRGL¿FDFLyQGHHVWLORVGHYLGDR la mejora de sus problemas de salud ,PSXOVDUODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDOD comunidad desde los centros de salud.
Estrategia 26: Aumentar la implicación de los profesionales en la atención domiciliaria y en la atención a las personas con problemas de dependencia Propósito: Mejorar la atención domiciliaria.
3URPRYHUXQDYLVLyQFRPXQLWDULDGHODDVLVWHQFLD\ la coordinación y comunicación entre las diferentes administraciones implicadas en la atención sociosanitaria )DYRUHFHUSROtWLFDVGHFRPXQLFDFLyQ\GLYXOJDFLyQ entre los sectores sanitario y social, adquiriendo compromisos conjuntos 3URPRYHU OD ¿JXUD GH gestor de casos dentro del sector sanitario, encargado de la coordinación de la DWHQFLyQLQGLYLGXDOL]DGDDFDGDSHUVRQD )DYRUHFHU OD SDUWLFLSDFLyQ GH ODV DVRFLDFLRQHV GH enfermos y familiares en los programas de autocuidado Impulsar la complementariedad de las acciones del VLVWHPD VDQLWDULR DWHQFLyQ SULPDULD LQVWLWXFLRQHV D\XQWDPLHQWRV \ RUJDQL]DFLRQHV QR JXEHUQDPHQWDOHVTXHUHDOL]DQDFWLYLGDGHVHQORVGRPLFLOLRV ,PSXOVDU OD ¿JXUD GHO WUDEDMDGRU VRFLDO HQ DWHQFLyQ primaria para mejorar la coordinación sociosanitaria.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estrategias de mejora de la participación y el desarrollo profesional Estrategia 28: Favorecer la formación continuada y la actividad docente en los equipos de Atención Primaria Propósito: 0DQWHQHU\PHMRUDUODFXDOL¿FDFLyQGHORV profesionales.
Líneas de actuación 3RWHQFLDU \ ¿QDQFLDU SURJUDPDV SHUPDQHQWHV GH formación continuada del equipo, compatibilizando REMHWLYRV LQVWLWXFLRQDOHV GHPDQGDV IRUPDWLYDV GH los profesionales y necesidades de salud de la población ,QFHQWLYDUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDHQORVFHQWURV GH VDOXG D WUDYpV GH PHFDQLVPRV IDFLOLWDGRUHV de la formación como liberaciones parciales de DVLVWHQFLD UHVHUYD GH WLHPSRV DFFHVR JUDWXLWR D KHUUDPLHQWDV IRUPDWLYDV \ SXEOLFDFLRQHV YtD ,Qternet 3RWHQFLDUODVDFFLRQHVIRUPDWLYDV VHVLRQHVFOtQLFDV \WDOOHUHV HQHOSURSLRFHQWURGHVDOXG ,PSXOVDU SODQHV IRUPDWLYRV LQGLYLGXDOL]DGRV \ orientados a la mejora competencial, incorporando KHUUDPLHQWDVHYDOXDWLYDVSDUDFDGDSURIHVLRQDO 3URPRYHUHVWXGLRVGHHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGHOD formación sobre la mejora de la práctica clínica ,PSODQWDUXQVLVWHPDGHUHFHUWL¿FDFLyQLQFHQWLYDGR SRVLEOHPHQWHXQLGRDODFDUUHUDSURIHVLRQDO \FRQ FDUiFWHUYROXQWDULR )DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR D ORV SURIHVLRQDOHV GRFHQWHV D WUDYpV GH WLHPSRV SURSLRV GH GRFHQFLD REMHWLYRV HVSHFt¿FRV HQ ORV FRQWUDWRV GH JHVWLyQ LQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDGHODVWXWRUtDVYDORUDFLyQ en la carrera profesional y apoyo en equipamiento )DYRUHFHU OD FUHDFLyQ \ PDQWHQLPLHQWR GH ODV HVtructuras de apoyo a la docencia en las áreas de salud; y establecer un plan de coordinación con otras estructuras docentes como las del hospital y la uniYHUVLGDG 3URPRYHUODVURWDFLRQHVGHHVSHFLDOLVWDVHQIRUPDción y estudiantes de pregrado por atención primaria Potenciar los contenidos propios de atención primaULDHQHOGLVHxRFXUULFXODUGHPHGLFLQD\HQIHUPHUtD y la creación de departamentos de atención primaria HQODXQLYHUVLGDG Orientar la formación y capacitación de los profesioQDOHVGHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVKDFLDODVKDELOLdades en comunicación y tecnología informática )RPHQWDUHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQ on line para mejorarla en centros aislados.
Estrategia 29: Incentivar el desarrollo de las actividades de investigación en los equipos de Atención Primaria Propósito: Mejorar el conocimiento de los problemas GHVDOXGHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
Líneas de actuación 3RWHQFLDUODLQYHVWLJDFLyQHQDWHQFLyQSULPDULD Impulsar la creación de estructuras, grupos y redes GHLQYHVWLJDFLyQHVWDEOHVHQDWHQFLyQSULPDULDTXH se interrelacionen y comuniquen con el resto de gruSRVGHOiPELWRKRVSLWDODULRXQLYHUVLWDULRXRWURV )DFLOLWDUODIRUPDFLyQHQPHWRGRORJtDGHODLQYHVWLgación, tanto en la formación pregrado y posgrado como en la formación continuada Primar los proyectos que planteen la resolución de incertidumbres en la práctica habitual y que faciliten la aplicación de los resultados a las condiciones reales de trabajo ,PSXOVDUSUR\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQVREUHODJHVWLyQ de atención primaria )DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR GH WLHPSRV SURSLRV GH LQYHVWLJDFLyQ LQFOX\pQGRVH HQWUH ORV REMHWLYRV GH los contratos de gestión )RPHQWDUHOUHFRQRFLPLHQWRGHODDFWLYLGDGLQYHVWLgadora en la carrera profesional (VWDEOHFHU OtQHDV GH ¿QDQFLDFLyQ HVSHFt¿FDV SDUD ODLQYHVWLJDFLyQGHSUREOHPDVGHVDOXGSULRULWDULRV en atención primaria, con fondos procedentes de los VHUYLFLRVGHVDOXGDXWRQyPLFRVGHODVFRQVHMHUtDV GH ODV DJHQFLDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GH ORV FROHJLRV SURIHVLRQDOHV\VRFLHGDGHVFLHQWt¿FDV Liberar parcialmente recursos humanos para la inYHVWLJDFLyQ\SURPRYHUIyUPXODVGHFRQWUDWDFLyQ\ UHODFLyQ ODERUDO ÀH[LEOHV TXH SHUPLWDQ OD GHGLFDFLyQDODLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRGHVDUUROODUSODQHV de formación de becarios.
Estrategia 30: Aumentar la motivación de los profesionales y mejorar el clima laboral Propósito: 0HMRUDUODPRWLYDFLyQSURIHVLRQDO
Líneas de actuación Incorporar en la carrera profesional el reconocimiento de los méritos profesionales, la implicación HQ ODV WDUHDV \ OD PHMRUD FRQWLQXD GHO GHVHPSHxR profesional Desarrollar la carrera profesional con criterios de coherencia entre las distintas Comunidades AutónoPDVFRQSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHVHQ VXHODERUDFLyQ\HYDOXDFLyQ
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
,PSXOVDUVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDSDUD todos los profesionales del equipo, en función de la FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ SUHVWDGD PHMRUDV REMHWLYDbles en el proceso de atención, resultados en salud \VDWLVIDFFLyQGHORVFLXGDGDQRV \GHODGHGLFDFLyQ profesional. 3URPRYHULQFHQWLYRVEDVDGRVHQLQGLFDGRUHVPHGLbles mediante los sistemas de información, que moQLWRULFHQODVDFWLYLGDGHVLQGLYLGXDOHV\GHHTXLSR\ UHGH¿QLEOHVHQUHODFLyQDODVQXHYDVQHFHVLGDGHVGH salud o de la organización 3URPRYHUXQPRGHORGHUHWULEXFLRQHVPL[WDVFRQXQ FRPSRQHQWHYDULDEOHTXHHVWpOLJDGRDODFRQVHFXFLyQGHREMHWLYRV 3URPRYHU OD PRWLYDFLyQ D WUDYpV GH LQFHQWLYRV QR económicos, como la facilitación de la formación continuada, la mejora en las condiciones laborales, la mejora en los recursos, mayor autonomía en la toma de decisiones, la participación en la organi]DFLyQGHOWUDEDMRDWUDYpVGHJUXSRVGHPHMRUDHO DFFHVRDWHFQRORJtDPD\RUÀH[LELOLGDGHQODFRPposición de los equipos, etc. ,PSXOVDUREMHWLYRVGHHTXLSRFRPXQHVFODUL¿FDQGR las funciones y distribuyendo de forma equilibrada las cargas laborales 3RWHQFLDUOD¿JXUDGHOGLUHFWRUFRRUGLQDGRUGHFHQtro de salud, apoyando su papel de liderazgo parWLFLSDWLYRGRWiQGROHGHPD\RUFDSDFLGDGHMHFXWLYD SDUDGLVWULEXLUODVDFWLYLGDGHVPD\RUDXWRQRPtDHQ ODWRPDGHGHFLVLRQHV\HQHOPDQHMRGHORVFRQÀLFtos en el centro Desarrollar actuaciones, incluyendo estrategias de marketing, que refuercen el clima organizacional, la FRKHVLyQODPRWLYDFLyQODVDWLVIDFFLyQ\HOVHQWLGRGH pertenencia de los profesionales a atención primaria (VWDEOHFHU SURJUDPDV HVSHFt¿FRV GH DSR\R D ORV profesionales que trabajan en centros especialmente FRQÀLFWLYRV\TXHVXIUHQDPHQD]DVRDJUHVLRQHV
Estrategia 31: Incentivar el trabajo de los equipos de Atención Primaria en comunidades con mayor riesgo social y sanitario
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$GHFXDU OD GRWDFLyQ GH UHFXUVRV IDYRUHFHU OD SHUmanencia de los profesionales y apoyar a los equipos de atención primaria que trabajan en comunidades con alto riesgo Potenciar la orientación multidisciplinar, integral e integrada en las características del entorno, facilitando los recursos materiales y legales para una coRUGLQDFLyQHIHFWLYD\iJLOHQWUHVHUYLFLRVGHVDOXG HGXFDWLYRVDVRFLDFLRQHV\OtGHUHVFLXGDGDQRV\VHUYLFLRVVRFLDOHVHQFRPXQLGDGHVGHDOWRULHVJRVRFLDO $GDSWDUORVVHUYLFLRV\ODLQIRUPDFLyQIDFLOLWDGRVD los usuarios a las necesidades de las comunidades de alto riesgo.
Estrategia 32: Promover la evaluación de las competencias profesionales y de la calidad de los centros Propósito: Mejorar la competencia profesional y la calidad de los centros.
Líneas de actuación 'HVDUUROODUVLVWHPDVGHDFUHGLWDFLyQTXHGH¿QDQORV criterios de calidad de los centros y de los profesionales de atención primaria 5HFRQRFHU ODV LQLFLDWLYDV GH ORV GLIHUHQWHV SURIHsionales para acreditar su desarrollo profesional por metodologías contrastadas por centros o instituciones de reconocido prestigio $VLJQDUUHFXUVRV¿QDQFLHURVTXHJDUDQWLFHQHOGHVDrrollo de estos sistemas ,QFHQWLYDU \ DSR\DU ODV LQLFLDWLYDV HQFDPLQDGDV DO GHVDUUROORGHKHUUDPLHQWDVGHHYDOXDFLyQ\GHIRUmación continuada, como ECOE y Portafolio 'H¿QLU FULWHULRV DGHFXDGRV SDUD OD FHUWL¿FDFLyQ \ UHFHUWL¿FDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV\GHORVHTXLSRV FRQODSDUWLFLSDFLyQGHH[SHUWRV\VRFLHGDGHVFLHQWt¿FDV Establecer los procesos y la metodología pertinente TXHIDFLOLWHHODFFHVRDODUHFHUWL¿FDFLyQDWRGRVORV profesionales y equipos 3URPRYHUTXHODFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOVHDGDSWH DODRIHUWDGHVHUYLFLRV
Propósito: 0HMRUDUODDWHQFLyQDORVFROHFWLYRVFRQPDyor riesgo social y sanitario.
Estrategias de mejora de la eficiencia, gestión y organización
Líneas de actuación
Estrategia 33: Generalizar un modelo de
,QWURGXFLUVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDWUDYpVGHLQGL- calidad total que incida en todas FDGRUHVVRFLRHFRQyPLFRV\GHXWLOL]DFLyQGHVHUYL- las estructuras del sistema sanitario FLRVTXHSHUPLWDQLGHQWL¿FDUODVQHFHVLGDGHVHQVDOXGGHODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRULHVJRRH[FOXVLyQ Propósito: Mejorar la calidad. social
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Líneas de actuación Implantar el modelo de calidad que más se adecue a las necesidades del sistema sanitario ,GHQWL¿FDUORVSURFHVRVTXHGH¿QHQHOSURGXFWR¿QDO GH OD DFWLYLGDG \ VHOHFFLRQDU LQGLFDGRUHV GH FDOLGDG aceptados de forma generalizada por los profesionales Asignar presupuestos y recursos complementarios que den apoyo a las actuaciones de formación y FDPELRGHULYDGDVGHODDSOLFDFLyQGHORVSURJUDPDV de calidad 'LVHxDU DFWXDFLRQHV GLULJLGDV D OD LPSOLFDFLyQ GH los distintos grupos profesionales en los sistemas GHFDOLGDGDWUDYpVGHSURFHGLPLHQWRVGH¿QLGRV SRU HMHPSORFRQWUDWRVGHJHVWLyQ Desarrollar el modelo de trabajo basado en la gestión clínica como herramienta que mejora la calidad, LQFRUSRUDQGRODHYDOXDFLyQSHUPDQHQWH\HODSUHQGL]DMHUHÀH[LYRFRPRDFWLYLGDGHVGHFDOLGDG *HQHUDOL]DUODHYDOXDFLyQGHORVSDUiPHWURVTXHPLden la calidad de funcionamiento de las organizaFLRQHV OLGHUD]JRFRKHVLyQFOLPDRUJDQL]DFLRQDO\ VDWLVIDFFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV
Estrategia 34: Impulsar la planificación sanitaria basada en las necesidades en salud, con la participación de los profesionales sanitarios y los ciudadanos Propósito: $GDSWDUODSODQL¿FDFLyQVDQLWDULDDODVQHFHsidades en salud.
Líneas de actuación Elaborar periódicamente las estrategias de salud prioritarias en cada Comunidad Autónoma con la participación de los responsables sanitarios, los profesionales y los ciudadanos Asegurar la coordinación entre las estrategias de salud de las Comunidades Autónomas y las de ámbito estatal 3URPRYHUSURFHGLPLHQWRVGHVHJXLPLHQWRHYDOXDción y actualización de las estrategias de salud del Sistema Nacional de Salud y de las Comunidades Autónomas por parte de los profesionales sanitarios y de los órganos de participación de los ciudadanos.
Estrategia 35: Impulsar los contratos / planes de gestión fundamentados en los planes de salud y en los objetivos de política sanitaria Propósito: ,PSOLFDUDORVSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV de la política sanitaria.
Líneas de actuación Impulsar que los planes para los ámbitos territoriales de gestión estén basados en los planes de salud GHFDGD&RPXQLGDG$XWyQRPD\HQORVREMHWLYRV\ estrategias del Sistema Nacional de Salud 'HVDUUROODU ORV REMHWLYRV GH JHVWLyQ SDUD FDGD XQD GH ODV XQLGDGHV GH SURYLVLyQ GH¿QLHQGR UHVSRQVDELOLGDGHVDQLYHOLQGLYLGXDO\GHJUXSRSURIHVLRQDO ,PSXOVDUODYLQFXODFLyQHQWUHORVFRQWUDWRVGHJHVtión de atención primaria y especializada en el marco del área de salud.
Estrategia 36: Potenciar que la asignación de recursos esté en relación con el nivel de oferta de servicios establecida en la planificación sanitaria Propósito: Asegurar los recursos necesarios para proSRUFLRQDUODRIHUWDGHVHUYLFLRV
Líneas de actuación Ajustar la asignación de recursos a la oferta real de VHUYLFLRVYDORUDQGRVXJUDGRGHLQQRYDFLyQ ,QFUHPHQWDU ORV UHFXUVRV ¿QDQFLHURV GHVWLQDGRV D atención primaria de salud por encima del incremento de la media de los presupuestos sanitarios públicos, de manera que permita dotar a la atención primaria de los recursos y herramientas necesarias para reforzar su papel en el Sistema Nacional de Salud Impulsar la equidad en la distribución del gasto sanitario público entre Comunidades Autónomas así como en el ámbito de cada Comunidad 5HDOL]DUHYDOXDFLRQHVHFRQyPLFDVTXHSHUPLWDQYDORUDUODH¿FLHQFLDGHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVRIHUWDGRV
Estrategia 37: Impulsar el liderazgo en la organización como una herramienta fundamental para una Atención Primaria de calidad Propósito: 0HMRUDUODVDFWXDFLRQHVGLUHFWLYDV
Líneas de actuación Implicar a los responsables políticos en el apoyo a la atención primaria Comprometer a los responsables de la gestión para que lideren los cambios en la organización 3URPRYHUHOOLGHUD]JRFOtQLFRGHORVSURIHVLRQDOHVTXH WHQJDQHOUHFRQRFLPLHQWRGHVXVFRPSDxHURVHLPSXOVDUHVWLORVGHOLGHUD]JRGHPRFUiWLFR\SDUWLFLSDWLYR Impulsar la formación para la implantación de procesos de gestión clínica a los profesionales que asuman liderazgo en la organización.
3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
Estrategia 38: Potenciar las estructuras de dirección de las áreas de salud Propósito: Mejorar el apoyo de las estructuras de direcFLyQDODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHV
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FLSDFLyQ FRPLVLRQHVMXQWDVIDFXOWDWLYDVHWF HQOD GH¿QLFLyQGHODVHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQ
Estrategia 40: Incrementar la descentralización de la gestión en los centros de salud para mejorar los resultados
Líneas de actuación Potenciar la autonomía de gestión que permita la orJDQL]DFLyQGHODDWHQFLyQFRQÀH[LELOLGDGVX¿FLHQWH dentro del marco legal y presupuestario ,PSXOVDUODGH¿QLFLyQGHODVFRPSHWHQFLDVGHORVGLUHFWLYRV\ODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODIXQFLyQ GLUHFWLYD DFFHVLELOLGDGFDSDFLGDGUHVROXWLYD\DSR\RWpFQLFRHQWUHRWURV 3URPRYHUTXHORVGLUHFWLYRVDFUHGLWHQHQORVSURFHVRVGHVHOHFFLyQXQQLYHOFRPSHWHQFLDOGH¿QLGRHQ relación a las tareas a desarrollar 'HVDUUROODUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\ODFDUUHra profesional en el ámbito de la gestión.
Estrategia 39: Impulsar los órganos de gobierno en las áreas de salud con representación de los profesionales y ciudadanos Propósito: Desarrollar órganos de gobierno en las áreas de salud.
Líneas de actuación 3URPRYHUHOGHVDUUROORQRUPDWLYRTXHGH¿QDHQFDGD ámbito la composición de los órganos de gobierno GH ODV iUHDV GH DFXHUGR D FULWHULRV GH UHSUHVHQWDWLYLGDG LQVWLWXFLRQDO \ VRFLDO VX IXQFLRQDPLHQWR competencias y procedimientos de control Impulsar estrategias de implicación de los profesioQDOHVDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHHVWUXFWXUDVGHSDUWL-
Propósito: $XPHQWDUODLPSOLFDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\ profesionales de los centros en la gestión y organización.
Líneas de actuación ,PSXOVDU OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ SURJUHVLYD GH OD gestión de la organización y de los recursos en DWHQFLyQ SULPDULD FRQ GLVWLQWRV QLYHOHV GH DXWRnomía )DYRUHFHUODGHVFHQWUDOL]DFLyQPHGLDQWHHOLPSXOVR de la participación de los profesionales en la toma de decisiones y la utilización de los contratos de JHVWLyQFRQREMHWLYRVHYDOXDEOHV (YDOXDUODVGLVWLQWDVHVWUDWHJLDVHQGHVFHQWUDOL]DFLyQ y difundir sus resultados )RPHQWDUODÀH[LELOLGDGVX¿FLHQWHHQODRIHUWDGH VHUYLFLRV GH FDGD FHQWUR SDUD SRGHU UHVSRQGHU D necesidades locales, considerando las estrategias de salud establecidas en cada Comunidad Autónoma y en el conjunto del Sistema Nacional de Salud para asegurar la equidad en la oferta de serYLFLRV 'H¿QLU HO SHU¿O GH FRPSHWHQFLDV GH ORV GLUHFWLYRV de los centros de salud para alcanzar los mejores resultados 3ODQL¿FDUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRVGHORVHTXLSRV GH DWHQFLyQ SULPDULD SURPRYLHQGR XQD RIHUWD sistemática de formación en gestión y organización H LPSODQWDU IyUPXODV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG GH OD IXQFLyQGLUHFWLYD
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La regionalización sanitaria y la estrategia de Atención Primaria de la Salud en la ciudad de Buenos Aires Regiones sanitarias, Áreas Programáticas de Salud y Efectores del Primer Nivel
/DVGL¿FXOWDGHVKDOODGDVHQODLPSOHPHQWDFLyQGHOD$36 \ ORV 6,/26 D QLYHO LQWHUQDFLRQDO DIHFWDURQ FRPR HV REYLR\HQIRUPDPiVDSUHFLDEOHDORVSDtVHVHQYtDVGH desarrollo. En el caso de nuestro país, en donde ha sido WUDGLFLRQDOPHQWHGL¿FXOWRVDHVWDLQWHUUHODFLyQDOSXQWRGH hablarse de un sistema de salud fragmentado, la implementación de esta estrategia se dejó en un primer momento bajo la responsabilidad de los efectores públicos, con el ánimo de que más adelante se suscitara la incorporación –bien que lenta e insegura– de los efectores de los demás subsectores. El problema radicaba en que la creación de un Distrito de Salud con instituciones y profesionales solo del iPELWRS~EOLFRQRUHVSRQGHSRUFRPSOHWRDODGH¿QLFLyQ ni al profundo concepto que la sustenta. Para sortear esta GL¿FXOWDGFRQHOUHWRUQRDODGHPRFUDFLDHQODGpFDGDGHO VHGHQRPLQyDOiUHDJHRJUi¿FRSREODFLRQDO\HSLGHmiológico-social que debería constituir un distrito con el término de área programática, referido a un hospitalEDVHWpUPLQRTXH\DVHYHQtDXVDQGRHQYDULRVVHQWLGRV en la República Argentina, como luego comentaremos. Se debe recalcar –y creemos que la reiteración no es HQYDQR±ODVVXWLOHVSHURVLJQL¿FDWLYDVGLIHUHQFLDVHQWUH Distritos de Salud y Áreas Programáticas. En el primer caso, el distrito poseeYDULDVLQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV GH VDOXG DGHFXDGDPHQWH FRRUGLQDGRV (Q HO VHJXQGRXQKRVSLWDO S~EOLFR posee un área sujeta a un SURJUDPD HQ JHQHUDO GH DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG FRQVXVUHVSHFWLYRVQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDG SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDHWF Para sintetizar los conceptos, se trataba de una estrategia de área programática que aspiraba constituirse
FRQHOWLHPSRODLQWHJUDFLyQGHORVHIHFWRUHVGHORVWUHV VXEVHFWRUHV OD FRRUGLQDFLyQ HWF HQ XQD HVWUDWHJLD GH distritos de salud. El subsector público tenía, además de ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD \WHUFLDULDODGHVHUYLUGHFDWDOL]DGRUSDUDHVWHSURFHVR de consolidación de la estrategia de SILOS y distritos de salud. En el fondo no son más que etapas de un mismo SURFHVR\±QRSXGLHQGROHJDOPHQWHSODQL¿FDUHOVXEVHFtor público a los otros dos– la única manera de comenzar a implementar la estrategia. En nuestro medio el término área programática fue DFXxDGRHQODGpFDGDGHO\ODVSULPHUDVDSOLFDFLRQHV prácticas del concepto datan del primer quinquenio del 6H GHVWDFDQ HQ HVWH VHQWLGR OD H[SHULHQFLD GH -XMX\ en 1967 –en el medio rural– o la del área de Promoción y Protección del Hospital Ramos Mejía de Buenos Aires en 1971 –en el medio urbano–, por citar sólo dos ejemplos de diferentes ámbitos en los que se aplicaron conceptualizaciones similares. /XHJRGHOD&RQIHUHQFLDGH$OPD$WD\ODH[WHQVLyQ mundial de las estrategias de SILOS y Distritos de Salud, VHFRPLHQ]DDDYDQ]DUWDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiFtica de las áreas programáticas. En el primer caso, durante ORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGDGHODSDUHFHQODVSULPHras GH¿QLFLRQHV, entre las que se destacan: - en el medio académico©HVHOiPELWRJHRJUi¿FRGH cobertura asignado a un establecimiento, para ejecutar el programa de atención médica y de saneamiento ambiental. El área programática de cada hospital se GHWHUPLQDVHJ~QGLVWLQWDVHVSHFL¿FDFLRQHVSRUHMHPSORODFDSDFLGDGGHVXVVHUYLFLRVGHLPSOHPHQWDUODV DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV OD SRVLELOLGDG GH DFFHVR
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
JHRJUi¿FRGHODSREODFLyQ\ODUHODFLyQFRQRWURVFHQtros asistenciales. Debe distinguirse de la anterior a la denominada iUHD GH LQÀXHQFLD, determinada por la demanda espontánea y regular de pacientes residenWHVIXHUDGHOiUHDSURJUDPiWLFD(OiUHDGHLQÀXHQFLD habitualmente, es mucho más amplia que el área programática y deberá ser tenida en cuenta en la prograPDFLyQGHDFWLYLGDGHVKRVSLWDODULDVª - en el medio asistencial público, «ÈUHDGH,QÀXHQFLD 'H¿QLFLyQ ámbito de donde proceden, con cierta regularidad, pacientes que espontáneamente concuUUHQDOHVWDEOHFLPLHQWRRDDOJXQRVGHVXVVHUYLFLRV (O iUHD GH LQÀXHQFLD HQ OD SUiFWLFD HV PiV DPSOLD que el área programática, o bien, para algunos serYLFLRV VH VXSHUSRQH GHQWUR GH OD PHQFLRQDGD iUHD ÈUHD3URJUDPiWLFD'H¿QLFLyQ ámbito de cobertura DVLJQDGRDXQRRYDULRVHVWDEOHFLPLHQWRVRVHUYLFLRV que lo componen, a quienes les corresponde cumplir con el programa de atención médica de la comunidad GHOiUHD\UHDOL]DUODVDFFLRQHVSUHYLVWDVSDUDPRGL¿FDUIDYRUDEOHPHQWHODVFRQGLFLRQHVDPELHQWDOHV(O Área Programática está determinada por la capacidad GH ORV VHUYLFLRV SDUD ODV DFWLYLGDGHV DVLJQDGDV SRU las posibilidades de acceso de la población a los serYLFLRV\ODH[LVWHQFLDRIDFLOLGDGHVGHLQVWDODFLyQGH XQUHJLVWURELRGHPRJUi¿FRGHODSREODFLyQGHOiUHD &LHUWRV VHUYLFLRV GH XQ PLVPR HVWDEOHFLPLHQWR SXHGHQH[WHQGHUGHGLVWLQWDIRUPDORVOtPLWHVGHVXViUHDV programáticas, en razón del grado de especialización RWLSRGHHVWD SRUHMHPSORXQVHUYLFLRGHSVLTXLDWUtD infantil en condiciones de brindar su especial atención DORVSDFLHQWHVGHWRGDXQDSURYLQFLD ª - en el medio de la salud pública, «área programática GHXQHVWDEOHFLPLHQWRHVXQDVXSHU¿FLHGHOLPLWDGDSRU FLUFXQVWDQFLDVJHRJUi¿FDVGHPRJUi¿FDVVDQLWDULDV\ WpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV GRQGH PHGLDQWH XQ SURFHVR GHSURJUDPDFLyQ\FRQGXFFLyQXQL¿FDGDGHWRGRVORV recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer las necesidades de salud de la población que la habita». En la VIII Reunión Nacional de Autoridades de Salud Pública 6DQWLDJRGHO(VWHUR DWUDYpVGHO'RFXPHQWRVHRIUHFHQSRUSULPHUDYH]ODV©3DXWDVSDUDGHterminar el área programática de un establecimiento», a saber: - 'HOLPLWDFLyQGHODVXSHU¿FLH &XDQGRH[LVWDQDFFLGHQWHVJHRJUi¿FRVFRQLQÀXHQFLD H[FHVLYD VREUH OD DFFHVLELOLGDG D ORV VHUYLFLRV VHUiQ considerados como límites entre áreas. - Circunstancias de comunicación 6H UHOHYDUi OD UHG YLDO \ GHWHUPLQDUi ORV WLHPSRV GH DFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVHVWDEOHFLHQGRHOWLHPSR
Pi[LPRHQWUHHOXVXDULRPiVDOHMDGR\HOVHUYLFLRD VX DOFDQFH DVt FRPR ORV WLHPSRV Pi[LPRV HQWUH HO HVFDORQDPLHQWRSURJUHVLYRUHIHUHQFLDGRGHVHUYLFLRV Para ello se tendrá en cuenta la factibilidad en base a: - Tipo de camino - Tipo de transporte - Animal - Tracción - Motorizado 3~EOLFR\SULYDGR - &LUFXQVWDQFLDVGHPRJUi¿FDV - Se considerará o analizará la concentración de la población del área. - Permanente &LUFXQVWDQFLDO PLJUDFLRQHVODERUDOHV - Se considerará los grupos etáreos de la población del área. - Se considerará el asiento de escuelas e instituciones de la comunidad del área. - Circunstancias sanitarias - Asiento de los establecimientos y su complejidad )OXMRGHODSREODFLyQHQVXGHPDQGD6HPHGLUiSRUHO número de egresos del establecimiento de no residentes en el área. - Morbilidad y mortalidad estimada del área de cada establecimiento - &LUFXQVWDQFLDVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV - Procurar la coincidencia con los límites político-admiQLVWUDWLYRV - Recursos del área - Considerar los recursos humanos y su concentración por establecimiento y su área - Considerar los recursos físicos y distribución por establecimiento - Considerar medios de comunicación y transporte de cada establecimiento en su área. Estos intentos de conceptos y normas coinciden con GLYHUVDVSXEOLFDFLRQHV HQ$WHQFLyQ0pGLFD5HYLVWDGH OD (VFXHOD GH 6DOXG 3~EOLFD HWF HQ GRQGH VH RIUHFH GLYHUVRVHMHPSORVGHDSOLFDFLRQHVHQODVOODPDGDVáreas operativas o de demostración. A pesar de este importante desarrollo conceptual y metodológico teórico, producto de sanitaristas argentinos que más tarde tendrán gran importancia para diseminar la HVWUDWHJLDHQODUHJLyQGHODV$PpULFDV 3DJDQLQL%R\HU HWF HVWDVSULPHUDVH[SHULHQFLDVGHLPSOHPHQWDFLyQQR prosperaron en forma sustancial, especialmente en el niYHOPXQLFLSDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV +DFLD OD SODQL¿FDFLyQ WULHQDO SURSXHVWD SRU OD Secretaría de Salud Pública no contemplaba el estudio de iUHDVHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHVDXQTXHDSR\DEDDFWLYLGDGHVHQ]RQDVGHULHVJRVRFLDO villas de emergencia DWUD-
4. La regionalización sanitaria...
YpVGHORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVHXIHPLVPRTXHVXSRQtD cierta idea de regionalización de la ciudad con instituciones de base o referencia. La metodología de trabajo desarrollada consideraba que «la política sanitaria que prioriza a los sectores marginados o de más alto riesgo debe implementar planes de SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ D SDUWLU GH OD FRPXQLGDG (Q ODVµYLOODVGHHPHUJHQFLD¶FRPRHQWRGDODFRPXQLGDG H[LVWHQ GRV WLSRV GH QHFHVLGDGHV ODV VHQWLGDV SRU VXV KDELWDQWHV ODV FXDOHV µPXFKDV YHFHV VRQ UHDOHV¶ \ ODV UHDOHVSURSLDPHQWHGLFKDV QRVLHPSUHGHWHFWDGDVSRUOD FRPXQLGDG 3RUORWDQWRVHWUDWDUiGHEXVFDUVROXFLRQHV SULPHUDPHQWHDTXHOODVLGHQWL¿FDGDVSRUORVLQGLYLGXRVR JUXSRVHVWLPXOiQGRORVVLPXOWiQHDPHQWH DWUDYpVGHODV WpFQLFDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULD DUHFRQRFHURWUDVQHFHVLdades reales, que pueden tener posibilidades de solución». (V LPSRUWDQWH GHVWDFDU XQD YH] PiV TXH QR VH GHEHQFUHDUH[SHFWDWLYDVKDVWDGLVSRQHUGHORVUHFXUVRVVX¿FLHQWHVSDUDVXVDWLVIDFFLyQ$WUDYpVGHHVWHHVTXHPDVH pretende que la UHVHUYDGHVDOXG TXHHVWDUtDGDGDSRU la preocupación de la comunidad en colaborar con un SUR\HFWRVDQLWDULR VHWUDQVIRUPHHQrecurso de salud HV decir la comunidad asumiendo la tarea concreta de coODERUDFLyQ (OpQIDVLVGHFDGDWUDEDMRHVWDUiGDGRHQHO DSURYHFKDPLHQWRGHORVrecursos internos D KXPDQRV (M MXQWDV YHFLQDOHV GHOHJDGRV GH SDVLOOR DVRFLDFLRQHV UHOLJLRVDV E ,QVWLWXFLRQHV (MFOXEHVHVFXHODVGHDGXOWRVFHQWURVGHVDOXGHWF 6HKDEUiGHSURFXUDUQRDOWHUDU el ritmo y técnicas intrínsecas, de los recursos internos mencionados. La colaboración de la comunidad sólo poGUiDOFDQ]DUVHDWUDYpVGHSUR\HFWRVTXHLQFOX\DQDFFLRQHVVLPSOHV\FRQFUHWDVTXHUHVSRQGDQDREMHWLYRVFODURV los que deberán ser compartidos por sus miembros y al hacerlo puede aumentar su capacidad para tratar no sólo HVWRV SUREOHPDV VLQR RWURV PiV FRPSOHMRV VHJ~Q YD\DQ VXUJLHQGR GHWHUPLQDFLyQGHODVQHFHVLGDGHVUHDOHV transformación de las necesidades reales en necesidades sentidas, mediante la aplicación de técnicas de educaFLyQ SDUD OD VDOXG LQGLYLGXDOL]DFLyQ GH ODV UHVHUYDV GHVDOXGSURPRYLHQGRHQORVJUXSRVVXWUDQVIRUPDFLyQ HQUHFXUVRVGHVDOXG GHVDUUROORGHDFFLRQHVVDQLWDULDV VRFLDOHVFRQFUHWDVDWUDYpVGHODFRODERUDFLyQGHJUXSRV ORFDOHVHQDSR\RGHORVHTXLSRVVDQLWDULRV HVWDPHWRGRORJtDJHQHUDODSURPRFLyQKXPDQDHQODVYLOODVHQWHQdiéndose por promoción la ascensión del hombre en todas sus dimensiones: biológica, psicológica, social, cultural y transcendente. El mismo documento incorpora algunas característiFDVTXHSRVWHULRUPHQWHFUHDUiQGL¿FXOWDGHVDODHVWUDWHJLD de Áreas Programáticas. En el capítulo de mejoras arquiWHFWyQLFDVH[SUHVD ©2EMHWLYRV(VSHFt¿FRV DGDSWDFLyQGH los Centros de Salud en cantidad y capacidad asistencial DODVQHFHVLGDGHVGHODVYLOODVGHHPHUJHQFLD$FFLRQHVD
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Desarrollar: 1. Construcción de Centros de Salud; en las iUHDVGHVSURYLVWDVGHORVPLVPRV\HQGRQGHORVH[LVWHQWHVVHDQREVROHWRV3UHYLHQGRODHUUDGLFDFLyQVXFHVLYDGH ODV YLOODV VH XWLOL]DUiQ µPDWHULDOHV IiFLOPHQWH GHVPRQWDbles que permitan su posterior traslado y emplazamiento HQRWUDV]RQDVQHFHVLWDGDV¶5HPRGHODFLyQDPSOLDFLyQ y modernización: de los Centros de Salud cuyas estructuUDVHGLOLFLDVORSHUPLWDQVLQLQYHUVLRQHVGHLPSRUWDQFLDª Como se puede apreciar, se asocia el concepto de &HQWURGH6DOXGFRQLQVWLWXFLRQHVOLJDGDVDORVDVHQWDmientos urbanos de bajo nivel socioeconómico, se sientan las bases de construcciones precarias y no se las pone HQUHODFLyQFRQHO+RVSLWDO*HQHUDOFRPSOLFDQGRODUHferencia y contrarreferencia posterior y dejándolos en dependencia del nivel central, en especial para su mantenimiento y provisiones, característica que de allí en más marcará su futuro. 2WURGDWRUHVFDWDEOHHVODDGYHUWHQFLDVREUHODFUHDFLyQGHH[SHFWDWLYDVGLItFLOPHQWHVROXFLRQDEOHV(QHVWH SULPHUTXLQTXHQLRGHODGpFDGDGHOHQTXHODVH[SHULHQFLDVGHWUDEDMRH[WUDPXUDOQRSDVDUiQGHVHUXQDFRQWLQXDUHIHUHQFLDDOQLYHOKRVSLWDODULRGHSDFLHQWHVWDPL]Ddos en esporádicas salidas a la comunidad o detectadas en algunos pocos centros periféricos, se creó empero una GHPDQGD QR VDWLVIHFKD SRU ORV VHUYLFLRV QR SUHSDUDGRV SDUDHODXPHQWRGHDFWLYLGDG HVSHFLDOPHQWHORVGHRGRQWRORJtD \TXHHYDFXDURQFRPRSXGLHURQODVGHULYDFLRQHV VLQFRPSUHQGHUHOVHQWLGR¿QDOGHOWUDEDMRDe allí que comunidades de riesgo comenzaran a ver al hospital como expulsor, y el hospital a esta población como intrusa. (QORV~OWLPRVFLQFRDxRVGHODGpFDGDGHO\ORV SULPHURVGHODGHOODVLWXDFLyQQRYDULyHPSHxiQGRVH ODVDFWLYLGDGHVHQODHUUDGLFDFLyQGHORVQ~FOHRVKDELWDcionales transitorios, lo que implicó el cierre o la disolución de algunos centros de salud o equipos interdiscipliQDULRVGHODVYLOODVGHVDFWLYDGDVDODYH]TXHVHLQLFLDEDQ LPSRUWDQWHVREUDVGHUHIDFFLyQRPDQWHQLPLHQWRHQYDULRV hospitales generales. El eje de la estrategia se basó en el apuntalamiento de las instituciones de salud hospitalaULDV\GHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDTXHGDQGRUHGXFLGRHO interés a las estrategias de atención primaria y de áreas programáticas. (QWUH WDQWR \ FRPR VH KD H[SUHVDGR HQ HO iPELWR nacional y académico las estrategias de regionalización seguían siendo promocionadas, aun cuando habría que esSHUDUDODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDSDUDTXHVHLQLFLDUDQDSOLFDFLRQHVGHPD\RULPSDFWR(Q VHFRPLHQ]DQGRVH[SHULHQFLDVLPSRUWDQWHV D ODGHOD3URYLQFLDGH 6DOWD\E ODGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHVHQHOiPELWR UXUDO\XUEDQRUHVSHFWLYDPHQWH(QODSULPHUDWDQVyORXQ DxRDQWHV HUDLQH[LVWHQWHXQHVTXHPDHOHPHQWDOGH UHJLRQDOL]DFLyQ\GH¿QLFLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHO VHFWRUVDOXG\PHQRVORKDEtDSDUDORVVHUYLFLRVDVLVWHQ-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ciales; la centralización de los recursos era total y la parWLFLSDFLyQORFDOGHODFRPXQLGDGLQH[LVWHQWH(Q VH VDQFLRQDHQODOHJLVODWXUDSURYLQFLDOOD/H\1SURPXOJDGDSRUHO3RGHU(MHFXWLYRHOGtDGHVHSWLHPEUHGH 6HGH¿QHQFRQSUHFLVLyQ ±ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODV unidades regionales de programación y administración GHODVDOXG iUHDRSHUDWLYD ±ODIRUPDGHJRELHUQRGHODV iUHDVRSHUDWLYDV ±ODVPLVLRQHVIXQFLRQHV\UHVSRQVDELlidades del área y de su conducción política y técnica. Al ÈUHD2SHUDWLYDXQLGDGGHSURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ \HMHFXFLyQGHWRGDVODVDFFLRQHVGHVDOXGOD/H\OD GH¿QHFRPRXQiUHDWHUULWRULDO\XQDMXULVGLFFLyQDGPLQLVWUDWLYD\SURJUDPiWLFD/DFRQGXFFLyQODUHDOL]DXQ'LUHFWRUGHOiUHDRSHUDWLYDTXHHVVLQH[FHSFLyQHO'LUHFWRU del establecimiento de salud base del área y un Consejo 6DQLWDULRTXHDVHJXUDODLQWHUYHQFLyQGHWRGRVORVVHFWRUHV GHODFRPXQLGDGDWUDYpVGHUHSUHVHQWDQWHVGHPRFUiWLFDmente elegidos por los pobladores desde los distintos sectores. La función de Director de Hospital es reemplazada por la función de Director del área operativa. 3RU OD 5HVROXFLyQ 0LQLVWHULDO 1 6DOWD ©HVWDEOHFH ORV OtPLWHV WHQWDWLYRV GH FDGD XQD GH ODV FXDUHQWD \ WUHV iUHDV HQ TXH VH UHJLRQDOL]D OD SURYLQFLDª 'H¿QH ORVVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGTXHVHUiQbase de área y GRQGHUHVLGLUiHOJRELHUQRGHOVHUYLFLRGHVDOXG'H¿QH ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ $QH[R,,,GHOD5HVROXFLyQ LGHQWL¿FiQGRVHODVLJXLHQWHFRPSRVLFLyQGHOSULPHUQLYHO 6HUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVGHVDOXG &HQWURGH6DOXG6HUYLFLRDPEXODWRULRFRQDWHQFLyQ médica diaria y permanente, realizada por profesionales médicos, odontólogos y otros que residen en la localidad. Atención de enfermería permanente. 3XHVWR 6DQLWDULR 6HUYLFLR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG ambulatorio, con o sin atención médica periódica, asistido por profesionales que se desplazan desde el Hospital Base. Posee enfermería permanente. 6HUYLFLRVQRLQVWLWXFLRQDOHV 3XHVWR¿MRGHDWHQFLyQ6HUYLFLRGHDWHQFLyQGHODVDOXGTXHVHUHDOL]DHQHVFXHODVVHGHVGHFHQWURVYHFLQDOHV YLYLHQGDVGHSREODGRUHVIiEULFDVRHVWDEOHFLPLHQWRVDJUtcolas, mineros o industriales, parroquias, etc., en forma SURJUDPDGD\SHULyGLFDSRUSURIHVLRQDOHVGHOVHUYLFLRGH VDOXGGHOiUHDRSHUDWLYD 6HFWRUGHWUDEDMR&RQMXQWRGHYLYLHQGDV\WHUULWRULR JHRJUi¿FR FRQVWLWXLGR SRU FLQFXHQWD D GRVFLHQWRV FLQcuenta familias, según su grado de dispersión rurales y urbanas, bajo la responsabilidad de un agente sanitario, promotor y ejecutor de las acciones básicas de salud, en la PRGDOLGDGYLVLWDGRPLFLOLDULDSURJUDPDGD\VLVWHPiWLFD 8QVHFWRUGHWUDEDMRSXHGHWHQHUíRQRíVHUYLFLRVLQVWLWXcionales o no institucionales de salud. (VWHLQVWUXPHQWROHJDOHQVX$QH[R,,HVWDEOHFH ORVOtPLWHVWHUULWRULDOHVGHFDGDiUHDRSHUDWLYD
ORVVHUYLFLRVTXHFRQWLHQHFDGDiUHDRSHUDWLYDVHJ~Q QLYHO - los sectores de trabajo OD FDUWRJUDItD EiVLFD GH FDGD iUHD RSHUDWLYD UHJLRQDOL]DGDKDVWDODPi[LPDSURIXQGLGDGQHFHVDULD HO VHFWRU (OiUHDRSHUDWLYDHVODXQLGDGGHSURJUDPDFLyQ\DGministración del sistema público de salud. (OVHFWRUGHWUDEDMR 67 HVODXQLGDGGHHMHFXFLyQGH WRGDVODVDFFLRQHVEiVLFDVGHOSURJUDPDGHH[WHQVLyQGH la cobertura. 6HGHEHWHQHUHQFXHQWDTXHHQHOVLVWHPDGHHYDOXDFLyQ\PRQLWRUHRODLQIRUPDFLyQVHUHDOL]D\HYDO~DSDUD cada uno de los sectores de trabajo. $FRPLHQ]RVGH ODUHJLRQDOL]DFLyQLQFOXtD ÈUHDVRSHUDWLYDV 6HUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGGHGLIHUHQWHFRPSOHMLdad, que funcionaban como cabecera del área operaWLYD 64 Centros de Salud 3XHVWRVVDQLWDULRV 3XHVWRV¿MRVGHDWHQFLyQ 6HFWRUHVGHWUDEDMR 7DQWR R PiV LQWHUpV íSRU WUDWDUVH GH XQD PHJDOySROLV FDVR HVSHFLDO VREUH HO TXH QR H[LVWH D~Q DPSOLD ELEOLRJUDItDíSRVHHODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV/XHJRGHYDULRVLQWHQWRVIUXVWUDGRVGHDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHVHQORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGD GHOHQWUHORVTXHGHEHGHVWDFDUVHHO©3URJUDPDGH $WHQFLyQDO5HFLpQ1DFLGRªOOHYDGRDODSUiFWLFDSRU XQ -HIH GH ÈUHD 0pGLFR VXSHUYLVRUDV VRFLyORJRV SVLFyORJRV \R DVLVWHQWHV VRFLDOHV DGHPiV GH SHUVRQDO DGPLQLVWUDWLYR \ HQWUH \ $VLVWHQWHV 6RFLDOHV GRPLFLOLDULDV ORV KRVSLWDOHV YROYLHURQ D UHDOL]DU SUiFticas intramurales, si se quiere, hasta con un refuerzo GH VX GHVFUHLPLHQWR WUDGLFLRQDO VREUH ODV DFWLYLGDGHV comentadas. Es característica en este sentido la habitual respuesta al, por ejemplo, descenso de la cobertura de LQPXQL]DFLyQFRQODSURORQJDFLyQYHVSHUWLQDGHORVYDcunatorios hospitalarios, como si la inaccesibilidad de ODSREODFLyQ JHRJUi¿FDFXOWXUDOVRFLDOHWF HVWXYLHUD necesariamente relacionada con el aumento de la oferta GHVHUYLFLRVLQWUDKRVSLWDODULRV 5HFLpQHQ HO'HFUHWRTXHFDPELDEDODHVWUXFWXUD de la Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, incorporaba asimismo una Dirección General Adjunta de Áreas Programáticas, lo que suponía la adopción de esta estrategia en forma rigurosa y amplia en el ámbito de la Ciudad. Por esa época, las autoridades de la Secretaría se ocupaban asimismo de la salud en las grandes ciudades y sustentaban la base teórica de este comienzo de regionali-
4. La regionalización sanitaria...
zación: «el abordaje del problema de la salud en las grandes ciudades puede efectuarse desde distintos ángulos VHJ~QHOSXQWRGHYLVWDGHOREVHUYDGRU2WUDFLUFXQVWDQcia que condiciona su enfoque es el grado de integración conceptual con que se pretende efectuar el abordaje antes FLWDGR(VXQSURFHVRTXHUHVSRQGHDODHYROXFLyQGHOD enfermedad en el hombre y su distribución en la poblaFLyQXUEDQDª(OSHU¿OGHODVHQIHUPHGDGHVKDFDPELDGR en la población a lo largo del tiempo y el espacio. (QORVSDtVHVGHVDUUROODGRVORVGDxRVPiVIUHFXHQWHV SXHGHQGHVFULELUVHDWUDYpVGHHWDSDVVXFHVLYDVTXHGHVde principios de siglo a la fecha, se presentan secuencialmente: y que en el tercer mundo es dable encontrarlas en forma simultánea. Ellas son: Primera Etapa: la de las enfermedades infecciosas ligadas a la pobreza, malnutrición, falta de higiene y haFLQDPLHQWR/DSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOHVDQHDPLHQWR YDFXQDFLyQ DOIDEHWL]DFLyQ \ YLYLHQGD GLJQD WLHQHQ LPSDFWRUHVROXWLYRDHVWRVGDxRV(OGHVFHQVRGHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOFXDQGRSRVHHFLIUDVVXSHULRUHVDÅSXHGH atribuirse a estos cambios sociales y asistenciales. Segunda Etapa: se caracteriza por el predominio de ODSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUQHRSOiVLFD\ORVDFFLGHQWHV como principales causas de defunción dentro de la poblaFLyQHQJHQHUDO(QORVQLxRVPD\RUHVSHVDQORVSDGHFLmientos crónicos y los problemas de conducta; y en el período neonatal, la predominancia de las afecciones de origen perinatal y genético. La presencia de patología deJHQHUDWLYD\WUDVWRUQRVHPRFLRQDOHVDVRFLDGRVDOSURFHVR UHSURGXFWLYRDSDUHFHQFXDQGR\DVHKDEtDQVXSHUDGRODV gestosis, las hemorragias y los traumatismos obstétricos. Es una etapa en que se jerarquiza la atención secundaria \WHUFLDULDDWUDYpVGHHVSHFLDOLGDGHV\VXEHVSHFLDOLGDGHV PpGLFDV TXH UHTXLHUHQ GH XQD WHFQRORJtD FDGD YH] PiV FRPSOHMD\VR¿VWLFDGDSDUDHOGLDJQyVWLFR\HOWUDWDPLHQto. El eje de la atención médica pasa por el hospital y el centro especializado. Tercera Etapa: encuentra múltiples causas de desequilibrio personal con el medio, en la contaminación del suelo, el aire, y las aguas; como consecuencia, los alimenWRVTXHVHLQJLHUHQFRQVXVDGLWLYRV\FRQVHUYDQWHV\HO arrastre de plaguicidas, ponen en peligro la salud humana. 3RURWURODGRODVPRGL¿FDFLRQHVVRFLDOHVGHODVIDPLOLDV ODVFRPXQLGDGHV\ODVUHODFLRQHVODERUDOHVLQÀX\HQVREUH HO FRPSRUWDPLHQWR /DV PDQLIHVWDFLRQHV GH YLROHQcia, drogadicción y alcoholismo se hacen presentes. En las comunidades pobres, que son la mayoría de la población, persisten las enfermedades de la primera etapa. En ODVSHUVRQDVDFRPRGDGDVGHODV]RQDVXUEDQDVVHREVHUYD HOSHU¿OVHxDODGRSDUDODVHJXQGD\HQORVJUDQGHVFRQJORPHUDGRVKXPDQRVVHSDGHFHQORVGDxRVGHODWHUFHUD GHELGRDOGHWHULRURDPELHQWDO\VRFLDOTXHDFRPSDxDDO FUHFLPLHQWRXUEDQRPDVLYR
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/DVHWDSDVVHxDODGDVKDQOOHYDGRDSURSXHVWDVGHVROXFLyQDWUDYpVGHWUHVHQIRTXHVTXHWLHQHQDSOLFDFLyQHQ WRGRHOHVSDFLRGHQXHVWURVSDtVHV«ODSUREOHPiWLFDGH ORVPDUJLQDGRVODSUREOHPiWLFDGHODDGPLQLVWUDFLyQGH ODVDOXG\ODSUREOHPiWLFDGHODSREODFLyQ\VXELHQHVtar. En el primer caso se propone el enfoque de riesgo, la atención primaria de la salud y el estudio de la tecnología apropiada; en el segundo, el diagnóstico epidemiológico, OD SODQL¿FDFLyQ \ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQGHVFHQtralización, mientras que en el tercero un enfoque integral e intersectorial. Asimismo los Directores de Hospital comenzaron a considerar la necesidad de su apertura a la Comunidad; en DJRVWRGH VHH[SUHVDED ©/DLQVWLWXFLyQKRVSLWDODULDKDVLGRODTXHH[SHULPHQtó en más amplia medida las consecuencias de este camELR HQHOPHGLR (OKRVSLWDOKDWUDVSDVDGRVXVOLPLWDGDV IURQWHUDVGHDQWDxRGHMDQGRGHYLYLUDLVODGRHQVXUHFLQWR \KDGH¿QLGRVXSURSLDGRFWULQDLQFRUSRUDQGRQRUPDVGH RUJDQL]DFLyQFLHQWt¿FD\SUR\HFWDQGRVXIXQFLyQDVLVWHQFLDOHQUHODFLyQFRQHOKRPEUHFRPRLQGLYLGXR\HQWHVRcial a un tiempo, adoptando el ejercicio de sus funciones a las necesidades de la época. En su esencia, el concepto de salud ha determinado un cambio de actitud del hombre ante la salud como problema. El sentido del derecho a la VDOXGDIHFWDDOGHUHFKRGHSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGDdes, al derecho de una correcta infraestructura sanitaria, al derecho a la defensa del medio ambiente, al derecho a la protección del trabajo, a la asistencia, a la rehabilitación, al derecho a la promoción y mejora de la salud misma... El hospital, dijimos, se proyecta actualmente y dentro de VX¿QDOLGDGHVSHFt¿FDHQPXWXDLQWHUFRQH[LyQ\GHSHQdencia con el medio comunitario». Otros trabajos proponían: WUDQVIRUPDUDORVKRVSLWDOHVHQLQVWLWXFLRQHVRULHQWDGDVKDFLDODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGH ODHQIHUPHGDGHQVXiUHDGHLQÀXHQFLDJHRJUi¿FD\ social, constituyendo áreas programáticas en donde se pueda realizar medicina integrada. HOKRVSLWDOGHEHVXSHUDUVXWUDGLFLRQDOREMHWRPHUDPHQWH DVLVWHQFLDO SRU HO PiV DPSOLR GH SUHYHQLU OD HQIHUPHGDG\SURPRYHUODVDOXG HVWRVFDPELRVGHEHQLUSUHFHGLGRV\DFRPSDxDGRVGH una profunda transformación de las actitudes y aptitudes de sus integrantes y de las relaciones entre ellos. ORV REMHWLYRV GH¿QLGRV VHUtDQ D GHVDUUROODU DFWLYLGDGHV H[WUDPXUDOHV GH SURWHFFLyQ \ SURPRFLyQ GH OD VDOXG E GHVDUUROODU OD DVLVWHQFLD GRPLFLOLDULD F GHVDUUROODU SURJUDPDV GH GRFHQFLD H LQYHVWLJDFLyQ YLQFXODGRVFRQODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQGHODV GLYHUVDV iUHDV G GHVDUUROODU DFWLYLGDGHV GH HGXFDFLyQVDQLWDULD HGXFDFLyQGHODGHPDQGD H UHVWLWXLU la medicina al campo antropológico, permitiendo que
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
HOHVWXGLDQWH\HOSURIHVLRQDOSDUWLFLSHQDFWLYDPHQWH HQODFRPXQLGDG I DSUR[LPDUVHDOFRQRFLPLHQWRGH ODGHPDQGDHIHFWLYDGHODSREODFLyQGHFDGDiUHDKRVSLWDODULD J UHRUGHQDUODGHPDQGDGHORVVHUYLFLRVGH DWHQFLyQPpGLFD\K GRWDUDOKRVSLWDOGHORVUHFXUVRV necesarios –materiales y humanos– para cumplir con estos postulados. $SHVDUGHGDUVHSRUSULPHUDYH]ODVFRQGLFLRQHVSDUD comenzar con la estrategia en Buenos Aires, su ejecución GXUDUiYDULRVDxRV /D5HVROXFLyQ1 %0GHOGHIHEUHURGH de la Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, estableció un sistema de selección de profesionales que habrían GHVHUGHVLJQDGRVLQWHULQDPHQWHFRPR-HIHVGH'LYLVLyQ R8QLGDG©ÈUHD3URJUDPiWLFDªHQORV+RVSLWDOHV*HQHrales de Agudos. Esta Resolución fue cuestionada por la $VRFLDFLyQ GH 0pGLFRV 0XQLFLSDOHV HO GH PDU]R GH HVH DxR HQ FRQVLGHUDFLyQ D VHU LQFRQVXOWD LQVWLWXFLRQDOL]DUGHVLJQDFLRQHVLQWHULQDVGHRULJHQFHQWUDO QRHVWDEOHFHUQRUPDVFODUDVGHHYDOXDFLyQ\SHUPLWLUTXH profesionales no médicos pudieran acceder a esas funciones de conducción. (Q VHUHDOL]y¿QDOPHQWHHOFRQFXUVRDELHUWRSDUD SURYHHUORVFDUJRVGHSURIHVLRQDOHVGHFRQGXFFLyQSDUD las primeras ocho áreas programáticas de similar númeURGH+RVSLWDOHV*HQHUDOHVGH$JXGRV\UHFLpQHQ GLYHUVRV'HFUHWRVSRQtDQHQIXQFLRQHVDORV-HIHVGH'LYLVLyQVHOHFFLRQDGRV$SDUWLUGHHVWHPRPHQWRVHSXHGH decir que comienza la aplicación concreta de la estrategia, OXHJRGHORVSRVWXODGRVWHyULFRV\ODVEUHYHV\VLHPSUH UHGXFLGDVH[SHULHQFLDVGHFDPSR\DDQDOL]DGDV (QORVSUy[LPRVDFiSLWHVVHDQDOL]DUiQORVSUREOHPDV GH SODQL¿FDFLyQ SURJUDPDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYDOXDFLyQDTXHGLHURQRULJHQFRQYLUWLpQGRVHVLQOXJDUD GXGDVHQXQDGHODVH[SHULHQFLDVGHVDOXGS~EOLFDPiV interesantes y fructíferas de la región de las Américas, WDQWRSRUVXH[WHQVLyQFRPRSRUODVHQRUPHVHQVHxDQzas que para la estrategia de SILOS en grandes ciudades permitió recoger. Debe aceptarse que, a partir de ella y de sus resultados, es prácticamente impensable un retroceso hacia la etapa de instituciones de salud no comprometidas con una población y un medio ambiente de responsabilidad. (QHVHVHQWLGRHO'HFUHWR GHDEULOGH UH¿ULpQGRVHDORV+RVSLWDOHV3~EOLFRVGH$XWRJHVWLyQ +3$ REOLJDGH¿QLWLYDPHQWHDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVDWUDEDMDU H[WUDPXUDOPHQWH/DFLWDGDQRUPDH[SUHVD ©$UW (O +RVSLWDO 3~EOLFR GH$XWRJHVWLyQ DFWXDUi como organismo descentralizado de acuerdo con las QRUPDVYLJHQWHVHQFDGDMXULVGLFFLyQ\FRQODVIDFXOtades legales que le asigna la autoridad competente en HOPDUFRGHGLFKDVQRUPDVFRQFDSDFLGDGSDUD «
G LQWHJUDUUHGHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQRWURVHVWDEOHFLPLHQWRV DVLVWHQFLDOHV S~EOLFRV R SULYDGRV GHELGDPHQWHKDELOLWDGRVSRUDXWRULGDGFRPSHWHQWHSUHYLD autorización de la autoridad jurisdiccional. $UW(ODFFLRQDUGHGLFKRVHVWDEOHFLPLHQWRVGHEHUi UHXQLUORVVLJXLHQWHVUHTXLVLWRV G GHVDUUROODUDGHPiVGHODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQTXHOHDVLJQHODDXWRULGDGFRUUHVSRQGLHQWH acciones de promoción y protección de la salud y de SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQODViUHDVSURJUDPiWLFDV\HQODUHGGHVHUYLFLRVTXHSXHGDLQWHJUDUª
Ciudad de Buenos Aires: planificación, programación y ejecución 3RGHPRVGLYLGLUHVWHDFiSLWHHQFXDWURHWDSDV ODTXHYD GH D ODGH KDVWD ODGH KDVWD \ODGHODOSUHVHQWHFDVLWUHVGHFHQLRVHQWRWDO
Primera etapa (1984-1988) (Q HOSULPHUSUREOHPDTXHHQFRQWUyHOHVWDEOHFLPLHQWR de las áreas programáticas fue sin duda cómo realizar la diYLVLyQJHRJUi¿FDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6LHQGREDVWDQWHFRPSOLFDGRHVWXGLDUODVUHVSHFWLYDViUHDVGHLQÀXHQFLD de cada Hospital General de Agudos y emprender los trabajos de diagnóstico epidemiológico-social necesarios para GHWHUPLQDUFLHQWt¿FDPHQWHFDGDiUHDVHGHFLGLyXWLOL]DUOD ]RQL¿FDFLyQXWLOL]DGDSRUHOVLVWHPDGHHPHUJHQFLDV\FDWiVWURIHV &,3(&OXHJR6$0( (VWDGLYLVLyQHQGRFHiUHDV –una por cada hospital general, completada por la transforPDFLyQGHO+RVSLWDO7RUQ~±WXYRYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV (QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWD
4. La regionalización sanitaria...
electorales, escolares y policiales, por supuesto, ninguno coincidente. - Era difícil epidemiológicamente saber los numeraGRUHVSREODFLRQDOHV OXHJRVHUHDOL]DURQHVWXGLRVGH DSUR[LPDFLyQFHQVDO - Los indicadores de morbimortalidad seguían otros paWURQHVJHRJUi¿FRV ([LVWtDQSREODFLRQHVGHULHVJR 9LOODVGHHPHUJHQFLD &DVDVWRPDGDVRLQWUXVDGDV TXHHUDQGHOiUHDGHLQÀXHQFLDGHXQKRVSLWDOSHURTXHGDEDQHQODSURJUDmática de otra. - La falta de precisión epidemiológico-social agregó más confusión sobre la estrategia a los profesionales del hospital. 7HQLHQGRODHVWUDWHJLDH[LVWHQFLDUHDODSDUWLUGH FRQHOQRPEUDPLHQWRHIHFWLYRGHORVRFKRSULPHURVMHIHV VHSXHGHGHFLUTXHODVDFWLYLGDGHVGHSURJUDPDFLyQORFDO FRPHQ]DURQHQHVDIHFKDDXQTXHQRODVGHSODQL¿FDFLyQ FX\DSUREOHPiWLFDVHKDH[SXHVWR(QWUH \ HQtonces, puede destacarse: «- la incorporación de modalidades descentralizadas y no tradicionales de atención de la salud para acercarla al lugar de residencia o de trabajo del usuario, especialmente en las áreas de población más desprotegida. OD FUHDFLyQ GH iUHDV JHRJUi¿FDV GHO KRVSLWDO SDUD OD H[WHQVLyQGHVXUHVSRQVDELOLGDGVRFLDO - la proyección de los hospitales a la comunidad meGLDQWHFRQWDFWRVÀXLGRVFRQODVHQWLGDGHVFRPXQLWDULDVH[LVWHQWHVHQVXiUHDGHUHVSRQVDELOLGDG HVFXHlas, sociedades de fomento, clubes de barrio, consejos YHFLQDOHV - la realización de importantes esfuerzos en el sentido de UHRULHQWDU\IDYRUHFHUXQDRIHUWDGHVHUYLFLRVEiVLFRV y sencillos de salud en forma precoz y oportuna destinados prioritariamente a aquellos grupos de población de mayor riesgo social y económico, jerarquizando ODVDFFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHSURWHFFLyQGHODVDOXG OD DGRSFLyQ FRPR HVWUDWHJLD FODYH D OD DWHQFLyQ SULPDULD \ OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD D WUDYpV GH OD asignación de áreas programáticas de responsabilidad DORVKRVSLWDOHVJHQHUDOHVDVtFRPRVXYLQFXODFLyQWpFQLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQORVFHQWURVGHVDOXG\DFFLyQ FRPXQLWDULDSDUDIDYRUHFHUODGHULYDFLyQVLVWHPiWLFD de todas aquellas personas que requirieron atención médica especializada de diagnóstico y tratamiento de mayor complejidad y tecnología». (QORV~OWLPRVPHVHVGH \SULPHURVGH HQ VXFHVLYDVUHXQLRQHVGHORVSULPHURVRFKRUHVSRQVDEOHVGH cada área programática, con el Director General Adjunto, se comenzó a tratar la problemática de implementación de DFWLYLGDGHV$TXtVXUJLyHOVHJXQGRSUREOHPD VLODGLYL-
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sión Área Programática era un servicio, con lo que se imponía la necesidad de asignarle recurso físico y humano, o bien era una coordinadoraGHDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV GHORVVHUYLFLRV\DH[LVWHQWHV SHGLDWUtDWRFRJLQHFRORJtD FOtQLFDPpGLFDHWF (QHOSULPHUFDVRVHFRUUtDHOULHVJR de crear un segundo hospital, tal cual había sucedido con ORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDV VHGHFtDTXHHQJUDQSDUWHGHO día no estaba el hospital de guardia, sino que la guardia estaba de hospital \FUHDUXQQXHYRservicio-centrismo, DKRUD GHO iUHD SURJUDPiWLFD (Q HO VHJXQGR WRGDYtD HO ULHVJR HUD PD\RU SRUTXH FRQ ODV GL¿FXOWDGHV WUDGLFLRQDOHVGHORVVHUYLFLRVSDUDUHDOL]DUDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV y de atención primaria se corría el riesgo de arriesgar todo OR DYDQ]DGR /D VROXFLyQ QR OD GLR XQ HVWXGLR FLHQWt¿FR GHOSUREOHPDVLQR±FRPRHQHOFDVRGHOD]RQL¿FDFLyQ±OD propia coyuntura. (VWDQGR ORV SULPHURV SRFRV FHQWURV GH VDOXG HQ \HQ DFDUJRGHOD'LYLVLyQ&HQWURVGH6DOXGGHOQLYHOFHQWUDO\GHORV'LUHFWRUHVGH+RVSLWDOGHODV UHVSHFWLYDViUHDV VHJ~QTXpSUREOHPDVHWUDWDUD \HO3URJUDPDGH6DOXG(VFRODU LPSOHPHQWDGRDSUHVXUDGDPHQWH FXDQGRVHPXQLFLSDOL]yHOiUHDHGXFDWLYDHQOD&LXGDGGH %XHQRV$LUHV DFDUJRGHORV'HSDUWDPHQWRVGH3HGLDWUtD \&RQVXOWRULRV([WHUQRVHOMHIHGHiUHDSURJUDPiWLFDFRmenzó a ocuparse de esos temas, por lo que necesariamente se hizo cargo en forma transitoria de profesionales GHHMHFXFLyQELHQTXHQRHQIRUPDFODUD\GH¿QLWLYD Pronto la falta de personal, especialmente no médico, VHKL]RHYLGHQWH\VHFRPHQ]yDDVLJQDUDOiUHDSURJUDmática instructores de residentes, residentes y becarios GHSURJUDPDVHVSHFLDOHVHQODPHGLGDGHODH[WHQVLyQGH SURJUDPDV\DFWLYLGDGHV+DFLD¿QHVGH \DOD'LYLsión Área Programática contaba con el manejo de recurVRVItVLFRV\KXPDQRVSURSLRVSHURH[LVWtDJUDQFRQIXsión sobre su real alcance en cuanto al manejo futuro o sobre sus responsabilidades en la coordinación de otros HIHFWRUHVGHRWURVVHUYLFLRV
Segunda etapa (1989-1991) (Q HOUiSLGRDXPHQWRGHODVDFWLYLGDGHVHVSHFLDOPHQWHODVH[WUDPXUDOHVOOHYyDODQHFHVLGDGGHGHWHUPLQDUGLYHUVRVSXQWRVFUtWLFRVTXHQRVHKDEtDQWHQLGRHQ cuenta en los primeros tiempos de implementación. DiYHUVDViUHDVHVWXYLHURQVRPHWLGDVDYHUGDGHUDVcrisis de crecimiento, constituyéndose una estrategia de solución FRQ HO REMHWLYR GH FRQIRUPDU XQ 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV de Salud Comunitaria. La Dirección General Adjunta de Áreas Programáticas realizó, con la colaboración de WRGRVORV-HIHVGH'LYLVLyQXQGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQ PRGHORREVHUYDGR \OXHJRGHVDUUROOyXQ3ODQGH2SWLPL]DFLyQGHODVGRFHiUHDV 5HVROXFLyQ6&91 \GHORV&HQWURVGH6DOXG 5HVROXFLyQ6&91
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
En este período se logró sentar bases conceptuales sólidas, funciones claras y normas precisas, respaldadas por los correspondientes instrumentos legales. Se deben GHVWDFDUORVDYDQFHVSURGXFLGRVHQODVVLJXLHQWHViUHDV
Anexo I Decreto N° 281/11 %XHQRV$LUHVGHPD\RGH VISTO: /RV 'HFUHWRV 1 1 1 1 1 \HO([SHGLHQWH1 \ 1%ROHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH %XHQRV$LUHV3iJLQD1 CONSIDERANDO: 4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1 VH DSUREDURQ ODV Áreas Programáticas de los Hospitales Generales de $JXGRV \ ORV UHVSHFWLYRV &HQWURV GH 6DOXG \ $FFLyQ &RPXQLWDULD &(6$& HVWDEOHFLHQGR VX GHSHQGHQFLD de aquellas; 4XHHQYLUWXGGHODQRUPDFLWDGDWDPELpQVHDSUREDURQ ORV FULWHULRV GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH complejidad para los CESAC, así como sus localizaFLRQHV GHSHQGHQFLD RUJiQLFD QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG y denominaciones de los Centros de Salud y Acción Comunitaria; Que por último, en el Decreto mencionado se aproEDURQORVSHU¿OHVGHORVSXHVWRVGHORVFDUJRVGHFRQducción Jefe de Centro de Salud y Acción Comunitaria &(6$& -HIH GH &RRUGLQDFLyQ 0pGLFD &(6$& \ -HIHGH5HODFLRQHV&RPXQLWDULDV &(6$& Que asimismo y a efectos de una óptima redistribución de recursos físicos, humanos y tecnológicos y debiGRDODQHFHVLGDGGHFRQWDUFRQVHUYLFLRVDOWDPHQWHHVSHFLDOL]DGRVVHFUHySRUPHGLRGHO'HFUHWR1 ORV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULDQ~PHURV \\SRUHO'HFUHWR1 HO&HQWURGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD1 4XH FRQIRUPH OR H[SXHVWR \ FRQ HO ¿Q GH DFWXDOL]DU \ RUJDQL]DU HQ XQ VROR DFWR DGPLQLVWUDWLYR OD LQformación básica referente a los Centros de Atención 3ULPDULDDWUDYpVGHO'HFUHWR1VHPRGL¿FDURQ ORV 'HFUHWRV 1 \ UHHPSOD]iQGRVH HO$QH[R,9$\,9%GHO'HFUHWR1\HO $QH[R , GHO 'HFUHWR 1 HVWDEOHFLpQGRVH XQD renumeración de la totalidad de los Centros de Salud \$FFLyQ&RPXQLWDULDVXQLYHOGHFRPSOHMLGDGXELFDción, hospital y región sanitaria de los que dependen; 4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1 VH UHVROYLy PRGL¿FDUSDUFLDOPHQWHHO'HFUHWR1HOHYDQGR
HO QLYHO MHUiUTXLFR GHO &HQWUR GH 6DOXG \$FFLyQ &RPXQLWDULD 1 GHSHQGLHQWH GHO +RVSLWDO *HQHUDO GH $JXGRV ³'U ,JQDFLR 3LURYDQR´ GH 6HFFLyQ D 8QLGDG RWRUJiQGRVHOHHO1LYHOGH&RPSOHMLGDG,,\FRQVLJQDQGR VX QXHYR HPSOD]DPLHQWR VLWR HQ OD FDOOH$ULDV 1 GHO%DUULRGH6DDYHGUD Que la actual administración del Gobierno de la CiuGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVKDYHQLGRGHVDUUROODQGR GLIHUHQWHVSROtWLFDVS~EOLFDVSDUDPHMRUDUODH¿FLHQFLD\OD H¿FDFLDGHVXJHVWLyQ Que los cambios en la organización propiciados por el SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDFRDG\XYDUDPHMRUDUHOGHVDUUROOR GHVHUYLFLRVGHVDOXGDFFHVLEOHVTXHSURGX]FDQUHVXOWDGRV satisfactorios en la comunidad, siempre manteniendo un QLYHODVLVWHQFLDOGHFDOLGDG Que los titulares de la Regiones Sanitarias efectuaron XQD HYDOXDFLyQ FRPR FRQVHFXHQFLD GHO FRQWURO GH JHVWLyQ HQ ODV 'LYLVLRQHV ÈUHDV 3URJUDPiWLFDV HQ ORV DxRV XWLOL]DQGRFRPRSDUiPHWURVSDUDHVWDODGLVWULEXFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRHQODV Áreas Programáticas y los Centros de Salud y Acción Comunitaria y la infraestructura de los mismos; 4XHHQYLUWXGGHODPHQWDGDHYDOXDFLyQVHUHFRPHQGy ODFUHDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULDODDPSOLDFLyQGHODFREHUWXUD\VHUYLFLRVSODVPDdo en las crecientes consultas efectuadas por la población \ODGLYHUVLGDGGHSUHVWDFLRQHV\HOGHVDUUROORGHGLYHUVRV SURJUDPDV\DFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVHQDTXHOORV Que por otra parte debe tenerse en cuenta la íntima UHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHODHGXFDFLyQ\ODVDOXGFRQVLGHradas actualmente como basamentos indisolubles de la FDOLGDGGHYLGDGHQXHVWUDVRFLHGDGTXHKDFHQHFHVDULDOD creación de una Sección de Salud Escolar, sustentada en un programa de atención de la salud de educadores y educandos que propenda el alcance de un satisfactorio estado SVLFRItVLFRGHWRGRVORVDOXPQRVGHOVLVWHPDHGXFDWLYR Que, en tal sentido, es necesario realizar cambios en las Áreas Programáticas, adecuándolas a los actuales procesos de descentralización y jerarquizar un sistema baVDGR HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG TXH SURPXHYD la equidad, mejore la calidad en la atención, garantice el GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODH¿FDFLDHQODJHVWLyQ de los recursos; 4XHDWHQWRORH[SXHVWRSUHFHGHQWHPHQWH\FRQHOREjeto de fortalecer la promoción, protección y control de la salud, así como también el desarrollo de lo concerniente a ODVDOXGHVFRODUFRUUHVSRQGHHOHYDUHOQLYHOGHOD'LYLVLyQ ÈUHDV3URJUDPiWLFDVD'HSDUWDPHQWRVPRGL¿FiQGRVHOD denominación de los mismos a Áreas Programáticas de Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos GHO0LQLVWHULRGH6DOXG FUHiQGRVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV y Centros de Salud y la Sección de Salud Escolar, que dependerán de aquellos;
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4XHDVLPLVPRFRUUHVSRQGHPRGL¿FDUODGHSHQGHQFLD RUJiQLFRIXQFLRQDOGHOD'LYLVLyQGH3URPRFLyQ\3URWHFción de la Salud, de la Sección Control de Salud y de los &HQWURV GH 6DOXG \$FFLyQ &RPXQLWDULD &(6$& TXH dependerán de los Departamentos Áreas Programáticas de Salud; 4XHFRQIRUPHORHVWDEOHFLGRSUHFHGHQWHPHQWH\D¿Q de efectuar la cobertura de los cargos inherentes a las jefaturas de los citados Departamentos Áreas Programáticas GH6DOXGUHVXOWDGHDSOLFDFLyQDOFDVRHOSXQWRGHOD 2UGHQDQ]D1\VXUHJODPHQWDFLyQ 4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHUHXELFDUDORVSURIHVLRQDOHVDFDUJRGHODVLQVWDQFLDVFX\DPRGL¿FDFLyQGH QLYHOVHSURSLFLDDXWRPiWLFDPHQWHHQHOQXHYRQLYHOFRQ todos los derechos y obligaciones; Que asimismo resulta necesario aprobar los criterios GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG SDUD ORV &HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD &(6$& \HVWDEOHFHUODVORFDOL]DFLRQHVGHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHV de complejidad y denominaciones de los mentados Centros; 4XHHQYLUWXGGHORVFDPELRVLQVWDGRVSRUHOSUHVHQWH UHVXOWDFRQYHQLHQWHGHURJDUHO'HFUHWR1 Por ello, y en uso de las facultades conferidas por los DUWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG$XWynoma de Buenos Aires, (/-()('(*2%,(512'(/$&,8'$'$87Ï120$'(%8(126$,5(6'(&5(7$ $UWtFXOR(OpYDVHHOQLYHOGHODV'LYLVLRQHVÈUHDV Programáticas a Departamentos y modifícase la denominación de los mismos a Área Programática de Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Ministerio de Salud. $UWtFXOR&UpDQVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV\&HQtros de Salud y la Sección Salud Escolar, que dependerán del Departamento Área Programática de Salud de los distintos Hospitales Generales de Agudos del Ministerio GH6DOXGFRQIRUPHODHVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R, el que a todos los efectos forma parte integrante del presente. $UWtFXOR 0RGLItFDVH OD GHSHQGHQFLD RUJiQLFR IXQFLRQDO GH OD 'LYLVLyQ 3URPRFLyQ \ 3URWHFFLyQ GH OD Salud, de la Sección Control de Salud y de los Centros de Salud y Acción Comunitaria, los que dependerán del Departamento Área Programática de Salud, conforme la HVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,HOTXHDWRGRVORVHIHFtos forma parte integrante del presente. $UWtFXOR $SUXpEDQVH ODV IXQFLRQHV GH ORV 'HSDUWDPHQWRVÈUHD3URJUDPiWLFDGH6DOXGGHOD'LYLVLyQ Programas y Centros de Salud, de la Sección Salud Escolar, de los Centros de Salud y Acción Comunitaria, de OD'LYLVLyQ3URPRFLyQ\3URWHFFLyQGHOD6DOXG\GHOD
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6HFFLyQ&RQWUROGH6DOXGODVTXHFRPR$QH[R,,DWRGRV sus efectos forma parte integrante del presente. $UWtFXOR(VWDEOpFHVHTXHORVWLWXODUHVGHODV-HIDWXUDVGH'LYLVLyQÈUHD3URJUDPiWLFDFX\RQLYHOVHPRGL¿FDSRUHODUWtFXORGHOSUHVHQWHVHUiQDXWRPiWLFDPHQWH reubicados en los Departamentos, Área Programática de 6DOXGFRQIRUPHORGLVSRQHHOSXQWRGHOD&DUUHUD 0XQLFLSDO GH 3URIHVLRQDOHV GH OD 6DOXG 2UGHQDQ]D 1 \VXVPRGL¿FDWRULDV $UWtFXOR$SUXpEDQVHORVFULWHULRVGHFDWHJRUL]DFLyQSRUQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGSDUDORV&HQWURVGH6DOXG \$FFLyQ&RPXQLWDULD &(6$& GHFRQIRUPLGDGFRQOR GHWDOODGRHQHO$QH[R,,,HOTXHDWRGRVVXVHIHFWRVIRUPD parte integrante del presente. $UWtFXOR'HMiVHHVWDEOHFLGRTXHODVORFDOL]DFLRQHV GHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG\GHQRPLnaciones de los Centros de Salud y Acción Comunitaria &(6$& ORVRQDFRUGHORHVWDEOHFLGRHQHO$QH[R,9HO que a todos sus efectos forma parte integrante del presente. $UWtFXOR'HUyJDVHHO'HFUHWR1 $UWtFXOR (O0LQLVWHULRGH+DFLHQGDDUELWUDUiODV PHGLGDVSUHVXSXHVWDULDVSHUWLQHQWHVD¿QGHGDUFXPSOLmiento a lo dispuesto en el presente decreto. $UWtFXOR(OSUHVHQWHGHFUHWRHVUHIUHQGDGRSRUHO 0LQLVWURGH6DOXGHO0LQLVWURGH+DFLHQGD\SRUHOVHxRU Jefe de Gabinete de Ministros. Artículo 11.- Dése al Registro, publíquese en el BoOHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQtTXHVH a la Subsecretaría de Gestión de Recursos Humanos y a la Dirección General de Gestión Pública y Presupuesto y para su conocimiento y demás efectos, remítase al MiQLVWHULRGH6DOXG&XPSOLGRDUFKtYHVH0$&5,/HPXV - Grindetti - Rodríguez Larreta
Anexo II Decreto N° 642/09 3XEOLFDGRHQHO%2&%$1GHO %XHQRV$LUHVGHMXOLRGH VISTO: /DV /H\HV 1 \ 1 HO 'HFUHWR 1 *&%$ HO([SHGLHQWH1 \ CONSIDERANDO: 4XHHO'HFUHWR1*&%$ GLVSXVRODGHVFRQFHQtración de la atención médica dentro del área programática de cada establecimiento asistencial, pudiendo efectuarse dichas prestaciones en consultorios médicos de caUiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQODKDELOLWDFLyQSHUWLQHQWH Que asimismo el citado Decreto dispuso la incorpoUDFLyQFRPR³0pGLFRGH&DEHFHUD´GHORVSURIHVLRQDOHV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
médicos que, perteneciendo a la Carrera de ProfesionaOHV GH OD 6DOXG HIHFW~HQ FRPR DFWLYLGDG FRPSOHPHQWDULDWDUHDVGHDVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUORV KRVSLWDOHVHQHOiUHDSURJUDPiWLFDGHORVPLVPRV¿MiQdose por otra parte la forma de elección de los referidos profesionales; 4XH PHGLDQWH /H\ 1 VH FUHy OD &REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG &R36 FRQ HO REMHWR GH JDUDQWL]DU el derecho del acceso a la cobertura integral, personalizada y gratuita y la atención de la salud, jerarquizando HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGH OD /H\ 1 \ HQ ORV WpUPLQRV GH OR GLVSXHVWR SRU HO 'HFUHWR 1 *&%$- VXV FRPSOHPHQWDULRV \ PRGL¿FDWRULRV Que de conformidad con lo establecido en el artículo GHODFLWDGDOH\HOEHQH¿FLRDOFDQ]DDWRGRVORVKDbitantes que no posean cobertura de salud de ninguna índole y acrediten su residencia en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 4XH HO DUWtFXOR GH OD UHIHULGD QRUPD GHWHUPLQy TXHODDXWRULGDGGHDSOLFDFLyQGHODPLVPDHVHOQLYHO jerárquico superior del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en materia de Salud; 4XHFRUUHVSRQGHUHJODPHQWDUOD/H\1 Que en este sentido, es menester establecer que la &REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG &R36 HV DEDUFDWLYD GHO VLVWHPD GHQRPLQDGR ³3ODQ 0pGLFR GH &DEHFHUD´ FRQ sus planes incorporados; Que por otra parte corresponde reglamentar la forma en que debe acreditarse la residencia en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Que corresponde asimismo establecer que el Ministerio de Salud es la autoridad de aplicación de la Ley 1 4XHDORV¿QHVGHXQDDGHFXDGDJHVWLyQGHORVUHFXUVRV¿QDQFLHURVGHVWLQDGRVSDUDHOSUHFLWDGR6LVWHPD UHVXOWDLPSUHVFLQGLEOHHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWRGHODSREODFLyQFRQ\VLQFREHUWXUDFRQHO¿QGHEULQGDUDTXLHnes carecen de cobertura médica de la seguridad social RSULYDGDXQ6LVWHPDGH$WHQFLyQ3ULPDULDTXHSHUPLWD SUHYHQLUFRQWLQJHQFLDVGHVDOXG 4XH HV QHFHVDULR GRWDU D ORV EHQH¿FLDULRV GHO 6LVWHPDGHXQGRFXPHQWRGHLGHQWL¿FDFLyQVDQLWDULDTXH impida la sustitución de persona, como así también la DGXOWHUDFLyQ GHO PLVPR FRQ HO ¿Q GH HYLWDU GDxRV HQ GHWULPHQWRGHRWURVEHQH¿FLDULRV 4XH UHVXOWD FRQYHQLHQWH GLVSRQHU TXH OD DXWRULGDG sanitaria puede propiciar el cambio de profesional a peGLGRGHOEHQH¿FLDULR Que a efectos de que la autoridad de aplicación de la /H\1 ORJUHHIHFWXDUXQDSODQL¿FDFLyQGHORVUHFXUVRVWHQGLHQWHDXQDJHVWLyQRSHUDWLYDPHQWHH¿FLHQWH GHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG &R36 UHVXOWDSUR-
picio establecer la integración de un cuerpo colegiado en el ámbito de la Subsecretaría de Atención Integrada de Salud; 4XHHOFLWDGRFXHUSRGHEHUiHQXQSOD]RGHQRYHQWD días de integrado, informar al Ministerio de Salud sobre ODYLJHQFLD\YLUWXDOLGDGGHODVQRUPDVTXHVHDSOLFDQHQ HO6LVWHPD³3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUD´\TXHVHDQDSOLFDEOHVDO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGDVtFRPR GLVHxDU\SURSRQHUPHFDQLVPRVGHGLIXVLyQGHOUHIHULGR 6LVWHPDD¿QGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHUHOPLVPRDVXV SRWHQFLDOHVEHQH¿FLDULRV 4XHHO3RGHU(MHFXWLYRDWUDYpVGHOD$XWRULGDGGH Aplicación, debe arbitrar las medidas que permitan el FRQRFLPLHQWR GH OD &REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG SRU ODV SHUVRQDVUHIHULGDVHQHODUWtFXORGHOD/H\TXHVHUHJODmenta, debiendo en consecuencia proceder a la difusión pública de la misma; Que corresponde disponer que el Ministerio de Salud es la instancia responsable de dictar las normas opeUDWLYDVQHFHVDULDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQGHORGLVSXHVWRHQHOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQ QR SUHYLVWD HQ HO PLVPR GHELHQGR HQ WRGRV ORV FDVRV facilitar la incorporación del peticionante a la cobertura; Que las medidas que se propugna implementar por el SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDJDUDQWL]DUORVEHQH¿FLRVGHOVLVWHPDTXHHOOHJLVODGRUKDFUHDGRSRUOD/H\1 FRQHO objeto de que todo residente de la Ciudad Autónoma de %XHQRV$LUHVFXHQWHFRQODFREHUWXUDGHOSULPHUQLYHOGH atención, derecho contemplado en la Ley Básica de Salud; Que la Procuración General de la Ciudad de Buenos $LUHVKDWRPDGRODLQWHUYHQFLyQTXHOHFRPSHWHGHFRQIRUPLGDGFRQORGLVSXHVWRSRU/H\1 Por ello, y en uso de las atribuciones conferidas por ORV$UWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG Autónoma de Buenos Aires,
El jefe de gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires decreta: $UWtFXOR'pMDVHHVWDEOHFLGRTXHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG &R36 DEDUFDHOVLVWHPDGHDWHQFLyQPpGLFD GHVFRQFHQWUDGDFUHDGDSRU'HFUHWR1*&%1 $UWtFXOR 6HUiQ EHQH¿FLDULRV GH OD &REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG ODV SHUVRQDV FRQ UHVLGHQFLD KDELWXDO y permanente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que carezcan de todo tipo de cobertura médica. $UWtFXOR/DUHVLGHQFLDHQOD&LXGDG$XWyQRPD de Buenos Aires se podrá acreditar en forma fehaciente \WDOFRPRVHYLHQHHIHFWXDQGRHQHO6LVWHPDGHQRPLQDGR³3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUD´GHELHQGRHVWDUUDGLFDGR HO GRPLFLOLR GHO EHQH¿FLDULR HQ WRGRV ORV FDVRV en el Área Programática del Hospital correspondiente al mismo.
4. La regionalización sanitaria...
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGHVODDXWRULGDG GHDSOLFDFLyQGHOD/H\1 $UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLVSRQGUiGHXQ SOD]RGHQRYHQWD GtDVSDUDHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWR de la población que se encuentra registrada en el sistema SUHYLVWRHQHO'HFUHWR1*&%1 HQORVWpUPLQRV GHODUWtFXORGHOD/H\1 $UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGHEHUiLGHQWL¿FDUDFDGDEHQH¿FLDULRLQVFULSWRPHGLDQWHFUHGHQFLDOOD cual deberá ser insustituible, inalterable e intransferible. $UWtFXOR$OPRPHQWRGHODLQVFULSFLyQHOEHQH¿FLDULRUHFLELUiHOOLVWDGRGHSURIHVLRQDOHVDFUHGLWDGRV con sus domicilios, días y horarios de atención. $UWtFXOR (O EHQH¿FLDULR SRGUi XQD YH] SRU DxR VROLFLWDU HO FDPELR GHO PpGLFR HOHJLGR GHQWUR GHO listado de los de su misma Área Programática, conforme a los requisitos que determine la autoridad de aplicación. $UWtFXOR (OGHUHFKRDFDPELRGHSURIHVLRQDOHV LQGLYLGXDO\HOPpGLFRRWRUJDGRDOEHQH¿FLDULRSULQFLSDO no impide el ejercicio del mismo derecho a los otros PLHPEURVGHOJUXSRFRQYLYLHQWH $UWtFXOR (O 0LQLVWHULR GH 6DOXG GHEHUi LQWHgrar una Comisión Permanente de Administración y &RQWUROGHO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGOD cual dependerá de la Subsecretaría de Atención Integrada de Salud y estará compuesta por agentes del sistema, VLQTXHHOORLPSRUWHPRGL¿FDFLyQDOJXQDHQODVFRQGLFLRQHVEDMRODVFXDOHVSUHVWHQVHUYLFLRVHQHOiPELWRGHO Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. $UWtFXOR 'HQWUR GH ORV QRYHQWD GtDV GH LQWHJUDGD OD &RPLVLyQ D TXH VH UH¿HUH HO DUWtFXOR deberá: D (OHYDUXQLQIRUPHVREUHODYLJHQFLD\DSOLFDELOLGDG de las normas que se aplican en el Sistema “Plan 0pGLFRGH&DEHFHUD´\TXHVHDQDSOLFDEOHVDO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG E 'LVHxDU\SURSRQHUDOD$XWRULGDGGH$SOLFDFLyQORV mecanismos de difusión del Sistema de Cobertura 3RUWHxDGH6DOXGD¿QGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHU HO6LVWHPDDVXVSRWHQFLDOHVEHQH¿FLDULRV $UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLFWDUiODVQRUmas necesarias para la implementación de lo dispuesto en HOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQQRSUHYLVWDHQHOPLVPRGHELHQGRHQWRGRVORVFDVRVIDFLOLWDUOD incorporación del peticionante a la cobertura. $UWtFXOR (O 0LQLVWHULR GH +DFLHQGD D WUDYpV GH OD 'LUHFFLyQ *HQHUDO 2¿FLQD GH *HVWLyQ 3~EOLFD \ Presupuesto, arbitrará las medidas que correspondan para la asignación de los créditos necesarios para el cumplimiento de lo dispuesto. $UWtFXOR(OSUHVHQWH'HFUHWRHVUHIUHQGDGRSRU ORVVHxRUHV0LQLVWURVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\SRUHO VHxRU-HIHGH*DELQHWHGH0LQLVWURV
99
$UWtFXOR 'pVH DO 5HJLVWUR SXEOtTXHVH HQ HO %ROHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQtquese al Ministerio de Hacienda, y para su conocimienWR \ HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR UHPtWDVH DO 0LQLVWHULR GH 6DOXG &XPSOLGR DUFKtYHVH 0$&5, /HPXV *ULQdetti - Rodríguez Larreta
Anexo III Resolución N° 1304/MSGC/11 %XHQRV$LUHVGHDJRVWRGH VISTO: /D /H\ %iVLFD GH 6DOXG 1 OD 5HVROXFLyQ 1 06*&\HO([SHGLHQWH1%ROHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV3iJLQD1 \ CONSIDERANDO: 4XHOD/H\%iVLFDGH6DOXG1HQVXDUWtFXORHVWDbleció el Subsector estatal de salud, que se organiza territorialmente en unidades de organización sanitaria denominadas regiones sanitarias, integradas cada una de ellas por unidades locales o áreas de salud; Que asimismo la citada norma dispuso en sus artícuORV \ODUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDHVWDEOHFLHQGR el número de regiones sanitarias, su delimitación, objetiYRVFRQGXFFLyQ\FRQVHMRVUHJLRQDOHV Que considerando que la descentralización en regiones sanitarias permitiría una mejor programación, organi]DFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVDFFLRQHVVDQLWDULDVPHGLDQWH OD 5HVROXFLyQ 1 *&$%$06*& VH FUHDURQ ODV Regiones Sanitarias I, II, III y IV; Que asimismo en tal Resolución se determinó que, a efectos de articular las mismas, se debe tener en consiGHUDFLyQ OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FRSREODFLRQDO EDVDGD HQ IDFWRUHV GHPRJUi¿FRV VRFLRHFRQyPLFRV FXOWXUDOHV HSLGHPLROyJLFRVODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPXnicación; 4XHSDUDHOORVHWXYRHQFXHQWDTXHOD/H\1 establece para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires XQD GLYLVLyQ SROtWLFD \ DGPLQLVWUDWLYD HQ TXLQFH Comunas; Que tales unidades geopolíticas comparten elemenWRVFRPXQHVFRPRVHUVLPLODUHVFRQWH[WRVFRQGLFLRQHV VRFLDOHV HVWUXFWXUDFLyQ DGPLQLVWUDWLYD GLVWULEXFLyQ GH recursos y problemáticas de salud, que, desde el punto GH YLVWD VDQLWDULR LPSRQHQ VX FRQVLGHUDFLyQ SDUD HVtructurar la descentralización del subsector estatal de VDOXGGHODIRUPDHQODTXHVHKDEUiGHUHVROYHU 4XHHQYLUWXGGHORH[SXHVWRODV5HJLRQHV6DQLWDrias, fueron delimitadas territorialmente, así la Región
100
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Región sanitaria
Área programática de Salud Hospital General de Agudos Cabecera
Comuna
1
Área de Salud del Hospital General de Agudos “José María Perna”
4
1
Área de Salud del Hospital General de Agudos “José María Ramos Mejía”
3
1
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Cosme Argerich”
1
2
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Teodoro Álvarez”
7
2
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”
8
2
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Donación Francisco Santojanni”
9
3
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Abel Zubizarreta”
11
3
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Enrique Tornú”
15
3
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Carlos Durand”
5y6
3
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Vélez Sarsfield”
10
4
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Ignacio Pirovano”
12 y 13
4
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”
14 y 2
Tabla 4.1: Articulación de las Áreas Programáticas con las Comunas (RES 1304/11)
6DQLWDULD,FRPSUHQGHJHRJUi¿FDPHQWHODV&RPXQDV \OD5HJLyQ6DQLWDULD,,FRPSUHQGHODV&RPXQDV \ OD5HJLyQ6DQLWDULD,,,FRPSUHQGHUiODVFRPXQDV \\OD5HJLyQ6DQLWDULD,9FRPSUHQGHODV &RPXQDV\ Que continuando con el proceso de descentralización, resultando prioritario fortalecer un sistema basaGRHQODDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXGTXHSURPXHYDOD equidad, mejore la calidad en la atención, garantice el GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODH¿FDFLDHQODJHVtión de los recursos, tal lo normado por la Ley Básica GH 6DOXG \ FRQ GLFKR SURSyVLWR VH HOHYy PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1 *&$%$ HO 1LYHO GH ODV ÈUHDV GH Salud, denominándolas Departamentos Áreas Programáticas de Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Ministerio de Salud, creándose la 'LYLVLyQ 3URJUDPDV \ &HQWURV GH 6DOXG \ OD 6HFFLyQ Salud Escolar, dependiendo de aquellas; 4XH HO DUWtFXOR GH OD OH\ UHIHULGD HVWDEOHFH TXH dichas Áreas Programáticas de Salud responden a una GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FRSREODFLRQDO \ WHQGHUiQ D DUWLFXODUVHFRQODVFRPXQDVVLHQGRODVHGHDGPLQLVWUDWLYD de las competencias locales en materia de salud; 4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHHVWDEOHFHUGHQWUR de cada Región Sanitaria la articulación entre las Áreas Programáticas de Salud de los Hospitales Generales de Agudos y cada una de las Comunas creadas por la norPDWLYDFLWDGDDWHQGLHQGRDODGLVWULEXFLyQGHODVPLVmas en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; Por ello, en uso de las atribuciones conferidas por el DUWtFXORGHOD/H\1
(/0,1,6752'(6$/8'5(68(/9( 1 %ROHWtQ 2¿FLDO GH OD &LXGDG GH %XHQRV$LUHV3iJLQD1 Artículo 1.- Establécese la articulación de cada una de las Áreas Programáticas de Salud de los Hospitales Generales de Agudos del Ministerio de Salud con las Comunas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en ORVWpUPLQRVGH\GHOD/H\%iVLFDGH6DOXGGHOD Ciudad Autónoma de Buenos Aires y conforme la distriEXFLyQGHODV&RPXQDVTXHVHHVWDEOHFHQHQHO$QH[R, $UWtFXOR 5HJtVWUHVH 3XEOtTXHVH HQ HO %ROHWtQ 2¿FLDO GH OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV FRPXQtTXHVH para su conocimiento a las Subsecretarias de Atención Integrada de Salud, de Administración del Sistema de 6DOXG\GH3ODQL¿FDFLyQ6DQLWDULD&XPSOLGRDUFKtYHse. Lemus 7DPELpQVHDYDQ]yHQODSURWRFROL]DFLyQ~QLFDGHODV DFWLYLGDGHVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGDWUDYpVGH OD5HVROXFLyQ6&9 DVDEHU 1- Historia Clínica epidemiológica-psicosocial SURWRFRORGHUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD SURWRFRORGHFRQWDFWRVLQWHUQDFLRQDOHV 4- protocolo de registro de bibliografía SURWRFRORGHUHJLVWURGHLQYHQWDULR 6- protocolo de recurso humano 7- protocolo de centros de salud y acción comunitaria SURWRFRORGHHIHFWRUHVFRPXQLWDULRV 9- protocolo de screening de salud escolar SURWRFRORGHSURGXFFLyQGHVDOXGHVFRODU 11- seguimiento integral para el programa de salud escolar
4. La regionalización sanitaria...
LQWHUYHQFLRQHV HVSHFt¿FDV HQ HO SURJUDPD GH VDOXG escolar SURWRFROR~QLFRGHOD5HGGH$GLFFLRQHV Asimismo se creó un Sistema de Vigilancia Epidemiológica que permitió obtener datos y análisis locales, FRQYDULDEOHVHLQGLFDGRUHVTXHQRDSRUWDEDHOVLVWHPD central, dirigido fundamentalmente a registros hospiWDODULRVREYLRVWDUGtRVHLQ~WLOHV(VWDSURWRFROL]DFLyQ SHUPLWLyWHQHUSDUD ORVSULPHURVUHVXOWDGRVVREUH iUHDVGHLQÀXHQFLDDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDVGHOHTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULRFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\GLVSHUVLyQ GH OD RIHUWD \ GHPDQGD GH VHUYLFLRV (VWRV GDWRV SHUPLWLHURQ RSWLPL]DU OD FUHDFLyQ GH QXHYRV FHQWURV mejor ubicados en las áreas de riesgo y las necesidades de recurso humano. 2WUDVDFWLYLGDGHVHQHVWHFDPSRIXHURQODLQFRUSRUDFLyQGHORVQXHYRV&HQWURVDODHVWUXFWXUDHVWDEOHGHOD 6HFUHWDUtDGH6DOXGSRUHO'HFUHWR \HOHVWDEOHFLPLHQWRGHVXVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG /D5HVROXFLyQ HVWDEOHFtDHQVX$QH[R,ORV QLYHOHVGHFRPSOHMLGDGGHORVHIHFWRUHVSHULIpULFRV «Centros de Salud y Acción Comunitaria: &RPSOHMLGDG, 3RVWDVDQLWDULDRHTXLYDOHQWH D FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH destino E FRQ R VLQ HGL¿FLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH destino o montado sobre trailler sanitario u otra estructura F VLQFRQWLQXLGDG G UHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOODad hoc H VLQMHIDWXUDIRUPDO JUXSRGHWUDEDMR &RPSOHMLGDG,, 81$6$'6HQVRUVDQLWDULRHWF D FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH destino E FRQ R VLQ HGL¿FLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH destino F FRQFRQWLQXLGDG G UHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD% H MHIDWXUDGHVHFFLyQ &RPSOHMLGDG,,, &HQWURGH6DOXG D HGL¿FLRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR E WHUUHQRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR F FRQWLQXLGDG G FRQRVLQVHUYLFLRGHJXDUGLD H UHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD$ I -HIDWXUDGH8QLGDGª 5HJLRQDOL]DFLyQ6HHPSUHQGLHURQGLYHUVRVWUDEDMRV de análisis epidemiológico-social de las doce áreas programáticas, lo que permitió conocer su compoVLFLyQGHPRJUi¿FDODViUHDVGHULHVJRODV]RQDVGH LQÀXHQFLD\UHVSRQVDELOLGDG\HOSORWHRGH&HQWURVGH
101
VDOXG/RVUHVXOWDGRVGHHVWRVWUDEDMRVVHH[SRQHQHQ HO&DStWXORUHVSHFWLYR 5HFXUVR+XPDQR6HFRQVROLGyODHVWDELOL]DFLyQGHO SHUVRQDOGHODViUHDV HQJHQHUDOHQFRQWUDWRVUHQRYDEOHVSRUXQDxR DWUDYpVGHOD2UGHQDQ]D SURPXOJDGDSRUHO'HFUHWR ©25'(1$1=$ $UWtFXOR7RGRVDTXHOORVSURIHVLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxHQFRPRLQVWUXFWRUHVGHSURgramas especiales y/o becarios, con una antigüedad QRLQIHULRUDVHLV PHVHVDODIHFKDGHSURPXOJDción de la presente en áreas programáticas y Centros GH6DOXGSDVDUiQDUHYLVWDUHQOD&DUUHUD0XQLFLSDO de Profesionales de la Salud, aprobada por Ordenanza 1 %01 FRQHOJUDGRGH3URIHVLRQDO $VLVWHQWHGHKRUDVHQFDUiFWHUGHLQWHULQRSUHYLD selección interna en el ámbito donde cumplen dicha IXQFLyQ$UWGHRUGHQ '(&5(721 %0 3URP~OJDVHOD2UGHQDQ]D1 VDQFLRQDGDSRUHO+RQRUDEOH&RQFHMR'HOLEHUDQWHHQVXVHVLyQGHOGtDGHPD\RGH 'pVHHWFª )RUPDFLyQ\&DSDFLWDFLyQ9LJLODQFLDHSLGHPLROyJLca. En este período se realizó un esfuerzo mayúsculo HQ OD FDSDFLWDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH FRRUGLQDFLyQ \ ejecución, especialmente en el área de epidemiología, pero también en las de Atención Primaria, SILOS y $GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVEDMRXQ©3URJUDPDGH )RUPDFLyQ&DSDFLWDFLyQ\5HFLFODMHGH5HFXUVR+Xmano para Áreas Programáticas», con los siguientes módulos: I - Áreas Programáticas, Silos y Distritos de Salud ,,$GPLQLVWUDFLyQGH6LVWHPDVGH6HUYLFLRVGH6DOXG Comunitaria III - Sistema de Complejidad Ascendente y Efectores Periféricos ,9(SLGHPLRORJtD EDMRXQVXESURJUDPDHVSHFLDO FRPRVHFRPHQWDUiRSRUWXQDPHQWH V - Epidemiología aplicada a Distritos de Salud VI - Informática y Sistemas de Información en Áreas programáticas 9,,3ODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQORFDO\FHQWUDO UHGHVGHVHUYLFLRV 9,,, (YDOXDFLyQ GH SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV HQ áreas programa IX - Las ciencias sociales y del ambiente en el proceso de salud-enfermedad y en la estrategia de áreas programáticas X - La estrategia de áreas programa en las políticas de descentralización ;,)RUPDFLyQORFDOGHOUHFXUVRKXPDQRSDUDiUHDV programáticas y efectores periféricos
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
5HGHV \ 3URJUDPDV &RPR VH YHUi HQ HO FDStWXOR correspondiente, se consensuaron programas centrales –cuando su alcance era para todas las áreas, pero VLHPSUHFRQFRRUGLQDFLyQ\HMHFXFLyQORFDO± 6DOXG HVFRODU6DOXGGHOD0XMHU\OD)DPLOLD$GLFFLRQHV HWF $VLPLVPR HQ WRGDV ODV iUHDV VH GHVDUUROODURQ SURJUDPDVGHLQYHVWLJDFLyQDFFLyQORFDOHVGLULJLGRV a las reales necesidades de la comunidad y con su inWHUYHQFLyQHQWRGRVORVSDVRVGHOSURFHVR0XFKRVGH estos programas comenzaron a trabajar en Red, lo que LQWHJUDEDSRVLWLYDPHQWHDODFRPXQLGDGHOiUHDSURJUDPiWLFD\VXVHIHFWRUHVORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV \ ORV QLYHOHV HVSHFLDOL]DGRV D SHVDU GH ORV HVFDVRV UHFXUVRV\ODVP~OWLSOHVGL¿FXOWDGHVHQODUHIHUHQFLD contrarreferencia. 3UHVXSXHVWR&RQRFLHQGRODVGL¿FXOWDGHVSUHVXSXHVtarias de los hospitales y su tradicional prioridad por ODVLQYHUVLRQHVHQDOWDFRPSOHMLGDGVHWUDWyGHDVHJXUDUXQÀXMRGHIRQGRVHLQVXPRVDWUDYpVGHOD5HVROXFLyQ6&9 TXHH[SUHVD ©DXWRUL]DUDJLUDUDORVKRVSLWDOHVEDVHSDUDVXH[FOXVLYDDSOLFDFLyQDODDGTXLVLFLyQGHORVLQVXPRVEisicos de efectores periféricos y áreas programáticas, el GHORVQXHYRVIRQGRVLQJUHVDGRVPHQVXDOPHQWH DODFXHQWDHVSHFLDOGHOD6HFUHWDUtDFRQSHULRdicidad mensual cada Área Programática informará a la Dirección General de Atención Médica del uso y destino dado a cada partida girada». 'HFXDOTXLHUPRGRHVWHUHIXHU]R¿QDQFLHURGHVHguridad no comprometía la teoría de que el Hospital Base debe hacerse cargo del presupuesto de sus centros y en la práctica no demostró mayor H¿FDFLD +DVWD HO ¿Q GHO DxR ODV ÈUHDV 3URJUDPiWLFDV FRQWDEDQFRQFHQWURVGH6DOXGGHGLIHUHQWHQLYHOHVtructura edilicia y recurso humano, habiendo crecido en IRUPDLPSRUWDQWHVXVDFWLYLGDGHVHLPSDFWRORTXHOOHYyD las autoridades a proponer la creación de un DepartamenWRGH6DOXG&RPXQLWDULDTXHLQWHJUDUDODVGLYLVLRQHVGH Área Programática, Promoción y Protección de la Salud \6HUYLFLR6RFLDORXQD6XEGLUHFFLyQHTXLYDOHQWHRXQD Dirección de Distrito de Salud suprahospitalaria, todos SUR\HFWRVTXH¿QDOPHQWHWXYLHURQHVFDVRDSR\RSROtWLFR \IXHUWHUHVLVWHQFLDWpFQLFDDQLYHOKRVSLWDODULR (OWHUFHUSHUtRGRFRPSUHQGHDSDUWLUGHODxR FDracterizado por un cambio estructural en la Secretaría de 6DOXG3~EOLFDTXHFRQOOHYyODGHVDSDULFLyQGHOD'LUHFción General Adjunta de Áreas Programáticas, aunque alJXQDVGHVXVIXQFLRQHVIXHURQDVXPLGDVSRURWURVQLYHOHV Sin lugar a dudas el tiempo demostró la necesidad de este DSR\RFHQWUDODXQDHVWUDWHJLDGHPDVLDGRMRYHQSHURHQ
ORVKRVSLWDOHVEDVHODVUHVSHFWLYDVGLYLVLRQHVRXQLGDGHV de áreas programáticas continuaron con los compromisos DVXPLGRV FRQ OD FRPXQLGDG$ ODV DFWLYLGDGHV \D WUDGLFLRQDOHVVHDJUHJyXQDYLUWXDOUHVSRQVDELOLGDGFRPSOHWD HQODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDORFDOGHSDUWLFXODULQWHUpV SRUORVSUREOHPDVGHSUHYHQFLyQGHOFyOHUDFDPSDxDGH poliomielitis, meningitis, etc. $VLPLVPRVHWUDWyGHVGHHOQLYHOFHQWUDOGHHYDOXDUOD producción de efectores y programas en relación al persoQDOLQYROXFUDGR\DSR\DUODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD FUHDQGR FRPLWpV HVSHFLDOHV D HVH ¿Q DXQTXH DPEDV DFWLYLGDGHV FDUHFLHURQ GH FRQWLQXLGDG \ VX¿FLHQWH QLYHO técnico. 0iVLQWHUHVDQWHUHVXOWyODSURGXFFLyQFLHQWt¿FDGHORV QLYHOHVORFDOHV&LHQWRVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQFRPHQ]DURQDSUHVHQWDUVHDUHXQLRQHVFLHQWt¿FDVMRUQDGDV \FRQJUHVRVQDFLRQDOHVHLQWHUQDFLRQDOHVH[SRQLHQGRODV H[SHULHQFLDVGHOSULPHUGHFHQLRGHDFWLYLGDGHV(QPXFKDVÈUHDV3URJUDPiWLFDVODSURGXFFLyQFLHQWt¿FDLJXDOy RVXSHUyDODVUHDOL]DGDVSRUORVVHUYLFLRVWUDVFHQGLHQGR HOQLYHOQDFLRQDO\HPSUHQGLHQGRLQYHVWLJDFLRQHVFRODERUDWLYDVFRQFHQWURVDVLVWHQFLDOHVRXQLYHUVLGDGHVH[WUDQjeras. 'HEHDJUHJDUVHTXHGLYHUVDV&iWHGUDVGH6DOXG3~EOLFD(SLGHPLRORJtD\$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGHQYLDURQDVXVDOXPQRVGHSUHJUDGR\SRVJUDGRDSURYHFKDQGR ODH[FHOHQWHUHODFLyQGRFHQWHDVLVWHQFLDOTXHSHUPLWLyOD HVWUDWHJLD6LELHQD~QQRYHGRVDSDUDQXHVWURPHGLRHVWD reorientación de la docencia en epidemiología y salud púEOLFDVHKDGHFRQWDUHQWUHXQRGHORVPD\RUHVp[LWRVGH la corta historia de los Distritos de Salud en la Ciudad de Buenos Aires. Digamos por último que el personal de conducción y HMHFXFLyQLQFRUSRUDGRDHVWDH[SHULHQFLDVyORFRQFRQRFLPLHQWRVWHyULFRVEiVLFRV GDGRTXHQRH[LVWtDFDVLKLVWRULD SUHYLD KDGHVDUUROODGRFRQHOWUDQVFXUVRGHOWLHPSRXQD PDHVWUtDSUiFWLFDHQODHVWUDWHJLDGH6,/26FRQYLUWLpQGRVHHQHOSULPHUQ~FOHRGHH[SHUWRVHQHOSDtVSDUDHO iUHDFUtWLFDGHPHJDOySROLV(VWRVKDQGH¿QLGROHQWDSHUR seguramente, un marco y una doctrina que ha protegido DODVDFWLYLGDGHVGHiUHDSURJUDPiWLFDGHFR\XQWXUDVSROtWLFDV GHVIDYRUDEOHV HPEDWHV SVHXGRWpFQLFRV GH SRFD racionalidad o incursiones demagógicas ingenuas, estaEOHFLHQGR±DWUDYpVGHJUDQGHVGL¿FXOWDGHV±XQQ~FOHRGH DFWLYLGDGHVFRQSULRUL]DFLyQGHODVSREODFLRQHVGHULHVJR GHLPSDFWRHYDOXDGR\UHVXOWDGRSUREDGR
Tercera etapa (1992-2007) (VWDHWDSDHVWXYRFDUDFWHUL]DGDSRUHOLQFUHPHQWROHQWR SHURFRQWLQXRGHODVDFWLYLGDGHVGHODViUHDVSURJUDPiticas, así como el crecimiento del número de Centros de 6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD &(6$& \ODLQFRUSRUD-
4. La regionalización sanitaria...
FLyQGHRWURVHIHFWRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ1RV UHIHULPRVDORV&HQWURV0pGLFRV%DUULDOHV &0% \D ORV0pGLFRVGH&DEHFHUD 0& DVtFRPRODLQFRUSRUDFLyQGHO¿QDQFLDPLHQWRSRUHO352)(\GHO&RRUGLQDGRUGHHVWD~OWLPD¿JXUD (QORV~OWLPRVDxRVGHODGpFDGDGHOVHFUHD OHQWDPHQWHXQD¿JXUDGHtrack Approach con las áreas programáticas y los Hospitales Base, con una dependencia cada día más directa de los CESAC con los niYHOHVFHQWUDOHVGH$36\GHRWURVSURJUDPDVYHUWLFDOHV que comenzó a resentir las relaciones entre el primer QLYHO\HOVHJXQGRQLYHOGHDWHQFLyQ En esta etapa es de destacar la aparición de la Ley Básica de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que incorporaba la autonomía en salud, y la poVLELOLGDGGHFRPSOHWDUGH¿QLWLYDPHQWHODUHJLRQDOL]Dción, al crear las regiones sanitarias, las áreas de salud y las comunas, tres conceptos que –como detallamos anteriormente– permiten alcanzar una real estrategia de SILOS. En este período, caracterizado por el anclaje de las áreas programáticas en multitud de funciones y tareas, programas centrales y locales, y el dominio de las actiYLGDGHVH[WUDPXUDOHVGHORV+RVSLWDOHV%DVHVHDVLVWH también al desarrollo del raciocinio epidemiológico VX¿FLHQWHSDUDKDFHUVHFDUJRGHODYLJLODQFLDJHQHUDO H LQWHQVL¿FDGD HQ FDVRV GH HQIHUPHGDGHV LQIHFWRFRQWDJLRVDV GHQJXH KHSDWLWLV HWF R WR[LDOLPHQWDULDV entre otras.
Cuarta etapa (2008 hasta el presente) $SDUWLUGHGLFLHPEUHGHVHLQFRUSRUDXQDSODQL¿cación estratégica de base epidemiológica para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, caracterizada por un decálogo de reformas esenciales: - Estudio, desarrollo e implementación de las Regiones Sanitarias - Aseguramiento de la Atención Integrada de Salud - Estudio de la migración de las antiguas Áreas 3URJUDPiWLFDV FRQ OtPLWHV HQ ORV LVyFURQRV GHO 6$0( DODVQXHYDVÈUHDV3URJUDPiWLFDVGH6DOXG con base en las Comunas incluidas en las Regiones Sanitarias - ,QFRUSRUDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGGHPRderna infraestructura, supliendo algunos a aquellos creados transitoriamente, con estabilización de sus FRUUHVSRQGLHQWHVQ~PHURV\QLYHOHVGHUHVROXFLyQ - Reordenamiento de los Recursos Humanos de las iUHDV GH VDOXG \ GH ORV HIHFWRUHV GHO SULPHU QLYHO eliminando los nombramientos por suplencias de guardia o módulos asistenciales y nombrando las Jefaturas correspondientes
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- ([WHQVLyQGHOFRQRFLPLHQWRHSLGHPLROyJLFR\GHORV sistemas de información - 'HVDUUROORGHODJHVWLyQFOtQLFDHQHOSULPHUQLYHO DVt FRPR OD LQFRUSRUDFLyQ D HVWUDWHJLDV GH HYDOXDción de la calidad de atención - Incorporación a las redes y programas centrales, como lógicos nodos y efectores - ,QFOXVLyQGHOSULPHUQLYHODODVUHIRUPDVGHJHVWLyQ de insumos en los hospitales base, así como la urJHQWHGLVWULEXFLyQGHQXHYRHTXLSDPLHQWR - ([WHQVLyQDVHJXUDPLHQWR\SURPRFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ FRQYHQLRVFRQ XQLYHUVLGDGHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 5HVROXFLRQHV 'HFUHWRV/H\HVGH%LRpWLFDH,QYHVWLJDFLyQ
Estudio, desarrollo e implementación de las Regiones Sanitarias Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud $UW Regiones Sanitarias. Número y delimitación La Autoridad de Aplicación debe establecer regiones sanitarias en un número no menor de WUHV RULHQWiQGRVH D GHVDUUROODU OD FDSDFLdad de resolución completa de la red estatal en cada una de las mismas, coordinando y articulando los efectores de los tres subsectores, y FRQWHPSODQGR OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FRSREODFLRQDOEDVDGDHQIDFWRUHVGHPRJUi¿FRVVRcioeconómicos, culturales, epidemiológicos, ODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud $UW 5HJLRQHV6DQLWDULDV2EMHWLYR /DV UHJLRQHV VDQLWDULDV WLHQHQ FRPR REMHWLYR OD SURJUDPDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \ HYDOXDFLyQ de las acciones sanitarias de sus efectores. Tienen competencia concurrente y especializada VHJ~QODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGH¿QLGDSDUD las mismas, y en su articulación en redes loFDOHVUHJLRQDOHVLQWHUUHJLRQDOHVFRQORVVHUYLcios de mayor complejidad. Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud $UW Regiones Sanitarias. Conducción y Consejos Regionales Cada región sanitaria está conducida por un funcionario dependiente de la autoridad de aplicación, y establece un consejo regional integrado por representantes de los efectores, de
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las áreas de salud, de los trabajadores profesionales y no profesionales, y de la comunidad Áreas de salud - Ley Básica de Salud $UW Regiones Sanitarias. Lineamientos Las áreas de salud se desarrollan en base a los siguientes lineamientos: D UHVSRQGHQDXQDGHOLPLWDFLyQJHRJUi¿FRSREODcional y tenderán a articularse con las futuras comunas; E VRQODVHGHDGPLQLVWUDWLYDGHODVFRPSHWHQFLDV locales en materia de salud; F VRQFRQGXFLGDV\FRRUGLQDGDVSRUXQIXQFLRQDULR de carrera; G FRQVWLWX\HQXQ&RQVHMR/RFDOGH6DOXGLQWHJUDdo por representantes de la autoridad de aplicación, de los efectores y de la población del área H DQDOL]DQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV VRFLRHSLGHPLROyJLcas locales, pudiendo proponer la cantidad y SHU¿OGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ Áreas de salud - Reglamentación de la Ley Básica GH6DOXG'HFUHWR
El establecimiento de las Áreas de Salud se UHDOL]DUiGHQWURGHORVQRYHQWD GtDVKiELles posteriores a la sanción de la Ley de Descentralización y de su correspondiente reglamentación Cláusula transitoria; Implementación progreVLYD2EMHWLYRV Hasta tanto se sancione la reglamentación mencionada en el párrafo anterior, la Secretaría de Salud del GCABA instrumentará la creación de áreas de salud en la Ciudad, en relación con los actuales CGP, en las que proPRYHUi OD RUJDQL]DFLyQ GHO SULPHU QLYHO GH atención. Dichas áreas de salud tendrán como objetiYRV D FRPHQ]DUODVH[SHULHQFLDVGHLQWHJUDFLyQGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ E DVXPLUSOHQDPHQWHODVDFFLRQHVGHVDOXGGHHVH SULPHUQLYHO F GHVDUUROODUODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHODVDOXG\ G FRRUGLQDUVXDFWLYLGDGFRQORVHIHFWRUHVGHDWHQción primaria de las distintas dependencias del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Áreas de salud - Reglamentación de la Ley Básica de Salud - Decreto Regiones Sanitarias. Coordinador del Área de Salud /DFRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHFDGDiUHD de salud estará a cargo de un Coordinador del Área de Salud, quien deberá ser integrante de la Carrera Profesional Hospitalaria. Será designado por la Secretaría de Salud. El Coordinador de Área de Salud organizará las acWLYLGDGHVFRQORV-HIHVGHÈUHD3URJUDPiWLFD correspondientes. (O&RRUGLQDGRUGHOÈUHDGH6DOXGFRQYRFDUi a las organizaciones intermedias de la socieGDGSDUDODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHVGH salud. La participación en estas tareas se realizará DWUDYpVGHORV&HQWURVGH6DOXG0pGLFRVGH Cabecera y los Consultorios Barriales de Médico de Cabecera del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Sin perjuicio de ello, el personal en cuestión mantendrá su GHSHQGHQFLDDGPLQLVWUDWLYD/DVOLFHQFLDVRUGLQDULDVRH[WUDRUGLQDULDVDVtFRPRFXDOTXLHU decisión que afecte a los agentes destinados a cada Área deberán ser conformadas por el Coordinador de Área de Salud. &2081$6<6$/8' Quince comunas cuyos límites respetan las identidades barriales que, en muchos casos, los CGP desconocían.
Subsidiariedad de la actuación del Gobierno Central en relación con las competencias de las Comunas. Es decir, que todo lo que puede ser resuelto en el ámbito comunal, no debe ser abordado por el Gobierno Central.
(QHODFWXDOSURFHVRGHWUDQVLFLyQVHGLVROYLy DORV&*3VSDUDUHHPSOD]DUORVSRU&HQtros de CGPCs, conforme a los límites de las comunas.
Las Comunas son unidades de gestión política \ DGPLQLVWUDWLYD FRQ FRPSHWHQFLD WHUULWRULDO Son instancias de gobierno local con competencia en un barrio o en un conjunto de barrios.
Son organismos de gobierno con un ámbito territorial propio, con base poblacional y con autoridades electas.
4. La regionalización sanitaria...
(OFDVRGHVDOXG\HGXFDFLyQSRUVHUVHUYLFLRV esenciales para la población, la Constitución de la Ciudad fue clara al ponerlos en cabeza del Gobierno Central.
6LQHPEDUJRFRQODVFRPXQDVORVYHFLQRVSRGUiQSDUWLFLSDUGHODSODQL¿FDFLyQ\FRQWUROGHO funcionamiento de la escuela o del centro de salud del barrio.
3HURGHEHUiQVXMHWDUVHDODSROtWLFDHGXFDWLYD \VDQLWDULDJHQHUDOHQFX\DIRUPXODFLyQYDQD participar las Juntas Comunales, en el seno del Consejo de Coordinación Intercomunal.
35238(67$6'(5(*,21$/,=$&,Ï1 Las publicadas son: ¾ Propuesta de Sistemas Jurisdiccionales de 3UHVWDFLyQGH6DOXG )HUUDURet al ¾ Proyecto de regionalización del Sistema Público de Salud de la Ciudad de Buenos Aires %DUWRPHRet al ¾ Sistemas de Información georreferencial y su utilidad en el análisis de la regionalización sanitaria de la ciudad autónoma de Buenos Aires - Aplicación del Modelo Epidemiológico (VSDFLDO6HFXHQFLDO'LVFULPLQDQWH 6'6 \OD tecnología de los indicadores compuestos para la delimitación de Áreas y Regiones de Salud /HPXV-' $UDJHV\2UR]9 /XFLRQL0& 'SWRGH6DOXG3~EOLFD±)DFXOWDGGH0HGLFLQD±8%$±'SWR6DOXG&RPXQLWDULD±8&(6 +RVSLWDO-XDQ$)HUQiQGH]±3DUWH±Archivos Argentinos de Epidemiología 9RO ,; 1 \3DUWH±Archivos Argentinos de Epidemiología 9RO1
Evaluación y perspectivas futuras de las áreas programáticas Habiendo transcurrido un decenio de trabajo ininterrumSLGR\KDELHQGRDFXPXODGRODVX¿FLHQWHH[SHULHQFLDHQ la estrategia para tan siquiera hablar de ella como tal, se SXHGHLQWHQWDUHYDOXDUODHSLGHPLROyJLFDPHQWHFRQHOREMHWR GH UHRULHQWDU DFWLYLGDGHV GH SREUH LPSDFWR VHxDODU ORVEXHQRVUHVXOWDGRV\HYLWDUDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVTXH se han demostrado inútiles o aun perniciosas. Pero se debe tener mucho cuidado en cómo, qué, TXLpQHV \ SDUD TXp HYDOXDU (Q ORV ~OWLPRV DxRV KHPRV
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HVFXFKDGR DXQTXH QXQFD YLPRV SXEOLFDGRV DOJXQRV informes técnicamente incompletos o imprecisos que QRSHUPLWHQDOFDQ]DUORVREMHWLYRVDQWHVPHQFLRQDGRV\ D~Q PiV SXHGHQ SURYRFDU FRQFOXVLRQHV HTXLYRFDGDV H LQJHQXDV&RPSUHQGHPRVHQHVWHFDVRDFLHUWDVHYDOXDciones que, por ejemplo, demuestran –y critican– que los programas implementados por cada área programática VRQGLIHUHQWHVHQQ~PHURREMHWLYR\DFWLYLGDGHVGHVXV YHFLQDV DGHFXDFLyQ ORFDO TXH HV XQR GH ORV SURSyVLWRV PiVFDURVDODHVWUDWHJLD RTXHHOFRFLHQWHHQWUHQ~PHURGHSURIHVLRQDOHV\SDFLHQWHVDVLVWLGRVVHxDODODLQH¿ciencia de la tarea en relación con los indicadores de los DPEXODWRULRV GHO +RVSLWDO %DVH VLQ WHQHU HQ FXHQWD ORV diferentes métodos de abordaje, tiempo de consulta del equipo y, en especial, no computar los tiempos de tareas FRPXQLWDULDV (QJHQHUDOHVWDVHYDOXDFLRQHVSDUFLDOHVR metodológicamente erróneas se deben mucho menos a la oposición a la estrategia que al desconocimiento técnico GHORVSURFHGLPLHQWRVGHVXHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFD Debemos tener en cuenta en este sentido que, en la ELEOLRJUDItDQRDEXQGDQSURFHGLPLHQWRVGHHYDOXDFLyQGH DFWLYLGDGHV HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ \ HVWUDWHJLDV de reorientación. Recientemente nos hemos ocupado de este tema en otras publicaciones, con estas premisas susWDQWLYDV «tanto los distritos de salud y las áreas programáticas, como sus efectores; centros de salud y otras formas de unidades periféricas, permiten –y en ese sentido deben VHUHYDOXDGRV±WUDVODGDUHOREMHWLYRGHVGHODHQIHUPHGDG a la salud, del tratamiento a la promoción de salud, de la SUiFWLFDLQGLYLGXDODOWUDEDMRHQHTXLSR\GHODKHJHPRQtD de los profesionales a la cooperación intersectorial, la participación comunitaria y la autorresponsabilidad. ([SUHVDQ /ySH] $OED \ FRO TXH ORV SURJUDPDV GH control de calidad se han desarrollado durante muchos DxRV FDVL HQ H[FOXVLYD HQ HO PHGLR KRVSLWDODULR GHELGR al mayor prestigio de la asistencia que se presta en ellos, al papel preponderante de dicho medio en la estructura sanitaria en el momento en que se instauraron los criterios GHFDOLGDGDODPD\RUIDFLOLGDGSDUDHYDOXDUODDVLVWHQcia que prestan y a la necesidad de rentabilizar los costos KRVSLWDODULRV HO FRQWURO HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ HQFDPELRHVWDUtDGL¿FXOWDGRHQWUHRWURVPRWLYRVSRUOD HVFDVDGRFXPHQWDFLyQH[LVWHQWHHQHVWHQLYHOODLQWHUGLVFLSOLQDULHGDGGHVXVDFWLYLGDGHVODDXVHQFLDGHQRUPDV\ estándares y, fundamentalmente, por la escasa importanFLDTXHDYHFHVVHDVLJQDDXQDSUiFWLFDPiVOLJDGDDOD SUHYHQFLyQ TXH D OD UHFXSHUDFLyQ 3RU VX SDUWH +HDWKHU 3DOPHU Harvard School of Public Health DFHSWD TXH H[LVWHQ HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GHVDItRV HVSHFLDOHV para la garantía de la calidad. En primer lugar es difícil organizar una garantía interna de calidad porque la atenFLyQSULPDULDVHSUHVWDHQFHQWURVSHTXHxRVFRQSRFRSHU-
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sonal. Si cada centro o equipo debe desarrollar su propio programa interno, se debería formar a grandes cantidades GHLQGLYLGXRVSDUDTXHUHDOL]DUDQySWLPDPHQWHODHYDOXDFLyQGHVXVDFWLYLGDGHV(QIRUPDH[WUHPDVLVRORKD\GRV PpGLFRVHQXQ&HQWUROHVVHUiGLItFLOH[DPLQDUGHIRUPD REMHWLYDHOWUDEDMRGHORWUR6LQFRQVLGHUDUPiVTXHODDVLVtencia reparadora, también debería tenerse en cuenta que los profesionales en estos Centros tienen cierto aislamiento de la educación continuada y su reacreditación debería basarse en la práctica de la medicina familiar antes que en la superespecialización. Si ahora consideramos las reales IXQFLRQHV TXH VH HVSHUDQ GHO SULPHU QLYHO KDOODUtDPRV TXH QR H[LVWHQ IXHQWHV PX\ FRQRFLGDV GH H[SHULHQFLDV anteriores, ni instrumentos consensuados y probados, en HVSHFLDOHQHOFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHiUHDVSURJUDPiticas y distritos de salud. 6DEHPRVTXHWUDGLFLRQDOPHQWHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGSXHGHKDFHUVHYDORUDQGR HVWUXFWXUD HVGHFLUUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRV\¿QDQcieros que se necesitan para proporcionar la atención a las personas. SURFHVR FRPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGOOHYDQDFDERVREUHODVSHUVRQDVFRmunidades y medio ambiente, y la relación entre los LQGLYLGXRV\HOVLVWHPD UHVXOWDGR ORVFDPELRVTXHVHSURGXFHQDQLYHOGHVDOXG de la población asistida, incluyendo impacto y el cosWREHQH¿FLRHQWpUPLQRVGHVDOXG 6LELHQODHYDOXDFLyQGHODHVWUXFWXUDHVPX\LPSRUWDQWH OXJDU ItVLFR WHFQRORJtD DGHFXDGD FDSDFLWDFLyQ GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR HWF SDUD +HDWKHU 3DOPHU ODVHYDOXDFLRQHVGHOSURFHVR\GHOUHVXOWDGRVRQSDUDOD atención primaria un desafío especial debido a algunas FDUDFWHUtVWLFDVGHWHUPLQDGDVGHODDWHQFLyQHQVXFRQWH[WR+HPRVGLFKRTXHORVREMHWLYRVGHHOODVRQODSUHYHQFLyQHOWUDWDPLHQWRFRQVHUYDGRUGHODVGROHQFLDVPHQRUHV y, a largo plazo, el tratamiento de la enfermedad crónica tanto como la educación para la salud y la participación comunitaria. Es por lo tanto complicado hallar medidas del resultado apropiadas y comprobadas para estas condiciones. Por ejemplo, la tasa de mortalidad, medida de resultado muy utilizada normalmente para la atención hospitalaria, carece aquí de sentido por ser rara la muerWH HQ ODV DFWLYLGDGHV GH DWHQFLyQ SULPDULD \ VL RFXUUH lo hace después de que el paciente ha sido ingresado en un hospital, de modo que se hace difícil saber si hay que atribuirla estadísticamente al hospital o al prestador de atención primaria. Sin embargo, esto aún parece posible GHVROXFLRQDUDOSXQWRGHTXHHQ((88ODV352 Peer Review Organizations UHYLVDQUHJXODUPHQWHORVLQJUHVRV HQ ORV KRVSLWDOHV GHELGRV D HQIHUPHGDGHV TXH TXL]i VHSXGLHUDQKDEHUHYLWDGRPHGLDQWHXQDDWHQFLyQSULPDULD de alta calidad. Se pide al área o al Centro del que proce-
den estos pacientes que coopere en un estudio sobre el por qué ocurrieron estos ingresos y si, de hecho, podrían KDEHUVHHYLWDGR0iVGLItFLOHVHYDOXDUODVDFWLYLGDGHVGH SODQL¿FDFLyQGHXQiUHDSURJUDPiWLFDODVLQYHVWLJDFLRQHV HSLGHPLROyJLFDVTXHGHEHUtDOOHYDUDFDERRODFREHUWXUD de inmunizaciones resultante. Las medidas del proceso para la calidad de la atención SULPDULDGHEHQLQFOXLUDVLPLVPRODHYDOXDFLyQGHFyPR VHGHVHPSHxDQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQHV decir, sobre una secuencia de asistencia antes que sobre YLVLWDVDLVODGDVGHEHUtDQWUDWDUFXHVWLRQHVFRPR ¢(VWDEDQ ORV QLxRV UHFLELHQGR OD LQPXQL]DFLyQ DGHFXDGD\VHOHVHVWDEDH[DPLQDQGRGHDFXHUGRFRQXQ SURJUDPD" ¢)XQFLRQyODUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDFRQHOVHUYLFLRGHOKRVSLWDOEDVH"R - ¿Se pesquisan las embarazadas para comenzar las taUHDVGHFRQWURO\HGXFDFLyQ" 3iUUDIR DSDUWH PHUHFH OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ en el marco de la atención primaria. Huguet Recasens H[SUHVD TXH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV GH DWHQFLyQ SULPDULDSRGUtDQGH¿QLUVHFRPRDTXHOODRUJDQL]DFLyQHQ FRQVWDQWHPRYLPLHQWRFRQVWLWXLGDHQSULPHUOXJDUSRU los profesionales sanitarios, quienes tienen un propósiWREiVLFDPHQWHDVLVWHQFLDO\SUHYHQWLYR\FRQWLHQHQXQ VLVWHPDGHYDORUHVFRUSRUDWLYRVSURSLREDVDGRHQODH[SHULHQFLDKLVWyULFDGHODSURIHVLyQ\VXYLYHQFLDDFWXDO en el seno de la sociedad. En segundo lugar, estos profeVLRQDOHVVHUHODFLRQDQDFWLYDPHQWHFRQORVGHPDQGDQWHV GHVXVVHUYLFLRVORVXVXDULRVVXVIDPLOLDV\VXPHGLR ambiente, mediante la aplicación de sus conocimientos y técnicas en unos equipamientos físicos y tecnológiFRVWUDWDQGRGHORJUDUODPi[LPDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD3RU~OWLPRH[LVWHXQDHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYD\GH gestión con la función de coordinar, conducir y controlar estas relaciones y los recursos disponibles entre los SULQFLSDOHV FRPSRQHQWHV GH HVWDV YDULDEOHV 'LUHFFLyQ GHGLVWULWRRGHiUHDSURJUDPiWLFD (V DTXt GRQGH VH KDFH WRGDYtD PiV GL¿FXOWRVD OD HYDOXDFLyQ HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ MXVWDPHQWH en el eje fundamental de optimización de resultados y en el centro de la estrategia de cambio emprendida, y en donde se hacen más necesarios los aportes instrumentales para facilitar este proceso. (QRUGHQDLUGHVDUUROODQGRXQLQVWUXPHQWRH¿FD]\ TXHSHUPLWDVXSHUIHFFLRQDPLHQWRSURJUHVLYRDVtFRPR TXH WRPH HQ FXHQWD OD H[SHULHQFLD DFXPXODGD HQ HO tema, se puede utilizar el siguiente sistema protocolizaGRPRGL¿FDGRGH/DYDGHQ]\FRO/ySH]$OED\+3DOPHUTXHSHUPLWHXQDVHQFLOODHYDOXDFLyQGHODH¿FLHQFLD total del área programática y los Centros de Salud, a traYpVGHOLQGLFDGRUSRUFHQWXDOGHGHVDUUROOR ,3' SRU
4. La regionalización sanitaria...
ODFLIUDUHODWLYDGHUHVSXHVWDVD¿UPDWLYDVVREUHHOWRWDO FRQVLGHUDGRGHYDULDEOHVLQYHVWLJDGDV (VWHVLVWHPDSHUPLWHJHQHUDULQYHVWLJDFLRQHVHQVHUYLFLRVGHVDOXGGHQLYHOSULPDULRGHWLSRLQIRUPDWL]DGR XWLOL]DQGRORVSDTXHWHVHSLGHPLROyJLFRVHQXVR (3,,1)2*/,0HWF \HVWDEOHFHUXQSURJUDPDFRQWLQXRGH HYDOXDFLyQTXHSHUPLWHFRQRFHUHOLPSDFWRGHGLYHUVDV DFWLYLGDGHV GH RSWLPL]DFLyQ HPSUHQGLGDV DVt FRPR FRPSDUDU HVWiQGDUHV GH GLYHUVDV iUHDV SURJUDPiWLFDV GLVWULWRV GH VDOXG iUHDV RSHUDWLYDV R HIHFWRUHV SHULIpricos». &RQ HO SURWRFROR H[SOLFLWDGR VH KD FRPSDUDGR HO DYDQFHUHJLVWUDGRHQHOSULPHUGHFHQLRFRQUHVXOWDGRV más que satisfactorios. También se ha demostrado cómo la producción de los centros de salud y los equipos inWHUGLVFLSOLQDULRV KD FUHFLGR H[SRQHQFLDOPHQWH FRQ HO correspondiente aumento de su personal; pero ya hemos DGYHUWLGRVREUHODVSRVLEOHVIDODFLDVGHFRPSDUDUHVWRV LQGLFDGRUHVFRQRWURVIXHUDGHFRQWH[WR'LFH%DUUHQHFKHDTXH©ODFDWHJRUtDH¿FLHQFLDRSURGXFWLYLGDGDSOLFDGDDXQDLQVWLWXFLyQS~EOLFDPHUHFHGHWHQLGDUHÀH[LyQ La relación producción obtenida-recursos insumidos, que de una manera general constituye el componente EiVLFR GH FXDOTXLHU GH¿QLFLyQ GH H¿FLHQFLD R SURGXFWLYLGDGHQXQDHPSUHVDRLQVWLWXFLyQS~EOLFDVLQ¿QHV de lucro, está acotada, condicionada y caracterizada no VRORSRUHOWLSRHVFDOD\VLJQL¿FDGRVRFLDOGHOSURGXFWR ¿QDOTXHVHVXSRQHODRUJDQL]DFLyQGHEHSURGXFLUVLQR WDPELpQSRUVX¿QDOLGDGRPLVLyQVRFLDO\DVHDFRPR LQVWUXPHQWR FDWDOL]DGRU YLDELOL]DGRU H LPSXOVRU GH OD producción de otras áreas y organizaciones públicas y SULYDGDVTXHLQWHJUDQHODSDUDWRSURGXFWRUQDFLRQDO3RU HVWDVUD]RQHVODQRFLyQGHH¿FLHQFLDRSURGXFWLYLGDGGH una empresa o institución pública descentralizada o no, debe referirse, necesariamente, a la relación «resultado social de la producción-costo social de los recursos insumidos». De todas maneras, es imprescindible desligar \QRFRQIXQGLUHOFDUiFWHUµGH¿FLWDULR¶GHXQDLQVWLWXFLyQ S~EOLFDFRQHOFDUiFWHUGHµLQH¿FLHQWH¶(VQHFHVDULRUHFRQRFHUTXHHO¿QRPLVLyQVRFLDOGHXQHPSUHVD TXH GHSHQGHGHOHVWLOR\QLYHOGHGHVDUUROORGHXQDVRFLHGDG \GHORVYDORUHVTXHODLQIRUPDQ SXHGHFRQ¿QDUODDOD SURGXFFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVHQXQDHVFDOD\HQXQ área que puede ser teóricamente ‘rentable’ o ‘cuasirrentable’, pero que en la mayoría de los casos constituye un iUHDSRUGH¿QLFLyQµLQKHUHQWHPHQWHQRUHQWDEOH¶'HOR que se trata en todo caso sería de estimar qué proporción GHOPRQWRGHOGp¿FLWHVLQKHUHQWHDODPLVLyQVRFLDOGH la empresa o institución y al uso como instrumento de políticas que de ellas hace el gobierno, y qué proporción GHHVHPRQWRSXHGHVHUDWULEXLGDDODLQH¿FLHQFLDWHFQROyJLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQTXHODRUJDQL]DFLyQXWLOL]D los recursos asignados».
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/DVDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQVHH[tendieron a la casi totalidad de las áreas programáticas; D HQHOSUHJUDGRGHODFDUUHUDGHPHGLFLQDHQODVDVLJQDWXUDV$WHQFLyQ3ULPDULD 0$3 \6DOXG3~EOLFD HQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV\(SLGHPLRORJtD \6DOXG3~EOLFDHQOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRU E HQHOSUHJUDGRGHODVFDUUHUDVGH3VLFRORJtD(QIHUPHUtD\6HUYLFLR6RFLDOGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHVH institutos terciarios F HQHOSRVJUDGRGH(SLGHPLRORJtD6DOXG3~EOLFD3ODQL¿FDFLyQHQ6DOXGHWFGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHV +DFLD WHQtDQDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLD\SUHVHQWDEDQWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQYDULDViUHDVSURJUDPiticas y estos trabajos se incorporaron a la bibliografía nacional e internacional, así como las presentaciones a VHPLQDULRV MRUQDGDV \ FRQJUHVRV D ODV UHVSHFWLYDV DFtas y libros de resúmenes. Se estima en dos centenares HOQ~PHURGHWUDEDMRVUHIHULGRVDODDFWLYLGDGHQiUHDV programáticas, centros de salud o programas de interYHQFLyQORVSURGXFLGRVHQODSUHVHQWHGpFDGD Pero luego de esta etapa de consolidación, que aseJXUyVXIXWXURUHVWDDXQVXSHUDUSUREOHPDVFODYHRSWLPL]DUFRQFHSWRV\DFWLYLGDGHV\VREUHWRGRDYDQ]DUHQ ODGLUHFFLyQGHORVREMHWLYRVSXHVFRPRGHFtDXQJUDQ KRPEUHFLYLO©SDUDGHWHUPLQDUTXpFDPLQRKD\TXHVHguir, es necesario saber adónde se quiere llegar». Esto requiere tiempo, ya que «el desarrollo y fortalecimiento de las áreas programáticas es un proceso complejo y delicado, necesariamente a largo plazo. El proceso KDDYDQ]DGRDULWPRVGLIHUHQWHVHQFDGDOXJDU6LQHPEDUJRDXQHQORVTXHKDDYDQ]DGRPiVWRGDYtDIDOWDQ DVSHFWRVTXHLQWURGXFLU3RUHMHPSORHQDOJXQDVH[SHriencias se ha logrado descentralización en aspectos adPLQLVWUDWLYRVSHURQRHQORV¿QDQFLHURVRELHQVHFRQVtituye un buen modelo de atención con características PX\SRVLWLYDVSHURQRVHORJUDODSDUWLFLSDFLyQSOHQDGH la comunidad. ,QYROXFUDUWRGRVORVDFWRUHV\GDUOHVWRGDVODVFRQGLciones necesarias para que se desarrolle el proceso que implica un área programática es una tarea delicada que requiere un enfoque ‘largoplacista’. El desarrollo de áreas programáticas es un proceso que no termina puntualmente sino que responde a las necesidades y cambios de la población. Sus resultados en cuanto a atención integral de salud serán tangibles no a corto plazo sino a mediano y largo plazo. Pero, una YH]DOFDQ]DGRVVHPDQWHQGUiQFRQVWDQWHVVLHPSUHTXH el área programática actualice sus tácticas de acuerdo con lo que dicte la población». &RPR PtQLPR XQD YLVLyQ IXWXULVWD GH ODV$3 \ OD APS debería incluir la consideración de los siguientes fenómenos o los siguientes ejes:
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([WHQVLyQ GH ORV FRQFHSWRV IXQGDPHQWDOHV GH ODV HVWUDWHJLDVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG\ÈUHDV Programáticas Especialmente el reconocimiento de la APS como estrategia global y las Áreas Programáticas como estrategia operacional. Se debe recalcar que un sistema local de salud FRPSUHQGHODDUWLFXODFLyQGHWRGRVORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV en una zona para su mejor utilización, adecuación a la realidad local y, sobre todo, el establecimiento de una relación de mutua responsabilidad con la población adscrita. (VDUHVSRQVDELOLGDGHVODFODYHSDUDXQDRSHUDFLyQDSURSLDGD\H¿FLHQWHSRUTXHFUHDODVFRQGLFLRQHVIDYRUDEOHV SDUDODSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD \ SDUD OD HYDOXDFLyQ VRFLDO D WUDYpV GH XQD UHDO SDUWLFLpación comunitaria. El concepto de áreas programáticas denota proceso más que fórmula de operación. Este proceso está determinado por la intencionalidad y por los factores políticos, sociales, económicos y tecnológicos de cada país. Por lo tanto, no es un proceso que concluye; al contrario, es un proceso permanente y cambiante. Por HVRQHFHVLWDXQDGLVFXVLyQFRQVWDQWHGHVXVVLJQL¿FDGRV\ DOFDQFHVDODOX]GHODVQXHYDVH[SHULHQFLDV (QHVWHFRQWH[WRODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQVWLWX\HQ en la Ciudad de Buenos Aires un planteamiento operacioQDOSDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHOVLVWHPDGHVDOXG IXHUWHPHQWHKRVSLWDODULR LPSDFWDGRSRUODFULVLVHFRQyPLFDSROtWLFD \VRFLDOTXHKDSURYRFDGRLQVX¿FLHQFLDGHUHVSXHVWDVLQVWLWXFLRQDOHV\IDOWDGHHTXLGDGH¿FLHQFLD\H¿FDFLD 3RUHOORWLHQHQFRPRREMHWLYRJHQHUDUVHUYLFLRVGHVDlud con tres características: D H[WHQVLyQGHODFREHUWXUD HTXLGDG E XWLOL]DFLyQySWLPDGHORVUHFXUVRV H¿FLHQFLD F PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDG H¿FDFLD Al presente constituyen el cambio más importante en salud de las últimas tres décadas, habida cuenta de que aun no se implantaron los mecanismos de autogestión y descentralización hospitalarias, entre otras estrategias no HIHFWLYL]DGDV6XIXWXURGHSHQGHSXHVGHODGLVHPLQDFLyQ GH HVWRV FRQFHSWRV FODYH WDQWR HQWUH HO SRGHU GHFLVRULR como entre la población y los trabajadores de la salud. 2. 0RGL¿FDFLRQHVHVWUDWpJLFDV Esto implica: «- La decisión política, traducida en apoyo permanente \ VX¿FLHQWH D OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG \ HQ OD UHRULHQWDFLyQGHWRGRHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG 8QDQXHYDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGTXH contemple los procesos de descentralización, regionalización, integración funcional, y fortalecimiento de ORVQLYHOHVORFDOHVHQIXQFLyQGHOHQIRTXHGHODDWHQción primaria. (OGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHDSR\R\UHIHUHQFLDHQ ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHIRUPDWDOTXHFDGDSHU-
VRQDSXHGDWHQHUDFFHVRDORVQLYHOHVGHOVLVWHPDGH VHUYLFLRVGHVDOXGTXHQHFHVLWH /DUHYLVLyQGHODVWHFQRORJtDVXWLOL]DGDVHQWRGRVORV QLYHOHVGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\HOGHVDUURllo de tecnología apropiada. - La coordinación intersectorial para la formulación de SROtWLFDV FRPSDWLEOHV HQWUH Vt \ D QLYHO FRPXQLWDULR para acciones concretas. - El desarrollo institucional de todos los órganos del sector VDOXGSDUDTXHDGTXLHUDFDSDFLGDGRSHUDWLYDVX¿FLHQWH en particular en relación con el apoyo logístico, la suSHUYLVLyQORVSURFHVRVGHSODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQ\ JHUHQFLD\ORVSURFHVRVGHHYDOXDFLyQ\FRQWURO /DSDUWLFLSDFLyQGHODVFRPXQLGDGHVDWRGRVORVQLYHOHVSDUDODGH¿QLFLyQGHSUREOHPDVHVWDEOHFLPLHQWR GHSULRULGDGHVHMHFXFLyQVXSHUYLVLyQFRQWURO\HYDOXDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHVDOXG - El desarrollo de recursos humanos. - La realización de la atención de salud con un enfoque JOREDODWUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV/DDWHQFLyQGHODVDOXGLPSOLFDSUHYHQFLyQ curación y rehabilitación del estado físico y mental de las personas. /DIDFLOLWDFLyQGHOFRQWH[WRRUJDQL]DFLRQDOSDUDODDSOLcación de las políticas municipales de descentralización de los sistemas de salud. - La promoción de la participación social en salud: en HVWH VHQWLGR OD VRFLHGDG HQ VX FRQMXQWR D WUDYpV GH sus organizaciones sectoriales, comunitarias y polítiFDVHQVXVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHUHSUHVHQWDFLyQHVWi llamada a participar en el funcionamiento de las áreas programáticas. - El proporcionar ámbitos más idóneos para la prograPDFLyQHQORVQLYHOHVORFDOHV /DGH¿QLFLyQGHUHVSRQVDELOLGDGHVSDUDODVFREHUWXUDV HTXLWDWLYDVGHODVSREODFLRQHVDFDUJR (OPHMRUDPLHQWRGHODH¿FLHQFLDDGPLQLVWUDWLYDDJLOLzando y optimizando los procesos de gestión. (ODSR\RDOGHVDUUROORGHGLVHxRVORFDOHVGHUHGHVGH VHUYLFLRV - La retroalimentación de las políticas municipales para KDFHUODVPiVVHQVLWLYDVDODVQHFHVLGDGHVGHODSREODción». )RUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRV Dado que «si se busca un cambio, la capacitación debe estar orientada a facilitar ese cambio», la diseminación del raciocinio epidemiológico ha demostrado ser en este sentido la mejor opción. Las áreas programáticas son una aplicación concreta de la epidemiología y así lo reconoce HO'HFUHWR TXHHQXPHUDVXVIXQFLRQHVSRURWURODGR HOFRQRFLPLHQWRGHORFROHFWLYRXQL¿FDHOWUDEDMRGHOHTXLpo interdisciplinario.
4. La regionalización sanitaria...
Se ha hecho mucho en este sentido, pero resta aún mucho por hacer en las áreas de: - fortalecimiento de los docentes - cambios en los métodos pedagógicos - desarrollo del material didáctico adecuado - profesionalización del epidemiólogo GLVHPLQDFLyQGHODVLQYHVWLJDFLRQHV - incorporación de la bibliografía seleccionada 3RURWUDSDUWHWDPELpQVHQHFHVLWDDYDQ]DUHQ - el mejoramiento y actualización de la formación técnica de los funcionarios locales para que aumenten su capacidad de hacerse cargo de las responsabilidades que trae consigo la descentralización OD LQWHJUDFLyQ GH OD GRFHQFLD XQLYHUVLWDULD FRQ ODV áreas programáticas ODFDSDFLWDFLyQHVSHFt¿FDHQJHUHQFLD\DGPLQLVWUDción de distritos de Salud - el desarrollo de habilidades para fomentar la admiQLVWUDFLyQORFDOFRQXQDSHUVSHFWLYDHVWUDWpJLFD Por último, debe tenerse presente un tema siempre recurrente: la educación continuada de los profesioQDOHV \D TXH DOHMDGRV GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV obligan a implementar rotaciones continuas o discontinuas, cursos especiales y otras formas de capacitación especiales. 'HVDUUROORGHQXHYRPRGHORGHDWHQFLyQ Esto implica «la transición de una organización de fuerte orientación biomédica hacia un sistema de saOXGTXHRWRUJXHPD\RUSHVRUHODWLYRDORVDVSHFWRVGHO medio físico-social y del comportamiento. En el nueYRPRGHORVRQWUDVFHQGHQWDOHVORVHVSDFLRV HVWLORVGH YLGDPHMRUDPLHQWRGHOPHGLRIDPLOLDUVRFLDO\ODERUDO HQGRQGHODFRPXQLGDG\ODVRUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHV SXHGHQ WHQHU XQD SDUWLFLSDFLyQ HIHFWLYD SRVLEOHmente más aun que las propias instituciones del sector salud». Se plantean cambios que implican pasar: - de una tecnología altamente inapropiada hacia una WHFQRORJtDGHVDUUROODGDFRQEDVHHQODLQYHVWLJDFLyQ - de la centralización a la descentralización GHORVSHTXHxRVUHVXOWDGRVDFRUWRSOD]RDORVUHVXOtados integrales a largo plazo GHODVGHFLVLRQHVGHDOWRQLYHODODVGHFLVLRQHVHQXQ SURFHVRSDUWLFLSDWLYR - de las jerarquías a las redes de trabajo. $FWXDOPHQWHGLYHUVRVSODQHVGHVDOXGSDUDOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVDYDQ]DQHQHVWHVHQWLGRVREUHGRV ejes:
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4.1 Profundizando la regionalización con la determinaFLyQ±DODPDQHUDGHODH[SHULHQFLDFDQDGLHQVH±GHFXDWUR a seis distritos de salud en los que se pueda: FRQWDUFRQLQIRUPDFLyQGHPRJUi¿FD\HSLGHPLROyJLFD de la población objeto WHQHUXQLQYHQWDULRDFWXDOL]DGRGHORVVHUYLFLRVH[LVtentes - recibir información sobre la utilización de los recursos - obtener consenso comunitario sobre prioridades SRVHHU FRPSOHWR FRQRFLPLHQWR GH ORV GLYHUVRV DVSHFWRVGHODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVSDUDOOHQDUODVSULQFLSDOHVGH¿FLHQFLDVGHOVLVWHPDGHSUHVtaciones - establecer mecanismos de comunicación y colaERUDFLyQ LQWHUVHFWRULDO DVt FRPR GH SODQL¿FDFLyQ FRQWURO GH FDOLGDG \ VXSHUYLVLyQ FRQWLQXD GH ORV VHUYLFLRV ORJUDUFDSDFLGDGSDUDLGHQWL¿FDUSUREOHPDVGHVDOXG\ capacidad para buscar y ofrecer soluciones a situacioQHVFRQFUHWDVHQJUXSRVKXPDQRVHVSHFt¿FRV Estos distritos contarían con una Dirección General de Salud Comunitaria propia. ,QFRUSRUDQGRDORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGGHODV áreas, con sus propios consultorios particulares –a la PDQHUDEULWiQLFD±DOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHVSHFLDOPHQWHHQODV]RQDVGHPHGLRDDOWRSRGHUDGTXLVLWLYR Esto, por supuesto, no implica la desaparición de los centros de salud, sino la progresión de la estrategia hacia el apuntalamiento del PpGLFRGHFDEHFHUD. &UHDQGRXQ'HSDUWDPHQWRGH6DOXG&RPXQLWDULDD QLYHOGHORV+RVSLWDOHV%DVHTXHPHMRUHODVUHODFLRQHV GH ODV 'LYLVLRQHV GH ÈUHD 3URJUDPiWLFD 3URPRFLyQ \ 3URWHFFLyQGHOD6DOXG\6HUYLFLR6RFLDOHLQWHJUHVXV DFWLYLGDGHV\OtQHDVGHDERUGDMH 5. 2SWLPL]DUODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\ODLQWHUsectorialidad Se ha determinado que la participación social genera: - conciencia de su situación a los pobladores de la comunidad XQQXHYRVHQWLGRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDGHrechos y obligaciones del estado y la comunidad - democratización de los sistemas y procesos de decisión - prioridad para las necesidades de los más necesitados QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHGHVDUUROORVRFLDO 3RUORTXHVHSURSXJQDDYDQ]DUHQHVHVHQWLGRDWUDYpV GH ORV &RQVHMRV GH 6DOXG SDUD TXH OD FRPXQLGDG pueda lograr:
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LQWHUYHQLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHVSRUPHGLRGHJUXpos organizados - determinar las necesidades y la jerarquización de las mismas - responsabilizarse por su propio diagnóstico y sus decisiones ¿VFDOL]DUODEXHQDPDUFKDGHODVODERUHVGHOVHFWRU Para ello, el Área Programática debe optimizar: © OD LGHQWL¿FDFLyQ HQ HO QLYHO PXQLFLSDO GLVWULWDO \ local de todos los grupos organizados que propician con sus acciones el bienestar comunitario, lo cual quiere decir que no sólo se debe de incluir los gruSRV TXH WUDGLFLRQDOPHQWH VH KDQ YLQFXODGR FRQ HO sector salud. ODSURPRFLyQGHODFRPXQLFDFLyQFRQVWDQWHÀXLGD\ REMHWLYDGHWRGRVORVJUXSRVRUJDQL]DGRVGHOiUHDGH LQÀXHQFLDGHOQLYHOORFDOGHWDOIRUPDTXHFDGDXQR de ellos conozca las acciones que desarrollan los dePiVSDUDDVtHYLWDUODGXSOLFLGDG\ODVFRQWUDGLFFLRQHV HQORVREMHWLYRVGHWUDEDMRGHODVRUJDQL]DFLRQHV - la capacitación de los grupos organizados de su comunidad en técnicas para el trabajo en equipo y la SURPRFLyQGHDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG partiendo de las necesidades de la población. Por otra parte, es necesario también desarrollar aún PiV OD LQWHUVHFWRULDOLGDG D QLYHO iUHD SURJUDPiWLFD HV HVWDXQDGHODVSRVLELOLGDGHVTXL]iVPHQRVH[SORWDGDVDO SUHVHQWHVLVHH[FOX\HHOSDUWLFXODUFDVRGHOVLVWHPDHGXFDWLYRTXHSRUHOp[LWRREWHQLGRGHEHVHUXQHMHPSORGH H[FHOHQWHLPSDFWR\UHVXOWDGR6LQQ~PHURGHSURJUDPDV DXPHQWDUtDQODH¿FDFLDH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDGVLVHORJUDUD HVWH REMHWLYR 3HUR OD ©LQWHUVHFWRULDOLGDG ORFDO QHcesita de la descentralización local de todos los sectores para ser una realidad», la idea de crear alcaidías puede DYDQ]DUHQHVWHDVSHFWR Algunas medidas que se han propuesto para contribuir al desarrollo de la intersectorialidad comprenden: IRUWDOHFHUHOSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQVHFWRULDOFRQPD\RUDSR\RSROtWLFRWHFQROyJLFRDGPLQLVWUDWLYR\GH dotación de recursos IRUWDOHFHUODSODQL¿FDFLyQDQLYHOORFDOHLQFUHPHQWDUOD capacidad de participación comunitaria - fortalecer el proceso de descentralización de recursos KXPDQRV¿QDQFLHURVPDWHULDOHVGHWUDQVSRUWH\WHFQROyJLFRVFRQOD¿QDOLGDGGHDXPHQWDUODFDSDFLGDG UHVROXWLYD GH ORV QLYHOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV (VWR puede hacer más ágil la intersectorialidad local - establecer un sistema de información de programas y DFWLYLGDGHV GH FDGD VHFWRU SDUD TXH KD\D XQD DWUDFFLyQQDWXUDOHQWUHODVLQVWLWXFLRQHVFX\RVREMHWLYRVH informaciones coincidan.
6. )LQDQFLDPLHQWR GH OD$WHQFLyQ 3ULPDULD \ GH ODV ÈUHDV3URJUDPiWLFDV\&RQVWUXFFLyQ0DQWHQLPLHQWR \5HIDFFLyQGHORV&HQWURVGH6DOXG (QHVWHWHPDGHFLVLYRSDUDHOIXWXURGHODViUHDVSURJUDmáticas se puede –y se debe– mejorar drásticamente la actual situación, bien que el tema alcanza a todo el sisWHPDVDQLWDULRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6HDYDQ]D KDFLDXQ¿QDQFLDPLHQWRPL[WR S~EOLFRSULYDGR\GHODV REUDV VRFLDOHV SHUR EDMR ODV FRQGLFLRQHV SUHVHQWHV GH FULVLV©SRVLEOHPHQWHODSULQFLSDOIXHQWHGH¿QDQFLDPLHQWRVHDODUHPRFLyQGHORVIDFWRUHVGHLQH¿FLHQFLDODVHVWUXFWXUDVLQHTXLWDWLYDVGHUHFXUVRV\ODUHFRPSRVLFLyQGH prioridades para atacar los problemas de los sectores poblacionales que más contribuyen al problema de salud». 6LVHDSOLFDQHVWRVFRQFHSWRVSUREDEOHPHQWHHO¿QDQFLDmiento y el desarrollo del sistema de efectores periféricos recibiría la atención que merece; el centro de salud no sería una institución para la población de riesgo socioeconómico y sería utilizado por toda la población. En este momento esto no sucede, y no porque los centros sean H[FOXVLYDPHQWHpara pobres, sino porque son pobres. (YDOXDFLyQHLQWHJUDFLyQGHORV3URJUDPDVGH6DOXG (VQHFHVDULDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHODV DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV SDUD HYLWDU FRQWLQXDU FRQ DFciones de bajo impacto y pobre resultado, así como conocer las reales necesidades de recursos humanos y físicos. Esto es en parte resultado de la falta de conocimiento sobre las técnicas de programación. Por otra parte y además de los siempre presentes proEOHPDVGHOiUHDSURJUDPiWLFDFRQORVVHUYLFLRVKRVSLWDlarios, el problema fundamental «que no ha permitido la LQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQHVHOHQIRTXH tipo ‘atención de la enfermedad’ el cual implica, entre otras cosas, que las acciones del sector sean la mayoría de ODVYHFHVUHVSXHVWDVDLVODGDVDSUREOHPDVVHFXHQFLDOHVGH salud. En busca del cambio de este enfoque se ha iniciado ODLQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQFRQWURO\ de curación. (OSULQFLSDOREMHWLYRHQHVWHDVSHFWRHVFDPELDUWRWDOmente la forma en que tradicionalmente se han ejecutado los programas. Lo común no es sólo que no haya coorGLQDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUDFLyQVLQRWDPELpQTXH sean instituciones diferentes las que atienden cada aspecto. Esto hace más difícil generar la coordinación. Para lograr la horizontalidad de los programas de preYHQFLyQFRQWURO\FXUDFLyQHVQHFHVDULRFDPELDUODIRUPD tradicional de administrarlos desde sus raíces, analizando su ubicación en cada uno de los siguientes aspectos: - estructura organizacional - espacios políticos SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR HVWUXFWXUDGH¿QDQFLDPLHQWR
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- insumos que necesitan - población a la que se dirigen - resultados esperados». 8. Creación de Sistemas de Información Locales Si bien se han logrado grandes progresos, en este campo resta realizar esfuerzos suplementarios para conocer ODVFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXGGHODSREODFLyQGHFDGD área programática. La incorporación de herramientas HSLGHPLROyJLFDVPRGHUQDV PpWRGRVUiSLGRVGHLQYHVWLgación epidemiológica, mapas inteligentes, técnicas de FOXVWHUV HWF \ OD H[WHQVLyQ GHO XVR GH OD LQIRUPiWLFD (SL,QIR(SL0DS&OXVWHUHWF SRGUtDQFDPELDUHVWD VLWXDFLyQSHURVyORVLVHDFRPSDxDQGHXQDH[WHQVLyQ de la capacitación en epidemiología y salud pública. $OJXQDViUHDVKDQDYDQ]DGRHQHVWHWHUUHQRPDQWHniendo al presente sistemas de información de base loFDOGHLPSRUWDQWHPDJQLWXGTXH\DSXHGHQH[SOLFDUSRU ejemplo, el impacto de la instalación de un Centro de 6DOXGVREUHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOHQXQiUHDRSHUDWLYD o imprimir un Boletín comunitario sobre los indicadores de salud y gestión hospitalaria más trascendentales. Estos resultados pueden ser fácilmente trasladados a RWUDVÈUHDV3URJUDPiWLFDVDWUDYpVGHSODQHVGHFDSDcitación y educación continuada de los equipos interdisciplinarios. Se debe recordar en este sentido que «el proceso de formación para el desarrollo y fortalecimiento de las áreas programáticas es muy amplio, pero como contenidos mínimos podrían mencionarse los siguientes: * Análisis de la población: LGHQWL¿FDFLyQGHORVSUREOHPDVGHVDOXG - estructura, actitudes y prácticas de la población - interpretación de los indicadores biomédicos, económicos, políticos, culturales, ecológicos y coyunturales - generación, administración y diseminación de información - estadísticas sobre la situación de salud LQYHQWDULRGHUHFXUVRVLQWUDHLQWHUVHFWRULDOHV
3ODQL¿FDFLyQ - bases legales de la desconcentración y descentralizaFLyQHQiUHDVGHVDOXGYLJHQWHVHQHOPXQLFLSLR - toma de decisiones - formulación de un plan de acción para el desarrollo integral y toma de decisiones para los proyectos y para la decisión política, para ejecutar las acciones necesarias HYDOXDFLyQGHOHIHFWRGHORVSURJUDPDVHQHOSURFHso de desarrollo y procedimientos adoptados para apoyarlos HYDOXDFLyQGHOLPSDFWRHQODUHFXSHUDFLyQ\PDQWHnimiento de la salud en la población.
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9. Aumento de la capacidad de gestión Tanto los jefes de área de centros de salud y coordinadores de programas, como los propios directores de hospitales-base, necesitan mayor capacidad de gestión, pues DOLQDGHFXDGRGHVDUUROORDGPLQLVWUDWLYR\JHUHQFLDOVHOH reconoce actualmente como una seria limitación para el crecimiento de la estrategia. De cualquier modo, casi todos los programas de capacitación en Administración Hospitalaria, así como las Carreras de Salud Pública, han incorporado contenidos de SILOS, Distritos de Salud y Áreas Programáticas. Menos optimista es el panorama de inclusión de contenidos epidePLROyJLFRV PRGHUQRV VXSHUYLYLHQGR RULHQWDFLRQHV KDFLD las enfermedades infectocontagiosas, estudios de brotes y YLJLODQFLDGHODLQIHFFLyQQRVRFRPLDOH[FOXVLYDPHQWH eQIDVLVHQODLQYHVWLJDFLyQORFDO 4XHGDSRUGHODQWHSDVDUGHODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD HQJHQHUDOUHSURGXFFLyQGHH[SHULHQFLDVDPHULFDQDVRHXURSHDV HQRWURFRQWH[WR¿QDQFLDGDVSRUODERUDWRULRVGHHVSHFLDOLGDGHVPHGLFLQDOHV H[WHQGLGDSRUORVVHUYLFLRVDDTXHOOD VXVWDQWLYDTXHRULHQWHODWRPDGHGHFLVLRQHVHQODViUHDV de tecnologías apropiadas, grupos poblacionales de riesgo, cobertura, implementación de programas, entre otras. La Organización Panamericana de la Salud recoPLHQGD WUHV IDVHV SDUD HVWDEOHFHU SURJUDPDV GH LQYHVtigación-acción:
3ULPHUD)DVH ,GHQWL¿FDFLyQ - riesgos y recursos comunitarios - historia de la comunidad - hechos de impacto - recursos disponibles - formas en que se podría dar la participación comunitaria
6HJXQGD)DVH 'LDJQyVWLFR LQYHVWLJDFLRQHVGHFDPSR REVHUYDFLyQGHFRQGLFLRQHV GHYLYLHQGDFRQIHFFLyQGHPDSDVLQWHOLJHQWHV - comparación con las condiciones mínimas aceptables
7HUFHUD)DVH 5HVXOWDGRV SUHVHQWDFLyQ\UHYLVLyQFRQVWDQWHGHODVFDUDFWHUtVWLFDV y de la situación de la comunidad - presentación de los resultados y discusión con la comunidad RULHQWDFLyQGHODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVQHFHVDULDV Agregando «otro aspecto en el que se puede trabajar HVHQODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYDFRPRXQDPDQHUDGHEXVFDULQQRYDFLRQHVHQODVIRUPDVGHDFWXDFLyQPHMRUDVHQ ODDGPLQLVWUDFLyQGHORVUHFXUVRVH¿FLHQFLDHQODVDFFLRnes y seguridad en el sistema. Seguramente quedan muFKDVPiViUHDVGHLQYHVWLJDFLyQQHFHVDULDVSDUDSURPRYHU las áreas programáticas, pero de cualquier modo interesa destacar la urgencia en incorporar de manera sistemática
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ODLQYHVWLJDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGHQGRQGHVHHYDO~H en cada caso la relación entre la reorganización propuesta \ODHTXLGDGH¿FLHQFLD\H¿FDFLDHVSHUDGDVª Debemos agregar por último que, si bien «hay una JUDQGLVWDQFLDHQWUHHOREMHWLYR\ODUHDOLGDGªHVQHFHVDULR continuar con los esfuerzos para contribuir al desarrollo GHHVWDH[SHULHQFLDORFDOGHGHVDUUROOR\IRUWDOHFLPLHQWR de áreas programáticas y distritos de salud. 0XFKRVGHORVSUREOHPDVTXHGH¿QtDPRVHQHOGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQGHOSULPHUTXLQTXHQLRGHODH[SHULHQcia o se han resuelto o han comenzado a solucionarse en SDUWH /RV WUDVFULELPRV SDUD UHFRUGDU FyPR DYDQ]DPRV cuanto falta aún por hacer y cómo no son problemas diferentes a los hallados en otras latitudes: ©([LVWHQSUREOHPDVGHGHFLVLyQSROtWLFDSUHVXSXHVWDULD GH UDFLRQDOLGDG QRUPDWLYD \ HVWUXFWXUDOHV TXH impiden tanto la aplicación coherente de la estrategia como su optimización. 1R VH WLHQH XQD GHELGD FRQFHSWXDOL]DFLyQ GHO VLVtema, de los Centros y de otras formas de atención LQWHJUDGDHLQWHJUDOGHODVDOXGH[WUD\RLQWUDPXUDOHV GLYHUVDVPRGDOLGDGHVRUJDQL]DFLRQDOHVGHFDGDiUHD $FWXDOPHQWHHOVLVWHPDORJUDEDMDFREHUWXUDIXQFLRna en su mayor parte con demanda espontánea y se muestra incapaz de satisfacer las necesidades de salud de la población. Se destaca el riesgo de asociar la implementación de estrategias de atención primaria a LQVWLWXFLRQHVGHWRGRRUGHQ &HQWURV8QLGDGHV6HQVRUHVHWF TXHSXHGHQQRVHUHIHFWLYDV 1RHVySWLPRHOFRQWLQXRTXHGHEHLQLFLDUVHDQLYHO de la familia y se incorpora como función de múltiples LQVWLWXFLRQHV\VHUYLFLRVGHVDOXGSUHVWDQGRVHUYLFLRV a las personas y al ambiente. 1RSDUHFHFODUDPHQWHGH¿QLGDODUHVSRQVDELOLGDGGH ORVMHIHVGHFHQWURV\QRH[LVWHQMHIDWXUDVWLWXODUHV (OUHFXUVRKXPDQRTXHVHGHVHQYXHOYHHQHVWRV&HQWURVQRUHVSRQGHPXFKDVYHFHVDODVQHFHVLGDGHVGH estas instituciones, en cuanto a su formación, lo que a SHVDUGHOYROXQWDULVPRFUHDGLVWRUVLRQHVHQHOGHVHPSHxR \ IXQFLRQDPLHQWR GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR GHVDOXG/DLQHVWDELOLGDGGHUHYLVWDGHOSHUVRQDOQR SHUPLWHXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSHUPDQHQWH\DGHcuada a las necesidades de la población. ([LVWHIDOWDGHVXPLQLVWURVHVHQFLDOHVORFXDOUHVWULQJHODHIHFWLYLGDGGHOWUDEDMRGH&HQWURV\8QLGDGHV especialmente medicamentos y alimentos básicos. 6HUHFROHFWDSRFDLQIRUPDFLyQSDUDODSURJUDPDFLyQ local y esta poca consume tiempo del personal sin que se oriente a las necesidades de los propios Centros. La LQIRUPDFLyQHVFDSWDGD\HQYLDGDDRWURVQLYHOHV\QR se recibe respuesta ni datos analizados. /DEDMDFDSDFLGDGGHJHVWLyQH[LVWHQWH\ODGHELOLGDG GH ORV SURFHVRV GH RULHQWDFLyQ HYDOXDFLyQ \
MHIDWXUDUHVWULQJHQODH¿FLHQFLDGHORVVHUYLFLRVFRmunitarios. /RVDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRVSDUDDOFDQ]DUFREHUWXUDV ~WLOHVVRQPX\GH¿FLHQWHVVXSDSHOHVIXQGDPHQWDOPHQWH SDVLYR WDQWR SRU HO ODGR GH VHU VLPSOHPHQWH UHDFWLYRVDODGHPDQGDFRPRSRUODGHELOLGDGGHVX interrelación con los hospitales para la referenciacontrarreferencia. 11 - La asignación de una determinada comunidad de ULHVJR D &HQWURV \ 8QLGDGHV 'HVFHQWUDOL]DGDV GHEH VHUFODUDPHQWHGH¿QLGDGHQWURGHFDGDiUHDSURJUDPiWLFDQRVLHQGRFRQYHQLHQWHODVXEGLYLVLyQGHOiUHD HQQXHYDVVXEiUHDV([LVWHXQGHIHFWXRVRUHODFLRQDmiento del personal con la comunidad. /RVDVSHFWRVFXOWXUDOHV\GHFRPSRUWDPLHQWRGHOD FRPXQLGDGVXDFWLWXGIUHQWHDORVVHUYLFLRV\ODVEDrreras que limitan el acceso a ellos, no son puntos su¿FLHQWHPHQWHWHQLGRVHQFXHQWDDVtFRPRWDPSRFRHO papel que deben jugar las comunidades en la adminisWUDFLyQGHORV&HQWURV\81$6$'\ORVPHFDQLVPRV GHSDUWLFLSDFLyQSRVLEOHV([LVWHJUDQGHVLQIRUPDFLyQ sobre las condiciones socioculturales, económicas y de percepción de problemas de salud de las comuniGDGHVDTXLHQHVVHSUHWHQGHVHUYLU 1RHVWiQH[SOLFLWDGRVORVREMHWLYRVTXH±FRQHVSHFt¿FRVLQGLFDGRUHV±GHEHUtDQDOFDQ]DUVH LQGLFDGRUHV GHPRUWDOLGDGPRUELOLGDG\GHPHWDVGHSURJUDPDV )DOWDGH¿QLUGH¿QLWLYDPHQWHORVDVSHFWRVHVWUXFWXUDOHVGHODVUHODFLRQHVGH&HQWURV\8QLGDGHVFRQHO 6LVWHPDGH6HUYLFLRV\SDUWLFXODUPHQWHFRQODVÈUHDV Programáticas y los Hospitales Base. ([LVWHSRFDRQXODSURJUDPDFLyQ\QRUPDWL]DFLyQ local, debilidad en la asesoría y en la capacitación y QXODORJtVWLFDWUDQVSRUWHFRPXQLFDFLRQHV\YLiWLFRV 16 - Desconocimiento de la estructura y caracteres epidemiológicos de la comunidad asociada e inadecuada participación de la comunidad en la toma de decisioQHVHLQH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVDGHFXDGRVSDUDOD participación. 17 - Ausencia de prestigio y futuro en el personal asignado, estando ausente tanto de su propia educación conWLQXDFRPRGHODSRVLELOLGDGGHGRFHQFLDXQLYHUVLWDULD HLQYHVWLJDFLyQ 6H DEXVD GHO WpUPLQR FREHUWXUD UHODFLRQiQGROR HVSHFLDOPHQWHDXQDLQIUDHVWUXFWXUD FHQWUR81$6$' HWF \QRDFREHUWXUDSRUVHUYLFLRVLQWHJUDOHVFRPXnitarios. 1RVRQFODURVORVREMHWLYRVDDOFDQ]DU\ODVIXQFLRQHV TXHGHEHQVHUUHDOL]DGDVSRUORV&HQWURV\81$6$' para el desarrollo de la estrategia de atención primaria. /D DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV WDQWR GHVGH HO KRVSLWDO EDVHFRPRDQLYHOFHQWUDOHVDOHDWRULD\QRSHUPLWHHO desarrollo de una administración situacional.
4. La regionalización sanitaria...
1RKD\PHWRGRORJtDGHHYDOXDFLyQGHORJURV\FRQWUROGHDFWLYLGDGHVHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVVREUHOD SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDTXHSHUmita una autocorrección oportuna. No se conoce el impacto sobre la situación de la población que tienen ODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHV /DHVWUXFWXUDItVLFD\HOUHFXUVRKXPDQRVRQGH¿FLWDULRV R SDUDGyMLFDPHQWH H[FHVLYRV FRQ IRUPDV GH renta totalmente inestables y disciplinas por lo menos de elección caprichosa y desigual. (QUHVXPHQTXHDFLQFRDxRVGHVXFUHDFLyQ&HQWURV\ 81$6$'DGROHFHQGHXQDFWLYLVPRVLQSURSyVLWRLQPHUVRVGHQWURGHXQDSODQL¿FDFLyQKHWHURJpQHDTXHFRQYLHUWH a cada uno en una historia distinta...». +R\WRGRHVWRHVWiHQYtDVGHVXSHUDFLyQ\ODViUHDV programáticas –y la atención primaria de la salud que EULQGDQ±HVWiQSDUDTXHGDUVHFRPRH[SUHVDEDHOLQIRUPH de Canadá. 6L ELHQ WRGDYtD H[LVWHQ FUtWLFDV TXH TXLHUHQ XQ iUHD SURJUDPiWLFD LGHDO \ SHUIHFWD SDUDGyMLFDPHQWH R QR VXVFULSWDVSRUWHyULFRVGHODVDOXGS~EOLFD HVWDVVHROYLdan de que «la única forma de seguir adelante es asuPLU HO ULHVJR GH LQLFLDU H[SHULHQFLDV VHOHFFLRQDGDV D SDUWLUGHFRQWHQLGRVPtQLPRVGH¿QLGRVHQFDGDFDVR $SDUWLUGHDKtVHGHEHLUFRUULJLHQGR\SHUIHFFLRQDQGR ORV PRGHORV GH DFFLyQ \ DPSOLDQGR ODV H[SHULHQFLDV HQ Q~PHUR \ FDOLGDG (VWR LPSOLFD OD UHQXQFLD DGLVHxDU\XWLOL]DUXQPRGHORWHyULFRWHyULFDPHQWH SHUIHFWR TXH DSOLFDGR FRPR XQD UHFHWD DVHJXUH HO GHVDUUROORSOHQRGHODViUHDVSURJUDPiWLFDV)OH[LELOLGDG VLPSOLFLGDG \ DJLOLGDG VRQ ORV UHTXLVLWRV SDUD SURPRYHU\GHVDUUROODUODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQ FRUDMH\GHWHUPLQDFLyQ/RQHFHVDULRHVGHFLGLUGyQGH HPSH]DU\VHJXLUDGHODQWHFRQVWUX\HQGRDPHGLGDGH cada comunidad».
Sistemas locales y distritos de salud 1. El Proceso de Regionalización Se considera a la estrategia de SILOS un medio para el SURFHVRGHUHJLRQDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGH¿QLGD HVWD ~OWLPD FRPR XQ ©HVTXHPD GH LPSODQWDFLyQ racional de los recursos de salud, organizados dentro de una disposición jerárquica en la que es posible ofrecer una Pi[LPD DWHQFLyQ HQ ORV FHQWURV SULPDULRV \ ORV GHPiV VHUYLFLRVYDQVLHQGRDSURSLDGDPHQWHXWLOL]DGRVGHDFXHUGRFRQODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHOHQIHUPRª 0RUDHV 1RYDHV \ &DSRWH 0LU VLVWHPDWL]DQ GH HVWH PRGRODVGLYHUVDVGH¿QLFLRQHVTXHVHKDQRIUHFLGRVREUH la regionalización:
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6RPHUV\6RPHUV ODGH¿QHQFRPRXQVLVWHma formal de asignación de recursos con una aproSLDGD GLVWULEXFLyQ JHRJUi¿FD GH ODV LQVWDODFLRQHV de salud, de los recursos humanos y programas, GHPDQHUDTXHODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHVSURIHVLRnales cubren todo el espectro de la atención comSUHQVLYDSULPDULDVHFXQGDULDWHUFLDULD\GHODUJD SHUPDQHQFLDFRQWRGRVORVDFXHUGRVFRQH[LRQHV\ mecanismos de referencia necesarios, establecidos SDUD LQWHJUDU YDULRV QLYHOHV H LQVWLWXFLRQHV HQ XQ FRQMXQWRFRKHUHQWH\FDSDFHVGHVHUYLUDWRGDVODV necesidades de los pacientes, dentro de una base SREODFLRQDOGH¿QLGD *LQVEHUJ VXSRQHTXHODUHJLRQDOL]DFLyQHVOD DVLJQDFLyQGHUHFXUVRVRVHUYLFLRVHQXQDGHWHUPLnada área, en un orden que facilite el acceso, ofrezFD DOWD FDOLGDG GH VHUYLFLRV EDMR FRVWR HTXLGDG con una mejor y más rápida respuesta a los deseos y necesidades de los consumidores. La regionalización es un mecanismo de descentraOL]DFLyQGHODDGPLQLVWUDFLyQWpFQLFD\GHVHUYLFLRV\ debe tener como resultado inmediato el aumento de la cobertura y con ello el impacto en los problemas de salud, necesitando de: LQFUHPHQWRGHODFDSDFLGDGRSHUDWLYDGHORVVLVWHPDV IRUWDOHFLPLHQWRGHORVSURFHVRVGHSODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQ GHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQDGPLQLVWUDWLYD FRQWULEXFLyQ \ SDUWLFLSDFLyQ HQ HO HVIXHU]R SRU OD organización de la comunidad, que permita la participación de ella en la decisión de la solución de sus problemas de salud GHVDUUROOR\PHMRUXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVHQIDWL]DQGRHQODUHGH¿QLFLyQGHODVIXQFLRQHV\ responsabilidades LQFRUSRUDFLyQHIHFWLYDGHOVHFWRUVDOXGHQORVSURFHsos nacionales de desarrollo IRUWDOHFLPLHQWRGHODDUWLFXODFLyQLQWHUVHFWRULDO GHVDUUROORGHODLQYHVWLJDFLyQ\WHFQRORJtDVDGHFXDdas H[WHQVLyQGHODFDSDFLGDGLQVWDODGDSRVWHULRUDODH[SORWDFLyQH¿FLHQWHGHODFDSDFLGDGH[LVWHQWH Para lograrla se parte de la necesidad del funcionaPLHQWR LQWHJUDO GH OD UHG GH VHUYLFLRV FRQIRUPDGD SRU WRGDVODVXQLGDGHV KRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXGRXQLGDGHV HTXLYDOHQWHV IRUPDV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULDV ORV SURJUDPDVGHVDOXGHWF DFRUGHVDODVUHODFLRQHV\GHVDrrollo técnico-económico y social del país. En donde no GHEHGHVDWHQGHUVHHOQLYHOGHDWHQFLyQSULPDULDHVWUDWHJLD FRPRKHPRVYLVWRLQHOXGLEOHSDUDD¿DQ]DUODsalud para
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todosFRQHOQLYHOGHPiVDOWDFRPSOHMLGDG\TXHSHUPLWH ODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDH¿FLHQWHGHWRGRVORVSDcientes de la red al hospital. El proceso de regionalización no es, como habitualPHQWH VH SLHQVD XQD VLPSOH WDUHD GH GLYLGLU JHRJUi¿FDPHQWH XQ SDtV UHJLyQ SURYLQFLD R PXQLFLSLR VLQR OD SURIXQGL]DFLyQXOWHULRUTXHDSDUWLUGHVXEGLYLVLRQHVWHUULWRULDOHVSHUPLWHODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUD HVWDVHUiGHterminada por un proceso ininterrumpido de satisfacción de necesidades y de la demanda, del tipo de instalación, HWF7DPELpQHVIXQGDPHQWDOTXHORVVHUYLFLRVWHQJDQOD calidad necesaria para satisfacer las necesidades de salud. (VWDEOHFLGD HVWD QHFHVLGDG LGHQWL¿FDPRV GLIHUHQWHV QLYHOHVGHSURIXQGL]DFLyQGHODUHJLRQDOL]DFLyQORVFXDOHV pueden ser: sistemas locales, distritos, áreas programátiFDV]RQDVRSHUDWLYDVHWF (QHVWHFRQWH[WRGLYHUVRVWpUPLQRVSXHGHQVHUXVDGRV FRQ HO PLVPR VHQWLGR VLHQGR HQ UHDOLGDG GLYHUVDV estrategias de un mismo proceso; regionalización, disWULWDOL]DFLyQ GHVFHQWUDOL]DFLyQ VLVWHPDV GH VHUYLFLRV VLVWHPDV ORFDOHV GH VHUYLFLRV GH VDOXG VHGH GH VHUYLFLRV de salud, regiones sanitarias, áreas hospitalarias o áreas programáticas, áreas de salud, programación local de serYLFLRVPyGXORVGHVDOXGXQLGDGHVWHUULWRULDOHVXQLGDGHV DGPLQLVWUDWLYDVHWF ([LVWLUtDQGRVIRUPDV\GRVPRGHORVGHUHJLRQDOL]Dción: D 3DUD.HUU:KLWH ODVGRVIRUPDVGHUHJLRQDOL]DFLyQVHUtDQODJHRJUi¿FD\ODVLVWpPLFDGRQGHOD ~OWLPDHVHQEDVHDSREODFLRQHVGH¿QLGDVQRJHRJUi¿FDPHQWH\VtSRUVXPDWUtFXODRLQVFULSFLyQHQORV VHUYLFLRV(QDPERVFDVRVLPSOLFDVLHPSUHXQRUGHQDmiento o reordenamiento de recursos con alteración GHIXQFLRQHV\GHODVUHODFLRQHVHQWUHORVSURYHHGRUHV GHVHUYLFLRVGHVDOXG (QHVWHVHQWLGRODUHJLRQDOL]DFLyQYLHQHVLHQGRXWLOLzada tanto para denominar modestos acuerdos entre KRVSLWDOHV \ RWURV VHUYLFLRV FRPR SDUD UDFLRQDOL]DU WRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQXQDJUDQiUHDJHRJUi¿FDRXQSDtVFRPR6XHFLD5XVLDR&XEDGRQGHORV centros de salud, clínicas, hospitales distritales o regionales son diferenciados por función, pero íntimamente articulados uno con el otro, en un área especí¿FD2WURVSDtVHVFRPR+RODQGD,WDOLD&DQDGiR,Vrael están en fase de implementación o con propuestas piloto en determinadas localidades. E 3DUD*ODVJRZet al ODUHJLRQDOL]DFLyQWLHQH dos modelos distintos: HODGPLQLVWUDWLYRTXHHVVRODPHQWHXQDdescentralizaciónGHDXWRULGDGFRQOD¿QDOLGDGGHDXPHQWDU OD ÀH[LELOLGDG HQ ORV DMXVWHV GH ORV VHUYLFLRV GH salud
- el organizacional, por el que se enfatizan los papeOHVIXQFLRQDOHVHQWUHORVVHUYLFLRV\ODDVLJQDFLyQ de recursos. En este sentido, el principio básico de la regionalización es que la atención a la salud debe ser ofrecida al Pi[LPR QLYHO SRVLEOH SRU HO QLYHO LQIHULRU GHO VLVWHPD Para que eso sea factible, habrá que equilibrar los deseos GHOS~EOLFR\WHQHUORVVHUYLFLRVGHVDOXGDSRFDGLVWDQFLD de sus casas, así como instalaciones centralizadas de mayor prestigio y complejidad. Digamos por último que la región no es sólo un conFHSWRJHRJUi¿FRVLQRWDPELpQXQFRQFHSWRRUJDQL]DFLRQDO\JHUHQFLDO3DUD&DVWHOODQRV VHUtDQODVunidades básicas de administración. Según Sheps y Madison HQ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQ OD DVLJQDFLyQ de recursos y la organización de instituciones complejas es alcanzada cuando se trata de una determinada región HVSHFt¿FD 3DUD HVWRV ~OWLPRV DXWRUHV HO WpUPLQR UHJLRnalización puede ser utilizado con precisión sólo cuando H[LVWHXQQLYHOFHQWUDO±PXQLFLSDOSURYLQFLDORQDFLRQDO± UHVSRQVDEOHSDUDODQRUPDWL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\XQDHMHFXFLyQGHQLYHOORFDO 3RURWURODGRGLIHUHQWHVDXWRUHVVHUH¿HUHQDRWURVPRGHORV GH UHJLRQDOL]DFLyQ QR JHRJUi¿FD SHUR HQ VLVWHPDV FHUUDGRVFRPRHVHOFDVRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD YHWHUDQRVGH((88 *DYD]]L &XVWLV RGHOD .DLVHU3HUPDQHQWHSRUHOVHFWRUSULYDGRGHHVWHPLVPR SDtV /HH\et al &DSRWH\9LOODU VHxDODQTXHHOQLYHOEiVLFRDGPLQLVWUDWLYRDOSURIXQGL]DUVH la regionalización, debe ser el territorio con sus recursos de salud y no la simple unidad básica, utilizando como criteULRGHH¿FLHQFLDHOHOHYDUHOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ \QRVRORDGPLQLVWUDUSURGXFFLyQGHDFWLYLGDGHVGHVDOXG El sistema integrado de traslado del paciente por suFHVLYRVQLYHOHVGHDWHQFLyQHVWiEDVDGRHQODSUHPLVDGH que los hospitales son instituciones con cuidados especializados y que sus costos son sustancialmente reducidos DWUDYpVGHODLPSODQWDFLyQGHRWURVVHUYLFLRVSHULIpULFRV PiVVLPSOL¿FDGRV3HVHDORTXHUH¿HUH6WHJH\-XUNRYLFK íTXHWRGDYtDQRHVWiGHPRVWUDGRTXHODDEVRUFLyQ GHORVFDVRVPHQRVFRPSOHMRVSRUHOQLYHOSULPDULREDMH ORVFRVWRVJOREDOHVGHRSHUDFLyQíQRFDEHGXGDGHTXH HVXQDLPSRUWDQWHPRWLYDFLyQSDUDODUHRUJDQL]DFLyQGH ORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRVGHVDOXG/DGLVSRQLELOLGDGGH FRQVXOWRULRVH[WHUQRV\VHUYLFLRVGRPLFLOLDULRVWLHQHXQ HIHFWRVLJQL¿FDWLYRQRWDQWRHQODVWDVDVGHKRVSLWDOL]Dción como en la permanencia hospitalaria. 1RYDHV\&DSRWHDVLPLVPRH[SUHVDQTXHHOHQIRque de regionalización torna la atención médica más HIHFWLYDFRQ ySWLPR XVR GH ORV UHFXUVRV GHSHQGLHQWHV GH OD LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO \ KRUL]RQWDO /D LQWHJUDFLyQ YHUWLFDORFXUUHHQWUHORVQLYHOHVSULPDULRV\ORVHVSHFLDOL]DGRV\ODKRUL]RQWDOHVODTXHVHUH¿HUHDODUHODFLyQ
4. La regionalización sanitaria...
ORFDOHQWUHODVYDULDVFDWHJRUtDVGHDWHQFLyQ/DUHJLRQDOL]DFLyQ FRPR LQWHJUDFLyQ YHUWLFDOL]DGD WDPELpQ HV UHIHULGDHQORVVHUYLFLRVSULYDGRVFRPRVXFHGHHQORV ((88 :HLO Dentro de este concepto, el enfermo deberá recibir atención médica lo más cerca de su casa y ser encamiQDGRDORVRWURVQLYHOHVSRUUHIHUHQFLDPpGLFD(VWHPRYLPLHQWRSODQL¿FDGRGHSDFLHQWHVGHXQQLYHODRWURGH acuerdo con indicaciones diagnósticas, requiere un intercambio permanente de conocimientos y habilidades por diferentes canales. Implica, también, que los serYLFLRVFRQPHQRUJUDGRGHHVSHFLDOL]DFLyQVRQHVFDVDmente distribuidos y los más especializados y de menor uso son más centralizados. La regionalización puede ser FRQVLGHUDGD VHJ~Q /HZLV FRPR XQD IRUPD GH robinhoodismo, donde los recursos de salud redundantes y fácilmente accesibles a los ricos son eliminados o transformados en recursos más accesibles a los pobres. 3DUD6KHSV\0DGLVRQ UHJLRQDOL]DFLyQLQFOX\H la construcción y aceptación de una ¿ORVRItDGHOHVSDFLR social, es decir, de la región como base de la organizaFLyQGHODVLQVWDODFLRQHV\HOSHUVRQDOSDUDVHUYLFLRVGH salud de alta calidad económicos y accesibles. (V QHFHVDULR GHVWDFDU TXH HQ OD HYROXFLyQ GH HVWH FRQFHSWRPXFKDVYHFHVVHKDUHJLRQDOL]DGRODFRQVXOWD médica y la atención a la morbilidad, descentralizando el hospital algunas de sus atenciones. Pero, al perfeccionarse la regionalización, este concepto debe ser más DPSOLRHLQWHJUDO/DUHGGHVHUYLFLRVKRVSLWDOHV\VLVWHmas locales de salud no solo debe atender la morbilidad \ODFRQVXOWDPpGLFDVLQRXQQ~PHURGHDFWLYLGDGHVTXH HVUHVSRQVDELOLGDGGHORVVHUYLFLRVFRPRKLJLHQHHVFRODU GH ORV DOLPHQWRV SURJUDPDV FRQWUD GDxRV HVSHFt¿FRV GHWHFFLyQGHFiQFHUKLSHUWHQVLyQHQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV\PHWDEyOLFDVHWF GHELpQGRVHGLULJLUORV VHUYLFLRV FRQ FULWHULRV \ HQIRTXHV HSLGHPLROyJLFRV \ VRFLDOHVWHQLHQGRFRPRREMHWLYRFHQWUDOODGLVPLQXFLyQ GH OD PRUELOLGDG \ PRUWDOLGDG \ FRPR UHVXOWDGR ¿QDO PRGL¿FDUHOFXDGURKLJLpQLFRHSLGHPLROyJLFRGHODSRblación asignada. La coordinación intersectorial no puede disminuir ni cambiar que la responsabilidad por la PRGL¿FDFLyQGHOFXDGURGHPRUELOLGDG\PRUWDOLGDGGH la población es, en primera instancia, responsabilidad GHORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXGª
2. Los Sistemas Locales de Salud $¿UPD 3DJDQLQL TXH ©ORV Sistemas Locales de Salud (SILOS) GHEHQ YHUVH FRPR XQLGDGHV EiVLFDV RUJDQL]DWLYDVGHXQDHQWLGDGJOREDOSOHQDPHQWHDUWLFXODGDTXHHV el sistema nacional de salud. Es decir los sistemas locales GHVDOXGFRQVWLWX\HQHOSXQWRIRFDOGHSODQL¿FDFLyQ\JHVWLyQSHULIpULFDVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGEDMRODLQÀXHQFLD
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LQWHJUDGRUD\QRUPDWLYDGHODFRRUGLQDFLyQQDFLRQDOGHO VLVWHPDGHVDOXGQLYHOHQHOTXHVHIRUPXODQSROtWLFDVJOREDOHV\VHGH¿QHQORVVLVWHPDVGHDSR\RORJtVWLFRWpFQLFR \DGPLQLVWUDWLYRTXHUHTXLHUHODHMHFXFLyQGHSURJUDPDV\ ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQHOQLYHOORFDOª De la misma manera que en la Región de las Américas se ha elaborado la propuesta de los SILOS, en el ámbito PXQGLDO \ FRQ HO PLVPR MXVWL¿FDWLYR VH KD GH¿QLGR OD estrategia de apoyo a los distritos de salud, todos como base para acelerar la aplicación de la estrategia de APSGH¿QLGDHQ$OPD$WD\UHD¿UPDGDHQ5LJD \WHQLHQGRHQFXHQWDTXHODVHYDOXDFLRQHVUHDOL]DGDVSRU ORV SDtVHV GHPXHVWUDQ TXH ORV DYDQFHV ORJUDGRV QR KDQ DOFDQ]DGR D UHVROYHU ORV SUREOHPDV EiVLFRV GH VDOXG \ atención de la salud de los grupos poblacionales más necesitados. $GHPiV OD FULVLV HFRQyPLFR¿QDQFLHUD TXH DIHFWD D OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KD SXHVWR HQ HYLGHQFLD ORV SUREOHPDVHQODH¿FLHQFLD\H¿FDFLDGHORVVLVWHPDVGH salud, los que deben mejorar si se pretende alcanzar una mayor utilización de los escasos recursos y así contriEXLUDORJUDUODGLVWULEXFLyQPiVHTXLWDWLYDGHORVPLVPRV (VWD H[LJHQFLD GH PD\RU HTXLGDG H¿FDFLD \ H¿FLHQFLDVHHQFXHQWUDHQPDUFDGDGHQWURGHXQFRQWH[WR GHPRJUi¿FRHSLGHPLROyJLFRVRFLDO\HFRQyPLFRFRQ SURIXQGRVFDPELRVHQODQHFHVLGDG\GHPDQGDGHVHUYLFLRV\HQODUHGH¿QLFLyQGHOUROTXHOHFRUUHVSRQGHDORV sistemas de salud en el desarrollo político-democrático y en la participación de cada país». $VtORV6,/26VHGH¿QHQHQXQHVSDFLRSREODFLRQDO determinado, teniendo en cuenta todos los recursos para ODVDOXG\HOGHVDUUROORVRFLDOH[LVWHQWHHQHOPLVPRUHVpondiendo a los procesos de descentralización del Estado y del sector salud, a las necesidades de la población y a ODHVWUXFWXUDGHODUHGGHVHUYLFLRV\RUJDQL]iQGRVHSDUD facilitar la conducción integral de las acciones; por lo que QRSXHGHQVHUFRQVLGHUDGRV±FRPRDYHFHVVHKDKHFKR± como un ente jurídico o físico, o como una propuesta técnica de reorientación físico-funcional de las unidades de VHUYLFLRHQXQHVSDFLRORFDOFRQDXWRQRPtDHQUHODFLyQ al sistema nacional de salud. Al contrario, la propuesta de los SILOS representa un elemento táctico, fundamental dentro del proceso de transformación de los sistemas nacionales de salud, de los cuales son parte inseparable. Repetimos pues que no se trata de un simple HVSDFLR JHRJUi¿FR HV WDPELpQ XQ HVSDFLR GHPRJUi¿FR HSLGHPLROyJLFR WHFQROyJLFR HFRQyPLFR VRFLDO\VREUHWRGRSROtWLFR, insertado en una totalidad histórica donde se articulan, por una parte, las XQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLR\SRURWUDSDUWHOD población con sus diferentes necesidades y posibiliGDGHV HQ XQD UHODFLyQ ELXQtYRFD \ WRWDOL]DGRUD 'H esta relación y solamente de ella, y en este espacio y
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solamente en él –el espacio de los SILOS– es que se puede transformar en acciones la misión de las instituciones de salud. (O'RFXPHQWR&'GHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXGGH¿QHODVVLJXLHQWHVcaracterísticas de los SILOS: - Constituyen una SURSXHVWD GH GLYLVLyQ GHO WUDEDjo dentro de los sistemas nacionales de salud con FULWHULR JHRJUi¿FRSREODFLRQDO HQ iUHDV XUEDQDV R rurales. 6HGLVHxDQDSDUWLUGHODVnecesidades de la poblaFLyQGH¿QLGDVHQWpUPLQRVGHULHVJRV - Han de dar VHUYLFLRVDORVLQGLYLGXRVIDPLOLDV\JUXpos sociales, y prestar atención a las comunidades y el ambiente, coordinando los recursos disponibles –sean o no del sector salud– y facilitando la participación social. - Permiten integrar los recursos sanitarios, incluyendo hospitales, centros y puestos de salud, en una red GH VHUYLFLRV LQWHUUHODFLRQDGRV FRQ QLYHOHV GH DWHQción acordes a las necesidades de la población. - Son parte fundamental del Sistema Nacional de Salud DOTXHYLJRUL]DQ\FRQ¿HUHQXQDQXHYDRULHQWDFLyQ
([LJHQSDUDVXGHVDUUROORODparticipación de la comunidad mediante el establecimiento de una relación de responsabilidad recíproca. - Su tamañoHVYDULDEOHGHDFXHUGRFRQODVUHDOLGDGHV GHFDGDSDtVVLHQGRFRQYHQLHQWHXQQLYHOUHVROXWLYR GHDOPHQRVXQVHJXQGRQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRPELQDGRFRQXQXVRH¿FD]GHORVUHFXUVRV $UWLFXODQ HO GHVDUUROOR GH SURJUDPDV TXH VLUYHQ D las necesidades de la población con la estructura y HO IXQFLRQDPLHQWR GH OD FDSDFLGDG LQVWDODGD H[LVtente. - Además de la capacidad tecnológica que le otorgue un adecuado poder de resolución a los problemas de salud de su área, deberán poseer una adecuada FDSDFLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD en las áreas de SODQL¿FDFLyQ DGPLQLVWUDFLyQ LQIRUPDFLyQ HSLGHmiología y un conjunto mínimo de recursos humanos adecuadamente adiestrados. ©/DDFWXDFLyQDQLYHOORFDOQRVLJQL¿FDXQDDXWRQRmía de ese espacio: al contrario, se debe entender por niYHOHVORFDOHVODH[LVWHQFLDGHVLWXDFLRQHVTXHUHSUHVHQWDQ IUDFFLRQHVGHXQDYDULDEOHHVGHFLUSDUWHGHXQDWRWDOLGDG El espacio local es la combinación de una estructura epi-
Sistema educativo
Escuelas
Sistema nacional de sevircios de salud
Otros
Universidad
Escuelas de formación técnica
Privado
Cooperativas
Público
Subsistema institucional
Sistema económico
Seguridad social
Industrias Grupos
Primarios Subsistema popular
Comercios
Población Otros
Servicios de salud ambiental
Subsistema tradicional (ROLX)
Grupos sociales Grupos étnicos
Org. étnicas
Autoridad local
Sindicatos
Org. culturales y deportivas Partidos políticos
Org. comunitarias
Sistema político
Figura 4.1: Escenario epidemiológico de los sistemas locales de salud
Org. religiosas
Sistema cultural
Sistema de atención de salud
4. La regionalización sanitaria...
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demiológica, de una estructura socioeconómica, de una estructura de poder y de una organización técnica espeFt¿FDTXHFRQVWLWX\HQODEDVHGHODVUHODFLRQHVHQWUHODV estructuras referidas y los recursos, en la cual la realidad social es el resultado de la interacción de todas estas estructuras. )LJXUD
D /D H[LVWHQFLD GH XQ VLVWHPD GH SODQL¿FDFLyQ DGministración e información que permita recolectar datos sobre situación de salud y prestación de serYLFLRV TXH LQFRUSRUH HO DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR \ DGPLQLVWUDWLYR GH HVD LQIRUPDFLyQ \ TXH XWLOLFH HO análisis para el proceso de gestión.
«Es un poco en este sentido, que una corriente de SODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDSRVWXODHOFRQFHSWRGHHVSDFLR SREODFLyQ (V QHFHVDULR UHFDOFDU HQ IRUPD UHODWLYD HO contenido político del espacio local. 3RUXQDSDUWHSRUTXHHVDKtGRQGHVHPDQL¿HVWDQ ODVHVWUXFWXUDVGHSRGHUORFDOH[SUHVDGDVHQUHGHVGH VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQÀLFWRVTXH VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVJUXSDles e institucionales, que juegan un papel en dicha estructura. 'HODLQWHUUHODFLyQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLDles en situación, en un espacio determinado, es que se puede lograr una negociación sobre un proyecto que conduzca a mejorar la atención de salud, sobre las formas de desarrollarlo y sobre los compromisos y responsabilidades que es necesario asumir para lograr los REMHWLYRVHVWDEOHFLGRV En consecuencia, los espacios locales son espacios políticos donde es posible concertar; o sea, son escenarios de encuentros para el diálogo entre los representantes de las distintas instituciones de un sistema local de VDOXGTXHVLUYHGHPDWUL]SDUDODGHOLEHUDFLyQGHOFRQRFLPLHQWRFROHFWLYR\ODFRQVWUXFFLyQGHXQSUR\HFWR concertado, integrando los poderes técnico, administraWLYR\SROtWLFR(VREYLRTXHHVWRH[LJHODSDUWLFLSDFLyQ social asegurándole al ámbito local las características de XQHVSDFLRSDUWLFLSDWLYRª (QORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXGVHYXHOYHPiVFRQcreta la posibilidad de articular el desarrollo de programas que buscan atender las necesidades de la población con la estructura y el funcionamiento de la capacidad LQVWDODGD H[LVWHQWH SDUD OD SURGXFFLyQ GH ORV VHUYLFLRV QHFHVDULRV'LFKRV YtQFXORVSXHGHQ DFWLYDUVHFRQ PDyor facilidad cuando el proceso de gestión técnico-adPLQLVWUDWLYDVHSURGXFHHQHOSODQRFRQFUHWRGHOVLVWHPD GHVDOXGFXDQGRVHDSUR[LPDQDOPi[LPRSRVLEOHORV SUREOHPDVORFDOHVGHVDOXGSRUXQDSDUWH\HOGLVHxRGH SURJUDPDV\ODDGDSWDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLcios por la otra. Ya se ha dicho que los sistemas locales de salud deben poseer una capacidad tecnológica y administraWLYDWDOTXHSHUPLWDXQDDGHFXDGDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSDUDXQWDPDxRGH¿QLGRGHSREODFLyQHQXQiUHD JHRJUi¿FRSROtWLFD 'LFKD FDSDFLGDG DGPLQLVWUDWLYD GHEH HVWDU GH¿QLGD por la satisfacción de algunos requisitos mínimos:
E 8QFRQMXQWRPtQLPRGHUHFXUVRVKXPDQRVDGHFXDdamente adiestrados, que cubra la administración JHQHUDOGHORVVHUYLFLRVORFDOHVTXHVHDUHVSRQVDEOH GHODSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQPpGLFD\VHUYLFLRVGH salud pública, que se ocupe del sistema de informaFLyQ\DWLHQGDORVVHUYLFLRVGHDSR\R F 8QDGRWDFLyQEiVLFDGHUHFXUVRVItVLFRVHLQVXPRV FUtWLFRV TXH SHUPLWD HMHFXWDU ODV DFWLYLGDGHV DUULED mencionadas. G 8QD FDSDFLGDG SDUD DVLJQDU UHFXUVRV ¿QDQFLHURV SDUDHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVDQLYHOORFDO\ H XQDFDSDFLGDGGHDUWLFXODUVHFRQODSREODFLyQSDUD la promoción de la salud en el área. En otras palabras, los SILOS deben poseer una capacidad básica de respuesta oSRGHUUHVROXWLYR, que esté fundamentado en la aplicación del enfoque epidePLROyJLFRHLQFOX\DHOFRQMXQWRGHSURJUDPDV\DFWLYLdades que se utilizan para la solución de problemas de salud prioritarios de la comunidad, con la instrumenWDFLyQ GHO FRQFHSWR GH FREHUWXUD IXQFLRQDO FRQ HO ¿Q de dar respuesta a las necesidades de salud de los gruSRVKXPDQRVYXOQHUDEOHV\GHUHRUJDQL]DUORVVHUYLFLRV orientados hacia los principales problemas de salud en HOiPELWRORFDOIDYRUHFLHQGRODFRRUGLQDFLyQGHODVGLferentes instituciones. Esta estrategia de Sistemas Locales de Salud fue impulsada en el llamado «Mensaje de Santa Cruz de la 6LHUUDª %ROLYLD GHDJRVWRGH TXHH[SUHsaba: ©4XHODVH[SHULHQFLDVVHxDODQORVHVIXHU]RVQDFLRnales en el análisis y aplicación concreta de las propuesWDVGH$OPD$WDGHµ6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR¶ en que se hallan comprometidos. Que la estrategia de implementación de los Sistemas /RFDOHVGH6DOXGFRQVWLWX\HXQDSRUWHYiOLGRSDUDORJUDU OD FRQMXQFLyQ GH HVIXHU]RV VROLGDULRV FX\D H[SUHVLyQ más remarcable es la participación social. 3RUHOORUHD¿UPDQTXH 5HFRQRFHQHOPDUFRGHODGHPRFUDFLDYLJHQWHHQOD totalidad de los Estados que constituyen la subregión, FRPRXQRGHORVIDFWRUHVPiVIDYRUDEOHVSDUDHOORJUR GH673
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Entienden que la paz interna en los países y entre los países es otra contribución de gran importancia para la SDUWLFLSDFLyQVRFLDO\HOp[LWRGHODHVWUDWHJLDGHLPSODQtación y desarrollo de los Sistemas Locales de Salud 6,/26 KDFLHQGRGHOD6DOXGXQSXHQWHSDUDOD3D] Consideran que los progresos que realice cada país QRVyOREHQH¿FLDQGLUHFWDPHQWHDVXSREODFLyQVLQRTXH LQÀXLUiQGHPDQHUDSRVLWLYDDVXVYHFLQRVDWRGDODVXE región y a las Américas en su conjunto. (QFRQVHFXHQFLDH[KRUWDQDODV$XWRULGDGHVGH6Dlud de los países que integran la Subregión Andina a: 5HFRPHQGDU D ORV &XHUSRV 'LUHFWLYRV GH OD 236 206 \ D ORV (VWDGRV 0LHPEUR D TXH SHUVHYHUHQ y en lo posible incrementen, el apoyo al desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, como táctica para ORJUDUOD637GHQWURGHODHVWUDWHJLDGH$36 - Presentar ante los foros de las Autoridades de Salud GHOD6XEUHJLyQSDUDTXHHQWRGDRFDVLyQH[SUHVHQ HOLQWHUpV\YDORUHVWUDWpJLFRTXHVHFRQ¿HUHDOGHVDUUROORGHORV6LVWHPDV/RFDOHVGH6DOXGSURPRYLHQGRDFWLYLGDGHVFRRSHUDWLYDVHQODViUHDVIURQWHUL]DV y otras de interés común. - Destacar la importancia de la participación social, la descentralización, intersectorialidad y enfoques tecQROyJLFRVHQODHOHYDFLyQGHOQLYHOGHVDOXGGHORV SXHEORV\SRUORWDQWRSURPRYHUTXHWRGDVODVDFFLRnes políticas, económicas y culturales comprendidas HQ ORV 3DFWRV H ,QLFLDWLYDV TXH XQHQ PXOWL \ ELODteralmente a los Estados que integran la Subregión Andina, hallen la manera de participar y contribuir a la causa de la salud de los pueblos». Y en el «Taller sobre Sistemas Locales de Salud» +RQGXUDVGHHQHURGH ©ORV SXQWRV GH FRLQFLGHQFLD LGHQWL¿FDGRV HQ ODV propuestas de entendimiento nacional sobre los SILOS fueron los siguientes: &RQUHVSHFWRDORV2EMHWLYRV ORVSDtVHVKDQUDWL¿FDGRVXFRPSURPLVRGHFRQWLQXDU realizando esfuerzos para alcanzar la Meta de Salud SDUD7RGRVHQHO$xR\VHJXLUGHVDUUROODQGR y perfeccionando la Estrategia de Atención Primaria en Salud, cuyo elemento táctico operacional más importante lo constituye la implementación y desarrollo de los SILOS para de esta manera, reorganizar y desarrollar los Sistemas Nacionales de Salud DVHJXUDQGRXQDPD\RUH¿FDFLDH¿FLHQFLD\HTXLGDG del desarrollo de las acciones de salud. - el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, como táctica operacional de la Estrategia de Atención PriPDULD GH VDOXG VH UHDOL]D HQ XQ FRQWH[WR GH FULVLV HVWUXFWXUDO HQ $PpULFD /DWLQD FX\DV H[SUHVLRQHV PiVUHOHYDQWHVVRQODGHXGDH[WHUQDODHVFDVH]GH
GLYLVDVODGHYDOXDFLyQODLQÀDFLyQ\HOGHVHPSOHR Las políticas de ajuste aplicadas por la mayoría de los países, está afectando las políticas de desarrollo social, de las cuales el sector salud es uno de lo más perjudicados. - en tal sentido, una de las precondiciones para un HIHFWLYRGHVDUUROORGHORV6,/26HVWDUtDDOXGLHQGRD ODQHFHVLGDGGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVDQLYHOGHO(VWDGRTXHKDJDQSRVLEOHSURFHVRVHIHFWLYRVGHGHVconcentración y descentralización, lo que implica XQD PRGL¿FDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV DFWXDOHV HVWLORV DGPLQLVWUDWLYRV GH JHVWLyQ GHO GHVDUUROOR QDFLRQDO en la mayoría de los países representados en esta reunión. Con respecto a la concepción de los SILOS, se mencionan los siguientes aspectos centrales: &RQVWLWX\HQODXQLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDGHORV Sistemas Nacionales de Salud. - Están referidos a un espacio-población claramente GHWHUPLQDGR YLQFXODGR D XQD UHG GH VHUYLFLRV GH GLVWLQWDFRPSOHMLGDG\FDSDFLGDGUHVROXWLYDFRRUGLnando las instituciones gubernamentales de la seguULGDGVRFLDO\SULYDGDVHQHOGHVDUUROORGHDFFLRQHV integrales de salud dirigidas a la comunidad y al meGLRDPELHQWHDVtFRPRDODIDPLOLD\DOLQGLYLGXR - Tienen capacidad para ejercer y ejecutar un grado importante de delegación de autoridad y administración de recursos para la solución de los problemas de la salud. )DFLOLWDQHOGHVDUUROORGHODSDUWLFLSDFLyQVRFLDODPSOLD \ HIHFWLYD TXH LQYROXFUH D OD FRPXQLGDG \ HO UHVWRGHLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV\SULYDGDVTXHVHUHlacionan directamente con el problema de salud. El concepto participación social es usado con distintas interpretaciones que aluden a participación comunitaria, participación popular y participación social propiamente dicha, cada una adaptada al espacio político del país en que opera. 'HVDUUROODQ OD SODQL¿FDFLyQ \ SURJUDPDFLyQ ORFDO como un elemento esencial para la organización, GH¿QLFLyQ\HMHFXFLyQGHODVDFFLRQHVGHVDOXGFRQ OD¿QDOLGDGGHDVHJXUDUHOLPSDFWRGHHVWDVª
3. Los Distritos de Salud +HPRVH[SUHVDGRTXHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD Salud también ha apoyado la estrategia de Distritos de SaludH[LVWLHQGRSRFDVGLIHUHQFLDVFRQFHSWXDOHVFRQ los sistemas locales de salud 3DUD ORV REMHWLYRV GH HVWHWH[WRVHKDDGRSWDGRHVWDGHQRPLQDFLyQSDUDiUHDV urbanas o rurales que en conjunto conforman un sistema local de salud, especialmente en el caso de grandes
4. La regionalización sanitaria...
FLXGDGHVRPHJDOySROLV6HORVKDGH¿QLGRFRPR ©XQD parte del sistema nacional de salud más o menos autoVX¿FLHQWH &RPSUHQGH SULPHUR \ SULQFLSDOPHQWH XQD SREODFLyQ TXH YLYH HQ VX iUHD JHRJUi¿FD \ DGPLQLVWUDWLYDFODUDPHQWHGH¿QLGD\DVHDXUEDQDRUXUDO,QFOX\HWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSURYHHQ atención de la salud en el distrito, ya sea del gobierno, GH OD VHJXULGDG VRFLDO QR JXEHUQDPHQWDO SULYDGR \ WUDGLFLRQDO8QVLVWHPDGLVWULWDOGHVDOXGSRUORWDQWR FRQVLVWHHQXQDJUDQYDULHGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHODcionados que contribuyen a la salud en los hogares, HVFXHODVOXJDUHVGHWUDEDMRFRPXQLGDGHVDWUDYpVGHO sector salud y otros sectores relacionados. Incluye la DWHQFLyQLQGLYLGXDO\WRGRVORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG y establecimientos, hasta el hospital de referencia del SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ\ORVVHUYLFLRVDSURSLDGRV\ otros de diagnóstico y de apoyo logístico. Sus elementos componentes necesitan estar bien coordinados por XQ UHVSRQVDEOH DVLJQDGR D HVWD IXQFLyQ FRQ HO ¿Q GH juntar todos los elementos e instituciones en un conMXQWR LQWHJUDGR GH VHUYLFLRV GH VDOXG GH SURPRFLyQ SUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQª 6HUH¿HUHTXHVHSXHGHFRQFHELUDOGLVWULWRVDQLWDULR FRPRXQDIRUPDRUJDQL]DWLYD\FRPRPRGHORDVLVWHQFLDODOWHUQDWLYRSRULQWHUPHGLRGHORVFXDOHVVHDUWLFXODQ diferentes combinaciones tecnológicas. La naturaleza GHORVSUREOHPDV\HOSHU¿OGHQHFHVLGDGHVVRFLDOHVGH salud deben orientar la elección de esas combinaciones WRPDQGR HQ FXHQWD FULWHULRV WDOHV FRPR XQLYHUVDOLGDG HTXLGDG UHVROXWLYLGDG DFFHVLELOLGDG HIHFWLYLGDG LQFOX\HQGRHOLPSDFWR\HOFRVWR DFHSWDELOLGDGHWF'H HVHPRGRODDVLVWHQFLDPpGLFDLQGLYLGXDO FHQWUDOL]DGD HQODFOtQLFD ODVDFFLRQHVSURJUDPiWLFDVHQVDOXGHQtre otras, compondrían modelos asistenciales amplios o restringidos dependiendo de la situación local y pueden ser articulados en el ámbito del distrito sanitario. La concepción de distrito sanitario como modelo asistenFLDO DOWHUQDWLYR SULYLOHJLD PHQRV OD RUJDQL]DFLyQ GH OD UHGGHVHUYLFLRVTXHODVDFFLRQHVGHVDOXGPHQRVDOFRQWLQHQWHTXHDOFRQWHQLGRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG,PSOLca analizar el proceso de trabajo en salud indagando soEUHODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHVTXHMXVWL¿FDQODH[LVWHQFLD de ese trabajo, utilizadas para aprehender y transformar ODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGLQFOXVLYHORVGDxRV\ULHVJRV Si estas necesidades o problemas de salud mudan en deWHUPLQDGDVFR\XQWXUDV GHQJXHKRPLFLGLRVVXIULPLHQWRSVtTXLFRKDPEUHDQHPLDSRUHMHPSOR VHLPSRQHQ transformaciones en los procesos de trabajo y en la orJDQL]DFLyQ\JHVWLyQGHODVDFFLRQHVVHUYLFLRV\HVWDblecimientos. Los distritos sanitarios, entendidos como IRUPDV RUJDQL]DWLYDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG FDSDFHV GH UHVSRQGHUiJLOPHQWHDQLYHOORFDODQWHPXGDQ]DVHQHO SHU¿OVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGHFRPELQDFLR-
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nes tecnológicas pertinentes, fueron considerados como XQD DOWHUQDWLYD D ORV PRGHORV DVLVWHQFLDOHV KHJHPyQLFRV\DVHDORVFHQWUDGRVHQODGHPDQGDRIHUWD PRGHOR PpGLFRDVLVWHQFLDOSULYDGR RORVTXHVHSUHRFXSDQFRQ las necesidades o problemas del estado de salud de indiYLGXRV\SREODFLRQHV 3DLP En general los distritos de Salud se basan en la estrategia de atención primaria, siendo entonces ambas HVWUDWHJLDVPDQL¿HVWDPHQWHVLQpUJLFDV&RUUHVSRQGHQD ODPHQRUGLYLVLyQJHRJUi¿FRSREODFLRQDO\DGPLQLVWUDWLYDGH¿QLGDSRUORTXHHQHOFDVRGHXQDPHJDOySROLV HVWDFRQVWLWXLUtDXQ6,/26\HVWHHVWDUtDGLYLGLGRHQYDULRVGLVWULWRVGHVDOXG\HQHOFDVRGHYDULRVSREODGRV rurales, cada uno constituiría un Distrito y el total un SILOS. Se debe destacar muy especialmente que se deben integrar en el Distrito todas las instituciones o prestaGRUHVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVHDQGHORVVXEVHFWRUHVJXbernamentales, de las obras sociales o seguridad social \GHOiPELWRSULYDGRSDUDTXHHVWHDOFDQFHVXVYHUGDGHURVREMHWLYRVSDUDORTXHVRQWUDVFHQGHQWDOHVODVWDUHDV de coordinación GHORVGLYHUVRVFRPSRQHQWHV (O'LVWULWRHVODFROXPQDYHUWHEUDOGHOD$36$QLYHO FRPXQLWDULR WLHQH DFWLYLGDGHV SDUD TXH ORV LQGLYLGXRV las familias y los grupos mejoren su salud: también puede incluir trabajadores de salud de la comunidad. Posee unidades periféricas o centros de salud, un hospital de UHIHUHQFLD GHO GLVWULWR DXQTXH D PHQXGR H[LVWHQ RWURV no gubernamentales, con interrelación con áreas de educación, medio ambiente, producción e industria, etc. (VWDHVWUDWHJLDWLHQHFRPRYHQWDMDV 6HUXQDXQLGDGJHRJUi¿FDFRPSDFWD\SRUORJHQHUDO con posibilidad de acceder a todas sus partes, a menudo en un mismo día. 6HUXQDXQLGDGGH¿QLGDDGPLQLVWUDWLYDPHQWHTXHVH repite en todas las regiones del país. 6HUDGPLQLVWUDGDSRUXQRVSRFRVIXQFLRQDULRVFODYH lo que facilita el enlace y la coordinación entre los representantes locales de las diferentes áreas gubernamentales y las ONG asociadas. - A menudo tiene un núcleo o una ciudad principal que es el centro de comunicaciones y el comercio, con ODV FRUUHVSRQGLHQWHV YtDV GH FRPXQLFDFLyQ \ RWURV VHUYLFLRVLPSRUWDQWHV 6XSREODFLyQHVOREDVWDQWHSHTXHxD KDVWD KDELWDQWHV SDUDIDFLOLWDUODFRRUGLQDFLyQ\ODJHVWLyQ GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Agente de salud/ familias
Agente de salud/ familias
Agente de salud/ familias
Agente de salud/ familias
Subcentro Centro II UNASAD
Agente de salud/ familias
Subcentro Centro II UNASAD
Agente de salud/ familias
Médicos Salud mental Obstétricas Enfermeras Asistentes sociales Auxiliares sanitarios
Centro de salud III/IV
Gobierno y ONG Participación comunitaria Oficina de distrito de salud
Coordinación intersectorial
Hospital de distrito o base
Gobierno
Programas
Inmunizaciones Nutrición
Materno-infantil
Tuberculosis
Medio ambiente Salud escolar
ETS/SIDA
Figura 4.2: Esquema de Distrito de Salud con dependencia externa al hospital (Montreal - Canada)
- Es lo bastante grande como para contar con personal WpFQLFR\DGPLQLVWUDWLYRHVSHFLDOL]DGR\WLHQHFRPR problemas: TXHODHVWUXFWXUDGHPXFKRVVHUYLFLRVVDQLWDULRV UHÀHMDVXIXQFLyQGHPHURVUHFHSWRUHVGHFDVRV y cuenta con agentes de salud e instalaciones cuya principal labor clínica consiste en atender emergencias y problemas de salud raros y de difícil resolución, con el resultado de un escalón periférico descuidado, cuyos agentes carecen de VXSHUYLVLyQ IRUPDFLyQ \ DSR\R ORJtVWLFR \ XQ VHJXQGRQLYHO KRVSLWDO DOTXHVHDWULEX\HQGHmasiadas tareas y gasta la mayor parte de sus UHFXUVRVHQJUDQQ~PHURGHSDFLHQWHVH[WHUQRV con trastornos primarios. - TXHODPD\RUSDUWHGHORVGLUHFWRUHVGHVHUYLFLRV de salud están dispuestos a responsabilizarse
administrativamente de los centros y agentes periféricos pero rechazan o ignoran la responsabilidad de dirigir una estrategia de Distrito de 6DOXGFRQVHUYLFLRVLQWHJUDOHVHLQWHJUDGRV\QR sólo para población sino para medio ambiente LQFOX\HQGRDPELHQWHVRFLDO Otras pautas importantes son las dimensiones y límites del Distrito y la posición del Hospital u hosSLWDOHVGHUHIHUHQFLD'LFH1HZHOOTXH©QRH[LVWHXQD dimensión perfecta, puesto que los límites dependen GHOWDPDxRGHODSREODFLyQODIDFLOLGDGGHDFFHVRD HOOD\ODFRQ¿JXUDFLyQGHOD]RQD&XDQGRODSREODFLyQHVUHODWLYDPHQWHSHTXHxDHVGLItFLOMXVWL¿FDUHO FRVWRGHXQFHQWURVDQLWDULRGHVHJXQGRQLYHO KRVSLWDO DPHQRVTXHODFRPXQLGDGVHHQFXHQWUHDLVODGD 6LODSREODFLyQHVUHODWLYDPHQWHJUDQGHODLPSRUWDQFLDGHODGHPDQGDSXHGHUHTXHULUXQVHJXQGRQLYHOGH VHUYLFLRVPD\RU\PiVLPSHUVRQDO(VWRSXHGHWHQHU
4. La regionalización sanitaria...
VXVYHQWDMDVHQXQDFLXGDGGHQVDPHQWHSREODGDSHUR puede hacer difícil u oneroso el contacto entre la gente y ambos escalones en una zona rural de población dispersa. Los distritos muy poblados, si cuentan con VX¿FLHQWH SHUVRQDO SXHGHQ DWHQGHU UHODWLYDPHQWH ELHQODGHPDQGDGHVHUYLFLRVGHVHJXQGRQLYHO\HPSOHDUDSHUVRQDVHVSHFLDOL]DGDVTXHIRUPHQVXSHUYLVHQ DSR\HQ \ DEDVWH]FDQ DO SHUVRQDO SHULIpULFR 8Q argumento en contra de los distritos de ese tipo es TXHODVJUDQGHVDJUXSDFLRQHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV tienden a adquirir un carácter propio en detrimento de su función de apoyo. Hay demasiados hospitales SURYLQFLDOHV \ FOtQLFRV URGHDGRV GH EDUULRV PLVHUDbles desatendidos. /RVOtPLWHVDGPLQLVWUDWLYRVGHOGLVWULWRH[LVWHQWHV han de tomarse en consideración. La idea de que cada VHFWRUGHOVHUYLFLRS~EOLFRGHEHWHQHUGLVWLQWRVOtPLWHV HVDEVXUGDLQFOXVRVLGL¿HUHQORVFULWHULRVVHFWRULDOHV HQ FXDQWR DO WDPDxR \ D OD FRQ¿JXUDFLyQ LGHDOHV (O UHVXOWDGRSRGUtDVHUFDyWLFRVLVH¿MDUDQXQRVOtPLWHV para el sector de la salud, otros para el agua y el saneamiento, otros para la policía, etc. La colaboración y la respuesta intersectoriales serían difíciles. Pese a ORV DUJXPHQWRV HQ IDYRU GH XQ WDPDxR \ XQD FRQ¿guración ideales del distrito sanitario, por lo general, KD\EXHQDVUD]RQHVSDUDD¿UPDUTXHVXVOtPLWHVGHEHQ coincidir o ser compatibles con los límites adminisWUDWLYRV 3XHGH KDEHU GL¿FXOWDGHV VL HVRV OtPLWHV VRQ UHVXOWDGRGHDFFLGHQWHVKLVWyULFRVRVLQRUHÀHMDQLPSRUWDQWHVGLYLVLRQHVVRFLDOHV6LQHPEDUJRSRUORFRmún, los límites se ajustan a las pautas de transporte \DODJHRJUDItD\SXHGHQDSURYHFKDUVHLQFOXVRVLORV WHUULWRULRVHQHOORVFRPSUHQGLGRVWLHQHQTXHGLYLGLUVH HQXQLGDGHVPiVSHTXHxDVHQIXQFLyQGHORVGLVWULWRV de salud. (Q PXFKRV SDtVHV ORV VHUYLFLRV GLVWULWDOHV EDVDdos en la comunidad luchan por ser reconocidos y obtener recursos frente a la competencia del sistema KRVSLWDODULR$PHQXGRHOKRVSLWDOUHVXOWDYHQFHGRU puesto que con frecuencia cuenta con el personal más FDOL¿FDGR\VHHVSHUDGHpOTXHVHRFXSHGHPXFKDV de las grandes enfermedades potencialmente mortíferas. Los hospitales tienen también a su disposición PHGLRVGHLQWHUYHQFLyQ\HTXLSRVPiVSHUIHFFLRQDGRV y, como están situados en las grandes ciudades, pueGHQ LQÀXLU FRQ PD\RU IDFLOLGDG HQ TXLHQHV GHFLGHQ Aunque el distrito puede considerar que esto es injusto, es importante reconocer que ORVKRVSLWDOHVVRQLQdispensables6LQHOPHFDQLVPRGHHQYtRGHFDVRVGHO distrito al hospital, o los distritos tendrían que contar con importantes recursos especializados, o el sistema de salud tendría que rechazar o ignorar toda la parte
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de la tecnología médica que, por su propia naturaleza, ha de tener una base institucional. Los hospitales de distrito y especializados son el destino último de los enfermos, de quienes no puede ocuparse el primer niYHO\WDPELpQSXHGHQIDFLOLWDUFLHUWRVVHUYLFLRVFRPR los de laboratorio y de otra índole. Lo que se transmite GHDEDMRDUULEDHQHOVLVWHPDHVHYLGHQWHSHURQRDVt de arriba abajo. Los intercambios profesionales son VLQGXGD~WLOHV8QPpGLFRGHOSULPHUQLYHOQHFHVLWD VDEHU TXp RFXUUH FRQ ODV SHUVRQDV TXH HQYtD DO KRVpital, para tener la posibilidad de corregir sus métodos, perfeccionar sus aptitudes clínicas e informarse DFHUFDGHORVQXHYRVIiUPDFRVRWUDWDPLHQWRVTXHFRQ IUHFXHQFLDOOHJDQDOGLVWULWRDWUDYpVGHODFDGHQDMHrárquica clínica». Más dudoso es si deben llegar o no del hospital otros tipos de formación y apoyo logístico, o si los distritos deben depender directamente de las autoridades del SILOS o de los hospitales. En el diagrama de la)LJXUDse esquematiza un distrito cuya jefatura se ejerce fuera del hospital, una de las formas que se puede adoptar, no siempre la mejor ni la más utilizada, aun cuando es recomendable para diYHUVRVDXWRUHV
Addenda Reformas esenciales en la Ciudad de Buenos Aires a partir del año 2008. Atención Primaria y sistema hospitalario, redes integradas de Servicios de Salud /D HYROXFLyQ GHO IRUWDOHFLPLHQWR GHVDUUROOR \ H[WHQsión de la estrategia de atención primaria dentro del sistema sanitario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ha sido particularmente importante a partir del DxR En el Plan Estratégico e Instrumental de Salud SUHVHQWDGRDOD/HJLVODWXUDHQ1RYLHPEUHGHVH WHQtDQ HQ FXHQWD OD LQWHJUDFLyQ GH ORV WUHV QLYHOHV GH DWHQFLyQ GLVFRQWLQXDQGR ODV UHVSHFWLYDV 'LUHFFLRQHV de Hospitales y de Atención Primaria, creando la Subsecretaría de Atención Integrada de Salud y las cuatro UHJLRQHVVDQLWDULDV,QWURGXFtDXQQXHYRPRGHORDVLVWHQFLDO LQWHJUDGR GH¿QLGR HVWH HQ la forma como se organizan y combinan los recursos con el propósito de cumplir las políticas y objetivos de una institución. (VWH VH DUWLFXODED FRQ XQ QXHYR PRGHOR GH JHVWLyQ GH¿QLGRFRPRla forma en que los administradores del sistema de servicios de salud administran todos los recursos del sistema con el objeto de lograr las metas propuestas.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
&RQFUHWDPHQWH HVWDEOHFtD OD FRQFUHFLyQ GH YDULDV UHIRUPDVHQXQSHUtRGRGHFXDWURDxRV ±5(*,21$/,=$&,Ï1±5HV 1RUPDWL]DFLyQ GH OD 'RFHQFLD GH *UDGR \ 3RVgrado (YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDVHQ6DOXG5HV &RQYHQLRFRQOD3URYGH%XHQRV$LUHVÈUHD0Htropolitana. ±*(67,Ï1&/Ë1,&$±5HV ,QVWLWXWRGH7UDVSODQWHV±/H\ ±'LUHFWRULR 'HF 1XHYR0LQLVWHULRGH6DOXG 2SWLPL]DFLyQGHO6$0( &REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG±'HFUHWR ±*(67,Ï1325352&(626±5HV ,QYHVWLJDFLyQ ± /H\HV ± 'HFUHWR ±'HFUHWR±5HV±&RPLWp &HQWUDOGHeWLFDHQ,QYHVWLJDFLyQ5HV Auditorio Central del Ministerio
± ,17(51$&,Ï1 325 &8,'$'26 352*5(6,926±5HV 8QL¿FDFLyQ GH &DUUHUDV \ OODPDGR D &RQFXUVR SDUD 'LUHFFLRQHV \ 6XEGLUHFFLRQHV (OLPLQDFLyQ GHORVLQWHULQDWRVSURORQJDGRV±'HFUHWR± 5HV±± 3ULPHU&RQYHQLR&ROHFWLYRGH7UDEDMRGH3URIHsionales de Salud $GHFXDFLyQ (VWUXFWXUDV +RVSLWDOHV \ ÈUHDV GH 6DOXG±'HFUHWR±5HV /D HVWUDWHJLD GH UHJLRQDOL]DFLyQ HVWXGLDGD SUHYLDmente por los modelos epidemiológicos Espacial SeFXHQFLDO'LVFULPLQDQWH 6'6 \GH6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRUUHIHUHQFLDOHV *,6 IXHLPSODQWDGDSRUOD 5HVROXFLyQGHOGHHQHURGHFRQODFRQIRUPDFLyQTXHYHPRVHQOD)LJXUD Se crearon cuatro Direcciones Generales de RegioQHV 6DQLWDULDV LQWHJUDQGR FDGD XQD HOODV D ODV FRPXQDV HQ ODV TXH VH LED D GLYLGLU SROtWLFDPHQWH HQ HO futuro, a la Ciudad.
Figura 4.3: Regionalización sanitaria de la ciudad de Buenos Aires
4. La regionalización sanitaria...
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Figura 4.4: Marco estratégico de la regionalización
A partir de la creación de la Subsecretaría referida, se OOHYyDGHODQWHXQ3ODQGHLPSODQWDFLyQGHXQD5HGLQWHJUDGDGH6HUYLFLRVGH6DOXGSDUDFDGD5HJLyQ\SDUDWRGR el sistema de la jurisdicción. Las reformas subsiguientes en atención primaria se VLVWHPDWL]DQHQOD)LJXUD Las reformas esenciales paralelas y articuladas para ODUHGGHVHUYLFLRVUHDOL]DGDVHQORVKRVSLWDOHVTXHFRQYHUJtDQHQODVáreas de salud, se pueden sintetizar en la )LJXUD Se tomaba en cuenta el enfoque de salud poblacional, ODYLVLyQVLVWpPLFDHOHQIRTXHHQODLQWHJUDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQFHQWUDGD HQODSHUVRQDXQQLYHODGHFXDGRGHDXWRJHVWLyQ\JHVWLyQ clínica, la seguridad de los pacientes y trabajadores de la
salud y la orientación a resultados y la rendición de cuenWDVHYLGHQFLDVUHFRPHQGDGDVSRUOD236 Atención Integrada de Salud – 'HFUHWR\ – 5HVROXFLyQ-HIHVGHÈUHDVGH6HUYLFLRV\GH&HQWURVGH6DOXG – Plan de segunda apertura con integración de efecWRUHVGHSULPHU\VHJXQGRQLYHO – 5HODFLRQD HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ &HQWURV GH 6DOXG0pGLFRVGH&DEHFHUD&HQWURV0pGLFRV%DUULDOHV\(TXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRV FRQHOVHJXQGR QLYHOGHDWHQFLyQ KRVSLWDOHVJHQHUDOHV\GHQLxRV (VWRSHUPLWHRSWLPL]DUORVWXUQRVVLQHVSHUDVLQQHFHVDULDV\DWHQGHUHQWLHPSR\IRUPDDORVSDFLHQWHV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 4.5: Marco estratégico del Sistema de Servicios de Salud
– Una red o sistema integrado de salud permite que las personas resuelvan problemas de salud de diferentes complejidades, cooperativa y consensuadamente en diferentes establecimientos; un mismo proceso clínico por una enfermedad cualquiera tiene etapas que se desarrollan en el primer nivel y etapas en que las personas son derivadas a especialidades, ya sea en forma ambulatoria u hospitalizada. El proceso clínico es entonces la guía de la gestión en red y permite distinguir redes entre establecimientos, o redes de redes que conectan procesos al interior de un mismo establecimiento de salud. Las normas de referencia y contrarreferencia, así como protocolos y guías clínicas, deben ser diseñadas mirando la continuidad ÀXLGDGHGLFKRVSURFHVRV Gestión ClínicaGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG – 5HVROXFLyQ – Capacitación para la instrumentación de la reIRUPDDOSHUVRQDOGHFRQGXFFLyQGHKRVSLWDOHV\ centros de salud – /D JHVWLyQ FOtQLFD SHUPLWH XQD PHMRU JHVWLyQ FRQGXFFLyQ\DGPLQLVWUDFLyQGHORVKRVSLWDOHV\ FHQWURVGHVDOXGLQYROXFUDQGRDORVVHUYLFLRVHQ ODUHVSRQVDELOLGDGGHOPDQHMRGHUHFXUVRVKXPDQRV\PDWHULDOHV – Implica una administración basada en las necesiGDGHVGHORVFLXGDGDQRV\HOPHMRUDPLHQWRGHOD calidad de las prestaciones. – Se debe entender como autogobierno clínico como la corresponsabilidad de los equipos clínicos
(metas de producción y calidad, versus recursos), para la agregación de valor a través de mejoras constantes de sus procesos, en un contexto de interdependencia y cooperación entre los distintos equipos y de estos con otros establecimientos y dispositivos (lógica de sistemas integrados). *HVWLyQSRU3URFHVRV – 5HVROXFLyQ – &DPELR HVWUDWpJLFR HQ OD RUJDQL]DFLyQ KRVSLWDODULD WDQWR GHQWUR GH XQ KRVSLWDO FRPR HQWUH YDULRV KRVSLWDOHV UHODFLRQDQGR ORV SURFHVRV GH DWHQFLyQDORVSDFLHQWHVGHXQDPDQHUDPiVH¿FLHQWH\UDFLRQDO – (QHVWHVHQWLGR\DVHKDFRPHQ]DGRFRQHO&RPSOHMR+RVSLWDODULR6XUDVRFLDQGRORV+RVSLWDOHV 0RQRYDOHQWHV 0XxL] 8GDRQGR \ )HUUHU
4. La regionalización sanitaria...
&UHDFLyQGHO3URJUDPDGH(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDVTXHDOFDQ]DDSURFHGLPLHQWRVPHGLFDPHQWRV \GLVSRVLWLYRV\DHTXLSDPLHQWRVDQLWDULR Cobertura Porteña de Salud – 'HFUHWR5HJODPHQWDULR – 0HGLDQWH OD /H\ VH FUHy OD &R36 FRQ HO REMHWR GH JDUDQWL]DU HO GHUHFKR GHO DFFHVR D OD FREHUWXUDLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD\JUDWXLWD\OD DWHQFLyQGHODVDOXGMHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ (OEHQH¿FLRDOFDQ]DDWRGRVORVKDELWDQWHVTXHQR SRVHDQ FREHUWXUD GH VDOXG GH QLQJXQD tQGROH \ acrediten su residencia en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Abarca el sistema de atención médica desconcenWUDGDFUHDGDSRUHO'HFUHWR $FUHGLWDFLyQIHKDFLHQWHGHUHVLGHQFLDKDELWXDO\ SHUPDQHQWHHQHOiUHDSURJUDPiWLFD
(OLPSDFWRGHHVWDVUHIRUPDVSHUPLWLyOOHYDUDGHODQte la red integrada de servicios de saludDUWLFXODQGR ¿UPHPHQWH ORV KRVSLWDOHV HVSHFLDOL]DGRV WHUFHU QLYHO ORV KRVSLWDOHV JHQHUDOHV VHJXQGR QLYHO \ ORV FHQWURV GH VDOXG \ DFFLyQ FRPXQLWDULD PpGLFRV GH FDEHFHUD FHQWURV PpGLFRV EDUULDOHV SULPHU QLYHO FRQODVOtQHDVWUDQVYHUVDOHVGHSURJUDPDV\UHGHVGH VHUYLFLRV (O VLVWHPD GH DWHQFLyQ PpGLFD GH (PHUJHQFLD\HO3URJUDPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG se incorporaron estratégicamente a esta concepción. 5HFRUGDPRVTXHVHGH¿QH5HGHVLQWHJUDGDVGH6HUYLFLRVGH6DOXGcomo una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de
VDOXGHTXLWDWLYRVHLQWHJUDOHVDXQDSREODFLyQGH¿QLda, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve. (O SUy[LPR SDVR HV OD VXSHUDFLyQ GH OD VHJPHQWDción y fragmentación, en el caso de nuestro país, de los diferentes sistemas de las diferentes jurisdicciones, y de ODH[LVWHQFLDGHXQVLVWHPDS~EOLFRSULYDGRGHODVHJXridad social, del PAMI y de las ART, tratando de inteJUDUORVDXQD~QLFDUHGGHVHUYLFLRV/RVDGHODQWRVHQOD Ciudad en estos aspectos es lento, muy relacionado a la jurisdicción nacional, pero se han logrado importantes DYDQFHV +RVSLWDOHV GH *HVWLyQ 'HVFHQWUDOL]DGD &RQYHQLRV,QWHUMXULVGLFFLRQDOHV (VWD H[SHULHQFLD FRLQFLGH VXVWDQFLDOPHQWH FRQ ODV recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud; se pretende un hospital en la lógica de las Redes Integradas de Servicios de Salud, un nuevo modelo asistencial traducido en cambios –no fáciles– en la manera en que pensamos, actuamos y convivimos; se requiere un modelo de organización y gestión diferente al de un establecimiento autónomo que no tiene compromisos compartidos con otros establecimientos, con el objeto de lograr mancomunadamente ciertas metas e impactos en una población determinada. La siguiente Tabla compara los atributos esenciales en modelo de atención y gestión, propuestos por la OPS HQHO\ODVUHIRUPDVHVHQFLDOHVUHDOL]DGDVHQQXHVtro sistema de salud, en ese mismo sentido.
Tipo
RED
HOSPITAL
Reforma Esencial en la Red de la CABA
Planificación en Red
Definición desde la red de las carterías de servicios, sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas de retroalimentación, control de gestión y financiamiento.
Estrategia alineada con las necesidades de la población de la red.
Análisis de la situación de salud con base geodiscriminante.
Los hospitales son parte de un sistema proveedor de servicios, estructurados en torno a una población y territorio a cargo definidos.
El Hospital tiene autonomía de gestión, pero la red define el tipo de actividades, nivel de complejidad y especialidades en atención abierta y cerrada, incluida la atención de urgencia.
Implantación de la estrategia de Regionalización – Resolución MS 31/08.
Población y Territorio
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(continúa en página siguiente)
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Atención integrada
Atención Primaria de Salud (perspectiva de primer nivel de atención, de las cuatro determinadas por Vuori)
Gobierno corporativo
Competencias
Financiamiento
Diversos tipos de establecimientos –de distinta propiedad y dependencia– prestando organizada, integrada y cooperativamente servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, en forma armónica con las acciones de salud pública que se ejecutan sobre las personas y el medio ambiente de dicho territorio Un primer nivel multidisciplinario de cobertura universal altamente resolutivo, desde donde se modulen y coordinen los procesos asistenciales integrados, asegurando que las acciones se desarrollen en los lugares correctos, dotados de las competencias necesarias y de la tecnología apropiada
Estructuración de procesos asistenciales en términos de agregar valor a usuarios de la red; procesos clínicos diseñados y ejecutados en red. Descentralización interna: Gestión Clínica Atención según necesidad de cuidado de los usuarios (Atención Progresiva)
Foco en Atención ambulatoria
Se hace necesario que las redes implementen consejos directivos.
Se hace necesario que los hospitales implementen consejos directivos.
Para conocer necesidades y expectativas de la personas usuarias Para co-construir protocolos de atención y definición de carteras de servicios de los establecimientos y reglas de trabajo para que los procesos asistenciales se organicen y ejecuten integrada e integralmente Fortalecer ámbitos tales como el fomento de la salud y la anticipación del daño, la integración de los procesos centrados en las personas como sujetos de derechos, y basados en la atención de primer nivel
Para articular procesos asistenciales, logísticos y de mantenimiento de manera integrada y cooperativa (economías de escala) Competencias para dar soporte a una gestión clínica organizada en torno a procesos y enfocada al desempeño Para concordar y ejecutar metas sanitarias, organizando eficientemente procesos clínicos y de soporte Para adaptarse a requerimientos de la red y de sus usuarios Competencias para la mejora continua
Financiamiento adecuado
Incentivos financieros alineados con las metas de la red
Implantación de la Gestión Clínica – Resolución MS 1554/09 Gestión por Procesos – Resolución MS 2746/10 Internación por Cuidados Progresivos RES MS 857/12
Nueva estructura de RRHH, infraestructura y equipamiento de los Centros de Salud y Acción Comunitaria Decreto 1134/09 Decreto 414/10 Decreto 281/10
Áreas Locales de Salud en 15 comunas y con 12 hospitales generales de referencia RES 1304/11 Y RES 947/12 Comisión de Gestión Clínica – Res. MS 1554/09 Consejos Regionales y Locales de Salud – Art. 30 y 31/Ley Básica de Salud
Direcciones de Redes y Programas, Docencia, Investigación, Emergencias, Salud Mental y Evaluación de Tecnologías en Salud – Resolución MS 2066/09 Convenio por el Área Metropolitana – 2008 Tablero de Comando para metas sanitarias (Jefatura de Gabinete de Ministros )
Hospital de Gestión Descentralizada (ASI) (continúa en página siguiente)
4. La regionalización sanitaria...
Gestión integrada de los sistema de apoyo clínico, administrativo y logístico Gestión basada en resultados Servicios de urgencia hospitalarios que reciban mayoritariamente emergencias de personas, cuyo problema de salud no pudo ser resuelto en el primer nivel de atención y que una proporción importante de las consultas de emergencia sean derivaciones de la propia atención de primer nivel.
Gobernanza
Un sistema de gobernanza único para toda la red Participación social amplia Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de salud y equidad
Coordinación y continuidad asistencial
Organizar los procesos del segundo nivel, desde el primer nivel de atención, teniendo como centro al usuario, implica sistemas de referencia y contrarreferencia que han sido construidos participativamente en red, que están vigentes en el cotidiano convivir el establecimiento.
Sistemas de información clínica y de gestión
Para la red
Para los hospitales y Centros de Salud
Sistema SIGEHOS Turnos telefónicos
Gestión estratégica
Gobernanza de la Red
Alta dirección del hospital, las funciones de calidad, auditoría, control de gestión y sistemas de información gerencial, apoyo ético, docencia, innovación y desarrollo
Unificación de carreras y llamado a concurso para Direcciones y Subdirecciones Decretos 86/11 – Res. 337 – 314 – 514/11 Directores Generales de Región Coordinadores de Areas de Salud
Gestión de las personas por competencias
Un modelo de redes integradas requiere una gestión de las personas por competencias, es decir, aquellos conocimientos, habilidades y capacidades humanas observables y medibles en la práctica, necesarias para conseguir un desempeño excelente en un contexto de integración. Gestión por competencias es la gestión de las capacidades de los profesionales y técnicos con el objeto de asegurar un desempeño de excelencia en el sentido de las necesidades de la red.
Capacidad organizacional para instalar un modelo de gestión descentralizado del talento, basado en valores, que instalen las competencias requeridas por la organización, capacidad de innovar y un clima laboral propicio para el desarrollo integral de las personas
Evaluación anual de todo el personal del sistema público de salud
Docencia e Investigación
El entorno de la docencia e investigación tiene el riesgo de modelar profesionales, cuyo objeto de trabajo se reduce al manejo experto de la enfermedad individual, con poco interés y compromiso con las determinantes sociales de los problemas de salud.
La diversificación de los espacios de aprendizaje e investigación que hoy se concentran en los hospitales es clave para mejorar la comprensión de la realidad sanitaria.
Normatización de la Docencia de Grado y Posgrado y de la Investigación en Salud Leyes 3301/3302 – Decreto 1163/09 – Decreto 58/11 – Resolución 485/11 – Resolución 716/11
Direcciones Generales de Regiones Sanitarias Consejos de participación regional y local Comunas
Cobertura Porteña de Salud Decreto 642/09
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Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Hospitales generales – Centros de salud y acción comunitaria – Centros médicos barriales – Médicos de cabecera 6LQOXJDUDGXGDVODFROXPQDYHUWHEUDOGHODHVWUDWHJLD GHÈUHDV3URJUDPiWLFDVHVXQDH¿FLHQWHRUJDQL]DFLyQGH ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWH\ que asegura una oportuna referencia/contrarreferencia. 3RUORPHQRVGHVGHODGpFDGDGHOGLYHUVRVWUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ HQ VHUYLFLRV KDEtDQ DGYHUWLGR TXH XQ JUDQ SRUFHQWDMH GH ODV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ SULPDULD SURPRFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXG VHFXQGDULD GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR \ WHUFLDULD UHKDELOLWDFLyQ VHSRGUtDQUHVROYHUPiVH¿FD]PHQWHIXHUDGHORVJUDQdes hospitales, más cerca de la población, con mejor impacto y resultado en términos de salud, y a un mucho menor costo. (QODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV\ en un primer momento, se crearon unos pocos Centros GH6DOXGGHVGHHOQLYHOFHQWUDODSURYHFKDQGRUHFXUVRV ItVLFRV\DH[LVWHQWHV Como sabemos, el Centro de Salud Integral es «la estructura funcional y física en la que se desarrollan las DFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD$36HQORVWHUUHQRVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\UHKDELOLWDFLyQ\ reinserción social, así como en el de las acciones comuQLWDULDVª 0DUWtQ=XUUR (VXQWLSRGHRUJDQL]DFLyQTXHDFW~DVREUHXQDFRPXQLGDGGH¿QLGDJHRJUi¿FDPHQWHDXQTXHHOWDPDxRGHHVWDSREODFLyQ\HOWLSR GHVHUYLFLRVSUHVWDGRVKD\DVLGRPX\YDULDEOH 'LFH /ySH])HUQiQGH] TXH ©HQWHQGLHQGR TXH OD YLsión social de la medicina tiene antecedentes muy claros
en la época clásica, que se suelen iniciar a mediados del siglo XIX con las preocupaciones de los reformadores VRFLDOHVTXHHQIUHQWDURQODVFRQVHFXHQFLDVGHODUHYROXción industrial. ‘La política es la medicina en gran escala’ HVXQDIUDVH9LUFKRZTXHVLQWHWL]DHVWDYLVLyQ(QHOVLJOR que transcurre entre estas primeras propuestas reformadoras y la II Guerra Mundial discurre el primer ciclo de la historia de los Centros de Salud. En concreto entre los DxRV \ VHSURGXFHDDPERVODGRVGHO$WOiQWLFR HVWHSULPHUPRYLPLHQWRGHORV&HQWURVGH6DOXG¶ (Q (XURSD IXQGDPHQWDOPHQWH HQ HO 5HLQR 8QLGR VH SURGXFH HQ XQD SULPHUD IRUPXODFLyQ GH¿QLGD del concepto de centro de salud integrado por Lord 'DZVRQRI3HQQHQHO©,QIRUPHGHOFRQVHMRFRQVXOWLYR VREUH VHUYLFLRV PpGLFRV \ D¿QHVª 6H SODQWHD OD FRQYHQLHQFLD GH OD UHDOL]DFLyQ GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV IXVLRQDGDVFRQODVGHWLSRFXUDWLYRHQODDVLVWHQFLDSULPDULD 3DUHFH TXH ODV LGHDV SODQWHDGDV QR WXYLHURQ XQ JUDQp[LWRHQORVDxRVVXFHVLYRVHQ(XURSD2FFLGHQWDO quizá, como plantea Roemer, debido a la fuerza política de la práctica médica particular. No obstante, se mantiene el interés por la propuesta de centros de salud, poQLpQGRVH HQ PDUFKD HQ HQ HO GLVWULWR ORQGLQHQVH GH 3HFNKDP XQD QXHYD H[SHULHQFLD GRQGH VH HQIDWL]D la orientación hacia la promoción de la salud y se reODWLYL]DODLPSRUWDQFLDGHODDWHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGH HQIHUPHGDGHVPRGL¿FiQGRVHODLGHDGH/RUG'DZVRQ ,QWHUUXPSLGDODH[SHULHQFLDGH3HFNKDPSRUOD*XHUUD 0XQGLDO SURVLJXH QR REVWDQWH KDVWD HO DxR (Q este primer ciclo se produce en Asia y África la instauUDFLyQGHGLYHUVDVLQLFLDWLYDVGHFHQWURVGHVDOXGGLULgidos fundamentalmente a poblaciones rurales, y auspi-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FLDGRV\¿QDQFLDGRVSRULQVWLWXFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV\ agencias de cooperación. (OFDVRGH((88HVWXGLDGRSRU5RVHQHQVXDUWtFXlo «El auge y caída de los centros de salud de barrio», es quizá el que mejor puede ubicarnos en las caracteUtVWLFDVGHHVWHSULPHUFLFORGHOPRYLPLHQWRGHORVFHQtros de salud. Se entendía al Centro de Salud como una forma de coordinación entre agencias, integración entre ORSUHYHQWLYR\ORFXUDWLYRODHVSHFLDOL]DFLyQRQROD participación de la gente, etc. era diferente de ciudad DFLXGDG\GHH[SHULHQFLDHQH[SHULHQFLD(QJHQHUDO en este primer ciclo, se puso en marcha la propuesta entendiendo estos centros de salud como una respuesWDGHEDVHORFDOLQWHJUDGRUGHHVIXHU]RVGLYHUVRVFRQ XQDRULHQWDFLyQEiVLFDPHQWHSUHYHQWLYD\GLULJLGRVREUH WRGRDVHFWRUHVGHVIDYRUHFLGRVGHODVRFLHGDG El segundo ciclo comienza luego de un cambio ideológico en Salud Pública, más relacionado con la especialización, la alta tecnología y el biologicismo, en GHWULPHQWRGHXQDYLVLyQPiVVRFLDOGHODPHGLFLQD\ODV otras ciencias de la salud, que desplazó a los centros de salud. Pronto los profesionales de salud plantean una orientación de tipo comunitario, esto es, sentirse resSRQVDEOHVWDPELpQGHORVTXHQRYDQDODFRQVXOWD3HUR si el sustrato teórico del primer ciclo fue la medicina social, la de este se basa en la atención primaria y la promoción de la salud. Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar del Gobierno Canadiense, hizo público en 1974 el documenWR©$QHZSHUVSHFWLYHRQWKHKHDOWKRIFDQDGLDQVªTXH SXHGHFRQVLGHUDUVHODDSOLFDFLyQSUiFWLFDGHHVWDQXHYD FRUULHQWHUHQRYDGRUD(O©,QIRUPH/DORQGHªSURSRQHXQ conjunto de estrategias para la mejora de la salud de los canadienses basadas en el análisis de la realidad, utilizanGRODVFDWHJRUtDV ELRORJtDKXPDQDLQÀXHQFLDVGHO0HGLR Ambiente y Estilos de Vida y, sobre todo, aportando un PDUFRSDUDODDFFLyQHQVDOXG +HDOWK¿HOGFRQFHSW TXH VREUHSDVDDORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVHLQFOX\HDWRGRVORV sectores sociales implicados. /XHJRVHUiQ$OPD$WD\2WWDZD DxRV\UHVSHFWLYDPHQWH ORVQRPEUHVTXHVLQWHWL]DUiQXQDGHWHUPLQDGD IRUPD GH YHU FyPR VH SXHGH PHMRUDU OD VDOXG GH ODV FROHFWLYLGDGHV /RV DYDQFHV HQWUH $OPD$WD \ Ottawa pueden sintetizarse en: x +DFHU PiV H[SOtFLWR TXH OD OXFKD FRQWUD ODV GHVLJXDOGDGHV HQ OD VDOXG GHEH VHU XQ REMHWLYR GH ODV medidas de salud pública x (QIDWL]DUODLPSRUWDQFLDGHODPRGL¿FDFLyQGHHVWLORVGHYLGD\ODVDFFLRQHVVREUHHOPHGLRDPELHQWH x &ODUL¿FDU HO LPSRUWDQWH SDSHO GH ODV SROtWLFDV TXH WLHQHQSRUREMHWLYRH[SOtFLWRODVDOXG x 0RVWUDUTXHQRVyORSUHFLVDPRVXQRVVHUYLFLRVSULmarios de salud como centro del sistema, sino que
todo él, en su conjunto, debe reorientarse para colaborar a mejorar la salud de la gente x +DFHU PiV HYLGHQWH OD LPSRUWDQFLD TXH ORV RWURV VHFWRUHV ORV QR VDQLWDULRV WLHQHQ SDUD PHMRUDU R empeorar la salud. Estos dos ciclos darán origen al concepto actual de FHQWURV GH VDOXG FRPR LQVWLWXFLRQHV GHO SULPHU QLYHO de atención de salud, con planteamientos de trabajo en JUXSR HQWUH ORV SURIHVLRQDOHV FRQ JUDGRV GLYHUVRV GH LQWHJUDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\DVLVWHQFLD\XQDPD\RU o menor orientación comunitaria, siendo una de las proSXHVWDV FRQ GHVDUUROOR PiV IXHUWH HQ ORV VHUYLFLRV GH salud de todo el mundo. 8QRGHORVHOHPHQWRVRUJDQL]DWLYRVPiVFODUDPHQte unido con la idea de centro de salud es el carácter abierto de esta relación con la población. Se espera que ORVFHQWURVQRVHDQLQVWLWXFLRQHVVRUGDVRSDVLYDVHQOR TXHVHUH¿HUHDODVSHUVRQDVDTXLHQHVDWLHQGHQ(VWDFRQH[LyQDELHUWDFRQODSREODFLyQHVXQDFDUDFWHUtVWLFDTXH WLHQHQORVGLYHUVRVFHQWURVHQJUDGRYDULDEOH'HVGHHO modelo en el que el médico o la enfermera esperan paVLYDPHQWHTXHYD\DQVXUJLHQGRORVGLVWLQWRVSUREOHPDV y que las personas decidan acudir en busca de ayuda, KDVWDODDFWLWXGDFWLYDGHE~VTXHGDGHLQIRUPDFLRQHVGH problemas fuera de los muros de la consulta: en los domicilios, en los colegios, los lugares de trabajo, etc. se produce toda una gradación de cantidad de información, GHWUDEDMRVDQLWDULRGHFRQH[LyQHQODTXHODRUJDQL]Dción que llamamos centro de salud apuesta claramente porque haya una alta interrelación con su población DWHQGLGD(VWHFDUiFWHUGHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVDOtamente interrelacionada con su población y con actitud DFWLYD\YROFDGDKDFLDHOH[WHULRUHVXQRGHORVVLJQRV GH¿QLWRULRVGHORVFHQWURV /ySH])HUQiQGH]DGYLHUWHWDPELpQO~FLGDPHQWHTXH GHQWUR GH ORV SURSLRV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ORV FHQWURV están conectados también con las estructuras adminisWUDWLYDV HVWDUHODFLyQVHPHGLDWL]DHQGRVSHUVSHFWLYDV x TXHODHVWUXFWXUDGHJHVWLyQVHDHVSHFt¿FDSDUDDWHQción primaria. En este caso el centro de salud es FRQVLGHUDGRFRPRXQDXQLGDGRSHUDWLYD'HVGHXQ QLYHOFHQWUDOlos cerebros que dirigen sus centros de salud deben obedecer y realizar los programas que VHGLVHxDQ x que la estructura de gestión sea común para los dos QLYHOHV GH DWHQFLyQ SULPHU \ VHJXQGR QLYHO /DV DGPLQLVWUDFLRQHVLQWHUPHGLDV KRVSLWDOUHJLyQVDQLWDULD GHEHQFUHDUHOHVSDFLRproteger a los centros, para que estos puedan desarrollar su trabajo, pensándose a sí mismos como facilitadoras del trabajo de los centros de salud.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
/DVHJXQGDSHUVSHFWLYDHVODTXHREWLHQHODVPD\RUHVYHQWDMDVGHOPRGHORFHQWURGHVDOXG\ODFRKHUHQWH con la estrategia de atención primaria de salud, en tanto SHUPLWHODDGDSWDFLyQFRQPiVÀH[LELOLGDGDODVQHFHVLdades de salud de sus comunidades. En nuestro país, estas primeras instituciones de atención primaria funcionaron en general como consultorios H[WHUQRV SHULIpULFRV QR HVWDEDQ XELFDGRV HVWUDWpJLFDmente en las poblaciones de riesgo y era escasa la interGLVFLSOLQD&RQODFRQVWLWXFLyQGHODViUHDVSURJUDPiticas y la descentralización de las decisiones resultante, SURQWRHVWDVLWXDFLyQWHQGLyDUHYHUWLUVH QRVyORFRQHO crecimiento del número de Centros de Salud y Acción &RPXQLWDULD VLQR FRQ VX PiV H¿FLHQWH UHJLRQDOL]DFLyQ VREUHODVSREODFLRQHVREMHWLYRSULRULWDULDV/D7DEOD H[SRQHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODVSREODFLRQHVGHULHVJRHQ áreas concentradas y la ubicación de los Centros de Salud. Se estableció un 6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&RmunitariaGHQWURGHOFXDOVHGH¿QtDHOUROGHORV&HQWURV GH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD &(6$& \ODV8QLGDGHV GH$WHQFLyQGHOD6DOXG'HVFHQWUDOL]DGDV 81$6$'
Centros de Salud Comunitaria y Unidades de Atención de la Salud Descentralizadas. Concepto, funciones y políticas de optimización /RV&HQWURVGH6DOXG&RPXQLWDULD\ODV81$6$'VRQ LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG TXH MXVWL¿FDQ VX H[LVWHQFLD HQ que los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina ÁREA
POBLACIÓN N°
TOTAL %
Álvarez
224 600
Argerich
168 700
Durand
KDQWHQLGRWUDGLFLRQDOPHQWHFDVLFRPR~QLFRREMHWLYROD enfermedad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el perfeccionamiento técnico de los medios diagnósticos y el tratamiento de patologías establecidas, prestando poca o QXODDWHQFLyQDODSUHYHQFLyQGHHVWDVDODSURPRFLyQR FRQVHUYDFLyQGHODVDOXG\DOGLDJQyVWLFRRSRUWXQRHQHO período prepatogénico o precoz. Con la aparición de las Áreas Programáticas y, denWURGHHOODVGHORVHIHFWRUHVGHVHUYLFLRVFRPXQLWDULRV de atención primaria, esta situación entra en un proceVRJUDGXDO\SURIXQGRGHUHYLVLyQ\FDPELR HOVLVWHPD ORFDOKDFRPHQ]DGRDJXLDUODEU~MXODGHORVREMHWLYRV primordiales desde el norte de la enfermedad hacia el de ODVDOXG3ROtWLFRVSODQL¿FDGRUHVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV\FLXGDGDQRVVRQFDGDYH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXH la función principal de un sistema sanitario no radica H[FOXVLYDPHQWHHQJDUDQWL]DUHOGHUHFKRGHOLQGLYLGXR enfermo a ser bien asistido y tratado, sino que también y en primer lugar, es la de procurar que no enferme, que VHPDQWHQJDVDQR DVHJXUDUHQGH¿QLWLYDVXGHUHFKRD la salud y considerar a la enfermedad como el resultado GHXQIUDFDVRHQHOORJURGHHVWHREMHWLYR 7DQWRFRPRHO6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPXnitaria tiende a lograr el cambio de orientación del sistema VDQLWDULRGHVGHHOREMHWLYRGHHQIHUPHGDGKDFLDHOREMHWLYRGHVDOXG\DOPLVPRWLHPSRSRWHQFLDUODFRRUGLQDFLyQ HQWUHHOVHFWRUVDOXG\DTXHOORVRWURV (GXFDFLyQ0HGLR Ambiente, Acción Social, Deportes, Mujer y Solidaridad 6RFLDOHWF TXHKDQGHLQWHUYHQLUHQHOSURFHVRGHFRQVHFXFLyQGHXQDFDOLGDGGHYLGDDGHFXDGDGHEHORJUDU GRUPOS DE EDAD
-1
1
5-9
10-19
20-64
65 Y +
7,7
3 400
3 350
5,8
2 500
2 500
9 650
13 800
26 200
133 000
35 200
7 400
9 900
19 000
101 500
25 900
344 600
11,8
5 200
5 100
14 900
20 600
38 600
206 800
53 400
Fernández
478 700
16,4
6 600
6 600
19 200
26 900
56 100
292 000
71 300
Penna
165 400
Piñero
239 400
5,6
2 600
2 600
7 600
10 900
20 200
98 200
23 200
8,2
3 750
3 750
10 850
16 300
31 300
138 850
34 500
Pirovano
405 800
13,9
6 200
6 200
18 000
26 000
51 800
240 000
57 600
Ramos Mejía
328 900
11,2
4 400
4 400
12 800
17 200
34 500
201 700
53 900
Santojanni
205 600
7,1
3 450
3 450
9 700
14 850
29 200
118 700
26 350
Tornu
100 300
3,4
1 500
1 500
4 350
6 000
11 500
59 550
15 900
Vélez Sársfield
155 700
5,3
2 300
2 300
6 600
10 250
19 950
91 400
23 000
1 600
1 600
4 500
6 800
13 000
62 500
16 350
43 350 43 350
125 550
179 500
351 350
HOSPITAL
Zubizarreta TOTAL
106 300
3,6
2 924 000
100,0
131
2-4
1 744 200 436 600
Tabla 5.1: Población estimada por grupos de edad, según áreas programáticas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
132
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
como premisa fundamental, cambiar la orientación de sus SURIHVLRQDOHV/D¿JXUDGHHVWRVKDGHVHUSRWHQFLDGDHQ muchos de sus contenidos pero también transformada por completo en otros puntos, para lograr su incorporación SOHQD D ORV QXHYRV HOHPHQWRV FRQFHSWXDOHV RUJDQL]DWLYRV\IXQFLRQDOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR(VQHFHVDULRXQ SURIHVLRQDOHQHOTXHVHXQHQODVFDUDFWHUtVWLFDVSRVLWLYDV tradicionales en los terrenos del conocimiento y contacto profundo con la población a su cargo y de la continuidad de la asistencia prestada, con la mística y el cambio de orientación del sistema. &RQFHSWXDOL]DGRVORVVHUYLFLRVGH$WHQFLyQ3ULmaria y definida esta, en abono del trabajo intra o intersectorial que forma parte de la estrategia, debería aclararse que esta es parte del desarrollo socioeconómico de los pueblos y que la salud globalmente depende del mejoramiento de las condiciones \ODFDOLGDGGHYLGDDOPLVPRWLHPSRTXHFRQWULEXye a estos. (O 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQLWDULD EULQGDGRSRUODVUHVSHFWLYDVÈUHDV3URJUDPDDWUDYpV GH VXV HIHFWRUHV +RVSLWDOHV %DVH&HQWURV GH 6DOXG 81$6$' HVXQFRQMXQWRGHPHFDQLVPRVGHELGDPHQWHVHOHFFLRQDGRV\RUJDQL]DGRVDWUDYpVGHORVFXDOHV
los recursos de infraestructura de salud y los recursos KXPDQRV VH RUGHQDQ \ HVWUDWL¿FDQ SRU PHGLR GH XQ SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR\GHODRUJDQL]DFLyQGHODWHFnología médica y sanitaria, para ofrecer prestaciones de salud integradas. Se considera que para que estas SUHVWDFLRQHV WHQJDQ LPSDFWR HQ HO QLYHO GH VDOXG \ bienestar deben ser accesibles a toda la comunidad sin H[FHSFLRQHVWHQHUFDOLGDGXQLIRUPH\SURSRUFLRQDUVH en forma continua e integral, de acuerdo a las necesidades del ser humano. (O6LVWHPDDXQTXHGLVHxDGRSDUDSURSRUFLRQDUVHUYLFLRV GH VDOXG D WRGD OD SREODFLyQ GHEH FRQWHQHU ORV PHFDQLVPRVGHÀH[LELOLGDGDGHFXDGRVSDUD D $WHQGHUDJUXSRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHSURIHVLRnales o técnicos con capacitación para la estrategia, amén de la propia de sus disciplinas E 5HDOL]DUVXESURJUDPDVSDUDUHVROYHUSUREOHPDVGH salud de carácter local F &RQWHQHU IyUPXODV GH LQIUDHVWUXFWXUD \ GH UHcursos humanos para atender las características YDULDEOHVGHODSREODFLyQ\VXFRQFHQWUDFLyQGHPRJUi¿FD G %ULQGDUXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOHQHTXLGDG FRQQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDGDVHJXUDGRV
UNIDADES ESPECIALIZADAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
3 HOSPITAL DE ESPECIALIDAD
HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
DIRECCIÓN GENERAL
2
NIVELES DE ATENCIÓN
A PR
1
UNASAD
CENTRO DE SALUD COMUNIT. TIPO 1
CENTRO DE SALUD COMUNIT. TIPO 2
CENTRO DE SALUD COMUNIT. TIPO 3
RANGOS DE POBLACIÓN
3 000 a 6 000
3 000 a 6 000
6 000 a 18 000
16 000 a 36 000
ÁREA DE UBICACIÓN
DISPERSA
SUBURBANA SUBURBANA SUBURBANA Y URBANA Y URBANA Y URBANA
HOSPITAL GENERAL
160 000 a 440 000
1 500 000 a 3 000 000
SUBURBANA Y URBANA
URBANA
Figura 5.1: Sistema de servicios de complejidad ascendente de atención integrada de salud - CABA
UNIDADES ESPECIALES (SALUD MENTAL)
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Es decir, los Centros de Salud son sólo una parte de un Sistema de complejidad ascendente en determinada ÈUHD3URJUDPDSDUDHYLWDUTXHODDWHQFLyQSULPDULDTXH VHEULQGDUiHQHOORVQRVHFRQYLHUWDHQDWHQFLyQ©GHVHgunda para ciudadanos de segunda, practicada por profesionales de segunda». La conceptualización básica del sistema es la siguiente: /RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQOD práctica, en la DJUXSDFLyQHVWUDWL¿FDGD de recursos para satisfacer necesidades determinadas, cuya organización debe dirigirse hacia la solución de problemas HVSHFt¿FRV\DOORJURGHXQDPi[LPDH¿FLHQFLDHQOD SURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRV/DRUJDQL]DFLyQGHHVWRVVHUYLFLRVVHEDVDHQHOFRQRFLPLHQWR de la naturaleza del problema que requiere atención, y en el contenido tecnológico para satisfacer esa necesidad: es decir, en la relación entre la situación de VDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRVUHTXHULGRVSDUD atenderla. En este sentido, el establecimiento de un VLVWHPDGHFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWHGHVGH81$6$' y CESAC hasta el Hospital Base o especializado, no consiste solamente en el proceso de catalogar unidades, sino que representa una serie de acciones de reorJDQL]DFLyQJHQHUDOGHVWLQDGDVDD¿UPDUODHVWUXFWXUD organizacional –actualmente muy inestable– con el ¿QGHDVHJXUDUXQDGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQFLyQ SULPDULD PHGLDQWH XQ VLVWHPD GH QLYHOHV DFFHVLEOHV en equidad para quienes necesiten dicha atención, a WUDYpVGHPHFDQLVPRVGHFRRUGLQDFLyQ\DSR\RHQWUH ORVQLYHOHVPHQFLRQDGRV - Su administración coherente necesita de la conjugación de una serie de recursos legales, tecnológicos, de estructura física y humana que, debidamente imSOHPHQWDGRVKDFLDODFRPXQLGDGDWUDYpVGHIRUPDV SUHGH¿QLGDVPtQLPDVGHVHUYLFLRV±FDSDFHVHQSRtencia de crecer modularmente–, permitan un real y PHGLEOHLPSDFWRHQHOQLYHOGHVDOXG\XQDySWLPD utilización de los recursos que a ella se destinan en la Ciudad de Buenos Aires. /DSURJUDPDFLyQHIHFWLYDQHFHVLWDGHDFWLYLGDGHV\ de procedimientos de trabajo profundos, en donde el equipo interdisciplinario y los agentes de salud o promotores secundarios y primarios entren desde un principio en contacto con la familia, conozcan VXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPHGLRDPELHQWH \ dentro del proceso de su atención sigan su historia \ FDPELRV HQ HO QLYHO GH VDOXG SDUD HVWDU HQ FRQdiciones de establecer las medidas promocionales, HGXFDWLYDV \ UHSDUDGRUDV TXH OD IDPLOLD UHTXLHUH \
133
DVt D WUDYpV GH XQ SURFHVR GH FRQWURO \ YLJLODQFLD permanente, se ejerza una atención de base familiar y con apoyo interinstitucional. (VQHFHVDULRGH¿QLUXQequipo interdisciplinario óptimo mínimo, quedando para el ajuste situacional local consensuado las posibilidades de crecimiento, en el sentido de las necesidades de la población y de la estrategia de atención primaria. Cada uno de sus integrantes debe tener –dentro de su incumbencia SURIHVLRQDORFRPXQLWDULD±XQSDSHOGH¿QLGRSDUDOD atención integrada e integral, familiar y comunitaria FRQHOREMHWLYR\PHWDHQHOVHUKXPDQRVXiUHDVRcial, y su medio ambiente. Este equipo de salud debe WHQHU GH¿QLGDV VXV DFFLRQHV SUHFLVDGDV VXV PHWDV con base en rendimientos promedio, y delineados sus procedimientos básicos de trabajo. Este planeamiento es un factor de trascendencia SDUD HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD esencia de la programación, la precisión de la cobertura y el instrumento de monitoreo de la marcha GHORVVHUYLFLRVSRUXQLGDGHVHTXLSRVSHUVRQDV(O sistema sólo adquiere formalidad y capacidad cuando se cuenta con los documentos, manuales, guías \ODVX¿FLHQWHSURWRFROL]DFLyQHQODTXHVHSUHFLVHQ ORVOLQHDPLHQWRV\QRUPDVRSHUDWLYDVPHQFLRQDGDV - El papel de la comunidad es otro factor de trascendencia para el óptimo funcionamiento de la estrategia; de la adecuada participación de ella depende HQPXFKRHOp[LWRGH&HQWURV\81$6$'6XLQcorporación ha sido un instrumento de difícil aplicación, que en la práctica tropieza con obstáculos de múltiple naturaleza. Las Áreas Programáticas GHEHQ GLVHxDU PHFDQLVPRV LQWHOLJHQWHV \ FUHDWLYRV SDUD ORJUDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG XQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVHVODLQYHUVLyQTXHVH hace en capacitación y reciclaje en recursos profesionales y el tiempo óptimo para organizar a dicha FRPXQLGDGFRQOD¿QDOLGDGGHTXHLQWHUYHQJDHQ el manejo de los programas y emprenda y ejecute UHDOPHQWHSRUVtPLVPDREUDVGHEHQH¿FLRSDUDVX salud y para el mejoramiento social y de su medio ambiente. 8QDGHFXDGRDFFHVRDORVVHUYLFLRVVHxDODGRFRPR una de las características básicas del sistema, se GHEHOOHYDUDFDERDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHXQVLVtema de complejidad ascendente, tanto de atención primaria como secundaria, en lugares estratégicos \SODQL¿FDGDPHQWHXELFDGRV\ORPiVFHUFDQRVTXH VHD SRVLEOH GHO OXJDU GRQGH WDOHV VHUYLFLRV VH UHquieran. Se debe replantear el primero, segundo y
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WHUFHUQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRQIRUPHDFULWHULRVGH agrupación poblacional, con cobertura asignada, y EXVFDUPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\PRYLOLGDG (QHOSULPHUQLYHOHO&HQWURGH6DOXG&RPXQLWDULD GH¿QLGRFRPROD©HVWUXFWXUDIXQFLRQDO\ItVLFDHQOD TXHVHGHVDUUROODQWRGDVODVDFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD atención primaria en los terrenos de la promoción, SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\GHUHKDELOLWDFLyQ\ reinserción social, así como en el de la participación comunitaria». Las funciones del Centro de Salud Comunitaria han de permitir el planeamiento programado, en la práctiFD GLDULD GH ODV JUDQGHV OtQHDV GH DFWLYLGDG GHVFULWDV como:
$WHQFLyQSUHYHQWLYD\GHSURPRFLyQGHODVDOXG * Diagnóstico y tratamiento de enfermedades - Rehabilitación y reinserción social * Atención domiciliaria y urgente * Vigilancia epidemiológica
'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ Y de aquellas otras necesarias para el análisis inicial \YLJLODQFLDSRVWHULRUGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODFRmunidad atendida. El centro de salud comunitaria como institución ha GHGHVHPSHxDUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODFRRUGLQDFLyQ intersectorial y en la detección de casos y problemas, y ha de recibir y transmitir las informaciones generadas en la actuación sobre los mismos. /DVIXQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQTXHKDcen referencia a actuaciones sanitarias programadas soEUHLQGLYLGXRVRJUXSRVGHSREODFLyQHVSHFt¿FRVRGH riesgo, deben ser asumidas y desarrolladas primordialmente por el Centro de Salud, integrándolas con las de carácter asistencial. /DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\ de rehabilitación y reinserción social forman el núcleo básico sobre el que se asientan e integran las restantes funciones del Centro de Salud Comunitaria como institución, y han de estar fundamentadas en actuaciones programadas y protocolizadas que impliquen la colaboUDFLyQ FRQVWDQWH GH ORV GLVWLQWRV LQGLYLGXRV TXH FRPSRQHQORV(TXLSRV,QWHUGLVFLSOLQDULRV\ORVVHUYLFLRVGH apoyo. Su desarrollo ha de tener lugar en los ámbitos de atención de las consultas del Centro, así como en el domicilio, con posibilidades de comunicación para la GHULYDFLyQGHXUJHQFLDV La programación asistencial ha de responder a las necesidades y demandas concretas de la población atenGLGD\HVWDUHVSXHVWDQRKDGHVHUSDVLYDVLQRTXHSRUHO FRQWUDULRKDGHLPSOLFDUODE~VTXHGDDFWLYDGHORVSUR-
EOHPDVGHVDOXGEDMRXQDSHUVSHFWLYDPXOWLGLVFLSOLQDULD que integre los aspectos biológicos con los psicológicos y sociales. ,PSOLFDGDV HQ WRGDV ODV IXQFLRQHV \ DFWLYLGDGHV GHVFULWDV SUHYLDPHQWH ODV GH HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG han de estar dirigidas de forma principal no a la mera transmisión de conocimientos e informaciones sobre las características de las enfermedades, sino a potenciar la autorresponsabilidad de las personas y comunidades en el cuidado de su propia salud. Aunque todas las actuaciones desarrolladas por el &HQWUR GH 6DOXG KDQ GH WHQHU XQD YHUWLHQWH HGXFDWLYD en las asistenciales es donde se establece un contacto SHUVRQDO\GHFRQ¿DQ]DHQWUHHOSURIHVLRQDOVDQLWDULR\ el paciente para tratar un problema concreto, donde las SRVLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ SRVLWLYD \ H¿FD] HQ HVWH terreno son mayores. El Centro de Salud es el ámbito institucional en el que ha de producirse la participación comunitaria de base en las tareas del sistema sanitario, y por ello han GHVHUDGHFXDGDPHQWHSURPRYLGDV\SRWHQFLDGDVWRGDV ODVDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDHVWHREMHWLYRHVHQFLDOVLQHO FXDO QR HV SRVLEOH UHDOL]DU XQD YHUGDGHUD$WHQFLyQ GH OD6DOXGQLFRQVHJXLUODPi[LPDDGDSWDFLyQGHO&HQWUR a las necesidades concretas de la población atendida y su consideración como una estructura propia de la comunidad. /DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGH'RFHQFLDH,QYHVtigación han de desarrollarse en el Centro de Salud, de acuerdo a programas preestablecidos que contemplen aspectos de formación continua y de pre y posJUDGRDVtFRPRRWURVGHLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSLdemiológica relacionados también, al igual que todos los anteriores, con las necesidades y características concretas de la situación de salud de la comunidad atendida. 3DUDODSXHVWDHQPDUFKDGHODVDFWLYLGDGHVGRFHQWHV en general y en particular de las dirigidas a pregraduaGRVHVQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVGHFRRUdinación funcional con las facultades correspondientes. En este sentido, y de forma parecida a lo que sucede con los hospitales que hoy realizan docencia de pregrado, es preciso considerar la incorporación de determinados &HQWURVGH6DOXGDODHVWUXFWXUDGRFHQWHXQLYHUVLWDULD y con ella la de los profesionales de los mismos para impartir los elementos teóricos y prácticos propios de la estrategia. La gestión de los recursos sanitarios correspondientes al ámbito de actuación del Centro de Salud y la FRRUGLQDFLyQ IXQFLRQDO FRQ ORV RWURV QLYHOHV GH OD UHG sanitaria son funciones que ha de asumir aquel como institución con recursos propios y que actúa como puerWDGHHQWUDGDGHOVLVWHPD(YLGHQWHPHQWHHO&HQWURKD
135
DE DECISIÓN
PARTICIPACIÓN EN EL PROCESO
ÁREA PROGRAMÁTICA
APOYO LOGÍSTICO
APOYO LOGÍSTICO
PROMOCIÓN Y APOYA PARA LA
ORGANIZACIÓN DE COMUNIDADES
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
ORGANIZACIÓN DE LA COMUNIDAD PARA LA SALUD
Figura 5.2: Modelo global de niveles de complejidad para las estrategias de atención primaria y áreas programáticas
GH UHVSRQGHU D ODV OtQHDV GH SURJUDPDFLyQ GLVHxDGDV para el conjunto del área en que está incluido, pero no por ello ha de dejar de tener un grado importante de autonomía en la gestión de sus recursos, que le permita GDUXQDUHVSXHVWDÀH[LEOH\H¿FLHQWHDODVQHFHVLGDGHV concretas de la comunidad a la que atiende. En el terreno de la coordinación funcional, el Centro de Salud es HOHMHDOUHGHGRUGHOTXHKDQGHFDQDOL]DUVHORVÀXMRVGH GHPDQGDGHVHUYLFLRVKDFLDRWUDVSDUWHVGHOVLVWHPDDVt FRPRODFRQH[LyQGHORVGLVWLQWRVSURJUDPDVGLVHxDGRV para el conjunto del área sanitaria a la que pertenece a WUDYpVGHVXSUHVHQFLDDFWLYDHQORViPELWRVGHGHFLVLyQ de la misma.
- En este sistema importa asimismo el tipo de planta física para las instituciones de salud que han de operar, así:
$ QLYHO WHUFLDULR \ VHFXQGDULR VH GLPHQVLRQDQ Hospitales Generales y Hospitales Especiali]DGRV FRQVLGHUDQGR HO Q~PHUR GH FDPDV VX¿FLHQWHVSDUDDWHQGHUH¿FD]\H¿FLHQWHPHQWHDOD población referida.
(QHOPLVPRVHQWLGRDQLYHOSULPDULRVHQHFHsitan unidades que tengan características arquiWHFWyQLFDV TXH UHÀHMHQ IXQFLRQDOLGDG DGHFXDda y presentación digna, con plantillas tipo y cuadros básicos de equipo preestablecidos, que SHUPLWDQFRQEDMRFRVWRRSHUDWLYRVXUHSURGXF-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Áreas sin servicios de salud y sin agentes sanitarios institucionales Atención tradicional Áreas sin servicios de salud y con promotor, agente sanitario, etc., trabajando a demanda Área sin servicios de salud y con promotor o agente sanitario con visita domiciliaria sistematizada y programada Área con Centro de Salud trabajando a demanda, con auxiliar y/o enfermera Área con Centro de Salud con promotor o auxiliar sanitario, trabajando en visita domiciliaria sistematizada y programada Área con hospital trabajando a demanda
Área con hospital más promotor o agente sanitario trabajando en visita domiciliaria sistematizada y programada Área con Centro de Salud y hospital trabajando a demanda e independientes Área con promotor o agente sanitario trabajando en visita domiciliaria sistematizada y programada Centro de Salud y hospital con interrelación
Lo anterior adicionado con trabajo interseccional coordinado
Figura 5.3: Área de complejidad en la Planificación de la Atención Primaria de la Salud y Áreas Programáticas
ción sistemática hasta alcanzar el número requerido. A manera de ejemplo, y considerando TXHODGH¿QLFLyQGHODHVWUXFWXUDGHXQ&HQWUR GH 6DOXG GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD DUTXLWHFWynico o de dotaciones, debe ser el resultado del análisis de las características o necesidades y disponibilidades concretas de su ámbito de acWXDFLyQVHH[SXVLHURQORVFXDWURWLSRVH[LVWHQWHVHQOD)LJXUD
ORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODLQYHVWLJDFLyQ TXH MXVWDPHQWHVHUiQHQFDUJDGRVGHLPSOHPHQWDU Esta estructura podrá ampliarse en la medida de las QHFHVLGDGHV GH OD SREODFLyQ DVLVWLGD SHUR FRQVHUYDQGR la coherencia con la estrategia de atención primaria, para HYLWDU OD FRQVWLWXFLyQ GH XQ SHTXHxR KRVSLWDO OD LQFRUporación irracional de profesionales o especializaciones HQFDQWLGDG\FDOLGDGRODHMHFXFLyQGHDFWLYLGDGHVTXH VHDQODDQWtSRGDGHOD¿ORVRItDDTXtH[SXHVWD
- Por último, la estructura del Recurso humano, perIHFWDPHQWH PRWLYDGD \ UHFLFODGD HQ ORV SULPHURV DxRV FRQ SURJUDPDV GH FDSDFLWDFLyQ DVLVWHQFLD \ rehabilitación, y luego por el acceso de personal ya formado en el pregrado para esta estrategia, se considera un factor de trascendental importancia junto a
/RV &HQWURV GH 6DOXG &RPXQLWDULD \ 81$6$' constituyen el ámbito principal donde ha de producirVHODLQWHJUDFLyQUHDOGHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ y reinserción social. Los equipos interdisciplinarios asumen estas actuaciones globalmente y los distintos
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
profesionales que los forman los ponen en práctica baViQGRVHHQXQDGLYLVLyQIXQFLRQDOGHOWUDEDMRTXHWHQJD en cuenta sus diferentes aptitudes, actitudes y disponibilidad, con independencia de su situación jerárquica o estamental. - La atención del medio ambiente es un factor de acción integral en los Centros de Salud. Ha sido dePRVWUDGDODLQWHUUHODFLyQTXHH[LVWHHQWUHHOKRPEUH y su medio ambiente, y esta relación ha originado HO FRQFHSWR HFROyJLFR GH OD HQIHUPHGDG GH¿QLpQGRVHHVWDFRPRXQGHVHTXLOLEULRHQWUHHOLQGLYLGXR y el medio físico, biológico y social de su entorno. /RVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWHJUDOHVSRUORWDQWRGHEHQ comprender la promoción del saneamiento básico a QLYHO FRPXQLWDULR HO FRQWURO VDQLWDULR \ DPELHQWDO DQLYHOORFDO\DQLYHOFHQWUDOHOHVWXGLRDQiOLVLV QRUPDWLYLGDG \ RUGHQDPLHQWR GH ORV IDFWRUHV DPELHQWDOHV TXH SXHGDQ WHQHU HIHFWRV DGYHUVRV HQ OD salud del hombre.
Descripción del sistema de complejidad ascendente en el que se inscribe la reorganización del primer nivel de atención (OVLVWHPDHVWiLQWHJUDGRSRUWUHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ El primero es responsable del tratamiento y seguimiento de patologías sencillas y de la promoción y protección GHODVDOXG VHDSR\DHQORVQLYHOHVVXSHULRUHVDORVTXH UH¿HUHWHPSRUDOPHQWHSDFLHQWHVRVHxDODSUREOHPDVDPELHQWDOHV (Q JHQHUDO ODV DFWLYLGDGHV GHO SULPHU QLYHO VHHQIRFDQVREUHWRGRHQSUHVHUYDU\FRQVHUYDUODVDOXG de la población por medio de acciones de promoción, SURWHFFLyQHVSHFt¿FDGLDJQyVWLFRSUHFR]\WUDWDPLHQWR oportuno de padecimientos que se presentan con frecuencia, cuya resolución es factible mediante una combinación de recursos simples y poco complejos. &RUUHVSRQGHQ DO VHJXQGR QLYHO ODV DFWLYLGDGHV GLULJLGDVDODUHVWDXUDFLyQGHODVDOXGDWHQGLHQGRGDxRV SRFR IUHFXHQWHV \ GH PHGLDQD FRPSOHMLGDG ORV VHUYL-
Participación comunitaria Determinación de autoridades
Programas
Beneficios esperados
Necesidades de salud Medidas de control e intervención Mesas de trabajo
Definición de la tecnología apropiada
Tecnologías
Proceso
Funciones y actividades Distribución de servicios
CENTROS DE SALUD Humanos Movilización de insumos críticos
Presupuesto
Recurso
Físicos y materiales Financieros Roles del equipo
Motivación del equipo de salud
Liderazgo
Comportamiento y desempeño
Comunicación Incentivos Participación y supervisión Apoyo a puestos y programas
Vinculación del centro de salud
137
Articulación
Red de contactos
Relaciones internacionales Internación con red hospitalaria
Figura 5.4: Áreas sustantivas de trabajo en centros de salud
138
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FLRVTXHRWRUJDVRQSURSRUFLRQDGRVDSDFLHQWHVGHULYDGRVGHOSULPHUQLYHO\DORVTXHVHSUHVHQWDQHVSRQWineamente con urgencias médico-quirúrgicas. En lo que respecta al medio ambiente, se ejerce el control sanitario y de la contaminación ambiental, con apoyo del laboratorio. (O WHUFHU QLYHO HV DTXHO TXH UHDOL]D DFWLYLGDGHV GH restauración y rehabilitación de la salud a usuarios que presentan padecimientos de alta complejidad diagnóstica y de tratamiento que han sido referidos por otros QLYHOHVGHDWHQFLyQ$QLYHODPELHQWDOVHHMHUFHQDFFLRQHVQRUPDWLYDV\GHPRQLWRUHRGHODFRQWDPLQDFLyQTXH requieren de tecnología especializada. (OPHFDQLVPRGHGLUHFFLyQ\HQODFHDGPLQLVWUDWLYR GHO VLVWHPD VH LQWHJUD SRU ORV VLJXLHQWHV QLYHOHV MHUiUTXLFRV XQ QLYHO FHQWUDO HVHQFLDOPHQWH QRUPDWLYR GH SODQL¿FDFLyQ GLUHFFLyQ \ FRQWURO XQR LQWHUPHGLR GH DGDSWDFLyQGHQRUPDV\PDQHMRGHSURJUDPDV\VHUYLFLRVHQHOiPELWRGHOÈUHD3URJUDPiWLFD \HOQLYHOORFDO UHSUHVHQWDGRSRUORV&HQWURV\81$6$' Los conceptos básicos del sistema son, pues, los siguientes:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQ ODSUiFWLFDHQODDJUXSDFLyQHVWUDWL¿FDGDGHUHFXUsos para satisfacer necesidades determinadas, cuya organización debe dirigirse hacia la solución de SUREOHPDV HVSHFt¿FRV \ DO ORJUR GH XQD Pi[LPD H¿FLHQFLDHQODSURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRV
/DRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGVHEDVDHQHO conocimiento de la naturaleza del problema a solucionar, la condición o situación de salud que requiere atención y el contenido tecnológico para satisfacer esa necesidad; es decir, en la relación entre ODVLWXDFLyQGHVDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRV requeridos para atenderla. * Por lo tanto, el proceso de establecimiento de un VLVWHPD HVFDORQDGR GH VHUYLFLRV QR FRQVLVWH VRODmente en el proceso de catalogar unidades, sino que representa una serie de acciones de reorganización general, destinadas a desconcentrar la atención de ODVDOXGPHGLDQWHXQVLVWHPDGHQLYHOHVDFFHVLEOHV SDUD TXLHQHV QHFHVLWHQ GLFKD DWHQFLyQ D WUDYpV GH mecanismos de coordinación y apoyo entre los niYHOHVPHQFLRQDGRV
$ WUDYpV GH XQ SURJUDPD GH DFWLYLGDGHV \ GH SURFHGLPLHQWRVGHWUDEDMRGH¿QLGRV&HQWURVGH6DOXG &RPXQLWDULD\81$6$'VHSUHWHQGHORJUDUTXHHO médico y el personal del equipo de atención primaria entren desde un principio en contacto con la faPLOLDFRQR]FDQVXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPHdio ambiente, y dentro del proceso de atención sigan
VXKLVWRULD\FDPELRVHQHOQLYHOGHVDOXGSDUDHVWDU en condiciones de establecer las medidas promocioQDOHVHGXFDWLYDV\FXUDWLYDVTXHODIDPLOLDUHTXLHUD \DVtDWUDYpVGHXQSURFHVRGHFRQWURO\YLJLODQFLD permanente, ejerzan la medicina familiar, contando para ello con el apoyo institucional.
(OHTXLSRGHVDOXGDQLYHOSULPDULRVHLQWHJUDFRQ los equipos ya enunciados, cada uno de ellos con un SDSHOGH¿QLGRSDUDODDWHQFLyQLQGLYLGXDOIDPLOLDU \FRPXQLWDULDFRQOD¿QDOLGDGGHDWHQGHULQWHJUDOmente al ser humano y su medio ambiente. (VWH HTXLSR GH VDOXG WLHQH GH¿QLGDV VXV DFFLRQHV precisadas sus metas con base en rendimientos promedio, y delineados sus procedimientos básicos de trabajo. Este planteamiento es un factor de trascendencia para HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD HVHQFLD GH la programación, la precisión de la cobertura y el insWUXPHQWR GH FRQWURO GH OD PDUFKD GH ORV VHUYLFLRV SRU unidades, equipos y personas.
Objetivos de la reorganización del primer nivel de atención a través de Centros de Salud Comunitaria y UNASAD /DLQIUDHVWUXFWXUDUHFXUVRV\RUJDQL]DFLyQGHHVWHQLYHO UHVSRQGHQDOKHFKRGHTXHVX¿QDOLGDGHVODDWHQFLyQGH necesidades de salud simples, frecuentes y que requieren recursos combinados de poca complejidad y accesibles a la población dependiente. Las acciones deben tener calidad uniforme, ser caSDFHVGHDWHQGHUFXDQWRPHQRVDOGHORVSUREOHPDV que se presenten, incluir la participación de la comuQLGDG \ VX FRVWR QR GHEH VHU HOHYDGR /RV HOHPHQWRV EiVLFRV GH OD RUJDQL]DFLyQ RSHUDWLYD GH HVWH QLYHO VRQ los siguientes:
a) Servicios /DVDFWLYLGDGHVTXHVHWUDGXFHQHQORVVHUYLFLRVPtQLPRVREiVLFRVTXHFDUDFWHUL]DQDHVWHQLYHOHVWiQGLULJLdas no sólo a la atención de los problemas, sino también D OD PRGL¿FDFLyQ SRVLWLYD GH XQ HVWDGR GH VDOXG SRU ello, deben abarcar tanto al ser humano como al meGLRDPELHQWH(QODJDPDGHGLFKRVVHUYLFLRV\IRUPD GHSURSRUFLRQDUORVVHUHFRQRFHTXHSXHGHQH[LVWLUGLYHUVDVPRGDOLGDGHVVHJ~QODVLWXDFLyQJOREDOJUDGRGH desarrollo institucional, disponibilidad de recursos profesionales, etc. Aun cuando la característica básica es la simplicidad de los recursos, en la práctica la combinación de los mismos puede no ser tan sencilla y requerir de la conMXJDFLyQRSHUDWLYDGHUHFXUVRVPpGLFRVGHHQIHUPHUtD
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
y de asistencia social, para realizar tareas como las de GHWHFFLyQGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFRGHJHQHUDWLYDVYLJLlancia epidemiológica y organización de la comunidad. 'HEHFRQWHQHUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRV\XQDFRPSOHMD tarea organizacional, si se desea que la atención –para ser aceptada por la comunidad– sea uniforme y de buena calidad, y al mismo tiempo se garantice la permanencia de las acciones. $OJXQRVGHORVVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVDUHDOL]DUSRU el equipo de atención primaria, es decir, el médico, la enfermera, el asistente social, etc., tienen una característica básica fundamental, inherente a la atención primaria: la consulta y el control de enfermedades. En otros casos, su inclusión dentro de la gama de prestaciones depende de la situación local y del estado de salud de la comunidad, como ocurre cuando se trata de la alimentación complementaria y de la promoción de obras de saneamiento. /DV DFWLYLGDGHV TXH GHEHQ GHVDUUROODU ORV HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLQDULRV TXHGH¿QHQDVLPLVPRORVVHUYLFLRV DSURSRUFLRQDU VRQODVVLJXLHQWHV
&RQRFLPLHQWRGHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDOIDPLliar y comunitario * Orientación y capacitación de la población dependiente para el cuidado de su salud, mediante la formación de grupos de: - adultos JUXSRVMXYHQLOHV - embarazadas y madres en período de lactancia - mujeres en edad fértil - escolares * Nutrición - orientación nutricional - alimentación complementaria a menores de cuaWURVDxRVHPEDUD]DGDV\PDGUHVHQSHUtRGRGH lactancia
3URPRFLyQSDUDHOVDQHDPLHQWR$SR\RDODYLJLODQcia y control sanitario del medio ambiente - detección y referencia de problemas de control ambiental
&RQWUROGHHQIHUPHGDGHVSUHYHQLEOHVSRUYDFXQDFLyQ * Detección oportuna de enfermedades crónico-degeQHUDWLYDV
&RQWURO\YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHQIHUPHGDdes transmisibles * Consulta médica general por grupos de edad, que comprende: - a enfermos - a sanos GHSODQL¿FDFLyQIDPLOLDU - de control del embarazo - detección de incapacidades y referencia para su rehabilitación
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- atención y referencia de urgencias médico-quirúrgicas, psicológicas, psiquiátricas y sociales * Atención odontológica a grupos prioritarios y atenFLyQRGHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
&DSDFLWDFLyQ\DGLHVWUDPLHQWRDSHUVRQDODX[LOLDUGH la comunidad * Referencia - de pacientes al hospital general o área programática - para estudios de laboratorio y diagnóstico por imágenes - para problemas de control sanitario y ambiental al área programática SDUD QRWL¿FDFLyQ \ FRQWURO HSLGHPLROyJLFR DO área programática. $XQFXDQGRODVDFWLYLGDGHVUHSUHVHQWDQXQpaquete mínimo TXH GH¿QH \ FDUDFWHUL]D OD DWHQFLyQ SULPDULD HO VLVWHPD RSHUDWLYR GHEH WHQHU FLHUWD ÀH[LELOLGDG GH adaptación o enfoque prioritario de acciones, según el diagnóstico de la situación de salud y las características epidemiológicas o sociales de la comunidad a atender. Con objeto de mantener uniformidad en las acciones y EHQH¿FLRV VH SUHWHQGH TXH ODV DFWLYLGDGHV PHQFLRQDGDVVHSURSRUFLRQHQHQIRUPDFRQVWDQWHHQWRGRVHUYLFLR GHDWHQFLyQSULPDULD FXDOTXLHURPLVLyQSXHGHVLJQL¿car un deterioro de la calidad, sin embargo, la intensidad, enfoque o prioridad con que se realicen deberán depender de un sistema de programación que parta de un diagnóstico de la comunidad, del seguimiento de las DFFLRQHV\GHODDSOLFDFLyQGHOLQHDPLHQWRVRSHUDWLYRV GH¿QLGRVSRUHOQLYHOFHQWUDO
b) Agrupamiento de la población La población a atender puede encontrarse en áreas o bien densamente concentradas, o bien dispersas, o en asentamientos puntuales propios de una megalópolis.
Tipo y descripción de unidades El sistema modular de atención primaria, que consiste HQ DVLJQDU SHUVRQDV D XQ HTXLSR LQWHUGLVFLSOLnario de salud, permite uniformar las características generales de las unidades físicas en que se proporFLRQDUiQ ORV VHUYLFLRV VLQ HPEDUJR HV FRQYHQLHQWH GLVSRQHU GH FLHUWD ÀH[LELOLGDG SDUD FRQMXJDU DOJXQDV acciones, administrar adecuadamente las unidades, faFLOLWDUODORJtVWLFD\VREUHWRGRUHVSRQGHUDYDULDQWHV GHPRJUi¿FDVORFDOHV Los Centros de Salud Comunitaria del Sistema deEHQWHQHUFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDELWDQWHVPHGLDQWHXQFRQVXOWRULRKDVWDKDELWDQWHV FRQFRQVXOWRULRVRKDELWDQWHVPHGLDQWHXQLGDdes de 6 consultorios.
140
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
La selección del tipo de Centro de Salud Comunitaria para un área determinada depende de los siguientes factores:
/DGHQVLGDGGHPRJUi¿FDHQIXQFLyQGHOQ~PHURGH SHUVRQDV D DWHQGHU HQ XQ iUHD JHRJUi¿FD GHWHUPLnada * Las isócronas de acceso, es decir, las distancias a recorrer por los usuarios para acudir a los Centros de Salud. /RV&HQWURVVHxDODGRVFRPRWLSR,,\,,,TXHSHUPLWHQODRSHUDFLyQGHYDULRVHTXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRV HQXQDVRODSODQWDItVLFDWLHQHQODVVLJXLHQWHVYHQWDMDV
WURGHXQiUHDJHRJUi¿FDOLPLWDGDSRUXQDLVyFURQDGH DPLQXWRVGHGHVSOD]DPLHQWRDSLH (QFDVRGHSREODFLyQGHSHQGLHQWHPL[WD FRQFHQWUDGD\GLVSHUVD ODLVyFURQDVHUiGHXQDKRUDGHGHVSOD]Dmiento utilizando los medios de transporte habituales.
c) Centro de Salud Comunitaria II (VUHVSRQVDEOHGHODVDOXGGHDKDELWDQWHV TXHUHVLGDQHQXQiUHDJHRJUi¿FDGH SREODFLyQGHSHQGLHQWHFRQFHQWUDGD DPLQXWRV GHGHVSOD]DPLHQWRDSLH SREODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVD XQDKRUDGHGHVSOD]DPLHQWRXWLOL]DQGRPHGLRVKDELWXDOHVGHWUDQVSRUWH
d) Centro de Salud Comunitaria III - Agrupar módulos de atención primaria para facilitar HOFRQWUROGHVXVDFWLYLGDGHV - Intercambiar información epidemiológica y operatiYDHQWUHHOSHUVRQDOGHORVPyGXORV )DFLOLWDUODDGDSWDFLyQGHODVXQLGDGHVItVLFDVSDUDOD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV TXH VH HQFXHQWUDQ UHODFLRnados con grupos de personas y también facilitar el IXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVGHDSR\R +DFHUDMXVWHVFRQIRUPHDODVYDULDFLRQHVGHPRJUi¿FDVSRQLHQGRHQIXQFLRQDPLHQWRHOQ~PHURQHFHsario de módulos a medida que crezcan las áreas en FXDQWRDXVXDULRVGHORVVHUYLFLRV 8QIDFWRUGHRUJDQL]DFLyQRSHUDWLYDTXHVHFRQVHUYD HVWDEOH LQGHSHQGLHQWHPHQWH GHO WLSR GH XQLGDG HV ODFREHUWXUDGH¿QLGDGHSHUVRQDVSRUHTXLSRGH atención primaria, que asegura la atención de calidad XQLIRUPHGHSURJUDPDFLyQ\GHHYDOXDFLyQGHODVDFciones; además, se mantienen indicadores constantes de H¿FLHQFLDRSHUDWLYDGHOSURJUDPD * Las unidades físicas de atención primaria son las siguientes: 81$6$' &(1752'(6$/8'&2081,7$5,$, &(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,, &(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,,
a) UNASAD Estas unidades, ubicadas sobre trailers o en construcFLRQHVDGDSWDGDVDHVWH¿QHVWiQGHVWLQDGDVDVHUYLUD población dispersa y se localizan en punto de mayor accesibilidad en el área enmarcada por la isócrona. Tal el ejemplo de un asentamiento en una propiedad ocupada R HQ OD PRYLOL]DFLyQ GH ORV PLVPRV SDUD SREODFLRQHV dispersas.
b) Centro de Salud Comunitaria I Tiene la responsabilidad de atender una población deSHQGLHQWHGHDKDELWDQWHVTXHUHVLGHQGHQ-
7LHQHFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDELtantes, y se ubica en una población dependiente esencialmente urbana y agrupada, o en el lugar de mayor FRQFHQWUDFLyQGHPRJUi¿FDHQFDVRGHTXHGHEDDWHQGHU a población dependiente dispersa. Es responsable de la salud de los habitantes que reVLGDQHQXQiUHDJHRJUi¿FDFRQ 3REODFLyQ GHSHQGLHQWH FRQFHQWUDGD FX\DV LVycronas de desplazamiento a pie hacia el centro GHVDOXGFRPXQLWDULDVHDGHDPLQXWRV 3REODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVD XQDKRUDGHGHVplazamiento por los medios habituales de transSRUWH * Establecimiento y operación de un subsistema único GHLQIRUPDFLyQTXHSHUPLWDODSURJUDPDFLyQ\HYDluación adecuada de las adicciones, el control admiQLVWUDWLYR\ODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD
/DFRRUGLQDFLyQ\VXSHUYLVLyQVHUiUHVSRQVDELOLGDG GHFDGDXQRGHORVQLYHOHVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYRV XELFDGRV HQ ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SURJUDPiWLFDV HYLWDQGRODFUHDFLyQGHXQLGDGHVGHVXSHUYLVLyQHVSHFLDOL]DGDVHQHVWDIXQFLyQGHVGHHOQLYHOFHQWUDO unidades que además de no contar con todos los recursos de la información local, crean una lealtad contradictoria y una doble autoridad. * Se debe contar con recurso físico y humano perfectaPHQWHLQGLYLGXDOL]DGRHLQFOXLGRHQXQSUR\HFWRGH FDSDFLWDFLyQGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQTXHDVHJXUH el prestigio de la función, la educación continuada y ODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLR
(VLQGLVSHQVDEOHODHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHSURJUDPDV \ XQLGDGHV GHQWUR GHO FRQFHSWR GH LQYHVWLJDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQOD¿QDOLGDGGHFRQRFHUODH¿FDFLDGHOVLVWHPDGHORVVXESURJUDPDV\GH las unidades; y se deben realizar los ajustes necesarios para el mejoramiento general de dicho sistema.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
* Es importante el establecimiento de un subsistePD ORJtVWLFR TXH SHUPLWD HO ÀXMR H¿FLHQWH GH ORV elementos materiales que requieren los Centros y 81$6$'SDUDVXIXQFLRQDPLHQWRHVWHVXEVLVWHPD GHEHUiDSR\DUVHHQODLQIUDHVWUXFWXUDItVLFDH[LVWHQWH \HQORVUHFXUVRVGHSHUVRQDOGHORVQLYHOHVWpFQLFRV \DGPLQLVWUDWLYRVGHÈUHDV3URJUDPiWLFDV\+RVSLtales Base.
6HGHEHDVHJXUDUHQHVWHVHQWLGRODSURYLVLyQGHDOLPHQWRV\PHGLFDPHQWRVEiVLFRV\DH[SOLFLWDGRVHQ ODSODQL¿FDFLyQGHÈUHDV3URJUDPD
/DSODQL¿FDFLyQGHORVFHQWURVGHVDOXGGHEHEDVDUVH HQORH[SOLFLWDGRSRU$UDQGD5HJXOHV HQHO sentido de que los CESAC prestan una determinada FRPELQDFLyQGHWLSRVGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOL]Ddos de una determinada forma, lo que constituye la plasmación concreta de la estrategia de cada equipo de atención primaria. En estos métodos y técnicas LQIRUPDOHV GH SODQL¿FDFLyQ GH PXFKRV HTXLSRV GH DWHQFLyQ SULPDULD SXHGH KDEHU FODYHV LPSRUWDQWHV SDUD PHMRUDU ORV SURFHVRV LQIRUPDOHV GH SODQL¿FDFLyQ3HURMXVWDPHQWHORVPRGHORVGHSODQL¿FDFLyQ H[WHUQRVPLGHQVXH¿FDFLDSRUODFDSDFLGDGGHPRGL¿FDUHVWDHVWUDWHJLD * Es necesario que los controles sanitario y ambiental se encuentren ligados a criterios y acciones de FDUiFWHUHSLGHPLROyJLFRGLULJLHQGRODVDFWLYLGDGHV de este recurso, en lo posible, hacia el control de ODVFDXVDVGHGDxRDODVDOXGGHODSREODFLyQFRQ base en el diagnóstico y análisis de la situación de la salud.
3DUDTXHHORWRUJDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVPDQWHQJD \PHMRUHSURJUHVLYDPHQWHVXFDOLGDGHVIXQGDPHQWDOTXHVHOOHYHDODSUiFWLFDXQSURJUDPDGHHGXFDción continuada para el personal de los diferentes QLYHOHV
Interludio: El hospital El hospital es una institución milenaria –de las pocas TXHH[LVWHHQODKLVWRULDKXPDQDMXQWRDOD,JOHVLD±\ KD HYROXFLRQDGR GHVGH FRQFHSFLRQHV DVLVWHQFLDOLVWDV UHOLJLRVDV HO SDWLR GH DWUiV GH OD DEDGtD \ GH EHQH¿FHQFLD VRFLDO ±H[SUHVLRQHV GH REOLJDFLyQ GHO (VWDGR EHQHIDFWRU± KDVWD OD DGRSFLyQ SURJUHVLYD GH IRUPDV RUJDQL]DWLYDVHPSUHVDULDOHVXQDHYROXFLyQTXHVHHVWi LPSRQLHQGRDQLYHOPXQGLDODSULQFLSLRVGHOVLJOR;;, (QJHQHUDOVHSXHGHD¿UPDUTXHHOKRVSLWDOVHKDPDQWHQLGRFRPRXQDLQVWDQFLDDLVODGDGHSURYLVLyQGHVHUYLcios dependiente, según los lugares y las épocas, ya del ministerio de salud, la seguridad social, organizaciones VRFLDOHVJRELHUQRVORFDOHV PXQLFLSLRV \DGHLQVWLWXFLRQHV SULYDGDV FRQ GLIHUHQWHV JUDGRV GH GHVDUUROOR \
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cobertura y, en muy pocos países, organizado como parte de un sistema nacional de salud. En la actualidad, y QRREVWDQWHODKHWHURJHQHLGDGFRQFHSWXDO\RUJDQL]DWLYD del hospital en la Región, la tendencia que predomina es la de los hospitales públicos administrados directamente SRU HQWLGDGHV GHO (VWDGR TXH FRH[LVWHQ FRQ KRVSLWDOHV SULYDGRVFRQ\VLQ¿QHVGHOXFUR Desde sus inicios, el hospital se concibe como una XQLGDG GH RIHUWD DVLVWHQFLDO GH VHUYLFLRV HQ OD TXH VH DSUHFLDXQDGLYLVLyQGHOWUDEDMRSRUWDUHDVRULHQWDGDHQ función de la curación de enfermedades, con una alta tendencia a la especialización de procedimientos y con una jerarquización de funciones basada en la práctica de la medicina, lo que supedita a criterios médicos la UHODFLyQ FRQ RWUDV SURIHVLRQHV \ GH¿QH HO FDUiFWHU GH las prácticas institucionales. Las organizaciones en general, y los hospitales en particular, están regidas por SURFHGLPLHQWRV GHVFULSFLyQ HVWDQGDUL]DGD \ GHWDOODGD GHXQDDFWLYLGDGXRSHUDFLyQ 6RQODVJXtDVSDUDODHMHcución permanente de una misma tarea que, por sus caUDFWHUtVWLFDVHVSHFLDOHVQHFHVLWDQGHRWUDVH[SOLFDFLRQHV acerca de «cómo es hecho en la práctica diaria». Las LQVWLWXFLRQHVRHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQWHUYLHQHQHQ ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\SRVHHQGLYHUVDFRPSOHMLGDGPHGLGDSRUODGLYHUVLGDGGHDFFLRQHVGHVDOXG que realizan y por el tipo de recurso médico y de otros SURIHVLRQDOHVGHVDOXGTXHHQHOORVVHGHVHPSHxDQ Los hospitales están afectados por la crisis general del sector público, caracterizada por una restricción presupuestaria omnipresente, creciente y penosa, y por VHYHUDVGHELOLGDGHVGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQ+R\HO KRVSLWDO VH YH DERFDGR D PRGL¿FDU VX WUDGLFLRQDO IXQcionamiento frente a una poderosa tendencia de reforma sectorial, que busca articular mecanismos para XQLYHUVDOL]DU OD DWHQFLyQ DSURYHFKDQGR OD FDSDFLGDG LQVWDODGDWDQWRS~EOLFDFRPRSULYDGDVREUHODEDVHGH esquemas de aseguramiento, sistemas nacionales de saOXG \ VHSDUDFLyQ GH IXQFLRQHV HQWUH ¿QDQFLDPLHQWR \ SURYLVLyQIRQGRVQDFLRQDOHVRORFDOHVSDUDFRPSUDGH VHUYLFLRVDUHGHVGHDWHQFLyQ 7RGRV HVWRV FDPELRV FRQYLHUWHQ D OD DXWRQRPtD hospitalaria en un paradigma que ayuda a responder a las necesidades de salud de los usuarios y a facilitar la toma de decisiones en el hospital y sus relaciones con el entorno. Sin embargo, pocos equipos humanos, y mucho menos los del sector público, pueden alcanzar su autonomía sin pasar antes por un doloroso proceso de cambio. En la situación actual, prácticamente todos los principios de organización hospitalaria conocidos deben PRGL¿FDUVHHQUHVSXHVWDDODVVLJXLHQWHVQHFHVLGDGHV 3UHVWDUVHUYLFLRVGHFDOLGDG\RULHQWDGRVDOXVXDULR /RJUDU DXWRQRPtD UHVSRQVDELOLGDG \ FRPSURPLVR del profesional
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
&RQYHUWLUDORVMHIHVHQOtGHUHVIDFLOLWDGRUHV 'LVSRQHUGHHVWUXFWXUDVDSODQDGDV\iJLOHV $OFDQ]DUXQHTXLOLEULRHQWUHODVSHUVSHFWLYDVJHUHQcial y clínica, para considerar a los productos ofertados en el hospital no sólo desde el ámbito de la oferta médica, sino como una necesidad o no de la demanda ,QFRUSRUDU FULWHULRV GH FRVWR H¿FLHQFLD H¿FDFLD HIHFWLYLGDGHLPSDFWRHQHODQiOLVLVGHODVFRQGLFLRnes de salud En países como el nuestro, el hospital conforma la FROXPQDYHUWHEUDOGHOVLVWHPDVDQLWDULR6LELHQKHPRV DEXQGDGR HQ FXHVWLRQHV UHODWLYDV DO KRVSLWDO HQ RWUDV partes de esta obra y, en especial, en obras anteriores de nuestra autoría1, reiteraremos algunas cuestiones esenFLDOHVD¿QGHFRQWH[WXDOL]DUORVFRQFHSWRVYHUWLGRVHQ esta sección. Comúnmente, los hospitales del tipo general –con ODV FXDWUR FOtQLFDV EiVLFDV \ VHUYLFLR GH XUJHQFLDV \ HPHUJHQFLDV± GHO PLVPR PRGR TXH GLYHUVRV WLSRV de sanatorios, clínicas, etc., corresponden al segundo QLYHO GH DWHQFLyQ 'HQWUR GH HOORV HO +RVSLWDO 3~EOLFR GHOVXEVLVWHPDRVXEVHFWRUS~EOLFR WLHQHD~Q mayor importancia al ser el lugar donde se asiste a la población sin otra cobertura –por lo común la más GHVIDYRUHFLGD VRFLRHFRQyPLFD \ FXOWXUDOPHQWH± HV la base del sistema local de salud y es el lugar de formación de la mayor parte de los profesionales de VDOXG/DGHVFULSFLyQ\FODVL¿FDFLyQGHORVKRVSLWDOHV u otras instituciones de salud se hacen en general por los siguientes aspectos: 7LSRGHHVWDEOHFLPLHQWRDxRGHFRQVWUXFFLyQVXSHU¿FLHFRQVWUXLGDQ~PHURGHFDPDVGHLQWHUQDFLyQ 3URSLHGDGRWLWXODULGDGPRGDOLGDGGHJHVWLyQ )LQDQFLDFLyQ S~EOLFDSULYDGDVHJXULGDGVRFLDO 1LYHODVLVWHQFLDORGHFRPSOHMLGDG SULPDULRVHFXQdario o terciario 0RGDOLGDG GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD KRVSLWDODULD etc. ÈUHD GH LQÀXHQFLD FHQWUR GH UHIHUHQFLD QDFLRQDO SURYLQFLDO PXQLFLSDO ORFDO GLVWULWDO FRQ HVSHFL¿FDFLyQGHVXiUHDSURJUDPiWLFDGHLQÀXHQFLDGH UHVSRQVDELOLGDG \ WDPDxR GH OD SREODFLyQ GH UHIHrencia.
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Los hospitales son, de todas las empresas públicas RSULYDGDVODVLQVWLWXFLRQHVPiVFRPSOHMDVSDUDDGPLQLVWUDU(VWiQLGHQWL¿FDGRVPiVGHWUHVFLHQWRVHPSOHRV GLIHUHQWHV GLVWULEXLGRV HQ XQD GLYHUVLGDG GH XQLGDGHV o departamentos, en general independientes, que si no HVWiQ ELHQ FRQGXFLGRV WUDQVIRUPDQ HVWRV VHUYLFLRV GH VDOXGHQYHUGDGHUDV7RUUHVGH%DEHO Pese a las semejanzas aparentes entre los hospitales, sus programaciones internas suelen ser distintas, así como sus procedimientos. Las diferentes raíces históricas de cada institución, tanto como las tradiciones culturales, las características de cada comunidad, la formación particular del cuerpo médico, los usos y costumbres de los pacientes, etc., KDFHQLPSRVLEOHODUHGDFFLyQGHXQDJXtDXQLYHUsal que cubra las necesidades básicas de cualquier KRVSLWDO 0RUDHV1RYDHV 3UHVHQWDUODHYROXFLyQGHORVKRVSLWDOHVHQEORTXHVVHSDUDGRVHVGHVFULELUXQXQLYHUVRVLQYLGD\D que el hospital como genérico es una abstracción. (QUHDOLGDGVRORH[LVWHQKRVSLWDOHVFDGDXQRFRQ XQQRPEUH~QLFRXQRVGXHxRV\XQDPLVLyQHGL¿FLRVSHUVRQDO\SDFLHQWHV$VtODFXOWXUDKRVSLWDODULDHVXQUHÀHMRGHSURSyVLWRVDXQTXHWDPELpQ VRQVLJQL¿FDWLYRVVXD¿OLDFLyQUHOLJLRVD\HOHVWDWXV GHORVSDFLHQWHVTXHDWLHQGH HQHVWHVHQWLGRODORcalización determina la naturaleza de la población DVHUYLU 6XRSHUDFLyQGHSHQGHGHXQDIXHU]DODboral jerárquicamente dispuesta; así los hospitales adquieren sus identidades propias, reforzadas por rasgos estructurales edilicios y disposiciones interiores. No son nunca espacios neutrales, más bien VRQ FRPR DJXGDV YHOHWDV TXH GHWHFWDQ FDPELRV médicos y sociales. El hospital conforma el paradigma de lo que hemos dado en llamar estructuras verdaderamente complejas o supercomplejas /HPXV -' 9 $UDJHV \ 2UR] VL ELHQ FRPR REVHUYD (WNLQ SDUDXQDVXHUWHGHLPDJLQDULRFROHFWLYRORVKRVSLWDOHVHVFXHODVHWFWLHQGHQDYHUVHFRPRSDUDGLJmas de la simplicidad, siendo en realidad lugares DWUDYHVDGRVSRUIXHU]DVFRQWUDGLFWRULDVHQORVTXH ©QRWLHQHPXFKRVHQWLGRGHGLFDUODYLGDDEXVFDUOR PHMRUVLHQGRTXHQHFHVDULDPHQWHHVRYDDFRQYLYLU FRQORPHQRVPDORª (WNLQ
Véase, por ejemplo, Administración Hospitalaria y de Organizaciones de Atención de la Salud5RVDULR &RUSXV Se ha dicho de los departamentos de urgencia de los hospitales que poseen articulación sensible ya que los cambios en la comunidad se reconocen inmediatamente, por ejemplo, en la frecuencia de accidentes de tránsito, impacto de las medidas de control DOFRKROHPLDXVRGHFDVFR DSDULFLyQGHQXHYDVGURJDVGHXVRLQGHELGRHQODFRPXQLGDGLQFUHPHQWRGHORVKHFKRVYLROHQWRV HWF(VWDLQIRUPDFLyQSXHGHVHUHPSOHDGDFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHORVIDFWRUHVGHULHVJR SDUWLFXODUHVDQLYHOUHJLRQDO 0DUWLQ0$
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Básicamente estas localizan en su seno una amSOLDGLYHUVLGDGGHIXQFLRQHVREMHWLYRV\VXEVLVWHPDV DWHQFLyQ PpGLFD HGXFDFLyQ LQYHVWLJDFLyQ KRWHOHUtD WHFQRORJtD \ GLYHUVLGDG GH SHUVRQDO DOJXQRFRQHGXFDFLyQDOWDPHQWHVR¿VWLFDGD\RWUR VLQHGXFDFLyQIRUPDOPXFKDYLVLELOLGDGPHGLiWLFD y peso en la opinión publica y doble línea de coPDQGR\DXWRULGDG PpGLFD\DGPLQLVWUDWLYDPL[ LUUHVROXEOH VLWXDFLRQHVHQODVTXHFDVLVLHPSUHVH GLULPHQ OD YLGD \ OD PXHUWH GL¿FXOWDG HQ SRQGHrar o medir el funcionamiento de la organización o su rendimiento/resultado. Sobre este fondo, la DXWRULGDGIRUPDOHVWiUHSUHVHQWDGDSRUXQÀXMRGH SRGHUEDMDQGRSRUODMHUDUTXtDHVWRHVXQJUi¿FR GHODRUJDQL]DFLyQXRUJDQLJUDPD DXQTXHPXFKDV YHFHV HV VyOR XQ SHUVRQRJUDPD (O RUJDQLJUDPD HVXQD¿FFLyQVLVWHPDWL]DGDTXHREYLDDOJXQRVKHFKRVGHFLVLYRV\UHDOHVGHFyPRIXQFLRQDQODVRUganizaciones, es como un mapa en cierta medida, LQYDORUDEOHSDUDHQFRQWUDUFLXGDGHV\UXWDVTXHODV conectan pero que no nos dice nada de las relaciones económicas o sociales de las regiones. &RPR VH KD FLWDGR SDUHFHPRV SURYHQLU GH XQ molde cultural casi congénitamente rígido y rutinario en el que muchas o todas las decisiones que merecerían el nombre de estratégicas se toman en el QLYHOVXSHULRUVLQREMHWLYRVFODURVHQODFRWLGLDQHLGDGFRQSRFDRQLQJXQDFUHDWLYLGDG\ROYLGDGRGHO FRQWH[WR ORVPDQGRVPHGLRVWUDEDMDQQRUPDOPHQWH EDMR SUHVLyQ UHVXHOYHQ DVXQWRV XUJHQWHV ±WRGR HV «para ayer»– y postergan los importantes; en suma, organizaciones rutinarias, sin análisis de situación, FRQSRFDGH¿QLFLyQGHREMHWLYRVHVWUDWpJLFRV\DFWLWXGHVWiWLFDFRPRDGHFXDGD\JUi¿FDPHQWHVHKD GH¿QLGRYHUGDGHUDV©EyYHGDVPDHVWUDVGHO(VWDGR de Bienestar». Son, además, por lo general, indiferentes al FRQVXPLGRUGHVXVVHUYLFLRV\FRQIXQGHQH¿FLHQFLDFRQH[FHVRGHDFWLYLGDGHVSODQWHDQGRVLHPSUH LQFRUSRUDFLyQGHPiVSHUVRQDO KRUDVH[WUDVDFRVWDGDVRPiVUHFXUVRVFRPR~QLFDDOWHUQDWLYDSDUD VROXFLRQDU ORV SUREOHPDV VH KLSHUWUR¿D GH HVWH modo la estructura y, en consecuencia, se fragmenWDHQDXWRULGDG\YHUVDWLOLGDGKDVWDOOHJDUDVHUVyOR XQHQRUPHHLQIRUPHJUXSRGHJHQWHFX\R~QLFR¿Q parece ser que no se detenga la gran máquina inercial de tareas sempiternas –la misma que por otra SDUWHKDFHVREUHYLYLUDODRUJDQL]DFLyQDXQFXDQGR cambian las cabezas. Esta estructura profesionalizada se segmenta en feudos o reinos formados por profesionales que YDQLPSRQLHQGRVXVYLVLRQHVSDUFLDOL]DGDV\PX\ localistas a la organización, y generan subestruc-
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WXUDV\VXEFXOWXUDVTXHUHVSRQGHQDSHU¿OHVHVSHFt¿FRVGHDFFLyQ&DGDMHIHYDDUPDQGRVXVHFWRU de acuerdo con los requerimientos necesarios para ODREWHQFLyQGHVXVREMHWLYRVHVSHFt¿FRVSHURVLQ WHQHUHQFXHQWDHOWRGRYHUGDGHURVHUYLFLRFHQWULVmo que impregna toda la organización. (VWDYLVLyQ WLHQHPXFKRTXHYHUFRQODFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDO Recordemos que en última instancia las organizaFLRQHVVRQFRPRSHTXHxDVVRFLHGDGHVYLpQGRVHVX LQGLYLGXDOLGDGHQVXFXOWXUDSDUWLFXODU 6HJ~Q 0DUYLQ +DUULV HO ~QLFR LQJUHGLHQWH ¿GHGLJQR TXH FRQWLHQHQ ODV GH¿QLFLRQHV DQWURSROyJLFDV GH OD FXOWXUD HV GH WLSR QHJDWLYR \ PiV allá de esta negación, impera la confusión. Para algunos antropólogos, la cultura consiste en los YDORUHV PRWLYDFLRQHV QRUPDV \ FRQWHQLGRV pWLco-morales dominantes en un sistema social. Para RWURV OD FXOWXUD DEDUFD QR VyOR ORV YDORUHV \ ODV ideas, sino todo el conjunto de instituciones por las que se rigen los hombres. Para el propio Harris «cultura es el modo socialmente aprendido de YLGDTXHVHHQFXHQWUDHQODVVRFLHGDGHVKXPDQDV \TXHDEDUFDWRGRVORVDVSHFWRVGHODYLGDVRFLDO incluidos el pensamiento y el comportamiento». +DUULV /DFXOWXUDGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQVHH[SUHVD HQWUHVQLYHOHVEiVLFRV $UWHIDFWRV HQWRUQRItVLFROHQJXDMHV MHUJDV ĺ QRPLQDFLRQHV GH HPSOHDGRV FRPR QRUGLHV OHQJXDMHV ±HQ OD HVFXHOD ¿QRFKLHWWLVWD SRU ejemplo, todos imprecaban y maldecían como el maestro pero pocos operaban como él; los aprendices aprendían más que rápido a malGHFLUDOR)LQRFKLHWWRDXQDEULHQGRXQVLPSOH absceso glúteo–; símbolos y productos. 9DORUHVFRPSDUWLGRV HVWUDWHJLDVREMHWLYRV\¿ORVRItDVGHOOtGHU QRHVORPLVPRHODPELHQWHGH OD)XQGDFLyQ)DYDORURTXHHOGHO6DFUH&RHU 6XSXHVWRV EiVLFRV FUHHQFLDV SHUFHSFLRQHV pensamientos, sentimientos inconscientes de ODRUJDQL]DFLyQLPDJHQGHFDOLGDG/DYLVLyQ\ aspiraciones de los fundadores de la organizaFLyQDVtFRPRVXVYDORUHV\HOVHQWLGRGHPLVLyQ tienen un papel preponderante en el establecimiento y asentamiento de la cultura inicial, son los primeros y le imprimen su sello. Los fundadores establecen la primera cultura y HVWRHVWiD\XGDGRSRUHOSHTXHxRWDPDxRGHLQLFLR HVWUXFWXUD VLPSOH VXFHVLYDPHQWH VH LQFRUSRUDQ más personas y cambia la situación. En un sentiGRODVHPSUHVDVLPLWDQODHYROXFLyQELROyJLFDGH ODVHVSHFLHV VXSHUYLYHQFLDGHODVPiVDSWDV\H[-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WLQFLyQGHXQDVFXDQWDV±ODPD\RUtD VHGLFHTXH la cultura es fuerte cuando impregna a todos los miembros de la organización y es una especie de molde férreo; por el contrario, es débil cuando no está aceptada por todos los miembros de la organización. La organización y el grupo únicamente maduran al tener que hacer frente a cuestiones de VXSHUYLYHQFLD\FUHFLPLHQWRDSUHQGLHQGRODQHFHVLGDGGHVHUÀH[LEOH\DGDSWDUVHDODVFDPELDQWHV condiciones del entorno. /DFXOWXUDWDPELpQKDVLGRYLVWDFRPRXQDPHtáfora *DUHWK0RUJDQ , siendo su mayor fuer]DHOGLULJLUODDWHQFLyQDOVLJQL¿FDGRVLPEyOLFRH LQFOXVRPiJLFRGHPXFKRVDVSHFWRVGHODYLGDRUganizacional que son cruciales para entender cómo la organización funciona día a día. La organizaFLyQGLFHpOGHVFDQVDHQXQVLVWHPDGHVLJQL¿FDGRVFRPSDUWLGRV\HQHVTXHPDVLQWHUSUHWDWLYRVGH VLJQL¿FDGRVTXHVHFUHDQ\UHFUHDQFRQWLQXDPHQWH DXQ DVt ORV QXHYRV HPSOHDGRV SXHGHQ DSUHQGHU D DFWXDUPDODQRKDFHUQDGD FXOWXUDHVWDWDOEXURFUiWLFD /DFXOWXUDHVXQDHVSHFLHGHDJOXWLQDGRUR FHPHQWRQRUPDWLYRTXHGDVRSRUWHDWRGDODRUJDQL]DFLyQ2WUDYHQWDMDGHODPHWiIRUDHVVXDSRUWHD la comprensión del cambio organizacional. Solemos pensar, al hablar de cambio, en el reHPSOD]R GH WHFQRORJtDV HVWUXFWXUDV VREUH WRGR KXPDQDURWDUSHUVRQDOLQGH¿QLGDPHQWHFRPRHQ HOJRELHUQR KDELOLGDGHVHWFSHURVLELHQHVWRHV HQSDUWHFLHUWRHOYHUGDGHURFDPELRGHEHWHQHUHQ cuenta factores de la cultura, como las imágenes \YDORUHVTXHJXtDQODVDFFLRQHV5HVSHFWRGHORV lugares, diremos que las personas tienen entornos ItVLFRV GH¿QLGRV OD HVWUXFWXUD ItVLFD SURSRUFLRQD LPSRUWDQWHVHYLGHQFLDV GHOD FXOWXUD /RV GLVHxRV GHORVHGL¿FLRV\VXXELFDFLyQVHKDFHQKDVWDFLHUWR SXQWR SDUD VDWLVIDFHU QHFHVLGDGHV IXQFLRQDOHV OD IXQFLyQKDFHDOyUJDQR \GH¿QHTXpSXHGHKDFHUVH en ellos y con qué facilidad. La cultura corporaWLYD GH /HYL6WUDXVV SRU HMHPSOR VH FDUDFWHUL]D SRU VLPSDWtD DSHUWXUD \ ÀH[LELOLGDG /D HPSUHVD WHQtDHQFRQFRUGDQFLDXQHGL¿FLRFRQR¿FLQDVFHQtrales que constaba de cuatro plantas alrededor de un patio central, despachos intercomunicables y DELHUWRV/RVGHVSDFKRVHMHFXWLYRVGH)RUG0RWRUV se hallan ubicados en las plantas superiores de la VHGHFHQWUDOPXQGLDO ODFDVDGHFULVWDO HQ0LFKL-
gan. La disposición de la sede central es jerárquica con los pisos superiores ocupados por la más alta jerarquía, situación espacial que se reitera en muFKDV RUJDQL]DFLRQHV D PHGLGD TXH ORV HMHFXWLYRV o funcionarios de alto rango caen en desgracia son defenestrados internamente pasando a pisos más bajos.
Generaciones de hospitales Se describen clásicamente tres generaciones de KRVSLWDOHV 7HVWD
Primera generación /D SDODEUD KRVSLWDO VH UH¿HUH HQ ODWtQ D hospicio, lugar destinado al albergue de pobres y menesterosos, y a hospitalesHVWRHVFDULGDG VHGH¿QHQDVt el sujeto y el objeto del hospital de primera generaFLyQ&RQHVFDVRRQXORGHVDUUROORFLHQWt¿FRD\Xdaban más bien al bien morir. Más cerca del templo que del actual modelo de hospital, aquellas instituciones aislaban a los enfermos pecadores del resto de los supuestamente sanos. Caridad y aislamiento marcaron los objetivos programáticos de esta época. No solo se aislaba a los sanos de los enfermos, sino a estos últimos entre sí, de tal manera que los leprosos estaban separados de los tuberculosos, y estos de otros enfermos. Esto condicionó el modelo arquitectónico de aquella generación; siguiendo el modelo francés se construyeron hospitales pabellonados que quizá buscaban, más que un aislamiento epidemiológico, una segregación social. El recurso humano que se ocupaba de los paFLHQWHV HUDQ UHOLJLRVRV H[ SDFLHQWHV TXH VH TXHdaban para hacer tarea por casa y comida, como en los talleres protegidos de rehabilitación psiquiátrica del GCABA, estudiantes de medicina durante su práctica, y un jefe de pabellón que era el único profesional y la Pi[LPDDXWRULGDG por su prestigio y su autoridad formal. Cada pabellón era independiente \VHDXWRDGPLQLVWUDED WHQtDVXSURSLDFRFLQDODYDdero, laboratorioHWFHUDHQVtXQSHTXHxRKRVSLWDO En estos hospitales no había atención ambulatoria; las personas con recursos se asistían en los consultorios particulares de los profesionaOHV \ HQ ORV FDVRV JUDYHV VH internaban en sus mismos domicilios; el indigente recibía atención
Es curioso que lo mismo pase con los murciélagos, que duermen colgados cabeza abajo en las ramas de los árboles, ocupando posiciones superiores –ramas más altas– a medida que su jerarquía en el grupo es mayor –y así, además, se mantienen más alejados de los depredadores de tierra.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
cuando la enfermedad instaurada requería su aislamiento.
Segunda generación (O GHVDUUROOR FLHQWt¿FR WHFQROyJLFR DSRUWy DO FDPSRGHODDWHQFLyQGHODVDOXGQXHYRVPpWRGRV de diagnóstico y tratamiento y una mayor profesionalización en el recurso humano. Los hospitales pasaron de recibir pacientes para ayudarlos a un bien morir a estudiar las causas de la enfermedad, e intentar distintos esquemas y abordajes terapéuticos. El paciente se mantenía a disposición del FXHUSR SURIHVLRQDO SDUD DOFDQ]DU WDOHV REMHWLYRV las internaciones eran prolongadas, ya sea porque los tratamientos así lo requerían o porque el caso clínico tenía utilidad pedagógica para los estudiantes. Se arrastran culturas anteriores y los profesionales mantienen esa actitud de seres superiores frente a los pacientes en inferioridad de condiciones; el profesional de pie junto a la cama y el paciente acostado condicionan tanto para uno como SDUDHORWURXQDYLVLyQGLVWLQWDGHODUHDOLGDG 6H DWLHQGH H[FOXVLYDPHQWH OD GHPDQGD HVSRQtánea; el hospital cerrado espera que el paciente JROSHHODSXHUWDGHPDQGDQGRDWHQFLyQ HOFOiVLFR ©HQIpUPHQVH \ YHQJDQª QR H[LVWH FRPSURPLVR con la comunidad, ni tiene asignada un área geoJUi¿FDGHUHVSRQVDELOLGDG /D SURIHVLRQDOL]DFLyQ VH UHÀHMD HQ WRGRV ORV campos del hospital, médico, enfermería, adminisWUDFLyQHWF&RQORVQXHYRVPpWRGRVGHGLDJQyVWLFR \WUDWDPLHQWRDSDUHFHQORVQXHYRV6HUYLFLRV&HQWUDles de diagnóstico y tratamiento y los profesionales WpFQLFRV UDGLRORJtD ODERUDWRULR KHPDWRORJtD 6H HQWDEOD XQD FRPSHWHQFLD HQWUH ORV H[ VHUYLFLRV GH ORV SDEHOORQHV \ HVWRV QXHYRV VHUYLFLRV FHQWUDOHV SHURHOPD\RUFRQÀLFWRHVHOGHSRGHUHQWUHORVH[ pabellones y la administración central. El jefe de pabellón se resiste a perder su condición de autoridad máxima y sigue intentando tener su equipo de rayos o su laboratorio independiente del central. $SDUHFHQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRV HQSULQFLSLRGHQWURGHODVVDODV\FRPRH[WHQVLyQGHHVWDV SDUDHOVHJXLPLHQWRGHSDFLHQWHVH[WHUQDGRV OXHgo como área de atención ambulatoria de «todo aquel que lo demandare». Pero, culturalmente, el FRQVXOWRULRH[WHUQRVHPDQWLHQHFRPRDOJRajeno al hospital; a las meritocracias les interesa el paciente complejo, y por eso le asigna al consultoULRH[WHUQRXQiUHDUHGXFLGD\XQUHFXUVRKXPDQR especial.
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Los profesionales pasan a ser asalariados dentro del hospital; esto, conjuntamente con el desarrollo de los sistemas mutuales y de la seguridad social, hace que la profesión liberal deje de serlo. (O(VWDGRLQYLHUWHHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQHQ salud asumiendo la responsabilidad del mismo, el concepto de salud es incorporado a los derechos de los ciudadanos y, con los fondos del tesoro nacioQDOVH¿QDQFLDQORVKRVSLWDOHV([LVWLHQGRHOUHFXUVRHFRQyPLFR\ODGHFLVLyQSROtWLFDGHYROFDUORDO campo de la salud, el hospital los utiliza sin cuesWLRQDUVHH¿FLHQFLDRUHQWDELOLGDG Para los profesionales, los recursos eran de origen mágico e inagotables, y no debían ser un proEOHPD )LQDQFLHUDPHQWH VH SDVD GHO KRVSLWDO GH EHQH¿FHQFLDDOKRVSLWDOS~EOLFR /D DUTXLWHFWXUD VH PRGL¿FD DFRPSDxDQGR DO QXHYRPRGHORGHDWHQFLyQ ODQHFHVLGDGGHLQWHUconsultas, de interacción entre los pabellones con VHUYLFLRVGHGLDJQyVWLFR\VHUYLFLRVFHQWUDOHVFRPR quirófano, hace inadecuados a los antiguos pabeOORQHVFRQMDUGLQHVDVXDOUHGHGRU/RVQXHYRVKRVSLWDOHVVHFRQVWUX\HQVLJXLHQGRHOPRGHORGHHGL¿FLRYHUWLFDORGHmonobloque en peine; son ejemplos de esta época el Hospital de Clínicas de Buenos $LUHV HO +RVSLWDO )HUQiQGH] ORV +RVSLWDOHV JHPHORVFRQVWUXLGRVHQHO*UDQ%XHQRV /DQ~V6DQ 0DUWtQ $YHOODQHGD HWF /RV YLHMRV KRVSLWDOHV pabellonados se readaptaron arquitectónicamente con pasillos y galerías que unían los antiguos pabellones. (OHMHGHOQXHYRPRGHORGHKRVSLWDOHVORRUJDQL]DWLYR\DVtHVFRPRDSDUHFHXQQXHYRHVSHFLDlista, el administrador sanitario, que no sólo utiliza las herramientas de la administración general, sino que está comprometido con la doctrina de la salud pública.
Tercera generación El modelo de atención pasa de la reparación del GDxR D OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD LQWHJUDO XQLYHUVDO RSRUWXQDDFFHVLEOHH¿FD]\H¿FLHQWH(OKRVSLWDO tiene asignada un área programática, área geográ¿FD HSLGHPLROyJLFD \ VRFLDO VREUH OD TXH GHVDUUROODSURJUDPDVGHVDOXGVREUHORVLQGLYLGXRV\ el medio. Se contempla no sólo la salud biológica de la población sino también la psíquica y social. Se trabaja sobre la demanda espontánea pero también se analiza la necesidad y se busca darle UHVSXHVWD6LJXLHQGRHOPRGHORGH/HYHOO\&ODUF VHLQFRUSRUDODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\UHKDELOLtación al quehacer de un hospital. Los hospitales
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
VHLQWHJUDQDUHGHVGHVHUYLFLRFRPRHIHFWRUHVGH un sistema, permitiendo que por cualquiera de las puertas de entrada se habilite el acceso de todo el sistema. El costo de la atención de la salud se incremenWDVLJQL¿FDWLYDPHQWHSRUORTXHVHFRQFHQWUDXQD gran cantidad de recursos de diagnóstico y tratamiento en el menor tiempo posible, para reintegrar rápidamente al paciente a su medio. Las internaFLRQHVVRQEUHYHV\ODDWHQFLyQVHRUJDQL]DHQEDVH D FXLGDGRV SURJUHVLYRV /DV FDPDV QR VH VHSDUDQ por especialidad; de los pabellones y las salas se pasa a internaciones indiferenciadas. Las áreas de internación se ordenan en autocuidado, cuidaGRVPHGLRVRHVSHFLDOHV\FXLGDGRVLQWHQVLYRV(O eje de la atención en el paciente hospitalizado es el médico de la sala, que es el interlocutor con el SDFLHQWH\VXIDPLOLD\DFW~DGHQH[RFRQORVHVSHFLDOLVWDV /RV FXLGDGRV SURJUHVLYRV DPEXODWRULRV comienzan a partir del centro de salud y su articulación con los consultorios de especialidades en HOKRVSLWDOFRQORTXHORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVVH H[WLHQGHQ PiV DOOi GHO KRVSLWDO SHQHWUDQGR HQ HO seno de la comunidad. Los costos crecientes obligan a buscar nueYDV IXHQWHV GH ¿QDQFLDFLyQ \ D ORV FUpGLWRV SUHsupuestarios asignados por el Estado se suman otras fuentes: facturación de prestaciones a la seguridad social, empresas de seguros y medicina SUHSDJD YHQWD GH VHUYLFLRV IDUPDFLD YDFXQDV HWF YHQWDGHSUHVWDFLRQHV H[iPHQHVSUHRFXSDFLRQDOHV\SHULyGLFRVODERUDOHV 7DPELpQODVIRUPDVGHUHWULEXFLyQGHODFWRPpGLFRVHPRGL¿FDQ buscando opciones que complementen el salario UHGLVWULEXFLyQ GH UHFXUVRV JHQXLQRV \ DFW~HQ FRPRLQFHQWLYRV La administración es descentralizada o con tendencia a la descentralización, encontrándose cada LQVWLWXFLyQHQXQJUDGRGHDYDQFHGLVWLQWR Arquitectónicamente los hospitales tienden D H[WHQGHUVH HQ VXSHU¿FLH \ QR HQ DOWXUD FRQ XQ Q~PHURGHFDPDVLQIHULRUD/DViUHDVGHDWHQFLyQDPEXODWRULDDQWHVPLQLPL]DGDVHQVXSHU¿FLH proporcional dentro del hospital, adquieren ahora una gran preponderancia en la utilización del espacio, para atender a las necesidades de confort de los pacientes.
El hospital moderno: Hospital empresa Dejando de lado cualquier debate ideológico sobre el tema, debe considerarse al hospital moderno FRPRXQDYHUGDGHUDHPSUHVDTXHGHEHHQIUHQWDU
procesos de producción complejos y relacionados entre sí: w 3URGXFFLyQ FOtQLFD HJUHVRV LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDVFRQVXOWDV w 3URGXFFLyQWpFQLFDPpGLFD XQLGDGHVGHDSR\R diagnóstico y terapéutico; farmacia, laboratoULRUDGLRORJtD w 3URGXFFLyQ LQGXVWULDO DOLPHQWDFLyQ ODYDGHUR HVWHULOL]DFLyQ Además de las complejidades de producción, el hospital como empresa resulta, desde un punto de YLVWD VRFLROyJLFR XQD RUJDQL]DFLyQ HQ OD TXH FRH[LVWHQYDULRVJUXSRVFRQLQWHUHVHV\REMHWLYRVGLIHUHQWHV\SRWHQFLDOPHQWHRSXHVWRVDORVREMHWLYRV de la institución en su conjunto. La búsqueda de la H¿FLHQFLDFRUUHHQSDUDOHORFRQODE~VTXHGDGHOD HTXLGDG QRKD\HTXLGDGVLQH¿FLHQFLD Para satisfacer las necesidades de la población de su área programática, utilizando racionalmente los recursos disponibles, el hospital empresa deberá aplicar las siguientes estrategias: Descentralización efectiva La descentralización es la estrategia central GH FXDOTXLHU SURFHVR GH FDPELR 6LJQL¿FD HO WUDVSDVR FRPSOHWR GH ORV UHFXUVRV ¿QDQFLHURV disponibles para la gestión, tanto de los gastos operacionales como los de remuneraciones e LQYHUVLyQ (VWR SUHVXSRQH GH¿QLU \ HVWDEOHFHU métodos de reembolso a los hospitales que hagan práctica de la gestión descentralizada. &DSDFLWDFLyQGHOUHFXUVRKXPDQR 8VRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV Manejo de recurso humano. Manejo de tecnoORJtDV HQ VDOXG HYDOXDFLyQ LQFRUSRUDFLyQ PDQWHQLPLHQWR*HVWLyQHFRQyPLFR¿QDQFLHUD 0DUFROHJDOGHODJHVWLyQ)RUPDVGHRUJDQL]DFLyQ 'HEH LU DFRPSDxDGD FRQ XQ LQFUHPHQWR de la retribución económica, en forma diferenFLDGDOLJDGDDODPD\RUSURGXFWLYLGDG\DODV PHMRUHVFDOL¿FDFLRQHVWpFQLFDV Integración del hospital en un modelo de atención El hospital descentralizado debe estar integraGR D XQD UHG GH VHUYLFLRV ORFDOHV LPSXOVDQGR una mejor funcionalidad de esta. Como integrante de una red, el hospital debe cumplir con las siguientes funciones: - Atención médica continuada: concentrando los recursos para reintegrar rápidamente al paciente a su medio. - Atención médica integral: dada la pertenencia del hospital a una red, esta garantiza la disponibilidad de todos los recursos para reVROYHUHOFDVR
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
- Programas de área: el hospital deberá tener un área de responsabilidad sobre la que deVDUUROOH SURJUDPDV SURSLRV GLDJQyVWLFR GLVHxRHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ \WDPELpQ HMHFXWDU SURJUDPDV YHUWLFDOHV LPSXOVDGRV por la autoridad sanitaria. - Normalización de las referencias y contrarreferencias: un adecuado sistema de referencias y contrarreferencias garantiza el adecuado funcionaPLHQWRGHODVGHULYDFLRQHVGHQWURGHODUHG ,QFRUSRUDFLyQGHHVTXHPDVGHDFUHGLWDFLyQ Requiere de la creación de organismos apropiaGRVHQFDUJDGRVGHGH¿QLU\HMHFXWDUWDODFUHGLtación, con el objeto de garantizar la calidad de la atención. ,QFRUSRUDFLyQUDFLRQDOGHQXHYDVWHFQRORJtDV y rescate de la capacidad instalada actual Deberá rescatarse la capacidad instalada, a WUDYpV GH HVWXGLRV GH QRUPDOL]DFLyQ \ HTXLSDPLHQWR/DWHFQRORJtDGHEHUiVHUHYDOXDGD H¿FDFLDH¿FLHQFLDVHJXULGDG\VXVWHQWDELOLGDG \ luego de considerarla apropiada se incorporará al proceso de atención. 8WLOL]DFLyQ GH PHFDQLVPRV GH LQYHUVLyQ FRQjunta en el área privada El sector público debería estudiar esquemas de DVRFLDFLyQ FRQ HO VHFWRU SULYDGR SDUD DERUGDU SUR\HFWRV FRQMXQWRV GH LQYHUVLyQ WDQWR HQ HO iUHD GH HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRPR GH LQYHUsión en infraestructura arquitectónica. 'HVDUUROORGHYHUGDGHURVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ El hospital empresa deberá desarrollar sistemas GHLQIRUPDFLyQiJLOHV\H¿FDFHVSDUDTXHODLQformación esté disponible en forma oportuna al momento de la toma de decisiones. (VWXGLRVGHFRVWRV Si no conocen los costos de las prestaciones hospitalarias, resulta imposible la aplicación de cualquier estrategia dirigida a la recuperación GHOJDVWR QRVHSXHGHQUHFXSHUDUSUHVWDFLRQHV VLQRVHFRQRFHQORVFRVWRV 'HVXPDXWLOLGDG resultan los estudios de costos por proceso o por resultado. En la práctica, además de lo descrito, el hospital empresa debería actuar como: 5HJXODGRUGHORVFRVWRVHQHOPHUFDGRGHODVDOXG )RUPDGRU GH UHFXUVRV KXPDQRV HQ JHUHQFLDmiento
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,PSXOVRUGHSURJUDPDVGHGHVDUUROORHLQYHVWLgación tendientes a garantizar la calidad de la atención.
Tipologías hospitalarias (VWDV JHQHUDFLRQHV VH FRUUHVSRQGHQ DSUR[LPDdamente con la tipología arquitectónica que predominó en cada época, surgiendo siete tipologías clásicas. Siguiendo a Czajkowski4GHOD8QLGDGGH ,QYHVWLJDFLyQGHO,QVWLWXWRGH(VWXGLRVGHO+iELWDW GHOD)DFXOWDGGH$UTXLWHFWXUD\8UEDQLVPR8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH/D3ODWDVRQ 1. Claustral 3DEHOORQDO 0RQREORTXH 4. Polibloque %ORTXHEDVDPHQWR 6. Bibloque coligado 7. Sistémico 2WURVWLSRV Diremos algunas palabras acerca de las más importantes.
Tipología claustral Surge de los claustros monacales adaptados a cumplir la función hospitalaria en las guerras del meGLRHYRHXURSHR8QRGHORVSULPHURVHGL¿FLRVFRQVWUXLGRVH[FOXVLYDPHQWHFRPRKRVSLWDOVHJHQHUDUtD HQ 0LOiQ HQ FRQVWLWXLGR SRU GRV JUXSRV GH salas en forma de crucero, separadas por un patio en el que se localizaba el templo. Estas salas de dos plantas estaban delimitadas por galerías aporticadas TXHVHUYtDQFRPRFLUFXODFLyQGHSDFLHQWHVDEDVWHFLPLHQWRV\PpGLFRV(VWHKRVSLWDOVLUYLyGHHMHPSOR a multitud de establecimientos de toda Italia, como ORVGH3DYtD&RPR7XUtQ*pQRYDHWF (OWLSRFODXVWUDOSHUYLYLyHQHOKRVSLWDO*XWLprrez de la ciudad de La Plata, construido en los priPHURVDxRVGHHVWHVLJOR
Tipología pabellonal Encuentra su primer antecedente conocido en el Hospital de San Bartolomé en Londres, circa 1730.
(YROXFLyQGHORVHGL¿FLRVKRVSLWDODULRV$SUR[LPDFLyQDXQDYLVLyQWLSROyJLFD7UDEDMRH[SXHVWR\SXEOLFDGRHQDFWDVGHO,9 &RQJUHVR/DWLQRDPHULFDQR\-RUQDGDV,QWHUGLVFLSOLQDULDVGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH$UTXLWHFWXUDH,QJHQLHUtD+RVSLWDODULD%XHQRV$LUHV SiJLQDV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los orígenes de su desarrollo radican en el hecho GH SRGHU VHSDUDU ODV SDWRORJtDV HQ GLVWLQWRV HGL¿FLRV VHSDUDWLVWD \ DQWLFRQWDJLRQLVWD WUDWDQGR GH esa manera de controlar las terribles epidemias que se desataban en estos establecimientos. 8Q HMHPSORHQWUHQRVRWURVHVHOFOiVLFR+RVSLWDO0XxL]GH la ciudad de Buenos Aires. Esta concepción edilicia se apoyaba en las teoUtDVGHORVKLJLHQLVWDVTXHYHtDQHQHODLUHHOPD\RUYHKtFXORGHFRQWDJLRGHODVHQIHUPHGDGHVGH PRGRTXHODVHSDUDFLyQ\FODVL¿FDFLyQGHHQIHUPHdades se daba en distintos pabellones articulados SRUFLUFXODFLRQHVGHVFXELHUWDVHQWRUQRDH[WHQVRV parques. La separación de estos pabellones alcan]DEDHQDOJXQRVFDVRVORVPHWURV (VWD WLSRORJtD VXIULy IXHUWHV PRGL¿FDFLRQHV desde el Siglo XVIII. Se debieron en gran medida al problema circulatorio, porque mientras las teorías sanitaristas propugnaban una mayor sepaUDFLyQHQWUHHQIHUPHGDGHV SDEHOORQHV ODVODUJDV distancias a recorrer y las condiciones climáticas GHFDGDVLWLRKDFtDQTXHWHQGLHUDQDXQL¿FDUVHFRQ circulaciones. Surgen entonces los pabellones ligados por circulaciones abiertas. Este modelo se difundió en Argentina en el transcurso del fin del siglo XIX y podemos encontrarlos en nuestra región en los HospitaOHV GH &UyQLFRV 6DQ -XDQ GH 'LRV \ 'U Alejandro Korn de la Plata. En nuestro país, el HMHPSOR PiV VLJQLILFDWLYR GH HVWH PRGHOR HV HO YLHMR+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV$LUHV En ocasiones los pabellones estaban unidos por circulaciones semicubiertas como el Hospital /DULERLVLHUH GH 3DUtV \ HO 1XHYR +RWHO 'LHX 2 ELHQ ORV SDEHOORQHV VH OLJDEDQ por circulaciones cubiertas como el Hospital Blackburn de Manchester, Inglaterra. También H[LVWHQORVSDEHOORQHVOLJDGRVSRUFLUFXODFLRQHV VXEWHUUiQHDVFRPRHO+RVSLWDO8UEDQGH%HUOtQ TXH VLUYHQ SDUD FRQWHQHU ODV LQVWDODFLRnes de calefacción, agua y desagües, permitienGR DGHPiV OD FLUFXODFLyQ GH DOLPHQWRV FDGiYHUHVPpGLFRV\DX[LOLDUHVVLQVXIULUODULJXURVLGDG del clima; constituyen una prefiguración de las circulaciones técnicas y los entrepisos técnicos de los establecimientos de la actualidad.
WDOGHOD4XLQWD$YHQLGDHQ1XHYD
Modelo polibloque
Esta tipología posee la particularidad de desarroOODUVH HQ YDULRV EORTXHV GH QXHYH R PiV SLVRV unidos o no entre sí por circulaciones horizontales. Habitualmente el cuerpo principal o más sigQL¿FDWLYR HV HO GHVWLQDGR DO GHSDUWDPHQWR GH LQternación, que en algunos casos funciona como un YHUGDGHURKRVSLWDODXWyQRPR(QORVRWURVEORTXHV SXHGHQXELFDUVHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVDPEXODWRULRVVHUYLFLRVJHQHUDOHVVHUYLFLRVGHGLDJQyVtico y terapia. Tipología monobloque En algunos casos esta tipología alcanza tal 6XUJLyHQORV(VWDGRV8QLGRVDOUHGHGRUGHORVDxRV PDJQLWXGTXHVHFRQYLHUWHHQFLXGDGKRVSLWDOWDO YHLQWH D SDUWLU GH OD WHFQRORJtD GH FRQVWUXFFLyQ HO FDVR GHO &HQWUR 0pGLFR GH 1XHYD
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
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Clínica Vanderbilt, el Hospital Pediátrico de NueYD
se posibilite desarrollar indistintamente cualquier IXQFLyQRVHUYLFLR Los sistemas e instalaciones del hospital se plantean contenidos en un entrepiso técnico, plenum o V\VWHP ÀRRU, que contiene los sistemas de agua fría y caliente, electricidad, telecomunicacioQHV FDOHIDFFLyQ GHVDJHV FORDFDOHV \ SOXYLDOHV R[tJHQRy[LGRQLWURVRDLUHDFRQGLFLRQDGRYHQWLlaciones, etc.; además, pueden contener circulacioModelo bloque basamento nes técnicas en cuanto a transporte de alimentos y 6XUJH HQ ORV DxRV FLQFXHQWD FRPR PHMRUD GH OD residuos entre otros. (O +RVSLWDO GH OD 8QLYHUVLGDG GH 0DF 0DVWHU tipología monobloque, ubicándose en los dos priPHURV SLVRV D PRGR GH SODWDIRUPD ORV VHUYLFLRV de Canadá es uno de los primeros ejemplos de esambulatorios y de diagnóstico, dejando las plantas WRVHGL¿FLRV Entre nosotros encontramos al Hospital Naen altura para la internación. De esta manera se loJUDODSULPHUDVHSDUDFLyQHQWUHHOPRYLPLHQWRGH cional de Pediatría Dr. Garrahan de Buenos Aires; personal e internos, por un lado, y consultas por Hospital de La Matanza y Hospital de Brandsen, entre otros. el otro. El primer ejemplo conocido de esta tipología Pese a las semejanzas aparentes entre los HVHO+RVSLWDOGH6DLQW/|HQ)UDQFLD¿QDOL]DGRHQ hospitales, sus programaciones internas suelen Superponiéndose al basamento se ubican diez ser distintas, así como sus procedimientos. Las plantas de internación iguales, que conforman un diferentes raíces históricas de cada institución, bloque. Cada planta se organiza en dos unidades tanto como las tradiciones culturales, las caracGHLQWHUQDFLyQGHYHLQWHFDPDVFDGDXQDFRQXQD terísticas de cada comunidad, la formación parcirculación central y el núcleo circulatorio central ticular del cuerpo médico, los usos y costumbres constituido por escaleras, montacamillas y ascen- de los pacientes, etc. hacen imposible la redacFLyQ GH XQD JXtD XQLYHUVDO TXH FXEUD ODV QHFHsores en el centro. En nuestra región encontramos dos ejemplos VLGDGHV EiVLFDV GH FXDOTXLHU KRVSLWDO 0RUDHV mejorados de esta tipología, como son el Hospital 1RYDHV =RQDOGH$JXGRV6DQ5RTXHGH*RQQHW\HO+RVSLWDO=RQDOGH$JXGRV'U5RGROIR5RVVL¿QDOL]DGRV HQORVDxRV Estratos funcionales en el hospital
Modelo sistémico
/D RUJDQL]DFLyQ KRVSLWDODULD WLHQH WUHV QLYHOHV HQ XQDGLYLVLyQYHUWLFDOGHOWUDEDMR QLYHOHVMHUiUTXLFRVDXWRULGDG
(QORVDxRVVHGHVDUUROODQWHRUtDVTXHSURSHQden a lo que se dio en llamar la ÀH[LELOLGDGGHOSODno, apoyado en el concepto de programa arquitec 1LYHOSROtWLFRVXSHULRURGH'LUHFFLyQ iSLFHHVWUDtónico abierto. WpJLFR (VWDEOHFHORVREMHWLYRVGHWHUPLQDODVSROtEsto surge del problema que presentan sisteWLFDV\¿MDODVPHWDVDDOFDQ]DUSRUODRUJDQL]DFLyQ mas compactos y duros a los cambios, como los tiene la responsabilidad de la conducción global de desarrollados en los monobloques en altura. Es ODPLVPDSDUDTXHFRQFUHWHVXV¿QHV el caso planteado del Hospital de Saint Lö, en el 1LYHO LQWHUPHGLR DGPLQLVWUDWLYR R GH JHUHQFLD TXH H[LVWHQ XQR R YDULRV FXHUSRV HOHYDGRV GHV 7HFQRHVWUXFWXUD\6WDIIGH$SR\R VXVDFWLYLGDGHV YLQFXODGRV HQWUH Vt \ DSR\DGRV VREUH XQ EDVDse concentran en establecer pronósticos, desarrollar mento que impide la posibilidad de crecimientos y ejecutar programas de acción y administrar presuHQIXQFLyQGHODVQXHYDVGHPDQGDVGHHVSDFLRV puestos. en el tiempo. 1LYHORSHUDWLYRLQIHULRURGHHMHFXFLyQ 1~FOHRGH $KRUD H[LVWH OD SRVLELOLGDG GH GHVDUUROODU HGLRSHUDFLRQHV UHDOL]DODVWDUHDVFRQFUHWDV ¿FLRV HQ ORV FXDOHV VH REWHQJD XQD ÀH[LELOLGDG < FLQFR QLYHOHV GH DJUXSDPLHQWRV GH DFWLYLGDGHV total en la planta, sin interferencias de elementos SDUD GHWHUPLQDU GHSDUWDPHQWRV HQ XQD GLYLVLyQ KRULHVWUXFWXUDOHV FRPR FROXPQDV YLJDV \ WDELTXHV \ zontal del trabajo:
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
)XQFLRQHVVLPLODUHV 3URGXFWRV *UXSRVGHXVXDULRV 3URFHVRV ÈUHDVJHRJUi¿FDV Las funciones del Hospital pueden sintetizarse como VHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ 206 )XQFLRQHVFOtQLFDV 6HUYLFLRVFOtQLFRV 3ROtWLFDVGHDGPLVLyQ QRUPDVTXHUHÀHMDQODFDSDFLGDGGHOKRVSLWDOSDUDWUDWDUHOSHU¿OSDWROyJLFR asignado a ese establecimiento 3URFHVRFOtQLFR FRPSUHQGHHOGLDJQyVWLFRHOWUDWDmiento, la atención, la rehabilitación 'HSDUWDPHQWRV FOtQLFRV FRPSUHQGH ORV GH XUJHQFLDLQWHUQDFLyQ GLIHUHQFLDGDRLQGLIHUHQFLDGDRSRU FXLGDGRVSURJUHVLYRV \SURFHVRGHDWHQFLyQPpGLFD a. Cirugía y Centro quirúrgico b. Atención obstétrica c. Atención pediátrica d. Atención psiquiátrica e. Rehabilitación f. Atención ambulatoria g. Hospital de día 6HUYLFLRVGH(QIHUPHUtD TXHFRPSUHQGHQXQDDPSOLDYDULHGDGGHDFWLYLGDGHVHQWUHODVTXHVHGHVWDcan cinco categorías principales: 4.1 La atención física y psicológica diaria del paciente /DHGXFDFLyQGHORVSDFLHQWHV /DDVLVWHQFLDDOPpGLFRHQXQDDPSOLDYDULHGDGGH DFWLYLGDGHV 4.4 El manejo y organización de las salas de internaFLyQD¿QGHSHUPLWLUODFRRUGLQDFLyQGHDFWLYLGDGHV /DSODQL¿FDFLyQGHODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ con el paciente y educación de las familias 5HJLVWURVPpGLFRV 6. Control de calidad &DSDFLWDFLyQHQVHxDQ]DHLQYHVWLJDFLyQ )XQFLRQHVGHORV6HUYLFLRVGH$VLVWHQFLDDORV&OtQLFRV A. Laboratorio B. Producción de imágenes para el diagnóstico &)DUPDFLD D. Hemoterapia E. Esterilización )6HUYLFLRV'LHWpWLFRV G. Anatomía Patológica y Morgue )XQFLRQHVGHORVGHSDUWDPHQWRVGHDSR\R $ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVWDOHVFRPRDJXD\HOHFtricidad B. el mantenimiento y reparaciones
&ODKLJLHQHGRPpVWLFDFRPROLPSLH]D\HYDFXDción de residuos, con especial referencia a los residuos patológicos D. transporte (ODYDGHUR )DOPDFHQDMH\GHSyVLWR G. comunicaciones +SODQL¿FDFLyQ\GLVHxR En general, nuestros hospitales se hallan departamentalizados, siendo un ejemplo típico de la estrucWXUD UHVXOWDQWH (O KRVSLWDO FRPR \D VH KD H[SUHVDGRQHFHVLWDGHSHUVRQDOFDOL¿FDGRHQDGPLQLVWUDFLyQ hospitalaria, campo de la salud pública de enorme imSRUWDQFLDSRUODVGL¿FXOWDGHVTXHSUHVHQWDODJHVWLyQ estratégica de estas instituciones de salud. Ha sido GH¿QLGDFRPRXQSURFHVRHQHOTXHVHPRYLOL]DQUHFXUVRVGHSHUVRQDO¿QDQ]DVHTXLSRVHLQVWDODFLRQHV LGHDOPHQWHGHPDQHUDH¿FLHQWH\H¿FD]SDUDFXPSOLU ORV ¿QHV GH XQD LQVWLWXFLyQ 6RQ IDFWRUHV FODYH SDUD una administración fructífera el nombramiento de un administrador con dotes de liderazgo y capaz de trabajar con un equipo. Igualmente importantes son la disponibilidad de recursos y una estructura orgánica adecuada. El proceso de administración hospitalaria consiste en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones: 3ODQL¿FDFLyQ 2UJDQL]DFLyQ SURJUDPDFLyQ \ SUHVXSXHVWRV DVLJQDFLyQDSURSLDGDGHUHFXUVRV\GH¿QLFLyQGHiUHDV de responsabilidad y relaciones (MHFXFLyQ LQFOXLGDVODPRYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV \ la resolución de problemas operacionales y estructurales &RRUGLQDFLyQ LQWHJUDFLyQ\FRRSHUDFLyQFRQRWURV programas y sectores del hospital y la comunidad (YDOXDFLyQ UHFRQVLGHUDFLyQ GH PpWRGRV UHGH¿QLFLyQGHREMHWLYRV /D IXQFLyQ FODYH GH OD JHVWLyQ KRVSLWDODULD HV OD de Dirección, en tanto toda institución debe tener un solo jefe o director, quien asume la responsabilidad ¿QDOSRUHOWUDEDMRTXHDOOtVHUHDOL]D6HKDGHEDWLGR mucho si el Director de un Hospital tiene que ser un profesional médico o un profesional no médico con la preparación adecuada. En las instituciones más grandes y complejas se tiende a nombrar a un profesional no médico como Director General, pero en su gran mayoría los hospitales generales están bajo la dirección de un médico. Se necesita entonces que este profesional reciba una preparación administraWLYD DGLFLRQDO \ HO UHVSDOGR GH XQ SURIHVLRQDO GH OD
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
administración a quien poder delegarle la responsabilidad por las funciones no clínicas del Hospital. Aunque estas funciones pueden delegarse a un equipo competente de acuerdo con la estructura orgánica de la institución, el Director del Hospital seguirá siendo la persona responsable de ellas.
Hospitales de alta resolución /D RUJDQL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG HVWi H[SHULPHQWDQGR XQ SURFHVR DFHOHUDGR GH FDPbio en el que adelantos indudables, como por ejemplo la cirugía endoscópica o mínimamente LQYDVLYD ORV QXHYRV IiUPDFRV OD UREyWLFD ORV VLVWHPDV H[SHUWRV ODV LPiJHQHV OD JHQyPLFD H LQFOXVR OD SURWHyPLFD OD FLUXJtD YLUWXDO OD WHlemedicina, Internet, están cambiando la forma de atender a los enfermos. El conjunto de estos DYDQFHV SRVLELOLWDUi XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ HQODRIHUWDGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV(VYHUGDG que en forma paralela y paradójica la atención de la salud en el ámbito público se caracteriza usualmente como, al menos, lenta e ineficaz, lo TXH WLHQGH D FUHDU XQD LPDJHQ GHVIDYRUDEOH GH ORVVHUYLFLRVDQWHODRSLQLyQS~EOLFD(OKRVSLWDO de agudos está cambiando su esencia más proIXQGD \ VX UD]yQ GH VHU WUDGLFLRQDO OD FOtQLFD de NOLQpĺFDPD HVWiHQHQWUHGLFKRDWDOSXQWRTXH VHDYL]RUDXQKRUL]RQWHHQHOTXHHOKRVSLWDOYDDGHjar de sustentarse sobre este elemento tradicional, la cama, haciendo que los paradigmas de la asistencia sanitaria se transformen, según mencionamos en otra parte de esta obra y sólo detallamos aquí, y de acuerdo a los siguientes asertos: /RVSURFHGLPLHQWRVVHHVWiQDPEXODWRUL]DQGR /DVHVWDQFLDVEDMDQVLQFHVDU /DVDOWHUQDWLYDVDOKRVSLWDOFRQYHQFLRQDO +RVSLWDO de día, Cirugía Mayor Ambulatoria, Hospital a DoPLFLOLR VHH[WLHQGHQ /DGHPDQGDGHODXUJHQFLDFUHFHVLQSDUDU /RVFLXGDGDQRVGHDSLHEXVFDQUDSLGH]GHUHVSXHVWD sobre muchas otras consideraciones clásicas. $Vt HO QXHYR SDUDGLJPD HQ OD DVLVWHQFLD VDQLWDULD hospitalaria se basa en la generalizada demanda social de la llamada Alta Resolución, en pocas palabras, la raSLGH]\H¿FLHQFLDGHUHVSXHVWD(OFLXGDGDQRTXLHUHXQD atención rápida, bien hecha y sin demoras, y eso implica una reorganización profunda de los centros sanitarios que debería pasar por: 5HRUJDQL]DFLyQUHDO \ HIHFWLYD±\ QR VyOR FRQFHSWXDO\YDFtD±GHOFHQWUR\VXVVHUYLFLRVHQWRUQRDO paciente
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(VWDEOHFLPLHQWRGHXQDFRQVXOWDH[WHUQDHQODTXHHO REMHWLYRVHDGLDJQRVWLFDU\WUDWDUHQVXFDVRDORVHQIHUPRV HYLWiQGROHV GHVSOD]DPLHQWRV LQQHFHVDULRV eliminando la burocracia de la propia organización y dando a los profesionales la sensación de que realPHQWHUHVXHOYHQORVFDVRV 'RWDUDORV6HUYLFLRV&HQWUDOHVGHDSR\RDOGLDJnóstico de los hospitales de mayor presencia y fortaleza para responder con rapidez a las demandas 'LVPLQXLU GH IRUPD VLJQLILFDWLYD HO Q~PHUR GH camas
Relación entre el hospital base y el centro de salud: una historia de desencuentros (Q HVWH 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQLtaria el rol del Hospital Base y su relación con los Centros de Salud fue un problema sumamente discutido, y aún lo sigue siendo. En general coH[LVWLHURQ GRV SRVLFLRQHV OD GH ORV TXH TXHUtDQ que los efectores periféricos conformaran una HVWUXFWXUDSDUDOHODDORVKRVSLWDOHVEDVH FRQSHUVRQDOPDQWHQLPLHQWR\SUHVXSXHVWRFHQWUDO \OD de los que sostenían su integración al Hospital HQHOiUHDSURJUDPiWLFD/D¿UPHSRVLFLyQGHORV -HIHV GH ÈUHD ORJUy UHSHWLGDV YHFHV TXH SULPDUD OD VHJXQGD QR SXGLHQGR HYLWDU XQ VLQQ~PHUR GH HSLVRGLRV GH LQWHUYHQFLyQ FHQWUDO VHD HQ SURYLsión de insumos, de personal o de programas y DFWLYLGDGHVGLYHUVDV Siendo este el buen camino, se debe reconocer que no siempre las relaciones del Hospital Base con sus Centros ha sido un lecho de rosas. $Vt \ WRGR VH GHEH SHUVHYHUDU HQ HO HVIXHU]R GH integración, ya que es justamente esta uno de los REMHWLYRVFODYHHQÈUHDV3URJUDPiWLFDV6LPLODUHV problemas han hallado las estrategias a las que nos HVWDPRVUH¿ULHQGRHQWRGRHOPXQGR HVGHFLUQR HVXQSUREOHPDH[FOXVLYRGHOD&LXGDGGH%XHQRV $LUHVQLVLTXLHUDXQSUREOHPDQXHYR $O UHVSHFWR FRQYLHQH UHSURGXFLU OR H[SUHVDGR por Taylor: ©(V XWySLFR D¿UPDU TXH HO VLVWHPD GH VDOXG funcionará mejor si entre los principales elementos hubiera cooperación en lugar de una confrontación constante. La relación entre los hospitales y los centros de atención primaria se ha caracterizado, en el mejor de los casos, por una indiferencia recíproca y, HQHOSHRUSRUXQDQWDJRQLVPRPDQL¿HVWRª Los hospitales absorben la mayor parte del cauGDOLQWHOHFWXDO\¿QDQFLHURGHOVLVWHPDGHVDOXG3DUD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
MXVWL¿FDUHVWHHVWDGRGHFRVDVHQORVSDtVHVULFRVVH da por supuesto que el tratamiento hospitalario, por estar basado en los últimos adelantos de la ciencia, es el modo adecuado de abordar los problemas sanitarios. Esta tesis se halla en contradicción con el criterio de la atención primaria de la salud, según el cual los hospitales pasarán a ser instituciones de DSR\R\QRHOFHQWURGHODVDFWLYLGDGHVGHDVLVWHQFLD VDQLWDULD &RQ HO REMHWR GH DGTXLULU OD SHUVSHFWLYD necesaria orientada hacia la comunidad, el personal GHORVKRVSLWDOHVGHEHSDUWLFLSDUHQODVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXG Antes de dar prioridad a la atención primaria de VDOXGKDEUiTXHLGHQWL¿FDUXQGLItFLOSUREOHPDGH tQGROH SROtWLFD ,QFOXVR ORV KRVSLWDOHV PiV H[FOXVLYDPHQWH GHGLFDGRV D OD DVLVWHQFLD WHUFLDULD VRQ utilizados como dispensarios de atención primaria por quienes poseen el poder político y económico. Dado que los hospitales necesitan del respalGR GH ODV pOLWHV ORV SHTXHxRV WUDVWRUQRV GH VDOXG que sufren los miembros de este sector acaparan la atención de los mejores especialistas. Se reali]DQ DVLPLVPR HQRUPHV HVIXHU]RV GH LQYHVWLJDFLyQSDUDPHMRUDUXQDFDOLGDG\DVX¿FLHQWH(VWDV PLQRUtDVMXVWL¿FDQHVDDSURSLDFLyQGHORVUHFXUVRV WpFQLFRV\¿QDQFLHURVHQEHQH¿FLRSURSLR\GHVXV familiares alegando que su buen estado de salud HVLPSRUWDQWHSDUDODQDFLyQ\VXFROHFWLYLGDG6LQ embargo, tienen que reconocer que, en su propio LQWHUpVHVFRQYHQLHQWHSUHVWDUDVLVWHQFLDVDQLWDULD adecuada a todos, en lugar de la mejor asistencia posible a una minoría. /DH¿FDFLDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHVHVHQFLDO SDUDSRGHUDWHQGHUDWRGRVORVFLXGDGDQRVH¿FDFLD que puede aumentarse mediante la realización de LQYHVWLJDFLRQHVVREUHVHUYLFLRVGHVDOXG(VWDVHQWUDxDQODQHFHVLGDGGH LGHQWL¿FDUORVSUREOHPDV WDOHVFRPRVHSUHVHQWDQHQODSUiFWLFD H[SHULPHQWDUVREUHHOWHUUHQRQXHYDVPHGLGDVVDQLWDULDV SDUDWUDWDURSUHYHQLUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGH VDOXG HQVD\DUQXHYRVPpWRGRVGHRUJDQL]DFLyQ GHODDWHQFLyQVDQLWDULD DSOLFDUVLQWDUGDQ]DHVRV QXHYRV PpWRGRV D ORV VHUYLFLRV JHQHUDOHV PHMRUDQGR VX JHVWLyQ \ VX ORJtVWLFD IRPHQWDU WRGD PHGLGDTXHHQWUDxHODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVVHFWRUHVGHGHVDUUROOR LPSXOVDUDODFROHFWLYLGDGD participar en la resolución de sus propios problePDVVDQLWDULRV OOHYDUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ que permita seguir de cerca la situación y obtener datos para mejorarla. El personal hospitalario puede contribuir notaEOHPHQWHDOEXHQIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYLFLRV GHDWHQFLyQSULPDULDUHDOL]DQGRYLVLWDVSHULyGLFDV
sobre el terreno. La mayoría de los agentes de atención primaria se siente muy aislada profesionalmente y nada mejora tanto su propia estima y su estado de ánimo como la comunicación con otros colegas. Por lo tanto, es preciso determinar si los KRVSLWDOHV SXHGHQ DWHQGHU XQD H[WHQVD ]RQD JHRJUi¿FD\PDQWHQHUVHHQFRQWDFWRSHUPDQHQWHFRQ los agentes de atención primaria de salud. Hasta la fecha los programas de formación se han organizado principalmente en los hospitales, pero hay que LGHDU QXHYRV PpWRGRV RULHQWDGRV D OD IRUPDFLyQ H[WUDPXURV /RV SURJUDPDV GH HQVHxDQ]D SXHGHQ organizarse dentro de la comunidad haciendo uso GHWRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDHOOR(VXQKHFKR SUREDGR TXH OD HQVHxDQ]D GH OD PHGLFLQD HQ los hospitales da mayor amplitud a la formación de los estudiantes; en cambio, habrá que determinar VLORVVHUYLFLRVGHVDOXGFRPXQLWDULRVVLUYHQSDUD ¿QHVGLGiFWLFRV (QYH]GHUHVROYHUORVPXFKRVKRVSLWDOHVDJUDYDQ ORV SUREOHPDV GH ORJtVWLFD \ JHVWLyQ TXH VH plantean a los centros de salud. Por ejemplo, las farmacias de los hospitales suelen absorber una parte considerable de los medicamentos y suminisWURVQRUPDOPHQWHGHVWLQDGRVDORVVHUYLFLRVSHULIpricos. El personal de los hospitales da por supuesto que sus necesidades son más urgentes porque sus pacientes suelen presentar afecciones clínicas graYHV\FRPSOLFDGDV'HPDQHUDDQiORJDORVKRVSLtales atraen al mejor personal y suscitan esperanzas H[DJHUDGDVHQORVHQIHUPRV/DUHDOL]DFLyQGHHVWXGLRVVREUHODPDQHUDGHUHVROYHUHVRVSUREOHPDV en colaboración dentro de todo el sistema sanitario UHGXQGDUi HQ EHQH¿FLR GH ORV KRVSLWDOHV \ GH ORV centros de salud. Asimismo, Tejada Pardo agrega: «La Atención Primaria de la Salud, como estrategia integral de atención y los lineamientos de la política nacional de salud, como interpretación FRKHUHQWH\DYDQ]DGDGHOHVStULWXWUDQVIRUPDGRUGH la APS, suponen, necesariamente, una traducción de sus concepciones al ámbito de los recursos físicos en salud y, en sentido restringido, al conjunto de la red de establecimientos y la naturaleza de ODDUWLFXODFLyQGHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHVDOXG TXH H[SUHVDQ WDOHV HVWDEOHFLPLHQWRV (O REMHWLYR GH OD$36 HQ HVWH iPELWR HV LQYHUWLU OD SLUiPLGH GH SRGHU ±H[SUHVDGR HVWH HQ WpUPLQRV WpFQLFRV \ sociopolíticos– donde el hospital es el establecimiento dominante y absorbente de la red escaloQDGD GH VHUYLFLRV UHIRU]DQGR OD µPHGLFDOL]DFLyQ¶ de la atención, impidiendo la descentralización de ORV VHUYLFLRV \ HQWRUSHFLHQGR OD SDUWLFLSDFLyQ GH
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
la comunidad. En suma, la preeminencia sobredimensionada del hospital es la base de sustentación GHOPRGHORELRPpGLFRUHSDUDWLYRDQWtWHVLVSRUH[FHOHQFLDGHOD$36 /RVUHFXUVRVItVLFRV±\VX naturaleza tecnológica implícita– no son ‘neutros’ a las concepciones y a las políticas de salud. De KHFKR OD FDQWLGDG \ FDOLGDG GH ORV PLVPRV VLUYH SDUDIDYRUHFHUXREVWDFXOL]DUHOGHVDUUROORGHXQD estrategia global de enfrentamiento y, por lo mismo, la posibilidad de transformación de un modelo GHDWHQFLyQGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHOD$36 (O URO TXH FXPSOH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO WLSR GH KRVSLWDO DFWXDOPHQWH YLJHQWH HQ OD HVWUXFWXUD \ IXQFLRQDPLHQWR GH ORV VHUYLFLRV HV SHUIHFWDPHQte funcional a ‘la trenza de poder’ que domina el PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQELRPpGLFRUHSDUDWLYR ORVSURGXFWRUHVGHWHFQRORJtDVR¿VWLFDGDGHVDOXG ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\HOPpGLFRFRPR¿JXUD central y dominante del equipo de salud». Es la ‘trenza de poder’ la que determina los límites y posibilidades del modelo de atención de VDOXG\GHQWURGHOPLVPRGHORTXHVHKDYHQLGRD GHQRPLQDUVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DSUHGHterminado y acotado tecnológicamente en su ‘función de producción’, el que intenta –dada una canWLGDG FDVL VLHPSUH OLPLWDGD GH UHFXUVRV ¿QDQFLHros– satisfacer una parte de las necesidades reales de salud de la población. De otro lado, los intereses de la trenza de poder han desarrollado una ‘función de producción’ tecnológicamente muy costoVD\GLVIXQFLRQDODOWLSRGHSDWRORJtDSUHYDOHQWHHQ nuestras sociedades subdesarrolladas, dependientes y estructuralmente heterogéneas, contribuyenGRDDJUDYDUWDOHVFDUDFWHUtVWLFDVHQHOSODQRGHORV VHUYLFLRVVRFLDOHV\DGHPiVKDFLHQGRHFRQyPLFD \ ¿QDQFLHUDPHQWH LPSRVLEOH OD FREHUWXUD SOHQD D toda la población. (O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH VDOXG TXH FRQ¿JXUD y desarrolla la ‘trenza de poder’ en referencia, requiere, para su reproducción ampliada, del predominio del enfoque biomédico de interpretación del proceso salud-enfermedad, aun cuando presente la forma de enfoques multicausales técnicamente so¿VWLFDGRV%DMRODFREHUWXUDGHODPXOWLFDXVDOLGDGVH µDGRUQD¶FRQPiVYDULDEOHV LQFOXVRVRFLDOHVSROtWLFDV \ HFRQyPLFDV OD XQLFDXVDOLGDG ELRORJLFLVWD R en el peor de los casos, se ‘esconde’ el eclecticismo VHXGRFLHQWt¿FR FXDOTXLHUYDULDEOHSXHGHVHUODPiV UHOHYDQWHHQXQPRPHQWRGDGR (VWDµPXOWLFDXVDOLdad biologicista’ es el sustento paradigmático de la ‘medicalización’ de los conocimientos y de las prácWLFDVTXHFDUDFWHUL]DQDOPRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQ GHVDOXG\FX\RVHIHFWRVVHH[SUHVDQHQODGHIRUPD-
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ción y sobredimensionamiento tecnológicos, donde ODVR¿VWLFDFLyQH[FHVLYD\ODVFDUHQFLDVLQVXOWDQWHV FRH[LVWHQFRPRUHFtSURFDPHQWHIXQFLRQDOHV
La Red de Servicios en escena; flujos, circularidad, referencia y contrarreferencia 0LUDGDVODVFRVDVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODUHG GH VHUYLFLRV VXSXHVWDPHQWH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO IRUPDSDUWHGHXQVLVWHPDHVFDORQDGRGHQLYHOHVGH atención, cuya base incluye modalidades de atención de menor complejidad y donde cada escalón VXSHULRU D OD SLUiPLGH DVXPH QLYHOHV FXDOLWDWLYDmente crecientes de complejidad. En algunos esquemas, la base de la pirámide es el puesto de salud, en otros es la propia comunidad y los hogares familiares. El hospital tradicional forma parte de los escalones de mayor complejidad, distinguiéndose FXDOLWDWLYDPHQWHSRUVXWDPDxR Q~PHURGHFDPDV \FDSDFLGDGGHUHVROXFLyQ YDULHGDG\FDOLGDGGHWLSRV GH DWHQFLyQ TXH EULQGD $Vt VH GLVWLQJXHQ HO hospital local, el regional, el de alcance nacional y HOKRVSLWDOHVSHFLDOL]DGR$VXYH]ORVKRVSLWDOHVVH rodean de una red periférica de establecimientos de menor complejidad, denominados centros de salud RSROLFOtQLFRV SRVWDVVDQLWDULDVSXHVWRVFRPXQDOHV\DOJXQDVYHFHVKDVWDERWLTXLQHVFRPXQLWDULRV La relación entre el hospital y la red periférica GHVHUYLFLRVVHVXSRQHRUJDQL]DGDFRPRXQVLVWHma, de modo tal que los establecimientos se distribuyen espacialmente en forma radial y teniendo como centro a un hospital local o regional, conformando lo que la Organización Panamericana de la Salud denomina en la actualidad un sistema local GHVDOXG 6,/26 9DULRV6,/26DVXYH]\GHSHQGLHQGRGHOWDPDxRGHOiPELWRJHRVRFLRHFRQyPLFR del que son responsables, se organizan alrededor de un hospital regional. Los sistemas regionales de VDOXG 6,5(6 TXH WLHQHQ FRPR FHQWUR DO KRVSLWDOUHJLRQDOVHDUWLFXODQWHQLHQGRFRPRQLYHOHVGH mayor especialización a los hospitales nacionales y los hospitales especializados. Cada establecimienWRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVFULWRWLHQHXQiPELWR geosocioeconómico de responsabilidad y, lo que es más importante, tiene una capacidad determinada de resolución, de modo tal que las necesidades de atención que sobrepasen en complejidad a la capacidad de resolución asignada deberían, teóriFDPHQWH GHULYDUVH D ORV HVWDEOHFLPLHQWRV GH ORV siguientes escalones de complejidad. Surge así un SUHVXSXHVWRTXHHVFHQWUDO\GH¿QLWRULRGHODOyJLFD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
del sistema escalonado, sin el cual pierde gran parte de su sentido: la estructuración clara y precisa de un sistema denominado de UHIHUHQFLDV\FRQWUDrreferencias. Es decir, de una lógica estructurada de relaciones de transferencia de pacientes desde un establecimiento de menor capacidad de resoluFLyQDRWURGHPD\RUFRPSOHMLGDG ODreferencia R de un establecimiento de mayor complejidad, a otro de PHQRUFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQ ODcontrarreferencia Se asumía que una de las formas de descongestioQDPLHQWRKRVSLWDODULR HQ SDUWLFXODUGH OD FRQVXOWD H[terna, consistía en la desconcentración de las mismas \ GH DOJXQRV VHUYLFLRV LQWHUPHGLRV SDUD VHU OOHYDGRV D FDER SRU HVWDEOHFLPLHQWRV GH VDOXG PiV SHTXHxRV \ menos complejos, articulados espacialmente en forma de círculos concéntricos al hospital. De esa manera, se esperaba que el grueso de la patología general podría ser asumida por esos establecimientos menores, deriYiQGRVHDOKRVSLWDOVRORDTXHOORVFDVRVTXHUHTXHUtDQGH LQWHUQDPLHQWR GH XQ GLDJQyVWLFR PiV VR¿VWLFDGR R GH un tratamiento ambulatorio más complejo. No se trataEDSXHVGHFRQVWLWXLUXQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLRV aisladas unas de otras, sino, por el contrario, articuladas y comunicadas entre sí, a la manera de una red donde cada módulo esté unido funcionalmente a los otros. De DKtHOFRQFHSWRGHUHGGHVHUYLFLRV Los establecimienWRV SHULIpULFRV VH YLVXDOL]DEDQ FRPR XQD H[WHQVLyQ GH ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQXQiPELWRJHRJUi¿FRORFDO y regional determinado. (VWDH[WHQVLyQUDPL¿FDGD\FRQFpQWULFDGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVVHFRQYHUWtDWDPELpQHQXQLQVWUXmento fundamental de la regionalización y descentrali]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSURFHVRTXHHUDYLVWRFRPRXQD DOWHUQDWLYDGHUHRULHQWDFLyQGHPRGHORGHDWHQFLyQSDUD acercarlo más a la realidad sanitaria. Por último, y no PHQRV LPSRUWDQWH VH SHQVDED TXH OD UHG GH VHUYLFLRV SRGUtD LU SURJUHVLYDPHQWH DPSOLDQGR HO pQIDVLV GH ODV DFWLYLGDGHVSUHYHQWLYRSURPRFLRQDOHVIUHQWHDODDEVRUFLyQ GHVSURSRUFLRQDGD GH UHFXUVRV GH ODV DFWLYLGDGHV UHFXSHUDWLYDV ¿Cuál ha sido la práctica de funcionamiento de esta concepción teórica y, a la luz de la misma, cuáles sus OLPLWDFLRQHVFRQFHSWXDOHV"(QSULPHUOXJDUORVHVWDEOHFLPLHQWRVGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGQRDFWXDURQDUWLFXODGRV\FRPXQLFDGRVHQWUHVt/RVVHUYLFLRV SHULIpULFRVWXYLHURQJHQHUDOPHQWHHVFDVRVUHFXUVRVSDUD VDWLVIDFHU VXV QHFHVLGDGHV RSHUDWLYDV \ GH GHVDUUROOR JHQHUDQGRXQDLPDJHQQHJDWLYDHQODSREODFLyQFRPR HVWDEOHFLPLHQWRGHGH¿FLHQWHFDOLGDGGHDWHQFLyQ\GH «segunda categoría». Ante esto, la población prefería atenderse directamente en el hospital, aun en los casos PiVVHQFLOORVVLQLQWHQWDUVLTXLHUDXWLOL]DUORVVHUYLFLRV de los centros y puestos de salud. En la práctica, en el
PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXGQRH[LVWHXQD UHGGHVHUYLFLRVFRPRWDO. A lo que se suma las pocas H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV/RVPpGLFRVGHKRVSLWDO\ los de los centros de salud parecen pertenecer a organizaciones diferentes, de hecho y hasta culturalmente, los PpGLFRVGHORVFHQWURVSDUHFHQYHUVHDVtPLVPRVFRPR de categoría inferior. (QVHJXQGROXJDUORVDYDQFHVHQPDWHULDGHUHJLRQDOL]DFLyQ \ GHVFHQWUDOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VH YLHron seriamente limitados por la ausencia de delegación HIHFWLYD GH DXWRULGDG DXWRQRPtD \ UHFXUVRV KDFLD ORV VHUYLFLRV SHULIpULFRV 0iV ELHQ OD GHVFRQFHQWUDFLyQ GHORVVHUYLFLRVVLUYLyPXFKDVYHFHVSDUDIRUWDOHFHUHO centralismo alrededor del hospital y, sobre todo, para el aumento de la burocratización del sistema en su FRQMXQWR3RURWUDSDUWHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD distribución de los recursos humanos, se incrementó la GHVSURSRUFLRQDOLGDGH[LVWHQWHDOGDUVHPiVLQFHQWLYRV económicos y facilidades de progreso profesional a los TXHWUDEDMDQHQORVKRVSLWDOHVIUHQWHDORVVHUYLFLRVSHriféricos, al punto tal que la transferencia a las zonas rurales y urbano-marginales eran consideradas como un YLUWXDOdestierro. En tercer lugar, el sistema de referencia y contrarreferencia resultó inoperante en los hechos al basarse casi H[FOXVLYDPHQWHHQPpWRGRVIRUPDOHV\DGPLQLVWUDWLYRV ORVIDPRVRVmanuales TXHSRUORGHPiVHQDOJXQRV casos, nunca llegaron a completarse y menos a aplicarVH(QODSUiFWLFD©FXDQGRIXQFLRQDURQODVGHULYDFLRQHV de usuarios, se hicieron en una sola dirección: de los VHUYLFLRVSHULIpULFRVDOKRVSLWDOFDVLQXQFDDOUHYpV(V decir la contrarreferencia nunca funcionó, con lo que ODVFRQVXOWDVH[WHUQDVGHORVKRVSLWDOHVQXQFDSXGLHURQ descongestionarse y, muy por el contrario, crecieron hiSHUWUR¿DGDPHQWHª (QFXDUWROXJDUODSULRULGDGHQODDWHQFLyQSUHYHQWLYRSURPRFLRQDOQRVHYLRUHIRU]DGDSRUHOFUHFLPLHQWR de los establecimientos de salud periféricos. Más bien, ORVFHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGWHUPLQDURQSULYLOHJLDQGR ODDWHQFLyQUHSDUDWLYD\VLUYLHURQGHIRUPDFRQWUDGLFtoria, como canal de intermediación de recursos para los propios hospitales. En efecto, los recursos materiales que los hospitales no podían obtener en la puja SUHVXSXHVWDODOLQWHULRUGHO0LQLVWHULRGH6DOXG 3HU~ los conseguían asignándolos a los establecimientos de PHQRUQLYHOSDUDOXHJRYtDWUDQVIHUHQFLDSUHVXSXHVWDO trasladarlos al hospital. En el caso de los recursos huPDQRVHVWDVLWXDFLyQHUDSDWpWLFD ©ODVYDFDQWHVHQORV FHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGVHUYtDQFRPRYtDGHLQJUHVR para terminar mediante los ‘traslados’ en un hospital o en el propio organismo central». Contrariamente a los propósitos primigenios, el centralismo hospitalario terminó reforzándose, creciendo los costos y aumentando
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
la burocracia. Que el problema es teórico-conceptual OR HYLGHQFLD OD SURSLD WHUPLQRORJtD XWLOL]DGD SRU FRQYHQFLyQ6HKDEODGHKRVSLWDOEDVH\GHOKRVSLWDOFRPR FHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRV'HDKtTXHVHUH¿HUDDORV otros establecimientos como simplemente «periféricos; HV GHFLU HWLPROyJLFDPHQWH OD SHULIHULD H[LVWH VROR HQ ODPHGLGDTXHWHQJDXQFHQWURª\FRPRHVREYLRHVWH no es otro que el hospital. Y, lamentablemente, como centro el hospital no desarrolla una fuerza centrífuga, sino más bien concentra y centraliza: es centrípeto por H[FHOHQFLD 6LELHQFDVLWRGRVHVWRVSUREOHPDVGHODVH[SHULHQFLDV H[SXHVWDV IXHURQ REVHUYDGRV HQ OD GH OD &LXGDG de Buenos Aires, se debe reconocer que lentamente la estrategia de Áreas Programáticas se ha ido consolidando, y con ella la relación Centro de Salud/Hospital %DVHDSHVDUGHTXHVXVFLWDQP~OWLSOHVLQFRQYHQLHQWHV a superar. En muchos aspectos deberíamos comparar ±VDOYDQGRODVGLIHUHQFLDVGHVLVWHPDVVDQLWDULRV±QXHVWURV UHVXOWDGRV FRQ OD HYDOXDFLyQ UHDOL]DGD VREUH ORV &HQWURV /RFDOHV GH 6HUYLFLRV &RPXQLWDULRV HQ 4XHbec, ya que su red de centros de salud «representa en FLHUWRPRGRXQDH[SHULHQFLD~QLFDHQHOPXQGRRFFLdental». D (Q DPERV FDVRV ORV FHQWURV QDFLHURQ ©FRPR OD LQVWLWXFLyQGHYDQJXDUGLDGHXQDDPELFLRVDUHIRUPDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD\DVLVWHQcia socialFX\RREMHWLYRHUDHVWDEOHFHUXQVLVWHPD global ‘integrado’ no solo como organización, sino GHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ integrales, de la acción social y la acción sanitaria respecto de las distintas condiciones del bienestar \ODVDOXGª([LVWLyFLHUWDGLIHUHQFLDHQHOambiente político GH DPEDV H[SHULHQFLDV HQ HO FDVR FDQDdiense «los centros nacieron en un período espeFt¿FR GH OD KLVWRULD GH 4XHEHF \ GH ODV QDFLRQHV occidentales, las décadas del sesenta y setenta, inÀXHQFLDGRVSRUODµL]TXLHUGD¶FDUDFWHUL]DGDSRUXQ QXHYR SURQXQFLDPLHQWR PpGLFR VRFLDO PHGLFLQD ELRSVLFRVRFLDO SUHYHQFLyQ SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD XQ SURQXQFLDPLHQWR VRFLROyJLFR JHQHUDOPHQWH RULHQWDGR KDFLD OD µL]TXLHUGD¶ FUHDFLyQ GH una sociedad ‘sana’, igualdad, participación, dePRFUDFLD HWF \ HQ HO FDVR GH 4XHEHF OD HPHUgencia social de una clase de ‘racionalistas burocráticos’ que actuaban de acuerdo con conceptos socialdemócratas sobre la salud pública y la sociedad». En el caso de la Ciudad de Buenos Aires, los centros se desarrollaron a partir de mediados de la GpFDGDGHOHVGHFLUIXHUDGHHVDVFRQFHSFLRQHV SROtWLFDV\HVWXYLHURQPXFKRPHQRVLQÀXHQFLDGRV por ellas, en parte porque ya para esa época esas
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concepciones de izquierda no se hallaban en su mejor momento, en parte por nuestra propia historia anterior. Es quizá por ello que nuestros centros no representaron una gran revolución política y sí WpFQLFRVDQLWDULD. E (QDPEDVH[SHULHQFLDVH[LVWLyDQLYHOFLHQWt¿FR\ político una falta de información sistemática sobre ODV DFWLYLGDGHV LPSDFWR \ UHVXOWDGR (Q QXHVWUR medio el sistema de información tradicional no quiso –o no pudo– adaptarse al registro y análisis epidemiológico de prácticas no comparables con las hospitalarias, quedando pues estas funciones a FDUJRGHOQLYHOGHODVSURSLDViUHDVSHURFRQSREUH DVFHQVR D ORV QLYHOHV GH GHFLVLyQ$VLPLVPR en ambas realidades, los centros «estaban allí para quedarse» a pesar de todos los problemas de implementación. F /RV VHUYLFLRV SUHVWDGRV SRU ORV &(6$& \ 81$6$'FRPSUHQGLHURQ F VHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD $36\GLYHUVRVWLSRVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV F VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV F WUHV SURJUDPDV EiVLFRV VHUYLFLRV LQWHUQRV VHUYLFLRV SDUD OD PDGUH\HOQLxR\VHUYLFLRVSDUDODHVFXHOD \F RUJDQL]DFLyQGHODFRPXQLGDG(QORTXHVHUH¿HUH DSUHYHQFLyQSULPDULDORVFHQWURVUHDOL]DURQEiVLFDmente tres tareas: - trabajo de educación y propaganda sobre estilos GH YLGD IROOHWRV SHULyGLFRV ORFDOHV WDOOHUHV FRQIHUHQFLDVHQSXHVWRVGHDWHQFLyQHWF - creación y apoyo de grupos de autoayuda y agentes de salud - desarrollo de la estructura social local, es decir, ODFUHDFLyQGHUHFXUVRVVRFLDOHVPRYLOL]DFLyQ\ FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DSR\R técnico a grupos sociales sobre los distintos proEOHPDVTXHLQWHU¿HUHQHQODVDOXG\HOELHQHVWDU (VGHFLUORVFHQWURVVHFRQYLUWLHURQHQXQD©LQVWLWXFLyQTXHSURYHHVHUYLFLRVEiVLFRVSULPDULRV de salud pública y asistencia social con orientación comunitaria como marco fundamental». G 7DQWRHQ%XHQRV$LUHVFRPRHQ4XHEHF©HOGHVDUUROORGHORVFHQWURVVHDDQLYHOGHODUHGFRPRHQ IRUPDLQGLYLGXDOKDVLGROHQWRWXPXOWXRVR\FRQÀLFWLYR'HVSXpVGHOXFKDV\WUDEDMRVGXURVFRQVLguieron imponerse con el tiempo dentro del ámbito GHVHUYLFLRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDVRFLDOª(QHOFDVR FDQDGLHQVH VH FXHQWD FRQ FHQWURV TXH FXEUHQ WRGRHOWHUULWRULRGH4XHEHF GHOSUHVXSXHVWR WRWDO HQHOFDVRGH%XHQRV$LUHVVHFXHQWD\DPHdio centenar.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
)DVH IDVHGHSDUWLFLSDFLyQH[SHULmental, controlada por militantes de izquierda. El FDUiFWHUH[SHULPHQWDOGHODRSHUDFLyQDQLYHOORFDOWLHne en cuenta lo mejor y lo peor. La resistencia no tarda PXFKRHQOOHJDU/RVFHQWURVVRQVHxDODGRVFRPR©QLdos de política» por las élites médicas y los legisladores I /DHYDOXDFLyQGHODDFWLYLGDGGHORVFHQWURVHQDP- que crean las clínicas en respuesta a la «amenaza». En ERVFDVRVIXHH[WUHPDGDPHQWHSRVLWLYD'LFH%R- VHDEULHURQFHUFDGHFHQWURV HOJRELHUQRDODUzzini para el caso de Quebec, «sin duda, los centros PDGR SRU ORV SROtWLFRV FUHD OD ©HYDOXDFLyQ GH RSHUDhan triunfado, en el curso de su atormentada histo- FLyQªGLULJLGDSRUXQFRPLWpGHH[SHUWRV,QIRUPHGHOD ULD\DSHVDUGHODVGL¿FXOWDGHVLQPHQVDV\ODIDOWD PD\RUtD PHQRVGLVFXUVRV\UHYROXFLyQPiVVHUYLFLRV de recursos adecuados, en desarrollar una cantidad 6HGHEHSUHVHUYDUODRULHQWDFLyQKDFLDOD©SUHYHQFLyQOD \ YDULHGDG LPSUHVLRQDQWH GH DFFLRQHV FRPXQLWD- participación, la autonomía local. ULDV \ SUHYHQWLYDV 1DGLH HQ UHDOLGDG QL VLTXLHUD )DVH IDVHGHHIHUYHVFHQFLD/RVFHQWURV el gobierno, se ha tomado el tiempo necesario para buscan a tientas su identidad. Se los acusa de no brindar HYDOXDU FRUUHFWDPHQWH OD LPSRUWDQWH FRQWULEXFLyQ VHUYLFLRV SRU FDXVDV LQWHUQDV LGHRORJtD GH RSRVLFLyQ que los centros han realizado al bienestar de la al enfoque curativo GL¿FXOWDGHV SDUD FRQWUDWDU PpGLcomunidad». Habiéndose creado un «espacio en FRV SHURWDPELpQSRUFDXVDVDMHQDVDVXYROXQWDG OD los centros para un tipo de medicina diferente, WUDQVIHUHQFLDGHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDVRFLDOSULPDULD más orientada a la comunidad, más cercana a la SUR\HFWDGDSDUDORVFHQWURVQRWHQGUiOXJDUKDVWD PHGLFLQD KROtVWLFD YLQFXODGD FRQ ORV FRPSRQHQ- debido a la resistencia institucional. Los centros contites psicosociales de la asistencia primaria básica, núan siendo peligrosos políticamente y las clínicas primás atenta a los problemas complejos como la YDGDVVHKDQH[SDQGLGRFRQUDSLGH]+DVWDHOJRELHUQR YLROHQFLDIDPLOLDUODVDOXGPHQWDOHWFª6HWHPLy de orientación socialdemócrata y nacionalista, elegido TXHORV©FHQWURVGHVDOXGSXGLHUDQFRQYHUWLUVHHQ QXHYDPHQWH HQ EORTXHD VX HYROXFLyQ 0LHQWUDV µPLQL¶ FHQWURV GH HPHUJHQFLDª SDUD OOHQDU HO YD- WDQWRVHDQXQFLDODVLJXLHQWHGLUHFWLYDVREUHODIXQFLyQ FtRHQODSUiFWLFDPpGLFDSULYDGDRGHODVHJXULGDG GHORVFHQWURV ©GHQWURGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLVRFLDO R SRU HO FRQWUDULR iPELWRV GRQGH SURIH- cios de asistencia social y salud pública de Quebec, el sionales asalariados puedan practicar una atención &HQWURGHO6HUYLFLR&RPXQLWDULR/RFDOWLHQHODIXQFLyQ bio-psico-socialFyPRGDPHQWH LQFOXLGRVespacios más importante. Con la atención de una zona precisa GHUHÀH[LyQHWF SHUR©ORVFHQWURVHVWiQLQJUHVDQ- HOGLVWULWR HO&/6&DSXQWDDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHV GRHQXQDQXHYDHUD(VWDQRHVWiH[HQWDGHSHOLJUR VRFLDOHV\HOHVWDGRVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGH SHURVLJQL¿FDWDPELpQODDGTXLVLFLyQGH¿QLWLYDGH XQ HQIRTXH DPSOLR PXOWLGLVFLSOLQDULR \ FRPXQLWDULR derechos de ciudadanía para los centros, lo cual no (OREMHWLYRGHO&/6&HVWDPELpQTXHODSREODFLyQVHD HVLQVLJQL¿FDQWH». capaz de confrontar con autonomía sus problemas y su (Q OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV ODV DFWLYLGDGHV solución. En el CLSC es donde recae principalmente asumidas por los Centros de salud, y aun por las ODUHVSRQVDELOLGDGSRUORVVHUYLFLRVSULPDULRV\SRUORV GLYLVLRQHV ÈUHD 3URJUDPiWLFD GH ORV KRVSLWDOHV SURJUDPDVHVSHFt¿FRVGHSUHYHQFLyQGLULJLGRVDODFRgenerales, han crecido en forma geométrica. Sub- munidad». VLVWHQHQWUHRWURVORVSHOLJURVGH FRQYHUWLUDO $ HVWH WH[WR VLJXHQ ORV GHWDOOHV RSHUDWLYRV TXH HVcentro de salud en la salitaGHSULPHURVDX[LOLRVGH SHFL¿FDQODVWDUHDVTXHORV&HQWURVGHEHQRIUHFHU VHUcomunidades antropológicamente cerradas, inclu- YLFLRVSULPDULRV PpGLFRV\GHDVLVWHQFLDVRFLDO \SURVRFRQDPEXODQFLDV FUHDUORVVRORSDUDYLOODVGH JUDPDV JOREDOHV HVSHFt¿FRV SUHYHQWLYRV \ FXUDWLYRV HPHUJHQFLD R SREODFLRQHV GH ULHVJR \ ROYLGDU GLULJLGRV D JUXSRV YXOQHUDEOHV SHULQDWDOLGDG QLxH] \ DORVSURIHVLRQDOHVTXHDOOtWUDEDMDQ FDSDFLWDFLyQ MXYHQWXGFLXGDGDQRVGHHGDGDYDQ]DGDGLVFDSDFLWDGRV URWDFLyQHWF HQIHUPRVPHQWDOHVHWF/DGLUHFWLYDFRQ¿UPDWDPELpQ ODPLVLyQJOREDOGHORV&HQWURVHQWpUPLQRVGHSUHYHQFLyQ\SDUWLFLSDFLyQLQGLYLGXDO\FROHFWLYD Lecciones de Québec La declaración anterior es histórica; es el primer Al igual que lo ya comentado en anteriores capíWXORV VREUH ORV WUHV SHUtRGRV GH OD HYROXFLyQ GH WH[WRR¿FLDOTXHHVSHFL¿FDODIXQFLyQGHORV&/6&V\ nuestras áreas programáticas, en el caso de Quebec FRQ¿UPDDOPLVPRWLHPSRVXIXQFLyQFRPRLQVWLWXFLyQ KXERWUHVIDVHVTXHSRUORH[SXHVWRHQF HVWDEDQ SURYHHGRUDGHVHUYLFLRV\FRPRLQVWLWXFLyQRULHQWDGDDO ELHQHVWDUJHQHUDOGHODFRPXQLGDG(OWH[WRGHPXHVWUD más ligados a aspectos políticos: H /DGHSHQGHQFLDGHORVFHQWURVDXQQLYHOORFDOUHgionalizado es similar; en Quebec dependen de las «secretarías subregionales de salud pública de la coPXQLGDGª\HQ%XHQRV$LUHVGHVXHTXLYDOHQWHODV áreas programáticas o distritos de salud.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
también que los políticos y tecnócratas liberales y socialdemócratas nunca dejaron de creer en la función de los Centros. )DVH (QHOFDPSRGHDFFLyQFRQtinúa el debate sobre orientación de los servicios YXOQHUDEOH D OD FHQWUDOL]DFLyQ EXURFUiWLFD YHUVXV prevención y orientación local. Sin embargo, lentamente, disminuyen los dogmas ideológicos, la breFKDHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUD\ODVDQLPRVLGDGHVHQWUH ORVPpGLFRV/D)HGHUDFLyQ3URYLQFLDOGHORV&/6&V WUDEDMDFRQSHUVHYHUDQFLDSDUDSURPRYHUHOFRQVHQVR IXQGDPHQWDO\REWHQHUDSR\RDQLYHOJXEHUQDPHQWDO /D HVWUDWHJLD GH OD )HGHUDFLyQ HV HO IRUWDOHFLPLHQWR de la red mediante la obtención de mandatos precisos GHOJRELHUQR(Q VHOHYDQWDHOEORTXHR\KDVWD VHRWRUJDQSURJUHVLYDPHQWHQXHYRVPDQGDWRVD ORV&/6&V VHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDGRPLFLOLDULDVHUYLFLRV SDUD OD PDGUH \ HO QLxR VHUYLFLRV HVFRODUHV VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD ODERUDO (Q UHVXOWD HOHFWR XQ QXHYR JRbierno con tendencias neoconservadoras. Los CenWURV HQWUDQ QXHYDPHQWH HQ GLVFXVLyQ VX H¿FLHQFLD ODPXOWLSOLFLGDGGHORVSURJUDPDVORFDOHVQRHYDOXDdos, la duplicidad de funciones. Mientras tanto, los &HQWURVKDQHQWUDGRHQXQDQXHYDIDVHGHVXKLVWRULD como están más integrados al sistema, deben comSDUWLUHOGLQHUR\HOSRGHUFRQRWURV$¿QHVGH el Ministerio encarga la preparación de un informe GH HYDOXDFLyQ VREUH ORV &/6&V (O LQIRUPH %UXQHW que recomienda básicamente un ajuste de la misión SRFRVSURJUDPDVSHURVyOLGRV \ODWHUPLQDFLyQGH la red, es aprobado por el Ministerio. Indudablemente los centros están aquí para quedarse. 3RGUtDPRVVHxDODUFRPRFRORIyQGHHVWHFDStWXOR ORH[SUHVDGRHQODH[SHULHQFLDGH4XHEHF ©HOGHVDItRGHODHYDOXDFLyQHQUHDOLGDGSRGUtDVHUODFODYH para lograr mayor poder y autonomía local. También HVHYLGHQWHTXHODOXFKDGHORVFHQWURVSRUGHUULEDU la forma tradicional de practicar la medicina y crear salud, no está terminada. Los centros como instituFLRQHV LQQRYDGRUDV FRQWLQXDUiQ VLHQGR DWDFDGRV SRU GLYHUVDV F~SXODV 3HUR HVWD OXFKD QR KD WHUPLQDGR SULQFLSDOPHQWHSRUTXHFUHDUVDOXGVLJQL¿FDFUHDUOD sociedad, crear cultura. Con otras instituciones, los centros trabajan en la construcción de la sociedad IXWXUD TXH GHVHDPRV VHD H¿FLHQWH DO Pi[LPR \ XQ OXJDU HQ GRQGH WRGDYtD OD FDOLGDG GH YLGD QR OOHJXH en segundo término. Se pueden requerir paciencia y un panorama histórico de medio alcance. En este senWLGRQRSDUHFHPX\SUHWHQFLRVRREVHUYDUODKLVWRULD de los Centros de Salud como un laboratorio social de ODYLGDUHDOTXHSXHGHLQVSLUDUHVIXHU]RVHQFXDOTXLHU parte».
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Cobertura porteña de Salud; Médicos de Cabecera y Centros Médicos Barriales El siguiente paso para la constitución del Sistema GH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPXQLWDULDVHGLRHQRFWXEUH GH FRQ HO 'HFUHWR TXH LQFRUSRraba el PLAN DE MÉDICOS DE CABECERA, FX\RWH[WRHVHOVLJXLHQWH
Plan médicos de cabecera Decreto nº 456/96 GCABA Artículo 1° - Dispónese la desconcentración de la atención dentro del área Programática de cada Establecimiento Asistencial. Artículo 2º - /DV SUHVWDFLRQHV SUHYLVWDV HQ HO artículo precedente podrán efectuarse en ConsultoULRV0pGLFRVGHFDUiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQ la habilitación pertinente. Artículo 3º- Incorpórese como Médico de Cabecera al profesional médico que perteneciendo a ODFDUUHUDGH3URIHVLRQDOHVGHOD6DOXG 2UGHQDQ]D%0 \HO+RVSLWDOGHUHIHUHQFLD HIHFW~HFRPRDFWLYLGDGFRPSOHPHQWDULDWDUHDVGH DVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUHO+RVSLWDOHQ el área Programática del mismo. 'LFKRV SURIHVLRQDOHV VHUiQ HOHJLGRV D 3RU OD Secretaría de Salud, a propuesta de la Dirección GHO+RVSLWDODYDODGDSRUHO&RQVHMR$VHVRU7pFQLFR$GPLQLVWUDWLYR &$7$ (QGLFKDSURSXHVWDVHGHEHUiYHUL¿FDUSUHYLDmente que los consultorios de los profesionales a HOHJLUGHEHUiQFRQWHPSODUODFREHUWXUDJHRJUi¿FD de las distintas áreas que integran al área Programática correspondiente. Artículo 4º - Las prestaciones que se brinden serán determinadas por la Secretaría de Salud. Artículo 5º - El profesional médico deberá prestar la atención en forma personal a cada uno GHORVSDFLHQWHVTXHOHGHULYHQRTXHVHHQFXHQWUHQ DVLJQDGRVUHVSHFWLYDPHQWH D 'HEHUiOOHYDUXQUHJLVWURGLDULRGHSDFLHQWHVGHULYDGRV\FDGDXQRGHHOORVFRQWDUiFRQVXUHVSHFWLYD+LVWRULD&OtQLFDHQODFXDOHOSURIHVLRQDOGHMDUi asentado debidamente cada acto médico con las prescripciones que efectuare en cada caso; E 3DUDHOFDVRTXHFRUUHVSRQGDXQDLQWHUFRQVXOWD GHEHUiGHULYDUDOSDFLHQWHFRQODFRUUHVSRQGLHQWH¿FKDFOtQLFDGHGHULYDFLyQ\GHLQWHUFRQVXOWD F /DV GHULYDFLRQHV HQ WRGRV ORV FDVRV GHEHUiQ efectuarse al Hospital de Referencia tanto sean para atención programada o de Emergencia;
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
G 3DUDHOFDVRGHWUDWDUVHGHXQDHPHUJHQFLDOR VHUi D WUDYpV GHO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ 0pGLFD de Emergencia; H 'HEHUi DWHQGHU KRUDV VHPDQDOHV OD EDQGD horaria que se le autorice será aprobada por la 'LUHFFLyQGHO+RVSLWDOFRQ,QWHUYHQFLyQSUHYLD de la Secretaría de Salud. Artículo 6º - /DV PRGL¿FDFLRQHV GH KRUDULRV o de lugar de atención deberán ser comunicadas FRQQRPHQRVGHGLH] GtDVKiELOHVGHDQWHODción, a la Jefatura del Área Programática, y deberá VHU DSUREDGD H[SUHVDPHQWH SRU OD 'LUHFFLyQ GHO +RVSLWDO FRQ LQWHUYHQFLyQ GH OD 6HFUHWDUtD GH 6Dlud debiendo respetarse en todos los casos la ubiFDFLyQ TXH GLVSRQH HO$UW (Q WRGRV ORV FDVRV el profesional deberá acreditar que ha comunicado fehacientemente el traslado a los pacientes. Artículo 7º - La Secretaría de Salud podrá dar SRU¿QDOL]DGDODDFWLYLGDGGH0pGLFRGH&DEHFHUD FXDQGRKXELHVHFDXVDTXHDVtORMXVWL¿TXHFRQOD sola comunicación fehaciente al profesional. La comunicación tendrá efecto a partir del décimo día hábil contado desde la recepción de la QRWL¿FDFLyQ(OSURIHVLRQDOWHQGUiHOPLVPRGHUHFKRGHUHQXQFLDUVLQH[SUHVDUODFDXVD\GLFKRDFWR unilateral surtirá efecto a partir del décimo día de recibida la renuncia en el Hospital de referencia. Artículo 8º (OSURIHVLRQDOUHOHYDGRRUHQXQFLDQWH GHEHUi FRQVHUYDU GXUDQWH HO SOD]R OHJDO YLJHQWH HQ HO *RELHUQR GH OD &LXGDG$XWyQRPD de Buenos Aires, las Historias Clínicas y demás documentación de atención de los pacientes del VLVWHPDVDOYRHQORVFDVRVTXHOHIXHUDUHTXHULGD para la continuidad de la atención del paciente, HQFX\RFDVRGHEHUiGHMDUH[SUHVDFRQVWDQFLDGH la entrega. Artículo 9º - El profesional se obliga a cumplir FRQWRGDVODVQRUPDVYLJHQWHVHQPDWHULDGHGRFXmentación y/o remisión y/o guarda de las Historias &OtQLFDVYLJHQWHVHQHO*RELHUQRGHOD&LXGDG Artículo 10º 6HUiQEHQH¿FLDULRVGHOVLVWHPD los siguientes: /RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGFRQGRPLFLOLRUHDO en la misma que no cuenten con cobertura de salud de ninguna índole. /RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGTXHWHQLHQGRFREHUWXUDDWUDYpVGH2EUD6RFLDO\R0XWXDO\R 3UHSDJDGLFKDVLQVWLWXFLRQHVWHQJDQ&RQYHQLR con la Secretaría de Salud. 3DUD DGKHULUVH DO VLVWHPD FDGD LQWHJUDQWH GHO grupo familiar deberá completar una manifesWDFLyQGHFREHUWXUDFX\DYDOLGH]VHUiGHXQ DxR D SDUWLU GH VX DFHSWDFLyQ GLFKD DGKHVLyQ
SRGUi VHU UHQRYDGD DFWXDOPHQWH GH FRQIRUPLdad con lo que establezca la reglamentación al respecto. Artículo 11º - La Secretaría de Salud reglaPHQWDUiHQHOSOD]RGHWUHLQWD GtDVODVPRGDOLGDGHVGHLQFRUSRUDFLyQDOVLVWHPDUHQRYDFLyQ\ H[FOXVLyQ FRPR DVt WDPELpQ GLFWDUi ODV QRUPDV RSHUDWLYDVTXHSHUPLWDQXQH¿FLHQWHFRQWUROGHODV SUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHV\GHODH¿FLHQFLDGHOVHUYLFLR Artículo 12º - Los profesionales nominados FRPR©0pGLFRVGH&DEHFHUDªSRUVXDFWLYLGDGHQ el consultorio percibirán un canon, debiendo asumir la responsabilidad propia, por el desarrollo de VXDFWLYLGDG Artículo 13º - El canon que percibirá el «MéGLFRGH&DEHFHUDªFRQGLHFLVpLV KRUDVVHPDQDOHVGHDWHQFLyQHIHFWLYDSUHVWDGDVVHUiHOHTXLYDOHQWH DO YDORU GH FXDWUR VXSOHQFLDV GH JXDUGLD GHYHLQWLFXDWUR KRUDVVHPDQDOHV'LFKRFDQRQ podrá ser ajustado en relación a las horas de atención, manteniéndose la proporcionalidad descripta en el presente. Artículo 14º - El presente Decreto será refrenGDGRSRUORVVHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\)LQDQ]DV Artículo 15º - Dése el Registro, publíquese en %ROHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV $LUHV\DORV¿QHVGLVSXHVWRVHQHOSUHVHQWHSDVHD la Secretaría de Salud.
Resolución SS nº 399/996 BOCBA 119 publ. 22/01/1997 Artículo 1º - Los profesionales que se postulen como médico de cabecera deberán adjuntar a su pedido la siguiente documentación: 1. )RWRFRSLDGHWtWXORSURIHVLRQDO )RWRFRSLDGHODPDWUtFXODKDELOLWDQWH )RWRFRSLDGHFHUWL¿FDGRGHHVSHFLDOLVWD HQFDVRGH FRUUHVSRQGHU 4. )RWRFRSLDGHWtWXORGHSURSLHGDG\RFRQWUDWRGHORFDFLyQ GHO LQPXHEOH HQ TXH VH SUHVWDUiQ ORV VHUYLcios profesionales. )RWRFRSLDGHLQVFULSFLyQFRPRSURIHVLRQDODXWyQRmo. 6. )RWRFRSLD GH OD KDELOLWDFLyQ GHO LQPXHEOH FRPR consultorio médico de atención por la autoridad saQLWDULDUHVSHFWLYD 7. )RWRFRSLDGHKDELOLWDFLyQRWRUJDGDSRUHOyUJDQRHVSHFt¿FRGHO*RELHUQRGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHV Todas las fotocopias deberán presentarse debidaPHQWHFHUWL¿FDGDV
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Art. 2º - La Subsecretaría de Salud en un plazo GHFLHQWRRFKHQWD GtDVFRQODGRFXPHQWDFLyQ dispuesta en el artículo precedente, confeccionará OHJDMRV SRU FDGD XQD GH ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SURJUDPiWLFDV 'LFKD GRFXPHQWDFLyQ VHUi FRQVHUYDGD en forma actualizada, por el órgano de control del sistema. Art. 3º - Los habitantes con domicilio real en la Ciudad de Buenos Aires accederán al sistema correspondiente al área programática de su domicilio. Para el caso de situaciones de límites geoJUi¿FRV\RGHRWURRUGHQTXHHVWpQUHODFLRQDGRV directamente con la prestación será considerado por la Subsecretaría de Salud. Art. 4º - 'HURJDGRSRU$UWGHOD5HVROXFLyQ 1 %2&%$3XEO Art. 5º - (OSUHVHQWHVLVWHPDQRH[FOX\HODDWHQción en los establecimientos asistenciales, de los pacientes que no reúnan los requisitos del artículo GHOGHFUHWR1 13 Art. 6º - La Subsecretaría de Salud anualmente YHUL¿FDUiODYLJHQFLDGHODUHVSRQVDELOLGDGSURSLD asumida por cada profesional al momento de su incorporación al sistema. Art. 7º - Créase, en el ámbito de la Subsecretaría de Salud, una comisión permanente, que será ODHQFDUJDGDGHFRQVLGHUDUODVPRGL¿FDFLRQHV\R adecuaciones que resulten necesarias para la dinámica del sistema. Art. 8º - $SUXpEDVH HO UHJODPHQWH RSHUDWLYR \ORVIRUPXODULRVGHXVRREOLJDWRULRLGHQWL¿FDGRV como «Planilla diana de registro de atención» y «Planilla de interconsulta internación» y que como $QH[RV,\,,$\%IRUPDQSDUWHLQWHJUDQWHGHOD presente. Art 9º - La Dirección General de PlaneamienWR\(YDOXDFLyQGHOGHVHPSHxRGHSHQGLHQWHGHOD 6HFUHWDUtD GH 6DOXG OOHYDUi D FDER HO FRQWURO H[terno continuo de gestión y de auditoría médico asistencial del sistema y de sus relaciones con los efectores y usuarios, debiendo informar trimesWUDOPHQWHDOVHxRUVHFUHWDULRGHVDOXGUHVSHFWRGHO control dispuesto.
Anexo I Reglamento Operativo a. 'HORVKDELWDQWHVEHQH¿FLDULRV 1. /RV XVXDULRV EHQH¿FLDULRV GHO SODQ GHEHUiQ acreditarse como habitantes de la Ciudad de Buenos Aires y su domicilio en el área programática del hospital: D 5HFLER GH XQ VHUYLFLR D VX QRPEUH SDUD HO caso de tratarse de un menor o incapaz podrá
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ser a nombre de su padre, madre, tutor o enFDUJDGR HQHOTXH¿JXUHHOGRPLFLOLRRGHOR contrario, recibo de alquiler. E 'RFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRQGRPLFLOLRDFWXDlizado Elegirán sus médicos de cabecera dentro del área programática del hospital base en que se halle su domicilio. 6HOHVHQWUHJDUiXQFDUQHWLGHQWL¿FDWRULRSDUDOD FRQVXOWD \R GHULYDFLyQ SUHYLD PDQLIHVWDFLyQ por escrito de su falta de cobertura médica de obra social y/o mutual y/o entidades análogas, FRQRVLQ¿QHVGHOXFUR 4. Podrá elegir libremente su médico de cabecera dentro de la lista que el hospital de referencia H[KLEDKDVWDXQFXSRTXHHOPLVPRGHWHUPLQH \TXHQRSRGUiVXSHUDUODVSHUVRQDV El usuario tendrá derecho a solicitar cambio de PpGLFRDWUDYpVGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHOKRVSLWDOXQDYH]SRUDxR 6. El usuario podrá solicitar la cobertura de su grupo familiar al área programática: a. Los miembros del grupo familiar deberán acreditar los mismos requisitos que el usuario titular. b. De los Médicos de Cabecera prestadores 1. Los médicos de cabecera deberán asistir a los SDFLHQWHVDVLJQDGRVRGHULYDGRVHQVXVSURSLRV consultorios habilitados legalmente y en forma totalmente gratuita, en el horario que se enFXHQWUHDSUREDGRFRQLQWHUYHQFLyQGHOMHIHGH área programática. Deberán asistir a los pacientes que soliciten su atención, brindándoles el tiempo necesario que el acto médico requiere, con buena atención y dedicación de acuerdo al arte y ciencia de su profesión. Solicitará los estudios que FUHDFRQYHQLHQWH\HVWDEOHFHUiHOWUDWDPLHQWR pertinente. Realizará tareas de atención primaria de la SaOXG \ GHWHUPLQDUi DFFLRQHV GH 3UHYHQFLyQ \ Promoción de la misma entre los pacientes. 4. 'HULYDUi FRQ OD )LFKD &OtQLFD FRUUHVSRQGLHQWH KRMD GH GHULYDFLyQ VHJ~Q PRGHOR DGMXQWR HQ DQH[R DO +RVSLWDO GH UHIHUHQFLD SDUD WRGD consulta o práctica de mayor complejidad. El +RVSLWDO OH GHYROYHUi ORV UHVXOWDGRV SDUD VHU adjuntados en su Historia Clínica. Se interesará y efectuará el seguimiento del HVWDGR\HYROXFLyQGHVXVSDFLHQWHVLQWHUQDGRV debiendo dejar constancia de ello en la respecWLYD+LVWRULD&OtQLFD 6. Las urgencias serán realizadas por el SAME, HO +RVSLWDO QRWL¿FDUi DO 0pGLFR GH &DEHFHUD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ODSUHVHQFLDGHOSDFLHQWHD¿QGHLQWHULRUL]DUOR sobre el estado del mismo y a efectos de que el 3URIHVLRQDOSXHGDVHJXLUVXHYROXFLyQ 7. Procurará dar turnos de atención con la mayor FHOHULGDGSRVLEOHHYLWDQGRODHVSHUDRGHPRUDV /DVFDXVDOHVSDUDGDUSRU¿QDOL]DGDVODVDFWLYLdades del Médico de Cabecera serán analizadas por la Secretaría de Salud quien decidirá en última instancia. 9. /OHYDUi XQ UHJLVWUR GLDULR GH DWHQFLyQ VHJ~Q PRGHORGHSODQLOOD DGMXQWDHQDQH[R FX\DFRSLDVHUiHOHYDGDPHQVXDOPHQWHDOÈUHD3URJUDPiWLFDSDUDVXHYDOXDFLyQ Las Historias Clínicas y demás documentaciones, en caso de cese o denuncia, deberán ser entregadas al Hospital de referencia, quien la FRQVHUYDUiSDUDVXFRQWLQXLGDGFRQHOSURIHVLRnal que lo sustituya. 11. El profesional podrá suspender anualmente la atención hasta dos períodos, los que no podrán VXSHUDUORVFXDUHQWD\FLQFR GtDVFRUULGRV en total. Dicha circunstancia deberá ser comuQLFDGD FRQ VX¿FLHQWH DQWHODFLyQ DO ÈUHD 3URgramática, debiendo informar qué Profesional del sistema lo reemplazará, debiendo adjuntar DGHPiVODFRQIRUPLGDG¿UPDGDSRUHVFULWRGHO profesional reemplazante. El Área Programática establecerá la forma y modo de realizar el control interno y auditoría PpGLFD GH ORV 3URIHVLRQDOHV GHO VLVWHPD HYDluando el impacto social de la prestación y lleYDQGRLQIRUPDFLyQHVWDGtVWLFDSDUDVXSRVWHULRU DQiOLVLV\SODQL¿FDFLyQ 7RGD VLWXDFLyQ QR SUHYLVWD HQ HO SUHVHQWH VHUi resuelta por la Subsecretaría de Salud con inWHUYHQFLyQGHODFRPLVLyQFUHDGDHQHODUWtFXOR GHODSUHVHQWH
Anexo II A Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Secretaría de Salud Ver Tabla 5.2
Hospital: Nombre y Apellido del paciente
Anexo II B Secretaría de Salud Ver Tabla 5.3 El Plan incorporó su Coordinación y otras especialidades por los siguientes Decretos: DECRETO 3.266/998 BOCBA 626 Publ. 05/02/1999 Artículo 1º - ([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHOD atención en consultorio a la especialidad de tocoginecoORJtDFRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR 1*&%$ %21 Art. 2º - Siguiendo los lineamientos del sistema jurisdiccional de salud, la Secretaría de Salud y la 6HFUHWDUtD GH +DFLHQGD \ )LQDQ]DV TXHGDQ IDFXOWDGDV SDUD H[WHQGHU PHGLDQWH UHVROXFLyQ FRQMXQWD la desconcentración de la atención en consultorios D RWUDV HVSHFLDOLGDGHV \ GH JHQHUDU RWURV VHUYLFLRV para la atención de la salud de los beneficiarios del plan. Art. 3º - &UpDVH OD ¿JXUD GH FRRUGLQDGRU PpGLFR del plan médicos de cabecera, cuyas funciones serán GHVHPSHxDGDVSRUXQSURIHVLRQDOPpGLFRVHOHFFLRQDGR entre los médicos del hospital, con los requisitos establecidos en el presente decreto. Art. 4º - Los profesionales seleccionados como coordinadores médicos deberán ser médicos de ejecución de planta y dedicar su carga horaria habitual a cumplir la función de coordinación, quedando obligados a una prestación semanal total de cuarenta horas. Si su asignación horaria fuera menor, la diferencia será compensada mediante la percepción del módulo correspondiente a coordinadores médicos, en forma proporcional DODVKRUDVHQTXHH[WLHQGHVXKRUDULR Art. 5º - Sin perjuicio de las tareas realizadas por el coordinador médico, el director del hospital será el UHVSRQVDEOH ¿QDO GH OD H¿FLHQWH DUWLFXODFLyQ HQWUH ORV PpGLFRVGHFDEHFHUD\ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV Art. 6º - El Secretario de Salud delegará, mediante resolución, en un funcionario de la Secretaría de Salud, la tarea de producir las incorporaciones y los ceses de
Doctor: N° HC
Edad
Fecha: Domicilio
Diagnóstico
Tabla 5.2: Plan Médico de Cabecera. Planilla diaria de registro de atención
Observaciones
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
los profesionales que integren el plan de médicos de caEHFHUDUHJXODGRVSRUHO'HFUHWR1*&%$ %2 1 RESOLUCIÓN SH y F Nº 199/000 BOCBA 914 Publ. 31/03/2000 Art. 1º -([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQción en consultorio a la especialidad de odontología, FRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR1 *&%$ %21 \HO'HFUHWR1*&%$ Art. 2º - Cada módulo de odontólogo de cabecera FRPSUHQGHUiXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHTXLYDOHQWHD horas semanales, con un tope mensual de cuatro módulos. (QHODxRVHLQFRUSRUDQDO6LVWHPDORV&HQWURV 0pGLFRV%DUULDOHVDWUDYpVGHO'HFUHWRTXH transcribimos; Artículo 1º - Créase el «Programa de Centros Médicos Barriales», destinados a la atención integral del grupo familiar, dentro del «Plan Médicos de Cabecera», DMXVWiQGRVHDODQRUPDWLYDYLJHQWHSDUDGLFKRSODQ Art. 2º - Los Centros Médicos Barriales serán unidades que nuclearán a médicos de cabecera de distintas especialidades, y estarán ubicados en áreas donde resida población con riesgo aumentado.
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Art. 3º - $SUXpEDQVHORVREMHWLYRV\QRUPDVGHIXQFLRQDPLHQWRFRQVLJQDGRVHQHODQH[RTXHIRUPDSDUWH integrante del presente. Art. 4º - El presente decreto será refrendado por los VHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\)LQDQ]DV Anexo Programa Centros Médicos Barriales 2EMHWLYRV x Incrementar la accesibilidad a la atención de la salud de las poblaciones con riesgo aumentado en zonas LGHQWL¿FDGDVFRPRSULRULWDULDVHQOD&LXGDGGH%XHnos Aires. x Disminuir la morbimortalidad materno-infantil en estas zonas. x 'LVPLQXLUODLQFLGHQFLDGHHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV 3REODFLyQEHQH¿FLDULD x El programa está dirigido a la población sin cobertura de obra social o prepaga, que se acreditará como WDOHQODR¿FLQDGHDGPLVLyQGHPpGLFRVGHFDEHFHUD del hospital del área. x 6HLQFHQWLYDUiHOLQJUHVRDOVLVWHPDGHORVJUXSRVGH PD\RUULHVJRTXHVHHQFXHQWUDQHQHOiUHDJHRJUi¿FDGHLQÀXHQFLDGHHVWRVQXHYRVHIHFWRUHV 3. Recursos (TXLSRSURIHVLRQDO
(Táchese lo que no corresponda) Referencia
N° HC
Apellido y Nombre Doc. (LC-LE-DNI-CI) Resumen historia clínica Diagnóstico presuntivo Interconsulta / Internación en ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Contrarreferencia
Apellido y Nombre del Médico tratante
Apellido y Nombre Doc. (LC-LE-DNI-CI) Historia clínica N° Edad Diagnóstico y tratamiento sugerido (En caso de Interconsulta) Epicrisis (En caso de Internación) Firma y Aclaración del Profesional tratante Tabla 5.3: Plan Médico de Cabecera. Planilla de Interconsulta - Internación
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
&RQIRUPDFLyQGHO(TXLSRGH7UDEDMR Los profesionales deberán constituir un equipo integrado por: GRV PpGLFRVHVSHFLDOLVWDVHQPHGLFLQDIDPLOLDU\ general o especialistas en clínica médica - un médico especialista en pediatría - un médico especialista en tocoginecología pudiendo la Secretaría de Salud disponer la incorporación de más profesionales de acuerdo con las necesidades GHOiUHDGHLQÀXHQFLDGHOFHQWUR x Los médicos deberán estar incorporados a la carrera de profesionales de la salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. x Como requisito para acceder a dicha selección, el equipo deberá presentar un proyecto de trabajo para disminuir la morbimortalidad materno-infantil en la población asignada. x La Secretaría de Salud afectará al programa un trabajador social cuya función será la de garantizar la accesibilidad a la población para la cual está dirigido el programa. x La Secretaría de Salud incorporará un/a enfermero/a generalista al equipo cuya función será la detección WHPSUDQD GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV \ VHJXLPLHQWR GHO tratamiento oportuno mediante controles domiciliarios. ,QFRUSRUDFLyQGHORV3URIHVLRQDOHV x Los profesionales serán seleccionados según el per¿OYLJHQWHSDUDHOPpGLFRGHFDEHFHUD 'LVSRVLFLyQ '*3\('1 x Deberán presentarse con el equipo conformado y el proyecto de trabajo mencionado, el cual tendrá una H[WHQVLyQQRPD\RUGH GLH] SiJLQDV x Serán seleccionados en el hospital de referencia seJ~QORHVWDEOHFHHO'HFUHWR*&%$1 x La Secretaría de Salud podrá rechazar a uno o más de los integrantes del equipo, otorgando un plazo para el reemplazo del mismo. 0RGDOLGDGGH7UDEDMR x /RV SURIHVLRQDOHV GHEHUiQ DMXVWDU VX GHVHPSHxR D las normas de atención establecidas para los médiFRVGHFDEHFHUDDVXVPRGL¿FDWRULDV\DODVTXHVH SURGX]FDQ HVSHFLDOPHQWH SDUD HVWH SURJUDPD QRUPDVGHFDOLGDGHWF x Se deberá garantizar la presencia de por lo menos uno de los profesionales médicos del equipo en un horario de atención amplio. &RQVXOWRULRV (O FHQWUR GHEHUi FRQWDU FRPR PtQLPR FRQ GRV consultorios totalmente equipados para las especialidades solicitadas, una sala de espera y un ambiente adecuado para la incorporación y trabajo de un/a HQIHUPHURD'HEHUiQDWHQGHUHQpOH[FOXVLYDPHQWH los profesionales que integran el equipo.
x Estos consultorios deberán contar con la habilitación pertinente y los profesionales deberán gestionar la autorización correspondiente para atender en el mismo. x 'HEHUi FRQWDU FRQ SHUVRQDO DGPLQLVWUDWLYR SDUD OD recepción y turnos telefónicos. x /D 6HFUHWDUtD GH 6DOXG SRGUi LGHQWL¿FDU HO FHQWUR como perteneciente al sistema de salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, mediante una placa a la entrada del mismo. La placa DOXGLGDWHQGUiSRU¿QDOLGDGH[FOXVLYDODLGHQWL¿FDción del consultorio como perteneciente al Programa Centros Médicos Barriales, en el marco del Plan Médico de Cabecera. x En ningún caso la Secretaría de Salud asumirá resSRQVDELOLGDG FRQWUDFWXDO R H[WUDFRQWUDFWXDO UHVpecto de los requisitos antes mencionados, sean de QDWXUDOH]D FLYLO FRPHUFLDO SHQDO DGPLQLVWUDWLYD ODERUDOSUHYLVLRQDORGHFXDOTXLHURWUDtQGROH 3RURWURVDFWRVDGPLQLVWUDWLYRVVHLQFRUSRUyODHQWUHJDGHPHGLFDPHQWRVSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ RESOLUCIÓN SS Nº 3.204/001 BOCBA 1127 Publ. 07/02/2001 Artículo 1° - Los hospitales generales dependientes de esta secretaría entregarán medicamentos durante HOHPEDUD]RHQIRUPDJUDWXLWDDODVEHQH¿FLDULDVGLrectas del Plan Médicos de Cabecera desde el momento del diagnóstico hasta un mes después de producido el parto. Art. 2° -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD SRUHODUWGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPpFXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1 \ PRGL¿FDGRSRU5HVROXFLyQ661 Art. 3° - /RV SURFHGLPLHQWRV SDUD OD SURYLVLyQ GH PHGLFDPHQWRVDODVEHQH¿FLDULDVHPEDUD]DGDVGHO3ODQ Médicos de Cabecera serán aquéellos establecidos meGLDQWHOD5HVROXFLyQ661 Art. 4° - La atención perinatal y la prescripción de medicamentos en dicho período se realizarán conforme a las normas de atención perinatal aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social mediante 5HVROXFLRQHV166 66 66 \ 636 RESOLUCIÓN SS N° 893/000 BOCBA 945 Publ. 18/05/2000 Artículo 1° - Los Hospitales Generales dependientes de esta Secretaría entregarán medicamentos en forma JUDWXLWD D ORV EHQH¿FLDULRV GLUHFWRV GHO 3ODQ 0pGLFRV GH &DEHFHUDPHQRUHVGHDxRV\DORVGH\PiVDxRV bajo prescripción de los profesionales integrantes del Plan.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Art. 2° -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD SRUHO$UWGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPpFXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1 \ VXVPRGL¿FDWRULDV Art. 3° - Apruébanse los procedimientos para la SURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVDORVEHQH¿FLDULRVGHO3ODQ 0pGLFRV GH &DEHFHUD TXH FRPR$QH[R , LQWHJUDQ OD presente resolución. Art. 4° - La Dirección General de Atención de la 6DOXGPHGLDQWHODLQWHUYHQFLyQGHOD&RPLVLyQ$VHVRUDGH)DUPDFLDMXQWDPHQWHFRQOD'LUHFFLyQ*HQHUDO GH3ODQHDPLHQWR\(YDOXDFLyQGHO'HVHPSHxRUHJODPHQWDUi ORV DVSHFWRV QR SUHYLVWRV HQ OD SUHVHQWH UHVROXFLyQ\VXSHUYLVDUiHOFRUUHFWRIXQFLRQDPLHQWRGHO sistema. Anexo I Plan Médicos de Cabecera Circuito de prescripción y entrega de medicamentos 1. De la confección de las recetas: (O PpGLFR GH FDEHFHUD H[FOXVLYDPHQWH HV TXLHQ confecciona la receta con la cual la farmacia del +RVSLWDOSURYHHODPHGLFDFLyQDOEHQH¿FLDULRGH \ PiV DxRV \R PHQRU GH DxRV H[FHSWR UHJODPHQWDFLRQHVHVSHFt¿FDVGHSURJUDPDVHVSHFLDOHV 1.a Las prescripciones de los subespecialistas, ya sea por demanda espontánea del paciente o como contrarreferencia a la consulta efectuada por el médico de cabecera, no permiten la dispensación gratuita del medicamento. Si el médico de cabecera coincide con la sugerencia deberá confeccionar la receta correspondiente. 1.b Los subespecialistas deberán realizar la sugeUHQFLDRLQGLFDFLyQGHDFXHUGRDOYDGHPpFXPGHO SODQH[FOXVLYDPHQWH/DVSUHVFULSFLRQHVIXHUDGHO YDGHPpFXP QR SHUPLWLUiQ OD GLVSHQVDFLyQ JUDtuita del medicamento y redundarán en perjuicio SDUD HO SDFLHQWH (O FRQVXOWRU GHEHUi H[SOLFDU DO SDFLHQWH OD UD]yQ GH OD LQGLFDFLyQ IXHUD GHO YDdemécum. 2. Modalidad de la prescripción D/DSUHVFULSFLyQGHOPHGLFDPHQWRGHEHUiUHDOL]DUVH SRUQRPEUHJHQpULFRGHODGURJD '&, \H[FOXVLYDPHQWHHQORVUHFHWDULRVR¿FLDOHV FRQ¿UPD\VHOOR aclaratorio del médico. E/RVUHFHWDULRVVHUiQGREOHV\FRQLGpQWLFDQXPHUDFLyQ8QDUHFHWDSDUDODSUHVFULSFLyQ\RWUD DGRVDGD \WURTXHODGD SDUDODLQGLFDFLyQ F(QODUHFHWDGHEHUiQFRQVWDUHOQRPEUHGHOSDFLHQWH \HOQ~PHURGHEHQH¿FLDULRDVtFRPRHORORVGLDJnósticos correspondientes. G(OPpGLFRLQGLFDUiSRU'&,ODGURJD\ODSRVRORgía en el recetario de prescripción.
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H(QODVHJXQGDSiJLQDUHFHWDULRGHLQGLFDFLyQVH indicará la posología, es decir, cómo debe el paciente consumir el medicamento. I1RVHLQGLFDUiQPiVGHGRVGURJDVSRUFDGDUHFHWD J 'HEHUi DFODUDUVH OD GXUDFLyQ GHO WUDWDPLHQWR HQ días para cada droga indicada. K (O UHFHWDULR R¿FLDO GHEHUi XWLOL]DUVH VRODPHQWH SDUDODSUHVFULSFLyQGHPHGLFDPHQWRVGHOYDGHPpcum. Si el profesional desea indicar una droga no incluida, y por lo tanto el paciente NO debe concurrir DOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDODDSURYLVLRQDUVHGHEHUi KDFHUORHQRWURUHFHWDULRGLVWLQWRDOR¿FLDOSURYLVWR L /R PLVPR YDOH SDUD OD LQGLFDFLyQ HV GHFLU SDUD las instrucciones acerca de cómo debe el paciente utilizar el medicamento. No deberá utilizarse el reFHWDULRR¿FLDOSDUDHVWHtWHP M/D)DUPDFLDGHO+RVSLWDOQRUHTXLHUHGHXQGXSOLcado para la dispensación de psicofármacos. NO deberá confeccionarse el mismo. 3. De la dispensación del medicamento D0XQLGRGHODUHFHWDR¿FLDOHOSDFLHQWHGHEHUiGLULJLUVHDOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDOHQKRUDULRPDWXWLQR /DPHGLFDFLyQVHUHWLUDUiDODVKRUDVGHHQWUHJDda la receta. E(QFDVRGHUHTXHULUVHPHGLFDFLyQGHXUJHQFLDYJ antibióticos, el farmacéutico de guardia cubrirá la necesidad. F(OIDUPDFpXWLFRUHJLVWUDUiQRPEUHQ~PHURGHDGherente, diagnóstico y droga/s prescriptas. G/OHYDUiDGHPiVXQUHJLVWURGHODPHGLFDFLyQGLVpensada, tanto lo indicado por el médico como lo enWUHJDGRHIHFWLYDPHQWHDOSDFLHQWHPDUFD\FDQWLGDG H6LSRUPRWLYRVRSHUDWLYRVRGHIDOWDGHGLVSRQLELOLdad en el momento, la dispensación no coincide con la duración de tratamiento indicada por el médico, el farmacéutico registrará la cantidad dispensada en la receta, la que será regresada al paciente para ser SUHVHQWDGDQXHYDPHQWHHQHOPRPHQWRRSRUWXQR(O farmacéutico no retendrá una receta si no se dispensó al paciente la totalidad del tratamiento indicado. (OSDFLHQWHQRUHTXHULUiXQDQXHYDUHFHWDVLODGLVpensación no fue completa. I(OIDUPDFpXWLFRQRSRGUiUHHPSOD]DUODGURJDLQdicada por el médico. Sin embargo, y de acuerdo a la disponibilidad de presentaciones y formas farmacéuticas, deberá aclarar en la receta de indicaciones de qué manera el paciente cumplirá el tratamiento. Es decir si, por ejemplo, el médico indicó cierta droJDHQGRVLVGHPJSRUGtD\HOIDUPDFpXWLFRGLVpone de comprimidos de cinco miligramos, deberá instruir al paciente sobre la necesidad de consumir dos comprimidos de cinco miligramos en reemplazo de uno de diez miligramos. En ninguna circunstan-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FLD GHMDUi GH SURYHHUVH OD PHGLFDFLyQ DO SDFLHQWH por carecer de la forma farmacéutica indicada. Ante la duda el farmacéutico se comunicará con el médico tratante. J/DVUHFHWDVGHEHUiQDUFKLYDUVH\HVWDUGLVSRQLEOHV para auditoría; de la misma manera que el registro mencionado arriba. 4. Registro de prescripciones 4.a El Coordinador Médico del Plan Médicos de CaEHFHUDSURYHHUiPHQVXDOPHQWHDOD)DUPDFLDXQOLVWDGRDFWXDOL]DGRGHORVEHQH¿FLDULRVHQFRQGLFLRQHV de recibir la medicación y de los médicos autorizados a realizar la prescripción. E (O )DUPDFpXWLFR OOHYDUi XQ UHJLVWUR FRPSOHWR GH las indicaciones de los médicos y de la medicación GLVSHQVDGD D ORV SDFLHQWHV (O SDFLHQWH GHEHUi ¿Umar de conformidad al momento de retirar la medicación. 4.c El registro se cargará en el sistema informático diferenciado por paciente. 4.d En el registro informático deben constar los datos UHÀHMDGRVHQOD7DEOD Con los datos de este registro cruzados con las estadísticas médicas se realizará el seguimiento para la HYDOXDFLyQGHOFRQVXPR\SUHYLVLyQGHODVFRPSUDV H /D )DUPDFLD GHEHUi SURYHHU OD LQIRUPDFLyQ DO &RRUGLQDGRU0pGLFRRDO&RRUGLQDGRUHQ)DUPDFRlogía Clínica del Plan Médicos de Cabecera en caso de ser solicitada. 5. Actualización del Vademécum &RPRLQVWUXPHQWRGLQiPLFRHOYDGHPpFXPGHEHVHU VRPHWLGRDUHYLVLyQSHULyGLFDSDUDVXDFWXDOL]DFLyQ D &DGD WUHV PHVHV VH DQDOL]DUiQ ODV HVWDGtVWLFDV GH FRQVXPRHQODV)DUPDFLDV\HOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQ de médicos y pacientes. E /DV GURJDV QR XWLOL]DGDV \ TXH QR SRVHDQ FDUDFterísticas de estacionalidad serán dadas de baja, o ODVTXHSUHVHQWHQLQFRQYHQLHQWHVDQLYHOQDFLRQDOR internacional.
F'HDFXHUGRFRQHODYDQFHGHOFRQRFLPLHQWR\ODV necesidades de los médicos y, en especial, de la poEODFLyQEHQH¿FLDULDVHLQFRUSRUDUiQQXHYDVGURJDV y/o formas farmacéuticas. (O~OWLPRHOHPHQWRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG FRPXQLWDULDVHLQWURGXMRSRUOD/H\ GH&2%(5785$3257(f$'(6$/8' &R36 Artículo 1° - Objeto.&UpDVHOD&REHUWXUD3RUWHxD GH6DOXG &R36 FRQHOREMHWRGHJDUDQWL]DUHOGHUHFKR del acceso a la cobertura integral, personalizada y gratuita y la atención de la salud, jerarquizando el primer QLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGHOD/H\1 \HQORVWpUPLQRVGHORGLVSXHVWRSRUHO'HFUHWR1 %2&%$1 VXVFRPSOHPHQWDULRV\PRGL¿FDWRULRV Artículo 2° - ÈPELWRGHDSOLFDFLyQ La Cobertura 3RUWHxDGH6DOXGHVWDEOHFLGDHQHODUWtFXORGHODSUHsente alcanza a todos los habitantes sin cobertura médica, que acrediten su residencia en la ciudad, de conformidad a lo que se establezca en la reglamentación. Artículo 3° - Autoridad de aplicación. La autoriGDG GH DSOLFDFLyQ GH OD SUHVHQWH OH\ HV HO QLYHO MHUiUquico superior del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en materia de salud. Artículo 4° - 6HUYLFLRVLa autoridad de aplicación garantiza a los habitantes comprendidos en el artículo GHODSUHVHQWHOH\ODDWHQFLyQLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD y gratuita, según los criterios de organización del primer QLYHOGHDWHQFLyQHVWDEOHFLGRVHQHO&DStWXOR6HJXQGR GHOD/H\1HQXQDUHGGHFRPSOHMLGDGFUHFLHQWH FRPRSXHUWDGHHQWUDGDDOVLVWHPDDWUDYpVGHORVPpGLcos de cabecera, debiendo estar la residencia y/o lugar de trabajo del paciente dentro del área programática o GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FR VDQLWDULD TXH VH HVWDEOH]FD HQ un futuro. La autoridad de aplicación adopta las medidas necesarias para ampliar el plan médico de cabecera con
Nombre del paciente Número de beneficiario Fecha Edad
Drogas dispensadas
Sexo
Dosis indicada
Patología de base
Duración del tratamiento
Patología aguda agragada (si la hubiera) Nombre del médico Tabla 5.4: Datos que deben constar en el registro
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
los profesionales necesarios para el cumplimiento de la presente ley. Artículo 5° - Acreditación. La autoridad de aplicaFLyQDWUDYpVGHORVHIHFWRUHVGHVDOXGUHJLVWUDUi\DFUHGLWDUiDORVEHQH¿FLDULRVTXLHQHVUHFLELUiQHOOLVWDGRGH profesionales disponibles. Artículo 6° - Difusión. La autoridad de aplicación GHEH DUELWUDU ODV PHGLGDV QHFHVDULDV SDUD LGHQWL¿FDU inscribir y brindar cobertura a todos los habitantes indiFDGRVHQHODUWtFXORGHODSUHVHQWHOH\$WDO¿QGHVDrrolla programas de difusión pública dirigidos a brindar LQIRUPDFLyQVREUHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG Artículo 7° - Seguimiento. La autoridad de aplicación debe remitir anualmente un informe sobre la implementación de la presente ley a la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Artículo 8° - Presupuesto. Los gastos que demande la aplicación de la presente ley se imputarán a las partidas presupuestarias correspondientes. Artículo 9° - Reglamentación. (O3RGHU(MHFXWLYR procederá a reglamentar la presente ley en el plazo de VHVHQWD GtDVGHVXSURPXOJDFLyQ Artículo 10 - Comuníquese, etc.
La relación entre el primero y el segundo nivel – Medicina integrada 8QD FRQVHFXHQFLD VXPDPHQWH LPSRUWDQWH GH OD DSOLcación de la estrategia de Atención Primaria de Salud HVVXUHODFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHOGHDVLVWHQFLD HIHFtores especializados y hospital general de distrito. En OD PD\RU SDUWH GH ODV H[SHULHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV XQ permanente peligro para esta permanente relación es el GLYRUFLRHQWUHORVWUHVQLYHOHVGHDVLVWHQFLDVLQH[LVWLU XQDYHUGDGHUDUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDHQWUHORVQLYHOHVGHPD\RU\PHQRUFRPSOHMLGDG La solución a esta frecuente desinteligencia, que a YHFHVUHVSRQGHDLQWHUHVHVDVLVWHQFLDOHVJUHPLDOHVSRlíticos o conceptuales, ha sido la atención integrada. /D 236 *UXSR GH (VWXGLR GH OD 206 KD GH¿QLGR OD LQWHJUDFLyQ HQ WpUPLQRV funcionales como una serie de operaciones encaminadas en esencia a auQDU HVWUXFWXUDV DGPLQLVWUDWLYDV IXQFLRQHV \ DFWLWXGHV mentales, independientes a otros efectos, de manera que se combinen hasta formar un todo. 3HURWDPELpQVHKDGH¿QLGRODH[SUHVLyQservicios integrados de salud en términos de organización como aquellos servicios necesarios para la protección sanitaria de una zona determinada y que se prestan con subordinación a una sola dependencia administrativa, o de varias pero con las providencias adecuadas para su coordinación8QVLVWHPDGHVDOXGGHGLVWULWREDVDGR
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en la atención primaria de salud es un segmento más o menos autónomo del sistema nacional de salud. Comprende en primer lugar, y sobre todo, una población ELHQGH¿QLGDTXHYLYHGHQWURGHXQiUHDDGPLQLVWUDWLYD \JHRJUi¿FDFODUDPHQWHGHOLQHDGDVHDXUEDQDRUXUDO $EDUFDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSUHVWDQ VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR VHDQ JXbernamentales, del seguro social, no gubernamentales, SULYDGRVRWUDGLFLRQDOHV Así pues, el sistema de salud de distrito está comSXHVWR GH XQD JUDQ YDULHGDG GH HOHPHQWRV UHFtSURFDmente relacionados que contribuyen a la salud en los hogares, las escuelas, los lugares de trabajo y las comuQLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDOXG\RWURVVHFWRUHVD¿QHV El sistema comprende la autoasistencia de todos los DJHQWHV\HVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQFOXVLYHHOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV JHQHUDOHV \ORV VHUYLFLRVGHDSR\RDSURSLDGRVFRPRODERUDWRULRVGLDJnóstico y apoyo logístico. Los elementos que lo componen deben estar bien coordinados por un funcionario designado para esta función, con el objeto de que agrupe todos estos elementos e instituciones en un conjunto integrado de actividades sanitarias de fomento de ODVDOXGSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQ 206 /D H[WHQVD UHYLVLyQ ELEOLRJUi¿FD GH $UPLWDJH QR HQFXHQWUD XQD GH¿QLFLyQ XQLYHUVDO GHO FRQcepto de integración0iVGHORVWpUPLQRVUHODFLRQDdos con integraciónIXHURQUHFXSHUDGRVHQHVWDUHYLVLyQ HQDOUHGHGRUGHGH¿QLFLRQHV\FRQFHSWRVPLHQWUDV que la mayor parte de los términos y frases tenían una VROD GH¿QLFLyQ RWURV WHQtDQ YDULRV S HM cuidado integradoIXHH[SOtFLWDPHQWHGH¿QLGRSRUYDULRVDXWRUHV 0LHQWUDVTXHPXFKDVGHHVWDVGH¿QLFLRQHVHUDQVLPLODres y referenciadas a cuidados continuados dentro de un sistema de salud, una amplió el concepto para incluir VHUYLFLRV VRFLDOHV YLYLHQGD \ FRPLGD 2WUDV GLIHUHQFLDVLQFOXtDQODQHFHVLGDGGHVHUFRVWRHIHFWLYRDSOLFDbilidad a pacientes complejos, o en un enfoque hacia FXLGDGRV EDVDGRV HQ OD SREODFLyQ (VWD UHYLVLyQ KDOOy QXPHURVRVFRQFHSWRVGHLQWHJUDFLyQíYHUWLFDOYLUWXDO KRUL]RQWDOIXQFLRQDOFOtQLFRHWF$VXYH]integración SRGUtDVHUWRPDGDFRPRDQLYHOHVVLVWpPLFRVRODFRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVRSURJUDPDVSDUDXQDSREODFLyQ GHWHUPLQDGD/DH[SHULHQFLDGHGLYHUVRVSDtVHV *UHFLD )LQODQGLDHWF DGYLHUWHVREUHORVD~QSRFRVUHVXOWDGRV de la estrategia. 8Q Q~PHUR HVSHFt¿FR GH LQGLFDGRUHV IXHURQ SURSXHVWRVSDUDPHGLUTXpQLYHOVHKDEtDORJUDGRHQXQVLVtema integrado de salud: algunos autores los focalizaron en indicadores para una integración funcional y clínica. 2WURV ORV XVDURQ SDUD OD HIHFWLYLGDG GH EULQGDU VHUYLFLRVUHGHVGHHIHFWLYLGDGHQSURYHHUVHUYLFLRV\QLYHOHV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de integración entre distintas organizaciones dentro de ODUHG/HJJDW\/HDWW GHVDUUROODURQLQGLFDGRUHV GHULYDGRV GH XQD FRPELQDFLyQ GH HVWUXFWXUD SURFHVR y resultado en orden de capturar información tanto en la implementación de la integración como en la performance de los sistemas integrados de salud. De cualquier modo, la pregunta que se hace Alcaraz 4XLxRQHURHV ¢HOUHVXOWDGRGHLQWHJUDUQLYHOHVDVLVWHQciales superará sistemáticamente al de la organización FRQYHQFLRQDO" 6LHQGR OD UHVSXHVWD TXH OD LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV ±HQWHQGLGD FRPR UHG FRRUGLQDGD GH VHUYLFLRV TXH SURSRUFLRQDQ OD FRQtinuidad asistencial a una población determinada sobre cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos VDQLWDULRVLPSOLFDQXQULHVJR¿QDQFLHUR±WLHQHDSULRUL PiVYHQWDMDVVDQLWDULDV\HFRQyPLFDVTXHLQFRQYHQLHQWHV 3HUR HVWR LPSOLFD TXH WDO LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO SRU VtPLVPDQRJDUDQWL]DPD\RUHVQLYHOHVGHH¿FLHQFLDQL la coordinación ni la continuidad asistencial. Es preciso también desarrollar una red de interrelaciones horizonWDOHV TXH IDYRUH]FDQ OD FRPXQLFDFLyQ SHUPDQHQWH GH todos los agentes que participan, dejando a un lado los protagonismos y las presiones para adquirir mayores FXRWDVGHSRGHUVLQSULPDFtDVGHXQQLYHOVREUHRWUR Nótese lo que decía Santos Gómez al respecto: «La atención primaria se queja de que la Atención Especializada no es ágil, tiene muchas esperas prolongadas, no trata de igual a igual a sus colegas de APS, no les informa, les genera prescripciones difíciles de adquirir, etc. La Atención Especializada se queja de TXH OD$36 QR UHVXHOYH QDGD GH TXH OH GHULYD FDVRV banales, de que no frena la demanda de urgencias y GHTXHEORTXHDHOKRVSLWDO/RVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVFDPLQDQIUHFXHQWHPHQWHVRORVVLQDSHQDVQH[RVGH XQLyQVDOYR±FXDQGRH[LVWH±ODKRMDGHLQWHUFRQVXOWD DEULHQGRPLO¿VXUDVHQHOSURFHVRDVLVWHQFLDO/D$WHQFLyQ3ULPDULDROYLGDQGRFDGDYH]PiVVXVIXQFLRQHV DVLVWHQFLDOHVVHDOHMDGHOKRVSLWDODOTXHRGLDHYLWDQdo participar en la atención continuada, acercándose FDGD YH] PiV D XQD µPHGLFLQD GH PDQRV OLPSLDV \ guante blanco’. La atención especializada siempre más SUHVWLJLRVDSHURSHUYHUVDQDYHJDGHIRUPDPL[WD S~EOLFD\SULYDGD VHFXHVWUDQGRHQIHUPRVHQVXVFRQVXOWDVH[WHUQDVVLQTXHUHUORVVROWDUFRQODH[FXVDGHTXH µQRKD\YLGDLQWHOLJHQWHIXHUDGHOKRVSLWDO¶RSHQVDQGR PDOLQWHQWDQGRFRQVHJXLUDFWLYLGDGH[WUDRUGLQDULDTXH FRPSOHWH ORV VXHOGRV GH OD VDQLGDG S~EOLFDª 6DQWRV *yPH] Es por ello que se dice que, si el paciente y su proFHVRGHVDOXGHQIHUPHGDGVRQ~QLFRVSDUHFHHYLGHQWH que único debería ser el proceso asistencial. El paciente \VXSURFHVRDVLVWHQFLDOVHPXHYHQDORODUJRGHXQDFD-
dena interdisciplinaria en la que la debida coordinación HQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVHVODFODYHGHOp[LWR(QHVWR la responsabilidad de las áreas programáticas de salud. Sin una adecuada Coordinación Asistencial no parece SRVLEOHXQQLYHODFHSWDEOHGHDWHQFLyQVDQLWDULD La colaboración intersectorial con miras a la inteJUDFLyQHVPiVIiFLOHQHOQLYHOORFDORGLVWULWDOTXHHQ ORV QLYHOHV VXSHULRUHV SURYLQFLDO R FHQWUDO /D LQWHgración es una manera de optimizar el uso de recursos escasos y de responder mejor a las necesidades de la SREODFLyQ 0HMRUDQGR OD H¿FLHQFLD \ OD H¿FDFLD \ FRQ OD SDUWLFLSDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH HGXFDFLyQ \ RWURV VHUYLFLRVVRFLDOHVODLQWHJUDFLyQWLHQHSRU¿QDXPHQWDU ODVDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRFRQORVVHUYLFLRVGHVDOXG No es una estrategia de la que echar mano cuando ORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVVHTXHGDQVLQIRQGRVQLFRQsiste en acumular responsabilidades en el personal asistencial sin un aumento correspondiente de los recursos. No es una panacea. ,QWHJUDUQRVLJQL¿FDHQDEVROXWRSUHVFLQGLUGHGLVFLSOLQDVSURJUDPDVSHUVRQDO\VHUYLFLRHVSHFLDOL]DGRV QRTXLHUHGHFLUTXHQHFHVDULDPHQWHWRGRVORVVHUYLFLRV KD\DQGHVHUSUHVWDGRVSRUXQPLVPRSHUVRQDOSROLYDOHQWH 8Q VLVWHPD UDFLRQDO GH HQYtR GH FDVRV UHTXLHUH HVSHFLDOLVWDVHQORVQLYHOHVVHFXQGDULR\WHUFLDULR VLORV UHFXUVRVORSHUPLWHQSXHGHVHUFRQYHQLHQWHFLHUWDHVSHFLDOL]DFLyQDQLYHOGHODDWHQFLyQSULPDULD Ante el ascenso de la hiperespecialización de la oferta, la cronicidad de las patologías y los elementos de comorbilidad en la atención sanitaria han crecido H[SRQHQFLDOPHQWH ODV LQWHUGHSHQGHQFLDV FOtQLFDV GH IRUPD TXH OD EXHQD DWHQFLyQ VDQLWDULD H[LJH PXFKD más logística clínica (gestión clínica) e integración de procesos (gestión por procesos) de lo que nunca se KDEtDQHFHVLWDGR 5HSXOOR /DPHGLFLQDFXEDQDGHH[WHQVDH[SHULHQFLDHQHOiUHDWDPELpQUHSDUy HQTXHQRVHKDEtDQDOFDQ]DGRORVQLYHOHVGHH¿FLHQFLD HVSHUDGRV HQ OD UHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD ([SUHVD 6DQVy TXH -RQHV 0LORUG 0XNRGVL 0RQWLHO 5RGUtJXH] (QUtTXH] )RXUQLHU 2TXHQGR \ .OLEDQVNLDYDODQHVWDUHDOLGDG5H¿HUHTXHQRHVLQIUHFXHQWH que los médicos de la atención secundaria o terciaria LJQRUHQODUHPLVLyQGHOPpGLFRGHOSULPHUQLYHO\VH consideren en el derecho de cuestionar su conducta, o comentar, delante del paciente, sobre la calidad de la UHIHUHQFLD0XFKRVSDFLHQWHVTXHVRQHYDOXDGRVHQORV hospitales regresan a la comunidad sin un informe de contrarreferencia, y esta tendencia se apreció aun ante SDFLHQWHVOOHJDGRVDOKRVSLWDOUHPLWLGRVGHVGHHOQLYHO primario. (O SDSHO GH ORV QLYHOHV VHFXQGDULR \ WHUFLDULR QR HV HO GH VHU MXH] R YHUGXJR GHO QLYHO SULPDULR FDGD QLYHO GH DWHQFLyQ WLHQH ELHQ HVWDEOHFLGD VX PLVLyQ \
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
GHEHYHODUSRUFXPSOLUODFRQUHVSRQVDELOLGDG'HSURponérselo, los hospitales pueden contribuir mucho más a la mejoría de la asistencia en general. Cada referenFLD GHEH JHQHUDU XQD FRQWUDUUHIHUHQFLD FRPR H[SUHsión de un elemental principio de educación, en primer lugar; cada documento que recibamos procedente de RWUDLQVWLWXFLyQGHVDOXGGHEHVHUFRQVLGHUDGRYiOLGR\ KDVWDTXHVHGHPXHVWUHORFRQWUDULRYHUtGLFR/RVFDVL tradicionales problemas con la referencia y la contrarreferencia deben dar paso a relaciones más éticas y profesionales que prestigien mucho más nuestra meGLFLQD D SDUWLU GH OD HOHYDFLyQ GHO SURSLR SUHVWLJLR \ UHVSHWRGHTXLHQHVODGHVHPSHxDPRVFRQWLQ~D6DQVy el aprendizaje será entonces multidireccional, y el coQRFLPLHQWR FRQVWUXLGR FRQ OD LQWHOLJHQFLD FROHFWLYD Actuando de esta manera tendremos ante nosotros la demostración práctica de cómo, en efecto, nadie sabe tanto como todos nosotros juntos. (VWHJUXSRGHHVWXGLRGH¿QLyODLQWHJUDFLyQGHORV VHUYLFLRVGHVDOXGFRPRHOSURFHVRFRQVLVWHQWHHQUHXQLU IXQFLRQHV FRPXQHV H[LVWHQWHV HQ XQD PLVPD RUJDQL]DFLyQ R HQ YDULDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV FRPXQHV comprometerse con una concepción de los problemas y unas metas compartidas y utilizar tecnologías y recursos comunes para alcanzar esas metas. Se trata de promoYHU VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG TXH HVWpQ plenamente integrados bajo la administración de un equipo de personal sanitario de distrito, dirigido por un DGPLQLVWUDGRUFRPSHWHQWHFRQHO¿QGHVDFDUHOPi[LPR rendimiento de recursos escasos.
Atención integrada: ventajas y desventajas /DH[SHULHQFLDLQWHUQDFLRQDOKDKHFKRYHUDOJXQDVLPSRUWDQWHVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHODDWHQFLyQLQWHJUDGD de salud. La integración es un medio de englobar recurVRV\DFWLYLGDGHVHQFXDQWRVHDIDFWLEOHSDUDVDWLVIDFHU ODVQHFHVLGDGHVORFDOHV\KDFHUXQXVRH¿FLHQWHGHORV UHFXUVRV8QVHUYLFLRORFDOSXHGHHQFRQVHFXHQFLDVHJXLUWHQLHQGRSURJUDPDVYHUWLFDOHVRHVSHFLDOHVFXDQGR la situación lo requiera, pero debe al mismo tiempo ser XQVHUYLFLRLQWHJUDGRFRQODFDSDFLGDGSDUDVRVWHQHUODV DFWLYLGDGHVGHOSURJUDPDYHUWLFDODODUJRSOD]R$PERV HQIRTXHVQRVHH[FOX\HQVLQRTXHVHFRPSOHPHQWDQ /DLQWHJUDFLyQSXHGHDSRUWDURWURVEHQH¿FLRVDOVLVtema asistencial. Por ejemplo, es más probable que los VHUYLFLRV VHDQ VRVWHQLEOHV D ODUJR SOD]R PLHQWUDV TXH ORV SURJUDPDV YHUWLFDOHV VRQ FRQ IUHFXHQFLD H¿FDFHV sólo durante un período limitado. Con la integración, por lo tanto, son mayores las posibilidades de que mejoUHQDORODUJRGHORVDxRVPX\GLYHUVRVLQGLFDGRUHVGHO estado de salud. Es probable que la mayor participación GHODFRPXQLGDGHQORVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVDFUHFLHQWH
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ODVDWLVIDFFLyQFRQHVRVVHUYLFLRV3RUDxDGLGXUDODLQWHgración suele reducir las diferencias y hacer más equitaWLYRVHODFFHVR\ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVHQWUHORV GLVWLQWRV JUXSRV JHRJUi¿FRV \ VRFLRHFRQyPLFRV (VRV factores facilitarán por fuerza la aplicación de las estrategias de desarrollo sanitario en el futuro, ya que estas VHLQVWUXPHQWDUiQHQXQRVVHUYLFLRVSOHQDPHQWHLQWHJUDGRVHQYH]GHVXSHUSRQHUVHDXQFRQMXQWRIUDJPHQWDGR de programas.
Integración de los servicios sanitarios /D LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV FRQVWD GH YDULRVHOHPHQWRVTXHMXQWRVSODVPDQVXLPDJHQFRPSOHWD (VRV GLYHUVRV HOHPHQWRV DEDUFDQ YDULDV iUHDV importantes: - La integración de las tareas asistenciales en un marco determinado - La integración de las funciones de gestión y apoyo - /DLQWHJUDFLyQGHORVFRPSRQHQWHVRUJDQL]DWLYRV (QUHIHUHQFLDDOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG HO &RQVHMR (MHFXWLYR GH OD 206 UHFRPHQGy HQ XQDHVWUDWHJLDSDUDDWHQGHUODQHFHVLGDGGHVHUYLFLRVEisicos de salud. El Consejo pidió que se afrontaran los problemas de salud con criterios de sistema y rechazó VROXFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDVFRPRHOSDVRGHODLQWHJUDFLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDODGHKRUL]RQWDOHV'HVWDcó la necesidad de un cambio radical de actitud, de maQHUDTXHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVWUDEDMDUDQGHFRQVXQR con la comunidad y con otros sectores relacionados con la salud. Ya no era aceptable que la salud se consideraUD\GH¿QLHUDDLVODGDPHQWHHQIXQFLyQGHVyORHOVHFWRU sanitario. (VWRVDUJXPHQWRVVLUYLHURQGHIXQGDPHQWRHQ para la Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de la Salud, mediante la cual la comunidad sanitaria internacional intentó, con proclamaciones de SROtWLFD\HVWUDWHJLDPRGL¿FDUHOPRGRGHFRQFHELUHO SUREOHPD GH OD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG /D'HFODUDFLyQUHSUHVHQWyXQDYDQFHGHVGHODFRRUGLQDFLyQSXUDPHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHORVVHUYLFLRVKDFLD XQD SHUVSHFWLYD LQVSLUDGD HQ FULWHULRV GH VLVWHPD TXH destacaba la interrelación de todos los componentes de XQVLVWHPDTXHFRPSUHQGHDOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD comunidad. 8QDYH]PiVVHSURGXMRXQJUDQGHEDWHHQWUHORVTXH adoptaron un enfoque selectivo para la implementación GHOD$36\ORVTXHDSR\DEDQHOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV de APS completos8QVHFWRUTXHVHSUHVWDEDDODHYDOXDFLyQGHODH¿FDFLDGHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHUDHO GHODVDOXGLQIDQWLO/RVSURJUDPDVGH$36VHOHFWLYDKDQ GDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRVFXDQGRORVGLVSHQVDULRVRIUH-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
cían una atención integrada de salud infantil. Sin ella, ODV YLVLWDV SHULyGLFDV SRU SHUVRQDO PRQRYDOHQWH GHMDQ GHVDWHQGLGRVDORVODFWDQWHVQDFLGRVHQWUHYLVLWD\YLVLWD Son muchos los casos en que incluso una integración SDUFLDOGHORVVHUYLFLRVKDGDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRV
transmisibles, como el paludismo, el cólera, la esquistosomiasis, la tuberculosis y el síndrome de inmunode¿FLHQFLDDGTXLULGD 6,'$ Los problemas medioambientales son causa de preocupación creciente.
Limitaciones a la integración La integración tropezaba, y aun tropieza, con las limitaciones de la acción sanitaria. Los administradores saQLWDULRVVHKDQUHVLVWLGRDHVWDEOHFHUYtQFXORVFRQRWURV VHFWRUHVFRORFDQGRWRGDVXFRQ¿DQ]DHQODWHFQRORJtD SDUDUHVROYHUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGHVDOXG5HIRU]DEDQ HVWD DFWLWXG ORV PHFDQLVPRV GH ¿QDQFLDFLyQ \ asignación de recursos para programas con determinaGDVHQIHUPHGDGHV6HKDFtDHOPi[LPRKLQFDSLpHQLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVLGHDGDVSDUDSURGXFLUPHMRUDV en el estado de salud a corto plazo y apenas se reparaba en los procedimientos para mejorar de manera sosteniEOHODVDOXGGHODSREODFLyQ(YLGHQWHPHQWHQRKDEtD LQFHQWLYRVQL¿QDQFLHURVQLGHRWUDtQGROHSDUDXQHQfoque integrado de la atención de salud. El personal sanitario manifestaba su perplejidad pidiendo continuamente fondos adicionales para atender necesidades por satisfacer. A largo plazo, los donantes ejercían una LQÀXHQFLDGHVPHVXUDGDVREUHHOGHVDUUROOR\HOIXQFLRnamiento de los sistemas nacionales de salud en los SDtVHVEHQH¿FLDULRV 'HQWUR GH VXV DFWLYLGDGHV SDUD IRUWDOHFHU VXV VHUYLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGOD206KDFRODERUDGRFRQ GLYHUVRVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHQDVXQWRVUHODWLYRVDOD integración, centrándose principalmente en hacer más VRVWHQLEOHV ORV DYDQFHV ORJUDGRV FRQWUD GHWHUPLQDGDV HQIHUPHGDGHV/DH[SHULHQFLDDGTXLULGDHQODHMHFXFLyQ de esos programas ha acrecentado la capacidad técnica \JHUHQFLDOGHORVVHUYLFLRV
Se estima que globalmente se han agudizado las disparidades en el estado de salud, se han recrudecido las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y es GH¿FLHQWHODLQWHJUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV. Las tareas del futuro son: - responsabilización de los gobiernos ante los grupos PiVGHVIDYRUHFLGRVGHODSREODFLyQ UHGH¿QLFLyQGHODIXQFLyQGHORVJRELHUQRVGHKDFHU frente a los problemas prioritarios DXPHQWRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG HTXLOLEULRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG - mayor cooperación internacional en materia de salud (V QHFHVDULR HVWDEOHFHU XQ QXHYR PDUFR SDUD XQ desarrollo sanitario sostenible.
Tendencias de los sistemas integrados de salud Los informes de la OMS tienen en cuenta importantes tendencias sociopolíticas relacionadas con el desarrollo de sistemas integrados de salud. Aunque se aclara que esWRVSUHVHQWDQJUDQGHVYDULDFLRQHVVHJ~QORVSDtVHVFDEH REVHUYDUHQPXFKRVFDVRVGHWHUPLQDGDVWHQGHQFLDV
+DKDELGRSURJUHVRVHQOD$36SHURPiVVHOHFWLYRV que de ámbito general.
- PD\RUpQIDVLVHQODUHVSRQVDELOLGDGGHOLQGLYLGXROD familia y la comunidad; - preocupación creciente por el medio ambiente y por ecosistemas mundiales sostenibles, habida cuenta del crecimiento constante de la población mundial; - preocupación creciente y, en muchos países, medidas prácticas para corregir las desigualdades sociales, satisfacer las necesidades de grupos minoritarios, en particular las minorías étnicas, los discapaFLWDGRV\ODVSHUVRQDVGHVIDYRUHFLGDV\GDUUHVSXHVta a los derechos de las mujeres y los ancianos; - desilusión creciente con el institucionalismo y el autoritarismo y deseo de participación y descentrali]DFLyQSXHVWRGHPDQL¿HVWRSRUODVGHPDQGDVFDGD YH]PD\RUHVGHODFRPXQLGDG\ORVXVXDULRVGHSDUWLFLSDU HQ OD SODQL¿FDFLyQ SUHVWDFLyQ \ HYDOXDFLyQ GHORVVHUYLFLRV
Ha mejorado el estado general de salud, pero está DXPHQWDQGR OD SUHYDOHQFLD GH DOJXQDV HQIHUPHGDGHV
'HVGH OD SHUVSHFWLYD GH ORV FHQWURV GH VDOXG HVDV preocupaciones y tendencias se han manifestado en
Puntos fundamentales de la evaluación de la aplicación de la Estrategia Mundial de Salud para Todos 6H KDQ SURGXFLGR LPSRUWDQWHV DYDQFHV HQ SROtWLFD \ HGXFDFLyQSHURVHKDQYLVWROLPLWDGRVSRUODUHFHVLyQ mundial. +D\XQDYROXQWDGFDGDYH]PiV¿UPHGHDOFDQ]DUOD salud para todos.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
DxRV UHFLHQWHV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYHQFLRQHV \ FDPELRV GHSROtWLFDTXHLQÀX\HQHQODLQWHJUDFLyQ x 6HKDDFWXDGRSDUDKDFHUDORVVHUYLFLRVPiVHTXLWDWLYRV\PHMRUDUODDFFHVLELOLGDGHQSDUWLFXODUSDUD ORVLQGLYLGXRV\FRPXQLGDGHVPiVQHFHVLWDGRV x 6HHVWiGDQGRPHQRVLPSRUWDQFLDDOD¿QDQFLDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV \ PiV D ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV HQSDUWLFXODUDOHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV\PHtas para mejorar el estado de salud. Ello implica UHFRQRFHUODQHFHVLGDGGHGH¿QLUORVUHVXOWDGRVGH la acción asistencial y de medir su rendimiento y funcionamiento y la necesidad de los sistemas de información correspondientes. x /RVVHUYLFLRVVHHVWiQGHVFHQWUDOL]DGRVDOQLYHOUHJLRQDORGHSREODFLyQDDWHQGHU(VWRYDDFRPSDxDGRGHXQFDPELRKDFLDXQDJHVWLyQ\¿QDQFLDFLyQGH ORVVHUYLFLRVVREUHEDVHVPiVORFDOHV x Se ha tendido a dar preferencia a la atención priPDULD GH VDOXG VREUH ORV VHUYLFLRV VHFXQGDULRV \ WHUFLDULRV « KDFLpQGRVH PD\RU KLQFDSLp HQ OD responsabilidad de la comunidad, y la familia y en la auto atención y destacando la necesidad de hacer DFFHVLEOHVORVVHUYLFLRVHVHQFLDOHVGHVDOXG\HOFRVWR JHQHUDOPHQWH PHQRU GH SUHVWDU HVRV VHUYLFLRV No obstante, los servicios secundarios y terciarios son parte constitutiva de todo servicio total de salud, por lo que cada país debe determinar en qué medida puede proporcionarlos sin comprometer la asistencia sanitaria esencial. x La atención de salud, que giraba en torno al hospital, ha tendido a basarse más en la comunidad, en parte por la necesidad de reducir los costos, pero también ante el reconocimiento de que los VHUYLFLRVGHEDVHFRPXQLWDULDUHVSRQGHQHQJHQHUDOPHMRUDODVQHFHVLGDGHVGHORVLQGLYLGXRV\ODV comunidades. x 6HDGYLHUWHPiVODQHFHVLGDGGHWUDQVIHULUUHFXUVRV GHO WUDWDPLHQWR D OD SUHYHQFLyQ WDQWR SDUD UHGXFLU HOFRVWRGHORVVHUYLFLRVFRPRSRUODFRQYHQLHQFLD GHDQWHSRQHUODSUHYHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGHODHQfermedad. x Se ha acentuado la tendencia a hacer a los prestadores de la atención, en particular a los médicos, más UHVSRQVDEOHVGHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV y del uso de los recursos. x 6H KDQ GDGR SDVRV LPSRUWDQWHV KDFLD OD SULYDWL]Dción y se da creciente importancia a la competencia FRPRPDQHUDGHLQFUHPHQWDUODH¿FLHQFLD 3DUDPHMRUDUODLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVKDELGD cuenta del número creciente de su personal, se está pensando en dar mayor participación a las organizaciones no gubernamentales. Ahora bien, estas organizaciones
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GHSHQGHQDYHFHVGHOJRELHUQRSDUDVX¿QDQFLDFLyQ\D que sus fuentes de ingresos suelen ser bastante limitadas, y ello reduce su capacidad de competir en la atención de salud. Hay, en resumen, una tendencia hacia: - VLVWHPDVVDQLWDULRVGHGLVWULWRFRQVHUYLFLRVFRPprados, y no tan sólo financiados, y basados en OD SREODFLyQ VL ELHQ HO FRQFHSWR GH FRPSUD GH ORV VHUYLFLRV HV QXHYR \ HV SUHFLVR GHVDUUROODUlo antes de recomendarlo a la generalidad de los SDtVHV - una organización integrada del sistema de salud para alcanzar prioridades y productos/resultados FODUDPHQWHGH¿QLGRVHQSDUWLFXODUXQPHMRUDPLHQWR GHOHVWDGRGHVDOXGPHGLGRVHJ~QREMHWLYRVVDQLWDULRVSUH¿MDGRV - un mejor equilibrio en la asignación y coordinación de recursos en lo que respecta a la atención hospitalaria y a la comunitaria, a la atención secundaria y a la primaria, DOWUDWDPLHQWR\DODSUHYHQFLyQ\DODVIXQFLRQHVGHORV GLYHUVRVGLVSHQVDGRUHVHVSHFLDOPHQWHORVPpGLFRV - organización del sistema sanitario de distrito para asegurar la rendición descentralizada de cuentas por el personal y el desarrollo de sistemas integrados de información apropiados. (O*UXSRGH(VWXGLRH[DPLQyODVH[SHULHQFLDVDFXPXODGDV HQ GLYHUVRV SDtVHV GH ODV VHLV UHJLRQHV GH OD 2062EVHUYyTXHODVHVWUDWHJLDV\SURFHGLPLHQWRVXWLOL]DGRVSDUDOOHYDUDHIHFWRODLQWHJUDFLyQGL¿HUHQVHJ~Q ORVSDtVHV GHVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV LQWHJUDFLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDQLYHOGHGLVWULWR LQWHJUDFLyQ GH VHUYLFLRV S~EOLFRV \ GH RUJDQL]DFLRQHV no gubernamentales e integración de la salud en el desarrollo comunitario. Las conclusiones fueron las siguientes: 1. /RV VHUYLFLRV LQWHJUDGRV GH VDOXG WLHQHQ XQD UHODFLyQFRVWRH¿FDFLDIDYRUDEOH Resulta económico contratar a un solo agente poOLYDOHQWHGHVDOXGHQYH]GHYDULRVPRQRYDOHQWHV /DLQWHJUDFLyQHVPiVIiFLOHQORVQLYHOHVPiVEDMRV de preferencia en el punto de primer contacto con el paciente. 4. (VSUHIHULEOHVLWXDUORVQXHYRVSURJUDPDVHQXQHQtorno integrado, siempre que los programas respondan a los problemas sanitarios de la zona. 8QVHUYLFLRLQWHJUDGRGHVDOXGHVXQEXHQSXQWRGH HQWUDGD\XQDIXHU]DXQL¿FDGRUDHQODUHGGHHQWLGDdes dedicadas a sectores relacionados con la salud como la agricultura, la asistencia social, la educación, el empleo, las obras públicas y la administración local.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
6. /RVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXGVRQPiVVRVWHQLEOHVTXHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHVSHFLDOPHQWHHQ ORVSDtVHVPiVSHTXHxRV\SREUHV 7. (QXQVHUYLFLRLQWHJUDGRHVIiFLOSHGLUFXHQWDVDORV UHVSRQVDEOHV \D TXH OD FRPXQLGDG SXHGH REVHUYDU más de cerca su comportamiento.
Ventajas de los servicios integrados /DLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWHQGUtDFXDWUR YHQWDMDVSULQFLSDOHV x 0HMRUDGHODH¿FLHQFLD\ODSURGXFWLYLGDG /DLQWHJUDFLyQSXHGHKDFHUPiVH¿FLHQWHHOXVRGH ORVUHFXUVRV(OSHUVRQDODSURYHFKDPHMRUVXWLHPSRVL se organizan bien las tareas y se cronograman los serYLFLRV \ HO WUDWDPLHQWR 8QD PHMRU FRRUGLQDFLyQ HQWUH ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHORVVHUYLFLRVGHSDUWDPHQWRV\ secciones puede aminorar las necesidades de recursos y ODGXSOLFDFLyQGHDFWLYLGDGHV6HSXHGHDXPHQWDUODH¿ciencia: a)PHMRUDQGRODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGH apoyo, como la capacitación y la logística, para proporFLRQDUORVVXPLQLVWURV\VHUYLFLRVTXHUHTXLHUHHOSHUVRQDOGHVDOXGHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHV b) reduciendo la GXSOLFDFLyQGHORVUHJLVWURVDQRWDQGRHQXQVRORH[SHdiente todos los datos clínicos, de salud pública, y de laERUDWRULRUHODWLYRVDXQPLVPRLQGLYLGXR c) reuniendo ODVDFWLYLGDGHVVHQFLOODVGHSUHYHQFLyQ\WUDWDPLHQWRHQ HOPLVPROXJDUSDUDDSURYHFKDUDOPi[LPRODVLQVWDODciones y el equipo disponibles; y d) mejorando la proJUDPDFLyQGHORVVHUYLFLRVHVSHFLDOHVGHGLDJQyVWLFR\ tratamiento, especialmente de los hospitales. x Mejora del estado de salud /D LQWHJUDFLyQ SXHGH DXPHQWDU OD H¿FDFLD JOREDO del sistema y mejorar así la salud de la población. Si se afrontan los problemas de salud de manera holística y se actúa contra la enfermedad y contra sus causas profunGDVVHDSURYHFKDUiQPHMRUORVUHFXUVRV\VHUiQPD\RUHVORVEHQH¿FLRVSDUDODVDOXG8QDSDUWLFLSDFLyQDFWLYD \VRVWHQLGDGHODFRPXQLGDGORVLQGLYLGXRV\ODVIDPLOLDVHQODSODQL¿FDFLyQ\YLJLODQFLDGHODDFFLyQVDQLWDULD puede reducir la dependencia de la comunidad respecto GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV\HVWLPXODUODDWHQFLyQGRPLciliaria, reduciendo así la demanda total y el costo de ORVVHUYLFLRVPpGLFRV/DYLJLODQFLDGHODVDOXGFRQOD SDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGSXHGHSURSLFLDUXQ FRQWUROPiVUiSLGR\H¿FD]GHODVHSLGHPLDVXQPHMRU conocimiento de los factores determinantes de las enfermedades, sobre todo en el plano local, una respuesta integrada a las necesidades clínicas y de salud pública GHODFRPXQLGDGXQDPD\RUH¿FDFLDHQODSURPRFLyQGH ODVDOXG\ODSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\XQDEDVHGH
GDWRVSDUDODVLQYHVWLJDFLRQHVVDQLWDULDV\ODHGXFDFLyQ continua del personal de salud. x Mejora de la satisfacción y comodidad de los usuarios 0HMRUDUORVVHUYLFLRVHQDUDVGHODFRPRGLGDG\VDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRSXHGHVHUEHQH¿FLRVRSDUDHVWH\ SDUD ORV VHUYLFLRV (O XVXDULR REWLHQH XQ VHUYLFLR PiV personalizado y sensible a sus problemas. El costo de ORVVHUYLFLRVSXHGHGLVPLQXLUDOGHVFHQGHUHOQ~PHURGH YLVLWDVTXHKDFHHOXVXDULRFRQHODKRUURFRQVLJXLHQWH de tiempo para este y para el personal. Puede también resultar más fácil contar con la información necesaria SDUDXQEXHQVHJXLPLHQWR\HQYtRGHORVFDVRV<VREUH WRGRHOFRPSRQHQWHDVLVWHQFLDOGHOVHUYLFLRSXHGHKDFHUVHPiVH¿FD]DOFUHDUVHODRSRUWXQLGDGGHFRQVXOWDV\ registros más personalizados. x Aumento de la equidad 7RGDVODVH[SHULHQFLDVGHORVSDtVHVDQDOL]DGRVSRU HO*UXSRGH(VWXGLRUHÀHMDQHOGHVHRGHPHMRUDUODHTXLGDGHQSDUWLFXODUHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG /DDFFHVLELOLGDGWLHQHYDULDVGLPHQVLRQHVFRPRODDFcesibilidad física, el acceso a cuidados de alta calidad \ODDFFHVLELOLGDG¿QDQFLHUD/RVHVIXHU]RVGHLQWHJUDFLyQ HQFDPLQDGRV D KDFHU PiV H¿FLHQWH HO HPSOHR GH los recursos en el sector sanitario podrían sentar las bases para la equidad al redistribuir las responsabilidades asistenciales respecto de determinados grupos entre el sector asistencial público, el no gubernamental y el priYDGR(ODFFHVRHTXLWDWLYRDODVDQLGDGHVXQDFXHVWLyQ de justicia social y encarnación del derecho humano básico a la salud. Las desigualdades en materia de salud, tanto entre unos países y otros como en cada uno de ellos, han sido siempre inaceptables para los defensores de la atención SULPDULD/DVLQLFLDWLYDVSRUSURPRYHUXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDGHVDOXGSUHWHQGHQSUHVWDUXQVHUYLFLRPiVH¿FLHQWH\H¿FD]TXHVDWLVIDJDODVQHFHVLGDGHVGHWRGDVODV SHUVRQDV &XDQWR PiV H¿FLHQWHPHQWH XWLOLFHPRV QXHVtros escasos recursos, más probable será que lleguemos a toda la población. /RVHVWXGLRVGHOD206SURSRQHQXQQXHYRPRGHOR de sistema sanitario de distrito, más apropiado para la introducción de la atención integrada de salud. Se basa en modelos anteriores elaborados por la OMS, pero se centra en una atención primaria dirigida, completa H LQWHJUDGD FRPR IXQGDPHQWR GHO VLVWHPD 8Q IDFWRU HVHQFLDOGHHVWHQXHYRPRGHORHVODLQWHJUDFLyQWRWDOGHO hospital de distrito en el sistema. (OGLVWULWRHVHOQLYHOPiVLGyQHRSDUDFRRUGLQDUOD SODQL¿FDFLyQ VH HIHFW~H HVWD HQ VHQWLGR GHVFHQGHQWH SRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOQLYHOVXSHULRUGLUHF-
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
WLYR RDVFHQGHQWH SRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOD SREODFLyQ RUJDQL]DUODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDG HQODSODQL¿FDFLyQ\ ODHMHFXFLyQ \ PHMRUDUODFRRUGLQDFLyQGHODDVLVWHQFLDVDQLWDULDS~EOLFD\SULYDGD(VWi OREDVWDQWHSUy[LPRDODVFRPXQLGDGHVFRPRSDUDTXH se comprendan sus problemas y limitaciones. Muchos VHFWRUHVFODYHSDUDHOGHVDUUROORHVWiQUHSUHVHQWDGRVHQ HVWHQLYHOORTXHIDFLOLWDODFRRSHUDFLyQLQWHUVHFWRULDO\ ODJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVHQXQDPSOLRIUHQWH (Q WRGR VLVWHPD VDQLWDULR GH GLVWULWR H¿FD] FDGD componente tiene un cometido importante que desemSHxDU HOLQGLYLGXRODIDPLOLDODFRPXQLGDGORVSXHVWRV\FHQWURVGHVDOXG\HOKRVSLWDOGHSULPHUQLYHOGH HQYtRGHFDVRVDVtFRPRWDPELpQORVDJHQWHVGHVDOXG\ los elementos interrelacionados pertenecientes al sector sanitario y a otros sectores que prestan apoyo. (VFDGDYH]PiVHYLGHQWHTXHODUHVSRQVDELOLGDGGH ODVDOXGHPSLH]DHQHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPXnidad. El fomento de la salud personal y la aplicación a ODYLGDFRWLGLDQDGHORVFRQRFLPLHQWRVVREUHSUHYHQFLyQ y control de las enfermedades y sobre salud ambiental HMHUFHQXQLQÀXMRSRVLWLYRHQORVSUREOHPDVVDQLWDULRV ORFDOHV(OFXLGDGRGHORVQLxRVSHTXHxRV\GHORVDQFLDnos, la buena alimentación y los remedios sencillos son elementos importantes de la salud en la familia. El papel GHODPXMHUFRPRODSULQFLSDOSURYHHGRUDGHDWHQFLyQGH salud en el hogar es indispensable para el bienestar de la IDPLOLD\SRUH[WHQVLyQSDUDODVDOXGGHODFRPXQLGDG Los sistemas sanitarios de distrito reconocen, alientan y refuerzan esas aportaciones a la salud de la comuQLGDG\DVHJXUDQTXHHOQLYHODVLVWHQFLDOVLJXLHQWHHVWp DFFHVLEOHFXDQGRVHQHFHVLWH/DVYLVLWDVDORVKRJDUHV las escuelas y los lugares de trabajo por agentes comunitarios y otros miembros del equipo sanitario refuerzan, a FRQGLFLyQGHTXHVHKDJDQFRQREMHWLYRVELHQSHQVDGRV ODLQWHJUDFLyQGHDFFLRQHVVDQLWDULDVEHQH¿FLRVDVHQGLYHUVRVHQWRUQRV
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JUDQGLYHUVLGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHODFLRQDGRVTXHVH ocupan de la salud en hogares, escuelas, lugares de traEDMR\FRPXQLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDQLWDULR\RWURV VHFWRUHVFRQH[RV,QFOX\HODDXWRDVLVWHQFLD\WRGRVORV agentes y establecimientos de salud, hasta englobar el KRVSLWDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV\HOODERUDWRULRFRUUHVSRQGLHQWHDVtFRPRRWURVVHUYLFLRVGHGLDJnóstico y apoyo logístico. Sus elementos integrantes tienen que estar bien coordinados por un agente asignado a HVDIXQFLyQFRQHO¿QGHFRQMXJDUWRGRVHVWRVHOHPHQWRV HLQVWLWXFLRQHVHQXQFRQMXQWRFRPSOHWRGHDFWLYLGDGHV VDQLWDULDVFXUDWLYDV\GHIRPHQWRSUHYHQFLyQ\UHKDELlitación». El término distrito se utiliza en sentido genérico SDUDGHQRWDUXQiUHDDGPLQLVWUDWLYDFODUDPHQWHGH¿QLGDTXHWLHQHSRUORFRP~QXQDSREODFLyQGHD KDELWDQWHVHQODTXHDOJ~QJpQHURGHJRELHUQR o administración local asume muchas de las responsabilidades de los sectores o departamentos del gobierno central y en la que hay un hospital general para el enYtRGHFDVRV/DRUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVVDQLWDULRV GH GLVWULWR GHSHQGH HQ OD UHDOLGDG FRPR HV REYLR GH la situación concreta de cada país y cada distrito, sin ROYLGDUODHVWUXFWXUDDGPLQLVWUDWLYD\ODVSHUVRQDVTXH LQWHUYLHQHQ6LQHPEDUJRORVSULQFLSLRVJHQHUDOHVSDUD establecer esos sistemas se basan en la Declaración de Alma-Ata y en la Estrategia Mundial de Salud para Todos e incorpora lo siguiente: x equidad x accesibilidad x pQIDVLVHQODSURPRFLyQ\ODSUHYHQFLyQ x acción intersectorial x participación de la comunidad x descentralización x integración de los programas de salud x FRRUGLQDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDVTXHHVWpQ separadas.
El sistema sanitario de distrito (Q HO&RPLWpGHOD206SDUDHO3URJUDPD0XQGLDOGH¿QLyHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRFRPRVLJXH ©8QVLVWHPDVDQLWDULREDVDGRHQODDWHQFLyQSULPDria de salud es un sector más o menos autónomo del sistema sanitario nacional. Comprende ante todo una SREODFLyQ ELHQ GH¿QLGD TXH YLYH HQ XQD ]RQD DGPLQLVWUDWLYD \ JHRJUi¿FD FODUDPHQWH GHOLPLWDGD VHD HVWD urbana o rural. Incluyendo todas las instituciones e inGLYLGXRV TXH SUHVWDQ DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR pertenezcan al gobierno o a la seguridad social o sean GHFDUiFWHUQRJXEHUQDPHQWDOSULYDGRRWUDGLFLRQDO8Q sistema sanitario de distrito consta, por lo tanto, de una
El término centro de salud se utiliza para designar GLYHUVRVPHGLRVHLQVWDODFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRV RUJDQL]DGRV GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR /RV FHQWURV de salud son, pues, la base institucional a partir de la TXHVHSUHVWDODPD\RUtDGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ SULPDULD(QWRGRVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRH¿FD] VHHVWDEOHFHORPiVFHUFDSRVLEOHGHGRQGHYLYHODJHQWHSDUDREWHQHUODPi[LPDFREHUWXUDXQDUHGGHHVWDblecimientos básicos de salud, por ejemplo, puestos o centros de salud. Los centros de salud pueden además dirigir programas de desarrollo sanitario, que incluyan la promoción y protección de la salud ambiental en el hogar, en la HVFXHOD HQ HO WUDEDMR \ HQ ODV DFWLYLGDGHV UHFUHDWLYDV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estos programas surten mayores efectos cuando están LQWHJUDGRV FRQ RWURV VHUYLFLRV GH VDOXG FRPR OD HGXcación sanitaria en las escuelas o la nutrición infantil. 3DUD ORJUDU XQD EXHQD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV HQHVHQLYHOVHUHTXLHUHXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQTXH YLQFXOHHQWUHVtDORVPLHPEURVGHOSHUVRQDOGHORVGLYHUVRVQLYHOHVDVtFRPRFRQORVXVXDULRV\ODFRPXQLdad y con el equipo de gestión del distrito. Los datos UHODWLYRVDLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\DODVFDUDFWHUtVWLFDV epidemiológicas de la comunidad son instrumentos de gestión utilizables tanto en los centros de salud como a QLYHOFHQWUDOGHOGLVWULWR(OFHQWURGHVDOXGGHEHHVWDU HQFRQH[LyQFRQOD comunidad y con los hospitales de SULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDXQDDPSOLDJDPDGH DFWLYLGDGHV Los hospitales forman parte del sistema sanitario de distrito. Sus funciones han de complementar y respaldar ODVDFWLYLGDGHVGH$36HQHOGLVWULWR3XHGHQSURSRUFLRnar las instalaciones básicas para los sistemas de mantenimiento, información y suministro y para las pruebas de diagnóstico y laboratorio que se les pidan. El hospital de distrito dependerá de la autoridad sanitaria del distrito y ha de rendirle cuentas a efectos de la integración de ORVVHUYLFLRV Sin embargo, en cuanto organización, el hospital tiene encomendadas una serie de funciones centradas
en la atención secundaria. Esta atención es episódica y especializada y, en la mayoría de los casos, cubre sólo SDUWHGHODVQHFHVLGDGHVGHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD3RU HVWHPRWLYRUDUDVYHFHVHVH¿FD]FRPREDVHSDUDXQD atención integrada de salud, ya que tiende a la introspección RULHQWDGD PiV DO SDFLHQWH LQGLYLGXDO TXH DO FRQMXQWRGHODFRPXQLGDG(VSUHFLVRKDOODUQXHYDVPDQHUDVGHLQWHJUDUORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQHOVLVWHma sanitario de distrito. 8Q VLVWHPD GH GLVWULWR SOHQDPHQWH LQWHJUDGR GHEH comprender también una amplia gama de componentes intersectoriales que se combinan para alcanzar objetiYRVVDQLWDULRVHQHOGLVWULWR(QWUHHVRVFRPSRQHQWHVGHEHQ¿JXUDUORVVHUYLFLRVPHGLRDPELHQWDOHVHGXFDWLYRV y sociales, así como proyectos localmente apropiados para la obtención de ingresos. La recomendación es que es preciso interconectar a ORVGLYHUVRVWLSRVGHSHUVRQDOGH$36HQHOVHQRGHXQ sistema integrado que responda a los intereses y preRFXSDFLRQHVIXQGDPHQWDOHVGHODFRPXQLGDG/DFODYH SDUDFRQVHJXLUORHVXQDDFFLyQYLJRURVD\FRQVWDQWHGH la comunidad, no sólo como asesora sino, lo que es más importante, como poseedora y, por tanto, administradora de una APS integrada. /D$36HQHVWHFRQWH[WRVLJQL¿FDXQVLVWHPDDVLVWHQFLDOHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDODFRPXQLGDG\GHOTXH
Figura 5.5: Componentes del sistema sanitario de distrito
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Nivel asistencial secundario (gobierno, sector privado, ONG) Nivel asistencial primario (gobierno, sector privado, ONG)
Salud de la madre
Salud del niño
Cirugía
Salud mental
Tuberculosis
SIDA
Paludismo
Salud ambiental
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Otros servicios
Atención primaria de salud
Comunidad
Tabla 5.5: Modelo de sistema sanitario de distrito basado en la atención primaria de salud idealmente, la comunidad es propietaria y administradora. Basados en esta infraestructura hay conjuntos de proJUDPDVRVHUYLFLRVYHUWLFDOHVTXHSUHVWDQDWHQFLyQVHFXQdaria, cada uno de los cuales se ocupa de sólo una parte de las necesidades sanitarias de la comunidad. El problePDKDVWDDKRUDKDVLGRTXHHVWRVHOHPHQWRVYHUWLFDOHVKDQ IUDJPHQWDGRORTXHGHEHUtDVHUXQVHUYLFLRLQWHJUDGR 8QSUREOHPDLPSRUWDQWHHQODLQWHJUDFLyQHVHOOXgar que debe ocupar el hospital en el sistema sanitario de distrito. Aunque se ha procurado reorientar a los hospitales hacia la salud para todos, ayudándolos a manWHQHUXQDUHODFLyQPiVH¿FD]FRQOD$36SDUHFHVXEsistir cierta incertidumbre sobra la función real de los hospitales y su encuadre en la APS. También hay cierta confusión sobre las relaciones entre la APS y otros serYLFLRVFRPXQLWDULRV En la mayoría de los países, los sistemas de salud se RUJDQL]DQ\DGPLQLVWUDQHQGRVJUXSRV ORVVHUYLFLRVEDVDGRVHQHOKRVSLWDOSRUXQODGR\ORVVHUYLFLRVEDVDGRVHQ ODFRPXQLGDGSRURWUR(VWDGLVWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRV VHUH¿HUHHVHQFLDOPHQWHDOOXJDUGRQGHVHSUHVWDODDWHQFLyQTXHYDGHVGHODPiVGHVFHQWUDOL]DGD HQHOKRJDU KDVWDODPiVFHQWUDOL]DGD KRVSLWDOHVGHDOWDWHFQRORJtD Cabría decir que la puerta del hospital es la frontera entre la atención de base hospitalaria y la basada en la comuniGDG(VWDGLYLVLyQQRWLHQHHQFXHQWDHOQLYHOGHDWHQFLyQ R GH UHVSRQVDELOLGDG H[LJLEOH 3XHGH DGHPiV OLPLWDU HO iPELWRGHOD$36KDVWDTXHGDUHVWDUHGXFLGDDXQDYDULDQWHHQHOPRGHORYHUWLFDO (QOD)LJXUDHO*UXSRGH(VWXGLRSUHVHQWDRWUD manera de organizar un sistema sanitario de distrito en ODTXHVHWLHQHQHQFXHQWDHVWRVIDFWRUHV(QHOODVHGLYLde el sistema de salud en atención primaria y secundaULDQRVHJ~QHOOXJDUGRQGHVHSUHVWDVLQRSRUHOQLYHO GHUHVSRQVDELOLGDG\ODFRPSOHMLGDGTXHYDQGHVGHOD autoatención a las técnicas más especializadas. El modelo elaborado por el Grupo de Estudios, que VHSUHVHQWDHQOD)LJXUDFRPELQDHVDVGLIHUHQWHVGL-
mensiones del sistema de salud. La APS tiene su principal base en la comunidad, donde está situada la mayor SDUWHGHHOODSHURWDPELpQHQHOKRVSLWDO YJORVGHSDUtamentos de urgencias y traumatología y los hospitales comunitarios, donde agentes de atención primaria pueGHQHMHUFHUFLHUWDVUHVSRQVDELOLGDGHVFOtQLFDV $VLPLVmo, la atención secundaria se presta en los hospitales, como hasta ahora, y en la comunidad. Por ejemplo, el alta de los pacientes de los hospitales antituberculosos o psiquiátricos y su paso a la comunidad podría o debería VHJXLUVLHQGRLQFXPEHQFLDGHXQVHUYLFLRHVSHFLDOL]DGR DPHQRVTXHHVRVSDFLHQWHVVHDQWUDQVIHULGRVGHQXHYR al cuidado de personal de atención primaria. (QOtQHDFRQHOPRGHORGHO*UXSRGH(VWXGLROD)LJXUD PXHVWUDFyPRVHSRGUtDPRGL¿FDUODGLVWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRV\UHFXUVRVHQWUHORVVHUYLFLRVKRVpitalarios y comunitarios por un lado y los de atención primaria y secundaria por otro. (VWHPRGHORVXJLHUHXQDDOWHUQDWLYDDODGLYLVLyQDFtual de los sistemas de salud en los hospitales y APS, DVDEHUGLYLGLUHOGLVWULWRíDHIHFWRVGHRUJDQL]DFLyQí HQ$36\DWHQFLyQVHFXQGDULD HVSHFLDOL]DGD $XQTXH PDQWHQHUHOKRVSLWDOFRPRXQLGDGGHVHUYLFLRVSUHVHQWDFLHUWDVYHQWDMDVWDPELpQWLHQHVXVGHVYHQWDMDV3HUR también las tiene crear un track approachFRQXQ¿QDQFLDPLHQWRSDUDOHOR8QSUREOHPDHQHOSDVDGRKDVLGR TXHORVUHFXUVRVSDUDOD$36SURYHQtDQGHPXFKDVIXHQtes diferentes, lo que hacía muy difícil transferirlos de sectores poco importantes a otros prioritarios. Otros prerrequisitos son un marco jurídico con una ley de salud pública que respalde el proceso de reforPD\GLULJHQWHVPX\FDSDFHVDQLYHOFHQWUDO\ORFDOTXH estén persuadidos de la necesidad de la integración. La H[SHULHQFLD GH SDtVHV GHVDUUROODGRV \ HQ GHVDUUROOR KD demostrado que la asignación directa de fondos al disWULWRSHUPLWHXQXVRLQWHJUDGR\HTXLWDWLYRGHORVUHFXUsos, pero se puede tardar cierto tiempo en equilibrar la DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV HQWUH OD$36 \ RWURV VHUYLFLRV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 5.6: División de la atención de salud en el distrito por responsabilidad y complejidad del servicio
Figura 5.7: Integración de la atención de salud en el distrito
Figura 5.8: Transferencia de recursos y servicios de la atención secundaria de salud a la atención primaria
(VWRVPpWRGRVFRQWDEOHVGHEHQVHUVXVFHSWLEOHVGHH[Dmen y seguimiento por los funcionarios competentes. /RVSURJUDPDVGH$36LQWHJUDGRV\ORVVHUYLFLRVGHORV hospitales deben adoptar este sistema de contabilidad. /RVVHUYLFLRVVDQLWDULRVGHGLVWULWRGHEHQVHUVHQVLbles a las necesidades de los grupos especiales o desfaYRUHFLGRVGHODFRPXQLGDGGHPDQHUDTXHODV¿QDOLGDGHV\PHWDVUHÀHMHQODGLIHUHQWHVLWXDFLyQHSLGHPLROygica y socioeconómica de cada grupo. El personal de salud participante y el equipo de gestión deben estableFHUGHVGHGHQWURODV¿QDOLGDGHV\PHWDVJHQHUDOHVGHO GLVWULWRSODQHVLQWHJUDGRVGHWUDEDMR\ODV¿QDOLGDGHV\ PHWDVGHFDGDVHUYLFLR 'HHVWDPDQHUDODVSULRULGDGHVVH¿MDUiQHQEDVHD la realidad local: las necesidades de la comunidad, la siWXDFLyQJHRJUi¿FDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV HQSDUWLFXODUGHSHUVRQDO ODFRPELQDFLyQGHWDUHDVPiVDGHFXDGD SDUDORVDJHQWHVGHVDOXGODVSRVLELOLGDGHVGHHQYtRGH casos por referencia- contrarreferencia y las infraestrucWXUDVRUJDQL]DWLYDV\GHJHVWLyQH[LVWHQWHV En este proceso de PLFURSODQL¿FDFLyQ juegan un paSHOHVHQFLDOORVFHQWURVGHVDOXG\RWURVVHUYLFLRVGHSULmera línea. Ahora bien, los centros de salud en muchos
países funcionan como dependencias puramente admiQLVWUDWLYDVVLQHVWDEOHFHUODVSULRULGDGHVORFDOHVQLVHJXLU de cerca las mejoras en la salud y la acción asistencial. Para asegurar que esos sistemas de salud, integraGRV \ FRPSOHMRV UHVSRQGDQ ELHQ \ FRQ H¿FDFLD D ODV necesidades, prioridades y emergencias que surjan, se HODERUDUiQLQGLFDGRUHVTXHD\XGHQDYLJLODUHOIXQFLRnamiento de todo el sistema y de sus partes integrantes. 6RQQHFHVDULRVSDUDPHGLUODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV\ ODHTXLGDGGHODFFHVR/RVLQGLFDGRUHVVHUYLUiQWDPELpQ para comparar los resultados con el costo de adquirir los VHUYLFLRVGHORVGLYHUVRVDJHQWHVGHOVLVWHPD Para que el personal de salud y los dirigentes comuniWDULRVDFWLYRVHQHOGLVWULWRSXHGDQSDUWLFLSDUUHDOPHQWHHQ el proceso de integración de los sistemas de salud, tendrán que construir una red de apoyo mutuo, para la que serán precisos cambios de actitud profundos. Esos cambios no perdurarán si no se organizan programas de adiestramiento y actualización que preparen a la comunidad y a los agentes de salud para sus funciones en un sistema integrado. La SUHSDUDFLyQGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGSDUDLQYRlucrarse en su propia salud y en el sistema sanitario debe comenzar en la escuela primaria y continuar después.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
VENTAJAS
DESVENTAJAS
UÊ Servicio físicamente diferenciado y fácilmente perceptible como unidad de gestión. UÊ Los servicios, incluido el mantenimiento y otras actividades de apoyo al sistema sanitario de distrito, pueden coordinarse bajo el mismo techo. UÊ Sirve de base para la enseñanza, la capacitación, el adiestramiento y la investigación. UÊ Percibido y valorado por las comunidades como importante recurso de salud.
UÊ Como centro de poder e influencia, sigue dominando los sistemas sanitarios y absorbiendo recursos de los servicios de atención primaria y salud pública, menos influyentes, de la comunidad. UÊ El grueso de los recursos está movilizado en forma de instalaciones, equipos, edificios y servicios de apoyo. UÊ Con frecuencia, desinterés por la APS y tendencia a centrarse más en la atención secundaria o incluso terciaria. UÊ Su objetivo fundamental es desarrollar su propia gama de servicios, más que atender a las grandes necesidades sanitarias de la población. UÊ Puede fragmentar la continuidad esencial de la atención (el servicio sin costura) ya que, cuando se da de alta a los pacientes, puede romperse el contacto pues el hospital no se considera responsable del seguimiento. UÊ El hospital como entidad organizativa puede fragmentar la organización, gestión y prestación de la APS.
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Tabla 5.6: Función del hospital en el sistema sanitario de distrito
&RPRHOSHUVRQDOGHVDOXGUHÀHMDORVYDORUHV\DFWLWXdes de la sociedad a la que pertenece, su formación debe LQFOXLUXQQXHYRH[DPHQGHODVDFWLWXGHV\XQDHYDOXDFLyQ FUtWLFD GH ODV OtQHDV GLYLVRULDV HQWUH SURIHVLRQDOHV Para una capacitación adecuada se requiere preparar a ORVDJHQWHVGHVDOXGFRQXQDYLVLyQQXHYDEDVDGDHQXQ DQiOLVLVGHIXQFLRQHV\XQDGH¿QLFLyQGHWDUHDVDFWXDOL]Ddos en función de un sistema actualizado de salud. Los planes de estudio para las profesiones sanitarias deben UHÀHMDUXQHQIRTXHKROtVWLFRGHODDWHQFLyQGHVDOXG/D formación debe equiparar al personal con las aptitudes y conocimientos requeridos para trabajar con la comunidad y apreciar la labor de los colegas de otras especialidades. La preparación académica de los profesionales de saOXG GHEH LQFOXLU XQD H[SHULHQFLD VXSHUYLVDGD GH WUDEDMR HQ OD FRPXQLGDG (VD H[SHULHQFLD GHEH HVWDU HQPDUFDGD HQXQSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR\HGXFDFLyQ FRQWLQXD 3DUD DXPHQWDU OD FUHGLELOLGDG GH ORV QXHYRV SURJUDPDVGHIRUPDFLyQFRQYHQGUtDH[SHGLUGLSORPDVHQ DWHQFLyQLQWHJUDGDGHVDOXG(VWDVH[SHULHQFLDVGLGiFWLFDV DEUHQODYtDDXQHQIRTXHPXOWLGLVFLSOLQDULRGHODDWHQFLyQ de la salud como parte de un equipo, en el que el agente GLVSHQVDGRUGHXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVVHVLHQWHPRWLYDGR a atender las necesidades del paciente en forma holística y DHYLWDUODIUDJPHQWDFLyQGHODDVLVWHQFLD)DFLOLWDQWDPbién un enfoque multidisciplinario e integrado de las funFLRQHVGHVXSHUYLVLyQDQLYHOQDFLRQDO\GHGLVWULWR /DVXSHUYLVLyQGHOSHUVRQDOGHEHLQFOXLUXQDPSOLR HOHPHQWRGHIRUPDFLyQHQHOVHUYLFLRVREUHWRGRHQORV distritos grandes donde hay centros o puestos de salud
DLVODGRV (Q HO SUHVXSXHVWR GHEHQ ¿JXUDU SDUWLGDVTXH SHUPLWDQDOVXSHUYLVRUYLVLWDUWRGRVHVRVSXHVWRVDLQWHUYDORVUHJXODUHV/DYLVLWDGXUDUiOREDVWDQWHSDUDTXHHO VXSHUYLVRUSXHGDHYDOXDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOOD calidad de la atención y la satisfacción de la comunidad, e intentar poner remedio a las diferencias, mejorar la DWHQFLyQGHVDOXG\OHYDQWDUODPRUDOGHORVDJHQWHVGH salud, reconociendo su útil labor como miembros del equipo sanitario de distrito. La información sobre los problemas de salud de la población, los programas sanitarios destinados a abordar HVWRVSUREOHPDV\ORVVHUYLFLRVGHDSR\RHQHOKRVSLWDO\ GHQWURGHOGLVWULWRVRQHVHQFLDOHVSDUDODSODQL¿FDFLyQ\OD JHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHGLVWULWR'HDKtTXHXQ sistema de información sanitaria en el que se combinan GDWRVPpGLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHVXQFRPSRQHQWHFUXFLDOGHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRHQWRGRVORVQLYHOHV Especialmente importante es la interacción, o al menos la articulación, de la información del hospital con la del distrito en general. No se discuten aquí en detalle esos sistemas de información, pero se los considera en relación con su función de apoyo a la atención primaria de salud. En un sistema de salud de distrito es importante conocer no sólo el número de habitantes que le corresponde a cada unidad de atención primaria, sino también TXLpQHVVRQHVWRVLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\FXiOHVVRQVXV FRQGLFLRQHVGHYLGDFRVWXPEUHV\FUHHQFLDV3DUDHOOR se necesita un censo o un sistema de registro. La inforPDFLyQPiVHOHPHQWDODFHUFDGHORVLQGLYLGXRV IHFKD GH QDFLPLHQWR VH[R GLUHFFLyQ YtQFXOR FRQ HO MHIH GH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
IDPLOLDRD¿OLDFLyQWULEDO SXHGHUHJLVWUDUVHHQDUFKLYRV IDPLOLDUHVRHQUHJLVWURVLQGLYLGXDOHV(QDOJXQRVOXJDres los agentes de salud de la comunidad trazan mapas GH HVWD \ PDQWLHQHQ GDWRV GH OD YLJLODQFLD D QLYHO GH KRJDU'HHVWHPRGRHVSRVLEOHREWHQHUXQSHU¿OGHFLHUWDVFRQGLFLRQHV\IDFWRUHVGHULHVJRTXHVHUYLUiGHEDVH para las estrategias de la atención primaria de salud. La unidad de atención primaria de salud tendrá la UHVSRQVDELOLGDG GH YHODU SRU OD FRQWLQXLGDG GH OD DWHQFLyQLQGLYLGXDO GHDKtTXHGHEDQPDQWHQHUVHHQHOFHQWUR de salud las historias de los pacientes con enfermedades crónicas y los datos sobre las alteraciones ambientales estacionales y episódicas relacionadas con brotes de enfermedades, pero habrá que organizar un intercambio sisWHPiWLFRGHLQIRUPDFLyQFRQHOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO GHHQYtRGHFDVRVMXQWRFRQFDGDHQYtR(VDVKLVWRULDVVRQ XQDLPSRUWDQWHIXHQWHGHLQIRUPDFLyQSDUDODHYDOXDFLyQ Periódicamente se transmitirá información acerca GH ODV DFWLYLGDGHV GH OD XQLGDG GH DWHQFLyQ SULPDULD de salud al equipo de gestión de salud de distrito. La presentación de informes se mantendrá en la forma más VLPSOHSRVLEOHSXHVVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDGFRPSOHmentaria para la que los agentes de salud no tienen por qué transformarse en burócratas. Además de simple, deEHUiVHUYLUSDUD¿QHVGHHYDOXDFLyQ\VXSHUYLVLyQ3RU último, pero no por ello menos importante, el agente de salud la encontrará comprensible y aceptable. /RVLQIRUPHVGHEHUiQUHIHULUVHDWRGDVODVDFWLYLGDGHV del centro de atención primaria de salud, incluidos los HQYtRV GH SDFLHQWHV \ D ODV WDUHDV UHDOL]DGDV SRU ORV DJHQWHV GH VDOXG GXUDQWH ODV YLVLWDV D ORV KRJDUHV \ las escuelas. Habrá que dejar constancia de todas las UHXQLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\GHODVDFWLYLGDGHV de educación sanitaria. Estos informes permitirán que el HTXLSRGHJHVWLyQGHVDOXGGHGLVWULWRHYDO~HODQHFHVLGDG de apoyo y pueden contribuir a que los miembros del HTXLSRKDJDQYLVLWDVDOFHQWURGHVDOXG El sistema de información sanitaria de distrito es igualmente importante en la gestión del hospital del priPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV(VQHFHVDULRVDEHUVLODV personas que necesitan atención hospitalaria tienen o no DFFHVRDOKRVSLWDO\HYDOXDUODH¿FDFLDGHORVGLYHUVRV FRQGXFWRV \ SDVRV LQYROXFUDGRV HQ HO HQYtR GH FDVRV Pero también es importante conocer la proporción de SDFLHQWHV TXH UHFLEHQ DWHQFLyQ GH QLYHO KRVSLWDODULR FXDQGR HQ UHDOLGDG SRGUtDQ VHU DWHQGLGRV FRQ H¿FDFLD HQXQQLYHOWHFQROyJLFDPHQWHPiVEDMR 3DUD HYDOXDU OD FDSDFLGDG GH XQ KRVSLWDO EDVH GHO iUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGSDUDDIURQWDUXQYROXPHQGH WUDEDMRGDGRHVQHFHVDULRREVHUYDUORVUHVXOWDGRVGHOD atención prestada y la proporción de pacientes remitidos DXQQLYHOWHFQROyJLFRPiVDOWR
)LQDOPHQWHPHGLDQWHXQDQiOLVLVGHODSURSRUFLyQGH pacientes que necesitan recibir atención en el hospital base, SHURQRKDQVLGRUHPLWLGRVDOOtSRUORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG VHUi SRVLEOH HYDOXDU OD FDOLGDG GH ORV FULWHULRV\SURFHGLPLHQWRVSDUDHOHQYtRGHSDFLHQWHV 8QKRVSLWDOEDVHGHiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGGHbería reunir las siguientes características: Ocupa un lugar en el sistema nacional de servicios de salud: - La dirección nacional bajo cuya autoridad se halla lo reconoce como hospital que presta asistencia clínica KRUDVSRUGtD - La capacidad que posee para el diagnóstico, tratamiento, atención institucional y rehabilitación reSUHVHQWD XQ QLYHO PiV DOWR GH FRPSHWHQFLD TXH OD IXHQWHGHHQYtRGHFDVRV 3XHGHLGHQWL¿FDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQHOVLVWHPDGH salud de distrito: - Se reconoce a sí mismo como parte integral del sistema de salud de distrito y del sistema de salud más YDVWRTXHVHKDOODSRUHQFLPDGHHVWH - Participa en la obtención de información y en la plaQL¿FDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG GHO GLVWULWR LQFOXVLYH HQ ODV UHYLVLRQHVGHOSUHVXSXHVWR\ODREVHUYDFLyQGHSURgramas mediante sistemas de información adminisWUDWLYD\SURJUDPDVGHFRQWUROGHODFDOLGDG - Se ocupa de la salud y el bienestar de toda la población de la zona atendida. - Es un centro de recursos dispuesto en todo momento a recibir peticiones de ayuda del comité de salud de distrito y del personal del sistema de salud de distrito. - Trata de comprender la práctica de la medicina tradicional en el distrito y su contribución a la salud de la comunidad. Presta apoyo a la atención primaria de salud: (VFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV GHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG FRPRDWHQFLyQSUHQDWDO\PDWHUQDYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWRHLQPXQL]DFLRQHV \ GH DVHJXUDU ODV GHELGDV FRQH[LRQHV HQYtRVGHFDVRV\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQHQWUH ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOKRVSLWDO 7DPELpQHVFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDORVVHUYLFLRVGH atención primaria de salud, incluida la asistencia a la administración, compras, suministros, almacenamiento, mantenimiento y transporte en general. 3XHGHLGHQWL¿FDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQODFRPXQLGDG - Tiene capacidad para interactuar con los integrantes GH OD FRPXQLGDG \ VXV RUJDQL]DFLRQHV D WUDYpV GH
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXG\FRQ los representantes de la comunidad en cuestiones de interés para toda la zona atendida por el hospital, y HVWiGHGLFDGRDUHDO]DUODDXWRVX¿FLHQFLD\ODLQGHpendencia de la comunidad. - Participa con los integrantes de la comunidad y sus RUJDQL]DFLRQHVHQODSODQL¿FDFLyQHMHFXFLyQ\HYDluación de los programas relacionados con el hospital y la comunidad. Tiene funciones en el envío de casos –referencia y contrarreferencia: - Es capaz de responder adecuadamente a las necesidades de todos los pacientes remitidos por los estaEOHFLPLHQWRVGHVDOXGGHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWR RGHHQYLDUORVHQFRQGLFLRQHVGHVHJXULGDGDQLYHOHV de atención más complejos. 7LHQHREOLJDFLyQGHHQYLDUSDFLHQWHVGHYXHOWDDOFHQtro que los remitió en primer lugar con la información apropiada. 2IUHFH XQ FRQGXFWR VHJXUR SDUD HO HQYtR GH WRPDV de muestras de laboratorio procedentes del distrito y para la rápida transmisión de los resultados de las pruebas correspondientes. Tiene funciones de adiestramiento: - Elabora programas de adiestramiento y educación permanente para todas las categorías del propio personal. - Con el personal de toda categoría del sistema de salud de distrito comparte el interés por elaborar programas de adiestramiento tanto para estos grupos como para la comunidad. - Cuando corresponde, facilita programas de educación y adiestramiento basados en la comunidad para estudiantes de otros hospitales o distritos. 6HLGHQWL¿FDFRQRWURVVHFWRUHVGHGHVDUUROOR - Se une al personal de salud de distrito y a la comuniGDGSDUDWUDWDUGHHVWDEOHFHUYtQFXORVHQWUHHOGHVDrrollo de la salud con otros sectores del desarrollo. Es un recurso para la resolución de problemas: - Junto con la comunidad y el personal de toda categoría del sistema de salud de distrito, tiene la oportunidad y la necesidad de abordar problemas relacionaGRVFRQODVDOXGGHODVSHUVRQDV\ODH¿FDFLDGHORV VHUYLFLRVGHVDOXG El hospital base de área programática de salud es, por ORWDQWRPXFKRPiVTXHXQHVWDEOHFLPLHQWRFXUDWLYRTXH IXQFLRQDHQXQVRORQLYHOHQXQVLVWHPDGHVDOXG(VWiHQ UHDOLGDGHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDWRGRVORVDVSHFWRVGHO desarrollo de la salud dentro de su distrito. Junto con la co-
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PXQLGDGORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\RWURV sectores del desarrollo, comparte la oportunidad y la obliJDFLyQGHSUHVWDUVHUYLFLRVGHVDOXGH¿FDFHV\HFRQyPLFDmente accesibles, a la entera población y de hacer participar DODFRPXQLGDGHQVXSODQL¿FDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ Principios rectores para determinar la distribución GH WDUHDV HQWUH OD XQLGDG GHO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR FHQWURGHVDOXG \HOKRVSLWDOEDVH 1. Lo que no se hace o no puede hacerse en el hogar o en el centro de salud deberá hacerse en el hospital y YLFHYHUVD QRGHEHKDEHUODJXQDVHQHOVLVWHPD +DEUiTXHHYLWDUODVXSHUSRVLFLyQ\ODFRPSHWHQFLD D¿QGHSUHYHQLUJDVWRVLQQHFHVDULRVTXHOHUHVWDUtDQ H¿FLHQFLDDOFHQWURGHVDOXG\DOKRVSLWDO (O FHQWUR GH VDOXG HV HO OXJDU GRQGH GHEHUi HIHFtuarse el primer diagnóstico y donde se tiene la obligación de prestar asistencia completa, integrada y FRQWLQXD (O KRVSLWDO HV HO OXJDU GRQGH VH OOHYDQ D FDERDFWLYLGDGHVTXHSRUDOJXQDUD]yQQRSXHGHQR no deben descentralizarse más. 4. En todos los aspectos de la atención de salud también LQWHUYLHQHQIDFWRUHVSVLFROyJLFRV\FXHVWLRQHVGHULYDdas de las relaciones humanas. Por lo general, cuanto más prominentes sean estos elementos, más adecuado será el centro de salud como lugar de atención. El hospital que no se integra en el sistema de salud de GLVWULWRFRUUHSHOLJURGHUHVWULQJLUORVVHUYLFLRV\SUHVWDUDWHQFLyQVyORDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQODVSUR[LPLGDGHVD ODVTXHSXHGHQSDJDUODRDODVTXHWLHQHQDOJXQDLQÀXHQFLD social o política, mientras que el hospital integrado en el sistema de salud de distrito está a disposición de todos los que YLYHQHQHVHGLVWULWRQRLPSRUWDFXiQOHMRVHVWpQGHOKRVSLWDO o cuán pobres sean. Los únicos factores determinantes son el sufrimiento y la necesidad de esas personas. El hospital base complementa ODDFWLYLGDGGHORVFHQtros de salud, pero no debe dar en absoluto la impresión de que compite de alguna manera con ellos. Por el contraULRVXVDFWLYLGDGHVGHEHUiQHVWDUGHVWLQDGDVDIRUWDOHFHU ODFDSDFLGDGGHORVFHQWURVGHVDOXG\ODFRQ¿DQ]DTXH estos inspiran. La interacción del hospital con los centros GHVDOXGYDULDUiGHDFXHUGRFRQHOQLYHOWpFQLFRGHOSHUsonal que allí trabaja y estará sujeta a la orientación del FRPLWpGHVDOXGGHGLVWULWRRVXHTXLYDOHQWH
El sistema de envío de casos: una relación bidireccional /DGLVWDQFLDHOWUDQVSRUWH\ODV¿QDQ]DVVRQIDFWRUHVTXH QRSXHGHQLJQRUDUVH\TXHLQÀX\HQHQODPDQHUDGHWUDtar a los pacientes. Todo paciente, sin embargo, recibirá SULPHURDWHQFLyQHQODXQLGDGGHVDOXGGHOSULPHUQLYHO
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de contacto, donde puede administrarse tratamiento inicial adecuado y tomarse una decisión acerca de la neceVLGDGGHUHPLWLUHOSDFLHQWHDOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO GHHQYtRGHFDVRV&RQHVWRVHDSURYHFKDUiDOPi[LPR ODDWHQFLyQSULPDULD\VHHYLWDUiODFRQFXUUHQFLDLQQHcesaria al hospital, ya que los pacientes con trastornos UHODWLYDPHQWHVLPSOHVQRQHFHVLWDQVHUKRVSLWDOL]DGRVR recibir atención ambulatoria en el hospital. Los pacientes pueden transferirse de la unidad de saOXGHQHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWRDOKRVSLWDOGHOSULPHU QLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDUHFLELU DVHVRUDPLHQWRHVSHFLDOL]DGRH[DPHQWpFQLFR LQWHUYHQFLyQWpFQLFD VHUYLFLRVGHKRVSLWDOL]DFLyQ 0LHQWUDV ORV FULWHULRV SDUD HO HQYtR GH HQIHUPRV pueden ser claros, deberá haber en el hospital un centro designado para la recepción de los pacientes transferiGRV(VWRVSDFLHQWHVGHEHUiQVHUSURQWDPHQWHYLVWRVSRU DOJXLHQFRQXQQLYHOVXSHULRUGHHVSHFLDOL]DFLyQ GHHVWD manera se establecerá la seriedad de las instituciones a FDUJRGHOHQYtR\ODUHFHSFLyQGHOSDFLHQWH En la atención del paciente hay dos ocasiones especialmente importantes que requieren la cooperación \ FRRUGLQDFLyQ HQWUH HO VHUYLFLR GH DWHQFLyQ SULPDULD y el hospital de remisión: la primera ocasión es la del HQYtRDOKRVSLWDO ODVHJXQGDHVODGHODOWDGHOKRVSLWDO R HO ¿QDO GH OD DWHQFLyQ DPEXODWRULD (Q DPERV FDVRV la educación del paciente y la familia y la transferencia recíproca de información sin contratiempos son impresFLQGLEOHVSDUDODH¿FDFLD\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ Tan pronto como sea posible, el hospital debe dar de DOWDDORVSDFLHQWHVSDUDHYLWDUTXHVHRFXSHQFDPDVLQnecesariamente. Las disposiciones para la atención del paciente después del alta deben estar correlacionadas a WUDYpVGHWRGRHOVHUYLFLRGHVDOXGGHGLVWULWR\QRVHSDsará por alto la necesidad de continuar la rehabilitación. Cuando el hospital base no pueda tratar al paciente, VHDSOLFDUiQFULWHULRVVLPLODUHVSDUDGLULJLUHOHQYtRGH HQIHUPRVDLQVWLWXFLRQHVGHVDOXGGHQLYHOHVVXSHULRUHV VHFXQGDULRPRQRYDOHQWHRWHUFLDULRSRUHMHPSOR Habrá circunstancias en las que es posible y aproSLDGR VRVOD\DU HO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR FRPR HQ casos de trauma intenso y durante una epidemia. Pero, HQJHQHUDOGHEHUiHYLWDUVHHOautoenvío de casos. Esto SXHGHORJUDUVHHQJUDQPHGLGDVLVHFXHQWDFRQVHUYLFLRV de atención primaria adecuados. El sistema sanitario de distrito puede brindar un entorno propicio para una fructuosa colaboración intersectorial. Esta colaboración puede empezar a modo de esfuerzo YROXQWDULRLQGLYLGXDOHLUVHWUDVIRUPDQGRHQXQDLQWHJUDFLyQ PiV HVWUXFWXUDGD GH ORV VHUYLFLRV 7LHQH SRU REMHWR condiciones medioambientales, como el agua salubre y la PHMRUDGHOVDQHDPLHQWR\ODYLYLHQGD\FRQGLFLRQHVVR-
FLRHFRQyPLFDVFRPRXQDPHMRUDOLPHQWDFLyQ\ODHOHYDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH LQJUHVR \ HGXFDFLyQ FRPR PHGLR para mejorar la salud. Es opinión ampliamente compartida que, para mejorar en forma continuada el estado de salud GHODSREODFLyQHVLQGLVSHQVDEOHDYDQ]DUFRQMXQWDPHQWH en una amplia gama de factores socioeconómicos. (VWRVFRQFHSWRVWUDWDQGHHYLWDUODVH[SHULHQFLDVQHJDWLYDVHQ$36 $OHPDQ\/ySH] H[SUHVDTXHWUDV YHLQWHDxRVGHUHIRUPD\GHVDUUROORGHOD$WHQFLyQ3ULPDria en el Área 1 de Salud de la Comunidad de Madrid se FRQWLQ~DVLQHQVDPEODUORVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVGH tal forma que el usuario sigue sin percibir en su paso por el sistema que la APS y la Especializada forman parte de una misma organización. La introducción de la Gestión por Procesos trataba de implantar un método para mejorar la calidad asistencial ordenando e integrando las actiYLGDGHV\QHFHVLGDGHVGHORVFOLHQWHVLQWHUQRV\H[WHUQRV de los Centros de Salud y la Jefatura de Área, consolidanGRHOOLGHUD]JRHQODGLUHFFLyQSDUWLFLSDWLYDSRUREMHWLYRV y en la gestión clínica de los equipos. Se hace para ello QHFHVDULRGH¿QLUHOPDSDGHSURFHVRVFRPRUHSUHVHQWDFLyQ JUi¿FD \ WHyULFD GH OD RUJDQL]DFLyQ /RV SURFHVRV RSHUDWLYRV QHFHVLWDQ GH ORV SURFHVRV HVWUDWpJLFRV SDUD TXHHVWRVOHVVLUYDQGHJXtDHQWUHHOORVORV3$6ORVUHVXOWDGRVGHDXWRHYDOXDFLRQHV()40\ODSROtWLFDGHIRUPDFLyQHLQYHVWLJDFLyQGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXG En este caso, hay que destacar la necesaria colaboración de la atención especializada del Hospital, se deben WHQHUHQFXHQWDODVDFWLYLGDGHVGHWRGDODFDGHQDDVLVWHQFLDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXHVHSURGX]FDQHQRWURQLYHO asistencial o en otra institución, en otro departamento o HQHOPLVPRHTXLSRRVHUYLFLR(VWHDERUGDMHLQWHJUDO\ WUDQVYHUVDOGHORVSURFHVRVHVHOTXHQRVYDDJDUDQWL]DUOD asistencia continua en la que el usuario no notará brechas en el transcurso de su relación con el sistema sanitario. 3DUDTXHHVWRSXHGDVHUDVtODVDFWLYLGDGHVGHORVSURFHVRVVHGHEHQFHQWUDUHQORVSDFLHQWHV\GH¿QLWLYDPHQWHHQ los usuarios, para lo que hay que tener en cuenta desde HOSULQFLSLRVXVQHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVPLGLHQGRVX grado de satisfacción y analizando sus propuestas. Es un trabajo de determinación de procesos, un mapa en el que se establecen las relaciones y dependencias y el alineamiento con las misiones de los efectores del área. 3HVH D ODV H[SHFWDWLYDV TXH SRU GRTXLHU VXVFLWy HO concepto de la APS, los progresos hacia sistemas de salud basados en este concepto han sido lentos. La APS SRQHGHUHOLHYHODMXVWLFLDVRFLDOXQFRQFHSWRDPSOLRGH la salud, la integración intersectorial y la participación GH OD FRPXQLGDG /D ¿QDOLGDG HV GHVDUUROODU VHUYLFLRV GHSUHYHQFLyQIRPHQWR\UHKDELOLWDFLyQTXHSUHVWHQXQ WUDWDPLHQWR FRPSOHWR HTXLWDWLYR \ KROtVWLFR /D DWHQción integrada es, como dijimos al principio, uno de los HOHPHQWRVPiVLPSRUWDQWHVSDUDHOp[LWRGHODHVWUDWHJLD
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Sistemas de información en APS
Panorama introductorio Se dice insistentemente que los cambios que pueden esperarse en este siglo en salubridad están determinados SRUXQDVHULHGHWUDQVLFLRQHV GHPRJUi¿FDHSLGHPLROyJLFD\WHFQROyJLFD$SDUHFHHVWDFRPRODWHUFHUDUHYROXFLyQHQODKLVWRULDGHODKXPDQLGDGWUDVODVUHYROXFLRQHV agrícola e industrial, y se espera que afecte a la sanidad, tanto en lo que se llama la gestión de la información y el conocimiento, como en la estructuración del sector \HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHQXHYRVPRGHORVGHUHODFLRnes entre profesionales y de estos con los usuarios. Las tecnologías de la información y comunicación suponGUiQODLQWURGXFFLyQGHLQQRYDFLRQHVHQODSURYLVLyQGH VHUYLFLRVVDQLWDULRVTXHLQFOX\DUHQRYDGRVPRGHORVGH relación o de agencia y la transformación en una organización sanitaria más orientada a las necesidades de los ciudadanos. Podríamos decir que, antropológicamente, HOKRPEUHHVXQVHUWHFQROyJLFRSRUTXHQRSXHGHYLYLU HQODQDWXUDOH]DVLQPRGL¿FDUOD 'XUDQWHOD(GDG$QWLJXD\HO0HGLRHYRODWHFQRORgía era algo marginal ligado a lo artesanal y al trabajo físico; en la Era Moderna, este panorama cambia profundamente al relacionarse la tecnología con la ciencia HLQFRUSRUDUVHDODGLQiPLFDHFRQyPLFD'HVGH¿QHVGHO siglo XVIII, el desarrollo tecnológico cobra impulso y HQORVVLJORV;;\;;,VHFRQYLHUWHHQSRUWHQWRVRDXQ cuando surgen interrogantes y cuestionamientos acerca de los límites de la tecnología. En la actualidad, el imSXOVRWUDQVIRUPDGRUGHODWHFQRORJtDKDDWUDYHVDGRODV GLVWLQWDViUHDVGHODDFWLYLGDGKXPDQD FDHQORVSODQWHRV WUDGLFLRQDOHV\VXUJHQQXHYDVUHJODV(QFXDOTXLHUWLSR
de organización, hospital incluido, la administración está estrecha e íntimamente asociada con la informaFLyQFRQVLGHUiQGRVHODXQDHVSHFLHGHLQVXPRFRJQLWLYR HOHPHQWDOTXHFRQWULEX\HDFRQRFHUSODQL¿FDUPDQHMDU \HYDOXDUODIXQFLyQKRVSLWDODULD1RREVWDQWHDOVHUORV KRVSLWDOHVHVWUXFWXUDVWDQHVSHFt¿FDV\SHFXOLDUHVQHFHsariamente estos aspectos generales como sus particulaULGDGHVVRQHVHQFLDOHVSDUDGLVHxDUVLVWHPDV\SURGXFLU LQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQKRVSLWDODULD La gestión moderna de hospitales afronta el desafío de continuar introduciendo cambios institucionales que permitan modernizar y adaptar la organización, estructura y función de los hospitales, para responder de IRUPDHIHFWLYDDODVGLYHUVDVGHPDQGDVGHDWHQFLyQGH la salud de la población, a las múltiples complejidades y restricciones del funcionamiento hospitalario y conWULEXLU DVt DO HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR GH VXV REMHWLYRV Los sistemas de información se consideran como insWUXPHQWRVGHDSR\RDORVGLYHUVRVSURFHVRVGHJHVWLyQ y como herramienta de quienes deben tomar decisiones relacionadas con la gestión y la función hospitalaria. A pesar de su potencial, los fallos de los sistemas de LQIRUPDFLyQSXHGHQVHUPiVIUHFXHQWHVTXHORVp[LWRV HVSHFLDOPHQWHHQHOFRQWH[WRGHODVEXURFUDFLDVJXEHUnamentales en países en desarrollo. /D HYROXFLyQ GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HQ OD TXH GHVWDFD HO YHUWLJLQRVR GHVDUUROOR WHFQROyJLFR GHVSLHUWD GLYHUVDV H[SHFWDWLYDV H LPSOLFD GLVWLQWDV SRVLELOLGDGHV GH GLVHxDU GHVDUUROODU \ PDQHMDU VLVWHPDV de información. Tal parece que es altamente posible UHVSRQGHUFRQp[LWRDODVQXHYDVGHPDQGDVGHLQIRUPDFLyQ6LQHPEDUJRODVH[SHFWDWLYDVGHEHQHTXLOLEUDUVH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
con lo que en cada realidad local es posible lograr, para producir y usar información, así como para desarrollar y manejar sistemas de información, por ello es importante contrastar necesidades y capacidades, tanto locales como nacionales. ([LVWH XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH VLWXDFLRQHV TXH VH SURGXFHQ HQ ORV KRVSLWDOHV H LQÀX\HQ HQ ORV VLVWHPDV de información. El desarrollo de la información y de sistemas de información –más allá de los condicionantes internos de este tipo de sistemas– ha estado en gran PHGLGDGHWHUPLQDGRSRUODHYROXFLyQGHODIXQFLyQ\OD gestión hospitalaria global. En los sistemas de información de los hospitales VH GHWHFWDQ P~OWLSOHV OLPLWDFLRQHV \ GH¿FLHQFLDV QR sólo debido a restricciones económicas, en especial del sector público, sino también a modos de gestión inadeFXDGRVDOLPLWDFLRQHVGHODH¿FLHQFLD\ODHIHFWLYLGDG hospitalarias y al bajo soporte de la información o del uso que se hace de ella. Para ser útil, esta información debe adecuarse a las necesidades, ha de ser de calidad, RSRUWXQD\HVWDUDODOFDQFHGHORVGLUHFWLYRV6LQHPEDUJR OD LQIRUPDFLyQ QR HV VX¿FLHQWH SDUD DVHJXUDU XQD buena gestión. El mayor desafío que plantea un sistePDGHLQIRUPDFLyQHVSUHVWDUDVLVWHQFLDDORVGLUHFWLYRV del hospital en su papel de estrategas y líderes que buscan acometer las acciones, organizar los medios para ORJUDUOR \ PRWLYDU DSR\DU \ HYDOXDU HO GHVHPSHxR GH los recursos humanos. Las herramientas de ayuda a la decisión constituyen el resultado postrero de cualquier sistema de información.
El continuo hechos-datos-información y los dispositivos organizacionales para generar información &XDOTXLHUD TXH VHD OD LGHD R PRGHOR ¿ORVy¿FRFRQceptual que se tenga de la organización, está claro que WUDQVIRUPDHQHUJtDDSDUWLUGHHQWUDGDV inputs GHOPHGLRSDUDJHQHUDUVDOLGDV outputs GHDFXHUGRDORV¿QHV RUJDQL]DFLRQDOHVHVSHFt¿FRV(VWHHVTXHPDVLPSOL¿FDGRVHUHSURGXFHHQODSURSLDRUJDQL]DFLyQWDQWDVYHFHV FRPRVXEVLVWHPDVSXHGDQVHULGHQWL¿FDGRVRGH¿QLGRV y cada uno con características propias, por ejemplo los SURYHHGRUHVORVFOLHQWHVLQWHUQRVHWF6XJUDGRGHIUDJmentación puede ser tan grande como se desee o como LQGLTXHODOyJLFDRVHOOHJXHDOJUDGRPiVSHTXHxRGH fragmentación –atómico diríamos– para funciones homogéneas. En contra de una organización cerrada con una cultura endogámica, en la que la estrategia sigue a la estructura, en una organización abierta y basada en el conocimiento, la estructura sigue a la estrategia, tiende a la descentralización y se orienta hacia los profesiona-
les, por lo que necesitará un control amplio: el sistema de información, que se organiza por producción y serYLFLRV \ FRQ XQD FRPXQLFDFLyQ DVFHQGHQWH HQ YH] GH GHVFHQGHQWH HQODTXHODJHVWLyQGHORV55++\GHO FRQRFLPLHQWRUHVXOWDHOHOHPHQWRFODYH De esta manera, está claro que el cemento de las QXHYDV RUJDQL]DFLRQHV SDVD D VHU OD LQIRUPDFLyQ (VWD HVODUHSUHVHQWDFLyQDFWLYD\GLQiPLFDGHODUHDOLGDGFLUFXQGDQWHTXHHOODPLVPDSURSRUFLRQDHQXQFRQWH[WR GHWHUPLQDGRDWUDYpVGHHOHPHQWRVHVWiWLFRVTXHOODPDmos datos –datumORGDGR±TXHVHH[WUDHQGHKHFKRV RFXUULGRVRSHUFLELGRV6XREMHWLYRHVREWHQHU\GLVHPLnar el conocimiento y reducir el grado de incertidumbre –aunque esto dentro de ciertos límites– y proporcionar DOWHUQDWLYDV TXH GHVHQFDGHQHQ FRPSRUWDPLHQWRV 6H dice que la información forma parte del paisaje y cualquier aspecto que de él nos interese nos brindará conoFLPLHQWRLQWXLWLYRRFRQFUHWRREMHWLYDGRSRUORVGDWRV Ahora bien, la información tiene también limitaFLRQHV\HIHFWRVDGYHUVRV(QSULPHUOXJDUFRPRKDFH notar Agrest, si bien busca reducir la incertidumbre y por ende la inseguridad, la información tiende a un límite óptimo, más allá del cual una mayor información no aumenta nuestra capacidad de decisión, antes bien, la empeora. La capacidad de absorber información es limitada, por el hecho cierto de que nuestra propia plaWDIRUPDSDUDWUDPLWDULQIRUPDFLyQ\DOWHUQDWLYDVHVOLPLtada físicamente. Por eso, debemos tratar de aceptar este KHFKRWUDWDUGHOOHYDUODLQVHJXULGDGDFHURHVLPSRVLble, y por lo tanto la información será por naturaleza siempre incompleta en alguna medida. El correlato de lo que estamos comentando es que el médico abocado a la tarea de tomar decisiones a diario, abrumado ante ODPRQWDxDGHLQIRUPDFLyQQXHYDTXHUHFLEHFDGDGtD\ la necesidad de establecer diagnósticos, puede castigar al enfermo con medicamentos y estudios que buscan UHGXFLUODLQWUDQTXLOLGDG\ODLQFHUWLGXPEUH ODGHOPpGLFR \D TXH HVWi GHPRVWUDGR TXH HO XVR GH UHFXUVRV diagnósticos y terapéuticos mide la reacción del médico ante su propia inseguridad, y por ello es probable que VHUHTXLHUDXQHQWUHQDPLHQWRPpGLFRHVSHFt¿FRHQDUDV de tolerar en cierta medida esta inseguridad, ya que la LQVHJXULGDG TXH QR PRGL¿FD FRQGXFWDV SXHGH UD]RQDblemente ser tolerada. Agrest propugna la necesidad de desabrumación, como la llama, que incluye facilitar la información, seleccionarla, ponerla en condiciones de recuperación, entrenarse en la utilización del razonamiento y la jerarquización; postula que necesariamente ODLQIRUPDFLyQGHEHVHUEUHYHDPHQDFODUD~WLO\YHUdadera. /D QRFLyQ GH HVWD DEUXPDFLyQ R LQWR[LFDFLyQ LQIRUPDWLYD HV FRPSDUWLGD SRU :XUPDQ TXLHQ GH¿HQGH la importancia de la forma en la que la información
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es entregada. Sostiene que es una bendición la cantidad de información disponible, pero es una catástrofe que la mayor parte de ella no sea entendible, por lo que debe transitar un proceso de interpretación, selección, reducción y organización. Gelatt, por su parte, llega a comentar que en miles de decisiones diarias, además, nos enfrentamos con el problema de que la información disponible está sesgada y es en gran medida incompleWD FRQÀLFWLYD LUUHOHYDQWH \ WHQGHQFLRVD \ HQ PXFKRV casos, además, uno decide no tanto por lo que racionalmente deduce sino por creencias o deseo, de modo que, en la mayoría de los casos, uno decide primero y GHVSXpVH[SOLFDUDFLRQDOPHQWHODGHFLVLyQ Lo que sí está claro, en todo caso, es que la inforPDFLyQSXHGHSURYRFDUWDQWRHQVXHPLVRUFRPRHQVX UHFHSWRUHIHFWRVQHJDWLYRVSRUVXYROXPHQFRPSOHMLdad o accesibilidad: que hagamos accesible nuestra inIRUPDFLyQJHQHUDLQWUDQTXLOLGDG\FRQGXFWDVGHHYLWDción, y que otros nos hagan accesible la suya, conducta GHUHFKD]RSRUH[FHVR/RVULHVJRVGHODLQIRUPDFLyQ R PiV H[DFWDPHQWH GH TXH HVWD VHD UHFKD]DGD VRQ HO gran detalle, la incomprensión del problema global por lejanía, la soberbia técnica, el refugio en la cifra o el símbolo, la realización de análisis fragmentarios, etc. /RTXHHVHYLGHQWHHVTXHHOUHFHSWRUGHODLQIRUPDFLyQ tenderá a rechazarla o dejarla de lado si no la comprenGHROHUHVXOWDGHPDVLDGRSRFRGLJHULGD \GLJHULEOH y debe dedicar gran cantidad de recurso tiempo en estudiarla.
El sistema de información que hemos delineado tieQHFRPR¿QDOLGDGREYLDJHQHUDUFRQRFLPLHQWRHLQIRUmación. La información como recurso se puede conceptualizar como un conjunto de datos más o menos estructurado y elaborado sobre una realidad o un aspecto de ella que nos permite conocerla, al menos parcialmente, SUHYLHQGR\FRPSHQVDQGRVXHYROXFLyQ6XVFDUDFWHUtVWLFDV GHEHUtDQ VHU SRWHQFLDOLGDG GH LQIRUPDU DXQTXH SDUH]FDSHURJUXOOHVFR FDSDFLGDGGHVHUFRPXQLFDGD\ UHFLELGDWHQHUVLJQL¿FDGRHQVXFRQWH[WR\SDUDVXUHFLpiente o destinatario, y ser independiente de su soporte ItVLFR(OUHFXUVRLQIRUPDFLyQGHEHUtDVHUH[SUHVLyQGHO continuumLQIRUPDWLYRTXHYDGHVGHODIXHQWHSDVDQGR SRUVXVRSRUWHKDVWDVXXVXDULR MXQWRDVXFRQWHQLGR Las distinciones entre los pasos a lo largo de este conWLQXR QR VRQ WHUULEOHPHQWH GLVFUHWDV SHUR H[LVWHQ HQ HIHFWRHQFLHUWRVQLYHOHV3RUORWDQWRODVGLVWLQFLRQHV entre datos e información aparecen en tonos de gris y, además, el tránsito de un lado a otro del continuo [datossabiduría] es arduo de transitar. Esto se debe más que QDGDDTXHHQXQH[WUHPRGHOHVSHFWURODFRPSUHQVLyQ VHKDFHFDGDYH]PiVSHUVRQDOKDVWDTXHVHYXHOYHWDQ íntima que no puede realmente ser compartida con los demás. En cambio, sí puede ser compartido el proceso TXH OOHYD KDFLD HOOD 'DWRV H LQIRUPDFLyQ DXQTXH VRQ palabras naturalmente intercambiables en nuestro lenguaje cotidiano, no son lo mismo. La información no VyORWLHQHPiVYDORUVLQRTXHWRPDPiVWUDEDMRFUHDUOD y comunicarla.
CONSUMIDORES
PRODUCTORES EXPERIENCIAS
DATOS
INFORMACIÓN
CONOCIMIENTO
REALIDAD
CONTEXTO
Figura 6.1: Continuo hechos-datos-información
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SABIDURÍA
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INFORMACIÓN
ESTRATÉGICA
TÁCTICA
OPERATIVA DATOS
SISTEMA DE INFORMACIÓN TRANSACCIONAL
Figura 6.2: Datos e información según niveles jerárquicos
En el análisis de las organizaciones se acepta que el sistema de información adopta la forma de una pirámide en el sentido de que cuando más arriba se está menos daWRV\PiVLQIRUPDFLyQVHQHFHVLWD\YLFHYHUVD(VFODUR en cualquier caso que la gestión del conocimiento y los sistemas de información gerencial constituyen factores FUtWLFRVGHp[LWRHVGHFLUHOHPHQWRVLQWHUQRVPHGLEOHV TXHWHQGUiQXQDLQÀXHQFLDGHFLVLYDHQHOFXPSOLPLHQWR GHORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV 8QYHUGDGHURVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLRnal es un conjunto coherente de elementos interrelacionados, humanos y tecnológicos, ordenados de forma interdependiente, que constituye una unidad funcional VLVWpPLFDRXQWRGRRUJiQLFRRULHQWDGRDXQDDFWLYLGDG o una necesidad concreta y común. Es una microorganización dentro de la macroorgaQL]DFLyQ6XIXQFLyQFRQVLVWHHQSURYHHULPiJHQHVFRQFUHWDV\DEVWUDFFLRQHVLQWHOLJLEOHVGHODUHDOLGDG HQRWUDV SDODEUDVUHÀHMDUUD]RQDEOHRDFHSWDEOHPHQWHELHQODUHDOLGDG TXHDXPHQWHQQXHVWURFRQRFLPLHQWRDWUDYpVGHOR que los datos aportan, generando de este modo el proceso LQIRUPDWLYR(QGH¿QLWLYDLQWHUSUHWDKHFKRVSDUDHQWHQderlos y transmitirlos; las cifras y los datos con los que WUDEDMD DXQTXH LPSRUWDQWHV VyOR VRQ RULHQWDWLYRV \ VX función no es discutir el dato sino aportar conocimienWR3RUHVRQXQFDH[WUDHFRQFOXVLRQHVH[FOX\HQWHVDEVRlutistas, tipo blanco o negro, sino que más bien elabora un abanico de posibilidades de mayor o menor grado GHYHURVLPLOLWXGDODOX]GHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH Por un lado recibe inputs representados por datos de sus SUHVWDGRUHVSURYHHGRUHV\EHQH¿FLDULRVORVDOPDFHQDHQ grandes bases y los tramita por medio de transacciones relacionales, para generar outputs en forma de información disponible para multiplicidad de clientes internos.
)XQGDPHQWDOPHQWH WDO GLVSRVLWLYR GHEH VHU XQ VRSRUWHH¿FD]\H¿FLHQWHGHODDGPLQLVWUDFLyQ±JHVWLyQ± para que esta tenga menores probabilidades de error y para que el riesgo en las decisiones sea menor. De este modo, tanto puede obtener tasas de uso de diferentes SUHVWDGRUHV R EHQH¿FLDULRV GHO VLVWHPD FRPR JHQHUDU HVFHQDULRVGHQHJRFLDFLyQDQDOL]DQGRSHU¿OHVKLVWyULFRV GHSUHVWDGRUHVSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRGHXQLQFUHPHQWR de aranceles, por caso. En la actualidad parece una reaOLGDGTXHODPD\RUtDGHODVRUJDQL]DFLRQHVWLHQHGL¿FXOtades para aprender y llegar al conocimiento. Y no deja de ser paradójico que esto ocurra en la llamada era del acceso a la información. /DWHFQRORJtDGHODLQIRUPDFLyQHQVHxDTXHJHQHrar información es mucho más que reunir datos. Muchas entidades son aún profundamente burocráticas, utilizando en sus operaciones cotidianas múltiples IRUPXODULRV\SUHLPSUHVRVTXHDFXPXODQPRQWDxDVGH GDWRV TXH XQD YH] XWLOL]DGRV SDUD VXV ¿QHV HVSHFt¿cos languidecen en cintas magnéticas o discos rígidos sin generar ninguna utilidad. Es más, esto genera una GXSOLFDFLyQ GH GDWRV TXH QR VyOR HV LQH¿FLHQWH VLQR TXHWDPELpQGHVSLOIDUUDXQDJUDQFDQWLGDGGHYDOLRVD información. 3DUD TXH YHUGDGHUDPHQWH RFXUUD XQ SURFHVR GH aprendizaje, estos datos de múltiples fuentes deben reunirse y organizarse de modo consistente para poder analizarse en el futuro, generando información que pueda VHUYLU D OD DFFLyQ HV GHFLU TXH PRGL¿TXH SDWURQHV GH FRPSRUWDPLHQWR \ HQ GH¿QLWLYD D\XGH D OD WRPD GH decisiones basada en mecanismos racionales. Esto es lo que se llama, además, disponer de la información con RULHQWDFLyQDOFOLHQWH XVXDULRREHQH¿FLDULR PiVTXHD OD RUJDQL]DFLyQ HQ Vt 3DUD HMHPSOL¿FDU VH GLFH HQ HVWH
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sentido que los bancos, a pesar de la publicidad que hacen en contrario, son organizaciones muy estructuradas –tal como son caricaturizadas con cinismo por Scott Adams en su tira Dillbert– orientadas internamente, que juntan más de un formulario sobre cada cliente, de modo que cada uno es clonado desde la administración, ya que estos datos nunca se juntan. En cambio, organizaciones modernas como Amazon.com son empresas orientadas al mercado y al cliente, que usan y capitalizan de forma constante los datos que han juntado de sus transacciones pasadas y apuntan a su conocimiento de primera mano VREUH VXV FOLHQWHV £\ VH GLFH TXH $PD]RQ WLHQH PLOORQHVHQWRGRHOPXQGR
Obstáculos para adquirir información ¢&XiOHVVRQORVYHUGDGHURVREVWiFXORVSDUDDOFDQ]DUHO FRQRFLPLHQWR" En la práctica y en muchas organizaciones de atenFLyQGHODVDOXGKHPRVFRPSUREDGRTXHORVQLYHOHVGH conducción, a menudo, toman decisiones en terreno de DEVROXWDLQFHUWLGXPEUHRFRQLQIRUPDFLyQSURYLVWDSRU el Departamento de Sistemas, que suele ser sumamente falible. /RVRSHUDGRUHVGHVLVWHPDVVXHOHQVHUH[SHUWRVHQHO manejo de las herramientas para obtener información de las bases de datos, pero su conocimiento del negocio es HVFDVR SRULQFUHtEOHTXHSDUH]FD Por el otro lado, el personal, que tiene los conocimientos necesarios para el análisis, desconoce las heUUDPLHQWDVPRGHUQDVDSURSLDGDVSDUDOOHYDUORDFDER Además, a menudo tiene una óptica micro que anaOL]D SXQWXDOPHQWH ORV GRFXPHQWRV \ KHFKRV TXH VH tienen ante sí, pero que se agota en el análisis a largo SOD]R 9DOH GHFLU VL ORV GRFXPHQWRV LQGLYLGXDOHV VRQ FRUUHFWRV \ QR PXHVWUDQ GHVYtRV VXHOHQ VHU FRQIRUPDGRV\DTXHORVSDWURQHVGHODUJRSOD]RVRQLQYLVLEOHV A lo sumo, y sobre aspectos o prestadores puntuales, VHSXHGHVROLFLWDUXQDQiOLVLVDVLVWHPDV TXHGHSHQGHrá de los tiempos de sistemas y no del que necesita la LQIRUPDFLyQ R VH SRGUi DFRPHWHU XQ DQiOLVLV PDQXDO TXHVXHOHVHUHQJRUURVRRGLItFLOGHOOHYDUDFDERSRUOD sobreabundancia de datos. 3RVWXODPRVODQHFHVLGDGSXHVGHXQQXHYRVLVWHPD de información organizacional sistémicamente dirigido, con capacidades de autoorganización, que conoce y es H[SHUWDHQHOQHJRFLRGHODVDOXG\GHPRGRDFFHVRULR HQHOPDQHMRGHODVKHUUDPLHQWDVQHFHVDULDVSDUDOOHYDU DGHODQWHODVHYDOXDFLRQHV(VFDSD]GHDQDOL]DUWRGDVODV WUDQVDFFLRQHVTXHUHDOL]DXQJUXSRGHEHQH¿FLDULRVHQ SHUtRGRV GH WLHPSR OR VX¿FLHQWHPHQWH DPSOLRV FRPR SDUD KRPRJHQHL]DU YDULDFLRQHV DWULEXLEOHV D DOWHUQDQ-
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FLDVSXQWXDOHVRHVWDFLRQDOHVUHODWLYDVDSUHVWDGRUHVR D¿OLDGRVHQULTXHFLpQGRVHHODQiOLVLVGHHVWHPRGRFRQ ODSHUVSHFWLYDKLVWyULFD 3HUR HO YHUGDGHUR YDORU DJUHJDGR HVWi GDGR SRU HO FDPELR GH SXQWR GH YLVWD VREUH ORV KHFKRV 6H JHQHUD una mirada diferente de los hechos que, a partir de una gran cantidad de datos no utilizados, emplea una metoGRORJtDTXHFRQXQDySWLFDORQJLWXGLQDOPDFURH[SORUD \ GHVFXEUH QXHYDV IDFHWDV GH ORV KHFKRV LOXPLQDQGR aspectos antes ignorados, como relaciones ocultas o patrones de comportamiento que se reiteran, tanto de D¿OLDGRVFRPRGHSUHVWDGRUHVOOHYiQGRQRVDXQPHMRU conocimiento de los mismos, y haciendo posible delinear cursos de acción. El enfoque sistémico también es un concepto fundamental para el mejoramiento de la calidad, y comprende el abordaje, tanto de los insumos o recursos como de ORVSURFHVRVRDFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVFRQREMHWRGHJDrantizar resultados o productos de calidad y mejorar la DWHQFLyQ3DUDOD236DVHJXUDUORVUHFXUVRV SHUVRQDV infraestructura, materiales, medicamentos, información \WHFQRORJtD HVXQDIRUPDGHPHMRUDUORTXHHQWUDHQ ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV(PSHURHOPHMRUDPLHQWR de la calidad se centra principalmente en cómo optimizar la operación de estos recursos combinados, es decir, ORV SURFHVRV SDUD ORJUDU FDOLGDG HQ OD SURYLVLyQ GH OD atención. En el enfoque sistémico los procesos incluyen dos componentes principales: qué proceso se hace o ejecuta y cómo se ejecuta; por tanto, el mejoramiento podrá lograrse abordando uno o ambos de estos componentes. El impacto más poderoso se consigue al abordar al mismo tiempo la decisión sobre qué proceso o pasos se ejeFXWDUiQ DQWH XQD VLWXDFLyQ DOJRULWPRV JXtDV FOtQLFDV SURWRFRORVGHDWHQFLyQHWF \ODIRUPDHQTXHHQUHDOLGDGVHSUHVWDODDWHQFLyQ HMHFXFLyQGHORVSURWRFRORVR pasos de procedimientos, aplicación de normas clínicas, HWF (VWD¿ORVRItDGHPHMRUDPLHQWRFRQGXFHDTXHODV RUJDQL]DFLRQHVVHDQPiVH¿FLHQWHV\FDSDFHVGHSURSRUcionar atención de calidad con mayor acceso, dilapidar menos recursos y con frecuencia reducir el gasto. Dice DM Berwick que «cada sistema está perfectaPHQWHGLVHxDGRSDUDORJUDUH[DFWDPHQWHORVUHVXOWDGRV que logra». Esta frase incorpora la idea central moderna GHO PHMRUDPLHQWR GH OD FDOLGDG (O GHVHPSHxR HV XQD característica de un sistema; por consiguiente, para DOFDQ]DU XQ QLYHO GLIHUHQWH GH GHVHPSHxR HV HVHQFLDO efectuar cambios en el sistema. Los sistemas mal disexDGRVHVWiQH[SXHVWRVDLQH¿FLHQFLDV\DODPDODFDOLdad. Si un sistema no cambia, seguirá obteniendo los mismos resultados. Los enfoques de mejoramiento de ODFDOLGDGLGHQWL¿FDQSDUWHVLQQHFHVDULDVUHGXQGDQWHV\ omitidas en los procesos, y tratan de mejorar la calidad
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
DFODUDQGRRVLPSOL¿FDQGRORVSURFHGLPLHQWRV(OFDPELR HIHFWLYR GHEH WRPDU HQ FXHQWD FyPR VH FRRUGLQDQ ODV SDUWHV GH XQ VLVWHPD \ FyPR VH YLQFXODQ HQWUH Vt Como no todo cambio es necesariamente una mejora, los cambios deberán someterse a pruebas y estudiarse R PHGLUVH SDUD DYHULJXDU VL PHMRUDQ OD FDOLGDG GH OD atención. Los enfoques que se pueden utilizar para el PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGVRQ D ODUHVROXFLyQUiSLGD GHSUREOHPDVE ODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVEDVDGDHQ HTXLSRV\F HOUHGLVHxRGHORVSURFHVRV/DGHFLVLyQGH utilizar uno u otro enfoque dependerá de la complejidad de los problemas que afectan a la calidad. Algunos de HOORVDWDxHQDSURFHVRVFHQWUDOHV\VHUiQHFHVDULRHIHFWXDUXQDLQYHVWLJDFLyQH[WHQVDPLHQWUDVRWURVVRQPiV VHQFLOORV\SXHGHQUHVROYHUVHPiVUiSLGRDYHFHVVyOR FRQDFFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV De forma coetánea, se ha producido la emergencia GHQXHYRVFRQFHSWRVGHJHVWLyQHQODHYROXFLyQTXHKDQ presentado los sistemas de salud. Lo que se ha estado produciendo es un cambio lento en la orientación de los VHUYLFLRVGHVGHXQDVLWXDFLyQHQTXHVHKDFtDKLQFDSLp en los productos hacia un mayor énfasis en la orienWDFLyQ DO XVXDULR (VWH HV SUREDEOHPHQWH HO FRQWH[WR TXH SXHGH H[SOLFDU OD SURJUHVLYD LQFRUSRUDFLyQ GH OD SUHRFXSDFLyQ SRU OD FDOLGDG \ OD UHVSRQVDELOLGDG accountability Hoy se interpreta el liderazgo como un conjunto de atributos, competencias y habilidades que se pueden aprender para escuchar y conferir sentido estratégico DODVRUJDQL]DFLRQHVIRPHQWDUODFRQ¿DQ]DHOGLiORJR y el trabajo en equipo, y modular el comportamiento FROHFWLYR /DV FRRUGHQDGDV GH DFWXDFLyQ GHO OtGHU YDQ desde la contingencia al cambio y desde la complejidad del presente hacia la incertidumbre a largo plazo. Y sus HVSDFLRVGHDFFLyQVHUtDQ ODLQÀXHQFLDJHUHQFLDO HOVHQWLGRGHPLVLyQRGHLQWHOLJHQFLDHVWUDWpJLFD OD capacidad de generar condiciones para el aprendizaje y HO HPSRGHUDPLHQWR empowerment \ OD FRQVWUXFFLyQGHODFXOWXUDRUJDQL]DWLYD
Sistemas de información en los SILOS y las regiones sanitarias 6HKDVHxDODGRTXHOD¿QDOLGDGGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ©HQHOFDPSRGHODVDOXGHVODLGHQWL¿FDFLyQGH SUREOHPDVSDUWLFXODUHV\FROHFWLYRVODHYDOXDFLyQGHVX LPSRUWDQFLDUHODWLYDODHVWLPDFLyQGHODSUHYDOHQFLD\HO FRVWRVRFLDOGHORVPLVPRVODLGHQWL¿FDFLyQGHODH¿FDFLD\ORVULHVJRVGHODVGLVWLQWDVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ \ OD HYDOXDFLyQ GHO FRVWREHQH¿FLR GH ODV PHGLGDV GH SUHYHQFLyQFRQWURO\UHVWDEOHFLPLHQWRGHODVDOXG PiV precisamente, la información sobre salud, distinta de la
información médica, está relacionada con el deseo que tienen las poblaciones actuales y futuras de mejorar las FRQGLFLRQHVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYDVª .HUU :KLWH (QHVWHVHQWLGRWRGRVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQHQ salud debe responder al pensamiento epidemiológico, habida cuenta de que debe estar orientado a producir LQVXPRVSDUD¿QHVDQDOtWLFRVTXHVHKDOODQHQHOFDPSR de los objetos y determinantes de la epidemiología. Mowbray piensa que la «toma de decisiones –esencia misma de la administración– se basa en la informaFLyQ\TXHDTXHOORVTXHRFXSDQFDUJRVDGPLQLVWUDWLYRV dentro de cualquier sistema, funcionan o por lo menos lo intentan, como receptores y perceptores de información o de signos emitidos por el medio ambiente como GHFRGL¿FDGRUHV GH HVWD LQIRUPDFLyQ FRPR UHVSRQVDbles de la toma de decisiones en lo que respecta al curso de acción y como autores y transmisores de mensajes GHVWLQDGRVDLQÀXHQFLDUDRWURVGHQWURGHOVLVWHPDSDUD que actúen de acuerdo con tales decisiones». /RVFDPELRVFRQFHSWXDOHV\ORVQXHYRVXVRV\SHUVSHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtDDVtFRPRODVVLHPSUHFDPbiantes necesidades de los sistemas y políticas de salud han obligado al desarrollo de sistemas de información más ágiles y sencillos, dirigidos a ubicar rápida y fáFLOPHQWHDSREODFLRQHVYXOQHUDEOHV\GHPD\RUULHVJR así como a integrar la información con los procesos de educación y comunicación a las comunidades del SI/26WDQWRFRPRDPRQLWRUHDUHOFRVWREHQH¿FLRGHODV DFWLYLGDGHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGEULQGDGDVSRULQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV De este modo han surgido propuestas de informaFLyQEDVDGDHQOD&RPXQLGDGRGH0RQLWRUHRGHFUHFLmiento y de vigilancia no convencionalTXHUHÀHMDQHO interés de los actores sociales en obtener instrumentos de información y comunicación surgidos hasta de la práctica cotidiana, para lograr información para la inWHUYHQFLyQ (ODYDQFHGHODLQIRUPiWLFDKDSUREDGRWDPELpQKDber sido fundamental para el desarrollo de la epidemiología y los sistemas de información, permitiendo mayor capacidad de sistematización, de agilidad y la socialización de múltiples elementos relacionados con la salud. 6LHQGR SRU GH¿QLFLyQ XQ 6,/26 R XQD UHJLyQ VDQLWDULD XQD HVWUDWHJLD H LQVWUXPHQWR SDUD H[WHQGHU OD FREHUWXUD EDMR ORV FRQFHSWRV GH HTXLGDG H¿FLHQFLD \ H¿FDFLDIUHQWHDODVXQLGDGHVJHRJUi¿FRSREODFLRQDOHV delimitadas por sus fronteras, han tenido, en lo que resSHFWDDORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQODVVLJXLHQWHVGL¿cultades relacionadas con la falta de: FRQVLGHUDUFRPRXVXDULRVDORVLQWHJUDQWHVGHWRGRV ORVQLYHOHV FXEULUHOQLYHOLQVWLWXFLRQDO\FRPXQLWDULR
6. Sistemas de información en APS
H[WHQVLyQ DO SURFHVR ±FXPSOLPLHQWR GH DFWLYLGDdes– centrándose sólo en los resultados, en términos GH DXPHQWR GH OD DFFHVLELOLGDG HTXLGDG H¿FDFLD H¿FLHQFLDHLPSDFWR LQFOXVLyQGHODVDOXGDPELHQWDO LQWHJUDOLGDGSRUORTXHFDGDSURJUDPDVHFRQYLHUWH HQXQVXEVLVWHPDGHGDWRVGLIHUHQWHVFRQGH¿QLFLRQHV\FODVL¿FDFLRQHVGLVWLQWDV GHGDWRVGHODSREODFLyQQRFXELHUWDLQVWLWXFLRQDOmente DQiOLVLV\SXEOLFDFLyQIUHQWHDXQH[FHVRGHUHFROHFFLyQ\DFXPXODFLyQSDVLYD (VWDV GL¿FXOWDGHV SXHGHQ VROXFLRQDUVH FRQYLUWLHQGRHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQDWUDYpVGHODQiOLVLV epidemiológico, en un sistema de información para la acción. Se ha dicho que en este sentido no parece DFHUWDGRSURSRQHUXQDVROD\PDVLYDUHRUJDQL]DFLyQ ni un modelo impuesto desde algún lugar, sino tan sólo algunas propuestas que permitan desarrollar PXFKRV \ YDULDGRV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQDFFLyQ TXHUHVSHWDQGRODVFDUDFWHUtVWLFDVHVSHFt¿FDVGHFDGD VLVWHPD ORFDO VHDQ FRPSDWLEOHV FRQ ORV QLYHOHV VXperiores. (O GLVHxR GHO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ D SDUWLU GHO raciocinio epidemiológico, debe incorporar como míQLPR ORV DVSHFWRV UHODWLYRV D OD LQIRUPDFLyQ SDUD HO manejo de problemas prioritarios, así como la búsqueda de integralidad en el registro de las problemáticas
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LQYROXFUDGDVFRQHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGPiVDOOi de los fenómenos mórbidos hacia alguno de los aspectos determinantes. Se debe hacer énfasis en la necesidad de relacionar usos, contenidos y sujetos en función de operacionalizar la participación social y la toma de deFLVLRQHV ([LVWH XQ LPSRUWDQWH DSRUWH HQ OD QHFHVLGDG de delimitar tipos de espacio para la circulación de la información y de las decisiones, así como de saberes inYROXFUDGRVHQODLQIRUPDFLyQ'HHVWDPDQHUDVHSXHGHQ GH¿QLUiPELWRVLQWHUQRV\H[WHUQRVDVtFRPRLQIRUPDción formal e informal. (V GHFLU FRQYHUWLU ORV GDWRV HQ LQGLFDGRUHV ORV indicadores en índices y los índices en vigilancia epidemiológica, en el sentido de una información para ODDFFLyQTXHRIUH]FDDOGHFLVRULRHQVDOXGXQDHYDOXDFLyQORPiVH[DFWDSRVLEOHGHODVFRQGLFLRQHVGH YLGD\GHVDOXGHQIHUPHGDGGHVXFRPXQLGDG(QHVWH sentido un sistema de información forma indisolublePHQWH SDUWH GH XQR GH YLJLODQFLD \ PRQLWRUL]DFLyQ epidemiológica que, en conjunto, poseen tres compoQHQWHVHVSHFt¿FRV D VXEVLVWHPDGHUHFROHFFLyQGHLQIRUPDFLyQ E VXEVLVWHPDGHDQiOLVLVGHODLQIRUPDFLyQ F VXEVLVWHPDGHHYDOXDFLyQGHUHVSXHVWDHLQWHUYHQción Para que estos subsistemas tengan sentido, utilidad e impacto, se hace necesario que cuenten con: * esquemas apropiados, bien coordinados, de recolección de información
Dice BERWICK: cada sistema está perfectamente diseñado para lograr exactamente los resultados que logra
H
HOSPITAL
?? EMERGENCIA RESTOS MONETARIOS
VOLUMEN DE SERVICIOS
EL DESEMPEÑO ES UNA CARACTERÍSTICA SISTÉMICA, POR LO TANTO, PARA ALCANZAR UN NIVEL DIFERENTE DE DESEMPEÑO ES NECESARIO ACTUAR SOBRE EL SISTEMA
SI UN SISTEMA NO CAMBIA, SEGUIRÁ OBTENIENDO LOS MISMOS RESULTADOS
Figura 6.3: Esquema de Berwick sobre la lógica subsumida en los procesos
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
* mecanismos rápidos de análisis de la información recolectada y fórmulas oportunas de retroalimentación para la acción, y
OD GLVSRQLELOLGDG GH yUJDQRV GH LQWHUYHQFLyQ SDUD SRGHUWRPDUPHGLGDVFRUUHFWLYDV Se debe recordar que estos sistemas se originan en la RSHUDFLyQKDELWXDOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\VHDSR\DQ HQ HO SHUVRQDO GH VDOXG H[LVWHQWH SRU OR TXH FRQVWLWXyen una función de cooperación entre los estadígrafos, epidemiólogos y, fundamentalmente, los profesionales y técnicos que recogen la información. Ello implica la QHFHVLGDGGHXQÀXMRELGLUHFFLRQDOHQODIXQFLyQGHFRoperación, de lo que se desprende: - La capacitación de todos los miembros del equipo de salud, para que tengan idea clara de en qué y para qué colaboran. /DHQWUHJDSHULyGLFDGHUHVXOWDGRVDVXQLYHO\HOXVR de esa información por los profesionales que han colaborado en la creación de los datos. (VWDVVDOYDJXDUGDVHQODUHDOLGDGGHORVVHUYLFLRVVRQ PX\LPSRUWDQWHVSDUDHYLWDUTXHVHFUHHQJUDQGHVVLVWHmas con grandes subregistros por escasa colaboración. 1RH[LVWHXQDYHUVLyQ~QLFDGHVLVWHPDVGHLQIRUPDción que sea aplicable en todos los casos y para todas las situaciones locales. Varían según las necesidades del QLYHO\HOiPELWR\WLHQHQTXHSDVDUSRUODDGHFXDFLyQ FRQORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV\ODVSRVLELOLGDGHV GHLQYHVWLJDFLyQ\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQSUHVHQWHVHQ FDGDFLUFXQVWDQFLD&RQLQGHSHQGHQFLDGHHVWDYDULDELOLGDG \ DGHFXDFLyQ H[LVWH XQ FRP~Q GHQRPLQDGRU OD necesidad de contar con sistemas de información simSOL¿FDGRVDODYH]TXHH¿FDFHVEDVDGRVHQPHFDQLVPRV GHQRWL¿FDFLyQUHDOLVWDVTXHVHDQLQWHJUDGRUHVGHODLQIRUPDFLyQGLVSHUVDGHORVSURJUDPDV\DFWLYLGDGHVTXH estén apoyados en una red adecuada de infraestructura básica de laboratorios y unidades de procesamiento y análisis. Sólo en presencia de lo anterior puede darse XQDLQWHUUHODFLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD\ los sistemas de información, orientados todos hacia: D /DJHQHUDFLyQGHKLSyWHVLVGHHVWXGLRDSDUWLUGHOD información sobre ocurrencia y diseminación de los SDGHFLPLHQWRV\VXUHODFLyQFRQODVLQWHUYHQFLRQHV E (ODQiOLVLVPiVHODERUDGRGHODLQIRUPDFLyQJHQHrada F /DHYDOXDFLyQGHORVUHVXOWDGRVGHDOJ~QSURJUDPD HVSHFt¿FR G /DUHWURDOLPHQWDFLyQKDFLDHOGLVHxR\RSHUDFLyQGH los sistemas de información 8QLQIRUPHGHOD236 DQDOL]DFDEDOPHQWHOD problemática de los sistemas de información en el ámbi-
to de SILOS: «el sistema de información es la estructura que soporta las informaciones, poniendo en contacto SURGXFWRUHV\XVXDULRVGHODLQIRUPDFLyQ DXQFXDQGR HVWRVGRVSDSHOHVFRUUHVSRQGDQDXQDPLVPDSHUVRQD Algunas de las principales cuestiones, que se tienen que HQIUHQWDUHQODGH¿QLFLyQGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLRQHV del SILOS, se relacionan con la poca utilidad que tradicionalmente han tenido estos sistemas para los usuarios locales. Habitualmente, la información es producida por ODVXQLGDGHVSUHVWDGRUDVGHVHUYLFLRVDSHGLGRGHORVyUJDQRV\SURJUDPDVFHQWUDOHVORVTXHDVXYH]UHTXLHUHQ la información que suponen necesitar, sin ningún tipo de articulación entre ellos. $VtORVQLYHOHVSHULIpULFRVGHHVHVLVWHPDGHLQIRUmación son sobrecargados de solicitudes de datos, que VH UHLWHUDQ \ VREUHSRQHQ TXH GHEHQ VHU HQYLDGRV HQ formularios que no obedecen a ningún tipo de padroni]DFLyQUDFLRQDO\GHORVFXDOHVUDUDYH]RQXQFDYXHOYHQDWHQHUQRWLFLDV7RGRHVWRUHGXQGDHQHOGHVFUpGLWR del sistema, y contribuye a erigir barreras y resistencias GHWRGRWLSRSDUDODUHFROHFFLyQ\HQYtRGHODLQIRUPDFLyQª VH GHEH ©SDUWLU GH OD LGHD TXH HO YROXPHQ GH información a ser colectado y procesado debe ser el mínimo compatible con las necesidades de los usuarios y, además, que cada componente del sistema debe procesar por sí mismo la información que requiere para su accionar. La proliferación de datos opera como un estorbo que impide que aun aquellos necesarios puedan ser procesados y analizados. Cada dato recogido tiene que WHQHU VX XVR HVSHFL¿FDGR DVt FRPR WDPELpQ OD SUHcisión y frecuencia con la que debe estar disponible. No es necesario que un dato tenga mayor precisión que la necesaria para tomar una decisión, y éstas haELWXDOPHQWHDGPLWHQXQPDUJHQGHHUURUUHODWLYDPHQWH amplio, y tampoco se requiere que se procese el dato cuando no será usado... Se debe minimizar el uso de registros continuos e incrementar el uso de procedimientos tales como el muestreo, los estudios especiales y el uso de fuentes no tradicionales, para contar con la información requerida en el momento oportuno... ORVLQGLFDGRUHVWUDGLFLRQDOHVGHEHQVHUUHYLVDGRVSDUD adaptarlos a los requerimientos de las áreas locales y de los establecimientos, las tasas utilizadas habitualmente pierden sentido cuando los denominadores son SHTXHxRVRORVVXFHVRVTXHPLGHQUHODWLYDPHQWHLQIUHcuentes, por lo que se debe enfatizar la necesidad de FRQWDUFRQPD\RUQ~PHURGHLQGLFDGRUHVFXDOLWDWLYRV TXH SHUPLWDQ HYDOXDU ORV KHFKRV VRFLRSROtWLFRV DVRciados con los fenómenos de salud, así como también HVQHFHVDULREULQGDUQXHYDVLQWHUSUHWDFLRQHVDORVLQdicadores tradicionales, es decir, se trata de intentar QXHYDVOHFWXUDVLQIRUPDGDVSRURWURVPDUFRVWHyULFRV
6. Sistemas de información en APS
TXH SHUPLWDQ H[WUDHU PD\RU FDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ GHYDORUHVTXHHOXVRKDHPSREUHFLGRª Debe tenerse también muy en cuenta la incorporaFLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\GHYLJLODQFLDGHQRPLQDGRVQRFRQYHQFLRQDOHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHSHUVRQDOQRPpGLFRHQHOUHJLVWUR\QRWL¿FDFLyQGHHQIHUPHGDGHVSUREOHPDV\HYHQWRVGHVDOXG(VWRVSXHGHQ JHQHUDU\XWLOL]DULQIRUPDFLyQHLQGLFDGRUHVHQHOQLYHO local y el hecho de poder ampliar la posibilidad desde lo local más allá de las necesidades de los sistemas cláVLFRV ©HO HQIRTXH SUHGRPLQDQWH VREUH OR QR FRQYHQcional en epidemiología tiene un carácter delimitado, cual es el de que se caracteriza por utilizar la estructura comunitaria para obtener información que luego pueda ser incorporada al sistema». En este marco se pretende superar problemas de inoportunidades, baja calidad y baja cobertura del sistema FRQYHQFLRQDO DVt FRPR VX LQFDSDFLGDG SDUD HQIUHQWDU coyunturas. (QFXDOTXLHUFDVRODVDOWHUQDWLYDVQRGHEHQLQWHUIHULUFRQHOVLVWHPDFRQYHQFLRQDO\PiVELHQGHORTXHVH trata es de sistematizar oportunamente algunas técnicas. /DViUHDVGHDSOLFDFLyQVRQHOUHÀHMRGHODVHVWDGtVWLFDV YLWDOHVSRUHMHPSORDSDUWLUGHUHFDEDUVREUHODEDVHGH la infraestructura comunitaria, mejor información sobre defunciones y nacimientos, etc. Deben considerarse algunos requisitos para la imSOHPHQWDFLyQGHOVLVWHPDFRPRODLGHQWL¿FDFLyQGHYDFtRVHQORFRQYHQFLRQDOJDUDQWtDGHFRQWLQXLGDGFDSDcidad de respuesta de los sistemas locales, no competir FRQHOVLVWHPDIRUPDODSURYHFKDULQIUDHVWUXFWXUDH[LVtente, no transculturar la comunidad y propender por la intersectorialidad, la participación de la comunidad y la SRVLELOLGDGGHFDSWDULQIRUPDFLyQUHOHYDQWHVHOHFFLRQDda y susceptible de ser interpretada directamente. Con estas bases conceptuales, deberíamos ocuparnos ahora de los insumos mínimos que el sistema de información debe aportar al sistema de vigilancia epidemiológica, es decir, la cadena información-análisis-acción que estamos pretendiendo. Así tendríamos en cuenta la FRQVLGHUDFLyQ\H[LVWHQFLDGHORVVLJXLHQWHVDFiSLWHV D VLVWHPDUXWLQDULRGHLQIRUPDFLyQGHVDOXGSULRULGDdes - grupos diferenciales - situación actual de salud comunitaria E PRQLWRUHR GH SREODFLyQ WRWDO GHQVLGDG PHGLGDV \ FUHFLPLHQWR HWF HYHQWRV \ SUREOHPDV GH VDOXG HSLGHPLDV VDOXG DPELHQWDO HWF \ atendidos en VDOXG\HQIHUPHGDG SURYLVLyQGHODDWHQFLyQGHOD salud; estimación de la accesibilidad, cobertura, imSDFWRGHSURJUDPDV\DFWLYLGDGHV F GH¿QLFLyQGHcaso, problema o evento GDGDODLPSRUWDQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHVWDDFWLYLGDG±\SDUD
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el caso de las enfermedades– se recomienda, por ejemplo, &DVH'H¿QLWLRQIRU3XEOLF+HDOWK6XUYHLllance&'& G IXHQWHVGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLyQGHOÀXMR H IXHQWHVDGLFLRQDOHV \QRFRQYHQFLRQDOHV GHLQIRUmación I DQiOLVLV\SUHVHQWDFLyQGHORVGDWRV J XVR\SXEOLFDFLyQGHODLQIRUPDFLyQ tWHPPX\LPSRUWDQWHVLVHTXLHUHOOHJDUD ORVSURGXFWRUHVGH ODLQIRUPDFLyQFRQHMHPSORVGHSDUDTXpVLUYHQ\ FyPRVHXVDVXFRODERUDFLyQFRQHOVLVWHPD\ D la comunidad y al poder decisorio, brindando anáOLVLVGHODFRQGLFLyQGHYLGD\VDOXGTXHVXVWHQWHQ LQWHUYHQFLRQHV Asimismo, en relación ahora con los datos del sistema, estos deben: D HVWDUUHIHULGRVDODVSHUVRQDV E EDVDGRVHQODSREODFLyQ F RULHQWDGRVDORVSUREOHPDV LGHQWL¿FDGRV\FODVL¿FDGRV SDUDVXSUHYHQFLyQ\VROXFLyQ G HVWDUUHIHULGRVDOSURYHHGRU LGHQWL¿FDUGyQGH\SRUTXLpQ VHSURSRUFLRQDHOVHUYLFLRHQHOHVSDFLR\HQHOWLHPSR H GHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSURFHGLPLHQWRRDOSURFHVR(OVLVWHPDGHEHWHQHUODVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ utilizadas. I ORVGDWRVGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSHUtRGRGHWLHPSR relacionando las personas y los lugares en las diferentes épocas. J GHEHQVHUSUiFWLFRVUHGXFLHQGRDOPtQLPRODFDUJDGH las personas encuestadas, el tiempo de procesamiento \VLHVSRVLEOHGHEHQVHUYLUD¿QHVP~OWLSOHV\ K VH GHEHQ VHOHFFLRQDU \ MXVWL¿FDU VRODPHQWH VL KD\ FHUWH]DGHTXHYDQDLQÀXLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHV de magnitud sustancial. 3RU ODV GL¿FXOWDGHV HQ OD FUHDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \ operacionalización de sistemas de información para el análisis epidemiológico, nos referiremos –en forma breYH\FRPSOHPHQWDULD±DOFDVRSDUWLFXODUGHODHVWUDWHJLD de SILOS y APS.
SILOS (Q JHQHUDO VH WUDWD DFWXDOPHQWH GH PRGL¿FDU ORV WUDGLFLRQDOHV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ D WUDYpV GH OD RUJDQL]DFLyQGHRWURVPRGHORVGHLGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDV ORFDOHV SRU HMHPSOR ORV VLWLRV FHQWLQHODV \ ODXWLOL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVQRFOiVLFRVHQODYDORUDFLyQ\HQODLGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDV FRPRHO HPSOHRGHPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHLQIRUPDQWHVFODYH MXLFLRV JUXSDOHV SRQGHUDGRV \ RWUDV WpFQLFDV 8QD SURSXHVWDGHLGHQWL¿FDFLyQGHWDOODGDGHORVSUREOHPDV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
percibidos, por ejemplo, tanto por los actores del sisWHPDGHVHUYLFLRVFXDQWRSRUODVSURSLDVFRPXQLGDGHV SRVLELOLWDXQDREMHWLYDFLyQPD\RUGHODVSULRULGDGHV\ una mejor adecuación de la aplicación de los recursos disponibles. Asimismo se busca una óptima pero sencilla estraWL¿FDFLyQVRFLDODSDUWLUGHODLGHQWL¿FDFLyQJHRJUi¿FD GHWRGRVORVJUXSRVKXPDQRVFRQHO¿QGH©DJUXSDUD WRGDVDTXHOODVSHUVRQDVTXHSRVHHQFRQGLFLRQHVGHYLGD semejantes que los inducen a tener de manera muy geQHUDOQHFHVLGDGHVUHTXHULPLHQWRV\H[SHFWDWLYDVWDPbién semejantes». En este caso, el sistema de informaFLyQGHEHDSRUWDUDODSODQL¿FDFLyQ\SURJUDPDFLyQODV QHFHVLGDGHVGHORVJUXSRVTXHDFXVDQPD\RUHVQLYHOHV de postergación y asignarles las prioridades que les corresponden en un sistema de salud que quiere ser socialPHQWHHTXLWDWLYR 3DUD ORJUDU HVWH REMHWLYR HO VLVWHPD GH LQIRUPDción y el análisis epidemiológico no tienen un modelo único, pero cuanto más se disponga de criterios socioeconómico-culturales el proceso de segmentación e LGHQWL¿FDFLyQ GH ORV JUXSRV FRQVLVWHQWHV WHQGHUi D VHU PiVDGHFXDGRDODUHDOLGDGTXHVHWUDWDGHFRQRFHU8QD ayuda muy importante en este caso son las encuestas nacionales de hogares, las de necesidades básicas insatisfechas, etc., que tienden a reunir los conocimientos EiVLFRV SDUD SHUPLWLU XQD HVWUDWL¿FDFLyQ DO PHQRV HQ tres grupos de estratos: ORVHVWUDWRVSREUHVLQWHJUDGRVSRUDTXHOORVTXHUHVponden a las particularidades de la pobreza estructural y los empobrecidos que son los que no poseen FRQGLFLRQHVEiVLFDVGHSREUH]DSHURFX\RVQLYHOHV de ingreso se han deteriorado y no alcanzan, con el LQJUHVR SHU FDSLWD IDPLOLDU D FXEULU ORV QLYHOHV GH la canasta básica alimentaria o de la canasta básica general. ORVHVWUDWRVDOWRVTXHSRVHHQVROYHQFLDSDUDUHVROYHUODPD\RUtDGHVXVSUREOHPDV\SDUDLQFUHPHQWDU VXVQLYHOHVGHDFXPXODFLyQ ORVHVWUDWRVLQWHUPHGLRVXELFDGRVHQWUHORVDQWHULRUHV\TXHSXHGHQOOHJDUDGLYLGLUVHHQDOWRVPHGLRV \EDMRVVHJ~QORVSDWURQHVGHFODVL¿FDFLyQTXHVH consideren. Casi todas las prioridades y programas de acciones YDUtDQ HQ FDGD XQR GH ORV HVWDPHQWRV FLWDGRV OR TXH WLHQHXQDLPSRUWDQFLDFDSLWDOFXDQGRVHGLVHxDQSODQHV GHLQWHUYHQFLyQGHVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO de referencia, pieza crítica en todo el proceso de ordeQDPLHQWR\SURJUDPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV de salud.
APS La información que genera la APS en la actualidad se caracteriza por la impermeabilidad y la estrechez de las HVWDGtVWLFDV R¿FLDOHV \ SRU OD SURIXVLyQ GH LQLFLDWLYDV espontáneas al lado de una cierta confusión en el análisis y en el uso que debe hacerse de esta información. 6HSUHVHQWDFRPRQHFHVDULDODHODERUDFLyQGHREMHWLYRV asistenciales medibles, la protocolización de una buena SDUWHGHOWUDEDMRFRWLGLDQRODH[LVWHQFLDGHHVWXGLRVGH demanda y frecuentación de tipo institucional, la creación de una documentación útil para el acto asistencial y la implantación de métodos informáticos que colaboren en estas tareas. Además de ser pobre e inadecuada, la circulación GHHVWDLQIRUPDFLyQTXHSRGUtDVHUYLUDOHSLGHPLyORJR del hospital de referencia, de los centros de salud y los 6,/26 SDUD SODQL¿FDU \ HYDOXDU TXHGD DO PDUJHQ GH los equipos interdisciplinarios. La optimización de la LQIRUPDFLyQWLHQHSRUREMHWRXQDPHMRUDFXDOLWDWLYDHQ la la- bor asistencial, ordenando al mismo tiempo, de manera racional, los datos que cada profesional genera HQ VX FRQWDFWR FRQ HO VLVWHPD VDQLWDULR H[LVWLHQGR XQ JUDQLQWHUpVSRUFRQRFHUHOSHU¿OGHODGHPDQGDDVLVWLGD FRQHO¿QGHPHMRUDUODJHVWLyQGHORVFHQWURV\ODSODQL¿FDFLyQGHO6,/26HQJHQHUDO (VWH LQWHUpV KD OOHYDGR D PXFKDV H[SHULHQFLDV FDracterizadas por: /DSURWRFROL]DFLyQSRUSDWRORJtDVSUHYDOHQWHV GLDEHWHV KLSHUWHQVLyQ DUWHULDO (32& HWF OR TXH KD RULJLQDGR XQD GRFXPHQWDFLyQ HVSHFt¿FD SDUD FDGD protocolo o programa. Tiene el defecto de su espeFL¿FLGDGORTXHDPHQXGRODKDFHLQFRPSDWLEOHFRQ XQDGRFXPHQWDFLyQJOREDOHLQWHJUDGDSHURODYLUWXGGHVHUYLUGHEDVHDXQDLQFLSLHQWHHYDOXDFLyQGH los procesos asistenciales, generando el nacimiento GHHYDOXDFLRQHVDSOLFDGDVDOD$36 /DV GL¿FXOWDGHV HQ OD FRGL¿FDFLyQ GH PRWLYRV GH FRQVXOWD HQ JHQHUDO EDVDGDV HQ OD &ODVL¿FDFLyQ ,QWHUQDFLRQDO GH (QIHUPHGDGHV 206 R HQ VLVWHPiWLFDV HVSHFLDOHV SDUD $36 FRPR OD ,&+33& :21&$RHOVLVWHPDWULD[LDOSHURDSHVDUGHHOOR H[LVWHQIDFWRUHVHSLGHPLROyJLFRVGHGLVWXUELRJHQHUDGRV SRU OD IDOWD GH FULWHULRV SDUD FRQYHQLU HO IHQyPHQRTXHKD\TXHFRGL¿FDUHOPRWLYRVRFLDOGH FRQVXOWDODLQWHUSUHWDFLyQPpGLFDGHHVWHPRWLYRR ELHQ HO SUREOHPD PiV UHOHYDQWH GHVGH HO SXQWR GH YLVWDPpGLFRRSRUODVWpFQLFDVGHPXHVWUHRODPD\RUtDGHODVFXDOHVQRDVHJXUDODUHSUHVHQWDWLYLGDG de la dinámica de las consultas. Buen ejemplo de estos problemas es el estudio epidemiológico de las consultas de salud mental en el área de APS, tradi-
6. Sistemas de información en APS
FLRQDOPHQWHOLJDGDVDJUDYHVGLVWXUELRVHQORVVLVWHmas de registro y análisis. *UDQ SURIXVLyQ GH HVWXGLRV DLVODGRV \ UHSHWLWLYRV UHDOL]DGRVSRUORVJUXSRVPiVDFWLYRVHLQQRYDGRUHV GH$36RHQGDWRVGHIUHFXHQWDFLyQSURGXFWLYLGDG\ gastos por parte de la administración. En este sentido, el sistema de información debe proPRYHU OD HODERUDFLyQ GH HVWXGLRV FRODERUDWLYRV FRQ HO objeto de que el epidemiólogo logre obtener el marco geQHUDOGHODGHPDQGDVXVYDULDEOHV\VXVFRQGLFLRQDQWHV /RVUHJLVWURVGHGHPDQGD\IUHFXHQWDFLyQGHGHULYDFLRQHVGHSDFLHQWHV UHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD \GHVHUYLFLRVSURPRYLGRVGHEHQVHUFRRUGLQDGRVUHVSRQGLHQGR DSHTXHxRVPXHVWUHRVLQWHQVRV\GHJUDQ¿DELOLGDGSDUD REWHQHU XQD PRQLWRUL]DFLyQ GH OD DFWLYLGDG DVLVWHQFLDO 6HGHEHWHQHUFXLGDGRFRQODVLGHDVGHLQIRUPDFLyQH[KDXVWLYD\FRQWLQXDGDSXHVQRVLHPSUHHVQHFHVDULD\HV mal acogida por los profesionales que hacen este tipo de UHJLVWURVGDGRHOJUDQYROXPHQGHGDWRVTXHJHQHUDQ\ ODGL¿FXOWDGGHDVHJXUDUXQSURFHVR\XQDQiOLVLVVDWLVIDFtorio de la información. Los equipos deberán plantearse PXFKDV YHFHV ODV QHFHVLGDGHV LQIRUPDWLYDV DMXVWDGDV D VXVSURSLRVREMHWRVGHLQWHUYHQFLyQDOSDUGHFRQWULEXLUD los sistemas generales de información.
Información en efectores de salud: ámbito hospitalario y el primer nivel de atención La información también es una herramienta de apoyo a la calidad global de la función hospitalaria. El sistePD GH LQIRUPDFLyQ HVSHFLDOPHQWH FXDQGR HV H¿FLHQWH \¿DEOHSHUPLWHDFFHGHUFRQUDSLGH]DWRGDVODVLQIRUmaciones útiles en el campo de la atención médica. De este modo, la información permite establecer una coPXQLFDFLyQ UHDO HQWUH ORV GLYHUVRV DFWRUHV GHO PXQGR hospitalario. La información, aunque sea completamente adecuaGDVRORSXHGHUHÀHMDUORTXHDSDUWLUGHFODURVPRGHORV de gestión y operación de hospitales es posible reconoFHUGHVFULELUPHGLU\HYDOXDU$HVWHUHVSHFWRVHGHEHQ considerar dos dimensiones: el sistema hospitalario que GHPDQGDXQDQiOLVLVFRPSDUDWLYR\HOVLVWHPDGHVDOXG JOREDOTXHQRVHSXHGHHYDOXDUDPHQRVTXHHOVLVWHPD de información global esté debidamente articulado. El hospital y los sistemas de salud están insertos en XQPXQGRQXHYRFRPSHWLWLYR\JOREDOL]DGR\SRUDxDGLGXUDVHYDORUDQFDGDYH]PiVODVUHODFLRQHVGHFRVWR \ EHQH¿FLR VRFLDO GH ORV UHFXUVRV TXH VH LQYLHUWHQ La información puede permitir mejorar el control y la HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ DVt FRPR DFRPHWHU DFFLRQHV
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FRQPiVH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDGSRUSDUWHGHOKRVSLWDO /DVDOWHUQDWLYDVGHRUJDQL]DFLyQDFWXDOGHORVVLVWHPDV GHVDOXGÀXFW~DQHQWUHEXURFUDFLDVMHUiUTXLFDVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\DFFLyQ\VLVWHPDVEDVDGRV en la interacción del mercado, especialmente entre proYHHGRUHV \ FOLHQWHV$GHPiV H[LVWHQ VLWXDFLRQHV PL[tas, como la representada por el sistema contractual. El LQWHUpV SRU FRQRFHU \ HYDOXDU FyPR VH FRPSRUWDQ ORV VLVWHPDVJOREDOHVHQXQSDtVH[LJHWHQHUFODURHOPRGR GHRUJDQL]DFLyQJOREDOFyPRHVODFRQ¿JXUDFLyQGHOD UHG DVLVWHQFLDO \ FXiO HV HO SDSHO TXH GHVHPSHxDQ ORV hospitales en dicho sistema. En su función moderna, también puede ocurrir que hospitales tradicionalmente dirigidos al sector público puedan funcionar como instituciones abiertas al mercado FRPSHWLWLYR LQFOXVR FRQ VHUYLFLRV FRQWUDFWXDOHV \ HOOR desemboca en que el sistema de información sea una red que trascienda la organización hospitalaria formal. El cambio procurado en la gestión hospitalaria y la necesidad de lograr la sostenibilidad económica de los hospitaOHVH[SOLFDQTXHHQHOORVVHGpJUDQSULRULGDGDODH¿FLHQFLDPXFKDVYHFHVFHQWUDGDHQODFRQWHQFLyQGHFRVWRV\ HOPHMRUXVRGHOUHFXUVR/D206SURPXHYHXQPRGRGH GHWHUPLQDU\HYDOXDUORVVLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVH del rendimiento global, lo que tiene consecuencias para los modelos de atención y de información hospitalaria. También la OCDE participa en la promoción de modelos de atención en los que se subrayan más los elementos económicos y los centros asistenciales. Por otro lado, la información hospitalaria rutinaria contribuye a perfeccioQDUODYLVLyQGHPRGHORVGHDWHQFLyQ\UHQGLPLHQWRHQOD medida en que aporta antecedentes empíricos. En el marco de la descentralización, el énfasis de ODVGHFLVLRQHVUHFDHHQHOQLYHOORFDORGHOKRVSLWDOHQ especial en aquellas de tipo operacional y administraWLYR OR TXH SRQH GH PDQL¿HVWR OD QHFHVLGDG GH IRUWDOHFHUODVJHVWLRQHVDXWyQRPDVTXHDVXYH]GHPDQGDQ HODSR\RGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQDXWRVX¿FLHQWHVHQ los quienes la producen son los que usan la informaFLyQ/DGHVFHQWUDOL]DFLyQH[LJHHQWUHRWUDVFRVDVTXH ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHJHVWLyQTXHDQWHVYDULDEDQHQ GHSHQGHQFLDGHORVQLYHOHVGHDJUHJDFLyQJHRJUi¿FD\ DGPLQLVWUDWLYDDKRUDWHQJDQTXHVHUDVXPLGDVSRUWRGRV ORVQLYHOHV FHQWUDOUHJLRQDO\ORFDO FRPRODSODQL¿FDción estratégica, la gestión del personal, los contratos, la PRQLWRUL]DFLyQ\HYDOXDFLyQ\ODSURJUDPDFLyQ\JHVtión del presupuesto. 6LQHPEDUJRHOFRQFHSWRGHQLYHOHVGHDWHQFLyQ GHGLVWLQWDFRPSOHMLGDGVLJXHYLJHQWH\H[LJLHQGRXQ sistema integral y articulado de información. Para los GLVWLQWRVQLYHOHVWLHQHVXPDLPSRUWDQFLDHOLQWHUFDPbio de información dirigido a apoyar sus funciones GHJHVWLyQ HQYtRGHSDFLHQWHVVLVWHPDVGHVXSHUYL-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sión y de apoyo, y los sistemas de monitorización y YLJLODQFLD Actualmente, el desarrollo de sistemas de información debe satisfacer la necesidad de responder a la ma\RU FRPSOHMLGDG TXH SDXODWLQDPHQWH YDQ DGTXLULHQGR ORVKRVSLWDOHV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHVWDFiQGRVHORV siguientes elementos:
,QWHQVDGLQiPLFDGHORVFDPELRVWHFQROyJLFRV TXH LQFOX\HORVSURSLRVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ * Complejidad y cambios en la organización de los VHUYLFLRVGHVDOXG\ODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDlud. La mayor complejidad tecnológica de las redes asistenciales se encuentra en los hospitales, sobre todo en aquellos centros y unidades técnicas de especialidad.
&RPSOHMLGDGGHOSURFHVRPLVPRGHSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRSURFHGLPLHQWRVFOtQLFRV GHDSR\RGLDJQyVWLFR\WHUDSpXWLFRDGPLQLVWUDWLYRV y de la propia información
&RPSOHMLGDGGHODLQIRUPDFLyQHQKRVSLWDOHV\VHUYLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRODQRWL¿FDFLyQ¿QDQFLHUD GHODVSUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHVDHQWLGDGHVGHVHJXros o pagadores o a las autoridades sanitarias
'LIHUHQWHVREMHWLYRVGHODVIXHQWHVRULHQWDGDVDSURYHHGRUHVRSURFHGLPLHQWRV * Las necesidades de políticas y estrategias nacionaOHVWDQWRGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXGFRPR de los propios sistemas de información. Además de las demandas tradicionales de informaFLyQVXUJHQRUHFXSHUDQVXYLJHQFLDRWUDVSDUDDSR\DU GLYHUVDViUHDVHQWUHODVFXDOHVFDEHPHQFLRQDUODVTXHVH enumeran a continuación:
$XWRQRPtD ¿QDQFLHUD FRQGLFLRQHV UHTXHULGDV ORV OtPLWHV\ODVYHQWDMDVGHXQDDXWRQRPtD¿QDQFLHUD
*HVWLyQ¿QDQFLHUDGHODVLQYHUVLRQHV LQIUDHVWUXFWXUDV\HTXLSDPLHQWRV * Mecanismos de recuperación de los costos * Seguimiento presupuestario y control de gestión
$QiOLVLVGHFRVWRV\GHODH¿FLHQFLDKRVSLWDODULD * Contabilidad analítica * Análisis de los costos por grupos relacionados con el GLDJQyVWLFR *5'
$QiOLVLVGHFRVWRV\PHGLGDGHODH¿FLHQFLD\ODSURGXFWLYLGDG La gestión de recursos físicos y del equipamiento ha de responder a necesidades de mantenimiento y a la LQFRUSRUDFLyQGHUHFXUVRVDYHFHVFRPSOHMRV\FRVWRVRV TXHSUHFLVDQGHXQDSODQL¿FDFLyQEDVDGDHQFULWHULRVGH FRVWREHQH¿FLR\H¿FLHQFLDHQODJHVWLyQ/DViUHDVUHOHYDQWHVGHJHVWLyQTXHLPSRQHODGLVSRQLELOLGDGGHVLV-
WHPDVGHLQIRUPDFLyQSDUWLFXODUHVVRQ ODSODQL¿FDFLyQ del recurso físico, la arquitectura y la ingeniería hospitalarias, el suministro de equipamientos, la gestión de los equipos médicos, la gestión técnica y el mantenimiento GHHTXLSRVODYXOQHUDELOLGDG\HOULHVJRHVWUXFWXUDO\QR HVWUXFWXUDO/RVVHUYLFLRVGHDSR\RVLJXHQKDELWXDOPHQte un modo de gestión similar al del resto de recursos físicos, pero la necesidad de manejar suministros de uso y recambio rápido obliga a realizar una gestión bastante dinámica y compleja. Los cambios de las relaciones entre centros –como ORVTXHLQGXFHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQ\ODSULYDWL]DFLyQ± y los cambios de las relaciones de los sectores público \SULYDGRDXPHQWDQHOULHVJRGHUHGXFLUODLQWHJUDFLyQ y coherencia de la información, a menos que haya criterios comunes entre distintos centros, redes e instituciones sobre qué describir y medir, y que se empleen criterios comunes basados en determinaciones operaFLRQDOHV SRUHMHPSORGH¿QLFLyQGHKRVSLWDOHVSRUFDWHJRUtDVSURFHGLPLHQWRVWLSRVGHHVSHFLDOLGDGHVHWF Al mismo tiempo, se han de aplicar criterios de información claros y homogéneos sobre datos, indicadores y estándares. El desarrollo de políticas, estrategias, planes y programas nacionales de información contribuye en gran medida a lograr la homogeneidad de los sistemas de información, al tiempo que facilita la integración de LQIRUPDFLyQ HQWUH GLVWLQWRV FHQWURV QLYHOHV \ VHFWRUHV relacionados con hospitales. La Guía de Calidad para países en desarrollo de OD 206 4XDOLW\ *XLGH IRU 'HYHORSLQJ &RXQWULHV GH GLFH TXH GDWRV VRQ OD UHSUHVHQWDFLyQ GH KHFKRV conceptos o instrucciones de una manera formalizada, adecuada para la comunicación, interpretación o procesamiento, en tanto que de información se trata, cuando los datos son analizados e interpretados. (QORVUHJLVWURVPpGLFRVVRQHVHQFLDOHVODH[DFWLWXG\ ODYDOLGH]SRUHMHPSORODLGHQWL¿FDFLyQDGHFXDGDTXLHUH GHFLUTXHORVUHJLVWURVVHUH¿HUHQXQtYRFDPHQWHDXQSDFLHQWH\WRGRVORVKHFKRVUHOHYDQWHVGHOHSLVRGLRGHFXLGDGRVRQH[DFWDPHQWHUHJLVWUDGRV WRGDVODVSiJLQDVGH la HC son del mismo paciente; la dirección del paciente en los registros es la que el propio paciente dice que es. /DH[DFWLWXG\YDOLGH]HQVLVWHPDVGLFHTXHFDGDSDFLHQWH GHEHWHQHUXQQ~PHURLGHQWL¿FDGRU~QLFR OODYHGHLQGL]DFLyQ GHEHQH[LVWLUUHVWULFFLRQHVSDUDQRSRGHULQJUHVDUFXDOTXLHUGDWRtGHPSDUDUHJLVWURVGHLQWHUQDFLyQ S HMIHFKDLQJUHVR DODGHHJUHVR tGHPSDUDYDORUHVGH laboratorio, que deben caer dentro de cierto rango acepWDEOHtGHPSDUDFLHUWDVSUiFWLFDV SHMVH[RPDVFXOLQR no puede aceptar un test de embarazo o una eco ginecolóJLFD &RQ¿DELOLGDGTXLHUHGHFLUTXHHO'[HQODKRMDGH KRVSLWDOL]DFLyQHVFRQVLVWHQWHFRQHO'[GHODHYROXFLyQ GHOD+&\RWUDVSDUWHVUHOHYDQWHVGHOD+&tGHPFRQORV
6. Sistemas de información en APS
procedimientos quirúrgicos; el nombre correcto del paFLHQWH¿JXUDHQWRGRVORVIRUPXODULRVRSURWRFRORV&RPpletado por su parte quiere decir que la primera hoja de OD+&FRQWLHQHWRGRVORVGDWRVLGHQWL¿FDWRULRVQHFHVDULRV SDUDXQtYRFDPHQWH¿OLDUDXQSDFLHQWH (Q\XQJUXSRDVHVRUH[SHUWR HQIHUPHUDVPpGLFRV\RWURVSURIHVLRQDOHV GHOD-&$+2SURSXVRORV2EMHWLYRVGH6HJXULGDG1DFLRQDOGH3DFLHQWHV que constaban de 44 recomendaciones todas de alto impacto y bajo costo. 2EMHWLYR PHMRUDUODH[DFWLWXGGHODLGHQWL¿FDFLyQ del paciente. Recomendaciones:
8VDU FRPR PtQLPR GRV FULWHULRV GH LGHQWL¿FDFLyQ TXHQLQJXQRVHDHOQ~PHURGHKDELWDFLyQ
$QWHV GH FXDOTXLHU SURFHGLPLHQWR LQYDVLYR R TXLU~UJLFROOHYDUDFDERXQSURFHVRGHYHUL¿FDción para que sea el paciente, procedimiento y VLWLRFRUUHFWRXVDQGRWpFQLFDVDFWLYDV
(YtWHQVHDEUHYLDWXUDVSHOLJURVDV\VtPERORVTXH forman parte de la lista de no uso, por ejemplo, u por unidad –ya que se confunde con 4, 0, cc–, escriba preferentemente unidad; μg por microgramo ya que se confunde fácilmente con mg \GHULYDHQXQDGRVLVPLOYHFHVPD\RU HVFULED preferentemente mcg; > o <, se confunde con 7 ó l, escriba mayor o menor. 2EMHWLYR HOLPLQDU FLUXJtDV HQ VLWLR HTXLYRFDGR SDFLHQWH HTXLYRFDGR \ SURFHGLPLHQWR HTXLYRFDGR Recomendaciones:
3URFHVRGHYHUL¿FDFLyQSUHRSHUDWRULR
0DUFDUHOVLWLRTXLU~UJLFRHLQYROXFUDUDOSDFLHQte en el proceso 2EMHWLYR PHMRUDUODHIHFWLYLGDGGHORVVLVWHPDVGH alarma. Recomendaciones: * Mantenimiento y testeo regular de sistemas de alarma
$VHJXUDUTXHODVDODUPDVHVWpQDFWLYDGDV\ORVX¿FLHQWHPHQWHDXGLEOHVHQUHODFLyQDODVGLVWDQFLDV\DOQLYHODF~VWLFRGHODVXQLGDGHV Según el :KR([SHUW&RPLWHH, en un trabajo clásico de 1994, las cosas que están mal en los sistemas de información son: ,UUHOHYDQFLDGHODLQIRUPDFLyQUHFROHFWDGD 0XFKRVGHORVGDWRVTXHUHFRJHHOHTXLSRGHVDlud no son necesarios para las tareas del equipo (VWiQRULHQWDGRVDORVGDWRVPiVTXHRULHQWDGRV a la acción 3REUHFDOLGDGGHORVGDWRV ([LVWH HVFDVD PRWLYDFLyQ SRU SDUWH GH TXLHQHV deben recolectar los datos &DVLQXQFDWLHQHQXQfeed back adecuado
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'XSOLFDFLyQ\JDVWRHQWUHVLVWHPDVSDUDOHORV )DOWDGHUHSRUWHV\feed back oportuno (VFDVRXVRGHODLQIRUPDFLyQ
Rol estratégico de la información /D LQIRUPDFLyQ GHVHPSHxD XQ SDSHO HVWUDWpJLFR TXH debe ser enfatizado. El enfoque estratégico considera HQWUH RWURV OD SODQL¿FDFLyQ HO FRQWURO \ OD FRPXQLFDción, en los que el sistema de información es consideraGRXQLQVXPR1RREVWDQWHWDPELpQH[LVWHXQDJHVWLyQ de la información que actúa como insumo, que permite SODQL¿FDU\TXHDVXYH]KDGHVHUJHVWLRQDGD /DLQIRUPDFLyQDWHVRUDXQLQGXGDEOHYDORUHVWUDWpJLco respecto de la gestión y la función del hospital, lo que ODFRQYLHUWHHQXQLQVWUXPHQWRDOVHUYLFLRGHODHVWUDWHJLD \ GH OD WRPD GH GHFLVLRQHV (VWH YDORU HVWUDWpJLFR DEDUFD ORV GLVWLQWRV WLSRV \ QLYHOHV GH JHVWLyQ \D VHD del hospital o de su entorno. Las decisiones estratégiFDVUHODFLRQDGDVFRQODSODQL¿FDFLyQTXHVHVXSRQHD largo plazo, pueden ser apoyadas por sistemas de información que permitan hacer predicciones basadas en antecedentes históricos y tendencias actuales, lo que en cierto modo se aplica a las decisiones tácticas relacionadas con la programación, en general a mediano plazo. La información y los sistemas de información se consideran herramientas de apoyo intermedio a los resSRQVDEOHV GH ORV GLYHUVRV SURFHVRV GH JHVWLyQ GRQGH es crucial la calidad, oportunidad y utilidad de la información. /DLQFHUWLGXPEUH\ODVXEMHWLYLGDGTXHFRQIUHFXHQFLDDFRPSDxDQDODVGHFLVLRQHVKDELWXDOHVGHODJHVWLyQ hospitalaria y que son consustanciales a ellas, pueden controlarse si se dispone de sistemas de información SHUWLQHQWHV\HIHFWLYRV6LQHPEDUJRFDEHUHFRUGDUTXH ODUHYDORUL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHVXQD FRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWHSDUDUHYDORUL]DU también la gestión hospitalaria. Las estrategias de inIRUPDFLyQSDUDHOFDPELRGHEHQLQFOXLUVHHQXQDYLVLyQ integral del proceso de modernización de la gestión hospitalaria. Por otro lado, la tendencia a la especialización en la IXQFLyQKRVSLWDODULDFUHDGHPDQGDVPiVVR¿VWLFDGDV\ dinámicas de información, que incluyen desde datos inGLYLGXDOHVGHWDOODGRVKDVWDFRQVROLGDGRVDJUHJDGRVTXH LQWHJUDQ GLYHUVDV IXHQWHV \ VH PDQHMDQ HQ DOJXQD UHG YLUWXDO$GHPiV SDUD TXH ORV FDPELRV HQ OD LQIRUPDFLyQVHDQFRQJUXHQWHVFRQODUHYDORUL]DFLyQKRVSLWDODULD global, es preciso contar con una orientación estratégica coherente, tanto en los métodos y contenidos, como HQORVUHFXUVRV\ODVWHFQRORJtDV/DQXHYDRULHQWDFLyQ de los sistemas de información debe, por tanto, tener
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
capacidad de responder a las distintas demandas de las QXHYDVPRGDOLGDGHVGHJHVWLyQKRVSLWDODULD La información, para ser útil en la decisión estratégica, debe concentrarse en las principales áreas y en los temas centrales de los procesos de cambio, como la SODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDODGHVFHQWUDOL]DFLyQHOFRQWURO \ODUHVSRQVDELOLGDGRUHQGLFLyQGHFXHQWDV accountability &RQ HVWH ¿Q HV QHFHVDULR GHVDUUROODU SURFHVRV RSHUDWLYRV SDUD JHQHUDU LQIRUPDFLyQ D FRUWR SOD]R \ JDUDQWL]DU VX ¿DELOLGDG D PHGLDQR \ ODUJR SOD]R 6XV características no sólo deben estar supeditadas a las necesidades de la gestión hospitalaria, sino también a los UHFXUVRVGLVSRQLEOHVFRPRHOFRQWH[WRGHLPSODQWDFLyQ HQHVSHFLDOHQHODPELHQWHLQVWLWXFLRQDOGHORVGLYHUVRV tipos de hospitales de Latinoamérica y el Caribe. Dado que este es uno de los aspectos importantes de la modernización hospitalaria, es necesario tener VX¿FLHQWH FDSDFLGDG SDUD HYDOXDU VX LPSDFWR GHVGH OD SHUVSHFWLYDDGPLQLVWUDWLYDHFRQyPLFDHSLGHPLROyJLFD \VRFLDO6LQHPEDUJRVDOYRFLHUWRVFDVRVPX\SXQWXDles, el análisis de impacto atribuible es difícil y limitado, no por falta de herramientas metodológicas, sino por las LQQXPHUDEOHVYDULDEOHVTXHVLPXOWiQHDPHQWHHMHUFHQDOJ~QHIHFWRHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG La información contribuye a fortalecer la toma de GHFLVLRQHV UDFLRQDO \ IDYRUHFH OD LQWHJUDFLyQ LQIRUPDWLYDHQWRUQRDXQDFXOWXUDGHJHVWLyQLQIRUPDGD\UHVponsable. Es importante recordar que los sistemas de LQIRUPDFLyQSRVHHQDGHPiVGHOYDORULQWUtQVHFRGHOD IXQFLyQTXHUHDOL]DQODHQRUPHYHQWDMDGHDFWXDUFRPR YtQFXORGHFRPXQLFDFLyQHVWUDWpJLFD La información también aumenta la coherencia de la organización, pues contribuye a aglutinar las funciones GHORVGLYHUVRVSDUWLFLSDQWHVGHODIXQFLyQKRVSLWDODULD El desafío a este respecto estriba en difundir la información de forma integrada y comunicar las decisiones a los GLIHUHQWHVHVWUDWRVYHUWLFDOHVFRPRHOSUHVXSXHVWRORV REMHWLYRV FXDQWL¿FDGRV FRPR DFWLYLGDGHV ORV FRVWRV HWF3RUHMHPSORHQORTXHVHUH¿HUHDOLQJUHVRGHORV SDFLHQWHVORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFDGHEHQSRGHU FRPXQLFDUHQVXPRPHQWRLQIRUPDFLyQ¿DEOHVREUHODV QHFHVLGDGHVGHURSDFRPLGDRPHGLFDPHQWRVD¿QGH TXHORVVHUYLFLRVGHDSURYLVLRQDPLHQWRODYDQGHUtDFRcina o farmacia puedan responder oportunamente a las mismas. Del mismo modo, en el área de gestión admiQLVWUDWLYDHVSUHFLVRYDORUDUGHLQPHGLDWRODVYDULDFLRnes de disponibilidad de insumos o de las órdenes internas de encargos, con objeto de disponer del presupuesto necesario en tiempo real. Sin embargo, el sistema de información hospitalario afronta el desafío de integrar las informaciones de WRGDVODVSURIHVLRQHV\DFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO\GHUHagruparlas para obtener un instrumento de conducción
DOVHUYLFLRGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQGHOFRQWUROGH los costos, del mejoramiento de la organización y de la estrategia. Este desafío no es fácil de superar, ya que HO PXQGR KRVSLWDODULR PDQWLHQH YLVLRQHV TXH SXHGHQ incluso contraponerse, dadas por las diferentes necesiGDGHV LQIRUPDWLYDV GH ORV XVXDULRV UHVSRQVDEOHV GH OD JHVWLyQHQVXVGLVWLQWRViPELWRVDGPLQLVWUDWLYRVFOtQLFRV\¿QDQFLHURV En las tareas de programación y gestión es de suma LPSRUWDQFLDFXEULUODLQIRUPDFLyQGHODVGLYHUVDVIXQciones realizadas, incluidas las características de trabajo TXHGHVFULEHQODIRUPD WDUHDVHYHQWRVUHVSRQVDELOLGDGHV \ SULRULGDGHV HO REMHWR PHWDV REMHWLYRV \ GHVWLQDWDULRV \ORVIDFLOLWDGRUHV FRQRFLPLHQWRWpFQLFRUHVSRQVDELOLGDGHVLQFHQWLYRV\SURSLHGDG /RLPSRUWDQWH HVUHDOL]DUXQDQiOLVLVIXQFLRQDOGHFDGDQLYHOGHJHVWLyQ GHORVVHUYLFLRVWDQWRGHODJHVWLyQFOtQLFD GHSDFLHQWHV FRPRGHODVXQLGDGHVORFDOHVRGHOVLVWHPDGHVDOXG local. En el caso del hospital destacan funciones relatiYDVDODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV VREUHWRGRFXUDWLYRV OD gestión del recurso y la participación de la comunidad. En hospitales más complejos, a las anteriores se suman ODVIXQFLRQHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ/DGRFHQFLD HV XQD GH ODV IXQFLRQHV R DFWLYLGDGHV PiV GLItFLOHV GH medir e informar, por cuanto tiende a coincidir en gran parte con la gestión y la operación cotidiana de los hospitales y sólo utiliza de modo parcial los recursos destinados a funciones de asistencia y gestión. Algunos componentes de la información son imporWDQWHVSDUDWHQHUXQDYLVLyQLQWHJUDOGHOKRVSLWDO(QHO iUHDGHUHFXUVRVGHVWDFDODLQIRUPDFLyQVREUHXQSXxDdo de elementos cruciales: fondos, recursos humanos, planta física e instalaciones, equipamiento y tecnología, e insumos. En relación a los procesos, la información se UH¿HUHWDQWRDODSURGXFFLyQLQWHUQDLQWHUPHGLD VHUYLFLRV GH DSR\R GLDJQyVWLFR WHUDSpXWLFR DGPLQLVWUDWLYR \¿QDQFLHUR FRPRDODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGRQGH FREUDQ LPSRUWDQFLD OD LGHQWL¿FDFLyQ GH SDFLHQWHV ODV DGPLVLRQHVORVHJUHVRVORVSURFHGLPLHQWRVORVVHUYLcios programados, y los grupos de procedimientos. La información asistencial depende en gran medida de la administración de registros médicos, incluida la documentación de seguros y la auditoría clínica. Al automatizar sus registros de clientes, las instituciones de atención de salud computarizan, primero, una JUDQYDULHGDGGHWLSRVGHGDWRVDQLYHOLQGLYLGXDO\OXHJRFRQVWUX\HQEDVHVFROHFWLYDVGHGDWRV/RVWLSRVFDracterísticos de datos para registros de salud de pacienWHV LQFOXLGRVORVFRPSRQHQWHVFOtQLFRVDGPLQLVWUDWLYRV \¿QDQFLHURV FRPSUHQGHQGDWRVFRGL¿FDGRVGHGLYHUVR modo. Debe tenerse en cuenta que los problemas de YDULHGDG\HVSHFL¿FDFLyQGHUHTXLVLWRVHQFRQWUDGRVHQ muchos tipos de datos característicos de la atención de
6. Sistemas de información en APS
VDOXGVHDJUDYDQSRUODPDJQLWXG\ODFRPSOHMLGDGGHO YRFDEXODULR PpGLFR OD FRGL¿FDFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV FOtQLFRV\ODFODVL¿FDFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\GHODV LQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV Como el hospital es un sistema abierto, con responsabilidades y funciones sociales, es preciso contar con información producida internamente junto con la que SURYLHQHGHOHQWRUQRLQVWLWXFLRQDOGHOVLVWHPDGHVDOXG Esta última incluye datos del ámbito político y económico e institucional relacionado con el sector salud. En general destacan los siguientes tipos de información:
&DUDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHODVSREODFLRQHVREMHWLYR DOPDUJHQGHTXHHVWDVVHGH¿QDQVHJ~QHOiUHDJHRJUi¿FD ODV FRQGLFLRQHV GH DVHJXUDPLHQWR R SUHYLsión o por la apertura de hospitales al mercado comSHWLWLYR * La situación de salud y los factores de riesgo de la SREODFLyQ REMHWLYR D QLYHO WDQWR LQGLYLGXDO FRPR FROHFWLYRFRPRDSUR[LPDFLyQDODQHFHVLGDG\DOD demanda potencial de acción hospitalaria. En este DFiSLWHVHLQFOX\HODYLJLODQFLDHQVDOXGS~EOLFD * Las condiciones socioeconómicas de dicha poblaFLyQTXHLQFOX\HQGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG \ OD GHPDQGD HO DFFHVR \ HO XVR GH VHUYLFLRV hospitalarios. * Las características del aseguramiento, coberturas, SODQHVGHEHQH¿FLRVGHODSREODFLyQ\HO¿QDQFLDmiento del sector salud en general y del hospital en particular. * La situación de la organización estructural y funcional de los hospitales, como centros asistenciales SURGXFWLYRV (VWD LQFOX\H ORV SURFHVRV LQWHUQRV GH RUJDQL]DFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG\ODJHVWLyQGHORVUHFXUVRV¿QDQFLHURV físicos y del personal. También incluye la información para la coordinación y la complementariedad entre las unidades estructurales clínicas. * La información de los hospitales incluidos en una UHGIXQFLRQDOGHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHFRPSUHQGH la información sobre el funcionamiento en red con RWURVVHUYLFLRVGHVDOXGHQHVSHFLDODWUDYpVGHOVLVWHPDGHUHIHUHQFLD\ODUHGGHORVVHUYLFLRVFOtQLFRV GHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRVGHVDOXG * El rendimiento y el resultado atribuibles a la acción de los hospitales respecto de su población objeWLYR TXH DEDUFD HO XVR GH VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV FRPRH[SUHVLyQGHDFFHVRHIHFWLYRDORVVHUYLFLRV los tipos de problemas de salud que se atienden y la respuesta dada, y el control, la monitorización \ OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ \ GH OD SURGXFFLyQ GHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVUHVSHFWRGHSREODFLRQHV REMHWLYR
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Entre los distintos factores que determinan las caUDFWHUtVWLFDV GH OD LQIRUPDFLyQ UHTXHULGD SODQL¿FDGD recopilada o producida, destacan los siguientes: * Determinación de los contenidos concretos que se deben abarcar, estén o no relacionados con la organización de la atención de salud, los aspectos institucionales, el proceso de educación y atención sanitaria, la población o el entorno.
8WLOL]DFLyQ RSHUDWLYD TXH VH GDUi D OD LQIRUPDFLyQ Los usuarios, principalmente los encargados de toPDUODVGHFLVLRQHVFOtQLFDVHGXFDWLYDV\GHJHVWLyQ GHEHQGH¿QLUFDGDDSOLFDFLyQHVSHFt¿FD\ODXWLOLGDG de la información.
/DVRSFLRQHVHQFXDQWRDOXVRGHQXHYRVGDWRVORV TXHGHEDQJHQHUDUVHRORV\DH[LVWHQWHVTXHVHREWHQJDQGHIXHQWHVLQWHUQDVRH[WHUQDV
1LYHOGHDJUHJDFLyQ LQGLYLGXDOGHOHVWDEOHFLPLHQWRGHODUHGGHDWHQFLyQGHVDOXGQLYHOQDFLRQDO que permite hacer más o me- nos hincapié en lo opeUDWLYR\ODVGHFLVLRQHVORFDOHVRHQORQRUPDWLYR\ las decisiones nacionales.
/DVH[SHFWDWLYDVGHFDOLGDG\RSRUWXQLGDGGHODLQIRUPDFLyQUHVXOWDQWH/DVH[SHFWDWLYDVHVWiQYLQFXODGDV con lo factible que sea recopilar y producir información adecuada. A pesar de que no se tengan dudas de lo que constitu\HXQLQGLFDGRUDSURSLDGRHQODSUiFWLFDH[LVWHQSUREOHmas en su recolección, disponibilidad o construcción, DVt FRPR GL¿FXOWDGHV SDUD DGRSWDU ORV PiV SUHFLVRV \ H[DFWRV (OOR H[SOLFD TXH D PHQXGR VH GHEDQ DGRSWDU LQGLFDGRUHVSRFRYiOLGRVLPSUHFLVRVRGHEDMDFDOLGDG $OSDVDUUHYLVWDDODHYROXFLyQ\GLIXVLyQGHORVVLVtemas y la tecnología de información en la atención de salud, sobresalen los siguientes elementos: el carácter estratégico de la información y de los procesos de camELR HOXVRGHWHFQRORJtDV\PpWRGRVFRQYHQFLRQDOHV\ QRFRQYHQFLRQDOHVSDUDHOGHVDUUROOR\ODVRVWHQLELOLGDG GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ \ODVQXHYDVWHFQRORJtDV TXHSHUPLWHQYLDELOL]DU\SRWHQFLDUODFRPXQLFDFLyQLQWHUQD\H[WHUQDGHORVKRVSLWDOHV \VLVWHPDVGHVDOXG ([LVWHQ GLYHUVDV DSUR[LPDFLRQHV D OR TXH VH HQWLHQGH RSHUDWLYDPHQWHSRUVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ GHVGHODVTXH los consideran sólo como un conjunto ordenado de datos, KDVWDODVTXHVHFHQWUDQGHPRGRH[FOXVLYRHQORVDVSHFWRV de computación y tecnología, las que los confunden con un VRIWZDUHHVSHFt¿FR FRPRORVVLVWHPDVHMHFXWLYRVGHJHVWLyQ RODVTXHORVFRQVLGHUDQFRPRXQDHVWUXFWXUDJOREDO TXHSURGXFHLQIRUPDFLyQ6DXHUERUQ\/LSSHYHOGDGRSWDQOD GH¿QLFLyQRSHUDWLYDTXHSURSXJQDTXHXQVLVWHPDGHLQIRUmación es un conjunto de elementos que interactúan para loJUDUXQREMHWLYRFRP~Q\TXHSURYHHQLQIRUPDFLyQHVSHFt¿FDSDUDWRPDUGHFLVLRQHVHQFDGDQLYHOGHXQDRUJDQL]DFLyQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
/RVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQKDQHYROXFLRQDGRVHgún las demandas cambiantes de la atención de salud y la información para atención de salud. Este progreso se ha YLVWRIDYRUHFLGRDGHPiVSRUODSRVLELOLGDGGHDSOLFDU QXHYRV DYDQFHV WHFQROyJLFRV HQ ODV RUJDQL]DFLRQHV GH atención de salud. Buena parte de los temas abordados KDVWDSULQFLSLRVGHORVHVWXYLHURQUHODFLRQDGRVFRQOD manera de aportar información a las operaciones admiQLVWUDWLYDV (O DYDQFH HQ DGPLQLVWUDFLyQ H LQIRUPiWLFD WDPELpQ KD IDYRUHFLGR GLFKD HYROXFLyQ /RV VLVWHPDV de información se han ido utilizando paulatinamente en DSOLFDFLRQHVFDGDYH]PiVDPSOLDVHQODViUHDVFOtQLFD DGPLQLVWUDWLYD¿QDQFLHUD\GHLQWHUDFFLyQKRVSLWDODULD con las redes y el entorno social. Por otra parte, los sistemas de información para la atención de salud corrieron SDUDOHORVDODVWHQGHQFLDVHYROXWLYDVJHQHUDOHVGHWRGRV ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ \ UHFLELHURQ OD LQÀXHQFLD del desarrollo tecnológico: estaciones con computadoUDVFHQWUDOHVH[WHQVDVDSDULFLyQGHPLFURFRPSXWDGRUDV TXHSHUPLWLHURQHOUHHPSOD]RGHWHUPLQDOHVSDVLYDVOD FRQH[LyQGHHVWRVFRPSRQHQWHVDXQDUHG\HOGHVDUUROOR de multimedia y estaciones de trabajo. 3DUD GLVHxDU GHVDUUROODU R DGHFXDU VLVWHPDV GH LQformación deben tenerse en cuenta los siguientes elementos:
¿QDQFLHUDRGHLQWHJUDFLyQDIHFWDUDOSHUVRQDO\VXUgir al analizar o usar la información. En este sentido, ODVFULVLVTXHDPHQXGRDWUDYLHVDQORVKRVSLWDOHVSXHGHQ DJUDYDUVH R WHQGHU D VROXFLRQDUVH GHSHQGLHQGR de la disponibilidad o de la carencia de sistemas de LQIRUPDFLyQ \ JHVWLyQ $ YHFHV ODV GH¿FLHQFLDV GH los sistemas de información son los desencadenantes RDJUDYDQWHVGHGLFKDVFULVLV3RUHOORHVLPSRUWDQWH UHYLVDUORVSUREOHPDVGHODLQIRUPDFLyQKRVSLWDODULD actual, que habrán de solucionarse en el futuro, como la dispersión o la falta de integración de la informaFLyQ ORV FRQWHQLGRV PDVLYRV QR HVWUDWpJLFRV ODV OLmitaciones del uso por los gerentes o la necesidad de adaptar los sistemas de información a los cambios y de asegurar su sostenibilidad. Al estudiar las limitaciones de los sistemas de información cabe subrayar que:
* El entorno institucional de los sistemas de información; estos sistemas han de adaptarse a muchos tipos GHRUJDQL]DFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRVGHVDOXG * Los cambios dinámicos que se producen en la funFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQORVGLYHUVRV QLYHOHVGHDFFLyQ\GHFLVLyQKRVSLWDODULRV\HQORV VHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXG * La necesidad de integrar información y sistemas de LQIRUPDFLyQ HQ ODV UHGHV DGPLQLVWUDWLYDV DVLVWHQFLDOHV\FRQWUDFWXDOHVGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGH salud
/RVDYDQFHVWHFQROyJLFRVHQODHVWUXFWXUDGHVLVWHmas y las telecomunicaciones, que facilitan el desarrollo de redes coordinadas de atención.
* Los sistemas no orientados por las necesidades GH LQIRUPDFLyQ SXHGHQ GHVFRQWH[WXDOL]DUVH \ VHU inútiles para la gestión, independientemente de su FDSDFLGDGLQIRUPDWLYDLQWUtQVHFD\GHVXVFRVWRV\ VR¿VWLFDFLyQ
/DVFDSDFLGDGHVORFDOHVGHGLVHxDU\PDQHMDUVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQPiVDOOiGHODLQYHUVLyQLQLFLDO demandan una capacidad institucional de capacitación, manejo, producción, análisis y uso de información que deben tenerse en cuenta desde la etapa de SODQL¿FDFLyQGHOVLVWHPD
'HEHFRQVLGHUDUVHODYHORFLGDGFRQTXHFDGXFDQORV sistemas de información, en especial su estructura \ODWHFQRORJtDGHVRSRUWH6LQHPEDUJRDYHFHVOD WHFQRORJtD UHODWLYDPHQWH REVROHWD WDPELpQ SXHGH ser adecuada para satisfacer las necesidades de inIRUPDFLyQORFDO\ EULQGDUORV EHQH¿FLRVHVSHUDGRV DHVHQLYHO * Las mismas limitaciones de la institución pueden in¿FLRQDU\UHSURGXFLUVHHQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ SHMOLPLWDFLRQHVGHRUJDQL]DFLyQIRUPDFLyQGHO SHUVRQDOSUHVXSXHVWDFLyQQHFHVDULDHWF
Los sistemas de información tienen que articularse FRQ RWURV FRPSRQHQWHV GHO VLVWHPD GH VHUYLFLRV 0iV DOOiGHODSHUVSHFWLYDLQWHUQDGHOKRVSLWDOHVQHFHVDULR FRQVLGHUDUODSHUVSHFWLYDGHODUHGRGHOVLVWHPDGHVDlud. Sin la aportación de los componentes institucionales del sistema, no será posible saber si el efecto agreJDGRHVWiORJUDQGRORVREMHWLYRVHVSHUDGRVHQXQSODQR social más amplio. Los sistemas de información han de apoyar la gestión y los cambios institucionales, si bien es preciso tener en cuenta los escollos que surgen en la práctica. Estos obstáculos pueden ser de índole institucional,
/DLQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQ\ORVFDPbios institucionales se aseguran cuando se ha desarroOODGR XQ VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ \ HYDOXDFLyQ VREUH HO SURSLR VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ PHWDLQIRUPDFLyQ pues con ello se mantiene un sistema de retroalimentación permanente para adecuar y fortalecer los sistemas GH LQIRUPDFLyQ 6REUH HVWH SDUWLFXODU UHYLVWH HVSHFLDO LPSRUWDQFLDODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHORVVLVWHPDV de información y su producto y la de sus costos y beQH¿FLRV Los sistemas de información constituyen un cenWURSURGXFWLYR LQWHUPHGLR PiVGHORVKRVSLWDOHV\ODV
6. Sistemas de información en APS
UHGHVDVLVWHQFLDOHV3RUHVWHPRWLYRVHSXHGHQHYDOXDU GHOPLVPRPRGRTXHRWURVSURJUDPDVGHVDOXG/DHYDOXDFLyQ H[LJH WHQHU FODUR GH DQWHPDQR HO PDUFR LQVWLWXFLRQDOORVREMHWLYRVGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQORV SULQFLSLRVTXHVHSUHWHQGHQDSOLFDUSDUDUHGLVHxDURUHestructurar el sistema y los métodos que se emplearan SDUDOOHYDUORDFDER
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/D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH UHYLVDU HO UHQGLPLHQWR GH los subsistemas de información –especialmente en lo TXHDWDxHDLQGLFDGRUHV\EDVHVGHGDWRVIXHQWHVÀXjo, procesamiento de la información, análisis, informes, \XVRTXHVHKDFHGHHOOD±LGHQWL¿FDUSUREOHPDVSDUD proponer soluciones, y capacitar al personal para repetir GLFKDVHYDOXDFLRQHVHQHOIXWXUR
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Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
Espacialidad y cartografía El manejo de la información resulta esencial y hasta crítico para cualquier organización con miras a proyectar cursos de acción con base en soportes racionales, esto es, información para la toma de decisiones, en contraposición a la información que se destina sólo a hacer coUUHUDODRUJDQL]DFLyQ(VSHFt¿FDPHQWHHQRUJDQL]DFLRQHVGHVWLQDGDVDPHGLDU\RSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXG ODLQIRUPDFLyQUHODWLYDDOuso y costosGHWDOHVVHUYLFLRV así como de las FDUDFWHUtVWLFDVGHORVEHQH¿FLDULRV, que determinan en última instancia la utilización de los recursos, debería considerarse de la mayor importancia. Tal búsqueda de información debe articularse con la incorporación y desarrollo organizacional de los llamados sistemas de información, conjunto coherente de elementos relacionados, humanos, tecnológicos, organizaWLYRV\RSHUDWLYRVRUGHQDGRVGHDOJXQDPDQHUDQDWXUDO RDUWL¿FLDOGHSHQGLHQGRGHOH\HVRQRUPDVLQWHUGHSHQdientes, que constituyen una unidad funcional orientada a esta necesidad concreta y común y que admiten como IXQFLyQSULPRUGLDODSRUWDULPiJHQHV DEVWUDFFLRQHV LQWHOLJLEOHVGHODUHDOLGDGDWUDYpVGHORTXHORVGDWRV OR GDGRKHFKRVVXFHVRV UHSUHVHQWDQVLQH[WUDHUFRQFOXsiones absolutas sino más bien generando un abanico de posibilidades de ocurrencia de estados de cosas a la YLVWDGHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH(QHVWHFRQWH[WROD lógica o raciocinio epidemiológico en la administración GHVHUYLFLRVGHVDOXG±TXHIXHUDGHVDUUROODGRHQH[WHQVR por una multiplicidad de autores– gana espacio, dejando claro que la metodología epidemiológica puede y debe HVWDUYLQFXODGDGHVGHHOFRPLHQ]RFRQWRGRVORVSURFH-
VRVGHSODQL¿FDFLyQGHORVVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG D¿QGHFRQRFHUODVQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVGHODSREODFLyQDWUDYpVGHODUHFROHFFLyQSURFHVDPLHQWR\HYDluación de datos que describan el estado de salud de tal población y sus tendencias temporales. La aplicación de tal lógica epidemiológica deberá permitir a los administradores sanitarios precisar cuáles son las enfermedades TXHWLHQHQPD\RULPSRUWDQFLD\PiVD~QLGHQWL¿FDUD ORVLQGLYLGXRVHQVLWXDFLyQGHULHVJRSDUDIRFDOL]DUUHcursos especiales en ellos. Desde que se establecieron las coordenadas básicas de la Epidemiología, de tiempo, lugar y persona, la espacialidad se insertó en el contexto epidemiológico y sanitario y fue inseparable de él. La premisa epidemiológica fundamental es que las poblaciones y sus condiFLRQHVGHYLGDVDOXG\HQIHUPHGDGQRVHGLVSRQHQD]Drosa y caóticamente sobre un territorio sino que siguen SDXWDV JHRJUi¿FDV VRFLRHFRQyPLFDV \ FXOWXUDOHV ELHQ GH¿QLGDV(VELHQFRQRFLGRHOWH[WRKLSRFUiWLFRAires, aguas y lugares, en el que dice: «Quien quiera que desee abocarse a la medicina apropiadamente debería proceder de la siguiente maQHUD HQSULPHUOXJDUFRQVLGHUDUODVHVWDFLRQHVGHODxR \ORVHIHFWRVTXHHOODVSURGXFHQOXHJRORVYLHQWRVHVpecialmente los muy cálidos o fríos comunes a todos los países pero peculiares a cada localidad... de la misma manera cuando uno llega a una ciudad en la que es H[WUDxRGHEHUtDFRQVLGHUDUVXVLWXDFLyQVXVYLHQWRV\ ODVDOLGDGHOVRO \DTXHVXLQÀXHQFLDQRHVODPLVPD si mira al norte o al sur... y en relación a las aguas que sus habitantes usan y que pueden ser pantanosas o duras...».
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
+LSyFUDWHV FLUFDD& DSDUHFHFODUDPHQWHFRPR ODSULPHUDJUDQ¿JXUDHQHQIDWL]DUODFRQWULEXFLyQDOD VDOXGGHOPHGLR\ODORFDOL]DFLyQJHRJUi¿FD1RWySRU ejemplo, que las ciudades que miraban al norte tendían a tener habitantes de salud robusta que no obstante eran susceptibles a la pleuresía y tonsilitis, en tanto que las ciudades que miraban al sur, donde la niebla y la bruma se dispersaban más rápidamente, parecían tener habitantes más robustos. La determinación de las necesidades de salud de la comunidad y el monitoreo de las estrategias de interYHQFLyQVXHOHQVHUHPSUHVDViULGDV(QSDUWHHVWRHVDVt SRU OD GL¿FXOWDG GH WUDGXFLU GDWRV UHOHYDQWHV D XQ IRUPDWRTXHVHDDODYH]FODURYHUD]¿DEOH\IiFLOPHQWH aprehensible por los tomadores políticos de decisiones. (QHVWHVHQWLGRORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FD SXHGHQDQDOL]DU\WUDQVIRUPDUGDWRVFRPSOHMRVGHYDULDV fuentes, en mapas que ilustran el problema sin esfuer]R WDQWR SDUD H[SHUWRV FRPR SDUD QR H[SHUWRV 1XWULGDELEOLRJUDItDUHFLHQWHGHPXHVWUDTXHPiVGHOGH la información tratada por las empresas e instituciones R¿FLDOHVGHVDOXGWLHQHUHODFLyQFRQORFDOL]DFLRQHVJHRJUi¿FDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV\HOGHHVWDLQIRUPDFLyQHVXVDGDSRUYDULRVGHSDUWDPHQWRV/DVGHFLsiones que toman estos organismos dependen por ende HQJUDQPHGLGDGHODFDOLGDGH[DFWLWXG\DFWXDOLGDGGH la información, a menudo presentada en forma espacial. La tecnología de la georreferencia se ha desarrollado tan rápidamente en las dos décadas pasadas que ya es aceptada como una herramienta esencial para el uso HIHFWLYRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV La geografía y la cartografía se dedican a la descripFLyQGLVWULEXFLyQHLQWHUDFFLyQGHODVGLYHUVDVFDUDFWHUtVWLFDV ItVLFDV ELROyJLFDV \ FXOWXUDOHV GH OD VXSHU¿FLH GH OD WLHUUD 0HUULDP:HEVWHU GHVFULELHQGR HO arreglo e interrelaciones de los elementos de la super¿FLHWHUUHVWUHLQFOX\HQGRHOFOLPDHOUHOLHYHODYHJHtación, el suelo, la población, el uso de la tierra, etc. Se WUDWD DVt GH LQWHUSUHWDU HO VLJQL¿FDGR HQWUH GLIHUHQFLDV y similitudes de los lugares y de los hechos asociados con dichos espacios, ya que todo hecho natural y social DFRQWHFHHQXQOXJDU\HQXQWLHPSRGH¿QLGR 1R KD H[LVWLGR VRFLHGDG KXPDQD TXH QR KD\D UHSUHVHQWDGR JUi¿FDPHQWH VX HQWRUQR \ HQ HVWH VHQWLGR la cartografía es aún más antigua que la escritura. Los mapas han respondido a necesidades prácticas en prinFLSLR\DTXHODPLUtDGDGHDFWLYLGDGHVHVHQFLDOHVSDUD ODYLGD FD]DDJULFXOWXUDJDQDGHUtDFRPHUFLRQDYHJDFLyQLQFOXVRODJXHUUD UHTXHUtDQGHLQVWUXPHQWRVVHQcillos para trasmitir información acerca de ellos entre ODV SHUVRQDV \ HO HQWRUQR R FRQWH[WR ItVLFR HQ TXH VH producían. La esencia de la cartografía y planografía QRUHVSRQGLyVLHPSUHDODVPLVPDVFRQYHQFLRQHVQLVH
OHYDQWDQQHFHVDULDPHQWHGHOWHUULWRULRLQPHGLDWR GHVGH los mapas muy concretos hechos con conchillas mariQDV \ FDxDV GH ORV KDELWDQWHV GH ODV 0DUVKDOO )LJXUD TXHUHSUHVHQWDQLVODV\FRUULHQWHVPDULQDVSDVDQdo por los mapas esquimales y los muy prácticos mapas romanos orbis tertium, las preciosas ilustraciones meGLHYDOHVODVSUHFLVDVFDUWDVSRUWXODQDVKDVWDORVPDSDV FHOHVWHV\FDUWDVHVWHODUHVTXHFRQYLYHQGHVGHVLHPSUH FRQODFDUWRJUDItD\VHUH¿HUHQDQRFLRQHVFRVPROyJLFR UHOLJLRVDV TXH QR SRVHHQ H[LVWHQFLD RQWROyJLFD FRPR los que aparecen en el libro de los muertos –guía práctica de comportamiento ultraterreno– que representa un mapa del reino de Osiris, adonde acuden las almas luego del fallecimiento y que junto a los mapas euroSHRVPHGLHYDOHV7HQ2GDQFXHQWDGHVHUHVIDEXORVRV \PLWROyJLFRVFRPRHOTXHVHYHHQOD)LJXUDHQOD que el artista incluye la que entendía como ubicación del paraíso terrenal, en Oriente.
Figura 7.1: Primitivos mapas de los aborígenes de las islas Marshall El concepto asociado más íntimamente al de espaFLRHVHOGHWHUULWRULRTXHHQIDWL]DHOVLJQL¿FDGRGHORV límites de las unidades espaciales. Las mapas son una UHSUHVHQWDFLyQJUi¿FDGHXQWHUULWRULRVREUHXQDVXSHU¿FLHSODQD XQPRGHORELGLPHQVLRQDO \DVHDHVWHODWRWDOLGDGGHODVXSHU¿FLHGHOD7LHUUDRSDUWHGHHOOD/RV mapas muestran la distribución, situación, magnitud y
7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
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Figura 7.2: Mapa del mundo conocido, en el que el artista cartógrafo incluye la que entendía como la ubicación del paraíso terrenal, en Oriente
relación de los diferentes fenómenos naturales y sociaOHVPHGLDQWHVtPERORVFRQYHQFLRQDOHV La cartografía, no obstante, ya ha entrado de lleno en el terreno de lo digital, por un lado mapas en apariencia FRQYHQFLRQDOHVKDQGHMDGRGHLPSULPLUVH\VHGLVHxDQGH manera que sean fácilmente accesibles y compilables por SDUWHGHOXVXDULRTXLHQWDOYH]GHFLGDLPSULPLUORVPiV WDUGH0XFKDVLPiJHQHVVDWHOLWDOHV¢VRQPDSDV"DOFDUHFHUGHHVFDODRVHOORVGLVWLQWLYRVGHODFDUWRJUD¿DXVXDO QRORVHUtDQHQUHDOLGDG6LQHPEDUJRORVOtPLWHVFRQYHQFLRQDOHVTXHGDQFDGDYH]PiVGHVGLEXMDGRVDPHGLGDTXH los mapas se asimilan a la representación de datos. Con HOGHVDUUROORGHODWHFQRORJtDORVGDWRVJHRJUi¿FRVVRQ FDGD YH] PiV PDQLSXODEOHV HVFDODEOHV \ ÀH[LEOHV \ VH SXHGHQYLVXDOL]DUHQFRPELQDFLRQHVLQQXPHUDEOHV\FRQ DSDULHQFLDVPX\GLYHUVDV
$VLPLVPR HV PiV TXH LOXVWUDWLYD HQ HVWH VHQWLGR OD historia del diagrama del subterráneo de Londres. El SULPLWLYR VLVWHPD GH WUDQVSRUWH VXEWHUUiQHR GH /RQGUHV The London Underground o familiarmente The Underground o The Tube GDWDGH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
VHQWLGR OR YHUGDGHUDPHQWH LPSRUWDQWH SDUD XQ XVXDULR de trenes era saber dónde subirse y bajarse y qué sentido WRPDU5D]RQDED ©6LYDVDLUSRUGHEDMRGHODWLHUUD¢SRU TXpGHEHVPROHVWDUWHSRUODJHRJUDItD"/RTXHLPSRUWD VRQODVFRQH[LRQHVª (Q VH SUREDURQ ORV GLDJUDPDV GH %HFN $ OD JHQWHOHJXVWyHOGLVHxR\HOPDSDGHOPHWURGH/RQGUHV alcanzó poco a poco su presentación actual, que ha serYLGRFRPRPRGHORSDUDHOGLVHxRGHRWURVVLVWHPDVHQHO UHVWRGHOPXQGR GLDJUDPDVSUiFWLFDPHQWHLGpQWLFRVDOGH Beck ilustran los subterráneos de París, Moscú, Madrid \RWURV ,UyQLFDPHQWHHOHVIXHU]RGH%HFNVyOROHULQGLy XQDVJXLQHDV&XHQWDVXELyJUDIR*DUODQGTXHODYLGD de Beck estaba inundada por lo que él llamaba el diagrama©3RUFDVLDxRVVXFDVDHVWXYRGDGDYXHOWDSRUORV mapas», decía Garland. «Había bosquejos del mapa por todas partes. Apenas traspuesta la puerta del frente de su FDVDVHYHtDXQDFRSLDHQRUPHGHVSOHJDGDHQHOSLVRSDUD que Harry pudiera estudiarla minuciosamente. Su esposa Nora, mientras hacía la cama, solía encontrar una pila de garabatos debajo de la almohada en los que Harry había estado trabajando en medio de la noche», agrega GarODQG)LQDOPHQWHXQGtDORVPDSDVGH%HFN\DQRIXHURQ ¿UPDGRVSRUpOVLQRSRU+DUROG+XWFKLQVRQMHIHGHOGHpartamento de publicidad del subterráneo. Siempre según Garland, Beck se había ganado fama de difícil cuando se trataba de su diagrama, por lo que habían decidido no comprar más sus mapas. En consecuencia, el departamento de publicidad del subterráneo de Londres comenzó a hacer sus propios mapas basados en lo que Harry KDEtDKHFKRGXUDQWHFDVLDxRV1 (VWHPDSDHMHPSOL¿FDODFRQVWUXFFLyQGHXQPRGHOR que permite a las personas usar un sistema sumamente FRPSOHMR KR\SRUKR\XQDVHVWDFLRQHVDELHUWDV\ PiVGHNLOyPHWURVGHOtQHDVDFWLYDVFRQPiVGHWUHV PLOORQHVGHSDVDMHURVFDGDGtD 1RREVWDQWHHVPXFKR PiVTXHHVR VHKDFRQYHUWLGRHQXQDLPDJHQPHQWDOGH /RQGUHV(VXQDKHUUDPLHQWD~WLOGHH[SORUDFLyQSHUR QRHVPX\FRQ¿DEOHVLVHWUDWDGHIDFLOLWDUODFRPSUHQsión en cuanto a la ubicación de las estaciones en la suSHU¿FLH(OSHOLJURSDUDORVXVXDULRVHVTXHHOPDSDVH FRQYLHUWDHQVXLPDJHQGH/RQGUHVHVWRHVTXHHOPRGHORWHUPLQHVLHQGRODUHDOLGDGHQYH]GHUHSUHVHQWDUOD (OPDSDHMHPSOL¿FD©ODDSOLFDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHO GLVHxR LQIRUPDWLYR DVt FRPR OD KDELOLGDG \ OD SDVLyQ ODWHQWHVWUDVORVJUDQGHVÀXMRVGHLQIRUPDFLyQª FRPR dijo nada menos que Edward Tufte, otro pionero de la FRPXQLFDFLyQ YLVXDO HQ ODV Yale Transactions
1
\VLHQGRXQFOiVLFRGHOGLVHxRJUi¿FRFXPSOHFRQODV WUHVSUHPLVDVEiVLFDVGHOGLVHxRPRGHUQR VLPSOLFLGDG economía y utilidad. El primer bosquejo del diagrama TXHKL]R%HFNHQORVVHHQFXHQWUDKR\HQHOVictoria & Albert MuseumHOPXVHRGHDUWHGHFRUDWLYR\GLVHxR más grande del mundo, en Londres. Del mismo modo también, ha sido acusado de representar la realidad en IRUPDGH¿FLHQWH\DTXHVXVGLVWLQWDVUHYLVLRQHVVLHPSUH han sido deformaciones del original. No obstante, para la gente común parece funcionar. Según Anton Ehrenzweig, crítico de arte y freudiano, la obra adopta una H[WUDRUGLQDULD SODVWLFLGDG VL LJQRUDPRV VX FRQWHQLGR LQIRUPDWLYRDIHFWDQGRDPXFKRVREVHUYDGRUHVDOLJXDO que el arte abstracto YpDVH7KH+LGGHQRUGHURIDUW WKH psychology of artistic imagination). En un sentido, el diagrama de Beck puede consideUDUVHDQiORJRDORVPDSDVGHÀXMRWHPiWLFRGH&KDUOHV -RVHSK0LQDUGGHVWDFDGRLQJHQLHURFLYLOIUDQFpVUHFRQRFLGRSRUVXQRWDEOHWUDEDMRHQHOWHUUHQRGHORVJUi¿FRV R FDUWDV LQIRUPDWLYDV R ¿JXUDWLYDV FRPR pO ODV OODPy 0LQDUGIXHSLRQHURHQHOXVRGHJUi¿FRVHVWDGtVWLFRV\ técnicos. Generalmente es reconocido por su &DUWH ¿JXUDWLYH GHV SHUWHV VXFFHVVLYHV HQ KRPPHV GH O¶$UPpH Française dans la campagne de Russie 1812-1813 )LJXUD XQJUi¿FRSXEOLFDGRHQ VREUHODGHVDVWURVD FDPSDxDUXVDGHOHMpUFLWRQDSROHyQLFRGH(QHOOD OD OtQHD GH ÀXMR JULV GH OD SDUWH VXSHULRU UHSUHVHQWD ODV WURSDVTXHLQYDGLHURQ5XVLD\OOHJDURQD0RVF~HQ \ODOtQHDQHJUDLQIHULRUODVTXHSXGLHURQUHJUHVDUHYLGHQFLDQGRJOREDOPHQWHGLIHUHQWHVYDULDEOHVHQXQD~QLFD imagen holística bidimensional: -la situación y dirección GHODVWURSDVPRVWUDQGRFyPRODVXQLGDGHVVHGLYLGHQ\ UHDJUXSDQ ODPHUPDGHODVWURSDV QyWHVHSRUHMHPSOR el paso del río Bereziná en la retirada, siendo el grosor de las líneas proporcional a la cantidad de hombres del HMpUFLWR HO GHVFHQVR GH WHPSHUDWXUDV \ FyPR HVWH LQÀX\HHQODVEDMDVeWLHQQH-XOHV0DUH\IXHHOSULPHURHQ destacar este dramático retrato de Minard sobre la caída GHODVWURSDVGH1DSROHyQHQODFDPSDxDGH5XVLDPDQLfestando que «desafía la pluma de los historiadores en su brutal elocuencia». Edward Tufte lo denominó «el mejor JUi¿FRHVWDGtVWLFRMDPiVGLEXMDGRª\:DLQHUORFDOL¿FDUtDWDPELpQFRPRXQDMR\DGHORVJUi¿FRVLQIRUPDWLYRV nominándolo en su :RUOG¶V&KDPSLRQ*UDSK. El uso de los mapas ha estado ligado estrechamente D OD DFWLYLGDG WiFWLFD \ HVWUDWpJLFD GH ORV (VWDGRV /D historia de la Salud Pública muestra ejemplos clásicos GHODXWLOL]DFLyQGHPDSDV8QRGHORVPiVVLJQL¿FDWL-
Otra muestra de lo desagradecidas o impersonalesTXHVXHOHQVHUODVRUJDQL]DFLRQHVHVORTXHHQRWURFRQWH[WRKHPRVOODPDGR efecto Loman, en referencia a la metafórica obra de Miller, La muerte de un viajante /HPXV-' $UDJHV\2UR]9Administración Hospitalaria5RVDULR &RUSXV
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Figura 7.3: Diagrama de Beck del subterráneo de Londres
YRVHVHOGH-RKQ6QRZTXLHQDQDOL]yODGLVWULEXFLyQGH ODHSLGHPLDGHFyOHUDHQWUH \HQHOiUHDGH Soho, Londres, en el clásico 2QWKH0RGHRI&RPPXQLFDWLRQRI&KROHUDLQ/RQGRQ 6QRZ UHDlizando uno de los primeros mapas inteligentes de que VHWHQJDPHPRULD\TXHSHUPLWHYLVXDOL]DUFRQFODULGDG la concentración de muertes coléricas en las cercanías de la bomba de la calle Broad, siendo este hecho el que aclaró el panorama para el propio Snow y permitió además –si bien desconocía los entresijos bacteriológicos de la enfermedad– lograr que los Guardians quitaran la manija de la bomba con lo que la epidemia cesó como KDEtDFRPHQ]DGRíSUH¿JXUDQGRODWHRUtDGHODFDMDQHgra, esto es, la posibilidad de operar en las entradas o VDOLGDV GHO VLVWHPD D~Q GHVFRQRFLHQGR FRQ H[DFWLWXG TXpRFXUUHHQVXLQWHULRUí YpDVHPiV\PiVFRPSOHWR sobre Snow en el capítulo sobre historia de las ideas en epidemiología, en esta misma obra). (QHOVLJOR;,;FRQVXDYDQFHWHFQROyJLFREDVDGR HQ HO FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR GH OD 7LHUUD VH SURGXMHURQJUDQGHVYRO~PHQHVGHLQIRUPDFLyQJHRPRUIROyJLFD TXH VH GHEtD FDUWRJUD¿DU /D RULHQWDFLyQ HVSDFLDO GH OD LQIRUPDFLyQVHFRQVHUYyFRQODVXSHUSRVLFLyQGHPDSDV WHPiWLFRVHVSHFLDOL]DGRVVREUHXQPDSDWRSRJUi¿FREDVH Recientemente la fotografía aérea y en particular las imá-
JHQHVVDWHOLWDOHVKDQSHUPLWLGRODREVHUYDFLyQSHULyGLFD GHORVIHQyPHQRVVREUHODVXSHU¿FLHGHODFRUWH]DWHUUHVWUH/DLQIRUPDFLyQDVtSURGXFLGDKDH[LJLGRHOGHVDUUROOR de herramientas para lograr una representación cartográ¿FDHVSHFt¿FD(OPHGLRHQHOTXHVHGHVDUUROODURQHVWDV herramientas tecnológicas correspondió a las ciencias de teledetección, análisis de imágenes, reconocimiento de patrones y procesamiento digital de información, en JHQHUDOHVWXGLDGDVSRUItVLFRVPDWHPiWLFRV\FLHQWt¿FRV H[SHUWRVHQSURFHVDPLHQWRHVSDFLDO(VREYLRTXHHVWRV tenían un concepto diferente al de los cartógrafos, con UHVSHFWRDODUHSUHVHQWDFLyQYLVXDOGHODLQIRUPDFLyQ Entre los elementos principales de un mapa se mencionan la escala, la distancia, la localización y la proyección.
Escala ([SUHVD TXp WDQWDV YHFHV KD GLVPLQXLGR JUi¿FDPHQWH una imagen con respecto a la realidad. En un mapa, la escala depende del área a representar, el grado de detalle requerido y la cantidad de información que se quieUHPRVWUDU3RUHMHPSORSDUDHOQLYHOORFDOGHVDOXGVH requieren mapas de mayor escala que permitan incluir PD\RUGHWDOOHSDUDYLVXDOL]DUIDFWRUHVGHULHVJRSRWHQciales, tales como fuentes de agua contaminada, criade-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 7.4: Carta figurativa de la campaña de Napoleón a Rusia en 1812 (Minard)
ros de mosquitos, fuentes de emisión de contaminantes LQGXVWULDOHVHWF(QHOQLYHOQDFLRQDORHQHOUHJLRQDOQR es necesaria igual precisión.
superior de los mapas coincide con él. La mayor parte de los mapas se dibujan con una red de cuadrículas de UHIHUHQFLD/DVOtQHDVYHUWLFDOHVGHHVDUHGUHSUHVHQWDQ los meridianos y las horizontales los paralelos.
Distancia Localización La estimación de la distancia se calcula al multiplicar el recorrido de un segmento en centímetros o milímetros sobre el mapa por su escala numérica. El resultado será la distancia real sobre el terreno. En Salud Pública, el cálculo de distancia puede ser importante para distintos aspectos como: de¿QLFLyQGHOWLHPSRUHTXHULGRSDUDLUGHXQDORFDOLGDGDRWUD en busca de un centro de salud, cálculo de combustibles para transportarse entre diferentes sitios, estimación de los rangos GHYXHORGHPRVTXLWRVYHFWRUHVGHDJHQWHVLQIHFFLRVRV\VXV fuentes de criadero, estimación de la dispersión de partículas SROXFLyQ HQHOPHGLRDPELHQWHHWF
Altura Las líneas que se encuentran en algunos mapas topográ¿FRVUHSUHVHQWDQFXUYDVGHLJXDODOWLWXGHQPHWURVVREUHHOQLYHOGHOPDU PVQP \VHFRQRFHQFRPRLVRKLSVDV LVROtQHDV RFRWDVGHQLYHO&XDOTXLHUSXQWRVREUHOD OtQHDRFHUFDQRDHOODWHQGUiHOPLVPRYDORUTXHSRUOR JHQHUDOHVLQGLFDGRFRQQ~PHURVDORODUJRGHODFXUYD &XDQGRVHWUDWDGHPRQWDxDVSRUHMHPSORODPi[LPD altura se anota en la cima o centroide.
Orientación En los mapas, el norte de referencia se localiza con un VtPEROR HQ IRUPD GH ÀHFKD SRU FRQYHQFLyQ OD SDUWH
(Q JHQHUDO VH XWLOL]DQ FXDWUR QRFLRQHV JUi¿FDV SDUD representar la localización de los fenómenos espaciaOHV HOSXQWRODOtQHDODVXSHU¿FLH\HOYROXPHQ(VWRV elementos se representan por lo general en un plano de acuerdo a la geometría euclidiana y se localizan matemáticamente en los mapas por medio de las coordenaGDV FDUWHVLDQDV ;< R ORQJLWXG \ ODWLWXG 6L VH FRQVLGHUDQODVDOWXUDVRYRO~PHQHVVHGHEHQORFDOL]DUORV SXQWRVHQXQVLVWHPDGHFRRUGHQDGDV;<=RORQJLWXG latitud, altitud. Estos sistemas se utilizan principalmenWH SDUD PHGLU \ XELFDU FRQ XQD SUHFLVLyQ SUHGH¿QLGD la posición espacial de los atributos de población, sus FRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\VXHQWRUQR&RQHOORVHV posible localizar otras propiedades espaciales, como las GLVWDQFLDVDOWXUDVYHFLQGDGHVPDJQLWXGGHWDVDVRULHVJRVGHXQHYHQWRGHVDOXGHQPRGHORVWULGLPHQVLRQDOHV etc.
¿Qué es precisamente un Sistema de Información Geográfica (SIG)? /RVOODPDGRV6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUi¿FD 6,* R*,6HQLQJOpV VRQKHUUDPLHQWDVSRWHQWHVQDFLGDVGH ODFRQÀXHQFLDGHOHStWRPHGHGHVDUUROORGHYDULDGRVHOHmentos como la propia ecoepidemiología y su noción
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Figura 7.5: Mapa del brote de cólera estudiado por Snow en la zona del Soho londinense
GH UHGHV GH FDXVDOLGDG UHYHUVD LQWHUFRQHFWDGDV \ FRQ disposición jerárquica, el desarrollo y acceso amplio a ODVFRPSXWDGRUDVMXQWRDODYDQFHHQLQIRUPiWLFD\WHlecomunicaciones. Siendo el manejo de la información crucial, un mapa representa el elemento tecnológico que más inIRUPDFLyQSURYHHHQSRFRHVSDFLR HOSURSLRGHOPDSD combinando incluso datos que debieran de otra manera presentarse en más de un formato. Los mapas son poderosos por un número de razones. Quizá la razón más elemental sea que ofrecen una representacion autorizaGDGHFRVDVRHYHQWRVGHORVTXHQRSRGHPRVWHQHUXQD H[SHULHQFLD GLUHFWD HQ FXDOTXLHU PRPHQWR SXQWXDO /D mayoría de los mapas, aun los más simples y elementaOHV GLJDPRVXQGLDJUDPDGHWHPSHUDWXUDVDORODUJRGH XQSDtV QRVPXHVWUDHYHQWRV\UHODFLRQHVTXHQXQFDVH H[SHULPHQWDUtDQGLUHFWDPHQWH(QHVWHVHQWLGRHOPDSD combina un sinnúmero de detalles en un todo sinóptico. /DHVSDFLDOLGDGHVWiJUDEDGDDIXHJRHQHOFRQWH[WR epidemiológico y sanitario desde su propio inicio y, al menos parte de la problemática para determinar necesiGDGHVGHVDOXGHQODFRPXQLGDGVHGHEHDODGL¿FXOWDG GHWUDGXFLUGDWRVUHOHYDQWHVDXQIRUPDWRTXHVHDDXQ WLHPSRFODUR¿DEOH\IiFLOPHQWHDSUHKHQVLEOHSDUDTXLHnes deben tomar decisiones. Los actuales sistemas de LQIRUPDFLyQ JHRJUi¿FD SXHGHQ DQDOL]DU \ WUDQVIRUPDU GDWRV FRPSOHMRV GH YDULDV IXHQWHV HQ PDSDV TXH LOXVWUDQHOSUREOHPDVLQHVIXHU]RWDQWRSDUDH[SHUWRVFRPR
SDUDQRH[SHUWRVDGPLWLpQGRVHTXHPiVGHOGHOD información tratada por empresas o incluso institucioQHVR¿FLDOHVGHVDOXGWLHQHQUHODFLyQFRQORFDOL]DFLRQHV JHRJUi¿FDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV1yWHVHSRUHMHPSORHQOD)LJXUDODVGLIHUHQWHVWDVDVGHPRUWDOLGDG LQIDQWLOSDUDHOSDtVFRQGDWRVH[SUHVDGRVELHQHQXQD tabla bien en un mapa temático; siendo este último forPDWRLQWXLWLYDPHQWHDSUHKHQVLEOHKDVWDSDUDXQQHy¿WR –o alguien que no conociese el país y sus condiciones GHYLGD±VHDGYLHUWHQODV]RQDVFRQPD\RUHVSUREOHPDV y por dónde deberían comenzarse las acciones sanitarias. La tecnología de la georreferencia se ha desarroOODGRFRQWDQWDUDSLGH]HQGRVGHFHQLRVTXH\DHVYLVWD XQLYHUVDOPHQWHFRPRXQDKHUUDPLHQWDHVHQFLDOSDUDHO XVRHIHFWLYRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV 2WURV DXWRUHV GH¿QHQ D ORV 6,* FRPR XQ FRQMXQWR GH HTXLSRV SDTXHWHV LQIRUPiWLFRV \ SHUVRQDO GLVHxDGRV para capturar, almacenar, actualizar, manejar, analizar \PRVWUDUGLIHUHQWHVIRUPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FDmente referenciada, que operan de modo integral.
Aplicaciones potenciales de los SIG en salud, Epidemiología y gestión del conocimiento en organizaciones de salud /RV6,*DSOLFDGRVDVDOXGLQYROXFUDQVXXVRHQGLIHUHQtes situaciones de análisis epidemiológico o de gestión
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
VDQLWDULDVHDHVWDRUJDQL]DFLRQDORVLVWpPLFD(QEUHYH VXVSULQFLSDOHVDSOLFDFLRQHVVHUH¿HUHQDODVVLJXLHQWHV DFWLYLGDGHV localizaciónGHHYHQWRVGHVDOXGHQWLHPSR\HVSDFLRFRPRODUHSUHVHQWDFLyQJHRJUi¿FDGHSDWURQHV y tasas de mortalidad infantil YpDQVHORVPDSDVGHO anexo) o de casos de enfermedad reconocimiento y seguimiento PRQLWRUHR de patronesGHFRPSRUWDPLHQWRVGHHYHQWRVGHVDOXG\VXV IDFWRUHVGHULHVJRHQXQLGDGHVGH¿QLGDVGHWLHPSR LGHQWL¿FDFLyQ de la distribución espacial de factores de riesgo, ambiental, laboral o de otro tipo focalización de poblaciones en grupos o bien áreas YXOQHUDEOHV TXH SRVHDQ PD\RUHV QHFHVLGDGHV R TXH VHDQ PiV SURFOLYHV D EHQH¿FLDUVH FRQ DFWLYLGDGHV R SURJUDPDVFRQFUHWRVGHVDJUHJiQGRORVGHVGHHOQLYHO regional al local. En este sentido, pueden consultarse ORVPDSDVREUDQWHVHQHO$QH[R,HQHVWHPLVPRFDpítulo, en los que se aprecian las tasas de mortalidad por causas generales en la Ciudad de Buenos Aires en GHVDJUHJiQGRVHGHVGHHOQLYHOUHJLRQDO VHJ~Q GLYLVLyQ UHDOL]DGD HQ HQ UHJLRQHV VDQLWDULDV KDVWD HO QLYHO FRPXQDO HQWHQGLpQGRVH HVWD FRPR OD menor unidad geopolítica que permite aplicar un pie
poblacional conocido –cosa que no siempre ocurre con los barrios–. Puede apreciarse la mayor mortalidad en ODVUHJLRQHV,\,,±DOVXUGHODFLXGDG±\VXPRGL¿FDFLyQDOEDMDUODJHRUUHIHUHQFLDDQLYHOFRPXQDO Asimismo pueden apreciarse un par de mapas de la Dación de Leche del Programa de Apoyo Nutricional GHO'HSDUWDPHQWR\3URJUDPD0DWHUQR,QIDQWR-XYHQLO del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En uno se indica la cantidad de kilos repartido por efector, siendo HVWD FDQWLGDG UHSUHVHQWDGD SRU ¿JXUDV JHRPpWULFDV GH PD\RUDPHQRU FRQVLGpUHVHTXHODFLXGDGUHSDUWHXQRV NJGHOHFKHDODxRGHORVTXHFRUUHVSRQGH D IRQGRV SURYLVWRV SRU HO *RELHUQR GH OD &LXGDG \ HO UHVWDQWH DO 0LQLVWHULR GH 6DOXG GH OD 1DFLyQ (O GHOWRWDOGHNLORJUDPRVIXHDVLJQDGRDFXDWUR iUHDVSURJUDPiWLFDVGHOD]RQDVXUGHODFLXGDG +RVSLWDOHV$UJHULFK3HQQD3LxHUR\6DQWRMDQQL (OFULWHULR utilizado para la distribución incluye: el riesgo social, el número de pacientes atendidos y la cantidad de centros GHVDOXGDVXFDUJR(OGHORVNLORVHQWUHJDGRVDOD SREODFLyQIXHDVLJQDGRDQLxRVHQWUHPHVHV\PHQRUHV GHDxRV\HODPDGUHVTXHODFWDQ\HPEDUD]DGDV FRQVWLWX\HQGRXQWRWDOGHO GHNLORVDVLJQDGRVDOD población que se pretende priorizar. En otro mapa se combina la cantidad de kilos suministrados a cada efecWRU\HQXQPDSDWHPiWLFRHQGHJUDGpGHFRORUYHUGHHO promedio de ingreso monetario per capita por comuna,
24 a 28,9 (3) 19, 6 a 24 (3) 18,4 a 19,6 (3) 15,5 a 10,6 (3) 14, 7 a 15, 5 (4) 13 a 14,7 (4)
Figura 7.6: Mortalidad infantil por provincias. Presentación, en formato tabular y como mapa temático
7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
HYLGHQFLiQGRVHODFRPSOHPHQWDULHGDGGHDPERVHQHO sentido que la dación es mayor allí donde el ingreso es menor, constituyéndose en una auténtica dación social. Esta relación es rápida, casi instantáneamente intuida a WUDYpVGHOPDSDVLQDJUHJDUQLQJ~QFRQFHSWR evaluación del impacto GH ODV LQWHUYHQFLRQHV HVWR es, por ejemplo, comparando dos mapas temáticos DLQWHUYDORVGHWLHPSRSDUDYLVXDOL]DUTXpKDFDPELDGRFRPRUHVXOWDGRGHODDFFLyQRHYHQWXDOPHQWH YLVXDOL]DUHOJUDGRGHFREHUWXUDDOFDQ]DGRSRUFDPSDxDVGHYDFXQDFLyQ YpDVHHODQH[R funciones de vigilancia epidemiológica, por ejemplo LGHQWL¿FDFLyQ±SORWHR±GHFDVRVGHGLYHUVDDIHFFLRnes como gripe A, dengue, etc. YpDVHHODQH[R\HO capítulo de instrumentos epidemiológicos) en gestión y administraciónGLIHUHQWHVWLSRVGHYLVXDOL]DFLyQGHSRUHMHPSORODFDQWLGDGGHEHQH¿FLDULRV de una cobertura de salud distribuidos por grupos de HGDG\UHJLyQJHRJUi¿FD )LJXUD RODVGLIHUHQWHV WDVDVGHXWLOL]DFLyQGHGLVWLQWRVVHUYLFLRVRODV]RQDV GH LQÀXHQFLD GH SUHVWDGRUHV SUHIHUHQFLDOHV \ HO XVR FRQH[RGHVHUYLFLRV )LJXUD ODVXSHUSRVLFLyQGH YDULRV PDSDV FRQ LQIRUPDFLyQ FRPSOHPHQWDULD SRU ejemplo, las tasas de uso de consultas y la distribución de prestadores en una zona. )XQGDPHQWDOPHQWH HQWRQFHV XQ 6,* SHUPLWH OD GHVFULSFLyQHVSDFLDOGHXQHYHQWRGHVDOXGHQIHUPHGDG HQXQiUHDJHRJUi¿FDGH¿QLGD/DVREUHDEXQGDQFLDGH
205
información que se maneja en la actualidad en los estudios y la complejidad de las relaciones posibles de establecer requieren de mecanismos de sistematización y racionalización acordes a los resultados que se pretenden. (QHVWHVHQWLGRORV6,*DOYDORUL]DUHOGDWRPLVPR en referencia a un determinado lugar del territorio, enriTXHFHQ\FODUL¿FDQODLQWHUSUHWDFLyQDQDOtWLFDGHODFLXdad, constituyéndose en una herramienta pero también SURYRFDQGRXQDDFWLWXGGHpensar esta relación. Se trata, entonces, de superar la buena presentación y rigurosidad de un trabajo para llegar al planteo de consultas sobre el comportamiento posible de atributos y UHODFLRQHVGH¿QLGRV\DVtDERUGDUSUREOHPDVGHGH¿QLción de patrones espaciales, de análisis de datos sobre la base de un mundo real simulado con interactuación de P~OWLSOHVYDULDEOHVDSXQWDQGRDFRQWULEXLUDODWRPDGH GHFLVLRQHVGHLQWHUYHQFLyQ Los SIG manejan dos tipos de datos: datos espaciales y datos atribucionales. Los datos espaciales, también GHQRPLQDGRVJHRJUi¿FRVRORFDFLRQDOHVVRQORVREMHWRVJUi¿FRVGHOPDSDWDOHVFRPROtPLWHVSROtWLFRVWHUULWRULRVFDUUHWHUDVUHGHVÀXYLDOHVFLXGDGHVXELFDFLyQGH unidades de salud, sitios de ocurrencia de casos de una enfermedad, etc. Los datos espaciales pueden contener XQDUHIHUHQFLDJHRJUi¿FDH[SOtFLWDFRPRODODWLWXG\OD longitud, o coordenadas, o bien una referencia implícita como una dirección, un código postal, un área geoestaGtVWLFDFHQVDOXQLGHQWL¿FDGRUGH]RQDVIRUHVWDOHVHWF Por medio de un proceso automatizado de los SIG OODPDGR JHRFRGL¿FDFLyQ HV SRVLEOH FUHDU UHIHUHQFLDV
Figura 7.7: Densidad de beneficiarios y tasas promedio de consultas por barrios en Capital Federal en una cobertura de salud
206
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
JHRJUi¿FDVH[SOtFLWDVDSDUWLUGHUHIHUHQFLDVJHRJUi¿FDV LPSOtFLWDV(VWDVUHIHUHQFLDVJHRJUi¿FDVSHUPLWHQORFDOL]DUODVFDUDFWHUtVWLFDV\HYHQWRVHQODVXSHU¿FLHGHOD 7LHUUDSDUDVXDQiOLVLV/RVGDWRVDWULEXWRVVRQODVYDULDbles que caracterizan o se relacionan con los datos espaFLDOHVRHQWLGDGHVJHRJUi¿FDVWDOHVFRPRODSREODFLyQ GH XQ WHUULWRULR HO FOLPD HO SHU¿O VRFLRHFRQyPLFR GH XQDUHJLyQHOH[SHGLHQWHFOtQLFRHSLGHPLROyJLFRGHXQ caso de enfermedad, el número de pacientes atendidos en una unidad de salud, la tasa de mortalidad infantil de una ciudad, etc. Los datos atributos requieren tener un FRPSRQHQWH GH UHIHUHQWH JHRJUi¿FR ~QLFR SDUD SRGHU relacionarse con los datos espaciales; es decir, se requieUHTXHFRPSDUWDQXQDYDULDEOHFRQHOQRPEUHRFyGLJR LGHQWL¿FDGRU GH OD UHJLyQ FLXGDG SXHVWR GH VDOXG R OXJDUGHRFXUUHQFLDGHOFDVRHVSHFt¿FR(V~WLOSHQVDU en un mapa como una serie de aposiciones de transparencias o capas, una sobre otra, cada una iluminando GLIHUHQWHV DVSHFWRV GH LQWHUpV S HM XQD FDSD SRGUtD representar los límites de la región, otra los puntos capitales, otra los centros de salud en la región, otra las HVWDFLRQHVGHIHUURFDUULOHWF Los dos formatos más frecuentes que se utilizan para representar entidades espaciales son el formato vectorial y el formato raster(OIRUPDWRYHFWRULDOFRQsiste en cadenas de coordenadas y utiliza tres tipos de HOHPHQWRVJUi¿FRVSDUDUHSUHVHQWDUORVREMHWRVJHRJUi¿FRV GHO PDSD SXQWRV QRGRV OtQHDV VHJPHQWRV \ iUHDV SROtJRQRV 8QSXQWRVHUHSUHVHQWDSRUXQSDUGH coordenadas x, y de un sistema cartesiano, por lo gene-
UDO UHIHUHQFLDGR JHRJUi¿FDPHQWH HV GHFLU UHIHULGRV D XQD XELFDFLyQ UHDO VREUH OD VXSHU¿FLH GH OD7LHUUD WDO FRPRXQDFLXGDGHQXQPDSDDQLYHOGHSDtVXQFDVRGH enfermedad en una ciudad en un mapa de traza urbana, HWF8QDOtQHDVHUHSUHVHQWDSRUXQFRQMXQWRGHSDUHVGH coordenadas x, y que se concatenan de manera ordenada por una línea, conformando segmentos relacionados HVSDFLDOPHQWH WRSRORJtD FRPR SRU HMHPSOR XQD FDrretera entre dos ciudades, un río, una calle, etc. El área se representa por un conjunto de pares de coordenadas x, y concatenadas de manera similar a los segmentos de línea, con la particularidad de que el último par de coordenadas se enlaza con el primero conformando un SROtJRQRFHUUDGRTXHLQYROXFUDDXQDVXSHU¿FLH QRVyOR DVXSHUtPHWUR $OJXQRVHMHPSORVVRQXQHVWDGRHQXQ PDSDDQLYHOGHSDtVORVWLSRVGHXVRGHOVXHORHQXQD región, las zonas inundables de una ribera, etc. Tanto en la línea como en el área cada par de coordenadas se GH¿QHFRPRXQQRGRTXHSHUPLWHFRQIRUPDUORVFRQWRUQRV R SHU¿OHV GH ORV REMHWRV (O IRUPDWR YHFWRULDO SXHGHVHUFUHDGRPHGLDQWHODGLJLWDOL]DFLyQ XVDQGRXQD WDEOHWD GLJLWDOL]DGRUD \ HO JHRSRVLFLRQDPLHQWR JOREDO HPSOHDQGRORVUHFHSWRUHVGH*36 El formato raster o de rejilla almacena los datos esSDFLDOHVHQXQDPDWUL]FUHDGDDSDUWLUGHODGLYLVLyQGHOD LPDJHQJUi¿FDHQSHTXHxDVFHOGDVHQIRUPDGHUHMLOOD Cada elemento de la matriz almacena un atributo que LGHQWL¿FDFDGDFHOGD RSt[HO /DSRVLFLyQGHODVFHOGDV en la matriz brinda información sobre la ubicación del dato espacial. Además, cada celda de la matriz almace-
Figura 7.8: Área de influencia de los principales prestadores preferenciales, CABA y GBA
7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
207
Figura 7.9: Aposición de capas temáticas en un mapa
na información adicional sobre los atributos de dicho dato espacial. El formato raster puede ser construido a partir de la digitalización de mapas, de fotografías aéUHDVRGHLQIRUPDFLyQGLJLWDOREWHQLGDDWUDYpVGHVHQsores remotos de satélites. Las imágenes de satélites y fotos digitales son ejemplos de datos digitales almaceQDGRV HQ IRUPDWR UDVWHU &RQYLHQH PHQFLRQDU TXH ODV imágenes en formato raster pueden ser procesadas para FRQYHUWLUODVHQIRUPDWRYHFWRULDO (O IRUPDWR YHFWRULDO HV PiV XVDGR SDUD GHVFULELU entidades discretas, tales como un estado o un municipio de un país, pero menos para describir entidades continuas, tales como tipos de suelo, accesibilidad a un puesto de salud, etc. /RVGDWRVGHORVDWULEXWRVVRQYDORUHVRFDWHJRUtDV GHYDULDEOHVTXHVHUHODFLRQDQFRQXQHQWRUQRH[LVWLHQGR GLIHUHQWHV IXHQWHV GH GDWRV R \D H[LVWHQWHV UHJLVWURV FHQVDOHV UHJLVWURV GH YLJLODQFLD HQ VDOXG S~EOLFD HVWDGtVWLFDVYLWDOHVHQFXHVWDVHWF RTXHVHFRQVWUX\HQ ad hoc HQFXHVWDVFRQSURSyVLWRVHVSHFt¿FRVH[SORUDFLyQGHFDPSRHWF LQFOX\HQGRHQHVWDVORVdata warehousing, esto es, bases de datos preparados y limpiados, TXHJHQHUDQRWUDVEDVHVGLIHUHQWHV HVWRVHKDFHFRQSURJUDPDVHVSHFt¿FRV /RVGDWRVLQJUHVDQDORV6,*ELHQ por captura bien importándolos desde otras bases. Los datos espaciales y los datos de atributos son usualmente almacenados empleando el modelo relacional de bases de datos, implementado en el sistema de gestión de bases de datos contenido en el SIG. Dicho modelo ha sido ampliamente usado, ya que permite el
almacenamiento de datos como una colección de tablas en las que campos comunes en diferentes tablas son usaGRVSDUDYLQFXODUODVFRPRHQFXDOTXLHUVLVWHPDGHEDses de datos relacionales. El sistema de gestión de bases GHGDWRVPDQWLHQHHQOD]DGRVELXQtYRFDPHQWHORVGDWRV espaciales y los datos atributos. Es posible que los tipos de datos requeridos para un SURSyVLWRRXQSUR\HFWRHVSHFt¿FRGHXQ6,*UHTXLHUDQ GH XQD PRGL¿FDFLyQ SDUD KDFHUORV FRPSDWLEOHV FRQ HO VLVWHPD /D PRGL¿FDFLyQ GH HVWUXFWXUD GH GDWRV HV XQ proceso que permite lograr esta compatibilidad. AsimisPR HQ HVWH SURFHVR SXHGHQ DxDGLUVH QXHYDV YDULDEOHV HLQGLFDUVHFXiOHVVHUiQLQGH[DGDVSDUDKDFHUPiVH¿ciente la operación de relación de las tablas. En ocasioQHVVHUHTXLHUHSURFHVDUYDULDEOHVVLPSOHVSDUDJHQHUDU XQDYDULDEOHFRPSOHMD3RUHMHPSORVLVHGHVHDREWHQHU ODWDVDGHPRUWDOLGDGSRUiUHDVJHRJUi¿FDVVHXVDUiHO YDORUGHODVYDULDEOHVGHIXQFLRQHV QXPHUDGRU \SREODFLyQ GHQRPLQDGRU PXOWLSOLFiQGRVHSRUXQDFRQVWDQWH Este procedimiento puede realizarse con un mayor núPHURGHYDULDEOHV\FRQGLIHUHQWHVSURFHVRVPDWHPiWLFRV FRPR FXDQGR VH FDOFXOD OD PHGLD \ OD GHVYLDFLyQ HVWiQGDUGHFDGDXQDGHODVYDULDEOHVTXHFRQIRUPDQHO tQGLFH\FDOFXODUHOYDORUGHGHVYLDFLRQHVHVWDQGDUL]DGDVFRQUHVSHFWRDOYDORUHVSHUDGR 'HVSXpVGHODHQWUDGDGHGDWRVHVSDFLDOHVDYHFHV VH UHTXLHUH UHDOL]DU PRGL¿FDFLRQHV R HGLFLRQHV GH OD cartografía. Puede ser que se requiera editar las bases FDUWRJUi¿FDV SDUD FRUUHJLU HUURUHV R DFWXDOL]DU FDPELRVHQODRUJDQL]DFLyQSROtWLFD\DGPLQLVWUDWLYDRELHQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
cambios debidos a fenómenos naturales. También puede VHU QHFHVDULR FRPELQDU R GLYLGLU WHUULWRULRV HQ QXHYDV XQLGDGHVFRQ¿QHVGHUHRUGHQDPLHQWRDGPLQLVWUDWLYRR analítico; este proceso es conocido como redistritamienWR redistricting Las consultas de datos SIG permiten recuperar información de las bases de datos espaciales y de atributo. Las consultas pueden realizarse por medio de herramientas HVSDFLDOHVRELHQDWUDYpVGHO/HQJXDMH(VWUXFWXUDGRGH &RQVXOWD Structured Query Language64/ (O64/HV un lenguaje de consultas en los sistemas de bases de datos relacionales. Con las herramientas espaciales la consulta puede realizarse directamente sobre el mapa. Por ejemSOR DO LGHQWL¿FDU XQ iUHD FRQ PD\RU LQFLGHQFLD GH XQD enfermedad, se puede obtener otra información sobre SRVLEOHV GHWHUPLQDQWHV SREODFLyQ HVWDGR VRFLRHFRQyPLFR HWF TXH HVWiQ DOPDFHQDGDV HQ DOJXQD GH ODV WDblas asociadas a dicho mapa. Por medio del SQL pueden UHDOL]DUVHVHOHFFLRQHVDWUDYpVGHFULWHULRV TXHWDPELpQ corresponden a procesos analíticos descritos posteriorPHQWH 3DUDLGHQWL¿FDUODViUHDVFUtWLFDVGHPD\RUULHVJR GHGDxRDODVDOXGVHVROLFLWDUtDODVHOHFFLyQGHDTXHOODV TXH WHQJDQ XQ YDORU VXSHULRU R LQIHULRU D XQ SDUiPHWUR GHWHUPLQDGR FULWHULR SRU HMHPSOR ODV iUHDV FRQ LQFLdencia mayor a la media del país y con un INB superior a la media. Dichos criterios pueden ser combinados con operadores lógicos, tales como y, o y no. Las consultas SURGXFLGDVSRUHO64/JHQHUDQWDEODVUHVXOWDGRYLUWXDOHV HV GHFLU TXH VyOR H[LVWHQ HQ OD PHPRULD GH DVLJQDFLyQ aleatoria de la computadora o RAM, con un conjunto de
Figura 7.10: Mapa en 3D
los datos de la/las tablas consultadas. Se puede almacenar HVWDWDEODUHVXOWDGRSDUDSURFHVRVSRVWHULRUHVFRQYLUWLpQdose en tabla permanente.
Soft disponible para análisis SIG ([LVWHQGLIHUHQWHVSURJUDPDVGH6,*FRQGLVWLQWRQLYHO GHVR¿VWLFDFLyQSDUDODHODERUDFLyQGHDSOLFDFLRQHVHQ Salud Pública. La decisión sobre la selección de cada uno de ellos depende de características tales como el WLSRGHXVR\ODGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRV GHHTXLSRV ¿QDQFLHURV\KXPDQRV 8QRGHORVPiVFRQRFLGRVHVHO YLHMR freeware EpiMap, desarrollado por CDC/ OMS. EpiMap es un sistema sencillo y accesible, que perPLWH FRQVWUXLU ODV EDVHV FDUWRJUi¿FDV IiFLOPHQWH VLQ tener que recurrir a equipo especial. Además, EpiMap permite la generación de bases de datos simples para realizar diferentes tipos de mapas temáticos con rapidez \ FRQ UHFXUVRV GH FyPSXWR SRFR H[LJHQWHV *UDFLDV D VXVQXHYDVKHUUDPLHQWDVGHKLSHUWH[WR(SL0DSSURGXFH XQDVHULHGHVDOLGDVHQPDSDVWDEODV\WH[WRVYLQFXODGRV con el sistema de procesamiento y análisis epidemiológico denominado EpiInfo. Se pueden usar datos de otras IXHQWHV\IRUPDWRVFRPRDUFKLYRVGHG%DVH '%) /RWXV :. \RWURVPiV6LELHQHVPX\IXQFLRQDO pensamos que hoy ha sido superado por una serie de programas. /D206\HO)RQGRGHODV1DFLRQHV8QLGDVSDUDOD ,QIDQFLD 81,&() LQLFLDURQXQSURJUDPDVREUHHOPD-
7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
QHMR\HOPDSHRGHGDWRVSDUDOD6DOXG3~EOLFD HealthMap &RPRSDUWHGHVXVDFWLYLGDGHVGHVDUUROODURQXQD QXHYD KHUUDPLHQWD GH LQIRUPDFLyQ \ PDSHR SDUD DSR\DUODSODQL¿FDFLyQ\WRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOHVWDQWR PLFUR FRPR PDFUR OODPDGR +HDOWK0DSSHU (V un paquete de programas de computadora de SIG, que comprende tres componentes: una base de datos geoJUi¿FRV HVWDQGDUL]DGRV XQD LQWHUIDFH GH PDSHR \ XQ DGPLQLVWUDGRUGHGDWRV+HDOWK0DSSHUVLPSOL¿FDHOXVR GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FD\HOPDSHR y proporciona una interface fácil de usar para el análisis GHGDWRVGH6DOXG3~EOLFD :+2 En respuesta a las necesidades de los gerentes de Salud Pública con respecto a contar con una herramienta DSURSLDGD\SRFRFRVWRVDSDUDOOHYDUDFDERHODQiOLVLV HSLGHPLROyJLFRGHPDQHUDPiVH¿FLHQWH6+$236KD creado el paquete de programas de computadora SIGEpi. Este programa introduce métodos y procedimientos VLPSOL¿FDGRVSDUDHODQiOLVLVHQVDOXGS~EOLFDLQFOXLGD la funcionalidad de los SIG con capacidades analíticas epidemiológicas y estadísticas. En este sentido, es el primer paquete de programas de computadora que incluye métodos de análisis espacial y técnicas orientadas a la VDOXGTXHWRGDYtDQRHVWiQGLVSRQLEOHVHQORVSURJUDmas comerciales más usados. SIG-Epi fue desarrollado FRPR UHVXOWDGR GH YDULRV WDOOHUHV \ FRQVXOWDV FRQ ORV grupos colaboradores de SIG de la OPS sobre SIG-Epi \RWURVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\H[SHUWRV6LQHPEDUJR VX S~EOLFR REMHWLYR LQFOX\H HSLGHPLyORJRV WRPDdores de decisión, encargados de formular políticas de
Figura 7.11: Técnica Wired de mapa en 3D
209
VDOXGDQLYHOHVQDFLRQDOUHJLRQDOFRPXQLWDULRRORFDO que tienen un acceso limitado a los SIG comerciales y UHTXLHUHQSURFHGLPLHQWRV\PpWRGRVVLPSOL¿FDGRVSDUD el análisis. Es el soft que en este momento usa Nación para la confección de sus mapas, presenta la posibilidad GH JHRFRGL¿FDU EDVHV D SDUWLU GH FRRUGHQDGDV SHUR QR SRUGRPLFLOLR DGLIHUHQFLDGHarc view VLHQGRHVWDXQD limitación considerable. Otros programas de SIG que pueden usarse para el análisis epidemiológico de datos espaciales son MapInfo, ArcView, Maptitud, ArcInfo, GIS+, GRASS, IDRISI. La mayoría de ellos son paquetes comerciales más potentes que demandan mayores recursos de capacidad y potencia del equipo. $UF([SORUHUHQOD]DFRQMXQWRVGHHOHPHQWRV\DWULEXWRVHQWHPDV\ORVPDQHMDHQXQDYLVWD8QDYLVWDHV XQ PDSD LQWHUDFWLYR TXH GHVSOLHJD WHPDV GH LQIRUPDFLyQ JHRJUi¿FD /D YHQWDQD YLVWD WLHQH GRV SDUWHV OD Tabla de Contenidos y la muestra de mapas. La Tabla GH&RQWHQLGRVOLVWDORVWHPDVFRQVXVOH\HQGDV ODYLVta de mapas muestra los elementos para cada tema. La YLVWDVHDFRPSDxDGHORVPHQ~VERWRQHV\KHUUDPLHQWDV SURSLDVSDUDUHDOL]DURSHUDFLRQHVVREUHYLVWDV\WHPDV 8Q WHPD HV XQ FRQMXQWR GLIHUHQFLDGR GH HOHPHQWRV JHRJUi¿FRV FRPR VRQ PXQLFLSLRV FDOOHV HGL¿FLRV o ríos, junto con sus atributos. Los temas pueden ser FUHDGRVGHVGHXQDYDULHGDGGHIXHQWHVGHGDWRVLQFOXVLYH PDSDV GLJLWDOHV H[LVWHQWHV LPiJHQHV \ DUFKLYRV de datos tabulares. Los elementos del tema represenWDQ REMHWRV JHRJUi¿FRV XVDQGR WUHV IRUPDV EiVLFDV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
puntos, líneas y polígonos. Por ejemplo, un tema puede representar autopistas como líneas, bancos como puntos y los límites de un municipio como polígonos. Los Temas o 6KDSH¿OHVVRQDUFKLYRVTXHDOPDFHQDQOD ubicación geométrica y de atributos de los rasgos geoJUi¿FRV 8Q VKDSH¿OH GH¿QH OD JHRPHWUtD \ DWULEXWRV GH UDVJRV JHRUUHIHUHQFLDGRV \ VH FRPSRQH GH KDVWD DUFKLYRVFRQH[WHQVLRQHVHVSHFt¿FDVTXHVHDOPDFHQDQ todos en el mismo directorio, siendo los más importanWHV 1RPEUHBDUFKLYRVKS ±HV HO DUFKLYR TXH DOPDFHQD ODJHRPHWUtDGHORVUDVJRV 1RPEUHBDFKLYRVK[±HVHO DUFKLYRTXHDOPDFHQDHOtQGLFHGHODJHRPHWUtDGHORV UDVJRV 1RPEUHBDUFKLYRGEI±HVHODUFKLYRG%DVHTXH almacena la información de atributos de los rasgos. Arc view comparte potencialidades semejantes. Ambos son el soft que utiliza la unidad de sistema de información JHRJUi¿FDGHO*RELHUQRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV para confeccionar sus mapas. 1XHVWURJUXSRWUDEDMD\SRVHHH[SHULHQFLDFRQHOVRIW Map Info –con el que se han confeccionado la mayoría de los ejemplos que ilustran este capítulo–, que posee entre RWUDVYHQWDMDVODSRVLELOLGDGGHDSHUWXUDGLUHFWDGHGLYHUVLGDGGHDUFKLYRVGHGDWRVFRPR([FHO$FFHVV\RWURV YLVWDVP~OWLSOHVGHOLVWDGRHQYDULDVYHQWDQDVGHPDSDV acceso directo ODBC a datos de bases remotas como Oracle, caSDVGHPDSDVLQWHJUDGDVOH\HQGDVFDUWRJUi¿FDVYDULDGDVSRVLELOLGDGGHFUHDUYLVWRVRVPDSDVWHPiWLFRV\'\DVLPLVPRXQDPSOLRUDQJRGHSRVLELOLGDGHV GHFUHDFLyQGHJUi¿FRVGHGLYHUVRWLSRSDUDHQULTXHFHUHO análisis. Asimismo, es factible efectuar búsquedas y diferentes tipos de consultas SQL, entornos de trabajo que JXDUGDQ WRGDV ODV FRQ¿JXUDFLRQHV \ YLVWDV SRVLELOLGDG GHH[SRUWDFLyQDIRUPDWRVEPSR-3(*(VWHVRIWWLHQH además la posibilidad no menor de trabajar en conjunto FRQHO6366JHQHUDQGRFUXFHVGHDQiOLVLVYHUGDGHUDPHQWHYDOLRVRV Los mapas temáticos, esto es, el proceso de realizar un mapa respecto de un tema, analizando datos de tablas que el soft genera ad hoc a partir de distintos repositorios de datos de cualquier tipo, permiten la rápida, precisa y comprensible ubicación y ponderación GHFXDOTXLHUYDULDEOHHQHVWXGLR QRVyORGHYDULDEOHV numéricas sino también nominales, lo que permite el PDQHMRGHDPSOLRQ~PHUR\WLSRGHYDULDEOHVUHIHULdas a barrio, distrito y fracción censal como unidades jurisdiccionales de menor jerarquía. Map Info posee además una función unión joint TXHSHUPLWHFRPELnar datos de diferentes tablas abiertas, para crear nueYRV PDSDV WHPiWLFRV XQLHQGR R IXVLRQDQGR YDULDEOHV GHLQWHUpVFUHDQGRXQDFDSD WUDQVSDUHQFLD SDUDFDGD YDULDEOHHQMXHJR/DIXQFLyQexpresión expression por su parte, hace lo propio incorporando criterios o funciones matemáticas o algebraicas. Cualquier mapa
temático, por su parte, puede tridimensionalizarse XVDQGR HO FRPDQGR ' H LQFRUSRUDQGR OD IXQFLyQ GH LQWHUID] GH JUi¿FRV openGL –que se usa ampliamenWHHQGLYHUVLGDGGHMXHJRVSDUD3&FRPRHO'RRP )LJXUDV\ (QHVWRVPDSDVODaltura de cada barrio es proporcional a la amplitud de la tasa o YDULDEOHQXPpULFDHQHVWXGLRSHUPLWLHQGRXQUiSLGR\ H¿FD]DQiOLVLVde visu del problema. /DSRVLELOLGDGGH]RQL¿FDUHVWRHVDJUXSDUREMHWRV en el mapa para realizar cálculos agregados sobre los GDWRVDVRFLDGRVDHVWRVREMHWRV\REWHQHUYDORUHVQHWRV \OtPLWHV SDUDHVWDV]RQDVHVXQDIXQFLyQPX\LPSRUWDQWH HOPDSDDVtFRGL¿FDGRPXHVWUDODH[WHQVLyQGHODV ]RQDVHLQFRUSRUDXQOLVWDGRGH]RQL¿FDFLyQHQIRUPDGH WDEOD(OSURFHVRGH]RQL¿FDUDGHPiVSHUPLWHREVHUYDU y actualizar de forma instantánea el número de registros \ HYHQWXDOPHQWH FDPELDU ODV DVLJQDFLRQHV H LQWHQWDU QXHYDV DJUXSDFLRQHV SDUD GHWHUPLQDU ODV PHMRUHV VRluciones a las necesidades planteadas. Es importante QRWDU TXH OD IXQFLyQ ]RQL¿FDU QR FUHD REMHWRV QXHYRV sino que sólo es una herramienta para el tratamiento de ORV H[LVWHQWHV PRVWUDQGR REMHWRV GHO PDSD TXH FRPparten la misma información de zona como un grupo VHSXHGH]RQL¿FDUFXDOTXLHUWDEODUHSUHVHQWDEOHHQXQ PDSDTXHWHQJDREMHWRVGHUHJLyQOLQHDOHVRSXQWXDOHV 3DUDFRQVWUXLU]RQDVVHODVFRQYLHUWHHQ]RQDGHGHVWLQR DJUHJDQGRREMHWRVDODVQXHYDV]RQDV WDPELpQSXHGHQ YHUVHORVUHVXOWDGRVGHODVH[SUHVLRQHVGHFiOFXORHQHO OLVWDGRTXHPXHVWUDQORVYDORUHVQHWRVSDUDFDGD]RQD $PHGLGDTXHVHHOLJHQREMHWRVQXHYRVHOOLVWDGRUHÀHMD LQPHGLDWDPHQWHORVFDPELRVHQWUHODV]RQDVFRQQXHYRV FRQWDGRUHVSRU]RQD\QXHYRVWRWDOHV \OtPLWHV EDVDGRVHQODVH[SUHVLRQHVTXHVHKD\DQHVSHFL¿FDGRHQHO cuadro de diálogo. Si se está se acuerdo con la propuesta del soft en cuanto a reasignación de zona de destino, se pueden hacer permanentes los cambios. En cuanto a las bases de datos requeridas en los SIG, GHEHQVHUORPiVSUHFLVDVSRVLEOH ORVYpUWLFHVXREMHWRV JUi¿FRVUHIHUHQFLDGRVSUHIHUHQWHPHQWHHQFRRUGHQDGDV JHRJUi¿FDV ODWLWXG\ORQJLWXG 6HSXHGHQREWHQHUGDtos de alta calidad de organizaciones nacionales e internacionales que manejan bases de datos grandes, como datos censales, catastrales, de morbilidad, de mortaliGDGSREODFLyQGHFOLPDGHWLHUUDGHYHJHWDFLyQUHFXUVRV FRQGLFLRQHV GH YLGD HWF ([LVWHQ HQ QXHVWUR PHdio, empresas que se dedican a la preparación de datos de fuentes propias, que siempre contienen suciedad o LPSXUH]DV HQ EDVHV OLPSLDV DSWDV SDUD VHU JHRFRGL¿cadas. En síntesis, la capacidad de manejo integral de información espacial de los SIG permite generar distintos escenarios, función imprescindible para el análisis HVWUDWpJLFRHQODE~VTXHGDGHDOWHUQDWLYDVSDUDODWRPD de decisiones.
7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
Anexo IV Expresión georreferenciada de diversos problemas y eventos de salud-enfermedad
Figura 7.12: Distribución de leche del programa de apoyo nutricional
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 7.13: Tasa de ataque de dengue según áreas de hospital
Figura 7.14: Corredores sanitarios Ciudad de Buenos Aires y GBA (Área AMBA)
7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
Figura 7.15: Evaluación de la campaña de vacunación sarampión-polio año 2009
Figura 7.16: Radios censales según jefes mujeres
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 7.17: Mortalidad infantil trienal en la Ciudad de Buenos Aires
Figura 7.18: Mortalidad infantil ciudad de Buenos Aires, año 2009 e ingresos promedio por familia
Figura 7.19: Mortalidad General en la Ciudad de Buenos Aires por comunas
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Calidad en APS
Calidad en atención de la salud /DFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGKDVLGRREMHWRGHLQYHVWLJDFLyQ\FRQWURYHUVLDSRUDxRVHVWDQGRODHQRUPH mayoría de la literatura orientada al tema está destinada a la medicina clínica. Poco, si algún trabajo, se ha hecho HQRWUDViUHDVFRPRODHYDOXDFLyQGHSURJUDPDVGHVDlud o atención primaria en general, y mucho menos aún HQSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROOR6LELHQODSDODEUDFDOLGDGSRVHHGLYHUVRVVHQWLGRVVHJ~QKHPRVFRQVLGHUDGR detenidamente en otras publicaciones1HQHVWHFRQWH[WR VHUHIHULUiDOPpULWRRH[FHOHQFLDGHXQDFRVDRDFWLYLGDG(QUHODFLyQDODDWHQFLyQGHODVDOXGWLHQHTXHYHU con el grado en que los recursos se corresponden con esWiQGDUHVHVSHFt¿FRVVHJ~QVHFRQVLGHUDUDPiVDGHODQWH con cierto detalle. (QODLQGXVWULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGODFDOLGDGKD VLGRKLVWyULFDPHQWHGH¿QLGDSRUORVSURYHHGRUHVGHVHUYLFLRV$SDUWLUGHORVKDKDELGRXQLQWHUpVFUHFLHQWH GHSDUWHGHORV¿QDQFLDGRUHVSRUDGHQWUDUVHHQFXHVWLRQHVUHODWLYDVDODFDOLGDG(QSDtVHVFRPR((88HVWRV grupos obligaron a salir a la luz datos sobre la calidad de la atención brindada por médicos e instituciones. Pero a SHVDU GH PXFKDV LQLFLDWLYDV FRPR ODV SURSXOVDGDV SRU OD&RPLVLyQ&RQMXQWD -RLQW&RPPLVVLRQR-&$+2 R HO&RPLWp1DFLRQDO6REUH&DOLGDG 1&4$ SDUHFHTXH SURYHHGRUHV\FRPSUDGRUHVQRVHKDQSXHVWRGHDFXHUGR HQXQDGH¿QLFLyQXQLIRUPHGHFDOLGDG(QYHUGDGHOHV-
quema conceptual donabediano de estructura-procesoresultado fue interpretado como un esquema basado en la inspección para medir calidad y, en consecuencia, la WHPSUDQDLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVGHHYDOXDFLyQ de calidad enfatizaron la acreditación de la estructura, SURFHVR\UHVXOWDGRSRUDJHQFLDVH[WHUQDVFRPRODPLVma JCAHO y el King’s Fund HQ HO 5HLQR 8QLGR (Q DxRVUHFLHQWHVVHDSUHFLDXQQRWRULRFDPELRGHVGHHVWRV modelos basados en la inspección a otros más proactiYRV RULHQWDGRV D OD SUHYHQFLyQ 'LYHUVDV GH¿QLFLRQHV GHFDOLGDGIXHURQGDGDVDORODUJRGHORVDxRVHQHOiUHD de la salud y, en este sentido, los siguientes ejemplos ilustran cómo cambiaron las ideas sobre calidad en DWHQFLyQGHODVDOXGHQORV~OWLPRVDxRV 7DQWHPSUDQDPHQWHFRPRHQ HOFRQFHSWRGHOD buena atención médica, esto es, la manera correcta de KDFHUPHGLFLQDODPHGLFLQDGHFDOLGDGVHGH¿QLyFRQ base en ocho artículos de fe /HH\-RQHV 1. Práctica de una medicina racional basada en las ciencias médicas (QIDWL]DODSUHYHQFLyQ 5HTXLHUHODFRRSHUDFLyQLQWHOLJHQWHHQWUHHOS~EOLFR OHJR\ORVSURIHVLRQDOHVGHODPHGLFLQDFLHQWt¿FD 7UDWDDOLQGLYLGXRFRPRXQWRGR 0DQWLHQH XQD UHODFLyQ HVWUHFKD SHUVRQDO \ FRQWLnuada entre médico y paciente. 6. Está coordinada con el trabajo y la asistencia sociales.
1 Véase, por ejemplo, Lemus JD, Aragües y Oroz V.$XGLWRUtD0pGLFD ODFDOLGDGGHODDWHQFLyQHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG. RoVDULR &RUSXV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
&RRUGLQDWRGRVORVWLSRVGHVHUYLFLRPpGLFR ,PSOLFDODDSOLFDFLyQGHWRGRVORVVHUYLFLRVGHTXH GLVSRQHODPHGLFLQDFLHQWt¿FDPRGHUQDDODVQHFHVLdades de toda la gente. También se propuso que «los estándares de calidad deben basarse en el grado en el que la asistencia está disponible, es aceptable, FRPSUHKHQVLYD, continua y documentada, y asimismo en el grado en que la terapia DGHFXDGDVHEDVDHQXQGLDJQyVWLFRH[DFWR\QRVyORHQ ODVLQWRPDWRORJtDª (VVHOVVW\Q Más o menos para la misma época, los famosos 0\HUV \ 6OHH GH¿QtDQ FDOLGDG FRPR HO ©JUDGR HQ TXH se cumplen las normas, en relación con el mejor conociPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWRGHDFXHUGR con los principios y prácticas generalmente aceptados». (VWDGH¿QLFLyQPHUHFHXQSDUGHFRPHQWDULRV/DVQRUmas aludidas remiten a la atención documentada de Esselsstyn y debe entenderse en la actualidad como la PHMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD GLVSRQLEOH 'RQDEHGLDQ D TXLHQFRPHQWDUHPRVSRUH[WHQVRPiVDGHODQWHVHUH¿HUHGHQWURGHOFRQWH[WRGHVXHVTXHPDWULQLWDULR HVWUXFWXUDSURFHVRUHVXOWDGR DOSURFHVRGHODDWHQFLyQFRPR HOREMHWRSULPDULRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GLFH que, en su faz técnica, está determinado por el estado de la ciencia y la tecnología médica en cualquier momento dado, es decir, por el modo en que los maestros hacen
PHGLFLQD \ ¿MDQ ODV QRUPDV GH DWHQFLyQ 3RU HQGH OD FDOLGDG GHO SURFHVR GH OD DWHQFLyQ HVWi GH¿QLGD FRPR FRPSRUWDPLHQWRQRUPDWLYRHVGHFLUHOJUDGRGHDSHJR RFXPSOLPLHQWRGHODVQRUPDV HQODDFWXDOLGDGGHEHQ DJUHJDUVH ORV FULWHULRV HVWiQGDUHV \ HYLGHQFLD FLHQWt¿FD FRQORTXHYROYHPRVDODGH¿QLFLyQGH0\HUV\ Slee. Estos autores, muy razonablemente, se cuidan de DGYHUWLUTXHVLQHPEDUJRGHEHFRQVLGHUDUVHFDGDUHDlidad en particular, estableciendo sus recursos y posiELOLGDGHVSURIHVLRQDOHV¿QDQFLHURV\GHLQIUDHVWUXFWXUD para considerar normas cuyo cumplimiento sea posible; HQGH¿QLWLYDTXHHVWDVQRUPDVSDUDVHUHQYHUGDG~WLles, deben ser elaboradas localmente y relacionadas con la realidad y circunstancia. Vale decir que una norma puede ser útil y aplicable en un hospital del centro de Manhattan, pero no en uno del conurbano bonaerense por una multiplicidad de circunstancias. Según la OMS, en una declaración típica y tan amSOLD TXH KDFH GLItFLO KDFHUOD RSHUDWLYD OD FDOLGDG HQ asistencia sanitaria es «asegurar que cada paciente reciba el conjunto de medios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima teniendo en cuenta todos los factores y conoFLPLHQWR GHO SDFLHQWH \ GHO VHUYLFLR PpGLFR \ ORJUDU el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos DGYHUVRV\ODPi[LPDVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWHFRQHO proceso».
Control m reverso de planeación
Proceso de CARÁCTER PERMANENTE dirigido a: m Criterios o puntos de referencia prefijados, y a m Corregir posibles desviaciones que se produzcan respecto de aquellos
UTILIZACIÓN DE RECURSOS
PRÁCTICA PROFESIONAL
H
HOSPITAL
GESTIÓN DEL RIESGO CUIDADO DEL PACIENTE Y OTROS
SATISFACCIÓN DEL USUARIO Y DEL PROVEEDOR
CRITERIO PREDETERMINADO (ESTÁNDAR)
Comparación de resultados obtenidos y criterios establecidos
Acción dirigida a corregir las desviaciones descubiertas
Figura 8.1: Objetos del control de calidad en salud
MEDIDA DE ACTIVIDAD EN CURSO
8. Calidad en APS
Objetos del control de calidad en salud (V~WLOUHFRUGDUHQHVWHFRQWH[WRTXHODSURSLD206KD GH¿QLGRFXDWURFRPSRQHQWHVHQODDWHQFLyQPpGLFD * la práctica profesional * la utilización de recursos * la gestión del riesgo y * la satisfacción del paciente TXH VRQ SUHFLVDPHQWH \ SRU GH¿QLFLyQ ORV REMHWRV del control de calidad en la atención de la salud. (QHVWHFRQWH[WRGHEHPRVHQIDWL]DUTXHFDOLGDGVLJQL¿FDDOJRGLVWLQWRSDUDFDGDSHUVRQD$VtSDUDHOFLUXjano, en un hipotético caso de una cirugía de reemplazo de cadera, el resultado es de calidad cuando el paciente sale sin mayores sobresaltos de la sala de operaciones, se recupera y es dado de alta con rapidez y sin ninguna LQIHFFLyQJUDYH(OWHUDSLVWDItVLFRTXHORDVLVWHSXHGH YHUHOPLVPRFDVRFRPRGHDOWDFDOLGDGVLHOSDFLHQWH puede caminar con casi el total de su capacidad normal después del tratamiento. El paciente, por su parte, seJXUDPHQWHYHUiODFDOLGDGHQVXSRVLELOLGDGGHFDPLQDU pero también si está libre de dolor, que en muchos casos IXHODFDXVDTXHOROOHYyDODFLUXJtD GHPRGRDFFHVRULRHOSDFLHQWHWHQGHUiDLGHQWL¿FDUFRPRGHFDOLGDGD una atención amable por parte del personal de la clínica, o si la habitación y la ropa de cama estaban limpias, ODFRPLGDFDOLHQWH\JXVWRVD\HOEDxRHQEXHQDVFRQdiciones; quizá incluso considere esto en primer lugar VLHOUHVXOWDGRWpFQLFRIXHDGHFXDGR (ODGPLQLVWUDGRU del sanatorio, por su parte, considerará el procedimiento FRPRH[LWRVR\GHFDOLGDGVLHVWHVHOOHYDDFDERGHQWURGHORVOtPLWHVHFRQyPLFR¿QDQFLHURVHVWDEOHFLGRV\ no incluye complicaciones costosas, como infecciones KRVSLWDODULDV (Q VXPD WRGDV VRQ FRQVLGHUDFLRQHV YiOLGDVSRUTXHFRPR\DDGYHUWtD'RQDEHGLDQODYLVLyQ de la calidad depende del color del cristal que emplea quien mire. Esto subraya además la noción subyacente de caliGDG \ GH DXGLWRUtD PpGLFD FRPR FRQFHSWR VLVWpPLFR RSROLVpPLFRHVGHFLUWHQLHQGRTXHDWHQGHUDGLYHUVRV SXQWRVGHYLVWD(QHVWHVHQWLGRVXHOHXWLOL]DUVHDYHFHV el concepto de rendimiento institucional, que es más SUHFLVR\ RSHUDFLRQDOTXH HOGH FDOLGDGD VHFDV -&$+2 (O,QVWLWXWRGH0HGLFLQDGH(VWDGRV8QLGRV ,20 SRUVXSDUWHGH¿QHFDOLGDGFRPR ©(OJUDGRHQHOFXDO ORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDORVLQGLYLGXRV\ODVSREODciones incrementan la probabilidad de resultados deseados y son consistentes con el conocimiento profeVLRQDODFWXDOª =XUUR 5HSUHVHQWDXQDGH¿QLFLyQ PD[LPDOLVWDTXHLGHQWL¿FDODFDOLGDGFRPRXQFRQFHSWR DEVROXWRLGHDOFX\ROtPLWHHVHOPi[LPRQLYHOGHOFR-
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QRFLPLHQWR FLHQWt¿FR \ WHFQROyJLFR GHO PRPHQWR /D LPSRUWDQFLDGHODFRPSHWHQFLDFLHQWL¿FRWpFQLFDGHORV profesionales sanitarios es el elemento básico. 8QDGH¿QLFLyQPiVHFOpFWLFD\TXHUHFRJHGHIRUPD H[SOtFLWDRWURVDVSHFWRVFRQFHSWXDOHVGHODFDOLGDGDVLVWHQFLDOHVODDGRSWDGDHQ SRUHO3URJUDPD,EpULFR GH (YDOXDFLyQ \ SXHVWD HQ PDUFKD GH DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ\PHMRUDGHODFDOLGDGDVLVWHQFLDOHQ$WHQción Primaria, a partir de las propuestas de Palmer, que DGHPiVGHUHIHULUVHDODFDOLGDGFLHQWL¿FRWpFQLFDGHOD atención prestada y a la satisfacción del usuario, incluye los términos de accesibilidad, equidad y la limitación LPSXHVWD SRU ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DOJXQRV SUH¿JXrados por Donabedian. Así dice que calidad es: «La SURYLVLyQGHVHUYLFLRVDFFHVLEOHV\HTXLWDWLYRVFRQXQ QLYHOSURIHVLRQDOySWLPRWHQLHQGRHQFXHQWDORVUHFXUsos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario». $SHVDUGHODH[LVWHQFLDGHRWUDVQXPHURVDVGH¿QLciones del concepto de calidad de las prestaciones y serYLFLRV VDQLWDULRV 'RQDEHGLDQ 0D[ZHOO 9XRUL -&$+2206-XUDQ'HPLQJHWF QRSXHGHGHFLUVHTXH KD\D XQD TXH UHÀHMH HQ OD PLVPD SURSRUFLyQ HO VHQWLU unánime de los distintos actores: profesionales sanitarios, gestores y usuarios. (QGH¿QLWLYDSDUHFHFODURTXHHVPX\GLItFLOOOHJDU a un consenso sobre lo que constituye la buena calidad GHDWHQFLyQSRUORVYDORUHVLQKHUHQWHVHQODGH¿QLFLyQ &RQVLGpUHVHORTXHDGYHUWtD'RQDEHGLDQ GHEHHYLWDUVHTXHODGH¿QLFLyQGHFDOLGDGVHHQVDQFKHWDQWRTXH WHUPLQHVLHQGRXQVORJDQTXHVLJQL¿TXHSUiFWLFDPHQWH FXDOTXLHUFRVDTXHXQRTXLHUDTXHVLJQL¿TXH (OPLVPR'RQDEHGLDQDGPLWtDTXHKDEtDYDULDVGH¿QLFLRQHVGHFDOLGDG\FDGDXQDSRGtDVHUYiOLGDHQHO FRQWH[WRDSURSLDGR3RUORPHQRVDGPLWH'RQDEHGLDQ ORVVHUYLFLRVGHVDOXGSXHGHQVHUDQDOL]DGRVGHVGHWUHV diferentes planos: la óptica de los prestadores, la de los usuarios y la de la sociedad en general. Suele opinarse con acierto que pueden dejarse de ODGR PRPHQWiQHDPHQWH ODV GH¿QLFLRQHV \ IRFDOL]DUVH HQORTXHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGHVFDSD]GHOOHYDUD FDERHVGHFLUORVREMHWLYRVGHODPHMRUtDGHODFDOLGDG (QSULPHUWpUPLQRHOREMHWLYRSULQFLSDOGHORVHVIXHU]RVSRUPHMRUDUODFDOLGDGVHYLQFXODDFRPSURPLVRVFRQODVRFLHGDG\FRQORVLQGLYLGXRVFRQFUHWRVXQD VDOYDJXDUGDQHFHVDULDSDUDORVSDFLHQWHV SDUWHGHHVWR VH ORJUDUi PHMRUDQGR OD HTXLGDG \ OD H¿FLHQFLD GH ORV VLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG En segundo lugar, debe lograrse el resguardo de la VDOXGGHODVSREODFLRQHVUHGXFLHQGRODYDULDFLyQLQWHU LQGLYLGXDOHQODSUiFWLFDGHORVSURIHVLRQDOHVHQHOXVR de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, habida FXHQWDGHODLPSUHVLRQDQWHYDULDFLyQHQORVSHU¿OHVGH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
práctica profesional, tasas quirúrgicas y aun de diagnóstico y tratamiento de entidades o condiciones clínicas FRUULHQWHVKHFKRFRQ¿UPDGRSRUDEXQGDQWtVLPDOLWHUDWXUD TXH VH UHPRQWD D ORV WUDEDMRV GH *ORYHU D SULQcipios de siglo, y nos introduce en el interesantísimo tema, que desarrollaremos con cierto detalle más adeODQWHGHODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG\ODYDULDbilidad, estandarización y patronización de los mismos, WHPD FRQYHQLHQWHPHQWH WUDWDGR SRU 3DVVRV 1RJXHLUD /DLQWURGXFFLyQDSURSLDGDGHQXHYDWHFQRORJtD\ODUHducción de los procedimientos innecesarios son también aspectos de este punto. 3RU~OWLPRODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHEHSHUVHJXLU REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV &RQVWLWX\H OD EDVH SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ SURYHH PDWHULDOHV HGXFDWLYRV SDUD OD HGXFDFLyQFRQWLQXD\GH¿QHHOURO\UHVSRQVDELOLGDGGHO SDFLHQWHHQHOSURFHVRGHDWHQFLyQ 'H*H\QGW 'H OR H[SUHVDGR VXUJH TXH H[LVWHQ GLVWLQWRV \ YDriados componentes de la calidad que pueden ser mediEOHVFRQPD\RURPHQRUH[DFWLWXG DHVWRVFRPSRQHQWHV suele denominárselos dimensiones. Son, como mínimo =XUUR
HVSHUD HWF E HIHFWR GH OD DWHQFLyQ HQ HO HVWDGR GH VDOXG \ F OD PDQHUD R WUDWR UHFLELGR GXUDQWH HO SURceso de atención por parte del personal implicado. Se acepta que, aparte del componente organizacional, la satisfacción se relaciona muy directamente con el traWR SHUVRQDO OR TXH VH KD YHQLGR HQ OODPDU HO arte de la atención médica, y que incluso las diferencias entre ODVH[SHFWDWLYDVGHOXVXDULR\ORTXHHVFLHQWt¿FDPHQWH correcto pueden minimizarse, en la medida en que los profesionales sean capaces de establecer una relación HIHFWLYDFRQORVXVXDULRV La satisfacción de los profesionales no ha sido incluida en el concepto de esta dimensión. Donabedian y RWURVDXWRUHVODH[FOX\HQH[SOtFLWDPHQWH\ODFRQVLGHUDQ como un factor de la organización que puede condicioQDURLQÀXLUHQODFDOLGDGGHODDWHQFLyQTXHVHSUHVWD(O PRGHORGHJHVWLyQGHFDOLGDGWRWDOGDPD\RUUHOHYDQFLD a la satisfacción de los profesionales que son considerados clientes internosGHOSURGXFWRRVHUYLFLR SHMORV VHUYLFLRVPpGLFRVVRQFOLHQWHVLQWHUQRVGHORVVHUYLFLRV GHUDGLRORJtDRGHODERUDWRULR /RVXVXDULRVVHGH¿QHQ como clientes externos.
Competencia profesional. Es la dimensión central y menos discutida de la calidad. Hace referencia a la capacidad de utilización por parte de los profesionales GHOPiVDYDQ]DGRQLYHOGHFRQRFLPLHQWRH[LVWHQWHSDUD abordar los problemas de salud, es decir, para producir salud y satisfacción en la población atendida. Incluye WDQWRORVDVSHFWRVFLHQWL¿FRWpFQLFRVFRPRHOWUDWRLQWHUpersonal en la relación con el paciente. Es la dimensión que mejor se entiende por los profesionales sanitarios y la que con más frecuencia se ha utilizado en la medición de la calidad de la atención sanitaria.
Accesibilidad. )DFLOLGDG FRQ OD TXH ORV VHUYLFLRV sanitarios pueden ser obtenidos en relación a barreras RUJDQL]DWLYDV GLVWDQFLDKRUDULR HFRQyPLFDVFXOWXUDles o emocionales. Palmer incluye en esta dimensión el FRQFHSWRGHHTXLGDG0D[ZHOOODVFRQFHSWXDOL]DFRPR dimensiones diferentes. Vuori, por el contrario, propone subsumir la accesibilidad en el concepto adecuación de los recursos como componente distributivo. Creemos que, en sentido amplio, el de equidad está incluido en el concepto de accesibilidad.
Satisfacción. 6H SXHGH GH¿QLU FRPR OD PHGLGD HQ la que la atención sanitaria y el estado de salud resulWDQWHFXPSOHQFRQODVH[SHFWDWLYDVGHOXVXDULR6HJ~Q ODVGLVWLQWDVGH¿QLFLRQHVGHFDOLGDGHVWDGLPHQVLyQVH incluye o se confunde con el concepto más amplio de aceptabilidad. Por ejemplo, para la JACO, el término DFHSWDELOLGDGLQFOX\HODVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWHíGH¿QLGD HQ OD PDQHUD H[SXHVWDí PiV OD DGKHVLyQ compliance RJUDGRGHFRODERUDFLyQGHOSDFLHQWHGH¿QLGR como la medida en la que el paciente acepta y cumple el plan de tratamiento y cuidados prescritos. Con algunas H[FHSFLRQHVFRPRHOFDVRGH9XRULTXHLQFOX\HODVDWLVIDFFLyQFRPRSDUWHGHODFDOLGDGFLHQWL¿FRWpFQLFDOD PD\RUtDGHODVGH¿QLFLRQHVGDQXQOXJDUSURPLQHQWHD esta dimensión al medir la calidad. La satisfacción/aceptabilidad puede referirse como mínimo a tres aspectos o subcomponentes diferentes: D DVSHFWRVRUJDQL]DWLYRV DPELHQWHItVLFRWLHPSRVGH
(IHFWLYLGDG6HWUDWDGHXQDGLPHQVLyQTXHVHUH¿HUH a la calidad del producto. Es la medida en que una determinada práctica o atención sanitaria mejora el estado GHVDOXGGHOLQGLYLGXRRGHODSREODFLyQFRQFUHWDTXHHV DWHQGLGD(VWHHOHPHQWRGHODGH¿QLFLyQUHVDOWDTXHHOREjeto del sistema de atención de salud no es sólo generar VHUYLFLRVVLQRPHMRUDUODVDOXGGHODSREODFLyQ$XQTXH HIHFWLYLGDG\H¿FDFLDVRQWpUPLQRVUHODFLRQDGRVGHEHQ VHU HPSOHDGRV GH XQD PDQHUD DSURSLDGD (¿FDFLD HV HO UHVXOWDGR R EHQH¿FLR TXH VH REWLHQH GH XQD SUHVWDFLyQ HQFRQGLFLRQHVLGHDOHVGHXWLOL]DFLyQ/DHIHFWLYLGDGVH UH¿HUHDORVUHVXOWDGRVREHQH¿FLRVREWHQLGRVEDMRFRQdiciones habituales: por ejemplo, el cribado de cáncer de FXHOORTXHHVXQDPHGLGDH¿FD]SXHGHQRVHUHIHFWLYDHQ GHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVORFDOHV HQXQDFRQVXOWDDPEXODWRULDPDOUHODFLRQDGDFRQVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRVR FRQXQDGH¿FLHQFLDHQUHFXUVRVKXPDQRVRPDWHULDOHV La JCAHO mantiene las dos dimensiones en su listado de las siete características principales de la calidad,
8. Calidad en APS
UH¿ULpQGRVHDH¿FDFLDHQUHODFLyQDODXWLOLGDGHQJHQHUDOGHORVFXLGDGRVRWpFQLFDVHPSOHDGDV\DHIHFWLYLGDG en relación a la manera en que es ejecutada en la práctica. Es más frecuente, hablando de la calidad, referirse a HIHFWLYLGDGTXHDH¿FDFLD (¿FLHQFLD6HLGHQWL¿FDFRQODSURYLVLyQGHXQQLYHO determinado de calidad al menor coste posible, o a la FRQVHFXFLyQGHOPiVDOWRQLYHOGHFDOLGDGFRQXQDFDQWLGDG GH UHFXUVRV ¿MD \ SUHGHWHUPLQDGD 5HODFLRQD ORV UHVXOWDGRVGHXQVHUYLFLRFRQORVFRVWHVHQODE~VTXHGD de la optimización de los recursos empleados. Para que una prestación sanitaria sea de calidad se requiere que ORV UHFXUVRV QR VHDQ PDOJDVWDGRV /D HYDOXDFLyQ HFRQyPLFDVHKDFRQYHUWLGRHQXQDUDPDHVSHFt¿FD\FDGD YH] PiV LPSRUWDQWH HQ OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV sanitarios. &RPR \D VH KD VHxDODGR GHVGH HO SXQWR GH YLVWD FRQFUHWR GH ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH OD FDOLGDG HQ ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ODV GLPHQVLRQHV GH HIHFWLYLGDG \ H¿FLHQFLD HQ VHQWLGR HVWULFWR QR VH XWLOL]DQ FRQ WDQWD frecuencia como las de la competencia profesional. La HIHFWLYLGDG\ODH¿FLHQFLDGHODSUiFWLFDDVLVWHQFLDOVRQ condiciones sine qua non para considerar de calidad a la DWHQFLyQPpGLFDSUHVWDGD6XGH¿QLFLyQVXHOHVHUSUHYLD a la puesta en marcha de programas de calidad a partir de ORVHVWXGLRVGHLQYHVWLJDFLyQ\VXVSRVWHULRUHVUHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV/DVJXtDV\SURWRFRORVQRVRQVLQRJXtDV estratégicas que recogen la calidad del producto. Los programas de calidad persiguen que se haga ORFRUUHFWR\GHXQDPDQHUDDFRUGHFRQODVHYLGHQFLDV FLHQWt¿FDVGLVSRQLEOHV Adecuación o idoneidad. Es otra de las dimensioQHVIUHFXHQWHPHQWHPHQFLRQDGDVSHURGHODTXHQRH[LVWHXQDGH¿QLFLyQRSHUDWLYDXQLIRUPH(QODGH¿QLFLyQGH OD-&$+2\GH0D[ZHOOODDGHFXDFLyQHVODPHGLGDHQ ODTXHHOVHUYLFLRRSURFHGLPLHQWRVHFRUUHVSRQGHFRQ las necesidades del paciente o de la población. Es decir, DGHFXDGR FRPR VLQyQLPR GH FRUUHFWR FRQYHQLHQWH R necesario para la atención que se requiere. Continuidad. Aunque constituye una de las caUDFWHUtVWLFDV GH¿QLWRULDV GH OD $WHQFLyQ 3ULPDULD VX conceptualización y medición es compleja. Shortell la GH¿QHFRPRODPHGLGDHQTXHODDWHQFLyQQHFHVDULDVH SURYHHGHXQDIRUPDLQLQWHUUXPSLGD\FRRUGLQDGD
Variabilidad de la práctica profesional La ISSS debe lidiar con el bien conocido, aunque no por eso menos desconcertante y espinoso, problema de
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OD YDULDELOLGDG GH OD SUiFWLFD PpGLFD R SURIHVLRQDO HQ VHQWLGR DPSOLR 933 HQ DGHODQWH TXH HV XQR GH VXV campos de acción preponderantes, y es entendida como OD YDULDFLyQ VLVWHPiWLFD HQ ODV WDVDV HVWDQGDUL]DGDV GH un procedimiento médico o quirúrgico, propiciando la DSDULFLyQGHOJUi¿FRWpUPLQRHVFHSWLFHPLD 0HQHX2UW~Q3HLUy TXHHVHQHVHQFLDHODEDQGRQRDEVROXWR\GH¿QLWLYRGHODFUHHQFLDGHTXHORVPpGLFRVDSOLFDQ GH PDQHUD XQLIRUPH XQ WUDWDPLHQWR LQHTXtYRFDPHQWH DGHFXDGR±FLHQWt¿FR\DSR\DGRHQODHYLGHQFLD±DFDGD problema de salud.
Dialéctica entre variabilidad y calidad /HMRVGHORDQWHULRUDQWHODPXOWLYRFLGDGGHODVHVWUDWHJLDVHQXVR\HQDXVHQFLDGHH[SOLFDFLRQHVSODXVLEOHV por el lado del genio de la enfermedad, la constatación GHWDOYDULDFLyQSODQWHDLPSRUWDQWHVGXGDVVREUHODLQGLFDFLyQ IXQGDGD \ DSR\DGD HQ OD HYLGHQFLD GH GHWHUPLQDGDVLQWHUYHQFLRQHV\VREUHWRGRGHORVUHVXOWDGRV SDUDORVSDFLHQWHV$VtODDXVHQFLDYDJXHGDGODVLWXGR YDULDELOLGDG GH HVWiQGDUHV GH FRPSDUDFLyQ VRFDYD VHriamente el basamento del control de la calidad que, por GH¿QLFLyQ KD GH DSR\DUVH HQ HVRV HVWiQGDUHV /D XWLOL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVPpGLFRVSXHGHYDULDUHQWUH países, entre regiones de un mismo país, entre hospitales, y entre médicos. Incluso un mismo médico, ante pacientes de características similares, puede tomar decisiones diferentes según su estado de ánimo, o según lo que le haya ocurrido a su último paciente. 6HVXSRQHTXHODYDULDELOLGDGHQODSUiFWLFDPpGLFD GHSHQGHGHYDULRVIDFWRUHVSULQFLSDOPHQWH w la incertidumbre inherente que subyace a cualquier toma de decisiones y especialmente en el ámbito de la medicina w el número de médicos por habitante, con el que correlaciona casi linealmente w ORDFWLYRVTXHHVWRVVHDQHQVXSUiFWLFD\HQHOXVR de tecnología w ODLQFRUSRUDFLyQGHWHFQRORJtDQRYHGRVD w HOQLYHOVRFLRHFRQyPLFRGHOSDFLHQWH w la forma de organizaciónHVSHFt¿FDPHQWHeconómica GHO VLVWHPD GH SURYLVLyQ HQ IXQFLyQ GH TXH ODRUJDQL]DFLyQ±RHOSDFLHQWHíSDJXH\HOPpGLFR cobre por prestación. Se ha demostrado que la utili]DFLyQHVYDULDEOHSDUDQXPHURVRVSURFHGLPLHQWRV incluyendo no sólo cirugías sino también métodos GLDJQyVWLFRV \ WHUDSpXWLFRV GLYHUVRV SRU HMHPSOR endoscopias, artroscopias, TAC, RMN, ecografías, HWF \VHJ~QVHKDFRQVWDWDGRWDPELpQSUHVFULSFLyQ GHIiUPDFRV 850352$365(0(',$5 OR TXH KD OOHYDGR D GHFLU TXH ODV WDVDV GH XVR GH VHUYLFLRV VyOR VHUtDQ YiOLGDV HVWULFWDPHQWH KDEODQ-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
do para la población sobre la que se construyeron, VLHQGRDUULHVJDGDVRLQFOXVRLPSRVLEOHVODVH[WUDSRlaciones. /DVYDULDFLRQHVTXHHVWDPRVPHQFLRQDQGRQRVyOR tienen interés académico sino también un impacto concreto en los costos y los resultados de la atención médica. Piénsese que, por ejemplo, la angioplastia coronaria WLHQH XQD WDVD GH XWLOL]DFLyQ GH SURFHGLPLHQWRV SRU PLOOyQ GH KDELWDQWHV HQ ((88 HQ$OHPDQLD HQ&DQDGiHQ)UDQFLD\HQ(VSDxD(QHO 5HLQR8QLGRODVWDVDVGHDQJLRSODVWLDV\WDPELpQGHFLrugía coronaria son entre una cuarta y una séptima parte GHODVGHORV((88DSHVDUGHTXHHQHO5HLQR8QLGR ODSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDGFRURQDULD\ODPRUWDOLGDG por cardiopatía isquémica son de hecho mayores que HQ((88(VWR¢TXLHUHGHFLUTXHKD\PXFKRVSURFHGLPLHQWRVHQ((88RPX\SRFRVHQORVGHPiVSDtVHV" ¿Hay pacientes que reciben el tratamiento por razones LQDSURSLDGDV HQ ((88 R HQ RWURV SDtVHV KD\ TXLHQHV GHEHUtDQUHFLELUOR\QRORKDFHQ"2ELHQ¢DPERVIHQyPHQRVRFXUUHQHQWRGDVSDUWHV" $GHPiVGHODVUHSHUFXVLRQHVHQORVFRVWRV FRQHO LPSDFWRFRQVHFXHQWHHQORVVLVWHPDVGH¿QDQFLDPLHQWR ORVSURFHGLPLHQWRVWLHQHQFRPSOLFDFLRQHV\PRUELPRUWDOLGDG LQKHUHQWHV TXH LPSDFWDQ HQ OR LQGLYLGXDO 3RUHMHPSORVHJ~Q9D\GD GHORVKRPEUHVSXHGHQKDEHUVLGRSURVWDWHFWRPL]DGRVDQWHVGHORVDxRV HQXQDUHJLyQ\VRORHQRWUD6LVHFRQVLGHUDXQD WDVD GH PRUWDOLGDG SRU SURVWDWHFWRPtD GH HVWR VLJQL¿FD PXHUWHVSDUDXQD]RQDGHEDMDLQFLGHQFLDRSDUDXQDGHDOWDLQFLGHQFLD 9D\GD
Estudios sobre variabilidad de práctica profesional El fenómeno de la VPP ha entrado en escena al ocurrir XQDFRQFLHQWL]DFLyQSRGUtDPRVGHFLUPDVLYDGHOROLmitado de los recursos de la mayoría de los sistemas de salud, lo que ha tendido a desarrollar políticas de contención del gasto que pretenden disminuir la utilización de procedimientos; esto podría deteriorar paradójicaPHQWHODFDOLGDGDVLVWHQFLDO\HODFFHVRHTXLWDWLYRDORV procedimientos médicos, si no es aplicado con criterio SLpQVHVHTXHHQODDFWXDOLGDGPXFKDVGHHVWDVFXHVWLRQHVODVPDQHMDQFRQWDGRUHVDWUDYpVGHXQDSODQLOODGH FiOFXOR SXHV VLJQL¿FD FDVL XQ FRQWURO SUHVXSXHVWDULR de la atención. Múltiples análisis han surgido como muestra de la preocupación sempiterna de la comunidad médica a este respecto. Los estudios contemporáneos, de los que H[LVWHQFLHQWRVKDQFRQ¿UPDGRODXELFXLGDGH[WHQVLyQ e importancia del fenómeno de la VPP. Los trabajos
FRQWHPSRUiQHRVVREUHYDULDFLyQGHODSUiFWLFDPpGLFD DSDUHFHQHQWUHORV\ORVWHQLHQGRHVSHFLDOLPSDFWRHOGH:HQQEHUJ\*LWWHOVRKQVREUHYDULDFLRQHVHQODV WDVDV GH LQWHUYHQFLRQHV GH DGHQRLGHFWRPtD SURVWDWHFtomía, histerectomía, hernia inguinal y colecistectomía HQ((88TXHVHQWDURQODVEDVHVFRQFHSWXDOHVSDUDHO DQiOLVLVDFWXDO(QORTXHDWDxHDODPD\RUtDGHODVHQIHUmedades de resolución quirúrgica, los diagnósticos y los FDVRVHQTXHHVWiQLQGLFDGDVODVFLUXJtDVSDUHFHQGH¿QLGRVFRQEDVWDQWHH[DFWLWXGDWUDYpVGHJXtDVGHSUiFWLFD y algoritmos. No obstante, las tasas de procedimientos TXLU~UJLFRVFRPXQHVYDUtDQDPSOLDPHQWHGHQWURGHXQ SDtV\HQWUHGLIHUHQWHVSDtVHV /HZLV ¢([LVWHQYDULDFLRQHVHQWUHODVWDVDVGHRSHUDFLRQHVHQ GLIHUHQWHVUHJLRQHV"6LHVDVt¢FXiOHVODPDJQLWXGGHOD GLIHUHQFLD\VXFDXVD"/HZLVDQDOL]yWDVDVGHFROHFLVWHFWRPtDVKHPRUURLGHFWRPtDVVDIHQHFWRPtDVKHUQLRUUD¿DV \DSHQGLFHFWRPtDVHQWUHEHQH¿FLDULRVGHOD.DQVDV%OXH &URVV HQ GLIHUHQWHV UHJLRQHV GH ((88 \ ODV YDULDFLRQHVIXHURQHQWRGRVORVFDVRVFRQVLVWHQWHV\VLJQL¿FDWLYDV$QDOL]DQGRODVWDVDVTXLU~UJLFDV\VXUHODFLyQFRQ GLYHUVDVYDULDEOHVVHREVHUYyTXHDTXHOODVYDULDEDQHQ relación con la cantidad de cirujanos matriculados en la región, el número de camas quirúrgicas en los hospitales, los sistemas de atención, y en función de que el pacienWH SDJDUD \ HO FLUXMDQR FREUDUD SRU OD FLUXJtD (Q Bunker realizó un estudio sobre el número de cirujanos y ODIUHFXHQFLDGHRSHUDFLRQHVHQ((88,QJODWHUUD\*DOHV REVHUYDQGRTXHODSURSRUFLyQGHFLUXMDQRVHQ((88VH duplicaba al igual que la frecuencia de operaciones pero, VREUHWRGRODVWDVDV UHFXpUGHVHTXHHQWRQFHVODPD\RUtD de los médicos cobraba un fee for service /RVWUDEDMRV GH:HQQEHUJ\*LWWHOVRKQ\DPHQFLRQDGRVKDOODURQWDVDVGHLQWHUYHQFLRQHVHQiUHDVKRVSLWDODULDVYHFLQDVTXH YDULDEDQKDVWDYHFHVSDUDODDGHQRLGHFWRPtD\YHFHV SDUD OD KLVWHUHFWRPtD \ SURVWDWHFWRPtD (VWRV LQYHVWLJDGRUHVHVWLPDURQODSUREDELOLGDGGHKDEHUVLGRLQWHUYHQLGR HQIXQFLyQGHODHGDG\HOiUHDGHUHVLGHQFLDREVHUYDQGR TXHHQHOiUHDFRQPD\RULQFLGHQFLDGHLQWHUYHQFLRQHVOD probabilidad de haber sido amigdalectomizado antes de ORVDxRVHUDGHOIUHQWHDXQHQODGHPHQRU LQFLGHQFLD\XQSDUDHOFRQMXQWRGHODViUHDV3DUD la probabilidad de haber sido histerectomizada antes de ORVDxRVHVWDVSURSRUFLRQHVYDULDEDQGHODO FRQXQDPHGLDGHO\SDUDODSURVWDWHFWRPtDDORV DxRVODVSUREDELOLGDGHVRVFLODEDQHQWUHHO\HO FRQXQSURPHGLRGHO
El efecto Glover, o el paradigma de la amigdalectomía Ha sido un mojón fundacional el trabajo de Allison *ORYHU VREUH DPLJGDOHFWRPtDV HQ ORV GLVWULWRV HVFROD-
8. Calidad en APS
res británicos, cronológicamente el primer llamado de DWHQFLyQVREUHODDPSOLDYDULDFLyQHQODVWDVDVSREODFLRQDOHVGHODVLQWHUYHQFLRQHV *ORYHU DWDOSXQWR TXH VH DFXxy HO FRQFHSWR HIHFWR *ORYHU para referirse DHVWHIHQyPHQR/RVKHFKRVLQGLFDEDQTXHH[LVWtDHQ ,QJODWHUUD\*DOHVXQDWDVDGHWRQVLOHFWRPtDGHHQWUH \XQDLQGLFDFLyQYHFHVPiVIUHFXHQWHHQQLxRV GH FODVHV DFRPRGDGDV XQD PD\RU LQFLGHQFLDHQ QLxRV TXHHQQLxDVXQDHGDGGHPi[LPDLQFLGHQFLDHQWUHORV \ORVDxRV\DXVHQFLDGHFRUUHODFLyQFRQORVOODPDGRV IDFWRUHVLPSHUVRQDOHVFRPRKDFLQDPLHQWRSREUH]DYLYLHQGDGH¿FLHQWHRFOLPD/RVHVWXGLRVGHGLVWULEXFLyQ JHRJUi¿FD OD JHRUUHIHUHQFLD GLUtDPRV KR\ UHYHODURQ GLIHUHQFLDVHQODVWDVDV SRUHVFRODUHV GHHQWUH \HVGHFLUYHFHV
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Bolande aborda este tema desde la interesantísima óptica de la que él llama cirugía ritual %RODQGH estableciendo que un importante cuerpo de datos estaGtVWLFRVKDFtDSHQVDUTXHQRH[LVWtDHYLGHQFLDFRQFUHWD GH ORV EHQH¿FLRV D ODUJR SOD]R GH OD DPLJGDOHFWRPtD y la tonsilectomía. En este sentido, la presión parental es el mayor determinante de la decisión de realizar ODRSHUDFLyQ\ODYDOLGH]FLHQWt¿FDGHODFLUXJtDHVWi sujeta a serio cuestionamiento. Es sorprendente que, ORV QLxRV FLUFXQFLGDGRV VRQ YHFHV PiV SURFOLYHV D ser adenoidectomizados que los no circuncidados. La DGHQRLGHFWRPtD SXHGH YHUVH DVt FRPR XQD FDVWUDFLyQ simbólica suplementaria o segunda circuncisión. Más allá de esta lectura psicoanalítica, parece claro que la tonsilectomía y la adenoidectomía se realizan a menudo de un modo ritual por requerimiento o necesidad de ORVSDGUHVPiVTXHSRUYHUGDGHUDVUD]RQHVPpGLFDV En nuestro medio, comentaremos someramente los UHVXOWDGRVGHXQWUDEDMRTXHUHSURGXMRHOGH*ORYHU /HPXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9 \DTXH QRVSDUHFLyDSURSLDGR\DODYH]LQWHUHVDQWHDERUGDUHO fenómeno de VPM para determinar, en primer lugar, si HVWDVLWXDFLyQGHYDULDFLyQVLJXHGiQGRVHDQWHXQDFLUXgía que es aún hoy una de las realizadas con mayor frecuencia y, de ser así, tratar de analizar los factores conFXUUHQWHV \ SURSRQHU \ SURSLFLDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV que den cuenta del adecuado cuidado de los pacientes, LQFOXLGDVXVHJXULGDGKR\SRUKR\XQREMHWLYRDFHSWDGR del control de calidad. 7RPDPRVHVWDLQWHUYHQFLyQFRPRXQDVXHUWHGHWUDzador epidemiológico, podríamos decir, por un número GHUD]RQHVFRQODFRQYLFFLyQGHTXHFXDOTXLHUKDOOD]JR VLJQL¿FDWLYRVHJXUDPHQWHVHUHSHWLUtDHQPXFKDVRWUDV FLUXJtDV\SURFHGLPLHQWRV SRUQRGHFLUHQWRGRV QXHVtra elección también propendió a una suerte de merecido reconocimiento a este autor preclaro que, con rigor PHWRGROyJLFRXQDPHQWDOLGDG¿QDPHQWHHSLGHPLROyJLFD H LQTXLVLWLYD\ OD DSOLFDFLyQDFHUWDGDGH ODOODPDGD FXULRVLGDG RUJDQL]DGD SUH¿JXUy XQ SUREOHPD TXH DxRVGHVSXpVVHPDQL¿HVWDHQWRGDVXPDJQLWXG (QFDUDPRV XQ HVWXGLR DQDOtWLFR UHWURVSHFWLYR VRbre tasas de uso de amigdalectomías realizadas en un TXLQTXHQLR HQ WUHV UHJLRQHV JHRJUi¿FDV SUHFLVDPHQWH delimitadas entre usuarios de una cobertura de salud GH EXHQ QLYHO VRFLRHFRQyPLFRFXOWXUDO FRQ VHGH HQ OD&$%$TXHFXHQWDFRQEHQH¿FLDULRVTXHVH GLVFULPLQDURQSRUVH[RJUXSRHWiUHR\KiELWDWGHUHVLGHQFLDHQIUDQMDVGHDDxRV6HFRQVLGHUDURQHQWRWDO XQRVSURFHGLPLHQWRVHQHQ HQ HQ\HQ/DVLQWHUYHQFLRQHV quirúrgicas bajo análisis fueron notoriamente más frecuentes en la CABA que en otras regiones a lo largo GHOTXLQTXHQLR S FRQFHQWUiQGRVHFDVLDEVROXWD-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
PHQWHHQHOJUXSRGHHQWUH\DxRV/DVWDVDVYDUtDQ DPSOLDPHQWH HQWUH XQ Pi[LPR GH SDUD OD &$%$\XQSDUDHOLQWHULRUGHODSURYLQFLDGH %XHQRV$LUHVHQXQSHUtRGRGHWHUPLQDGR XQDYDULDFLyQ GH YHFHV S ± £££FDVL HO UDQJR GHO HVWXGLR RULJLQDOGH*ORYHU(QJHQHUDOHVWDGLVWULEXFLyQ\JUDGLHQWHSUHVWDFLRQDO\TXLU~UJLFR \GHULHVJRDEVROXWR se mantiene consistentemente a lo largo del quinquenio. En efecto, la tasa promedio de la CABA para todas las IUDQMDVHWiUHDVVHPDQWXYRHQWUHSDUD \SDUDH[SHULPHQWDQGRVRORXQSLFRGHFDVL HQ /DVGH*%$SRUVXSDUWHHQWUH \FRQXQSLFRHQGH\¿QDOPHQWH ODVGHLQWHULRUHQWUH\FRQXQSLFRWDPELpQHQ GH (QGH¿QLWLYDHQQXHVWURDQiOLVLVTXHGyHYLGHQFLDGR TXHHQODSUiFWLFDHOHIHFWR*ORYHUVLJXHSURGXFLpQGRse con plenitud, hallando una diferencia de tasas entre UHJLRQHVJHRJUi¿FDVTXHGHPXHVWUDXQFODURJUDGLHQWH GHXWLOL]DFLyQSRVLWLYRKDFLDOD&$%$\XQDVWDVDVSDUD FDGDUHJLyQTXHVHKDQPDQWHQLGROODPDWLYDPHQWHFRQVtantes en el quinquenio, suponiéndose que alcanzaron XQDVXHUWHGHHVWDGRKRPHRVWiWLFRTXHQRVHUHYHUWLUiR DOWHUDUiHQIRUPDVLJQL¿FDWLYDGHPDQHUDHVSRQWiQHDVL QRPHGLDQDFFLRQHVSODQL¿FDGDV
Soluciones al problema de la VPP (O SUREOHPD GH OD933 DPHULWD VROXFLRQHV SURYHQLHQtes de diferentes áreas de práctica o ámbitos de conocimiento. Las planteadas desde el costado administraWLYR R HFRQyPLFR VRQ SDUFLDOHV \ SXHGHQ LQFOXVR VHU riesgosas, como comentamos, ya que podrán limitar la FDQWLGDGGHVHUYLFLRVSUHVWDGRVSHURQRQHFHVDULDPHQWH reducir al mismo tiempo el uso inapropiado o mejorar ODFDOLGDG FDEHTXHVHUHGXMHUDQSULPHURSDUDGyMLFDPHQWH ORV GH DOWD FDOLGDG 'H IRUPD LQWXLWLYD TXL]i pudiera pensarse que es más probable encontrar sobreutilización en países que practican gran número de SURFHGLPLHQWRV H LQIUDXWLOL]DFLyQ HQ HO FDVR LQYHUVR pero los hechos muestran que no necesariamente es así. (Q HO 5HLQR 8QLGR SRU FDVR GRQGH VH UHDOL]D XQ Q~PHURPXFKRPHQRUGHSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQSRUPLOOyQTXHHQ((88GHODVFRURQDriografías habían sido prescritas de modo inapropiado \HOWHQtDLQGLFDFLyQGXGRVD £VXPDQGRXQDVRPEURVRGHOWRWDO DVLPLVPRHOGHODVFLUXJtDV FDUGLRYDVFXODUHVVHHVWLPyLQDSURSLDGR\HOGXGRVR XQGHOWRWDO 3RURWUDSDUWHHQORV((88SDtV TXHRFXSDHOSULPHUOXJDUHQYROXPHQGHSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQWDPELpQH[LVWHLQIUDXWLOL]DFLyQ \DTXHVHJ~QXQHVWXGLRHOGHORVSDFLHQWHVTXH UHXQtDQ FULWHULRV GH UHYDVFXODUL]DFLyQ VHJ~Q OD KHPR-
GLQDPLDQRODKDEtDQUHFLELGR ORVSDFLHQWHVGHPHQRV UHFXUVRVSUREDEOHPHQWH 9DOHGHFLUTXHHOYROXPHQGH VHUYLFLRV\ORDSURSLDGRRQRGHODXWLOL]DFLyQGLVFXUUHQ SRUYtDVVHSDUDGDV\DPHULWDQDQiOLVLVVHSDUDGRV Entre nosotros, PROAPS REMEDIAR ha publicado el análisis de prescripciones de un cuatrimestre en HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHQXQQ~PHURGHSDWRORJtDV WUD]DGRUDV ±DPSOLDPHQWH SUHYDOHQWHV± FRPR '%7 HTA, anemia ferropénica, epilepsia, bronquiolitis, etc. ¢/DFRQFOXVLyQ" TXHH[LVWHXQDDPSOLDYDULDELOLGDGGH práctica –a la hora de prescribir– entre médicos del priPHUQLYHOHQGLIHUHQWHV]RQDVGHOSDtV SRUHMHPSORXQD EURQTXLROLWLV HV WUDWDGD GH GLYHUVD PDQHUD HQ ODV SURYLQFLDVGHO1RUWHTXHHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVOR PLVPRTXHOD+7$ FRQPHQRUHVYDULDFLRQHV \HQFRQMXQWRQRVLHPSUHGHDFXHUGRDQRUPDWLYDVGHHQWLGDGHV reconocidas (Uso Racional de Medicamentos, PROAPS 5(0(',$5 YpDQVHVREUHHVWREROHWLQHVGHO5(MEDIAR, con detallada información). /D REVHUYDFLyQ GH YDULDFLRQHV HQ ORV VHUYLFLRV GH atención de la salud plantea preguntas interesantísimas y fundamentales sobre la calidad de la atención, tomada esta en sentido lato tal que incluya aspectos de accesibilidad, adecuación, y equidad, por ejemplo: ¿es diferente la accesibilidad de una persona a un procedimiento diagnóstico o un tratamiento necesario según el lugar GRQGHYLYD"¢HVGLIHUHQWHVXGHPDQGDVHDHVWDHVSRQWiQHD R PiV LPSRUWDQWH D~Q LQGXFLGD" ¢(V GLIHUHQWH VHJ~QFyPRHVWpRUJDQL]DGRHOVHUYLFLRGHSURYLVLyQGH VHUYLFLRVPpGLFRVHQHVHOXJDU"¢6HJ~QFyPR\FXiQWR FREUHQORVPpGLFRVHQOD]RQDHQFXHVWLyQ"/DSUREDELOLGDGGHXQLQGLYLGXRGHVXIULUXQSURFHGLPLHQWRLQQHFHVDULRRIDOWRGHFDOLGDG HQHOVHQWLGRGRQDEHGLDQR GHULHVJRVTXHH[FHGHQEHQH¿FLRV \WHQHUXQUHVXOWDGR DGYHUVR GHELGR DO PLVPR ¢HV GLIHUHQWH VHJ~Q HO iUHD JHRJUi¿FD"¢&XiOHVHOFRVWRVRFLDOGHRSRUWXQLGDGGH XVRGHUHFXUVRVXWLOL]DGRVGHIRUPDLQQHFHVDULD"(VWDV cuestiones ponen en liza profundas implicancias que la VPP tiene en política sanitaria y práctica clínica, calidad y costos de la atención, equidad y ética médica. Está claro, sin duda, que los administradores se interesan en su estudio, en la suposición de que constituye una oportunidad de reducir el gasto sanitario. Sin embargo, es importante notar que al menos en parte la VPP puede no ser tanto un problema en sí mismo, sino que SXGLHUD UHÀHMDU HQ UHDOLGDG RWURV SUREOHPDV LQDGYHUWLGRVRLQYLVLEOHV LQFHUWLGXPEUHLJQRUDQFLDSUREOHPDV RUJDQL]DWLYRV JDVWRV LQQHFHVDULRV R LQIUDXWLOL]DFLyQ PDQHMRIUDXGXOHQWRRHVSXULRGHSDUWHGHORVPpGLFRV cuyo abordaje debería ser distinto en esencia tanto esWUDWpJLFDFRPRRSHUDWLYDPHQWH\FX\DVROXFLyQORJUDUtD en efecto mejorar la calidad de la atención, si bien no necesariamente una disminución de los gastos en todos
8. Calidad en APS
ORVFDVRV HQHVWHFRQWH[WRUHFRUGHPRVTXHODPHMRUDHQ ODFDOLGDGQRWLHQHFRPRREMHWLYRSULPDULRUHGXFLUFRVtos, aunque la reducción surja como consecuencia de los DQiOLVLV HIHFWXDGRV \ ODV DFFLRQHV LPSOHPHQWDGDV HQ otras palabras, se estaría confundiendo el síntoma con la enfermedad. Es importante comprender que, en algún caso, la 933WDPELpQSRGUtDDOPHQRVHQSDUWHVHUXQUHÀHMRGH algún fenómeno no abordable, de orden médico, social o de otro tipo, aun de factores desconocidos totalmente RQRFRPSUHQGLGRVSRUFRPSOHWR GLVWLQWDPRUELOLGDGR distintas preferencias de la población, diferente aceptaELOLGDGRGHVHDELOLGDGVXWLO\VXEOLPLQDOTXHQRHVYLVLEOH VLWXDFLRQHVHQODVTXHQRWLHQHVHQWLGRWUDWDUGH LQWHUYHQLURLQFOXVRVHGHVFRQRFHDEVROXWDPHQWHFyPR Para algunos autores un tanto nihilistas, podríamos deFLU OD LQH[LVWHQFLD GH XQD PRGDOLGDG IpUUHD \ XQtYRFD de medir calidad hace imposible establecer lo que sigQL¿FDQODVWDVDVHQHVSHFLDOEDMDV\DOWDVGHXWLOL]DFLyQ de un procedimiento, en términos justamente de calidad de cuidados. Además, en ciertos casos no es totalmente FODUDODFRUUHODFLyQHQWUHYDULDELOLGDG\XVRLQDSURSLDGR (Q HVWD VLWXDFLyQ SDUHFH HYLGHQWH OD QHFHVLGDG GH conocer, en cada caso concreto, cuáles son las causas GHODYDULDELOLGDG\VREUHWRGRVLHVWDVFRUUHVSRQGHQD problemas abordables desde la política, la práctica méGLFDRODLQYHVWLJDFLyQ (QGH¿QLWLYDHOFRQWUROGHOD933¢SXHGHUHGXFLUORV FRVWRVGHODDWHQFLyQPpGLFD"$OJXQRVHVWXGLRVHPStULcos parecen apoyar esta postura e incluso algunos autores KDQOOHJDGRDWUDWDUGHFXDQWL¿FDUOD3RUHMHPSOR)LVKHU FDOFXOyTXHVLWRGDVODViUHDVGH2UHJyQWXYLHUDQODVWDVDV GHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGH6DOHPVXFDSLWDOSRGUtDQ OLEHUDUVH VX¿FLHQWHV UHFXUVRV SDUD SDJDU ORV JDVWRV GH todo el programa Medicaid del citado Estado. De acuerdo a lo antedicho, deberían encontrarse mecanismos que estimulasen la utilización apropiada de procedimientos y que disminuyesen la utilización inapropiada, de tal maQHUDGHDXPHQWDUODFDOLGDGDVLVWHQFLDOODH¿FLHQFLDHQ la utilización de los recursos, y la equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias. ¿Puede hacerse esto en la SUiFWLFD"<¢FyPR"VHUtDQODVSUHJXQWDVFODYH'LUHPRV que si un procedimiento tiene claro consenso sobre sus indicaciones, sustentadas quizá por ensayos clínicos, la YDULDELOLGDGHQVXXVRVyORVHH[SOLFDUtDSRUGLIHUHQFLDV HQODGHPDQGD DFHSWDFLyQ\SUHIHUHQFLDVGHORVSDFLHQWHVDFFHVRDODVERFDVGHH[SHQGLR RSRULJQRUDQFLDRLQcluso acción espuria de los profesionales sanitarios, bien QR XWLOL]DQGR XQ SURFHGLPLHQWR GH HIHFWLYLGDG FRPSUREDGD R XVDQGR XQR QR SUREDGDPHQWH EHQp¿FR VyOR SRU EHQH¿FLRVFUHPDWtVWLFRV Si las diferencias se debieran a distinto genio de preVHQWDFLyQGHODHQIHUPHGDG UDURHQYHUGDG QRSRGUtDQ
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GLVPLQXLUVH ODV YDULDFLRQHV 6L QR HV HVWD OD FDXVD ODV HVWUDWHJLDV GH LQWHUYHQFLyQ GHEHUtDQ IRFDOL]DUVH HQ hacer llegar la información a los médicos por medio de guías clínicas, protocolos, formación continuada, etc.; reFXpUGHVHHQHVWHFRQWH[WRTXHODOLWHUDWXUDHVSHFLDOL]DGD \ODH[SHULHQFLDDFXHUGDQTXHHOFDPELRHVODHWDSDPiV espinosa y en muchos casos la que tiene menos probaELOLGDGHVGHOOHYDUVHDFDER([LVWHQXWULGDELEOLRJUDItD GHPRVWUDWLYDGHOKHFKRGHTXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLRQHVPDQL¿HVWDQXQDQRWRULDUHVLVWHQFLDDORVSURFHVRVGH cambio. La resistencia al cambio no siempre ni necesaULDPHQWHVHPDQL¿HVWDGHPDQHUDFOiVLFDRHVWDQGDUL]DGD Puede ser abierta, implícita, inmediata o diferida. La más perjudicial es la resistencia implícita o diferida. La resisWHQFLDLPSOtFLWDHVVXWLO\GLItFLOGHWUDWDU VHPDQL¿HVWD SRUDFWLWXGHVHTXtYRFDVLQRFHQWHVSHURSOHQDVGHVHQWLGRFRPRSpUGLGDGHOHDOWDGRPRWLYDFLyQLQFUHPHQWRGH HUURUHVERLFRWVDMHIHV\HQFDUJDGRV HOIDPRVRMXHJRGH ODUHEHOLyQGH0LQW]EHUJ DXPHQWRGHODXVHQWLVPRHWF GHYROXFLyQGHODLQIRUPDFLyQGHORVSURSLRVUHVXOWDGRV feedback 7DQLPSRUWDQWHFRPRORJUDUHOFDPELR \TXL]iFRPRSDUWHGHHVWHSURFHVR¿JXUDQGLYHUVDVHVWUDWHJLDV SDUD GHYROYHU D ORV PpGLFRV ORV UHVXOWDGRV GH las auditorías. El feedback de los resultados suele ser el SXQWRGHFRPLHQ]R\HVDOWDPHQWHHIHFWLYR\DTXHSHUPLWHDORVSDUWLFLSDQWHVLGHQWL¿FDUGH¿FLHQFLDV\HQIRFDUR enfrentar los pasos requeridos para cambiar, pero aun así el feedbackSRUVtVRORQRVXHOHVHUVX¿FLHQWH *ULPVKDZ et al 5HFRUGHPRVHQHVWHFRQWH[WRTXH0\HUV\ 6OHHSUHFXUVRUHVGHODDXGLWRUtDPpGLFDDGYHUWtDQVREUH las suspicacias que esta despertaba entre los médicos, que ODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQDPHQD]DGHLQVSHFFLyQ\ de crítica. El trabajo de auditoría debería ser impersonal VHDQDOL]DHOTXHKDFHUPpGLFR\QRDOPpGLFR HODQiOLsis de los errores tiene por objeto impedir su repetición y no la creación de martirologios o la caza de brujas sobre EDVHV FLHQWt¿FDV 2WUDV HVWUDWHJLDV SDUD LPSOHPHQWDU HO cambio son: w Educación / entrenamiento: seminarios dentro del JUXSRYLVLWDVRFODVHVRH[SRVLFLRQHVGHSDUWLFLSDQWHVH[WHUQRV HVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV w Recordatorios: posters en las salas de reuniones, entrada estructurada de datos en los registros computarizados w 3ROtWLFDVJXtDVLPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWLcas o guías dentro del grupo w Cambios del equipo: creación de grupos multidisciplinarios para desarrollar determinados aspectos del FXLGDGR SRUHMHPSORJUXSRGHGLDEHWHVGHREVWHWULFLDHWF w &RQWUROGHODXWLOL]DFLyQDWUDYpVGHODUHYLVLyQSRU SDUHV peer review \WpFQLFDVGHUHYLVLyQGHODXWL-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
lización e instrumentos de medición del uso adecuaGR FRQ FRPXQLFDFLyQ D ORV PpGLFRV LQYROXFUDGRV de, por ejemplo, sus tasas operatorias en relación FRQVXV FROHJDV PXFKDVYHFHVHVWHSURFHGLPLHQWR HVVX¿FLHQWHSDUDFRUUHJLUDOJXQDWDVDGHVYLDGD\ w 'HVDUUROOR GH PHFDQLVPRV GH LQFHQWLYDFLyQ TXH FRQWULEX\DQDHVWLPXODUHOXVRDSURSLDGR SRUHMHPplo, mayores honorarios para la realización de un SDUWRQRUPDOTXHXQDFHViUHD
w (ODERUDFLyQGHHVWiQGDUHVGH¿QLWLYRV &RQODVSXQWXDFLRQHVGHODVHJXQGDYXHOWDVHUHDOL]DXQDQiOLVLVVLPLODUDOGHODSULPHUD(QIXQFLyQGHOQLYHOGH acuerdo, se establece el estatus del uso, es decir, si es apropiado, inapropiado o dudoso realizar el procedimiento. Este análisis se realizó de manera conFUHWDSRUHMHPSORSDUDHYDOXDUODUHYDVFXODUL]DFLyQ coronaria; se analizaron las indicaciones y los resulWDGRVPRVWUDURQTXHHOGHHVWDVHUDQDSURSLDGDVHOLQDSURSLDGDV\HOGXGRVDV
Método de uso apropiado Si se está ante una VPP por causa de incertidumbre TXHMDPiVVHSRGUiHOLPLQDUWRWDOPHQWH ODHVWUDWHJLD GHEHUtDHQIRFDUVHD LQYHVWLJDFLyQTXHOOHQHHOYDFtRGHFRQRFLPLHQWRDYHFHVVLPSOHPHQWHHQVHxDQ]D del proceso adecuado de lectura e interpretación de un ECR, tarea nada fácil según ha demostrado Sackett, entre otros YpDVH SRU HMHPSOR Epidemiología Clínica SDUD FRQVXOWDU H[FHOHQWHV FXHVWLRQHV GLDOpFWLFDV VREUH OD GL¿FXOWDG LQDSDUHQWH SDUD HYDOXDU R H[WUDpolar de modo adecuado los resultados de los verdaderos experimentos) DXPHQWDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH los pacientes en las decisiones clínicas, bien como: A. (OHFFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV EDVDGDV HQ OD HYLGHQFLD evidence-based patient choice FX\RREMHWLYRHVRIUHFHUDORVSDFLHQWHVLQIRUPDFLyQYHUD]\FRPSUHQVLEOH para coparticipar en la toma de decisiones. B. Toma GH GHFLVLRQHV FRPSDUWLGD shared decision making que busca la cooperación de médicos y pacientes para conseguir una toma de decisiones conjunta, y C. desarrollo y difusión de consensos basados en la opinión GHH[SHUWRVVREUHODPHMRUSUiFWLFDHQHVWRVFDVRV8Q PpWRGRGHVDUUROODGRSDUDDERUGDUHVWH~OWLPRREMHWLYR es el llamado método de uso apropiado, que está basaGRHQODHYLGHQFLDFLHQWt¿FD\HQHOMXLFLRFROHFWLYRGH XQSDQHOGHH[SHUWRV+DGHPRVWUDGRHQYDULRVSDtVHV que ciertos procedimientos se usan en proporciones VLJQL¿FDWLYDVSRUUD]RQHVLQDSURSLDGDVRGXGRVDV6XV pasos sucintos son: w Elaboración de la lista de indicaciones: Se elabora XQDOLVWDFRPSUHQVLYDGHLQGLFDFLRQHVSDUDHOSURcedimiento en cuestión, que permite distinguir entre los pacientes que son candidatos al procedimiento. /DOLVWDGHEHVHUHVSHFt¿FD\H[FOX\HQWH XQSDFLHQWHQRSXHGHVHUFODVL¿FDGRHQPiVGHXQDFDWHJRUtD w &DOL¿FDFLyQ GH ODV LQGLFDFLRQHV UHDOL]DGD SRU XQ SDQHO GH H[SHUWRV HQ GRV YXHOWDV GH SXQWXDFLRQHV XQD WpFQLFD VtPLO 'HOSKL $ FDGD SDQHOLVWD VH OH SLGHTXHYDORUHHQTXpJUDGRHVDSURSLDGRUHDOL]DU el procedimiento para cada indicación en una escala GHD GRQGHHVH[WUHPDGDPHQWHLQDSURSLDGR\ H[WUHPDGDPHQWHDSURSLDGR
Aseguramiento de la calidad y mejora de la calidad A pesar de haberse considerado la calidad como la HVWUDWHJLD GH QHJRFLRV GH ORV \ ORV HO iPELWR de la salud ha sido el último en ser abordado. Si bien KXER DFWLYLGDGHV GHQRPLQDGDV JHQpULFDPHQWH aseguramiento de la calidad quality assurance ODmejora de la calidad quality improvement GH¿QLGDSRUORV principios de la mejora continua de la calidad, o la administración de la calidad total, no han sido prácticas desarrolladas en la industria de la salud. Donabedian y RWURVDXWRUHVQRUWHDPHULFDQRVKDQHVWDGRLQYROXFUDGRV HQORV~OWLPRVDxRVHQHOGHVDUUROORGHXQFDPSRHVSHFLDOL]DGRHODVHJXUDPLHQWRGHODFDOLGDGFX\D¿QDOLGDGHVHOPRQLWRUHRGHOGHVHPSHxRFOtQLFREXVFDQGR mantener y mejorar su calidad. El aseguramiento de la calidad VH UH¿HUH D XQ HVWDGLR HQ HO GHVDUUROOR GH DSUR[LPDFLRQHV SDUD PDQWHQHU \ PHMRUDU OD FDOLGDG y representa un interin entre la era del control de la calidad y la mejoría de la calidad. La mejoría de la calidad, o su sinónima, la administración de la calidad total total quality management RPHMRUtDFRQWLQXDGHODFDOLGDG continuous quality improvement HV una DSUR[LPDFLyQJHUHQFLDOVLVWpPLFDTXHLQYROXFUDD toda la organización y, en este sentido, la calidad se YHFRPRXQDDQWLFLSDFLyQTXHHQFXHQWUD\H[FHGHORV GHVHRV\H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV En esencia, da la vuelta a la tradicional expresión industrial del control de calidad basado en el hallazgo y posterior deshecho de la manzana podrida. Establece TXHGHKDEHUH[LVWLGRPHFDQLVPRVGHPHMRUDGHODFDOLdad, la manzana no se hubiera podrido. El enfoque clásico de hallar la manzana podrida establecería umbrales \UHPRYHUtDORVoutliers que quedasen fuera, asumiendo que el error es provocado por el individuo. En el mejoramiento de la calidad, en cambio, los outliers o fallas se investigan con el propósito de corregir el proceso y cambiar los comportamientos. En este HQIRTXHVLVWpPLco se asume que los errores son producidos y forman parte del mismo sistemaSRUORTXHHOYHUGDGHURPHMR-
8. Calidad en APS
225
CALIDAD EN ATENCIÓN MÉDICA (DONABEDIAN)
Como mínimo, la calidad técnica es la aplicación de la ciencia y la tecnología de modo tal que rinda el máximo de beneficios con el mínimo de riesgos.
Aspectos técnicos
Modelo unificador Tratamiento que proporciona un médico u otro profesional a un episodio de enfermedad
El nivel de calidad en el proceso interpersonal se mide por el grado de apego a valores, normas, expectativas y aspiraciones.
Aspectos interpersonales
Atención que causa el máximo beneficio (bienestar) y el mínimo riesgo y pérdidas Juicio ¿propiedades o atributos?
Entorno o amenidades
Múltiples percepciones o enfoques
No queda bien precisado cómo el entorno debe manejarse dentro del modelo general de la calidad. Pertenece al entorno más íntimo de la atención y en última instancia podría considerarse parte de las relaciones interpersonales ya que denotan intereses por el enfermo.
Cuando menos no dañar; usualmente hacer algún beneficio e idealmente, el máximo beneficio posible.
Figura 8.2: Calidad según Donabedian
ramiento de la calidad depende de la comprensión y reYLVLyQGHORVSURFHVRVGHSURGXFFLyQ %HUZLFN 'HVGHXQDSHUVSHFWLYDJOREDOSDUDODPHMRUDGHOD FDOLGDGDVLVWHQFLDOQRHVVX¿FLHQWHFRQHOLQWHUpV\GLVponibilidad de los profesionales que integran un equipo R VHUYLFLR FRQFUHWR 6H QHFHVLWD TXH HO VLVWHPD HQ VX conjunto se interese por la calidad. 6HJ~QOD-$&2H[LVWHQDOPHQRVGLH]IDFWRUHVFODYH TXHUHÀHMDQHOLQWHUpVUHDOGHXQDRUJDQL]DFLyQVDQLWDULD HQ OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ /D H[LVWHQFLD GH SURJUDPDVLQWHUQRVHVVRODPHQWHXQRGHHVWRVIDFWRUHVFODYH /RVQXHYHUHVWDQWHVGHSHQGHQGHQLYHOHVRUJDQL]DWLYRV DOHMDGRV GHO iUHD GH LQÀXHQFLD GH ORV SURIHVLRQDOHV PLVLyQDPELHQWHSODQL¿FDFLyQSUHGLVSRVLFLyQDOFDPbio, papel de los gestores y líderes clínicos, papel de ORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV\QRVDQLWDULRVVHUYLFLRVGH DSR\R FRRUGLQDFLyQ RUJDQL]DWLYD \ DWHQFLyQ FRPSOHWD y continua. (QODGH¿QLFLyQGHODPLVLyQGHODRUJDQL]DFLyQVH GHEH KDFHU H[SOtFLWD OD YROXQWDG GH PHMRUDU GH IRUPD continua la calidad de la atención. El ambiente general GHODRUJDQL]DFLyQGHEHUHÀHMDUODYROXQWDGGHPHMRUD estimulando la participación de todos los profesionales, OD FRPXQLFDFLyQ \ OD JHVWLyQ GH FRQÀLFWRV HQWUH QLYHles. La predisposición al cambio debe formar parte del DPELHQWH\DTXHDPHQXGRHOFDPELRRUJDQL]DWLYRHV imprescindible para conseguir la mejora que se busca. /DSODQL¿FDFLyQHVXQHOHPHQWRHVHQFLDO/DFDOLGDG GHODDWHQFLyQGHEHFRQWHPSODUVHFRPRXQREMHWLYRHVtratégico crítico de la organización en su conjunto. Debe
JDUDQWL]DUHODFFHVRDODDWHQFLyQODDGHFXDFLyQGHOYRlumen de pacientes a la posibilidad de mantener la caOLGDGFLHQWL¿FRWpFQLFD\EDVDUVHHQORVSXQWRVGHYLVWD GH ORV FOLHQWHV LQWHUQRV \ H[WHUQRV /RV SUHVXSXHVWRV GHEHQSHUPLWLUDOFDQ]DUORVREMHWLYRV\HOPDQWHQLPLHQWR\ODUHQRYDFLyQGHODWHFQRORJtD (VHYLGHQWHTXHORVOtGHUHVFOtQLFRV\GHODJHVWLyQ VRQHOHPHQWRVFODYHSDUDHOFRPSURPLVRFRQODFDOLGDG Difícilmente una organización podrá mejorar si sus líderes no están capacitados para fomentar la mejora de la calidad en su parcela de responsabilidad, y no se HYDO~DVXSUiFWLFDGHIRUPDSHULyGLFD,JXDOPHQWHORV profesionales sanitarios y no sanitarios han de poseer la FXDOL¿FDFLyQ QHFHVDULD OR TXH LPSOLFD XQ PHFDQLVPR de selección riguroso y una formación continuada que el sistema es responsable de garantizar. Todos los profesionales de la organización deben conocer claramente, por escrito, cuáles son sus funciones y sus responsabilidades en relación a la calidad de la atención y a su mejora. /RVVHUYLFLRVGHDSR\RGHEHQVHUDGHFXDGRVWDQWRD ORVREMHWLYRVJHQHUDOHVFRPRDODVIXQFLRQHV\FDSDFLdades de los profesionales. Es esencial que los recursos ItVLFRVVHDQUHYLVDGRVGHIRUPDSHULyGLFDSDUDDVHJXUDU que se mantienen en buen estado de funcionamiento y cumplen las normas de seguridad. La organización debe garantizar la integración y coordinación de todos sus niYHOHVIDFLOLWDQGRXQDDGHFXDGDFRPXQLFDFLyQDVtFRPR la prestación de una atención completa y continua, de PDQHUDTXHVLGHULYDDVXVSDFLHQWHVDRWUDVRUJDQL]D-
226
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FLRQHVWLHQHODUHVSRQVDELOLGDGGHHYDOXDUODFDOLGDGGH la atención que están recibiendo y de asegurarse de que QRVHGXSOLFDQXRPLWHQVHUYLFLRV Si se desea realmente mejorar la calidad de la atención es necesario que políticos, gestores y líderes clínicos se comprometan en la tarea.
Donabedian como punto de inflexión 1RV UHIHULUHPRV EUHYHPHQWH D OD REUD \ ODV LGHDV GH $YHGLV'RQDEHGLDQQDFLGRHQ/tEDQRHQ \IDOOHFLGRHQ)XHPpGLFRHQ%HLUXW\OXHJRVHWUDVODGy D ((88 GRQGH REWXYR XQ JUDGR HQ 6DOXG 3~EOLFD HQ +DUYDUGVLHQGRUHFOXWDGRSRUOD(VFXHODGH6DOXG3~EOLFDGHOD8QLYHUVLGDGGH0LFKLJDQHQODTXHOOHYyD FDERODPD\RUSDUWHGHVXWUDEDMRDFDGpPLFR$WUDYpV GH ODV LGHDV H[SXHVWDV HQ XQ FXHUSR GH XQRV OLEURV DUWtFXORV H LQFRQWDEOHV FRQIHUHQFLDV 'RQDEHGLDQ transformó el pensamiento sobre sistemas de salud dePRVWUDQGRXQDYLVLyQTXHORXELFyPX\SRUGHODQWHGH sus contemporáneos, demarcando las líneas de futuras LQYHVWLJDFLRQHV\GHVDUUROORV$SDUWLUGHVXREUDHOiPbito de los sistemas de salud se transformó en un área robusta para la inquietud y la acción dentro de la que su WHUUHQRHVSHFt¿FRIXHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD Su obra central, de 1966, introduce el esquema tripartito de estructura, proceso y resultado, que es su mayor OHJDGR\FRQVWLWX\HXQSDUDGLJPDSDUDODHYDOXDFLyQGH VLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG3UHFLVDPHQWHQRVUHIHULUHPRVGHIRUPDVXFLQWDDODVLGHDVH[SORUDGDVHQHOOLEUR Donabedian comienza por plantearse la misma de¿QLFLyQGHFDOLGDGDVXMXLFLRXQPLVWHULRDGHVFLIUDU 6HxDOD TXH OD FDOLGDG HV D OD YH] XQD SURSLHGDG TXH ODDWHQFLyQPpGLFDSXHGHSRVHHUHQGLYHUVRJUDGRQR siendo claro si es un único atributo o un conjunto de atributos funcionalmente relacionados o incluso una combinación heterogénea de atributos aglutinados por FRQYHQLHQFLDRSUHIHUHQFLDSHUVRQDO\VREUHWRGRFXiO es la naturaleza íntima del atributo, y asimismo un juicio sobre si una determinada atención posee esa o esas propiedades. 6LHQGR TXH OD FDOLGDG FDOL¿FD D OD DWHQFLyQ PpGLFDHVQHFHVDULRSULPHURGH¿QLUOD'RQDEHGLDQODFRQceptualizó como el tratamiento que aplica un médico o cualquier profesional de la salud a un episodio de enferPHGDG R OHVLyQ FODUDPHQWH LGHQWL¿FDGR FRQVLGHUDQGR TXHODPLVPDSRVHHGLYHUVRVFRPSRQHQWHV XQDVSHFWR técnico, que implica la aplicación de la ciencia y la técnica de la Medicina y otras disciplinas de la salud al problema concreto del enfermo; un aspecto interpersonal TXH LQYROXFUD WRGDV ODV LQWHUDFFLRQHV TXH WLHQHQ OXJDU entre el terapeuta y el paciente, y un tercer elemento
TXHpOOODPyDPHQLGDGHV\TXHVHUH¿HUHDOHQWRUQRGH ODDWHQFLyQHOFRQWH[WRItVLFR\VRFLDOHQTXHVHOOHYDD FDERODPLVPDTXHWLHQHTXHYHUSRUHMHPSORFRQOD sala de espera, la secretaría, etc. En última instancia, en tanto las amenidades o el entorno implican elementos WDOHV FRPR SULYDFLGDG FRPRGLGDG UHVHUYD FRUWHVtD DFHSWDELOLGDG\RWURVDQiORJRVSRGUtDHQGH¿QLWLYDYHUse como una forma de relación interpersonal, de la que es difícil separarla aun en términos didácticos. Habida cuenta de estos componentes, se sigue que HVQHFHVDULRGH¿QLUODFDOLGDGHQFDGDiPELWRHVSHFt¿FR Como mínimo, dice Donabedian, la calidad técnica consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología de XQDPDQHUDTXHULQGDHOPi[LPRGHEHQH¿FLRVSDUDOD VDOXG VLQ LQFUHPHQWDU VXV ULHVJRV PiV DGHODQWH YHUHmos que este es el núcleo duro de calidad, la quintaesenFLDGHODQRFLyQGHFDOLGDGSDUDHVWHDXWRU HQRWUDVSDODEUDV HV HO PHMRU EDODQFH SRVLEOH HQWUH EHQH¿FLRV \ ULHVJRVTXHVHH[SUHVDHQODFRQRFLGDPi[LPD SULPHUR QR GDxDU XVXDOPHQWH ORJUDU DOJ~Q WLSR GH EHQH¿FLR H LGHDOPHQWHHOPD\RUEHQH¿FLRSRVLEOH La bondad o calidad en el terreno interpersonal es PiV GLItFLO GH GH¿QLU \ VH YLQFXOD SRU QHFHVLGDG FRQ YDORUHV\QRUPDVVRFLDOPHQWHGH¿QLGRVTXHPDUFDQORV límites de las relaciones entre las personas. En otras paODEUDVHOQLYHOGHFDOLGDGHQHOiPELWRGHODVUHODFLRQHV LQWHUSHUVRQDOHVVHPLGHSRUHOQLYHOGHDFHSWDFLyQDHVWRVYDORUHVQRUPDVH[SHFWDWLYDVRDVSLUDFLRQHV 0DQL¿HVWDHODXWRUDGHQWUiQGRVHHQHOGLOHPDHQWUH FDQWLGDG\FDOLGDGGHDWHQFLyQTXHHVIiFLOGH¿QLULQWXLWLYDPHQWHDXQDDWHQFLyQLQVX¿FLHQWHFRPRSREUHHQ FDOLGDGSHURODLQYHUVDGLVWDGHVHUFLHUWD &XDQGR XQD DWHQFLyQ HV LQQHFHVDULD R H[FHVLYD HV probable que no esté contribuyendo a lograr más bienestar para el enfermo, además, es también pobre en calidad, ya que implica un cierto riesgo no contrabalanFHDGR SRU OD SRVLELOLGDG GH ORJUDU XQ EHQH¿FLR FRPR YLPRV SRURWUDSDUWHWDPELpQGHVDSURYHFKD\GLODSLGD UHFXUVRVHVGHFLUHVSREUHHQH¿FLHQFLDORTXHDJUHJD XQGHPpULWRHQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG <¢TXpRFXUUHVLODDWHQFLyQH[FHVLYDHVLQRIHQVLYD" También es pobre en calidad desde la óptica donabediaQD\DTXHHQSULPHUOXJDUQRDSRUWDUiQLQJ~QEHQH¿FLR \HQVHJXQGRWpUPLQRHVVRFLDOPHQWHLQH¿FLHQWH\DTXH GHVDSURYHFKDXQUHFXUVRTXHSRGUtDVHUXWLOL]DGRHQEHQH¿FLRGHRWUDVSHUVRQDV HVWDDWHQFLyQLQQHFHVDULDLPplica, además, por parte del profesional, descuido, falta de juicio o impericia en su trabajo, lo que agrega otro HOHPHQWRQHJDWLYRGHMXLFLR El siguiente punto ineludible es considerar la relación entre calidad y costo monetario, que hoy tiene una actualidad inédita. Es cierto que la calidad cuesta dinero pero FXDQGRODDWHQFLyQHVH[FHVLYD DXQFXDQGRVHDLQRIHQVL-
8. Calidad en APS
227
BENEFICIOS
Utilidades de beneficios
UTILIDAD DE LOS BENEFICIOS
RIESGOS
COSTOS MONETARIOS
Volumen de servicios
Figura 8.3: Modelo unificador (Donabedian 1966)
YD RGDxLQDUHVXOWDPiVFDUD\GHSHRUFDOLGDG UHFRUGHmos el aforismo de que siempre es más barato hacer las FRVDVELHQGHVGHHOYDPRV &XDQGRODDWHQFLyQHVLQH¿FLHQWHWDPELpQGLODSLGD UHFXUVRV 'RQDEHGLDQSLHQVDHQHQIHUPHUDVTXHKDFHQ el trabajo de los médicos, y también en hospitales suboFXSDGRVRGHPDVLDGRJUDQGHVRSHTXHxRVSDUDRSHUDU GHIRUPDDGHFXDGD En pocas palabras, si bien la calidad cuesta, siempre FXHVWDQPiVODVDFFLRQHVGHULYDGDVGHODIDOWDGHFDOLGDG Es una concepción interesante en Donabedian la idea del costo monetario como un fenómeno indeseado agregado a la atención, como el riesgo para el paciente. (OPRGHORXQL¿FDGRUHVWDPELpQIUXWRGHODLPDJLQDFLyQGHHVWHDXWRU\WUDWDGHUHXQLUYDULDVGHODVLGHDV que mencionamos en un modelo único y formal, que FRQVLGHUDODFDQWLGDGGHVHUYLFLRVVXVEHQH¿FLRVVXXWLlidad y los costos y riesgos para el paciente. Así, a meGLGDTXHVHDxDGHQVHUYLFLRVKD\KDVWDFLHUWRSXQWRXQ DXPHQWRFRQVWDQWHGHORVEHQH¿FLRV\XQSRFRPHQRVHQ ODVXWLOLGDGHVKDFLpQGRVHFDGDYH]PiVPRGHUDGRHVWH incremento de modo que, a partir de cierto punto, no se REWLHQHQPiVEHQH¿FLRVRXWLOLGDGHVHVSHFt¿FDPHQWHOD FXUYDGHEHQH¿FLRVVHFRUWDFRQODGHULHVJRV \ODGH FRVWRV \SRUORWDQWRDSDUWLUGHFLHUWDFDQWLGDGGHVHUYLFLRVVRQPiVORVULHVJRVTXHORVEHQH¿FLRVTXHFDEH esperar de estas acciones.
(QHIHFWRDOSULQFLSLRORVVHUYLFLRVWLHQHQPXFKRV EHQH¿FLRV\UHODWLYDPHQWHSRFRVULHVJRVSHURDPHGLGD TXH VH DxDGHQ VHUYLFLRV FUHFHQ GH IRUPD SDXODWLQD los riesgos para el enfermo. De modo que, la así llaPDGDFXUYDGHEHQH¿FLRVPHQRVULHVJRVWLHQHXQSXQWR Pi[LPR TXH LQGLFD OD FDOLGDG ySWLPD \ GHVSXpV FDH D FHUR HQ HO SXQWR HQ TXH ORV EHQH¿FLRV LJXDODQ D ORV ULHVJRV 2WUD FRVD TXH FUHFH HV OD FXUYD GH FRVWRV HQ IRUPD DSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH ULHVJRV \ VXSRQLHQGRTXHIXHUDSRVLEOHDVLJQDUXQYDORUPRQHWDULRD ORV EHQH¿FLRV \ ULHVJRV HVSHUDGRV SDUD OD VDOXG (VWD FXUYD EHQH¿FLRVPHQRVULHVJRVPiVFRVWRV HVGHIRUPD DSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH EHQH¿FLRV PHQRV riesgos pero de pico un poco más bajo y desplazada haFLDODL]TXLHUGD\HVWDEOHFHXQQXHYRHVWiQGDUSDUDOD calidad del tratamiento técnico, basándose en la idea de que el costo monetario es una consecuencia indeseada de la atención y que puede agregarse, en pie de igualGDG D ODV H[SHFWDWLYDV GH ULHVJR HQ OD YDORUDFLyQ GHO EHQH¿FLRQHWRGHOWUDWDPLHQWRWpFQLFR Estas consideraciones teóricas dan basamento a la idea de la atención médica óptima, indicando que más atención no es sinónimo, ni mucho menos, de más calidad, por lo menos a partir de cierto punto más allá del FXDOHODJUHJDGRGHVHUYLFLRVRSUHVWDFLRQHVQRVyORQR DJUHJD YDORU VLQR TXH OR GLVPLQX\H DFUHFHQWDQGR ORV riesgos para el enfermo y los costos para quien paga.
228
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
El modelo asume que las expectativas y valoraciones individuales así como el costo pueden entrar dentro de la definición de calidad.
Calidad técnica o científica. Debe manejarse por el estado de la ciencia, la tecnología y el arte de la medicina.
Los profesionales de la salud, como expertos, debieran definir lo que se atiende como nivel de salud. La calidad se definiría entonces como lo que es necesario técnicamente y todos los otros factores incluyendo costos y expectativas y valoraciones de los enfermos, como obstáculos o facilitadores para alcanzar el estándar de calidad, pero que no modifican el estándar mismo.
Definición individualizada de la calidad. El médico sólo brinda información experta mientras que la tarea de valorar corresponde al enfermo. Relación de agencia.
Si la finalidad última de la atención es el bienestar del enfermo, este debería participar en definir los objetivos de la misma. El paciente como mejor juez de su propio bienestar debe dirigir al médico. A menudo, el paciente pedirá al médico que actúe en su favor (agente).
Definición social de la calidad
Factores semejantes a los individuales, pero concernientes a una población
Figura 8.4: Implicancias del modelo unificador Mencionaremos al pasar que en este punto otros autoUHVFRLQFLGHQFRPRSRUHMHPSOR9XRULTXHGLVHxDXQDV FXUYDVVHPHMDQWHVDODVGH'RQDEHGLDQGHWLSRFXDGUiWLFRTXHLQGLFDQYLVXDOPHQWHTXHODFDOLGDGFUHFHKDVWD XQSXQWRPi[LPRFRQHODJUHJDGRVXFHVLYRGHSUHVWDFLRQHV\OXHJRGHFUHFHFDGDYH]PiVDPHGLGDTXHVH incrementan los riesgos y costos. 9ROYLHQGRD'RQDEHGLDQVHDSUHVXUDDGHFODUDUTXH VLHVWDFRQFHSWXDOL]DFLyQXQL¿FDGRUDSDUHFHH[DJHUDGD HQHOPXQGRUHDOORVSDFLHQWHVVRQFDSDFHVGHYDORUDU de modo adecuado estos componentes en apariencia heterogéneos. Así, cuando una afección seria pone en ULHVJR OD YLGD FRQ JXVWR VH ROYLGDQ UH¿QDPLHQWRV HQ ODDWHQFLyQSDUDSRQHUHODFHQWRHQORYHUGDGHUDPHQWH LPSRUWDQWHFRPRORVEHQH¿FLRVGHODDWHQFLyQWpFQLFD (O PRGHOR XQL¿FDGRU HQ ~OWLPR DQiOLVLV LPSOLFD TXH ODV H[SHFWDWLYDV \ YDORUDFLRQHV LQGLYLGXDOHV DVt como el costo de las prestaciones pueden entrar dentro GHODGH¿QLFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ$OPLVPR WLHPSR\GDGRTXHGH¿QLUODFDOLGDGLPSOLFDHVWDEOHFHU una norma, es útil considerar algunas cuestiones. En lo que hace a las cuestiones técnicas, es indudable que los profesionales de la salud deben, como H[SHUWRVHQHOWHPDHVWDEOHFHUORTXHFRUUHVSRQGHWpFQLFDPHQWH ODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDVHGH¿QLUi así, como ya mencionamos, como el tratamiento que sea capaz de procurar el mejor equilibrio entre riesgos \EHQH¿FLRV &XDOTXLHURWURIDFWRULQFOX\HQGRFRVWRVH[SHFWDWLYDV\YDORUDFLRQHVGHORVSDFLHQWHVGHEHUiFRQVLGHUDUse como facilitador u obstaculizador para alcanzar este estándar de calidad, pero sin afectar al estándar mismo. Esta es la llamada calidad técnica por Donabedian y es HYLGHQWHTXHOHRWRUJDSUHHPLQHQFLDVREUHODTXHYHUHmos a continuación.
Si consideramos que una función esencial del trataPLHQWRHVPHMRUDUHOELHQHVWDUGHOSDFLHQWHHVLQHYLWDEOH que este comparta con el terapeuta la responsabilidad de FRQVHQVXDUORVREMHWLYRVGHODDWHQFLyQ\GHYDORUDUWDQWRVXVEHQH¿FLRVFRPRVXVULHVJRV(OSURIHVLRQDOSURSRUFLRQDRSLQLyQH[SHUWDHOSDFLHQWHYDORUDKDFLHQGR del médico su agente y pidiéndole que lo ayude en su GHFLVLyQSRQLHQGRVXVDEHUDWDO¿Q(VWDHVODGH¿QLFLyQ LQGLYLGXDOL]DGDGH OD FDOLGDG DVt OODPDGDSRUTXH habría tantas calidades como enfermos, de acuerdo a la YDORUDFLyQGHFDGDXQR&RPRDQWHVPHQFLRQDPRVOD YDORUDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH GH OD DWHQFLyQ GH TXH es objeto, o en último análisis su satisfacción con el tratamiento recibido, es considerada de la mayor imporWDQFLD \D TXH SURSRUFLRQD LQIRUPDFLyQ VREUH HO p[LWR GHOSURYHHGRUHQFROPDUORVYDORUHV\H[SHFWDWLYDVGH OD DWHQFLyQ \ HV XQ LQVWUXPHQWR YDOLRVR SDUD OD LQYHVtigación. /D HYDOXDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH H[SUHVDGD como satisfacción o insatisfacción, sue- le basarse en un sinnúmero de factores, desde cualidades del entorno hasta aspectos técnicos o lo que el paciente considera RGHFRGL¿FDFRPRVDEHUWpFQLFR3RUHMHPSORPXFKRV SDFLHQWHVVH¿MDQHQFRQGXFWDVTXHFRPELQDGDVGHXQD PDQHUDSDUWLFXODUSDUHFHQVLJQL¿FDUFRPSHWHQFLDRFDlidad a juicio del paciente, como indicadores que son al mismo tiempo una prueba de interés personal, como SXQWXDOLGDGUHVSHWRDWHQFLyQUHÀH[LyQHWF2WURVSDFLHQWHVTXL]iPiVH[SHULPHQWDGRVUHFODPDQODSUHVHQFLDGHSUHJXQWDVHVSHFt¿FDV0XFKRVHQIHUPRVDO¿Q \HVHVWDXQDH[SHULHQFLDFRWLGLDQDYDORUDQODFDOLGDG por la cantidad y complejidad de los estudios a que son sometidos. 1RREVWDQWHWDOYDORUDFLyQWLHQHOLPLWDFLRQHVFRPR antes consideramos. El paciente tiene una comprensión
8. Calidad en APS
En definitiva, factor necesario pero no suficiente.
229
Pero aun así es un enfoque válido para evaluar calidad de sistemas o instituciones.
INFORME FLEXNER-JOINT COMISSION
ACREDITACIONES ITAES
ESTRUCTURA ¿CÓMO ES?
Criterios que determinan o influyen el accionar médico
Autoridad
Empiria Objeto primario de la evaluación
La buena práctica Medicina enseñada y practicada por maestros.
Miscelánea Intereses espurios Complejo fármaco industrial, etc.
PROCESO ¿QUÉ SE HACE? ¿CÓMO SE HACE? Fisiopatología
ECR, Meta extrapolación de feudos terciarios al mundo real
Ciencia
La calidad es determinada como comportamiento normativo. Mortalidad Normas Criterios MBE
Satisfacción
RESULTADO ¿CUÁL FUE EL DESENLACE? Estado funcional y calidad de vida
Costos
Figura 8.5: Estructura, proceso y resultado
limitada e incompleta de la ciencia y técnica médicas, de modo que sus juicios en esta arena pueden y de heFKR VRQ GHIHFWXRVRV VLWXDFLyQ FRPSDUWLGD FRPR YLPRVSRUFXDOTXLHULQWHUYHQFLyQSURIHVLRQDOHQWHUUHQRV DOWDPHQWH WHFQRORJL]DGRV 3RU RWUD SDUWH PXFKDV YHFHVHQODYLGDUHDOHOSDFLHQWHVROLFLWDRGHPDQGDFRVDV que sería incorrecto o poco ético que el profesional le brindara. (Q GH¿QLWLYD OD RSLQLyQ GHO HQIHUPR HVWi UHODFLRnada a la calidad. Ya que la satisfacción del enfermo HVHQVtPLVPDXQEHQH¿FLRGHODDWHQFLyQ¿JXUDHQHO PHQWDGREDODQFHGHEHQH¿FLRV\ULHVJRVTXHHVFRPR UHSHWLPRVHOQ~FOHRYLWDOGHODHFXDFLyQGHODFDOLGDG para Donabedian. (VWDVFRQVLGHUDFLRQHV\RWUDVOOHYDQDODXWRUDFRQFOXLUPDQLIHVWDQGRTXHH[LVWHQHQUHDOLGDGYDULDVGH¿QLFLRQHVGHFDOLGDGRDOPHQRVYDULDVYDULDQWHVGHXQD PLVPDGH¿QLFLyQ\FDGDXQDHVOHJtWLPDHQHOFRQWH[WR DSURSLDGR 1R REVWDQWH SURSXJQD VX FRQYHQFLPLHQWR GHTXHHOEDODQFHHQWUHEHQH¿FLRV\ULHVJRVSDUDODVDOXGHVHOQ~FOHRGXURGHODHYDOXDFLyQ\FRPRYLPRV DVLJQDDODRSLQLyQH[SHUWDWpFQLFDSUHHPLQHQFLDVREUH otras consideraciones a las que considera facilitadores u obstáculos que no afectan el estándar técnico de calidad. En otra parte de su obra, central desde el punto de YLVWDGHVXWUDVFHQGHQFLD\TXHFRQVWLWX\HXQYHUGDGHUR OHJDGR 'RQDEHGLDQ H[SRQH HO TXH VHUtD VX PDUFR GH
trabajo operacional, su esquema tripartito de estructura, proceso y resultado, aclarando que es, por sobre todo, una manera útil de organizar la forma de pensar acerca GHOFRQIXVRFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG Tal esquema tripartito es una abstracción de lo que HQ YHUGDG HV XQD VXFHVLyQ GH HOHPHQWRV HQFDGHQDGRV en la que cada elemento es causa del que le sigue y, a la YH]HVWiFDXVDGRSRUORVTXHORSUHFHGHQ HQWDOFDGHQD de elementos sucesorios, es estéril tratar de determinar TXp HOHPHQWRV VRQ PHGLRV \ FXiOHV ¿QHV \D TXH ORV SURSyVLWRV \ SHUVSHFWLYDV GHO DQDOLVWD GHWHUPLQDQ TXp VHJPHQWRVGHODFDGHQDYDDHVWXGLDU6LVHSRQHQSRU HMHPSORORVUHVXOWDGRVDO¿QDOHVSRUTXHVHVXSRQHTXH HOREMHWLYR~OWLPRHVPHMRUDUODFDOLGDGSHURHQRWURV FRQWH[WRVTXL]iODPHMRUDGHODFDOLGDGVHDXQ¿QSDUD lograr alguna otra cosa, como el desarrollo económico. Con estas limitaciones in mente, puede pensarse en la estructura como el conjunto de características más HVWDEOHVGHORVSURYHHGRUHVGHDWHQFLyQORVLQVWUXPHQWRV\ORVUHFXUVRV KXPDQRVItVLFRV\¿QDQFLHURV TXH WLHQHQDVXDOFDQFH\TXHLQFOX\HQ~PHURFDOL¿FDFLyQ\ distribución del personal profesional así como los recurVRVKXPDQRVItVLFRV¿QDQFLHURVTXHVHQHFHVLWDQSDUD SURSRUFLRQDUDWHQFLyQPpGLFD(OFRQFHSWRYDWDPELpQ más allá de los factores de producción, para incluir la PDQHUDFRPRHO¿QDQFLDPLHQWR\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV GH VDOXG HVWiQ RUJDQL]DGRV WDQWR IRUPDO FRPR
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
informalmente. La presencia de seguro de salud es un aspecto de la estructura. También lo es la manera como ORVPpGLFRVOOHYDQDFDERVXWUDEDMR\ODPDQHUDHQTXH son retribuidos. Las características básicas de la estrucWXUDVRQTXHHVUHODWLYDPHQWHHVWDEOHTXHIXQFLRQDSDUD producir atención o es un atributo del ambiente y que LQÀX\HVREUHODFODVHGHDWHQFLyQTXHVHSURSRUFLRQD &RPRPHGLRSDUDHYDOXDUFDOLGDGODHVWUXFWXUDHV un instrumento romo, en palabras de Donabedian, ya TXH VyOR SXHGH LQGLFDU WHQGHQFLDV JHQHUDOHV 8Q EXHQDHVWUXFWXUDHVWRHVUHFXUVRVVX¿FLHQWHV\XQGLVHxR de sistema apropiado, son probablemente el medio más LPSRUWDQWH SDUD SURWHJHU \ SURPRYHU OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQSHURFRPRIXHQWHGHLQIRUPDFLyQODHYDOXDción de la estructura es de bastante menor importancia que el proceso y el resultado, es decir, es una condición QHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWH\DTXHPXFKDVFRQGLFLRnes y circunstancias del proceso, por ejemplo, pueden LQFLGLUQHJDWLYDPHQWHHQHOUHVXOWDGR El estudio y análisis de los resultados es otro enfoTXH LQGLUHFWR SDUD HYDOXDU FDOLGDG GH DWHQFLyQ \ HVWR puede parecer paradójico: considerar al resultado de la atención como cambios en el estado de salud y considerar a estos como una media indirecta de la calidad HQYH]GHODPiVGLUHFWDGHWRGDV6HJ~Q'RQDEHGLDQ los cambios en el estado de salud no pueden tomarse FRPRLQGLFDWLYRVGHFDOLGDGKDVWDTXHRWUDVFDXVDVSDUD tales cambios hayan sido eliminadas y pueda uno esWDUUD]RQDEOHPHQWHVHJXURGHTXHODDWHQFLyQSUHYLDHV la responsable de tales cambios. Pero lo mismo podría decirse del proceso, cuyos elementos no son garantía GHFDOLGDGKDVWDTXHVHKD\DHVWDEOHFLGRVXYLQFXODFLyQ con los resultados deseados. ¢8QDHVWUXFWXUDGHFDOLGDGSUHVXSRQHXQDDWHQFLyQ GHFDOLGDG"¢XQEXHQSURFHVRGHDWHQFLyQDOSDFLHQWH SUHVXSRQHXQEXHQUHVXOWDGR"¢PHGLUHOSURFHVRHVPHGLUHOUHVXOWDGR" 6XxRO\%DxHUHV FRQVLGHUDQTXHHVWDSROpPLFDTXHHQIUHQWyDGLVWLQWRVDXWRUHVHQORVDxRVVHWHQWD y que, en algún sentido, ha continuado hasta nuestros días, queda superada con la argumentación de DonabeGLDQHQ TXHPDQWLHQHWRGDVXDFWXDOLGDG ©(QPL RSLQLyQHVWDFRQWURYHUVLDSDUWHGHXQDFRQFHSFLyQHUUyQHD/DHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGQRHVXQHVWXGLRGHLQYHVWLJDFLyQVREUHODUHODFLyQHQWUHSURFHVR\UHVXOWDGR es un juicio sobre el grado en que el proceso de atención utiliza lo que actualmente sabemos. Es cierto que los
elementos del proceso asistencial sólo pueden utilizarse FRPRLQGLFDGRUHVGHFDOLGDGVLWLHQHQXQDUHODFLyQYilida con los resultados deseados y es igualmente cierto que algunos resultados pueden utilizarse como indicaGRUHVGHFDOLGDGVLH[LVWHDOJXQDUHODFLyQHQWUHHOORV\ aspectos del proceso asistencial. Así pues, la validez de una determinada medida reside no en que sea de proceso o resultado sino en lo que se sabe sobre su relación. 6L H[LVWH UHODFLyQ VH SXHGH XVDU FXDOTXLHU PHGLGD GH proceso o resultado dependiendo de cuál es más fácil de REWHQHU6LQRH[LVWHUHODFLyQQLQJXQDHVYiOLGDª 8QDEXHQDHVWUXFWXUDHVLPSRUWDQWHSDUDODFDOLGDG en cuanto aumenta o disminuye la probabilidad de una buena actuación, aunque no se puede asumir que una buena estructura sea garantía de unos buenos resultaGRV(VXQDFRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWH(O estudio de la estructura no es el mejor camino para conocer la calidad de la atención sanitaria, aunque es un elemento básico en la acreditación de instituciones y en la calidad de los programas de formación. Esto es así SRUTXH H[LVWHQ FRQGLFLRQHV R FLUFXQVWDQFLDV VHSDUDGDV de la estructura que pueden actuar sobre ella, alterando HQGH¿QLWLYDHOSURFHVR\HOUHVXOWDGR ([LVWHXQDQLPLGDGDOFRQVLGHUDUTXHODPHMRUIRUPD de garantizar la calidad de la atención es actuar sobre el SURFHVR LQWURGXFLHQGR DFWLYLGDGHV GH PHMRUD HQ HO WUDbajo habitual de todos los profesionales, siguiendo la terminología que se emplea en los programas de mejora continua de la calidad, construyendo procesos de calidad. 8QDYH]TXHVHKD\DHVWDEOHFLGRTXHGHWHUPLQDGRV SURFHGLPLHQWRVXVDGRVHQVLWXDFLRQHVHVSHFt¿FDVHVWiQ FODUDPHQWH DVRFLDGRV FRQ EXHQRV UHVXOWDGRV QRUPDV DOJRULWPRVPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLD VXPHUD presencia o ausencia puede tomarse como una prueba de buena o mala calidad. El uso de los resultados para HYDOXDUFDOLGDGWLHQHLQQXPHUDEOHVYHQWDMDV VXYDOLGH] no se cuestiona, son concretos, robustos y sujetos aparentemente a una medición más precisa. Sin embargo, algunas consideraciones restringen su uso. En algunas ocasiones, un determinado resultado puede no ser perWLQHQWH SRU HMHPSOR FXDQGR VH HOLJH OD VXSHUYLYHQFLD FRPRFULWHULRGHp[LWRHQXQDVLWXDFLyQTXHQRHVPRUWDO pero que puede conducir a una condición de salud suEySWLPDRLQYDOLGDQWH(QHOUHVXOWDGRSXHGHQLQWHUYHnir muchos otros factores ajenos a la atención médica. )LQDOPHQWHDYHFHVHVQHFHVDULRTXHWUDVFXUUDQJUDQGHV periodos de tiempo antes de que algunos resultados se
Por ejemplo, si se instala un centro de imágenes en una adecuada estructura edilicia, se contratan imagenólogos entrenados y se compra tecnología de punta, las imágenes debieran ser de calidad. Pero accesoriamente se podría pretender que efectuaran WRPRJUDItDVSRUKRUDFRQORTXHHOUHVXOWDGRVHUtDPX\PDOR8QDFRQGLFLyQGHWUDEDMRLPSXHVWDVREUHXQDEXHQDHVWUXFWXUD altera el resultado.
8. Calidad en APS
WRUQHQ HYLGHQWHV\SRURWUDSDUWHVLELHQDOJXQRVVRQ fáciles de medir, como la muerte, otros pueden ser un YHUGDGHURFDPSRPLQDGRPHWRGROyJLFRFRPRUHDGDSWDFLyQ VRFLDO GLVDELOLGDG DXWRYDOLGH] UHKDELOLWDFLyQ ItVLFDGRORUHWF,QFOXVRODYDOLGH]TXHVXHOHDWULEXLUVH DORVUHVXOWDGRVFRPRFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVRHVWi lejos de ser absoluta; por ejemplo, es muy discutible si ODSURORQJDFLyQGHODYLGDEDMRFLHUWDVFLUFXQVWDQFLDVHV HYLGHQFLD GH EXHQD DWHQFLyQ PpGLFD (VWDV FRQVLGHUDciones no implican desaconsejar el uso de resultados como indicadores de calidad sino introducir en el pensamiento un sano escepticismo. Por último, considera Donabedian que el objeto priPDULRGHHVWXGLRHVODVHULHGHDFWLYLGDGHVTXHVHWLHQGH entre profesionales y pacientes, lo que se llama proceso de atención y que conforma la base para el juicio sobre la calidad. En cuanto al tratamiento técnico, la relación entre proceso de atención y sus consecuencias está determinada por el estado de la ciencia y la tecnología PpGLFDV\VHUHYHODHQHOWUDEDMRGHORVSULQFLSDOHVH[SRQHQWHVGHHVDFLHQFLD\WHFQRORJtDVDWUDYpVGHSXEOLFDFLRQHV\VXSURSLDSUiFWLFDHQGH¿QLWLYDODVQRUPDV WpFQLFDVGHDWHQFLyQ9LHQHDODPHQWHHQHVWHFRQWH[WR la concepción de Mayers y Slee sobre «grado en que se cumplen las normas, en relación con el mejor conociPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWRGHDFXHUGR con los principios y prácticas generalmente aceptadas». De esto se desprende que para Donabedian, sin duGDVODFDOLGDGGHOSURFHVRGHODDWHQFLyQHVWiGH¿QLGD FRPR FRPSRUWDPLHQWR QRUPDWLYR \ UHSUHVHQWDGR SRU QRUPDVHVWiQGDUHVFULWHULRVRHOSHVRGHODPHMRUHYLdencia disponible. Más allá de dudar del lugar que corresponde a alguQRVGHWDOOHVHVHYLGHQWHTXHHVWDFODVL¿FDFLyQDGHPiV de brindar cajones adecuados en los que almacenar lo TXHSXGLHUDVHUVREUHDEXQGDQFLDGHGDWRVSXHGHVHUYLU como instrumento que demarca puntos de partida para la búsqueda o redescubrimiento de métodos y modos adicionales de medición. 3DUD¿QDOL]DUHVQHFHVDULRUHIHULUVHDFLHUWDVFXHVWLRQHV PHWRGROyJLFDV FRPR OD GH YDOLGH] HQWHQGLGD como la precisión de los datos por un lado y la precisión de las mediciones que se elaboran con esos datos. Los resultados de la atención tienden a ser inherentemenWH YiOLGRV HQ HO VHQWLGR GH TXH SRU OR JHQHUDO QR VH QHFHVLWD GLVFXWLUORV SHUR VH SUHVHQWD FLHUWD GL¿FXOWDG DO FRQVLGHUDU DO KDEODU GH SURFHVR OD EDVH TXH H[LVWH SDUD D¿UPDU TXH DOJXQRV SURFHVRV FRQGXFHQ D FLHUWRV resultados o que un resultado dado es la consecuencia GHSURFHVRVDQWHULRUHVHVSHFt¿FRV Si la relación causal entre proceso y resultado no KDVLGRHVWDEOHFLGDFRQVHJXULGDGODYDOLGH]FDXVDOGH las mediciones es dudosa y no habría más remedio que
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emplear los resultados como medida de la calidad. Sin embargo, cuando los resultados se utilizan para hacer inferencias acerca de la calidad de la atención, es necesario primero establecer que pueden atribuirse a dicha DWHQFLyQORTXHSRGUtDOODPDUVHYDOLGH]DWULEXFLRQDO En resumen, dado lo poco que se conoce sobre la relación entre proceso y resultado, y lo fundamental de esta relación para las inferencias que se sacan de los KDOOD]JRVGHFXDOTXLHUHYDOXDFLyQHVLPSRUWDQWHVLHPpre que sea posible emplear elementos del proceso tanto como del resultado, de forma simultánea, en cualquier PpWRGRGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
Auditoría médica como paradigma de control de calidad en salud 7RGDV ODV GH¿QLFLRQHV DFHSWDGDV GH DXGLWRUtD PpGLFD hacen referencia a que es una forma de aseguramiento GHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD/DGH¿QLFLyQFOiVLca, más conocida y también más antigua, es la brindada SRU9LUJLO6OHH \GLFHTXH ©$XGLWRUtD0pGLFD HV OD HYDOXDFLyQ KHFKD SRU ORV PpGLFRV GH OD FDOLGDG de la atención médica en todas las ramas de la mediciQD \ UHYHODGD SRU OD GRFXPHQWDFLyQ FOtQLFDª$O PLVPR WLHPSR VH FRQVLGHUD D OD FDOLGDG HQ HVWH FRQWH[WR 0\HUV 6OHH FRPRHOgrado en que se cumplen las normas VHJ~QHOPHMRUFRQRFLPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWH en cada momento y de acuerdo a principios y prácticas JHQHUDOPHQWHDFHSWDGDV SRGUtDPRVDJUHJDUHQHOPRPHQWRDFWXDODOSHVRGHODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH (OGHVSLHFHGHHVWDGH¿QLFLyQGHMDHQFODURTXHVRQORV PpGLFRVTXLHQHVGHEHQHIHFWXDUODHYDOXDFLyQ\HVSDUD HOORVXQDDFWLYLGDGLQGHOHJDEOHSRUVHUORV~QLFRVFRQ ORVFRQRFLPLHQWRVWpFQLFRVQHFHVDULRV DWDOSXQWRTXH ORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQTXHQRFRQWHPSODQHODQiOLVLVSRUPpGLFRVQRVRQYHUGDGHURVVLVWHPDVGHDXGLWRUtD PpGLFD \TXHODPLVPDGHEHEDVDUVHSRUDQDORJtDFRQ los procedimientos contables, en la documentación clínica obrante, esto es, la historia clínica y los resultados GHODVH[SORUDFLRQHVHIHFWXDGDV /DPEHFNH DJUHJDTXHHOSURSyVLWRGHODDXGLWRUtDHVWHQHUODFHUWH]DGHTXHWRGRVORVEHQH¿FLRVGHO conocimiento médico se aplican en efecto a las necesidades de los enfermos. Son asimismo agregados a la de¿QLFLyQRWURVHOHPHQWRVTXHcontribuyen a ensanchar la conceptualización, como el espíritu de autoeducación PpGLFDTXHSURSRQHHQXQPDUFRGHSHUPDQHQWHGLVFXVLyQFRQFHSWRHVWHTXHVHUiUHWRPDGRHQGH¿QLFLRQHV más modernas y la forma, podríamos decir, DVpSWLFDH impersonal en que se desenvuelve su ámbito de acción, WDOTXHVLHPSUHGHEHHYDOXDUVHHODFWRPpGLFR\QRDO médico que lo realiza.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
En el White Paper TXH OOHYy D OD FUHDFLyQ GH XQD estructura nacional de soporte de la auditoría en el SerYLFLRGH6DOXGLQJOpV 1+6 ODDXGLWRUtDPpGLFDVHGH¿QHFRPR El análisis crítico y sistemático de la calidad GH OD DWHQFLyQ PpGLFD LQFOX\HQGR ORV SURFHGLPLHQWRV utilizados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de los recursos y el desenlace resultante y calidad de vida para el paciente Secretaries of State (VWDGH¿QLFLyQ TXL]i SHFD SRU GHPDVLDGR DPSOLDGHMDQGR HQ claro que la auditoría, en última instancia, puede tener TXHYHUFRQFDVLFXDOTXLHUDVSHFWRGHODDWHQFLyQPpdica y debe hacerse en forma sistemática; en último análisis esta declaración considera los tres aspectos básicos de la trilogía de Donabedian estructura (en este caso bajo la forma de recursos humanos o de otra tQGROH¿QDQFLHURVSRUHMHPSOR SURFHVR SURFHGLPLHQtos usados en el diagnóstico y tratamiento) y resultado (desenlace de vida y calidad de vida)/DGH¿QLFLyQVLQ embargo, no indica que VRQWDPELpQHOHPHQWRVQHFHVDrios en la conceptualización el compromiso implícito GHORVSURIHVLRQDOHVLQWHUYLQLHQWHVSDUDKDFHUFDPELRV en su práctica cuando sea necesario, y la necesidad de demostrar mejorías HQ OD FDOLGDG \R FRVWRHIHFWLYLGDG de la atención como consecuencia, precisamente, de esta participación, de modo que estos elementos pueden FRQVLGHUDUVHDJUHJDGRVDGHFXDGRVDODGH¿QLFLyQ De forma accesoria, el Departamento de Salud briWiQLFRGH¿QLyRWUDVGRVFDUDFWHUtVWLFDVFODYHVGHODDXGLtoría: su necesaria focalización en el paciente y el desarrollo de una FXOWXUDGHHYDOXDFLyQ\HGXFDFLyQPpGLFD continua, que quizá sea la quintaesencia del proceso de auditoría &RPR HOHPHQWR ¿QDO GHEH GHVWDFDUVH OD FRQ¿GHQFLDOLGDGGHODHYDOXDFLyQHIHFWXDGDWDOTXHHO proceso se realice en forma impersonal, ya que en últiPDLQVWDQFLDVHHVWiHYDOXDQGRDODDWHQFLyQPpGLFD\ no a los médicos. Este punto es muy importante ya que cualquier sistema de auditoría sólo podrá implantarse y WHQHUp[LWRVLFXHQWDFRQODDFHSWDFLyQHLQWHUQDOL]DFLyQ de los médicos actuantes y es fundamental que estos tengan la percepción de que el sistema no será una espeFLHGHFD]DGHEUXMDVFLHQWt¿FD0DULQNHU SRUVX parte, indica que auditoría médica es el intento de mejoUDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDPLGLHQGRHOUHQGLmiento de los que brindan servicios de salud en relación con estándares deseados y mejorando continuamente. En forma análoga, Crombie et al HVWDEOHFHQ que auditoría es un proceso de revisión de la atención PpGLFD LGHQWL¿FDQGR GH¿FLHQFLDV TXH SXHGDQ VHU UHmediadas(VWDVGRVGH¿QLFLRQHVQRHQIDWL]DQDOJXQRV DVSHFWRVHVHQFLDOHVFRPRHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQ debe efectuarse sistemáticamente, y que asimismo debe H[LVWLUXQFRPSURPLVRSHUVRQDOGHORVSURIHVLRQDOHVLQYROXFUDGRVFRPRVHFRPHQWyFRQDQWHULRULGDG)UDVHU
SRUVXSDUWHORJUDXQDVtQWHVLVDSURSLDGDDOGHcir que la auditoría es el proceso de evaluar crítica y sistemáticamente nuestra propia práctica profesional con el compromiso de mejorar el rendimiento y, en última instancia, la calidad de la atención y el costoefectividad en el cuidado del enfermo. * La referencia a patrones o estándares de comparación, considerados como ideales o el patrón oro de UHIHUHQFLDUHIHULGRVHQHVWHPRPHQWRFRPRHYLGHQFLDGHEXHQDDWHQFLyQHQHOFRQWH[WRGHODSURSXHVWD MBE * La necesidad de un compromiso serio y profundo Asimismo, el propio término de DXGLWRUtDPpGLFD parece estar obsoleto GHELpQGRVH SUHIHULU HO GH DXGLWRUtD profesional, que hace referencia a que otros profesionales del arte de curar, aparte de los médicos, pueden y deben GHGLFDUVHDHVWRVSURFHVRVHYDOXDWLYRV(QHVWHVHQWLGR \DGHVGHORV IXHSULRULGDGHQHOVHUYLFLRLQJOpVGHVDOXG 1+6 LQYROXFUDUDtodas las profesiones del arte de curar, y QRVyORDORVPpGLFRV en la auditoría, produciéndose una inclinación des- de la práctica uniprofesional a OD PXOWLSURIHVLRQDO GH OR LQGLYLGXDO DO FRPSURPLVR GH equipos y de la unidisciplinariedad a la multidisciplinariedad, cambiándose la nominación genérica de estas DFWLYLGDGHVGHDXGLWRUtDPpGLFD a auditoría clínica PriPDU\+HDOWK&DUH&OLQLFDO$XGLW:RUNLQJ*URXS \DFHSWiQGRVHTXHODSULPHUDGHYLQRHQODVHJXQGD ,QFOXVRHQODDFWXDOLGDGKDVREUHYHQLGRXQDVHJXQGD HYROXFLyQDORTXHVHOODPDclinical governance o gestión FOtQLFD(QHOFRQWH[WRGHHVWDREUDSURSRQHPRVXQWpUPLQRPiVDPSOLR\DEDUFDWLYRDXQTXHQRH[FOX\HQWHGH los otros sino complementario o de DXGLWRUtDVLVWpPLFD.
Topología y naturaleza de la auditoría médica 7RPDQGRHQFRQMXQWRHVWDVGH¿QLFLRQHVSRGUtDPRVGHcir clásicas y antiguas, de auditoría con las más modernas, encontramos una serie de elementos comunes que DPEDVYLVLRQHVFRPSDUWHQTXHVRQ
(YDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDR más ampliamente, profesional * El apego a normas, procedimientos o procesos de atención * La impersonalidad o neutralidad del proceso evaluativo en sí * El espíritu de autoeducación continuada, sistemática y perenne +DH[LVWLGRFLHUWRGHEDWHVREUHODQDWXUDOH]DtQWLPD de la auditoría. Se ha dicho que no se trata de un arte
8. Calidad en APS
ni una ciencia sino de una disciplina que ha ido ganando terreno, a tal punto que no se concibe hoy ninguna LQVWLWXFLyQ GH SURYLVLyQ R PHGLDFLyQ GH VHUYLFLRV GH atención de la salud que no cuente con un departamento GH DXGLWRUtD PpGLFD $UDQJXUHQ5H]]yQLFR 6X ubicación y conformación clásica en el organigrama se FRUUHVSRQGHFRQXQyUJDQRFRQVXOWLYRRDVHVRUGHstaff, HVGHFLUVHSDUDGRGHODOtQHD\VLQRSHUDWLYLGDGHMHFXWLYDGHSHQGLHQGRGHORVQLYHOHVGHFRQGXFFLyQ $UDQJXUHQ5H]]yQLFR VLHQGRHVWDXELFDFLyQHVWUDWpJLFD QHFHVDULD\DTXHFRPRHQWH¿VFDOL]DGRURHYDOXDGRUno puede ubicarse por debajo de los niveles de línea que podría llegar a evaluar. Dice Mintzberg que las organizaciones están esWUXFWXUDGDVSDUDFDSWDU\GLULJLUVLVWHPDVGHÀXMR\SDUD GH¿QLU ODV LQWHUUHODFLRQHV HQWUH ODV SDUWHV 0LQW]EHUJ 1LÀXMRVQLLQWHUUHODFLRQHVVRQOLQHDOHVDXQTXH ODV SDODEUDV TXH XVDPRV SDUD GH¿QLUORV Vt OR VRQ SRU OR TXH HV ~WLO OD YLVXDOL]DFLyQ JUi¿FD 3URSRQH DVt XQ diagrama básico, casi un logotipo de la organización, constituido por cinco partes elementales interconectadas: la base de la organización formada por quienes realizan el trabajo básico relacionado directamente con la producción, el llamado núcleo operativo, que en las organizaciones de salud, paradigmáticamente el hospital, adopta una conformación particular; la FXPEUHHVWUDWpgica, en quienes recae la responsabilidad general de la organización; entre ambos se articula una línea media, cadena de gerentes o, en el medio hospitalario, jefes de GHSDUWDPHQWRGLYLVLyQHWF KDVWDDTXtODVIXQFLRQHVGH línea, y a ambos lados y por fuera de ellas, por una parte el staff de apoyoTXHH[LVWHSDUDVXPLQLVWUDUVRSRUWHD la organización fuera de su corriente de trabajo operacional, y por otra, la llamada tecnoestructura, donde se ubican los analistas que centran su atención en el disexR\IXQFLRQDPLHQWRGHODHVWUXFWXUDOOHYDQGRDFDER GLYHUVDV IRUPDV GH HVWDQGDUL]DFLyQ HQ OD RUJDQL]DFLyQ YpDVHPiVGHWDOODGRDOUHVSHFWRHQHO&DStWXOR . Si bien Mintzberg ubica entre los miembros del staff de apoyo a la consejería legal y dice que en ocasiones el VWDIIGHDSR\R\ODWHFQRHVWUXFWXUD¿JXUDQXQLGRV\HWLquetados simplemente de staff, separa las nociones nueYDPHQWHGLFLHQGRTXHHOVWDIIGHDSR\RQRSXHGHYHUVH en primera instancia como consejero. Siguiendo a Varo, aceptamos pues la ubicación de ODDXGLWRUtDPpGLFDRGHOFRPLWpKRVSLWDODULRGHDXGLWRría en la tecnoestructura organizativa, es decir, en el estrato analítico que planea, diseña y cambia incluso los procesos de trabajo en las organizaciones y funciona como asesora directa de la alta gerencia. Incluso nosoWURVSURSRQHPRVXQDYLVLyQVXSHUDGRUDLQFRUSRUDQGROD idea de DXGLWRUtDVLVWpPLFD para designar lo que imaginamos como un sistema de información organizacional
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que es capaz de captar datos del medio y procesarlos, trasformándolos en información que será a su turno GLVHPLQDGD HQWUH ORV GLIHUHQWHV HVWUDWRV RUJDQL]DWLYRV que la requieran. Esta estructura básica adopta diversas conformaciones de acuerdo al tipo de organización GHTXHVHWUDWH/RVKRVSLWDOHVXQLYHUVLGDGHVHVWXGLRV jurídicos o contables, entre otros, confían para la coordinación del trabajo en la estandarización de destrezas, ODFDSDFLWDFLyQ\ODHQVHxDQ]D\FRQWUDWDQHVSHFLDOLVWDV GHELGDPHQWH FDSDFLWDGRV \ HQVHxDGRV ±SURIHVLRQDOHV± SDUD HO Q~FOHR RSHUDWLYR \ OXHJR OHV GDQ XQ PiV TXH considerable control sobre su propio trabajo, por lo que HO SURIHVLRQDO VH GHVHPSHxD HQ IRUPD UHODWLYDPHQWH LQGHSHQGLHQWH GH VXV FROHJDV SHUR HVWUHFKDPHQWH YLQFXODGRFRQORVFOLHQWHV SDFLHQWHV TXHDWLHQGHFRQVWLtuyendo lo que ha dado en llamarse burocracia profesional. La mayor parte de la coordinación necesaria se basa en la estandarización de destrezas y conocimientos y toda esta capacitación está dirigida a la internalización GHQRUPDVSDUDVHUYLUDOFOLHQWH\FRRUGLQDUHOWUDEDMR en otras palabras, la estructura de estas organizaciones es esencialmente burocrática, pero mientras la llamada burocracia mecánica genera sus propias normas, las de ODSURIHVLRQDOVHJHQHUDQIXHUDGHVXVOtPLWHV XQLYHUVLGDGHV En la burocracia profesional se enfatiza la autoridad de naturaleza profesional y es GLItFLO FRQ¿DU HQ RWUDV formas de estandarización ya que los productos son demasiado complejos como para ser estandarizados directamente por los analistas SLpQVHVHSRUHMHPSORHQ una cirugía cardiaca que sólo puede ser estandarizada o SDUDPHWUL]DGDSRUTXLHQHVODHIHFW~DQ $VLPLVPRlos productos del trabajo profesional no pueden ser medidos fácilmente y así se prestan muy poco a la estandarización /D EXURFUDFLD SURIHVLRQDO SXHGH YLVXDOL]DUVH como un repertorio de programas ensamblados aplicables a situaciones predeterminadas, teniendo el proIHVLRQDO GRV WDUHDV EiVLFDV FODVL¿FDU OD QHFHVLGDG GHO cliente y aplicar o ejecutar ese programa. El núcleo operativo es la parte crítica y crucial de esta estructura y, dado el alto costo de los profesionales, tiene sentido respaldarlos tanto como sea posible, por lo que se necesita un amplio apoyo de staff para efectuar todo el trabajo de rutinaTXHSXHGDVHUIRUPDOL]DGR HQHOKRVSLWDOHVWR HVWiGDGRSRUORVGHSDUWDPHQWRVTXHEULQGDQVHUYLFLRV GHDSR\RRGLDJQyVWLFRSRUHMHPSOR la tecnoestructura y la línea media no están demasiado elaboradas que digamos ya que, por una parte, el trabajo es difícilmente estandarizable, como hemos considerado; la línea PHGLD VXHOH VHU DQJRVWD \D TXH H[LVWH SRFD QHFHVLGDG GHVXSHUYLVLyQGLUHFWD6LELHQVHVXJLHUHTXHODEXURcracia profesional es una estructura democrática, por OR PHQRV SDUD ORV SURIHVLRQDOHV GHO Q~FOHR RSHUDWLYR
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
los profesionales no sólo controlan su propio trabajo VLQR TXH WDPELpQ EXVFDQ FRQWURODU ODV GHFLVLRQHV DGministrativas que los afectan, ejecutando por sí mismos DOJR GHO WUDEDMR DGPLQLVWUDWLYR KDELpQGRVH OODPDGR D este tipo de conformación meritocracia. Esta aparece en organizaciones con un VLVWHPDWpFQLFRFRPSOHMRTXH REOLJDDFRQ¿DUHQODFDOL¿FDFLyQGHVXVDJHQWHV y se da HQHVWUXFWXUDVGHWLSRIHGHUDWLYR FRPRODVEXURFUDFLDV SURIHVLRQDOHV HQ ODV TXH FDGD HVSHFLDOLVWD WUDEDMD GH IRUPDDXWyQRPDHQHOQ~FOHRRSHUDWLYRDSOLFDQGRWpFQLFDVHVWDQGDUL]DGDV HQHOKRVSLWDOcomo organización invertida, la mayor parte de las decisiones no se toman HQ OD FXPEUH HVWUDWpJLFD VLQR HQ HO Q~FOHR RSHUDWLYR en la soledad de los consultorios 3RU RWUR ODGR ORV VHUYLFLRVGHORVH[SHUWRVVRQPX\GHPDQGDGRV HQFRQGLFLRQHVLGHDOHV \HQFRQVHFXHQFLDpueden dejar a la organización cuando lo deseen ORTXH0LQW]EHUJOODPD los cosmopolitas, término con el que designa a los profesionales pluriempleados en contraposición a los locales, aludiendo a los empleados a tiempo completo, más comprometidos con la organización de la que tienen que HVSHUDUWRGR 3RUWRGDVHVWDVUD]RQHVHQODVPHULWRFUDFLDVHOVLVWHPDGHDXWRULGDGWLHQGHDVHUUHODWLYDPHQWH débil. El poder distribuido en base a la habilidad puede recordarnos en cierta manera a una democracia, pero en realidad la palabra meritocracia es mucho más adecuaGD\ORTXHHQYHUGDGLPSRUWDHQHVWDFRQ¿JXUDFLyQGH poder es el tipo de habilidad o conocimiento que se poseeKDELpQGRVHH[SUHVDGRUHSHWLGDPHQWHTXHOR~QLFR que el médico respeta es el conocimiento y a quien lo detenta. &RPR KHPRV VHxDODGR ORV DQDOLVWDV GH OD WHFQRHVWUXFWXUD ODDXGLWRUtDHQHVWHFRQWH[WR VHRFXSDQGHOGLVHxR\ODGLUHFFLyQGHOVLVWHPDIRUPDOGHFRQWURO\DGDStación. Como tales ejercen un considerable papel como DJHQWHVFRQLQÀXHQFLD dentro de la organización, particiSDQGRDFWLYDPHQWHHQORVjuegos de poder que han sido descritos de forma magistral por Mintzberg, en este caso en el llamado juego de la línea media versus la asesoría especializada(OHQIUHQWDPLHQWRHQWUHDPERVFRQ¿JXUD un juego de poder clásico. Enfrenta las decisiones de la línea media, que tiene autoridad formal, contra los especialistas de la tecnoestructura, que tienen poder gracias a sus habilidades especiales. La autoridad de estos últimos HV SRU GH¿QLFLyQno directa, es decir, el personal espeFLDOL]DGRQRGHEHLQIRUPDUDORVDQWHULRUHVVLQRDQLYHOHV más altos de la jerarquía. Por lo tanto, ambos grupos tieQHQXQHVWDWXVSDUHFLGR SRGUtDPRVUHEDXWL]DUHVWHMXHJR como la rivalidad entre primos hermanos (VWiFODURTXH HOREMHWLYRGHOMXHJRHVFRQWURODUODVGHFLVLRQHVWUDWDQGR ORVGLUHFWLYRVGHUHWHQHUVXFDSDFLGDGGHDFWXDUGLVFUHFLRQDOPHQWH\ORVHVSHFLDOLVWDVGHHOLPLQDUHVWDSUHUURJDWLYD Esto lo pueden hacer los últimos de dos maneras: como
consejeros pueden tratar de controlar la información que guía las decisiones o como diseñadores pueden imponer normas burocráticas para limitar las posibilidades de los otros. En un sentido es un enfrentamiento entre poder formal e informal; unos tratan de mantener el juego en un QLYHOGHPDQGR\RWURVHQXQRGHDXWRULGDG/RVDVHVRres de la tecnoestructura se mueven además con libertad entre los niveles más altos de la jerarquía, de quienes GHSHQGHQGLUHFWDPHQWHDSHODQGRDYHFHVDla estrategia de la ropa sucia, pues como parte de sus investigaciones en otros departamentos pueden GHVFXEULULQH¿FLHQFLDVH incompetencias de otros para utilizar luego este conociPLHQWRHQFRQWUDGHVXVHYHQWXDOHVULYDOHV$GHPiVORV analistas que se encuentran fuera de la jerarquía pueden a menudo presentarse ante la dirección para conseguir el apoyo para el desarrollo de sus planes, mientras que la líQHDPHGLDHYHQWXDOPHQWHQRSXHGHQLVLTXLHUDSRQHUVHHQ contacto con los que se encuentran por encima de ellos.
Pasos en el diseño de una auditoría /DDXGLWRUtDPpGLFDRFOtQLFDFRPRSUH¿HUHQOODPDUOD los ingleses, o sistémica, como hemos dado en llamarla nosotros, es pues, según hemos considerado, una disciplina o campo de acción FRPR OD VDOXG S~EOLFD TXH se nutre de una serie de disciplinas subsidiarias, como desarrollo organizacional, estadística y tecnología o inteligencia del conocimiento. Suele aceptarse hoy, en especial entre autores ingleses, que las actividades de auditoría consisten en un círculo o espiral, con una serie GHSDVRVPiVRPHQRVELHQGH¿QLGRVDUWLFXODGRVGHXQD manera lógica, que guardan semejanza con el llamado FLFOR3'&$ 3ODQ'R&KHFN$FWLRQ GH'HPLQJTXH se emplea en el campo de la industria. En el caso de la auditoría estos serían los prolegóPHQRV\SXHGHQUHVXPLUVHHQRSLQLyQGHYDULRVDXWRUHV %DNHU \ RWURV 5&1 Institute, 5R\DO &ROOHJH RI 1XUsing1,&(GHO1+6HWF HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHSDtrones de buena práctica, la medición del rendimiento en relación a estos estándares, la acción para mejorar el QLYHOGHDWHQFLyQHOPRQLWRUHR\FRQWUROXOWHULRU\ODV correcciones de ser estas necesarias. 6LHPSUHVHJ~QORVLQJOHVHVH[LVWHQDOPHQRVORVVLguientes tipos genéricos de auditoría: * Auditoría basada en estándares: el clásico ciclo que mencionamos y detallamos en el siguiente acápite. * Auditoría de screening de ocurrencias adversas y monitoreo de incidentes críticos (auditoría de HYHQWR VLJQL¿FDWLYR sinónimo de monitoreo de HYHQWRVFHQWLQHODGHVDUUROODGRHQHOFDStWXORGHLQdicadores.
8. Calidad en APS
* Auditoría de revisión por pares (3HHUUHYLHZ): puede subsumir al anterior pero también incluir casos interesantes o inusuales, más que problemáticos. * Supervisión de pacientes y focus groups: destinaGRVDREWHQHUODYLVLyQGHOXVXDULRVREUHODFDOLGDG de lo que han recibido. 3DUD )UDVHU %DNHU \ RWURV DXWRUHV PRGHUQRV HQ particular ingleses, el proceso de círculo o espiral propio GHODVDFWLYLGDGHVDXGLWRULOHVFRQVLVWHHQXQDVHULHGHSDsos particulares adecuada y lógicamente articulados. Los SDVRVHVHQFLDOHV\VHPLQDOHVHQHOGLVHxRGHXQWUDEDMRGH DXGLWRUtDPpGLFDFRPLHQ]DQ )UDVHU %DNHU FRQ la necesidad de seleccionar un tópico, seguido de la forPXODFLyQGHSURSyVLWRVHVSHFt¿FRV\ODLGHQWL¿FDFLyQGH FULWHULRVEDVDGRVHQODHYLGHQFLDFRQWUDORVFXDOHVPHdir la performance/RVGDWRVVHOHFFLRQDGRVVHHYDO~DQ SDUDHVWLPDUVXGHVYtRUHVSHFWRGHOFULWHULR\GHWHUPLQDU ODH[WHQVLyQGHFDPELRQHFHVDULRGHSURGXFLUVH/DVDFWLYLGDGHVSRQGHUDGDVTXHVXUMDQGHHVWDDSUR[LPDFLyQHV SUREDEOHTXHSURYHDQPHMRUDVHQHOFXLGDGRPpGLFR Analizaremos esta secuencia con cierto detalle.
Selección de un tópico para auditar (VWHSDVRVHUH¿HUHDODE~VTXHGDGHXQWHPDVREUHHO TXHDFFLRQDU([LVWHQDOPHQRVcuatro áreas sensibles a la hora de efectuar análisis, esto es, áreas en las cua-
OHVORVFDPELRVHQHOSURFHVRSXHGHQOOHYDUDPHMRUtDV sustanciales en la cualidad de la atención brindada %HUZLFN (VWDVVRQ 1. Desenlaces del proceso de atención (Oproceso de la atención en sí (Ocosto global del cuidado y de la enfermedad 4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud Es deseable que el tópico, cuanto menos: - Represente un impacto importante en salud, lo que supondrá un aumento en la morbimortalidad si el cuidado deja que desear. - Afecte a gran número de personas. ([LVWDevidencia disponible sobre cuidados apropiados. (VWpUHVSDOGDGRSRUUD]RQHVVX¿FLHQWHVSDUDVXSRQHU que el rendimiento actual puede mejorarse. Es interesante comparar estos puntos con aquellos establecidos en su momento por la OPS/ OMS como criterios para seleccionar un tema de investigación 9DUNHYLVVHU 3DWKPDQDWKDQ %URZQOHH 5HFRUGpPRVORVEUHYHPHQWH * Pertinencia: el tema debe ser un problema prioritaULRHVGHFLU¢DFXiQWRVDIHFWD"¢$TXLpQHVDIHFWD" <¢FXiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"
Seleccione un tópico
Impacto en salud Afecta gran número de personas Etcétera
Identificación de objetivos específicos
Especificación de criterios y estándares
Recogida de datos
Análisis de datos y comparación con los criterios y estándares Monitoreo del cambio
Figura 8.6: Pasos esenciales en una auditoría
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Acuerdo e implementación del cambio
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WHORVPiVUHOHYDQWHVVHUYLUiQGHHMH8QFULWHULR GH SULRUL]DFLyQ SRGUtD VHU 3DJDQLQL &DSRWH 0LU 236 ORPiVIUHFXHQWHVREUHORPHQRVIUHFXHQWHORPiVIiFLOVREUHORPiVGLItFLOORTXHYD HQDXPHQWRVREUHORHVWiWLFRORPRGL¿FDEOHVREUH ORQRPRGL¿FDEOHORPiVUHOHYDQWHVREUHORPHQRV UHOHYDQWH * Ausencia de duplicación: el tema no es ya objeto de otros estudios; si no es así, el estudio propio debe al PHQRVHQIRFDUXQDVSHFWRQRYHGRVRRTXHKDTXHdado sin respuesta. * Viabilidad: el problema puede abordarse con los recursos disponibles. * Asentimiento político: deberían abordarse temas en los que las autoridades estén interesadas. * Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones * Urgencia en la necesidad de datos * Asentimiento moral
Identificación de objetivos específicos 'HEHQGHOLQHDUVHFRQH[DFWLWXGORVobjetivos generales, FODUDPHQWHH[SOLFLWDGRVTXHVHSHUVLJXHQFRQHOWUDEDjo. Esto ayuda, por un lado, a seleccionar los métodos PiV DSURSLDGRV SDUD OOHYDUOR D FDER \ SULQFLSDOPHQWH DXPHQWD OD PRWLYDFLyQ \ DFHSWDFLyQ GHO WUDEDMR 1R GHEHROYLGDUVHTXHSRUVREUHWRGRHOp[LWRGHFXDOTXLHU trabajo consistirá en ponderar cuánto se alcanzó de los REMHWLYRVSURSXHVWRVLQLFLDOPHQWH
Especificación de criterios y estándares Al medir la performance o rendimiento, y ya que el nudo gordiano del control de calidad radica en comparar aquello que se debe hacer con lo que se está haciendo, necesitamos GHFODUDFLRQHV H[SOtFLWDV VREUH TXp medirSRUXQODGR ORTXHORVLQJOHVHVOODPDQcriterios,
Las prestaciones no pueden darse de cualquier modo, como le parezca apropiado a cada proveedor, sino que es necesario establecer
UNA MANERA CORRECTA DE HACERLO
UN ESTÁNDAR (un criterio para los ingleses)
EMERGENCIA
Un estándar de calidad representa un consenso sobre las condiciones óptimas que debe tener un determinado insumo (estructura) proceso o resultado. Tal consenso se basa o fundamenta en el conocimiento de pruebas científico-técnicas (evidence) en ausencia de estándares. Cada proveedor de atención crea su propio patrón de atención.
Figura 8.7: ¿Para qué se necesita un estándar? (desarrollado en el texto)
8. Calidad en APS
esto es, una declaración o enunciado que puede utili]DUVH SDUD HYDOXDU OR DSURSLDGR GHO FXLGDGR PpGLFR en otras palabras, un metro o patrón \DVLPLVPRTXp QLYHOGHUHQGLPLHQWRHVHVSHUDEOH ORTXHORVLQJOHVHV llaman estándares HVWR HV HO SRUFHQWDMH GH HYHQWRV TXHGHEHFXPSOLUFRQHOFULWHULR 6HJ~Q9XRULHOHVtándar es el componente de la medida de la calidad DVLVWHQFLDOHOYDORUGHOFULWHULRTXHGHPDUFDHOOtPLWH HQWUHODFDOLGDGDFHSWDEOHRLQDFHSWDEOH6XHOHH[LVWLU no obstante, cierto grado de solapamiento, intercambiabilidad o incluso confusión entre ambos términos, por ejemplo, entre nosotros el manual del ITAES llaPDHVWiQGDUHVDORVTXHDTXtHVWDPRVGH¿QLHQGRFRPR criterios, y de hecho estándar es un nombre aceptado por el uso en lugar de criterio y nosotros lo preferirePRV(OHVWiQGDUVHUH¿HUHDOFyPRKDFHUDOJR\DTXH ODVDOXG RFXDOTXLHURWURVHUYLFLR QRSXHGHSUHVWDUVH de cualquier manera. Esta manera correcta o estándar de calidad representa pues un consenso sobre ciertas características óptimas que debe tener un determinado insumo, proceso o resultado. Se ha referido el estándar al estado de la calidad esperada, un modelo probado, o bien más sencillamente una norma.
¿Para qué se necesita un estándar? En ausencia de estándares, cada agente de prestación crea su propio patrón de atención, y lo considera correcWRH[LVWLHQGRPXOWLSOLFLGDGGHPDQHUDVVXSXHVWDPHQWH FRUUHFWDVGHKDFHURSUHVWDUDOJR(VWRH[SOLFDHQSDUWH ODYDULDFLyQGHODSUiFWLFDPpGLFD(OHVWiQGDUHQWRQFHV VLUYHSDUD 2360$( * Hacer una declaración explícita de la calidad esperada en el proceso de atención y sus productos
,GHQWL¿FDU ODV GH¿FLHQFLDV en insumos, procesos y resultados * Indicar TXLpQ GHEHUtD HVWDU HMHFXWDQGR GHWHUPLQDGDVSDUWHVGHOSURFHVR\GHTXpIRUPD * Medir la brechaHQWUHHOGHVHPSHxRUHDO\HOHVSHUDGRRSUHYLVWR
Al establecer estándares es esencial que estos sean realistas y obtenibles y no imposibles de alcanzar en el mundo real, lo que no debería ser óbice para establecer estándares DUWL¿FLDOPHQWHEDMRV3DUDDOJXQRVFULWHULRVGHEHUtDVHUUD]RQDEOHHVWDEOHFHUHOHVWiQGDUHQHOSRUHMHPSORUHJLVWUDUHQORVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVDOPHQRVHTXLVYHFHVDO DxROD7$RHIHFWXDUHQWRGRVORVGLDEpWLFRVXQIRQGRGHRMR DQXDORXQH[DPHQGHH[WUHPLGDGHVLQIHULRUHVHTXLVYHFHV Entre las condiciones del criterio ideal debemos mencionar: 1. Debe basarse en la evidencia Ya que los criterios representan el patrón oro contra el que se comparará la acción realizada, es de capital LPSRUWDQFLDTXHHVWpQLQYHVWLGRVGHDXWRULGDG(QWpUminos actuales, deben estar respaldados por la mejor HYLGHQFLDFLHQWt¿FDGLVSRQLEOH 2. Debe jerarquizarse o priorizarse 6HJ~Q DXWRUHV LQJOHVHV %DNHU \ )UDVHU H[LVWHQ tres categorías de prioridad en criterios. Los que ellos llaman criterios must do GXURV TXHVHUHODFLRQDQDDFFLRQHVTXHFRQOOHYDQXQQRWDEOHLPSDFWRHQHOGHVHQODFH \HVWiQDYDODGRVSRUXQFXHUSRLPSRUWDQWHGHHYLGHQFLD LQYHVWLJDWLYD/RVTXHOODPDQFULWHULRVshould do LQWHUPHGLRV TXH VH YLQFXODQ D DFFLRQHV TXH WLHQHQ PHQRV LPSDFWR \ PHQRV FXDQWtD GH HYLGHQFLD UHVSDOGDWRULD \ los que llaman criterios could do EODQGRV FRQPtQLPR impacto y el menor respaldo de todos. 3. Debe ser mensurable Ya que los componentes esenciales de la auditoría son la medición y la confrontación con un patrón, se sigue que para todos los criterios es necesario que sean capaces de ser medidos. Más aún, ya que debe asegurarse que todos midan lo mismo, es aconsejable que los criterios VHDQ VX¿FLHQWHPHQWH H[SOLFLWDGRV SDUD PLQLPL]DU ODV oportunidades de malos entendidos. Esto guarda semejanza con lo que desarrollamos en el capítulo sobre indicadores, en el que se estableció que los componentes
FACTOR
CONSECUENCIA
Impacto importante en salud
Probable incremento en la mortalidad o morbilidad si el cuidado es pobre.
Afecta a gran número de personas.
Mejorar la calidad en condiciones comunes usualmente tiene más impacto que en condiciones raras.
Existe evidencia disponible sobre cuidados adecuados.
De otro modo, los esfuerzos por cambiar el rendimiento actual son difíciles de justificar.
Hay buenas razones para suponer que el rendimiento actual puede mejorarse.
Concentra el esfuerzo en elementos óptimos de cuidado.
Tabla 8.1: Características del criterio (estándar ideal)
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHOLQGLFDGRUGHEHQVHUH[SOLFLWDGRVFRQFODULGDGGH entrada. 4. Debe ser apropiado el entorno El criterio debe ser apropiado a las posibilidades clínicas y relacionado al medio, en otras palabras, esenFLDOPHQWH GHEH VHU FRQWH[WXDOL]DGR $O LJXDO TXH ODV QRUPDVQRSXHGHSRVHHUFDUDFWHUtVWLFDVXQLYHUVDOHV\D TXHVHUtDLPSRVLEOHKRPRJHQHL]DUXQKRVSLWDOGH1XHYD York con uno del conurbano bonaerense o incluso de la &DSLWDO)HGHUDO%DMRXQDySWLFDPiVPLFURLQFOXVRORV FULWHULRV YDULDUiQ VL VH KDEOD GH SDFLHQWHV GH FRQVXOWD H[WHUQD GH XQ KRVSLWDO R GH DTXHOORV DWHQGLGRV SRU XQ PpGLFR JHQHUDOLVWD general practitioner R *3 HQ XQ VLVWHPDFRPRHOGHO5HLQR8QLGR\DTXHORVSULPHURV representan una población altamente seleccionada y no pueden ser alcanzados por un criterio o norma más general como los segundos.
Recogida de datos 'HEHDVHJXUDUVHXQDPHWRGRORJtDDODYH]DGHFXDGD\ FRQ¿DEOH HQ OD UHFROHFFLyQ GH GDWRV EDMR FLHUWDV FRQdiciones uniformes. Discutiremos algo de esto más adelante en este capítulo; la regla de oro, sin embargo, debiera ser limitar la duración de cualquier colección de datos a un mínimo apropiado, ya que se ha demostrado que HO HQWXVLDVPR \ OD H¿FLHQFLD HVWiQ LQYHUVDPHQWH relacionados a la duración de tal recolección.
Análisis de datos y comparación con criterios y estándares 8WLOL]DQGRXQDPHWRGRORJtDFLHQWt¿FDULJXURVD\XQLforme.
Acuerdo e implementación del cambio /D OLWHUDWXUD HVSHFLDOL]DGD \ OD H[SHULHQFLD DFXHUGDQ que esta etapa es la más espinosa y en muchos casos OD TXH WLHQH PHQRV SUREDELOLGDGHV GH OOHYDUVH D FDER ([LVWH QXWULGD ELEOLRJUDItD GHPRVWUDWLYD GHO KHFKR GH TXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLRQHVPDQL¿HVWDQXQDnotoria resistencia a los procesos de cambio. En un sentido HVWRHVSRVLWLYR\DTXHLPSULPHXQDFLHUWDSUHGLFWLELOLdad a la conducta o las acciones, pero en otro sentido puede actuar como obstáculo al progreso. 8QDGHODVWHRUtDVPiVFRPHQWDGDVSDUDHOFDPELRHQ instituciones de salud es el llamado modelo transteorético GHOFDPELRGHVDUUROODGRHQORV((88SRU3URFKDVND\ 'L&OHPHQWH 3URFKDVND\'L&OHPHQWH La premisa central de esta teoría es que la gente cambia su comportamiento no de una modalidad todo
o nada, VLQRPiVELHQDWUDYpVGHXQDVHULHGHFDPELRV incrementales determinados por sus necesidades motiYDFLRQDOHV 3URFKDVND \ 'L &OHPHQWH KDQ LGHQWL¿FDGR cinco estadios: 3UHFRQWHPSODFLyQ HQ OD TXH QR H[LVWH YHUGDGHUDmente la intención de cambio &RQWHPSODFLyQ HQODTXHHOFDPELRFRPLHQ]DDYHUse como una posibilidad en el futuro más o menos PHGLDWR PHVHV 3UHSDUDFLyQ HQ OD TXH \D KD\ SODQHV H[SOtFLWRV \ DFWLYLGDGGLULJLGDDOFDPELR 4. Acción, y 0DQWHQLPLHQWR Si bien se ha dicho que el cambio es lo único constante, tanto en personas como en organizaciones, no es menos cierto que implica un proceso de duelo, en el que VHDUWLFXODQVXFHVLYDPHQWHXQHVWDGRGHFKRTXH\QHJDción, seguido de actitudes destinadas a contrarrestar el pánico y el rechazo, seguidas de una resistencia más o PHQRV¿UPHVHJXLGDGHXQDIDVHGHOXFKD\¿QDOPHQWH la aceptación del proceso y, de funcionar todo de forma DGHFXDGDXQQLYHOVXSHULRUDOLQLFLDO La resistencia al cambio no siempre ni necesariamente se manifiesta de manera clásica o estandarizada. Puede ser abierta, implícita, inmediata o diferida. La más perjudicial es la resistencia implícita o diferida. La resistencia implícita es sutil y difícil de tratar: se manifiesta por actitudes equívocas, inoFHQWHVSHURSOHQDVGHVHQWLGRFRPRSpUGLGDGHOHDOtad o motivación, incremento de errores, boicots a MHIHV\HQFDUJDGRV HOIDPRVRMXHJRGHODUHEHOLyQGH 0LQW]EHUJ DXPHQWRHQHODXVHQWLVPRHWF(QHVWH FRQWH[WRGHEHPRVUHFRUGDUORVFRQFHSWRVGH0\HUV \6OHHGHODGpFDGDGHOTXLHQHVHVWDEOHFtDQTXH si bien el espíritu de la auditoría médica debiera residir en la DXWRHGXFDFLyQ PpGLFD TXH SURSRQH, en un marco de discusión profesional amplio y honesto que se relaciona a la evaluación de las prestaciones PpGLFDV \ QR GHO PpGLFR TXH ODV UHDOL]D 0\HUV 6OHH í\ SXHVWR TXH VH H[DPLQD OD DFWLYLGDG SURIHVLRQDO GHO PpGLFR \ QR DO PpGLFR LQGLYLGXDO y es por esto mismo impersonal y no una caza de brujas científicaíODUHDOLGDGGHOGtDDGtDLQGLFDTXH los médicos son sumamente reacios a verse invoOXFUDGRV HQ SURJUDPDV GH DXGLWRUtD PpGLFD HVSHcialmente externos a la institución que siempre son vividos como una suerte de control policíaco a sus actividades. La resistencia al cambio puede darse de parte de SHUVRQDV LQGLYLGXDOHV \ GH RUJDQL]DFLRQHV in toto. En HVWHVHQWLGRVHKDGLFKRJUi¿FDPHQWHTXHODVRUJDQL]Dciones son conservadoras por naturaleza y se resisten
8. Calidad en APS
activamente al cambio6HKDQLGHQWL¿FDGRYDULDVIXHQtes de inercia organizacional al cambio: * Inercia estructural: las organizaciones construyen activamente mecanismos para producir estabilidad. 8QHMHPSORGHHVWRVRQORVSURFHVRVGHVHOHFFLyQGH personal, que sistemáticamente eligen a ciertas personas y rechazan a otras. La capacitación y demás técnicas de socialización refuerzan los requerimienWRVHVSHFt¿FRVGHOSDSHO\ODVKDELOLGDGHV HVWRHVHO rol, como menciona Simon, el capitán se hunde con VXEDUFRSRUTXHHVRHVORTXHVHHVSHUDGHVXURO Las personas que son contratadas por una organización son elegidas para que inicialmente se acoplen y luego son moldeadas y dirigidas para que se comporten de una cierta manera. Cuando una organización es empujada al cambio, esta inercia estructural actúa como un termostato para mantener la estabilidad y dejar las cosas en su lugar. * Enfoque parcializado del cambio: Las organizacioQHVHVWiQIRUPDGDVSRUYDULRVVLVWHPDVLQWHUGHSHQdientes que actúan como una red y no se puede cambiar uno sin afectar los demás. Asimismo, la fuerza H[WHUQDTXHDFW~DSXHGHWUDQVLWRULDPHQWHGHIRUPDU ODUHG \QRVyORHQHOSXQWRGHDSOLFDFLyQVLQRHQ WRGRORVFRQH[RV PLHQWUDVDFW~DHQIRUPDFDVLDUWL¿FLDOSHURXQDYH]TXHVHGLVFRQWLQ~DODUHGYXHOYH D VX VLWLR SLpQVHVH HQ XQD PDOOD HOiVWLFD HYLGHQciando su resistencia al cambio. Incluso si fuesen ORVLQGLYLGXRVORVTXHTXLVLHUDQFDPELDUVXFRPSRUtamiento, las normas de grupo podrían actuar como una restricción, funcionando en este caso como una LQHUFLDJUXSDOHQYH]GHHVWUXFWXUDO * Amenaza a perder poder: Los cambios en los patrones organizacionales pueden amenazar el poder de ciertos grupos especializados. Por ejemplo, la introducción de computadoras personales descentralizadas, que permitieron obtener acceso a la información GLUHFWDPHQWH GHO VHUYLGRU FHQWUDO GH OD FRPSDxtD suscitó fuerte resistencia por parte de muchos departamentos de sistemas de información a principios de OD GpFDGD GH ORV QRYHQWD ¢3RU TXp" (O usuario así descentralizado constituía una amenaza para las habilidades especializadas de los expertos en sistemas que encontraban en este control de un recurso escaso y crítico una amplia base de poder. * Amenaza a las relaciones establecidas de poder: Cualquier redistribución de la autoridad en la toma de decisiones puede amenazar las relaciones de poder establecidas desde hace tiempo en la organización.
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* Amenaza a las distribuciones establecidas de los recursos: Aquellos grupos que en la organización FRQWURODQORVUHFXUVRVFRQIUHFXHQFLDYHQHOFDPELR como una amenaza, ya que tienden a estar contentos o al menos acostumbrados con la forma en que ocuUUHQODVFRVDV(OFDPELRSRUHMHPSOR¢VLJQL¿FDUtD una reducción en sus presupuestos o una reducción HQHOWDPDxRGHVXSHUVRQDO"
¿Cómo puede superarse la resistencia al cambio? Se han sugerido tácticas al tratar con la resistencia al FDPELR%UHYHPHQWH
/DUHVLVWHQFLDSXHGHUHGXFLUVHDWUDYpVGHODcomunicaciónFRQORVHPSOHDGRVSDUDD\XGDUOHVDYHUODOyJLFD del cambio. Esta táctica, básicamente, asume que la fuente de la resistencia yace en la mala información RHQODFRPXQLFDFLyQGH¿FLHQWH VLORVHPSOHDGRVUHciben todos los hechos y consiguen aclarar todos los malentendidos, la resistencia cederá. La comunicación SXHGHHVWDEOHFHUVHDWUDYpVGHGLVFXVLRQHVXQRDXQR memorandos, presentaciones de grupo o informes.
(VGLItFLOSDUDORVLQGLYLGXRVUHVLVWLUVHDXQDGHFLVLyQ de cambio en la que ellos participan. Antes de hacer el cambio, aquellos que se oponen pueden ser introducidos al proceso de decisión. Al asumir TXHORVSDUWLFLSDQWHVWLHQHQODH[SHULHQFLDpara hacer XQDFRQWULEXFLyQVLJQL¿FDWLYDVXSDUWLFLSDFLyQSXHGH reducir la resistencia, obtener el compromiso e incrementar la calidad de la decisión de cambio. * Otra manera para que un agente de cambio maneje la resistencia al cambio potencial es intercambiar algo de valor para disminuir la resistencia QHJRFLDUHQRWUDVSDODEUDV 3RUHMHPSORVLODUHVLVWHQFLD HVWiFHQWUDGDHQXQRVSRFRVLQGLYLGXRVSRGHURVRV VHSXHGHQHJRFLDUXQSDTXHWHHVSHFt¿FRGHUHFRPSHQVDVSDUDTXHFXPSODFRQVXVQHFHVLGDGHVLQGLYLduales. La negociación como táctica puede ser neFHVDULDFXDQGRODUHVLVWHQFLDSURYLHQHGHXQDIXHQWH poderosa. Sin embargo, uno no puede ignorar sus costos potencialmente altos. (VWDVFRQVLGHUDFLRQHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD
Estrategias para implementar el cambio-devoluciones Tan importante como lograr el cambio, y quizá como SDUWHGHHVWHSURFHVR¿JXUDQGLYHUVDVHVWUDWHJLDVSDUD GHYROYHUDORVPpGLFRVORVUHVXOWDGRVGHODVDXGLWRUtDV El feedback de los resultados suele ser el punto de coPLHQ]R \ HV DOWDPHQWH HIHFWLYR \D TXH SHUPLWH D ORV SDUWLFLSDQWHVLGHQWL¿FDUGH¿FLHQFLDV\HQIRFDURHQIUHQ-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
¿QUIÉN PROPONE EL CAMBIO? La resistencia es menor si: w Los que están involucrados piensan que es su propio proyecto. w Tiene un amplio, sincero y visible apoyo de la gerencia. ¿QUÉ CLASE DE CAMBIO? La resistencia es menor si: w Es coherente con la cultura organizacional. w Ofrece alternativas interesantes a los participantes. w Los participantes sienten que su autonomía y seguridad no están amenazadas. ¿QUÉ PROCEDIMIENTOS? La resistencia es menor si: w Los participantes comparten la evaluación y desarrollo y acuerdan en los problemas identificados como importantes. w Los proyectos se adoptan por consenso entre grupos. w El proyecto se mantiene abierto a revisión y reevaluación.
Tabla 8.2: Reduciendo la resistencia al cambio
tar los pasos requeridos para cambiar, pero aun así el feedbackSRUVtVRORQRVXHOHVHUVX¿FLHQWH *ULPVKDZ et al 5HFRUGHPRVQXHYDPHQWHHQHVWHFRQWH[WR TXH 0\HUV \ 6OHH DGYHUWtDQ VREUH las suspicacias que GHVSHUWDEDODDXGLWRULDPpGLFDHQWUHORVPpGLFRV, que ODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQamenaza de inspección y de crítica. Reiteramos que el trabajo de auditoría debe ser LPSHUVRQDO VHDQDOL]DHOTXHKDFHUPpGLFR\QRDO PpGLFR ; el análisis de los errores tiene por objeto impedir su repetición y no la creación de martirologios o la FD]DGHEUXMDVVREUHEDVHVFLHQWt¿FDV Otras estrategias para implementar el cambio son: * Educación / entrenamiento: - seminarios dentro del grupo YLVLWDV R FODVHV R H[SRVLFLRQHV GH SDUWLFLSDQWHV H[WHUQRV HVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV * Recordatorios - posters en las salas de reuniones - entrada estructurada de datos en los registros computarizados - registros estructurados en papel * Políticas / guías LPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVRJXtDVGHQtro del grupo
&DPELRVGHOHTXLSR - creación de grupos multidisciplinarios para desaUUROODUGHWHUPLQDGRVDVSHFWRVGHOFXLGDGR SHM JUXSRGHGLDEHWHVGHREVWHWULFLDHWF * Monitoreo del cambio Ningún proceso de cambio puede tratar de estableFHUVH GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH VLQR TXH PiV bien se trata de un proceso permanente, proactiYRUHÀH[LYRÀH[LEOH\FRQWURODGR(OGRFXPHQto no puede ser guardado en un cajón sino que GHEHVHJXLUVHHQHOWLHPSRSDUDHYDOXDUODVPR-
GL¿FDFLRQHVORJUDGDV\HYHQWXDOPHQWHSURFHGHUD PRGL¿FDFLRQHVHQHOSODQLQLFLDO3DUDRWURVDXWRres ingleses, como Bogan y Redfern, el camino crítico es parecido al delineado hasta aquí, sólo FRQ DOJXQDV YDULDFLRQHV FRPR VH REVHUYD HQ OD )LJXUD 8QD YDULDFLyQ PHQRU SHUR LPSRUWDQWH HV OD FRQVLderación de una medida del tiempo, lo que otorga un marco lógico para la auditoría. Para la metodología de la mejoría de la calidad, por su parte, impulsada por autores como Carey y /OR\GSRUHMHPSOR 5&DUH\5/OR\G VHWUDWD QXHYDPHQWH GH XQ SURFHVR HQ HO TXH GHVWDFDQ YDULDV etapas. ,GHQWL¿FDUXQDRSRUWXQLGDGGHPHMRUD
¢4XpSURFHVRVGHEHQPHMRUDUVH"¢'yQGHIRFDOL]DUHPRV"
6HVXJLHUHHVFXFKDUDOFOLHQWHDXVFXOWDUVXYR] más que la propia
¢&yPRVHUHDOL]DHVWR"$WUDYpVGHHQFXHVWDVGH satisfacción o análisis de quejas 'LFH%HUZLFNTXHKD\FXDWURiUHDVQXFOHDUHV \DPHQFLRQDGDV
GHVHQODFHV GH OD DWHQFLyQ DXPHQWDU OD H¿FLHQFLD\FDOLGDGGHORVVHUYLFLRVUHGXFLHQGRHOXVR LQDSURSLDGRGHDGPLVLRQHVFLUXJtDVH[iPHQHV complementarios * el proceso de la atención * el costo total del cuidado y la enfermedad * justicia social y equidad en salud 2. Priorizar
3ULRUL]DUVLJQL¿FDDMXVWDUODVH[SHFWDWLYDVDORTXHVHD PDQHMDEOH\SDVLEOHGHUHQGLUHOPi[LPREHQH¿FLR
8. Calidad en APS
DEFINIR PROPÓSITO
ESCALA DE TIEMPO
METODOLOGÍA
Pertinencia
Ausencia de duplicación
Viabilidad
241
SELECCIONE UN TÓPICO
COMIENZO DEL ESTUDIO
Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones
Asentimiento político
Urgencia en la necesidad de datos
Feed back y diseminación
OPS/OMS Seleccione temas para investigación Monitoreo y control ulterior
implementación del cambio
Mecanismos de feed back y diseminación
Figura 8.8: Pasos de Kogan y Redfern (NHS, Reino Unido) * Implica responder a la pregunta: ¿en qué concentraUHPRVHVIXHU]RV" * Implica decidir cuál de todas las oportunidades potenciales se encara primero.
-XUDQDSOLFyHODQiOLVLVGH3DUHWR HOHFRQRPLVWDGHOLWDOLDQRGHOVLJOR;,;TXHREVHUYyTXHXQDSHTXHxDPLnoría de la gente en Italia poseía la mayor proporción de tierras y medios de producción, y generalizó este KHFKRHQIRUPDGHXQSULQFLSLRTXHOOHYDVXQRPEUH SDUDWUDWDUGHGHWHUPLQDUFXiOGHODVYDULDVRSRUWXQLGDdes deberían encararse primero. El análisis de Pareto es una discriminación que se ha llamado separar lo poco vital de lo mucho trivial, ya que para cualquier grupo de situaciones que contribuyen a un efecto común, unas pocas darán cuenta de la mayor parte del efecto. /D)LJXUDUHVXPHODVHFXHQFLDGHSDVRVSDUDDXWRUHV que enfatizan el concepto de mejora de la calidad. Se incluye un algoritmo para establecer estrategias GHPHMRUDXQDYH]GLDJQRVWLFDGDXQDFDXVDHVSHFLDO RQRUPDOGHYDULDFLyQ 3. Organizar un equipo * Para procesos complejos siempre se necesitará más de una persona para considerar todos los aspectos o SXQWRVGHYLVWD &ODUL¿FDUFRQXQFXUVRJUDPD 5. Estandarizar ,GHQWL¿FDUFDUDFWHUtVWLFDVFODYHGHFDOLGDG
Sólo mencionaremos en esta parte que, ante una FDXVDHVSHFLDOODPLVPDGHEHLQYHVWLJDUVHSDUDDQXODUla, y la acción incorrecta sería, en este caso, cambiar un proceso que es correcto. En el caso de las causas comunes, en cambio, debe cambiarse el proceso, siendo una acción incorrecta tratar la causa común como causa especial.
Monitorización La monitorización supone el establecimiento de un sistema de información regular, sistemático y completo, que mida los aspectos esenciales de la atención que se SUHVWDHQXQDLQVWLWXFLyQDWUDYpVGHORVOODPDGRVLQGLcadores clínicos. El indicador clínico es una herramienta para identi¿FDUSURFHVRVRDVSHFWRVLPSRUWDQWHVGHODSUiFWLFD1R constituyen por sí mismos una medida directa de la calidad sino que forma parte de un sistema de alarma para VHxDODUDVSHFWRVTXHUHTXLHUHQXQHVWXGLRHQSURIXQGLdad. Los indicadores clínicos pueden ser de dos tipos: LQGLFDGRUHVFHQWLQHODV GHWHFWDQXQFDVRVX¿FLHQWHPHQWH JUDYH TXH SRU HO PHUR KHFKR GH SUHVHQWDUVH H[LJH XQDLQYHVWLJDFLyQGHWDOODGDGHOSURFHVRGHDWHQFLyQ R LQGLFDGRUHVFXDQWLWDWLYRVEDVDGRVHQXQDSURSRUFLyQ &XDQGR XQR GH HVWRV LQGLFDGRUHV FXDQWLWDWLYRV DOFDQ]DXQQLYHOGHDOHUWDHVWDEOHFLGRSUHYLDPHQWH XPEUDO GH HYDOXDFLyQ DGYLHUWH DFHUFD GH OD SRVLELOLGDG de que se esté produciendo un problema de calidad. Si VHFRQ¿UPDVHLQLFLDHOFLFORHYDOXDWLYRSDUDSRQHUHQ
242
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
QUÉ
IDENTIFICAR UNA OPORTUNIDAD DE MEJORA
CÓMO
Oiga las quejas de los clientes Observe los procesos
ORGANIZAR UN EQUIPO
CLARIFICAR EL PROCESO CON UN CURSOGRAMA
IDENTIFICAR CARACTERÍSTICAS CLAVES DE CALIDAD DEL ASPECTO PUNTUAL QUE DESEA MEJORAR
IDENTIFICAR CAUSAS NORMALES Y ESPECIALES DE VARIACIÓN
CÓMO
Auditoría clínica de los ingleses
¿TUVO EFECTO DESEADO?
IMPLEMENTAR EL CAMBIO O MODIFICACIÓN
DESARROLLAR ESTRATEGIAS DE MEJORA
Myers y Slee Auditoría externa-interna NO
SÍ
Desenlaces de salud Costo de la enfermedad y el proceso de atención
RECOLECTAR DATOS
ÁREAS DE BERWICK
CONVERTIR A LA ACCIÓN EN PARTE INTEGRANTE DEL PROCESO
Equidad y justicia social
Causa común
Causa especial
Correcta
Correcta
Cambiar el proceso
Investigar el origen de la causa especial
Incorrecta
Incorrecta
Tratar la causa normal como especial
Cambiar el proceso
Figura 8.9: Examen del proceso de Carey y Lloyd
PDUFKDPHGLGDVFRUUHFWRUDV/DDFWLYLGDGGHODPRQLWRrización se estructura en cuatro fases principales: 'H¿QLUWRGRHOHVSHFWURGHODDWHQFLyQTXHVHRIUHFH desde el equipo o centro ,GHQWL¿FDUORVDVSHFWRVPiVLPSRUWDQWHVGHHVDDWHQFLyQ SURFHVRV 'H¿QLUORVLQGLFDGRUHV 4. Recoger y analizar la información /D PRQLWRUL]DFLyQ FRPR LGHQWL¿FDFLyQ SUHFR] GH XQ problema es el abordaje que recomienda la JACO, desde SDUDODSXHVWDHQPDUFKDGHSURJUDPDVGHJDUDQWtD y mejora de la calidad. Este sistema no ha sido utilizado al FRPSOHWRHQORVFHQWURVGHVDOXGGH(VSDxDSUREDEOHPHQte porque requiere no sólo conocimientos metodológicos más profundos sino una infraestructura para la recogida de datos de la que actualmente no se dispone. Asimismo, la información que suministra monitorización se utiliza en el análisis de las causas y de las soluciones a las que se enfrenta el ciclo de mejora. Al analizar ODV YDULDFLRQHV GH XQ LQGLFDGRU GHWHUPLQDGR HV SRVLEOH GH¿QLUVLODFDXVDGHODYDULDFLyQREVHUYDGDHQHOSURFHVR HV VLVWpPLFD LQWUtQVHFD DO SURSLR SURFHVR R H[WUDVLVWpPLFD H[WHUQDDpO 8QDKHUUDPLHQWDPX\~WLOSDUDHVWH DQiOLVLVHVHOJUi¿FRGHFRQWURO )LJXUD
Entendiendo la variación. Control estadístico del proceso 1RH[LVWHQGRVFRVDVRSHUVRQDVLJXDOHV1LGRVSURFHVRV(QWHQGHUODYDULDFLyQHVIXQGDPHQWDO\DTXHVLHVWD no se comprende tampoco se entenderán un sinnúmeURGHFRVDVRVHYHUiQWHQGHQFLDVGRQGHQRODVKD\VH FXHVWLRQDUiRDODEDUiDOWHUQDWLYDPHQWHDSHUVRQDVGiQGROHVFUpGLWRRFXOSDSRUPRGL¿FDFLRQHVTXHQRJHQHUDron, sobre las que no tienen control, se crearán barreras y se fomentará una atmósfera de terror. En la industria, los patrones de calidad se traducen PHGLDQWHXQDGH¿QLFLyQRSHUDFLRQDODODTXHVHGHQRPLQD HVSHFL¿FDFLyQ WpFQLFD &DGD YDULDEOH GHEH FRPSRUWDUVHFRQXQPtQLPRGHDFXHUGRDODHVSHFL¿FDFLyQ GH¿QLGDFRPRXQLQWHUYDORGHODYDULDEOH\XQDDPSOLWXG GHGHVYtRDGPLVLEOH1LQJ~QtWHPHVH[DFWDPHQWHLJXDO DORWUR\VHGLFHTXHODYDULDFLyQSXHGHVHUGHGRVWLSRV FRP~Q \ HVSHFLDO )XH 6KHZDUW WUDEDMDQGR HQ OD FRPSDxtDGHWHOpIRQRV%HOODSULQFLSLRVGHOVLJOR;; quien caracterizó adecuadamente a estas dos formas. En VXWUDEDMRRULJLQDOVHUH¿ULyDODFDXVDVFRQWURODGDVRDO azar y a las incontroladas o asignables. Pero fue Deming, líder en cuestiones de calidad LQGXVWULDO TXLHQ HQ DFXxy ORV WpUPLQRV GH FR-
8. Calidad en APS
243
Figura 8.10: Áreas en gráficos de control
mún y especial. La común es determinada por las características del sistema adoptado, siendo responsabilidad de la gerencia corregirlas, son inherentes a cada proceso y resultan de su propio ritmo. La especial inWURGXFHXQDSHUWXUEDFLyQUHOHYDQWHHQHOSURFHVRTXH GHEHVHULGHQWL¿FDGD\HOLPLQDGD5HVSRQGHDFDXVDV irregulares o no naturales. Los métodos de control estadístico de la calidad tienen por objeto eliminar las causas especiales –o bien poner en caja procesos controlados. Cuando en un proceso de producción pasan DSUHGRPLQDUODVFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQVHGLFH que el proceso entró en estado de control estadístico RVHHVWDELOL]y\WRGDVODVYDULDFLRQHVWLHQHQDSDUWLU de ahí, una determinación aleatoria. No obstante, el alcanzar el estado de control estadístico no asegura ipso facto la calidad del producto. En un sistema FRQWURODGR R HVWDEOH ORV OtPLWHV GH OD YDULDFLyQ VH WRUQDQ SUHYLVLEOHV \ HO VLVWHPD SXHGH VHU REMHWR GH XQD SODQL¿FDFLyQ GH FDOLGDG DSXQWDQGR D VX SURJUHVLYRSHUIHFFLRQDPLHQWR \HVWDHVVX~QLFDYLUWXG (O punto básico que resaltan Shewart y Deming es que la YDULDFLyQH[LVWH\HVLQKHUHQWHDWRGRORTXHKDFHPRV /RVSURFHVRVTXHH[KLEHQFDXVDVFRPXQHVGHYDULDción son predecibles dentro de límites estadísticos. /DVFDXVDVHVSHFLDOHVHQFDPELRGHEHQVHULGHQWL¿cadas y eliminadas. El tratar de mejorar procesos que VyORWLHQHQFDXVDVHVSHFLDOHVDFUHFHQWDUiODYDULDFLyQ y malgastará recursos, y sólo cuando estas causas hayan sido eliminadas, será apropiado tratar de cambiar el proceso. La mejora del proceso no debería ser la UHDFFLyQHIHFWLVWDUHDFWLYDDFXDOTXLHUUHVXOWDGRDGYHUVR \D TXH VL VyOR VH HVWi HQ SUHVHQFLD GH FDXVDV comunes, esto empeorará las cosas. Es como si un equipo quirúrgico decidiera cambiar las técnicas o el
SURFHGLPLHQWR RSHUDWRULR SRUTXH XQ FLUXMDQR ROYLGy una gasa dentro del abdomen. 3DUDWUDWDUGHFODUL¿FDUYLVXDOPHQWHHVWRVSURFHVRV H[LVWHQORVOODPDGRVJUi¿FRVGHFRQWUROGHVDUUROODGRV SRU PXOWLSOLFLGDG GH DXWRUHV 'XQFDQ 3\]GHN 0RQWJRPHU\ :HVWHUQ(OHFWULF HWF $QDOL]DUHPRVEUHYHPHQWHXQJUi¿FRGHFRQWUROSDUDLQtroducirnos luego en un ejemplo propio del ámbito de la salud. 8QJUi¿FRGHFRQWUROSURYHHEiVLFDPHQWHXQUHJLVtro de un proceso a lo largo del tiempo; es un registro GLQiPLFR GH GDWRV \ SXHGH XVDUVH YLUWXDOPHQWH FRQ FXDOTXLHU WLSR GH GDWRV FXHQWD GH HYHQWRV SRUFHQWDMHVHWF (QFXDOTXLHUJUi¿FRVHFRQVWUX\HXQDOtQHD KRUL]RQWDO HMH; HQHOTXHVHFRQVLGHUDQODVXQLGDGHV de tiempo o la secuencia en la que se recolectaron los datos. En el eje Y se cubre el espectro total de ocurrenFLD GH ORV HYHQWRV 6H SORWHD XQ PtQLPR GH SXQtos, conectándose los puntos con una línea continua. 6HFRQVLGHUDXQDPHGLGDGHWHQGHQFLDFHQWUDO PHGLD RPHGLDQD \VHFRQVWUX\HQORVOtPLWHVVXSHULRUHLQferior que son paralelos a la media y representan la GLVWDQFLD GH GHVYtRV HVWiQGDU GH GLFKD PHGLD 6H UHFRUGDUi TXH HQ XQD FXUYD GH GLVWULEXFLyQ QRUPDO la media, la mediana y el modo coinciden, siendo la GHVYLDFLyQRGHVYtRHVWiQGDU 6'RVLJPD XQDPHGLGD GHODGLVSHUVLyQGHYDORUHVDOUHGHGRUGHODPHGLD&HUFDGHOGHODVREVHUYDFLRQHVHQXQDFXUYDQRUPDO FDHQGHQWURGH6'FHUFDGHO GHQWURGH6'\ FHUFDGHO GHQWURGH6'/RVOtPLWHVVXSHULRUH LQIHULRUGHOJUi¿FRGHFRQWUROUHSUHVHQWDQMXVWDPHQWH HVWHQLYHOGH6'9LVXDOPHQWHHVFRPRVLDFRVWiUDPRV XQDFXUYDQRUPDODOODGRGHHVWDVOtQHDVGHWHQGHQFLD FRPRVHDSUHFLDHQOD)LJXUD&RPRSXHGHYHUVH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 8.11: Criterios en gráficos de control VHGLYLGHDFFHVRULDPHQWHHOiUHDGHOJUi¿FRHQ]RQDV llamadas A, B y C, que generan 6 subáreas iguales enWUH ORV OtPLWHV VXSHULRU H LQIHULRU 8QD YH] SORWHDGRV ORVSXQWRVVHFRQVLGHUDQTXpFULWHULRVVRQLQGLFDWLYRV de causas especiales; estos son: 8QSXQWRIXHUDGHOOtPLWHGHORVVLJPDV 'RVSXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD$RPiVDOOi RSXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD%RPiVDOOi SXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD&RPiVDOOi RPiVSXQWRVHQ¿ODDVFHQGHQWHRGHVFHQGHQWHTXH indican una tendencia si la cantidad de puntos ploWHDGRVHVGHRPiV SXQWRVVXFHVLYRVDOWHUQDQGRDOWDV\EDMDV HQ]LJ]DJ SXQWRVRPiVHQ]RQD& VLJPD Supóngase, como ejemplo práctico, que se está trabajando en un hospital y sale a prensa una información GHRWURYHFLQRTXHORJUyUHGXFLUVXWDVDGHFHViUHDV D XQ (O GHSDUWDPHQWR GH FRQWURO GH FDOLGDG GH VXSURSLRKRVSLWDOTXLHUHVDEHUFXiOKDVLGRODHYROXción de la tasa de cesáreas en el mismo, para lo cual se FRQVWUX\HXQJUi¿FRGHFRQWUROFRPRHOTXHVHPXHVWUDHQOD)LJXUD\TXHUHVXPHLQIRUPDFLyQGH meses. 2EVpUYHVHTXHVHWLHQHXQDWDVDPHGLDGHFRQOtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUGH\DSUR[LPDGDPHQWH 8QD YH] GLEXMDGR HO JUi¿FR HO FXHUSR GLUHFWLYR QR SDUHFHPX\VDWLVIHFKRFRQORTXHYH$VXPHTXHOD~OWLPDSDUWHGHOJUi¿FRHVWRHVORVSXQWRVTXHOOHJDQD HQWUHORVPHVHV\ SDUHFHQPDUFDUXQDFODUDGLIHUHQFLDXQFDPELRHQHOSDWUyQ shifting HVSHFLDOPHQWH FRQUHODFLyQDORVGHOVHPHVWUHDQWHULRU PHVHVD FODUDPHQWHXELFDGRVSRUGHEDMRGHODPHGLDGH
¢4XpHYLGHQFLDHODQiOLVLVGHOJUi¿FRGHDFXHUGR DORVFULWHULRVDQWHVPHQFLRQDGRV"/DVSUHRFXSDFLRQHV GHO FRQVHMR GLUHFWLYR SDUHFHQ LQIXQGDGDV 6L VH DQDOL]DHOJUi¿FRVHYHTXHVyORKD\FDXVDVFRPXQHV GHYDULDFLyQ$OJXQRVGDWRVFDHQSRUGHEDMRGHOSURmedio y otros por encima, elemento característico de ODYDULDFLyQDOD]DU1RVHFXPSOHQLQJ~QFULWHULRGH los mencionados arriba como causa especial y, por lo tanto, estamos en presencia de causas comunes de YDULDFLyQORTXHLPSOLFDTXHHOSURFHVRHVHVWDEOH\ predecible. Es característico que quienes no poseen una mirada estadística de los datos tengan inclinaFLyQDYHUWHQGHQFLDVGRQGHQRODVKD\ \ORSHRUD TXHUHUDFFLRQDUHQFRQVHFXHQFLD 1yWHVHTXHHVWRQR VLJQL¿FDTXHHOSURFHVRVHDDGHFXDGRRQRSXHGDPHjorarse, ya que de hecho la tasa podría reducirse. Esto VyORTXLHUHGHFLUTXHVLQDGDVHKDFHHQORVSUy[LPRV PHVHVFDEHHVSHUDUODPLVPDWDVDGHGHSURPHdio de cesáreas; en otras palabras, nos habla de las capacidades del proceso. En este ejemplo, seguirá H[LVWLHQGRXQDWDVDGHFHViUHDVFRPRODSUHVHQWHKDVWDTXH VHLQWURGX]FDDOJXQDFDXVDHVSHFLDOR VH PHMRUH HO SURFHVR SDUD UHGXFLU VX YDULDELOLGDG \ VX QLYHOGHGHVHPSHxRDFWXDO 8QVHJXQGRHMHPSOR6XSyQJDVHTXHVHHVWiDOIUHQte de una unidad coronaria de un gran hospital, y se ha REVHUYDGRTXHHOWXUQRYHUGHXQSDFLHQWHLQJUHVDGR HV decir, el tiempo que demanda la transferencia de tubos \JXtDV HVHQSURPHGLRGHPLQXWRV6HFRQVWUX\HXQ JUi¿FRGHFRQWUROHQHOTXHVHDSUHFLDTXHORVOtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUVRQUHVSHFWLYDPHQWH\ PLQXWRV(O HTXLSRGHFLGHTXHHVWHHVXQWLHPSRH[FHVLYR\GHFLGH mejorar el proceso. Se establece entonces una estanda-
8. Calidad en APS
245
Figura 8.12: Ejemplo de cesáreas en 27 meses
rización del proceso y se desarrolla un protocolo común DQWHV GH KDFHU FXDOTXLHU RWUR FDPELR VLJQL¿FDWLYR 6H FROHFWDQGDWRVGHQXHYRVHQIHUPRVFRQVWUX\pQGRVH XQQXHYRJUi¿FRTXHHYLGHQFLDXQDPHMRUtDUHVSHFWRGHO anterior. A continuación, y a sabiendas de que la mayor GHPRUD SURYLHQH GH OD WUDQVIHUHQFLD GH JXtDV HQGRYHQRVDVVHLQYLWDDXQDQHVWHVLyORJRDXQLUVHDOHTXLSR\ DXVDUODVPLVPDVJXtDVTXHHQTXLUyIDQR2WUDQXHYD VHULH GH SDFLHQWHV HV SORWHDGR OXHJR GH HVWD PRGL¿FDFLyQPRVWUiQGRVHXQJUi¿FR¿QDOFX\RDQiOLVLVSRQHHQ HYLGHQFLDTXH 1. El proceso inicial estaba controlado, sin causas esSHFLDOHV1XHYDPHQWHEDMRFRQWUROQRVLJQL¿FDGHseable, ya que hubo acuerdo en que el límite superior de 44 minutos ponía de hecho en riesgo a algún SDFLHQWH 5HFXpUGHVH TXH ORV OtPLWHV VyOR GH¿QHQ las capacidades o posibilidades del proceso. Se dice que, de no producirse ningún cambio, sus límites VHUiQ WDPELpQ ORV GHO SURFHVR 6L ELHQ HO SUy[LPR FDVRLQGLYLGXDOHVLPSRVLEOHGHSUHGHFLUVtORHVHO rendimiento global del sistema. $O HVWDQGDUL]DU HO SURFHVR VH LQWURGXFH XQD FDXVD HVSHFLDOGHYDULDFLyQ EHQp¿FDHQHVWHFDVR TXHUHGXFHODPHGLD\ORVOtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUD\ PLQXWRVUHVSHFWLYDPHQWH )LQDOPHQWH ORV ~OWLPRV SDFLHQWHV UHJLVWUDGRV GHVFULEHQXQDPHMRUtDXOWHULRUFRQ\PLQXWRVGH OtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUUHVSHFWLYDPHQWH\GHKHFKRXQQXHYRQLYHOGHFRQWUROGHOSURFHVR
Qué se hace una vez que se tienen todos los datos Llegados a este punto, algunos administradores podrán SHQVDUTXHODH[LVWHQFLDGHOJUi¿FRGHFRQWURO\DVROX-
FLRQyVXVSUREOHPDVFXDQGRHQYHUGDGHVHOSXQWRGH SDUWLGD(V~WLOUHFRUGDUTXpFRVDQRKDUiXQJUi¿FRGH control: no le dirá al equipo qué proceso debe cambiar ni cómo debe hacerlo; tampoco le dará la razón de una causa especial, ni si un proceso con sólo causas comuQHV GH YDULDFLyQ GHEH PHMRUDUVH 1XHYDPHQWH pVWH HV ámbito de acción del que conoce el negocio y sólo su grado de pericia pueden orientarlo en esta arena. No REVWDQWHVtHVFODURTXHHVHOWLSRGHYDULDFLyQHOTXH GH¿QHODHVWUDWHJLD6LVHHVWiHQSUHVHQFLDGHXQDFDXVD HVSHFLDO VH GHEHUi LQYHVWLJDU OD FDXVD \ VL HVWD HV XQ IDFWRU QHJDWLYR R LQGHVHDEOH VH GHEH WUDWDU GH UHPRYHUSDUDFRUUHJLUODGHVYLDFLyQHQHOSURFHVR3RURWUR ODGRVLVyORVHREVHUYDQFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQ el equipo deberá determinar si el promedio y los límiWHVVXSHULRUHLQIHULRUTXHGH¿QHQODVSRVLELOLGDGHVGHO proceso, son aceptables o si deberían mejorarse. Si se decide mejorar un proceso que sólo muestra causas coPXQHVGHYDULDFLyQVHSRGUiORJUDUUHGXFLHQGRHOquantumGHYDULDFLyQHVWUHFKDQGRODDPSOLWXGGHORVOtPLWHV GH FRQWURO R ELHQ PRYLHQGR HO SURPHGLR GHO SURFHVR HQODGLUHFFLyQGHVHDGD(QOD7DEODVHLOXVWUDQORV WLSRVGHYDULDFLyQ\ODHVWUDWHJLDDGHFXDGDDQWHFDGDXQD de ellas. Si el proceso muestra una causa especial, lo SULPHURHVQRDVXVWDUVHLQYHVWLJDUODFDXVD\UHPRYHUla. Lo que no debe hacerse es cambiar el proceso. SuSyQJDVHHOVLJXLHQWHFDVR HQXQVHUYLFLRTXLU~UJLFRTXH UHDOL]DFLHQWRVGHRSHUDFLRQHVDOPHVXQFLUXMDQRROYLGD XQDSLQ]DGHQWURGHXQSDFLHQWHSRUHOORHOVHUYLFLR\HO hospital son demandados. La respuesta es implementar TXHFDGDYH]TXHXQSDFLHQWHHJUHVHGHTXLUyIDQRVHOH practique una radioscopia. Este ejemplo, intencionadamente absurdo, hace referencia a que no debe cambiarse un proceso que funciona razonablemente bien y que VyOR HYLGHQFLy OD PDQLIHVWDFLyQ GH XQD FDXVD HVSHFLDO
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
TXH DWDxH D XQ VROR FLUXMDQR XQ VROR GtD HQ XQD VROD RSHUDFLyQ 'HEHLQYHVWLJDUVHTXpSDVyHQHVHFDVRH[FHSFLRQDO\HYLWDUTXHVHUHSLWD9LFHYHUVDVLHOSURFHVR VyORHYLGHQFLDFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQQRSXHGH WUDWDUVHFDGDXQDFRPRVLIXHVHH[FHSFLRQDO &RPSOHPHQWDULDPHQWHDHVWDDSUR[LPDFLyQPHQFLRQDUHPRVTXHHQJHQHUDOH[LVWHQWUHVHMHVPHWRGROyJLFRV GHUHVROXFLyQGHSUREOHPDVTXHVRQ 2360$( * Resolución rápida de problemas * Resolución de problemas basada en equipos
5HGLVHxRGHSURFHVRV 7RGRVFRPSDUWHQODVIDVHVGHLGHQWL¿FDFLyQDQiOLVLVGHVDUUROORGHLQWHUYHQFLRQHVHLPSOHPHQWDFLyQTXH KHPRVYLVWRHQHVWHFDStWXOR(OHQIRTXHGHODUHVROXción rápida se adopta si el problema o su solución son REYLRV QHFHVLWD XQD UiSLGD UHVSXHVWD \ VXV FDXVDV QR H[LJHQPD\RUHVGDWRVSDUDVHUFRPSUHQGLGDV/DVROXción suele ser clara y no se requiere el consenso de un HTXLSRSDUDLQWHUYHQLU £VLHVWDIXHVHODVLWXDFLyQXVXDO HQHOPXQGRUHDO +DELWXDOPHQWHLQFOXVRHOUHFRQRFLmiento y la solución los realiza una persona como parte de sus tareas cotidianas, aunque pueden también ser fruto del esfuerzo consciente por encontrar problemas por parte de un equipo. El enfoque basado en equipos se utiliza cuando se trata de un problema de mayor complejidad, en situaciones en las que no queda claro GDPEOpH cuál es la mejor solución ni cuáles son las causas últimas del problema. Por esto, su solución o tratamiento depende de la creación de un equipo que debería agrupar o reunir a las personas más cercanas al problema y lo conocen más a fondo. Como la mayoría de los problemas en ámbitos como el hospitalario, trascienden los límites de un solo departamento o sección, un tal equipo de mejoramiento GHEHUtDLQWHJUDUVHSRULQGLYLGXRVSHUWHQHFLHQWHVDVHFWRUHVGLYHUVRV\VLHVSRVLEOHPXOWLGLVFLSOLQDULRVORTXH DJUHJDSXQWRVGHYLVWDRPLUDGDVGLIHUHQWHV )LQDOPHQWHHOUHGLVHxRGHSURFHVRVHVXQHQIRTXH metodológico de gerencia de procesos en el que estos se PRGL¿FDQGHUDt]FRPRGLFHFRQDFLHUWR%RKLJDVWUDWD de responder a la pregunta: si empezara este negocio hoy, ¿cómo lo haría? %RKLJDV ¢&XiQGRKDGHXWLOL]DUVH"
&XDQGRHOSUREOHPDLGHQWL¿FDGRUHYHODXQSURFHVR TXHVHUHDOL]DFRPRUHVXOWDGRGHP~OWLSOHVPRGL¿caciones parciales ad hoc que se han ido acumulando por necesidades circunstanciales.
Estrategia de evaluación de calidad en APS La OMS proporcionó un informe llamado Quality AsVHVVPHQWDQG$VVXUDQFHIRU3ULPDU\+HDOWK&DUH (YD-
luación y Garantía de la Calidad de la Atención Primaria GH6DOXG D¿QGHSURSRUFLRQDUXQLQVWUXPHQWRTXHD\XGHDHYDOXDU\JDUDQWL]DUODFDOLGDG (*& GHODDWHQFLyQ primaria de salud en los países en desarrollo. Se abordan en ella los puntos principales que probablemente han de tener en cuenta las autoridades sanitarias del QLYHOFHQWUDO\GLVWULWDODOSODQHDUHVWRVSURFHGLPLHQWRV /DJXtDGHEHYHUVHFRPRSDUWHGHXQSDTXHWHMXQWRFRQ la publicación ya mencionada y con la publicación titulada *XLGHRQ'LVWULFW+HDOWK&DUH4XDOLW\$VVHVPHQW and Assurance *XtDSDUDOD(YDOXDFLyQ\*DUDQWtDGH OD&DOLGDGGHOD$WHQFLyQGH6DOXGD1LYHO'LVWULWDO (Q XQFRQWH[WRPiVDPSOLRVHFRQVLGHUDUiTXHHVWHSDTXHte de EGC es, en sí mismo, uno de los instrumentos de la serie destinada a fortalecer la gestión de los sistemas GHVDOXGDQLYHOGHGLVWULWR\HODSR\RSUHVWDGRSRUORV sistemas nacionales de salud. Tanto este como los demás instrumentos que se le relacionan deben, por necesidad, ser de carácter general, ya que las cuestiones referentes a la calidad estricta, QRUPDVGHFDOLGDG\PHGLGDVFRUUHFWLYDVYDUtDQGHXQ país a otro, e incluso de una región a otra del mismo país. ¢4XpHVORTXHKDGHHYDOXDUVH\JDUDQWL]DUVH" 6H UHFRPLHQGD TXH SRU UD]RQHV RSHUDWLYDV VH GH¿QD FDOLGDG FRPR OD REVHUYDQFLD GH ODV DFWLYLGDGHV UHFXUVRV\SURFHGLPLHQWRVRUJiQLFRVUHODWLYRVDODDWHQción de la salud, en acuerdo con las normas pertinentes. 6HHYLWDUiDVtODFRQIXVLyQFRQRWUDVFDUDFWHUtVWLFDVGH los sistemas de atención de salud, como disponibilidad GHUHFXUVRVFREHUWXUDRH¿FDFLD ¢'yQGHKDGHLQWHQVL¿FDUVHODHYDOXDFLyQ\JDUDQWtD GHODFDOLGDG" La unidad apropiada para organizar la EGC es el VLVWHPD GH DWHQFLyQ GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR 6L HO proceso está apenas iniciándose, la elección de los primeros distritos que han de aplicarlo se hará de acuerdo con criterios, como los siguientes: (OLQWHUpV\FDSDFLGDGGHOHTXLSRDGPLQLVWUDWLYR /DLPSRUWDQFLDGHORVSUREOHPDVUHODWLYRVDODFDOLdad que ellos presenten; y /DSRVLELOLGDGGHORJUDUXQPHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGFRQORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV (OSULQFLSLRGHHTXLGDGH[LJHTXHODVPHGLGDVSDUD garantizar la calidad rijan en distritos enteros y que la HYDOXDFLyQ\YLJLODQFLDGHODFDOLGDGVHUHDOLFHHQWRGDV las unidades o, por lo menos, en una muestra represenWDWLYDGHHVWDV El énfasis estará en la labor de los distritos. Al misPRWLHPSRTXHHVWRVHPSLHFHQDOOHYDUDODSUiFWLFDOD (*& JUXSRV GH H[SHUWRV GHO QLYHO FHQWUDO SURFHGHUiQ DH[DPLQDUODVQRUPDVTXHPiVXUJHQWHPHQWHVHQHFHsitan.
8. Calidad en APS
La evaluación y la garantía de la calidad /DHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGSXHGHSURGXFLUDOJXQDLQTXLHWXGHQHOSHUVRQDOLQYROXFUDGR(VSRUORWDQWRLQGLVSHQVDEOHTXHHOSHUVRQDOGHODVXQLGDGHVSRUHYDOXDUse quede informado acerca del proceso y participe en él. Sería preferible que, de acuerdo con la información LQLFLDO\ODRULHQWDFLyQWpFQLFDSURYLVWDODHWDSDLQLFLDO GHOD(*&VHOOHYHDFDERVLQODSUHVHQFLDGHSHUVRQDV ajenas al distrito y, dentro de este, con la menor interferencia posible de personas ajenas a las unidades. (OSURFHVRGHEHUiDYDQ]DUHQFDGDGLVWULWRSRUHWDpas o ciclos. Por ejemplo, la primera etapa puede tener HOREMHWLYRGHORJUDUTXHHOSHUVRQDOGHFDGDXQLGDGFRQR]FDHQIRUPDFROHFWLYD ORVSUREOHPDVUHODWLYRVDOD calidad que enfrentan, la importancia de las normas, las distintas maneras de medir la calidad, y qué tipos de medidas pueden tomar o proponer para garantizar una PHMRUFDOLGDG *XLGHIRU'LVWULFW+HDOWK&DUH4XDOLW\ Assesment and Assurance
Ejemplo de proceso nacional encaminado a iniciar o fortalecer la EGC 8QDYH]TXHODDXWRULGDGVDQLWDULDFHQWUDOWRPDODGHFLsión de iniciar o reforzar la EGC, y después de elegirse los distritos que han de participar en la primera etapa, el paso siguiente consiste en organizar un cursillo que ofrezca los conocimientos básicos sobre la EGC a los HTXLSRVDGPLQLVWUDWLYRVGHVDOXGGHORVGLVWULWRVSDUWLcipantes. En el cursillo se utilizará material didáctico, con HMHPSORVGHPpWRGRVGH(*&/DVYDULDFLRQHVGHSHQderán de la mayor o menor necesidad de refrescar los FRQRFLPLHQWRV \ WpFQLFDV GHO SHUVRQDO UHODWLYRV D OD SURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\YLJLODQFLDORFDOHV(V indispensable que los participantes comprendan claraPHQWH HO OXJDU GH OD (*& HQ HVH FRQWH[WR 1R GHEH H[LVWLUODLPSUHVLyQGHTXHODFDOLGDGHVXQDFDUDFWHUtVtica de la atención de salud, sin relación ninguna con las demás características que ellos han de estar plaQHDQGR\YLJLODQGRFRPRUHFXUVRVFREHUWXUDFRVWRV \H¿FDFLD Con respecto a los participantes del cursillo, un factor que debe considerarse es la importancia que tienen en la mayoría de los países las enfermedades diplomadas en FXHVWLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG \FRQODVSULQFLSDOHVIRUPDVGHYHODUSRUODJDUDQWtDGHOD FDOLGDGFRPRODVXSHUYLVLyQFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR y aplicación de los procedimientos de trabajo. 'HVSXpVGHOFXUVLOORVHOOHYDUiDFDERHQFDGDXQR de los distritos, un ejercicio totalmente participatorio GHDXWRHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GHODVSURSXHVWDVGH
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JDUDQWtDGHODFDOLGDG *XLGHIRU'LVWULFW+HDOWK&DUH Quality Assesement and Assurance $O¿QDOGHOHMHUFLFLRORVHTXLSRVGH(*&GHFDGD GLVWULWRSDUWLFLSDQWHGHEHUiQUHXQLUVH\DQDOL]DUODVH[periencias recogidas, primero por sí mismos, y luego FRQORVDGPLQLVWUDGRUHVFOtQLFRVHLQVWUXFWRUHVGHOQLYHO central o regional. Esta reunión puede dar lugar a recomendaciones para el establecimiento de procedimientos de EGC, una lista común de un mínimo de indicadores y la posible H[WHQVLyQGHOD(*&DRWURVGLVWULWRV$OIRUPXODUVHODV UHFRPHQGDFLRQHVSRGUiQWHQHUVHHQFXHQWDRWUDVH[SHriencias y sugerencias del ámbito nacional. En la reunión mencionada, también puede recomendarse el establecimiento de órganos especiales, como HO&RPLWpGH*DUDQWtDGHOD&DOLGDGTXHYHODUtDSRUOD prestación de apoyo a la EGC y la continuidad y desaUUROORGHVXODERU'LFKRVyUJDQRVSURPRYHUiQODYLQFXODFLyQ GH OD (*& FRQ OD SODQL¿FDFLyQ YLJLODQFLD \ HYDOXDFLyQ GH OD VDOXG HQ JHQHUDO \ FRQ OD HVWUDWHJLD para la selección y control de las tecnologías apropiadas de atención de salud. Los demás componentes esenciales de la estrategia serían: D /D IRUPXODFLyQ SURJUHVLYD GH QRUPDV SDUD ORV GLYHUVRVDVSHFWRVWpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVGHOVLVWHma, y su introducción en la práctica cotidiana de los distritos E /DSUHSDUDFLyQGHPDQXDOHVSDUDODJDUDQWtD\YLJLlancia de la calidad, de acuerdo con las principales normas aprobadas F /DLQFRUSRUDFLyQGHOFRQWHQLGRSULQFLSDOGHODVQRUmas y manuales en la educación básica y permanenWHGHOSHUVRQDOGHVDOXG/RVPpWRGRVGHHYDOXDFLyQ GH OD FDOLGDG VRQ H[FHOHQWHV PHGLRV HGXFDWLYRV \ deberán utilizarse como tales.
Guía para la evaluación y garantía de la calidad de la atención de salud a nivel de distrito 1. De acuerdo con el principio de adaptación local de ORVPpWRGRV\DVXQWRVSDUDODHYDOXDFLyQ\JDUDQWtD GH OD FDOLGDG (*& OD JXtD GHEH QHFHVDULDPHQte, ser de carácter general. Se recomendarán, soEUHWRGRLQGLFDGRUHVQRHVSHFt¿FRV6HDQH[DVLQ HPEDUJRXQDH[WHQVDOLVWDGHRSFLRQHVSDUDTXHHO personal del distrito pueda escoger y adaptar indicadores según criterios determinados. (OSULPHUUHTXLVLWRSDUDLQLFLDURUHDQLPDUXQSURFHVRGH(*&DQLYHOGHGLVWULWRRVXEGLVWULWRHVOD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
comprensión, por parte de los participantes, de los conceptos y métodos básicos aplicables en un sistema basado en los principios de la atención primaria GHODVDOXG3XHGHXVDUVHFRQHVWH¿QHOGRFXPHQWR titulado Quality Assessment and Asurance for Primary Health HVSHFLDOPHQWHORVSiUUDIRV\GHO FDStWXOR,\ORVFDStWXORV,,,\,9 8QDYH]HQWHQGLGDVHLQWHUFDPELDGDVODVQRFLRQHVEiVLFDVHOSHUVRQDOTXHKDGHOOHYDUDFDERODDXWRHYDluación inicial de la calidad en sus propias unidades YpDVH *XtD SDUD OD HVWUDWHJLD GH OD (*& , puede HPSH]DU VX SURSLR HMHUFLFLR GH (*& /RV GLYHUVRV DVSHFWRVTXH¿JXUDQDFRQWLQXDFLyQQRVRQpasos que han de darse uno tras otro, sino componentes de la H[SORUDFLyQUDFLRQDOGHODVLWXDFLyQORFDO (QHVWDHWDSDHOSURGXFWR¿QDOHVXQLQIRUPHPX\ VHQFLOORVREUHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\XQSURyecto de plan de garantía de la calidad que ha de presentarse a un grupo de trabajo para discutirlo con los demás colegas de los distritos, que tienen a su cargo una misión similar. ,QLFLDOPHQWHFRPRPDUFRSURYLVLRQDOVHGDUiSRU escrito, una idea general acerca de cuáles son, en la unidad, las cuestiones y problemas más notables UHVSHFWRGHODFDOLGDG(VWRSXHGHEDVDUVHHQODH[periencia del personal de la unidad: las preguntas se H[SOLFDUiQHQXQDUHXQLyQRUGLQDULDRHVSHFLDOGHOD XQLGDG D ¿Q GH TXH WRGRV FRQR]FDQ HO HMHUFLFLR \ participen en él. Puede tomarse nota de los indicaGRUHVTXHPiVSUREDEOHPHQWHVLUYDQSDUDGHVFULELU\ PHGLUHOQLYHOGHFDOLGDGGHODXQLGDG7DQWRODOLVWD de las cuestiones principales como los indicadores SXHGHQPRGL¿FDUVHGXUDQWHHOFXUVRGHOHMHUFLFLR Los criterios principales para la preselección de los indicadores serían: D 4XH UHÀHMHQ GLUHFWDPHQWH ODV SULQFLSDOHV FXHVWLRQHVORFDOHVUHODWLYDVDODFDOLGDG E 4XHVHEDVHQHQLQIRUPDFLyQIiFLOPHQWHGLVSRQLEOH\TXHVHDQREMHWLYRV\QRVXEMHWLYRV De preferencia deberá mantenerse bajo, el número de indicadores. /D LQIRUPDFLyQ VREUH OD FDOLGDG SXHGH REWHQHUVH VREUHWRGRSRUODREVHUYDFLyQGLUHFWD\HOGLiORJR DOKDFHUVHSRUHMHPSORODVYLVLWDVRUGLQDULDVGHVXSHUYLVLyQRPHGLDQWHHOVLVWHPDQRUPDOGHUHJLVWUR \QRWL¿FDFLyQ 6. Probablemente ya pueda obtenerse alguna informaFLyQGHWDOODGDVREUHODFDOLGDGDWUDYpVGHOGLVWULWR el director de la unidad o las personas encargadas de ciertas áreas como: administración de personal, IDUPDFLD GLVSRQLELOLGDG\FRQWUROGHODFDOLGDGGH ORVPHGLFDPHQWRV VXSHUYLVLyQGHHQIHUPHUtDHSLGHPLRORJtD OD FDOLGDG GH ODV YDFXQDV WDO FRPR VH
SUHYpGHDFXHUGRFRQHOGHVHPSHxRGHODFDGHQDGH IUtRODFDOLGDGGHOWUDWDPLHQWRRHOFRQWUROGHYHFWRUHV ORVGLYHUVRVGHSDUWDPHQWRVFOtQLFRV ODFDOLGDG GHODSUHYHQFLyQGLDJQyVWLFRWUDWDPLHQWR\REVHUYDFLyQXOWHULRU VHUYLFLRVJHQHUDOHV ODFDOLGDGGHO WUDQVSRUWHOLPSLH]DPHGLGDVGHVHJXULGDG Esta información, que puede ser abundante deberá H[DPLQDUVH \ VHOHFFLRQDUVH FRQ DWHQFLyQ (O Pprito del proceso de EGC radica precisamente en OD SURGXFFLyQ GH LQIRUPDFLyQ TXH VH UH¿HUH D ODV cuestiones más urgentes, se maneja fácilmente y se comunica en forma ininterrumpida y comparable, y SXHGHOOHYDUDTXHVHWRPHQPHGLGDVFRQFUHWDVSDUD mejorar la situación. 3XHGHKDEHUiUHDVHQODVTXHWHQJDTXHOOHYDUVHD FDERXQDEUHYHHYDOXDFLyQHVSHFLDO$VtSRUHMHPplo, ¿cuál es el grado de calidad de la atención de la VDOXGPDWHUQRLQIDQWLO"3DUDHOORKDEUtDTXHH[DPLnar, con la persona encargada de esa área, la historia de uno o dos casos recientes de desenlace fatal, respondiéndose a preguntas tales como las siguientes: ¢)XHDGHFXDGRHOWUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDG WHUPLQDO" HVWRHV¢VHREVHUYDURQODVQRUPDVHVWDEOHFLGDVSDUDGLFKRVFDVRV" ¢)XHFRUUHFWRHOGLDJQyVWLFR" ¢+XERUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDGHSDFLHQWHV" (Q FDVR D¿UPDWLYR ¢VH KLFLHURQ HQ IRUPD RSRUWXQD" ¢)XH DGHFXDGR HO WUDWDPLHQWR GH ORV HSLVRGLRV SUHYLRV" ¢6HSUHVWyDWHQFLyQSHUVRQDOSUHYHQWLYDDGHFXDGD DODPDGUH\HOQLxR "¢VHODSUHVWyHQIRUPD FRQWLQXDGD" ¢6HWXYLHURQGHELGDPHQWHHQFXHQWDORVIDFWRUHV VRFLDOHVHFRQyPLFRV\FXOWXUDOHV" Esta DXGLWRUtDVRFLRPpGLFD, basada en un incidente crítico ODPXHUWH HVHOPiV~WLOGHORVPpWRGRV HVSHFLDOHV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG (Q Quality AsVHVVPHQWDQG$VVXUDQFHIRU3ULPDU\+HDOWK&DUH se mencionan otras técnicas. /D HYDOXDFLyQ HV GH YDORU OLPLWDGR VL QR SXHGHQ WRPDUVHGHLQPHGLDWRPHGLGDVFRQFUHWDVH¿FDFHV\ IDFWLEOHV D ¿Q GH PHMRUDU \ garantizar la calidad. Lo primero que debe hacerse en este sentido es DYHULJXDU VL H[LVWHQ QRUPDV H[SOtFLWDV UHVSHFWR GH ODVDFWLYLGDGHVUHFXUVRV\SURFHGLPLHQWRVKDOODGRV GHIHFWXRVRV(QFDVRD¿UPDWLYRODVPHGLGDVREWHQLGDV GH OD EDMD FDOLGDG SXHGHQ FRPSDUDUVH FRQ las normas y emplear indicadores más precisos. Tal YH]VHHQFXHQWUHTXHQRVHKDQIRUPXODGRQRUPDVR que estas son inadecuadas, o que el personal no las FRQRFH(VWHWLSRGHVLWXDFLyQFRQWULEXLUiDODH[LVtencia de problemas locales de calidad, y parte de
8. Calidad en APS
ODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVSRUWRPDUVHVHUtDHQWRQFHV la formulación o difusión de normas apropiadas. 3XHVWRTXHODDSUREDFLyQGHQXHYDVQRUPDVDQLYHO nacional, tomaría cierto tiempo, podrían proponerse QRUPDVSURYLVLRQDOHVSDUDHOGLVWULWR 9. El funcionario que realice esta EGC preliminar, tal YH]FRQVLGHUHWRPDUPHGLGDVGHOVLJXLHQWHWLSR D &DSDFLWDFLyQGHXQWLSRGHWHUPLQDGR E 6XSHUYLVLyQHVSHFt¿FD F $MXVWHGHORVSURFHGLPLHQWRVGHRUJDQL]DFLyQ\ administración, como una mejor programación SDUDODGLVSRQLELOLGDGRSRUWXQDGHUHFXUVRV ORJtVWLFD Siempre resulta tentador sugerir que se aumente la disponibilidad de recursos como solución para el mejoramiento de la calidad. Pero para que las medidas propuestas sean factibles, las sugerencias deberán quedar dentro de los límites que impone
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la restricción de recursos. Además, el aumento de recursos no garantiza una mejor calidad; la dispoQLELOLGDGGHPiVPHGLFLQDVQRVLJQL¿FDPHMRUWUDWDmiento, si el personal encargado no sabe cómo prescribir o no pide a tiempo lo que se necesita, o deja TXHVHDGPLQLVWUHQFLHUWDVPHGLFLQDV\DYHQFLGDVR si no se obtiene el consentimiento del paciente. $O DFHUFDUVH HO SOD]R DFRUGDGR SDUD ¿QDOL]DU ORV primeros ejercicios de EGC, se preparará un informe sobre los resultados y las medidas propuestas para presentarlo a un grupo de trabajo, compuesto por todo el personal encargado de realizar ejercicios similares en el distrito. Ese es el momento ¿QDOGHODSULPHUDHWDSD\HOFRPLHQ]RGHQXHYRV FLFORVGH(*&TXHFRQODD\XGDGHRWURVQLYHOHV del sistema, comprenderá la aplicación de las meGLGDV FRUUHFWLYDV SURSXHVWDV \ OD YHUL¿FDFLyQ GH los resultados.
9
Medios, métodos e instrumental epidemiológicos en Salud Pública y Atención Primaria
Población y técnicas de muestreo /DPD\RUtDGHORVFRQRFLPLHQWRVDFWXDOHVWDQWRFLHQWt¿cos como técnicos, están basados en estudios realizados HQ XQQ~PHURUHODWLYDPHQWH UHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las cuales se generaliza una teoría: este proceso se basa en la inferencia estadística, que pretende estimar el comportamiento GHXQDYDULDEOHHQXQDSREODFLyQGHWHUPLQDGDDSDUWLUGH XQQ~PHURUHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV8QSURFHVRLQGXFWLYRGHHVWDQDWXUDOH]D TXHYDGHORSDUWLFXODUDORJHQHUDO VHDVRFLDLQHYLWDEOHPHQWHDODSRVLELOLGDGGHFRPHWHU errores y está claro que el error será mayor en la medida HQTXHODSDUWHREVHUYDGDVHDPiVSHTXHxD\VREUHWRGR HQ OD PHGLGD HQ TXH QR UHÀHMH Rrepresente la realidad sobre la que recaerán las conclusiones de la inferencia. Asimismo, la mayor parte de los estudios epidemiológicos requiere ser realizada mediante muestras, ya que, la PD\RUtD GH ODV YHFHV VHUtD LPSRVLEOH HIHFWXDUORV VREUH WRGDXQDSREODFLyQ(VSRUHOORTXHJUDQSDUWHGHODYDOLdez de estos estudios dependerá del rigor con que se haya seleccionado esa muestra. Es decir, hay que decidir si se estudia a todas las perVRQDVGHODSREODFLyQREMHWLYRRELHQVHWRPDXQDPXHVWUD GHHOOD SREODFLyQEDMRHVWXGLR 8QDPXHVWUDVHOHFFLRQDGD correctamente tendrá características muy similares a las GHODSREODFLyQREMHWLYR±VHUtDun espejo de la población, una población en miniatura .LVFK E RDHVFDODR hasta una biopsia de la misma. Todos creemos en el muestreo y lo usamos cotidianamente aunque no reparemos en esto; por ejemplo, probamos la cantidad de sal de la sopa
tomando sólo una cucharada y no tomar toda la cacerola. 8VXDOPHQWH KDFHU XQ PXHVWUHR HV PiV EDUDWR \ PiV Uipido que chequear a toda la población, pero debe tenerse cuidado con los errores, es decir, las diferencias entre los UHVXOWDGRVDUURMDGRVSRUODLQYHVWLJDFLyQ\ODVFLIUDVUHDOHV HQODSREODFLyQ8QDSREODFLyQEDMRHVWXGLRQRQHFHVDULDPHQWHHVWiFRQVWLWXLGDSRUSHUVRQDV6LODLQYHVWLJDFLyQGHO riesgo se efectúa analizando registros médicos, entonces la población bajo estudio son los registros de las personas elegibles. Si se está interesado en comunidades enteras, entonces las comunidades componen la población en estudio. Llamamos población al conjunto de todas las posibles REVHUYDFLRQHVGHODYDULDEOHHQHVWXGLRRWRGDVODVXQLGDGHVTXHVHSXHGDQREVHUYDUPLHQWUDVTXHmuestra sería el VXEFRQMXQWR GH REVHUYDFLRQHV REWHQLGDV GH OD SREODFLyQ HVFRJLGD HVWDV~OWLPDVGHEHQVHUUHSUHVHQWDWLYDVGHODSREODFLyQ\WHQHUXQWDPDxRVX¿FLHQWH/DPHWRGRORJtDXWLOLzada para obtener la muestra de la población de referencia es el llamado PpWRGRGHPXHVWUHR y al conjunto de técnicas conocidas se lo denomina WpFQLFDV GH PXHVWUHR 8Q SUREOHPDGHPXHVWUHRVXUJHDOH[LVWLUXQDSREODFLyQ¿QLWD cualquiera, esto es un grupo de entes de alguna naturaleza, sobre la que se quiere conocer una característica general o parámetro SHMHOVDODULRSURPHGLRRHOSRUFHQWDMHGHDQFLDQRVDXWRYDOLGRVHQXQDFRPXQLGDG \HQOXJDUGHSURceder a obtener el dato para cada una de las unidades, se decide medir solo a una parte de esta y estimar el número desconocido a partir de esta información. 8QSDVRGHFDUGLQDOLPSRUWDQFLDHQHOSURFHVRKLVWyrico de consolidación de la teoría del muestreo fue dado
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
con la introducción del azar en el método de selección GHODPXHVWUD(OD]DUSXHGHLQWHUYHQLUGHPXFKRVPRdos, pero se considera que se le ha conferido un carácter estadísticamente riguroso solo cuando se cumplen dos condiciones: TXH HO PpWRGR RWRUJXH XQD SUREDELOLGDG conocida de integrar la muestra a cada elemento de la población y que tal probabilidad no sea nula para elemento alguno. En tal caso, se dice que se ha seguido XQPpWRGRSUREDELOtVWLFRGHPXHVWUHR. Las nociones de PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYD\GHPXHVWUDSUREDELOtVWLFDVXHOHQLGHQWL¿FDUVHHUUyQHDPHQWHFRPRXQD\ODPLVPD Los procedimientos probabilísticos satisfacen al menos en parte las exigencias intuitivas, ya que elimiQDQRPLWLJDQFXDQWRPHQRVODFDUJDVXEMHWLYDTXHSRGUtD LQÀXLU HQ OD HOHFFLyQ GH ORV HYHQWRV TXH VH YDQ D HVWXGLDU \ SRU HQGH HQ ODV FRQFOXVLRQHV RWUD SDUWH y esto es lo realmente medular, solo bajo tales procedimientos se podría solucionar la tarea de medir el grado de precisión con que se realizan las estimaciones. Es necesario resaltar que la noción de representatiYLGDGVRORWLHQHXQalcance intuitivo(QHIHFWRQRH[LVte una GH¿QLFLyQIRUPDOíTXHSHUPLWDHVWDEOHFHUHOgrado de representatividadGHXQDPXHVWUDíSDUDGHFODUDU VLHVWDHVRQRUHSUHVHQWDWLYDGHODSREODFLyQGHODTXH VHREWXYR(VWDQRFLyQLQWXLWLYDJR]DGHDPSOLRGRPLQLR6WHSKDQ\0F&DUWK\ DOHUWDQTXHHOWpUPLQR muestra representativa está OHMRVGHWHQHUXQVLJQL¿FDdo preciso; para conseguirla, lo que debe procurarse es TXHODPXHVWUDH[KLEDLQWHUQDPHQWHHOPLVPRJUDGRGH GLYHUVLGDGTXHODSREODFLyQ0XFKRVSURFHGLPLHQWRVGH
TIPO
SUBTIPO
(OLQYHVWLJDGRUSRUORJHQHUDOYDWUDVGRVFRVDV HQ primer lugar que el margen de imprecisión asociado a sus FRQFOXVLRQHV VHD SHTXHxR \ HQ VHJXQGR WpUPLQR WHQHU XQDHVWLPDFLyQGHFXiQSHTXHxRUHVXOWyRGHFXiOIXHVX magnitud real. El carácter probabilístico del método de selección asegura esto último y en eso radica precisamente VXYLUWXGIXQGDPHQWDOSHURQRSRUIXHU]DJDUDQWL]DORSULPHUR(QGH¿QLWLYDORFLHUWRHVTXHHOD]DUQRLQ\HFWDUHSUHVHQWDWLYLGDGDFDGDPXHVWUDHVSHFt¿FDTXHVHREWHQJD &RQVLGHUHPRV HO VLJXLHQWH HMHPSOR 6LOYD (Q XQD HVFXHOD KD\ DOXPQRV GH FDGD VH[R \ VH TXLHUHREWHQHUXQDPXHVWUDGHLQGLYLGXRVGHOWRWDO GHD¿QGHHVWXGLDUHOUHQGLPLHQWRDFDGpPLFR6L VHSHUPLWHTXHVHDHQH[FOXVLYDHOD]DUHOTXHGHWHUPLQHORVHOHPHQWRVGHODPXHVWUDELHQSXHGHRFXUULU TXHWRGRVVHDQYDURQHV DXQTXHWDOHYHQWRVHDWDQH[traordinariamente improbable, que a todos los efectos prácticos pueda considerarse imposible (QWDOFDVR ODPXHVWUDQRVHUtDUHSUHVHQWDWLYDUHVSHFWRGHOVH[R\ en consecuencia, tampoco de aquellos factores directa o indirectamente correlacionados con él. Si se supiera TXHíFRPRVXHOHRFXUULUíORTXHVHLQYHVWLJDHVDOJR DVRFLDGRFRQHOVH[RSDUHFHUtDMXVWL¿FDGR\SUXGHQWH UHFKD]DU HVD PXHVWUD FRPR IXHQWH GH HYHQWXDO JHQHralización. Sin embargo, quizás tampoco sería deseaEOHTXHODPXHVWUDFRQWXYLHVHDO GHORVDOXPQRV zurdos que hay en la escuela, o que la proporción de DOXPQRVGHODPXHVWUDFX\DVPDGUHVSRVHDQXQQLYHO
VENTAJAS
REQUERIMIENTOS
Aleatorio simple
Fácil de hacer
Marco de muestreo (tiene cierta eficiencia)
Sistemático
Fácil de hacer
Marco de muestreo sin tendencia
Estratificado
Asegura representación de subgrupos estimaciones precisas
Estratos homogéneos número suficiente de elementos de cada estrato
Conglomerados (racimos, clusters)
Estudios de todos los elementos de los grupos seleccionados
Mayor variancia intragrupal
Polietápico
Dificultad de manejo estadístico de los estimadores obtenidos
Probabilístico
No probabilístico
muestreo han sido ideados precisamente para conseguir WDOYDULDELOLGDG
Estudios con voluntarios (selección sin criterio previo) Estudios de población accesible
Tabla 9.1: Tipos de muestreo
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
superior al de EGB, resulte mucho menor que la misPDSURSRUFLyQHQWUHORVDOXPQRVGHOFHQWURSXHV WDPELpQ SRGUtDQ H[LVWLU QH[RV LQGLUHFWRV TXL]iV GHVFRQRFLGRV HQWUHHOKHFKRGHVHU]XUGRRODHVFRODULGDG GHODPDGUH\HOUHQGLPLHQWRHVFRODU(VHYLGHQWHTXH si se descartaran muestras inconvenientes una y otra YH]KDVWDREWHQHUXQDTXHQRORSDUHFLHVHHOXVRGHO D]DUVHUHGXFLUtDDXQDXWRHQJDxR(QODSUiFWLFDOXHJR de meditar con cuidado el procedimiento muestral a seguir y de haberlo practicado correctamente, el estudio debe continuarse con la muestra resultante sin que se admitan manipulaciones a posteriori, por muy razonables que pudieran parecer. 3RU RWUD SDUWH HV HYLGHQWH TXH HO H[DPHQ GH OD PXHVWUD SURSLDPHQWH GLFKD QR SXHGH VHUYLU SDUD HYDOXDUVXFDOLGDGFRPRPRGHORLQWHJUDOGHOXQLYHUVRTXH se estudia. En primer lugar porque habría que analizar XQQ~PHURYLUWXDOPHQWHLOLPLWDGRGHFDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHV TXH GHEHUtDQ TXHGDU UHÀHMDGDV GH PDQHUD ¿GHGLJQDHQODPXHVWUD\HQVHJXQGROXJDUSRUTXHODV FDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHVíSUHFLVDPHQWH\FRPRHV REYLRíVHGHVFRQRFHQ3RUHVDUD]yQODFRQ¿DQ]DTXH pueda depositarse en una muestra depende de la con¿DQ]DTXHPHUH]FDHOSURFHGLPLHQWRTXHODSURGXMR /RVPpWRGRVGHPXHVWUHRVHSXHGHQFODVL¿FDUJURseramente en dos tipos: probabilístico y no probabilísWLFRFX\DVFDUDFWHUtVWLFDVVHH[SRQHQHQOD7DEOD La decisión de utilizar un sistema u otro dependerá GHOGLVHxRGHOHVWXGLRGHOTXHQRVSURSRUFLRQDXQDPDyor precisión de estimadores, según el tipo de unidades GHPXHVWUHRGH¿QLGDV\GHFXiOVHDHOPiVIDFWLEOHGH acuerdo a los medios que tengamos a nuestro alcance. Se puede trazar una correspondencia entre los tipos de estudios epidemiológicos y las posibles estrategias de muestreo.
Población objeto de estudio
Tipo de estudio Estrategia de muestreo $'HVFULSWLYR
PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHWRGDODSREODFLyQ B. Analítico - tipo casos y controles * muestreo separado de casos y controles * estudio de todos los casos y toma de una muestra de los controles WLSRSURVSHFWLYRRFRKRUWH
PXHVWUHR GH H[SXHVWRV \ QR H[SXHVWRV SRU VHparado
PXHVWUHRGHWRGDODSREODFLyQ\OXHJRFODVL¿FDFLyQHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRV
HVWXGLDU WRGRV ORV H[SXHVWRV \ PXHVWUHR GH ORV QRH[SXHVWRV En todo caso, se debe procurar realizar el proceso de muestreo con el mayor rigor posible, puesto que en la selección de la muestra es donde se produce la mayor SDUWHGHORVVHVJRV\GHHOORVGHSHQGHUiODYDOLGH]GHO estudio epidemiológico. Pueden ser: Probabilísticos: * Aleatorio simple; si cada posible caso tiene un determinado número, y cada número es seleccionado al azar con tablas de números o por computadora.
6LVWHPiWLFR VLH[LVWHQOLVWDVGHFDVRV SHMQXPHUDFLyQ GHKLVWRULDVFOtQLFDVFRQVHFXWLYDVSDFLHQWHVSRURUGHQ GHLQJUHVRHWF \VHWRPDQDOD]DUXQDGHRWUDVHSDUDGDV SRUXQQ~PHURFRQVWDQWH FDGDHWF SHURHVWH PpWRGRWLHQHHOLQFRQYHQLHQWHGHTXHGHEHHYLWDUVHHQ casos que tengan probables patrones cíclicos.
Criterios de selección (Inclusión y exclusión)
Figura 9.1: Población y muestra
Pacientes con infección nosocomial
Pacientes con infección nosocomial en nuestro hospital
Población de Referencia
Muestra
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Método de muestreo
Muestra de los pacientes con infección nosocomial en nuestro hospital
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
$OHDWRULRHVWUDWL¿FDGR VHXWLOL]DSDUDWHQHUHQFXHQWDVXEJUXSRV HGDGUD]DSHVRHWF TXHFRQIRUPDrán estratos de muestreo. Según las diferencias de WDPDxR GH ORV HVWUDWRV VH KDUiQ ODV PXHVWUDV SDUD cada uno. * Por conglomerados; un conglomerado puede ser una manzana, escuela, municipio, etc., elegidos por los métodos anteriores. Luego se aplicará –en una seJXQGD HWDSD± XQ DOHDWRULR VLPSOH R HVWUDWL¿FDGR D los casos dentro de cada conglomerado. No Probabilísticos QRVHSXHGHQFDOFXODUHUURUHVGHPXHVWUHR * Secuencial: se toman muestras a medida que llegan SHMSDFLHQWHVSDWRORJtDVDFFLGHQWHVHWF DOVLWLR de recolección.
3RUFXRWDV DEUHYLDHOHVWUDWL¿FDGR\VHXVDHQHQFXHVWDV SREODFLRQDOHV FDGD HQWUHYLVWDGRU WLHQH XQ número de casos de cada categoría y estrato. Error %LDV Puede ser por:
1RUHSUHVHQWDWLYLGDGGHODPXHVWUD HUURUDOHDWRULR RGHPXHVWUHR GLVPLQX\HDODXPHQWDUHOWDPDxRGH ODPXHVWUD\HVLQÀXHQFLDGRSRUODSUHYDOHQFLD 6H puede estimar o medir. * Error sistemático o sesgo: es la diferencia sistemátiFDTXHH[LVWHHQWUHODSREODFLyQREMHWLYR\ODPXHVtra, producida por un error técnico en la selección de personas o en la recolección de los datos. No se puede estimar o medir. * Sesgo por falta de respuesta de los encuestados: se pueden reemplazar los no hallados o quienes no resSRQGHQSHURHVXQDIXHQWHGHHUURULPSRUWDQWH SRU DOJ~QPRWLYRQRUHVSRQGHQRQRVRQKDOODGRV * Debe considerarse especialmente el llamado muestreo fortuito chunk sampling TXHFRQVLVWHHQmuestrear poblaciones o datos disponibles o fácilmente accesibles. El tema es muy complejo y lo hemos WUDWDGR WDQJHQFLDOPHQWH HQ YDULRV HVFULWRV &RQVLdérese como ejemplo mayor el trabajo en el que se criticó con rigor la metodología del reporte de OMS GH Mejorando el desempeño de los Sistemas de Salud :+2 (O UHSRUWH PHQFLRQDED comparaciones internacionales basadas en el marFR GH HYDOXDFLyQ GH UHQGLPLHQWR GH 206 TXH VH construye sobre los conceptos de límites del sistema GH VDOXG REMHWLYRV PHWDV H¿FLHQFLD IXQFLRQHV \ posibilidades de aplicación en política de salud de WDOHV VLVWHPDV HYDOXDWLYRV $UDK et al 0XUUD\ )UHQN (Q HO UHSRUWH ORV estados miembro se ranquearon con base en estas PHGLFLRQHV JHQHUDQGR OD DOWDPHQWH FRQWURYHUWLGD
«liga de los sistemas de salud». Según el meduloso \ FUtWLFR WUDEDMR GH &HOLD$OPHLGD apud Almeida, WDQWRODVEDVHVFRQFHSWXDOHVFRPRODDSUR[Lmación metodológica al indicador compuesto usado por OMS tenían serios problemas y esto no fue nunca comentado de modo adecuado. Así, los datos requeridos para calcular cuatro de los cinco comSRQHQWHV SDUD HO ORJUR GH ORV REMHWLYRV HVWXYLHURQ DXVHQWHVHQXQ GHORVSDtVHVORTXHQLVLquiera fue mencionado en el informe. No se obtuYLHURQGDWRVSDUD GH SDtVHVSDUDOD FRQVWUXFFLyQGHOLQGLFDGRULQHTXLGDG LQHTXLGDGHQ VXSHUYLYHQFLD LQIDQWLO HQ GH SDtses para construir dos medidas de respuesta; y en GH SDtVHVSDUDHOtQGLFHTXHUHÀHMD ODHTXLGDGGHODVFRQWULEXFLRQHV¿QDQFLHUDVORTXH WDPSRFRVHPHQFLRQyRFRQVLGHUyGHPDQHUDH[SOtcita. El grupo de Almeida no pudo encontrar cuántos países carecían de datos para calcular los famosos '$/
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
* Estudio de una sola proporción (para la prevalencia o incidencia de un factor de riesgo o una enfermedad) D (VWLPDFLyQSUHYLD Donde:
Q W ST G n:HVWLPDFLyQSUHYLD t:FRQ¿DELOLGDG p: proporción de población en la que se mide la característica T 1-p d: precisión E 7DPDxRGH¿QLWLYRGHODPXHVWUD
Es decir, que la proporción buscada está en algún SXQWR HQWUH \ FRQ XQ QLYHO GH FRQ¿DQ]D GH \ OD PXHVWUD WLHQH TXH WHQHU XQ PtQLPR GH REVHUYDFLRQHV (O(UURU(VWiQGDUGHOD3URSRUFLyQ ((3 QHFHVDrio para calcular d, no se conoce en este caso porque QRVHWLHQHHOQ~PHURGHREVHUYDFLRQHV n TXHHVOR TXH VH GHVHD REWHQHU QL HO YDORU H[DFWR GH p. Por lo WDQWR HVWH YDORU GHEH HVWLPDUVH VREUH OD EDVH GH ODV hipótesis y de la información obtenida por referencias ELEOLRJUi¿FDV En aquellos casos en que se desconoce por completo el valor de la proporción se puede tomar 0,50 como el valor más conservador$VtODYDULDQFLDHV [ 1. Vaughan y Morrow proponen un esquema que rápidamente permite saber si se gana en precisión y cosWREHQH¿FLRDODXPHQWDUHOWDPDxRGHXQDPXHVWUDSDUD GHWHUPLQDGDSUHYDOHQFLD
QG QQ1 Donde: nd:WDPDxRGH¿QLWLYRGHODPXHVWUD n:HVWLPDFLyQSUHYLD N:WDPDxRGHOXQLYHUVR Ejemplos: Primero: Se determina la proporción. p Segundo:6HGHWHUPLQDHOQLYHOGHFRQ¿DQ]DGHVHDGRHQJHQHUDOGH GHPRGRTXH t = 1,96 7HUFHUR 6H GHVHD TXH OD SUHFLVLyQ VHD GH (UURUHVWiQGDUGHODSUHFLVLyQSRUTXHd Cuarto: n
$VtSRUHMHPSORVLODSUREDEOHWDVDGHSUHYDOHQFLD esperada de una determinada condición es de alrededor GHOHQWRQFHVODSUHYDOHQFLDSDUDXQDPXHVWUDUDQGRPL]DGDGHSHUVRQDVHVSUREDEOHTXHVHDHQWUH\ 6LH[DPLQDPRVDKRUDXQUDQJRGHVXMHWRVFDH DXQ\UHVSHFWLYDPHQWH(VWiFODURTXHKDEUtD XQVLJQL¿FDWLYREHQH¿FLRHQFXDQWRDSUHFLVLyQ\HQGR GHDSHURQRVHJDQDUtDPiVVLH[DPLQiUDPRV PXHVWUDVGHVXMHWRV
TAMAÑO DE LA MUESTRA
ESTIMACIÓN PREVIA DE LA PREVALENCIA
50
100
200
500
1000
Probable rango de la prevalencia estimada 1
-
-
00
05
0,1
04
0,3
03
0,5
02
5
-
-
02
11
02
09
03
08
04
07
10
03
22
05
18
06
15
07
13
08
12
20
10
34
13
29
15
26
16
24
18
23
30
18
45
21
40
24
37
26
35
27
33
40
26
55
30
50
33
47
35
45
37
43
50
36
64
40
60
43
57
45
55
47
53
60
45
74
50
70
53
67
55
65
57
63
70
55
82
60
79
63
76
65
74
67
73
80
66
90
71
87
74
85
76
84
77
82
90
78
97
82
95
85
94
87
93
88
92
Tabla 9.2: Estimación de la prevalencia, tamaño muestral y prevalencia estimada
5HFXpUGHVHTXHHOLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D,& GDXQDLGHDGHOUDQJRUHDOHQTXHVHHQFXHQWUDHOSDUiPHWURHQODSREODFLyQ
1
255
256
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Problemas particulares del muestreo: cómo solucionar lo irresoluble (OO~FLGRHLFRQRFODVWD6LOYD$\FDJXHU SXQWXDOL]DHQXQDFUtWLFDUHYLVLyQPHWRGROyJLFDVREUHHOWHPD TXHVHJ~QSDUHFH\DSHVDUGHKDEHUVLGRH[KDXVWLYDPHQWHWUDWDGRHQOLEURV\DUWtFXORVH[SOLFDGRHQFODVHV FRQIHUHQFLDV \ VHPLQDULRV \ GH OD H[LVWHQFLD GH WDEODV ad hoc para hacer las determinaciones, la cuestión del FiOFXORGHOWDPDxRPXHVWUDOSDUHFHUHQXHQWHDGHMDUVH domesticar ya que, llegado el momento de calcular, la PD\RUtDGHORVLQYHVWLJDGRUHVVHVLHQWHQLQFDSDFLWDGRV para hacerlo por sí solos.
Supongamos que se realiza un análisis basándose en una muestra para saber cuánta gente tiene perros en sus FDVDV\VHREWLHQHXQYDORUGH6LELHQHOUHVXOWDGR HVLQQHJDEOHSDUDODPXHVWUDLQWXLWLYDPHQWHSDUHFHSRFR En la práctica cabe distinguir al menos y principalSUREDEOHTXHSDUDODSREODFLyQJHQHUDOXQH[DFWRGH mente dos situaciones. ODVFDVDVWHQJDXQSHUUR(OYDORUFDOFXODGRSDUDXQ D 6HQHFHVLWDGHWHUPLQDUHOWDPDxRPXHVWUDOQHFHVDULR GHFRQ¿DQ]DHVDTXHVHH[SUHVD SDUD UHDOL]DU HVWLPDFLRQHV HVWXGLRV GHVFULSWLYRV í \VLJQL¿FDTXHKD\XQ GHSUREDELOLGDGHVGHTXHOD diagnósticos de salud, caracterizaciones epidemioproporción de hogares entre la población general que tiene OyJLFDVHVWXGLRVGHSUHYDOHQFLDHWF RELHQ XQSHUURHVWpHQWUH\/DVPXHVWUDVJUDQGHVWLHQHQ E 6HHVWiSODQL¿FDQGRXQHVWXGLRDQDOtWLFR REVHUYDPHQRV HUURUHV GH PXHVWUHR \ SRU OR WDQWR LQWHUYDORV GH FLRQDORH[SHULPHQWDO \ORTXHVHTXLHUHHVGHWHUFRQ¿DQ]DPiVHVWUHFKRVTXHODVPXHVWUDVHVWUHFKDV PLQDUORVWDPDxRVSDUDORVJUXSRVLQYROXFUDGRVHQ una prueba de hipótesis. (O WDPDxR GH OD PXHVWUD GHEH FXDGUXSOLFDUVH D D \ DVt VXFHVLYDPHQWH SDUD UHGXFLU (QHOFRQWH[WRGHVFULSWLYRORTXHVHTXLHUHHVUHDel error de muestreo a la mitad. La tasa de mejora del OL]DUHVWLPDFLRQHVGHSDUiPHWURV HQSDUWLFXODUSURSRUHUURUGHPXHVWUHRGLVPLQX\HFRQIRUPHHOWDPDxRGHOD FLRQHV R SRUFHQWDMHV UD]RQHV PHGLDV YDULDQ]DV \ WRmuestra aumenta, pero el error de muestreo nunca des- WDOHV SHURHQRFDVLRQHVWDPELpQFRQDIiQGHVFULSWLYR aparece por completo, a menos que se haga un censo FRH¿FLHQWHVGHFRUUHODFLyQRGHUHJUHVLyQ $SHVDUGH o algo cercano. Deben seleccionarse con sumo cuida- ser uno de los temas más borrosamente solucionados GRODVFLUFXQVWDQFLDVHQODVTXHYDOJDODSHQDSDVDUGH por la estadística, la uniformidad del tratamiento que le XQD PXHVWUD GH D SDUD JDQDU XQ GH GDQORVWH[WRVHVFDVLWRWDO HOORKDUtDSHQVDUTXHODLQprecisión en los resultados. En el campo, por ejemplo, terfase entre la teoría y la práctica está completamente GHODLQYHVWLJDFLyQGHPHUFDGRVFDVLWRGRVORVHVWXGLRV DOODQDGD\FDUHFHGH¿VXUDVSHURYHUHPRVTXHQRHVDVt XVDQPXHVWUDVGHHQWUH\VLHQGRHVWHQLYHOGH Dicho sea de paso, la comparación siempre es un reprecisión adecuado para la mayoría de las decisiones de curso metodológico Rinstrumental, y XQPpWRGRQXQFD QHJRFLRV$XQORVVHUYLFLRVGHHYDOXDFLyQGHWHOHYLVLyQ HVXQ¿Q, es como si pensáramos que un destornillador, \ODVHQFXHVWDVSROtWLFDVUDUDYH]XVDQPXHVWUDVPD\R- PpWRGRRLQVWUXPHQWRSDUDDWRUQLOODUHVXQ¿QHQVtPLVUHV GH SHUVRQDV \D TXH QR VH MXVWL¿FD HO FRVWR PR HO ¿Q HV DWRUQLOODU \ XQR OR SRGUtD KDFHU ±DXQTXH adicional. PDOíFRQXQFXFKLOORSRUHMHPSOR
Técnicas de recolección de datos La recolección de datos es una etapa fundamental en la SODQL¿FDFLyQ H LPSOHPHQWDFLyQ GH XQ HVWXGLR \D TXH VLHVWDKDVLGRVXSHU¿FLDORVHVJDGDRDXQLQFRPSOHWD ORVDQiOLVLVGHWDOHVGDWRVVHGL¿FXOWDQ\HOUHVXOWDGRGHO análisis será de baja o dudosa calidad. Debería enfatizarse, por tanto, el desarrollo de herramientas apropiaGDV\SUREDUODVYDULDVYHFHV'HDFXHUGRDOWLSRGHHVWXdio en ISSS se combinarán técnicas según el principio de la triangulación ya mencionado.
(Q HO FDVR GH DQiOLVLV GHVFULSWLYRV GLFH 6LOYD ©OR más usual es el tratamiento que debe darse al cómpuWRGHOWDPDxRPXHVWUDOFXDQGRVHUHDOL]DXQPXHVWUHR VLPSOHDOHDWRULR 06$ VLHQGRHOFDVRPiVVHQFLOOROD estimación de un porcentaje», esto es por ejemplo: * Estimar el porcentaje P de aquellos sujetos de una poEODFLyQGHWDPDxR1TXHFXPSOHQFRQFLHUWDFRQGLción o tienen cierto atributo, para lo que se debe seleccionar y encuestar una muestra simple aleatoria cuyo WDPDxRQDWXUDOPHQWHHVQHFHVDULR¿MDUGHDQWHPDQR
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
* Sea n ese número desconocido. Lo que se necesita es GHWHUPLQDUHOYDORUPtQLPRQHFHVDULRTXHKDGHWHner n para conseguir una estimación adecuada de P.
6HDSHOSRUFHQWDMHPXHVWUDO HVWLPDFLyQGH3 ORJUDU TXH HVWD HVWLPDFLyQ VHD DGHFXDGD HTXLYDOH D ORJUDUTXHVHFXPSODFRQXQDSUREDELOLGDGDOWD S HM Į TXH S 3 VHD PHQRU TXH FLHUWD magnitud preestablecida.
(VDODVFODUDVLQWXLWLYRTXHWRPDQGRXQQVX¿FLHQWHPHQWHJUDQGHSRUSHTXHxRTXHVHDXQQ~PHURGDGR ( HUURUPi[LPRDGPLVLEOH \SRUUHGXFLGRTXHVHD HOYDORUGHDVHFRQVHJXLUDTXHODSUREDELOLGDGGH que Ip - PI < E sea superior a 1 - a. * Supongamos que, tras realizar un análisis detenido GHOSUREOHPDVHOOHJDDODFRQYLFFLyQGHTXHEDVWD FRQRFHU3FRQHUURUíDORVXPRíGH(R,PDJLQHPRV XQDSREODFLyQ¿FWLFLDGHPXMHUHVHQHGDGIpUWLO y que se quiere conocer el porcentaje de las que deVHDQWHQHUDOPHQRVXQKLMRHQORVSUy[LPRVDxRV FRQHUURUQRPD\RUGH (R 6LHOYHUGDGHUR SRUFHQWDMHIXHUDSHURODPXHVWUDDUURMDUDXQD HVWLPDFLyQGHVHFRQVLGHUDUtDDGHFXDGDPHQWH FRQRFLGR HO GDWR HO HUURU FRPHWLGR VHUtD GHO LQIHULRU D OD FRWD Pi[LPDTXH VH GLMR DGPLWLU VLQ embargo, si la estimación de ese porcentaje diera HQWRQFHVVHFRQVLGHUDUtDTXHODHVWLPDFLyQVH HQFXHQWUDDQRWDEOHGLVWDQFLDGHOSDUiPHWUR ODGLIHUHQFLDVHUtDXQTXHVXSHUDORDFHSWDEOH La fórmula que se desprende de la mencionada demanda acerca del error admisible implica que este andaPLDMHWLHQHFRPR¿QDOLGDGFRQRFHU3SHURSDUDXWLOL]DUODHVQHFHVDULRFRQRFHU3 menudo galimatías El planteo clásico es que «se puede tener una idea DSUR[LPDGDGHOYDORUGH3Dpartir de un estudio piloto, o de una investigación similar realizada anteriormente, OR FXDO YLFLD HO PpWRGR GH XQ WLQWH LUUHPHGLDEOHPHQWH subjetivo de cara a esta investigación». Puesto que un estudio de esta índole no se circunscribe usualmente a estimar un único parámetro, y como HOWDPDxRGHPXHVWUDKDGHVHUHOPLVPRSDUDWRGRHO HVWXGLR VXUJH RWUD GL¿FXOWDG HO GHVDUUROOR SUHFHGHQWH SURGXFLUtDWDPDxRVGHPXHVWUDVGLVWLQWRVSDUDORVGLIHrentes parámetros considerados. La solución más frecuente es la de seleccionar el más importanteíVHDHVWR ORTXHVHDí\KDFHUHODQiOLVLVSDUDpO$KRUDELHQHVWD es la solución que se da al caso en que se usa el muesWUHRVLPSOHDOHDWRULR6LHOGLVHxRPXHVWUDOHVRWURHVWD WHRUtDQRHVYiOLGD
p 0i[LPRHUURU &RQ¿DELOLGDG deff 7DPDxR
ALTERNATIVA 1
ALTERNATIVA 2
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/D DSOLFDFLyQ UHODWLYD D HVWXGLRV DQDOtWLFRV HV D~Q más compleja. Varios puntos suelen ser omitidos, como por ejemplo: D 6XEMHWLYLGDG HQ OD GHWHUPLQDFLyQ GH ORV GDWRV TXH H[LJHQ ODV IyUPXODV 6H VXSRQH TXH KD\ XQ error máximo que se puede aceptar; sin embargo no siemSUHUHVXOWDIiFLOODLGHQWL¿FDFLyQDSULRULGHHVHHUURU 8QSUREOHPDGHOTXHQRHVSRVLEOHHVFDSDUFRQVLVWH en que, de todos modos, se trata de una estimación HVHQFLDOPHQWHVXEMHWLYD/RVHUURUHVPXHVWUDOHVíHQ HO FDVR GH PXHVWUDV FRPSOHMDVí QR VROR GHSHQGHQ GHOWDPDxRWRWDOGHODPXHVWUDVLQRWDPELpQGHODV asignaciones muestrales a los estratos y de los tamaxRVGHPXHVWUDHQODVHWDSDVLQWHUPHGLDV HVGHFLU del número de conglomerados en cada etapa y de VXVWDPDxRV FXDQGRVHXVDPXHVWUHRSROLHWiSLFR (O \D PHQWDGR 6LOYD$\FDJXHU KD UHDOL]Ddo un cálculo escalofriante YpDVHODWDEODHQHVWD misma página) 'RV LQYHVWLJDGRUHV LQGHSHQGLHQWHVVLJXLHQGRODPLVPDHVWUDWHJLDJHQHUDO XVDQGR las mismas fórmulas para la estimación del mismo SDUiPHWUR OOHJDUtDQDWDPDxRVDELVPDOPHQWHGLferentes, solo por el hecho de que habían calculado GH PDQHUD DSULRUtVWLFD H LQWXLWLYD OHJtWLPDPHQWH DPERV GHIRUPDGLVWLQWDORVYDORUHVTXHODVIyUPXlas demandan. En un caso la muestra debería tener LQGLYLGXRV\HQHORWUR SDUDXQGHWDOOH SRUPHQRUL]DGRFRQV~OWHVH6LOYD$\FDJXHUop cit. E (VWLPDFLyQVLPXOWiQHDGHPiVGHXQSDUiPHWUR8QD encuesta en la práctica nunca se proyecta para estimar uno o dos parámetros sino que normalmente H[LJH UHDOL]DU GHFHQDV R FLHQWRV GH HVWLPDFLRQHV Debe notarse que, de modo usual, una tabla demanda una estimación por cada celda y, en ocasiones, VXHOHQ FRQVWUXLUVH PXFKDV WDEODV (V HYLGHQWH HQtonces, que no resulta demasiado práctico aplicar IyUPXODVFRPRODH[DPLQDGDSDUDFDGDXQRGHHVtos parámetros. Pero aunque ello fuese factible y aunque se contara con información disponible para hacerlo, nos encontraríamos con un panorama desFRQFHUWDQWH ORVWDPDxRVTXHGHPDQGDUtDQODVGLIH-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
rentes estimaciones recorrerían, probablemente, un DPSOtVLPR HVSHFWUR GH YDORUHV FRPR FDQGLGDWRV D VHUHOWDPDxRPXHVWUDO(VWDGL¿FXOWDGFRPR\DVH GLMRVXHOHROYLGDUVHEDMRODSUHPLVDGHTXHVHSXHGH elegir el parámetro más importante ORTXHVHDTXH HVWRVLJQL¿TXH F &DUiFWHU UHGXFWRU GH ORV WDPDxRV PXHVWUDOHV LQGXcidos por la necesidad de realizar estimaciones dentro de subclases. Lo usual es que se seleccione una muestra de unidades y luego se hagan análisis circunscritos a subconjuntos de la población, basados íQDWXUDOPHQWHíHQORVFRUUHVSRQGLHQWHVVXEFRQMXQWRVPXHVWUDOHVFX\RVWDPDxRVVRQPHQRUHV DYHFHV PXFKRPHQRUHV TXHHOGHODPXHVWUDRULJLQDO'H hecho, las sesudas formulaciones para determinar WDPDxRVGHPXHVWUDVXHOHQGHVFRQRFHUSRUFRPSOHto que más tarde se harán estimaciones dentro de subconjuntos para los que las muestras se reducen, en algunos casos en muy notable medida. (O DQiOLVLV DLVODGR GH OD H¿FLHQFLD FDUHFH GH VHQWLGR ya que si no hubiese limitaciones de recursos, quizá ni se plantearía siquiera el uso de muestras. Las disponibilidades de tiempo, personal y presupuesto ocupan un lugar GHWHUPLQDQWH HQ ODV GHFLVLRQHV DXQTXH PXFKDV YHFHV OD LQÀXHQFLDGHHVWDOLPLWDQWHVHHMHU]DGHPDQHUDLPSOtFLWDR solapada. Esto es bien sabido y conocido por las empresas que realizan estudios para marketing, que suelen tomar un Q~PHUR¿MRGHUHVSRQGHQWHV6HSXHGHDUJLUTXHKDKDELGRHVIXHU]RVWHyULFRVSDUDKDFHULQWHUYHQLUORVDVSHFWRV económicos en las formulas para la determinación del taPDxRGHODPXHVWUD6HWUDWDVLQHPEDUJRGHIyUPXODVíHQ JHQHUDOHQH[WUHPRDELJDUUDGDVíFX\DDSOLFDFLyQH[LJHHVSHFL¿FDFLRQHVGHFRVWRV\GHYDULDELOLGDGHVTXHVRORSXHGHQRIUHFHUVHDWUDYpVGHOSURFHGLPLHQWRGHinventarlas. 6LOYD \DH[SXVRTXHODPD\RUtDGHORVWH[WRV y de los profesores prescinden de estas realidades, sienGR XQDH[FHSFLyQ QRWDEOHXQDYH]PiVODREUD PDJQD GH5RWKPDQ ±VRUSUHQGHQWHHQWDQWRVVHQWLGRV\D que todoHVWiGHQWURGHHOODDXQTXHDYHFHVVHDGLItFLO GHKDOODUSRUORGHQVRGHVXWH[WRíTXLHQDXQTXHVLQGHsarrollar estas ideas in extensis, reconoce la inviabilidad de una solución teórica. Escribe Rothman: «En resumidas cuentas, el problema de determinar HOWDPDxRGHPXHVWUDPiVDGHFXDGRQRHVGHQDWXUDOH]D WpFQLFDVXVFHSWLEOHGHVHUUHVXHOWRSRUYtDGHORVFyPputos, sino que ha de encararse mediante el juicio, la H[SHULHQFLD\ODLQWXLFLyQª La mayoría de los autores propician que se consoliGHHQHVWXGLDQWHVHLQYHVWLJDGRUHVODFRQYLFFLyQGHTXH
SDUD FDGD SUREOHPD H[LVWH XQ Q~PHUR ~QLFR LQGHSHQGLHQWHGHOHQIRTXHSHUVRQDOODLQWXLFLyQ\ODH[SHULHQFLDGHOLQYHVWLJDGRU XQQ~PHURTXHSXHGHVHUGHWHUPLnado técnicamente por aquellos elegidos, capaces de GHVHQWUDxDU FRPSOHMDV IRUPXODFLRQHV< HVR FRPR VH KDYLVWRHVVLPSOHPHQWHIDOVR
Soluciones in extremis o qué podría ensayarse 1) Fijar un porcentaje de la población como tamaño muestral ©«VL XQR QR WLHQH HOHPHQWRV SDUD GHFLGLU HO WDPDxR PXHVWUDOGHPDQHUDULJXURVDSRGUtDWRPDUHOGHOD población para formar la muestra», se ha dicho sin demasiado tino. Esto implicaría en gestión, por ejemplo, VHOHFFLRQDUHQGLYHUVRVKRVSLWDOHVXQDPXHVWUDDOHDWRULD IRUPDGD SRU HO GH ODV KLVWRULDV FOtQLFDV FRQ FLHUto atributo. Esta es una indicación casi descabellada ya TXHFRQHOODODHYDOXDFLyQGHORVKRVSLWDOHVJUDQGHVVH YHUL¿FDUi FRQ GHVPHGLGR ULJRU PLHQWUDV TXH OD GH ORV SHTXHxRVSRGUtDVHUHQH[WUHPRLPSUHFLVD(VELHQVDELdo que la calidad de una estimación depende sobre todo GHOWDPDxRDEVROXWRGHODPXHVWUD\VRORPtQLPDPHQWH del de la población. Si se quieren o se necesitan indicaciones de tipo general, hay que dar DEVROXWRV YpDQVH en este sentido las ideas de Rose, en otra parte de esta obra). Por ejemplo, el World Fertility Survey ha recomendado que los promedios nacionales de fecundidad VH UHDOLFHQ FRQ WDPDxRV GH D PXMHUHV HQ edad fértil. Pero ¡nótese en este caso el enorme margen propuesto!
2) Partir de la idea de que el porcentaje de sujetos con cierto rasgo asciende al 50%, para obtener el mayor tamaño muestral posible (VWHHUURUSDUHFHHVWDUEDVWDQWHH[WHQGLGR\VLJQL¿FDTXH FXDQGRHOLQYHVWLJDGRUno tenga la menor idea acerca de cuál puede ser el parámetro, debería considerar el 50%. Se trata, no obstante, de una falacia ya que es imposible GDUUHVSXHVWDKDVWDWDQWRQRVHFRPXQLTXHFXiOHVHOYDORU GH3RDOPHQRVGHTXpGROHQFLDRHYHQWR±SUREOHPDGH VDOXGíVHWUDWD(QHIHFWRVLFRQVLGHUDPRVSRUHMHPSOR ODSUHYDOHQFLDGHFiQFHUSXOPRQDU XQQ~PHURSUy[LPR DHQ XQHUURUGHVHUtDGHVFRPXQDO SHURVL VHWUDWDGHODSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQWDOHUURUVHUtD totalmente razonable, pues con seguridad es menor que ODGpFLPDSDUWHGH3'LFKRGHRWURPRGRFXDQGRVHYDD calcular no hay que preestimar P, no solo porque aparece H[SOtFLWDPHQWHHQODIyUPXODVLQRSRUTXHVLQHVHFRQR-
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
FLPLHQWRHVLPSRVLEOHGHFLGLUHOYDORUGHOHUURUDEVROXWR que también aparece en ella. Por último, para ilustrar prácticamente estas ideas sobre el error relacionado, imaginemos que dos muestristas pretenden estimar mediante MSA el mismo parámetro P HQXQDSREODFLyQGHQ XQLGDGHV(OSULPHUR±OODPpPRVORPXHVWULVWD$íWXYRPRWLYRVSDUDFUHHUTXHHOYDORU3SXHGHHVWDUFHUFDGH\HORWUR±GLJDPRVHOPXHVWULVWD%íno tiene la menor idea al respecto, de modo que DSOLFDUiODUHJOD\WRPDUi3 $PERVGHFLGHQWUDEDMDU FRQXQQLYHOGHFRQ¿DQ]DGHO \HUURUUHODWLYRGHO /RVUHVXOWDGRVSDUDORVUHVSHFWLYRVFyPSXWRVVHUtDQ ORVVLJXLHQWHV \VRQGHQXHYRHVFDORIULDQWHV MUESTRISTA A
MUESTRISTA B
Proporción P
11,0%
50,0%
Máximo error admisible
1,1%
5,0%
Tamaño muestral
1 217
322
¡El tamaño necesario de la muestra obtenida por el PXHVWULVWD%UHVXOWDFDVLFXDWURYHFHVPHQRUTXHHOTXH obtuvo el muestrista A! (QVtQWHVLVODUHJODTXHVHKDH[DPLQDGRHVDEVXUGD SRUTXHROYLGDTXHHOFRQRFLPLHQWRSUHYLRGHOYDORUGH
259
ODSUHYDOHQFLDHVQHFHVDULRSDUDVXVWLWXLUHQOXJDUGH3 HQODIyUPXODODPiJLFDVXVWLWXFLyQSRUQRUHVXHOYH Muchos metodólogos profesionales pueden poner HQXQVHULRDSULHWRDPRGHVWRVLQYHVWLJDGRUHVH[LJLpQGROHVTXHMXVWL¿TXHQHOWDPDxRPXHVWUDOTXHKDQHOHJLGRSRUDQDORJtDFRQORTXHKDQYLVWRHQODOLWHUDWXUDR porque es el que permiten sus recursos. Sin embargo, ORVSURSLRVLQTXLVLGRUHVVHYHUtDQHQVLPLODUGL¿FXOWDG VLHQOXJDUGHGHGLFDUVHDSHGLUUHVSXHVWDVWXYLHUDQTXH producirlas. En tal caso, quizás acudirían a la aplicación GHIyUPXODVTXHWLHQHQXQDFDUJDGHVXEMHWLYLGDGDFDVR WDQJUDQGHFRPRODGHTXLHQHOLJHHOWDPDxRPXHVWUDO guiado por su propio y saludable sentido comun. Tanto las fórmulas para el cómputo de errores como las de los estadígrafos en que se basan las pruebas de hipóteVLVFRQWHPSODQORVWDPDxRVPXHVWUDOHVHPSOHDGRV\HQ ambos casos, la estructura de esas fórmulas es tal que el LQYHVWLJDGRUGHEHUtDGHVFRQ¿DUGHODYDOLGH]GHUHFXUsos en caso de que la escasa magnitud de la muestra así lo aconseje. /RV LQYHVWLJDGRUHV UHDOHV HQ FDPELR QR SXHGHQ XVDU HVHFyPRGR UHFXUVR\ QHFHVLWDQHQ YHUGDGXQ WDPDxR PXHVWUDO FRQFUHWR SDUD OOHYDU DGHODQWH HVWXGLRV WDQJLEOHV ¢&XiO HV ¿QDOPHQWH OD UHFRPHQGDFLyQ TXH KDQGHVHJXLUHVWRV~OWLPRVDQWHHVWDH[LJHQFLDSUiFWLFD"$SDUWLUGHORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVXQDH[FHOHQWH
ERROR MUESTRAL
Tamaño de la muestra El universo no tiene errores.
Actor preponderante: tamaño de la muestra
Con muestras chicas, el aumento de tamaño aumenta notoriamente la precisión. Sin embargo, a medida que aumenta el tamaño, la precisión que se agrega es cada vez menor.
Por lo tanto, el investigador tratará de equilibrar la necesidad de precisión con los costos derivados del mayor tamaño.
La relación entre tamaño muestral y precisión no es 1 a 1 sino que es función de la raíz cuadrada.
Figura 9.2: Error muestral y su dependencia del tamaño de la muestra. Tasa de mortalidad por causa específica: número de muertes debidas a una enfermedad específica dividido por la población en riesgo de contraer esa enfermedad
260
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
DOWHUQDWLYDHVusar el sentido común y tener en cuenta ORVWDPDxRVXVDGRVHQWUDEDMRVVLPLODUHV HVGHFLULQFRUSRUDUHOVHQWLGRFRP~QGHORVGHPiV 1RHVFDVXDO que la inmensa mayoría de los trabajos serios y trascendentes no se preocupen en buscar taparrabos técnicos SDUDH[SOLFDUVXVWDPDxRVPXHVWUDOHV VHFLUFXQVFULEHQ a comunicar los que fueron usados.
Instrumentos tradicionales de medición epidemiológica /RVDGPLQLVWUDGRUHVGHVHUYLFLRV\GHVLVWHPDVORFDOHV GHVDOXGUHFXUUHQDOD(SLGHPLRORJtDSDUD©UHVROYHUHO WLSR\FDQWLGDGGHVHUYLFLRVDRIUHFHUDODSREODFLyQREMHWLYR \ GHWHUPLQDU VX HIHFWRª HV GHFLU XWLOL]DQ SULQFLSLRV PpWRGRV \ WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDV D ¿Q GH LGHQWL¿FDU SUREOHPDV GH VDOXG HVWDEOHFHU SULRULGDGHV \ HYDOXDU VHUYLFLRV 3DUD HOOR XWLOL]DQ ODV PHGLFLRQHV epidemiológicas, lo que supone la construcción de tres WLSRV GH PHGLGDV RFXUUHQFLD DVRFLDFLyQ \ VLJQL¿FDQcia estadística, producidas por fuentes de información y mecanismos de recolección, como los registros, encuesWDV\WpFQLFDVSDUWLFLSDWLYDV
Medidas de ocurrencia de eventos o problemas de salud
Las tasas pueden ser: &UXGDV FXDQGR WRPDQ WRGRV ORV FDVRV GH PXHUWH por una causa, o un grupo de causas, pertenecientes a una población total, en un lugar y período determiQDGR SRUHMHPSORWDVDGHPRUWDOLGDG * Tasa de mortalidad: número de muertes ocurriGDVHQXQDxRGLYLGLGRSRUODSREODFLyQWRWDO (VSHFt¿FDV FXDQGR WRPDQ WDQWR SDUD HO QXPHUDGRU como para el denominador, una limitación dada por un FDUiFWHUSDUWLFXODU SHMWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO $MXVWDGDV FXDQGRSHUPLWHQFRPSDUDUGRVSREODFLRQHV FRQ FDUDFWHUtVWLFDV UHOHYDQWHV GLVtPLOHV HGDG VH[R FODVHVVRFLDOHVQLYHOHVGHQHFHVLGDGHVEiVLFDVLQVDWLVIHFKDVHWF 3DUDHOORVHGHEHQajustar las tasas crudas \HVSHFt¿FDVSDUDKDFHUODVFRPSDUDEOHV(VWHDMXVWHVH puede realizar con alguno de los dos métodos, a saber: * Método directo: útil cuando se estudian dos gruSRV GH XQD SREODFLyQ R FXDQGR VH YDORUDQ ORV FDPELRV WHPSRUDOHV GH XQD VROD SREODFLyQ S HMSDUDLQWHUYDORVGHHGDG
Tasa ajustada = E tx . Pm PM
&RPSUHQGHQODVPHGLGDVGHWHQGHQFLDFHQWUDO PHGLD PHGLDQD \ PRGR ODV IUHFXHQFLDV DEVROXWDV \ UHODWLYDV ORVFRH¿FLHQWHV\ODVSURSRUFLRQHV\WDVDV Esta última medida nos interesa en particular, habida cuenta de que una tasa mide un riesgo de salud D WUDYpV GH XQ FRFLHQWH (V VLPSOHPHQWH OD H[SUHVLyQ matemática de la relación entre el numerador y el denoPLQDGRUFRQXQDHVSHFL¿FDFLyQGHWLHPSR Cantidad de hechos (casos, defunciones RVHUYLFLRV HQXQSHUtRGRHVSHFt¿FRGHWLHPSR X 100n Población expuesta a riesgo de sufrir un hecho (caso, defunción o servicio)
Las tasas se deben utilizar e interpretar con ciertas precauciones, entre las que se cuentan: D ODIDODFLDHFROyJLFD JHQHUDOL]DUORVGDWRVUHFRJLGRVHQ XQiUHDHQSDUWLFXODUDWRGRVORVTXHYLYHQHQGLFKDiUHD E OD YDULDFLyQ GH EDVH VH GHEH HVSHFL¿FDU VLHPSUH VREUHTXpEDVHVHKDH[SUHVDGRODWDVD F ODIDOVDDVRFLDFLyQ GRVWDVDVVREUHSUREOHPDVGLIHrentes pueden pertenecer a dos grupos distintos de personas y no poder asociarse; G ORVSHTXHxRVGHQRPLQDGRUHV FRQEDMDVSREODFLRQHVQR VHSXHGHQXVDUFDQWLGDGHV¿MDVFRQ¿QHVFRPSDUDWLYRV
Donde: W[ tasas a ajustar Pm: población PM: población total * Método indirecto: que compara una muestra especial que se está estudiando con la población general. Mediante este método se compara el número GH VXFHVRV REVHUYDGR HQ OD PXHVWUD GH LQWHUpV con el número de sucesos que serían de esperar VLODPXHVWUDHVWXGLDGDWXYLHVHODPLVPDGLVWULEXción de edad que la población general. Cuando la muerte es el desenlace de interés, el método indirecto permite calcular una razón conocida como
Razón estandarizada de mortalidad = Nº observado de muertes Nº esperado de muertes La REM es un instrumento útil para comparar XQDPXHVWUDH[WUDtGDGHXQDSREODFLyQGHLQWHUpV con la población general. Sin embargo, cuando se interpreta esta razón, es importante recordar que a menudo no se espera que una población especial en estudio tenga la misma tasa de mortalidad que la población general. El programa epidemiológico EPIDAT, entre otros, permite el ajuste de tasas.
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
PROCEDIMIENTOS
VENTAJAS
261
INCONVENIENTES UÊ
Uso de la información disponible
Observación
UÊ iÊ«VÊ«ÀiVÊ«ÀµÕiÊÞ>ÊÃiÊ dispone de los datos. UÊ *iÀÌiÊiÝ>>ÀÊÌi`iV>ÃÊ del pasado.
UÊ *À«ÀV>ÊvÀ>VÊ?ÃÊ detallada y relacionada con el contexto. UÊ *iÀÌiÊÀiV«>ÀÊ>Ê información sobre hechos no mencionados en el cuestionario. UÊ *iÀÌiÊÃiÌiÀÊ>Ê«ÀÕiL>Ê>Ê fiabilidad de las respuestas a cuestionarios.
ÊÃi«ÀiÊÃiÊÌiiÊ>VViÃÊ fácil a los datos. UÊ *Õi`iÊÃÕÀ}ÀÊ«ÀLi>ÃÊ`iÊ índole ética respecto de la confidencialidad. UÊ >ÊvÀ>VÊ«Õi`iÊÊÃiÀÊ precisa o ser incompleta. UÊ *Õi`iÊÃÕÀ}ÀÊ«ÀLi>ÃÊ`iÊ índole ética relativos a la confidencialidad o al carácter privado. UÊ *Õi`iÊ«ÀiÃiÌ>ÀÃiÊ>Ê parcialidad del observador (el observador puede anotar únicamente lo que le interesa). UÊ >Ê«ÀiÃiV>Ê`iÊÀiV«>`ÀÊ de datos puede influir en la situación observada. UÊ -iÊiViÃÌ>ÊÃÌÀÕÀÊ>Êv`Ê>Ê los ayudantes de investigación.
Entrevistas
UÊ ÃÊVÛiiÌiÊ«>À>ÊÃiÀÊ utilizado con analfabetos. UÊ *iÀÌiÊ>V>À>ÀÊ>ÃÊ«Ài}ÕÌ>ð UÊ *À«ÀVÊ?ÃÊiiÛ>`>Ê de respuestas que en el cuestionario escrito.
UÊ >Ê«ÀiÃiV>Ê`iÊiVÕiÃÌ>`ÀÊ puede influir en las respuestas. UÊ ÃÊvÀiÃÊ>ViÀV>Ê`iÊ los sucesos pueden ser menos completos que la información obtenida a base de observaciones.
Entrevista flexible de pequeña envergadura
UÊ *iÀÌiÊÀiV«>ÀÊvÀ>VÊ más seria y explorar las observaciones espontáneas de los interpelados.
UÊ ÊiVÕiÃÌ>`ÀÊ«Õi`iÊyÕÀÊÃÊ advertirlo en los interpelados UÊ ÃÊ`vVÊ>>â>ÀÊÃÊ`>ÌÃÊiÊ respuestas flexibles.
Entrevista predeterminada de gran envergadura
UÊ ?VÊ`iÊ>>â>À°
UÊ *Õi`iÊ«iÀ`iÀÃiÊvÀ>VÊ importante debido a que no se registran o se exploran las observaciones espontáneas de los interpelados.
Cuestionarios por escrito
UÊ iÊiÃÊ«ÀiV° UÊ -iÊ«ÀiÃÌ>Ê>Ê>>ÌÊÞÊ puede llevar a respuestas más honestas. UÊ ÊÃiÊÀiµÕiÀiÊ>ÞÕ`>ÌiÃÊ`iÊ investigación. UÊ -iÊi>ÊiÊÃiÃ}Ê`iL`Ê>Ê que se redactan las preguntas de forma distinta para diversos interpelados.
UÊ
Ê«Õi`iÊÕÌâ>ÀÃiÊVÊ personas analfabetas. UÊ ÀiVÕiÌiiÌiÊ>Ê«À«ÀVÊ de respuestas es muy baja. UÊ *Õi`iÊÌiÀ«ÀiÌ>ÀÃiÊ erróneamente las preguntas.
Tabla 9.5: Instrumentos de análisis
3DUWLFXODUHV &RPSUHQGHQ D /D )UHFXHQFLD R ,QFLGHQFLD tQGLFH DO TXH ODV personas sin padecimiento presentan la enferPHGDGGXUDQWHXQODSVRHVSHFt¿FR(VHOQ~PHUR GH FDVRV QXHYRV GH XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR UHODFLRQDGRFRQODVDOXG HQXQDSREODFLyQHQXQ período determinado.
Incidencia = Nº de casos nuevos en un lapso dado Población con riesgo de desarrollar la enfermedad Es el correspondiente numérico del concepto de ULHVJR HTXLYDOHQWHDPHGLGDGHSUREDELOLGDGGH enfermar para los miembros de una comunidad GDGD EDMR GHWHUPLQDGDV FRQGLFLRQHV 0LGH OD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
DSDULFLyQGHODHQIHUPHGDGSUREOHPDRHYHQWR GH VDOXG 0DQL¿HVWD ~QLFDPHQWH HO tQGLFH FRQ TXH RFXUUH XQD HQIHUPHGDG 8Q FDPELR HQ OD IUHFXHQFLDVLJQL¿FDTXHKD\FDPELRHQHOHTXLlibrio de factores etiológicos, ya sea que conVLVWDHQDOJXQDÀXFWXDFLyQQDWXUDORWDOYH]HQ ODDSOLFDFLyQGHXQSURJUDPDSUHYHQWLYRH¿FD] Tiene importancia para el epidemiólogo que busca la etiología de un problema. E /D3UHYDOHQFLD SURSRUFLyQGHFDVRVGHXQDFLHUWD HQIHUPHGDG R HYHQWR UHODFLRQDGR FRQ OD VDOXG en una población delimitada, en un tiempo deterPLQDGR0LGHODH[LVWHQFLDGHSUREOHPDGHVDOXG
Prevalencia =
Total de casos de una enfermedad en un tiempo dado Población total
3XHGH VHU LQVWDQWiQHD R GH SXQWR FXDQGR VH marca un momento preciso en el tiempo; perióGLFDFXDQGRVHGH¿QHXQSHUtRGRGHWLHPSR R GHO WLHPSR GH YLGD FXDQGR HO SHUtRGR HQJORED WRGDODH[LVWHQFLDGHORVVXMHWRVGHODSREODFLyQ Es también posible calcularla por la fórmula:
Prevalencia = Incidencia x Duración media de la enfermedad 3RUHVR PHMRUDVHQHOWUDWDPLHQWRVLQUHVWDblecimiento en una enfermedad, paradójicamenWH OD DXPHQWDQ HO DFRUWDPLHQWR GH OD GXUDción o restablecimiento más rápido o muerte más temprana, paradójicamente la disminuyen. 7LHQH LPSRUWDQFLD SDUD OD 3ODQL¿FDFLyQ SXHV mide la necesidad de recursos físicos y humaQRVHWF\HVPiVIiFLOGHPHGLU HVWXGLRVWUDQVYHUVDOHV $GHPiVGHODVWDVDVGH,QFLGHQFLD\3UHYDOHQFLD HVQHFHVDULRGH¿QLUXQDWHUFHUDPHGLGDGHRFXrrencia útil para caracterizar la historia natural de la enfermedad, la Letalidad:
Letalidad =
Nº de personas fallecidas por una enfermedad durante un período Nº de personas diagnosticadas de la enfermedad en el período
que mide la probabilidad de que una defunción se deba a una causa determinada y es una herramienta útil para determinar cuáles son las causas de muerte más frecuentes, pero no informan sobre la probabilidad de morir. Capítulo aparte por su actual trascendencia en el estudio de la mortalidad merecen dos procedimientos para PHGLUHPStULFDPHQWHHO([FHVRGH0RUWDOLGDGDWUDYpV de dos indicadores: D 5D]yQ (VWDQGDUL]DGD GH 0RUWDOLGDG 5(0 OD correspondiente a todas las edades, se obtiene diYLGLHQGRHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVREVHUYDGDVSRUHO WRWDOHVSHUDGR FRPRVHKDYLVWR ODFRUUHVSRQGLHQWHSRUHMHPSORDODPRUWDOLGDGSUHYLDDORVDxRV HVWiUHVWULQJLGDDODUD]yQGHGHIXQFLRQHVREVHUYDdas y esperadas por debajo de esa edad. E 5D]yQGH$xRVGH9LGD3RWHQFLDOPHQWH3HUGLGRV 5$933 HQHVWHFDVRORV$933REVHUYDGRV\HVSHUDGRVVH FDOFXODQPXOWLSOLFDQGR SRQGHUDQGR HVWRV$933HVSHFt¿FRVSRUHGDGSRUGHIXQFLyQSRUHOQ~PHURGHGHIXQFLRQHVREVHUYDGR\HVSHUDGRUHVSHFWLYDPHQWH\VXPiQGRORVSDUDWRGRVORVJUXSRVGHHGDGKDVWDDxRVH[FOXVLYH Otros métodos de información sobre ocurrencia: ([WUDSRODFLyQ SDUDDTXHOORVFDVRVHQTXHVHWLHQHQ datos de algunos períodos pero faltan en otros, o se quiere saber qué se puede esperar. Se pueden cuanWL¿FDUORVIDOWDQWHVRORVSRVLEOHVFRQPpWRGRVGHUHgresión simple, algunos programas epidemiológicos KDFHQJUi¿FRVGHWHQGHQFLDDXWRPiWLFDPHQWH $QHFGyWLFD GDWRV TXH UHFXHUGDQ SURIHVLRQDOHV R miembros de una población, basados en impresiones y, en general, no en hechos o cifras. La información puede ser útil pero debe ser interpretada con SUHFDXFLyQ(YHQWXDOPHQWHVLUYHQSDUDFRQVWDWDUVL GDWRVIRUPDOHVVRQFRQ¿DEOHV ,QIHUHQFLDVGHRWUDLQIRUPDFLyQ VHWUDWDGHLQIHULUOD magnitud de algunas tasas no disponibles, basada en información disponible relacionada.
$VLPLVPRHVQHFHVDULRGH¿QLUODRazón de mortalidad proporcional 503
4. Método Delphi: consiste en una agrupación y análisis organizado de opiniones informadas sobre un WHPD6HSUHJXQWDFLHUWRGDWRDGLH]SHUVRQDVH[SHUWDVODHVWLPDFLyQUHVXOWDQWHVHYXHOYHDUHSUHJXQWDU \OXHJRVHKDFHXQDHVWLPDFLyQ¿QDOSRUFRQVHQVR
RMP= Nº de individuos fallecidos por una enfermedad Nº de individuos fallecidos por todas las enfermedades
(QFXHVWDVUiSLGDV VHUHDOL]DQHQFXHVWDVTXHGHSHQden de la memoria, en general no más allá de tres DxRVDWUDYpVGHOLVWDVGHYHUL¿FDFLyQPX\VLPSOHV
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
Riesgo y conceptos conexos (Un drama en tres actos) Acto Uno: definiciones, conceptualizaciones y bosquejo epistemológico del riesgo. Rothman, Miettinen, Ayres, de Almeida: presentación de los dramatis personae Ante todo, una petición de principios: la situación en maWHULDGHGH¿QLFLRQHVHVXQSRFRFRQIXVD3RUHMHPSOR 3UREDELOLGDG GH TXH XQ DFRQWHFLPLHQWR GH¿QLGR RFXUUD«FRPRWpUPLQRQRWpFQLFRFRPSUHQGHXQDYDriedad de medidas con respecto a la probabilidad de que ocurra un acontecimiento, generalmente adverso. /DVWDiccionario de Epidemiología El riesgo mide la probabilidad de desarrollar una enfermedad en un determinado periodo de tiempo y es LJXDOPDWHPiWLFDPHQWHDOQ~PHURGHLQGLYLGXRVTXHGHVDUUROODODHQIHUPHGDGGLYLGLGRHOQ~PHURGHLQGLYLGXRV que podía haberla desarrollado al comienzo del estudio. 5LHJXHOPDQ +LUVFK236206 Miettinen, autor mítico de la epidemiología norteDPHULFDQDH[SRQHHQVX©tractatus» Theoretical Epidemiology, la que probablemente sea la primera mención a la cuestión del establecimiento del objeto en la disciplina: ©«ODUHODFLyQGHXQDPHGLGDGHRFXUUHQFLDDXQGHWHUminante, o una serie de determinantes, es denominada de relación o función de ocurrencia. Tales relaciones son HQJHQHUDOHOREMHWRGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDª Esta proposición que puede parecer algo críptica es, sin embargo, metodológicamente fundada; la propuesta de que el objeto de la ciencia epidemiológica será «la relación de una medida de ocurrencia a un determinante», HVORVX¿FLHQWHPHQWHDPSOLDFRPRSDUDLQFOXLUTXL]iOD WRWDOLGDGGHORVREMHWRVGHODVLQYHVWLJDFLRQHVFRQGXFLGDV bajo el rótulo epidemiológico /D H[SUHVLyQ UHODFLyQ R función de ocurrencia debe ser comprendida como ocuUUHQFLDHQUHODFLyQRFRPRIXQFLyQGHODSREODFLyQHYLdentemente; la idolatría epidemiológica por los denominadores poblacionales se puede traducir entonces como una representación del objeto epidemiológico fundacional, que es de naturaleza probabilista y fue mérito del pensamiento epidemiológico transitar el camino desde el SHQVDPLHQWRGHWHUPLQLVWDXQtYRFRDOSUREDELOLVWD 6HJ~Q HV YLVXDOL]DGR SRU GH$OPHLGD ¿OKR GDGRV GRVFRQMXQWRVLQFOXVLYRV'\3ODSURSRUFLyQVXEFRQMXQWRFRQMXQWR '3 GHEH H[SUHVDU OD SUREDELOLGDG GH cualquier miembro de P de ser al mismo tiempo miembro de D. En otras palabras, indicará la probabilidad de
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RFXUUHQFLDGHODWULEXWRG HQHVWHFRQWH[WRHQIHUPHGDG RIHQyPHQRFRUUHODWLYR HQODSREODFLyQ%DMRODIRUPD SDUWLFXODUGHXQDSURSRUFLyQODH[SUHVLyQJHQHUDO'3 corresponde al concepto de riesgo, que por eso puede ser pensado como el concepto fundamental o princeps GHODHSLGHPLRORJtD ORTXH0LHWWLQHQGHQRPLQDSDUiPHWURGHRFXUUHQFLD De un modo o de otro, todas las medidas de ocuUUHQFLD íHVSHFt¿FDPHQWH GH HQIHUPHGDGHV DJUDYLRV RHYHQWRVUHODFLRQDGRVDODVDOXGíDVXPHQHVWDIRUPD general. Si bien nunca será posible aprehender un estimador puro del parámetro epidemiológico, ya sea por la dinámica del referente concreto del objeto o porque las limitaciones del proceso de producción de datos no permiten acceso a informaciones necesarias para la delimitación precisa de la diada conjunto-subconjunto, una solución parcial es el cálculo de transformaciones instantáneas de riesgo o tasas de riesgo. El proceso de DQiOLVLVHQ(SLGHPLRORJtDHVHTXLYDOHQWHDODRSHUDFLyQ del objeto-modelo como una máquina conceptual, cuya operación fue sistematizada hace mucho tiempo en el Sistema de LógicaGH-60LOO La primera regla, el canon de la adición, estableFH TXH OD RFXUUHQFLD GH XQ HYHQWR FXDOTXLHUD ' GDGD la presencia de un factor E, indica que E causa D. La segunda regla, denominada canon de la sustracción, SRVWXODTXHVLWRGDYH]TXH(VHHQFXHQWUDDXVHQWHQR VHYHUL¿FD'HQWRQFHVQXHYDPHQWHVHGHEHFRQVLGHUDU E como causa de D. La tercera regla, canon de la variación concomitante, dice que si la intensidad o frecuencia GH'VHPRGL¿FDGHVSXpVGHXQDPXGDQ]DHTXLYDOHQWH de intensidad o frecuencia en E, entonces E será causa de D. Se asume la forma de las dos medidas de asociación más tradicionales en Epidemiología, los populares riesgo relativo y riesgo atribuible. La Epidemiología VRSRUWDHOGHVDItRGHLQWHJUDUORLQGLYLGXDO\ORFROHFWLYRSHURHVWRQRLQFOX\HODSUHWHQVLyQGHGDUFXHQWDGHOD interfase entre lo biológico y lo social([LVWHQPXFKRV objetos en el campo de la salud más allá del proceso VDOXGHQIHUPHGDG íWDOHV FRPR UHSUHVHQWDFLRQHV LQVWLWXFLRQHVSROtWLFDVLGHRORJtDVHWFíTXHQRWLHQHQUHferencias biológicas inmediatas, a pesar de constituirse HQ GHWHUPLQDQWHV SULYLOHJLDGRV GHO REMHWR HSLGHPLROyJLFR H[LVWLHQGR XQD UHODFLyQ GH PXWXD GHWHUPLQDFLyQ \UHFRUWHVP~OWLSOHVHQWUHORVYDULRVREMHWRVPRGHORGHO campo de la salud. 6HJ~QHOSHQVDGRU\VDOXEULVWD$\UHV HVWRVH nota en especial con relación a la cuestión del riesgo, TXHDSDUHFHHQORVWH[WRVEiVLFRVGHOFDPSRHSLGHPLROyJLFR FRPR XQ FRQFHSWRRSHUDFLRQDOFRQ XQD GH¿QL-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ción esencialmente técnica. Escribe Ayres: «Al iniciar el VLJOR;;,HVSDWHQWHODQHFHVLGDGGHH[DPLQDUDOJXQRV de los conceptos que, con diferentes grados de crítica, usamos cotidianamente al producir conocimientos o SHQVDU DOUHGHGRU GH LQWHUYHQFLRQHV HQ HO FDPSR GH OD VDOXGS~EOLFD6LFRQVLGHUDPRVODSURIXVLyQGHQXHYDVR UHQRYDGDVSURSXHVWDVGHSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWRV GHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRGHGHVDUUROORGHPRGHORV de atención puestos recientemente en el tapete de disFXVLyQVREUHODVDOXG²VDOXGGHODIDPLOLDYLJLODQFLD a la salud, promoción de salud, apoyo social, reducción GH ULHVJRV UHGXFFLyQ GH GDxRV UHGXFFLyQ GH YXOQHUDELOLGDG PHGLFLQD EDVDGD HQ HYLGHQFLDV HQWUH RWUDV² debemos considerar como restringida la producción de XQDUHÀH[LyQFRQFHSWXDOPiVVLVWHPiWLFD$GHPiVXQD sistematización es fundamental, por un lado, por la necesidad de una crítica consistente y madura acerca de ORV VLJQL¿FDGRV VRFLRKLVWyULFRV GH HVRV PRYLPLHQWRV recientes, y por otro lado, por el interés en la reconstrucción de bases epistemológicas de un campo». (Q HVH GLVFXUVR HO FRQFHSWR GH ULHVJR SULYLOHJLD el componente imperante en el discurso coloquial: la SUREDELOLGDG íGH RFXUUHQFLD GH HYHQWRV R IHQyPHQRV OLJDGRV D OD VDOXGí 0LHWWLQHQ LQWHJUDGD FRPR dimensión fundamental del concepto en este campo de VLJQL¿FDFLRQHV\VXEVLGLDULDPHQWHHQVXRULJHQHOFRQFHSWRGHULHVJRFRPRHQYROYHQWHGHODLGHDGHRFXUUHQFLDGHHYHQWRVSURWHFWRUHV *DOGVWRQ La proposición de riesgo como concepto fundamenWDOGHHVHFDPSRFLHQWt¿FRUHSRVDVREUHWUHVSUHVXSXHVtos básicos: El primero es la identidad entre lo posible \ORSUREDEOHHVGHFLUTXHODSRVLELOLGDGGHXQHYHQWR puede ser reconocida en su probabilidad de ocurrencia. Esa probabilidad se constituye como unidimensional, YDULDEOH\SRUH[WHQVLyQFXDQWL¿FDEOH'HHVDIRUPD el concepto de riesgo trae en la raíz una propuesta de FXDQWL¿FDFLyQGHORVHYHQWRVGHODVDOXGHQIHUPHGDG(O segundo presupuesto consiste en la introducción de un principio de homogeneidad en la naturaleza de la morELOLGDGHVGHFLUODVSDUWLFXODULGDGHVGHORVHYHQWRVVH UHWUDHQ IUHQWH D XQD GLPHQVLyQ XQL¿FDGRUD UHVXOWDQGR en una unidad de los elementos de análisis propiciada por el concepto de riesgo. En tercer lugar, se destaca HO SUHVXSXHVWR TXH SRVWXOD OD UHFXUUHQFLD GH ORV HYHQWRVHQVHULHLPSOLFDQGRODH[SHFWDWLYDGHHVWDELOLGDGGH los patrones de ocurrencia en serie de los hechos epidePLROyJLFRV$WUDYpVGHHVHSUHVXSXHVWRVHSXHGHMXVWL¿FDUODDSOLFDFLyQGHOFRQFHSWRGHULHVJRHQPRGHORV GH SUHYHQFLyQ SURSRQLpQGRVH HO FRQRFLPLHQWR GH VXV GHWHUPLQDQWHVSDUDLQWHUYHQLUHQVXSURFHVREXVFDQGR ODSUHYHQFLyQGHOULHVJR 0DF0DKRQ 3XJK
Tales presupuestos indican claramente el carácter LQGXFWLYR GH OD (SLGHPLRORJtD 3HDUFH &UDZIRUG %URZQ GDGRV HO IXQGDPHQWR \ OD QDWXUDOH]D GH ODV H[SHFWDWLYDV JHQHUDOL]DGRUDV HPEXWLGDV HQ HO concepto. De esta forma, el riesgo es producido por la REVHUYDFLyQVLVWHPiWLFD\GLVFLSOLQDGDGHXQDVHULHGH HYHQWRV(QFXDQWRFRQFHSWRHOULHVJRRSHUDSRUODYtD GHODSUHGLFFLyQ5HÀH[LRQDQGRVREUHHOFDUiFWHUGHOD predicción en el discurso epidemiológico, por un lado, encontramos la predicción en el tiempo, componente SURSLDPHQWH SUHGLFWLYR GHO FRQFHSWR GH ULHVJR &XDQdo enunciamos el riesgo de una cierta enfermedad D en XQD SREODFLyQ GDGD HPSOHDPRVXQD VHULH VXFHVLYD GH REVHUYDFLRQHVRFXUULGDVFRQDQWHODFLyQWHQHPRVHQWRQces el empleo del riesgo en cuanto predictor temporal, o predictor verdadero. Por otro lado, encontramos tamELpQ HO XVR GHO FRPSRQHQWH SUHGLFWLYR GHO ULHVJR SDUD instrumentalizar pseudopredicciones o predicciones en HOHVSDFLR(QHVWHVHJXQGRFDVRHQYH]GHXQDPLVPD SREODFLyQHQPRPHQWRVGLVWLQWRVHQHOWLHPSRVHH[WUDSROD XQD VHULH ¿QLWD GH REVHUYDFLRQHV HQ SREODFLRQHV HVWXGLDGDVSDUDSREODFLRQHVQRREVHUYDGDV(VRTXLHUH decir que, a partir del conocimiento de la incidencia de la enfermedad D en un conjunto de poblaciones conocidas, se pretende predecirFRQHODX[LOLRGHWHVWVHVWDGtVWLFRVLQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]DPHGLDGHLQFLGHQFLDV RFXDOTXLHURWURFXDQWL¿FDGRUPDWHPiWLFRFXDOVHUiHO riesgo de la enfermedad D en la población en general, o en grupos poblacionales no incluidos en la serie obserYDGD6HWUDWDHQHVHFDVRGHOHPSOHRGHOULHVJRFRPR un predictor horizontal. Esta es la ambigüedad característica del uso epidemiológico del concepto de riesgo: un predictor simultáneo temporal y espacial o, más rigurosamente, como predictor y pseudopredictor. Y ¿dónde se sitúa el riesgo en el discurso epidemioOyJLFR"0iVDOOi\DIXHUDGHOVXMHWRHOULHVJRHVlocalizadoHQHOiPELWRGHODSREODFLyQSURGXFLGR RDWULEXLGR HQRDOiPELWRGHORVFROHFWLYRVKXPDQRV5LHVJR HV ¿QDOPHQWH XQD SURSLHGDG GH ODV SREODFLRQHV \ VX UHIHUHQFLD OHJtWLPD VHUi H[FOXVLYDPHQWH FROHFWLYD (Q los comienzos de la constitución de la Epidemiología en cuanto ciencia, había una propuesta implícita de conceptualización del riesgo absoluto GHDKtODGHULYDFLyQ de la idea de riesgo relativo $ SHVDU GH VHU WRPDGR HTXLYRFDGDPHQWH FRPR H[SUHVLyQ LQGLYLGXDO HQ DOJXQRV PDQXDOHV HO ULHVJR DEVROXWR VLHPSUH WXYR FRPR UHIHUHQWHIXQGDPHQWDOHOFROHFWLYRSREODFLRQDO /D LGHD GH ULHVJR UHODWLYR SHUPLWH OD FRQVWUXFFLyQ GHOFRQFHSWRGHULYDGRfactor de riesgo. Ahora, si en el campo epidemiológico, riesgo es predicción, factor de
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riesgo será entonces un predictor de una predicción, o riesgo de riesgoHQFDVRGHTXHVHDFHSWHLQDGYHUWLGDmente la inconsistencia del sentido común. Por medio de esa operación, se termina atribuyendo a la idea de factor de riesgo el estatuto del concepto de riesgo propiamente dicho. De todos modos, riesgo en EpidemioORJtD HTXLYDOH D HIHFWR SUREDELOLGDG GH RFXUUHQFLD GH SDWRORJtDHQXQDSREODFLyQGDGDH[SUHVDGRSRUHOLQGLFDGRUSDUDGLJPiWLFRGHLQFLGHQFLD 0LHWWLQHQ El término riesgo fue usado en apariencia por priPHUDYH]FRQXQDFRQQRWDFLyQprotoepidemiológica por HOSDWyORJR7RSOH\LQYHVWLJDGRUGHODLondon School of Hygiene and Tropical Medicine, en una conferencia en el 5R\DO&ROOHJHRI3K\VLFLDQV, en 1919, y publicada en Lancet. Reportando resultados de estudios de epidemiología experimentalHVFULELy7RSOH\ apud Ayres, 1997: ©(QHO~OWLPRHVWDGLR GHODHSLGHPLDSURYRFDGD FXDQGR WRGDYtD RFXUUtDQ PXHUWHV HQ OD MDXOD HO ULHVJR de infección parecía haber llegado a un mínimo, dado que casi todos los ratones introducidos en este estadio VREUHYLYLHURQª Por referencia a poblaciones humanas y, por lo tanWR\DFRQXQDFRQQRWDFLyQHVSHFt¿FDPHQWHHSLGHPLROygica, el concepto de riesgo es inaugurado en un estudio VREUHPRUWDOLGDGPDWHUQDGH:LOOLDP+RZDUG-USURfesor de Biometría de la Escuela de Higiene y Salud PúEOLFDGHOD8QLYHUVLGDG-RKQV+RSNLQVSXEOLFDGRHQHO primer número del American Journal of Hygiene SRVWHriormente American Journal of Epidemiology FRQIHFKDGH (QHVWHDUWtFXORHOFRQFHSWR\DVHSUHVHQWD con un espantoso grado de formalización heurística y PDWHPiWLFDSXHVVHGHVWLQDEDD©PHGLUHVSHFt¿FDPHQWH las fuerzas de morbilidad y mortalidad. Los términos de ULHVJRDVtGHWHUPLQDGRVRQQRUPDOPHQWHH[SUHVDGRVHQ FRH¿FLHQWHVRWDVDVLQGLFDQGRSURSRUFLRQHVHQWUHHOQ~PHURGHDIHFWDGRV\HOQ~PHURGHH[SXHVWRVª +RZDUG -U apud$\UHV $\UHV OODPDWRGDYtDDODDWHQFLyQGHTXHXQD QXHYDPHQFLyQGHOFRQFHSWRGHULHVJRVRORDSDUHFLyHQ HQXQHVWXGLRGH'RXOO /DUDVREUHGLIWHULD\ HQVHJXLGD HQ HQ XQ DUWtFXOR GH )DOHV TXH LQFLGHQWDOPHQWHLQWURGXFHODH[SUHVLyQriesgo relativo, inGLFDQGR\DODQDWXUDOH]DFRPSDUDWLYDGHORVLQGLFDGRUHV GHDVRFLDFLyQ6RORHQ FRQODSXEOLFDFLyQGHODUtículo «Riesgo de personas en contacto familiar con tuberculosis pulmonar» en el American Journal of Public HealthGH:DGH+DPSWRQ)URVWHOFRQFHSWRGHULHVJR DVXPH XQ FDUiFWHU FLHQWt¿FR LQVWUXPHQWDO SOHQR &RQIRUPH HO FRPHQWDULR GH$\UHV DTXt )URVW conduce la problemática epidemiológica, formulada en
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WpUPLQRVGHOULHVJRDOGH¿QLWLYRXOWUDSDVDMHGHODIURQtera entre lo teorético y lo pragmático. Con el control estadístico de las incertidumbres, de que la complejidad y las lagunas de los datos poblacionales directos nunca podrían estar absolutamente libres, y teniendo la plausibilidad biológica como límite GH OD YDOLGH] WHyULFD GH ORV HQXQFLDGRV SURGXFLGRV HO concepto de riesgo se encuentra libre para delimitar y FXDQWL¿FDUHQODFRQ¿JXUDFLyQGHVXVFHSWLELOLGDGHVXQD YDULHGDG SRWHQFLDOPHQWH LOLPLWDGD GH UHODFLRQHV PpGLco-sanitarias de interés. La referencia condensada a posibilidad-probabilidad GHSHOLJURDPHQD]DDODYLGDDODVDOXGRDODLQWHJULGDG de los sujetos, podría ser justamente lo que los fundadores GHOGLVFXUVRHSLGHPLROyJLFRHVWDEDQEXVFDQGRVLJQL¿FDU con el concepto de riesgo, de cierto modo lucrando de forma secundaria con la ambigüedad. El establecimiento GHODVEDVHVFRQFHSWXDOHVGHXQFDPSRFLHQWt¿FRHQOD ostensible búsqueda de un objeto ontológicamente positiYR 5RWKPDQ -UHJLGRSRUODOyJLFDPDWHPiWLFDVH GH¿QHSRUHOUHFXUVRDXQDDPELJHGDG El concepto de riesgo se integra al discurso de la clínica como una solución técnica para la cuestión fundamental de este campo: la incertidumbre en el proceso de WRPDGHGHFLVLRQHV .DVVLUHU 9RJW /DLQFRUSRUDFLyQGHOFRPSRQHQWHSUREDELOLGDGíFRQFHSWRGH ULHVJRíSUHWHQGHFRPSOHWDUHVDGHPDQGDKDELHQGRXQD pretensión de reducir la acción de los elementos subMHWLYRVRLQWXLWLYRVHQHOraciocinio clínico 6FKZDUW] *ULI¿Q 6LQ HPEDUJR HQ HVH transplante del concepto, la clínica interpreta el riesgo como aplicable DVXREMHWRWpFQLFRTXHQRWLHQHXQFDUiFWHUFROHFWLYR TXHQRVHUH¿HUHDSREODFLRQHV DQRVHUUHPRWDPHQWH \ VtDOLQGLYLGXRHQVLQJXODU )OHWFKHUet al /HGHUPDQ +XQWHU (QYHUGDGODV~QLFDVSREODciones con que los epidemiólogos lidian en su práctica concreta son las poblaciones de sus bases de datos, en relación a las cuales solamente el proceso de producFLyQ GH GDWRV HV FDSD] GH SURYHHU XQD FLHUWD JDUDQWtD de referencia. Quiere decir que solo por «garantizar que la metodología empleada fue rigurosa y adecuada» es que podemos establecer que aquella base de datos que analizamos corresponde a la población real. Y ¢TXpHVXQDSREODFLyQHQGH¿QLWLYD"LQH[LVWHQte bajo la luz de las técnicas disciplinares tradicionales analizadas a partir del modelo del panóptico, de Jeremy %HQWKDP(O¿OyVRIRLPDJLQDXQPRGHORGHFiUFHOHQOD TXHWRGRVHSXHGHYLJLODUGHVGHXQ~QLFRSXQWRFRQOD YHQWDMDDxDGLGDGHTXHSXHGHKDFHUVHVLQVHUYLVWR(Q
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XQDFiUFHOGHHVWHWLSRHOYLJLODQWHVHVLW~DHQHOFHQWUR GHOHGL¿FLR\WLHQHDFFHVRYLVXDODWRGDVODVFHOGDVSHUR QR SXHGH VHU YLVWR QL RtGR /DV FHOGDV HVWiQ DGHPiV separadas unas de otras. De este modo, el recluso no VDEHHQQLQJ~QPRPHQWRFXiQGRHVWiVLHQGRYLJLODGRR FXiQGRHOYLJLODQWHHVWiHQODRWUDSDUWHGHODSODWDIRUPD YLJLODQGRDRWURUHFOXVR3RGUtDKDEHUYDULRVYLJLODQWHV podría haber sólo uno y estar durmiendo, podría no haEHUQDGLHHQHOSXHVWRGHYLJtDHOUHFOXVRQRORVDEH \QRWLHQHPDQHUDGHDYHULJXDUOR,QH[LVWHQWHDXQEDMR la luz de la irrealidad de generar agregados estadísticos –conjuntos±REWHQLGRVSRUHOPpWRGRGHUHPRYHULQGLYLGXRVGHOVLVWHPDDOTXHSHUWHQHFHQ\PHGLUVRORXQD de sus características, generando así objetos ideales que, liberados de las ilimitadas manifestaciones de lo sensible, pueden incorporarse en otras construcciones menWDOHVPiVYDVWDV 'HVURLVLqUHV,16(((+(66 (QYHUGDGQDGLHKDYLVWRQXQFDXQDSREODFLyQDXQTXH VHVHSDTXH©WRGRVORVPpGLFRVHVSDxROHVGHHQWUH\ DxRVªH[LVWHQHVWRVQRIRUPDQXQFROHFWLYRYLVLEOHR palpable, no así las muchedumbres que tienen un estatus ontológico más sensible. Debe distinguirse esa dimensión peculiar, una esSHFLH GH XQLYHUVR SDUDOHOR $FFLQHOOL IRUPDGR por sucedáneos de poblaciones humanas. El discurso de la epidemiología clínica, al acrecentar la noción de ULHVJRLQGLYLGXDOWHUPLQDSREODQGRHVDGLPHQVLyQSDUDOHODFRQVHUHV¿FWLFLRVVLPXODFURVGHVXMHWRVUHFRQRFLGRVSRUVXVSUREDELOLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHHQIHUPDU\ PRULU 6H WUDWD GH VXMHWRV QRVXEMHWLYRV SXURV SHU¿OHV epidemiológicos$Vt FRPR %UHLOK VH UHIHUtD DO SHU¿OHSLGHPLROyJLFRGHFODVHVVRFLDOHVHQXQVHQWLGR distinto del original, se trata del SHU¿O HSLGHPLROyJLFR de cada uno. (QHIHFWRHQODYLGDUHDO¢QRWHQHPRVWRGRVXQSHU¿O"&DGDXQRGHQRVRWURVWHQGUiWDPELpQXQSHU¿OHSLdemiológico, que nos representa en el mundo paralelo y casi ilusorio creado por el discurso epidemiológico. %iVLFDPHQWHVHWUDWDGHFRQ¿JXUDFLRQHVGHIDFWRUHVGH ULHVJRRFRQ¿JXUDFLRQHVGHULHVJR2FXUUHTXHHVHDPELHQWHPHWDIyULFRGHXQDHFRORJtDGHULHVJRVFDGDYH] VHWRUQDPiVUHDO +DUULV Antropología ecológica 5HDO HQ HO VHQWLGR GH TXH PiV \ PiV VH GD H[LVWHQFLDPDWHULDODHVHPXQGRYLUWXDOSXHVHQHIHFWRVH construye tal dimensión paralela, con sus condiciones GHUHSURGXFFLyQ\SURGXFFLyQGHHIHFWRVVREUHODYLGD
social-histórica concreta. Por ejemplo, ¿quién no sacó DOJXQDYH]XQDWDUMHWDGHFUpGLWR"$OFXPSOLUHVHSHTXHxRULWXDOHOVXMHWRSDVDDWHQHUXQDH[LVWHQFLDSDUDOHOD en una base de datos que representa una reducción del conjunto de las relaciones económicas, regida apenas por la racionalidad económica más simple del balance débito-crédito. En los países de la llamada economía caSLWDOLVWDDYDQ]DGDORVVXMHWRV\DVHDFRVWXPEUDQDHVD H[LVWHQFLDSDUDOHODHQXQPXQGR¿FWLFLRGHEDQFRVGH GDWRV FDGD YH] PiV LQWHUFRQHFWDGRV &XDOTXLHU SHUVRna puede consumir sin moneda, comprar ropas o ir al mercado y pagar con tarjeta magnética, deduciendo los gastos directamente de su capacidad económica o de su potencial crediticio; sin embargo, de hecho el crédito RHOSRGHUDGTXLVLWLYRQROHSHUWHQHFHRQWROyJLFDPHQWHHQIRUPDGLUHFWD\VRORVHUH¿HUHDORWURTXHKDELWD las memorias y circula en las redes de informaciones ¿QDQFLHUDV Según Harris, en el campo de la salud, los sujetos que se registran en coberturas médicas tienen «tanto los YDORUHVGHOSUHPLR\GHODVFXRWDVFRPRODVFRQGLFLRQHVGHWUDWDPLHQWRGH¿QLGDVGHDFXHUGRFRQDOJRULWPRV SDUDHOFiOFXORGHVXSRWHQFLDOGHVDOXGLQGLYLGXDOHVWDEOHFLGRDWUDYpVGHVXVSUREDELOLGDGHVGHHQIHUPDUHV GHFLUGHVXSHU¿OGHULHVJRVª +DUULV $OH[DQGHU El concepto de riesgo emergió en la mitad del siglo ;; FRPR XQR GH ORV PiV LQÀX\HQWHV GLVFXUVRV HQ ORV diálogos contemporáneos de salud. Alcanzó esa posición SULYLOHJLDGDHQIXQFLyQDVXLPSUHVLRQDQWHp[LWRHQWUHV WDUHDVVLPXOWiQHDV(QSULPHUOXJDUSHUPLWLyH[WHQGHUHO VLJQL¿FDGRGHODHQIHUPHGDGPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHO FXHUSR 8Q IDFWRU DPELHQWDO FXDOTXLHUD SRU VX DVRFLDción probabilística con una cierta agresión a la salud, ya SXHGHVHUYLVWRFRPRXQGDxRDXQDQWHVGHPDWHULDOL]DUse en el cuerpo. Más que eso, y esto es lo fundamental, KL]RUHWRUQDUVXVSURSXHVWDVGHLQWHUYHQFLyQDOSODQRGH ODLQGLYLGXDOLGDGGHOFXHUSRSXHVHVHQUHODFLyQFRQIHQyPHQRVYLQFXODGRVFRQHOLQGLYLGXRTXHHOIDFWRUDPbiental tiene su carácter de riesgo establecido. Es sobre HOEDODQFHLQGLYLGXDOGHHVDVDVRFLDFLRQHVGRQGHUHFDHUi predominantemente la gestión del riesgo. En segundo OXJDUHOFRQFHSWRGHULHVJRIXHFDSD]GHUHDOL]DUHVDH[WHQVLyQ DPELHQWDO GH UDFLRFLQLR SDWRJpQLFR D WUDYpV GH un riguroso control de regularidades, trabajando producWLYDPHQWHFRQXQWLSRGHWHUPLQDGR\UHOHYDQWHGHsaber
Bunge habla reiteradamente de la irrealidad de los conjuntos que no tienen estatus ontológico. Las poblaciones, en este sentido, no H[LVWHQper se±DOPHQRVHQDSDULHQFLD\DTXHQXQFDIRUPDQFRQJORPHUDGRVYLVLEOHV\QRWDEOHVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVHQVLEOH±VLQR solo en abstracciones conceptuales –no así las muchedumbres.
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cómo: siempre que... entonces...; además de que ese tipo GHLQIHUHQFLDVSRVLELOLWDQXQULJXURVRFRQWUROFLHQWt¿FR responden muy bien a las necesidades de producción prexDGDVGHWHFQRORJtDSDUDODLQWHUYHQFLyQ 3RU¿QHODERUGDMHGHOULHVJRUHWUDGXFHGHFRQWLQXR la interpretación de sus límites como necesidad de un saber cómo aún más riguroso, esto es, haciendo coinciGLUWRGDLGHDGHORJURSUiFWLFRFRQXQDLQ¿QLWDE~VTXHGD de control técnico. Siempre el argumento sobre el cómo hacer pesa más sobre el qué hacer. Pero desde fuera de la epidemiología surgen, periódicamente, cuestionamientos sobre el sentido de sus constructos.
Acto Dos: de los así llamados factores de riesgo (¿o marcadores de riesgo?) y de la Epidemiología de tales factores o factorología Más interesante y polémico, no obstante, es el concepto de factor de riesgo, un elemento asociado con la aparición GHHQIHUPHGDG RGHVHQODFHGHVDOXG FRQPiVIUHFXHQcia que la que el azar podría ocasionar. Para Naomar de $OPHLGD¿OKRHOIDFWRURSURGXFWRUGHULHVJRHVXQIHQyPHQRDWULEXWRRSURFHVRTXH©GHWHUPLQDHOGHVYtRGHOD aleatoridad, que condiciona la probabilidad de enfermar \ODUHWLUDGHOUHLQRGHODFDVRª 'H$OPHLGD¿OKR .DQQHOD¿UPDTXHHOFRQFHSWRPLVPRGHIDFWRUGHULHVJR VHEDVDH[FOXVLYDPHQWHHQDVRFLDFLRQHVGHPRVWUDGDVHQ HVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV .DQQHO &RPR YLPRV EDMR HO HStJUDIH DQWHULRU SDUD 0LHWWLQHQ Theoretical Epidemiology ODV ©FDUDFWHUtVWLFDV GH TXHGHSHQGH FDXVDOPHQWHRQR ODPDJQLWXGGHXQDPHGLGD de ocurrencia son los determinantes del parámetro. Dentro de QXHVWUR FDPSR SDUWLFXODU GH LQYHVWLJDFLyQ HO GHWHUPLQDQWH VXHOH UHSUHVHQWDUVH FRPR XQ GHWHUPLQDQWH GH H[SRVLFLyQ D procesos de salud-enfermedad, siendo tradicionalmente llamado de factor de riesgo»0LHWWLQHQFRQVLGHUDDXQTXHODH[presión factor de riesgo es inadecuada y lo fundamenta en que ©«ODVUHODFLRQHVGHXQSDUiPHWURGHRFXUUHQFLD\XQGHWHUPLQDQWHQRUHVXOWDQQHFHVDULDPHQWHGHXQDFRQH[LyQFDXVDO y dado que el término factor GHOODWtQ lo que hace VXJLHUH causalidad, factor de riesgo no es un sustituto apropiado para determinante de riesgo. Propone indicador de riesgo como XQDGHVLJQDFLyQPiVDGHFXDGD(QYHUGDGHVWDGLJUHVLyQVHmántica no es original de Miettinen ya que antes de él Grundy KDEtDLQGLFDGRODVGH¿FLHQFLDVGHODH[SUHVLyQIDFWRU de riesgo, sugiriendo que factores, no causalmente relacionados al riesgo deberían ser tildados de marcadores de riesgo.
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Entra aquí en escena el iconista checo-irlandés iconoclasta Petr Skrabanek, de quien se ha dicho que es una suerte de híbrido intelectualHQWUH3RSSHU\)H\Drabend. Su lado Popper es el riguroso que busca una OyJLFD H[SOLFDWLYD TXH UHODFLRQH HIHFWLYDPHQWH GRV yUGHQHVGHVXFHVRV\DODYH]FUtWLFRGHODPHWRGRORJtD epidemiológica espuriaTXHWUDWDGHH[SOLFDUWRGRDOD luz de asociaciones VLJQL¿FDWLYDV, y su lado)H\DUDEHQG HOLUUHYHUHQWH\YRUD]GHWUDFWRUGHWRGRDTXHOORTXHHQ QRPEUHGHODFLHQFLD\ODHSLGHPLRORJtDFUHDGH¿QLFLRnes, decretos y normas a seguir por la comunidad de VDOXGVLQHYLGHQFLDVSUXHEDVRFRQVWDWDFLRQHVDVHPHjándose más a una teología que a una ciencia. Dice Skrabanek que si uno habla en términos estrictamente técnicos, los factores de riesgo no tienen nada que ver con las causas de las enfermedades, sino que han sido VRORXQHMHPSORGHODVWULTXLxXHODVHVWDGtVWLFDVSDUDSURYHHUXQDH[SOLFDFLyQGHPHFDQLVPRVFDXVDOHVHQULJRU GHVFRQRFLGRV$VtVLELHQODKRPRVH[XDOLGDGHVRIXHXQ factor de riesgo para contraer SIDA, está claro que nada WLHQHTXHYHUFRQVXFDXVDFRPRQRORHVWHQHUXQUHJLVtro de conductor para sufrir accidentes de tránsito o saber nadar para ahogarse. El conocimiento de los factores de ULHVJRUDUDYH]±VLDOJXQD±KDFRQWULEXLGRHQVLJQL¿FDWLYDPHGLGDDODHOXFLGDFLyQGHDOJ~QPHFDQLVPRFDXVDO FRPRPXFKRVHUYLUiGHSLVWD/RVIDFWRUHVGHULHVJRVRQ factores propiciatorios y se parecen a las causas, sin ser HQVtQHFHVDULRVQLVX¿FLHQWHVHQGH¿QLWLYDVLQVHUFDXVDV propiamente dichas, son factores asociados al efecto que SXHGHQIDYRUHFHUTXHHODJHQWHFDXVDODFW~H Ya Hegel decía que un ladrillo no mata a un hombre SRUVHUXQODGULOORVLQRHQYLUWXGGHVXVROLGH]HVWUXFWXUDO \ OD YHORFLGDG TXH DGTXLHUH DO FDHU /D SUiFWLFD FXUDWLYDHLQFOXVRODSUHYHQWLYDHQPHGLFLQDSRGUtDQQR HVWDUREVHVLYDPHQWHLQWHUHVDGDVHQGHVFXEULUHODJHQWH FDXVDOGLUHFWR HOODGULOOR VLQRTXHEDVWDUtDFRQFRUWDUOD cadena causal directa para impedir su actuación, naciendo la idea de la caja negra, la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están RFXOWRVDOREVHUYDGRU\TXHVXJLHUHTXHHQ~OWLPDLQVtancia la Epidemiología podría limitarse a la búsqueda GHDTXHOODVSDUWHVGHODUHGHQODVTXHHVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQDFDXVDO\KDFLHQGRLQQHFHVDULRFRQRFHUWRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHV en el origen de la enfermedad TXHQXQFDVHFRQRFHQ GHKHFKR\DTXHFXDOTXLHUHGL¿FLRWHyULFRWLHQHJULHWDV RLQFRPSOHWXGHV
(QHOHMHPSORFLWDGRVHSRGUtDQHOLPLQDUWRGRVORVODGULOORVGHOSODQHWDSHURWDPELpQHYLWDUTXHFD\HVHQ\HQ~OWLPDLQVWDQFLDVHSRGUtDQXVDUFDVFRVDORV¿QHVSUiFWLFRVHOUHVXOWDGRHVHOPLVPR
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
En la actualidad, este es el modelo predominante en OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD 8QD GH VXV SULQFLSDOHVYHQWDMDVUDGLFDHQODSRVLELOLGDGGHDSOLFDUPHGLGDV FRUUHFWLYDV H¿FDFHV DXQ HQ DXVHQFLD GH H[SOLFDFLRQHV etiológicas completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuanGR HQ OD GpFDGD GH ORV FLQFXHQWD VH LGHQWL¿Fy OD DVRciación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar. No era necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. También es lo que sucedió cuando Snow DERUWyODHSLGHPLDGHFyOHUDGH*ROGHQ6TXDUHHQ haciendo retirar la manija de la bomba contaminada con PDWHULDOFORDFDODORV*XDUGLDQVWRGDYH]TXHVHFRQYHQFLyGHTXH HO DJXDWUDVPLWtDOD HQIHUPHGDG±GH XQ modo tibiamente intuido entonces– YpDVH PiV VREUH Snow en el capítulo de modelos epidemiológicos). 8QD GHVYHQWDMD GHO PRGHOR VLQ HPEDUJR HV TXH FRQPiVIUHFXHQFLDGHODGHVHDEOHH[LVWHXQDGH¿FLHQWH FRPSUHQVLyQGHORVHYHQWRVTXHVHLQYHVWLJDQ DOQRVHU necesario comprender todo el proceso para adoptar meGLGDVH¿FDFHVGHFRQWURO (O UHVXOWDGR PiV JUDYH GHO VHJXLPLHQWR PHFiQLFR de este esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de factores de riesgo VLQ HVTXHPDV H[SOLFDWLYRV sólidos, lo que ha hecho parecer a los estudios epidePLROyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQ¿QLWDGHIDFWRUHVTXH en última instancia, explican muy poco los orígenes de las enfermedades ORTXHVHFRQRFHFRPRdata dredging –dragado y saturación de datos– YpDVHDOUHVSHFWR /Hmus JD, Aragües y Oroz V. ,QYHVWLJDFLyQ HQ 6LVWHPDV \6HUYLFLRVGH6DOXG5RVDULR &RUSXV2007: 78 y ss). Los detractores de esta metodología hablan de su HPEDUD]RVD FRQ¿DELOLGDG \D TXH DO QR KDEHU KLSyWHVLVVXE\DFHQWHVGHLQYHVWLJDFLyQPiVDOOiGHXQDYDJD VHQVDFLyQJHQHUDOGHTXHODVHQIHUPHGDGHVGHODFLYLOLzación son causadas por esta, el método se basa en realidad en una serie de puñaladas en la oscuridad VHJ~Q ODPHWiIRUDGH6DYLW] VHJ~QODFXDOFLUFXQVWDQFLDVLPSRUWDQWHVSHURYDJDVFRPRHOHVWLORGHYLGDVHDVRFLDQ azarosamente a muchas enfermedades crónicas. (QGH¿QLWLYDWRGRHVWRKDEODGHQXHVWUDLQFDSDFLGDG para distinguir entre asociación no causal por un lado y causalidad por otro. Los lógicos y economistas incluso llaman a esta falacia post hoc ergo propter hoc, que VLJQL¿FD ocurrió luego de esto, por lo tanto es causado por esto.
En otra parte hemos llamado la atención sobre esta VHFXHQFLDHVSXULDSHURPXFKDVYHFHVXWLOL]DGDSRUQHFHVLGDGVREUHWRGRHQLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGHQGRQGHRWUDVFRQGLFLRQHVVRQGLItFLOmente asequibles, llamándola cuasi experimento o disexRDQWHVGHVSXpV, teniendo en mente que se presta por su propia naturaleza intrínseca a una miríada de apreciaFLRQHVHUUyQHDV VRORTXHDYHFHVHVHO~QLFRGLVHxRTXH se puede utilizar, de hecho es el único que utilizamos a GLDULRHQQXHVWUDYLGDVRFLDO\DWUDYpVGHOFXDOWRPDPRV±VLH[FOXLPRVODVPRWLYDFLRQHVDIHFWLYDV±£££WRGDV QXHVWUDGHFLVLRQHV 8QHMHPSORPDJQRWUDtGRSRU6NUDEDQHNGHOWLSR GHFiOFXORDVRFLDWLYRVLQVHQWLGRHVHOEULH¿QJ presenWDGRHQXQDUHXQLyQDQXDOGHOD6RFLHGDGSDUDOD,QYHVtigación Epidemiológica, con el insólito titulo «Estudio FDVRFRQWUROVREUHSHUURVPRUGHGRUHVª *HUVKPDQ. «&DVHFRQWURO VWXG\ RI ZKLFK GRJV ELWH $EVWUDFW ª Am J Epidemiol /RV2GGV5DWLRVSDUD morder a una persona ajena a la familia, se decía en el paper, estaban incrementados en el caso de los pastores alemanes y los chows y también en los perros que resiGtDQHQFDVDVFRQPDVGHXQFKLFR 25 &, (VWH25HUDPDVDOWRSDUDSHUURVQRFDVWUDGRV 25 RHQFDGHQDGRVHQHOMDUGtQ 25 (ODXtor concluyó de forma non sequitur4, que la gente podía PRGL¿FDU el riesgo de ser mordido por un perro castrándolo o dejándolo suelto QyWHVHTXHFRQODPLVPDOyJLFD SXGRKDEHUVXJHULGRTXHODVIDPLOLDVSUHYHQWLYDPHQWH ££QRGHEtDQWHQHUPiVGHXQKLMR 6HKDJHQHUDGRXQDYHUGDGHUDfactorología de riesgo, que ha hecho preguntarse si la epidemiología, en ausencia de epidemias, es algo más que un nombre altisonante respetablemente acreditado por el uso de complejas y crípticas técnicas estadísticas y si quizá esto no se GHEDDXQDDOWDSUHYDOHQFLDGHHSLGHPLyORJRVHQPHGLR de una baja incidencia de problemas solucionables por el método epidemiológico. 3DUHFHUtDTXHFXDOTXLHUFRPELQDFLyQGHH[SRVLFLyQ y desenlace, aun sin ser biológicamente plausible, o aun sin apoyarse en hipótesis alguna, pudiera ser adecuada SDUD FDOFXODU ULHVJRV UHODWLYRV RGGV UDWLRV R FXDOTXLHU cosa por el estilo. La principal ocupación de los epidemiólogos parece ser hoy por hoy este juego asociativo, que consiste básicamente en buscar relaciones entre
4 Literalmente que no se sigue, es decir, razonamiento en el que la conclusión se obtiene de premisas que no están lógicamente conecWDGDVFRQHOODVTXHQRVHVLJXHRQRVHGHGXFHGHHOODV3RUHMHPSOR ©
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enfermedades de la civilización y factores de riesgo, siendo las primeras básicamente cardiopatías y cáncer. La particular debilidad de la epidemiología de los facWRUHVGHULHVJRHVTXHGLIHUHQWHVLQYHVWLJDGRUHVJHQHUDQ usualmente reportes disímiles o incluso contradictorios. Este juego asociativo tiene tres posibles desenlaces: DVRFLDFLyQSRVLWLYDQHJDWLYDRIDOWDGHDVRFLDFLyQ<D su turno, cada uno de estos desenlaces será «de interés», ©FRQWURYHUVLDOªR©VHQHFHVLWDPiVLQYHVWLJDFLyQªFRQ lo que los tres serán publicados. La falta de asociación es un hallazgo poco común ya que en la mayoría de los estudios hay al menos una tendencia haciaXQDDVRFLDFLyQSRVLWLYDRQHJDWLYDTXH pueda mostrarse. Considerando cuántos tipos de cáncer se conocen y la inmensa cantidad de factores dietarios, el número de combinaciones y desenlaces al alcance abre posibilidades casi ilimitadas a generaciones de epidemiólogos que deseen adentrarse en este ámbito. Además, el campo epidemiológico se ha ensanchado HQRUPHPHQWH DO LQFOXLU ODV H[SRVLFLRQHV pasivas, por HMHPSOR D RQGDV HOHFWURPDJQpWLFDV LQYLVLEOHV HVWDciones nucleares, humo o contaminantes ambientales £LPDJtQHVH TXH LQKDODPRV OLWURV GH DLUH GLDULRV &RQVLGpUHVHFRPRHMHPSORHOFRQVXPRGHFROLÀRUTXHVHFUHHLQYHUVDPHQWHUHODFLRQDGRDOFiQFHU\HO FRQVXPRGHFDIpTXHVHFUHHSRVLWLYDPHQWHDVRFLDGRD la cardiopatía. Siempre se comprende tácita pero no explícitamente que asociación implica de alguna manera causación ya que sin este entendimiento no habría gracia ni sentido HQVHxDODUXQDDVRFLDFLyQcasual, esto quiere decir que VLHPSUHHOLQYHVWLJDGRUSUHVXSRQHTXHSXHGHGHPRVWUDU una asociación causal y siempre es esta la impresión que desea y hasta usualmente causa en su público. Por ejemplo, un grupo de epidemiólogos del DeSDUWDPHQWRGH6HUYLFLRVGH6DOXGHQ%HUNHOH\HVWXGLy una posible asociación entre consumo de café y aborto espontáneo: los resultados no fueron concluyentes pero sugirieron una asociación, en especial en mujeres que sufrieron de nauseas en el embarazo. La conclusión: se QHFHVLWD PiV LQYHVWLJDFLyQ SHUR TXHGD ÀRWDQGR HQ HO DLUHTXHHOFDIpSRGUtDWHQHUXQHIHFWRDERUWLYR +D\XQDQXHYDHSLGHPLRORJtDTXHPXFKDVYHFHVQXWUH\HVVRSRUWDGD\¿QDQFLDGDSRUUHYLVWDVTXHSURYHH MXVWL¿FDFLyQSDUDLQ¿QLWDLQYHVWLJDFLyQ \¿QDQFLDPLHQWR OD ventaja GH HVWD DSUR[LPDFLyQ HV TXH QXQFD VH RIUHFHXQDUHVSXHVWDFODUD\GH¿QLWLYD\DVtHOSUREOHPD SXHGHHVWXGLDUVHGHIRUPDLQGH¿QLGD
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8Q iUHD HVSHFLDOPHQWH LQYHVWLJDGD SRU 6DYLW] HV OD GH ODV HYHQWXDOHV DVRFLDFLRQHV HQWUH FDPSRV HOHFtromagnéticos y cáncer. Según el Panel sobre efectos sobre la salud de campos eléctricos y magnéticos de EDMDIUHFXHQFLDGHO2DN5LGJH$VVRFLDWHG8QLYHUVLWLHV 25$8 WUHVHVWXGLRVVXHFRVSURGXMHURQHYLGHQFLDFRQWUDGLFWRULD±RSHRUPXWXDPHQWHH[FOX\HQWH(QHOFDVR de la leucemia infantil, un estudio halló una asociación SRVLWLYDPLHQWUDVRWURXQDQHJDWLYD3DUDWXPRUHVFHUHbrales, un estudio mostró riesgo incrementado, mientras otro, uno decrementado. Para la leucemia linfática en adultos, el riesgo estaba aumentado en un estudio pero parecía decrecer en otro. El electromagnetismo es un FDPSRIUXFWtIHURGHLQYHVWLJDFLyQ \¿QDQFLDPLHQWR HQ palabras de Skrabaneck, ya que es medible y es ubicuo, SRUWDQWRHVJULPLHQGRULHVJRVSXWDWLYRVJUDYHVHVIiFLOGLVHxDUXQWUDEDMRHQFXDOTXLHUSDUWH\VLHPSUHVHUi además interesante para el público. Por ejemplo, algún estudio analizó los posibles riesgos para el feto de los FREHUWRUHVHOpFWULFRVXVDGRVSRUODPDGUH SRUHMHPSOR paladar hendido, labio leporino o anomalías de cierre de WXERQHXUDO GHSDVRQRKDOOyDVRFLDFLRQHV /RV IDFWRUHV GH ULHVJR VRQ FODUDPHQWH LUUHOHYDQWHV SDUD GHVFXEULU PHFDQLVPRV FDXVDOHV 8QD FXHQWD GH IDFWRUHVGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODUGDED XQRV\GHVGHHQWRQFHVWDOYH]VHKD\DQLQFRUSRUDGR más. /DSOpWRUDGHIDFWRUHVGHULHVJRKDOOHYDGRFDVLQDturalmente a los epidemiólogos a postular la génesis multifactorial de un sinnúmero de afecciones. Pero –ra]RQD±HQXQVHQWLGRHVWULFWRWRGRVORVHYHQWRVORVRQ si uno es golpeado en la cabeza por un trozo de metal FDtGR GH XQ DYLyQ HVWH KHFKR GHSHQGH GH XQD PLUtDGD GH VXFHVRV PHQRUHV HQFDGHQDGRV OD YHORFLGDG GHO DYLyQODYHORFLGDG\GLUHFFLyQGHOYLHQWRHOGHVWLQRGH ODFDPLQDWDGHODYtFWLPD\RWURVPiVPXFKRVGHVFRQRFLGRV (QJHQHUDOQRXVDPRVODSDODEUDPXOWLIDFWRULDO si la causa de un suceso es conocida o nos complace lo que aceptamos para nosotros. /RV HSLGHPLyORJRV GLVSRQHQ FDGD YH] PiV GH HVWXGLRVFRQLQPHQVRQ~PHURGHYDULDEOHV\SXHGHQDVRciarlas a un amplísimo número de desenlaces, y al meQRVHQVHUiHVWDGtVWLFD±\IDOVDPHQWH±VLJQL¿FDWLYR&XDQGRVHYHXQJUDQQ~PHURGHDVRFLDFLRQHVHQXQ grupo de datos con sólo unas pocas asociaciones reales, XQQLYHOGHVHYLQFXODUiVREUHWRGRDIDOVRVSRVLWLYRV(VWDIDOVDSRVLWLYLGDGHVHOSURGXFWRPiVXVXDO del dragado de datos, que resulta simplemente de mirar a muchas posibles relaciones, quizá reales pero no cauVDOHV&RPRORKHPRVFRQVLGHUDGRGHPRGRVX¿FLHQWH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
en otra parte de esta obra, las asociaciones reportadas HQ HVWXGLRV REVHUYDFLRQDOHV \ QR FRQ¿UPDGDV FRQ XQ (&5SRUHMHPSORWLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHVDVRFLDGDV DYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\FRPSRUWDPHQWDOHVTXHD su turno se relacionan a una miríada de enfermedades. 5HFXpUGHVHHOIDPRVRHVWXGLRTXHDSDUHyH[iPHQHV ItVLFRV \ DQiOLVLV GH ODERUDWRULR FRUUHODFLRQHV GHULYDGRV GH XQ SRRO GH PXMHUHV OR TXH KDFtD HVSHUDUDVRFLDFLRQHVVLJQL¿FDWLYDV±VyORSRUD]DU±DO QLYHOGH SHURHQUHDOLGDG£VHREWXYLHURQ(Q muchos sentidos era más notoria y probable la asociaFLyQ£FXDQGRODSnoHUDVLJQL¿FDWLYD El modelo de la caja negra también tiene como liPLWDFLyQODGL¿FXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHV LQGLYLGXDOHV \ SREODFLRQDOHV GH OD HQIHUPHGDG HVGHFLUHQWUHODVFDXVDVGHORVFDVRV\ODVFDXVDVGH ODLQFLGHQFLD
La razón de esta limitante obedece al hecho de que el estudio trabaja con información agregada, no indiYLGXDO 3RU WDQWR SRGUtD UHVSRQGHU D XQD SUHJXQWD WDO FRPR VL XQ PD\RU QLYHO GH FRQWDPLQDFLyQ DPELHQWDO PRGL¿FDHOULHVJRGHPXHUWHSRUHQIHUPHGDGUHVSLUDWRria aguda en una determinada ciudad pero, encontrada XQD UHVSXHVWD D¿UPDWLYD QR SRGUtD GHFLU TXLpQHV HVWiQHVSHFt¿FDPHQWHVRPHWLGDVDHVWHULHVJRQLPXFKR PHQRVDVHJXUDUTXHODVSHUVRQDVH[SXHVWDVSUHVHQWDUiQ HOGDxR'HVGHHOSXQWRGHYLVWDWHPSRUDOORVHVWXGLRV HFROyJLFRV VRQ WUDQVYHUVDOHV OR TXH SURGXFH OD FRQVLJXLHQWH GL¿FXOWDG HQ DVHYHUDU GH PDQHUD FDWHJyULFD HO orden temporalHQTXHRFXUUHQODVYDULDEOHVHVWXGLDGDV Con el tiempo, los estudios de este tipo han ido perGLHQGRSHVRHVSHFt¿FR\SUHVHQFLDHQSDUWHGHELGRDO temor que despierta la falacia ecológica, y en parte deELGRDRWURVSUHMXLFLRV 6FKZDUW] GHPRGRTXH han llegado a conceptualizarse solo como sucedáneos FRPRXQPDOPHQRU GHORVHVWXGLRVHQTXHODVXQLGDGHVGHDQiOLVLVVRQORVLQGLYLGXRVDSHVDUGHTXHFRPR GHPXHVWUD6XVVHU FRQVWLWX\HQXQDKHUUDPLHQWD de la salud pública con su propia legitimidad por haber producido conocimiento que permanece enteramente YLJHQWHGHVSXpVGHPXFKRVDxRV El más arraigado y pernicioso de tales prejuicios es OD FRQYLFFLyQ GH TXH ODV YDULDEOHV PHGLGDV D QLYHO GH grupos no representan agentes causales de enfermedad. Quizás la más emblemática declaración que muestra hasta dónde ha llegado el reduccionismo de la epidePLRORJtDDOQLYHOLQGLYLGXDOGHDQiOLVLVVHDODTXHKL]R 5RWKPDQ FXDQGR HVFULELy TXH ©/D FODVH VRFLDO no se relaciona causalmente con ninguna o casi ninguna HQIHUPHGDGª3DUDGDUVRORXQHOHPHQWRSHUVXDVLYRHQ dirección contraria, basta detenerse en los trabajos de +HUW]PDQ \'DYH\et al TXLHQHVPXHVWUDQQRVRORHOPDUFDGRJUDGLHQWHHQHVSHUDQ]DGHYLGD y otros indicadores de salud según grupos socioeconóPLFRV RSHUDFLRQDOL]DGRVPHGLDQWHXQDFRPELQDFLyQGH LQGLFDGRUHVTXHLQYROXFUDQHGXFDFLyQLQJUHVRV\VLWXDFLyQODERUDO VLQRVXQRWDEOHSHUVLVWHQFLDDORODUJRGH GHFHQDVGHDxRV
Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo históricoVRFLDO(VWHPRGHORVHxDODTXHHVHQJDxRVRDSOLFDUGHIRUPDPHFiQLFDXQPRGHORTXHFRQFHGHHOPLVPRSHVRDIDFWRUHVTXHSRUVX QDWXUDOH]DGHEHQVHUGLIHUHQWHV7DPELpQUHFKD]DTXHHOFRPSRQHQWHELROyJLFRGHORVSURFHVRVGHVDOXGFROHFWLYDWHQJDXQFDUiFWHUGHWHUPLQDQWH\SURSRQHUHH[DPLQDUHVWRVIHQyPHQRVDODOX]GHVXGHWHUPLQDFLyQKLVWyULFDHFRQyPLFD\SROtWLFD6HJ~QHVWDLQWHUSUHWDFLyQ HOSURSyVLWRSULQFLSDOGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHEHVHUODH[SOLFDFLyQGHODGLVWULEXFLyQGHVLJXDOGHODVHQIHUPHGDGHVHQWUHODV GLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQGRQGHVHHQFXHQWUDODGHWHUPLQDFLyQGHODVDOXGHQIHUPHGDG
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¿Qué es por ejemplo, el argentino o el norteamericano promedio"RFXDQGRVHGLFHlos romanos eran de tal o cual manera, ¿a qué se UH¿HUHXQR"¢$ORVURPDQRVGHODOWRLPSHULRHQHOVLJOR,RDORVGHOEDMRLPSHULRHQHO9"¢$OTXHYLYtDHQODSURSLDFLXGDGGH5RPDR DOTXHYLYtDHQ&RQVWDQWLQRSOD\VHKDEtDorientalizado"
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
6HKDSHUGLGRGHYLVWDLQFOXVRTXHFXDQGRVHPLGH XQ UDVJR LQGLYLGXDO PXFKDV YHFHV VH HVWi PLGLHQGR algo distinto que cuando se trata de ese mismo rasgo SHURPLUDGRDQLYHOFROHFWLYR HVWRHVODHVHQFLDGHOR TXHSODQWHD5RVHVHJ~QFRPHQWDPRV 3RUHMHPSORHO concepto de pobreza referido a un sujeto o a una familia no es el mismo que el que corresponde a la pobreza de ODFRPXQLGDGHQODTXHYLYHHOVXMHWRRODIDPLOLDTXH GHPRGRLQH[RUDEOHDIHFWDDWRGRVORVTXHUHVLGHQDOOt FXDOTXLHUD VHD VX QLYHO VRFLRHFRQyPLFR /D FDWHJRUtD ocupación, por ejemplo, tiene una dimensión ecológica TXHORVHVWXGLRVDOQLYHOGHOLQGLYLGXRQHFHVDULDPHQWH KDQGHSDVDUSRUDOWR8QPDHVWURHQXQDPELHQWHXUEDno marginal no esta sometido a las mismas restricciones R WHQVLRQHV TXH XQR TXH VH GHVHPSHxD HQ XQ HQWRUQR urbano saludable o que uno que lo hace en un medio UXUDOHPSREUHFLGR\DODYH]HVDVUHVWULFFLRQHVSXHGHQ VHUPX\VLPLODUHVDODVGHXQDVHFUHWDULDRXQWD[LVWDTXH FRPSDUWHQXQPLVPRHVSDFLR+DVWDODPLVPtVLPDYDriable que mide si un sujeto es o no desocupado habría que considerarla con cautela, ya que tener trabajo no HVXQDFRQGLFLyQXQLIRUPH*DOEUDLJWK VHxDODED que «No hay mayor espejismo en la actualidad, o fraude incluso, que el uso del mismo término trabajo para designar lo que para algunos es monótono, doloroso y socialmente degradante y para otros placentero, socialPHQWHSUHVWLJLRVR\HFRQyPLFDPHQWHSURYHFKRVRª Si en un estudio, por ejemplo, se demostrara que el QDFLPLHQWRGHQLxRVGHEDMRSHVRHVPiVIUHFXHQWHHQ ODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRVQLYHOHVGHGHVHPSOHRTXHHQ ODVTXHQRWLHQHQHVHSUREOHPDHQWRQFHVODD¿UPDFLyQ QRSXHGHTXL]iVWUDVODGDUVHDOQLYHOGHORVVXMHWRV3HUR WDOYH]QRKD\DQLQJ~QLQWHUpVHQKDFHUWUDVODGRTXL]iV el interés esté directamente centrado en el efecto de ese indicador sobre todos los residentes de cada comunidad, trabajen o no. De modo que los rasgos generales pueden tener impactos globales sobre todos los sujetos abarcados por ellos, pero no solo en el sentido en el que lo hace, por HMHPSORODFRQWDPLQDFLyQDPELHQWDO TXHQRGLVWLQJXH HQWUH XQRV \ RWURV LQGLYLGXRV DO PDUJHQ GH ODV GHFLVLRQHVTXHDGRSWHQ VLQRTXHLQÀX\HHQODVFRQGXFWDV LQGLYLGXDOHV SRU HMHPSOR FRPR KDFHQ QRWDU (YDQV \ 6WRGGDUW IXPDU R QR HV XQD DFFLyQ LQGLYLGXDO pero es posible que sea algo tan fuertemente condicionado por circunstancias sociales que no constituya una HOHFFLyQLQGLYLGXDO'HOPLVPRPRGRODVPXHUWHVSRU DFFLGHQWHV DXWRPRYLOtVWLFRV HQ XQ VLWLR GDGR SXGLHUDQ estar tan condicionadas por la apreciación social que allí se haga del modo de conducir como por el hecho de que se emplee o no cinturón de seguridad.
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En síntesis, hay que distinguir los factores que puGLHUDQ H[SOLFDU OD SUHVHQFLD GH HQIHUPHGDG HQ ORV LQGLYLGXRVGHORVTXHH[SOLFDUtDQODGLVWULEXFLyQHQWUHOD población, y deben rescatarse estos últimos como fuente H[SOLFDWLYDGHORVSURFHVRVTXHGHWHUPLQDUiQHOHVWDGR de salud. El cúmulo de indicios sobre los efectos estresantes GHFLHUWRVDPELHQWHVODERUDOHVVREUHODVDOXG±QLYHOHVGH catecolamina, enfermedades coronarias, alcoholismo, QHXURVLVHWF±HVFLHUWDPHQWHFRSLRVR\FRQYLQFHQWH< DODYH]ORVIDFWRUHVHVWUHVDQWHVTXHKR\SXGLHUDQHVWDU LQÀX\HQGRHQPXFKDVGHODVGROHQFLDVQRWUDQVPLVLEOHV QRVRQGHQDWXUDOH]DLQGLYLGXDOVLQRGHtQGROHVRFLRVDnitaria. Es usual que el ciudadano –si es que no se halla bajo la degradante circunstancia de ser un desocupado– reparta la mayor parte de sus días de la siguiente manera: un tercio de su tiempo subsiste en un recinto que le procura la tarea monótona, dolorosa y socialmente deJUDGDQWHGHTXHKDEODGHVHPSHxiQGRVHHQXQFOLPDGH FRPSHWHQFLD HQHUYDQWH$GHPiV LQYLHUWH YDULDV KRUDV SRUUHGHVYLDOHVDWHVWDGDVRHQWUDQVSRUWHVPDVRPHQRV hostiles. En la mesa familiar le espera la banalización TXHHQFLHUUDODWHOHYLVLyQ\XQDSUHQVDGHXQQLYHOERFKRUQRVR7RGRHVWRHQHOFRQWH[WRGHXQSDWUyQVRFLDO de consumo. Es una tarea pendiente de la epidemiología HYDOXDUODUHVSRQVDELOLGDGGHHVWDrealidad ecológica en ODHYDVLyQUHSUHVHQWDGDSRUHODOFRKROODVGURJDV\HO consumo de tranquilizantes indirectamente, en «las diYHUVDVHQIHUPHGDGHVTXHDTXHMDQDODVRFLHGDGª
Acto Tres: de la posible medición del riesgo (O)DFWRUGH5LHVJRGHSHQGHGHXQLQGLFDGRUHVSHFt¿FR GHODIXHU]DGHDVRFLDFLyQ SXHGHVHUSUHYHQLGR VLHQGR HO0DUFDGRUGH5LHVJRHODWULEXWRLQHYLWDEOH\\DSURGXFLGRHVGHFLUHIHFWRIXHUDGHFRQWURO QRSXHGHVHU SUHYHQLGR \*UXSRGH5LHVJRHOJUXSRSREODFLRQDOFRQ ULHVJRUHODWLYRPD\RUSDUDXQDFRQGLFLyQGDGD /DDVRFLDFLyQRULHVJRSRGUiFXDQWL¿FDUVHFRQPHdidas: D 7LSR3URSRUFLRQDOLGDG 5LHVJR5HODWLYR 55 OODPDGRUD]yQGHODVLQFLGHQFLDVH[SUHVDXQDFRPSDUDFLyQPDWHPiWLFD HQWUHHOULHVJRGHHQIHUPDUHQXQJUXSRH[SXHVWR o un factor cualquiera y el riesgo en un grupo no H[SXHVWRDOPLVPRIDFWRU
Riesgo Índice de incidencia entre los expuestos = relativo Índice de incidencia entre los no expuestos (1.0 = ausencia de asociación)
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
/H VLUYH DO SURIHVLRQDO DVLVWHQFLDO SRUTXH H[SUHVD HOULHVJRGHXQJUXSRFRQXQIDFWRU SHMYDURQHV KLSHUWHQVRVIXPDGRUHVHWF HQFRPSDUDFLyQFRQHO ULHVJRGHXQJUXSRGHUHIHUHQFLDVLQHVWHIDFWRU PXMHUHVQRUPRWHQVDVQRIXPDGRUDV QROHLQGLFDOD frecuencia pero le dice en qué medida está aumenWDGR'HWHUPLQDTXHXQSDFLHQWHWDOYH]VHKDOOHHQ un grupo de alto riesgo y pudiera estar indicada una prueba de selección para descubrir la enfermedad WHPSUDQDPHQWH6HxDODKDFLDODFDXVD\HV~WLODGHmás, para buscar la etiología de un padecimiento. 5D]yQGH3UHYDOHQFLD 53 HVXQVXFHGiQHRGHO RR, estimado a partir de datos de estudios de WLSRFRUWHWUDQVYHUVDO - Odds Ratio 25 R5D]yQGHORVSURGXFWRVFUX]DGRV 53& (VWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRHQDQiOLVLVGHGLVHxR GH HVWXGLRV GH FDVRV \ FRQWUROHV (V XQD razón de productos cruzados en una tabla de FRQWLQJHQFLD 6H DSUR[LPD DO 55 FXDQWR PiV rara sea una enfermedad o problema de salud. 0HGLGDVSDUDYDULDEOHVFRQWLQXDV 5D]yQGHODV PHGLDVFRH¿FLHQWHVGHFRUUHODFLyQ E 7LSR'LIHUHQFLD - Riesgo atribuible; mide la magnitud del riesgo DEVROXWR IUHFXHQFLD TXHVHSXHGHDWULEXLUDXQ
Hipótesis en estudio
Tratamiento N
Observe que siempre se habla de rechazar o no rechazar más que de aceptar.
Tratamiento C
Figura 9.3: Niveles de p y significación
IDFWRUSDUWLFXODU SHMWDEDTXLVPR &XDQGROD H[SXHVWDHVODSREODFLyQWRWDOWLHQHLPSRUWDQFLD SDUDODVDOXGS~EOLFDSXHVPLGHHOEHQH¿FLRSRtencial que cabe esperar si se pudiera disminuir ODH[SRVLFLyQ6HOROODPDGLIHUHQFLDGHODVLQFLdencias y responde a la fórmula:
Riesgo = Índice de frecuencia entre los expuestos atribuible - Índice de frecuencia entre los no expuestos El riesgo atribuible mide, pues, el efecto que algún factor puede tener sobre la frecuencia de la HQIHUPHGDG HQFRQVHFXHQFLDVHSXHGHQMXVWL¿FDU SURJUDPDV SUHYHQWLYRV IXQGiQGRVH HQ HVWH YDORU 'HEH DFODUDUVH TXH QR WRGD DVRFLDFLyQ HV QHFHVDULDPHQWH FDXVDO VLQR TXH H[LJH SDUD HOOR WHQHU HQ cuenta: $VRFLDFLyQIXHUWHFRQHOGDxR 6LJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD 5HGXFFLyQGHOGDxRDOUHGXFLUVHODH[SRVLFLyQDO factor sospechoso de causalidad 7HPSRUDOLGDG SUHFHGHQFLDGHOIDFWRUFRQUHVSHFWRDOGDxR - Consistencia de los hallazgos en diferentes estudios
Hipótesis nula no hay diferencias
Si la H0 es cierta (no hay diferencias) ¿cuál es la probabilidad de haber hallado este resultado? 2, 3, 4% cualquier valor por debajo del nivel alfa rechazo H0 y acepto HA (hay diferencias). 6, 7, etc. cualquier valor superior al nivel alfa no puedo rechazar la H0 y por lo tanto acepto que no hay diferencia.
HA (en estudio) tratamiento N superior a tratamiento C
Si la p es > 5% no la puedo rechazar. Confirmo que no hay diferencias y por lo tanto ambos tratamientos son iguales.
p > 0,05 Todo se limita a rechazar o no rechazar la Hipótesis nula p < 0,05 Si la p es < 5% rechazo la H0 y acepto por ende la alternativa que es tratamiento N superior a tratamiento C.
Verificación refutación
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9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
VIVAS
MUERTAS
TOTAL
Trat. N
68
40
108
Trat. C
45
65
110
63 vs. 41%
P<0,001
(VSHFL¿FLGDGGHODDVRFLDFLyQ - Coherencia de los resultados con conocimientos SUHH[LVWHQWHV 3ODXVLELOLGDGFLHQWt¿FD VHDELROyJLFDSVtTXLFD VRFLDOHWF
Medidas de significación estadística +DELGD FXHQWD GH TXH ODV LQYHVWLJDFLRQHV VH UHDOL]DQ VREUHXQDSRUFLyQPHQRURVXESREODFLyQ PXHVWUD GH XQJUXSRPD\RUGHLQGLYLGXRVTXHSXGLHURQKDEHUVLGR LQFOXLGRVHVXVXDOTXHORVLQYHVWLJDGRUHVVHSODQWHHQOD pregunta de si hubiesen encontrado los mismos resultados con otro grupo o entre la población total, o bien si el D]DUSXGRKDEHUGHVHPSHxDGRDOJ~QSDSHOHQORVUHVXOWDGRVREWHQLGRV/DVOODPDGDVSUXHEDVGHVLJQL¿FDFLyQ HVWDGtVWLFDFXDQWL¿FDQ\SRQGHUDQDSDUWLUGHORVGDWRV del estudio, la posibilidad de obtener un resultado igual RD~QPiVH[WUHPRVLQRH[LVWLHUDDVRFLDFLyQHQWUHORV factores, es decir, sólo por azar. /DVSUXHEDVGHVLJQL¿FDFLyQVHEDVDQHQODSUHPLVD de que sólo hay dos órdenes de relaciones: dos factoUHVKHFKRVFLUFXQVWDQFLDVRYDULDEOHVHVWiQDVRFLDGDV RQRORHVWiQ RWUDGLVFXVLyQHVTXHHVWDDVRFLDFLyQVHD FDXVDO (Q UHDOLGDG HO GHWHUPLQLVPR VRVWLHQH TXH QR H[LVWHQKHFKRVDLVODGRVHQODUHDOLGDGFRQFUHWDSXHVODV FRVDV HVWiQ REMHWLYDPHQWH LQWHUFRQHFWDGDV SHUR DXQ FXDQGRHVWDYLQFXODFLyQVHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UHJXODULGDGHVWRQRVLJQL¿FDTXHFXDQWRKD\HQHOPXQGR HVWpYLQFXODGRFRQWRGRORGHPiV\HQWRGRVORVDVSHFWRV QL D¿UPD WDPSRFR HO GHWHUPLQLVPR FDXVDO GH TXH todo está causalmenteYLQFXODGRDWRGRORGHPiV YpDVH %XQJH &RPRKHPRVYLVWRODVSUXHEDVFRPLHQzan con la formulación de una hipótesis de no ocurrenFLD + 6L VyOR H[LVWH XQD SHTXHxD SUREDELOLGDG GH REWHQHUORVUHVXOWDGRVTXHVHREVHUYDURQVLOD+IXHVH YHUGDGHUD HQWRQFHV HVWD SXHGH UHFKD]DUVH TXHGDQGR SRUHOLPLQDFLyQRSRUGHVFDUWHVX~QLFDDOWHUQDWLYDODGH XQDDVRFLDFLyQQRD]DURVD KLSyWHVLVDOWHUQDWLYDR+$ idealmente causal. La mayoría de los estudios considera VX¿FLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQQLYHOGHRPHQRU 7UDWDUHPRVGHFODUL¿FDUHVWRFRQXQSDUGHHMHPSORV 6XSyQJDVHXQHVWXGLRFLHQWt¿FRTXHWUDWDGHHYDOXDU XQQXHYRWUDWDPLHQWR WUDW1 SDUDHOFiQFHUGHFXHOOR XWHULQR±FRPSDUDGRFRQHOWUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDOR
273
WUDW&±FRQPHWiVWDVLVVLHQGRHOSXQWR¿QDOGXURODVXSHUYLYHQFLDDODxR /D KLSyWHVLV REYLD GHO HVWXGLR DXQTXH QR VH FRQFHSWXDOLFH DVt HV TXH HO WUDWDPLHQWR 1 HV VXSHULRU DO WUDWDPLHQWR & ±SRU HVR ORV LQYHVWLJDGRUHV OR OOHYDQ D FDER(VWRVHH[SUHVDFRPRKLSyWHVLVQXOD +Rmodus tollens !QRH[LVWHGLIHUHQFLDHQWUHDPERVWUDWDPLHQWRV7UDV HVSHFL¿FDU OD + ¢FXiO VHUtD OD SUREDELOLGDG de obtener un resultado como el obtenido, esto es, una GLIHUHQFLDGHvs"%LHQVLOD+IXHVHYHUGDGHUDHVGHFLUVLQRH[LVWLHUDQGLIHUHQFLDVHQWUHDPERV tratamientos, C y N, la probabilidad de hallar un resulWDGR GH vs VyOR GHELGR DO D]DU XQ UHVXOWDGRDVtGHDPSOLR VHUtDPHQRVGH ORTXHVHQRWD S (V GHFLU TXH XQ UHVXOWDGR DVt VH GDUtD VyOR SRUD]DUHQPHQRVGHXQPLOODUGHYHFHV±QRLPSRVLEOH SHURVtPX\LPSUREDEOHYHUGDGHUDPHQWH&RPRHOQLYHO HVPHQRUGHOVHUHFKD]DOD+DFHSWiQGRVHHQWRQFHV TXH H[LVWHQ GLIHUHQFLDV VLJQL¿FDWLYDV HQWUH DPERV WUDWDPLHQWRV 1HVVXSHULRUD& ±HOQLYHOGH HV FRQVLGHUDGRDOWDPHQWHVLJQL¿FDWLYR6HSUXHEDSXHVOD hipótesis del estudio. 8Q VHJXQGR HMHPSOR TXH VH FLWD D PHQXGR YpDse, por ejemplo, Santos Silva, OPS 1999; y sobre todo 5LHJHOPDQ +LUVFK 236 SXEOLFDFLyQ FLHQWt¿FD 1992, para una excelente revisión de estos temas) es el siguiente: 8QLQYHVWLJDGRUVXSRQH WLHQHXQDWHRUtDRXQDKLSyWHVLV TXHQDFHQPiVYDURQHVTXHQLxDVHQWUHPXMHUHV fecundadas por fertilización in vitro. Se pregunta: ¿hay PiVQLxRVTXHQLxDV"6X+ UHFXpUGHVHLQYHUVDPHQWH SODQWHDGD HVD¿UPDWLYD +D\XQDPLVPDSURSRUFLyQGH QDFLPLHQWRVGHYDURQHV\PXMHUHVHQWUHORVQDFLGRVSRU ),93DUDGHPRVWUDUOR RUHIXWDUORHQYHUGDG WRPDXQD PXHVWUDGHKLVWRULDVFOtQLFDV VLPSOL¿FDQGRDODEVXUGR \VyORFRQLQWHQFLRQDOLGDGGRFHQWH GHXQFHQWURHVSHFLDOL]DGRHQHVWHWHPD\H[DPLQDODVSURSRUFLRQHV6RQ WRGRVYDURQHV¢4XpFRQ¿DELOLGDGWLHQHHVWHUHVXOWDGR" 6LOD+IXHVHFLHUWD±HVWRHVVLQDFLHUDODPLVPDFDQWLGDG GH QLxRV \ QLxDV \ XQR HVSHUDUD LQWXLWLYDPHQWH OD PLWDGGH+&GHFDGDVH[R ±ODSUREDELOLGDGGHKDOODUHVWH UHVXOWDGR±WRGRVYDURQHV±VHUtDGHPHQRUGH\ VLHVWHHVHOQLYHOGHVLJQL¿FDFLyQDFHSWDGR UHWpQJDVHTXH WDPELpQSRGUtDVHUyÅ VHUHFKD]DOD+\VHDFHSWD OD+$GHTXHHQHIHFWRQDFHQPiVQLxRVTXHQLxDV ¿Qué nos dice pHQHVWHFRQWH[WR" (OYDORUGHp puede considerarse como una medida GH OD FRQVLVWHQFLD GHO UHVXOWDGR REVHUYDGR FRQ OD +
274
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
&XDQWRPHQRUVHDHOYDORUGHpPiVIXHUWHVHUiODHYLGHQFLDSURSRUFLRQDGDFRQWUDOD+HVGHFLUFXDQWRPHnor sea pPiVVHUHFKD]DOD+\PiVVHDFHSWDOD+$\ DODLQYHUVDFXDQWRPD\RUVHDpPiVVHDFHSWDOD+GH que no hay diferencia.
Errores potenciales de los estudios Cualquier estudio está sujeto a un cierto margen de error. Se describen clásicamente dos tipos fundamentales de error: tipo I y tipo II. 1. Error tipo I: consiste en rechazar falsamente la + R H[SUHVDGR D OD LQYHUVD DFHSWDU IDOVDPHQWH OD + DOWHUQDWLYDHVWRHVDFHSWDUTXHKD\GLIHUHQFLDVFXDQGR QRODVKD\RFRQFOXLUVLJQL¿FDFLyQFXDQGRQRODKD\ Causa: azar (VFRPRXQIDOVRSRVLWLYRHQXQDSUXHEDGLDJQyVWLFDTXHDVXPHTXHH[LVWHXQDHQIHUPHGDGFXDQGRQR la hay. (UURUWLSR,, DFHSWDUIDOVDPHQWHOD+FXDQGRQR es cierta, es decir, aceptar que no hay diferencias cuanGRVtODVKD\&RQFOXLUDXVHQFLDGHVLJQL¿FDFLyQFXDQGR HVWDVtH[LVWH &DXVD D]DURWDPDxRPXHVWUDOGHPDVLDGRSHTXHxR HV GHFLU XQ HVWXGLR XOWHULRU FRQ PiV SDFLHQWHV SXHGH GDUVLJQL¿FDWLYR (VFRPRXQIDOVRQHJDWLYRTXHSRUHUURULQGLFDTXH QRH[LVWHHQIHUPHGDGFXDQGRVtODKD\ ¢4Xp HV SHRU ±VH SUHJXQWDUi HO LQYHVWLJDGRU QRYHO±XQHUURU,RXQR,,"8QDDQDORJtD~WLOHVFRPSDUDU FRQHOVLVWHPDOHJDO VXSRQHUTXHOD+HVYHUGDGHUDHV como suponer que un sujeto es inocente hasta demosWUDUORFRQWUDULR\DVtFRPRHVUHVSRQVDELOLGDGGHO¿VFDO aportar pruebas en contra de la inocencia de un sujeto, WDPELpQ HO LQYHVWLJDGRU GHEH SURSRUFLRQDU HYLGHQFLDV GH TXH OD + HV IDOVD GHEH GHPRVWUDUVH FXOSDELOLGDG \ YHUDFLGDG GH OD + DOWHUQDWLYD (Q HO VLVWHPD OHJDO SDUDHYLWDUXQHUURUWLSR,TXHVLJQL¿FDUtDVHQWHQFLDUD
PROBABILIDAD DE QUE LA PRIMERA HC CORRESPONDA A UN NIÑO
XQLQRFHQWH IDOVRSRVLWLYR HO¿VFDOGHEHSURSRUFLRQDU HYLGHQFLDPiVDOOiGHODVRPEUDGHODGXGD PHQRVGH yD~QPHQRU GHTXHHODFXVDGRHVFXOSDEOHDQWHV de que se pueda rechazar la hipótesis nula de inocencia. (QJHQHUDOHOVLVWHPDOHJDOSUH¿HUHHUUDUDOGHMDUOLEUHD un sujeto culpable que condenar de manera injusta a un LQRFHQWH'HIRUPDDQiORJDHQODE~VTXHGDFLHQWt¿FD la tradición consiste en preferir el error de que se pierda XQDGLIHUHQFLDVLJQL¿FDWLYD RWURVSRGUiQYHQLUOXHJR\ FRUURERUDUOR DOHUURUGHFRQFOXLULQFRUUHFWDPHQWHFLHUWD VLJQL¿FDFLyQFXDQGRHVWDHVWiDXVHQWH HVGHFLUHVSUHIHULEOH XQ IDOVR QHJDWLYR D XQ IDOVR SRVLWLYR XQ HUURU WLSR,,DXQRWLSR,
Validez y confiabilidad 6RQFRQFHSWRVPX\LPSRUWDQWHVDODKRUDGHHYDOXDUORV estudios. Validez LPSOLFD TXH ODV REVUHYDFLRQHV UHDOPHQWH miden lo que intentan o se supone que miden y no otra FRVD VXVFRQFOXVLRQHVSRUWDQWRVRQYHUGDGHUDV &RQ¿DELOLGDG implica que cualquiera que use el mismo método en las mismas circunstancias obtendrá ORVPLVPRVUHVXOWDGRV ORVKDOOD]JRVVRQUHSHWLEOHV /DFRQ¿DELOLGDGHVXQDVXHUWHGHUHSHWLELOLGDG\VH relaciona usualmente a la precisión del instrumento usaGRSDUDODVREVHUYDFLRQHV/DYDOLGH]SRUVXSDUWHVH UHODFLRQDDODVREVHUYDFLRQHV\WDPELpQDODH[DFWLWXGGH los datos recolectados. (OFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDREVHUYDFLRQHV TXHQRVRQYiOLGDVQLFRQ¿DEOHV/RVPpWRGRVGHLQYHVWLJDFLyQQRGDQHQHOFHQWURXREMHWLYRGHOHVWXGLR\ORV LQWHQWRV FRQVHFXWLYRV VRQ HUUDGRV$ OD GHUHFKD VH UHSUHVHQWDXQDJUDQFRQ¿DELOLGDGSHURSRFDYDOLGH]/RV
0,5
0,5
1ª Y 2ª NIÑOS
0,5 x 0,5
0,25
1ª, 2ª Y 3ª NIÑOS
0,5 x 0,5 x 0,5
0,125
1ª, 2ª, 3ª Y 4ª NIÑOS
0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5
0,06
LAS 5 NIÑOS
0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5
0,03 (p <0,05 o 5%)
Tabla 9.6: Probabilidad de nacimientos de niños o niñas en un muestreo de historias clínicas
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
Tipos de variables
Prueba de la X2
Cualitativa
Prueba z de comparación de proporciones Caso particular tablas 2x2
Condiciones de aplicación
Fórmula
Prueba estadística
2
(Eo-Ec) Ec g de l = (F-1) (C-1) Ec = Efectivos esperados (total de fila x total de columna dividido por total de totales) Eo= Efectivos observados F= Número de filas C= Número de columnas 2
x =
Muestras grandes n1p, n2p, n1q, n2T
p1 - p2
z=
Muestras grandes Como máximo un 20% de la tabla con Ec En caso contrario agrupar filas o columnas o utilizar corrección de Yates En tablas 2x2, si algún EcGHEHXVDUVHHOWHVW exacto de Fisher
pg/n1 + pq/n2 p1 = Proporción en la muestra 1 p2 = Proporción en la muestra 2 n1 n2 = Tamaño de cada muestra p=
Cualitativa
(p1 s N1) + (p2 s N2)
Prueba de Fisher Caso particular, tablas de 2x2 y Ec
n1 + n2 q = 1-p Cálculo exacto de la probabilidad
Análisis de la variancia Prueba de comparación de k medias en una muestra Prueba de Kruskal - Wallis Prueba Z de comparación de dos medidas Caso particular en que la variable cualitativa tiene dos categorías
Prueba no paramétrica
t de Student-Fisher Caso particular en que la variable cualitativa tiene 2 categorías U de Mann-Whitney Caso particular en que la variable cualitativa tiene dos categorías Coeficiente de correlación de Pearson Regresión
Normalidad Variancias homogéneas
X1 -X2
z= 2/
n1 +
Coeficiente de correlación de Spearman
Muestra grande n1, n2 >30 Variancia conocida
/ n2
X1 -X2 = Medias de las muestras 2 = Varianza poblacional n1 n2 = Tamaño de las nuestras X1 - X2
t(n-2)= 2
Normalidad Variancias homogéneas (prueba F). Si no se cumple utilizar el test de Welch
2
S /n1 + S /n2
S2=
S1 (n1 - 1) + S2 (n2 - 1) n1 + n2 - 2
n = n 1 + n2 Prueba no paramétrica
r= 2
Cuantitativa
2
2
g de l = n - 1 X, Y = Valores de las variables X e Y X,Y = Valores de las medias de las variables X e Y n Nº de parejas de valores X e Y observados Prueba no paramétrica
Distribución normal de la variable X respecto a la Y y de Y respecto a X (linealidad)
Linealidad
Tabla 9.7: Pruebas estadísticas para contraste de hipótesis de relación con datos independientes
275
276
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
YHVWLJDFLyQOOHJDQDOREMHWLYREDVWDQWHFHUFDQDPHQWHSHUR LQWHQWRVUHSHWLGRVGDQUHVXOWDGRVGLVSHUVRV HVWRHVQRVRQ FRQ¿DEOHV 3RU~OWLPRHOFtUFXORGHODGHUHFKDPXHVWUDHO HVWDGRLGHDOGHPi[LPDYDOLGH]\FRQ¿DELOLGDG
Pruebas LQWHQWRVQRGDQHQHOEODQFRRSURSyVLWR QRVRQYiOLGRV SHUR ORV LQWHQWRV UHSHWLGRV H[KLEHQ VLHPSUH HO PLVPR UHVXOWDGR HUUDGR HVWRHVVRQFRQ¿DEOHV (QHVWHFDVRHOFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDYDOLGH] SHUR QR FRQ¿DELOLGDG HV GHFLU ORV PpWRGRV GH LQ4IPOS DE VARIABLES
Cualitativa
La elección de una prueba estadística depende de los siguientes factores: a. del tipo de hipótesis que se formule EGHOQ~PHUR\WLSRGHODVYDULDEOHVHQHVWXGLR
0RUEBA ESTADÓSTICA
&ØRMULA
Modelos log-lineales Comparación de k situaciones evaluadas con una variable cualitativa con r categorías Prueba de simetría Comparación de 2 situaciones evaluadas con una variable cualitativa con r categorías Prueba de McNemar Comparación de 2 situaciones evaluadas con una variable cualitativa con dos categorías (tabla 2x2)*
Corresponde al X2 multivariante
Análisis de la variancia para datos apareados Prueba de comparación de k medias Prueba de Friedman Comparación de k medias Prueba de z de comparación de dos medias con datos apareados Cuantitativa Prueba t de comparación de dos medias con datos apareados
Prueba de Wilcoxon para datos apareados Comparación de dos medias
Tabla 9.8: Pruebas estadísticas paramétricas
#ONDICIONES DE APLICACIØN Muestras grandes Muestras grandes
Muestras grandes A + B > 10
X2 =
z=
(A - B)2 A+B
Xd Sd / n
X = Media de las diferencias S2 = Variancia de diferencias n = Tamaño de la muestra
t=
Xd Sd / n
g de l = n - 1 Prueba no paramétrica
Normalidad Variancia homogéneas Muestras grandes Q
d ȯnormal
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV HVWXGLDGRV &RQYLHQH LGHQWL¿FDU XQ SHTXHxR Q~PHUR GH YDULDEOHV HVWUDWpJLFDV que determinen los aspectos esenciales del problema GHVDOXGHQIHUPHGDG/DVYDULDEOHVSXHGHQVHUFRPR YLPRV
FGHODXWLOL]DFLyQGHGLVHxRVFRQGDWRVLQGHSHQGLHQtes o apareados d. de las propias condiciones de aplicación de cada prueba estadística Las etapas del método estadístico pueden resumirVHHQ D ODGHWHUPLQDFLyQGHODPXHVWUD \DWUDWDGD E ODHVWDGtVWLFDGHVFULSWLYD UHVXPHQGHODLQIRUPDFLyQ \F ODLQIHUHQFLDHVWDGtVWLFD DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQ\ FRQFOXVLRQHVGHULYDGDV 6HWUDEDMDFRQYDULDEOHVTXH VRQODVFDUDFWHUtVWLFDVTXHSXHGHQWRPDUGLIHUHQWHVYDlores, no necesariamente numéricos, en los distintos
Tipos de variables
x2 o p
D &XDOLWDWLYDV DTXpOODV TXH H[SUHVDQ XQD FXDOLdad –no susceptible de medición numérica– del objeWR R LQGLYLGXR REVHUYDGR FRQ UHODFLyQ D ODV SRVLEOHV UHVSXHVWDV TXH SDUD GLFKD YDULDEOH VH SXHGDQ REWHQHU HQ ORV GLVWLQWRV HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV VH[R QDFLRQDOLGDG HWF 3XHGHQ VHU QRPLQDOHV QR KD\ GLIHUHQ-
Condiciones de aplicación
Fórmula
Prueba estadística
Eo Ec
X2 =
2
Ec
c c
o c co c
p o Ec E c o o o co o po o o Eo E c o o o o co
2 o
Cualitativa co p c p opo c o c op c co p c
z=
p -p
c co c co 2 c o
co p
Muestras grandes Como máximo un 20% de tabla con Ec En caso contrario, utilizar corrección de Yates. En tabla 2x2, si algún Ec 2 usarse test exacto de Fisher
2
X2
p
Corrección de Yates opo c opo c p o
p p
z=
c
o c
Muestras grandes np y nq
Muestras grandes n
x-μ 2
S
Cuantitativa o c
Cuantitativa
co p o c
c
2
Ec
c o
c
μo S2
c o
t=
x-μ S
277
2
GL = n-1
Tabla 9.9: Pruebas estadísticas de hipótesis de conformidad
Muestra pequeña X
278
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Técnicas descriptivas Análisis de componentes principales
A partir de un número elevado de variables consigue representar el máximo de información en el mismo número de dimensiones (a ser posible dos, es decir, un plano). Trabaja exclusivamente con variables cuantitativas.
Análisis de correspondencias múltiples
Similar a la anterior, pero para variables cualitativas, permitiendo también la superposición de variables cuantitativas.
Análisis de proximidades
Sus datos de partida son las diferencias entre los individuos o elementos muestrales, realizando una representación en el mínimo número de dimensiones.
Clasificación espontánea de individuos y/o variables
Permite descubrir espontáneamente grupos subyacentes de individuos o de variables.
Técnicas confirmatorias Modelo log-lineal
Lo podemos considerar como el X2 multivariante. Permite el análisis simultáneo de diversas variables cualitativas. Múltiple análisis de la variancia Análisis factorial de la variancia y covariancia Permite analizar la influencia de variables tanto cualitativas (análisis de la variancia) como cuantitativas (análisis de covariancia) sobre una variable cuantitativa. Regresión y correlación múltiple. Caso particular de la anterior en que todas las variables son cuantitativas.
Análisis discriminante
Pretende descubrir la mejor combinación de una serie de variables para clasificar a los individuos en dos o más grupos conocidos. Las variables deben ser cuantitativas y normales.
Modelo estructural lineal (esta técnica engloba a casi todas las anteriores)
Pretende el estudio simultáneo de un elevado número de variables, entre las que puede existir todo tipo de relaciones. Permite el análisis factorial confirmatorio, así como la verificación de modelos de medida y el estudio de relaciones causales a partir de datos no experimentales.
Tabla 9.10: Estadística multivariante
FLDVHQWUHFDWHJRUtDV XRUGLQDOHV ODVKD\SRUHMHPSOR UHVSXHVWDDXQSURJUDPD PDODUHJXODU\EXHQD 'Hben destacarse en este acápite las características parWLFXODUHV GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD HQ VDOXG \ HO FRQVWDQWHSHOLJURGHSURGXFLUXQVHYHURUHGXFFLRQLVPR YpDVHWDPELpQFDStWXOR , a partir de paradigmas que instituyen el cuerpo del paciente como único espacio de la salud-enfermedad, sin buscar en la teoría y en la práctica la totalidad biopsicosocial fundamental del ser humano. Asimismo, se hallan tres grandes obstáculos HQHVWHWLSRGHLQYHVWLJDFLyQ\DPHQFLRQDGRVTXHUHLWHUDUHPRV OD OODPDGD ilusión de la transparencia, comprensión espontánea de la realidad, como si esta VH PRVWUDVH QtWLGDPHQWH DO REVHUYDGRU LQJHQXLGDG R HPSLULVPR DOVXFXPELUDODPDJLDGHORVPpWRGRV\ ODVWpFQLFDVVHDSDUWDGHORHVHQFLDOTXHHVVHU¿GHGLJQR \ GH ODV VLJQL¿FDFLRQHV GHO PDWHULDO UHFRJLGR \ OD GL¿FXOWDGGHUHODFLRQDUWHRUtDV\FRQFHSWRVDEVWUDFWRV FRQODVYDULDEOHVUHFRJLGDVHQORVWUDEDMRVGHFDPSR E &XDQWLWDWLYDV DTXHOODVHQTXHODFDWHJRUtDHVOD H[SUHVLyQQXPpULFDRODPHGLFLyQFXDQWLWDWLYDGHOKHFKR
TXHVHHVWiREVHUYDQGR HGDGHVWDWXUDSHVRHWF 3XHGHQVHUGLVFUHWDV HOYDORUSRVLEOHHV¿QLWR SRUHMHPSOR HQWUH\FDULHVVyORSXHGHKDEHU\ RFRQWLQXDV HO YDORULQWHUPHGLRSRVLEOHHVLQ¿QLWR (V QHFHVDULR WHQHU HQ FXHQWD DVLPLVPR TXH H[LVWHQHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVTXHLQFRUSRUDQYDULDEOHV que se «corresponden a diferentes unidades de análisis \ SRU HQGH D GLIHUHQWHV QLYHOHV RUJDQL]DWLYRV GH ORV fenómenos en estudio». Este planteo también posee ULHVJRVGHUHGXFFLRQLVPR\PHFDQLFLVPR UHGXFFLyQGH OD ULTXH]D GH ORV QLYHOHV VXSHULRUHV DO HVWXGLDU SDUWHV GHPHQRUQLYHORYLFHYHUVD $OUHVSHFWRVHKDQSURpuesto sistemas de matrices de datos que tratan de soOXFLRQDUHVWDGL¿FXOWDG&RQDFLHUWRVHxDOD6DPDMDTXH ©HVWHFRPSRUWDPLHQWRH[LJHTXHODVSURSLDVFDWHJRUtDV GHOOHQJXDMHFLHQWt¿FRVHGHEDQRUJDQL]DUHQFRPSOHMD y apretada trama y urdimbre si quieren llegar a ser la YHVWLGXUDYLYLHQWHGHODUHDOLGDGª 'HEHQWDPELpQVHUGH¿QLGDVODVOODPDGDVYDULDEOHVGH confusión –tratadas más in extenso en otra parte, de modo TXH VyOR UHWRPDUHPRV OR HVHQFLDO SDUD FRQWH[WXDOL]DU±
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
DTXHOODVTXHVHSUHVHQWDQFXDQGRH[LVWHRWUDH[SRVLFLyQ HQODSREODFLyQHQHVWXGLR(VWDVYDULDEOHVHVWiQDVRFLDGDVWDQWRDODHQIHUPHGDGFRPRDODH[SRVLFLyQSULPDULD HVWXGLDGD 3XHGHQ WHQHU XQD LPSRUWDQWH LQÀXHQFLD DXQ FDPELDQGRODDSDUHQWHGLUHFFLyQGHXQDDVRFLDFLyQ8QD YDULDEOHTXHDSDUHFHFRPRSURWHFWRUDSXHGHGHVSXpVGHO FRQWUROGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQUHVXOWDUSHUMXGLFLDO /DIRUPDPiVFRP~QGHFRQIXVLyQHVTXHXQDYDULDEOH aparezca como aparentemente ligada a una causa-efecto, FXDQGRHVWDUHODFLyQHQUHDOLGDGQRH[LVWH/DHGDG\OD FODVHVRFLDOVRQFRQIUHFXHQFLDYDULDEOHVGHFRQIXVLyQHQ estudios epidemiológicos. Los métodos más utilizados SDUDHYLWDUODFRQIXVLyQVRQ
HQHOGLVHxR UDQGRPL]DFLyQUHVWULFFLyQ\DSDUHDPLHQWR
HQHODQiOLVLV HVWUDWL¿FDFLyQ\ORVPRGHORVHVWDGtVticos.
279
realiza a partir de esta estrategia. Se trata en realidad GH LQGLFDGRUHV TXH VH XWLOL]DQ SDUD HYDOXDU XQ JUXSR PD\RU GH YDULDEOHV GH ODV TXH VH FRQVLGHUDQ UHSUHVHQWDWLYRV &XDQGR VH VHOHFFLRQDQ HQWLGDGHV FOtQLFDV FRPRWUD]DGRUDVGHODDWHQFLyQVHKDFHHYLGHQWHODLPportancia de recolectar alguna información adicional para complementar los registros clínicos ordinarios. En muchas ocasiones las entidades seleccionadas para los programas de calidad forman parte de programas HVSHFLDOHV FRQ UHJLVWURV DVLVWHQFLDOHV HVSHFt¿FRV GH seguimiento. De esta manera, la fuente de información son los registros propios del programa de las entidaGHVWUD]DGRUDV&XDQGRQRH[LVWHQORVUHJLVWURVRSURJUDPDVHVSHFLDOHVGHHYDOXDFLyQHVWRVHOOHYDDFDER obteniendo la información pertinente de los registros clínicos corrientes.
Se ha utilizado asimismo el concepto de trazadoUHV SDUD HYDOXDU HSLGHPLROyJLFDPHQWH OD FREHUWXUD GHVHUYLFLRV6HXWLOL]DXQDSDWRORJtDFX\DIUHFXHQFLD sea conocida en poblaciones de condiciones epidePLROyJLFDV VLPLODUHV D OD TXH VH HYDO~D 2WUD IRUPD GHXWLOL]DFLyQKDVLGRLGHQWL¿FDUHQIHUPRV\GLVFDSDcidades innecesarias y muertes prematuras que poGUtDQVHUHYLWDGDV La estimación de la calidad por medio de trazadoUHVH[DPLQDHQHVHQFLDORVDVSHFWRVGHODUDFLRQDOLGDG Instrumentos estratégicos FLHQWt¿FDSRUPHGLRGHOFXPSOLPLHQWRGHORVFULWHULRV de la Epidemiología H[SOtFLWRVRLPSOtFLWRVRGHODOFDQFHGHHVWiQGDUHVGHWHUAdemás de los instrumentos tradicionales a los que he- PLQDGRV0iVDGHODQWHVHYROYHUiVREUHHVWDYHUGDGHUD PRVSDVDGRUiSLGDUHYLVWDFXHQWDOD(SLGHPLRORJtDFRQ HVWUDWHJLDHQH[WUHPR~WLOSDUDODODERUHSLGHPLROyJLFD QXHYRV±RUHMXYHQHFLGRV±DERUGDMHVTXHVRORVRFRP- \DGPLQLVWUDWLYD binados, tratan de ofrecer una cada día mayor dimensión colectiva de su objeto de estudio: la población. 2. Estrategia de unidades
Las pruebas estadísticas que se aplican en cada oportunidad están más allá del alcance de esta obra y pueden hallarse en cualquier libro de bioestadística, pero consideramos que puede ser útil tener un cuadro VLQWpWLFRTXHUHODFLRQHWLSRGHYDULDEOHSUXHEDHVWDGtVtica y condiciones de aplicación de dicha prueba, amén GHODIyUPXOD 5XL]GH$GDQD
geográfico-poblacionales (QWUH HVWRV YHUGDGHURV LQVWUXPHQWRV HVWUDWpJLFRV epidemiológicos, al alcance del administrador hospitalario o el personal de conducción de áreas programáticas o SILOS, se cuentan los que se enumeran a continuación.
Consiste en estudios epidemiológicos donde se trabaja con una población en relación a una unidad territorial GH¿QLGD KDELGD FXHQWD GH TXH OD FRPXQLGDG WLHQGH D FRQIRUPDU FRQJORPHUDGRV UHODWLYDPHQWH KRPRJpQHRV TXHVHFRUUHVSRQGHQFRQiUHDVJHRJUi¿FDV\FRQGHWHUminada situación de salud-enfermedad. 1. Estrategias de trazadores ([SUHVD&DVWHOODQRVTXH©HVWDVXQLGDGHVJHRJUi¿La idea básica del concepto de indicador trazador es co-poblacionales tienen, entonces, la posibilidad de ser que uno o muy pocos indicadores nos permiten tener una unidad donde operan los procesos determinantes una idea de un conjunto mayor de procesos y hechos. La FRQGLFLRQHVGHYLGD GRQGHVHH[SUHVDQORVSUREOHPDV selección de un trazador requiere un adecuado marco de salud/enfermedad y donde se desarrollan acciones de conceptual que sustente la relación entre el indicador y salud y bienestar. Algunos autores han postulado que la ORVSURFHVRVTXHVHHVSHUDUHÀHMHDGHPiVGHXQDYDOL- unidad espacio-poblacional debe constituir la unidad EiVLFDGHJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGª GDFLyQGHVXVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDG ([LVWHQDOSUHVHQWH±DWUDYpVGHHVWDHVWUDWHJLD±GLLos estudios epidemiológicos de, por ejemplo, la YHUVRVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVGHHQRUPHYDORUSDUD HYDOXDFLyQGHVHUYLFLRV\GHODDWHQFLyQGHODVDOXGVH IXQGDUDFWLYLGDGHVDOQLYHOGHFLVRULRORFDO
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3. Estrategia de vigilancia centinela Posee una nutrida sinonimia pero la misma operacionalización conceptual; poblaciones centinelas, sitios centinelas, eventos centinelas, etc.; casos de enfermedad, discapacidad o muerte cuya ocurrencia constituye una VHxDO GH DODUPD \ ORFDOLGDGHV R JUXSRV SREODFLRQDOHV UHSUHVHQWDWLYRVGHSUREOHPDVRHYHQWRVGHVDOXGFX\D GH¿QLFLyQSURYLHQHWDQWRGHODLQYHVWLJDFLyQHODQiOLVLV VLWXDFLRQDOH[SHULHQFLDVDQWHULRUHVRODYROXQWDGGHORV VXMHWRVLQYROXFUDGRV /RV JUXSRV SREODFLRQDOHV HYHQWRV R iUHDV GH ORV que se recolecta la información son seleccionados, no WDQWRSRUVXUHSUHVHQWDWLYLGDGHVWDGtVWLFDFRPRSRUOD UHSUHVHQWDWLYLGDG FXDOLWDWLYD FRQ UHVSHFWR DO XQLYHUVR FX\RVUHVXOWDGRVVHGHVHDLQIHULU6LELHQHOWDPDxRGH la muestra puede ser calculado para que sea estadístiFDPHQWHUHSUHVHQWDWLYDVHWUDWDGHORJUDUUHSUHVHQWDWLYLGDGFXDOLWDWLYDIDFLOLGDGGHREWHQHUODLQIRUPDFLyQ\ DVHJXUDUVHODUHSHWLWLYLGDGHQHOWLHPSR8QDYH]HVWDEOHFLGRHOJUXSRGHREVHUYDFLyQODSUHRFXSDFLyQFHQtral es la recolección de la información en condiciones DGHFXDGDV UHGXFLHQGR ORV HUURUHV GH REVHUYDFLyQ \ HO subregistro al mínimo posible.
4. Estrategia de estudios de escenarios o nichos socioecológicos Se entiende por escenario al «espacio situacional en el TXHGLIHUHQWHVVXMHWRVLQWHUYLHQHQFRQVXVLQWHUHVHVSRVLFLRQDPLHQWRQHFHVLGDGHVYDORUHVFDSDFLGDGHVIUHQWH a problemas de salud. Es decir, todos aquellos factores donde no sólo la legitimación formal de prestar un serYLFLR GH¿QH OD DFWLWXG \ OD SUiFWLFD VLQR VREUH WRGR OD QHFHVLGDGSUiFWLFDGHUHVROYHU\HQIUHQWDUXQDVLWXDFLyQª Nájera también asocia a este concepto el de nicho socioecológico, ambientes que fueron y están siendo PRGL¿FDGRVSRUHOKRPEUHFRQSDUiPHWURVIXQGDPHQtales para los estudios epidemiológicos de causalidad SURIXQGD VDODULR RLQJUHVRVGHRWURWLSR FXOWXUDEDUULR R KiELWDW VRFLDO WUDEDMR R IDOWD GH WUDEDMR SDUR RGHVHPSOHR FRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDUHODFLRQHVKXPDQDV LQFOX\HQGR VH[XDOLGDG UHODFLyQ PiV R PHQRV GLUHFWDFRQHODPELHQWHItVLFR FXOWXUDDOLPHQWDULD/D HVWUDWHJLDGHPRQLWRUHRFLHQWt¿FRFRQWLQXRGHHVWHYHUdadero crisol donde se están generando las condiciones TXHIDYRUHFHQRGL¿FXOWDQHOTXHDSDUH]FDQ\VHPDQtengan determinados procesos de pérdida de salud, se KDFRQYHUWLGRHQXQDDFWLYLGDGWUDVFHQGHQWDOGHOHSLGHPLyORJR\XQLQVXPRLQDSUHFLDEOHSDUDHOSODQL¿FDGRUR administrador del sistema local.
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD(SLGHPLRORJtDDSOLFDda a los SILOS es necesario ubicar los escenarios y los nichos socioecológicos fundamentales para potenciar la YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDHVGHFLUODFDSDFLGDGGHREVHUYDFLyQHLQWHUYHQFLyQVREUHORVHYHQWRV\SUREOHPDV de salud.
5. Estrategia de mapas inteligentes 0XFKDVYHFHVHODGPLQLVWUDGRURHOSRGHUGHFLVRULRHQ VDOXGHVWLPD \XVD HQPD\RUPHGLGDODSUHVHQWDFLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ HQ IRUPD JUi¿FD VHQFLOOD \ UiSLGD GRQGHODVFRQVHFXHQFLDVGHODQiOLVLVSDUDSODQL¿FDUODV LQWHUYHQFLRQHVVXUMDQGHPRGRGHVFROODQWH(VWHWHPD las estrategias y el software disponible, se trata en el capítulo de sistemas de información, en el acápite sobre georreferencia.
6. Estrategia de Evaluaciones epidemiológicas rápidas (QHO~OWLPRGHFHQLRVHKDH[WHQGLGRHOXVRGH(VWUDWHJLDV5iSLGDV HVWDGtVWLFDV\HSLGHPLROyJLFDV GHHYDOXDFLyQGHODVLWXDFLyQGHVDOXG$QNHU VLQWHWL]DGH este modo su problemática, concepto y características, SRQLHQGRGHPDQL¿HVWRWDQWRVXYDORUFRPRODVGL¿FXOtades de su aplicación: D 0XFKRV GH ORV PpWRGRV PiV ~WLOHV GH HYDOXDFLyQ UiSLGD FRPSUHQGHQ HQ UHDOLGDG H[WHQVLRQHV R PRGL¿FDFLRQHV GH ODV WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDV WUDGLcionales. Por ejemplo, el método EPI de muestreo GHFRQJORPHUDGRV clusters PRGL¿FDHOPpWRGRGH muestreo tradicional para hacer otros facilitados de encuestas y en donde la seguridad de los márgenes es difícil de obtener. LQAS, un método tradicional utilizado para control de calidad en la industria, es DKRUDPRGL¿FDGR\DSOLFDGRHQODUHDOL]DFLyQGHORV monitoreos de programas de salud. El estudio de casos y controles, tradicionalmente utilizado para el estudio de enfermedades poco frecuentes se adapta KR\SDUDHYDOXDULQWHUYHQFLRQHV De cualquier modo, se necesitan más trabajos para contemplar la posibilidad de ampliar los métodos tradicionales para que recojan la información que necesita la gerencia de salud, en especial en los países en desarrollo. E 9DULRVGHORVPpWRGRVGHHYDOXDFLRQHVUiSLGDVTXH VHXWLOL]DQQRWLHQHQD~QXQDEDVHFLHQWt¿FD¿UPH Por ejemplo, el uso de cuestionarios dirigidos a informantes llave para obtener información sobre las necesidades locales, ha producido resultados proPHWHGRUHVSHURHVWiQWRGDYtDHQSURFHVRGHYDOLGDFLyQ 1HFHVLWDQ VHU WHVWHDGRV HQ YDULRV HVFHQDULRV
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
DQWHVGHTXHSXHGDQVHUXVDGRVFRQFRQ¿DQ]DFRPR una herramienta para el decisorio en salud. F /RVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHHYDOXDFLyQHSLGHPLRlógica rápida, como por ejemplo las discusiones de grupos focales, pueden complementar a métodos FXDOLWDWLYRV DJUHJiQGROHV SURIXQGLGDG \ DGHFXDción, pero pueden ser peligrosos si se utilizan como medidas separadas para establecer políticas. G /DWpFQLFDPiVDGHFXDGDGHHYDOXDFLyQUiSLGDSDUD usar en una situación particular depende del tiempo disponible por los analistas y los administradores de programas para tomar sus decisiones. En emerJHQFLDVSRUHMHPSORHOIDFWRUWLHPSRHVH[WUHPDGDmente sensible y se necesitan métodos epidemiolóJLFRVHVSHFLDOHVSDUDVREUHOOHYDUHVWDVVLWXDFLRQHV H $OWRV HVWiQGDUHV \ REMHWLYLGDG FLHQWt¿FD VRQ DVLmismo elementos críticos para cualquier proceso de HYDOXDFLyQ /D QHFHVLGDG GH UHVXOWDGRV UiSLGRV QR HVH[FXVDSDUDWUDEDMRVUiSLGRVSHURPDOKHFKRV (QUHVXPHQODVHYDOXDFLRQHVUiSLGDVWLHQHQODSRWHQFLDOLGDGSDUDSURYHHUGHODLQIRUPDFLyQHSLGHPLROygica necesaria a los administradores. Muchos métodos están en etapas tempranas de desarrollo; el proceso de WHVWHDGR\HYDOXDFLyQGHORVPLVPRVHVFUXFLDO\DTXH podrían ser comparables a instrumentos tradicionales mucho más lentos y costosos. Debe, por su utilidad, VHxDODUVH HQ HVSHFLDO HO 0pWRGR *HQHUDO 6LPSOL¿FDGR SDUD0XHVWUHRGH&RQJORPHUDGRVHQ,QYHVWLJDFLRQHVGH Salud. Conceptualmente este método se basa en estableFHUHQIRUPDFODUDORVREMHWLYRVGHLQYHVWLJDFLyQORTXH GLULJHODHVWUDWHJLDGHPXHVWUHR\WDPDxRGHODPXHVWUD HOREMHWRSULQFLSDOGHOHVWXGLRLPSOtFLWDPHQWHGH¿QHOD 8QLGDG%iVLFDGH0XHVWUHR 8%0
7. Estrategias de conglomerados (clusters) 3XHGH VHU LGHQWL¿FDGD FRPR XQ VLVWHPD GH YLJLODQFLD continua de grupos y se corresponde con la estrategia de centinelas y de métodos rápidos. Estos conglomerados SDUDHYHQWRVVRQXVDGRVSDUDPRQLWRUHDUODVLWXDFLyQGH VDOXG\HOXVR\HIHFWLYLGDGGHODVPHGLGDVSUHYHQWLYDV \ GH FRQWURO PXFKDV YHFHV VRQ UHSRUWDGRV SRU ORV SURSLRV LQWHJUDQWHV GH OD SREODFLyQ YHUGDGHURV sensores sanitarios \ OXHJR H[LVWH OD QHFHVLGDG SDUD el hospital o el SILOS de probar si hubo casos en exceso sobre lo esperado epidemia GH OD FRQGLFLyQ en cuestión, o establecer la ligazón epidemiológica a OD H[SRVLFLyQ 'H FXDOTXLHU PRGR VH KD GHVDUUROODGR una estrategia de manejo sistemático e integrado de la información producida por esta estrategia, habida FXHQWDGHODH[WUDRUGLQDULDGLPHQVLyQVRFLDOTXHSXHGH DGTXLULU (O &'& D FX\D JXtD SDUD LQYHVWLJDFLyQ GH
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clusters UHPLWLPRV DO OHFWRU LQWHUHVDGR VLQWHWL]D GH HVWD PDQHUD ORV SURFHGLPLHQWRV GH LQYHVWLJDFLyQ GH clusters GH HYHQWRV GH VDOXG )LJXUD $VLPLVPR H[LVWHQ GHWHUPLQDGDV WpFQLFDV HVWDGtVWLFDV SDUD HVWRV estudios, disponibles para el epidemiólogo en la guía mencionada.
8. Estrategias de instrumentos de priorización de riesgos e intervenciones Comprende la utilización de indicadores con mucho mayor poder analítico, tanto para el epidemiólogo como para el administrador o sanitarista, y gran capacidad SDUD H[SRQHU GHWHUPLQDGD VLWXDFLyQ GH VDOXG DO SRGHU decisorio político. Se pueden citar por ejemplo: - REM: Razón Estandarizada de la Mortalidad. Se SXHGH REWHQHU GLYLGLHQGR HO WRWDO GH GHIXQFLRQHV REVHUYDGDVSRUHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVHVSHUDGDV\ estas últimas se calcularán utilizando la estructura GH HGDG GH OD SREODFLyQ HVWXGLDGD GH OD TXH SURYLHQHQODVPXHVWUDVREVHUYDGDV \XQYHFWRUGHWDVDVHVSHFt¿FDVGHUHIHUHQFLDFRQVWUXLGRXWLOL]DQGR SDUD FDGD JUXSR GH HGDG \ VH[R OD WDVD HVSHFt¿FD PiV EDMD REVHUYDGD HQ FXDOTXLHUD GH ORV HVWUDWRV considerados. $933 8WLOL]DQGRXQDHGDGFRPROtPLWHVXSHULRU HQ JHQHUDODxRV \XQSXQWRPHGLRGHFDGDJUXSRGH HGDG HVWH LQVWUXPHQWR SHUPLWH HYDOXDU FRQ PD\RU H¿FLHQFLDHOUHDOLPSDFWRGHSUREOHPDVGHVDOXGQR VX¿FLHQWHPHQWH UHSUHVHQWDGRV SRU ORV LQGLFDGRUHV tradicionales, tal como accidentes, suicidios, etc. 5LHVJR5HODWLYRFRQ7HQGHQFLD7HPSRUDO REWHQLGRV de modelos de regresión en donde la morbimortalidad para cada grupo de edad, lugar y periodo de WLHPSRVHGLVWULEX\HFRPRXQDYDULDEOHGH3RLVVRQ lo que permite analizar en qué SILOS o área prograPiWLFDVHWXYRPiVLPSDFWRHQFRQWURODUORVULHVJRV UHODWLYRVDXQFXDQGRVHVLJDWHQLHQGRYDORUHVPiV HOHYDGRV
9. Paquetes informáticos especializados Según D’Almeida con la «introducción de la computaFLyQHOHFWUyQLFDHQORVLQLFLRVGHORVDxRVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVXIULyXQDYHUGDGHUDUHYROXFLyQ Emergió una posibilidad real de ampliación de las bases de datos epidemiológicos, además de la creación de técQLFDV DQDOtWLFDV FRQ HVSHFL¿FDFLRQHV LQLPDJLQDEOHV HQ los tiempos del análisis mecánico de datos. Los análisis PXOWLYDULDGRV WUDMHURQ XQD SHUVSHFWLYD GH VROXFLyQ DO SUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQVHFRDORV GLVHxRVREVHUYDFLRQDOHVTXHSUiFWLFDPHQWHGHWHUPLQDQOD HVSHFL¿FLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUHODFLyQDODVGHPiV
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ciencias del área médica. También la computación tornó posible el perfeccionamiento y la disponibilidad de prueEDVGHVLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHFLVDV\ poderosas». En la actualidad, la labor epidemiológica en ORVKRVSLWDOHV\6,/26VHYHDVtIDFLOLWDGDHQPXFKRVDVpectos –y no sólo en los estrictamente matemáticos– por el uso de computadores y programas especializados singularmente poderosos y aptos para casi todas las funcioQHVUXWLQDULDVGHODSUiFWLFDGLDULD(VREYLRDFODUDUTXH no reemplazan al raciocinio epidemiológico y se debe tener cuidado en no pretender que lo sustituyan, atribu\HQGRGHIRUPDPiJLFDDODVPiTXLQDV\SURJUDPDVYLUWXGHVTXHQRSRVHHQ\TXL]iQRSRVHHUiQ([LVWHQHQHO PHUFDGRGHFHQDVGHSURJUDPDVLQWHJUDGRVSDUDGLYHUVDV funciones epidemiológicas que suelen ser denominados paquetes informáticos, por lo que se remite al lector al FRQVHMR GH VXV SURYHHGRUHV 'H WRGRV HOORV GHVWiFDQVH SRUVXSUREDGRH[FHOHQWHUHVXOWDGR\DERUGDMHFRPSOHWR de las necesidades de las unidades locales y el tratamiento estadístico adecuado, los siguientes: D (3,,1)2(OFOiVLFRfreeware que ha entre nado a generaciones de epidemiólogos; programa integraGR SRU XQ SURFHVDGRU GH WH[WRV DSWR SDUD FDUJDU SURWRFRORV EDVHGHGDWRV\VLVWHPDHVWDGtVWLFRSDUD (SLGHPLRORJtD,PSRUWD\H[SRUWDLQIRUPDFLyQGH\ DRWURVSURJUDPDV6HKDH[WHQGLGRVXXVRQRVyORD ODLQYHVWLJDFLyQORFDOVLQRWDPELpQFRPRLQVWUXPHQWRSHGDJyJLFRHQODHQVHxDQ]DGHOD(SLGHPLRORJtD y la Bioestadística. En su formato clásico operaba bajo entorno DOS, pero actualmente hay disponible XQDYHUVLyQEDMR:LQGRZV6HSXHGHGHVFDUJDUGH forma gratuita desde los sitios del CD / OMS. E (3,0$3 3URJUDPD FRPSOHPHQWDULR GHO DQWHULRU ya que brinda la posibilidad de realizar mapas inteligentes y, por ende, de optimizar la labor epidemiológica en los distritos de salud y áreas programáticas de una manera trascendental. Lo mencionamos por VXYDORUKLVWyULFRSHURKDVLGRVXSHUDGRDPSOLDPHQWHSRUORVQXHYRVsofts mapizadores. F &/867(5. Programa que incluye más de una deFHQDGHPpWRGRVHVWDGtVWLFRVGLVHxDGRVSDUDDVLVWLU en el análisis de datos de la estrategia de clusters. Opera bajo DOS y es freeware, aunque no es absoOXWDPHQWHLQWXLWLYRHQVXPDQHMR(QODDFWXDOLGDG H[LVWHQYHUVLRQHVEDMR:LQGRZVGHVLJQDGDVHQSDUticular para análisis genómicos.
G 6366 Soft DPSOLDPHQWH YHUViWLO \ FRPSOHWR TXH SHUPLWHHIHFWXDUDQiOLVLVPXOWLYDULDGRV cluster, factorial, ACP multidimensional, discriminante y loJtVWLFD \WLHQHXQVLQQ~PHURGHRWUDVSRVLELOLGDGHV GHPDVLDGRH[WHQVDVSDUDFRPHQWDUODVDTXt H 0$3 ,1)2 Soft para efectuar los ploteos análiVLV 6,* ]RQL¿FDFLyQ \ JHRFRGL¿FDFLyQ JUi¿FRV JHRUUHIHQFLDGRVPDSDVWHPiWLFRV\'TXHDGHPiV hace posible articular ambos programas y generar cruces de suma utilidad. Los mapas temáticos, esto es, el proceso de realizar un mapa respecto de un tema, analizando datos de tablas que el soft genera ad hoc a partir de distintos repositorios de datos de cualquier tipo, permiten la rápida, precisa y comSUHQVLEOHXELFDFLyQ\SRQGHUDFLyQGHODYDULDEOHHQ HVWXGLR QR VyOR GH YDULDEOHV QXPpULFDV VLQR WDPELpQGHYDORUHVQRPLQDOHV I 6,*(3,6XUJHHQHOFRQWH[WRGHOSUR\HFWRGH236 VREUH 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUi¿FD HQ 6DOXG 6,*(3, GHOSURJUDPDGH$QiOLVLVGH6DOXG\6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ $,6 FRQWULEX\HQGR DO IRUWDOHcimiento de la capacidad de análisis epidemiológico GH ORV WUDEDMDGRUHV GH OD VDOXG 3URYHH KHUUDPLHQWDV H¿FLHQWHVTXHIDFLOLWDQGLFKDVWDUHDVGHDQiOLVLV\RIUHFHFRRSHUDFLyQGLUHFWDDSDtVHVDWUDYpVGHOGHVDUUROOR DSOLFDFLRQHVGHORV6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUi¿FD 6,* HQGLYHUVDViUHDVGHODVDOXGS~EOLFD Los propósitos básicos del programa son entre otros: )RUWDOHFHU ODV FDSDFLGDGHV HSLGHPLROyJLFDV QDFLRQDOHV TXH LQFOX\HQ DQiOLVLV GH VLWXDFLyQ YLJLODQFLD HQ VDOXG PRQLWRUHR \ HYDOXDFLyQ GH DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ GH OD VDOXG )RUWDOHFHU OD capacidad analítica y epidemiológica de los tomaGRUHVGHGHFLVLyQGHVDOXG)RUWDOHFHUORVDERUGDMHV metodológicos para el monitoreo de desigualdades e LQHTXLGDGHVHQVDOXG\SDUDODHYDOXDFLyQGHLPSDFWR GHLQWHUYHQFLRQHVSREODFLRQDOHV(QHVHVHQWLGR6,* EPI es un elemento de la cooperación técnica que la OPS ofrece a los países de la Región de las Américas y otras Regiones. Las licencias de uso de SIG EPI VHGLVWULEX\HQDSDUWLUGHVROLFLWXGHVH[SUHVDVGHODV ,QVWLWXFLRQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODV2¿FLQDVGH5Hpresentaciones de la OPS/OMS en los países. SIG EPI cuenta con las siguientes funciones genéricas de los SIG: -Herramientas de manejo de mapas:
1RREVWDQWHGHVSXpVPHQFLRQDTXHVLWLHQHQTXHYHQLUELHQYHQLGDVVHDQVLGHMDQFRQTXLVWDVFRPRODKLJLHQHODFUHPDFLyQODFUHDFLyQ RHOD¿DQ]DPLHQWRGHLQVWLWXFLRQHV±FRPRHO,QVWLWXWRGH%DFWHULRORJtDOD$VLVWHQFLD3~EOLFDORVKRVSLWDOHVGHDLVODPLHQWRV
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9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
LGHQWL¿FDGRUDFHUFDUDOHMDUGHVSOD]DUEXVFDUPHGLFLyQGHGLVWDQFLDV&RQWUROGHFDSDVFDUWRJUi¿FDV\ capacidad de edición de las propiedades de las capas. -Selección espacial usando herramientas geométricas, atributos y otras capas. -Manejo de etiquetas o rótulos sobre el mapa. -Creación de mapas temáticos GHLQWHUYDORVDSOLFDQGRGLYHUVRVPpWRGRVGHFODVL¿cación, símbolos graduados, Ddnsidad de puntos, baUUDVSDVWHO\YDORUHV~QLFRVRFDWHJRUtDV&UHDFLyQ GH JUi¿FRV OtQHDV EDUUDV iUHDV SDVWHO GLVSHUVLyQ FDMDV $GHPiVSRVHHRWURJUXSRLPSRUWDQWHGHIXQFLRQHVFXDQWLWDWLYDVHQ(SLGHPLRORJtDPX\~WLOHVHQ HODQiOLVLVH[SORUDWRULRGHGDWRVGHVDOXG(QWUHHOODV VHKDQLQFOXLGRHVWDGtVWLFDVGHVFULSWLYDVTXHFDOFXODQ un conjunto de medidas de tendencia central y dispersión, distribuciones de frecuencia, análisis de correlación, análisis de regresión lineal simple y múltiple y funciones para detección de conglomerados. J (3,'$7 (VXQSURJUDPDGHOLEUHGLVWULEXFLyQGHVDUURllado por instituciones públicas y dirigido a epidemiólogos y otros profesionales de la salud para el manejo de datos tabulados. El proyecto se inició en 1991 en la Dirección Xeral de Saúde Pública de la Xunta de Galicia como respuesta a la necesidad de tener una calculadora para consultas estadísticas y epidemiológicas básicas, debido a la escasez y poca accesibilidad de programas de este tipo. El desarrollo del Epidat se integró en el PDUFRGHXQFRQYHQLR¿UPDGRSRUOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG 236 \OD&RQVHOOHUtDGH6DQLGDGHGHOD;XQWDGH*DOLFLDFRQHOREMHWLYRGHFRODERUDUHQWDUHDVGHLQYHVWLJDFLyQHQHOiUHDGHODVDOXG/D SULPHUDFDUWDGHHQWHQGLPLHQWRGHUHQRYDFLyQDQXDOVH ¿UPyHQ \HQGLFLHPEUHGH VDOLyODYHUVLyQ TXH HUD XQD FDOFXODGRUD EiVLFD HQ HQWRUQR '26 (VWDSULPHUDYHUVLyQGH(SLGDWVHGLVWULEX\yDGHPDQGD \HQSDUWLFXODUWXYRXQDIXHUWHGLVWULEXFLyQHQ%UDVLO debido a que se presentó en un congreso de la Sociedad Latinoamericana de Epidemiología que se celebró en %DKtDHQ /DYHUVLyQ\DHQHQWRUQR:LQGRZV DSDUHFLy HQ \ HQ HPSH]y D GLVWULEXLUVH OD YHUVLyQPXOWLOLQJHTXHSHUPLWHVHOHFFLRQDUHQWUH catalán, castellano, gallego, inglés y portugués. En el
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DxR VH ¿UPy XQ FRQYHQLR SOXULDQXDO GH DxRV entre la OPS y la Consellería de Sanidade, al amparo GHOTXHVHKDGHVDUUROODGRODYHUVLyQ(OJUXSRGH WUDEDMRGH(SLGDWHVXQHTXLSRPXOWLGLVFLSOLQDULRHQ el que participan epidemiólogos, estadísticos e informáticos de Galicia, OPS y Cuba, y que ha seguido un proWRFRORGHWUDEDMRGH¿QLGRSDUDODVHOHFFLyQGHSUXHEDV DOJRULWPRVSURJUDPDFLyQ\D\XGD(SLGDW\(SLGDW RSHUDQHQDPELHQWH:LQGRZV 6(RVXSHULRU \ continúan orientándose, sobre todo, al procesamiento de datos tabulados. De forma general, procuran satisfacer ORVPLVPRVREMHWLYRVTXHODVYHUVLRQHVDQWHULRUHV * Aportar una herramienta de manejo sencillo y de utilidad para el análisis de datos tabulados * Apoyar y facilitar la docencia en Epidemiología, tanto en el ámbito de la cooperación técnica FRPRHQHOXQLYHUVLWDULR
)RUWDOHFHUODFDSDFLGDGDQDOtWLFDGHORVSURIHVLRnales de salud de los países
6HUYLUFRPRIXHQWHSDUDODIRUPDFLyQDXWRGLGDFta en zonas escogidas de la estadística aplicada a la Epidemiología.
Endemias y epidemias. Estudio de brotes epidémicos Entendemos por endemia de una enfermedad, a la habitualmente presente entre los miembros de un determinado grupo, en una determinada área. Por el contrario, el término epidemiaVHUH¿HUHDODRFXUUHQFLDUHSHQWLQDQRKDELtual, de un número grande de casos de una enfermedad HVSHFt¿FDHQXQiUHDJHRJUi¿FDGHOLPLWDGD'HVWDFDPRV lo de número grande\DTXHFRPRYHUHPRVQRSDUHFHGHFLVLYRDXQTXHVHDXQUDVJRXVXDOGHODVJUDQGHVHSLGHPLDV Probablemente sea un buen momento para mencionar el hecho de que una epidemia siempre es un hecho luctuoso que genera gran quebranto físico y moral enWUHODVSREODFLRQHV DOGHFLUGH3HQQDUH¿ULpQGRVHDOD HSLGHPLDGHFyOHUDHQ©«XQDHSLGHPLDHV VLHPSUH XQD GHVJUDFLD SRSXODU YDOGUtD PiV QR WHQHUODV«ª7 3HQQDEl cólera en la Argentina
La anatomíaRHOQHUYLRPRWRUGHODVRFLHGDG5HLWHUHPRVOR\DPHQFLRQDGRVREUHODHSLGHPLDGHFyOHUDGH HQ$PpULFD/DWLQD/D HQIHUPHGDGVHSURSDJyUiSLGDPHQWHSRUWRGRHOFRQWLQHQWHSURYRFDQGRFHUFDGHFDVRVQRWL¿FDGRV\PiVGHGHIXQFLRQHV HQSDtVHVHVHDxR(Q KDEtDPiVGHXQPLOOyQGHFDVRV\DOJRPiVGHPXHUWHVQRWL¿FDGDVHQOD5HJLyQGHODV$PpULFDV $GHPiVGHOVXIULPLHQWR\ODVPXHUWHVTXHSURYRFyHOEURWHGHVDWyHOSiQLFRWUDVWRUQyODVHVWUXFWXUDVVRFLDOHV\HFRQyPLFDV, puso HQSHOLJURHOGHVDUUROORGHODVSREODFLRQHVDIHFWDGDV\GHVHQFDGHQyUHDFFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVH[WUHPDVHLQQHFHVDULDV$OJXQRVSDtVHV YHFLQRVLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVDOFRPHUFLR\ORVYLDMHVDO3HU~DOLJXDOTXHKLFLHURQGLYHUVRVSDtVHVGHOD8QLyQ(XURSHDORV(VWDGRV 8QLGRV\RWURV6HHVWLPDTXHODVSpUGLGDVGHELGDVDORVHPEDUJRVFRPHUFLDOHVHOSHUMXLFLRFDXVDGRDOWXULVPR\ODVFDtGDVHQODSURGXFFLyQDWULEXLEOHVDHQIHUPHGDGHV\PXHUWHVUHODFLRQDGDVFRQHOFyOHUDDVFHQGLHURQQDGDPHQRVTXHDPLOORQHVGHGyODUHV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
8QDHSLGHPLDHVXQSUREOHPDVDQLWDULRSHURDYHFHV sólo un pocoVDQLWDULRDYHFHVQRHVSULQFLSDOPHQWHXQ problema sanitario, es un problema político y mediático, un problema economico, un problema gremial y OHJDOXQSUREOHPDHVWULFWDPHQWHVRFLDOHQGH¿QLWLYD 3RU¿QpandemiaVHUH¿HUHDXQDHOHYDFLyQQRKDbitual de la incidencia de una determinada patología o GDxRDODVDOXGHQUHIHUHQFLDDKRUDDXQiUHDJHRJUi¿FD no limitada, es decir, como una epidemia no circunscripta espacialmente. En general, se habla de incidencia normal a la que IXHREVHUYDGDHQODVHPDQDPHVRDxRHSLGHPLROyJLFR SDVDGR\TXHVHLJXDODDODTXHYHQtDVLHQGRUHJLVWUDGD HQLJXDOSHULRGRHQORVDxRVDQWHULRUHVFRQXQlímite superior e inferior de incidencia normal FRQMXQWRIRUPDGR SRUODVPHGLGDVPHQVXDOHVPi[LPDV\PtQLPDVFDOFXODGDVSDUDWRGRXQFLFORGHYDULDFLyQ±HQJHQHUDODQXDO±\ agrupadas bajo la forma de una distribución estadística, FRQXQQLYHOGHSUREDELOLGDGSUHHVWDEOHFLGRGHO (VWR VLJQL¿FDTXHVLODHVWUXFWXUDHSLGHPLROyJLFDSHUPDQHFH LQDOWHUDGDHVGHHVSHUDUTXHVyORHOGHODVIUHFXHQFLDV puedan sobrepasar los límites superiores e inferiores de la LQFLGHQFLDQRUPDO 'H$OPHLGD\5RXTXD\URO )UHFXHQFLD 0i[LPD t con una probabilidad p = )UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxR FLHUWRPHVSRUHMHPSOR [6W HOGHVYtRHVWiQGDUFDOFXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR )UHFXHQFLD 0tQLPD W FRQ XQD SUREDELOLGDG p = )UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxR FLHUWRPHVSRUHMHPSOR [6W HOGHVYtRHVWiQGDUFDOFXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR Esta franja de incidencia normal esperadaFRQ GHSUREDELOLGDGVHGHQRPLQDFRQYHQFLRQDOPHQWHfranMDHQGpPLFDGHXQDHQIHUPHGDG, siempre en referencia a una determinada población, en una determinada época y GH¿QLGDSDUDXQFLFORFRPSOHWRGHYDULDFLyQHVWDFLRQDO o atípica, por lo tanto –y esto es muy importante– no considera la posibilidad de una tendencia sistemática en HOVHQWLGRGHYDORUHVFUHFLHQWHVRGHFUHFLHQWHV6HSXHGH hablar asimismo de la intensidad del carácter endémico de una determinada enfermedad, como hipoendémico, mesoendémico e hiperendémico, o también para comparar, como mayor, igual o menor endemicidad. Por el contrario, una epidemia es «una alteración, espacial y temporalmente delimitada, del estado de salud-enferPHGDGGHXQDSREODFLyQFDUDFWHUL]DGDSRUXQDHOHYDFLyQ SURJUHVLYDLQHVSHUDGD\GHVFRQWURODGDGHORVFRH¿FLHQWHV de incidencia de determinada enfermedad, sobrepasando
UHLWHUDGDPHQWHORVYDORUHVSRUDUULEDGHOOtPLWHHSLGpPLFR HVWDEOHFLGR OtPLWHVXSHULRUHQGpPLFRVLORKD\ ª Por otra parte, se puede considerar un EURWHHSLGpmico como una situación epidémica localizada, que tieQHVXVPLVPDVFDUDFWHUtVWLFDV H[LVWHQFLDGHXQQ~PHUR de personas afectadas por una determinada enfermedad RTXHSUHVHQWDQKiELWRVHVSHFt¿FRV SHMLQJHVWLyQGH XQDFRPLGD XRWUDFDUDFWHUtVWLFDUHODFLRQDGDFRQODVDlud, con una frecuencia claramente superior a la esperaGDHQFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHQXQiPELWRJHRJUi¿FR\ SHUtRGRGHWLHPSRGHWHUPLQDGRV 1iMHUDet al. Normatizaciones - II Congreso Panamericano de Epidemiología y Atención de la Salud, La palabra epidemia presenta en sentido estricto alguQDVOLPLWDFLRQHVSRUVXIDOWDGHSUHFLVLyQFLHQWt¿FD FRPR YLPRV IUHFXHQFLD FODUDPHQWH VXSHULRU D OD HVSHUDGD \ por las connotaciones que tiene para la población general al asociarla a las grandes epidemias del pasado. El término epidemia se utiliza no en el sentido clásico, restringido a las grandes epidemias de enfermedades transmisibles, sino que incluye enfermedad con independencia de su HWLRORJtD FRPSUHQGLHQGR SURFHVRV WDQ GLYHUVRV FRPR FiQFHULQWR[LFDFLyQSRUSURSyOHRVRKLVWHULD \VLWXDFLRQHVTXHQRVRQHQIHUPHGDGHVHQVHQWLGRHVWULFWR FLHUWRV KiELWRVHQODSREODFLyQFRPRFRQVXPRGHDOFRKRO (OQ~PHURGHFDVRVTXHLQGLFDODH[LVWHQFLDGHXQD epidemia depende, entonces, de: - la enfermedad de que se trate HOWDPDxR\ODHVWUXFWXUDGHODSREODFLyQHQODTXH se produce ODH[SRVLFLyQSUHYLDDDQWHFHGHQWHVGHFDVRVGHODHQfermedad en la población - el tiempo en que se produce. Así, por ejemplo, la ocurrencia de un caso único de triquinosis o botulismo es sospechosa de brote epidémico, no por el número de casos en sí, sino porque la característica de estas enfermedades es que afectarían a un grupo de personas que tienen en común el consumo de un determinado alimento. 3RUOyJLFDKDFHQIDOWDUHJLVWURVSUHYLRVSDUDSRGHU HVWLPDUTXHODRFXUUHQFLDHVDKRUDH[FHVLYD(QDXVHQFLDGHHVWRVGDWRVH[LVWHQFULWHULRVVXEMHWLYRVTXHSXHGHQVHUVX¿FLHQWHPHQWHVLJQL¿FDWLYRVFRPRSDUDKDFHU VRVSHFKDUTXHH[LVWHXQEURWHHSLGpPLFRWDOHVFRPROD percepción de que una enfermedad en un corto período de tiempo en una zona, comunidad o grupo social es alta y/o está relacionada con un establecimiento o acontecimiento social determinados.
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
Este período de tiempo también está en función de la enfermedad. Así, por ejemplo, para una localidad dada, SXHGHVHUWDQOODPDWLYDDHVWRVHIHFWRVODRFXUUHQFLDGH FDVRVGHGLDUUHDHQXQDWDUGHFRPRGHKHSDWLWLVHQ XQDVHPDQDy¿HEUHVWLIRLGHDVHQVHPDQDV&RPR PHQFLRQDPRVHOQ~PHURGHFDVRVQRHVGHFLVLYR\SXHGH VHU SHTXHxR SRU HMHPSOR KHSDWLWLV$ VH FRQVLGHUD EURWHELHQFDVRHQMDUGtQPDWHUQDOELHQFDVRVFRQ¿Umados en escuelas o en la comunidad: si duplica la tasa usual; en el caso de la polio 1 caso es brote.
8QEURWHHSLGpPLFRSXHGHVHUODSULPHUDPDQLIHVWDción de una epidemia de grandes dimensiones. No hay diferencia conceptual absoluta. * Si no se tiene un conocimiento anterior del comportamiento de la enfermedad, hay apreciaciones subMHWLYDVSDUDKDFHUQRVVRVSHFKDUODH[LVWHQFLDGHXQ brote epidémico.
/D H[LVWHQFLD GH WDO EURWH HSLGpPLFR GHPDQGD OD atención inmediata por parte del personal de salud. En este sentido, Mc Mahon destaca la idea de prevalencia excesiva más que del carácter agudo dentro de ODGH¿QLFLyQEiVLFD 0F0DKRQ TXHFDUDFWHUL]D DPXFKDVHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV\QRLQIHFFLRVDV VL bien, y debido entre otras cosas a la participación viral HQHQIHUPHGDGHVWDQGLYHUVDVFRPRHOcáncer y las enfermedades neurológicas, el carácter preciso o la demarcación neta entre enfermedad infecciosa o no es cada vez más difícil de hacer &XDQGRXQDHQIHUPHGDGHVWi PX\ORFDOL]DGD \PiVD~QVLHVUDUDRSRFRIUHFXHQWH las epidemias poco dramáticas pueden quedar oscureciGDV6HPHQFLRQDHQODOLWHUDWXUDTXHHQORVDxRVHQ OD]RQDQRURHVWHGHORV((88WXYROXJDUXQDHSLGHPLD de recién nacidos con fallas en el cierre del tubo neural DQHQFHIDOLDHVSLQDEt¿GDRDPEDV KHFKRHVWHTXHIXH SXHVWRGHPDQL¿HVWRDxRVGHVSXpVHQHOFXUVRGHXQ HVWXGLRVREUHUHJLVWURGHQDFLPLHQWRVKRVSLWDODULRV 0F 0DKRQ
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bilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad. Tasa de ataque = Nº de personas que enferman Nº de personas expuestas al riesgo 8QDYH]GHWHUPLQDGDGHVGHHOSXQWRGHYLVWDFRQFHStual, la presencia de un brote epidémico, la primera cuestión TXHVHSODQWHDHV¢TXpXWLOLGDGWLHQHSURFHGHUDVXHVWXGLR" Quizá debe recalcarse la necesidad de partir de la premisa de que la presentación de una enfermedad en forma de brote epidémico es un hecho que no ocurre al azar, sino que son múltiples los factores que determinan su ocurrencia. 0HGLDQWHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVHLQWHQWD conocer estos factores porque dicho conocimiento permiWLUiDFWXDUVREUHHOORV1RVLHPSUHUHVXOWDIiFLOLGHQWL¿FDU los factores causales. No obstante, este estudio es siempre XQDXWpQWLFRSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDQHFHVLWD UHODWLYDPHQWH SRFRV UHFXUVRV \ HV UD]RQDEOHPHQWH IiFLO de realizar en el ámbito de la atención primaria de salud en las áreas programáticas o distritos de salud. (QVtQWHVLVODLQYHVWLJDFLyQSHUPLWLUi w Para el brote actual: - conocer sus causas, con lo que se podrán tomar meGLGDVSDUDHYLWDUVXGLIXVLyQEDVDGDVHQHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR VHSRGUiQDGRSWDUODVPHGLGDVPiVH¿FDFHVPHQRV costosas y que ocasionen las mínimas molestias a la SREODFLyQRJUXSRVHVSHFt¿FRVGHODPLVPD w Para brotes futuros similares: - el conocimiento acumulado en el estudio de múltiples brotes de la misma enfermedad, indica cuáles son los factores que condicionan su aparición, con lo que se podrán poner en práctica las medidas meQRVFRVWRVDV\PiVH¿FDFHV\DFHSWDGDVSRUODSRblación, acudiendo a la raíz del problema. w Para conocer mejor las características clínico-epidemiológicas de la enfermedad: ODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDD\XGDUiDLGHQWL¿FDU VtQGURPHVQXHYRVRFRPSOHWDUQXHVWURFRQRFLPLHQto de la historia natural de la enfermedad. w Para mejorar el conocimiento de la comunidad: HOHVWXGLRGHOEURWHHSLGpPLFRD\XGDUiDLGHQWL¿FDU factores de riesgo que actúan sobre la población de responsabilidad de nuestra área programa, que poGUtDQKDEHUSDVDGRGHVDSHUFLELGRV WDOHVFRPRGH¿FLHQFLDV HQ HO VDQHDPLHQWR EiVLFR R UHODFLRQDGDV FRQHOFRQVXPRGHFLHUWRVSURGXFWRV DVtFRPRVLWXDFLRQHVGHPDUJLQDFLyQVRFLDO WDOHVFRPRFRPX-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
QRVHKDKHFKRVHGHEHGHVLJQDUDXQLQGLYLGXRFRPR responsable o encargado para este brote. El proceso de elaboración del informe debe estar estructurado de WDOPDQHUDTXHVHSXHGDORFDOL]DUDOLQGLYLGXRUHVSRQsable sin importar cuándo y cómo se haga el primer ,QFOXVR HQ DTXHOORV EURWHV LGHQWL¿FDGRV GH IRUPD contacto. $QWHVGHVXSRQHUTXHKDRFXUULGRXQYHUGDGHUREURtardía, o cuando ya están remitiendo, es interesante LQWHQWDUVXHVWXGLRDXQTXHVHDUHWURVSHFWLYDPHQWH te, se debe reunir información, al menos sobre algunos SRUODVUD]RQHVDQWHVH[SXHVWDV(QUHVXPHQHVLP- FDVRV TXH LQFOX\HQ ORV LQIRUPDGRV LQLFLDOPHQWH (Q HVWD HWDSD WRGDYtD QR HV QHFHVDULR REWHQHU LQIRUPHV portante estudiar un brote epidémico para: LGHQWL¿FDUODVFDXVDVTXHHVWiQGHWHUPLQDQGRVXDSD- PpGLFRV GHWDOODGRV SDUD YHUL¿FDU XQ GLDJQyVWLFR /D rición y adoptar las medidas de control adecuadas a información debe usarse para hacer una estimación general y rápida de la posibilidad de que haya ocurrido un corto, medio y largo plazo. - conocer el comportamiento de la enfermedad y los aumento de importancia. factores de riesgo que actúan en la comunidad y deEsta estimación general se puede hacer siguiendo terminan su aparición. - el estudio será importante de realizar, incluso aunque estos pasos: GHWHUPLQDUHOiUHDJHRJUi¿FDDSURSLDGD\HOSHULRGR sea, en algún caso, de forma incompleta o retrosen el que se estudia el brote SHFWLYD GHWHUPLQDUXQGHQRPLQDGRUDSURSLDGR SHMODSREODFLyQ GH XQD FRPXQLGDG HO Q~PHUR GH QLxRV HQ /D206H[SUHVDTXHORVLQIRUPHVVREUHEURWHVYLHXQDHVFXHOD \FDOFXODUWDVDVGHRFXUUHQFLD QHQGHXQDYDULHGDGJUDQGHGHIXHQWHV SHMHOPpGL- comparar la tasa de ocurrencia con la de una poblaco general, un paciente o un miembro de la comunidad ción de referencia apropiada. SUHRFXSDGR /D LQIRUPDFLyQ LQLFLDO SXHGH YHQLU HQ OD IRUPD GH XQD OODPDGD WHOHIyQLFD XQD FRQYHUVDFLyQ Si se determina que ha ocurrido un aumento imSULYDGDRXQDGHFODUDFLyQHVFULWD¢&XiOHVVRQODVSULmeras acciones que deben emprenderse para responder portante, el área programática debe considerar, como DODQRWL¿FDFLyQ\GHWHUPLQDUVLVHMXVWL¿FDXQHVWXGLR XQ VHJXQGR SDVR RUJDQL]DWLYR HO HVWDEOHFLPLHQWR GH XQ FRPLWp FRQVXOWLYR TXH VXSHUYLVH HO SURFHVR GH GHHSLGHPLROyJLFR" 1. Recolección de información sobre casos índice a FLVLRQHV SDUD HYDOXDU HO EURWH 7DO FRPLWp GHEH HVWDU compuesto por profesionales multidisciplinarios y bien partir de personas que informan sobre el brote &XDQGRVHLQIRUPDSRUSULPHUDYH]GHOEURWHVLHP- podría incluir a representantes de grupos comunitarios y medios de comunicación interesados. En tercer lugar, pre se debe reunir información acerca de: GHEH HVWDEOHFHUVH XQ SURWRFROR HVFULWR SDUD HYDOXDU HO D ODVSHUVRQDVTXHLQLFLDQHOLQIRUPH brote y todo el personal debe estar instruido acerca de E ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOEURWHVRVSHFKDGR\ VXXVR(YHQWXDOPHQWHHVWHSURWRFRORLQLFLDOSXHGHUHF ODVSHUVRQDVGLUHFWDPHQWHDIHFWDGDVSRUHOEURWH YLVDUVHFRQIRUPHVHREWHQJDPiVLQIRUPDFLyQUHVSHFWR /DLQIRUPDFLyQVREUHHOLQGLYLGXRTXHLQIRUPDGHO del brote. brote debe incluir lo siguiente: nombre, domicilio, núAdemás, el área programática responsable, el centro mero de teléfono, etc. La información sobre el brote sospechoso debe incluir: el suceso de salud sospechado, las de salud o el hospital base, debe mantener un registro H[SRVLFLRQHVVRVSHFKRVDVHOQ~PHURGHFDVRVHOiUHD diario actualizado de todos los casos informados por la JHRJUi¿FD GH LQWHUpV HO SHUtRGR GH LQWHUpV \ FyPR VH DFWLYLGDG GH YLJLODQFLD 6L HV SRVLEOH HO UHJLVWUR GHEH descubrió el brote. La información sobre las personas tener referencias cruzadas y estar computarizado para DIHFWDGDV GHEH LQFOXLU QRPEUH VH[R IHFKD GH QDFL- TXHWRGRHOSHUVRQDOLQYROXFUDGRWHQJDODPLVPDLQIRUmiento, dirección, teléfono, persona contacto, modo de mación. También, este puede ser un buen momento para OOHYDUDFDERXQDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDPpGLFDSDUD contactarla y contacto con el médico. Sin importar la fuente del informe, el contacto ini- EXVFDUHYLGHQFLDDGLFLRQDOTXHD\XGHDRULHQWDUVREUHVL FLDOHVPX\LPSRUWDQWH(OLQGLYLGXRGHEHVHUUHIHULGR HV RQR XQYHUGDGHUREURWH en poco tiempo a la unidad o persona responsable, si Si las estimaciones generales de tasas de ataque, estas ya se han designado. El informe no debe dejarse sin consideración. Se puede seguir una serie de pasos LQFLGHQFLD\DQiOLVLVGHORVOtPLWHV\DH[SXHVWRVLQGLRUJDQL]DWLYRV SDUD IDFLOLWDU OD UHVSXHVWD 3ULPHUR VL FDQTXHVHMXVWL¿FDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHOVLJXLHQWH QLGDGHVQRFXELHUWDVSRUORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV LGHQWL¿FDGDVHQODLQYHVWLJDFLyQGHEURWHVGHHQIHUmedades susceptibles de control mediante la inmuQL]DFLyQHQODLQIDQFLDHWF
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SDVR HV YHUL¿FDU ORV GLDJQyVWLFRV (VWR KDELWXDOPHQWH incluye ponerse en contacto con el paciente o la familia, obtener permiso para contactar al médico que lo trata VLHOSDFLHQWHKDEXVFDGRDWHQFLyQPpGLFD \H[DPLQDU los registros médicos. Si es posible, se deben obtener copias de informes patológicos pertinentes o informes GHO H[DPLQDGRU PpGLFR 6H SXHGHQ UHFRPHQGDU PD\RUHV SUXHEDV HQ HVWD HWDSD VL HV DSURSLDGR \ HVWiQ GLVSRQLEOHV DQWHVGHSHUGHUODRSRUWXQLGDGGHREWHQHU tQGLFHVGHH[SRVLFLyQ(QODV)LJXUDV\ VHH[SOLFLWDQPRGHORVSURSXHVWRVSRUOD206SDUDSURWRFROL]DUORVHVWXGLRVGHEURWHV(QJHQHUDOH[LVWHQPRGHORVHVWDQGDUL]DGRVRIUHFLGRVSRUORVQLYHOHVFHQWUDOHV GH (SLGHPLRORJtD SHUR VyOR VH UH¿HUHQ D OD GHQXQFLD de casos para recolección de datos en forma muy tardía SDUDLQWHUYHQLU
Definición del caso (OVLJXLHQWH\IXQGDPHQWDOSDVRHQODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD GH XQ EURWH FRUUHVSRQGH D OD YHUL¿FDFLyQ del diagnóstico de la enfermedad, con el objeto de estaEOHFHUHOQ~PHURH[DFWRGHFDVRVDLQFOXLUHQHOHVWXGLR 3RUHOORHQODHWDSDGHGH¿QLFLyQGHFDVRVHHVWDEOHFHQ ORVFULWHULRVSRUORVFXDOHVXQLQGLYLGXRSXHGHVHUFRQVLderado &$62 bajo las condiciones de estudio. Esta de¿QLFLyQHVVLHPSUHRSFLRQDO GHOFRQMXQWRGHHOHPHQWRV diagnósticos de que se compone cualquier proceso que DIHFWDDODVDOXGGHORVLQGLYLGXRVHOLQYHVWLJDGRUHOLJH los que estima más adecuados. Lo importante no es lo H[KDXVWLYDTXHVHDODOLVWDGHORVFULWHULRVGHVXHOHFFLyQ VLQR HO KDFHUOD H[SOtFLWD SDUD SHUPLWLU FRPSDUDFLRQHV \ XQ SRVWHULRU DQiOLVLV 1R REVWDQWH HV REYLR TXH WDO HOHFFLyQ QR SXHGH VHU JUDWXLWD HO LQYHVWLJDGRU GHEHUi buscar, en la medida de lo posible, aquellos criterios que FRQVLGHUHQHFHVDULRVSDUDGH¿QLUODHQIHUPHGDGVHJ~Q los siguientes ejes: - Características clínicas Son los signos y síntomas del enfermo. Cuando los signos y síntomas de una enfermedad son característicos de esa enfermedad pueden ser usados como criWHULRVGHGH¿QLFLyQGHFDVR/DPDJQLWXGRH[WHQVLyQ duración de cada uno y su secuencia de aparición pueden ser también importantes y deben ser tenidos HQFXHQWDGHXQDPDQHUDFXDQWL¿FDGDVLHVSRVLEOH - Características de laboratorio 3XHGHQ UHIHULU OD HYLGHQFLD GH HQIHUPHGDG LQIHFción o condicionantes de los mismos y pueden incluirse algunos de los siguientes:
06$/1DFLyQ\06$/&LXGDGGH%XHQRV$LUHVQRUPDWLYDV
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D HODLVODPLHQWRGHXQDJHQWHHVSHFt¿FR\ODLGHQWL¿FDFLyQ GH VX VHURWLSR ELRWLSR IDJRWLSR \R DQWLbiograma E HYLGHQFLDGHDQWLFXHUSRV JHQHUDOPHQWHHODXPHQto o descenso de un cuarto del título de anticuerpos HQWUH GRV PXHVWUDV DSURSLDGDV GH VXHUR DJXGR \ FRQYDOHFLHQWH F RWURVLQGLFLRVELROyJLFRVRTXtPLFRVWDOHVFRPRXQD VLJQL¿FDWLYDHOHYDFLyQGHWUDQVDPLQDVDVHQODKHSDWLWLVYLUDOHWF 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDRSHUDWLYRHVVDELGRTXHHQ Atención Primaria de Salud no todos los tipos de procedimientos de laboratorio están disponibles para todas las enfermedades. Sin embargo, para la GH¿QLFLyQGHFDVR HQSDUWLFXODUSDUDODGH¿QLWLYD HVQHFHVDULRFRQWDUFRQORVGLVSRQLEOHV\HVSHFL¿FDU ORVUHVXOWDGRVTXHQRVVHUYLUiQFRPRFULWHULRV - Características epidemiológicas Debe incluir la fecha de comienzo de la enfermedad HQXQSHUtRGRHVSHFt¿FRH[SRVLFLyQGHOFDVRDXQD comida, agua u otra fuente sospechosa, presencia en un lugar determinado durante un tiempo dado, etc. Hay que usar estas características como criterios SDUDXQDGH¿QLFLyQVREUHWRGRODQDWXUDOH]D\RHO SHUtRGRGHH[SRVLFLyQ * Desde el inicio de las actuaciones hay que disponer GHXQDGH¿QLFLyQGHFDVRTXHHVWDEOH]FDORVFULWHULRVTXHGHEHQFXPSOLUORVLQGLYLGXRVDLQFOXLUHQHO posterior estudio del brote.
'HPRGRJHQHUDOODSULPHUDFODVL¿FDFLyQGHORVFDVRVGHEHFRQWHPSODUODGLIHUHQFLD GH¿QLFLyQLQLFLDO GHFDVRGH¿QLFLyQGH¿QLWLYDGHFDVR
/DGH¿QLFLyQVHKDUiPiVUHVWULFWLYDDPHGLGDTXHVH disponga de más información a lo largo del proceso de estudio.
/DGH¿QLFLyQGHFDVRVHKDUiGHDFXHUGRFRQODVFDracterísticas clínicas, de laboratorio y epidemiológicas.
$ODKRUDGHPDQHMDUORVGDWRVHYLWDUDJUXSDUFRPR igualesORVFDVRVEDVDGRVHQGH¿QLFLRQHVGLVWLQWDV Por ejemplo, en el curso de la pandemia de gripe $ +1 HQ HO LQYLHUQR GH HO 0LQLVWHULR GH Salud consideraba9: A. Caso sospechoso: 1. Toda persona que presente enfermedad respiratoria DJXGDIHEULO !& HQXQHVSHFWURTXHYDGHHQIHUPHGDGWLSRLQÀXHQ]DDQHXPRQtD\TXHSUHVHQWH síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión hu-
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PDQRKXPDQRVRVWHQLGD VHJ~QOLVWDGRGHSDtVHVGH 206 R SUHVHQWHVtQWRPDVHQORVGtDVVLJXLHQWHVDKDEHU WHQLGRFRQWDFWRHVWUHFKRFRQXQFDVRFRQ¿UPDGRGH ,QÀXHQ]D$+1 SUHVHQWHFXDGURGH,5$JUDYHHQSHUVRQDVGH DxRV ,5$*, 4. pacientes inmunocomprometidos con IRA &DVRVGH,QÀXHQ]D$GHWHFWDGRVHQSUXHEDVGHWDPL]DMHGHYLUXVUHVSLUDWRULRV %&DVRFRQ¿UPDGR * persona con una enfermedad aguda febril con con¿UPDFLyQ GH ODERUDWRULR GH LQIHFFLyQ SRU YLUXV GH ODLQÀXHQ]DSRUFLQD$ +1 SRUXQDRPiVGHODV siguientes pruebas: 3&557HQWLHPSRUHDO &XOWLYRYLUDO
&RQQH[RHSLGHPLROyJLFRFRQRWURFDVRFRQ¿UPDGR por laboratorio Merece la pena comentar para terminar que en la GH¿QLFLyQGHFDVR\FXHVWLRQHVFRQH[DVH[LVWHQYDULDbles y tempos que no son estrictamente técnicos. En el caso de la pandemia de gripe A comentada, la de¿QLFLyQGHFDVRGHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ YLUyHQPiVGHXQDRFDVLyQKDVWDDFRPRGDUVHGHIRUPD GH¿QLWLYD $VLPLVPR OD FRQ¿UPDFLyQ VHUROyJLFD IXH DOWHUQDWLYDPHQWHFHQWUDOL]DGDSULPHUR\GHVFHQWUDOL]Dda luego.
Confirmación de brote epidémico /D FRQ¿UPDFLyQ GHO EURWH HSLGpPLFR VH EDVDUi HQ OD FRPSDUDFLyQHQWUHHOQ~PHURGHFDVRVRFXUULGRV REVHUYDGRV \HOQ~PHURGHFDVRVesperados, por unidad de WLHPSR\OXJDUGHWHUPLQDGR HVGHFLUFRQ¿UPDUTXHOD presencia de un determinado número de casos de la enfermedad diagnosticada en la población aparece como H[FHVLYD HQ UHODFLyQ D OD IUHFXHQFLD KDELWXDO GH GLFKD enfermedad en la misma población y durante períodos de tiempo anteriores de duración comparable. D 1~PHURGHFDVRVRFXUULGRV observados &XDQGR se sospecha una epidemia, se necesita hacer –como ya DQDOL]DPRV±XQFiOFXORLQLFLDOGHFDVRVDFWXDOHV SHUVRnas que enferman en el transcurso de la epidemia sosSHFKDGD /RKDELWXDOHVTXHHQHOPRPHQWRGHKDFHUHO FiOFXORLQLFLDOQRVHGLVSRQJDGHLQIRUPDFLyQVX¿FLHQWH GHFDGDFDVRSDUDFRQ¿UPDUHOGLDJQyVWLFR GHEHWHQHUVH SUHVHQWHDGHPiVTXHFRQIUHFXHQFLDORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVVyORGHWHFWDQXQDSHTXHxDSDUWHGHODGLPHQVLyQ GHOSUREOHPD (QHVWDVLWXDFLyQVHGHEHUi
* incluir en el cálculo inicial a aquellos casos que al menos tienen determinados signos y síntomas en común
¿MDUORVFULWHULRVGLDJQyVWLFRVTXHVHYDQDXWLOL]DU SDUDODFRQ¿UPDFLyQGHORVFDVRV
FRQWDFWDU FRQ ODV GLYHUVDV IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ para obtener, si es necesario, más detalles acerca de ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORVFDVRV FHQWURVGHVDOXGHVFXHODVKRVSLWDOODERUDWRULRHWF E 1~PHUR GH FDVRV HVSHUDGRV 6H HQWLHQGH SRU casos esperados DTXHOORV TXH VREUH OD EDVH GH H[SHriencias anteriores, o por el cálculo de los límites endéPLFRVGHEHUtDPRVREVHUYDUHQXQSHUtRGRGHWLHPSR\ lugar determinado en ausencia de epidemia; se trata de la frecuencia habitual de presentación de la enfermedad en tiempo y espacio. (OFiOFXORGHOQ~PHURGHFDVRVHVSHUDGRVH[LJHVLVWHPDVGHUHJLVWUR¿DEOHV6LVHGLVSRQHGHGDWRVULJXURsos, se realizará aplicando una medida de tendencia cenWUDO SRUORJHQHUDOODPHGLDQDTXHHVODFLIUDTXHGLYLGH a una secuencia de las incidencias anteriores, ordenadas de menor a mayor en dos partes –una superior y otra inferior– con idéntica cantidad de elementos en cada una GHHVDVPLWDGHV GHXQQ~PHURYDULDEOHGHDxRVHQWUH y 7. Lógicamente, esas incidencias serán circunscriptas DOSHUtRGRGHWLHPSRFRQVLGHUDGR SHMHQWUHPDU]R\ PD\R HQTXHWUDQVFXUUHODHSLGHPLDVRVSHFKDGD 3RUHMHPSORVHVXSRQHTXHGXUDQWHORVDxRV \ VHKDQSURGXFLGRHQXQiUHD SURJUDPiWLFD\GXUDQWHHOPHVGHVHSWLHPEUH \FDVRVGHKHSDWLWLVUHVSHFWLYDPHQWH/DPHGLDQD GHOTXLQTXHQLRSDUDHVD]RQDJHRJUi¿FD\PHVGHODxR será 7 \FRUUHVSRQGHDOQ~PHURGHFDVRV esperados de hepatitis. &RQ ODV FLIUDV GH FDVRV HVSHUDGRV \ REVHUYDGRV se puede calcular un dato de gran importancia para la FRQ¿UPDFLyQ R QR GHO EURWH TXH HV HO OODPDGRÍndice HSLGpPLFR que resulta del cociente entre casos obserYDGRV LQFLGHQFLDDFWXDO \FDVRVHVSHUDGRV LQFLGHQFLD KDELWXDO
Índice epidémico =
Nº de casos observados Nº casos esperados
Cuando dicho índice es mayor, igual o menor que XQRODVLQFLGHQFLDVREVHUYDGDVVRQPD\RUHVLJXDOHVR PHQRUHVTXHODVHVSHUDGDVORTXHIDFLOLWDODYDORUDFLyQ de si nos encontramos frente a un brote6HFRQ¿UPDOD H[LVWHQFLDGHXQEURWHHSLGpPLFRHQGH¿QLWLYDFXDQGR
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
HOQ~PHURGHFDVRVREVHUYDGRVHVPD\RUTXHHOQ~PHUR de casos esperados. Es decir, cuando el Índice epidémico es mayor de uno. Sin embargo, no siempre resulta fácil llegar al diagnóstico de epidemia. Las situaciones que con más freFXHQFLDSXHGHQGL¿FXOWDUODFRQ¿UPDFLyQVRQ SHTXHxDV GLIHUHQFLDV HQWUH OD LQFLGHQFLD KDELWXDO \ DFWXDO(VWRRFXUUHFRQUHODWLYDIUHFXHQFLDHQEURWHV epidémicos transmitidos de persona a persona o por YHFWRUHV (Q WDOHV FDVRV HV QHFHVDULD OD YLJLODQFLD GHO LQYHVWLJDGRU VREUH SRVLEOHV QXHYRV FDVRV TXH SXHGDQFRQ¿UPDUODHSLGHPLDVRVSHFKDGD GLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQWUHLQFLGHQFLDKDELWXDO\ DFWXDOSHURQRGHELGDVDODH[LVWHQFLDGHXQEURWH epidémico. A este respecto los factores que con más IUHFXHQFLDFRQGXFHQDGLDJQyVWLFRVHUUyQHRV DUWHIDFWRV VRQ
PHMRUDGHOVLVWHPDGHQRWL¿FDFLyQRPiVFRPSURPLVRFRQHOPLVPRSRUDOJXQDFDXVD SHM XQDFDPSDxDRXQLQFHQWLYRHFRQyPLFR
* presencia en el área de un médico o una institución con especial interés en la enfermedad en estudio, que genera diferencias reales pero sesgadas, es decir, la lente con la que se enfoca genera y casi fuerza el cambio, o bien cambios en la metodología diagnóstica * errores en la estimación de casos esperados - situaciones en que la enfermedad de interés es un desorden raro; en este caso puede aparentar un auPHQWRHQXQDSREODFLyQUHODWLYDPHQWHSHTXHxD XQD FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV GH FiQFHU SRU HMHPSOR HQWRQFHV OD FRPSDUDFLyQ HQWUH WDVDV REVHUYDGDV \ esperadas puede presentar problemas especiales. $XQTXHVHSXHGHFDOFXODUVLQGL¿FXOWDGHOQ~PHUR de casos que habitualmente se podría esperar en la comunidad haciendo referencia a las tasas de comparación –y de hecho es muy fácil diagnosticar una epidemia de cólera o peste o gripe A cuando incide de manera feroz en las poblaciones y causa numerosos casos en poco tiempo–, tal comparación estadísWLFDSXHGHVHUHQJDxRVDSRUGRVUD]RQHV
Figura 9.4: Geoplot de casos confirmados de dengue en la ciudad de Buenos Aires año 2009
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O muy localizado YpDVHODUHIHUHQFLDD0F0DKRQVREUHGHIHFWRVGHFLHUUHGHOWXERQHXUDO .
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 9.5: Geoplot de casos confirmados de dengue en la ciudad de Bs. As. año 2009, SEMANAS 11, 13, 14 y 15 D GDGRTXHODHQIHUPHGDGGHLQWHUpVHVXQGHVRUGHQ UDURWDQWRHOQ~PHURGHVXFHVRVREVHUYDGRVFRPR el de esperados serán por lo general muy bajos y las pruebas estadísticas son más inestables en presencia GH Q~PHURV SHTXHxRV 3RU HMHPSOR UHFXpUGHVH OR comentado sobre epidemia de defectos de cierre del WXERQHXUDOHQ1XHYD,QJODWHUUDHQWUH \ KHFKRGHOTXHVHWRPyFRQRFLPLHQWRUHWURVSHFWLYR en un estudio sobre nacimientos hospitalarios reali]DGRHQORV \ E GHELGR D TXH OD SHTXHxD FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV REVHUYDGRV KD OODPDGR OD DWHQFLyQ SRU Vt PLVPD simplemente por su concentración, no puede considerarse como un suceso aleatorio. Además, las SUXHEDVGHVLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDLQFOX\HQSUXHbas de probabilidad y por lo general una probabiliGDGGHXQRHQYHLQWH11 se usa como pauta de que los aumentos en el riesgo son VLJQL¿FDWLYRV. Se debe recordar que si se comparan datos de muchos gruSRVSHTXHxRVGHSREODFLyQHQXQRGHFDGDYHLQWH JUXSRV DSDUHFHUiQ SRU FDVXDOLGDG GDWRV H[WUHPRV IXHUD GHO OtPLWH GH VLJQL¿FDQFLD7DPELpQ H[LVWHQ
WpFQLFDV PX\ VR¿VWLFDGDV XWLOL]DGDV SDUD clusters GHHYHQWRVGHVDOXG En general, antes se deben establecer algunas determinaciones básicas como la naturaleza del cluster FRQJORPHUDGRDJORPHUDFLyQ ORVGDWRVH[LVWHQWHV\ODV respuestas a algunas preguntas, como las siguientes: * los conglomerados ¿son sólo espaciales, sólo temporales, simultáneos en tiempo y espacio o HQQLQJXQRGHHOORV" * ¿cuáles son las fronteras temporales o espaciales del clusterVLHVTXHH[LVWHQ"
¢FXiOHV VRQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH HVWRV HYHQWRV GHVDOXG SRUHMHPSORHQIHUPHGDGDJXGDRFUynica; período de latencia largo o corto; etiología FRQRFLGDRGHVFRQRFLGD " * ¿Cómo interpretar la cercanía o lejanía en todo FDVRGHYDULDEOHVTXHQRVRQDSWDVSRUVXQDWXraleza, para ser ploteadas espacialmente, en un HMHGHFRRUGHQDGDVFDUWHVLDQDV"
¢FXiOHVVRQORVGDWRVGLVSRQLEOHVSDUDHVHHYHQWRGH VDOXG UHJLVWURVGHFDVRVWDVDVGHHQIHUPHGDGHWF "
6REUHHORULJHQGHHVWHQ~PHURVHFXHQWDTXHVHGHEHD5RQQLH)LVKHUJUDQSDWULDUFDGHODHVWDGtVWLFD
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9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
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Figura 9.6: Geoplot de casos autóctonos de dengue con epicentro radiado desde la zona de Liniers. Ciudad de Buenos Aires y provincia de Buenos Aires año 2009 * ¿cuáles de esos datos son los disponibles para GHVFXEULUODSREODFLyQHQULHVJR" Esto ha dado origen a numerosos métodos para la FRPSDUDFLyQHQWUHWDVDVREVHUYDGDV\HVSHUDGDVGHDOWD VR¿VWLFDFLyQSHURTXHWLHQHQUHVROXFLyQVLPSOHPDWHPitica, por programas especiales para microcomputadoras. $VtDOVyORHIHFWRHQXPHUDWLYRFRQWDPRVFRQ * Para conglomerados temporales: - Test de Ederer, Myers y Mantel - Scan Test - Test de Bailar, Eisenberg y Mantel - Larsen Test - Tango &OXVWHULQJ,QGH[ * Para conglomerados espaciales: - Tasa de contigüidad de Geary - Test de Ohno, Aoki y Aoki - Test de Grimson 7HVWGH:KLWWHPRUH - Test de Cuzick y Edwards * Para conglomerados espaciales y temporales - Test de Pinkel y Nefzger 7HVWGH.QR[SDUDWDEODVGHFRQWLQJHQFLD[ 7HVWGH%DUWRQ\'DYLG
- Regresión generalizada de Mantel ([WHQVLyQ GHO 7HVW GH .QR[ GH 3LNH \ 6PLWK Test de Lloyd y Roberts )LQDOPHQWH OD VLJQL¿FDQFLD HQ FXDOTXLHU HYDOXDción epidemiológica se mejora por la plausibilidad ELROyJLFD XQHQWHQGLPLHQWRGHOPHFDQLVPRTXHFDXVD ODHQIHUPHGDG \QRVHEDVDVyORHQXQDSUXHEDHVWDGtVWLFD3RUORWDQWRDOHYDOXDUSHTXHxDVFRQFHQWUDciones de casos en comunidades, puede ser importante UDVWUHDU ORV FDVRV LQGLYLGXDOPHQWH UHVSHFWR GH FDUDFWHUtVWLFDV FOtQLFDV R GH H[SRVLFLyQ FRPSDUWLGDV TXH puedan compararse con características conocidas de GLVWLQWRVWLSRVGHLQWR[LFDFLyQRLQIHFFLyQ7DOFRPSDración puede sugerir hipótesis biológicamente plausiEOHVTXHH[SOLTXHQODFRQFHQWUDFLyQ6LQHPEDUJROD ausencia de un mecanismo biológicamente plausible FRQRFLGR QR H[FOX\H XQD UHODFLyQ FDXVDO \D TXH OR que es considerado biológicamente plausible en algún momento dado depende del estado del conocimiento. /RV LQYHVWLJDGRUHV WDPELpQ SXHGHQ XVDU WDO LQIRUPDción anecdótica de casos en el proceso de juzgar si la ocurrencia de una enfermedad particular merece o no más estudios analíticos.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 9.7: Geoplot de defunciones por Gripe A según comuna. Ciudad de Buenos Aires 2009
Etapas de la investigación epidemiológica de un brote /D206SURSRQHXWLOL]DUODVHWDSDVFOiVLFDVGHODLQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD \D GHVFULWDV GH OD VLJXLHQWH manera.
Etapa descriptiva (O SULPHU SDVR GH FXDOTXLHU LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLRlógica incluye la descripción del problema. ¿Cómo se SUHVHQWDFOtQLFDPHQWHODHQIHUPHGDG"¢&yPRVHGH¿QH XQFDVRHQWpUPLQRVGHREVHUYDFLRQHVFOtQLFDV\SUXHEDVGHODERUDWRULR"¢(QTXpSREODFLyQHQSDUWLFXODUHVWi RFXUULHQGRODHQIHUPHGDG"\¢HVWiUHDOPHQWHRFXUULHQGR HQ H[FHVR" ¢4Xp SRVLELOLGDGHV HWLROyJLFDV SXHGHQ SUHVHQWDUVHGHLQPHGLDWRHQWpUPLQRVGHREVHUYDFLRQHV FOtQLFDV\GHODSREODFLyQ"/DVUHVSXHVWDVDWDOHVLQWHUURJDQWHVHSLGHPLROyJLFRVGHVFULSWLYRVFRQHOH[DPHQ apropiado de antecedentes y distribuciones de casos según tiempo, lugar y persona, pueden por sí solas ser VX¿FLHQWHVSDUDDVHYHUDUODFDXVDGHODHQIHUPHGDGFRQ razonable certidumbre. Tales interrogantes son el primer paso necesaULR HQ FXDOTXLHU LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD /DV posteriores decisiones con respecto a estudios ana-
OtWLFRVRGHLQWHUYHQFLyQGHEHQEDVDUVHHQXQSURFHsamiento inicial de la información epidemiológica GHVFULSWLYD TIEMPO: Llamamos patrón temporal de la enfermedadDODYDULDFLyQFRQUHVSHFWRDOWLHPSRGHODIUHcuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en una población. Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas báVLFDV D HOSHUtRGRHSLGpPLFR GHGXUDFLyQYDULDEOH\ GHSHQGLHQGRGHODHSLGHPLDSDUWLFXODUGHTXHVHWUDWH E HOSHUtRGRGHPHVHV VLUYHSDUDLGHQWL¿FDUYDULDFLRQHV HVWDFLRQDOHV \ F SHUtRGRV ODUJRV GH DxRV VH XWLOL]DQSDUDLGHQWL¿FDUWHQGHQFLDV (OWLHPSRFRPRYDULDEOHHSLGHPLROyJLFDVLUYHDGHPiVSDUDODFRQVWUXFFLyQ y uso de la FXUYDHSLGpPLFD. /DFXUYDHSLGpPLFDVHXWLOL]DUiHQODetapa analítica posterior, para: - determinar si la fuente de infección probable fue común, propagada o por ambas LGHQWL¿FDU HO WLHPSR SUREDEOH GH H[SRVLFLyQ GH ORV casos a la fuente de infección - establecer la posible duración de la epidemia 8QDFXUYDHSLGpPLFDVHGH¿QHFRPRXQJUi¿FRHQHO que los casos de una enfermedad, que suceden durante
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el período epidémico, se representan según el momento GHOLQLFLRGHODHQIHUPHGDG HQDOJXQDVHQIHUPHGDGHV en especial en las crónicas, se pueden representar, de acuerdo con el momento del diagnóstico de la misma, ya que puede ser difícil o imposible determinar el iniFLR
Cuando un brote epidémico es de una enfermedad cuyo período de incubación es de días o menor, y afecta DXQJUDQQ~PHURGHSHUVRQDVFRQH[SRVLFLyQFRUWDOD FXUYDHSLGpPLFDVLJXHJHQHUDOPHQWHORTXHHQHVWDGtVtica se conoce como una distribución normal VLPLODUD XQDFDPSDQD
¿Cómo se construye una curva epidémica? - Hay que recoger de los casos el momento del inicio de la enfermedad. Si la enfermedad tiene un período de incubación o latencia corto, se debe obtener la hora de aparición de cada caso. En caso contrario, VXHOHVHUVX¿FLHQWHHOGtD +D\ TXH VHOHFFLRQDU HO LQWHUYDOR GH WLHPSR TXH VH XWLOL]DUiSDUDODUHSUHVHQWDFLyQ(OLQWHUYDORDGHFXDdo puede oscilar desde menos de una hora hasta un mes o más y se selecciona basándose, como antes, en el período probable de incubación o latencia de ODHQIHUPHGDG XQHMHPSORWtSLFRGHUHSUHVHQWDFLyQ FRQLQWHUYDORVGHKRUDVVXHOHQVHUDOJXQDVWR[LLQIHFFLRQHVDOLPHQWDULDV 3DUD LQWHUSUHWDU ORV UHVXOWDGRV GH OD FXUYD HSLGpPLFD VHUi LPSRUWDQWH VHOHFFLRQDU XQ LQWHUYDOR DGHcuado. El error más frecuente es la selección de un LQWHUYDORPD\RUGHOGHELGR(VWRVLQWHUYDORVLPSLGHQ YHUGLIHUHQFLDVHQODGLVWULEXFLyQWHPSRUDO\SRUWDQWR FXPSOLUORVREMHWLYRVGHODFXUYDHSLGpPLFD3DUDHVWDEOHFHUHOWDPDxRGHOLQWHUYDORVHSXHGHXVDUR de la duración del período de incubación. En algunas RFDVLRQHV SXHGH VHU FRQYHQLHQWH KDFHU YDULDV FXUYDV HSLGpPLFDV EDVDGDV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYDORV SDUD YHU FXiO H[SUHVD PHMRU OD HYROXFLyQ WHPSRUDO GH ORV KHchos. La información fundamental que nos suministra una FXUYD HSLGpPLFD es el discernimiento acerca de si el brote se ha producido por fuente común o por propagación: hablamos de fuente común cuando los FDVRVUHVXOWDQGHODH[SRVLFLyQGHWRGDVODVSHUVRQDV afectadas a la misma fuente y por propagación cuando la transmisión de la enfermedad se produce de persona a persona. En algunos brotes, ambos mecanismos se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de una fuente común y los secundarios por transmisión de persona a persona.
3RURWUDSDUWHODH[SRVLFLyQDXQDIXHQWHFRP~QGXrante un período de días, semanas o meses puede ser FRQWLQXDRLQWHUPLWHQWH6LODH[SRVLFLyQHVSURORQJDGD \DIXHUDHOLQLFLRSRUH[SRVLFLyQDIXHQWHFRP~QRSRU propagación, las epidemias se alargan de forma consiGHUDEOH8QDH[SRVLFLyQLQWHUPLWHQWHSURGXFHXQDFXUYD con picos espaciados irregularmente. En epidemias donde la transmisión es de persona a persona, los casos se producen en un periodo de tiempo más largo que en epidemias por fuente común de la misPD HQIHUPHGDG 6LQ HPEDUJR WDPELpQ LQÀX\H FRPR es lógico, el período de incubación en la duración de la epidemia. ¿Qué utilidad puede tener el conocimiento de los períodos de incubación y las fechas de aparición de los casos en relación con el momento más probable GH H[SRVLFLyQ D OD IXHQWH" 6L VH FRQRFH HO SHUtRGR GH LQFXEDFLyQPHGLRPi[LPR\PtQLPRGHODHQIHUPHGDG TXHVHHVWiLQYHVWLJDQGR\ODVIHFKDVGHDSDULFLyQGHORV FDVRVVHSXHGHLGHQWL¿FDUHOPRPHQWRPiVSUREDEOHGH H[SRVLFLyQ GH ORV FDVRV D OD IXHQWH +D\ GRV PpWRGRV SDUDKDFHUOR D XVDQGRHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQmedio TXHSXHGHHQFRQWUDUVHHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVLQIHFWROyJLFDV %DVWDVHxDODUODIHFKDGHOSLFRGHODHSLdemia o la fecha del caso mediano y contar hacia atrás en el tiempo un período medio de incubación; esa es la IHFKDPiVSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ En resumen, la caracterización de una epidemia VREUHHOHMHGHODYDULDEOHtiempo se considera correcWDPHQWH KHFKD FXDQGR D HO LQWHUYDOR WHPSRUDO HMH KRUL]RQWDO XVDGRSDUDGLEXMDUORVFDVRVHVDGHFXDGR\ SHUPLWHXQDLGHQWL¿FDFLyQGHOSHUtRGRSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ \E VHUHFRJHQHQHOJUi¿FR HMHYHUWLFDO WRdos los casos conocidos según la fecha del inicio de los VtQWRPDV HMHKRUL]RQWDO
/8*$5 2WURVGDWRVUHFRJLGRVGHORVFDVRVGHEHQ suministrar información acerca de la población en ries HO Q~PHUR GH SHUVRQDV VXVFHSWLEOHV TXH HVWiQ H[- JRGHHQIHUPDUGHDFXHUGRFRQODYDULDEOHHSLGHPLROypuestas a la fuente de infección y comienzan a in- JLFD OXJDU HVWD LQIRUPDFLyQ FRPELQDGD FRQ RWUDV QRV D\XGDUi D LGHQWL¿FDU OD IXHQWH GH LQIHFFLyQ \ HO PRGR fectarse
HO WLHPSR TXH ODV SHUVRQDV VXVFHSWLEOHV HVWiQ H[- de transmisión, si se trata de un proceso transmisible (OREMHWLYRHVHODERUDUHOmapa de casosíFRQXQPDSD puestas a la fuente
SRUHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQPtQLPR\Pi[LPRGH de la zona afectada en el que a cada caso se le asigna un SXQWRí YpDQVHORVPDSDVPiVDGHODQWHHQHVWHPLVPR la enfermedad /DGXUDFLyQGHXQEURWHHSLGpPLFRHVWiLQÀXLGDSRU
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
capítulo)TXHWLHQHFRPR¿QDOLGDGSHUPLWLPRVLGHQWL¿FDU OD SDXWD GH GLVWULEXFLyQ HQ IXQFLyQ GHO OXJDU 6H GHEHUiUHFRJHUGDWRVVREUHHOOXJDUGHUHVLGHQFLD GLUHFFLyQ FRQFUHWD FDOOH EDUULR YLOOD iUHD RSHUDWLYD HWF GRQGH VH HQFXHQWUD HO FDVR \ VHxDODUOR VREUH HO PDSD con un punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando se asocie con lugares diferentes al de residencia, por lo que deberemos recoger otros poVLEOHVOXJDUHVHQGRQGHGHVDUUROOHSDUWHGHVXDFWLYLGDG el caso como: lugar de trabajo, lugar de estudio, lugares TXHKDYLVLWDGRHQIRUPDHYHQWXDOHQPHVHVRGtDVDQteriores, etc. Si no se consigue un agrupamiento debemos pensar que: * se debe cambiar el lugar SHMOXJDUGHEDUULROXJDU GHWUDEDMR
KD\JUDQGLVSHUVLyQGHFDVRV HQIHUPHGDGWUDQVPLWLGDSRUDJXDRDLUH
HVGLIHUHQWHODGLVWULEXFLyQSREODFLRQDO HQHVWHFDVR HVWDEOHFHUODVUHVSHFWLYDVtasas de ataque * hay un brote en instituciones cerradas como hospitaOHVHVFXHODVHWF HQWRQFHVODYDULDEOHVHUiKDELWDFLyQJUDGRSLVRFDPDHWF &RPRQRUPDJHQHUDOHQUHODFLyQFRQODYDULDEOHOXgar, el análisis de un brote epidémico se considera realizado de modo adecuado cuando las tasas de ataque de ODVVXEiUHDVFRQVWLWX\HQWHVUHYHOHQTXHODSREODFLyQHQ XQRRPiVGHHVWRVOXJDUHVHVWiHQULHVJRGHH[SRVLFLyQ VLJQL¿FDWLYDPHQWHPiVDOWRTXHODPHGLD PERSONA: Las personas pueden describirse en función de sus características inherentes o adquiridas ±HGDG VH[R UD]D HVWDGR FLYLO HVWDGR LQPXQLWDULR HWF± VXV DFWLYLGDGHV ±WLSR GH WUDEDMR MXHJR SUiFWLca religiosa, costumbres, etc.–, las condiciones en las TXHYLYHQ±VRFLDOHVHFRQyPLFDVDPELHQWDOHV±\SRsiblemente en otras formas. Estas características, actiYLGDGHV\FRQGLFLRQHVVRQLPSRUWDQWHVSRUTXHSXHGHQ LQÀXLUHQJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJR GHDGTXLULUXQDHQIHUPHGDGHVSHFt¿FDRGHJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJRGHH[SHULPHQWDU HVWDGRVLQGHVHDEOHVSDUDODVDOXG SHMHOVDUDPSLyQ HV PiV IUHFXHQWH HQ ORV QLxRV ODV (76 VRQ PiV IUHFXHQWHVHQDGXOWRVHWF Las asociaciones entre las características persoQDOHV \ ORV FDVRV SXHGHQ VHU HYLGHQWHV SUHFR]PHQWH y permiten prestar atención especial a alguna de las características ya mencionadas en busca de la clave sobre la naturaleza del brote. El estudio de casos por edad es con frecuencia el procedimiento más imporWDQWH\SURGXFWLYRHQHODQiOLVLVGHODYDULDEOHSHUVRQD puesto que la edad está, en general, más estrechamen-
te relacionada con la ocurrencia de enfermedad que FXDOTXLHU RWUD FDUDFWHUtVWLFD LQGLYLGXDO 'H FXDOTXLHU modo, siempre es necesario tener las tasas de ataque GH FDGD DJUXSDPLHQWR GH OD YDULDEOH SHUVRQD \D TXH la caracterización de casos por persona es considerada VDWLVIDFWRULD D HVWH QLYHO GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDQGR KD\GLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQODVWDVDVGHDWDTXHHQcontradas entre personas que tienen o no tienen uno o PiVDWULEXWRVHVSHFt¿FRVRFXDQGRODVWDVDVGHDWDTXH YDUtDQ VLJQL¿FDWLYDPHQWH FRQ HO JUDGR HQ HO TXH ODV SHUVRQDVWLHQHQHODWULEXWR FXDQGRHODWULEXWRRFDUDFWHUtVWLFDSXHGHFXDQWL¿FDUVH
Etapa analítica El desarrollo de hipótesis y las pruebas de las mismas son necesarios para sacar conclusiones respecto de la etiología de las enfermedades a partir de un estudio analítico formal. Tales hipótesis etiológicas deben enunFLDUVH H[SOtFLWD \ FODUDPHQWH 3DUD FXDOTXLHU VLWXDFLyQ SDUWLFXODU SXHGHQ H[LVWLU YDULDV SRVLELOLGDGHV HWLROyJLFDV$XQTXHVHSXHGHQXVDUORVGDWRVSDUDSUREDUYDULDV KLSyWHVLVDOPLVPRWLHPSRHVPiVSURGXFWLYRVLXQHVtudio puede probar aquella hipótesis con más posibilidades o un número limitado de hipótesis. En muchos casos, la selección de una hipótesis para someter a prueba será fácil debido a que puede haber hipótesis etiológicas particulares especialmente notorias. Habiéndose establecido una hipótesis particular para someter a prueba, el epidemiólogo o miembro de un equipo interdisciplinario de salud debe seleccionar D FRQWLQXDFLyQ XQ GLVHxR GH HVWXGLR HSLGHPLROyJLFR apropiado, por medio del cual probar esa hipótesis. +HPRVFRQVLGHUDGRYDULRVGLVHxRVGHHVWXGLRVHQHVWH mismo capítulo, los que se usan habitualmente para pruebas formales de hipótesis son los de casos y controles y, en menor medida en las áreas programáticas, ORV SURVSHFWLYRV GH FRKRUWHV (VWRV GLVHxRV ±FRPR KHPRV VHxDODGR± GL¿HUHQ VREUH WRGR SRU HO HQIRTXH GH ORV LQWHUURJDQWHV GH FDXVDOLGDG GHVGH ORV H[WUHmos opuestos del espectro causa-efecto. Los estudios GHFRKRUWHVFRPLHQ]DQSRUHOODGRGHODH[SRVLFLyQ\ HYDO~DQ ODV UHODFLRQHV FDXVDHIHFWR FRPSDUDQGR ODV frecuencias de la enfermedad dentro de poblaciones H[SXHVWDV\QRH[SXHVWDV/RVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV FRPLHQ]DQ SRU HO H[WUHPR GH OD HQIHUPHGDG \ FRPSDUDQIUHFXHQFLDVGHH[SRVLFLyQHQWUHORVFDVRV\ ORVTXHQRORVRQ&RPRHVQDWXUDOHQODVLQYHVWLJDFLRnes de brotes de enfermedades donde no hay hipótesis HWLROyJLFDVFODUDVRVHKDQSURSXHVWRYDULDVKLSyWHVLV XQGLVHxRGHHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSXHGHVHUOD SULPHUDDOWHUQDWLYD
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
Como se indicó ya, las hipótesis etiológicas también SXHGHQVHUH[DPLQDGDVHQHOFXUVRGHRWUDVDFWLYLGDGHV HSLGHPLROyJLFDV YLJLODQFLDGHFDVRVHVWXGLRVGHVFULSWLYRV HQ HVSHFLDO FXDQGR OD HQIHUPHGDG HV DJXGD \ cuando la latencia entre la aparición de la enfermedad \ OD H[SRVLFLyQ SRWHQFLDO HV FRUWD 6LQ HPEDUJR HQ OD mayoría de otras situaciones, para establecer la causa de la enfermedad puede ser necesario cierto tipo de estudio epidemiológico analítico formal o una serie de tales estudios. Los estudios de casos y controles pueden proporFLRQDUFiOFXORVGHUD]RQHVGHULHVJRSRWHQWHV\H[DFtas, además de que pueden ser económicos en términos tanto de costo como de duración. Los estudios de casos y controles son útiles y prácticos tanto para estudiar situaciones de enfermedad epidémica aguda FRPRSDUDH[DPLQDUSUREOHPDVFUyQLFRVGHODWHQFLD larga, hiperendémicos. /RVHVWXGLRVGHFRKRUWH FRPSDUDFLyQGHSREODFLRQHVH[SXHVWDV\QRH[SXHVWDV WLHQHQODYHQWDMDWHyULFD de hacer mediciones directas de riesgo de la enfermedad porque cuentan la incidencia de casos en poblaciones GH¿QLGDV\DVtSXHGHQVREUHODEDVHSREODFLRQDOFDOcular tasas reales de enfermedad. Tales tasas pueden calcularse para casos pasados si el estudio de cohortes HVUHWURVSHFWLYR FRQWHRGHFDVRVGHVGHFLHUWRPRPHQWR HQHOSDVDGRKDVWDHOSUHVHQWH RSDUDODRFXUUHQFLDGH casos en el futuro. Tanto los estudios de cohortes retrosSHFWLYRVFRPRSURVSHFWLYRVWLHQHQODFDSDFLGDGWHyULFD GH HYDOXDU HO ULHVJR UHODWLYR D SHVDU GH ORV LQWHUYDORV UHODWLYDPHQWHODUJRV ODWHQFLD HQWUHH[SRVLFLyQ\GHVDrrollo clínico de la enfermedad. En los estudios prospecWLYRVSXHGHKDEHUXQWUDQVFXUVRGHWLHPSRFRQVLGHUDEOH antes de que se puedan sacar conclusiones. La comparabilidad se puede lograr en parte apareanGRFDVRV\FRQWUROHVRVXMHWRVH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVFRQUHVSHFWRDFLHUWDVYDULDEOHVJDUDQWL]DQGRDVtOD FRPSDUDELOLGDGDOPHQRVSDUDHVDVYDULDEOHV$ODSDUHDU casos con controles de esa manera, es bueno limitar tal DSDUHDPLHQWR D QR PiV GH GRV R WUHV YDULDEOHV LPSRUWDQWHV HGDGUD]D\VH[RSRUHMHPSOR GHMDQGRTXHOD comparabilidad en otros puntos se logre con ajustes en el proceso de análisis de datos. Dentro del análisis epidemiológico el método, pues, más simple, aunque no el mejor y más completo, para GHPRVWUDUTXHH[LVWHXQPD\RUULHVJRGHHQIHUPHGDGHQWUHODVSHUVRQDVH[SXHVWDVDODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\ ODVQRH[SXHVWDVHVHOHVWXGLREDVDGRHQODFRPSDUDFLyQ de las tasas de ataque. No obstante, puede ocurrir que
EXPUESTOS
NO EXPUESTOS
Casos o enfermos
Controles / testigos o sanos
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Mo
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Tabla 9.11: De 2 x 2. Exposición a una fuente específica donde: a = nº de casos expuestos; b = nº de testigos expuestos; c = nº de casos no expuestos; d = nº de testigos no expuestos; NI = nº total de expuestos; No = nº total de no expuestos; MI = nº total de casos; Mo = nº total de testigos VHDQYDULDVODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\ODVWDVDVGHDWDTXH no indiquen con claridad cuál de ellas es la implicada, HVGHFLUTXHQRH[LVWDQLQJXQDIXHQWHVRVSHFKRVDTXH SUHVHQWHODPi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV \ODPtQLPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVQRH[SXHVWRV3RU HOOR \ PHUFHG D OR H[SUHVDGR FRQ DQWHULRULGDG HQ OD PD\RUtDGHODVRFDVLRQHVVHSUH¿HUHXWLOL]DUXQPpWRGR PiVFRPSOHWR\SUHFLVRFRPRHVHOGLVHxR\UHDOL]DFLyQ GHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHV RWHVWLJRV El estudio de casos y controles o testigos se utiliza SDUDFRQ¿UPDUXQDKLSyWHVLVHQODLQYHVWLJDFLyQGHXQ EURWH HSLGpPLFR \D TXH SXHGH VHU OOHYDGR D FDER GH IRUPD UiSLGD IiFLO \ EDUDWD 6X GLVHxR FRQVLVWH HQ OD selección de un grupo de personas que presentan la enIHUPHGDGLQYHVWLJDGD\TXHVHGHQRPLQDQ&DVRV y de otro grupo de personas de iguales características a las de ORVFDVRVSHURTXHGL¿HUHQGHHOORVHQTXHQRSUHVHQWDQ la enfermedad y que se denominan controles o testigos; WDQWRHQORVFDVRVFRPRHQORVWHVWLJRVVHLQYHVWLJDVX KLVWRULD GH H[SRVLFLyQ D ODV IXHQWHV VRVSHFKRVDV \ ORV GDWRVTXHVHREWHQJDQVHYDQDRUGHQDUHQWDQWDVWDEODV GHGHGREOHHQWUDGD±GH[± XQDHQWUDGDSDUDFDVRV\ WHVWLJRV\RWUDSDUDH[SRVLFLyQ\QRH[SRVLFLyQ FRPR IXHQWHVVRVSHFKHPRVHVGHFLUXQDWDEODGH[SDUD cada fuente sospechosa. 8QD YH] TXH VH KD WDEXODGR WRGD OD LQIRUPDFLyQ UHFRJLGD VREUH OD KLVWRULD GH H[SRVLFLyQ GH ORV FDVRV \FRQWUROHVHQVXVFRUUHVSRQGLHQWHVWDEODVGH[VH procederá al cálculo del riesgo o magnitud del efectoTXHFRQOOHYDHOKDEHUHVWDGRH[SXHVWRDODVIXHQWHV sospechosas. En los estudios de casos y controles no se puede medir directamente la incidencia de la enIHUPHGDGHQWUHORVH[SXHVWRV OH QLODLQFLGHQFLDGH HQIHUPHGDGHQWUHORVQRH[SXHVWRV OR \DTXHHOORVQR representan a la población general, por lo tanto, tamSRFRVHSRGUiPHGLUGLUHFWDPHQWHHOYHUGDGHURULHVJR
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHHQIHUPDU OHOR /RVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV QR SHUPLWHQ PHGLU OD LQFLGHQFLD R OD SUHYDOHQFLD GH XQDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGHQHVWXGLR\DTXH no tienen un denominador poblacional –los casos proYLHQHQ GH XQD SREODFLyQ GHVFRQRFLGD \ ORV FRQWUROHV VRQHVWLPDFLRQHVLGHDOPHQWHUHSUHVHQWDWLYDVGHHOOD± VyORSXHGHQHVWLPDUHO25 HQYHUGDGXQDVHXGRWDVD (O REMHWLYR GH XQ HVWXGLR GH FDVRV \ FRQWUROHV HV HVtablecer si un factor de riesgo está asociado con una HQIHUPHGDG R HYHQWR ±R HYHQWXDOPHQWH HVWLPDU VL XQ IDFWRUHVSURWHFWLYRUHVSHFWRGHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGRHYHQWR Sin embargo, en este tipo de estudios se utiliza una PHGLGD TXH HVWLPD FRQ VX¿FLHQWH ¿DELOLGDG HO SRVLEOH riesgo de enfermedad y que se denomina –como ya tratamos anteriormente– Razón de los productos cruzados odds ratio 25 R UD]yQ GH PRPLRV R FRFLHQWH TXH UHVXOWDGHGLYLGLUHOQ~PHURGHFDVRVH[SXHVWRVPXOWLSOLFDGRSRUHOQ~PHURGHFRQWUROHVRWHVWLJRVQRH[SXHVWRV SRUHOQ~PHURGHFDVRVQRH[SXHVWRVPXOWLSOLFDGRSRUHO Q~PHURGHFRQWUROHVH[SXHVWRV
2553& D[GE[F donde: a:QGHHQIHUPRV FDVRV HQWUHORVH[SXHVtos; b:QGHVDQRV WHVWLJRV HQWUHORVH[SXHVWRVc:Q GHHQIHUPRV FDVRV HQWUHORVQRH[SXHVWRV \d:QGH VDQRV WHVWLJRV HQWUHORVQRH[SXHVWRV El resultado que obtenemos para las razones de productos cruzados correspondientes a cada una de las fuentes sospechosas se interpreta de la siguiente forma:
VLHO25HVLJXDODODXQLGDGVLJQL¿FDQXOLGDGHV GHFLUTXHQRKD\DVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQfermedad
VLHO25HVVXSHULRUDLQGLFDTXHH[LVWHDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODDSDULFLyQGHODHQIHUPHGDG
VLHO25HVLQIHULRUDXQRVLJQL¿FDTXHQRH[LVWH DVRFLDFLyQ HQWUH OD H[SRVLFLyQ \ OD HQIHUPHGDG H LQFOXVR VH SRGUtD LQWHUSUHWDU TXH HO IDFWRU GH H[SRVLción actúa como protector ante la enfermedad, aunque esto no siempre es cierto. La información que nos proporciona esta medida de magnitud siempre ha de ir complementada con el establecimiento de los límites GH FRQ¿DQ]D VXSHULRU H LQIHULRU GH GLFKD PHGLGD HV decir, es necesario medir la precisión con la que dicha PHGLGD FXDQWL¿FD HO ULHVJR GH HQIHUPDU 3DUD HOOR VH emplean múltiples pruebas, pero una de las más utili]DGDV SRU VX VLPSOLFLGDG \ ¿DELOLGDG HV OD 3UXHED GH Miettinen:
= W ;
/tPLWHV GH FRQ¿DQ]D 59 (O OtPLWH GH FRQ¿DQ]D VXSHULRUHVLJXDODO25HOHYDGRD=;\HOOtPLWHGH FRQ¿DQ]DLQIHULRUHVHO25HOHYDGRD=;(QHVWDV IyUPXODV = HV HO YDORU FRUUHVSRQGLHQWH HQ OD GLVWULEXción normal en función del error que deseamos admitir \; FKL HVODUDt]FXDGUDGDGHOYDORUGH&KLFXDGUDGR RSUXHEDTXHQRVPLGHODVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDGHOD DVRFLDFLyQFDXVDO FRPRYHUHPRVHQHOSRVWHULRUHMHPSORWRGRHVWRVHREYLDDWUDYpVGHSURJUDPDVFRPRHO (3,,1)2 3RU~OWLPRVLHPSUHKD\TXHFDOFXODUODVLJQL¿FDción estadística de la asociación causal, no sólo porque VXYDORUVHDQHFHVDULRHQHOFiOFXORGHORVOtPLWHVGH FRQ¿DQ]D VHJ~Q HO WHVW GH 0LHWWLQHQ VLQR VREUH WRGR SRUTXH GHEHPRV FRPSUREDU VL WDO DVRFLDFLyQ H[LVWH GHVSXpVGHTXHVHWHQJDQHQFXHQWDODVYDULDFLRQHVGHELGDV DO D]DU (VWD VLJQL¿FDFLyQ HVWDGtVWLFD SXHGH VHU PHGLGD D WUDYpV GH OD SUXHED GH &KLFXDGUDGR ; No obstante, Mantel-Haenszel propusieron una modi¿FDFLyQ GHO WHVW GH ; TXH SUHVHQWD OD YHQWDMD GH QR GHSHQGHUGHOWDPDxRGHODVFDVLOODVHQODWDEODGH[ \DTXHSDUDVXFiOFXORVyORXWLOL]DHOYDORUFRUUHVSRQGLHQWHDORVFDVRVH[SXHVWRV D \ORVPDUJLQDOHV (VWDSUXHEDGH;PRGL¿FDGDVHGHQRPLQDSRUHOORX2 de MantelHa enszel:
;0DQWHO+DHQV]HO 2( 9DU donde: O QGHFDVRVREVHUYDGRV HQODWDEODGH [VHFRUUHVSRQGHFRQHOYDORUGHa:; ( QGHFDVRV HVSHUDGRV HVLJXDODOSURGXFWRTXHUHVXOWDGHPXOWLSOLcar el número total de casos MI por el número total de H[SXHVWRVNIGLYLGLGRSRUHOWRWDOGHSHUVRQDVHQULHVJR de enfermar 7, es decir, E = MI NI /T Varo YDULDQ]D HVLJXDODOFRFLHQWHTXHUHVXOWDGHGLYLGLUHOSURGXFWRGH los marginales por el número total de personas en riesgo GHHQIHUPDUHOHYDGRDOFXDGUDGR\PXOWLSOLFDGRSRUHO total menos 1, es decir, Var 1,0,1R0R7 7 (O YDORU REWHQLGR GH ; VH EXVFD HQ XQD WDEOD GH Chi-cuadrado con un grado de libertad y se obtiene el YDORU GH p, que se interpreta como la probabilidad de que una asociación, al menos tan fuerte como la obserYDGDHQORVGDWRVREWHQLGRVSXHGDDSDUHFHUVLODKLSytesis nula de no asociación fuese cierta, es decir, únicamente debida al azar. 3RU FRQYHQFLyQ VH DFHSWDQ FRPR HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYRVORVYDORUHVGHS DXQTXHHVWHYDlor no debe emplearse para estimar los resultados de un HVWXGLRHQIRUPDDLVODGD8QYDORUGHSGHTXLHUH GHFLUTXHHQXQSRUFHQWDMHGHOSXHGHQDSDUHFHUGD-
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
CASOS
CONTROLES
TOTAL
Carne Expuestos No expuestos
30 170
150 50
180 220
Ensalada Expuestos No expuestos
200 50
200 130
400 180
170 30 200
150 50 200
320 80 400
Carne
Ensalada
Flan
Tasas de ataque Expuestos
0,15
0,25
0,85
Tasas de ataque No expuestos
0,85
0,75
0,15
OR (riesgo)
0,06
0,18
1,89
(0,03 - 0,10)
(0,11 - 0,28)
(1,11 - 3,22)
145,09
64,48
6,23
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,05
Flan Expuestos No expuestos
(IC 95%) Mantel-Haenszel Significancia
297
Tabla 9.12: Investigación de una intoxicación en una escuela
WRV WDQ H[WUHPRV FRPR ORV REVHUYDGRV D SHVDU GH TXH QRKD\DDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG 8QDYH]¿QDOL]DGRHVWHDQiOLVLVVHSXHGHOOHJDUD
DFHSWDUODKLSyWHVLVIRUPXODGD\SRUWDQWROOHYDUD cabo las medidas de control * rechazar la hipótesis actual por lo que se habrán de JHQHUDUQXHYDVKLSyWHVLV El análisis epidemiológico que nos ha permitido aceptar o rechazar la hipótesis puede ser complementado con pruebas de laboratorio que, siempre que sean factiEOHVQRVD\XGDUiQDFRQ¿UPDUORVIDFWRUHVFDXVDOHV Todos estos cálculos pueden realizarse muy sencillamente con el Programa informático STATCALC, que integra el paquete de programas disponibles en el EPI ,1)2XVDQGRHQHVWHFDVRHOOtPLWHGHFRQ¿DQ]DVXSHrior e inferior por la 3UXHEDGH&RUQ¿HOG\ODVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDSRUODPRGL¿FDFLyQGH0DQWHO+DHQ]HO Asimismo se pueden hacer de forma automática las coUUHVSRQGLHQWHVWDEODV\JUi¿FRV&RQVLGpUHVHSRUHMHPplo, el caso de una escuela bajo esfera del Área Programática de un hospital general de agudos de la Ciudad GH %XHQRV$LUHV FX\RV DOXPQRV VXIULHURQ XQD WR[LLQ-
IHFFLyQDOLPHQWDULD'HHQWUHHQIHUPDURQHVWLmándose que podrían haber estado implicados tres plaWRVFRQVXPLGRV FDUQHHQVDODGDRÀDQ6HUHDOL]yXQD HQFXHVWDH[SRQLpQGRVHORVUHVXOWDGRVHQOD7DEOD (O DOLPHQWR LPSOLFDGR HV HO ÀDQ \D TXH WLHQH OD Pi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV\ODPtQLPD HQWUHORVQRH[SXHVWRVSUHVHQWDXQ25VXSHULRUDODXQLGDG\ODDVRFLDFLyQFDXVDOHVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYD5HVWDWUDWDUGHREWHQHUXQHVWXGLRGHODERUDWRULRGH XQDPXHVWUDGHÀDQSDUDFHUWL¿FDUGREOHPHQWHODWR[LLQfección alimentaria y la fuente responsable. De cualquier modo, además de la metodología cienWt¿FDGHGLVHxRGHOHVWXGLRQRVHGHEHQSDVDUSRUDOWR consideraciones prácticas cuando se desarrollen planes para un estudio epidemiológico analítico. Hay que considerar algunos recursos, arreglos de transporte si se FRQWHPSODQYLVLWDVGHFDPSRUHTXLVLWRVGHSHUVRQDO\ UHFXUVRV GH ODERUDWRULR VL VH YDQ D UHFRJHU \ YHUL¿FDU muestras ambientales o biológicas en el estudio. Los trabajadores de la salud también deben planear las necesidades de tiempo para el estudio. ¿Cuánto WLHPSRWRPDUiUHXQLU\DQDOL]DUORVGDWRV"
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
6H QHFHVLWDUi KDFHU DUUHJORV SDUD YHUL¿FDU FXiQ FRPSOHMRV\H[DFWRVVRQORVGDWRVSDUDRUGHQDUORVSDUD el análisis y para el proceso real de su análisis. Si se necesitan procedimientos de control de calidad en el ODERUDWRULR \ QR H[LVWHQ ORFDOPHQWH WHQGUiQ TXH SURSRUFLRQDUVH 7DPELpQ VH SXHGHQ QHFHVLWDU SUHYLVLRQHV DGHFXDGDVSDUDGLVHxDU\SUREDUFXHVWLRQDULRV\SURWRcolos de recolección de datos.
Etapa de intervención (experimental) (OREMHWLYRGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVHVHO de proporcionar un conocimiento sobre las relaciones de causa-efecto y de dosis-respuesta, que pueda usarse HQLQWHUYHQFLRQHVHQVDOXGS~EOLFDGLVHxDGDVSDUDSUHYHQLUFRQWURODU\HOLPLQDUXQSUREOHPDGHVDOXG7DOHV acciones, interrumpiendo la cadena causal que produce ODHQIHUPHGDGSXHGHQSRUVtPLVPDVGDUXQDHYLGHQFLD epidemiológica ulterior respecto de la etiología de la enfermedad. Si la acción en salud pública, recomendada SRUREVHUYDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVGHVFULSWLYDVRDQDOtWLFDVHQYHUGDGHOLPLQDRFRQWURODGHIRUPDVXVWDQFLDO el problema de una enfermedad, la relación sospechada de causa-efecto gana un fuerte apoyo. Sin embargo, en ODPD\RUtDGHODVVLWXDFLRQHVHQHVSHFLDOFXDQGRODVH[posiciones ambientales están asociadas con enfermedaGHVGHODWHQFLDSURORQJDGD FiQFHUQHIURSDWtDHWF ORV UHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVUDUDYH]VRQ tan notables y satisfactorios. El problema, sus causas posibles y los resultados de estudios epidemiológicos deben ser cuidadosa y plenaPHQWHH[SOLFDGRVDORVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\DORV grupos comunitarios interesados. Esto es importante en SDUWLFXODU FXDQGR XQD LQYHVWLJDFLyQ QR SXHGH FRQ¿Umar un peligro sospechoso de salud ambiental ya que ODVFRQFOXVLRQHVQHJDWLYDVVRQPiVGLItFLOHVGHFRPXQLFDUGHPRGRFRQYLQFHQWHTXHORVKDOOD]JRVSRVLWLYRV LQFOXVRORVKDOOD]JRVIDOVRVSRVLWLYRV (QHVWHSURFHVR GHDFFLyQHQVDOXGS~EOLFDDWUDYpVGHODFRPXQLFDFLyQ pública, son esenciales los análisis consistentes, claros y francos del problema bajo estudio y de los resultados de los estudios epidemiológicos. Los efectos de una FRPXQLFDFLyQFRQWLWXEHRVTXHOOHYHDODFRQIXVLyQGHO público son difíciles de superar cuando es alta la preocupación de la comunidad sobre peligros ambientales potenciales. Las medidas de control en caso de un brote epidéPLFRGHEHQVHUXQDDFWLYLGDGPiVGHORVHTXLSRVLQWHUdisciplinarios de atención primaria de las áreas programáticas, aunque en algunos casos, dada la complejidad GHHVWDVPHGLGDVVHLPSOLTXHQRWURVQLYHOHVGHOVHFWRU
sanitario e incluso otros sectores. Ante un brote epidémico y para adoptar las medidas de control hay que localizar dónde se está produciendo el problema. Si es en la comunidad, en una institución o totalmente fuera de la comunidad. Si es de fuente común, propagada y a qué cantidad de personas está afectando. En general, hay una serie de medidas estándar de FRQWUROTXHVRQUHODWLYDPHQWHIiFLOHVGHLGHQWL¿FDU/D VLJXLHQWHHWDSDHVYDORUDUORDSURSLDGRGHFDGDPHGLGDSDUDXQDVLWXDFLyQSDUWLFXODUHLGHQWL¿FDUDTXHOODV otras medidas que pueden reducir la incidencia de la HQIHUPHGDG $ YHFHV XQD VLPSOH PHGLGD HV H¿FD] SHURHQRWUDVRFDVLRQHVHVQHFHVDULRWRPDUYDULDVPHdidas al mismo tiempo. Deben efectuarse desde los primeros momentos en los que se sospecha la fuente de infección, mecanismo de propagación, etc. Dentro de las medidas estándar se pueden establecer por el siguiente criterio: - Disminuir la susceptibilidad o aumentar la resistenFLDGHORVVXVFHSWLEOHV SHMDFWLYD\SDVLYDYDFXQDVLQPXQRJOREXOLQDVHWF - Control de la fuente, cómo eliminar la comida contaminada, potabilizar aguas contaminadas, etc. - Control del mecanismo de transmisión, control de los YHKtFXORV SRVLEOHPHQWH FRQWDPLQDGRV WDOHV FRPR alimentos, aire, etc. &DGDPHGLGDDGRSWDGDGHEHVHUYDORUDGDHQFXDQWR DVXHIHFWLYLGDGFRVWRWLHPSRGHLPSODQWDFLyQ\DFHStación por parte de las personas implicadas. Y para ello hay que tener muy en cuenta las condiciones en las que se está produciendo la enfermedad, y que están determinando de diferente manera que aparezcan los brotes epidémicos de cualquier etiología, y saber que las actuaciones sobre ellos son a más largo plazo.
Screening /RVH[iPHQHVGHtamizado en general en «aparente esWDGRGHEXHQDVDOXGªPiVFRQRFLGRVSRUODH[SUHVLyQ sajona screening, constituyen un proceso mediante el TXH VH WUDWD GH LGHQWL¿FDU HQIHUPHGDGHV R SUREOHPDV GHVDOXGVXE\DFHQWHVDWUDYpVGHWHVWHRVPDVLYRV0X\ XWLOL]DGRVHQODVGpFDGDVGHOOXHJRIXHURQHVSHFt¿FDPHQWHHYDOXDGRVHQFXDQWRDVXFRVWREHQH¿FLRHQ términos de salud. Estos testeos diferencian a personas saludables de los que pudieran tener una enfermedad; no son usualmente diagnósticos y requieren de un seguimiento de LQYHVWLJDFLyQDSURSLDGR\XQWUDWDPLHQWRHVSHFt¿FR(V de suma importancia la seguridad del método, ya que OD LQLFLDWLYD GHO screening SURYLHQH SRU OR JHQHUDO GH
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGPiVTXHGHODVQHFHVLGDGHVGHOD SREODFLyQ([LVWHQGLIHUHQWHVWLSRVSDUDREMHWLYRVHVSHFt¿FRV D PDVLYRV TXHFRPSURPHWHQDWRGDODSREODFLyQ E P~OWLSOHVRPXOWLIDFpWLFRV TXHFRPSUHQGHQHOXVR GHXQDYDULHGDGGHWHVWVHQXQDPLVPDRFDVLyQ F JDWLOORV R GH JUXSRV FRQ H[SRVLFLRQHV HVSHFt¿FDV SHMWUDEDMDGRUHVH[SXHVWRVDOSORPR SRUORJHQHral usados en salud ambiental y ocupacional G GHRSRUWXQLGDG UHVWULQJLGRVDSDFLHQWHVTXHFRQVXOWDQDVXPpGLFRSRUDOJ~QPRWLYRSDUWLFXODU8QWLSR particular de este es el case ¿QGLQJ, o screening con SUHYLDbúsqueda de casos SHMSUDFWLFDUGHWHUPLnadas pruebas de laboratorio a pacientes si tienen determinado síntoma o carga hereditaria, dentro de un screening general en aparente estado de buena VDOXG Los criterios que deben cumplir antes de ser instituiGRVVRQ D TXHFRUUHVSRQGDQDXQDHQIHUPHGDGLPSRUWDQWHFRQDOWDSUHYDOHQFLDGHOHVWDGRSUHFOtQLFRGHKLVtoria natural conocida y largo período entre la aparición GH ORV SULPHURV VtQWRPDV \ OD HQIHUPHGDG E TXH ORV tests diagnósticos sean seleccionados por criterios de VHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDGTXHVHDQVLPSOHV\EDUDWRV VHJXURVDFHSWDEOHV\FRQ¿DEOHV \F TXHHOGLDJQyVWLFR y tratamiento sean posibles con los recursos apropiados \ VH DVHJXUHQ GLVSRQLELOLGDG HIHFWLYLGDG \ DFHSWDELOLGDGGHODVLQWHUYHQFLRQHV El metanálisis obliga a pensar sistemáticamente acerca de los métodos, resultados, categorizaciones, poEODFLRQHVHLQWHUYHQFLRQHVDODFXPXODUGDWRVGLYHUVRV Además, ofrece un mecanismo para estimar la magniWXGGHOHIHFWRHQFXDQWRDWDPDxRGHOHIHFWRHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYRRUD]yQGHSRVLELOLGDGHVDFXPXODGD pooled odds ratio $GHPiVODFRPELQDFLyQGHGDWRV GHYDULRVHVWXGLRVKDFHORVUHVXOWDGRVPiVJHQHUDOL]Dbles y puede incrementar la potencia estadística, lo que SHUPLWHXQDHYDOXDFLyQPiVFRPSOHWDGHOSURFHGLPLHQWRRGHODYDULDEOH/RVPpWRGRVFXDQWLWDWLYRVDSOLFDGRV a una gama de estudios también pueden ilustrar el carácWHUGHODVUHODFLRQHVHQWUHODVYDULDEOHVGDQGRWDPELpQ XQPHFDQLVPRSDUDGHWHFWDU\H[SORUDUODVFRQWUDGLFFLRnes aparentes en los resultados. Esta integración de datos mediante el análisis cuanWLWDWLYRGHORVUHVXOWDGRVGHGLVWLQWRVHVWXGLRVHVXQSURcedimiento que proliferó aplicándose a los resultados de HVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVREVHUYDFLRQDOHV Quizás, en este sentido, la forma más rudimentaria de metanálisis es el recuento de opiniones en el que
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se comparan los estudios que muestran y que dejan de PRVWUDU DVRFLDFLyQ HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYD HQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG2WUDFODVHLPSRUWDQWH GHPpWRGRVFRPSRUWDODFRPELQDFLyQGHORVYDORUHV3 GHODVSUXHEDVGHKLSyWHVLVGHODUHODFLyQH[SRVLFLyQHQIHUPHGDGREVHUYDGDHQFDGDHVWXGLR-XVWL¿FDGDPHQWH ambos métodos han dejado de tener partidarios, por su IDOWDGHFDSDFLGDGSDUDLQWHJUDUHOHIHFWRREVHUYDGRHQ ORVGLYHUVRVHVWXGLRV/DPD\RUSDUWHGHORVGHPiVPptodos, o bien agregan los datos de los distintos estudios, o bien combinan de alguna manera sus estimaciones del WDPDxRGHOHIHFWR(QFRQWH[WRVPpGLFRVODPD\RUSDUWH GH ORV PHWDQiOLVLV VH UHGXFHQ D DOJXQD YDULDQWH GH FRPELQDFLyQ SRQGHUDGD GH ORV WDPDxRV GHO HIHFWR GH estudios particulares en los que se calcula la razón de ORVSURGXFWRVFUX]DGRV Odds ratio25 RDOJXQDPDJnitud similar. /D SULPHUD IDVH PHWDQDOtWLFD HV FXDOLWDWLYD FRQ HO ¿QGHPLQLPL]DUORVVHVJRVPHWRGROyJLFRV(OSUREOHPD GHLQYHVWLJDFLyQVHSUHVHQWDFRQODPLVPDPLQXFLRVLGDG TXHHQXQWUDEDMRGHUHYLVLyQ6HKDFRQVXOWDGRGHIRUPD sistemática la literatura pertinente para elegir resultados RLQWHUYHQFLRQHVFRPSDUDEOHVH[DPLQDUODVGLIHUHQFLDV HYDOXDUODFDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ\GHFLGLUFyPRUHsumir y hacer ajustes para las diferencias. Debe incluir: D ORVHVWDGtVWLFRVGHVFULSWLYRVGHORVGLVWLQWRVHVWXGLRV \ORVSURPHGLRVDGHFXDGRV E ODYDULDQ]DGHXQHVWDGtVWLFRHQORVGLVWLQWRVHVWXGLRV HVGHFLUSUXHEDVGHKHWHURJHQHLGDG F ODFRUUHFFLyQGHODYDULDQ]DUHVWiQGROH HOHUURUGHPXHVWUHR G ODFRUUHFFLyQGHODPHGLD\OD YDULDQ]DSDUDWHQHUHQFXHQWDDUWHIDFWRVGHOHVWXGLRQR relacionados con el muestreo, por ejemplo, errores de PHGLGD \H ODFRPSDUDFLyQHQWUHOD'(FRUUHJLGD\OD PHGLDSDUDHYDOXDUHOWDPDxRGHODYDULDFLyQSRWHQFLDO en los distintos estudios. (Q OD IDVH FXDQWLWDWLYD ORV UHVXOWDGRV VH SUHVHQWDQ JUi¿FDPHQWHSDUDPD\RUFODULGDG/XHJRVHFRPELQDQ los datos estadísticos y se resume toda la información en una cifra, teniendo en cuenta cómo se relaciona este UHVXOWDGR FRQ ORV YDULRV VXSXHVWRV ELROyJLFRV \ PHWRdológicos. 6RQPXFKDVODVGL¿FXOWDGHVVXVWDQFLDOHVTXHSODQtea el uso del metanálisis en Epidemiología, pero muchos de esos problemas son también consustanciales D ODV UHYLVLRQHV WUDGLFLRQDOHV GH WLSR QDUUDWLYR (QWUH HVWDV GL¿FXOWDGHV VREUHVDOHQ ODV GHELGDV DO VHVJR GH SXEOLFDFLyQ \ ODV TXH WLHQHQ TXH YHU FRQ OD FRQVLGHración de la calidad de los estudios que se combinan. (QFRQWUDVWHFRQORVPpWRGRVQDUUDWLYRVWUDGLFLRQDOHV HO PHWDQiOLVLV H[LJH OD HVSHFL¿FDFLyQ GH ORV FULWHULRV GHUHYLVLyQGHDKtTXHSRQJDGHPDQL¿HVWRHVDVGL¿cultades.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
/OHYDUDFDERXQEXHQPHWDQiOLVLVUHTXLHUHUHFRQRFHUTXHHOSURFHGLPLHQWRHVHQVtPLVPRXQDLQYHVWLJDFLyQTXHH[LJHXQGLVHxRFXLGDGRVR(QFRQFUHWRKD\ TXH SUHSDUDU SUHYLDPHQWH XQ SURWRFROR SDUD VX UHDOLzación, como se hace en cualquier estudio. Son pasos fundamentales en estos estudios: D FRPSLODUXQFRQMXQWRGHLQIRUPHVGHHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVUHOHYDQWHVWDQFRPSOHWRFRPRVHDSRsible E HVSHFL¿FDUXQDVHULHGHGH¿QLFLRQHVGHYDULDEOHVGH UHVXOWDGRH[SOLFDWLYDVRGHFRQIXVLyQTXHVHDQHQ WRGRORSRVLEOHFRPSDWLEOHVFRQODVGH¿QLFLRQHVXWLlizadas en los estudios primarios F UHFROHFWDUODVHVWLPDFLRQHVGHOUHVXOWDGR\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOHVWXGLR\GHORVVXMHWRVGHLQYHVWLJDción, de forma todo lo estandarizada que sea posible y con las debidas garantías, para contrarrestar sesJRVGHSUHIHUHQFLDVGHOLQYHVWLJDGRU G DQDOL]DU ORV GDWRV GHVFULSWLYRV DVt REWHQLGRV PHdiante uno de los métodos antes considerados, y H WDQWHDU OD VHQVLELOLGDG GH ORV UHVXOWDGRV GHO PHWDQiOLVLV UHDOL]DGR HQ G D ODV RSFLRQHV \ VXSXHVWRV KHFKRVHQORVSDVRVD DG Esta estrategia puede arrojar luz sobre las razones de discrepancias en los resultados de ensayos, mejorar los HVWiQGDUHVHGLWRULDOHV\GHLQYHVWLJDFLyQDOIRFDOL]DUORV SXQWRVIXHUWHV\GpELOHVGHODLQIRUPDFLyQTXHH[LVWHHQ XQFDPSRGDGR\RIUHFHUDORVIDFXOWDWLYRVXQDYLVLyQ REMHWLYD GH OD OLWHUDWXUD GLVSRQLEOH *RRGPDQ Asimismo, la aplicación crítica y cuidadosa de técnicas DSURSLDGDVGHPHWDQiOLVLVIDFLOLWDODH[SORUDFLyQFXDQWLWDWLYDGHODVGHVKRPRJHQHLGDGHVHQODVtQWHVLV FXDQGR HVDSURSLDGD GHORVUHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRV -RQHV
Qué hacer y qué no en la investigación de un brote o epidemia Debieran considerarse una serie de puntos prácticos de cara a enfrentar una epidemia. Cada epidemia es difeUHQWH\HVWiFODURTXHODPHMRU FDVL~QLFD PDQHUDGH DSUHQGHU D VREUHOOHYDUOD HV DWUDYHVDUOD /DV VLJXLHQWHV REVHUYDFLRQHVSXHGHQQRREVWDQWHVHUGHD\XGD (YLWHHQORSRVLEOHDORVPHGLRV6LDSDUHFHPXFKR en los medios, no está trabajando en el problema o esa es la imagen que dará. Es fundamental, además, comprender el interjuego entre los medios y los geQHUDGRUHVGHQRWLFLDV XVWHGHQHVWHFDVR \HVTXH simplemente cada uno tiene su propia agenda. Los PHGLRV VRQ XQ QHJRFLR \ HQ YHUGDG QR OHV LQWHUHsa la salud de la población; si bien puede parecer
TXHGDQXQVHUYLFLRS~EOLFRLQIRUPDQGRDODJHQWH HQUHDOLGDGHVWiQSHQVDQGRHQODVYHQWDVGHOGLDULR R OD SXEOLFLGDG GH OD WHOHYLVLyQ /DV SULRULGDGHV de los medios y las agencias de salud pública son claramente diferentes. Las autoridades necesitan a los medios para diseminar información importante, SHURORVPHGLRVQHFHVLWDQKLVWRULDVSDUDYHQGHU\D que ese es su negocio. Los reporteros comparten una herramienta común; OD HQWUHYLVWD TXH HV VLQ GXGD OD PiV IUHFXHQWH LQteracción, entre usted y los medios; los reporteros TXHUUiQGDUDVXIXHQWH XVWHG DOJ~QWLSRGHDWULEXWR SDUDGDUOHXQDXUDGHFUHGLELOLGDGFRPR 'U)XODno, especialista reconocido internacionalmente en HQIHUPHGDGHVGLDUUHLFDV(VFRQYHQLHQWHTXHLGHQWL¿TXHXQWtWXORTXHODDXGLHQFLDSXHGDFRPSUHQGHU con rapidez, ya que no todos están familiarizados con los términos nefrólogo, neonatólogo, hematoonFyORJRRDXQHSLGHPLyORJR/DVHQWUHYLVWDVYDULDUiQ su formato y aquellas destinadas al periódico local YDULDUiQGHODVTXHVHHPLWDQHQXQDFDGHQDLPSRUtante, pero todas tratarán de responder las 6 preguntas clásicas: quién/ qué/ dónde/ cuándo/ cómo/ por TXp6XWUDEDMR HOVX\R HVWHQHUXQDUHVSXHVWDSUHparada para cada pregunta y presentarla de manera FODUD\FRQFLVD3HURDQWHVGHFRQFHGHUODHQWUHYLVWD UHFODPHODVPLVPDVUHVSXHVWDVGHVXHQWUHYLVWDGRU TXLpQ OR HQWUHYLVWDUi \ GH TXp PHGLR HV R D TXLpQ representa. Cuál es la cuestión central a considerar y TXpSUHJXQWDVVHKDUiQ DVHJ~UHVHFRQVXDVHVRUGH PHGLRVGHTXHHOWHPDVLQGLFDGRQRVHUiXQVHxXHOR para preguntarle por otros temas que no formaron SDUWHGHODDJHQGDLQLFLDO (QTXpiPELWRWHQGUiOXJDUODHQWUHYLVWD\FXiQGR\HQTXpPHGLRDSDUHFHUi Cómo será conducida y por qué la hacen ¿Aparecerá XVWHGULGLFXOL]DGRGHDOJXQDPDQHUD" 'HVLJQH D XQ ~QLFR YRFHUR ©8Q PHQVDMHUR XQ mensaje» debiera ser la regla de oro. Si aparece más de una persona diseminando información generará confusión. Y recuerde sobre todo que la prensa ama ODFRQIXVLyQRODFRQWURYHUVLD7RGDDJHQFLDGHVDOXG WLHQH R GHEHUtD WHQHU YRFHURV TXH WHQJDQ FRQtactos en la prensa y que sean los que lidien con los PHGLRV XQDJHQWHRDVHVRUGHPHGLRV 7UDWH GH PDQWHQHU D ORV WHFQyFUDWDV HQ XQ VHJXQGR SODQR \D TXH PXFKDV YHFHV JHQHUDUiQ LQIRUPDFLyQ contradictoria o al menos potencialmente confusa. Recuerde que debe respetar «un mensaje coherente: XQPHQVDMHURª\TXHODSUHQVDDPDODFRQWURYHUVLD $XQDOJRWDQWULYLDOFRPRHOQ~PHURSUHFLVRGHFDVRV
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
GH XQ EURWH GDUiQ D ORV PHGLRV OD H[FXVD SDUD XQD crítica desmedida; no se embarque en una guerra o juego de números con la prensa. Recuerde que aun sin otras noticias, un aumento del número de casos es XQDQRWLFLDHQVtPLVPD \WHQJDSUHVHQWHTXHORVFDVRVODLQFLGHQFLDDFXPXODGD££VLHPSUHDXPHQWDUi 6REUHWRGRFRRUGLQHODLQIRUPDFLyQHQWUHORVQLYHOHV ORFDOHVUHJLRQDOHVSURYLQFLDOHV\QDFLRQDOHV UHFXHUGH OD UHJOD GH RUR OD SUHQVD DPD OD FRQWURYHUVLD \ estará encantada en descubrir que la nación posee inIRUPDFLyQTXHQRWLHQHHOQLYHOUHJLRQDORYLFHYHUVD (QODVFRQIHUHQFLDVGHSUHQVDQROHD0LUHGLUHFWDmente a la audiencia, hable con entusiasmo gesticulando si es necesario.
Addenda: Estudio de brotes &UHHPRVFRQYHQLHQWHDJUHJDUXQHMHPSORGHHVWXGLRGH EURWH HSLGpPLFR, labor epidemiológica habitual en el iPELWRGH6,/26\VHUYLFLRV6LELHQ\DORGHVDUUROODmos antes en este mismo capítulo, recordemos aquí que denominamos epidemia a la «ocurrencia, en la comuniGDGRHQXQiUHDJHRJUi¿FDGHOLPLWDGDGHXQDHQIHUPHGDGHYHQWRRSUREOHPDGHVDOXGFODUDPHQWHHQH[FHVR sobre lo normal esperado», hecho que puede ocurrir GHQWURRIXHUDGHORVPXURVGHOKRVSLWDORVHUYLFLR Estudio de EURWHHSLGpPLFR: Este ejemplo de problePDSURYHHLQIRUPDFLyQVREUHFyPR * establecer una hipótesis epidemiológica
HVFRJHUXQDSURSLDGRGLVHxRGHHVWXGLR\GH¿QLFLyQ de caso
HVFRJHUYDULDEOHVDSURSLDGDVSDUDHOSURWRFRORRHQcuesta * escoger un grupo control apropiado
LQWHUSUHWDU GDWRV GHVFULSWLYRV GH OD GLVWULEXFLyQ GH casos
LQWHUSUHWDU GDWRV JHRJUi¿FRV GH OD GLVWULEXFLyQ GH casos
FDOFXODU ODV PHGLGDV GH DVRFLDFLyQ odds ratio en HVWHFDVR
LQWHUSUHWDUHVDVPHGLGDVGHDVRFLDFLyQ\VXVLQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]DELRHVWDGtVWLFRV
KDFHUUHFRPHQGDFLRQHVGHLQWHUYHQFLyQSDUDLQWHUYHQLU\OXHJRSUHYHQLUODUHFXUUHQFLDGHObrote
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mortalidad. En su papel de responsable del SILOS, Distrito de Salud o Área Programática, usted fue requerido para UHDOL]DUXQDLQYHVWLJDFLyQGHODVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOOD HQQLxRVWUDEDMDQGRFRQXQHTXLSRLQWHUGLVFLSOLQDULRTXH SDUWLFLSyHQODVDFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQDVLVWHQFLDOGH esta enfermedad en el Hospital de Referencia. La infección resulta de la ingesta de comida o agua FRQWDPLQDGDSRUUHVHUYRULRVKXPDQRVRDQLPDOHV DYHV GH FRUUDO URHGRUHV JDQDGR YDFXQR FHUGRV HWF /D salmonella es fácilmente destruida con la cocción. El SULQFLSDOREMHWLYRGHOHVWXGLRHVWHQHUDPSOLDLQIRUPDción sobre el brote\HQSDUWLFXODUDQDOL]DUFXiOHVQLxRV están en mayor riesgo de enfermar, de tal manera que VHWRPHQODVLQWHUYHQFLRQHVFRUUHVSRQGLHQWHVVREUHORV ambientes de riesgo. (QODLQYHVWLJDFLyQELEOLRJUi¿FDSUHYLDDHPSUHQGHU el estudio, se constató que el término salmonellosis se UH¿HUHDODLQIHFFLyQFDXVDGDSRUODEDFWHULDGHOJpQHUR 6DOPRQHOOD KD\VHURWLSRVFRQWUHVHVSHFLHVSULPDULDV S. typhiFDXVDQWHGHOD¿HEUHWLIRLGHD 6&KROHUDVXLV; S. enteridis, que incluye S. typhimurium, subtipo que en HOiUHDWLHQHPi[LPDSUHYDOHQFLD\IXHUWHUHVLVWHQFLDDQWLELyWLFD /DLQIHFFLyQUHVXOWDGHODLQJHVWLyQGHDJXD o comida contaminada, la fuente es otro ser humano o DQLPDO DOJXQRV VRQ SRUWDGRUHV FRPR DYHV GH FRUUDO URHGRUHVJDQDGRHWF (VIiFLOPHQWHGHVWUXLGDFRQOD FRFFLyQ(OHVWXGLRHVSXHVXQDLQYHVWLJDFLyQGHVHYHUD LQIHFFLyQ VHSWLFHPLD TXHUHVXOWDGHOLQJUHVR\PXOWLplicación de una especie muy patógena en el torrente VDQJXtQHR(VWRVHSXHGHDFRPSDxDURQRGHODWtSLFD HQWHULWLVSHURHVGHSDUWLFXODULPSRUWDQFLD SULRULWDULR detener el brote porque la infección se puede diseminar y la mortalidad y morbilidad son altas. Primera pregunta: establecer el principal problema que necesita ser estudiado; establecer alguna hipótesis TXHGHEHUtDVHULQYHVWLJDGD Problema: EURWHV GH VDOPRQHOOD S. typhimurium con un subtipo que a menudo causa septicemia fueron UHJLVWUDGRVGXUDQWHORV~OWLPRVDxRVHQVHUYLFLRVGH pediatría del Hospital de Referencia. Hipótesis: el riesgo de septicemia por salmonella aumenta en asociación con: * lugar de residencia * fuente de agua potable * tipo y modo de preparación de comida * higiene doméstica y comunitaria * relación con animales
Primera parte: Introducción La infección por salmonella representa un serio riesgo si se complica en una septicemia, acarreando una alta tasa de
Segunda pregunta: ¿Qué tipo de estudio epidemioOyJLFRVHVXJLHUH\SRUTXp"¢&XiQWRWLHPSRGHEHGXUDU HOHVWXGLR"
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Las dos principales elecciones son un estudio longitudinal o de cohorte, o uno de casos y controles. Por ORTXHVHKDH[SXHVWRFRQDQWHULRULGDGHOSULPHURVHUtD LQFRQYHQLHQWH\DTXHHOSUREOHPDGHVDOXG VHSWLFHPLD DVDOPRQHOOD HVXQHYHQWRUHODWLYDPHQWHSRFRFRP~Q por lo que se necesitaría seguir a un gran número de QLxRV OR TXH VHUtD FRVWRVR \ FRQOOHYD XQD LPSRUWDQWH LQYHUVLyQGHWLHPSR8QHVWXGLRPiVH¿FLHQWHVHUtDXQ GLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVDXQTXHWDPELpQWLHQHVXV GL¿FXOWDGHV O SXHGHVHUGLItFLOHQFRQWUDUXQJUXSRFRQWURODSURSLDGR ODGHWHUPLQDFLyQGHODH[SRVLFLyQLQGLYLGXDOGHSHQGHGHORLQIRUPDGRRUHJLVWUDGRTXHSRU OR JHQHUDO HV SRFR VHJXUR SXHGH KDEHU IDFWRUHV GH FRQIXVLyQ ORV UHVXOWDGRV SRGUtDQ KDEHU VLGR FDXVDGRV SRU RWUR IDFWRU TXH HVWi FRUUHODFLRQDGR FRQ OD H[SRVLFLyQSRUHMHPSORLQJUHVR WRGRVVRQDSOLFDEOHVHQ HVWHFDVRíLQFOX\HQGRHOPpWRGRGHGHWHFFLyQGHFDVRV TXH SRGUtD QR UHSUHVHQWDU WRGRV ORV FDVRV S HM VyOR VHUtDQLQFOXLGRVORVFDVRVPiVHQIHUPRV
Segunda parte: Definición de caso 6HGHFLGHKDFHUXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHV'H¿QLPRVHOFDVRGHODVLJXLHQWHPDQHUD ©FXDOTXLHUQLxRDGPLWLGRHQHOVHUYLFLRGHSHGLDWUtDHQHO+RVSLWDOGH5Hferencia y en el Hospital Especializado en Infecciosas, TXHSRVHDKHPRFXOWLYRV SDUDFXDOTXLHUVDOPRQHOOD HQWUHHO\HOGHODxRHQFXUVRª(VGHFLUORV FDVRVVHLGHQWL¿FDUiQ\VHLQFRUSRUDUiQDOHVWXGLRSRUXQ periodo de cinco meses. Se plantea obtener información DSDUWLUGHORVSDGUHVRFXLGDGRUHVVREUHODH[SRVLFLyQ en el medio ambiente y los antecedentes médicos de cada caso. Tercera pregunta:¢&XiOHVVRQODVYHQWDMDV\OLPLWDFLRQHVGHHVWDGH¿QLFLyQGHFDVR" (VWDGH¿QLFLyQGHFDVRHVEDVWDQWHHVSHFt¿FD YHQWDMD 3HURKD\SUREOHPDVSRWHQFLDOHVFRQODQRUHSUHVHQWDWLYLGDGGHFDVRV VyORLQVWLWXFLRQDOHVHWF &XDUWD SUHJXQWD Listar y protocolizar el tipo de información que se quisiera obtener de padres o cuidadores. 5HYHUODH[SRVLFLyQXVXDOORVGDWRVGHPRJUi¿FRV\ VXYDOLGH]\FRQ¿DELOLGDG
Tercera parte: Elección de controles 6HGHEHUiWHQHUXQDODUJDFRQYHUVDFLyQFRQORVFROHJDV sobre la elección del grupo control. Se considerará un Q~PHUR GH JUXSRV FRQWUROHV LQFOX\HQGR D FRQWUROHV FRPXQLWDULRV QLxRV GH LJXDO HGDG SHUR TXH QR HQIHUPDURQ E FRQWUROHVKRVSLWDODULRV QLxRVGHLJXDOHGDGH
LJXDOGLVWULEXFLyQGHVH[RVFRPRORVFDVRVTXHIXHURQ DGPLWLGRV FRQVHFXWLYDPHQWH HQ ORV VHUYLFLRV (Q HVWH HMHPSORVHVHOHFFLRQDURQQLxRVFRPRFRQWUROHV Quinta pregunta: Discutir sobre algunas de las consideraciones en la elección de grupo control. Listar las YHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHORVFRQWUROHVFRPXQLWDULRV\ los hospitalarios. Discutir sobre otras formas de elección de grupos de control hospitalarios que podrían ser PHMRUHV5HYHUODQHFHVLGDGGHTXHORVFRQWUROHVUHSUHVHQWHQODSREODFLyQGHODTXHSURYLHQHQORVFDVRV SHM la necesidad de que la elección de casos y controles sea LQGHSHQGLHQWH GH OD H[SRVLFLyQ SRWHQFLDOLGDG GH TXH los controles estén sesgados en el hospital, por padecer otras enfermedades casualmente relacionadas con los mismos factores, como malnutrición o higiene del PHGLRHWF 3RURWUDSDUWHORVFRQWUROHVFRPXQLWDULRV VHOHFFLRQDGRV GH IRUPD UDQGRPL]DGD GH OD YHUGDGHUD SREODFLyQ SXHGHQ VHU PiV GL¿FXOWRVRV GH ORFDOL]DU LGHQWL¿FDUHLQFRUSRUDU En este estudio, las maneras de mejorar los grupos GH FRQWURO LQFOX\HQ D WHVWHDU FDGD FDVR HQ VHFXHQFLD con uno o más controles, en el día de la admisión, pues GHRWURPRGRSXHGHQQRVHUUHSUHVHQWDWLYRVGHOWLHPSR GHOHVWXGLR E HVSHFL¿FDFLyQGHFRQGLFLyQGHHQIHUPHGDGSXHVVHSXHGHH[FOXLUDQLxRVFRQGLDJQyVWLFRGH diarrea.
Cuarta parte: Perfil de casos, tasa de ocurrencia 'HXQWRWDOGH DGPLVLRQHVGXUDQWHHOSHUtRGRGH WLHPSRGHOHVWXGLR PHVHV VHLGHQWL¿FDURQFDVRV QLxRVFRQVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOODVHJ~QKHPRFXOWLYR (QWUH HVWRV FDVRV IXHURQ LQIHFWDGRV con S. typhimurium FRQRWURVWLSRVGHVDOPRQHOODQRWLIRLGHD\ FRQS. typhi ¿HEUHWLIRLGHD Se afectaron igualmente hombres y mujeres. Sexta pregunta:(QEDVHDODLQIRUPDFLyQSURYLVWD ¿qué se puede decir sobre la tasa de septicemia por salPRQHOOD HQ SDFLHQWHV KRVSLWDOL]DGRV" ¢(V XQD WDVD GH SUHYDOHQFLDRGHLQFLGHQFLD" +D\FDVRVLGHQWL¿FDGRVDSDUWLUGHODV DGPLVLRQHV ±VL WRGRV ORV FDVRV IXHURQ LGHQWL¿FDGRV HV SUREDEOHTXHDOJXQRVHSHUGLHUD ±HVWRUHSUHVHQWDTXHHO GHODVDGPLVLRQHVSUHVHQWDODHQIHUPHGDG/DGLVWLQFLyQDTXtHQWUHSUHYDOHQFLDHLQFLGHQFLDQRHVFODUD HOSRGUtDVHULQWHUSUHWDGDFRPRXQDFRPELQDFLyQ HQWUHODWDVDGHSUHYDOHQFLD DOJXQRVWHQtDQHQIHUPHGDG al comienzo del período de tiempo, por eso fueron al KRVSLWDO \ODWDVDGHLQFLGHQFLDGXUDQWHORV~OWLPRVHVtadios del período de cinco meses. La tasa de inciden-
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FLDVHSRGUtDHVWDEOHFHUSRUHMHPSORVLVHLGHQWL¿FDUDQ QXHYRVFDVRVGXUDQWHXQSHUtRGRGHWLHPSR Por otra parte, como la septicemia es un proceso infeccioso agudo, de abrupto comienzo, sería razonable GH¿QLU WRGRV ORV FDVRV FRPR QXHYRV R FDVRV tQGLFHV Con todo, esto no sería muy importante ya que el denominador es admisiones hospitalarias.
'HVFRQRFLHQGR HO GHQRPLQDGRU GH GRQGH SURYLHQHQ ORV QLxRV TXH YDQ DO KRVSLWDO QR VH SXHGH WRGDYtD HVtablecer si hay asociación con fundamento estadístico entre residencia en el distrito A y enfermar. Esto puede VHU LQYHVWLJDGR REVHUYDQGR GH GyQGH YLHQHQ WRGDV ODV DGPLVLRQHVRGHGyQGHSURYLHQHQWRGDVODVDGPLVLRQHV controles.
6pSWLPDSUHJXQWD ¿Qué podría decir acerca del patrón de distribución por edad para aquellos que padecen septicemia no tifoidea y cómo se compara con aquellos TXHWLHQHQVHSWLFHPLDSRUWLIRLGHD" /D VHSWLFHPLD QR WLIRLGHD DIHFWD D QLxRV SHTXHxRV HLQIDQWHV/DSUHVHQWHHVFDODGHOD¿JXUDHVFRQIXVDVL se redibuja demostrará que la distribución no es normal HQ IRUPD GH FDPSDQD OD HGDG PHGLD HV GH PHVHV D XQ DxR SURPHGLR DxRV /D VHSWLFHPLD WLIRLGHD DIHFWDDQLxRVPD\RUHVSHURORVHQIHUPRVVRQWDQHVFDVRVTXHHVGLItFLOFRQ¿UPDUOR
Sexta parte: Comparación de casos y controles: Lugar de residencia
Quinta parte: Epidemiología descriptiva 6H GHFLGH REVHUYDU PiV GH FHUFD DTXHOORV FDVRV GRQGH hubo infecciones adquiridas en la comunidad, en otras palabras, aquellos que tenían infecciones «antes de entrar DOKRVSLWDOª/RVFDVRVTXHFXPSOHQHVWDGH¿QLFLyQVRQ SDUDS. typhimurium\ SDUDS. typhi. Luego se analiza el lugar de residencia de aquellos QLxRVFRQLQIHFFLRQHVDGTXLULGDVHQODFRPXQLGDGSRUS. typhimurium HQ HO GLVWULWR$ HQHO%\ HQHO& WUHVGHXQD]RQDGHYLOODV GHHPHUJHQFLDDG\DFHQWHVDXQiUHDGHFORDFDV (O GHODVLQIHFFLRQHVSRUS. typhi fueron adquiridas en YLOODVGHHPHUJHQFLDSXHEORVMyYHQHVGHOGLVWULWR& Octava pregunta: ¿Qué piensa de la distribución JHRJUi¿FD GH FDVRV GH LQIHFFLyQ SRU ORV GRV WLSRV GH VDOPRQHOOD"¢6RQGLIHUHQWHV"¢4XpKLSyWHVLVWLHQHDFHUFDGHODGLVWULEXFLyQ" Aparece un conglomerado de casos de la especie no WLIRLGHD HQDOJXQDVUHJLRQHV \GHHVSHFLHWLIRLGHD HQ HOGLVWULWR& (OGLVWULWR$HVXQD]RQDFDOXURVDK~PHGD KLSHUHQGpPLFD GH PDODULD 6yOR GH ORV FDVRV SURYLHQHQGHOiUHD&TXHWLHQHEDMDHQGHPLDGHPDODULD Las hipótesis deben incluir factores como diferencias en HOQLYHOGHLQJUHVRVHVWDGRQXWULFLRQDOH[SRVLFLyQDPELHQWDOSDUDH[SOLFDUHVWRVFRQJORPHUDGRV Novena pregunta: ¢8VWHG SLHQVD TXH HV XQ IDFWRU GH ULHVJR SURYHQLU GHO GLVWULWR$ SDUD GHVDUUROODU XQD VHSWLFHPLDDGTXLULGDHQODFRPXQLGDGSRUVDOPRQHOOD" ¿Qué información adicional necesitaría para probar la VLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDGHHVWHSRVLEOHIDFWRUGHULHVJR"
6HWUDWDGHFRPSDUDUODXELFDFLyQJHRJUi¿FDGHORVKRJDUHVGHDTXHOORVQLxRVFRQLQIHFFLyQDGTXLULGDSRUS. typhimurium en el medio, con su control hospitalario. Los resultados son los siguientes: CONTROLES (N=32)
CONTROLES (N=108)
Distrito A
15
15
Otros
17
93
1RWHTXHHOGHORVFDVRV vsGHORV FRQWUROHV SURYLHQHQ GHO GLVWULWR$ (VWD DVRFLDFLyQSRVLWLYDHVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYD [ SDUDS SXHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3, ,1)2 2WUDPDQHUDGHH[SUHVDUHOULHVJRHVDWUDYpVGHO 25 odds ratioR53& HQHVWHFDVR
25 SDUD &, ± 3XHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3,,1)2 'pFLPDSUHJXQWD ¿Qué puede decir ahora sobre el factor provenir del distrito A, en términos de conYHUWLUVHHQXQFDVRGHHQIHUPHGDG"¢(VXQIDFWRUFDXVDO"¢4XpKLSyWHVLVWLHQHDFHUFDGHHVWRVKDOOD]JRV" (O SURYHQLU GHO GLVWULWR $ HVWi IXHUWHPHQWH DVRFLDGRFRQFRQYHUWLUVHHQXQFDVR QRVHSXHGHGHFLU FDXVDO SRUTXH HVD D¿UPDFLyQ QR VHUtD SODXVLEOH GHVGH OR ELROyJLFR HV XQ PDUFDGRU SDUD RWURV ULHVJRV \ FRPRVHWUDWDGHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQtroles, las hipótesis acerca de la causalidad pueden VHUJHQHUDGDVSHURQRGH¿QLWLYDPHQWHSUREDGDV/DV hipótesis pueden ser numerosas, incluyendo suminisWUR GH DJXD FRPLGD QXWULFLyQ QLYHO VRFLRHFRQyPLco, cultural, etc.
Séptima parte: Comparación de casos y controles: Higiene y estado sanitario del medio Se cuenta con resultados adicionales de comparación, en términos de otros factores ambientales.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
'pFLPRSULPHUDSUHJXQWD Calcular el OR para cada IDFWRU\EXVFDUVXVLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFD SUREDELOLGDG GHTXHODGLIHUHQFLDREVHUYDGDVHGHEDDOD]DU 6HWHQdría una tabla de la siguiente forma: ¿Qué piensa acerca del papel de estos factores de ULHVJRSDUDFRQYHUWLUVHHQFDVRHQIHUPR"¢VRQLPSRUWDQWHV"¢&yPRHQFDMDQHQVXKLSyWHVLVSULQFLSDO"¢4Xp KLSyWHVLVDGLFLRQDOHVSXHGHQH[SOLFDUHVWRVKDOOD]JRV" Se pueden hacer similares consideraciones en términos de causalidad que en el caso del lugar de residencia, pero con la diferencia de que en este caso sí son factores biológicamente plausibles; factores causales relacionados con la contaminación fecal humana o animal de aliPHQWRV OHFKH\RWUDV \DJXD 'pFLPRVHJXQGD SUHJXQWD ¿Qué otros tipos de información necesitaría usted para comparar casos y conWUROHV" ([DPLQDUODVIXHQWHVGHDJXD\FRPLGDSXHVSHUPLWLUtDXQDGLUHFWDHYLGHQFLDGHFRQWDPLQDFLyQ
Octava parte: Programación de actividades de intervención en el SILOS /RV FDVRV PiV VHYHURV GH HQIHUPHGDG RFXUULHURQ HQ HVRVQLxRVFRQVHSWLFHPLDQRWLIRLGHDFRQXQDWDVD GH PRUWDOLGDG GHO QLQJ~Q SDFLHQWH FRQ WLIRLGHD PXULy WHQtDDOPLVPRWLHPSRSDUDVLWHPLD PDOiULFD FRPSDUDGRFRQQLQJXQRFRQWLIRLGHD /DUHsistencia a los antibióticos era alta, en especial para la S. typhimurium\KDEtDDXPHQWDGRGHIRUPDVLJQL¿FDWLYD HQORV~OWLPRVDxRV&XDWURGHHVWRVFDVRVSRVHtDQDQHPLDIDOFLIRUPHFRQEDFWHULHPLDQRWLIRLGHDWHQtDQ desnutrición proteica. 8VWHG\DSXHGHFRQ¿UPDUTXHODLQIHFFLyQPDOiULFD GH ORV FDVRV SURYHQtDQ GH iUHDV HQGpPLFDV malnutrición y anemia, están asociadas con una mayor susceptibilidad del huésped a infecciones como la salmonellosis. Pero el problema de base de contaminación de fuentes de agua y alimentos debe ser reconocido, por lo que teniendo en cuenta estos hallazgos se puede inWHUYHQLUFRQ D SURYLVLyQGHVXPLQLVWURVGHDJXDVHJXUDSDUDXVR GRPpVWLFRFRQSULRULGDGHQHOGLVWULWR$ E KHUYLUODOHFKHGRPpVWLFD\HODJXDSDUDEHEHU WDUHDQRVLHPSUHIiFLOHQXQDIDPLOLDUXUDO F PHMRUDVHQHOFRQWUROYHWHULQDULR\VHUYLFLRVGHVDOXGDPELHQWDO \G HQHOKRVSLWDO detección temprana de pacientes con riesgo, asegurando ODH[LVWHQFLDGHWpFQLFDVGHDLVODPLHQWREDFWHULDQR\ORV WUDWDPLHQWRV FRUUHVSRQGLHQWHV HQ HO 6,/26 SODQL¿FDU ODV LQWHUYHQFLRQHV GH HTXLSRV GH DJHQWHV GH VDOXG UHFXUVRV¿QDQFLHURVHWFSDUDSURPRYHUODHGXFDFLyQVDQLWDULD\SUHYHQLURWUREURWH
ANEXO Análisis epidemiológico y gestión sanitaria de la epidemia de gripe A H1N1: experiencia en la Ciudad de Buenos Aires (invierno de 2009) Lemus, Aragües, Lucioni. /D3UHQVD0pGLFD0D\R
I. Introducción /DV SDQGHPLDV GH LQÀXHQ]D VRQ HYHQWRV LPSUHGHFLEOHV SHUR UHFXUUHQWHV TXH VXSRQHQ FRQVHFXHQFLDV JUDYRVDV para las sociedades en todo el mundo. Desde el siglo XV y XVI, con el famoso sudor anglicus, se han descriWR SDQGHPLDV GH LQÀXHQ]D FRQ LQWHUYDORV PiV R PHQRV UHJXODUHVHQWUH\DxRVFX\DJUDYHGDG\UHSHUFXVLRQHVKDQVLGRYDULDEOHVGHVWDFiQGRVHHQHOVLJOR;;OD gripe españolaGH TXL]iXQDGHODVPD\RUHV y más mortíferas pandemias de la historia humana, la LQÀXHQ]DDVLiWLFDHQWUH \ODGH+RQJ.RQJ HQWUH (QVXUJLySUHRFXSDFLyQPXQGLDO DQWH XQD SRVLEOH SDQGHPLD GH LQÀXHQ]D DYLDU +1 TXHHUDVLQGLFDGDFRPRODJUDQIDYRULWDSDUDXQSUy[LPR HYHQWRGHHVWHWLSR QRREVWDQWHQXQFDOOHJyDVRUWHDUOD imposibilidad de propagarse de humano a humano. En DEULOGH OD206 :+2 FRPHQ]yDUHFLELUUHSRUWHVGHSHUVRQDVFRQXQQXHYRWLSRGHYLUXVGHLQÀXHQ]D $ +1 HQ0p[LFR\((88/DUiSLGDGLVHPLQDFLyQ LQWHUQDFLRQDOXOWHULRUOOHYyDODSURSLD206DGHFODUDU HOGHMXQLRGH ODSULPHUDSDQGHPLDGHLQÀXHQ]D HQ DxRV OOHJDGD D OD IDVH FDUDFWHUL]DGD SRU OD WUDVPLVLyQGHOYLUXVGHSHUVRQDDSHUVRQDHQDOPHQRV países de la región y transmisión sostenida en al menos otro país en otra región. En Argentina y luego del llamado inicial de alerta del Ministerio de Salud de la Nación, el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires inició procesos GHVWLQDGRVDOUHSRUWHGHWHFFLyQ\YLJLODQFLDHSLGHPLROygica de los casos locales. A principios del mes de mayo se difundieron las noticias de los primeros casos de Gripe $FRQ¿UPDGRVHQHOSDtVHQSHUVRQDVTXHKDEtDQYLDMDGR D0p[LFR\(VWDGRV8QLGRV$SDUWLUGHHVHPRPHQWRVH manifestó en la población un clima de paranoia, generado por el desconocimiento y la falta de información precisa. $¿QHVGHOPHVGHPD\RVHUHJLVWUDURQFDVRVDXWyFWRQRV\ focos de contagio en un colegio de la Ciudad y en el área metropolitana. En este establecimiento, y de ahí en más en todos los que se detectaron casos, se procedió al cierre SRUXQODSVRGHGtDV$GLIHUHQFLDGHOFDVRPH[LFDQR HQHOTXHODSUR[LPLGDGGHODWHPSRUDGDHVWLYDOIDYRUHFLy el proceso de mitigación, y por esta causa se decidió ceUUDUOXJDUHVGHDÀXHQFLDPDVLYDGHSHUVRQDV\VXVSHQGHU
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
HVSHFWiFXORVS~EOLFRVHQORVGtDVSUHYLRVDODOOHJDGDGHO YHUDQRHQOD&LXGDGVHUHVROYLyFRQWLQXDUQRUPDOPHQWH FRQODDFWLYLGDGHFRQyPLFD\ODERUDO\HQXQSULQFLSLR PDQWHQHUODDFWLYLGDGHGXFDWLYD/DVDXWRULGDGHVGH%XHQRV$LUHVKLFLHURQIRFRHQODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDO GHORVYHFLQRVSDUDPLWLJDUORVHIHFWRVGHODSDQGHPLD $OGHFUHWDUVHODHPHUJHQFLDVDQLWDULDHQODFLXGDG±HO de junio– se profundizó un proceso de análisis sobre las medidas a tomar, en base a los riesgos y las consecuencias. Así, se determinó el adelantamiento y prolongación GHO UHFHVR HVFRODU LQYHUQDO FRQ ¿QHV SUR¿OiFWLFRV$VLmismo, la Ciudad adhirió a la disposición del Gobierno Nacional de contemplar medidas especiales para grupos de alto riesgo, como las embarazadas, los pacientes oncológicos, las personas afectadas por enfermedades respiratorias crónicas, los transplantados, los diabéticos, etc. 3DUDHVWRVFDVRVVHRWRUJyXQDOLFHQFLDODERUDOFRQHO¿Q GHHYLWDUHOULHVJRGHFRQWDJLR
305
de Buenos Aires, distrito lindante a la Ciudad. Ante la alarma generada por la aparición de los primeros casos en la región, se decidió conformar un Comité de Crisis a QLYHOQDFLRQDO$VXYH]GHVGHHOLQLFLRGHODSDQGHPLD se priorizó fortalecer la comunicación interna con los directores de los hospitales para informarlos sobre las caUDFWHUtVWLFDVGHOYLUXV+1\HOHVWDGRGHVLWXDFLyQGHOD pandemia. En el mismo sentido, se tomaron las medidas tendientes a capacitar y preparar al personal del sistema de salud para hacer frente a la crisis sanitaria. Es importante destacar que el sistema de salud de la Ciudad de %XHQRV$LUHV WDQWRODVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVFRPRODV SULYDGDV QRFRODSVyHQQLQJ~QPRPHQWR\VLHPSUHGLR UHVSXHVWDDODFUHFLHQWHGHPDQGDGHODJHQWH8QDGHODV SULPHUDVDFFLRQHVTXHVHOOHYDURQDFDERIXHODFRQIRUPDFLyQGHXQ&RPLWpGH([SHUWRVSDUDFRODERUDUFRQHO *&%$HQODSUR¿OD[LV\DQiOLVLVGHODHYROXFLyQGHODHQIHUPHGDGTXHHVWXYRFRQIRUPDGRSRUSURIHVLRQDOHVGH H[WHQVD\FDOL¿FDGDWUD\HFWRULD$GHPiVGHOPLQLVWURGH 6DOXGORLQWHJUDURQSUHVWLJLRVRVHSLGHPLyORJRVH[SHUII. Método y estrategia de gestión tos en políticas sanitarias y académicos. Con respecto al /DV DFFLRQHV HVSHFt¿FDV WRPDGDV SRU HO *&%$ \ VX suministro de la droga indicada para el tratamiento de las 06$/ SXHGHQ DJUXSDUVH FRQ ¿QHV DQDOtWLFRV HQ GRV LQIHFFLRQHVSURYRFDGDVSRUHOYLUXV+1 RVHOWDPLYLU el Ministerio de Salud de la Ciudad garantizó la distrigrupos principales, distintos pero complementarios. bución y disponibilidad para todas las personas, tanto las atendidas por el sistema público de salud como las que 1. Acciones relativas al sistema de salud /DV PHGLGDV WRPDGDV HVWXYLHURQ HQ FRQFRUGDQFLD FRQ se presentaban con una prescripción médica procedente las recomendaciones de la OPS-OMS. Se trabajó en es- de otro subsistema. Asimismo, se designó un hospital de trecha colaboración con autoridades sanitarias naciona- FDEHFHUD HO +RVSLWDO GH ,QIHFFLRVDV ©)UDQFLVFR - 0XOHV\GHRWURVGLVWULWRVGHOSDtVHQSDUWLFXODUODSURYLQFLD xL]ª \XQDUHGGHGLVWULEXFLyQFRQIRUPDGDSRURWURV
Figura 9.8: Corredor endémico semanal para ETI
306
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 9.9: Circulación viral por semana epidemiológica según red de laboratorios Sivila, Ciudad de Buenos Aires
Figura 9.10: Casos notificados por semana epidemiológica de ETI. Residentes ciudad de Buenos Aires
hospitales, garantizando la descentralización de la atención de los pacientes. El protocolo de atención para cada HWDSDGHODHSLGHPLDIXHGH¿QLGRSRUHO&RPLWpGH&ULVLV1DFLRQDO(QODHWDSDGHFRQWHQFLyQHOREMHWLYRIXH mantener la infección contenida en los focos detectados
SDUDHYLWDUVXSURSDJDFLyQ3RUHVRVHGHFLGLyHQHVWD etapa que las personas con síntomas de Gripe A fueran HQWUHYLVWDGDVSRUSURIHVLRQDOHVSDUDVDEHUVLHOORVPLVPRVRIDPLOLDUHVGLUHFWRVKDEtDQYLDMDGRDSDtVHVHQORV que estaba presente la enfermedad. En tal caso, se les
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
307
Figura 9.11: Casos por semana epidemiológica Gripe A H1N1. Residentes y no residentes
Figura 9.12: Tasa de mortalidad por 100 000 por Gripe A en la ciudad de Buenos Aires según área programática, invierno 2009
UHDOL]yHOKLVRSDGRSDUDGHWHUPLQDUODSUHVHQFLDGHOYLUXVHLQLFLDUHOWUDWDPLHQWR8QDYH]H[WHQGLGRHOYLUXV en la comunidad –fuera de los focos de contagio–, se pasó a la fase de mitigación, lo que implica la adopción GH XQD HVWUDWHJLD RULHQWDGD D SURIXQGL]DU OD YLJLODQFLD epidemiológica y a potenciar la protección de los grupos de riesgo. Dado el abrupto aumento de consultas y posibles casos, y la necesidad de dar respuesta a la demanda, DWHQGHUDORVSDFLHQWHV\HYLWDUFRPSOLFDFLRQHVHQODVD-
lud y en los contagios entre personas, el hisopado dejó de ser obligatorio para pacientes ambulatorios y se pasó a medicar directamente a los pacientes con síntomas y recomendarles el tratamiento correspondiente.
2. Acciones relativas a la estrategia de comunicación La estrategia de comunicación del GCBA ante la pandePLDWXYRWUHVREMHWLYRVSULQFLSDOHV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
'LIXQGLUODVPHGLGDVGHSUHYHQFLyQUHFRPHQGDGDV SRUHO&RPLWpGH([SHUWRVSDUDFRQWHQHUODSURSDJDFLyQGHOYLUXV 7UDQVPLWLU WUDQTXLOLGDG D OD SREODFLyQ PHGLDQWH PHQVDMHVGLUHFWRVFODURV\FRKHUHQWHVFRQHO¿QGH contrarrestar informaciones erróneas que generan preocupación en la gente )DFLOLWDUHODFFHVRDODLQIRUPDFLyQHVSHFt¿FDGHOD enfermedad y del modo de proceder ante la presunción de contagio 3UHYLR DQiOLVLV GH FyPR RWURV SDtVHV GH OD UHJLyQ manejaron la comunicación ante la crisis sanitaria, se WRPyODGHFLVLyQGHGH¿QLUGLVWLQWRVYRFHURVSDUDGLIHrentes tipos de mensaje pero sólo uno para cada categoría, respetando la regla de oro «un mensajero, un mensaje». Así se determinó que el Jefe de Gobierno sería el encargado de transmitir los mensajes de tranquilidad a ODSREODFLyQDWUDYpVGHXQGLVFXUVRFODURUHDOLVWD\FRQ YRFDEXODULR OODQR HYLWDQGR HQ OR SRVLEOH WHFQLFLVPRV 3DUDWRGDVODVFXHVWLRQHVHVSHFt¿FDVGHOiPELWRGHODVDOXG\WpFQLFDVVHGH¿QLyTXHHOSULQFLSDOYRFHURIXHVHHO Ministro de Salud, reconocido epidemiólogo local. Por ~OWLPR WDPELpQ KXER XQ JUXSR GH YRFHURV HYHQWXDOHV FRPRORVPLHPEURVGHO&RPLWpGH([SHUWRV(QFRQFRUdancia con la primera etapa de comunicación, se lanzó XQDIXHUWHFDPSDxDGHD¿FKHVHQODYtDS~EOLFDFRQHO REMHWLYRGHOOHJDUDWRGRVORVVHFWRUHVGHODSREODFLyQ Otro producto que se utilizó para la difusión fueron las D¿FKHWDVXQDJHQHUDOVLPLODUDORVD¿FKHVGHYtDS~EOLca, y una particular, utilizada en la segunda etapa de la FRPXQLFDFLyQ VHJPHQWDGD 3DUDHVWDIDVHVHGLVHxDron dos dirigidas al sector laboral, que focalizaban en el uso del transporte público y en las medidas a tomar HQHGL¿FLRV\HVSDFLRVFRPXQHV(OPHQVDMHFRQWLQXDED FRQODPLVPDOtQHDTXHORVD¿FKHVGHYtDS~EOLFD KDFHU KLQFDSLp HQ OD SUHYHQFLyQ \ OD UHVSRQVDELOLGDG LQGLYLdual, y en tranquilizar a la gente. Durante la primera HWDSDGHFRPXQLFDFLyQVHUHSDUWLHURQD¿FKHWDV JHQHUDOHV\SDUWLFXODUHVHQWD[LV&HQWURVGHJHVWLyQ\ 3DUWLFLSDFLyQ &*3&V PLQLVWHULRV\GHSHQGHQFLDVGHO *RELHUQRELEOLRWHFDVGHSHQGHQFLDVHGXFDWLYDVLQGXVWULDV FUHDWLYDV LQVWLWXFLRQHV UHOLJLRVDV SROLGHSRUWLYRV KRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXG/HJLVODWXUDVXEWH PHWUR HWF&RQHOREMHWLYRGHTXHODFDPSDxDWXYLHVHSUHVHQFLD HQUDGLR\WHOHYLVLyQVHGLVHxDURQVSRWVSDUDVHUHPLWLdos en los canales de aire y de cable. En este sentido, se apuntó a una diferenciación de destinatario, poniendo en el aire dos tipos de spot: uno dirigido a adultos y otro DQLxRV(OVLWLRZHEGHO*&%$IXHRWURGHORVFDQDOHV GH GLIXVLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ UHODWLYD D OD SDQGHPLD En la página web www.buenosaires.gob.ar se publicaron documentos que comunicaban los protocolos que se LEDQUHGH¿QLHQGRHQIXQFLyQGHORVDQiOLVLVGLDULRVGHO
&RQVHMRGH([SHUWRV$WHQWRDOD(PHUJHQFLD6DQLWDULD decretada por el GCBA se estableció como un canal de comunicación con el ciudadano al Centro de Atención Telefónica. En este sentido, la Subsecretaría de Atención Ciudadana puso a disposición toda la plataforma GHDWHQFLyQGHO RSHUDGRUHV SDUDODUHFHSFLyQ de llamados telefónicos de los ciudadanos, tendiente a brindar una información consolidada respecto a la enIHUPHGDG (O YROXPHQ GH OODPDGDV DWHQGLGDV GHVGH HO LQLFLRGHODFDPSDxD GHVGHHOKDVWDHO GHMXOLRGH IXHGH UHFLELpQGRVHXQSURPHGLRGH OODPDGDV GLDULDV VLHQGR HO GHO WRWDO GH OODPDGDV ingresadas al 147. La alta disponibilidad de operadoUHVSHUPLWLyWUDEDMDUFRQXQPX\EXHQQLYHOGHVHUYLFLR DWHQGLHQGRHOGHODVOODPDGDVDQWHVGHORVVHgundos de espera. 'HVGHXQSXQWRGHYLVWDPiVWpFQLFRGLUHPRVTXHOD YLJLODQFLDGHODVLQIHFFLRQHVUHVSLUDWRULDVDJXGDVHVWDFLRQDOHVHQOD$UJHQWLQDVHUHDOL]DDWUDYpVGHODLGHQWL¿FDFLyQ\QRWL¿FDFLyQGHHYHQWRVFODYH EURQTXLROLWLV HQQLxRVPHQRUHVGHDxRVHQIHUPHGDGWLSRLQÀXHQ]D (7, \QHXPRQtDV/DVLWXDFLyQLQLFLDOUHJLRQDOVHFRnoció como fase de contención e implicó un monitoreo HVWUHFKRGHFDGDFDVRVRVSHFKRVRGH¿QLGRFRPRHOTXH VHSUHVHQWDEDVLQWRPiWLFRKDELHQGRYLDMDGRD]RQDVGH trasmisión sostenida o había entrado en contacto con caVRVVRVSHFKRVRVRFRQ¿UPDGRV(OLQFUHPHQWRGHFDVRV RVRVSHFKRVRVHQ%XHQRV$LUHVOOHYyDO0LQLVWHULR1Dcional a iniciar la fase de mitigación el 17 de junio; esta implicaba monitoreo diario de las infecciones respiraWRULDVDJXGDVVHYHUDV\DVLPLVPRHOPRQLWRUHRGHOD capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud.
III. Resultados y consideraciones generales 3DUD OD (QIHUPHGDG WLSR ,QÀXHQ]D (7, HO FRUUHGRU endémico semanal de residentes en Ciudad de Buenos $LUHVHQ PXHVWUDXQSDWUyQHVWDFLRQDOGHPi[LPD DFWLYLGDGHQWUHODVVHPDQDVHSLGHPLROyJLFDV 6( D /DFXUYDGHFDVRVGHOSUHVHQWHDxRPXHVWUDXQDVcenso temprano en la semana 11, e incidencia creciente DSDUWLUGHODVHPDQDWUDQVFXUULHQGRHQ]RQDGHEURWH KDVWDODVHPDQD FRQWHQGHQFLDGHFUHFLHQWH (QUHODFLRQDODFLUFXODFLyQYLUDOJOREDOORVUHVXOWDdos por semana epidemiológica de la red de laboratorios GHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV 6,9,/$ KDVWDODVHPDQD HSLGHPLROyJLFD PXHVWUDQ TXH HQWUH ODV VHPDQDV \SUHGRPLQyODFLUFXODFLyQGH,QÀXHQ]D$+1 (Q HO SHULRGR REVHUYDGR HO GH WRGDV ODV GHWHUPLQDFLRQHVSRVLWLYDVSDUD,QÀXHQ]D$FRUUHVSRQGLHURQ D$+1(QODV~OWLPDVVHPDQDVVHREVHUYDXQDFDtGD HQODFLUFXODFLyQGHWRGDVODVFHSDVGH,QÀXHQ]D$FRQ PD\RUSHVRUHODWLYRGH965
9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
(QUHODFLyQDORVFDVRVQRWL¿FDGRVGH(QIHUPHGDGWLSR ,QÀXHQ]D (7, SDUDUHVLGHQWHVHQ&LXGDGGH%XHQRV$LUHV SRUVHPDQDHSLGHPLROyJLFDVHYHHQWUHODVVHPDQDVD TXHODFXUYDGHFDVRV VXSHUDODQRWL¿FDFLyQUHJLVWUDGD en el trienio anterior. La mayoría de los casos se concentra HQODVVHPDQDV\ HQWUHHO\HO FRPHQ]DQGR luego una tendencia descendente en las semanas siguientes. 7DPELpQHQODVHPDQD DO VHYLRXQLQFUHPHQto de los casos que requirieron hospitalización y que llegó a ORVQLYHOHVPi[LPRVHQOD6('HFHUFDGHFDVRV VRVSHFKRVRVGHLQÀXHQ]D$+1DVLVWLGRVHQHIHFWRUHVGHO *&$%$ UHVLGHQWHV\QRUHVLGHQWHV IXHURQSDFLHQWHVH[WHUQRV\VHKRVSLWDOL]DURQ'HHOORV IXHURQFDVRVGH¿QLWLYRV 'HHVWRV IXHURQPXMHUHV\YDURQHV S 16 FRQXQDHGDGSURPHGLRGH\XQDPHGLDQDGH WXYRFRPRUELOLGDGHVRIDFWRUHVGHULHVJRDOPRPHQWRGHODLQWHUQDFLyQ S /DFRQGLFLyQPiVFRP~Q HQQLxRVPHQRUHVGHDxRVIXHURQODVHQIHUPHGDGHVUHVSLUDWRULDV(QWUHORVDxRVORVWUDVWRUQRVQHXUROyJLFRV o enfermedades respiratorias u oncohematológicas. TrasWRUQRVUHVSLUDWRULRVLQPXQRGH¿FLHQFLDVRPHWDERORSDWtDV SUHYDOHFLHURQHQHOJUXSRGH(QWUHORVSDFLHQWHVGH DxRVRPiVWXYRFRQGLFLRQHVPpGLFDVDVRFLDGDV La presencia de factores de riesgo incrementó el riesgo abVROXWRGHPXHUWHRHQIHUPHGDGFUtWLFDYHFHV ,& S 6HUHSRUWDURQVRVSHFKRVRVHQHPEDUD]DGDVGHORVTXHDODSRVWUHIXHURQGH¿QLWLYRV6ROR HQ KXER GDWRV SUHFLVRV GHO HPEDUD]R VH KDOODURQHQHOWHUFHUWULPHVWUH HQHOSULPHUR\ HQHOVHJXQGR(QODVSDFLHQWHVFX\RVGDWRV HVWXYLHURQGLVSRQLEOHVVHUHSRUWyXQDPRUWDOLGDGGHO VLQTXHVHDSUHFLDUDQFRPRUELOLGDGHVHYLGHQWHV/D WDVDEUXWDGHPRUWDOLGDGJOREDOIXHGHO GHODV PXHUWHVRFXUULyHQQLxRVPHQRUHVGHDxRVHQHOJUXSRGHDDxRVHQHOGHD Las tasas brutas de mortalidad mostraron un claro H[FHVRGHULHVJRHQODViUHDVSURJUDPiWLFDVGHORVKRVSLWDOHV)HUQiQGH]$UJHULFK3HQQD3LxHUR\6DQWRMDQQL FRUUHVSRQGLHQWHVDODVFRPXQDV \\ OD tasa particular del área Penna triplicó la de la ciudad. Esta distribución guarda relación con la mortalidad global de la Ciudad, según fue reportado por nuestro grupo HQRWUDSDUWH H[FHSWRHQODVFRPXQDV\ 'HEHWHQHUVHSUHVHQWHQRREVWDQWHTXHDOVHUUHODWLYDPHQWHSRcos casos se debe ser cauto con la interpretación de estos GDWRV\DTXHVRQSURFOLYHVDPXOWLWXGGHVHVJRV
IV. Conclusiones /D*ULSH$GHVSOD]yDODJULSHHVWDFLRQDOVLHQGROD FLUFXODFLyQYLUDO±HQDGXOWRVHQWUH\DxRV±HQ XQ YLUXV$+1
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/DFDQWLGDGGHPXHUWRVSURYRFDGRVSRUODHSLGHPLD fue muy inferior a la media de la gripe estacional. (O PLHGR TXH VH JHQHUy HQ OD JHQWH HQ ORV SULPHros días fue disminuyendo a medida que aumentó la percepción de que la situación estaba bajo control. En ese sentido, fue fundamental que el Jefe de GoELHUQR\ORVGHPiVYRFHURVGHO*&%$WUDQVPLWLHUDQ tranquilidad a la población. /DLQFRUSRUDFLyQGHXQQ~PHURWHOHIyQLFRSDUDTXH la gente llamara y recibiera información y orientaFLyQWDPELpQIXHFODYHSDUDEDMDUORVQLYHOHVGHSDranoia y temor. /D FDPSDxD GH FRPXQLFDFLyQ KL]R IRFR HQ OD UHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOGHODVSHUVRQDV /DPD\RUSDUWHGHODSREODFLyQFRODERUyHQHOHVFXdamiento, el aislamiento y el distanciamiento social, así como con las medidas higiénicas recomendadas. /RVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQSXHGHQKDFHUPXFKRELHQ SHURWDPELpQPXFKRGDxR3RUHVRIXHPX\LPSRUWDQWH WUDEDMDUHQFRQMXQWRFRQORVSULQFLSDOHVPHGLRVSDUDHYLWDUTXHVHGHVYLUWXDUDHOPHQVDMHDFRPXQLFDU /DSUHVHQFLDFRQVWDQWHTXHWXYLHURQHQORVPHGLRV WDQWRHOPLQLVWURGH6DOXGFRPRORVH[SHUWRVDSRUWy FODULGDG\FUHGLELOLGDGDODLQIRUPDFLyQR¿FLDOVREUH OD HSLGHPLD \ VLUYLy SDUD FRQWUDUUHVWDU GDWRV HUUyQHRVTXHSURYRFDEDQDODUPDHQODSREODFLyQ 6HORJUyDUWLFXODUFRQp[LWRFRQGLVWLQWRVDFWRUHVVRFLDOHV FiPDUDV HPSUHVDULDV FXOWRV HWF SDUD TXH colaboraran con la difusión del mensaje. 'HVGHODVHPDQDHSLGHPLROyJLFDKDVWDODHQ que dejó de haber fallecidos por la Gripe A, se pasó por las acciones correspondientes a las etapas de contención y de mitigación, en forma perfectamente SODQL¿FDGDWDQWRVREUHHOVLVWHPDS~EOLFRFRPRHO SULYDGR\GHODVHJXULGDGVRFLDO (O6LVWHPDGH6DOXGS~EOLFR\SULYDGRSXGRDEVRUEHU el alto impacto del número de consultas, sin colapsos, con adecuación de los recursos de internación y terapia y la entrega de la medicación necesaria. 6HORJUyKDFHUIUHQWHDXQQ~PHURGHFRQVXOWDVUpFRUGSDUDODVHSLGHPLDVGHJULSHVLQÀDTXHDUXWLOLzando toda la capacidad instalada y toda la calidad de atención que ha hecho de esta Ciudad un ejemplo para la medicina de la región. (OUHVXOWDGRGHHVWDH¿FD]VLQHUJLDHQWUHHTXLSRGHVDOXG\YHFLQRVVHYHUHÀHMDGRHQORVUHVXOWDGRVGHODV WDVDV GH PRUWDOLGDG SRU HQIHUPHGDGHV WLSR LQÀXHQ]D (7, KDVWDHOSUHVHQWHLQIHULRUHVDODVHVSHUDGDV VLHQGR HVWRV GDWRV HQ GH¿QLWLYD ORV TXH SHUPLWLUiQ MX]JDUODVLQWHUYHQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ de atención ambulatoria y de internación, así como las comparaciones epidemiológicas con los datos del quinquenio, de otras jurisdicciones y de otros países.
10
Formación de Recursos Humanos en Atención Primaria de la Salud
Introducción (Q VHUHDOL]yHQ&KLOHOD7HUFHUD5HXQLyQ(VSHcial de Ministros de Salud, donde se concluyó en la neFHVLGDGGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXG $36 FRPR estrategia para corregir las brechas e inequidades en los accesos de salud de la población. (QHODxRVHFXPSOLHURQORVDxRVGHOUHFRnocimiento internacional del concepto de APS en la Conferencia de Alma Ata, como estrategia para alcanzar una PHWDJOREDOHQVDOXG©6DOXGSDUDWRGRVHQHODxRª SDUDORFXDOORVJRELHUQRVGHEtDQ¿MDUSROtWLFDVGHVDOXG con el propósito de lograr las transformaciones necesaULDVSDUDDVHJXUDUHODFFHVRGHODSREODFLyQDORVVHUYLFLRV de salud, disminuir las brechas en la situación de salud y IRUPDUHOUHFXUVRKXPDQRHQ$36. 'LFKDFRQIHUHQFLDHQODTXHSDUWLFLSDURQSDtVHV y 67 organizaciones internacionales, marcó un hito al llamar a toda la comunidad internacional, a los gobiernos y a los trabajadores de la Salud a tomar acciones para SURPRYHUHOPRGHORGH$36SDUDWRGRVORVLQGLYLGXRV (Q OD 'HFODUDFLyQ GH $OPD $WD VH HVWDEOHFHQ SXQWRVDVHJXLUSRUORV¿UPDQWHVQRYLQFXODQWHVGHORV cuales se resumen los siguientes conceptos sobre los que se ha hecho énfasis en la necesidad de capacitación y formación del personal de salud y de la comunidad. - Se considera a la salud como un derecho humano IXQGDPHQWDO \ VH OD GH¿QH FRPR ©DTXHO HVWDGR GH total bienestar físico, social y mental y no simplemente la ausencia de afecciones o enfermedades».
6HSURPXHYHODSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHQHOSODneamiento e implementación del cuidado de la salud HQVXVFRPXQLGDGHVFRQVLGHUDQGRTXHORVLQGLYLGXRV de una sociedad tienen el derecho y el deber de participar en ello. 6HGH¿QHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGFRPR «la Asistencia Sanitaria basada en métodos y tecQRORJtDVVHQFLOODVFLHQWt¿FDPHQWHIXQGDPHQWDGDV\ socialmente aceptables, que estén al alcance de los LQGLYLGXRVIDPLOLDV\FRPXQLGDG DXQFRVWRDFHStable por la comunidad y el país, para que pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo». - «La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad». /DDWHQFLyQSULPDULDGHEHSUHVWDUVHUYLFLRVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQSRUORWDQWR VHQHFHVLWDGHLQYHVWLJDFLRQHVVRFLDOHVELRPpGLFDV\VREUHVHUYLFLRVGHVDOXG\VDOXGS~EOLFDGHFDGDSDtV\VXV comunidades, para tener resultados que permitan aplicar políticas y estrategias de APS adecuadas, formar al recurso humano en Salud y fomentar la educación sobre ORVSUREOHPDVGHVDOXGVXSUHYHQFLyQ\FRQWURO - «Implica esfuerzos coordinados de todas las otras áreas relacionadas al sector sanitario como las de GHVDUUROORVRFLDO\HFRQyPLFR HGXFDFLyQYLYLHQGD obras públicas, comunicaciones, industria, agricul-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WXUDDOLPHQWRV]RRWHFQLD SDUDDQDOL]DUORVDVSHFtos del desarrollo de los países y las comunidades, SDUDORJUDUHOELHQHVWDUGHORVLQGLYLGXRV\DVHJXUDU la meta de salud». ©5HTXLHUH\SURPXHYHHOPi[LPRGHDXWRHVWLPDVRFLDO HLQGLYLGXDO\ODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFFLRQHVGH$36 para lo cual se promocionará la adecuada educación y aumento de la participación de la ciudadanía y la disponibilidad de los recursos jurisdiccionales y nacionales». ©&RQItDHQORVQLYHOHVORFDOHV\ORVWUDEDMDGRUHVGHOD salud, especialmente preparados en equipo, técnica y socialmente para responder a las necesidades de la comunidad». - «Todos los gobiernos deben formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para iniciar y sostener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud y en coordinación FRQRWURVVHFWRUHVªFRQPRYLOL]DFLyQ\XWLOL]DFLyQ UDFLRQDOGHORVUHFXUVRVGHOSDtV\UHFXUVRVH[WHUQRV - «Todos los países deberían colaborar para asegurar la atención primaria de salud para todas las personas del mundo. El logro de la salud por persona en un SDtVEHQH¿FLDUtDDORVGHPiVSDtVHVª Este llamado mundial sentó las bases y generó acciones urgentes en todos los países, en especial en los en YtDGHGHVDUUROOR 0XFKRVKDQVLGRORVIDFWRUHVTXHKDQOOHYDGRDOQR FXPSOLPLHQWRGHODVPHWDVHVWDEOHFLGDV(ODYDQFHGHOD WHFQRORJtD\HOHQFDUHFLPLHQWRGHORVFRVWRVGHODVLQYHVWLJDFLRQHVOOHYDURQDXQDPHGLFLQDPiVRQHURVD VLVWHPDV GLVWLQWRVGHVDOXGFRQVXEVLVWHPDVS~EOLFRV\SULYDGRV LQWHUHVHV\FRQÀLFWRVHQHOFDPSRGHORVUHFXUVRVKXPDnos, inadecuada distribución de los recursos, políticas de gobierno con falta de coordinación de las distintas áreas, FRQÀLFWRV GH LQWHUHVHV HQWUH RWURV KDQ GDGR FRPR UHVXOWDGRHOQRFXPSOLPLHQWRGHODVPHWDV¿MDGDV\SRUHO FRQWUDULRHQDOJXQRVSDtVHVVHREVHUYDXQDPD\RUEUHFKD HLQHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG Al momento actual, en consonancia con lo obserYDGRDOFRPLHQ]RGHOQXHYRPLOHQLRHOSHUVRQDOWLHQH limitadas capacidades para el desarrollo de la Salud Pública y no se ha logrado formar adecuadamente al personal de salud para la práctica profesional en APS, a SHVDUGHORVDYDQFHVHQHOLQWHQWRGHDUWLFXODUHOJUDGR el posgrado y la educación continua. Por ello sigue tan YLJHQWHFRPRD\HUODGLVFXVLyQGHHVWUDWHJLDVHQODIRUmación del recurso humano, en especial en APS, por la
complejidad del balance esperado entre la integración GHODGRFHQFLD\ORVVHUYLFLRVFRQDOWDVH[SHFWDWLYDVHQ TXHODDFFLyQGHFDSDFLWDFLyQWUDQVIRUPHORVVHUYLFLRV
Renovación de la Atención Primaria de la Salud (QHODxROD236HODERUDHOGRFXPHQWR©5HQRYDción de la Atención Primaria de la Salud en las Américas», como referencia «a todos los países que pretendan fortalecer sus sistemas de atención de salud, acercando la DWHQFLyQGHODVDOXGDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQiUHDVXUbanas y rurales, independientemente de su género, edad, grupo étnico, situación social o religión». En el mismo se analiza sobre lo conseguido en la actualidad y se plantea la necesidad de un relanzamiento o UHQRYDFLyQGHOD$36IXQGDPHQWDGRHQ©ORVQXHYRVGHsafíos epidemiológicos que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los distintos enfoques de la APS; HO GHVDUUROOR GH QXHYRV FRQRFLPLHQWRV H LQVWUXPHQWRV sobre buenas prácticas que pueden incorporarse para inFUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGHOD$36 HOUHFRQRFLPLHQWR creciente de la APS como estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en materia de salud; y, por último, el creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque sólido para abordar las causas de la falta de salud y de las desigualdades». 6HSODQWHDHVWHOODPDGRDODUHQRYDFLyQGHOD$36FRPR HVWUDWHJLDSDUDORJUDUORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHO internacional, planteados en la Declaración del Milenio GHODV1DFLRQHV8QLGDV 6HJ~Q&DUPHQ1HERW\&DUORV5RVDOHVODQXHYDGH¿QLFLyQGH$36VLJXHVLHQGRODPLVPDTXHODGH$OPD Ata, «pero enfocada sobre todo el conjunto del Sistema de Salud incluyendo los diferentes sectores, públicos, SULYDGRVFRQ\VLQ¿QHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHDWRGRV los países. Igualmente, descarta la idea de que la APS VHDGH¿QLGDSRUWLSRVHVSHFt¿FRVGHSHUVRQDOGHVDOXG puesto que los equipos que trabajan en la APS deben de GH¿QLUVH GH DFXHUGR D UHFXUVRV GLVSRQLEOHV SUHIHUHQFLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLDª (QOD)LJXUDVHPXHVWUDQORVSULQFLSLRVYDORUHV y elementos esenciales de un Sistema de Salud basado HQ$36(QWUHHVRVYDORUHVHVHQFLDOHV¿JXUDQORV5HFXUsos Humanos que incluyen tanto a los gestores, como D ORV WUDEDMDGRUHV FRPXQLWDULRV \ ORV DGPLQLVWUDWLYRV resaltando que deben ser adecuados. Es decir, no solo formados en su campo profesional, técnico o adminisWUDWLYRVLQRFRQVXVWDQFLDGRVHQODHVWUDWHJLDGH$36
10. Formación de Recursos Humanos...
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Figura 10.1: Principios, valores y elementos esenciales de un Sistema de Salud basado en APS
Para disponer de este tipo de recursos humanos es QHFHVDULR XQD SROtWLFD DGHFXDGD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFDHLQYHUVLyQHQFDSDFLWDFLyQHPSOHRHLQFHQWLYRV JHVWLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVLQSHUGHUGHYLVWDORV FRQÀLFWRVH[LVWHQWHVHQHO&DPSRGHO5HFXUVR+XPDQR en Salud.
Campo del Recurso Humano en Salud 8QRGHORVSXQWRVHVHQFLDOHVSDUDHQFDUDUHVWDWUDQVIRUmación ha sido y es la formación del recurso humano en Salud. En este punto no se puede soslayar el conoFLPLHQWRGHORVFRQÀLFWRVH[LVWHQWHVHQHOFDPSRGHORV Recursos Humanos en Salud que deben ser tenidos en cuenta antes de la formulación de políticas, planes y gestión de la formación del recurso humano. Para Pablo %RUGHXHVLPSRUWDQWHLGHQWL¿FDU\FRPSUHQGHUTXLpQHV son los actores que constituyen el campo de los recursos humanos, cuáles son sus intereses, diferencias y similitudes para reconocer las posibilidades de construcción FROHFWLYDGHWUDQVIRUPDFLRQHVHQHOFDPSRGHGHVDUURllo de recursos humanos. Es fundamental tener esto en FXHQWD WDQWR SDUD OD SODQL¿FDFLyQ \ OD JHVWLyQ FRPR para la formación y capacitación del recurso humano. Cabe reconocer a los distintos actores del campo con sus intereses, diferencias y similitudes, campo de acción, competencias e incumbencias para poder interpretar las diferentes realidades y necesidades y poder
buscar un consenso en el campo para la capacitación y formación del recurso humano en salud. Para las acciones en APS se debe tener en cuenta las PRGL¿FDFLRQHVHQODHGXFDFLyQ\HOWUDEDMRHQHOPHUcado del trabajo, en el rol de los actores profesionales, WpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHQHOQLYHOGHMHUDUTXL]DFLyQ RWRUJDGRDORVWUDEDMDGRUHVHQ$36VLQSHUGHUGHYLVWD ORVFRQÀLFWRVHLQWHUHVHVGHODVSDUWHVTXHFRQIRUPDQHO campo de los recursos humanos, la necesidad y forma de regulación y gestión. (QOD)LJXUDVHYHQUHÀHMDGRVWRGRVORVDFWRUHV TXH LQWHUYLHQHQ HQ HO FDPSR GH ORV UHFXUVRV KXPDQRV en Salud que, con sus particulares intereses, generan SHUPDQHQWHV FRQÀLFWRV \ QHJRFLDFLRQHV 1R VH SXHGH pensar en una acción en el campo del recurso humano sin tenerlos presente. &RPRHMHPSORVHSXHGHQLGHQWL¿FDUORVVLJXLHQWHV actores que interaccionan en acciones de salud y formación del recurso humano: )RUPDFLyQHQVDOXG 8QLYHUVLGDGHVS~EOLFDV\SULYDGDV Institutos superiores Colegios médicos Asociaciones y/o Sociedades médicas 6HUYLFLRVFRQVXSHUYLVLyQGHO&RPLWpGH'RFHQFLD H ,QYHVWLJDFLyQ GH FDGD KRVSLWDO \ GH OD 'LUHFFLyQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Sindicatos
Servicios de Salud
Población
R
Mercados laborales
G
R TRABAJO
EDUCACIÓN EDUCACION
G
R
R
Profesionalización
Universidades, Institutos, Escuelas
Corporaciones profesionales
Población
PLANIFICACIÓN PLANIFICACION
Figura 10.2: Visión del campo de desarrollo de los Recursos Humanos en Salud. Fuente: OPS, 2000. R: Regulación; G: Gestión
GH &DSDFLWDFLyQ H ,QYHVWLJDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH Salud. (GXFDFLyQYLUWXDO&XUVRV\IRURVGHGLVWLQWRVRUJDnismos nacionales e internacionales. ,QYHVWLJDFLyQGH6DOXG 8QLYHUVLGDGHV Hospitales ,QVWLWXWRVGHLQYHVWLJDFLyQ ,QVWLWXWRV\FHQWURVSULYDGRV Organizaciones no gubernamentales $WHQFLyQGHVDOXG 3ULPHUQLYHO &HQWURVGH6DOXG\$FFLyQFRPXQLWDULD &HVDF Centros Médicos Barriales Médicos de Cabecera Odontólogos de Cabecera &RQVXOWRULRVH[WHUQRVGHORVKRVSLWDOHV &RQVXOWRULRVPpGLFRVDQLYHOSULYDGR 3ROLFOtQLFDVRSROLFRQVXOWRULRVSULYDGRV 6HJXQGRQLYHO +RVSLWDOHVJHQHUDOHVGHDJXGRV +RVSLWDOHVPRQRYDOHQWHVHVSHFLDOL]DGRV +RVSLWDOHVGHFRPXQLGDGHV SULYDGR +RVSLWDOHV\&OtQLFDVGH2EUDV6RFLDOHV 6LQGLFDWRV +RVSLWDOHV\&OtQLFDVSULYDGDV 7HUFHUQLYHO 7RGRVORVVHUYLFLRVRFOtQLFDVHVSHFLDlizadas en prestaciones de alta complejidad que forman SDUWHGHODVHVWUXFWXUDVHGLOLFLDVGHORVGHOVHJXQGRQLYHO RWLHQHQHGL¿FLRSURSLRGHQWURGHOiPELWRGHODFLXGDG 'HJHVWLyQGHORVVHUYLFLRV -HIDWXUDVGH6HFFLyQ -HIDWXUDVGH8QLGDG -HIDWXUDVGH'LYLVLyQ Jefaturas de Departamentos Direcciones Direcciones generales, ministerio de Salud
Subsecretaría de Atención integrada de la Salud MiQLVWHULRGH6DOXG 3ROtWLFDV3ODQL¿FDFLyQ5HFWRUtD 3DUWLFLSDFLyQVRFLDOHQ6DOXG Centros de Gestión y Participación del Gobierno de la Ciudad (QHOIXWXURODVFRPXQDV Educación para la Salud Educación escolar &HQWURVVRFLDOHV\GHSRUWLYRV FOXEHV\VRFLHGDGHVGHIRPHQWR &HQWURVSDUURTXLDOHV UHOLJLRVRV Agrupaciones comunitarias religiosas Organizaciones No gubernamentales 'HSDUWDPHQWRVGHDFFLyQVRFLDO\GHSUHYHQFLyQ HQVDOXGGHORVKRVSLWDOHVGHFRPXQLGDGHV FROHFWLYLGDGHV &HQWURVRDJUXSDFLRQHVGHFROHFWLYLGDGHVGHGLIHUHQWHVSDtVHV LQPLJUDQWHV\VXVGHVFHQGLHQWHV )RURV\VLWLRVZHE 5HGHV \ SURJUDPDV HQ ORV PHGLRV JUi¿FRV UDGLDOHV\WHOHYLVLYRV
Articulación e influencia ([LVWHXQJUDGRGHDUWLFXODFLyQHLQÀXHQFLDHQWUHWRGRV ORVDFWRUHVDXQTXHQRVX¿FLHQWH\SURJUDPDGD'HELHUD H[LVWLUXQDDGHFXDGDDUWLFXODFLyQHQWUHORVIRUPDGRUHV de salud y los de atención de salud, muy especialmente en la discusión de políticas y gestión, con actualizaciones permanentes, con posibilidad de cambios curriculaUHV \ PDWHULDV RSWDWLYDVFRPR VH HVWi LPSOHPHQWDQGR en algunos planes de la carrera de Medicina. Los responsables de gestión de salud tendrían que articular acciones con otras áreas y sectores, para interFDPELDU H[SHULHQFLD \ FRRUGLQDU DFFLRQHV VLQpUJLFDV
10. Formación de Recursos Humanos...
que no se superpongan, ni entorpezcan o bloqueen los procesos. /DLQYHVWLJDFLyQVLHPSUHYDDLQÀXLUHQODIRUPDFLyQ y la aplicación de sus resultados en la atención de salud, GHEHVHUUHJXODGDSRUHOHVWDGRDWUDYpVGHRUJDQLVPRV LGyQHRVDWDO¿QFRQDVHVRUDPLHQWRGHLQYHVWLJDGRUHV\ consejos de bioética. Se debería tener muy claro los fundamentos y los REMHWLYRVGHHVDDSOLFDFLyQSDUDWHQHUDUJXPHQWRVYiOLdos para su no aplicación ante la presión de la demanda, ya que en la actualidad un porcentaje de la población, especialmente los internautas, tienen acceso a la inforPDFLyQ\DVHDFLHQWt¿FDFRPRODGHGLYXOJDFLyQPDUketing y/o publicitaria, que induce a generar la demanda GHXQVHUYLFLRSUHVWDFLyQRQXHYDPHGLFDFLyQTXHQR FXHQWDFRQVX¿FLHQWHHYLGHQFLD\TXHDXPHQWDHOJDVWR HQ VDOXG HQ GHWULPHQWR GH RWUDV iUHDV QR YLVLEOHV SRU la población como es la promoción y protección de la Salud. (VWRHVWDPELpQYiOLGRVREUHODSUHVLyQGHPHUFDGR en la formación de recursos humanos de salud, en especial en los profesionales de la medicina. Los formadores en salud debieran articular acciones con el debido asesoramiento pedagógico y de ciencias GHODFRPXQLFDFLyQSDUDDFWXDUHQORVGLVWLQWRV\YDULDGRVHVWDPHQWRVDQLYHOVRFLDO\DTXHPXFKDVYHFHVDO tratarse temas de salud por personal no especializado OOHYDDGDULQIRUPDFLyQHUUyQHDRLQWHUHVDGDTXHQRFRQGXFHDOREMHWLYR6DOXGVLQRDODFRPHUFLDOL]DFLyQGHXQ producto o utilización de una práctica. Por otra parte, una charla o ponencia de un especialista acostumbrado DO iPELWR DFDGpPLFR VL QR OOHYD VX PHQVDMH D ORV FyGLJRVGHOOHQJXDMHGHOFRP~QGHODVSHUVRQDVVHYXHOYHLQFRPSUHQVLEOH\SHRUD~QOOHYDDLQWHUSUHWDFLRQHV HUUyQHDV\DHTXtYRFRVFRQWUDSURGXFHQWHV Es en salud donde más ofertas de acciones de todas ODVPHQFLRQDGDVH[LVWHQ\VLQHPEDUJRQRVHKDSRGLGR llegar a la meta planteada en Alma Mata. Surge entonFHVODSUHJXQWDVREUHVLVHKLFLHURQHIHFWLYDVODVHVWUDWHgias de Atención Primaria de la Salud. /D$36SURSRQHXQDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV GHVDOXGSRUGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQTXHGHEHFRQWDUFRQODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGSDUDUHVROYHU problemas mediante prestaciones accesibles, de alta caOLGDG\HQIRUPDFRQWLQXDHLQWHJUDO(OSULPHUQLYHOGH atención de la salud en el marco de la Atención Primaria SXHGH UHVROYHU XQ SRU FLHQWR GH ORV SUREOHPDV GH salud de la población abordándolos en forma interdisciSOLQDULDGHQWURGHODSHUVSHFWLYDIDPLOLDU\VRFLDO
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El problema es que continúa el modelo centrado en HOKRVSLWDO\HQODHQIHUPHGDG\QRHQODSUHYHQFLyQ\ HQODVDFFLRQHVGH$36)DOWDUtDXQDYHUGDGHUDDUWLFXODción de acciones entre los distintos actores del campo de recursos humanos en salud, incluyendo a la población. /RV SURJUDPDV GH GLIXVLyQ PDVLYD GH VDOXG QR VRQ OR VX¿FLHQWHPHQWH DWUDFWLYRV SDUD OD SREODFLyQ GH EDMRV UHFXUVRV /DV DFFLRQHV GH ODV GLVWLQWDV 21* FRQ ¿QHV solidarios que llegan a la población de pobres e indigenWHVQRVRQVX¿FLHQWHV\ODVRUJDQL]DGDVSRUHOHVWDGRQR son monitoreadas y controladas de forma adecuada para HYDOXDUVXH¿FDFLD\SRUORJHQHUDOWLHQHQXQ¿QSROtWLFRHOHFWRUDOLVWDPiVTXHXQDSODQL¿FDGDDFFLyQSDUD OOHYDUVDOXGHGXFDFLyQ\VHJXULGDG 'HVGHHODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDHQORVSDtVHV ODWLQRDPHULFDQRVKDKDELGRFLHUWRVFDPELRVVXVWDQWLYRV 8QDPD\RURIHUWDHGXFDWLYD $SHUWXUDGHQXHYDVXQLYHUVLGDGHV - La creación de organismos de acreditación de carreras de grado y posgrado /DUHFHUWL¿FDFLyQGHODVHVSHFLDOLGDGHVPpGLFDV ,QFHQWLYDFLyQ GHVGH OD SROtWLFD \ OD HFRQRPtD D OD LQYHVWLJDFLyQ 0D\RURIHUWDGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFD - Mayor cobertura en salud con la suma de los sindicatos 'HVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV KRVSLWDOHV $XPHQWRGHORVSURJUDPDVSDUDSREODFLRQHVYXOQHrables $GTXLVLFLyQ\DFFHVRVDQXHYDVWHFQRORJtDV - Decisión política en la Atención Primaria de la Salud - Mayor trabajo en las áreas programáticas ,PSOHPHQWDFLyQGHORVPpGLFRVGHFDEHFHUDDQLYHO estatal - Mayor énfasis en la atención ambulatoria, internaFLyQGRPLFLOLDULD\KRVSLWDOGHGtD HVWRPHMRULPSOHPHQWDGRHQHOVHFWRUSULYDGR - Actualmente, regionalización de las áreas de atención médica - Interés mediático de los temas de Salud entre otros ítems Sin embargo, la necesidad de una mayor coordinación y articulación, un mejor control y una adecuada gestión, el aumento del índice de pobreza e indigencia, ODPRYLOLGDGGHODFODVHPHGLDTXHQRSXGRVHJXLUDFXGLHQGRDOVHFWRUSULYDGRHOPDQHMRHVSXULRGHORVIRQGRV de ciertas obras sociales, que cubrió sus prestaciones con ODVGHOKRVSLWDOS~EOLFRODGHPDQGDQRFDOFXODGDíFRPR por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires con el reclamo espontáneo desde el Gran Buenos Aires, del interior GHOSDtV\GHSDtVHVOLPtWURIHVíVLQFRQWUDSUHVWDFLRQHVR
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
retorno adecuado del gasto originado, falta de una adecuada política económica, sistemas no informatizados y una supuesta corrupción en el manejo del dinero público, HQWUHRWURVOOHYDQDTXHVHGL¿FXOWHODSODQL¿FDFLyQGHORV recursos humanos y con ello su adecuada capacitación. 3RUHMHPSORVLDQDOL]DPRVGHPRJUi¿FDPHQWHOD&LXGDG $XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV &$%$ FRQXQDSREODFLyQ HQYHMHFLGD GHEHUtDPRV IRUPDU PiV JHULDWUDV \ HTXLSRV multidisciplinarios en gerontología; sin embargo, la realidad es que la demanda de atención pediátrica sigue siendo alta por el acceso a la atención de población de las otras jurisdicciones del país que se dirigen espontáneamente a los hospitales pediátricos CABA, que demandan FDGDYH]PD\RUHVIXHU]RHQODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRV de internación, ofreciendo resistencia a la formación y capacitación en APS. 3RURWUDSDUWHLQÀX\HODGHVPRWLYDFLyQODIDOWDGH reconocimiento, el imaginario popular y el seguir construyendo héroes de la medicina en aquellos que emplean altas tecnologías o trabajan en grandes centros médicos GHOPXQGRGHVDUUROODGR\QRVHYDORUDFRQLJXDOPHGLGD DORVWUDEDMDGRUHVGHOD$36TXHVHGHVHPSHxDQHQHO SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHQORVFHQWURVPiVDLVODGRV\R LQKyVSLWRV HQIUHQWiQGRVH GtD D GtD FRQ OD DGYHUVLGDG ODUHDOLGDGVRFLDOODH[WUHPDSREUH]DODLQGLJHQFLDOD ignorancia y la insalubridad ambiental y deben reali]DUWDUHDV\DFFLRQHVHQSRVGHWUDWDUGHPRGL¿FDUHVD realidad, tanto los profesionales, técnicos y demás trabajadores que conforman los equipos de APS. Por ello HV QHFHVDULD XQD SROtWLFD GH LQFHQWLYRV XQD LPSRUWDQte gestión y la adecuada formación del recurso humano para lograr las metas esperadas con la estrategia de APS, teniendo en claro que la formación y capacitación por sí sola no dará respuestas a las necesidades de cambio. Se necesitan acciones articuladas y coordinadas de WRGRVORVQLYHOHV
Dificultades en el campo del recurso humano En todo proceso de reforma los trabajadores de la salud son fundamentales. Es habitual que se generen entuVLDVPR\FRPSURPLVRFRQHODQXQFLRGHQXHYDVOtQHDV GHDFFLyQSHURODIDOWDGHFODULGDGHQORVREMHWLYRVOD inercia del sistema informal de los procesos, la falta de continuidad de las acciones y la falta de resultados HVSHUDEOHVOOHYDQDUHVXOWDGRVPDJURVRDOIUDFDVR(Q Argentina, y en la mayoría de los países latinoamericaQRV FRQ OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ \ HO DYDQFH WHFQROyJLFR VH REVHUYy XQ DYDQFH GHO VHFWRU SULYDGR FRQ UHVSHFWR DO VHFWRU S~EOLFR FRQ PRYLOLGDG GHO SHUVRQDO PiV FDOL¿FDGR6HREVHUYDFLHUWRGHVHTXLOLEULRHQWUHODRIHUWD de infraestructura y equipamiento con alta tecnología y
falta de recurso humano capacitado por un lado, y en el otro punto apertura de centros de salud o centros de atención comunitaria y falta de personal de salud capacitado en APS. 6HSXHGHQPHQFLRQDUHQWUHODVGL¿FXOWDGHVPiVLPportantes en el país en el campo de recursos humanos: - Inadecuada razón en el egreso de médicos y enfermeras )RUPDFLyQGHPpGLFRVHQIRUPDPDVLYDHQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVVLQDUWLFXODUFRQHO0LQLVterio de Salud un sistema de internados rotatorios por los distintos centros de salud del país )DOWDGHSROtWLFDVHGXFDWLYDVTXHDGHFXHQHOQ~PHUR GHHJUHVDGRVFRQODVYDFDQWHVGHHVWXGLRVGHIRUPDción de posgrado, como las residencias )DOWDGHDUWLFXODFLyQGHOD8QLYHUVLGDGFRQHO6HFWRU Salud y con la comunidad )RUPDFLyQGHJUDGRFRQGH¿FLHQFLDVSDUDODDGHFXDGD articulación con la atención de Salud. Por ejemplo, los médicos egresan con un título habilitante al matricularse para ejercer la medicina en todo su campo, pero no están realmente capacitados para hacerlo sin ODIRUPDFLyQGHSRVJUDGR3RUHOORKR\HQGtDH[LVWH OD HVSHFLDOL]DFLyQ FRQ OD UHYDOLGDFLyQ GH OD PLVPD pero sólo para anunciarse como especialista. - Inadecuada distribución de los recursos humanos en las distintas zonas del país 6DODULRVEDMRVRSDJRSRUSUHVWDFLRQHVLUUHOHYDQWHV\ denigratorias ([SORWDFLyQGHOWUDEDMDGRUHQGHWHUPLQDGRVFHQWURV SRUPDQRGHREUDFDXWLYD - Contratos leoninos y pagos a largo plazo, ante los cuales, en muchos casos, el profesional renuncia sin haber cobrado nunca - Priorización del gasto en altas tecnologías, reformas y mejoras edilicias en detrimento del gasto en recurVRKXPDQRHQVDOXGHVSHFLDOPHQWHDQLYHOSULYDGR $WRGRHVWRVHDJUHJDFRPRGL¿FXOWDGHV /DLQWHUYHQFLyQGHORVJUHPLRVVLQGLFDWRVFRQLQWHUHses partidarios o sectoriales en detrimento del sector Salud. )DOWDGHLQFHQWLYRV\GHFRQGLFLRQHVODERUDOHVSDUD desarrollarse técnica y/o profesionalmente. )DOWD GH LQFHQWLYRV SDUD HO FXPSOLPLHQWR FRQ UHVSRQVDELOLGDG \ GHGLFDFLyQ KRUDULD D QLYHO HVWDWDO En algunos casos es el personal en formación quien queda a cargo de las tareas que debe cumplir el perVRQDOHIHFWLYR VLELHQKDFHDODLQWHJUDFLyQHQWUHOD IRUPDFLyQ\HOWUDEDMRVHREVHUYDQGLIHUHQFLDVHQWUH ODVDFWLWXGHVGHORVPLVPRVDFWRUHVDQLYHOHVWDWDO\ DQLYHOSULYDGR )DOWDGHSURJUDPDVGHFRQWUROGHFDOLGDGSDUDGHWHFtar las debilidades y fortalezas y actuar en conse-
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cuencia para fomentar la implementación de metodologías y la formación y capacitación del recurso humano en salud. - Ausencia del Estado en la regulación de las matrículas profesionales según las necesidades regionales.
La formación del personal de la Educación Superior 6HJ~QHOLQIRUPHGH)LHOGHQVHSODQWHDODQHFHVLGDGGHOD formación del personal de la Educación superior para loJUDUXQDHQVHxDQ]DGHFDOLGDG\ORVGHVDItRVTXHHQIUHQtan las instituciones formadoras ante los adelantos tecnológicos, la realidad social cambiante, las necesidades de formación permanente, las condiciones del marco laboral y sus regulaciones, las diferencias de contratación entre ODVLQVWLWXFLRQHVSULYDGDV\S~EOLFDVODVFRQGLFLRQHVGH HPSOHRXQLYHUVLWDULDV\OD¿QDQFLDFLyQHQWUHRWUDV Por otra parte, en algunas áreas, la totalidad del coQRFLPLHQWRKXPDQRVHGXSOLFDFDGDWUHVDFLQFRDxRV Esto hace imposible tener el total del conocimiento, ni siquiera en la propia competencia o especialidad. Lo TXHOOHYDDWUDEDMRV\HVWXGLRVHQHTXLSRVFRQQXHYRV desafíos en el modelo de formación profesional y esto no sólo le compete a la alta especialización, sino también a la formación en APS ante la permanente realidad FDPELDQWHDQLYHOHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHFRQyPLFR\ SROtWLFRTXHUHTXLHUHQXHYDVKHUUDPLHQWDVHLQVWUXPHQWRVSHGDJyJLFRV\QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHDFFLyQ (Q ORV SDtVHV HQ YtDV GH GHVDUUROOR OD QHFHVLGDG GHOSOXULHPSOHRVHKDFRQYHUWLGRHQXQDFRQVWDQWHTXH GHVSOD]DODVKRUDVGHFDSDFLWDFLyQHQWRGRVORVQLYHOHV El alto costo de las suscripciones a publicaciones periódicas o libros ha dado como resultado que en muchos casos se hacen inaccesibles y no todas las bibliotecas GLVSRQHQGHWRGDVODVFODYHVSDUDHODFFHVRYLUWXDO La necesidad de formación permanente en una institución es una necesidad y todo un desafío, pues no es sólo la transmisión de conocimientos y métodos pedaJyJLFRVVLQRODWUDQVPLVLyQGHYDORUHVHOFXPSOLPLHQWR GHODPLVLyQTXH¿MDFDGDLQVWLWXFLyQODDGDSWDFLyQDORV FDPELRV PHWRGROyJLFRV OD ÀH[LELOL]DFLyQ IUHQWH D ODV distintas realidades institucionales, de los demandantes y de la sociedad, con escasos recursos, bajos salarios TXHOOHYDQHQPXFKRVFDVRVDODLPSRVLELOLGDGGHODGHdicación full time de los docentes o la dedicación con horarios rígidos a los educandos. 6HJ~QHO%DQFR0XQGLDO ©SDUDFRQVWUXLUOD H[FHOHQFLD HV IXQGDPHQWDO FRQWDU FRQ XQ SHUVRQDO GR-
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FHQWH FRPSHWHQWH \ PX\ PRWLYDGR \ FRQ XQD FXOWXUD profesional complementaria». (Q%XHQRV$LUHVDSHVDUGHODVGL¿FXOWDGHVHFRQyPLFDVHQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV 8%$ HVWR VHIRPHQWDDQWHODH[LVWHQFLDGHODFDUUHUDGRFHQWH\HQ DOJXQDV XQLYHUVLGDGHV SULYDGDV VH GLFWD OD FDUUHUD GHO profesorado para los alumnos que colaboran en la doFHQFLD HQ ORV GRV ~OWLPRV DxRV GH OD FDUUHUD GH EDVH PLHQWUDV TXH HQ RWUDV LQVWLWXFLRQHV HVR QR HV H[LJHQcia. Por ello, entre las recomendaciones del Consejo 1DFLRQDO GH (YDOXDFLyQ \ $FUHGLWDFLyQ 8QLYHUVLWDULD &21($8 VLJXLHQGR HVWiQGDUHV JOREDOHV GH (GXFDFLyQ 0pGLFD VH HYDO~DQ ODV DFWLYLGDGHV TXH SHUPLWDQ reforzar y perfeccionar las competencias del personal, la asistencia a Reuniones de Educación Médica y la FDSDFLWDFLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDV\PpWRGRVSHGDJyJLFRV2WURVGHORVFULWHULRVGHHYDOXDFLyQVRQHOQ~PHUR GH SURIHVRUHV FRQ GHGLFDFLyQ H[FOXVLYD YHUVXV ORV GHGHGLFDFLyQVLPSOH\HOQ~PHURGHLQYHVWLJDGRUHV\ SXEOLFDFLRQHVHQ UHYLVWDV FRQ UHIHUDWR R\ GH LPSDFWR la participación de los alumnos ayudantes o tutores en LQYHVWLJDFLyQ\HQIRUPDFLyQHQ$36 Si bien dichos parámetros hacen a la acreditación DFDGpPLFDQRVLHPSUHYDQHQSDUDOHORDODFDOLGDGGH ODHQVHxDQ]DLPSDUWLGDDORVDOXPQRVRDODIRUPDFLyQ GHOSHUVRQDO\DTXHODQHFHVLGDGGHGHGLFDFLyQH[FOXVLYD SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ KDFH TXH PXFKRV GLUHFWRUHV de departamento o profesores titulares impartan solamente la clase inaugural y no siempre con la adecuada preparación pedagógica, quedando la formación de los alumnos de grado a cargo de los ayudantes alumnos sin ODVXSHUYLVLyQDGHFXDGD 3RURWUDSDUWHQRVLHPSUHORVSDUiPHWURVTXHHYDlúan la calidad académica se traducen en la mejora de la atención médica o de la gestión en salud. La necesidad de la educación permanente ha generado también una gran oferta de cursos de posgrado no siempre de buena calidad, de allí que uno de los desafíos HVHOSDSHOUHJXODGRUGHOHVWDGRHQODHYDOXDFLyQGHOD calidad de la educación superior, con independencia de compromisos políticos o necesidades coyunturales. /DDFUHGLWDFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVLQVWLWXFLRQHVHGXFDWLYDVGHOVLVWHPDGHUHVLGHQFLDVFRPRIRUPDGRUDVGH SURIHVLRQDOHVHQVHUYLFLR\GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWLHQH en cuenta uno de los pilares fundamentales: la formación permanente. Cada director de las instituciones debería adoptar medidas en ese sentido y apoyar la formación del personal; además de fomentar el intercambio con otras LQVWLWXFLRQHVUHDOL]DUFRQYHQLRV\SURFXUDUWRGRWLSRGH FRODERUDFLyQTXHIDFLOLWHHO¿QDQFLDPLHQWRGHDFWLYLGDGHV IRUPDWLYDV TXH FDSDFLWHQ H LQFHQWLYHQ DO SHUVRQDO SDUD una mejor calidad de los procesos y productos.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los desafíos y metas en el desarrollo de los Recursos Humanos 'HVGHKDFHGHFHQLRVVHREVHUYDWDQWRHQQXHVWURSDtV FRPRDQLYHOPXQGLDOODFULVLVVREUHORVUHFXUVRVKXPDnos en Salud con distintas tendencias, en especial la falta de personal de enfermería, la inadecuada razón médicos/enfermeros, la falta de recurso humano en salud en zonas de frontera, rurales o críticas, la mala distribución GHOUHFXUVRKXPDQR$HVWRVHDJUHJDHOHQYHMHFLPLHQWR de la población en las ciudades y la falla en las acciones de atención primaria para la salud en el interior del país y en el cinturón de las áreas urbanas que rodean las principales ciudades. Por otra parte, dados la propagación de la infección VIH/SIDA, las enfermedades reemergentes, las enfermedades crónicas, las discapacidades y enfermedades postaccidentes en aumento, el aumento de la pobreza, DSHVDUGHWRGDVODVDFFLRQHV¿QDQFLHUDVRFROHFWLYDVGH PXFKRVRUJDQLVPRVQRJXEHUQDPHQWDOHV 21*V QRVH KDORJUDGRORVUHVXOWDGRVGHVDOXGGHVHDGRV\VHxDODGRV FRPR2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO0LOHQLR Por ello se planteó el desarrollo del Plan de Acción Regional y, para sustentarlo se consideró como elemenWR LQGLVSHQVDEOH OD FRQYLFFLyQ FRP~Q GH OD GLUHFFLyQ que deben tener los cambios esenciales en la situación de los recursos humanos, para producir un impacto VXVWDQFLDOHQHOGHVHPSHxRJHQHUDOGHORVVLVWHPDVGH VDOXGLQFOX\HQGRHODFFHVRDVHUYLFLRVGHVDOXGGHFDOLGDG\ODVLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~EOLFDSDUDPHMRUDU el estado de salud y bienestar de nuestras poblaciones, en especial en los grupos de riesgo. Estos cambios se H[SUHVDQHQODVPHWDVSUHVHQWDGDVHQHOGRFXPHQWR «Las metas regionales en materia de recursos humanos SDUD OD VDOXG SDUD HO SHUtRGR ª FRPR ©XQD respuesta a la disposición de los Estados Miembros de DFWXDU\DYDQ]DUFRQMXQWDPHQWHHQUHVSXHVWDDORVGHVDfíos trascendentales que afrontan los que a diario trabaMDQSDUDPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHRWURVª 'LFKDVPHWDVVHHQXQFLDQGLYLGDVHQJUXSRVTXHUHVponden a los cinco desafíos críticos mencionados en la Agenda de Salud para las Américas y el Llamado de Acción de Toronto que se transcriben: 1. 'H¿QLU SROtWLFDV \ SODQHV SDUD OD DGHFXDFLyQ GH OD IXHU]DGHWUDEDMRDORVFDPELRVSUHYLVWRVHQORVVLVtemas de salud y desarrollar la capacidad institucioQDO SDUD SRQHUORV HQ SUiFWLFD \ UHYLVDUORV SHULyGLcamente. Colocar las personas adecuadas en los lugares adeFXDGRVFRQVLJXLHQGRXQDGLVWULEXFLyQHTXLWDWLYDGH los profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de la población.
Regular los desplazamientos y migraciones de los trabajadores de salud, de manera que permitan garantizar atención a la salud para toda la población. 4. Generar relaciones laborales entre los trabajadores y ODVRUJDQL]DFLRQHVGHVDOXGTXHSURPXHYDQDPELHQtes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la misión institucional de garantizar buenos serYLFLRVGHVDOXGSDUDWRGDODSREODFLyQ Crear mecanismos de cooperación entre las instiWXFLRQHVHGXFDWLYDV\GHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD que sea posible adaptar la educación de los profeVLRQDOHVVDQLWDULRVDXQPRGHORXQLYHUVDO\HTXLWDWLYRGHSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQGHEXHQDFDOLGDG que satisfaga las necesidades de salud de toda la población. En este desafío se plantearon las siguientes metas: 0HWD (OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD salud habrá reorientado su formación hacia la APS y las necesidades de la salud comunitaria y habrá incorporado estrategias para la formación interprofesional. 0HWD (OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD VDOXG KDEUi DGRSWDGR SURJUDPDV HVSHFt¿FRV para atraer y formar a estudiantes de poblaciones subatendidas, haciendo hincapié, cuando corresponda, en las comunidades o poblaciones indígenas. Meta 19: Las tasas de abandono de las escuelas de PHGLFLQD\HQIHUPHUtDQRSDVDUiQGHO 0HWD (OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD salud y de las escuelas de salud pública estará acreditado por una entidad reconocida. )UHQWHDHVWDVPHWDVVHUHTXLHUHXQIXHUWHFRPSURmiso, tanto por parte de las instituciones formadoras FRPRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHUHDOL]DUXQHVIXHU]R sostenido en el tiempo para encarar un proceso de cambio que permita lograr una mejor formación de profesionales, con mayor conocimiento y habilidades en APS \IRPHQWHODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGHOD HQIHUPHGDG D QLYHO LQGLYLGXDO IDPLOLDU \ FRPXQLWDULR desde el inicio de la carrera, con una mayor integración en la formación técnica y humanista. Resulta necesario que, en el marco de las políticas públicas y de la rectoría de los sectores de salud y educación, en cada uno de los países, se encaren políticas y acciones conjuntas para: - )RPHQWDUODDWUDFFLyQGHHVWXGLDQWHVKDFLDOD$36 ,QFHQWLYDUODSHUPDQHQFLDHQ$36GHORVSURIHVLRQDles bien formados, en lugares estratégicos - Garantizar la sostenibilidad y permanencia de los recursos humanos en la práctica de la APS
10. Formación de Recursos Humanos...
- Implementar mecanismos e instrumentos que permiWDQDVHJXUDUORVQLYHOHVGHFRQRFLPLHQWRVH[LJLGRV en APS (VWDEOHFHUFRQYHQLRV\DFXHUGRVGHORVPLQLVWHULRV de salud y las instituciones formadoras para el apoyo a estos procesos de cambios.
Educación médica y Atención Primaria de la Salud Distintas declaraciones en políticas de Educación Médica han hecho hincapié en la necesidad de la salida de OD8QLYHUVLGDGDOD&RPXQLGDGFDPELDUHOPRGHORGH HQVHxDQ]D FHQWUDGR HQ OR FOtQLFRTXLU~UJLFR SDUD HVWDEOHFHUHMHVORQJLWXGLQDOHV\WUDQVYHUVDOHVHQODFXUULFXla que permitan integrar el concepto de formación en $36\TXHDVXYH]ORVSURJUDPDVGHODVUHVLGHQFLDV incorporen y continúen con la educación en acciones de Atención Primaria de la Salud. 6L ELHQ H[LVWH XQD WHQGHQFLD GH WUDQVIRUPDFLyQ GH la educación médica orientada a la comunidad, aún no ORJUD VHU VX¿FLHQWH SDUD FRQVHJXLU XQD WUDQVIHUHQFLD SURJUHVLYDGHUHVSRQVDELOLGDGHVDORVVHUYLFLRVDPEXODtorios, en busca de la lógica de racionalización, con un HQIRTXHGHSUHYHQFLyQ\GHSURPRFLyQGDGRTXHVLJXH siendo muy fuerte la formación y atención centrada en HOKRVSLWDO(VWROOHYDDTXHD~QQRVHKD\DORJUDGRXQ QXHYRSHU¿OPpGLFRPHQRVVHVJDGRKDFLDODVHVSHFLDOLdades tradicionales. &RQUHVSHFWRDODIRUPDFLyQHQ$36ODV8XLYHUVLdades incorporaron el tema en la currícula de grado de las carreras de Salud, contenidos a manera de módulos GHVDOXGFRPXQLWDULDR$36SHURVDOYRH[FHSFLRQHVQR fue un eje curricular. En general no se ha logrado interesar al alumnado en el tema. Se han formado técnicos HQ6DOXG\VHKDQLPSOHPHQWDGRQXHYDVHVWUDWHJLDVGH formación basada en la integración docente-asistencial VLQORJUDUD~QPRGL¿FDUODKHJHPRQtDGHXQPRGHORGH atención a la enfermedad y centrado en el hospital. Se ha discutido a lo largo de las últimas décadas sobre distintas estrategias globales y combinaciones de metodologías educacionales. Muchos fueron los cursos orientados a aportar conocimientos que podrían resultar ~WLOHVSDUDDYDQ]DUHQXQHQIRTXHGHDWHQFLyQSULPDULD VLQHPEDUJRQRVHYLHURQJUDQGHVFDPELRVHQODRULHQWDción de los egresados de las carreras de Medicina, ni en las competencias recibidas por los estudiantes de carreras de Ciencias de la Salud. Hay distintos enfoques sobre la educación por competencias. La competencia se describe como una habilidad personal, nacida de la construcción de conductas complejas que se originan a partir del conocimiento,
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las destrezas y las actitudes. Según Neufeld y Norman, la competencia se compone de habilidades clínicas, conocimiento, atributos interpersonales, juicio FOtQLFR\FDSDFLGDGGHUHVROYHUSUREOHPDV\KDELOLGDdes técnicas. Posee competencia profesional quien dispone de los conocimientos, destrezas y aptitudes necesarios para HMHUFHU XQD SURIHVLyQ SXHGH UHVROYHU ORV SUREOHPDV SURIHVLRQDOHVGHIRUPDDXWyQRPD\ÀH[LEOHHVWiFDSDcitado para colaborar en su entorno profesional y en la organización del trabajo. $GHPiVGHODVFRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDVGHVXVDEHU los profesionales de la salud deben agregar otras como: 9 Aprender cómo aprender 9 $XWRHYDOXDFLyQ 9 (YDOXDFLyQFUtWLFD 9 Liderazgo 9 Habilidades para el trabajo en equipo 9 Metacognición 9 +DELOLGDGHVGHH[SUHVLyQ HVFULWDRUDO 9 &DSDFLGDGGHUHÀH[LyQ 9 Interés por el prójimo 9 Criterios éticos ¿Cuáles son las competencias que en la educación de grado se deben tener en cuenta para un profesional HQ$36" Según Agrest para considerar a un médico en APS competente: - Debe haber adquirido la capacidad de elaborar una KLVWRULDFOtQLFDFRQXQLQWHUURJDWRULR\H[DPHQItVLFRHQODTXHORVGDWRVREWHQLGRVWHQJDQHOVLJQL¿FDdo lo más preciso posible. - Cuidar que el médico y el paciente compartan la sigQL¿FDFLyQGHOOHQJXDMHTXHXVDQUHVSHWDQGRHOTXH primariamente usa el enfermo. 'HEHVHUFDSD]GHSODQWHDUXQGLDJQyVWLFRSUHVXQWLYR \GHHYHQWXDOHVGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDOHV - Deberá ser capaz de distinguir como primer paso, VL VH WUDWD GH XQD HPHUJHQFLD TXH GHEH UHVROYHUVH de inmediato, de una urgencia que admite postergar XQD GHFLVLyQ KDVWD KRUDV R GH GHFLVLyQ SRVWHUgable por un período mayor, y eso dependerá de la H[SHULHQFLD\HOVHQWLGRFRP~Q - El segundo paso será si se tienen los conocimientos y UHFXUVRVSDUDUHVROYHUHOSUREOHPDRFRUUHVSRQGHOD GHULYDFLyQDRWURQLYHOGHDWHQFLyQ
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'HEH FRQWDU FRQ WLHPSR VX¿FLHQWH \ FRQHFWLYLGDG SDUD FRQVXOWDU ODV UHJODV GHFLVLRQHV LQGLVFXWLEOHV \ JXtDV GHFLVLRQHV SURYLVRULDPHQWH FRQYHQLHQWHV SURGXFWRGHORVFRQVHQVRVGHH[SHUWRV \GLVFULPLnar la información útil de la interesada. - Se requiere que el médico de APS tenga una sólida formación que le permita tomar decisiones o aconsejar conductas sensatas. - Algo más es que el médico de atención primaria debe YHUDVXSDFLHQWHQRVyORFRPRLQGLYLGXRVLQRWDPbién como un emergente en el problema de salud de la comunidad, prestando atención a la posibilidad de TXHODDIHFFLyQGHOSDFLHQWHVHDH[SUHVLyQGHFRQGLFLRQHVLQIHFFLRVDVRWy[LFDVGHOPHGLRDPELHQWH (VWD GH¿QLFLyQ GHO PpGLFR GH$36 UHVXOWD LQFRPpleta, ya que no se pone énfasis en el componente social: familia y comunidad. &DGDYH]PiVVHSODQWHDODQHFHVLGDGGHIRUPDFLyQ \HYDOXDFLyQSRUFRPSHWHQFLDVSRUORTXHHQ236 HODERUy XQ GRFXPHQWR SDUD HO GLVHxR GH XQD OtQHD GH WUDEDMR SDUD OD GH¿QLFLyQ GH ODV FRPSHWHQFLDV GH ORV equipos de salud, que permitiera orientar a los países en la preparación del personal para los sistemas de salud basados en la APS, al considerar que: D /D FREHUWXUD XQLYHUVDO UHTXHULUi XQ YROXPHQ DGHcuado de profesionales capacitados en atención primaria. E /RVUHFXUVRVKXPDQRVGHEHQSODQL¿FDUVHGHDFXHUdo a las necesidades de la población. F La capacitación de los recursos humanos debe responder a las necesidades de salud y hacerse de forma permanente. G Deben caracterizarse las capacidades del personal SHU¿O\FRPSHWHQFLDV TXHSHUPLWDQVXDMXVWHDXQD ODERUHVSHFt¿FD H Deben desarrollarse políticas y mecanismos que garanticen las condiciones adecuadas de trabajo y el PHMRUGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOGHVDOXG (OWpUPLQRFRPSHWHQFLDSXHGHVHUGH¿QLGRFRPRXQ «saber hacer, sobre algo, con determinadas actitudes», es decir, como una medida de lo que una persona puede hacer bien, como resultado de la integración de sus conocimientos, habilidades, actitudes y cualidades personales. Posee competencia profesional quien dispone de los conocimientos, destrezas y aptitudes necesarios SDUD HMHUFHU XQD SURIHVLyQ SXHGH UHVROYHU ORV SUREOHPDV SURIHVLRQDOHV GH IRUPD DXWyQRPD \ ÀH[LEOH HVWi capacitado para colaborar en su entorno profesional y en la organización del trabajo.
3HUVLVWHQD~QODVGL¿FXOWDGHVHQODIRUPDFLyQGHORV estudiantes de grado de las carreras de la Salud por la poca adaptabilidad de sus programas a aspectos centrales del conocimiento sobre la salud de la población y D UHVSXHVWDV WpFQLFDV TXH ORV VHUYLFLRV \ OD SREODFLyQ requieren. La mayoría de las facultades de Ciencias de OD6DOXGGHOFRQWLQHQWHKDFHQHVIXHU]RVSDUDUHGLVHxDU VXFXUUtFXOD\DGDSWDUVHDODVGHPDQGDVGHORVVHUYLFLRV \HOFRQWH[WRVRFLRHFRQyPLFR\FXOWXUDOHVSHFLDOPHQWH HQODViUHDVGHPHQRUHVUHFXUVRVGRQGHFDGDYH]PiV aumenta la población migrante, con distintas pautas culturales, idiomáticas y de construcción de la salud, la enfermedad y las necesidades básicas requeridas. 8QRGHORVSUREOHPDVIXQGDPHQWDOHVHVODIDOWDGH un trabajo coordinado entre las instituciones formatiYDVODVHPSOHDGRUDV\UHJXODGRUDVSDUDLGHQWL¿FDUODV competencias básicas de los profesionales de la salud. Estas competencias deberían orientar a las instituciones IRUPDGRUDVHQHOGLVHxRGHVXVSURJUDPDVDFDGpPLFRV &XEDGHVGHODGpFDGDGHOKDFHQWUDGRODIRUPDción de pregrado como la de posgrado en la atención SULPDULD'HVGH VHLQLFLyGHIRUPDH[SHULPHQWDO HOWUDEDMRGHOPpGLFRGHODIDPLOLDFRQXQSHU¿OHQOD formación de grado de médico general básico que coPLHQ]D D WUDEDMDU SRU XQR R GRV DxRV DO FDER GH ORV cuales inicia una residencia en medicina general integral, manteniendo bajo su responsabilidad, una población de pacientes que le fuera asignada. A partir de VHD¿DQ]DHOFRQFHSWR\ODHVWUDWHJLDGH$36\VH descentraliza la formación en los escenarios de trabajo, en especial los policlínicos, donde aprenden haciendo, VXSHUYLVDGRVSRUWXWRUHV\FRPSOHWDQVXIRUPDFLyQFRQ ODHGXFDFLyQYLUWXDO (Q ODV IRUPDV VH SXHGH D¿UPDU TXH OD PD\RUtD GH ODVIDFXOWDGHVGHPHGLFLQDGHODUHJLyQKDQ¿MDGRODIRUPDFLyQFRQXQSHU¿OGHPpGLFRJHQHUDOLVWD\ODFDSDFLWDFLyQGHSRVJUDGRHQHODOGHORVHJUHVDGRV HV D WUDYpV GH ODV UHVLGHQFLDV PpGLFDV FRPR IRUPD GH FDSDFLWDFLyQ HQ VHUYLFLR GRQGH WDPELpQ DSUHQGHQ KDciendo y además reciben cursos de capacitación formal. Sin embargo, no se alcanza a cumplir con la formación en APS. A diferencia de Cuba nuestro sistema de salud D~QVLJXHFHQWUDGRHQODDFWLYLGDGKRVSLWDODULDDSHVDU de los cambios en la regionalización sanitaria y la aperWXUDGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGPLHQWUDVTXHHQ&XED la atención se ha centrado en la APS, lo que le ha permiWLGRWHQHUH[FHOHQWHVLQGLFDGRUHVGHVDOXG &DQDGiKDSUHVHQWDGRODH[SHULHQFLDGHOD8QLYHUVLdad de Sherbroke que pudo pasar de un modelo tradicional a uno orientado a la comunidad, que demostró una PHMRUSUHYHQFLyQPD\RUFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ\
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mejoría de los indicadores de rendimiento diagnóstico. (Q (VWDGRV 8QLGRV OD (VFXHOD GH 0HGLFLQD GH 'DUWPRXWKOD8QLYHUVLGDGGH3LWWVEXUJK\OD8QLYHUVLGDGGH :LVFRQVLQHQWUHRWUDVEDMRHOSUR\HFWRUndergraduate 0HGLFDO(GXFDWLRQIRUWKHVW&HQWXU\ 80( han SURPRYLGRODLQWHJUDFLyQFXUULFXODUGHWRGDVODVPDWHULDVUHOHYDQWHVSDUDOD$36HQHOWHUFHUDxRGHOFLFORFOtQLFRFRQODLQFRUSRUDFLyQHQODHQVHxDQ]DGHOFRQWDFWR estrecho con médicos de atención primaria de la salud. (VWDGRV8QLGRV\&DQDGiWLHQHQSURJUDPDVGH(GXFDFLyQ0pGLFD5XUDO(Q OD(VFXHODGH0HGLFLQD GH5RFNIRUGGHOD8QLYHUVLGDGGH,OOLQRLVLPSOHPHQWy dicho programa para generar médicos de familia para la región rural de Illinois. Se basaron en la selección GHORVHVWXGLDQWHVFRQD¿QLGDGFRQODSUiFWLFDUXUDOLQcorporaron la orientación comunitaria en la formación y la preceptoría rural, consistente en la formación en el campo de práctica profesional en el medio rural. Como ejemplo de acciones coordinadas, en Brasil, HQHOORV0LQLVWHULRVGH6DOXG\(GXFDFLyQODQ]Dron el programa PROMED para reorientar la educación PpGLFD FRQ XQ SDWUyQ GH SUiFWLFD PiV UHOHYDQWH \ DFWLYDFRQpQIDVLVHQGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXG \ GLYHUVL¿FDFLyQ GH OD SUiFWLFD FRQ SULRULGDG HQ$36 9HLQWHHVFXHODVGHPHGLFLQDFRPHQ]DURQHQIRUPDYRluntaria y con apoyo económico, como prueba piloto. (O WXYR p[LWR HQ ODV UHODFLRQHV FRQ ORV VHUYLFLRV locales de salud, con el consiguiente aumento de oportunidades de aprendizaje de los estudiantes en todos los QLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXG&RQHVWRVUHVXOWDGRVHQ HODxRVHDJUHJDHOSURJUDPDPRO-SAÚDE 3UR 6DOXG SDUDHQIHUPHUDV\RGRQWyORJRV\VHFRPHQ]DURQ DLPSOHPHQWDUFHUFDGHSUR\HFWRV (Q$UJHQWLQDOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRULQFRUSRUy HQHO,QWHUQDGR5RWDWRULR~OWLPRDxRGHLQWHJUDFLyQGH la carrera de Medicina, las rotaciones de APS en distinWRVFHQWURVGHVDOXGFRPXQLWDULRVFRQDFWLYLGDGHVMXQWR DOHTXLSRGHSURIHVLRQDOHVGH$36\DOJXQDVDFWLYLGDGHV FRQODFRPXQLGDGDGHPiVGHHQVHxDUORVFRQWHQLGRVGH $36HQHMHVORQJLWXGLQDOHV\WUDQVYHUVDOHVDORODUJRGH la carrera de Medicina, en un plan estratégico de ensexDQ]D6DOXG3~EOLFD$36/D)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH OD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVKDSUHVHQWDGRXQSUR\HFWRSDUDLQLFLDUXQDH[SHULHQFLDSLORWRFRRUGLQDGDSRU el Departamento de Pediatría para que los alumnos del LQWHUQDGRVHFDSDFLWHQHQVHUYLFLRVGH$36 ([LVWHQURWDFLRQHVYROXQWDULDVKDFLDiUHDVUXUDOHVR GHIURQWHUDSHURQRHVWiQWRGDYtDLQFRUSRUDGDVDOSURJUDPDFXUULFXODU/D8QLYHUVLGDGGH7XFXPiQIXHXQD de las pioneras en establecer las rotaciones rurales e
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impulsar las residencias en áreas rurales, y actualmente HVWiQHQUHYLVLyQORVSURJUDPDVGHUHVLGHQFLDVPpGLFDV para mejorar con los cambios iniciados en la formación en APS. /D)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD8QLYHUVLGDG 1DFLRQDOGH/D3ODWDDWUDYpVGHO0LQLVWHULRGH6DOXG de la Nación, en el marco del Programa de Reforma GHOD$36 352$36 FRQHODSR\RGHO%DQFR,QWHUDPHULFDQRGH'HVDUUROORFRPHQ]yHQDJRVWRGHD LQVWUXPHQWDUHO3ODQGH7UDEDMRFRQHOREMHWLYRGH¿MDU estrategia de APS en la formación de pregrado del proIHVLRQDOGHVDOXG\FDSDFLWDUDORVGRFHQWHVHQHO'LVHxR de Propuestas Pedagógicas para la Educación Médica en APS. Actualmente el Ministerio de Salud de la Nación, desde la Dirección de Capital Humano, trata de impulsar ODIRUPDFLyQHQ$36DUWLFXODQGRFRQOD8QLYHUVLGDGGH %XHQRV$LUHV\ODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQDQXFOHDGDVHQ $)$&,0(5$ /D &21($8 KD KHFKR pQIDVLV SDUD OD DFUHGLWDFLyQGHODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQDODHYDOXDFLyQ HQODIRUPDFLyQ\DFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQ$36 Desde el Ministerio de Salud del Gobierno de BueQRV$LUHV D WUDYpV GH OD 'LUHFFLyQ GH &DSDFLWDFLyQ H ,QYHVWLJDFLyQVHKDLPSXOVDGRHOHVWXGLRGHODVQHFHVLGDGHV IRUPDWLYDV HQ$36 FRQ HO SUR\HFWR ©¢4Xp VH VDEH\TXpVHKDFHHQ$36"ªHQORVGLVWLQWRVHIHFWRUHV GHVDOXGDGHPiVGHGLFWDUORVFXUVRVIRUPDWLYRVPXOWLdisciplinarios sobre gestión de formadores, Salud y Derechos Humanos, Gestión de Educación para la Salud y XWLOL]DFLyQ GH OD SODWDIRUPD YLUWXDO FRPR LQVWUXPHQWR GHFDSDFLWDFLyQDGLVWDQFLDIDYRUHFLHQGRHODSURYHFKDmiento del tiempo en contacto con los pacientes y la comunidad, en especial en los Centros de Salud comunitarios. &RQUHVSHFWRDODUHODFLyQFRQODV)DFXOWDGHVGH Ciencias de la Salud, históricamente los estudiantes hacen sus rotaciones y prácticas en los hospitales del *RELHUQR GH OD &LXGDG GH %XHQRV$LUHV D WUDYpV GH GLVWLQWRVFRQYHQLRVSHURHQODDFWXDOLGDGVHHVWiQIDFLOLWDQGRODVURWDFLRQHVH[WUDKRVSLWDODULDVDSR\DQGR a los cambios curriculares con miras a mejorar la formación en APS con el entendimiento de «la consigna asumida por el Programa de Recursos Humanos de OD236TXHIXHODGHGH¿QLUHOPpGLFRTXHFDGDSDtV necesita, buscando la reorientación de la formación para atender a la comunidad y, en particular, mejorar la comprensión de los determinantes sociales y ecoQyPLFRV TXH LQÀXHQFLDQ OD IRUPDFLyQ \ OD SUiFWLFD profesional».
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
La educación y la articulación al sistema de servicios de salud para la formación en APS Los recursos humanos «son el componente esencial de los sistemas de salud, pero están inadecuadamente preSDUDGRVSDUDWUDEDMDUHQFRQWH[WRVEDVDGRVHQ$36/RV FRPSOHMRVSUREOHPDVTXHVHREVHUYDQHQFXDQWRDOSHUVRQDOGHVDOXGGHEHQVHUDERUGDGRVDWUDYpVGHSROtWLFDV de largo plazo, sostenibles e integrales, orientados no solamente a la superación de los tradicionales desajusWHVHQWUHHGXFDFLyQ\VHUYLFLRVVLQRWDPELpQDUHVROYHU problemas de la migración, el pluriempleo/desempleo, de la carrera funcionaria y del logro de la competencia laboral». El modelo de Atención Primaria Orientada a la Comunidad agregó «el foco comunitario y la aplicación de métodos epidemiológicos al cuidado clínico de paFLHQWHVLQGLYLGXDOHVªUHTXLULpQGRVHRWUDVFRPSHWHQFLDV como: - competencias epidemiológicas - competencias de las ciencias del comportamiento 8QSURJUDPDGHHGXFDFLyQEDVDGRHQODFRPXQLGDG VHGH¿QH©FRPRDTXHOTXHVHOOHYDDFDERHQHOFRQWH[WR FRPXQLWDULRGXUDQWHWRGRHOFXUUtFXOR\ORVFODVL¿FDQHQ los primariamente orientados a la asistencia de grupos SREODFLRQDOHVHVSHFt¿FRVORVRULHQWDGRVDODLQYHVWLJDción comunitaria o sólo al entrenamiento de estudiantes. /DFODVL¿FDFLyQSUHYpDVXYH]XQDQiOLVLVGHODVDFWLYLdades predominantes durante el curso». (Q HVWH FRQWH[WR VXUJH TXH OD 0HGLFLQD IDPLOLDU podría ser la más adecuada para la estrategia de APS. (OPpGLFRGH)DPLOLDHVGH¿QLGRFRPR©HOPpGLFR(VSHFLDOLVWDHQ0HGLFLQD)DPLOLDUR0HGLFLQDGH)DPLOLD \ &RPXQLWDULD FRQ IRUPDFLyQ HVSHFt¿FD GH SRVJUDGR como médico interno residente, con un aprendizaje en EDVH D WDUHDV GHOLPLWDGDVHQ REMHWLYRV GRFHQWHV FRPR conocimientos, habilidades y actitudes. (QORV~OWLPRVDxRVVHKDDYDQ]DGRHQHOGHVDUURllo y las acciones para la jerarquización de la EspeFLDOLGDG HQ 0HGLFLQD *HQHUDO R 0HGLFLQD )DPLOLDU FRQVWLWX\pQGRVH GLVWLQWDV DVRFLDFLRQHV FLHQWt¿FDV con la realización de congresos locales, regionales H LQWHUQDFLRQDOHV FRQ HO ¿Q GH GHEDWLU ODV GLVWintas problemáticas del campo de acción, y la búsqueda GHUHVSXHVWDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQH¿FLHQWHGHOD APS, la educación en el pregrado y la educación continua en APS. %UDVLO FXHQWD FRQ OD H[SHULHQFLD GHO 3URJUDPD GH 6DOXGGHOD)DPLOLDTXHUHVXOWDXQHMHPSORGHSURFHVR
HGXFDWLYROLJDGRDOGHVDUUROORGHQXHYDVFRPSHWHQFLDV HQXQPDUFRGHSROtWLFDGHVDOXGGH¿QLGD(OJRELHUQR EUDVLOHxRSURPRYLyORVOODPDGRV3RORVGH(GXFDFLyQ Permanente en Salud, de manera de articular a las insWLWXFLRQHVIRUPDGRUDV\DORVJHVWRUHVGHORVVHUYLFLRV de salud. De esta forma se pretende crear espacios de GLiORJR \ QHJRFLDFLyQ SDUD LGHQWL¿FDU QHFHVLGDGHV y construir estrategias de formación y desarrollo, en particular de las «competencias que requieren los proIHVLRQDOHVGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHPHMRUDUODFDlidad de la gestión, atención integral y control social del sistema». (O0pGLFRGH)DPLOLDHV©HOLQWHUORFXWRUYiOLGRGHO VLVWHPDVDQLWDULRDQWHHOLQGLYLGXR\ODFRPXQLGDGFDpaz de traducir las necesidades de salud al lenguaje cotidiano facilitando la sutorresponsabilidad en su cuidado y mantenimiento». Es el Especialista Médico que realiza Atención Primaria de alta calidad y presta cuidados LQWHJUDOHV GH VDOXG GHVGH XQD SHUVSHFWLYD ELRSVLFRVRFLDODOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPXQLGDG 6XVWDUHDVSXHGHQFODVL¿FDUVHHQ $7DUHDVSULPDULDV IXQFLRQHV\FRPSHWHQFLDV B. Tareas clínicas C. Tareas de atención a la familia D. Tareas comunitarias E. Tareas de soporte o apoyo Este enfoque desde la especialidad no daba las respuestas necesarias por la baja oferta de postulantes y era preciso pensar la medicina familiar desde el grado, como forma de orientar al alumno hacia la futura especialización, como ocurría con las especialidades clásicas. (Q HQ%XHQRV$LUHVVHOOHYyDFDEROD&RQIHUHQFLD5HJLRQDOGH/tGHUHV\([SHUWRVGHODV$PpULFDV ©/D0HGLFLQD)DPLOLDUHQODUHIRUPDGHORV6HUYLFLRVGH Salud», que propuso la Declaración de Buenos Aires. En HOOD VH VHxDOD TXH ©OD HQVHxDQ]D GH PHGLFLQD IDPLOLDU GHEH DGHFXDUVH D QHFHVLGDGHV GH VHUYLFLR ODV XQLYHUVLGDGHVGHEHQWHQHUXQDSDUWLFLSDFLyQPiVDFWLYD\UHVSRQsable en la formación de los recursos relacionados con la medicina familiar tanto en pregrado como en posgrado». (QOD,&XPEUH,EHURDPHULFDQDGH0HGLFLQD)DPLOLDUUHDOL]DGDHQ6HYLOODHQHODxRVHFRQFOX\yTXH SDUDIDYRUHFHUODLQWURGXFFLyQGHODPHGLFLQDIDPLOLDU en la currícula de grado en las escuelas de medicina de los países iberoamericanos era necesario adoptar estrategias según las necesidades de los países con denomiQDGRUHVFRPXQHVTXHOOHYHQD - Acelerar la incorporación de la medicina familiar y ODDWHQFLyQSULPDULDHQODHQVHxDQ]DGHJUDGRWDQWR los contenidos teóricos como prácticos;
10. Formación de Recursos Humanos...
)RUPDUSURIHVRUHV\OtGHUHVGRFHQWHVHQPHGLFLQDIDmiliar con programas de colaboración e intercambio regionales e internacionales. *DUDQWL]DUORVUHFXUVRVSDUDOOHYDUDFDERODVWUDQVformaciones - Constituir una Task Force Iberoamericana para el desarrollo de la medicina familiar académica para profundizar en los cambios de orientación, organización y contenidos de la currícula de las facultades de medicina. (QHO,&RQJUHVR5HJLRQDO:21&$5HJLyQ,EHURDPHULFDQD &,0) 9 &RQJUHVR GH OD )HGHUDFLyQ$UJHQWLQD GH 0HGLFLQD )DPLOLDU \ *HQHUDO \ ;,9 &RQJUHVRGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQD)DPLOLDU UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ VH DQDOL]DURQ ORV DYDQFHV DOFDQ]DGRV D OD IHFKD \ VH LQFRUSRUy HO 6LPSRVLR©5ROGHODPXMHUHQOD0HGLFLQD)DPLOLDUªSODQWHDQGR OD WHPiWLFD GH JpQHUR HQ OD 0HGLFLQD )DPLOLDU y la Atención Primaria de la Salud y la necesidad de su incorporación en la currícula de grado, ya sea como foco temático o casos problemas y en el posgrado con GLVWLQWRVFXUVRVWUDQVYHUVDOHVGHFDSDFLWDFLyQ En el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en el ORVPLQLVWURV¿UPDURQXQDFXHUGRSDUDLPSOHPHQWDUHO3URJUDPDGH,JXDOGDGGH2SRUWXQLGDGHV 3,2 \ HQHOiUHDGH6DOXGVHDYDQ]yFRQODLPSOHPHQWDFLyQGH cursos que enfocaban los temas de género, igualdad de oportunidades y Atención Primaria de la Salud. Dichos cursos y talleres fueron muy bien recibidos en aquellos centros de salud comunitarios donde fueron dictados, pues se enfrentaron con la realidad cotidiana y los insWUXPHQWRVSDUDUHFRQRFHUHYDOXDU\DFWXDUVREUHGLVWLQWRVDVSHFWRVGH+,96,'$YLROHQFLDIDPLOLDU\VRFLDO abordaje de salud con los migrantes y respeto a las diferencias socioculturales, adolescencia, salud reproducWLYDDGLFFLRQHV (VWDV DFWLYLGDGHV GHVWLQDGDV DO SHUVRQDO GH VDOXG TXHLQFOXtDQDORVHVWXGLDQWHVGHJUDGRTXHHVWXYLHUDQ URWDQGRHQHVHPRPHQWRSRUHOVHFWRUJHQHUDURQH[FHOHQWHUHVSXHVWD\SRVLELOLWDURQODYLVLyQJOREDOTXHSHUmitiera en el futuro el abordaje multidisciplinario de los problemas de salud comunitaria. 5HFLHQWHPHQWHVHKDYXHOWRDDQDOL]DUHOWHPDGHsalud comunitaria SODQWHDGR HQ FRQ YLJHQFLD HQ la actualidad al hablar de las comunas y la necesidad GHHVFODUHFHUODGH¿QLFLyQGHORVGLVWLQWRVWpUPLQRVTXH VHVRODSDQHQVXVVLJQL¿FDGRV\DFFLRQHV6XUJHHQ(VWDGRV8QLGRVFRPRXQVLVWHPDGHDWHQFLyQHQWUHHOVLVWHPDSULYDGR\HOVLVWHPDS~EOLFRWUDGLFLRQDOSDUDGDU atención al grupo poblacional sin acceso a ninguno de
323
ORVGRVVLVWHPDVHQSDUWLFXODUHQODGpFDGDGHOFRPR estrategia de lucha contra la pobreza y la atención de los grupos marginales y de los ghetos. La medicina comunitaria, como disciplina, posibilitaría al estudiante entender el comportamiento social, reforzando tanto el estudio como la aplicación de las ciencias sociales en sus relaciones con la salud humana. 7DPELpQHVYLVWDFRPRODUHDOL]DFLyQGHODPHGLFLQDLQWHJUDOPHGLDQWHODDSOLFDFLyQGHODVDFFLRQHVSUHYHQWLYDV\FXUDWLYDVGHOPHGLRDPELHQWHFRQODSDUWLFLSDFLyQ DFWLYDGHODFRPXQLGDGRUJDQL]DGD Las acciones integradas de salud, serían las medidas de protección, promoción, recuperación y rehabilitación, realizadas por un equipo de salud. Se pone énfasis en el equipo de trabajo multidisciplinario e interdisciplinario, cuyo liderazgo podría caberle o no al médico, GDGR TXH OR LPSRUWDQWH HV TXLpQ VH LGHQWL¿TXH FRPR PLHPEUR\OtGHUTXHLQVSLUHFRQ¿DQ]DHQODFRPXQLGDG SURPXHYDDFFLRQHVGHPRFUiWLFDVSURDFWLYDV\SDUWLFLSDWLYDVHQHOFXLGDGRGHOD6DOXG En nuestro medio, este tipo de acciones pueden ser aprendidas fomentando en los estudiantes de grado la realización de rotaciones en los centros médicos barriales, en los centros de salud comunitarios y HQORV&HQWURVGH*HVWLyQ3DUWLFLSDWLYDGRQGHSXHGDQ LGHQWL¿FDUORVHOHPHQWRVVRFLDOHV\FRPXQLWDULRVGHOD formación teórica en APS. Es importante contar con GRFHQWHV R LQVWUXFWRUHV TXH VXSHUYLVHQ OD IRUPDFLyQ o programa a realizar, pues si no, los estudiantes lo YLYHQ FRPR XQD YLVLWD TXH OHV TXLWD WLHPSR SDUD HVtudiar las materias troncales básicas o clínicas. En materias como Sociología Médica, además de discutir casos problema en las aulas, los alumnos salen a realizar encuestas a la población, para contactarse con la realidad sobre conocimientos de protección y SUHYHQFLyQ(QDOJXQDVIDFXOWDGHVVHKDKHFKRODH[periencia de armar equipos de estudiantes de distintas disciplinas para realizar trabajos conjuntos y jornadas estudiantiles interdisciplinarias, lo que permite romper con el paradigma de la Medicina centrada en el médico \SRVLELOLWDODMHUDUTXL]DFLyQIRUPDWLYDFRQFHSWXDOGH equipo de Salud. $VtFRPRHQHOFDPELRHGXFDWLYRVHSDVyGHODHQVHxDQ]DFHQWUDGDHQHOGRFHQWHDODHQVHxDQ]DFHQWUDGD HQHODOXPQRVHSURPXHYHKR\OD,QLFLDWLYDGH$WHQFLyQ 3ULPDULD&HQWUDGDHQHO3DFLHQWH 3DWLHQW&HQWHUHG3ULPDU\ &DUH ,QLWLDWLYH 6H WUDWD GH XQD SURSXHVWD GH OD &RPPRQZHDOWK)XQG, alineada con las recomendaciones del Insitute of Medicine para la reformulación de
324
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
OD FDOLGDG HQ HGXFDFLyQ PpGLFD (VWD LQLFLDWLYD EXVFD ©SURPRYHUORVFXLGDGRVGHVDOXGTXHHOSDFLHQWHQHFHsita, en el momento que los necesita y del modo que los quiere». Se centra en cuidados de salud basados en ODHYLGHQFLDSHURFRQGLFLRQDGRVSRUORVYDORUHVGHORV pacientes. Busca reconducir la formación médica tradicional orientada al médico, basada en principios paternalistas hacia la satisfacción de las necesidades del paciente y de la comunidad. En el estudio $9LVLRQRI3DWLHQW&HQWHUHG3ULPDU\ &DUH ORV DXWRUHV GH¿QHQ OD Atención Primaria Centrada en el PacienteDWUDYpVGHVLHWHDWULEXWRV ([FHOHQWHDFFHVRDODDWHQFLyQ 3DFLHQWHFDSDFLWDGRHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQFRPprometido con el cuidado 6LVWHPD GH LQIRUPDFLyQ FOtQLFD GH DOWD FDOLGDG GH la atención, aprendizaje basado en la práctica y aumento de la calidad 4. Coordinación de la Atención médica (TXLSRGHVDOXGLQWHJUDGR\FRPSUHQVLYR 5XWLQDHQODFRPXQLFDFLyQLGD\YXHOWDHQWUHHOSDciente y los profesionales 7. Información disponible públicamente del desempexRGHOSURYHHGRU Este sistema de salud centrado en el paciente aproYHFKDODVKHUUDPLHQWDVLQIRUPiWLFDVFRPRYLVLWDVDWUDYpVGHOFRUUHRHOHFWUyQLFRUHVSXHVWDVDXWRPiWLFDVDORV pacientes, acceso a datos determinados y autorizados GHODKLVWRULDFOtQLFDLQIRUPDWL]DGDWXUQRV¿MDGRVPHQsualmente o cuando sean necesarios. )DFLOLWDUtDODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD\HOVHguimiento del paciente por el equipo de salud y por esWXGLDQWHVDYDQ]DGRV En los casos en que no tienen acceso a una comSXWDGRUD OD KHUUDPLHQWD GH FRQHFWLYLGDG SXHGH VHU HO WHOpIRQRVREUHWRGRORVWHOpIRQRVPyYLOHVRFHOXODUHV El papel hacia la comunidad, la promoción y la preYHQFLyQ GHEHUtD KDFHUVH FRQ LQYLWDFLRQHV SHUVRQDOHV D DVLVWLUDFXUVRV\FODVHVSDUWLFLSDWLYDVGH(GXFDFLyQSDUD OD6DOXGFRQIRFRHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\SURtección de la salud, abordando los temas médicos con un enfoque multidisciplinario centrado en la realidad del paciente, hábitat, medio ambiente, situaciones laboUDOHV KiELWRV DOLPHQWDULRV GHO VXHxR SRVWXUDOHV HWF TXH KDFHQ DO FXLGDGR GH OD VDOXG ,QYLWDFLyQ D DFWLYLdades al aire libre, caminatas, ejercicios, tiempo libre, manejo del estrés, medidas de higiene, preparación del agua, métodos de cocción de los alimentos, manejo de los residuos domésticos, diferenciación entre lo reciclaEOH R QR UHFLFODEOH (V HQ HO SDSHO HGXFDWLYR KDFLD OD
comunidad en el que pueden participar los estudiantes de las carreras de salud, con programas pautados y establecidos. (ORWURSUREOHPDTXHVHYLVXDOL]DHQODV~OWLPDVGpFDGDVFRQHODYDQFHGHODWHFQRORJtD\HODXPHQWRGHO conocimiento, es la súper especialización. Esto ha lleYDGRDODIUDJPHQWDFLyQGHODDWHQFLyQGHOVLVWHPDVDQLWDULRHLQFOXVRGHODYLVLyQVREUHHOSDFLHQWH'HVGH la misma especialización se ha intentado dar el mensaje de la necesidad de la integración de los conocimientos al punto, por ejemplo, de buscar reunir disciplinas como la psiconeuroinmunoendocrinología, donde se trata de llamar la atención sobre la necesidad de la integridad de la atención del paciente no sólo inmunoOyJLFR VLQR GHO SDFLHQWH HQ VX FRQWH[WR SVLFRVRFLDO Surgieron así tendencias de integración de otras disciplinas, pero el sistema de salud en su atención siguió generando fragmentación. En el caso del subsistema público, la ausencia de una historia única informatizada, el tipo de demanda espontánea de los pacientes que se dirigen al hospital, las distancias, especialmente de DTXHOORVTXHYLYHQHQODV]RQDVVXEXUEDQDVRHQ]RQDV carenciadas sin un domicilio referencial, los indocuPHQWDGRV KD OOHYDGR D XQD DWHQFLyQ FDUHQWH GH FRQtinuidad, con falta de comunicación, coordinación e integración, con sobreutilización o uso inapropiado de ORVVHUYLFLRVIDOWDGHVHJXLPLHQWRGHORVWUDWDPLHQWRV o falta de adherencia a ellos, resistencia bacteriana por sobremedicación o medicación inadecuada instaurada por distintos médicos, sobredemanda de estudios diagQyVWLFRVFX\RVUHVXOWDGRVDYHFHVQRVRQUHWLUDGRVSRU el paciente, que en su aparente mejoría no concurre al hospital, y lo hace cuando su estado de salud-enfermedad genera un mayor gasto en recursos y pérdida de la SURGXFWLYLGDG &RPR UHVXOWDGR VH REVHUYD ©GXSOLFLGDGHV GHPRUDV LQVDWLVIDFFLyQ PDVL¿FDFLyQ HUURUHV GHVSLOIDUURV \XQVLQQ~PHURGHLQH¿FLHQFLDV\HIHFWRVLQGHVHDGRV TXHWLHQHQVXUDt]HQHVDLQVX¿FLHQWHLQWHJUDFLyQªOR TXHKDOOHYDGRDXQFDPSRGHLQYHVWLJDFLyQ\QXHYRV conocimientos sobre los sistemas de atención integrada. El término atención integrada integrated care \ otros muchos relacionados, como atención compartida shared care atención sin barreras seamless care atención centrada en el paciente patient centered care atención transmural transmural care sistemas de atención sanitaria integrada integrated healthcare systems HWFQRWLHQHQVLJQL¿FDGRVXQtYRFRV Las características comunes de estos sistemas se basan en:
10. Formación de Recursos Humanos...
9 0D\RULQWHJUDFLyQGHORVSURFHVRVSURGXFWLYRV 9 ,QYHUVLyQHQWHFQRORJtDVGHLQIRUPDFLyQ\FRPXQLFDFLyQ 7,&V 9 ,QQRYDFLyQRUJDQL]DWLYD 9 ,QQRYDFLyQGHJHVWLyQ 9 $UTXLWHFWXUDVRUJDQL]DWLYDVPiVÀH[LEOHVDELHUWDV SODQDV\SDUWLFLSDWLYDV 9 &RODERUDFLyQLQWHJUDFLyQFRQSURYHHGRUHV VLVWHPD GHVDOXG \FOLHQWHV SDFLHQWHVIDPLOLDUHVFRPXQD 9 Visión sistémica 9 Enfoque de salud poblacional 9 eQIDVLVHQODFRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRV HQODVSULPHUDVGH¿QLFLRQHVFLUFXQVFULWDDOVHFWRUVDOXGPLHQWUDV HQODVPiVUHFLHQWHVLQFOX\HORVVHUYLFLRVVRFLDOHV 9 Orientación a resultados 9 Referencias a la continuidad de la atención y a la atención centrada en el paciente. ¿Cómo se implementa la APS en este tipo de sisWHPD" 3UHFLVDPHQWH VH EDVD HQ XQD DWHQFLyQ FHQWUDGD en el paciente, alrededor del cual se cuida a su familia, a la comunidad y trasciende a la sociedad, desde una organización y gestión que requiere la integración de los sistemas, modelos, y un cambio de paradigma en ORV SURYHHGRUHV GH VDOXG OR TXH LPSOLFD IRUPDFLyQ \ capacitación del recurso humano en lo sistémico, coQHFWLYLGDG\XQDYLVLyQPRGHUQDGHODHSLGHPLRORJtD En la actualidad, el modelo se está implementando FRPR HVWXGLR SLORWR HQ YDULRV FHQWURV GH VDOXG GH ,Qglaterra. 7DPELpQ SXHGH YHUVH OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD FRPR base conceptual de muchos modelos de atención a enIHUPHGDGHVFUyQLFDV &&0H,&&&HQWUHRWURV 6HHVWLPDVHJ~QUHSRUWHGHOD206TXHHQHOODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV\GHVDOXGPHQWDODEDUFDEDQXQ SUR\HFWiQGRVHSDUDHOXQHQHVSHFLDOSRUODV HQIHUPHGDGHVFDUGtDFDVORVDFFLGHQWHVFHUHEURYDVFXODUHVODGHSUHVLyQ\HOFiQFHU(QORVSUy[LPRVDxRVVH estima que en Latinoamérica y el Caribe el número se duplicará, mientras que en África subsahariana será más DENOMINACIÓN
325
GHOWULSOHORTXHOOHYDDSHQVDUHQSUHSDUDUHOUHFXUVR KXPDQR\ORVVLVWHPDVSDUDEXVFDUODPD\RUH¿FLHQFLD \H¿FDFLDHLQYHVWLJDUORVPRGHORVPiVDGHFXDGRVROD FRPELQDFLyQGHORVPLVPRVFRQXQDYLVLyQLQWHJUDGD En Argentina, como en el resto de los países iberoamericanos, la implementación de un sistema integrado requerirá de una mayor formación, capacitación y concientización del personal de salud y de todos los actores LQWHUYLQLHQWHVHQHOFDPSRGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVRbre las necesidades de transformar el sistema de salud, SDUDDXPHQWDUODH¿FLHQFLD\FDOLGDG\DVtFXPSOLPHQWDU ODV PHWDV GHO 0LOHQLR 1XxR 6ROLQtV SODQWHD TXH «el equilibrio de poderes en el sistema y su politización LPSLGHQDYDQ]DUKDFLDXQDOyJLFDGHJHVWLyQGHVLVWHPD y no de Centros, con enfoque de salud poblacional», por RWUDSDUWHYHHQ(VSDxDTXH©ORVSURIHVLRQDOHVTXHVRQ los principales sufridores del modelo actual, en especial HQ$36 QR GDQ VHxDOHV GH OLGHUDU XQD WUDQVIRUPDFLyQ del mismo con un mínimo de masa crítica y cruzando las fronteras entre estamentos y especialidades», esto es coincidente con casi todos los países de la región. Se hace necesario el desarrollo de arquitecturas orJDQL]DWLYDV KtEULGDV GHO WLSR HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQDUHVDXWRJHVWLRQDGRV\ODLQWURGXFFLyQGHXQDYHUGDGHUD JHVWLyQSRUSURFHVRVORTXHSRGUtDOOHYDUDH[SHULHQFLDVLQQRYDGRUDVSUHLQWHJUDFLyQTXHHPHUMDQde abajo a arriba3DUDHOORVHGHEHFDSDFLWDUDORVGLUHFWLYRV docentes y personal de APS, no sólo en la atención coPXQLWDULD$SUHQGL]DMH %DVDGR HQ 3UREOHPDV $%3 Educación Médica centrada en el estudiante, integraFLyQGRFHQFLDDVLVWHQFLDLQYHVWLJDFLyQ\OD(GXFDFLyQ 0pGLFD 2ULHQWDGD D OD &RPXQLGDG (02& VLQR HQ ODVQXHYDVHVWUDWHJLDVFRPR$WHQFLyQ&HQWUDGDHQHO paciente, Gestión por procesos, Atención integrada y Epidemiología aplicada. Serán los responsables políticos y de gestión los que decidan qué modelos utilizar para cada necesidad y situación, para ello se requiere que en las carreras de profesionales de la Salud se in-
VACANTES
INSCRIPTOS
%
VARONES
%
MUJERES
%
Básicas APS
272
1512
53,3
525
34,7
987
65,3
Especialidades sin básicas*
73
430
15,2
209
48,6
221
51,4
Especialidades clínicas
40
416
14,7
124
28,8
292
70,2
Especialidades quirúrgicas
40
478
16,8
347
72,6
131
27,4
Total
425
2 836
100
1205
34,7
1 631
65,3
Tabla 10.1: Número de inscriptos por orientación y género, año 2008
326
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
INSCRIPTOS
VARONES
%
MUJERES
%
Clínica médica
DENOMINACIÓN
387
166
42,89
221
57,11
Clínica pedriática
459
66
14,38
393
85,62
Cirugía general
251
185
73,38
66
26,29
Medicina general
00
21
20,06
67
76,14
Salud mental (psiquiatría)
150
48
32,00
102
68,00
Tocoginecología
177
39
22,03
138
77,97
1 512
525
34,72
987
65,28
Total
Tabla 10.2: Número de inscriptos por especialidad y género, año 2008 DENOMINACIÓN
VACANTES
VARONES
%
MUJERES
%
Clínica médica
58
15
25,9
43
74,1
Clínica pediátrica
90
8
8,9
82
91,1
Cirugía general
23
17
73,9
2
26,1
Medicina general
27
4
14,8
23
85,2
Salud mental (psiquiatría)
44
13
29,5
31
70,5
Tocoginecología
30
6
20,0
24
80,0
Total
272
63
23,2
209
76,8
Tabla 10.3: Vacantes adjudicadas por especialidad y género, año 2008 corporen estos conceptos en el marco de la formación de la Atención Primaria de la Salud, desterrando las confrontaciones político-ideológicas en la discusión de la utilidad de los modelos.
Capacitación de posgrado en Servicios. Las residencias Además de la formación en el grado para responder a la preparación del recurso humano en APS, es funGDPHQWDO XQD IRUPDFLyQ GH FDOLGDG FLHQWt¿FRWpFQLFD en el posgrado, que incorpore los planteamientos de la atención primaria y sea capaz de traducirlos en la SUiFWLFDGLDULDGRQGHODFRPSHWHQFLD\HOGHVHPSHxR profesionales, como piedras angulares de la gestión de FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG GHEHQ VHU PRQLWRUHDGRV\HYDOXDGRVGHIRUPDFRQWLQXDFRQXQHQIRTXH integrador. 6HJ~Q5RVFKNH%ULWR3DODFLRV\'DYLQLODCapacitación, además de las acciones de educación propiamente dicha, debe poseer los componentes de la estrategia de cambio institucional. Para ello debe:
0HMRUDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOHQWRGRVORVQLYHles de atención y funciones del proceso de producción de la atención &RQWULEXLU DO GHVDUUROOR GH QXHYDV FRPSHWHQFLDV como el liderazgo, la gerencia descentralizada, las QXHYDV WHQGHQFLDV GH DWHQFLyQ PpGLFD FRPR OD atención centrada en el paciente, atención integración, etc. 6HUYLUGHVXVWUDWRSDUDORVFDPELRVFXOWXUDOHVDFRUGHV FRQODVQXHYDVRULHQWDFLRQHVFRPRODJHQHUDFLyQGH SUiFWLFDVGHVHDEOHVGHJHVWLyQ JHVWLyQFOtQLFDJHVWLyQSRUSURFHVRV ODDWHQFLyQ\ODVUHODFLRQHVFRQ la población y el impacto del medio ambiente, entre otros. 8QRGHORVPpWRGRVGHIRUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGH posgrado que ha dado mejores resultados es el sistema de residencias, que comenzó para la formación de espeFLDOLVWDVPpGLFRV\VHH[WHQGLyDODVGLVWLQWDVGLVFLSOLQDV del equipo de Salud y a las de Apoyo al equipo de Salud. El Sistema de residencias es una capacitación de SRVJUDGRHQVHUYLFLRFRQDFWLYLGDGSURJUDPDGD\VXSHU-
10. Formación de Recursos Humanos...
DENOMINACIÓN Salud mental (Psicología)
VACANTES
INSCRIPTOS
VARONES
%
MUJERES
%
36
571
68
11,9
506
88,1
Enfermería
26
54
8
14,8
46
86,2
Servicio social
14
45
-
2,2
44
97,8
327
Tabla 10.4: Número de inscriptos en disciplinas del equipo de salud no médicas, relacionadas con APS, año 2008 YLVDGDSDUDGLVWLQWDVHVSHFLDOLGDGHV\GLVFLSOLQDVFRQ contrato similar a un sistema de becas de formación, FRQGHGLFDFLyQH[FOXVLYD\JXDUGLDVSDUDTXHHOSURIHsional adquiera las competencias de conocimiento, de actitudes, buen juicio y ética que le permitan ejercer con calidad su profesión. Los egresados de las distintas carreras de la salud tienen la oportunidad de formarse en este sistema, con SUiFWLFDVVXSHUYLVDGDVHQORVVXEVLVWHPDVGHVDOXGHVWDWDO\SULYDGD/DPD\RUtDGHODVMXULVGLFFLRQHVWLHQH residencias médicas que priorizan la APS, con especialidades según las necesidades, desde tener dos espeFLDOLGDGHVFRPR3HGLDWUtD\0HGLFLQD)DPLOLDU 7LHUUD GHO)XHJR DWHQHUUHVLGHQFLDVPpGLFDVSDUDWRGDVODV especialidades médicas, y para las distintas disciplinas del equipo de salud y apoyo al equipo de salud. La tendencia del estudiante de Medicina y del egresado a la especialización, de acuerdo a Carrera \ FRO \ D QXHVWUD H[SHULHQFLD HV GHO &DUUHUD HQFXHQWUD TXH HQ ORV HVWXGLDQWHV GHO SULPHU DxR QLQguno mostró interés en especializarse en APS, ni en 6DOXG3~EOLFD\HQHOFXDUWRDTXLQWRDxRVyORHO mostró interés en hacerlo. Cabe entonces mejorar las HVWUDWHJLDV GH HQVHxDQ]D SDUD LQFHQWLYDU DO HVWXGLDQWDGR D SULRUL]DU OD$36 \ GHVGH HO HVWDGR IDYRUHFHU las políticas priorizando la formación en APS, con inFHQWLYRVDFDGpPLFRV\HFRQyPLFRVTXHMHUDUTXLFHQDO profesional dedicado a la APS. En el sistema de residencias del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires se priorizan las especialidades básicas relacionadas con APS, con programas que FRQWHPSODQ OD HVWUDWHJLD GH $36 3DUD HO DxR ODV YDFDQWHV RIUHFLGDV IXHURQ GH FRQWUD SDUD ODV HVSHFLDOLGDGHV FOtQLFDV \ SDUD ODV HVSHFLDOLGDdes quirúrgicas. Datos preliminares mostraron que de LQVFULSWRVHQHOJUXSRGHODVHVSHFLDOLGDGHVPiV VROLFLWDGDVRSWDURQSRUODVEiVLFDV 7DEOD correspondiendo el mayor número de inscriptos a PeGLDWUtDVLJXLHQGR&OtQLFDPpGLFD&LUXJtDJHQHUDO TXH consideramos básica, pero cuyo lugar se discute aún HQ$36 7RFRJLQHFRORJtD6DOXG0HQWDO3VLTXLDWUtD\
HQ ~OWLPR OXJDU 0HGLFLQD JHQHUDO \ IDPLOLDU FRQ LQVFULSWRV 7DEOD En las residencias para el equipo de salud relaFLRQDGDVFRQ$36SDUDYDFDQWHVGH6DOXG0HQWDO 3VLFRORJtD VH LQVFULELHURQ SVLFyORJRV FRQWUD SVLTXLDWUDVSDUDXQQ~PHURPD\RUGHYDFDQWHV 7DEODV \ (QWRGRVORVFDVRVVHREVHUYyVLJXLHQGRODWHQGHQFLDGHORV~OWLPRVDxRVXQPD\RUQ~PHURGHSRVWXODQtes e ingresantes mujeres, fenómeno de feminización TXHVHREVHUYDHQWRGRHOPXQGRHQFRLQFLGHQFLDFRQ la feminización de la escolaridad en las carreras de la 6DOXGTXHFRPHQ]yDREVHUYDUVHFXDQGRODPXMHUDFFHGLyDOD8QLYHUVLGDG 6H SXHGH REVHUYDU WDPELpQ TXH HV PD\RU HO SRUcentaje de mujeres a quienes se adjudican cargos en las EiVLFDVPpGLFDVHQJHQHUDO HVHQODVTXLU~UJLFDVGRQGHSUHGRPLQDQORVYDURQHVPLHQWUDVHQODVGHO equipo de salud hay un neto predominio de mujeres, TXHYDGHD (VWRREOLJDDSHQVDUHQODYLVLyQGHJpQHURDOSURgramar la residencia, en función de las distintas neceVLGDGHV GH YDURQHV \ PXMHUHV LQFOX\HQGR OD SRVLEOH maternidad y el periodo de lactancia. Todas estas residencias contemplan en su proJUDPD OD IRUPDFLyQ HQ$36 GHVGH HO SXQWR GH YLVWD WHyULFRWDQWRFRPRHQODFDSDFLWDFLyQHQORVVHUYLFLRV rotaciones en los Centros de salud comunitarios y curVRVGHIRUPDFLyQFRQWLQXD8QDGHODVGL¿FXOWDGHVHV tener personal con capacidad formadora en los centros de salud comunitarios y es una constante negociación con los coordinadores de programas, por lo general jeIHVGHORVVHUYLFLRVXELFDGRVHQORVKRVSLWDOHVTXHORV programas de rotación por APS se cumplan, tanto sea HQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVGHOKRVSLWDOFRPRHQORV centros. Otra negociación constante es con los jefes de residentes y los propios residentes, que priorizan OD IRUPDFLyQ FHQWUDGD HQ HO KRVSLWDO \ PXFKDV YHFHV confunden el rol del residente como profesional en formación con mano de obra que debe cubrir puestos
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHWUDEDMRSRUXQDLQDGHFXDGDSODQL¿FDFLyQGHORVUHFXUVRV KXPDQRV TXH OOHYD D OD SUHFDUL]DFLyQ ODERUDO \ HO ULHVJR GH PDOD SUD[LV DO GHMDU HQ PDQRV GH ORV UHVLGHQWHV WDUHDV QR VXSHUYLVDGDV DGHPiV GH OD H[Lgencia de horas de guardia y de trabajo, en contra de ODVQRUPDWLYDVYLJHQWHV Es por ello muy importante la acción rectora del niYHOFHQWUDO\ODHYDOXDFLyQWDQWRGHOFXPSOLPLHQWRGHO programa, como de las competencias que se adquieren.
Las competencias Si bien se abordó el tema de competencias en el grado \ HQ 0HGLFLQD )DPLOLDU HV QHFHVDULR UHVFDWDUOR HQ HO marco de las residencias. Por competencia se entiende ©SHULFLDDSWLWXGLGRQHLGDGSDUDKDFHUDOJRRLQWHUYHQLU en un asunto importante». Para Brailowsky, la competencia es «un constructo complejo, multifacético, mulWLYDULDGRPXOWLGLPHQVLRQDODPHQXGRHQUHODFLyQFRQ una situación multidisciplinaria, en particular en el camSR GH OD PHGLFLQDª \ FLWD HQWUH RWUDV OD GH¿QLFLyQ GH Kane por su dinamismo, que dice que la competencia SURIHVLRQDOSDUDXQLQGLYLGXRGDGR©HVHOJUDGRGHXWLlización de los conocimientos, las habilidades y el buen juicio asociados a la profesión, en todas las situaciones que se pueden confrontar en el ejercicio de la práctica SURIHVLRQDOªSRUORTXHWHUPLQDGH¿QLHQGRODFRPSHtencia profesional como «la capacidad de un profesional de utilizar su buen juicio así como también los conocimientos, habilidades, actitudes asociadas a la profesión para solucionar los problemas complejos que se presenWDQHQHOFDPSRGHVXDFWLYLGDGSURIHVLRQDOª &RQHVWDGH¿QLFLyQVHSXHGHQHQXPHUDUORVHOHPHQtos que se deben medir. Podríamos mencionar la comSHWHQFLD WpFQLFD VDEHU FRQRFLPLHQWR FRPSHWHQFLD PHWRGROyJLFD VDEHU KDFHU FRPSHWHQFLD SDUWLFLSDWLYD VDEHU HVWDU \ FRPSHWHQFLD SHUVRQDO VDEHU VHU pWLFD EXHQMXLFLR /DVFRPSHWHQFLDVSXHGHQFODVL¿FDUVHHQJHQpULFDV HVSHFt¿FDV\KXPDQtVWLFDV Las FRPSHWHQFLDV JHQpULFDV R WUDQVYHUVDOHV son comunes y compartidas por todos los miembros del equipo de trabajo y resultan fundamentales para el adecuado cumplimiento o desarrollo de las tareas del equipo de APS. Según el informe del proyecto Tunning sobre la conYHUJHQFLD HXURSHD GH HQVHxDQ]D VXSHULRU VH SURSRQH entre este grupo de competencias las siguientes: D ,QVWUXPHQWDOHV Capacidad de análisis y síntesis &DSDFLGDGGHRUJDQL]DFLyQ\SODQL¿FDFLyQ
Conocimientos generales básicos Conocimientos básicos de la profesión Comunicación oral y escrita Conocimiento de idiomas Habilidades en el manejo de las computadoras personales u ordenador +DELOLGDGHVGHJHVWLyQGHODLQIRUPDFLyQ E~VTXHGD\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQGHGLVWLQWDVIXHQWHV Resolución de problemas Toma de decisiones E ,QWHUSHUVRQDOHV Capacidad crítica y autocrítica Trabajo en equipo Habilidades interpersonales Trabajo en equipo interdisciplinario &DSDFLGDGSDUDFRPXQLFDUVHFRQH[SHUWRVGHRWUDV áreas 5HFRQRFLPLHQWRGHODGLYHUVLGDG\PXOWLFXOWXUDOLGDG +DELOLGDGSDUDWUDEDMDUHQXQFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDO Compromiso ético F 6LVWpPLFDV Capacidad de aplicar los conocimientos en la práctica +DELOLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ Aprendizaje $GDSWDFLyQDQXHYDVVLWXDFLRQHV &DSDFLGDGSDUDJHQHUDUQXHYDVLGHDV FUHDWLYLGDG Liderazgo Conocimiento de culturas y costumbres de otros países Habilidad para trabajar de forma autónoma 'LVHxR\JHVWLyQGHSUR\HFWRV ,QLFLDWLYD\HVStULWXHPSUHQGHGRU 0RWLYDFLyQSRUODFDOLGDG 0RWLYDFLyQSRUODFRQVHFXFLyQGHREMHWLYRV Cada una de estas competencias resulta importanWHHQHOGHVHPSHxRGHFDGDXQRGHORVLQWHJUDQWHVGHO equipo de APS, pero siguiendo al grupo de Nebot y Rosales, resultan esenciales la comunicación, la gestión de la información y la reunión de estas competencias en la gestión de los recursos y la salud pública. La comunicación es una de las competencias necesarias para una buena calidad de la atención primaria, tanto del receptor como del efector; el saber escuchar y el saber decir, desde el primer encuentro con el paciente, para establecer una buena relación, predisposición y adherencia del paciente con el equipo. Desde la consulta FRQHODGPLQLVWUDWLYRGHLQIRUPHVHOSHGLGRGHOWXUQR el recibo de las indicaciones de cómo llegar al médico o profesional de salud, la adecuada toma de datos para la historia clínica, la relación médico paciente, la forma de dar las indicaciones tanto de los estudios como de las prescripciones que permitan la adherencia, el saludo
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para sellar el compromiso de cumplimiento de las indiFDFLRQHV\VHJXLPLHQWRHQFDVRGHQXHYDFRQVXOWD\WHner la percepción del grado de satisfacción del paciente con la atención. La necesaria y adecuada comunicación entre los miembros del equipo, hacia los líderes polítiFRV\RORVDJHQWHVGHJHVWLyQGHRWURVQLYHOHVRVLVWHmas. La comunicación con la comunidad debe hacerse HQIRUPDFRRUGLQDGD\FRQREMHWLYRVFODURVTXHGHQFODULGDG JHQHUHQ FRQ¿DQ]D \ SHUPLWDQ UHDOL]DU HIHFWLYDV DFFLRQHVGHSUHYHQFLyQRFRQWHQFLyQ La gestión de la información es fundamental en la era informática donde tanta información circula en las UHGHV\PHGLRVDXGLRYLVXDOHV(OHTXLSRGHEHFRQRFHU no sólo lo propio, sino tomar conocimiento de la información que llega a la población y a los pacientes, para poder actuar en consecuencia, corregir, aclarar, profundizar y elegir las fuentes seguras de información. /D206GH¿QLyHQ DOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ como un «mecanismo para la recogida, procesamiento, análisis y transmisión de la información que se requiere SDUDODRUJDQL]DFLyQ\HOIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV\WDPELpQSDUDODLQYHVWLJDFLyQ\ODGRFHQFLDª (VLQGLVFXWLEOHODQHFHVDULDFRPSHWHQFLDHQ gestión de la información en APS, tanto para el personal DGPLQLVWUDWLYRHQODVPHVDVGHHQWUDGDPHVRQHVcall centers, como para los técnicos y profesionales de la salud que generan las historias clínicas, las hojas de esWDGtVWLFDSDUDORVtQGLFHVGHPRUELOLGDGOD¿FKDFOtQLFD ODVKRMDVGHGHULYDFLyQORVGRFXPHQWRVSDUDUHIHUHQFLD y contrarreferencia, pedidos e informes de los estudios de diagnóstico, etc.
do propuestas racionales de cambios y soluciones, apoyados en la información y la comunicación con otros HVWDPHQWRV\QLYHOHV
/DLQIRUPDFLyQQHFHVDULDSXHGHFODVL¿FDUVHHQFOtQLFDHSLGHPLROyJLFD\DGPLQLVWUDWLYD6HSODQWHDODXWLlidad de dicha información en APS para: $WHQFLyQFOtQLFDLQGLYLGXDOGHJUXSRV 3ODQL¿FDFLyQ *HVWLyQGHFHQWURV\VHUYLFLRV (YDOXDFLyQ\FRQWUROGHODFDOLGDG )RUPDFLyQ ,QYHVWLJDFLyQ Requerimientos legales
Las FRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDVVHUH¿HUHQDODVFRPSHWHQFLDVLQKHUHQWHVDFDGDSURIHVLyQ\WLHQHQTXHYHU FRQHOSHU¿OSURIHVLRQDO(QPXFKRVFDVRVSXHGHQVXperponerse algunas competencias entre profesionales de la salud, como el caso del médico y el farmacéutico o el psicólogo y el psiquiatra, para ello la autoridad rectora ¿MDODVLQFXPEHQFLDV(VWRHVLPSRUWDQWHGHGLIHUHQFLDU 4XHSRVHDODVFRPSHWHQFLDVQRVLJQL¿FDTXHHVWpKDELlitado a una determinada acción o práctica. La habilitaFLyQRDXWRUL]DFLyQDXQDGHWHUPLQDGDDFFLyQHVWi¿MDGD por las incumbencias. Es importante respetar la regulaFLyQGHFDGDSDtV\DTXHDYHFHVODVWHUPLQRORJtDVQR WLHQHQHOPLVPRVLJQL¿FDGRHQODVGLIHUHQWHVUHJLRQHV como es la especialidad y la maestría.
/DJHVWLyQGHUHFXUVRVWLHQHTXHYHUFRQ©ODVKDELOLGDGHVSDUDSRGHUKDFHUXQDHYDOXDFLyQGHOSUREOHPD HVSHFt¿FRFRQTXHORVHTXLSRVVHHQIUHQWDQ\SRGHUGHterminar de forma racional cuáles son los recursos que VH YDQ D QHFHVLWDU SDUD SURSRUFLRQDU OD UHVSXHVWD DGHFXDGD LQFOX\HQGR UHFXUVRV GHO SULPHU QLYHO GH RWURV QLYHOHVGHVDOXGRLQFOXVRGHRWURVVHFWRUHVFRPRSXHGH ser por ejemplo el social». Esta competencia se logra HQ HO VHUYLFLR HQ HO WUDEDMR HQ HTXLSR DSUHQGLHQGR D LGHQWL¿FDUORVSUREOHPDV\VXVFRQVHFXHQFLDVHODERUDQ-
La salud pública es el componente de los sistemas de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la salud de las poblaciones. Los integrantes del equipo de salud de APS deben conocer las funciones esenciales de salud pública, LQWHUYHQLUHQODSUHYHQFLyQ\SURPRción y fomentar el acceso, la calidad y orientación de los VHUYLFLRV GH VDOXG /DV IXQFLRQHV HVHQFLDOHV GH 6DOXG Pública son: 6HJXLPLHQWRHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHODVLWXDFLyQ de salud 9LJLODQFLDGHODVDOXGSXEOLFDLQYHVWLJDFLyQ\FRQWUROGHULHVJRV\GDxRVDODVDOXGS~EOLFD 3URPRFLyQGHODVDOXG 4. Participación de los ciudadanos en la salud 'HVDUUROORGHSROtWLFDV\FDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDOGH SODQL¿FDFLyQ\JHVWLyQHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD )RUWDOHFLPLHQWRGHODFDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDOGHUHJXODFLyQ\¿VFDOL]DFLyQHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD (YDOXDFLyQ\SURPRFLyQGHODFFHVRHTXLWDWLYRDORV VHUYLFLRVGHVDOXGQHFHVDULRV 'HVDUUROORGHUHFXUVRVKXPDQRV\FDSDFLWDFLyQHQ salud pública *DUDQWtD\PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYRV ,QYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFD 11. Reducción de impacto de las emergencias y desastres en salud.
En Argentina, la maestría es una formación de posgrado, por lo general multidisciplinaria, que se especializa en un tema determinado, con una carga horaria importante y un trabajo de tesis o tesina. Los egresaGRVVHUiQH[SHUWRVHQHVHWHPDRiUHDWHPiWLFDFRPR puede ser en Salud Pública o en APS. Las especialida-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHVHQFDPELRHVWiQGLULJLGDVDXQGHWHUPLQDGRSHU¿O SURIHVLRQDO íHVSHFLDOLGDGHV PpGLFDV HVSHFLDOLGDGHV RGRQWROyJLFDV SRU HMHPSORí \ QR VRQ PXOWLGLVFLSOLnarias, porque implica la incumbencia primaria de la profesión de base, más las incumbencias de la espeFLDOLGDG 3RU HOOR FRQVLGHUR XQ HUURU OD H[LVWHQFLD GH la especialidad Salud Pública como multidisciplina, ya que no son las mismas incumbencias las de un trabajador social que la de un médico; debiera aclararse en FDGD FDVR OD SURIHVLyQ GH EDVH í0pGLFR HVSHFLDOLVWD en Salud Pública, Sociólogo especialista en Salud Pública, Enfermera especialista en Salud Pública y así VXFHVLYDPHQWHíSXHVGLIHUHQFLDODVLQFXPEHQFLDVGH base aunque todos adquieran las competencias esenFLDOHVGH6DOXGS~EOLFDTXHVHGH¿QHQHQHOJUXSRGH ODV FRPSHWHQFLDV WUDQVYHUVDOHV \ QR HQ OD HVSHFt¿FD A nuestro parecer, debieran ser Diplomados en Salud Pública o Magíster en Salud Pública y, en esa línea de SHQVDPLHQWRGLVFXWLUODH[LVWHQFLDGHXQDGLSORPDWXUD en APS o un magíster en APS, pues los conocimienWRV\FRPSHWHQFLDVGH$36GHEHUtDQVHUWUDQVYHUVDOHV DORVGLVWLQWRVLQWHJUDQWHV(VWHH[SHUWRSRURWUDSDUWH tendría que tener la función de gestor en APS para coordinar las acciones de APS en los distintos sistemas de atención, concebida la APS no ya como sinónimo GHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQVLQRGHXQDHVWUDWHJLDGH atención integral para lograr una protección social uniYHUVDOFRPRGHUHFKRFLXGDGDQR La FRPSHWHQFLD KXPDQtVWLFD está relacionada FRQORVYDORUHVpWLFRVTXHVHGHEHWHQHUHQHOHMHUFLFLRSURIHVLRQDO ELRpWLFDRpWLFDFOtQLFD HQODLQYHVtigación y la docencia y en todos sus actos frente a sus pares, el personal de salud, así como frente a su comunidad y a la sociedad toda. Para eso es necesario HGXFDUHQYDORUHVHLQVLVWLUQRVyORHQHOJUDGRVLQR también en el posgrado con la formación en bioética y en las buenas prácticas, para lograr la mejor atenFLyQ\HYLWDUORVSUREOHPDVGHODPDODSUD[LVPpGLFD HQHOVHQWLGRGHODSUD[LVSURSLDGHFDGDSURIHVLyQHQ el área de la salud. (QHODxRXQWDOOHUGHH[SHUWRVLGHQWL¿FyODV competencias que el personal de APS debería tener y DFX\DOX]ODQ]y236VXFXUVRYLUWXDOFRQHOREMHWLYR de desarrollarlas en los cursantes como instrumento GH DFFLyQ HQ OD SURVHFXFLyQ GH OD UHQRYDFLyQ GH OD APS. A continuación se transcriben las competencias que los autores consideraron más idóneas para APS. &DUDFWHUtVWLFDVHVSHFt¿FDVGHOD$36 (QIRTXH LQWHJUDO YLGD JpQHUR FXOWXUDV LQGLYLduo, familia, comunidad Trabajo en equipo
&RRUGLQDFLyQHQWUHQLYHOHV VLVWHPDVGHUHIHUHQFLD y contrarreferencia ÈUHDFOtQLFD Trato al paciente $WHQFLyQFHQWUDGDHQHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD $WHQFLyQ SUHYHQWLYD FXUDWLYD UHKDELOLWDGRUD \ FXLGDGRVSDOLDWLYRV Seguimiento compartido Emergencias Atención domiciliaria &RPXQLFDFLyQ Entre profesionales (QWUHSURIHVLRQDOHVGHVDOXGHLQGLYLGXRV Con la comunidad 0DQHMRGHFRQÀLFWRV Anuncio de malas noticias 4. Gestión del conocimiento 8VRGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ 8VRGH,QWHUQHW 0HGLFLQDEDVDGDHQSUXHEDV JXtDVFOtQLFDV 6DOXGS~EOLFD\SURPRFLyQGHODVDOXG Conocimientos de epidemiología Enfermedades de declaración obligatoria, brotes, FDPSDxDVGHYDFXQDFLyQ +iELWRV\HVWLORVGHYLGD 6. Área de gestión )XQFLRQHV DGPLQLVWUDWLYDV \ JHUHQFLDOHV OLGHUD]JRVXSHUYLVLyQ\FRRUGLQDFLyQ Negociación Gestión de la calidad, reclamos 3ODQL¿FDFLyQ\HYDOXDFLyQ Gestión clínica ¿Cómo lograr formar en esas competencias, tanto en el grado como en el postgrado, y en especial en las UHVLGHQFLDV" Se han planteado distintas herramientas, como el aprendizaje basado en problemas; simposios y minicongresos que estimulen el autoaprendizaje, utilización GHPXOWLPHGLD\FLQHIRPHQWDUORVWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQVREUH$36URWDFLRQHVHQFRQVXOWRULRVH[WHUQRV centros comunitarios y barriales, centros de salud, y efectuar ejercicios sistémicos de integración de los disWLQWRV QLYHOHV GH DWHQFLyQ \ HO XVR GH SRUWDIROLRV TXH SHUPLWHQODUHÀH[LyQSDUDODPHMRUDGHXQDFRPSHWHQFLD YDORUIRUPDWLYR \UHDOL]DQODGRFXPHQWDFLyQGHOORJUR GHHVDPHMRUD YDORUDFUHGLWDWLYR Lo fundamental en todos los casos es la elaboración de un adecuado programa de la residencia de formación SRU FRPSHWHQFLDV FRQ REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV FRPXnes para todas las sedes en donde se desarrolle la reVLGHQFLD \ TXH VH FXPSOD 3DUD HOOR GHEH H[LVWLU XQD
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función de coordinación en cada sede, que articule con HO QLYHO FHQWUDO TXH HMHUFH OD UHFWRUtD (V IXQGDPHQWDO el poder efectuar los controles de calidad y de cumpliPLHQWRGHODVQRUPDVYLJHQWHVSDUDHOORHVQHFHVDULDOD HYDOXDFLyQ En cuanto a la HYDOXDFLyQ, las residencias del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires han encarado fundamentalmente: Los programas de formación (OGHVHPSHxRGHORVUHVLGHQWHVFRQFXUUHQWHV (OSHU¿OGHORVUHVSRQVDEOHVGHODIRUPDFLyQ La capacidad formadora de sedes, ámbitos o rotaciones /DDFUHGLWDFLyQYROXQWDULD 6HSXGRDYDQ]DUHQHOSULPHUSXQWR\VHHVWiHQYtDV en los demás ítems, en función de que se ha comenzaGR FRQ OD DFUHGLWDFLyQ H[WHUQD YROXQWDULD D WUDYpV GHO programa de acreditación de Residencias iniciado por la Dirección de Capital Humano del Ministerio de Salud de la Nación, con las residencias básicas. /D HYDOXDFLyQ HQ HVWH VHQWLGR HV LPSRUWDQWH SDUD monitorear la calidad de la formación y el cumplimiento del programa, pues en algunas sedes no siguen el mismo SURJUDPD\ODFDSDFLWDFLyQGHSHQGHGHOMHIHGHVHUYLFLR jefe de residentes y tipo de pacientes internados, por lo tanto la formación sigue centrada en la enfermedad y el KRVSLWDO(QORVQXHYRVSURJUDPDVKHPRVLQFRUSRUDGR PD\RUWLHPSRGHURWDFLyQHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ HQODVHVSHFLDOLGDGHVEiVLFDV 3HGLDWUtD&OtQLFDPpGLFD 7RFRJLQHFRORJtD&LUXJtD0HGLFLQDJHQHUDO\IDPLOLDU y mayor contenido sobre APS. 5HVXOWDQHFHVDULRIRPHQWDUODDXWRHYDOXDFLyQGHODV residencias antes del paso de la acreditación y, de esa IRUPDLQFHQWLYDUODPHMRUDGHODVLWXDFLyQGHORVUHVLdentes y concurrentes para que la residencia sea realPHQWHXQDLQVWDQFLDGHIRUPDFLyQ\QRVHFRQYLHUWDHQ pseudoempleo precarizado con alta carga horaria. Por otra parte, es importante analizar si se cumple FRQORVREMHWLYRVGHIRUPDFLyQHQ$36\DTXHORTXH VHREVHUYDSRUHMHPSORHQODVUHXQLRQHVFLHQWt¿FDVGH Medicina familiar y general, es que siguen predominando las presentaciones del campo clínico sobre las de SUHYHQFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXGRODVGHFRPXQLFDFLyQFRQODFRPXQLGDG8QWUDEDMRUHDOL]DGRHQ&DWDOXxD VREUH FRPSHWHQFLDV DGTXLULGDV HQ OD UHVLGHQFLD de Medicina familiar y comunitaria mostró que el eje GH OD IRUPDFLyQ VLJXH VLHQGR OD DVLVWHQFLD LQGLYLGXDO VLHQGRODVFRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDVWpFQLFDVPiVVyOL-
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GDVPLHQWUDVTXHODVYLQFXODGDVFRQXQDYLVLyQLQWHJUDO GH OD VDOXG IDPLOLD FRPXQLWDULD SUHYHQWLYD HVWiQ menos consolidadas y relegadas a un segundo término y PiVUHOHJDGDD~QODLQYHVWLJDFLyQ /RTXHVHREVHUYDHQ%XHQRV$LUHVHVXQDGLVPLQXción del interés en la residencia de Medicina general y familiar y esto sucede, en particular, en el medio urbano de la Capital. La jerarquización de las especialidades médicas, los bajos honorarios y la falta de prácticas que aumenten el ingreso básico, a diferencia de las distintas HVSHFLDOLGDGHVPpGLFDVTXHWLHQHQSUiFWLFDVHVSHFt¿FDV contribuyen a esto. (O0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQDWUDYpVGHOD Dirección de Capital Humano, con adhesión de la mayoría de las juridicciones, ha comenzado con la acreGLWDFLyQ YROXQWDULD GH ODV UHVLGHQFLDV FRQ PD\RU LQMHrencia en APS, como Clínica médica, Medicina general y familiar, Pediatría y Tocoginecología, que serán HYDOXDGDV SRU XQLYHUVLGDGHV \ RUJDQLVPRV FLHQWt¿FRV reconocidos. En el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se contemplan también las concurrencias a las que acceden, en orden de mérito, aquellos graduados TXHQRDGMXGLFDQXQDUHVLGHQFLD'HEHQFXPSOLUKRUDV GLDULDV HQ OXJDU GH \ UHDOL]DU XQD JXDUGLD FRPR mínimo. No reciben remuneración y se trata de una caSDFLWDFLyQHQVHUYLFLR$OQRVHUGHGHGLFDFLyQH[FOXVLYDFRPRODUHVLGHQFLDWLHQHQODSRVLELOLGDGGHSUHVWDU VHUYLFLR D QLYHO SULYDGR R UHDOL]DU JXDUGLDV \ HQ PXFKRVFDVRVDORVGRVDxRVVRQDGPLWLGRVHQODVFDUUHras de especialistas dictadas por distintas asociaciones, TXH FHUWL¿FDUiQ VX HVSHFLDOLGDG VLQ WHQHU OD H[LJHQFLD de la residencia. Por ello, algunos residentes renuncian y toman una concurrencia. La mayoría de las carreras GHHVSHFLDOLVWDGHOD8%$H[LJHQUpJLPHQGHSUiFWLFDV HTXLSDUDEOHDOUHVLGHQWHORTXHWUDHFRQÀLFWRVSXHVVH WUDWDGHXQDDFWLYLGDGVLQEHFDVQLWLSRDOJXQRGHUHPXneración. Lo ideal sería que la matriculación y habilitación SURIHVLRQDOVHGpFRPRHQ&DQDGiDO¿QDOGHODUHVLGHQcia, garantizando un número adecuado según la política sanitaria de cada región. Esto permitiría una equidad de formación y redistribución de profesionales. El otro aspecto a abordar es el desafío del docente TXHGHELHUDUHXQLUFRPSHWHQFLDVFRPR D FRQRFLPLHQWR y entendimiento de los distintos modos de aprendizaje GHORVDOXPQRV E FRQRFLPLHQWRVFRPSHWHQFLDV\DSWLWXGHVHQPDWHULDGHHYDOXDFLyQGHORVDOXPQRVVLHQGR ODHYDOXDFLyQXQLQVWUXPHQWRGHDSUHQGL]DMHSRUORTXH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHEHWHQHUGHYROXFLyQ F FRPSURPLVRFRQHOVDEHUHQ la disciplina, respeto a las normas profesionales y adapWDFLyQDODVQXHYDVFLUFXQVWDQFLDV G FRQRFLPLHQWRGH las aplicaciones de la ciencia y la tecnología en forma DFWXDOL]DGD HQ WLHPSR UHDO \ VHQWLGR pWLFR H FRQRFLmiento del mercado laboral y sus necesidades futuras para adecuar la formación y asegurar la salida laboral GHOHJUHVDGR I GRPLQLRGHODVLQQRYDFLRQHVHQHOFDPSRGHODHQVHxDQ]D HGXFDFLyQSUHVHQFLDO\DGLVWDQFLD J FRQRFLPLHQWR GH ODV QHFHVLGDGHV \ DVSLUDFLRQHV GH ORVXVXDULRV YLVLyQJOREDOVREUHORVIDFWRUHVLQWHUQDFLRQDOHV \ PXOWLFXOWXUDOHV TXH LQÀXLUiQ HQ ORV SODQHV GH HVWXGLR K FDSDFLGDG SDUD LQVWUXLU D XQD DPSOLD JDPD GHHVWXGLDQWHVFRQDGHFXDFLyQ\UHVSHWRDODGLYHUVLGDG L DSWLWXG SDUD DGDSWDUVH D ORV FDPELRV \ QHFHVLGDGHV SHMDXPHQWRGHORVDOXPQRVGLVSRQLELOLGDGGHDXODV WLSRGHOXJDUHLQVWUXPHQWRVGHHQVHxDQ]D FRQVHUYDQGR ODFDOLGDG M FDSDFLGDGGHHODERUDUHVWUDWHJLDVGHJHVtión personales y profesionales. El gran desafío de este WLHPSRHVODYDORUL]DFLyQGHODIRUPDFLyQ\ODFDSDFLtación del personal de salud, que requiere los recursos HFRQyPLFRVVX¿FLHQWHVFRPRSDUDLQFHQWLYDUODIRUPDción de buenos docentes, capaces de perfeccionarse en ODVFRPSHWHQFLDVVHxDODGDV
Acciones para el cambio Como ya se ha comentado, las carreras de grado en salud han incorporado contenidos de APS e incluso programas de APS en la currícula.
3DUWLFLSDFLyQ HQ WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ VREUH OD educación y las acciones en APS Relanzamiento de los cursos de APS para los médicos de cabecera, personal de los CESAC y los coordinadores y formadores de las residencias médicas. Educación continua con cursos, talleres y jornadas Implementación con mayor distribución de la eduFDFLyQDGLVWDQFLDFRQPRGDOLGDGHVYLUWXDOHVRVHPLpresenciales, como una mayor posibilidad de formación, equidad y acceso a la capacitación e informaFLyQHQODHQVHxDQ]DGHOSHUVRQDOGHVDOXG Educación por competencias, modalidad en discusión por la necesidad de implementar un método REMHWLYRGHHYDOXDFLyQ (VWXGLRGHODUHDOLGDGHQiUHDVWUDQVYHUVDOHVFRPR FRQGLFLRQHV ODERUDOHV YLROHQFLD IDPLOLDU VRFLDO H institucional. Género en el marco de igualdad de oportunidades y adiciones &RQYHQLRVFRQRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQHVFRQHOREMHWRGHFRODERUDUWpFQLFDPHQWHLQFHQWLYDU\IDFLOLWDU HOLQWHUFDPELRLQWHUQDFLRQDO\SURPRYHUSURJUDPDV\ SUR\HFWRVFRODERUDWLYRVFRQIRUPDFLyQGHUHGHVFDSDFLWDFLyQDGLVWDQFLDPDWHULDOELEOLRJUi¿FRSURPRYLHQGRODLQYHVWLJDFLyQ\ODHODERUDFLyQGHLQGLFDGRUHVGHGHVHPSHxRTXHSHUPLWDQHYDOXDUODIRUPDFLyQ de personal en APS, entre otros ítems. 0D\RUDFFHVRDODLQIRUPDFLyQDWUDYpVGH,QWHUQHW\ FRQYHQLRFRQRUJDQLVPRVTXHEULQGHQDFFHVRDSXblicaciones periódicas.
Conclusión En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se han HVWDEOHFLGRGLVWLQWRVFRQYHQLRVHQWUHODV)DFXOWDGHVGH 0HGLFLQD S~EOLFDV \ SULYDGDV SDUD TXH ORV DOXPQRV GHJUDGRHVSHFLDOPHQWHHQVX~OWLPRDxRGHOLQWHUQDGR rotatorio, puedan asistir a los Centros de Salud ComuQLWDULD &(6$& \FDSDFLWDUVHHQ$36FRQSUiFWLFDVVXSHUYLVDGDV\DFFLRQHVFRPXQLWDULDV 6HPRGL¿FDURQORVSURJUDPDVGHODVUHVLGHQFLDVEisicas, en especial Clínica médica, Pediatría, Salud Mental Psiquiatría, Salud Mental Psicología y Tocoginecología con rotaciones de mayor duración en los CESAC \ DFWLYLGDGHV DPEXODWRULDV UHVLVWLGDV HQ XQ FRPLHQ]R por los coordinadores de programa e incluso los propios residentes, pero muy aceptadas en la actualidad, ya TXHFRPRHOORVPLVPRVH[SUHVDQWLHQHQODRSRUWXQLGDG de salir del hospital y de encontrarse con la práctica y OD H[SHULHQFLD SDUD VX HMHUFLFLR SURIHVLRQDO FXDQGR VH hallen en el campo laboral. Sienten que pueden hacer HOVHJXLPLHQWRGHOSDFLHQWHHQIRUPDLQWHJUDO\FRQWH[tualizarlo en su hábitat natural y su realidad socioeconómica-cultural.
/DUHQRYDFLyQGH$36KDYXHOWRDOODPDUODDWHQFLyQGH los países en la necesidad de actualizar las estrategias de acción para alcanzar las metas del Milenio. El llamado DODDFFLyQGH7RURQWROOHYDDOSODQWHRGHODQHFHVLGDG de las reformas del sector salud y la organización de los sistemas de salud y modelos de atención que marcan el eje determinante en la formación de los recursos humanos. $PERVFRPSRQHQWHVVHUYLFLRV\UHFXUVRVKXPDQRV están ligados pues en la capacitación haciendo, se requiere un lugar adecuado para el aprendizaje y personal con competencias para formarlos. Se presenta como desafío la necesidad de formar equipos multidisciplinarios que trabajen en armonía en APS, implica una estrategia de formación para todos los trabajadores del sector: médicos, enfermeras, profesionales de salud mental, sociólogos y otras profesiones, WpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVTXHGHVGHVXVDEHUSULPDULR entiendan y actúen sobre los distintas necesidades, con una mirada integral e integradora de la APS.
10. Formación de Recursos Humanos...
Es importante la formación por competencias, tanto en el pregrado como el posgrado, y resulta importante GLVHxDU H LPSOHPHQWDU PRGHORV GH HQVHxDQ]D EDVDGRV en competencias en APS. Se deben formar gestores en APS que lideren y articulen las acciones de APS con la formación y la educación continua, para lograr que las mismas se fortalezcan y no se desarticulen y pierdan identidad, ya que el modelo fragmentado y reduccionista de formación, recibido por generaciones, hace que sistemáticamente
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VHSLHUGDODYLVLyQLQWHJUDO\VHSDVHDODPLUDGDIUDJmentada del problema. (V QHFHVDULR WUDEDMDU HQ OD HYDOXDFLyQ SRU FRPSHWHQFLDVODFDOLGDGGHODIRUPDFLyQLPSDUWLGDHLQYHVWLgar en forma integral sobre APS y formación en APS, en busca de articular la capacitación con las necesidades GH ORV VHUYLFLRV \ OD UHIRUPDV GH 6DOXG SDUD DOFDQ]DU ODPi[LPDFREHUWXUDFRQH¿FLHQFLDH¿FDFLDFDOLGDG\ equidad y llegar a la comunidad con acciones de preYHQFLyQ\SURWHFFLyQGHOD6DOXG
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Evaluación de tecnologías en Salud
Se entiende por tecnología la aplicación del conocimienWRHPStULFR\FLHQWt¿FRDXQD¿QDOLGDGSUiFWLFD/DGHQRPLQDFLyQ7HFQRORJtDVHQ6DOXGVHUH¿ULyLQLFLDOPHQWHD ORVPHGLFDPHQWRVDORVHTXLSRV\GLVSRVLWLYRVPpGLFRV a los procedimientos médicos y quirúrgicos, y a los moGHORVRUJDQL]DWLYRV\VLVWHPDVGHDSR\RQHFHVDULRVSDUD VXHPSOHRHQODDWHQFLyQDORVSDFLHQWHV 236 'HVGH TXH IXH IRUPXODGD OD GH¿QLFLyQ DQWHULRU VH ha ido ampliando para: x incluir todas las tecnologías que se aplican en la DWHQFLyQDODVSHUVRQDV VDQDV\HQIHUPDV x resaltar la importancia de las habilidades personales y el conocimiento necesario para su uso, algo no su¿FLHQWHPHQWHH[SOtFLWRHQODGH¿QLFLyQLQLFLDO En ciertos casos se han incluido también las aplicadas a la atención del medio ambiente cuando su relación con la salud humana está demostrada. Con todo, la de¿QLFLyQLQLFLDOVLJXHVLHQGRODPiVH[WHQGLGD\DPSOLDmente aceptada. A partir de allí, se entiende por Evaluación de Tecnologías en Salud (7(6 D OD forma integral de investigar las consecuencias técnicas (casi siempre clínicas), económicas y sociales del empleo de las tecnologías en salud, tanto en el corto como en el largo plazo, así como sus efectos directos e indirectos, deseados y no deseados (YDOXDU XQD WHFQRORJtD VDQLWDULDSHUPLWHSUHVHQWDULQIRUPDFLyQVREUHODVDOWHUQDWLYDV para pacientes a clínicos, pacientes y otros y, a menudo, proporciona elementos que orientan la toma de decisiones estratégicas relacionadas con la cobertura del aseguramiento sanitario o la asignación de recursos, incluida la adquisición de equipos.
6LJXLHQGRODGH¿QLFLyQGHOD27$GHWHFQRORJtDVDQLWDULDSXHGHQVHUREMHWRGHHYDOXDFLyQ 1. Los medicamentos /RVDSDUDWRV\GLVSRVLWLYRV /RVSURFHGLPLHQWRVPpGLFRV\TXLU~UJLFRV 4. Los sistemas de organización La ETES se concibe cada vez más como un proceso de análisis dirigido a estimar el valor y la contribución relativa de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta su impacto económico y social. Es decir, no se trata de una disciplina especulativa o puramente académica, sino de un proceso interdisciplinario sistemático, cuyo objetivo es el cambio. Su rasgo fundamental es que se realizan para orienWDUODWRPDGHGHFLVLRQHV GHORVFOtQLFRVORVSDFLHQWHV ORV¿QDQFLDGRUHV\DVHJXUDGRUHVORVSODQL¿FDGRUHVORV DGPLQLVWUDGRUHV GH VHUYLFLRV ORV GHFLGRUHV SROtWLFRV HWF 3DUDHOORVHEDVDHQODVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFDV\ aplicadas disponibles y en la opinión contrastada de esSHFLDOLVWDV\VRQFRQWH[WXDOL]DGDVHQWpUPLQRVGHFRVWR RSRUWXQLGDGHIHFWLYLGDG\DFHSWDELOLGDG(QHVWHVHQWLGR FDGDYH]DGTXLHUHPiVUHOHYDQFLDFRQVLGHUDUQRVRORORV EHQH¿FLRVULHVJRV\FRVWRVGHODVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV para quienes hoy las reciben sino también para quienes QHFHVLWiQGRODVQRODVUHFLEHQ tGHP /RVSURYHHGRUHV\ ¿QDQFLDGRUHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHQODE~VTXHGDGH PD\RU HIHFWLYLGDG \ H¿FLHQFLD GH GLFKRV VHUYLFLRV HVWiQFDGDYH]PiVLQWHUHVDGRVHQGLVSRQHUGHHYLGHQFLDV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
H[SOtFLWDVVREUHODHIHFWLYLGDG\FRVWHHIHFWLYLGDGGHODV WHFQRORJtDV \ SURFHGLPLHQWRV TXH SURYHHQ R ¿QDQFLDQ Por otra parte, los ciudadanos de los países desarrollaGRV VH YHQ VRPHWLGRV HQ OD DFWXDOLGDG D GRV HOHPHQWRV HQFRQÀLFWR ODRIHUWDGHXQQ~PHURFUHFLHQWHGHQXHYRV SURFHGLPLHQWRVPpGLFRVFDGDYH]PiVVR¿VWLFDGRV\SURPHWHGRUHV\HODYLVRFRQWLQXDGRGHODVDXWRULGDGHVHFRnómicas acerca del crecimiento del gasto sanitario y las GL¿FXOWDGHVSDUDDIURQWDUOR(VWDVLWXDFLyQKDVLGRDQDOLzada por profesionales sanitarios y políticos, llegando a FRQVWDWDUWUHVIHQyPHQRVTXHFRQ¿JXUDQXQSDQRUDPDGH incertidumbres, que en última instancia pueden ser consiGHUDGRVJHQHUDGRUHVGHOD(76RGHOPRYLPLHQWROODPDdo 0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD. En conclusión, el UiSLGRLQFUHPHQWRGHOJDVWRVDQLWDULRQRDFRPSDxDGRGH PHMRUDVSURSRUFLRQDOHVHQHOQLYHOGHVDOXGHODOWRJUDGR GHYDULDELOLGDGQRH[SOLFDEOHHQODSUiFWLFDPpGLFD\OD incertidumbre acerca del impacto real de muchos procedimientos médicos sobre la salud, conducen a admitir ODH[LVWHQFLDGHLPSRUWDQWHVODJXQDVHQHOFRQRFLPLHQWR TXHGL¿FXOWDQODDGRSFLyQGHGHFLVLRQHVMXLFLRVDVVREUH asignación de recursos y uso y aceptación de prácticas PpGLFDV(VWDUHDOLGDGHVODTXHKDOOHYDGRDOQDFLPLHQWR y desarrollo del concepto de ETS; «proceso de análisis e LQYHVWLJDFLyQGLULJLGRDHVWLPDUHOYDORU\FRQWULEXFLyQ UHODWLYRV GH FDGD WHFQRORJtD VDQLWDULD D OD PHMRUD GH OD VDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYDWHQLHQGRDGHPiVHQFXHQWD su impacto económico y social». /D$JHQFLDGH(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDV6DQLWDULDV FRQVLGHUDTXHODWHFQRORJtDPpGLFDMXHJDXQSDpel cada vez más importante en el cuidado de la salud de los pacientes y de las poblaciones. Los avances tecnológicos a los que hemos asistido en los últimos años KDQ PRGL¿FDGR SRU FRPSOHWR HO SDQRUDPD GH OD DWHQción clínica y las posibilidades de intervención en salud pública. El rápido proceso de innovación tecnológica, VLQ HPEDUJR KDFH QHFHVDULD OD XWLOL]DFLyQ GH WpFQLFDV de evaluación que analicen, con rapidez y precisión, el impacto potencial de las nuevas tecnologías. Al mismo tiempo, y motivado en parte por la incorporación de WHFQRORJtDFDGDYH]PiVVR¿VWLFDGDVHKDSURGXFLGRXQ encarecimiento progresivo de la atención sanitaria que, junto con el envejecimiento de las poblaciones y otros factores administrativos, ha motivado un gran aumento del gasto sanitario global. Teniendo en cuenta que los recursos de los que dispone una sociedad para la atención en salud son limitados, la evaluación de tecnologías saQLWDULDVQRVHSXHGHOLPLWDUDPHGLUODH¿FDFLDGHODVWpFnicas, sino que es necesario asegurar que se utilizan de IRUPDySWLPDHVGHFLUSURGXFLHQGRHOPi[LPREHQH¿FLR SRVLEOH(QHVWRVWpUPLQRVVHKDEODGHOFRVWRGHRSRUWXQLGDGGH¿QLGRFRPRHOYDORUGHODPHMRUDOWHUQDWLYDDOD
que hay que renunciar, por la limitación de los recursos, DOHIHFWXDUXQDHOHFFLyQ\TXHUHSUHVHQWDHOEHQH¿FLRQR obtenido por emplear los recursos en la actividad elegida en lugar de en la mejor de las alternativas. Por ejemplo, ¢TXpLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVQRSRGHPRVOOHYDUDFDER por invertir una gran parte de los recursos en comprar DSDUDWRV GH UHVRQDQFLD PDJQpWLFD" ¢&XiO HV OD PHMRU DOWHUQDWLYD"¢$TXpVHWLHQHTXHUHQXQFLDU" Aparte de estas cuestiones económicas, es necesario subrayar la existencia de una amplia variabilidad HQODSUiFWLFDPpGLFDTXHWLHQHVXRULJHQHQODVGLVWLQWDVWUDGLFLRQHVFOtQLFDVHQODVTXHVHIRUPDQORVPpdicos, tanto de atención primaria como especialistas. Aunque el grado de variabilidad de la práctica clínica GL¿HUHVHJ~QODVHVSHFLDOLGDGHV\ODVSDWRORJtDVDVRciadas, la implantación y evaluación de las tecnologías sanitarias se ve afectada por esta variabilidad, TXH IUHFXHQWHPHQWH UHVXOWD GH GLItFLO FXDQWL¿FDFLyQ /RV WUHV HOHPHQWRV GHVFULWRV SDUiPHWURV GH H¿FDFLD coste oportunidad y aplicación clínico/epidemiológica de las tecnologías, deben ser considerados, por tanto, en la evaluación. En este sentido, los componentes más importantes de la evaluación de tecnologías sanitarias son los resultadosHQWpUPLQRVGHHIHFWLYLGDG\ seguridad, los costos que suponen a la sociedad y la equidadTXHQRVHUH¿HUHDODGLVWULEXFLyQLJXDOLWDULD de los recursos, sino a la mayor inversión en las poblaciones más necesitadas. La evaluación de tecnologías tiene que ir encaminada a prestar un soporte a la toma de decisiones de los VLVWHPDVVDQLWDULRV'HEHD\XGDUDSODQL¿FDUHOJDVWR\ a decidir las prestaciones que cada sistema sanitario va a proporcionar a la sociedad, así como su óptima disWULEXFLyQJHRJUi¿FDGHIRUPDTXHORVUHFXUVRVOOHJXHQ a aquellos que más los necesitan. Debemos considerar entonces, que el cambio tecnológico es el determinante más importante del aumento del gasto sanitario, pero la relación que se suele enconWUDUHQORVDQiOLVLVHQWUHDXPHQWRGHOJDVWR\HQYHMHFLPLHQWRSRGUtDH[SOLFDUVHSRUQRLQFRUSRUDUODYDULDEOH tiempo en los análisis, por el alto costo de la asistencia VDQLWDULDORV~OWLPRVDxRVGHODYLGD\HOHIHFWRGHFRhorte de la generación %DE\ERRP 'L0DWWHR Se consideran conceptos básicos en ETES, los siguientes: x Seguridad; los efectos esperados por el uso de las tecnologías en salud sobrepasan ampliamente los riesgos probables. x (¿FDFLD; los efectos esperados se obtienen de la forma esperada en condiciones ideales.
11. Evaluación de tecnologías en Salud
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Tecnologías en Salud
Atención a las personas
Servicios de Salud Comunitarios
Tecnologías de protección Tecnologías de prevención
Atención al ambiente
Servicios de Salud Individuales
Tecnologías asistenciales
Equipos y dispositivos médicos
Tecnologías de apoyo
Medicamentos y otros productos
Tecnologías de promoción Procedimientos clínicos para el manejo de pacientes
Organización Información
Infraestructura y equipo
Figura 11.1: ETES – Niveles de desagregación. Fuente: El Desarrollo de la Evaluación de las Tecnologías en Salud, OPS, 1998 x (IHFWLYLGDG; los efectos esperados se obtienen de la forma esperada en las condiciones prácticas de aplicación de la Tecnología de salud. x $QiOLVLVFRVWRHIHFWLYLGDG UHODFLRQDODHIHFWLYLGDG GHYDULDVWHFQRORJtDV SRUHMHPSORH[SUHVDGDHQQ~PHURGHYLGDVVDOYDGDVRQ~PHURGHGtDVOLEUHVGH HQIHUPHGDGFRQORVFRVWRV H[SUHVDGRVHQXQLGDGHV PRQHWDULDV x 8WLOLGDG; relaciona los costos de las tecnologías en VDOXGFRQODVXSHUYLYHQFLDDMXVWDGDSRUFDOLGDGGH YLGD x Análisis de costo-utilidad; una tecnología en salud HV~WLOVLODFDOLGDGGHYLGD PHGLGDHQWpUPLQRVREMHWLYRV \R VXEMHWLYRV PHMRUD JUDFLDV D VX DSOLFDción. /DV GH¿QLFLRQHV GH ORV HOHPHQWRV FUXFLDOHV VHUtDQ $(76 x La H¿FDFLD PLGH ORV EHQH¿FLRV REWHQLGRV SRU XQD población cuando sobre ella se aplica, en condiciones ideales, una tecnología médica concreta. Se deWHUPLQD IXQGDPHQWDOPHQWH GH IRUPD H[SHULPHQWDO
\ VX YDOLGH] HV XQLYHUVDO VLHPSUH \ FXDQGR QR VH PRGL¿TXHQODVFRQGLFLRQHVGHDSOLFDFLyQGHODLQWHUYHQFLyQ x La HIHFWLYLGDG VLQ HPEDUJR PLGH ORV EHQH¿FLRV obtenidos por una población cuando la tecnología se aplica en condiciones reales. Las medidas de efecWLYLGDGQRVRQWDQXQLYHUVDOHVFRPRODVGHH¿FDFLD sino que su posibilidad de generalización depende, en cierto grado, de la población a la que se aplica y de las condiciones de su aplicación. Como conWUDSDUWLGD ODV PHGLGDV GH HIHFWLYLGDG SXHGHQ VHU PXFKRPiVUHOHYDQWHVTXHODVGHH¿FDFLDDOPHGLU la utilidad de una tecnología en condiciones reales. (VHYLGHQWHTXHODGLIHUHQFLDHQWUHH¿FDFLD\HIHFWLYLGDG YD D GHSHQGHU GH IRUPD GLUHFWD GH OD GLIHUHQFLDTXHH[LVWDHQWUHODVFRQGLFLRQHVLGHDOHV\ODV UHDOHV 3RU HMHPSOR OD H¿FDFLD GHO WUDWDPLHQWR GH ODWXEHUFXORVLVSXHGHVHUGHO VLVHFXUDQ GH FDGDSDFLHQWHVWXEHUFXORVRVTXHVLJXHQFRUUHFtamente este tratamiento. Pero si en una población VyORVHGLDJQRVWLFDHOGHORVFDVRV\VHOHVSUHVcribe el tratamiento correctamente, pero tan sólo el WLHQH XQD FXPSOLPHQWDFLyQ FRUUHFWD OD HIHF-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WLYLGDG GH OD SROLTXLPLRWHUDSLD DQWLWXEHUFXORVD HQ HVWDVFRQGLFLRQHVGLVPLQXLUiDO [[ HVGHFLUVyORHOGHORVHQIHUPRV de tuberculosis se curarán. (QRWUDSREODFLyQHQODTXHH[LVWDXQSURJUDPDGH GHWHFFLyQGHFDVRVQXHYRVGHWXEHUFXORVLV\VHOOHJXHDGLDJQRVWLFDUKDVWDHOGHORVFDVRVUHDOHV suponiendo que el cumplimiento del tratamiento sea LJXDO TXH HQ OD SREODFLyQ DQWHULRU OD HIHFWLYLGDG UHVXOWDQWH VHUtD GHO [ [ /DDPSOLDYDULDELOLGDGGHLPSODQWDFLyQGH algunas tecnologías es consecuencia de la ausencia DFWXDOGHFRQVHQVRVREUHODHIHFWLYLGDGGHPXFKDV GHHOODV8QDLPSRUWDQWHFRQWULEXFLyQGHODHYDOXDción de tecnologías ha sido el énfasis puesto en la QHFHVLGDGGHYDORUDUODHIHFWLYLGDGJOREDOGHODWHFnología en cada una de las diferentes poblaciones a las que podría ser aplicada. x El concepto H¿FLHQFLDincluye, además, los aspectos HFRQyPLFRVDVRFLDGRVDODLQWHUYHQFLyQ/DH¿FLHQFLD VH GH¿QH FRPR OD UHODFLyQ HQWUH ORV EHQH¿FLRV que se obtienen al aplicar una tecnología y los costes que se han empleado para obtenerlos. Al ser un WpUPLQRUHODWLYRODH¿FLHQFLDGHXQSURFHGLPLHQWRR LQWHUYHQFLyQWLHQHTXHVHUXWLOL]DGDHQFRPSDUDFLyQ con la de otro. Por ejemplo, un determinado prograPDGHOXFKDFRQWUDODPDODULDVHUiPiVH¿FLHQWHTXH RWURVLDLJXDOFRVWHFRQVLJXHPD\RUHVEHQH¿FLRVR VL D LJXDO EHQH¿FLR OH FXHVWD PHQRV DO VLVWHPD VDnitario y, por tanto, a la sociedad. Los estudios de H¿FLHQFLDVRQXQHOHPHQWRIXQGDPHQWDOHQODHYDluación de tecnologías, siendo de suma importancia para la toma de decisiones en materia sanitaria. AyuGDQ WDQWR D SULRUL]DU ORV REMHWLYRV GH ORV VLVWHPDV sanitarios como a la óptima asignación de recursos, completando la información obtenida por los estuGLRVGHHIHFWLYLGDG\VHJXULGDGGHODVWHFQRORJtDV x El término seguridadHQHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDV hace referencia a aquellos efectos indeseados, sean GHOWLSRTXHVHDQDVRFLDGRVDODWHFQRORJtDHYDOXDGD7RGDHYDOXDFLyQGHEHUiMX]JDUODDFHSWDELOLGDG del riesgo inherente al uso de una determinada tecQRORJtDHQXQDVLWXDFLyQHVSHFt¿FD /DLPSRUWDQFLDGHOD(7(6VHKDYLVWRVRVWHQLGDHQ forma creciente y al punto de ser considerada una de las estrategias más importantes del siglo XXI en salud, por las siguientes consideraciones: x un conocimiento cada vez más preciso de la variabilidad de la práctica clínica, causada por diversas razones (diversidad clínico-epidemiológica, incertidumbre, aceptabilidad, accesibilidad, diferencias
en el entrenamiento y/o en los incentivos, etc.) que pueden inducir pautas de conducta poco uniformes, y posiblemente inapropiadas en ciertos casos, por parte de los profesionales (tasa de uso de un determinado procedimiento quirúrgico o farmacológico en dos regiones de un mismo país, o dos ciudades de un mismo estado, puede oscilar entre 28 y 163 por cien mil habitantes, siendo idénticos el modelo de organización de los servicios y la formación de los profesionales). x la constatación de los elevados niveles de incertidumbre sobre el efecto real de muchas de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas más extendidas sobre la salud individual y colectiva y, en particular, sobre la disminución del sufrimiento, la mejora de la calidad de vida o la prolongación de esta. x la rapidez en la introducción de nuevas tecnologías, pues el ritmo de producción de nuevas probabilidades de diagnóstico y terapéutica es tan alto, y la presión de los intereses en presencia (industria, potenciales usuarios, etc.) tan fuerte que, a menudo, las novedades son introducidas para su uso generalizado mucho antes de que sea posible evaluar rigurosamente su impacto clínico real, sus consecuencias éticas y su impacto económico y social. x el carácter poco sustitutivo y a menudo complementario de muchas tecnologías nuevas (en particular diagnósticas) respecto de las antiguas, con sus consecuencias tanto sobre el trato a los pacientes (incremento del intervencionismo, tendencia a la deshumanización) como sobre el costo de cada proceso; lo cual, combinado con la tendencia al aumento de los procesos atendidos por el envejecimiento de la población, explicaría en gran medida el crecimiento del gasto en salud en muchos países. Esto ha ido llevando a la sociedad a preocuparse cada vez más por estos temas y a los poderes públicos a dotarse de instrumentos para conocer el grado de utilidad individual y colectiva de las tecnologías sanitarias disponibles, su costo, las condiciones en que deberían ser introducidas \ DTXHOODV HQ TXH VX XVR VH FRQVLGHUD DSURSLDGR &DGD YH] KD\ PiV FRQFLHQFLD GH TXH QR WRGR OR WpFQLFDPHQWH SRVLEOH HVGHFLUVHJXUR\H¿FD] HV~WLO HVGHFLUHIHFWLYR \H¿FLHQWH DODKRUDGHJHQHUDUPHMRUDVHQHOHVWDGRGH VDOXGLQGLYLGXDORFROHFWLYR<WDPELpQTXHSDUDFRQWURODU los costos sin reducir arbitrariamente el acceso a los cuidados de salud, habremos de conocer mucho más acerca de la seguridad, efectividad y uso apropiado de medicaPHQWRVSUXHEDV\SURFHGLPLHQWRV(QOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVDSDUWLUGHOD5HVROXFLyQ VH KDFRQVWLWXLGRSRUSULPHUDYH]XQ&RPLWpGH(YDOXDFLyQ
11. Evaluación de tecnologías en Salud
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Figura 11.2: ETES – Ciclo de vida de la tecnología. Fuente: Banta et al. (1981) modificado, OPS, 1998.
de Tecnologías de Salud para implementar un sistema de introducción y compra de tecnologías apropiadas. Son ampliamente reconocidos en el ámbito internaFLRQDOORVPpWRGRVTXHXWLOL]DHO1,&(GHO5HLQR8QLGR y el PBAC de Australia, por ejemplo, con trabajos muy ULJXURVRVWDQWRHQHOiPELWRGHODHYLGHQFLDFOtQLFDFRPR HQHOGHODHYDOXDFLyQHFRQyPLFD/DHYLGHQFLDFOtQLFDVH EDVDHQUHYLVLRQHVVLVWHPiWLFDV\ODHYDOXDFLyQHFRQyPLca utiliza herramientas que pueden considerarse bastante DYDQ]DGDV/RVJUXSRVDIHFWDGRV LQGXVWULDIDUPDFpXWLFD FOtQLFRVSDFLHQWHVHWF WLHQHQDFFHVRGHVGHHOSULQFLSLR al proceso de elaboración de guías, siendo este último muy WUDQVSDUHQWH 3HDUVRQ 'HFXDOTXLHUPRGR:DWKHQ \'HDQ FRQVLGHUDQTXHSRUHMHPSORODVJXtDVGHO 1,&(DSHQDVYDUtDQSRUVtVRODVHOFRPSRUWDPLHQWRGHORV prescriptores. En este sentido, un elemento de gran importancia es la percepción que tenga el médico sobre la HIHFWLYLGDGGHOPHGLFDPHQWR6LH[LVWHQGXGDVDFHUFDGH ODHIHFWLYLGDGGHHVWHORVPpGLFRVQRSUHVFULELUiQHOIiUPDFR DXQTXH H[LVWD XQ LQIRUPH IDYRUDEOH GHO 1,&( (Q FDPELR VL QR H[LVWHQ GXGDV VREUH OD HIHFWLYLGDG GHO WUDWDPLHQWR LQFOX\HQGRTXHORVHIHFWRVDGYHUVRVVHDQPX\ LQIUHFXHQWHV R GH HVFDVD LPSRUWDQFLD UHODWLYD ODV *XtDV refuerzan la práctica habitual más que cambiarla. Es decir, ODH[SHULHQFLDSHUVRQDOGHORVGHFLGRUHV\ODLQIRUPDFLyQ SURYHQLHQWHGHP~OWLSOHVIXHQWHV GHQWURGHODFXDO1,&( VHUtDXQDSHTXHxDSDUWH VRQORVHOHPHQWRVTXHGHWHUPLnan las pautas de prescripción de los médicos. Cuando la LQIRUPDFLyQTXHDSRUWD1,&(HQWUHHQFRQÀLFWRFRQHVWRV elementos, el impacto esperado de sus recomendaciones VHUtDPX\SHTXHxRRQXOR
/D(7(6FRQVLGHUDEiVLFDPHQWHVHJXULGDGH¿FDFLD HIHFWLYLGDGXWLOLGDGLPSDFWRHFRQyPLFRFRQVHFXHQFLDV RUJDQL]DWLYDV LPSOLFDFLRQHV pWLFDV H LPSDFWR VRFLDO HQ todo el llamado ciclo de vida de la tecnología([LVWHSDUD ello abundante bibliografía sobre cada uno de estos asSHFWRVWDQWRHQLQJOpVFRPRHQHVSDxROHVSHFLDOPHQWH DWUDYpVGHODV$JHQFLDVGHYDULRVSDtVHVGHVDUUROODGRV La integración de las recomendaciones sobre tecnologías médicas depende de factores tales como la participación en la elaboración de dichas recomendaFLRQHVHOIRUPDOLVPRORVLQFHQWLYRVGHiPELWRFHQWUDO y local, las características de la profesión médica así como las normas sociales y personales. Este modelo se puede aplicar al análisis de la integración de diferentes UHFRPHQGDFLRQHVEDVDGDVHQODHYLGHQFLDFLHQWt¿FDHQ ODSUiFWLFDFOtQLFD6HREVHUYDURQ *DJQRQ WHQdencias generales que se asocian con una mejor inteJUDFLyQ GH OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD HQ OD SUiFWLFD FRPR ODLPSRUWDQFLDGHORVLQFHQWLYRVHOLPSDFWRGHODVQRUPDV SURIHVLRQDOHV ORV IDFWRUHV HFRQyPLFRV FRVWRV \ ODFRQWUDGLFFLyQHQWUHELHQHVWDULQGLYLGXDO\FROHFWLYR En la organización del sistema de salud, los elementos asociados a la utilización de recomendaciones basadas HQODHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDVHQVDOXGVRQHQJHQHUDO ODV SROtWLFDV GH ¿QDQFLDFLyQHO WLSR GH KRVSLWDOFHQWUR de salud y sus relaciones con la entidad responsable de ODHYDOXDFLyQDVtFRPRHOIRUPDOLVPRHQORVFHQWURV/D LQÀXHQFLD GH FDGD GLPHQVLyQ VH SURGXFLUtD GH PDQHUD GLIHUHQWHVHJ~QHOWLSRGHWHFQRORJtDHYDOXDGD (Q GH¿QLWLYD OD LPSOHPHQWDFLyQ GH ODV UHFRPHQGDFLRQHV GHO 1,&( KD VLGR YDULDEOH 3DUHFH TXH ODV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
recomendaciones se adoptan con mayor probabilidad cuando hay apoyo profesional fuerte, una base de HYLGHQFLD FLHQWt¿FD HVWDEOH \ FRQYLQFHQWH \ QR KD\ aumento de costos, en organizaciones que han establecido buenos sistemas para hacer seguimiento de la implementación de las recomendaciones, y donde los SURIHVLRQDOHV LQYROXFUDGRV QR HVWiQ DLVODGRV /DV UHFRPHQGDFLRQHVKDQGHVHUFODUDV\UHÀHMDUHOFRQWH[WR FOtQLFR 6KHOGRQ et al (O FRQRFLPLHQWR HVWDblecido en ETES, así como la publicación electrónica SRGUtDQIDFLOLWDUYtDVSDUDFRPSDUWLUHOWUDEDMRDODYH] que mejorar la adaptación a las necesidades de los deFLGRUHV /HKRX[et al /D(7(6HVXQFDPSRUHODWLYDPHQWHQXHYR HOSULmer informe relacionado con ella fue publicado por la 27$KDFHXQRVWUHLQWDDxRV\RUJDQLVPRV\DJHQFLDV nacionales dedicados a ella se han establecido durante ODGpFDGDGHORVHQXQFLHUWRQ~PHURGHSDtVHVGHsarrollados, pero en ninguno de América Latina. DesGHXQSXQWRGHYLVWDWpFQLFRVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDG FRPSOHMD TXH LQYROXFUD FRQRFLPLHQWRV \ KDELOLGDGHV SURFHGHQWHVGHGLYHUVDViUHDV LQYHVWLJDFLyQEiVLFD\ aplicada, práctica clínica, enfermería, epidemiología, ingeniería, economía, gestión y otras; adicionalmente, SXHGH VHU QHFHVDULD XQD FODUD YLVLyQ GH ODV LPSOLFDciones comerciales, legales y éticas de las tecnologías. (Q HO SUHVHQWH FRQWH[WR GH OLEHUDOL]DFLyQ HFRQyPLFD \JOREDOL]DFLyQOD(7(6SXHGHVHUSHUFLELGDDYHFHV FRPRXQDQXHYDIRUPDGHLQWHUYHQFLRQLVPRHVWDWDOR de burocracia. Por otra parte, se han desarrollado al presente sistemas informatizados de detección de tecnologías saniWDULDVQXHYDV SHM6Ë17(6,6±$(76 3HUPLWHQODFRODERUDFLyQGHORVH[SHUWRVGHIRUPDFyPRGD\ DPLJDEOHIDFLOLWDQODHODERUDFLyQGHODV)LFKDV7pFQLFDV VREUHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV\SHUPLWHQODGLIXsión, de forma automática, de los resultados del sistema. (O FRURODULR GHO H[FHOHQWH HVWXGLR GH 6WXNHO et al. GHOD(7(6SDUDODVSROtWLFDVVDQLWDULDVHVQtWLdo; por un lado, las políticas deberían orientarse a que ODFREHUWXUDGHODVWHFQRORJtDVHIHFWLYDV\PHQRVFDUDV lleguen a los ciudadanos que deben llegar, de la forma que deben hacerlo y a tiempo. Y por otro lado, las nueYDVWHFQRORJtDVGHHIHFWLYLGDGGHPRVWUDGDXWLOL]DGDVGH forma rutinaria, es decir, en pacientes no apropiados, no DSRUWDQQDGDVDOYRPD\RUHVFRVWRV /D(7(6WDPELpQKDVLGRDSOLFDGDDODHYDOXDFLyQ GH LQWHUYHQFLRQHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG \ SUHYHQción de la enfermedad, tema muy importante en AtenFLyQ3ULPDULDGH6DOXG6HJ~QHO$(76 XQDGH ODVGL¿FXOWDGHVPiVLPSRUWDQWHVFRQODVTXHVHHQIUHQWD la implantación de los programas y recomendaciones VREUHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\GHSURPRFLyQGHODVD-
lud radica en la falta de concordancia de las diferenWHVLQVWLWXFLRQHV\DVRFLDFLRQHVFLHQWt¿FDVDFHUFDGHOD SHUWLQHQFLD \ HIHFWLYLGDG GH GHWHUPLQDGDV DFWXDFLRQHV en este ámbito. Esta situación desorienta y genera desiQLPR HQ ORV FROHFWLYRV SURIHVLRQDOHV (V IUHFXHQWH OD H[LVWHQFLDGHUHFRPHQGDFLRQHVGLVWLQWDV\HQHOH[WUHPRRSXHVWDVVREUHDVSHFWRVUHOHYDQWHVHQSUHYHQFLyQ y promoción. 6L ODV UHFRPHQGDFLRQHV HVWXYLHUDQ ¿UPHPHQWH EDVDGDV HQ OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD H[LVWHQWH QR GHEHUtDQ H[LVWLUHVWDVGLIHUHQFLDVLQDFHSWDEOHV(VQHFHVDULRUHDOL]DUDQiOLVLVH[KDXVWLYRV\QRVHVJDGRVGHODHYLGHQFLD SDUD HYLWDU LQWHUSUHWDFLRQHV HUUyQHDV LQWHUHVDGDV R LQYROXQWDULDV3RUHOOR\DHQ OD&RQIHUHQFLDGH9LFHPLQLVWURVGH6DOXGGHODVGLH]SURYLQFLDVFDQDGLHQVHV HVWDEOHFLy OD &7)3+& (O REMHWLYR GH OD &7)3+& HV SURSRUFLRQDUXQSXHQWHHQWUHORVKDOOD]JRVGHLQYHVWLJDción y la práctica habitual, ofreciendo información soEUHDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVGHSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQ GHODVDOXGTXHVRQ~WLOHV\ODVTXHQRWLHQHQYDORU3DUD ello, ha desarrollado una metodología estandarizada que XWLOL]DFULWHULRVDQDOtWLFRVH[SOtFLWRVSDUDHYDOXDUODH¿FDFLDGHGLFKDVLQWHUYHQFLRQHV/DVUHFRPHQGDFLRQHVVH KDFHQHQIXQFLyQGHODIXHU]DGHODHYLGHQFLDTXHGHSHQGHGHODFDOLGDGGHODHYLGHQFLDSXEOLFDGD 8QKDOOD]JRFODYHGHOD&7)3+&HVTXHODUHYLVLyQ periódica orientada en función de riesgos determinados SRUODHGDGVH[RXRWUDVFDUDFWHUtVWLFDVHVPiVHIHFWLYDTXHXQDUHYLVLyQJHQpULFD/DVJXtDVGH&7)3+&R 86367) SXHGHQ FRQVLGHUDUVH FRPR DWODV GH LQWHUYHQFLRQHVSUHYHQWLYDV(OULJRUGHODHYDOXDFLyQFLHQWt¿FD de sus recomendaciones ha potenciado la credibilidad GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD 8WLOL]DQGRXQDPHWRGRORJtDVLPLODUHO&'&HVWiGHsarrollando la *XLGHWR&RPPXQLW\ Preventive Services. 6XREMHWLYRHVUHYLVDU\YDORUDUODFDOLGDGGHODHYLGHQFLDH[LVWHQWHVREUHODHIHFWLYLGDG\FRVWHHIHFWLYLGDGGH VHUYLFLRVSUHYHQWLYRVHVHQFLDOHVSDUDXQDFRPXQLGDG\ GHVDUUROODU UHFRPHQGDFLRQHV D SDUWLU GH GLFKD HYLGHQcia. Esta guía permitirá a aquellos con responsabilidaGHV HQ SODQL¿FDU ¿QDQFLDU SUHVWDU \ SRQHU HQ PDUFKD VHUYLFLRV SREODFLRQDOHV GH VDOXG VREUH ODV HVWUDWHJLDV UHDOL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ SURJUDPDV GH VDOXG S~EOLFD PiVHIHFWLYRV\FRVWHHIHFWLYRVSDUDVXVFRPXQLGDGHV /DV UHYLVLRQHV LQFOX\HQ DVSHFWRV UHODFLRQDGRV FRQ ORV FDPELRV GH HVWLORV GH YLGD WDEDFR GURJDV DOFRKRO QXWULFLyQDFWLYLGDGItVLFD\FRQGXFWDVVH[XDOHVGHDOWR ULHVJR UHGXFFLyQGHHQIHUPHGDGHVDFFLGHQWHVHLQFDSDFLGDG FiQFHUGLDEHWHV\HQIHUPHGDGHVYDFXQDEOHV y problemas ambientales y ecológicos que pueden representar un problema de salud pública. /DLQWURGXFFLyQGHODVDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\GH promoción de la salud en el seno de las habituales de
11. Evaluación de tecnologías en Salud
OD$36WURSLH]DWRGDYtDFRQGLYHUVDVGL¿FXOWDGHVTXH HV QHFHVDULR DQDOL]DU SDUD SRGHU YHQFHUODV PHGLDQWH DFFLRQHVGHVDUUROODGDVHQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR(VWDVGL¿FXOWDGHVVRQLPSRUWDQWHV\HQ muchos casos, están relacionadas con el hecho de que OD$36VXIUHJUDYHVGp¿FLWLQIUDHVWUXFWXUDOHVFRQLQVX¿FLHQFLDVHQWRGRWLSRGHGRWDFLRQHV/DHYDOXDFLyQ GHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQGHODVDOXGHVXQDYDloración del grado en que las acciones de promoción de la salud alcanzan un resultado estimado. En muchos FDVRVUHVXOWDGLItFLOPRVWUDUODUHODFLyQHQWUHDFWLYLGDdes concretas de promoción de la salud y los resultaGRV GH VDOXG (VWR SXHGH GHEHUVH D GLYHUVDV UD]RQHV SRUHMHPSORDODVGL¿FXOWDGHVWpFQLFDVSDUDDLVODUODV causas y los efectos en las situaciones complejas de situaciones reales. En consecuencia, los modelos de HYDOXDFLyQGHSURPRFLyQGHODVDOXGGLVWLQJXHQHQWUH distintos tipos de resultados y sugieren una jerarquía entre ellos. Los resultados de promoción de la salud constitu\HQ HO SULPHU SXQWR GH HYDOXDFLyQ \ UHÀHMDQ ODV PRGL¿FDFLRQHVGHDTXHOORVIDFWRUHVSHUVRQDOHVVRFLDOHV\ ambientales que permiten mejorar el control de las personas sobre su salud. Los cambios en los determinantes GHODVDOXGVHGH¿QHQFRPRUHVXOWDGRVLQWHUPHGLRVGH salud. Los cambios en el estado de salud constituyen ORVUHVXOWDGRVGHVDOXG&RQHO¿QGHDUURMDUPiVOX]VREUHHVWHDVSHFWRDLQLFLDWLYDGHOD8QLyQ(XURSHDVHKD HODERUDGRXQDUHYLVLyQVREUHODH¿FDFLDGHODVLQWHUYHQciones de promoción de la salud, incluyendo elementos sobre los factores que hacen que funcione. La APS representa un eslabón esencial para inWHQWDU JDUDQWL]DU TXH OD SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ GH OD VDOXG DSRUWDQ WRGR HO SRWHQFLDO GH EHQH¿FLR TXH reúnen. Por su orientación, accesibilidad y relación a largo plazo con la población, la APS se encuentra en XQDSRVLFLyQHVWUDWpJLFDSDUDODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHSUHYHQFLyQ6LQHPEDUJRH[LVWHWDPELpQXQD VyOLGD HYLGHQFLD TXH SRQH GH PDQL¿HVWR ODV GLVFUHSDQFLDVH[LVWHQWHVHQWUHODVUHFRPHQGDFLRQHVRJXtDV de práctica clínica y lo que realmente se realiza en la práctica. Esto tiene una traducción importante: el EHQH¿FLRSREODFLRQDOTXHSXHGHQDOFDQ]DULQWHUYHQFLRQHV H¿FDFHV HV PXFKR PHQRU GHO TXH SRGUtD VHU Las recomendaciones serían: 3DUDLQFUHPHQWDUODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDVHVSUHFLVRDVXPLUODFRPSOHMLGDGLQKHUHQWHDHVWHWLSRGHLQWHUYHQFLRQHV /DVLQWHUYHQFLRQHVTXHVHSODQWHHQGHEHQWHQHUGLYHUVRV VXEFRPSRQHQWHV SDUD VXSHUDU OD GLYHUVLGDG GHEDUUHUDVDODFFHVRTXHH[LVWHQ
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/DV LQWHUYHQFLRQHV GHEHQ LQFOXLU HVWUDWHJLDV GH FDPELRTXHLQYROXFUHQDODVFRPXQLGDGHV /RVSURJUDPDVGHVDUUROODGRVFRQXQDSHUVSHFWLYDFRPXQLWDULD\SREODFLRQDOVRQHVHQFLDOHVSDUD DOFDQ]DU XQD HOHYDGD SDUWLFLSDFLyQ HQ HVWRV SURgramas. Para el caso de las enfermedades crónicas, la ETES KD GHPRVWUDGR TXH ODV LQWHUYHQFLRQHV TXH DOFDQ]DQ buenos resultados en manejo y en autocontrol también consiguen buenos resultados clínicos. Las estrategias de RUJDQL]DFLyQREWLHQHQUHVXOWDGRVIDYRUDEOHVHQXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRV KRVSLWDODULRV\GHDWHQFLyQSULPDULD 7RGDV ODV HVWUDWHJLDV H[LVWHQWHV FRQVLJXHQ PHMRUDV HQ el manejo de enfermos crónicos, pero para conseguir buenos resultados es necesaria una combinación de al PHQRVGRVHVWUDWHJLDV(OGLVHxRGHODSUiFWLFDFOtQLFD parece esencial para obtener buenos resultados clínicos, pero necesita de una combinación de otras dos estrateJLDV5HXQLUHQXQDPLVPDLQWHUYHQFLyQHVWUDWHJLDVGH DXWRFRQWUROFRQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQRGLVHxRRIUHFHUHVXOWDGRVSRVLWLYRVHQDXWRFRQWURO3DUDPHMRUDUOD FDOLGDG\HIHFWLYLGDGHQODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODV LQWHUYHQFLRQHV GHEHQ FRPELQDU DO PHQRV HVWUDWHJLDV RUJDQL]DWLYDVGHGLVHxRDVLVWHQFLDO\DXWRFRQWURO3DUD conseguir buenos resultados clínicos es necesario conVHJXLU EXHQ PDQHMR \ DXWRFRQWURO (Q GH¿QLWLYD SDUD PHMRUDU OD FDOLGDG DVLVWHQFLDO \ OD HIHFWLYLGDG HQ ODV HQIHUPHGDGHV FUyQLFDV HV SUHFLVR DGRSWDU XQD YLVLyQ VLVWpPLFDTXHLQFOX\DXQVLVWHPDVDQLWDULRSURDFWLYR\ SDFLHQWHVSURWDJRQLVWDVDFWLYRVGHOPDQHMRGHVXHQIHUPHGDG $(76 Otro aspecto importante en la ETES es el uso de ORV LQVWUXPHQWRV HSLGHPLROyJLFRV SDUD VXV REMHWLYRV $(76 /D HSLGHPLRORJtD VH KD FRQVROLGDGR SURJUHVLYDPHQWH FRPR FLHQFLD GHO UD]RQDPLHQWR REMHWLYRHQODVFLHQFLDVGHODVDOXGVXSHUDQGRVXLQLFLDO REMHWLYR GH HYDOXDFLyQ GHO SDSHO FDXVDO GH GLYHUVRV agentes. El método epidemiológico, con sus aspectos WDQWRFXDOLWDWLYRVFRPRVREUHWRGRFXDQWLWDWLYRVSHUPLWHREWHQHUHVWLPDFLRQHVGHODHIHFWLYLGDG\VHJXULdad de las tecnologías que podrán ser de utilidad para GHFLGLUVREUHODFRQYHQLHQFLDGHVXXWLOL]DFLyQ$VtOD DGDSWDFLyQGHODHSLGHPLRORJtDDODHYDOXDFLyQGHODV tecnologías constituye una herramienta básica en la toma de decisiones sanitarias, asignación de recursos \SULRUL]DFLyQGHREMHWLYRV 6LELHQHQSULQFLSLRODHSLGHPLRORJtDHVWXYRGLUHFWD \H[FOXVLYDPHQWHYLQFXODGDDODVHQIHUPHGDGHVLQIHFWRFRQWDJLRVDVHQODDFWXDOLGDGKDH[WHQGLGRVXFDPSRGH DFFLyQ$VtKR\HQGtDVHGH¿QHFRPRHO©UD]RQDPLHQWR
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
\PpWRGRSURSLRGHOWUDEDMRREMHWLYRHQPHGLFLQD\RWUDV ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los feQyPHQRVGHVDOXGDODH[SOLFDFLyQGHVXHWLRORJtD\DOD E~VTXHGDGHORVPpWRGRVGHLQWHUYHQFLyQPiVH¿FDFHVª -HQLFHFN $OJXQDV SUHJXQWDV TXH VH SODQWHDQ HQ HYDOXDFLyQ de tecnologías tienen una respuesta básicamente epidemiológica. Por ejemplo, ¿cuál es el mejor tratamiento SDUD OD OLWLDVLV ELOLDU VLQWRPiWLFD" ¢4Xp VHQVLELOLGDG \ HVSHFL¿FLGDG WLHQH XQD QXHYD SUXHED GLDJQyVWLFD \ D TXp SREODFLyQ VH GHEH DSOLFDU SDUD REWHQHU EHQH¿FLR Pi[LPR" ¢&XiO HV OD XWLOLGDG GH OD YDFXQD QHXPRFyFLFD"(OPpWRGRHSLGHPLROyJLFRDSOLFDGRDHYDOXDFLyQ de tecnologías permite, además, responder otro tipo de preguntas, como ¿dónde debe localizarse un aparato de UHVRQDQFLDPDJQpWLFDSDUDTXHVXDSURYHFKDPLHQWRVHD ySWLPR"R¢TXpSDSHOWLHQHQDFWXDOPHQWHODVWpFQLFDVGH UDGLRFLUXJtD" /D DSUR[LPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD HQ HYDOXDFLyQ GH tecnologías sanitarias permite obtener estimaciones de OD XWLOLGDG WDQWR HQ WpUPLQRV GH H¿FDFLD \ HIHFWLYLGDG como de seguridad de las tecnologías, al tiempo que SXHGHYDORUDUHOLPSDFWRSRWHQFLDOGHVXDSOLFDFLyQVREUHORVQLYHOHVGHVDOXGGHXQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ El método epidemiológico, por tanto, debe constituir uno de los pilares básicos en los que se fundamente la HYDOXDFLyQFLHQWt¿FDGHODVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV Entre estos instrumentos aportados por la epidemioORJtDVHGHVWDFDHOPHWDQiOLVLV6HGH¿QHFRPRXQSURceso de combinación sistemática yFXDQWLWDWLYDde reVXOWDGRVGHHVWXGLRVSDUDH[WUDHUFRQFOXVLRQHV6XVGRV SLODUHVEiVLFRVVRQODUHFROHFFLyQH[KDXVWLYD\VLVWHPiWLFDGHGDWRVRULJLQDOHV\ODFXDQWL¿FDFLyQHQODPHGLGD de lo posible, de los resultados obtenidos, es decir, la obtención de estimadores combinados de efecto, a partir de los estimadores de efecto que aportan los estudios LQGLYLGXDOHV A pesar de requerir más tiempo y mayores conocimientos metodológicos y estadísticos que cualquiera GHORVRWURVPpWRGRVGHVFULWRVHVHOVLVWHPDPiVYiOLGR\DMXVWDGRGHLQWHJUDFLyQGHODHYLGHQFLD(OGLVHxR de todo metanálisis, como el de cualquier otro estudio SURVSHFWLYR GHEH LU SUHFHGLGR SRU OD IRUPXODFLyQ GH XQDSUHJXQWDGHLQYHVWLJDFLyQEDVDGDHQXQDKLSyWHVLV GHHVWXGLRTXHHQHVWHFDVRHVHOSURSyVLWRGHODHYDOXDFLyQ\GHOGHVDUUROORH[SOtFLWRGHXQSURWRFRORHQHO que se describirán cada uno de los pasos. El metanálisis HVXQWpFQLFDH[WUHPDGDPHQWH~WLOHQODHYDOXDFLyQGH WHFQRORJtDV\DTXHUHYLVDGHIRUPDVLVWHPiWLFDODHYLGHQFLDUHOHYDQWHVREUHHIHFWLYLGDG\VHJXULGDG\SHUPLWH VXFXDQWL¿FDFLyQ\FRPSDUDFLyQFRQRWUDVWHFQRORJtDV 6RQWLSRVGHGRFXPHQWRVGH(7(6 $(76
1. ,QIRUPHVGH(76 Informes a demanda o internos. Se realizan en respuesta a solicitudes de parte interesada. Su objeto, H[WHQVLyQ PHWRGRORJtD \ FLUFXODFLyQ VH DMXVWDQ D ORV WpUPLQRV TXH SUHYLDPHQWH VH FRQYHQJDQ HQWUH las dos partes. La agencia actúa de segunda parte, es decir, elabora el informe para asesorar al solicitante en sus decisiones unilaterales. El producto de esa colaboración, el informe a demanda, se orienta a satisfacer las cuestiones planteadas, por lo que suele ser un informe interno o de circulación supeditada al solicitante. En general, y debido a la necesidad urgente del solicitante, son informes de ejecución ráSLGD\FRQWHQLGREUHYHDXQTXHQRVHGHEHDVLPLODU los informes a demanda o internos con documentos EUHYHV\DTXHHQPXFKRVFDVRVQRHVDVt Algunas organizaciones como la Agencia para la ETS de Alberta, en Canadá, denominan a este tipo de productos consultas técnicas, Health tech notes, \ODVGH¿QHQFRPRUHVSXHVWDVEUHYHVDSHWLFLRQHVGH asesoría urgentes que, por su limitación de tiempo, presentan un análisis más limitado y no están neceVDULDPHQWHVXMHWDVDXQSURFHVRGHUHYLVLyQH[WHUQD (VWDRUJDQL]DFLyQKDHYDOXDGRODFDOLGDGGHODLQIRUmación que proporcionan y su impacto en la toma GHGHFLVLRQHVDWUDYpVGHHQWUHYLVWDVFRQVROLFLWDQWHV y lectores de los informes. Seis de los once inforPHV FRQVLGHUDGRV WXYLHURQ XQ LPSDFWR HOHYDGR HQ la toma de decisiones, cuatro un impacto moderado pero fueron considerados útiles para la gestión, y ~QLFDPHQWHXQLQIRUPHIXHYDORUDGRFRPRGHEDMR impacto. La calidad se consideró aceptable en todos HOORV(OPLVPRHVWXGLRSUHYLHQHGHODVOLPLWDFLRQHV de este tipo de informes, en el sentido de que la urgencia impuesta por los solicitantes puede perturbar el proceso de búsqueda de información y el análisis ulterior. Informes públicos. Son los productos más conocidos de las agencias de ETS. En este caso, la agencia acW~DGHWHUFHUDSDUWHRIUHFLHQGRXQDYDORUDFLyQWpFnica útil para cualquiera de las partes presentes en el sistema sanitario. Dado que deben ser útiles a cualquiera de los operaGRUHVTXHLQWHUDFW~DQHQXQ6HUYLFLRGH6DOXGVRQ públicos y de libre acceso a todo aquel que lo soliFLWH 6X RULJHQ \ PRWLYDFLyQ SXHGHQ VHU GLYHUVRV pero en todo caso la trascendencia de la cuestión que tratan ha aconsejado su difusión pública. Estos LQIRUPHVYDQDIRUPDUSDUWHGHODEDVHGHGDWRVGH informes de ETS de la red internacional INAHTA y JHQHUDOPHQWHVHHODERUDQSRULQLFLDWLYDGHOD$XWRridad Sanitaria o de la propia agencia.
11. Evaluación de tecnologías en Salud
343
Figura 11.3: AETS, 1999
2. *XtDVGH3UiFWLFD&OtQLFD Pretenden ayudar a profesionales sanitarios y usuarios a decidir sobre la atención sanitaria más aproSLDGDHQFLUFXQVWDQFLDVFOtQLFDVHVSHFt¿FDVPHGLDQte la formulación de unas recomendaciones desarrolladas sistemáticamente y presentadas de manera estructurada, a menudo con algoritmos o árboles de decisión. Constituyen un instrumento para la difuVLyQGHORVUHVXOWDGRVGHODHYDOXDFLyQGHWHFQRORgías sanitarias. La elaboración de una Guía de Práctica Clínica GHEH SHUVHJXLU OD REWHQFLyQ GH XQ WH[WR EDVDGR HQ OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD \ FRQVHQVXDGD 6XV FDUDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHEHQVHU YDOLGH]¿DELOLGDG DSOLFDELOLGDGFOtQLFDÀH[LELOLGDGFOtQLFDPXOWLGLVFLSOLQDULHGDGSUHYLVLyQGHUHYLVLyQ\GRFXPHQWDción adecuada. La calidad de una Guía de Práctica &OtQLFD VH EDVD HQ OD H[KDXVWLYLGDG \ YDORUDFLyQ FUtWLFD GH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD \ HQ OD DGHFXDGD YDORUDFLyQGHODHYLGHQFLDTXHGHEHDFRPSDxDUD cada recomendación incluida. Su descripción, proFHVRGHHODERUDFLyQLPSODQWDFLyQ\HYDOXDFLyQQR han sido abordados en esta guía y merecen un traWDPLHQWRHVSHFt¿FRDXQTXHVHSXHGHQUHFRPHQGDU
una serie de referencias que permiten conocer sus fundamentos. 3. Dictámenes técnicos 2WUDSDUWHGHODDFWLYLGDGGHODVDJHQFLDVGH(76HV la asesoría acerca de lo apropiado de la adopción de XQDWHFQRORJtDHQXQFRQWH[WRGHWHUPLQDGR SHULWDMH DXGLWRUtD /DUHVSXHVWDDHVWHWLSRGHFRQVXOWDVHPDWHULDOL]DHQLQIRUPHVEUHYHVRGLFWiPHQHVVREUHDVSHFWRV concretos de determinadas técnicas o procedimientos. 4. Análisis de decisión (V XQD KHUUDPLHQWD FXDQWLWDWLYD TXH HYDO~D HO YDORUUHODWLYRGHFDGDXQDGHODVRSFLRQHVH[LVWHQWHV HQ XQD GHFLVLyQ 'LYLGH ORV SUREOHPDV FRPSOHMRV en partes más sencillas, los analiza en detalle y los FRPELQDGHQXHYRGHPDQHUDTXHVHSXHGDLGHQWL¿FDUODPHMRUHVWUDWHJLD&RQVWLWX\HXQPpWRGRVLVWHPiWLFR GH LGHQWL¿FDFLyQ GH RSFLRQHV FXDQWL¿FDFLyQGHH[SHFWDWLYDVRSUREDELOLGDGHVDVLJQDFLyQGH YDORUHVDUHVXOWDGRV\FRPSDUDFLyQHQWUHRSFLRQHV Tomemos como ejemplo el árbol de decisión sobre la trombolisis en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio *ROGPDQ
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Promoción de la Salud
Sobrevuelo histórico Desde siempre, el interés de la humanidad por no perder OD 6DOXG VH KD YLVWR UHÀHMDGR HQ SULPLWLYDV \ PiJLFDV PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ FRPR DPXOHWRV R WDOLVPDQHV dando cuenta de ello entre otras cosas las referencias en WH[WRVVDJUDGRVFRPROD%LEOLDo el &RUiQ. A pesar de ser muy elitistas en sus prácticas para FRQVHUYDU OD VDOXG ±\D TXH VROR HUDQ DFFHVLEOHV SDUD los aristócratas–, los griegos eran grandes promotores GHODYLGDVDOXGDEOHFRQVLGHUDGDFRPRXQDOWtVLPRGRQ RWRUJDGR SRU ORV GLRVHV YDORUDGR LQFOXVR PiV TXH ODV ULTXH]DV\HOUHFRQRFLPLHQWR7DQHVDVtTXHPXFKDVYHFHVH[DJHUDEDQVXVUHFRPHQGDFLRQHVSDUDPDQWHQHUXQD YLGDVDQDORTXHJHQHUyODIDPRVDFUtWLFDGH3ODWyQ“el cuidado perpetuo de la salud parece otra enfermedad”. /RVJULHJRVVROtDQSHGLUOHDORVGLRVHVXQDODUJDYLGD \XQDPXHUWHLQGRORUDSUXHEDGHHVWRVRQORVGLYHUVRV FXOWRV H[LVWHQWHV FRPR SRU HMHPSOR D (VFXODSLR GLRV de la Medicina, y sus dos hijas: Panacea, diosa de la Curación, las medicinas y los procesos terapéuticos; e Hygea, diosa de la Salud y la Higiene, entendida como HO DUWH GH HVWDU VDQR \ OD PRGHUDFLyQ HQ HO YLYLU GH paso, Panacea e Hygea son dos de las seis estatuas que DGRUQDQ HO IURQWLVSLFLR GH OD )DFXOWDG GH 0HGLFLQD GH OD8%$ 3DUD ORV URPDQRV HQ FDPELR HO H[FHVLYR FXLGDGR GHODVDOXGHVWDEDPDOYLVWR\HUDFRQVLGHUDGRLQ~WLO\ hasta afeminado ORVPpGLFRVH[DOWDEDQDOWUDEDMRFRPR
fuente de salud y a la pereza como ausencia de la misma. Durante esta época apareció una concepción más abarcadora de la salud que incluía la salud física, mental \VRFLDODSRORJL]DGRHQODPi[LPDMens sana in corpore sano. Es probable, sin embargo, que las mayores contribuciones del Imperio romano a la promoción de la salud y SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGIXHUDQHOVLVWHPDVDQLWDULR y de conducción del agua, nunca igualados en la historia GHOD6DOXG3~EOLFD DFXHGXFWRVFDxHUtDVGHVDJHVEDxRV\SLVFLQDVS~EOLFDVFRQDJXDFDOLHQWH\IUtD Las condiciones sanitarias de un romano del bajo imperio DG& HUDQPHMRUHVTXHODVGHXQORQdinense del siglo XVII. /DVDOXGS~EOLFDHQ5RPDHQHODxRG&HVWDED PiVDYDQ]DGDTXHDPHGLDGRVGHOVLJOR;,;(OVLVWHPD GHGUHQDMHFRQRFLGRFRPROD&ORDFD0i[LPDVHFRPHQzó a construir probablemente en el siglo VI aC quizá bajo el reinado de Lucio Tarquino Prisco, y fue lograda gracias a la dirección de ingenieros etruscos y al trabaMRVHPLIRU]RVRGHPLOHVGHREUHURVSURYHQLHQWHVGHODV FODVHVPiVSREUHV7LWR/LYLRODGHVFULEHFRPRH[FDYDda en el subsuelo de la ciudad, pero otros indican que el sistema original se trataba de un canal a cielo abierto que recogía las aguas de los cursos naturales descendentes de las colinas, funcionando como una moderna planta de desagüe que drenaba los pantanos locales y eliminaba los desperdicios de la ciudad más poblada del mundo. Estas obras se repitieron en muchos lugares del Imperio. Las ruinas de Pompeya y Herculano, desWUXLGDVSRUHO9HVXELRHQ G&UHYHODURQXQPRGHUQR sistema de retretes con agua corriente. Bajo el reinado
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHOHPSHUDGRU9HVSDVLDQRIXHFRQVWUXLGRXQHGL¿FLRGH mármol con urinarios, y para poder hacer uso de él se GHEtDDERQDUXQDSHTXHxDVXPD (QFRQWUDVWHHQ/RQGUHVUHFLpQHQOD*UDQ([KLELFLyQ *UHDW([KLELWLRQRIWKH:RUNVRI,QGXVWU\RI all NationsH[SRVLFLyQ8QLYHUVDOFHOHEUDGDHQ concebida para mostrar el progreso de todo el mundo: maquinaria, productos manufacturados, esculturas, materias primas, todos los frutos de la creciente LQGXVWULD GH +\GH 3DUN VH LQDXJXUDURQ UHWUHWHV S~EOLFRV&RPRJORERGHHQVD\RHVHPLVPRDxRHQODV salas de espera para damas de la calle Bedford y sus KRPyORJDVSDUDFDEDOOHURVHQODFDOOH)OHHWVHLQVWDODURQUHWUHWHVHQORVTXHVHFREUDEDHOHTXLYDOHQWHD XQRVHXURVDFWXDOHVSRUel privilegio de poder usarORV \ HXURV DGLFLRQDOHV VL VH DJUHJDED XQD WRDOOD caliente. Los romanos intuían que la higiene pública dependía seminalmente de un adecuado suministro de agua; DVt\DDSULQFLSLRVGHODxRD&HOSULPHUDFXHGXFWR URPDQROOHYDEDDJXDSXUDDODFLXGDG$FRPLHQ]RVGH ODHUDFULVWLDQDH[LVWtDQVHLVDFXHGXFWRV FLHQDxRVGHVSXpVVXPDEDQGLH]TXHSURYHtDQFHUFDGHPLOPLOORQHV GHOLWURVGHDJXDSRUGtD/RVEDxRVS~EOLFRVUHTXHUtDQ la mitad de ese enorme suministro, por lo que sobraban OLWURVSRUFDEH]DSDUDGRVPLOORQHVGHKDELWDQWHV la misma cantidad que se consume en la actualidad en FLXGDGHV LPSRUWDQWHV FRPR /RQGUHV R 1XHYD
La limpieza de los caminos públicos estaba superYLVDGD SRU ORV HGLOHV IXQFLRQDULRV TXH WDPELpQ FRQtrolaban la calidad de los suministros de alimentos. Entre otras medidas de salubridad, estaban prohibidos los entierros dentro de la ciudad, por lo cual se creó un sistema mucho más higiénico: la cremación. El entierro fue completamente incorporado cuando las creencias cristianas acerca de la resurrección de la carne se LPSXVLHURQ (Q OLPSLH]D VDQLGDG \ UHVHUYD GH DJXD 5RPD HUD PiV SDUHFLGD DO /RQGUHV R OD 1XHYD
3RUQRPHQFLRQDUTXHVHJ~Q$<6$HQ%XHQRV$LUHVVHFRQVXPHQSRUGtD\SRUSHUVRQDPiVGHOLWURV \VHSLHUGHQHQWUH \SRUFDxHUtDVGHIHFWXRVDV ±ZZZD\VDFRPDU±5HFXpUGHVHSDUDFRQWH[WXDOL]DUTXHHQHOPXQGRFHUFDGHXQGHOD SREODFLyQFDUHFHGHDFFHVRDDJXDHQWXEDGD\PXFKRVGHEHQVREUHYLYLUFRQPHQRVGHOLWURVSRUGtD FDOFXOiQGRVHTXHODIDOWD GHDJXDOLPSLDJHQHUDPiVGHPLOORQHVGHPXHUWHVSRUDxR
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12. Promoción de la Salud
un paseo por las cloacas del mundo. Madrid, Turner, &RQ OD OOHJDGD GHO FULVWLDQLVPR UHFXpUGHVH SDUD FRQWH[WXDOL]DUTXHVLELHQYDULRVHPSHUDGRUHVDQWHULRUHV a Constantino, y él mismo, eran cristianos, la religión R¿FLDOVHJXtDVLHQGRHOSDJDQLVPRDXQTXHGHVGH FRQHO(GLFWRGH0LOiQKDEtDOLEHUWDGGHFXOWR(OGH IHEUHURGHODxRHOHPSHUDGRU7HRGRVLR¿QDOPHQWH promulgó un edicto que declaraba al cristianismo como UHOLJLyQR¿FLDOGHO,PSHULRURPDQR\SURKLEtDHOSDJDQLVPR VHHQDOWHFLyDOHVStULWXFRPRSULQFLSDOHOHPHQWR de la salud, dejando a un lado el cuerpo físico, por lo TXHDODGHFDGHQFLDGHO,PSHULRODDFRPSDxyWDPELpQOD de la Salud Pública. No fue hasta la Edad Media que se retomó la higieQH FROHFWLYD \D TXH ORV EDxRV HUDQ QHFHVDULRV SDUD OD conmemoración de la resurrección y en los monasterios VHSHUPLWtDDORVSHUHJULQRVXWLOL]DUHVSDFLRVRVEDxRVGH YDSRU )XH PiV R PHQRV SRU HVWD pSRFD TXH VXUJLy HO FRQFHSWRGHFXDUHQWHQD VLJOR;,9 /DPLVPDSDODEUD cuarentenaQDFLyD¿QDOHVGHOVLJOR;,9FRQHODLVODmiento de las personas que llegaban de zonas infectadas por la peste al puerto de Ragusa, en aquel momento EDMRHOGRPLQLRGHOD5HS~EOLFDGH9HQHFLD(Q HOSHUtRGRGHDLVODPLHQWRVH¿MyHQGtDVGHDKtODSDlabra cuarentena. Muchos otros puertos mediterráneos no tardaron en adoptar medidas análogas, que fueron generalizándose a escala internacional a lo largo de los siglos siguientes; en las ciudades, a menudo se designaEDQFRPLWpVHQFDUJDGRVGHFRRUGLQDUODVVLELHQDYHFHV QR HUDQ QHFHVDULDPHQWH GtDV GH DLVODPLHQWR +DFLD HOFyOHUDDIHFWDEDD(XURSDHVSHFLDOPHQWHD,WDOLD )UDQFLD ,QJODWHUUD \ $XVWULD DVt FRPR D $PpULFD GHO 1RUWH(Q%XHQRV$LUHVHOGHVHSWLHPEUHGHHVHDxR la Junta de Sanidad tomaba sus precauciones imponiendo una cuarentena de tres díasDORVEXTXHVSURYHQLHQWHVGHO+DYUH*pQRYD/D+DEDQD\%DKtD$VLPLVPR HQ9HQHFLDHQVHSRSXODUL]yHOtrentino, esto es un aislamiento de treinta días. 0iVDOOiGHORPHQFLRQDGRODVFRQGLFLRQHVGHYLGD de la población eran paupérrimas y solo mejoraron en el siglo XII, con la aparición de traducciones de los tratados de medicina e higiene árabes, ya que hasta el PRPHQWRVyORVHFRQWDEDFRQORVWH[WRVGH+LSyFUDWHV y Galeno, siendo el más popular de ellos el llamado Regimen Sanitatis Salernitatum compendio de nutrición, normas higiénicas y otras indicaciones terapéuticas sugeridas, producido en el siglo XIII por la Escuela de Salerno. La contribución de los árabes fue muy importante para la medicina y hubo muchos médicos, ciru-
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janos y terapeutas importantes, el más famoso de los FXDOHVIXHHO¿OyVRIRMXGtR0DLPyQLGHVDXWRUGHSobre las causas y naturaleza de la enfermedad en el que relacionó la salud física y mental. En cuanto a la Salud Pública, cabe destacar la concepción de los hospitales musulmanes que contaban con bibliotecas, jardines, patios para la lectura, narradores de cuentos y músicos. $XQTXHVLQOXJDUDGXGDVHOGDWRPiVVLJQL¿FDWLYRSDUD la Promoción de la Salud fue un sistema de subsidios públicos, que les permitía a los enfermos permanecer en el hospital el tiempo necesario para su recuperación, sin necesidad de trabajar. $O ¿QDOL]DU OD (GDG 0HGLD \ FRQ HO FRPLHQ]R GHO Renacimiento, al contrario de lo esperado, no se regisWUDURQDYDQFHVVLJQL¿FDWLYRVHQFXDQWRD0HGLFLQD\6Dlud Pública. Durante los siglos XV y XVI se aplicaron ORVDQWLJXRVFRQRFLPLHQWRVJULHJRVFRQDOJXQDVH[FHSciones como Leonardo Da Vinci, cuyos estudios sobre el cuerpo humano permitieron que dejara de ser considerado sólo como un instrumento de pecado; Paracelso, cuyo humanismo se destacó en Medicina; y asimismo *LURODPR)UDFDVWRURFRQVLGHUDGRSRUDOJXQRVFRPRHO primer epidemiólogo de la historia, por su interés en las enfermedades epidémicas y sus mecanismos de transmisión. El descubrimiento y la colonización de América, permitieron por su parte el contacto entre dos culturas completamente distintas y el intercambio de enfermedaGHVWDQWRFRPRGHPHGLGDVGHSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQ en las que no pocas culturas americanas estaban más DYDQ]DGDV TXH ORV FRQTXLVWDGRUHV 8QD GH ODV FRQVHFXHQFLDVPiVQHJDWLYDVSDUDOD6DOXG3~EOLFD\OD3URmoción de la Salud es el interés que generó el tabaco en ORVHXURSHRV\HOVLJQL¿FDWLYRDXPHQWRGHVXFRQVXPR /DLQYHQFLyQGHOPLFURVFRSLRGXUDQWHHOVLJOR;9,, SRVLELOLWyHOGHVFXEULPLHQWRGHGLYHUVRVPLFURRUJDQLVmos y que estos se reconocieran como causantes de distintas enfermedades, permitiendo sentar las bases de la bacteriología y la microbiología. 3RFRV DxRV PiV WDUGH VLJOR ;9,,, VH LQVWDOy XQ debate basado en las relaciones entre salud física-salud PHQWDOHLQGLYLGXRVRFLHGDGSODVPDGRHQGRVFRUULHQtes principales. La primera de ellas sostenía que la proWHFFLyQGHODVDOXGGHEtDVHUOOHYDGDDFDERSRUHO(VWDGR por medio de leyes y regulaciones políticas, sin imporWDUHODXWRULWDULVPRRHODEVROXWLVPR8QRGHVXVSULQFLSDOHV GHIHQVRUHV IXH HO DOHPiQ -RKDQQ 3HWHU )UDQN TXLHQ HQ PDWHULD GH 6DOXG 3~EOLFD SURPRYLy PHGLGDV VRFLDOHVHLQFOXVLYDV\GHQXQFLyDODSREUH]DFRPRSULQcipal causa de enfermedades. La corriente contraria es-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WDEDLQVSLUDGDHQOD¿ORVRItDHLGHDVGHO,OXPLQLVPRTXH SRVWXODEDQ DO LQGLYLGXR FRPR HO ~QLFR FDSD] GH FDPbiar su propia situación, pero imposibilitado de hacerlo SRUODLJQRUDQFLDSURPRYLGDSRUHO(VWDGRDFXVDGRGH FRUUXSWR\WLUiQLFR(QWUHVXVSULQFLSDOHVH[SRQHQWHVVH destacaron Jean Jacques Rousseau, el médico alemán %HUQKDUG&KULVWRSK)DXVWDXWRUGHEl catecismo de la salud y John Locke. )XH HQ HO VLJOR ;,; FXDQGR VH UHJLVWUDURQ PD\RU FDQWLGDGGHDYDQFHVHQPLFURELRORJtDSDWRORJtD¿VLRORJtDPHGLFLQDSUHYHQWLYD\SULQFLSDOPHQWHHQPHGLFLna social, de la mano de gran cantidad de ilustres perVRQDMHV FRPR %HUQDUG 3DVWHXU -HQQHU )LQOD\ 6QRZ entre muchos otros. Jeremy Bentham, pensador inglés, padre del utiliWDULVPR IXH HO UHVSRQVDEOH GH UHODFLRQDU ODVDOXGFRQOD¿ORVRItD\UHPDUFyODQHFHVLGDGGHXQD legislación sanitaria basado en su doctrina de “la mayor IHOLFLGDGSDUDHOPD\RUQ~PHUR´ (QWUHWDQWR OD 5HYROXFLyQ ,QGXVWULDO TXH VHJ~Q VH GLFH FDPELR PiV HQ DxRV HO HVWiQGDU GH YLGD GH ODV SREODFLRQHV TXH ORV DxRV DQWHULRUHV SXVR DO PLVPRWLHPSR\EUXWDOPHQWHGHPDQL¿HVWRODVSUHFDULDV FRQGLFLRQHVHQTXHYLYtDQORVWUDEDMDGRUHVSRUORTXH a mediados del siglo XVIII comenzó a tomar más releYDQFLDHOFRQFHSWRGH0HGLFLQD6RFLDO\ODUHODFLyQGH ODVDOXGGHODVSREODFLRQHVFRQVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD El mejor representante de esta época, considerado como el padre de la Medicina Social, fue el patólogo alemán 5XGROI9LUFKRZFRQRFLGRSRUVXLQYHVWLJDFLyQHQFDPbios patológicos de células humanas, que fue designado por el gobierno de Prusia para estudiar la gran epidemia GH WLIXV TXH FDVWLJy D OD SURYLQFLD GH 6LOHVLD HQ HO LQYLHUQRGH Reporte sobre la epidemia de tifo en Alta Silesia; 5XGROI9LUFKRZ$UFKLYIU3DWKRORJ $QDWRPLHX3K\VLRORJLHXIUNOLQ0HGLFLQYRO ,,P~PV\ (OHVWXGLRQRVyORGHVFULEtDORVKDOOD]gos clínicos y patológicos de la enfermedad, sino que ORVHQPDUFDEDHQVXFRQWH[WRVRFLDOKDFLHQGRXVRGHOD epidemiología, la antropología y la sociología. Además UHFRPHQGDEDTXHORVDSUR[LPDGDPHQWHKDELWDQWHVGHOD$OWD6LOHVLDREWXYLHUDQcompleta e ilimitada democracia, educación, libertad, y prosperidad, es GHFLUTXHPDQLIHVWDEDH[SOtFLWDPHQWHTXHODVFDXVDVR determinantes de las enfermedades y epidemias tenían VXRULJHQHQODVSUHFDULDVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODJHQte pobre. De esta manera recomendaba lo que hoy la Promoción de la Salud reconoce como prerrequisitos para ser saludable. Ahora bien, las acciones en salud no solucionan directa ni automáticamente los problemas estructurales
TXH DWUDYLHVDQ ODV SREODFLRQHV \ TXH VH UHFRQRFH VRQ ODFDXVDIXQGDPHQWDOGHVXPDODFDOLGDGGHYLGD GHVRFXSDFLyQ IDOWD GH YLYLHQGD \ HGXFDFLyQ 6H DFHSWD desde Virchow y es parte del ideario de la Medicina Social que: 1- la salud de un pueblo es un problema que WUDVFLHQGH H LQYROXFUD D OD FRPXQLGDG WRGD \ TXH SRU ende esta tiene la obligación de asegurar la salud de sus PLHPEURV VyORTXH ¢DTXpPLHPEURVTXpVDOXG"
12. Promoción de la Salud
El Programa de Salud propuesto por Sigerist consiste en: 1. Educación libre para toda la población, incluyendo educación en salud. 0HMRUHVFRQGLFLRQHVSRVLEOHVGHWUDEDMR\GHYLGD para la gente. Mejores medios de recreación y descanso. 4. 8QVLVWHPDGHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG\GHSHUVRQDO médico accesible para todo el mundo, responsable de la salud de la población, listo y capaz de aconsejar y ayudar a mantener la salud y a su restauración, FXDQGRODSUHYHQFLyQKDIDOODGR &HQWURVPpGLFRVGHLQYHVWLJDFLyQ\FDSDFLWDFLyQ Estos trabajos inspiraron a médicos de todo el munGRGDQGRRULJHQDQXHYDVFRUULHQWHVWDOHVFRPRODVUHconocidas de medicina social y de epidemiología social, que surgieron en América Latina durante las décadas GHORV\IRUPDGDVSRUJUDQGHVHPLQHQFLDVGHOD 6DOXG 3~EOLFD HVSHFLDOPHQWH HQ (FXDGRU 0p[LFR \ Brasil, y que impulsaron importantes cuestionamientos tanto a la teoría, como a la práctica de la salud pública. )LQDOPHQWHGXUDQWHORV\ VHVXFHGLHURQXQD serie de hechos, pertenecientes a la construcción del PDUFR GH UHIHUHQFLD GH OD QXHYD GLVFLSOLQD GH OD 3URmoción de la Salud, en el cual se destacan numerosos GRFXPHQWRV GH ORV TXH VH H[WUDMHURQ ORV SULQFLSLRV estrategias y mecanismos que han hecho posible pasar de la retórica a la práctica. Muchos de estos documenWRVTXHGDURQUHÀHMDGRVHQOD&DUWDGH2WWDZDGH documento considerado como un epítome conceptual e instrumental en la materia.
Nominalismo Es muy difícil conceptualizar el campo de acción de la Promoción de la Salud y su lugar dentro de la Salud 3~EOLFD\DTXHKD\P~OWLSOHVGH¿QLFLRQHVTXHJHQHUDOPHQWH VH SUHVWDQ D OD FRQIXVLyQ GL¿FXOWDQGR OD FRPSUHQVLyQ GH ORV ¿QHV ~OWLPRV GH OD PLVPD \ REVWDFXlizando su aplicación real. Como si esto fuera poco, en ORV~OWLPRVDxRVVXUJLHURQGRVFRUULHQWHVGHSHQVDPLHQWRFDGDXQDGHODVFXDOHVSULYLOHJLDXQVRORDVSHFWRGH la Promoción de la Salud; la primera de ellas –fuerte en Canadá y Europa– prioriza las acciones sociopolíWLFDVTXHLQYROXFUDQDODVSREODFLRQHV\WUDVFLHQGHQHO ámbito de la Salud; la otra en cambio –implementada HVSHFLDOPHQWHHQ((88±HVWiHQIRFDGDHQORVFDPELRV GHKiELWRV\FRPSRUWDPLHQWRVLQGLYLGXDOHV 3RUORWDQWRHVFRQYHQLHQWHDFODUDUTXHOD3URPRFLyQ GH OD 6DOXG XQL¿FD H LQWHUUHODFLRQD GHQWUR GH VX marco teórico-práctico, una gran cantidad de disciplinas académicas como: Política Social, Educación, Sociolo-
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gía, Psicología, Epidemiología, Comunicación, MercaGHR 6RFLDO )LORVRItD \ (FRQRPtD FUHDQGR XQD QXHYD teoría y práctica en Salud Pública. Esto permite cumplir FRQREMHWLYRVGHWLSRVRFLDOFRPRODLPSOHPHQWDFLyQGH GLYHUVDV DFFLRQHV TXH SHUPLWDQ WUDQVIRUPDFLRQHV SURIXQGDVWDQWRHQORVDPELHQWHVFRPRHQORVLQGLYLGXRV\ poblaciones, de modo que se puedan cambiar las condiFLRQHVQHJDWLYDVSDUDVXGHVDUUROORPHMRUDQGRHOQLYHO GHVDOXG\ODFDOLGDGGHYLGDGHORVPLVPRV\DOFDQ]DU mayor bienestar y equidad social. La Promoción de la 6DOXGDFW~DVREUHGRVHVIHUDV ODSHUVRQDORLQGLYLGXDO\ ODSREODFLRQDORFROHFWLYD Suele decirse de modo algo denigratorio que la Promoción de la Salud impone autoritariamente cambios HQHOHVWLORGHYLGDTXHGHVSUHFLDDOPRGHORELRPpGLFR TXHVXVDUJXPHQWRVFDUHFHQGHFRPSUREDFLyQFLHQWt¿FD\TXHVXVSUHFHSWRVVRQLQ~WLOHVHLUUHOHYDQWHVSDUD el médico cuya tarea es tratar las enfermedades; estas FUtWLFDVSUREDEOHPHQWHUHÀHMHQODRULHQWDFLyQGHODIRUmación médica clásica que pone el foco en la curación FRPR~QLFD¿QDOLGDGGHODFWRDVLVWHQFLDO (VQHFHVDULRGHVWDFDUTXHODQXHYDWHRUtDGHOD3URPRFLyQ GH OD 6DOXG WXYR VX RULJHQ HQ XQ FDPELR HQ FXDQWRDOFRQFHSWRGH6DOXGTXHVHYLHQHGDQGRGHVGH ORV~OWLPRVDxRV)XHDSDUWLUGHHVHPRPHQWRTXHHO SDUDGLJPDELRPpGLFRKL]RFULVLV\DTXHHUDHYLGHQWHOD QHFHVLGDGGHLQFOXLUGHQWURGHODGH¿QLFLyQGH6DOXGQR sólo las llamadas necesidades básicas –alimentación saOXGDEOHYLYLHQGDGLJQDDWHQFLyQPpGLFD±VLQRWDPELpQ otros componentes tales como el acceso al arte, la cultura y la recreación; los derechos humanos, el derecho a ODSD]\DODMXVWLFLD ODSRVLELOLGDGGHH[SUHVLyQHWF HQ VXPDODSRVLELOLGDGGHXQDYLGDGLJQD\VDOXGDEOHPiV allá de la ausencia de enfermedades o dolencias.
La Carta de Ottawa, Lalonde, Carelia del Norte y Salud para Todos (Q OD206HQFRQMXQWRFRQOD$VRFLDFLyQ&Dnadiense de Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá, celebró la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Ottawa, en la cual se aprobó la famosa Carta de Ottawa, considerada como el documento más importante en Promoción de la 6DOXG)XHURQPXFKRVORVDQWHFHGHQWHVTXHLQÀX\HURQ de un modo u otro en la realización de la Conferencia, SRUHMHPSORODWHRUtDGH$QWRQRYVN\TXHUHODFLRQDHO HVWDGRGHODVDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYRFRQWRGRVORV factores socioculturales e históricos que permiten o haFHQSRVLEOHHOGHVDUUROORGHODFRQ¿DQ]DSDUDDFWXDUHQ forma VDOXWRJpQLFDRSDWRJpQLFD, otorgándole un lugar central a la importancia de las condiciones sociales.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
1RPHQRVLPSRUWDQWHIXHODLQÀXHQFLDGHO,QIRUPH Lalonde de 1974, en el que el político y Ministro de Salud de Canadá cuestionó las políticas de salud de su país, denunciando que los recursos se utilizaban fundamentalmente para la administración y mantenimiento GHORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\PX\SRFRSDUDFRPEDtir los condicionantes de las enfermedades, tales como HO DPELHQWH ORV FRPSRUWDPLHQWRV \ HO HVWLOR GH YLGD 0RGHORGH&DPSRGHOD6DOXGYpDVHPiVDOUHVSHFWR en otra parte de esta obra Sin lugar a dudas, los estudios epidemiológicos de LQWHUYHQFLyQVREUHIDFWRUHVGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDG FRURQDULD GH &DUHOLD GHO 1RUWH )LQODQGLD IXHURQ GHterminantes para el desarrollo de la Promoción de la 6DOXG7XYLHURQOXJDUHQORVDxRV\\VHEDVDron en un enfoque poblacional, que permitió inducir QXHYRVKiELWRVRFRPSRUWDPLHQWRVHLPSXOVDUSROtWLFDV S~EOLFDVSUHYHQWLYDV 1R HVWi GH PiV DxDGLU OD LPSRUWDQFLD GH OD LQÀXHQFLDTXHODHVWUDWHJLDGHOD206VREUHOD$WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG HQ $OPD $WD \ GH OD ¿ORsofía de Salud para Todos en el año 2000 generó en la realización de la Conferencia. De hecho, una de las ¿QDOLGDGHVGHHVWDIXHUHDFWLYDUHOFRPSURPLVRGHORV países miembros de la OMS para alcanzar las metas SURSXHVWDVHQ$OPD$WDTXHFODUDPHQWHQRDYDQ]DEDQ como se esperaba. La importancia de la Carta de Ottawa en cuanto a la Promoción de la Salud radica en que sentó sus bases GRFWULQDULDV\VLJQL¿FyHOSDVDMHGHODUHWyULFDDODDFFLyQ6HHQFXHQWUDHQHOPDUFRGHUHIHUHQFLDGHOQXHYR FRQFHSWRGHVDOXG\DH[SXHVWRTXHDEDUFDODVQHFHVLdades humanas de una forma más amplia e integral, y pone énfasis en la necesidad de acciones políticas que SHUPLWDQTXHODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGVHDQGLYXOJDGDV y promocionadas. Pero, sin lugar a dudas, la parte fundamental del documento es la agenda para impulsar las acciones propias de la Promoción de la Salud basada en cinco grandes áreas estratégicas: 1. Construir políticas públicas saludables 2. &UHDUORVHQWRUQRVIDYRUDEOHV DPELHQWHVItVLFRV VRFLDOHVHFRQyPLFRVSROtWLFRVFXOWXUDOHV 3. )RUWDOHFHUODDFFLyQFRPXQLWDULD 4. 'HVDUUROODUDSWLWXGHVSHUVRQDOHV HVWLORVGHYLGD 5. 5HRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG Tal fue el grado de importancia de la Conferencia GH 2WWDZD TXH LQVSLUy D OD RUJDQL]DFLyQ GH GLYHUVDV FRQIHUHQFLDV HQ ORV DxRV VLJXLHQWHV TXH JHQHUDron importantes debates y conclusiones. Entre ellas
se destacan la Conferencia de Adelaida-Australia GRQGH VH GLVFXWLHURQ SROtWLFDV S~EOLFDV VDludables; el *UXSRGH7UDEDMR GHOD206 que se centró en la Promoción de la Salud en países en desarrollo; la &RQIHUHQFLDGH6XQGVYDOO6XHFLD GRQGHVHGHEDWLyDFHUFDGHDPELHQWHVIDYRUDbles para la Salud; la &RQIHUHQFLD\'HFODUDFLyQGH Santa Fe de Bogotá-Colombia FRQ OD SDUticipación de delegados todos los países de América Latina, quienes hablaron sobre Promoción de la Salud y equidad; la &RQIHUHQFLD\&DUWDGH7ULQLGDG \ 7REDJR TXH SXVR HO HMH HQ OD 3URPRFLyQ de la Salud en el Caribe de habla inglesa; la famosa &RQIHUHQFLD \ 'HFODUDFLyQ GH -DNDUWD considerada por muchos como la segunda gran conferencia internacional sobre la Promoción de la Salud GHVSXpV GH OD GH 2WWDZD \ ¿QDOPHQWH OD V Conferencia Mundial de Promoción de la Salud FHOHEUDGDHQ0p[LFRTXHWXYRFRPRREMHWLYRDEULUHO camino hacia una mayor equidad.
Acciones en Promoción de la Salud Es necesario diferenciar entre Promoción de la Salud \ 3UHYHQFLyQ GH OD (QIHUPHGDG WpUPLQRV TXH VXHOHQ confundirse. Ambos conceptos son muy importantes en Salud Pública, pero aún más importante es saber diferenciarlos correctamente para que los programas y proyectos sean realizados de manera precisa, y de HVWDIRUPDXWLOL]DUORVUHFXUVRVGHIRUPDPiVH¿FLHQWH La principal diferencia que puede establecerse es HQFXDQWRDORVREMHWLYRVTXHHVSHUDDOFDQ]DUFDGDXQD 3RU XQ ODGR OD 3URPRFLyQ \ OD 3UHYHQFLyQ 3ULPDULD WUDVFLHQGHQ HO iPELWR HVSHFt¿FR GH OD VDOXG DERFiQGRVHDFUHDUFRQGLFLRQHVTXHPRGL¿TXHQORVGHWHUPLQDQWHVGHOD6DOXG PLHQWUDVTXHOD3UHYHQFLyQ6HFXQGDULD \ 7HUFLDULD WLHQHQ FRPR REMHWLYR OD JHQHUDFLyQ de acciones protectoras de riesgos.
1. Construcción de políticas públicas saludables Este concepto surgido en la Conferencia de Ottawa KDFH UHIHUHQFLD D WRGDV ODV SROtWLFDV TXH LQÀX\HQ \ actúan sobre los determinantes de la Salud, las cuales no necesariamente surgen del ámbito de la Salud, GH KHFKR PXFKDV YHFHV VRQ LPSXOVDGDV GHVGH RWURV VHFWRUHV 6X REMHWLYR SULQFLSDO HV HO GH WUDQVIRUPDU ORV FRPSRUWDPLHQWRV LQGLYLGXDOHV \ HO DPELHQWH HQ HOTXHYLYHODFRPXQLGDG6XGHVDUUROORVHLQLFLDPHGLDQWHGLYHUVRVPHFDQLVPRVORVPiVGHVWDFDGRVVRQ los de abogacía o cabildeo, mediante los cuales se
12. Promoción de la Salud
LQFHQWLYDODSDUWLFLSDFLyQFLXGDGDQD\HOGLiORJRHQtre la comunidad y el gobierno local, para facilitar OD LGHQWL¿FDFLyQ GH SUREOHPiWLFDV TXH UHTXLHUHQ OD formulación de políticas públicas saludables. Por lo tanto, es fundamental generar una concientización en toda la sociedad acerca de los problemas más importantes y sus causas. Es mucho más probable que las políticas públicas VDOXGDEOHVVHDQIRUPXODGDVHLPSOHPHQWDGDVH[LWRVDPHQWHHQFRPXQLGDGHVSHTXHxDV\DTXHODFRPXQLFDFLyQHQWUHODVRFLHGDG\HOJRELHUQRHVPiVÀXLGD\D VXYH]SDUDORVJREHUQDQWHVHVPiVIiFLOLGHQWL¿FDUODV SULQFLSDOHV SUREOHPiWLFDV \D TXH FRQYLYHQ FRQ HOODV a diario.
2. Creación de entornos favorables a la Promoción de la Salud (VWiFODURTXHHQWUHORVDPELHQWHV\ORVHVWLORVGHYLGD \FRPSRUWDPLHQWRVVDOXGDEOHVH[LVWHXQDtQWLPDUHODción. Es por esto que en la segunda área de acción de la Carta de Ottawa se pone el eje en el mejoramiento de los ambientes en los que se desarrollan las comunidades, mediante la implementación de políticas públicas saludables. Dentro de esta sección entra todo lo referido a Salud Ambiental –acceso a agua potable y sistemas de saneamiento y drenaje de desechos–, a PLFURDPELHQWHV±YLYLHQGDOXJDUGHWUDEDMRHVFXHODV HGL¿FLRVS~EOLFRVWUDQVSRUWHS~EOLFRHWF±DORVHQtornos sociales y a los llamados ambientes culturales.
3. Fortalecimiento de la acción comunitaria y empoderamiento En esta área se hace referencia al rol fundamental que GHVHPSHxDODSDUWLFLSDFLyQVRFLDO±LQGLYLGXDO\FROHFWLYD±HQODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHOD3URPRción de la Salud y a los esfuerzos que deben hacerse SDUDLQFUHPHQWDUODDFWLYLGDGGHODFRPXQLGDGHQFXHVWLRQHVTXHSHUPLWHQPHMRUDUVXFDOLGDGGHYLGD /DPHQWDEOHPHQWH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV HQ 6DOXGKDQVLGRPXFKDVYHFHVGH¿FLHQWHV\DTXHDSHVDU GH VHU SURFHVRV ODUJRV SRFDV YHFHV IXHURQ FRQWLnuados en el tiempo; en otros casos han sido puestos al VHUYLFLRGHORVLQWHUHVHVGHORVJREHUQDQWHVGHWXUQR perjudicando la aplicación de la Atención Primaria de la Salud. El concepto de empoderamiento está estrechamente ligado al de participación social y a la correcta imSOHPHQWDFLyQ GH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV 6LQ HPEDUJRQRKD\DFXHUGRHQODGH¿QLFLyQGHHVWHWpUPLQR KD\ TXLHQHV OR GH¿QHQ FRPR transferencia de poder, lo que no es muy correcto ya que en todo caso se trata
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de creación del poderHQORVJUXSRVHLQGLYLGXRVTXH no lo poseen, y no, transferirlo de un lugar a otro; por lo que actualmente, en el marco de la Promoción de OD6DOXGHVPiVDFHSWDGDODGH¿QLFLyQGH:DOOHUVWHLQ TXH OR VLQWHWL]D FRPR XQ proceso de acciónsocial que promueve la participación de las personas, organizaciones y comunidades hacia metas de increPHQWR GHO FRQWURO LQGLYLGXDO \ FRPXQLWDULR H¿FDFLD política, mejora de la calidad de la vida en comunidad, y justicia social. En conclusión, queda claro que para que los proFHVRV SDUWLFLSDWLYRV VH GHVDUUROOHQ HIHFWLYDPHQWH HV necesario que los funcionarios gubernamentales y los trabajadores de la Salud Pública, empoderen a los indiYLGXRV\JUXSRVPiVH[FOXLGRVHVGHFLUTXHFUHHQODV condiciones para que estos puedan participar y tomar GHFLVLRQHV TXH LQÀX\DQ HQ FXHVWLRQHV TXH DIHFWDQ VX YLGD FRWLGLDQD FRQ HO REMHWLYR GH PHMRUDU VX FDOLGDG GHYLGD\QLYHOHVGH6DOXG
4. Desarrollo de aptitudes personales (QHVWDiUHDVHKDFHUHIHUHQFLDDORVHVWLORVGHYLGDVDOXGDEOHVHQWHQGLGRVVHJ~QODGH¿QLFLyQPiVDFHSWDGD DFWXDOPHQWHFRPR³/DPDQHUDJHQHUDOGHYLYLUEDVDGDHQODLQWHUDFFLyQHQWUHODVFRQGLFLRQHVGHYLGDHQ VXVHQWLGRPiVFRPSOHWR\ODVSDXWDVLQGLYLGXDOHVGH conducta, determinadas por factores socioculturales y FDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHV´ 1XWEHDP HVGHFLU ORVFRPSRUWDPLHQWRVLQGLYLGXDOHVUHODFLRQDGRVFRQOD salud personal así como también aquellos que inciden HQODVDOXGFROHFWLYD Es interesante destacar que este apartado de la Agenda de Ottawa está muy relacionado con la educación para la Salud, por lo que es muy aceptado enWUH ORV SURYHHGRUHV GH DWHQFLyQ GH 6DOXG WDQ HV DVt TXHSDUDPXFKRVJUXSRVORVREMHWLYRVGHOD3URPRFLyQ de la Salud se reducen únicamente al cambio en los HVWLORV GH YLGD (VWD VHVJDGD YLVLyQ GHO FRQFHSWR GH Promoción de la Salud genera muchas problemáticas institucionales, aunque no es el único obstáculo presente, ya que en muchos casos las políticas y programas supuestamente destinados a generar cambios en el HVWLORGHYLGDKDQWHQLGROD~QLFD¿QDOLGDGGHVDWLVIDcer intereses personales. Por otro lado, no se puede ignorar la relación enWUHHVWLORVGHYLGD\DPELHQWHSRUORTXHODVSROtWLFDV públicas deben no sólo apuntar al cambio de comporWDPLHQWRVGHOLQGLYLGXRVLQRWDPELpQSHUPLWLUOHHODFceso a un ambiente adecuado para que pueda generar ese cambio y que este sea deseado por él y no impuesto por las autoridades sanitarias.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
5. Reorientación de los servicios de Salud Si bien este apartado de la Agenda de la Carta de Ottawa habla únicamente de la reorientación de los VHUYLFLRVGHVDOXGHVMXVWRKDFHUUHIHUHQFLDDGLVWLQWRV VHUYLFLRV VRFLDOHV TXH LQÀX\HQ VLJQL¿FDWLYDPHQWH HQ ODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQWDOHVFRPR ORVGH nutrición, los de atención a ancianos, los de asistencia DPXMHUHVYtFWLPDVGHODYLROHQFLDGHJpQHURORVGHGHrechos humanos, los de asistencia a discapacitados, los GLULJLGRVDODJHQWHTXHYLYHHQODFDOOHHQWUHRWURVORV FXDOHV WULVWHPHQWH HVWiQ SRU FRPSOHWR GHVYLQFXODGRV del sector Salud. (Q ORV ~OWLPRV DxRV ODV FUHFLHQWHV UHIRUPDV HQ ORV VHUYLFLRV GH 6DOXG KDQ WHQGLGR HQ PXFKRV FDVRV DODSULYDWL]DFLyQKDFLHQGRKLQFDSLpHQOD3URPRFLyQ GH OD 6DOXG \ OD SUHYHQFLyQ GH HQIHUPHGDGHV FRQ HO REMHWLYR GH ORJUDU PD\RU H¿FLHQFLD \ HIHFWLYLGDG (O HQIRTXHSUHGRPLQDQWHHVLQGLYLGXDOLVWDKDFLHQGRXVR GHPHGLGDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULD\GHSUHYHQFLyQVHcundaria y terciaria que buscan incidir en los estilos de YLGDLQGLYLGXDOHV A causa de las ya descritas interpretaciones erróneas que se hacen de la teoría de la Promoción de la 6DOXG\GHODVFRQVWDQWHVLQQRYDFLRQHVHQODPDWHULD es absolutamente necesario que el personal de los serYLFLRVGHVDOXGHVWpFDSDFLWDGRHQFXDQWRD3URPRFLyQ de la Salud para facilitar y mejorar su trabajo, y de este PRGRODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ Además de las cinco áreas mencionadas se incluyen los siguientes procesos metodológicos: 1. De mediación, que hace referencia a la necesidad de que todos los actores sociales se comprometan FRQHOREMHWLYRFRP~Q 'H$ERJDFtD FDELOGHR SDUDFDXVDVGHLQWHUpVS~blico 'HODLQIRUPDFLyQ\FRPXQLFDFLyQVRFLDO Como ya dijimos, la Promoción de la Salud es XQDGLVFLSOLQDUHODWLYDPHQWHQXHYDTXHWRPDHLQWHU relaciona conceptos y elementos teórico-prácticos de una gran cantidad de otras disciplinas. Por lo tanto, la Agenda de la Carta de Ottawa cuenta con una enorme FDQWLGDG \ YDULHGDG GH LQVWUXPHQWRV PHWRGROyJLFRV para desarrollar el accionar en Promoción de la Salud. 8Q iUHD TXH KD FRQWULEXLGR HQ JUDQ PHGLGD D IDcilitar el trabajo de la Promoción de la Salud es la de FRPXQLFDFLyQ \ HGXFDFLyQ GH OD VDOXG TXH WXYR VX JUDQDXJHGXUDQWHORVDxRV\IXHGH¿QLGDFRPR³HO SURFHVRHGXFDWLYRTXHWLHQGHDTXHORVFLXGDGDQRVVH FRPSURPHWDQFRQODGHIHQVDGHODVDOXGLQGLYLGXDO\ FROHFWLYD´ 6HSSLOOL 7UDV HO DGYHQLPLHQWR GHO
VIH-SIDA, en las últimas décadas del siglo XX, se GHVDUUROOy XQD JUDQ FDQWLGDG GH HVWXGLRV H LQYHVWLJDciones en la materia, dirigidos a generar cambios en HOFRPSRUWDPLHQWRSDUDGHDOJXQDIRUPDSUHYHQLU\ FRQWURODUHVWDHQIHUPHGDG\DTXHQRH[LVWHXQDPHGLGDSUHYHQWLYDGHWLSRELROyJLFR7RGRVHVWRVHVWXGLRV han sido esenciales para la construcción de la Promoción de la Salud y muy útiles como base para la formación de la educación en salud actual, caracterizada esencialmente por la utilización de procesos participaWLYRVTXHSHUPLWHQDORVLQGLYLGXRVQRVyORLQIRUPDUVH VREUHFRQWHQLGRVFLHQWt¿FRVVLQRWDPELpQWRPDUFRQciencia acerca de sus problemas. Para esto fue muy útil el aporte de otras disciplinas como la Psicología y la 6RFLRORJtD\DTXHHVWRVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRVVHEDVDQHQODDXWRQRPtDHLQGHSHQGHQFLDGHFDGDLQGLYLGXR VREUHVXSURSLDYLGDHVGHFLUTXHHOREMHWLYRQRHVVyOR ORJUDUFDPELRVHQORVFRPSRUWDPLHQWRVQRFLYRVVLQR también que estos cambios estén dados por la toma de FRQFLHQFLD\HOGHVHRGHOLQGLYLGXRSRUPHMRUDUVXFDOLGDGGHYLGD\QRVHDQLPSXHVWRVFRQWUDODYROXQWDG Cabe destacar que sobre la comunicación y la eduFDFLyQ GH OD VDOXG LQÀX\HURQ SRVLWLYDPHQWH PXFKRV factores surgidos en las últimas décadas, como los DYDQFHV HQ WHFQRORJtD \ FRPXQLFDFLRQHV TXH SHUPLtieron llegar a grandes grupos poblacionales, dejando FDGDYH]PiVGHODGRDORVSURJUDPDVHGXFDWLYRVWUDdicionales. De esta forma se organizaron muchas camSDxDVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQPDVLYDVWDOHVFRPR ODVUHDOL]DGDVHQ((88GXUDQWHORVDxRV\VREUH la toma de conciencia acerca de factores de riesgo en HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU (VWDV FDPSDxDV EDVDGDV HQODSUHPLVDGHTXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRHVHO principal determinante de los comportamientos, no IXHURQPX\H[LWRVDV\DTXHVyOROOHJDURQDORVJUXSRV más educados y no a los que deberían haber llegado. De cualquier manera, no deben ser catalogadas como IUDFDVRV\DTXHFRQWULEX\HURQDOGHVDUUROORGHH[SHriencias posteriores con muy buenos resultados, como OD GH &DUHOLD GHO 1RUWH )LQODQGLD \ IXQGDPHQWDOmente, al desarrollo de la Promoción de la Salud. Sin embargo es necesario destacar que, si bien los programas de comunicación en salud contribuyen a informar acerca de conocimientos relacionados con la salud, LQÀX\HQGRGHHVWDIRUPDHQFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHV\ FROHFWLYDV GH QLQJXQD PDQHUD SXHGHQ UHHPSOD]DU D ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHVDOXGQLJHQHUDUFDPELRV conductuales sin componentes programáticos serios que los respalden. ([LVWHXQDJUDQFDQWLGDGGHELEOLRJUDItDVREUHHGXcación y comunicación en Salud, y numerosas teorías TXHLQWHQWDQH[SOLFDU\DQDOL]DUHVWDVGLVFLSOLQDV4XL]iVODPiVFRQRFLGDVHDODWHRUtDGH%DQGXUD R
12. Promoción de la Salud
7HRUtDGHO$SUHQGL]DMH6RFLDOTXHFRQWH[WXDOL]DDOD HGXFDFLyQGHQWURGHOHQWRUQRVRFLDOHQHOTXHVHPXHYH FDGDLQGLYLGXR\GDXQOXJDUIXQGDPHQWDODODLQÀXHQFLDGHIDFWRUHVH[WHUQRVVREUHODVFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHVGHPRGRTXHHVWDVVRQLQÀXHQFLDGDV\JXLDGDVSRU las consecuencias esperadas, siendo más determinanWHVODVSRVLWLYDV\ODVFHUFDQDVHQHOWLHPSR(QRWUDV SDODEUDV HV PiV SUREDEOH TXH XQ LQGLYLGXR UHDOLFH determinada conducta porque espera conseguir una JUDWL¿FDFLyQLQPHGLDWDDTXHORKDJDSRUPLHGRDXQ ULHVJRDODUJRSOD]R/DLQÀXHQFLDTXHSRVHHHOHQWRUQR VRFLDOVREUHODVFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHVWDPELpQHVGHWHUPLQDQWHSDUDOD7HRUtDGH'LIXVLyQGH,QQRYDFLRQHV 5RJHUV TXH H[SOLFD GH TXp PDQHUD VH GLIXQden comportamientos, hábitos, conductas y productos dentro de los grupos sociales y describe los conceptos de grupos de referencia y líder de opinión, aquel que GHDOJXQDIRUPDLPSRQHODVLQQRYDFLRQHVHQHOJUXSR $SDUWLUGHODGpFDGDGHOFRPHQ]DURQDDSOLFDUVHORVSULQFLSLRVGHOPDUNHWLQJHQREMHWLYRVVRFLDOHV VLQ¿QHVGHOXFURDXQTXHQRIXHKDVWD TXH.R WOHU\=DOWPDQGH¿QLHURQHVWHIHQyPHQRFRPRsocial marketingRPHUFDGHRVRFLDO(VWHQXHYRFRQFHSWRIXH el origen de una gran polémica entre quienes están a IDYRUGHODDSOLFDFLyQGHOPDUNHWLQJDODVDOXG\TXLHnes no lo están. Los primeros sostienen que se trata de una disciplina que integra distintos enfoques comuQLFDFLRQDOHV\HGXFDWLYRV\SXHGHFRQWULEXLUHQJUDQ PHGLGDDODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVVRFLDOHVPDVLYRV obteniendo resultados a corto plazo; mientras que los segundos no están de acuerdo con que una discipliQDSURYHQLHQWHGHOFDPSRHPSUHVDULDOSXHGDVHUYLUGH ayuda en problemáticas sociales y de salud, y desconItDQGHODpWLFDFRQODTXHVHOOHYDDFDER Más allá de todo esto, es muy interesante la aplicación en salud de conceptos originalmente destinados a HQFRQWUDUSRWHQFLDOHVFRPSUDGRUHVHLQYHVWLJDUDFHUFD GH VXV SUHIHUHQFLDV SDUD LGHQWL¿FDU ODV QHFHVLGDGHV sociales de determinados grupos. Para lograr esto se PDQWXYLHURQ ODV YDULDEOHV EiVLFDV GHO PDUNHWLQJ OODmadas las 4 P, a saber: producto, precio, plaza o lugar \ SURPRFLyQ SHUR HVWD YH] DSOLFDGDV D OD VDOXG FRQ producto nos referimos al cambio que se desea instaurar en los comportamientos de la población; con precio DORTXHGHEHKDFHUHOLQGLYLGXRSDUDEHQH¿FLDUVHFRQ el programa, es decir, cambiar sus comportamientos; con plaza o lugar a los medios de difusión del programa y con promoción, a de qué forma se realiza el SURJUDPD 236 'HHVWDPDQHUD\FRPRGLFH .RWOHUHOREMHWLYRHVODFUHDFLyQGHFDPSDxDVRULHQWDV DXQFDPELRVRFLDOSODQL¿FDGRPHGLDQWHODLQÀXHQFLD HQ HO FRPSRUWDPLHQWR GHO S~EOLFR 6L ELHQ FDGD YH] es más frecuente el uso de estrategias del ámbito em-
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SUHVDULDO DSOLFDGDV D OD VDOXG PXFKDV YHFHV ORV UHsultados no son los esperados; según Grimaldi, esto puede deberse a diferentes causas: puede ser que la información no llegue a todo el público al cual estaba destinada, que la información sea incongruente con las FRQGLFLRQHVSUHYLDVGHODSREODFLyQRTXHODVGLIHUHQWHV SHUFHSFLRQHV LQGLYLGXDOHV D FDXVD GH FUHHQFLDV \ FRVWXPEUHV SUHYLDV OOHYHQ D XQD OHFWXUD HUUyQHD GHO mensaje. Por lo tanto, queda claro que para que una FDPSDxDEDVDGDHQHOPHUFDGHRVRFLDOVHDH[LWRVDHV QHFHVDULR LQYHVWLJDU \ DQDOL]DU HO S~EOLFR DO FXDO VH GLULJH VXV FUHHQFLDV FRVWXPEUHV \ QLYHO HGXFDWLYRV para poder desarrollar un mensaje acorde al mismo, que sea transmitido por los medios adecuados según el caso. También es necesaria la utilización del diálogo y métodos de participación y empoderamiento para generar consensos entre los ciudadanos que permitan LGHQWL¿FDUODVSUREOHPiWLFDVFRPXQHVHLQIRUPDUDODV autoridades acerca de ellas, para que estas puedan implementar programas que las solucionen, para lo cual es menester la negociación y la concertación intersectoriales. Haciendo referencia al segundo apartado de la $JHQGDGHOD&DUWDGH2WWDZDSRGHPRVD¿UPDUTXHORV HVFHQDULRVRHVSDFLRVHQORVTXHVHOOHYDDFDEROD3URmoción de la Salud son una parte esencial de la misma. Por lo tanto es necesario que sean elegidos cuidadosaPHQWH GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD HFROyJLFRVRFLDO SDUD que puedan implementarse las estrategias correctamente, obteniendo como resultado la mayor cantidad posiEOHGHLQÀXHQFLDVSRVLWLYDVHQODFDOLGDGGHYLGDGHOD SREODFLyQ\TXHOHSHUPLWDQDORVLQGLYLGXRVLQWHUYHQLU FDGDYH]PiVHQDFFLRQHVTXHLQÀX\DQVREUHVXSURSLR ELHQHVWDUDWUDYpVGHSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV /RV PRYLPLHQWRV GH FLXGDGHV VDQDV GH (XURSD \ Norteamérica, y de municipios saludables de América Latina, son ejemplos de una elección estratégica de los espacios, ya que, como dijimos, es más fácil implementar estrategias de Promoción de Salud a niYHOUHJLRQDORPXQLFLSDOTXHDQLYHOQDFLRQDO(VWRVH debe principalmente a la relación más cercana entre la FRPXQLGDG\VXVJREHUQDQWHVTXLHQHVDVXYH]WLHQHQ mayor conocimiento de las problemáticas del lugar. Esto no quiere decir que los mencionados programas regionales no se puedan aplicar en las grandes metróSROLVGHKHFKRHVFDGDYH]PiVIUHFXHQWHODDSDULFLyQ GHQXHYRVHVFHQDULRVSRVLEOHVSDUDDSOLFDUHVWUDWHJLDV GH3URPRFLyQGHOD6DOXGGLYHUVRVWLSRVGHGLYLVLyQ y regionalización dentro de una misma ciudad, como: barrios, conglomerados, distritos, comunas, regiones sanitarias, parroquias, cantones, etc. El escenario de las escuelas es muy útil a la hora GHFUHDUXQQXHYRFRQFHSWRGH6DOXGHQODSREODFLyQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ya que ofrece la posibilidad de cambios a largo plazo HQORVHVWLORVGHYLGD(OPRYLPLHQWRGH(VFXHODV6DOXGDEOHV 206 236206 D E \0LQLVWHULRGH6DOXGGH&RORPELD KDIDYRUHFLGR PXFKR DO HVFHQDULR HGXFDWLYR \D TXH PHGLDQWH la colaboración entre los sectores Salud y Educación, VH KDQ ORJUDGR PXFKRV DYDQFHV HQ OD HGXFDFLyQ HQ FXDQWR D FRPSRUWDPLHQWRV VDOXGDEOHV LQGLYLGXDOHV \ FROHFWLYRVSDUDORVTXHIXHIXQGDPHQWDOHOWUDEDMRHQ conjunto de todos los actores sociales, maestros, alumnos, padres y profesionales de la Salud. Aunque los HVFHQDULRVHGXFDWLYRVQRVHOLPLWDQVyORDODHVFXHOD ya que programas similares se desarrollan en muchas XQLYHUVLGDGHVRULHQWDGRVQRVyORDJHQHUDUKiELWRVVDludables en alumnos y docentes, sino también a formar profesionales comprometidos con la realidad de su comunidad –cada uno desde su especialidad– y que sean capaces de realizar un trabajo en colaboración con los demás sectores y formar parte de los programas GH3URPRFLyQGHOD6DOXGORFDOHVFRQHOREMHWLYRGH PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ Sin embargo, los lugares de trabajo fueron el primer escenario de importancia para la Salud Pública. En el VLJOR ;,; ODV SDXSpUULPDV FRQGLFLRQHV HQ TXH YLYtDQ y trabajaban los trabajadores generaron conciencia acerca de la necesidad de generar medidas correspondientes a la actual Promoción de Salud. Actualmente los lugares de trabajo albergan un grupo poblacional ±ODSREODFLyQHFRQyPLFDPHQWHDFWLYD±PX\LPSRUWDQWH SDUD OD SURPRFLyQ GH KiELWRV VDOXGDEOHV \ SUHYHQFLyQ de enfermedades, por lo que es un escenario esencial para la Promoción de la Salud. Entonces es muy importante que, tanto los trabajadores como los lugares donde WUDEDMDQVHDQEHQH¿FLDULRVGHSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGDEOHVSDUDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHVGHWUDEDMR\SRUH[WHQVLyQVXFDOLGDGGHYLGD\ODGHVXVIDPLOLDV Pero los escenarios donde se pueden desarrollar acFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQQRVHOLPLWDQDORV enumerados, son múltiples y constantemente surgen QXHYRV(Q,QJODWHUUDSRUHMHPSOROD206DSR\yOD LQLFLDWLYD GH Prisiones Saludables, para la mejora en ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHORVSUHVRV HQHOPLVPRSDtV H[LVWHXQSURJUDPDGH3URPRFLyQHQEDUHVQRFWXUQRV SDUDLQIRUPDUDORVMyYHQHVVREUHDGLFFLRQHV\HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO'HPDQHUDVLPLODUHQ Puerto Rico surgió el proyecto de mercados saludables, cuya importancia no radica solo en el control de calidad de los alimentos, ya que en muchas sociedades latinoamericanas los mercados son lugares centrales para la socialización y el desarrollo de la cultura local. Estos son sólo algunos ejemplos de los muchos escenarios en los que se pueden implementar acciones de SURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
Cuestiones recientes 'XUDQWH OD GpFDGD GH OD 3URPRFLyQ GH OD 6DOXG VXIULy XQ FDPELR FRQFHSWXDO GLULJLHQGR VXV REMHWLYRV SULQFLSDOHV DO FDPELR GH ODV FRQGXFWDV LQGLYLGXDOHV más tarde, durante esa misma década, fue publicado el ,QIRUPH/DORQGH TXHGHVDUUROODXQFRQFHSWRGH Salud muy amplio, que incluye los factores biológicos \VRFLDOHVORVHVWLORVGHYLGDORVDPELHQWHV\HODFFHVR DXQVLVWHPDH¿FLHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXG'HHVWD IRUPDORVREMHWLYRVOD3URPRFLyQGHOD6DOXGVHDERFDQ a contribuir a mejorar problemas de índole social como ODGHVLJXDOGDG\DOGHVDUUROORGHPRGHORVSDUWLFLSDWLYRV TXHSHUPLWDQJHQHUDUFRQFLHQFLD\QXHYDVFDSDFLGDGHV HQ ORV LQGLYLGXRV SDUD TXH FRQR]FDQ \ UHVXHOYDQ VXV SUREOHPDVRH[LMDQDODVDXWRULGDGHVTXHORKDJDQ De acuerdo con esto, la Promoción de la Salud no HV H[FOXVLYD GHO VHFWRU 6DOXG \D TXH VXV ¿QHV ~OWLmos son la construcción de una sociedad más justa, con igualdad de posibilidades para todos, mediante la PHMRUD GH OD FDOLGDG GH YLGD GH OD SREODFLyQ &RQ HO término calidad de vida no nos referimos solamente D ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD REMHWLYDV WDOHV FRPR QLYHO socioeconómico, acceso al sistema sanitario, aspectos ambientales, etc.; sino también a las opiniones y senWLPLHQWRVVXEMHWLYRVGHORVLQGLYLGXRVDFHUFDGHVXVLtuación, así como también al grado de satisfacción que OHVJHQHUDODPLVPD\VXVH[SHFWDWLYDVGHFUHFLPLHQWR \FDPELR3RUORWDQWRODFDOLGDGGHYLGDHVXQWpUPLno muy complejo, construido a partir de muchísimos IDFWRUHVREMHWLYRV\VXEMHWLYRVGHPRGRTXHHOKHFKR de una buena situación, en cuanto a las condiciones GHYLGDREMHWLYDVQRDVHJXUDODVDWLVIDFFLyQSHUVRQDO GHO LQGLYLGXR DXQTXH HV FLHUWR TXH SDUD TXH HVWD VH SUHVHQWH ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD REMHWLYDV PtQLPDV deben estar dadas. De modo que es incorrecto estaEOHFHUXQDUHODFLyQGHLJXDOGDGHQWUHFDOLGDGGHYLGD y felicidad, ya que la felicidad es una consecuencia de la satisfacción de las necesidades humanas, es decir de XQDEXHQDFDOLGDGGHYLGD 6DQ0DUWLQ\3DVWRU Muchos autores han abordado empíricamente el esWXGLRGHODFDOLGDGGHYLGDVHJ~Q&RHOKR\&RHOKRKD\ que delimitar cuatro grandes ámbitos de interés: el priPHURKDFHUHIHUHQFLDDFRQGLFLRQHVEiVLFDV\GHFLVLYDV SDUDHOELHQHVWDUJHQHUDOGHOLQGLYLGXRFRPRHGXFDFLyQ WUDEDMRYLYLHQGDGLJQD\VDQLGDG HOVHJXQGRHVWiYLQFXODGRDODUHODFLyQGHOLQGLYLGXRFRQHODPELHQWHHQHO TXHYLYHPHGLDQWHDVSHFWRVWDOHVFRPRFRQWDPLQDFLyQ acceso al agua potable, etc.; el tercero es de orden psicosocial y se centra en las relaciones interpersonales del LQGLYLGXR \HOFXDUWRLQFOX\HDVSHFWRVVRFLRSROtWLFRV FRPR SDUWLFLSDFLyQ FLXGDGDQD OLEHUWDG GH H[SUHVLyQ entre otros.
12. Promoción de la Salud
Ahora bien, para satisfacer estas necesidades, es necesario el acceso a los denominados satisfactores, que no son sólo bienes materiales y económicos o espacios ItVLFRVVDOXGDEOHV\DVHDQYLYLHQGDVOXJDUHVGHWUDEDMR escuelas, plazas y parques, etc., también son elementos PiVVXEMHWLYRVFRPRFRUUHFWDV\H¿FLHQWHVHVWUXFWXUDV políticas y de desarrollo social, comportamientos, cosWXPEUHV UHODFLRQHV FRQWH[WRV GHUHFKRV \ YDORUHV HV decir, todo lo que contribuye a la satisfacción de las necesidades humanas. Está claro entonces que las necesidades humanas IXQGDPHQWDOHV VRQ XQLYHUVDOHV \ QR FDPELDQ VLJQL¿FDWLYDPHQWHFRQHOFRQWH[WRFXOWXUDOQLFRQHOSHUtRGR histórico, lo único que cambia es el modo de satisfacerlas, es decir que los satisfactores son producto de las condiciones culturales, sociales, económicas y políticas de cada población en determinado período de tiempo. (Q FRQVHFXHQFLD \ VHJ~Q 0D[1HHI ODV UHODFLRQHV establecidas entre necesidades y satisfactores son muy ÀXLGDVHLQHVSHFt¿FDV\DTXHGHSHQGHQHQJUDQPHGLGD de las circunstancias particulares y el lugar físico en el que se encuentra una población, de modo que un mismo satisfactor puede contribuir a la satisfacción de más de una necesidad, o por el contrario, una única necesidad puede requerir de más de un satisfactor. Si entendemos el lugar central que ocupa la satisfacción de las necesidades humanas como el medio para PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDHQWHQGHUHPRVTXHHVODKHUUDmienta fundamental para el Desarrollo a Escala Humana, \D TXH HVWH VH UH¿HUH D ODV SHUVRQDV \ QR D ORV ELHQHV materiales, contrastando con el Desarrollo Económico, SRUTXHSRFDVYHFHVHOFUHFLPLHQWRGHODVHFRQRPtDVHVWi DFRPSDxDGRSRUODPHMRUDHQODFDOLGDGGHYLGD\ODUHducción de la brecha de desigualdad social. De ningún modo esto quiere decir que el desarrollo humano sólo EXVTXHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQVLQGDU LPSRUWDQFLDDODXPHQWRGHODSURGXFWLYLGDG\ODGLVSRQLbilidad de bienes materiales, ya que sería imposible, dada la relación entre ambos factores. Los cinco componentes fundamentales del desarrollo humano son: salud, educación, crecimiento económico, ambiente saludable y la OLEHUWDG\ORVGHUHFKRVKXPDQRVGHODVSHUVRQDV $OOH\QH 6HJ~QHOHQIRTXHLQWHJUDGRGHOD&(3$/VH destacan las políticas económicas que aumenten el crecimiento, pero también las que achiquen las brecha de GHVLJXDOGDG GHIRUPDVLPLODUVHLQFHQWLYDQODVSROtWLFDV sociales que fomenten la equidad social, pero también ODSURGXFWLYLGDG7DPELpQVHGH¿QHFRPRIXQGDPHQWDO la concertación, la negociación y los consensos, como mecanismo necesario para que todos los actores sociales WUDEDMHQHQFRQMXQWRFRQHOPLVPRREMHWLYR 6HJ~QOD236 HOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDG entendido como equilibrio biopsicosocial dinámico, re-
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ODFLRQDHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYRFRQHO modelo de desarrollo imperante, el cual debe reducir las desigualdades sociales ante la salud, reducir el impacto de la crisis, conformar programas integrales de bienestar social, mejoramiento de las condiciones de vida y de la salud de las grandes mayorías, y transformar los VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHXQPD\RUpQIDVLVHQ las acciones poblacionales de promoción de la salud y prevención y control de daños y riesgos, así como de una mayor participación ciudadana organizada. 236 $ SHVDU GH WRGRV ORV DYDQFHV ORJUDGRV HQ YDULDV iUHDVDOGtDGHKR\PLOORQHVGHSHUVRQDVVXEVLVWHQ FRQ XQ GyODU DO GtD RWURV PLOORQHV SDVDQ KDPEUHPLOORQHVGHQLxRVHQHGDGHVFRODUQRDFXGHQ D OD HVFXHOD GH HOORV PLOORQHV VRQ QLxDV $O DxRSLHUGHQODYLGDPLOORQHVGHPHQRUHVGHFLQFR DxRVODPD\RUtDSRUHQIHUPHGDGHVWUDWDEOHV HQFXDQWR D ODV PDGUHV PHGLR PLOOyQ SHUHFH FDGD DxR GXUDQWH HOSDUWRRPDWHUQLGDG(O6,'$QRSDUDGHH[WHQGHUVH PDWDQGRFDGDDxRDWUHVPLOORQHVGHSHUVRQDVPLHQWUDVTXHRWURVPLOORQHVQRWLHQHQDFFHVRDDJXD SRWDEOH$ODIHFKD$UJHQWLQDWLHQHYDULDVFLXGDGHVHQ las cuales sus habitantes no pueden acceder al uso de agua potable.
Cumbre y objetivos del milenio (QHVWHFRQWH[WRWXYROXJDUHQVHSWLHPEUHGHHQ ODFLXGDGGH1XHYD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
2EMHWLYR (UUDGLFDUODSREUH]DH[WUHPD\HOKDPEUH 5HGXFLUDODPLWDGHQWUH \ODSURSRUFLyQ de personas que sufren hambre. 5HGXFLUDODPLWDGHQWUH \ODSURSRUFLyQGH personas cuyos ingresos son inferiores a un dólar diario. &RQVHJXLU SOHQR HPSOHR SURGXFWLYR \ WUDEDMR GLJQR SDUDWRGRVLQFOX\HQGRPXMHUHV\MyYHQHV 2EMHWLYR /RJUDUODHQVHxDQ]DSULPDULDXQLYHUVDO $VHJXUDUTXHHQODLQIDQFLDGHFXDOTXLHUSDUWH QLxRV\QLxDVSRULJXDOVHDQFDSDFHVGHFRPSOHWDUXQ FLFORFRPSOHWRGHHQVHxDQ]DSULPDULD 2EMHWLYR 3URPRYHUODLJXDOGDGHQWUHORVJpQHURV\OD autonomía de la mujer. - Eliminar las desigualdades entre los géneros en la enVHxDQ]DSULPDULD\VHFXQGDULDSUHIHULEOHPHQWHSDUD HODxR\HQWRGRVORVQLYHOHVGHODHQVHxDQ]D DQWHVGH¿QDOHVGH 2EMHWLYR Reducir la mortalidad infantil. 5HGXFLUHQGRVWHUFHUDVSDUWHVHQWUH \OD PRUWDOLGDGGHQLxRVPHQRUHVGHFLQFRDxRV 2EMHWLYR Mejorar la salud materna. 5HGXFLUHQWUHVFXDUWDVSDUWHVHQWUH \OD mortalidad materna. /RJUDUHODFFHVRXQLYHUVDODODVDOXGUHSURGXFWLYD 2EMHWLYR Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. - Haber detenido y comenzado a reducir la propagación GHO9,+6,'$HQ /RJUDUSDUDHODFFHVRXQLYHUVDODOWUDWDPLHQWR del VIH/SIDA de todas las personas que lo necesiten. +DEHU GHWHQLGR \ FRPHQ]DGR D UHGXFLU HQ OD LQFLGHQFLDGHODPDODULD\RWUDVHQIHUPHGDGHVJUDYHV 2EMHWLYR Garantizar el sustento del medio ambiente. - Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las políticas y los programas nacionales y reducir la pérdida de recursos del medio ambiente. - Haber reducido y haber ralentizado considerablemenWHODSpUGLGDGHGLYHUVLGDGELROyJLFDHQ 5HGXFLUDODPLWDGSDUDODSURSRUFLyQGHSHUVRQDVVLQDFFHVRVRVWHQLEOHDODJXDSRWDEOH\DVHUYLFLRV básicos de saneamiento. +DEHUPHMRUDGRFRQVLGHUDEOHPHQWHHQODYLGD GH DO PHQRV PLOORQHV GH KDELWDQWHV GH EDUULRV marginales. 2EMHWLYR )RPHQWDUXQDDVRFLDFLyQPXQGLDOSDUDHO desarrollo.
'HVDUUROODUD~QPiVXQVLVWHPDFRPHUFLDO\¿QDQFLHUR DELHUWR EDVDGR HQ QRUPDV SUHYLVLEOH \ QR discriminatorio. - Atender las necesidades especiales de los países menos adelantados. - Atender las necesidades especiales de los países en GHVDUUROORVLQOLWRUDO\ORVSHTXHxRV(VWDGRVLQVXODUHVHQGHVDUUROOR PHGLDQWHHO3URJUDPDGH$FFLyQSDUDHOGHVDUUROORVRVWHQLEOHGHORVSHTXHxRV Estados insulares en desarrollo y los resultados del YLJpVLPRVHJXQGRSHUtRGRH[WUDRUGLQDULRGHVHVLRQHVGHOD$VDPEOHD*HQHUDO - Encarar de manera integral los problemas de la deuda de los países en desarrollo con medidas nacionales e internacionales para que la deuda sea sostenible a largo plazo. - En cooperación con las empresas farmacéuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los países en desarrollo a precios asequibles. (QFRRSHUDFLyQFRQHOVHFWRUSULYDGRGDUDFFHVRD ORVEHQH¿FLRVGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVHVSHFLDOmente las de la información y las comunicaciones. (O~QLFRREMHWLYRTXHQRHVWiPDUFDGRSRUQLQJ~Q SOD]RHVHORFWDYRORTXHSDUDPXFKRVVLJQL¿FDTXH\D debería estar cumpliéndose.
Autogestión comunitaria (OSURFHVRGHJOREDOL]DFLyQHVWiFDGDYH]PiVD¿DQ]DGR D QLYHO PXQGLDO JHQHUDQGR FRQVHFXHQFLDV HQ todos los países, de distinta forma. En el caso de América Latina, coincide con una de las mayores criVLVHFRQyPLFDV\VRFLDOHVGHODKLVWRULD/RVDxRVGH JRELHUQRGLFWDWRULDOKDFLDPHGLDGRV\¿QHVGHOVLJOR ;; HVWXYLHURQ FDUDFWHUL]DGRV SRU OD GHVLJXDOGDG GH los procesos de desarrollo, por el debilitamiento de las economías locales, el aumento de la pobreza y la inequidad, la anulación total de los procesos particiSDWLYRV OD HOLPLQDFLyQ GH ODV OLEHUWDGHV LQGLYLGXDOHV \ FROHFWLYDV \ OD YLRODFLyQ GH ORV GHUHFKRV KXPDQRV De modo que, tras la reanudación de la democracia, se establecieron gobiernos que debieron consolidar el Estado mediante políticas públicas que permitieran VROXFLRQDU ODV SUREOHPiWLFDV VRFLDOHV \ UHDFWLYDU OD HFRQRPtDFRQHO¿QGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGH ODSREODFLyQ&RPRFRQVHFXHQFLDDSDUWLUGHORVDxRV PXFKRV JRELHUQRV ODWLQRDPHULFDQRV FRPHQ]DURQ XQ SURFHVR GH PRGHUQL]DFLyQ GHO (VWDGR \ UHDFWLYDFLyQ GH OD HFRQRPtD FRQ HO REMHWLYR GH LQFHQWLYDU OD participación social como base para el fortalecimiento GHODVMyYHQHVGHPRFUDFLDV VLQHPEDUJRIDOWDPXFKR WRGDYtD SDUD FRQVROLGDU ODV DFFLRQHV TXH IRUWDOH]FDQ
12. Promoción de la Salud
el Estado y los recursos humanos, así como aquellas TXHEXVFDQLQFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV\GH empoderamiento. 8QDYDQFHVLJQL¿FDWLYRTXHSHUPLWLyODJOREDOL]Dción fue la creación del Mercosur en 1991, integrado SRU$UJHQWLQD%UDVLO3DUDJXD\\8UXJXD\TXHEXVFD ODLQWHJUDFLyQFRPHUFLDOGHODUHJLyQ\IDYRUHFHODFRODERUDFLyQ LQWHUQDFLRQDO HQ iUHDV GLYHUVDV FRPR 6Dlud, educación, energía, cultura, medio ambiente entre otras que no estaban originalmente en el tratado. Si bien se trata de un acuerdo internacional para la inteJUDFLyQ UHJLRQDO VX REMHWLYR ~OWLPR HV OD FRQVROLGDFLyQGHODVHFRQRPtDVDQLYHOORFDO La autogestión local y la descentralización fueron procesos comunes en muchos países latinoamericanos durante la reforma del Estado, y aún son un desafío para todos los gobiernos nacionales. Estos deben prestar recursos y asistencia a los gobiernos locales para facilitar ODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVS~EOLFDV\SULYDGDVGHVtinadas a generar un cambio permanente, para lo cual es IXQGDPHQWDOLQFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRVTXH fomenten la autogestión comunitaria y la descentralización, basadas en la correspondencia e integración con las políticas y el modelo económico nacionales. Por lo TXHSRGHPRVGHFLUTXHORVREMHWLYRV~OWLPRVGHODGHVcentralización son, además de la concordancia entre la política macroeconómica con las economías locales, la igualdad en la distribución de recursos en todo el país, la disminución de los índices de NBI y la equidad social como inicio del proceso de modernización, no sólo del Estado sino de la democracia en general y la sociedad toda. Para la CEPAL, es necesario plantear cinco componentes fundamentales para la descentralización: SURPRFLyQGHODHTXLGDGLQFHQWLYRSDUDHOGHVDUUROOR\ la institucionalidad democrática, aumento de la producWLYLGDG GH OD JHVWLyQ S~EOLFD FRQVROLGDFLyQ GHO DMXVWH ¿VFDOHQPDUFKD\ODQHFHVLGDGGHWUDQVSDUHQFLDHQOD DFFLyQ¿VFDO&DEHGHVWDFDUTXHHOSURFHVRGHGHVFHQtralización no debe limitarse al ámbito político, debe estar regulado por un marco legal y jurídico y generar una cultura de autonomía local. En la implantación del proceso de la descentralización podemos diferenciar cuatro direcciones fundaPHQWDOHVDVHJXLU KDFLDORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHO(VWDGR hacia el mercado, hacia las instancias supranacionales \KDFLDODVRFLHGDGFLYLO 9LHLUD WUDVHOHJLUXQD GH HOODV KDFH IDOWD GHFLGLU TXp HV OR TXH VH YD D GHVcentralizar, aunque la tendencia actual es a reformar los recursos del Estado en la medida que se articulen e interrelacionen todos los sectores. Actualmente en América Latina, los gobiernos nacionales y locales deben hacer frente a problemas muy
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GLYHUVRVTXHWLHQHQFRPRFRQVHFXHQFLDODLQVDWLVIDFFLyQ de las necesidades básicas, particularmente en el sector rural, pero también en el ámbito urbano. Por lo tanto, para que el proceso de descentralización se concrete, es necesario que los municipios se comprometan a aumenWDU OD FDOLGDG GH YLGD GH ODV ]RQDV UXUDOHV SDUD HYLWDU ODVPLJUDFLRQHVPDVLYDVDODVJUDQGHVFLXGDGHVTXHWLHnen como consecuencia la formación de asentamientos SHULIpULFRV PDUJLQDOHV GH JUDQ LPSDFWR QHJDWLYR HQ HO PHGLRDPELHQWH\HQODFDOLGDGGHYLGDGHODVXUEHV Según algunos autores, la creciente predisposición a la descentralización en Latinoamérica es consecuencia de la reacción al centralismo de períodos anterioUHV'XUDQWHORVDxRVGHJRELHUQRDXWRULWDULRHO(VWDGR GHVHPSHxyODVIXQFLRQHVGHWRGRVORVDFWRUHVVRFLDOHV centralizando todo el poder en el gobierno nacional, lo cual fue muy perjudicial para los gobiernos locales y la sociedad en general, aumentando la desigualdad social y debilitando las economías regionales, lo que FDXVyFDGDYH]PiVGHSHQGHQFLDH[WUDQMHUD\HQGHXGDPLHQWR6HJ~Q)LQRW DTXtVHHQFXHQWUDODFDXVD de la búsqueda de formas más democráticas, que no HVWXYLHUDQEDVDGDVHQHODKRUDGHVOHJLWLPDGR(VWDGR sino en la descentralización y la participación. La deSHQGHQFLDH[WUDQMHUD\ORVHIHFWRVGHODJOREDOL]DFLyQ fueron mucho más acentuados en los estados nacionaOHVHQWUDQVLFLyQGHPRFUiWLFDSRUORTXHVHKL]RHYLGHQWHSDUDPXFKRVTXHSDUDORJUDUODH¿FLHQFLDGHODV políticas económicas y sociales era necesaria la interYHQFLyQHVWDWDO Para que el proceso de descentralización se desarrolle correctamente es necesario contar con un marco legal adecuado, por ejemplo en Colombia, la Constitución Nacional declara que el Estado colombiano es una “República unitaria, descentralizada, con autonomía de VXVHQWLGDGHVWHUULWRULDOHVGHPRFUiWLFDSDUWLFLSDWLYD\ SOXUDOLVWD´\XQDVHULHGHOH\HV±±TXHIXHURQDJUHJiQGRVHDORODUJRGHORVDxRVOHSURSRUFLRQDQ el marco legal necesario al proceso de descentralizaFLyQ\DTXHUHJXODQODVWUDQVIHUHQFLDV¿QDQFLHUDVDORV gobiernos locales. La Constitución de Brasil también IXH UHIRUPDGD HQ HO DxR \ FRPR FRQVHFXHQFLD GH LQWHQVDV PDQLIHVWDFLRQHVVRFLDOHV 6L ELHQ IXH UHYLsada en muchos aspectos y reforzó el carácter federal GHOSDtVPHGLDQWHODGLIHUHQFLDFLyQGHORVWUHVQLYHOHVGH gobierno –federal, estatal y municipal–, su aplicación UHDO HVWi PX\ OHMRV GH ORV REMHWLYRV RULJLQDOHV \D TXH las responsabilidades de cada esfera de gobierno son muy ambiguas, por lo que la descentralización del país no se incrementó demasiado. Sin embargo, un aspecto SRVLWLYRHVTXHODUHIRUPDFRQVWLWXFLRQDOIXHIUXWRGHOD participación y el reclamo ciudadano, y actualmente las RUJDQL]DFLRQHV UHSUHVHQWDWLYDV SHUPLWHQ TXH OD SREOD-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ción en general tome control sobre la formulación e imSODQWDFLyQGHDFFLRQHVVRFLDOHVHQWRGRVORVQLYHOHVSRU lo tanto es conocida como la Constitución Ciudadana. /DGHVFHQWUDOL]DFLyQHQ6DOXGVHOOHYyDFDERPHGLDQte modalidades que contemplaban la relación entre las WUHVHVIHUDVGHJRELHUQRSUHYLHQGRODWUDQVIHUHQFLDGH IXQFLRQHV\UHFXUVRVJUDGXDOPHQWH 0LQLVWHULRGD6D~GH E SRUORTXHORVPXQLFLSLRV\HVWDGRVPHQRV DYDQ]DGRV WDUGDURQ PiV WLHPSR HQ DVXPLU VXV QXHYDV funciones de gestión y debieron ser ayudados y asociarVH D RWURV PXQLFLSLRV \ HVWDGRV 0LQLVWHULR GD 6D~GH 7DPELpQIXHIXQGDPHQWDOODLPSOHPHQWDFLyQGH programas de capacitación estatales y municipales que SHUPLWLHURQ DGTXLULU PiV IiFLOPHQWH OD QXHYD IXQFLyQ de coordinación y abandonar la de prestación. En cuanto a los recursos destinados a la Salud, la Constitución establece una serie de criterios para su distribución, la mitad del total se distribuye según el criterio poblacional, y la otra mitad según una combinación de factores HSLGHPLROyJLFRV GHPRJUi¿FRV GH UHG GH VHUYLFLRV \ de contrapartida de recursos en los presupuestos estadual y municipal. Sin embargo, estos criterios no fueron aplicables para la distribución de recursos, ya que fue muy difícil combinar criterios tan dispares, además de que los recursos de seguridad social no fueron transIHULGRV DO VHFWRU VDOXG SRU PRWLYRV SROtWLFRV 3HUR GH todos modos, podemos decir que la descentralización HQ6DOXGHVWiDYDQ]DQGRJUDFLDVDODFUHDFLyQGHXQ6LVWHPDÒQLFRGH6DOXG 686 TXHSRVHHWUHVQLYHOHVGH JHVWLyQ\DFWXDOPHQWHHOJRELHUQRQDFLRQDOWUDQV¿HUHD ORVPXQLFLSLRVODUHVSRQVDELOLGDGVREUHORVVHUYLFLRVGH atención de la salud. En otros países latinoamericanos como Argentina y Chile, se ha trabajado en la ampliación del marco legal para la descentralización; sin embargo la región sigue caracterizada por problemáticas en la aplicación de meGLGDV UHDOHV ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV VRQ GH¿FLHQWHV FRQ respecto a las necesidades de la población; la relación entre los municipios y el gobierno nacional es difícil y distante y los impuestos locales siguen dependiendo del gobierno nacional. &RPRPXFKDVYHFHVGLMLPRVORVSURJUDPDVGH3URPRFLyQGHOD6DOXGWLHQHQPD\RUHIHFWLYLGDGDOVHUDSOLFDGRV HQ FRPXQLGDGHV SHTXHxDV TXH D QLYHO QDFLRQDO por lo tanto no debe sorprendernos que la descentrali]DFLyQHQ6DOXGKD\DVLGREHQH¿FLRVDSDUDHOVHFWRU\ para la sociedad toda. Esto se debe a que la distribución de tareas a las distintas esferas de gobierno permite LGHQWL¿FDUFRQPD\RUIDFLOLGDGORVFRQGLFLRQDQWHVGHOD 6DOXG \ IDFLOLWD ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV \ OD LQWHU relación entre todos los actores sociales. Sin embargo HVHYLGHQWHTXHQLQJ~QPXQLFLSLRSXHGHDYDQ]DUVLQHO DSR\RGHOJRELHUQRQDFLRQDOSRUORTXHODGL¿FXOWDGHQ
UHVROYHUSUREOHPiWLFDV\GHVHPSHxDUIXQFLRQHVDQLYHO local indica los lugares en los que hace falta más ayuda GHOJRELHUQRQDFLRQDO %XUNLet al., 'HHVWHPRGR queda claro que el rol de los gobiernos nacionales es gaUDQWL]DUODHIHFWLYLGDGGHOSURFHVRGHGHVFHQWUDOL]DFLyQ permitiendo a los gobiernos locales el acceso a recursos e instrumentos metodológicos que posibiliten a estos inFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV\SHUPLWLUODGLYXOJDFLyQGHLQIRUPDFLyQDORVRWURVQLYHOHVGHPRGRTXH tanto el gobierno nacional como los gobiernos locales y la sociedad en general trabajen y se interrelacionen para ORJUDUHOREMHWLYRHQFRP~Q Sería imposible hablar de descentralización sin hacer referencia al Desarrollo Humano Sostenible, ya que son conceptos íntimamente ligados. En el caso particular de América Latina, y como consecuencia de la crisis ecoQyPLFD \ OD ROD GH YLROHQFLD HQ ODV TXH HVWi VXPLGD OD región, cualquier proceso de descentralización que se OOHYHDFDERGHEHLQFRUSRUDUSURFHVRVQDFLRQDOHV\PXnicipales sostenidos en el tiempo, orientados a conseguir la equidad social, mejorar la ecología y el ambiente, reDFWLYDU OD HFRQRPtD FRPEDWLU OD LQVHJXULGDG \ JHQHUDU XQDFXOWXUDGHODSD]\HOWUDEDMRTXHHQGH¿QLWLYDGHterminen igualdad de oportunidades para acceder a una YLGDPiVGLJQD\SDFt¿FDHQDUPRQtDFRQODVGLIHUHQFLDV Pero quizás el mayor problema de América Latina actualmente es la inequidad social y la desigual distribución de ORVLQJUHVRV³/DVLWXDFLyQGHH[WUHPDSREUH]D DIHFta hoy a la tercera parte de la población latinoamericana que subsiste con ingresos inferiores a un dólar por día SRU SHUVRQD ±HO PiV SREUH GH OD SREODFLyQ UHFLEH PHQRVGHOGHOLQJUHVRHQWDQWRTXHHOPiVULFR UHFLEHPiVGHO±´ &DUSL]R (QHODxR se celebró en Río de Janeiro la Conferencia de las NaFLRQHV8QLGDVVREUHHO0HGLR$PELHQWHGRQGHVHGLVFXtió sobre el Desarrollo sostenible: “...los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas FRQHOGHVDUUROORVRVWHQLEOH7LHQHQGHUHFKRDXQDYLGD VDOXGDEOH \ SURGXFWLYD HQ DUPRQtD FRQ OD QDWXUDOH]D´ 'HHVWHPRGRORVREMHWLYRVGHOD3URPRFLyQGHOD6DOXG concebidos en la Carta de Ottawa, como “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un LQGLYLGXRRJUXSRGHEHVHUFDSD]GHLGHQWL¿FDU\UHDOL]DU sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y de cambiar R DGDSWDUVH DO PHGLR DPELHQWH´ 206 VH DSOLcan perfectamente a la actualidad latinoamericana y su implementación representa una gran posibilidad para el desarrollo de municipios más saludables, y la mejora en ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHWRGDODSREODFLyQ 3DUD DOFDQ]DU ORV REMHWLYRV GHO 'HVDUUROOR +XPDQR es indispensable escuchar a toda la población, especial-
12. Promoción de la Salud
mente a aquellos sectores más postergados. El medio para hacerlo son los procesos de participación ciudadana, mediante los cuales es posible organizar y utilizar PiVH¿FLHQWHPHQWHORVLQVWUXPHQWRVLQVWLWXFLRQDOHVJHnerando igualdad de oportunidades para todos. En otras SDODEUDVORVSURFHVRVGHPRFUiWLFRVVHFRQYLHUWHQHQOD KHUUDPLHQWDSULQFLSDOSDUDD¿DQ]DUODFRPXQLFDFLyQ\OD GLYXOJDFLyQGHLQIRUPDFLyQGHQWURGHODVRFLHGDGEDVH de los procesos interculturales necesarios para garantizar la armonía y el respeto entre los pueblos. En conclusión, podemos decir que el proceso de desFHQWUDOL]DFLyQVHHQFXHQWUDPX\OHMRVGHVHUXQD¿QDOLdad en sí mismo, y en cambio se trata de un medio mediante el cual se busca alcanzar el Desarrollo Humano Sostenido, en el sentido más amplio del término, siendo los municipios la unidad fundamental del cambio.
Addenda Conceptos de la Promoción de la Salud: dualidades de la teoría de la Salud Pública (Milton Terris) Es muy difícil conceptualizar el campo de acción de la Promoción de la Salud y su lugar dentro de la Salud 3~EOLFD \D TXH KD\ P~OWLSOHV GH¿QLFLRQHV TXH JHQHUDOPHQWHVHSUHVWDQDODFRQIXVLyQGL¿FXOWDQGRODFRPSUHQVLyQGHORV¿QHV~OWLPRVGHODPLVPD\REVWDFXOL]DQGRVXDSOLFDFLyQUHDO GHPRGRTXHGLYHUVRVJUXSRV KDQSULYLOHJLDGRGLVWLQWRVDVSHFWRVGHOD3URPRFLyQGH la Salud, dejando de lado el resto de la teoría. (QHVWHDUWtFXORLQWHQWDUHPRVUHDOL]DUXQDGH¿QLFLyQ XQL¿FDGRUDGHOD3URPRFLyQGHOD6DOXGEDVDGDHQVXV antecedentes históricos y planteando que las diferencias en la interpretación de esta disciplina se deben principalmente a la dualidad de la teoría de la causalidad de las enfermedades, es decir, por un lado las causas HVSHFt¿FDV GH OD HQIHUPHGDG \ SRU HO RWUR ODV FDXVDV generales. Para comenzar con los antecedentes históricos de la Promoción de la Salud debemos remontarnos al siglo ;,;PiVSUHFLVDPHQWHDODxRFXDQGRHOHVFRFpV :LOOLDP 3 $OLVRQ SURIHVRU GH -XULVSUXGHQFLD 0pGLca, relacionó de forma concluyente a la pobreza con la HQIHUPHGDG /DV HSLGHPLDV GH WLIXV \ ¿HEUH UHFXUUHQWH \GHFyOHUD ORD\XGDURQD D¿DQ]DU VX WHRUtD \ GH HVWD IRUPD FRQWULEX\HURQ D OD realización de su informe a los Comisionados para la Ley de Pobres inglesa. En este informe se oponía a la teoría de los miasmas defendida por los comisionados y SRQtDGHPDQL¿HVWRTXHWRGDVODVPHGLGDVSUHWHQGLGDV por la Ley –eliminación de prados anegados y de ester-
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FROHURVSRUHMHPSOR±VHUtDQFRPSOHWDPHQWHLQVX¿FLHQWHVSDUDHYLWDUODUHDSDULFLyQGHODVHSLGHPLDVVLQRVH atacaba el problema de raíz, es decir, las pobres condiFLRQHVHQTXHYLYtDQORVFLXGDGDQRVPiVSRVWHUJDGRVGH Edimburgo y de otras partes de Escocia. (VQHFHVDULRVHxDODUTXHHOGHEDWHWHyULFRLQLFLDGR SRU $OLVRQ \ VHJXLGR SRU GLYHUVRV LQWHOHFWXDOHV HVFRFHVHVTXHYHtDQORPLVPRTXHpOIXHGHVDUUROODGRDxRV antes de que surgiera la teoría germinal como causa de enfermedad y establecía un discusión entre una causa JHQHUDOFRUUHFWD±ODSREUH]D±\XQDFDXVDHVSHFt¿FDLQcorrecta –los miasmas–. En otras partes de Europa se analizaron también las causas generales, por ejemplo en )UDQFLDGRQGH/RXLV5HQp9LOOHUPpHVFULELyXQLQIRUme titulado Sobre la mortalidad en los distintos barrios de París, demostración de la relación entre la pobreza y la enfermedad \ODEncuesta sobre las condiciones físicas y morales de los obreros de las fábricas de algodón, lana y seda en la que relacionaba condicioQHVGHWUDEDMR\FDOLGDGGHYLGDGHORVWUDEDMDGRUHVFRQ su muerte prematura. En Alemania, Rudolph Virchow también se dio cuenta de la importancia de las causas generales, en este caso al analizar una epidemia en los GLVWULWRVLQGXVWULDOHVGH6LOHVLDHQHODxR\FRQFOXyendo que “las causas de la epidemia eran tanto sociales \HFRQyPLFDVFRPRItVLFDV´ 6LJHULVW En conclusión, todos los epidemiólogos a partir de Jhon Snow han puesto el eje en las causas generales de la enfermedad, y en la forma en que estas y la pobreza inÀX\HQVREUHORVDJHQWHVFDXVDOHVHVSHFt¿FRV\ODUHODFLyQ entre el ambiente y el huésped, sin generar ningún tipo GHFRQÀLFWRHQWUHFDXVDVJHQHUDOHV\HVSHFt¿FDV\DTXH ambas forman una membrana causal, trabajando juntas. /DLPSRUWDQFLDGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODSRblación y su relación con la Salud fue haciéndose cada YH]PiVHYLGHQWHDPHGLGDTXHSDVDURQORVDxRV\DHQ el siglo XX, Ludwig Teleky destacó la necesidad de LQYHVWLJDUWDQWRODVFDXVDVJHQHUDOHVGHODHQIHUPHGDG HVGHFLUODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHXQDSREODFLyQDVt FRPR WDPELpQ ODV FDXVDV HVSHFt¿FDV D ODV TXH OODPy factores nocivos 0XFKRV RWURV LQYHVWLJDGRUHV HQWUH ellos los británicos defensores de la Medicina Social, KDQ UHÀHMDGR HVWD GXDOLGDG HQWUH FDXVDV JHQHUDOHV \ HVSHFt¿FDV 6LQ HPEDUJR QR IXH KDVWD FXDQGR VH XVy HO WpUPLQR3URPRFLyQGHOD6DOXGSRUSULPHUDYH]SRUHO KLVWRULDGRUPpGLFR+HQU\(6LJHULVWTXLHQGH¿QLyODV cuatro tareas fundamentales de la Medicina como: 1. Promoción de la Salud 3UHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG 5HHVWDEOHFLPLHQWRGHORVHQIHUPRV 4. Rehabilitación
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Haciendo referencia a la primera tarea de la MediFLQD 6LJHULVW HQXQFLy ³OD 6DOXG VH SURPXHYH SURSRUFLRQDQGRFRQGLFLRQHVGHYLGDGHFHQWHVEXHQDVFRQGLciones de trabajo, educación, cultura física y formas de HVSDUFLPLHQWR\GHVFDQVR´DxDGLHQGRTXH³OD3URPRFLyQ GH OD 6DOXG WLHQGH HYLGHQWHPHQWH D SUHYHQLU OD HQIHUPHGDGSHURXQDSURPRFLyQH¿FD]H[LJHPHGLGDV SURWHFWRUDV HVSHFLDOHV´ WDOHV FRPR WRGDV DTXHOODV TXH LQÀX\HQHQODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQHVGHFLU TXHVXGH¿QLFLyQGH3URPRFLyQGHOD6DOXGHVWiEDVDGD en las causas generales pero no ignora las causas espeFt¿FDV $xRVPiVWDUGHHQ IXHSXEOLFDGRSRUHO*Rbierno de Canadá el Informe Lalonde, cuya importancia radica en que fue el primer documento teórico de la Salud Pública surgido a partir de descubrimientos epidemiológicos de enfermedades no infecciosas. Además hace referencia a la Salud como un concepto más abarcador que el tradicional, en el que incluye cuatro JUDQGHVDVSHFWRV ELRORJtDKXPDQDHVWLORVGHYLGDPHdio ambiente y organización de la atención sanitaria. El LQIRUPH WLHQH XQ PDUFDGR HQIRTXH SUHYHQWLYR \ KDFH referencia a cinco estrategias con esta orientación: 1. Estrategia de Promoción de la Salud, orientada a la PRGL¿FDFLyQGHORVHVWLORVGHYLGD (VWUDWHJLDUHJXODGRUD (VWUDWHJLDGHLQYHVWLJDFLyQ (VWUDWHJLDGHH¿FLHQFLDGHODDWHQFLyQVDQLWDULD (VWUDWHJLDGHHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV 3RFRVDxRVPiVWDUGHHQ HO6HUYLFLRGH6DOXG 3~EOLFDGHORV(VWDGRV8QLGRVSXEOLFyXQLQIRUPHWLWXlado *HQWHVDQD ,QIRUPHGHO&LUXMDQR*HQHUDOVREUH la promoción de la salud y prevención de la enfermedad HQ HO FXDO VH GH¿QtD D OD 3URPRFLyQ GH OD 6DOXG HQ EDVH D ORV FDPELRV HQ ORV HVWLORV GH YLGD PLHQWUDV TXH OD 3UHYHQFLyQ GH OD (QIHUPHGDG VH RULHQWDED D OD protección de la Salud frente a los factores ambientales. (OKHFKRGHTXHORVGRVWpUPLQRVHVWXYLHUDQWDQGLIHUHQciados, pero ocupando un lugar de igual importancia, generó una gran confusión y ambos conceptos fueron malinterpretados, ya que muchos pensaron que PromoFLyQHUDXQVLQyQLPRGH3UHYHQFLyQ\RWURVTXHHUDXQD disciplina que debía subordinarse a esta. 6LQ HPEDUJR SRFR PiV WDUGH HQ HO DxR OD OMS, en conjunto con la Asociación Canadiense de
Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá, celebró la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Ottawa, en la cual se aprobó la famosa Carta de Ottawa, considerada como el documento más importante en Promoción de la Salud. En él se enuncia que “las condiciones y requisitos para la 6DOXGVRQ ODSD]ODHGXFDFLyQODYLYLHQGDODDOLPHQtación, la renta, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad. Cualquier mejora de la Salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequiVLWRV´GHMDQGRHQFODURODRULHQWDFLyQKDFLDODVFDXVDV generales del documento. También hace referencia a la necesidad del trabajo en conjunto y multisectorial para la generación y puesta en práctica de políticas de Promoción de la Salud, ya que “el sector sanitario no puede por sí mismo proporFLRQDUODVFRQGLFLRQHVSUHYLDVQLDVHJXUDUODVSHUVSHFWLYDVIDYRUDEOHVSDUDOD6DOXG\ORTXHHVPiVOD3URPRFLyQGHOD6DOXGH[LJHODDFFLyQFRRUGLQDGDGHWRGRVORV implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones beQp¿FDVODVDXWRULGDGHVORFDOHVODLQGXVWULD\ORVPHGLRV GHFRPXQLFDFLyQ´ Otro aspecto a destacar de la Carta de Ottawa es su posición con respecto a la educación en Salud, compleWDPHQWHUHQRYDGRUDFRQUHVSHFWRDOHQIRTXHWUDGLFLRQDO basado en los trabajos de Rudolph Virchow y Henry Sigerist, para los cuales la población representaba un SDSHO SDVLYR FRPR VLPSOHV UHFHSWRUHV GH ORV SURJUDPDV HGXFDWLYRV GHVDUUROODGRV SRU ODV DXWRULGDGHV 3RU HOFRQWUDULROD&DUWDGH2WWDZDPDQL¿HVWDODQHFHVLGDG GHXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODSREODFLyQ\HOGHVDUUROOR GH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV TXH SHUPLWDQ D FDGD LQGLYLGXRRSWDUSRUHOHFFLRQHVVDOXGDEOHVHLQÀXHQFLDU su propia Salud. (Q FRQFOXVLyQ SRGHPRV D¿UPDU TXH OD HVWUDWHJLD para la Promoción de la Salud de la Carta de Ottawa se basa en tres aspectos fundamentales e interrelacionados, a saber: 1. Trabajo y acción intersectorial 3ROtWLFDV HGXFDWLYDV GLULJLGDV D TXH OD SREODFLyQ pueda tomar sus propias decisiones con respecto a su propia Salud )RUWDOHFLPLHQWRGHODDFFLyQFRPXQLWDULD\ORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV
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Individuos enfermos y poblaciones enfermas1
Trasfondo (OSHQVDPLHQWRPpGLFRKDHVWDGRKLVWyULFD\XQLYHUVDOPHQWHRULHQWDGRKDFLDODHQIHUPHGDGORTXHVLUYLyGH EDVH SDUD PROGHDU VX pWLFD HQWHQGLGD FRPR VX JUDGR GHUHVSRQVDELOLGDGSDUDFRQHOHQIHUPR\VRORFRQpO VXVSUHJXQWDVGHLQYHVWLJDFLyQPiVFUtWLFDV ¢SRUTXpVH HQIHUPDQODVSHUVRQDV" ODSODQL¿FDFLyQGHVHUYLFLRV\ los estudios sobre cómo y por qué se usan los mismos HVWRHVDQWLFLSDUODUHVSXHVWDDODGHPDQGD (VWHSHQsamiento elemental se amplió últimamente a la identi¿FDFLyQGHULHVJRVFRQVLGHUDGRHOULHVJRFRPRREMHWR epidemiológico princeps ORTXHLPSOLFyHOWUiQVLWRGHO PRGHORFDXVDOLVWDGHWHUPLQLVWDDOPRGHORSUREDELOLVWD \ WDPELpQ OD SUHYHQFLyQ GH ODV HQIHUPHGDGHV DVt ORV PpGLFRVJHQHUDOLVWDVLGHQWL¿FDQ\WUDWDQDKLSHUWHQVRV ORVPpGLFRVODERUDOHVWUDWDQGHHYLWDUH[SRVLFLRQHVWy[Lcas y la medicalización del alcoholismo se centra en los bebedores problema. (VFODURTXHHOREMHWLYRGHHVWRVHVIXHU]RVHVD\XGDU D XQD PLQRUtD YXOQHUDEOH GH LQGLYLGXRV &RQ WRGR ORHQFRPLDEOHTXHSXHGDVHUXQDDFWLYLGDGFRPRHVWD HVFRQGHXQDLOXVLyQHQVtPLVPD QRSXHGHUHVROYHUHO SUREOHPDGHODVHQIHUPHGDGHVPDVLYDVDVtFRPRODHQWUHJD GH DOLPHQWRV QR SXHGH UHVROYHU HO SUREOHPD GHO hambre, ni los planes sociales el problema de la falta GHHPSOHR/DHVWUDWHJLDHVVLQWRPiWLFD\QRUDGLFDO HV GHFLUQRHOLPLQDHOSUREOHPDGHUDt] 8QDWDOHVWUDWHJLD UDGLFDOFRQVLVWLUtDHQLGHQWL¿FDU\HQORSRVLEOHUHYHUWLU
las causas de nuestros principales problemas de salud. (Q PHGLR GH HVWDV DFWLYLGDGHV VH SRQH GH PDQL¿HVWR que las personas a las que más se desearía ayudar, como ORV KLSHUWHQVRV R ORV DOFRKyOLFRV GHO HMHPSOR SUHYLR FRQVWLWX\HQVLPSOHPHQWHHOH[WUHPRPiVYLVLEOHGHXQD GLVWULEXFLyQ GH ULHVJR R GH FRPSRUWDPLHQWR TXH HV continua en esencia; cuando se comparan las diferentes SREODFLRQHVVHREVHUYDTXHODGLVWULEXFLyQVHGHVSOD]D hacia arriba o abajo, a un lado o al otro, como un conglomerado coherente. Los principales determinantes de la salud de una sociedad se encontrarán, pues, en sus características de masas ODPLQRUtDTXHVHGHVYtDVyOR SXHGHVHUHQWHQGLGDHQVXFRQWH[WRVRFLDO\ODSUHYHQFLyQHIHFWLYDUHTXLHUHFDPELRVTXHDIHFWDQDOcolectivo de la población.
¿Tiene sentido intervenir? /DSUHJXQWDFHQWUDOHQSUHYHQFLyQSDUHFHLQJHQXD\VHUtDHVWD ¢3RUTXpGHEHLQWHQWDUVHLQWHUYHQLUHQODVDOXG GHODVSREODFLRQHV" 3DUD HPSH]DU QR H[LVWH PRWLYR ELROyJLFR SRU HO que una población no pueda tener tanta salud como la que más y hay pocas enfermedades que sean el destino LQHYLWDEOHGHODVSREODFLRQHV/DIDPRVDFLWDEtEOLFDGH 0DWHR ©QRRVLQTXLHWpLVSRUHOGtDGHPDxDQDDFDGD GtD OH EDVWD VX SURSLD FRQWUDULHGDGª 0DWHR
%DVDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ\ODVLGHDVGH*HRIIUH\5RVHHSLGHPLyORJRLondon School of Tropical Medicine.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
POBLACIÓN
Pensamiento médico moldeado en y para la enfermedad. Esto conforma su ética, sus preguntas de investigación y la planificación de servicios.
Figura 13.1: Preocupación sempiterna del conocimiento médico: la enfermedad
ilumina una cuestión humana fundamental como es la SUHRFXSDFLyQSRUHOGHYHQLULQGLFDQGRTXHTXL]iVVHD PHMRUYLYLUHOGtDDGtDTXHSUHRFXSDUVHSRUSUREOHPDV lejanos que podrían no producirse jamás. El médico en particular suele actuar como si su responsabilidad profesional no fuera más allá de la persona enferma o casiHQIHUPD ODTXHHVWiHQULHVJR \ORVSROtWLFRVYLYHQ y se preocupan más por el día a día que por cuestiones relacionadas con un futuro más o menos lejano. La preocupación por la salud futura es una cuestión casi de lujo: los pobres y los desocupados deben poner todos sus esfuerzos en la resolución de sus problemas PiVLQPHGLDWRVFRPRODSURSLDVXSHUYLYHQFLDGHOGtDD GtD HVIDPRVDODKXPRUDGDTXHGLFHTXHHQXQDUHJLyQ pobre nadie se suicida porque todos están muy ocupados WUDWDQGR GH VREUHYLYLU (O SURJUHVR HFRQyPLFR GH ODV sociedades libera a la gente de algo de este materialismo inmediato, de modo que se presencia un interés creciente –especialmente en países industrializados– SRUODVDOXGODYLGDVDOXGDEOH\HODPELHQWHVDQR(VWR SODQWHD XQ FRQÀLFWR HQWUH OD SUXGHQFLD TXH REOLJD D WRPDUSUHFDXFLRQHVHOGtDGHKR\SDUDHYLWDUSHUMXLFLRV PiVWDUGH\HQHORWURH[WUHPRHOULHVJRGHSUHVHQWDU una ansiedad hipocondríaca. 6XHOH GHIHQGHUVH D OD 0HGLFLQD 3UHYHQWLYD FRQ XQ argumento económico. Por un lado, se dice, la mala
salud afecta la capacidad de producir, y por otro, los FRVWRVGHODDWHQFLyQPpGLFDVRQ\DHOHYDGRV\DGHPiV FRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHV DVtFRQVHJXULGDGODSUHYHQFLyQORJUDUiDKRUURVXHOHDFHSWDUVHFDVLXQLYHUVDOPHQWH VLQUHVHUYDV El despiece de esta argumentación puede mostrar que HVHQJDxRVDRLQFOXVRIDOVDDOPHQRVHQDOJ~QDVSHFWR SRUXQQ~PHURGHUD]RQHV(QSULPHUWpUPLQRHOp[LWRHQ SUHYHQFLyQVXHOHOLPLWDUVHDSRVSRQHUXQSUREOHPDSHUR QRDHUUDGLFDUORGHOWRGR$VtSRUHMHPSORVLVHHYLWDHO hábito de fumar, se reducirá mucho el riesgo de presentar infarto de miocardio a cualquier edad, pero el resultado ~OWLPRHVTXHHVWRVQRIXPDGRUHVYLYLUiQPiVWLHPSR\ HQ FRQVHFXHQFLD XQ PD\RU Q~PHUR GH HOORV HVWDUi H[puesto al riesgo de padecer un infarto de miocardio en HGDG DYDQ]DGD (O UHVXOWDGR SDUDGyMLFR HV TXH DXQTXH IXPDU HV HQ YHUGDG XQD UHFRQRFLGD FDXVD SUHGLVSRQHQte de infarto miocárdico, los no fumadores tienen ma\RUSUREDELOLGDGGHPRULU HYHQWXDOPHQWH GHLQIDUWRGH PLRFDUGLR 5RVH\6KLSOH\ DPiVHGDG(OFRQVHMR DQWLWDEiTXLFR HV H[FHOHQWH VL SHQVDPRV HQ WpUPLQRV GH ORJUDUXQDYLGDPiVODUJD\VDOXGDEOHSHURVRUSUHQGHQWHmente puede, como medida aislada, incrementar en realidad el número de infartos de miocardio en edad tardía. En consecuencia, los costos asociados son pospuestos o LQFOXVRLQFUHPHQWDGRVSHURQRHYLWDGRV
/RTXHHQRWURVFRQWH[WRVVHKDOODPDGRefecto DINEA $UDJHV\2UR]
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas
3RU HO RWUR ODGR HO p[LWR HQ UHGXFLU OD WDVD JOREDO de incidencia de una enfermedad frecuente debería en WHRUtD UHGXFLU ORV FRVWRV GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \D que debería haber en teoría menos casos que tratar. En ODSUiFWLFDHVWDHVSHUDQ]DVHIUXVWUDSRUYDULRVPRWLYRV FRVWRVFRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHVGHLQYHVWLJDU\WUDWDUD FDGD SDFLHQWH HIHFWR WHFQRORJtD \ VREUH WRGR SRU OD incoherencia entre las dotaciones de personal sanitario en relación a las necesidades epidemiológicas reales de la población. Así, la disminución de las caries dentales en ciertas regiones no ha dado lugar a la correspondienWHGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHGHQWLVWDVRGHVXQLYHOGH DFWLYLGDG WDPSRFRODGLVPLQXFLyQGHODLQFLGHQFLDGH FDUGLRSDWtDLVTXpPLFDHQYDULDVUHJLRQHVGHOSODQHWDKD dado lugar a una disminución del número de cardiólogos, hemodinamistas o cardiocirujanos; en realidad es PiV ELHQ DO UHYpV ORV FRVWRV GH LQYHVWLJDFLyQ \ WUDWDmiento han guardado una relación inversa con los cambios de incidencia. Se ha demostrado sobradamente lo difícil que es establecer una relación entre costos de atención médica y necesidades de la población, establecidas con métodos HSLGHPLROyJLFRV R SRU FDVR HQWUH QHFHVLGDGHV HSLGHPLROyJLFDV\RIHUWDGHVHUYLFLRVRLQYHUVLRQHVHQHTXLSDPLHQWRRWHFQRORJtDEODQGD No negaremos, por supuesto, ejemplos en los que la disminución de la incidencia de una enfermedad ha dado lugar a grandes ahorros. Sin embargo, incluso en HVWHFDVRHODUJXPHQWRGHOSRVLWLYRHIHFWRHFRQyPLFR SXHGHVHUXQDIDODFLD\DTXHFDGDPXHUWHHYLWDGDELHQ VHDPHGLDQWHODSUHYHQFLyQRPHGLDQWHHOWUDWDPLHQWR VLJQL¿FDXQDSHUVRQDPiVGHHGDGDYDQ]DGD\ODJHQWHPD\RUHVHFRQyPLFDPHQWHLPSURGXFWLYD\DOPLVPR tiempo, cara tanto en términos médicos como en necesidades de apoyo social. Los economistas podrían decir que, con todo lo doORURVD TXH SXHGD VHU D QLYHO LQGLYLGXDO OD PXHUWH GH un recién nacido tiene poco interés económico para OD VRFLHGDG SRUTXH HO QLxR FRVWy SRFR GH SURGXFLU \ VLHPSUHHQWpUPLQRVPRQHWDULRV FRVWDUiSRFRGHVXVWLWXLU3RUHOFRQWUDULRODPXHUWHGHXQDGXOWRMRYHQHV XQDSpUGLGDHFRQyPLFDJUDYRVD VXPDGXUDFLyQ\HGXcación han sido caras, y su muerte implica la pérdida de PXFKRV DxRV SURGXFWLYRV 'H DKt TXH OD LQYHUVLyQ HQ SUHYHQLUDFFLGHQWHVGHWUiQVLWRTXHDIHFWDQVREUHWRGRD HVWHJUXSRVHUtDUHDOPHQWHYHQWDMRVDGHVGHXQSXQWRGH YLVWDHFRQyPLFR6LHPSUHVHJ~QODYLVLyQGHOhomo economicusHOSXQWRGHLQÀH[LyQVHHQFRQWUDUtDHQDOJXQD HGDGFHUFDQDDORVDxRVHQODTXHORVEHQH¿FLRVGH XQRVSRFRVDxRVSURGXFWLYRVPiVVHFRQWUDEDODQFHDUtDQ con los costos generados. A partir de esta edad, el arJXPHQWRHFRQyPLFRSDUDGHIHQGHUPHGLGDVSUHYHQWLYDV TXHDWDxHQDODVXSHUYLYHQFLDFRPLHQ]DDGHUUXPEDUVH
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FDGDYH]PiV\DTXHSRUGHVJUDFLDel paciente más barato es el paciente muertoVLELHQDTXHOODVLQWHUYHQFLRnes que tiendan a disminuir la incapacidad o a mejorar OD DXWRYDOLGH] GLVPLQX\HQGR HO JUDGR GH GHSHQGHQFLD siempre producirán ahorros. 3RU OR TXH VH UH¿HUH D ORV FRVWRV GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV D PHQXGR HO DUJXPHQWR HFRQyPLFR D IDYRU GHODSUHYHQFLyQQRSXHGHVDWLVIDFHUODVHVSHUDQ]DVH[cepto cuando la incidencia de la enfermedad disminuye de tal modo –absoluto incluso– que se puede anular XQVHFWRUHQWHURGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV6LVHDPSOtDHO argumento para incluir el saldo económico total para OD VRFLHGDG HQWRQFHV SDUHFH TXH OD SUHYHQFLyQ GH XQ cierto número de muertes sólo tiene posibilidad de suSRQHUXQDYHQWDMDHFRQyPLFDQHWDVLVHDSOLFDDQLxRV\ DGXOWRVMyYHQHV\DSDUWLUGHORVDxRVHOUHVXOWDGR HFRQyPLFRHVFUHFLHQWHPHQWHQHJDWLYRVLVHFRQVLGHUDQ ODVPHGLGDVSUHYHQWLYDVTXHLQFUHPHQWDQODVXSHUYLYHQcia. Sin embargo, a cualquier edad antes de la jubilaFLyQ FXDOTXLHU SROtWLFD GH SUHYHQFLyQ TXH UHGX]FD OD incapacidad o mejore la capacidad de trabajo dará lugar a una ganancia económica, y después de la jubilación, cualquier medida que aumente la independencia y reduzca la necesidad de apoyo médico y social producirá ahorros económicos. &RQWUD HVWD DUJXPHQWDFLyQ HFRQyPLFD GHEH OHYDQtarse la argumentación humanitaria más afín a los méGLFRVTXHGLFHTXHVLQGXGDHVPHMRUHVWDUYLYR\VDQR que muerto o enfermo. Este debe ser el principio y el ¿QDOGHO~QLFRDUJXPHQWRFLHUWRDIDYRUGHODPHGLFLQD SUHYHQWLYD\HVVX¿FLHQWH (Q~OWLPDLQVWDQFLDODFXHVWLyQGHODSUHYHQFLyQVXSHUD ORV OtPLWHV QRUPDWLYRV GLFWDGRV SRU ORV H[SHUWRV son cuestión de elección personal o social. Las persoQDVGHEHQGHFLGLULQGLYLGXDOPHQWHVLGHVHDQDIURQWDUODV PROHVWLDV \ FRVWRV GH XQD YLGD PiV VDQD \ ODV VRFLHGDGHVVLYDQDGHGLFDUPiVHVIXHU]RVHQHVWHVHQWLGRD costa de transferir recursos de otras áreas.
Salud y enfermedad La preocupación por las personas enfermas que mencionamos al comienzo ha dado lugar a una orientación VLPSOHGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDGLYLGLpQGRVHHOPXQdo entre quienes están enfermos y quienes no. Los enfermos forman una minoría claramente distinguible de OD PD\RUtD VDQD GH ORV TXH HVWiQ HQ ULHVJR SRFRV VH RFXSDQ /D QHFHVLGDG GH GH¿QLFLyQ GH FDVRV VLHPSUH KD VLGRREYLD\UHFRQRFLGD\DHQOD(GDG0HGLDGHFLUTXH alguien tenía un poco de lepra hubiese causado gran
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Argumento económico
A menudo solo se pospone. Se Imagine un mundo absolutamente envejecido. ahorrará ¿Cuánto vale la muerte de un niño? ¿Cuánto la de un joven? Se reducirán los servicios
¿Por qué intentar intervenir?
Las dotaciones son incoherentes. Costos de investigación y tratamiento ¡¡¡relación inversa con los cambios de incidencia!!! excepto cuando se clausuran servicios enteros o cuando se erradica una enfermedad ¿Cuál es el paciente más barato? Punto de inflexión cercano a los 50 años, más allá del cual el argumento económico se derrumba progresivamente.
H
HOSPITAL
Argumento médico
Figura 13.2: Argumentos para intervenir
desconcierto; asimismo si una mujer tiene HTA en la consulta prenatal no se puede dudar en cuanto al diagnóstico; ya se la interna o medica o no se hace nada. /DFRQWUDGLFFLyQLQKHUHQWH HLQVXSHUDEOHHQYHUGDG HV que la enfermedad tiene ontológicamente un continuo GHJUDYHGDGSHURUHTXLHUHXQVLVWHPDGHHWLTXHWDMHQR ambiguo. 6LXQVXMHWRHVHWLTXHWDGR \GHELHUDHOPpGLFRJXDUdarse de etiquetar ya que probablemente causará más GDxRTXHELHQ FRPRGHSUHVLYRORTXHHQYHUGDGVLJQL¿FDUtDHVTXHHVXQFDVRSDUDUHFLELUWUDWDPLHQWRDQWLGHSUHVLYR\DTXHODGHSUHVLyQRFXUUHHQWRGRVORVJUDGRV y quizás la mayoría no llegue al psiquiatra. La cantidad de mala salud sumergida es enorme y las enfermedades se presentan en todos los tamaños. La confusión surge de creer que el proceso diagnóstico es una descripción GHOPRGHORQDWXUDO XQDUHDOLGDGRQWROyJLFDGLUtDPRV HQ OXJDUGHORTXHHVHQYHUGDG XQDFRQYHQLHQFLDRSHUDWLYD En otras palabras, es creer que el mapa es el territorio. 8QDLURQtDFOiVLFDGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDHVTXH SDUDSUHYHQLUODHQIHUPHGDGVyORHQXQDVSRFDVSHUVRQDVPXFKDJHQWHGHEHWRPDUSUHFDXFLRQHV 3DUDGRMDGH OD3UHYHQFLyQ5RVH 8QDPHGLGDSUHYHQWLYDTXH SURSRUFLRQD JUDQGHV EHQH¿FLRV SDUD OD FRPXQLGDG OH RIUHFHSRFRDFDGDXQRGHORVLQGLYLGXRVTXHSDUWLFLSDQ de ella. /D JHQWH FRP~Q QR VXHOH SUHRFXSDUVH FDGD YH] TXH sube a su auto porque el riesgo de un accidente en un día SDUWLFXODUHVSHTXHxR QDGLHHVSHUDHQUHDOLGDGVDOLU\WHQHU un accidente y por eso, pocos sienten una responsabilidad personal por el problema de los accidentes de tránsito. Para VHUHIHFWLYDODHGXFDFLyQVDQLWDULDTXL]iGHELHUDH[DJHUDU ODSHUFHSFLyQ\QRWUDVPLWLUVLPSOHPHQWHLQIRUPDFLyQ HVWR
SRQHHQWHODGHMXLFLRODYHUGDGHUDXWLOLGDGGHODVFDPSDxDV EDVDGDVHQSyVWHUVRDYLVRVWLSR©/D'URJDHV%DVXUDªHQ ORVFDPLRQHVGHUHFROHFFLyQ \DTXHXQULHVJRTXHQRVHKD PDWHULDOL]DGRHQODH[SHULHQFLDGHOLQGLYLGXRWLHQHSRFDVSRsibilidades de ser considerado seriamente. Además, siempre HVVRUSUHQGHQWHFRPSUREDUODSRFDUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUH ORTXHODJHQWHVDEH\ORTXHKDFHFRQHVDLQIRUPDFLyQ HQ JHQHUDOORSRFRTXHKDFH (QVDOXGODJHQWHVyORVXHOHHVWDUPRWLYDGDSRUXQEHQH¿FLR RSHUMXLFLR TXHVHDYLVLEOH precoz y probable, y pocas situaciones en salud cumplen con estas condiciones, ya que aunque sean reales suelen ser retardados en el mejor de los casos y aparecen solamente en XQDSHTXHxDSURSRUFLyQGHLQGLYLGXRV6XUJHDVtODOODPDGD estrategia de alto riesgo en la que los esfuerzos y recursos se dirigen a quienes se supone tienen mayor probabilidad GHGHVDUUROODUODHQIHUPHGDGRHYHQWRORTXHHYLWDHOGHVSLOIDUURLQKHUHQWHDODHVWUDWHJLDGHPDVDV(QHVWHFRQWH[WR recordaremos que el modelo médico usual se ha comparado con un radar, esto es, se detecta al enfermo, se lo trata, se le da el alta del sistema de alerta y desaparece del radar. Este PRGHORQRHVDSURSLDGRSDUDFUyQLFRVHOYHUGDGHURGHVDItR DFWXDO\DTXHFDGDYH]PiVJHQWHWLHQHPiVGHDxRV\ uno o más problemas crónicos, siendo estos responsables de la mayor parte del gasto en salud, de la mayor morbimortaOLGDG\PDODFDOLGDGGHYLGD
Pequeños riesgos diseminados: un gran problema sanitario 6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQVH OOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDOHQHOFDPSRGHOD LQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG\GHSROt-
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas
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POBLACIÓN
Los esfuerzos se dirigen a los individuos que se cree tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Implica la discriminación de una minoría de alto riesgo de una mayoría de bajo riesgo que no necesita atención.
Figura 13.3: Estrategia de alto riesgo
WLFDVVDQLWDULDVVHUtDPXFKDVYHFHVGHVHDEOHXQDPD\RU comunión entre el mundo académico y el mundo más real de las decisiones y la acción. La primera pregunta que suele plantearse una comiVLyQGHSHGLGRGHDSR\RHFRQyPLFRDODLQYHVWLJDFLyQVXHOHVHUVLODVKLSyWHVLVHVWiQHVSHFL¿FDGDVFRQFODULGDG\VL ODLQYHVWLJDFLyQVHUiFDSD]GHGHPRVWUDUVLODKLSyWHVLVHV IDOVDHVSHUiQGRVHUHVXOWDGRVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYRVRQRLQ¿ULpQGRVHGHHVWRVLODLQWHUYHQFLyQVHUiRQR HIHFWLYD/DPHGLGDGHHVWRVHIHFWRVVXHOHHVWLPDUVHVyOR HQWpUPLQRVGHOULHVJRUHODWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWi DOHMDGRGHOPXQGRGHODSROtWLFDVDQLWDULD(O55 H[SOLFDGRHQRWUDSDUWHGHHVWDREUD QRHVORTXHQHFHVLWDTXLHQ WRPDGHFLVLRQHVTXHDWDxHQDLQWHUYHQFLRQHVPDVLYDV\D TXHGREODUXQULHVJRWULYLDOVLJXHVLHQGRWULYLDOSHURGRblar un riesgo frecuente es alarmante. Así, puede decirse SDUD¿MDULGHDVTXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJDdores, necesitando el territorio de las decisiones sanitarias medidas absolutas. Igualmente, al considerar los efectos GHXQDLQWHUYHQFLyQSRFRVHJDQDUtDUHGXFLHQGRXQ un riesgo raro mientras que una reducción análoga de una enfermedad frecuente sería un importante logro. En lenguaje coloquial, al tomar decisiones, lo que tenemos que saber no es simplemente si hay un efecto sino PiVELHQFXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQt¿FR concepto de Pinealut, el RR nos dice VREUHTXpLQWHUYHQLU pero el RA, si vale la penaLQWHUYHQLU6yORTXHDYHFHVHQ el mundo real aun calcular la magnitud absoluta con cierto
JUDGRGHSUHFLVLyQUHTXHULUtDHVWXGLRVPX\DPSOLRV PiV GHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV 5RVHFRPHQWDVX estudio sobre mortalidad entre empleados del sector nuFOHDUHQHO5HLQR8QLGRHQ HQHOTXHVHPLGLHURQORV efectos de dosis bajas de radiación siguiendo la mortalidad GHFDVLWUDEDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRGRPHGLRGH DxRV$SHVDUGHOHQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDO¿QORV ,& LQWHUYDORV GH FRQ¿DQ]D YpDVH HQ RWUD SDUWH GH HVWD obra IXHURQDPSOLRVGHPRGRTXHQRSXGRDVHVRUDUVHDOD Comisión Internacional sobre Protección Radiológica si se KDEtDQ¿MDGROtPLWHVTXHSRGtDQVHUELHQGHPDVLDGRDOWRV RSRURWUDSDUWH£XQDVYHFHVPiVEDMRV<WpQJDVHHQ FXHQWDTXHHVWDHVXQDH[SRVLFLyQUHODWLYDPHQWHHOHYDGD /XELQ\*DOO FXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQ HQWUH H[SRVLFLyQ QDWXUDO DO UDGyQ HUD OLQHDO R FXUYLOtQHD \ FDOFXODU HO WDPDxR PXHVWUDO QHFHVDULR SDUD HIHFWXDU HO HVWXGLRFRQFOX\HURQTXH£QHFHVLWDUtDQXQRVFDVRV GHFiQFHUGHSXOPyQ \TXL]iHOFXiGUXSOHRPiVGHSDFLHQWHVVLKXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGHFRKRUWHV (VWR LOXVWUDHOGUDPiWLFRKHFKRGHTXHDYHFHVODVSUHJXQWDVFUtticamente importantes no tienen ni tendrán respuesta en un IXWXURSUy[LPRSRUORTXHHVQHFHVDULDFLHUWDFDSDFLGDGGH tolerar la incertidumbre. Considérese el caso del colesterol sérico, tomando como base los datos de mortalidad de los pacientes del 05),7XQRGHORVHVWXGLRVPiVLPSUHVLRQDQWHVVREUH IDFWRUHV GH ULHVJR FDUGLRYDVFXODU \ FRURQDULR TXH VH PXHVWUD HQ OD )LJXUD (O 05),7 VH GHVLJQy SDUD
366
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
HYDOXDUODLQÀXHQFLDFRPELQDGDGHSUHVLyQDUWHULDOFRlesterol sérico y hábito tabáquico en el riesgo de muerte SRU HQIHUPHGDG DUWHULDO FRURQDULD SDUD HYDOXDU FyPR HVWDVDVRFLDFLRQHVYDULDEDQFRQODHGDGVHWDEXODURQGDWRVGHPRUWDOLGDGGH KRPEUHVHQURODGRV7DQWR ODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDFRPRODGLDVWyOLFDHOQLYHO de colesterol y el número de cigarrillos fumados por día IXHURQ SUHGLFWRUHV VLJQL¿FDWLYRV GH PXHUWH SRU HQIHUmedad coronaria en todos los grupos de edad. /DVFROXPQDVGHOD)LJXUDPXHVWUDQODGLVWULEXFLyQGHFROHVWHUROVpULFRREVHUYiQGRVHTXHORVYDORUHV PiV IUHFXHQWHV HVWiQ HQWUH \ PJ /D OtQHD superpuesta a las columnas muestra la mortalidad de FDGD VXEJUXSR REVHUYiQGRVH FODUDPHQWH TXH OD PLVma aumenta para el conjunto, a medida que aumenta la FRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO2EVpUYHVHWDPELpQODFLIUD encima de cada columna, que indica el riesgo atribuible porcentual para mortalidad por infarto de miocardio deELGRDOIDFWRUFROHVWHURO HVGHFLUFXiQWRGHODPRUWDOLGDGSXHGHDWULEXLUVHDOIDFWRUGHULHVJRFROHVWHURO $Vt VLELHQHOSUREOHPDHVDFXFLDQWHJUDYH\FRQFUHWRSDUD ODVSHUVRQDVFRQFROHVWHUROHOHYDGRSDUDHOQLYHOFRPXQLWDULRUHSUHVHQWDVyORXQGHORVLQIDUWRVPRUWDOHV (OULHVJRLQGLYLGXDO HVGHFLUWDQWRVXULHVJRDEVROXWR FRPRHOULHVJRUHODWLYRFRPSDUiQGRORVFRQORVGHPHQRU QLYHO GH FROHVWHURO GH HVWRV SDFLHQWHV HV HOHYDGR SHUR afecta a poca gente y por lo tanto el impacto poblacional HVSHTXHxR(YLGHQWHPHQWHODPD\RUSDUWHGHOSUREOHPD LQYROXFUDDODSREODFLyQXELFDGDDOUHGHGRUGHOFHQWURGH ODGLVWULEXFLyQ GLJDPRVHQWUH \PJ $TXtHO H[FHVRGHULHVJRSHUVRQDOHVSHTXHxRHLQFOXVLYHSXHGH SDUHFHULQVLJQL¿FDQWHSHURKD\WDQWDJHQWHH[SXHVWDTXH
el efecto poblacional es enorme. De este modo, un gran Q~PHURGHSHUVRQDVH[SXHVWDVDXQULHVJRSHTXHxRSXHGH JHQHUDU PXFKRV PiV FDVRV TXH XQ SHTXHxR Q~PHUR GH H[SXHVWRV D XQ ULHVJR DOWR GH PRGR TXH XQD HVWUDtegia de alto riesgo sólo afronta siempre, como mucho, una parte marginal del problema y sólo puede mejorar VXVUHVXOWDGRVH[WHQGLHQGRVXFREHUWXUD&XDQGRKD\XQD H[SRVLFLyQPDVLYDDOULHVJR LQFOXVRDXQEDMRQLYHOGH ULHVJR VRQ QHFHVDULDV PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR OR TXHVLJQL¿FDTXHVHGHEHHQFRQWUDUXQQ~PHURHOHYDGR GHSHUVRQDVTXHHQODPD\RUtDGHORVFDVRVQRVHEHQH¿FLDUiQGHOFDPELR ODparadoja preventiva $TXtSXHGH GDUVHXQFRQÀLFWRHQWUHHOLQWHUpVFROHFWLYRTXHUHTXLHUH cambios que afectan a toda la comunidad, y el de muFKRVGHORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRVTXHSRGUtDQPX\ELHQ FRQVLGHUDU TXH VX SHUVSHFWLYD GH EHQH¿FLR HV LQVLJQL¿cante; es como una lotería en la que el premio puede ser H[WUDRUGLQDULRSHURVLODSUREDELOLGDGGHJDQDUHVGHPDsiado remota la gente puede no molestarse en jugar. Tales PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR SXHGHQ WHQHU TXH YHU WDQWR FRQ OD SURPRFLyQ GH HVWLORV GH YLGD VDOXGDEOHV FRPR con la información al consumidor y, probablemente más LPSRUWDQWHFRQSROtWLFDV\DFFLRQHVGHULYDGDVGH¿VFDOLzación y regulación de oferta de productos alimenticios, DVtFRPRDFXHUGRVLQFHQWLYRVFDSDFLWDFLyQ\UHJXODFLyQ GHODSXEOLFLGDGGHDOLPHQWRV\EHELGDV$VtHQSRU ejemplo el Ministerio de Salud de la Nación, junto con OD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGHOD,QGXVWULDGHO3DQ\$¿QHV )$,3$ \HO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH7HFQRORJtD,QGXVWULDO ,17, SURPRYLyODLQLFLDWLYD©6$/9,'$ªWHQGLHQWH a disminuir la cantidad de sal en la elaboración de pan artesanalKHFKRTXHFRPRFRQVLGHUiEDPRVEHQH¿FLDUD
22 17
19
8
8
4
Entre 194 y 213 MG%
Figura 13.4: El ejemplo del colesterol (datos del MRFIT)
&RQVLGpUHVHTXHVHJ~QFLIUDVGHOSURSLR0LQLVWHULRGH6DOXGHQ$UJHQWLQDVHFRQVXPHQGHDJUDPRVSRUGtDGHVDOSRU KDELWDQWHVLHQGRTXHOD206UHFRPLHQGDQRPiVGHJUDPRVSRUGtD'LVPLQX\HQGRVyORJUDPRVGHVDOHQODGLHWDGHOD SREODFLyQVHHYLWDUiHOGHODPRUWDOLGDGSRUHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODU&RQODUHGXFFLyQGHJUDPRGHVDOGHOFRQVXPR GLDULRGHWRGDODSREODFLyQVHHYLWDUtDQXQRVHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHV\FHUHEURYDVFXODUHVSRUDxR\DOUHGHGRUGH PXHUWHV(OGHODVDOTXHVHFRQVXPHSURYLHQHGHORVDOLPHQWRVSURFHVDGRV
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas
SRWHQFLDOPHQWHDWRGRVQRVRORDORVKLSHUWHQVRVVHYHURV VLQRWDPELpQDORVOHYHVHLQFOXVRDORVQRUPRWHQVRV
Prevención individual vs. estrategia de alto riesgo /DDFWXDFLyQVREUHLQGLYLGXRVVXHOHLPSOLFDUHQSULPHU OXJDUDOJ~QPRGRGHLGHQWL¿FDUDTXLHQHVWLHQHQDOJXQD QHFHVLGDGHVSHFLDORPiVH[DFWDPHQWHHQHVWHFRQWH[WR DOJ~Q ULHVJR HVSHFLDO (O WUDEDMR FOiVLFR GH :LOVRQ -XQJQHU GHOLQHDODVRULHQWDFLRQHVEiVLFDVSDUDOD SUiFWLFDGHODGHWHFFLyQFRQHO¿QGHLGHQWL¿FDUODHQfermedad de forma precoz. La estrategia de alto riesgo indica que: 1RGHEHUtDQKDFHUVHDFWLYLGDGHVGHGHWHFFLyQVLQR VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVX¿FLHQWHVSDUDHOFRQVHMR\HO cuidado prolongado. x /RVH[iPHQHVGHGHWHFFLyQQRGHEHUtDQUHDOL]DUse a menos que comporten la posibilidad concreWDGHFRQVHMRSURIHVLRQDO\H[SHUWR x (QDXVHQFLDGHFXLGDGRVODGHWHFFLyQHVLQH¿FD] x La información por sí misma tiene muy poco efecto en el comportamiento, por tanto, debe DFRPSDxDUVHGHDOJ~QHVWtPXORSHUVRQDORULHQWDFLyQ\DSR\R £SLpQVHVHHQODJUDQFDQWLGDGGH FDPSDxDV TXH HVWiQ EDVDGDV VyOR HQ WUDVPLWLU LQIRUPDFLyQ x /DHVWUDWHJLDSUHYHQWLYDTXHQHFHVLWDPRGL¿FDciones sostenidas y esforzadas, sea en el estilo GHYLGDRHQODWRPDGHPHGLFDFLyQHVWiHQGHVYHQWDMDHQFRPSDUDFLyQFRQHOHVIXHU]RGHXQD YH]GHODLQPXQL]DFLyQRORVEHQH¿FLRVGHULYDdos de las mejoras ambientales. El tratamiento para cualquier condición debe alterar GHPRGRIDYRUDEOHVXKLVWRULDQDWXUDOQRVLPSOHPHQWH por adelantar el tiempo en que se hace el diagnóstico, VLQRSRUPHMRUDUODVREUHYLGDODIXQFLyQODFDOLGDGGH YLGDRODVWUHV HQGH¿QLWLYDORVPRWLYRVTXHWHQHPRV los médicos para tratar a nuestros pacientes, los que acuden a nosotros, lo que introduce el problema epistemológico fundamental de qué pretendemos o debemos hacer al dirigirnos a poblaciones asintomáticas, donde XQRRPiVGHHVWRVSLODUHVIDOWDQ /DPRGL¿FDFLyQGH los factores de riesgo QRHVHYLGHQFLDVX¿FLHQWHGHHIHFWLYLGDGQLORHVHOKHFKRGHTXHODWHUDSpXWLFDSURSXHVta sea ampliamente aceptada. Las pretensiones para un EHQH¿FLRWHUDSpXWLFRGHEHQUHVLVWLUXQHVFUXWLQLRDWHQWR \HVXQSUHUUHTXLVLWRODHYLGHQFLDH[SHULPHQWDODSDUWLU de ensayos, esto es, se necesita estar seguro, en suma, GH TXH ORV HIHFWRV EHQH¿FLRVRV D ODUJR SOD]R VXSHUDQ D ORV HIHFWRV QRFLYRV GHO UpJLPHQ WHUDSpXWLFR \ GH OD
367
rotulación de pacientes como enfermos. Hasta ahora nos hemos referido al diagnóstico de la enfermedad sintomática. Sin embargo, cabe mencionar algo sobre el diagnóstico precoz de la enfermedad. Esta piedra anJXODU GH OD PHGLFLQD SUHYHQWLYD HV D YHFHV PDO FRPprendida y, aunque su aplicación puede llegar a ser de HQRUPHEHQH¿FLRSDUDORVSDFLHQWHVFRQIUHFXHQFLDHV VREUHYDORUDGD6LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQGHXQSXQWR GHYLVWDHSLGHPLROyJLFRFOtQLFRDORVFRQFHSWRV\HYLdencias concernientes al diagnóstico precoz puede disipar mucha de la confusión actual y superar la retórica. 8QDYH]PiVHVWDFLHQFLDEiVLFDGHODUWHGHODPHGLFLQD FOtQLFDSXHGHD\XGDUQRVDFRQYHUWLUQRVHQPpGLFRVPiV H¿FDFHVGHELGRDTXHHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHYLQFXOD con los principales problemas tanto diagnósticos como terapéuticos. El diagnóstico precoz se puede obtener mediante GRV HVWUDWHJLDV GLIHUHQWHV 3ULPHUR VH SXHGH LQYLWDU D personas del público en general a ser sometidas a distintas clases de pruebas con el objeto de discriminar entre aquellos con mayores probabilidades de enfermedad y aquellos con menores probabilidades de enfermedad; el primer grupo es luego inducido a buscar atención médica SDUDXQGLDJQyVWLFRGH¿QLWLYR(VWDIRUPDGHGLDJQyVWLFR precoz se llama catastro\HVWiVLQWHWL]DGDHQOD¿JXUDGH los puestos de control sanitario de los centros comerciaOHV SRU HMHPSOR GRQGH ORV WUDQVH~QWHV VRQ LQYLWDGRV D medirse la presión arterial. Otras formas de catastro son FRPSXOVLYDV \ GLULJLGDV D LQGLYLGXRV HVSHFt¿FRV FRPR FXDQGRVHLQYHVWLJDWXEHUFXORVLVHQORVLQPLJUDQWHVRVH realiza ECG periódicos a los pilotos de líneas aéreas. Muchos médicos efectúan una forma particular de catastro HQODTXHORVSDFLHQWHVVRQLQYLWDGRVDUHDOL]DUXQDVHULH de pruebas de catastro además de una historia general y H[DPHQItVLFRWDOHVexámenes periódicos de salud pueden incluir procedimientos costosos o cruentos como la sigmoidoscopia y el electrocardiograma de esfuerzo. 8QDVHJXQGDHVWUDWHJLDGHGLDJQyVWLFRSUHFR]UDGLFD en el hecho de que, como casi cualquier persona consulWDDOPpGLFRHQDOJXQDRSRUWXQLGDG SRUHMHPSOR GHORVFDQDGLHQVHVYHDXQPpGLFRXQDYH]DODxR\HO ORYHXQDYH]FDGDFLQFR ORVPpGLFRVQRQHFHVLWDQ OODPDUYROXQWDULRVVLQRTXHVLPSOHPHQWHSXHGHQEXVFDU el diagnóstico precoz cuando los pacientes llegan a ellos por síntomas intercurrentes no relacionados. Esta estrategia se llama hallazgo de caso\HVWiELHQHMHPSOL¿FDGD SRUODLQYHVWLJDFLyQGHKLSHUOLSLGHPLDHQXQKRPEUHGH HGDGDTXHMDGRGHVLQXVLWLVHOFRQWUROGHODYLVLyQ\OD audición en un septuagenario que presenta una infecFLyQGHYtDVDpUHDVVXSHULRUHV\ODPHGLFLyQGHOD7$D todo paciente adulto que ingresa al consultorio por cualTXLHU PRWLYR /RV EODQFRV SDUD HO GLDJQyVWLFR SUHFR] no son sólo las entidades nosológicas sino que incluyen
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 13.5: Diagnóstico precoz e historia natural de la enfermedad
predictores o factores de riesgo para la enfermedad, por consiguiente, el catastro es el hallazgo del caso y esSHFLDOPHQWHORVH[iPHQHVSHULyGLFRVGHVDOXGLQFOX\HQ con frecuencia preguntas acerca del consumo de alcohol y tabaco, las mediciones de los lípidos sanguíneos, de la glucosa, del peso, la altura y datos similares.
Diagnóstico precoz e historia natural de la enfermedad Con independencia de la estrategia seleccionada, el REMHWLYRGHOGLDJQyVWLFRSUHFR]HVODGHWHFFLyQGHXQD enfermedad presintomática. Esta noción de diagnóstico precoz presupone un orden biológico o historia natural de la enfermedad. x Comienzo biológico. La enfermedad comienza con aquella interacción inicial entre el hombre, los factores causales y el resto del medio ambiente rotulada como comienzo biológico. No podemos detectar la presencia de enfermedad en este punto de su historia natural, pero está allí. Para algunas enfermedades el comienzo biológico ocurre en la concepción y en muchas otras probablemente precede a los últimos estadios en décadas. x Diagnóstico precoz posible. Con el paso del tiempo \DXQTXHORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRVSHUPDQH]FDQOLbres de síntomas, los mecanismos de la enfermedad producen cambios estructurales o funcionales, de manera que, si aplicamos la prueba correcta, podríamos obtener el diagnóstico precoz de la enfermedad. (QHVWHSXQWRHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQ posible mediante el catastro, el hallazgo de casos o HOH[DPHQSHULyGLFRGHVDOXG
x Diagnóstico clínico usual(QDXVHQFLDGHLQWHUYHQción o de desaparición espontánea, la enfermedad progresa al punto donde aparecen los síntomas y los LQGLYLGXRV DIHFWDGRV VH FRQYLHUWHQ HQ HQIHUPRV \ solicitan ayuda médica. Este es el punto del diagnóstico clínico usual. x Resultado. Por último, la enfermedad sigue su curso y arriba a su resultado: recuperación, incapacidad permanente o muerte. Es esta progresión ordenada desde el comienzo biológico el punto donde el diagnóstico precoz es posible, al tiempo del diagnóstico usual, y por último a su resultado, ORTXHKDFHDODHQIHUPHGDGYXOQHUDEOHGHVHUDERUGDGD PHGLDQWHHOFDWDVWURHOKDOOD]JRGHFDVRV\HOH[DPHQSHriódico de salud. Sin embargo, esta progresión ordenada QRHVVX¿FLHQWH\DTXHRWURVXSXHVWRVXE\DFHQWHWLHQWDDO diagnóstico precoz. Este elemento fue descrito por Hutchinson y consiste en un punto crítico en la historia natural de una enfermedad, antes del cual el tratamiento es más efectivo o más fácil de aplicar que más tarde. Ahora bien, XQD HQIHUPHGDG SXHGH WHQHU YDULRV SXQWRV FUtWLFRV SRU HMHPSORODWXEHUFXORVLVSXOPRQDU RQLQJXQR YDULRVFiQFHUHV \ODORFDOL]DFLyQGHHVWRVSXQWRVFUtWLFRVDORODUJR GHVXKLVWRULDQDWXUDOHVFUXFLDOSDUDHOYDORUGHOGLDJQyVWLFRSUHFR]6LHOSXQWRFUtWLFRGHXQDHQIHUPHGDGHVWXYLHUD sólo, entre el comienzo biológico y el tiempo posible del GLDJQyVWLFRSUHFR]SRGHPRVYHUFyPRHOFDWDVWURRHOKDllazgo de casos serían demasiado tardíos para ser de ayuda; el punto crítico ya pasó en el momento en que la detección fue posible. De manera similar, si el punto crítico de una HQIHUPHGDGVyORHVWXYLHUDHQWUHHOWLHPSRGHOGLDJQyVWLFR clínico usual y el resultado de la enfermedad, la detección precoz es una pérdida de tiempo. En este caso sería menos
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas
369
Supervivencia Acciones sobre el paciente usual
Función Calidad de vida
H
HOSPITAL
INTERVENCIÓN
Acciones sobre personas sanas
Primero: el diagnóstico puede estar equivocado
El tratamiento puede ser perjudicial
Se rotula al enfermo
Figura 13.6: Motivos y dificultades de la intervención
problemático para todos esperar hasta que los pacientes sintomáticos soliciten ayuda médica. Es sólo cuando una enfermedad posee un punto crítico, entre el momento en TXHHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQSRVLEOH\HOGLDJnóstico médico usual, que el catastro y el hallazgo de casos sustentan alguna promesa de mejorar. x La detección y los cuidados a poblaciones seleccioQDGDV WLHQH PD\RU FRVWR HIHFWLYLGDG TXH OD GHWHFFLyQGHPDVDV(VWHKHFKR\DIXHDGYHUWLGR\PHWRdológicamente adoptado entre otras por la &DQDGLDQ Task Force on the Periodical Medical Examination &7)23+( &DQ 0HG $VVRF - \ VLPLODUHV TXH DGYLUWLHURQ TXH XQD H[SORUDFLyQ SHULyGLFD GH VDOXG TXH RULHQWD KDFLD OD SUHYHQFLyQ GHWHFFLyQ \ FRQWUROGHSURFHVRVRIDFWRUHVGHULHVJRHVSHFt¿FRV GHGLVWLQWRVJUXSRVGHHGDGVH[RRDOWRULHVJRGHEtD VHUPiVH¿FD]TXHXQH[DPHQDQXDOUXWLQDULR x (OREMHWLYRGHEHVHUYDORUDUULHVJRVUHYHUVLEOHV\QRIDFWRUHVGHULHVJR £\GHEHFRQVLGHUDUVHHOULHVJRDEVROXWR\ HODWULEXLEOHQRHOUHODWLYR (OLQGLYLGXRFRQHOIDFWRU de riesgo aún puede tener probabilidades muy remotas de adquirir la enfermedad, si esta última es rara; por ejemplo, se ha demostrado que las mujeres que han usado antiFRQFHSWLYRVRUDOHVGXUDQWHXQSHULRGRSURORQJDGRWLHQHQ
ULHVJRUHODWLYRDXPHQWDGRGHDGHQRPDGHFpOXODVKHSiWLcas, pero la incidencia fundamental de esta enfermedad es WDQSHTXHxDTXHHOULHVJRDXPHQWDGRHVLQVLJQL¿FDQWHHQ FRPSDUDFLyQFRQORVEHQH¿FLRVREWHQLGRV
Individuos y poblaciones: los extremos del continuum /DYDULDFLyQGHODVFDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHVHQXQDSRblación tiende a formar una distribución unimodal continua, indicando el grado de desplazamiento la cantidad de anormalidad. Este hecho, ya notado por Pickering en sus estudios sobre la HTA, fue ampliado en su concepFLyQSRU$QFHO.H\V¿VLyORJRTXHLPDJLQyHOJUi¿FR hoy famoso en el que se comparan las concentraciones VpULFDVGHOFROHVWHUROHQ-DSyQ\)LQODQGLDTXHORJUDUHVXPLUXQPHQVDMHIXQGDPHQWDOHQSUHYHQFLyQFXDOTXLHU FRVDTXHH[SOLTXHODGLIHUHQFLDHQWUHHOFROHVWHUROGHODV SREODFLRQHVQRVHREWHQGUiHVWXGLDQGRLQGLYLGXRVPiVD IRQGRVLQRLQYHVWLJDQGRHQODVSREODFLRQHVFRQORTXH GHVFHQWUyHOSUREOHPDGHOQLYHOLQGLYLGXDODOSREODFLRnal o, en otras palabras, trasladando la pregunta de la LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD EDVDGD HQ LQGLYLGXRV D OD HSLGHmiológica basada en poblaciones.4
5HSUHVHQWDHOWUiQVLWRGHVGHHO¢SRUTXpHVWHLQGLYLGXRSDUWLFXODUHQIHUPD"DO¢SRUTXpHVWDSREODFLyQWLHQHHVWDSDUWLFXODU GLVWULEXFLyQGHULHVJR"
4
370
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Sur de Japón
100
200
Este de Finlandia
300
400
500
Figura 13.7: Diferentes distribuciones de colesterol en diferentes poblaciones (O HVWXGLR ,QWHUVDOW GH 5RVH ,QWHUVDOW &RRSHUDWLYH 5HVHDUFK *URXS WUDEDMy FRQ PiV GH KRPEUHV\PXMHUHVGHPXHVWUDVGHSREODFLRQHVGH países, cubriendo una amplísima gama de diferencias VRFLRHFRQyPLFDV \ JHRJUi¿FDV GHVGH LQGLRV \DQRPDmis a urbes norteamericanas y de China al Caribe. En la )LJXUDVHDSUHFLDQORVGHVSOD]DPLHQWRVSREODFLRQDOHVHQORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDOTXHGDQOXJDUD WDVDVGHSUHYDOHQFLDGH+7$GHVGHHQORV\DQRPDPLVDPiVGHHQWUHORVQHJURVGH0LVVLVVLSSL$O igual que en el trabajo de Keys sobre el colesterol, los YDORUHVVHGHVSOD]DQHQFRQMXQWRKDFLDDUULEDFRPRKDFLDDEDMR/DH[SOLFDFLyQGHHVWDVGLIHUHQFLDVQRYHQGUi GH OD LQYHVWLJDFLyQ TXH LQWHQWH VDEHU SRU TXp DOJXQRV VXMHWRV WLHQHQ OD SUHVLyQ PiV DOWD TXH RWURV WHPD GH ODPD\RUSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQ VLQRGHDTXHOODTXH UHÀHMHGHPDQHUDFODUDODVFDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHV PiVTXHODVLQGLYLGXDOHV<GHYXHOWDDOPLVPRWLHPSR las estrategias de control deben ser poblacionales tratando por ejemplo que se reduzca el contenido de sal de la elaboración de pan, o que se consuman más frutas y YHUGXUDVPiVTXHLQGLYLGXDOHV Se produce mucha confusión al equiparar el termino normal a sano o aceptable en cualquier sentido; en el HMHPSORGHOFROHVWHUROMDSRQpV\¿QpVORTXHHQ-DSyQ VHUtDFROHVWHURODOWRVHUtDEDMRHQ)LQODQGLDLo común se confunde con lo sano pero lo común puede también VHUHQIHUPL]R/DPD\RUtDQRUPDOKDGH¿QLGRORTXHHV anormal.
¿Qué puede considerarse normal? Normal suele emplearse en alguno de los siguientes sentidos, produciendo alguno de ellos más mal que bien.
* usual * no enfermo
TXHRSHUDFRPRVHSUHYLy * de acuerdo a norma cultural * mejor
GH¿QLFLyQHWLTXHWDGRUD (QHOWHUUHQRHVSHFt¿FRGHODSUXHEDVGLDJQyVWLFDVHO más común indica que ciertos resultados o datos se ajusWDQDXQDGLVWULEXFLyQWHyULFDHVSHFt¿FDFRQRFLGDFRPR normal o gaussiana, una de cuyas propiedades más desWDFDGDVHVTXHVXPHGLDPiVRPHQRV'6HQFLHUUDHO GHORVGDWRVFRQWHQLGRVGHMDQGRIXHUDDOHQ FDGDXQRGHVXVH[WUHPRVVXSHULRUHLQIHULRU DVtla media más o menos dos desviaciones estándarVHFRQYLUWLyHQ XQDPDQHUDDWUDFWLYDGHGH¿QLUORQRUPDOKDFH\DYDULRV DxRV\FRQWLQ~DVLHQGRGHDSOLFDFLyQJHQHUDO Es demasiado malo que haya sucedido esto ya que WUHVFRQVHFXHQFLDVOyJLFDVGHVXDSOLFDFLyQKDQSURYRcado una confusión enorme y el surgimiento de un nueYRFDPSRGHODPHGLFLQD HOGLDJQyVWLFRGHODDXVHQFLD de enfermedad. Primero, simplemente, los resultados de las pruebas diagnósticas no se ajustan a la distribuFLyQJDXVVLDQD HQUHDOLGDGGHELpUDPRVDJUDGHFHUTXH QRORKDJDQ ODGLVWULEXFLyQJDXVVLDQDVHH[WLHQGHKDVWD HOLQ¿QLWRHQDPEDVGLUHFFLRQHVUHTXLULHQGRSDFLHQWHV RFDVLRQDOHV FRQ KHPRJORELQDV LPSRVLEOHPHQWH HOHYDGDV \ RWURV FRQ PHQRV GH FHUR 6HJXQGR VL HO PiVHOHYDGRRPiVEDMRGHORVUHVXOWDGRVGHODSUXHED diagnóstica es considerado anormal, entonces todas las enfermedades tienen la misma frecuencia, una conclusión que también carece de sentido clínico. La tercera y más peligrosa consecuencia de la XWLOL]DFLyQ GH OD GH¿QLFLyQ JDXVVVLDQD GH QRUPDO HV compartida por su reemplazo más reciente, el percentilo. Reconociendo el fracaso de los resultados de la prueba diagnóstica para ajustarse a una distribución teórica como la gaussiana, algunos laboratoristas han sugerido que ignoremos la forma de la distribución, y simplemente QRVUH¿UDPRV SRUHMHPSOR DO LQIHULRU RVXSHULRU de los resultados de la prueba como normal. Aunque esta GH¿QLFLyQGHSHUFHQWLORHYLWDORVSUREOHPDVGHORVYDORUHV LQ¿QLWRV\QHJDWLYRVGHODSUXHEDVLJXHLQGXFLHQGRDOD conclusión de que todas las enfermedades tienen igual SUHYDOHQFLD \ VLJXH FRQWULEX\HQGR DO síndrome del límite superior en ausencia de enfermedad, porque su XWLOL]DFLyQVLJQL¿FDTXHORVSDFLHQWHVnormales sólo son DTXHOORV TXH QR KDQ VLGR D~Q HVWXGLDGRV OR VX¿FLHQWH (VWD FRQVHFXHQFLD LQHYLWDEOH VXUJH GH OD VLJXLHQWH manera: si el rango normal para una prueba diagnóstica GDGDVHGH¿QHFRPRLQFOX\HQGRHO LQIHULRUGHORV resultados de dicha prueba diagnóstica, entonces la probabilidad de que un paciente dado sea considerado
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas
Estudio Intersalt Ta Sistólica 52 poblaciones en 32 países
La respuesta al problema no vendrá del lado de la investigación individual las diferencias de prevalencia involucran características poblacionales y no características individuales
371
x Hay poblaciones sanas y poblaciones enfermas y HVWDVVyORSXHGHQHQWHQGHUVHHQVXFRQWH[WRVRFLDO x La erradicación de muchos problemas de salud no SXHGHOOHJDUGHODPDQRGHODVLQWHUYHQFLRQHV WUDWDPLHQWRV RLQFOXVRGHVGHODLQYHVWLJDFLyQLQGLYLGXDO VLQRGHODVFROHFWLYDV
Por qué algunos enferman y otros no
75
85 95 105 115 125 135 145 155 165 175
Tasas de prevalencia de entre 0 entre los yanomamis a 33%. Entre los negros de Mississippi
Figura 13.8: Amplios desplazamientos poblacionales
normal FXDQGR HV VRPHWLGR D HVWD SUXHED HV R 6LDHVWHPLVPRSDFLHQWHVHOHUHDOL]DQGRVSUXHEDV GLDJQyVWLFDVLQGHSHQGLHQWHV HQHOVHQWLGRGHTXHHVWiQ LQYHVWLJDQGRyUJDQRVRIXQFLRQHVWRWDOPHQWHGLIHUHQWHV la probabilidad de que sea considerado normal es ahora [ 'HPRGRTXHODSUREDELOLGDGGH TXH FXDOTXLHU SDFLHQWH VHD FRQVLGHUDGR QRUPDO HV HOHYDGRDOQ~PHURGHODFDQWLGDGGHSUXHEDVGLDJQyVWLFDV independientes que se le hayan realizado. Por lo tanto, un SDFLHQWH VRPHWLGR D SUXHEDV WLHQH XQD SUREDELOLGDG GH DOD\SRWHQFLDRDOUHGHGRUGHXQDFKDQFHHQ tres, de ser considerado normal; un paciente sometido a GHGLFKDVSUXHEDVWLHQHVyORXQDFKDQFHHQPLOGHVHU URWXODGRFRPRQRUPDODO¿QDOGHVXHVWXGLR
A modo de síntesis x /DHVWUDWHJLDGHSUHYHQFLyQSREODFLRQDOWLHQHFRPR REMHWLYRdesplazar la distribución de los factores de ULHVJRHQXQDGLUHFFLyQIDYRUDEOHSHURVHHQIUHQWD a la IRUPLGDEOHGL¿FXOWDG de que necesita cambiar a la mayoríaORTXHVLJQL¿FDUHGH¿QLUORTXHVHHQtiende por normal. x El tratar sólo los casos de enfermedad es una estrategia sintomática y no radical. x /RV LQGLYLGXRV SHUWHQHFHQ D XQD VRFLHGDG KHFKR TXHDXQTXHSDUH]FDDYHFHVLQFUHtEOHVXHOHROYLGDUVHRDOPHQRVQRWHQHUVHVX¿FLHQWHPHQWHHQFXHQWD x (QWUH ORV H[WUHPRV GH OD VRFLHGDG VDQRV \ HQIHUPRV H[LVWHWRGRXQFRQWLQXR x (QWUHSREODFLRQHVKD\YDULDFLRQHVTXHVHGHVSOD]DQ como un todo coherente.
(OWtWXORSDUDIUDVHDHOGHOHVFODUHFHGRUOLEURGH(YDQV %DUHU\0DUPRUGHOTXHH[WUDHPRVODVSUy[LPDVLGHDV /D JHQWH HQ ODV SRVLFLRQHV VRFLDOHV PiV DOWDV YLYH más y goza en general de mejor salud, pero esto no es una QRYHGDG\DTXHPXFKRVHVWXGLRVHQPXFKRVSDtVHVD ORODUJRGHPXFKRVDxRVKDQPRVWUDGRFRUUHODFLyQHQWUH ODHVSHUDQ]DGHYLGD\PHGLGDVYDULDVGHOHVWDWXVVRFLDO como quiera que se lo mida –los ingresos, la educación, ODRFXSDFLyQODUHVLGHQFLD :LONLQVRQ (VWRFRQ¿UPDORTXHODPD\RUtDGHODJHQWHVDEtDLQWXLWLYDPHQWH que la pobreza no es buena para la salud y en todo caso es mejor ser rico que pobre en cualquier sentido. &XDQGR VH OD WUDWD GH H[SULPLU HVWD REVHUYDFLyQ tópica plantea cuestiones sobre los determinantes de la VDOXGTXHVRQFRPSOHMDVHLPSRUWDQWHVSDUDLQGLYLGXRV y poblaciones. En pocas palabras: ¢SRUTXp" Es más, la correlación entre estatus social y estado de salud constituye solo un ejemplo sobresaliente de XQDFDWHJRUtDGHREVHUYDFLRQHVPXFKRPiVDPSOLDVREUHODH[LVWHQFLDGHJUDQGHVGLIHUHQFLDVDHVWHQLYHOQR VROR HQWUH LQGLYLGXRV VLQR WDPELpQ HQWUH JUXSRV ELHQ GH¿QLGRV SREODFLRQHV\VXESREODFLRQHV(VDVREVHUYDciones agregadas, las heterogeneidades discutidas más DGHODQWH OOHYDQ GH PRGR QDWXUDO D LQWHQWDU LGHQWL¿FDU las características de grupo asociadas con la buena y la mala salud, en la esperanza de encontrar primero e inÀXHQFLDUGHVSXpVORVIDFWRUHVFDXVDOHVVXE\DFHQWHV En fase bastante temprana de cualquiera de dichos DQiOLVLVXQRGHVFXEUHTXHPXFKDVGHODVH[SOLFDFLRQHV FRQYHQFLRQDOHVVREUHORVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG±SRU qué alguna gente está sana y otra no– resultan en el mejor de los casos seriamente incompletas, si no sencillamente erróneas. Es una desgracia, porque las sociedades modernas dedican una fracción muy grande de su riqueza, esfuerzo y atención a intentar mantener o mejorar la VDOXGGHORVLQGLYLGXRVTXHFRPSRQHQVXVSREODFLRQHV 7DOHVHVIXHU]RVPDVLYRVVHFDQDOL]DQIXQGDPHQWDOPHQWHDWUDYpVGHVXVVLVWHPDVDVLVWHQFLDOHVUHÀHMDQGRSUHsumiblemente la creencia de que una asistencia sanitaria adecuada constituye el determinante más importante de la salud. Sin embargo, si no fuese ese el caso, si los principales determinantes de la salud de la población radica-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sen en algún otro sitio, igual habríamos dejado de hacer cosas que debíamos haber hecho, y hecho otras que no debíamos. La consecuencia es que estaríamos menos sanos de lo que podríamos. Tal situación tampoco es probable que mejore al H[SDQGLUODVDFWLYLGDGHVFRQVLGHUDGDVpreventivas, caso de basarse estas también en puntos de partida poco sólidos sobre los determinantes de la salud. Las hipótesis FDXVDOHVVXE\DFHQWHVWUDVORVDUJXPHQWRVHQIDYRUGHOD SUHYHQFLyQQRVRQPXFKDVYHFHVPiVFDSDFHVGHH[plicar las diferencias de estado de salud entre grupos distintos de personas que las que atribuyen todas o la PD\RUtDGHODVGLIHUHQFLDVDODGLVSRQLELOLGDGGHVHUYLcios curativos. $XQTXHUHVXOWDVHQGHFLVLYRVHQFDVRVLQGLYLGXDOHV ODGLVSRQLELOLGDGGHWDOHVVHUYLFLRV±RVXIDOWD±QRSXHGH QLHPSH]DUDH[SOLFDUODVGLIHUHQFLDVGHVDOXGREVHUYDdas entre poblaciones distintas. Tampoco es nada que VRUSUHQGDDORVPpGLFRVFOtQLFRVUHÀH[LYRVSDVDGRVR SUHVHQWHV(VQRWRULRHQTXHGLIHULUtDXQDYHUGDGHUDSRlítica de salud, basada en la comprensión de la imporWDQFLDUHODWLYDGHORVGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG de las políticas asistenciales predominantes hoy día.
El estudio de Whitehall y el reporte Black Comenzaremos nuestra historia con el trabajo de MarPRW> 0DUPRW.HJHYLQDV (OVWRQ VREUHHO IXQFLRQDULDGRGH:KLWHKDOOVLJXLHQGRDPiVGH funcionarios británicos durante casi dos décadas, acumulando gran cantidad de información sobre cada uno de ellos. El conjunto de los datos es, por tanto, HVSHFt¿FRSRU persona y longitudinalORTXHRIUHFHLPSRUWDQWHVYHQWDjas sobre los numerosos estudios de estado socioeconómico y salud basados solo en datos promedio de grupo y un único punto en el tiempo. Más aun, se puede también GLYLGLUOR IiFLOPHQWH \ VLQ DPELJHGDGHV SRU JUXSRV GH estatus; en el funcionariado, la jerarquía de ingresos y UDQJRVHVWiELHQGH¿QLGD 0DUPRWHQFRQWUyTXHODPRUWDOLGDG HVWDQGDUL]DGD SRU HGDG HQ XQ SHULRGR GH GLH] DxRV HQ YDURQHV GH HQWUH\DxRVHUDWUHVYHFHV\PHGLDPD\RUHQORV IXQFLRQDULRVSHUWHQHFLHQWHVDODVFDWHJRUtDVGHDX[LOLDU DGPLQLVWUDWLYR \ WUDEDMDGRU PDQXDO TXH HQ ORV JUDGRV DGPLQLVWUDWLYRVVHQLRU 0DUPRW 7KHRUHOO (Q :KLWHKDOOSXHVGHVGHODF~VSLGHDOIRQGRGHODMHUDUTXtD KDEtD XQ JUDGLHQWH HYLGHQWH GH PRUWDOLGDG (VWD HUDVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHQHOVHJXQGRUDQJR±SHUVRQDOSURIHVLRQDO\HMHFXWLYR±TXHHQHOSULPHUR±DGPLnistradores– y aumentaba conforme se descendía en el escalafón, si bien no cabría que la gente de ninguno de
estos grupos fuese pobre QL SDGHFLHVH SULYDFLRQHV DO menos, según lo que normalmente se entiende por tales FRQFHSWRV 7RGRVHUDQHPSOHDGRVODPD\RUtDHQSXHVWRVGHR¿FLQLVWDFRQEDMRULHVJRGHVGHHOSXQWRGHYLVWD GHO HQWRUQR ItVLFR ORV QLYHOHV SURIHVLRQDOHV \ HMHFXWLYRV JR]DEDQ DGHPiV GH UHPXQHUDFLRQHV UHODWLYDPHQWH buenas, en comparación con la población general. Así SXHVQRHVSRVLEOHH[SOLFDUHVWDVREVHUYDFLRQHVFRQOD LQWHUSUHWDFLyQKDELWXDO\DOJRVLPSOLVWDFRQYHQJDPRV de la correlación entre estatus socioeconómico y salud –que los pobresVHYHQSULYDGRVGHDOJXQDVGHODVSUHcondiciones materiales de la salud, sufriendo por causa GHXQDGLHWDGH¿FLHQWHXQPDODYLYLHQGDODH[SRVLFLyQ DODYLROHQFLDORVFRQWDPLQDQWHVPHGLRDPELHQWDOHVHO hacinamiento y las infecciones. Centrarnos en la pobreza podría incluso bloquear el progreso en la comprensión de estos fenómenos, pues LQYLWD D QR VHJXLU KDFLpQGRQRV SUHJXQWDV 1R HV SRVLEOH eliminar la diferenciación social; unos simplemente son mejores que el resto, y otros siempre estarán en el fondo y GHHVHPRGRORVGLIHUHQFLDOHVHQVDOXGUHVXOWDQLQHYLWDEOHV \KDVWDSUREDEOHPHQWHmerecidos 3DUDRWURVORVGLIHUHQFLDOHVHQODVDOXGUHÀHMDQLQHTXLGDGHVHLQMXVWLFLDVVRFLDOHV PiVJHQHUDOHV\VRQXQDHYLGHQFLDPiVGHODQHFHVLGDGGH redistribuir la riqueza y el poder, reestructurando o senciOODPHQWHGDQGRODYXHOWDDORUGHQVRFLDOH[LVWHQWH 3HUR DPEDV SUHFRQFHSFLRQHV VH HTXLYRFDQ UHVSHFWR al punto central de los hallazgos de Marmot: el hecho de TXHKD\DOJRTXHLQÀX\HSRGHURVDPHQWHVREUHODVDOXG\ está correlacionado con la jerarquía per se. No solo opera VREUHXQDPLQRUtDVLQSULYLOHJLRVVLWXDGDHQHOPDUJHQ GH OD VRFLHGDG \ GLJQD GH OiVWLPD R FDULxR VLQR VREUH todos nosotros. Y sus efectos son grandes. Más allá de conductas de elección personal como fumar también era cierto que la gente de las categorías inferiores tenía en promedio más riesgo de padecer enfermedad cardiaca. /DV REVHUYDFLRQHV VXJLHUHQ OD H[LVWHQFLD GH DOJ~Q proceso subyacente causal, correlacionado con la jerarTXtDTXHVHH[SUHVDDWUDYpVGHGLVWLQWDVHQIHUPHGDGHV Las patologías concretas que acaban con la gente serían VLPSOHPHQWHYtDVRPHFDQLVPRVDOWHUQDWLYRVSDUDKDFHUlo, en lugar de causas de enfermedad y muerte; el factor esencial es algo distinto. Otros estudios sobre diferenciales de mortalidad según clase socioeconómica sugieren también estas dos ideas –el gradiente en la mortalidad, y ODHQIHUPHGDGFRPRYtDHQOXJDUGHFRPRFDXVD A este respecto son particularmente interesantes, por estar disponibles década a década durante la mayor parte del siglo XX, los datos británicos sobre tasas GHPRUWDOLGDGVHJ~QFODVHVRFLDOUHYLVDGRVHQHOInforPH%ODFN 2I¿FHRI3RSXODWLRQ&HQVXVHVDQG6XUYH\V, 23&6 %ODFN0RUULV6PLWK7RZQVHQG :KLWHKHDG :LONLQVRQ 6X SURSyVLWR EiVLFR
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas
IXHDQDOL]DUODHYLGHQFLDQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDOVREUH desigualdades en salud para así poder recomendar políticas públicas al gobierno. Era pues un informe llamado a mucho desde el inicio, que trascendería el ámbito académico o FLHQWt¿FR, que no quedaría en el cajón de algún funcionario o ministro, sino que tenía asegurada VX DSOLFDFLyQ HQ LQWHUYHQFLRQHV SROtWLFDV (Q DEULO GH VHHQWUHJyHOLQIRUPHInequalities in health, con UHFRPHQGDFLRQHVDOQXHYR6HFUHWDULRGH(VWDGRGH 6HUYLFLRV6RFLDOHVGHOQXHYRJRELHUQRFRQVHUYDGRU ODV elecciones recientemente celebradas habían sido ganaGDV SRU HO SDUWLGR FRQVHUYDGRU OLGHUDGR SRU 0DUJDUHW 7KDWFKHU TXLHQHQWUHRWUDVFRVDVHVWDEOHFHUtDTXHHQ YH]GHXWLOL]DUHOWpUPLQR desigualdades sociales en salud en la administración pública, se debería hablar de variaciones sociales en saludH[SUHVLyQFRQFDUJDYDORUDWLYDPHQRU(QSRFDVSDODEUDVHO5HSRUWH%ODFN &RQFOX\y GHVSXpV GH UHYLVDU HYLGHQFLD \ HVWXGLRV GLVSRQLEOHV PiVORVDQiOLVLVUHDOL]DGRVad hoc para HOLQIRUPH TXHHQHO5HLQR8QLGRKDEtDXQDVGLIHrencias marcadas en las tasas de mortalidad según FODVHVRFXSDFLRQDOHV XQDDSUR[LPDFLyQDFODVHVRFLDO HQDPERVVH[RV\HQWRGDVODVHGDGHV &DOFXOy TXH GH KDEHU WHQLGR WDVDV VHPHMDQWHV GH PRUWDOLGDG ULHVJR GH PRULU HQ GH¿QLWLYD OD FODVH , SURIHVLRQDOHV\VXVIDPLOLDUHV \ODVFODVHV,99 WUDEDMDGRUHV VHPLFXDOL¿FDGRV \ QR FXDOL¿FDGRV \VXVIDPLOLDUHV VHKXELHUDVDOYDGRHQWUH \ ODYLGDGHODIULROHUDGHSHUVRQDVPHQRUHVGHDxRV LQFOX\HQGRQLxRV Lo que más escozor causó a los ingleses fue que el gradiente de clase era mayor que en otros países del HQWRUQR LQFOXLGDVXULYDO)UDQFLD \VHKDEtDLQFUHPHQWDGRHQODV~OWLPDVGpFDGDVDSHVDUGHDxRVGHYLGD GHOKDVWDHQWRQFHVPRGpOLFR6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXG National Health Service - NHS ¢4XpKDEtDIDOODGR" 3DUD VDOYDU OD FDUD FRPR VH GLFH HO JUXSR GH WUDEDMR H[SOLFy DOJR FRQRFLGR GHVGH DQWLJXR \ TXH WDPELpQ VHROYLGDFRQIUHFXHQFLD TXHJUDQSDUWHGHOSUREOHPD HVWDED IXHUD GHO DOFDQFH GHO 1+6 )DFWRUHV VRFLRHFRQyPLFRVFRPRQLYHOGHLQJUHVRWDVDGHGHVRFXSDFLyQ HGXFDFLyQYLYLHQGDWUDQVSRUWH\HVWLORVGHYLGDKDEtDQ TXHGDGRIXHUDGHOiPELWRGHODVSROtWLFDVGHVDOXG \D TXHGHKHFKRQRVRQGHWHUPLQDGDVSRUVDOXG \GHVGH allí las afectaban. Además, las clases manuales FRQ RFXSDFLRQHVPDQXDOHV HVWDEDQKDFLHQGRXQPHQRUXVR del sistema de cuidados de salud. Además de mostrar un gradiente, lo más interesante es que mostraban que el mismo persistía sin demasiados cambios durante la mayor parte del período transcurrido GHVGHODUHFRJLGDGHORVGDWRVSRUSULPHUDYH]HQ
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HLQFOXVRSDUHFtDHVWDUDXPHQWDQGRHQDxRVUHFLHQWHV(O hallazgo del reporte de que la mortalidad no respondió a cambio alguno en la asistencia sanitaria es especular al KDOOD]JRGH0F.HRZQ YpDVHPiVDGHODQWH HVWRHVFRloquialmente: «no sabemos por qué dejaron de morirse», y por otra parte «siguieron muriéndose a pesar de todo» DSHVDUGHO1+6\ODDVLVWHQFLDVDQLWDULDHQHVWHFDVR esto demuestra lo que se ha llamado el no rol de la asistencia sanitaria, que dice que los factores socioeconómicos en sentido lato tienen una importancia fundamental HQODVDOXGGHODVSREODFLRQHV YpDQVHDGHPiVD/DIUDPboise, Lalonde, Dever y su noción de campo de salud que se menciona en otra parte de esta obra, y otros (VWRQRVLJQL¿FDTXHHVWDDVLVWHQFLDFDUH]FDGHHIHFWLYLGDG VREUH FLHUWDV FRQGLFLRQHV \ HQIHUPHGDGHV ±GH KHFKRDQLYHOLQGLYLGXDO\KDVWDJOREDOKDVLGRVXPDPHQWHHIHFWLYDHVSHFLDOPHQWHHQFLHUWRVFDPSRVFRPR la medicina de urgencia o la medicina crítica–, pero si demuestra los límites de sus efectos sobre las poblaFLRQHV \ OD LQÀXHQFLD H[WUDRUGLQDULDPHQWH SRGHURVD D ODUJRSOD]RGHIDFWRUHVH[WHUQRVDOVLVWHPDDVLVWHQFLDO extrasectoriales FRPR GLUtDPRV KR\ \ HQ PXFKRV FDsos no completamente conocidos, como por ejemplo la mortalidad infantil, tal que se la ha llamado «un objeto GHVFRQRFLGRGHOVDEHUPpGLFRª6SLQHOOL\RWURV &RPSiUHVH HQ HVWH VHQWLGR FRQ ODV REVHUYDFLRQHV GHO famoso patólogo Rudolph Virchow sobre el tifus en la $OWD6LOHVLDHQ 9LUFKRZ5$UFKLYIU3DWKRORJ$QDWRPLHX3K\VLRORJLHXIUNOLQ0HGLFLQ YRO,,Q~PV\ \VXWHRUtDGHODVHQIHUPHGDGHVarWL¿FLDOHV en el sentido de que si bien el determinante era XQPLFURELRODGLVWULEXFLyQJHRJUi¿FD\SREODFLRQDO\ la susceptibilidad eran cuestiones de naturaleza socioeFRQyPLFD QRHQYDQR9LUFKRZIXHDGHPiVXQRGHORV IXQGDGRUHVGHOPRYLPLHQWRVDQLWDULROODPDGRmedicina social. Las causas de muerte durante ese periodo, sin embargo, habían cambiado radicalmente. A comienzos de siglo XX, siendo las enfermedades infecciosas las JUDQGHVDVHVLQDVODVWDVDVGHPRUWDOLGDG HVWDQGDUL]DGD SRUHGDGHV HUDQPD\RUHVHQODVFODVHVPiVEDMDV$O¿nal del siglo, los grandes asesinos son las enfermedades cardiacas y el cáncer, que, no obstante, siguen golpeando también con mayor dureza a las personas del fondo de la jerarquía social. Diríase que, aunque en última instancia la muerte es bastante democrática, su demoUDSDUHFHFRQVWLWXLUXQSULYLOHJLRFRUUHODFLRQDGRFRQHO rango. Las enfermedades cambian, pero los gradientes SHUVLVWHQVXJLULHQGRRWUDYH]ODH[LVWHQFLDGHXQIDFWRU VXE\DFHQWHFRUUHODFLRQDGRFRQODMHUDUTXtDTXHVHH[SUHVDUtDDWUDYpVGHHQIHUPHGDGHVFRQFUHWDV (QORV~OWLPRVFLQFXHQWDDxRVVHKDSURGXFLGRWDPbién otro cambio fundamental. Todas las sociedades desarrolladas han ampliado bastante sus sistemas sanitarios,
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
LQWURGXFLHQGR H[FHSWR((88 PHFDQLVPRVGH¿QDQFLDFLyQGLVHxDGRVSDUDKDFHUODDVLVWHQFLDDFFHVLEOHDODWRtalidad de la población, independientemente de su poder DGTXLVLWLYR&RPRFRQVHFXHQFLDHOXVRGHODDVLVWHQFLD VDQLWDULDKDDXPHQWDGRPXFKR\VHKDYXHOWRPiVLJXDO entre las clases sociales. Pese a todo, los datos longituGLQDOHV GHO 5HLQR 8QLGR QR PXHVWUDQ HYLGHQFLD DOJXQD de que la introducción del National Health Service haya reducido el gradiente de mortalidad. En respuesta a una asistencia sanitaria más cuantiosa y generalmente más DFFHVLEOHSDtVHVFRQFUHWRVSUHVHQWDQDOJXQDVHYLGHQFLDV de reducción de ese gradiente, así como de las tasas de PRUWDOLGDGLQIDQWLOSHURGLFKDVHYLGHQFLDVGLVWDQGHVHU FRQFOX\HQWHV :LONLQV $GDPV %UDQFNHU 6H oculte lo que se oculte tras dicho gradiente, no parece reVXOWDUPX\VHQVLEOHDODSURYLVLyQGHDVLVWHQFLDVDQLWDULD (VWDREVHUYDFLyQFRQHFWDORVGDWRVVREUHJUDGLHQWHV según clase social con el bien conocido trabajo de epidemiología histórica GH 0F.HRZQ (VWH DXWRU demostró que las reducciones muy grandes de la mortalidad debida a las principales enfermedades infecciosas HQORV~OWLPRVGRVVLJORVWXYLHURQOXJDUantes del desaUUROORGHQLQJXQDWHUDSpXWLFDPpGLFDHIHFWLYD6XVGDWRV sobre la tuberculosis son más que elocuentes. 8QDUHVSXHVWDFRP~QHVTXHODVPHGLGDVTXHUHVXOWDURQGHFLVLYDVIXHURQGHVDOXGS~EOLFD\QRGHWHUDSLD médica. Sin embargo, el bacilo de la tuberculosis no se transmite por el agua, con lo cual no cabe atribuir dicho GHFOLYH±RDOPHQRVQRGHIRUPDGLUHFWD±DOVXPLQLVWUR de agua potable. Puede que jugaran un cierto papel la PD\RUOLPSLH]DJHQHUDOKHFKDSRVLEOHDVXYH]SRUHO agua limpia, y la eliminación de basuras. (QSDUWLFXODUFRPR6]UHWHUVHxDOD ODPRUtalidad par tuberculosis podría haber caído por hallarse la gente menos debilitada a causa de otras infecciones, FX\DLQFLGHQFLDVtVHKDEUtDYLVWRUHGXFLGDSDUODVPHGLdas de salud pública, si es que no por la asistencia médica per se. Este autor enfatiza que la propia explicación de la tuberculosis –ingresos más altos y mejor dieta, sin XQD LQÀXHQFLD VLJQL¿FDWLYD GH OD VDOXG SXEOLFD X RWUD institución humana que actuase deliberadamente– constituye como mucho un diagnóstico de exclusión bastanWHLQVRVWHQLEOHDODOX]GHODHYLGHQFLDPiVUHFLHQWH Continúa sin cuestionarse el punto central de Mc.HRZQ TXHORIXQGDPHQWDOGHOGHFOLYHHQODPRUWDOLGDG de la mayoría de las enfermedades infecciosas anteceGLyHQHOWLHPSRDODWHUDSLDH¿FD]/RVGDWRVVREUHWXberculosis, sin embargo, ilustran otro punto importante, de algún modo oscurecido en el cuadro histórico a largo plazo. En la reducción adicional de la mortalidad ocurriGDGXUDQWHORVDxRVFXDUHQWDGHHVWHVLJORHOGHVDUUROOR GHXQDWHUDSLDHIHFWLYDVtFRQVWLWX\yGHKHFKRXQIDFWRUVLJQL¿FDWLYR(OGHFOLYHDSDUWLUGHHVHSXQWRIXHGH
FHUFDGHOHQXQDGpFDGDFDtGDSURSRUFLRQDOPHQWH muy grande que no deja espacio para el nihilismo terapéutico. No obstante, esas ganancias quedan en términos históricos minimizadas frente al impacto mucho mayor de algo distinto y que operaba por fuera del sistema sanitario. El papel de la medicina fue muy real, pero OLPLWDGR6LELHQDFHOHUyODYHORFLGDGGHOGHFOLYHQRIXH la fuerza que lo inició. (Q GH¿QLWLYD 0F.HRZQ REVHUYy FDPELRV PX\ grandes en la mortalidad de una sociedad a lo largo del tiempo, y Marmot y los autores del Informe Black, diferencias muy grandes entre grupos sociales en un momento concreto o en periodos de tiempo más cortos, de modo aparentemente independiente del conocimiento médico o del uso de la asistencia, en cada caso. En todas las ocasiones, la mejora de salud apareció asociada a una mejor posición económica, pero en los datos de Marmot, al menos, claramente no se trata del resultado de haber escapado a la pobreza. Y en cada caso, si bien la gente moría de algo –lo TXHHVWDQWRXQDFRQYHQFLyQFXOWXUDOFRPRXQUHTXLVLWRGHORVVLVWHPDVPRGHUQRVGHHVWDGtVWLFDVYLWDOHV±QR hay razón para creer que las enfermedades concretas reconocidas par la ciencia médica pudieran no ser las causas fundamentales. <HQWRQFHV¢TXpHVORTXHVXFHGH" En realidad, esta pregunta tiene dos partes bastantes diferentes. La primera: ¿cuáles son los factores causales –son el estatus socioeconómico, la disponibilidad de poder, la tensión, la capacidad de hacer frente a los problemas, la orientación hacia el futuro, otros factores– correlacionados con la jerarquía y, por tanto, FRQODVDOXG" \¢VRQFDPELDEOHV"/DVHJXQGD ¢FXiOHV VRQODVYtDVELROyJLFDVDWUDYpVGHODVFXDOHVRSHUDQ" Cualesquiera que sean los factores incluidos en la seFXHQFLDFDXVDODXQQLYHOVXSHULRUGHEHQRSHUDUDWUDYpVGHSURFHVRVELROyJLFRVHQDOJ~QSXQWRDORODUJR de la cadena. Las posibles respuestas a estas preguntas apenas si están comenzando a surgir, aportando de manera relaWLYDPHQWH GHVFRRUGLQDGD SLH]DV GHO URPSHFDEH]DV D SDUWLUGHODLQYHVWLJDFLyQGHGLVWLQWDVGLVFLSOLQDV1RGHbemos permitir, sin embargo, que la naturaleza incomSOHWDWHQWDWLYD\DYHFHVOOHQDGHFRQWURYHUVLDVGHODV respuestas al ¢TXpHVORTXHRFXUUH" oscurezca el hecho de que está pasando algo. Si bien las tasas de mortalidad son medidas de la salud reconocidamente incompletas, miden las diferencias sin ambiguedad alguna y FRQ¿OR. Y una diferencia de tres a uno, surgida de un gran núPHUR GH REVHUYDFLRQHV LQGLYLGXDOHV PHUHFH DWHQFLyQ /D IDOWD GH H[SOLFDFLyQ DGHFXDGD SDUD HVWH IHQyPHQR en modo alguno niega la realidad ni la importancia del fenómeno en sí.
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Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud
Introducción 6RQYDULDVODVGH¿QLFLRQHVTXHLQWHQWDQFDUDFWHUL]DUOD bioética pero hay una que resume claramente el sentiGR TXH HVWD GLVFLSOLQD DGTXLHUH HQ FRQWH[WRV PpGLFRV 'LFH'LHJR*UDFLD*XLOOpQ ©ODELRpWLFDSXHGHGH¿QLUse como la disciplina que tiene por objeto el estudio GHORVYDORUHV\VXLQFOXVLyQHQHOSURFHVRGHWRPDGH GHFLVLRQHVª'HHVWDGH¿QLFLyQVHGHVSUHQGHQVXVWUHV notas fundamentales: carácter eminentemente práctico, HVSHFLDO DWHQFLyQ D ORV KHFKRV LQWHJUDFLyQ GH YDORUHV y hechos en la toma de decisiones. Es eminentemenWHSUiFWLFD\RSHUDWLYDDGLIHUHQFLDGHODDEVWUDFFLyQ\ HVSHFXODFLyQSURSLDVGHODpWLFDFRPRGLVFLSOLQD¿ORVy¿FD7LHQHHQFXHQWDORVKHFKRVKHFKRVTXHHQPHGLFLna son sumamente complejos debido al gran desarrollo de la ciencia y la tecnología en este campo, en especial HQODV~OWLPDVGpFDGDV,QWHJUDORVYDORUHVDORVKHFKRV SRUTXHDFHSWDTXHQRH[LVWHXQDHVFLVLyQWDMDQWHHQWUH ellos en la práctica médica. Si entendemos que la bioética clínica se aplica a la SUiFWLFDGHODPHGLFLQD\VLDFHSWDPRVTXHHQHVWDH[LVWHQQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFDUDFWHUtVWLFDVSURSLDV±EDVDGDVHQKHFKRV\YDORUHVSURSLRV±HQWRQFHVHVGDEOH pensar que el abordaje bioético tampoco puede ser el PLVPR(QHVWHWH[WRQRVSURSRQHPRVUHODFLRQDUODELRética con la atención primaria en salud. Comenzaremos mostrando los orígenes históricos GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ VDOXG $36 \ HQ TXp FRQ-
siste. Esto permitirá comprender que la historia de la ELRpWLFDFRUUHGHODPDQRFRQHOGHVDUUROORHQQLYHOHVGH ODDWHQFLyQPpGLFD/XHJRWHQLHQGRHQFXHQWDODGH¿QLción de bioética anterior y el concepto de APS, presentaremos una teoría bioética que parece apropiada para DERUGDUODFRQÀLFWLYLGDGPRUDOSUHVHQWHHQHVWHSULPHU QLYHOGHDWHQFLyQ
Los orígenes de la medicina del bienestar1 ©&DHUHQIHUPRYLHMDQRFLyQ\DLQVRVWHQLEOHIUHQWHDORV datos de la ciencia actual. La salud no es más que un QRPEUHDOTXHQRKDEUtDLQFRQYHQLHQWHDOJXQRHQERUUDU GH QXHVWUR YRFDEXODULR 3RU PL SDUWH QR FRQR]FR sino gente más o menos afectada por enfermedades más RPHQRVQXPHURVDVGHHYROXFLyQPiVRPHQRVUiSLGD En doscientas cincuenta de esas casas hay doscienWDV FLQFXHQWD KDELWDFLRQHV GRQGH DOJXLHQ FRQ¿HVD OD medicina, doscientas cincuenta camas donde un cuerSRH[WHQGLGRWHVWLPRQLDTXHODYLGDWLHQHXQVHQWLGR\ JUDFLDVDPtXQVHQWLGRPpGLFR(VXQSDLVDMHVDOYDMH apenas humano, aquel que usted contemplaba. Hoy se lo restituyo todo impregnado de medicina, animado y recorrido por el fuego subterráneo de nuestro arte». La medicina occidental moderna surge en el siglo XVIII y se consolida en el siglo XIX y primera mitad
(QHVWHDSDUWDGR\HQHOSUy[LPRVHJXLPRVD'LHJR*UDFLD*XLOOpQHQODELEOLRJUDItDFLWDGD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHO;;6XRULJHQ\GHVDUUROORYDQGHODPDQRGHFDPELRVVRFLDOHV\HFRQyPLFRVSURIXQGRVPRWLYDGRVSRUOD UHYROXFLyQLQGXVWULDO(OGHVFXEULPLHQWRGHODPiTXLQD GHYDSRUSHUPLWLUiODSURGXFFLyQGHELHQHVPiVDOOiGH los necesarios para la subsistencia, generando acumulaFLyQGHFDSLWDO\QXHYDVLQGXVWULDV/DLQGXVWULDOL]DFLyQ tendrá dos caras: por un lado aumentarán las enfermedades propias del hacinamiento, de la pobreza del proletariado y del tipo de trabajo y, por otro lado, la riqueza DFXPXODGD IDFLOLWDUi XQD H[SORVLyQ GHPRJUi¿FD KDVWD entonces desconocida por la humanidad. (VWDPHGLFLQDFLHQWt¿FDUHVSDOGDGD¿ORVy¿FDPHQWH SRUHO3RVLWLYLVPRVXUJHHQWRQFHVHQSDUDOHORDOGHVDrrollo del capitalismo y al ascenso de la burguesía. Para FRQVROLGDUVH QHFHVLWD H[FOXLU RWUDV IRUPDV GH DWHQFLyQ PpGLFDSUHH[LVWHQWHVFRPRODDXWRDWHQFLyQRODVSUiFWLFDVDOWHUQDWLYDV FXUDQGHULVPRFKDPDQLVPRHWF 6X hegemonía se impone gracias a que se constituye como HO~QLFRUHIHUHQWHFLHQWt¿FR7RGRVORVVHFWRUHVVRFLDOHV incluso los marginados, aspiran a tener acceso a la medicina moderna y el logro de esta aspiración se capitaliza como una conquista social. La demanda de atención PpGLFDFLHQWt¿FDFUHFHGHWDOPDQHUDTXHODDWHQFLyQLQGLYLGXDO\SULYDGDVHWRUQDLQVX¿FLHQWHSDUDFXEULUWRGDV ODVH[SHFWDWLYDV$SDUHFHHQWRQFHVHO(VWDGREULQGDQGR DVLVWHQFLDDWUDYpVGHXQDPHGLFLQDS~EOLFDHPHUJHQWH GDQGROXJDUDXQQXHYRFRQFHSWRGHKRVSLWDOS~EOLFR Luego de la Primera Guerra Mundial y de la llamada segunda revolución industrial SURGXFLGD SRU OD LQYHQFLyQGHOPRWRUDH[SORVLyQ\HOXVRGHOSHWUyOHRFRPR combustible, se produce un giro en la economía liberal del siglo XIX. El desarrollo de las comunicaciones y GHOVHFWRUGHVHUYLFLRVPDUFDHOFRPLHQ]RGHO(VWDGRGH ELHQHVWDUREHQHIDFWRU Welfare State (QWUH \ ORVSDtVHVGHVDUUROODGRVVHUiQHO escenario de la teoría de Keynes. Para este economista, la riqueza no depende al ahorro sino del consumo. &XDQWRPD\RUVHDHOSRGHUDGTXLVLWLYRGHORVFRQVXPLdores, mayor será el consumo, la producción y la riqueza de una nación. Dado que la tendencia del hombre es SURWHJHUVHGHFRQWLQJHQFLDVQHJDWLYDVLPSUHYLVWDV\OR KDFHHQWUHRWUDVFRVDVDWUDYpVGHODKRUURSDUDSURSLciar el consumo en contra del ahorro es necesario que el (VWDGR LQWHUYHQJD< HO (VWDGR EHQHIDFWRU LQWHUYHQGUi SURWHJLHQGR D ORV FLXGDGDQRV FRQWUD ORV DYDWDUHV PiV temidos: el desempleo, la enfermedad y la muerte. Se originan así los seguros públicos de desempleo, de jubilación y de asistencia sanitaria. De este modo, cambia el sentido de la salud. En la economía de mercado, la salud era un bien de producFLyQ VHQHFHVLWDEDTXHHOWUDEDMDGRUHVWXYLHUDVDQRSDUD producir. Ahora, la salud es un bien de consumo y el Es-
WDGRJDUDQWL]DUiTXHODRIHUWDGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHVWp disponible para ser consumida. Con buenos seguros, no habrá necesidad de ahorrar para protegerse y se podrá consumir con tranquilidad. La sociedad de consumo reemplazará así a la sociedad industrial. 1RHVFDVXDOTXHHQ OD206GH¿QLHUDDODVDlud con la tan mentada fórmula de «estado de perfecto bienestar físico, metal y social, y no tan sólo la ausencia de enfermedad». Es importante tener presente que en el marco de esta WHRUtDHFRQyPLFDHO(VWDGRGHEHLQYHUWLUHQSURJUDPDV GH REUDV S~EOLFDV DXQ FRQ Gp¿FLW SUHVXSXHVWDULR SXHV es la única forma de estimular el mercado. Estas obras públicas pueden ser de cualquier tipo, y las relacionadas FRQODVDOXGVRQXQDH[FHOHQWHLQYHUVLyQ'HKHFKROD LQYHUVLyQHQVDQLGDGDFWLYyLPSRUWDQWHVVHFWRUHVGHOD economía como la industria farmacéutica y de equipamiento hospitalario. Dice Diego Gracia: ©«HO NH\QHVLDQLVPR KDFtD LPDJLQDU XQD VRFLHGDG OLEUH\RSXOHQWDFDSD]GHDVXPLUVLQGL¿FXOWDGODVWDEODV GH ORV GHUHFKRV « HQWUH HOORV HO GHUHFKR D OD asistencia sanitaria. Pero los asume no por razones de EHQH¿FHQFLD QL GH MXVWLFLD VLQR GH XWLOLGDG sic « Luchar por los derechos humanos y la seguridad social HV~WLOGHVGHWRGRVORVSXQWRVGHYLVWDHOHFRQyPLFRHO político y el ético. Hay, por tanto, una correlación entre HO QXHYR VLVWHPD HFRQyPLFR HO QHRFDSLWDOLVPR HO UHciente orden social, la sociedad de consumo, el orden SROtWLFRGHO(VWDGRGHELHQHVWDU Welfare State \ODpWLFD utilitarista». Las consecuencias en la medicina de este modelo económico fueron: hospitalización de la medicina, especialización y superespecialización médicas, eclipse del médico como profesional liberal, mutación del enfermo o paciente por el consumidor. Los hospitales dejan de ser instituciones de caridad SDUDFRQYHUWLUVHHQHODOPDGHODDFWLYLGDGPpGLFD
14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud
PpGLFR VH OHYDQWD DKRUD OD ,JOHVLD GH OD 0HGLFLQD FX\DWHRORJtDGH¿QHORVSDSHOHV\ODVUHJODVGHOMXHgo que han de jugar, así como sus leyes canónicas llamadas hoy salud pública y leyes de salud mental, imponiendo su conformidad con la ética médica dominante». Algunos han llamado a este enfoque de la medicina PRGHORPpGLFRKHJHPyQLFR 00+ GHVWDFDQGRFRPR características principales: la concentración monopólica de la salud, la profesionalización, la tendencia a las SUiFWLFDV FXUDWLYDV FRQ HO FRQVLJXLHQWH LQFUHPHQWR GH ORV FRVWRV HQ VDOXG OD H¿FDFLD FHQWUDGD HQ OD PHGLFDFLyQ PiV TXH H¿FDFLD VLPEyOLFD OD PHGLFDOL]DFLyQ \ OD GHPDQGD FUHFLHQWH SRU FDGD YH] PiV VHFWRUHV GH OD población. /DpWLFDXWLOLWDULVWDHVODDGHFXDGDHQHVWHFRQWH[WR A la correlación: economía neocapitalista, sociedad de consumo, Estado de bienestar, ética utilitarista, se suma la medicina del bienestar o de consumo.
El síndrome de Ulises, la explosión de costos y la muerte de una utopía /D HFRQRPtD NH\QHVLDQD FRQ¿DED HQ TXH HO FRQVXPR era la base de la riqueza y del bienestar. Sin embargo, SURQWRVHDGYLHUWHTXHODVFRVDVQRVRQWDQDVt\TXHHO FRQVXPRGHVPHGLGROHMRVGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGD ODHPSHRUD/DGHIRUHVWDFLyQHOHIHFWRLQYHUQDGHUROD FRQWDPLQDFLyQDPELHQWDOHOHVWUpVGHODYLGDPRGHUQD VRQDOJXQRVHMHPSORVGHOHIHFWRQHJDWLYRGHHVWHSDUDdigma. /RVLGHyORJRVGHODWHRUtDNH\QHVLDQDD¿UPDEDQTXH los costos de la asistencia sanitaria se irían reduciendo FRQHOSDVDUGHORVDxRV8QDEXHQDDVLVWHQFLDWHQGUtD que disminuir las tasas de enfermedad y con ello el gasWR :LOOLDP %HYHULGJH HFRQRPLVWD DPLJR GH .H\QHV SHQVDEDTXHODSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\ODWHUDSpXWLFDHIHFWLYD\SUHFR]UHGXQGDUtDQHQODPHMRUDGHO estado de salud de la población y, a largo plazo, en meQRUHV JDVWRV DXQTXH DO FRPLHQ]R WXYLHUD TXH KDFHUVH XQDIXHUWHLQYHUVLyQ (VHYLGHQWHTXHODVFRVDVQRUHVXOWDURQDVt8QDVHULHGHIDFWRUHVVHFRQMXJDURQSDUDSRQHU¿QDODXWRStD del completo bienestar físico, mental y social: efectos QHJDWLYRVGHODPHGLFLQDHVWDQFDPLHQWRGHVXVUHVXOWDGRVSRVLWLYRVHLQFUHPHQWRH[SRQHQFLDOGHORVFRVWRVGH la atención médica. /D PHGLFLQD DSDUHFH DKRUD QR VyOR FRPR FXUDWLYD sino también como productora de enfermedad y muer-
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WH(VVDELGRTXHWRGRIiUPDFRWLHQHHIHFWRVDGYHUVRV que cuanto mayor es el tiempo de hospitalización mayor es el riego de infecciones, o que los estudios complePHQWDULRVLQYDVLYRVSXHGHQJHQHUDUPiVGDxRTXHORV LQFUXHQWRV ([SUHVLRQHV FRPR placebo, nocebo, iatrogenia o síndrome de Ulises se hicieron familiares en el ambiente médico. 6HOODPDVtQGURPHGH8OLVHVDORTXHOHRFXUUHDXQ paciente como resultado de una bien intencionada pero H[FHVLYD LQYHVWLJDFLyQ GLDJQyVWLFD (Q HVWDV FLUFXQVtancias, los estudios complementarios efectuados sin una indicación precisa conducen a resultados falsos SRVLWLYRV TXH PDOLQWHUSUHWDGRV FRQGXFHQ D QXHYRV HVWXGLRV R WUDWDPLHQWRV TXH FRQOOHYDQ FRVWRV \ ULHVJR GH GDxR R FRPSOLFDFLRQHV (O 'U 5DQJ OR OODPy VtQGURPH GH 8OLVHV HQ KRQRU GHO SHUVRQDMH SULQFLSDO del poema épico de Homero La Odisea8OLVHVTXLHQ FRPEDWLyHQODJXHUUDGH7UR\DWDUGyDxRVHQUHtornar a Ítaca debido a que, por lo general como conVHFXHQFLD GH OD FRQGXFWD GH VX WULSXODFLyQ WXYR TXH YLYLUQXPHURVDVDYHQWXUDVPXFKDVGHHOODVULHVJRVDV (O VtQGURPH GH 8OLVHV IXH GHVFULWR RULJLQDOPHQWH HQ QHXURORJtDSHURVHKL]RH[WHQVLYRDRWURVFDPSRV/RV SDFLHQWHVFRPLHQ]DQVDQRVRFRQHQIHUPHGDGHVOHYHV OXHJRVHYHQHQYXHOWRVHQXQDVHULHLQWHUPLQDEOHGHLQYHVWLJDFLRQHV\WUDWDPLHQWRVPXFKDVYHFHVSHOLJURVRV SRU¿Q\HQHOPHMRUGHORVFDVRVYXHOYHQDOSXQWRGH partida, aunque luego de haber padecido las peripecias de su odisea. Por otro lado, si bien la medicina moderna ha reducido las tasas de morbimortalidad y ha incrementado ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRHVWiWDQFODURTXHHOORVHGHED VyOR R SULQFLSDOPHQWH D OD LQWHUYHQFLyQ PpGLFD 2WUDV mejoras ambientales o sociales pueden haber sido tanto R PiV UHOHYDQWHV FRPR FDXVD $VLPLVPR ODV HVWDGtVticas muestran un estancamiento en tales tasas. En los ~OWLPRV DxRV QR VH KD SURGXFLGR XQ LQFUHPHQWR GH OD HVSHUDQ]DGHYLGDQLODPRUELPRUWDOLGDGKDGHVFHQGLGR HQVLJQL¿FDWLYDPHGLGD Pero lo más notorio fue el crecimiento desmesurado GHORVJDVWRV&DGDYH]PiVHOJDVWRVDQLWDULRLPSOLFDED un mayor porcentaje del PBI de los países. Esto ocurría y ocurre porque la salud no se comporta como un bien de consumo clásico como pueden ser el alimento, HOYHVWLGRRODYLYLHQGD(QHVRVFDVRVHOFRQVXPRWLHQH XQOtPLWH3HURODVDOXG RDVLVWHQFLDVDQLWDULD DOLJXDO que las armas, es un bien de consumo cuyo único tope es el dinero: se consume hasta donde se puede costear. Dice Diego Gracia:
El principio rector de la ética utilitarista es «mayor felicidad para el mayor número de personas».
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
©/DFDSDFLGDGGHPHGLFDFLyQQRYLHQHOLPLWDGDPiV que por el tiempo y por el dinero: nadie puede medicarVHPiVGHYHLQWLFXDWURKRUDVODGtDQLJDVWDUHQVDOXG PiVGLQHURGHOTXHWLHQH « /DVDOXGFRPRODVDUPDV permite esa aberración, idéntica a aquella ‘medicina pedagógica’ que ya criticaba Platón en el libro de la República. La ‘medicina de bienestar’ se comporta como OD YLHMD µPHGLFLQD SHGDJyJLFD¶ /R TXH VXFHGH HV TXH HQWRQFHV IXH YLVWD FRPR SHUMXGLFLDO SDUD OD UHS~EOLFD SRUWDQWRFRPRLQPRUDO\DKRUDQR « ODLQGXVWULDGH ODPXHUWH\ODLQGXVWULDGHODYLGDODJXHUUD\ODVDOXGVH hallan indisolublemente unidas en este macabro juego económico, hasta el punto de poder ser contempladas como las dos caras de una misma moneda». Por su parte, Menéndez plantea que el MMH entra HQFULVLVHQORVDxRV\WDQWRHQORVSDtVHVFHQtrales como en los periféricos, aunque las causas de tal FULVLVGL¿HUHQHQXQR\RWURWLSRGHQDFLRQHV(VHQORV países centrales donde primero se alzan las críticas que pueden resumirse en: x Aumento del costo de la atención de la enfermedad HQUHODFLyQFRQODHYROXFLyQGHODWHFQRORJtD x $XPHQWRFRQVWDQWHGHOFRQVXPRGHIiUPDFRV \GH VXVWDQFLDVQRFLYDVSDUDODVDOXG x Incremento de la DWHQFLyQPpGLFD en los comportaPLHQWRVVRFLDOHV QRUPDOL]DFLyQGHODDPLJGDOHFWRPtDLQFUHPHQWRGHOQ~PHURGHFHViUHDVHWF x ,QFUHPHQWRGHODLDWURJHQLDQHJDWLYD x 3UHGRPLQLRGHORVFULWHULRVGHSURGXFWLYLGDG\UHQGLPLHQWR QRGHFDOLGDG GHODDWHQFLyQPpGLFD x 0D\RUH¿FDFLDGHDOJXQDVSUiFWLFDVVHQFLOODV\EDUDtas operadas por la comunidad x Redescubrimiento del modelo como esencialmente FXUDWLYR x Reconocimiento de productores de enfermedad LQdustrias alimentaria, tabacalera, alcoholera, químiFDIDUPDFpXWLFD x 5HFRQRFLPLHQWR GH DFWLYLGDGHV GH FRQWURO VRFLDO H LGHROyJLFR SULPHURHQSVLTXLDWUtD\OXHJRHQRWUDV SUiFWLFDV x Estancamiento y/o incremento de la mortalidad de YDURQHVHQHGDGSURGXFWLYD x 'HVLJXDOGDGVRFLDODQWHODPXHUWH ORVHVWUDWRVPiV bajos de la sociedad son los que poseen mayores ínGLFHVGHPRUWDOLGDG x Limitaciones o fracaso en los principales problemas de salud mental VREUHWRGRHQDOFRKROLVPRGURJDGLFFLyQGHSUHVLyQVXLFLGLR Desde los países periféricos, en particular desde América Latina, las críticas son las siguientes:
x Estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad x Mantenimiento e incremento del problema del hambre paralelo a la reducción de la lactancia materna x Incremento de las tasas de morbilidad por paludismo x Incremento de las tasas de mortalidad por accidentes x Incremento o mantenimiento de las tasas de mortalidad por homicidio x Incremento continuo de la drogadicción y el alcoholismo x ,QFUHPHQWRGHYLHMRVSUREOHPDV 7%&HQIHUPHGDGHVYHQpUHDV x &ULVLVGH¿QDQFLDPLHQWRGHORVVLVWHPDVGHVHJXULdad social x $JUDYDPLHQWR GH SUREOHPDV GH LQIUDHVWUXFWXUD Eisica relacionados con condiciones mínimas de saluEULGDG colapso urbano Estas críticas se generan desde dentro del propio 00+EXVFDQGRPRGL¿FDUVXRULHQWDFLyQKDFLDODDWHQción primaria de la salud. Es el caso de la propuesta de OD206\GHOD81,&()3HURWDPELpQODVFUtWLFDVSURFHGHQ GH SRVLFLRQHV H[SUHVDPHQWH DQWLFLHQWt¿FDV, que SUHWHQGHQUHLYLQGLFDUODVPHGLFLQDVDOWHUQDWLYDV\GHVde posiciones neoliberales que ponen el acento sobre la UHODFLyQFRVWREHQH¿FLRGHODVGLIHUHQWHVSUiFWLFDV 3URQWR VH YLR TXH ORV GHWHUPLQDQWHV GH OD VDOXG JXDUGDQXQDUHODFLyQLQYHUVDPHQWHSURSRUFLRQDOFRQHO gasto en salud.(QORTXHKDFHDODLQÀXHQFLDGHORVGLVtintos determinantes de la salud en la disminución de la PRUWDOLGDGVHREVHUYDURQODVVLJXLHQWHVSURSRUFLRQHV x +HUHQFLD ELRORJtDKXPDQD x (QWRUQR x (VWLORGHYLGD x 6LVWHPDVDQLWDULR 3RUVXSDUWHHOJDVWRUHVSHFWLYRVHVLW~DHQORVVLJXLHQWHVQLYHOHV x +HUHQFLD x (QWRUQR x (VWLORGHYLGD x 6LVWHPDVDQLWDULR Todo esto sumado a la crisis económica mundial de KL]RFDHUODXWRStD\UHSODQWHDUHOPRGHORPpGLFR
De la medicina de consumo a la medicina sostenible El modelo económico liberal dio paso a la economía de consumo keynesiana y esta a la economía de desarrollo
)XHQWH ©$QHSLGHPLRORJLFDOPRGHOIRUKHDOWKSROLF\DQDO\VLVªSoc Ind Res
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VRVWHQLEOH(OGHVDUUROORVRVWHQLEOHVHYHIDFLOLWDGRSRU ODWHUFHUDUHYROXFLyQLQGXVWULDOODHOHFWUyQLFD\GLJLWDO $VLPLVPRH[LJHXQDQXHYDpWLFDXQDpWLFDHQODTXHVH tengan en cuenta también las consecuencias mediatas de las decisiones, tanto sobre las generaciones presentes como futuras. /DFULVLVHFRQyPLFDGHOREOLJyWDPELpQDUHSHQVDU el modelo médico. Dado que la reforma radical aparecía como muy drástica, se intentaron reformas parciales TXHEiVLFDPHQWHFRQVLVWtDQHQFRQVLGHUDUWUHVQLYHOHV de atención médica. El más básico sería el que el EstaGRGHEHUtDJDUDQWL]DU(VWHQXHYRPRGHORVHUHSUHVHQWD FRPRXQDSLUiPLGHFX\DEDVHHVHOSULPHUQLYHOOD]RQD media representa la atención médica tradicional en el KRVSLWDO\HOYpUWLFHFRUUHVSRQGHDODDWHQFLyQWHUFLDULD superespecializada o de alta complejidad. La asignación de recursos debe respetar esta forma piramidal, ya que HOGHODVQHFHVLGDGHVVDQLWDULDVGHODSREODFLyQVH UHVXHOYHHQHOQLYHOSULPDULR (Q HQODFRQIHUHQFLDGH$OPD$WDOD206UHWRPDODFOiVLFDGH¿QLFLyQGHVDOXGFRPRELHQHVWDUSHUR VLQRPLWLUFLHUWDH[pJHVLV ©8QRGHORVSULQFLSDOHVREMHWLYRVVRFLDOHVGHORVJRELHUQRVGHODVRUJDQL]DFLRQHVLQWHUnacionales y de la comunidad mundial entera en el curso GH ORV SUy[LPRV GHFHQLRV GHEH VHU HO GH TXH WRGRV ORV SXHEORVGHOPXQGRDOFDQFHQHQHODxRXQnivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social». Ya no se trata GHFXDOTXLHUQLYHOGHVDOXGVLQRGHDTXHOTXHSHUPLWDOD YLGDVRFLDO\SURGXFWLYDGHODSHUVRQD
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x ,QWHJUDORVYDORUHVDORVKHFKRVFLHQWt¿FRV\QDWXUDOHVGDQGRSDUWLFLSDFLyQDOLQGLYLGXR\DODFRPXQLGDGHQODSODQL¿FDFLyQ\DSOLFDFLyQGHVXDWHQFLyQ de salud. Este último punto no es un dato menor. Los usuarios de los sistemas de salud ya no son simples receptores SDVLYRVGHXQDSROtWLFDVDQLWDULDVLQRTXHWLHQHQHOGHUHFKR\HOGHEHUGHSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQODVGHFLVLRQHV(VWDUHÀH[LyQQRVLQWURGXFHHQORVtWHPVVLJXLHQWHV ORVREMHWLYRVGHODPHGLFLQD\ODpWLFDFRPXQLWDULD
La metas olvidadas de la medicina /DPHGLFDOL]DFLyQKDOOHYDGRDROYLGDUODVPHWDVGHOD medicina. La medicina ha relegado su función de cuidado caring \KDHQIDWL]DGRVXGLPHQVLyQFXUDWLYD curing La racionalidad técnico-instrumental ha sustituido al pensamiento humanístico. Se trata de una medicina reactiva, TXHUHDFFLRQDIUHQWHDODVH[LJHQFLDVGHOPHUFDGRLQGHpendientemente de la legitimidad de las demandas. Esta medicina desplaza a la medicina proactivaHQODTXHH[SHUWRV\SURIDQRVGHELHUDQGLVHxDUHOWLSRGHDWHQFLyQPpGLFDWHQLHQGRHQFXHQWDORIDFWLEOH FRRUGHQDGDWpFQLFD SHURWDPELpQOREXHQR FRRUGHQDGDSHUVRQDO \ORMXVWR FRRUGHQDGDVRFLDO (VLQWHUHVDQWH DXQTXHGLVFXWLEOH ODSURSXHVWDGH'Dniel Callahan en lo referente a los límites de la atención médica. Su argumento se centra en la distinción entre aquellas muertes que implican una afrenta a la naturaleza humana y aquellas que no. En el primer caso se debería LQWHUYHQLU SDUD LQWHQWDU HYLWDUODV PLHQWUDV TXH HQ HO VHJXQGR GHEHUtDPRV DEVWHQHUQRV GH WDO LQWHUYHQFLyQ 8QD muerte es aceptable cuando se cumplen tres condiciones: D ODVSRVLELOLGDGHVGHODSURSLDYLGDKDQVLGRFRQVXPDGDVHQVXWRWDOLGDG E ODVREOLJDFLRQHVPRUDOHVTXHVH tiene hacia aquellos que dependen de nosotros han sido FDQFHODGDV \ F QXHVWUDPXHUWHQRKLHUHODVHQVLELOLGDG o el sentido común ni es un atentado contra la aceptación UDFLRQDOGHODQDWXUDOH]DKXPDQDFRPR¿QLWD1yWHVHTXH HVHVWDXQDGH¿QLFLyQELRJUi¿FD\QRELROyJLFDSXHVFRQWLHQHDVSHFWRVGHOSURSLRSUR\HFWRGHYLGD\GHOLPDJLQDrio social. 8QDPXHUWHTXHFXPSODHVWRVFULWHULRVVHUiPRWLYRGH tristeza pero no se la podrá considerar un mal que hay que HYLWDU/RVREMHWLYRVGHODDWHQFLyQPpGLFDVHUiQHQWRQFHV HO GH DFRPSDxDU \ HO GH DOLYLDU HO VXIULPLHQWR caring SHUR QR HO GH LQWHUYHQLU SURORQJDQGR OD YLGD ELROyJLFD No obstante, también aquí se ha de ser prudente, pues el sufrimiento puede tener distintas connotaciones según las SHUVRQDV DVtKDEUiTXLHQHVGHVHHQHYLWDUHOGRORUDWRGD FRVWD\TXLHQHVSUH¿HUDQSDGHFHUORVLHOORSRUHMHPSOR les permite mantenerse lúcidos.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Daniel Callahan aboga por el establecimiento de criWHULRV¿MRVREMHWLYRV\XQLYHUVDOHV ¿[HGFDWHJRULDOVWDQdards SDUDGHFLGLUGyQGHXELFDUORVOtPLWHVGHODDWHQFLyQ médica con el objeto de racionalizar los recursos. Esta raFLRQDOL]DFLyQDWDxHQRVyORDORVWUDWDPLHQWRVLQHIHFWLYRV VLQRLQFOXVRDDTXHOORVTXHSXGLHUDQWHQHUXQp[LWRWHUDSpXWLFR8QRGHHVWRVFULWHULRVVHUtDODHGDG(VFRQVFLHQWHGHORVSUREOHPDV RGLOHPDV TXHHVWRFRQOOHYDSHUR WDPELpQVDEHTXHQRH[LVWHXQDVLWXDFLyQLGHDOHQTXHWRGDVODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVSXHGDQVHUVDWLVIHFKDV Sostener lo contrario sería defender una utopía: Sooner or ODWHUZHZLOOQHHGVXFK¿[HGVWDQGDUGV7KHFRPELQDWLRQ of an ageing society, constant technological progress, and XQOLPLWHGQHHGDQGGHPDQGUHTXLUH¿UPOLPLWV4 6HGH¿HQGHIUHQWHDODVFUtWLFDVTXHFRQVLGHUDQGLVcriminatoria esta racionalización, argumentando que la LQH[LVWHQFLD GH OtPLWHV JHQHUD D~Q PiV GLVFULPLQDFLyQ porque, de hecho, los recursos no alcanzan para todos, HO DFFHVR D ORV PLVPRV UHVXOWD PXFKDV YHFHV D]DURVR \ TXLHQHVDFFHGHQDHOORVORKDFHQVLHPSUHDH[SHQVDVGH los que quedan sin atención de modo arbitrario. Considerando globalmente un sistema de salud, las políticas a implementar deben tener en cuenta todos los grupos etáUHRV\GLVWULEXLUORVUHFXUVRVGHWDOPDQHUDGHSURPRYHU el bien común. Las políticas de salud deberían tener presente las metas de la medicina que, según Callahan, se resumen en cuatro: /DSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\GHODVOHVLRQHV\ la promoción y mantenimiento de la salud. (ODOLYLRGHOGRORU\GHOVXIULPLHQWRFDXVDGRSRUOD enfermedad y las dolencias. /DDVLVWHQFLD\ODFXUDFLyQGHORVHQIHUPRV\HOFXLdado de los que no pueden ser curados (cure - care) (OHYLWDUXQDPXHUWHSUHPDWXUD\HOYHODUSRUXQD muerte en paz.
ran. La medicina puede entonces generar una demanda inducida'LFKRGHRWURPRGR H[LVWHQVLWXDFLRQHVLQGLYLGXDOHVRJUXSDOHVTXHUHTXLHUHQ$0SHURTXHQRUHVSRQGHQDXQDHQWLGDGJQRVHROyJLFDGHVFULWD YLFHYHUVD H[LVWHQHQWLGDGHVSDWROyJLFDVFODUDPHQWHGHVFULWDVTXH no requieren AM porque quienes las padecen no se beQH¿FLDUtDQFRQHOOD No siempre la necesidad se transforma en demanda. Si la población no percibe algo como necesidad difícilPHQWHORUHFODPH\VHFRQYLHUWDHQGHPDQGDPDQL¿HVWD, quedando así en el plano de la demanda QRPDQL¿HVWD. 6L QR KD\ GHPDQGD PDQL¿HVWD QR VH SHUFLEH HO YDORU de uso de los recursos sanitarios y, por ende, no se los utiliza. Es decir, la utilización de los recursos depende de la percepción de su valor de uso, percepción que se hace posible a partir de la GHPDQGDPDQL¿HVWD. Necesidades no percibidas Medicalización Deseo Necesidades consensuadas En síntesis: en la población puede haber necesidaGHVQRSHUFLELGDV\SRUWDQWRQRGHPDQGDGDV DVXYH] la población puede tener necesidades que incluyen tanto QHFHVLGDGHVUHDOHVFRPRGHVHRV ¿QDOPHQWHORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGSODQWHDQQHFHVLGDGHVTXHVXHOHQH[ceder las necesidades reales, medicalizando situaciones TXH QR VLJQL¿FDQ XQ YHUGDGHUR SUREOHPD VDQLWDULR QL LQGLYLGXDOQLJUXSDO 3RUORH[SXHVWRODGH¿QLFLyQGHnecesidad debe ser consensuada entre la población y los profesionales de la salud; la correspondiente asignación de recursos constituye una decisión técnico-política.
De la medicina positivista a la APS Pero no sólo deben rescatarse estas metas sino que también deben tenerse en cuenta las necesidades de la población. Y entramos aquí en un terreno árido pues un SULPHUSUREOHPDFRQVLVWHSUHFLVDPHQWHHQGH¿QLUTXpHV una necesidad y cómo diferenciarla de un mero deseo. &DGDFRPXQLGDGLQFOXVRFDGDLQGLYLGXRSXHGHHQWHQGHU FRPR QHFHVLGDG GH DWHQFLyQ PpGLFD $0 FRVDV muy distintas. Desde la óptica de la medicina también la caracterización de las necesidades de AM puede diferir UHVSHFWRGHORTXHODFRPXQLGDGRHOLQGLYLGXRFRQVLGH-
La AM propia del PRGHORPpGLFRKHJHPyQLFR, con sus características de biologismo, asociabilidad y ahistoricidad, sumada a la fragmentación en especialidades y subespecialidades no hizo más que profundizar un enfoque reduccionista, iniciado por Descartes, poniendo HO DFHQWR HQ HO FXHUSR \ ROYLGDQGR D OD SHUVRQD 'HVGH HVWD SHUVSHFWLYD DVLPLOD HO FXHUSR HQIHUPR D XQD PiTXLQDGDxDGD\VHSHUFLEHHODFWRPpGLFRFRPRXQ acto meramente técnico, no como hecho social que in-
©7DUGHRWHPSUDQRQHFHVLWDUHPRVHVWDEOHFHUHVWiQGDUHV¿MRV/DFRPELQDFLyQGHXQDVRFLHGDGHQYHMHFLGDGHXQFRQVWDQWH SURJUHVRWHFQROyJLFR\GHQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVLOLPLWDGDVUHTXLHUHQOtPLWHVLQÀH[LEOHVª&DOODKDQ'5DWLRQLQJ+HDOWK&DUH :LOO,W%H1HFHVVDU\"&DQ,W%H'RQH:LWKRXW$JHRU'LVDELOLW\'LVFULPLQDWLRQ",VVXHVLQ/DZ 0HGLFLQHYROQ S
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14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud
YROXFUDYDORUHV\FRVWXPEUHV$VLPLVPRVHGHMDDXQ lado la biografía –la historia personal– del enfermo y VHORFRQFLEHDLVODGRGHOFRQWH[RKLVWyULFRVRFLRFXOWXUDOHQHOTXHVHGHVHQYXHOYH(OUHVXOWDGRKDVLGRXQD AM deshumanizada, el fracaso de la reducción de las tasas de morbimortalidad, el menoscabo de la calidad GHYLGD\ODLQVDWLVIDFFLyQGHORVXVXDULRV/DFULVLVGH HVWHPRGHORQRWLHQHTXHYHUHQWRQFHVH[FOXVLYDPHQte, con un incremento de los costos o con una escasez o mala distribución de los recursos o con las intermiQDEOHVFRODVSDUDDFFHGHUDDOJXQRGHORVVHUYLFLRVGH salud. Responde a causas más profundas que minan la estructura misma del sistema de atención y dependen de OD FRQFHSFLyQ ¿ORVy¿FD TXH VH WHQJD VREUH HO SURFHVR salud-enfermedad. 1RVHWUDWDGHQHJDUQLGHH[FOXLUODELRORJtDQLOD ciencia ni el desarrollo tecnológico. Se trata de complementar este modelo biologista con un abordaje interdisciplinario de la salud y de utilizar de forma adecuada los recursos tecnológicos disponibles. La tecnología es XQPHGLR\QRSXHGHUHHPSOD]DUDODFOtQLFD/DH[SHriencia demuestra que la historia clínica realizada conFLHQ]XGDPHQWHSRUHOPpGLFRHVHOUHFXUVRPiVYDOLRVR SDUDUHGXFLUODLQFHUWLGXPEUHSUHYLDDOGLDJQyVWLFR$VLmismo, el contacto con el médico es el primer recurso terapéutico que debe ofrecerse al paciente. Esta acción terapéutica del médico no se restringe al efecto placeERGHVXSUHVHQFLDVLQRTXHLQYROXFUDVXIXQFLyQFRPR educador del paciente y de la comunidad en lo que respecta a las cuestiones de salud. Recordemos el concepto de APS: «La Atención Primaria en Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad de las personas y del conjunto social, a traYpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQGH enfermedades, la promoción de la salud y la rehabiliWDFLyQ (V XQ LQVWUXPHQWR H¿FD] UHFRPHQGDGR SRU OD Organización Mundial de la Salud y ya aplicado por los VLVWHPDVS~EOLFRVGHVDOXGGH&XED(VSDxD&DQDGi\ Costa Rica, entre otros países. Se basa en la utilización apropiada de los recursos disponibles y da prioridad a las necesidades sociales, la desconcentración y optimi]DFLyQGHORVVHUYLFLRV)DYRUHFHODDFFHVLELOLGDGJHRJUi¿FD\DGPLQLVWUDWLYDHYLWDQGRODUJDVFRODVHVSHUDV R WUiPLWHV FRPSOHMRV 6H WUDWD GH XQD LQWHUYHQFLyQ GH alto impacto asistencial con los recursos adecuados y en EXVFDGHXQDPi[LPDHIHFWLYLGDG /D$36SURSRQHXQDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV GHVDOXGSRUGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQTXHGHEHFRQWDUFRQODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGSDUDUHVROYHU problemas mediante prestaciones accesibles, de alta caOLGDG\HQIRUPDFRQWLQXDHLQWHJUDO(OSULPHUQLYHOGH
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atención de la salud en el marco de la Atención Primaria SXHGH UHVROYHU XQ SRU FLHQWR GH ORV SUREOHPDV GH salud de la población abordándolos en forma interdisciSOLQDULDGHQWURGHODSHUVSHFWLYDIDPLOLDU\VRFLDO De esta forma, los hospitales generales de agudos y los especializados podrán abocarse a su función especí¿FD ODDWHQFLyQGHSDFLHQWHVTXHUHTXLHUDQSUHVWDFLRQHV GHXQPD\RUQLYHOGHFRPSOHMLGDGª En la APS se concibe integralmente tanto los problemas de salud-enfermedad como la atención de las personas y el conjunto social. Es una estrategia que no sólo SURYHHDWHQFLyQPpGLFDVLQRTXHDIURQWDODPXOWLFDXVDOLGDG VRFLDOFXOWXUDOHFRQyPLFDSROtWLFDDPELHQWDOHWF HQODDXVHQFLDGHDWHQFLyQGHODVDOXG8QDGHVXVWiFWLFDV FRQVLVWHHQH[WHQGHUHOVLVWHPDVDQLWDULRKDVWDODLQWLPLGDGGHODVYLYLHQGDV, hasta la misma realidad social de la población. Otra, en mejorar la comunicación entre el LQGLYLGXR\VXIDPLOLDWHQLHQGRVLHPSUHHQFXHQWDVXVVDberes y su cultura e integrándolos con la medicina cientí¿FD)LQDOPHQWHOD$36SURPXHYHXQDGLVWULEXFLyQPiV justa de los recursos en el marco de la propuesta hecha en Alma Ata. Ahora bien, una asistencia sanitaria así concebida UHFODPDXQDpWLFDTXHWRPHHQFXHQWDORVYDORUHVGHOD población, que comprenda cómo los hábitos y las cosWXPEUHV SXHGHQ VHU YLVXDOL]DGRV FRPR YLFLRV R FRPR YLUWXGHVSRUGLVWLQWDVFRPXQLGDGHV\TXHWUDEDMHVREUH ellos en un marco de diálogo y respeto. /RVKHFKRV PpGLFRFLHQWt¿FRV TXHVHPDQHMDQHQ ODDWHQFLyQVHFXQGDULD\WHUFLDULDGHODVDOXGGL¿HUHQGH ORV KHFKRV PpGLFRFLHQWt¿FRV GH OD$36 /D FOiVLFD teoría ética de los principios tiene su origen precisamente en aquella medicina de hospital, superespecializada, WHFQROyJLFDPHQWHFRPSOHMDLQYDVLYD\FRVWRVD(QHVH FRQWH[WRDGTXLHUHQVXLPSRUWDQFLDORVSULQFLSLRVGHDXWRQRPtDQRPDOH¿FHQFLDEHQH¿FHQFLD\MXVWLFLDGRQGH WLHQH VHQWLGR GLVFXUULU VREUH PHGLRV RUGLQDULRV \ H[traordinarios, proporcionados o desproporcionados, etc. 3HURHQ$36HVPHQHVWHUYLVXDOL]DUDOVXMHWRHQVXFRQWH[WRHQMXHJRDUPyQLFRFRQVXFRPXQLGDG\QRFRPR LQGLYLGXR DLVODGR 7DPELpQ FRPR VH GLMR HV SUHFLVR FRQVLGHUDUORVYDORUHVFRPXQLWDULRV\ODLPSRUWDQFLDGH la comunicación y la educación en salud. De allí que HO 3ULQFLSLDOLVPR UHVXOWH PX\ DEVWUDFWR LQVX¿FLHQWH \ SRFRDGHFXDGRSDUDDERUGDUODFRQÀLFWLYLGDGPRUDOHQ HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
Ética comunitarista La ética comunitarista surge en la segunda mitad del siglo XX –aunque pueden encontrarse antecedentes en
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
OD ¿ORVRItD JULHJD± FRPR XQD UHDFFLyQ FRQWUD HO OLEHralismo. Se trata de una teoría ética que se ha desarroOODGRPiVHQHOFDPSRGHOD¿ORVRItDSROtWLFDTXHGHOD ELRpWLFD6XVFUtWLFDVYDQGLULJLGDVWDQWRDOOLEHUDOLVPR libertario cuanto hacia formas más moderadas como el kantismo y el utilitarismo. En el primer caso, la crítiFDHVFRQWUDHOLQGLYLGXDOLVPRH[WUHPR(QHOVHJXQGR FRQWUDHOXQLYHUVDOLVPRRFRVPRSROLWLVPR (OOLEHUDOLVPRDQWHSRQHODOLEHUWDGGHOLQGLYLGXR\ sus derechos a la comunidad o al Estado, pues parte de ODSUHPLVDGHTXHHOKRPEUHH[LVWHHQIRUPDDQWHULRUD WRGRWLSRGHVRFLHGDG+DROYLGDGRHOFRPSURPLVRGHO hombre con el bien común. /DJOREDOL]DFLyQFUHFLHQWHHOGHVDUUDLJRODWHFQL¿FDFLyQGHQXHVWUDVYLGDVKDQVRFDYDGRDODVFRPXQLGDdes y han destruido sus tradiciones y su entorno cultural y económico. La internacionalización sin límite de los PHGLRV GH SURGXFFLyQ DGHPiV GH SURYRFDU OD UXSWXUD de las comunidades tradicionales, terminó aislando a ORVLQGLYLGXRVHQJUDQGHVXUEHVFRQYLUWLpQGRORVHQH[WUDxRVHQWUHVt(VWRIXHSXHVWRGHPDQL¿HVWRWDQWRSRU 0DU[ FRPR SRU 0DUFXVH HQ VX Hombre unidimensional/DDWRPL]DFLyQGHOLQGLYLGXRKDGHVHPERFDGRHQOD ausencia de solidaridad y en una reducción de la cultura a mero bien de consumo. Por su parte, el comunitarismo retoma la tradición DULVWRWpOLFD D¿UPDQGR TXH HO KRPEUH QR QDFH DLVODGR sino en el seno de una comunidad. El hombre es ante todo un animal políticoSXHVVXH[LVWHQFLDQRVHFRQFLbe fuera de la polis/DFRPXQLGDGFRQIRUPDDOLQGLYLduo y lo hace responsable frente a ella y frente al futuro. MacIntyre, en Tras la virtud, sostiene que ni el XWLOLWDULVPRQLOD¿ORVRItDPRUDODQDOtWLFD HPRWLYLVPR SUHVFULSWLYLVPR QL VXV DQWHFHVRUHV ±FRPR +XPH Diderot o Kant– nos brindan legitimidad alguna para ORVMXLFLRVPRUDOHV6LHOKRPEUHWLHQHXQD¿QDOLGDGXQ telos, en lenguaje de Aristóteles, entonces sólo atribuir XQD ¿QDOLGDG DO KRPEUH SXHGH GDU HVD OHJLWLPLGDG MacIntyre destaca la importancia del bien moral GH¿QLGRHQUHODFLyQDXQDFRPXQLGDGGHSHUVRQDV QR se centra en fenómenos independientes de una práctica social, como puede ser la obligación de un agente moral en la ética deontológica, o las consecuencias del acto moral en el utilitarismo. 0DF,QW\UH HV XQ ¿OyVRIR PRUDO TXH UHFKD]D WRGD fundamentación ética en modelos de tipo unitario y uniYHUVDOGHSHUVRQDHVWRHVHQHOFRQFHSWRGHLQGLYLGXR PRGHUQR)UHQWHDOLQGLYLGXDOLVPR OLEHUDO\ VXV Pi[LPDVXQLYHUVDOHVGH¿HQGHXQDpWLFDEDVDGDHQFRVWXP-
bres y maneras de ser inseparables de las circunstancias HQTXHH[LVWHQ1RVHSXHGHSDUWLUGHXQLQGLYLGXRDLVODGR SDUD FRQVWUXLU SULQFLSLRV pWLFRV XQLYHUVDOHV VLPSOHPHQWHSRUTXHQRH[LVWHWDOLQGLYLGXR/DVSHUVRQDV HVWiQFRQ¿JXUDGDVSRUODVFRPXQLGDGHVDODVTXHSHUWHQHFHQ (O LQGLYLGXR QR HV DEVROXWDPHQWH OLEUH SDUD FRQVWUXLU VX YLGD HV XQ VHU HQUDL]DGR HQ XQ FRQWH[WR TXHOHGDVHQWLGRDVXYLGD(OVHQWLGRGHODYLGDQRHV VHQWLGRHQWDQWRSUR\HFWRLQGLYLGXDOVLQRHQWDQWRYLGD HQFRP~QFRQORVRWURV/RVLQGLYLGXRVQRVRQQDGDa prioriVRQHOUHVXOWDGRGHODFRPXQLGDGHQODTXHH[LVWHQFRPXQLGDGTXHHVFRQVWLWXWLYD\SUHYLDDFDGDXQR de sus miembros. Para MacIntyre es preciso renunciar a muchos de los presupuestos ideológicos de la Modernidad, entre ellos, al mismo concepto del yo. En consonancia con su YLVLyQKLVWyULFRDQWURSROyJLFDGHODPRUDOLGDGSURSRQH XQFRQFHSWRQDUUDWLYRGHO\RLQVHUWDGRHQODpWLFDDULVWRWpOLFDGHODYLUWXG
La ética de la Bioética en APS: el comunitarismo liberal (QHVWHDSDUWDGRVHJXLPRVODH[SRVLFLyQGH(PDQXHOHQ What is accountability in health care? El autor aplica la pWLFD FRPXQLWDULD DO iPELWR GH OD VDOXG VHxDODQGR TXH H[LVWHQWUHVPRGHORVGRPLQDQWHVGHUHVSRQVDELOLGDG el modelo profesional, en el que el médico y el paciente
8WLOL]DPRVHOWpUPLQRresponsabilidad en el sentido del término inglés accountability habitualmente traducido como rendición de cuentas. AccountabilityHVHOSURFHVRSRUHOFXDOXQDSDUWHMXVWL¿FDVXVDFFLRQHV\SROtWLFDV
14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud
participan de modo compartido en la toma de decisiones, siendo el médico responsable ante sus colegas y SDFLHQWHV HO PRGHOR HFRQyPLFR HQ HO TXH VH DSOLcan las leyes del mercado a la atención de la salud y la UHVSRQVDELOLGDGVHPLGHDWUDYpVGHODHOHFFLyQTXHORV FRQVXPLGRUHVKDFHQGHORVSURYHHGRUHV \ HOPRGHOR político, en la que médicos y pacientes interactúan en tanto que ciudadanos miembros de una comunidad y en el que los médicos son responsables ante un consejo o junta, cuyos miembros son elegidos entre los integrantes de la comunidad, tal como se hace para el consejo de administración de un consorcio. Ninguno de estos modelos, en forma aislada, parece apropiado para la atención de la salud. En su lugar, (PDQXHODERJDSRUXQPRGHORHVWUDWL¿FDGRGHUHVSRQsabilidad en el que el modelo profesional guíe la relación médico-paciente, el modelo político opere en los SODQHV GH DWHQFLyQ JHUHQFLDGD managed care \ RWUDV UHGHVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXG\ los modelos político y económico operen en las relaciones entre los planes de atención gerenciada y grupos de empleadores, gobierno y asociaciones profesionales. El concepto de responsabilidad implica que los actores responden por sus actos, dan cuenta del conjunto GH DFWLYLGDGHV TXH UHDOL]DQ ORV H[SOLFDQ \ IXQGDPHQtan. La responsabilidad como accountability implica entonces procedimientos y procesos, por los cuales una SDUWHRIUHFHXQDMXVWL¿FDFLyQ\VHKDFHUHVSRQVDEOHGH sus acciones ante cualquier otra parte interesada. Los componentes de la responsabilidad así entendida responden a los interrogantes: quién, qué y cómo. Con respecto a TXLpQ HQ ((88 DO PHQRV RQFH partes diferentes pueden considerarse responsables de la atención de la salud, a saber: pacientes, médicos, RWURVSURIHVLRQDOHVFRPRHQIHUPHUDV\¿VLRWHUDSHXWDV hospitales, planes de atención gerenciada, asociaciones SURIHVLRQDOHVDVRFLDFLRQHVGHHPSOHDGRUHV WDOHVFRPR *HQHUDO0RWRUV FRQWULEX\HQWHVSULYDGRV WDOHVFRPR %OXH&URVV JRELHUQRLQYHUVLRQLVWDV\SUHVWDPLVWDVGH capital, abogados y tribunales. Puede también haber RWUDV SDUWHV FRPR ODV FRPSDxtDV IDUPDFpXWLFDV$GHPiVDOJXQDVSDUWHVGHVHPSHxDQP~OWLSOHVIXQFLRQHV El TXp VH UH¿HUH DO GRPLQLR GH OD UHQGLFLyQ GH cuentas, a aquello realizado por alguien y de lo que ese alguien puede legítimamente ser considerado responsable. En la atención de la salud, consta de al menos seis componentes: competencia profesional, conducta pWLFD \ OHJDO UHVXOWDGRV ¿QDQFLHURV DFFHVR DGHFXDGR SURPRFLyQGHODVDOXGS~EOLFD\EHQH¿FLRGHODFRPXnidad. El cómo consiste en los procedimientos de rendición de cuentas. En general, comprende dos componentes: HYDOXDFLyQ GH OD DGKHVLyQ R FXPSOLPLHQWR GH FULWH-
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ULRVSDUDiUHDVGHFRQWHQLGRHVSHFt¿FDV\GLIXVLyQGH OD HYDOXDFLyQ \ GH ODV UHVSXHVWDV R MXVWL¿FDFLRQHV TXH dan las partes responsables. Los procedimientos para la HYDOXDFLyQ\GLIXVLyQSXHGHQVHUformales LQVSHFFLyQ GHLQVWDODFLRQHV\DUFKLYRVHYDOXDFLyQGHSROtWLFDVGH VDOXGFHUWL¿FDFLRQHV\OLFHQFLDV Rinformales FRPHQtarios de los médicos sobre la competencia profesional GHORVSDUHVHYDOXDFLRQHVSRUSDUWHGHODSUHQVDFRPR SRUHMHPSORHOUDQNLQJGHORVKRVSLWDOHV Los tres modelos de responsabilidad descritos por Emanuel son: Modelo profesional: es el modelo tradicional de la PHGLFLQD/DVDFFLRQHVGHOPpGLFRYDQGLULJLGDVD la salud y bienestar del paciente tras la discusión y deliberación con el paciente. Los pacientes son HQWRQFHVSDUWLFLSDQWHVEHQH¿FLDULRV\DTXHDOPLVmo tiempo participan en la toma de decisiones y se EHQH¿FLDQGHODVUHFRPHQGDFLRQHV\VHUYLFLRVPpdicos prestados. La atención de la salud no es una PHUFDQFtD VLQR XQ VHUYLFLR SURIHVLRQDO (O PpGLFR deber responder por sus actos ante sus colegas y organizaciones profesionales y ante sus pacientes. Tradicionalmente, la rendición de cuentas se ha centrado en la competencia y la conducta ética y legal. Modelo económico: es un modelo económico y consumista en el que las reglas del mercado se aplican a la atención de la salud. Los pacientes son YLVWRV FRPR FRQVXPLGRUHV ORV PpGLFRV \ KRVSLWDOHV FRPR ORV SURYHHGRUHV GH ORV VHUYLFLRV \ OD atención de la salud como una mercancía o producto. Al igual que en la elección de otros productos básicos, los consumidores comparan el rendiPLHQWR GH ORV GLYHUVRV SURYHHGRUHV HQ FDOLGDG \ SUHFLR \ HOLJHQ HO SURYHHGRU TXH PHMRU VDWLVIDJD VXVGHVHRVVXEMHWLYRV'HOPLVPRPRGRTXHXQIDbricante compite por una mayor penetración en el PHUFDGRORVSURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGVH esfuerzan por ofrecer el mejor producto al menor precio. El lugar para la rendición de cuentas principal es el mercado, entendido como interrelación entre los FRQVXPLGRUHV\ORVSURYHHGRUHVGHFXLGDGRGHOD salud –médicos, hospitales y planes de atención JHUHQFLDGD3DUDJDUDQWL]DUODH¿FLHQFLD\ODFRPSHWLWLYLGDGHTXLWDWLYDWUDGLFLRQDOPHQWHHO*RELHUno ha asumido un papel regulador del mercado, ya TXHHVHO~QLFRyUJDQRFRQSRGHU\UHFXUVRVVX¿FLHQWHVSDUDVXSHUYLVDUDORVSURYHHGRUHV La medicina es entendida como un commodity y el FDPELRGHSURYHHGRUSRUSDUWHGHOXVXDULRQRVDWLVIHFKR exit HVHOFULWHULRGRPLQDQWHGHHYDOXDFLyQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GH ORV VHUYLFLRV (O PRGHOR HFRQyPLFR UHD¿UPD HO LQGLYLGXDOLVPR OLEHUDO QR DVLJQD FDVL QLQJXQD responsabilidad a los consumidores y usa el dineURFRPRSRGHURVRLQFHQWLYR(VWDVGHVYHQWDMDVGHO modelo terminan minando el cuidado de la salud, ODDXWRQRPtDLQGLYLGXDO\ODVEXHQDVSUiFWLFDVPpGLFDV\DGHPiVH[LJHQXQDOWRQLYHOGHLQIRUPDción por parte de los consumidores. Modelo político: aquí se adoptan los mecanismos de rendición de cuentas propios de la esfera política y se aplican a la atención de salud. Pacientes y médicos interactúan dentro de una comunidad. Los SDFLHQWHV QR VRQ YLVWRV FRPR FRQVXPLGRUHV VLQR como ciudadanos miembros de una comunidad. Del mismo modo, los médicos no son meramente profeVLRQDOHVSUHVWDGRUHVGHVHUYLFLRVVLQRTXHWDPELpQ son ciudadanos-miembros. El bienestar del paciente QRHVQLXQDPHUFDQFtDQLXQVHUYLFLRSURIHVLRQDO\ HVGH¿QLGRSRUPpGLFRV\SDFLHQWHV(OREMHWLYRGH la atención de la salud del paciente sigue siendo el ELHQHVWDUSHURVXFRQWHQLGRH[DFWR\HOPHFDQLVPR óptimo para su realización están sujetos a la consideración de la comunidad. Los ciudadanos miembros eligen sus representantes, quienes conforman XQDMXQWDHQFDUJDGDGHOOHYDUDFDERORVSODQHVGH salud consensuados. Esta junta o consejo es el ente responsable de rendir cuentas ante los ciudadanos. En el modelo político, la medicina se entiende como XQELHQFRPXQLWDULR\ODYR]GHORVFLXGDGDQRV HQ IRURVS~EOLFRVRFRPLVLRQHVRDWUDYpVGHODHOHFFLyQ GHUHSUHVHQWDQWHV HVHOSURFHGLPLHQWRGHWRPDGHGHFLVLRQHV(VWHPRGHORD¿UPDODDWHQFLyQGHODVDOXG como una cuestión de justicia, permite la selección de VHUYLFLRVPiVDOOiGHVXFRVWRUHIXHU]DODEXHQDSUiFtica médica, e iguala el poder entre pacientes y méGLFRV6XVGHVYHQWDMDVVRQODLQH¿FLHQFLDHQODWRPD GH GHFLVLRQHV OD DGRSFLyQ GH SRVWXUDV H[WUHPLVWDV R GH H[SHUWRV ORV FRQÀLFWRV GH YDORU LQVROXEOHV OD fragmentación de la comunidad y la opresión de las PLQRUtDV6LQHPEDUJRHVWDVGHVYHQWDMDVSXHGHQPLQLPL]DUVHFRQXQDGHFXDGRGLVHxRLQVWLWXFLRQDO$GHmás, el modelo político puede garantizar que se logre PHMRUDUODVDOXGDWUDYpVGHFDPELRVHQORVDVSHFWRV QRPpGLFRVGHODYLGDFRPXQLWDULD(OHMHPSORWtSLFR de este modelo es el Plan de Salud Oregon. En Oregon, el programa Medicaid –programa de asistencia médica para familias de bajos ingresos– se llama plan de salud de Oregon. Medicaid se paga con fondos federales y estatales y, por disposición del gobierno federal, todos los estados que ofrecen Medicaid deben cubrir una lista estipulada de serYLFLRVSDUDFLHUWDVSHUVRQDVFRPRSRUHMHPSORORV
QLxRV1RREVWDQWHFDGDHVWDGRSXHGHGHFLGLUDSUREDFLyQIHGHUDOPHGLDQWHTXpRWURVVHUYLFLRVSXHGH ofrecer y quién más es elegible. En esto consiste el plan Oregon. Bajo este plan se amplió la elegibilidad para que más personas puedan recibir asistencia PpGLFD /RV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ PpGLFD VH SURYHHQVHJ~QVXXELFDFLyQHQODOLVWDGHSULRULGDGHV /RVXVXDULRVGHOSODQUHFLEHQEHQH¿FLRVEDVDGRVHQ el lugar que ocupan los problemas de salud y sus tratamientos en la lista de prioridades. Esta lista fue desarrollada por una comisión formada por médicos, enfermeros y otras personas interesadas en el cuidado de la salud designadas por el gobierno de Oregon. Para crear la primera lista, la Comisión celebró numerosas reuniones públicas por todo el estado, con el propósito de determinar cuáles eran los problemas de salud importantes para los habitantes de ese estado. Luego, la comisión usó esa información para confeccionar una lista de los procedimientos de DWHQFLyQPpGLFDHQRUGHQGHHIHFWLYLGDG/DFRPLsión se reúne regularmente y actualiza esta lista. El plan cubre todos los procedimientos diagnósticos UD]RQDEOHVSHURXQDYH]UHDOL]DGRHOGLDJQyVWLFRVL se requiere un tratamiento que no está incluido en la OLVWDHVWHQRHVFXELHUWRH[FHSWRTXHHOSUREOHPDGH salud esté directamente relacionado con otro cuyo tratamiento sí es pagado. Para Emanuel, el modelo ideal de responsabilidad en la atención sanitaria es un PRGHORHVWUDWL¿FDGR en el que interactúen los tres modelos. Considera que no es SRVLEOHYROYHUDODPHGLFLQDGHODEdad de Oro, cuando reinaba el modelo profesional. En gran medida, esto se GHEH D TXH OD PHGLFLQD VH KD YXHOWR GHPDVLDGR FRPpleja. A principios del siglo XX sólo había un número reducido de diagnósticos y opciones de tratamiento disponibles; también, la estructura social era más sencilla, con sólo tres partes en la atención de la salud: pacientes, médicos e instituciones sanitarias. Hoy en día, en camELRODDWHQFLyQGHODVDOXGHVFDGDYH]PiVFRPSOHMD (OPRGHORHVWUDWL¿FDGRTXHSURSRQHSRVHHXQQ~FOHR representado por el modelo de la responsabilidad profeVLRQDODQLYHOGHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH HVWHTXHGD LQFOXLGRHQHOPRGHORGHUHVSRQVDELOLGDGSROtWLFDDQLYHO de las instituciones y organismos de atención sanitaria. )LQDOPHQWHHOPRGHORSROtWLFRHVWiLQWHJUDGRHQGLVWLQWDV relaciones con otras estructuras sociales, económicas y SROtWLFDV JRELHUQRHPSOHDGRVDVRFLDFLRQHVSURIHVLRQDOHVLQYHUVRUHVSULYDGRVHWF \HVDTXtGRQGHHOPRGHOR económico tiene su papel: en las interacciones entre las organizaciones. El modelo básico que debe guiar la relación médicopaciente debe ser el modelo profesional. Los médicos
14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud
deben centrarse en el bienestar de su paciente y deben rendir cuentas principalmente por su competencia profesional y el cumplimiento de las normas jurídicas y éticas de conducta. Las decisiones sobre la atención del paciente dentro de esta relación deben ser ajenas D LQWHUHVHV ¿QDQFLHURV 3RU VXSXHVWR HVWR QR VLJQL¿FD que no se puedan tomar decisiones sobre la asignación de recursos y sobre la prestación o no de determinados VHUYLFLRV D ORV SDFLHQWHV 3HUR ODV SROtWLFDV GH DVLJQDFLyQGHVHUYLFLRVGHEHQKDFHUVHHQHOVHJXQGRQLYHOGH organización.
Algunas reflexiones finales Los comunitaristas recalcan la importancia de fomentar ODVDVRFLDFLRQHVGHYHFLQRV\ORVOD]RVFRPXQLWDULRVHQ la promoción de la salud pública. Más que preguntarse si XQDGHWHUPLQDGDDFFLyQRSROtWLFDGHVDOXGYLRODRQROD DXWRQRPtDLQGLYLGXDOVHFHQWUDQHQVDEHUVLHOORPHMRUDUi o no a la sociedad. Por su parte, el comunitarismo liberal GH(PDQXHOWUDWDGHHYLWDUODIDOVDGLFRWRPtDLQGLYLGXDOLVmo / comunidad. El comunitarismo liberal es liberal porque acepta el pluralismo y garantiza a los ciudadanos su participación en deliberaciones democráticas. Es comunitario porque HVDVGHOLEHUDFLRQHVYDQGLULJLGDVDFRQVWUXLUXQDFRQFHSFLyQGHODYLGDEXHQDTXHDVXYH]VHDFDSD]GHIXQGDmentar las leyes y las políticas a implementar. Además, y a diferencia del pluralismo del liberalismo clásico, cada LQGLYLGXRVHKDOODFRPSURPHWLGRFRQVXFRPXQLGDG\QR sólo con su propio bienestar. En el proceso de deliberación se tienen en cuenta los ideales morales compartidos,
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las tradiciones y costumbres comunes, las prácticas aceptadas y los precedentes paradigmáticos. (OSULQFLSDOLQFRQYHQLHQWHGHHVWDWHRUtDHVVXIDFWLELlidad. El primer obstáculo con el que choca la participaFLyQDFWLYDGHORVFLXGDGDQRV±SDUWLFLSDFLyQH[LJLGDSRU ODWHRUtD±HVHOJUDQWDPDxRGHODVFRPXQLGDGHVDFWXDOHV Se acepta que en poblaciones con un número superior D KDELWDQWHV WDO SDUWLFLSDFLyQ HV LPSUDFWLFDEOH $XQTXHVXEGLYLGLpUDPRVXQ(VWDGRHQFRPXQLGDGHVGH esa dimensión, sería muy difícil articular las decisiones tomadas en cada una. También sería difícil establecer criterios para delimitar comunidades y la pertenencia de cada ciudadano a sólo una comunidad. 0iV DOOi GH HVWD GL¿FXOWDG FUHHPRV TXH XQ DSRUWH YDOLRVR GHO FRPXQLWDULVPR HV HO UHGHVFXEULPLHQWR GH OD LPSRUWDQFLDGHODFRPXQLGDGHQODYLGDGHOLQGLYLGXRFRQ su historia, tradiciones y costumbres. Para Callahan, las leyes y regulaciones sociales que norman la promoción de ODVDOXG\ODSUiFWLFDGHODPHGLFLQDGHEHUtDQUHÀHMDUORV YDORUHVFRPXQLWDULRV Como siempre ocurre en bioética, nunca está dicha OD~OWLPDSDODEUD\WDOYH]RWUDVWHRUtDVpWLFDVFRPRSRU HMHPSORODpWLFDGLVFXUVLYDSURSXHVWDSRU$SHO\+DEHUmas, tengan también algo que decir en la APS. Lo que sí queda claro es que el Principialismo –surgido en los setenta como reacción ante el paternalismo médico, la PHGLFDOL]DFLyQ GH OD YLGD ORV DYDQFHV GH OD WHFQRORJtD ELRPpGLFD\ORVDEXVRVFRPHWLGRVHQLQYHVWLJDFLyQFRQ seres humanos– encuentra sus límites en una medicina sostenible, medicina basada en la premisa de que la salud y la enfermedad no son una mera realidad biológica sino que se trata de fenómenos enraizados en la cultura y el entorno.
15
Participación comunitaria
Antecedentes Se ha sintetizado la propuesta estratégica de atención SULPDULD HVWUXFWXUDGD HQ WRUQR D XQ WUtSRGH VHUYLFLRV de salud centrados en el primario de atención, acción LQWHUVHFWRULDO \ SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD 2FKR DxRV después, en la I Conferencia Internacional de Promoción de Salud, que se declara heredera del espíritu de $OPD$WD VH VHxDOD TXH SDUD PHMRUDU OD VDOXG GH ODV FROHFWLYLGDGHVHVSUHFLVRDFWXDUHQORVOODPDGRVFLQFR campos de acción de la Carta de Ottawa: reorientar los VHUYLFLRV GH VDOXG PHMRUDU ODV KDELOLGDGHV SHUVRQDOHV HQUHODFLyQFRQORVHVWLORVGHYLGDFUHDUPHGLRDPELHQWHVVDOXGDEOHVHODERUDUSROtWLFDVH[SOtFLWDVSDUDODVDOXG y reforzar la acción comunitaria en salud. Lo que en Alma Ata se llamó participación comunitaria se reformula más tarde como reforzamiento de la acción comunitaria. Esta última redacción hace reIHUHQFLDDTXH\DH[LVWHDFFLyQFRPXQLWDULDGHVDOXGOR que hay que hacer es mejorarla o reforzarla. La lectura que se hizo de la atención primaria estimuló la creación de instrumentos de participación que, girando en torno DORVVHUYLFLRVGHVDOXGEXVFDURQODSDUWLFLSDFLyQGHOD FROHFWLYLGDG 'HOJDGR\/ySH])HUQiQGH] 3DUD6LOHV5RPiQ FXDQGRKDEODPRVGHFRmunidad generalmente nos referimos al conjunto de SHUVRQDVTXHYLYHQHQXQDGHPDUFDFLyQJHRJUi¿FD XQ SXHEOR XQ EDUULR GH XQD JUDQ FLXGDG 'HWUiV GH HVWH FRQFHSWRODWHXQDYLVLyQTXHVXSRQHTXHHVDVSHUVRQDV FRPSDUWHQLQWHUHVHV\YDORUHV+DEUtDSRUWDQWRXQD~QLca articulación social, que mediante grupos organizados formalmente culmina en unos líderes perfectamente re-
conocibles y que pueden actuar como correa de transPLVLyQHQWUHORVVHUYLFLRVHQHVWHFDVRVDQLWDULRV\ORV grupos a los que representan. Es un concepto, por último, que se centra en los procesos internos de los grupos, esto es, lo importante es lo que pasa dentro. Para nuestros medios sociales se presentan, en cambio, otras características. En el seno de los espacios loFDOHVFRH[LVWHXQDJUDQGLYHUVLGDGGHUHGHVIRUPDOHVH LQIRUPDOHV ORVPRGRVGHUHODFLRQDUVHVRQGLYHUVRV\HO JUDGR GH DVRFLDFLRQLVPR IRUPDO PX\ EDMR 1R H[LVWH por lo tanto, una articulación social única, sino personas \JUXSRVFRQLQWHUHVHV\YDORUHVGLVWLQWRV\FRQJUDQGHV desigualdades económicas, sociales y de salud. Por otro ODGRODVLQÀXHQFLDVH[WHUQDV PHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ GHPDVDVPRGDVRWURVJUXSRVVRFLDOHV VRQJUDQGHV\ PHUHFHQVHUYDORUDGDV Para este autor, basadas en el concepto de comuniGDG\FRPR~QLFDIRUPDGHUHODFLyQIRUPDO\H[SOtFLWD FRQ OD VRFLHGDG VH KDQ OOHYDGR D FDER HQ ORV ~OWLPRV DxRVDOJXQDVH[SHULHQFLDVGHSDUWLFLSDFLyQHQORVVHUYLcios, los consejos de salud. Estos han dejado una sensación de fracaso en los profesionales que, con una buena GRVLVGHYROXQWDG\VLQXQPDUFROHJDO\SROtWLFRTXHORV UHVSDOGDUDORVSXVLHURQHQPDUFKD<HVTXHDODYH] que el modelo teórico reclama la participación para el p[LWR GH ORV SURJUDPDV \ EXVFD OHJLWLPDU VRFLDOPHQWH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV HQ VX OXFKD SRU PHMRUDU OD VDlud, estamos utilizando instrumentos que no responden DO EDMR QLYHO GH DVRFLDFLRQLVPR \ D OD GLYHUVLGDG TXH presenta nuestra realidad social. En primer lugar habría que diferenciar la participación social o comunitaria en ORV VHUYLFLRV GH VDOXG GH OD LQWHUYHQFLyQ FRPXQLWDULD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
En el primer caso se hace referencia a la relación, más o PHQRVIRUPDOL]DGDUHJXODGDSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXG con la sociedad, y en el segundo, a las acciones que los VHUYLFLRVHPSUHQGHQVREUHODSREODFLyQFRQHOREMHWLYR GHPHMRUDUORVQLYHOHVGHVDOXG No cabe duda de que en la medida en que los mecanismos de participación social que establezcamos posibiliten que los servicios de salud sean más sensibles a las necesidades de la sociedad, nuestras intervenciones tendrán probablemente una mayor pertinencia y serán PiV H¿FDFHV 'H FXDOTXLHU IRUPD HV IXQGDPHQWDO TXH distingamos claramente participación de intervención, aunque desde el punto de vista de la legitimidad y de la utilidad social de los servicios de salud, ambas tengan que ir estrechamente unidas y servirse de soporte mutuo.
do, no gubernamental y no partidario, orientado hacia el bien público o el bien común, regido por estructuras GH JRELHUQR DXWyQRPDV \ PRYLOL]DGR HQ JUDQ PHGLGD PHUFHGDOWUDEDMRYROXQWDULR (VWHXQLYHUVRLQVWLWXFLRQDOHVHQQXHVWURSDtVGHODUga data, remontándose sus primeras manifestaciones a la época de la colonia y ha sido una constante a lo largo GHQXHVWUDKLVWRULD/D6RFLHGDGGH%HQH¿FHQFLDDSDUHFHHQHVWHFRQWH[WRFRPRODRUJDQL]DFLyQQRJXEHUQDPHQWDOGHPiVYDVWRVDOFDQFHVHQODKLVWRULDDUJHQWLQD SURGXFWR GHO HVStULWX GH OD 5HYROXFLyQ GH 0D\R TXH UHFRJH ODV PRWLYDFLRQHV ¿ODQWUySLFDV GH ORV VHFWRUHV pendientes de la sociedad. 5HFLpQORVSULPHURVDxRVGHHVWHVLJORVRQWHVWLJRV GHXQQXHYRtPSHWXDVRFLDWLYRPDUFDGRSRUXQHQRUPH despliegue de asociaciones mutuales y barriales, moWLYDGDVSRUVHQWLPLHQWRVGHUD]DRHWQLDRQHFHVLGDGHV YHFLQDOHVGHGLVWLQWRWLSR
Consideraciones generales (VWDVRUJDQL]DFLRQHVSXHGHQFODVL¿FDUVHDWHQGLHQGRD &DGD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGIRUPDSDUWHGHXQHVpacio comunitario local, integrado por un conjunto de RUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVGHGLYHUVRWLSRGHODVTXHORV FLXGDGDQRV WRPDQ SDUWH DFWLYD LQWHUFDPELDQGR SHUPDnentemente roles y pertenencias, dando lugar a una rica, compleja y heterogénea trama social. &RQHVWDSHFXOLDUWUDPDVRFLDOFDGD8QLGDG(VWUDtégica de Salud establecerá las alianzas requeridas para FXPSOLUVXPLVLyQHVSHFt¿FDWHQLHQGRHQFXHQWDTXHD WUDYpVGHODPLVPDODFRPXQLGDGDFW~DFRPR x XVXDULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG x SURYHHGRUD GH UHFXUVRV KXPDQRV WHFQROyJLFRV \ materiales x monitora de la satisfacción de la demanda x orientadora y organizadora de la demanda El ordenamiento adecuado de estas alianzas requiere reconocer la funcionalidad de los distintos tipos de RUJDQL]DFLRQHVGHODVRFLHGDGFLYLOIXQGDPHQWDOPHQWH GHODORFDOLGDGJOREDO'HSRFRVHUYLUiFRQWDUFRQXQUHOHYDPLHQWRGHLQVWLWXFLRQHVVLFDGD8QLGDG(VWUDWpJLFD de Salud no puede analizar el potencial y la funcionalidad de cada uno de los recursos institucionales locales con que puede contar.
Los distintos tipos de organizaciones de la sociedad civil y su relación con la Unidad Estratégica de Salud (QFDGDHVSDFLRORFDOHVSRVLEOHHQFRQWUDUH[SUHVLRQHV YDULDGDVGHOPXQGRRUJDQL]DFLRQDOQROXFUDWLYRSULYD-
x ORVEHQH¿FLDULRVGHVXVDFFLRQHV±\DVHDQVXVSURpios miembros u otras personas o grupos distintos de sus propios miembros– y x HORULJHQGHVXVUHFXUVRV±SURSLRVSURYHQLHQWHVGH la recaudación de cuotas societarias, prestación de VHUYLFLRVRSDWULPRQLDOHVXREWHQLGRVSRURWUDVYtDV generalmente donaciones del sector público y/o priYDGRQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO La combinatoria de estos atributos da lugar a la construcción de la siguiente tipología de organizaciones.
Los diversos tipos de organizaciones de la sociedad civil &DGD XQD GH ODV FDWHJRUtDV GH 26 LGHQWL¿FDGDV HVWi VHxDODQGRODRULHQWDFLyQHVWUDWpJLFDTXHJXtDDODVLQVtituciones que las integran. En numerosos casos, aun FXDQGRIXHURQFUHDGDVSDUDRWURV¿QHVQXPHURVDVRUJDQL]DFLRQHVKDQLQFRUSRUDGRQXHYDVOtQHDVGHWUDEDMR DPSOLDQGRORVGHVWLQDWDULRVGHVXVDFFLRQHVUHQRYDQGR su política de recaudación de recursos. Especialmente HQHVWRVDxRVUHFLHQWHVHQTXHHQHOHVFHQDULRJOREDO ODV RUJDQL]DFLRQHV KDQ GHELGR DGDSWDUVH UHQRYDUVH \ UHFRQYHUWLUVH(OORKDGDGROXJDUDODFRPSOHML]DFLyQ\ heterogeneización de este mundo organizacional.
Las asociaciones gremiales Sus acciones están dirigidas a sus propios miembros, obtienen sus recursos primordialmente de las cuotas
15. Participación comunitaria
BENEFICIARIOS ORIGEN DE LOS RECURSOS
PROPIOS
ORGANIZACIONES DE MEMBRESÍA
ORGANIZACIONES DE APOYO
ASOCIACIONES COMUNITARIAS
ONGS *de ayuda o asistencia *de promoción y desarrollo *de ampliación de derecho *centro de investigación
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Tabla 15.1: Organizaciones de la sociedad civil según beneficiarios de sus acciones y origen de sus recursos
VRFLDOHV\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV\VHRULHQWDQDOD GHIHQVDGHORVLQWHUHVHVGHVXVD¿OLDGRV,QWHJUDQHVWD categoría sobre todo las asociaciones profesionales, mutuales, gremios y sindicatos que despiertan a todo VX HVSOHQGRU HQ OD GpFDGD GHO /RV JUHPLRV \ VLQdicatos en particular jugaron un lugar estratégico en la construcción de la trama social argentina que, a partir de entonces, se entreteje en referencia a la adscripción laboral o profesional en contraposición a la pertenencia local barrial o comunitaria. Este modelo de integración VRFLDORWRUJDXQDSHFXOLDU¿VRQRPtDDODVRFLHGDGFLYLO DUJHQWLQD (Q HVWRV DxRV \ KDVWD OD GpFDGD GHO ORV VLQGLFDWRV \ JUHPLRV FRQVWLWX\HQ HO EUD]R RSHUDWLYR D WUDYpVGHOFXDOHO(VWDGRHMHFXWDODVSROtWLFDVVRFLDOHV HVSHFLDOPHQWHVDOXGYLYLHQGD\VHJXULGDGVRFLDO (QODDFWXDOLGDGVXPDVDGHD¿OLDGRVKDGLVPLQXLGR HQQRWDEOHPHGLGDFRQHOSURFHVRGHUHFRQYHUVLyQSURGXFWLYD\ORVFDPELRVHFRQyPLFRV\VRFLDOHVRSHUDGRV HQORV~OWLPRVDxRV 6XVEHQH¿FLDULRVHUDQUHFOXWDGRVHQWUHORVVHFWRUHV más populares de la sociedad argentina, asalariados fabriles y rurales y trabajadores del Estado. Estos últimos VRQTXLHQHVKDQFRQVHUYDGRPD\RUSUHVHQFLD Si bien no conocemos que haya sido debidamente HYDOXDGRDXQHQHOFDVRHVSHFt¿FRGHODVMXULVGLFFLRQHV que nos ocupan, los gremios y sindicatos cuentan con una importantísima infraestructura de salud, sobre todo en lo referido a equipos de alta complejidad y camas GLVSRQLEOHVGLVHxDGDHQRWUDVpSRFDV\SDUDRWURSDtV Ello integra un potencial al que deberá recurrirse, aseJXUDQGRTXHVXVD¿OLDGRVQRSUHVLRQHQVREUHODV8QLGDGHV(VWUDWpJLFDVGH6DOXGLQWHUFDPELDQGRVHUYLFLRVSDUD alcanzar una mejor calidad de prestaciones. También integran esta categoría las asociaciones profesionales y gremiales empresarias, que nuclearon tradicionalmente a los sectores más pudientes de la soFLHGDGDXQFXDQGRFRQODDSHUWXUDGHODXQLYHUVLGDGD amplios sectores de la población muchos profesionales de sectores medios integran su membresía. 6XYROXPHQQRKDVLGRFXDQWL¿FDGRSHURRFXSDQXQ lugar importante en la opinión pública. Muchas de ellas WLHQHQ ¿OLDOHV HQ ORV OXJDUHV PiV UHFyQGLWRV GHO SDtV conformando de hecho redes institucionales. Presentan
un alto grado de formalización jurídica y desarrollo orJDQL]DFLRQDO&RPELQDQWUDEDMRYROXQWDULRHQHVSHFLDO GH VXV FXHUSRV GLUHFWLYRV \ HTXLSRV SURIHVLRQDOHV GH DOWRQLYHOUHQWDGRV Las asociaciones de profesionales de la salud constituyen un potencial importante en el área de la formación GHUHFXUVRVKXPDQRVHLQYHVWLJDFLyQ\GHVDUUROOR Las gremiales empresarias y cámaras de distintos WLSRFRQVWLWX\HQ¿MDGRVHVWUDWpJLFRVFRPRSURYHHGRUHV de recursos materiales, en particular equipamiento de todo tipo y tecnología hospitalaria.
Las organizaciones comunitarias u organizaciones de base ,QWHJUDQHVWDFDWHJRUtDDVRFLDFLRQHVYHFLQDOHVVRFLHGDdes de fomento y clubes barriales con base territorial –en muchos casos dieron lugar a los clubes de fútbol tal y como hoy los conocemos– que en general se constituyen con el propósito de dar cauce a necesidades que aquejan a los pobladores de un ámbito territorial determinado. Su grado de formalización se ha mostrado precario aun cuando muchas organizaciones de este tipo se FUHDURQSDUDPRYLOL]DUUHFXUVRVGHO(VWDGR6XFLFORGH YLGDSXHGHVHUHItPHURVLQHPEDUJRFRQVWLWX\HQYHUGDderas escuelas de liderazgo social y bien se puede obserYDUXQJUDQGLQDPLVPRHQFXDQWRDVXSHUPDQHQFLDHQ HOWLHPSRSXHVVXVGLULJHQWHVUHDSDUHFHQHQXQDQXHYD RUJDQL]DFLyQ6HQXWUHFDVLFRQH[FOXVLYLGDGFRQWUDEDMR YROXQWDULR\DWLHQGHQODVPiVGLYHUVDVSUREOHPiWLFDV\ cuestiones: salud, educación, atención a la infancia, háELWDW\YLYLHQGDPHGLRDPELHQWHUHFUHDFLyQGHSRUWHV Algunas nacen para atender una determinada temática HQH[FOXVLYD\OXHJRDPSOtDQVXVPLUDV\RWUDVGHVGH VXVLQLFLRVDWLHQGHQYDULDVFXHVWLRQHVTXHDTXHMDQDOD comunidad de forma simultánea. En general es posible REVHUYDU TXH VH PRQWDQ FRQ DSR\R GH DOJ~Q WLSR GH DJHQWHVH[WHUQRVLQGLYLGXRV\RUJDQL]DFLRQHV (VDH[SHULHQFLDDVRFLDWLYDGHEDVHWHUULWRULDOHVUHODWLYDPHQWHQXHYDHQ$UJHQWLQD\DXQTXHVHFRQRFHHO H[WUDRUGLQDULR GLQDPLVPR \ H[WHQVLyQ TXH HVWi DGTXLULHQGRQRH[LVWHQUHOHYDPLHQWRVTXHSHUPLWDQHODERUDU XQPDSDDSUR[LPDGRGHVXHQYHUJDGXUD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Sólo a modo de ejemplo, podemos mencionar que XQ UHOHYDPLHQWR UHDOL]DGR SRU *$',6 FRQ DSR\R GH 81,&()\OD6HFUHWDUtDGH(GXFDFLyQGHOD3URYLQFLD GH %XHQRV$LUHV LGHQWL¿Fy HQ &DSLWDO )HGHUDO \ RFKR partidos del Gran Buenos Aires más de cuatrocientas organizaciones comunitarias dedicadas a la atención de la infancia. (VWRVFDVRVFRQVWLWX\HQVRORODFDUDYLVLEOHGHOIHQyPHQR/DLQIRUPDFLyQVREUHVXPDJQLWXG\H[WHQVLyQ se encuentra dispersa entre quienes les brindan apoyo: ONGs, entidades de bien público, párrocos y agentes laicos diocesanos, maestros de escuela, promotores soFLDOHVGLULJHQWHVJUHPLDOHVVHUYLFLRVGHVDOXGPpGLFRV (VWDV RUJDQL]DFLRQHV KDQ DGTXLULGR GLYHUVDV IRUPDVRUJDQL]DWLYDVDOJXQDVIRUPDOL]DGDVMXUtGLFDPHQWH FRPR PXWXDOHV FRRSHUDWLYDV DVRFLDFLRQHV FLYLOHV VLQ ¿QHVGHOXFUR\RWUDVFRPRH[SHULHQFLDVDVRFLDWLYDVGH hecho. Sus miembros conforman el grupo poblacional XVXDULRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVS~EOLFRV &RQVWLWX\HQHOQH[RSRWHQFLDOHQWUHOD8QLGDG(VWUDtégica de Salud y sus usuarios y, por lo tanto, se encuenWUDQHQODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVSDUDVHU¿MDGRVHVWUDWpgicos en las tareas de orientación y organización de la demanda y monitoreo de su satisfacción. Muchas de estas organizaciones asumen el desarrollo de programas y proyectos de salud, especialmente materno infantil y control epidemiológico. También son HQH[WUHPRDFWLYDVHQFDVRVGHHPHUJHQFLD\HQODHMHFXFLyQGHFDPSDxDVPDVLYDVGHSUHYHQFLyQ Muchos de sus miembros han adquirido capacidades HVSHFt¿FDVDWUDYpVGHVXSDUWLFLSDFLyQHQSURJUDPDVQR gubernamentales de capacitación de agentes comunitarios de salud. Se trata de un potencial instalado que la 8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGGHEHLQFRUSRUDUGHPDQHUD DGHFXDGDHQODSUHVWDFLyQGHVXVVHUYLFLRV Estas organizaciones y sus líderes no solo conocen cuáles son las necesidades de la gente, sino y primordialmente son parte de su propia cultura, lo que les perPLWHDFWXDUFRQPXFKDPiVFHOHULGDG\H¿FLHQFLDTXHD ORVDJHQWHVH[WHUQRV Estas organizaciones cuentan también con infraestructura comunitaria instalada para el desarrollo de programas de distinto tipo, tales como salas de salud, VDORQHV FRPXQLWDULRV SDUD UHXQLRQHV \ DFWLYLGDGHV GH capacitación, entre otros.
Fundaciones empresarias /DVDFWLYLGDGHV¿ODQWUySLFDVHPSUHVDULDVHQ$UJHQWLQD no solo son de larga data, dado que sus orígenes se rePRQWDQD¿QHVGHOVLJORSDVDGRVLQRTXHVHPXHVWUDQ H[WHQGLGDV±HOGHODVHPSUHVDVKDFHGRQDFLRQHV±\ FRQVWDQWHV 1XHYDV HPSUHVDV VH VXPDQ GH FRQWLQXR D
HVWDSUiFWLFDDORODUJRGHWRGRVHVWRVDxRV(QHVWHVHQWLGRHVSRVLEOHREVHUYDUHQORV~OWLPRVYHLQWHDxRVXQ QXHYRFLFORGHFUHFLPLHQWRFDUDFWHUL]DGRSRUODDSDULción del grueso de las fundaciones empresarias que hoy H[LVWHQ6LELHQHVFLHUWRTXHQLQJXQDHPSUHVDFDQDOL]D VXV GRQDFLRQHV H[FOXVLYDPHQWH D WUDYpV GH IXQGDFLRQHVSURSLDVRYLQFXODGDVODVHPSUHVDVTXHDVtORKDFHQ PXHVWUDQXQFODURLQWHUpVSRUGRWDUDODDFWLYLGDG¿ODQWUySLFDGHXQSHU¿OPiVHOHYDGR\GLIHUHQFLDGR /DVIXQGDFLRQHVHPSUHVDULDVVRQGH¿QLGDVHQODELbliografía norteamericana como instituciones creadas y ¿QDQFLDGDVSRUXQDHPSUHVDFRQHOSURSyVLWRGHUHDOL]DU GRQDFLRQHV \ GHVHPSHxDU RWUDV DFWLYLGDGHV ¿ODQWUySLcas, legalmente separadas de la empresa que es su sponsor. Junto con los programas ejecutados por las propias HPSUHVDVFRQIRUPDQORTXHHVFRQRFLGRFRPR¿ODQWURStDHPSUHVDULDRFRUSRUDWLYD 6LELHQH[LVWHQHQODGpFDGDGHOODVIXQGDFLRQHV GRQDQWHV HQ HO iUHD GH DFFLyQ VRFLDO D¿DQ]DQ VX SUHVHQFLDHQ$UJHQWLQDGXUDQWHORVDxRVWHQGHQFLDTXH SDUHFLHUDVRVWHQHUVHGXUDQWHORVDxRV (QHVWRVDxRV QDFH HO GH ODV TXH KR\ H[LVWHQ (O GH HVWDV IXQGDFLRQHV HVWi YLQFXODGR D HPSUHVDV R JUXSRV HPpresarios nacionales, se encuentran concentradas en la &LXGDGGH%XHQRV$LUHVHQXQDXQFXDQGRXQSRUFHQWDMHLPSRUWDQWHSUH¿HUHSDUDHMHFXWDUVXVSURJUDPDV las zonas de localización cercanas a las plantas fabriles. (Q OD DFWXDOLGDG H[WUDSRODQGR ORV GDWRV GLVSRQLbles, podemos sostener que las fundaciones empresaULDV DUJHQWLQDV HVWDUiQ GHVWLQDQGR DO DxR HQ FRQFHSWR GHGRQDFLRQHVHQHOiUHDGHDFFLyQVRFLDOXQYROXPHQ de recursos cercano a los diez millones de dólares, priYLOHJLDQGRORVPRQWRVSHTXHxRVSRUFDGDGRQDFLyQPDnifestando los donantes una tendencia sostenida en los ~OWLPRVFLQFRDxRVDDXPHQWDUORVPRQWRVGHVWLQDGRVD donaciones. Estos fondos se canalizan tanto en efectiYRFRPRHQHVSHFLHVFRQXQSHU¿OPL[WRSRUHOTXHQR solo se limitan a donar sino que en un alto porcentaje ejecutan sus propios programas de bien público. EduFDFLyQHVHOiUHDSULYLOHJLDGDSRUODVIXQGDFLRQHVWDQWR para realizar sus donaciones como para la ejecución de sus propios programas aunque un porcentaje importante menciona el área de salud. &RQWUDULDPHQWH D OR TXH VH VXSRQH OD ¿ODQWURStD HPSUHVDULD R FRUSRUDWLYD HV XQD SUiFWLFD GLIXQGLGD HQ $UJHQWLQDFX\DLQVWLWXFLRQDOLGDGVHHVWiH[WHQGLHQGRD WUDYpVGHHVWHWLSRGHIXQGDFLRQHV Estas organizaciones constituyen un fuerte potenFLDOGH¿QDQFLDPLHQWRFRPSOHPHQWDULRSDUDOD8QLGDG (VWUDWpJLFDGH 6DOXG HQ DTXHOODV iUHDV VXVWHQWDWLYDV D las que el presupuesto propio no atiende, como son las DFWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ\GHVDUUROOR\DTXHOORVTXH requieren alta tecnología.
15. Participación comunitaria
Solo a modo de ejemplo, en la ciudad de Córdoba H[LVWH XQD HPSUHVD ¿UPHPHQWH LQWHUHVDGD HQ LQWURGXcir al país tecnología médica descartada en países más DYDQ]DGRV
Las organizaciones no gubernamentales Integran esta categoría aquellas organizaciones que, FRPR \D VHxDODPRV GLULJHQ VXV DFFLRQHV D EHQH¿FLDU a otras personas distintas a sus propios miembros, quieQHV HQ PXFKRV FDVRV QL VLTXLHUD OH VROLFLWDQ H[SOtFLWDPHQWH D\XGD QL KDQ GHPDQGDGR VXV VHUYLFLRV \ TXH SDUDORJUDUVXVREMHWLYRVREWLHQHQUHFXUVRVDWUDYpVGH RWUDVYtDVGLVWLQWDVDORVDSRUWHVGHVXVPLHPEURV FDPSDxDVGHUHFDXGDFLyQGHIRQGRVORFDOHVGHGLVWLQWRWLSR subsidios y donaciones de fuentes nacionales, internaFLRQDOHV \ PXOWLODWHUDOHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 3XHGHQ DVXPLUODIRUPDMXUtGLFDGH)XQGDFLyQ\R$VRFLDFLyQ &LYLOVLQ¿QHVGHOXFUR Según la orientación de sus acciones pueden clasi¿FDUVHHQ
ONGs de ayuda a asistencia Genéricamente denominadas y conocidas como entidades de bien público. El foco principal de acción es la SURYLVLyQ D VXV EHQH¿FLDULRV GH ELHQHV \ VHUYLFLRV GH distinto tipo, según el campo de acción al que se orienten –salud, educación, cultura, etc. Estas organizaciones constituyen el grupo que mas tempranamente aparece en Argentina, surgidas en muchos casos al impulso que les imprimen las distintas corrientes inmigratorias que llegan al país en las primeras décadas del siglo. Las $VRFLDFLRQHV GH 6RFRUURV 0XWXRV GH FROHFWLYLGDGHV constituyen un ejemplo arquetípico que se multiplicó a ORODUJR\DQFKRGHOSDtVHQDTXHOORVDxRV Más tarde, una ola modernizada de este tipo de orJDQL]DFLRQHVUHFRJLyHOLPSXOVR¿ODQWUySLFRGHOVHFWRU HPSUHVDULR YHUQiFXOR TXH SDVy D LQWHJUDU ODV MXQWDV GLUHFWLYDV GH HVWDV HQWLGDGHV \ D SURYHHU HO SHUVRQDO YROXQWDULR VREUH OD EDVH GHO FXDO GHVDUUROODURQ SULQcipalmente sus acciones. Esta especial génesis otorgó D HVWDV RUJDQL]DFLRQHV XQ SHU¿O HQ HO TXH VH GHVWDFD su alta performance DGPLQLVWUDWLYDWULEXWDULDVLQGXGD del aporte de los miembros fundadores y sus familias, \XQDUHGXFLGDFRPSOHMLGDGWpFQLFDSXHVWDHQHYLGHQcia en el tipo de programas que despliegan, dirigidos HQ JHQHUDO D OD GLVWULEXFLyQ GH ELHQHV \ VHUYLFLRV GH GLVWLQWR WLSR GHVGH ]DSDWLOODV JXDUGDSROYRV \ ~WLOHV KDVWDYDFXQDVPDWHULDOPpGLFRGHDOWDFRPSOHMLGDGR VHUYLFLRVGHVDOXG (VWH WLSR GH RUJDQL]DFLRQHV QR PDQL¿HVWDQ HQFRQWUDUVHULRVSUREOHPDVHQODREWHQFLyQGHUHFXUVRVDQLYHO local y han demostrado una alta capacidad para su cap-
391
WDFLyQDWUDYpVGHPpWRGRVTXHLQFRUSRUDQORVDVSHFWRV más modernos del fund raising FRPR FDPSDxDV PDVLYDV GH UHFROHFFLyQ GH IRQGRV HYHQWRV IHULDV PXHVtras, conciertos, tarjetas de crédito, etc. En realidad, en PXFKRVFDVRVHVWHDVSHFWRGHVXDFWLYLGDGKDFREUDGR YXHORSURSLR\WLHQHPiVYLVLELOLGDG\QRWRULHGDGTXHOD propia acción de bien público que desarrolla la institución. Como ejemplos de ello podríamos mencionar la )HULDGHODV1DFLRQHVTXHDQXDOPHQWHRUJDQL]D&2$6 &RRUGLQDGRUDGH$FFLyQ6RFLDO\&DVD)2$HOHYHQWR más importante en materia de decoración que se realiza HQHOSDtVXQDLQLFLDWLYDGHODTXHSDUWLFLSDQOD)XQGDFLyQ2IWDOPROyJLFD$UJHQWLQD\OD)XQGDFLyQ0DOEUiQ No han establecido lazos estrechos con la Cooperación Internacional. Aun cuando no se reúnen datos precisos, se supone TXH H[LVWHQ HQ HO SDtV HQWUH \ RUJDQL]DFLRQHVDFWLYDVGHHVWHWLSR/RVUHJLVWURVR¿FLDOHVTXH obran en la Dirección General de Persona Jurídica y el Registro Nacional de Entidades de Bien Público, confeccionados en manuscrito y nunca actualizados, UHOHYDQXQDVRUJDQL]DFLRQHV Estas organizaciones han trabajado primordialmenWHHQHOiUHDGHVDOXGHQWRGDVVXVYDULDQWHV\HGXFDción, pero han incursionado en muchos otros temas y problemáticas. Se encuentran diseminadas a lo largo y a lo ancho del país aun en los parajes más recónditos, PXFKDV GH HOODV VRQ ¿OLDOHV ORFDOHV GH RUJDQL]DFLRQHV LQWHUQDFLRQDOHV H LQWHJUDQ YHUGDGHUDV UHGHV LQWHULQVWLWXFLRQDOHVDSDUWLUGHVXVUHGHVSURYLQFLDOHVFRPRODV Caritas Arquidiocesanas o Cruz Roja Argentina. Constituyen un potencial organizacional estratégico. 1R H[LVWH QLQJ~Q GDWR QL LQGDJDFLyQ TXH SHUPLWD VLTXLHUDUHDOL]DUDOJ~QWLSRGHFiOFXORDSUR[LPDWLYRDO YROXPHQ GH UHFXUVRV TXH HVWDV RUJDQL]DFLRQHV PRYLOLzan anualmente.
ONGs de promoción y desarrollo También denominadas genéricamente ONGs, colocan el foco principal de su actuación en la transferencia de capacidades –empowerment– a los sectores populares y D OD SREODFLyQ FDUHQWH GH UHFXUVRV FRQ HO REMHWLYR GH ORJUDUTXHDWUDYpVGHVXSURSLRHVIXHU]RSXHGDQPHMRUDUVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD'LVWULEX\HQELHQHVVRORVL constituyen un insumo para el desarrollo de sus programas o para poner a prueba metodologías de trabajo más DSURSLDGDVSDUDDOFDQ]DUVXREMHWLYRGHempowerment y organización social. Estas organizaciones surgen en América Latina haFLD ¿QHV GH OD GpFDGD GH ORV DxRV \ FRPLHQ]RV GH ORVDxRVFRPRSURGXFWRGHODGpFDGDGHO(VWDGRGH %LHQHVWDU(QOD$UJHQWLQDVRQKLMDVVLQGXGDGHODGYHnimiento de la democracia acaecido en los albores de la
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GpFDGDGHORVDxRVpSRFDHQODTXHQDFHHOJUXHVRGH ODVRUJDQL]DFLRQHVTXHKR\H[LVWHQHQHOSDtV ,QWHJUDQ HVWD FDWHJRUtD DOUHGHGRU GH RUJDQL]DFLRQHVTXHPXHVWUDQXQDQXHYDRQGDH[SDQVLYDGH FUHFLPLHQWR HQ ORV LQLFLRV GH OD GpFDGD GH ORV DxRV (VWDVRUJDQL]DFLRQHVVLELHQVHHQFXHQWUDQGLVWULbuidas territorialmente a lo largo de todo el país, maQL¿HVWDQ XQD WHQGHQFLD SURQXQFLDGD D OD FRQFHQWUDFLyQHQ&DSLWDO)HGHUDO\*UDQ%XHQRV$LUHVTXHHQ FRQMXQWR UHJLVWUDQ HO GH ODV LQVWLWXFLRQHV (VWH fenómeno de concentración se repite en cada una de ODV SURYLQFLDV HQ VX FLXGDG FDSLWDO \ HO UHVWR GH ODV localidades. Las ONGs muestran un alto grado de formalización MXUtGLFDLQYROXFUDQGRXQSURPHGLRGHSHUVRQDVTXH trabajan por institución entre personal rentado, profeVLRQDO\QRSURIHVLRQDO\SHUVRQDOYROXQWDULRTXHVHHQFXHQWUDSUHVHQWHHQODPD\RUtDGHHOODV FHUFDGHO UHJLVWUDHVWHWLSRGHDSRUWHVHJ~QORVGDWRVGLVSRQLEOHV 8QDOWRSRUFHQWDMHGHHVWDVLQVWLWXFLRQHVWUDEDMDHQ HO iUHD GH HGXFDFLyQ HQ XQD GREOH YtD FRPR IRFR GH los programas y proyectos y como línea principal de trabajo. A ella se suman salud, empleo e ingresos, organización barrial, mujer y hábitat como las problemáticas que mayor dedicación han tenido de parte de estas organizaciones. Algunas indagaciones realizadas permiten suponer que las ONGs de promoción y desarrollo estarían moYLOL]DQGRXQSUHVXSXHVWRDQXDOHQUHFXUVRV¿QDQFLHURV TXHURQGDORVGyODUHVSRULQVWLWXFLyQ(OORUHpresenta la administración conjunta de fondos cercanos D ORV PLOORQHV GH GyODUHV DQXDOHV SURYHQLHQWHV HQ su mayoría de fuentes de cooperación internacional, gubernamental y no gubernamental, con quienes desarrollaron estrechos lazos de relacionamiento. No obstante ello, también aparecen mencionadas otras fuentes como HO HPSUHVDULDGR ORFDO \ ORV GRQDQWHV LQGLYLGXDOHV (Q cambio han sido tradicionalmente renuentes a participar HQDFFLRQHVSURPRYLGDVGHVGHHO(VWDGR Por las condiciones de su constitución, estas organizaciones presentaban una considerable capacidad técniFDGHPRVWUDGDVREUHWRGRDWUDYpVGHODLQQRYDFLyQHQ ingeniería social que muestran los programas y proyectos que ejecutan. Constituyen un aliado táctico en la tarea de brindar apoyo y capacitación a las organizaciones comunitarias para participar en las acciones de organización y ordenamiento de la demanda y monitoreo de su satisIDFFLyQ6XLQYROXFUDPLHQWRUHTXLHUHDVHJXUDUVXSDUWLFLSDFLyQ DFWLYD GH WRGDV ODV HWDSDV GH GHVDUUROOR GH HVWH SURFHVR LQFOX\HQGR OD SODQL¿FDFLyQ \ GLVHxR GH ODVDFFLRQHVDWUDYpVGHODLQVWUXPHQWDFLyQGHFODUDV reglas del juego.
Su potencial reside no tanto en la magnitud del fenómeno, como ocurre con las ONGs de asistencia, sino en su capacidad técnica para trabajar con el tipo de beQH¿FLDULRVSRWHQFLDOHVXVXDULRVGHORVVHUYLFLRVKRVSLtalarios.
ONGs de ampliación de derechos Son las organizaciones de más reciente aparición, también denominadas de abogacía. Pertenecen a esta cateJRUtDODVRUJDQL]DFLRQHVTXHFHQWUDQVXVDFWLYLGDGHVHQ ODSURPRFLyQGHGHUHFKRVHVSHFt¿FRVHQHOFRQWUROGH las acciones de estado y en la canalización de la demanda ciudadana, en temas tales como: -
derechos humanos mujer minorías étnicas derechos del consumidor FtYLFDV medioambientalistas infancia
(VWDV RUJDQL]DFLRQHV LQWHJUDQ SHUVRQDO YROXQWDULR \ UHQWDGRSURIHVLRQDO\QRSURIHVLRQDO\KDQPRYLOL]DGR recursos internacionales y locales en proporciones signi¿FDWLYDV+DQORJUDGRWDPELpQLPSDFWDUDODRSLQLyQS~EOLFDHQYDULRVDVSHFWRVHVSHFLDOPHQWHODVPHGLRDPELHQWDOLVWDV\KDQDGTXLULGRQRWRULHGDG\YLVLELOLGDGS~EOLFD El grupo más numeroso está integrado por los medioambientalistas –según la Red Informática EcolóJLFDH[LVWHQHQHOSDtVRUJDQL]DFLRQHVGHHVWHWLSR aun cuando en esta categoría son contabilizadas muchas instituciones que han incorporado recientemente esta WHPiWLFD(QHORWURH[WUHPRVHHQFXHQWUDQODVFtYLFDV\ de derechos del consumidor, que no alcanzan a la media docena de organizaciones pero que, sin embargo, se han LQWHJUDGRDWUDYpVGHXQVLVWHPDGH¿OLDOHVHQHOLQWHULRU GHOSDtVORJUDQGRFUHDUXQDYHUGDGHUDUHGLQWHULQVWLWXcional que multiplica el impacto de acción. Según un UHOHYDPLHQWRUHFLHQWHGH*$',6GHVWLQDGRDLGHQWL¿FDU ODVRUJDQL]DFLRQHVH[LVWHQWHVHQHOSDtVGHGLFDGDVDWUDEDMDUHQHOiUHDGHODVDUWHVDQtDVWUDGLFLRQDOHVH[LVWHQ unas treinta instituciones que abordan los derechos técnicos. Las organizaciones de derechos humanos, entre WDQWRQDFLGDVHQVXPD\RUtDGXUDQWHORVDxRV\ integran un grupo de no más de una docena, que desplegaron un enorme potencial y dinamismo y que en este PRPHQWR HVWiQ UHYLVDQGR HO IRFR GH VX DWHQFLyQ \ OD RULHQWDFLyQGHVXVDFWLYLGDGHV Estas organizaciones dirigen su mensaje al conjunto GHORVFLXGDGDQRV\DERJDQSRUODGLYXOJDFLyQGHGHUHchos en áreas de interés para el trabajo de la mayoría de ODV21*V3RUHMHPSORFXHVWLRQHVYLQFXODGDVDODPX-
15. Participación comunitaria
MHURORVGHUHFKRVFtYLFRV\GHOFRQVXPLGRURODSUHVHUYDFLyQGHOPHGLRDPELHQWHVHHQFXHQWUDQHQHOFHQWUR de programas de empleo, hábitat, salud. ([LVWHXQLPSRUWDQWHSRWHQFLDOSDUDODFRPSOHPHQtariedad de las acciones, aumentando la posibilidad de que el mensaje que emiten estas organizaciones se loFDOLFHDWUDYpVGHODDFFLyQGLUHFWDGHOD8QLGDG(VWUDtégica de Salud, mejorando su práctica y la atención de los usuarios.
Centros de Investigación en Ciencias Sociales /RV&HQWURV$FDGpPLFRV3ULYDGRVGH,QYHVWLJDFLyQHQ Ciencias Sociales integran un conjunto de unas treinta instituciones. Estos Centros fueron creados originalPHQWH\KDFHQVXDSDULFLyQHQODGpFDGDGHORVDxRV como instituciones de producción académica destinadas DLQÀXLUGHDOJXQDPDQHUDHQODIRUPXODFLyQGHSROtticas públicas, con independencia de las orientaciones políticas de los gobiernos de turno. /D LQYHVWLJDFLyQ \ OD GRFHQFLD KDQ FRQVWLWXLGR HO FDPSR HVSHFt¿FR GH DFWLYLGDG GH HVWDV LQVWLWXFLRQHV que se dedicaron a cuestiones tales como administración pública, educación, salud, economía, estado y sociedad, desarrollo regional, población, mujer, estudios laborales, entre otros. 2ULJLQDOPHQWH \ GXUDQWH PXFKRV DxRV UHFLELHURQ sus principales aportes de la cooperación internacional, VLELHQHOPXQGRHPSUHVDULRORFDOQXQFDHVWXYRDXVHQWH 6LQHPEDUJRODVGpFDGDVGHO\HOVRQFUtWLFDV \YHQDHVWHVHFWRUGLVPLQXLUHQVXVFDSDFLGDGHVLQVWLtucionales. No pocas organizaciones desaparecen o son GHVDFWLYDGDV\PXFKDVRWUDVVHUHFRQYLHUWHQ $OJXQDV TXH VREUHYLYHQ UHSODQWHDQ VXV RULHQWDFLRQHV \ VH VXPDQ D XQD QXHYD WHQGHQFLD PiV PRGHUQD que las liga más directamente con su capacidad de inÀXHQFLDSROtWLFD ORVOODPDGRVthink tank en la bibliografía internacional. 6HJ~QODUHYLVWDMercado, las principales institucioQHV GHQWUR GH HVWH JUXSR VRQ )/$&62 )DFXOWDG /Dtinoamericana de Ciencias Sociales; Instituto Di Tella; ),(/)XQGDFLyQGH,QYHVWLJDFLRQHV(FRQyPLFDV/DWLnoamericanas; CEDES, Centro de Estudios de Estado y 6RFLHGDG &,6($ &HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV VREUH HO (VWDGR \ OD$GPLQLVWUDFLyQ )XQGDFLyQ 0HGLWHUUiQHD CEMA, Centro de Estudios Macroeconómicos de Argentina. Estas instituciones constituyen un recurso potencial para la elaboración de diagnósticos sectoriales para el GLVHxRGHSROtWLFDV\HVWUDWHJLDVGHDFFLyQ6XLPSRUWDQcia no debe ser considerada menor. Dentro de esta categoría, para el caso que nos ocupa, KDEUtDTXHLQFOXLUWDPELpQORVLQVWLWXWRVGHLQYHVWLJDFLRQHVPpGLFDVSULYDGRVSRUVXFRQWULEXFLyQHQHOFDPSR
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de la formación de recursos humanos profesionales, tanto en el de la administración hospitalaria como en el de las ciencias de la salud. La articulación con las instituciones de este campo será crucial. SALUD
34%
EDUCACIÓN
26%
CIENCIA Y TECNOLOGÍA
26%
DESARROLLO COMUNITARIO
10%
ECOLOGÍA
2%
VARIOS
2%
Tabla 15.2: Las organizaciones no gubernamentales según área de actuación
El relevamiento de la información Cada una de las 8QLGDGHV(VWUDWpJLFDVGH6DOXG debe contar con un Banco de Datos que reúna la información sobre las organizaciones de la comunidad local, en primera instancia. En este sentido, se ha creado recientemente, en la órbita de la Secretaría de Desarrollo Social de Presidencia de la Nación, el Centro Nacional de Organizaciones Comunitarias, que tiene por objeto la articulación entre ODVRUJDQL]DFLRQHVGHODVRFLHGDGFLYLOHQHOPDUFRGH XQQXHYRPRGHORGHJHVWLyQGHODVSROtWLFDVVRFLDOHVGH un país. 8QDGHODVSULPHUDVLQVWDQFLDVGHOFHQWURKDHVWDGR dirigida a la constitución de un Banco de Datos sobre Organizaciones Comunitarias. 'HQWURGHOFXHUSRQRUPDWLYROHJDOYLJHQWHHQQXHVWUR SDtV ODV IXQGDFLRQHV VRQ GH¿QLGDV FRPR SHUVRQDV jurídicas que se constituyen con un objeto de bien común, sin propósito de lucro, mediante el aporte patrimonial de una o más personas, destinado a hacer posibles VXV¿QHV /DOHJLVODFLyQTXHULJHODYLGDGHODVIXQGDFLRQHV HQ$UJHQWLQDHVWiFRPSXHVWDSRUORVDUWV\GHO &yGLJR &LYLO HO SULPHUR GH ORV FXDOHV HVWDEOHFH TXH VRQSHUVRQDVMXUtGLFDVGHFDUiFWHUSULYDGRODVDVRFLDciones y fundaciones que tengan por principal objeto el bien común, posean patrimonio propio, sean capaces por sus estatutos de adquirir bienes, no subsistan H[FOXVLYDPHQWHGHDVLJQDFLRQHVGHO(VWDGR\REWHQJDQ DXWRUL]DFLyQSDUDIXQFLRQDU(ODUWH[SUHVDTXHOD H[LVWHQFLDGHODVDVRFLDFLRQHV\IXQGDFLRQHVFRPRSHUsonas jurídicas comienza desde el día en que fuesen autorizadas por la ley del gobierno, con aprobación de VXVHVWDWXWRV\FRQ¿UPDFLyQGHORVSUHODGRVHQODSDUWH religiosa.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Legislación /D /H\ SRU VX SDUWH FRQRFLGD FRPR /H\ GH )XQGDFLRQHV VDQFLRQDGD \ SURPXOJDGD HQ VHSWLHPEUH GH D OR ODUJR GH VXV DUWtFXORV GHVDUUROODGRV HQRFKRFDStWXORVGH¿QHHOFRQFHSWRGHIXQGDFLyQOD necesidad de la autorización del gobierno para actuar como tal, determina los requisitos que deben reunirse para adquirir el estatus de fundación en la República $UJHQWLQD\¿MDODVQRUPDVTXHGHEHQREHGHFHUHQVX JRELHUQR\GLVROXFLyQ\ODVSURUURJDWLYDVTXHODVDVLVten, entre las cuestiones más sobresalientes. /D/H\/H\RUJiQLFDGHOD,QVSHFFLyQ*HQHral de Justicia y el correspondiente Decreto ReglamenWDULR GH¿QHQ ODV FRPSHWHQFLDV VDQFLRQHV \ recursos del organismo de control de las fundaciones y DVRFLDFLRQHVFLYLOHVHQHOiPELWRGHOD&DSLWDO)HGHUDO \HO7HUULWRULR1DFLRQDOGH7LHUUDGHO)XHJR$QWiUWLGDH Islas del Atlántico Sur. 'XUDQWH OD,QVSHFFLyQ*HQHUDOGH-XVWLFLDVDQcionó un conjunto de resoluciones para corregir las posibles irregularidades, tanto en el funcionamiento como en la creación de las fundaciones, propendiendo al meMRUDPLHQWRGHSXQWRVGpELOHVGHODOHJLVODFLyQ8QRGH ORVFDPELRVPiVVLJQL¿FDWLYRV¿MDHODXPHQWRGHD SHVRVHQHOSDWULPRQLRVRFLDOLQLFLDOPtQLPRTXH debe demostrar una fundación cuando tramita su personería jurídica.
Situación actual del relacionamiento hospital-comunidad (VWHLQIRUPHHVWiGHVWLQDGRDLGHQWL¿FDUODVPRGDOLGDGHVDWUDYpVGHODVTXHODVIXWXUDV8QLGDGHV(VWUDWpJLFDV de Salud encaran hoy por hoy el relacionamiento con ORVGLYHUVRVDFWRUHVFRPXQLWDULRV De esta manera se logrará: ampliar la cobertura de ORV VHUYLFLRV \D TXH OD SDUWLFLSDFLyQ DXPHQWD HO Q~PHUR GH SRVLEOHV EHQH¿FLDULRV GHO GHVDUUROOR \ DWUDH XQPD\RUDSR\RGHOS~EOLFRDORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV &RQODSDUWLFLSDFLyQYROXQWDULDGHWRGRVORVLQYROXFUDdos en las distintas etapas del proceso de prestación GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ±SODQL¿FDFLyQ HMHFXFLyQ YLJLODQFLD\HYDOXDFLyQ±VHORJUDUiXQDPD\RUFRRUGLQDFLyQHQHOXVRGHORVUHFXUVRVODVDFWLYLGDGHV\ORV HVIXHU]RV (OOR UHGXFH OD GXSOLFDFLyQ GH LQLFLDWLYDV H insumos necesarios. La participación pretende alcanzar consensos sobre SULRULGDGHV TXH XQD YH] ORJUDGRV DVHJXUHQ XQ PD\RU interés y mejores resultados en el logro de las metas planteadas.
Las diversas modalidades de relacionamiento ([LVWHQDPSOLDVSUXHEDVDQLYHOPXQGLDO\QXHVWURSDtV no escapa a ello, sobre el precario acceso que la mayoría GHODSREODFLyQWLHQHDORVVHUYLFLRVGHVDOXGGDQGRGH HVWDPDQHUDOXJDUDTXHODJHQWHUHVXHOYDVXVSUREOHPDV SULQFLSDOPHQWH D WUDYpV GHO SURSLR HVIXHU]R GH IRUPD DLVODGDRJHQHUDQGRRUJDQL]DFLRQHVGHOPiVGLYHUVRWLSR El compromiso de lograr la salud para todos en el DxRDGTXLULGRSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6DOXG FHOHEUDGD HQ HO DxR \ H[SUHVDGR HQ HQ la Declaración de Alma Ata, ha sido aceptado por los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud y constituye la base de las políticas y el desarrollo VRVWHQLGR6LQHPEDUJRH[LVWHXQDPSOLRFRQVHQVRHQHO sentido de que la meta será inalcanzable si no se ponen en práctica modalidades de atención radicalmente diferentes a las actuales, que pongan el acento en la idea de la prestación de salud no como una simple canalización GHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDPpGLFDVLQRFRPRXQSURFHVR GHGHVDUUROORVRVWHQLGR\SDUWLFLSDWLYRDWUDYpVGHOFXDO la población incrementa su capacidad para afrontar el PHMRUDPLHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD $OSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHORVPLHPEURVGHODFRPXnidad fomentan la equidad mediante la responsabilidad FRPSDUWLGD\ODVROLGDULGDGHQEHQH¿FLRGHTXLHQHVWLHQHQPiVQHFHVLGDGHV\HVWiQH[SXHVWRVDPD\RUHVULHVgos y mejora la salud de cientos de millones de persoQDVTXHD~QQRWLHQHQDFFHVRDORVUHFXUVRV\VHUYLFLRV necesarios. La participación estimula la toma de conciencia y ODFRQ¿DQ]DGHODVSHUVRQDVSDUDH[DPLQDUVXVSURSLRV problemas y pensar sus propias soluciones. La participación comunitaria despierta en las personas el sentimiento de que pueden controlar los problemas que afecWDQVXVYLGDV En este sentido, la participación supera aquellas estrategias de relacionamiento que: 1. No estimulan a las personas a pensar y actuar por sí mismas. No tienen en cuenta a la comunidad como un recurso pleno de capacidades y posibilidades para aseJXUDUODDGHFXDGDLPSOHPHQWDFLyQGHORVVHUYLFLRV de salud. No incorporan las necesidades locales reales ya que ODFRPXQLGDGQRSDUWLFLSDHQHOGLVHxR\SODQL¿FDFLyQGHORVVHUYLFLRV Por el contrario, la participación es un camino de relacionamiento que: 1. 3URPXHYHODDXWRHVWLPD\HOFRPSURPLVRGHODFRmunidad y sus miembros.
15. Participación comunitaria
Permite un uso adecuado de los recursos locales disSRQLEOHVDXPHQWDQGRGHHVWDPDQHUDODH¿FDFLD\OD H¿FLHQFLDGHORVVHUYLFLRV ,QFUHPHQWDODSRVLELOLGDGGHTXHORVVHUYLFLRVUHVSRQGDQDODVQHFHVLGDGHVGH¿QLGDVSRUODSREODFLyQORFDO 4. 9XHOYH D OD SREODFLyQ FRQVFLHQWH GH VX SRWHQFLDO estimulando a la comunidad a opinar y hacerse oír. /D 8QLGDG (VWUDWpJLFD GH 6DOXG 8(6 QR SXHGH IXQFLRQDU HQ IRUPD DLVODGD LQÀX\H \ HV LQÀXHQFLDGD SRUHOSDUWLFXODUFRQWH[WRLQPHGLDWRORFDO\GHOSDtV\ en especial es afectada por las condiciones políticas y HFRQyPLFDVYLJHQWHV (QHVWHVHQWLGRVRQYDULRVORVIDFWRUHVTXHFRQGLFLRQDQDOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\HOSDUWLFXODU estilo de relacionamiento con la comunidad: el comSURPLVRSROtWLFRTXHVHH[SUHVDQRVRORHQODGRFWULQD sino también en la asignación de recursos y la delegación de facultades, la reorientación de las instituciones R¿FLDOHVGHVDOXG\GHVDUUROOR\ODHVSHFLDOUHODFLyQHQtre el poder central y los procesos de descentralización GH OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV OD VLWXDFLyQ HFRQyPLFD del país. Por último, y no por ello menos importante, el grado de desarrollo de las estructuras y organizaciones ORFDOHV\ODH[LVWHQFLDHQODFRPXQLGDGGHFDSDFLGDG de gestión y aptitudes necesarias para que la población SXHGDGHVHPSHxDUXQDIXQFLyQPD\RUHQHOGHVDUUROOR de la salud. En condiciones de reforma y ajuste de la economía FRPRODVTXHYLYHQXHVWURSDtVVRQFDGDYH]PiVDPplios los sectores de la población que deben recurrir a ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXGDPSOLDQGRGHHVWDPDnera la presión de la demanda. $WHQGLHQGRDORGLFKRDQWHULRUPHQWH\UHYLVDQGROD H[SHULHQFLD UHFLHQWH GH SURFHVRV GH DUWLFXODFLyQ HQWUH ORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ODFRPXQLGDGVHREVHUYDTXH el principal problema enfrentado, además de las resistencias de los agentes de salud a aceptar la participación comunitaria y a cambiar sus actitudes, está dado por la FDUHQFLDGHGLVHxRVPHWRGROyJLFRVDSURSLDGRVDODSDUticipación comunitaria. (VWHGLVHxRGHEHUtDWHQHUHQFXHQWD x /DSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGGHEHVHUSODQL¿FDGDFRQMXQWDPHQWHFRQODSREODFLyQLQYROXFUDGD x La participación comunitaria se basa en un intercambio permanente de conocimientos teóricos y prácticos de recursos humanos e insumos, entre el SHUVRQDOHVSHFt¿FRGHODXQLGDGHVWUDWpJLFDGHVDOXG y la población local. x &RQ¿DUHQODFDSDFLGDGGHODSREODFLyQGHSDUWLFLSDU y respetar las creencias y prácticas tradicionales en materia de salud.
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x Poner los propios conocimientos teóricos y prácticos a disposición de la población y amar una función crítica en el análisis de los problemas de salud. x Basar los programas de salud en el diagnóstico de la salud comunitaria efectuado por la misma comunidad con ayuda del agente de salud. Analizar los resultados y conclusiones juntamente con la comunidad. x 6DOYDJXDUGDU HO FRQWURO GH OD SREODFLyQ VREUH VXV SURSLRVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWURGXFLHQGRVRORDTXHOORVSURJUDPDVTXHSXHGDQFRPSUHQGHU\¿VFDOL]DU x Ser democráticos en la realización del programa de salud. x Estimular el análisis crítico de las causas percibidas de los problemas de salud. x )RPHQWDU OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG H[LVWHQWHVHQWRGRVVXVDVSHFWRV En este sentido, la participación comunitaria es concebida como un proceso por el que las personas aumentan su control sobre los factores sociales, políticos, económicos y ambientales que afectan su estado de salud. Este proceso de relacionamiento que implica algo más que una prestación de atención de salud, es un proFHVRHQFX\RFLFORGHFUHFLPLHQWRVHSXHGHQLGHQWL¿FDU las siguientes etapas: 1. Aislamiento o ignorancia, cuando la comunidad no WLHQHDFFHVRDORVPHGLRVQHFHVDULRVSDUDLQWHUYHQLU y ni siquiera comprende cómo podría participar en el fomento de su propio desarrollo. Contribución de recursos, cuando la comunidad es PiVDFWLYDFRQWULEX\HQGRFRQUHFXUVRVKXPDQRV\ PDWHULDOHVDODJHVWLyQGHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDVGH Salud; y control por la comunidad, cuando la comunidad participa plenamente, junto a los otros actores inYROXFUDGRV WRPD OD LQLFLDWLYD \ WLHQH OD FDSDFLGDG de hacer propuestas en las etapas de establecimiento GHSULRULGDGHVSODQL¿FDFLyQHMHFXFLyQYLJLODQFLD\ HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDVGHVDOXG )LQDOPHQWH VH HQWLHQGH OD SDUWLFLSDFLyQ FRPR HO SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ GH OD SREODFLyQ \ VXV RUJDQLzaciones en las deliberaciones sobre la atención de la VDOXGHQODWRPDGHGHFLVLRQHVTXHWLHQHQTXHYHUFRQ la satisfacción de necesidades y en el control de los procesos, así como la asunción de responsabilidades y obVHUYDFLyQGHREOLJDFLRQHVGHULYDGDVGHOGHVHPSHxRGH su facultad decisoria. En este sentido, en el proceso de relacionamiento HQWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ODFRPXQLGDG la participación consiste en la adquisición de grados
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FUHFLHQWHV GH LQÀXHQFLD HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV OR que implica deliberar, generando conocimientos en forma compartida y concertada entre actores con diferentes intereses y grados de poder, teniendo en cuenta que: x ODLQWHUYHQFLyQGHQLYHOORFDOGHO(VWDGRHQFXDQWR facilitador del proceso y del establecimiento de la agenda de discusión que será el marco general que regulará el proceso; x ODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVTXHWLHQGDQDDXPHQWDU el entendimiento y la capacidad política y técnica de los actores –técnicos, decisores, miembros de las organizaciones comunitarias–, para acceder a la lógica LQKHUHQWHDOSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQ x la implementación de estrategias para constituir, consolidar y desarrollar los grupos responsables o FRPLWpVGHJHVWLyQHQHOQLYHOORFDO±XQLGDGHVGHDFción y áreas de gestión– en término de su desarrollo organizacional, de sus funciones de canalización de las demandas de la población, de su capacidad para procesar las demandas locales y su articulación con ODViUHDVGHJHVWLyQHQORVQLYHOHV]RQDOHVSURYLQFLDOHV\QDFLRQDOHVFRQYLVWDVDLQÀXLUHQODVSROtWLcas globales de salud. Podemos sostener que las siguientes cuestiones deEHQ VHU WHQLGDV HQ FXHQWD DO GLVHxDU ODV HVWUDWHJLDV GH UHODFLRQDPLHQWRHQWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ la comunidad: a. (O FRQWH[WR LQPHGLDWR ORFDO HQ UHODFLyQ D OD GLQiPLFDGHODVRFLHGDGFLYLOHVSHFLDOPHQWHFRQODULqueza de la trama social y sus organizaciones. Nos UHIHULPRVDODH[LVWHQFLDRQRGHRUJDQL]DFLRQHVGH EDVHPRYLPLHQWRVVRFLDOHVSURJUDPDV\SUR\HFWRV de desarrollo social, organizaciones y entidades de bien público. b. /DQDWXUDOH]DGHODQRUPDWLYDTXHUHJXODODSDUWLFLpación de la comunidad en la gestión de las políticas de salud y sus efectores. Distintas instancias de articulación, como Consejos de Gestión y Consejos Asesores. c. /D YROXQWDG SROtWLFD GH ODV HVIHUDV GH FRQGXFFLyQ ORFDOWDQWRDQLYHOGHRUJDQLVPRVGHFRQGXFFLyQGHO iUHDFRPRGHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGSDUD poner en marcha los instrumentos de gestión adeFXDGRV\SURPRYHUODDUWLFXODFLyQFRQVHQVXDGDFRQ las organizaciones de la comunidad. 1LQJXQR GH HVWRV DVSHFWRV HV XQD FRQGLFLyQ VX¿ciente de por sí para asegurar una adecuada relación enWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ODFRPXQLGDG/RV tres elementos deben conjugarse adecuadamente.
La participación comunitaria en el escenario de los hospitales. Conceptos, problemas y estrategias de implementación La participación de la comunidad en todo proceso de reIRUPDRUJDQL]DFLRQDOKDVLGRVHxDODGDFRPRXQVXVWUDWR IXQGDPHQWDOSDUDODVDFWLYLGDGHVGHSODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQHYDOXDFLyQ\HMHFXFLyQ3HURHOVLJQL¿FDGR el contenido y los alcances de dicha participación deSHQGHQGHOFRQWH[WR\GHOHVFHQDULRGHFDGDQLYHOORFDO regional y jurisdiccional. (VHYLGHQWHTXHH[LVWHQIDFWRUHVTXHIDYRUHFHQRQR la participación de la comunidad, tanto en el orden público –propiciando una política de participación– como en los grupos de población o de técnicos que participan en el sector salud. La participación de la comunidad, desgraciadamente en muchas circunstancias, queda limitada a una declaración de buenas intenciones en función de la escasa PRWLYDFLyQSRSXODUDLQFRUSRUDUVHDDFWLYLGDGHVHQFDPLQDGDVDPHMRUDUHOQLYHOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ especialmente del hospital de base. 0XFKDVGHODVH[SHULHQFLDVIDOOLGDVVHGHEHQDKDber buscado la colaboración de la comunidad para el ORJURGHREMHWLYRVSUHHVWDEOHFLGRVFRQQLYHOHVDMHQRV a ella, de tal manera que se tiende a una cierta manipulación o uso de la población como un instrumenWRSDUD¿QHVDMHQRVDHOOD)UHQWHDXQDSDUWLFLSDFLyQ que llamaremos manipuladora, donde la comunidad VH VLHQWH FRPR XQ LQGLYLGXR SDVLYR TXH HV OODPDGD sólo para aspectos puntuales según criterios técnicos, o simplemente como mano de obra económica que permita realizar trabajos para dar respuesta a determinados problemas de salud, se propugna que la comuQLGDGWHQJDXQDSDUWLFLSDFLyQFDSDFLWDQWH\DFWLYDTXH suponga una tarea continua de información y comunicación de todos sus integrantes; que todos, personal técnico, comunidad, administradores y directores, tengan entre sus principios la aceptación y respeto a los conocimientos de la población, a su dignidad humana \DODSRWHQFLDOLGDGGHORVLQGLYLGXRVSDUDFRQWULEXLUD su propio desarrollo. La participación debe entenderse pues como un SURFHVR GH LQIRUPDFLyQ SODQL¿FDFLyQ UHDOL]DFLyQ \ HYDOXDFLyQ HQ HO TXH OD FRPXQLGDG HV SDUWtFLSH DFWLYD de todas y cada una de las fases del mismo, para que, de esta forma, decida cuáles son las prioridades en el campo de la atención de la salud de su institución y de la población, a su dignidad humana y a la potencialidad GHORVLQGLYLGXRVSDUDFRQWULEXLUDVXSURSLRGHVDUUROOR Se debe recordar, como se recoge en la XII Reunión GHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD
15. Participación comunitaria
de la Salud, que se entiende por participación comunitaria ©HOSURFHVRTXHFUHDHQORVLQGLYLGXRVXQVHQWLPLHQWRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDVXVDOXG\D ODGHODFRPXQLGDGDVtFRPRODFDSDFLGDGGHSDUWLFLSDUFRQVFLHQWH\FRQVWUXFWLYDPHQWHHQORVSURJUDPDVFX\RREMHWRVHDHOELHQHVWDUGHODSREODFLyQª $FXxD KD VHxDODGR DGHPiV TXH OD ©SDUWLFLSDFLyQ comunitaria debe ser entendida como un acto conscienWHGHOLEHUDGR\DFWLYRPHGLDQWHHOFXDOORVLQGLYLGXRV y los grupos de una comunidad se realizan, informando \WUDQVIRUPDQGRDORVGHPiV\DOPHGLRHQTXHYLYHQª Es en esa SODQL¿FDFLyQ SDUWLFLSDWLYD, como la denomina Da Gandara, donde el enfoque principal es la SDUWLFLSDFLyQ DFWLYD GH OD SREODFLyQ HQ WRGDV ODV IDVHV del trabajo del hospital base y su área programática o GLVWULWRGHVDOXG(QHOPRGHORFOiVLFRODVGLYHUVDVIDses de los trabajos, desde el conocimiento de la realiGDGKDVWDODHYDOXDFLyQVRQGHOGRPLQLRH[FOXVLYRGH los técnicos, tanto que la población queda colocada en SRVLFLyQSDVLYDIUHQWHDOSURFHVRPLHQWUDVTXH±FRQOD SODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYD±ODSREODFLyQDGTXLHUHDXWRnomía en su propio desarrollo. 8QDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDVREUHODIRUPDGHHQWHQder y organizar la participación de la comunidad permite comprender los distintos enfoques que se le han dado a este tema, de acuerdo con los sistemas sociales locales, grado de desarrollo y organización que cada institución de salud establece. Es necesario que cualquier plan de desarrollo organizacional tenga en cuenta este escenario antes de incorporar a los representantes de la comunidad en su estructura, sea cual fuere esta. $VLPLVPRDVLVWLPRVHQHVWRV~OWLPRVDxRVDXQD toma de conciencia por parte de las organizaciones de salud en torno a la necesidad de incorporar a la comunidad en sus programas y en los consejos de dirección de las instituciones de salud, inquietudes que quedaron plasmadas en la Conferencia de Alma Ata, FXDQGR HQ HOOD VH PDQL¿HVWD TXH «es indispensable TXH OD FRPXQLGDG \ ORV LQGLYLGXRV FRQWULEX\DQ FRQ XQ Pi[LPR HVIXHU]R HQ HO SURSLR GHVDUUROOR sanitario»VHxDODQGRWDPELpQTXH©ODFRPXQLGDGKD GHSDUWLFLSDUHQODSODQL¿FDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\ OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXGª. Podemos decir, pues, que la Organización Mundial de la Salud LQYLWDDORVHVWDGRVDTXHWHQJDQHQFXHQWDODQHFHVLdad de la participación comunitaria, básicamente en HOQLYHOKRVSLWDODULRRGHFHQWURVGHVDOXGVLELHQQR profundiza en las formas de organizarla ni en el grado \H[WHQVLyQGHODPLVPD En los países socialistas se ha aceptado que la partiFLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGHVXQIDFWRULPSRUWDQWH en el trabajo de salud; en todos estos países se aprecia TXH HVWiQ LQÀXLGRV SRU ODV LGHDV GH 6HPDVKNR TXLHQ
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considera que un instrumento fundamental para la organización de la medicina es la participación de la comunidad en todo el trabajo de protección de la salud, VHxDODQGRTXHHOVHUYLFLRPpGLFRGHSDtV HQHVWHFDVR ODH[8566 QDFLyFRQHOOHPD©ODSURWHFFLyQGHODVDOXG de la comunidad es tarea de la comunidad misma». En los países subdesarrollados se conocen algunas H[SHULHQFLDV GH SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG FHQWUDGDV HQSUREOHPDVTXHDIHFWDEDQDQ~FOHRVXUEDQRVSHTXHxRV \YLOODV\HQODVFXDOHVVHLQWHQWDEDVROXFLRQDUSUREOHPDV muy puntuales de salud, utilizando para ello sus propios recursos humanos y materiales. Al parecer, el método de acción se basa en el principio aconsejado por la International AdministrationGHORV(VWDGRV8QLGRVHQHOVHQWLGRGH que cuando se proporciona a la gente una oportunidad para solucionar sus problemas, estos realmente se solucionan. (QODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRVVHHYLGHQcia un interés creciente por potenciar la participación de ODFRPXQLGDGHVSHFLDOPHQWHHQHOQLYHOGHORVVHUYLFLRV de salud. (VWR VH YD DOHMDQGR GHO PRGHOR WUDGLFLRQDO EDVDGR HQXQDDVLVWHQFLDLQGLYLGXDOLVWDTXHSRQHVXDFHQWRVRbre la enfermedad y no sobre la salud, y en donde los profesionales tienen todo el peso de la responsabilidad GHODLQWHUYHQFLyQ\GHODDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULD6H debe tener en cuenta la llamada transición epidemiolóJLFD\GHPRJUi¿FD\DTXH±FRPRKDVHxDODGR/HYLQ± en el occidente industrializado se están produciendo acontecimientos tales como: /DPRGL¿FDFLyQPDVLYDGHODGLVWULEXFLyQGHODVHQfermedades, con un predominio de las crónicas y de ODVOHVLRQHVH[WHUQDV - El aumento siempre creciente del gasto en salud - La erosión de la mística profesional, de tal forma que el público considera la medicina más como una buURFUDFLDTXHFRPRXQDDFWLYLGDGFLHQWt¿FD (OLQWHUpVFUHFLHQWHGHOFLXGDGDQRSRUODSUHYHQFLyQ de las enfermedades y el fomento de la salud, así FRPRGHVXUHVSRQVDELOLGDGHQODHYDOXDFLyQ\FRQWUROGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQDODVSHUVRQDV 7RGDV HVWDV YDULDEOHV HVWLPXODQ OD SXHVWD HQ PDUcha de mecanismos que permiten la participación de la comunidad en la solución de sus propios problemas de salud. Es un hecho también bien conocido que los países FRQ6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXGVRQORVTXHWLHQHQXQ mayor interés por estructurar los canales de participación comunitaria, con independencia de su modelo polí-
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WLFR\VXJUDGRGHGHVDUUROOR([LVWHLQWHUpVSRUODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDHQOD([8QLyQ6RYLpWLFD\UDVJRV similares se encuentran en el Sistema Nacional de Salud FKLOHQRGHO5HLQR8QLGR)LQODQGLD&XEDHWF (V SXHV HYLGHQWH TXH FDGD HVWDGR R MXULVGLFFLyQ aborda de forma distinta la participación de la comunidad, de acuerdo con su situación económico-social y política y según la manera de entender y abordar el proceso de salud-enfermedad. 3DUD RWURV DXWRUHV %HOPDUWLQR \ %ORFK &(66 H[LVWHHQJHQHUDOFRQVHQVRUHVSHFWRGHODDPSOLWXG \ UHODWLYD YDJXHGDG GHO FRQFHSWR GH SDUWLFLSDFLyQ SRSXODUHQHOFDPSRGHODVDOXG'HpOVHD¿UPDTXHQR es un concepto técnico sino eminentemente estratégico y político.
Modelos de participación de la comunidad &RPRVHKDH[SUHVDGRVRQLQQXPHUDEOHVODVH[SHULHQcias en todo el mundo en relación con la participación de la comunidad en el campo de la salud, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados. Muchas de ellas nunca han salido de sus ámbitos ORFDOHVSDUDVHUGLIXQGLGDV\HYDOXDGDVFLHQWt¿FDPHQWH /RVp[LWRV\IUDFDVRVODVIDFLOLGDGHVRGL¿FXOWDGHVREVHUYDGDVORVFDPELRVFXOWXUDOHVORJUDGRV\ODDXVHQFLD GHPRGL¿FDFLRQHVSHVHDORVHVIXHU]RVLQYHUWLGRVKDQ TXHGDGR±HQPXFKRVFDVRV±FRPRH[SHULHQFLDVYLYHQFLDOHV\FRPRUHFXHUGRVYHKLFXOL]DGRVSRUODWUDQVPLsión oral. 6LJXLHQGRD+HYLDV5LYDVDFRQWLQXDFLyQKDFHPRV DOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVVREUHORVYROXQWDULRVFRPXQLtarios en salud, los consejos locales de salud, los consejos locales de desarrollo comunal y la participación comunitaria en las estructuras organizacionales de las LQVWLWXFLRQHVGHVDOXG KRVSLWDOHV\FHQWURVGHVDOXG que son algunas de las formas de articular la participación comunitaria, amén de los sistemas de sugerenFLDV\UHFODPDFLRQHVHQFXHVWDVGHRSLQLyQHWF 6LOHV 5RPiQ 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODH¿FDFLD de las acciones de orientación comunitaria, hay un DVSHFWRFUXFLDO SDUDTXHUHDOPHQWHLQÀX\DQHQORV factores determinantes de la salud, han de ser intersectoriales.
Voluntarios comunitarios de salud 8QDGHODVIRUPDVSDUDOOHJDUFRQPiVH¿FDFLDDORVGLferentes grupos sociales es mediante los propios miembros de la comunidad capaces de actuar sobre su mismo JUXSRHOJUXSRDOTXHSHUWHQHFHQPRGL¿FDQGRODFXO-
WXUD YLJHQWH TXH IDYRUHFH OD DXWRPDWL]DFLyQ VRFLDO HO DLVODPLHQWR GH FDGD LQGLYLGXR \ HO GHO JUXSR SRU XQD QXHYD FXOWXUD GH SDUWLFLSDFLyQ VROLGDULD \ SURWDJyQLFD SDUDHOFDPELRVRFLDO ÈOYDUH]6LQWHV ([LVWHQ P~OWLSOHV GHQRPLQDFLRQHV HQ ORV GLIHUHQtes países, regiones y localidades, para designar a los TXHSDUWLFLSDQGHIRUPDYROXQWDULDHQORVSURJUDPDV\ tareas de salud: así se han llamado líderes, delegados, YROXQWDULRV SURPRWRUHV UHVSRQVDEOHV DX[LOLDUHV HWF (VWRVWpUPLQRVQRVLHPSUHVRQVLQyQLPRV\PXFKDVYHces, bajo una misma denominación, se entienden tareas totalmente diferentes. El responsable de salud es un miembro dirigente o GHEDVHGHDOJXQDVGHODVRUJDQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDV de la comunidad local, pertenece, pues, a la comunidad DODTXHVLUYH\HVUHVSRQVDEOHDQWHHOOD &RPRVHxDOD0ROLQDHODJHQWHGHVDOXGRFXSDXQ lugar de primer orden dentro de la organización de la FRPXQLGDG\VLUYHGHQH[RHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXG y la población. Pero tiene una tarea más importante, OD GH PRYLOL]DU D ORV FLXGDGDQRV \ WUDWDU GH OOHJDU D cada una y a todas las personas de su organización y de la comunidad: sólo realizando esta tarea llega a ser HOYtQFXORDXWpQWLFRHQWUHODFRPXQLGDG\VXVVHUYLFLRV de salud. (VPX\FRQYHQLHQWHTXHHVWRVUHVSRQVDEOHVGHVDlud sean designados en una reunión, en la que el perVRQDOGHOFHQWURGHVDOXGH[SRQJDFXiOVHUiODSDUWLFLpación de la comunidad en el trabajo local, eligiendo preferentemente a personas que se ofrezcan de forma YROXQWDULD6LELHQSDUDUHDOL]DUHVWHWUDEDMRQRVHUHquiere estar muy informado, sí es necesario poseer un espíritu de solidaridad social, tiempo para dedicarse a esta labor y el respaldo de la organización a la que pertenece. (QWUHODVIXQFLRQHVGHORVYROXQWDULRVGHVDOXGFDEH destacar: x conocer los problemas de salud de su barrio o área x FRQRFHU ORV SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV GH OD LQVWLWXFLyQ KRVSLWDOFHQWURGHVDOXGHWF x transmitir esta información a sus organismos de base x GDUDFRQRFHUDOSHUVRQDOVDQLWDULRODGH¿FLHQFLDHQFRQWUDGDHQHOWUDEDMRGHVDOXGODREVHUYDGDRVHQWLGDSRUORVYHFLQRV\WUDWDUGHORJUDUVXFRUUHFFLyQ x colaborar con el personal sanitario en el cumpliPLHQWR\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDVSDUWLFLSDQGR DFWLYDPHQWHHQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG LQWHQWDQGROOHYDUDWRGRVORVKDELWDQWHVXQQLYHOPtnimo de conocimientos de conductas saludables y de educación para la salud, para proteger y cuidar su VDOXG\SDUDXWLOL]DUFRUUHFWDPHQWHORVVHUYLFLRVGH salud de su hospital base e instituciones de menor QLYHO\
15. Participación comunitaria
x SDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQORV&RQVHMRVGH6DOXGGH su área programática. Todos estos agentes de salud deben tener conciencia de sus limitaciones, sobre todo porque cualquier deciVLyQ HUUyQHD SXHGH LPSOLFDU FRQVHFXHQFLDV QHJDWLYDV LPSRUWDQWHV3RUHOORORVVHUYLFLRVGHEHQDGRSWDUWRGDV ODVSUHFDXFLRQHVSRVLEOHVSDUDHYLWDUTXHHVWRVHUURUHV se cometan, \ OD FDSDFLWDFLyQ SDUD OD SDUWLFLSDFLyQ VHFRQYLHUWHHQXQHOHPHQWRFODYHSDUDRSWLPL]DU\ KDVWDSHUPLWLUVXFRQFUHFLyQ.
Consejos locales de salud, Comités locales de salud, etc. ([LVWHQWDPELpQP~OWLSOHVGHQRPLQDFLRQHVSDUDVXGHVLJQDFLyQ\GLYHUVDVPRGDOLGDGHVPX\GLIHUHQWHVHQWUH sí de organización y funcionamiento. En líneas generales son organismos de carácter conVXOWLYRRDVHVRUXELFDGRVDQLYHOGHODPLVPDFRPXQLGDGRHQXQ&HQWURGH6DOXGX+RVSLWDO/RFDO ÈUHDSURJUDPiWLFD \HVWiQLQWHJUDGRVSRUGLVWLQWRVPLHPEURVGH la comunidad, personal local de salud, etc. Las funciones de estos organismos son también muy YDULDEOHV VHJ~QODVUHDOLGDGHVORFDOHVVXFRPSRVLFLyQ \ ORV ¿QHV TXH WHQJD (QWUH VXV SULQFLSDOHV IXQFLRQHV cabe destacar las siguientes: x Conocimiento y análisis de los problemas de salud del sector y los programas locales de salud x Participación en la búsqueda y utilización racional de los recursos directos e indirectos x Contribución al cumplimiento de los programas de salud x $QiOLVLVSHULyGLFRGHOIXQFLRQDPLHQWRGHOD8QLGDG de Salud y denuncia responsable de las irregularidaGHVRGLVIXQFLRQHVTXHSXGLHUDQH[LVWLU
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x Organizar la acción comunitaria. Los problemas más generales de la población local no pueden reVROYHUVH HQ IRUPD LQGLYLGXDO \ VH DERUGDQ PHMRU emprendiendo una acción comunitaria conjunta y coordinada. x 3DUWLFLSDU HQ OD HYDOXDFLyQ 3DUD FRQWURODU ORV VHUYLFLRVGHVDOXGODFRPXQLGDGGHEHFRODERUDUFRQOD DGPLQLVWUDFLyQ\ORVWpFQLFRVHQODHYDOXDFLyQSHULyGLFDGHGLFKRVVHUYLFLRV El Consejo o Comité debe determinar en qué medida se satisfacen las necesidades de la población y el DSR\RTXHUHFLEHODFRPXQLGDGGHVXVVHUYLFLRVVDQLWDrios y estos de la comunidad. x 9LQFXODU OD DFFLyQ VDQLWDULD D REMHWLYRV FRPXQLWDULRVPiVJHQHUDOHV/DSULPHUDPHWDGHORVVHUYLFLRV VDQLWDULRVHVODVDOXGGHODVSHUVRQDVSHURXQDYH] DOFDQ]DGRVHVWRVH[LVWHQRWURVPiVDPSOLRVHQFDminados al desarrollo general de la comunidad. Es pues importante que los Consejos de Salud se ocuSHQGHWRGDVDTXHOODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQGDQDPHMRUDUHOQLYHOGHVXFRPXQLGDG El Consejo de Salud debe tender a estar constituido por representantes de la población bajo programa, LQFOX\pQGRVHDVRFLDFLRQHVGHYHFLQRVDVRFLDFLRQHVGH padres de alumnos, maestros, instituciones religiosas, VLQGLFDWRV VRFLHGDGHV FXOWXUDOHV \ UHFUHDWLYDV HWF por el personal de salud del Centro u Hospital, elegido democráticamente entre ellos mismos y por la administración, que puede estar representada por la o las instituciones sanitarias de las que dependa el Centro u Hospital.
Consejos locales de desarrollo comunal De este conjunto de funciones destacaremos, siJXLHQGRD)ODKDXWODVVLJXLHQWHV x Determinar las necesidades sanitarias y establecer un orden de prioridades de las mismas. Es de todos conocido que los Consejos de Salud están capacitados para determinar las necesidades sanitarias más urgentes de la comunidad y establecer un orden de prioridades. Es esencial que corresponda a la población misma la necesidad de determinar sus SURSLDVSULRULGDGHVD¿QGHTXHDOWHQHUODFHUWHza de estar participando en la conducción de los UHFXUVRVSDUDVXEYHQLUORVSUREOHPDVREWHQJDODV PRWLYDFLRQHV QHFHVDULDV SDUD VHJXLU HQ HVWD OtQHD de trabajo.
La necesidad del trabajo multisectorial en el proceso GHGHVDUUROORLQWHJUDOSODQWHDODFRQYHQLHQFLDGHDXQDU HVIXHU]RV D QLYHO ORFDO \ GH HVWXGLDU ORV PHFDQLVPRV TXHSRWHQFLDQORVGLYHUVRVUHFXUVRVGHODVLQVWLWXFLRQHV WDQWR R¿FLDOHV FRPR SULYDGDV \ GH ODV RUJDQL]DFLRQHV comunitarias de base, que tengan como denominador común el actuar en sectores territoriales bien delimitados. Es allí donde los responsables del sistema de salud deben coordinarse con los sectores de educación, YLYLHQGDHWF Todos ellos y las organizaciones de la comunidad configuran un Consejo amplio que aborda los SUREOHPDVTXHDIHFWDQDOQLYHOGHYLGDGHFDGDFRmunidad.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Participación comunitaria en las estructuras organizacionales de las instituciones de salud Esta modalidad ha aparecido en nuestro medio como respuesta a las necesidades de los planes de autogesWLyQ\GHVFHQWUDOL]DFLyQKRVSLWDODULD([LVWHXQHYLGHQWH temor, de las autoridades de conducción y del propio equipo de trabajadores de la salud hospitalarios, a la inWHUYHQFLyQGHODFRPXQLGDGHQODDGPLQLVWUDFLyQGLUHFWD de la institución, como luego se discutirá. Pero sin duda HVWDLQWHUYHQFLyQHVFDSLWDOSDUDORJUDUXQDSODQL¿FDFLyQ ORFDO SDUWLFLSDQWH XQ DSR\R D ODV IXHQWHV GH ¿QDQFLDPLHQWR XQD FRODERUDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV SURJUDPDV GHSUHYHQFLyQSULPDULD\WHUFLDULD±DXQVHFXQGDULD±\ SDUDORJUDUXQSURJUDPDGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGWRtal, aun cuando más no sea en la etapa de medición de satisfactores. Se considera trascendente en este caso la educación para la participación y la concreción de una comunidad organizada con representantes genuinos. En el primer caso, debemos tener un Manual para esta educación, junto a las técnicas de medición y de monitoreo de satisfactores, y en el segundo, consensuar con los subsisWHPDVORFDOHV SROtWLFRVVRFLDOHVHFRQyPLFRVHWF XQ PHFDQLVPRTXHHYLWHXQDH[FHVLYDSROLWL]DFLyQGHHVWDV representaciones, lo que podría complicar la oportuniGDG\VXVWDQWLYLGDGGHVXVLQWHUYHQFLRQHV/DH[LVWHQFLD GH6RFLHGDGHV&RRSHUDGRUDV\±PiVHVSHFt¿FDPHQWH± GH )XQGDFLRQHV SURGXFLUtD XQD HWDSD LQWHUPHGLD GH UHSUHVHQWDFLyQ TXH FRDG\XYDUtD D HYLWDU SUREOHPDV GH este tipo, aun cuando no deben constituirse en únicas opciones. En nuestra propuesta de organigrama hospitalario se incluyen como mínimo dos representantes pertenecienWHV D HQWLGDGHV UHSUHVHQWDWLYDV GHO ÈUHD 3URJUDPiWLFD de la Institución, quienes deberían tener acceso a esta FDSDFLWDFLyQ SDUD OD SDUWLFLSDFLyQ FRQ HO REMHWLYR GH RSWLPL]DUVXVLQWHUYHQFLRQHV\HQ¿QGHPHMRUDUHOUHsultado de las estrategias de inclusión.
Problemas que plantea la participación comunitaria 1R VLHPSUH ODV H[SHULHQFLDV SDUD SURYHHU HQFDX]DU \ organizar la participación comunitaria llegan a buen término, desgraciadamente aparecen, con bastante frecuencia, barreras o resistencias que hacen difícil la interacción de los miembros del Consejo de Salud o de los representantes de la comunidad en Consejos GH $GPLQLVWUDFLyQ GH +RVSLWDOHV /DV GL¿FXOWDGHV GH ODLQWHUDFFLyQGHORVGLVWLQWRVFRPSRQHQWHVXQDVYHFHV proceden de los representantes de la comunidad, pero
RWUDVVHGHEHQDORVWpFQLFRVTXHLQWHQWDQLQÀXLUVREUH los intereses de aquellos. Como ha escrito Da Gandara, DOJXQRVKDQFRPHQ]DGRDSUHJXQWDUVHVLORTXHYHQLPRV denominando barreras o resistencias no son simplemente el esfuerzo de la comunidad por mostrarnos la falta de adaptación de nuestra propuesta a su realidad. 9DPRVDLQWHQWDUH[SRQHUGHIRUPDVXFLQWDORVSUREOHPDV\ODVGL¿FXOWDGHVFRQTXHVXHOHHQIUHQWDUVH
Problemas provenientes de los profesionales de la salud Dos aspectos conceptuales frenan, en ocasiones, las relaciones de los profesionales sanitarios con la comuniGDG XQRTXHQDFHGHOFRQFHSWRLQGLYLGXDOLVWDTXHVREUH el proceso salud-enfermedad suelen tener los profesionales, que origina un desinterés por los aspectos epidemiológicos de este proceso y hace que se considere innecesaria la participación de la comunidad. Otro, que SDUWH GH FRQVLGHUDU FRPR SRFR FLHQWt¿FR \ SURSLR GH países subdesarrollados el implicar a la población en la solución de sus problemas de salud. Con alguna frecuencia el trabajo de un Consejo o &RPLWpVHYHGL¿FXOWDGRSRUODFRVWXPEUHSRUSDUWHGH ORVVDQLWDULRVGHXWLOL]DUXQOHQJXDMHWpFQLFRRFLHQWt¿co; el abuso de este lenguaje hace incomprensibles los temas tratados para los representantes de la comunidad y, en consecuencia, hace difícil el diálogo. En ocasiones, los responsables profesionales propician un sistema de participación interesada encaminado DFRQVHJXLUODVPHWDV\REMHWLYRVTXHHOORVSUHYLDPHQWHVHKDQ¿MDGR ORTXHGDOXJDUDUXSWXUDVHQHOVHQR del Consejo, al sentirse los representantes de los ciudadanos manipulados por los técnicos. Este proceder, junto con los enfrentamientos a la KRUDGHGDUSULRULGDGDORVSUREOHPDVGHVDOXGYLVWRV\ sentidos de forma distinta por unos y otros, puede esterilizar el trabajo del Consejo.
Problemas surgidos por parte de la comunidad /DSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDGHEHYHUVHFRPRXQSURFHVR HQ HO FXDO HV SRVLEOH LGHQWL¿FDU HQ XQ PRPHQWR determinado, las etapas o fases siguientes: x conciencia social del trabajo por realizar x participación social de la labor realizada por la comunidad x VXSHUYLVLyQ GH HVWDV DFFLRQHV \ HMHFXFLyQ GH RWUDV GH FRPSOHMLGDG FUHFLHQWH VL H[LVWH UHDOL]DFLyQ FRrrecta de las anteriores x control popular de recursos, medios y formas de SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQODFRPXQLGDG x SDUWLFLSDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV\ODSODQL¿cación.
15. Participación comunitaria
/DIDOWDGHWUDGLFLyQHQHOWHUUHQRSDUWLFLSDWLYRGH un hospital por ejemplo, por parte de los ciudadanos, GL¿FXOWDVXLQFRUSRUDFLyQDORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQVLHQGRHVWHKHFKRDJUDYDGRHQJUDQPHGLGDSRUOD DXVHQFLDGHRUJDQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVFLXGDGDQDV sobre todo en el medio suburbano o rural. /DVRUJDQL]DFLRQHVYHFLQDOHVVXHOHQFRQWDUFRQXQ escaso respaldo por parte de sus conciudadanos y por otras organizaciones políticas gremiales, etc., lo que da lugar a que las decisiones tomadas en los Consejos o HTXLYDOHQWHV QR HQFXHQWUHQ HFR VX¿FLHQWH HQ OD ]RQD donde está asentado. ([LVWHQVHULDVGL¿FXOWDGHVSDUDFRQVHJXLUODSDUWLFLpación de la comunidad, de tal manera que la mayoría GHORVFLXGDGDQRVVHOLPLWDQDXWLOL]DUORVVHUYLFLRVTXH VH OHV RIUHFHQ VLQ PRVWUDU LQWHUpV SRU LQWHUYHQLU HQ VX JHVWLyQRSODQL¿FDFLyQ/DPD\RUtDGHORVYHFLQRVSLHQVDQ TXH ORV SUREOHPDV GH VDOXG GHEHQ UHVROYHUORV ORV técnicos del hospital porque consideran que solo ellos tiene capacidad para dirigir el proyecto que mejore su DWHQFLyQGHODVDOXGRVXQLYHOVDQLWDULR El hecho de que los ciudadanos ejercen estas inÀXHQFLDVVREUHHOFRQWUROGHODVDFWLYLGDGHVLQVWLWXFLRQDOHVUHVWDPXFKDVYHFHVLQWHUpVDVXSUHVHQFLDHQORV Consejos de Administración.
Problemas provenientes de la representación de la administración /DSULPHUDGL¿FXOWDGFRQTXHQRVHQFRQWUDPRVHVTXH QR H[LVWH XQD DXWpQWLFD UHSUHVHQWDFLyQ GH OD$GPLQLVWUDFLyQDQLYHOORFDO\FXDQGRVHFRQVLJXHDQLYHOMXrisdiccional o municipal, tiene un carácter puramente testimonial, careciendo de capacidad para responder a las demandas formuladas por los restantes miembros del Consejo. Con bastante frecuencia se presentan al Consejo problemas que por sus características no pueden ser resueltos, sin que se encuentren cauces institucionales que permitan transferir estos problemas a instancias superiores, donde podrían hallar las oportunas soluciones; estas situaciones entorpecen, en gran medida, el trabajo del Consejo, por ello se considera imprescindible la creación de un sistema organizacional que permita encauzar los problemas de salud desde los consejos LQVWLWXFLRQDOHVKDVWDORVQLYHOHVGHFLVLYRVFHQWUDOHV'H esta manera, la comunidad continuaría manteniendo el protagonismo en el momento de dar soluciones a sus SUREOHPDVGHVDOXGHQGLVWLQWRVQLYHOHVGHJHVWLyQSHUPLWLHQGRXQDFRPXQLFDFLyQÀXLGDGHDEDMRKDFLDDUULED y de arriba hacia abajo. En síntesis, la participación comunitaria puede concebirse de muy distintas maneras, según sea la realidad política, social, económica o cultural de una población.
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(VWRH[SOLFDTXHSXHGDQGDUVHGHDFXHUGRDFRPRVHD tal realidad, desde formas más plenas y acabadas, donde ODSURSLDFRPXQLGDGHVODTXHLGHQWL¿FDVXVSUREOHPDV e implementa las soluciones adecuadas, admitiendo D\XGDH[WHUQDVyORHQODPHGLGDHQTXHUHVSRQGDDVXV propias decisiones, aunque siempre en el marco de una DGHFXDGDUHODFLyQGHFRRUGLQDFLyQFRQHOQLYHOLQVWLWXcional hospitalario. Pero, ¿cuáles serían entonces los atributos principaOHVGHXQDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDLGHDO"8QUHVXPHQ GHORH[SUHVDGRDOUHVSHFWRSRUGLYHUVRVH[SHUWRVSHUPLte la siguiente enumeración: - activa en el mayor grado posible En las acciones de salud y de desarrollo en general, la comunidad no se debe sentir un simple objeto de planes y programas elaborados fuera de la misma, sino que debe tener y ejercer la posibilidad de partiFLSDUFUHDWLYDPHQWHHQWRGRFXDQWRKDJDDVXELHQestar. - consciente, responsable, voluntaria y solidaria Es decir, que la participación debe ser producto de XQD tQWLPD FRQYLFFLyQ DFHUFD GH OD QHFHVLGDG GH aportar el propio esfuerzo para asegurar el bienestar de todos, además de un cambio de mentalidad que le OOHYHDFRQ¿DUHQVXVKDELOLGDGHV\FDSDFLGDGHV - organizada y coordinada La organización debe alcanzar tanto a la propia comunidad como a la relación de coordinación con el sector institucional. Esa relación debe darse en una situación de igualdad, donde no haya arriba ni abajo, superior ni inferior, sino solo dos sectores interesados solidariamente en alcanzar un mejor bienestar para todos. Debe primar un sentido claro del esfuerzo común, de responsabilidad compartida por HO(VWDGRRODLQVWLWXFLyQ\ODFRPXQLGDGHYLWDQGR cualquier interpretación antojadiza que pueda suSRQHUTXHSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDVLJQL¿FDGHMDU librada a la comunidad a su propia suerte y a sus H[FOXVLYRVUHFXUVRV - sostenida 7RGDH[SHULHQFLDFRPXQLWDULDUHTXLHUHXQFLHUWRWLHPpo para consolidarse y lograr sus mejores resultados, tiempo en que necesariamente habrá de actuarse con decisión y temple, para que el desaliento o la frustraFLyQQRPDORJUHQHOFXUVRGHODH[SHULHQFLD - integral La participación debe lograrse en todas las etapas GH OD SODQL¿FDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYDOXDFLyQ GH DF-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WLYLGDGHV \ SUR\HFWRV FRQWDQGR OD FRPXQLGDG FRQ SRGHUGHGHFLVLyQ\FDSDFLGDGRSHUDWLYDVX¿FLHQWHV FRPRSDUDDVSLUDUDOORJURGHORVREMHWLYRVSURSXHVtos. Importa en especial que la comunidad participe HQODGH¿QLFLyQGHORVSUREOHPDVSULRULWDULRVDUHVROYHUTXHVHUiQSUHIHUHQWHPHQWHORVTXHUHVSRQGDQ DODVQHFHVLGDGHVVHQWLGDVSXHGDQLQWHUYHQLUHQHO destino de los recursos –humanos y materiales– o LQWHUYHQJDQ HQ OD HYDOXDFLyQ \ UHWURDOLPHQWDFLyQ necesarias para la corrección de los proyectos en marcha. )LQDOPHQWHVHGHEHVHxDODUHQHVWHSXQWRODH[LVWHQFLDGHIDFWRUHVYLQFXODGRVWDQWRDOVXEVHFWRUS~EOLFR\ sus instituciones como a las características de las comunidades y su dinámica social, factores que pueden IDFLOLWDURGL¿FXOWDUXQSUR\HFWRSDUWLFLSDWLYR\TXHSRU ORWDQWRKDEUiQGHLGHQWL¿FDUVH\DQDOL]DUVHFXLGDGRVDPHQWHDQWHVGHSODQL¿FDUOR\OOHYDUORDODSUiFWLFD(VWRV IDFWRUHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD /D VROXFLyQ LQPHGLDWD GH SHTXHxRV SUREOHPDV ORcales, más allá de la importancia que ellos tengan en sí mismos, constituye un efecto de demostración de las posibilidades de acción, que alienta y estimula la continuidad del esfuerzo. Dentro de la estrategia general de atención de la saOXGODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDVHLQVWUXPHQWDDWUDYpV GHXQSURFHVRLQWHUGLVFLSOLQDULR\PXOWLVHFWRULDOYLQFXlado de forma estrecha con la educación para la salud, KDEUiGHDFHOHUDUHLQÀXLUIDYRUDEOHPHQWHHQP~OWLSOHV
A. FACTORES PROPIOS DEL ESTADO Y SUS INSTITUCIONES
VHQWLGRV\SRUPX\GLYHUVDVUD]RQHVWRGDDFFLyQSURgramada para el bienestar general. Quizás la principal de estas razones es que con la participación comunitaria queda garantizada una estrecha y directa relación entre ODVREUDVTXHVHSODQL¿FDQ\HMHFXWDQ\ODVDWLVIDFFLyQ de necesidades básicas reales de la población, es decir la DXWHQWLFLGDG\HOUHDOLVPRGHORVSUR\HFWRV.
Evaluación de la participación comunitaria &RQ IUHFXHQFLD ORV SODQL¿FDGRUHV KDQ GHPRVWUDGR OD H[LVWHQFLD GH XQD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG H[DPLQDQGRODVDFWLYLGDGHVPiVTXHORVSURFHVRV3RU HMHPSORKDQQRWL¿FDGRODH[LVWHQFLDGHDJHQWHVGHVDOXG de la comunidad o de Consejos de Administración, o han centrado su atención en el grado de asistencia a las reuniones, o han medido, simplemente, los aportes de la comunidad en dinero o en donaciones en especie. 6LQHPEDUJRSDUDORVSODQL¿FDGRUHVGHPXFKRVSDtses es necesario tener información sobre los procesos VXVFHSWLEOHVGHLQÀXLUHQHOFDPELR Se ha elaborado una metodología apropiada para atender esta necesidad. La Organización Mundial de OD6DOXGSRUHMHPSOROXHJRGHOH[DPHQGHFDVRV SUiFWLFRV\GHODLGHQWL¿FDFLyQGHORVIDFWRUHVTXHLQÀXyen en la participación comunitaria, ha optado por una PHWRGRORJtD GH¿QLGD TXH ±DGHFXDGDPHQWH DGDSWDGD± VHUiH[SXHVWDHQHVWHDFiSLWH
B. FACTORES PROPIOS DE LAS COMUNIDADES Y DE SU DINÁMICA SOCIAL
POSITIVOS - Políticas y normas de promoción - Apoyo, capacitación y continuidad del equipo y personal de salud - Respaldo técnico y financiero (incluida la existencia de servicios y unidades sanitarias de apoyo, equipamiento hospitalario, etc.) - Solución de problemas locales concretos - Respeto por el sistema tradicional comunitario - Cooperación técnica y financiera de organismos internacionales, bilaterales y privados.
POSITIVOS - Existencia y elección de líderes comunitarios progresistas y responsables - Organización comunitaria flexible y con un alto sentido solidario para la innovación - Participación de voluntarios - Apoyo de los medios de comunicación social - Recursos comunitarios propios con posibilidad de ser puestos al servicio del programa - Información adecuada sobre metas, propósitos y objetivos del programa de participación - Visitas a comunidades vecinas con logros en experiencias participativas
NEGATIVOS - Enfoques tradicionales de atención curativa e intrainstitucional - Falta de adecuada integración y capacitación del equipo de salud - Ausencia de enfoques multisectoriales - Escepticismo del personal de salud para acercarse a la comunidad
NEGATIVOS - Pobreza o carencia de recursos propios - Escepticismo a causa de experiencias negativas pasadas - Dispersión y libanización de poblaciones - Bajos niveles educacionales o económicos
Tabla 15.3: Factores que influyen en la programación y ejecución de proyectos participativos
15. Participación comunitaria
(QWUHODVYDULDEOHVDWHQHUVHHQFXHQWDVHGHVWDFDQ las siguientes:
(YDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV * Liderazgo * Organización
0RYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV\JHVWLyQ Todos ellos son elementos que cabe utilizar para descubrir la mayor o menor importancia o el grado de participación de la comunidad en un programa de salud. (VWRVLQGLFDGRUHVSXHGHQVHUYLUSDUDHYDOXDUODSDUticipación en un programa determinado: * en diferentes momentos
SRUGLIHUHQWHVSODQL¿FDGRUHV * por diferentes participantes
Marco conceptual de la participación comunitaria a evaluar En la bibliografía, el término comunidad VHKDYHQLGR aplicando con diferentes sentidos, entre los que se destacan los siguientes:
*UXSRGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQODPLVPD]RQD\ comparten la misma organización y los mismos YDORUHVEiVLFRV * Grupo de personas que comparten los mismos intereses básicos en un momento determinado
*UXSRGHSHUVRQDVTXHFRQVWLWX\HHOREMHWLYRGH DOJXQDLQWHUYHQFLyQ En la atención de la salud, cuyas metas son la equiGDGODH¿FDFLD\ODH¿FLHQFLDHVLPSRUWDQWHLGHQWL¿FDU a las personas más necesitadas y formular apreciaciones realistas sobre la manera de conseguir algún cambio poVLWLYR En cuanto a la participación se desprende claramenWHGHODELEOLRJUDItDTXHGHEHVHUDFWLYD\HQWUDxDUXQD HOHFFLyQTXHSXHGHVHUH¿FD](QFRQVHFXHQFLDHQWHQdemos que la participación de la comunidad es un proFHVRVRFLDOHQHOTXHJUXSRVHVSHFt¿FRVTXHFRPSDUWHQ FLHUWDVQHFHVLGDGHV\YLYHQHQXQD]RQDJHRJUi¿FDGH¿QLGD WUDWDQ DFWLYDPHQWH GH LGHQWL¿FDU HVDV QHFHVLGDdes, adoptan decisiones y establecen mecanismos para atenderlas.
Evaluación de la amplitud de la participación (VSRVLEOHIRUPXODUXQDVHULHGHSUHJXQWDVSDUDDYHULguar la amplitud de la participación en un determinado programa de atención de la salud hospitalaria. A contiQXDFLyQ¿JXUDQDOJXQDVGHODVSUHJXQWDVTXHFDEHIRUmular:
403
¢&yPR VH LGHQWL¿FDURQ ODV QHFHVLGDGHV KRVSLWDODULDV"
¢6HUHIHUtDHVDLGHQWL¿FDFLyQH[FOXVLYDPHQWHDODV QHFHVLGDGHVHQPDWHULDGHVDOXG"
¢,QWHUYLQRODFRPXQLGDGHQODLGHQWL¿FDFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV"
¢)RUWDOHFLyHVDHYDOXDFLyQODIXQFLyQGHXQDJUDQ GLYHUVLGDGGHPLHPEURVGHODFRPXQLGDG" /DV SUHJXQWDV VREUH OLGHUD]JR WLHQGHQ D DYHULJXDU VLORVOtGHUHVGHODFRPXQLGDGUHSUHVHQWDQDSHTXHxRV JUXSRVGHLQWHUHVHVRDXQDJUDQGLYHUVLGDGGHLQWHUHVHV socioeconómicos: * ¿A qué grupos representan los líderes y de qué maQHUDORVUHSUHVHQWDQ" * ¿Se trata de un liderazgo paternalista y/o ligado a la FRQGXFFLyQTXHOLPLWHODVSHUVSHFWLYDVGHXQDPiV DPSOLDSDUWLFLSDFLyQGHYDULRVJUXSRVGHODFRPXQLGDG" * ¿De qué manera responde el liderazgo a las necesidades de los grupos de más riesgo o de los de peores FRQGLFLRQHVVRFLRHFRQyPLFDVFXOWXUDOHV" * Las decisiones de los líderes comunitarios, en su mayoría, ¿han dado lugar a mejoras para la mayor SDUWH GH ORV KDELWDQWHV R VyOR SDUD SULYLOHJLDGRV R PDUJLQDOHV"¢HVWiQLQÀXHQFLDGDVSRUORVPHGLRVGH FRPXQLFDFLyQPDVLYRVRSRUODLQGXVWULD IDUPDFpXWLFDGHDSDUDWRVHWF " Las preguntas sobre la organización se centran en si ORVSODQL¿FDGRUHVVHSURSRQHQFUHDUQXHYDVHVWUXFWXUDV RLQWHJUDUORVSURJUDPDVGHVDOXGHQODV\DH[LVWHQWHV
¢6HKDQFUHDGRQXHYDVHVWUXFWXUDVRUJDQL]DFLRQDOHV para atender necesidades concretas o se han utilizaGRODV\DH[LVWHQWHV"
¢6RQODVRUJDQL]DFLRQHVÀH[LEOHV\FDSDFHVGHUHVSRQGHUDODHYROXFLyQGHODVFLUFXQVWDQFLDVRVRQUtJLGDV\VHRSRQHQDWRGDPRGL¿FDFLyQGHVXFRQWURO" * ¿Qué cambios han tenido lugar en las organizaciones desde la implementación de algún programa de saOXG\VLORVKDKDELGRKDQEHQH¿FLDGRHVRVFDPELRV a los profesionales o a los miembros de la comuniGDG FOLHQWHVREHQH¿FLDULRV " (Q OR TXH DWDxH D OD PRYLOL]DFLyQ GH UHFXUVRV ODV preguntas tienden a determinar en qué medida los proJUDPDV UHFLEHQ DSR\R HQ IRUPD GH ¿QDQFLDFLyQ \ GH contribuciones de la comunidad:
¢4Xp KD DSRUWDGR OD FRPXQLGDG \ FyPR DSRUWHV GLUHFWRV SRU IRQGRV GH UHGLVWULEXFLyQ HWF \ TXp
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
porcentaje cubre su aporte del total de los costos de ORVVHUYLFLRV\RSURJUDPDV" * ¿Se han asignado recursos de la comunidad en apoyo de partes del programa que en otras circunstancias VHKDEUtDQFXELHUWRFRQ¿QDQFLDPLHQWRGLUHFWR"
¢(QLQWHUpVGHTXpRGHTXLpQREUDQODVPRYLOL]DFLRQHV\ODDVLJQDFLyQGHORVUHFXUVRV" 3DUDHYDOXDUHOIDFWRUGHODJHVWLyQHVQHFHVDULRGHterminar si las responsabilidades recaen en los profesioQDOHV R VL HQ OD DGRSFLyQ GH GHFLVRUHV LQWHUYLHQHQ ORV miembros de la comunidad:
¢'HSHQGHQ ODV GHFLVLRQHV H[FOXVLYDPHQWH GH ORV miembros del Consejo profesional o son adoptadas en colaboración con los representantes de la comuQLGDG"
¢6HKDQPRGL¿FDGRODVHVWUXFWXUDVGHFLVRULDVDIDYRU GH GHWHUPLQDGRV JUXSRV \ HQ WDO FDVR GH TXp JUXSRV"
* ¿Se han ampliado las estructuras de gestión con el ¿QGHDPSOLDUWDPELpQORVJUXSRVGHGHFLVLyQ" * ¿Ha sido posible integrar necesidades ajenas a la salud, pero referidas al bienestar del cliente/ bene¿FLDULR" 8QDYH]DQDOL]DGDVODVUHVSXHVWDVDHVWDVSUHJXQWDV VHGHEHGHFLGLUGyQGHGHEHSRQHUVHODVHxDOHQFDGDXQD de las líneas que representan por separado a los diferenWHVIDFWRUHV )LJXUD Las líneas están dispuestas radialmente para poner GH PDQL¿HVWR VXV LQWHUUHODFLRQHV \ ODV PDUFDV LQGLFDQ si la participación en relación con los factores son imSRUWDQWHVRQR/D)LJXUDPXHVWUDODIRUPDHQTXH SXHGHQSRQHUVHORVYDORUHVFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUD XQSURJUDPDKLSRWpWLFRGHLQWHUYHQFLyQ FHUFDGHOFHQWURVLODSDUWLFLSDFLyQHVUHVWULQJLGD\FHUFDGHOH[WUHPR si es amplia: nunca pueden ponerse en el centro mismo, puesto que siempre hay alguna participación, por peTXHxDTXHHVWDVHD
Diagrama para evaluar la participación comunitaria Evaluación de las necesidades
Evaluación base para un programa de salud Liderazgo
Gestión
Evaluación de las necesidades
Liderazgo
Gestión
Organización
Organización
Movilización de recursos
Movilización de recursos
Cambios entre la primera y la segunda evaluación Evaluación de las necesidades
Liderazgo
Gestión
Organización Movilización de recursos
Figura 15.1: Evaluación de la amplitud de la participación
15. Participación comunitaria
/RV LQGLFDGRUHV VRQ GHVFULSWLYRV 1R GLFHQ D ORV SODQL¿FDGRUHV VL OD SODQL¿FDFLyQ HV EXHQD R PDOD (O MXLFLRDOUHVSHFWRGHSHQGHGHODVPHWDVGHORVSODQL¿cadores hospitalarios. El propósito es que los indicadoUHVSHUPLWDQDORVSODQL¿FDGRUHVGHVFULELUORVFDPELRV \ GH¿QLU ORV SURFHVRV TXH WLHQHQ OXJDU (VWiQ EDVDGRV en los principios de la atención primaria de salud y en casos prácticos que muestran que la salud mejora cuando hay una participación amplia en una larga serie de DFWLYLGDGHV (Q UHVXPHQ OD ¿QDOLGDG GHO SURFHGLPLHQWR DTXt descrito a grandes rasgos es ayudar a los administradores a comprender el proceso de participación de la FRPXQLGDGHQORVSURJUDPDVGHVDOXG8QRGHORVREMHWLYRVHVGHVFULELUORVFDPELRVUHJLVWUDGRVHYDOXDQGR el grado de participación en un momento determinado y comparándolo con el que había en otro momento anterior o con la opinión de otro grupo al respecto. El método se centra en el proceso de cambio más que en HOORJURGHXQQLYHOGHWHUPLQDGR(VXQDIRUPDSDUWLFLSDWLYDGHHYDOXDUODLQWHUYHQFLyQGHODFRPXQLGDG\ puede utilizarse para conseguir que los Consejos de Salud Hospitalarios, así como los grupos comunitarios LQWHUYHQJDQHQODHYDOXDFLyQGHVXVSURSLRVSURJUDPDV HLQWHUYHQFLRQHV
Escala para los indicadores de participación de la comunidad Indicador 1. Liderazgo Organización 0RYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV 4. Gestión (YDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
Calificación 1. 3HTXHxD 1. 3DUFLDOLGDGHVGHFLUPLQRUtDLQÀX\HQWH LPSRVLFLyQ del representante local, el personal de salud asume el liderazgo; o bien, falta de heterogeneidad en el Comité de Administración Hospitalario. Comité de Administración Hospitalario impuesto SRUHOVLVWHPDGHVDOXGHLQDFWLYR Poco aporte de recursos por la comunidad. El reSUHVHQWDQWHGHODFRPXQLGDGHVVXSHUYLVDGRSRUHO personal de salud. 4. $FDUJRH[FOXVLYDPHQWHGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV(OUHSUHVHQWDQWHGHODFRPXQLGDGHVVXSHUYLVD-
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do por el personal de salud mental. ,PSXHVWD GHVGH HO H[WHULRU GHO VLVWHPD ORFDO FRQ SXQWRGHYLVWDPpGLFRKHJHPyQLFR\SURIHVLRQDO Otder, agente de salud de la comunidad, representante GHO&RQVHMRHWF RELHQ SURJUDPDVRDFWLYLGDGHV impuestas a la comunidad. 2. Restringida 1. El Consejo de Administración Hospitalario funciona pero el representante actúa independientemente de los grupos de intereses. &RQVHMR LPSXHVWR SRU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG SHUR FRQDOJXQDDFWLYLGDG El Consejo no controla la utilización de los recursos. 4. 6XSHUYLVLyQH[FOXVLYDPHQWHDFDUJRGHOSHUVRQDOGH salud. (OSXQWRGHYLVWDPpGLFRGRPLQDXQFULWHULReducativo. También se tienen en cuenta los intereses de la comunidad. 3. Mediana 1. El Consejo funciona con un representante de salud independiente. (O&RQVHMRIXHLPSXHVWRSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXG SHURSDVyDVHUSOHQDPHQWHDFWLYR Apoyo periódico de la comunidad, sin participación en el control de gastos. 4. Autoadministración del Consejo que no participa en ODVXSHUYLVLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHOORVUHSUHVHQWHV comunitarios. (OORV UHSUHVHQWDQWHV FRQ¿JXUDQ DFWLYDPHQWH HO SXQWRGHYLVWDGHODFRPXQLGDG\HYDO~DODVQHFHsidades. 4. Abierta 1. &RQVHMRGH$GPLQLVWUDFLyQ+RVSLWDODULRDFWLYRFRQ LQLFLDWLYD (O&RQVHMRFRRSHUDDFWLYDPHQWHFRQRWUDVRUJDQL]Dciones de la comunidad. Aportes periódicos de fondos de la comunidad, el Consejo controla la utilización de fondos. 4. Autoadministración del Consejo que participa de la VXSHUYLVLyQ GH ODV DFWLYLGDGHV GHOORV OtGHUHV GH OD comunidad local. 5. (O &RQVHMR UHSUHVHQWD DFWLYDPHQWH HO SXQWR GH YLVWDGHODFRPXQLGDG\HYDO~DODVQHFHVLGDGHV 5. Amplia 1. (O&RQVHMRUHSUHVHQWDWRGDODGLYHUVLGDGGHLQWHUHVHVGHODFRPXQLGDG\FRQWURODODVDFWLYLGDGHVGHORV representantes de salud. /DV RUJDQL]DFLRQHV FRPXQLWDULDV H[LVWHQWHV VH YHQ representadas en el Consejo de Administración.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Volumen considerable de aportes comunitarios de RUtJHQHVGLYHUVRVFRQGHFLVLyQSURSLDGHDSOLFDFLyQ de los fondos. 4. Representante responsable ante el Consejo, que lo VXSHUYLVDDFWLYDPHQWH Los miembros de la comunidad organizada en geneUDOLQWHUYLHQHQHQODHYDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
La participación comunitaria en el escenario de las áreas programáticas hospitalarias ([SUHVDQGH5RX[\FROTXH©ODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLtaria entendida en su sentido más amplio es un proceso complejo inherente a la dinámica de toda sociedad». De KHFKRHVXQDH[SUHVLyQGHOPRYLPLHQWRFRQWLQXRTXH ocurre en todos los espacios cotidianos y en el transcuUULUGHODYLGDVRFLDO &DGDSHUVRQDVLQH[FHSFLyQSDUWLFLSDGHXQDPDQHUDXRWUDGHQWURGHODPXOWLSOLFLGDGGHFRQWH[WRVHQ donde actúa, en el ejercicio de sus funciones, o en el GHVHPSHxR GH VXV UROHV (YLGHQWHPHQWH OD SDUWLFLSDFLyQFREUDHVSHFL¿FLGDGHQFDGDVLWXDFLyQ\WRPDIRUPD y dimensión propia en cada caso particular; dependiendo, en buena medida, de la ubicación de las personas en las clases sociales, de las restricciones que se les imponen, o de la posibilidad real o potencial que tengan para LQWHUYHQLUHQODSOXUDOLGDGGHGHFLVLRQHVTXHVXJLHUHOD complejidad de la trama social. Ahora bien, la participación comunitaria no puede entenderse en abstracto, pues en todos los casos está UHYHVWLGD GH LQWHQFLRQDOLGDG (Q HO FDVR HVSHFt¿FR GH la salud, la participación de la población ha sido históriFDPHQWHSHUFLELGD\SURPRYLGDHQIXQFLyQGHLQWHQFLRnalidades concretas. De común ocurrencia ha sido, por ejemplo, que se la UHVWULQMD R OLPLWH D OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV LQVWLWXcionales de salud, a la colaboración en acciones puntuales GHULYDGDVGHLQLFLDWLYDVVXUJLGDVGHVGHORVPLVPRVVHUYLcios, y a ser un mecanismo útil para disminuir costos, descargando en organizaciones comunitarias la posibilidad de FRQWULEXLUDORVJDVWRV FRRSHUDGRUDVIXQGDFLRQHVHWF ¿Cuáles han sido los efectos de la participación en HOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ"6LELHQQRVHKDSRGLGRLGHQWL¿FDUHVWXGLRVRH[SHULPHQWRVFRQWURODGRVTXH permitan delimitar efectos directos de la participación FRPXQLWDULDHQODVDOXGKD\TXHUHFRQRFHUTXHODVH[periencias de participación comunitaria, por lo general, aumentan la accesibilidad; pero, por sobre todo la aceptabilidad y el uso de las tecnologías de salud. La participación de la población limitada al uso de VHUYLFLRV LQVWLWXFLRQDOHV FRPR UHFHSWRUD TXH DFHSWD \
DFDWD DFUtWLFDPHQWH LQLFLDWLYDV GHFLVLRQHV \ SUiFWLFDV inconsultas, corresponde a modelos conductuales de VHUYLFLRVGHVDOXG'HQWURGHWDOHVPRGHORVORVVHUYLFLRVVHGH¿QHQFRPRDXWRVX¿FLHQWHVLQVSLUDGRVHQXQD FRQFHSFLyQTXHHULJHHOVDEHUFLHQWt¿FR\WHFQRFUiWLFR HQXQSDUDGLJPDH[FOX\HQWHFX\RVGHSRVLWDULRVUHYHVWLdos de autoridad indiscutible, son quienes saben lo que FRQYLHQHRQRFRQYLHQH\SDUDTXLpQHVODSDODEUDGHOD JHQWHWLHQHQLQJXQDRSRFDVLJQL¿FDFLyQ/DHVWHUHRWLSLD GHO EXHQ XVXDULR GH ORV VHUYLFLRV HV HQWRQFHV DOOt OD GHTXLHQQR FXHVWLRQDUHFODPDQLH[LJH\ VH PXHVWUD agradecido por la atención que recibe, por considerarla PiVFRPRIDYRUTXHFRPRGHUHFKR La participación esperada de este tipo de usuario, entendida como un comportamiento condescendiente y VXPLVRFRUUHVSRQGHDHVWUXFWXUDVMHUDUTXL]DGDV\YHUWLFDOHVGRQGHVHFRORFDDOUHFHSWRUGHOVHUYLFLRHQODEDVH de una pirámide que representa una relación aguda de asimetría entre oferentes institucionales y consumidores GHVHUYLFLRV La participación comunitaria en relación con los VHUYLFLRV LQVWLWXFLRQDOHV GH VDOXG KD VLGR FLUFXQVFULWD D OD FRODERUDFLyQ GH OD SREODFLyQ HQ DFWLYLGDGHV GHFLdidas, programadas y coordinadas desde instancias de ORVPLVPRVVHUYLFLRV6HDVXPHTXHODFRRSHUDFLyQGH la población facilita la realización de ciertas acciones de salud y contribuye a la ampliación de la cobertura. (VHYLGHQWHTXHHVWHWLSRGHFRODERUDFLyQSXHGHWHQHU HIHFWRV SRVLWLYRV SHUR FXDQGR H[FOX\H D OD SREODFLyQ de la discusión de las razones que sustentan las acciones \GHODSRVLELOLGDGGHLQWHUYHQLUHQHOGLVHxR\VHOHFFLyQ de las opciones, constituye una forma de manipulación. Dentro de los modelos institucionales de prestación GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH PRQRSROL]DQ HO VDEHU \ OD capacidad decisoria, puede suceder que se permitan y escuchen inquietudes y críticas sin que la palabra de la JHQWHWHQJDIXHU]DLPSRVLWLYD3RUORWDQWRLQGLVWLQWDmente puede ser acogida de modo parcial, ignorada o rechazada. 6HGHEHWHQHUHQFXHQWD 5DPRV*DUFtD\FRO TXHHQORVFHQWURVGHVDOXGEiVLFDPHQWHVHOOHYDDFDER XQD DFWLYLGDG TXH HV XQD FRQWLQXDFLyQ GH OD WUDGLFLRQDO FRQVXOWD D GHPDQGD PLHQWUDV TXH ODV DFWLYLGDGHV SURJUDPDGDV FUyQLFRV GH SUHYHQFLyQ R LPSOLFDFLyQ HQODFRPXQLGDG VRQFODUDPHQWHGHtQGROHVHFXQGDULD A pesar del papel nuclear que tiene en la actualidad la DFWLYLGDG GH DVLVWHQFLD D OD enfermedad, el centro de salud está con frecuencia desconectado de la instancia TXHDVXPHODPi[LPDFRPSHWHQFLDHQHVDDVLVWHQFLD HO KRVSLWDO(OOROOHYDDYLYLUODSUiFWLFDSURIHVLRQDOHQHO FHQWURFRPRLQIUDYDORUDGD\GHVOLJDGDGHVXUHIHUHQFLD esencial, el centro hospitalario, que es el depositario de la perfección conceptual y técnica de prestigio profesio-
15. Participación comunitaria
QDO$VXYH]ODSULPDFtDRUJDQL]DWLYDGHODDVLVWHQFLD FRQVXOWDVGHGHPDQGD HQORVFHQWURVGHVDOXGGHMDDO SHUVRQDOGHHQIHUPHUtDGHVFRORFDGR\HQFRQÀLFWRHQWUH una posición subsidiaria si lo fundamental es la asistenFLD DO HQIHUPR GRQGH ULJH \ GLULJH HO PpGLFR R XQD posición de protagonismo, si lo fundamental pasara a VHUODDFWLYLGDGSURPRWRUDGHVDOXGRSUHYHQWLYD(OOR JHQHUDXQFRQÀLFWRGHUROHVTXHDGRSWDSDUDDPERVFROHFWLYRV FRQWHQLGRV FRUSRUDWLYRV /D SRVLEOH VROXFLyQ DHVWDGLV\XQWLYDUDGLFDUtDHQFRQIHULUDWRGRHOHTXLSR GHDWHQFLyQSULPDULDXQREMHWLYRJOREDOTXHHYLWDVHOD MHUDUTXL]DFLyQ\ODFRPSDUWLPHQWDFLyQ\H[LJLHVHFRRUdinación y colaboración. Precisamente, si algo puede diferenciar de manera SRVLWLYD\GH¿QLUORHVSHFt¿FRGHOD$36HVODglobalidad, la concreción en el espacio y en el tiempo de todos ORVIDFWRUHVTXHFRQWULEX\HQDH[SOLFDUODFDXVDOLGDGVRFLDO\ELROyJLFDGHODHQIHUPHGDGFROHFWLYDHLQGLYLGXDO y por ello ofrecer la oportunidad de una respuesta global \ FRQFUHWD (O KRVSLWDO VHUtD HO iPELWR SULYLOHJLDGR GH LQWHUSUHWDU \WUDWDU ODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDOPLHQWUDV TXHHOFHQWURGHVDOXGORVHUtDSDUDLQWHUSUHWDU \WUDWDU la enfermedad de la comunidad y como consecuencia ODLQGLYLGXDO /D DXVHQFLD GH HVWD GH¿QLFLyQ JOREDOL]DGRUD OOHva, en el mejor de los casos, a que cada profesional se refugie en una parcela concreta de la actividad del centro de salud y trate de emular el modelo ideal de referencia, el hospitalario para los médicos, o el preventivista para el personal de enfermería. /DLPSRUWDQFLDGHTXHODFRPXQLGDGPRYLOLFHUHFXUsos humanos y físicos para contribuir a solucionar problemas de salud no se discute; pero se cuestiona el concurso de la población cuando se la orienta simplemente DUHGXFLUFRVWRVVLQLQVFULELUVXLQWHUYHQFLyQGHQWURGH XQ FRQWH[WR FRPSUHKHQVLYR \ FRQVFLHQWH GH SDUWLFLSDción comunitaria, por cuanto instrumentaliza a la poEODFLyQFRQYLUWLpQGRODHQVLPSOHKHUUDPLHQWD$XQTXH los efectos de la participación instrumental en el corto SOD]RSXHGDQVHUSRVLWLYRVHQHOPHGLDQRSOD]RVHHVWHULOL]DQ\SXHGHQFRQGXFLUDOLQPRYLOLVPRGHTXLHQHV fueron marginados de la discusión sobre el sentido de ODVDFFLRQHVGHVXSODQL¿FDFLyQ\GHODVGHFLVLRQHVEisicas que las orientaron. Por oposición a los enfoques que instrumentalizan a la población, han surgido otros que tienden a sobreYDORUDU HO VDEHU SRSXODU SRU FRQVLGHUDUOR IXHQWH ~QLFD de sabiduría, de la que deben emerger los derroteros para la acción. Este tipo de apreciación, que ignora la YDOLGH]GHOVDEHUHUXGLWR\GHOFRQRFLPLHQWRWpFQLFR\ FLHQWt¿FRGHVFRQRFHODDPELYDOHQFLD\ODKHWHURJHQHLdad del pensamiento popular como un constructo mulWLIDFpWLFRHGL¿FDGRKLVWyULFDPHQWHHQODFRQIURQWDFLyQ
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HQWUHUDFLRQDOLGDGHV\YDORUHVGLYHUVRV\FRQIUHFXHQFLD FRQWUDGLFWRULRV DVt FRPR VREUH H[SHULHQFLDV GLVtPLOHV y sobre mensajes acrisolados en sincretismos culturales YDULDGRV Pretender que la solución a los problemas de salud se inspire solo en la sabiduría popular se traduce en acciones fútilmente espontáneas y, por tanto, limitadas en VXDOFDQFH\QRVLHPSUHH¿FDFHV 8QDFDUDFWHUtVWLFDIXQGDPHQWDOGHODViUHDVSURJUDPiWLFDVGHORVKRVSLWDOHVEDVHHVTXHHQHOODVFRQÀX\HQ DJHQWHVVRFLDOHVHLQVWLWXFLRQHVYDULDGRVTXH * conciben e interpretan los problemas de salud desde marcos de referencia lógicos que no necesariamente VHFRPSDUHFHQHQODPLVPDPHGLGDHQTXHH[SUHVDQUDFLRQDOLGDGHVGLYHUVDV * toman decisiones permanentes y aisladas en materia de salud en correspondencia con sus interpretaciones fenomenológicas y con sus posibilidades reales, y * asumen responsabilidades autónomas en función de las decisiones efectuadas. /RV JUXSRV IRFDOHV MXQWR D ODV HQWUHYLVWDV HQ SURIXQGLGDG \ ODV HQWUHYLVWDV IRFDOL]DGDV UHSUHVHQWDQ HQ HVWHFDVRXQJUXSRGHWpFQLFDVFXDOLWDWLYDVFRP~QPHQte usadas en la APS para la obtención de conocimiento VREUHXQDVSHFWRHVSHFt¿FRDSDUWLUGHXQJUXSRGHSHUsonas. A diferencia de las dos últimas, que se utilizan para la recolección de datos mediante preguntas sobre determinada cuestión, en comunicación directa entre el facilitador y cada uno de los miembros, en los grupos focales se priorizan los contactos horizontales, es decir, entre los miembros del grupo, que incluyen la formulación de preguntas, el intercambio de anécdotas y ORVFRPHQWDULRVDFHUFDGHVXVH[SHULHQFLDV\SXQWRVGH YLVWD(QHOFDPSRGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWLGRHQXQ popular método para conocer el efecto de los mensajes HQ HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG H[DPLQDU ODV FUHHQFLDV HQ diferentes grupos y comunidades con relación a la enfermedad y los comportamientos en salud; han probado VHUXQDHIHFWLYDWpFQLFDSDUDH[SORUDUODVDFWLWXGHV\QHcesidades del equipo de salud, la dinámica institucional \SDUDHOHVWXGLRGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD 'tD] /ODQHV /D SDUWLFXODULGDG GH HVWD SROLYDOHQFLD GH VDEHUHV decisiones y responsabilidades estriba en su asimetría, WRGDYH]TXHODPD\RUtDGHHOODVRVHDJRWDQHQiPELWRV HVWUHFKRV FRPRVXFHGHSRUHMHPSORHQODVGHFLVLRQHV TXHHQPDWHULDGHVDOXGVHWRPDQDOLQWHULRUGHFRQWH[WRV IDPLOLDUHV R DIHFWDQ FOLHQWHODV UHGXFLGDV R FRPR VXHOHVHUHOFDVRGHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVHQVDyan imponer decisiones tomadas en recintos cerrados,
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
VXERUGLQDQGRORVVDEHUHV\H[SHULHQFLDVGHODSREODFLyQ DODUDFLRQDOLGDGWpFQLFD\FLHQWt¿FD La participación comunitaria pasa, entonces, por la UXSWXUDGHODDVLPHWUtDH[LVWHQWHHQWUHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVGHVDOXG\ODVFRPXQLGDGHVORTXHVLJQL¿FD democratizar el saber y ampliar los espacios de decisión GH TXLHQHV KDQ VLGR WUDGLFLRQDOPHQWH H[FOXLGRV GH OD SRVLELOLGDG GH LQÀXHQFLDU GHWHUPLQDFLRQHV HQ PDWHULD de salud por fuera del perímetro familiar. Por tanto, los hospitales pretenden descentralizar las GHFLVLRQHV WUDQV¿ULHQGR FDSDFLGDG UHJXODWRULD GH ORV QLYHOHVFHQWUDOHVDORVQLYHOHVORFDOHV\HVWLPXODUHLQcorporar la población en los procesos de administración GHODVDOXGSUHVXSRQHQFHVLyQGHSRGHUUHVROXWLYRDOD SREODFLyQDWUDYpVGHORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQGH ORVKRVSLWDOHVUHYDORUiQGRODFRPRVXMHWRGHGLUHFFLyQ \ QR VLPSOHPHQWH FRPR REMHWR GH LQWHUYHQFLyQ 3HUR además, presuponen la capacidad para asumir responsabilidades y cumplir con los compromisos que se adquieren con el ejercicio de la capacidad de disposición. 8QDGHODVUD]RQHVSRUODVTXHQRVHKDSURGXFLGR HQ IRUPD HIHFWLYD OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD HQ ORV hospitales, es precisamente su característica de unidades pertenecientes a sistemas muy centralizados, donde ODWRPDGHGHFLVLRQHVVHHIHFW~DHQXQQLYHOFHQWUDOPX\ DMHQRDODVSRVLELOLGDGHVGHLQÀXHQFLDGHODFRPXQLGDG por ello el proceso de autogestión, descentralización o desconcentración. (V HYLGHQWH TXH HQ WDOHV FLUFXQVWDQFLDV VyOR VH SXHGHGDUXQQLYHOEDMRGHSDUWLFLSDFLyQGHOWLSRGHOD utilización o cooperación, pero, difícilmente, una partiFLSDFLyQFRQVFLHQWH\DTXHQRH[LVWHXQHVSDFLRIRUPDO SDUDODVGHFLVLRQHVVLJQL¿FDWLYDVVREUHODRSHUDFLyQGH ORVVHUYLFLRV/DGHVFHQWUDOL]DFLyQHVSRUORWDQWRXQ UHTXLVLWR SUHYLR IXQGDPHQWDO SDUD LQFHQWLYDU OD SDUWLcipación comunitaria en los sistemas locales de salud, puesto que la misma crea el espacio necesario para la toma de decisiones por parte de los actores locales. La transferencia de poder decisorio a las comunidades y la posibilidad real de que la población pueda HMHUFHUORHQFXHQWUDFRQGLFLRQDQWHVGLYHUVRV(QWpUPLnos generales puede aceptarse, como se ha demostrado HQ HVWXGLRV GH FDVR 236 TXH OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD HV UHOHYDQWH FXDQGR ORV VHUYLFLRV ORFDOHV KDQVXUJLGRSRULQLFLDWLYDGHODJHQWH\HVWDKDORJUDGR PDQWHQHU LQÀXHQFLD VREUH HOORV R FXDQGR OD MXULVGLFFLyQKDVHUYLGRGHJDUDQWH\HVWtPXORSDUDHODXPHQWR de la potestad decisoria de la comunidad. En condiciones diferentes surgen preguntas relacionadas con quién garantiza, y cómo, la posibilidad de que la participaFLyQFRPXQLWDULDVLJQL¿TXHHMHUFLFLRGHSRGHUGHEDVHR FyPRVHOHJLWLPDODSRVHVLyQGHSRGHUGHFLVRULRDQLYHO local.
(VWDVSUHJXQWDVVHUH¿HUHQDODQHFHVLGDGGHTXHOD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD VH H[SUHVH HQ IRUPD RUJDQL]DGDDODYH]TXHFRQWULEX\HDOIRUWDOHFLPLHQWRGHODV organizaciones de base. En la medida en que las organizaciones de la comunidad se desarrollen y tengan capacidad para interpretar sus necesidades y deseos y PRYLOL]DU UHFXUVRV FRPXQLWDULRV WHQGUiQ FDSDFLGDG QHJRFLDGRUD\GHHMHUFHUXQHIHFWRGLVROYHQWHVREUHODV HVWUXFWXUDVFRQYHQFLRQDOHVGHSRGHU3XHGHSODQWHDUVH HQWRQFHVTXHODVIRUPDVRUJDQL]DWLYDVGHEDVHFRQVWLWXyen una garantía importante en la facultad decisoria de la población. En ese sentido, se entiende la participación comunitaria en las áreas programáticas y en los hospitales EDVH FRPR HO SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ GH OD SREODFLyQ organizada en las deliberaciones sobre la atención a la VDOXG HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV TXH WLHQH TXH YHU FRQ la satisfacción de necesidades, y en el control de los procesos, así como la asunción de responsabilidades y REVHUYDFLyQ GH REOLJDFLRQHV GHULYDGDV GHO GHVHPSHxR de su facultad decisoria. /DSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDDVtGH¿QLGDWLHQHLPplicaciones políticas que rebasan el marco de la atenFLyQDODVDOXGSRUFXDQWRVLJQL¿FDHMHUFLFLRGHSRGHU\ FRPRWDOIRUWDOHFLPLHQWRGHODVRFLHGDGFLYLO\GHODGHPRFUDFLDGHEDVH SHURDGHPiVHQWpUPLQRVD[LROyJLFRV y teleológicos, la participación comunitaria constituye XQD¿QDOLGDGHQVtPLVPDVLVHODFRQVLGHUDFRPRXQD condición inherente a la democracia real y a la recuperación por la población del poder decisorio que, con la VHSDUDFLyQSURJUHVLYDGHOHVWDGRGHODVRFLHGDGFLYLOVH KDYHQLGRFRQFHQWUDQGRKLVWyULFDPHQWHHQORVDSDUDWRV e instituciones de aquel en muchos lugares. 'HVGHHVWDSHUVSHFWLYDODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD HTXLYDOHDOSURFHVRGHUHDSURSLDFLyQGHODSREODFLyQGHO FRQMXQWRGHLQVWLWXFLRQHVTXHUHJXODQODYLGDVRFLDO\GH ORVVHUYLFLRVTXHSUHVWDQ La participación comunitaria como proceso político y social no puede y no debe entenderse como el SURGXFWR GH XQD WpFQLFD R UHVXOWDGR GH XQ SXxDGR GH SURFHVDPLHQWRV R GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV &RPR SURFHVRSDUWLFLSDWLYRHVWHQRGHEHGDUVHSRUODJHQHURVD tolerancia institucional, sino que debe entenderse como un derecho básico y un deber de la gente de participar LQGLYLGXDO\FROHFWLYDPHQWHHQODSODQL¿FDFLyQ\DWHQción de su propia salud. &RPRVHVHxDOyDQWHVODSDUWLFLSDFLyQHIHFWLYDLPplica una redistribución del saber y del poder, lo que SRUVXSURSLDQDWXUDOH]DHVXQSURFHVRFRQÀLFWLYRSRUHO que ciertas estructuras buscan aumentar su control sobre aquellos recursos e instituciones de los que hasta ahora HVWiQH[FOXLGRV$OPLVPRWLHPSRODUHGLVWULEXFLyQGHO poder no sólo supone el ejercicio de un derecho, sino
15. Participación comunitaria
WDPELpQFRQOOHYDGHEHUHV\UHVSRQVDELOLGDGHVGHORVLQGLYLGXRV\GHODVRFLHGDGHQVXFRQMXQWR /D SDUWLFLSDFLyQ HQ FXDQWR VLJQL¿FD XQD IRUPD de ejercicio del poder, es un proceso político necesaULDPHQWH LQÀXHQFLDGR SRU HO FRQWH[WR VRFLRSROtWLFR GH XQ SDtV 6LHPSUH H[LVWH DOJ~Q JUDGR GH SDUWLFLSDFLyQ formal e informal, de la comunidad en la estructura del poder: pero el tipo e intensidad de la participación, así como la forma de representación adoptada, dependen en buena medida de las formas de organización social y del VLVWHPDSROtWLFRGHJRELHUQRVORFDOHVYLJHQWHV (VREYLRGHVWDFDUTXHHQORVSDtVHVFRQUHJtPHQHV políticos democráticos, especialmente aquellos con PD\RUDQWLJHGDG\FRQWLQXLGDGHQODYLJHQFLDGHVXV instituciones democráticas, se ofrecen mejores condiciones a la participación, que en aquellos con regímeQHVSROtWLFRVDXWRFUiWLFRVTXHVXHOHQFRQVHUYDUIRUPDV marginales de participación comunitaria, del tipo de la FRRSHUDFLyQ\HMHFXFLyQH[LVWLHQGRSDUDDOJXQDVGHFLsiones una participación diferenciada de ciertos grupos GHSRGHUFRQH[FOXVLyQWRWDORSDUFLDOGHRWURV 6LQHPEDUJRODYLJHQFLDGHXQUpJLPHQSROtWLFRGHPRFUiWLFRUHSUHVHQWDWLYRHVGHFLUHOPRGHORGHGHPRcracia política que hemos asumido en nuestro país, no JDUDQWL]DODH[LVWHQFLDGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD La garantía del derecho a la participación política para el ejercicio de la soberanía popular en la elección de los gobernantes puede considerarse una condición neFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWHSDUDDVHJXUDUXQDUHDOGHPRFUDWL]DFLyQGHGHFLVLRQHV/DGHPRFUDFLDUHSUHVHQWDWLYD política, si no se complementa adecuadamente con alJXQD IRUPD GH GHPRFUDFLD SDUWLFLSDWLYD SXHGH DGTXLrir un carácter meramente formal, incapaz de impedir el distanciamiento de las instituciones del estado con el conjunto de la sociedad. La participación comunitaria es, entonces, una forma de relacionar a la sociedad con el estado, para que HVWHVHDPiVUHSUHVHQWDWLYRGHOFRQMXQWRGHODVRFLHGDG FLYLO
Activación y direccionalidad de la participación comunitaria en el ámbito hospitalario /DDFWLYDFLyQGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\VXGLreccionalidad hacia la atención de la salud requiere GHHVWUDWHJLDVÀH[LEOHVTXHFDQDOLFHQODH[SUHVLyQGH los grupos formales e informales y de las instituciones sectoriales que hacen su presencia en un territorio GDGR D OD YH] TXH LQFHQWLYHQ OD DUWLFXODFLyQ GH HVDV instancias, para la elaboración y ejecución de propuestas concretas.
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8QDHVWUDWHJLDYiOLGDSDUDWDO¿QGHEHYLDELOL]DU La deliberación entre el conjunto de actores orgaQL]DGRV FRPXQLWDULRVHLQVWLWXFLRQDOHV VREUHORVSURblemas de salud y de su atención. La población debe ser coautora del análisis de la problemática de salud en el ámbito de los hospitales y de sus áreas programáticas. (VWRLPSOLFDUHFRQRFHUODYDOLGH]GHOSXQWRGHYLVta de la gente, de su percepción e interpretación de los IHQyPHQRV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG GH OD YLGD \ GH OD muerte, de la naturaleza y de la sociedad, como ingreGLHQWHEiVLFRSDUDODHODERUDFLyQGHXQDYLVLyQFROHFWLYD o comunitaria. &RPR VH KD VHxDODGR ©SDUD TXH HO SURFHVR GH UHelaboración de las concepciones populares relacionadas con la salud asuma la forma de una relación horizontal, bidireccional, basada en el diálogo, será necesario que no sólo participe en la transformación su objeto, sino también sus sujetos, incorporando ambos –técnicos y SREODFLyQ± QXHYRV FRQRFLPLHQWRV YDORUHV \ DFWLWXGHV referidas a la problemática en cuestión. Esta transforPDFLyQHQORTXHVHUH¿HUHHVSHFt¿FDPHQWHDOSHUVRQDO de salud, podrá partir de una mayor comprensión de los FRPSRQHQWHVVRFLDOHV\ORVDVSHFWRVFROHFWLYRVGHIHQymenos hasta el momento sólo incorporados y comprenGLGRVDQLYHOELROyJLFRHLQGLYLGXDOª El proceso de redistribución y de democratización del saber en salud tomará, de ese modo, la forma de XQDSUiFWLFDHQODTXHDPERVVXMHWRVREVHUYDQODUHDOLdad, confrontan su diferente percepción de la misma, y HODERUDQHQFRQMXQWRXQQXHYRFRQRFLPLHQWRVREUHHVD realidad. &RQRFLPLHQWRTXHGHEHUiVHUQXHYRQRWDQWRHQVXV FRQWHQLGRVFRPRHQVXFDSDFLGDGGHDSRUWDUODVFODYHV SDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVTXHODFRQ¿guran. (Q RWUDV SDODEUDV GHOLEHUDU VLJQL¿FD UHFRPSRQHU XQ FRQRFLPLHQWR QXHYR VREUH OD VLWXDFLyQ GH VDOXG que articule elementos del pensamiento de la gente VLQ VREUHYDORUDU HO VDEHU SRSXODU FRQ HOHPHQWRV GHO SHQVDPLHQWR FLHQWt¿FR \ WpFQLFR (VWD FRHODERUDFLyQ permite ampliar el conocimiento de los problemas y RIUHFH XQD YLVLyQ HQULTXHFLGD GH OD UHDOLGDG FRQVtruida no desde enfoques disciplinarios, sino desde la globalidad. La deliberación así entendida supone una HSLVWHPRORJtDTXHUHLYLQGLFDHOFRQRFLPLHQWRFRPRXQ producto social, que recupera su historicidad y que es WUDQVIRUPDGRU SRUTXH OD JHQWH VH DSURSLD \ FRQYLHUte en acción con mayor facilidad un conocimiento en cuya producción ha participado. La concertaciónHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLDOHV JUXSDOHVHLQVWLWXFLRQDOHV VREUHORTXHVHGHEHKDFHU para mejorar la atención de la salud, sobre las formas para lograrlo y sobre los compromisos y responsabili-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Relaciones Intramuros
PACIENTES
Servicios Inst. de Salud
Representantes de Servicios tradicionales de Salud
Relaciones Extramuros
" 1
Representantes de Servicios Inst. de Salud
Organización Comunitaria Formal e Inf. Otros dirigentes comunitarios
Instituciones Intersectoriales
Representantes de Servicios Intersectoriales
Línea de Interfase ESPACIO DE DELIBERACIÓN Y CONCERTACIÓN Figura 15.2: Relaciones Comunidad-Espacios de concertación-Comunidad
dades que es necesario asumir para alcanzar las metas FRQYHQLGDV(OFRQFHUWDUVXSRQHTXHTXLHQHVSDUWLFLSDQ en el proceso representan a grupos sociales e institucioQHVVHFWRULDOHVTXHOHJLWLPDQ\YXHOYHQSURSLDVODVGHFLVLRQHVWRPDGDVSXHVGHRWUDPDQHUDVLJQL¿FDUtDVyOR acordar intenciones. Por eso, es importante que el proceso de concentración se apoye en la consulta continua a la población, D WUDYpV GH ODV RUJDQL]DFLRQHV H[LVWHQWHV HQ FDGD iUHD programática hospitalaria. Los mecanismos para pedir y rendir cuentas sobre el cumplimiento de las responsabilidades y compromisos adquiridos en la concertación con los distintos grupos e instituciones de salud y de otros sectores. /D DFWLYDFLyQ GH ORV SURFHVRV DUULED PHQFLRQDGRV requiere del concurso de espacios de deliberación y de concertaciónH[LVWHQWHVHQODVFRPXQLGDGHVGHVXDPSOLDFLyQRGHODDSHUWXUDGHQXHYRVHVSDFLRVGRQGHSXHGDQ UHDOL]DUVH DQiOLVLV FROHFWLYRV \ SURJUDPDV ORFDOHV concertados mediante la SODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYD, así como de un proceso continuado de desarrollo de recursos humanos.
Los espacios de concertación en el campo de la participación comunitaria hospitalaria Los espacios de concertación son escenario de encuentro dialógico de los representantes de las distintas organizaciones e instituciones del área programática hospiWDODULDTXHVLUYHQGHPDWULFHVSDUDODJHVWDFLyQGHXQ FRQRFLPLHQWR FROHFWLYR \ GH XQ SURJUDPD FRQFHUWDGR /DSRVLELOLGDGGHFRQVWUXLUQXHYDVUD]RQHVHLGHDFLRQHV en dichos espacios, desde las categorías analíticas de la gente, rescatando su palabra, y desde sus representacioQHV ¿JXUDFLRQHV \ D[LRPDV SHUR WDPELpQ GHVGH HOHPHQWRVGHODUDFLRQDOLGDGFLHQWt¿FD\WpFQLFDSHUPLWH enriquecer el análisis de las necesidades de salud, elaborar códigos estratégicos que faciliten su satisfacción y fortalecer el compromiso de los protagonistas en la VROXFLyQGHORVSUREOHPDV/D7DEODUHSUHVHQWDHQ forma esquemática las interrelaciones que se pueden dar entre la población, las organizaciones y las instituciones que en ella actúan y los representantes que obran como puentes entre estas y los espacios de concertación. $ORVHVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQVHFRQYRFDQORVUHpresentantes de diferentes sectores y grupos de la comunidad no solamente porque en la concepción de las
15. Participación comunitaria
áreas programáticas se considera que la atención de la salud constituye un esfuerzo sino porque, además, se considera que la participación en salud debe inscribirse GHQWURGHXQFRQWH[WRFRPSUHKHQVLYRGHSDUWLFLSDFLyQ comunitaria. Pendersen y Coloma concluyeron, de estudios de FDVRV UHDOL]DGRV HQ YDULDV FRPXQLGDGHV TXH ©OD SRblación no percibe sus necesidades de salud como elePHQWRVYHUWLFDOHV\GLVFUHWRVVLQRTXHODVLQWHJUDHQHO WLHPSR\FRQRWURVSUREOHPDVGHODYLGDFRWLGLDQDª3RU otra parte, en estudios de casos realizados por la OPS, se SXVRGHPDQL¿HVWRTXHODJHQWHVHPRWLYDPiVSRUODHQfermedad que por la salud, y que esta no constituye una UD]yQORVX¿FLHQWHPHQWHDWUDFWLYDFRPRSDUDHVWLPXODU XQDSDUWLFLSDFLyQFRQWLQXD\DFWLYDSDUDVXSURPRFLyQ 7DPELpQ HYLGHQFLDURQ TXH FXDQGR OD SDUWLFLSDFLyQ HQ VDOXGVHDUWLFXODDGLQiPLFDVSDUWLFLSDWLYDVPiVJHQHUDles, ligadas a problemáticas muy sentidas por la gente, VXHIHFWLYLGDGSXHGHVHUPiVHOHYDGD Cuando se habla de espacios de concertación es importante tener en cuenta que en todas las comunidades H[LVWHQLQVWDQFLDVGRQGHSHUPDQHQWHPHQWHVHDFXHUGDQ decisiones de distinto tenor, cuyo alcance está muy reODFLRQDGRFRQODVGLIHUHQWHVPDQHUDVFRPRVHH[SUHVD HO SRGHU D QLYHO ORFDO /DV RUJDQL]DFLRQHV UHOLJLRVDV SROtWLFDV\FRPXQLWDULDVHQJHQHUDO JUXSRVIRUPDOHVH LQIRUPDOHV ORVLQWHUPHGLDULRVHQWUHODVRFLHGDGPD\RU y las comunidades y quienes establecen relaciones de patronazgo; las instituciones sectoriales y sus funcionarios: los líderes tradicionales, etc., utilizan multiplicidad GHDPELHQWHV\SURFHGLPLHQWRVSDUDFRQYHQLUFRPSURPLVRVGHYDULDGDtQGROHFRQVHJPHQWRVGHODSREODFLyQ Algunos de esos espacios ampliados pueden construir matrices desde las que se pueden potenciar programas de salud concertados. Esta posibilidad depende, no obstante, de cómo está conformada la estructura de poder local, de las redes de VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQÀLFWRVTXH VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVVRFLDOHV e institucionales que juegan un papel en dicha estructura. El reconocimiento de estos elementos constituye un SXQWRGHSDUWLGDSDUDHOGLVHxR\HMHFXFLyQGHSURJUDmas concertados de salud, así como en la determinación GHVLVHGHEHDSHODUHOFRQFXUVRGHHVSDFLRVH[LVWHQWHV LQFHQWLYDUHOVXUJLPLHQWRGHRWURVQXHYRVRDPERV Otro elemento que entra en juego en el proceso de FRQFHUWDFLyQWLHQHTXHYHUFRQHOHTXLOLEULRGHODVIXHU]DV TXH VH H[SUHVDQ HQ HO LQWHULRU GH ORV HVSDFLRV 'H alguna manera se requiere que la concertación constituya un elemento democrático y no por el prestigio y la autoridad de quien la propone o sustenta. Cierto es que ODVQHFHVLGDGHVTXHH[SUHVDEDSREODFLyQHQPDWHULDGH
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salud no siempre son las mismas que las necesidades UHDOHV SHUFLELGDV GHVGH XQD SHUVSHFWLYD WpFQLFD SHUR FRHODERUDU XQ FRQRFLPLHQWR QXHYR VLJQL¿FD SUHFLVDPHQWHDFHUFDUODV\FRQFLOLDUGLVSDULGDGHVSDUDFRQYHUJHUHQXQSXQWRGHYLVWDTXHWHQJDXQLGDGGHVHQWLGR El ejercicio de coerción en ese proceso puede tener XQSURIXQGRHIHFWRGHVPRYLOL]DGRU'HDOOtODLPSRUWDQcia de que los agentes institucionales de la salud impulsen el respeto a la palabra de los representantes de ODFRPXQLGDGPLHQWUDVTXHVXYR]±FXDQGRD~QQROR WLHQH±DGTXLHUHSRGHUDVHUWLYR &RQYLHQHDQRWDUTXHHOp[LWRGHconvocación a los diferentes grupos, organizaciones e instituciones para TXH DFXGDQ D WUDYpV GH VXV GHOHJDGRV D HVSDFLRV GH FRQFHUWDFLyQFRQHO¿QGHSDUWLFLSDUHQODGLVFXVLyQ\ HODQiOLVLVGHODSUREOHPiWLFDGHVDOXG\SDUDFRQYHQLU acciones y responsabilidades para abordarla depende, HQEXHQDPHGLGDGHODFDSDFLGDGGHFRQYRFDWRULDTXH WHQJDQORVUHSUHVHQWDQWHVGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV GHVDOXG(QFDVRGHTXHVXLQYLWDFLyQHQFXHQWUHSRFD acogida, por haber actuado sin inserción real en las comunidades, tendrán, necesariamente, que apoyarse para FRQYRFDUHQVRSRUWHVGHODHVWUXFWXUDGHSRGHUORFDOTXH WHQJDQ VX¿FLHQWH DVFHQGHQFLD DXGLHQFLD \ UHFRQRFLmiento de la población local. 8Q HOHPHQWR SLYRWDO HQ ORV HVSDFLRV GH FRQFHUtación lo constituye la capacidad de representar los SXQWRVGHYLVWDGHXQDFRPXQLGDGTXHWLHQHQVXVGHOHgados. Puede ocurrir que los representantes de la comunidad tiendan a distanciarse de su base social y que WHUPLQHQFRQYLUWLHQGRORVHVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQHQ HVFHQDULRV EXURFUiWLFRV /D UHSUHVHQWDWLYLGDG GH ORV delegados al Consejo de Administración no se puede GH¿QLU VRODPHQWH SRU HO FRQVHQVR VREUH TXLpQ UHSUHVHQWDPHMRUORVSXQWRVGHYLVWDGHODFRPXQLGDGVLQR además por la capacidad de mantener comunicación FRQVWDQWHHQWUHORVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\ODSREODFLyQ
La planificación participativa $GLIHUHQFLDGHODSODQL¿FDFLyQQRUPDWLYDTXHSRQHHO pQIDVLV HQ REMHWLYRV \ FRPSDUWLPHQWDOL]D ORV SURFHVRV en etapas o segmentos que siguen un linealidad progreVLYDODSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDVHFRQVWUX\HWHQLHQGR en cuenta aspectos diferentes. En primer lugar, parte de FRQVLGHUDUODGLYHUVLGDGGHDFWRUHVTXHFRQYHUJHQHQOD concertación de decisiones y quienes representan multiplicidad de intereses, enfoques, percepción de neceVLGDGHV\H[SHFWDWLYDV3ODQL¿FDUGHMDGHVHUHQWRQFHV HQ GLFKR FRQWH[WR XQD IXQFLyQ WpFQLFD UHDOL]DGD SRU IXQFLRQDULRVTXHYHQODSUREOHPiWLFD\VXVVROXFLRQHV GHVGH XQD ySWLFD LQVWLWXFLRQDO SDUD FRQYHUWLUVH HQ XQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
SURFHVRVRFLDOHQHOTXHLQWHUYLHQHQVXMHWRVTXHYLYHQ FRWLGLDQDPHQWH ODV VLWXDFLRQHV TXH ±FRQ OD SODQL¿FDFLyQ± VH SUHWHQGH PRGL¿FDU (VWR WLHQH LPSOLFDFLRQHV importantes porque supone un intento endógeno de plaQL¿FDUHQFRQWUDSRVLFLyQDOFDUiFWHUIXQGDPHQWDOPHQWH H[yJHQRGHODSODQL¿FDFLyQQRUPDWLYD /DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDHVXQSURWRWLSRGHOD SODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFD\DTXH©QRLQWHQWDHVWDEOHFHU normas, sino desencadenar un proceso permanente de discusión y análisis de los problemas comunitarios, lo FXDO OOHYD D SURSRQHU PHWDV QHFHVDULDPHQWH FRQÀLFWLYDVSXHVWRTXHVHUH¿HUHQDLQWHUHVHVGHJUXSRVHQSXJna, cada uno con planes propios, de modo que el plani¿FDGRUHVSDUWHGHDOJXQDIXHU]DVRFLDOSDUDODFXDOHO REMHWLYRGHODSODQL¿FDFLyQVHLQVFULEHFRQHOPDUFRGH ODOXFKDSRUHOSRGHUª/DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDWLHQHHQFXHQWDIDFWRUHVGHSRGHUDVXPHHOFRQÀLFWRFRPR XQHOHPHQWRSUHVHQWHHQHOSURFHVR\DERUGDGLYHUVLGDG GHVROXFLRQHVFRQFHUWDGDVSDUDUHVROYHUOR Por otra parte, por inspirarse en un proceso delibeUDWLYRHQHOTXHVHEXVFDFRQVHQVRVREUHUHVXOWDGRVHVperados, sobre procedimientos para lograrlos y sobre responsabilidades, es difícil que puedan establecerse sectorizaciones en fases rígidamente secuenciales. La concertación, si es permanente, sugiere momentos que se HQWUHOD]DQ \ \X[WDSRQHQ (V IDFWLEOH SRU HMHPSOR TXH en condiciones de participación comunitaria en la deliberación y en la concertación, el análisis de problemas VHPH]FOHFRQIRUPXODFLyQGHREMHWLYRVGHWHUPLQDFLyQ de responsabilidades y asignación de tareas. No se quiere GHFLUFRQHVWRTXHVHDLPSRVLEOHGLVHxDUSURJUDPDVUHODWLYDPHQWHHVWUXFWXUDGRVFRQHOFRQFXUVRGHODSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDHVXQSURFHVRFRQWLQXRGLItFLOGHGHVagregar en etapas de temporalidad precisa, que incorpora ÀXMRV\UHÀXMRVGHLQIRUPDFLyQGHIRUPDLQLQWHUUXPSLGD En ese proceso, las personas de las comunidades aportan VXVDQpFGRWDVDORVGLDJQyVWLFRVGHODSUREOHPiWLFDH[SUHViQGRODVFRQIUHFXHQFLDDWUDYpVGHFyGLJRV\VtPERORVDMHQRVDOOHQJXDMH¿JXUDGRTXHLQFRUSRUDKDOyIUDVLV decires, metáforas y comparaciones. Lo anecdótico suele ser totalizante en la medida en que resume en pocas frases hechos, juicios, lecciones y VXJHUHQFLDV(VREYLRTXHHVWHWLSRGHLQVXPROHLPSULPHDODSODQL¿FDFLyQXQDVHFXHQFLD\XQFRQWHQLGRPX\ particular. /DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDSHUPLWHKDFHUQRREVtante, desagregaciones generales. Por ejemplo, caracterizar a la comunidad, su dinámica comunitaria, su cultura, estado socioeconómico, etc. Además, realizar un diagnóstico de los principales problemas y necesidades GHVDOXGHQFRQMXQWRYDOLpQGRVHSDUDHOORGHGDWRVHVWDGtVWLFRVH[LVWHQWHVGHFRQRFLPLHQWRVRLQIRUPDFLRQHV JHQHUDOHVGHOVHUYLFLRGHVDOXG\GHODSDODEUDRHOSXQWR
GHYLVWDGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDG\GHORVHOHPHQWRVLQWHUVHFWRULDOHVGLYHUVRV Conocidos los principales problemas y necesidades de salud se puede determinar, por los diferentes elementos integrantes del sistema, cuáles son las prioridades para desarrollar un plan de acción en cuya concepción LQWHUYHQJDQWRGRVSDUDGHHVDPLVPDIRUPDUHVSRQVDbilizarse con su ejecución. En las áreas programáticas hospitalarias se debería desarrollar necesariamente un proceso de capacitación permanente por efecto de la interacción de la comunidad, ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ ORV HOHPHQWRV LQWHUVHFWRULDOHV En este proceso se abordan y discuten en alguna forma ORVSUREOHPDVRQHFHVLGDGHVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQ tratamiento y rehabilitación, de acuerdo a criterios de PRUELOLGDG\PRUWDOLGDGHVSHFt¿FRVSDUDFDGDFRPXQLGDG&XDQWRPiVHIHFWLYRVHDHOSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQ participación más se irá acercando al concepto de que la IDPLOLDVHUtDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQLQFOXVRFXDQGR se establezca un proceso de educación sanitaria que llegue a toda la población integrante del área programática; esta, al tomar conciencia del cuidado de la salud, puede establecer autodiagnósticos con autorrespuestas conducWXDOHVTXHSXHGHQSRQHUDOLQGLYLGXRHQFRQGLFLRQHVGH DFWXDUFRPRSULPHUQLYHOGHDFFLyQ En los espacios de concertación se ejerce control sobre la marcha del cumplimiento del plan de acción, incorporando la palabra de los representantes de la comunidad y de los demás componentes y representantes del área programática. En ese proceso debe darse imSRUWDQFLDDFXDOTXLHUPRUELOLGDGRPRUWDOLGDGHYLWDEOH que se produzca, además, dar la importancia que corresponda a cualquier reclamo de la comunidad en relación con alguna necesidad de salud. En el transcurso del desarrollo del plan de acción concertado hay que tener en cuenta que se tengan bien equilibradas las tareas, de manera que el personal del VHUYLFLRGHVDOXGLQWHUDFW~HFRQORVPLHPEURVGHODFRmunidad o con sus representantes. Dejar a la comuniGDGDODGHULYDSRGUtDVHUXQHUURUVHUtDFRQVLGHUDUDOD salud únicamente como un problema social y está claro que no lo es. Por eso, debe incorporarse personal del equipo de salud en todo el proceso de gestión, por ser ODVDOXGXQSURFHVRFRQLPSOLFDFLRQHVFLHQWt¿FRWpFQLFD y social. En los espacios de reencuentro o concertación donGHVHSODQL¿FDODVDOXGGHODFRPXQLGDGVHGHEHSURGXFLUXQDUHQGLFLyQGHFXHQWDVGHFyPRYDHOFXPSOLPLHQto del programa trazado por todos los integrantes del área programática. Esto permite establecer cambios loJUDGRV\FRPRUHVXOWDGRGHODHYDOXDFLyQGHWHUPLQDU SRUHMHPSORYDULDFLRQHVHQODPRUELOLGDGPRUWDOLGDG HQODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVRHQODSDUWLFLSDFLyQGHOD
15. Participación comunitaria
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¿Cuáles son las... ¿Se están resolviendo bien o mal las... ¿Cuáles de las... ¿Qué se puede hacer para resolver las... ¿Cómo puede contribuir cada organización para que las... ¿Qué recursos se necesitan para que las... ¿Se cumplieron los compromisos para que las...
NECESIDADES Y PROBLEMAS
INTERROGANTES ...más importantes?
Análisis situacional
...hay que resolver primero?
Determinación de objetivos y prioridades Diseño de estrategias y acciones
...sean resueltos?
Asignación de responsabilidades y tareas
...sean resueltos?
Determinación de recursos necesarios
...fuesen satisfechos?
Control
Se resolvieron las...
Evaluación, nuevo análisis situacional
Tabla 15.4: Los problemas y necesidades como ejes de la planificación participante
comunidad; asimismo, permite entregar elementos para programar. Durante todo el tiempo se debe mantener informaGRVDORVLQWHJUDQWHVGHODFRPXQLGDGVREUHFyPRYDHO programa de acción del área programática y su relación con la salud, para lograr mayor responsabilidad y participación de todos sus integrantes. (QWUHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDSXHGHQLQFOXLUVHODVVLJXLHQWHV - Tiene como referencia permanente las posibilidades reales de la gente para contribuir a la ejecución de un programa del cual es coautora. Esta referencia es LPSRUWDQWHSDUDHYLWDUTXHODSHUVSHFWLYDWHFQRFUiWLFDVHGLYRUFLHGHODSHUVSHFWLYDGHODJHQWH(QHVWH sentido, cualquier programa concertado que resulte del proceso debe ser claro, sencillo y práctico. 6HFHQWUDHQQHFHVLGDGHV\SUREOHPDV\YXHOYHUHFXrrentemente a ellos articulándolos en todo proceso GHSODQL¿FDFLyQDWUDYpVGHLQWHUURJDQWHVFX\DVUHVpuestas sugieren ciclos que rompen con la rigidez VHFXHQFLDO /D 7DEOD LOXVWUD SDUFLDOPHQWH HVH proceso. 7LHQHÀH[LELOLGDG/DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDQR puede desembocar en programas que pretendan encasillar las dinámicas sociales entre aristas rígidas. /D YLWDOLGDG FRWLGLDQD JHQHUD FRQWLQXDPHQWH VLtuaciones importantes para la gente, que obligan a UHHGLWDUSHULyGLFDPHQWHHOSURJUDPDVDFUL¿FDQGRD YHFHV OR QHFHVDULR HQ EHQH¿FLR GH OR XUJHQWH VLQ perjuicio de perder la direccionalidad del proceso. &RQVWLWX\H XQ YHKtFXOR GH FRPXQLFDFLyQ SHUPDQHQWH HQWUH ORV QLYHOHV GH FRQFHUWDFLyQ \ OD EDVH
FRPXQLWDULD /D SODQL¿FDFLyQ SDUWLFLSDWLYD QHFHVLta alimentarse constantemente de las percepciones, sentimientos, juicios y apreciaciones que los grupos IRUPDOHVHLQIRUPDOHV\TXHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVFDSWDQHQODSREODFLyQDOWLHPSRTXHGHYXHOYHSRUHOPLVPRFDQDOODLQIRUPDFLyQTXHVXUJHGH elaboraciones y acuerdos realizados en espacios de concertación o en el desarrollo mismo de las estrategias. Este reciclaje continuo que socializa las decisiones, D OD YH] TXH SHUPLWH UHPRGHODUODV FRQ OD FRPXQLcación permanente, es fundamental para la apropiación consciente de los programas por la gente. Sin comunicación bidireccional ininterrumpida, la proJUDPDFLyQ VXUJLGD HQ OD SODQL¿FDFLyQ VH FRQYLHUWH en letra muerta. $FWLYDODGLQiPLFDFRPXQLWDULD\IRUWDOHFHORVSURFHVRV RUJDQL]DWLYRV \ GH SDUWLFLSDFLyQ VRFLDO (O desarrollo de estos procesos está relacionado con la FRPSHWHQFLDTXHWHQJDQORVSURJUDPDVFRQYHQLGRV SDUDUHPRYHUHOSHQVDPLHQWRSURYRFDUHQWXVLDVPR \ HVWLPXODU OD FUHDWLYLGDG HQ WRGRV ORV DFWRUHV HQYXHOWRV/RVSURFHVRVGHSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD QRVRQSDUHMRVQLFRQWLQXRV\VHDFWLYDQRGHVDFWLYDQ HQIXQFLyQGHGLYHUVRVIDFWRUHVHQWUHORVFXDOHVHO sentido o la pérdida de razón de ser del programa para la población constituyen un elemento básico. 7LHQHHIHFWRFDSDFLWDGRU/DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYD FRQVWLWX\H XQ HMHUFLFLR GH FDSLWDFLyQ QR VRODmente de la población sino, además, de profesionaOHVWpFQLFRV\IXQFLRQDULRVHQYXHOWRVHQHOSURFHVR 5HFRPSRQHUXQFRQRFLPLHQWRQXHYR\DFRUGDUFR-
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OHFWLYDPHQWHSDXWDVSDUDODDFFLyQLPSOLFDXQDSUHQdizaje mutuo por cuanto: * considera como fuente de cognición a la cotidianeidad y a la lectura que de ello y del accionar de los programas hacen todos los actores; y
FRHODERUDUXQQXHYRVDEHUHQHOFRQWH[WRGHOD SODQL¿FDFLyQ SDUWLFLSDWLYD VLJQL¿FD SRU GH¿QLción, socializarlo. (VWDEOHFH FRRUGLQDFLyQ \ FRQWURO FROHFWLYRV FRPR garantía de cumplimiento de los compromisos adquiriGRV(VWRQRVLJQL¿FDSpUGLGDGHDXWRQRPtDGHORVGLVtintos grupos sociales o institucionales que interactúan en las áreas programáticas hospitalarias. La cogestión de un programa concertado que supone el desarrollo de DFFLRQHVYDULDGDVGHFRPSOHMLGDGGLIHUHQFLDGDV\GHDOFDQFHV GLYHUVRV OOHYDGDV D FDER SRU GLVWLQWRV DFWRUHV reclama una administración descentralizada que en cada estamento gestiona y ejecuta sus procesos y responsabilidades concertadas, pero donde todos ellos participan en el control de su cumplimiento y en la coordinación general del proceso como conjunto.
Desarrollo de los recursos humanos para la participación comunitaria (Q OD FRQFHSFLyQ TXH VH KD YHQLGR WUDWDQGR ODV iUHDV SURJUDPiWLFDV KRVSLWDODULDV HQFXHQWUDQ VX HVSDFLR YLUWXDOHQODFRPXQLGDG\VXUHSUHVHQWDFLyQDFWLYDHQHVpacios de concertación. Por tanto, todo el proceso de formación y educación para la salud debe estar centrado sobre todo en el medio comunitario y ser asequible, oportuno y de forma gradual, alimentándose de la proSLDH[SHULHQFLDGHODSREODFLyQGHVERUGDQGRHOPDUFR GHVHUYLFLRGHVDOXGHLQWHUDFWXDQGRFRQpOSDUDSURSRQHUVH\ORJUDUREMHWLYRVFDGDYH]PD\RUHV Es importante que el personal dedicado a la formación o educación para la salud, en los diferentes componentes de las áreas programáticas hospitalarias, tenga en cuenta la idiosincrasia, cultura y tradiciones locales; DGHPiVTXHLQFRUSRUHDOSURFHVRHGXFDWLYRSDUDDVtHQriquecer los métodos y hacer permeable la formación o HGXFDFLyQ\FRQHOORORJUDUPD\RUH¿FDFLDH¿FLHQFLD\ participación comunitaria. El proceso de capacitación puede ser orientado de DOJXQDIRUPDHQVXIDVHLQLFLDOSRUHOVHUYLFLRGHVDOXG DWUDYpVGHGLIHUHQWHVPHGLRVGHLQIRUPDFLyQRFDSDFLtación disponibles y hacerse aplicable de forma colecWLYDRLQGLYLGXDODORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGRD los componentes sectoriales. También se puede inducir desde los espacios de concertación que puedan funcio-
QDUHQXQDFRPXQLGDG3RURWUDSDUWHFRQYLHQHIRUPDU y orientar a los agentes intersectoriales sobre aspectos JHQHUDOHVTXHSXHGDQLQWHUYHQLUHQODVDOXGGHODSREODción, teniendo en cuenta cuál podría ser la participación GHFDGDVHFWRUHVSHFt¿FRHQHOFRQWH[WRGHODVDOXGGH la población de esa comunidad. Por ejemplo, sería neFHVDULRFRQYHQLUFRQORVUHSUHVHQWDQWHVGHOVHFWRUHGXFDWLYRFXiOVHUtDHOSDSHOFRODERUDWLYR\QHFHVDULRTXH de acuerdo a los problemas prioritarios de esa área programática hospitalaria, hará el educador en su medio. (O SHUVRQDO SHUWHQHFLHQWH DO VHUYLFLR GH VDOXG HV quien debe informarse mejor sobre qué hacer y cómo KDFHUORSDUDFXLGDUFRQPiVH¿FLHQFLDODVDOXGGHODSRblación a su cargo. Esto implica salirse del marco de tratar enfermedades o problemas y adentrarse más en las necesidades de salud. Ello requiere utilizar estrategias que permiWDQGHPRFUDWL]DU\UHGLVWULEXLUHOVDEHUORTXHVLJQL¿ca tener más personas informadas y, por tanto, ayuda PiVHIHFWLYD&RQUHVSHFWRDODSDODEUDGHODJHQWH\OD UHYDORUL]DFLyQGHVXVGHFLVLRQHVVHGHMDUtDDWUiVORTXH YLHQHVXFHGLHQGRHQUHODFLyQa la resistencia a la entrega del saber por parte de los profesionales y técnicos de la salud. En los centros hospitalarios de posgrado de forPDFLyQ GH SURIHVLRQDOHV WpFQLFRV \ DX[LOLDUHV GHEH HQVHxDUVH TXH HO FHQWUR GH DWHQFLyQ HQ ODV iUHDV SURJUDPiWLFDVKRVSLWDODULDVHVHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD comunidad, interactuando con los demás componentes LQWHUVHFWRULDOHV \ HO VHUYLFLR GH VDOXG HVWH SURFHVR GH HQVHxDQ]DDSUHQGL]DMHGHEHORJUDUVHUHFXSHUDQGRHOHVpacio comunitario como escenario de aprendizaje, para HQULTXHFHUVH FRQ FRQFHSFLRQHV TXH OH GDQ YDORU D OD educación como proceso de participación comunitaria. Debe insistirse, por otra parte, en que la población es el recurso potencial más importante que tiene cualquier país para cuidar su salud y por tanto, debe dársele información y conocimiento para que no ocurra el saber en unos y la ignorancia continua en otros. Además, debe OOHYDUVHDODSREODFLyQODFRPSUHQVLyQGHODQHFHVLGDG en salud y la elección de medios destinados a satisfacerla. Es muy importante recalcar que, desde una primera etapa, en las áreas programáticas hospitalarias debe darVHLQIRUPDFLyQEUHYH\VHQFLOODDWRGRVORVQLYHOHVSDUD que se facilite el ponerlos en condiciones de realizar los WLSRVGHDFWLYLGDGHVTXHUHVSRQGDQDODVQHFHVLGDGHVR problemas prioritarios de la comunidad. Esa capacitación se puede ampliar gradualmente en la medida en TXHVHUHTXLHUDDERUGDU\GHVHPSHxDUWDUHDVGHPD\RU complejidad. La capacitación participante debe darse en el seno de la comunidad, barrio, cooperadoras, etc., SUHIHULEOHPHQWHHMHPSOL¿FiQGRODFRQFDVRVVREUHWRGR
15. Participación comunitaria
GHHQIHUPHGDGHV\RPXHUWHVPDOXVRGHVHUYLFLRVRQR XWLOL]DFLyQGHORVPLVPRVTXHKXELHUDQSRGLGRHYLWDUVH FRQXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYDFRQVFLHQWH\H[LJHQWHGH parte de la comunidad. Además, la capacitación debe ser integral y estar enfocada en término de las prioridades de cada comunidad HVSHFt¿FD 'HEH IDFLOLWDUVH OD LQWHUDFFLyQ HQ HO RUGHQ HGXFDWLYRFRQDJHQWHVGHVDOXGQDWXUDOHVROtGHUHVFRmunitarios ligados al hospital, interactuando con ellos GH PDQHUD TXH VH RLJD OD H[SHULHQFLD GH XQRV \ RWURV \VHDYDQFHKDFLDODFRQYHUJHQFLDHQORVSXQWRVFRPXnes, lo que además de enriquecer el conocimiento de los integrantes, permitirá su apoyo en la estrategia general de mejoramiento del estado de salud de la comunidad. 6HUtD FRQYHQLHQWH WHQHU HQ FXHQWD OD FDSDFLWDFLyQ consiguiente de algunos grupos y organizaciones femeninas de la comunidad, que puedan tratar problemas UHODWLYRVDODQXWULFLyQDODSXHULFXOWXUDODKLJLHQHGHO PHGLR\ODSODQL¿FDFLyQIDPLOLDU SURFUHDFLyQUHVSRQVDEOH 3RURWUDSDUWHJUXSRVFRPRSRUHMHPSORGHDQFLDnos pueden entretenerse y encargarse de muchas tareas que contribuyan a la salud de la comunidad y que, al PLVPRWLHPSRVHDQEHQH¿FLRVDVSDUDHOORVSRUTXHOHV GDQ XQ REMHWLYR FRPXQLWDULR D OD YH] TXH PHMRUDQ VX propia salud. (Q GH¿QLWLYD VH SXHGH GHFLU TXH OD HGXFDFLyQ FRQWLQXDGHWRGRVORVLQWHJUDQWHVGHOVLVWHPD FRPXQLGDG VHUYLFLRV GH VDOXG KRVSLWDODULRV \ HOHPHQWRV LQWHUVHFWRULDOHV HVXQLQJUHGLHQWHLQGLVSHQVDEOHSDUD asegurar la calidad y pertenencia de sus acciones y, en particular, para aumentar su capacidad de respuesta a la dinámica política, social, económica, técnica y epidemiológica.
La investigación en participación comunitaria La participación comunitaria en las áreas programátiFDV KRVSLWDODULDV YD PiV DOOi GH OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD SREODFLyQHQODSUHVWDFLyQ\XWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV KRVSLWDODULRVGHVDOXGDQLYHOORFDOSHURGHWRGDVPDQHUDV OD FRQWHPSOD (V SRU HVR TXH OD UHYLVLyQ GH LQYHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDVVREUHODVIRUPDVFRPRLQWHUDFW~DQ\VHLQÀXHQFLDQORVSUHVWDWDULRVKRVSLWDODULRV\ORV GHPDQGDQWHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGDQLYHOORFDOFREUD particular importancia. Pero, siendo las áreas programáticas hospitalarias una concepción que considera multiplicidad de actores JUXSDOHVFRPXQLWDULRV H LQVWLWXFLRQDOHV GH VDOXG \ GH RWURV VHFWRUHV FRPR SURWDJRQLVWDV GH OD DWHQFLyQ D OD salud, el estudio de la participación comunitaria adquiere en ellos una condición más compleja.
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(QSULPHUOXJDUFRQYLHQHVHxDODUTXHODSDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD LQFOXVLYH FXDQGR VH OD FLUFXQVFULEH a un aspecto particular como puede ser la salud, es un SURFHVRVRFLDOLQWULQFDGR\GLItFLOGHHYDOXDUFRQPHGLFLRQHVFXDQWLWDWLYDVH[SUHVDGDVHQLQGLFDGRUHVQXPpULcos. Preguntas como quién participa, cómo, cuándo, en qué forma, en qué aspectos, en qué momentos, con qué intensidad, con qué intenciones, con qué continuidad, FRQTXpQLYHOHVGHIRUPDOLGDGFRQFLHQFLD\UHSUHVHQWDWLYLGDGDVtFRPRPXFKDVRWUDVVXJLHUHQPXOWLSOLFLGDG GH UHVSXHVWDV GH SHVR HVSHFt¿FR GLIHUHQFLDOGH DOFDQFHV YDULDGRV \ GH VHQWLGRV GLYHUVRV /D PHWRGRORJtD H[SXHVWD DQWHULRUPHQWH HQ HVWH GRFXPHQWR UHÀHMD XQD PDQHUD VHQFLOOD SHUR SUREDGD \ HIHFWLYD GH PHGLU HQ OD LQYHVWLJDFLyQ HVD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD (VWDV LQYHVWLJDFLRQHV GHEHQ UHDOL]DUVH VLHPSUH WDQWR FRPR ODVGHPHGLFLyQGHVDWLVIDFWRUHVH[SXHVWDVHQRWURGRFXPHQWR MXQWRDODVTXHFRQGXFHQDGHWHUPLQDUDOSULQcipio de la gestión de un hospital descentralizado, las precondiciones para poner en marcha estrategias operaWLYDV(QHVWHQLYHOGHLQYHVWLJDFLyQKDEUtDTXHDQDOL]DU ODHVWUXFWXUDGHSRGHUORFDOHPSH]DQGRSRULGHQWL¿FDU x Grupos formales e informales en el área programática hospitalaria, las redes que establecen entre sí, las formas de dirigencia que asumen, sus intereses particulares y su capacidad para trascenderlos, arWLFXOiQGRVH D GLQiPLFDV SDUWLFLSDWLYDV DPSOLDV VX permanencia como grupos y sus procesos internos de deliberación, toma de decisiones y control comunitario. x 2UJDQL]DFLRQHV SROtWLFDV \ UHOLJLRVDV ORFDOHV FtYLcas, culturales, gremiales, etc., que actúan en el área programática hospitalaria, formas que utilizan para LQWHUDFWXDUFRQODSREODFLyQ LQWHUIDVH \QLYHOGHLQÀXHQFLDTXHSRVHHQ SURFHGLPLHQWRVSDUDHVWDEOHFHU espacios de diálogo y mecanismos para incorporar representantes de la población como sujetos de decisión. x Instituciones del sector público, gubernamentales y QRJXEHUQDPHQWDOHV\VHUYLFLRVTXHSUHVWDQHVSDcios de discusión que generan entre sí y para relacioQDUVHFRQODSREODFLyQ LQWHUIDVH x Dirigentes locales, intermediarios y funcionarios, VXV UHODFLRQHV GH DOLDQ]D R FRQÀLFWR \ ODV IRUPDV que utilizan para incidir sobre la población. 2WUR QLYHO TXH VXVWHQWD OD LQYHVWLJDFLyQ HV HO SURSLRKRVSLWDORODVLQVWLWXFLRQHVORFDOHVGHVDOXG SHM &HQWURVGHVDOXG \RWURHOHVWXGLRGHORVHVSDFLRVGH concertación y la participación comunitaria en la deliberación y la concertación de decisiones. En este último sentido sería importante determinar:
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x Instituciones y organizaciones que participan en los HVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQ\VXFDSDFLGDGGHH[SUHVDU SXQWRVGHYLVWDFRPSDUWLGRVSRUVHJPHQWRVVLJQL¿FDWLYRVGHODSREODFLyQ x 5HSUHVHQWDWLYLGDG GH ORV GHOHJDGRV D ORV HVSDFLRV de concertación y distancia que establecen de sus bases sociales x %LGLUHFFLRQDOLGDG GH OD FRPXQLFDFLyQ SURYLVLyQ recepción de la información y su procesamiento, IRUPDV GH REWHQHUOD \ GH GHYROYHU FRQRFLPLHQWR elaborado a la gente x Relación entre los aportes de los representantes a los espacios de concertación y deliberación y las deciVLRQHVWRPDGDV HQORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQ +RVSLWDODULRVSRUHMHPSOR (VGHFLUHQTXpPHGLGD ORV SURJUDPDV\ DFWLYLGDGHVFRQFHUWDGDVUHÀHMDQR no las contribuciones de los diferentes actores participantes del proceso. También se debería analizar la participación en relación a la ejecución de las acciones acordadas, el control \ OD FRRUGLQDFLyQ WHQLHQGR HQ FXHQWD OD HVSHFL¿FLGDG de cada una de estas funciones. Por último, interesaría reconocer los resultados y el impacto de las estrategias de participación comunitaria en diferentes dimensiones y estructuras comunitarias. Se reconoce que este últiPRQLYHOHVGLItFLOGHHYDOXDU\TXHH[LVWHQUHVWULFFLRnes metodológicas muy importantes. Sin embargo, se espera desarrollar un conjunto de indicadores, fundaPHQWDOPHQWHFXDOLWDWLYRVFRQEDVHHQHOPpWRGRHSLGHPLROyJLFRDVHUFRQVWUXLGRVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOQLYHO LQVWLWXFLRQDO \ GH OD SREODFLyQ TXH SHUPLWDQ FDOL¿FDU los resultados y el impacto de estos procesos. 7RGRVHVWRVQLYHOHVGHLQYHVWLJDFLyQGHEHQDERUGDUVH GHVGH XQD SHUVSHFWLYD LQWHUGLVFLSOLQDULD \ PHGLDQWH DSUR[LPDFLRQHV VXFHVLYDV HQ XQD VHFXHQFLD TXH SDU-
WD GH XQ HQIRTXH SUHGRPLQDQWHPHQWH REVHUYDFLRQDO \ GHVFULSWLYR OXHJRVHFRQWLQ~DFRQXQFRQMXQWRGHLQWHUYHQFLRQHVLQWURGXFLGDVHQXQGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDO TXH SHUPLWH PDQWHQHU FLHUWDV YDULDEOHV ¿MDV R FRQWURladas y que facilite, por último, hacer comparaciones HQWUHODVLWXDFLyQREVHUYDGDDOFRPLHQ]R\ODVLWXDFLyQ UHVXOWDQWHDFRQWLQXDFLyQGHODLQWHUYHQFLyQ /DPHWRGRORJtDGHODLQYHVWLJDFLyQTXHVHSURSRQH FRQVLVWH HQ HIHFWXDU XQ FRQMXQWR GH REVHUYDFLRQHV HQ GLVWLQWRV FRQWH[WRV FRPR HVWXGLRV GH FDVR TXH OXHJR SXHGDQ VHU REVHUYDGRV KRUL]RQWDOPHQWH DQWHV GXUDQWH \GHVSXpVGHODVLQWHUYHQFLRQHVRHVWUDWHJLDVGHDFFLyQ HVWXGLRVGHDQWHVGHVSXpV En la selección de las áreas programáticas o áreas RSHUDWLYDVVHGHEHQWRPDUHQFXHQWDODVVLJXLHQWHVFRQVLGHUDFLRQHVGHOFRQWH[WR x Ámbito sociopolítico: sería deseable incorporar en ORVHVWXGLRVGHFDVRDGLVWLQWRVFRQWH[WRVVRFLRSROtWLFRVTXHH[SUHVHQODGLYHUVLGDGFRPXQLWDULDpWQLFD política y cultural de las diferentes jurisdicciones. x 1LYHOGHGHVDUUROORLQVWLWXFLRQDO HVLPSRUWDQWHLQFRUSRUDUHQODVREVHUYDFLRQHVGLIHUHQWHVVLWXDFLRQHV de desarrollo y complejidad institucional. x 'LIHUHQFLDV JHRJUi¿FRVRFLDOHV iUHDV SURJUDPiWLcas hospitalarias, urbanas, suburbanas, rurales, etc. Suburbio, barrio, etc. (Q¿QTXHHVWDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDQRVROR UHÀHMD XQ GHUHFKR GHO XVXDULR de participar indiviGXDO \ FROHFWLYDPHQWH HQ OD SODQL¿FDFLyQ \ DSOLFDción de su atención de salud, como postuló hace ya casi dos décadas la Declaración de Alma Ata, sino que constituye un procedimiento indispensable para TXHODVDOXGVHFRQYLHUWDHQXQSDWULPRQLRVRFLDOGH las poblaciones.
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Causa, modelos causales complejos, predicción y modelización
¿Causa o multicausalidad? Las nociones de causa, multicausalidad y complejidad y VXVYDULDGDVUDPL¿FDFLRQHV TXHLQFOX\HQKR\DORVVLVWHPDVGLVLSDWLYRVDOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODGLQiPLFDQR OLQHDOHOFDWDVWUR¿VPR\HOFDRV VRQFRQFHSWRVVHPLQDles en múltiples ámbitos como el propio de los debates ¿ORVy¿FRV\FLHQWt¿FRVTXHVHUHPRQWDQD1HZWRQ\HVpecialmente a Kant, para quien el principio de causalidad es la razón de ser del determinismo natural, pasando por una serie amplia de autores en una larga crónica. Algunas de estas ideas son hoy por hoy también semiQDOHVHQPHGLFLQD\(SLGHPLRORJtDSRUPRWLYRVWDQWR académicos como prácticos. Rememora Bunge que causa no es una categoría de relación entre ideas sino más bien una categoría de inWHUFRQH[LyQ \ GHWHUPLQDFLyQ TXH FRUUHVSRQGH D XQD característica real del mundo fáctico, de modo que tiene tQGROHRQWROyJLFD\SRVHHDOPHQRVWUHVVHQWLGRV %XQJH D XQDFDWHJRUtD TXHFRUUHVSRQGHDOYtQFXOR FDXVDO E XQ SULQFLSLR OD OH\ GH OD FDXVDFLyQ \ XQD GRFWULQD ODYDOLGH]XQLYHUVDOGHOSULQFLSLRFDXVDO 1RREVWDQWHUHFXpUGHVHTXHODVDSDULHQFLDVQRH[KLEHQ FRQH[LRQHVFDXVDOHV WRGRORTXHSHUFLELPRVVRQHYHQWRV más o menos simultáneos, más o menos contiguos, más o PHQRVVXFHVLYRV6LRtPRVHOUXLGRGHXQWUXHQROXHJRGH YHUXQUHOiPSDJRHQQLQJ~QPRPHQWRYHPRVRSHUFLELmos algo sensible que conecte ambos fenómenos. /DFDXVDFLyQVHUtDVLQyQLPRGHQH[RFDXVDOORTXH Galileo llamaba FRQH[LyQ ¿UPH \ FRQVWDQWH, siéndole
más complicado establecer la esencia de esta categoría, esto es decidir, como comentamos, si era una forma de interdependencia y tenía condición ontológica, o bien HUD XQD FDWHJRUtD JQRVHROyJLFD TXH H[LVWH FRPR PHUD FRQVWUXFFLyQPHQWDO SRVWXUDVXVWHQWDGDHQWUHRWURVSRU Locke, Berkeley, Hume y otros fenomenistas y sobre WRGR.DQW El pensamiento moderno parece haber aceptado la H[WHULRULGDGGHODFDXVDFLyQ\VLJXLHQGRD*DOLOHRKD DFHSWDGRTXHODFDXVDH¿FLHQWHHVODFRQGLFLyQQHFHVDULD \VX¿FLHQWHSDUDODDSDULFLyQGHDOJR ©DTXHOOD\QRRWUD debe llamarse causa, a cuya presencia sigue siempre el HIHFWR\DFX\DHOLPLQDFLyQHOHIHFWRGHVDSDUHFHªGH¿nición galileana que aporta incluso algo de metodológico porque brinda un criterio para reconocer causalidad: la eliminación de la causa supone la desaparición del HIHFWR En nuestro ámbito, tanto el médico práctico como el LQYHVWLJDGRUVHYHQFRWLGLDQDPHQWHHQIUHQWDGRVDSURblemas que requieren respuesta imperiosa, tales como si los cigarrillos causan cáncer o si el colesterol causa infarto de miocardio, y buena parte del arsenal metodolóJLFRHQLQYHVWLJDFLyQPpGLFDHVWiGHVWLQDGRDLQYHVWLJDU y despistar la llamada causa contribuyente, por medio GHFULWHULRVHVSHFt¿FRV\H[FOX\HQGRRDFRWDQGRDOPHnos todo lo posible, la participación del azar. Solemos, GH IRUPD LQWXLWLYD SHQVDU HQ FDXVD FRPR XQD IXHU]D presente en los propios hechos y que es difícil o impoVLEOHGHLGHQWL¿FDU±FRPRHOSULQFLSLRFRPEXVWLEOHHO ÀRJLVWR, que se imaginaba formando parte de la materia DVt XQ iUERO SRU HMHPSOR HVWDED IRUPDGR SRU PDGHUD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
\ÀRJLVWR \HUDUHVSRQVDEOHGHODLJQLFLyQGHHVWDOR que era obvio DO YHU ODV OODPDV salir del material que ardía, y así se GHÀRJLVWLFDED, constructo este demolido SRU/DYRLVLHUD¿QHVGHOHQVXTratado Elemental de Química. $FHSWHPRVDQXHVWURV¿QHVTXHODPHGLFLQDmoderna nace con los trabajos de Roberto Koch y, particularPHQWHHOGtDGHHQHOTXHSUHVHQWyDQWHOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQVXVSUHSDUDGRVKLVWROyJLFRV TXHLGHQWL¿FDEDQDODJHQWHHWLROyJLFRGHODWXEHUFXORVLV (QHVWHPRGHORGHFDXVDOLGDGGHFXxROLQHDOSRVLWLYLVWD mecanicista, que se moldea en y remeda al de la física, un solo efecto es resultado de una sola causa. Se WXYRWDQWRp[LWRHQODLGHQWL¿FDFLyQGHDJHQWHVFDXVDOHV que el modelo adquirió rápidamente gran credibilidad, GHPRGRTXHOD(SLGHPLRORJtDVLUYLyFDVLHQH[FOXVLYD FRPRDX[LOLDUHQODSHVTXLVDGHODVHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV&RQODLQYHVWLJDFLyQXOWHULRUIXHFODURTXHH[LVtían restricciones al modelo, de modo que aparecieron entidades que no se ajustaban a él –aunque se quiso for]DUODV\EXVFDUHODJHQWHFDXVDOLQIHFFLRVRLQH[LVWHQWH como en el caso de la pelagra–, inaugurándose el modelo de las enfermedades carenciales. A posteriori, ya en SOHQRVLJOR;;ODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVHYLGHQFLDQ que los modelos unicausales no dan cuenta de la amplia GLYHUVLGDGGHIHQyPHQRVTXHWLHQHQOXJDUHQODUHDOLGDG GHPRGRTXHDSDUHFHQPRGHORVPXOWLFDXVDOHVSDUDH[plicar la aparición de entidades como la HTA, el cáncer \ ODV HQIHUPHGDGHV GHJHQHUDWLYDV GRWDQGR DO PpWRGR epidemiológico de conceptos y un arsenal preciso que incluye el riesgo, la confusión, etc. y transformando globalmente al modelo, de determinista a probabilista, WRGDYH]TXHHOULHVJRHPHUJHFRPRHOREMHWRprinceps de la Epidemiología. Más modernamente se citan modelos de indeterminación, como los que menciona De $OPHLGD¿OKRHQVXREUDGHMDQGRHQFODURTXHHOSURceso salud-enfermedad-atención es biológico social, lo TXHORKDFHSRUGH¿QLFLyQFRPSOHMRKLVWyULFRIUDJPHQWDULRFRQÀLFWLYRLQFLHUWR\GHSHQGLHQWH \%XQJHDJUHJDUtDDHVWRTXHVHFRPSRUWDGHPRGRFRQWUDLQWXLWLYR FRQWUDGLFWRULRSRFRGyFLO\KDVWDSHUYHUVRGHVD¿DQGR ODLQWHOLJHQFLD\ODUD]yQGHOLQYHVWLJDGRU Según dice Rothman en Epidemiología Moderna ODQRFLyQGHFDXVDOLGDGVHDSUHQGHSURQWR HQ OD YLGD \ SRU UD]RQHV VREUH WRGR SUiFWLFDV SDUD ejercer un dominio satisfactorio del entorno, constru\pQGRVH FRQ HVH ¿Q \ VREUH HVWDV EDVHV XQ FRPSOHMR VLVWHPDGHFUHHQFLDVFDXVDOHV(QQXHVWUDYLGDFRWLGLDQD la causalidad tiene una asombrosa simplicidad: una peORWDVHPXHYHSRUTXHHVSDWHDGDXQUHVRUWHVDOWDSRUTXH es estirado –si bien ensanchar estos conceptos distal o
SUR[LPDOPHQWHOOHYDDXQDELVPRGHFRPSOHMLGDG SRU HMHPSOR¢TXpRFXUUHDQLYHOPROHFXODUHQHOPHWDOTXH hace que salte" 'H UHVXOWDV GH HVWDV WHPSUDQDV H[SHULHQFLDVVXUJHODWHQGHQFLDHQFXDOTXLHUDGHQRVRWURV \ SRU VXSXHVWR KDVWD ORV LQYHVWLJDGRUHV FRQVHUYDQ HVWRV UHOLFWRV D PDQWHQHU HVWD QRFLyQ VHQFLOOD OLQHDOPHQWH determinada de causa, que sustrae todos los términos LQWHUPHGLRV R FRODWHUDOHV \ JHQHUD XQ PRGHOR XQtYRco, irreal en alguna medida, ya que esta simplicidad no H[LVWHHQHOPXQGRQLHQODVFRVDVVLELHQWDPELpQHV FLHUWRTXHHVQHFHVDULDFLHUWDVLPSOL¿FDFLyQ\DTXHQR hay manera de crear nociones simples de los llamados VLVWHPDV FRPSOHMRV LQLPDJLQDEOHV :UXONH VLQ DSHODU D FLHUWD YLVLyQ FRPSXHVWD DJUHJDGD \ D OD YH] VLPSOL¿FDGDHVWRHVDOGHFLUGH%DWHVRQHVLPSRVLEOH TXHWRGRHOWHUULWRULRSDVHDOPDSD %DWHVRQ La causalidad se concibe entonces, como comentamos, coloquial e inconscientemente, como una fuerza presente en un acontecimiento que es capaz de producir un efecto en otro; pensamos así en cadenas lineales, VHQFLOODVHQGH¿QLWLYDTXHYDQGHVGHHOSXQWR$DOSXQWR B –como si se uniese una imaginaria línea de puntos–, pero sería seguramente más adecuada una imagen de hebras entrelazadas, incluso como un felpudo más que XQDUHGRVHJPHQWRFDXVDO±VLJXLHQGRODPDJQt¿FDPHtáfora de Guibour–, iluminando nuestro interés transitorio unas hebras, ignorando otras, como si una minúscula linternita diera luz tenuemente a unas pocas hebras y dejara en la oscuridad o al menos en una entresombra DOUHVWR *XLERXU (QHVWHFRQWH[WRUHVHUYDPRV el nombre de azar cuando suponemos que cualesquiera dos cadenas son independientes, incausadas, que ningún SXQWRHQXQDGHHOODVWXYRQDGDTXHYHUFRQDOJ~QSXQWR en la otra.
Sobre el azar (Q HVWH FRQWH[WR UHVXOWDUiQ PiV TXH LQWHUHVDQWHV ODV consideraciones hechas por Ernst Nagel –y rescatadas \PX\ELHQH[SXHVWDVSRU-RUJH:DJHQVEHUJ±VREUHHO concepto de azar en su obra central La Estructura de OD&LHQFLD 1DJHO \DTXHDGPLWLUtDPRVLQWXLWLYDPHQWHTXHHOD]DUHVORRSXHVWRDOGHWHUPLQLVPR\OD causación. Comienza Nagel por plantear si los sucesos reales de la naturaleza son o no en sí mismos, parcial o totalmente, indeterminados o hechos de azar, admitiendo de entrada que la misma palabra azar es a las claras ambigua. Quizás su uso más familiar y difundido se da HQFRQWH[WRVHQORVTXHVXFHGHDOJRLQHVSHUDGRHQWHQdiéndose que no es la consecuencia de un plan delibe-
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
rado. Por ejemplo, si dos amigos salen a dar un paseo \ VH HQFXHQWUDQ VLQ XQ DFXHUGR SUHYLR VH GLFH TXH VH han encontrado por azar. Si un jardinero –en su ejemplo predilecto– se encuentra una moneda de oro cuando FDYD HO VXHOR SDUD SODQWDU XQ URVDO SRU FDVR VH GLFH que halló la moneda por azar o por accidente. Ahora bien, para llamarlo un suceso azaroso, el hecho debe tener características sorprendentes y dar la sensación de TXHVXDSDULFLyQLUUXPSHHQXQSODQGHDFFLyQGH¿QLGR Pero, en este sentido, la palabra azarHVPX\YDJD\QR pueden establecerse límites claros para su aplicación. Pero, por otra parte, un suceso del que se dice que es un hecho de azar en este sentido no se supone no causado en absoluto o carente de condiciones que determinan su aparición –sólo no las conocemos–. Por ejemplo, el jardinero mencionado no dirá que el suceso es no azaroso aun si se enterase de que la moneda que encontró fue enterrada por algún antepasado; pero seguramente le negaría ese nombre si descubriera que aquella fue enterrada de forma deliberada por un amigo, de modo que su descubrimiento, en apariencia casual, formó parte de un SODQGH¿QLGR XQDEURPDSRUHMHPSOR HQHVWHVHQWLGR lo azaroso se contrapone a deliberado. La palabra azar se usa también cuando hay una ignorancia prácticamente completa acerca de las condiciones determinantes del suceso, o bien cuando se sabe que estas condiciones pertenecen a alguna clase de tipos DOWHUQDWLYRV GH FRQGLFLRQHV SHUR QR VH VDEH FRQ SUHcisión cuáles. El tiempo atmosférico, por ejemplo, era considerado por lo común como una cuestión de azar en este sentido y aún constituye el caso típico de un hecho de azar el que una moneda simétricamente construida caiga cara o ceca. El punto esencial que es menester destacar es que, cuando se dice que un tipo determinado de sucesos se debe al azar en el sentido que estamos considerando, se da por supuesta alguna GH¿QLFLyQ de suceso fortuito o casual. En otro sentido ya hemos mencionado que se dice comúnmente que un suceso es un hecho de azar si aparece en la intersección de dos series causales independientes. Supongamos, por ejemplo, que un hombre sale de su casa para ir a comprar cigarrillos, pero en la calle le cae en la cabeza una teja desprendida del techo de un HGL¿FLR\ORPDWD1 Se dice entonces que esta desgracia es un hecho de azar, no porque «no esté causado» –sólo TXH ¢FXiO HV OD FDXVD HIHFWLYD GH TXH FDLJD OD WHMD"±
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sino porque se produce en la intersección de dos secuencias causales independientes, una que termina en la siWXDFLyQGHOKRPEUHMXQWRDOHGL¿FLRHQXQLQVWDQWHGDGR \RWUDTXHWHUPLQDFRQHOPRYLPLHQWRGHODWHMDHQHVH instante. Se dice que estas series causales son independientes en el sentido de que los sucesos de una no determinan los sucesos de la otra. Por consiguiente, se alega TXHHOGDxRGHOKRPEUHHVIRUWXLWRRDFFLGHQWDOSRUTXH por completo que pueda ser nuestro conocimiento de las circunstancias que condujeron a la salida del hombre o GH ODV FRQGLFLRQHV TXH SURYRFDURQ OD FDtGD GH OD WHMD ningún cuerpo de conocimiento basta por sí mismo para predecir el accidente –la intersección de ambas líneas causales. /DQRFLyQTXHYDOHODSHQDUHVDOWDUHVODGHcadenas causales independientes, que se basa en la imagen de GRVOtQHDV RFDGHQDV GLVWLQWDVTXHVHLQWHUVHFWDQHQXQ SXQWR FRP~Q /D VXFHVLyQ GH SXQWRV R HVODERQHV GH cada línea en esta imagen mental se supone determinada por el carácter intrínseco de la línea, pero no por la naturaleza de la otra línea, y el hecho de que las líneas tengan un punto en común no está determinado por la naturaleza de ninguna de las líneas tomada aisladamente. Pero la suposición de que los hechos reales son análogos a los puntos de una línea, esto es, que son hechos independientes cuyas naturalezas se agotan en sus posicionesHQDOJXQDVXFHVLyQOLQHDOHLGHDOHVSHFt¿FD y que la aparición de un suceso en tal secuencia está determinada por la naturaleza de las partes precedentes \ D YHFHV LQPHGLDWD HV HQ HO PHMRU GH ORV FDVRV XQD PHWiIRUDLQWHUHVDQWHSHURYDJD\HQHOSHRUXQDIDQWDVtD descabellada. Esto es análogo, de alguna manera, a lo que ocurre en el caso del análisis cluster, en el que se intenta estaEOHFHU SUR[LPLGDG HQWUH GRV HOHPHQWRV GH OD YLGD UHDO no enmarcados por coordenadas cartesianas sino por heFKRV8QDPDQHUDGHWUDWDUHVWDVLPLOLWXGHVWUDGXFLUODHQ puntos en un espacio; cuanto más cercanos estén, pensamos que tanto más se parecerán, y en muchos casos así ocurre, sobre todo si estamos analizando una cualidad TXHVHSUHVWDDVHUH[SUHVDGDSRUXQDPDJQLWXGQXPpULFD SHVRDOWXUDHGDGHWF 3HURH[LVWHQPXFKDVYDULDEOHV que no son adecuadamente representadas por números o SXQWRV SRUHMHPSORFDWHJRUtDVyUGHQHVHWF \DVtHQHO FDVRGHORVFRQJORPHUDGRVHVYiOLGRSODQWHDUVHVLVHUiQ sólo espaciales, sólo temporales, simultáneos en tiempo y espacio o en ninguno de ellos. ¿Cuáles son las fronte-
6LJXLHQGRHOVtPLOGHODWHMDUHFXpUGHVHD2UWHJDFXDQGRGLFH ©«DOKRPEUHOHSDVDQPXFKDVFRVDVLQ¿QLWDVFRVDV\HVDVFRVDV que le pasan le pasan en el sentido de una teja que cae sobre un transeúnte y lo desnuca. En este pasar, el hombre no tendría otro SDSHOTXHHOGHXQIURQWyQVREUHHOFXDOFDHQORVIRUWXLWRVSHORWD]RVGHXQH[WUtQVHFRGHVWLQRª©(Q7RUQRD*DOLOHR (VTXHPD GHODV&ULVLV ª2UWHJD\*DVVHWLa Nación%XHQRV$LUHVHQWUHPD\R\QRYLHPEUHGH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
UDVWHPSRUDOHVRHVSDFLDOHVGHOFOXVWHUVLHVTXHH[LVWHQ" ¿Cómo interpretar la cercanía o lejanía en todo caso de YDULDEOHV TXH QR VRQ DSWDV SRU VX QDWXUDOH]D SDUD VHU SORWHDGDVHVSDFLDOPHQWH VLVHHVWiQFRQVLGHUDQGRKHODdos en una heladería, cuán cerca están o qué distancia VHSDUDDOKHODGRGHFKRFRODWH\DOGHFUHPD " Los acontecimientos concretos no poseen tales naturalezas intrínsecas e independientes; un suceso GDGRPDQL¿HVWDXQQ~PHURLQGH¿QLGRGHFDUDFWHUHV \KD\XQQ~PHURLQGH¿QLGRGHGHWHUPLQDQWHVFDXVDles distintos para la aparición de cualquier suceso esSHFt¿FR3RUFRQVLJXLHQWHVLDGRSWDPRVODLPDJHQGH la línea o la cadena para describir las relaciones causales entre sucesos, la manera más adecuada de describir un suceso es considerarlo como la intersección GHXQQ~PHURLQGH¿QLGR LQFOXVLYHLQ¿QLWR GHOtQHDV Pero si se emplea esta imagen más compleja, ya no está claro qué debemos entender por líneas causales independientes, porque entonces todo suceso es HOQRGRGHLQQXPHUDEOHV VLQRLQ¿QLWDV LQÀXHQFLDV causales. El azar puede referirse tanto a nuestro desconocimiento de las cadenas causales como también a QXHVWUR GHVLQWHUpV TXHULHQGR GHFLUVH TXH QR YDOH OD SHQD HO WLHPSR R HO HVIXHU]R GH WUDWDU GH DYHULJXDU ODFDXVDGHDOJRDOJXQDVYHFHV±ODVPiVGHODVYHFHV HQQXHVWURTXHKDFHUFRWLGLDQR±(O¿QGHHVWXGLDUOD FDXVDOLGDG WLHQH XQD ¿QDOLGDG HPLQHQWHPHQWH SUiFtica, y si bien conocer el futuro es una preocupación humana fundamental, gracias a la causalidad correcWDPHQWH LGHQWL¿FDGD SRGHPRV H[SOLFDU \ SUHGHFLU ORVDFRQWHFLPLHQWRVYROYLpQGRQRVKDVWDFLHUWRSXQWR SURIHWDVRDXJXUHVGHODDSDULFLyQGHQXHYRVDFRQWHFLPLHQWRV1RREVWDQWHHQHVWRVFRQWH[WRVFRWLGLDQRV GHVHQWLGRFRP~QSXHGHQSUROLIHUDUODVH[SOLFDFLRQHV silvestres; utilizamos la heurística –procedimiento DSUR[LPDGR DWDMR GH MXLFLRV TXH VXHOH IXQFLRQDU HQ ODYLGDFRWLGLDQD±SRUTXHQRWHQHPRVWRGRHOWLHPSR y nos ahorra el esfuerzo de considerar todas las opFLRQHVHVWRHVVDWLVIDFHPiVTXHPD[LPL]DRGLYLGH DO PXQGR HQ GRV FDWHJRUtDV VX¿FLHQWHPHQWH EXHQR YV QR VX¿FLHQWHPHQWH EXHQR YpDVH 6LPRQ . 3HURODVREUHYDORUDPRVDOPLVPRWLHPSRHVGHFLUOD usamos para todo y pasamos de las cosas que tienen XQDFODUDYLQFXODFLyQFDXVDODRWUDVTXHVRQSRUFRP-
SOHWRRSLQDEOHV FRPRHOefecto frontera de Andorra R TXH VyOR VH SXHGHQ VRVWHQHU DUJXPHQWDWLYDPHQWH en el sentido kantiano, sin tener toda la información, cosa que por cierto jamás ocurre –modelo olímpico de 6LPRQ op. cit
Inducción y falsación %DFRQ IRUPDOL]y HO SURFHVR GH OD LQIHUHQFLD LQGXFWLYD SHUR +XPH IXH HO FUtWLFR TXH VHxDOy TXH OD PLVPD QR DFDUUHDXQDQHFHVLGDGOyJLFDTXHULHQGRVLJQL¿FDUTXH la inducción no tiene la fuerza lógica de un argumenWRGHGXFWLYR ODOyJLFDLQGXFWLYDVRORparece funcionar SHURQLQJXQDFDQWLGDGGHH[SHULHQFLDSRGUtDVHUXVDGD SDUDMXVWL¿FDUOyJLFDPHQWHVXYDOLGH] HQRWUDVSDODEUDV OD OyJLFD LQGXFWLYD QR SXHGH HVWDEOHFHU XQD FRQH[LyQ YiOLGD\¿UPHHQWUHFDXVD\HIHFWRQRLPSRUWDHOQ~PHro de repeticiones de una particular secuencia de aconWHFLPLHQWRV/RLQDGHFXDGRGHODQRFLyQGHYHUL¿FDELlidad mediante la lógica probabilística fue demostrado asimismo por Popper, quien aceptó el criterio de Hume GH TXH QXQFD RFXUUH OD FRQ¿UPDFLyQ GH XQD KLSyWHVLV SHURVtHVSRVLEOH\OyJLFDPHQWHYiOLGRUHIXWDUODV$Vt ninguna hipótesis es comprobable en sentido lógico, pero sí refutable. Justamente a Popper se atribuye la llamada corrección falsacionista que, planteada de forma UHVXPLGD HVWDEOHFH TXH XQD KLSyWHVLV VyOR VH HOHYD D ODFDWHJRUtDGHFLHQWt¿FDVLHVSRVLEOHUHIXWDUOD\DTXH QRSRGHPRVHVWDUVHJXURVQXQFDGHODYHUGDGVyORGHO HUURU VLXQRQRHVWiGLVSXHVWR±GHFtD3RSSHU±DDUULHVgar su cabeza para que se la corten, probablemente no WHQJD QDGD YDOLRVR TXH DSRUWDU D OD FLHQFLD 4XH VHD refutable o falsable, en palabras de Popper, es decir, que GHEHH[LVWLUDOJXQDDOWHUQDWLYDHQHOPXQGRUHDOTXHGH darse, derribaría la hipótesis en estudio; en este punto la FLHQFLDLQYLWDQGRGHIRUPDSHUPDQHQWHDORVLQYHVWLJDdores a la falsación, pero resistiéndose a ella al mismo tiempo, se diferencia del dogma, el sentido común o en especial la pseudociencia. Alan Chalmers rememora cómo llegó Popper a desencantarse con la idea de que la ciencia puede GHULYDUVHGHKHFKRV\FXDQWRVPiVPHMRUGHVFRQ¿DQGR GHO PRGR HQ TXH IUHXGLDQRV \ PDU[LVWDV SDUHFtDQ HQ la Viena del siglo XIX, fundar sus teorías apelando a
6HUH¿HUHDXQSDUURTXLDQRTXHHQODEDUUDGHXQEDUVRVWLHQHTXHHVPX\VHQFLOORFRQWUDEDQGHDUHQODIURQWHUDGH$QGRUUD VLQVHUDUUHVWDGRTXHpOPLVPRFRQRFHWUHVFDVRV$SDUWLUGHHVWHOLPLWDGtVLPRQ~PHURVHH[SRQHXQDOH\JHQHUDOTXHWHQGUi PXFKtVLPDVH[FHSFLRQHVGHODVTXHHOSDUURTXLDQRHVLJQRUDQWH\DTXHDXQHQHOFDVRGHTXHHIHFWLYDPHQWHFRQR]FDWUHVFRQWUDEDQGLVWDVH[LWRVRVQRVDEHFXiQWRVFRQWUDEDQGHDURQ\IXHURQDUUHVWDGRVFXiQWRVQRFRQWUDEDQGHDURQ\IXHURQDUUHVWDGRV SRU HUURU \FXiQWRVQLFRQWUDEDQGHDURQQLIXHURQDUUHVWDGRVFRQORTXHHVWULFWDPHQWHKDEODQGRHVLPSRVLEOHKDEODUGHULHVJRV(O SDUURTXLDQRH[SUHVDXQDRSLQLyQHQGH¿QLWLYDQRDYDODGDSRUQLQJXQDHYLGHQFLDVHULD
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
un amplio rango de ejemplos de la conducta humana \ QR WDQ DPSOLR D OD OX] GH ORV HQVD\RV TXH YHPRV KR\ R GHO FDPELR KLVWyULFR VXSRQLHQGR DVt TXH HVWRV hechos daban soporte a las teorías. Estas no podían en DSDULHQFLD HTXLYRFDUVH SRUTXH HUDQ OR VX¿FLHQWHPHQWH ÀH[LEOHVFRPRSDUDDFRPRGDU\KDFHUFRPSDWLEOHVFRQ ellas cualquier ejemplo de conducta humana o de cambio histórico, siendo así ampliamente aceptadas como legítimas ramas de la ciencia natural, y atraían un gran cortejo de seguidores, en especial entre los intelectuales, SRUTXHSDUHFtDQWHQHUXQHQRUPHSRGHUGHH[SOLFDFLyQ /D DFHSWDFLyQ GHO PDU[LVPR R GHO SVLFRDQiOLVLV WHQtD FRPR REVHUYy 3RSSHU ©HO HIHFWR GH XQD FRQYHUVLyQ UHOLJLRVD R UHYHODFLyQ LQWHOHFWXDO TXH DEUtD ORV RMRV D XQD QXHYD YHUGDG RFXOWD D ORV QR WRGDYtD LQLFLDGRVª Popper se dio cuenta de que una teoría que parece H[SOLFDUORWRGRHQUHDOLGDGQRH[SOLFDQDGD6LXQGLDULR por ejemplo, anunciaba que los salarios disminuían era, VHJ~Q ORV PDU[LVWDV SRUTXH ORV FDSLWDOLVWDV H[SORWDEDQ D ORV REUHURV FRPR 0DU[ SUHGHFtD TXH KDUtDQ SRU QR KDEODUGHOLQWHUpVGHOGLDULRTXHGHULYDEDGHXQDFXHVWLyQ de clase o, desde ya, lo que el diario no decía, que era más VLJQL¿FDWLYRTXHORTXHVtGHFtD VLHQFDPELRORVVXHOGRV subían, esta era una estratagema capitalista para tratar de VDOYDU XQ VLVWHPD GHFDGHQWH TXH HUD WDPELpQ OR TXH HO PDU[LVPRSUHGHFtD8QSVLFRDQDOLVWDSRGtDH[SOLFDUHQ HVWHFRQWH[WRSRUTXpXQKRPEUHKDEtDDVHVLQDGR\FRQ OD PLVPD IDFLOLGDG \ HQ HO PLVPR FRQWH[WR DOWHUDQGR VyOR ODV ÀHFKDV GH VHQWLGR SRU TXp HO PLVPR KRPEUH VDFUL¿FDUtDVXSURSLDYLGDSDUDVDOYDUODGHRWUR7HRUtDV FRQYHUGDGHUDFDSDFLGDGH[SOLFDWLYDGHFtD3RSSHUKDFHQ predicciones arriesgadas TXH H[FOX\HQ OD PD\RU SDUWH GH ORV SRVLEOHV UHVXOWDGRV (O p[LWR HQ OD SUHGLFFLyQ HV LPSDFWDQWHVyORKDVWDGRQGHHOIUDFDVRVHDXQDYHUGDGHUD posibilidad. En este sentido Popper quedó impresionado SRU HO FRQWUDVWH HQWUH OD PHWRGRORJtD GH 0DU[ R )UHXG SRUXQDSDUWH\GH(LQVWHLQSRUODRWUD(LQVWHLQH[SXVR FDVLWHPHUDULDPHQWHVX7HRUtD*HQHUDOGHOD5HODWLYLGDG a la falsación, prediciendo el resultado de un osado H[SHULPHQWR 6L HO UHVXOWDGR KXELHVH VLGR GLIHUHQWH GHO predicho, la teoría habría quedado desacreditada. Como contraparte, los freudianos buscaban sólo ejemplos
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FRQ¿UPDGRUHV \ KDFtDQ VX WHRUtD WDQ ÀH[LEOH TXH DEVROXWDPHQWH WRGR FRQWDED FRPR FRQ¿UPDFLyQ 0DU[ SRUVXSDUWHVtKL]RSUHGLFFLRQHVHVSHFt¿FDV±DFHUFDGH las crisis del capitalismo, por ejemplo– pero cuando los acontecimientos profetizados no ocurrieron, los apóstoles PXFKDV YHFHV UHVSRQGLHURQ PRGL¿FDQGR DOJR OD WHRUtD GHPRGRTXHVLJXLHVHH[SOLFDQGRORTXHSXGLHUDRFXUULU (Q YHUGDG GHFtD 3RSSHU HVWDV WHRUtDV QR HUDQ FDSDFHVGHH[SOLFDUQDGDSRUTXHQRHUDQFDSDFHVGHH[cluir nada, a pesar de que parecían teorías poderosas, FRQ¿UPDGDV por gran cantidad de hechos. En el terreno psicológico se caricaturizaba la situación con el siguiente ejemplo: un principio fundamental en la teoría psicológica de Adler es que todos tenemos un profundo sentimiento de inferioridad y que buena parte del desarrollo está relacionado a tramitarlo. Imagínese que un KRPEUHSDUDGRDODYHUDGHXQUtRYHDXQFKLFRDKRJiQGRVH VXGHFLVLyQSXHGHVHUWLUDUVHDVDOYDUORRQR tirarse. Si se tira, un adleriano supondrá que debe hacerlo para superar su sentimiento de inferioridad. Si no se WLUDVXSRQGUiTXHQRSXGRYHQFHUHVHVHQWLPLHQWR/D WHRUtDSHUPDQHFHLQFyOXPH\QLQJ~QKHFKRREVHUYDEOH GHODUHDOLGDGSXHGHFRQWUDGHFLUODHQYHUGDGHVWiIRUmulada para ser inaccesible, está formulada en términos dogmáticos –pase lo que pase, esto será siempre así. En cambio, la hipótesis kepleriana «los planetas giran en yUELWDV HOtSWLFDV DOUHGHGRU GHO VROª HV FLHQWt¿FD MXVWDPHQWHSRUTXHHVWiH[FOX\HQGRODSRVLELOLGDGGHTXHJLren en órbitas circulares o de que no giren en absoluto, hechos que de darse en la realidad derribarían la teoría SUHYLD %XQJH (VWDWHRUtDHVFODUDPHQWHIDOVDEOH LQYLWDDTXHVHVXSRQJDTXHQRHVFLHUWD\KDVWDLPDJLQDFRQGLFLRQHVTXHSRGUtDQYLRODUOD SHURVHUHVLVWHFRQ obstinación a ser falsada.
Más allá de la falsación: el «Complejo Teórico» y la tesis de Duhem-Quinn A pesar de todo y si bien las generalizaciones que dan RULJHQDODVOH\HVFLHQWt¿FDVQRSXHGHQGHGXFLUVHGHXQ FRQMXQWR¿QLWRGHKHFKRVREVHUYDEOHVHQWDQWRTXHOD falsación de una ley puede sí deducirse lógicamente a
6XPpWRGRKDVLGRELHQVLQWHWL]DGRSRUHO¿OyVRIR.DUO-DVSHUV (OHVWLORGHORVHVFULWRVGH0DU[QRHVHOGHXQLQYHVWLJDGRU« no cita ejemplos ni presenta hechos que contradigan su propia teoría, sino sólo aquellos que indiscutiblemente dan fundamento RFRQ¿UPDQORTXHpOFRQVLGHUDODYHUGDG~OWLPD(OHQIRTXHHVHQVXWRWDOLGDGHOGHXQDMXVWL¿FDFLyQQRGHXQDLQYHVWLJDFLyQ SHURHVODMXVWL¿FDFLyQGHDOJRSUHVHQWDGRFRPRODYHUGDGLQGLVFXWLEOH&RQODFRQYLFFLyQQR\DGHXQFLHQWt¿FRVLQRGHXQ FUH\HQWH.DUO-DVSHUV©0DU[XQG)UHXGª'HU0RQDW;;9, 2WDPELpQHQSDODEUDVGH3DXO-RKQVRQQ (OSUREOHPD WDOFRPRVHOHSUHVHQWDEDD0DU[HUDHOGHHQFRQWUDUODFODVHGHKHFKRVDGHFXDGRV ORVKHFKRV©TXHHQFDMDEDQª(QHVWHVHQWLGR HQWRQFHVORV©KHFKRVªQRWLHQHQXQDLPSRUWDQFLDFHQWUDOHQODREUDGH0DU[ VLQRTXHRFXSDQXQOXJDUVHFXQGDULRUHIXHU]DQ FRQFOXVLRQHVSUHYLDVDODVTXHOOHJyLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHHOORV -RKQVRQ3Intelectuales%XHQRV$LUHV -DYLHU9HUJDUDHGLWRU
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partir de un cierto y único hecho contra el que colapsa, el propio falsacionismo tiene sus limitaciones, y son PX\VLJQL¿FDWLYDV 6LSRUHMHPSORVHGDODYHUGDGGHXQFLHUWRHQXQFLDGRREVHUYDEOH(O), entonces se puede falsar la teoría 7 si esta dice que (O) no puede ocurrir. Pero, y ya que los propios falsacionistas aducen que los enunciaGRVREVHUYDFLRQDOHVVRQHQVtIDOLEOHV\GHSHQGLHQWHVGH la teoría, de una tal colisión entre (O) y 7 no se sigue necesariamente que 7 sea falsa; puede ser (O) falsa, RDOPHQRVLQFRPSOHWDRLQVX¿FLHQWH HVWRHVRELHQ(O) o bien 7 son falsas, pero la lógica sola no puede decir FXiO$GHPiVHQODUHDOLGDGODVWHRUtDVFLHQWt¿FDVVRQ muy complejas y nunca constan de un solo enunciado como el clásico ejemplo docente «todos los cisnes son blancos». En casi todos los casos hay que aumentar la teoría con los llamados supuestos auxiliares, por ejemplo, las leyes y teorías que rigen el uso de cualquiera GHORVLQVWUXPHQWRVXWLOL]DGRVHQHOH[SHULPHQWR HVWR HV HO HVWDGR WHFQROyJLFR LPSHUDQWH QL PiV QL PHQRV RELHQGHWHUPLQDUODVFRQGLFLRQHVLQLFLDOHVGHOH[SHULPHQWR FRPR XQD GHVFULSFLyQ GHO PDUFR H[SHULPHQWDO /DOyJLFDQRSHUPLWHLGHQWL¿FDUTXpSUHPLVDIDOOD SXHde ser que falle la teoría sometida a prueba pero también SXHGHIDOODUHOVXSXHVWRDX[LOLDURODGHVFULSFLyQH[DFWD de las condiciones iniciales YpDVHPiVDGHODQWHHQHVWH capítulo sensibilidad a condiciones iniciales y teoría del caos). (QYHUGDG\\HQGRDOH[WUHPRVHGLUtDTXHFDVLQR SXHGHIDOVDUVHQLQJXQDWHRUtD\DTXHUDUDYH]SXHGHH[cluirse de plano la posibilidad de que la responsable de una predicción errónea sea alguna parte de la compleja situación de comprobación y no la teoría sometida a prueED RODLGHDQXFOHDURSULPDULD KHFKRTXHVXHOHFLWDUVH FRPRWHVLVGH'XKHP4XLQQ 'XKHP 4XLQQ (VWDWDPELpQVHFRQRFHFRPRKROLVPRFRQ¿UPDFLRQDO\ es una especie de nihilismo epistemológico que establece que es imposible poner a prueba de forma aislada una KLSyWHVLVFLHQWt¿FDSRUTXHXQH[SHULPHQWRHPStULFRUHTXLHUHDVXPLUFRPRFLHUWDVXQDRPiVKLSyWHVLVDX[LOLDUHV WDPELpQOODPDGDVDVXQFLRQHVDQWHFHGHQWHV±background assumptions <\DTXHODVFRQVHFXHQFLDVGHODKLSyWHVLV WtSLFDPHQWH\DFHQHQODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVGHODVFXDOHV GHULYDQSUHGLFFLRQHVHVWRLPSLGHTXHXQDWHRUtDGHYHQJDHQFRQFOXVLYDPHQWHIDOVDEOHDWUDYpVGHVLJQL¿FDGRV HPStULFRVVLODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVQRVRQSUREDGDV \D TXHODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVDYHFHVLQFOX\HQXQDRPiV WHRUtDVFLHQWt¿FDV /DIRUPXODFLyQGH'XKHPGHVXWHVLV de no-falsafabilidad es que «si el fenómeno predicho no VH SURGXFH QR VROR HV OD SURSXHVWD TXH VH LQYHVWLJD OD que se pone en duda, sino también el andamiaje teórico HQWHUR XVDGR SRU HO ItVLFRª /D
WHVLV GH 'XKHP KDFH VX DSDULFLyQ HQ HO FRQWH[WR GH OD FUtWLFDDOPpWRGRLQGXFWLYR RORTXHpOOODPDHOPpWRGR newtoniano TXH UHFKD]D ODV KLSyWHVLV SODQWHDGDV SDUD cuerpos imperceptibles o movimientos ocultos y admite leyes generales producidas por la inducción a partir de OD REVHUYDFLyQ 'XKHP GLFH TXH HVWH PpWRGR HV LQPDQHMDEOHD¿UPDQGRTXHXQDFLHQFLDSXHGHVHJXLUVyORHO método newtoniano cuando sus objetos de conocimiento son entes del sentido común: «cuando la ciencia ya no obVHUYDKHFKRVGLUHFWDPHQWHsino sus sustitutos dados por ORVLQVWUXPHQWRVRPDJQLWXGHVTXHVyORGH¿QHODWHRUtD matemática, la inducción ya no se puede practicar del PRGRTXHH[LJLUtDHOPpWRGRQHZWRQLDQRª $YHFHVORTXHIDOODHVHOSURSLRHVWDGRWpFQLFRGH ORVLQVWUXPHQWRVGHREVHUYDFLyQ±PLFURVRWHOHVFRSLRV poco potentes, por ejemplo, o instrumentos de medición burdos o poco precisos– o los conceptuales. En un HMHPSORFOiVLFRODyUELWDGHOSODQHWD8UDQRSDUHFtDHQ principio refutar la teoría de Newton, pero en este caso resultó que no fallaba la teoría sino la descripción de las condiciones iniciales que no incluía ni tomaba en consideración al planeta Neptuno, que no había sido aún descubierto. Asimismo, se describe el argumento del astrónomo danés Tycho Brahe, que decía haber refutado la teoría copernicana, ya que si la Tierra girase DOUHGHGRUGHO6ROODGLUHFFLyQGHXQDHVWUHOOD¿MDYLVWD GHVGHHVWDGHEHUtDYDULDUDORODUJRGHODxR\pOQRKDEtDREVHUYDGRWDOYDULDFLyQ FRQLQVWUXPHQWRVTXHHUDQ ORVPiVH[DFWRV\UH¿QDGRVGHVXpSRFDUHFXpUGHVHTXH HUD DVWUyQRPR \ PDWHPiWLFR LPSHULDO GHO 5H\ )HGHULFR ,, GH 'LQDPDUFD TXLHQ OH UHJDOy OD LVOD GH +YHHQ GRQGH%UDKHFRQWUX\yHQ8UDQLERUJGRWDGRGHXQ REVHUYDWRULR\HTXLSDGRFRQWRGRWLSRGHLQVWUXPHQWRV algunos de colosales proporciones, aunque más tarde lo perdió al morir su mecenas, y debió trasladarse a Praga, donde fue protegido de Rodolfo II. Acá conoce al genial .HSOHUTXHIXHVXGLVFtSXOR Ahora sabemos que no era la teoría la responsable de la predicción fallida sino la LQVX¿FLHQFLDGHORVLQVtrumentos de observación GH %UDKH GH VXV VXSXHVWRV DX[LOLDUHV 8Q HMHPSOR ~OWLPR GH OD LQVX¿FLHQFLD GH VXSXHVWRV DX[LOLDUHV FRQFHSWXDOHV HQ HVWH FDVR HV OD UHIXWDFLyQGHODWHRUtDGHTXHOD7LHUUDJLUDDJUDQYHORcidad ya que si fuese así, se decía, ¿por qué los cuerpos QRVDOHQGHVSHGLGRVGHVXVXSHU¿FLHKDFLDHOHVSDFLR"R ¢SRUTXpOD7LHUUDQRGHMDDWUiVDOD/XQD"/DIDOWDGH UHVSXHVWDOyJLFDRFLHQWt¿FDDHVWDSUHJXQWDrefutaba la WHRUtD0XFKRPiVWDUGH1HZWRQUHOOHQyHVWHYDFtRFRQFHSWXDOFDOFXODQGRTXHODIXHU]DGHJUDYHGDGHQODVXSHU¿FLHWHUUHVWUHHVFLHQWRVGHYHFHVPD\RUTXHODIXHU]D necesaria para arrojar los cuerpos hacia fuera con lo que
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
HVWHKHFKRHVItVLFDPHQWHLPSRVLEOH LJXDOTXHGLJDPRV GHSDVRODJUDYHGDGHQODVXSHU¿FLHWHUUHVWUHHVmiles de veces más fuerte TXHODIXHU]DFHQWUtIXJDH[WHUQDQHFHsaria para que la Luna continuase recorriendo su órbita, GHPRGRTXHODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDOTXHKDFHTXHORV FXHUSRVFDLJDQHQOD7LHUUD\VHPDQL¿HVWDFRORTXLDO\ prácticamente en la noción de peso terrestre, mantiene a la Luna en su órbita, igual que a los otros satélites y a los propios planetas alrededor del Sol, y causa las maUHDV HVWHDYDQFHFRQFHSWXDOGHOTXHFDUHFtD*DOLOHR entre otros, indica que no es la teoría la que falla sino el supuesto auxiliar HOFRUSXVGHFRQRFLPLHQWRGHpSRFD HQHVWHFDVR
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\ QR FRQ¿UPDUODV VREUH TXp EDVHV VH GLVHxDUtDQ SURgramas, se elaborarían normas, se difundirían mensajes sanitarios. Imagínese diciéndole a un alumno de mediFLQDRFLUXJtDHQUHODFLyQDOODYDGRGHPDQRVTXH ©ODV conclusiones a las que arribó Semmelweiss carecen de YDORUGH¿QLWLYR\ODSUiFWLFDGHO~OWLPRVLJOR\PHGLR HVFRPRPXFKRHSLVWHPROyJLFDPHQWHHVSHFXODWLYDSHUR LQYiOLGD\DTXHVLHPSUHSXHGHHVWDUDFWXDQGRXQDFDXVD D~QLJQRUDGD«ª (OGHWHUPLQLVPRVRVWLHQHTXHQRH[LVWHQKHFKRVDLVODGRVHQODUHDOLGDGFRQFUHWDSXHVODVFRVDVHVWiQREMHWLYDPHQWHLQWHUFRQHFWDGDVSHURDXQFXDQGRHVWDYLQFXODFLyQ VHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UHJXODULGDGHVWRQRVLJQL¿FD TXH FXDQWR KD\ HQ HO PXQGR HVWp YLQFXODGR FRQ WRGR OR GHPiV\HQWRGRVORVDVSHFWRVQLD¿UPDWDPSRFRHOGHWHUPLQLVPRFDXVDOGHTXHWRGRHVWiFDXVDOPHQWHYLQFXODGRD todo lo demás YpDVHHVSHFLDOPHQWH%XQJH .4 En términos epidemiológicos, las pruebas comienzan con la formulación de una hipótesis de no ocurrenFLD KLSyWHVLV QXOD R + 6L VyOR H[LVWH XQD SHTXHxD SUREDELOLGDGGHREWHQHUORVUHVXOWDGRVTXHVHREVHUYDURQVLOD+IXHVHYHUGDGHUDHQWRQFHVHVWDSXHGHUHFKDzarse, quedando por eliminación o por descarte su única DOWHUQDWLYD OD GH XQD DVRFLDFLyQ QR D]DURVD KLSyWHVLV DOWHUQDWLYD R +$ LGHDOPHQWH FDXVDO /D PD\RUtD GH ORVHVWXGLRVFRQVLGHUDVX¿FLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQ QLYHOGHRPHQRU/DYDOLGH]GHODVSURSRVLFLRQHV FDXVDOHVVHFRQVWUX\HDWUDYpVGHXQSURFHVRFRPSOHMR EDVDGRHQODKHXUtVWLFDTXHHVVLPSOL¿FDGRDSHODQGRD XQQ~PHUR¿QLWRGHSURSRVLFLRQHVFDXVDOHVFULWHULRVGH FDXVDOLGDGRDVRFLDFLRQHVWLSRH[SRVLFLyQHQIHUPHGDG
Postulados de Henle-Koch y criterios de Hill: la causa demarcada /RVSRVWXODGRVGH+HQOH.RFK SRUHMHPSORTXH implicaban a las bacterias como causa de enfermedad sostenían que: (OSDUiVLWR WDOHOWpUPLQRRULJLQDO GHEtDHVWDUSUHsente en todas las personas que tenían la enfermedad. (OSDUiVLWRQRRFXUUHQXQFDHQSHUVRQDVVDQDV (OSDUiVLWRSXHGHVHUDLVODGRFXOWLYDGR\FDSD]GH pasar la enfermedad a otros.
Si bien, según PASCAL: «Siendo todas las cosas causadas y causantes, ayudadas y ayudantes, mediatas e inmediatas, y estando WRGDVXQLGDVSRUXQOD]RQDWXUDOHLQVHQVLEOHTXHYLQFXODODVPiVDOHMDGDV\ODVPiVGLYHUVDVVRVWHQJRTXHHVLPSRVLEOHFRQRFHU las partes sin conocer el todo, así como conocer el todo sin conocer las partes». Pascal, Blaise. 2HXYUHV&RPSOqWHV. Jean Mesnard, ed. Paris: Desclée-Brouwer, 1964.
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Este ha sido un modelo útil para enfermedades como la tuberculosis y el tétanos pero no es adecuado SDUDPXFKDVRWUDVHQHVSHFLDOODVYLUDOHVSRUTXHFRPR VHKDFRPHQWDGR 5LYHUV (YDQV 1. La aparición de la enfermedad puede requerir de cofactores. /RVYLUXVQRSXHGHQVHUFXOWLYDGRVFRPRODVEDFWHULDVSRUTXHUHTXLHUHQFpOXODVYLYLHQWHV /RVYLUXVSDWyJHQRVSXHGHQHVWDUSUHVHQWHVVLQHQIHUPHGDGFOtQLFD LQIHFFLRQHVVXEFOtQLFDVSRUWDGRUHV &XDQGRORVSDWyJHQRVQRVRQWDQWy[LFRVRYLUXOHQWRV como para que su presencia desencadene la enfermedad, entonces tenemos que considerar factores múltiples y una red de causalidad en el sentido de Mc Mahon, esto es la caja negra, la metáfora con la que se representa un fenóPHQRFX\RVSURFHVRVLQWHUQRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRU y sugiere que la Epidemiología podría, in extremis, limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que HVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQD causal y haciendo innecesario conocer todos los factores LQWHUYLQLHQWHV HQ HO RULJHQ GH OD HQIHUPHGDG TXH QXQFD H[LVWHQ GH KHFKR \D TXH FXDOTXLHU HGL¿FLR WHyULFR WLHQH JULHWDVRLQFRPSOHWXGHV (QODDFWXDOLGDGHVWHHVHOPRGHOR SUHGRPLQDQWH HQ OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD 8QD GH VXV SULQFLSDOHV YHQWDMDV UDGLFD HQ OD SRVLELOLGDG GH DSOLFDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV H¿FDFHV DXQ HQ DXVHQFLD GHH[SOLFDFLRQHVHWLROyJLFDVFRPSOHWDV(VWRVXFHGLySRU HMHPSORFXDQGRHQODGpFDGDGHORVFLQFXHQWDVHLGHQWL¿Fy la asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar. No era necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos para abatir la mortalidad mediante el combate del tabaquismo. También es lo que sucedió cuando Snow abortó la epidemia de cólera de Golden Square haciendo UHWLUDUODPDQLMDGHODERPEDDORV*XDUGLDQVWRGDYH]TXH VHFRQYHQFLyGHTXHHODJXDWUDVPLWtDODHQIHUPHGDG GHXQ PRGRWLELDPHQWHLQWXLGRHQWRQFHV 8QDGHVYHQWDMDGHOPRGHORHPSHURHVTXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGH¿FLHQWHFRPSUHQVLyQGHORVHYHQWRV TXHVHLQYHVWLJDQDOQRVHUQHFHVDULRFRPSUHQGHUWRGR HOSURFHVRSDUDDGRSWDUPHGLGDVH¿FDFHVGHFRQWURO(O UHVXOWDGRPiVJUDYHGHOVHJXLPLHQWRPHFiQLFRGHHVWH esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de factores de riesgo VLQ HVTXHPDV H[SOLFDWLYRV VyOLGRV lo que ha hecho parecer a los estudios epidemiológicos FRPRXQDFROHFFLyQLQ¿QLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPD LQVWDQFLDH[SOLFDQPX\SRFRORVRUtJHQHVGHODVHQIHUPHGDGHV ORTXHVHFRQRFHFRPRdata dredging –dragado y saturación de datos– YpDVHDOUHVSHFWR /HPXV-' Aragües y Oroz V, Investigación en Sistemas y Servicios GH6DOXG5RVDULR &RUSXV SS\VV . El modelo de la caja negra también tiene como limitación la
GL¿FXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVLQGLYLGXDOHV\SREODFLRQDOHVGHODHQIHUPHGDG HVGHFLUHQWUH ODV FDXVDV GH ORV FDVRV \ ODV FDXVDV GH OD LQFLGHQFLD
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
TXHODFDXVDSXWDWLYDGHKHFKRSUHFHGLyHQHOWLHPSRDO HIHFWRHVSHUDGR*UDGLHQWHELROyJLFR±&DPELRLQFUHmental en las tasas de enfermedad junto a los cambios FRUUHVSRQGLHQWHV HQ OD H[SRVLFLyQ /D YHUL¿FDFLyQ GH una relación dosis-respuesta consistente con el modelo conceptual hipotético. 6. Plausibilidad –Estamos mucho más dispuestos a aceptar una relación que es consistente con nuestros conocimientos generales y creencias. ObYLDPHQWH HVWD WHQGHQFLD WLHQH HVFROORV SHUR D PHQXGR QRV VLUYH QXHVWUR VHQWLGR FRP~Q &RKHUHQFLD ±¢4Xp WDQELHQFRLQFLGHQWRGDVODVREVHUYDFLRQHVFRQHOPRGHOR KLSRWpWLFRSDUDIRUPDUXQDLPDJHQFRKHUHQWH"([SHrimento –La demostración de que bajo condiciones conWURODGDVORVFDPELRVHQODH[SRVLFLyQSURGXFHQFDPELRV HQHOGDxRHVGHJUDQYDORUDOJXQRVGLUtDQTXHLQGLVSHQsable, para inferir causalidad. 9. Analogía –Estamos más dispuestos a aceptar argumentos que se asemejen a otros que ya conocemos. Los criterios de Hill están, al decir de Rothman, plaJDGRV GH UHVHUYDV \ H[FHSFLRQHV SRVLEOHV \ pO PLVPR +LOO DGPLWtDTXH ©QLQJXQR GH PLV QXHYH SXQWRV GH YLVWD SXHGH DSRUWDUHYLGHQFLDLQFRQWHVWDEOHDIDYRURHQFRQWUDGHOD hipótesis de causa y efecto y ninguno puede ser requerido sine qua nonª QRREVWDQWH+LOOVHH[WUDOLPLWDED \DTXHSDUHFHHYLGHQWHTXHDOPHQRVHOUHTXHULPLHQWR GHWHPSRUDOLGDGGHXQDDVRFLDFLyQ HVWRHVTXHODFDXVD SUHFHGDDOHIHFWR VtHVHYLGHQFLDLQFRQWHVWDEOHDIDYRU de causalidad. 'HMDQGRGHODGRORVSODQWHRVGHORV¿OyVRIRVGHOD FLHQFLDH[LVWHHQ(SLGHPLRORJtDXQDQHFHVLGDGFRQFUHWD de formular un modelo general de causa que facilite la conceptualización de los problemas epidemiológicos. 6LJXLHQGRD5RWKPDQSRGHPRVGH¿QLUFRPRFDXVD GH XQD HQIHUPHGDG ±R HYHQWR GH VDOXG HQ JHQHUDO± D todo acontecimiento, condición o característica que jueJDXQSDSHOHVHQFLDOHQSURGXFLUVXRFXUUHQFLD 5RWKPDQ /DFDXVDOLGDGHVXQFRQFHSWRUHODWLYRTXH VRORSXHGHHQWHQGHUVHHQUHODFLyQFRQRWUDVDOWHUQDWLYDV concebibles.
Causas necesarias, suficientes y contribuyentes 0HUY\Q6XVVHUSURSRQHTXHSDUDORVHSLGHPLyORJRVXQD relación causal es aquella que posee los siguientes atriEXWRV DVRFLDFLyQRUGHQHQHOWLHPSR\GLUHFFLyQ8QD causa es algo que se asocia con su efecto, está presente antes o por lo menos al mismo tiempo que su efecto y actúa sobre él. En principio, una causa puede ser necesaria –sin ella el efecto no ocurrirá– y/o VX¿FLHQWH –con ella el efecto ocurrirá estén o no presentes otros facto-
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res. En la práctica, sin embargo, es casi siempre posible concebir otros factores cuya ausencia o presencia podrían impedir el efecto, dado que los supuestos están VLHPSUHSUHVHQWHV8QDFDtGDGHVGHXQHGL¿FLRGHFLQFR SLVRVSDUHFHUtDVHUXQDFDXVDVX¿FLHQWHGHPXHUWH3HUR se podría argumentar que la muerte no hubiera ocurrido si hubiera habido una red de seguridad debajo. Como bien se dice una FDXVD VX¿FLHQWH QR VXHOH VHU XQ VROR IDFWRUVLQRDPHQXGRXQFRQMXQWRGHYDULRVFRPSRQHQWHV %HDJOHKROH%RQLWD.MHOOVWU|P \DGHPiV\ SULQFLSDOPHQWHQRVXHOHVHUQHFHVDULRLGHQWL¿FDUWRGRV ORVFRPSRQHQWHVGHXQDFDXVDVX¿FLHQWHSDUDSRGHUOOHYDUDFDERXQDSUHYHQFLyQHIHFWLYD1yWHVHDGHPiVTXH FDGDFDXVDVX¿FLHQWHWLHQHFRPRFRPSRQHQWHXQDFDXVD necesaria y que a menudo un factor causal no es por VtPLVPRQLQHFHVDULRQLVX¿FLHQWHSRUHMHPSORIXPDU FRPRIDFWRUFDXVDOGHODFFLGHQWHFHUHEURYDVFXODU 6HJ~Q5LJXHOPDQ\+LUVFK HQXQDH[FHOHQWHSXEOLFDFLyQFLHQWt¿FDSDUD236 ODTXHOODPDQFDXVD FRQWULEX\HQWH –que nos parece una mejor denominaFLyQ±UHTXLHUH \DTXtVHDOLQHDQFRQ6XVVHU IXHU]DGH asociación, temporalidad y la necesidad de que, eliminada la causa, desaparezca el efecto. Esto es importante en el pensamiento médico ya que ODVFDXVDVFRQWULEX\HQWHV TXHDKRUDOODPDUtDPRVIDFLOLWDGRUDVRSUHGLVSRQHQWHV DGLIHUHQFLDGHODVQHFHVDULDV HODJHQWHFDXVDOLQIHFFLRVR QRUHTXLHUHQTXHORVLQGLYLGXRVTXHQRODVSUHVHQWHQQRWHQJDQRSXHGDQWHQHUOD enfermedad, siendo este un punto conceptual importantísimo que da por tierra con los consabidos razonamientos coloquiales como: «el cigarrillo no puede ser causa del FiQFHUGHSXOPyQ\DTXHIXODQRIXPyVLHPSUH\QRWXYR \PHQJDQRQRIXPyQXQFD\VtORWXYRª HYLGHQWHPHQte esto ocurre así porque hay otras tantas redes causales GHVFRQRFLGDV9ROYLHQGR D OD SUHJXQWD XVXDO TXH DKRUD SDUHFHLQJHQXD ¢IXPDUFDXVDFiQFHUGHSXOPyQ"ODUHVpuesta es que fumarHVLPSUHFLVR ¢IXPDUTXp"¢FXiQWR WLHPSR"¢SRUTXpQRWRGRVORVTXHIXPDQORPLVPRGXUDQWHHOPLVPRWLHPSRWLHQHQFiQFHU"¢SRUTXpDOJXQRV TXHQRIXPDQORWLHQHQLJXDO"(QRWUDVSDODEUDV ¢FXiOHV VRQORVRWURVIDFWRUHVGHODFRQVWHODFLyQFDXVDO"¢ORVPRGXODGRUHVSRVLWLYRVRQHJDWLYRVODKHUHQFLDODJHQpWLFD" ¢LQWHUDFFLRQHV FRQ SDUWtFXODV YtULFDV" ¢RWURV FRQWDPLQDQWHV GHO PHGLR DPELHQWH" SLpQVHVH HQ HO LOXVWUDWLYR HMHPSOR GDGR SRU HO OLQIRPD GH %XUNLWW SULPHU FiQFHUKXPDQRTXHVHKDYLQFXODGRDXQYLUXVHVSHFt¿FR –Epstein Barr– YpDVH5REELQV . En África central HVIUHFXHQWHHQQLxRV\VHKDQDLVODGRYLUXVGH(%GHORV tumores y ATC contra aquel en todos los casos, pero esto también ocurre en casos de mononucleosis infecciosa, enfermedad de naturaleza benigna, planteándose entonces la interesantísima cuestión de que el mismo agente
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pueda causar enfermedad benigna en algunos casos, enfermedad maligna en otros o cursos asintomáticos en otros más. El ejemplo de Beaglehole, Bonita, Hellstrom WDPELpQ HV LOXVWUDWLYR HQWUH ORV IDFWRUHV IDFLOLWDGRUHV contribuyentes, a la aparición de cólera se cita el hacinamiento y la malnutrición, ellos per se no son necesarios, VyORODSUHVHQFLDGHOYLEULyQORHVSHURVtIRUPDQSDUWHGH la constelación causal. El surgimiento de la teoría de los gérmenes como causa de enfermedad trajo consigo el paradigma de la HVSHFL¿FLGDGGHODFDXVDGHODHQIHUPHGDG±SDUDGLJPD FDXVDOLVWDSRVLWLYLVWDPHFDQLFLVWD±HVWRHVTXHODVHQIHUPHGDGHVVRQHQWLGDGHVHVSHFt¿FDV\FDGDXQDWLHQHXQD FDXVDHVSHFt¿FD5HFXpUGHVHORGLFKRVREUHORVKLORVGH unidad biológica imaginados por Sydenham en su Observationes medicae, que permitirían reducir las enfermedades a unos cuantos tipos, como los botánicos con sus plantas, admitiéndose que la misma noción de caso QHFHVDULDPHQWHSUHVXSRQHODH[LVWHQFLDGHXQDHVSHFLHGH SULQFLSLRRUJDQL]DGRUTXHXQHFRPRXQKLORLQYLVLEOHD ORVLQGLYLGXRV\TXHGHSHQGHFUtWLFDPHQWHGHODYLVLyQGH ODVHQIHUPHGDGHVFRPRHQWLGDGHVHVSHFt¿FDV\GLVWLQJXLbles por sus síntomas y signos, curso y pronóstico, lo que puede parecer ingenuo hoy pero no lo era incluso hasta WDQWDUGHFRPRHOVLJOR;,;3LpQVHVHTXHVHYHtDDOD¿HEUHFRPRXQDVRODHQWLGDGH[WHQVDTXHQRYDULDEDHQVX HVHQFLDDXQTXHSRGtDKDFHUORHQLQWHQVLGDG 6RXWKZRRG 6PLWK )XHFUtWLFRSDUDURPSHUHVWHPROGHHOGHsarrollo de la anatomía patológica. A partir de los trabajos de Morgani en 1761 se hizo clara la relación entre anatomopatología y sintomatología, y de ahí en adelante la medicina comenzó una PDUFKD YDFLODQWH SHUR ¿UPH KDFLD OD DFHSWDFLyQ GH OD GLVWLQWLYLGDG GH ODV YDULDV SDWRORJtDV /RV WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ HQ SDWRORJtD HQ HO VLJOR ;,; LQFOX\HQ D /RXLVHQ)UDQFLD+HQOHHQ$OHPDQLD\5RNLWDQVN\HQ Austria y dieron pie al concepto de entidades únicas con manifestaciones clínicas de algún modo relacionadas a los hallazgos anatómicos. Dado que los microorganisPRV LGHQWL¿FDEOHV SRGtDQ VHU YLQFXODGRV D VtQGURPHV FOtQLFRVHVSHFt¿FRVHKLVWRULDVQDWXUDOHVHVWHSDUDGLJPD contribuyó al dramático progreso de la microbiología PpGLFD6LQHPEDUJRODGRFWULQDGHODFDXVDHVSHFt¿ca se transformó casi en un obstáculo en el estudio de las enfermedades no infecciosas, ya que generaban una HVSHFLHGHEORTXHRSHUFHSWLYR\JQRVHROyJLFRVREUHOD YHUGDGHUDFDXVDFLyQ RPXOWLFDXVDFLyQ GHDTXHOODV Con el concepto actual de la enfermedad multifactoULDOGHEHUtDSDVDUVHDXQDSHUVSHFWLYDUHODWLYLVWDHQTXH ODHVSHFL¿FLGDGGHODFDXVDOLGDGYDUtDVHJ~QODenfermedadRHYHQWRGHVDOXGHQVHQWLGRODWR$VtODHQIHUPHdad cardiaca coronaria es una enfermedad multifacto-
ULDOFRQXQDOLVWDGHIDFWRUHVGHULHVJRFDGDYH]PD\RU TXH LQFOX\H SRU OR PHQRV XQ SHU¿O OLStGLFR VDQJXtQHR aterogénico, el humo del cigarrillo, presión arterial eleYDGDHVWLORGHYLGDVHGHQWDULRGLDEHWHVPHOOLWXVKRPRFLVWHtQD SODVPiWLFD HOHYDGD \ HO FRQVXPR LQVX¿FLHQWH GHDQWLR[LGDQWHVHQODGLHWD6LQHPEDUJRODHQIHUPHGDG FRURQDULD HV XQD HQWLGDG FOtQLFDPHQWH GH¿QLGD$ PHGLGDTXHVHKDFHPiVUH¿QDGRQXHVWURFRQRFLPLHQWR GH OD ¿VLRSDWRORJtD \ OD SDWRJpQHVLV GH OD HQIHUPHGDG FDUGLDFD FRURQDULD ORV LQYHVWLJDGRUHV SXHGHQ GHFLGLU HYHQWXDOPHQWHTXHUHVXOWDPiV~WLOVXEGLYLGLUHVWDHQtidad nosológica compleja en sus procesos patogénicos HVSHFt¿FRV TXH LQFOX\HQ FLHUWRV WLSRV GH OHVLRQHV GHO endotelio coronario, crecimiento de ateromas, y formación de trombos. Estas distintas patologías pueden ser GH¿QLGDVFRPRHQIHUPHGDGHVVHSDUDGDVDXQTXHORKDbitual es que las manifestaciones clínicas requieren que más de una de ellas se encuentre presente. Los epidemiólogos, sin embargo, típicamente enfoFDQ XQ VyOR IDFWRU GH ULHVJR SXWDWLYR D OD YH] \ VROR D YHFHVWLHQHQODRSRUWXQLGDGGHHQIRFDUSURFHVRVSDWRJpQLFRV HVSHFt¿FRV 8QD GH ODV UD]RQHV GH HVWR HV TXH OD Epidemiología se encuentra en la primera línea del control de enfermedades, y a menudo es posible controlar una enfermedad con una comprensión sólo parcial de su HWLRORJtD\¿VLRSDWRORJtD8QDYH]TXHVHGHPRVWUyTXHHO KiELWRGHIXPDUDXPHQWDHOULHVJRGHYDULDVHQIHUPHGDGHVVHYHUDVLQFOX\HQGRHOFiQFHUGHSXOPyQODHQIHUPHdad cardiaca coronaria, y las enfermedades pulmonares REVWUXFWLYDV PXFKRV FDVRV SRGUtDQ VHU SUHYHQLGRV GLVPLQX\HQGR OD SUHYDOHQFLD GHO KiELWR GH IXPDU DXQTXH ORVPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRVVRQPD\RUPHQWHGHVFRnocidos. De esta manera, los epidemiólogos a menudo toman el enfoque que se ha llamado de una-variable-porvez YpDVHSRUHMHPSOR6FKRHQEDFK para enfermedades de etiología desconocida o multifactorial. Cuando faltan los conocimientos para poder WUDEDMDUDSDUWLUGHXQPRGHORFRPSUHQVLYRGHOSURFHVR patológico, los epidemiólogos tratan de aislar los efectos GHXQ~QLFRIDFWRUGHULHVJRSXWDWLYRGHHQWUHORVHIHFWRV conocidos, sospechados, o potenciales, de otros factores. Otra consecuencia del enfoque una-variable-por-vez es HOIHQyPHQRGHTXHXQDDVRFLDFLyQREVHUYDGDSXHGHYDriar según la presencia o no de otros factores. Dada nuestra pronta aceptación de la multicausaliGDGQRWHQHPRVPD\RUGL¿FXOWDGHQFRQVLGHUDUODLGHD GH TXH DOJXQRV SURFHVRV GH HQIHUPHGDG LQYROXFUDQ OD acción simultánea o secuencial de más de un factor o ODDXVHQFLDGHXQIDFWRUGHSUHYHQFLyQ'HKHFKRFRQ el aumento del conocimiento genético toda enfermedad se está considerando como un producto de la interacFLyQGHIDFWRUHVDPELHQWDOHV\JHQpWLFRV SRUHMHPSOR
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
QRJHQpWLFRV 3HURGHVGHODSHUVSHFWLYDuna-variablepor-vezQXHVWUDYLVLyQGHHVWDVLQWHUGHSHQGHQFLDVVXUJH fundamentalmente de las medidas de asociación y de impacto de cada relación factor de riesgo enfermedad particular. Así, si dos factores a menudo actúan en conjunto para FDXVDUXQDHQIHUPHGDGREVHUYDUHPRVTXHODGLIHUHQFLD GHULHVJRSDUDXQRGHORVIDFWRUHVGLIHULUiVHJ~QHOQLYHO del otro factor. Por lo tanto, puede ser importante controODUIDFWRUHVTXHSXHGHQPRGL¿FDUXQDPHGLGDGHHIHFWR GHODH[SRVLFLyQGHLQWHUpVSULQFLSDO(OFRQWUROSXHGHVHU necesario aun si el factor de susceptibilidad no puede por sí mismo causar la enfermedad y, por lo tanto, no podría VHUFDOL¿FDGRFRPRSRWHQFLDOIDFWRUGHFRQIXVLyQ /DV FDGHQDV FDXVDOHV TXH LQYROXFUDQ FRPSRUWDPLHQWRV SURYHHQ PXFKRV HMHPSORV GH OD LQWHUGHSHQGHQFLD HQ relación con los resultados esperados. Por ejemplo, los air bags SURYHHQ SURWHFFLyQ HQ SDVDMHURV DGXOWRV LQYROXFUDGRVHQFKRTXHVIURQWDOHVSHURSXHGHQGDxDUDORVSDVDMHURV SHTXHxRV \ GDU PHQRV SURWHFFLyQ D ODV SHUVRQDV TXH QR OOHYDQXQFLQWXUyQGHVHJXULGDG/DVDUPDVGHIXHJRVRQ más peligrosas cuando están en manos de personas con SRFDVKDELOLGDGHVSDUDPDQHMDUVXKXPRU&RPRH[LVWHQ PX\SRFDVH[SRVLFLRQHVTXHSXHGHQFDXVDUXQDHQIHUPHdad totalmente por sí mismas, casi todos los factores cauVDOHVGHEHQPRGL¿FDUHOHIHFWRGHRWURVIDFWRUHVFDXVDOHV \WHQHUVXHIHFWRPRGL¿FDGRSRUHOORV&XDQGRHVWRVRWURV IDFWRUHVQRVRQLGHQWL¿FDGRVHVKDELWXDOTXHVHFRQVLGHUHQ parte del entorno y se supongan uniformemente distribuidos, y por lo tanto se ignoren. Parte del desafío de la inYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDHVODLGHQWL¿FDFLyQGHIDFWRUHV PRGL¿FDGRUHVSULQFLSDOHVTXHQRVHGLVWULEX\HQGHPDQHUD uniforme, de modo que las diferencias en los hallazgos de los estudios puedan ser comprendidas. El incesante descubrimiento de condiciones asociaGDVDORVSURFHVRVSDWROyJLFRVKDOOHYDGRDODLGHQWL¿FDción de una intrincada red de causas para cada padeciPLHQWR\GHVGHORVDxRVVHWHQWDVHSRVWXODTXHHOSHVRGH cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto aparente. La Epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado red de causalidad y formalizado por Brian 0DF0DKRQHQ FX\DYHUVLyQPiVDFDEDGDSURSRQH que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso –denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red– son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente. (VWD LGHD HV WDPELpQ H[SUHVDGD SRU %XQJH TXLHQ UHFXHUGDTXHODVUHODFLRQHVIXQFLRQDOHVVRQUHYHUVLEOHV
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siempre que las funciones sean uniformes; así de y = D[SRGHPRVLQIHULUTXH[ \D VLD ODVIXQFLRnes... simbolizan la interdependencia de propiedades o características de un objeto o suceso: en el caso especial GHGHSHQGHQFLDIXQFLRQDOODVYDULDEOHVTXHH[SUHVDQOD causa y el efecto son intercambiables... la incapacidad GHGDUFXHQWDGHODVFRQH[LRQHVJHQpWLFDVHVXQDOLPLtación de la relación funcional, pero no todas las coQH[LRQHVGHHVWHPXQGRVRQJHQpWLFDV %XQJH Asimismo cabe emplear relaciones funcionales para describir procesos que pueden ser causales o no serlo pero, por sí y en sí la dependencia funcional no constitu\HXQDFDWHJRUtDGHGHWHUPLQDFLyQ UHFXpUGHVHDFiTXH las funciones, son formas matemáticas que pueden ser rellenadasFRQLQ¿QLGDGGHFRQWHQLGRVVLQH[FOXLUHQXQFLDGRV QR FLHQWt¿FRV LQFRPSUREDEOHV ODV IXQFLRQHV DOLJXDOTXHRWURVHQWHVPDWHPiWLFRVD\XGDQDH[SUHVDU algunos de los rasgos de leyes de cualquier tipo, causaOHVRQR %XQJHop. cit. 9ROYLHQGR D 0F 0DKRQ \ VX PRGHOR FRQRFLGR como de la caja negra, es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están RFXOWRV DO REVHUYDGRU \ VXJLHUH TXH OD (SLGHPLRORJtD debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la UHGHQODVTXHHVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPpiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer WRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHVHQHORULJHQGHODHQIHUmedad, como hemos comentado con anterioridad. Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la caja negraGHVWDFDODREUDGH0HUY\Q6XVVHUSDUDTXLHQ ORVIHQyPHQRVFROHFWLYRVGHVDOXGIXQFLRQDQGHPDQHUD más parecida a una caja chinaRXQDPXxHFDUXVDHQ donde los sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, GHIRUPDWDOTXHXQVLVWHPDDEDUFDYDULRVVXEVLVWHPDV FRPSXHVWRV D VX YH] SRU VXEVLVWHPDV GH PHQRU MHUDUTXtD$VtORVFDPELRVHQXQQLYHODIHFWDQDOVXEVLVWHPD correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. 'HHVWDPDQHUDODVUHODFLRQHVGHFDGDQLYHOVRQYiOLGDV SDUDH[SOLFDUHVWUXFWXUDVHQORVQLFKRVGHGRQGHVHKDQ obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros QLYHOHV(VWDSURSXHVWDGHQRPLQDGDHFR(SLGHPLRORJtD H[SOLFDSRUHMHPSORODUD]yQSRUODTXHODLQIRUPDFLyQ obtenida en el subsistema donde se enmarca y determiQDODGHVQXWULFLyQELROyJLFDLQGLYLGXDO±SRUHMHPSORORV GDWRVGHGHVQXWULFLyQGHXQQLxRTXHYHXQSHGLDWUDHQ XQKRVSLWDO±QRSXHGHH[SOLFDUORVVLVWHPDVHQORVTXH se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país. Según Bunge, las formulaciones del principio causal incluyen que sea una única causa C y un único efecWR(RXQFRQMXQWR ¿QLWR GHFDXVDV&1, C, C... y un
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HIHFWR~QLFR(RDOUHYpVFRUUHVSRQGLHQGRDFDXVDFLyQ VLPSOHRP~OWLSOHUHVSHFWLYDPHQWHGHELHQGRHVWD~OWLma incluir tanto pluralidad de causas como de efectos –si bien queda claro que al referirse a causa única no se está haciendo alusión a fenómenos simples, ya que SXHGH WUDWDUVH GH IHQyPHQRV LQ¿QLWDPHQWH FRPSOHMRV siempre que se comporten como totalidades o unidades HQ HO FRQWH[WR HQ TXH VH ORV DQDOL]D (Q OD PHGLGD HQ que la funcionalidad coincide con la causalidad, el correlato funcional de la causación simple es ( I & . O bien, si se de nota la intensidad de la causa con la YDULDEOHindependiente x y la intensidad del efecto con y, entonces la relación funcional correspondiente a la causación simple es y = f(x). El correlato funcional de la pluralidad de causas será, por su parte, y = f (x1, x2..., x) \HOFRUUHODWRIXQFLRQDOGHODGLYHUVLGDGGHHIHFWRV VHUiHOFRQMXQWRGHODVIXQFLRQHVGHXQDPLVPDYDULDEOH yi =f (x), i = n6LKD\DODYH]XQFRQMXQWR¿QLWR de causas ^&£`\XQFRQMXQWR¿QLWRGHHIHFWRV^(£`, la relación entre ambos conjuntos será causal siempre que ODFRUUHVSRQGHQFLDHQWUHHOORVVHDELXQtYRFD &£ f-t E RVLVHSUH¿HUHFXDQGRy = f(x). Pero si sucede que no H[LVWH FRUUHVSRQGHQFLD UHFtSURFD XQR D XQR VL OR TXH hay es una relación global entre el conjunto de causas y el conjunto de efectos, podemos hallarnos en presencia de una correlación estadística múltiple, en la que se pierde la linealidad característica de la causación puesto TXHVHHQWUHPH]FODQODVGLIHUHQWHVYDULDEOHV El último caso que debemos considerar es el de una in¿QLGDGGHIDFWRUHVRYDULDEOHV0DVORVFRQMXQWRVLQ¿QLWRV \DVHDGHFDXVDVRGHHIHFWRVQRVHUYLUiQSDUDHOFDVRSRU QRVHUHPStULFDPHQWHYHUL¿FDEOHV(QUHDOLGDGODVPHMRUHV pruebas de la autenticidad de un factor causal se reducen a su eliminación y a su reproducción deliberada; y para cualTXLHUDGHHVDVGRVSUXHEDVHVFRQGLFLyQQHFHVDULDTXHH[LVWDXQQ~PHUR¿QLWR\DGHPiVUHGXFLGRGHGHWHUPLQDQWHV SHUWLQHQWHV6LHPSUHSRGUtDREMHWDUVHTXHODLQ¿QLGDGGHFRQH[LRQHVTXHSHUPDQHFHQIXHUDGHODOFDQFHGHODUHJXODFLyQ H[SHULPHQWDOQRVRQHQUHDOLGDGFDXVDOHVVLQRTXHFRQVLVWHQ en residuos no causales. Por ello, para que pueda darse a una FRQH[LyQHOQRPEUHGHFDXVDOGHEHUiLQYROXFUDUFRQMXQWRV ¿QLWRVWDQWRGHFDXVDVFRPRGHHIHFWRV'HDKtFRQFOXLPRV TXHODFDXVDFLyQP~OWLSOHVHOLPLWDDFRQH[LRQHVHQWUHXQD VRODFDXVD\XQFRQMXQWR¿QLWRGHHIHFWRVRHQWUHXQFRQMXQWR¿QLWRGHFDXVDV\XQVRORHIHFWR
Causalidad - Multicausalidad en otros contextos Considérese como adecuado ejemplo de los modelos de causalidad, y especialmente de multicausalidad, que pue-
de arrojar luz sobre lo que estamos considerando, el enIRTXHGHORVSUREOHPDVKLVWyULFRVDYHFHVWUDWDGRVFRPR ingenuas cadenas causales a las que de modo presuntuoso VHDWULEX\HODYLUWXGGHH[SOLFDUFLHQWt¿FDPHQWH los acontecimientos históricos. Como ha escrito el historiador +DOOHWW&DUU What is History1HZ
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
nica de César y, bajo una cierta fachada de patriota, que SDUHFtDPHQRVXQDYLUWXGTXHXQDHVSHFLHGHWDUDSRUVX LQWHQVLGDGOOHYDDFDERXQparricidio más que un regiciGLRRPDJQLFLGLR /DVLWXDFLyQSXHGHFRPSOHML]DUVHPiV D~QVLFRQVLGHUDPRVORH[WUDxRGHODIDFLOLGDGFRQTXHORV conjurados pueden asesinar a César, cuyo poder parece estar lejos de ser pragmáticamente absoluto. ¿Dónde está VXDSDUDWRGHVHJXULGDGGyQGHVXVJXDUGLDV"(QXQQLYHO incluso puede sospecharse que este César coquetea con la LGHDGHOPDUWLULR«ORTXHDSRUWDXQDcausa endógena tan LQGHWHUPLQDEOHFRPRSRWHQFLDOPHQWHGHFLVLYD %ORRP+ La Invención de lo Humano (QGH¿QLWLYDODcausa de la muerte de César se hunde en la oscuridad y adquiere una conformación SROLpGULFDPXOWLIDFpWLFDPXOWLFDXVDOR multifactorial, pudiendo cada cual iluminar aspectos o facetas –siguiendo con el símil del poliedro en mente– cauVDOHV VLQ WHQHU OD SLQWXUD FRPSOHWD \D TXH HQ GH¿QLWLYD sobre Bruto pudo operar una causa impulsora, pero, ¿fue la PLVPDHQ&DVLRHQ7UHERQLRHQ6HUYLR6XOSLFLR*DOED" Hubo una red de acontecimientos y aún segmentos causaOHVTXHXQtDQYDULRVDFRQWHFLPLHQWRV±ODVFDUDVGHOSROLHGUR±GHGLYHUVDQDWXUDOH]D\WRGRVWHUPLQDEDQHQ&pVDU PXHUWR±HOFHQWURRSLYRWHGHOSROLHGUR La historia no puede entenderse sólo como una caGHQDGHHIHFWRVHQXQDPDOODGHUHODFLRQHV\HQGH¿QLWLYDFRPRGLFHHOSRHWD©«ODPiTXLQDGHOPXQGRHVKDUto compleja para la simplicidad de los hombres». Difícilmente pudiera sostenerse que los sucesos históricos no son únicos pero, ¿no es este un rasgo común a todos ORV REMHWRV DXQ ORV PDWHULDOHV" WRGR REMHWR VLVWHPD VXFHVR R SURFHVR HV KDVWD FLHUWR SXQWR XQ unicum, al PHQRVHQFLHUWRDVSHFWR %XQJH \DVtVRORSXHGH GDUVHDQLYHORQWROyJLFRXQDVXHUWHGHLGHQWLGDGSDUFLDO Recordemos el dicho de Lewis y Lewontin: las cosas son similares, eso hace posible la ciencia; las cosas son diferentes, eso hace necesaria la ciencia. Aun aceptando que los hechos históricos son sideralmente más ricos que los materiales y esto los hace susceptibles de un JUDGRPiVHOHYDGRGHHVSHFL¿FLGDGQRTXLHUHGHFLUTXH RFXUUDQ VyOR XQD YH] HQ WRGRV VXV DVSHFWRV TXH VHDQ H[DFWD\DEVROXWDPHQWHLUUHSHWLEOHV6RVWHQHUWDOLUUHSHtibilidad histórica es igualmente absurdo que sostener
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que la historia siempre se repite. Si los sucesos de índoOH KLVWyULFD IXHVHQ DEVROXWD \ HVHQFLDOPHQWH GLYHUVRV entonces nada sería inteligible y todo el relato histórico SDUHFHUtDXQDQRYHODLQFRPSUHQVLEOH GHEHKDEHUSXHV una matriz, un común denominador que los inserte en XQPDUFRGHLQWHOLJLELOLGDG HVWRHVVLQGXGDOD5HYROXFLyQIUDQFHVDWLHQHSXQWRVHQFRP~QFRQODUXVD SRU PiVTXHODSULPHUDHVWDOOySUHFLVDPHQWHHQ)UDQFLD\QR en Inglaterra, por ejemplo, bajo condiciones análogas YpDVH5XGp . < ¢FXiOHV VHUtDQ ODV OH\HV KLVWyULFDV" &DVL RIHQVLYDPHQWH VyOR FRQRFHPRV XQDV SRFDV universales, en el sentido de pautas comunes a todos los períodos y a todos los tipos de organización social, y en el formato de leyes estadísticas, tanto en el sentido de que implican agrupaciones numerosas de hombres, como en el de que no rigen para todos y cada uno de los casos singulares sino en cierto porcentaje de casos.6 En segundo lugar, FDGDWLSRGHRUJDQL]DFLyQVRFLDOH[LVWH\VHGHVHQYXHOYH GH DFXHUGR FRQ VXV SURSLDV \ SHFXOLDUHV OH\HV /DV leyes históricas no basculan, oscilan olímpicamente o como un panóptico, encima de los hombres, sino más bien representan la manera en que esos hombres se las han arreglado a lo largo del tiempo. Con todo, algunas OH\HV VRFLDOHV VH PDQWLHQHQ FRQ VX¿FLHQWH FRQVWDQFLD DWUDYpVGHODKLVWRULDFRPRSDUDSHQVDUHQXQDVXHUWH de invariantes culturales, o pautas constantes de comportamiento social –al menos para ciertas culturas, en ciertos períodos de tiempo, bajo ciertas condiciones GHWHUPLQDGDV± \ HV HQ GH¿QLWLYD OR TXH SHUPLWH SRU ejemplo a los antropólogos, hablar del hombre, y a los historiadores de la historia humana. $~QHQHOWHUUHQRVLPEyOLFR6LU*HRUJH)UD]HUHQVX obra monumental La Rama DoradaVHUH¿HUHDORVSULPLWLYRVPLWRVGHORVGLRVHVGHOERVTXHHQHVWRVWpUPLQRV ©«VLPRVWUDPRVTXHHQRWURVOXJDUHVH[LVWLyXQDFRVtumbre bárbara semejante a la del sacerdocio de Nemi, VLDYHULJXDPRVORVPRWLYRVTXHLQGXMHURQDVXHVWDEOHFLPLHQWR VL SUREDPRV TXH HVWRV PRWLYRV han obrado extensa, quizá universalmente, en la sociedad humana, produciendo, según las diversas circunstancias, una vaULHGDG GH LQVWLWXFLRQHV GH GLVWLQWD HVSHFLH SHUR JHQpUL-
%RUJHV-/,QIHUQR,2EUDV&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV (PHFp (QGH¿QLWLYDUHFXpUGHVHTXHODVOH\HVHVWDGtVWLFDVHQWDQWRVHUH¿HUHQDDJUXSDFLRQHVQXPHURVDVGHVXMHWRVVHFDUDFWHUL]DQSRU QRUHJLUSDUDWRGRV\FDGDXQRGHORVFDVRVLQGLYLGXDOHVVLQRVyORSDUDXQQ~PHURGH¿QLGR\¿QLWRGHODSREODFLyQHOJUXSRRHO FRQMXQWRWRWDO3RUHVWRHVWDVOH\HVMDPiVSXHGHQSUHGHFLUHOFDVRLQGLYLGXDO TXHFRPRVHGLFHSXHGHVHUFXDOTXLHUFRVD GHORTXH sí se ufana la profecía coloquial TXHHQUHDOLGDGQRDQWLFLSDQDGDRJHQHUDDORVXPRSURIHFtDVDXWRFXPSOLGDV /DIXQFLyQGHWDOHV OH\HVHVWDGtVWLFDVHVSUHGHFLUFXUVRVJHQHUDOHVRHYHQWRVPDFUR MDPiVORHVODSUHGLFFLyQGHOGHVHQODFHGHOFDVRLQGLYLGXDO\HVWRQR GHEHUtDROYLGDUVHHQPHGLFLQD\VDOXGS~EOLFD3HURDOPLVPRWLHPSRWDPELpQFRQVLGpUHVHTXHXQJUXSRestadístico de personas que actúa aleatoriamente a menudo muestra un comportamiento tan consistente y predecible como un grupo de personas que persigue REMHWLYRVGHOLEHUDGRVFRQORTXHHODSDUWDUVHGHHVWHSDWUyQaleatorio puede resultar altamente sospechoso. 6
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camente semejantes y, por último, si demostrásemos que VXV YHUGDGHURV PRWLYRV FRQ DOJXQDV GH VXV LQVWLWXFLRQHVGHULYDGDVDFWXDURQHQODDQWLJHGDGFOiVLFDHQWRQFHVSRGUtDPRVGHGXFLUMXVWL¿FDGDPHQWHTXHHQWLHPSRV remotos las mismas causas generaron el sacerdocio de 1HPLª )UD]HU*La Rama Dorada (Magia y Religión). 0DGULG )RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD 8QDGHWDOHVLQYDULDQWHVSXGLHUDVHUHOSUHGRPLQLR DODUJRSOD]RGHODVFRQGLFLRQHVPDWHULDOHV HFRQyPLFDV VREUHODVHVSLULWXDOHVFRPRHQVHxDHOPDU[LVPR o bien el que establece que los cambios sustanciales HQ HO PRGR GH SURGXFFLyQ SURYRFDQ D OD ODUJD OD UHQRYDFLyQ GH OD HVWUXFWXUD VRFLDO R OD WHVLV GH TXH OD recolección y la caza preceden a la domesticación de las plantas, los animales y los hombres, la que a su YH] SUHFHGH D OD FLYLOL]DFLyQ 8Q ~OWLPR HMHPSOR VXmamente interesante es el que establece la durabilidad DFRWDGD GH ORV LPSHULRV LQFOXVR HO URPDQR FLWDGR SRU +HDWKHU HQ XQ PDJQt¿FR OLEUR &DtGD GHO ,PSHrio Romano VLJXLHQGR FLQpWLFDV FRQRFLGDV \ hasta predecibles, por agotamiento y resquebrajaduras internas, dados el drenaje continuo de recursos para la guerra, el permanente esfuerzo bélico o al menos imperialista y colonizador, la gran amplitud geográ¿FDGHODVIURQWHUDV\SULQFLSDOPHQWHODGHVFRQH[LyQ de ciertos polos periféricos de poder del poder central, que quedan así aislados y fomentan la sedición por la GHVLJXDOGLVWULEXFLyQGHEHQH¿FLRV\SUHEHQGDV Además de la complejidad, hay otro factor que tiende a oscurecer la legalidad histórica: el hecho de que las OH\HVFLHQWt¿FDVGHFXDOTXLHUtQGROHTXHVHDQno valen SDUDFDVRVFRQFUHWRVHVSHFt¿FRVHLQGLYLGXDOHV \HVWR QRGHEHUtDROYLGDUVHHQPHGLFLQD\(SLGHPLRORJtD VyOR rigen para clases de objetos\ODVFODVHVVyORWLHQHQH[LVtencia real en un número limitado de aspectos, mientras TXH ORV VLVWHPDV VXFHVRV R SURFHVRV FRQFUHWRV LQGLYLduales tienen un número ilimitado de facetas, de modo que pueden pertenecer simultáneamente a muchas clases GLYHUVDV\VXHVSHFL¿FDFLyQSXHGHH[LJLUQXPHURVDVOHyes. Los objetos concretos, y por tanto únicos, pueden considerarse como interseccionesGHXQHOHYDGR \WDOYH] LQ¿QLWR Q~PHURGHOH\HV3DUDTXHXQJUXSRGHREMHWRV FRQFUHWRV VLVWHPDV VXFHVRV SURFHVRV SXHGD FDEHU HQ XQDFODVHQRVYHPRVREOLJDGRVDGHVSRMDUORVGHDTXHOORV UDVJRVSHFXOLDUHVTXHQRDWDxHQDODFODVHHQFXHVWLyQ(Q FLHUWR VHQWLGR DO FODVL¿FDU ORV VXFHVRV FRQYHUWLPRV ORV objetos concretos en abstractos. &RQVLGpUHVH HO WH[WR GH 0DTXLDYHOR VREUH )ORUHQFLD TXH VXHOH FLWDUVH FRPR HMHPSOR GH OD H[SOLFDFLyQ KLVWyULFD %XQJHop. cit.
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(VPXOWLFDXVDOPXOWLIDFWRULDOPXOWLGHWHUPLQDGR«
3HUGLy OD UHS~EOLFD GH )ORUHQFLD GHVSXpV GHO DxR 1494, Pisa y otras poblaciones con gran parte de su territorio, y tuvo que guerrear con los que lo ocupaban; pero, siendo estos poderosos, la guerra era costosa y sin fruto. El aumento de gastos ocasionaba aumento de tributos, y HVWRVLQ¿QLWDVTXHMDVGHOSXHEOR'LULJtDODJXHUUDXQ&RQVHMRGHGLH]FLXGDGDQRVOODPDGRV/RV'LH]GHOD*XHUUD y todo el pueblo empezó a demostrarles aversión, cual si fueran la causa de ella y de los gastos que ocasionaba, SHUVXDGLpQGRVHGHTXHVXSULPLGRHO&RQVHMRWHUPLQDUtD la guerra. Para conseguirlo, dejaron expirar los poderes de los consejeros sin elegir sucesores y concedieron dicha DXWRULGDGDOD6HxRUtD>HO&RQVHMR6XSUHPR@ /DFDGHQDFDXVDOGH0DTXLDYHORHVEDVWDQWHVLPSOH SpUGLGDGHWHUULWRULRVĺJXHUUDĺJUDQGHVJDVWRVĺIXHUWHV LPSXHVWRV ĺ GHVFRQWHQWR SRSXODU ĺ GLVROXFLyQ GHO Consejo de Guerra. Si bien este tipo de descripción resulta XQSURJUHVRVREUHODVLPSOHFUyQLFDPHGLHYDOGHVXFHVRV VHSDUDGRVDOLQGLFDUVXYLQFXODFLyQ\HVFLHUWDPHQWHDOD YH] PiV H[SOLFDWLYD \ PiV ¿HO VLJXH FRQVWLWX\HQGR XQD VLPSOL¿FDFLyQH[FHVLYDSXHVHQUHDOLGDGFDGDHVODEyQGH OD FDGHQD HV SURGXFLGR SRU YDULRV GHWHUPLQDQWHV GH ORV FXDOHVVHH[WUDH\VHPHQFLRQDVyORHOSULQFLSDO$GHPiV ODQDWXUDOH]DHVSHFt¿FDGHFDGDHVODEyQHQODFDGHQDLPporta tanto como la cadena en su totalidad; y esta naturaOH]DHVSHFt¿FDFDUDFWHUL]DGDFRPRHVWiSRUXQDHVWUXFWXUD peculiar y por leyes peculiares de autodesarrollo, queda IXHUDGHOQH[RFDXVDOTXHHVHQJUDQPHGLGDH[WHUQR(Q FRQVHFXHQFLDODVFDGHQDVFDXVDOHVQRVRQWDQDXWRH[SOLFDWLYDVFRPRVXHOHFUHHUVH ORH[SOLFDWLYRQRHVODVHULHGH eslabones en sí misma, sino la multitud de hipótesis o aun de teorías que se ocultan tras las palabras. (OSULQFLSDOPRWLYRGHTXHODVFDGHQDVFDXVDOHVVROR SXHGDQUHVXOWDUHQHOPHMRUGHORVFDVRVEXUGDVDSUR[LPDFLRQHVGXUDQWHEUHYHVSHULRGRVHVTXHHOODVVXSRQHQ XQDLVODPLHQWR¿FWLFLR3DUDSRGHUFRQVLGHUDUFDXVDOXQ proceso debemos separar un factor causal o una de las consecuencias, de toda una constelación de determiQDQWHV 3HUR HVWD VHSDUDFLyQ VL ELHQ HV YiOLGD \ KDVWD indispensable como procedimiento metodológico, es REMHWDEOHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDRQWROyJLFR En rigor, puede comprobarse empíricamente que todo suceso es producido en realidad por una cantidad de factores7 R FXDQGR PHQRV HVWi DFRPSDxDGR SRU PXFKRV otros sucesos que se relacionan con él de alguna manera, de modo que la separación implicada en la imagen de la cadena causal constituye una abstracción extrema. 3RU HMHPSOR FRQVLGHUDQGR OD 5HYROXFLRQ IUDQFHVD ¢FXiO IXH VX QDWXUDOH]D tQWLPD" ¢)XH XQD FRQVSLUDFLyQ
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
aristocrático-nobiliario-clerical-burguesa-militar, que reciELyHODSR\RGHODVPDVDVSREUHV"¢IXHXQDVHULHGHPRYLPLHQWRVHQFDVWUDGRVRIXVLRQDGRVXQRVHQRWURV"¢)XH VyORXQDUHYXHOWDGHPDVDVSREUHVGHsans coulottes, una SUH¿JXUDFLyQGHODUHYROXFLyQEROFKHYLTXHGH " 'LFH*HRUJH5XGHTXHHQWUH \ ORVKLVWRULDGRUHVFRQVLGHUDURQDODUHYROXFLyQHQWpUPLQRVVREUH todo políticos e ideológicos más que sobre bases econóPLFDVRVRFLDOHVSHUR¢HVWRHVOtFLWR"¢1RHVFXDOTXLHU hecho socialSRUGH¿QLFLyQXQDHVSHFLHGHamalgama de cuestiones políticas, económicas, culturales, antroSROyJLFDVHQGH¿QLWLYD" &RPRVXHOHVXFHGHUFRQORVYHQFHGRUHVVXVPLHPbros pronto se convencieron de que habían aplicado un plan desde el principio, pero no hubo plan y nadie capaz de trazarlo HQ QDGLHSXGRKDEHUSUHYLVWRTXH las cosas se desarrollarían como lo hicieron; de haber podido, casi nadie habría tenido certeza pues la Revolución francesa no había sido realizada por los revoluFLRQDULRV VHUtDPiVYiOLGRD¿UPDUTXHORVUHYROXFLRnarios fueron creados por la revolución 5XGH 'H DFXHUGR D HVWD PLUDGD OD UHYROXFLyQ QR SRGtD obedecer a un auténtico y general deseo de reforma sino PiVELHQKDEtDVLGRSURYRFDGDSRUORVGHVHRVHLQWULJDV GH XQD PLQRUtD GH OLWHUDWRV \ ¿OyVRIRV \ SRU HO LQWHUpV ¿QDQFLHURHQDVFHQVRVLJXLHQGRDHVWRVYHQtDODWXUEDOD multitud hambrienta de botín, los sans coulottes«DOJR en el aire que crea a quienes han de dirigir y gobernar. 'HVGHHVWDYLVLyQSXHGHGHFLUVHTXHVLELHQODVFXDOLGDGHV de los que dirigen no son indiferentes para el resultado de los combates, no son el único factor ni el decisivo... ORV FDPSRV DGYHUVRV H[LJHQ MHIHV KHFKRV D VX LPDJHQ 6LOD5HYROXFLyQUXVDGHIHEUHURGH OOHYyDOSRGHU a Kerenski y a Tseretelli, no fue porque estos hayan sido más inteligentes o más hábiles que la camarilla gobernante del zar, sino porque representaban, cuanto menos WHPSRUDOPHQWHDODVPDVDVSRSXODUHVOHYDQWDGDVFRQWUD el antiguo régimen. Si Kerenski pudo lanzar a Lenin a la LOHJDOLGDG\HQFDUFHODUDRWURVOtGHUHVEROFKHYLTXHVQRVH debió a que sus cualidades personales le hubiesen dado la VXSHULRULGDGVREUHHOORV«ORVEROFKHYLTXHVQRYHQFLHURQ DODGHPRFUDFLDSHTXHxREXUJXHVDSRUODVXSHULRULGDGGH sus jefes, sino gracias a un reagrupamiento de fuerzas dinámicas de la que ellos mismos no fueron conscientes 7URWVN\/La Revolución traicionada /DFRQWLQXLGDGGHODVHWDSDVGHOD*UDQ5HYROXFLyQ )UDQFHVDWDQWRHQVXpSRFDDVFHQGHQWHFRPRHQVXHWDpa descendente, muestra de una manera indiscutible que la fuerza de los jefes y de los KpURHV consistía, sobre
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todo, en su acuerdo con el carácter de las clases y de las capas sociales que los apoyaban; sólo esta correspondencia, y no superioridades absolutas, permitió a cada uno de ellos marcar con su personalidad cierto periodo histórico. Hay, en la sucesión al poder de los Mirabeu, Brissot, Robespierre, Barras, Bonaparte, una legítima REMHWLYLGDGLQ¿QLWDPHQWHPiVSRGHURVDTXHORVUDVJRV particulares de los protagonistas históricos mismos. (QGH¿QLWLYDFRPRGHFtD$OEHUWLel tirano no es la causa sino la consecuencia de la tiranía« OD KLVWRULD aparece así como una marea sobre cuyas olas cada tanto aparece un personaje particular que encarna un periodo GH WUDQVLFLyQ YLVLyQ HVWD TXH VH FRQWUDSRQH FRQ OD GH TXHHOSHUVRQDMH~QLFRFUHDHOFDPELRRODUHYROXFLyQ (QUHVXPHQH[LVWHQOH\HVKLVWyULFDVVLQTXHHVWRVLJQL¿TXHTXHODKLVWRULDVHUHSLWD([LVWHQQRUPDVJHQHUDOHV GHFRPSRUWDPLHQWRFROHFWLYRSHURODPD\RUtDGHHOODVSRU VHUSHFXOLDUHVGHOWLSRGHHVWUXFWXUDVRFLDOVHPRGL¿FDQD VXYH]FRQFDGDWUDQVIRUPDFLyQVRFLDOUDGLFDO/DPD\RUtD de las leyes económicas, sociales, culturales e históricas no FRQVLVWHQHQSDWURQHV¿MRVUHFXUUHQWHVTXHDIHFWDQODtotalidadGHXQDFODVHGHVXFHVRVLQGLYLGXDOHV VRQHQFDPELR tendencias, es decir, rumbos generales y a largo plazo. No VHDSOLFDQVLQH[FHSFLyQDWRGRVXFHVRLQGLYLGXDOGHFLHUWDFODVHVLQRDXQSRUFHQWDMHGDGR\YDOHQSDUDFODVHVGH grandes colecciones de sucesos: son, en síntesis, regularidades colectivas. El hecho de que la mayoría de las leyes VRFLRKLVWyULFDVWHQJDQFDUiFWHUHVWDGtVWLFRQRVLJQL¿FDTXH ORVVXFHVRVLQGLYLGXDOHVVHDQLOHJDOHV6LJQL¿FDWDQVyORTXH no puede esperarse que obedezcan a una ley en particular, sino a grupos de leyes que actúan al unísono y no sólo son gobernadas por leyes sociohistóricas, también lo son por leyes de orden inferior: es decir, que los hechos singulares DOQLYHOVRFLDOVRQODLQWHUVHFFLyQGHXQDFDQWLGDGGHOH\HV TXHSHUWHQHFHQWDQWRDOQLYHOLQWHJUDWLYRVRFLDOFRPRDORV LQIHULRUHV3RUHMHPSORODVGHFLVLRQHVGHORVLQGLYLGXRVTXH SDUWLFLSDQHQXQVXFHVRKLVWyULFRGDGRHVWiQPRWLYDGDVSRU factores biológicos, psicológicos, intelectuales y otros. Por ejemplo y como menciona Gibbon en su obra ciclópea sobre el imperio romano, la crisis del siglo ,,, \ HQ GH¿QLWLYD ODFDtGDGHOLPSHULRIXH SUHFHGLGD y hasta iniciada remotamente tan temprano como en el DxRFRQODPXHUWHGHOHPSHUDGRU0DUFR$XUHOLROR TXHPDUFyHO¿QGHXQSHUtRGRGHEXHQJRELHUQRSD] y prosperidad, dando pie al reinado de Cómodo, hijo de Marco Aurelio y con signos claros de desequilibrio PHQWDOTXLHQDVXYH]IXHUDDVHVLQDGRHQ KHFKRV KLVWyULFRV UHÀHMDGRV HQ OD IDPRVD SHOtFXOD *ODGLDGRU, GHODxR 6HGHEHQRREVWDQWHVHUFDXWRFRQHVWRV
$XQTXH9ROWDLUHHQGHFtD ©WRGRORTXHYHRHVSDUFHODVVHPLOODVGHXQDUHYROXFLyQTXHOOHJDUiLUUHPHGLDEOHPHQWHHVWDOODUi HQODSULPHUDRSRUWXQLGDG\HQWRQFHVSUHVHQFLDUHPRVXQIDPRVRHVFiQGDOR«ª
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
precedentes\DTXHSRGUtDQOOHYDUDLPSUHVLRQHVRFRQclusiones erróneas; podría, de este modo y siguiendo FRQQXHVWURHMHPSORD¿UPDUVHTXHODFDtGDGHOLPSHULR fue iniciada por Rómulo y Remo, lo que de algún modo WLHQHXQDPRWDGHYHUGDGDXQTXHVHDULGtFXOR Nuestra mente parece estructurada para tratar de LGHQWL¿FDUHQFDGDVXFHVRRKHFKRGHODUHDOLGDGFLUFXQdante una causa determinada y precisa9, como una máquina que rotula permanentemente la realidad, y por tanto sufre si no encuentra tal causa (y en este caso hasta es capaz de inventarla) así como si tiene que aceptar la ocurrencia de factores aleatorios sobre los que no tiene noticia ni control; al mismo tiempo y complementariamente tenemos di¿FXOWDGSDUDDVRFLDUVXFHVRVTXHHVWiQPX\DOHMDGRVHQWUH VtHQHOWLHPSRRHOHVSDFLRSDUHFLpQGRQRVGHVFRQHFWDGRV aunque guarden de hecho una relación causa-efecto. Sobre el así llamado determinismo histórico mencionaremos para terminar y ya que ha sido un campo de gran interés, el desarrollo del llamado contrafactualismo históULFR (Q XQ H[FHOHQWH OLEUR11 )HUJXVRQ FRPSLOD XQD VHULH de trabajos sobre este tema, al que concibe, en sus propias palabras, como una teoría caótica del pasado, esto es, la FRQVWUXFFLyQGHHVFHQDULRVDOWHUQDWLYRV TXpKDEUtDRFXUULdo de haber o no haber pasado tal cosa. Por ejemplo: ¿y si 1DSROHyQQRKXELHVHVLGRGHUURWDGRHQ:DWHUORR"2¢\VL .HQQHG\QRKXELHVHVLGRDVHVLQDGR"¢6LUYHSDUDDOJRKDFHUVHHVWHWLSRGHSUHJXQWDV"UHÀH[LRQD)HUJXVRQ¢RHVXQ VLPSOHHMHUFLFLROLWHUDULRXQMXHJRGHVDOyQ"$OSDUHFHUQR
SRGHPRVUHVLVWLUQRVDLPDJLQDUHVFHQDULRVDOWHUQDWLYRVDODV FRVDVTXHHIHFWLYDPHQWHSDVDURQ HVWHSURFHGHUSDUHFHIRUmar parte esencial de nuestra manera de aprender, o incluso de tramitar acontecimientos traumáticos pasados; esto penVDED)UHXGGHOKHFKRGHTXHSRUFDVRORVSDFLHQWHVJUDYHPHQWHOHVLRQDGRVHQDFFLGHQWHVIHUURYLDULRV XVXDOHVHQOD VHJXQGDPLWDGGHOVLJOR;,; UHFUHDEDQIDQWDVPiWLFDPHQWH HQVXLPDJLQDFLyQXQD\RWUDYH]HOWUDXPDDSHVDUGHHVWDU este intensamente cargado de emociones angustiantes, como en un intento de la mente, tan recurrente como inútil, de enFRQWUDURWUDVDOLGDXQDDOWHUQDWLYDDORTXHHQYHUGDGKDEtD RFXUULGR(QQXHVWUDYLGDGLDULDQRVKDFHPRVFRQVWDQWHPHQWHHVWDFODVHGHSUHJXQWDFRQWUDIDFWXDO¢<VLKXELHUDYLDMDGR HQHODYLyQTXHVHDFFLGHQWy"¢<VLQXQFDKXELHUDFRQRFLGR DPLPXMHURPLPDULGR"'DGRTXHODVGHFLVLRQHVVREUHHO futuro están en general basadas en una ponderación de las FRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVGHGLYHUVRVFXUVRVGHDFFLyQHV sensato comparar los resultados de lo que en efecto hicimos en el pasado con resultados concebibles sobre lo que podríamos haber hecho. A menudo suceden hechos de importancia crucial que dependen de una persona, o de circunstancias PX\ SDUWLFXODUHV FRPR HO FOLPD (VWR SRQH HQ HYLGHQFLD con crudeza la debilidad del determinismo histórico, en el FRQWH[WRTXHHVWDPRVDQDOL]DQGR(OGHYHQLUKLVWyULFRHVXQ IHQyPHQRFRPSOHMRHQH[WUHPRVHJ~QKHPRVYLVWR\FRPR WDOWLHQHFDUDFWHUtVWLFDVFDyWLFDV8QRGHORVIDFWRUHVSXGR haber sido diferente, pero ¿se habrían mantenido todos los GHPiV")HUJXVRQGLFHTXH ©&RPRHOSHUVRQDMH7¶VXL3rQ de Borges, en «El jardín de senderos que se bifurcan», el KLVWRULDGRUVHHQIUHQWDDXQQ~PHURLQ¿QLWRGHELIXUFDFLR-
9 Recuérdense las falacias lógicas en las que somos proclives a caer en nuestro pensamiento cotidiano: la llamada cum hoc ergo propter hoc±\VXYDULDQWHpost hoc ergo propter hoc±FRQVLVWHHQD¿UPDUTXHporque dos eventos ocurren al mismo tiempo deben estar causalmente relacionados –o porque uno ocurre después de esto, es causado por esto–, por ejemplo: «La cultura y educación KDQYHQLGRGHFOLQDQGRGHVGHHODGYHQLPLHQWRGHODWHOHYLVLyQ&ODUDPHQWHYHUWHOHYLVLyQLPSLGHHODSUHQGL]DMHª(VWDIDODFLDHVXQ caso especial de la más general non causa pro causaTXHRFXUUHFXDQGRDOJRVHLGHQWL¿FDFRPRODFDXVDGHXQHYHQWRSHURUHDOPHQWH QRKDVLGR demostrada. Como decir: «Tomé una aspirina y recé, y mi dolor de cabeza desapareció. Por ende, la plegaria curó mi dolor de cabeza». Se menciona también la falacia non sequitur, que genera conclusiones a partir de premisas que no están lógicaPHQWHFRQHFWDGDV3RUHMHPSOR ©'HELGRDTXHORVHJLSFLRVKLFLHURQJUDQFDQWLGDGGHH[FDYDFLRQHVSDUDFRQVWUXLUODVSLUiPLGHV HUDQYHUVDGRVHQSDOHRQWRORJtDª (VWDHQHVSHFLDODSHVDUGHVHUXQLQJUHGLHQWHLPSRUWDQWHGHOKXPRUQRGHMDGHVHUXQDIDODFLD SRUTXHGHVGHDIXHUDQRVHHQWLHQGHTXHORUHXQLGRHQHOHVSDFLRQRHVWpUHODFLRQDGR«QRYHPRVFDXVDVREYLDVRODVPX\VHSDUDGDVHQHOWLHPSR\SRURWUDSDUWHDVRFLDPRVKHFKRVFRQWLJXRVFRQWHPSRUiQHRVRVLPXOWiQHRVDXQTXHQRWHQJDQYLQFXODFLyQ±HVWR HVORPiVIUHFXHQWHHQODYLGDFRWLGLDQD H[LVWHXQRUGHQSHURQRHVXQRUGHQFRQYHQFLRQDO VXOyJLFDHVWHPSRUDO\HVSDFLDOFDVL no jerárquica ni consecuencial... en el límite, prácticamente cualquier cosa puede asociarse con cualquier otra, siempre y cuando VHDQFRQWHPSRUiQHDV « :DWWV*+Nowadays Tribulae'RXEOHGD\%DURQ3UHVV 11 )HUJXVRQ1Historia virtual. Madrid: Taurus, 1999. ©«DGLIHUHQFLDGH1HZWRQRGH6KRSHQKDXHUQRFUHtDHQXQWLHPSRXQLIRUPHDEVROXWR&UHtDHQLQ¿QLWDVVHULHVGHWLHPSRHQ XQDUHGFUHFLHQWH\YHUWLJLQRVDGHWLHPSRVGLYHUJHQWHVFRQYHUJHQWHV\SDUDOHORV«HVWDWUDPDGHWLHPSRVTXHVHDSUR[LPDQVH ELIXUFDQVHFRUWDQRTXHVHFXODUPHQWHVHLJQRUDQDEDUFDQWRGDVODVSRVLELOLGDGHV1RH[LVWLPRVHQODPD\RUtDGHHVRVWLHPSRV HQDOJXQRVH[LVWH8G\QR\RHQRWURV\RQR8G(QRWURVORVGRV HQHVWHTXHXQIDYRUDEOHD]DUPHGHSDUD8GKDOOHJDGRD PLFDVDHQRWURV8GDODWUDYHVDUHOMDUGtQPHKDKDOODGRPXHUWR«ª%RUJHV-/©(OMDUGtQGHVHQGHURVTXHVHELIXUFDQªObras &RPSOHWDV%XHQRV$LUHV (PHFH
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
QHV2ELHQVHJ~Q$QGUp0DXURLV ©«H[LVWHQXQDLQ¿QLGDG GHSDVDGRVWRGRVLJXDOPHQWHYiOLGRV«HQWRGRV\FDGDXQR GHORVLQVWDQWHVGHOWLHPSRSRUEUHYHVTXHORVVXSRQJDPRV la línea de los acontecimientos se bifurca como el tronco de XQiUERODOTXHOHQDFLHUDQUDPDVJHPHODV«HOKLVWRULDGRU tiene que situarse constantemente en un punto del pasado en el que los factores conocidos parezcan permitir resultaGRVGLYHUVRV«VLHVFULEHVREUH6DODPLQDWLHQHTXHKDFHUOR FRPRVLD~QIXHUDSRVLEOHXQDYLFWRULDSHUVD«ªRELHQDO decir de Madelein: «el historiador debe colocarse en lo alto de las murallas de la ciudad sitiada, abrazando con su mirada a sitiados y sitiadores». (OHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOHVUHVLVWLGRSRUYDULHGDG de historiadores, como Carr, para quien esto no es más TXHXQGLYHUWLPHQWR$VXMXLFLRODFXHVWLyQGHFRQWHPplar las cosas que podrían haber pasado es retórica, y HQ RWUR VHQWLGR DGHPiV OR TXH HIHFWLYDPHQWH RFXUULy HV WDQ LPSUREDEOH R H[WUDxR FRPR OR TXH QR RFXUULy Si bien el propio Carr, historiador peculiar que durante JUDQSDUWHGHVXYLGDIXHHPSOHDGRGHOJRELHUQREULWinico, acepta que los hechos \ OD REMHWLYLGDG KLVWyULFD HQGH¿QLWLYDVRQPiVTXHFXHVWLRQDEOHV0HQFLRQDTXH siendo estudiante en Cambridge, un mediocre profesor en lenguas clásicasOHHQVHxyTXHHOUHODWRGH+HURGRto de las guerras persas estaba modelado por su propia opinión de las mismas, siendo esta para Carr una revelación fascinante según sus propias palabras. En GH¿QLWLYD SDUD &DUU ©«HO ¿OyVRIR GH OD KLVWRULD TXH HTXLOLEUD HQWUH HO GHWHUPLQLVPR REMHWLYR \ HO SR]R VLQ IRQGRGHODUHDOLGDGVXEMHWLYD\TXHHVFRQVFLHQWHTXH la naturaleza de la causalidad tanto en la historia como en la ciencia parece tanto más escurridiza cuanto ma\RU HV OD ¿UPH]D FRQ TXH VH SUHWHQGH DVLUOD HVWD PiV ocupado planteando interrogantes que respondiéndoORV«ª &DUU(+Progress in History7/6 /D KRVWLOLGDGDOHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOVHDGYLHUWHWDPELpQ en Thomson, quien habla de ¿FFLRQHVFRQWUDIDFWXDOHV. (QGH¿QLWLYD\TXL]iHVWDVHDODOHFFLyQPiVLPSRUWDQWH DO GHFLU GH )HUJXVRQ ©1R GHEHPRV VXEHVWLPDU QXQFD la acción de la contingencia, del azar; de lo que los matemáticos llaman ‘comportamiento estocástico’».14 En GH¿QLWLYDOD+LVWRULDQRWLHQHXQUXPERSUHHVWDEOHFLGR Continuamente actúan factores que podrían haber sido diferentes, alterando de modo notable los resultados. Sin embargo, al mismo tiempo, junto al carácter aleatorio del proceso histórico, hay tendencias profundas
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¢DWUDFWRUHV H[WUDxRV GH XQ PRYLPLHQWR FDyWLFR" TXH conducen a situaciones análogas, aunque sucedan en FLUFXQVWDQFLDVGLIHUHQWHV VHKDEUtDOOHJDGRDXQD8QLyQ (XURSHDFRQJXHUUDRVLQHOOD (VSDxDKDEUtDGHVDUUROODdo una economía abierta y un sistema democrático muFKRDQWHV\VLQJXHUUDFLYLOFRPRORKL]R¿QDOPHQWH Por último, la historia real es a menudo interpretada de PDQHUDVWDQGLIHUHQWHV LQFOXVRRSXHVWDV TXHDOPLVPR WLHPSRSXHGHFRQVLGHUDUVHHOODPLVPDWDPELpQYLUWXDO
Interludio: sobre la posibilidad de predecir el futuro y el problema del oráculo en la planificación -XQWR D OD QHFHVLGDG FDVL FRPSXOVLYD GH URWXODU FDWDORJDU \ MXVWL¿FDU D WUDYpV GH XQD FDXVD OR TXH SRGUtD llamarse FDXVL¿FDUVLVHSHUPLWHHOQHRORJLVPR QXHVWUDPHQWHVHYHWDPELpQLUUHVLVWLEOHPHQWHDWUDtGDSRUOD posibilidad-necesidad de conocer el futuro y, de modo análogo al problema anterior, igualmente limitada en este caso. /DSRVLELOLGDGGHSUHGHFLURSUHYHUHOIXWXURKDVLGR siempre un interés humano fundamental. En la época de los griegos, los peregrinos concurrían a Delfos a conoFHUVXVXHUWH/OHJDGRVDOPDJQt¿FRWHPSORGH$SRORVH SXUL¿FDEDQHQODVDJXDVGHXQDIXHQWHVDOSLFDEDQXQD FDEUDFRQDJXDIUtD\VLHVWDWHPEODEDHUDVDFUL¿FDGD\ HOSHUHJULQRDXWRUL]DGRDKDFHUVXSUHJXQWD SUHYLRSDJR GHXQDWDULID /DSLWRQLVDUHFLEtDODSUHJXQWDHVFULWD\ entraba en trance para responderla mientras un sacerGRWHLQWHUSUHWDEDORVEDOEXFHRV\ORVHVFULEtDHQYHUVR entregándoselos al peregrino. Las respuestas solían ser PiVFRQVHMRVTXHYHUGDGHUDVSUHGLFFLRQHV\HUDQIDPRsas tanto por su ambigüedad como por sus aciertos. En todas las épocas y sociedades se ha repetido este patrón. Los pronósticos y el futuro han tenido siempre una relación difícil YpDVH SRU HMHPSOR HQ HVWH VHQWLGR OD obra de Kotler)
$QiORJDDUHYHODFLRQHVFRPRODVTXHSRUHMHPSOR)UHXGPHQFLRQDGH&KDUFRWHVWDQGRpOHVWXGLDQGRHQOD6DOSHWULHUHHQ 5HODWDTXHFHQDQGRXQDQRFKHHQFDVDGHOPDHVWURDTXHOKDEUtDKHFKRDOSDVDU\FRPRSHQVDQGRHQYR]DOWDXQFRPHQWDULRVREUHODJpQHVLVVH[XDOGHODVQHXURVLVEULQGiQGROHD)UHXGXQFRQRFLPLHQWRUHYHODGRGHDOJRTXHpO &KDUFRW WDPSRFR SRVHtDHQIRUPDFRQFLHQWH )UHXG62EUDV&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV $PRUURUWX7,, \VV 14 Esto es determinado por el azar.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FLODQWLFLSDUORVª )UDQNOLQ RELHQ©SRGHPRVUHFRQVWUXLU KHFKRVSHURQRDQWLFLSDUORVª 6LJPXQG)UHXG VRPRV PX\SURFOLYHVDFDHUHQVHVJRVUHWURVSHFWLYRV XQDYH] FRQRFLGRHO¿QDOHODERUDPRVXQDKLVWRULDSHUIHFWDPHQte coherente y perfectamente sesgada; en el punto B reconstruimos el trayecto desde el punto A con cierta IDFLOLGDGSHURGHVGHHOSXQWR$HQHOWLHPSRHVSUiFWLFDPHQWHLPSRVLEOHGHWHUPLQDUVLHOSUy[LPRSXQWRVHUi B o C o D ya que todos son equiprobables en ese moPHQWR (VHQHOiPELWRGHODSODQL¿FDFLyQGRQGHHVWDVGL¿FXOWDGHVHQFXHQWUDQPD\RUJUDYHGDG$VtVHPHQFLRQD TXHODVSRVLELOLGDGHVHQHVWHVHQWLGRYDQGHVGHdejar hacerHVWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODQL¿FDFLyQ\VHGHjan actuar las fuerzas espontáneas esperando que los SUREOHPDVVHUHVXHOYDQVRORV RTXHDOFDQFHQDOPHQRV una suerte de equilibrio KDVWD OD SODQL¿FDFLyQ JOREDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFDTXHFRQVLVWHHQSODQL¿FDU WRGDVODVDFWLYLGDGHVSUHVHQWHV\IXWXUDVSDVDQGRSRU OD SODQL¿FDFLyQ PtQLPD TXH DSOLFD VROXFLRQHV IiFLOHV D ODV VLWXDFLRQHV FXDQGR HVWDV VH FRQYLHUWHQ HQ LQWRlerables. Matus16VHUH¿ULyDHVWHSUREOHPDGHLQFHUWLGXPEUH17 como a la situación de un pescador que tratara de atrapar un pez con las manos en un día nublado y en un río correntoso. Se trata de algo muy complejo, no sólo por HOQ~PHURGHYDULDEOHVTXHFRQGLFLRQDQHOp[LWRGHOSURSyVLWRVLQRDGHPiVSRUTXHWDOHVYDULDEOHVVRQGLItFLOHV de imaginar, enumerar y analizar. El pez, «obstinada, LQWHOLJHQWH\FUHDWLYDPHQWHªGL¿FXOWDODWDUHDFDPELDQGR GH YHORFLGDG GLUHFFLyQ \ SURIXQGLGDG GH PDQHUD VRUSUHVLYD(VPiVSDUHFLHUDTXHHOSH]DGLYLQDODVLQWHQFLRQHVGHOSHVFDGRUSODQL¿FDGRU\HIHFW~DRSRUWXQDmente las maniobras para impedir su concreción. Se facilitarían las cosas si en el proceso de crear o decidir sobre el futuro de sujetos, grupos y organizaciones RFROHFWLYRVVRFLDOHVVHWXYLHUDDFFHVRDOFRQWUROGHWRGDV ODVYDULDEOHVTXHLQWHUYLHQHQHQHOGHYHQLUGHORVPLVPRV en todo momento, en cuyo caso el problema de la plaQL¿FDFLyQVHYHUtDUHGXFLGRDVXGLPHQVLyQWHFQROyJLFD $VtHVIXQGDPHQWDOHOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGH más de una racionalidad para interpretar la realidad, cada XQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWRHVSHFt¿FRGHLQWHUHVHV\SRU ORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGHFRQÀLFWRV UHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHVTXHEXVFDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXVySWLFDVSDUWLculares. No siendo posible establecer una única solución,
la que se ponga en práctica tendrá que surgir del acuerdo, la concertación, el consenso o de otras formas de coorGLQDFLyQGHYROXQWDGHV$VLPLVPRHVPHQHVWHUWHQHUHQ cuenta la consideración de oponentes cuyas acciones no VRQPHUDPHQWHUHDFWLYDVVLQRWDPELpQ\HQJUDQSDUWH FUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDODWUD\HFWRULDGHODVDFFLRQHV UHVXOWDQWHVQRHVGHWHUPLQDGDSRUTXLHQSODQL¿FD LQGLYLGXRDFWRUVRFLDOLQVWLWXFLyQXRUJDQL]DFLyQ VLQRTXH HVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLRQHVTXHYDQRSHUiQGRVHDOR largo del proceso, en cada una de las cuales quienes parWLFLSDQ SURFXUDQ PD[LPL]DU VXV JDQDQFLDV R PLQLPL]DU sus pérdidas, según las condiciones impuestas por la co\XQWXUD1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRV GHPDQHUDVLPSOH\ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVLEOH QLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQ(OSODQL¿FDGRUDGHPiVHVXQ DFWRUVRFLDOTXHIRUPDSDUWHGHOVLVWHPDSODQL¿FDGRFRQ HOTXHVHUHODFLRQDVLHQGRVXYHUGDGXQDGHODVYHUGDGHV posibles, por lo que el diagnóstico no puede ser único. ([LVWHPiVGHXQDH[SOLFDFLyQGHODUHDOLGDGVRFLDO\HQ consecuencia, la determinación de problemas y solucioQHVGHSHQGHUiGHOD¿OLDFLyQGHTXLHQUHDOL]DODHOHFFLyQ DXQGHWHUPLQDGRVLVWHPDGHLGHDV 236 La introducción de un actor externo, sea individual o colectivo-corporativo no es menor. En el terreno práctico considérese el problema planteado dada la necesidad de calcular, en el ámbito del Programa de Inmunizaciones del Ministerio de Salud del GCABA, las dosis GHXQDYDFXQDGHWHUPLQDGDSDUDSODQL¿FDUXQDFDPSDxD GHYDFXQDFLyQ &RQFUHWDPHQWH HQ HO YHUDQR GH VH debió especular la cantidad de dosis necesarias para OD YDFXQDFLyQ DQWLJULSDO GHO RWRxR LQYLHUQR VLHQGRODSULPHUDYH]TXHVHDSOLFDEDODYDFXQDSDQGpPLFD$+1OXHJRGHOEURWHGHOLQYLHUQRGH Se efectuó un cálculo de población susceptible y esWUDWL¿FDGDSRUJUXSRVGHULHVJRGHELHQGRFRQVLGHUDUVHFDQWLGDG\GLVSRQLELOLGDGWHPSRUDOGHYDFXQDVHQ el mercado. (OIDFWRUPiVLPSRUWDQWHQRREVWDQWHHVWXYRSUREDEOHPHQWHGHWHUPLQDGRSRUODHQWUHJDGHYDFXQDVGHVGH el Ministerio de Salud de la Nación, cuyo cronograma GH HQWUHJDV HUD GHVFRQRFLGR HQ HO YHUDQR VDELpQGRVH sí que se habían asegurado GRVLV SDUD FXEULU JUXSRVWDUJHWRULJLQDOHV SHUVRQDOGHVDOXGQLxRVGH PHVHVDDxRVSHUVRQDVHQWUH\DxRVFRQFRPRUELOLGDGHV\SHUVRQDVGH\PiVDxRVVDQRV $VHJXUDGR YDHQFXUVLYDV\DTXHDYHFHVODVHQWUHJDVQRVHFXPSOHQ
6HKDGHEDWLGRPXFKRVLHVSRVLEOHQRSODQL¿FDUHQDEVROXWRHVWRHVXQHVWLORTXHVyORGHMH©TXHODVFRVDVVXFHGDQª VLH[LVWH WDOFRVDLQFOXVRSXHGHSODQWHDUVHVLHVWRQRHVHQVtXQPRGRHVSHFt¿FRGHSODQL¿FDU 16 ©3ROtWLFD3ODQL¿FDFLyQ\*RELHUQRª,OSHV236$OWDGLU&DUDFDV 17 El «problema del oráculo».
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
en tiempo y en forma, y si bien en general las cantidades prometidas terminan siendo entregadas, en este caso el factor temporal era crucial. 6REUHXQFiOFXORLQLFLDOHVWLPDWLYRGHGRVLV19 VHGHELyUHGXFLUHVWHQ~PHURD SRUUD]RQHVGHORJtVWLFDSUHVXSXHVWDULD TXHQXQFDSXHGHQGHMDUVHGHODGR \DTXHODJHVWLyQQRWUDVFXUUHHQHOYDFtRDEVROXWRVLQRHQ XQFRQWH[WRHFRQyPLFRSROtWLFRHWF \GHHVWDVVRORVH SXGLHURQDVHJXUDU HOPHUFDGRVRORSXGRRIHUWDUHQWLHPSR \IRUPD GRVLVDVHUHQWUHJDGDVHQPD\RGHELHQGRUHOLFLWDUVH(QHOtQWHULQHQHOODSVRGHGtDV HQWUHPDU]R\DEULOGHHO06$/GHOD1DFLyQDSRUWy XQWRWDOGHGRVLVGHDQWLJULSDOHVFHSDSDQGpPLFDPRQRYDOHQWHV QyWHVHHOGHODFDQWLGDGGHGRVLV SURPHWLGDV HQHQWUHJDVIUDJPHQWDGDV\DVHJXUy DSDUWH GHODVRWUDVPLOLQLFLDOPHQWHSDFWDGDV PiVGH YDFXQDWULYDOHQWH(QHVWHFRQWH[WRODLQGXVWULDDVHJXUDDOD &LXGDGODSRVLELOLGDGGHHQWUHJDUXQDVGRVLVGHYDFXQDWULYDOHQWHHQDEULOGH QyWHVHTXHODVFRPSUDGDV HVWDEDQGLVSRQLEOHVSDUDPD\R ¢&XiOHVHQHVWHSXQWR D ¿QHVGHPDU]RVLQFLUFXODFLyQLPSRUWDQWHGHYLUXV\FDOPD HQODSREODFLyQ ODDFFLyQcorrecta" ¢6RVWHQHUVHVLQFRPSUDUODVWULYDOHQWHVHQ HVSHUDGHODHQWUHJDGH1DFLyQ VLQIHFKD¿MD "DULHVJRGHTXH íVHGHSHQGHFUtWLFDPHQWHGH1DFLyQíQRVH SXHGDYDFXQDUFRQWULYDOHQWHDODVSHUVRQDVGHHQWUH\ VLQFRPRUELOLGDGHVíHOJHQLRGHODRODGHJULSHVHD PX\YLUXOHQWR\ODJHQWHGHPDQGHYDFXQDDPSOLDPHQWH que quizá no pueda satisfacerse de forma adecuada, lo que además de sanitario es un problema político. ¢&RPSUDU ODV WULYDOHQWHV D HQWUHJDU D PHGLDGRV GH DEULO SDUD DVHJXUDU XQ SRRO VX¿FLHQWH GH YDFXQDV HQ WLHPSR \ IRUPD SXGLHQGR GDU DO WDUJHW GH SHUVRQDV VDQDV OD SRVLELOLGDG GH YDFXQDUVH FRQWUD OD FHSDHVWDFLRQDOFRPRXVXDOPHQWHVHKL]R \DTXHODSURYLVLyQ GH 1DFLyQ GH WULYDOHQWH DSXQWD DO JUXSR GH DxRV\PiV DXQDULHVJRGHTXHODVPLVPDVVHYHQ]DQ VLHOJHQLRGHODJULSHHVEHQLJQR\RODJHQWHPDQL¿HVWDFRPRDOJXQDVSXEOLFDFLRQHV\H[SHULHQFLDVHQRWURV SDtVHVKDFtDQVXSRQHUFLHUWDUHVLVWHQFLDDODYDFXQDFLyQ FRQWUDJULSH$"
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(IHFWLYDPHQWH HO 00:5 Morbidity and Mortality Weekly Report HQ XQ LQIRUPH VREUH FREHUWXUD GH YDFXQDFLyQ FRQWUD JULSH$ HQ ((88 HQWUH RFWXEUH \ GLFLHPEUHGH SXEOLFDGRHQHQHURUHDOL]DGR por el CDC con una prolija metodología, que analizaba resultados del National 2009 H1N1 Flu Survey (NHFS) y el %HKDYLRUDO5LVN)DFWRU6XUYHLOODQFH6\VWHP %5)66 HVWLPDTXHODFREHUWXUDIXHGHVRORHO HQWUH los incluidos en los grupos target originales. GlobalPHQWHDGHPiVHO GHFREHUWXUDHQFKLFRVGHHQWUH PHVHV\DxRVIXHVLPLODUDODVFREHUWXUDVORJUDGDV SDUDJULSHHVWDFLRQDO 3RUVXSDUWHODFREHUWXra en personal de salud, históricamente inferior al 50% llegó en este caso solo al 22%. ¢$GRSWDU XQD DFWLWXG HFOpFWLFD FRPSUDQGR XQD FDQWLGDGLQWHUPHGLDHVWRHVHQWUH\GRVLV" El ejemplo ilustra la GL¿FXOWDG R KDVWD LPSRVLELOLGDGGHSODQL¿FDUDOJXQDVVLWXDFLRQHVGDGRHOGLQDmismo inherente de las mismas, tal que los escenarios OLWHUDOPHQWH FDPELDQ GH FRQ¿JXUDFLyQ GH PDQHUD constante, y la acción de terceros actores –muchas veces como en este caso, de un peso decisivo en el curso del acontecer– con comportamientos a la vez impredecibles, más el concurso de situaciones medioambientales sobre las que no se tiene ninguna injerencia ni noticia previa. En este sentido, recuérdese que la SODQL¿FDFLyQ GH HVWH WLSR QHFHVLWD DMXVWHV FRQWLQXRV siendo un proceso recursivo, ya que no es un documento de una vez y para siempre sino continuo o en cadena y compuesto de eslabones entrelazados en una secuencia lógica con instancias, ocasiones, circunstanFLDV\FR\XQWXUDVGHOtPLWHVDYHFHVQRELHQGH¿QLGRV que además no siguen una secuencia o cinética lineales HVWDEOHFLGDVFRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR
Sobre la toma de decisiones Se han trazado paralelismos entre los procesos de toma de decisiones en las organizaciones actuales y los ritos GH PDJLD \ DGLYLQDFLyQ HQ ODV VRFLHGDGHV WULEDOHV 6L
3RU HMHPSOR HO VXESURJUDPD GH GDFLyQ GH OHFKH GHO 3URJUDPD 0DWHUQR ,QIDQWLO GH OD &LXGDG DO TXH 1DFLyQ DSRUWD XQD FDQWLGDGVXVWDQFLDOUHFLELyHQOHFKHGHPRGRDEVROXWDPHQWHHUUiWLFRORTXHGL¿FXOWyHQRUPHPHQWHODORJtVWLFD ORPLVPR RFXUULyHVHDxRFRQODHQWUHJDGHFLHUWRVPHGLFDPHQWRVFUXFLDOHVGHO3URJUDPD5(0(',$5 PHWIRUPLQD 19 Cálculo que incluía a personal de salud, grupos de riesgo y sanos, en base a registros de uso históricos. Este cálculo también SUHVHQWDFLHUWDFRPSOHMLGDGHLQGHWHUPLQDFLyQ\DTXHGHXQUHJLVWURKLVWyULFRGHHQWUH\PLOGRVLVGHDQWLJULSDOHVHVWDFLRQDOHVDSOLFDGDVHQOD&LXGDGHQ\HOQ~PHURVHGLVSDUDHQ DHVWRHVSUiFWLFDPHQWHVHGXSOLFD\DTXH DXQVDELpQGRVHTXHODYDFXQDHVWDFLRQDOQRFRQIHUtDSURWHFFLyQFRQWUDODFHSD$+1ODJHQWHGHWRGDVPDQHUDVODGHPDQGy PDVLYDPHQWHFXDQGRODHYROXFLyQGHOEURWHOOHJyDVXDFPpHQWUHMXQLR\MXOLRGH 'HPRGRTXHla demanda debería estar razonablemente, en 2010, determinada por el genio que presentase la ola de gripe y la percepción del colectivo de la gente en este sentido sobre su gravedad. Todo esto es claramente indeterminable con antelación.
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bien el tomador de decisiones de una organización moGHUQDQRSHQVDUiXVXDOPHQWHHQHYLVFHUDUXQDYHSDUD predecir la suerte o decidir qué proyectos debe encarar su empresa, muchos de los usos de la estadística tienen HVWRHQFRP~QFRQODPDJLD(QODVRFLHGDGSULPLWLYDOD PDJLDGHFLGHXQF~PXORGHFXHVWLRQHVFRPRVLVHYDR no de caza y en qué dirección, o si las coordenadas son propicias para la guerra o la paz. En las organizaciones modernas este papel de anticipación y hasta cierto punto DGLYLQDFLyQKDVLGRGHSRVLWDGRHQODVPRGHUQDVWpFQLFDV GH DQiOLVLV FXDQWLWDWLYR R OD HVWDGtVWLFD LQIHUHQFLDO Rdata mining 6HXWLOL]DQSDUDKDFHUSUHYLVLRQHVGHO futuro dando al tomador de decisiones una apariencia de racionalidad y consistencia. Es probable que el empleo de tales técnicas no reduzca la incertidumbre ni los riesgos, pero sí los oculte tras la fachada del análisis técnico, siendo buena parte de su función incrementar ODFUHGLELOLGDG\ODFRQ¿DQ]DGHXQDDFFLyQTXHGHRWUR modo tendría que tomarse entre conjeturas y corazonaGDV&RPRHOPDJRTXHH[DPLQDODVHQWUDxDVORVPRdernos decisores insisten en que los hechos y cifras se H[DPLQHQDQWHVGHWRPDUGHFLVLRQHVDXQTXHODVHVWDGtVticas proporcionen guías no muy seguras de qué es lo que pasará en el futuro. Simon introduce el concepto de sistemas de racionalidad limitada TXH HQOD]D \ WLHQH LQÀXHQFLD GH ORV trabajos de Cyert y March, tratados por Daft y Argiris, entre otros, sobre la toma de decisiones organizacional en tacho de basura. March postuló en su momento que las organizaciones son inherentemente caóticas y las comparó con sistemas anárquicos organizados. Esta condición se plasma en toda su magnitud en el proceso de toma de decisiones. Se piensa, por lo general, que las personas y las organizaciones toman decisiones siJXLHQGRXQSDWUyQOyJLFRGH¿QLGRTXHFRPLHQ]DFRQOD LGHQWL¿FDFLyQGHXQSUREOHPDHODQiOLVLVGHODVFDXVDV y posibles rumbos de acción, y la elección de la alterQDWLYDPiVEHQp¿FDTXHHVLPSOHPHQWDGD 0LQ]EHUJ 6LQHPEDUJRODVLQYHVWLJDFLRQHVHQRUJDQL]DFLRQHV demuestran que este proceso dista mucho del realmente empleado. La presión del tiempo, la naturaleza mal de¿QLGDGHODPD\RUtDGHORVSUREOHPDV\ODYDULHGDGGH IDFWRUHV H[WHUQRV D OD RUJDQL]DFLyQ KDFHQ GHO DQiOLVLV sistemático algo poco menos que imposible. Según Simon, el pensamiento ordinario, al que se tilda de racioQDO HQHVSHFLDOSRUSDUWHGHORVHFRQRPLVWDVTXLHQHV suponen que el consumidor es un ser racional que siemSUH PD[LPL]D VX EHQH¿FLR VyOR SXHGH DVSLUDU FRPR Pi[LPRDLVODVGHUDFLRQDOLGDG'LFH6LPRQHQFRQFUHWR TXH HO FRPSRUWDPLHQWR UHYHOD VHJPHQWRV GH UDFLRnalidad, es decir, es racional en segmentos de conducWDSHURH[LVWHQSRFDVFRQH[LRQHVHQWUHORVVHJPHQWRV El comportamiento reconoce los siguientes obstáculos
para alcanzar la racionalidad establecida como un desideratum: (OFRPSRUWDPLHQWRUDFLRQDOUHTXHULUtDFRQRFLPLHQWR completo, imposible de alcanzar. /DUDFLRQDOLGDGUHTXHULUtDODFRQVLGHUDFLyQGHWRGDV ODV SRVLELOLGDGHV LQYROXFUDGDV SHUR HO WRWDO GH ODV mismas es imposible de considerar, algunas ni siTXLHUDYHQGUiQDODPHQWHGHELGRDORVOtPLWHVItVLcos del soporte o plataforma que debe contener los datos. (Q FXDOTXLHU GHFLVLyQ VyOR VH WRPDQ HQ FXHQWD DOJXQDV SRFDV DOWHUQDWLYDV\VHRSWDSRUODTXHDSDrece como la más adecuada, pasándose al siguiente problema. Se dice, por ejemplo, que los médicos establecen sus hipótesis diagnósticas frente a un paciente tan pronto como un minuto después del inWHUURJDWRULR\PDQWLHQHQXQDVyFRPRPXFKR ODWHQWHVWRGRHOWLHPSR 6DFNHWW RTXL]i las inteligencias superiores. (Q GH¿QLWLYD HQWRQFHV HO SURSyVLWR GH VHU UDFLRQDO está limitado en la práctica por la enorme complejidad de los problemas y hay un límite que determina qué tan racionales pueden ser los tomadores de decisiones. En muchos casos se trata sólo de tomar la mejor decisión posible bajo las actuales circunstancias, o lo que se llama una decisión UD]RQDEOHRVX¿FLHQWHPHQWHEXHQD 6LPRQ /HMRVGHVHUUDFLRQDOSDUHFLHUDTXHPXFKDVYHFHVHO SURFHVRQRSXHGHVHUPiVDQWDJyQLFR$OJXQRVYHQHQOD organización anarquías organizadas, en las que los proEOHPDVRSFLRQHVPHWDV\VROXFLRQHVHVWiQYDJDPHQWH GH¿QLGRVODWHFQRORJtDHVWiPDOFRPSUHQGLGD\HVSRFR FODUD \ ORV SXHVWRV H[SHULPHQWDQ URWDFLyQ H[FHVLYD GH participantes. (QHVWHFRQWH[WRHOSURFHVRGHFLVRULRQRVHYHFRPR una secuencia ordenada de pasos que comienza con un SUREOHPD \ WHUPLQD HQ XQD VROXFLyQ VLQR TXH H[LVWHQ por una parte, problemas que no llegan a obtener una solución, sea porque los miembros de la organización se acostumbraron a ellos, o porque no saben o no quieren reVROYHUORV\SRURWUDVROXFLRQHVTXHVHSODQWHDQVyORSRU ser buenas ideas, y se apoyan sean cuales sean los proEOHPDV SDUDIUDVHDQGRHOWtWXORGHODREUDGH3LUDQGHOOR Seis personajes en busca de un autor, en este caso hablaUtDPRVGHVROXFLRQHVKXpUIDQDVHQEXVFDGHSUREOHPDV (QVtQWHVLVVHFUHD\PDQWLHQHXQDWUtDGDSHUYHUVD ĺVHSODQWHDQVROXFLRQHVD~QFXDQGRQRH[LVWDQSUREOHmas, ĺVHKDFHQHOHFFLRQHVVLQUHVROYHUSUREOHPDV\ ĺ muchos problemas quedan sin solución. Por supuesWRDOJXQRVSUREOHPDV¿QDOPHQWHVHUHVXHOYHQVRORVVLQ o incluso a pesar de las acciones tomadas, por lo que el sistema global da la impresión de funcionar en conjunto, pero esto es sólo una ilusión. Este patrón global anárquico y desorganizado, bizarro, de toma de decisiones
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se ha llamado en tacho de basura ya que los problemas, ODV VROXFLRQHV ORV SDUWLFLSDQWHV \ ODV RSFLRQHV ÀX\HQ por la organización como un gran tacho de basura en el TXHVHDJLWDQHVWDVFRUULHQWHV 0DUFK
De vuelta la Multicausalidad Multiplicidad de causas y efectos entretejidos pueden YHUVH HQ VLWXDFLRQHV FRPSOHMDV GH OD UHDOLGDG FRPR ODV FULVLV¿QDQFLHUDVGHODVTXHHOFUDFNGHODVOODPDGDVKLSRtecas subprimeHQFRQHSLFHQWURHQ((88HV HMHPSORH[FHOHQWH&XHQWD2FDPSRHQVXOLEURTXHXQD EXUEXMDHVSHFXODWLYDVHGHVFULEHFRPRXQPHFDQLVPRGH UHWURDOLPHQWDFLyQHQWUHDXPHQWRVGHSUHFLRVREVHUYDGRV \H[SHFWDWLYDVGHDXPHQWRVIXWXURV(VWHIHQyPHQRWDPbién se puede describir como una epidemia social, en la que ciertas ideas y creencias aceptadas por el publico JHQHUDQXQLQWHUpVHPRFLRQDO\HVSHFXODWLYRHQORVPHUFDGRVGHDOJ~QDFWLYRTXHDVXYH]SURYRFDQDXPHQWRV HQ ORV SUHFLRV GH HVH DFWLYR TXH D VX YH] UHIXHU]DQ HO mecanismo de retroalimentación. En algún momento los precios dejan de aumentar y la burbuja estalla. Los anteFHGHQWHVGHHVWDH[SOLFDFLyQSVLFROyJLFDGHODVEXUEXMDV se remontan, por ejemplo, a los tulipanes en Holanda a PHGLDGRVGHOVLJOR;9,,0iVSUHFLVDPHQWHHQLQYHUVRUHVKRODQGHVHVFRPHQ]DURQDDUUHEDWDUVHEXOERVGH tulipanes raros y a comercializarlos hasta que sus precios DOFDQ]DURQQLYHOHVVLGHUDOHV(QHOSLFRGHHVHIXURUXQ VROREXOERGH6HPSHU$XJXVWXVVHYHQGLySRUHOHTXLYDOHQWHDGyODUHV2WURVEXOERVVHYHQGLHURQSRUOR que costaba una buena casa, según una comparación muy FLWDGD 3HUR HQ IHEUHUR GH ORV EXOERV FD\HURQ HQ picada. El colapso de los tulipanes, según dice la historia, DUUDVWUyDOUHVWRGHODHFRQRPtDHQVXFDtGD/D¿HEUHGH los tulipanes representaría la burbuja clásica, tal como la GH¿QHHODiccionario de economía políticaGH3DOJUDYH HGLFLyQGH ©/DV QDFLRQHV DO LJXDO TXH ORV LQGLYLGXRV WLHQHQ VXVFDSULFKRV\VXVSHFXOLDULGDGHV«VXVpSRFDVGHH[FLWDFLyQ\GHLQVHQVDWH]«FRPXQLGDGHVHQWHUDVUHSHQWLQDmente concentran su mente en un objeto y se enloquecen SDUDFRQVHJXLUOR«PLOORQHVGHSHUVRQDVVHREVHVLRQDQ simultáneamente con una ilusión», escribió a mediados del siglo XIX Charles Mackay, los humanos piensan
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©FRPRXQUHEDxRPLHQWUDVTXHVRORUHFXSHUDQVXVHQWLGR lentamente, uno por uno». Si bien la de los tulipanes es una historia pintoresca cuanto menos, se dice que la primera burbuja bursátil fue generada por el escocés John Law, creador de la ComSDxtD+RODQGHVDGHODV,QGLDV2ULHQWDOHV Veerenigde NeGHUODQGVFKH *HRFWUR\HHUGH 2RVWLQGLVFKH &RPSDJQLH H LQWHUYHQWRUGHOWHVRURGHORVUH\HVIUDQFHVHV(QDO PRULU/XLV;,9/DZOOHJDD)UDQFLDRIUHFLHQGRVHUYLFLRV DOUHJHQWH)HOLSHGH2UOHiQVTXLHQDFHSWDODVDUULHVJDGDV –por decir lo menos– teorías de Law. Se creó el Banco General, al que se autorizó a emitir papel moneda, respalGDGRSRURUR(QIXQGyOD&RPSDxtDGH2FFLGHQWH R&RPSDxtDGHO0LVVLVVLSSL UHVSRQVDEOHGH/XLVLDQD(Q HO%DQFR*HQHUDOSDVyDVHU%DQFR5HDOFRQODJDUDQWtDGHOUH\(Q OD&RPSDxtDGH2FFLGHQWHDEVRUELyDRWUDVFRPSDxtDVFRORQLDOHVIUDQFHVDV\VHFRQYLUWLy HQOD&RPSDxtD3HUSHWXDGHODV,QGLDV(Q%DQFR 5HDO\&RPSDxtD3HUSHWXDGHODV,QGLDVVHIXVLRQDQ VH QRPEUDD/DZ,QWHUYHQWRU*HQHUDOGH)LQDQ]DV Pero los primeros signos de la cuarta fase del ciclo de la burbuja de cinco etapas –1. Sustitución (displacement): incremenWR GHO YDORU GH XQ DFWLYR Despegue (take off): comSUDVHVSHFXODWLYDV FRPSUDUDKRUDSDUDYHQGHUDIXWXURD XQSUHFLRPD\RU\REWHQHUXQDXWLOLGDG Exuberancia (exuberance); 4. (WDSD FUtWLFD FULWLFDO VWDJH DÀLFFLyQ FRQXQDVXEHWDSDĺUHSXOVLyQ comienzan a escasear los FRPSUDGRUHVDOJXQRVFRPLHQ]DQDYHQGHU \¿QDOPHQWH Estallido (crash)– ya habían empezado a manifestarse \¿QDOPHQWHVHSURGXMRODEDQFDUURWDGHOVLVWHPDGH/DZ los accionistas solicitan recuperar su oro en masa, oro que la sociedad ya no tenía, lo que ocasiona una crisis econóPLFDHQ)UDQFLD\SRUHIHFWRGRPLQyHQ(XURSD 'LFH.H\QHVTXHPXFKDDFWLYLGDGHFRQyPLFDVXUJHGH VXSXHVWRV \ PRWLYDFLRQHV HFRQyPLFDV \ UDFLRQDOHV SHUR TXHWDPELpQPXFKDDFWLYLGDGHFRQyPLFDHVWiJREHUQDGD por espíritus animalesPRWLYDFLRQHVSVLFROyJLFDVSDWURnes de pensamiento no económicos que incluso pueden ir en contra de los intereses económicos; para Keynes esto FDXVD ORV YDLYHQHV FOiVLFRV GH OD HFRQRPtD YpDVH PiV adelante ciclos). La mayor parte de la gente no aprecia HVWR\VHGHWLHQHHQH[SOLFDFLRQHVDUWL¿FLDOHVGHORVHYHQtos económicos, asumiendo que los sentimientos, emocioQHVLPSUHVLRQHV\SDVLRQHVQRLQWHUYLHQHQHQDTXHOORVORV TXHHVWDUtDQUHJLGRVVRORSRUH[WUDxDVRLQFRPSUHQVLEOHV
$OJXQRVHPSH]DEDQDUHFHODUSRUHMHPSOR9ROWDLUH©¢(VTXHWRGRVRVKDEpLVYXHOWRORFRVHQ3DULV"ªHVFULEtDHQ RHO mismo Daniel Defoe, quien en una sutil referencia al pasado oscuro de Law y DORULGtFXORGHODVUHFHWDVRORVDFRSLRVGH anécdotasLURQL]DEDSURSRQLHQGRXQDUHFHWDSDUDWULXQIDUHQODYLGD ©7LHQHVTXHFDO]DUWHXQDHVSDGDPDWDUDXQSHWLPHWUHR GRVLUDODFiUFHOVHUFRQGHQDGRDODKRUFDHVFDSDUWHVLSXHGHV±ORTXHSRUFLHUWRFRQYLHQHUHFRUGDU±LUDDOJ~QSDtVH[WUDQMHUR FRQYHUWLUWHHQMXJDGRUGHEROVDFUHDUDFFLRQHVGHO0LVVLVVLSSLKDFHUXQDEXUEXMDGHWRGDXQDQDFLyQ\QRWDUGDVHQFRQYHUWLUWH en un gran hombre; eso si tienes muy buena suerte».
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ecuaciones técnicas de índole matemática YpDVH WDPELpQ$QLPDO6SLULWV +RZ+XPDQ3V\FKRORJ\'ULYHVWKH (FRQRP\DQG:K\,W0DWWHUVIRU*OREDO&DSLWDOLVP, de *HRUJH$NHUORI 5REHUW6KLOOHU . La economía caSLWDOLVWDLQFOXVRHQDXVHQFLDGHVKRFNVH[yJHQRV JXHUUDV WHUUHPRWRV HVLQKHUHQWHPHQWHLQHVWDEOHHLQHYLWDEOHPHQWH desemboca cada tanto en una crisis. La idea del espíritu RHOLQVWLQWRDQLPDOHVWDPELpQUHVFDWDGDSRUHOH[SUHVLGHQWHGHODUHVHUYDIHGHUDOGH((88$ODQ*UHHQVSDQDO hablar de exhuberancia irracional. Además, lo animal no es casual ya que en la jerga y cultura bursátil se emplean estas analogías, por ejemplo, a los que compran acciones de forma optimista se los llama toros o a los pesimistas TXHYHQGHQosos DVLPLVPRVHGLFHTXHORVLQYHUVRUHVIRUman una especie de rebaño electrónico HÀRFN TXHHQXQ momento puede estar pastando plácidamente en los praGRVGHORVUHQGLPLHQWRVSRVLWLYRVSDUDVDOLUV~ELWDPHQWHHQ estampida a correr a refugiarse en el corral. Lo sustancial HQWRGRFDVRHVTXHORVPHUFDGRVGHYDORUHVFRQVWLWX\HQ un auténtico espejo de la psiquis humana; como un hombre pueden deprimirse, sufrir crisis nerviosas o fruncir el ceño )HUJXVRQ Las causas de las burbujas siguen siendo un desafío para la teoría económica. Se han sugeULGR PXFKDV H[SOLFDFLRQHV H LQFOXVLYH VH KD GHPRVWUDGR que las burbujas aparecen incluso sin incertidumbre, especulación, o racionalidad limitada. En realidad parecen XQDYHUVLyQGHIRUPDGDGHORVOODPDGRVFLFORVHFRQyPLFRV
esto es, oscilaciones recurrentes de la economía en las que XQDIDVHGHH[SDQVLyQYDVHJXLGDGHRWUDGHFRQWUDFFLyQ VHJXLGDDVXYH]GHH[SDQVLyQ\DVtVXFHVLYDPHQWH Para :HVOH\ 0LWFKHOO ORV FLFORV HFRQyPLFRV VRQ IHQyPHQRV HVSHFt¿FRVGHODVHFRQRPtDVEDVDGDVHQHOGLQHUR\ODDFWLYLGDGFRPHUFLDOHQODVTXHODDFWLYLGDGHFRQyPLFDHVWi RUJDQL]DGDPHGLDQWHHPSUHVDVTXHEXVFDQPD[LPL]DUVXV EHQH¿FLRV
Ecos causales Así como los objetos ideales no pueden aislarse de sus UHVSHFWLYRVFRQWH[WRVORVH[LVWHQWHVPDWHULDOHVUHYHODQ múltiples interconexiones GH GRQGH HO XQLYHUVR QR HV un cúmulo o amontonamiento informe de objetos, sino un sistema de sistemas interactuantes. Como consecuencia, el efecto particular E no sólo es el producto de la causa C sino también de muchos otros factores YLQFXODGRVFRQ& HQlas situaciones reales siempre hay toda una constelación de determinantes. <DODLQYHUVD&SURGXFLUiQRVyORE sino también muchas otras consecuencias: con más razón si tomamos en cuenta las causas remotas de un suceso, en lugar de ODVSUy[LPDV&RPRGLMHUD+HJHOHQOD©PXOWLSOLFDFLyQ GHODVFDXVDVTXHKDQLQWHUYHQLGRHQWUHpO HOKHFKRIXQGDPHQWDOTXHVHHVWiFRQVLGHUDQGR \HOHIHFWR~OWLPR
&RPRHO¿OWURGH+RGULFN3HVFRWWPpWRGRSDUDH[WUDHUHOFRPSRQHQWHVHFXODURWHQGHQFLDGHXQDVHULHWHPSRUDOSURSXHVWR HQ 'HVFRPSRQHODVHULHREVHUYDGDHQGRVFRPSRQHQWHVXQRWHQGHQFLDO\RWURFtFOLFR(ODMXVWHGHVHQVLELOLGDGGHODWHQGHQFLDDODVÀXFWXDFLRQHVDFRUWRSOD]RHVREWHQLGRPRGL¿FDQGRXQPXOWLSOLFDGRUȜ(VHQODDFWXDOLGDGXQDGHODVWpFQLFDVPiV DPSOLDPHQWHXWLOL]DGDVHQODVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHFLFORVHFRQyPLFRVSDUDFDOFXODUODWHQGHQFLDGHODVVHULHVGHWLHPSRSXHV EULQGDUHVXOWDGRVPiVFRQVLVWHQWHVFRQORVGDWRVREVHUYDGRVTXHRWURVPpWRGRV(O¿OWURGH+RGULFN3UHVFRWWWLHQHVXRULJHQHQ HOPpWRGRGH©:KLWWDNHU+HQGHUVRQGHWLSR$ªTXHIXHXVDGRSULPHURSRUDFWXDULRVSDUDVXDYL]DUODVWDEODVGHPRUWDOLGDGSHUR además ha sido útil en estudios de astronomía y balística. Se ha hablado de los mercados como de una persona en miniatura. ©(QHIHFWRGHVGHDxRHQTXHHVWDOODODSULPHUDFULVLVJHQHUDOQRSDVDQGLH]DxRVVHJXLGRVVLQTXHWRGRHOPXQGRLQGXVWULDO y comercial, la producción y el intercambio... se salgan de quicio. El comercio se paraliza, los mercados parecen sobresaturados de PHUFDQFtDVORVSURGXFWRVVHHVWDQFDQHQORVDOPDFHQHVDEDUURWDGRVVLQHQFRQWUDUVDOLGD HOGLQHURFRQWDQWHVHKDFHLQYLVLEOH HOFUpGLWRGHVDSDUHFH ODVIiEULFDVSDUDQ ODVPDVDVREUHUDVFDUHFHQGHPHGLRVGHYLGDSUHFLVDPHQWHSRUKDEHUORVSURGXFLGRHQH[FHVRODV EDQFDUURWDV\ODVOLTXLGDFLRQHVVHVXFHGHQXQDVDRWUDV(OHVWDQFDPLHQWRGXUDDxRVHQWHURVODVIXHU]DVSURGXFWLYDV\ORVSURGXFWRVVH GHUURFKDQ\GHVWUX\HQHQPDVDKDVWDTXHSRU¿QODVPDVDVGHPHUFDQFtDVDFXPXODGDVPiVRPHQRVGHSUHFLDGDVHQFXHQWUDQVDOLGD \ODSURGXFFLyQ\HOFDPELRYDQUHDQLPiQGRVHSRFRDSRFR3DXODWLQDPHQWHODPDUFKDVHDFHOHUDHOSDVRGHDQGDGXUDVHFRQYLHUWHHQ trote, el trote industrial en galope y, por último, en carrera desenfrenada, en batir de campanas de la industria, el comercio, el crédito y ODHVSHFXODFLyQSDUDWHUPLQDU¿QDOPHQWHGHVSXpVGHORVVDOWRVPiVDUULHVJDGRVHQODIRVDGHXQFUDF<DVtXQD\RWUDYH]ª 0DU[. (O&DSLWDO,,,HG0p[LFR )RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD &RPRKDVHxDODGR6NUDEDQHN YpDVHHOFDStWXORGHLQVWUXPHQWRVHSLGHPLROyJLFRV ODSOpWRUDGHIDFWRUHVGHULHVJRKDOOHYDGR casi naturalmente a los epidemiólogos a postular la génesis multifactorial de un sinnúmero de afecciones. Pero –razona– en un VHQWLGRHVWULFWRWRGRVORVHYHQWRVORVRQ VLXQRHVJROSHDGRHQODFDEH]DSRUXQWUR]RGHPHWDOFDtGRGHXQDYLyQHVWHKHFKR GHSHQGHGHXQDPLUtDGDGHVXFHVRVPHQRUHVHQFDGHQDGRV ODYHORFLGDGGHODYLyQODYHORFLGDG\GLUHFFLyQGHOYLHQWRHOGHVWLQR GHODFDPLQDWDGHODYtFWLPD\RWURVPiVPXFKRVGHVFRQRFLGRV (QJHQHUDOQRXVDPRVODSDODEUDPXOWLIDFWRULDOVLODFDXVDGH un suceso es conocida o nos complace lo que aceptamos para nosotros.
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
VH YLQFXOD FRQ RWUDV FRVDV \ FLUFXQVWDQFLDV GH PRGR que el efecto completo está contenido no en el primer término al que se declara causa, sino únicamente en el FRQMXQWRGHHVWDSOXUDOLGDGGHFDXVDVª3DUDH[SUHVDUOR de otro modo: hay siempre vinculaciones entre muchos conjuntos de factores, nunca entre sucesos y cualidades aislables y separados como supone la causalidad coloquialmente entendida. 3RUHOORODKLSyWHVLVGHTXHHOGHYHQLUHVXQDFDGHQD causal parece una selección unilateral de una rica red de LQWHUFRQH[LRQHV3HURODVHOHFFLyQHIHFWXDGDSRUHOSHQVDmiento causal, por más que sea defectuosa desde el punto GHYLVWDRQWROyJLFRHVLQHYLWDEOHPHWRGROyJLFDPHQWH\D que el aislamiento de un sistema respecto de sus circunsWDQFLDV GH XQD FRVD R SURFHVR GH VX FRQWH[WR GH XQD cualidad del complejo de cualidades interdependientes a que pertenece, esto es la abstracción, es indispensable no sólo para poder aplicar ideas causales sino para efectuar FXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQHPStULFDRWHyULFD La posibilidad de obtener empíricamente aislamienWRVEDVWDQWHFRPSOHWRVGHPRGL¿FDUXQIDFWRUVLQSURYRFDUDOWHUDFLRQHVQRWDEOHVHQODVUHVWDQWHVYDULDEOHVUHIXWD ODWHVLVGHODLQWHUFRQH[LyQXQLYHUVDOsin restricciones GH WRGRVORVHQWHVHQWRGRVORVUHVSHFWRV /D¿FFLyQGHOD cadena causalDLVODGDVHUi~WLOHQODPHGLGDHQTXHH[LVta el aislamiento. Y así ocurre a menudo, en diferentes UHVSHFWRV GXUDQWH LQWHUYDORV GH WLHPSR OLPLWDGRV 3HUR en realidad, un sinnúmero de factores despreciados están actuando constantemente sobre la trayectoria principal –la línea causalHOHJLGD±SURGXFLHQGRHQHOODSHTXHxDV PRGL¿FDFLRQHVTXHSXHGHQDFXPXODUVH\SURYRFDUDOD ODUJDXQDPRGL¿FDFLyQHVHQFLDO/DLPDJHQGHODVFDGHQDVFDXVDOHVOLQHDOHVHVGHIHFWXRVDGHVGHHOSXQWRGHYLVWD ontológico por cuanto aísla una línea de desarrollo más o menos imaginaria del conjunto de una corriente concreta; este aislamiento de una serie causal de la totalidad del SURFHVR QR HV PiV TXH XQD ¿FFLyQ ~WLO TXH VROR SXHGH DSOLFDUVHHQLQWHUYDORVOLPLWDGRVSRUDxDGLGXUD3URQWR VHGHVFXEULUiTXHODOtQHDFDXVDOVHUDPL¿FDRTXHDOJXna de las ramas se fusiona con otras líneas al principio independientes, hasta que todo el conjunto desemboque en una corriente continua... en suma, las líneas causales o FDGHQDVFDXVDOHVHVWULFWDVVHQFLOODPHQWHQRH[LVWHQSHUR HQFLHUWRVDVSHFWRVHQGRPLQLRVOLPLWDGRV\SRUEUHYHV LQWHUYDORVRIUHFHQDPHQXGRXQFXDGURDSUR[LPDGRVDWLVIDFWRULRFRPRXQDH[SOLFDFLyQDGHFXDGDGHOPHFDQLVPRHVHQFLDOGHOGHYHQLU Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y degeneUDWLYDVOD(SLGHPLRORJtDKDYXHOWRDMXJDUXQSDSHOIXQGDPHQWDODOPRVWUDUODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHGHWHUPLQDGDVFRQGLFLRQHVGHOPHGLRDPELHQWHHOHVWLORGHYLGD \ODFDUJDJHQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFt¿FRV
A
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B
{U}
A
B
{U1}
B
BC
{U2}
en las poblaciones en riesgo. Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades caUHQFLDOHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVLJXHMXJDQGRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQODLGHQWL¿FDFLyQGHQXHYRVULHVJRVDEULHQGRFDPLQRVSDUDODWRPDGHPHGLGDV SUHYHQWLYDV VHOHFWLYDV HQWUH ODV SREODFLRQHV HQ ULHVJR Los términos usados por los epidemiólogos para discutir los efectos interdependientes o conjuntos incluyen: sinergia, sinergismo, antagonismo, interacción, moGL¿FDFLyQGHOHIHFWR \PRGL¿FDGRUGHOHIHFWR , y más recientemente PRGL¿FDFLyQGHODPHGLFLyQGHOHIHFWR. Los epidemiólogos están más interesados en lo que Rothman y Greenland llaman la interacción biológica. 8WLOL]DQGROD PHWiIRUD GH %XQJH SRGUtD SHQVDUVH TXH el acto de soltar la cuerda hace que el arco dispare una ÀHFKD SHUR HVWR QR RFXUULUtD VL DQWHV HVWH QR KXELHVH guardado energía elástica en sí de modo que la «causa» desencadena el proceso, pero no lo determina totalmen-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WH(QRWURHMHPSORVLXQYDVRGHYLGULRVHFDHGHXQD mesa y se rompe, su rotura está de alguna manera deWHUPLQDGDSRUHOKHFKRGHVHUGHYLGULRSHURQRWRGRV ORVYDVRVGHYLGULRVHURPSHQQLVLTXLHUDWRGRVORVTXH se caen, de modo que la causa de la rotura no es clara. $Vt ODV FDXVDV H¿FLHQWHV R PDQL¿HVWDV por lo general GHVDWDQLQWHQVL¿FDQRPRULJHUDQSURFHVRV\YDQ como a horcajadas de otros procesos internos, no siempre obvios, no siempre visibles. /DLQWHUDFFLyQELROyJLFDVHUH¿HUHDODVLQWHUGHSHQdencias en las redes causales, situaciones en que un factor puede potenciar o inhibir el efecto de otro –tienen implicancias para comprender la etiología de la enfermedad o ODHIHFWLYLGDGGHORVWUDWDPLHQWRVRLQWHUYHQFLRQHV
Los modelos causales en Rothman Hace unas tres décadas, Rothman, en su obra magna, el tractatus Epidemiología Moderna \DQWHV au esbozado en Am J Epidemiol LQWURGXMR XQD representación esquemática de la multicausalidad en el más puro sentido biológico mecanicista. Continuó elaborando este modelo esquemático utilizado para ilustrar \H[SOLFDUYtQFXORVHQWUHODVUHODFLRQHVSHUFLELGDVSRUOD Epidemiología y las relaciones biológicas. El modelo GH5RWKPDQSUHYpODVUHGHVFDXVDOHV FDXVDVVX¿FLHQtes FRPRFRQMXQWRVGHcausas componentes8QDcausa VX¿FLHQWH es cualquier conjunto de causas componentes que en forma simultánea o secuencial desencadenan la HQIHUPHGDG±RHYHQWRTXHVHFRQVLGHUH&DXVDVFRPSRnentesVRQODVFRQGLFLRQHVLQGLYLGXDOHVFDUDFWHUtVWLFDV H[SRVLFLRQHV\RWURVUHTXLVLWRV SHMWLHPSR TXHDFWLYDQODVUHGHVFDXVDOHV'DGRTXHVLHPSUHH[LVWHQFDXVDV componentes que son desconocidas o no son de interés SDUDXQHQIRTXHSDUWLFXODUODVFDXVDVVX¿FLHQWHVLQFOXyen un componente que las representa. Veamos sumariamente cómo funciona el modelo de Rothman YpDQVHORVGLDJUDPDVGHWRUWD . &DXVD± XQHYHQWRFRQGLFLyQRFDUDFWHUtVWLFDTXH juega un rol esencial en el desencadenamiento de una enIHUPHGDG HVWDHVXQDFDXVDFRPSRQHQWH R XQDFDQWLGDGGHFRPSRQHQWHVYDULRVTXHDFW~DQHQFRQMXQWR &DXVDVX¿FLHQWH±&RQMXQWRGHFRQGLFLRQHV\HYHQtos mínimosTXHLQHYLWDEOHPHQWHSURGXFHXQDHQIHUPHGDG QLQJXQDGHODVFRQGLFLRQHVHVVXSHUÀXD ODPD\RU parte de los componentes son desconocidos. &DXVDQHFHVDULD±8QDFDXVDFRPSRQHQWHTXHGHEH estar presente para que la enfermedad ocurra. El círculo del primer cuadro representa una causa VX¿FLHQWHSRUHMHPSORXQDUHGXQDFDGHQDRXQPHcanismo que puede causar una enfermedad particular u otro resultado. Si todos los componentes están presen-
WHVHQWRQFHVODHQIHUPHGDGRFXUUH HQDQDORJtDFRQHO MXHJRGH%LQJR $\%UHSUHVHQWDQFDXVDVFRPSRQHQWHV3DUDTXHHVWDFDXVDVX¿FLHQWHVHDHIHFWLYDWDQWR$ como B deben estar presentes. ^8`UHSUHVHQWDORVIDFWRUHVGHVFRQRFLGRVHQHOWUDVfondo, que también deben estar presentes para que esta FDXVDVX¿FLHQWHSXHGDDFWXDU 6LHVWHHVTXHPD PRGHORGHUHDOLGDGELROyJLFDTXtPLFDItVLFD¿VLROyJLFDHWF UHSUHVHQWDHOSULQFLSDORHO único camino hacia el resultado, las causas componentes A y B tienen efectos interdependientes. Cada causa componente debe estar presente para que la otra ejerza su efecto. Podríamos decir que son sinérgicos. La situaFLyQ GHO IDYLVPR SRGUtD UHSUHVHQWDUVH GH HVWD PDQHUD VLHQGR$ HO FRQVXPR GH KDEDV \ % OD DFWLYLGDG GH OD glucosa 6 fosfato deshidrogenasa determinada genéticaPHQWH6LHVWDFDXVDVX¿FLHQWHHVOD~QLFDFDGHQDFDXVDO por la que puede ocurrir la enfermedad, esta sinergia es absoluta: sin A, B no tiene efecto; con A, B tiene efecto VLHVWiQSUHVHQWHVORVGHPiVFRPSRQHQWHV^8` VLQ%$ QRWLHQHHIHFWR FRQ%$WLHQHHIHFWR FXDQGR^8`HVWi SUHVHQWH 6LFXDOTXLHUDGHORVIDFWRUHVHVSUHYHQWLYR HQWRQFHV$R%UHSUHVHQWDVXDXVHQFLD 6LKXELHUDRWUDV cadenas causales que contienen B pero no A, la ausencia de A no eliminaría completamente el efecto de B. Esta última situación, ilustrada abajo, puede caracterizarse FRPRXQDVLQHUJLDLQWHUPHGLDSDUFLDORUHODWLYD%SXHGH DKRUD LQÀXLU HQ HO ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG DXQ HQ ausencia de A. $VHKDFRQYHUWLGRDVtHQXQPRGL¿FDGRUUHODWLYRGHO HIHFWRGH%%VLQHPEDUJRVLJXHVLHQGRXQPRGL¿FDdor absoluto del efecto de A, porque A no tiene efecto en DXVHQFLDGH%7DPELpQSRGHPRVVHxDODUTXHODFDXVD componente B es una causa necesaria, dado que no hay FDXVDVX¿FLHQWH FDGHQDFDXVDO TXHSXHGDDFWXDUVDOYR que B esté presente. B y C tienen una sinergia parcial uno respecto del otro, dado que sus efectos combinados H[FHGHQORTXHVHHVSHUDUtDFRQRFLHQGRVXVHIHFWRVSRU VHSDUDGR2WURHMHPSORGHHVWDVUHODFLRQHV ©&DXVHVª Am J Epidemiol HVHOGHVHQFDGHQDmiento de fenilcetonuria, condición que, como es sabiGRHVWiYLQFXODGDDXQIDFWRUGHODGLHWD IHQLODODQLQD XQDPLQRiFLGR \XQGHIHFWRFRQJpQLWR/RVQLxRVFRQ XQJHQDQyPDORGH3.8TXHLQJLHUHQPiVGHXQDFDQWLGDGPtQLPDGHIHQLODODQLQDGHVDUUROODQVHYHURVHIHFWRVQHXUROyJLFRVLQFOX\HQGRUHWDUGRPHQWDO8Qpastel causal para este ejemplo sería análogo al mostrado, VLHQGR$HOJHQSDUD3.8\%ODIHQLODODQLQDGHODGLHWD 'H QR WRPDUVH PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ HVSHFt¿FDV WDPL]DMHXQLYHUVDOGHORVUHFLpQQDFLGRVHLPSOHPHQWDFLyQGHXQDGLHWDHVSHFLDO FDVLWRGRVORVQLxRVFRQ HOJHQ3.8GHVDUUROODUiQPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV/D UD]yQGHULHVJRVSDUDHOJHQ3.8HVSRUORWDQWRHQRUPH
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
VLHQGRHOJHQ3.8XQDFDXVDfuerte. Y en este sentido la fenilalanina es una causa GpELO, ya que casi todos los QLxRVHVWiQH[SXHVWRVDHOOD\VyORXQDSHTXHxtVLPDSURporción desarrolla fenilcetonuria clínica. Sin embargo, en una sociedad en que una proporción importante de la SREODFLyQWXYLHVHHOJHQ\ODVGLHWDVLQIDQWLOHVUDUDPHQte fenilalanina, esta aparecerá como la causa fuerte y el JHQGH3.8FRPRODFDXVDGpELO
Para terminar: Algunas fisuras en el edificio causalista 0HQFLRQD6LOYD TXHORVIDPRVRV/LOLHQIHOG\/LOLHQIHOG GDQFXHQWDGHOSXQWRGHYLVWDVRVWHQLGR por algunos que consideran que para que a un factor pueda llamársele causa de cierto efecto, dicho factor ha GHVHUVX¿FLHQWH\QHFHVDULR5HVXOWDFXULRVRHOPRGR como estos dos autores interpretan lo de necesario y su¿FLHQWH'LFHQWH[WXDOPHQWH ©7DOFRPRSRGHPRVVRVSHFKDULQWXLWLYDPHQWHHOWpUPLQRQHFHVDULRVHUH¿HUHDO hecho de que el factor debe estar presente para que la HQIHUPHGDGSXHGDRFXUULU PLHQWUDVTXHVX¿FLHQWHGHnota que, si el factor está presente, la enfermedad puede RFXUULU SHURTXHVXSUHVHQFLDQRVLHPSUHUHVXOWDHQOD DSDULFLyQGHDTXHOOD Sin embargo, que la enfermedad pueda ocurrir en SUHVHQFLDGHOIDFWRUVLJQL¿FDVLPSOHPHQWHTXHHVWHQR es incompatible con aquella; y que no siempre la geneUHVLJQL¿FDMXVWDPHQWHTXHHVHIDFWRUQRHVVX¿FLHQWH /DLQWHUSUHWDFLyQGHODVX¿FLHQFLDTXHKDFHQ/LOLHQIHOG \/LOLHQIHOGHVH[WUDxD\DTXHKDFHSHQVDUTXHVHFUHH TXHFRQVHUYDUODVDPtJGDODVHVXQDFDXVDVX¿FLHQWHSDUD OD OHXFHPLD HQ WDQWR TXH KDEpUVHODV H[WLUSDGR WDPbién, ya que ninguno de los dos estados es incompatible FRQODGROHQFLDDODYH]TXHQLQJXQRGHHOORVODJHQHUD LQH[RUDEOHPHQWH En el marco etiológico, lo que realmente quiere deFLUTXHXQIDFWRUVHDQHFHVDULR\VX¿FLHQWHSDUDSURGXFLU una enfermedad es que si está presente la enfermedad HVSRUTXHDFWXyQHFHVDULDPHQWHHVHIDFWRU\YLFHYHUVD Este doble condicionamiento, por otra parte, hace de la GH¿QLFLyQ XQ LQVWUXPHQWR HVWpULO \D TXH VHJ~Q pO OD enfermedad y la causa son la misma cosa. Stehbeens UH¿ULpQGRVHDODHWLRORJtDGHODVHQIHUPHGDGHV ha llamado la atención sobre el uso totalmente ambiguo del término causa, que abarca factores contribuyentes, PRGL¿FDGRUHVSUHGLVSRQHQWHV\FRQGLFLRQDOHV\DXQque este autor tampoco termina de comunicar con claridad qué entiende por cada uno de ellos, sí da cuenta parFLDOGHODGLYHUVLGDGGHRSLQLRQHVTXHVHPDQHMDQDOUHVpecto. Menciona que en la (QFLFORSHGLDGHODV&LHQFLDV Sociales6LPRQ GH¿QHFRPRFDXVD©DTXHOORTXH
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ocasiona un resultado, o bien constituye un antecedente uniforme de cierto fenómeno». La primera parte de esta GH¿QLFLyQHVVLPSOH\FRUUHFWDSHURLPSURGXFWLYDSXHV ODLQGH¿QLFLyQVHWUDQV¿HUHDOFRQFHSWRGHRFDVLRQDU OD segunda parte, en cambio, es directamente inaceptable. (VGLItFLOQRDSUHFLDUODSULPDYHUDFRPRXQantecedente uniformeGHOYHUDQRSHURHVGLItFLODFHSWDUTXHXQDHVtación sea causa de otra. Escribía Paul Bernard: «Los médicos reconocen una multitud de causas para una misma dolencia; pero no todas las circunstancias enumeradas pueden considerarse causas: a lo sumo son medios o procesos por cuyo conducto la enfermedad puede producirse». Bernard aludía de hecho a tres nociones, aunque lo KDFHGHPDQHUDPiVELHQFRQIXVD H[SOtFLWDPHQWHVHUHfería al agente causal y a los intermediarios imprescindibles para su actuación, y tácitamente a otros factores que no llegan siquiera a ser estos medios. Cualquiera TXHVHDODGH¿QLFLyQIRUPDOGHHVWDFDWHJRUtDODGH¿QLción funcional –es decir, útil a los efectos prácticos– de ODFDXVDGHXQHIHFWRGDGRSXHGHH[SUHVDUVHGHOPRGR siguiente: cualquier factor, condición o característica, cuya supresión elimina la posibilidad de que se produzca el efecto, es una causa del mismo. %ROOHW HQ HVD PLVPD OtQHD HV FDWHJyULFR DO D¿UPDU TXH ©OD ~QLFD SUXHED GH TXH XQ IHQyPHQR GHVHPSHxD XQ SDSHO SDUFLDOPHQWH FDXVDO HQ UHODFLyQ FRQ RWUR HV FRPSUREDU TXH XQD YH] VXSULPLGR HVWH GHVDSDUHFH DTXHOª (O XVR GHO DGYHUELR parcialmente SDUHFH VXEUD\DU TXH HVWH SUDJPiWLFR HQIRTXH DWDxH D IHQyPHQRV TXH QR WLHQHQ TXH VHU VX¿FLHQWHV $EXQGDQGRHQODGH¿QLFLyQSURSXHVWDFDEHFRPHQWDU que el manido ejemplo del bacilo de Koch como FDXVDGHODWXEHUFXORVLVREYLDPHQWHVHLQVFULEHGHQWUR de sus límites. Pero también se ajustan a ella otros factores cuya condición de causa pudiera parecer algo chocante. Consideremos un caso familiar a todos: ¢FXiO HV OD FDXVD GH XQ HPEDUD]R" /D DFFLyQ GH XQ HVSHUPDWR]RLGH VDQR (V REYLR TXH VL VH HOLPLQD OD SRVLELOLGDG GH TXH HVWH DJHQWH DUULEH DO yYXOR HO embarazo no puede producirse; y el sostenimiento de UHODFLRQHVVH[XDOHVVHJ~QHVWHHQIRTXHWDPELpQVHUtD una causa de embarazo, pues su supresión elimina el posible efecto. Sin embargo, la ausencia de métodos DQWLFRQFHSWLYRV GXUDQWH OD UHODFLyQ VH[XDO QR SXHGH considerarse una causa de embarazo, ya que el uso de tales medios no suprime necesariamente la posibilidad GH TXH VH SURGX]FD 6LQWHWL]DQGR HVWD GH¿QLFLyQ no distingue entre el agente directo y los rasgos SRVLELOLWDGRUHVSDUDTXHHVWHVHH[SUHVHVHQVLEOHPHQWH factores sin cuyo concurso no puede producirse el efecto que se estudia; tanto uno como los otros son causas del fenómeno.
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De la mano de la concepción de la multicausalidad HVWiODLGHQWL¿FDFLyQHQ(SLGHPLRORJtDGHDVRFLDFLRQHVQR causales y el fenómeno general de confusión que ha sido considerado en otra sección a la que remitimos al lector.
del equilibrio –recuérdese incluso la escisiparidad fractalGH%DXGULOODUG TXHOLQGDFRQHOPLWR ±\TXH KDQLQWHUSUHWDGRFRQH[FHVLYDODVLWXGHOVHQWLGRSURSLRGH los conceptos técnicos sin haber satisfecho requisitos de consistencia o rigor que en otras ciencias son ineludibles.
Complejidad y Caos
En torno a Sokal o el Caballo de Troya de la Posmodernidad
Recientemente se han propuesto una serie de elementos epistemológico-metodológicos como tendencia posible para futuros desarrollos, que podrían agruparse bajo la designación de nuevo paradigma. El nombre de teoría de ODFRPSOHMLGDGXQL¿FDUtDDOPHQRVSDUFLDOPHQWHODVGLYHUVDVFRQFHSWXDOL]DFLRQHVGHHVWDVQXHYDVLGHDVIXHU]D cuyas nociones dominantes, en orden casi cronológico, incluirían lo que podríamos llamar paradigma integral GHODFRPSOHMLGDG 5H\QRVR ORVPHFDQLVPRVGH control y retroalimentación en cibernética, los sistemas abiertos en la teoría general de los sistemas, los sistemas DOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODVHVWUXFWXUDVGLVLSDWLYDV \ODDXWRRUJDQL]DFLyQ\DXWRSRLHVLVHQODFLEHUQpWLFDWDUGtD OD WHRUtDGHODVFDWiVWURIHV \ODPRUIRJpQHVLV ODGLQiPLFD no lineal y el caos. El paradigma de la complejidad ha sido descrito por sus defensores como la tendencia cienWt¿FDGRPLQDQWHGHORV FRPRXQDSRUWHHVFODUHFHGRU FDSD]GHH[SOLFDUFXDOTXLHUVLVWHPDFRPSOHMRHQIXQFLyQ GHXQDVSRFDVUHJODV /HZLQ XQDnueva clase de ciencia :ROIUDP XQDQXHYDUHYROXFLyQFLHQWt¿FD 6SRUW \SRUVXVGHWUDFWRUHVFRPRXQDPRGD pasajera, un modelo forzadamente impuesto por tácticas PHGLiWLFDV\GHUHODFLRQHVS~EOLFDV 'UHVGHQ XQ bluff\XQDHPSUHVDGHVWLQDGDDOIUDFDVR +RUJDQ Aunque la realidad debe situarse probablemente en un punto intermedio entre estas posturas polares, sí parece FLHUWRTXHDOPHQRVWRGDYtDQRKDQHQWUDGRHQHOJUDQUHpertorio de la ciencia en general y son, como suele decirse, una especialización de nicho, sobre todo en las llamadas ciencias blandas, si bien han dado y continúan dando PXFKRTXHKDEODU%DVWHUHFRUGDUODSROYDUHGDOHYDQWDGD por el Asunto Sokal y los subsiguientes comentarios hipercríticos de Sokal y Bricmont sobre pensadores que SUHVXPHQGHDPSOLDIDPLOLDULGDGFRQIRUPDVDYDQ]DGDV GHODWHRUtDGHODFRPSOHMLGDG IUDFWDOHVVLVWHPDVDOHMDGRV
Vale la pena comentar con algún detalle el llamado Asunto Sokal, básicamente y además de sus ribetes casi QRYHOHVFRV SRU VX SURIXQGD VLJQL¿FDFLyQ SDUD HO VXVtento epistemológico de la ciencia en general. Corría 1996 y Social Text 'XNH8QLYHUVLW\3UHVV XQD GH ODV SULQFLSDOHV UHYLVWDV QRUWHDPHULFDQDV GH HVWXGLRVFXOWXUDOHVGHGLFyXQQ~PHUR EDMRHOVXJHUHQWH título de Science Wars que remite a la famosa película y también a las guerras de religión en la Europa del siglo XVI en las que el que militaba en el bando contrario HUDODSHUVRQL¿FDFLyQGHOPDO\ GHEtDVHU TXHPDGR D los estudios sociales y culturales de la ciencia. En este, HOItVLFRGHL]TXLHUGD IXHSURIHVRUGHPDWHPiWLFDVHQ OD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH1LFDUDJXDEDMRHOJRELHUQR VDQGLQLVWD $ODQ6RNDOSXEOLFyRXQWUDEDMR¿FWLFLRWLtulado «Transgrediendo los Límites: Hacia una HermeQpXWLFD7UDQVIRUPDWLYDGHOD*UDYHGDG&XiQWLFDª 6RNDOOOHYyDVtDFDERXQH[SHULPHQWRTXHpOPLVPR GH¿QLy FRPR QR FRQWURODGR, y ciertamente sangriento y peligroso según muchas opiniones, queriendo dejar en HYLGHQFLD GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH OD VXSHU¿FLDOLGDG GHODSHUVSHFWLYDGHODFRQVWUXFFLyQVRFLROyJLFDGHPRVWUDQGRTXHORVUHGDFWRUHV\OHFWRUHVGHGLFKDUHYLVWD±TXH UHSUHVHQWDEDQODÀRU\QDWDGHOiPELWRGHORVHVWXGLRVVRFLDOHV±FRQVLGHUDUtDQ \ODUHYLVWDSXEOLFDUtD GHFODUDFLRnes absurdas –básicamente un sinsentido, en palabras del mismo físico– como normales y ciertas si estaban bien redactadas y citadas –especialmente bien citadas– y si además coincidían con la postura ideológica de los editores. /DWHVLVFHQWUDOGHODUWtFXORHUDTXHODFLHQFLD¿QLVHFXODU SRVPRGHUQD KDEtDVXSHUDGRHOSDUDGLJPDFDUtesiano-newtoniano, demostrando que la realidad física es una construcción social y lingüística no menos que una realidad materialTXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR
©GXUDQWHDxRVPHSUHRFXSyXQDSDUHQWHGHFOLQDPLHQWRHQORVHVWiQGDUHVGHULJRULQWHOHFWXDOHQHOiPELWRGHODVKXPDQLGDGHV DFDGpPLFDVSHURVR\VRORXQItVLFR¢TXpSRGtDKDFHU"SDUDSUREDUORVHVWiQGDUHVLQWHOHFWXDOHVHQERJDPHGHFLGtDOOHYDUDFDER XQH[SHULPHQWR GHFLGLGDPHQWHQRFRQWURODGR ª6RNDO$op. cit. ...y todo el trabajo es esencialmente un cemento que mantiene pegadas sin ninguna lógica citas de muchos famosos intelectuales franceses y norteamericanos que hacen declaraciones bastante ignorantes sobre física o matemática con grandilocuencia... 1RGHMDGHVHUVRUSUHQGHQWHTXHODWHVLVGRFWRUDOGHOIXQGDGRUGHODVRFLRORJtDGHODFLHQFLD5REHUW0HUWRQGH VRVWXYLHVH en serioTXH ©QRVRORHOHUURURODLOXVLyQRODVFUHHQFLDVVLQYHUL¿FDUVLQRWDPELpQHOGHVFXEULPLHQWRGHODYHUGDGHVWiQVRFLDO HKLVWyULFDPHQWHFRQGLFLRQDGRVª 0HUWRQ6FLHQFH7HFKQRORJ\DQG6RFLHW\LQWK&HQWXU\(QJODQG
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
HV XQ PHUR UHÀHMR GH ODV LGHRORJtDV GRPLQDQWHV \ GH las relaciones de poder inherentes a la cultura que lo SURGXFH \ TXH HO GLVFXUVR FLHQWt¿FR QR SXHGH DVSLUDU DXQDSRVLFLyQHSLVWHPROyJLFDSULYLOHJLDGDUHVSHFWRGH otros saberes. /D OtQHD DUJXPHQWDO GHO WUDEDMR VH GHVHQYXHOYH HQ YDULDVHWDSDV(QSULPHUOXJDU6RNDODVRFLDODLQWHUSUHWDción estándar de la teoría cuántica con la epistemología SRVPRGHUQD YLQFXODQGR HO SULQFLSLR GH FRPSOHPHQWDriedad de Bohr con las nociones de dialecticismo, ruptuUDLQWHUFRQH[LyQ\KROLVPR(QODVHJXQGDVHFFLyQVXEUD\DTXHODUHODWLYLGDGSURSRUFLRQDLGHDVUDGLFDOPHQWH QXHYDV \ FRQWUDLQWXLWLYDV GHO HVSDFLRWLHPSR /XHJR dirige la atención al paralelismo del uso de la topología en física con su utilización por Lacan, cita a Althusser \VXJLHUHTXHHOSVLFRDQiOLVLVKDVLGRFRQ¿UPDGRSRUOD teoría del campo cuántico, comenta a Irigaray y la teoría de los conjuntos. Su espuria conclusión es que la característica de la ciencia posmoderna tiene el acento puesto en la no linealidad y discontinuidad, la deconstrucción del dualismo metafísico y la eliminación de la distinción entre sujeto y objeto, por lo tanto, en el abandono de características ontológicas estáticas y el énfasis en el simbolismo y la representación. Algunos fragmentos destacados de su trabajo son los siguientes: ...por tanto, la relatividad general nos fuerza a nociones radicalmente nuevas y contraintuitivas del espacio, el tiempo y la causalidad... por esto, no sorprende que tenga un impacto profundo no solo en ciencias QDWXUDOHV VLQR HQ ¿ORVRItD FUtWLFD OLWHUDULD \ FLHQFLDV VRFLDOHVHQWpUPLQRVPDWHPiWLFRVODREVHUYDFLyQGH Derrida se relaciona a la invariancia de las ecuaciones GH(LQVWHLQEDMRGLIHRPRU¿VPRVHVSDFLRWHPSRUDOHVQR lineales... el punto central es que este punto invariante implica que cualquier punto en el espacio tiempo puede convertirse en cualquier otro... se erosiona la diferencia HQWUHREVHUYDGRUREVHUYDGR ODʌGH(XFOLGHV\OD*GH Newton, antes pensadas como constantes universales se perciben ahora en su historicidad ineluctable; y el observador putativo se vuelve fatalmente des-centrado, GHVFRQHFWDGRGHFXDOTXLHUYtQFXORHSLVWpPLFRDXQSXQWRHVSDFLRWHPSRUDOTXH\DQRSXHGHVHUGH¿QLGRVROR por la geometría 6RNDO D La prensa del mundo reaccionó con una mezcla de grandes titulares, horror y admiración cuando Sokal reYHOy VX HQJDxR ±HQ RWUD UHYLVWD Lingua Franca, poco tiempo después. Sokal se dedicó en esta publicación de GHVYHODPLHQWRDGHIHQHVWUDUSXQWLOORVDPHQWHVXVFRQFHSWRVSUHYLRV±\FXDQGR\DODVDJXDVLGHROyJLFDVHVWDEDQWDQ
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GLYLGLGDVTXHODPLWDGGHORVFLHQWt¿FRVDSODXGtDVXVLGHDV y la otra mitad criticaba o al menos miraba con escepticismo– diciendo que eran sencillamente absurdos «...una FDQWLGDGGH¿QLGDPDWHPiWLFDPHQWHQRSXHGHVHUDIHFWDGD SRUXQGHVFXEULPLHQWRItVLFRʌ\*VLJXHQVLHQGRFRQVWDQWHVXQLYHUVDOHV SRURWUDSDUWHHOUHVWRGHODVFLWDVMXQWDQ palabras que suenan bien ©GHVFHQWUDGRGHVFRQHFWDGRGH FXDOTXLHU YtQFXOR HSLVWpPLFR KLVWRULFLGDG LQHOXFWDEOHª SHURHVWiQEiVLFDPHQWHYDFtDVGHFRQWHQLGR3HURKD\PiV absurdos, por ejemplo, ¿cómo podría la relatividad general tener un profundo impacto en la crítica literaria? –este GHFODUDTXHIXHRWURGHVXVIDYRULWRV ¢3RU TXp VH SXEOLFy HO DUWtFXOR" Sokal dice que jamás comprendió por qué al menos los editores de la UHYLVWD QR KLFLHURQ YHU VX WUDEDMR SRU XQ HVSHFLDOLVWD en ciencias duras; su principal truco fue la referencia a autores de peso y todo el trabajo es esencialmente un cemento que mantiene pegadas sin ninguna lógica citas de muchos famosos intelectuales franceses y norteamericanos que hacen declaraciones bastante ignorantes sobre física o matemática con grandilocuencia. Sokal, incluso, se dio el gusto de rechazar un recorte en su apaUDWRELEOLRJUi¿FR±PX\H[WHQVRFRQQRWDVLQFOXLGDV±D pedido de los editores, argumentando que las citas eran parte indisoluble del trabajo y que si se pretendía reFRUWDUODVUHWLUDUtDODSXEOLFDFLyQ£\ORVHGLWRUHVGLHURQ marcha atrás y aceptaron! Sokal critica ácidamente a los autores no especialistas que abusan de conceptos físico-matemáticos, geneUDQGRFLWDVORVX¿FLHQWHPHQWHELHQHVWUXFWXUDGDVFRPR para que los lectores legos no puedan jamás descubrir VXV IDODFLDV QDGLH GLUi MDPiV TXH HO HPSHUDGRU HVWi GHVQXGR HVWR HV SDUWLFXODUPHQWH FLHUWR HQ )UDQFLD \ FRQVLVWHQHQLPSRUWDFLyQ RH[SROLDFLyQ GHFRQFHSWRV desde la física o la matemática hacia el psicoanálisis, OD VHPLyWLFD OD VRFLRORJtD VLQ QLQJXQD MXVWL¿FDFLyQ QL EDVDPHQWR /DFDQ .ULVWHYD R ELHQ H[KLELFLyQ GH IDOVDLOXVWUDFLyQ\MXHJRVGHSDODEUDV 9LULOLR'HOHX]H *XDWWDUL%DXGULOODUG 6RNDOGLFH ©VLHOQ~FOHRYHUGDGHUDPHQWHGXURGHVX discurso, que yo puedo juzgar adecuada y críticamente por tener la expertise para ello, es un desastre, un absurdo, un sinsentido, estoy autorizado a suponer que el resto de la obra también debe serlo... Por otra parte, si la FLHQFLDHVXQDSRUWHGHFRQRFLPLHQWRVXVWDQWLYRFyPR SHUVRQDV WDQ LJQRUDQWHV SXHGHQ DSRUWDU QDGD"ª VH UH¿HUHHQHVWHFDVRD/XFH,ULJDUD\\VXVsesudas referencias a las teorías de Einstein... que según Sokal jamás comprendió Sobre Lacan, otro blanco preferido, dice en el artículo, HQFODYHGHVRUQD ©PiVD~QFRPRVRVSHFKDED/DFDQ KD\ XQD tQWLPD FRQH[LyQ HQWUH OD HVWUXFWXUD H[WHUQD GHO mundo físico y su representación psicológica interna en
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tanto teoría de nudos... esta hipótesis ha sido recientemente FRQ¿UPDGDSRUODGHULYDFLyQGH:LWWHQGHODVLQYDULDQWHV GHQXGR HQSDUWLFXODUHOSROLQRPLRGH-RQHVSDUDODWHRUtD GHFDPSRFXiQWLFRWULGLPHQVLRQDOGH&KHUQ6LPRQV ª S Como se sabe, Lacan es uno de los más famosos \ FRQWURYHUWLGRV SVLFRDQDOLVWDV GH TXLHQ VH GLMR TXH WUDQVFULELy HO SVLFRDQiOLVLV HQ WpUPLQRV ¿ORVy¿FRV \ PDWHPiWLFRV 1RGLVFXWH6RNDOVXREUDHQH[WHQVRSHUR sí algunas citas matemáticas, por ejemplo el rol de los números imaginarios: ©FDOFXODQGRODVLJQL¿FDFLyQGHDFXHUGRDOPpWRGR algebraico usado aquí, tenemos: 6 VLJQL¿FDQWH V VLJQL¿FDGR VLHQGRV SURGXFH V¥ 3RU WDQWR HO yUJDQR HUpFWLO YLHQH D VLPEROL]DU HO lugar de jouissance, no en sí mismo, ni siquiera en la forma de una imago, sino como una parte faltante en ODLPDJHQGHVHDGD "" HVDHVODUD]yQ "" SRUODTXH HVHTXLYDOHQWHDOD¥GHODVLJQL¿FDFLyQPHQFLRQDGD arriba, de la jouissanceTXHGHYXHOYHSRUHOFRH¿FLHQWH GHVXGHFODUDFLyQODIDOWDGHVLJQL¿FDQWHª /DFDQ Seminario de 1960 Según Sokal, claramente, la notación matemática ¥ VH YH SURIXQGD \ PLVWHULRVD SDUD ORV TXH QR KDQ estudiado matemáticas. La obra de Lacan está plagada de abusos, p. ej. lógica matemática, física, etc.; pareFHUD]RQDEOHTXHHQOXJDUGHSURYHHUDQDORJtDV~WLOHV estas referencias permitieron a Lacan impresionar a su DXGLHQFLD QR YHUVDGD HQ PDWHPiWLFD KDFLHQGR JDOD GH XQDHUXGLFLyQVXSHU¿FLDODOPLVPRWLHPSRTXHSRQtDXQ EDUQL]FLHQWt¿FRDVXGLVFXUVR Termina diciendo Sokal en Lingua Franca, 6, 4, 1996: «No se me escapan las cuestiones éticas relacioQDGDVFRQPLSRFRRUWRGR[RH[SHULPHQWR/DVFRPXQLGDGHVSURIHVLRQDOHVDFW~DQVREUHODEDVHGHODFRQ¿DQ]D HO HQJDxR PLQD HVD FRQ¿DQ]D 3HUR HV LPSRUWDQWH HQWHQGHUH[DFWDPHQWHORTXHKLFH0LDUWtFXORHVXQHQsayo teórico basado en fuentes públicamente accesibles, todas las cuales fueron minuciosamente citadas en notas a pie de página. Todas las fuentes son reales y todas ODV FLWDV ULJXURVDPHQWH H[DFWDV QLQJXQD HV LQYHQWDGD Ahora, es cierto que el autor no cree en su propia arJXPHQWDFLyQ 3HUR ¢SRU TXp KDEUtD HOOR GH LPSRUWDU" El deber de los editores, como académicos, es juzgar la YDOLGH]\HOLQWHUpVGHODVLGHDVVLQWRPDUHQFXHQWDGH GyQGHSURYHQJDQ SRUHVRPXFKDVUHYLVWDVDFDGpPLFDV XWLOL]DQHODUELWUDMHFLHJR 6LORVHGLWRUHVGHSocial Text HQFRQWUDURQPLVDUJXPHQWRVFRQYLQFHQWHV¢SRUTXpKDbrían de desconcertarse simplemente porque yo no lo
KDJR"¢2HVTXHVRQPiVVXPLVRVDODDXWRULGDGFXOWXUDO GHODWHFQRFLHQFLDTXHORTXHOHVJXVWDUtDDGPLWLU" En última instancia, recurrí a una parodia por una simple razón pragmática. Los blancos de mi crítica, a esta altura, se han transformado en una subcultura acaGpPLFDDXWRSHUSHWXDQWHTXHWtSLFDPHQWHLJQRUD RGHVSUHFLD RODFUtWLFDUD]RQDGDH[WHUQD(QWDOVLWXDFLyQVH requería una demostración más directa de los estándares intelectuales de dicha subcultura. Pero, ¿cómo puede GHPRVWUDUXQRTXHHOHPSHUDGRUHVWiGHVQXGR"/DViWLUD es, de lejos, la mejor arma; y el golpe que nunca puede GHVYLDUVH HV HO TXH XQR VH LQÀLJH D Vt PLVPR 2IUHFt a los editores de Social Text una oportunidad para dePRVWUDUVXULJRULQWHOHFWXDO¢3DVDURQODSUXHED"1ROR FUHRª S Deseamos destacar, para terminar este tema, que XQRV DxRV DQWHV GH OD SXEOLFDFLyQ GH 6RNDO 0DULR %XQJHSXEOLFyHQXQDUHYLVWDHVSHFLDOL]DGDXQDFUtWLFD –con su habitual estilo iconoclasta y hasta nihilista– a la escuela hermenéutica y otras relacionadas que se MDFWDEDQGHKDEHUUHYROXFLRQDGROD¿ORVRItD\ODVRFLRlogía de la ciencia. Bunge alegó que estas ideas subjeWLYLVWDV\UHODWLYLVWDVHUDQYLHMDV\IDOVDVHFKDQGRSRU tierra tesis sobre la VRFLRORJtDGHORVSpSWLGRV o teorías como la de la Vt¿OLVFRPRFRQVWUXFFLyQGHODFRPXQLGDGPpGLFDGH)OHFNXQFRQVWUXFWLYLVWDVRFLDOUDGLFDO Bunge se ha mostrado muy reaccionario y hasta desSHFWLYRFRQWUDHVWDVLGHDVGHconstructos en el sentido DPSOLR GH 6KHOGRQ :DWWV HVSHFLDOPHQWH HQ UHODFLyQ DOVLGD\)RXFDXOWKDOOHJDGRDGHFLUTXHSRFRVRVSHFKDEDHO¿OyVRIRTXHXQDconstrucción social acabaría FRQVXYLGD5HFXHUGDTXHORVDVtOODPDGRVVRFLyORJRV de la ciencia pueden ser moderados, admitiendo que la RUJDQL]DFLyQ VRFLDO FRQGLFLRQD OD LQYHVWLJDFLyQ SHUR negando que ella dicte los resultados de la pesquisa o GLFWDPLQHVREUHVXYDORUGHYHUGDG RSXHGHQVHUUDGLFDOHV\H[WUHPLVWDVVRVWHQLHQGRTXHODYHUGDGHVXQD LOXVLyQRFRQYHQFLyQVRFLDOTXHWRGDVODVSURSRVLFLRQHVFLHQWt¿FDV ££LQFOXVRODVPDWHPiWLFDV WLHQHQXQ contenido social y son aceptadas o rechazadas después de mucho negociar.
Paradigmas de la Complejidad La teoría de la complejidad fue desarrollada en una forPDVLVWHPiWLFDSRU(GJDU0RULQ 6H trata de una aplicación generalizada de la premisa de que OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD FRQWUDULDPHQWH DO HQIRTXH SRVLWLYLVWD FRQYHQFLRQDO GHEH UHVSHWDU OD FRPSOHMLGDG inherente a los procesos concretos de la naturaleza, de ODVRFLHGDG\GHODKLVWRULD6HSODQWHDQYDULDVSRVLELOLGDGHVHQFXDQWRDXQDGH¿QLFLyQGHODFRPSOHMLGDGDSDUWLU GHXQDSHUVSHFWLYDHSLVWHPROyJLFD HQSULPHUOXJDUSR-
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
GUtDPRV GH¿QLU OD FRPSOHMLGDG FRPR HO HTXLYDOHQWH GH ODSOXUDOLGDGGHQLYHOHVRODGLYHUVLGDGGHODVUHODFLRQHV entre los componentes de un objeto determinado, si bien la complejidad no es en sentido estricto un atributo ontológico propio de los fenómenos sino más bien una escala LQKHUHQWHDOSXQWRGHYLVWDTXHVHDGRSWD\ORVFRQFHSWRVTXHVHXVDQ 5H\QRVR \SRURWUDSDUWHQRHV QHFHVDULRXQJUDQQ~PHURGHYDULDEOHVSDUDFDUDFWHUL]DU a la complejidad, esto es, una ameba puede ser tan compleja como un sistema planetario. La complejidad de un modelo puede entenderse como su naturaleza, que en el OHQJXDMHVLVWpPLFRFRQYHQFLRQDOFRUUHVSRQGHDODSURSLHdad de retroacción de un modelo heurístico, por lo que VH KD HPSOHDGR FRQ FLHUWD IUHFXHQFLD OD H[SUHVLyQ teoría de los sistemas dinámicos para designar los modelos FRPSOHMRVJHQHUDGRVHQHOFRQWH[WRGHSURSXHVWDVGHXQ SDUDGLJPDFLHQWt¿FRGLIHUHQWH(QXQPRPHQWRLQLFLDOVH pensó que la indeterminación sería la propia aleatoriedad. Sin embargo, luego se descubrió que tal orden de fenómenos no seguía una regla probabilista. En ese caso, la cuestión no se situaría en la oposición entre estocástico YHUVXV GHWHUPLQLVWD \ Vt HQWUH IXQFLRQHV GHWHUPLQDGDV XQtYRFDV\PRQyWRQDVYHUVXVGHWHUPLQDFLRQHVPiVFRPplejas. Inicialmente, se llamó a tales procesos fenómenos caóticos, lo que llegó a inspirar un nombre genérico a esa SHUVSHFWLYD ODciencia del caos *OHLFN $FWXDOPHQWHVHHQFXHQWUDHQFXUVRXQDUHFWL¿FDFLyQJHQHUDOGH fenómenos caóticos para procesos de determinación no lineal, también llamados procesos sistémicos dinámicos. 'HODWWUH 'H KHFKR OD FDUDFWHUtVWLFD PiV YLVLEOH del llamado nuevo paradigma WDO YH] VHD OD QRFLyQ GH no linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de ODFDXVDOLGDGVLPSOH(QHVWHFRQWH[WRUHFXHUGD*ULEELQ YpDVH*ULEELQ TXHHQQXHVWUDH[SHULHQFLDFRWLGLDna los cambios se producen mayormente en forma lineal, HVWR HV KDFH IDOWD HO GREOH GH IXHU]D SDUD OHYDQWDU GRV NLORVTXHSDUDOHYDQWDUXQRRDOFDPLQDUVLGDPRVGRV pasos, la distancia recorrida es el doble que para dar uno. Si caminar no fuese un fenómeno lineal, cada paso posteULRUDOSULPHURVXFHVLYDPHQWHQRVOOHYDUtDDXQDGLVWDQFLD FDGDYH]PD\RUGHODUHFRUULGDHQORVSDVRVDQWHULRUHV Así, no linealmente, apenas una docena de pasos habrían hecho recorrer más de un kilómetro. Los procesos no lineales hacen que los objetos se alejen muy rápidamente de su punto de partida, hecho \DVHxDODGRSRU3RLQFDUpTXHKDEOyGHODVHQVLELOLGDG de muchos sistemas del mundo real a sus condiciones LQLFLDOHV ±HVWR VH HMHPSOL¿FD FRQ HO VHQFLOOR DFWR GH dejar caer una hoja de papel desde una cierta altura y YLHQGR FyPR FDGD YH] UHFRUUH XQ LWLQHUDULR GLIHUHQWH TXHSDUHFHDOHDWRULR HQYHUGDGFDGDYH]XQRODVXHOWD DGLIHUHQWHVDOWXUDVYDULDQGRJUDQGHPHQWHODVFRQGLFLRnes iniciales del proceso.
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La importancia crítica de estos sistemas condición inicial dependientes es que limitan críticamente nuestra capacidad de predicción. En efecto, en un sistema lineal XQSHTXHxRHUURULQLFLDOVHWUDGXFLUiHQQRPiVTXHXQ SHTXHxRHUURU¿QDOSHURHQXQRQROLQHDOHOHUURU¿QDO VHUiLQDFHSWDEOH6HJ~Q3RLQFDUpHVWRVLJQL¿FDTXHQR SRGHPRVFDOFXODUFyPRYDULDUiXQVLVWHPDFRQHOSDVR del tiempo porque la determinación de sus componentes LQLFLDOHV QR HV GHPDVLDGR SUHFLVD \ FRQYHQJDPRV HQ TXHGLItFLOPHQWHORVHDHQDEVROXWRHQODYLGDUHDO (Q su obra seminal 6REUHODFLHQFLD\VXPpWRGR, Poincaré escribía: ©XQD FDXVD PX\ SHTXHxD TXH HVFDSD D QXHVWUD percepción determina un efecto considerable que no poGHPRV GHMDU GH YHU \ OXHJR GHFLPRV TXH HVWR VH GHEH DOD]DUSXHGHVXFHGHUTXHXQDVSHTXHxDVGLIHUHQFLDV en las condiciones iniciales produzcan unas diferencias PX\JUDQGHVHQORVIHQyPHQRV¿QDOHV XQSHTXHxRHUURU en lo anterior producirá un enorme error en lo posterior, la predicción se hace imposible y lo que tenemos es un fenómeno fortuito. Sólo que a esta altura uno podría SUHJXQWDUVHVLH[LVWHXQVLVWHPDOLQHDOHQHVWDGRSXURHQ HO PXQGR UHDOPi[LPHFRQ LQVWUXPHQWRV GH PHGLFLyQ LPSHUIHFWRV\HQPXFKRVFDVRVWHxLGRVGHVXEMHWLYLGDG ,PDJLQHPRV TXH XQ LQYHVWLJDGRU PLGH XQD FRQGLFLyQ inicial y predice un resultado; un segundo mide otro estado inicial y predice un segundo desenlace y así suFHVLYDPHQWH DO ¿QDO DPERV HUUDUiQ SRU GHIHFWR HQ OD herramienta o el procedimiento de medición». 3RLQFDUp HMHPSOL¿FD HVWR FRQVLGHUDQGR HO WLHPSR atmosférico. ©¢3RUTXpWLHQHQORVPHWHRUyORJRVWDQWDVGL¿FXOWDGHV SDUDSURQRVWLFDUHOWLHPSRFRQFLHUWDVHJXULGDG"¢3RUTXp SDUHFHTXHODVOOXYLDVHLQFOXVRODVWRUPHQWDVOOHJDQSRU D]DU"9HPRVTXHODVJUDQGHVSHUWXUEDFLRQHVVHSURGXFHQ generalmente en zonas donde la atmósfera se encuentra HQHTXLOLEULRLQHVWDEOH/RVPHWHRUyORJRVYHQFODUDPHQWH que el equilibrio es inestable, que se formará un ciclón en DOJ~QOXJDUSHURQRHVWiQHQVLWXDFLyQGHGHFLUFRQH[DFWLtud dónde; una décima de grado más o menos en cualquier punto dado y el ciclón se desencadenará aquí y no allí, cauVDQGRHVWUDJRVHQ]RQDVTXHHQRWURFDVRQRVHKDEUtDQYLVWRDIHFWDGDV6LVHKXELHUDQGDGRFXHQWDGHTXHH[LVWtDHVWD diferencia de una décima de grado, habrían podido saber GHDQWHPDQRORTXHSDVDEDSHURODVREVHUYDFLRQHVQRVRQ VX¿FLHQWHPHQWHDPSOLDVRSUHFLVDV\HVWDHVODUD]yQSRUOR que todo parece ser fruto del azar».
Asociaciones débiles y predicciones de baja estabilidad La lógica subyacente al caos y la complejidad implica en esencia leyes sencillas, procesos no lineales, sensi-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
bilidad a las condiciones iniciales y a la retroalimentación... todo esto, ni más ni menos, hace funcionar el mundo. En arenas epidemiológicas, la mayoría de los modelos de determinación de riesgo sería sensible a condicionantes que, al comienzo de los procesos determinantes, es probable que ni siquiera fueran registradas por su aparente poca importancia. La metodología epidemiológica omite hoy por hoy esa potencialidad de ODVDVRFLDFLRQHVGpELOHV. En el abordaje de los sistemas dinámicos, los parámetros son inestables, esto es, cambian a cada momento las propias reglas de determinaFLyQ\VXEYLHUWHQHOSURSLRXVRGHOPRGHODGR Cuando se habla de historicidad de los procesos VDOXGHQIHUPHGDG XQR VH UH¿HUH D OD SRVLELOLGDG GH apertura para alteraciones de los elementos y parámeWURV GH XQ SURFHVR GDGR GH GHWHUPLQDFLyQ GH GDxRV D la salud. Los otros paradigmas tienen como método la ¿MDFLyQGHSDUiPHWURVGHLQLFLRGHORVSURFHVRVGHGHterminación y como regla el establecimiento de efectos HVSHFt¿FRV6HFLWDTXHVLSRUHMHPSORVHFRQFOX\HXQ estudio de incidencia de la enfermedad D en la ciudad Xa, escribiremos un artículo describiendo las condiciones de ocurrencia de casos como factores de riesgo para DTXHOOD HQIHUPHGDG &XDQGR HQYLHPRV HO WUDEDMR SDUD VXSXEOLFDFLyQTXHVDOGUiDODxRVLJXLHQWHWRGRORTXH encontramos ya será pasado, los parámetros del modelo GHULYDGRGHDTXHOODREVHUYDFLyQ\DQRVHUiQPiVOHJttimos descriptores del proceso en estudio. Por lo tanto, KD\XQDH[SHFWDWLYDGHTXHORVPRGHORVWtSLFRVGHO3Dradigma III consideren la posibilidad de inestabilidad de sus parámetros, produciendo la pomposa denominación de predicciones de baja estabilidad. /RV PRGHORV H[SOLFDWLYRV GHO OODPDGR 3DUDGLJPD III deben también considerar la interdependencia estructural, esto es, que la complejidad de una estructura GDGDGHH[SOLFDFLyQQRUHSRVDVyORVREUHHOQ~PHURGH factores y elementos comprometidos, sino también en ODGLYHUVLGDGGHVLVWHPDVLQWHUDFWLYRVHQHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDG HVSHFt¿FDPHQWH OD LQWHUGHSHQGHQFLD estructural implica el rechazo de cualquier posibilidad de patrones aislados de determinación. Esto implica el ¿QGHODLOXVLyQGHQH[RVHIHFWRHVSHFt¿FRVGHOtQHDV causa-efecto puras, aunque manteniendo la idea de que PRGL¿FDFLRQHV DXQ PtQLPDV HQ FXDOTXLHU SDUiPHWUR GHXQSURFHVRLQYROXFUDGRSXHGDQLQÀXLUHQFXDOTXLHU elemento del sistema. En ese paradigma, entonces, se montan modelos de sistemas dinámicos, se proponen REMHWRV WRWDOL]DGRV FRQ XQD H[SHFWDWLYD GH LQWHUGHWHUPLQDFLyQ VLVWpPLFD &RPR VH WUDWD GH XQD SHUVSHFWLYD WRGDYtDHQIRUPDFLyQHQYDULRVFDPSRVFLHQWt¿FRVKD\ XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH HVWUDWHJLDV GH DSUR[LPDFLyQ D los objetos, tratadas teóricamente de forma incipiente. Entretanto, se sabe que modelos matemáticos lineales
VLPSOHVRH[SDQGLGRVQRVRQFDSDFHVGHGDUFXHQWDGHOD complejidad de los procesos abordados, proponiéndose SDUDHVRIXQFLRQHVQROLQHDOHVGHGLYHUVRVyUGHQHV3RU ejemplo, los modelos de regresión logística resultan de una linealización forzada de una función no lineal espeFLDO WLSR ORJDUtWPLFR 5RWKPDQ (Q (SLGHPLRlogía no tenemos costumbre ni familiaridad en trabajar FRQUHSUHVHQWDFLRQHVJUi¿FRPDWHPiWLFDVTXHH[FHGDQ la complejidad de los planos cartesianos, sin embargo, tenemos noticias del uso de fractalesHQODLQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FDHQRWUDViUHDV(QHOFDPSRGHODVDOXGODSURpuesta de modelos ecosocialesGH1DQF\.ULHJHU y, de un cierto modo, el paradigma de las cajas chinas GH6XVVHU 6XVVHU D VHIXQGDPHQWDQHVHQcialmente en la aplicación de un enfoque fractal al proFHVRGHFRQVWUXFFLyQGHOREMHWRGHOD6DOXG&ROHFWLYD Edward Lorenz descubrió que, tal como sucede con el problema de tres cuerpos, las predicciones mediante computadora con respecto a las propiedades atmosfériFDV SRUHMHPSORODWHPSHUDWXUD GLYHUJHQDPSOLDPHQWH aunque partan de condiciones iniciales casi idénticas. Los cambios de un estado a otro parecen producirse aleatoriamente. La cuestión de la determinación a las condiciones iniciales de un sistema es el tema en el que Lorenz centró su atención y el núcleo central de la manera moderna de entender el caos. En una publicación de un congreso celeEUDGRHQ:DVKLQJWRQ'&HQ /RUHQ]SUHVHQWy©3UHGLFWDELOLW\ 'RHVWKHÀDSRIDEXWWHUÀ\¶VZLQJVLQ%UD]LO VHW RII D WRUQDGR LQ7H[DV"ª 3UHGLFWLELOLGDG ¢SXHGH HO batir de las alas de una mariposa en Brasil desencadenar XQWRUQDGRHQ7H[DV" /DDQDORJtDQRGHEHWRPDUVHDO SLH GH OD OHWUD SRU VXSXHVWR \ HV PiV ELHQ XQD ¿JXUD PHWDIyULFD LPSDFWDQWHSRUFLHUWR TXHKDOOHJDGRDFRQYHUWLUVH FDVL HQ HO ORJRWLSR GHO FDRV (O FpOHEUH JUi¿FR se confunde con el no menos célebre efecto mariposa y VHUH¿HUHDODGHSHQGHQFLDFUtWLFDDORVHVWDGRVLQLFLDOHV \DODLQWHUFRQH[LyQ(VFXULRVRDGHPiVTXHFXDQGRHO DWUDFWRUGH/RUHQ]VHJUD¿FDHQXQSDSHORHQXQD3& forma un dibujo bastante parecido a las alas de una maULSRVD(VOODPDWLYRTXHODLGHDGHODVHQVLELOLGDGDODV FRQGLFLRQHVLQLFLDOHV\OD¿JXUDGHXQDPDULSRVDIXHURQ SUH¿JXUDGRV SRU HO DUWH HQ 5D\ %UDGEXU\ LPDJLQyXQFXHQWRLQPRUWDO ©$VRXQGRI7KXQGHUª HQHOTXH XQRVFD]DGRUHVTXHYLDMDEDQDWUiVHQHOWLHPSRPLOORQHV GHDxRVSDUDUHDOL]DUVDIDULVSUHKLVWyULFRVDOWHUDEDQWRGR HOGHYHQLUSRVWHULRUDODSODVWDUDXQDSHTXHxD\DSDUHQWHPHQWHLQVLJQL¿FDQWHPDULSRVD
Caos, estructuras disipativas y modelos no lineales La utilización del término griego caosTXHHTXLYDOHD desorden, antónimo del término cosmos TXH VLJQL¿FD
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
orden SDUDGHVFULELUVLVWHPDVGHUHODFLRQHVQROLQHDOHV LQGLFD TXH HVWD SHUVSHFWLYD VH DEUH D OD FRQVLGHUDFLyQ GHSDUDGRMDVLQWROHUDEOHVHQODHSLVWHPRORJtDFRQYHQcional. De todos modos, el uso consagrado en una jerJDLQVWLWXLGDSRUODSUiFWLFD *OHLFN LQFRUSRUDOD H[SHFWDWLYDGHRWUDVIRUPDVGHGHWHUPLQDFLyQTXHHPDnarían de transiciones de fase aparentemente desordenadas, es decir, caóticas. Por consiguiente, esta referencia particular incorpora un determinismo especial, distinguiendo con claridad el caos respecto de la indeterminación o la aleatoriedad. 8Q SUREOHPD WHyULFR IXQGDPHQWDO GH ODV GLVWLQWDV SHUVSHFWLYDV SDUDGLJPiWLFDV FRQVLVWH HQ OD SRVLELOLGDG de pensar que la realidad concreta se estructura de modo discontinuo. Se trata de otra manera de tratar la cuestión de la determinación en general: la ciencia se abre a la posibilidad de la emergenciaYDOHGHFLUODJHQHUDFLyQ de lo radicalmente nuevo en el sentido de algo que no estaría contenido potencialmente en los determinantes. La cuestión de la discontinuidad ha recibido un tratamiento matemático bastante complejo con la llamada teoría de las catástrofes, elaborada y difundida princiSDOPHQWHSRU5HQp7KRPHQORVDxRVRFKHQWD 7KRP (VWDFXHVWLyQHVWiHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGD al llamado problema de la irreversibilidad, en el que se pone en tela de juicio el carácter concreto dimensional del tiempo. De este modo, la noción newtoniana del WLHPSRUHDOVHRSRQHDOFRQFHSWRGHXQWLHPSRUHODWLYR UHVSHFWRGHORVSURFHVRV\HOREVHUYDGRUSUHVHQWDGRGH cierto modo como un tiempo construido. El tratamiento de este problema en relación con la física, la química y la biología moderna, particularmente en la búsqueda de XQDGH¿QLFLyQGHODYLGDHQIXQFLyQGHODGLDOpFWLFDRUganización-entropía, en cuanto estructuras disipativas 3ULJRJLQH\6WHQJHUV SHUPLWLyLQLFLDUHOGHEDWH en torno a una biología sistémica con bases totalmente QXHYDV(QXQVHQWLGRHVWULFWDPHQWHDQDOtWLFRDOJXQDV mociones básicas aparecen con frecuencia en propuesWDVGHHVHWLSRTXHSUHWHQGHQVHULQQRYDGRUDVHQODFLHQcia: modelos no lineales, atractores extraños y efectos GpELOHV. Se han preconizado modelos de predicción que se fundan en modelos teóricos de distribución de HYHQWRVEDVDGRVHQIXQFLRQHVQROLQHDOHVGLVFRQWLQXDV RFUtWLFDV FDWDVWUy¿FDV SRUFRQVLGHUDUVHTXHVRQ~WLles para la descripción de las relaciones determinantes FRPSOHMDV(QHOiPELWRGHODItVLFD±GHGRQGHSURYLHnen muchos de los conceptos que estamos considerando–, la noción de atractor se basa en las propiedades de XQ PRGHOR DUWL¿FLDOPHQWH FHUUDGR FRPR SDUWtFXODV GH un gas dentro de una caja; el gas tenderá a distribuirse GHPDQHUDXQLIRUPHGHQWURGHOHVSDFLRYDFtRDFWXDQGR HVWHYDFtRFRPRXQatractor del sistema, tal que hacia él tiende el fenómeno y el punto de equilibrio del sistema
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–lo que plantea la interesantísima pregunta de si en un VLVWHPDIRUPDGRSRUXQWHUUyQGHD]~FDUHQXQYDVRGH DJXD¢HVHOWHUUyQHOTXHSXJQDSRUGLVROYHUVHRHVHO DJXDODTXHDWUDHDOD]~FDU" QyWHVHTXHXQDKLSRWpWLFD disposición asimétrica de las partículas del gas, tal que RFXSDVHQVRORODPLWDGGHODFDMD \ODRWUDTXHGDVHYDFtD QR HV LPSRVLEOH VLQR VyOR DOWDPHQWH LPSUREDEOH 6SDUURZ $SHVDUGHHVWRQRVSDUHFHLPSRVLEOH LQWXLWLYDPHQWHORTXHKDFHSHQVDUTXHHVWDPRVDFRVWXPbrados a tomar como posible sólo aquello que en nuesWUDH[SHULHQFLDRFRQFLHQFLDDSDUHFHFRPRSUREDEOHR altamente probable, y por supuesto lo que aconteció en nuestra empiria concreta. En este sentido, el atractor tiende al equilibrio del modelo, sólo que cabe plantearVHFXiQGRDOFDQ]DQORVVLVWHPDVHOYHUGDGHURHTXLOLEULR En el lenguaje de la termodinámica se dice que cuando XQ VLVWHPD DOFDQ]D HO HTXLOLEULR KD ROYLGDGR VXV FRQdiciones iniciales. Lo único que importa es dónde se encuentra entonces. Pero, ¿cuándo alcanza un sistema HOHTXLOLEULR"(OSpQGXORRVFLODQWHTXHFKLUUtDSDUDGHtenerse, podría ser uno de los mejores ejemplos de un VLVWHPD SUy[LPR DO HTXLOLEULR SHUR KDVWD HVWH VLVWHPD VHYHSHUWXUEDGRSRUODVPROpFXODVGHDLUHTXHFKRFDQ con él, e incluso si lo situamos en un recinto donde se ha KHFKRSUHYLDPHQWHHOYDFtRKDEUiXQDFLHUWDLQWHUDFFLyQ FRQHOPXQGRH[WHULRUDWUDYpVGHODFXHUGDGHOSpQGXOR que ha de estar atada a algo. En general se han atribuido dos sentidos a la noción de no linealidad: por un lado, no lineal puede sigQL¿FDU QR ¿QDOLVWD UHFXUVLYR R LWHUDWLYR HQ HO VHQWLGR GHOHIHFWRGHVLVWHPDVGLQiPLFRVQRFRQYHUJHQWHV3RU otro lado, la no linealidad puede estar asociada a la SURSLHGDGGHUHODFLRQHVHQWUHVHULHVGHHYHQWRVTXHQR VLJXHQ OD OyJLFD GHO HIHFWR GRVLVUHVSXHVWD HVSHFt¿FR )HLJHQEDXP GHPRVWUyTXHODVUHODFLRQHVQXPpULFDVTXHVHPDQL¿HVWDQHQXQVLVWHPDFDyWLFRVRQXQLYHUVDOHVHLQYDULDQWHV\VHDSOLFDQDFXDOTXLHUVLVWHPD caótico, trátese del clima, la economía, el crecimiento SREODFLRQDOODHYROXFLyQVRFLRFXOWXUDOORVPRWLQHVORV WHUUHPRWRV R ORV DWDTXHV FDUGLDFRV 5H\QRVR )HLJHQEDXPH[SUHVDXQDFDUDFWHUtVWLFDXQLYHUVDOGHWRGRVORVVLVWHPDVTXHVHDXWRRUJDQL]DQHQODVSUR[LPLdades del caos, la llamada criticalidad autoorganizada &$2R62&SRUVXVLJODHQLQJOpV HVWHSXQWRFUtWLFR es aquel en el que un sistema cambia radicalmente su estructura o su conducta, como el pasaje de un sólido a XQOtTXLGRRYLFHYHUVD HQFLHUWDVFRQGLFLRQHVWDOIDVH FUtWLFDVHUiGHWHUPLQDGDSRUXQDYDULDEOHH[WHUQDFRPR la temperatura, pero en los sistemas que consideramos se alcanza de acuerdo a una dinámica interna –como el modelo de una pila de arena, en el que un hilo de arena FDH FRQWLQXDPHQWH VREUH XQD VXSHU¿FLH IRUPDQGR XQD SLOD(OWDPDxR\IUHFXHQFLDGHODVDYDODQFKDVGHDUHQD
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como el de los terremotos y motines parece obedecer a una distribución determinada –incluso en sismología se menciona la ley de Gutenberg Richter que dice que por FDGDVLVPRVGHPDJQLWXGKDEUiGHPDJQLWXGGHPDJQLWXG\DVtVXFHVLYDPHQWH(VLQWHUHsante que la misma situación se da en el número de ciudades conforme a su población, personas según su diQHURHPSUHVDVRSDtVHVVHJ~QVXYROXPHQGHQHJRFLRV RHQODIUHFXHQFLDGHSDODEUDVHQFXDOTXLHUWH[WRWDQWR sea la %LEOLD o el New York Times. Tal sistema crítico es además independiente de la escala, es decir, no hay un WDPDxR~QLFRRWtSLFRGHDYDODQFKDORTXHVHH[SUHVD matemáticamente como un espectro de potencia que inYROXFUD XQD DXWRD¿QLGDG DQiORJD D OD GH ORV SURFHVRV fractales. La noción de fractales parece la más fascinante y la de mayor utilidad para el desarrollo de otros moGRVGHSURGXFFLyQGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR6HWUDWD GHXQDQXHYDJHRPHWUtDEDVDGDHQODUHGXFFLyQGHODV formas y las propiedades de los objetos a lo LQ¿QLWRLQWHrior SRUHMHPSORODSRVLELOLGDGGHGLYLGLUXQDOtQHDHQ GRVSDUWHVLJXDOHVTXHDVXYH]SXHGHQGLYLGLUVH\DVt VXFHVLYDPHQWHPDQWHQLpQGRVHVLHPSUHODIRUPDRULJLQDOGHXQDOtQHDGLYLGLGDSRUODPLWDG'HHVWDPDQHUDVH puede representar en una forma sumamente sintética la constatación de la permanencia de ciertas propiedades a WUDYpVGHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHOVLVWHPD Las propiedades dinámicas de largo alcance de muFKRV VLVWHPDV QDWXUDOHV GHSHQGHQ GH OD HYROXFLyQ GH gran número de subsistemas acoplados por interaccioQHVORFDOHVHQWUHHOORV(VWRVVLVWHPDVH[WHQVRVVXHOHQ H[KLELU FRPSRUWDPLHQWRV OLEUHV GH HVFDOD OR TXH LPSOLFD TXH WLHQH OXJDU OD SUHVHUYDFLyQ GH DOJ~Q WLSR GH VLPHWUtD D WUDYpV GH ORV YDULDGRV yUGHQHV GH PDJQLWXG VREUHORVFXDOHVHVWRVVLVWHPDVSRQHQGHPDQL¿HVWRVX HYROXFLyQ(VWDLQYDULDQFLDGHHVFDODVHHYLGHQFLDFXDQGRDOJ~QREVHUYDEOHVLJXHXQDOH\SRWHQFLDO6FKXVFKQ\ 3HUD]]R \ +H\PDQQ GHO &HQWUR GH (VWXGLRV$YDQ]DGRV 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV$LUHV &(3$/ ±&RPLVLyQ (FRQyPLFD SDUD $PpULFD /DWLQD 1DFLRQHV 8QLGDV± ,QVWLWXWR7RUFXDWR'L7HOOD\)DFXOWDGGH&LHQFLDV(FRQyPLFDV 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV$LUHV H[SORUDURQ OD posibilidad de que este tipo de comportamiento, libre de escala, tenga lugar también en los sistemas económicos, especialmente cuando se trata de un sistema sometido a precisas reglas de interacción como ocurre FRQORVPHUFDGRV¿QDQFLHURV([LVWHQYDULDGRVPRGHORV de distribuciones de probabilidad que buscan describir OD HYROXFLyQ GH ORV SUHFLRV GH HVWH WLSR GH PHUFDGRV EDViQGRVH HQ HO VXSXHVWR GH TXH GLFKD HYROXFLyQ HVWi
gobernada por las denominadas distribuciones estables. (VWDV GLVWULEXFLRQHV VH SRQHQ GH PDQL¿HVWR FXDQGR HO SURFHVRHVWRFiVWLFRLQYROXFUDGRHVXQYXHORGH/pY\. La utilización de este modelo de distribuciones será jusWL¿FDGRDSDUWLUGHORVGDWRVHPStULFRV(VWDVGLVWULEXciones poseen algunas propiedades interesantes, como la autosimilaridad de la serie temporal que describe el fenómeno. En términos físicos los procesos estocásticos tienen su origen en algún tipo de proceso de difusión. Los YXHORV GH /pY\ se corresponden con los procesos denominados como de difusión anómala. Los parámetros estadísticos que se obtienen del análisis de los mismos dan cuenta de la microestructura de estos sistemas.
Redes independientes de escala 8Q FDStWXOR GHVWDFDGR HQ HO XVR GH FRQFHSWRV FDyWLFRV HQLQYHVWLJDFLyQHQFLHQFLDVKXPDQDVWLHQHTXHYHUFRQ las llamadas redes independientes de escala TXH VH YLR DSDUHFtDQ HQ ORV FRQWH[WRV OyJLFRV PiV GLVtPLOHV UHODFLRQHV VH[XDOHV DJHQGDV WHOHIyQLFDV QH[RV VLQWiFWLFRV HQWUHSDODEUDVHQXQWH[WRRGLVFXUVRFLWDVELEOLRJUi¿FDV entre miembros de la comunidad académica, colaboraFLRQHV HQ UHSRUWHV GH LQYHVWLJDFLyQ DOLDQ]DV WHFQROyJLcas, relaciones entre actores de cine, sinapsis neuronales, contactos entre personas de una organización, cadenas DOLPHQWDULDV FRQH[LRQHV HQWUH RUJDQLVPRV YLQFXODGRV al metabolismo o proteínas reguladoras, propagación de HQIHUPHGDGHV \ YLUXV LQIRUPiWLFRV %DUDEiVL \ %RQDEHDX /LOMHURV\RWURV (OFHQWURQHXUiOJLFR GHODVLQYHVWLJDFLRQHVHQUHGHV,(HVOD8QLYHUVLGDGGH Notre Dame en Indiana, donde Barabási dirige un grupo GH LQYHVWLJDFLyQ HQ HO TXH SDUWLFLSDQ QXPHURVRV HVWXGLRVRVGHRULJHQK~QJDUR 5H\QRVR (QGLQiPLFD QROLQHDOSHUWHQHFHQDXQDPLVPDFODVHGHXQLYHUVDOLGDG los sistemas cuyas transiciones de fase posean el mismo FRQMXQWRGHH[SRQHQWHVFUtWLFRV(QWHRUtDGHUHGHVFRPSOHMDVVHSXHGHQYLQFXODUDVtFRVDVWDQGLYHUVDVFRPRODV relaciones personales, la Internet, los ferromagnetos, las FLWDVELEOLRJUi¿FDVODSURSDJDFLyQGHHQIHUPHGDGHV\OD SHUFRODFLyQ :DWWV (QORVHVWXGLRVGHDXWRRUganización se reconocen como de la misma clase fenómenos emergentes tales como la formación de patrones ondulados en dunas de arena, las manchas en pelajes o conchas de moluscos, la sincronización de cardúmenes y bandadas, las soluciones autocatalíticas o los nidos de WHUPLWDV &DPD]LQH\RWURV 0iV WDUGH 'XQFDQ :DWWV \ 6WHYH 6WURJDW] GHVDUUROODURQXQPRGHORDOWHUQDWLYROODPDGR:6TXH
3RU3DXO3LHUUH/pY\ PDWHPiWLFRIUDQFpVTXHWUDEDMySULQFLSDOPHQWHHQODWHRUtDGHSUREDELOLGDGHVLQWURGXFLHQGR OD0DUWLQJDODORVYXHORVGH/pY\ORVSURFHVRVGH/pY\ODVPHGLGDVGH/pY\HWFWDPELpQOODPDGRVSDVHRVDOHDWRULRV
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
en teoría de redes se emplea para la construcción de alJXQDVUHGHVGHPXQGRSHTXHxR*OREDOPHQWHVHWUDWDGH un modelo de generación de grafos aleatorios con disWDQFLDVPHGLDVSHTXHxDV\YDORUHVDOWRVGHOFRH¿FLHQWH GHDJUXSDPLHQWR FOXVWHULQJFRHI¿FLHQW (OPRGHORPDWHPiWLFRWRPDHOQRPEUHGHODLQYHVWLJDFLyQUHDOL]DGD SRUORVPDWHPiWLFRV'XQFDQ:DWWV\6WHYHQ6WURJDW]HQ HODxR HQODUHYLVWDNature. El estudio formal de los grafos aleatorios se remonta a los estudios de Paul Erdös y Alfréd Rényi, en lo que se dio en denominar el Modelo Erdös-Rényi. Es de algún modo perceptible HQODH[SHULHQFLDFRWLGLDQD GRVSHUVRQDVTXHDFDEDQGH conocerse resultan conocer a una tercera persona en coP~Q GRV LQGLYLGXRV FXDOHVTXLHUD HVWiQ VHSDUDGRV SRU HVFDVRVYtQFXORVLQWHUPHGLRV/DVUHGHVGH:6VRQWDPELpQH[SRQHQFLDOHV\KRPRJpQHDV En las ciencias sociales, la separación entre estos estudios y los que tratan de geometrías fractales en la cultura es arbitraria, pues las geometrías de los procesos de FULWLFDOLGDGELIXUFDFLRQHVDXWRD¿QLGDG\GLVWULEXFLRQHV de ley de potencia son de hecho fractales. En particular, el concepto de criticalidad parece uno de los mejor establecidos; se ha aplicado a fenómenos tan dispares como VLVWHPDVPHFiQLFRVHYROXFLyQGHHVSHFLHVHFRVLVWHPDV ÀXFWXDFLRQHV GHO PHUFDGR GH YDORUHV H[SDQVLyQ GH LQcendios forestales, congestiones de tránsito en carreteras, FUHFLPLHQWR \ XVR GH OD ZHE H[SDQVLyQ GH FLXGDGHV \ suburbios, desarrollo de carreras profesionales en consultoría de administración, redes de actores de Hollywood, HVWDGtVWLFDVGHYHQWDVGHGLVFRVGHP~VLFDSRSXODUPDJnitud de las guerras en la historia, colapso de sociedad y ¿QDQFLDFLyQGHSUR\HFWRVXQLYHUVLWDULRVGHLQYHVWLJDFLyQ %UXQN %DUDEiVL :DWWV
Teoría de las catástrofes Aunque no es una teoría sistémica de la misma índole que las consideradas, mencionaremos por último la teoría de las catástrofes por su énfasis en las emergencias, brechas y discontinuidades. La TC es una rama de las PDWHPiWLFDVTXHHQYH]GHHVWXGLDUFRQ¿JXUDFLRQHVR fenómenos estructurales como la homeostasis, estudia singularidades, es decir, irregularidades, rupturas, quiebres. En principio cualquier forma de cambio es susceptible de describirse conforme a esta teoría: cambios en el curso normal de los acontecimientos, en la forma de un objeto, en el comportamiento, incluso cambios de las ideas. /D7&VHLQVFULEHHQODOODPDGDWRSRORJtD VHFFLyQ GHODVPDWHPiWLFDVFXDOLWDWLYDV FX\DEDVHHVODWHRUtD GHODVVLQJXODULGDGHV +DVVOHU:KLWQH\ DSDUWLU de la que combina las modalidades más abstractas de ODVPDWHPiWLFDV JHRPHWUtD\WRSRORJtDGLIHUHQFLDO\DO-
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JHEUDLFDWHRUtDGHJUXSRViOJHEUDFRQPXWDWLYDWHRUtD GH HVSDFLRV FRPSOHMRV FRQ RWUDV GH FDUiFWHU DSOLFDGR HVWDELOLGDGGHORVPRYLPLHQWRVHQVLVWHPDVGLQiPLFRV bifurcaciones en estados de equilibrio, óptica ondulatoULD 6HKDREVHUYDGRHQHIHFWRTXHSRUHMHPSORORVSDWURQHVGHUDPL¿FDFLyQGHXQiUEROODVFXHQFDVÀXYLDOHV R ODV QHXURQDV WLHQHQ XQD LQQHJDEOHVHPHMDQ]D)HQyPHQRVGHFDPELRPX\GLYHUVRV HOGHVFDVFDUDPLHQWRGH XQDSDUHGTXHVHGHVSLQWDODVIRUPDVGHXQDQXEHHWF responden, si se los mira en cierta forma, a una pauta semejante. La ubicación de la magnitud y el tiempo de los diferentes sucesos son impredecibles, pero los patrones de desarrollo y la topología de sus bifurcaciones son recurrentes. El término catástrofe se le ocurrió a su padre intelecWXDO5HQp7KRPVHGLFHDOTXHUHUH[SUHVDUODGLVWLQFLyQ topológica fundamental entre abierto y cerrado, representando un abierto algo así como un estado regular, un equilibrio local de las dinámicas que se encuentran allí, PLHQWUDVTXHDOFRQWUDULRXQRFHUUDGRH[SUHVDXQOXJDU de los puntos donde se produce algo, una discontinuidad. Thom notó que algunos son más regulares y que aparecen GHPDQHUDFDVLLQHYLWDEOHFRPRHOIHQyPHQRGHIDOODHQ física, por ejemplo. Así, con el término catástrofe, Thom TXLVR GHVFULELU OD H[LVWHQFLD GH VXEFRQMXQWRV H[FHSFLRnales asociados a irregularidades de la dinámica. Es imSRUWDQWH QRWDU DVLPLVPR TXH HO FDWDVWUR¿VPR HV PHQRV una teoría que una metodología, una caja de herramientas para estudiar las formas de las cosas. En la metodología de las catástrofes se combinan los medios de los sistemas GLQiPLFRV JpQHVLVGLQiPLFDGHODVIRUPDV \GHODWRSRORJtDGLIHUHQFLDO JpQHVLVHVWiWLFDGHODVIRUPDV SDUD H[SOLFDU ODV GLVFRQWLQXLGDGHV GH ODV UHJLRQHV GRQGH VH producen cambios bruscos de estado, fronteras o bordes de los sólidos, transiciones de fase, etc. La catástrofe es una transición súbita de un estado de potencial mínimo o estable hacia otro; su sitio es el lugar del sistema donde este pasa abruptamente de un estado a otro. 'HELGR D ODV HVSHFXODFLRQHV ¿ORVy¿FDV GH 7KRP SURQWRVHHQFRQWUDURQSURFHVRVSDUHFLGRV DXQTXHPiV FRPSOHMRV HQXQDDPSOLDYDULHGDGGHIHQyPHQRVSHUFHSWLYRVHYROXWLYRVSVLFROyJLFRVItVLFRVHFRQyPLFRV y sociales. Se generalizó entonces llamar catástrofe a FXDOTXLHUWUDQVLFLyQGLVFRQWLQXDTXHVREUHYLHQHFXDQGR un sistema puede tener más de un estado estable, tiene más de un grado de libertad o puede seguir más de un FXUVRGHHYROXFLyQVLHQGRODFDWiVWURIHHOVDOWRGHXQ HVWDGRDRWURTXHSXHGHQRVHUYHUGDGHUDPHQWHLQVWDQtáneo pero que ocurre en una escala de tiempo mucho PiVEUHYHTXHODGHODHVWDELOLGDG/DVOODPDGDVVLHWH catástrofes elementales son las más básicas, las más manejables intelectualmente, ya que ilustran las siete formas más simples en que puede ocurrir una transición.
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Las demás formas son concebibles, pero inestables. Es posible ilustrar las catástrofes mediante grafos que representan los estados estables como conjunto de puntos OtQHDV R VXSHU¿FLHV HQ XQ HVSDFLR GH FRQGXFWD /RV grafos nos permiten incorporar una gran cantidad de información sobre causas y efectos en un diagrama desFULSWLYRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORRDOPHQRVDSUHKHQVLEOH A menudo, ilustrar un proceso mediante un grafo permite ahondar en el modelo para analizar otros aspectos más escondidos y otorgar una dimensión imaginaria a XQUD]RQDPLHQWRYHUEDO La catástrofe más simple, el llamado pliegue, posee un solo eje de control y un solo eje de conducta, y se puede representar en dos dimensiones. La catástrofe más FRPSOHMD HO VRUSUHQGHQWHPHQWH OODPDGR RPEOLJR SDUDEyOLFR WLHQHFXDWURHMHVGHFRQWURO\GRVHMHVGHFRQducta, por lo que sólo se la podría representar en seis dimensiones. Los nombres de las primeras catástrofes son VXJHULGRV SRU ORV UDVJRV YLVXDOHV GH ORV JUDIRV TXH ORV UHSUHVHQWDQ\VLHVWRVQRVRQYLVXDOL]DEOHVVRQGHLQVSLración matemática como el llamado cola de milano. La catástrofe de pliegue representa la conducta de los sistePDVTXHGHSHQGHQGHODFRQGLFLyQGHXQDVRODYDULDEOHR factor de control, como comentamos. Esta modalidad de FDWiVWURIHHVEDVWDQWHSRFRLQIRUPDWLYDSXHVHQHOODSXHGHQVXFHGHUPX\SRFDVFRVDVWRGDVREYLDV(OVLVWHPDVH SXHGHPRYHUDXQQLYHOGHPtQLPDWHQVLyQSXHGHTXHGDU EDODQFHDGRHQXQSXQWRGHLQÀH[LyQRVHWRUQDLQHVWDEOH (QORVDxRVTXHVLJXLHURQDODHPHUJHQFLDGHOD7& surgieron aplicaciones de ella en todas las disciplinas; sus metáforas llegaron a ser moneda corriente en los medios intelectuales y en el periodismo, aplicándose a ODV TXLHEUDV ¿QDQFLHUDV ODV FULVLV EXUViWLOHV ODV GHFLVLRQHV VLQGLFDOHV GH LU D OD KXHOJD ORV YDLYHQHV GH OD opinión pública, las eclosiones de pánico en las mucheGXPEUHVODVUHYROXFLRQHVODFDtGDGHOLPSHULRURPDQR la fonología y el colapso de empresas.
Lecciones para la Epidemiología &RPR GLFH GH$OPHLGD HO SRWHQFLDO UHQRYDGRU SDUD OD Epidemiología de todas las ideas y teorías sumarizadas en estas páginas puede ser enorme, pero asimismo deEHQHQFDUDUVHFRQXQDVDQDFDXWHOD\DTXHH[LVWHFLHUWR riesgo epistemológico, particularmente para las ciencias de lo social histórico: este sería la supuesta posibilidad de matematización de todas las relaciones objeto de la LQGDJDFLyQFLHQWt¿FD¢4XpFRQVHFXHQFLDVWHQGUiQWDOHV HQIRTXHVSRVLEOHVGHODFLHQFLDHQORTXHVHUH¿HUHDOD SUiFWLFDFLHQWt¿FDHQJHQHUDO"
En el terreno de la salud, la teoría de la complejiGDGKDVLGR~WLOSDUDLQYHVWLJDUHQFRQFUHWRHOFRPSRUtamiento de algunas epidemias, utilizando además de ORVPpWRGRVGHFiOFXORVFRQYHQFLRQDOHVHOFRQFHSWRGH espectro de potencia ORJUiQGRVH LGHQWL¿FDU DWUDFWRUHV H[WUDxRVHQHVWD Shaffner y Kot, por ejemplo, aplicaron un método de reconstrucción de atractores al estudio de enfermeGDGHV HSLGpPLFDV YDULFHODV VDUDPSLyQ SDURWLGLWLV XWLOL]DQGR GDWRV REWHQLGRV HQ DxRV HQ TXH QR H[LVWtD XQDYDFXQDFLyQPDVLYD3DUDFDGDHQIHUPHGDGKD\XQD VHULHWHPSRUDOTXHUHJLVWUDHOQ~PHURGHFDVRVQRWL¿cados por mes. Sus resultados muestran que en cada FDVRSDUHFHH[LVWLUXQDWUDFWRUELGLPHQVLRQDO/ODPDOD atención que la dinámica de la enfermedad en ambas FLXGDGHV 1XHYD
Modelización La modelización de sistemas dinámicos ilustra de modo muy adecuado los problemas de la multicausalidad y la asociación compleja. Ningún modelo puede resumir el PXQGRUHDORUHÀHMDUORHVSHFXODUPHQWH , pero son esenciales para nuestra comprensión del mismo. Todos creamos modelos del mundo de manera constante, diseccioQDQGRQXHVWUDVREVHUYDFLRQHV/DFRPSOHMLGDGLQKHUHQWH de los sistemas sociales, económicos o ecológicos y su interacción nos fuerza a más si hemos de comprender algo sustancial sobre ellos, en especial patrones ocultos en los GDWRV&RQHODGYHQLPLHQWRGHFRPSXWDGRUDVSHUVRQDOHV \SURJUDPDVHVSHFt¿FRVDGHPiVFXDOTXLHUDSXHGHFUHDU PRGHORVGHFDVLFXDOTXLHUFRVD ORTXHHVEXHQRSRUXQ ODGR\XQDFDODPLGDGSRURWUR 3DUDPRGHODUEiVLFDPHQWHDEVWUDHPRVORVGHWDOOHVWUDWDQGRGHYHUODSLQWXUDFRPpleta, el grupo particular de rasgos del mundo real o de la estructura que subyace a los procesos y conduce a los GHVHQODFHV REVHUYDGRV$Vt ORV PRGHORV VRQ HQ ~OWLPD instancia, destilaciones de la realidad y nos obligan a enfrentar o considerar las asunciones estructurales y dinámicas que formulamos en nuestras abstracciones. En un sentido, algunas grandes ideas de la ciencia fueron solo modelos mentales, por ejemplo, la modelación coperni-
©8QPDSDGHOD&KLQDWDQJUDQGHFRPROD&KLQD«ªDOGHFLUGHOSRHWD
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
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MUNDO REAL
ABSTRACCIÓN DE LOS HECHOS DEL MUNDO REAL
CONCLUSIONES Y PREDICCIONES
MODELIZACIÓN
Figura 16.1: Proceso esquemático general del modelado de datos
FDQDGH¿QHVGHOVLJOR;9IXHQDGDPiV QLQDGDPHQRV TXHXQH[SHULPHQWRPHQWDOTXHQRVXSXVRQLQJXQDH[SHULPHQWDFLyQIDFWLFDQLVLTXLHUDREVHUYDFLRQHVVLJQL¿FDWLYDVGHOXQLYHUVRQLPXFKRPHQRVSUHWHQVLRQHVGHFRUURERUDFLyQRUHIXWDFLyQGHSDUWHGHRWURVREVHUYDGRUHV(Q el mismo orden pueden inscribirse los trabajos de Gilbert con su idea de la Tierra como un colosal imán esférico, y del genial Kepler, que se inspiró en este sentido en él para su modelo de las fuerzas magnéticas planetarias como FDXVDGLQiPLFDGHORVPRYLPLHQWRVSODQHWDULRV (ODGYHQLPLHQWRGHODPRGHOL]DFLyQFRPSOHMD\ORV PRGHORV HVWRFiVWLFRV KD GHYHQLGR HQ OR TXH DOJXQRV FRPR %UDXHU YDQ GHQ 'ULHVVFKH \:X OODPDQ Epidemiología matemática YpDVH 6SULQJHU9HUODJ %HUOLQ Heidelberg, 2008). En un sentido incluso, la modelización se emparenta con la técnicas de data mining en cuanto a que como aquellas son una herramienta funGDPHQWDO HQ OD PLVLyQ GH ¿OWUDU H[WUDHU R WUDQVIRUPDU grandes bases de datos o cuantumes de información en LQIRUPDFLyQ VXPDULD \ HQ H[SORUDU SDWURQHV RFXOWRV 3RQFH\.DUDKRFD ,QFOXVRPXFKRVGHORVGHVDrrollos de DM se llaman a sí mismos modelos. En ese sentido, los especialistas dicen que un modelo es una serie de tareas a realizar para desarrollar un elemento particular, así como los mismos elementos generados
en cada tarea y los elementos que son necesarios como inputs 3UHVVPDQ (OREMHWLYRGHOPRGHORHVKDFHUHOSURFHVRUHSHWLEOH PDQHMDEOH\PHQVXUDEOH to be able to get metrics /R mismo que de data mining cabe decir que dada la plétora de programas y la potencia de las computadoras y DVLPLVPR OD DEXQGDQFLD FDVL LQXQGDFLyQ GH GDWRV OR que se ha llamado data dredging WDQWR ORV PRGHORV epidémicos como data mining pueden hacerse mal con mucha facilidad. 3RGHPRV LGHQWL¿FDU VXFLQWDPHQWH HQ HO PRGHODGR un grupo de procesos generales que usualmente se siJXHQFRPRPXHVWUDOD)LJXUD La mayoría de los modelos se ajusta a una de las siguientes clases. El primer tipo consiste en modelos que describen un fenómeno particular en un momento determinado. Se trata de modelos estáticos. Por ejemplo, XQPDSDGH(VWDGRV8QLGRVSXHGHUHSUHVHQWDUODORFDOL]DFLyQ\HOWDPDxRGHXQDFLXGDGRODWDVDGHLQIHFFLyQ SRUXQDHQIHUPHGDGHQSDUWLFXODUFDGDXQRHQXQDxR determinado. El segundo tipo corresponde a la confrontación de diferentes modelos estáticos que comparan determinado fenómeno en distintos momentos. Se suele usar al
Véase Lemus JD, Aragües y Oroz V. Administración Hospitalaria y de Organizaciones de Atención de la Salud, Rosario%XHQRV$LUHV &RUSXV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Número de casos
Susceptibles Inmunes
Casos
Desarrollo del brote Figura 16.2: Desarrollo teórico de un brote epidémico
comparar una serie de estados del sistema en un punto de tiempo determinado para hacer inferencias acerca de la trayectoria del sistema desde un momento dado KDVWDRWURVLQODQHFHVLGDGGHJUD¿FDUHOSURFHVRFRPpleto. Otros modelos describen y analizan el proceso, haFLHQGRKLQFDSLpHQXQIHQyPHQRHQSDUWLFXODU8QHMHPplo de estos modelos está dado por los matemáticos que describen la interacción huésped-parásito. Tales modelos pueden determinar la dinámica en la población de huéspedes y parásitos, donde en determinado momento HOWDPDxRGHODSREODFLyQGHXQRGHSHQGHGHOWDPDxRGH ODSREODFLyQHQXQPRPHQWRDQWHULRU\GHOWDPDxRGHOD otra población. Se trata de modelos dinámicos, que inWHQWDQUHÀHMDUFDPELRVHQWLHPSRUHDORVLPXODGRSDUtiendo desde la base de que los componentes del modelo se encuentran en constante cambio, como resultado de FRQGLFLRQHVSUHYLDV\GHPiVLQÀXHQFLDV
Reed y Frost y su modelo epidémico 8Q PRGHOR SULPDULR FOiVLFR IXH HO XVDGR HQ OD -RKQ¶V +RSNLQV8QLYHUVLW\HQ SRU/RZHOO5HHG\:DGH +DPSWRQ)URVWFRQRFLGRGHDKtHQPiVFRPRODteoría RHOPRGHORHSLGpPLFRGH5HHG\)URVW. Su propósito fue LQWURGXFLUDVXVDOXPQRVHQODYDULDELOLGDGGHORVSURcesos epidémicos. El modelo es descrito de la siguiente manera: /D LQIHFFLyQ HV GLIXQGLGD GLUHFWDPHQWH GHVGH LQGLYLGXRV LQIHFWDGRV KDFLD RWURV D WUDYpV GH FLHUWR FRQWDFWR FRQWDFWRadecuado o efectivo \QRGHRWUD forma. &XDOTXLHULQGLYLGXRVXVFHSWLEOHOXHJRGHWHQHUFRQtacto con un infectado en un momento dado, desa-
UUROODUiODLQIHFFLyQ\SRGUiLQIHFWDUDRWURVLQGLYLduos sólo durante el período de tiempo posterior a OD LQIHFFLyQ OXHJR GHO FXDO VHUi LQPXQH R HVWDUi PXHUWR &DGD LQGLYLGXR WLHQH FLHUWD SUREDELOLGDG GH HQcontrarse en contacto adecuado con cualquier otro PLHPEUR GHO JUXSR GXUDQWH GHWHUPLQDGR LQWHUYDOR de tiempo, y esta probabilidad es la misma para todos los miembros del grupo. /RVLQGLYLGXRVHVWiQFRPSOHWDPHQWHVHJUHJDGRVGH otros fuera del grupo. (VWDV FRQGLFLRQHV SHUPDQHFHQ FRQVWDQWHV GXUDQWH toda la epidemia. (Q RWUDV SDODEUDV FDGD LQGLYLGXR GH OD SREODFLyQ en estudio se encuentra en uno de tres posibles estados, durante cualquier período de tiempo. Estos son: 1. estado de casoDFWLYR enfermo HVWDGRsusceptible HVWDGRinmune /RVFDVRVDFWLYRVVLHPSUHHYROXFLRQDQDOHVWDGRLQPXQHHQHOSHUtRGRGHWLHPSRVXEVLJXLHQWH RPXHUHQ \VDOHQGHOPRGHOR /RVLQGLYLGXRVLQPXQHVSHUPDQHcen siempre inmunes y en ocasiones no se consideran DXQTXHHQYHUGDGDYHFHVSXHGHQSHUGHUODLQPXQLGDG \GHEHUtDQUHLQVHUWDUVH /RVLQGLYLGXRVVXVFHSWLEOHVVH FRQYLHUWHQHQFDVRDFWLYRVL\VRORVLHQWUDQHQcontacto efectivoFRQFDVRVDFWLYRV 8QEURWHGHVDUDPSLyQHQXQFROHJLREULQGDXQEXHQ HMHPSORSDUDODDSOLFDFLyQGHOPRGHORGH5HHG\)URVW 6HDXQDHVFXHODFRQDOXPQRV$OJXQRVVRQLQPXQHV DO VDUDPSLyQ GHELGR D FRQWDFWRV SUHYLRV R SRUTXH HVWiQYDFXQDGRV/RVDOXPQRVUHPDQHQWHVVHFRQRFHQ como susceptibles. Supóngase en este ejemplo que hay
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
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Figura 16.3: Modelización sarampión New York 1960 (tomado de Brauer, den Driessche, Wu, 2008)
n susceptibles y n1 inmunes. Si se introduce un caso de sarampión en esta escuela, ¿qué patrón seguiría el EURWH" (Q RWUDV SDODEUDV GHEHUtDPRV SRGHU GHFLU TXp ausentismo por sarampión habrá al cuarto día del brote YpDVHPiVDGHODQWHHOPRGHODGRDWUDYpVGH67(//$ /DQRWDFLyQWUDGLFLRQDOSDUDHOPRGHOR GHVFULWDSRU )LQH HVODVLJXLHQWH 6W 1~PHURGHVXVFHSWLEOHVHQXQWLHPSRt. &W 1~PHURGHFDVRVDFWLYRVHQXQWLHPSRt. S 3UREDELOLGDGGHTXHGRVLQGLYLGXRVVHOHFFLRQDGRVDOHDWRULDPHQWHHQWUHQHQFRQWDFWRHIHFWLYR FRQWDFWRVX¿FLHQWHSDUDTXHXQFDVRDFWLYRFRQWDJLHD XQLQGLYLGXRVXVFHSWLEOH 8VDQGRHVWDQRWDFLyQ)LQHREVHUYDTXHODSUREDELOLGDGSDUDXQLQGLYLGXRVXVFHSWLEOHGHFRQWUDHUODHQIHUmedad durante un período de tiempo t es: S &W Al sustituir q por 1 - p, la fórmula se puede escribir: 1-qCt Al aplicar la antedicha probabilidad para una distriEXFLyQGHSUREDELOLGDGELQRPLDO ODPLVPDGLVWULEXFLyQ de probabilidades que predice el número de caras que VHHVSHUDTXHVDOJDQDODUURMDUXQDPRQHGD HOQ~PHro de casos esperados puede ser computado fácilmente para cada período de tiempo. Pero este método matemáWLFRFDUHFHGHDWUDFWLYR\IDOODDOGLULJLUVHDXQS~EOLFR no capacitado en probabilidad y estadísticas. Sí, es cierWRTXHVHSDUWHGHODLUUHDOSUHPLVDGHTXHFDGDLQGLYLduo se encontrará con cualquier otro en un determinado período de tiempo, y sí, se dice que estos modelos fallan DOWUDWDUGHUHSUHVHQWDUODHQRUPHYDULDELOLGDGGHORVSDWURQHVHSLGpPLFRVDWULEXLEOHVVRORDOD]DU VLELHQVHKDQ desarrollado modelos estocásticos –YpDVHPDVDGHODQWH en esta misma sección
Permítasenos replantear la ecuación y los concepWRVGH5HHG\)URVWSDUDH[SUHVDUDOJXQRVFRQFHSWRVGH interés, bien que algo abstrusos por su formulación maWHPiWLFDVLJXLHQGRD%UDXHUYDQGHQ'ULHVVFKH\:X &RPR GLMLPRV OD SREODFLyQ VH GLYLGH HQ XQ SHTXHxR Q~PHUR GH FRPSDUWLPHQWRV FDGD XQR FRQ LQGLYLGXRV idénticos en términos de su condición con respecto a la enfermedad. En el modelo SIR, hay tres compartimientos: SXVFHSWLEOHV LQGLYLGXRV TXH QR WLHQHQ LQPXQLGDG contra el agente infeccioso, así que se infectarán si VHH[SRQHQ IQIHFFLRVRV ORV LQGLYLGXRV LQIHFWDGRV TXH SXHGHQ transmitir la infección a los susceptibles con los que entran en contacto (OLPLQDGRV RemovedGHGRQGHOD5GHODVLJOD6,5 ORVLQGLYLGXRVTXHVRQLQPXQHVDODLQIHFFLyQ\SRU lo tanto no afectan a la dinámica de la transmisión de ninguna manera cuando se ponen en contacto a RWURVLQGLYLGXRV (VWUDGLFLRQDOTXHVHUHSUHVHQWHHOQ~PHURGHLQGLYLduos en cada uno de estos compartimentos como S, I y 5UHVSHFWLYDPHQWH(OWDPDxRWRWDOGHODSREODFLyQGH acogida es N = S + I + R. Después de haber compartimentado la población necesitamos un conjunto de ecuaFLRQHV TXH HVSHFL¿FDQ FyPR FDPELD HO WDPDxR GH ORV compartimentos con el tiempo. Las soluciones de estas HFXDFLRQHVGHUHQGLPLHQWRGDUiQHQSDUWLFXODU, W HO WDPDxRGHOFRPSDUWLPLHQWRLQIHFFLRVDVHQHOWLHPSRW /DUHSUHVHQWDFLyQJUi¿FDGH, W GHEHWHQHUXQJUDQSDUHFLGRFRQODVFXUYDVHSLGpPLFDVREVHUYDGDVVLVHWUDWD de un modelo razonable. (O Q~PHUR GH LQGLYLGXRV HQ FDGD FRPSDUWLPLHQWR GHEHVHUXQHQWHURSRUVXSXHVWRSHURVLHOWDPDxRGH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
OD SREODFLyQ GH DFRJLGD 1 HV VX¿FLHQWHPHQWH JUDQGH SRGHPRVWUDWDU6,\5FRPRYDULDEOHVFRQWLQXDV\H[presar nuestro modelo de cómo cambian en función de XQVLVWHPDGHHFXDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVGW G6ȕ6,G, GWȕ6,Ȗ, (QHVWHFDVRODWDVDGHWUDQVPLVLyQ per capita HV ȕ\ODWDVDGHUHFXSHUDFLyQHVȖ SRUORTXHHOSHULRGR LQIHFFLRVRPHGLRHVGHȖ 1RKD\XQDHFXDFLyQGLIHUHQFLDOSDUDHOQ~PHURGHLQGLYLGXRVUHPRYLGRV6L WRGRHOPXQGRHVLQLFLDOPHQWHVXVFHSWLEOH 6 1 entonces una persona infectada recientemente que se introduce puede esperarse que infecte a otras personas ȕ1GXUDQWHHOSHUtRGRȖ3RUORWDQWRHVWHLQGLYLGXR LQIHFFLRVRSULPHURSXHGHLQIHFWDUD5 ȕ1ȖLQGLYLGXRV (O 5 VH GHQRPLQD Q~PHUR GH UHSURGXFFLyQ básica y es sin duda la cantidad más importante a considerar en el análisis de cualquier modelo epidémico GHXQDHQIHUPHGDGLQIHFFLRVD(QSDUWLFXODU5GHWHUmina si una epidemia puede afectar a todos o a cuántos por el modelo SIR de base, y nunca puede aumentar D PHQRV 5 ! (VWR WLHQH VHQWLGR LQWXLWLYR \D TXH si cada persona transmite la infección a un promedio GH PHQRV GH XQ LQGLYLGXR VL WDO FRVD IXHVH SRVLEOH entonces el número de casos debería disminuir con el tiempo. Para que cualquier soft pueda hacer los cálcuORV VH GHEHQ HVSHFLILFDU ORV YDORUHV GHO SDUiPHWUR ȕ \ Ȗ R 5 1 \ Ȗ \ ODV FRQGLFLRQHV LQLFLDOHV 6 \ &RQVLGpUHVH HO FDVR GH XQD HSLGHPLD GH VDUDPSLyQ HQ 1HZ
que para dar uno. Si caminar no fuese un fenómeno liQHDOFDGDSDVRSRVWHULRUDOSULPHURVXFHVLYDPHQWHQRV OOHYDUtDDXQDGLVWDQFLDFDGDYH]PD\RUGHODUHFRUULGD en los pasos anteriores. Así, no linealmente, apenas una docena de pasos habrían hecho recorrer más de un kilómetro. Los procesos no lineales hacen que los objetos se alejen muy rápidamente de su punto de partida y de sus condiciones iniciales –piense en dejar caer una hoja GHSDSHOGHVGHXQDFLHUWDDOWXUD\YHDFyPRFDGDYH]UHcorre un itinerario diferente que parece aleatorio siendo TXHFDGDYH]XQRODVXHOWDDGLIHUHQWHVDOWXUDVYDULDQGR las condiciones iniciales del proceso. La importancia sustancial de la concepción de estos sistemas condición inicial dependientes es que limitan críticamente nuestra capacidad de predicción. Según 3RLQFDUpHVWRVLJQL¿FDTXHno podemos calcular cómo variará un sistema con el paso del tiempo porque la determinación de sus componentes iniciales no es demasiado precisa \ FRQYHQJDPRV HQ TXH GLItFLOPHQWH OR VHDHQDEVROXWRHQODYLGDUHDO $HVWDDOWXUDXQRSRGUtD SUHJXQWDUVHVLH[LVWHXQVLVWHPDOLQHDOHQHVWDGRSXURHQ HO PXQGR UHDOPi[LPHFRQ LQVWUXPHQWRV GH PHGLFLyQ LPSHUIHFWRV\HQPXFKRVFDVRVWHxLGRVGHVXEMHWLYLGDG ,PDJLQHPRV TXH XQ LQYHVWLJDGRU PLGH XQD FRQGLFLyQ inicial y predice un resultado; un segundo mide otro estado inicial y predice un segundo desenlace y así suFHVLYDPHQWH DO ¿QDO DPERV HUUDUiQ SRU GHIHFWR HQ OD herramienta o el procedimiento de medición. En arenas epidemiológicas la mayoría de los modelos de determinación de riesgo serían sensibles a condicionantes que, al comienzo de los procesos determinantes, ni siquiera serían probablemente registradas por su aparente poca importanciaJHQHUiQGRVHHQYLUWXGGHOD posibilidad de inestabilidad de sus parámetros, la pomposa denominación de predicciones de baja estabilidad. (Q FXDOTXLHU FDVR DYDQFHPRV FRQ HO PRGHOR GHO VDUDPSLyQHQ1HZ
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
H[SOLFDUODVHSLGHPLDVUHFXUUHQWHVREVHUYDGDVHQHOSDQHOLQIHULRUGHOD¿JXUD(VWRVHGHEHDTXHQRVHWLHQHQ H[DFWDPHQWHORVYDORUHVGHORVSDUiPHWURV\FRQGLFLRQHV LQLFLDOHV HQUHDOLGDGQRKD\YDORUHVGHORVSDUiPHWURVR condiciones iniciales que conduzcan a epidemias recurrentes en este modelo simple. Así que, al parecer, tiene que haber algún mecanismo esencial biológico que no VHKDLQFOXLGRHQQXHVWURPRGHOR¢&XiOSXHGHVHU" Actualmente la confección de modelos sumamente complejos es un área interdisciplinaria en creciente H[SDQVLyQ ([LVWHQ QXPHURVRV PRGHORV HSLGpPLFRV HQ OD OLWHratura moderna que son representaciones matemáticas de conocimiento empírico o teórico que tratan sobre la WUDQVPLVLyQGHHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV SHM$QGHUVRQ\0D\ 'DOH\\*DQL A pesar de complicaciones y limitaciones inherentes, ya que jamás un modelo representará la realidad que es casi ilimitada en sus características, los modelos PDWHPiWLFRVSURYHHQXQDYDOLRVDLQWURVSHFFLyQDODGLQiPLFD GH OD HQIHUPHGDG SHUPLWHQ XQD YLVXDOL]DFLyQ \ H[SOLFLWDFLyQ FODUD GH ORV FRPSRQHQWHV TXH GH RWUR PRGRSHUPDQHFHQVXPHUJLGRV DOLJXDOTXHSRUHMHPplo, los árboles de decisión que ayudan a poner en claro WRGRVORVHOHPHQWRVFRQVWLWXWLYRVGHXQVLVWHPDDXQTXH QR GLJDQ QDGD QXHYR VREUH pO SUHGLFHQ VX FXUVR FRQ UD]RQDEOHH[DFWLWXG\KDVWDSXHGHQVHUGHD\XGDHQOD WRPDGHGHFLVLRQHVHQWHPDVGHVDOXGS~EOLFD VLELHQ acordemos, ninguna epidemia se gestiona o contiene solo con un modelado). La mayoría de los modelos epidémicos son determiQLVWDV TXHWUDWDQFRQYHQLHQWHPHQWHORVVLVWHPDVFHUUDdos con un número limitado de unidades teóricamente GH¿QLEOHFRQSURSLHGDGHVTXHQRFDPELDQ 6LQHPEDUJRGHELGRDXQDVHULHGHFXHVWLRQHVFUtWLFDV HQUHDOLGDG se está en presencia de sistemas abiertos, que se caracterizan por la incertidumbre de sus parámetros, errores GHREVHUYDFLyQHWF ORVPRGHORVHVWRFiVWLFRVRIUHFHQ DOWHUQDWLYDVPiVDGHFXDGDV
Modelos estocásticos 8QDFDUDFWHUtVWLFDLPSRUWDQWHGHLQFRUSRUDUHQXQPRdelo es el elemento de azar. En medicina, no se puede D¿UPDUFRQFHUWH]DGHTXtPLFRTXHVL$VHDxDGHD%HQtonces una reacción dará lugar a C. Por ejemplo, se sabe que el tabaquismo es una causa importante de cáncer de SXOPyQ\VLQHPEDUJRKD\HMHPSORVGHSHUVRQDVGH DxRVGHHGDGTXHKDQIXPDGRGXUDQWHWRGDODYLGDVLQ HIHFWRV DGYHUVRV DSDUHQWHV 6L OD RFXUUHQFLD GH FiQFHU
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de pulmón se considera como un hecho casual, entonces el efecto del consumo de tabaco es aumentar su probabiOLGDGGHDGTXLULUODHQIHUPHGDGSHURSDUDXQLQGLYLGXR HQSDUWLFXODUSXHGHWRGDYtDHVWDUOHMRVODFHUWH]DGHTXH la enfermedad se adquirirá. 3DUDYLVXDOL]DUHOHOHPHQWRHVWRFiVWLFRHQHOSURFHVR de una enfermedad, considérese una que tiene un ciclo bien entendido, la infección por Schistosoma mansoni. Este organismo infecta a un gran número de personas en HOQRUWHGHÈIULFDSHQHWUDQGRHQHOFXHUSRDWUDYpVGH la piel de los que entran en contacto con agua infectada FRQFHUFDULDVGHHVTXLVWRVRPD8QDQRWDEOHWUDQVIRUPDFLyQ VH OOHYD D FDER HQ HO RUJDQLVPR HQWUH OD HQWUDGD en el huésped y el diagnóstico clínico de la infección PHGLDQWHODREVHUYDFLyQGHKXHYRVGHHVTXLVWRVRPDHQ las heces. El primer elemento estocástico en el proceso impliFD HO FRQWDFWR HQWUH ODV FHUFDULDV \ XQ LQGLYLGXR 8QD persona puede entrar al agua que contiene el organismo, pero pueden no quedar adheridos a la piel debido a que ODFRQFHQWUDFLyQHQHVHSXQWRHVEDMDRHODJXDÀX\HFRQ UDSLGH]\GL¿FXOWDDODVFHUFDULDVD¿DQ]DUVH'HVSXpVGH DWUDYHVDUODSLHO\HQWUDUDOWRUUHQWHVDQJXtQHRHOSDUiVLto migra hacia el hígado, donde madura, pero mientras WDQWR GHEH VREUHYLYLU D FXDOTXLHU DJUHVLyQ GHO VLVWHPD LQPXQH8QDVSHFWRLQWHUHVDQWHGHHVWDHQIHUPHGDGHV TXH HQ HVWD IDVH HQ HO FLFOR GH YLGD GHO SDUiVLWR KD\ GRV IRUPDV VH[XDOHV TXH GHEHQ DSDUHMDUVH SDUD TXH HO ciclo se complete, el proceso de sincronización requiere que los machos y las hembras se encuentren de alguna PDQHUDHQWUHVtHQHOODEHULQWRGHORVYDVRVVDQJXtQHRV TXHYDQDOKtJDGR(Q~OWLPDLQVWDQFLDXQSDUGHHVTXLVWRVRPDVUHVLGHQHQHOOXPHQGHOLQWHVWLQRGRQGHYLYHQ de los nutrientes. En esta etapa, la hembra comienza a SRQHUKXHYRV\DOJXQRVKXHYRVVHURPSHQFRQODVKHFHVORFXDOHVQHFHVDULRSDUDOD¿QDOL]DFLyQGHOFLFORGH YLGDSHURRWURVVRQWUDQVSRUWDGRVSRUODVDQJUHKDVWDHO hígado, donde pueden llegar a causar enfermedad. 8QDYH]PiVORHVWRFiVWLFRHQODHQIHUPHGDGSXHGH VHU VLJQL¿FDWLYR SRUTXH HO GHVWLQR GH ORV KXHYRV SXHGH GHSHQGHUGHODSRVLFLyQGHODSDUHMDHQORVYDVRVVDQJXtQHRV$GHPiVWDQWRODVHYHULGDGGHODHQIHUPHGDGFRPR ODFDSDFLGDGGHGHWHFWDUORVKXHYRVGHSHQGHUiGHOQ~PHURGHKXHYRVTXHSXHGHQYDULDUFRQVLGHUDEOHPHQWH (VHYLGHQWHTXHGHVGHHOPRPHQWRHQTXHXQDSHUsona entra en contacto con agua infestada de cercarias \HOLQLFLRGHODHQIHUPHGDGSRUHORUJDQLVPRDWUDYpV de la ruptura de la piel, ocurren una serie de aconteciPLHQWRVTXHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODPRGHOL]DFLyQ PDWHPiWLFD SXHGH VHU YLVWRV FRPR VXFHVRV DOHDWRULRV
Si no lo descubre, busque la solución más adelante en este mismo capítulo.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Cada uno de los pasos posteriores se rigen también en cierta medida por las leyes del azar, y describirlos de XQD PDQHUD PDWHPiWLFD SUHFLVD SXHGH VHU H[WUHPDGDmente difícil, a pesar de que al mismo tiempo puede ser un ejercicio útil para en última instancia, comprenderla detalladamente. Para muchas enfermedades crónicas, como cáncer y enfermedades del corazón, de las que mucho menos se conoce sobre su biología subyacente, es casi imposible IRUPXODU XQ PRGHOR PDWHPiWLFR SUHFLVR 8QD DOWHUQDWLYD D XQ PRGHOR GHWDOODGR HV XQ PRGHOR VLPSOL¿FDGR SDUD OD HQIHUPHGDG TXH HV VX¿FLHQWHPHQWH JHQHUDO como para ser útil en muchas situaciones. Mientras que ODVLPSOL¿FDFLyQSXHGHUHVXOWDUHQXQDIDOWDGHODHVSHFL¿FLGDGQHFHVDULDSDUDREWHQHUODFRPSUHQVLyQ¿QDOGH un proceso como una enfermedad, puede proporcionar una amplia gama de métodos a utilizar para aprender DFHUFDGHODHWLRORJtDGHGLYHUVDVHQIHUPHGDGHV
Modelización de la Peste negra Christakos et al. en su notable trabajo Interdisciplinary Public Health Reasoning and Epidemic Modelling: The &DVHRI%ODFN'HDWK 6SULQJXHU DUJXPHQWDQTXH aunque las discusiones suelen focalizarse en enfermedades infecciosas, usualmente súbitas, con comienzos LGHQWL¿FDEOHVFRQPiVRPHQRVFODULGDGDXQHOPRGHODGRGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV SHMOHXFHPLDLQIDQWLO SRGUtD EHQH¿FLDUVH GHO DQiOLVLV WpPSRURHVSDFLDO HVWRFiVWLFR FRPRSRUHMHPSORODVWpFQLFDVGHDQiOLVLV FOXVWHU Puesto que la solución de un modelo epidémico a PHQXGRVHUH¿HUHDOIXWXURVHGHEHUiWHQHUHQFXHQWDHO KHFKRGHTXHHOIXWXURQRHVDFFHVLEOHQLREVHUYDFLRQDO QLItVLFDPHQWHVLQRVyORGHIRUPDFRJQLWLYD HOIXWXUR HV RQWROyJLFDPHQWH LQH[LVWHQWH (Q PXFKRV FDVRV GH LQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFDVHKDFHKLQFDSLpVRORHQ OD UHFRSLODFLyQ GH GDWRV H[SHULPHQWDO REVHUYDFLRQDO YLJLODQFLDHWF \PHGLDQWHODRSHUDFLyQGHODFDMDQHJUD GHODVWpFQLFDVRLQVWUXPHQWRVHPSOHDGRVSDUDHVWH¿Q sin ningún tipo de reconocimiento del tipo de material teórico modelado que subyace en ellas. De hecho, no hay nada inspirador o intelectualmente satisfactorio en HOÀXMRGHGDWRVVLQGLJHULUFRQIXQGLGRFRQORVFRQRFLmientos en el paradigma actual. Por otra parte, en ciencias con poca base de modelos teóricos, el principio de indeterminación puede causar serios problemas. 8QUHWRLPSRUWDQWHHQODLQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~blica es la posibilidad de desarrollar un paradigma epiGpPLFRVLQWpWLFR –synthetic epidemic paradigm 6(3 ± &KULVWDNRV TXH SURSRUFLRQD XQD PHWRGRORJtD integrada capaz de dar cuenta de las principales cuestiones antes mencionadas de forma matemáticamente
WUDWDEOH (O 6(3 GHEH GHVHPSHxDU XQ SDSHO FUHDWLYR HQ HVWH FRQWH[WR FRQWHQLHQGR LGHDV QXHYDV DVt FRPR propuestas concretas sobre la forma en que estas ideas FDEHQHQQXHYRVPDUFRV Implementar el SEP en el caso de las grandes epidemias del siglo XIV dC es un desafío, ya que aunque esta epidemia ha sido un desastre mayor en la historia KXPDQD HQWpUPLQRVGHODPRUWDOLGDGTXHFDXVy\OD UDSLGH]FRQTXHVHSURSDJy \FRPRWDOKDVLGRGHEDtido ampliamente en la literatura, no se ha efectuado el modelado riguroso de sus características principales QLODFDUWRJUDItDGHVXHYROXFLyQHVSDFLRWHPSRUDO(O SEP puede producir modelos utilizables de la forma en TXHODHSLGHPLDVHSURSDJyDWUDYpVGHOHVSDFLRJHRJUi¿FR\WHPSRUDO(OHVWXGLRGHHVWRVPRGHORVSXHGH RIUHFHU LQIRUPDFLyQ YDOLRVD SDUD ODV HSLGHPLDV FRQtemporáneas. Según Christakos, una característica principal de SEP debería ser la descripción de la distribución comSXHVWD JHRJUi¿FD \ WHPSRUDO GH XQD HQIHUPHGDG FDracterísticas de propagación, la estructura del espacioWLHPSRGHFRUUHODFLyQHWF /DGHVFULSFLyQGHEHVHUHO producto de una sana teoría del conocimiento en lugar de una combinación especial de técnicas puramente empíricas. Este tipo de descripción puede generar informaFLyQ YDOLRVD TXH SHUPLWD YLVXDOL]DU GH PDQHUD ySWLPD estrategias para tratar con la propagación de la epidemia SRUPHGLRGHHVWUDWHJLDVGHFRQWURODLVODPLHQWRROD HUUDGLFDFLyQ ODHYDOXDFLyQGHORVSRVLEOHVHIHFWRVVRcioeconómicos, etc. Además, en el caso de la epidemiología ambiental, la adecuada descripción de la distribuFLyQJHRJUi¿FD\WHPSRUDOGHODVH[SRVLFLRQHV SURGXFWRV TXtPLFRV Wy[LFRV PDWHULDOHV UDGLDFWLYRV HWF D OD que ha sido sometida la población es un componente crucial de cualquier estudio de modelación. Varios cambios en el siglo XIV dC en Europa fueron impulsados por un cambio climático llamado pequeña Edad de Hielo, que dejó más húmedos al continente y al FOLPDPiVIUtR *RWWIULHG (OFDPELRGLROXJDUDPDlas cosechas, allanando así el camino para la hambruna. La VLWXDFLyQHUDPiVFUtWLFDHQWUH \(VWDFULVLVVH WUDGXMRHQXQDSREODFLyQTXHVHYLRGHELOLWDGDDQLYHOHVVLQ SUHFHGHQWHV TXHVLQHPEDUJRSDOLGHFHQHQFRPSDUDFLyQ FRQ OD PXHUWH QHJUD TXH KDEUtD GH VREUHYHQLU $OJXQRV HVWXGLRVRVKDQD¿UPDGR \SDUHFHOyJLFR TXHORVVREUHYLYLHQWHV GH ODV KDPEUXQDV HVWDEDQ PDO SUHSDUDGRV SDUD HQIUHQWDUVHDXQDHQIHUPHGDGJUDYHFRPRODSHVWHQHJUD 2WUDFDXVDTXHFRQWULEX\yDODHOHYDGDPRUWDOLGDGGHOD peste fue sin duda el estado de la ciencia médica, que en el momento estaba lejos de tener un entendimiento acabado GH OD ¿VLRORJtD KXPDQD \ OD HWLRORJtD GH OD HQIHUPHGDG LQFOXVRSDUDHQIHUPHGDGHVVLPSOHV3RURWUDSDUWHODYLGD \ODVFRQGLFLRQHVVDQLWDULDVHUDQIDYRUDEOHVSDUDODWUDQV-
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
misión de enfermedades. Las casas de la gente común estaban sobrepobladas, sus pisos sucios, los barrios se comSDUWLHURQFRQWRGRWLSRGHDQLPDOHVHOEDxDUVHHUDUDUR\ HOVXPLQLVWURGHDJXDSURYHQtDFRQIUHFXHQFLDGHIXHQWHV FRQWDPLQDGDV/DVFDOOHVHUDQDQJRVWDVVLQSDYLPHQWROOHnas de basura y animales muertos. (OHVWXGLRGHODHSLGHPLDGHSHVWHQHJUDGH HQ(XURSDKDUHFREUDGRJUDQLQWHUpVKR\HQGtD 1DSK\ \6SLFHU &DQWRU &RKQD\E :KHHOLV GH+DKQ 2UHQW 6FRWW\'XQFDQ
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po real. En él se describe la estructura probable de una YDULDEOHGHODHQIHUPHGDGHQHOHVSDFLRWLHPSRQRVX estructura real. Se requiere implícitamente la consideraFLyQGHORTXHSUREDEOHPHQWHQRH[LVWHSDUDH[SOLFDUOR TXHUHDOPHQWHH[LVWH SHURVHGHVFRQRFH No hay precisamente escasez de modelos epidémicos SRU HMHPSOR$QGHUVRQ \ 0D\ 0ROOLVRQ y, según hemos dicho, la mayoría de ellos son representaciones matemáticas de los conocimientos empíricos o teóricos concernientes a la transmisión de enfermedades infecciosas. En muchos casos se basan en la reinterpretación de los modelos que se han utilizado en otras disFLSOLQDVFLHQWt¿FDV(QHOFRQWH[WR6(3ORVPRGHORVHSLdémicos se consideran como componentes primarios con UHIHUHQFLDDODVUHJLRQHVJHRJUi¿FDVGH(XURSD Si se considera un sistema epidémico representando una situación de salud pública, en SEP, la solución del sistema en entornos inciertos del espacio-tiempo no es QL¿MRQLXQDFXHVWLyQDEVROXWDHQHOVHQWLGRRQWROyJLco. En su lugar, una solución adecuada no tiene carácter independiente en sí misma sino que es la construcción teórica del proceso de cognición epistémica. En última instancia, culmina Christakos, la causalidad epidémica es un asunto interdisciplinario. Como en cualquier situación compleja, entran en danza cuestioQHVUHODWLYDVDODFDXVDOLGDGRODFDXVDFLyQFRQFHSWRV TXHVHYLQFXODQDIDFWRUHVFDXVDOHV DJHQWHVLQIHFFLRVRV H[SRVLFLRQHV PHGLRDPELHQWDOHV HWF \ VXV UHVXOWDQWHV HQVDOXG PRUWDOLGDGLQFLGHQFLDWDVDHWF 8QRSXHGH GLVWLQJXLUFODUDPHQWHHQWUHODFDXVDOLGDGDQLYHOLQGLYLGXDO\ODFDXVDOLGDGDQLYHOGHSREODFLyQ DJUDQHVFDOD que es el principal interés de la mayoría de los estudios GHHSLGHPLD+D\SRUORPHQRVGRVH[SUHVLRQHVGHOFRQcepto causalidad epidémica: 8QDH[SUHVLyQHVODFDGHQDGHWUDQVPLVLyQWtSLFDGH la enfermedad, en la que un grupo de huéspedes está H[SXHVWRDXQDPELHQWHGHSRUWDGRUHVGHORUJDQLVmo causante de la enfermedad, a continuación, este grupo transmite el organismo a otros huéspedes, y HO SURFHVR FRQWLQ~D OOHYDQGR HYHQWXDOPHQWH D XQD epidemia YpDVHSHM$QGHUVRQ\0D\ 2WUDH[SUHVLyQHVODFDGHQDFDXVDOGHOPHGLRDPELHQWH %XULQJK (VWD FDGHQD LQFOX\H XQ FXUVR FRPSOHWRGHHYHQWRVFRPHQ]DQGRFRQXQDYDULHGDG GH IXHQWHV DPELHQWDOHV JHQHUDFLyQ GH HPLVLRQHV WUDQVIRUPDFLRQHV \ GLVSHUVLRQHV VHJXLGR GH ODV FRQFHQWUDFLRQHVDPELHQWDOHV\ORVQLYHOHVGHH[SRVLFLyQ TXH D VX YH] FRQGXFHQ D ODV H[SRVLFLRQHV SHUVRQDOHV\ODFDUJDFRUSRUDOTXHHYHQWXDOPHQWH SXHGHSURYRFDULPSRUWDQWHVFDPELRV¿VLROyJLFRV\ TXL]iXQDJUDYHHSLGHPLD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 16.4: Modelización de brote de enfermedad con Stella
Figura 16.5: Pulsos en el modelado
([LVWHQ GLIHUHQFLDV IXQGDPHQWDOHV WpFQLFDV \ FRQFHSWXDOHV HQWUHODVRSLQLRQHVH[LVWHQWHVDFHUFDGHODFDXsalidad, según hemos considerado detalladamente a lo largo de este capítulo. Como cuestión de hecho, cualquier análisis de causalidad adecuada debe buscar respuestas a una larga lista de preguntas. Cuestiones críticas conceptuales y metodológicas son algunas de las siguientes:
lidad de la naturaleza más básicas que las relaciones FDXVDOHVHQWUHORVDFRQWHFLPLHQWRV" ¢%DMR TXp FRQGLFLRQHV SXHGHQ VHUYLU FRPR SUHGLFFLyQGHODH[SOLFDFLyQFDXVDOGHODVHQIHUPHGDGHV" ¢&XiOHVODUHODFLyQHQWUHODFDXVDOLGDG\HOHVWDGR QRFDXVDOGHORVDVXQWRV"
El software de simulación STELLA ¢(VODFDXVDOLGDGOyJLFDRItVLFD" /DFDXVDOLGDG¢YLQFXODHYHQWRVKHFKRVRSURFHVRV" ¢(VODFDXVDOLGDGHSLGpPLFDPHFDQLFLVWD H¿FLHQWH R XQWLSRGHFDXVDOLGDGWHOHROyJLFD ¿QDO " ¢&XiOHVODGLVWLQFLyQFRQFHSWXDOHQWUHODSUREDELOLGDGWHyULFD\HPStULFDHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD" 8QDFDXVDOLGDGHSLGpPLFD¢GHEHUtDXWLOL]DUHOHQIRque epistémico, ontológico, o la concepción modal GHODH[SOLFDFLyQFLHQWt¿FD"¢6RQODVOH\HVGHFDXVD-
67(//$ es un software de simulación que permite al usuario realizar modelos de sistemas complejos utilizanGRGLDJUDPDVGH)RUUHVWHU. La simulación es un modo EDVWDQWHSUiFWLFRGHYHUL¿FDUODVWHRUtDVTXHVHSURSRQHQ HQORVPRGHORV67(//$HVIiFLOGHXVDU\SURYHHRSRUWXQLGDGHV LOLPLWDGDV GH LQFOXLU \ H[FOXLU YDULDEOHV D XQ PRGHOR YLVXDOL]DQGR OD UHODFLyQ TXH H[LVWH HQWUH OD HVWUXFWXUDGHORVVLVWHPDV\ODGLQiPLFDTXHJHQHUDQ H[-
8QGLDJUDPDGH)RUUHVWHUHVXQDKHUUDPLHQWDGHPRGHODGRGHODGLQiPLFDGHVLVWHPDVHVWRHVXQDPHWRGRORJtDSDUDHOHVWXGLR \DQiOLVLVGHVLVWHPDVFRQWLQXRV)XHURQXWLOL]DGRVSRUHMHPSORSRU5RVDOLQG)UDQNOLQ±FRLQYHVWLJDGRUDGHODHVWUXFWXUDGHO ADN– en sus análisis espectrofotométricos.
16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
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Figura 16.6: Secuencia provista por el modelo de casos en función del tiempo (tomado de Brauer, den Driessche, Wu, 2008)
Figura 16.7: Modelizado en red de un brote de enfermedad
ploraciones que obedecen a la UHJODGRPpVWLFD \¢TXp pasa si? 1DVVR \SRVWHULRUHV $WUDYpVGHODVLPXODFLyQVHSXHGHDSUHQGHUVREUHORVPRGHORV SODQWHDGRVSRUTXHODD¿QDFLyQGHORVPRGHORVQRVFDSDcita para cerrar el círculo de realimentación por el que aprendemos, al mostrarnos las implicaciones de nuestras premisas. Así es como nuestros modelos mentales queGDQH[SXHVWRV\SXHGHQVHUVRPHWLGRVDYHUL¿FDFLyQ Seguiremos en este punto los lineamientos propuestos por Bruce Hannon y Matthias Ruth en Dynamic Modeling of Diseases and Pests +XPDQD3UHVV6SULQJXHU (OPRGHORHVWiJHQHUDGRFRQ67(//$Y (Q HO PRGHOR VH SXHGH HVSHFL¿FDU ODV FRQGLFLRQHV iniciales y las relaciones funcionales. A partir de una heUUDPLHQWDLQLFLDOSDUHFLGDDXQUHFWiQJXORXQUHVHUYRULR VWRFN VH UHSUHVHQWD XQ HVWDGR R FRQGLFLyQ GHO VLVWH-
ma. Por ejemplo, la cantidad de enfermos en un modelo FOiVLFRGHHQIHUPHGDGREURWH(VWDYDULDEOHVHDFWXDOL]DUiSDUDFDGDSHULRGRGHWLHPSR '7 SDUDHOTXHHO soft genere la emulación. A continuación se genera una VHULH GH YDULDEOHV GH FRQWURO TXH KDUiQ YDULDU HO YDORU DQWHULRU DGLFLRQDQGR R VXVWUD\HQGR LQGLYLGXRV GHO UHVHUYRULRSULQFLSDO6LVHVXSRQHLGHDOPHQWHTXHODJHQWH HQHVWHPRGHORQRPXHUHKD\XQDYDULDEOHSULQFLSDOGH FRQWURO HQIHUPDUVHH[SUHVDGDSRUODWDVDGHFRQWDJLR SRUHMHPSORSRUGtD([LVWHXQDOLVWDGHIXQFLRQHV y conectores para transferir información temporal. El modo run permite ahora correr el modelo que generara los cálculos necesarios para el o los periodos de tiempo HVWLSXODGRVPRVWUDQGRXQDWDEOD\JUi¿FRFRQODVYDriables seleccionadas a priori que permite, por ejemplo, conocer el número de casos afectos de una enfermedad determinada en cada periodo de tiempo.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Veamos un ejemplo. Asúmase en principio una poEODFLyQ LQLFLDO GH TXH QR HV LQPXQH D XQD enfermedad. La tasa a la que se enferma la población es una función del producto de la población susceptible por la tasa de contagio. Se asume que la población FRQWDJLRVDGHYLHQHSREODFLyQHQIHUPDSRUXQDVHPDQD FRQ XQD WDVD GH VXSHUYLYHQFLD GH HQJURVDQGR ORV VREUHYLYLHQWHVODSREODFLyQLQPXQH/RVVXVFHSWLEOHVVH LQFUHPHQWDQDXQDWDVDFRQVWDQWHGHQDFLPLHQWRV HYHQWXDOPHQWHPLJUDFLRQHV GHVHPDQD(QHVWHPRGHORODJHQWHQRPXHUHSRURWUDVFDXVDV ORTXHHVHYLGHQWHPHQWHLUUHDOHLOXVWUDHOKHFKRGHTXHHQGH¿QLWLYD un modelo es un recorte inserto en un botellón Se ajusta la tasa de contagio de modo que sea proporcional al producto de la población no inmune y de ORVFRQWDJLRVRVFRQYLUWLHQGRDODSREODFLyQDFWXDOPHQte no inmune en una población enferma: 7$6$'((1)(5026 7$6$'(&217$&72 &217$*,2626(1)(5026 686&(37,%/(6 La estructura del modelo completo se muestra en la )LJXUD6HLQLFLDHVWHPRGHORSRUHOSXQWRGHSDUWLGD GHODVSREODFLRQHV6,1,1081,'$' 686&(37,%/(6 &217$*,2626 (1)(5026 ,1081(6 6XSRQJD XQ Q~PHUR ¿MR GH QDFLPLHQWRV GHDODVHPDQD\XQDWDVDGHFRQWDFWRGH Además, suponga que las personas que contraen la enfermedad, como promedio, circularán aún una semana antes de quedarse en cama y que son contagiosas durante ese tiempo, y durante el que están en cama. La misma tasa de contacto se aplica a los dos subgrupos de la población. Por RWUDSDUWHVXSRQJDTXHWRGDVODVVHPDQDVHO GHORV LQGLYLGXRVHQIHUPRVTXHHVWiQFRQ¿QDGRVDVXVFDPDVVH UHFXSHUDQ\VHYXHOYHQLQPXQHVGHPDQHUDSHUPDQHQWH y el resto de ellos muere. El resultado de un modelo tan simple es interesante. En muchos aspectos, la aparición de pulsos es una propiedad emergente del modelo, y es realisWD/DHSLGHPLDLQLFLDOHVODPiVJUDYH\FRQYLHUWHDO de la población a un estado de inmunidad. Si asumimos que la tasa de contacto en cualquier PRPHQWRGDGRHVWDUiHQWUH\VHJHQHUD ODIXQFLyQ5$1'20VLHQGRODVLQWD[LV &217$&75$7( 5$1'20 ¢&DPELDUiDOJRHVWDHVSHFL¿FDFLyQODSHULRGLFLGDG RVHYHULGDGGHORVEURWHV"(OFRPSRUWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDGHVYLUWXDOPHQWHHOPLVPRSDUDHOSULPHUEURWH pero la aleatoriedad tienen un impacto notable en los
El agente infeccioso busca permanentemente susceptibles.
brotes más chicos que ocurren más tarde. Asimismo, su VHYHULGDGYDUtD Recordemos que los tres aspectos principales de FXDOTXLHUPRGHORSDUDORVTXHVHUHFODPHYLVRVGHUHDlidad deberían ser retroalimentación, aleatoriedad, y retrasos. /D LQWURGXFFLyQ GH XQD YDFXQD SXHGH KDFHU YDULDU notablemente las características del modelo. Entre ellas: ĺXQSURJUDPDGHYDFXQDFLRQHVKDFHTXHODJHQWHVH YXHOYDLQPXQHVLQWHQHUTXHHVWDUHQIHUPDSULPHURĺ mutaciones de la enfermedad que resulta en gente inmune que, no obstante, no permanece inmune para siempre, y ĺ LJQRUDQFLD GH XQD SDUWH ¿MD GH OD SREODFLyQ contagiosa, inconscientes de que transportan la enfermedad. Asumimos que esta ignorancia incrementa la WDVDDODTXHODHQIHUPHGDGVHPXHYHGHORVLQIHFFLRVRV a los susceptibles. 1yWHVHTXHHVWRVPRGHORVSXHGHQH[SOLFDUXQEURWH de enfermedad, pero no las recurrencias, ya que ningún parámetro en este modelo simple dará cuenta de las misPDV GHELHQGR H[LVWLU DOJ~Q PHFDQLVPR ELROyJLFR TXH ODVJHQHUH(IHFWLYDPHQWHODFXUYDFDHSRUTXHVHDJRWDQ los susceptibles y aumentan los inmunes; para que haya un segundo pico tienen que aparecer más susceptibles. ¢'HGyQGH"5HFLpQQDFLGRVRPX\FKLFRVRLQPLJUDQWHV o pacientes de áreas cerradas –o separadas o adyacentes a la inicial, como el interior de un país, por ejemplo, habiéndose iniciado la propagación en la capital– que no hubiesen entrado en contacto con el agente infeccioso. En época reciente se trató de modelizar plagas actuales como la gripe A. Por ejemplo Colizza, Barrat, Barthelemy, Valleron y Vespignani, de la School of InIRUPDWLFV DQG &HQWHU IRU %LRFRPSOH[LW\ ,QGLDQD 8QLYHUVLW\WUDWDURQGHPRGHOL]DUODGLVHPLQDFLyQPXQGLDO GHODSDQGHPLDGHLQÀXHQ]D$ Estudiaron un modelo epidémico estocástico en XQDPHWDSREODFLyQDHVFDODJOREDOTXHFRQVLGHUDÀXMRV DpUHRV HQWUH iUHDV XUEDQDV ,PDJLQDURQ XQD HYROXFLyQ témporo-espacial con análisis de sensibilidad para difeUHQWHVQLYHOHVGDGRVGHFRQWDJLRVLGDGGHOYLUXV\SDUiPHWURVHSLGpPLFRVLQLFLDOHVJHRJUi¿FRV\HVWDFLRQDOHV Imaginan para cada escenario de difusión la línea de WLHPSR\HOLPSDFWRJHRJUi¿FRGHODSDQGHPLDHQ ]RQDVXUEDQDVVLWXDGDVHQSDtVHVGLIHUHQWHV&RPSDUDURQORVQXHYRVFDVRVGHUHIHUHQFLDFRQGLIHUHQWHVHVWUDWHJLDVGHFRQWHQFLyQLQFOXLGDVODVUHVWULFFLRQHVGHYLDMH \HOXVRWHUDSpXWLFRGHGURJDVDQWLYLUDOHV $9 ,QYHVWLgaron el efecto del uso de drogas AV en caso de que los
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SURWRFRORVWHUDSpXWLFRVKXELHVHQSRGLGROOHYDUVHDFDER FRQXQDFREHUWXUDPi[LPDSDUDODSREODFLyQHQWRGRVORV países. En particular, compararon los diferentes planes en los que, por una parte, sólo los países ricos se bene¿FLDQGHJUDQGHVUHFXUVRVGH$9FRQSRURWUDSDUWHORV escenarios de cooperación. Los autores concluyen que la LQFOXVLyQGHOWUDQVSRUWHDpUHRHVFUXFLDOHQODHYDOXDFLyQ GHODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLDGHEURWHVDQLYHOPXQdial. El uso terapéutico a gran escala de medicamentos AV en todos los países afectados sería capaz de mitigar el efecto de pandemia de una tasa de reproducción tan alta FRPR GXUDQWHHOSULPHUDxRFRQVXPLQLVWUR\WRPD GH$9VX¿FLHQWHFRPRSDUDWUDWDUDOUHGHGRUGHODO de la población, en conjunción con la detección de casos H¿FD]\ODRSRUWXQDGLVWULEXFLyQGHPHGLFDPHQWRV3DUD ORVYLUXVDOWDPHQWHFRQWDJLRVRV HVGHFLUFRQXQDWDVDGH UHSURGXFFLyQGHKDVWD LQFOXVRHOXVRUHDOLVWDGHORV VXPLQLVWURVFRUUHVSRQGLHQWHVDOWUDWDPLHQWRGHDSUR[LPDGDPHQWHHOGHODSREODFLyQGHMDDGHHVWD infectada. En el caso de los limitados suministros de AV y las pandemias, con una tasa de reproducción de hasta VHGHPXHVWUDTXHFXDQWRPiVFRRSHUDWLYDVHDODHVWUDWHJLDPiVH¿FDFHVVRQORVUHVXOWDGRVGHFRQWHQFLyQHQ todas las regiones del mundo. Asimismo Kelso, Milne y Nelly, de la School of &RPSXWHU6FLHQFHDQG6RIWZDUH(QJLQHHULQJ8QLYHUVLW\RI:HVWHUQ$XVWUDOLDHVWXGLDURQSRUPRGHODGRODV LQWHUYHQFLRQHVGHGLVWDQFLDPLHQWRVRFLDOFRPRHOFLHrre de escuelas y la prohibición de reuniones públicas, XWLOL]DQGRXQPRGHORGHWDOODGRGHEDVHLQGLYLGXDOGH XQDFRPXQLGDGUHDOFRQXQDSREODFLyQGHDSUR[LPDGD-
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PHQWHSHUVRQDV6LPXODURQHOHIHFWRGHFXDWUR LQWHUYHQFLRQHVGHGLVWDQFLDPLHQWRVRFLDO HOFLHUUHGH HVFXHODVHODXPHQWRGHDLVODPLHQWRGHORVLQGLYLGXRV sintomáticos en su hogar, falta de asistencia al lugar de trabajo, y la reducción de contacto en la comunidad en general. Simularon cada una de las medidas de inWHUYHQFLyQHQDLVODPLHQWR\HQYDULDVFRPELQDFLRQHV \H[DPLQDURQHOHIHFWRGHORVUHWUDVRVHQODDFWLYDFLyQ GHODVLQWHUYHQFLRQHVVREUHODVWDVDVGHDWDTXH¿QDO\ WRGRVORVGtDV$VtGXUDQWHXQDHSLGHPLDFRQXQYDORU GH5XQDFRPELQDFLyQGHODVFXDWURPHGLGDVGH distanciamiento social, podría reducir la tasa de ataTXH¿QDOGHDPHQRVGHOVLVHLQWURGXFHXQ plazo de 6 semanas a partir del primer caso. En camELR SDUD XQ 5 GH HVWDV PHGLGDV GHEHQ VHU LQWURGXFLGDV GHQWUR GH VHPDQDV GHO SULPHU FDVR SDUD ORJUDU XQD UHGXFFLyQ VLPLODU ORV UHWUDVRV GH \ VHPDQDV GLHURQ FRPR UHVXOWDGR WDVDV GH DWDTXH ¿QDO GH \ UHVSHFWLYDPHQWH 3DUD XQ 5 GH la combinación de las cuatro medidas podría reducir OD WDVD GH DWDTXH ¿QDO GHO DO SHUR VyOR VL VH LQWURGXFHQVLQGHPRUD ORVUHWUDVRVGHRVHPDQDV GLHURQFRPRUHVXOWDGRWDVDVGHDWDTXH¿QDOGH RUHVSHFWLYDPHQWH$YDORUHVPiVDOWRV5QLQJXQD PHGLGD WLHQH XQ LPSDFWR VLJQL¿FDWLYR VREUH ODV tasas de ataque. De este modo, los resultados sugieren un papel crítico de distanciamiento social en el control potencial de una pandemia e indican que este tipo de LQWHUYHQFLRQHVVRQFDSDFHVGHGHWHQHUHOGHVDUUROORGH ODLQÀXHQ]DHSLGpPLFDSHURVyORVLVHXVDQHQFRPELnación, sin demora y se mantienen durante un periodo UHODWLYDPHQWHODUJR
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Condiciones de vida y situación de Salud
Tanto la salud/enfermedad como las condiciones de YLGD WLHQHQ FDUiFWHU GH SURFHVR &DGD estado constituye sólo un instante de dichos procesos y por lo tanto cambian, se transforman, mejorando o empeorando, en sus diferentes momentos, según la dinámica reproducWLYD GH ORV PLVPRV \ VHJ~Q ODV DFFLRQHV GH VDOXG \ bienestar. /DV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH FDGD JUXSR GH SREODción traducen su forma particular de inserción en el conjunto de la estructura y dinámica social, y son determinadas en el proceso de reproducción social, constituyendo las mediaciones entre los procesos más generales de la sociedad y los problemas de salud/ enfermedad peculiares de cada grupo poblacional. Al PLVPRWLHPSRODVFRQGLFLRQHVGHYLGDFRQVWLWX\HQOD forma particular de participación de dicho grupo en la reproducción general de la sociedad. De esta forma, la situación de salud de diferentes grupos de población, HVXQDGHODVIRUPDVGHFRQFUHFLyQDQLYHOSDUWLFXODU de los procesos más generales que caracterizan a una sociedad, de la estructura y dinámica de la sociedad, GHOJUDGRGHGHVDUUROORGHVXVIXHU]DVSURGXFWLYDVGH sus relaciones sociales, del modelo económico y de su forma de inserción internacional, de su organización estatal y de las relaciones políticas que la caracterizan en un momento dado de su historia, así como de las condiciones naturales donde dicha sociedad se desarrolla, el clima, el suelo, la ubicación y características JHRJUi¿FDV\ORVUHFXUVRVQDWXUDOHVGLVSRQLEOHV /DVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHFDGDVHFWRUGHODSREODFLyQWLHQHQDVtODGREOHLPSRUWDQFLDGHH[SUHVDUORVSURcesos generales de la sociedad y de ser mediadores de
ODVGHWHUPLQDFLRQHVGHORVSUREOHPDVGHVDOXGDQLYHO LQGLYLGXDO\FROHFWLYR 236 &RPR\DVHKDH[SUHVDGRHQODKLVWRULDGHODVDOXG S~EOLFD ODV UHODFLRQHV HQWUH FRQGLFLRQHV GH YLGD y situación de salud fueron abordadas por enfoques primero etiológicos y luego ecológicos, en general LQGLYLGXDOHV(QHVWHVHQWLGRFRQYLHQHUHFRUGDUODUHYLVLyQ GH 5RVH D ORV OtPLWHV GH HVWH WLSR GH DERUGDMH LQGLYLGXDO 'HELGR D VX DQFODMH HQ ORV IHQyPHQRV GH LQGLYLGXRVVXDERUGDMHGHORVSUREOHPDVFROHFWLYRVVH traduce en las llamadas estrategias de alto riesgo, y su estrategia básica es por lo tanto el screening o tamizaje HQ EXVFD GH HVRV LQGLYLGXRV GH PD\RU ULHVJR entre la población. Es importante atender a las consecuencias prácticas –según Rose y tal como se trata en detalle en otra parte de esta obra– del predominio de este enfoque; no solo porque no es posible predecir el ULHVJRLQGLYLGXDOGHHQIHUPDUDSDUWLUGHOULHVJRUHODWLYR\JHQHUDOPHQWHUHGXFLGRDSDXWDUFRQGXFWDVGHORV médicos y de los pacientes, en detrimento de acciones de carácter más poblacional que, por actuar realmente sobre las causas, tendrían un impacto mayor y más duradero. La conciencia creciente sobre las limitaciones de los abordajes conceptuales etiológicos y ecolóJLFRVKL]RQHFHVDULRVQXHYRVGHVDUUROORVFRQFHSWXDles más integrales, que redefinieran el espacio de lo LQGLYLGXDO\SXGLHUDQGDUFXHQWDGHODFRPSOHMLGDG GH ORV SURFHVRV GHWHUPLQDQWHV D OD YH] TXH UHSRtenciaran la capacidad de las acciones de salud y ELHQHVWDUGHLPSDFWDUVREUHORVSUREOHPDVUHOHYDQtes de salud.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Condiciones de vida /DV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH XQ JUXSR GH SREODFLyQ H[SUHVDQ OD IRUPD HQ TXH VH DUWLFXOD GLFKR JUXSR HQ HOSURFHVRJHQHUDOUHSURGXFWLYRGHOFRQMXQWRGHODVRFLHGDG $TXHOODV FRQGLFLRQHV GH YLGD VH UHSURGXFHQ permanentemente, en un proceso intrínsecamente conWUDGLFWRULRTXHFRQVWLWX\HXQDH[SUHVLyQSDUWLFXODUGHO proceso general de reproducción de la sociedad. Las FRQGLFLRQHV GH YLGD WLHQHQ DVt XQ FDUiFWHU GLQiPLFR pueden mejorar o deteriorar por efecto de cambios en los procesos naturales y sociales que caracterizan a la sociedad general, o bien por las respuestas compenVDWRULDV TXH GHVDUUROODQ ORV LQGLYLGXRV \ ORV JUXSRV VRFLDOHVTXHPRGL¿FDQHOLPSDFWRGHGLFKRVSURFHVRV generales. /DVFRQGLFLRQHVGHYLGDSXHGHQVHURSHUDFLRQDOL]Ddas en las cuatro grandes dimensiones: procesos predoPLQDQWHPHQWHELROyJLFRVHFROyJLFRVUHSURGXFWLYRVGH las formas de conciencia y de conducta, y económicos. Cada una de estas dimensiones tiene un carácter dináPLFRTXHYLHQHGDGRSRUVXDUWLFXODFLyQFRQHOSURFHVRJHQHUDOUHSURGXFWLYRGHODVRFLHGDG\SRUHOSURSLR FRQÀLFWR interno que se establece en cada dimensión enWUHHOLPSDFWRGHORVSURFHVRVUHSURGXFWLYRV\ODVDFFLRQHVGHUHVSXHVWDFRPSHQVDWRULDV(OEDODQFHVHH[SUHVD HQSUREOHPDV RDXVHQFLDGHHOORV GHVDOXG\ELHQHVWDU /RVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDGDQLYHOGHJUXpos de población no son sólo la sumatoria de los problePDVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVRQDGHPiVFRQVWUXFFLRQHV VRFLDOHV1RVRORSRUTXHVXH[SOLFDFLyQHVWiEiVLFDPHQWH HQ ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH ORV GLIHUHQWHV JUXSRV sociales sino, además, porque si bien todo problema de salud tiene su origen en necesidades, no toda necesidad VH FRQYLHUWH HQ SUREOHPD SHUFLELGR FRPR WDO SRU ORV GLIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVFDSDFHVGHPRYLOL]DUVHSDUD producir una respuesta frente a ellas. Las condiciones GHYLGDGHWHUPLQDQQHFHVLGDGHVGHVDOXG\HVWDVVRQVRcialmente representadas como problemas de salud. Los SUREOHPDVGHVDOXGDVXYH]SXHGHQHVWDUH[SUHVDGRV HQGLIHUHQWHVHVSDFLRVRUJDQL]DWLYRVGHODUHDOLGDG\HQ diferentes períodos del proceso salud/enfermedad, y todo da origen, en un momento dado, a la situación de salud de una comunidad. Las necesidades de salud de un grupo de población VRQH[SUHVLyQHQWRQFHVGHOEDODQFHHQWUHORVSURFHVRV de reproducción y las acciones de salud y bienestar. Las QHFHVLGDGHV VXUJLGDV HQ HO SURFHVR UHSURGXFWLYR TXH no son resueltas por las acciones de salud y bienestar, VHPDQL¿HVWDQFRPRYDULDFLRQHVGHOULHVJRSDUDODIUHcuencia y comportamiento de los problemas de salud en ese grupo de población. La relación entre necesidades y problemas, habitualmente, no es de carácter determi-
QtVWLFR FDXVDHIHFWR VLQRSUHGRPLQDQWHPHQWHSUREDELlístico. Se corresponden con probabilidades mayores de ocurrencia de problemas de salud/enfermedad. &DGDJUXSRGHSREODFLyQWHQGUiXQSHU¿OGHQHFHVLGDGHV ULHVJRV YLQFXODGDVFRQFDGDXQDGHODVGLPHQVLRQHVUHSURGXFWLYDVGHVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD ELROygica, ecológica, conciencia y conducta, y económica. A FDGDSHU¿OGHQHFHVLGDGHVVHFRUUHVSRQGHXQSHU¿OGH SUREOHPDV\XQSHU¿OGHDFFLRQHVGHVDOXG\ELHQHVWDU que son requeridas. Los problemas de salud corresponden a los efectos de las necesidades no resueltas por las acciones de salud y bienestar, representados socialmente por un actor VRFLDO+D\XQDGLPHQVLyQVXEMHWLYDGHODGH¿QLFLyQGH SUREOHPDV TXH QR SXHGH VHU REYLDGD HQ WRGR HVIXHUzo de conocimiento de la situación de salud, que se RULHQWH D OD GH¿QLFLyQ GH DFFLRQHV GH WUDQVIRUPDFLyQ 'LIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVWLHQGHQDLGHQWL¿FDUGLIHUHQtes problemas y a jerarquizarlos de manera distinta. Las respuestas frente a las necesidades y problemas de salud TXHGHHOODVVHGHULYDQSXHGHQVHUQDWXUDOHV LQPXQROyJLFDVHWF RVRFLDOHVHVGHFLURUJDQL]DGDVFRPRUHVSXHVWDV GH ORV FROHFWLYRV KXPDQRV LQFOX\HQGR ODV GH ODVRUJDQL]DFLRQHVFRPXQLWDULDVRVRFLHWDOHV VRFLHGDG FLYLO\JRELHUQRV
Estado actual de las condiciones de vida y situación de salud Las actuales tendencias en la situación de salud, circunscribiendo el análisis a la región de las Américas y, según el último informe producido por la Organización Panamericana de la Salud, ha seguido mejorando de maQHUDFRQWLQXDFRPRUHÀHMRGHOFRHWiQHRPHMRUDPLHQWR de diversos factores sociales, ambientales, culturales y tecnológicos, así como de la mayor disponibilidad de servicios de atención de salud y de programas de salud pública. Pero este mejoramiento no sigue pautas de equidad en todos los países, ni en todos los grupos humanos de un mismo país. En algunos casos persisten los tradicionales problemas de salud asociados con la pobre]DODVGH¿FLHQFLDVGHOPHGLRDPELHQWH\HOGHWHULRUR GHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD(QRWURVVHLQFUHPHQWyOD importancia de otras enfermedades y problemas relaFLRQDGRVFRQHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODXUEDQL]DFLyQDFHOHUDGD\ORVPRGRVGHYLGDSHUMXGLFLDOHV para la salud. (O ,QIRUPH REVHUYD ODV VLJXLHQWHV WHQGHQFLDV PiV importantes: x Los países de América Latina y el Caribe han dismiQXLGRFDVLDODPLWDGORVQLYHOHVGHFUHFLPLHQWRPHGLRDQXDOGHODSREODFLyQHQSRFRPiVGHDxRV
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pero particularmente en las últimas dos décadas, SDVDQGRGHSURPHGLRVGHDQXDOHQHOSHUtRGR DHQODDFWXDOLGDG'HELGRDHOOROD SREODFLyQVHWULSOLFyFRQFUHFHVHQWUH \ SDVDQGR GH PLOORQHV GH KDELWDQWHV HQ D PLOORQHVHQ x +DFLD OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KDEtD DOFDQ]DGRQLYHOHVEDMRVGHIHFXQGLGDG\HVWDELOL]DGRVGH PRUWDOLGDG HWDSD GH7' ±WUDQVLFLyQ GHPRJUi¿FD± plena, caracterizada por un crecimiento poblacional EDMR R VH HQFRQWUDEDQ HQ XQD HWDSD DYDQ]DGD GH TD, con crecimiento poblacional escaso o nulo. x La mortalidad en la Región, que comenzó a disminuir VRVWHQLGDPHQWHGHVGH¿QDOHVGHODSULPHUDPLWDGGHO VLJOR;;UHÀHMDXQDJDQDQFLDGHDxRVHQODHVSHUDQ]DGHYLGDDOQDFHUSDUDDPERVVH[RVGHDxRV HQHOSHUtRGR HVGHFLUDxRVPiVDOWDTXH la del conjunto de las regiones en desarrollo. &RPR FRQVHFXHQFLD GH ORV FLWDGRV FDPELRV VH HYLGHQFLD XQD PRGL¿FDFLyQ HQ HO SHVR GH ODV SREODFLRQHV HQHGDGHVSRWHQFLDOPHQWHGHSHQGLHQWHV DxRV\ DxRV\PiV HQUHODFLyQFRQDTXHOODVFRQVLGHUDGDVSRWHQFLDOPHQWHDFWLYDV GHD DxRV HVWRVHPDQL¿HVWD en dos fenómenos: la disminución de la dependencia dePRJUi¿FD GH¿QLGDFRPRHOFRFLHQWHHQWUHODSREODFLyQ GHDDxRVGHHGDGPiVODSREODFLyQGHDxRV\ PiVFRQUHVSHFWRDODSREODFLyQSRWHQFLDOPHQWHDFWLYD HQWUH\ DxRV \HOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQ HQWHQGLGR FRPR OD SURSRUFLyQ GH SREODFLyQ PD\RU GH DxRVSRUHQFLPDGHXQQLYHOSRUFHQWXDOGHWHUPLQDGR x Se logró erradicar la poliomielitis; el sarampión se KDOODEDMRFRQWURO\VHKDDYDQ]DGRHQODLQWHUUXSción de la transmisión del Chagas. Pero la mitad de los casos informados de SIDA del mundo pertenecen a países americanos. El dengue y otras enfermeGDGHVWUDQVPLWLGDVSRUYHFWRUHVWRGDYtDVHSUHVHQWDQ HQIRUPDHSLGpPLFD\H[LVWHHPHUJHQFLDGHQXHYRV agentes patógenos y enfermedades, así como reemergencia de problemas como la tuberculosis y la UHVLVWHQFLD D ORV DQWLELyWLFRV +DQ VXUJLGR QXHYDV enfermedades de origen infeccioso que causan gran FRQVWHUQDFLyQ HQ HO PXQGR FLHQWt¿FR \ SUHRFXSDFLyQ HQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD 'HQWUR GH este grupo de enfermedades infecciosas, entre las que las zoonosis ocupan un lugar preponderante, VH GLVWLQJXHQ FXDWUR FDWHJRUtDV D HQIHUPHGDGHV LGHQWL¿FDGDV UHFLHQWHPHQWH FX\R DJHQWH HWLROyJLFR HVQXHYRSDUDHOPXQGRFLHQWt¿FR E HQIHUPHGDGHV conocidas pero que han permanecido silentes en la naturaleza y de pronto reaparecen causando brotes o HSLGHPLDV F HQIHUPHGDGHV FX\D LQFLGHQFLD YD HQ aumento en asociación con otros factores tales como la deforestación, la sobrepoblación, la pobreza y el
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GHWHULRUR DPELHQWDO \ G HQIHUPHGDGHV UHODFLRQDdas con la resistencia microbiana a los antibióticos y DORVPHGLFDPHQWRV x (OULHVJRGHPXHUWHSRUFDXVDVH[WHUQDVSHUPDQHFLy estable pero con disminución de defunciones por accidente y aumento por homicidios. Crece la morbilidad por trastornos mentales y la morbimortalidad asociada con el tabaquismo y el alcoholismo. x (OSHU¿OGHODPRUWDOLGDGKDFDPELDGRVLJQL¿FDWLYDmente en la Región de las Américas. En casi todos los países, las enfermedades transmisibles han sido reemplazadas por enfermedades de tipo crónico deJHQHUDWLYRFRPRSULQFLSDOHVFDXVDVGHHQIHUPHGDG y muerte. Las enfermedades del sistema circulatorio, las neoplasias, las enfermedades crónicas de las YtDV UHVSLUDWRULDV \ OD GLDEHWHV DSDUHFHQ HQWUH ODV SULQFLSDOHVFDXVDVGHPXHUWHDOODGRGHFDXVDVH[ternas como accidentes de transporte y homicidios. Varios factores han contribuido a los cambios, entre ORVFXDOHVVHGHVWDFDQODHYROXFLyQGHODHVWUXFWXUD GHHGDGGHODSREODFLyQ HQYHMHFLPLHQWR HOFRQWURO R GLVPLQXFLyQ GHO ULHVJR GH PXHUWH SRU YDULDV HQIHUPHGDGHV FRPRODVLQPXQRSUHYHQLEOHV\ODVLQIHFFLRVDVLQWHVWLQDOHV \ODDSDULFLyQGHRWUDV FRPR HO9,+6,'$ VLELHQORVFDPELRVQRKDQRFXUULGR de forma homogénea ni con la misma intensidad en todos los países. x La situación nutricional tiende a mejorar, con una UHGXFFLyQ GH OD SUHYDOHQFLD GH EDMR SHVR SDUD OD edad y de bajo peso para la talla, sobre todo en las edades infantiles. Sin embargo, la baja talla para la HGDGGHRULJHQQXWULFLRQDOTXHUHÀHMDSHUtRGRVGH alimentación inadecuada aún alcanza en algunos SDtVHVDOUHGHGRUGHOGHORVSUHHVFRODUHV\HVcolares. La obesidad sigue presentándose y puede FRH[LVWLUFRQGH¿FLHQFLDVGHPLFURQXWULHQWHVFRPR ácido fólico, zinc y especialmente el hierro, cuya carencia sigue siendo el problema nutricional más SUHYDOHQWH VREUH WRGR HQ QLxRV SUHHVFRODUHV \ HQ mujeres en edad fértil. GHODSREODFLyQFXHQWDFRQDEDVWHFLPLHQWRGH agua potable, habiendo pasado el agua desinfectada GHODOHQXQGHFHQLR(QFDPELRODGLVSRVLFLyQVDQLWDULDGHDJXDVUHVLGXDOHV\GHH[FUHWDVHV LQVX¿FLHQWH \VyORHOUHFLEHDOJ~QWLSR GHWUDWDPLHQWRSUHYLRDVXGLVSRVLFLyQ¿QDO x Los problemas ambientales más importantes son la contaminación de los alimentos, la disposición inadecuada de desechos sólidos, la precariedad de ODVYLYLHQGDVODFRQWDPLQDFLyQGHODJXD\HODLUHOD H[SRVLFLyQ D DFFLGHQWHV \ HQIHUPHGDGHV RFXSDFLRQDOHVODFRQWDPLQDFLyQWUDQVIURQWHUL]D\HOGDxRD la capa de ozono.
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x En cuanto a la cobertura sanitaria, la mayor parte de los países de la región han comenzado procesos de reforma del sector salud, con afectación disímil de VXV VHUYLFLRV GH VDOXG /RV SURFHVRV GH GHVFHQWUDOL]DFLyQ QXHYDV IRUPDV GH ¿QDQFLDPLHQWR pQIDVLV HQ HO FRQWURO \ UHFXSHUDFLyQ GH FRVWRV \ HO GLVHxR de paquetes básicos para la atención de la salud neFHVLWDQVHUHYDOXDGRVSDUDGHWHUPLQDUVXLPSDFWR\ resultado. x 8QD GH FDGD VHLV IDPLOLDV QR ORJUD VDWLVIDFHU VXV necesidades básicas, aun suponiendo que gasten sus recursos enteramente en alimentos. Las personas TXHYLYHQHQLQGLJHQFLDDXPHQWDURQHQPiVGHVHLV millones y el porcentaje de familias pobres alcanza DO 6LELHQKXERXQFUHFLPLHQWRHFRQyPLFRHQ aumento, la desocupación en promedio alcanzaba el SHUR HQ DOJXQRV SDtVHV OOHJDED DO (VSHcialmente el desempleo es alto en las familias con PHQRUHVLQJUHVRVHQODSREODFLyQFRQEDMRQLYHOGH HGXFDFLyQHQORVMyYHQHV\HQODVPXMHUHV x ([LVWHQ HQRUPHV GLIHUHQFLDV HQWUH SDtVHV VREUH OD participación del gasto nacional en salud como porFHQWDMHGHO3%,GHVGHHOKDVWDHO\DXQ HVWDV GLIHUHQFLDV VRQ PiV HYLGHQWHV VL VH WRPD HQ FXHQWDHOJDVWRQDFLRQDOHQVDOXGSHUFiSLWDH[SUHVDGRHQGyODUHV8QDJHVWLyQDGHFXDGDGHORVSURFHVRV GH JOREDOL]DFLyQ D QLYHO QDFLRQDO H LQWHUQDFLRQDO con una mayor preocupación por la equidad global, SXHGHRIUHFHUQXHYDVRSRUWXQLGDGHVSDUDODFUHDFLyQ de empleos y la reducción de la pobreza. Por último, la incorporación de tecnologías plantea QXHYDVSUHJXQWDVGHVDItRV\SUREOHPDVVREUHWRGRHQ el campo ético y económico. ¿Qué criterios se aplicarán para seleccionar a los que habrán de recibir trasplantes GHyUJDQRVRQXHYRVPHGLFDPHQWRVGHFRVWRPX\HOHYDGR"¢4XpUHSHUFXVLRQHVWHQGUiGHVGHHOSXQWRGHYLVWD pWLFR\KXPDQtVWLFRODDSOLFDFLyQGHQXHYDVWpFQLFDV\ SURFHGLPLHQWRV GH LQJHQLHUtD JHQpWLFD" ¢&yPR VH VXSHUDUiQORVSUREOHPDVGHULYDGRVGHODLPSRVLELOLGDGGH hacer accesible la tecnología de alto costo a los grupos GHSREODFLyQPiVGHVIDYRUHFLGRVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDHFRQyPLFR\VRFLDO" /D HOLPLQDFLyQ GH ODV GHVLJXDOGDGHV HV HO REMHWLYR persistente y creciente en nuestras sociedades, que buscan acelerar el mejoramiento de la situación socioeconómica GHODV$PpULFDVD¿DQ]DQGRORVORJURVDOFDQ]DGRVHQPDWHULDGHVDOXGDFRUWDQGRODVGLVWDQFLDVH[LVWHQWHVHQFXDQ WRDODVLWXDFLyQVDQLWDULDODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV y la disponibilidad de recursos en un mismo país y entre ORVSDtVHV\SURFXUDQGRTXHORVEHQH¿FLRVGHOGHVDUUROOR llegan con equidad a todos los grupos de población Según OD&(3$/ &RPLVLyQ(FRQyPLFDSDUD$PpULFD/DWLQD\HO
&DULEH IXHURQFDUDFWHUtVWLFRVGHODHYROXFLyQHFRQyPLFR VRFLDOGHOSDtVHQODGpFDGDGHORV HODMXVWH¿VFDOEDsado en la disminución del gasto del Estado mediante la SULYDWL]DFLyQGHHPSUHVDVS~EOLFDVODUHIRUPDWULEXWDULD ODUDFLRQDOL]DFLyQHOQXHYRSDFWR¿VFDO\ORVLQWHQWRVGH PRGL¿FDFLRQHVGHODOHJLVODFLyQODERUDOSRUODYtDGHODÀH[LELOL]DFLyQGHOHPSOHREXVFDQGRUHGXFLUFRVWRVSURGXFWLYRVDVtFRPRODVUHIRUPDVHQHOVLVWHPDSUHYLVLRQDO\GH ORVPDUFRVQRUPDWLYRVGHODVHJXULGDGVRFLDO En ese período Argentina creció en promedio y por KDELWDQWH HO DQXDO FRQ XQD FUHFLHQWH HVWDELOLGDG GH SUHFLRV \ XQ FUHFLPLHQWR VRVWHQLGR GH ODV H[SRUWDFLRQHVLQLFLDGRHQ TXHVHWUDGXMRHQXQVXSHUiYLW comercial que, sumado al ingreso de capitales y la abunGDQWHRIHUWDGHFUpGLWRH[WHUQRWXYRFRPRFRQWUDSDUWLGD XQDIXHUWHGHPDQGDORFDOGHELHQHV\VHUYLFLRV +DFLD ODGHPDQGDGHELHQHV\VHUYLFLRVVHHVWDELOL]y%HQH¿FLDGDVSRUFRQGLFLRQHVH[WHUQDVIDYRUDEOHV ODV H[SRUWDFLRQHV DXPHQWDURQ OR TXH SURYRFy OD UHYHUVLyQGHOVDOGRGHFRPHUFLRH[WHULRU\FRQWULEX\yD VRVWHQHUHOQLYHOGHDFWLYLGDG$XQTXHODUHODFLyQHQWUH OD GHXGD H[WHUQD \ ODV H[SRUWDFLRQHV PHMRUy HO FRH¿FLHQWHTXHUHODFLRQDODGHXGDFRQODVH[SRUWDFLRQHVVH UHGXMRGHHQ DHQ \ODSURSRUFLyQHQWUH ORV LQWHUHVHV SDJDGRV \ ODV H[SRUWDFLRQHV GH ELHQHV \ VHUYLFLRVVHPDQWXYRHVWDEOHHQDSUR[LPDGDPHQWHD ODGHXGDH[WHUQDDXPHQWyGHXVPLOORQHVHQ D XQ HVWLPDGR GH XV PLOORQHV SDUD HO DxR /DGHVRFXSDFLyQFRQWDVDVPD\RUHVDXQGtJLWR VHKDFRQYHUWLGRHQXQIHQyPHQRHVWUXFWXUDOGHODHFRnomía argentina, combinado con una caída del salario real. Parecería claro que el país se desindustrializó, sus H[SRUWDFLRQHVVHUHSULPDUL]DURQFRQUHJLVWURVVLQSUHFHGHQWHVGHGHVRFXSDFLyQ\SREUH]DVHORJUyYHQFHUOD KLSHULQÀDFLyQFRQFRQYHUWLELOLGDGFRQWLSRGHFDPELR ¿MR HQRFWXEUHGHOGHVGHTXHHO,1'(&KL]RHVWH UHOHYDPLHQWR OD GHVLJXDOGDG HQ OD GLVWULEXFLyQ GH ORV ingresos fue récord. Así, en la Capital y el Gran Buenos $LUHVHOPiVULFRGHODSREODFLyQJDQDYHFHV PiVTXHHOPiVSREUHFXDQGRHQ HVDEUHFKD HUD GH YHFHV/D UHFHVLyQ HFRQyPLFD TXH FRPHQ]y DPDQLIHVWDUVHHQORVSULPHURVPHVHVGH HVWXYR DVRFLDGD FRQ XQ DPSOLR PRYLPLHQWR GH ORV tQGLFHV GH empleo. Así, la desocupación creció fuertemente hasta OOHJDUDHQDEULOGHHVHDxRDOWLHPSRTXHVHLQcrementó, aunque con menor intensidad, la incidencia GHOVXEHPSOHRKDVWDDOFDQ]DUDOJRPiVGHGHOD SREODFLyQHFRQyPLFDPHQWHDFWLYD 3($ (QVtQWHVLVHOSDVRGHODLQÀDFLyQDODHVWDELOLGDG\ GHO HVWDQFDPLHQWR DO FUHFLPLHQWR HFRQyPLFR VLJQL¿Fy ODUHYHUVLyQGHGRVIDFWRUHVTXHIRU]DEDQHOHPSREUHcimiento de los sectores más necesitados de la socie-
17. Condiciones de vida y situación de Salud
dad, pero el funcionamiento del mercado de trabajo no RIUHFLyODVFRQGLFLRQHVSDUDUHYHUWLUORVQLYHOHVGHGHVSURWHFFLyQDFXPXODGRVVLQRTXHJHQHUyQXHYDVIXHQWHV GHYXOQHUDELOLGDGTXHFRQWUDEDODQFHDURQORVHIHFWRVSRVLWLYRVGHDTXHOORVORJURV&RPRFRQVHFXHQFLDHOGHVHPSOHRVHSHU¿OyFRPRXQSUREOHPDJUDYHTXHDFHQWXy patrones desiguales de crecimiento.
El primer quinquenio del siglo XXI (2000-2004) - La Gran Crisis 'H¿QLGD FRPR ³OD SHRU GH ODV FULVLV GH OD KLVWRULD GH QXHVWURSDtV´ ³ODSHRUFULVLVTXH$UJHQWLQDFRQRFLyMDPiV´ Le Monde HVWHTXLQTXHQLRVHFDUDFWHUL]ySRUHO empeoramiento de la situación institucional, política, HFRQyPLFD\VRFLDODQWHULRUPHQWHFRPHQWDGDTXHOOHYy D H[SUHVLRQHV FRPR ³OD$UJHQWLQD GHMy GH VHU XQ SDtV HXURSHRSDUDWUDQVIRUPDUVHHQXQSDtVODWLQRDPHULFDQR´ o “la precaria estabilidad monetaria, la eliminación del FRUUDOLWR\ODFDtGDGHODLQÀDFLyQWLHQHQFRPRUHYHUVR XQDFRQWUDFFLyQHFRQyPLFD HO3%,KDEtDFDtGRHO HQHOWHUFHUWULPHVWUHGHO TXHDOLPHQWDODSURWHVWD VRFLDO\ODGLYLVLyQSROtWLFD´(QSRFRPiVGHRQFHGtDV se hundía el denominado milagro argentino; se abandoQDEDODFRQYHUWLELOLGDGHOSHVRVHGHYDOXDEDVH decretaba el defaultORVVHFWRUHV¿QDQFLHURV\HPSUHVDrios de primera línea lograban grandes ganacias al pesi¿FDUGHXGDV\FUpGLWRV\DSDUHFtDQORVQLxRVIDPpOLFRV\ ORVHMpUFLWRVGHKDPEULHQWRV El Universal 'LYHUVRV IDFWRUHV H[WHUQRV FULVLV UXVD \ GHYDOXDFLyQPRQHWDULDGH%UDVLO HOOHQWRSURFHVRGHDMXVWHGH XQVLVWHPDGHWLSRGHFDPELR¿MRFRPRODFRQYHUWLELOLGDG XQD FRQGXFWD ¿VFDO \ GH HQGHXGDPLHQWR H[WHUQR LUUHVSRQVDEOHORVFRQWUDWRVGRODUL]DGRVODYXOQHUDELOLGDG GHO VLVWHPD ¿QDQFLHUR \ ORV SURIXQGRV SUREOHPDV culturales, sociales e institucionales, son citadas como algunas de las principales causas de esta enorme crisis. 'H6LPRQH &RPRORVFRQWUDWRV\ODVGHXGDVHVtaban denominados en dólares, la estabilidad sólo podía mantenerse si el país contaba con un ingreso sostenible en esa moneda, algo que dependía de la producción local de bienes transables, del cual Argentina era sólo XQ SHTXHxR SURGXFWRU (VWR RFDVLRQDUtD XQD JUDQ RVFLODFLyQHQHOWLSRGHFDPELRUHDOODPDVLYDVDOLGDGH FDSLWDOHVPLHQWUDVODFRQYHUWLELOLGDGJHQHUDEDXQDilusión de poder adquisitivo, todo lo cual conducía a una trampa política que impidió cambiar de régimen en el momento oportuno. 6HDWULEX\HDODGpFDGDGHO XQFRPSRUWDPLHQWR ¿VFDOTXH WXYR JUDQLPSDFWRVREUHHO HQGHXGDPLHQWR S~EOLFRH[WHUQR DORVDxRVODFULVLVSROttica e institucional, con un diagnóstico erróneo de la VLWXDFLyQ LPSHUDQWH TXH PRWLYy HQ GH¿QLWLYD PHGL-
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das inadecuadas de política económica; y de allí en adelante, al modo como Argentina declaró el default y GHYDOXyODPRQHGDMXQWRDODFULVLVGHGLVWULEXFLyQGH LQJUHVRVTXHWXYROXJDUFRQODSHVL¿FDFLyQDVLPpWULFD %URGD (OJDVWRS~EOLFRODGLVWRUVLyQGHSUHFLRVUHODWLYRV \ODVDOWDVWDVDVGHLQWHUpVVHFRQYHUWtDQHQHOFHQWURGH los factores causales o concausales, mientras se discutía sobre la corrupción, el clientelismo, la anomia \ OD GHVFRQ¿DQ]D FRQ SHGLGRV GH UHQRYDFLyQ GH ORV dirigentes y de la clase política. Como consecuencia de la crisis, la pobreza y la indigencia alcanzaron un pico histórico en todo el país KDFLDRFWXEUHGH/D(QFXHVWD3HUPDQHQWHGH+Rgares del INDEC establecía que en esa fecha era pobre HOGHODSREODFLyQXUEDQDPLHQWUDVODVSHUVRQDV LQGLJHQWHVHUDQHOGHOWRWDO/RVIDFWRUHVSULQcipales del crecimiento de la pobreza habían sido la SpUGLGD GH LQJUHVRV GH ORV LQGLYLGXRV \ ODV IDPLOLDV ORVFDPELRVHQORVSUHFLRVUHODWLYRVGHQLYHOPLQRULVWD y el aumento de la desigualdad del ingreso. Según el DQiOLVLVGHO6,(0352WDQWRHQHOSHUtRGR FRPR HQ HO IDFWRU PiV LPSRUWDQWH IXH OD caída del ingreso per cápita familiar, originado en la desocupación y la reducción de los salarios e ingresos. La desigualdad del ingreso aumentó con fuerza a partir \DGH FRQODKLSHULQÀDFLyQGH H[SHULPHQWy un salto agudo y, luego de disminuir hasta mediados de VHDPSOLyHQIRUPDSHUVLVWHQWHGXUDQWHHOUHVWR de la década. $GHPiV GH XQD HOHYDGD GHVRFXSDFLyQ HO PHUFDGR laboral argentino se caracteriza hoy por el predominio de puestos de trabajo precarios –inestables y sin cobertura social–, las bajas remuneraciones y el hecho de que el desempleo afecta en mayor medida que en el pasado DORVMHIHVGHKRJDUTXHVRQHOSULQFLSDOSURYHHGRUGH LQJUHVRVGHODVIDPLOLDV %HFFDULD /DVLWXDFLyQ social argentina es tributaria de un decepcionante comportamiento en el ámbito laboral. El crecimiento de la precariedad de los puestos de trabajo no constituye ya XQDVLWXDFLyQGHFRUWRSOD]RVLQRTXHVHHVWDUtDFRQYLUtiendo en un rasgo estructural del país. /D H[FOXVLyQ VRFLDO \ ODERUDO DEDUFDURQ SRUFLRQHV FDGDYH]PD\RUHVGHODSREODFLyQDOFDQ]DQGRQRVyOR D ORV JUXSRV WUDGLFLRQDOPHQWH PiV YXOQHUDEOHV VLQR también a los sectores medio-bajos y medios. Esto introdujo cada día más problemas sobre la salud mental y las relaciones familiares, aumentando el clientelismo, la pobreza y la delincuencia, así como la caída de la PRYLOLGDGVRFLDO Depresión, adicciones, angustia, conductas maníacas, fobias, problemas de memoria, de atención y de concentración son los trazos más gruesos que describe
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
las afecciones psíquicas de quienes han perdido el traEDMR\QRHQFXHQWUDQRWUR 7DXVN La crisis complicó aún más la situación sanitaria, deteniendo la caída de la mortalidad infantil producida HQODGpFDGDGHO FRQPXHUWHV±SRURWUDSDUWH±FDXVDGDVSRUSUREOHPDVDEVROXWDPHQWHHYLWDEOHVFRPRHO hambre, la desnutrición materna, la falta de controles prenatales, los embarazos en adolescentes, la desocuSDFLyQ\HOLQFXPSOLPLHQWRGHSURJUDPDVVRFLDOHV 7RURQFKLN Los costos en el sector salud se incrementaron al ritPRGHODGHYDOXDFLyQGHOSHVRFRQDXPHQWRVFHUFDQRV DO HQ HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRQ PDQWHQLPLHQWR \UHSDUDFLRQHVHLQVXPRVLPSRUWDGRVSRUHOLQFUHPHQWRGHORVSUHFLRVLQWHUQRVDOSRUPD\RU\HQ SURGXFWRV PHGLFLQDOHV 0LHQWUDV WDQWR OD LQPRYLOLGDG salarial y la desocupación mantenían poco menos que iguales los ingresos al sistema, siendo como consecuencia de ello el problema principal la falta de recursos disponibles para la salud que se quiere brindar, en tanto que de otro modo se tendrá que aceptar un sistema de salud que no será del primer mundo, sino que será proSRUFLRQDODOUHFXUVRTXHVHREWLHQH 'tD] La crisis de la seguridad social y la medicina prepaga incrementó naturalmente la asistencia en el sistema público, en tanto el aumento de las familias sin planes PpGLFRVHUDXQUHÀHMRGHOHPSREUHFLPLHQWRGHODFODVH media, del fuerte incremento del desempleo y de la caída de una porción de la población en la indigencia. La gente del conurbano sin protección de una obra social, PXWXDORSUHSDJDDXPHQWyHQPLOORQHVGHSHUVRQDV más, con récords de consultas e internaciones en los KRVSLWDOHVS~EOLFRV 0pGLFRV /D H[WHQGLGD \ SHUVLVWHQWH FULVLV HFRQyPLFRVRFLDO con sus secuelas de empobrecimiento e incertidumbre, impactó directamente en el sistema de salud argentino, declarado en emergencia sanitaria. Esta emergencia no HV VyOR GH DWHQFLyQ UHSDUDGRUD VLQR WDPELpQ SUHYHQWLYD GH GLDJQyVWLFR SUHFR] \ RSRUWXQR \ REYLDPHQWH de oportunidad y continuidad de rehabilitación. En la Ciudad de Buenos Aires las prestaciones se incrementaURQJUDQGHPHQWHDSDUWLUGH\FRQDXPHQWRV GHKDVWDHOHQODVFRQVXOWDVGHXUJHQFLDVHQ FRQVXOWDV H[WHUQDV HQ HJUHVRV KRVSLWDODULRV \ HQ LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV /HPXV La Nación El Estado introdujo ante esta situación el PMO de (PHUJHQFLD ver sus bases conceptuales en el Anexo correspondiente \ ±D WUDYpV GHO &2)(6$± ODV %DVHV GHO 3ODQ )HGHUDO GH 6DOXG ver igualmente TXH HQWUH RWURVWLHQHHOVHxDODGRREMHWLYRGHSULRUL]DUXQDSROtWLFD conjunta de desarrollo del capital humano en salud, para
alcanzar un sistema más justo, mejor regulado y saludaEOHGHOQXHYRPRGHORVDQLWDULR\GHODVQHFHVLGDGHVGH la población, en consenso con el sector sanitario eduFDWLYRS~EOLFR\SULYDGR6HLQWHQWDUHVSRQGHUDVtDOD concentración de los recursos en torno a los centros de DOWRGHVDUUROORWHFQROyJLFRHOH[FHVRGHHVSHFLDOLGDGHV y la falta de recursos humanos en atención primaria de la salud. 'XUDQWHHOVHSURGXMRXQDOLYLRGHODVLWXDFLyQ VRFLDO GHQWUR GH XQ FRQWH[WR TXH QR KD GHMDGR GH VHU FUtWLFR\VHH[SOLFDUtDSRUHOHIHFWRFRPELQDGRGHODUHducción del desempleo, la recomposición de los ingresos y la estabilidad de precios. En el primer semestre de ODSREUH]D\ODLQGLJHQFLDEDMDURQDFRPSDxDQGR ODUHDFWLYDFLyQGHODHFRQRPtDDXQTXHPDQWHQLpQGRVH HQQLYHOHVWRGDYtDFUtWLFRVHVSHFLDOPHQWHHQODVSURYLQcias del Norte –donde aumentaron en algunas localidades– y en el Conurbano bonaerense. Los pobres alcan]DEDQDOGHODSREODFLyQHQORVDJORPHUDGRV XUEDQRV UHOHYDGRV HQWUH HQHUR \ MXQLR SRU OD (3+ GHO INDEC. Proyectando estos datos, el número de pobres HQODViUHDVXUEDQDVDVFHQGtDDPLOORQHVFRQPiV GHPLOORQHVYLYLHQGREDMRODOtQHDGHLQGLJHQFLD GHODSREODFLyQGHORVDJORPHUDGRV La tasa de desocupación en el primer semestre de FD\yDVLHQGRHOIDFWRUTXHSRVLEOHPHQWH más haya contribuido al descenso concomitante de la pobreza y la indigencia. Sigue, en cambio, muy comprometida la distribución del ingreso. La brecha entre los que más ganan y los más pobres, que en 1974 era de YHFHVHQ IXHGHHQ GHHQGH HQGH\HQ\SRVWHULRUHVGH (QWUH HO GH OD SREODFLyQ TXLQWLO GH LQJUHVRV PiVDOWRV\HOGHLQJUHVRVPiVEDMRVODGLIHUHQFLD HUDHQ GHYHFHV HQIXHGHYHFHV FRQ XQD VXED HQ HO SHUtRGR GH PiV GH )RUPRVD HUD OD SURYLQFLD TXH WHQtD OD EUHFKD PiV JUDQGH YHFHV\HQWUHHO\VHFRQWDEDQ(QWUH5tRV&KDFR 3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV6DOWD\1HXTXpQ $ ¿QHV GH OD GHXGD S~EOLFD WRWDO 1DFLyQ \ SURYLQFLDV VXPDEDPLOORQHVGHGyODUHV FRQHO SRVLEOHFDQMHTXHGDUiFHUFDQDDORVPLOORQHV FRQXQDTXLWDJOREDOGHODSUR[LPDGDPHQWHFRQODV UHVHUYDVHQPLOORQHVGHGyODUHVSRUGHEDMRGHOQLYHOGHGLFLHPEUHGHFXDQGRVHSURIXQGL]yODIXJD GHFDSLWDOHV &ODUtQ 6LELHQODPD\RUtDGHODVREUDVVRFLDOHVTXHIXQFLRQDQHQHOSDtVUHGXMHURQD GtDVHOSOD]RGHSDJR D VXV SUHVWDGRUHV \ VH LQWURGXMR OD FREHUWXUD GHO en el precio de los medicamentos para pacientes crónicos, las entidades profesionales mantienen su crítica DODVGH¿FLHQFLDVGHO6LVWHPDGH6DOXGPXFKDVGHODV cuales paradójicamente les fueron atribuidas; la falta de
17. Condiciones de vida y situación de Salud
H¿FDFLDGHOVLVWHPDIXHDGMXGLFDGDDODUHVSRQVDELOLGDG GH ORV PpGLFRV \ PRGDOLGDGHV SUHVFULSWLYDV D ODV DGministraciones de las asociaciones o agremiaciones, a SDGURQHVWHUJLYHUVDGRVRDODcrisis de la salud, como si esta no fuera una crisis independiente de la crisis geneUDOTXHVXIUHHOSDtV &ROHJLRGH0pGLFRV&RPLVLyQGH 6HJXULGDG6RFLDO (QFXDQWRDOËQGLFHGH'HVDUUROOR+XPDQR ,'+ la Argentina se ubica entre los países de alto desarrollo, SHURODHVWLPDFLyQGHOtQGLFHHQODVSURYLQFLDVFRQ¿UPD OD H[LVWHQFLD GH UHDOLGDGHV HFRQyPLFDV GLIHUHQWHV TXH VHxDODQXQDFRPSOHMDJHRJUDItDGHOGHVDUUROORKXPDQR La Encuesta Permanente de Hogares del INDEC demuestra que la proporción de hogares y de población FRQ QHFHVLGDGHV EiVLFDV LQVDWLVIHFKDV 1%, DGTXLHUH YDORUHV GLVSDUHV VHJ~Q HO DJORPHUDGR FRQVLGHUDGR /D incidencia de la pobreza según el indicador de NBI en ORV KRJDUHV RVFLOD HQWUH HO HQ 3DOSDOi -XMX\ \ HQ5tR*DOOHJRV6DQWD&UX](QHOFDVRGHODV1%, HQ OD SREODFLyQ HO SRUFHQWDMH PiV HOHYDGR VH UHJLVWUD HQ 5HVLVWHQFLD &KDFR \ ORV YDORUHV PiV EDMRVHQ5tR*DOOHJRV \8VKXDLD7LHUUDGHO)XHJR /DGLIHUHQFLDHQWUHODLQFLGHQFLDSRUKRJDUHV\ HQODSREODFLyQREHGHFHDOPD\RUWDPDxRGHORVKRJDUHV con NBI. 7DPELpQ OD LQIUDHVWUXFWXUD GH VHUYLFLRV SUHVHQWD grandes desigualdades. En las últimas décadas, el creFLPLHQWR HQ ODV FLXGDGHV FDUHFLy GH XQD SODQL¿FDFLyQ DGHFXDGDORTXHDJUDYyODVGH¿FLHQFLDVHQORVJUDQGHV Q~FOHRV XUEDQRV (Q HVWDV FRQFHQWUDFLRQHV ODV GH¿FLHQFLDVHQODSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOH\HQODGLVSRVLFLyQ GH H[FUHWDV JHQHUDURQ HVFHQDULRV GH DOWR ULHVJR que afectan fundamentalmente a las zonas habitadas SRU SREODGRUHV HQ VLWXDFLRQHV GH SREUH]D ([LVWLUtDQ DSUR[LPDGDPHQWHPiVGHVHLVPLOORQHVGHSHUVRQDVTXH no tienen acceso a las redes públicas de agua y cerca de diecisiete millones que no disponen de cloacas. En VLHWHSURYLQFLDVODFREHUWXUDGHDJXDSRWDEOHVXSHUDHO (QFORDFDVODSURYLQFLDGH7LHUUDGHO)XHJROOHJD DXQDFREHUWXUDGH(QOD&DSLWDO)HGHUDO\HO*UDQ %XHQRV$LUHVD¿QHVGH ODFREHUWXUDHUDGH HQDJXD\HQGHVDJHV(VWH~OWLPRSRUFHQWDMHHV VLJQL¿FDWLYRGHOHVIXHU]RUHDOL]DGR\DTXHHQWUH \ ODFREHUWXUDSDVyGHD6HHVWLPDTXHVROR HOGHORVOtTXLGRVFORDFDOHVUHFRJLGRVUHFLEHQWUDWDmiento, situación que sin duda contribuye a aumentar la contaminación ambiental. 6LELHQQRH[LVWHLQIRUPDFLyQFRQ¿DEOHVREUHUHVLduos sólidos, en el área metropolitana de Buenos Aires FDGDKDELWDQWHSURGXFLUtDFHUFDGHNJ'HUHVLGXRV VyOLGRVSRUGtD\ODFREHUWXUDGHUHFROHFFLyQHVGH FRQGHOUHOOHQRVDQLWDULRGHEXHQDFDOLGDG(QHO
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LQWHULRUGHOSDtVODGLVSRVLFLyQ¿QDOGHORVUHVLGXRVVylidos constituye uno de los problemas ambientales y de salud pública más importantes debido a terraplenes de rellenos sanitarios inadecuados. El reciclaje de los resiGXRVVyOLGRVWRGDYtDQRHVWiLQFRUSRUDGRPDVLYDPHQWH HQORVVLVWHPDVGHJHVWLyQ\HVLQVLJQL¿FDQWHHQWpUPLQRVGHHVFDODÒQLFDPHQWHGHORVKRJDUHVGHO*UDQ %XHQRV$LUHV FRQVLGHUDGRV SREUHV FXHQWDQ FRQ VHUYLcios regulares de recolección de residuos sólidos. Los UHVLGXRVSHOLJURVRVDOFDQ]DUtDQHOGHORVUHVLGXRV WRWDOHVHQOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV\ORVUHVLGXRV KRVSLWDODULRV SDWROyJLFRV D QLYHO QDFLRQDO HQWUH \ NJSRUFDPDSRUGtD/DFRQWDPLQDFLyQGHODLUHVH SXHGHSURGXFLUSRUIXHQWHVPyYLOHVR¿MDVTXHHQDOJXnos casos llegaron a producir problemas locales, empeURORVQLYHOHVPi[LPRVKDQVLGRVREUHSDVDGRVHQSRFDV RFDVLRQHVVDOYRHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVDQLYHO PLFUR\PDFURFHQWURHQORVTXHORVYDORUHVGHPRQy[LGRGHFDUERQRVXSHUDQGLDULDPHQWHHQDYHFHVORV OtPLWHVTXHSUHVFULEHODOH\TXHFDOL¿FDHODLUH Por último, la situación nutricional es considerada mediante planes de ayuda alimentaria, con transferencia de fondos de coparticipación a las jurisdicciones, para ODGLVWULEXFLyQGHOHFKHHQWHUDHQSROYRDQLxRV\HPEDrazadas pertenecientes a la población en riesgo social, D¿QGHSUHYHQLUODGHVQXWULFLyQ\VHWUDWDGHPHMRUDU ODYLYLHQGDSRUGLYHUVRVSODQHVHVSHFt¿FRVHQWDQWRGH DFXHUGRFRQHOFHQVRGH HOGHXQWRWDOGH PLOORQHVGHYLYLHQGDVSUHVHQWDEDQSUREOHPDVDVtFRPR el crecimiento de las llamadas villas de emergencia y el fenómeno de las casas tomadas se relacionaba con el Gp¿FLWHQHVWDiUHD
Situación de Salud $UJHQWLQD VH KDOOD D QLYHO PXQGLDO \ UHJLRQDO HQ XQD UHODWLYDEXHQDSRVLFLyQHQVXVLWXDFLyQGHVDOXG(O,QIRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRGHOD206KD XELFDGRDOD$UJHQWLQDHQHOOXJDU HQWUH SDtVHV HQFXDQWRDQLYHOGHVDOXGDOFDQ]DGRFRQVLGHUDQGROD H[SHFWDWLYDGHYLGDDMXVWDGDHQIXQFLyQGHODGLVFDSDFLdad. Al considerar la respuesta global de los sistemas de VDOXGHOLQIRUPHXELFDDOD$UJHQWLQDHQHOSXHVWR \HQXQOXJDUHQWUH \ HQHOQLYHOGHMXVWLFLDHQOD ¿QDQFLDFLyQGHOJDVWRHQVDOXG)LQDOPHQWHDODQDOL]DU ODH¿FDFLDGHOJDVWRHQUHODFLyQDOQLYHOGHVDOXGDOFDQ]DGRHOLQIRUPHSRVLFLRQDDOD$UJHQWLQDHQHOOXJDU ORTXHUHD¿UPDTXHFRQODLQYHUVLyQUHDOL]DGDVHGHEHUtD ORJUDUD~QPHMRUHVQLYHOHVGHVDOXG(OKHFKRGHTXHHO Sistema de Salud ha seguido un modelo de atención meGLFDOL]DGRHQHOTXHVHKDSULYLOHJLDGRHOGHVDUUROORGH la alta tecnología y la alta complejidad en detrimento de ORVSURJUDPDVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\HOGHVDUUROOR
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de la atención primaria, constituye una de las principales causas de la situación actual. La superposición de roles y funciones y la falta de complementariedad entre los prestadores de salud demuestran la necesidad de mejorar la coordinación y regulación del sistema. Pese al fuerte gasto en salud, H[LVWHQ SDUDGyMLFDPHQWH SUREOHPDV GH ¿QDQFLDPLHQWR en algunas áreas y sectores, producto de situaciones de inequidad en la distribución de recursos. Como resultado de estos problemas, el Sistema de Salud en la ArgenWLQDHVLQHTXLWDWLYR\SRFRVROLGDULR\ODVSRVLELOLGDGHV GHDFFHVR\HOXVRGHORVUHFXUVRVYDUtDQQRWRULDPHQWH según el sector social o la región del país de que se trate. /D LQH¿FLHQFLD VH PDQL¿HVWD HQ WRGRV ORV VXEVHFWRUHV del fragmentado sistema, con importantes diferencias UHJLRQDOHV(OQLYHOGHJDVWRGHEROVLOORGHODVIDPLOLDV UHSUHVHQWD DOUHGHGRU GHO GHO JDVWR WRWDO GH VDOXG y hay una brecha creciente de acceso al sistema entre los sectores de altos y bajos ingresos. Al analizar los cambios esperados en el Sistema de Salud, la prioridad debería estar dirigida a mejorar la equidad del sistema \DODE~VTXHGDGHXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO(ODFFHVR al sistema debería basarse solo en la necesidad de la XWLOL]DFLyQGH ORV VHUYLFLRV HQ WDQWR HO ¿QDQFLDPLHQWR debería estar sustentado por un concepto solidario en el que los aportes estén relacionados con la capacidad de pago de cada uno. Cambios como estos permitirán que QRVRORPHMRUHHOQLYHOSURPHGLRGHVDOXGGHODSREODción, sino también su distribución dentro de la sociedad, UHGXFLHQGRORPiVSRVLEOHODVGLIHUHQFLDVHYLWDEOHVHLQjustas en las condiciones de salud. La importancia creciente de las enfermedades no WUDQVPLVLEOHV \ OD LQÀXHQFLD FDGD YH] PD\RU GHO HQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQKDFHQFDGDYH]PiVQHcesario el desarrollo de estrategias de promoción de la salud orientadas a estos problemas. La promoción de ODJHVWLyQORFDOFRQLQLFLDWLYDVFRPRPXQLFLSLRVVDOXdables, escuelas promotoras de salud, Programa CARMEN, fronteras saludables, etc., y la participación de las organizaciones no gubernamentales tendrán en DGHODQWH XQ URO FDGD YH] PiV LPSRUWDQWH HQ HO GHVDUUROORGHKiELWRV\FRQGLFLRQHVGHYLGDVDOXGDEOHV'H forma similar, será necesario fortalecer la capacidad institucional para la gestión y operación de programas GH SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH SUREOHPDV \ IDFWRUHV GH riesgo a la salud, haciendo especial énfasis en el aborGDMHDWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULD de Salud. La formulación de lineamientos básicos para el desarrollo de los programas de promoción de la saOXGODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHV\ODHODERUDFLyQGH normas de diagnóstico y tratamiento podrán contribuir a alcanzar un uso racional de los recursos y una mayor equidad en su oferta.
Según un reciente informe de la Organización Panamericana de la Salud, los indicadores demostraban la situación que sigue.
Mortalidad y Morbilidad (QODGpFDGDGHO ODWDVDGHPRUWDOLGDGJHQHUDOUHJLVWUy YDULDFLRQHVIDYRUDEOHVWHQGLHQWHVDVXUHGXFFLyQXELFiQGRVHHQ HQHOSRUPLOKDELWDQWHV/DPRUWDOLGDG PDWHUQD H[SHULPHQWy XQD GLVPLQXFLyQ FHUFDQD DO acercándose al 4 por diez mil. La tasa de mortalidad infanWLOGLVPLQX\yDFLIUDVLQIHULRUHVDOSRUPLOQDFLGRVYLYRVSHURFRQDPSOLDVGLIHUHQFLDVDQLYHOMXULVGLFFLRQDO HQ OD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVHVGHOÅHQFRQWUDVWHFRQOD GHODVSURYLQFLDVGHO&KDFR\)RUPRVDDPEDVVXSHULRUHV DSRUPLO/DVUHJLRQHVGHOQRURHVWH\GHOQRUGHVWH PXHVWUDQORVYDORUHVPiVDOWRVDXQTXHFRQSURJUHVLYRV GHVFHQVRV D H[FHSFLyQ GH DOJXQDV MXULVGLFFLRQHV FRPR )RUPRVD 6DQ -XDQ \7XFXPiQ /D PRUWDOLGDG QHRQDWDO es superior a la posneonatal en todas las jurisdicciones. Predominan las defunciones ocurridas en la etapa neonatal precoz respecto de la tardía. En cuanto a la tasa de mortalidad posneonatal creció ligeramente. Las muertes neonatales reducibles por diagnóstico o tratamiento oportuno durante el embarazo y parto, y en el recién nacido, VXPDEDQGHOWRWDOPLHQWUDVTXHODVPXHUWHVSRVQHRQDWDOHVUHGXFLEOHVSRUSUHYHQFLyQSRUWUDWDPLHQWRRSRU DPERVUHSUHVHQWDEDQGHOWRWDOUHVSHFWLYR/DWDVD GHPRUWDOLGDGIHWDOHQHOHUDGHSRUPLOQDFLGRV YLYRV DXQTXH FRQ YDULDFLRQHV GH DFXHUGR D GLIHUHQFLDV HQODPHWRGRORJtDGHPHGLFLyQ WDPELpQFRQDPSOLDVGLferencias regionales; dentro de esta categoría, dos tercios GHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVSUHVHQWDEDQEDMRSHVRDOQDFHU JUDPRV VLHQGRHOSRUFHQWDMHWRWDOGHQDFLGRVYLYRV FRQEDMRSHVRDOQDFHUGHO El análisis de la mortalidad, según sus principales FDXVDV\SRUVH[RLQGLFDTXHODWDVDQDFLRQDOGHPRUtalidad por enfermedades del corazón descendió de HQWUH SRU FLHQ PLO \ SRU FLHQ PLO (Q HO PLVPR SHUtRGR OD WDVD GH PRUWDOLGDGSRUHQIHUPHGDGHVFHUHEURYDVFXODUHV\DFFLGHQWHV también mostró un importante descenso con caídas de IUHQWHD SRUFLHQPLO \ IUHQWHDSRUFLHQPLO UHVSHFWLYDPHQWH/RVWXPRres malignos registraron un descenso de menor magniWXGDOSDVDUGHSRUFLHQPLOHQ DSRU cien mil en 1996. Las enfermedades del corazón, los tumores maligQRV\ODVHQIHUPHGDGHVFHUHEURYDVFXODUHVVRQODVFDXVDVGHPXHUWHPiVIUHFXHQWHVSDUDDPERVVH[RV(QORV YDURQHVHQODWDVDGHGHIXQFLRQHVSRUHQIHUPHGDGHV FDUGtDFDV IXH GH SRU FLHQ PLO PLHQWUDV TXH HQODVPXMHUHVIXHPHQRU SRUFLHQPLO 7DPELpQ
17. Condiciones de vida y situación de Salud
fueron más altas las tasas de mortalidad masculina por WXPRUHV PDOLJQRV SRU FLHQ PLO IUHQWH D \ SRU HQIHUPHGDGHV FHUHEURYDVFXODUHV IUHQWH D /RVDFFLGHQWHVFRQVWLWX\HURQODFXDUWDFDXVDGH PXHUWHHQORVKRPEUHVFRQ SRUFLHQPLOPLHQWUDV que en las mujeres alcanzó a 16,1 por cien mil. (OFDPELRPiVQRWRULRHQHOSHU¿OGHPRUWDOLGDGHQOD GpFDGDGHOKDVLGRODLPSRUWDQFLDTXHDGTXLHUHQODV GHIXQFLRQHVSRUQHXPRQtDHLQÀXHQ]DTXHVHXELFDURQ como quinta causa de muerte entre los hombres, desplazando a las afecciones del período perinatal, mientras que SDUDODVPXMHUHVODVPXHUWHVSRUQHXPRQtDHLQÀXHQ]D TXHHQUHSUHVHQWDEDQODVH[WDFDXVDSDVDURQDRFXSDUODFXDUWDSRVLFLyQHQ$VLPLVPRPHUHFHGHVWDFDUVHODLPSRUWDQFLDTXHDGTXLHUHKDFLD ODPRUWDOLdad por causas infecciosas en las mujeres. La mortalidad infantil tiene como principal causa las afecciones originadas en el período perinatal, repreVHQWDQGRDOGHOWRWDOGHFDXVDVHQORVPHQRUHVGH XQDxR/DVHJXQGDVRQODVDQRPDOtDVFRQJpQLWDV(QHO JUXSRGHDDxRVODPRUWDOLGDGSRUDFFLGHQWHV SRUFLHQPLO VXSHUyHQJUDQPDJQLWXGDODVRWUDVFDXVDV 6L ELHQ HQWUH \ VH REVHUYD XQ GHVFHQVR GH WRGDYtDDOFDQ]DDOGHOWRWDOGHODVPXHUWHV GHODVFXDOHVHOVRQSRUDFFLGHQWHVGHWUi¿FR\HQ el hogar. (QHOJUXSRGHDDxRVODSULPHUDFDXVDGHPXHUte son, con gran diferencia, los accidentes y los tumores malignos, la segunda, si bien la mortalidad por cáncer VHUHGXMRHQ 3DUDORVD DxRVODVHQIHUPHGDGHVWXPRUDOHV y las cardíacas representan la primera y segunda causa GHPXHUWHFRQWDVDVGH\ SRUFLHQPLO/RV DFFLGHQWHVSHUPDQHFLHURQFRPRWHUFHUDFDXVDFRQ por cien mil. $ SDUWLU GH ORV DxRV \ KDVWD ORV VH REVHUYD un comportamiento similar al período anterior, pero con una aún más notable disminución de las enfermedades FDUGtDFDV\OXHJRGHORVDxRVHVWDVSDVDQDVHUOD primera causa de muerte, seguidas por los tumores y las HQIHUPHGDGHV FHUHEUR YDVFXODUHV \ SRU OD QHXPRQtD TXHFUHFLyXQ El análisis de la mortalidad, según el indicador de DxRVSRWHQFLDOHVGHYLGDSHUGLGRV $393 SRUODVSULQFLSDOHVFDXVDVGHPXHUWHPXHVWUDTXHHQWUH\DxRV como límites, los accidentes constituyen la primera causa, y las afecciones originadas en el período perinatal y las enfermedades del corazón se desplazan a la segunda \WHUFHUDSRVLFLyQUHVSHFWLYDPHQWH/RVDFFLGHQWHV\ODV DIHFFLRQHV SHULQDWDOHV UHSUHVHQWDQ HO FRVWR SURGXFWLYR \UHSURGXFWLYRPiVDOWR\DTXHSRUHOORVVHSLHUGHQHQ SURPHGLR \ DxRV SRWHQFLDOHV GH YLGD SRU FDGD PXHUWHUHVSHFWLYD6LQRVHFRQVLGHUDDORVPHQRUHVGH
471
XQDxRHQHOFiOFXORGH$393ORVDFFLGHQWHVFRQWLQ~DQ HQODSULPHUDSRVLFLyQSHURHOKHFKRPiVVLJQL¿FDWLYR es la aparición de los suicidios en la quinta posición. Las GHIXQFLRQHVSRUFDXVDVH[WHUQDVVLJQL¿FDQHQSURPHGLR \$393SRUFDGDPXHUWHHVSHFt¿FD (OJRELHUQRUHLWHUyHQRFWXEUHGHHOFRPSURPLVR GH DOFDQ]DU ORV 2EMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR 2'0 7UDVXQFRPLHQ]ROHQWRPDUFDGRSRUUHHVWUXFWXraciones de la unidad gubernamental encargada de coorGLQDUORV2'0HOJRELHUQRFRQFOX\yHQXQLQIRUPH GHHYDOXDFLyQGHOSURFHVR\UHGH¿QLFLyQGHDOJXQDVPHWDV0LHQWUDVWDQWRVHSULRUL]DURQORVGLIHUHQWHVREMHWLYRV DQLYHOVHFWRULDO DVtSRUHMHPSORORV2'0 PHMRUDUOD VDOXGPDWHUQD FRPEDWLUHO9,+6,'$\RWUDVHQIHUPHGDGHV JDUDQWL]DUODVRVWHQLELOLGDGGHOPHGLRDPELHQWH \ FUHDUXQDDOLDQ]DPXQGLDO HVWiQSOHQDPHQWH LGHQWL¿FDGRVWDQWRHQODDJHQGDGHO0LQLVWHULRGH6DOXG FRPRHQHO3ODQ)HGHUDOGH6DOXG
Problemas específicos de salud por grupos poblacionales Problemas de salud del niño: Según los datos de egresos de hospitales públicos, la morbilidad producida por las afecciones originadas en el período perinatal, las enfermedades infecciosas intestinales y la neumonía, suman GHOWRWDOHQORVPHQRUHVGHXQDxR(QHOJUXSRGH a 4, el predominio de la mortalidad por causas reducibles VREUHODVQRUHGXFLEOHVSRQHGHUHOLHYHODLQVX¿FLHQFLDGH la atención integral de este grupo de población, mientras ODPRUELOLGDGHVHQHOGHORVFDVRVSRUHQIHUPHdades del aparato respiratorio e infecciones intestinales. (QWUHORV\ DxRVSUHGRPLQDODPRUELPRUWDOLGDGSRU DFFLGHQWHV FRQSUHGRPLQLRGHORVYDURQHV \ORVWXPRres de origen linfático y hematopoyético. La desnutrición FUyQLFDPRGHUDGDDOLQJUHVRHVFRODURVFLODHQWUHHOHQ &yUGREDKDVWDHOHQ-XMX\HQDTXHOODVMXULVGLFFLRQHV que presentan detección de casos. Es característica la relación entre mortalidad infantil y NBI en las jurisdicciones argentinas. Problemas de salud del adolescente: Predominan, FRPRHQWUHORV\ DxRVORVDFFLGHQWHV\ORVWXPRUHVHQ ODDGROHVFHQFLDWHPSUDQD DxRV FRQODSDUWLFXODULdad de que los suicidios y homicidios comienzan a cobrar importancia como causa de muerte. Los dos tercios de las GHIXQFLRQHVFRUUHVSRQGHQDYDURQHV(QODDGROHVFHQFLD WDUGtDODVDOXGGHORVMyYHQHVHVWiHQUHODFLyQFRQFLHUWDV características de su comportamiento, debido a que se enFXHQWUDQPiVH[SXHVWRVDOULHVJRTXHUHSUHVHQWDHOFRQVXPRGHWDEDFRDOFRKRO\GURJDVSVLFRDFWLYDV\VXWUDGXFción en muertes por accidentes, homicidios y suicidios. /DLQLFLDFLyQVH[XDOTXHVHSURGXFHHQWUHORV\ORV DxRVSDUDHOGHODSREODFLyQVHDVRFLDFRQODVHQIHU-
472
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Indicador Mejorar la salud materna (DDM 5) TMM por 100 000 nv % de nacidos vivos asistidos por médico o partera Coeficiente de Gini para la TMM Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades (DDM 6) Tasa de prevalencia de VIH en embarazadas entre 15 y 24 años (%) Tasa de prevalencia de uso de preservativos en jóvenes de 15 a 24 años (%) Tasa de mortalidad por VIH/SIDA (por 100 000 hbts.) Tasa de incidencia de VIH/SIDA (por 100 000 hbts.) Tasa de morbilidad por TB (por 100 000 hbts.) Tasa de mortalidad por TB (por 100 000 hbts.) % de casos de TB detectados y curados con TAES Tasa de mortalidad por paludismo (por 100 000 hbts.) % de la población de zonas de riesgo de paludismo que aplica medidas eficaces de prevención y tratamiento Índice parasitario anual (por 1 000 hbts.) % de provincias endémicas que certificaron la interrupción de la transmisión vectorial de Chagas
Dato de referencia
Último dato disponible
Metas
Año
Valor
Año
Valor
2007
1990 1990 1990
52,0 95,9 0,346
2004 2004 2004
40 99,0 0,303
3,7 99,0 0,344
2000
0,64
2003
0,39
0,35
1990 1990 1990 1990 1990 1990
0,9 17,0 38,1 4,25 64,6 0,0
2003 2003 2003 2003 2003 2003 2004
61,0 4,2 49 32,0 2,4 77,6 0,0
67,0 3,8 42,0
1990 1990
100,0 0,765
2004 2004
100,0 0,057
100,0 < 0,1
2001
21,1
2004
26,3
42,1
2002
11,60
11,2
11,3
2003
6,30
7,3
8,3
2003 2003
0,2 9,90
0,2 9,9 80,8 47,9
0,2 > 10 82,4 51,5
2005
6,4
5,6
4,8
Garantizar la sostentabilidad del medio ambiente (DDM 7) Superficie cubierta con bosque nativo (%) Superficie total del territorio protegido para mantener la biodiversidad (%) Toneladas equivalentes de petróleo para generar u$s 1 000 del PIB Participación de las fuentes renovables en la OTEP (%) Población con acceso a agua potable de red pública (%) Población con desagües cloacales (%) Hogares en vivienda deficitaria en situación de tenencia irregular (%)
2011
2,1 82,0 0,0
Tabla 17.1: Indicadores derivados de los objetivos del milenio PHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOHO6,'$\ORVHPEDUD]RV no deseados. Las causas de muerte más frecuentes son ODVH[WHUQDV DFFLGHQWHVGHWUi¿FRVXLFLGLR\KRPLFLGLR seguidas por tumores malignos y enfermedades cardioYDVFXODUHVPLHQWUDVORVHJUHVRVSRUFDXVDVREVWpWULFDV\ los abortos corresponden a la primera y segunda causa de egreso hospitalario. Problemas de salud del adulto: las enfermedades FDUGLRYDVFXODUHVORVWXPRUHVPDOLJQRV\ORVDFFLGHQWHV VRQODVFDXVDVGHPXHUWHPiVIUHFXHQWHV+DVWDORV DxRVHOSHU¿OHVVLPLODUDODHWDSDDQWHULRUSHURGHVGH allí cambia, con un desplazamiento a las enfermedades FDUGLRYDVFXODUHV \ ORV WXPRUHV PDOLJQRV 6HJ~Q HQFXHVWDVHOGHODVPXMHUHVXWLOL]DEDDOJ~QPpWRGR DQWLFRQFHSWLYRSHURHVWHYDORUGHVFLHQGHDHQWUH\ HQODVPXMHUHVPHQRUHVGHDxRV ODUD]yQSDUWR FHViUHDRVFLODEDHQWUH\SDUWRVSRUFHViUHDVHJ~Q los distritos considerados. Las muertes maternas eran en sus dos tercios por causas obstétricas directas, en las que ORVIDFWRUHVGHULHVJRHYLWDEOHVVRQVXSHULRUHVDO si bien la tasa de mortalidad materna se redujo en casi XQD~QVHFRQVLGHUDDOWDVLVHWLHQHHQFXHQWDTXHHO
GHORVSDUWRVVHDWLHQGHQLQVWLWXFLRQDOPHQWH(VWH HVXQJUDYHSUREOHPDFRQLPSRUWDQWHVGLIHUHQFLDVUHJLRnales, con los mayores riesgos en las madres menores GHDxRV\PD\RUHVGH\FRQODVFDVLWUHVFXDUWDV partes de las muertes ocurridas en mujeres pertenecienWHV D OD FODVH R HVWUDWR VRFLDO GH¿QLGR FRPR EDMR /DV causas más frecuentes son el aborto y la muerte después de una cesárea, siendo la complicación más importante ODVHSVLV DPEDVFDXVDVHYLWDEOHVFRQFHQWUDQHOGH las muertes maternas. Problemas de salud del adulto mayor: las enfermedades del corazón, los tumores malignos y las enfermeGDGHV FHUHEURYDVFXODUHV FRQVWLWX\HQ ODV WUHV SULPHUDV FDXVDV GH PXHUWH 6H HYLGHQFLD XQ LPSRUWDQWH FDPELR HQ HO SHU¿O HSLGHPLROyJLFR HQ WDQWR GLVPLQX\HURQ ORV GHFHVRV SRU HQIHUPHGDGHV FDUGLRYDVFXODUHV \ FHUHEURYDVFXODUHV /D PRUELOLGDG HQ FDPELR FRQFHQWUDEDHO GHORVHJUHVRVKRVSLWDODULRVHQHQIHUPHGDGHVGHODSDUDWRGLJHVWLYR\ODVFDUGLRSXOPRQDUHV y respiratorias, pero con el sesgo de representar sólo el VHJXQGR QLYHO GH DWHQFLyQ (O SHU¿O SRU VH[R PXHVWUD mayor incidencia de enfermedades genitourinarias y
17. Condiciones de vida y situación de Salud
respiratorias en los hombres y de enfermedades endocriQRQXWULFLRQDOHV HVSHFLDOPHQWHGLDEHWHVPHOOLWXV \WUDXmatismos en las mujeres. En las consultas ambulatorias, OD PRUELOLGDG SUHYDOHQWH HV OD FDUGLRYDVFXODU VHJXLGD por la osteoarticular y la endocrinometabólica. En los hombres predominan las consultas especializadas sobre el aparto urinario, y en las mujeres las osteoarticulares.
Problemas específicos de salud por tipo de enfermedad o daño Enfermedades transmisibles Transmitidas por vectores: se han logrado importantes DYDQFHVHQODOXFKDFRQWUDODHQIHUPHGDGGH&KDJDVGLVPLQX\HQGRORVFDVRVDJXGRVHQXQ HQXQDGpFDGDOD LQIHVWDFLyQGRPLFLOLDULDDOFDQ]DVyORHOVLHQGRODSUHYDOHQFLDVHUROyJLFDHQEDQFRVGHVDQJUHGHO(O3URJUDPDGH/XFKDEXVFDDXQDXPHQWDUHOURFLDGRGHYLYLHQGDVHLQFHQWLYDUODVDFFLRQHVGHYLJLODQFLD\FRQWUROSDUD ORJUDUFRPRREMHWLYR¿QDOODLQWHUUXSFLyQGHODWUDQVPLVLyQ YHFWRULDO/D¿HEUHKHPRUUiJLFDDUJHQWLQDHQFDPELRDXPHQWyVXLQFLGHQFLDKDFLDSDUDOXHJRGLVPLQXLUD SRUFLHQPLOFRPRFRQVHFXHQFLDGHODYDFXQDDYLUXVYLYRVDWHQXDGRV/DPDODULDPRVWUDEDXQGHVFHQVRGHFDVRV autóctonos, pero con aumento de los casos importados por ODVIUHFXHQWHVPLJUDFLRQHVSURYHQLHQWHVGHOVXUGH%ROLYLD WDVDGHLQFLGHQFLDSRUFLHQPLO Enfermedades inmuno prevenibles: luego de la importante epidemia de sarampión de 1991, se realizó una VHULHGHFDPSDxDVGHYDFXQDFLyQPDVLYDTXHGLVPLQXyeron los casos en forma abrupta. La difteria, el tétanos neonatal y la poliomielitis se hallan bajo programas de HUUDGLFDFLyQFRQWRWDOp[LWRHQHO~OWLPRFDVR ~OWLPR FDVRGHSROLRYLUXVVDOYDMHHQ +XERXQFRQVWDQWHLQFUHPHQWRHQODQRWL¿FDFLyQGH GLDUUHDVTXHGHEHDWULEXLUVHDODYLJLODQFLDLQWHQVL¿FDda por la epidemia de cólera y al sostenido incremento GXUDQWHODGpFDGDGHODVQRWL¿FDFLRQHVDO3URJUDPD1Dcional de Vigilancia Epidemiológica, que incrementó en forma general los casos reportados de todas las patologías objeto de registro. Rabia: la rabia humana ha sido controlada gracias a ORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQ\YDFXQDFLyQDQLPDOTXH UHGXMHURQODUDELDDQLPDOHQXQ Sida:GHVGHODSULPHUDQRWL¿FDFLyQHQ ODLQFLGHQFLDGHODHQIHUPHGDGIXHFUHFLHQGRDxRWUDVDxR GHFDVRVHQ VHSDVyDHQ \DXQ VH HVWLPD XQ LPSRUWDQWH VXEUHJLVWUR /D SUHYDOHQFLD VHUROyJLFDHQEDQFRVGHVDQJUHHVGHVLHQGROD PD\RUtD GH ORV FDVRV GH OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV\ODVSURYLQFLDVGH%XHQRV$LUHV HVSHFLDOPHQWH *UDQ%XHQRV$LUHV &yUGRED FLXGDG \6DQWD)H 5RVDULR 6HKDREVHUYDGRXQGHVSOD]DPLHQWRGHODVWDVDV
473
KDFLDJUXSRVPiVMyYHQHVDWULEXLGRDOFUHFLPLHQWRGH ODVWUDQVPLVLyQVDQJXtQHDSRUHOXVRGHGURJDVLQWUDYHQRVDV/DHGDGSURPHGLRHUDGHDxRVHQORVYDURQHV \ HQ ODV PXMHUHV /D PRGL¿FDFLyQ GHO SHU¿O GH OD epidemia está dada no sólo por la importancia que han adquirido los casos en mujeres, sino también por el FUHFLPLHQWRFRQVWDQWHGHODGURJDGLFFLyQLQWUDYHQRVD FRPR YtD GH WUDQVPLVLyQ /D WUDQVPLVLyQ VH[XDO GHVFHQGLySDUDHVWDELOL]DUVHHQDSUR[LPDGDPHQWHHO GH ORV FDVRV SRU YtD VDQJXtQHD \ GH perinatales. Enfermedades emergentes y reemergentes: hubo incrementos en la incidencia de la meningoencefalitis, FRQPD\RUDIHFWDFLyQGHORVPHQRUHVGHFLQFRDxRV\ HQODGHVtQGURPHSXOPRQDUSRUKDQWDYLUXV KDVWDSULQFLSLRVGH ORVFDVRVFRQ¿UPDGRVVXPDEDQFRQ XQD OHWDOLGDG GHO 6HLV MXULVGLFFLRQHV QRWL¿FDURQ FDVRVSHURODVSURYLQFLDVGH5tR1HJUR\6DOWDIXHURQ ODVPiVDIHFWDGDV/DSUHYDOHQFLDVHUROyJLFDGHOD+HSDWLWLV%\&HVGH\UHVSHFWLYDPHQWHKDELpQGRVH ORJUDGRXQDFREHUWXUDGHYDFXQDFLyQSDUDODSULPHUDHQ SHUVRQDO GH VDOXG GHO 6H KD GHWHFWDGR HO YHFWRU WUDQVPLVRU GHO GHQJXH HQ GLIHUHQWHV SURYLQFLDV DUJHQWLQDV SHUR ORV SRFRV FDVRV GH HQIHUPHGDG QRWL¿FDGRV serían importados. Enfermedades crónicas transmisibles: las últimas informaciones alertan sobre la situación de la tuberculosis HQUHODFLyQFRQHODXPHQWRGHOQ~PHURGHFDVRV ODWDVDVH DFHUFDDSRUFLHQPLO HOGHVFHQVRGHODVPHGLGDVSUHYHQWLYDV\GHGLDJQyVWLFREDFWHULROyJLFR\HOLQFUHPHQWR de la resistencia farmacológica. La asociación de TBC y 6,'$SUHVHQWDXQDWHQGHQFLDFUHFLHQWHDOFDQ]DQGRDO de los casos de SIDA. La lepra se mantiene estable, con XQDLQFLGHQFLDDQXDOGHFDVRVHQODVSURYLQFLDVGH0LVLRQHV&RUULHQWHV&KDFR)RUPRVD\6DQWD)H
Enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados con la salud (QIHUPHGDGHV\GH¿FLHQFLDVGHODQXWULFLyQ\GHOPHWDbolismo VHKDQLQIRUPDGRGH¿FLHQFLDVGH\RGR\HVSHFLDOPHQWH GH KLHUUR VH VHxDOy XQD SUHYDOHQFLD GH D GHQLxRVFRQDQHPLDSRUGH¿FLHQFLDGHKLHUURGHpendiendo de la jurisdicción, y fuertemente asociada con HOQLYHOVRFLRHFRQyPLFR(OWUDVWRUQRQXWULFLRQDOPiVIUHcuente en preescolares y escolares es el retraso del creciPLHQWRSRUGHVQXWULFLyQFUyQLFDH[SUHVDGRFRPRGp¿FLW GHODWDOODSDUDODHGDGSHURHOH[FHVRGHSHVRHVHOWLSR de malnutrición más frecuente en la esfera nacional, y WLHQGHDDXPHQWDUHQSUiFWLFDPHQWHWRGDVODVSURYLQFLDV Enfermedades cardiovasculares; además de los relaFLRQDGRVFRQODQXWULFLyQVHDxDGHFRPRIDFWRUGHULHVJRFDUGLRYDVFXODUODSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO TXHHQODSREODFLyQGHD DxRVDOFDQ]DUtDDGH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ORVYDURQHV\GHODVPXMHUHV$VLPLVPRODSURSRUFLyQGHIXPDGRUHVYDURQHV\PXMHUHVVHUtDGH\ UHVSHFWLYDPHQWH7DPELpQVHVXSRQHTXHH[LVWHXQDDOWD SUHYDOHQFLDGHYLGDVHGHQWDULDTXHDOFDQ]DUtDDGH la población. El infarto agudo de miocardio es la primera causa de morbilidad y mortalidad dentro del grupo de enfermedades del corazón, con una tasa de 44 por cien mil KDELWDQWHVHQ \XQDUD]yQGHPDVFXOLQLGDGGH Tumores malignos: los tumores de tráquea, los bronTXLRV\HOSXOPyQRFXSDURQHOSULPHUOXJDUHQORVYDURQHVFRQGHOWRWDOVHJXLGRVSRUHOGHSUyVWDWD FRQ(QODVPXMHUHVHOWXPRUPiVIUHFXHQWHIXH HOGHPDPD\OXHJRHOGHFRORQFRQGH las defunciones por esta causa. El tumor de estómago constituye la tercera causa de muerte por cáncer en los YDURQHV(QODVPXMHUHVVHREVHUYDXQDYDQFHGHODVDWLStDVGHYtDVUHVSLUDWRULDV\SXOPyQTXHSUiFWLFDPHQWH pasan a ocupar el tercer lugar, superando al cáncer del cuerpo del útero y desplazando al tumor de estómago. Accidentes y violencia: ocupan el cuarto lugar como causa general de muerte y si bien su tasa de redujo, aún FRQVWLWX\HQXQJUDYHSUREOHPDVDQLWDULR\VRQUHVSRQsables de APVP sustanciales. Trastornos mentales y del comportamiento: si bien se tiene escasa información, la enfermedad mental parWLFLSDUtD HQ HO GHO WRWDO GH HJUHVRV GH LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV/DSUHYDOHQFLDGHWDEDTXLVPRRVFLODUtDHQWUHHO HQORVYDURQHV\HQODVPXMHUHV\SRGUtD H[SOLFDUHOGHOWRWDOGHPXHUWHVHQHOSDtV3DUDHO DOFRKROLVPRODSUHYDOHQFLDVHHVWLPDHQHOGHORV YDURQHVHFRQyPLFDPHQWHDFWLYRVFRQXQLPSRUWDQWHFUHFLPLHQWRGHOFRQVXPRGHFHUYH]DHQWUHORVDGROHVFHQWHV Desastres naturales y accidentes industriales: se FLUFXQVFULEHQ D LQXQGDFLRQHV HUXSFLRQHV YROFiQLFDV \ terremotos, predominando largamente los primeros. El fenómeno de las inundaciones periódicas cobra imporWDQFLD SRU OD YXOQHUDELOLGDG GH EXHQD SDUWH GH ORV KDELWDQWHVGHODV]RQDVGHULHVJR\VHYHDJUDYDGRSRUHO mal uso del suelo, la deforestación y las construcciones LQDGHFXDGDV (O GH ORV DFFLGHQWHV LQGXVWULDOHV VH SURGXMHURQSRUGHUUDPHGHSURGXFWRVTXtPLFRVHO SRUHVFDSHV\HOSRULQFHQGLRV 0XMHU\6DOXG HOSUREOHPDGHJpQHURHQVDOXG : la situación de la mujer ha sido considerada en la Constitución Nacional reformada en 1994, incorporando en el DUWLQFFRQUDQJRFRQVWLWXFLRQDOGLYHUVRVLQVWUXPHQWRV LQWHUQDFLRQDOHV \ HQWUH HOORV OD &RQYHQFLyQ sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, que incluye el acceso al material LQIRUPDWLYRHVSHFt¿FRTXHFRQWULEX\DDDVHJXUDUODVDlud y el bienestar de la familia, protección de la salud y a la seguridad en las condiciones de trabajo, incluso la VDOYDJXDUGLDGHODIXQFLyQGHUHSURGXFFLyQSURWHFFLyQ
al embarazo, y a la atención médica. También se aprobó HOFRQYHQLRGHOD2,7VREUHODLJXDOGDGGHRSRUWXnidades y de trato entre trabajadores y trabajadoras, y la REVHUYDQFLDGHOGHUHFKRGHODVPXMHUHVDXQDYLGDOLEUH GHYLROHQFLDLQFOX\HQGRODHUUDGLFDFLyQGHODVSUiFWLFDV GHDFRVRVH[XDOHQORVOXJDUHVGHWUDEDMR
ANEXO DOCUMENTAL Inequidades en salud y la Región de las Américas – Organización Panamericana de la Salud – Boletín Epidemiológico Falta de equidad en las condiciones de vida de la población La agrupación de países según el Producto Nacional BruWR 31% IXHHOSULPHUSDVRSDUDHYDOXDUODIDOWDGHHTXLdad en salud; es el método inicial para obtener una idea DSUR[LPDGDGHODFDQWLGDGGHUHFXUVRVGLVSRQLEOHVSDUD DWHQGHUODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQ(OGHOD SREODFLyQGHOD5HJLyQGHODV$PpULFDVYLYHHQORVSDtVHV FODVL¿FDGRVHQHOJUXSR, 31% DXV GRQGHHOSURPHGLRGHO31%SRUFiSLWDHVYHFHVPD\RU TXHHQORVSDtVHVGHOJUXSR,,\YHFHVPD\RUTXHHQ ORVGHOJUXSR9 31%DXV $OH[DPLQDUOD UD]yQHQWUHORVLQJUHVRVGHOPiVULFRGHODSREODFLyQ \ ORV GHO PiV SREUH HQ FDGD SDtV VH REVHUYD XQD tendencia sesgada, es decir, los países más pobres tienen las razones más altas y los más ricos, las más bajas. En &DQDGiSRUHMHPSORHOPiVULFRGHODSREODFLyQWLHQHXQLQJUHVRTXHHVVLHWHYHFHVPD\RUTXHHOGHO PiVSREUH(QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDHVDUD]yQ es de 9. Más aún, en los grupos III y IV están países como %UDVLOFRQXQDUD]yQGH*XDWHPDODFRQ3DQDPi FRQ+RQGXUDVFRQ\(FXDGRUFRQ3RURWUDSDUWHFXDQGRVHFRPSDUDQORVYDORUHVSURPHGLRGHOLQJUHVR del quintil más pobre de la población de los países más pobres con los del ingreso de sus congéneres de los países más ricos, el ingreso en países como Guatemala y HonGXUDVHVYHFHVPHQRUTXHHQSDtVHVFRPRORV(VWDGRV 8QLGRVGH$PpULFD\&DQDGi
Falta de equidad en la distribución de recursos de salud ([LVWHQ JUDQGHV GLIHUHQFLDV HQWUH ORV FLQFR JUXSRV GH países en lo que respecta a gastos por concepto de salud. 3RUHMHPSORORVSDtVHVGHOJUXSR,JDVWDQYHFHVPiV TXHORVGHOJUXSR,,\YHFHVPiVTXHORVGHOJUXSR 96HREVHUYDXQDWHQGHQFLDLQTXLHWDQWHFXDQGRVHDQDOL]DODSURSRUFLyQGHO3,% 3URGXFWR,QWHUQR%UXWR TXH VHLQYLHUWHHQVDOXGHQORVSDtVHVGHFDGDJUXSRGDGR TXHHQORVPiVSREUHVWLHQGHDLQYHUWLUVHXQSRUFHQWDMH
17. Condiciones de vida y situación de Salud
PHQRUGHO3,%WHQGHQFLDTXHVXHOHLQWHQVL¿FDUODVGHVigualdades en materia de disponibilidad de atención de salud y accesibilidad a ella. Para este análisis, hemos utilizado la disponibilidad de médicos por habitante FRPRLQGLFDGRUVXVWLWXWLYRGHODGLVSRQLELOLGDGGHDWHQ FLyQPpGLFD\ODSURSRUFLyQGHODSREODFLyQTXHYLYHHQ zonas rurales como indicador de accesibilidad. Los datos muestran que la disponibilidad de atención médica es menor cuanto menor es el PNB per cápita del grupo de países, mientras que la proporción de la población que habita en zonas rurales es más alta en los grupos de países con PNB más bajo. En consecuencia, tanto la accesibilidad como la disponibilidad disminuyen al reducirse el PNB. En los países más pobres hay menos dinero para atención de salud. Al mismo tiempo, se podría decir que el número de médicos per cápita es menor \ORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHODFFHVRJHRJUi¿FRD los centros de salud son mayores.
Falta de equidad en el estado de salud de la población La desigualdad en el riesgo de enfermarse y morir prematuramente guarda relación con la falta de equidad en la distribución de los recursos. Este fenómeno se aprecia cuando se analizan las tasas de mortalidad infantil GHORVSDtVHVGHOD5HJLyQTXHRVFLODQHQWUH\ SRU QDFLGRVYLYRV(VWHLQGLFDGRUDXPHQWDGHPDQHUD VLJQL¿FDWLYDDPHGLGDTXHORVYDORUHVGHORVLQGLFDGRres socioeconómicos importantes disminuyen. Las tasas GH PRUWDOLGDG LQIDQWLO YDUtDQ GH XQ SDtV D RWUR \ GHQtro de un país determinado. Por ejemplo, en el Perú, la ciudad de Lima tiene una tasa de mortalidad infantil de SRUPLOQDFLGRVYLYRVSHURHQDOJXQDVGHODV]RQDV UXUDOHVGHOSDtVODPLVPDWDVDOOHJDDGHIXQFLRQHV SRUQDFLGRVYLYRV(Q3DQDPiODVSRVLELOLGDGHV GHXQQLxRLQGtJHQDGHPRULUDQWHVGHXQDxRGHHGDG VRQYHFHVPD\RUHVTXHODVGHXQQLxRQRLQGtJHQD (QOD&LXGDGGH0p[LFRODWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO RVFLODHQWUH\ SRUQDFLGRVYLYRV3RU RWUDSDUWHODSURSRUFLyQGHQLxRVFRQEDMRSHVRDOQDFHU WLHQGH D DXPHQWDU D PHGLGD TXH VXEHQ ORV QLYHOHV GH pobreza. Ocurre una situación similar con la proporción de defunciones por enfermedades diarreicas agudas en QLxRVPHQRUHVGHDxRVODVTXHSRUPXFKRWLHPSRVH KDQFRQVLGHUDGRSUHYHQLEOHV\D~QFREUDQPiVYLGDVHQ los países donde el PNB es más bajo.
Falta de equidad en la accesibilidad a los servicios de salud Si bien todos los países de la Región están bajo procesos de reforma y ajuste, hay diferencias de un país a otro en cuanto al grado de desarrollo de los sistemas de salud, especialmente en lo que respecta a accesibilidad a los recursos
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GHDWHQFLyQGHVDOXG\DVXGLVSRQLELOLGDG3DUDHYDOXDUOD DFFHVLELOLGDGGHODSREODFLyQDORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHXWLlizaron los siguientes indicadores: el porcentaje de mujeres embarazadas que recibió atención prenatal y el porcentaje del total de partos atendidos por personal adiestrado. La cobertura es menor en países con PNB más bajo.
Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007, Ministerio de Salud de la Nación, 2004 La situación actual de Salud Argentina enfrenta dos fuertes desafíos en salud: en lo inPHGLDWRHVSUHFLVRVXSHUDUODD~QYLJHQWHHPHUJHQFLDVDQLWDULDSURWHJLHQGRHOWHUUHQRJDQDGRHQORV~OWLPRVYHLQWH DxRV\DOPLVPRWLHPSRJDUDQWL]DQGRHODFFHVRGHWRGDOD SREODFLyQDVHUYLFLRV\PHGLFDPHQWRVHVHQFLDOHV$ODUJR SOD]RHOREMHWLYRFRQVLVWHHQFHUUDUDTXHOODVEUHFKDVTXH suelen esconder los promedios estadísticos y que delimitan los márgenes de la inequidad: de un lado los sectores más ricos y del otro los que menos tienen. Sin embargo, hay datos de la realidad que obligan a ser SUHFDYLGRV'HVGH ODHFRQRPtDVHHQFRQWUDEDHQXQD situación de profundo estancamiento y recesión, y las conGLFLRQHVGHYLGDGHODSREODFLyQHPSH]DURQDGHWHULRUDUVH (QORV~OWLPRVPHVHVGH\ODSULPHUDPLWDGGH OD VLWXDFLyQ GHULYy HQ XQD FULVLV SROtWLFD LQVWLWXFLRQDO \ socioeconómica sin precedentes. Como resultado de este proceso, se ha registrado una formidable caída de los ingresos reales y un aumento considerable de la desocupación y la pobreza. Aún cuando los índices de empleo y pobreza se HQFXHQWUDQHQIUDQFDPHMRUtDFRQWLQ~DQVLHQGRHOHYDGRV HQUHODFLyQDORHYLGHQFLDGRHQODGpFDGDSDVDGD Por otra parte, el decil de población más pobre tiene una SDUWLFLSDFLyQGHOHQHOWRWDOGHLQJUHVRVPLHQWUDVTXH GLFKDSDUWLFLyQDVFLHQGHDOHQHOGHFLOPiVULFR(VWR VXSRQHXQDEUHFKDGHYHFHVPiVLQJUHVREUHFKDTXHKD YHQLGRFUHFLHQGRVLJQL¿FDWLYDPHQWHHQORV~OWLPRVDxRV La incidencia de la pobreza en la población total del SDtV DXPHQWy GHO DO GHVGH RFWXEUH GH D RFWXEUHGH(OLQFUHPHQWRGHODLQGLJHQFLDIXHD~Q PD\RU GHO GH OD SREODFLyQ HQ RFWXEUH GH DO HQRFWXEUHGH6LREVHUYDPRVHOSUREOHPDSRU regiones, la región del Noreste presenta las tasas más altas GHSREUH]DHLQGLJHQFLD\ODVSURYLQFLDVGH&RUULHQWHV\ &KDFRVRQODVTXHSUHVHQWDQORVtQGLFHVPiVHOHYDGRVGH WRGRHOSDtV \UHVSHFWLYDPHQWH 'HHVWHPR GRGHODVSURYLQFLDVDUJHQWLQDVSUHVHQWDQWDVDVGH SREUH]DVXSHULRUHVDOSURPHGLRQDFLRQDO&RPRH[LVWHXQD relación directa entre estas circunstancias y la salud de la población, la amenaza al patrimonio sanitario de los argentinos es contundente. /DV GHVLJXDOGDGHV TXH ORV LQJUHVRV LQVX¿FLHQWHV JHQHUDQHQODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGDQOXJDUDGLIHUHQFLDV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
injustas. La distribución de la población pobre en regioQHV FRQ GLVWLQWR JUDGR GH GHVDUUROOR HFRQyPLFR H[LJH OD implementación de políticas diferenciales en materia aliPHQWDULDVDQLWDULDHGXFDWLYD\GHODVHJXULGDGVRFLDO\GH promoción de la sustentabilidad ambiental. Dicho de otro modo: no es lo mismo satisfacer las necesidades de la población en situación de pobreza de Tucumán o Jujuy, que ODVGHORVSREUHVGHODSURYLQFLDGH%XHQRV$LUHV 5HYHUWLUODLQHTXLGDGHTXLYDOHDEULQGDUDFFHVR'HQDGD YDOHDXPHQWDUODLQYHUVLyQHQVDOXGVLXQDPDGUHTXHYLYHHQ XQD]RQDFDUHQFLDGDQRSXHGHOOHJDUDXQFHQWURGHYDFXQDción, no tiene un adecuado control perinatal para su bebé, o QRSXHGHKDFHUFRQVXOWDVSUHYHQWLYDVSDUDVXVKLMRV Las tasas de mortalidad materna e infantil descendieURQHQWUH \\ODPRUWDOLGDGPDWHUQDVHHVWDELOL]yGHVGH HQWRUQRDODVPXHUWHVSRUFDGD QDFLGRVYLYRV6LQHPEDUJRODVDVLPHWUtDVVRQSURQXQFLDdas: las jurisdicciones con mayor ingreso per cápita tienen XQDWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLOGH SRUPLOQDFLGRVYLYRV IUHQWHDORVGHODVMXULVGLFFLRQHVPiVSREUHVVHJ~QORV GDWRVGHO/RVQLxRVDUJHQWLQRVVLJXHQPXULHQGRSRU trastornos relacionados con la duración del embarazo, desQXWULFLyQGLDUUHDGL¿FXOWDGHVUHVSLUDWRULDVGHOUHFLpQQDFLdo y malformaciones congénitas del corazón. Dos tercios de las muertes infantiles son neonatales. En la actualidad, GHFDGDGHPXHUWHVGHUHFLpQQDFLGRVSXHGHQHYLWDUVH con un buen control del embarazo, una atención adecuada del parto y diagnóstico y tratamiento precoz. En todas las SURYLQFLDVDUJHQWLQDVSRUORPHQRVGHFDGDPXHUWHVGH QLxRVVRQHYLWDEOHV La presencia de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes nos recuerda que Argentina no ha dejado DWUiVORVULHVJRVVDQLWDULRVGHORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUURllo, a pesar de su clara transición epidemiológica hacia un SHU¿O PiV GHVDUUROODGR$OJXQDV GH HVWDV HQIHUPHGDGHV
FRPRHOKDQWDYLUXVODOHLVKPDQLDVLVHLQFOXVRHOGHQJXH están relacionadas con el deterioro del medio ambiente S~EOLFR\SULYDGR2WUDVFRPRODWULTXLQRVLV\HOVtQGURme urémico hemolítico, con el descuido en los hábitos alimentarios. Pero todas, en general, hablan de una baja en ODFDOLGDGGHYLGDHQFLHUWDVUHJLRQHV\HQGHWHUPLQDGRV VHFWRUHV GH OD SREODFLyQ (O PRVTXLWR YHFWRU GHO GHQJXH Aedes aegypiHVWiSUHVHQWHHQGHODVSURYLQFLDV$ VXYH]PXQLFLSLRVGHO1RUWH\1RUHVWHVRQFRQVLGHrados como zonas de alto y muy alto riesgo, tanto por su SREODFLyQGHYHFWRUHVFRPRSRUVHUOLPtWURIHVFRQSDtVHV donde se han producido brotes de la enfermedad, como %UDVLO3DUDJXD\\%ROLYLD3UREOHPDVFRPRHO6,'$OD tuberculosis y el Chagas no están ausentes, y a estos se suma la transición epidemiológica hacia las enfermedades no transmisibles que se debe, en parte, a la mayor preponderancia de ciertos factores de riesgo entre los que se destaca el tabaquismo, hábito que en los hombres de 16 a 64 DxRVVXSHUDHO Sin embargo, y a pesar de lo mencionado, durante los ~OWLPRVYHLQWHDxRVODVDOXGGHORVDUJHQWLQRVPHMRUyQRtablemente. Esta es una realidad que surge de la mayoría de los indicadores aceptados en todo el mundo. En promeGLRYLYLPRVPiV\PHMRUTXHDQWHV/DWDVDGHPRUWDOLGDG LQIDQWLOGHVFHQGLyVRVWHQLGDPHQWHGHSRUPLOQDFLGRV YLYRVHQ DHQFRQXQDOHYHPRGL¿FDFLyQ DOGXUDQWHHO ODWDVDGHPRUWDOLGDGPDWHUQDSRU VXSDUWHGHFUHFLyXQHQWUH \7DPELpQOD incidencia de muertes por enfermedades infectocontagioVDVGLVPLQX\yHQORV~OWLPRVTXLQFHDxRV/DHVSHUDQ]DGH YLGDWDPELpQHYROXFLRQyIDYRUDEOHPHQWHSDVDQGRGH DxRVSDUDORVKRPEUHV\DxRVSDUDODVPXMHUHVHQHO SHUtRGR DSDUDORVKRPEUHV\SDUD ODVPXMHUHVHQ(OSURPHGLRSDUDWRGDODSREODFLyQ HVKR\GH DxRV
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Investigación en Epidemiología y Salud Pública
Panorámica 6LHQGRHOPpWRGRHSLGHPLROyJLFRXQDYDULDQWH\XQD VXEVXQFLyQ GHO PiV DEDUFDWLYR PpWRGR FLHQWt¿FR HQ general, corresponde hacer algunas sumarias puntualizaciones sobre este último y sobre ciencia en general.
&LHQFLDHVXQFRQFHSWRSROLVpPLFRTXHSXHGHYHUse, entre otras cosas, como remitiendo a un mundo arWL¿FLDO FRPSXHVWR GH ©XQ FUHFLHQWH FXHUSR GH LGHDVª que busca la organización metódica del conocimiento \ TXH LQWHQWD TXH HVWH VHD UDFLRQDO VLVWHPiWLFR H[DFWR\YHUL¿FDEOH±DXQTXHSRUHVWRIDOLEOH %XQJH 3RUPHGLRGHODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDHO
SENTIDO COMÚN COLOQUIAL
CIENCIA
FORMAS DE CONOCIMIENTO Conocimiento acerca de fenómenos naturales, a menudo correcto
Organización sistemática del conocimiento
Propósito de explicar por qué los sucesos son como son
Rara vez explica por qué los sucesos ocurren de determinada manera
CRITERIOS DE DEMARCACIÓN DEL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO
VERIFICABILIDAD
REFUTABILIDAD
Figura 18.1: Características de las distintas formas de conocimiento
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
hombre ha alcanzado una reconstrucción conceptual del PXQGRTXHHVFDGDYH]PiVDPSOLDSURIXQGD\H[DFWD (QWRGRFDVRJR]DGHDOWDYDORUDFLyQVRFLDOH[LVWLHQGR DOJRHVSHFLDOHQVXVPpWRGRV VREUHWRGRSDUDHOFRP~Q GHOLQFRQVFLHQWHFROHFWLYR SRUHMHPSORFXDQGRVHGD DDOJRHOFDOL¿FDWLYRGHFLHQWt¿FRVHSUHWHQGHGDUDHQWHQGHUTXHWLHQHXQDVXHUWHGHPpULWRR¿DELOLGDGHVSHFLDO KDVWDHQODSXEOLFLGDGVHD¿UPDTXHFLHUWRDUWtFXOR ha demostrado FLHQWt¿FDPHQWHVHUPiVSRWHQWH RODYDU PDVEODQFR« Ciencia, entonces, es un tipo de conocimiento que HV %XQJHop cit. * racional * sistemático * crítico * legalista
YHUL¿FDEOH UHIXWDEOH * por consiguiente falible * metódico
HYHQWXDOPHQWHYHUGDGHURSHURHVWHQRHVXQUDVJR GHFLVLYR 7DQWRHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRFRPRHOFRORTXLDO buscan la organización sistemática del conocimiento DFHUFD GHO PXQGR HVWR HV WUDWDQ GH H[SOLFDU SRU TXp las cosas son como son; no obstante, el conocimiento de sentido común o coloquial no se adentra demasiado en estos SRUTXpVLpQGROHVX¿FLHQWHXQDH[SOLFDFLyQ VXSHU¿FLDO (Q FLHQFLD ODV H[SOLFDFLRQHV GHEHQ VHU IRUPXODGDV GH PDQHUD SUHFLVD GH PRGR TXH SHUPLWDQ VX YHUL¿FDción, o su refutación. El conocimiento es fáctico porque parte de los hechos, describe los hechos tal como son, sin connotacioQHVHPRFLRQDOHVRFRPHUFLDOHV±VLQRSLQLRQHV± FRPR ocurriría en el caso del conocimiento de todos los días, uno podría, por ejemplo, preguntarse si es mejor la QRYHOD GH 'LFNHQV R OD GH /DZUHQFH R VL HV VXSHULRU (LQVWHLQD1HZWRQ (QSDODEUDVGH%XQJH©ODFLHQFLD QRSRHWL]DORVKHFKRVQLORVYHQGHVLELHQVXVKD]DxDV son una fuente de poesía y de negocios». En cualquier campo la ciencia comienza estableciendo hechos, parte de los hechos, los respeta hasta cierto punto1, y siempre YXHOYH D HOORV DXQTXH WDPELpQ VH GLFH TXH OD FLHQFLD
QRSDUWHGHKHFKRVVLQRGHSUREOHPDV«DGHPiVQRKD\ ciencia para colegialas ni in usum delphini« SHURORV WUDVFLHQGH UHDOL]DQGR DEVWUDFFLRQHV GHULYDWLYDV TXH SHUPLWDQH[WHQGHUODPLUDGDGHVGHORVFDVRVVLQJXODUHV D ORV LQPDQHQWHV XQLYHUVDOHV« VH exprime la realidad para ir más allá del hecho aislado. (VUDFLRQDOVLVWHPiWLFR\PHWyGLFR methodos = caPLQR \DTXHHVWiFRQVWLWXLGRSRUFRQFHSWRVMXLFLRV\UDciocinios y no por sensaciones, imágenes, pautas de conducta, etc. Estas ideas son combinables de acuerdo con DOJ~Q FRQMXQWR GH UHJODV OyJLFDV FRQ HO ¿Q GH SURGXFLU QXHYDVLGHDV LQIHUHQFLDGHGXFWLYD (VWDVQRVRQQXHYDV GHVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWULFWDPHQWHOyJLFRSXHVWRTXH están implicadas por las premisas de la deducción; sino JQRVHROyJLFDPHQWHQXHYDVHQODPHGLGDHQTXHH[SUHVDQ conocimientos de los que no se tenía conciencia antes de HIHFWXDUVHODGHGXFFLyQ$VXYH]HVWDVQRVRQXQDJUHJDGRGHLQIRUPDFLRQHVLQFRQH[DVVLQRXQVLVWHPDGHLGHDV agrupado en teorías; la ciencia no se preocupa por los heFKRVDLVODGRVVLQRTXHHOKHFKRVLQJXODUFREUDYLGDHQOD PHGLGDHQTXHVHYXHOYHPLHPEURGHXQDFODVHRFDVRGH una ley, es decir, hasta que no se lo pueda incluir en piezas de estructuras teóricas –como libros [los hechos] en una biblioteca [el andamiaje teórico]–, buscando así los XQLYHUVDOHVTXHVHHVFRQGHQHQORVVLQJXODUHVRODXQLGDG EDMRODGLYHUVLGDG %XQJH &XDQGRXQ hecho es inserto en un corpus teórico, cuando pasa a ser miembro de una clase, cuando se sumerge en una teoría, el enunciado dado es «apoyado o aplastado por toda la masa de saber disponible». (Q HVWH FRQWH[WR UHFRUGHPRV TXH VH HQWLHQGH SRU XQDWHRUtD XQFRQFHSWRUHOOHQRGHGLYHUVRVFRQWHQLGRV desde las ideas que una persona tiene sobre nociones FRWLGLDQDV«KDVWDXQDHVSHFLHGHHVTXHPDFRQFHSWXDO connotando un conjunto de conceptos relacionados que UHÀHMDQ OD QDWXUDOH]D GH OD UHDOLGDG )HUPDQ \ /HYLQ R WDPELpQ XQ FRQMXQWR GH FRQVWUXFWRV GH¿QLciones y proposiciones relacionados entre sí, que dan XQDYLVLyQVLVWHPiWLFDGHIHQyPHQRVHVSHFL¿FDQGRUHODFLRQHVHQWUHYDULDEOHVFRQHOSURSyVLWRGHH[SOLFDU\ SUHGHFLUIHQyPHQRV .HUOLQJXHU RDXQ«XQD GHVFULSFLyQTXHH[SOLFDFyPRFLHUWRVFRQFHSWRVRYDULDbles están interrelacionados, siendo esta descripción un conjunto formal de enunciados.
0DULR%XQJHDFRWD /DFLHQFLDVXPpWRGR\¿ORVRItD TXH©«QRVLHPSUHHVSRVLEOHQLVLTXLHUDGHVHDEOHUHVSHWDUHQteramente los hechos cuando se los analiza, y no hay ciencia sin análisis, aun cuando el análisis no sea sino un medio para la UHFRQVWUXFFLyQ¿QDOGHORVWRGRV(OItVLFRDWyPLFRSHUWXUEDHOiWRPRDOTXHGHVHDHVSLDU HOELyORJRPRGL¿FDHLQFOXVRSXHGH PDWDUDOVHUYLYRTXHDQDOL]D HODQWURSyORJRHPSHxDGRHQHOHVWXGLRGHFDPSRGHXQDFRPXQLGDGSURYRFDHQHOODFLHUWDVPRGL¿FDFLRQHV1LQJXQRGHHOORVDSUHKHQGHVXREMHWRWDOFRPRHVVLQRWDOFRPRTXHGDPRGL¿FDGRSRUVXVSURSLDVRSHUDFLRQHV VLQHPEDUJRHQWRGRVORVFDVRVWDOHVFDPELRVVRQREMHWLYRV\VHSUHVXPHTXHSXHGHQHQWHQGHUVHHQWpUPLQRVGHOH\HV QRVRQ FRQMXUDGRVDUELWUDULDPHQWHSRUHOH[SHULPHQWDGRUª
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18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
8QDWHRUtD©QRVSHUPLWHPDQHMDUJUDQGHVFDQWLGDGHV GHGDWRVHPStULFRVFRQUHODWLYDPHQWHSRFDVSURSRVLFLRQHVª«QRHVVRODPHQWHXQPDUFRGHUHIHUHQFLDIRUPDO DEVWUDFWR \ DFDGpPLFR ([SOLFD HO FRPSRUWDPLHQWR GH sucesos o de organizaciones reales, lo que popularizó el aforismo «No hay nada más práctico que una buena teoría». La utilidad central de las teorías sería la ayuda que proporcionan a la hora de organizar los conocimienWRVHQXQDFRQ¿JXUDFLyQGHUHODFLRQHVSURYH\HQGRXQD estructura o soporte al entendimiento –una especie de andamiaje intelectual o conceptual diríamos. ¢4XpHVXQDEXHQDWHRUtD"$OPHQRVGHEHUtDWHQHU &RQVLVWHQFLDLQWHUQD¢(VWiQOLEUHVGHFRQWUDGLFFLyQ ODV LGHDV \ UHODFLRQHV LQKHUHQWHV D OD WHRUtD" ¢6RQ OyJLFDV" &RQVLVWHQFLD H[WHUQD ¢6RQ ODV UHODFLRQHV GH XQD WHRUtDDFRUGHVFRQODVREVHUYDFLRQHVGHODYLGDUHDO" 3DUVLPRQLDFLHQWt¿FD¢&RQWLHQHODWHRUtDVyORDTXHllos conceptos necesarios para apoyar las conclusioQHVRSDUDH[SOLFDUODVUHODFLRQHV"/DVLPSOLFLGDGHV siempre mejor, a menos que una mayor complejidad HQULTXH]FDODVFRQFOXVLRQHVGHODLQYHVWLJDFLyQ 3RVLELOLGDG GH JHQHUDOL]DFLyQ 3DUD TXH XQD WHRUtD sea útil, debe ser aplicable a una amplia gama de situaciones u organizaciones. 9HUL¿FDFLyQ 8QD WHRUtD YiOLGD SXHGH SUREDUVH 6L QR WHQHPRV OD FDSDFLGDG SDUD KDFHU RSHUDWLYDV ODV YDULDEOHV \ SDUD VRPHWHU XQD WHRUtD D SUXHEDV HQ campo o en laboratorio, no podremos determinar su H[DFWLWXGRXWLOLGDG 8QD~OWLPDIXQFLyQTXHSRGUtDPRVDJUHJDUDVXFDSDFLGDGH[SOLFDWLYDVHUtDODFDSDFLGDGSUHGLFWLYDHVWRHV KDFHULQIHUHQFLDVDIXWXURVREUHFyPRVHYDDPDQLIHVtar u ocurrir un fenómeno dadas ciertas condiciones. (O FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR GHEH VHU crítico y analítico, debe poseer carácter problematizador y cuestionador, siendo un pensar interrogante, una racionalidad estructurada en torno a una lógica de pregunta más que de respuesta. La actitud propia del que hace ciencia es este estar abierto al preguntar crítico y nada más alejado GHOTXHKDFHUFLHQWt¿FRTXHODGRJPiWLFDTXHVXVWUDHVX SULQFLSLR GRJPD D WRGR SRVLEOH SHQVDU FXHVWLRQDGRU ±ORV JULHJRV FRQVLGHUDEDQ OD RSLQLyQ doxa FRPR HO SULPHUREVWiFXORSDUDHOGHVDUUROORGHOVDEHU episteme (OFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRGHEHDGHPiVDSUREDUHO H[DPHQ GH OD H[SHULHQFLD VLHQGR SXHVWR D SUXHED \D TXHODVLGHDVFLHQWt¿FDVFRPRODVKHUUDPLHQWDVVLIUDFDVDQHQODSUiFWLFDIUDFDVDQSRUFRPSOHWR« (O FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR HV provisorio ya que al VHUODVOH\HVSURSRVLFLRQHVGHDOFDQFHXQLYHUVDOQXQFD SXHGHQVHUDEVROXWDPHQWHFKHTXHDGDVSRUODH[SHULHQcia, quedando abierta la posibilidad de que alguna nueYDFRQWUDVWDFLyQHPStULFDODUHIXWH
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Es falible y precisoH[SUHVDGRGHPDQHUDFODUDHV XQ VLVWHPD DELHUWR \D TXH HO FLHQWt¿FR QR HV WDQWR XQ acumulador de conocimientos cuanto un generador de problemas. (O FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR HV progresivo, como se KDGLFKRJUi¿FDPHQWH©XQHQDQRDKRPEURVGHJLJDQWHVª HQ HO VHQWLGR GH TXH FDGD LQYHVWLJDGRU VH DSR\D HQ HO FRQRFLPLHQWR SUHYLR D pO TXH OR SUHFHGH FRQWLnuamente reemplazando teorías erróneas por otras más DEDUFDWLYDV Es objetivo GHobjectumORTXHHVDUURMDGRGHODQWH \DTXHODVFRQFOXVLRQHVDODVTXHOOHJDXQLQYHVWLJDGRU GHEHQVHUWDOHVTXHVHDSRVLEOHYROYHUDUHSURGXFLUODV
Metódica 0pWRGR es un procedimiento para tratar un conjunto de problemas y cada clase de problemas requiere un conjunto de métodos o técnicas especiales. El método FLHQWt¿FR GHEH HQXQFLDU SUHJXQWDV ELHQ IRUPXODGDV \ YHURVtPLOPHQWH IHFXQGDV DUELWUDU FRQMHWXUDV IXQGDGDV \FRQWUDVWDEOHVFRQODH[SHULHQFLDSDUDFRQWHVWDUODVGHULYDU FRQVHFXHQFLDV OyJLFDV GH ODV FRQMHWXUDV VRPHWHU las conjeturas a contrastación, estimar la pretensión de YHUGDGGHODVFRQMHWXUDV\¿GHOLGDGGHODVWpFQLFDV
Metodologías rivales en ciencia: las reconstrucciones racionales (QOD¿ORVRItDFRQWHPSRUiQHDGHODFLHQFLDFLUFXODQYDrias metodologías; pero todas ellas se diferencian mucho de lo que usualmente se entiende por metodología en el siglo XVII e incluso en el XVIII. Entonces se esperaba GHODPHWRGRORJtDTXHSURYH\HVHDORVFLHQWt¿FRVGHXQ PDQXDO GH UHJODV PHFiQLFDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV En la actualidad tal esperanza ha sido abandonada: las metodologías modernas o lógicas del descubrimiento FRQVLVWHQ VLPSOHPHQWH HQ XQ FRQMXQWR GH UHJODV TXLzá no rigurosamente interrelacionadas, mucho menos PHFiQLFDV SDUDODHYDOXDFLyQGHWHRUtDV\DHODERUDGDV Además, dichas reglas o sistemas de estimación, con frecuencia, proporcionan teorías de la racionalidad FLHQWt¿FD, criterios de demarcación o GH¿QLFLRQHV GH ciencia. Se esbozarán algunas lógicas del descubrimiento diferentes. Cada una de ellas se caracteriza por UHJODVTXHULJHQODDFHSWDFLyQ\HOUHFKD]R FLHQWt¿FRV de las teorías. El así llamado inductivismoYDGHORSDUWLFXODUDOR general, realiza formulaciones de hipótesis a partir de XQD JHQHUDOL]DFLyQ LQGXFWLYD SDUWLHQGR GH KHFKRV \ cuantos más mejor; en este sentido, la hipótesis es una hipótesis tardía –si bien la ciencia parte de problemas
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
más que de hechos y si bien esto tiene una cierta circulaULGDG(OLQGXFWLYLVPRKDVLGRXQDGHODVPHWRGRORJtDV PiVLQÀX\HQWHVGHODFLHQFLD&DGDKLVWRULRJUDItDGHOD FLHQFLDWLHQHVXVFDUDFWHUtVWLFRVSDUDGLJPDVYLFWRULRVRV Los principales paradigmas de la historiografía inductiYLVWDIXHURQODVJHQHUDOL]DFLRQHVTXH.HSOHUKL]RDSDUWLUGHODVPLQXFLRVDVREVHUYDFLRQHVGH7\FKR%UDKH HO GHVFXEULPLHQWRGHODOH\GHODJUDYLWDFLyQSRU1HZWRQ JHQHUDOL]DQGRLQGXFWLYDPHQWHDVXYH]ORVphenomena GH.HSOHUUHODWLYRVDOPRYLPLHQWRSODQHWDULR \HOGHVcubrimiento de Ampere de la ley de la electrodinámica, DO JHQHUDOL]DU LQGXFWLYDPHQWH VXV REVHUYDFLRQHV VREUH FRUULHQWHV HOpFWULFDV$OJXQRV LQGXFWLYLVWDV FRQVLGHUDQ que también la química moderna comenzó realmente FRQORVH[SHULPHQWRVGH/DYRLVLHU\VXVverdaderas explicaciones de los mismos. Sin embargo, el historiador LQGXFWLYLVWD QR SXHGH RIUHFHU XQD H[SOLFDFLyQ LQWHUQD racional de por qué fueron seleccionados unos determinados hechos en lugar de otros. Para él este es un proEOHPDQRUDFLRQDOHPStULFR\H[WHUQR (OSUREOHPDLQGXFWLYLVWDHVWiGDGRSRUODfalacia de la D¿UPDFLyQGHOFRQVHFXHQWHHVWRHVTXHODYHUGDGGHODV SUHPLVDVQRHVJDUDQWtDGHYHUGDGGHODFRQFOXVLyQ ODFRQclusión no es necesaria ni concluyente sino solo probable. Pero más allá de esto, es útil y ni un paso podría darse en ciencia o en la vida cotidiana sin algún tipo de inferencia inductiva$KRUDELHQSDUDSRGHUGHFLUDOJRVLJQL¿FDWLYR en ciencia se debe estar en posesión del entramado conceptual apropiado y saber cómo aplicarlo adecuadamente, por HMHPSORVRORXQERWiQLFRSRGUiGHFLUDOJRVLJQL¿FDWLYRGH ODÀRUDQDWLYD«1XHVWUDE~VTXHGDGHKHFKRVUHOHYDQWHV GHEHVHUJXLDGDSRUHOHVWDGRDFWXDOGHOFRQRFLPLHQWR« SRUHVWRORVFLHQWt¿FRVQRVXHOHQWUDEDMDUFRPRSUHVFULEH HOPRGHORLQGXFWLYR HQODSUiFWLFDFLHQWt¿FDODWHRUtDQRUPDOPHQWHSUHFHGHDOH[SHULPHQWRRDOSURFHVRGHUHFROHFFLyQGHGDWRV\QRDOUHYpV6HJ~QVHKDGLFKR©ODREVHUYDFLyQHVVLHPSUHVHOHFWLYDQHFHVLWDXQREMHWRHVFRJLGRXQD WDUHDGH¿QLGDXQLQWHUpVXQSXQWRGHYLVWDXQSUREOHPDª &DUHQWHV GH WHRUtD ORV FLHQWt¿FRV QR VDEUtDQ FyPR GLVHxDUH[SHULPHQWRVQLGyQGHEXVFDUORVGDWRVLPSRUWDQWHV 3RSSHUop. cit. /DLQVSLUDGDFRQWULEXFLyQGH3RSSHUIXH GHVFDUWDUHOPRGHORLQGXFWLYR\GHVFULELUODFLHQFLDFRPR FRPHQ]DQGRHQXQDFRQMHWXUDLPDJLQDWLYDRLQFOXVRPLWRlógica acerca del mundo. La conjetura puede ser falsa en WRGRRHQSDUWHSHURGDXQSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWLJDFLyQFXDQGRVHHQXQFLDFRQXQDFODULGDGVX¿FLHQWHSDUD poder ser sometida a crítica.
El así llamado hipotético deductivismo, por su parWHYDGHORJHQHUDODORSDUWLFXODU\HVHOPpWRGRFLHQWt¿co por antonomasia. Recorre las etapas de planteamiento del problema, formulación de hipótesis, deducción de ODVFRQVHFXHQFLDVREVHUYDFLRQDOHVFRQWUDVWDFLyQHPStULFD VHFRQ¿UPDSURYLVRULDPHQWHRVHUHIXWD SRVLEOH formulación de leyes o teorías. El falsacionismo por su parte YpDVHPiV\PiVFRPpleto en el capítulo de causación) asume que el conociPLHQWRFLHQWt¿FRQRSXHGHYHUL¿FDUVHSRVLWLYDPHQWHHQ PRGRDOJXQR\DTXHWRGRVORVHQXQFLDGRVFLHQWt¿FRVVRQ VXSRVLFLRQHVFX\DYHUGDGHVXQDFRQMHWXUDDVtODVH[SOLFDFLRQHVSURSXHVWDVGHEHQVHUIDOVDEOHV QRIDOVDV HVWR es, se deben ofrecer casos posibles que, de ocurrir en la UHDOLGDGGHUULEDUtDQODKLSyWHVLV\DODYH]SURKLELUFLHUtos estados de cosas; las hipótesis deben poder ser puestas DSUXHEDFUtWLFDPHQWH HQHVWHVHQWLGRQRVRQFLHQWt¿FRV los enunciados tautológicos, metafísicos, o las teorías que H[SOLFDQFXDOTXLHUHVWDGRSRVLEOHGHOXQLYHUVR ¢&yPR VH DYDQ]D HQ FLHQFLD" 6HJ~Q *ULEELQ, la FLHQFLDQRDYDQ]yFRPRUHVXOWDGRGHOWUDEDMRGHXQDVHULHGHJHQLRVLQVXVWLWXLEOHV(OSURJUHVRFLHQWt¿FRGLFH se construye paso a paso y, cuando llega el momento RSRUWXQR GRV R PiV LQGLYLGXRV SXHGHQ UHDOL]DU XQD síntesis adecuada, siendo la suerte o un accidente histórico lo que decide cuál de ellos será recordado como descubridor de un fenómeno y pasará con su nombre D OD SRVWHULGDG $XQ VL HO JHQLDO 1HZWRQ \ H[LVWtD HO FDRV \ 'LRV GLMR ©£+iJDVH 1HZWRQª \ VH KL]R OD FODULGDG« «QRKXELHUDYLYLGRHOSURJUHVRFLHQWt¿FR podría haberse retrasado durante unas cuantas décadas, pero no más, porque Halley o Hooke, por ejemplo, huELHVHQGDGRFRQODOH\GHODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDO Considérese también, especialmente por sus ribetes FDVL QRYHOHVFRV HO FDVR )UDQNOLQ:LONLQV:DWVRQ&ULFN sobre la modelización de la estructura molecular del ADN, publicado por uno de nosotros en detalle en otra parte. &RPRHVVDELGRHVWHGHVFXEULPLHQWRSXEOLFDGRHO GHDEULOGH HQNature DUWtFXORVLQWHUFRQHFWDGRV YLQFXODGRVDODHVWUXFWXUDPROHFXODUGHO$'1 ¿UPDGR SRU-':DWVRQ\)+&&ULFNIXHHOGHVWLQDGRDSHUPDnecer en la historia de la ciencia en un destacado lugar, VXSRQLHQGR HO 3UHPLR 1REHO GH )LVLRORJtD \ 0HGLFLQDHQ SDUD)UDQFLV+DUU\&RPSWRQ&ULFN-DPHV 'HZH\:DWVRQ\0DXULFH+XJK)UHGHULFN:LONLQV El trabajo supuso la disputa abierta y también secreta entre la gente del .LQJV&ROOHJHGH/RQGUHV 5DQGDOO
+LVWRULDGHOD&LHQFLD%DUFHORQD (G&UtWLFD$ 0*UD¿F $UDJHV\2UR]9 ³5RVDOLQG)UDQNOLQ /D+HURtQD0DORJUDGD$SXQWHV+LVWRULRJUi¿FRV\XQD9LVLyQGH*pQHUR´'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV,QVWLWXWR\&iWHGUDGH+LVWRULDGHOD0HGLFLQD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV)DFXOWDGGH0HGLFLQD %XHQRV$LUHV
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
\ :LONLQV \ HO /DERUDWRULR &DYHQGLVK GH &DPEULGJH 0DXULFH:LONLQV:DWVRQ\&ULFN\5RVDOLQG)UDQNOLQ (OFRQÀLFWRDELHUWR:LONLQV)UDQNOLQFRPHQ]yHQODSULPDYHUDGH LQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHTXH0DXULFH:LONLQVGLHVHXQVHPLQDULRHQ&DPEULGJHVREUHORV estudios de difracción de rayos X del ADN, y ya no cesó nunca. En ese momento la idea de las hélices estaba en el aire lo mismo que la noción de que la ciencia de posJXHUUD VH KDFLD PiV \ PiV FRPSHWLWLYD 1DGLH HVWDED WUDEDMDQGRHQHVHPRPHQWRHQHO&DYHQGLVKHQ$'1 Era un área que pertenecía al King’s y, a diferencia de :DWVRQTXH\DWHQtDXQGRFWRUDGR&ULFNWRGDYtDWHQtD que obtener el suyo y estaba trabajando de hecho en la GLIUDFFLyQSRUUD\RV;GHODVSURWHtQDV DPERVFLHQWt¿cos estaban profundamente impresionados por los trabajos de Pauling sobre proteínas y sobre todo por su metodología símil mecano de armar modelos tridimensioQDOHV WDQWRHVDVtTXHPiVWDUGHHOORVPLVPRVXVDUtDQ HVWHPpWRGRSDUDVXVSURSLRVPRGHORVGH$'1 &ULFN estaba incluso, en ese momento, al borde del precipicio HQHO&DYHQGLVK\DTXHHOMHIH%UDJJVORFRQVLGHUDED LUULWDQWHSRFRSURGXFWLYR\SUHVXQWXRVR\HVSHUDEDTXH pronto terminara su tesis y se fuera. 0DXULFH:LONLQVHQXQDVLWXDFLyQSHUVRQDOOtPLWH FRPHQ]yDYLVLWDUD&ULFNHQVXFDVDGHFDPSRHQ&DPEULGJHORV¿QHVGHVHPDQD\DOOtFRPHQ]yHOWUDEDMRGH bombeo o sondeo de información, en la que esta era dreQDGDGHVGH0DXULFH:LONLQVKDFLD:DWVRQ\&ULFN:LOkins hablaba francamente, casi como una catarsis, de los SUREOHPDV\DYDQFHVGHOODERUDWRULR\HVSHFLDOPHQWHGH lo que había llegado a ser su obsesión, su relación con 5RVDOLQG)UDQNOLQTXHpOVHQWtDORKDEtDGHVSOD]DGRGH VXSURSLRSUR\HFWR:LONLQVDGHPiVQRWHQtDPRWLYRV para no hablar libremente ya que nadie, que él supiera, HVWDEDWUDEDMDQGRHQ$'1HQHVHPRPHQWRHQHO&DYHQGLVK:DWVRQ\&ULFNHVWLPXODEDQD0DXULFH:LONLQVD construir modelos tridimensionales como los de ellos, práctica que era condenada rotundamente por Rosalind )UDQNOLQ\DTXHQRKDEtDPRGRFLHQWt¿FRGHSUREDUTXH un modelo, cualquier modelo, se correspondiera con la realidad. En este momento se introduce la secuencia del URERGHODIRWRJUDItDGH$'1SRU:DWVRQ5RVDOLQG )UDQNOLQWRPyDOJXQDVGHODVPHMRUHVIRWRVWpFQLFDVGH ADN. Estas requerían un muy prolongado tiempo de H[SRVLFLyQDYHFHVPiVGHKRUDVGHXQDVLPSOH¿EUDSRVLFLRQDGDHQXQUDQJRPX\HVWUHFKRXQRVPP LQFOXVR HUD SUREDEOH TXH GXUDQWH OD H[SRVLFLyQ OD ¿EUD cambiase de forma de la cristalina a la paracristalina. En HVSHFLDOODIRWRJUDItDWRPDGDHQWUHHO\HOGHPD\R TXHSDVyDODSRVWHULGDGFRQHOQRPEUHGHIRWRJUDItD se encuentra entre una de las mejores nunca tomadas de ADN. Sin lugar a dudas, la mejor fotografía tomada de la
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forma B, que lo muestra incuestionablemente como una KpOLFH:LONLQV QR VDEtD OD H[LVWHQFLD GH OD IDPRVD IRWR WRPDGD PHVHV DQWHV KDVWD TXH *RVOLQJ VH OD OOHYy HQ algún momento en ese enero. Gosling se estaba preparando para terminar su tesis sin la presencia de Rosalind )UDQNOLQ,QRFHQWHPHQWH:LONLQVOHPRVWUyD:DWVRQOD IRWR\HQHVHLQVWDQWHHOPXQGRSDUHFLyGHWHQHUVHSDUD pO/DLPDJHQORLPSDFWyFRQODIXHU]DGHXQDUHYHODFLyQ <HQUHDOLGDG:DWVRQQRVHOLEUyQXQFDGHXQDVXHUWHVH sentimiento de culpabilidad cósmico. En una ponencia en 6W3DXOPXFKRVDxRVPiVWDUGHGLMR ©([LVWHXQPLWR como saben, según el cual Crick y yo básicamente robamos la estructura de la gente del King’s. Me mostraron, HIHFWLYDPHQWHODIRWRGH5RVDOLQG)UDQNOLQ\GLMH µ*XDX es una hélice’, y un mes después teníamos la estructura. 0DXULFH:LONLQVQXQFDGHELyKDEpUPHODPRVWUDGR
Estrategias de investigación La búsqueda de una estrategia que tenga posibilidades de ser la más adecuada depende en buena medida de qué REMHWLYRVVHEXVFDQHQXQFRQWH[WRHQHOTXHHOREMHWLYR GHODLQYHVWLJDFLyQHVODSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWR\ OD PHWRGRORJtD VXV KHUUDPLHQWDV /D LQYHVWLJDFLyQ QR HVHUUiWLFD\ORVLQYHVWLJDGRUHVQRWDQWHDQHQODRVFXULdad: saben lo que buscan y cómo encontrarlo. El método FLHQWt¿FRHVHOFRUSXVSURFHGLPHQWDODWUDYpVGHOFXDOVH SODQWHDQORVSUREOHPDVFLHQWt¿FRV\VHSRQHQDSUXHED las hipótesis YpDVHHQH[WHQVRHQ%XQJH . Es frecuente la distorsión –intencionada o no– de la secuencia REMHWLYRGHODLQYHVWLJDFLyQĺPHWRGRORJtD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
0ROFUNDIDAD %STUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL
#ONTROL
!RTIFICIAL
3IMULACIØN O MODELAJE
&RAGMENTADO %XPERIMENTACIØN
!BIERTO
%STUDIO DE CASOS Y CONTROLES
4OTALIZADO
%STUDIO DE COHORTE
%STUDIOS ECOLØGICOS
%STUDIO DE CASOS CLÓNICOS
%STUDIO DE GRUPOS O SUBGRUPOS CASUÓSTICA
2EAL
(ISTORIA DE VIDA ANAMNESIS
$ESCONTROL
'ENERALIDAD
#ERRADO
Figura 18.2: Diseños de investigación según la óptica de Naomar de Almeida filho
de la investigación, que es causada por la pretensión GHODSURGXFFLyQFLHQWt¿FDGHYDOLGDUVHDVtPLVPDHVcondiendo la falta de ideas detrás del uso de métodos complejos, rimbombantes o directamente crípticos. Este KHFKRWLHQGHDDJUDYDUVHHQHOFRQWH[WRGHHVWtPXORVDO SURGXFWLYLVPRHQLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDFRPRDOLFLHQWHHFRQyPLFRDWDGRDQ~PHURGHLQYHVWLJDFLRQHVRSXEOLFDFLRQHVHQUHYLVWDVFRQUHIHUDWRTXHKDJHQHUDGRIHQyPHQRVWDOHVFRPRLQYHVWLJDFLRQHVTXHVHIUDJPHQWDQ SDUDSURGXFLUPiVSXEOLFDFLRQHVRLQYHVWLJDFLRQHVTXH VRQSXEOLFDGDVPiVGHXQDYH]HQIRUPDWRVGLIHUHQWHV REDVHVGHGDWRVTXHVHH[SULPHQKDVWDHOFDQVDQFLRFRQ diferentes hipótesis, etc. Sir Richard Doll, epidemiólogo que demostró la asociación entre cigarrillo y cáncer GHSXOPyQKDFHPiVGHDxRVGHFtD ©PHJXVWDUtDTXH KXELHUDPHQRVLQYHVWLJDFLRQHV\PiVLGHDVª 'H$OPHLGDIKLORUHYLVLWDODPHWRGRORJtDFLHQWt¿FD\ epidemiológica clásica mostrando un esquema que preWHQGHFODVL¿FDUODVSULQFLSDOHVHVWUDWHJLDVVHJ~QDOJXQDV SRODUL]DFLRQHVIXQGDPHQWDOHV FRQWUROGHVFRQWURODUWL¿cial-real, cerrado-abierto, fragmentado-totalizado. Con la QRFLyQGHWHQGHQFLDDODSURIXQGLGDG ODOtQHDHQODSDUWH VXSHULRUGHOGLDJUDPD VHSUHWHQGHUHVXPLUODVFXDOLGDGHV de apertura, descontrol, totalización, realidad del proceso GH DSUHKHQVLyQ GHO REMHWR GH LQYHVWLJDFLyQ H LQYHUVDmente, la tendencia a la generalidad sintetiza las cualiGDGHV GH FLHUUH FRQWURO DUWL¿FLDOLVPR \ IUDJPHQWDFLyQ del polo opuesto, tales que permiten formulaciones geneUDOL]DEOHVHVWRHVXQLYHUVDOHVVREUHHOREMHWRFLHQWt¿FR 1LQJXQD LQYHVWLJDFLyQ HV stricto sensu, completamente abierta o completamente controlada. Si no hubiera QLQJ~QFRQWUROQDGDGHDUWL¿FLDOFRQFRPSOHWDDSHUWXUD
HVWDHVWUDWHJLDRGLVHxRQRSRGUtDOODPDUVHFLHQWt¿FDSRU ORPHQRVVHJ~QORVFiQRQHVGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQWLWDWLYD 6LJXLHQGR HO GLDJUDPD XQD KLVWRULD GH YLGD TXH WUDEDMDFRQXQ~QLFRFDVRVHUtDODHVWUDWHJLDPiVSUy[LPD DO DERUGDMH WRWDO GHO REMHWR ([LVWH HQ HOOD SRFR R QLQgún control sobre las circunstancias y es única ya que en FXDQWRFDVRHVWRWDOL]DGDDOOtPLWHUHDO XQDYHUGDGXQD IXHQWH~QLFDGHLQIRUPDFLyQ \FDVLFRPSOHWDPHQWHDELHUWDSRUQR¿MDUOtPLWHVDODSURIXQGLGDGGHODERUGDMH/D segunda estrategia es la del estudio de casos. La tercera estrategia consiste en el estudio de grupos y subgrupos. Este tipo también se denomina estudio de casuística o de VHULHFOtQLFD(OUHSHUWRULRGHOD(SLGHPLRORJtDFRQYHQcional contempla estudios ecológicos, encuestas tipo corWHWUDQVYHUVDOHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV\HVWXGLRGH FRKRUWHV(VRVGLVHxRVFRUUHVSRQGHQDOiUHDFHQWUDOGHO esquema. Quizá el estudio ecológico tiene tendencia a un DERUGDMHPDFURXQDDSUR[LPDFLyQPiVWRWDOL]DGDDELHUta, real y descontrolada que la de los otros. ,QYHVWLJDFLRQHVTXHSURGXFHQXQDERUGDMHinstantáneo de la situación de salud de un grupo o comunidad, FRPRORVHVWXGLRVVHFFLRQDOHVRGHFRUWHWUDQVYHUVDOVH XELFDQHQHOFHQWURGHOHVTXHPD6HDSUHFLDQORVGLVHxRV de cohortes como los únicos capaces de producir estimaciones de incidencia, al tiempo que, para estudiar las asociaciones entre enfermedades raras y determinados DWULEXWRVVHSUH¿HUHHOGLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHV YpDse más adelante)8QHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSRU GH¿QLFLyQVHOLPLWDDORVVXMHWRVSDUWLFLSDQWHV\EXVFD un grupo control para sus casos, mientras que un estuGLRGHFRKRUWHVVHUHVWULQJHDORVVXEJUXSRVH[SXHVWRV
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
NIVELES DE
TIPOS DE EVIDENCIA
EVIDENCIA
GRADO RECOMENDACIÓN
1++
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECCA de alta calidad o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo
1+
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECCA bien diseñados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo
2++
Metanálisis, revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo
ÊU
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo
ÊU
3
Estudios no analíticos: Serie de Casos, Reporte de Casos
4
Estudios no analíticos: Serie de Casos, Reporte de Casos
UÊ>«V>LiÊ>Ê>Ê«L>VÊL>VÊ
483
ÊU
D
3 o 4 o extrapolado de 2+
Tabla 18.1: Niveles y tipos de evidencia y grados de recomendación
\QRH[SXHVWRV7DOHVUHVWULFFLRQHVDSDUWDQORVHVWXGLRV longitudinales del polo de la realidad al alejarlos de una población de referencia, fragmentándolos por un atribuWR TXH VH OODPDUi YDULDEOH GHSHQGLHQWH GLVWLQJXLHQGR grupos de enfermos y grupos de sanos. En esa estrategia GHLQYHVWLJDFLyQRWUDVYDULDEOHVVHUiQFRQWURODGDVSRU GLVHxRRSRUDQiOLVLV\FRQHOORHOHVWXGLRVHWRUQDKDVWD cierto punto, cerrado. En comparación, estudios ecolóJLFRVRGHSUHYDOHQFLDUHODWLYDPHQWHPiVVXSHU¿FLDOHV se basan en una población que está en su ambiente. /DV FRQVLGHUDFLRQHV VREUH HOHFFLyQ GHO GLVHxR VRQ XQSDVRLPSRUWDQWHSDUDODLQYHVWLJDFLyQ(VWHFRQVLVWH en un modelo explicativo para vincular órdenes de fenómenos e implica una estrategia para el análisis. Los GLVHxRVIDFLOLWDQODWDUHDHSLGHPLROyJLFDD¿QGHTXHVH pueda dar respuesta a las hipótesis planteadas. 8QGLVHxRVHFRQFLEH\VHHMHFXWDHQIRUPDGHOLEHUDGD\HVSHFt¿FDSDUDUHFDEDUODHYLGHQFLDHPStULFDUHODFLRQDGDFRQODKLSyWHVLVTXHVHGHVHDFRPSUREDU6HxDOD la dirección a seguir para la recolección, elaboración, y DQiOLVLVGHGDWRV8QEXHQGLVHxRRULHQWDODVHOHFFLyQGH determinadas pruebas estadísticas de análisis de datos.
Taxonomía /RVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQVHSXHGHQFODVL¿FDUJHQpricamente en: , 2EVHUYDFLRQDOHV QRH[SHULPHQWDOHV (Q HOORV HO LQYHVWLJDGRU REVHUYD SHUR QR DFW~D ±R PLGHSHURQRLQWHUYLHQHHVGHFLUQRFRQWURODQLGRsis, ni tratamientos, en otras palabras, básicamente no controla ninguna exposición–, incluyen principalPHQWHORVGLVHxRV$ GHVFULSWLYRVFRPRDQiOLVLVGH XQFDVRRGHVHULHGHFDVRV\% $QDOtWLFRVORVTXH DVXYH]SXHGHQVHU WUDQVYHUVDOHVGHFRUWHRGH
SUHYDOHQFLD GHFDVRV\FRQWUROHV RUHWURVSHFWLYRV \ ORQJLWXGLQDOHVRGHFRKRUWHV RSURVSHFWLYRV ,, ([SHULPHQWDOHV (Q ORV TXH HO LQYHVWLJDGRU LQWHUYLHQH DFWLYDPHQWH KDFHalgo con al menos alguna parte de los pacienWHV \VRQSRUGH¿QLFLyQORVYHUGDGHURVH[SHULPHQWRV ORVRWURVVHUtDQVXEH[SHULPHQWRV TXHLQFOX\HQ EiVLFDPHQWH ORV HQVD\RV FOtQLFRV UDQGRPL]DGRV (&5 FRQVLGHUDGRV ORV HStWRPHV GH OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD \ ORV 0HWDQiOLVLV R UHFRSLODFLyQ RUHXQLyQGHYDULRV(5&FRUUHFWDPHQWHHMHFXWDGRV FX\DV FDUDFWHUtVWLFDV LQGLFDFLRQHV YHQWDMDV \ GHVYHQWDMDVVHVXPDUL]DQHQOD)LJXUD (QWUH DPERV SRORV FDEH GLVWLQJXLU DO GLVHxR cuasi experimental TXH VH HPSDUHQWD FRQ ORV H[SHULPHQWRV HQODPDQLSXODFLyQGHDOJXQDYDULDEOHSHURSLHUGHDOJXQDRWUDFDUDFWHUtVWLFDGHOH[SHULPHQWRSXUR (VWD FODVL¿FDFLyQ WD[RQyPLFD HV LPSUHVFLQGLEOH \D TXH D VX WXUQR FDGD WLSR GH HVWXGLR \ FDGD DSUR[LPDFLyQ PHWRGROyJLFD SURYHHUiQ XQ QLYHO GLIHUHQWH GH VROLGH] GH OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD DSRUWDGD$Vt VHJ~Q la US Preventive Services Task Force FLWDGRSRULancet OD FDOLGDG GH HYLGHQFLD SRGUtD JUDGDUVHFRPRVHPXHVWUDHQOD7DEOD VLELHQKD\ OLJHUDVYDULDFLRQHVUHVSHFWRGHHVWD $VXWXUQRXQGHWHUPLQDGRQLYHOGHHYLGHQFLDVHDVRFLDFRQHOJUDGRGH recomendación que puede esperarse del estudio. 8QDSRVLEOHVHFXHQFLDOyJLFDGHOWLSRGHHVWXGLRD UHDOL]DUSRGUtDVHUODVLJXLHQWH8QHVWXGLRGHVFULSWLYR REVHUYDFLRQDO VXHOHVHUODSULPHUDDSUR[LPDFLyQDXQ QXHYRSUREOHPDRQXHYDiUHDGHHVWXGLR ORVLQYHVWLJDdores describen la frecuencia, historia natural y posibles determinantes de una condición. En la misma línea GHEHQ VLWXDUVH ORV HVWXGLRV GH SUHYDOHQFLD R GH FRUWH usados para estimar la presencia o ausencia de una en-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Diseños científicos Una Cohorte es un grupo de individuos que tienen algo en común y forman parte de un conjunto durante un cierto tiempo. Permiten calcular RR y Estudios de Cohortes riesgo atribuible. Se conocen con exac(prospectivos) titud las poblaciones exQué pasará puestas y no expuestas.
Estudios de cohortes históricos
Estudios de epidemias o de brote talidomida
Framingham (1948) (Gordon y Kennel) Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular 6000 personas, entrevistadas y exámenes físicos cada 2 años
Los casos se seleccionan de Sencillos, relativamente manera individual con base en fáciles y rápidos, alguna enfermedad menos costosos; su o consecuencia. medida de la fuerza Los controles son de la asociación es el individuales sin la enfermedad. ODDS Ratio.
Estudios transversales
Destinados a determinar la prevalecencia de una exposición o enfermedad particular en una población en un momento del tiempo.
Estudios de Casos y Controles (retrospectivos) Que pasó
Corto período de seguimiento, simples de realizar Estudios con controles externos
Estudios experimentales
Aspecto esencial y distintivo = control del investigador sobre la asignación limitaciones éticas relacionadas a los grupos de estudio, costosos y trabajosos
Los sujetos de estudios de Cohortes se seleccionan por una o varias características que, se sospecha, pueden constituir el origen o un factor de riesgo para un cierto efecto patológico de salud.
Ensayos clínicos no randomizados Estudios no controlados
Los sujetos de estudios de Cohortes se seleccionan por una o varias características que se sospecha pueden constituir el origen o un factor de riesgo para un cierto efecto patológico de salud.
En general se llevan a cabo en hospitales y en personas internadas y enfermas.
Estudios con autocontroles
Ensayos clínicos randomizados
Figura 18.3: Diseños científicos
IHUPHGDG\ODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHXQDH[SRVLFLyQ HQXQPRPHQWRSUHFLVR FRPRXQDLQVWDQWiQHDGHODVLWXDFLyQ 'HEHWHQHUVHPX\HQFXHQWDTXHODSUHJXQWD VREUHODSUHFLVDVHFXHQFLDWHPSRUDOGHORVHYHQWRVHVLQcontestable en este tipo de estudios, por lo que no puede asumirse causalidad ninguna –como en los casos conWUROHV HQ ~OWLPD LQVWDQFLD SRU HMHPSOR OD DVRFLDFLyQ REVHUYDGD HQWUH PXMHUHV REHVDV \ DUWUyVLFDV ¢VH GHEH DTXHODDUWURVLVIDYRUHFHODLQPRYLOLGDG\HODXPHQWR FRQVLJXLHQWHGHSHVRRDTXHHODXPHQWRGHSHVRIDYRUHFHODDUWURVLV" HLQFOXVLYHHQORVSURVSHFWLYRV YpDVH más adelante). A continuación, y basados posiblemente en algún HVWXGLRFRPRORVDQWHULRUHV DORVTXHSRGUtDDJUHJDUVH los reportes de un caso o serie de casos, los clásicos: ©$SURSyVLWRGHXQFDVRGH«ªTXHPiVDOOiGHVXYDORU anecdótico pueden dirigir la mirada hacia algún proEOHPD HVSHFt¿FR ORV LQYHVWLJDGRUHV SXHGHQ DFRPHWHU
un estudio de casos y controles para tratar de despistar FDXVD FRQWULEX\HQWH ±VX YHUGDGHUR \ ~OWLPR ¿Q± TXH SURYHHUiPHGLGDVGHIXHU]DHWLROyJLFD±DXQTXHGHYXHOta, sin demostrar causalidad, por ejemplo, la asociación REVHUYDGDHQWUHFRQVXPRGHEHELGDVGLHWpWLFDV\REHVLdad, ¿se debe a que estas engordan o a que los obesos ODVFRQVXPHQ"ODÀHFKDWHPSRUDOHVLQGHWHUPLQDEOH± Si las medidas de asociación sugieren una causa plausible, el paso siguiente sería encarar un estudio de FRKRUWHVFRQORVTXHVtPXFKDVYHFHVSXHGHGHWHUPLnarse si la causa precede al efecto, uno de los rasgos LQHOXGLEOHVGHFDXVDOLGDG)LQDOPHQWHHQODVHFXHQFLD ideal, el último paso será un ensayo clínico randomizaGRTXHDGHPiVGHDFRWDUODLQWHUYHQFLyQGHOD]DUGHWHUPLQDUi TXH OD PRGL¿FDFLyQ GH OD FDXVD PRGL¿FD OD aparición del efecto. Dice Sackett que un arte médico básico a desarrollar es formular preguntas bien estructuradas; las mismas
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
Consideraciones epistemológicas sobre medidas absolutas y relativas
Incidencia (por 1000)
R exp - R no exp / R exp = RA porcentual
RA (Exp) RA = RA + - RA - / RA +
Expuestos
No Expuestos
Exceso de Riesgo Absoluto (de tasa de incidencia) debido a una exposición dada
Figura 18.4: Riesgo atribuible o exceso de riesgo
VH UH¿HUHQ DO FRQRFLPLHQWR JHQHUDO VREUH XQ WUDVWRUQR \SRVHHXQDUDt] TXLpQTXpFXiQGRFyPR\SRUTXp \ la referencia a un trastorno o un aspecto del mismo. Las preguntas de primera línea poseen los siguientes comSRQHQWHVHVHQFLDOHVH[SUHVDGRVHQODUHJODQHPRWpFQLFD 3,&2 SDFLHQWHRSUREOHPDLQWHUYHQFLyQFRPSDUDFLyQ GHODLQWHUYHQFLyQ VLSURFHGH \HYROXFLyQFOtQLFD 6DFNHWW (QJHQHUDOSDUDDFRPHWHUSUREOHPDVUHODFLRQDGRVDSURQyVWLFR\WUDWDPLHQWRVHSUH¿HUHQSRUVHU PiV DGHFXDGRV HVWXGLRV FRPR ODV UHYLVLRQHV VLVWHPiticas o estudios de cohortes, para problemas relacionaGRVDHWLRORJtD\GDxRDGHPiVVHDJUHJDQORVHVWXGLRV de casos y controles para los que son particularmente DSWRV\PX\HVSHFLDOPHQWHVLORVGDxRVVRQHYHQWRVR enfermedades raros.
(OFRQFHSWRGHULHVJR\ODVYDULDEOHV\PHGLGDVDVRFLDdas son seminales en Salud Pública, APS y EpidemioORJtD \ HQ 0%( ±0HGLFLQD %DVDGD HQ OD (YLGHQFLD \DTXHODPD\RUSDUWHGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLRlógicas implica el estudio de la relación entre un tipo de acontecimiento o característica y otro. El riesgo es la proporción de personas en una población inicialmente OLEUHGHHQIHUPHGDGTXHODGHVDUUROODUiHQXQLQWHUYDOR GHWLHPSRHVSHFL¿FDGR(QODELEOLRJUDItDHSLGHPLROygica se utilizan como riesgo de incidencia y tasa de incidencia. Al igual que cualquier proporción, el riesgo no tiene unidades. (OULHVJRUHODWLYR 55 HVXQDPHGLGDGHODfuerza etiológica, o de la asociación entre el factor de riesgo y ODDSDULFLyQGHODHQIHUPHGDG8Q55GHLQGLFDTXHQR H[LVWHGLIHUHQFLDHQWUHSUHVHQWDUHO)5RQR RHQWUHHVWDU VRPHWLGRDODLQWHUYHQFLyQRGURJDRQR 8QYDORUPD\RUDLQGLFDXQDUHODFLyQRDVRFLDFLyQSRVLWLYDHQWUH )5HLQWHUYHQFLyQ GLFHFXiQPD\RUHVODSUREDELOLGDG HQHOJUXSRH[SXHVWRFRQWUDHOQRH[SXHVWR \GHODPLVma manera una relación menor de 1 indica una asociaFLyQLQYHUVDRQHJDWLYDXQHIHFWRSURWHFWRURIDFWRUGH no riesgo podríamos decir. (O25 odds ratio HVVLPLODUSHURVHDSOLFDDHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRV/DFRQFHSWXDOL]DFLyQGHO25LQGLFD que así como el riesgo es una medida de probabilidad FX\RQXPHUDGRUHVODFDQWLGDGGHYHFHVTXHXQVXFHVR RFXUUH\VXGHQRPLQDGRUODFDQWLGDGGHYHFHVTXHSXGR haber ocurrido, el odds indica en su numerador la canWLGDGGHYHFHVHQTXHRFXUUHXQVXFHVRGLYLGLGRODFDQWLGDGGHYHFHVTXHQRRFXUUH3RUHMHPSORHQXQPD]R GHQDLSHVHO55VHUtDSDUDFXDOTXLHUFDUWD
NUNCA FUMÓ (TASA 1)
FUMADOR IMPORTANTE (T2)
RAZÓN DE TASAS RR (2/1)
DIFERENCIA DE TASAS RA (2-1)
FRACC EN EXCESO O RA % (2-1/2 X 100)
Todos
305
365
2,2
351
54%
Pulmón
14
209
14,9
195
93%
Esófago
4
30
7,5
26
87%
EPOC
107
313
2,9
206
66%
Enfermedad vascular
1037
1646
1,6
606
37%
Todas las causas
1706
3038
1,8
1332
44%
CAUSA MUERTE
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Cáncer
Tabla 18.2: Fuente: Doll et al. 1994a. Mortalidad y hábito de fumar (tasas ajustadas por edad por 100 000 personas/año. Tomado y modificado de Santos Silva. Epidemiología del Cáncer. Principios y Métodos. OPS, 1999)
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
\HO25 'HPRGRTXHodds y probabiOLGDGVRQOLJHUDPHQWHGLIHUHQWHVSHURFXDQGRHOHYHQWR VXFHVRRHQIHUPHGDG HVWXGLDGRHVGHUDUDRFXUUHQFLD el oddsHVXQDEXHQDDSUR[LPDFLyQDODSUREDELOLGDG Más sencillamente el odds HV XQ Q~PHUR TXH H[SUHVD FXDQWDV YHFHV PDV SUREDEOH HV TXH VH SURGX]FD el hecho en cuestión frente a que no se produzca. Por HMHPSORVLGHORVSDFLHQWHVLQWHUQDGRVHQXQD87, VREUHYLYHQVHGLFHTXHHOoddsGHVXSHUYLYHQFLDGHXQ SDFLHQWHFXDOTXLHUDHVGH $XQHQODYLGD cotidiana pueden calcularse los odds que tiene, por HMHPSORXQHTXLSRGHOD1%$GHYHQFHUDRWUR DVtVH diría que, «los Lakers tienen un oddsGHGHYHQFHUD ORV3LVWRQVHQODOLJDª La información sobre RR no proporciona una descripFLyQFRPSOHWDGHODDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\HOULHVJR(OH[FHVRGHULHVJR WDPELpQOODPDGRULHVJRDWULEXLEOH \HVSHFLDOPHQWHHQ0%(ULHVJRDEVROXWR HVXQDPHGLGD DEVROXWDGHOHIHFWRGHODH[SRVLFLyQ,QGLFDFXiQWRVFDVRV SXHGHQVHUDWULEXLEOHVDXQDH[SRVLFLyQGHWHUPLQDGDVXSRQLHQGRTXHH[SRVLFLyQ\HQIHUPHGDGWHQJDQXQDUHODción causal, y es especialmente útil para medir el impacto GHODHOLPLQDFLyQRLQWURGXFFLyQGHXQ)5 $VtHO55PLGHODIXHU]DGHODDVRFLDFLyQ\HOH[ceso de riesgo, el impacto de la asociación en términos GHVDOXGS~EOLFD\HQHVWHVHQWLGRHV~WLOH[SUHVDUHVWH H[FHVRGHULHVJRFRQUHODFLyQDOULHVJRRWDVDHQHOJUXSR H[SXHVWRORTXHVHOODPDIUDFFLyQHQH[FHVRRSRUFHQWDMHGHH[FHVRGHULHVJRRSRUFHQWDMHGHULHVJRDWULEXLEOH TXHUHSUHVHQWDODSURSRUFLyQGHFDVRVHQWUHORVH[SXHVWRV TXH SXHGHQ DWULEXLUVH D OD H[SRVLFLyQ DVXPLHQGR FDXVDOLGDG )LJXUD ([SUHVDGR GH RWUD IRUPD UHSUHVHQWD OD SURSRUFLyQ GHFDVRVHQWUHORVH[SXHVWRVTXHSXGRKDEHUVHHYLWDGR RSUHYHQLGRVLQXQFDKXELHVHQHVWDGRH[SXHVWRVDO)5 Por ejemplo, en el clásico trabajo de Doll sobre cáncer GHSXOPyQVHYHTXHODIUDFFLyQHQH[FHVRHQWUHKiELWR GHIXPDU\FiQFHUHVSDUDFXDOTXLHUWLSRGHFiQFHU \ SDUD FiQFHU GH SXOPyQ \ SDUD PRUWDOLGDG SRU WRGDVODVFDXVDVGHHVWRHVFRPRGHFLUTXHXQ GHODVPXHUWHVVHKXELHVHQHYLWDGRGHQRKDEHUVHIXPDGR 7DEOD
Utilidades y limitaciones de las diferentes formas de medir Solía presentarse en la literatura especializada al RR y la 555 UHGXFFLyQGHOULHVJRUHODWLYRTXHVHFDOFXODFRPR 55 FRPRODVPHGLGDVIXQGDPHQWDOHVGHOHIHFWRGHO tratamiento; brindaban información sobre el incremento GHO ULHVJR HQ HO FDVR GH XQ )5 R HO EHQH¿FLR HQ HO FDVRGHXQWUDWDPLHQWR VyORHQWpUPLQRVFRPSDUDWLYRV entre uno y otro grupo en estudio. No obstante una gran
GHVYHQWDMD GHO 555 HV QR UHÀHMDU HO ULHVJR EDVDO GHO HYHQWR VLQODWHUDSLD \SRUORWDQWRPDJQL¿FDUHOHIHFWR GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ SDUWLFXODU FXDQGR OD LQFLGHQFLD GHOHSLVRGLRHVEDMD SRUHMHPSORXQ555GHSXHGHREVHUYDUVHFRQWDVDVDEVROXWDVGHULHVJRGH RLQFOXVRHQFDPELRRWUDPHGLGDFRQRFLGDFRPR 55$ UHGXFFLyQ GHO ULHVJR DEVROXWR GLIHUHQFLD FODUDmente entre estas situaciones. Como ejemplo piénsese HQORVGDWRVGHOHQVD\R9$+,7 JHP¿EUR]LOYVSODFHER ±(&5GHSUHYHQFLyQVHFXQGDULDDDxRVGHVHJXLPLHQWRFRQSXQWR¿QDOSULPDULR,$0QRIDWDORPXHUWHSRU HQIHUPHGDGFRURQDULD± HMHPSORPHQFLRQDGRSRU7DMHU \'RYDOHQVXPDJQt¿FROLEUR (YLGHQFLDVHQ&DUGLRORgía*(',&\VXFHVLYRV $QWHWDVDVGHHYHQWRVHQWUHYHFHVPiV\YHFHV menos, el RR y la RRR permanecen en el mismo orGHQ GH PDJQLWXG \ UHVSHFWLYDPHQWH HQ WDQWR la RRA YpDVHPiVDGHODQWH SDVDGHDHQHO FDVRGHFXDGUXSOLFDUVHORVHYHQWRVDHQHOFDVR GH PLQLPL]DUVH YHFHV LQGLFDQGR TXH HO YHUGDGHUR impacto está relacionado con la carga absoluta de enfermedad, siendo aquél mayor cuanto mayor es esta. La PHGLGDFRQRFLGDFRPR55$ UHGXFFLyQGHOULHVJRDEVROXWR GLIHUHQFLDFODUDPHQWHHQWUHHVWDVVLWXDFLRQHVGH GLVWLQWDSUREDELOLGDGGHHQIHUPDU/D55$ VHXVDWDPELpQHO$5$DXPHQWRGHOULHVJRDEVROXWR HVODGLIHUHQcia aritmética entre la población control y la población FRQHOHYHQWRH[SHULPHQWDO\HVSRUWDQWRXQDGLIHUHQFLD y no un cociente de tasas. Sin embargo, la RRA es difícil de recordar y manejar incluso, sobre todo si es menor de 1 y por lo tanto VH SUH¿HUH XVDU VX LQYHUVD 55 TXH VH OODPD 117 Q~PHURQHFHVDULRDWUDWDU \QRVGLFHFXiQWRVHQIHUPRV HVPHQHVWHUWUDWDUSDUDSRGHUSUHYHQLUXQPDOUHVXOWDGR DGLFLRQDO'HIRUPDDQiORJDVHSXHGHQGH¿QLUORVHIHFWRVGHODWHUDSLDFRQHOOODPDGR11' Q~PHURQHFHVDULR DGDxDU HLQGLFDFDGDFXiQWRVWUDWDPLHQWRVHVGDEOHHVSHUDUXQHIHFWRDGYHUVR Según Sackett, el NNT y el NND proporcionan una buena medida del esfuerzo que nosotros y nuestros paFLHQWHVWHQHPRVTXHHPSOHDUSDUDSUHYHQLU\FDXVDUXQ UHVXOWDGRSHRU\HVDWUDFWLYRFRPRtQGLFHHVIXHU]RUHsultado o DQiOLVLV GH FRVWRHIHFWLYLGDG GH ORV PpGLFRV pobres. Estos conceptos, que en general no se reportan esSHFt¿FDPHQWHHQODOLWHUDWXUDSURYHHQLQIRUPDFLyQFODYHSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRHQODSREODFLyQ\QRVyOROD FRPSDUDFLyQ HQWUH GRV HVWUDWHJLDV y JUXSRV FRQ GLIHUHQWHH[SRVLFLyQDXQ)5GHWHUPLQDGR3RUHMHPSOR VL HO ULHVJR UHODWLYR YLQFXODGR FRQ OD SUHVHQFLD GH XQ IDFWRU )5 HV GH HVWR PHUDPHQWH VLJQL¿FD TXH OD probabilidad de que aparezca la enfermedad en el/los
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
JUXSRVHVWXGLDGRVHVYHFHVPiVDOWDTXHHQDOJXLHQ que no tiene el factor. Pero debe tenerse en cuenta que HOLQGLYLGXRFRQHO)5\FRQXQ55LQFUHPHQWDGRD~Q puede tener probabilidades muy remotas de adquirir la enfermedad, en especial si esta es rara. Por ejemplo, las PXMHUHV TXH KDQ XVDGR DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV GXUDQWH XQSHULRGRSURORQJDGRWLHQHQULHVJRUHODWLYRDXPHQWDdo alto de adenoma de células hepáticas. Sin embargo, ODLQFLGHQFLDGHHVWDHQIHUPHGDGHVWDQSHTXHxDTXHHO ULHVJR DXPHQWDGR TXH FRUUHQ ODV XVXDULDV HV LQVLJQL¿FDQWH HQ FRPSDUDFLyQ FRQ ORV EHQH¿FLRV REWHQLGRV R bien supóngase que el RR de desarrollar cáncer entre WUDEDMDGRUHV H[SXHVWRV DO PHWLOEHQFHQR HV FRQ UHVSHFWRDORVFRQWUROHVSHURHOULHVJRDWULEXLEOHHV lo que indica su LQVLJQL¿FDQFLDFRPR)5SDUDHVWHWLSR HVSHFt¿FRGHWXPRU HMHPSOR¿FWLFLR 3RVHHLPSRUWDQcia especial tener este punto en mente cuando el riesgo UHODWLYRVHKDGHWHUPLQDGRDSDUWLUGHXQHVWXGLRUHWURVSHFWLYR \D TXH GLFKR GLVHxR QR SURSRUFLRQD WDVDV GH LQFLGHQFLDSDUDORVJUXSRVH[SXHVWR\QRH[SXHVWR$Vt HOHVWLPDGRGHULHVJRUHODWLYRSDUDORVH[SXHVWRVHVPHramente un múltiplo de una tasa de incidencia desconocidaHQWUHORVQRH[SXHVWRV En efecto, en el caso de estudios de casos y controOHVHOLQYHVWLJDGRUSXHGHHVFRJHUDYROXQWDGHOQ~PHUR WRWDOGHSDFLHQWHV \GHFRQWUROHV HQFDGDJUXSR\SRU HOORHOQ~PHUR¿QDOGHFDGDFROXPQDVHSXHGHPRGL¿FDU VHJ~QVHGHVHH\QRUHÀHMDQHFHVDULDPHQWHODIUHFXHQFLD natural de la enfermedad. (OULHVJRUHODWLYRWDPELpQPLGHODIRUWDOH]DGHXQD DVRFLDFLyQHQWUHXQIDFWRUFLHUWR\HOUHVXOWDGR¿QDOGH HVWH PRGR HO ULHVJR UHODWLYR RULHQWD KDFLD FDXVDFLyQ SHUR VyOR RULHQWD VDOYR TXH FRPR GHFtD 'ROO IXHVH WDQ DOWR TXH SRU Vt PLVPR ©HV VX¿FLHQWH SDUD LQGLFDU FDXVDOLGDGª \ HV ~WLO SDUD LQYHVWLJDU HO RULJHQ GH HQfermedad en tanto el riesgo atribuible mide la parte del ULHVJR DEVROXWR LQFLGHQFLD TXH SXHGH DWULEXLUVH D XQ IDFWRU SDUWLFXODU HV GHFLU WDEDTXLVPR HQ HO FDVR GHO HVWXGLRGH'ROODQWHVPHQFLRQDGR \VHFDOFXODDOWRPDU ODWDVDGHLQFLGHQFLDGHOJUXSRTXHWLHQHHOIDFWRU IXPDGRUHV UHVWDQGRODWDVDSDUDHOJUXSRVLQHOIDFWRU QR IXPDGRUHV (OH[FHVRVXIULGRSRUORVIXPDGRUHVHVHO ULHVJRDWULEXLEOHGHELGRDWDEDTXLVPR&RPRVHGH¿QLy HOULHVJRDWULEXLEOHLQGLFDHOH[FHVRGHHQIHUPHGDGTXH se debe a un factor en el subgrupo de la población que HVWiH[SXHVWRDO)5 ¿Cómo deben ser los RR y los OR antes de tomar PHGLGDVFRQFUHWDV"/RV25\55VXSHULRUHVDXQRLQGLFDQFRPRKHPRVGLFKRTXHH[LVWHXQPD\RUULHVJR GHUHVXOWDGRVDGYHUVRVDVRFLDGRVFRQODH[SRVLFLyQ'Hbido a que los estudios de cohortes y sobre todo los de FDVRV\FRQWUROHVVRQVXVFHSWLEOHVDYDULHGDGGHVHVJRV deberíamos asegurarnos de que el OR es mayor del que
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SRGUtDUHVXOWDUH[FOXVLYDPHQWHGHOVHVJR(QHVWHVHQWLGRQRSRGUtDKDEODUVHGHXQUHVXOWDGRVXJHVWLYRDPHQRV TXHHO25VHDPD\RUGHSDUDHYHQWRVDGYHUVRVPHQRUHV&RPRH[LVWHPHQRVVHVJRSRWHQFLDOHQORVHVWXGLRV GHFRKRUWHVVHSRGUtDFRQVLGHUDUXQ55GHFRPRFRQYLQFHQWH5HFXpUGHVHORGLFKRSRU'ROO\PHQFLRQDGR ut supra ©\R PLVPR KH GLFKR TXH XQ H[FHVR GH YHFHV 25 HVcasiVX¿FLHQWHSDUDLQGLFDUFDXVDlidad...». $GHPiVGHOYDORUDEVROXWRGHO55RGHO25GHEHUtD HVWDEOHFHUVH VX SUHFLVLyQ LQWHUSUHWDQGR VXV LQWHUYDORV GH FRQ¿DQ]D 5HFRUGHPRV DTXt VROR TXH HO LQWHUYDOR GH FRQ¿DQ]D QRWDGR ,& QRV GD XQD PHGLGD GH OD SUHFLVLyQ R LQFHUWLGXPEUH GH ORV UHVXOWDGRV GH XQ estudio para hacer inferencias sobre la población geneUDOHVGHFLUSDUDH[WUDSRODU6XFUHGLELOLGDGHVPi[LPD FXDQGRORV,& SHUPDQHFHQGHQWURGHOPLVPRODGR GHODXQLGDG\DTXHVLODDWUDYLHVDQHVWiQH[SUHVDQGR la hipótesis de nulidad: esto es, el tratamiento puede ser EHQH¿FLRVRWDQWRFRPRQRVHUOR(VGHFLUHO25±RHO 55±HVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYRVLVXYDORUVHDOHMD de 1 o no lo incluye. 6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQ VHOOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDOHQHOFDPSR GH OD LQYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG \ GHSROtWLFDVVDQLWDULDVVHUtDPXFKDVYHFHVGHVHDEOHXQD mayor comunión entre el mundo académico y el mundo más real de las decisiones y la acción. La primera pregunta que suele plantearse una coPLVLyQ GH SHGLGR GH DSR\R HFRQyPLFR D OD LQYHVWLJDFLyQ VXHOH VHU VL ODV KLSyWHVLV HVWiQ HVSHFL¿FDGDV FRQ FODULGDG\VLODLQYHVWLJDFLyQVHUiFDSD]GHGHPRVWUDU si la hipótesis es falsa, esperándose resultados estadísWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYRV R QR LQ¿ULpQGRVH GH HVWR VL ODLQWHUYHQFLyQVHUiRQRHIHFWLYD/DPHGLGDGHHVWRV efectos suele estimarse sólo en términos del riesgo reODWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWiDOHMDGRGHOPXQGRGHOD política sanitaria. El RR no es lo que necesita quien toma decisiones TXHDWDxHQDLQWHUYHQFLRQHVPDVLYDV\DTXHGREODUXQ ULHVJR WULYLDO VLJXH VLHQGR WULYLDO SHUR GREODU XQ ULHVJRIUHFXHQWHHVDODUPDQWH$VtSXHGHGHFLUVHSDUD¿MDU LGHDVTXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJDGRUHV necesitando el territorio de las decisiones sanitarias medidas absolutas. Igualmente, al considerar los efectos de una interYHQFLyQSRFRVHJDQDUtDUHGXFLHQGRXQXQULHVJR raro mientras que una reducción análoga de una enfermedad frecuente sería un importante logro. En lenguaje coloquial, al tomar decisiones, lo que tenemos que saber no es simplemente si hay un efecto sino PiVELHQFXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQt¿co concepto de Pinealut, el RR nos dice VREUHTXp inter-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
YHQLUSHURHO5$si vale la penaLQWHUYHQLU6yORTXHD YHFHVHQHOPXQGRUHDODXQFDOFXODUODPDJQLWXGDEVROXWD con cierto grado de precisión requeriría estudios muy amSOLRV PiVGHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV 5RVH comenta un estudio realizado por su grupo sobre mortaliGDGHQWUHHPSOHDGRVGHOVHFWRUQXFOHDUHQHO5HLQR8QLGR HQ HQHOTXHVHPLGLHURQORVHIHFWRVGHGRVLVEDMDV GHUDGLDFLyQVLJXLHQGRODPRUWDOLGDGGHFDVLWUDEDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRGRPHGLRGHDxRV$SHVDU GHOHQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDO¿QORV,& IXHURQ amplios, de modo que no pudo asesorarse a la Comisión Internacional sobre Protección Radiológica si se habían ¿MDGR OtPLWHV R ELHQ GHPDVLDGR DOWRV R SRU RWUD SDUWH £XQDVYHFHVPiVEDMRV<WpQJDVHHQFXHQWDTXHHVWD HV XQD H[SRVLFLyQ UHODWLYDPHQWH HOHYDGD /XELQ \ *DOO FXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQHQWUHH[SRVLFLyQQDWXUDODOUDGyQHUDOLQHDORFXUYLOtQHD\FDOFXODUHO WDPDxRPXHVWUDOQHFHVDULRSDUDHIHFWXDUHOHVWXGLRFRQFOX\HURQTXH£QHFHVLWDUtDQXQRVFDVRVGHFiQFHU GHSXOPyQ \TXL]iHOFXiGUXSOHRPiVGHSDFLHQWHVVL KXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGHFRKRUWHV (VWR LOXVWUD HO GUDPiWLFRKHFKR GH TXH D YHFHV ODV preguntas críticamente importantes no tienen ni tendrán UHVSXHVWDHQXQIXWXURSUy[LPRSRUORTXHHVQHFHVDULD cierta capacidad de tolerar la incertidumbre.
Medicina Basada en la Evidencia y Evidencias en APS Según es sabido y hemos comentado con detalle en otras obras YpDQVHSRUHMHPSOR Lemus JD, Aragües y Oroz V y otros. $XGLWRUtD0pGLFD\3URIHVLRQDO,QWHJUDO, RoVDULR &RUSXV R /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9 ©6HPLQDULR7DOOHUDDxRVGH$OPD$WDª236(638%$)0('8%$ R/HPXV-'$UDJHV\2UR]9 y otros. (SLGHPLRORJtD\6DOXG&RPXQLWDULD. Rosario: &RUSXV ) 'DYLG 6DFNHWW SDGUH FRQFHSWXDO GH OD 0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD 0%( GHFtDTXHHVWD HVWUDWHJLDEXVFDODLQWHJUDFLyQGHODPHMRUHYLGHQFLDGH ODLQYHVWLJDFLyQFRQODH[SHULHQFLDFOtQLFD\DVLPLVPR ORVYDORUHVGHOSDFLHQWH 6DFNHWW 3RUPHMRUHVHYLGHQFLDVGHODLQYHVWLJDFLyQGHEHHQWHQGHUVH OD LQYHVWLJDFLyQ UHOHYDQWH IXQGDPHQWDOPHQWH HQLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDFHQWUDGDHQHOSDFLHQWHORTXH LQFOX\H DQiOLVLV VREUH H[DFWLWXG GH SUXHEDV GLDJQyVWLFDV PDUFDGRUHV SURQyVWLFRV \ H¿FDFLD \ VHJXULGDG GH ODVSDXWDVWHUDSpXWLFDVSUHYHQWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ 3RU VX SDUWH H[SHULHQFLD FOtQLFD KDFH UHIHUHQFLD D OD capacidad de los médicos de utilizar las habilidades y H[SHULHQFLDGHOSDVDGRHQHOFRQWH[WRDFWXDOHVSHFt¿FR del paciente, considerando especialmente los riesgos y EHQH¿FLRVSUREDEOHVGHODVLQWHUYHQFLRQHV3RU¿QSRU
YDORUHV GHO SDFLHQWH KD GH HQWHQGHUVH TXH VXV SUHIHUHQFLDV\SUHRFXSDFLRQHVRFXSDQXQOXJDUSULYLOHJLDGR en el marco de las decisiones clínicas que le competen como objeto último del accionar médico asistencial. &RQODSURSXHVWDGH0%(QRVHTXHUUtDVLJQL¿FDU TXH H[LVWD XQD PHGLFLQD no basada HQ OD HYLGHQFLD FRPR VXHOH DGXFLUVH FRQ VXVSLFDFLD \D TXH HV REYLR que los médicos siempre nos hemos apoyado en algo para ejercer nuestra práctica, sino que se entiende que el acento está puesto en el riguroso análisis metodolóJLFRGHODLQYHVWLJDFLyQFRQHOREMHWLYRGHUHGXFLUOD LQFHUWLGXPEUHH[SOLFDUYDULDFLRQHVHQODSUiFWLFDPpGLFD DSDUHQWHPHQWH DUELWUDULDV \ PHMRUDU OD HIHFWLYLGDG\H¿FLHQFLDWDQWRGHODSUiFWLFDFOtQLFDLQGLYLGXDO como del sistema sanitario in toto 0HQHLX 2UW~Q 3HLUy El manojo de estrategias instrumentales de la MBE se SUHVHQWDHQORPDQL¿HVWRGHGLIHUHQWHPDQHUDELHQFRPR ODUHYLVLyQ\GLIXVLyQGHHQVD\RVFOtQLFRVVHJXUDPHQWH VXFDPSRGHDSOLFDFLyQPiVDPSOLR\IUXFWtIHUR %RQ¿OO RFRPRODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLRVGHVDOXG 3HLUy60HQHX RFRPRDSR\RDODQiOLVLVGHGHFLVLRQHV (GG\' ODHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDV -RYHOO $1DYDUUR5XELR0 HLQFOXVRFRPRUHYLVLyQGH SROtWLFDVGHFDOLGDGWRWDO 5RPHR-05XL]3 Si bien las ideas centrales de la MBE han estado SUHVHQWHV GHVGH KDFH PXFKR SRU HMHPSOR IXHURQ \D SUH¿JXUDGDVSRU/RXLVHQ3DUtVHQ KDQFULVWDOL]DGRKDFHUHODWLYDPHQWHSRFRWLHPSRGHELGRDDOJXQRV IDFWRUHVHQWUHORVTXHGHVWDFDQ ODQHFHVLGDGGLDULDGH información sobre aspectos de diagnóstico, pronóstico, SUHYHQFLyQ\WHUDSpXWLFD ODIDOWDGHDGHFXDFLyQDODV IXHQWHVFOiVLFDVGHLQIRUPDFLyQSRUDQWLFXDGDV WH[WRV FOiVLFRV HUUyQHDVFRQPiVIUHFXHQFLDGHORTXHFDEUtD HVSHUDU YR] GH ORV H[SHUWRV R GHPDVLDGR YROXPLQRVDVFRPRSDUDSRGHUPDQHMDUVHFRQIDFLOLGDG UHYLVWDV PpGLFDV ODFUHFLHQWHGLVSDULGDGHQWUHODVKDELOLGDGHVGLDJQyVWLFDVTXHDXPHQWDQFRQODH[SHULHQFLD\ORV FRQRFLPLHQWRV DFWXDOL]DGRV TXH GHFOLQDQ \ OD IUHcuente incapacidad del médico práctico, que trabaja a jornada completa, de dedicar más que algunos minutos semanales a la actualización. Si bien hasta hace poco estos problemas parecían LQVXSHUDEOHV VREUHWRGRSRUODUHVWULFFLyQGHWLHPSRD OD TXH HVWDPRV WRGRV VRPHWLGRV DOJXQRV DYDQFHV UHcientes han actuado a modo de antídoto: /DFUHDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHE~VTXHGDGHHYLGHQFLD /D FUHDFLyQ GH UHYLVLRQHV VLVWHPiWLFDV VREUH ORV HIHFWRVGHODDVLVWHQFLD SRUHMHPSOROD)XQGDFLyQ &RFKUDQH\OD&RODERUDFLyQ&RFKUDQH /DFUHDFLyQGHUHYLVWDVEDVDGDVHQODHYLGHQFLD /DFUHDFLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQTXHSHUPLten resultados instantáneos
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
/D FUHDFLyQ GH HVWUDWHJLDV GH DSUHQGL]DMH GH SRU YLGD (QHVWHFRQWH[WRVHFRQVLGHUDTXHODJHVWLyQGHOD información es esencial, a tal punto que la naturaleza de los cambios a esperar en este siglo en el ámbito de la salud estará determinada por la gestión de la información \HOFRQRFLPLHQWR -RYHOO Las tecnologías de la información y comunicación VXSRQGUiQ OD LQWURGXFFLyQ GH LQQRYDFLRQHV HQ OD SURYLVLyQ GH VHUYLFLRV VDQLWDULRV LQFOX\HQGR UHQRYDGRV modelos de relación o de agencia y la transformación en una organización sanitaria más orientada a las necesidades de los ciudadanos. La práctica de la MBE incluye cinco pasos reconocidos: &RQYHUWLUODQHFHVLGDGGHLQIRUPDFLyQVREUHFXDOTXLHU iUHD WHPiWLFD SUHYHQFLyQ GLDJQyVWLFR SURQyVWLFRWHUDSLDHWF HQXQDSUHJXQWDFRQXQDUHVSXHVWD XQD SUHJXQWD FRQWHVWDEOH DO GHFLU GH 6DFNHWW 5DVWUHDUODVPHMRUHVHYLGHQFLDVSDUDFRQWHVWDUHVDV preguntas (YDOXDUHQIRUPDFUtWLFDODYDOLGH]GHODHYLGHQFLD YDOLGH] FRPR DSUR[LPDFLyQ D OD YHUGDG LPSDFWR WDPDxR GHO HIHFWR \ DSOLFDELOLGDG XWLOLGDG HQ QXHVWUDSUiFWLFDFRWLGLDQD ,QWHJUDUODYDORUDFLyQFUtWLFDFRQQXHVWUDHVSHFLDOLzación clínica (YDOXDUQXHVWUDHIHFWLYLGDG\H¿FDFLDSDUDUHDOL]DU los pasos 1 a 4 Aunque no sea un uso, o aplicación, reconocido de OD0%(VHGHVWDFDXQDXWLOLGDGSRUODQHJDWLYD DOLGHQWL¿FDUFXHVWLRQHVVREUHODVTXHQRKD\HYLGHQFLDVIHKDcientes, genera una agenda de investigación sanitaria aplicada. +DVWDDTXtODVOXFHVGHHVWHPRYLPLHQWRFRQFHSWXDO TXH LUUXPSLy LQFRQWHQLEOH HQ OD GpFDGD GH ORV HQ HO campo sanitario. Merecen comentarse también los conos de sombra que representan casi una caída desde el estado de gracia, cuasi religioso, en particular porque muchas GHHOODVSURYLHQHQGHOPLVPtVLPRVXPRVDFHUGRWH'DYLG 6DFNHWW([LVWLyHQSULQFLSLRXQJUDQHVIXHU]RSRUSRVLcionar a la MBE como una imagen de marca, obtener ¿QDQFLDFLyQ HVWDWDO FRQIRUPDUVH \ FRQ¿UPDUVH HQ XQD posición de indiscutible autoridad técnica, especialmente GHQWURGHODDGPLQLVWUDFLyQGHO1+6 6HUYLFLR1DFLRQDO GH 6DOXG LQJOpV \ HO %0- %ULWLVK 0HGLFDO -RXUQDO SURPRYLpQGRODDGHPiVFRPRXQDDFWLYLGDGPiVTXHOXFUDWLYD TXHORHV TXHJHQHUDEDDUWtFXORVOLEURVFXUVRV conferencias y congresos, etc. Inicialmente la MBE surJLyFRPRXQDDSUR[LPDFLyQDODHGXFDFLyQPpGLFDFRQWLQXDGDEDMRHOQRPEUHGH(SLGHPLRORJtDFOtQLFD (& TXH
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enfatizaba el potencial de la información epidemiológica SDUDJXLDUODSUiFWLFDFOtQLFD GHSDVRHOQRPEUHGHXQ OLEURH[FHOHQWHGH6DFNHWFX\RWtWXORHQFLHUUDHQVtPLVPRXQDFRQWUDGLFFLyQ (Q OD(&FDPELDD0%( DXWRSURFODPiQGRVHUDFLRQDOREMHWLYD\DOWUXLVWD\GHMDQGROHHUHQWUHOtQHDVTXHRWUDDSUR[LPDFLyQVHUtDLUUDFLRnal y opuestaDODHYLGHQFLD/D0%(VHKDGHVFULWRFRQ IUHFXHQFLD FRPR XQD YHUGDGHUD UXSWXUD SDUDGLJPiWLFD /RVDSyVWROHVGHOD0%(H[FHGLHURQHQVHJXLGDHOQLYHO SXUDPHQWHPpGLFRLQFRUSRUDQGRHQWUHVXV¿ODVDHFRQRmistas de la salud, bioestadistas, administradores, etc., en suma, las huestes de los llamados infostat. En particular IXHPX\FULWLFDGRVXPDWULPRQLRGHFRQYHQLHQFLDFRQHO NHS, al que se llamó socarronamente servicio de salud basado en la evidencia. En síntesis, las críticas a la MBE surgen básicamenWHSRUODHOHYDFLyQGHFLHUWRVSULQFLSLRVPHWRGROyJLFRV JUDQGHV(&5\PHWDQiOLVLV DOHVWDGRGHgold standard, FULWHULRFRQWUDHOTXHWRGDRWUDHYLGHQFLDGHEHVHUMX]JDGD\FRPSDUDGDUHOHJDQGRDORVSHOGDxRVPiVEDMRVD factores implícitos o LQFXDQWL¿FDEOHV –pero no por eso quizás menos reales o incluso decisivos–, como el juicio FOtQLFRODH[SHULHQFLDHWF Tal énfasis puesto en las grandes bases de datos para JXLDUODPHMRUHYLGHQFLDGHVFHQWUD\UHGH¿QHHOUROGH la expertise clínica que ha pasado a estar en manos de revisores sistemáticosVDOLGRVGHODV¿ODVGHORVinfostat. En tanto se supone que los médicos poseen un espíritu de cuerpo y pueden ser notablemente poco doblegables, los infostat suelen ser fácilmente doblegados y controODGRV(QGH¿QLWLYDORVDGPLQLVWUDGRUHV\VXVWHFQyFUDWDVHVWDGtVWLFRVDGTXLHUHQLQÀXHQFLDVREUHPLOORQHVGH actos clínicos sin responsabilidad sobre sus consecuencias. En pocas palabras, la MBE habría representado la WUDQVLFLyQ SDUDGLJPiWLFD HQ HO VHQWLGR NXKQLDQR RULJLQDGD HQ LPSHUDWLYRV HFRQyPLFRV \ GRJPiWLFRV SRU VREUH XQD PHGLFLQD EDVDGD HQ REVHUYDFLRQHV QR VLVtematizadas. El fundamentalismo metodológico sitúa D OD HYLGHQFLD episteme FRPR ~QLFR DUJXPHQWR WRWDO DSULRUtVWLFR LQFRPSDWLEOH FRQ RSLQLRQHV doxa TXH VRORVHYHQFRPRH[SUHVLRQHVVXEMHWLYDVHQJDxDGRUDV TXH D YHFHV VLQ HPEDUJR VRQ DFHUWDGDV IRUPDQ SDUWH GHOEDJDMHFRWLGLDQRGHOPpGLFRSUiFWLFRVRQLQWXLWLYDV H[SHULHQFLDGHVWLODGD KHXUtVWLFDV DWDMRVFRJQLWLYRV \ ~WLOHV3DUDWDOySWLFDSRVLWLYLVWDHQH[WUHPRHOFRQRFLmiento no nacería del disenso sino de estudios basados en una correcta metodología supuestamente monolítica; HQHVWHVHQWLGRODSUHJXQWDFUXFLDOVHUtDVLPHMRUHYLGHQcia es sinónimo de mejor cuidado. Las críticas a la MBE dicen justamente que no hay HYLGHQFLD DXQTXHSDUH]FDXQMXHJRGHSDODEUDV GHTXH OD0%(SURYHDPHMRUQLYHOGHFXLGDGRVVLQRTXHVLPplemente sigue su propia agenda política.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los investigadores, ¿manipularon exposición, estrategia, tratamiento?
SÍ
NO
Randomización control
Estudio observacional (no experimental)
SÍ
NO
Experimento
Cuasi experimento ¿Grupo de comparación, referencia, control?
ECR
No ECR EC no R
Antes
SÍ
NO
Estudio analítico
Estudio descriptivo
Después Dirección
Exposición desenlace en el mismo momento
¿Qué me deparará el futuro?
Exposición
¿Soy igual a los demás?
Desenlace Cohortes Caso control anidado
Cohortes restrospectivos Oswego
De corte de prevalencia
Caso control
Exposición
Desenlace
¿Por qué a mí?
Figura 18.5: Principales diseños de investigación. Sumario gráfico tomado y modificado de Lancet (explicación en el texto)
Ya hemos comentado que justamente Sackett, el Pi[LPRWHRUL]DGRUHLGHDOL]DGRUGHOD0%(VHPRVWUy tan preocupado en relación a las distorsiones que sufrieran sus ideas iniciales, que llegó a renunciar públiFDPHQWHDVXSDSHOGHDXWRULGDGHQODPDWHULD GLFLHQGR TXHQRHVFULELUtDRHQVHxDUtDPiVQDGDHQUHODFLyQDOD SUiFWLFD FOtQLFD EDVDGD HQ 0%( SURWHVWDQGR DQWH HO que consideraba un fenómeno de sacketización de los DUWtFXORVFLHQWt¿FRVHTXLYDOHQWHDXQDOLQHDPLHQWRDUWL¿FLDOGHXQDSXEOLFDFLyQDOIRUPDWR0%( sólo en pos GHLQWHUHVHVFRPHUFLDOHVFUHDQGRXQYHUGDGHURIXQGDmentalismo técnico, casi lo mismo que un fundamentaOLVPRGRJPiWLFR YpDVHSRUHMHPSORMay. «The sins of H[SHUWQHVVDQGDSURSRVDOIRUUHGHPSWLRQª%0- \WRGRORFRQWUDULRGHORTXHHOSHQVDPLHQ-
WRFLHQWt¿FRSUHWHQGHVHU±FUtWLFROHJDOLVWDSURYLVRULR\ refutable, entre otras cosas. Llega a decir en este artículo epitómico que hay más H[SHUWRVSXOXODQGRGHORTXHVHUtDVDOXGDEOH\SURSRQH FRPR~QLFDDOWHUQDWLYDGHUHGHQFLyQ GHYXHOWDODDQDORJtDFRQORUHOLJLRVR HOUHWLURGHWDOHVexpertos del ruedo. 6WUDXV 0F$OLVWHU KDQUHYLVDGRODVSXEOLcaciones críticas de la MBE y las condensan en tres puntos: * El primero estaría referido a las limitaciones impuesWDVDODSUiFWLFDFOtQLFDGHULYDGDVGHODDXVHQFLDGH HYLGHQFLD FLHQWt¿FD (Q HVWH VHQWLGR VH DUJXPHQWD TXHOD0%(VREUHHQIDWL]DHOYDORUGHORVtrials, los IDPRVRV(&5 DORVTXHGHSDVR6DFNHWWGHFODUDHQ HODUWtFXORSUHFLWDGRVHJXLUDIHUUDGR SUiFWLFDPHQWH
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
LJQRUDQGRHOYDORUGHRWURVDVSHFWRVPpGLFRVGHOD FLHQFLD RHODUWH WDPELpQUHOHYDQWHVFRPRKHPRV comentado.
8QVHJXQGRJUXSRGHFUtWLFDVVHFHQWUDUtDHQODVOLPLWDFLRQHVWUD]DGDVSRUOD0%(DOGHVHQYROYLPLHQWR de habilidades médicas ligadas a realidades concretas de recursos limitados.
(OWHUFHUJUXSRGHFUtWLFDVVHUH¿HUHDODUHGXFFLyQ por así decir, de la práctica médica casi a un libro de UHFHWDV FRQ HO SHUYHUVR DxDGLGR GH TXH VX LQWHUpV primordial sería el recorte de costos.
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ción del ideal utópico, al poder asignar el dinero ahorraGRDODPHMRUDGHODH¿FLHQFLDHQRWURQLYHOGHOVLVWHPD (VORTXH(UQHVW%ORFK GHQRPLQDEDprincipio esperanzaGH¿QLpQGRORFRPRDTXHOLPSXOVRTXH KDH[LVWLGRDORODUJRGHODKLVWRULDSDUDODFUHDFLyQGHOD XWRStDHQXQDVRFLHGDGQXHYD El pensamiento utópico es útil para la mejora de la sociedad siempre que se desarrolle de forma adecuada. Los defensores del pensamiento y de la actitud utópicos LQGLFDQTXHODXWRStDHVXQDH[SUHVLyQGHODHVSHUDQ]D
Diseños de investigación cuantitativos A pesar de todas estas críticas, creemos que la MBE es un instrumento muy útil para disminuir la incertiGXPEUH\SDUDDXPHQWDUODH¿FLHQFLDHQ$WHQFLyQ3ULPDULD3RVHHGRViUHDVFODUDPHQWHLQÀX\HQWHVVREUHHO trabajo diario: (OVHGLPHQWRGHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHVREUHXQ problema de salud real para poder tomar una decisión en base a la teoría de la probabilidad sin traspasar ciertos límites éticos, y (OHVWXGLRHFRQyPLFR FRVWRH¿FLHQFLD GHHVWDGHcisión para que sea la mejor al menor costo factible. Esto último ha pasado a formar parte del razonamiento diagnóstico-terapéutico contemporáneo. Siguiendo las ideas esbozadas y popularizadas por HO ItVLFR QRUWHDPHULFDQR 7KRPDV .KXQ SRGHPRV D¿Umar que en atención primaria la década de los ochenWDKDVLGRGRPLQDGDFLHQWt¿FDPHQWHSRUHOPHQVDMHGH $OPD$WD KDVWD TXH VXV DQRPDOtDV QHFHVLGDG GH XQD gestión razonable del presupuesto sanitario, incluso en ORV SDtVHV PiV ULFRV \ DPSOLD YDULDELOLGDG GHO HMHUFLFLRFOtQLFR KDQOOHYDGRDODDFHSWDFLyQGHOSDUDGLJPD MBE. ([LVWHQ WDPELpQ DQRPDOtDV HQ HVWD ~OWLPD FRPR KHPRV YLVWR HQ VX FUtWLFD SHUR WRGDYtD QR OD KDQ GHIHQHVWUDGRDEVROXWDPHQWHGHVXOXJDUGHSULYLOHJLR(O WpUPLQRDQRPDOtDIXHDFXxDGRSRU.XKQSDUDUHIHULUVH D XQ SUREOHPD TXH XQD WHRUtD FLHQWt¿FD HV LQFDSD] GH UHVROYHUGHVGHVXVLVWHPDGHFRQFHSWRVVXPHWRGRORJtD y su esquema paradigmático. (QXQFRQWH[WRPiVJHQHUDOVHSXHGHD¿UPDUTXHHO conocimiento médico ha transitado en el último siglo de XQSDUDGLJPDGHWHUPLQtVWLFR±SRVLWLYLVWDFDXVDOPHFDQLFLVWD± HWLRORJtDLQIHFFLRVD DXQSDUDGLJPDSUREDELlístico, en el que se discuten redes causales o factores de riesgo de enfermedad. 6LDFHSWDPRVTXHDSHVDUGHVXFUtWLFD¿ORVy¿FDOD MBE ayuda a la mejor gestión del presupuesto sanitario, de la misma manera también conduce a la restaura-
&RPHQWDUHPRVDFRQWLQXDFLyQORVSULQFLSDOHVGLVHxRV GHLQYHVWLJDFLyQVLHQGRGHXWLOLGDGUHSURGXFLUHOH[FHOHQWHVXPDULRJUi¿FRLGHDGRSRULancet PRGL¿FDGR HQVXVVHULHVHSLGHPLROyJLFDVTXHUHVXPHGHXQYLVWD]RODVSULQFLSDOHVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDXQR )LJXUD
Diseño caso control (retrospectivo) Los estudios de casos y controles están hoy por hoy ¿UPHPHQWH DUUDLJDGRV HQ OD LQYHVWLJDFLyQ PpGLFD \ en particular epidemiológica, y dados su amplio uso y HOYDORUGHVXVUHVXOWDGRV \DxDGLUtDPRVODIDFLOLGDG GHVXUHDOL]DFLyQ ULYDOL]DQHQLPSRUWDQFLDFRQRWURV GLVHxRV PiV FRPSOHMRV /D IRUPD DFWXDO GHO GLVHxR caso-control es fácilmente reconocible en el famoso HVWXGLRGH-DQHW/DQH&OD\SRQGH VREUHHOFiQFHU GHPDPD TXHSDVDXVXDOPHQWHSRUVHUHOSULPHUR±VL VHGHMDGHODGRHOIDPRVRDQiOLVLVGHOPLQLVWUR:KLWHhead sobre cólera en Londres, coetáneo del de John 6QRZ± \ FULVWDOL]y HQ ORV DxRV SRVWUtPHURV D OD VHgunda guerra, que presenciaron la aparición de cuatro estudios sobre la relación entre cáncer de pulmón y hábito de fumar. 8QDPLUtDGDGHFRQFHSWRVGHELHURQHQOD]DUVHDQWHV GHTXHHOGLVHxRFDVRFRQWUROSXGLHUDFRQFHSWXDOL]DUVH y desarrollarse, entre ellos la creación del concepto de FDVRHVGHFLUHQWLGDGHVSDWROyJLFDVXQtYRFDVHODJUXpamiento de series de casos, un decidido interés en la etiología antes que en otros aspectos de las enfermedades y la práctica de la recogida de datos sobre los anWHFHGHQWHV GH DTXHOODV 0iV VLJQL¿FDWLYD QR REVWDQWH ha sido la posibilidad de comparar casos de enfermedad con casos de no enfermedad para despistar los factores TXHSXGLHUDQHVWDULQYROXFUDGRV7RGRVHVWRVHOHPHQWRV UDUDYH]VHYLHURQMXQWRVHQHOVLJOR;,;\VyORHQRFDVLRQHVDQWHVGH GHVSXpVGHHVDIHFKDVHPHMRUyHQ DSUHFLDEOHPHGLGDHOGLVHxR(OGHVDUUROORHPEULRQDULR de esta técnica resultó entonces del entretejido de estos
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
HOHPHQWRVFRQYLVWDVDXQSURSyVLWRGH¿QLGRHVWRHVHO GHVHQPDVFDUDPLHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJRSDUDGLYHUVDV HQIHUPHGDGHVRSHUDQGRHQHOQLYHOLQGLYLGXDO HVWDEOHFHU HVWH REMHWLYR VLJQL¿FDED VREUH WRGR LPSODQWDU XQ QXHYRSDUDGLJPDUHFLpQVXUJLGRSHURD~QQRFRPSOHWDmente comprendido: el de multicausalidad, en particular en las enfermedades crónicas. (Q HO %ULWLVK 0LQLVWU\ RI +HDOWK publicó un DUWtFXOR WLWXODGR ©5HSRUWH DYDQ]DGR VREUH FiQFHU GH mama: resultados concernientes a pacientes y salud púEOLFDª /DQH&OD\SRQ TXH HV FLWDGR D PHQXGR FRPR HO SULPHU WUDEDMR GH GLVHxR FDVRFRQWURO OR TXH VHJ~QKHPRVYLVWRQRHVWDQH[DFWR6XDXWRUDHUD-Dnet Lane-Claypon, una médica empleada por el %ULWLVK 0HGLFDO5HVHDUFK&RXQFLOH[FHOHQWHLQYHVWLJDGRUDGH laboratorio y epidemióloga, que había realizado antes estudios sobre salud infantil y nutrición. El estudio de Lane-Claypon contenía elementos seminales en el moGHUQRGLVHxRFDVRFRQWURO/DDXWRUDVHOHFFLRQyFDVRVKRVSLWDOL]DGRV\FRQWUROHVFRQHQIHUPHGDGHVQR cancerosas entre pacientes internados e internos. Si bien las mujeres no fueron estrictamente apareadas con sus FRQWUROHVVHUHYHODURQPX\VLPLODUHVHQFXDQWRDHGDG \FODVHVRFLDO(VWHHVWXGLRHYLGHQFLyPiVDOWDSUHYDOHQcia de cáncer de mama entre las solteras y entre las que WXYLHURQEDMDIHUWLOLGDGPiVTXHHQODVFDVDGDVRFDVDGDV con hijos. Entre otras cosas, introdujo una ecuación de regresión basada en la edad, en el casamiento y en la duración del mismo, que fue utilizada para describir la fertilidad en la serie de casos y fue luego aplicada a la VHULHGHFRQWUROHV(ODQiOLVLVVHUH¿QySRVWHULRUPHQWH H[FOX\HQGRDORVFDVRVTXHKXELHVHQSUHVHQWDGRFiQFHU de mama en la premenopausia y cuya fertilidad pudiese por lo tanto haber sido interrumpida por la enfermedad. Algo menos conocido que el estudio de LaneClaypon, pero en muchos aspectos similarmente VR¿VWLFDGRIXHHOWUDEDMRGH/RPEDUG\'RHULQJ sobre la etiología del cáncer en Massachusetts. Este GRFXPHQWRSURYHHXQIXQGDPHQWRUDFLRQDOSDUDHOXVR de controles en palabras difíciles de mejorar: «Sentimos TXHFXDOTXLHUHVWXGLRVREUHORVKiELWRVGHLQGLYLGXRVFRQ FiQFHUHVGHHVFDVRYDORUVLQXQHVWXGLRVLPLODUGHORV LQGLYLGXRVVLQFiQFHU6DEHUTXHXQJUDQSRUFHQWDMHGH SDFLHQWHVFRQFiQFHUWLHQHFLHUWRVKiELWRVHVGHSHTXHxR YDORUDPHQRVTXHVHSDPRVTXpSRUFHQWDMHGHOJUXHVR de la comunidad tiene el mismo hábito». Los autores analizaron los casos de cáncer asistidos por la Visiting Nurse Association en Massachusetts. Se las arreglaron SDUDTXH ©HOPLVPRLQYHVWLJDGRUTXHUHFRJtDORVGDWRV de pacientes con cáncer llenara un registro similar para SDFLHQWHVVLQFiQFHUGHOPLVPRVH[R\DSUR[LPDGDPHQWH la misma edad...». Este es uno de los primeros usos en la OLWHUDWXUDPpGLFDGHODSDUHDPLHQWRSRUHGDG\VH[RHQXQ
estudio de caso-control, y el primero que requiere de un PLVPRLQYHVWLJDGRUSDUDORVPLVPRVFDVRV\FRQWUROHV (V LQWHUHVDQWH TXH ©YDULDV HQIHUPHUDV VH RIUHFLHURQ para ser ellas mismas controles», una práctica que los epidemiólogos modernos no recomendarían. 2WURHVWXGLRGHFDVRFRQWUROHQ((88VREUHFiQFHU GHSHQHIXHSXEOLFDGRDxRVGHVSXpV 6FKUHN /HQRZLW] (VWHHVWXGLRWDPELpQVHGLVWLQJXLySRUVX atención en la población control. Sus autores establecieURQTXHVXREMHWLYRHUD ©LOXVWUDUHOXVRGHORVJUXSRV control en el estudio estadístico...». El uso de controles HVUXWLQDULRHQHOWUDEDMRH[SHULPHQWDO\FDGDJUXSRH[perimental es chequeado por uno o más controles. En el ámbito de las ciencias sociales un número de LQYHVWLJDFLRQHVHQVRFLRORJtD\SVLFRORJtDHQODSULPHUD PLWDG GHO VLJOR ;; HUDQ FDVRFRQWURO HQ VX GLVHxR *UHHQZRRG VXPDUL]yGHHOORVHQVRFLRORJtD\ HQSVLFRORJtD'HXQPRGRTXHHUDH[DFWRHVWULFWDPHQWH hablando, aunque sin duda en forma algo rimbombante, EDXWL]y D HVWRV HVWXGLRV FRPR ©H[SHULPHQWRV H[SRVW facto efecto a causa». 8Q JUDQ SDVR KDFLD OD DFHSWDFLyQ \ HO DPSOLR HPSOHR GHO GLVHxR FDVRFRQWURO HVWXYR GDGR SRU OD UHDOL]DFLyQ HQ GH HVWXGLRV TXH WUDWDURQ OD UHODFLyQ HQWUH KiELWR GH IXPDU \ FiQFHU GH SXOPyQ GH HOORV QRUWHDPHULFDQRV /HYLQet al :\QGHU *UDKDP 6FKUHNet al \XQRHQ*UDQ%UHWDxD 'ROO +LOO HVWH~OWLPRFRQVHJXULGDGHOPiVIDPRVR \PXFKRPiVGHVDUUROODGRHQVXYHUVLyQGH (VWDV FRPXQLFDFLRQHVHVWDEOHFLHURQYDULRVUDVJRVGHODIRUPD PRGHUQD GHO GLVHxR FDVR FRQWURO \ SRU WDQWR DPHULWDQ XQDH[SRVLFLyQFRQFLHUWRGHWDOOH /HYLQ\FROREWXYLHURQKLVWRULDVFOtQLFDVGHLQJUHso sobre hábito tabáquico rutinariamente en el Roswell Park Memorial Institute GH 1XHYD
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
Busco antecedentes
493
Inicio estudio
Exposición presente Casos daño presente Exposición ausente
Van desde el daño a la exposición Exposición presente Controles daño ausente Exposición ausente
Figura 18.6: Diseño caso control
bablemente de uno de los estudios epidemiológicos más famosos y populares de todos los tiempos, a la YH] TXH XQ PRGHOR SDUDGLJPiWLFR GH OD LQYHVWLJDFLyQ caso-control. En su desarrollo se pidieron y recibieron QRWL¿FDFLRQHV GH FDVRV GH FiQFHU SXOPyQ FRORQ HVWyPDJR \ UHFWR GH KRVSLWDOHV ORQGLQHQVHV FRQ ORV ~OWLPRVJUXSRVDFWXDQGRFRPRgrupos de contraste. &DGDFDVRIXHHQWUHYLVWDGRSRUXQWUDEDMDGRUVRFLDODO TXHVHLQVWUX\ySDUDHQWUHYLVWDUDXQSDFLHQWHGHOPLVPR VH[R\HGDG\HQHOPLVPRKRVSLWDOTXHQRWXYLHVHFiQFHU &RPR HQ HO WUDEDMR GH:\QGHU \ *UDKDP se prestó atención a la duración del hábito, al comienzo y la cesación del mismo y a la cantidad de cigarrillos IXPDGRV8QDUHHQWUHYLVWDDORVPHVHVGHXQVXEJUXpo de pacientes mostró una consistencia remarcable con ORV GDWRV SUHYLRV 6H UHDOL]DURQ FRQWUDVWHV HQWUH FDVRV de cáncer de pulmón y controles apareados para cantidad global de cigarrillos fumados, cantidad más fumada recientemente, cantidad más fumada en cualquier momento, edad de comienzo del hábito y duración del PLVPR 6H UHDOL]y XQ DQiOLVLV HVWUDWL¿FDGR SDUD WUDWDU DGHFXDGDPHQWHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ$GLIHUHQFLD de otros estudios del periodo, este tomó en cuenta la distribución del hábito en pacientes con cáncer de pulmón para crear ratios para cáncer en fumadores londinenses, asumiendo una distribución que fuese similar a la de los
FRQWUROHVORTXHDUURMyULHVJRVGH \SDUD \FLJDUULOORVGLDULRVUHVSHFWLYDPHQWH/RVDXWRUHV concluyeron que el cigarrillo era un factor importante en ODSURGXFFLyQGHFiQFHUGHSXOPyQ8QDQiOLVLVUHWURVSHFWLYRGHHVWRVDUWtFXORVDSDUHFLyUHFLHQWHPHQWHHQHO American Journal of Epidemiology $UPHQLDQ 6]NOR :\QGHU 7HUULV 7DQWR HO5R\DO &Rllege of Physician’sHQVXUHSRUWHGH FRPRHOUS 6XUJHRQ*HQHUDO¶V5HSRUWSXEOLFDGRHQ FRQ¿DURQ DPSOLDPHQWHHQHVWRVHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRVHQVXHYDOXDFLyQGHODHYLGHQFLD(O5R\DO&ROOHJHRI3K\VLFLDQV &RPPLWWHH FLWD HVWXGLRV UHWURVSHFWLYRV WRGRV HOORV marcando la misma asociación entre tabaquismo y cáncer de pulmón, y el 6XUJHRQ*HQHUDO¶V5HSRUW, por su SDUWHFLWD WRGRVVDOYRXQRFRQ¿UPDQODDVRFLDFLyQ Si bien los estudios sobre hábito tabáquico y cáncer GHSXOPyQVRQYLVWRVFRPRORVLQLFLDGRUHVGHODHUDPRGHUQDGHORVGLVHxRVFDVRFRQWUROVHUtDLQMXVWRQRPHQFLRQDUHOXVRGHHVWHGLVHxRHQHOHVWXGLRGHORVGHIHFWRV GHQDFLPLHQWRUHDOL]DGRVSRU5HFRUG\0F.HRZQ \ HQ%LUPLQJKDP&RPRORVHVWXGLRVVREUHFiQFHU HVWRV WUDEDMRV HVWXYLHURQ PRWLYDGRV SRU ORV FDPbiantes patrones de la época, en este caso, el aumento notorio de malformaciones congénitas como causas de mortalidad infantil, mientras las otras causas declinaban. En el estudio de Record y McKeown sobre factores
494
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de riesgo para malformaciones congénitas del sistema QHUYLRVR SULPHUD GH PXFKDV LQYHVWLJDFLRQHV VREUH HO WHPDSRUSDUWHGHOJUXSRGH%LUPLQJKDP HOGLVHxRHVWi FODUDPHQWHDUWLFXODGR8WLOL]DQGRHVWDGtVWLFDVYLWDOHVGH %LUPLQJKDPHQWUH \ HVWHWUDEDMRLGHQWL¿Fy FDVRVFRQVHFXWLYRVGHPDOIRUPDFLRQHVFRQJpQLWDV GHO VLVWHPD QHUYLRVR VHOHFFLRQDQGR XQ JUXSR FRQWURO GH DSUR[LPDGDPHQWH HO PLVPR WDPDxR /RV GDWRV VREUHH[SRVLFLyQVHREWXYLHURQGHODVHVWDGtVWLFDVYLWDOHV\ GHYLVLWDVDOGRPLFLOLRGHORVSDFLHQWHV/RVFDVRV\ORV controles se compararon en relación a una amplia serie GHYDULDEOHVFRPRSRUHMHPSORODVDOXGPDWHUQDGXUDQte el embarazo, la estación del nacimiento, orden de nacimiento, e historia familiar de malformaciones congénitas. Aunque los hallazgos fueron menos impactantes que los de los trabajos sobre tabaquismo, este estudio WXYRHOPpULWRGHHVWLPXODUXQDPD\RULQYHVWLJDFLyQVRbre defectos del tubo neural en Birmingham. (Q GH¿QLWLYD SRGUtDPRV VXPDUL]DU GLFLHQGR TXH si bien los estudios de casos y controles fueron empíULFDPHQWH HPSOHDGRV SRU 6QRZ \:KLWHKHDG HQ HO VLJOR ;,; GXUDQWH ODV LQYHVWLJDFLRQHV VREUH ODV FDXVDV de la epidemia de cólera, y fueron también utilizados SRU/DQH&OD\SRQHQ HQXQUHSRUWHVREUHIDFWRUHV UHSURGXFWLYRV \ FiQFHU GH PDPD TXH VH FRQVLGHUD HO primer estudio moderno de este tipo, no fue sino hasta PHGLDGRVGHVLJORFXDQGRVHORLGHQWL¿FDFRPRXQGLVHxRHSLGHPLROyJLFRHVSHFt¿FRHQORVWUDEDMRVUHSRUWDGRV SRU&RUQ¿HOG\0DQWHO\+DHQV]HOTXLHQHVSURSRUFLRnaron las primeras bases metodológicas y estadísticas para su aplicación y análisis, probablemente en parte GHELGRDTXHODSUHVLyQSURYRFDGDSRUHOLQWHUpVHQOD UHODFLyQHQWUHKiELWRGHIXPDU\FiQFHUSURYH\yXQSURblema abordable por esta metodología, siendo en este FDVRXQDHQIHUPHGDGFUyQLFDHVSHFt¿FDVRVSHFKRVDGH VHUFDXVDGDSRUODH[SRVLFLyQLQGLYLGXDOGHODUJDGDWDD un hábito determinado, el que podía ser despistado por OD HQWUHYLVWD LQGLYLGXDO /RV UHVXOWDGRV D OD YH] VyOLGRV \ FRQVLVWHQWHV HPDQDGRV GH HVWDV LQYHVWLJDFLRQHV FUHDURQFRQ¿DQ]DHQHVWDDSUR[LPDFLyQODTXHDXPHQWy FXDQGRORVUHVXOWDGRVIXHURQFRQ¿UPDGRVSRUHVWXGLRV GHFRKRUWHV(QDxRVSRVWHULRUHVODPHWRGRORJtDVHUH¿Qy PXFKR SHUR JUDQ SDUWH GH VX SRSXODULGDG SXHGH DWULEXLUVH D HVWRV p[LWRV LQLFLDOHV HQ DVRFLDU KiELWR GH fumar y cáncer. (O HVWXGLR FDVRFRQWURO KD FODUL¿FDGR OD FRPSUHQsión entre asociaciones tales como el primer embarazo HQHGDGWDUGtD\HOFiQFHUGHPDPD 0DF0DKRQet al., GLHWLOHVWLOEHVWURO \ DGHQRFDUFLQRPD YDJLQDO GH FpOXODVFODUDVHQPXMHUHVMyYHQHV +HUEVWet al HVWUyJHQRV H[yJHQRV \ FiQFHU GH HQGRPHWULR =LHO \ )LQNOH 6PLWKet al. FRQVXPRGHDOFRKRO\ WDEDFR\FiQFHUGHHVyIDJR 7X\QVet al. LQIHF-
FLyQFUyQLFDFRQHOYLUXVGHODKHSDWLWLV%\FiQFHUGH KtJDGR 3ULQFHet al. 7ULFKRSRXORVet al. HLQIHFFLyQSRUHOYLUXVGHOSDSLORPDKXPDQR\FiQFHU GH FXHOOR XWHULQR 0XxR] et al. D HMHPSORV GH YtQFXORV HQWUH H[SRVLFLyQ \ HQIHUPHGDG DPSOLDPHQWH DFHSWDGRVKR\0XFKRPiVVLJQL¿FDWLYRHVHOKHFKRGH que dada la rareza de muchas de las enfermedades a inYHVWLJDU\ODUHODWLYDIDOWDGHIXHUWHVKLSyWHVLVHQHOPRmento en que dan comienzo, es sumamente improbable que estas asociaciones pudiesen haberse despistado con DOJXQD RWUD DSUR[LPDFLyQ PHWRGROyJLFD /RV HVWXGLRV caso-control más recientes han mostrado mejoras en el GLVHxRWDOHVFRPRVHOHFFLyQ\DSDUHDPLHQWRPiVULJXroso de las poblaciones, técnicas de recogida de datos y RWURVTXHKDQUHD¿UPDGRODYDOLGH]\XWLOLGDGSURSLDVGH HVWHGLVHxR'HIRUPDDOWHUQDWLYDHVWHWLSRGHGLVHxRHV HVSHFLDOPHQWHDSURSLDGRSDUDODLQYHVWLJDFLyQGHUHODciones causales cuando se dispone de escasos recursos HFRQyPLFRVSDUDODLQYHVWLJDFLyQFRPRHVHOFDVRDFtual de muchos países de la región. 8QHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVVXPDULDPHQWHGLFKRHVDTXHOTXHLQYROXFUDODFRPSDUDFLyQGHXQJUXSR GH SHUVRQDV TXH VXIUHQ GH XQD HQIHUPHGDG ±R HYHQWR GHVDOXG±HVSHFt¿FR FDVRV FRQRWURJUXSRGHSHUVRQDV TXHQRVXIUHQGHHVDHQIHUPHGDG±RHYHQWRGHVDOXG± FRQWUROHV (O HVWXGLR FDVR FRQWURO SXHGH JUD¿FDUVH \ ¿MDUVHPHQWDOPHQWHFRQODSUHFLVDIUDVHFRORTXLDO¿por TXpDPt" El propósito seminal y último de esa comparación HVLGHQWL¿FDUIDFWRUHVTXHSXHGDQRFXUULUHQPD\RU R PHQRU IUHFXHQFLDHQWUHORVFDVRVTXHHQWUHORVFRQWUROHV\TXHSRGUtDQSRUORWDQWRDXPHQWDU RUHGXFLU HO ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG TXH HVWi VLHQGRLQYHVWLJDGDFRQVWLWX\pQGRVHDVtHQIDFWRUHV±KDFHGRUHV±GHULHVJRRIDFWRUHVSURWHFWLYRVRGHno riesgo UHVSHFWLYDPHQWH(QHVWHVHQWLGRHQHVWHWLSRGHHVWXGLR el desenlace es una característica del paciente, en tanto HQORVHVWXGLRVSURVSHFWLYRVHOGHVHQODFHHVXQDHQIHUmedad. $YHFHVVHFRQVLGHUDDORVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV ±FRPR D ORV SURVSHFWLYRV R GH FRKRUWHV± FRPR longitudinales, entendiéndose probablemente que se GHVDUUROODQ VREUH XQD OtQHD WHPSRUDO GHVGH HO GDxR SUHVHQWH D OD H[SRVLFLyQ SDVDGD \ D GLIHUHQFLD GH ORV WUDQVYHUVDOHVTXHOXHJRWUDWDUHPRV1RREVWDQWHFRPR bien destaca Pineda, los estudios caso-control son reWURVSHFWLYRV HQ OR FRQFHSWXDO SHUR IiFWLFDPHQWH \ SRU el hecho de analizar aquí y ahora al mismo tiempo a los casos y los controles, deben considerarse más bien WUDQVYHUVDOHV 3LQHGDet al.236 Los estudios de casos y controles no permiten meGLUODLQFLGHQFLDRODSUHYDOHQFLDGHXQDHQIHUPHGDGR
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
Cohorte imaginaria, idealmente los controles serían una muestra aleatoria de esta pero en realidad ¡¡¡no es así!!!
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Población: ¡cohorte virtual desconocida!
Van desde el daño a la exposición
Figura 18.7: Diseño caso-control: el problema de los controles
HYHQWR GH VDOXG HQ HVWXGLR \D TXH QR WLHQHQ XQ GHQRPLQDGRU SREODFLRQDO ±ORV FDVRV SURYLHQHQ GH XQD SRblación desconocida y los controles son estimaciones LGHDOPHQWH UHSUHVHQWDWLYDV GH HOOD± VyOR SXHGHQ HVWLPDUHO25 HQYHUGDGXQDSVHXGRWDVD (OREMHWLYRGH un estudio de casos y controles es establecer si un factor GH ULHVJR HVWi DVRFLDGR FRQ XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR ±RHYHQWXDOPHQWHHVWLPDUVLXQIDFWRUHVSURWHFWLYRUHVSHFWRGHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGRHYHQWR±SHUR recuérdese, si bien lo repetiremos a menudo, que asociación no implica asociación causal. /DPHGLGDGHODDVRFLDFLyQVHUiHO25 odds ratio; UD]yQGHORVSURGXFWRVFUX]DGRVUD]yQGHYHQWDMDVUD]yQGHPRPLRVSDUDORVPHMLFDQRV XQDDSUR[LPDFLyQ DOULHVJRUHODWLYR(O25PLGHFXiQWRPD\RUHVHOULHVJR GHHQIHUPDU RGHWHQHUXQHYHQWRGHVDOXG HQORVLQGLYLGXRV H[SXHVWRV DO ULHVJR HVWXGLDGR TXH HQ ORV QR H[SXHVWRV±RHYHQWXDOPHQWHFXiQWRPHQRUHVHOULHVJR HQORVVRPHWLGRVDXQIDFWRUSURWHFWLYR3RUHMHPSORHQ un estudio de hábito de fumar y cáncer de pulmón, un 25GHVLJQL¿FDTXHHOULHVJRGHFiQFHUGHSXOPyQHV YHFHVPD\RUHQORVIXPDGRUHVTXHHQORVQRIXPDdores. En su forma más simple, el OR es el resultado de ODGLYLVLyQGHOoddsGHH[SRVLFLyQHQORVFDVRV Q~PHUR GHFDVRVH[SXHVWRVGLYLGLGRSRUHOQ~PHURGHFDVRVQR H[SXHVWRV SRUHOoddsGHH[SRVLFLyQHQORVFRQWUROHV (OHOHPHQWRVHPLQDOHQHOGLVHxRFDVRFRQWUROHVOD comparación para discernir diferencias de interés o imSRUWDQFLD (Q WpUPLQRV ¿ORVy¿FRV HVWR HVWi H[SUHVDGR
en el segundo canon de John Stuart Mill «el método de la diferencia», que establece que: «...en una instancia HQODFXDORFXUUHXQIHQyPHQREDMRLQYHVWLJDFLyQ\HQ una en la que no ocurre, si tienen todos los elementos HQFRP~QVDOYRXQR\HVHRFXUUHVyORHQHOSULPHUFDVR HVWDFLUFXQVWDQFLDHQODFXDOGL¿HUHQHVHOHIHFWRRFDXVDRSDUWHQHFHVDULDGHODFDXVDGHOIHQyPHQRª 0LOO (QXQHVWXGLRFDVRFRQWUROODLQVWDQFLDHQODTXH el fenómeno en estudio ocurre es el caso, y la instancia en la que no ocurre es el control. 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD PHWRGROyJLFR UHFXpUGHVH TXHHOPpWRGRLGyQHRSDUDFRPSDUDUVLJQL¿FDWLYLGDGGH GLIHUHQFLDV±SURSRUFLRQHV±HVODSUXHEDGHFKL±XQR de los usos preferentes de la misma. (QEUHYHDQDOL]DVLKD\GLIHUHQFLDHQWUHODSURSRUción de pacientes con un determinado desenlace, habiGDFXHQWDGHODSUHVHQFLDGHXQIDFWRUGHH[SRVLFLyQHQ relación a la proporción de pacientes sin el desenlace, con el mismo factor de riesgo. Es el paradigma de las llamadas pruebas no paramétricas en bioestadística \D TXH QR SUHVXSRQH OD H[LVWHQFLD GH QLQJ~Q WLSR GH GLVWULEXFLyQ HQ ORV GDWRV FRPR Vt KDFHQ HQ FDPELR ANOVA, la regresión y otras técnicas de análisis de PHGLDV 6HSUHVHQWDPHWRGROyJLFD\YLVXDOPHQWHFRPRXQD WDEOD GH FRQWLQJHQFLD OODPDGD DVt SRUTXH ORV YDORUHV que aparecen en cada posición son contingentes con los YDORUHVGHORVPiUJHQHV GH[RWDEODGHFKL
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
DESENLACE
NO CASOS
SÍ
TR+ TR80
CONTROLES
SEM
TR
76/280= 27% 204
200
280
DESENLACE
CALCULE LOS TOTALES MARGINALES Y LAS PROPORCIONES
SEM
TR TR+ TR-
SÍ
NO
22 (27%)
54 (27%)
58 80
200
CONTROLES
DESENLACE
CASOS
En un conocido ejercicio docente se comenta que en RFWXEUHGH VHQRWL¿FyDO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG \$PELHQWHGH1XHYR0p[LFRGHODH[LVWHQFLDGHWUHV SDFLHQWHVFRQHRVLQR¿OLDSHULIpULFDLPSRUWDQWH\PLDOJLDVVHYHUDV WRGRVHOORVKDEtDQHVWDGRWRPDQGRSUHSDUDGRVRUDOHVGH/WULSWRIDQR /7 TXHHVXQDPLQRiFLGR esencial normalmente ingerido como componente de las proteínas de la dieta. Los preparados manufactuUDGRV VH KDQ XWLOL]DGR GXUDQWH PXFKRV DxRV SDUD XQD serie de entidades y con unas indicaciones amplias y YDJDV SHMFRPRVXSOHPHQWRQXWULWLYRRSDUDWUDVWRUQRV FRPR LQVRPQLR DQVLHGDG \ RWURV $ SHVDU GH VX XVRIUHFXHQWHHO/7HVWDEDFODVL¿FDGRFRPRXQVXSOHmento alimenticio y, como tal, no estaba regulado por la Food and Drug Administration )'$ $SHVDUGHXQD H[WHQVDHYDOXDFLyQFOtQLFD\GHODERUDWRULRODHQIHUPHdad de estos pacientes no encajaba con ninguna entidad GLDJQyVWLFDFRQRFLGD\VHODOODPyVtQGURPHHRVLQR¿OLD PLDOJLD 6(0 (ODQXQFLRS~EOLFRFRQGXMRUiSLGDPHQWHDODQRWL¿FDFLyQGHFDVRVVLPLODUHVHQRWURVHVWDGRV 6H LQLFLy XQD E~VTXHGD DFWLYD GH FDVRV \ HO &'& IXH LQYLWDGRDSDUWLFLSDUHQODLQYHVWLJDFLyQ6HGHWHFWDURQ FDVRVGHOQXHYRVtQGURPH\VHORJUyFRQVHJXLUXQRV FRQWUROHVFRPRVHYHHQODWDEODVLJXLHQWH
QRHVDVt$OWHQHUFDVRV\FRQWUROHVHQHOFDVR GHTXHQRH[LVWLHUDUHODFLyQODPLVPDSURSRUFLyQGHFDsos y controles tendrían que haber ingerido triptofano. La mejor estimación de la proporción de consumidores de triptofano se basa en los totales marginales, y es igual D (QWRQFHVHOQ~PHURGHSDFLHQWHVFRQ EMS que ingirieron triptofano, dentro de la hipótesis QXODGHQRUHODFLyQHVLJXDOD[ \ HO Q~PHUR GH FRQWUROHV HV [ 'H forma similar, la cantidad de casos que no consumieURQWULSWRIDQRHV[ \HOQ~PHURGH FRQWUROHVTXHQRFRQVXPLHURQHV(QFRQFOXVLyQ VLQRH[LVWLHUDUHODFLyQREWHQGUtDPRVODWDEODVLJXLHQWH
EXPOSICIÓN
$QDOL]DVLKD\RQRUHODFLyQHQWUHODVYDULDEOHVHVtableciendo el punto en que ambas proporciones son esWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYDVHQIXQFLyQGHODPDJQLWXG GH ODV YDULDEOHV REVHUYDGDV \ HVSHUDGDV VL H[LVWLHUD R QRDVRFLDFLyQ H[SUHVDSRUDVtGHFLUODKLSyWHVLVQXOD RODDOWHUQDWLYDHQIXQFLyQGHODV¿ODV\FROXPQDVGHOD WDEOD
EXPOSICIÓN
496
76/280= 27% 204 280
ASPECTO DE NO HABER RELACIÓN (HO VERDADERA).
EXPOSICIÓN
MISMA PROPORCIÓN DE INGESTIÓN DE TR
TR
SEM SÍ
ENTRE SANOS Y ENFERMOS
NO
TR+
76
TR-
204 80
200
280
HO= no hay vinculación entre filas y columnas
$WUDYpVGHORVGDWRVVHJ~QOXFHQHQODVWDEODVDQH[DVLQWHQWDPRVGHPRVWUDUVLH[LVWHRQRUHODFLyQHQWUH el uso de triptofano y EMS. Como se suele hacer, el SXQWRGHLQLFLRHVHVWDEOHFHUODKLSyWHVLVQXODR+±QR H[LVWHUHODFLyQ±\OXHJRLQWHQWDUUHIXWDUOD/DSUHJXQWD HV ³¢FyPRVHUtDODWDEOD[VLQRH[LVWLHUDUHODFLyQ"´ 8QDUHVSXHVWDUiSLGDLQWXLWLYD\HUUyQHDVHUtDGHFLUTXH ODVSHUVRQDVHVWDUtDQGLYLGLGDVHTXLWDWLYDPHQWHHQ ODVFHOGDVHVGHFLUSHUVRQDVHQFDGDXQD3HURHVWR
/DPHGLGDHQODTXHORVYDORUHVREVHUYDGRVGL¿HUHQ de los esperados es una medida de la asociación. (QHIHFWRORVFDVRVREVHUYDGRV±GHSDFLHQWHVFRQHO )5TXHSUHVHQWDURQHOGHVHQODFH±FRPRVHYHHQODWDEODVLJXLHQWHOOHJDQD XQ ORTXHDUURMD VHJ~Q ODWDEODGHFKL\HOSURJUDPDHVWDGtVWLFRDGHFXDGR XQ YDORUGHFKLGH\XQDS GHFRQORTXHTXHUHPRV VLJQL¿FDU TXH OD SUREDELOLGDG GH HQFRQWUDU HVWH KDOOD]JRVRORSRUD]DUVLQRKXELHVHUHODFLyQHQWUH¿ODV \FROXPQDV±VL¿ODV\FROXPQDV )5RH[SRVLFLyQ\GHVHQODFH IXHVHQLQGHSHQGLHQWHVGLJDPRV±HVPHQRVGH HQ RHQ SRUORPLVPRQRSXHGHDFHSWDUVHOD +GHQXOLGDG\GHEHDFHSWDUVHOD+DOWHUQDWLYDHVWRHV TXHODSUHVHQFLDGHO)5WULSWRIDQRHVWiVRFLDGDDOGHVenlace SEM.
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
GHI 2. COMPARACIÓN DE PROPORCIONES (SEM Y TR)
SEM
TR+ TR-
CASOS
EXPOSICIÓN
TR
SÍ
NO
42 (52%)
34 (17%)
38
166
80
200
CONTROLES
DESENLACE
497
/DGHWHFFLyQGHORVFDVRV¢VHUiLQGHSHQGLHQWHGHOD KLVWRULDGHH[SRVLFLyQ"
Definición y Selección de los Controles
76/280= 27% 204 280
¿QUÉ MUESTRA LA TABLA EN REALIDAD?
Planeamiento y conducción del estudio Planeamiento. Cuestiones centrales a tener en cuenta ¢&XiOHVHOSURSyVLWRGHODLQYHVWLJDFLyQ" ¢H[SORUDWRULRRDQDOtWLFR" ¢&XiOHVVRQODVSULQFLSDOHVKLSyWHVLVGHODLQYHVWLJDFLyQ" ¢HVWiQH[SUHVDGDVFRQFODULGDGGHWDOIRUPD TXHSXHGDQVHUWHVWHDGDVFRQWUDVWDGDVYHUL¿FDGDV UHIXWDGDV" /DHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXG FDVRV \VXVYDULDEOHVGHH[SRVLFLyQDOULHVJRTXHVHUiQLQYHVWLJDGDV ¢IXHURQ GH¿QLGDV FODUDPHQWH" ¢OD H[SRVLFLyQ IXHGH¿QLGDGHDFXHUGRFRQODHGDGHQTXHVHLQLFLy la duración de la misma y el tiempo transcurrido GHVGHVXLQWHUUXSFLyQ" ¢)XHFRQVLGHUDGDODH[LVWHQFLDGHSRVLEOHVYDULDEOHV GHFRQIXVLyQ"
Definición y Selección de los Casos Definición 1. ¿A qué denominaremos caso" /DGH¿QLFLyQ¢HVSUHFLVD"/DGH¿QLFLyQ\FDUDFWHUL]DFLyQGHOFDVRHVXQSXQWRGHLQÀH[LyQ QRREVWDQWH DYHFHVHVWiVXMHWDDYDLYHQHVQRVLHPSUHWpFQLFRV Por ejemplo, en la epidemia de Gripe A en ArgenWLQD HQ HO 0LQLVWHULR GH 6DOXG GH OD 1DFLyQ FDPELyPiVGHXQDYH]ODFDUDFWHUL]DFLyQGHOFDVR ¢&XiOHVFULWHULRVGHLQFOXVLyQ\GHH[FOXVLyQVHUiQ DGRSWDGRV" ¢6HUiQLQFOXLGRVFDVRVLQFLGHQWHVRSUHYDOHQWHV"
Selección ¢6HUiQ LQFOXLGRV WRGRV ORV FDVRV SURYHQLHQWHV GH XQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ" Si no es así, considere los posibles efectos de: D VREUHYLYLHQWHV E UHIHULGRV F UHFKD]DGRV ¢&yPRVHUiQLGHQWL¿FDGRVORVFDVRV"
Definición $O GH¿QLU OD SREODFLyQ FRQWURO HV LPSRUWDQWH SHQVDU que todo estudio de casos-controles tiene trazada una cohorte imaginaria única, y que idealmente los controles representarían una muestra aleatoria de esta cohorte GH GRQGH YLHQHQ ORV FDVRV /RV FRQWUROHV constituirían una muestra de la población general o, si es un estudio hospitalario, sería una muestra de los SDFLHQWHVTXHQRVXIUHQODHQIHUPHGDGLQYHVWLJDGDR también, una muestra de pacientes cuyas enfermedaGHVQRHVWiQDVRFLDGDVFRQHOORVIDFWRUHVGHH[SRVLFLyQ HVWXGLDGRV$ YHFHV SDULHQWHV R DPLJRV GH ORV casos son utilizados como controles. Los controles, por ende, deberían tanto estar libres de la enfermedad R FRQGLFLyQ HVWXGLDGD FRPR VHU UHSUHVHQWDWLYRV GH DTXHOORVLQGLYLGXRVTXHKXELHVHQVLGRFDVRVGHKDEHU tenido la enfermedad o condición; en pocas palabras, ORVFRQWUROHVVHUtDQUHSUHVHQWDWLYRVGHODSREODFLyQHQ ULHVJRGHFRQYHUWLUVHHQFDVRVRHQRWURVWpUPLQRVVHUtDQFDVRVGHWHQHUODHQIHUPHGDG SRUHMHPSORVLVH HVWiLQYHVWLJDQGRHOULHVJRGHSDGHFHUFiQFHUSRUXVR GHFRQWUDFHSWLYRVORVFRQWUROHVQRSRGUtDQVHUPXMHUHV SRVPHQRSiXVLFDV 6DOYRHQORVHVWXGLRVFDVRFRQWURODQLGDGRV YpDVH luego)HQORVTXHWDQWRFDVRVFRPRFRQWUROHVSURYLHQHQ del mismo lote, suele ser caro, difícil y laborioso obtener una muestra aleatoria de la población de captura. Debería contarse con una lista de todas las familias y sujetos elegibles y aun en este caso es posible que los sujetos totalmente sanos tiendan a no participar, lo que constituiría una importante fuente de sesgo de selecFLyQ(VIXQGDPHQWDOGH¿QLUTXLpQVHUiLQFOXLGRRH[FOXLGR\SRUTXp/RVFULWHULRVGHH[FOXVLyQ¢VRQORV PLVPRVTXHSDUDORVFDVRV" ORVFRQWUROHVQRGHEHQVHU LQÀXHQFLDGRVSRVLWLYDRQHJDWLYDPHQWHSRUODH[SRVLFLyQLQYHVWLJDGDQLWDPSRFRODHOHJLELOLGDGGHOFRQWURO GHEHGHSHQGHUHQQLQJ~QVHQWLGRGHOLQYHVWLJDGRU $VLmismo debe indicarse si los controles serán apareados FRQORVFDVRV VHDSDUHDSRUXQIDFWRUVLHVWHHVWXYLHUD DVRFLDGRDODHQIHUPHGDG\DOIDFWRUGHH[SRVLFLyQHVtudiado; en la práctica es usual aparear solo por edad, VH[R\UD]D No por nada suele decirse que la selección de controles es una de las tareas más arduas en la arquitectura GHORVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ Algunos ejemplos de muestra: supóngase que se están seleccionando casos de pacientes con infarto de PLRFDUGLRGHOVHUYLFLRGHFDUGLRORJtDGHXQLPSRUWDQ-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
te hospital municipal, y se eligen como controles a paFLHQWHVVLQLQIDUWRGHULYDGRVSRUODJXDUGLDGHOPLVPR nosocomio. El sesgo está dado por el hecho de que el VHUYLFLR GH FDUGLRORJtD VXHOH VHU FHQWUR GH GHULYDFLyQ \SRUWDQWRVXLJQRWDEDVHSREODFLRQDOSUREDEOHPHQWH HVWp UHSUHVHQWDGD SRU OD SREODFLyQ GH WRGD OD FLXGDG en tanto el departamento de urgencias atiende sólo a la población del área de responsabilidad o programática GHOKRVSLWDOGH¿QLGDSRUODVLVyFURQDVGHO6$0(3RU lo tanto, en este ejemplo o bien los controles se seleccioQDQGHWRGRHOiPELWRPXQLFLSDORVHH[FOX\HQORVFDVRV FRQLQIDUWRGHULYDGRVGHPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHOiUHD de responsabilidad del hospital. Considérese como segundo ejemplo un estudio en HO TXH ORV LQYHVWLJDGRUHV HVWXYLHVHQ WUDWDQGR GH GHVpistar el efecto de la ingesta de alcohol y el hábito de fumar sobre el desarrollo de cáncer pancreático. En un hospital gastroenterológico seleccionan casos de cáncer de páncreas y controles que son pacientes atendidos por el mismo médico, internados en el mismo hospital SRUFRQGLFLRQHVGLIHUHQWHVGHFiQFHU/RVLQYHVWLJDGRUHV KDOODQ TXH HIHFWLYDPHQWH ORV FDVRV WXYLHURQ PiV H[SRVLFLyQDODOFRKRO\WDEDFR(OVHVJRHVWiGDGRSRU el hecho de que muchos controles deben haber tenido enfermedades tales que contraindicasen la ingesta de alcohol o el hábito de fumar, como por ejemplo úlcera GXRGHQDOJDVWULWLVHWF &LWDGRSRU'DZVRQ6DXQGHUV \7UDSS 8Q WHUFHU HMHPSOR HVWi GDGR SRU ORV FRQWUROHV XWLlizados en el estudio de cáncer y hormonas esteroideas TXH WUDWy GH HYDOXDU HO ULHVJR GH GHVDUUROOR GH FiQFHU GH PDPD HQGRPHWULR \ RYDULR HQ SDFLHQWHV TXH WRPDEDQ DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV /RV FDVRV IXHURQ WRGRV ORV LQFLGHQWHVHQWUHPXMHUHVGHDDxRVUHVLGHQWHVHQ RFKRHVWDGRVGH((88GXUDQWHHOSHUtRGRHQHVWXGLR\ los controles fueron elegidos de una muestra al azar, de hogares a los que se llamó por teléfono, seleccionando PXMHUHVGHODPLVPDHGDGTXHORVFDVRV(OVHVJRREYLR es que sólo se seleccionó a una base poblacional que tenía WHOpIRQR\SUREDEOHPHQWHGHPHMRUQLYHOVRFLRHFRQyPLFR que al menos muchos casos, y por tanto es un sesgo de seOHFFLyQ\DTXHODVPXMHUHVFRQRVLQWHOpIRQRTXL]iGL¿HUDQHQRWURVDVSHFWRVHVWRVVtYLQFXODGRVDODH[SRVLFLyQ de interés. Recuérdese que muchas asociaciones reporWDGDVHQHVWXGLRVWLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHVYLQFXODGDV DYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\FRPSRUWDPHQWDOHVTXHVH relacionan ellas mismas a una miríada de enfermedades. &LWDGRSRU6DQWRV6LOYD206
Conducción del estudio ¢&yPRVHUiUHFROHFWDGDODLQIRUPDFLyQ" ¢3RUXQFXHVWLRQDULR"(QHVWHFDVR¢HOFXHVWLRQD-
Está asociada causalmente o no a la exposición.
C
E
No es una variable intermediaria en el camino causal.
La variable confusora se asocia causalmente al desenlace.
?
D
Figura 18.8: Esquema general de confusión. Tomado de Szklo y Nieto, 2003
ULRVHUiDGPLQLVWUDGRSRUXQHQWUHYLVWDGRURVHUi DXWRDGPLQLVWUDGR" FRQVLGHUDUSRUHMHPSORODV GL¿FXOWDGHVLPSXHVWDVSRUODVGHVLJXDOGDGHVVRFLRFXOWXUDOHV ¢$WUDYpVGHDUFKLYRVPpGLFRV" ¢6HUiQHFHVDULRHOXVRGHSURFHGLPLHQWRVPpGLFRV LQYDVLYRV"(QHVWHFDVR¢VHUtDQHVWRVDFHSWDEOHV\ MXVWL¿FDEOHVpWLFDPHQWH"
Problemas en la medición de la exposición Tendenciosidad (bias) del observador ,GHDOPHQWHHOLQYHVWLJDGRU HQWUHYLVWDGRU QRGHEHría tener conocimiento de la hipótesis a ser testeada, aunque en la práctica esto es muy difícil. /D LQIRUPDFLyQ GHEHUi VHU REWHQLGD GH OD PDQHUD PiVREMHWLYD\QHXWUDSRVLEOH /RVFXHVWLRQDULRV\SURFHGLPLHQWRVHPSOHDGRVGHberán ser patronizados. El mismo cuestionario y/o procedimiento deberá ser utilizado para casos y controles.
Tendenciosidad (bias) del entrevistado 1. Ni los casos, ni los controles, deberán tener conocimiento de las hipótesis que están siendo testeadas. $PERVFDVRV\FRQWUROHVGHEHUiQWHQHUORVPLVPRV LQFHQWLYRV SDUD UHFRUGDU HYHQWRV SDVDGRV Suele ocurrir, sin embargo, que los casos recuerGDQPHMRUFLHUWDVH[SRVLFLRQHVTXHORVFRQWUROHV MXVWDPHQWH VH KDOODQ sensibilizados ya que de hecho han enfermado, en tanto que el control no
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
WLHQH PRWLYRV SDUWLFXODUHV SDUD UHFRUGDU H[SRVLFLRQHVTXHQROOHYDURQDQDGD (VWRVXHOHGHQRminarse recall bias y es una fuente importante de VHVJRLQIRUPDWLYR
499
1RHVSRVLEOHHVWLPDUODLQFLGHQFLDGHODVHQIHUPHGDGHVRHYHQWRVGHVDOXGHVWXGLDGRV
Casos y Controles dentro de una cohorte. Casos y Controles anidados
Ventajas de los estudios de casos y controles 6RQUHODWLYDPHQWHEDUDWRV\UiSLGRV GDQLQIRUPDción mucho más rápidamente que otro tipo de diVHxRV 3HUPLWHQODLQYHVWLJDFLyQVLPXOWiQHDGHXQDPD\RU GLYHUVLGDGGHIDFWRUHVGHULHVJR 6RQ~WLOHVSDUDHOHVWXGLRGHHQIHUPHGDGHVRHYHQtos de salud raros o inusuales. 7RPDQGR HQ FXHQWD TXH HO WDPDxR GH OD PXHVWUD es menor que en los estudios de cohorte, se pueden XWLOL]DUH[iPHQHVRWHVWVFDURVRODERULRVRV
Desventajas de los estudios de casos y controles 3RVLELOLGDG GH VHVJR R HUURU ELDV HQ OD VHOHFción de casos y controles o en la medición de la H[SRVLFLyQ 'DYLG 6DFNHWW FRPHQWDED TXH VyOR conocía a media docena de personas capaces de OOHYDUDGHODQWHDGHFXDGDPHQWHXQHVWXGLRGHHVWDV características como para creer las conclusiones. Justamente la rapidez en la realización y su apaUHQWHVLPSOLFLGDGGDQSLHDPXFKRVLQYHVWLJDGRUHV QRYHOHVDVXPHUJLUVHHQHVWRVGLVHxRVFRQFRQVHFXHQFLDVDYHFHVIXQHVWDV ,PSRVLELOLGDGGHHVWDEOHFHUXQDVHFXHQFLDRWHPSRUDOLGDGGHHYHQWRV&RPRFRPHQWDPRVDQWHVOD DVRFLDFLyQ REVHUYDGD HQWUH FRQVXPR GH EHELGDV dietéticas y obesidad, ¿se debe a que estas engorGDQRDTXHORVREHVRVODVFRQVXPHQ"ODÀHFKD temporal es indeterminable. Cabe mencionar en HVWH SXQWR TXH HQ WRGR FDVR HO GLVHxR SURVSHFWLYR QR HV XQ UHDVHJXUR DXWRPiWLFR FRQWUD HVWH WLSRGHSUREOHPD,PDJLQD6LOYD$\FDJXHU YpDVH Silva Aycaguer. Cultura Estadística e Imaginación &LHQWt¿FDHQHO&DPSRGHOD6DOXGMadrid: Díaz de Santos, 1997) el ejemplo de un estudio en el TXH VH VHJXtD D LQGLYLGXRV VXSXHVWDPHQte sanos aunque portadores de factores de riesgo FDUGLRYDVFXODU HVSHFt¿FDPHQWH SDUD LQIDUWR GH PLRFDUGLR SHUVRQDOLGDG $ HVWUpV HWF GLVWLQJXLGRVFRQFODULGDGHQWUHHOORVSRUTXHHUDQ VHGHQWDULRV \ QR$O ¿Q GHO HVWXGLR KXER LQIDUWRVHQHOJUXSRVHGHQWDULR\VRORHQHO QR VHGHQWDULR HVWR HV XQ 55 GH S (Q este caso no es posible descartar que los sedentarios hubiesen adoptado, justamente tal estilo de YLGD SRU WHQHU VtQWRPDV LQFLSLHQWHV GH SDWRORJtD LVTXpPLFD ±TXH SUH¿JXUDEDQ HO LQIDUWR± TXH ORV autolimitaba.
8QDVLWXDFLyQLGHDO\PX\H¿FD]SDUDHOGLVHxRGHXQ estudio de casos y controles es aquella en que el estudio está incluido dentro de una cohorte que está siendo seguida. Los casos serían los incidentes durante el peUtRGRGHREVHUYDFLyQGHODFRKRUWH\ORVFRQWUROHVVHrían seleccionados de forma aleatoria entre los restantes PLHPEURVGHODFRKRUWH8QDJUDQYHQWDMDGHHVWHGLVHxR HVSHUPLWLUTXHODREWHQFLyQGHGDWRVUHOHYDQWHVSDUDOD LQYHVWLJDFLyQ GH OD KLSyWHVLV HVWXGLDGD VHD KHFKD VROR SDUDORVFDVRV\FRQWUROHV \QRSDUDWRGDODFRKRUWH UHduciendo sustancialmente el costo del estudio, el trabajo \HOYROXPHQGHGDWRVSDUDDQDOL]DU
Interludio: Confusión Confusión es la distorsión de una relación entre enferPHGDG\H[SRVLFLyQFUHDGDSRUODDVRFLDFLyQGHRWURV factores que están siendo estudiados, llamados factores GHFRQIXVLyQ8QHMHPSORFOiVLFRGHFRQIXVLyQHVODUHODFLyQTXHH[LVWLUtDHQWUHHOKHFKRGHOOHYDUIyVIRURV\ padecer cáncer de pulmón; suele mencionarse ya que es facilmente intuible la asociación falaz. Como mínimo, el confusor:
'HEHHVWDUDVRFLDGRDOIDFWRUGHHVWXGLR\DOD YDULDEOHGHUHVSXHVWD 6L QR H[LVWH GLFKD DVRFLDFLyQ QR VH SURGXFLUi un fenómeno de confusión. Considérese el siguiente HMHPSOR VHDXQHVWXGLRHQHOTXHVHHYDO~DODDVRciación entre el ejercicio físico y el infarto agudo de PLRFDUGLR ,$0 SDUWLHQGR GH OD KLSyWHVLV GH TXH a más ejercicio físico, menor es el riesgo de sufrir XQ,$08QDYDULDEOHTXHSRGUtDHMHUFHUFRPRIDFtor de confusión sería la edad. Por un lado, es más SUREDEOHTXHORVPiVMyYHQHVVHDQORVTXHUHDOLFHQ PiV HMHUFLFLR UHODFLyQ HQWUH HO SRWHQFLDO IDFWRU GH FRQIXVLyQ\ODYDULDEOHGHHVWXGLR \SRURWURTXH ORVPiVMyYHQHVWHQJDQDGHPiVXQULHVJRPHQRUGH GHVDUUROODUXQ,$0 UHODFLyQHQWUHHOSRWHQFLDOIDFWRU GH FRQIXVLyQ \ OD HQIHUPHGDG 6L VH FXPSOHQ estas condiciones, la edad seria un factor de conIXVLyQ TXH WHQGHUtD D VREUHVWLPDU HO HIHFWR LQYHUVR SURWHFWRU GHOHMHUFLFLRItVLFRVREUHHO,$0$KRUD los sujetos que realizan ejercicio y los que no quizá diferirán en el consumo de agua, pero hasta el momento no se ha demostrado que la ingestión de agua este relacionada con el riesgo de padecer un IAM.
500
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Así pues, el consumo de agua no puede considerarse un factor de confusión de la asociación entre el ejercicio físico y la enfermedad.
Control de factores de confusión en estudios de Casos y Controles Tipos de asociación
1RHVQHFHVDULRTXHODUHODFLyQFRQODYDULDEOH de respuesta sea causal. 8Q IDFWRU GH FRQIXVLyQ GHEH VHU SUHGLFWLYR GH OD UHVSXHVWD HV GHFLU HVWDU DVRFLDGR FRQ HOOD SHUR HVWD asociación no tiene que ser necesariamente causal. De hecho, la mayoría de factores de confusión no son causa de la respuesta, sino simplemente marcadores que están FRUUHODFLRQDGRV FRQ HO YHUGDGHUR DJHQWH FDXVDO (Q HO ejemplo anterior sobre el riesgo de IAM en función del VH[R HVWH QR HV OD YHUGDGHUD FDXVD VLQR TXH VLPSOHPHQWHH[SUHVDGLIHUHQFLDVELROyJLFDVTXHSRGUtDQVHUOD FDXVDGHODHQIHUPHGDG/DHGDG\HOVH[RVRQHMHPSORV FODURVGHYDULDEOHVTXHHVWiQDVRFLDGDVFRQPXOWLWXGGH enfermedades, pero que no son su causa directa y, a su YH]HVWiQUHODFLRQDGDVFRQPXFKRVIDFWRUHV
'HEHVHUXQIDFWRUSUHGLFWLYRGHODUHVSXHVWD independientemente del factor de estudio. 'HEH H[LVWLU XQD DVRFLDFLyQ HQWUH HO IDFWRU GH confusión y la respuesta también en los sujetos QR H[SXHVWRV DO IDFWRU GH HVWXGLR (Q HO HMHPSOR GHOLQIDUWRVLHOHMHUFLFLRItVLFRHVWiLQYHUVDPHQWH relacionado con la probabilidad de desarrollar un IAM, el consumo de agua también lo estará, ya que los que realizan más ejercicio beben más agua. Sin embargo, como ya se ha comentado, el consumo de agua no se ha asociado a la enfermedad en los VXMHWRVTXHQRUHDOL]DQHMHUFLFLRItVLFR QRH[SXHVWRV \SRUWDQWRQRSXHGHFRQIXQGLUODDVRFLDFLyQ entre el ejercicio físico y la enfermedad. Esta siWXDFLyQHVPX\GLVWLQWDDODGHODHGDGHOVH[RRHO consumo de tabaco, que siguen siendo un factor de riesgo independiente entre los sujetos que realizan ejercicio físico. * No debe ser un paso intermedio en la cadena causal. El factor de confusión no puede ser un mero paso intermedio en la cadena causal. Esta distinción no es siempre clara y requiere conocimientos sobre los mecanismos causales de la respuesta. De las consideraciones precedentes se desprende TXHODLGHQWL¿FDFLyQGHODVYDULDEOHVTXHSXHGHQVHUSRtenciales factores de confusión es, a menudo, difícil. El conocimiento teórico sobre los mecanismos causales de ODUHVSXHVWD\ODUHYLVLyQGHHVWXGLRVTXHKDQDERUGDGR XQ REMHWLYR VLPLODU VHUiQ GH JUDQ D\XGD SDUD FRQRFHU TXp YDULDEOHV SXHGHQ VHU SRWHQFLDOHV IDFWRUHV GH FRQfusión.
La mayoría de los estudios epidemiológicos trata de testear hipótesis relacionadas a la asociación entre un IDFWRU GH ULHVJR \ XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG particular. Pero el hallazgo de una asociación entre el IDFWRU GH ULHVJR \ OD HQIHUPHGDG R HYHQWR HVWXGLDGR puede deberse a cinco razones diferentes: 1. Azar:XQDDVRFLDFLyQSXHGHVHUREVHUYDGDVLPSOHPHQWHSRUHOD]DUHVGHFLUGHELGRDXQDYDULDFLyQ DOHDWRULD8QJUDQHVIXHU]RSRUSDUWHGHODWHRUtDHVWDGtVWLFDVHGHVWLQyDLGHQWL¿FDU\FXDQWL¿FDUHOSDpel del azar. La probabilidad de que una asociación VHGHEDDOD]DUVHH[SUHVDSRUORVYDORUHVGHp SRU HMHPSORFXDQGRVHQRWDS TXLHUHGHFLUTXHOD chance de que el resultado obtenido pueda deberse DOD]DUHVPHQRUGHO 2. Sesgo o Error (bias):XQGLVHxRLQDGHFXDGRHQXQ estudio de casos y controles puede resultar en un sesgo de selección o de información. Por ejemplo, DODSOLFDUXQFXHVWLRQDULRHOHQWUHYLVWDGRUSUHJXQWDD ORVFDVRV ©¢8GWRPyPHGLFDPHQWRVGXUDQWHVXHPEDUD]RRQRORVWRPy"ª\DORVFRQWUROHV ©8GQR tomó ningún remedio durante su embarazo, ¿no es YHUGDG"ª$VtODUHFROHFFLyQGHODLQIRUPDFLyQVHUi sesgada, induciendo a casos y controles a responder HQIRUPDGLIHUHQWH7DOSURFHGLPLHQWRSXHGHOOHYDU DHQFRQWUDUXQDIDOVDDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ y el problema de salud en cuestión. La literatura de MBE, en general, presta gran atención al efecto de los sesgos, en estos estudios y especialmente en los ECR. Algunos más que interesantes SUHVHQWHVHQODREUDGH6DFNHWW \¿JXUDQDOPHQRV GLIHUHQWHV VRQORVVHVJRVGHGHULYDFLyQRVHVJRFHQWUtSHWRRVHVJRGHO¿OWURGHODGHULYDFLyQTXHFDXVDTXH ORVHTXLSRVTXHWUDEDMDQHQQLYHOHVWHUFLDULRV ORVTXH hemos llamado feudos WHUFLDULRV HVSHFLDOL]DGRV HQ ciertas patologías tengan resultados –enfermos–, que QRSXHGHQVHUUD]RQDEOHPHQWHH[WUDSRODGRVDODSREODción general –sólo a la población que acude y se trata en estos centros, y es altamente seleccionada, repreVHQWDQGRHOSRORPiVJUDYHGHODSDWRORJtDHQFXHVWLyQ El deseo de aceptar a estos casos complicados o difíciOHVHQGHVPHGURGHORVPHQRVJUDYHVRLQWHUHVDQWHVR espectaculares origina otro sesgo –de popularidad. 3. Confusión: que resulta de la presencia de una red FRPSOHMD GH UHODFLRQHV HQWUH YDULDEOHV GLYHUVDV \ XQDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGHVSHFt¿FR8QD
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
TODAS n=2000
SALPINGITIS +
SALPINGITIS -
TOTAL Y % DE PACS CON SALP
DIU SÍ
45
955
1000 (4,5%)
DIU NO
15
985
1000 (1,5%)
OR= 3 (4.5/1.5) IC 95% 1.7 - 5.4
P<0.001
1 COMPAÑERO (n=1200)
SALPINGITIS +
SALPINGITIS -
TOTAL Y % DE PACS CON SALP
DIU SÍ
3
297
300 (1%)
DIU NO
9
891
900 (1%)
MÁS DE 1 COMPAÑERO (n=800)
SALPINGITIS +
SALPINGITIS -
TOTAL Y % DE PACS CON SALP
DIU SÍ
42
297
700 (6%)
DIU NO
6
891
100 (6%)
SALPINGITIS +
SALPINGITIS -
TOTAL
MÁS DE 1 COMPAÑERO (n=802)
50
752
802 (6,6%)
1 COMPAÑERO (n=1200)
12
1188
1200 (1%)
501
OR= (1/1) 1
OR= (6/6) 1
OR para exp más de 1 compañero = 6.58 IC 3.37 - 13.12 P < 0.001 Tabla 18.3: Riesgo de salpingitis en función del número de compañeros sexuales y DIU
asociación espuria puede ser encontrada entre una H[SRVLFLyQ\XQDHQIHUPHGDGVLPSOHPHQWHSRUTXH OD H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD IXQFLRQD FRPR XQD PDUFD GHODSUHVHQFLDGHODVHJXQGDH[SRVLFLyQ ODYDULDEOH GH FRQIXVLyQ TXH VHUtD OD FDXVD UHDO GH OD HQIHUmedad. Por ejemplo, el hallazgo de una asociación entre consumo de alcohol y cáncer de pulmón sería H[SOLFDGR SRU FRQIXVLyQ HO DOFRKRO QR SURYRFD HO
cáncer de pulmón, pero está asociado al hábito de fumar, que sí es una causa real de cáncer de pulmón. 4. Causalidad reversa: esta es una situación que ocuUUHFXDQGRODH[SRVLFLyQVXFHGHSHURHVSURYRFDGD por la enfermedad y no al contrario. Por ejemplo, el YyPLWRUHLWHUDGRHVXQHIHFWRSHURQRODFDXVDGHOD mola hidatiforme.
502
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
5. Causalidad: FXDQGR OD H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD WLHQH XQDUHODFLyQFDXVDOYHUGDGHUDFRQODHQIHUPHGDGR HYHQWRGHVDOXGHVWXGLDGR
Estrategias para el control de la Confusión Hemos referido que el sesgo es introducido por inadeFXDFLRQHVHQHOGLVHxRRHQODFRQGXFFLyQGHXQHVWXGLR /DFRQIXVLyQH[LVWHDGHVSHFKRGHOGLVHxRHVUHDO\QR LQWURGXFLGDDUWL¿FLDOPHQWHSRUHOGLVHxRGHOHVWXGLR/D FRQIXVLyQDSDUHFHFXDQGRODDVRFLDFLyQTXHH[LVWHHQWUH OD YDULDEOH GH FRQIXVLyQ \ OD HQIHUPHGDG HQ FXHVWLyQ HV WUDQVIHULGD D OD YDULDEOH GH H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD $VtSRUHMHPSORODDVRFLDFLyQHQWUHHOWDEDFR YDULDEOH GH FRQIXVLyQ \ HO FiQFHU GH SXOPyQ HQIHUPHGDG HV WUDQVIHULGDDODOFRKRO TXHHVODYDULDEOHGHH[SRVLFLyQ GH¿QLGDHQHOHVWXGLR Es posible controlar la confusión en un estudio de FDVRV\FRQWUROHVWDQWRHQHOGLVHxRFXDQWRHQHODQiOLVLV/DPD\RUtDGHORVPpWRGRVH[LVWHQWHVSDUDFRQWURODUODUHTXLHUHODLGHQWL¿FDFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIXsión potenciales antes de iniciar el estudio. 3DUDSUHSDUDUXQDOLVWDGHODVYDULDEOHVTXHSXHGHQ ser de confusión en un estudio, se debe usar el conociPLHQWR H[LVWHQWH VREUH OD H[SRVLFLyQ \ OD HQIHUPHGDG DVHUHVWXGLDGRVWDQWRORTXH\DH[LVWHHQODOLWHUDWXUD cuanto lo que pueda ser plausible biológicamente. La OLVWDGHEHFRQWHQHUWRGDVODVYDULDEOHVTXHSXHGDQHVWDU DVRFLDGDVFRQODHQIHUPHGDG\ODVYDULDEOHVGHH[SRVLción estudiadas. /DHGDGVH[R\QLYHOVRFLRHFRQyPLFRHVWiQDVRFLDGRVDWDQWDVHQIHUPHGDGHV\HYHQWRVGHVDOXG\DWDQWDV YDULDEOHVGHH[SRVLFLyQTXHYDOHODSHQDVLHPSUHFRQVLderar la posibilidad de que sean confusoras. 3XHGHQVHUXVDGDVYDULDVHVWUDWHJLDVSDUDFRQWURODU ODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQHQHVWXGLRVGHFDVRV\FRQtroles. %iVLFDPHQWHVHODVSXHGHFRQWURODUHQHOGLVHxR UHVWULFFLyQ HQHODQiOLVLV HVWUDWL¿FDFLyQ RHQHOGLseño y en el análisis (apareamiento). 6XSRQJDPRVXQHVWXGLRTXHTXLHUDLQYHVWLJDUHOFRQsumo de bebidas alcohólicas en el embarazo como causa de reducción de peso en el recién nacido. Imaginemos un HVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSDUDLQYHVWLJDUHVDKLSyWHVLV ORVFDVRVVHUtDQODVPDGUHVGHQLxRVQDFLGRVFRQEDMR SHVR FRQWUROHV VHUtDQ ODV PDGUHV GH QLxRV QDFLGRV FRQ SHVRQRUPDO/DYDULDEOHGHH[SRVLFLyQHVHOFRQVXPRGH alcohol durante la gestación; la enfermedad o desenlace, el bajo peso al nacimiento. Vamos a imaginar asimismo TXHLGHQWL¿FDPRVFRPRYDULDEOHGHFRQIXVLyQSULQFLSDO HOFRQVXPRGHFLJDUULOORVGXUDQWHODJUDYLGH]SHURWDPbién la clase social y la edad de la madre. &RQVLGHUDPRVHVWDVYDULDEOHVFRPRSRWHQFLDOHVYDriables de confusión porque el conocimiento anterior,
EDVDGRHQODELEOLRJUDItDHOVHQWLGRFRP~Q\OD¿VLRSDtología de la enfermedad sugieren que las tres pueden causar bajo peso al nacer y que pueden también estar asociadas al mayor consumo de alcohol. Vamos a usar este ejemplo para discutir los métodos de control de confusión en estudios de casos y controles; UHVWULFFLyQ HVWUDWL¿FDFLyQ DSDUHDPLHQWR \ UHJUHsión logística.
1. Restricción Es la manera más simple de controlar la confusión. Es XVDGDHQHOGLVHxR\FRQVLVWHHQUHVWULQJLUHOHVWXGLRD XQQLYHOGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ(QHOHVWXGLR\D FRPHQWDGRSDUDFRQWURODUODYDULDEOHGHFRQIXVLyQconsumo de tabaco, se podría restringir a casos y controles cuya madre no haya fumado durante su embarazo. Es decir, que la restricción controla la confusión D WUDYpV GHO HVWXGLR GH XQD SREODFLyQ DUWL¿FLDO, en la TXHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQQRHVLPSRUWDQWHSRUTXH todos los casos y todos los controles son homogéneos HQFXDQWRDODRFXUUHQFLD\QLYHOGHODYDULDEOHGHFRQfusión. 3HURH[LVWHQSUREOHPDVFRQODUHVWULFFLyQ SXHGHVHU logísticamente difícil conseguir así el número necesario GH FDVRV \ FRQWUROHV \D TXH ¢FXiQWDV SHUVRQDV EHEHQ SHURQRIXPDQ" No es posible, además, generalizar el resultado hallaGRDORVLQGLYLGXRVTXHIXHURQH[FOXLGRVGHOHVWXGLRSRU HQFXDGUDUVHHQIRUPDGLIHUHQWHHQFXDQWRDODYDULDEOHGH confusión considerada. Por último, la restricción puede QR FRQWURODU FRPSOHWDPHQWH HO HIHFWR GH OD YDULDEOH GH confusión; es la llamada confusión residual que puede H[LVWLUFXDQGRSHUVLVWHXQDYDULDEOHGHULHVJRGHQWURGHOD categoría a la que el estudio fue restringido. Por ejemplo, XQHVWXGLRHQTXHODHGDGIXHVHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ \HOHVWXGLRIXHVHUHVWULQJLGRDOJUXSRHWiUHRGHD SRGUtDWHQHUXQDFRQIXVLyQUHVLGXDOVLSHUVLVWLHVHXQDYDULDFLyQGHULHVJRHQWUHODVHGDGHVGHDDxRV En el ejemplo anterior, la restricción fue aplicada soODPHQWHDODYDULDEOHGHFRQIXVLyQhábito de fumar. Pero, ¢FyPRFRQWURODUODVRWUDVYDULDEOHV"([LVWHQGRVDOWHUQDWLYDV R H[WHQGHU OD UHVWULFFLyQ D WRGDV ODV YDULDEOHV GH confusión potenciales –los casos y controles serían las PDGUHVGHHQWUHDDxRVGHXQDPLVPDFODVHVRFLDO \QRIXPDGRUDVGXUDQWHVXHPEDUD]R±RDOWHUQDWLYDPHQWHDSOLFDUODUHVWULFFLyQDXQDYDULDEOHGHFRQIXVLyQ QR IXPDGRUDV \FRQWURODUHOHIHFWRGHODVRWUDVYDULDEOHVGH FRQIXVLyQHQHODQiOLVLVXVDQGRODWpFQLFDGHHVWUDWL¿FDción, apareamiento o regresión logística.
2. Estratificación /DHVWUDWL¿FDFLyQSXHGHVHUXVDGDHQHVWXGLRVQRDSDUHDdos. Consiste en asignar estratos a los casos y controles
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
GH DFXHUGR FRQ ORV QLYHOHV GH OD YDULDEOH GH FRQIXVLyQ HQTXHVHFODVL¿FDQ3RVWHULRUPHQWHVHFDOFXODHOULHVJR DVRFLDGR D OD H[SRVLFLyQ LQYHVWLJDGD SDUD FDGD HVWUDWR GHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ&XDQGRORVULHVJRVKDOODGRV fuesen homogéneos para todos los estratos, los resultados pueden ser combinados y sumarizados usando métodos estadísticos adecuados tales como el de Mantel-Haenszel. 3DUDTXHVHDYLDEOHODHVWUDWL¿FDFLyQHQHODQiOLVLVHV necesario que se recolecten informaciones que permitan FODVL¿FDU FDVRV \ FRQWUROHV HQ FXDQWR D OD SUHVHQFLD \ QLYHOGHH[SRVLFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ(OQ~PHURGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQTXHSXHGHQVHUFRQWURODGDV VLPXOWiQHDPHQWH SRU HVWUDWL¿FDFLyQ HV OLPLWDGR &XDQGRH[LVWHXQQ~PHURJUDQGHGHYDULDEOHVGHFRQIXsión es necesario usar la regresión logística. /DHVWUDWL¿FDFLyQQRIXQFLRQDPX\ELHQFXDQGROD DVRFLDFLyQHQWUHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ\ODHQIHUPHGDGRHYHQWRHVPX\IXHUWHWRGDYH]TXHODPD\RUtD de los casos tendería a encontrarse en un estrato y la mayoría de los controles en el otro. En circunstancias FRPRHVWDVSRGUtDVHUQHFHVDULRDXPHQWDUHOWDPDxRGH la muestra considerablemente. Esta es una de las situaFLRQHVGRQGHHODSDUHDPLHQWRSXHGHVHUXQDDOWHUQDWLYD PHMRUTXHODHVWUDWL¿FDFLyQ /DHVWUDWL¿FDFLyQSXHGHYHUVHFRPRGLMLPRVFRPR una forma de restricción post hoc, realizada durante la IDVHGHDQiOLVLVPiVTXHVREUHRWUDV SRUHMHPSORGLVHxR /DLGHDHVTXHORVUHVXOWDGRVSXHGHQHVWUDWL¿FDUVH HQIXQFLyQGHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ FRQRFLGDRSXWDWLYD \DVtFDOFXODUVHUHVXOWDGRVHQIRUPDVHSDUDGD(O procedimiento de Mantel Haenszel combina luego los diferentes estratos y genera un resumen estadístico. Si OXHJRHOHIHFWRDMXVWDGRGL¿HUHGHIRUPDVXVWDQFLDOGHO HIHFWRFUXGRGHEHH[LVWLUXQDYDULDEOHFRQIXQGLGRUD/D FRQIXVLyQ QR VLHPSUH HV SHUIHFWDPHQWH LQWXLWLYD \ HQ RFDVLyQVHSUHVHQWDVRODSDGDRHOXVLYDPHQWH Considérese el siguiente ejemplo. Dos mil mujeres se testean para comprobar la hipótesis de que el uso de ',8 VH DVRFLD DO GHVDUUROOR GH VDOSLQJLWLV EDVDGD HQ HYLGHQFLDREVHUYDFLRQDO 6HJHQHUDXQDWDEOD[TXH DQDOL]DQGRODVSURSRUFLRQHVGHVDOSLQJLWLVHYLGHQFLDXQ 25 GH FRQ ,& SRU HQFLPD GH OD XQLGDG OR TXH OH FRQ¿HUHFRQ¿DELOLGDGFRPRYLPRV SDUDODVXVXDULDVGH ',8FRQORTXHODFDXVDSDUHFHUtDGHPRVWUDGD No obstante, al considerarse el factor promiscuidad, RSHUDFLRQDOL]DGREDMRODYDULDEOHQ~PHURGHFRPSDxHURV VH[XDOHV VH JHQHUDQ GRV WDEODV DGLFLRQDOHV PXMHUHV FRQ XQ FRPSDxHUR \ PXMHUHV FRQ PiV GH XQR (Q DPEDVHO55HVLJXDODFRQORTXHHO',8HQYHUGDG QR DSDUHFH FRPR XQ IDFWRU GH ULHVJR 6H HYLGHQFLD Vt XQD FDQWLGDG H[WUDRUGLQDULDPHQWH DOWD GH PXMHUHV FRQ PiVGHXQFRPSDxHURTXHHOLJHQXVDU',8 YV
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PXMHUHV \ DO PLVPR WLHPSR HO Q~PHUR GH FRPSDxHURVVtDSDUHFHYLQFXODGRDOULHVJRGHVDOSLQJLWLV HVWRHV GHODVPXMHUHVFRQPiVGHXQRODSDGHFLHURQFRQWUD VyOR GH ODV PXMHUHV FRQ PHQRV GH ±25 ,& S ±9ROYLHQGRDODVWDEODV HVWUDWL¿FDGDVSRUQ~PHURGHFRPSDxHURVHO55SRQGHUDGR GH 0DQ]HO +DHQ]HO HV DVLPLVPR FRPR conclusión, el aparente riesgo triplicado de las mujeres FRQ',8VHGHEHVyORDFRQIXVLyQVLHQGRHOYHUGDGHUR ULHVJRHOQ~PHURGHFRPSDxHURVVH[XDOHVTXHVXE\DFtD confundido.
3. Regresión logística 9LYLPRV HQ XQ PXQGR TXH HV PXOWLYDULDGR HQ HVHQcia; la totalidad de los fenómenos médicos, políticos, sociales, económicos y personales tiene múltiples cauVDV/RVDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVGHORVTXHODUHJUHVLyQ logística es uno, tratan de bucear en esta característica multifacética de la realidad para establecer asociaciones GHIHQyPHQRV3RUHMHPSORORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVQRVKDQHQVHxDGRTXHKD\XQQ~PHURGHIDFWRUHVGH ULHVJR YpDVHHODSDUWDGRFRUUHVSRQGLHQWH TXHVHUHODcionan con la probabilidad de muerte prematura: colesWHURO+7$VHGHQWDULVPRKDELWRWDEiTXLFR QyWHVHTXH QRGHFLPRV&$86$1\DTXHODHYLGHQFLDHVWDGtVWLFD per se no es capaz de establecer causalidad, para ello se necesita plausibilidad biológica y rigurosos estudios FLHQWt¿FRV FDSDFHV GH DFHSWDU OD LQÀXHQFLD GHO D]DU \ SRWHQFLDOHVVHVJRV ODLGHQWL¿FDFLyQGHWDOHV)5HVSDUticularmente importante ya que no se puede randomizar D OD JHQWH D PXFKDV GH ODV FRQGLFLRQHV TXH FRQOOHYDQ riesgo y además estas condiciones tienden a ocurrir asociadas en el mundo real. ¢&yPRQRVD\XGDHODQiOLVLVPXOWLYDULDGRSDUDGHterminar la contribución independiente de cada conGLFLyQ" 6XSyQJDVH HO FDVR TXH PHQFLRQD 0 .DW] HQ XQRGHVXVPDJQt¿FRVOLEURV Multivariable analysis, a practical guide for clinicians and Public Health ResearchersHG&DPEULGJH8QLYHUVLW\3UHVV VREUH el tema abordado por el $HURELFV&HQWHU/RQJLWXGLQDO Study,TXHHYDOXyVREUHYLGDHQPiVGHKRPEUHV \PXMHUHVWUDWDQGRGHGHWHUPLQDUODVFDUDFWHUtVWLFDV GH ORV VXSHUYLYLHQWHV REVHUYDQGR TXH HUDQ PiV MyYHQHVPHQRVKLSHUWHQVRVWHQtDQPHQRVFROHVWHUROQR fumaban y estaban en mejor condición física. En todo FDVR\GDGDHVWDUHVSXHVWDREYLD UHFXpUGHVHORGHLQIRUPDFLyQ³REYLDWDUGtDHLQ~WLO´ ODSUHJXQWDGHOPLOOyQ era si la condición física, en forma INDEPENDIENTE, WXYRDOJ~QHIHFWRHQODORQJHYLGDG$QiOLVLVFRPROD5/ permiten determinar la contribución de la condición fíVLFDTXHHVLQGHSHQGLHQWHGHOUHVWRGHODVYDULDEOHVGHO modelo, es decir, estando las mismas ajustadas o controODGDVHVWRHVVHWHDGDVHQVXYDORUEDVDO HVWRVHSRGUtD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
KDFHU WDPELpQ HVWUDWL¿FDQGR SRU HMHPSOR IXPDGRUHV no fumadores para mortalidad pero el número de tablas VHUtDLQPDQHMDEOH HQGH¿QLWLYDORVHPLQDOGHODQiOLVLV PXOWLYDULDGRHVODFDSDFLGDGGHHYDOXDUVLPXOWiQHDPHQWHODFRQWULEXFLyQLQGHSHQGLHQWHTXHXQQ~PHURGHYDriables aporta a un cierto desenlace, y es particularmenWH~WLOSDUDWUDWDUFRQODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ Ya más técnicamente decimos entonces que los modelos de regresión logística tratan de establecer la relaFLyQHQWUHXQDYDULDEOHGHSHQGLHQWHFXDOLWDWLYDGLFRWyPLFD UHJUHVLyQORJtVWLFDELQDULDRELQRPLDO RFRQPiV GHGRVYDORUHV UHJUHVLyQORJtVWLFDPXOWLQRPLDO \XQD RPiVYDULDEOHVH[SOLFDWLYDVLQGHSHQGLHQWHVRFRYDULDEOHV\DVHDQFXDOLWDWLYDVRFXDQWLWDWLYDVVLHQGRODHFXDFLyQLQLFLDOGHOPRGHORGHWLSRH[SRQHQFLDOVLELHQVX WUDQVIRUPDFLyQORJDUtWPLFD ORJLW SHUPLWHVXXVRFRPR XQDIXQFLyQOLQHDO&RPRVHYHODVFRYDULDEOHVSXHGHQ VHUFXDQWLWDWLYDVRFXDOLWDWLYDV/DVFRYDULDEOHVFXDOLWDWLYDVGHEHQVHUGLFRWyPLFDVWRPDQGRYDORUHVSDUDVX DXVHQFLD\SDUDVXSUHVHQFLD HVWDFRGL¿FDFLyQHVLPSRUWDQWH\DTXHFXDOTXLHURWUDFRGL¿FDFLyQSURYRFDUtD PRGL¿FDFLRQHVHQODLQWHUSUHWDFLyQGHOPRGHOR 3HURVL ODFRYDULDEOHFXDOLWDWLYDWXYLHUDPiVGHGRVFDWHJRUtDV para su inclusión en el modelo debería realizarse una WUDQVIRUPDFLyQGHODPLVPDHQYDULDVFRYDULDEOHVFXDOLWDWLYDVGLFRWyPLFDV¿FWLFLDVRGHGLVHxR ODVOODPDGDV YDULDEOHVGXPP\ GHIRUPDTXHXQDGHODVFDWHJRUtDV se tomaría como categoría de referencia. Con ello cada FDWHJRUtDHQWUDUtDHQHOPRGHORGHIRUPDLQGLYLGXDO(Q JHQHUDOVLODFRYDULDEOHFXDOLWDWLYDSRVHHQFDWHJRUtDV KDEUiTXHUHDOL]DUQíFRYDULDEOHV¿FWLFLDV(OPRGHODGRDVtORJUDGRSHUVLJXHGRV¿QDOLGDGHV &XDQWL¿FDU OD LPSRUWDQFLD GH OD UHODFLyQ H[LVWHQWH HQWUHFDGDXQDGHODVFRYDULDEOHV\ODYDULDEOHGHSHQGLHQWHORTXHOOHYDLPSOtFLWRWDPELpQFODUL¿FDU OD H[LVWHQFLD GH LQWHUDFFLyQ \ FRQIXVLyQ HQWUH FRYDULDEOHVFRQUHVSHFWRDODYDULDEOHGHSHQGLHQWH HV GHFLUFRQRFHUODRGGVUDWLRSDUDFDGDFRYDULDEOH &ODVL¿FDULQGLYLGXRVGHQWURGHODVFDWHJRUtDV SUHVHQWHDXVHQWH GHODYDULDEOHGHSHQGLHQWHVHJ~QOD probabilidad que tenga de pertenecer a una de ellas, GDGDODSUHVHQFLDGHGHWHUPLQDGDVFRYDULDEOHV No cabe duda de que la regresión logística es una de las herramientas estadísticas con mejor capacidad para el DQiOLVLVGHGDWRVHQLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSLGHPLRORJtDGHDKtVXDPSOLDXWLOL]DFLyQ(OREMHWLYRSULPRUGLDO TXHUHVXHOYHHVWDWpFQLFDHVHOGHPRGHODUFyPRLQÀX\H en la probabilidad de aparición de un suceso, habitualPHQWH GLFRWyPLFR OD SUHVHQFLD R QR GH GLYHUVRV IDFWRUHV\HOYDORURQLYHOGHORVPLVPRV7DPELpQSXHGHVHU usada para estimar la probabilidad de aparición de cada una de las posibilidades de un suceso con más de dos caWHJRUtDV SROLWyPLFR 3HURGHOFRQMXQWRGHYDULDEOHVTXH
SXHGDWHQHUXQHVWXGLR¢TXpYDULDEOHVGHEHQLQWURGXFLUVH HQ HO PRGHOR" (O PRGHOR GHEH VHU DTXHO PiV UHGXFLGR TXHH[SOLTXHORVGDWRV SULQFLSLRGHSDUVLPRQLD \TXH además sea clínicamente congruente e interpretable. Hay TXHWHQHUHQFXHQWDTXHXQPD\RUQ~PHURGHYDULDEOHV en el modelo implicará mayores errores estándar. Deben LQFOXLUVHWRGDVDTXHOODVYDULDEOHVTXHVHFRQVLGHUHQFOtQLcamente importantes para el modelo, con independencia GHVLHQXQDQiOLVLVXQLYDULDGRSUHYLRVHGHPRVWUyRQRVX VLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD3RURWURODGRQRGHEHUtDGHMDU GHLQFOXLUVHWRGDYDULDEOHTXHHQXQDQiOLVLVXQLYDULDGR SUHYLRGHPRVWUDUDXQDUHODFLyQVX¿FLHQWHFRQODYDULDEOH GHSHQGLHQWH&RPRVHYHQRVHKDEODGHVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD S TXHVHUtDXQFULWHULRH[FHVLYDPHQWHUHVWULFWLYRVLQRGHXQFLHUWRJUDGRGHUHODFLyQ SRUHMHPSOR S /DOD[LWXGGHHVWDUHFRPHQGDFLyQVHGHEHDTXH XQFULWHULRWDQUHVWULFWLYRFRPRXQDSSXHGHFRQGXFLU DGHMDUGHLQFOXLUHQHOPRGHORFRYDULDEOHVFRQXQDGpELO DVRFLDFLyQDODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHQVROLWDULRSHURTXH podrían demostrar ser fuertes predictores de la misma al WRPDUODVHQFRQMXQWRFRQHOUHVWRGHFRYDULDEOHV 8QD YH] TXH VH GLVSRQH GH XQ PRGHOR LQLFLDO GHEH procederse a su reducción, hasta obtener el modelo más UHGXFLGRTXHVLJDH[SOLFDQGRORVGDWRV3DUDHOORVHSXHGH recurrir a métodos de selección paso a paso, bien mediante inclusión hacia adelante o por eliminación hacia atrás, RDODVHOHFFLyQGHYDULDEOHVSRUPHMRUHVVXEFRQMXQWRVGH FRYDULDEOHV(VWRVPpWRGRVVHHQFXHQWUDQLPSOHPHQWDGRV en numerosos paquetes estadísticos, por lo que son muy populares. Dado que para la comprensión de los métodos de selección paso a paso se requiere un conocimiento preYLRDFHUFDGHODMXVWHGHOPRGHORHVWHHVXQDVSHFWRTXH debe ser tratado en otro momento; se sugiere al lector que VHLQWURGX]FDHQHVWHDVSHFWRXQDYH]WHQJDFRQRFLPLHQtos sobre el análisis del ajuste del modelo. No obstante, KD\ TXH DGYHUWLU TXH VX XVR QXQFD SXHGH VXVWLWXLU D OD YDORUDFLyQMXLFLRVDGHORVPRGHORVTXHYDQVXUJLHQGRGH IRUPDVHULDGDHQFDGDSDVR\GHOPRGHOR¿QDO1RKDFHUOR DVt SXHGH OOHYDU D GDU SRU EXHQR XQ PRGHOR VXUJLGR GHIRUPDDXWRPiWLFD SRUFULWHULRVSUHHVWDEOHFLGRVSRUHO SDTXHWHHVWDGtVWLFRPXFKDVYHFHVPDOFRQRFLGRVSRUHO XVXDULRGHOVRIWZDUH FRQHVFDVRYDORUFOtQLFR&DGDYH] TXHVHHQFXHQWUHDQWHXQPRGHORGHUHJUHVLyQORJtVWLFD HO LQLFLDOFXDOTXLHUDGHORVLQWHUPHGLRVRHO¿QDO VHWHQGUi TXHFRQWUDVWDUVXVLJQL¿FDFLyQJOREDOPHGLDQWHODVSUXHbas de ajuste global del modelo. Cuando se dispone de un modelo preliminar, se podrían incluir factores de interacción, es decir, estudiar FyPR OD DVRFLDFLyQ GH GRV R PiV FRYDULDEOHV SXHGH LQÀXLU HQ OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH ([LVWHQ HVWUDWHJLDV de desarrollo de modelos de regresión por las que se recomienda la inclusión en el modelo inicial de todas ODVFRYDULDEOHVQHFHVDULDVPiVODVLQWHUDFFLRQHVGHODV
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
mismas, o por lo menos, las interacciones de primer orGHQ WRPDGDVODVFRYDULDEOHVGRVDGRV DORVTXHVHOHV llama modelos saturados. Interacciones de mayor orden suelen ser de difícil interpretación. En cualquier caso, siempre hay que tener presente las limitaciones de taPDxRPXHVWUDO TXHVHYHUiQOXHJR \GHLQWHUSUHWDFLyQ GHVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFR QRVHGHEHUtDQLQFOXLU LQWHUDFFLRQHVGHVLJQL¿FDGRLQFLHUWR 2WUDHVWUDWHJLDHQHOGHVDUUROORGHOPRGHOR¿QDOHV HOGLVHxR\DMXVWHGHXQPRGHOR¿QDOSUHOLPLQDUVLQLQteracciones, en el que luego se ensayarían la inclusión, uno por uno, de términos de interacción que pudieran WHQHU WUDGXFFLyQ FOtQLFD +RVPHU \ /HPHVKRZ \ YDORUDU VX VLJQL¿FDFLyQ UHVSHFWR GHO PRGHOR SUHYLR VLQ interacciones.
4. Apareamiento Es la estrategia usada para lograr que los casos y controles tengan los mismos nivelesGHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQDVtFRPRSDUDHYLWDUODDVRFLDFLyQHQWUHODYDULDEOH de confusión y la enfermedad. En el ejemplo anterior, SDUD FDGD FDVR PDGUHV FRQ QLxRV GH EDMR SHVR TXH haya estado fumando en el embarazo, sería seleccionado un control que también hubiese fumado; y para cada caso de no fumadora, un control que tampoco hubiese fumado durante el embarazo. Es importante resaltar que cuando el estudio ha sido apareado, el análisis también debe ser apareado. El apareamiento puede generar resultados espurios si el análiVLVQRIXHVHDSDUHDGR(VHVSHFLDOPHQWHH¿FD]SDUDFRQWURODUODFRQIXVLyQFDXVDGDSRUYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ TXHVRQGLItFLOHVGHSUHFLVDU\FXDQWL¿FDU8VDQGRSDUD HODSDUHDPLHQWRYDULDEOHVFRPRYHFLQGDGVHUDPLJRR nominado por el caso, ser socio del mismo club, miembro de la familia, etc., los casos y controles serían más VHPHMDQWHVFRQUHODFLyQDIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVRFLRHFRQyPLFRH[SRVLFLRQHVDPELHQWDOHVDFFHVRDVHUYLFLRVGHVDOXGKiELWRVGHYLGDIDFWRUHVJHQpWLFRVHWF (ODSDUHDPLHQWRSDUDODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQSXHde aumentar en gran medida el poder del estudio, mienWUDVTXHHODSDUHDPLHQWRSDUDODVYDULDEOHVTXHWHUPLQDQ siendo no de confusión disminuye muy poco el poder del HVWXGLRSULQFLSDOPHQWHFXDQGRHO25HVSHTXHxR ¢3RUTXpDSDUHDU"3DUDFRQWURODUODFRQIXVLyQ\DXPHQWDU OD H¿FLHQFLD GHO HVWXGLR (Q XQ HVWXGLR VREUH cáncer, debido a la fuerza de la asociación entre cáncer y edad, si no hubiera apareamiento por edad, la mayoUtDGHORVFDVRVWHQGHUtDQDVHUDxRVRV\ODPD\RUtDGH ORVFRQWUROHVMyYHQHV HVSHFLDOPHQWHHQSREODFLRQHVGH DOWD QDWDOLGDG (O DSDUHDPLHQWR DXPHQWD OD H¿FLHQFLD de los estudios de casos y controles, sobre todo cuando ODYDULDEOHGHFRQIXVLyQHVWiPX\DVRFLDGDFRQODHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXG
505
El efecto Procusto (Q tQWLPD YLQFXODFLyQ FRQ OD IDODFLD HFROyJLFD VH HQFXHQWUDXQDVHULHGHSURFHVRVLQWHOHFWXDOHV \SURFHGLPHQWDOHV TXHWLHQHQHQFRP~QODLQWHUSUHWDFLyQHUUyQHD GHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQ La asociación es una premisa indispensable para la FDXVDOLGDG SHURDSDUWHGHHVWRDGLFKRFRH¿FLHQWHVHOH DWULEX\HQYLUWXGHVTXHQRSRVHH6HHMHPSOL¿FDXQDVLWXDFLyQ¿FWLFLDTXHPXHVWUDFXiQHQJDxRVRSXHGHOOHJDU DVHU $\FDJXHU (VXQKHFKRTXHHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQOLQHDO tiende a aumentar en la medida en que las unidades de DQiOLVLVVHYDQcompactando o agregando y dan lugar a XQLGDGHVDJUHJDGDVGHPD\RUPDJQLWXG HQFDVRGHTXH WDOFRPSDFWDFLyQVHDSRVLEOH 6XSRQJDPRVTXHFRPELQDQGRGLYHUVDVPHGLFLRQHV GH FRQWDPLQDQWHV WDOHV FRPR KXPRV GLYHUVRV y[LGRV GHQLWUyJHQR\PRQy[LGRGHFDUERQRVHFRQVWUX\DXQ FLHUWRËQGLFHGH&RQWDPLQDFLyQ$PELHQWDO ,&$ ,PDJLQHPRVTXHHVWDPHGLFLyQVHKDUHDOL]DGRGXUDQWH GtDVFRQVHFXWLYRV\TXHVHKDUHJLVWUDGRDVLPLVPROD LQFLGHQFLDGH$VPiWLFRV$JXGRV ,$$ TXHDFXGLHURQ FDGDGtDDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDGHODFLXGDG Por ejemplo, el primer día se registró un ICA de \VHSURGXMHURQFDVRVGHFULVLVDVPiWLFD SDUDHO VHJXQGRHOYDORUGHO,&$IXHGHFRQFDVRVTXH DFXGLHURQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLD'HHVHPRGRVH UHJLVWUDURQ SDUHV GH GDWRV FRPR VH PXHVWUD HQ OD 7DEOD6HSLHQVDHQDSOLFDUWpFQLFDVGHFRUUHODFLyQ HQWUH DPEDV YDULDEOHV TXH VRQ VHJ~Q :+2 «las técnicas más útiles y generalmente utilizadas en la epidemiología medioambiental». 6LVHFRPSXWDHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQGH3HDUVRQHQWUHHVWDVGRVYDULDEOHVVHREWLHQHXQYDORUSRVLWLYR\DOHMDGRGHFHURDXQTXHFLHUWDPHQWHQRPX\DOWR U 6HWUDWDSRURWUDSDUWHGHXQYDORUVLJQL¿FDWLYDPHQWHVXSHULRUDFHUR ,& Imaginemos ahora que alguien plantea que, para que HO SRVLEOH HIHFWR GH OD FRQWDPLQDFLyQ VH H[SUHVH FRQ PiVFODULGDGVHUtDFRQYHQLHQWHGDUPHQRVHVSDFLRDODV ÀXFWXDFLRQHV DOHDWRULDV SRU OR TXH VHUtD FRQYHQLHQWH compactar días contiguos. Es decir, podrían sumarse ORVYDORUHVGHOtQGLFHGHGtDVFRQVHFXWLYRV\KDFHUOR propio con los datos de asma. 'HWDOVXHUWHVHWHQGUtDQSDUHVGHGDWRV3DUDOD primera pareja de días, por ejemplo, el ICA acumulado VHUtD±UHVXOWDGRGHVXPDU\±HQWDQWRTXH se habrán acumulado 19 casos de asmáticos críticos. El UHVXOWDGRGHWDOSURFHVRVHUHSURGXFHHQOD7DEOD $KRUDHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQVHHOHYDFRQVLGHUDEOHPHQWH \ SDVD D ,& 6L HVH proceso se reproduce más y se conforman segmentos
506
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHGtDVFRQWLJXRVVHWHQGUiQSDUHV(OFRH¿FLHQWH GHFRUUHODFLyQVHLQFUHPHQWDDKRUDKDVWDXQQLYHODOWR U ,& )LQDOPHQWHVLVHUHSURGXMHUD XQD YH] PiV \ VH WRPDUDQ DFXPXODGRV GH GtDV VH REWHQGUtDQORVUHVXOWDGRVGHOD7DEOD(OFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQGH3HDUVRQVHHOHYDDU ,& ¢4XpFRQFOXVLyQVHSXHGHH[WUDHUGHHVWHproceder numerológico" 0LOOV FRPHQWDTXHsi los datos son torturaGRVGXUDQWHXQWLHPSRVX¿FLHQWHPHQWHODUJRWHUPLQDQ por decir lo que queremos oír. Hemos asistido acá a una sesión de tortura de los datos originales. La mitología griega da cuenta del modus operandi de Procusto, un bandido que, luego de asaltar a los ca-
DÍA
De hecho, puede demostrarse que, en la mayor parte de las situaciones, si se cuenta con un conjunto inicial GHGDWRVVX¿FLHQWHPHQWHJUDQGH\SURFHGHQWHGHXQLGDGHVGHDQiOLVLVPRGL¿FDEOHVPHGLDQWHDJUHJDFLyQHV SRVLEOH REWHQHU HO FRH¿FLHQWH GH FRUUHODFLyQ TXH YLUtualmente se desee, siempre que hagamos la manipulación debida &RPSiUHVH HVWH FRQFHSWR FRQ OD VDWXración de datos comentada más adelante en este mismo FDStWXOR
1
5,8
IAA 7
25
10,8
2
1-2
27,8
19
2
22,0
12
26
4,9
4
3-4
39,1
21
12,9
9
27
12,1
7
5-6
12,4
7
4
26,2
12
28
14,7
10
7-8
32,0
21
5
8,1
4
29
9,9
3
9-10
23,1
7
4,3
3
30
4,3
4
11-12
5,1
7
10,0
9
31
2,6
2
13-14
70,2
50
8
11,0
7
32
3,8
3
15-16
42,0
26
9
11,0
6
33
2,8
0
17-18
8,1
8
12,1
1
34
3,0
1
19-20
9,4
9
4,8
5
35
6,1
11
21-22
27,1
13
12
0,3
2
36
14,7
8
23-24
2,9
16
13
52,0
32
37
18,0
23
25-26
15,7
6
18,2
18
38
22,0
12
27-28
26,8
17
30,0
17
39
26,3
4
29-30
14,2
7
16
12,0
9
40
27,0
16
31-32
6,4
5
17
4,3
3
41
18,0
43
33-34
5,8
1
3,8
5
42
33,3
10
35-36
20,8
19
3,3
3
43
6,1
2
37-38
40,0
35
20
6,1
6
44
7,2
9
39-40
53,3
20
21
19,0
6
45
9,1
6
41-42
51,3
53
8,1
7
46
11,0
1
43-44
13,3
11
23
0,4
7
47
11,4
4
45-46
20,1
7
24
2,5
9
48
9,9
5
47-48
21,3
9
3
6 7
10 11
14 15
18 19
22
ICA
PLQDQWHVIRU]DEDVXVFXHUSRVDDMXVWDUVHH[DFWDPHQWH DXQDFDPDGHKLHUURPHGLDQWHHOH[SHGLWRUHFXUVRGH PXWLODUORV R GHVFR\XQWDUORV VHJ~Q KLFLHUD IDOWD 8Q tratamiento, como el que se ha esbozado se inscribiría en lo que Mills llama forma procusteana de torturar los datos.
DÍA
ICA
IAA
PARES DE DÍAS
IEA ACUMULADO
IAA ACUMULADO
Tabla 18.4: Registros del Índice de Contaminación Ambiental y de la Incidencia de Asmáticos Agudos a lo largo de 48 días
Tabla 18.5: Registros del Índice de Contaminación Ambiental y de la Incidencia de Asmáticos Agudos (acumulados) a lo largo de 24 pares de días
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
GRUPOS 4 DÍAS
ACUMULADO
1-4
55,9
35
DE
ICA
IAA ACUMULADO
GRUPOS 8 DÍAS
DE
ICA ACUMULADO
IAA ACUMULADO
1-8
100,3
63
5-8
44,4
28
9-16
140,4
90
9-12
28,2
14
17-24
47,5
46
13-16
112,2
76
25-32
63,1
35
17-20
17,5
17
33-40
119,9
75
21-24
30,0
29
41-48
106,0
80
25-28
42,5
23
29-32
20,6
12
33-36
26,6
20
37-40
93,3
55
41-44
64,6
64
45-48
41,4
16
Tabla 18.6: Registros del índice de Contaminación Ambiental y de la Incidencia de Asmáticos Agudos (acumulados) a 10 largo de 6 segmentos de 8 días
El sesgo de Berkson $ PHGLDGRV GHO VLJOR SDVDGR %HUNVRQ OODPy OD atención sobre un sesgo que puede presentarse en los estudios basados en información hospitalaria. Este sesgo aparece cuando la combinación de una enfermedad y un SUHVXQWR IDFWRU GH H[SRVLFLyQ UHVXOWDQ VREUHUUHSUHVHQtados como consecuencia de que las circunstancias que determinan la admisión de los pacientes en un hospital GLVWRUVLRQDQODYHUGDGHUDUHODFLyQTXHVHGDHQODSREODción. Se lo llama también sesgo de admisión o falacia de %HUNVRQ, originalmente se describió como una asociación QHJDWLYDHQWUHFiQFHU YDULDEOHGHSHQGLHQWH \WXEHUFXORsis pulmonar. En este estudio, los pacientes casos correspondieron a pacientes con cáncer y sus controles fueron obtenidos a partir de pacientes hospitalizados por otras causas. El estudio reportó baja frecuencia de pacientes cancerosos con antecedente de tuberculosis, comparados FRQORVVXMHWRVFRQWUROHVFRQXQYDORUGHodds ratio infeULRUDXQRVHxDODQGRODSDUDGyMLFDFRQFOXVLyQDFHUFDGH la tuberculosis como factor de protección para el cáncer. /DGL¿FXOWDGHQLQWHUSUHWDUHVWHKDOOD]JRGHULYDEDGHOD baja frecuencia de tuberculosis entre los hospitalizados SRUFiQFHUORTXHQRVLJQL¿FDTXHHQWUHHVWRVHQIHUPRV la frecuencia de la enfermedad fuera menor. Este fenómeno constituye un peligro de cierta importancia, en especial para los estudios de casos y controles, ya que con mucha frecuencia estos se basan en información de una fuente institucional. Considérese el siguiente HMHPSORWUDtGRSRU6LOYD$\FDJXHU &XOWXUD(VWDGtVWLFD H,QYHVWLJDFLyQ&LHQWt¿FDHQHO&DPSRGHOD6DOXG
507
Tabla 18.7: Registros del Índice de Contaminación Ambiental y de la Incidencia de Asmáticos Agudos (acumulados) a lo largo de 12 segmentos de 4 días
6XSRQJDPRV TXH VH VDEH TXH OD SUHYDOHQFLD GH KHPRUURLGHVHQXQDSREODFLyQHVGHO8QSURFWyORJR REVHUYD TXH OD LQWHUFRQVXOWD SURFHGHQWH GHO VHUYLFLR GH dermatología en su hospital es más frecuente que la requerida por el de oncología y, a partir de ahí, realiza una LQGDJDFLyQPiVSURIXQGD([DPLQDDORVUHFOXLGRV HQ HO KRVSLWDO H LGHQWL¿FD TXH GH HOORV SDGHFHQ GH KHPRUURLGHV ODSUHYDOHQFLDGHGLFKDGROHQFLDHQWUHORV FDQFHURVRVDVFLHQGHDFRPSDUDEOHDODSUHYDOHQFLD JHQHUDOHQODSREODFLyQ3HURFXDQGRUHSLWHHQWUHORV pacientes hospitalizados que padecen problemas dérmiFRV GH HOORV HO SDGHFHQ GH KHPRUURLGHV HV decir, la tasa de hemorroides en estos enfermos es mayor TXHHOWULSOHGHODTXHVHREVHUYDHQWUHORVFDQFHURVRV ¢([LVWLUiFRPRVXJLHUHQHVWRVGDWRVXQDDVRFLDFLyQ de índole causal entre problemas de la piel y hemorroiGHVRHQWUHKHPRUURLGHV\SUREOHPDVGHODSLHO"8QH[Dmen más detenido del problema permite comprobar que los resultados hallados son mero efecto de que las tasas de admisión de pacientes son diferentes para las distinWDVGROHQFLDVUHÀHMDQGRGHVGHODH[LVWHQFLDGHSURJUDmas de pesquisa hasta la inclinación de los enfermos a acudir o no al hospital, o incluso políticas institucionales de admisión. El problema comienza a desglosarse de este modo: LPDJLQHPRVTXHHO GHORVVXMHWRVTXHSDGHFHQGH cáncer en la población son remitidos hacia este hospital, FRVDTXHRFXUUHVRORFRQHOGHORVTXHDGROHFHQGH problemas de la piel. Por otra parte, supongamos que en HVHKRVSLWDOVHWUDWDDOUHGHGRUGHOGHWRGRVORVTXH sufren de hemorroides. 6LHQODSREODFLyQKD\HQWRWDOVXMHWRVFRQFiQFHU \ FRQ WUDVWRUQRV GH SLHO HV IiFLO YHU TXH OD FRPSRVLFLyQKRVSLWDODULDVHUiODGHOD7DEODDXQque las hemorroides no tengan asociación alguna al niYHOGHODSREODFLyQQLFRQXQDQLFRQRWUDHQIHUPHGDG En efecto, partiendo de este supuesto de independencia, se tiene lo siguiente:
508
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
'HORVVXMHWRVFRQSUREOHPDVGHUPDWROyJLFRV HQ OD FRPXQLGDG OD FXDUWD SDUWH WHQGUiQ KHPRUURLGHV GHHOORVLUiQDOKRVSLWDO HOGHORV ±HVGHFLU±SRUWHQHUKHPRUURLGHV\HOGHORV TXH QR LQJUHVDQ SRU HVH FRQFHSWR ±RWURV ± TXH ORKDFHQSRUUD]RQHVGHUPDWROyJLFDV +D\ VXMHWRV FRQ GHUPDWLWLV TXH QR WLHQHQ KHPRUURLGHV HO GH HOORV VRQ LQJUHVDGRV (V GHFLU GH LQGLYLGXRV FRQSUREOHPDVGpUPLFRVWLHQHQKHPRUURLGHVWDO\ FRPRVHUHFRJHHQOD7DEOD $KRUDHQUHODFLyQFRQORVHQIHUPRVGHFiQFHU ODVLWXDFLyQHVODVLJXLHQWH WHQGUiQKHPRUURLGHV\ QR(O GHHVWRV~OWLPRV HVWDUiHQHVHKRVpital por razón de su dolencia oncológica. De los otros LQJUHVDQSRUVHUFDQFHURVRV\GHORVRWURV HO LQJUHVDQSRUFRQFHSWRGHVXVKHPRUURLGHV SDUDXQWRWDOGH TXHWLHQHQFiQFHU\KHPRUURLGHVD OD YH] (Q VtQWHVLV GH FDQFHURVRV KRVSLWDOL]DGRV WLHQHQKHPRUURLGHVORTXHFRUURERUDTXHODVGLVWULEXFLRQHVGHQWURGHOKRVSLWDOVHUiQODVGHOD7DEOD Asimismo, se ha dicho que, a juzgar por las tasas de incidencia de ingreso en instituciones especializadas, HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV OD LQFLGHQFLD GH HQIHUPHGDGHV mentales es mayor entre hombres que entre mujeres. El problema está en que la probabilidad de detección por HVDYtDHVMXVWD\FLHUWDPHQWHPXFKRPD\RUHQWUHKRPbres que entre mujeres. Ya que el ingreso se produce FRQPD\RUIUHFXHQFLDHQWUHLQGLYLGXRVHQIHUPRVTXHQR pueden ser mantenidos por sus familiares y dependen de sí mismos que entre aquellos que –aun en caso de estar sanos– dependerían económicamente de sus familiares. (VWD~OWLPDFLUFXQVWDQFLDHVDVXYH]PiVIUHFXHQWHHQtre las mujeres que entre los hombres. Se está suponiendo –tácita pero erróneamente– que los enfermos que inJUHVDQVRQXQDPXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHODSREODFLyQD ORVHIHFWRVGHOVH[R\VHSDVDSRUDOWRTXHKD\XQWHUFHU IDFWRU VRFLRHFRQyPLFR TXHFRQHFWDODYDULDEOH VH[R FRQODSUREDELOLGDGGHHVWDUHQODPXHVWUD SUREDELOLGDG GHVHUDGPLWLGR 6LOYD7pFQLFDVGHPXHVWUHR Queda claro, pues, que cualquiera sea la circunstancia es al menos arriesgado hacer algún tipo de inferencia RH[WUDSRODFLyQa partir de muestras de pacientes hospiDOLENCIAS DERMATOLÓGICAS
CÁNCER
Con hemorroides
186
192
Sin hemorroides
45
540
Total
231
732
Tabla 18.8: Número de sujetos con y sin hemorroides y pacientes con cáncer y otras dolencias dermatológicas en el hospital
talizados ya que son proclives a múltiples sesgos. IgualPHQWHLQYDOLGRHQHVWHVHQWLGRUHVXOWDSDUDORVHVWXGLDQtes de medicina, generalizar a partir de los pacientes que YHQHQXQDVDODGHWHUPLQDGDGHXQKRVSLWDOGHDJXGRV ODSUHYDOHQFLDRFDUDFWHUtVWLFDVGHXQDHQIHUPHGDGHQOD SREODFLyQJHQHUDO\ODTXHYHUiQHQVXSUiFWLFDXVXDOGH FRQVXOWRULR FRPRVLIXHVHXQYHWHULQDULRTXHKDELpQGRVHIRUPDGRHQHO=RROyJLFRGHOD&LXGDGH[WUDSRODUD HVWRVGDWRV\SHQVDUDTXHHVRVVRQORVDQLPDOHVTXHYHUi HQVXSUiFWLFDSULYDGDHQ%XHQRV$LUHV
La paradoja de Simpson Se denomina paradoja de Simpson al cambio en el senWLGRGHXQDDVRFLDFLyQHQWUHGRVYDULDEOHV QXPpULFDV RFXDOLWDWLYDV FXDQGRVHFRQWURODHOHIHFWRGHXQDWHUcera. En su obra monumental, Epidemiología moderna, Rhotman habla de la paradoja, aclarando que en reaOLGDG QR HV WDO \D TXH QR VH FRQWUDYLHQHQ QL OD OyJLFD QLQLQJXQDGHODVSUHPLVDV 5KRWPDQ 5KRWPDQ pone este ejemplo coloquialmente intuible: Supongamos, dice, que un hombre entra en una tienda para comprarse un sombrero y encuentra una estanWHUtDFRQGHHOORVQHJURV\JULVHV'HVFXEUH TXH GHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDQELHQSHURTXH GH ORV JULVHV VROR OH YDQ ELHQ 3RU WDQWR WRPD nota de que la proporción de sombreros negros que le YDQ ELHQ HV GHO PLHQWUDV TXH OD GH ORV JULVHV HV VRORGHO(QRWUDHVWDQWHUtDGHODPLVPDWLHQGDHQFXHQWUDRWURVVRPEUHURVQHJURV\JULVHV(Q HOOD GHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDQELHQ\GH ORVJULVHVVROR OHYDELHQ$QWHVGHTXHHVFRMD XQVRPEUHURODWLHQGDFLHUUD\pOGHFLGHYROYHUDOGtD siguiente. Durante la noche, un empleado ha puesto todos los sombreros en una única estantería: ahora hay en HOODVRPEUHURVGHFDGDFRORU(OFOLHQWHUHFXHUGD que el día anterior la proporción de sombreros negros que le iba bien era superior en ambas estanterías. Hoy se da cuenta de que, aunque tiene delante los mismos VRPEUHURVXQDYH]PH]FODGRVVRORHO GH GHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDELHQPLHQWUDVTXHGHORV JULVHVOHYDELHQHO GH $XQTXHHVWHFXULRso cambio es conocido como la paradoja de Simpson, prosigue Rhotman, no es realmente ninguna paradoja. Este fenómeno es análogo al de confusión, que puede distorsionar una asociación, incluso hasta el punto de cambiar su dirección. 8Q HMHPSOR PiV PpGLFR TXH VH SUHVHQWD KDELWXDOmente es la comparación de las tasas de mortalidad de GRVKRVSLWDOHVTXHSXHGHQIDYRUHFHUGHIRUPDJOREDODO hospital A frente al B, y sin embargo al analizarlas por procedimientos se descubre que cambia el signo de la
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
diferencia, debido a que los pacientes con peor pronóstiFR\SDWRORJtDVPiVJUDYHVVRQLQWHUQDGRVHQHOKRVSLWDO B con mayor frecuencia. Veamos otro ejemplo concreto que suele citarse: HQXQHVWXGLRFRPSDUDWLYRVREUHWROHUDQFLDGHGRVIiUPDFRVDQWLKLSHUWHQVLYRVVHGHWHUPLQDODSUHVHQFLDRQR GHHIHFWRVVHFXQGDULRVOHYHV\VHREWLHQHORVVLJXLHQWHV datos: TRATAMIENTO A
B 434
EFECTO
No
410
SECUNDARIO
844
Sí
115
91
206
525
525
1050
'RQGHYHPRVTXHHO GHSDFLHQWHVWLHQHDOJ~Q HIHFWRDGYHUVRHQHOJUXSR$IUHQWHDHQHOJUXSR %GLIHUHQFLDLPSRUWDQWHSHURTXHQROOHJDDOQLYHOGH VLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDKDELWXDOPHQWHDFHSWDGR\DTXH S 3HURVLVHVHSDUDHOHVWXGLRHQSDFLHQWHVDQFLDQRV ! DxRV \HOUHVWR DxRV VHREWLHQHQODVVLJXLHQWHV tablas: PACIENTES < 75 AÑOS TRATAMIENTO EFECTO
No
SECUNDARIO
Sí
A
B
122
351
473
8
54
62
130
405
535
$KRUDODSURSRUFLyQGHHIHFWRVDGYHUVRVHQORVSDFLHQWHV GH PHQRV GH DxRV HV HQ HO JUXSR$ IUHQWHDHQHOJUXSR%GLIHUHQFLDTXHHVLPSRUWDQWH\DGHPiVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYDS \FRQVLJQRFRQWUDULRDODREVHUYDGDHQHOHVWXGLRFRPpleto. En el otro grupo de pacientes de más edad tenemos XQSDFLHQWHVFRQUHDFFLRQHVDGYHUVDVHQ$IUHQWHDHQHOJUXSR%S 9HPRVTXHDOFRQVLGHUDUODHGDG VLELHQHOHMHPSOR HV¿FWLFLR\IRU]DGR ODUHODFLyQFDPELDGHVLJQR HQHO HVWXGLRJOREDOHUDVXSHULRUODWDVDGHHIHFWRVDGYHUVRVHQ HOJUXSR$SHURDOHVWUDWL¿FDUSRUHGDGHQDPERVFDVRV es menor en el grupo A que en el B. Véase la siguiente tabla: A
B
P
21,9%
17,3%
0,07
< 75
6,2%
13,3%
0,03
75
27,1%
30,8%
0,42
GLOBAL
509
La interpretación de una paradoja de este tipo no siempre es fácil, sobre todo cuando hay más de dos estratos; incluso es posible que en ocasiones no tenga interpretación y, en cualquier caso, esta depende siempre de las características de cada estudio. +DFH XQRV DxRV 6LOYD $\FDJXHU H[SXVR OD SDUDGRMDGH6LPSVRQHQHOFRQWH[WRGHXQDVFRQIHUHQcias sobre métodos estadísticos en epidemiología. En esa oportunidad construyó un ejemplo para ilustrarla, que era más o menos como sigue. 8QDSHUVRQDVHSUHJXQWDVLH[LVWHDVRFLDFLyQHQWUH VXVGRORUHVUHXPiWLFRV\HOKHFKRGHTXHOOXHYD (Q MXQLR UHJLVWUD GtDV OOXYLRVRV \ HQ GH HOORV WLHQHGRORU SRURWUDSDUWHSUHVHQWyGRORUHQVROR GHORVGtDVQROOXYLRVRV 5HSLWHODH[SHULHQFLDHQMXOLR\YHTXHHOGRORUDSDUHFLyHQGHGtDV OOXYLRVRV \HQGHGtDVQROOXYLRVRV (QFDGDXQRGHORVPHVHVHQWRQFHVYHTXHHOGRORU DSDUHFHFRQPiVIUHFXHQFLDHQORVGtDVGHOOXYLDTXHHQ los otros. Al considerar el bimestre completo, sin embarJRYHTXHHOGRORUDSDUHFLyHQVRORGHGtDV HQWDQWRTXHDSDUHFLyHQGHGtDVVHFRV ¿Qué se puede sacar en limpio del estudio de la DVRFLDFLyQ HQWUH DPEDV YDULDEOHV" (O DQiOLVLV GH FDGD XQRGHORVPHVHVDUURMDXQDDVRFLDFLyQSRVLWLYD HOGHO ELPHVWUHXQDQHJDWLYD ¢DFXiOGHODVGRVDOWHUQDWLYDV GHEHPRVGDUFUpGLWR" ¢3XHGHLQIHULUVHDOJRVXVWDQFLDOGHVSXpVGHH[DPLQDULQWHJUDOPHQWHDPERVHQIRTXHV" /D DSUR[LPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD FOiVLFD GLUi HQ esencia que la asociación surgida del análisis bimestral es espuria, y que HODQiOLVLVHVWUDWL¿FDGRVHJ~QPHVHV revela la verdadera naturaleza de la asociación HQHVWH FDVRODTXHD¿UPDTXHODIUHFXHQFLDGHGRORUHVHVPD\RUGXUDQWHORVGtDVOOXYLRVRV Naturalmente, en el ámbito etiológico real, la situación suele ser enormemente compleja. Pero, en cualquier caso, cabe alertar sobre las trampas epistemológiFDVTXHSXHGHQYLFLDUHOGHEDWH Cuando se alerta insistentemente sobre el hecho de TXHDVRFLDFLyQQRLPSOLFDFDXVDFLyQVHHVWDLQYRFDQGR OD QHFHVLGDG GH UHH[DPLQDU HVD DVRFLDFLyQ GHVSXpV GH controlar posibles efectos confusores. Lo que no está QDGDFODURHQHOSUHVHQWHHVWDGRGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDQRH[SHULPHQWDOHVFXiQGRGHMDGHVHUHVpuria una asociación por el hecho de que tal asociación VXEVLVWD VHLQYLHUWDVXVLJQRRQR QLFXiQGRGHMDGH VHUYHUGDGHUDSRUTXHVHGHVYDQH]FDFXDQGRVHFRQWURODQ ciertos factores que eran posibles confusores. &RQVLGHUHPRVQXHYDPHQWHHOSUREOHPDGHORVGRORUHVUHXPiWLFRV\ODOOXYLDSHURFRQXQPRQWRGHLQIRUPDFLyQVX¿FLHQWHPHQWHDPSOLRFRPRSDUDSHUPLWLU XQH[DPHQPiVGHWDOODGR,PDJLQHPRVDKRUDTXHRWUD
510
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
SHUVRQDTXLHUHHYDOXDUDFRPLHQ]RVGH VLHQVX FDVR H[LVWH WDO DVRFLDFLyQ HQWUH OOXYLD \ GRORU 3XHVWRTXHWHQtDXQUHJLVWURGHORVKHFKRVUHOHYDQWHVSDUD FDGDGtDGHOFXDWULHQLR UHDOL]DHOVLJXLHQWH análisis. 3ULPHUR FRQWHPSOD ORV DxRV FRPSOHWRV GtDV \FRQVWDWDTXHKXERXQWRWDOGH GtDVGHOOXYLD \ TXH VROR HQ GH HOORV H[SHULPHQWy GRORU (VWHVHSURGXMRHQ GHORVUHVWDQWHVGtDV QROOXYLRVRV /DVLWXDFLyQVHUHVXPHHQOD7DEOD 'HVFULWDODVLWXDFLyQHQWpUPLQRVGHOULHVJRUHODWLYR GH H[SHULPHQWDU GRORU EDMR HO IDFWRU OOXYLD WHQGUtDPRV TXH55 UHVXOWDGRGHGLYLGLUHOSRUFHQWDMHGHGtDV FRQGRORUEDMRFRQGLFLRQHVGHOOXYLDHQWUHHOTXHVHREWLHQHEDMRFRQGLFLRQHVVHFDV(OLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D GHFRQ¿DELOLGDG HV > @/RVTXHJXVWDQGHODV SUXHEDVIRUPDOHVGHVLJQL¿FDFLyQSXHGHQFRPSUREDUTXH ODDVRFLDFLyQTXHLQGLFDTXHDPiVOOXYLDPHQRVGRORUHV FODUDPHQWH VLJQL¿FDWLYD ; S 6H GHFLGHDKRUDH[DPLQDUHOSUREOHPDSRUELHQLRV\VHHQFXHQWUDODVLWXDFLRQTXH UHVXPHHQOD7DEOD Es fácil constatar que, para ambos bienios, las tasas GHGRORUVRQPD\RUHVGHQWURGHORVGtDVGHOOXYLDTXHHQ ORVGtDVVHFRV UHVSHFWLYDPHQWH GH \ GH SDUDHOSULPHURGHHOORV\ GH FRQWUDVROR GH HQHOVHJXQGRELHQLR3XHVWR que el patrón se repite en cada caso, de acuerdo con la SUiFWLFDKDELWXDOHVWHVHxRUGDUtDSRUYiOLGRTXHKD\XQD DVRFLDFLyQSRVLWLYD ODDVRFLDFLyQQHJDWLYDREWHQLGDLQLcialmente, para el cuatrienio completo, era espuria. 6LVHH[DPLQDHOSUREOHPDVHJ~QORVFiQRQHVFOiVLcos de análisis, se obtiene que para el primer bienio el ULHVJRUHODWLYRLQKHUHQWHDODOOXYLDHV /DHVWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRFRQMXQWR SRQGHUDGR VHJ~QHOPpWRGRGH0DQWHO+DHQV]HOHV 550+ FRQXQLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DLJXDOD >@ (OYDORUGHMLFXDGUDGRUHVXPHQHV S WRGRORFXDOVHJ~QODWHRUtDR¿FLDOconvalida estadísticamente la conclusión arriba mencionada. Vayamos ahora más lejos e imaginemos que en ese SXQWRDOLQYHVWLJDGRUVHOHRFXUUHYROYHUDKDFHUHODQiOLVLVSHURWUDEDMDQGRFRQORVFXDWURDxRVSRUVHSDUDGR /HMRVGHFRQ¿UPDUVHOD~OWLPDFRQFOXVLyQHVWHQXHYRH[DPHQ±SHQVDGRSDUDHOLPLQDUHIHFWRVFRQIXVRUHV±
YLHQH D DxDGLU FRQVLGHUDEOH FRQIXVLyQ OD QXHYD VLWXDFLyQVHUHVXPHHQODV7DEODV\ 6HJXQHVWRVGDWRVODVLWXDFLQLYXHOYHDLQYHUWLUVH Como cuando se analiza el cuatrienio completo, los dias OOXYLRVRVWLHQHQPHQRUWDVDGHGRORUTXHORVGLDVVHFRV SDUDWRGRV\FDGDXQRGHORVDxRV Sin embargo, en ninguno de los cuatro casos es posible GHVFDUWDUHOD]DUFRPRH[SOLFDFLyQGHODVGLIHUHQFLDVHQWUH HVWDVWDVDV ORVFXDWURLQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]DFRQWLHQHQDOO /DHVWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRGH0DQWHO+DHQV]HOHV55+0 FRQLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DGH /DFRQFOXVLyQUHVXPLGDVHUtDTXHQRKD\LQGLFLR DOJXQRGHTXHH[LVWDUHODFLyQHQWUHOOXYLD\GRORU &DEH SUHJXQWDUVH ¢&yPR H[SOLFDU HVWD SDUDGRMD" No tiene explicación, como ninguna paradoja la tiene: la realidad es como es y si nos resulta paradójica es en YLUWXG GH XQ SUHMXLFLR R XQ HUURU UDGLFDGR HQ QXHVWUD FDEH]D\HVHOKHFKRGHSRUTXpFRQYLYLPRVFRQWDOHUURU HOTXHRFDVLRQDOPHQWHSXHGHVHUH[SOLFDGR El ejemplo de los dolores reumáticos, en resumen, ilustra con crudeza el hecho de que el recurso de la postHVWUDWL¿FDFLyQSDUDHYDOXDUHOHIHFWRGHIDFWRUHVFRQIXsores puede en muchos casos no pasar de ser un mero DUWL¿FLRQXPHUROyJLFR$FWXDOPHQWHFRQDGYHQLPLHQWR de la regresión logística y la factibilidad computacional DGMXQWDODSRVWHVWUDWL¿FDFLyQHVWiHQIUDQFRGHVXVR\D TXHPXFKRVXVXDULRVSUH¿HUHQHODQiOLVLVPXOWLYDULDGR 3HURODVLWXDFLyQHVH[DFWDPHQWHODPLVPD'HKHFKRHO SUREOHPDFRQVLGHUDGRSXHGHH[DPLQDUVHFRQGLFKDWpFnica: tomando los días como unidades muestrales que son dolorosos o no dolorosos YDULDEOH GH UHVSXHVWD SRGUtDFRUURERUDUVHTXHHOFRH¿FLHQWHFRUUHVSRQGLHQWH DODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH OOXYLD HVQHJDWLYRVLQRVH FRQWURODQLQJXQDRWUDYDULDEOHSRVLWLYRVLVHFRQWURODHO ELHQLR\YLUWXDOPHQWHQXORVLVHFRQWURODQORVDxRV 8QDGHODVPRUDOHMDVTXHFDEHH[WUDHUGHHVWHHMHPplo es que el control de variables no debe practicarse si no es para evaluar hipótesis claramente expuestas y fundamentadas con anticipación. Sin embargo, aunque
1989-1990
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Días lluviosos
235
18
253
Días secos
382
95
477
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
1991-1992
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Días lluviosos
314
405
719
Días lluviosos
79
387
466
Días secos
404
338
742
Días secos
22
243
265
Tabla 18.9: Distribución de días del cuatrienio 1989-1992 según lloviera o no y según aparición de dolores reumáticos
Tabla 18.10: Distribución de días de cada uno de los dos bienios del periodo 1989-1992 según lloviera o no y según aparición de dolores reumáticos
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
1989
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Días lluviosos
229
13
242
Días secos
117
6
123
1990
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Días lluviosos
6
5
11
265
89
354
Días secos 1991
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Días lluviosos
74
289
363
Días secos
1
1
2
1992
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Días lluviosos
5
98
103
Días secos
21
242
263
Tabla 18.11: Distribución de días de cada uno de los cuatro años del lapso de 1989-1992 según lloviera o no y según aparición de dolores reumáticos
resulte descorazonador, ha de quedar claro que esta conGLFLyQHVQHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWHSDUDTXHODVFRQclusiones, además de inteligibles, sean correctas.
¿Cuán fiable es la investigación epidemiológica? Si no se han buscado o no ha sido posible obtener datos TXHSRVLELOLWHQXQFRQRFLPLHQWRVXVWDQWLYRGHODUHDOLdad, no hay modo de suplir esta carencia con herramenWDO \ ¿OLJUDQDV HVWDGtVWLFDV SRU UH¿QDGDV R LQJHQLRVDV TXHVHDQ(VWDDGYHUWHQFLDHVSHUWLQHQWHSRUTXHDOJXQRV LQYHVWLJDGRUHVSDUDGDUUHVSXHVWDDVXVSUHJXQWDVDFW~DQFRPRVLORVSURFHGLPLHQWRVFXDQWLWDWLYRV±HQHVSHFLDOORVHVWDGtVWLFRV±SXGLHUDQVXSOLUODVGH¿FLHQFLDVGH ODPXHVWUDRHOGLVHxR\DYHFHVLQFOXVRUHOHYDUOHVGH sus conocimientos sobre el tema que abordan. Se supone que, al aplicar cierto procedimiento estadístico a un conjunto de datos, lo que se procura es TXH HO DQiOLVLV JDQH HQ REMHWLYLGDG HV GHFLU TXH OD sensibilidad personal del analista, en particular sus preMXLFLRV\GHVHRVQRSXHGDQPRGL¿FDUVXVWDQFLDOPHQWH las conclusiones. De modo que cuando el instrumental estadístico es usado como máscara para, a la postre, DYDODULGHDVSUHFRQFHELGDVRUHVSDOGDUUHVXOWDGRVREWHnidos mecánicamente, lo que realmente se consigue no HVREMHWLYL]DUORVSURFHVRVGHDQiOLVLVVLQRHQHOPHMRU GHORVFDVRVGLVIUD]DUORVGHREMHWLYLGDG
511
INTERVALO
DÍAS
DÍAS SIN
RIESGO
LLUVIOSOS
LLUVIA
RELATIVO
1989
94,6
95,1
0,99
0,95-1,05
1990
54,4
79,9
0,73
0,42-1,25
1991
20,4
50,0
0,41
0,10-1,65
1992
4,9
8,0
0,61
0,24-1,57
DE CONFIANZA
Tabla 18.12: Porcentajes de días con dolor según hubiese llovido o no y riesgos relativos para cada uno de los cuatro años
/DYHUGDGHVVLQHPEDUJRTXHQLORVPpWRGRVHVWDdísticos garantizan automáticamente la objetividad, ni los cualitativos son necesariamente recursos metodológicos de segunda clase, ya que se los supone enteraPHQWHFRQWDPLQDGRVGHVXEMHWLYLGDG 1RVHWUDWDODVPiVGHODVYHFHVGHDFFLRQHVHVSXULDV GHORVLQYHVWLJDGRUHV PDQLSXODFLRQHVGHOLEHUDGDV VLQR porque estos se sienten obligados a dar respaldo a sus conclusiones mediante tales tratamientos. (Q DUDV GH FRQVHJXLU XQD SURGXFWLYLGDG FLHQWt¿FD UHDO HV QHFHVDULR WRPDU FRQFLHQFLD GHO YHUGDGHUR DOcance de los métodos estadísticos, no atribuirles más PpULWRV GH ORV TXH HIHFWLYDPHQWH WLHQHQ \ DSUHQGHU D prescindir de ellos cuando no representen otra cosa que un formalismo estéril. (O DUWtFXOR GH9DQGHUEURXFNH LQFLVLYR HSLGHPLyORJRKRODQGpVWLWXODGR©¢&XiQ¿DEOHHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD"ªTXHGDWtWXORDHVWHDFiSLWH se cuestiona duramente el modus operandi de los epidemiólogos ante los datos que emergen de los estudios SURVSHFWLYRVDJUDQHVFDODFRQVLGHUDGRVFRPRORVPiV SUHVWLJLRVRVRFRQ¿DEOHVGHVSXpVGHORVH[SHULPHQWDOHV En este tipo de trabajos se recolectan cientos de datos referentes a miles de personas, enormes series de REVHUYDFLRQHV TXH VRQ HQWRQFHV H[DPLQDGDV PHGLDQWH WpFQLFDVDXWRPiWLFDVGHGHVFULSFLyQ8QDVSRFDVKRUDV HVFXGULxDQGRODVVDOLGDVLQIRUPiWLFDVLQLFLDOHVSURGXFLUiQXQERVTXHMRGHDQiOLVLVRULHQWDGRDEXVFDUFRQH[LyQ HQWUH PX\ GLYHUVRV SXQWRV GH SDUWLGD VXESREODFLRQHV GH LQWHUpV \ PXFKR SXQWRV GH OOHJDGD UHVXOWDGRV D partir de los cuales, típicamente, se estiman tasas para DTXHOODV VXESREODFLRQHV 8QD QXHYD VHVLyQ FRQ OD computadora conducirá a desechar un buen número de los resultados, por carecer de interpretación razonable. (O H[DPHQ \D PiV GHWHQLGR \ IRUPDO GHO PDWHULDO UHmanente siempre dará lugar a unas cuantas asociaciones promisorias. En ese punto solo resta aplicar el maTXLOODMH ¿QDO 6H HOLJHQ SXQWRV GH FRUWH DGHFXDGRV VH GLFRWRPL]DQ YDULDEOHV FX\R FDUiFWHU FRQWLQXR RULJLQDO QR VHD VX¿FLHQWHPHQWH H[SUHVLYR VH DSOLFDQ ODV SUXH-
512
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
EDV GH VLJQL¿FDFLyQ PiV SURGXFWLYDV \ VH HODERUDUDQ ODVKLSyWHVLVTXHKDJDQIDOWDODVFXDOHVVHYHUiQOXHJR FRQ¿UPDGDV por los mismos datos de las que nacieron. 1RVHKDQLQYHQWDGRGDWRVQLVHKDQIDOVHDGRDQiOLVLV Sólo se ha acicalado con cuidado el resultado de cribar ODPRQWDxDLQLFLDOGHGDWRVKDVWDFRQIHULUOHXQDVSHFWR publicable. &RPHQWDQGR HO WHPD 0DUVKDOO VHxDOD TXH OD WUDVFHQGHQFLD UHDO GH XQ KDOOD]JR HV LQYHUVDPHQWH proporcional a la intensidad con que se usó la maquinaria estadística que lo produjo. En este punto cabe recordar que muchas de las grandes producciones FLHQWt¿FDV no supusieron tratamiento estadístico alguno 3RU HMHPSOR HO GH DEULO GH HQ XQR GH esos inusuales momentos en los que la respiración de la ciencia parece contenerse, NatureSXEOLFyDUWtFXORVLQWHUFRQHFWDGRVYLQFXODGRVDODHVWUXFWXUDPROHFXODU GHO$'1 XQR GH HOORV ¿UPDGR SRU -':DWVRQ \ )+&&ULFNIXHHOGHVWLQDGRDSHUPDQHFHUHQODKLVWRULD de la ciencia en un destacado lugar. Bajo el título de ©(VWUXFWXUDPROHFXODUGHORViFLGRVQXFOHLFRV8QDHVWUXFWXUDSDUDHO'1$ªORVDXWRUHVH[SXVLHURQen dos SiJLQDV VLQ QLQJXQD SUXHED GH VLJQL¿FDFLyQ y sólo adornado con un grácil dibujito de Odil, la esposa de Crick, el modelo de doble hélice para el ADN, que les YDOGUtDHO1REHOGH0HGLFLQD\)LVLRORJtDGH 3RU RWUDSDUWHPXFKRWUDEDMRPX\YDOLRVRHQHWQRJUDItDGH FDPSR\DQWURSRORJtDTXHVLJQL¿FDURQDSRUWHVVXVWDQWLYRV\RULJLQDOHVDOFRQRFLPLHQWR SHMORVWUDEDMRV GH FDPSR GH &ODXGH /pYL6WUDXVV R VXV REUDV VREUH Antropología estructural RVREUHODVEstructuras elementales de parentesco jamás exhibieURQXQDSUXHEDGHVLJQL¿FDFLyQ. ©(VWDHVWUDWHJLDíUHVXPH9DQGHUEURXFNHHQUHODFLyQ a las metodologías más durasíFRQYLHUWHWDOHVHVWXGLRV en fábricas semirrobotizadas de publicaciones».
El problema de la sobreabundancia de datos: cuando más es peor (QLancet publica que las mujeres bebedoras moderadas no tenían aumento de riesgo de padecer cáncer GHPDPDHQXQUHSRUWHTXHWXYRDPSOLDUHSHUFXVLyQHQ los medios ingleses. Por desgracia, también se decía que haber comenzado a fumar tempranamente sí se asociaba a riesgo incrementado de padecer aquella enfermedad. Apenas unos días después el mensaje cambió: el alcohol sí incrementaba el riesgo de cáncer de mama después de todo, pero no así el humo del tabaco. La prensa generó titulares como «Alcohol, tabaco y cáncer de mama: la UHVSXHVWDGH¿QLWLYDª Esta es una historia usual de desinformación médica; es habitual encontrar la DPHQD]DPpGLFDGHODVHPD-
naTXHJHQHUDOPHQWHHQ,QJODWHUUDYLHQHGHODPDQRGH algún reporte del Lancet o del %0-. 6HGLFHHQEURPDTXHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV proponen y los ECR disponen. En efecto, la percepción generalizada de que muchos estudios epidemiológiFRVJHQHUDQUHVXOWDGRVRKDOOD]JRVFRQIXVRV\DYHFHV HTXLYRFDGRVGHOWRGRVHKDYLVWRDSR\DGDSRUPXFKRV UHFLHQWHV(&5TXHQRKDQSRGLGRFRQ¿UPDUVLTXLHUDKDOOD]JRVHQDSDULHQFLDUREXVWRVSURYHQLHQWHVGHHVWXGLRV REVHUYDFLRQDOHV 8Q HMHPSOR SDUWLFXODUPHQWH LOXVWUDWLYR HV HO GH OD terapia de reemplazo hormonal. En 1991 un metanálisis de estudios epidemiológicos halló que el uso de tal tratamiento reducía el riesgo de enfermedad coronaria DODPLWDG\ODHYLGHQFLDHVWDGtVWLFDHUDFRQFOX\HQWH\ UREXVWD 55 ,& ± FRQFUHWDPHQWH ©HOSHVRGHODHYLGHQFLDGDVRSRUWHDODLGHDGHXQHIHFWR SURWHFWLYRGHORVHVWUyJHQRVTXHHVSRFRSUREDEOHTXH VHH[SOLTXHSRUYDULDEOHVGHFRQIXVLyQª6LQHPEDUJR ORVUHVXOWDGRVGHGLYHUVRV(&5IXHURQGHVDOHQWDGRUHV\ GLQDPLWDURQORVKDOOD]JRVSUHYLRVFRQXQSULPHU(&5 TXHQRHYLGHQFLyEHQH¿FLRFRQ¿UPDGRHQGRVHQVD\RV posteriores, resultando todos en un OR agrupado de ,& D Algo similar ocurrió con el beta caroteno, anunciado HQ HQNature nada menos, bajo el prometedor título de «¿Pueden los beta carotenos reducir la incidencia GH FiQFHU"ª (VSHFt¿FDPHQWH VH SURSRQtD OD YLWDPLQD como un factor de protección contra el desarrollo de FiQFHUGHSXOPyQ6yORDxRVGHVSXpVHQVD\RVDJUDQ escala mostraron algo asombroso: un incremento proPHGLR GHO D HQ OD LQFLGHQFLD GH FiQFHU entre aquellos que tomaban beta carotenos. Y otro tanto RFXUULyFRQODYLWDPLQD(RWURUDSDQDFHDFRQWUDODHQfermedad coronaria y luego defenestrada. ¿A qué puede atribuirse esta seguidilla de fracasos de la metodología HSLGHPLROyJLFDRDOPHQRVHQVXVFRQFOXVLRQHV" La sobreabundancia –cercana a la saturación– y el consiguiente dragado de datos puede ser la respuesta: los epidemiólogos disponen de estudios con inmenso número de variables y pueden asociarlas a un amplísimo número de desenlaces\DOPHQRVHQVHUi HVWDGtVWLFD ±\ IDOVDPHQWH± VLJQL¿FDWLYD \ DSWD SDUWD VHUSXEOLFDGD\DTXHH[LVWHHQGH¿QLWLYDXQDVXHUWHGH idolatría por la p y la VLJQL¿FDFLyQ TXHOOHYDSRUHMHPSOR D SHQVDU TXH XQ HV VLJQL¿FDWLYR \ XQ QR &XDQGR VH YH XQ JUDQ Q~PHUR GH DVRFLDFLRQHV en un grupo de datos con sólo unas pocas asociacioQHVUHDOHVXQQLYHOGHVHYLQFXODUiHQVXPD\RU SDUWH D IDOVRV SRVLWLYRV (VWD IDOVD SRVLWLYLGDG HV HO producto más usual del dragado de datos, que resulta simplemente de mirar a muchas posibles asociaciones, quizá reales pero no causales –una primera salida
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
UiSLGD VHUtD SRU HMHPSOR DXPHQWDU HO QLYHO UHTXHULGR DRLQFOXVR±HQWUHXQIDFWRUQRLQKHUHQWHPHQWHFDXVDOSHURVtYLQFXODGRDRWURVTXHORVRQ(Q nuestro ejemplo de los estrógenos, es probable que las mujeres que usaron terapia hormonal fuesen menos fumadoras o hicieran más ejercicio, quizá fueran pobres con menos probabilidad, y todos estos factores disminuyen la probabilidad de enfermedad coronaria. Las asociaciones reportadas en estudios observacionales \QRFRQ¿UPDGDVHQ(&5WLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHV asociadas a variables socioeconómicas y comportamentales que a su turno se relacionan a una miríada de enfermedades. 8QHVWXGLRDSDUHyH[iPHQHVItVLFRV\DQiOLVLV GH ODERUDWRULR FRUUHODFLRQHV GHULYDGRV GH XQ poolGHPXMHUHVGHHGDG(VWRKDFtDHVSHUDU DVRFLDFLRQHV VLJQL¿FDWLYDV ±VyOR SRU D]DU± DO QLYHO GH HQUHDOLGDG£VHREWXYLHURQ(QPXFKRVVHQWLGRVHUDPiVQRWRULD\SUREDEOHODDVRFLDFLyQ£FXDQGR la p noHUDVLJQL¿FDWLYD 3DUDSUHYHQLUODFRQIXVLyQRWUDWDUODODVDVRFLDFLRnes deberían replicarse en bases en las que la estructura SRWHQFLDOPHQWH FRQIXQGLGRUD GL¿ULHUD GHO HVWXGLR LQLcial. En diferentes regiones o países, diferentes enferPHGDGHVSXHGHQHVWDUUHODFLRQDGDVGHPX\GLYHUVDPDQHUDDJUDQYDULHGDGGHFLUFXQVWDQFLDVVRFLRHFRQyPLFDV RGHFRPSRUWDPLHQWR\UHÀHMDUDVXWXUQRVLPSOHPHQWH patrones socioeconómicos –o de comportamiento– de enfermedad. Desde muy temprano, en el debate sobre WHUDSLDGHUHHPSOD]RKRUPRQDO'LDQD3HWLWWLVHxDOyFRQ lucidez que este tratamiento protegía no sólo contra la enfermedad coronaria sino también contra la muerte YLROHQWDRDFFLGHQWDOHQHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV\\D TXHQRKDEtDH[SOLFDFLyQELROyJLFD±RGHQLQJ~QWLSR± plausible para esta última, era muy probable que ambas REVHUYDFLRQHVHVWXYLHUDQEDMRHOLQÀXMRGHYDULDEOHVGH FRQIXVLyQ±ORTXHIXHHQHIHFWRFRQ¿UPDGRPiVWDUGH por los ECR. (VWDV REVHUYDFLRQHV QR TXLHUHQ GHIHQHVWUDU HO GUDgado de datos ya que muchas asociaciones precisas están en su germen, sino sembrar una suerte de sano escepticismo al respecto y a la creencia ciega y acrítica HQORVQLYHOHVGHDVRFLDFLyQHVWDGtVWLFD5HFXpUGHVHHQ HVWHFRQWH[WRTXHDGHPiVGHODVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD HVWiODVLJQL¿FDFLyQFOtQLFD±FXiQWRSXHGHVHUXVDGRSRU HOPpGLFRHQODSUiFWLFDFRUULHQWH±\SRU¿QODVLJQL¿FDFLyQ SHUVRQDO YDORUDFLyQ LQWUDQVIHULEOH \ ~QLFD TXH KDFHTXLHQHQGH¿QLWLYDUHFLELUiODLQWHUYHQFLyQ
Diseño de cohortes (prospectivo) 8QHVWXGLRGHFRKRUWHVHVXQHVWXGLRREVHUYDFLRQDODQDOtWLFRHQHOTXHVHVHOHFFLRQDXQDSREODFLyQ FRKRUWHTXH
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remite a la milicia romana, entrenada para comportarse FRPRXQDVRODPHQWHRXQDVRODXQLGDG \VHUH~QHLQformación para determinar qué sujetos tienen alguna característica particular, que se sospecha relacionada a la enfermedad bajo estudio. Toda la población se sigue en HOWLHPSR\VHFRPSDUD¿QDOPHQWHODLQFLGHQFLDGHODHQIHUPHGDGHQWUHORVH[SXHVWRVFRQWUDODLQFLGHQFLDHQORV QRH[SXHVWRV'HDOJXQDPDQHUDHVWHGLVHxRVHSDUHFHD XQHVWXGLRGHLQWHUYHQFLyQ H[SHULPHQWDO HQHOKHFKRGH que las personas se seleccionan basándose en un criterio GHH[SRVLFLyQ\GHVSXpVVHVLJXHQHQHOWLHPSRSHURGL¿HUHQHQHOVHQWLGRGHTXHODDVLJQDFLyQDORVJUXSRVQR HVWiEDMRFRQWUROGHOLQYHVWLJDGRU TXHDGHPiVQRPDQLSXOD QLQJXQD YDULDEOH (VWH GLVHxR SRGUtD VXPDUL]DUVH SRUODIUDVHFRORTXLDO¢4XpPHGHSDUDUiHOGHVWLQR" (VLPSRUWDQWHQRWDUTXHHQHVWHGLVHxRHOHVWXGLRVH inicia con un grupo de personas que posee una caracWHUtVWLFD\RWURTXHQR H[SXHVWRVQRH[SXHVWRV \TXH la aparición de enfermedad es el desenlace o resultado buscado. En contraposición, los estudios de casos y controles se inician con personas que ya han desarrollaGRODHQIHUPHGDG HQIHUPRVQRHQIHUPRV \VHUDVWUHD hacia atrás en el tiempo en busca de una característica GHO SDFLHQWH HVWD FDUDFWHUtVWLFD SUHYLD HV HO GHVHQODFH del estudio. $OLJXDOTXHFRQFXDOTXLHURWURGLVHxRHVHVHQFLDO establecer una hipótesis clara antes del inicio del estuGLRLQFOX\HQGRXQDGH¿QLFLyQDGHFXDGD\FRQFUHWDGH ODVH[SRVLFLRQHV\ORVUHVXOWDGRVRGHVHQODFHVGHLQWHUpV /DHOHFFLyQGHXQJUXSRGHLQGLYLGXRVSDUDXQHVWXGLR GHHVWHWLSRGHSHQGHGHODVKLSyWHVLVDLQYHVWLJDUSHUR puede ser un grupo de la población general, como los residentes de una comunidad, o una población más esSHFt¿FDTXHSXHGDLGHQWL¿FDUVH\VHJXLUVHGLUHFWDPHQWH PLHPEURV GH RUJDQL]DFLRQHV SURIHVLRQDOHV UHJLVWURV GHPpGLFRVHPSOHDGRVGHDOJXQDLQGXVWULDHVSHFt¿FD HWF 8QDFRKRUWHSREODFLRQDOJHQHUDOSXHGHUHFOXWDUVH GHXQD]RQDJHRJUi¿FDGH¿QLGD
El mojón epidemiológico de Framingham El estudio más famoso de este tipo, que hace poco FXPSOLyDxRV\HVFRQVLGHUDGRXQPRMyQHSLGHPLROyJLFRHVHOHVWXGLRGH)UDPLQJKDP7RGRORTXHSXHGD GHFLUVHGH)UDPLQJKDPSDUHFHUiSRFR SLpQVHVHVRODmente en su dimensión epidemiológica y poblacional, TXHKDJHQHUDGRPiVGHDUWtFXORVFLHQWt¿FRVHQ DxRVLGHQWL¿FDGRFRQFODULGDGORVSULQFLSDOHVIDFWRUHVGHULHVJRFDUGLRYDVFXODUDVRFLDGRVDODHQIHUPHGDGFRURQDULDFUHDGRXQDUHYROXFLyQHQODHVWUDWHJLD GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD\FDPELDGRSRUVLHPSUHOD IRUPD HQ TXH OD FRPXQLGDG FLHQWt¿FD \ KDVWD HO S~EOLFR JHQHUDO YHQ OD JpQHVLV \ HO GHVDUUROOR GH OD HQ-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
IHUPHGDG$QWHVGH)UDPLQJKDPODQRFLyQGHTXHORV FLHQWt¿FRVSXGLHUDQLGHQWL¿FDU\PRGL¿FDUORVIDFWRUHV GH ULHVJR >KDFHGRUHV GH ULHVJR@ GH SDVR XQ WpUPLQR DFXxDGRSRUHOHVWXGLR SDUDWUDWDUODHQIHUPHGDGFRURQDULDODYDVFXODUFHUHEUDO\RWUDVQRHUDSDUWHGHOD práctica médica corriente. 6XVGDWRV WUDQVIRUPDGRVHQXQDPRQXPHQWDOEDVH VH KDQXWLOL]DGRDGHPiVSDUDHVWXGLRVVREUHDFFLGHQWHVYDVFXlares cerebrales, demencia, osteoporosis, artritis, diabetes, HQIHUPHGDGHV RFXODUHV FiQFHU \ HYDOXDFLyQ GH SDWURQHV JHQyPLFRVGHRWUDVWDQWDVHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV &LQFRPLOUHVLGHQWHVGHODFLXGDGGH)UDPLQJKDP 0DVVDFKXVVHWV((88 VHVLJXLHURQGHVGH FRQ
HO ¿Q GH HYDOXDU XQD JUDQ YDULHGDG GH H[SRVLFLRQHV usuales sobre el riesgo de enfermedad, en particular FDUGLRYDVFXODU'HVGHHOSXQWRGHYLVWDORJtVWLFRYDULDV UD]RQHV LQÀX\HURQ HQ OD HOHFFLyQ GH HVWD FRPXQLGDG(QSULQFLSLRHUDXQDFRPXQLGDGUHODWLYDPHQWH HVWDEOHGHKDELWDQWHVGHORVTXHHUDQ DGXOWRVFX\DVHGDGHVRVFLODEDQHQWUH\ DxRVFRQ YDULHGDGGHLQGXVWULDV\RFXSDFLRQHV\EDMRULHVJRGH emigración. $O PLVPR WLHPSR HUD OR VX¿FLHQWHPHQWH SHTXHxD como para permitir que los residentes fueran a un único FHQWURSDUDORVH[iPHQHVELHQDOHVGHVDOXG\VyORKDEtD un hospital importante. Tomando en consideración estas
Descubrimientos colaterales como isquemia silente o IAM inaparente
Framingham, Massachussets, estudio a escala comunitaria
1948 Cohorte original 5 000
Observación continua de la población, ingresos hospitalarios, certificados de defunción
Exámenes clínicos y ECG bianuales
1971 2a Cohorte 5 000 Offspring Study
2002 3a Cohorte 3 900
Propósito: Investigar incidencia de enfermedad coronaria y cardiovascular y FRC
Framingham: Ciudad al oeste de Boston Población: 28 000 10000 Adultos entre 30 y 59 años
Se calculó que si se incluían 6 500 personas dentro de este rango iban a poder incluirse 5 000 sin enfermedad coronaria idóneas para este estudio.
La población de 30 a 59 años sería la más idónea.
FRC Claramente establecidos
Lípidos sanguíneos
Hábito de fumar
Presión arterial
Obesidad sedentarismo
DBT
Psicosociales
Gota
FR Menores
Incidencia de patología coronaria y cardiovascular
400 Sobrevivientes de la cohorte original 27 exámenes
Riesgo relativo (RR) Riesgo atribuible (RA) análisis multivariados
Análisis de genoma
1 800 muestras de 336 familias con escaneo genómico completo
Se desarrollarían unos 1 500 casos nuevos en un periodo de 20 años.
Figura 18.9: Sumario esquemático del Estudio de Framingham
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
FXHVWLRQHV VH FRQFOX\y TXH XQD SREODFLyQ GH D DxRVGHHGDGVHUtDODPiVLQGLFDGDHVWLPiQGRVHTXHHQWUHSHUVRQDVGHQWURGHHVWHUDQJRVHGHVDUUROODUtDQ DSUR[LPDGDPHQWH FDVRV QXHYRV HQ XQ SHULRGR GHDxRV HVWRHTXLYDOtDDFRQVHJXLUSHUVRQDV dentro de este margen de edad para poder conseguir los VLQ HQIHUPHGDG &RPR SXHGH DSUHFLDUVH HQ OD )LJXUD OXHJRGHODFRKRUWHLQLFLDOVHLQWURGXMRHQ XQD VHJXQGD FRKRUWH GH SDFLHQWHV DGLFLRQDOHV Offspring study GHVFHQGLHQWHV GH DTXHOORV \ PX\UHFLHQWHPHQWH XQDWHUFHUDGH VXMHWRV se han efectuado análisis genómicos completos a una PXHVWUD GH VXMHWRV GH IDPLOLDV FRQ OR TXH se cuenta con la fabulosa posibilidad de estudiar ciertas HQIHUPHGDGHV SHM+7$ HQXQDVHULHIDPLOLDUFRPSOHWDGHDEXHORVSDGUHVHKLMRV6LELHQ)UDPLQJKDPHV el estudio más famoso de este tipo, hay otros pueblos FRQYHUWLGRV HQ laboratorios, como congelados, recorWDGRVHLQWURGXFLGRVHQERWHOORQHVFRPR(YDQV&RXQW\YLQFXODGRDOD8QLYHUVLGDGGH&DUROLQDGHO1RUWHR $ODPHGD &RXQW\ SRU OD 8&/$ R +DJHUVWRZQ SRU OD Hopkins. Comentaremos en este punto un tema importante reVDOWDGRSRU6DFNHWWTXHVHUH¿HUHDOVHJXLPLHQWRGHORV pacientes. Sea un estudio de seguimiento en el que se inFOX\HQSDFLHQWHVFRQFXDWURPXHUWHV\SpUGLGDV GHVHJXLPLHQWR8QtQGLFHGHPRUWDOLGDGJOREDOFRQWDUtDODVPXHUWHVHQWUHORVVXMHWRVFRQVHJXLPLHQWR FRPSOHWRORTXHGDUtD3HUR¢TXpSDVyFRQORV SHUGLGRV"(QHOSHRUHVFHQDULRSRVLEOH\VLWRGRVKXELHVHQ PXHUWR WDPELpQ OD PRUWDOLGDG VHUtD GH HV
GHFLU£ORTXHHVYHFHVHOQ~PHURUHSRUWDGR(Q el mejor de los escenarios, por otra parte, ninguno huELHVHPXHUWRFRQORTXHODPRUWDOLGDGVHUtDR &RPRUHJODSUiFWLFDVHFRQFOX\HTXHPHQRVGHOGH abandono o pérdida de seguimiento probablemente proGX]FD PRGL¿FDFLRQHV GHVSUHFLDEOHV HQ ORV UHVXOWDGRV HQWDQWRTXHRPiVHVXQSRUFHQWDMHLQDFHSWDEOH (QRWUDVRFDVLRQHV\FRPRDOWHUQDWLYDORJtVWLFDSXHde preferirse tomar una cohorte a partir de un grupo VRFLR SURIHVLRQDO ELHQ GH¿QLGR 7DO HO HVWXGLR FOiVLFR GH 'ROO \ +LOO HQ ,QJODWHUUD \ *DOHV SDUD HYDOXDU ORV efectos sobre la salud del hábito de fumar, eligiendo a ORV PpGLFRV EULWiQLFRV &RPHQ]DGR HQ VH HQYLy un cuestionario por correo a todos los integrantes del registro de médicos británicos, obteniéndose un total de PiVGHKRPEUHV\PXMHUHV(VWDFRKRUWH ha sido seguida desde entonces. 8QD YH] HVWDEOHFLGD OD IXHQWH GH ORV H[SXHVWRV OR siguiente es elegir un grupo de comparación adecuado GH LQGLYLGXRV QR H[SXHVWRV VLHQGR HVWD VHOHFFLyQ XQ DVSHFWR FUtWLFR &RPR HQ HO GLVHxR UHWURVSHFWLYR HVWH JUXSRGHEHUtDVHUORPiVSDUHFLGRDOJUXSRH[SXHVWRUHVpecto de la distribución de todos los factores que puedan estar relacionados con los resultados de interés. Así, si UHDOPHQWHQRKXELHUDDVRFLDFLyQHQWUHHQIHUPHGDG\H[SRVLFLyQODVWDVDV¿QDOHVGHORVGRVJUXSRVVHUtDQHVHQcialmente las mismas. Pueden utilizarse dos tipos de grupos de comparaFLyQ H[WHUQRVHLQWHUQRV3RUHMHPSORODVFRKRUWHVGH la población general tienden a ser heterogéneas respecto GH PXFKDV H[SRVLFLRQHV \ SRU OR WDQWR VXV PLHPEURV
%STUDIO PROSPECTIVO CON PACIENTES
0ÏRDIDAS EN EL SEGUIMIENTO
3I LOS HUBIESEN MUERTO TAMBIÏN ENTONCES ES _ VECES EL ÓNDICE REPORTADO EN EL ESTUDIO
Figura 18.10: Pérdidas en el seguimiento
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MUERTOS CON SEGUIMIENTO COMPLETO POR LO QUE MORTALIDAD
3I NINGUNO HUBIESE MUERTO LA MORTALIDAD SERÓA
MUERTOS
-ENOS DE PRODUCIRÉ DESVIACIØN PEQUE×A MÉS DE INACEPTABLE
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
SXHGHQVXEFODVL¿FDUVHHQGLIHUHQWHVFDWHJRUtDVGHH[SRsición. Esto es, que un determinado grupo de la cohorte FRQEDMRRQXORULHVJRGHH[SRVLFLyQSXHGHXVDUVHFRPR grupo de comparación. En un estudio de cohortes sobre trabajadores de la LQGXVWULDGHOVROYHQWHSRUHMHPSORXQJUXSRLQWHUQRGH comparación estaría dado por trabajadores de la misma LQGXVWULDQRH[SXHVWRVDOIDFWRUHQHVWXGLR$KRUDELHQ si la cohorte es compactamente homogénea en relación DODH[SRVLFLyQ\QRHVSRVLEOHDSULRULGLIHUHQFLDUXQ JUXSR PHQRV H[SXHVWR R QR H[SXHVWR VHUi QHFHVDULR DSHODUDXQJUXSRGHFRPSDUDFLyQH[WHUQRTXHSXHGHQ ser empleados de otras industrias, retomando el ejemplo anterior, o incluso la población general de la zona geoJUi¿FDHQFX\RFDVRODDSDULFLyQGHHQIHUPHGDGREVHUYDGDHQODFRKRUWHVHFRPSDUDFRQODDSDULFLyQGHHQIHUPHGDGHQODSREODFLyQJHQHUDOGHODTXHHVWDSURYLHQH En algún caso incluso puede ser de utilidad tener múltiples grupos de comparación, en especial cuando QR SXHGH DVHJXUDUVH TXH QLQJXQR VHD VX¿FLHQWHPHQWH VLPLODUDOJUXSRH[SXHVWRHQWpUPLQRVGHGLVWULEXFLyQGH YDULDEOHVGHFRQIXVLyQ /DPHGLGDGHODH[SRVLFLyQGHLQWHUpVHVXQDVSHFWR FUXFLDOHQHVWHWLSRGHGLVHxR'HEHREWHQHUVHLQIRUPDFLyQ VREUHODHGDGDOLQLFLRGHODH[SRVLFLyQIHFKDVGHLQLFLR\ ¿QDOL]DFLyQGHODH[SRVLFLyQGRVLV\SDWUyQGHH[SRVLFLyQ \FDPELRVWHPSRUDOHV([LVWHQGRVWLSRVSULQFLSDOHVGHHVWXGLRVGHFRKRUWHVGH¿QLGRVVHJ~QHOPRPHQWRHQHOWLHPSRHQTXHVHREWXYRODLQIRUPDFLyQVREUHODH[SRVLFLyQ SUHVHQWHRSDVDGR8QDDOWHUQDWLYDPX\~WLOSDUDHQIHUPHdades crónicas o con períodos de inducción prolongados HVFRQ¿DUHQODVPHGLGDVGHH[SRVLFLyQHIHFWXDGDVDxRV antes del inicio del estudio y que pueden obtenerse a partir de registros médicos, ocupacionales o de otro tipo, que se denominan estudios de cohortes históricos. 8QDOLPLWDFLyQHVHQFLDO\VLJQL¿FDWLYDQRREVWDQWH GHHVWHWLSRGHVXEGLVHxRHVTXHORVUHJLVWURVGHOSDVDGR VXHOHQ VHU SRFR H[DFWRV \ PHQRV GHWDOODGRV TXH VL VH UHFRSLODQGHPDQHUDSURVSHFWLYD&DEHPHQFLRQDURWUR VXEGLVHxR HVSHFt¿FR &XDQGR HQ XQD FRKRUWH VHJXLGD D WUDYpV GHO WLHPSR SXHGH LGHQWL¿FDUVH XQD FDQWLGDG adecuada de casos, estos pueden analizarse en detalle WRPDQGRFRPRFRPSDUDFLyQXQDPXHVWUDGHLQGLYLGXRV QRHQIHUPRV FRQWUROHV TXHSURYLHQHQGHODPLVPDFRKRUWHSHURQRVRQWRGDODFRKRUWH(VWHVXEGLVHxRVHOODma estudio caso control anidado. $VLPLVPR FXDQGR VH DQDOL]D XQ HYHQWR FRPR XQ EURWHGHDOJXQDHQIHUPHGDGDJXGD HQHOTXHVHFRQRFH a toda la población, es posible hablar apropiadamente de un estudio de cohortes retrospectivo, tal como el famoso ejercicio docente de Epi_Info, Oswego, que analiza los DYDWDUHVGHXQDWR[LLQIHFFLyQDOLPHQWDULDHQRFDVLyQGH XQDFHQDVRFLDOHQXQDLJOHVLDHQ HQ/\FRPLQJFRQ-
GDGRGH2VZHJR ((88 ÒOWLPDPHQWHLQFOXVRVHKDEOD GHGLVHxRV FDVRVFRKRUWHTXHVyORPHQFLRQDUHPRVHQ HVWHDFiSLWHLGHDGRVHVSHFt¿FDPHQWHHQHOFRQWH[WRGHO estudio de enfermedades crónicas como el cáncer. Básicamente implican la detección de casos incidentes en una cohorte contra un grupo control de un porcentaje deterPLQDGRGHODPLVPDFRKRUWH \ FDVRFRQWURODOWHUQDQWH GHGLVHxR\FRQFHSWXDOL]DFLyQPiVFRPSOHMR(VWHGLVHxR IXH LQWURGXFLGR HQ SRU 0DFOXUH 0 Am J Epidemiol SDUDLQYHVWLJDUORVHIHFWRVWUDQVLWRULRVGHEUHYHVH[SRVLFLRQHVHQODRFXUUHQFLDGHXQD enfermedad o condición rara de comienzo agudo. Su base DUJXPHQWDWLYDHVTXHVLKD\HYHQWRVSUHFLSLWDQWHVHVWRV debieran ocurrir con mucha más frecuencia en el período inmediatamente anterior al comienzo de la condición en estudio que en un período similar en el que esta no ocurrió, actuando cada caso como su propio control. Responden coloquialmente a la pregunta: ¿estaba haciendo el paFLHQWHDOJRLQXVXDODQWHVGHOFRPLHQ]RGHODHQIHUPHGDG" /RVSULQFLSDOHVSDVRVDFRQVLGHUDUHQHOGLVHxRFOisico son los siguientes: D 3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLVHQIRUPDSUHFLVD\ operacional E 'H¿QLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\GHODH[posición a la misma F 'H¿QLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRVGHVWLQDGRVDPHGLUODH[SRVLFLyQ\ORVHIHFWRVGHLQWHUpV G )XHQWH\FULWHULRVGHHOHFFLyQGHODVFRKRUWHVTXHVH YDQDFRPSDUDU H 2EWHQFLyQGHODLQIRUPDFLyQ I 'HWHUPLQDFLyQGHOWDPDxRPXHVWUDO Repasaremos someramente cada una. D 3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLVHQIRUPDSUHFLVD\RSHUDFLRQDO Si bien la necesidad de una hipótesis etiológica es H[WHQVLYD D WRGRV ORV GLVHxRV DQDOtWLFRV SDUD XQ HVWXGLRGHFRKRUWHVHVLPSUHVFLQGLEOHTXHORVLQYHVWLJDGRUHVWHQJDQXQSODQWHRH[SOLFDWLYRKLSRWpWLFRGHODRODV FDXVDVGHOHYHQWREDVDGRHQRWURVHVWXGLRVHSLGHPLROygicos, para obtener una hipótesis operacional, es decir, SRGHUFDUDFWHUL]DUODH[SRVLFLyQHQWpUPLQRVFRQFUHWRV GHSURGXFWRV\SREODFLRQHVH[SXHVWDVHQODVTXHVHDSRVLEOHGHWHFWDUODLQFLGHQFLDGHOHYHQWRGHLQWHUpV E 'H¿QLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\ODH[posición a la misma F 'H¿QLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRVGHVWLQDGRVDPHGLUODH[SRVLFLyQ\ORVHIHFWRVGHLQWHUpV (Q XQ HVWXGLR GH FRKRUWH OD YDOLGH] GHSHQGH HQ gran medida de la forma con la que se ha establecido
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
ODH[SRVLFLyQGXUDQWHHOWLHPSRGHREVHUYDFLyQGHORV sujetos y, en consecuencia, de los métodos utilizados SDUDGHWHFWDUODDSDULFLyQGHOHIHFWRRYDULDEOHGHSHQdiente. El monitoreo ambiental y biológico para el diagnóstico de la enfermedad constituyen elementos que se han GHGHMDUFODUDPHQWHGH¿QLGRV\H[SOtFLWRVSDUDSHUPLWLU una apreciación justa de los resultados. G )XHQWH\FULWHULRVGHVHOHFFLyQGHODVFRKRUWHV TXHVHYDQDFRPSDUDU /D IXHQWH GH ORV LQGLYLGXRV TXH FRQVWLWXLUiQ ODV cohortes depende del problema que se estudia: así, SRU HMHPSOR VL HO LQWHUpV UDGLFD HQ XQD H[SRVLFLyQ D sustancias de uso industrial, la fuente más adecuada VRQJUXSRVGHWUDEDMDGRUHVTXHLQWHUYLHQHQGHDOJXQD PDQHUDHQODPLVPDVLODH[SRVLFLyQVHUH¿HUHDGHterminados alimentos o a su forma de preparación, la fuente prioritaria son grupos seleccionados de la población general. (O SULPHU FULWHULR GH HOHFFLyQ HV REYLDPHQWH OD DXVHQFLD GH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH 6H UHTXLHUH TXH WDQWR H[SXHVWRV FRPR QR H[SXHVWRV VH HQFXHQWUHQ OLbres de la enfermedad. La aplicación de este principio puede tener limitantes prácticas y éticas. En segundo OXJDUFRPRFULWHULRGHVHOHFFLyQGHEH¿JXUDUODLJXDOGDGHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVHQUHODFLyQDYDULDbles de confusión. El estudio de cohortes es, dentro GHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVHOPiVSDUHFLGRDXQ HVWXGLRH[SHULPHQWDOSRUORTXHHVLPSUHVFLQGLEOHTXH los grupos comparados sean lo más semejantes posible HLGHDOPHQWHVyORGHELHUDQGLIHULUHQHOJUDGRGHH[SRsición a la posible causa. e) Obtención de la información (O REMHWLYR IXQGDPHQWDO HQ HVWH DVSHFWR HV FRQVHJXLU XQD LQIRUPDFLyQ QR VHVJDGD GH ORV GLYHUVRV JUXSRVTXHVHHVWXGLDQ8QDYH]GH¿QLGRVORVLQVWUXPHQWRV SDUDGHWHUPLQDUODH[SRVLFLyQ\SDUDREVHUYDUVXHIHFWR VHKDGHHVWDEOHFHUODSHULRGLFLGDGGHODVREVHUYDFLRQHV \ODIRUPDFRPRVHOOHYDUiQDFDER3DUDHYLWDUVHVJRV VHUHFXUUHDODWpFQLFDGHREVHUYDFLyQFLHJD ORVLQYHVWLJDGRUHV TXH UHDOL]DQ ORV H[iPHQHV FRUUHVSRQGLHQWHV desconocen a cuál de las cohortes pertenece cada indiYLGXR f) Determinación del tamaño muestral (O LQYHVWLJDGRU GHEH ¿MDU HO QLYHO GH VLJQL¿FDFLyQ = á y la potencia de su estudio = I - â. Debe además tener una estimación de la tasa de incidencia de la enferPHGDGHQORVQRH[SXHVWRV\SRU~OWLPRGHWHUPLQDUHO 5LHVJR5HODWLYR 55 TXHHVLQWHUHVDQWHGHVGHHOSXQWR GHYLVWDGHODVDOXGS~EOLFD
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Ventajas y desventajas de los estudios de cohortes 'HQWURGHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVHOGLVHxRGHFRhortes es el que se asemeja en mayor medida a un estudio H[SHULPHQWDO VHH[SORUDODRFXUUHQFLDGHXQDHQIHUPHGDGDSDUWLUGHJUXSRVH[SXHVWRVRQRH[SXHVWRVDODFDXVD hipotética, por lo tanto, no hay dudas sobre la direccionalidad de los acontecimientos. Puede establecerse la tasa de incidencia de la enfermedad y calcularse directamente HO5LHVJR5HODWLYRHO5LHVJR$WULEXLEOH\ODV0HGLFLRQHV GH,PSDFWR/DLQIRUPDFLyQVREUHODH[SRVLFLyQQRHVWi VXMHWDDDFDSDFLGDGGHUHFRUGDUGHFDGDLQGLYLGXR\D TXHVHUHFROHFWDUiGHIRUPDSURVSHFWLYD /DVGHVYHQWDMDVHQHVSHFLDOSDUDODLQYHVWLJDFLyQGH patologías crónicas, implican requerir muestras numerosas seguidas durante mucho tiempo, lo que es costoso en todo sentido. Durante el periodo de seguimiento pueden SHUGHUVHVXMHWRVRSURGXFLUVHFDPELRVHQORVQLYHOHVGH H[SRVLFLyQ$ PD\RU SHUtRGR GH VHJXLPLHQWR H[LVWH XQ DXPHQWR GHHVWRV SUREOHPDV (QUHVXPHQHOGLVHxR GH HVWXGLRGHFRKRUWHVULQGHXQDGHODVPiVYiOLGDVUHVSXHVWDVDFHUFDGHODUHODFLyQFDXVDOHQWUHXQDYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\XQDYDULDEOHGHSHQGLHQWHGHQWURGHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV6LQHPEDUJRVXXWLOL]DFLyQGHEH HVWDU UHVHUYDGD D DTXHOORV SUREOHPDV SDUD ORV TXH KD\ DFXPXODGD XQD HYLGHQFLD VX¿FLHQWHPHQWH IXQGDGD \D TXHHOGLVHxRHVGHHOHYDGRFRVWR\FRPSOHMDHMHFXFLyQ
Diseños de prevalencia de tipo analítico o transversal /RV HVWXGLRV WUDQVYHUVDOHV WLHQHQ FRPR ¿Q GHWHUPLQDU la prevalencia de un atributo H[SRVLFLyQRHYHQWRGH VDOXG HQXQDSREODFLyQGH¿QLGDHQXQPRPHQWRGHWHUminado del tiempo más que seleccionar grupos de indiYLGXRVGHDFXHUGRDODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHODH[SRsición a factores de riesgo, o de acuerdo a la presencia o ausencia de enfermedad. 3XHGHQWDPELpQSUHWHQGHULUPiVDOOi\VXJHULUIDFtores de riesgo potencial, pero en general debe recordarVHTXHHOIRFRHVWiFHQWUDGRHQODSUHYDOHQFLD\QRHQOD incidencia y ya que los desenlaces (la enfermedad) y los eventuales factores de riesgo son evaluados al mismo tiempo, no puede establecerse una relación temporal –o GHFDXVDHIHFWR± IDOHQFLDDQiORJDDODGHORVHVWXGLRV GHFDVRV\FRQWUROHV\WDPELpQDORVSURVSHFWLYRVFRPR VHFRPHQWy Por ejemplo, supóngase que se encuentra en un estudio de este tipo que la obesidad es frecuente entre PXMHUHVFRQDUWULWLV¢)XHHOVREUHSHVRHOTXHGHVHQFDGHQyODDUWULWLVRHVTXHODVDIHFWDVGHDUWULWLVVHYXHOYHQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
LQDFWLYDV\REHVDV",PSRVLEOHFRQWHVWDUGHVGHHVWDSHUVSHFWLYDPHWRGROyJLFD Considérese más ampliamente el siguiente ejemplo tomado de un estudio realizado por nosotros4: Siendo la repitencia escolar un indicador de un fenómeno más amplio y complejo que es el fracaso escolar, y aceptándose que está determinado por múltiples factores indiYLGXDOHV\FRQWH[WXDOHVVHLPSXVRFRPRVXVWDQWLYDHQ QXHVWUDiUHDGHWUDEDMRXQDLQYHVWLJDFLyQTXHDERUGDVH esta temática social compleja analizando epidemiolóJLFDPHQWH YDULDEOHV GH WLSR FRQWH[WXDO PHGLR VRFLDO FXOWXUDO\HFRQyPLFR \RWUDVHQTXHHOVXMHWRUHSLWHQWH está inserto, para tratar de determinar OD SUHYDOHQFLD GHOIHQyPHQR ODFDUJDGHOIHQyPHQRHVWRHV©FXiQWR KD\ª y, al mismo tiempo, IDFWRUHVSXWDWLYRVGHULHVJR \GHQRULHVJRRSURWHFWLYRV con miras a encarar acFLRQHVHIHFWLYDVGHSUHYHQFLyQ. Sobre este fondo se realizó un estudio de preYDOHQFLDGHWLSRDQDOtWLFRRWUDQVYHUVDO basado en una muestra de 191 alumnos del secundario de tres colegios seleccionados del Área Programática del +RVSLWDO -XDQ$ )HUQiQGH] FRQ HO REMHWLYR H[SOtFLto, más allá de los ya mencionados, de determinar si H[LVWH UHODFLyQ HQWUH FRQGLFLRQHV VRFLRDPELHQWDOHV GHVIDYRUDEOHV \ UHSHWLFLyQ R VL SRU HO FRQWUDULR ORV MyYHQHV HQFXHQWUDQ HQ ODV PLVPDV XQ GHVDItR D VHU superado. Entre los resultados destacados del trabajo PHQFLRQDPRVTXHUHSLWLyDOPHQRVXQDYH]HQDOJ~Q PRPHQWRGHOVHFXQGDULRXQGHODPXHVWUDVLHQGRPiVIUHFXHQWHHOIHQyPHQRHQYDURQHVTXHHQPXjeres. La conformación familiar no mostró asociación estadística con el mismo, como los hogares con el padre desocupado. Sin embargo, la presencia de la PDGUHHQHOKRJDU SRUHOHFFLyQSHUVRQDORSRUHVWDU VLQ WUDEDMR SDUHFH DFWXDU FRPR XQ IDFWRU SURWHFWRU contra la repitencia. En cuanto a los menores que trabajan, presentan un marcado riesgo de repitencia con respecto a los que no trabajan. (VSHFt¿FDPHQWH\GHVFHQGLHQGRDOGHWDOOHHQFRQWUDPRVTXHHOGHORVDOXPQRVUHSLWLyDOPHQRVXQD YH] HQ VX KLVWRULD HVFRODU 1R VH HQFRQWUy DVRFLDFLyQ HVWDGtVWLFDHQWUHORVGLYHUVRVWLSRVGHIDPLOLD QXFOHDU HQVDPEODGDDPSOLDGD \ODUHSLWHQFLD1RVHHQFRQWUy
asociación estadística entre padres que no trabajan e hiMRVUHSHWLGRUHV 25,& Pero en relación a madres que no trabajan, sí se SXGRHVWDEOHFHUXQDGLIHUHQFLD 25 Pareciera en principio que el hecho de que la madre no WUDEDMHSRGUtDDFWXDUFRPRXQIDFWRUSURWHFWRU RGHQR ULHVJR GHUHSLWHQFLD'HWRGDVPDQHUDVQRHVWiHVWDEOHFLGRHQHOUHOHYDPLHQWRVLHVWDVPDGUHVQRWUDEDMDQSRU elección personal o por no encontrar un trabajo que necesitan. Si se agregan al análisis las madres que trabajan RFDVLRQDOPHQWHGHMDGHVHUVLJQL¿FDWLYR /RSURWHFWLYRVHDFXDOIXHUHVXQDWXUDOH]DHVWDUtDHQHO hecho de que la madre no trabaje. Si tomamos la hipótesis GHTXHHQORVKRJDUHVGHQLYHOHFRQyPLFRPHGLRODPDGUH no trabaja por elección personal, los datos estadísticos paUHFHQFRQ¿UPDUHVWDWHQGHQFLDSHURHVWRSXHGHDSDUHFHU FRPR VLJQL¿FDWLYR SRUTXH HQ OD PXHVWUD GH DOXPQRV OD PD\RUtDSHUWHQHFHDOQLYHOPHGLR(QFXDQWRDODUHODFLyQ HQWUHQLYHOVRFLRHFRQyPLFR\UHSLWHQFLDORVGDWRVH[WUDtdos de la muestra no indican una relación directa, aunque ORV MyYHQHV GH QLYHO VRFLRHFRQyPLFR DOWR PXHVWUDQ XQD tendencia a estar protegidos contra la repitencia. Los hombres repiten más que las mujeres en esta muestra. ¢+D\ UHODFLyQ HQWUH UHSLWHQFLD \ QLYHO GH HVWXGLRV GHOSDGUH"+D\XQDWHQGHQFLDDODPHQRUUHSLWHQFLDHQWUHKLMRVGHSDGUHVGHEDMRQLYHOGHLQVWUXFFLyQ TXH OOHJD FDVL DO GREOH HQWUH \ HQ SDGUHV YDURQHVFRQQLYHOHVVHFXQGDULRV\EDMDXQSRFRHQHOQLYHOWHUFLDULR 'HWRGRVPRGRVVRQSRFRVQ~PHURV FRPRSDUDDUURMDUUHVXOWDGRVGHFLVLYRV (QUHODFLyQHQWUHUHSLWHQFLD\QLYHOGHHVWXGLRVde la madre pasa algo similar pero más marcado que con respecto a los padres. Con madres con primaria completa o incompleta los UHSLWHQWHVVRQVXELHQGRDXQHQPDGUHVFRQ secundario completo o incompleto y bajando un poco en DTXHOODV TXH WLHQHQ WHUFLDULR (Q VtQWHVLV ORV PHnores escores se dan entre padres con primaria completa o LQFRPSOHWDWDQWRSDUDYDURQHVFRPRSDUDPXMHUHV ¢+D\DVRFLDFLyQHVWDGtVWLFDHQWUHUHSLWHQFLD\HO MRYHQTXHWUDEDMD"QRVSUHJXQWDPRVHVSHFt¿FDPHQWH \D TXH HVWH HUD XQ KHFKR GH REVHUYDFLyQ TXH SDUHFtD FODURHLQFOXVRLQWXLWLYR XQDKLSyWHVLVRWHRUL]DFLyQLQ-
$UDJHV\2UR]9/ySH]1+HLEHU(/DPHODV0©&DUDFWHUL]DFLyQHSLGHPLROyJLFDPXOWLYDULDGDGHIDFWRUHVSUHGLFWRUHVGH repetición escolar en alumnos de colegios secundarios seleccionados bajo esfera del área programática del hospital Juan A. )HUQiQGH]ª;&RQJUHVR$UJHQWLQRGH(SLGHPLRORJtD0DUGHO3ODWD-RUQDGDV6$2$66306$/0RQDVWHULR%XHQRV $LUHV ¿2VHWUDWyGHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVVLHQGRODUHSLWHQFLDHOGHVHQODFH VLHQGRHOKHFKRFRQFUHWRTXHVHYHahora R YDULDEOHGHSHQGLHQWHDHVWXGLDUEXVFiQGRVHKDFLDDWUiVHQHOWLHPSRGLYHUVRVIDFWRUHVLQGHSHQGLHQWHVRH[SOLFDWLYRVDVRFLDGRV SRWHQFLDOPHQWHDDTXpOHVWDEOHFLpQGRVHXQORWHGHUHSLWHQWHV FDVRV \RWUR±GHQWURGHODPLVPDPXHVWUD±GHQRUHSLWHQWHV FRQWUROHV WUDWiQGRVHGHGHWHUPLQDUTXpORVGLIHUHQFLDED" 4
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
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0OBLACIØN A ESTUDIAR
3ELECCIØN MEDIANTE CRITERIOS DEFINIDOS .O PARTICIPANTES NO CUMPLEN CRITERIOS DE SELECCIØN
0ARTICIPANTES POTENCIALES
)NVITACIØN A PARTICIPAR
.O PARTICIPANTES
0ARTICIPANTES
!SIGNACIØN RANDOMIZADA
'RUPO DE TRATAMIENTO
'RUPO CONTROL
Figura 18.11: Diseño de un ECR
WXLWLYD GLJDPRV /RV GDWRV PRVWUDURQ XQD DVRFLDFLyQ PX\PDUFDGD/RVMyYHQHVTXHWUDEDMDQWLHQHQGRVYHces y medio más riesgo de repetir que aquellos que no trabajan. 25,& DĺS 'HWHQJimonos en este punto para cuestionar el resultado y dar YXHOWDHOUD]RQDPLHQWR\DTXHODOyJLFDWHPSRUDOSRGUtD generarse y desplegarse en dos sentidos cuanto menos: w /RV FKLFRV TXH SULPHUR WUDEDMDQ WHUPLQDQ UHSLtiendo porque no pueden estudiar adecuadamente, por HMHPSOR $FiHQXQ¿FKHURGHHSLLQIRHOGLVHxRIXH HQ ¿ODVH[SRVLFLyQ YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH ĺ YDULDEOH 75$%6,±MRYHQTXHWUDEDMD±\HQFROXPQDVGHVHQODFH YDULDEOHGHSHQGLHQWH ĺYDULDEOH 5(3 UHSLWHQFLD ± HVWRHVODÀHFKDWHPSRUDOHVĺ trabaja y después repite–, LQFOXVRSRGUtDH[SUHVDUVHFRPRVXLQYHUVDHVWRHV75$%12±MRYHQTXHQRWUDEDMD± HQ¿ODV\5(3 HQ FROXPQDVORTXHDUURMDUtDHOHYHQWXDOYDORUSURWHFWLYRGH ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHRELHQVHSXHGHSHQVDUHQ
6
w /RVFKLFRVTXH SULPHUR UHSLWHQWHUPLQDQWUDEDjando. Porque, por ejemplo, son más grandes, porque OHVGDYHUJHQ]DSRUTXHHQODFDVDORVHPSOD]DURQR HVWiQFDQVDGRVGHHOORV $FiHQ¿ODVYDU 5(3\HQ GHVHQODFHYDU 75$%6, UHFXHUGHORTXHGLFHHOPDQXDOGHHSLLQIR©«SXHGHFUX]DUWRGRFRQWRGRSHUR DOJXQDVDVRFLDFLRQHVSXHGHQQRWHQHUVHQWLGR«ª±R PHMRUGLFKRKD\TXHLQWHUSUHWDUODV\FRQWH[WXDOL]DUODV±\©«VLORV)5HVWiQHQHOODGRL]TXLHUGRGHOD tabla y la enfermedad arriba, el RR representa el riesgo de enfermar de los sujetos con el primer factor HQUHODFLyQDDTXHOORVFRQHOVHJXQGRIDFWRU«ª(3, ,1)2 Y G PDQXDO &'& 206 ±DFi OD ÀHFKDWHPSRUDOHVUHSLWHSULPHUR\GHVSXpVWUDEDMD Hay una manera de poder orientarse en este planteo laberíntico. Retenga el lector un momento la lectura y piense FyPRSRGUtDKDFHUVH VLQRKDOODODVROXFLyQYHDODQRWDDOSLH6
Si bien el tema es largo y complejo como para desarrollarlo íntegramente, podemos decir y se ha comentado en otra parte que un elemento insoslayable para considerar relación causal es la temporalidad, esto es, la supuesta causa debe anteceder al supuesto HIHFWR1LQJ~QDQiOLVLVGHFDXVDOLGDGWLHQHXQVHQWLGRFODURFXDQGRHOGLVHxRGHOHVWXGLRQRKDWHQLGRHVWRHQFXHQWD YpDVHSRU ejemplo Silva Aycaguer 1997)VLELHQHQHVWXGLRVVREUHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVSXHGHVHUGLItFLORLPSRVLEOHLQFOXVRLGHQWL¿FDU FXiQGRFRPHQ]yHOWUDVWRUQR\HVWRGL¿FXOWDHOSURFHGHU(QHOFDVRGHHVWHHVWXGLRGHEHHVWDEOHFHUVHHOPRPHQWRGHODUHSLWHQFLD VLIXHSUHYLRRSRVWHULRUDOKHFKRGHWUDEDMDU\DTXHORTXHKD\DRFXUULGRSULPHURPHUHFHOODPDUVHFDXVDGHORSRVWHULRU DSR\iQGRVHHQXQ25GHPDJQLWXGVX¿FLHQWH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los estudios de este tipo responden a la pregunta FRORTXLDO ¢VR\GLIHUHQWHDPLVYHFLQRV"/RVGDWRVREWHQLGRVHQXQHVWXGLRGHSUHYDOHQFLDSXHGHQH[DPLQDUVH GH GRV PDQHUDV GLIHUHQWHV ODV WDVDV GH SUHYDOHQFLD SXHGHQ VHU FRPSDUDGDV HQWUH ORV JUXSRV GH H[SXHVWRV \QRH[SXHVWRVRSXHGHSURFHGHUVHDFRPSDUDUODVSURSRUFLRQHVGHH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVHQWUHHQIHUPRV y no enfermos. /RVSULQFLSDOHVSXQWRVDFRQVLGHUDUHQHOGLVHxRGH XQHVWXGLRGHSUHYDOHQFLDVRQ D 'H¿QLUODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD E 'HWHUPLQDUVLHOHVWXGLRVHUHDOL]DUiVREUHHOWRWDOGH la población o en una muestra F 'HWHUPLQDUHOWDPDxRGHODPXHVWUDSREODFLRQDO\ las formas de selección de la misma G (ODERUDU\YDOLGDUORVLQVWUXPHQWRVRWpFQLFDVPHdiante los que se determinará la presencia o ausenFLDGHODVYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV\GHODVYDULDEOHV dependientes H $VHJXUDUODFRPSDUDELOLGDG GHODLQIRUPDFLyQREWHQLGDHQORVGLIHUHQWHVJUXSRV
I 'HWHUPLQDUHOWLSRGHDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR\HVtadístico de los datos J 'HWHUPLQDUODFRQGXFWDDVHJXLUFRQORVFDVRVGHtectados (VWHGLVHxRQRVSHUPLWHHVWDEOHFHUODVWDVDVGHSUHYDOHQFLD FRUUHVSRQGLHQWHV D H[SXHVWRV \ QR H[SXHVWRV DODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHRFRPRVHKDLQGLFDGRHQ otra sección, establecer la carga total de la enfermedad HQODSREODFLyQFRQVLGHUDQGRFDVRVDQWLJXRV\QXHYRV GHODSDWRORJtDHQHVWXGLR2WUDDOWHUQDWLYDGHDQiOLVLV utilizada con frecuencia, es la determinación de los porFHQWDMHVGHH[SRVLFLyQHQHQIHUPRV\QRHQIHUPRV6H WUDWDGHXQGLVHxRFX\DSULQFLSDOYHQWDMDVHHQFXHQWUDHQ la utilización administrativa de sus resultados, porque HOGHWHUPLQDUODFXDQWtDGHODHQIHUPHGDGSUHYDOHQWHHQ una comunidad permite estimar la necesidad potencial de recursos humanos y físicos para su atención. La ma\RUGHVYHQWDMDHQUHODFLyQDODLQYHVWLJDFLyQGHFDXVDV es la imposibilidad de establecer la direccionalidad de la DVRFLDFLyQHQWUHODVYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV\GHSHQdientes, las que se han determinado simultáneamente.
0OBLACIØN A ESTUDIAR
3ELECCIØN MEDIANTE CRITERIOS DEFINIDOS .O PARTICIPANTES NO CUMPLEN CRITERIOS DE SELECCIØN
0ARTICIPANTES POTENCIALES
)NVITACIØN A PARTICIPAR
0ARTICIPANTES
.O PARTICIPANTES
!LEATORIZACIØN
'RUPO CONTROL
'RUPO DE TRATAMIENTO !LEATORIZACIØN 'RUPO DE #ONTROL
Figura 18.12: Diseño factorial 2 x 2
'RUPO DE 4RATAMIENTO
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
Puede darse la situación en que la que se considera una YDULDEOHLQGHSHQGLHQWHGHULHVJRVHDXQDFRQVHFXHQFLD de la propia enfermedad.
Reporte de caso o de serie de casos (OUHSRUWHHVHOWLSRPiVVLPSOHGHLQYHVWLJDFLyQIUXWR GH PHQWHV LQTXLVLWLYDV TXH VH OLPLWD D GHVFULELU D YHFHVSXQWLOORVDPHQWHXQFDVRREVHUYDGRHQHOTXHQR KD KDELGR LQWHUYHQFLyQ 6RQ HMHPSORV OD GHVFULSFLyQ GHXQHIHFWRDGYHUVRUDURRGHXQIHQyPHQRLQXVXDO como el desencadenamiento de un infarto miocárdico R FHUHEUDO FRQVHFXWLYR D XQD SLFDGXUD GH DYLVSD R ORV famosos artículos, que aún hoy aparecen en la literatura «...a propósito de un caso...» 5HFRUGHPRVHOWUDEDMR clásico de Gottlieb et alHQ VREUHFXDWURYDURQHV MyYHQHV FRQ XQD IRUPD UDUD GH QHXPRSDWtD TXH DEULHURQ OD VHQGD SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD GHO 6,'$ /DGHVFULSFLyQGHXQFDVRRVHULHGHORVPLVPRV puede iluminar algún aspecto básico desconocido o que ha pasado desapercibido, mecanismo farmacodinámico R¿VLRSDWROyJLFR HQFXDOTXLHUFDVRQRSHUPLWHQKDFHU inferencias causales ni establecer temporalidad. Los estudios correlacionales que tienen lugar a niYHOSREODFLRQDOPiVTXHLQGLYLGXDOVHOODPDQHVWXGLRV ecológicos y, si bien suelen ser útiles para establecer hipótesis iniciales, están sujetos a múltiples sesgos y faODFLDVSULQFLSDOPHQWHDODGHULYDFLyQGHXQKDOOD]JRGHO JUXSRDOLQGLYLGXR ODOODPDGDIDODFLDHFROyJLFDRVHVJR GHDJUHJDFLyQ HVWRHVGDSRUVXSXHVWRTXHORVUDVJRV generales o medios de un grupo los poseen todos y cada uno de sus miembros y ocurre porque el estudio trabaja FRQ LQIRUPDFLyQ DJUHJDGD QR LQGLYLGXDO 3RGUtD SRU ejemplo, responder a la pregunta de si los habitantes de una determinada ciudad muy polucionada tienen mas riesgo que controles de presentar enfermedad respiratoULDSHURHQFRQWUDGDXQDUHVSXHVWDD¿UPDWLYDDWDOSODQWHR QR SHUPLWH VHxDODU HVSHFt¿FDPHQWH TXp SHUVRQDV están sometidas a este riesgo ni menos garantizar que ODV SHUVRQDV H[SXHVWDV SUHVHQWDUiQ HO GDxR YpDQVH DO UHVSHFWRORVGLFKRVGH%XQJHHQHOVHQWLGRGHOYDORUGH los agregados estadísticos y su incapacidad de predecir
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el caso individual) 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD WHPSRUDO ORV HVWXGLRV HFROyJLFRV VRQ WUDQVYHUVDOHV OR TXH SURGXFHODFRQVLJXLHQWHGL¿FXOWDGHQDVHYHUDUFDWHJyULFDmente el orden temporal y secuencial en que ocurren las YDULDEOHVHVWXGLDGDV (OVHVJRGHDJUHJDFLyQVHGH¿QHFRPR©HOTXHRFXUUHSRUTXHXQDDVRFLDFLyQREVHUYDGDHQWUHYDULDEOHVHQ XQQLYHODJUHJDGRQRQHFHVDULDPHQWHUHSUHVHQWDODDVRFLDFLyQTXHH[LVWHHQHOiPELWRLQGLYLGXDOª -RKQ/DVW Gran parte de la ocurrencia de la falacia ecológica se GHEH D OD LPSRVLELOLGDG GH FRQWURODU HYHQWXDOHV YDULDbles confundentes en el análisis, puesto que el estudio QRFRQVLGHUDODPHGLFLyQGHFRYDULDEOHV$OJXQDVGHHVWDVSRGUtDQFRUUHVSRQGHUDYDULDEOHVFRQIXQGHQWHV/DV YHQWDMDVGHORVHVWXGLRVHFROyJLFRVVRQ VXVHQFLOOH]VX bajo costo, la fácil obtención de información agregada o resumen, rapidez en establecer asociaciones.
Diseños de intervención (experimentales) Características generales (O WpUPLQR H[SHULPHQWR VXHOH GHQRWDU FRORTXLDOPHQWH HOWRPDUXQDDFFLyQ\GHVSXpVREVHUYDUODVFRQVHFXHQFLDV'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFLHQWt¿FRODFRPSUREDFLyQ PiVFRQFUHWDGHODSDUWLFLSDFLyQGHXQDRPiVYDULDEOHV independientes en el desarrollo de una enfermedad conVLVWLUtDHQSRGHUH[SRQHUDXQJUXSRGHLQGLYLGXRVDGLFKDVYDULDEOHV\FRPSDUDUORVFRQXQJUXSRLGpQWLFRQR H[SXHVWRFRQWURODQGRFXDOTXLHURWURIDFWRUTXHSXGLHUD GLVWRUVLRQDUODDVRFLDFLyQLQYHVWLJDGD(VWDVLWXDFLyQHV ORTXHHQIRUPDJHQHUDOVHGHQRPLQDXQH[SHULPHQWR una interferencia buscada y planeada en el orden natural de los hechos. /RV GLVHxRV GH LQWHUYHQFLyQ VRQ ORV TXH PiV VH DSUR[LPDQDORVDQiOLVLVUHDOL]DGRVSRUORVFLHQWt¿FRVHQ HOODERUDWRULR(QHVWHFDVRHOLQYHVWLJDGRUQRHV\DHO REVHUYDGRUSDVLYRGHORVGLVHxRVSUHYLRV/RVHQVD\RV clínicos son el estándar de oro o referencia en medicina, HVGHFLUHOGLVHxREiVLFRFRQWUDHOTXHVHMX]JDQORVGHPiVGHELGRDTXHSURSRUFLRQDODMXVWL¿FDFLyQPi[LPD
)NTERVENCIØN
'RUPO DE ESTUDIO ANTES
'RUPO DE ESTUDIO DESPUÏS #OMPARACIØN
Figura 18.13: Esquema del diseño cuasi experimental antes-después
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
para concluir causalidad y está sujeto al menor número de problemas o sesgos. (O SULPHU UHTXLVLWR HQ XQ H[SHULPHQWR HV OD LQWHUYHQFLyQGLUHFWDGHORVLQYHVWLJDGRUHVVREUHORVVXMHWRV REVHUYDGRVDWUDYpVGHODLPSRVLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH HV GHFLU HO H[SHULPHQWDGRU KDFH DOJR DO PHQRVDDOJXQRVVXMHWRVGHOHVWXGLR 0DQLSXODLQWHQFLRQDOPHQWH OD YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH TXH FRQVLGHUD FRPRSRVLEOHFDXVDGHDOJR RFRQGLFLyQDQWHFHGHQWH SDUDREVHUYDUHOHIHFWRSURYRFDGR YDULDEOHGHSHQGLHQWH RFRQVHFXHQWH 8QD VHJXQGD FDUDFWHUtVWLFD HV VX QDWXUDOH]D SURVSHFWLYD EiVLFDPHQWH VRQ FRKRUWHV VREUH ODV TXH VH KD realizado alguna maniobra y en las que después de un FLHUWRODSVRVHREVHUYDODDSDULFLyQGHORORVHIHFWRVTXH VHFUHHQDVRFLDGRVDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH 3RU~OWLPRFDUDFWHUL]DDORVHVWXGLRVH[SHULPHQWDles la asignación aleatoria –al azar, randomizada– de los LQGLYLGXRVDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiEDMRHVtudio. La randomización es en sí una medida de control YpDVHPiVDEDMR ,QWURGXFLGDHQ SRUHOEULOODQWH 5RQDOG )LVKHU ±TXH KD GHMDGR XQ DPSOLR UDVWUR HQ OD ELRHVWDGtVWLFD±\FX\RSURSyVLWRHVGDUDOLQYHVWLJDGRU ODVHJXULGDGGHTXHYDULDEOHVGHVFRQRFLGDVQRDIHFWDUiQ HOUHVXOWDGRGHVXHVWXGLR(V~WLOYHUODFRPRXQDVXHUWH GHVHJXUR &RFKUDQ\&R[ HQHOVHQWLGRGHTXH «...es una precaución contra interferencias que pueden o no ocurrir y que pueden o no ser importantes si ocurren. Por lo general es aconsejable tomarse el trabajo de aleatorizar aun cuando no se espere que haya un sesgo importante al dejar de hacerlo». Recordemos en este FRQWH[WRTXHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH YDULDEOHH[SOLFDWLYDVXSXHVWDFDXVDHQXQDUHODFLyQHQWUHYDULDEOHV VHKLSRWHWL]D\VHPDQLSXOD\ODGHSHQGLHQWH VXSXHVWR HIHFWRRUHVSXHVWDDH[SOLFDU VHPLGH $VLPLVPR GHEH H[LVWLU XQ FRQWURO D OD VLWXDFLyQ H[SHULPHQWDO /D SDODEUD FRQWURO SRVHH GLYHUVDV FRQQRWDFLRQHV 8QD SULPHUD TXH DGRSWD HO WH[WR FOiVLFR GH'DZVRQ6DXQGHUV\7UDSSVHUH¿HUHDFRQWUROFRPR comparación con pacientes tratados de otra manera; si HVWHQRH[LVWHPXFKDVYHFHVVHFRQFOXLUiTXHHOSURFHGLPLHQWRXVDGRHVHOPHMRUGHULYDQGRHQHOSUREOHPD concreto de recomendarse modos de tratamiento o esWUDWHJLDVGLDJQyVWLFDVFX\DH¿FDFLDQRVHKDFRQWURODGR SRUORWDQWRQRVHKDSUREDGRYHUGDGHUDPHQWHGHVGHHO SXQWRGHYLVWDFLHQWt¿FR 2WURVDXWRUHVDGRSWDQXQDYLVLyQPiVFRORTXLDOGHO término control, sugiriendo solamente que se conoce TXpHVWiRFXUULHQGRFRQODUHODFLyQHQWUHODVYDULDEOHV independientes y las dependientes. Los controles ideales con los controles concurrentes independientes; esto es, se tienen dos grupos, uno sometido al procedimiento RGURJDDLQYHVWLJDU\RWURDVLJQDGRDSODFHERRWUDWD-
miento estándar, con trato semejante en el mismo periodo temporal, es decir, un control concurrente; al mismo WLHPSR SDUD HYLWDU TXH HO H[SHULPHQWDGRU YHD OR TXH TXLHUHYHUHODQiOLVLVGHEHVHUGREOHFLHJRQLSDFLHQWHV QLLQYHVWLJDGRUHVFRQRFHQTXpVHDGPLQLVWUD QyWHVHTXH HVWRHVDYHFHVLPSRVLEOHFRPRHQHOFDVRGHDVLJQDFLyQDXQDHVWUDWHJLDGHWUDWDPLHQWRGHFLUXJtDYVWUDtamiento médico que no puede ser desconocida para el LQYHVWLJDGRU 1RREVWDQWHODIXHQWHGHFRQWUROHVSXHGH VHU\GHKHFKRDYHFHVHVGLYHUVD3RUHMHPSORSXHGHQ utilizarse controles históricos o medidas de la población general, con los sesgos que esto implica. Aun con estas consideraciones en mente, debe tenerse presente que cuanto más controlada una situación H[SHULPHQWDOPD\RUHVODDUWL¿FLDOLGDGGHODLQYHVWLJDFLyQ UHGXFLpQGRVH VX YDOLGH] H[WHUQD SRWHQFLDO \ VXV resultados, supuesta e idealmente pasibles de ser aplicados a pacientes del mundo real, sujetos concretos de carne y hueso, no representantes del microcosmos DVpSWLFR\FRQWURODGRGHORVODERUDWRULRVHVGHFLUVHYH DIHFWDGDODSRVLELOLGDGFUtWLFDGHH[WUDSRODFLyQ (QGH¿QLWLYDODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGLVWLQWLYDVGHO H[SHULPHQWR VRQ PDQLSXODFLyQ FRQWURO \ DOHDWRUL]Dción. (O REMHWLYR GH XQ HQVD\R FOtQLFR UDQGRPL]DGR HQ DGHODQWH(&5 HVHYDOXDUXQRRPiVWUDWDPLHQWRVQXHYRV SDUD XQD HQIHUPHGDG X RWUR HYHQWR GH LQWHUpV \D TXHORVHQVD\RVTXHLPSOLFDQODVPiVGHODVYHFHVDSHUsonas enfermas se realizan en hospitales u otros centros DVLVWHQFLDOHV3HURH[LVWHQWDPELpQHQVD\RVFOtQLFRVGH campo que tratan con sujetos no enfermos. $SHVDUGHVHUODUHVSXHVWDPiVYiOLGDDFHUFDGHOD UHODFLyQ FDXVDO TXH SXHGH H[LVWLU HQWUH ORV IDFWRUHV GH ULHVJR \ XQD HQIHUPHGDG H[LVWHQ UD]RQHV GH FDUiFWHU pWLFRTXHOLPLWDQHLQFOXVRH[FOX\HQODDSOLFDFLyQGH HVWH GLVHxR GH LQYHVWLJDFLyQ 6LQ HPEDUJR HO PpWRGR H[SHULPHQWDO VH DSOLFD SRVLWLYDPHQWH HQ HVWXGLRV HSLGHPLROyJLFRV GH FDUiFWHU SUHYHQWLYR \ WHUDSpXWLFR /D LPSRVLELOLGDGGHREVHUYDUGLUHFWDPHQWHHOSDSHOFDXVDO GHDOJ~QIDFWRUOOHYDDOFDPLQRDOWHUQDWLYRGHDQDOL]DU H[SHULPHQWDOPHQWHVLODVXSUHVLyQRGLVPLQXFLyQGHOD H[SRVLFLyQFRQWULEX\HDHOLPLQDURGLVPLQXLUODLQFLGHQFLDGHODHQIHUPHGDGHQORVJUXSRV/DH[SHULPHQWDFLyQ GHWLSRWHUDSpXWLFRFRQVLVWHHQODHYDOXDFLyQGHXQWUDWDPLHQWRPpGLFRRTXLU~UJLFRPHGLDQWHXQGLVHxRTXH cumpla con las características generales enunciadas anWHULRUPHQWH H[LVWHQFLDGHJUXSRVGHFRPSDUDFLyQDVLJQDFLyQDOHDWRULD\SURVSHFWLYLGDGGHODLQYHVWLJDFLyQ 3DUDODVLWXDFLyQHVSHFLDOGHH[SHULPHQWRVWHUDSpXWLFRVVHXWLOL]DFRQIUHFXHQFLDODH[SUHVLyQGHHQVD\RV FOtQLFRV FRQWURODGRV ([LVWH FRQVHQVR GH FRQVLGHUDU al ensayo clínico controlado como la única estrategia FLHQWt¿FDPHQWHYiOLGDSDUDHYDOXDUODH¿FDFLDGHDOJXQD
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
acción terapéutica. Cualquier otra forma que no respete ORV SULQFLSLRV R FiQRQHV GH XQ H[SHULPHQWR HVWi VXMHta a la posibilidad de distorsiones en sus resultados. La QHFHVLGDG GH OD HMHFXFLyQ GH HVWRV H[SHULPHQWRV FRQWURODGRVKDVLGRXQIHQyPHQRFDGDYH]PiVDFHQWXDGR \KDOOHJDGRDVHUXQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVDYDQFHV PHWRGROyJLFRVDVRFLDGRFRQODVEDVHVFLHQWt¿FDVGHOD terapéutica médica.
c) Replicabilidad
Requerimientos metodológicos del ensayo clínico controlado
d) Aleatorización
(O WpUPLQR FRQWURODGR VH UH¿HUH HVSHFt¿FDPHQWH D OD utilización de alguna clase de aleatoriedad en la asignaFLyQGHORVLQGLYLGXRVDORORVWUDWDPLHQWRVTXHVHGHVHD HYDOXDU&XDQGRQRH[LVWHXQSURFHVRDOHDWRULRDOJXQRV autores utilizan la denominación de ensayo clínico no FRQWURODGR VLQ HPEDUJR HVWH ~OWLPR WLSR GH REVHUYDFLyQHVWiIXHUDGHODFRQGLFLyQGHH[SHULPHQWR Cuatro requerimientos básicos distinguen a este tipo GHLQYHVWLJDFLyQ D EDVHUDFLRQDOE UHSUHVHQWDWLYLGDGGHODH[SHULHQFLDF UHSOLFDELOLGDG\G DOHDWRUL]DFLyQ/RVGLVFXWLUHmos someramente.
a) Base racional La ejecución de un ensayo clínico controlado debe estar EDVDGD HQ OD H[LVWHQFLD GH VyOLGDV UD]RQHV FLHQWt¿FDV TXHMXVWL¿FDQHOHVWXGLRGHXQGHWHUPLQDGRWUDWDPLHQWR$SHVDUGHORREYLRGHHVWDD¿UPDFLyQVRUSUHQGHOD UHDOL]DFLyQGHH[SHULPHQWRVWHUDSpXWLFRVLQMXVWL¿FDGRV GHVWLQDGRVPXFKDVYHFHVDUHVSRQGHUSUHJXQWDVLQWUDVFHQGHQWHV8QHQVD\RFOtQLFRFRQWURODGRHQHVSHFLDOHQ el campo de la terapéutica oncológica, debiera poseer una hipótesis central, que constituya el elemento sobre HO TXH SRGUtD SODQHDUVH HO UHVWR GHO GLVHxR /D RSHUDcionalidad de la hipótesis consiste en la factibilidad de poder probarla y ello está fuertemente ligado a la formuODFLyQ\FODVL¿FDFLyQGHORVHOHPHQWRVTXHVHUYLUiQSDUD su comprobación o rechazo.
b) Representatividad de la experiencia La intención de quien ejecuta este tipo de estudio es obtener resultados que puedan ser generalizados a una población mucho más amplia que el conjunto de indiYLGXRVTXHKDVLGRHVWXGLDGR/DSRVLELOLGDGGHH[WUDSRODFLyQVHYLQFXODDODUHSUHVHQWDWLYLGDGTXHSRVHHHO grupo en estudio. En muchas circunstancias los resultaGRVSRVLWLYRVDOFDQ]DGRVHQXQHQVD\RFOtQLFRFRQWURODdo, no son corroborados cuando se repite el estudio en XQJUXSRPiVDPSOLRGHSDULHQWHV/DVLWXDFLyQLQYHUVD tampoco es infrecuente.
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La necesidad de replicar o repetir un tratamiento en un Q~PHURGHWHUPLQDGRGHVXMHWRVVHGHULYDGHOKHFKRTXH VXV HIHFWRV HQ XQ LQGLYLGXR QR SXHGHQ SUHGHFLUVH FRQ FHUWH]DSRUTXHORVSDFLHQWHVQRVRQH[DFWDPHQWHLJXDles; el tratamiento no afecta a cada paciente de la misma manera y, en muchas ocasiones, no puede ser idéntico en todos debido a los posibles efectos laterales que puedan ocurrir en algunos de los sujetos.
/DDVLJQDFLyQDOD]DUGHORVLQGLYLGXRVDORVGLIHUHQtes tratamientos que se desea comparar es un requerimiento esencial en un ensayo clínico controlado. Al FRPHQWDUORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVQRH[SHULPHQWDOHVVHxDODPRVTXHVXGHVYHQWDMDHUDODQRFRPSDUDbilidad intrínseca de los grupos, por ser construidos de XQDPDQHUDQRH[SHULPHQWDO FRQHVRDOXGLPRVDHVWH procedimiento aleatorio en la formación de los grupos en estudio. En esencia, la aleatorización consiste en utilizar un mecanismo de asignación de los tratamienWRV LQGHSHQGLHQWH GH OD YROXQWDG GHO LQYHVWLJDGRU R GHOVXMHWRLQYHVWLJDGR/DDOHDWRUL]DFLyQSRUORWDQWR WLHQHFRPRREMHWLYRSULPRUGLDOHYLWDUFXDOTXLHUVHVJR FRQVFLHQWHRLQFRQVFLHQWHGHTXLHQHVLQWHUYLHQHQHQHO H[SHULPHQWR VL GH HOORV GHSHQGLHUD OD HOHFFLyQ GH OD maniobra. Adicionalmente, se logra que los grupos en promedio VHDQ FRPSDUDEOHV UHVSHFWR GH YDULDEOHV GH FRQIXVLyQQRFRQWURODGDVHQIRUPDH[SOtFLWDSRUDOJ~QSURFHdimiento de emparejamiento. )LQDOPHQWHODDOHDWRUL]DFLyQYDOLGDODVWpFQLFDVGH análisis estadístico, aplicadas para determinar la probabilidad del azar en las diferencias entre los grupos en estudio. /D)LJXUDQRVPXHVWUDODDUTXLWHFWXUDLGHDO de este estudio. Sin embargo, se deben considerar algunos hechos que pueden conducir a resultados espurios o sesgos. Por ejemplo, no siempre el total de pacientes candidatos puede participar, por no desearlo o bien por no cumplir con todos los criterios de inclusión TXHVHKDQ¿MDGRSUHYLDPHQWH \GHSDVR£££HVWRVQR SXHGHQ VHU FRQWUROHV 8QD SURSRUFLyQ GH ORV TXH forman el grupo de estudio puede fallecer o retirarse DQWHV GH OD DVLJQDFLyQ DOHDWRULD \ ¿QDOPHQWH RFXUUH TXH GXUDQWH HO SHUtRGR GH REVHUYDFLyQ VH SLHUGHQ DOgunos pacientes. A lo largo de un ensayo clínico se producen alteraciones HQ OD FRPSRVLFLyQ RULJLQDO GH ORV JUXSRV 3DUD HYLWDU H[WUDHU FRQFOXVLRQHV VREUH JUXSRV VHVJDGRV VH GHEHQ WHQHUHQFXHQWDSDUDHODQiOLVLVODVREVHUYDFLRQHVVREUH ORVLQGLYLGXRVTXHQRDFHSWDQHOWUDWDPLHQWR\WRGDOD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
LQIRUPDFLyQGHORVVXMHWRVSUHYLDDVXSpUGLGDGXUDQWH el seguimiento.
WLYRSRUORTXHVHUHVWLWX\HQODVSRVLELOLGDGHVGHXWLOL]Dción de esta técnica.
1. Diseño y ejecución
b) Ensayos con voluntarios
8QR GH ORV DVSHFWRV FODYH SDUD XQD HMHFXFLyQ H[LWRsa de estos estudios consiste en la elaboración de un SURWRFROR GH OD LQYHVWLJDFLyQ (O SURWRFROR HV HO GRFXPHQWRHQHOTXHHOLQYHVWLJDGRUGHMDFRQVWDQFLDGH todos los elementos conceptuales en que se basa su enVD\RFOtQLFRKDGHMDGRH[SOtFLWD V OD V KLSyWHVLVSRU LQYHVWLJDUKDRSHUDFLRQDOL]DGRODIRUPD REVHUYDUORV UHVXOWDGRV \KDHVWDEOHFLGRWRGRVORVDVSHFWRVSUiFWLcos de la ejecución. Este documento debe contener, además, todos los SXQWRVTXHVHUH¿HUHQDORVDVSHFWRVpWLFRVGHODH[SHriencia. Las técnicas de análisis estadísticas y el manejo de datos deben estar estipulados en el protocolo. La RPLVLyQ GH DVSHFWRV UHOHYDQWHV \ OD LPSUHFLVLyQ HQ HO lenguaje son la causa de interpretaciones incorrectas o de errores en la ejecución, todo lo cual altera la calidad del estudio. Debería recordarse que básicamente un ECR es una FRKRUWH ORQJLWXGLQDO FRQ XQD H[SHFWDWLYD LQYHUWLGD GH resultados, ya que los pacientes son sometidos no ya D XQ IDFWRU GH H[SRVLFLyQ QDWXUDO VLQR D LQWHUYHQFLRQHV DUWL¿FLDOPHQWH SURYRFDGDV PiV ELHQ IDFWRUHV TXH VHVXSRQHQSURWHFWLYRVGHGHVDUUROODUDOJ~QGHVHQODFH $OPLVPRWLHPSRORVHVWXGLRVGHFRKRUWHVVRQGLVHxRV H[SHULPHQWDOHVUHFRQVWUXLGRVa posteriori.
2. Problemas especiales en un ensayo clínico a) Sesgos en la obtención de la información sobre los resultados de interés +HPRVGLVFXWLGRODVYHQWDMDVGHODDOHDWRUL]DFLyQHQHVWH WLSRGHHVWXGLRSDUDHYLWDUVHVJRVHQODDVLJQDFLyQGHORV VXMHWRVDORVGLYHUVRVJUXSRV3HURDGHPiVVHSXHGHQXWLOL]DUDOJXQDVWpFQLFDVTXHHYLWDQXQDWHQGHQFLRVLGDGHQ ODDSUHFLDFLyQGHORVUHVXOWDGRV¿QDOHV/DPHGLFLyQGHO HIHFWRGHOWUDWDPLHQWRSRUPHGLRGHDOJ~QH[DPHQREMHWLYR GHODERUDWRULR FXDQGRHVSHUWLQHQWHFRQWULEX\HD HYLWDURGLVPLQXLUODVDSUHFLDFLRQHVVXEMHWLYDV/DVWpFQLFDVGHREVHUYDFLyQHQFLHJRVLPSOHRGREOHFLHJRVRQGH utilidad, aunque no siempre es posible aplicarlas de modo absoluto. Consisten en que el paciente, o bien el paciente \HOLQYHVWLJDGRUGHVFRQR]FDDTXpWUDWDPLHQWRKDVLGR DVLJQDGR FDGD LQGLYLGXR (Q OD PLVPD OtQHD GH HYLWDU sesgos, se inscribe la utilización de un placebo, sustancia inerte, igual en forma, color, sabor y modo de administraFLyQDODVXVWDQFLDDFWLYD(QRFDVLRQHVODXWLOL]DFLyQGH placebo es éticamente inaceptable, en otras, teóricamente es difícil lograr un igualamiento con el medicamento ac-
/DSDUWLFLSDFLyQGHYROXQWDULRVHVXQDPRGDOLGDGXWLOL]DGDHQHVSHFLDOSDUDHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVHWLROyJLFRVFRPR~QLFDYtDGHOOHYDUORVDFDER6LQHPEDUJR ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV HQ HVWH WLSR GH H[SHULHQFLDV GHEHQLQWHUSUHWDUVHFRQFDXWHOD\DTXHORVYROXQWDULRV VRQXQDSREODFLyQDXWRVHOHFFLRQDGD GHKHFKRVHKDEOD del efecto voluntario /DV UD]RQHV TXH PRWLYDURQ VX participación pueden estar en relación directa con los IDFWRUHVGHp[LWRRIUDFDVRGHORVWUDWDPLHQWRV/DH[WUDpolación de los resultados es prácticamente irrealizable. 'LFH 6DFNHWW UH¿ULpQGRVH D ORV YROXQWDULRV SDUD FDWDVWURTXHVRQXQORWHH[WUDxR £ \VDOXGDEOH\QR se puede generalizar a partir de ellos a nuestros demás pacientes.
c) Aspectos éticos Las consideraciones sobre aspectos éticos son más importantes en este tipo de estudio que en cualquier otro y VRORHVWiQMXVWL¿FDGRVHQFDVRGHLQFHUWLGXPEUHFXDQGRH[LVWHXQDGXGDYiOLGDVREUHHOYDORUGHXQDQXHYD LQWHUYHQFLyQ HQ FXDQWR D VX UHODFLyQ YHQWDMD ULHVJR Al designar los grupos de control, es imposible dejar a un grupo de enfermos sin un tratamiento que se sabe HIHFWLYRKDVWDHOPRPHQWRRVRORDGPLQLVWUDUOHSODFHbo. Por ejemplo, los pacientes coronarios del famoso &$66 &RURQDU\ $UWHU\ 6XUJHU\ 6WXG\ IXHURQ DOHDtorizados para recibir tratamiento médico o quirúrgico, pero ninguno quedó sin tratarse o recibió placebo. En este caso, el grupo control es, como se comentó, el mejor tratamiento disponible hasta la fecha, el estándar GHUHIHUHQFLDRHVWiQGDUGHDWHQFLyQ 9pDVHPiVVREUH WHPDVpWLFRVUHIHULGRVDODLQYHVWLJDFLyQHQHOFDStWXOR correspondiente
Diseños experimentales especiales Diseño factorial 8QDWpFQLFDSDUDPHMRUDUODH¿FDFLDHQORVHVWXGLRVGH LQWHUYHQFLyQHVSUREDUGRVRPiVKLSyWHVLVVLPXOWiQHDPHQWHHQORVOODPDGRVGLVHxRVIDFWRULDOHV[HQORV que el sujeto primero se distribuye aleatoriamente a la LQWHUYHQFLyQ$R%SDUDODSULPHUDKLSyWHVLV\GHVSXpV dentro de cada grupo, se procede a una segunda aleaWRUL]DFLyQ SDUD ODV LQWHUYHQFLRQHV & \ ' 8Q HMHPSOR GHHVWHWLSRGHGLVHxRIXHHO©(VWXGLRVREUHOD6DOXGGH los Médicos», ensayo clínico doble ciego, randomizado, FRQWURODGR SRU SODFHER UHDOL]DGR HQ ((88 SDUD HYDluar los efectos de la aspirina sobre la mortalidad carGLRYDVFXODUWRWDO\GHOEHWDFDURWHQRVREUHODLQFLGHQFLD
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
GHFiQFHUTXHLQFOX\yDPpGLFRV\GXUyD meses, siendo los sujetos asignados a recibir aspirina, beta caroteno o placebo.
Diseños cuasi experimentales (QXQGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOVHSLHUGHDOJRGHOYHUGDGHUR H[SHULPHQWR VRQ subexperimentos al decir de 6DFNHWWRH[SHULPHQWRVin limine, sea bien la aleatorización o la presencia de un grupo control separado; aun DVtVHLQFOX\HODPDQLSXODFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVODLQWHUYHQFLyQ 8QRGHORVGLVHxRVPiVFRPXQHVGHHVWHWLSRHVHO GHQRPLQDGR GLVHxR FRQ JUXSR FRQWURO QR HTXLYDOHQWH XWLOL]DGRVRPiVJUXSRVXQRGHORVFXDOHVVLUYHGHFRQWURO\HQHVWHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERV JUXSRVVHREVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ SDUDGHWHUPLQDUVLHVWDWXYRDOJ~QHIHFWR QyWHVHTXHOD FDOLGDGGHFXDVLH[SHULPHQWDOHVTXHORVJUXSRVQRIXHron asignados o distribuidos al azar ni hay apareamienWR ORVJUXSRVQRVRQFRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQtuales diferencias en las pospruebas podrían atribuirse a ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHSHURTXL]iDFW~HQRWUDVUD]Rnes diferentes que permanecen en la oscuridad. 5HFXpUGHVHTXHHOFULWHULRGHORVH[SHULPHQWRVYHUGDGHURV GH PDQWHQHU OD LJXDOGDG GH ORV JUXSRV VDOYR REYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiHQHVWXGLR WDPELpQKDGHDSOLFDUVHDORVFXDVLH[SHULPHQWRV 2WURWLSRGHGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOPX\FRQRFLGR\XVDGRHVHOOODPDGRHVWXGLRRGLVHxRDQWHVGHVSXpV. 8VDXQVRORJUXSR VHOROODPDWDPELpQVHULHFURQROyJLFD GHXQVRORJUXSR HQHOTXHVHUHDOL]DXQDLQWHUYHQFLyQ DOJXQRV OR FRQVLGHUDQ SUHH[SHULPHQWDO PiV TXH FXDVL H[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQLUDQGRPL]DFLyQQL JUXSRFRQWURO SLHUGHGRVGHODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGHO H[SHULPHQWR 'HEHWRPDUVHPX\HQFXHQWDTXHQRWLHQHSXQWRGHFRPSDUDFLyQ JUXSRFRQWURO \SRUORWDQWR OD LQWHUSUHWDFLyQ GHO SDWUyQ TXH DGRSWH OD YDULDEOH GHpendiente en respuesta [teórica] a la independiente debe DQDOL]DUVH R LQWHUSUHWDUVH FRQ VXPR FXLGDGR HV GHFLU para estimar si no pudieron haber actuado otras causas diferentes de la variable independiente 7DPELpQH[LVWHQYDULDQWHVGHHVWHGLVHxRFRPRODVVHULHVFURQROyJLcas con múltiples grupos, con repetición de estímulo, con tratamientos múltiples, etc. $XQFRQHVWDVOLPLWDFLRQHVHVXQGLVHxRLQWHUHVDQWH HQHOFRQWH[WRGHODLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLcios de salud YpDVH HQ HVWH VHQWLGR QXHVWUD REUD InYHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXGRosario: &RUSXV \D TXH D YHFHV HV HO ~QLFR SRVLEOH GH OOHYDU D FDER SDUD HQIUHQWDU VLWXDFLRQHV SUREOHPiWLFDV
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usuales del día a día. Por ejemplo, la sobreespera en la atención de consultorios o guardias es un problema caEDOPHQWHUHFRQRFLGRHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDV GHVHUYLFLR8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDOD WDUHDGHWUDWDUGHLGHQWL¿FDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\ XQDYH]GH¿QLGDVLPSOHPHQWDUPHMRUDVSDUDORTXHHO SUREOHPD HV PRQLWRUHDGR R UHHYDOXDGR DO FDER GH XQ WLHPSR(QGH¿QLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGH SHTXHxD HVFDOD R UHODWLYDPHQWH VHQFLOORV \ RSHUD FRQ XQDOyJLFDGHVHQWLGRFRP~Q TXHHQUHDOLGDGORDSDUWD D~QPiVGHOH[SHULPHQWRstricto sensu VLHOSUREOHPD HVPX\FRPSOHMR PXOWLIDFWRULDO SLHUGHXWLOLGDG\GHEH incluirse un grupo de control. En todos estos casos se producen fuentes de LQYDOLGDFLyQ LQWHUQD GHO HVWXGLR YpDQVH SRU HMHPSOR &DPSEHOO %DEELH&KLVWHQVHQ esto es, ODSpUGLGDGHODFRQ¿DQ]DDEVROXWDGHTXHORVUHVXOWDGRV GHO HVWXGLR VHDQ YiOLGRV TXH UHVSRQGDQ D OR TXH suponemos responden, es decir, que lo único que operó IXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\QRRWUD FRVD6HGHVFULEHQODVVLJXLHQWHVIXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQ LQWHUQD &DPSEHOOop. cit * Historia: acontecimientos que ocurren durante el deVDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOH dependiente. * Maduración: procesos internos y dinámicos de los participantes que operan como consecuencia del tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en respuesta a condiciones del medio –en cierto aspecto se solapa con el anterior. Piénsese en los famoVRV H[SHULPHQWRV +DZWKRUQH OOHYDGRV D FDER SRU Elton Mayo, que dieron origen a la escuela de las UHODFLRQHVKXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtDGDGH IDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV\DTXH SRUHMHPSORQRWXYLHURQVX¿FLHQWHPHQWHHQFXHQWD ni los cambios dinámicos de los trabajadores ni los efectos sistémicos que sobre ellos tenía la depresión GHORVDxRV * Inestabilidad: VH UH¿HUH D OD SRFD FRQ¿DELOLGDG GH las mediciones. * Instrumentación * Regresión a la media * Selección 'DYLG6DFNHWW SURSRQHHQVXREUDGRVJXtDV interesantes. La primera ilumina aspectos fundamentales DODKRUDGHHYDOXDUHVWXGLRVFOtQLFRVGHFDUDIXQGDPHQtalmente a aspectos pronósticos de nuestros pacientes, una preocupación constante, desde el abierto cuestionaPLHQWRGHOHQIHUPR ¢&XiQWRWLHPSRGHYLGDPHTXHGD GRFWRU"¢TXHGDUpELHQGHVSXpVGHHVWDFLUXJtD"¢SXHGR morir en la cirugía o quedar con alguna secuela importanWH"KDVWDODVSUHJXQWDVTXHQRVRWURVPLVPRVQRVKDFH-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
mos, como por ejemplo, decidir indicar una colectomía a XQYDUyQGHDxRVFRQFROLWLVXOFHURVDFRQWURODGDSDUD SUHYHQLUXQHYHQWXDOFiQFHUGHFRORQRLQGLFDUFULEDGR SDUD DQHXULVPDV DyUWLFRV DEGRPLQDOHV 6H PHQFLRQDQ DVSHFWRVPiVTXHLQWHUHVDQWHVVREUHGLYHUVRVVHVJRV DOR ODUJRGHVXREUD6DFNHWWHQFXHQWUDVHVJRVGLIHUHQWHV DORVTXHWRGRVVRPRVSURFOLYHVHQQXHVWUDSUiFWLFD/D VHJXQGDFX\RVSXQWRVPHQFLRQDPRVDEDMRVHUH¿HUHD ODHYDOXDFLyQGHHVWXGLRVLQGLYLGXDOHV 1. ¿Los pacientes fueron asignados a un tratamiento DOHDWRUL]DGR"¢)XHRFXOWDODOLVWDGHDOHDWRUL]DFLyQ" ¢)XHHOVHJXLPLHQWRGHORVHQIHUPRVVX¿FLHQWHPHQWHODUJR\FRPSOHWR" Considérese lo comentado ut supra sobre pérdidas WROHUDEOHV withdrawals o dropouts 6DFNHWW XELFD HVWH QLYHO Pi[LPR HQ HO SHUR RWURV DXWRUHV PHQFLRQDQTXHVLHVPD\RUGHODVFRQFOXVLRQHVGHODUWtFXORGHEHQWRPDUVHFRQFXLGDGR /DQJ 6HFLF (QFXDOTXLHUFDVRUDUDPHQWHHOVHJXLPLHQWROOHJDUiDOGHORVSDFLHQWHV ¢6HDQDOL]DURQWRGRVORVSDFLHQWHVHQORVJUXSRVHQ ORVTXHIXHURQDOHDWRUL]DGRV" 4. ¿Desconocían los pacientes y los médicos el trataPLHQWR" ¢(UDQORVJUXSRVVLPLODUHVDOFRPLHQ]RGHO(&5" ¢&XiOHVODPDJQLWXGGHOHIHFWRGHOWUDWDPLHQWR"(Q este acápite entran las consideraciones hechas preYLDPHQWHHQHVWHFDStWXORVREUHODVGLYHUVDVPHGLGDV y su utilidad, por ejemplo, RR, RRR, RA y RRA, NNT y NND. ¢&XiQH[DFWDHVHVWDHVWLPDFLyQGHOHIHFWRGHOWUDWDPLHQWR" ¢6RQORVUHVXOWDGRVGHHVWHHVWXGLRLQGLYLGXDODSOLFDEOHVDQXHVWURSDFLHQWH" 9. ¿Es nuestro paciente tan diferente de aquellos en el HVWXGLR" Así, estratégicamente, Sackett sugiere plantear la pregunta de PRGRUHYHUVR, es decir, considerar si las FDUDFWHUtVWLFDVVRFLRGHPRJUi¿FDVRELRSDWROyJLFDVGH nuestro paciente son tan diferentes de las de los del estudio, que hagan inútil el intento de aplicación de ORVUHVXOWDGRVRODHYLGHQFLDDHVWHFDVRFRQFUHWR ¢(VHOWUDWDPLHQWRIDFWLEOHHQQXHVWURPHGLR"(VWR incluye determinar si el tratamiento puede ser suministrado o pagado por el sistema sanitario –lo que constituye un debate fundamental y pendiente en nuestro medio.
Investigaciones cualitativas +LVWyULFDPHQWHGHVGHORVDxRV\HOSDUDGLJPDGH LQYHVWLJDFLyQGRPLQDQWHHQWRGRVORVSDtVHVIXHHOPR-
delo norteamericano y europeo basado en el empirismo \HOSRVLWLYLVPR/DLQYHVWLJDFLyQFOiVLFDSXHVUHVSRQGH DOSDUDGLJPDHPStULFRSRVLWLYLVWD\KDVLGRODPiVXVDGD HQHOiPELWRGHODVDOXG5H¿HUH%ODFN TXHORV PpWRGRV GH LQYHVWLJDFLyQ TXH VH DSOLFDQ DFWXDOPHQWH HQ VDOXG S~EOLFD VRQ FDVL H[FOXVLYDPHQWH GH FDUiFWHU FXDQWLWDWLYR \ VyOR ORV HVWXGLRV FX\DV FRQFOXVLRQHV VH apoyan en datos numéricos parecen gozan de respetabilidad. El resultado es una saturación de cifras, no VLHPSUH¿GHGLJQDVTXHUDUDVYHFHVVHFXHVWLRQDQ\TXH OOHJDQDFRQYHUWLUVHHQFRPSRQHQWHVLQWHJUDOHVGHQXHVtros conocimientos. Por ejemplo, «se sabe» que una de FDGDSDUHMDVHVHVWpULOTXHXQRGHFDGDYDURQHVHV KRPRVH[XDO\TXHODSUHYDOHQFLDGHFDUGLRSDWtDDXPHQWy\DKRUDHVWiGLVPLQX\HQGR/DEDVHFLHQWt¿FDGHWRGDVHVWDVD¿UPDFLRQHVHVGXGRVD1DGLHGLVFXWHHOYDORU GHODFXDQWL¿FDFLyQHQHODQiOLVLVGHORVIHQyPHQRVTXH QRVURGHDQ1RREVWDQWHODLPSRUWDQFLDTXHUHYLVWHQORV PpWRGRVFXDQWLWDWLYRVHVSUHFLVDPHQWHORTXHREOLJDD tratar de mejorar su aplicación. 0XFKRVFLHQWt¿FRVGHVFRQRFHQODQDWXUDOH]DH[DFWD GHODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYD\SLHQVDQTXHVHWUDWDGH estudios sobre calidad o de muestras demasiado pequexDVSDUDVRPHWHUODVDDQiOLVLVHVWDGtVWLFRV/DYHUGDGHV TXHODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYDDUURMDOX]VREUHODQDWXUDOH]DGHODVYDULDEOHVVXIXHU]D\VXVLQWHUDFFLRQHV$O LJXDOTXHORVHVWXGLRVFXDOLWDWLYRVVLUYHSDUDH[DPLQDU la causalidad de los fenómenos y depende de la obserYDFLyQRLQWHUSUHWDFLyQGHORVPLVPRVSHURDGLIHUHQFLD GHDTXHOORVVXREMHWLYRHVGHWHUPLQDUTXp ocurre y no FRQTXpIUHFXHQFLD/DVLPSOL¿FDFLyQ\HOUHGXFFLRQLVmo son ajenos a su modus operandi, que consiste en XQD YLVLyQ JOREDO GH ODV FRVDV VLQ GHVSRMDUODV GH VX FRPSOHMLGDG /RV PpWRGRV FXDOLWDWLYRV ±HQWUHYLVWDV REVHUYDFLyQ GH DFWLYLGDGHV LQWHUSUHWDFLyQ GH PDWHULDles escritos, etc.– rinden sus mejores frutos cuando las YDULDEOHVFDUHFHQGHGH¿QLFLyQRQRVHSXHGHQFRQWURODU(VWRVPpWRGRVTXHSXHGHQDSOLFDUVHDXQLQGLYLGXR XQ JUXSR SHTXHxR R XQD RUJDQL]DFLyQ UHYHODQ OR TXH está sucediendo sin tratar de determinar asociaciones o frecuencias. (Q RFDVLRQHV DXQ WUDWiQGRVH GH YDULDEOHV IXHUWHPHQWH FXDQWL¿FDEOHV FRPR OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO ODV DSUR[LPDFLRQHVFXDOLWDWLYDVDOSUREOHPDSXHGHQDUURMDU VXVWDQWLYDOX]VREUHHOIHQyPHQRHQHVWXGLR3RUHMHPSOR6DFFKL 6DFFKL0©8QQRPEUHXQURVWURXQDIDPLOLDª)/$&628%$ UHDOL]DXQHVWXGLRGHFDVRVGHPXHUWHVLQIDQWLOHVHQ6DOWDDWUDYpVGHHQWUHYLVWDV DODPDGUHGHOQLxRIDOOHFLGR/RVDERUGDMHVFXDOLWDWLYRV GH OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO DEUHQ XQD SHUVSHFWLYD UHQRYDGDGHOIHQyPHQRSXHVWRTXHDFFHGHQDXQDriqueza informativaTXHORVHVWXGLRVGHFDUiFWHUFXDQWLWDWLYRQR alcanzan, a pesar de todo su arsenal y poderío de fuego
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública
PHWRGROyJLFRHVWDGtVWLFR(QHVWDOtQHDGHLQYHVWLJDFLyQ se recupera la categoría de grupo doméstico o unidad IDPLOLDUDODTXH0HQpQGH] 0HQpQGH](©*UXSRGRméstico y proceso salud/enfermedad/atención. Del ‘teoULFLVPR¶DOPRYLPLHQWRFRQWLQXRª&XDGHUQRV0pGLFR Sociales1 SS GH¿QHFRPRHOSULPHU QLYHOGHDWHQFLyQGHODVDOXG\GRQGHRSHUDQSURFHVRV TXHVHGHVFRQRFHQ\TXHORJUDQUHÀHMDUODVLWXDFLyQYLWDOGHODQLxH]PiVDOOiGHODVQRFLRQHV\FRQGLFLRQHV REMHWLYDVGHriesgo. El estudio mediante la categoría de JUXSRGRPpVWLFR\PHWRGRORJtDVFXDOLWDWLYDVHQHOQLYHO local, permite abordar el problema desde una dimensión diferente que complejiza el caso JDQDHQSURIXQGLGDG y descontrol de acuerdo a la concepción de D’Almeida YLVWDDOSULQFLSLRGHHVWHFDStWXOR \HYLWDTXHVHUHGX]FD a una lógica propia de la clínica o de la epidemiología GHVFULSWLYDFRQODFRQVLJXLHQWHbiologización de categoUtDVVRFLDOHV\XQL¿FDFLyQGHSDUWLFXODULGDGHVTXHLPSLGHQUHFXSHUDUODVLQJXODULGDGHQHOFRQWH[WRDSURSLDGR YpDVH6SLQHOOL$OD]UDTXL&DOYHOR $UDNDNLHQ©0RUWDOLGDG,QIDQWLO,QGLFDGRUSDUDOD*HVWLyQORFDO$QiOLVLVGHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV $LUHVHQ ª2363XEOLFDFLyQ1%XHQRV$LUHV Argentina 2000). /RVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVFXDQGRVHFRPELQDQFRQ ORVFXDQWLWDWLYRVSXHGHQD\XGDUDHQWHQGHUODIRUPDHQ TXHHVWRVVHJHQHUDQ\DIRUPXODUKLSyWHVLVH[SOLFDUIHQyPHQRVVLQDSDUHQWHH[SOLFDFLyQ\GH¿QLUFXiOHVVRQ ODVYDULDEOHVTXHGHEHQFXDQWL¿FDUVH(QRFDVLRQHVVRQ ORV~QLFRVTXHVHSUHVWDQSDUDLQYHVWLJDUXQIHQyPHQR FRPSOHMRHVSHFLDOPHQWHFXDQGRODVYDULDEOHVSHUWLQHQtes no muestran una relación muy patente con un resulWDGR GHWHUPLQDGR (Q GH¿QLWLYD HO XVR PiV IUHFXHQWH GHORVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVPHMRUDUtDHQRUPHPHQWHOD FDOLGDGGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV\GHORVVHUYLcios de salud. (QULJRU±FRPRELHQH[SUHVD'H6RX]D0LQD\R±HV FXHVWLRQDEOH SRU UHGXQGDQWH OD GHQRPLQDFLyQ GH investigación cualitativa, ya que sólo tiene sentido por RSRVLFLyQDFXDQWLWDWLYD(QULJRUFXDOTXLHULQYHVWLJDción debería contemplar una característica básica de su REMHWR VX DVSHFWR FXDOLWDWLYR (VWR LPSOLFD FRQVLGHUDU como sujeto de estudio a la gente, en determinada condición social, perteneciente a determinado grupo social R FODVH FRQ VXV FUHHQFLDV YDORUHV \ VLJQL¿FDGRV ,Pplica también considerar que el objeto de las ciencias sociales es complejo, contradictorio, inacabado y en permanente transformación. $VtODJUDQFXHVWLyQHQUHODFLyQDODFXDQWL¿FDFLyQ se debería al riesgo de que un estudio de alta trascendenFLDGHVGHXQSXQWRGHYLVWDPDWHPiWLFRRHVWDGtVWLFRHQ que toda la atención se concentra en la manipulación VR¿VWLFDGD GH ORV LQVWUXPHQWRV GH DQiOLVLV GHVSUHFLH
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aspectos esenciales de la realidad. Así, muchas veces tendremos una UHVSXHVWD H[DFWD pero para preguntas erradas o imprecisas. Esta discusión de cuantitativo vs. cualitativo tendría su origen en las diferentes formas de percibir la realidad VRFLDO/RVIXQGDPHQWRVGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQWLWDWLYDHQH[WUHPRVHEDVDQHQVRVWHQHUTXH D WRGRRSHUD FRQOH\HVFDXVDOHVE ODUHDOLGDGFRQVLVWHHQHVWUXFWXUDVHLQVWLWXFLRQHVLGHQWL¿FDEOHVHQFXDQWRDGDWRVSRU XQODGR\FUHHQFLDV\YDORUHVSRURWUR\F ORreal está GDGRSRUORVGDWRVEUXWRVFRQVLGHUDGRVGDWRVREMHWLYRV ORVYDORUHV\FUHHQFLDVVRQVXEMHWLYRV\VyORSXHGHQVHU FRPSUHQGLGRVSRU\DWUDYpVGHORVGDWRVEUXWRV(OlenguajeGHODVYDULDEOHVFXDQWLWDWLYDVSHUPLWLUtDH[SUHVDU JHQHUDOL]DFLRQHV FRQ SUHFLVLyQ REMHWLYLGDG \ QHXWUDOLdad. /DFUtWLFDDHVWDSRVLFLyQHVWULEDQRHQODGHVYDORULzación de los instrumentos clásicamente considerados PHGLGDVGHRFXUUHQFLDDVRFLDFLyQ\VLJQL¿FDQFLD SRderosas y reconocidas herramientas, sino en el hecho de UHVWULQJLUODUHDOLGDGVyORDORTXHSXHGHVHUREVHUYDGR \FXDQWL¿FDGR(VWRSXHGHOOHJDUDfetichizar los datos y tornarse el propio método un fetiche en la medida en TXH UHGXFH OD REMHWLYLGDG DO PpWRGR \ QR D VX FRQWHQLGR (O SURFHGLPLHQWR FLHQWt¿FR GH DLVODU \ VHSDUDU \ UHDJUXSDU HV YiOLGR SDUD DQDOL]DU XQ VLQQ~PHUR GH FXHVWLRQHVVyORTXHHQRFDVLRQHVVHDSRORJL]D\GHL¿FD y se lo acepta y piensa ontológicamente como una realidad en sí, esto es decir que el modelo es el mundo y no que el modelo sólo ayuda a entender el mundo o un aspecto de él. 9DULRVDXWRUHVFULWLFDQHVWDSRVLFLyQH[WUHPDFRQHO DUJXPHQWRGHTXH D ORVDERUGDMHVFXDQWLWDWLYRVVDFUL¿FDQORVVLJQL¿FDGRVHQHOaltar del rigor matemático, E H[LVWLUtDXQDFUHHQFLDLQJHQXDGHTXHODVGLVWRUVLRQHV SXHGHQVHUHYLWDGDVSRUODFRGL¿FDFLyQ FXHVWLRQDULRYV KRPEUH FRP~Q F H[LVWH HYLGHQFLD GH TXH ORV PpWRGRV FXDQWLWDWLYRV VLPSOL¿FDQ OD YLGD OLPLWiQGROD D ORV IHQyPHQRVTXHSXHGHQVHUHQXPHUDGRV\G FXDQGRVH hacen inferencias desde los datos, se trabaja apriorística y preconceptualmente, tomando como familiares los fenómenos que acontecen, porque ellos pertenecen a la misma sociedad que se está estudiando. (Q HVWH FRQWH[WR OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD WHQdría: XQD IDVH H[SORUDWRULD TXH FRPSUHQGH OD VHOHFFLyQ GHOWHPDDLQYHVWLJDUODGHOLPLWDFLyQGHOSUREOHPD ODGH¿QLFLyQGHOREMHWR\GHORVREMHWLYRVODFRQVtrucción del marco teórico-conceptual, los instruPHQWRVGHUHFROHFFLyQ\GHH[SORUDFLyQGHOFDPSR - una fase de trabajo de campo; que comprende la determinación espacial correspondiente al recorte WHyULFR GHO REMHWR GH OD LQYHVWLJDFLyQ 3RU HMHP-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
plo, si se trata de entender las concepciones de salud-enfermedad de determinado grupo social; si se trata de entender las relaciones pedagógicas entre médico-paciente; si se busca comprender el impacto de determinada política pública para la población, cada uno de estos temas corresponde D XQ FDPSR HPStULFR GHWHUPLQDGR 'LYHUVRV sujetos GH LQYHVWLJDFLyQ FRQVWUXLGRV WHyULFDPHQWH en cuanto objetos de estudio, forman parte en el campo GH XQD UHODFLyQ GH LQWHUVXEMHWLYLGDGHV GH LQWHUDFFLyQVRFLDOFRQHOLQYHVWLJDGRUGDQGRFRPR UHVXOWDGRXQQXHYRSURGXFWRTXHFRQIURQWDUiWDQWR con la realidad concreta como con las hipótesis y presupuestos teóricos, en un proceso más amplio de construcción de conocimientos. Tiene dos categorías fundamentales: w ODHQWUHYLVWD QRPEUHJHQpULFRHQHOTXHVHSXHden incluir diferentes abordajes que pueden ser GLYLGLGRVHQHQWUHYLVWDVDELHUWDV HVWUXFWXUDGDV VHPLHVWUXFWXUDGDV HQWUHYLVWDVDWUDYpVGHJUXSRVIRFDOHVHKLVWRULDVGHYLGD)RUPDQSDUWHGH la relación más formal del trabajo de campo en HOTXHLQWHQFLRQDGDPHQWHHOLQYHVWLJDGRUUHFRJH LQIRUPDFLRQHVDWUDYpVGHOKDEODUFRQORVDFWRUHV sociales. Tienen especial interés en este caso las representaciones sociales del proceso de saludenfermedad en esos actores. w ODREVHUYDFLyQSDUWLFLSDQWH PRPHQWRTXHHQIDWL]D ODV UHODFLRQHV LQIRUPDOHV GHO LQYHVWLJDGRU en el campo. Esta informalidad aparente se reYLVWHGHXQDVHULHGHSUHVXSXHVWRVGHFXLGDGRV WHyULFRSUiFWLFRV TXH SXHGHQ KDFHU DYDQ]DU R también perjudicar el conocimiento de la realidad propuesta.
- una fase de análisis o tratamiento del material; a partir de lo recogido en el campo se necesita analizar el material. Este proceso tiene tres grandes obstáculos: D ODilusión de la transparencia; comprensión espontánea, como si lo real se mostrase nítidamente al obserYDGRU(VWDQWRPiVSHOLJURVDFXDQWRPD\RUHVODLPpresión de familiaridad con el objeto de estudio; es una lucha contra la ingenuidad y el empirismo, creyendo FRPSUHQGHUODVVLJQL¿FDFLRQHVGHORVDFWRUHVVRFLDOHV DSHQDVFRPRSUR\HFFLyQGHODSURSLDVXEMHWLYLGDG E ODLOXVLyQGHODPDJLDGHORVPpWRGRV\ODVWpFQLFDV; TXHQRGHMDQYHUORHVHQFLDOHQHVWHFDVROR¿GHGLJQR GH ODV VLJQL¿FDFLRQHV SUHVHQWHV HQ HO PDWHULDO referidos a relaciones sociales dinámicas. F ODilusión de la facilidad de asociar las teorías con el material recogido HQJHQHUDOVHSUHVHQWDGL¿FXOtoso juntar teorías y conceptos abstractos con el material recogido, en el campo. 6HEXVFDQWUHVREMHWLYRV VXSHUDUODLQFHUWLGXPEUH enriquecer la lectura y la integración de los descubriPLHQWRV&RPSUHQGH D DQiOLVLVGHOFRQWHQLGR DQiOLVLV GHH[SUHVLyQGHUHODFLRQHVGHHYROXFLyQRUHSUHVHQWDFLRQDOGHHQXQFLDFLyQ\WHPiWLFR E DQiOLVLVGHGLVFXUVR WUDWDGHGDUFXHQWDGHOVHQWLGRDWUDYpVGHODVFRQGLFLRQHVGHSURGXFFLyQGHOOHQJXDMH \F +HUPHQpXWLFD 'LDOpFWLFD SUHVHQWDGDFRPRXQcamino de pensamiento H[SUHVDGRFRPRYtDGHHQFXHQWURHQWUHODVFLHQFLDVVRFLDOHV\OD¿ORVRItD6HJ~Q+DEHUPDVQRGHWHUPLQDWpFnicas de tratamiento de datos y sí una autocomprensión, en tanto que «comprender una manifestación simbólica VLJQL¿FD VDEHU EDMR TXp FRQGLFLRQHV VX SUHWHQVLyQ GH YDOLGH]SRGUtDVHUDFHSWDGDª
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Políticas y Sistemas de Salud
3DUD%XQJH ODSROtWLFD©HVXQVLVWHPDGHSULQcipios o lineamientos subyacentes o bien al planeamiento de algún curso personal de acción o bien a la operación o transformación de un sistema social tal como un hospital, una fábrica o un organismo gubernamental». 8QDSROtWLFDRHVWUDWHJLDSDUDXQDRUJDQL]DFLyQVHUtDDVt un plan para su operación y gobierno en su medio ambiente(QJHQHUDO\FRPRSULPHUDDSUR[LPDFLyQXQD política o estrategia puede interpretarse como un par objetivos, medios, donde cada uno de los componentes está meramente esbozado; los detalles se dejan a la plaQL¿FDFLyQ8QDSROtWLFDSXHGHVHUGHFRUWRRODUJRSOD]R VHJ~Q OD XUJHQFLD \ JUDYHGDG GHO SUREOHPD DO TXH VH UH¿HUH6LQHPEDUJRcorto plazoQRGHEHYHUVHFRPROR opuesto de largo plazo: antes bien, toda política de corto plazo debe insertarse en alguna de largo plazo. Como una política es un sistema de propuestas, no de SURSRVLFLRQHV QR SXHGH VHU QL YHUGDGHUD QL IDOVD 3HUR Vt RSRUWXQD R LQRSRUWXQD DVt FRPR H¿FD] LQH¿FD] R FRQWUDSURGXFHQWH \ PRUDO LQPRUDO o moralmente neutral. Cualquier política dada puede descomponerse en detalle en una serie de planes o programas, y estos pueden implementarse GH PDQHUDV DOWHUQDWLYDV GH DFXHUGR FRQ ODV FLUFXQVWDQFLDV %XQJHop. cit /D236KDH[SUHVDGRTXH
8QD SROtWLFD HV XQ FRQVHQVR VREUH ODV LGHDV TXH constituyen el fundamento de la acción.
6XSRQHODWRPDGHGHFLVLRQHVDORVQLYHOHVLQWHUQDFLRQDO\QDFLRQDO macro DORVQLYHOHVSURYLQFLDO \ PXQLFLSDO meso \ D ORV QLYHOHV GH OD XQLGDG X RUJDQLVPRGHVDOXGLQGLYLGXDOHV micro
8QD SROtWLFD GH VDOXG GHEH FRQWHQHU SRU OR PHQRV tres tipos de declaraciones: – Declaración de la misión GH¿QLFLyQ DPSOLD GH ORVREMHWLYRVDFXPSOLUTXHSUHFHGHDOGHVDUUROOR de los programas. – Declaración de la acción: un compromiso de recursos económicos, físicos y humanos. – Declaración de la autoridad: para asegurar el GHVDUUROORGHHQIRTXHVGHEDVHDPSOLDD¿QGH UHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXG * La política de salud es una declaración o directriz R¿FLDO GHQWUR GH ODV LQVWLWXFLRQHV LQFOXLGR HO *RELHUQR TXHFRQFHGHSULRULGDGDODVDOXGRUHFRQRFH ODLPSRUWDQFLDGHORVREMHWLYRVGHODVDOXG
&RPSUHQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ORVVHFWRUHVIXHra del ámbito sanitario que afectan a la salud. * Comprende una red de decisiones y medidas como respuesta a las necesidades y demandas en materia de salud, a los recursos disponibles y otras presiones no relacionadas directamente con la salud. * La carencia de decisiones se debe considerar también como un componente de las políticas de salud TXHSXHGHLQÀXLUHQHOHVWDGRGHVDOXGGHORVLQGLYLduos o las comunidades. Las alteraciones de carácter político y las transformaciones en la naturaleza del Estado suelen ser las que desarrollan las condiciones iniciales para que las cuestiones sociales en general, y las de salud HQ SDUWLFXODU SXHGDQ VHU DERUGDGDV D WUDYpV GH XQ FXHUSR RUJiQLFR \ VLVWHPiWLFR GH SROtWLFDV %UDJD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
(Q HVWH FRQWH[WR ODV SROtWLFDV GH VDOXG WLHQHQ KR\ GRVREMHWLYRVIXQGDPHQWDOHV D *DUDQWL]DUHOGHUHFKRDODVDOXG HVWHHVWiH[SOtFLWDPHQWHFRQVLGHUDGR HQ OD 'HFODUDFLyQ 8QLYHUVDO GH los Derechos Humanos. 7RGD SHUVRQD WLHQH GHUHFKR D XQ QLYHO GH YLGD adecuado, que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y, en especial, la alimentaFLyQHOYHVWLGRODYLYLHQGDODDVLVWHQFLDPpGLFD \ORVVHUYLFLRVVRFLDOHVQHFHVDULRV WLHQHDVLPLVmo derecho a los seguros en caso de desempleo, HQIHUPHGDGLQYDOLGH]YLXGH]YHMH]\RWURVFDsos, como pérdida de sus medios de subsistencia SRUFLUFXQVWDQFLDVLQGHSHQGLHQWHVDVXYROXQWDG /D PDWHUQLGDG \ OD LQIDQFLD WLHQHQ GHUHFKR D FXLGDGRV\DVLVWHQFLDHVSHFLDOHV7RGRVORVQLxRV nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio tienen derecho a igual protección social. Y también en el Congreso de constitución de la OrJDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG GRQGH queda recogido de la siguiente manera: ,/DDVSLUDFLyQGHORVSXHEORVHVHOJRFHPi[Lmo de salud para todos los ciudadanos. II. La salud es el estado de absoluto bienestar físico, mental y social, sin distinciones de religiones, credos políticos o clases sociales. III. Todos los hombres tienen derecho a conVHUYDUVXVDOXG\HQFDVRGHHQIHUPHGDGD poseer los medios para curarse. IV. Esta protección no sólo debe abarcarlo a él, sino también a sus familiares. E (YLWDU ODV LQHTXLGDGHV HQ VDOXG HQWHQGLHQGR SRU WDOHV D DTXHOODV GLIHUHQFLDV LQMXVWDV \ HYLWDEOHV De este modo, las políticas de salud tendrían por objeto garantizar el derecho a la salud, buscando la máxima accesibilidad a los servicios para quienes los necesitan, independientemente de la localizaFLyQ JHRJUi¿FD OD FRQGLFLyQ VRFLDO R OD FODVH GH dolencia que los aqueje. Si bien la equidad no entraxD LJXDOGDGDEVROXWDLPSOLFDXQVHQWLGR GHMXVWLFLD \HQGH¿QLWLYDHQWRGRVORVSURFHVRVGHUHIRUPDGHO sector salud se lucha por lograr justicia en la prestaFLyQGHORVVHUYLFLRV/DHTXLGDGIXHGH¿QLGDHQODV decisiones técnicas de la XXI Conferencia Sanitaria 3DQDPHULFDQD 3& 236 como la participación justa en los recursos disponibles en un momento dado, en una sociedad, teniendo una dimensión moral, social, política y económica de la que surge su misma esencia. Delimitan el conjunto de soluciones socialmente factibles, es decir, que posean un nivel tolerable de desigualdad.
El comienzo del proceso político en salud es probaEOHTXHVHKDJDHIHFWLYRFXDQGRORVyUJDQRVVHFWRULDOHVGHO *RELHUQR\ORVGHPiVDFWRUHVGHODVRFLHGDGFLYLOUHFRQR]FDQ\HYDO~HQODVQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVGHORVFRQMXQWRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV Ese momento se supone fundamental por realizarse HQpOODGH¿QLFLyQGHOREMHWRGHODVSROtWLFDVTXHGHEHUtDQ elaborar los organismos sectoriales. Es también estratégico porque es cuando se desarrollan las capacidades de negoFLDFLyQFRQFHUWDFLyQ\OLGHUD]JRFXHVWLRQHVYLWDOHVSDUD el cumplimiento de la responsabilidad que les cabe a los órganos sectoriales del gobierno. La elaboración de las políticas de ataque a los problePDV GH VDOXG GH DTXHOORV FRQMXQWRV VRFLDOHV LGHQWL¿FDGRV a partir de la comprensión ampliada de salud/enfermedad, es otro momento operacional de contenido estratégico. Las SROtWLFDVSURYHHQDORVUHVSHFWLYRVyUJDQRVGHOJRELHUQRGHO argumento central para el desarrollo de su articulación interinstitucional con la sociedad, como autoridades técnicas, al facilitarles la construcción de opciones para la negociación y concertación. Como resultado de esos momentos operacionales, se conforman tres conjuntos político-estratégicos:
/DDUWLFXODFLyQDQLYHOGHOGLVHxR\FRQWUROVRFLDO
/D DUWLFXODFLyQ LQWHULQVWLWXFLRQDO VLVWHPD GH VDOXG RWURVVHFWRUHVVRFLHGDGFLYLO PHGLDQWHDFFLRQHVFRQjuntas concretas de negociación y concertación sobre GHPDQGDVHVSHFt¿FDVDLQVWLWXFLRQHV\RUJDQL]DFLRQHV WDPELpQHVSHFt¿FDVWDQWRGHOiPELWRSROtWLFRFRPRGHO SULYDGR\ODOHJLWLPDFLyQGHOPRQLWRUHR\GHOFRQWURO GHORFRQFHUWDGRSRUSDUWHGHOJRELHUQR OHJLWLPDFLyQ GHODUHJXODFLyQ
/DFRQVWUXFFLyQGHXQDRSFLyQXQL¿FDGRUDTXHIDYRUHFHHODPELHQWHQHFHVDULRSDUDOOHYDUDFDERH[LWRVDmente el liderazgo estratégico institucional. 6LQSUHWHQGHUGHVFRQRFHUODHVSHFL¿FLGDGGHFDGDVLtuación nacional, se puede suponer que ese lineamiento SROtWLFRHVWUDWpJLFR D QLYHO GH ODV LQVWLWXFLRQHV JLUDUi HQ WRUQRDPD[LPL]DUODH¿FDFLD\ODH¿FLHQFLDGHODUHGGH atención de la salud y de su cobertura a los conjuntos sociales marginados, y democratizar su administración. 6RQHMHPSORVGHGLYHUVRVDERUGDMHVSROtWLFRHVWUDWpJLFRVHQVDOXGSDUDODFODVL¿FDFLyQGH7HUULVHOVHUYLFLRS~EOLFR SUHFDSLWDOLVWDGHORVSDtVHVHQGHVDUUROOR HOVHJXUR GHHQIHUPHGDG FDSLWDOLVWDGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRV \ HO VHUYLFLR QDFLRQDO GH VDOXG VRFLDOLVWD HQ GLYHUVRV SDtVHV 6LELHQHQJHQHUDOSUHGRPLQDQORVVLVWHPDVPL[WRV se pueden describir los siguientes modelos, con relación a ORVSDtVHVPiVUHSUHVHQWDWLYRVFRQODIHFKDGHVXV~OWLPDV UHIRUPDV 7DEOD 8QPDUFRSDUDHODQiOLVLVGHODSROtWLFDVDQLWDULDSXHde ayudar a los responsables de su elaboración a comprender los factores que facilitan o impiden el cambio.
19. Políticas y Sistemas de Salud
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Modelo Beveridge - Con Servicio Nacional de Salud Reino Unido: Descentralización. Dotación de personería jurídica a los centros sanitarios Asignación de presupuestos a los médicos generales para la compra de servicios a los especialistas y centros hospitalarios Suecia (1992): Desarrollo de diferentes formas de competencia y creación de mercados internos Italia (1995): Descentralización. Dotación de Personería Jurídica a los centros sanitarios Modelo Bismarck - Con Sistema de Seguridad Social Holanda (1987-1993): Creación del Seguro Básico Obligatorio. Desarrollo de nuevas formas de competencia. Ley de Calidad para Instituciones Sanitarias Francia (1991-1996): Ley de Reforma Hospitalaria. Fijación de límites en la prescripción. Fijación de Tasas. Reforma Constitucional Alemania (1993): Ley de Reforma del Sistema Sanitario Bélgica (1990-1996): Cambios en el Sistema de Presupuestación. Reforma de Salud Mental Modelo EEUU - Con HMO y Seguros de Salud - Managed Care (Atención Gerenciada) - Década del 90 Redes de servicios de atención coordinados Riesgo compartido con el personal médico Control de los costos, utilización y costo-efectividad Calidad de atención, satisfacción del consumidor y el empleador Uso de incentivos financieros para cambiar la conducta de los médicos y los consumidores Planes de seguros de salud basados en capitación Tabla 19.1: Modelos de sistemas de salud
Agente * Como individuos * Como miembros de grupos
Contenido
Proceso
Figura 19.1: Marco para el Análisis de la Política Sanitaria. Fuente: OMS/ Walt, 1994
Dicho marco presenta la puesta en práctica como XQDSDUWHLQWHJUDOGHOSURFHVRSROtWLFR$ODYH]TXHVH FRQVLGHUDVXFRQWHQLGR HOGLVHxRDGHFXDGRGHXQVLVWHPDGHVHJXURVRFLDOSRUHMHPSOR VHFHQWUDODDWHQFLyQ HQHOFRQWH[WRHQTXHVHLQWURGXFHHVDSROtWLFDHOSURFHVRSRUHOTXHVHODIRUPXODDSOLFD\HYDO~D\ORVDJHQWHV TXHLQÀX\HQHQVXFRQWHQLGRHOFRQWH[WR\HOSURFHVRGH ODPLVPD\DTXLpQHVDIHFWD8QDIRUPXODFLyQGHSROtWLFDVHIHFWLYDUHTXLHUHWUDWDUFDGDDVSHFWRWDQWRGHIRUPD LQGLYLGXDOFRPRFROHFWLYD\VHGHEH
a) Tener en cuenta el contexto 8QDDPSOLDJDPDGHIDFWRUHVFRQWH[WXDOHVLQÀX\HQHQ el desarrollo de las políticas sanitarias en cada país conFUHWR6HSXHGHQGHVFULELUFXDWURiUHDVFRQWH[WXDOHVTXH
LQÀX\HQ HVSHFLDOPHQWH HQ HO SURFHVR GH DSOLFDFLyQ GH políticas sanitarias: * La situación macroeconómica Es muy frecuente que la principal restricción a la hora de poner en práctica las políticas es la resistenFLD\HODVWLFLGDGUHODWLYDGHODHFRQRPtD/DSUHVLyQ VREUH HO JDVWR S~EOLFR E~VTXHGD GH OD FRQWHQFLyQ GHFRVWRV\ODH¿FLHQFLD JHQHUDLQWHQWRVGHWUDVODGDU ODVFDUJDV¿QDQFLHUDVGHVGHORVRUJDQLVPRVHVWDWDOHV FHQWUDOHVDORVLQGLYLGXRVLQVWLWXFLRQHVDXWyQRPDV o las autoridades regionales y locales. Se ha obserYDGRTXHHQORVSHUtRGRVGHFRQWUDFFLyQHFRQyPLFD queda menos margen de maniobra, y los procediPLHQWRV GH SODQL¿FDFLyQ WtSLFRV GH OD H[SDQVLyQ QRIXQFLRQDQELHQ/RVSODQL¿FDGRUHVQRVHKDOODQ PRWLYDGRV GH OD PLVPD PDQHUD OR TXH GLVPLQX\H ODPRUDO\ODFUHDWLYLGDGSURIHVLRQDO(QQXPHURVRV países, con el recorte económico y los decrecientes presupuestos sanitarios de fondo, es difícil aplicar el alcance y magnitud de los cambios propuestos por los programas sanitarios. * El entorno político La estructura de las instituciones políticas de un país puede tener un gran impacto sobre su capacidad para lograr un cambio en las políticas y hacer reIRUPDV/DUHODWLYDIXHU]DGHORVLQWHUHVHVSULYDGRV LQGLYLGXDOHV FROHFWLYRV \ HPSUHVDULDOHV IUHQWH DO sector público, y la historia subyacente a esas relaFLRQHVLQÀX\HQHQODFDSDFLGDGGHXQJRELHUQRSDUD LQWURGXFLU FRQ p[LWR FXDOTXLHU FDPELR /D UHODFLyQ entre estas diferentes características institucionales y la aplicación de las políticas sanitarias es comple-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ja; en general como todas las políticas públicas debe VHUQHJRFLDGDSRUFRDOLFLRQHVGHYDULRVRDYHFHV todos los partidos políticos, lo que normalmente contribuye a hacerlas más moderadas o graduales en cuanto a la introducción de cambios. * Los valores sociales 3RFDVYHFHVVHWLHQHQH[SOtFLWDPHQWHHQFXHQWDORV HVTXHPDVGHYDORUHVDODKRUDGHSODQWHDUVHDSOLFDU ODV SROtWLFDV &XDQGR HVWRV YDORUHV FKRFDQ FRQ ORV REMHWLYRVSXHGHKDEHUXQDUHVLVWHQFLDFRQVLGHUDEOH a ejecutar las políticas. Por lo tanto, es esencial que ORVJRELHUQRVHQWLHQGDQORVVLVWHPDVGHYDORUHVSDUD SRGHUGHVDUUROODUSROtWLFDVDODYH]DFHSWDEOHV\UHDlizables.
/DVLQÀXHQFLDVH[WHUQDV /DWUDQVIHUHQFLDGHPRGHORVHLGHDVDWUDYpVGHODV IURQWHUDV HV XQD LQÀXHQFLD FODYH 3RU HMHPSOR HO PRGHORGHOVLVWHPDEULWiQLFRLQÀXHQFLyODFUHDFLyQ GHORVVHUYLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGD¿QDOHVGHORV \SULQFLSLRVGHORVHQ(VSDxD*UHFLD,WDOLD\ Portugal. La reforma más reciente del sistema británico, basada en el concepto de contratación comSHWLWLYDLPSRUWDGRGH(VWDGRV8QLGRVKDHMHUFLGRD VXYH]XQDFRQVLGHUDEOHLQÀXHQFLDHQHOFRQWHQLGR GHODUHIRUPDVDQLWDULDGHYDULRVSDtVHVQRVyORGH la Región europea, sino también de Latinoamérica, África y Asia. La importación de modelos de otros SDtVHVQRVyORWLHQHXQDFODUDLQÀXHQFLDHQODIRUPXODFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVVLQRWDPELpQLPSOLFDFLRQHV VLJQL¿FDWLYDV VREUH VX SXHVWD HQ SUiFWLFD /RV responsables de elaborar políticas asumen a menudo QXHYDVHVWUDWHJLDVGHUHIRUPDSRUPRWLYRVLGHROyJLcos, pero con un entendimiento escaso de los recurVRV WpFQLFRV UHTXHULGRV SDUD OOHYDUODV D FDER HOOR entorpece su puesta en práctica, sobre todo si los países receptores tienen sistemas sanitarios menos GHVDUUROODGRV 3RU RWUR ODGR D YHFHV QXHYDV SROtticas sanitarias han adolecido de poca credibilidad por percibírselas como impuestas desde fuera, por ORTXHKDQHQFRQWUDGRPD\RUHVGL¿FXOWDGHVDODKRUD de su puesta en práctica. Las reformas dirigidas por organismos de desarrollo multilaterales y nacionales \YLQFXODGDVDODVFRQFHVLRQHVGHD\XGD¿QDQFLHUD SXHGHQHQFRQWUDUHVWRVSUREOHPDVFRPRVHKDYLVto en el caso de algunos países latinoamericanos. 0DUWtQH]\6DQGLIRUG
b) Dar sentido al proceso 8Q HOHPHQWR FODYH SDUD ORJUDU LPSODQWDU XQD SROtWLFD sanitaria es cómo se dirija el proceso de puesta en práctica en sí –es decir, las etapas o pasos requeridos para introducirlo. El sistema de gobierno y la distribución de SRGHU\DXWRULGDGHQWUHQLYHOHVFHQWUDOHV\ORFDOHVSXH-
GHQDIHFWDUGLUHFWDPHQWHHOp[LWRGHGLFKRSURFHVR6RQ IDFWRUHVIDFLOLWDGRUHV &OHDYHV
/DIRUPXODFLyQFODUDGHORVREMHWLYRVGHODSROtWLFD XQREMHWLYRSULQFLSDOHYLWDFRQIXVLyQRFRQÀLFWR
&DUDFWHUtVWLFDVWpFQLFDVVHQFLOODV H[LVWHQORVFRQRFLPLHQWRV \ OD WHFQRORJtD 1R VH QHFHVLWDQ QXHYRV recursos. * Cambio marginal del statu quo; mayor facilidad para acordar un cambio gradual. * Puesta en práctica por un solo agente; la colaboración entre sectores complica el proceso. * Puesta en práctica rápida; la duración corta limita el que se generen resistencias y se distorsione la política.
c) La importancia de los agentes Los agentes o partes interesadas son un determinante FODYHGHOFDPELRSROtWLFR&XDWURJUXSRVGHDJHQWHVKDQ VLGRLGHQWL¿FDGRVFRPRGHVHPSHxDQGRXQSDSHOLQÀXyente en su aplicación: * Ciudadanos: en general, en las políticas sanitarias IDOWDQDPHQXGRORVSXQWRVGHYLVWDGHORVSDFLHQWHV No obstante, el amplio apoyo público a una política SXHGH VHU XQ H¿FD] FDWDOL]DGRU SDUD HO FDPELR GH ODPLVPDIRUPDTXHVXDXVHQFLDSXHGHVHUXQJUDYH obstáculo. * Profesionales: ORV FLHQWt¿FRV VRFLDOHV KDQ WDFKDdo a menudo a las profesiones relacionadas con la VDOXG GH MXJDU XQ SDSHO H[FHVLYDPHQWH LQÀX\HQWH en el desarrollo y puesta en práctica de la política sanitaria. La llamada dominación profesionalUHÀHja características fundamentales tanto de los proIHVLRQDOHV PpGLFRV FRPR GHO VHFWRU VDQLWDULR 8Q IDFWRUGHFLVLYRHVHOSDSHOFHQWUDOTXHHMHUFHQORV médicos en la empresa sanitaria, debido a su control sobre los conocimientos relacionados con la práctica clínica. Como resultado, esas profesiones UHODFLRQDGDVFRQODVDOXGSXHGHQHMHUFHULQÀXHQFLD VX¿FLHQWHFRPRSDUDDVHJXUDUTXHSUHYDOH]FDQORV LQWHUHVHVSURIHVLRQDOHVHQYH]GHORVS~EOLFRVTXH OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV VH RUJDQLFH GH DFXHUGR con esos intereses y que el prestigio y el estatus profesional facilite cierto dominio sobre el proceso de toma de decisiones. Pero también la profesión médica, por ejemplo, ha logrado ser fuerza motriz y agente de los cambios en política sanitaria en todo el mundo. * Élites políticas: Políticos consolidados, burócratas y gestores que formulan y aplican políticas, son todas importantes partes interesadas del sector saniWDULR 0XFKDV YHFHV ODV FXHVWLRQHV FODYH JLUDQ HQ torno a qué poderes e intereses tiene cada grupo y su LQÀXHQFLD¿QDOVREUHODVSROtWLFDVGHVDOXG
19. Políticas y Sistemas de Salud
* *UXSRV GH ,QWHUpV 1R VyOR H[LVWHQ XQD VHULH GH grupos organizados que suelen representar a paFLHQWHV \ SURIHVLRQDOHV HMHUFLHQGR XQD LQÀXHQFLD VLJQL¿FDWLYD HQ ODV SROtWLFDV VLQR TXH WDPELpQ XQ segundo conjunto de ellos, representantes de intereses comerciales, como las industrias de tecnología farmacéutica y médica, o los grupos de seguros sanitarios, han tenido hasta el presente un impacto importante. De hecho, algunos autores consideran TXH SDUD GDU UHVSXHVWD D ODV QXHYDV QHFHVLGDGHV \ GHPDQGDV \ PHMRUDU OD H¿FDFLD JHQHUDO UHVXOWD esencial cambiar la estructura de poder mediante un sistema sanitario más pluralista.
d) Aprender de la experiencia Parece haber determinados atributos que hacen que alJXQRVJRELHUQRVWHQJDQPiVp[LWRTXHRWURVHQODSXHVWD en la formulación y puesta en práctica de las políticas de salud. Por p[LWR entendemos la capacidad de aplicar las políticas deseadas, independientemente de cuál sea VXLPSDFWR¿QDO1RH[LVWHXQMXLFLRGHYDORUHVHQWpUPLnos de buenas o malas, sino únicamente de si se las ha SXHVWRHQSUiFWLFDRQR$VtDODQDOL]DUODH[SHULHQFLD mundial, aparecen siete factores que jugarían un papel fundamental: * Temporización: elección del momento más adecuado, cuando se dan circunstancias apropiadas o concretas TXHIDYRUHFHQVXLQWURGXFFLyQ4XLHQHVHODERUDQODV políticas deben inspeccionar el entorno político, soFLDO\HFRQyPLFRHLGHQWL¿FDUODVFLUFXQVWDQFLDVTXH facilitarán su introducción y aplicación. * 6RVWHQLELOLGDG ¿QDQFLHUD es fundamental que los elaboradores de políticas tengan en cuenta las imSOLFDFLRQHV¿QDQFLHUDVGHODVUHIRUPDVTXHVHSURSRQHQ TXL]iV GHEHQ HVWDU SUHSDUDGRV SDUD LQYHUWLU UHFXUVRV DGLFLRQDOHV HQ iUHDV HVSHFt¿FDV D ¿Q GH FRQVHJXLU REMHWLYRV FRQFUHWRV$XQTXH FRQFHELGDV SDUDJHQHUDUDKRUURVODSXHVWDHQSUiFWLFDGHQXHYDV SROtWLFDVRODUHDOL]DFLyQGHFDPELRVHQODFRQ¿JXUDFLyQHVWDEOHFLGDGHORVVHUYLFLRVUHTXLHUHQODPD\RUtDGHODVYHFHVXQFRPSURPLVR¿QDQFLHUR * Voluntad política y liderazgo: un aspecto esencial GHOp[LWRHVHOFRPSURPLVR¿UPHGHOJRELHUQRFRQ la política a implantar; la multiplicidad de enfoques en la formulación y puesta en práctica de las poOtWLFDVSXHGHOOHYDUDODLQDFFLyQ DOWHUQDWLYDPHQWH ODSROtWLFDSXHGHUHÀHMDUORVLQWHUHVHVSDUWLGLVWDVGH JUXSRV FRQFUHWRV LQWHUHVDGRV FRPR ODV FRPSDxtDV de seguros o los trabajadores de la salud. * $OLDQ]DV HVWUDWpJLFDV los gobiernos dependen de una gran gama de agentes o partes interesadas para aplicar sus políticas; se debe tener en cuenta si estos DJHQWHVIDFLOLWDUiQRGL¿FXOWDUiQHOSURFHVR
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* Apoyo público: un grupo de interés concreto capaz GHLQÀXLUVREUHHOFDPELRHVODSREODFLyQJHQHUDO El hecho de persuadir a la ciudadanía sobre la necesidad de una política puede tener un importante efecto capacitador. Por el contrario, ignorar a la opinión pública, aun cuando ello pudiese facilitar los cambios, puede a la larga retrasar o incluso paralizar su aplicación. * *HVWLyQGHOSURFHVR tener el gobierno de la puesta en práctica de una política requiere de una serie de habilidades, que se discuten más adelante. Es importante que el que gobierna establezca los obMHWLYRV DVLJQH OD UHVSRQVDELOLGDG JHVWRUD GLFWH OD OHJLVODFLyQ IDFLOLWDGRUD H LQWURGX]FD LQFHQWLYRV ¿nancieros concretos. * Ritmo:KD\XQJUDQGHEDWHVREUHORVUHODWLYRVPpULtos de la introducción rápida de una política de salud big-bang RXWLOL]DUDERUGDMHVPiVJUDGXDOHV LQFUHPHQWDOLVPR $O SDUHFHU XQ DERUGDMH JUDGXDO SRU aproximaciones sucesivasFRPRGLUtD&DVWHOODQRV puede conducir a políticas socialmente más sostenibles que los cambios al por mayor de las reformas big-bang 3HUR WDPELpQ SRGUtD WHQHU OD GHVYHQWDMD de que los que se oponen se organicen y fortalezcan así su resistencia, antes de poder efectuarse ningún cambio. Es por ello que cuando se elige una aplicación incremental, se requiere un mayor grado de FRQVHQVRHQWUHORVDJHQWHVFODYHGHOVHFWRUVDQLWDULR * ,QIUDHVWUXFWXUD \ FDSDFLGDG WpFQLFD la puesta en práctica de una política sanitaria requiere de una buena información, así como de las habilidades técnicas pertinentes. * Estrategia de aplicación: se necesita desarrollar un plan de acción, que aporte un conjunto de directrices claras GHVXSHUYLVLyQGHODSXHVWDHQSUiFWLFD/RVUHVSRQVDbles de las políticas, sin embargo, deben estar dispuesWRVDLQWURGXFLUFRQVLGHUDEOHÀH[LELOLGDGHQODJHVWLyQ de dicho proceso –especialmente en cuanto al ritmo de la reforma y al grado de adherencia a un calendario SUHYLR/RVUDVJRVLWHUDWLYRV\PXOWLGLUHFFLRQDOHVGHOD aplicación de una política están contemplados en el llamado Método del acordeón, articulación del consenso y construcción de la puesta en práctica. Para el primer punto se requiere minimizar el recelo al cambio cultural o social; procurar que se comprendan la necesidad GHOFDPELR\VXVHIHFWRV JHQHUDUDSR\RSRVLWLYRSDUD el cambio; construir alianzas políticas; comunicar lo antes posible a las partes interesadas las razones que H[SOLFDQORVUHVXOWDGRVSUHYLVWRV\HOHIHFWRSUREDEOH de las políticas; tiempo razonable y comienzo por lo menos problemático, y realizar seguimientos de los SURJUHVRV\HYDOXDFLyQGHORVHIHFWRVGHORVFDPELRV IUHQWHDORVREMHWLYRVDFRUGDGRV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Las políticas de salud deben traducirse en programas de gobierno. Para Matus gobernar o conducir es «algo muy complejo que no puede reducirse enteramente a una teoría. Es un arte, pero no es puro arte. Para gobernar se reTXLHUHFDGDYH]PiVXQFLHUWRGRPLQLRWHyULFRVREUHORV sistemas sociales. El conductor dirige un proceso hacia REMHWLYRV TXH HOLJH \ FDPELD VHJ~Q ODV FLUFXQVWDQFLDV VXSUR\HFWR VRUWHDQGRORVREVWiFXORVTXHOHRIUHFHXQ PHGLRTXHQRHVSDVLYRVLQRDFWLYDPHQWHUHVLVWHQWH JREHUQDELOLGDG GHO VLVWHPD < SDUD YHQFHU HVD UHVLVWHQcia con la fuerza limitada que posee, el conductor debe demostrar capacidad de gobierno. Gobernar, entonces, H[LJHDUWLFXODUFRQVWDQWHPHQWHWUHVYDULDEOHV * Proyecto de gobierno * Capacidad de gobierno * Gobernabilidad del sistema». <FRQWLQ~DH[SUHVDQGRTXHFRQIUHFXHQFLDKDQVLGR ©DVLVWHPiWLFDVIUXVWUDQWHV\GHLQÀXHQFLDDSHQDVOLPLWDGDDODFDPSDxDHOHFWRUDO0iVWDUGHGXUDQWHHO*Rbierno, dicho programa debe ser incoherente y ajeno a los intereses de las fuerzas que pesan en la toma de deciVLRQHV GHHVWDPDQHUDGHYLHQHHQXQPHURUHFXHUGRGH promesas que nunca fueron hechas para ser cumplidas». Para ello se propone que:
6HDVLQFHUR\UHSUHVHQWDWLYRGHOSUR\HFWRtQWLPRGH la dirigencia, represente las necesidades y demandas GHODVIXHU]DVVRFLDOHVD¿QHV\WHQJDODFDSDFLGDG de generar credibilidad.
6HDIRUPXODGRFRQSDUWLFLSDFLyQPDVLYDGHODSREODFLyQSHURHQEDVHDXQDGLUHFFLRQDOLGDGSUHYLDPHQWHGH¿QLGD\FRQPpWRGRVXQLIRUPHV * Sea comenzado simultáneamente en tres planos: en HODOWRQLYHOSROtWLFRWpFQLFR SDUDHODERUGDMHGHSROtWLFDVQDFLRQDOHVGHUHVSRQVDELOLGDGFROHFWLYD HQ HOQLYHOLQWHUPHGLR SUREOHPDVQDFLRQDOHVRSURYLQFLDOHVHVSHFt¿FRV \HQHOQLYHOGHEDVH PXQLFLSDO RORFDO * El retiro del Estado de su rol de agente económico, regulador, productor y empleador. * La globalización de la economía, entendida como XQD QXHYD IDVH GH OD LQWHUQDFLRQDOL]DFLyQ GH ORV mercados, que establece una dependencia recíproca entre las organizaciones y las naciones.
/DUHYROXFLyQFLHQWt¿FRWHFQROyJLFD\ODLQQRYDFLyQ HQJHQHUDOFRQQXHYRVPDWHULDOHVSURGXFWRV\SURcesos. Desde la aparición de la microelectrónica y la informática han cambiado los modos de producir, de comunicarse y de trabajar.
/DV LQQRYDFLRQHV RUJDQL]DFLRQDOHV TXH FRQVWLWX\HQ XQ FRQMXQWR GH WpFQLFDV TXH PRGL¿FDQ ORV modelos tradicionales de organización de las insti-
WXFLRQHV\VXVUHODFLRQHVFRQHOH[WHULRUWUDQVIRUmando globalmente los sistemas económicos. Este FRQMXQWR GH FDPELRV KD LGR DFRPSDxDGR SRU XQD profunda crisis económica, una reducción de las tasas de crecimiento, un considerable aumento de la LQÀDFLyQ±OOHJDQGRHQDOJXQRVSDtVHVDVLWXDFLRQHV GHKLSHULQÀDFLyQ±\XQDYHUWLJLQRVDH[SDQVLyQGHO desempleo y el subempleo. Las políticas de salud deben lograr –además de la HTXLGDG\H¿FLHQFLD±FREHUWXUD DFFHVLELOLGDG\XWLOL]DFLyQ \HIHFWLYLGDG. * Cobertura: TXH SXHGH VHU GH¿QLGD FRPR el factor que vincula la capacidad potencial de producción de servicios con la utilización efectiva de esos servicios producidos, es decir que en este concepto se combinan dos DVSHFWRV HODFFHVRDORVVHUYLFLRV\ODXWLOL]DFLyQHIHFWLYD GHORVPLVPRV(VHOUHVXOWDGRGHXQDRIHUWDH¿FD]\VLVWHPDWL]DGDGHVHUYLFLRVEiVLFRVGHVDOXGTXHVDWLVIDJDQ las necesidades de toda la población, que se proporcionen en forma continua, en lugares accesibles y de manera aceptable, garantizando el acceso a todos los diferentes QLYHOHVGHDWHQFLyQGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG (VXQDUHODFLyQGLQiPLFDHQODTXHLQWHUYLHQHQODV necesidades de la población, manifestadas por la dePDQGDGHVHUYLFLRV\SRURWUDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV y sus combinaciones, los que constituyen la oferta. Es GHFLUTXHSXHGHQH[LVWLUSUREOHPDVGHFREHUWXUDGHULYDGRVGHODIDOWDGHUHFXUVRVRSRUODQRXWLOL]DFLyQGH ORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVGHELGRDGL¿FXOWDGHVGHDFFHVR /DDFFHVLELOLGDGWLHQHGRVSHUVSHFWLYDV ±*HRJUi¿FDGH¿QLGDFRPRODresistencia al desplazamiento, el usuario debe desplazarse desde el lugar en TXH VH HQFXHQWUD KDVWD GRQGH VH SURYHHQ ORV VHUYLcios. En general, se considera, que este aspecto tiene PD\RULQÀXHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSUHYHQWLYRVTXHHQORVFXUDWLYRV\HVD~QPHQRUFXDQGR se percibe una necesidad de atención de urgencia. – Socio-organizacional, son las características no espaciales de los recursos que obstaculizan o facilitan ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV D GLVSRQLELOLGDGE FRPRGLGDG F DFFHVLELOLGDG HFRQyPLFD FXOWXUDO HWF\G DFHSWDELOLGDG Y se traduce en indicadores sobre la utilización de los VHUYLFLRVSRUODSREODFLyQ WDVDGHFRQVXOWDPpGLFDSRUKDELWDQWHWDVDVGHLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVSRUKDELWDQWHHWF Es por ello que la necesidad de atención médica debe distinguirse de la demanda por atención y del uso de serYLFLRV R utilización. La necesidad por atención médica H[LVWH FXDQGR VH HQFXHQWUD GLVSRQLEOH XQ WUDWDPLHQWR R XQD FXUDFLyQ HIHFWLYD 6H GH¿QH WDQWR HQ WpUPLQRV GHO tipo de padecimiento o discapacidad que causa la ne-
19. Políticas y Sistemas de Salud
cesidad o del tratamiento o recursos para el tratamiento UHTXHULGRVSDUDKDFHUOHIUHQWH8QDGHPDQGDGHDWHQFLyQ H[LVWHFXDQGRXQLQGLYLGXRFRQVLGHUDTXHWLHQHXQDQHFHsidad y desea recibir atención. La utilización ocurre cuanGRXQLQGLYLGXRUHFLEHDWHQFLyQ/DQHFHVLGDGQRQHFHVDULDPHQWHVHH[SUHVDFRPRGHPDQGD\DODGHPDQGDQR la sigue necesariamente la utilización, mientras que, por RWURODGRSXHGHQH[LVWLUXQDGHPDQGD\XQDXWLOL]DFLyQ VLQTXHH[LVWDXQDQHFHVLGDGUHDOGHXQVHUYLFLRHQSDUWLFXODU 0DWKHZFLWDGRSRU0D\QDUG En general, el problema de las políticas de salud se podría resumir en el siguiente decálogo:
(TXLGDGIUHQWHDSULYLOHJLRV * Competencia frente a monopolios * Agilidad frente a burocracia * Capacidad de elección frente a imposición * Apertura frente a rigidez * Satisfacción del usuario frente a control y complejidad tecnológica * Gratuidad en el punto de consumo FXDQGRHOXVXDULRQHFHVLWDGHOVLVWHPD IUHQWHDIXHUWHVFRSDJRVDOD hora de la utilización * Autonomía frente a dirigismo
&UHDFLyQGHHVWtPXORVHLQFHQWLYRVGHFRPSHWHQFLD en el propio Sistema, frente a funcionarización igualitarista
(¿FLHQFLDIUHQWHDFRQIRUPLVPR
([SHFWDWLYDVIUHQWHDGHUURWLVPR * Responsabilidad aceptada frente a tentación de reparto de culpas Pero la política de salud es también un problema de ORVGLULJHQWHVSROtWLFRVGHVDOXGDOUHVSHFWRYDOHUHFRUGDU ORVLQWHWL]DGRSRU.LVVLQJHU HVWRVVRQ©SULVLRQHURVGHODQHFHVLGDG6HYHQHQIUHQWDGRVDXQDPELHQWHTXH ellos no crearon, y están conformados por una historia personal que ya no pueden cambiar. Es una ilusión creer que los dirigentes ganan en profundidad a medida que JDQDQHQH[SHULHQFLD&RPRKHGLFKRODVFRQYLFFLRQHV que los líderes han adquirido antes de llegar a los altos cargos son el capital intelectual que consumirán mientras estén en funciones. Los líderes tienen poco tiempo para UHÀH[LRQDU6HHQFXHQWUDQDWUDSDGRVHQXQDEDWDOODLQWHUminable, en la que lo urgente se impone constantemente DORLPSRUWDQWH/DYLGDS~EOLFDGHWRGD¿JXUDSROtWLFDHV una lucha continua para rescatar un elemento de opción de la presión de las circunstancias».
Sistemas de salud 8Qsistema de salud es una organización creada para proveer servicios destinados a promover, prevenir, recu-
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perar o rehabilitar el daño en salud, con la meta de asegurar el acceso a una atención de calidad adecuada y a un costo razonable. Es sistema está compuesto, entre RWURVSRUHVWDEOHFLPLHQWRVTXHVHRUJDQL]DQHQQLYHOHV de complejidad, de acuerdo a un modelo de atención GH¿QLGR(VWRVHVWDEOHFLPLHQWRVVHUHODFLRQDQHQWUHVtD WUDYpVGHVLVWHPDVGHUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDGH pacientes, conformando lo que se denomina una red de atención o de servicios de salud. &DGDVLVWHPDGHVDOXGSRVHHXQRRYDULRVmodelos de atención, que establecen la forma de organización GHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\ORVVLVWHPDVGHGHULYDFLyQ dentro de la red asistencial. El modelo es un esquema teórico de un sistema o de una realidad compleja que se elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento, en el caso del sector salud, establecen ODV PRGDOLGDGHV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD \ KRVSLWDODULDSRUHMHPSOR HOWLSRGHUHFXUVRKXPDQRTXHRWRUJD ODDWHQFLyQ PpGLFRVHVSHFLDOLVWDVPpGLFRVGHIDPLOLD HQIHUPHUDVHWF VHGHWHUPLQDHOWLSRGHVHUYLFLRVTXH VHHQWUHJDUiQSRUQLYHO\ORVUHFXUVRVQHFHVDULRV$OJXnos modelos incluyen las entidades prestadoras y las interrelaciones entre estas y los usuarios, la participación comunitaria, la coordinación intersectorial, así como los PHFDQLVPRVGH¿QDQFLDPLHQWR El modelo de atención esquematiza la respuesta RUJDQL]DFLRQDOGHOVHFWRUVDOXGDOSHU¿OGHPRJUi¿FR\ HSLGHPLROyJLFRDGDSWDGRDOQLYHOGHGHVDUUROORWHFQRlógico y social de su realidad, y en donde tienen gran importancia ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ y las modalidades de atención. (O QLYHO GH DWHQFLyQ FRUUHVSRQGH D XQ FRQFHSWR que conjuga dos aspectos: las necesidades de salud y los recursos necesarios para satisfacerlas. Este concepto descansa en la idea de que las necesidades se pueden ordenar en un gradiente con un gran número GHHOODVIiFLOHVGHUHVROYHUFRQWHFQRORJtDVVLPSOHV\ XQ SHTXHxR Q~PHUR TXH UHTXLHUH WHFQRORJtDV GH DOWD complejidad o costo. Los recursos en salud también presentan un gradiente en el que predominan los de PHQRUFRPSOHMLGDG\FRVWR SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ con un reducido número de recursos complejos y de DOWRFRVWR WHUFHUQLYHOGHDWHQFLyQ KRVSLWDOHVRFHQWURVHVSHFLDOL]DGRV Un sistema de salud debería ser universal (todas las personas tienen la posibilidad de acceder a él), integral (debe satisfacer la diversidad de necesidades de salud de la población), equitativo (debe favorecer más a los grupos con mayores necesidades) y econóPLFDPHQWHVRVWHQLEOH VXVDFFLRQHVGHEHQVHUH¿FDFHV seguras y oportunas. Se ha producido, en forma simiODUDODWUDQVLFLyQGHPRJUi¿FD\HSLGHPLROyJLFDXQD transición en los sistemas de salud.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los sistemas de salud conforman organizaciones que SXHGHQHVWXGLDUVHDWUDYpVGHOD7HRUtDGHOD+RPHRVWDVLV y de los Sistemas, caracterizándose por sus propiedades morfogénicas, es decir, que en lugar de buscar un equilibrio estable tienden a una permanente transformación estructural. Aunque está integrada a la Teoría de los SisWHPDVQRH[LVWHQRWUDVDQDORJtDVHQWUHXQVLVWHPDPHFinico o el cuerpo humano con relación a una organización sanitaria, si bien ambos sujetos pueden ser concebidos como sistemas, donde el todo está formado por la mutua dependencia de las partes y es siempre más complejo que la suma de estas. A diferencia del cuerpo humano con el TXHVHDVHPHMDHQORVPRGHORVGHWLSRRUJiQLFRFDEHH[plicar que las características de la organización, en lo que hace a su estructura, son discretas en lugar de concretas y, en consecuencia, no pueden ser concebidas como depenGLHQWHVGHXQVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO$GHPiVGHHOOR las partes integrantes de la organización sanitaria son capaces de elaborar conductas, distintas y cambiantes que, SRUORJHQHUDOGL¿HUHQGHODVFRQGXFWDVIRUPDOL]DGDVTXH las áreas centrales quieren imponer. 8QVLVWHPDVDQLWDULRQRSXHGHVHUFRQIXQGLGRFRQOD HVWUXFWXUDTXHVXVFRPSRQHQWHVDGRSWHQ VXEVLVWHPDR VXSUDVLVWHPD HQXQPRPHQWRGHWHUPLQDGR VXHVWUXFtura es trascendente y puede adoptar otras formas seJ~QODVQHFHVLGDGHVTXHHOFRQWH[WRRVXQLYHOLQWHUQR OHH[LMDQ Esta permanente transformación estructural lejos de VHUQRFLYD\SHUMXGLFLDOFRPRVXSRQHXQPRGHORPHFinico u orgánico, constituye el prerrequisito para que las RUJDQL]DFLRQHVVHFRQVHUYHQHQIRUPDDFWLYD\H¿FLHQWH HQVXPDHVVXSURSLDUD]yQGHVXSHUYLYHQFLD /DH[LVWHQFLDGHXQDGRVLVGHWHQVLyQHVXQDFDUDFWHrística propia de los sistemas de salud, lo importante no HVWiHQHUUDGLFDUODVLQRHQLQWHJUDUODDOQLYHOySWLPRTXH el sistema necesita. Histórica y políticamente cada país ha adoptado determinados sistemas de salud, desde el aspecto macro de superestructura sanitaria hasta el micro, que como KHPRVUHIHULGRKDVLGRGH¿QLGRFRPR6,/26 VLVWHPD ORFDOGHVDOXG HVGHFLUODmínima estructura políticoadministrativa capaz de dar respuesta a las necesidades y demandas de salud de un conjunto de población, hasta el grado que sea considerado como equitativo y justo en una sociedad determinada. El sistema sanitario argentino tiene como eje central el Sistema Nacional del Seguro de Salud /H\ TXH WLHQH ORV DOFDQFHV GH XQ VHJXUR VRcial, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discrimiQDFLyQVRFLDOHFRQyPLFDFXOWXUDORJHRJUi¿FD(O6Hguro se organiza dentro del marco de una concepción integradora del sector salud, donde la autoridad pública
D¿UPDVXSDSHOGHFRQGXFFLyQJHQHUDOGHOVLVWHPD\ODV sociedades intermedias consolidan su participación en la gestión directa de las acciones, en consonancia con los dictados de una democracia social moderna. (O6HJXURWLHQHFRPRREMHWLYRIXQGDPHQWDOSURYHHU el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, TXHUHVSRQGDQDOPHMRUQLYHOGHFDOLGDGGLVSRQLEOH\JDUDQWLFHQDORVEHQH¿FLDULRVODREWHQFLyQGHOPLVPRWLSR \QLYHOGHSUHVWDFLRQHVHOLPLQDQGRWRGDIRUPDGHGLVFULPLQDFLyQHQEDVHDXQFULWHULRGHMXVWLFLDGLVWULEXWLYD Debe adecuar sus acciones a las políticas de salud de OD1DFLyQFRQHO¿QGHDUWLFXODU\FRRUGLQDUORVVHUYLcios de salud de las obras sociales, de los establecimienWRVS~EOLFRV\GHORVSUHVWDGRUHVSULYDGRVHQXQVLVWHPD GH FREHUWXUD XQLYHUVDO HVWUXFWXUD SOXUDOLVWD \ SDUWLFLSDWLYD \ DGPLQLVWUDFLyQ GHVFHQWUDOL]DGD TXH UHVSRQGD a la organización federal de nuestro país, orientándose WDPELpQDDVHJXUDUDGHFXDGRFRQWURO\¿VFDOL]DFLyQSRU SDUWHGHODFRPXQLGDG\D¿DQ]DUORVOD]RV\PHFDQLVmos de solidaridad nacional que dan fundamento al desarrollo de los seguros de salud. A partir de dicho Seguro de Salud, el Sistema Nacional se estructura en base a tres subsistemas con escasa complementariedad y articulación de sus instituciones y establecimientos. 3RU FDGD KDELWDQWHV HO VHFWRU GLVSRQH DSUR[LPDGDPHQWHGHPpGLFRVHQIHUPHUDV SDUWHUDVRGRQWyORJRV\IDUPDFpXWLFRV(OQ~mero de establecimientos con internación asciende a FRQ FDPDVYDOHGHFLUFDPDVSRU mil habitantes. Los establecimientos sin internación VXPDQSDUDWRGRVORVVXEVHFWRUHV (O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG KD SULYLOHJLDGR GHVGHKDFHGpFDGDVHOGHVDUUROORGHODVDFWLYLGDGHVFHQtradas en la especialización y el uso de la alta tecnología, HQGHWULPHQWRGHORVSURJUDPDVGHSURPRFLyQ\SUHYHQción y del desarrollo de redes de atención primaria. La organización sanitaria en la mayoría de los estados proYLQFLDOHVHVWiEDVDGDHQODDWHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQ ORVJUDQGHVFHQWURVKRVSLWDODULRV/DLQYHUVLyQSDtVHQHO VHFWRUHVGHDSUR[LPDGDPHQWHGyODUHVSRUKDELWDQWH \DxRHVGHFLUDOUHGHGRUGHXQ GHO3%,DXQTXHHO esfuerzo económico no pareciera alcanzar los resultados esperables. El gasto total del sistema de salud argentino en cuidados de la salud se distribuye en: ±/RVJRELHUQRVQDFLRQDOSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV TXHDSRUWDQHO – Los seguros sociales, es decir, las obras sociales naFLRQDOHVSURYLQFLDOHVHO3$0,\RWUDVTXHFRQWULEX\HQFRQHO\
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– las familias, que completan con su gasto directo en medicamentos, cuotas a prepagos, coseguros y RWURVHOUHVWDQWH (V LPSRUWDQWH GHVWDFDU TXH HV PX\ VLJQL¿FDWLYD OD GLIHUHQFLDHQHOJDVWRSRUEHQH¿FLDULRHQWUHODVMXULVGLFFLRQHVSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHVDOUHIHULUQRVDOVXEVHFWRUS~EOLFRFRPRDVLPLVPRHQWUHORVEHQH¿FLDULRVGHODV REUDVVRFLDOHV 0LQLVWHULRGH6DOXG6HSWLHPEUH Los tres subsistemas o subsectores son los siguientes: Público DSUR[LPDGDPHQWHHOGHOJDVWRHQHO VHFWRUVDOXG Posee la mayor capacidad instalada del país, dependiendo sus establecimientos de las jurisdicciones NacioQDO 3URYLQFLDO R 0XQLFLSDO 5HDOL]D SURYLVLyQ GLUHFWD GHOVHUYLFLRFRQFDUiFWHUDELHUWRDFHSWDQGRODGHPDQGD espontánea de toda la población, en general en forma JUDWXLWDSHVHDTXHXQDSDUWHLPSRUWDQWHGHHOOD HVWLPDGD HQ HO WLHQH DOJ~Q WLSR GH FREHUWXUD HQ ORV otros subsistemas. 3UHVWD VHUYLFLRV D OD WRWDOLGDG GH OD SREODFLyQ TXH ORV GHPDQGD VLQ H[FOXVLyQ \ FXEUH ¿QDQFLHUDPHQWH D la población no asegurada. El porcentaje de población QR FXELHUWD FRQ REUD VRFLDO R SODQ PpGLFR YDUtD DPSOLDPHQWHVHJ~QMXULVGLFFLRQHVGHVGHYDORUHVGHO DO HVWLPiQGRVHTXHPiVGHXQWHUFLRGHODSREODFLyQ WRWDOFDUHFHGHORVEHQH¿FLRVGHOVHJXURVLHQGRHQFRQsecuencia usuaria de los establecimientos públicos. El porcentaje del gasto público total que las jurisdicciones SURYLQFLDV\&LXGDGGH%XHQRV$LUHV GHVWLQDQDVDOXG HVPX\YDULDEOH VLHQGRHQJHQHUDOPiVLPSRUWDQWHHQ las jurisdicciones con mayores ingresos. Su representante más típico es el Hospital Público. 3DUD5H]]yQLFR HVODLQVWLWXFLyQGHVHUYLFLRS~EOLFRTXHPD\RUWUDQVIRUPDFLyQKDVXIULGRHQORTXHYD del siglo, pasando de ser un establecimiento marginal a FRQ¿JXUDU XQ YLJRURVR FRPSOHMR VRFLDO SHUR SHUVLVWLrían algunas metas incumplidas:
)DOWDGHXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOFRPRSDUWH GHXQDUHGGHVHUYLFLRVGHDGPLQLVWUDFLyQGHVFHQWUDOL]DGD\¿QDQFLDFLyQPXOWLFpQWULFD
$XVHQFLDGHXQVLVWHPDGH¿QLGRFRQSDUWLFLSDFLyQ DFWLYDGHODFRPXQLGDG\XQDLQWHJUDFLyQDUPyQLFD con los otros subsectores responsables de la atención médica
,QGHFLVLyQSRUODDGRSFLyQGHQXHYDVPRGDOLGDGHV GH SUHVWDU VHUYLFLRV WDOHV FRPR ORV FXLGDGRV SURJUHVLYRVODVFDPDVLQGLIHUHQFLDGDVORVVHUYLFLRVGH DSR\RDOWDPHQWHWHFQL¿FDGRV\XVDGRVUDFLRQDOPHQte, entre otras. * Predominio de los esfuerzos aplicados a la recuperación de la salud, en detrimento de las acciones de SUHYHQFLyQSURPRFLyQ\DWHQFLyQDPEXODWRULD
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* Carencia de información acerca del rendimiento de las distintas áreas, la solicitud de presupuestos mayores de lo necesario, el persistente manejo centralizado, tanto para la compra de insumos como para el PDQHMRGHOSHUVRQDO\XQDSROtWLFDGHGHVLQYHUVLyQ así como falta de mantenimiento y reestructuración. Paraestatal o de las obras sociales DSUR[LPDGDPHQWHHOGHOJDVWRHQHOVHFWRUVDOXG Comprende las obras sociales nacionales y el PAMI, FUHDGDV SRU OH\HV QDFLRQDOHV HVSHFt¿FDV ODV REUDV VRFLDOHV SURYLQFLDOHV FRUUHVSRQGLHQWHV D ODV MXULVGLFciones, con marcos jurídicos heterogéneos, y otras obras VRFLDOHVFRPRODVGHODV)XHU]DV$UPDGDVROD3ROLFtD (QFRQMXQWREULQGDQFREHUWXUD¿QDQFLHUDDDOUHGHGRUGH PLOORQHVGHSHUVRQDV (QWLGDGHV VLQ ¿QHV GH OXFUR GHVWLQDGDV D SUHVWDU VHUYLFLRV GH FREHUWXUD PpGLFRDVLVWHQFLDO D ODV SHUVRnas asociadas obligatoriamente por pertenecer a una GHWHUPLQDGD HPSUHVD R VHFWRU SURGXFWLYR R SRU HOHFción propia. Pueden ser de asociaciones gremiales de WUDEDMDGRUHV FRQ SHUVRQHUtD JUHPLDO \ FRQ FRQYHQLRV FROHFWLYRVGHWUDEDMRGHOSHUVRQDOGHGLUHFFLyQ\GHODV asociaciones profesionales de empresarios, de las emSUHVDV\VRFLHGDGHVGHO(VWDGRSRUFRQYHQLRFRQHPSUHVDVSULYDGDVRS~EOLFDVHWF )RUPDQ SDUWH GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GHO 6HJXUR GH 6DOXG\GHEHQGHVWLQDUXQPtQLPRGHOGHVXVUHFXUVRVEUXWRVDODSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGH ODVDOXGDVXVEHQH¿FLDULRV4XHGDQLQFOXLGRVHQFDOLGDG GH EHQH¿FLDULRV ORV WUDEDMDGRUHV TXH SUHVWDQ VHUYLFLRV HQUHODFLyQGHGHSHQGHQFLDVHDHQHOiPELWRSULYDGRR en la mayoría del nacional; los jubilados y pensionados QDFLRQDOHV\ORVEHQH¿FLDULRVGHSUHVWDFLRQHVQRFRQWULEXWLYDVQDFLRQDOHV/DVSURYLQFLDVFRPRVHKDH[SUHVDGRSRVHHQVXVSURSLDVREUDVVRFLDOHVSURYLQFLDOHV 6HJ~QXQ~OWLPRLQIRUPHR¿FLDOVHH[SUHVDTXHORV UHFXUVRVGHHVWDVHQWLGDGHVSURYLHQHQGHDSRUWHV\FRQtribuciones sobre el salario y actúan predominantemente FRPR¿QDQFLDGRUHVFRQWUDWDQGRVHUYLFLRVPpGLFRVSULYDGRV'L¿HUHQIXHUWHPHQWHHQWUHVtHQFXDQWRDQ~PHUR GH D¿OLDGRV QLYHOHV PHGLRV GH LQJUHVRV \ SRUFHQWDMH TXHGHGLFDQDJDVWRVDGPLQLVWUDWLYRVORTXHGHWHUPLQD grandes diferencias en la disponibilidad de recursos y en los gastos per capitaUHVSHFWLYRV(O)RQGR6ROLGDULR GH5HGLVWULEXFLyQFUHDGRHQ SDUDHTXLOLEUDUHVWDV diferencias entre las obras sociales nacionales, no resulWyKDVWDDKRUDXQPHFDQLVPRPX\HIHFWLYRSDUDJHQHUDU mayor igualdad en los ingresos de las entidades y en las SUHVWDFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV 8QD DOWD SURSRUFLyQ GH ODVREUDVVRFLDOHVVHHQFXHQWUDGHV¿QDQFLDGD\HQFULVLV con serios problemas para cumplir con la cobertura de ORVD¿OLDGRVFRPRIUXWRGHODLQH¿FLHQFLDDGPLQLVWUDWL-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
YDGHOH[FHVRGHLQWHUPHGLDFLyQ\GHOXVRGLVFUHFLRQDO de sus recursos. También contribuyeron a la crisis la caída de aportes, debido al incremento del desempleo o subempleo, la precarización del trabajo, la tendencia a GLVPLQXLUORVDSRUWHVSDWURQDOHVODHYDVLyQ\HOIUDXGH Esta situación se traduce en una mayor demanda a ORV KRVSLWDOHV S~EOLFRV HQ ORV TXH XQ GH ORV SDcientes que concurren tienen cobertura de la seguridad social. La facturación del hospital público a los terceros pagadores, por la atención que brinda a la población con algún tipo de cobertura, muestra que es muy difícil coUUHJLUHVRVVXEVLGLRVFUX]DGRVVLQUHVROYHUVLPXOWiQHDmente el problema de la población sin cobertura, ya que poner el énfasis en la detección de los asegurados afecta ODDFFHVLELOLGDGGHODSREODFLyQQRDVHJXUDGD 3ROtWLFDV GH6DOXG06 /RVEHQH¿FLDULRVSXHGHQHMHUFHUXQDRSFLyQGHFDPbio, dentro de los tiempos y formas que regulan este derecho, estableciéndose asimismo que los aportes obligaWRULRVGHORVWUDEDMDGRUHVWDQWRDFWLYRVFRPRMXELODGRV TXHDGPLQLVWUDQODVREUDVVRFLDOHVQDFLRQDOHV\SURYLQciales, pueden ser utilizados como cuotaSRUORVD¿OLDGRV HOLJLHQGRHOSUHVWDGRU(QHOPLVPRVHQWLGR\SRUXQYDORU mínimo, las empresas de medicina prepaga y los obras VRFLDOHVGHEHQRWRUJDUOHDOEHQH¿FLDULRODVSUHVWDFLRQHV incluidas en un Programa Médico Obligatorio. 3RU~OWLPRHVWiHOFDVRGHODVREUDVVRFLDOHVSURYLQciales que, en conjunto, brindan cobertura a alrededor de 6 millones de personas, presentando un panorama sumamente heterogéneo en cuanto al estado económiFR¿QDQFLHURGHFDGDXQDGHHOODVODVSUHVWDFLRQHVTXH brindan, la población que cubren y el marco jurídico en el que están encuadradas ya que, como resultado de la organización federal del país, cada una de ellas opera LQGHSHQGLHQWHPHQWH \ VRQ UHÀHMR GHO GLVWLQWR GHVDUURllo de las jurisdicciones en las que actúan. Se hallan en SOHQRSURFHVRGHUHFRQYHUVLyQ\UHIRUPD\KDFLDODLQtegración con el subsistema de cobertura de las obras sociales nacionales. Asimismo, muchas jurisdicciones KDQDYDQ]DGRHQODFRQVWLWXFLyQGHXQ6HJXURGH6DOXG 3URYLQFLDO 3ULYDGR DSUR[LPDGDPHQWH HO GHO JDVWR HQ HOVHFWRUVDOXG (PSUHVDVGHPHGLFLQDSUHSDJDFRPSDxtDVGHVHJXURVDVHJXUDGRUDVGHULHVJRGHOWUDEDMR\GLYHUVRVHIHFWRUHV LQVWLWXFLRQDOHV KRVSLWDOHV FOtQLFDV VDQDWRULRV FHQWURVGHGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRHWF 3XHGHQSUHVWDUVHUYLFLRVDODVREUDVVRFLDOHVPXWXDOHV\D~QFRQIRUPDUUHGHVS~EOLFRSULYDGDVFRQKRVSLWDOHVS~EOLFRV También deben asegurar la cobertura del Programa MéGLFR2EOLJDWRULRHQHOFDVRGHLQFRUSRUDUEHQH¿FLDULRV de obras sociales.
(VWH VXEVLVWHPD FUHFLy YHUWLJLQRVDPHQWH GHVGH DODPSDURGHOIXHUWHDSRUWHGHIRQGRVSURYHQLHQWHVGHFRQWUDWRVFRQODVREUDVVRFLDOHVIDYRUHFLGRSRU un marco regulatorio débil y por la modalidad de pago SRUSUHVWDFLyQ(OFUHFLPLHQWRIXHDQiUTXLFRH[FHVLYR con una incorporación indiscriminada de alta tecnología HQLQVWLWXFLRQHVSHTXHxDVRLQH¿FLHQWHVÒOWLPDPHQWH\ DQWHODFULVLVGHODVREUDVVRFLDOHVVHREVHUYDXQDWHQdencia a la concentración de estas entidades, tendiente a DXPHQWDUODHVFDODGHSURGXFFLyQ\ODH¿FLHQFLDGHORV GHVHPSHxRV Las empresas de Medicina Prepaga actúan como HQWLGDGHV GH VHJXUR YROXQWDULR 6H FRQFHQWUDQ HQ ODV JUDQGHVFLXGDGHVFXEULHQGRDDOUHGHGRUGHPLOORQHV GHSHUVRQDVFX\RJDVWRUHSUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHO GHOWRWDOGHOJDVWRHQVDOXG/DPD\RUtDGHVXVD¿liados tienen doble cobertura, ya que también realizan aportes por ley a alguna obra social, careciendo de regulaciones establecidas. El Sistema Nacional del Seguro de Salud, así como el PMO y las diferentes normas para la desregulación WLHQGHQDHQIUHQWDUODH[FHVLYDIUDJPHQWDFLyQGHOVHFWRU VDOXGFRPR\DVHKDH[SUHVDGRIXHUWHPHQWHFULWLFDGD por casi todos los autores que se han ocupado del tema. ,VXDQL\0HUFHU H[SUHVDEDQHQODGpFDGDGHORV TXH ©HV SRVLEOH PRVWUDU HO SHU¿O H[FHVLYDPHQWH DWRmizado que presenta la organización institucional de la DWHQFLyQPpGLFDHQHOSDtV$XQVHFWRUSULYDGRGLVSHUVR en un alto número de seguros o prepagos, mutualidades \HVWDEOHFLPLHQWRVSDUWLFXODUHVGHWDPDxR\FDOLGDGGH SUHVWDFLyQ H[WUHPDGDPHQWH YDULDEOHV GHEH DJUHJDUVH XQVHFWRUS~EOLFRFX\RVGLYHUVRVFRPSRQHQWHV QDFLRQDO SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO GHVDUUROODQ DFFLRQHV FRQ XQHOHYDGRJUDGRGHDXWRQRPtD)LQDOPHQWHVHSXHGH apreciar la gran cantidad de heterogéneas entidades REUDV VRFLDOHV TXH EULQGDQ DWHQFLyQ PpGLFD EDMR HVquemas de seguridad social. De esta forma, el mosaico GHPRGDOLGDGHVGHDWHQFLyQPpGLFDTXHH[LVWHHQOD$UJHQWLQDGLItFLOPHQWHSXHGHVHUFDOL¿FDGRFRPRXQVLVWHma de salud, si se acepta que tal concepto supone coherencia entre las partes que lo componen, y un grado de racionalidad que permita el acceso a atención adecuada, GH DFXHUGR FRQ ORV UHFXUVRV \ FRQRFLPLHQWRV FLHQWt¿FRVGLVSRQLEOHV/RVWUHVVHFWRUHVHQORVTXHVHGLYLGH ODDWHQFLyQPpGLFD S~EOLFRSULYDGR\VHJXULGDGVRFLDO VRQHOVHGLPHQWRGHSROtWLFDVVRFLDOHVDYHFHVFRQWUDdictorias que, como capas geológicas, se han superpuesto sin integrarse, generando una dispersión de esfuer]RV TXH VH H[SUHVD HQ DOWD FRQFHQWUDFLyQ GH VHUYLFLRV en algunos lugares y desprotección en otros, carencias materiales junto con presupuestos cuantiosos, mientras TXHORVQLYHOHVGHPRUELPRUWDOLGDG PRUWDOLGDGLQIDQWLO
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\SHUVLVWHQFLDGHHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHV VHxDODQODV GL¿FXOWDGHVGHXQDDGHFXDGDDWHQFLyQPpGLFDSDUDOOHgar a toda la población. La falta de coordinación interinstitucional, más que H[SUHVDU SOXUDOLVPR UHÀHMD XQ GLVFXWLEOH JUDGR GH UDFLRQDOLGDG TXH OOHYD D TXH SDUD PXFKRV PpGLFRV TXH DFFHGHQDOPHUFDGRGHWUDEDMRDWUDYpVGHOPXOWLHPSOHR HQ VXV GLYHUVRV IUDJPHQWRV VHD IUHFXHQWHXQD VHPDQD GHKRUDVGHWUDEDMR/RVWHPDVUHODFLRQDGRVDODGLVSHUVLyQLQVWLWXFLRQDOGHVFRRUGLQDFLyQ\HVWUDWL¿FDFLyQ GHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVGHQLQJXQDPDQHUDDJRWDQOD compleja problemática de la atención a la salud. Otros temas deben además ser tratados, tales como el análisis GHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODSREODFLyQ\VXHYROXFLyQ HQ DxRV UHFLHQWHV HO FUHFLHQWH SURFHVR GH medicalización y su impacto en el costo de la atención, los problePDVUHODWLYRVDODSURGXFFLyQFRPHUFLDOL]DFLyQ\FRQVXPR GH HTXLSRV \ IiUPDFRV ORV YDORUHV \ FRQGXFWDV predominantes en los profesionales del área y los hábiWRVGHODSREODFLyQHQPDWHULDGHDWHQFLyQ8QSURFHVR de reforma que tienda a mejorar la cobertura y calidad de las prestaciones debe contemplar, sin duda, estos asSHFWRVSHURDYDQFHVHQODXQL¿FDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGH ORVVHUYLFLRVVHWRUQDQLPSUHVFLQGLEOHV(OJDVWRTXHORV WUHVVHFWRUHVUHDOL]DQHQDWHQFLyQPpGLFDQRHVSHTXHxR como se puede apreciar, y es posible que oscile en la DFWXDOLGDGHQWUHHO\GHOSURGXFWREUXWRLQWHUQR Sin embargo, este gasto no parece estar en relación con DGHFXDGRVQLYHOHVGHDWHQFLyQ /DDWRPL]DFLyQGHOVLVWHPD\VXHOHYDGDGHVFRRUGLQDFLyQLPSOLFDXQQLYHOLQDFHSWDEOHGHLUUDFLRQDOLGDGHQ HOXVRGHUHFXUVRVHQXQSDtVTXHFRPRHOQXHVWURYLHQH DWUDYHVDQGRHQORV~OWLPRVDxRVXQDFUtWLFDVLWXDFLyQVRcial y económica. Pero además de dicha irracionalidad, la fragmentación institucional es un factor responsable GHXQDSDUWLFXODUFODVHGHLQHTXLGDG(IHFWLYDPHQWHHV PX\FXHVWLRQDEOHTXHHODFFHVRDORVVHUYLFLRVTXHSURWHJHQODVDOXG\ODSURSLDYLGDVHHQFXHQWUHHVWUDWL¿FDGR GHODPLVPDIRUPDTXHHODFFHVRDOYHVWLGRRDORVYLQRV (QRWUDVSDODEUDVVLH[LVWHXQiUHDGRQGHODSUHRFXSDción por la equidad debe ser central, esta es precisamente la del acceso a la salud. (QODGpFDGDGHO *RQ]iOH]*DUFtDUHWRPDEDHVWDVUHÀH[LRQHVLQFRUSRUDQGRDKRUDDHVWRVWUDGLFLRQDOHV SUREOHPDVGHOVLVWHPDDUJHQWLQRORVSUREOHPDVXQLYHUVDOHVTXHYHQtDQ±YtDJOREDOL]DFLyQ±DIHFWDQGRDWRGRV los sistemas sanitarios mundiales: * La creciente inequidad de los sistemas
(ODXPHQWRGHORVFRVWRV\ODVGL¿FXOWDGHVSDUDSDgarlos * La crisis de satisfacción de los usuarios 3DUDDWHQGHUDHVWHSDQRUDPDVHKDQSUHYLVWRGLYHUsos cambios en el marco regulatorio de las Obras Socia-
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OHV1DFLRQDOHV 'HFUHWR\5HJODPHQWDFLRQHV YHU&DStWXOR;9,,±$QH[R'RFXPHQWDO EXVFDQGRLQcrementar la solidaridad del sistema y comenzar a disminuir su fragmentación, mediante:
(OIRUWDOHFLPLHQWRGHO)RQGR6ROLGDULRGH5HGLVWULbución, aumentando los aportes al mismo en relaFLyQFRQHOQLYHOVDODULDO * Aseguramiento de una cápita por EHQH¿FLDULR, no SRU D¿OLDGR FRPR HUD DQWLJXDPHQWH LQFUHPHQWDQdo así la posibilidad de optar libremente entre más agentes de salud, ya que permite que los prepagos y otras entidades puedan inscribirse como agentes de salud, con la obligación de brindar las mismas prestaciones y en igualdad de condiciones respecto GHODVREUDVVRFLDOHV(OSUy[LPRSDVRVHUtDHODMXVWH GH ODV FiSLWDV SRU ULHVJR VHJ~Q HGDG VH[R \ OXJDU de residencia, en concordancia con un sistema más HTXLWDWLYRDVtFRPRHOGHVDUUROORGHXQSDGUyQGH D¿OLDGRVFRQ¿DEOH\DFWXDOL]DGR * Para que las entidades puedan cumplir adecuadamente con las prestaciones que por ley deben brinGDU 302 GHEHUtDQWHQHUXQDSREODFLyQGHEHQH¿FLDULRVGHXQWDPDxR\FRQFDUDFWHUtVWLFDVWDOHVTXH constituya un conjunto de riesgo adecuado. En la DFWXDOLGDG XQ SRUFHQWDMH PX\ VLJQL¿FDWLYR GH HQtidades no reúne estas condiciones, ya que poseen XQD SREODFLyQ LQVX¿FLHQWH HQ FXDQWR D Q~PHUR GH EHQH¿FLDULRVSRUORTXHVHSUHYpXQDFRQFHQWUDFLyQ de las mismas. * El sistema contempla además la cápita mínima que DVHJXUDUiSRUEHQH¿FLDULR XQVLVWHPDGHUHDVHJXURSDUDODVSUiFWLFDVGHEDMDSUHYDOHQFLD\DOWR FRVWR QRUPDV FODUDV SDUD HYLWDU SRVLEOHV SUiFWLFDV GH VHOHFFLyQ DGYHUVD R descreme por parte de los agentes, así como para el control de los subsidios cruzados, en general por la atención en el sector público de personas aseguradas en otros subsistemas, sin la necesaria compensación económica.
Anexo documental Programa médico obligatorio Resolución Nº 939/2000 – Anexo I Ministerio de Salud – Argentina Definición Es el Programa de Salud de cumplimiento obligatorio para todos los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud y aquellos que en el futuro adhieran al mismo. Se desarrolla sobre la base de las estrategias de $WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGSULYLOHJLDQGRODVDFFLRQHVGHSUHYHQFLyQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Se encuentra alcanzado por lo establecido en las Le\HV\ HQORV'HFUHWRV \ \HQODV5HVROXFLRQHV06\$6 y 791/99. &RPSUHQGH OD PRGDOLGDG SUHYHQWLYD \ DVLVWHQFLDO GHWDOODGDHQHOSUHVHQWH$QH[R,\ODVSUHVWDFLRQHVFRQWHQLGDVHQHO&DWiORJRGHVFULWRHQHO$QH[R,,GHODSUHsente Resolución. Los Agentes del Seguro deberán garantizar a sus EHQH¿FLDULRVPHGLDQWHVHUYLFLRVSURSLRVRFRQWUDWDGRV el acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la Salud.
Cobertura /RVEHQH¿FLDULRVWHQGUiQGHUHFKRDODWRWDOLGDGGHODV SUHVWDFLRQHVGHWDOODGDVHQHO$QH[R,,GHODSUHVHQWH5HVROXFLyQ &DWiORJRGH3UHVWDFLRQHVGHO302 1RHVWiQ incluidas en la cobertura las prestaciones efectuadas fuera del país.
1. Programa de Atención Médica Primaria 1.1 Características básicas (VWH3URJUDPDSURYHHODDVLVWHQFLDPpGLFDIXQGDPHQWDO SXHVWDHIHFWLYDPHQWHDODOFDQFHGHWRGRVORVLQGLYLGXRV\ IDPLOLDVEHQH¿FLDULDVGHOD6HJXULGDG6RFLDOHVWLPXODQGRODSDUWLFLSDFLyQGHODVPLVPDVORJUDQGRXQEHQH¿FLR VXSHUDGRUHQODLQYHUVLyQHQVDOXGDFHQWXDQGRODSUHYHQción de la Enfermedad y la promoción y educación para OD6DOXGVLQROYLGDUHOWUDWDPLHQWRRSRUWXQR\H¿FLHQWHGH la enfermedad. Se destaca por la permanente búsqueda de FHUFDQtDFRQORVEHQH¿FLDULRV\SRUXQPDUFDGRUHVSHWR hacia ellos en todas sus acciones. Representa el primer QLYHOGHFRQWDFWRFRQODVSHUVRQDVODVIDPLOLDV\ODFRPXnidad dentro del marco del Sistema Nacional de Salud. &RORFDFRPRREMHWLYRDOD6DOXG\QRDODHQIHUPHGDG
1.2 Operatoria Los Agentes del Seguro deberán implementar un modelo de atención que incluya: $ XQSURIHVLRQDOTXHFXPSODHOUROGHPpGLFRGHOD IDPLOLDTXHSRUFRQYHUWLUVHHQHOUHIHUHQWHGHWRGRV los temas de Salud, funcionalmente se denomina 0pGLFR5HIHUHQWH 05 Será seleccionado por poseer una sólida formación HQPHGLFLQDJHQHUDO\XQH[FHOHQWHPDQHMRGHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH&DOL¿FDUiQSDUWLFXODUPHQWH los médicos que hubieran participado en programas GH FDSDFLWDFLyQ \ UHFRQYHUVLyQ SURIHVLRQDO SDUD Atención Primaria de la Salud. El Médico Referente desarrollará las siguientes tareas:
D &RQVWLWXLUVHHQHOUHVSRQVDEOHGHODDWHQFLyQGH un grupo poblacional asignado E 6HU SXHUWD GH (QWUDGD DO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ Programada y realizar el encuadre general del paciente, organizar el proceso de estudio y tratamiento, solicitar la interconsulta especializada, recibir la opinión del especialista consultado y dar continuidad a la atención. F 5HDOL]DUHOVHJXLPLHQWRKRUL]RQWDO\YHUWLFDOGH la atención de la población bajo su responsabilidad. G (IHFWXDU DFFLRQHV GH SURPRFLyQ \ HGXFDFLyQ que tiendan a generar hábitos en el cuidado de la salud en cada oportunidad de contacto. H 3DUWLFLSDU HQ ORV SURJUDPDV JHQHUDOHV GH SUHYHQFLyQ I 2IUHFHU XQ GLDJUDPD KRUDULR GH DWHQFLyQ HQ consultorio que garantice la obtención de turnos programados dentro de los tres días hábiles de la solicitud. J 5HDOL]DU DWHQFLyQ HQ GRPLFLOLR HQ IRUPD SURgramada garantizando la unidad y continuidad de la atención. K 9LVLWDUDORVLQWHUQDGRVDHIHFWRVGHDFRPSDxDU al paciente en la internación, contenerlos a él y a su familia, relacionarse con los médicos resSRQVDEOHVGHODDWHQFLyQHQODLQWHUQDFLyQYROcando su conocimiento sobre los antecedentes GHOSDFLHQWHREVHUYDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ y efectuar las sugerencias que fueran necesarias. L 3DUWLFLSDUHQODVUHXQLRQHVTXHHO$JHQWHGHO6HJXURFRQYRTXHSDUDHYDOXDFLyQ\FRQWUROGHOD HYROXFLyQGHOPRGHORDVLVWHQFLDOLPSOHPHQWDGR M 'HVDUUROODUDFFLRQHVGHDQWLFLSDFLyQDODGHPDQGDEXVFDQGRYLQFXODUVHFRQHOVHJPHQWRGHSREODFLyQDFDUJRTXHQRUHTXLULyGHVXVVHUYLFLRV HQEDVHDODVHVWUDWHJLDVGLVHxDGDVSRUHO$JHQWH del Seguro. N ,QWHUDFWXDUFRQORVGHPiVSURIHVLRQDOHVGHOVLVtema centralizando la información a efectos de poder mantener actualizada la Historia Clínica )DPLOLDU ÒQLFD \ GDU FRQWLQXLGDG DO SURFHVR asistencial. % 8Q (TXLSR %DVH GH $WHQFLyQ 0pGLFD 3ULPDULD (%$03 (V OD HVWUXFWXUD EiVLFD RUJDQL]DWLYD \ funcional que desarrolla en forma continua y comSDUWLGDODVDFWLYLGDGHVGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH la Salud, se interrelaciona con el resto de los niYHOHV GH DWHQFLyQ JDUDQWL]DQGR TXH OD DVLVWHQFLD sea integral e integrada. Es pilar fundamental y resSRQVDEOHGHODHMHFXFLyQ\p[LWRGHODSUHYHQFLyQ SUHRFXSDFLyQPi[LPDGHO0RGHORGH$WHQFLyQGH la Salud.
19. Políticas y Sistemas de Salud
Está integrado por el MR, un Pediatra y un GineFyORJR HVSHFt¿FDPHQWH DVLJQDGRV FRPR HTXLSR para una población determinada. El MR actúa como coordinador del mismo. Participan en forma conjunta en el proceso de atención y en la ejecución de los 3URJUDPDVGH3UHYHQFLyQ/RVEHQH¿FLDULRVDFFHGHrán en forma directa a estos profesionales. Normas generales Los MR tendrán una población a cargo asignada no mayor DSHUVRQDV6XUHPXQHUDFLyQQRGHEHEDVDUVHHQHO pago por acto médico. El acceso a los integrantes del Equipo Base de Atención Primaria debe garantizar la obtención de turnos dentro de los tres días hábiles de la solicitud. Los Agentes del Seguro deberán incorporar a este VLVWHPDFRPRPtQLPRDOGHVXSREODFLyQEHQH¿FLDULDSRUDxRHQORVVLJXLHQWHVFXDWURDxRVFRQWDGRVD SDUWLUGHODYLJHQFLDGHHVWD5HVROXFLyQ/RVEHQH¿FLDrios no ingresados a este modelo de atención, accederán a la consulta médica general y especializada de la misma forma que lo ha hecho hasta el presente y continuarán DERQDQGRORVPLVPRVYDORUHVGHFRVHJXURHQFRQVXOWD PpGLFDHVWLSXODGRVHQOD5HVROXFLyQ 06\$6
Programa Médico Obligatorio de Emergencia Resolución N° 201/2002 Ministerio de Salud - Argentina Considerando 4XH HO 'HFUHWR 1 GHFODUy OD (PHUJHQFLD 6Dnitaria en todo el país, a los efectos de garantizar a la SREODFLyQ DUJHQWLQD HO DFFHVR D ORV ELHQHV \ VHUYLFLRV EiVLFRV SDUD OD &RQVHUYDFLyQ GH OD VDOXG GH WRGRV ORV habitantes de la Nación. Que en el mencionado decreto faculta al MinisteULRGH6DOXGSDUDGH¿QLUHQXQSOD]RGH75(,17$ días, en el marco del Programa Médico Obligatorio 302 DSUREDGRSRU5HVROXFLyQ1 GHOFLWDGR 0LQLVWHULR\VXVPRGL¿FDWRULDVODVSUHVWDFLRQHVEiVLFDV esenciales a las que comprende la emergencia sanitaria. 4XHDHVRV¿QHVVHFRQVLGHUDQSUHVWDFLRQHVEiVLFDV esenciales las necesarias e imprescindibles para la preVHUYDFLyQGHODYLGD\ODDWHQFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV que deben garantizar el Sistema Nacional del Seguro de 6DOXG\HO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH6HUYLFLRV6RFLDOHVSDUD Jubilados y Pensionados, mientras subsista la situación de emergencia. Que de este modo el Sistema Nacional del Seguro GH6DOXGGHEHWHQGHUDJDUDQWL]DUODHTXLGDGODXQLYHUVDOLGDG\ODVROLGDULGDGSDUDWRGRVVXVEHQH¿FLDULRV
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4XHODFDtGDGHORVUHFXUVRV¿QDQFLHURVGHOVHFWRU VDOXGKDPRWLYDGRODUXSWXUDGHODFDGHQDGHSDJRVFRQ HOFRQVLJXLHQWHULHVJRSDUDORVEHQH¿FLDULRVGHO6LVWHPD Nacional del Seguro de Salud de no recibir las prestaciones básicas esenciales que garanticen el cuidado de la salud. 4XHODQRUPDWLYDTXHDSUREyHO3URJUDPD0pGLFR 2EOLJDWRULR\VXVPRGL¿FDWRULDVQRJDUDQWL]DODVSUHVtaciones básicas indispensables, porque no jerarquiza UHODFLyQFRVWRHIHFWLYLGDGQLODPHGLFLQDEDVDGDHQHYLdencia, por lo que al dispersar el recurso económico no SUHPLDODH¿FLHQFLDQLODH¿FDFLD 4XHODIDOWDGHLQYHUVLyQHQORVSURJUDPDVGHDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXG\GHSUHYHQFLyQHQORVJUXSRV YXOQHUDEOHV SURYRFD PD\RUHV JDVWRV HQ HQIHUPHGDGHV FDWDVWUy¿FDV\PD\RUPRUELPRUWDOLGDGVREUHDIHFFLRQHV HYLWDEOHV Que, de no realizar acciones concretas, la pérdida GH¿QDQFLDPLHQWROOHYDUiDODHYHQWXDOGHVDSDULFLyQGH Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, que DXQ VLHQGR YLDEOHV HQ HVWD HPHUJHQFLD FRUUHQ ULHVJR cierto de desaparecer. Que la caída en la consulta médica, la falta de mediGDVGHSUHYHQFLyQ\ODQRSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVH insumos, hacen necesario generar mecanismos para que las obras sociales garanticen las prestaciones básicas a VXVEHQH¿FLDULRV\HVWRVHPDQL¿HVWHHQPHMRUFDOLGDG GHYLGD 4XHH[LVWHGLVFRUGDQFLDHQWUHODVSUHVWDFLRQHVDODV que se obliga a los Agentes del Sistema Nacional SeguURGH6DOXGDWUDYpVGHOD5HVROXFLyQ1 \ORV recursos humanos y materiales para sustentarla. 4XHHQOD5HVROXFLyQ1 VHDGPLWHODFREHUWXUD GH SUiFWLFDV \ SURFHGLPLHQWRV QR DYDODGRV SRU OD HYLGHQFLDFLHQWt¿FD Que debe asegurarse en una situación de emergencia sanitaria como la presente un Conjunto de Prestaciones Básicas Esenciales que permitan mantener el espíritu solidario del sistema y solucionar los problemas más frecuentes en la práctica médica. 4XH VH GHEHQ SULRUL]DU ODV SROtWLFDV GH SUHYHQFLyQ GH OD HQIHUPHGDG SRU VREUH ODV DFFLRQHV FXUDWLYDV EDVDGDVHQODVGLVWLQWDVFDUDFWHUtVWLFDVVRFLRGHPRJUi¿FDV que tienen cada una de las poblaciones de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud. 4XHDVHJXUDUODSURYLVLyQGHWHFQRORJtDDGHFXDGDD XQFRVWRTXHHOVLVWHPDSXHGDDIURQWDUHVYLWDOFRPROR indica la Declaración de Alma Ata. Que es un deber normatizar la utilización de aquellas prestaciones de alto costo que se corresponden a patologías de baja incidencia, con el objeto de garantizar una utilización racional, dado que la sobreutilización SURYRFDXQIXHUWHLPSDFWRHFRQyPLFRQHJDWLYRHQGH-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
trimento de prácticas y procedimientos de probada efecWLYLGDGFOtQLFDDQWHLJXDOHVFLUFXQVWDQFLDV Que en la Emergencia Sanitaria se debe garantizar el acceso a la salud de todos y en especial la protección GHODVDOXGGHORVJUXSRVPiVYXOQHUDEOHVFRPRHPEDUD]DGDVQLxRVHQHGDGHVFRODUPD\RUHVGH6(6(17$ < &,1&2 DxRV \ RWURV UHJODPHQWDGRV SRU OH\HV especiales. 4XHGHDFXHUGRDORHVWDEOHFLGRSRUHO'HFUHWR1 VHOHKDGDGRLQWHUYHQFLyQDO,167,7872'( 6(59,&,2662&,$/(63$5$-8%,/$'26<3(1SIONADOS. 4XH GDGR HO FDUiFWHU GLQiPLFR TXH WLHQH OD HYROXción de la ciencia médica, y la crítica situación en la que se encuentra el país, surge por tanto la necesidad de actualizar periódicamente este instrumento para lo cual ODPLVPD5HVROXFLyQ1 VHQWyODVEDVHVSDUDOD conformación del trabajo de la Comisión de Seguimiento Permanente del Programa Médico Obligatorio. 4XHSDUDHOORKDVLGRQHFHVDULRDVXYH]QRVyORJHQHUDUFRQVHQVRVDWUDYpVGHORVLQWHJUDQWHVGHOD&RPLsión de referencia, sino también el apoyo continuo de XQJUXSRGHHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDD¿Q GHEULQGDU soporte a dicha Comisión. Que es necesario mantener coherencia conceptual HQWUH ORV GLVWLQWRV DQH[RV TXH LQWHJUDQ HO 302 DVt FRPR FRQ ODV QRUPDWLYDV JHQHUDOHV H[LVWHQWHV WDOHV como las emanadas por el Programa Nacional de Garantía de Calidad Médica. 4XHHQHO$QH[R,,GHOD5HVROXFLyQ1 \VXV PRGL¿FDWRULDVVHHVWDEOHFLyXQ&DWiORJRGH3UHVWDFLRQHVGHO302\VHKDFHQHFHVDULRH[SOLFLWDUVXVDOFDQFHV así como también dar cuenta de una serie de prácticas establecidas como de alta complejidad, a las cuales la 683(5,17(1'(1&,$'(6(59,&,26'(6$/8' se había comprometido a normatizar. Que debe depender la obligatoriedad de su cobertura de una correcta indicación médica, acorde a los principios establecidos en el modelo de abordaje de medicina EDVDGDHQODHYLGHQFLD Que en el proceso de normatizar prácticas se arriba a conclusiones que inicialmente descartan la indicación de estas en determinadas condiciones, lo cual no impliFDTXHH[LVWDQSRWHQFLDOHVLQGLFDFLRQHVQRFRQVLGHUDGDV en esta resolución pero pasibles de actualización a partir de la Comisión de referencia. Que este Programa Médico Obligatorio fue sometido a consideración de distintos actores del sector dentro del marco del Diálogo Argentino, en la Mesa Sectorial GH6DOXGGRQGHVHHVWDEOHFLHURQFRPRREMHWLYRVJHQHUDOHV VRVWHQHU\PHMRUDUHOVLVWHPDGHVDOXGSDUDHYLWDU el impacto sanitario de la crisis socioeconómica, prioUL]DU OD SUHYHQFLyQ \ OD DWHQFLyQ GH OD VDOXG PDWHUQR
infantil, recomponer el acceso al medicamento así como el insumo crítico para la atención médica y asegurar la FRQWLQXLGDGGHORVVHUYLFLRVGHOD6HJXULGDG6RFLDO Que las causales de interés público precedentemente H[SXHVWDVKDELOLWDQDVLPLVPRDOVXVFULSWRSDUDTXHGH R¿FLR\PHGLDQWHUHVROXFLyQIXQGDGDVXVSHQGDOHJtWLmamente la ejecución del Programa Médico Obligatorio YLJHQWH 4XH OD ',5(&&,Ï1 *(1(5$/ '( $681726 -85Ë',&26 KD WRPDGR OD LQWHUYHQFLyQ GH VX FRPSHtencia. Que se actúa en el marco de las atribuciones acorGDGDV SRU HO DUWtFXOR GHO 'HFUHWR 1 \ HO DUWtFXORGHOD/H\1DFLRQDOGH3URFHGLPLHQWRV$GPLQLVWUDWLYRV1 Por ello,
El Ministro de Salud Resuelve $UWtFXOR ² $SUREDU HO FRQMXQWR GH SUHVWDFLRQHV básicas esenciales garantizadas por los Agentes del 6HJXURGH6DOXGFRPSUHQGLGRVHQHO$UWtFXORGH OD/H\GHWDOODGDVHQORV$QH[RV,,,,,,\,9 que forman parte de la presente Resolución y que en ORVXFHVLYRVHGHQRPLQDUDQ3URJUDPD0pGLFR2EOLJDWRULRGH(PHUJHQFLD 302( $UW ² 'LVSRQHU TXH ORV$JHQWHV GHO 6HJXUR GHberán adaptar todos sus programas de prestación y control, así como sus contratos a los efectos de garantizar el Programa Médico Obligatorio de EmerJHQFLD 302( DWRGRVVXVEHQH¿FLDULRV $UW²(VWDEOHFHUTXHHVWH3URJUDPD0pGLFR2EOLJDWRULRGH(PHUJHQFLD 302( HQWUDUiHQYLJHQFLD DSDUWLUGHODSXEOLFDFLyQHQHO%ROHWtQ2¿FLDO $UW²'LVSRQHUTXHHO3URJUDPD0pGLFR2EOLJDWRULRGH(PHUJHQFLD 302( WHQGUiYLJHQFLDPLHQWUDVGXUHOD(PHUJHQFLD6DQLWDULDGHELHQGROD683(5,17(1'(1&,$'(6(59,&,26'(6$/8' FRQIRUPDUXQD&RPLVLyQGHUHYLVLyQGHO3URJUDPD 0pGLFR2EOLJDWRULRGH¿QLWLYRDVHUSUHVHQWDGRSDUD VXDSUREDFLyQDQWHVGHOGH'LFLHPEUHGH $UW²6XVSHQGHUORVHIHFWRVGHODV5HVROXFLRQHV GHO0LQLVWHULRGH6DOXG1URV \ todas aquellas que se opongan a la presente, mientras subsista la Emergencia Sanitaria. $UW²&RPXQtTXHVHSXEOtTXHVHGpVHDOD'LUHFFLyQ 1DFLRQDO GHO 5HJLVWUR 2¿FLDO \ DUFKtYHVH ² Ginés M. González García.
Anexo I (fragmento) (VWH3URJUDPDGH6DOXGVHUH¿HUHDO&RQMXQWRGH3UHVtaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del
19. Políticas y Sistemas de Salud
6HJXUR D VXV EHQH¿FLDULRV (V GH FDUiFWHU REOLJDWRULR para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son PHUDPHQWH ¿QDQFLDGRV GHO VLVWHPD VLQR \ SRU VREUH todo, responsables de la cobertura de salud de la poblaFLyQEHQH¿FLDULD (VWHDQH[RGHWHUPLQDODFREHUWXUDEiVLFDTXHEULQdarán los Agentes del Seguro de Salud.
1. Cobertura 1.1 Atención Primaria de la Salud 6H UHD¿UPD HO SULQFLSLR GH TXH HVWH 3URJUDPD 0pGLFR Obligatorio está basado en los principios de la atención primaria de la salud, entendiendo a la misma no sólo FRPRODFREHUWXUDSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQVLQR y fundamentalmente como una estrategia de organizaFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV 3RU WDQWR VH VRVWLHQHQ ORVSULQFLSLRVGHSULYLOHJLDUODSUHVHUYDFLyQGHODVDOXG DQWHVTXHODVDFFLRQHVFXUDWLYDV\SRUWDQWRUHIRU]DUORV SURJUDPDVGHSUHYHQFLyQ%ULQGDUXQDFREHUWXUDLQWHJUDO es decir un abordaje biopsicosocial de los problemas de salud. Asegurar un mecanismo integrado de atención en ORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD \WHUFLDULD3URYHHUGHFXLGDGRVFRQWLQXRVDORVEHQH¿FLDULRV SULYLOHJLDQGR OD DWHQFLyQ D SDUWLU GH XQ PpGLFR de familia que sea el responsable de los cuidados de los EHQH¿FLDULRV \ GRQGH ORV PLVPRV WHQJDQ HO GHUHFKR D conocer el nombre de su médico, así como los demás SURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVREOLJiQGRVHDFRQRFHU\DFRPSDxDUHQIRUPDLQWHJUDODORVSDFLHQWHVHQHOFXLGDGRGH su salud la recuperación de la misma y la rehabilitación.
Anexo documental Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007 Ministerio de Salud de la Nación, 2004 El Objetivo para el Período 2004-2007 Las reformas en la salud pública de nuestro país deben simultáneamente encarar los problemas en las dimenVLRQHVGHODHTXLGDG\ODH¿FLHQFLDHQXQHQIRTXHFHQtrado en la búsqueda de la salud de toda la población. 'HEHPRV SHUVHJXLU \ PRGL¿FDU ORV PiV LPSRUWDQWHV factores determinantes de ella, mediante el compromiso de todos los actores de la comunidad, con acciones que PHMRUHQODFDOLGDGGHYLGD\SURPXHYDQFRQGLFLRQHV\ hábitos saludables de todos los argentinos. Queremos y necesitamos un sistema más justo, que iguale las oportunidades de acceso a toda la población, tendiente a equilibrar las hoy, grandes diferencias soFLDOHVTXHWHQHPRV\TXHVHUHÀHMDQHQODVFRQGLFLRQHV sanitarias. 8Q QXHYR URO GH *RELHUQR VXSRQH XQ SURFHVR GH consenso entre los diferentes actores del sector acerca
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de la dirección de las reformas que contemple las caUDFWHUtVWLFDV\SUREOHPiWLFDVGHFDGDSURYLQFLD'HHVWH modo sería factible tender paulatinamente a una modaliGDGÀH[LEOHGHRUJDQL]DFLyQIHGHUDOGHODVDOXG El nuestro es un país con una organización federal PX\DFHQWXDGDHQPDWHULDGHDXWRQRPtDSURYLQFLDOSHUR PX\GpELOHQODGH¿QLFLyQGHSULRULGDGHVIHGHUDOHVGH las políticas sectoriales y en instancias coordinadoras. 6HKDFHHYLGHQWHGHHVWDPDQHUDODQHFHVLGDGGHXQD XUJHQWHUHYLVLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHJRELHUQRHQPDWHULDGHDWHQFLyQS~EOLFD\ la adopción de profundas reformas. Dentro de esta lógica, una política de reforma priPRUGLDOVHWUDGXFHHQHOGLVHxRGHXQnuevo modelo sanitario basado en la construcción de redes de atención y reconociendo su base primordial en la estrategia de atención primaria: este es el tipo de enfoque consideraGRFRPRHOPiVHIHFWLYRHQHOPHMRUDPLHQWRGHODVDOXG de la población y en el logro de una cobertura más uniforme. De esta forma, la estrategia a seguir es apuntar a DVHJXUDUODFREHUWXUDHIHFWLYDGHDWHQFLyQSULPDULDSDUD la población de cada territorio, propiciando su participaFLyQUHVSRQVDEOH\FRPSURPHWLGDHQHOQXHYRPRGHOR SULYLOHJLDQGRODVDFFLRQHVHQVDOXG (O JRELHUQR QDFLRQDO \ ORV JRELHUQRV SURYLQFLDOHV GHEHQGH¿QLU\FRQVHQVXDUXQHMHDUWLFXODGRUGHUHIRUmas, que apunte a mejorar la situación de los ciudadanos VLQFREHUWXUDH[SOtFLWDKDFHUPiVH¿FLHQWHODSUHVWDFLyQ de salud y mejorar la equidad del sistema. Sin embargo, no debe buscarse un paquete único y predeterminado de políticas a ser impulsadas con igual énfasis en todas las regiones sino que, por el contrario, debe reconocerse la necesidad de articular sistemas diferentes y de brindar soluciones reconociendo una estructura federal difícil GHPRGL¿FDUDWUDYpVGHODSURYHFKDPLHQWRGHODVIRUWDlezas de cada jurisdicción. 6HWUDWDGHFRPSUHQGHUODVGL¿FXOWDGHVGHFDGDSURYLQFLDVXVFDSDFLGDGHV\VXVSUHIHUHQFLDVFRQODLGHDGH construir un grupo de instancias en las cuales se pueda HVWUXFWXUDU SDXODWLQDPHQWH XQD PRGDOLGDG ÀH[LEOH GH organización federal de la salud. Es a partir del reconoFLPLHQWRH[SOtFLWRGHODVGLIHUHQFLDVTXHVHSRGUiGHVDrrollar un debate más franco tendiente a la adopción de las mejores soluciones para atender los problemas de cada región. (QWRGDRUJDQL]DFLyQIHGHUDOOD1DFLyQDWUDYpVGH las diferentes instituciones federales, tiene a su cargo las responsabilidades de coordinación y armonización de los sistemas y la compensación de las diferencias reJLRQDOHV (O *RELHUQR 1DFLRQDO \ ODV SURYLQFLDV ±SRU LQWHUPHGLRGHO&RQVHMR)HGHUDOGH6DOXG±GHEHQHQFRQtrar los instrumentos para continuar trabajando en pos de una mejora en la cobertura y equidad del sistema en
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su conjunto. En este difícil período, el papel de los difeUHQWHVQLYHOHVGHJRELHUQRGHEHVHUFRQVHQVXDGR3HUR como en toda federación, estos consensos son producto de una construcción lenta y persistente que incluye de manera central la gestión cotidiana de los sistemas. Instrumentos Toda sociedad elige el modelo de salud que considera PiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXVFDUDFWHUtVWLFDV(QHOSXQWR DQWHULRUKHPRVH[SUHVDGRQXHVWURVFULWHULRVFRQUHVSHFto al sendero de reformas que los cambios que proponemos deben recorrer. También se hizo especial hincapié HQ OD OLEHUWDG FRQ TXH FDGD SURYLQFLD \ HQ HO IXWXUR FDGDUHJLyQ GHEHWUDQVLWDUGLFKRVVHQGHURVSXHVWRTXH se trata de un VLVWHPDIHGHUDO\ÀH[LEOHGHVDOXG; esto supone que cada jurisdicción tiene sus necesarios grados de libertad, y por otra parte que, al ser un sistema, contiene a todos los actores. En este tiempo se deberá DYDQ]DUKDFLDODLQWHJUDFLyQSOHQDGHOVLVWHPDS~EOLFR SURYLQFLDV\PXQLFLSLRV \HOFXDVLS~EOLFRFRPRREUDV VRFLDOHVSURYLQFLDOHVPXWXDOHVVHUYLFLRVSDUDMXELODGRV \SHQVLRQDGRV 3$0, DFRWDQGRODGLVSHUVLyQ\ODIUDJmentación. Los instrumentos de política que enunciamos a continuación pretenden dar respuesta a los desafíos planteaGRV\DFRODERUDUHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDVGH¿nidos al comienzo de estas páginas. No pretenden ser de carácter permanente, aunque si lo fuesen, necesitan de XQDFRQVWDQWHUHYLVLyQ\HYDOXDFLyQ/RVKHPRVGLYLGLGRDORV¿QHVSUiFWLFRVGHVGHODSHUVSHFWLYDGHDWHQFLyQ JHVWLyQ\¿QDQFLDPLHQWR\FRQXQDEUHYHHQXQFLDFLyQ de cada uno, dejando abierto al intercambio de ideas y aportes. Metodología (QHVWDV%DVHVGHO3ODQ)HGHUDOGH6DOXGVHSURSRQHHQ términos de manejo de los tiempos, un método de logro a logro, de ritmo constante y sostenido, en el marco de ODSHUPDQHQWHDUWLFXODFLyQ1DFLyQ\SURYLQFLDV 3RQGHUDPRVXQDYH]PiVODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQ primaria como organizador del sistema, desarrollando instrumentos que incrementen la equidad en el acceso y HO¿QDQFLDPLHQWRGHODVDOXGTXHGH¿QDQODHYDOXDFLyQ GHGHVHPSHxRHLPSOHPHQWHQPHFDQLVPRVTXHSHUPLtan una fuerte participación comunitaria en todos sus QLYHOHV Un sendero de reformas En el pasado, muchas políticas de reforma en el sector han fracasado al pretender dar solución instantánea a los múltiples problemas que lo afectan. &RQVLGHUDQGRODHYROXFLyQKLVWyULFDGHOVLVWHPDGH salud, las características del federalismo argentino y los
DQWHFHGHQWHVHQPDWHULDGHDVHJXUDPLHQWRSURYLQFLDOVH entiende aquí que la solución a las debilidades actuales del sistema de atención pública de la salud, no surgirá GHXQDFUHDFLyQPiJLFDGHVWLQDGDDUHVROYHUORVVHULRV problemas que la afectan. Se propone, en cambio, seguir un sendero de reformas que tiendan a la paulatina integración de los subsectores. Este sendero se podrá consolidar trabajando, SRUXQODGRVREUHODD¿UPDFLyQGHXQVLVWHPDIHGHUDOGH salud que mejore la equidad regional, y por el otro, en la integración y articulación del sector alrededor de la reforma de la atención pública y promoción de la atención primaria. (V IXQGDPHQWDO DYDQ]DU HQ OD GH¿QLFLyQ SDXODWLQD de un esquema que comprenda a la totalidad del sistema, incluido el ordenamiento y desarrollo del subVHFWRUSULYDGR\FRQWHQJDXQDFODUDGHWHUPLQDFLyQGH ODVUHVSRQVDELOLGDGHVDFDUJRGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH gobierno y del resto de los actores. Asimismo, deberá SRQHU HO DFHQWR VREUH OD GH¿QLFLyQ GH PHFDQLVPRV GH redistribución que compensen las fuertes disparidades UHJLRQDOHVUHVSHFWRGHODFDSDFLGDGGH¿QDQFLDPLHQWR 3DUD DYDQ]DU HIHFWLYDPHQWH HQ ODV UHIRUPDV VHUi imprescindible contar con instituciones federales con DGHFXDGR VRSRUWH WpFQLFR H LQVWUXPHQWRV ¿QDQFLHURV que apoyen las políticas acordadas. Asimismo, debeUiQFRQVWLWXLUVHLQFHQWLYRVHIHFWLYRVDODSDUWLFLSDFLyQ GHORVJRELHUQRVVXEQDFLRQDOHVHQODVLQLFLDWLYDV(OOR permitirá trabajar cuidadosamente en el logro de consensos sobre las soluciones a los problemas de gestión VHFWRULDO FRQ ORV GLIHUHQWHV JRELHUQRV SURYLQFLDOHV \ municipales. (O 0LQLVWHULR 1DFLRQDO WRPDUi SDUWH DFWLYD HQ OD organización general del sector armonizando el sistema en su conjunto e impulsando la participación de las GLIHUHQWHV MXULVGLFFLRQHV HQ OD GLVFXVLyQ \ GH¿QLFLyQ GHODVUHIRUPDV'HEHVHUDFRPSDxDGRSRUXQHVTXHPD GHWUDQVIHUHQFLDV¿QDQFLHUDVTXHSUHPLHDDTXHOORVTXH adhieran a las políticas allí consensuadas poniéndolas HQSUiFWLFDGHPDQHUDHIHFWLYD /D YLDELOLGDG GH HVWDV SROtWLFDV GHSHQGHUi DVLPLVPRGHODIRUPXODFLyQGHXQPHFDQLVPR¿QDQFLHURFODro que las sustente. Lamentablemente, esto es parte de una problemática más amplia que se relaciona con el IXQFLRQDPLHQWRGHOIHGHUDOLVPR¿VFDOHQQXHVWURSDtV\ TXHVHUHODFLRQDFRQODVDQFLyQGHXQDQXHYDOH\GHFRSDUWLFLSDFLyQIHGHUDOGHLPSXHVWRV(OUpJLPHQYLJHQWH entre otras debilidades, distribuye fondos sin criterios H[SOtFLWRV\SRUORWDQWRQRWLHQHHQFXHQWDLQGLFDGRUHV UHODWLYRVDODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQDVXFDUJRORVJRELHUQRVSURYLQFLDOHV El tratamiento de la salud, al igual que el de la educación, debe ocupar un lugar central de este debate.
19. Políticas y Sistemas de Salud
1. Modelo de Atención * 1.1 Jerarquización y acreditación de las acciones GHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ &RPSURPLVR)HGHUDOVREUHFREHUWXUD\DFFHVR 5HGHVGH6HUYLFLRV 1.4 Población bajo responsabilidad nominada &DOLGDGHQORVVHUYLFLRVGH6DOXG )RUWDOHFLPLHQWRGHO+RVSLWDO3~EOLFR 1.7 Seguros de Salud 3URJUDPDGHDFFHVLELOLGDGDPHGLFDPHQWRV 0RGHORGH*HVWLyQ ,PSOHPHQWDFLyQ GH DFXHUGRV GH JHVWLyQ 1DFLyQ3URYLQFLDV 'HVDUUROOR GH 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ HQ áreas estratégicas /DFDOLGDGGHVGHODSHUVSHFWLYDGHOPRGHORGHJHVWLyQ 5HJXODFLyQGH5HFXUVRV+XPDQRV 5HJXODFLyQGH7HFQRORJtDV 0RGHORGH)LQDQFLDFLyQ 6HJXUR1DFLRQDOGH(QIHUPHGDGHV(VSHFLDOHV $VLJQDFLyQ GH FiSLWD DMXVWDGD VHJ~Q ULHVJR D los agentes del Seguro de Salud )RQGR)HGHUDO&RPSHQVDWRULR /DV2EUDV6RFLDOHV1DFLRQDOHV * Estos acápites se pueden abrir desarrollados en ZZZPVDOJRYDU
Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (153)
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SURPRYHUSRWHQFLDU\IRUWDOHFHUODVFDSDFLGDGHV GHODFRPXQLGDGFRQUHVSHFWRDVXYLGD\VXGHsarrollo. G/DVROLGDULGDGVRFLDOFRPR¿ORVRItDUHFWRUDGH todo el sistema de salud. H/DFREHUWXUDXQLYHUVDOGHODSREODFLyQ I (O JDVWR S~EOLFR HQ VDOXG FRPR XQD LQYHUVLyQ social prioritaria. g. La gratuidad de las acciones de salud, entendida FRPR OD H[HQFLyQ GH FXDOTXLHU IRUPD GH SDJR directo en el área estatal; rigiendo la compenVDFLyQ HFRQyPLFD GH ORV VHUYLFLRV SUHVWDGRV D SHUVRQDVFRQFREHUWXUDVRFLDORSULYDGDSRUVXV UHVSHFWLYDVHQWLGDGHVRMXULVGLFFLRQHV K(ODFFHVR\XWLOL]DFLyQHTXLWDWLYRVGHORVVHUYLFLRVTXHHYLWH\FRPSHQVHGHVLJXDOGDGHVVRFLDles y zonales dentro de su territorio, adecuando ODUHVSXHVWDVDQLWDULDDODVGLYHUVDVQHFHVLGDGHV i. La organización y desarrollo del área estatal conforme a la estrategia de atención primaria, con OD FRQVWLWXFLyQ GH UHGHV \ QLYHOHV GH DWHQFLyQ MHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQLYHO j. La descentralización en la gestión estatal de salud, la articulación y complementación con las jurisdicciones del área metropolitana, la concertación de políticas sanitarias con los gobiernos, QDFLRQDOSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV k. El acceso de la población a toda la información YLQFXODGDDODVDOXGFROHFWLYD\DVXVDOXGLQGLYLGXDO O /D ¿VFDOL]DFLyQ \ FRQWURO SRU OD DXWRULGDG GH DSOLFDFLyQGHWRGDVODVDFWLYLGDGHVTXHLQFLGHQ en la salud humana.
Título I. Disposiciones generales &DStWXOR2EMHWRDOFDQFHV\SULQFLSLRV Artículo 1° - Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho a la salud integral, mediante la regulación y ordenamiento de todas las acciones FRQGXFHQWHVDWDO¿Q Art. 2° - Las disposiciones de la presente ley rigen en el territorio de la Ciudad y alcanzan a todas las perVRQDVVLQH[FHSFLyQVHDQUHVLGHQWHVRQRUHVLGHQWHV de la Ciudad de Buenos Aires. $UW'H¿QLFLyQ La garantía del derecho a la salud integral se sustenta en los siguientes principios: D/DFRQFHSFLyQLQWHJUDOGHODVDOXGYLQFXODGDFRQOD VDWLVIDFFLyQGHQHFHVLGDGHVGHDOLPHQWDFLyQYLYLHQGDWUDEDMRHGXFDFLyQYHVWLGRFXOWXUD\DPELHQWH b. El desarrollo de una cultura de la salud así como el aprendizaje social necesario para mejorar la FDOLGDGGHYLGDGHODFRPXQLGDG F/DSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHQORVQLYHOHV de decisión, acción y control, como medio para
&DStWXOR'HUHFKRV\REOLJDFLRQHVGHODVSHUVRQDV $UW'HUHFKRV(QXPHUDFLyQ Son derechos de todas las personas en su relación con el sistema de VDOXG\FRQORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ a. El respeto a la personalidad, dignidad e identiGDGLQGLYLGXDO\FXOWXUDO E /D LQH[LVWHQFLD GH GLVFULPLQDFLyQ GH RUGHQ económico, cultural, social, religioso, racial, de VH[RLGHROyJLFRSROtWLFRVLQGLFDOPRUDOGHHQfermedad, de género o de cualquier otro orden. F/DLQWLPLGDGSULYDFLGDG\FRQ¿GHQFLDOLGDGGH la información relacionada con su proceso salud-enfermedad. d. El acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso. H ,QH[LVWHQFLD GH LQWHUIHUHQFLDV R FRQGLFLRQDmientos ajenos a la relación entre el profesional
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
y el paciente, en la atención e información que reciba. f. Libre elección de profesional y de efector en la PHGLGDHQTXHH[LVWDODSRVLELOLGDG J8QSURIHVLRQDOTXHVHDHOSULQFLSDOFRPXQLFDGRU FRQODSHUVRQDFXDQGRLQWHUYHQJDXQHTXLSRGH salud. h. Solicitud por el profesional actuante de su conVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR SUHYLR D OD UHDOL]DFLyQ de estudios y tratamientos. i. Simplicidad y rapidez en turnos y trámites y respeto de turnos y prácticas. j. Solicitud por el profesional actuante de consenWLPLHQWR SUHYLR \ IHKDFLHQWH SDUD VHU SDUWH GH DFWLYLGDGHVGRFHQWHVRGHLQYHVWLJDFLyQ N,QWHUQDFLyQFRQMXQWDPDGUHQLxR l. En el caso de enfermedades terminales, atención TXH SUHVHUYH OD PHMRU FDOLGDG GH YLGD KDVWD VX fallecimiento. P$FFHVRDYtDVGHUHFODPRTXHMDVVXJHUHQFLDV \SURSXHVWDVKDELOLWDGDVHQHOVHUYLFLRHQTXHVH asiste y en instancias superiores. Q(MHUFLFLRGHORVGHUHFKRVUHSURGXFWLYRVLQFOXyendo el acceso a la información, educación, métodos y prestaciones que los garanticen. R(QFDVRGHXUJHQFLDDUHFLELUORVSULPHURVDX[Llios en el efector más cercano, perteneciente a cualquiera de los subsectores. $UW *DUDQWtD GH GHUHFKRV La autoridad de aplicación garantiza los derechos enunciados en el DUWtFXOR DQWHULRU HQ HO VXEVHFWRU HVWDWDO \ YHUL¿FD su cumplimiento en la seguridad social y en el subVHFWRUSULYDGRGHQWURGHORVOtPLWHVGHVXVFRPSHtencias. Art. 6° - Obligaciones. Las personas tienen las siguientes obligaciones en relación con el sistema de VDOXG\FRQORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ D6HUFXLGDGRVDVHQHOXVR\FRQVHUYDFLyQGHODV instalaciones, los materiales y equipos médicos que se pongan a su disposición. E)LUPDUODKLVWRULDFOtQLFD\HODOWDYROXQWDULDVL correspondiere, en los casos de no aceptación de las indicaciones diagnóstico-terapéuticas. F3UHVWDULQIRUPDFLyQYHUD]VREUHVXVGDWRVSHUsonales. $UW ,QIRUPDFLyQ GH GHUHFKRV \ REOLJDFLRQHV /RVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHVDOXGGHEHQLQIRUPDUD las personas sus derechos y obligaciones. &DStWXOR$XWRULGDGGHDSOLFDFLyQ \&RQVHMR*HQHUDOGH6DOXG Art. 8° - Autoridad de aplicación. La autoridad de DSOLFDFLyQGHODSUHVHQWHOH\HVHOQLYHOMHUiUTXLFR
superior del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en materia de salud. $UW &RQVHMR*HQHUDOGH6DOXGEl Consejo General de Salud es el organismo de debate y propuesta de los grandes lineamientos en políticas de salud. 7LHQHFDUiFWHUFRQVXOWLYRQRYLQFXODQWHKRQRUDULR de asesoramiento y referencia para el Gobierno de la Ciudad. Arbitra los mecanismos para la interacción de los tres subsectores integrantes del sistema de salud, y para la consulta y participación de las orJDQL]DFLRQHVYLQFXODGDVDODSUREOHPiWLFDVDQLWDULD
Título II. Sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires &DStWXORÒQLFR Art. 10º - Sistema de Salud. Integración. El Sistema de Salud está integrado por el conjunto de recursos de salud de dependencia: estatal, de la seguridad soFLDO\SULYDGDTXHVHGHVHPSHxDQHQHOWHUULWRULRGH la Ciudad. Art. 11º - Recursos de Salud. Entiéndese por recurso de salud, toda persona física o jurídica que desarroOOHDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQUHFXSHUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQLQYHVWLJDFLyQ\GRFHQFLDSURGXFFLyQ¿VFDOL]DFLyQ\FRQWUROFREHUWXUDGHVDOXG \ FXDOTXLHU RWUD DFWLYLGDG YLQFXODGD FRQ OD VDOXG humana, en el ámbito de la Ciudad. Art.12º - Autoridad de aplicación. Funciones. La autoridad de aplicación conduce, controla y regula el sistema de salud. Son sus funciones: D/DIRUPXODFLyQSODQL¿FDFLyQHMHFXFLyQ\FRQtrol de las políticas de salud de conformidad a ORVSULQFLSLRV\REMHWLYRVHVWDEOHFLGRVHQODSUHsente ley y en la Constitución de la Ciudad. b. El impulso de la jerarquización de los prograPDV \ DFFLRQHV GH SURPRFLyQ \ SUHYHQFLyQ HQ los tres subsectores. c. La organización general y el desarrollo del subsector estatal de salud, basado en la constitución GHUHGHV\QLYHOHVGHDWHQFLyQ d. La descentralización del subsector estatal de salud, incluyendo el desarrollo de las competencias locales y de la capacidad de gestión de los VHUYLFLRV e. La promoción de la capacitación permanente de todo el personal de los tres subsectores. I/DSURPRFLyQGHODVDOXGODERUDO\ODSUHYHQFLyQ de las enfermedades laborales de la totalidad del personal de los tres subsectores. g. La implementación de una instancia de inforPDFLyQYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD\VDQLWDULD\ SODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDFRPRHOHPHQWRGHJHVWLyQGHWRGRVORVQLYHOHV
19. Políticas y Sistemas de Salud
h. La articulación y complementación con el subVHFWRUSULYDGR\GHODVHJXULGDGVRFLDO i. La regulación y control del ejercicio de las profesiones relacionadas con la salud. j. La regulación, habilitación, categorización, acreditación y control de los establecimientos dedicaGRVDODDWHQFLyQGHODVDOXG\ODHYDOXDFLyQGH la calidad de atención en todos los subsectores. k. La regulación y control de la tecnología sanitaria. l. La regulación y control de la producción, comercialización y consumo de productos alimenticios, suplementos dietarios, medicamentos, insumos médico-quirúrgicos y de curación, PDWHULDOHVRGRQWROyJLFRVPDWHULDOHVGHXVRYHterinario y zooterápicos, productos de higiene y cosméticos. m. La regulación y control de la publicidad de medicamentos y de suplementos dietarios y de todos los artículos relacionados con la salud. n. La promoción de medidas destinadas a la conVHUYDFLyQ \ HO PHMRUDPLHQWR GHO PHGLR DPbiente. R/DSUHYHQFLyQ\FRQWUROGHODV]RRQRVLV S /D SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH ODV HQIHUPHGDGHV transmitidas por alimentos. T/DSURWHFFLyQGHODVDOXGEXFDO\ODSUHYHQFLyQ de las enfermedades bucodentales. r. La regulación y control de la fabricación, maQLSXODFLyQ DOPDFHQDPLHQWR YHQWD WUDQVSRUWH GLVWULEXFLyQ VXPLQLVWUR \ GLVSRVLFLyQ ¿QDO GH VXVWDQFLDVRSURGXFWRVWy[LFRVRSHOLJURVRVSDUD la salud de la población. s. El control sanitario de la disposición de mateULDODQDWyPLFR\FDGiYHUHVGHVHUHVKXPDQRV\ animales. t. El desarrollo de un sistema de información básica y uniforme de salud para todos los subsectoUHVLQFOX\HQGRHOHVWDEOHFLPLHQWRSURJUHVLYRGH la historia clínica única. u. La promoción e impulso de la participación de la comunidad. Y/DJDUDQWtDGHOHMHUFLFLRGHORVGHUHFKRVUHSURGXFWLYRVGHODVSHUVRQDVLQFOX\HQGRODDWHQFLyQ y protección del embarazo, la atención adecuada del parto, y la complementación alimentaria de la embarazada, de la madre que amamanta y del lactante. w. El establecimiento de un sistema único frente a emergencias y catástrofes con la participación de todos los recursos de salud de la Ciudad. [/DDUWLFXODFLyQ\FRPSOHPHQWDFLyQGHODVDFFLRnes para la salud con los municipios del conur-
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bano bonaerense, orientadas a la constitución de XQFRQVHMR\XQDUHGPHWURSROLWDQDGHVHUYLFLRV de salud. y. La concertación de políticas sanitarias con el JRELHUQRQDFLRQDOFRQODVSURYLQFLDV\PXQLFLpios. &DStWXOR'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ $UW&RQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXG&UHDción.(O3RGHU(MHFXWLYRGHEHUHPLWLUDOD/HJLVODWXUDXQSUR\HFWRGHFUHDFLyQGHXQFRQVHMRGHLQYHVtigación de salud, como organismo de conducción y FRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHLQYHVWLJDFLyQHQHO sistema de salud. $UW &RQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXG/LQHDmientos.(OFRQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXGGHEH organizarse bajo los siguientes lineamientos: D3URSLFLDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDHQHOVLVWHPD GHVDOXG\VXLQWHJUDFLyQFRQODDFWLYLGDGDVLVWHQFLDO\SURPXHYHODRULHQWDFLyQDODERUGDMHGH los problemas de salud prioritarios. E $XWRUL]D \ ILVFDOL]D WRGR SODQ GH LQYHVWLgación en el subsector estatal, tomando en FRQVLGHUDFLyQ OR GLVSXHVWR HQ ORV LQFLVRV E \F GHODUWtFXOR/RVFRQYHQLRVGHLQYHVWLJDFLyQ FRQ LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV R SULYDdas deberán asegurar al subsector estatal una participación en los resultados científicos y económicos. F )DYRUHFH HO LQWHUFDPELR FLHQWt¿FR QDFLRQDO H internacional. G 2WRUJD EHFDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ SHUIHFFLRQDPLHQWRHQHOSDtVRHQHOH[WUDQMHURSDUDHOGHsarrollo de proyectos. H 5HDOL]D FRQYHQLRV FRQ RUJDQLVPRV VLPLODUHV tanto en el orden nacional como en el internacional. I3URSRQHODFUHDFLyQGHODFDUUHUDGHLQYHVWLJDGRU en salud. g. Constituye una instancia de normatización y HYDOXDFLyQpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQ h. Institucionaliza la cooperación técnica con uniYHUVLGDGHVQDFLRQDOHV\HQWLGDGHVDFDGpPLFDV\ FLHQWt¿FDV L 3URPXHYH OD FUHDFLyQ \ FRRUGLQD HO IXQFLRQDPLHQWRGHFRPLWpVGHLQYHVWLJDFLyQHQORVHIHFtores. Art. 40º - Docencia. Lineamientos. La autoridad de aplicación adoptará las medidas necesarias para poVLELOLWDU\SULRUL]DUODDFWLYLGDGGRFHQWHGHJUDGR\ posgrado en todas las disciplinas relacionadas en el ámbito del subsector estatal de salud, bajo los siguientes lineamientos:
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
a. La promoción de la capacitación permanente y HQVHUYLFLR b. La inclusión de todos los integrantes del equipo de salud. c. El enfoque interdisciplinario. G/DFDOLGDGGHOSURFHVRHQVHxDQ]DDSUHQGL]DMH H/DDUWLFXODFLyQPHGLDQWHFRQYHQLRFRQORVHQWHV formadores. f. La jerarquización de la residencia como sistema IRUPDWLYRGHSRVWJUDGR g. El desarrollo de becas de capacitación y perfeccionamiento. h. La promoción de la capacitación en salud pública, acorde con las prioridades sanitarias. Art. 45º - Seguridad social. Prestaciones estatales. La seguridad social debe abonar por las prestaciones EULQGDGDVDVXVEHQH¿FLDULRVSRUHOVXEVHFWRUHVWDWDO GH VDOXG VLQ QHFHVLGDG GH DXWRUL]DFLyQ SUHYLD SRU los mecanismos y en los plazos que establezca la UHJODPHQWDFLyQ'LFKDREOLJDFLyQVHH[WLHQGHDODV prestaciones de urgencia. Art. 46º - Seguridad social. Reclamos por prestaciones estatales. Los efectores del subsector estatal de salud están facultados para reclamar, ante el organismo nacional correspondiente, el pago de las facturas originadas en prestaciones brindadas a los EHQH¿FLDULRV GH ODV REUDV VRFLDOHV FXPSOLGRV ORV plazos y por los mecanismos que establezca la reglamentación. $UW3DGURQHVGHEHQH¿FLDULRV La autoridad de aplicación debe arbitrar todos los medios que permitan mantener actualizados los padrones de bene¿FLDULRV\DGKHUHQWHVGHORVHQWHV¿QDQFLDGRUHVGH salud de cualquier naturaleza. $UW/HJLVODFLyQHVSHFt¿FD La presente ley se FRPSOHPHQWD FRQ OHJLVODFLyQ HVSHFt¿FD HQ ORV VLguientes temas: a. Consejo General de Salud. b. Ejercicio profesional. c. Salud mental, que contempla los siguientes lineamientos:
* El respeto a la singularidad de los asistidos, asegurando espacios adecuados que posibiliten la emergencia de la palabra en todas sus formas.
(YLWDUPRGDOLGDGHVWHUDSpXWLFDVVHJUHJDFLRQLVWDVRPDVL¿FDQWHVTXHLPSRQJDQDOVXMHWR ideales sociales y culturales que no le fueran propios.
/DGHVLQVWLWXFLRQDOL]DFLyQSURJUHVLYDVHGHVDUURlla en el marco de la ley, a partir de los recursos KXPDQRV\ODLQIUDHVWUXFWXUDH[LVWHQWHV$WDO¿Q VH LPSOHPHQWDUiQ PRGDOLGDGHV DOWHUQDWLYDV GH atención y reinserción social, tales como casas de medio camino, talleres protegidos, comunidades terapéuticas y hospitales de día. d. Régimen marco de habilitación, categorización \DFUHGLWDFLyQGHVHUYLFLRV e. Medicamentos y tecnología sanitaria; que gaUDQWLFH OD FDOLGDG H¿FDFLD VHJXULGDG \ DFFHVR del medicamento, la promoción del suministro gratuito de medicamentos básicos a los pacientes sin cobertura, y el uso de genéricos. f. Trasplante de órganos y material anatómico, que contempla la creación del organismo competente jurisdiccional, la promoción de la donación y HOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVHVWDWDOHV g. Régimen regulatorio de sangre, sus componenWHV \ KHPRGHULYDGRV DVHJXUDQGR HO DEDVWHFLmiento y la seguridad transfusional. h. Régimen regulatorio integral de alimentos en su relación con la salud. L5pJLPHQLQWHJUDOGHSUHYHQFLyQGH9,+6,'$\ HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOLQFOX\HQGR ORVPHFDQLVPRVGHSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRV HVSHFt¿FRV j. Régimen de atención integral para las personas con necesidades especiales. N6DOXGUHSURGXFWLYD\SURFUHDFLyQUHVSRQVDEOH l. Salud escolar. m. Salud laboral. n. Telemática en salud. R,GHQWL¿FDFLyQGHOUHFLpQQDFLGR
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Planificación y programación sanitarias
Planificación y programación sanitarias A modo de introducción /D SODQL¿FDFLyQ FRQVWLWX\H HO SURFHVR HQ YLUWXG GHO cual las decisiones actuales se relacionan con los UHVXOWDGRVIXWXURVGHVHDGRVVLHQGRVXREMHWLYRHQULquecer la toma de decisiones. Sus propósitos fundamentales son profundizar la comprensión y ampliar ODYLVLyQGHORVUHVSRQVDEOHVGHODWRPDGHGHFLVLRQHV HQWRGRQLYHO'H¿QLGDGHHVWDPDQHUDODSODQL¿FDción es un proceso orientado a la acción por medio del cual la institución se adapta a los cambios, tanto HQ VX HVWUXFWXUD LQWHUQD FRPR HQ VX DPELHQWH H[WHULRU 'HYHU (VHQGH¿QLWLYDXQSURFHVRTXH se ocupa de reunir información y utilizarla para el GHVDUUROOR\HODERUDFLyQGHODVDFFLRQHV\DFWLYLGDGHV de la organización. /DSODQL¿FDFLyQVDQLWDULDHQODUHJLyQGHODV$PpULFDVWLHQHXQDKLVWRULDUHODWLYDPHQWHFHUFDQDTXHSXHGHLQLFLDUVHGHPRGRFRQYHQFLRQDODSDUWLUGHORVDxRV FXDQGROD236GHVDUUROOyHOPpWRGR&(1'(6TXH SURSXJQDEDODH[LVWHQFLDGHXQREVHUYDGRUH[WHUQRQR UHODFLRQDGRFRQHOIHQyPHQRHQHVWXGLRXQSODQL¿FDGRU sin ninguna relación de intereses, ni con el sistema a SODQL¿FDUQLFRQHOWRGRVRFLDO6LVWHPDVRFLDO\VLVWHPD SODQL¿FDGRIXHURQWUDWDGRVFRPRVLVWHPDVREMHWRVTXH podían ser controlados mediante la racionalidad del plaQL¿FDGRUTXHHUDODGHODciencia. Estaba basado en la LGHDGHODH¿FLHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVFRQ la intención de operacionalizar alguna forma de análisis GHFRVWREHQH¿FLRTXHSXGLHUDDX[LOLDUWDQWRDOSURFHVR
GHGH¿QLFLyQGHSULRULGDGHVFXDQWRDOSURFHVRGHHOHFción de técnicas programáticas. Es característica de esa década la SODQL¿FDFLyQQRUmativa o de la política sanitaria, proceso que apunta a lograr un cambio social deliberado; el énfasis está coloFDGRWDQWRHQORV¿QHVSHUVHJXLGRVFRPRHQORVPHGLRV SDUDREWHQHUORV,QYROXFUDXQDQiOLVLVFXLGDGRVR\OyJLFRGHXQFRQMXQWRGHSUREOHPDVGLIHUHQWHVDQLYHOGHSROtWLFDVDHIHFWRVGHFODUL¿FDUWRGDVODVKLSyWHVLVUHFRQRcer todas las limitaciones y sacar conclusiones a partir GHODVKLSyWHVLVGHXQDPDQHUDFRQ¿DEOHGHVDUUROODQGR REMHWLYRVDPHGLDQR\ODUJRSOD]R/DLGHDGHODSODQL¿FDFLyQVHLQFRUSRUDDOLQVWUXPHQWDOWHyULFRHQ$PpULFD/DWLQDDOUHGHGRUGHORVDxRV\DSDUHFHFRPRHO producto de un proceso intelectual que, en su origen, VHSURSRQtDH[SORUDUHOIXWXURPHGLDQWHXQDPHWRGRORJtDHQSUR\HFFLRQHV(VWHFRPLHQ]RGHODSODQL¿FDFLyQ contrasta con lo acontecido en los países europeos en la posguerra y también con lo ocurrido en el mundo socialista. En el primer caso, la reconstrucción creó las conGLFLRQHVPDWHULDOHVSDUDTXHVXUJLHUDODSODQL¿FDFLyQOD TXHFRPRUHVSXHVWDDHVDVQHFHVLGDGHVVHH[SUHVDSRU el desarrollo de las técnicas a corto plazo. En el segundo FDVRHOGHORVSDtVHVVRFLDOLVWDVODSODQL¿FDFLyQUHVXOWD YLWDOPHQWHQHFHVDULDSDUDHOIXQFLRQDPLHQWRGHXQVLVtema que reduce al mínimo la importancia del mecanismo del mercado; dadas esas circunstancias imperaría HOFDRVVLQRH[LVWLHUDSODQL¿FDFLyQSXHVHVWDDSDUHFH FRPR~QLFRVXVWLWXWRSRVLEOH(VPX\JUD¿FDOD¿JXUD ±TXHUHVFDWD6HDEULJKW±GHOR¿FLDOVRYLpWLFRREVHVLRQDdo por conocer el mecanismo occidental de mercado: «¿Quién es el encargado del abastecimiento de pan a
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
OD SREODFLyQ GH /RQGUHV"ª ±LQTXLHUH GHVHVSHUDGR± \ si bien la pregunta parece ingenua, la respuesta –«NaGLHª±HVIUDQFDPHQWHSHUWXUEDGRUD/DSODQL¿FDFLyQVH confunde con el sistema mismo y se constituye en su única forma de administración. En los países occidentales, en cambio, el acto de programar el futuro es posible SHURQRHVHQFLDOQLLQHYLWDEOHHQODDFWLYLGDGGHODHFRnomía de mercado; constituye más bien una opción para UDFLRQDOL]DUHOSURFHVRFX\DDOWHUQDWLYDVHUtDODRULHQWDción que le imprimiese el mismo mercado. $SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHORVODSODQL¿FDFLyQ HQ VDOXG HYROXFLRQD LQFRUSRUDQGR FRPR FRQVLJQDV OD FRRUGLQDFLyQGHORVVHUYLFLRV\ODDPSOLDFLyQGHODFRbertura, siendo un buen ejemplo de ello el Plan Decenal GH6DOXGGHODV$PpULFDVGH 6LELHQVLJQDGRVSRU la economía, ya aparecía en esa época la incorporación de la población a la organización y ejecución de las acWLYLGDGHV GH VDOXG OD SODQL¿FDFLyQ SDUWLFLSDWLYD 3HUR HV HQ FXDQGR HO &HQWUR 3DQDPHULFDQR GH 3ODQL¿FDFLyQGHOD6DOXG &336236 SXEOLFDHOGRFXPHQWR©)RUPXODFLyQGHSROtWLFDVGHVDOXGªVDOLpQGRVHGHO ámbito de la economía para entrar en el de los procesos SROtWLFRV \ VRFLDOHV (VWR VLJQL¿Fy XQ VDOWR FXDOLWDWLYR LPSRUWDQWHGHODSODQL¿FDFLyQHQVDOXGHQUHODFLyQDOD propuesta del método CENDES. La secuencia que se proponía para la formulación de un Plan Sanitario era: Diagnóstico ĺ,PDJHQ2EMHWLYRĺformulación de proposiciones preliminares ĺ estrategia ĺ formalización del Plan Ayudaba a introducir las nociones de coherencia, YLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGtQWLPDPHQWHOLJDGDVDODVGLmensiones socio-políticas. Es en este documento donde hace su primera apariFLyQHQHOFDPSRGHODSODQL¿FDFLyQGHVDOXGODQRFLyQ de estrategia, entendida como una maniobra destinada a ganar libertad de acción, realzando el hecho de que ODSODQL¿FDFLyQVHOOHYDDFDERHQXQPHGLRGRQGHDQWDJRQLVPRV\FRQÀLFWRVGHVHPSHxDQXQSDSHOSUHSRQderante. Pero será en los comienzos de la década del FXDQGRWRPDFXHUSRHOHQIRTXHGHQRPLQDGRplani¿FDFLyQHVWUDWpJLFDXQDLQQRYDGRUDDSUR[LPDFLyQDOD SODQL¿FDFLyQHQVDOXG (VWHHQIRTXHTXHWXYRVXHMHHQODREUDGHDXWRUHV como Testa, Barrenechea y Matus, no es un modo genéULFRHLQHVSHFt¿FRGHDERUGDUODUHDOLGDGVLQRTXHHVWDEDFRPSURPHWLGRFRQXQDYLVLyQWUDQVIRUPDGRUDGHOD realidad que se encuentra en la democracia, la participación social y la equidad, entendida como justicia social UHGLVWULEXWLYDHQODVTXHEDVDWRGRVXDQGDPLDMHWHyULFR \FRQFHSWXDO(QHVHVHQWLGR7HVWDUHLYLQGLFDHOracioFLQLRHVWUDWpJLFRFRPRXQLQVWUXPHQWRXQLYHUVDOGHOD SROtWLFDFRQYLFFLyQTXHIRUMDHQVXDSUR[LPDFLyQDODV
WHVLV GH +DEHUPDV HO DFFLRQDU HVWUDWpJLFR HQ VDOXG R HQFXDOTXLHURWUDiUHD WLHQHFRPRSURSyVLWRFUHDUXQD HVWUXFWXUDFRPXQLFDWLYDTXHGHYXHOYDDOSXHEORODVKHUUDPLHQWDVFLHQWt¿FDVQHFHVDULDVSDUDVXOLEHUDFLyQ'H acuerdo con esa formulación, la SODQL¿FDFLyQ no puede ser concebida como un instrumento que permanece cumpliendo determinadas imágenes y plazos o como una forma institucionalizada y formalizada de atender determinadas estrategias, sino como un proceso de comunicación libertadora, de formación de una concienFLDVDQLWDULD \PiVDPSOLDPHQWHVRFLDO GHDSURSLDFLyQ SURJUHVLYDGHOSRGHUSRUSDUWHGHOSXHEOR ORTXHVXSRQH la formulación de un consenso cultural superior capaz GHWRUQDUVHKHJHPyQLFRHQHOQLYHOVRFLDO 6RQ HOHPHQWRV FRPXQHV D OD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpgica:
(O UHFRQRFLPLHQWR GH OD H[LVWHQFLD GH PiV GH XQD racionalidad para interpretar la realidad, cada una DVRFLDGD D XQ FRQMXQWR HVSHFt¿FR GH LQWHUHVHV \ SRUORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGH FRQÀLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHV TXH EXVFDQ OD VROXFLyQ PiV FRQYHQLHQWH según sus ópticas particulares. No siendo posible establecer una única solución, la que se ponga en práctica tendrá que surgir del acuerdo, la concertación, el consenso o de otras formas de coordinación GHYROXQWDGHV * La consideración de oponentes cuyas acciones no VRQ PHUDPHQWH UHDFWLYDV VLQR WDPELpQ \ HQ JUDQ SDUWHFUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDODWUD\HFWRULDGH las acciones resultantes no es determinada por quien SODQL¿FD LQGLYLGXR DFWRU VRFLDO LQVWLWXFLyQ X RUJDQL]DFLyQ VLQRTXHHVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLRQHVTXHYDQRSHUiQGRVHDORODUJRGHOSURFHVRHQ cada una de las cuales quienes participan procuran PD[LPL]DUVXVJDQDQFLDVRPLQLPL]DUVXVSpUGLGDV según las condiciones impuestas por la coyuntura. 1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRVGH PDQHUDVLPSOH\ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVLEOHQLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQ YpDVHPiVDGHODQWH .
(OWUDWDPLHQWRGDGRDOSODQL¿FDGRU(QODSODQL¿FDción estratégica este es un actor social que forma SDUWHGHOVLVWHPDSODQL¿FDGRFRQHOTXHVHUHODFLRna mediante determinaciones y condicionamientos.
20. Planificación y programación sanitarias
EOHPDV \ VROXFLRQHV GHSHQGHUi GH OD D¿OLDFLyQ GH quien realiza la elección a un determinado sistema GHLGHDV 236 (Q OD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD VH HVWDEOHFHQ HVWUXFWXUDVHVSHFt¿FDVGHVLVWHPDVHGH¿QHQLQGLFDGRUHV GH UHVXOWDGRV LGHDOPHQWH HIHFWLYRV \ VH FUHDQ LQVWUXmentos o medios para que las instituciones funcionen, haciendo hincapié en la determinación del comportaPLHQWRIXWXURGHODVYDULDEOHVH[WHUQDV\HQODIRUPXODFLyQGHFXUVRVDOWHUQDWLYRVGHDFFLyQDODOX]GHORV KHFKRVSUHYLVWRV Por último, aparece la SODQL¿FDFLyQRSHUDWLYD, que consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar ODV HVWUDWHJLDV GHVSOHJDGDV HQ HO QLYHO HVWUDWpJLFR /D SODQL¿FDFLyQ RSHUDWLYD GHVFULEH XQ SURFHVR LWHUDWLYR en el que se plantean las posibilidades acerca de cómo, FXiQGR\GyQGHVHGHVDUUROODUiQODVDFWLYLGDGHV\HQHO TXH VH FRQWURODQ HYDO~DQ \ UHRULHQWDQ ORV UHVXOWDGRV FXDQGRVHGHWHFWDQGHVYLDFLRQHVFRQUHVSHFWRDORVREMHWLYRVH[SUHVDGRVEl punto importante es la ejecución del Plan Operativo; la prueba concluyente para evaOXDUHOp[LWRGHODSODQL¿FDFLyQGHODVDOXGVHUH¿HUHD la capacidad de asignar los recursos de manera que lo SODQL¿FDGRVHKDJDUHDOLGDG 2WUD YHUWLHQWH GH OD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD HV el planeamiento situacional propugnado por Matus 6HJ~Q OR H[SUHVD HO SURSLR DXWRU VH UH¿HUH DO arte de gobernar en situaciones de poder compartido. Esta propuesta surgió en el ámbito del planeamiento HFRQyPLFRVRFLDO\OXHJRIXHH[WHQGLGDDOFDPSRGHOD salud, siendo sus ejes fundamentales: * El concepto de situación y de diagnóstico situacional; de base fenomenológica, que se fundamenta en
ODH[LVWHQFLDGHXQDSOXUDOLGDGH[SOLFDWLYDGHDFXHUGRFRQHOQ~PHURGHDFWRUHVLQYROXFUDGRV * La teoría de la producción social; que sustenta que ODH[SOLFDFLyQVLWXDFLRQDOGHORVSUREOHPDVGHEHVHU hecha en dos planos interrelacionados: el de producFLyQGHGDWRV ORVKHFKRVFRPRVRQSHUFLELGRVHQOD VXSHU¿FLH \HOGHODVHVWUXFWXUDVGHWHUPLQDQWHVGHO primero, desdoblado en las fenoestructuras DFXPXlaciones de poder: Estado, organizaciones económiFDVLGHROyJLFDVHWF \HQODVJHQRHVWUXFWXUDV OH\HV básicas que regulan la formación social y, por ende, ODGHWHUPLQDFLyQ * La teoría de la acción; dependiendo de cada proEOHPDH[LVWHXQDIRUPDGHDFFLyQFDUDFWHUtVWLFD ORV bien estructurados requieren procedimientos normatizados, los semiestructurados o cuasi estructurados, SURFHGLPLHQWRVLQWHUDFWLYRVTXHGHSHQGHQGHotros FRQYDULDEOHVDOWHUQDWLYDVQXHYDV * /DHSLVWHPRORJtDGHODSODQL¿FDFLyQ; en la que Matus KDFHXQDFRUUHODFLyQHQWUHHOSRVLWLYLVPR\ODSODQL¿FDFLyQQRUPDWLYD\HOSHQVDPLHQWRGLDOpFWLFRIHQRmenológico y el paradigma estratégico-situacional. * El concepto de momento; formulado para superar la idea de una secuencia rígida de etapas, dando idea GHH[WUHPDGLQDPLFLGDG * El propio concepto de planeamiento como un cálculo que preside y precede a la acción; incorporación de la gerencia coyuntural, de los aspectos organi]DFLRQDOHV LQYROXFUDGRV HQ OD LPSOHPHQWDFLyQ GH acciones, y el énfasis en el momento táctico-operaFLRQDORGHSODQL¿FDFLyQGHFR\XQWXUD * El enfoque metodológico; con cuatro momentos báVLFRV H[SOLFDWLYR±QRUPDWLYR±HVWUDWpJLFR±WiFWL-
G Gobernabilidad del Sistema Relación entre el peso de las variables que controla y no controla el actor
C Capacidad de gobierno Conjunto de técnicas de planificación y gerencia Figura 20.1: Triángulo de gobierno (tomado de Matus, C)
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P Proyecto de gobierno Política (contenido propositivo)
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
co-operacional. En este caso los trabajos de Matus se cruzan con los de Castellanos en el campo de la (SLGHPLRORJtD6RFLDOHQODHVIHUDGHODH[SOLFDFLyQ de problemas y de los hechos de la realidad y los problemas de salud enfermedad. * El triángulo de gobierno; el arte de conducir implica HFXDFLRQDU VLPXOWiQHDPHQWH WUHV PLFURYDULDEOHV R puntas del triángulo.
Triángulo de gobierno El ejercicio del liderazgo público, dice Matus, implica ODFRQYHUJHQFLDGHWUHVHOHPHQWRV ODSURSXHVWDGHREMHWLYRVHOJUDGRGHGL¿FXOWDGTXHSUHVHQWDHVDSURSXHVWD \ODFDSDFLGDGSDUDVRUWHDUWDOHVGL¿FXOWDGHV7UHVYpUWLFHVGHXQVLVWHPDFRPSOHMR REMHWLYRVGL¿FXOWDGSDUD DOFDQ]DUORV \ FDSDFLGDG SDUD OLGLDU FRQ HVD GL¿FXOWDG En otras palabras, el proyecto de gobierno, la gobernaELOLGDG\ODFDSDFLGDGGHJRELHUQR7UHVYDULDEOHVIXHUtemente interrelacionadas pero, al mismo tiempo, bien diferenciadas. El 3UR\HFWR GH *RELHUQR 3 HV XQD SURSXHVWD GH intercambio de problemas.1 El dirigente ofrece a la ciuGDGDQtDDFFLRQHVTXHSURGXFHQEHQH¿FLRV\FRVWRVSRWHQFLDOHV/RVEHQH¿FLRVHOLPLQDQSUREOHPDVSDUDDOJXnos. Los costos crean problemas para otros. El proyecto KDFHXQEDODQFHGHOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHHOLPLQD IUHQWHDOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHFUHD8QSUR\HFWR GHJRELHUQRELHQGLVHxDGRJHQHUDHQVXSHULRGRGHYLJHQFLDXQLQWHUFDPELRIDYRUDEOHGHSUREOHPDVSDUDOD PD\RUtDGHODSREODFLyQ3UHFLVDREMHWLYRV\PHGLRV\ VXGHEDWHYHUVDVREUHHOWLSRGHVRFLHGDGHOSDWUyQGH satisfacciones, las reformas políticas, el estilo de desaUUROORODSROtWLFDHFRQyPLFDORVFDPELRVHQHOQLYHO\ FDOLGDGGHODYLGDHWF6HH[SUHVDHQXQDVHOHFFLyQGH problemas y en un conjunto de operaciones para enfrentarlos. Lógicamente, el proyecto de gobierno no sólo es el producto de las circunstancias e intereses del actor que gobierna, sino además de su capacidad de gobierQR /D H¿FDFLD GHO SUR\HFWR GHSHQGH GHO DFLHUWR SDUD FRPELQDUHOPXQGRGHORVYDORUHVFRQHODSRUWHGHODV FLHQFLDVHQXQDFWRGHFUHDWLYLGDGKXPDQDTXHHVSURpio del arte de la política. La combinación adecuada de DPEDVHVIHUDVVHORJUDVyORFRQLPDJLQDFLyQFUHDWLYDHQ
relación con las circunstancias, los desafíos y los objeWLYRVSHUVHJXLGRV La *REHUQDELOLGDG GHO 6LVWHPD * HVXQDUHODFLyQ HQWUHHOSHVRGHODVYDULDEOHVTXHFRQWUROD\QRFRQWUROD un actor durante su gestión. También depende de la inÀXHQFLDTXHHODFWRUWLHQHVREUHGLFKDVYDULDEOHVHVGHFLU del grado y el peso con que comparte tales controles con RWURVDFWRUHV(OSHVRGHODVYDULDEOHVUHOHYDQWHVYDUtDGH acuerdo al contenido del proyecto de gobierno y la capaFLGDG GHO JREHUQDQWH 0LHQWUDV PiV YDULDEOHV GHFLVLYDV controla un actor, mayor es su libertad de acción y mayor es para él la gobernabilidad del sistema; mientras menos YDULDEOHV GH SHVR FRQWUROD PHQRU HV VX OLEHUWDG GH DFción, es decir, su gobernabilidad sobre el sistema respecto GHHVHSUR\HFWR(QVtQWHVLVODJREHUQDELOLGDGH[SUHVDHO SRGHUGHXQDFWRUSDUDUHDOL]DUVXSUR\HFWR\HVUHODWLYD DFDGDDFWRU/DJREHUQDELOLGDGH[SUHVDODFDSDFLGDGGH resistencia que ofrece el sistema político-social a un proyecto de gobierno y al actor de ese proyecto. En el uso común del concepto de gobernabilidad hay una gran falta GHULJRU$YHFHVVHODFRQIXQGHFRQHOVLVWHPDTXHH[presa el triángulo de gobierno en una situación concreta, \VHKDEODGHFULVLVGHJREHUQDELOLGDG2WUDVYHFHVVHOD confunde con la capacidad de gobierno. En ambos casos, VHSLHUGHODHVSHFL¿FLGDGGHOFRQFHSWRGHFDSDFLGDGGH gobierno, con lo que se oculta la causa principal de la crisis del estilo de hacer política en América Latina. La &DSDFLGDGGH*RELHUQR & HVFDSDFLGDGGHOLderazgo, de conducción o dirección que se acumula en la persona, en su equipo de gobierno y en la organizaFLyQTXHGLULJH6HEDVDHQHODFHUYRGHWpFQLFDVPptodos, destrezas y habilidades de un actor y su equipo de gobierno requeridas para conducir el proceso social, dados la gobernabilidad del sistema y el compromiso del proyecto de gobierno. Capacidad de gobierno es sinónimo de pericia para realizar un proyecto. Ello suSRQHLGHQWL¿FDU\VHOHFFLRQDUSUREOHPDV\SURFHVDUORV WHFQRSROtWLFDPHQWHFRQULJRU(VHSURFHVDPLHQWRH[LJH VDEHUOLGLDUFRQODLQFHUWH]D\ODYLDELOLGDG\DSUHQGHUD admitir el error como algo normal.
Políticas y función públicas Las políticas públicas nacieron en los países anglosajoQHVFRPRDOWHUQDWLYDDODSODQL¿FDFLyQWUDGLFLRQDO 0DWXV
(QEUHYHGLFH0DWXVTXHODLGHDGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDHVFRQGHHOFRQWUDEDODQFHGHORVHIHFWRVFRODWHUDOHVLQGHVHDGRV 6LHPSUHODRSHUDFLyQGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDJHQHUDHIHFWRVFRODWHUDOHVQRGHVHDGRVSRUHODFWRUTXHLQWHUYLHQHHQODVLWXDFLyQ6LXQSUHVLGHQWHSRUHMHPSORRSWDSRUXQSODQGHDMXVWHPDFURHFRQyPLFR¢FXiOHVVHUiQORVEHQH¿FLRVGHOVDQHDPLHQWR HFRQyPLFR\ODUHGXFFLyQGHODWDVDLQÀDFLRQDULDHQUHODFLyQFRQHOFRVWRSROtWLFRGHOGHVHPSOHR" \¢TXpSHVDPiVORVSUREOHPDVDWHQXDGRVRORVJHQHUDGRVRLQFUHPHQWDGRV"
1
20. Planificación y programación sanitarias
VLJQDGD SDUD HOORV FRQ XQD FRQQRWDFLyQ SROtWLFD indeseable, y se ocupan de aquellas esferas consideradas como públicas, a diferencia de un listado parecido que se SRGUtDHODERUDUFRQH[SUHVLRQHVTXHLPSOLFDQODLGHDGH lo privado. La idea de las políticas públicas presupone ODH[LVWHQFLDGHXQDHVIHUDRiPELWRGHODYLGDTXHQRHV SULYDGDRSXUDPHQWHLQGLYLGXDOVLQRFROHFWLYD/RS~EOLFRFRPSUHQGHDTXHOODGLPHQVLyQGHODDFWLYLGDGKXPDQDTXHVHFUHHTXHUHTXLHUHODUHJXODFLyQRLQWHUYHQFLyQ gubernamental o social, o por lo menos la adopción de medidas comunes. La esfera de lo público, ¿requiere una forma distinta de análisis del que se emplea en relación FRQORSULYDGRRFRQHOPXQGRHPSUHVDULDO"¢&XiOHVOD UHODFLyQGHORS~EOLFRFRQORSULYDGR"¢4XpGHEHUtDFRQVLGHUDUVHS~EOLFR\TXpSULYDGR"(VWDVSUHJXQWDVDSXQWDODQODLGHDGHTXHODUHODFLyQHQWUHORS~EOLFR\ORSULYDGR constituye un asunto inconcluso que no puede abordarse con una óptica simplista. Siempre ha habido cierta tenVLyQRFRQÀLFWRHQWUHORTXHVHFRQVLGHUDpúblico y lo privado, y al estudiar las políticas públicas es fundamental VLWXDUODVSRVWXUDVHQXQFRQWH[WRKLVWyULFR(QHOVLJOR XIX, las ideas de los economistas políticos aportaron una VyOLGD IyUPXOD SDUD UHVROYHU OD GLYLVLyQ HQWUH OD HVIHUD S~EOLFD \ OD HVIHUD SULYDGD (VD PDQHUD GH SUREOHPDWLzar la relación aún es predominante en el debate contemporáneo en torno a la función de las políticas públicas. 6HJ~QORVHFRQRPLVWDVSROtWLFRVHOVHFUHWRSDUDUHVROYHU la tensión entre los interesesS~EOLFRV\ORVSULYDGRVVH encontraba en el desarrollo de la idea de los mercados. A principios del siglo XIX la esfera pública se desarrolló HQ*UDQ%UHWDxDDSDUWLUGHXQDFODUDGLIHUHQFLDFLyQHQWUH el poder público y el ámbito de lo privado +DEHUPDV *UDFLDV D ODV IXHU]DV GHO PHUFDGR OD PD[LPL]DFLyQGHOLQWHUpVLQGLYLGXDOSURPRYHUtDHOLQWHUpVS~EOLFR. El argumento sostenía que el libre funcionamiento de la HOHFFLyQ\ODOLEHUWDGLQGLYLGXDOHVVHUtDQFDSDFHVGHIRPHQWDUWDQWRORVLQWHUHVHVGHORVLQGLYLGXRVFRPRHOELHQ y el bienestar públicos. Así, la función del Estado y de la SROtWLFDFRQVLVWtDHQFUHDUFRQGLFLRQHVTXHFRDG\XYDUDQ a garantizar el interés público. Por ende, se consideraEDTXHHOJRELHUQRVHGHVHPSHxDUtDPHMRUFXDQWRPHQRV DFWLYR VH PRVWUDUD 3DUD ORV HFRQRPLVWDV SROtWLFRV HVWR QRVLJQL¿FDEDTXHHO(VWDGRQRGHEtDSDUWLFLSDUHQHOVXPLQLVWURGHVHUYLFLRVpúblicos, sino que la línea crucial que marcaba el límite era la libertad económica. En este sentido, el interés público tendría más probabilidades de ser satisfecho cuando el Estado facilitara los intereses de ODOLEHUWDGHFRQyPLFD\GHOPHUFDGRHQYH]GHFRQVWUHxLUORVRUHJXODUORV(ORUGHQVHUtDEiVLFDPHQWHHOUHVXOWDGR HVSRQWiQHR GH OD VXPD GH HOHFFLRQHV SULYDGDV /D LQWHUYHQFLyQS~EOLFDVHUtDGHVHDEOHHQODPHGLGDHQTXH asegurara un marco legal y de derechos, pero sin interfeULUHQHOHTXLOLEULRQDWXUDOTXHGHULYDUtDGHORVLQWHUHVHV
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SHUVRQDOHV /RV LQWHUHVHV SULYDGRV FRQYHUJHUtDQ FRQ HO interés público. /RV DUJXPHQWRV IXQGDFLRQDOHV GH HVWD SHUVSHFWLYD se encuentran, claro está, en La riqueza de las naciones 6PLWK \HQRWUDVREUDV -DPHV0LOO7RUUHQV 0F&XOORFK /D LGHD GH XQD GLVWLQFLyQ FODUD \ WDMDQWH HQWUHS~EOLFR\SULYDGRFRPHQ]yDGHUUXPEDUVHD¿QHV del siglo XIX. Las políticas públicas penetraron en todos los aspectos de la vida social en espacios que los HFRQRPLVWDV SROtWLFRV KXELHVHQ FRQVLGHUDGR SULYDGRV $VtFXHVWLRQHVUHODWLYDVDODVDOXGHGXFDFLyQELHQHVWDU VRFLDO YLYLHQGD \ RWURV DFDEDURQ SRU TXHGDU VXMHWDV D regulación estatal; este proceso de colectivizaciónWXYR lugar debido a que determinados problemas dejaron de ser considerados puramente privados. 0LOODSRUWyODFODYHGHORTXHVHFRQVLGHUyGHFLVLYR para trazar la línea fronteriza: la idea de perjuicio, legitimando las preocupaciones sobre las consecuencias TXHSRGtDQWHQHUHQORS~EOLFRDFFLRQHVGHULYDGDVGHOR SULYDGRQRFLyQTXHHVSUHFLVDPHQWHFRQRFLGDHQHFRnomía como externalidad, es decir, las consecuencias KDFLDXQWHUFHUR TXHQLSDJySRUXQEHQH¿FLRQLWLHQH SRUTXpVXIULUODVFRQVHFXHQFLDV GHXQFRQWUDWRSULYDGR HQWUHGRVSDUWHV/DVDOXGHVXQiPELWRSODJDGRGHH[WHUQDOLGDGHVGHGLYHUVRWLSRTXHGDQVXVWHQWRDOSULQFLSLRGHLQWHUYHQFLyQHVWDWDO H[SUHVDGRVLPSOHPHQWHGLFH TXHVRQWDQWDVODVFRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVQHJDWLYDV SDUDODVDOXGSREODFLRQDOGHODVDFFLRQHV RPHMRULQDFFLRQHV LQGLYLGXDOHVTXHHVWDVQRSXHGHQQRFRQWURODUVH QLPXFKRPHQRVGHMDUVHDODUELWULRGHORVDFWRUHVLQGLYLduales. Sin agotar el tema y ante la necesidad de demarcar algún límite entre ambas concepciones, citamos las FRQGLFLRQHVVHxDODGDVSRU%DEHU 0DVVH TXH WHQGUtDHOVHFWRUS~EOLFRHQUHODFLyQDOSULYDGR&RPR VHDGYHUWLUiQLQJXQDHVGHFLVLYD\DOJXQDVHSUHVWDUtD incluso a un intenso debate: * Asume tareas más complejas y ambiguas. * Enfrenta más problemas al poner en práctica sus decisiones. * Emplea a más personas que tienen una amplia gama GHPRWLYDFLRQHV * Se preocupa más por asegurar oportunidades o habilidades. * Se interesa más por compensar las fallas del mercado.
3DUWLFLSDHQDFWLYLGDGHVGHPD\RULPSRUWDQFLDVLPbólica. * Está sujeto a normas de compromiso y legalidad más estrictas. * Tiene más oportunidades de responder a problemas relacionados con la justicia. * Debe funcionar o aparentar funcionar en nombre del interés público.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
EXCLUIBILIDAD BIENES ECONÓMICOS
SÍ
NO
SÍ
Bienes privados (autos, casas, comida, ropa, muebles)
Recursos comunes (peces)
NO
Bienes de club (bridges, cable TV, medicina prepaga)
Bienes públicos (medio ambiente, defensa, educación, salud)
RIVALIDAD
Tabla 20.1: Características de los bienes económicos
'HEH PDQWHQHU QLYHOHV PtQLPRV GH DSR\R S~EOLFR VXSHULRUHVDORVUHTXHULGRVHQHOVHFWRUSULYDGR La función pública, además, se sustentaría en la SRVLELOLGDGGHFUHDFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVOODPDdos justamente públicos, que en muchos casos además son merituables o preferentes. Los productores SULYDGRVQRFRQVLGHUDQFRPRORPiVFRQYHQLHQWHSDUD sus intereses producir todo aquello que los miembros de una sociedad desean, y hay toda una gama de proGXFWRVTXHVHSURGXFHQHQFDQWLGDGHVLQVX¿FLHQWHVR QRVHSURGXFHQHQDEVROXWR\DTXHVRQVHUYLFLRVTXH EULQGDQ EHQH¿FLRV FROHFWLYRV D OD VRFLHGDG HVWR HV son consumidos por todos y no sólo por los que los pagan. El suministro de bienes públicos por el sector SULYDGRIUDFDVD XQVLVWHPDGHPHUFDGREDVDGRVRODmente en el laissez-faire no producirá todo lo que los miembros de la comunidad desean; los ciudadanos tienen que reunirse para garantizar que se produzcan los bienes públicos deseados, lo que se logra medianWHHOJDVWRJXEHUQDPHQWDO¿QDQFLDGRSRULPSXHVWRV el propósito del suministro de bienes públicos por el estado es corregir la limitación natural del mercado por la que este no produce todo lo que desean los FRQVXPLGRUHV8QELHQS~EOLFRVHFDUDFWHUL]DSRUOD QRULYDOLGDG QRVHFRPSLWHSRURHQWUHORVELHQHVR VHUYLFLRV \ QR H[FOXLELOLGDG OD JHQWH QR SXHGH VHU H[FOXLGD SRU QLQJXQD UD]yQ SDUD TXH XQD HPSUHVD SULYDGDFRQ¿QHVGHOXFURSURGX]FDXQELHQ\REWHQJD EHQH¿FLRV GHEH WHQHU OD SRVLELOLGDG GH QHJDU HO VXministro a quienes no paguen su precio UHFRUGHPRV TXHHQXQDHFRQRPtDH¿FLHQWHTXHSURGXFHORTXHOD gente desea y está dispuesta a pagar al precio más EDMRORVSUHFLRVHMHUFHQXQDVXHUWHGHHIHFWRGHVHxDOL]DFLyQTXHGLULJHODVLQYHUVLRQHV\UHYHODORTXHOD JHQWH GHVHD SDUD TXH HVWR RFXUUD OD H[FOXVLyQ WLHQH TXHVHUIDFWLEOH
La SODQL¿FDFLyQ VLWXDFLRQDO ha construido un paUDGLJPD QXHYR \ VyOLGR RIUHFLHQGR XQ HQIRTXH PHWRGROyJLFR VLVWHPiWLFR FDSD] GH UHQRYDU ODV SUiFWLFDV GHODSODQL¿FDFLyQWUDGLFLRQDOXWLOL]DQGRXQDUVHQDOGH PpWRGRV\WpFQLFDVGHOD7HRUtDGHOD'HFLVLyQ 8ULEH 5LYHUD (OSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQWLHQHXQDVHULHGHSDVRV WDOFXDOVHHVTXHPDWL]DHQOD)LJXUDTXHSXHGHQQR seguir siempre este orden, pero que se respetan de una manera más o menos sistemática. A partir de allí se comienza con la etapa de programación sanitaria, que en general comprende tres etapas:
'HWHUPLQDWLYD HQODTXHVHUHFRQRFHHOSUREOHPDVH UHDOL]DHOGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQVH¿MDQODVSULRULGDGHV\VHIRUPXODQORVSURSyVLWRVORVREMHWLYRV\ las metas con los recursos necesarios para lograrlos SUHVXSXHVWR
(MHFXWLYDXRSHUDWLYD HVHOPRPHQWRGRQGHVHOOHYDQ DFDERODVDFFLRQHVSUHYLDPHQWH¿MDGDVFUHiQGRVHD WDO¿QODHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYDFDSD]GHHMHFXWDUODVVHQRUPDWL]DQODVDFWLYLGDGHV\VHHVWDEOHFHQORV SURFHGLPLHQWRVGHVXSHUYLVLyQ\FRQWURO
(YDOXDWLYD VHFXPSOHGXUDQWHHOGHVDUUROORGHOSURJUDPD GHSURFHVRVXSHUYLVLyQ\FRQWURO \DO¿QDOL]DUOR GHUHVXOWDGR VLVHDOFDQ]DURQORVREMHWLYRV SURSXHVWRV\ODVPHWDV¿MDGDV /DVDFFLRQHVGHOSURJUDPD\REMHWLYRVSODQL¿FDGRV responden a estas preguntas:
4XpVHTXLHUHDOFDQ]DU REMHWLYR
&XiQWRVHTXLHUHORJUDU FDQWLGDG\FDOLGDG
&XiQGRVHTXLHUHORJUDU HQFXDQWRWLHPSR
3DUDTXLpQVHKDFHHOSURJUDPD JUXSRREMHWLYR
(QGyQGHVHTXLHUHUHDOL]DUHOSURJUDPD OXJDU
&RQ TXLpQ \ FRQ TXp VH GHVHD ORJUDUOR SHUVRQDO HWF
/DOyJLFDPHFiQLFDGHODRIHUWD\ODGHPDQGDRSHUDEDMRHVWDSRVLELOLGDGGHH[FOXVLyQ 0F'RQDOGWLHQHTXHVHUFDSD]GHQHJDU XQDKDPEXUJXHVDVLHOFOLHQWHQRSDJDSHURWDOH[FOXVLyQHVLPSHQVDEOHHQHOFDVRGHELHQHVGHVDOXGPDVLYRVQRSHUVRQDOHV FRPRODVYDFXQDV (VWHHVXQVHVJRFRQJpQLWRGHODGH¿QLFLyQ±\GHODFRQFHSFLyQ¿ORVy¿FD±\DTXHGDSRUVXSXHVWRTXHODJHQWHWLHQHFRQTXp pagar, cosa que no ocurre en el mundo real.
20. Planificación y programación sanitarias
&yPRVDEHUVLVHHVWiDOFDQ]DQGRHOREMHWLYR HYDOXDQGRHOSURFHVR
&yPRGHWHUPLQDUVLVHORJUyHOREMHWLYR HYDOXDFLyQ GHUHVXOWDGRV
Planificación estratégica La SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD concierne básicamente al IXWXUR 3LQHDXOW HV DSOLFDU XQ SURFHVR TXH FRQGXFH a describir: ĺ qué hacer ĺ cómo hacerlo y ĺFyPRHYDOXDUOR que se hará, ya que se supone que, ceteris paribus4, los REMHWLYRV SUHYLVWRV VH FRQVHJXLUiQ VL ODV PHGLGDV SURSXHVWDVVHOOHYDQDFDER QRREVWDQWHFXDQWRPiVOHMRV esté el horizonte temporal mayor es el margen de error en las proyecciones. Es, en palabras de Paganini y Capote Mir, un proceso continuo y dinámico de naturale]DPXOWLGLVFLSOLQDULDQRH[LVWLHQGROH\HVTXHSHUPLWDQ SUHYHUUHVXOWDGRVGHPDQHUDVLPSOH\PXFKDVYHFHVQR VLHQGRLQFOXVRSRVLEOHQLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQ HOHVWUDtega es un actor inmerso en la realidad del sistema que LQWHQWDSODQL¿FDU VyORXQRGHORVDFWRUHV\VXYHUGDG SRUHQGHVyORXQDGHODVYHUGDGHVSRVLEOHVĺ su punto GHYLVWDSXHGHQRVHUHO~QLFR±GHKHFKRQXQFDORHV /D HVWUDWHJLD VHJ~Q YDULRV DXWRUHV YpDQVH SRU ejemplo Quinn, Porter o incluso el muy citado por nosotros Henry Mintzberg), trata de: un patrón o plan de acción que integra las principales metas y políticas de una organización y establece una secuencia coherente GH DFFLRQHV D UHDOL]DU 8QD HVWUDWHJLD DGHFXDGDPHQWH formulada ayuda a poner orden y asignar los recursos GHXQDRUJDQL]DFLyQFRQHO¿QGH©ORJUDUXQDVLWXDFLyQYLDEOH\RULJLQDODVtFRPRDQWLFLSDUORVSRVLEOHV FDPELRVHQHOHQWRUQR\ODVDFFLRQHVLPSUHYLVWDVGHORV oponentes inteligentes...». Los pronósticos y el futuro han tenido siempre una relación difícil YpDVHSRUHMHPSORHQHVWHVHQWLGROD obra de Kotler)
555
VRORV RTXHDOFDQFHQDOPHQRVXQDVXHUWHGHHTXLOLEULR por etapas de adaptación. Se ha debatido mucho si es SRVLEOHQRSODQL¿FDUHQDEVROXWRHVWRHVXQHVWLORTXH VyOR GHMH ©TXH ODV FRVDV VXFHGDQª VL H[LVWH WDO FRVD incluso puede plantearse si esto no es en sí un modo HVSHFt¿FRGHSODQL¿FDU 3ODQL¿FDFLyQ PtQLPD Aplica soluciones fáciles a ODVVLWXDFLRQHVFXDQGRHVWDVVHFRQYLHUWHQHQLQWROHUDbles; los resultados esperados son la mejora de los problemas actuales. 3ODQL¿FDFLyQJOREDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFD ConVLVWHHQSODQL¿FDUWRGDVODVDFWLYLGDGHVSUHVHQWHV\IXWXras; las decisiones se toman teniendo en cuenta el futuro que se persigue, los recursos se distribuyen en consecuencia; resultados esperados: controlar el futuro. En Teoría y Realidad, Mario Bunge propone a su YH]GLIHUHQWHVVLWXDFLRQHVHVWUDWHJLDVPHWRGROyJLFDV\ su correlato epistemológico en relación a este tema: 6XFHGHUi)ĺestilo fatalista tipo tragedia griega SDVHORTXHSDVHVXFHGHUi)FRPRHQ&UyQLFDGH una muerte anunciada, de García Márquez, en que ORV VXFHVRV SDUHFHQ GRWDGRV GH XQD LQHYLWDELOLGDG LQKHUHQWH 6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)ĺenunciado condicional, de acuerdo al sentido común profundo de la H[SHULHQFLD R D OD LQWXLFLyQ GH SHUVRQDV PX\ SHUFHSWLYDV±©DWULEX\HQGRD'LRVSDODEUDVTXHVXUgen inconscientemente de la lógica... », B. Shaw– ODOODPDGDSURJQRVLVGHOH[SHUWR±XQJUDQMHURSRU ejemplo, que aprende a leer las condiciones climáticas y no suele fallar. 6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)VLHPSUHTXHQRRFXUUD 0 ĺ UHODWLYL]DFLyQ GHO HQXQFLDGR KD\ XQD SUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD)ĺSHURFRQXQQLYHO SUHGLFWLYRPiVGpELO VLRFXUUH$ \% KDEUtDXQD DOWDSUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD) VLHPSUHTXHQR RFXUUD0 ORTXHLPSRQHXQDUHVWULFFLyQ
Tipos de planificación
6L RFXUUH$ \ % ) HV PiV SUREDEOH TXH 0 ĺ DQiOLVLVGHIDFWRUHVTXHLQÀX\HQVREUHXQIHQyPHQR SUHYLVWR PHGLDQWH OD FRPSDUDFLyQ GH SUREDELOLGDdes.
Dejar hacer:(VWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODQL¿FDFLyQ se dejan actuar las fuerzas espontáneas sin programas. (OUHVXOWDGRHVSHUDGRHVTXHORVSUREOHPDVVHUHVXHOYDQ
3DUDTXHH[LVWDODSUREDELOLGDGGH)GHEHGDUVH$ \ HYHQWXDOPHQWH % \ DO PLVPR WLHPSR QR suceder M) ĺHVWHHVHOWtSLFRHVTXHPDSUHGLFWLYR
4
Esto es, manteniéndose todo lo demás igual o constante.
556
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Valores Aspiraciones Motivaciones 1. Identificación de necesidades y problemas 2. Determinación de prioridades 3. Objetivos Planificación integral
4. Actividades para lograr los objetivos
5. Movilización, coordinación de recursos - financieros - tecnológicos - humanos
Planificación de programas
6. Evaluación
Figura 20.2: Pasos del proceso de planificación (Pineault, modificado por Dever)
GHOSODQHDPLHQWRHVWRHVQRDVHJXUDTXH)RFXUULUi pero establece condiciones que, de ocurrir o no, haUtDQ)LPSUREDEOHRSUREDEOH
Programación sanitaria La programación en sistemas de salud se basa en la enorme y creciente desproporción entre necesidades y demandas; recursos limitados constantes o decrecientes, FULVLV¿QDQFLHUDQRSODXVLEOHGHUHVROYHUDFRUWRSOD]R VRQIDFWRUHVTXHUHWDQODLPDJLQDFLyQSDUDHYLWDUHOGHrroche en la miseria, y que así se pueda lograr más proGXFWRFRQHOPHQRULQVXPR H¿FLHQFLD Además de lo mencionado ut supraODSODQL¿FDFLyQ puede encararse:
VHJ~QHOQLYHORH[WHQVLyQGHOSURFHVRĺQRUPDWLYD RSROtWLFDHVWUDWpJLFDWiFWLFD\RSHUDWLYD ¢TXpQLYHOGHREMHWLYRVSUHWHQGH"
VHJ~QODSHUVSHFWLYDRUJDQL]DFLRQDOR * poblacional * según el enfoque racional o pragmático $GYLHUWH3LQHDXO\TXHHVWDGLVWLQFLyQQRWLHQHQDGD de absoluta y lo importante es seguir en todo caso el orden de jerarquización y su articulación y estructura OyJLFD/DSHUVSHFWLYDSUDJPiWLFDWRPDHQFXHQWDODIDFWLELOLGDGVREUHWRGR\DTXHVXPHWDHVODDFFLyQ PR-
GHORGH/LQGEORRP HQHOFDVRH[WUHPRFRQVWLWX\HXQD SHUVSHFWLYDJUDGXDOLVWDRa ojo de buen cubero. Para los ya citados Capote y Mir, la programación es además de lo ya mencionado un proceso permanente en el que el equipo de salud, con la participación de la población, establece una relación entre las necesidades GH HVWD ORV FRQRFLPLHQWRVH[LVWHQWHVSDUD UHVROYHU ODV necesidades y la infraestructura de salud disponible para ejecutar esos conocimientos. 1HFHVLWDDMXVWHVFRQWLQXRVHVXQSURFHVRUHFXUVLYR FRPRODHVWUDWHJLD HVWRVLJQL¿FDTXHQRHVXQGRFXPHQWR GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH VLQR FRQWLQXR R HQ cadena y compuesto de eslabones entrelazados en una secuencia lógica con instancias, ocasiones, circunstanFLDV\FR\XQWXUDVFRQOLPLWHVDYHFHVQRELHQGH¿QLGRV que además no siguen una secuencia lineal establecida FRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR (QXQDSULPHUDHWDSDSODQL¿FDGRUD RGHSUHSODQL¿FDFLyQ GHEHGHWHUPLQDUVHODQDWXUDOH]D\PDJQLWXGGH los problemas de salud; tal diagnóstico de los problemas sanitarios de las poblaciones se efectúa mediante el uso GHLQGLFDGRUHVHVSHFt¿FRV En relación a los problemas deben considerarse los siguientes tipos de necesidad: D 1HFHVLGDG QRUPDWLYD HV DTXHOOD TXH HO H[SHUWR R SURIHVLRQDO GH¿QHQ FRPR WDO \ SRU GH¿QLFLyQ LPSOLFDODH[LVWHQFLDGHHVWiQGDUHVRQRUPDV HQRWURV WpUPLQRVHOHVSHFLDOLVWDHVWDEOHFHXQQLYHOdeseable
20. Planificación y programación sanitarias
ORGANISMO PLANIFICADOR
M de inis Sa ter nid io ad Di re re cto gió r d n, e s pr an ov id in ad De cia pa sa r ta l m at Ce ud p en en n úb to ció tro lic de n p de a rim Ce ar nt ia ro ho sp ita lar io
PLANIFICACIÓN NORMATIVA
PE
CT
IV A
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
EO
PE
RS
PLANIFICACIÓN TÁCTICA
557
CA
NC
Misión Fines
AL
PLANIFICACIÓN OPERATIVA
Objetivos generales Objetivos específicos Objetivos operativos
POBLACIÓN/TERRITORIO
Provincia Región sociosanitaria Subregión
Distrito
Territorio Población objetivo
Figura 20.3: Planificación de acuerdo a nivel del proceso, perspectiva y enfoque (tomado de Pineault, 1994)
GHSURYLVLyQRDFFHVRDGHWHUPLQDGRVHUYLFLRVRFLDO RVDQLWDULR\VHFRPSDUDFRQHOQLYHOTXHH[LVWHGH KHFKR 6L XQ LQGLYLGXR R JUXSR QR DOFDQ]DQ HVWH QLYHO VH FRQVLGHUD TXH VXIUHQ QHFHVLGDG$Vt SRU HMHPSORHOQLYHOGHQXWULFLyQHVWDEOHFLGRSRUHO&Rlegio de Médicos Británico se utiliza como medida QRUPDWLYD GH OD VX¿FLHQFLD GH XQD GLHWD (PSHUR XQDGH¿QLFLyQQRUPDWLYDGHODQHFHVLGDGQRHVDEVROXWD 5RVVL\%HUN \HVSRVLEOHTXHQRKXbiera concordancia con la detección de necesidad si se utilizaran otras dimensiones o se comparara con otro momento temporal; por ejemplo, en el ámbito de las administraciones públicas, la construcción de hospitales basándose en ratios de número de camas SRUPLOOyQGHKDELWDQWHVDKRUD\KDFHYHLQWHDxRV E 1HFHVLGDGH[SHULPHQWDGD RVHQWLGDRSHUFLELGD DTXt QHFHVLGDG HTXLYDOH D FDUHQFLD VXEMHWLYD $O HYDOXDU XQD GHWHUPLQDGD QHFHVLGDG GH XQ VHUYLFLR VHSUHJXQWDDORVLQGLYLGXRVVLFUHHQTXHORQHFHVLtan, es decir, si lo perciben como tal necesidad. La QHFHVLGDGH[SHULPHQWDGDRVHQWLGDHQVtPLVPDHV una medida inadecuada de la necesidad real, pues es
ÀXFWXDQWH\VHYHPRGXODGDSRUODVLWXDFLyQDFWXDO GHLQGLYLGXRWDQWRSRUGHIHFWRFRPRSRUH[FHVR F 1HFHVLGDGH[SUHVDGDRGHPDQGD HPSDUHQWDGDDOD anterior, es la propia de las personas que demandan XQVHUYLFLR1RVHSLGHDOJRVLQRVHWLHQHODQHFHsidad de aquello, pero es posible que se tenga la QHFHVLGDG\QRVHH[SUHVHODGHPDQGDRYLFHYHUVD /DQHFHVLGDGH[SUHVDGDVHXWLOL]DDPHQXGRHQORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV GRQGH ODV OLVWDV GH HVSHUD VH utilizan como medida de las necesidades no satisfechas. G 1HFHVLGDGFRPSDUDWLYD VHHVWDEOHFHDSDUWLUGHOGLIHUHQFLDOGHVHUYLFLRVHQWUHXQiUHD\RWUD VHWUDWD GHXQLQWHQWRGHHVWDQGDUL]DUODSURYLVLyQGHVHUYLcios, aunque ello no tiene por qué corresponder a una necesidad. Además, no se tiene la seguridad de que todas las necesidades del área que se toma como punto de referencia estén satisfechas. Se ha utilizado FRQIUHFXHQFLDHQHOiPELWRVDQLWDULRFRQHO¿QGH disponer de listados de características de pacientes TXHUHTXLHUHQDWHQFLyQHVSHFLDO 2%ULHQ5RVVL\ 7HVVOHU
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Determinación de la razón de ser de los grandes fines de las grandes orientaciones
FORMALIZACIÓN
DISPOSICIÓN DE RECURSOS
ORIENTACIONES Y PRIORIDADES
TÁCTICA 3-5 AÑOS
DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS Y ACTIVIDADES PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS
UTILIZACIÓN DE RECURSOS
OPERATIVA 1 AÑO
GESTIÓN DE OPERACIONES
ESTRATÉGICA 5-10 AÑOS
FINALIDAD
PROGRAMA
TIPO
PLAN
558
DESARROLLO DE ACTIVIDADES EN TIEMPO Y ESPACIO
Figura 20.4: Planificación estratégica, táctica y operativa (Mc Concley, 1981, Pinault, 1994)
Trazando una suerte de mapa topológico pueden LGHQWL¿FDUVHODVVXSHU¿FLHVUHVXOWDQWHVGHHVWDLQWHUVHFFLyQ P~OWLSOH %UDGVKDZ D E delimitando las siguientes áreas: ÈUHD$ĺ7RGDVODVGH¿QLFLRQHVHVWiQGHDFXHUGR 8QLQGLYLGXRHVWiQHFHVLWDGRVHJ~QWRGDVHOODV Por ejemplo, un recién nacido abandonado y encontrado en un portal. ÈUHD%ĺ/DGHPDQGDVHYHOLPLWDGDSRUGL¿FXOWDGHVGHDFFHVRDOVHUYLFLR$XQTXHHOLQGLYLGXR HVWiQHFHVLWDGRVHJ~QODVGHPiVGH¿QLFLRQHVQR KDTXHULGR±RQRKDSRGLGR±H[SUHVDUVXQHFHsidad. Como ejemplo, un anciano pensionista FRQ GL¿FXOWDGHV GH DXWRQRPtD SHUVRQDO TXH QR ha solicitado ayuda domiciliaria ni ingreso en residencia. ÈUHD & ĺ La necesidad se acepta como tal por HO H[SHUWR \ VH H[SHULPHQWD SRU HO LQGLYLGXR pero no hay demanda. Por ejemplo, necesidad
GHVHUYLFLRVGHSRGRORJtDSDUDSHUVRQDVGHWHUcera edad. ÈUHD ' ĺ La necesidad no se postula por los H[SHUWRV SHUR HV H[SHULPHQWDGD H[SUHVDGD \ ofrecida. En el ámbito sanitario, podría ser un ejemplo la cirugía estética. ÈUHD(ĺ1HFHVLGDGSRVWXODGDVHQWLGD\H[SUHVDGD DXQTXHQRVDWLVIHFKDFRPSDUDWLYDPHQWH6RQQHFHsidades que representan áreas de crecimiento probaEOHVHQVHUYLFLRVVDQLWDULRV\VRFLDOHV3RUHMHPSOR necesidad de apoyo psicológico gratuito en familias en que se produce un fallecimiento de un menor por DFFLGHQWHRFDXVDVH[WHUQDVYLROHQWDV ÈUHD)ĺ/DQHFHVLGDGHVSRVWXODGDSRUORVH[pertos y personas con características semejantes VHEHQH¿FLDQGHOVHUYLFLRSHURODQHFHVLGDGQR HVH[SHULPHQWDGDQLH[SUHVDGDSRUHOLQGLYLGXR Se podrían citar como ejemplo, algunas de las tareas encomendadas al asistente social que se
20. Planificación y programación sanitarias
559
Necesidad experimentada Necesidad normativa Necesidad expresada Necesidad comparativa
I G
C
J
E
A
L
D
B
K
F
H
Figura 20.5: Topología de intersecciones entre diversos tipos de necesidad (tomado y modificado de Arcilaga, Moscoso y Villaseñor, Madrid, 2008)
RFXSDGHODUHLQVHUFLyQGHSHUVRQDVTXHHVWXYLHURQSULYDGDVGHOLEHUWDG ÈUHD * ĺ La necesidad sólo se postula por los H[SHUWRV&RPRHMHPSORHQHOiPELWRGHODVDnidad pública sería un ejemplo el tratamiento de DJXDV FRQ ÀXRUXUR PXFKR DQWHV GH TXH IXHVH VHQWLGDRH[SUHVDGD ÈUHD+ĺ/DQHFHVLGDGVyORDSDUHFHDQLYHOFRPSDUDWLYRVLQTXHODSRVWXOHQORVH[SHUWRVQLVHD VHQWLGD R GHPDQGDGD (Q HO iPELWR HGXFDWLYR VHUtDODUHDOL]DFLyQGHGHWHUPLQDGDVDFWLYLGDGHV H[WUDHVFRODUHV
ÈUHD,ĺ1HFHVLGDGQRSUHYLVWDSRUORVH[SHUWRV QL FRQVLGHUDGD FRPSDUDWLYDPHQWH SHUR VHQWLGD \H[SUHVDGD3RUHMHPSORIUHFXHQWHVROLFLWXGGH UHFHWDV GH PDWHULDO FRVPpWLFR VXEYHQFLRQDGR por la Seguridad Social. ÈUHD - ĺ Necesidades sentidas, pero cuya satisfacción se halla fuera de las posibilidades de cobertura de un programa, por lo que no es FRQVLGHUDGD QRUPDGD R SURYLVWDRIHUWDGD 3RU ejemplo, la soledad. ÈUHD.ĺ1HFHVLGDGQRSRVWXODGDSRUORVH[SHUtos ni demandada, pero es sentida y se atiende
560
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FRPSDUDWLYDPHQWH 3RU HMHPSOR GHWHUPLQDGDV DFWLYLGDGHV GH RFLR HQ FROHFWLYRV GH WHUFHUD edad. ÈUHD/ĺAusencia de necesidad según todas las SUHYLVLRQHV $Vt GLDJQRVWLFDGRV \ FXDQWL¿FDGRV ORV SUREOHPDV GH VDOXG VH SULRUL]DQ OD SULRUL]DFLyQ YD desde lo imprescindible hasta lo deseable y son criterios para priorizar, entre otros: * la magnitud del daño en la población PHGLGDSRUODVWDVDVXVXDOHV * la vulnerabilidad del problema SRVLELOLGDGHV y disponibilidad tecnológica que afecten de manera sensible y probada al problema ĺ esto es, en términos sencillos, cuánto puede hacerse * la penetración social del problema: debe conVLGHUDUVHODLQÀXHQFLDGHORVPHGLRVSHURHYLtando caer en el llamado efecto Eutifron, esto es: ¿lo importante aparece en los medios o decimos que es importante porque aparece en los PHGLRV"¢HVLPSRUWDQWHFXDOTXLHUFRVDTXHDSDUH]FDHQORVPHGLRV" * la relación costo / efecto o compatibilidad del costo de un programa con el efecto que se espera obtener.
Identificación de problemas /DLGHQWL¿FDFLyQGHORVSUREOHPDVGHFDUDDODSURJUDPDFLyQQRGL¿HUHFRQFHSWXDOPHQWHGHODQHFHVDULDHQLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGHQJHQHUDO &XDOTXLHUWLSRGHLQYHVWLJDFLyQHVXQSUREOHPDSHUPDQHQWH\FRQVWDQWHLQ¿QLWRFDVLVLQVROXFLyQGHFRQWLQXLGDG FRPRGHFtD3LHUFHGHODYLGDDODTXHGH¿QtDFRPR XQD VHPLRVLV LOLPLWDGD TXH QR REVWDQWH DGPLWH \ KDVWD reclama, diríamos, en un determinado momento, una reVROXFLyQELHQTXHWUDQVLWRULD QXQFDGH¿QLWLYD\HQYHUGDGVLHPSUH\KDVWDFLHUWRSXQWRKLSRWpWLFD SHURDXQDVt FRQHOHVWDWXVGHYHUGDGQHFHVDULRFRPRSDUDHPSUHQGHU ODDFFLyQ&XDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSDUWHGHOLQWHUpVGHVRlucionar o encontrar respuestas a un problema o bien del GHVHRRQHFHVLGDGGHDYDQ]DUHQHOFRQRFLPLHQWRGHXQ tema. Si el problema se desconoce o, más a menudo, no VHWLHQHFODURHVLPSRVLEOHDYDQ]DURFRPHQ]DUVLTXLHUD
±RHQWRGRFDVRHODYDQFHVHUiDWLHQWDV\WyUSLGR±\DTXH SDUDIUDVHDQGRD/HZLV&DUURO©VL8GQRVDEHDGyQGH YDFXDOTXLHUFDPLQROROOHYDUiªRDOGHFLUGH%XQJH ©QRKD\DUWLOOHUtDPHWRGROyJLFDH¿FD]VLVHGHVFRQRFHDO HQHPLJRª8QDVLWXDFLyQSUREOHPiWLFDUHTXHULUiLQYHVWLgación si reúne al menos las siguientes tres condiciones: 'HEHH[LVWLUXQDGLIHUHQFLDRGLVFUHSDQFLDHQWUHOD UHDOLGDG\ODVLWXDFLyQLGHDORSUHYLVWD 1RVHYHQDSULRUtVWLFDPHQWHORVPRWLYRVGHHVWDGLferencia, y 'HEHKDEHUPiVGHXQDUHVSXHVWDSRVLEOHDODSUHgunta o solución del problema. 5HFXpUGHVHWDPELpQTXHVHJ~Q%HUZLFNH[LVWHQHQ salud al menos cuatro áreas genéricas sensibles a la hora GHHIHFWXDUDQiOLVLV LQFOXVR\HQHVWHFRQWH[WRGHFDUD DODSURJUDPDFLyQ HVWRHViUHDVHQODVFXDOHVORVFDPELRVHQHOSURFHVRSXHGHQOOHYDUDPHMRUtDVVXVWDQFLDOHV y que tienen, agregaríamos, un interés casi magnético %HUZLFN (VWDVVRQ 1. Desenlaces del proceso de atención (OSURFHVRGHODDWHQFLyQHQVt (OFRVWRJOREDOGHOFXLGDGR\GHODHQIHUPHGDG 4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud Es deseable que el problema, cuanto menos: I. Represente un impacto importante en salud, lo que supondrá un aumento en la II. morbimortalidad si el cuidado deja que desear III. Afecte a gran número de personas YpDVHWDPELpQORVFULWHULRVGH+$1/21 IV. ([LVWD HYLGHQFLD GLVSRQLEOH VREUH FXLGDGRV apropiados 9(VWpUHVSDOGDGRSRUUD]RQHVVX¿FLHQWHVSDUDVXSRner que el rendimiento actual puede mejorarse. (VLQWHUHVDQWHUHFRUGDU\FRQWH[WXDOL]DUHQHVWHSXQto los aspectos sentados en su momento por la OPS/ OMS como criterios para seleccionar un tema de inYHVWLJDFLyQ YpDVHSRUHMHPSOR9DUNHYLVVHU3DWKPDQDWKDQ%URZQOHH . 5HFRUGpPRVORVEUHYHPHQWH * Pertinencia: el tema debe ser un problema prioritaULRHVGHFLU¢DFXiQWRVDIHFWD"¢$TXLpQHVDIHFWD" ¢&XiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"
'HVFULWRSRUQRVRWURVHQRWUDSDUWHVHUH¿HUHDOFpOHEUHSODQWHRGHOGLiORJRSODWyQLFRHQHOTXHHO¿OyVRIRLQWHUSHODDODFWRU GLFLHQGRVL©DPDPRVODVFRQGXFWDVYLUWXRVDVSRUTXHVRQWDOHVRPiVELHQOODPDPRVYLUWXRVDVDODVFRQGXFWDVTXHORVGLRVHV DPDQ"ª6LPLODUHVTXHPDGHUD]RQDPLHQWRFLUFXODUVHDSOLFDDODFRQVLGHUDFLyQGHORVLQGLFDGRUHVSDUDUDQTXHDUDORVKRVSLWDles Top 20HVSDxROHV/DSUHJXQWDHQODHVIHUDGHORVLQGLFDGRUHVHVVLVHPLGHORUHOHYDQWHRPiVELHQVHGLFHTXHHVUHOHYDQWH lo que se puede medir con facilidad.
20. Planificación y programación sanitarias
ENFOQUE DE BÚSQUEDA DE CONSENSO
ENFOQUE POR ENCUESTAS
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN
561
FACTIBILIDAD DE LA INTERVENCIÓN
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
PRIORIZACIÓN
INFORMADORES CLAVE Magnitud del problema
LEGAL
DELPHI POLÍTICA GRUPO NOMINAL FORUM COMUNITARIO LA GENTE SABE
Severidad del problema ECONÓMICA
MÉTODO HANLON Resolubilidad del problema
ORGANIZACIONAL
SOCIOCULTURAL Factibilidad del programa
Figura 20.6: Identificación de problemas. Determinación de prioridades. Técnicas duras (tomado de Dever, 1991)
ORV PiV UHOHYDQWHV VHUYLUiQ GH HMH 8Q FULWHULR GH SULRUL]DFLyQSRGUtDVHU 3DJDQLQL&DSRWH0LU236 ORPiVIUHFXHQWHVREUHORPHQRVIUHFXHQWHOR PiVIiFLOVREUHORPiVGLItFLOORTXHYDHQDXPHQWR VREUHORHVWiWLFRORPRGL¿FDEOHVREUHORQRPRGL¿FDEOHORPiVUHOHYDQWHVREUHORPHQRVUHOHYDQWH * Ausencia de duplicación: el tema no es ya objeto de otros estudios; si no es así, el estudio propio debe al PHQRVHQIRFDUXQDVSHFWRQRYHGRVRRTXHKDTXHdado sin respuesta. * Viabilidad: el problema puede abordarse con los recursos disponibles. * Asentimiento político: deberían abordarse temas en los cuales las autoridades estén interesadas. * Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones * Urgencia en la necesidad de datos * Asentimiento moral $O DQDOL]DU FXDOTXLHU SUREOHPiWLFD DO HIHFWXDU como se ha dicho la problematización del problema6 debe considerarse:
D HOSXQWRGHYLVWDGHORVDGPLQLVWUDGRUHVGHORVWUDEDMDGRUHVGHVDOXG\GHORVLQYHVWLJDGRUHVHQUHODFLyQFRQHOSUREOHPD UHFXpUGHVHODODUJDWUDGLFLyQ que preconiza el uso de técnicas de triangulación o YDOLGDFLyQ FRQYHUJHQWH ±-LFN 6H FRQVLGHUD que la utilización de un único método o enfoque de LQYHVWLJDFLyQSXHGHGDUOXJDUDVHVJRVPHWRGROyJLFRVRGHRWURWLSR 2SSHUPDQQ $VtVHD¿UPD que los resultados obtenidos mediante un único método están bajo sospecha, a no ser que sean triangulados con otros métodos en una interpretación plauVLEOH 3DXO (O DQiOLVLV GH VLVWHPDV RUJDQL]DWLYRVFRPSOHMRVUHTXLHUHSRUORWDQWRGLYHUVLGDG HQORVPpWRGRVGHUHFRJLGDGHGDWRVSDUDUHÀHMDUOD complejidad que están tratando de describir. E (VSHFL¿FDUFRQGHWDOOHVHOQ~FOHRGHOSUREOHPD 'HEHWUDWDUGHLGHQWL¿FDUVHHOQ~FOHRGHOSUREOHPD \FXDQWL¿FDUOR/DQDWXUDOH]DGHOSUREOHPDSRUXQODGR esto es, la distancia entre lo que es y lo que se preferiría que la situación fuera; recuérdense en este momento los
6 Como los problemas que se hallan inmersos en lo cotidiano del quehacer institucional, desproblematizados o mal problematizaGRVSRUORVDFWRUHVLPSOLFDGRVHQODRIHUWDGHOVHUYLFLRSDUDORVTXHHVWHQRHVWiHQODDJHQGD$VtSRUHMHPSOR\VHJ~QKHPRVUHIHULGRHQRWUDSDUWHODVEDMDVFREHUWXUDVGHYDFXQDFLyQKDQGHMDGRGHVHUXQSUREOHPDQRIRUPDQSDUWHGHODDJHQGDQLGHVYHODQ a los administradores y gestores; a su turno, estos les han atribuido causasSXWDWLYDVHLQGHPRVWUDGDV VRQYLOOHURVQRVHRFXSDQ GHORVKLMRV TXHFLHUUDQHOWHPD\EORTXHDQFXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSRVWHULRU$ODYH]GDQXQDLPDJHQPRGpOLFDGHOPXQGRTXH VLUYHD¿QHVexplicando o rotulando la realidad y generando tranquilidad.
562
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ANÁLISIS SITUACIONAL PREPROGRAMACIÓN
1 INICIO
- Delimitación geográfica de SILOS - Población - Características del área - Procesos salud enfermedad - Servicios de salud
SECTOR PRIVADO SEGURIDAD SOCIAL
2
- Identificación de problemas - Priorización
SECTOR PÚBLICO
3
- Determinación de objetivos
4
Actividades
PROGRAMACIÓN
5
7
Evaluación, monitoreo y supervisión
6
Recursos Plazos ĺFlujogramas responsables
Gerencia de operaciones control y análisis de gestión
Figura 20.7: Identificación de problemas. Determinación de prioridades. Técnicas blandas y mixtas (tomado de Dever, 1991 y Pineault, 1994)
llamados momentosGHODSODQL¿FDFLyQVHJ~Q236 3DJDQLQL&DSRWH0LU236 * explicativo –lo que la situación fue, es y tiende a ser VLQLQWHUYHQFLyQ * normativo –lo que se quiere que la situación sea–, y * HVWUDWpJLFR, que articula a los anteriores; la distribución del problema –quién está afectado, cuándo y dónde–; y la magnitud e intensidad del problema ±¢HVWi H[WHQGLGR" ¢FXiO HV VX JUDYHGDG" ¢FXiOHV VRQVXVFRQVHFXHQFLDV" 3XHGHSDUHFHUREYLRSHURXQDFODUDH[SRVLFLyQGHO problema: * Constituye la base del desarrollo ulterior de la inYHVWLJDFLyQ
)DFLOLWDODE~VTXHGDGHLQIRUPDFLyQ
3HUPLWHLQGLFDUIiFLOPHQWHHOPRWLYRSRUHOTXHGHVHD UHDOL]DUVH OD LQYHVWLJDFLyQ \ OR TXH HVSHUD ORgrarse con las conclusiones del estudio. $ODQ 'HYHU SURSXJQD HO XVR GH OD razón de mortalidad estandarizada (RME) como ĺ KHUUDPLHQWD inicial de screeningYDOHGHFLUVHFRPSDUDQODVWDVDV brutas de mortalidad en cualquier región con las que se esperarían de tenerse la misma distribución que en el país.
8QD YH] HVWDEOHFLGR TXH SRU HMHPSOR XQD GHWHUminada afección causa más muertes que en el país en XQ OXJDU HVSHFt¿FR FRUUHVSRQGH FRQVLGHUDU ODV WDVDV HVSHFt¿FDVSRUHGDG\VH[R&DGDWDVDVHFDOFXODFRQHO FRUUHVSRQGLHQWH,&
Priorización Trata de delimitar qué problemas se atacarán primero. La razón de mortalidad proporcional (RMP) ĺ es quizá la medida más simple y preliminar para determinar prioridades H[SUHVDHOporcentaje de todas las defunFLRQHV TXH UHVXOWDQ GH XQD FDXVD HVSHFt¿FD HV GHFLU 503 GHIXQFLRQHV SRU FDXVD [WRWDO GH GHIXQFLRQHV [ /D 503 LQGLFD OD importancia relativa de las causas de defunción y, en consecuencia, brinda una estiPDFLyQGHOQ~PHURGHYLGDVVDOYDEOHV$GHPiVGHHVWD el core epidemiológico ofrece dos conjuntos de criterios principales en la determinación de prioridades: la magQLWXGGHODSpUGLGD\ODVHQVLELOLGDGDODSUHYHQFLyQR reducción, determinándose estas por la magnitud de los DxRV GH YLGD SRWHQFLDOPHQWH SHUGLGRV \ SRU HO ULHVJR UHODWLYR\HOULHVJRDEVROXWRĺ$933\55±5$
20. Planificación y programación sanitarias
1 INICIO
Delimitación geográfica y dominante del SILOS Población. Características geográficas del área. Procesos salud enfermedad. Servicios de salud
SECTOR PRIVADO
2
SEGURIDAD SOCIAL
Identificación de problemas prioritarios
SECTOR PÚBLICO
3
Determinación de objetivos
TAREA FECHA INICIO
FECHA FIN
COM REAL
FIN REAL
4
Actividades
PLAZO 2
COMIENZO PLAZO 1
10/18/05-10/25/05 Intervalos de tiempo 10/18/05-10/25/05 Intervalos de tiempo
RESPONSABLE 1
5
Recursos Plazos ĺFlujogramas responsables
RESPONSABLE 2
Figura 23.8: Etapas de preprogramación y programación en el ámbito de un SILOS
1 INICIO
Delimitación geográfica y dominante del SILOS Población. Características geográficas del área. Procesos salud enfermedad. Servicios de salud
SECTOR PRIVADO SEGURIDAD SOCIAL
2
Identificación de problemas prioritarios
SECTOR PÚBLICO
3
Determinación de objetivos
4
5
7
Evaluación, monitoreo y supervisión
6
Recursos Plazos ĺFlujogramas responsables
Gerencia de operaciones control y análisis de gestión
Figura 20.9: Actividades, tiempos y responsabilidades en el proceso de planificación
Actividades
563
564
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Enfoques y Métodos de identificación de problemas y necesidades de salud Enfoque por indicadores
LQGLFDGRUHVVRFLRGHPRJUi¿FRV * indicadores sanitarios
LQGLFDGRUHVGHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG * indicadores de recursos 7pFQLFDVGHLGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDV * ,QIRUPDGRUFODYHĺSHUVRQDTXHYLYHRWUDEDMDHQ la comunidad y la conoce tanto como a los problemas que la aquejan; es fundamental consultarlos en el marco de un estudio de necesidades. * Búsqueda de consenso 1. Grupos Delphi - Objeto: conocer la opinión de algunas personas sobre SUREOHPDVSUHYDOHQWHVHQODFRPXQLGDG - Procedimiento: formulación de la pregunta, limitar HOWHPDGHHVWXGLR ¢TXpLQIRUPDFLyQVHGHVHD"/D pregunta debe procurar que el informante dé una respuesta concisa y precisa. - Participantes:FLXGDGDQRVXVXDULRVH[SHUWRVHWF La selección depende ĺ de la pertinencia de información que pueden tener, ĺGHOSURYHFKRTXHSXH-
GENERALES
INTERMEDIOS
den obtener de su participación en el estudio ĺ SDUWLFLSDQWHV SXHGHQ VHU GH GLIHUHQWHV iPELWRV ĺ multidisciplinario. - Primer cuestionario y análisis: se reagrupan categorías que tengan un número amplio de consenso, que VHUiQODEDVHGHOFXHVWLRQDULR - Segundo cuestionario y análisis - Tercer cuestionario y análisis ,QIRUPH¿QDO (QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWDHODQRQLPDWR\HQWUHODV GHVYHQWDMDVTXHVHGHMDQGHODGRORVH[WUHPRV 2. Grupo nominal Técnica de grupo sin interactuación de los miemEURV FRQVWD GH FLQFR IDVHV (O PRGHUDGRU H[SRQH HO SUREOHPD JHQHUDQGR UHÀH[LyQ LQGLYLGXDO OXHJR cada participante redacta las ideas en forma autónoma, enunciándose estas ordenadamente, sin discutirlas; le sigue una fase de discusión ordenada y, por ¿QXQDIDVHGHYRWDFLyQ¿QDOLQGLYLGXDO 2WUDVWpFQLFDVGHLGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDV * brainwriting * brainstorming * forum comunitario
OBJETIVOS OPERATIVOS
ESPECÍFICOS
Actividades flujograma operativo FIJACIÓN DE OBJETIVOS Objetivo 1
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA Indicadores de evaluación
Objetivo 2 10/19/05-10/26/05 Intervalos de tiempo
Objetivo 3 PLAZO 2
Objetivo 4
10/19/05-10/26/05 Intervalos de tiempo
PLAZO 1
TAREA RESPONSABLE 1
Figura 20.10: Evaluación programática
FECHA INICIO
FECHA FIN
COM REAL
FIN REAL
20. Planificación y programación sanitarias
* impresiones de la comunidad
GLDJUDPDFDXVDHIHFWR HVSLQD]RGHSHVFDGR * seis palabras
Priorización cualitativa Se puede utilizar el método HANLON adaptando los criterios al ámbito de las políticas públicas y la gestión GHVHUYLFLRV(VWDWpFQLFDVHEDVDHQFODVL¿FDUORVSURblemas atendiendo a cuatro criterios: $0DJQLWXGGHOSUREOHPDDWUDWDU YDORUDGDGHD puntos %6HYHULGDGGHOSUREOHPDDWUDWDU YDORUDGDGHDSXQWRV &(¿FDFLDGHODVROXFLyQ YDORUDGDGHDSXQWRV ')DFWLELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQ SHUWLQHQFLDDFHSWDELOLGDGVRFLDOGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVYLDELOLGDG OHJDO YDORUDGRHQGRVFDWHJRUtDV Vt RQR La prioridad se estima según la fórmula > $% &@ ''DGRTXHHOIDFWRU'PXOWLSOLFDDOUHVWR GHORVFRPSRQHQWHVVLHOUHVXOWDGRGHYDORUDUFXDOTXLHUDGHORVHOHPHQWRVGHODYLDELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQ es cero, la actuación sobre el problema no es factible y, por tanto, no se puede considerar prioritario –o una GHWHUPLQDGDLQWHUYHQFLyQQRVHSXHGHHQVD\DU
Preprogramación y programación /DLGHQWL¿FDFLyQGHOSUREOHPD\SULRUL]DFLyQVRQHQUHDOLGDGHWDSDVSUHOLPLQDUHV ODOODPDGDSUHSURJUDPDFLyQ D ODYHUGDGHUDSODQL¿FDFLyQGHOSURJUDPD ODSODQL¿FDFLyQ del programa empieza realmente en la determinación de ORVREMHWLYRVSURJUDPiWLFRV\VHSURORQJDVREUHWRGRHQ ODHVWUXFWXUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV\ORVUHFXUVRV
Desarrollo del plan del programa 8QSURJUDPDHVXQFRQMXQWRRUJDQL]DGRFRKHUHQWHHLQWHJUDGRGHDFWLYLGDGHV\VHUYLFLRVUHDOL]DGDVVLPXOWiQHD RVXFHVLYDPHQWHFRQORVUHFXUVRVQHFHVDULRVFRQOD¿QDOLGDGGHDOFDQ]DUREMHWLYRVGHWHUPLQDGRVHQUHODFLyQFRQ SUREOHPDVGHVDOXGSUHFLVRVHQXQDSREODFLyQGH¿QLGD
REMHWLYRV
DFWLYLGDGHV
UHFXUVRVSOD]RV ÀXMRJUDPDV UHVSRQVDEOHV * gerencia de operaciones
HYDOXDFLyQPRQLWRUHR\VXSHUYLVLyQ
Objetivos Funciones de los objetivos
3URYHHQQRUPDV\FULWHULRVDODVDFWLYLGDGHVXOWHULRUHV * Informan a los participantes los tipos de comportamiento apropiados y pertinentes.
565
* De ellos se desprenden los criterios a utilizar para DSUHFLDUHOp[LWRRIUDFDVRGHOSURJUDPD\VXDGHFXDFLyQDORV¿QHVSHUVHJXLGRV * Ser interdependientes y secuenciales por lo que deben seguir una secuencia u orden jerárquico /RVWLSRVGHREMHWLYRVVRQ * generales UHVXOWDGRJOREDOSHUVHJXLGR * intermedios * HVSHFt¿FRV FRUUHVSRQGLHQWHVDXQDDFWLYLGDGRVHUYLFLRSUHFLVR Formulación del objetivo Debe considerarse la naturaleza de la situación deseada ĺ resultado a alcanzar por el programa o por la interYHQFLyQ ORVFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVRĺ deben preciVDUVHQRUPDVGHp[LWR\FULWHULRVTXHSHUPLWDQDSUHFLDU su grado de cumplimiento; la cronología para la obtenFLyQGHOREMHWLYR\ODSREODFLyQDDOFDQ]DUSRUHOREMHWLYR /DV SULQFLSDOHV FDUDFWHUtVWLFDV GH ORV REMHWLYRV Gtcese que son: * Son generadores de mensajes sobre comportamientos y estados deseados.
([SUHVDQODUHODFLyQHQWUHFDQWLGDGGHXQELHQRVHUYLFLR \ FDQWLGDG GH IDFWRUHV TXH KDQ VHUYLGR SDUD producirlo, o bien relación entre input y output, por ejemplo, prestaciones de salud por unidad de tiemSR WUDEDMR /D SURGXFWLYLGDG VH UHODFLRQD FRQ OD capacidad de los recursos para producir o no los serYLFLRVQHFHVDULRV
Productividad de los recursos Eficacia potencial o teórica de los recursos (potency) Está dada por la capacidad de la ciencia y la tecnología para producir el cambio esperado en el estado de salud y DOFDQ]DUORVREMHWLYRVSODQHDGRV VHUH¿HUHDOSRWHQFLDO sanitario de un recurso, accesibilidad de los recursos accessibility FDUDFWHUtVWLFD GHO UHFXUVR TXH IDFLOLWD R GL¿FXOWDVXXWLOL]DFLyQ
Elementos técnicos: el plan de operaciones El plan de operaciones debería dar respuesta a los siguientes interrogantes:
¢TXLpQKDFHTXp"
¢SDUDTXLpQ"
¢FXiQGR\HQTXpRUGHQ"
¢FRQTXpUHFXUVRV"
566
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Asentamiento ubicado en el denominado Playón Jumbo (V. Lugano). Comprende entre Av. Cruz y Escalada, la manzana 28 de la Villa 20.
Este terreno fue rellenado con basura de origen y contenidos desconocidos hasta finales de los años 80 y ocupado luego por el llamado cementerio de autos que llegó a albergar 12.000 vehículos. Se sospecha que estos terrenos presentan un alto grado de contaminación por metales pesados y compuestos orgánicos persistentes.
Estudio de 32 niños en 2004 ĺ 25% 9 niños entre 7 y 14 ĺRIESGO
Estudio de suelos para confirmar contaminación Secretaría de Medio Ambiente
18% desnutridos, 37% anémicos y 16% parasitosis
Octubre 2005 150 familias más en la manzana 29
En 2006 reestudio de niños con plombemias altas ĺlos valores se mantuvieron o incluso aumentaron
2007: 400 familias más ĺmanzana 30; en tanto la 29 tenía 300
PRIORIZACIÓN
Componente A ĺ Magnitud del problema ¿a cuántos afecta? MÉTODO HANLON
59 chicos más en 2007 ĺ 32% contaminados con plomo
Componente B ĺ Severidad del problema ¿cuánto los afecta? Tasas mortalidad, morbilidad, incapacidad o costos asociados al problema Componente C ĺ Resolubilidad del problema
25% 9 niños entre 7 y 14 ĺRIESGO
Puede definirse de varias maneras. Puede apoyarse en datos objetivos y también en estimaciones subjetivas (carga social o mediática) ¿Los recursos y tecnología actuales pueden alterar de alguna manera concreta el problema?
X
PERTINENCIA FACTIBILIDAD ECONÓMICA ACEPTABILIDAD DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
Componente D ĺ Factibilidad del programa ĺ PEARL (si-no)
LEGALIDAD
Si es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay sufucientes recursos tiene 0 e inhabilita el programa. Un 1 es condición necesaria pero no suficiente
Figura 20.11: Objetivos y evaluación programáticas. Aplicado al problema del exceso de plomo en la Villa 20 de Lugano
20. Planificación y programación sanitarias
¿SE COMPARAN TANTO LOS COSTOS Y LAS CONSECUENCIAS DE LAS ALTERNATIVAS?
EV Parcial ¿SE COMPARAN 2 O MÁS ALTERNATIVAS?
567
NO SÍ
NO Descripción de resultados Descripción de costos (9GHH¿FDFLDR HIHFWLYLGDG VyOR FRQVHFXHQFLDV Análisis de costos VyORFRVWRV
EV Parcial
SÍ Descripción de costos Consecuencias Análisis de costo 8WLOLGDG Análisis de costo (IHFWLYLGDG Análisis de costo %HQH¿FLR
EV Parcial
EV Completa
Tabla 20.2: Principales modelos de evaluación económica. (Tomado de Drummond MF, Center for Health Economics, Universidad de York, UK)
El plan de operaciones establece lo que debe hacerse, por quién debe ser realizado, cuándo debe hacerse el trabajo, dónde debe efectuarse, cómo debe hacerse. 'HEHUtDRUGHQDUODVDFWLYLGDGHVGHPDQHUDFURQROyJLFD HLGHQWL¿FDUHWDSDVSUHYLDVDFDGDDFWLYLGDGKDFHUXQD OLVWD GH DFWLYLGDGHV SUHFLVDQGR IHFKDV GH FRPLHQ]R \ ¿QGH¿QLUORVUHFXUVRVPDWHULDOHVKXPDQRV\¿QDQFLHURVQHFHVDULRVHVSHFL¿FDUFODUDPHQWHODVUHVSRQVDELOLdades de cada uno y asegurarse de que cada uno sabe lo que tiene que hacer y cuándo debe hacerlo.
Evaluación de programas sanitarios /DHYDOXDFLyQ\VXLQYHVWLJDFLyQHVODDSOLFDFLyQVLVWHPiWLFDGHORVPpWRGRVGHODFLHQFLDVRFLDOSDUDLQYHVWLJDUODHIHFWLYLGDGGHORVSURJUDPDVGHLQWHUYHQFLyQVRFLDO 5RVVL\)UHHPDQ 5RVVL/LSVH\\)UHHPDQ XQDDGDSWDFLyQGHORVPpWRGRVGHLQYHVWLJDFLyQ VRFLDODODWDUHDGHHVWXGLDUODLQWHUYHQFLyQVRFLDOHQVXV circunstancias políticas y organizacionales, de modo que puedan obtenerse juicios fundamentados sobre la QHFHVLGDGGHUHDOL]DUXQDLQWHUYHQFLyQDVtFRPRVREUH HOGLVHxRLPSOHPHQWDFLyQLPSDFWR\H¿FLHQFLDGHORV programas que se centran en esa necesidad. (OXVRVLVWHPiWLFRGHODHYDOXDFLyQSDUDODPHMRUD VRFLDOHVXQIHQyPHQRUHODWLYDPHQWHPRGHUQRHQHOTXH GHVHPSHxDXQLPSRUWDQWHSDSHOHQODH[WHQVLyQGHODV FLHQFLDVVRFLDOHVHQODVXQLYHUVLGDGHV\HODSR\RSROtWLFRDODLQYHVWLJDFLyQVRFLDO 5HEROORVR\5HEROORVR E 'XUDQWHGpFDGDVVHHQPDUFDHQHOFRQWH[WRSROtWLFR GH ORV (VWDGRV 8QLGRV 6yOR PX\ UHFLHQWHPHQWH FREUDLPSRUWDQFLD\VHH[WLHQGHSRU(XURSD\DOJXQRV otros países asiáticos, africanos o suramericanos, en GRQGH QR REVWDQWH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ UHVSRQGHQDODLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVSURPRYLGRV
SRULQVWLWXFLRQHVHVWDGRXQLGHQVHV :..HOORJ)RXQGDWLRQ5RFNHIHOOHU)RXQGDWLRQ)DR8QLFHIHWF /D KLVWRULD GH OD HYDOXDFLyQ FRUUH SDUDOHOD D OD GH los esfuerzos por crear programas bajo el amparo estaWDOGLULJLGRVDFXEULUODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHV/RVDxRV treinta marcan el inicio de este tipo de programas en disWLQWRViPELWRVGHDSOLFDFLyQ 5RVVL\)UHHPDQ FRPRSRUHMHPSORHQORVFDPSRVGHODHGXFDFLyQ 7\OHU 'HZH\ ODVDOXGS~EOLFD\ODDFFLyQFRPXQLWDULD /DHYDOXDFLyQGHEHGLVWLQJXLUVHGHODLQYHVWLJDFLyQ VRFLDOWUDGLFLRQDO 5HEROORVR\0RUDOHV $PEDV DFWLYLGDGHV VH JXtDQ SRU ORV FiQRQHV FLHQWt¿FRV SHUR OD HYDOXDFLyQ GHEH DGHPiV REOLJDWRULDPHQWH UHVXOWDU ~WLOHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDV &URQEDFK\DVRF &KHOLPVN\ (QFRQFUHWRODDFWLYLGDGHYDOXDWLYDHVGLIHUHQWHSRUTXH :HLVV HVWiGHVWLQDGD DOXVR GHULYDVXVSUHJXQWDVGHORVSUREOHPDVTXHLQWHresan a los responsables y los usuarios del programa; SHUVLJXHUHDOL]DUXQMXLFLRFRPSDUDWLYRHQWUHDOWHUQDWLYDV GH DFFLyQ VH GHVDUUROOD GHQWUR GHO SURJUDPD SRU lo que debe atender especialmente a las dimensiones SROtWLFDV\HVWUXFWXUDOHVGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRV GHEH UHVROYHU ORV FRQÀLFWRV GH URO TXH VXUJHQ FRQ ORV HYDOXDGRV DXQTXHODGLIXVLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHVQHFHVDULDSDUDFRQWULEXLUDODYDQFHGHODGLVFLSOLQDHVPiV GLItFLOSRUORVSUREOHPDVGHUHVHUYD\FRQ¿GHQFLDOLGDG GHORVGDWRVODVGL¿FXOWDGHVWHPSRUDOHVGHOHVWXGLR\ORV SUREOHPDV SDUD VX JHQHUDOL]DFLyQ SRU ~OWLPR HO HYDluador está comprometido con el conocimiento social, pero también con la aplicación del conocimiento para la mejora y en su caso con la organización que paga y QHFHVLWD HO HVWXGLR /D SDODEUD HYDOXDFLyQ HQ VHQWLGR epidemiológico, corresponde a un proceso de obserYDFLyQSHULyGLFDGHDFWLYLGDGHVSUHHVWDEOHFLGDVFX\RV YDORUHV HVSHUDGRV VRQ FRPSDUDGRV FRQ ORV REWHQLGRV SDUDGHWHFWDUGLVFUHSDQFLDVHYHQWXDOHV'HGHVFXEULUVH
568
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GLIHUHQFLDVGHYDORUSUiFWLFRVHKDFHQHFHVDULRLGHQWL¿FDU SUREDEOHV FDXVDV UHVSRQVDEOHV SDUD WRPDU DFFLyQ inmediata, permitiendo reorientar el proceso para asegurar el alcance esperado. Además de esto está claro TXH SXHGH ±\ GH KHFKR OR KDFH± VLJQL¿FDU FRVDV PX\ GLIHUHQWHVSDUDFDGDXQDGHODVSHUVRQDVLQYROXFUDGDV\ YHUVHGHVGHYDULDVSHUVSHFWLYDVTXHGHSHQGHQHQ~OWLPD LQVWDQFLDGHODHVFDOD\REMHWLYRVGHOSURJUDPDGHLQWHUYHQFLyQGHTXHVHWUDWH/DVSUHJXQWDVGHHYDOXDFLyQ que, por ejemplo, se hacen los profesionales de la salud, ORV WRPDGRUHV SROtWLFRV GH GHFLVLRQHV \ ORV FLHQWt¿FRV LQFOX\HQGR SUREDEOHPHQWH DFi D ODV LQVWDQFLDV WpFQLFDV GH VDOXG GHO QLYHO FHQWUDO VRQ PX\ GLVWLQWDV SHUR LJXDOPHQWH YiOLGDV \ WRGRV SRGUiQ H[WUDHU GLIHUHQWHV LPSUHVLRQHV\FRQFOXVLRQHVGHOSURFHVRHYDOXDWLYR UHcuérdense en este punto los comentarios de Matus sobre ODH[LVWHQFLDGHPiVGHXQDUDFLRQDOLGDGSDUDLQWHUSUHWDU ODUHDOLGDGFDGDXQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWRHVSHFt¿FR de intereses y, por lo tanto, necesariamente generadora GHFRQÀLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHVTXHEXVFDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~Q sus ópticas particulares. No siendo posible establecer una única solución, la que se ponga en práctica tendrá que surgir del acuerdo, la concertación, el consenso o de RWUDVIRUPDVGHFRRUGLQDFLyQGHYROXQWDGHV &RQUHVSHFWRDODVLWXDFLyQGLVFLSOLQDUGHODHYDOXDFLyQODVLQWHUSUHWDFLRQHVGHVXHVWDWXVVRQYDULDGDV (VXQDPiVGHODVGHULYDFLRQHVGHODV&LHQFLDV6RFLDOHVDSOLFDGDV 5HEROORVR D 5LHFNHQ \%RUXFD 5RVVL\)UHHPDQ (V XQD PXOWLGLVFLSOLQD TXH SURYLHQH GH PXFKRV FDPSRV \ GLVFLSOLQDV 3HUORII 3HUORII \ 6XVVQD 1RHVUHDOPHQWHXQFDPSRGHLQYHVWLJDFLyQSRUTXH QRH[LVWHXQFXHUSRDFXPXODGRGHFRQRFLPLHQWR\OD LQYHVWLJDFLyQ HVWi GLVSHUVD 6HFKUHVW \ )LJXHUHGR $OYLUD OH DWULEX\H XQ FDUiFWHU LQWHUGLVFLSOLQDU SRUTXH HIHFWLYDPHQWH KD HPHUJLGR GH FDPSRV distintos, pero ni los modelos teóricos ni las metodologías que se emplean llegan a ser estrictamente GLVWLQWDVRDOWHUQDWLYDV 3DUD 6FULYHQ DGTXLHUH XQ FDUiFWHU WUDQVGLVciplinar, presente en múltiples disciplinas como una DFWLYLGDGFRP~Q /DHYDOXDFLyQHVXQDDFWLYLGDGVRFLDOFRPSOHMDTXH H[LJH OD SDUWLFLSDFLyQ GH XQ EXHQ Q~PHUR GH SHUVRQDV \ OD PRYLOL]DFLyQ GH P~OWLSOHV UHFXUVRV 'DGR HO carácter político de las organizaciones responsables de ORV SURJUDPDV VRFLDOHV HO VLJQL¿FDGR GH OD HYDOXDFLyQ FREUD LPSRUWDQFLD SDUD ORJUDU TXH ODV H[SHFWDWLYDV GH
los implicados sean realistas y que las relaciones entre JUXSRVFRQWULEX\DQDOp[LWRGHODVDFWLYLGDGHV3DUD5RVVL \ )UHHPDQ OD HYDOXDFLyQ VH FDUDFWHUL]D SRU VHU HVHQFLDOPHQWH XQ SURFHVR VLVWHPiWLFR VLJQL¿FDWLYR \ RUJDQL]DGR /D HYDOXDFLyQ HV HQ PXFKDV RFDVLRQHV OOHYDGDDFDEREDMRODIRUPDGHXQSUR\HFWRRSURJUDPD $XQTXHODHYDOXDFLyQSXHGHDSOLFDUVHDP~OWLSOHVREMHWRV SRU HMHPSOR OD HYDOXDFLyQ GH SHUVRQDV HVWXGLDQWHV HWF DTXtQRVFHQWUDPRVSULQFLSDOPHQWHHQODHYDOXDFLyQ de programas o proyectos cuyo desarrollo tiene lugar en entidades u organizaciones como escuelas, hospitales, HQWLGDGHVEDQFDULDVRDJHQFLDVGHVHUYLFLRVVRFLDOHV /D HYDOXDFLyQ HV XQD DFWLYLGDG VLJQL¿FDWLYD SRU lo que debe tener un propósito claro, sobre todo para ORV TXH SDUWLFLSDQ GHEH DVLPLVPR VHU UHOHYDQWH HVWR HVGHEHVHUPiVTXHXQDYLGULHUDGHGLVHxRTXHJHQHUD informes de muchas páginas que nada dicen y a nadie interesan. 5HEROORVR \ 5HEROORVR SURSRQHQ XQD VHULH GHUDVJRVFODYHTXHFRQIRUPDQHOFRQFHSWRGHHYDOXDción y que reproducimos.
'HEHLQFOXLUXQDYDORUDFLyQHVWRHVH[SOtFLWDPHQWH ODHPLVLyQGHMXLFLRVGHYDORU
'HEHFRQFHGHUHVSHFLDODWHQFLyQDODQiOLVLVFLHQWt¿co de problemas. * Debe ser útil a los procesos de toma de decisiones. * Debe orientarse al perfeccionamiento. El plan del programa debe proporcionar la informaFLyQGHEDVHQHFHVDULDSDUDODUHDOL]DFLyQGHXQDHYDOXDFLyQTXHVHUiHIHFWXDGDXQDYH]TXHHOSURJUDPDHVWp HQIXQFLRQDPLHQWR6HHYDO~DHOJUDGRGHFXPSOLPLHQWR GH ORV REMHWLYRV DVSHFWRV GH OD SUiFWLFD GHO HTXLSR DFWLYLGDGHV UHDOL]DGDV PpWRGRV GH WUDEDMR XWLOL]DGRV RUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRV PDUFR HQ HO TXH VH GHVDUUROOy HO SURJUDPD UHODFLyQ HQWUH HOSURJUDPD\HOFRQWH[WRUHDOLQFRUSRUDFLyQGHRWURV VHFWRUHVGL¿FXOWDGHVIDFLOLWDGRUHV (QODSULPHUDIDVHGRPLQDODHYDOXDFLyQGHOUHVXOWDGR ODOODPDGDLQYHVWLJDFLyQGHUHVXOWDGRV \VXSURpósito debe consistir, sencillamente, en determinar si se KDQ ORJUDGR ORV SXQWRV ¿QDOHV GHVHDGRV VLQ HPEDUJR LQFOXVRHQHVWDIDVHHVGHVHDEOHFRPSUHQGHUODVYDULDEOHVTXHLQÀX\HQHQHOSURFHVRGHFDPELRDXQTXHVyOR VHDSDUDFRQWURODUODVHQODFRQVWUXFFLyQGHXQGLVHxRH[SHULPHQWDOGHHYDOXDFLyQ(QJHQHUDOHVWDIDVHHVODTXH PiVLQWHUHVDDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV\HQFRQsecuencia, es la que más ejemplos tiene en la bibliograItDFLHQWt¿FDFRQHYDOXDFLRQHVTXHDVSLUDQDGHPRVWUDU la consecución de un resultado. Por lo antedicho, también son estudios o análisis de escaso interés para los profesionales y en especial los políticos, pues con ellos
20. Planificación y programación sanitarias
no suele ser posible demostrar el ámbito y las limitaciones aplicables a un uso más amplio o bien los réditos GHRWURWLSRTXHHOSURJUDPDSXHGHSURYHHUSRUHMHPplo políticos o mediáticos o de opinión pública. Se ha dicho, además, que los proyectos sociales casi siempre son implementados por parcelas de un sector público en el que la racionalidad burocrática predominante encuentra su legitimidad en el encuadre a la norma y poderes YLJHQWHV\VHPDQL¿HVWDUHQXHQWHDODVHYDOXDFLRQHV HO HVWDGR H[WUHPD VX YLJLODQFLD HQ HO PDQHMR GHO GLQHUR S~EOLFR HVWR HV HODERUDFLyQ GH SUHVXSXHVWRV YtDV GH ¿QDQFLDPLHQWR\HQWUHJDGHSDUWLGDV HYHQWXDOPHQWHHQ HOPHMRUGHORVFDVRV \SUHVWDQLQJXQDRSRFDDWHQFLyQ HVWRHVQRLQYHVWLJDRQROOHYDFXHQWDVRFRQWUROVREUH al impacto del proyecto sobre el grupo social supuestaPHQWHEHQH¿FLDGRSRUORTXHODHYDOXDFLyQHQHOFDPSR GHORVSUR\HFWRVVRFLDOHVHVFDVLPiVXQDH[FHSFLyQTXH una práctica corriente. Si un programa consigue el resultado deseado en FRQGLFLRQHV ySWLPDV OD VLJXLHQWH WDUHD GH HYDOXDFLyQ consistirá en dilucidar si este programa puede o no repeWLUVH3XHVWRTXHHOGLVHxRH[SHULPHQWDOH[LJHREMHWLYRV \FRQGLFLRQHVHVWULFWDPHQWHGH¿QLGRVQRKD\JDUDQWtD DOJXQDGHTXHXQSURJUDPDGHLQWHUYHQFLyQVLPLODUSXHda funcionar también en otro momento o lugar, o gestioQDGRSRUGLVWLQWDVSHUVRQDV TXL]iPHQRVHQWXVLDVWDV (QHVWDIDVHODWDUHDGHHYDOXDFLyQVHDPSOtD3RUXQD SDUWHGHEHVHJXLUYDORUDQGRODH¿FDFLDHQORVGLVWLQWRV marcos, pero por otra debe usar los datos reunidos a lo ODUJRGHWRGRHOWUDEDMRSDUDLQYHVWLJDUODVYDULDEOHVSURIHVLRQDOHVRUJDQL]DWLYDV\GHSREODFLyQTXHLQÀX\HQHQ ODSUREDELOLGDGGHp[LWR(OSURSyVLWRGHODHYDOXDFLyQ QR FRQVLVWH ~QLFDPHQWH HQ YDORUDU VL XQD LQWHUYHQFLyQ IXQFLRQD VLQR HQ VDEHU SRU TXp IXQFLRQD SDUD YHU VL puede o no ser repetida o ajustada. En consecuencia, es SUHFLVRHPSOHDUXQDDPSOLDJDPDGHPpWRGRVGHHYDluación. Parece que esta fase ofrece menos interés a los LQYHVWLJDGRUHV DFDGpPLFRV DXQTXH SRGUtD VHU PXFKR más útil para los profesionales y dirigentes políticos. 6L SXHGH GHPRVWUDUVH TXH XQD LQWHUYHQFLyQ HV H¿caz en condiciones óptimas y que puede reproducirse FRQHVDPLVPDH¿FDFLD\VHJXULGDGHQGLVWLQWDVFLUFXQVWDQFLDV VX p[LWR GH¿QLWLYR GHSHQGHUi GH TXH ORJUH OD Pi[LPD FDSWDFLyQ SRU VXV EHQH¿FLDULRV SRWHQFLDOHV /RVREMHWLYRVFODYHGHODHYDOXDFLyQHQHVWDWHUFHUDIDVH JXDUGDQPHQRVUHODFLyQFRQODYDORUDFLyQGHODH¿FDFLD GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ WpUPLQRV GH FDPELR GH FRPSRUtamiento o reducción del riesgo y más con la penetraFLyQGHORVSURJUDPDVHQODSREODFLyQREMHWLYR(QHVWH ~OWLPR FDVR ORV HVWXGLRV TXH LQYHVWLJDQ OD DFHSWDFLyQ y el empleo que hacen de ellos los grupos profesionaOHVODYDORUDFLyQGHODDFHSWDFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHV SRUORVXVXDULRV\ODLGHQWL¿FDFLyQGHODVOLPLWDFLRQHV
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y oportunidades estructurales que presentan las organi]DFLRQHVD\XGDQDFRPSUHQGHUHOp[LWRRHOIUDFDVRGHO SURFHVRGHGLIXVLyQ$HVWHQLYHOODLQYHVWLJDFLyQGHOD HYDOXDFLyQWLHQHPiVVLJQL¿FDGR\SHUWLQHQFLDSDUDORV profesionales y los rectores políticos pero, a juzgar por la escasez de ejemplos publicados, es la que menos inWHUpVRIUHFHDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV (Q JHQHUDO HQWRQFHV DO SODQWHDU OD YDORUDFLyQ GH UHVXOWDGRVGHXQDLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFDYDOHSODQWHDUVHGRVSUHJXQWDVEiVLFDV ¢VHREVHUYDDOJ~QFDPELR HQDOJXQDYDULDEOHGH¿QLGD"<GHVHUDVt¢HVWHFDPELR SXHGH DWULEXLUVH D OD LQWHUYHQFLyQ SURJUDPD " HVWR es lo que se conoce como impacto del programa; un cambio en el estado de salud atribuible –razonablemente y con todos los peros que puedan considerarse– a la LQWHUYHQFLyQ YpDVHPiVDGHODQWHHOGLOHPDGHODFDMD negra)(VELHQVDELGRSRUHPSH]DUTXHHOGLVHxRPiV DGHFXDGR LQFOXVR LGHDO SDUD HO DQiOLVLV HV HO H[SHULPHQWDOHVSHFt¿FDPHQWHHOGLVHxRDOHDWRULRFRQWURODGR (VWHQRREVWDQWHSUHVHQWDYDULDVDULVWDVYLGULRVDVDOD KRUDGHLPSOHPHQWDUVHHQHOPXQGRUHDOGHODHYDOXDción programática y estaría más allá del alcance de esta VHFFLyQVXH[SRVLFLyQGHWDOODGD5HFRUGDUHPRVQRREVWDQWHHQSULPHUWpUPLQRODGL¿FXOWDGDVRFLDGDDODSRVLELOLGDGGHVHSDUDUGHPRGRDUWL¿FLDOGRVJUXSRVHQXQD FRPXQLGDGGH¿QLGD\HQFDVRGHSRGHUKDFHUORSRGHU subsecuentemente asignar a los sujetos a uno u otro de ellos, por cuestiones de todo tipo, incluso éticas. AdePiVFRPRVHKDGHPRVWUDGRFRQLQWHUYHQFLRQHVGHEDVH FRPXQLWDULDHOIRFRGHODLQWHUYHQFLyQVRQMXVWDPHQWH ODVSREODFLRQHV\QRORVLQGLYLGXRVORTXHGL¿FXOWDPiV D~QHOGLVHxRH[SHULPHQWDO(QHVWHVHQWLGRVHGLUtDTXH esta suerte de experimentación social –la antigua física social de Quetelet– se parece a la astronomía, ciencia en la que se espera obtener más conocimiento de la obserYDFLyQ\ODGHGXFFLyQ YpDVH0RGOLQRY , y no tanWRGHODH[SHULPHQWDFLyQFOiVLFDDOHMDGDVDTXHOODVGHO ámbito de laboratorios y probetas. Es famoso el ejemplo que cita Bunge sobre el tema, mencionado por nosotros en otra parte. 8QDVROXFLyQDHVWHSUREOHPDHVXVDUXQDVXHUWHGH GLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOTXHSRUHMHPSORFRQVLGHUH una población control diferente a la estudiada, incluso DOHMDGD JHRJUi¿FDPHQWH GH HVWD QyWHVH QR REVWDQWH WRGRORTXHVHSLHUGHODUDQGRPL]DFLyQ\HOFRQWUROYHUGDGHUR (QFXDOTXLHUFDVRODIDOWDGHHYDOXDFLyQRODHYDOXDFLyQGHIHFWXRVDVH FRQYHUWLUiHQOR TXH VH OODPDOD situación, o el efecto, de la caja negra, cuyas consecuencias globales pueden ser detectables pero cuyos contenidos permanecen ocultos. Según dice con preciVLyQ /LSVD\ © VLWXDFLRQHV HQ ODV TXH SXHGHQ REVHUYDUVHDSRUWDFLRQHV\UHQGLPLHQWRVSHURHQODVTXH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
los procesos que conectan a unos y otros resultan diItFLOHVGHLGHQWL¿FDUª$VtSXHVODFDMDQHJUDFRQWLHQH XQD VHFXHQFLD VXSXHVWDPHQWH FDXVDO HQWUH DSRUWDciones –inputs± SRU HMHPSOR UHFHSFLyQ GH IRQGRV \ rendimientos –output± SRUHMHPSORLQWHUUXSFLyQRGLVPLQXFLyQGHOKiELWRWDEiTXLFR (QLQWHUYHQFLRQHVsimples ±DO PHQRV GHVGH OR PHWRGROyJLFR± SRU HMHPSOR SURJUDPDV GH YDFXQDFLyQ VH SXHGH WUDWDU GH DEULU OD caja negra, pero esto no es tan imprescindible como en HOHMHPSORDQWHULRUDQDOL]DUORVUHVXOWDGRVGHODYDFXQDFLyQ SRUHMHPSORFREHUWXUDV 3HURHQODVLQWHUYHQFLRQHVSUHYHQWLYDVEDVDGDVHQODFRPXQLGDGHOFRQWHnido de la caja negra es muy complejo y su oscuridad HYHQWXDOXQLPSHGLPHQWRJUDYHSDUDODFRPSUHQVLyQ\ el progreso de los programas. $VLPLVPR\HQHVWHVHQWLGRODREUDGH:\QH3DUsons7UHVXOWDUHYHODGRUDHQORFRQFHSWXDO DODQDOL]DUOD HYDOXDFLyQGHLPSDFWRUHFXHUGDpOTXHVHWUDWDGHXQD PRGDOLGDG EiVLFDPHQWH FRPSDUDWLYD &RPSDUDU GLFH por ejemplo, el antes y el después, el impacto en un grupo y en otro, comparar lo que pasó con lo que pudo KDEHUSDVDGRGHQRKDEHULQWHUYHQLGR±GHSDVRORTXH algunos llaman costo social de la inacción– o comparar la manera en que diferentes regiones del país recibieron diferente impacto de la misma política o plan. Con LQGHSHQGHQFLDGHODPHGLGDHPSOHDGDHOFXDQWL¿FDFLRQLVPR©QRSXHGHGLVIUD]DUHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQ GHO LPSDFWR HV XQD DFWLYLGDG PHWLGD KDVWD ODV URGLOODV HQXQPDUGHYDORUHVFUHHQFLDVSROtWLFDVSDUWLGLVWDVH ideología y hace del hecho de demostrar que una política ha tenido tal o cual impacto algo profundamente sospechoso». (OWHPDGHODHYDOXDFLyQHVSHFt¿FDGHORVFRVWRVGH XQSURJUDPDHVYLGULRVR\SRURWUDSDUWHVXVWDQFLDODOD hora de ponderarlo. Como norma general debe sentarse que el costo es importante pero mucho más lo es la ponGHUDFLyQGHORTXHVHREWLHQH±\DTXHH[LVWHQSRUHMHPplo, bienes tutelares cuyo costo incurrido es anecdótico. Esta formulación parece simple pero es muy compleja, GHELGRVREUHWRGRDODGL¿FXOWDGSDUDLPSXWDUUHFXUVRV LQVXPLGRV R FRVWRV \ SRU RWUD SDUWH TXL]i SULQFLSDO medir los resultados. La unidad de medición del resultado depende de lo que se quiere medir, del método de esWXGLR\GHMXLFLRVGHYDORU(OUHVXOWDGRGHLQFUHPHQWDU el estado de salud de una población o, en otros términos,
de reducir el grado o la carga de enfermedad, ha sido, es y será difícil de medir, básicamente por ser multidimensional –incorporando cuestiones tan espinosas FRPRFDOLGDGGHYLGDRYDORUGHODYLGDRODFDSDFLGDG GLVFDSDFLGDG 7UDQR\ /D3XPD 7pQJDVHHQ FXHQWDDGHPiVTXHFXDOTXLHUWLSRGHDQiOLVLVOOHYDLPSOtFLWDXQDSHUVSHFWLYDGHVGHODTXHVHUHDOL]DHOPLVPR \HVWDSHUVSHFWLYDHVWiGH¿QLGDSRUORTXHVHWLHQGHDHQfatizar –la posición tomada por el analista– y de acuerdo a quién es el usuario de la información. Se introduce así XQFULWHULRLQVDOYDEOHGHVXEMHWLYLGDG HQORTXHGHELHUD VHUXQDQiOLVLVDEVROXWDPHQWHREMHWLYR \DTXHHOXVXDrio real o potencial condiciona lo que se enfatiza. En el FDVR HVSHFt¿FR GHO DQiOLVLV HFRQyPLFR HVWR LPSOLFD DO menos tres dimensiones clásicas desde donde abordar el DQiOLVLV HOGHOWLSRGHFRVWRV\EHQH¿FLRVHOGHOSXQWR GHYLVWD VRFLHGDGSDFLHQWHSUHVWDGRUSDJDGRU \HOGHO WLSRGHDQiOLVLVHQVt FRVWRHIHFWLYLGDGEHQH¿FLRGHVFULSFLyQGHUHVXOWDGRVFRVWRVFRPRH[WUHPRVSRODUHV\ HQHOPHGLRXQDVHULHGHDQiOLVLVVXFHGiQHRV (Q UHODFLyQ D OD HYDOXDFLyQ JHQHUDO SURJUDPiWLFD GLUHPRV TXH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ KDQ VLGR OD H[FHSFLyQ PiV TXH OD UHJOD HQWUH QRVRWURV VHJ~Q FRmentamos. En primer lugar cabría esperar que hubiese XQD HYDOXDFLyQ ex ante GH OD YHUGDGHUD QHFHVLGDG GHO SURJUDPD HQ FXHVWLyQ 3DUD WDO ¿Q SXHGH XWLOL]DUVH XQ ASIS o un método como el Hanlon, que considere diYHUVRVDVSHFWRVDODKRUDGHSURSRQHUXQSUR\HFWRSURJUDPiWLFR 8Q HMHPSOR GH OD DSOLFDFLyQ GHO +DQORQ DO análisis de la contaminación por plomo de los habitanWHVGHODYLOODGH/XJDQRSXHGHYHUVHHQOD)LJXUD A pesar de su aparente sencillez, el método presenta GL¿FXOWDGHVLQKHUHQWHV5HFXpUGHVHTXH+DQORQSURSRQH FXDWURFRPSRQHQWHV $%&\' PDJQLWXGGHOSUREOHPDVHYHULGDGGHOSUREOHPDUHVROXELOLGDGGHOSUREOHPD \IDFWLELOLGDGGHOSURJUDPDGH¿QLGDHVWDSRU±ODVLJOD 3($5/– pertinencia, factibilidad económica, aceptabiOLGDGGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRV\OHJDOLGDG2EVpUYHse además que el segundo componente está sumado al primero, pero el tercero y el cuarto están multiplicando DORVDQWHULRUHVFRQORTXHXQUHVXOWDGRQXOR HQOD YDORUDFLyQ3($5/HVWRHVXQSURJUDPDLQDFHSWDEOHR LOHJDO R GHV¿QDQFLDGR LQKDELOLWD FXDOTXLHU RWUD FRQVLGHUDFLyQ SUHYLD (Q XQ HMHPSOR FRQFUHWR SRU FDVR OD
3DUVRQV:Políticas Públicas0p[LFR )/$&62 5HFXpUGHVHVRPHUDPHQWHTXHHVWHHQFODYHGHKHFWiUHDV\SHUVRQDVYLHQHKDFHDxRVVLHQGRDIHFWDGRGHFRQWDPLQDFLyQ FRQSORPRSRUODH[LVWHQFLDGHXQFHPHQWHULRGHDXWRVSURSLHGDGGHOD&LXGDGTXHDOEHUJDFHUFDGHUHVWRVYHKLFXODUHV \WRQHODGDVGHFKDWDUUDWy[LFD$SHVDUGHUHLWHUDGDVGHQXQFLDVGHOD'HIHQVRUtDGHO3XHEOR\GHORVYHFLQRV\GHQRUPDVOHJDOHV GHOD/HJLVODWXUDGHOD&LXGDG FRPRPtQLPRGHVGHHO HOSUREOHPDD~QQRVHKDUHVXHOWR&HUFDGHOGHORVQLxRV DQDOL]DGRVSUHVHQWDQSORPEHPLDVTXHSXHGHQFRQVLGHUDUVHWy[LFDV
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magnitud de la pérdida para la salud es medida en funFLyQ GH OD FDQWLGDG GH SHUVRQDV DIHFWDGDV ¢D FXiQWRV DIHFWD" ORTXHSXHGHVHUOLPLWDQWHVLORVDIHFWRVQRVRQ MXVWDPHQWHPXFKRVSRUHMHPSORORVQLxRVTXHSDGHFHQ IHQLOFHWRQXULD FX\D WDVD GH DWDTXH HV GH QDFLPLHQWRV(QHVWHFDVR ORPLVPRTXHHQHOHMHPSOR GHOSORPRDQWHVFLWDGR SDUHFHPiVVLJQL¿FDWLYDODFRQVLGHUDFLyQ GH OD JUDYHGDG R VHYHULGDG GH OD DIHFFLyQ HVWRHV¢FXiQWRORVDIHFWD"6LHOHYHQWRHVUDURRLQIUHFXHQWHSHURGHVDVWURVRHQFDVRGHDSDUHFHU SRUHMHPSOR HQHOFDVRGHODIHQLOFHWRQXULDDQWHVPHQFLRQDGR SDUHFHMXVWL¿FDGDODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD\DTXHHQ GH¿QLWLYDHVWDPRVFRQVLGHUDQGRELHQHVPHULWXDEOHVOR que hace al componente costo casi anecdótico. A pesar de estas consideraciones técnicas, casi ningún prograPDUHDOL]DXQDHYDOXDFLyQex ante adecuada.9 En el otro H[WUHPRODVHYDOXDFLRQHVex post, deberían aplicarse al ¿QDO±RHQDOJ~QPRPHQWRLQWHUPHGLR±GHODDFWLYLGDG programática y pueden considerar diferentes aspectos. 8QR GH HOORV HV HO DQiOLVLV HFRQyPLFR FRVWR EHQH¿FLR RFRVWRHIHFWLYLGDGFRPRVHYHHQOD7DEOD7RGRV ORVHVWXGLRVLQFOXLGRVHQODWDEODFRQH[FHSFLyQGHOUHFXDGURLQIHULRUGHUHFKRUHFLEHQODFDOL¿FDFLyQGHanálisis parciales, a causa de su incapacidad para determinar HOQLYHOGHH¿FLHQFLDDOFDQ]DGRSRUODVLQWHUYHQFLRQHV VDQLWDULDV HYDOXDGDV HQ RUGHQ D UHDOL]DU XQD HOHFFLyQ que optimice la asignación de los recursos escasos. Son SUHPLVDVEiVLFDVSDUDMX]JDUH¿FLHQFLD
HO H[DPHQ simultáneo de las consecuencias y los costos, lo que no sucede en los siguientes casos: la descripción de las consecuencias, la descripción de ORVFRVWHVODHYDOXDFLyQGHODH¿FDFLDGHODHIHFWLYLdad o de la utilidad y el análisis de costos; y * la consideración de al menos dos opciones o alternativas $SHVDUGHTXHSRUSULQFLSLRODVHYDOXDFLRQHVHFRQyPLFDVSUHWHQGHQODLGHQWL¿FDFLyQODFXDQWL¿FDFLyQ\ ODYDORUDFLyQGHWRGDVODVFRQVHFXHQFLDV\GHWRGRVORV FRVWHVUHOHYDQWHVGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHQHO PXQGRUHDOWLHQHQTXHHQIUHQWDUVHFRQLQHYLWDEOHVUHVtricciones, debido a la no disponibilidad de otras alterQDWLYDVGHDFFLyQRDODIDOWDGHLQIRUPDFLyQVX¿FLHQWH R¿DEOHVREUHORVFRVWRVRORVUHVXOWDGRV$TXHOORVHVWXGLRV HQ ORV TXH HO LQYHVWLJDGRU VyOR GLVSRQH R WLHQH LQIRUPDFLyQ DFHUFD GH XQD ~QLFD RSFLyQ SULPHUD ¿OD GHO HVTXHPD GHVFULWR VXSRQHQ OD LPSRVLELOLGDG PDWHULDO GH DSOLFDU HO LPSUHVFLQGLEOH MXLFLR GLV\XQWLYR FRQ
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el que seleccionar la mejor entre las diferentes alternatiYDVFRQODVTXHVHSUHWHQGHDOFDQ]DUHOPLVPRREMHWLYR lo que constituye uno de los fundamentos de la lógica del pensamiento económico y la regla práctica de mayor utilidad dentro de esta técnica. &XDOTXLHUDFWLYLGDGFRQOOHYDHOXVRGHUHFXUVRVTXH WLHQHQFRVWRV\GDQOXJDUDUHVXOWDGRV HQJHQHUDOGHEHUtDQVHUEHQH¿FLRVRV 6HSUHVHQWDQDOPHQRVGRVFXHVWLRQHVGLIHUHQWHV ODSULPHUDHYDO~DORVFRVWRV\ODVFRQVHFXHQFLDVGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDV\GDOXJDUDHVWXGLRVGHVFULSWLYRVGHFRVWRVGHUHVXOWDGRVRGHDPERV la segunda plantea la elección entre dos o más acciones posibles; en última instancia, el análisis económico saQLWDULRHVHOHVWXGLRFRPSDUDWLYRGHDFFLRQHVRSFLRQDOHV TXHLQFOX\HQORVFRVWRV\ORVUHVXOWDGRV(QHVWHFRQWH[to, recuérdese que durante siglos los eruditos, clínicos, FLHQWt¿FRVFUtWLFRV\PHWRGyORJRVKDQSXHVWRHQWHODGH MXLFLR ORV EHQH¿FLRV GH ODV LQWHUYHQFLRQHV PpGLFDV HQ UHODFLyQFRQVXVSHOLJURV\FRVWRV\HQODYHUVLyQFRQWHPSRUiQHDVHVLJXHFXHVWLRQDQGR\DFHQWXDQGRHOYDORU recibido por el dinero gastado, pero también se incluyen los resultados funcionales en relación a los riesgos asumidos, la igualdad de acceso de la atención para todos, la idoneidad de la atención respecto de la necesidad y la respuestaFROHFWLYDGHODHPSUHVDGHDWHQFLyQGHVDOXG DODVH[SHFWDWLYDVGHODGHPDQGDGHOS~EOLFR 2WUD YtD GH HYDOXDFLyQ GHEH FRQVLGHUDUVH HQ HO FRQWH[WR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDVL H[SHULPHQWDO 8Q GLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOSLHUGHDOJRGHOYHUGDGHURH[perimento, bien la aleatorización o la presencia de un grupo control; aun así, se incluye la manipulación de OD YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH TXH HV OD LQWHUYHQFLyQ 8QR GHORVGLVHxRVPiVFRPXQHVGHHVWHWLSRHVHOGHQRPLQDGR GLVHxR FRQ JUXSR FRQWURO QR HTXLYDOHQWH XWLOL]D GRV R PiV JUXSRV XQR GH ORV FXDOHV VLUYH GH FRQWURO \HQHOTXHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERV JUXSRVVHREVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ SDUD GHWHUPLQDU VL HVWD WXYR DOJ~Q HIHFWR QyWHVH TXH OD FDOLGDG GH FXDVL H[SHULPHQWDO HV TXH ORV JUXSRV QR fueron asignados o distribuidos al azar ni hay apareaPLHQWR XQDOLPLWDQWHHVTXHTXL]iORVJUXSRVQRVRQ FRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQWXDOHVGLIHUHQFLDVHQODV SRVSUXHEDVSRGUtDQDWULEXLUVHDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQte, pero quizá actúen otras razones diferentes que permanecen en la oscuridad. Recuérdese que el criterio de ORVH[SHULPHQWRVYHUGDGHURVGHPDQWHQHUODLJXDOGDGGH ORVJUXSRV VDOYRREYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
(VWRHVHQPXFKRVFDVRVODYROXQWDGGHLPSOHPHQWDFLyQGHOSURJUDPDHVSROtWLFD\HQHVWHVHQWLGRVHDSOLFDODOyJLFDGHWRPDGH decisiones tipo cesto de basura propia de las anarquías organizadas, según comentamos en otra parte de este libro. Además, debe FRQVLGHUDUVHDXQTXHHVWRQXQFDVHDSDUWHIRUPDOGHXQDHYDOXDFLyQex anteTXHHQPXFKRVFDVRVHOSURJUDPDYLHQHDFXEULUXQ GHIHFWRHQODRUJDQL]DFLyQRSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVHIHFWRTXHKHPRVOODPDGRde parche.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
TXHHVWiHQHVWXGLR WDPELpQKDGHDSOLFDUVHDORVFXDVL H[SHULPHQWRV 2WUR WLSR GH GLVHxR FXDVL H[SHULPHQWDO PX\FRQRFLGR\XVDGRHVHOOODPDGRHVWXGLRRGLVHxR antes-después8VDXQVRORJUXSR VHOROODPDWDPELpQ VHULHFURQROyJLFDGHXQVRORJUXSR HQHOTXHVHUHDOL]D XQDLQWHUYHQFLyQ DOJXQRVORFRQVLGHUDQSUHH[SHULPHQWDOPiVTXHFXDVLH[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQL UDQGRPL]DFLyQQLJUXSRFRQWURO SLHUGHGRVGHODVWUHV FDUDFWHUtVWLFDV GHO H[SHULPHQWR 'HEH WRPDUVH PX\ HQ FXHQWD TXH QR WLHQH SXQWR GH FRPSDUDFLyQ JUXSR FRQWURO \SRUORWDQWRODLQWHUSUHWDFLyQGHOSDWUyQTXH DGRSWH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH HQ UHVSXHVWD >WHyULFD@ a la independiente debe analizarse o interpretarse con VXPR FXLGDGR HV GHFLU SDUD HVWLPDU VL QR SXGLHURQ KDEHUDFWXDGRRWUDVFDXVDVGLIHUHQWHVGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH 7DPELpQH[LVWHQYDULDQWHVGHHVWHGLVHxR como las series cronológicas con múltiples grupos, con repetición de estímulo, con tratamientos múltiples, etc. $XQFRQHVWDVOLPLWDFLRQHVHVXQGLVHxRLQWHUHVDQWH HQHOFRQWH[WRGHOD,666 VHJ~QKHPRVHVWXGLDGRFRQ detalle en otra parte \DTXHDYHFHVHVHO~QLFRSRVLble para enfrentar situaciones problemáticas usuales del día a día. Por ejemplo, la sobreespera en la atención de consultorios o guardias es un problema reconocido de IRUPDFDEDOHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDVGHVHUYLFLR8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDODWDUHDGH WUDWDUGHLGHQWL¿FDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\XQDYH] GH¿QLGDVLPSOHPHQWDUPHMRUDV SDUDHOORHOSUREOHPDHV PRQLWRUHDGRRUHHYDOXDGRDOFDERGHXQWLHPSR(QGH¿QLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGHSHTXHxDHVFDODRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORV\RSHUDFRQXQDOyJLFDGH VHQWLGRFRP~Q TXHHQUHDOLGDGlo aparta aún más del H[SHULPHQWRstricto sensu VLHOSUREOHPDHVPX\FRPSOHMR PXOWLIDFWRULDO SLHUGH XWLOLGDG \ GHEH LQFOXLUVH un grupo de control. En todos estos casos se producen IXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQLQWHUQDGHOHVWXGLR YpDQVHSRU HMHPSOR &DPSEHOO %DEELH &KLVWHQVHQ 2000)HVWRHVODSpUGLGDGHODFRQ¿DQ]DDEVROXWDGHTXH ORVUHVXOWDGRVGHOHVWXGLRVHDQYiOLGRVTXHUHVSRQGDQ a lo que suponemos responden, es decir, que lo único TXHRSHUyIXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH y no otra cosa. Se describen las siguientes fuentes de LQYDOLGDFLyQLQWHUQD &DPSEHOOop. cit * Historia: acontecimientos que ocurren durante el deVDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOH dependiente. * Maduración: procesos internos y dinámicos de los participantes que operan como consecuencia del tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en
respuesta a condiciones del medio –en cierto aspecto se solapa con el anterior. Piénsese por ejemplo HQORVIDPRVRVH[SHULPHQWRV+DZWKRUQHOOHYDGRVD cabo por Elton Mayo, que dieron origen a la escuela GHODVUHODFLRQHVKXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtDGDGHIDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV \DTXHSRUHMHPSORQRWXYLHURQVX¿FLHQWHPHQWHHQ cuenta ni los cambios dinámicos de los trabajadores ni los efectos sistémicos que sobre ellos tenía la deSUHVLyQGHORVDxRV * Inestabilidad: VH UH¿HUH D OD SRFD FRQ¿DELOLGDG GH las mediciones. * Instrumentación * Regresión a la media * Selección
Propósitos de la evaluación y cuestiones conexas (QWpUPLQRVDPSOLRVORVP~OWLSOHVSURSyVLWRVGHODHYDluación se concretan en tres principales, como han sido VLQWHWL]DGRVSRU5HEROORVR 5HEROORVR &RRN/HYLQWRQ\6KDGLVK &KHOPLVN\ D 6WXIÀHEHDP\ 6KLQN¿HOG 9HGXQJ
Evaluación para la responsabilidad 6X¿QDOLGDGHVHPLWLUXQMXLFLRVREUHHOYDORUUHODWLYRGHO programa o de sus componentes, enfatizando la mediFLyQGHUHVXOWDGRVHOORJURGHREMHWLYRV\HOFiOFXORGHOD HIHFWLYLGDG\H¿FDFLDGHODVDFWLYLGDGHVHQFRPSDUDFLyQ FRQ RWUDV DOWHUQDWLYDV 3DUD HO DQiOLVLV GH ODV UHODFLRQHV causales, el método preferido por muchos sería el estuGLRH[SHULPHQWDOFRQWURODGR\DOHDWRUL]DGRFRPRKHPRV comentado. La idea de responsabilidad aparece cuando el agente de una acción necesita demostrar ante sus suSHULRUHV TXH KD FXPSOLGR FRQ ODV GLUHFWLYDV UHFLELGDV entendiendo los roles de agente y superior de una manera amplia, para dar cabida a cualquier persona o puesto dentro de la cadena de toma de decisiones y actuación del programa. Por ejemplo, el político debe responder ante la opinión pública, los administradores del programa ante la clase política, los agentes del programa ante los FDUJRVGLUHFWLYRVHWFWHQLHQGRHQFXHQWDTXHHQWRGRV estos casos cada persona o grupo de trabajo ocupa un rol doble, siendo al mismo tiempo subordinado y superior GHDOJXLHQ8QFDVRHVSHFLDOORFRQVWLWX\HQORVFOLHQWHVR usuarios del sistema, que necesitan ser informados sobre ORV UHVXOWDGRV GHO SURJUDPD HO QLYHO GH VDWLVIDFFLyQ GH ORVVHUYLFLRV\ODLJXDOGDGHQHOWUDWRDOFOLHQWH
Lemus JD, Aragües y Oroz V. Investigación en Sistemas de Servicios de Salud: bases epistemológicas, metodología, abordaje operativo y formación de recursos humanos5RVDULR%XHQRV$LUHV &RUSXV
20. Planificación y programación sanitarias
/DHYDOXDFLyQGHODUHVSRQVDELOLGDGHVWUDGLFLRQDOmente difícil de implantar en el ámbito de las adminisWUDFLRQHV S~EOLFDV GHELGR DO H[WHQGLGR IHQyPHQR GHO miedo a ser evaluado (IHFWLYDPHQWH KD\ XQD UHVLVWHQFLDPX\FRQFUHWDDOIHQyPHQRHYDOXDWLYRDOTXHVH YLYH FRPR XQD VXHUWH GH ¿VFDOL]DFLyQ FXDVL SROLFtDFD HVLQHYLWDEOHSHQVDUHQODDQDORJtDFRQODDXGLWRUtDPpGLFDGHSURFHVR KHFKDSRUSHUVRQDVH[WHUQDVDOPHGLR HYDOXDGR±QRVLHPSUHH[SHUWRVHQHOWHPDSRUDxDGLGXUD±\VXSRQLpQGRVHTXHVHHYDO~DDODSHUVRQD\QRDO SURJUDPD DYHFHVHVWRHVFLHUWR &DGDXQRWHQGHUiD aportar información que no ponga en cuestión su puesto dentro del programa. Más aún, toda información disponible sobre la actuación de un subordinado puede ser inesperadamente utilizada para criticar la labor de un VXSHULRU(QFRQVHFXHQFLDODHYDOXDFLyQWLHQHXQHIHFWR indeseado en la medida en que cada cual asumirá una actitud cautelosa antes de tomar decisiones cruciales que puedan resultar comprometedoras.
Evaluación para el desarrollo 3HUVLJXHODPHMRUDGHODVDFWLYLGDGHVHOIRUWDOHFLPLHQto de la organización y el desarrollo de las capacidades de las personas que participan de distinto modo en los SURJUDPDVVRFLDOHV\HQODVRUJDQL]DFLRQHVGHVHUYLFLRV /D HYDOXDFLyQ HV XQD SDUWH PiV GH ODV WDUHDV GLDULDV de gestión, como un proceso paralelo de seguimiento R UHYLVLyQ RULHQWDGR DO DSUHQGL]DMH \ OD FRUUHFFLyQ GH HUURUHV /D HYDOXDFLyQ VH SDUHFH PiV D XQ HVWXGLR GH FDVRVXEUD\DQGRODUHFRJLGDGHLQIRUPDFLyQFXDOLWDWLYD que pueda ser obtenida y utilizada con rapidez para meMRUDU HO GLVHxR GH ORV SURJUDPDV GLULJLU ORV SUR\HFWRV HQFXUVRRGHVFXEULUFyPRVHVLHQWHQORVEHQH¿FLDULRV del programa. Las múltiples presiones y la urgencia de UHVXOWDGRVSXHGHQOOHYDUDUHDOL]DUHVWXGLRVTXHVHPXHYHQHQHOOtPLWHGHORFLHQWt¿FDPHQWHYiOLGR
Evaluación para el conocimiento /D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH FRPSUHQGHU DPSOLDPHQWH ORV fenómenos bajo estudio, analizando las causas de los problemas y los porqués del funcionamiento de las RSHUDFLRQHV FRQ HO REMHWLYR GH DXPHQWDU R UH¿QDU HO conocimiento disponible sobre los problemas y las poVLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ /RV SUREOHPDV VH LQYHVWLJDQ XWLOL]DQGR LGHDV WHyULFDV TXH SXHGHQ GHULYDUVH GH ODV FLHQFLDV VRFLDOHV R GH ORV SXQWRV GH YLVWD LQLFLDOHV de las audiencias interesadas. Las ideas sobre el funFLRQDPLHQWRGHOSURJUDPDWLHQHQTXHYHUFRQODVFLHQFLDVDSOLFDGDVDODVRUJDQL]DFLRQHV1RHVHOHYDOXDGRU TXLHQ LPSRQH HO SODQ GH LQYHVWLJDFLyQ HQ IXQFLyQ GH VXVLQWHUHVHVDFDGpPLFRVRFRUSRUDWLYRV PiVELHQSRQH DOVHUYLFLRGHOSURJUDPDVXVFRQRFLPLHQWRV\PpWRGRV FLHQWt¿FRV SDUD FRPSUHQGHU OD UHDOLGDG GH ORV SUREOH-
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mas y descubrir posibilidades de mejora, introducienGRXQHOHPHQWRGHUHÀH[LyQVLVWHPiWLFD\FUtWLFDHQHO GLVFXUVR VRFLDO /D VtQWHVLV GH LQYHVWLJDFLRQHV HV XQD estrategia útil para resumir la información sobre múltiples estudios y concretar lo que se sabe sobre un tipo determinado de programas. Según plantean adecuadamente Arcilaga, Moscoso \9LOODVHxRU DXQTXHH[LVWDXQDFLHUWDERUURVLGDG \FRPSOHPHQWDULHGDG &KHOLPVN\ \VHDSRVLEOH sin gran esfuerzo idear un planteamiento global conWLQJHQWH &KHQ 5HEROORVR D 6WXIÀHEDQet. al QRSDUHFHUHFRPHQGDEOHGHVDUUROODUPRGHORV TXH SHUVLJDQ DOFDQ]DU FRQ XQ PLVPR GLVHxR WRGR WLSR GHSURSyVLWRVXREMHWLYRV(VPiV~WLODSUHFLDUORVPDWLFHVTXHVHGHULYDQGHFDGDSURSyVLWRSDUDHQULTXHFHU el campo de la disciplina y para estar mejor preparados DQWHFXDOTXLHUVLWXDFLyQTXHVHSUHVHQWH $OYLUD 5HEROORVR \ 5HEROORVR (O HYDOXDGRU GHFLGLUi MXQWRDVXVFOLHQWHVFXiOHVVHUiQORVREMHWLYRVSULRULWDULRVGHODHYDOXDFLyQWUDWDQGRTXHVHORJUHXQQLYHOGH XWLOLGDGHOHYDGRVLQTXHVHUHGX]FDQODVSRVLELOLGDGHVGH OOHYDUHOHVWXGLRDODSUiFWLFD
Actividades generales de evaluación (OGLVHxR\ODLPSOHPHQWDFLyQGHODVHYDOXDFLRQHVGHSHQGHQ GH ORV SURSyVLWRV HVSHFt¿FRV D ORV TXH VLUYHQ /DV HYDOXDFLRQHV GL¿HUHQ GH DFXHUGR FRQ HO WLSR GH cuestión que estudian, el estadio en que se encuentre HOSURJUDPDVLHOSURJUDPDHVQXHYRRHVWDEOHFLGR\ HO WLSR GH GHFLVLyQ TXH HO HYDOXDGRU LQWHQWD LQIRUPDU 6LJXLHQGRHOHVTXHPDELHQFRQRFLGRGH5RVVL\)UHHPDQ OD HYDOXDFLyQ VLVWHPiWLFD FRPSUHQGH XQD VHULH GH DFWLYLGDGHV HVSHFt¿FDV VLHQGR ~WLO GLVWLQJXLU WUHVFODVHVGLIHUHQWHVGHHYDOXDFLyQUHODFLRQDGDVFRQHO DQiOLVLVGH ODFRQFHSWXDOL]DFLyQ\HOGLVHxRGHODVLQWHUYHQFLRQHV OD GLUHFFLyQ\ UHVSRQVDELOLGDG GH OD LPSOHPHQWDFLyQGHOSURJUDPD\ODYDORUDFLyQGHODXWLOLGDG HIHFWLYLGDG\H¿FLHQFLDGHOSURJUDPD
Conceptualización y diseño 'XUDQWH HO SHUtRGR GH VX FRQFHSWXDOL]DFLyQ \ GLVHxR ODV LQWHUYHQFLRQHV VRFLDOHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV como respuestas o intentos de solución a problemas comunes. El origen de un programa es siempre el reconocimiento de un problema social, entendido como FRQMXQWR GLYHUVR GH GHIHFWRV VRFLDOPHQWH UHFRQRFLGRV HQODVFRQGLFLRQHVVRFLDOHV\KXPDQDV/DSODQL¿FDFLyQ del programa implica un conjunto de ideas sobre qué acWLYLGDGHVSRGUtDQUHVROYHUHOSUREOHPD\FyPROOHYDUODV DODSUiFWLFDSRUXQDRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRVLPLODU /DVSULQFLSDOHVFXHVWLRQHVSODQWHDGDVHQODHYDOXDFLyQ GHODFRQFHSWXDOL]DFLyQ\HOGLVHxRGHXQSURJUDPDVRQ 5RVVL\)UHHPDQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
¢(VWiDGHFXDGDPHQWHFRQFHSWXDOL]DGR" * ¿Cuál es la localización y el alcance del problema a UHVROYHUHQODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD"
¢(VWiGLVHxDGRSDUDDOFDQ]DUORVREMHWLYRVSHUVHJXLGRV"
¢+D\XQUDFLRQDOTXHORDSR\H"
¢+DQ VLGR PD[LPL]DGDV ODV RSRUWXQLGDGHV GH FRQFHVLyQGHOVHUYLFLRRDFWLYLGDGHVGHOSURJUDPD" HV GHFLU ¢H[LVWHQ SRVLELOLGDGHV GH TXH VX DSOLFDFLyQ VHDySWLPD"
¢&XiOHV VRQ ORV FRVWRV SUR\HFWDGRV R H[LVWHQWHV" ¢&XiOHVHOSUHVXSXHVWR"¢FyPRVH¿QDQFLDUi" * ¿Cuál es la relación entre costes o presupuesto asigQDGR\EHQH¿FLRV" (Q RWUR FRQWH[WR KHPRV ERVTXHMDGR HQ OtQHD FRQ OR DQWHULRU OD VLJXLHQWH JXtD SURSRVLWLYD \ HYDOXDWLYD /HPXV $UDJHV \ 2UR] 0LQLVWHULR GH 6DOXG *RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV TXH FRQVWDGHXQDSOLFDWLYR\GHXQLQVWUXFWLYRGHELHQGRUHFRUGDUVHHODVHUWRIXQGDFLRQDOFDVLVLHPSUHROYLGDGRGH que «sin programa escrito no hay programa». La formulación programática no ha sido la regla y prácticamente FXDOTXLHU JUXSR GH DFWLYLGDGHV GH WDUHDV R LQFOXVR GH D¿QLGDGHV KD SDVDGR D OODPDUVH SURJUDPD VLQ IRUPXlación escrita o siendo esta de una pobreza franciscana.
Pasos a considerar en el diseño de Programas I. Aplicativo 1. Introducción: Planteo del problema de salud, antecedentes, descripción, diagnóstico de situación, técQLFDVRPHGLRVSDUDUHVROYHUHOLPLQDURDWHQXDUHO problema planteado -XVWL¿FDFLyQ GHO SURJUDPD VH SURSRQH XVDU DOJR como Hanlon para establecer algún criterio de priorización. 3URSyVLWRVREMHWLYRVJHQHUDOHVREMHWLYRVHVSHFt¿FRVPHWDVDFWLYLGDGHV6XSXHVWRV )RUPXODFLyQ SREODFLyQ REMHWLYR PHWRGRORJtD GH abordaje, estructura, forma de participación comunitaria 6LVWHPDGHLQIRUPDFLyQ SURWRFRORV &URQRJUDPD UHFXUVRV KXPDQRV ¿QDQFLDPLHQWR ÀXMRJUDPDUHVSRQVDEOHV 0DUFRRUJDQL]DFLRQDOJHUHQFLDPLHQWRGHDFWLYLGDGHV )LQDQFLDPLHQWR YtDVGH¿QDQFLDPLHQWRGHOSURJUDma. Presupuestación del mismo
(YDOXDFLyQGHOSURJUDPD ex ante - ex post ,PSDFWRGHOSURJUDPD HVWRHVPRGL¿FDFLyQGHOHVWDGRGHVDOXGDWULEXLEOHDOPLVPR $FWLYLGDGHVGHGRFHQFLD $FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ &ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDG 14. Criterios bioéticos 3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDO 16. Articulación interprogramática $QH[RV II. Instructivo 1. Introducción: tener en cuenta qué se hizo sobre el WHPDTXLpQORKL]RTXpPDUFROHJDOH[LVWHHQODDFtualidad, ya sean aspectos contemplados o no contemplados en el Programa. -XVWL¿FDFLyQ GHO SURJUDPD ~VHVH DOJR FRPR HO +DQORQTXHUHVSRQGD ¢DFXiQWRVDIHFWD"$XQDULHVJR GH VHU DUELWUDULR PLO SRU HMHPSOR VRQ PXFKRV RSRFRV±SHMYHWHUDQRVGHJXHUUD± ¢&XiQWRORV DIHFWD" ¢5HVROXELOLGDG" ¢)DFWLELOLGDG" 'H¿QLGD por PEARL ĺ pertinencia, factibilidad económica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos, legalidad. ¿Cómo encaja el sistema de horas SAME11, horas acostadas HQ HVWH HVTXHPD" (Q 6DOXG YLVXDO GHO HVFRODU SRU HMHPSOR GRV PLO YLFLRV GH UHIUDFFLyQ HQFRQWUDGRVHQXQDxR¢VRQPXFKRVRSRFRV"¢(V QHFHVDULRLQYHUWLUWDQWRSDUDGLDJQRVWLFDUORV"¢4Xp SDVDVLQRVHGLDJQRVWLFDQ"$KRUDWpQJDVHHQFXHQWD TXH©SRFRVSHURPX\YLVLEOHVRPHGLiWLFRVHVLJXDO a muchos». 3URSyVLWRV PHWDV \ DFWLYLGDGHV HVWDEOHFHU HO propósito general del programa, seguido de sus REMHWLYRVXQRJHQHUDO\XQRRPiVHVSHFt¿FRV$ FRQWLQXDFLyQODVPHWDV GHELHUDQVHUSRQGHUDEOHV VHJ~QREMHWLYRV 2EMHWLYRPHWD HWF2EMHWLYR PHWD HWF /DV DFWLYLGDGHV GHEHUiQHVWDEOHFHUVHVHJ~QREMHWLYRV\PiVHVSHFt¿FDPHQWH PHWDV GHO SURJUDPD SDUD REMHWLYR PHWD DFWLYLGDGHWF(V~WLOJHQHUDUXQDJULOOD FRWLGLDQD XVXDO GH DFWLYLGDGHV ODV DFWLYLGDGHV GH XQ GtD SURPHGLR FRQ ORV UHFXUVRV LQYROXFUDGRV HQFRQFUHWR¢TXpVHKDFHXQGtDFXDOTXLHUDFRQ FXiQWDJHQWH\HQFXiQWRWLHPSR" 3RUsupuestos entendemos ciertas condiciones que deben darse necesariamente para la consecución de algún ob-
6HUH¿HUHDODVKRUDVGHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQGHVHUYLFLRVRULJLQDOPHQWHSHUWHQHFLHQWHVDJXDUGLDVPpGLFDVTXHVHKDQ FRQYHUWLGRHQXQYHUGDGHUR±\SRGHURVtVLPR±VLVWHPDGHUHWULEXFLyQSDUDOHORDOR¿FLDODWUDYpVGHOTXHVH¿QDQFLDQDFWLYLGDGHV PpGLFDVGHGLYHUVRWLSR\DXQHOIXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVtQWHJURV 6LELHQHOFRQFHSWRHVGHPiVXVR\XWLOLGDGHQHOFRQWH[WRGHO0DUFR/yJLFRSURSLRGHSURJUDPDVGHFRRSHUDFLyQWpFQLFDFRQ organismos crediticios internacionales. 11
20. Planificación y programación sanitarias
MHWLYRSHURTXHQRHVWiQHQVtEDMRHOFRQWUROGHORV GLVHxDGRUHVGHOSURJUDPD )RUPXODFLyQ ¢TXpSREODFLyQVHUiLQFOXLGD"¢%DVDGRHQTXpFULWHULRV"¢+D\H[FOXVLRQHV"¢4XpGDWRV \GHTXpIXHQWHVHVWiQGLVSRQLEOHV"(QODHVWUXFWXUD tener en cuenta los recursos materiales y humanos, así como la forma de participación comunitaria en todos o en algún punto del programa. /RVSURWRFRORVSUHYLVWRVGHEHUiQPRVWUDUODIRUPD en que serán recogidos y tratados los datos resultantes. &URQRJUDPD FRQVLGHUDUSHUVRQDOUHFXUVRV GHOVLVWHPDH[WHUQRVYtDVGH¿QDQFLDPLHQWRSUHVXSXHVWR DVLJQDGR \SOD]RV ÀXMRJUDPDV UHVSRQVDEOHV *HUHQFLDPLHQWR GH DFWLYLGDGHV R GH RSHUDFLRQHV PDWUL] GH JHVWLyQ GH OD HMHFXFLyQ ¢TXLpQ KDFH TXp"¢3DUDTXLpQ"¢&XiQGR\HQTXpRUGHQ"¢&RQ TXpUHFXUVRV"¢&yPRVHKDFHHOWUDEDMR"(V~WLOSDUD ODYLVXDOL]DFLyQXVDUHQHVWHSXQWRXQGLDJUDPDGH Gantt o similar. Debería recordarse que tanto los programas como las redes JHVWLRQDQHQGH¿QLWLYD XQ FRQMXQWR GH DFWLYLGDGHV RUJDQL]DGDV \ WHQGLHQWHV D XQ ¿Q \ VRQ XQD VXHUWH GH HVWUDWHJLD YLQFXODWRULD HQWUH SHUVRQDV R LQVWLWXFLRQHV para LQWHUFDPELDUH[SHULHQFLDVHVIXHU]RV\FRQRFLPLHQWRSDUDORJUDU¿QHVFRPXQHVHVWDQGRODUHGPiVGHO polo efector o distal, intercambiando pacientes o reFXUVRVRLQVXPRV\DVXYH]HOSURJUDPDPiVGHO lado proximalLQFRUSRUDQGRRWUDVDFWLYLGDGHVFRPR FDSDFLWDFLyQGLIXVLyQSUHYHQFLyQHWF6LELHQKDVWD XQD UHG GHEHUtDWHQHU XQ PLFURSURJUDPD RSHUDWLYR FXDQGR PHQRV HQ HO RWUR H[WUHPR FUHHPRV TXH la H[LVWHQFLD GH XQD UHG HV FDVL REOLJDWRULD FRPR SDUWHHVWUXFWXUDOGHFXDOTXLHUSURJUDPD, ya que LPSOLFDXQDDFWLYLGDGSHULyGLFDGHUHXQLRQHVHQWUH sus integrantes, que terminan siendo casi un club de amigos, en las que se comparte información técnica \GHODRWUDGHJUDQYDORUDOPDUJHQGHOLQWHUFDPELR \ODRSWLPL]DFLyQGHOÀXMR\HOFRPSDUWLUUHFXUVRVR LQVXPRVXQVDEHURLQWHOLJHQFLDFROHFWLYRVHQGH¿QLWLYD5HFXpUGHVHTXHORVYtQFXORVTXHVHHVWDEOHcen son horizontales, de relación entre pares, y con acuerdos cuyas pautas son establecidas por todas las partes, pero que no reemplazan ni debieran colisioQDU FRQ ORV ¿QHV GH OD RUJDQL]DFLyQ QL FRQ ODV HVWUXFWXUDV\IXQFLRQHVIRUPDOHVH[LVWHQWHVVLQRTXH por el contrario, debieran complementarse, aunque esto no ocurre muy a menudo. En muchos casos los programas y las redes adolecen de la carencia de una estructura propia y son agrupamientos cosmopoli-
9pDVH$UDJHV\2UR]-RUQDGDV62$6<63$0$
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tas y heterogéneos de personas de distinta procedencia, con misiones y funciones establecidas. Otro aspecto que debe considerarse es que en muFKDVRFDVLRQHVODVDFWLYLGDGHVGHXQSURJUDPDVRQ parte ineludible de la buena práctica de la medicina en el área de especialización correspondiente. Por ejemplo, podría preguntarse ingenuamente si es meQHVWHUODH[LVWHQFLDGHXQSURJUDPDGHGHWHFFLyQGH cáncer de cuello cuando esta es una práctica que deEHUtDVHUHIHFWXDGDLQH[RUDEOHPHQWHHQORVVHUYLFLRV GHJLQHFRORJtDH[LVWDRQRHOSURJUDPD/DUHVSXHVWDGHEHVHUD¿UPDWLYD\DTXHHVPX\YDOLRVDHVWDDFWLYLGDGJHQHUDOGHRUJDQL]DFLyQ\DUWLFXODFLyQTXH FRUUH SRU FXHQWD GH SHUVRQDV PiV DFWLYDV TXH VXV SDUHV\VXHOHQDUUDVWUDU\PRWLYDUDORVGHPiV\EiVLFDPHQWH DWUDYLHVD WUDQVYHUVDOPHQWH ORV VHUYLFLRV TXHSRUVXQDWXUDOH]DVRQVLHPSUHYHUWLFDOHV SRUOR TXHVHDtVODQGHORVRWURVVHUYLFLRVHQHOKRVSLWDO\ de sus contrapartes en otros hospitales; esto en parte VH QHXWUDOL]D FRQ ODV DFFLRQHV WUDQVYHUVDOHV 7DOHV DFWLYLGDGHV KRUL]RQWDOHV VRQ SULQFLSDOPHQWH ~WLOHV HQODVDFFLRQHVGH D FDSDFLWDFLyQTXHORVUHIHUHQWHVRFRRUGLQDGRUHVFHQWUDOHVGHORVSURJUDPDV ORV especialistas GH pOLWH SRQHQ D GLVSRVLFLyQ GH ORV médicos de atención primaria que constituyen la SULPHUDOtQHDGHDFFLyQHQORV&H6$& E HQODUHRUJDQL]DFLyQ R UHGLUHFFLRQDPLHQWR KDFLD REMHWLYRV VHPLQDOHVGHOQLYHOFHQWUDO(QEUHYHORVVHUYLFLRV FRPR VH KD GLFKR WUDEDMDQ HQ YHUWLFDOLGDG HQ HO GtDDGtDTXHVHOOHYDODPD\RUSDUWHGHODHQHUJtD DO OLGLDU FRQ LQ¿QLGDG GH FXHVWLRQHV SUREOHPiWLFDV FRPRHVFDVH]GHUHFXUVRKXPDQRR¿QDQFLHURRGH insumos, multitud de pacientes, listas de espera, instalaciones o equipamiento defectuoso u obsoleto, HWF 3RFR HVSDFLR TXHGD HQ HVWD YHUWLFDOLGDG SDUD la acción longitudinal de seguimiento o las líneas programáticas en general. Cada tanto, del interés de un grupo o un laboratorio surge algún programa localGHXQGHWHUPLQDGRVHUYLFLRRFHQWUR(VPHQHVWHU TXH WDOHVDFWLYLGDGHVYLEUHQ HQ FRQVRQDQFLD con los intereses globales del sistema –del SILOS, por ejemplo la ciudad de Buenos Aires– y, al mismo tiempo, articulen con líneas maestras de prograPDVQDFLRQDOHVDFWLYLGDGHVWDGHOWRGRQHFHVDULDHQ RUGHQ D UHFLELU GHVGH LQVWUXFWLYRV KDVWD LQVXPRV R ¿QDQFLDPLHQWR 7DOHV DFWLYLGDGHV VRQ LPSRVLEOHV VLQHVWDYLVLyQolímpica o panóptica. Por poner un ejemplo concreto: se sabe que la enfermedad celíaca HVXQSUREOHPDLPSRUWDQWHHQVDOXGS~EOLFD\H[LVWH SRU SDUWH GH ORV SURIHVLRQDOHV TXH YHQ HQ SULPHUD
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
instancia al paciente con síntomas compatibles, un SDUDGyMLFRVXEUHJLVWURGHTXLHQHVHIHFWLYDPHQWHWLHnen la enfermedad y un sobrediagnóstico de quienes QR OD SDGHFHQ$ VX YH] VH VROLFLWDQ FRVWRVDV WpFQLFDVGHGLDJQyVWLFRPXFKDVYHFHVREVROHWDV\ODV que no, quizá innecesarias. La puesta en marcha, en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires, de un Programa de Salud Integral de Asistencia al Enfermo &HOtDFRSXGROOHYDUDGHODQWHXQVLVWHPDGHFDSDFLtación orientado a los médicos asistenciales de los CeSAC, para parametrizar quiénes deben ser estudiados y con qué metodología. Además, el programa OOHYDDGHODQWHODFRQIHFFLyQGHJXtDVGHGLDJQyVWLFR y tratamiento y la creación e implementación de un registro central de enfermos celíacos. Coordina y de alguna manera regula y pone orden, por otra parte, DODDFWLYLGDGGHODV21*VYLQFXODGDVRLQWHUHVDGDV en el tema –siendo el de las ONGs un tema muy FRPSOHMRTXHH[FHGHORTXHSXHGHFRQVLGHUDUVHHQ estas pocas líneas, pero baste mencionar que junto a las desinteresadas y altruistas están las interesadas \ DXWRULWDULDV FDVL LQ¿OWUDQWHV FRQ OR TXH HV PHQHVWHUXQDGHFXDGRWDPL]DMHGHODVPLVPDV)LQDOmente puede actuar como catalizador, moderador, coordinador o consejero –un poco de cada cosa– en ODVDFWLYLGDGHVYLQFXODGDVHQHVWDHQIHUPHGDGDOD fabricación de productos aptos para consumo por parte de los celíacos. Queda claro que, por mejor TXH VH GHVHPSHxH XQ VHUYLFLR HQ OR LQGLYLGXDO OD H[WHQVLyQ\SOpWRUDGHHVWDVDFWLYLGDGHVVXSHUDFXDOquier emprendimiento aislado que no se base en ODLQWHJUDFLyQ\VXPDGHLQGLYLGXDOLGDGHVEDMRXQ paraguas institucional central que lo oriente y le dé peso político y técnico. )LQDQFLDPLHQWR ¢FyPRVHSLHQVD¿QDQFLDUHOSURJUDPD"¢4XpUHFXUVRVXVDUi"¢/RVSURSLRV\HVWULFWRVGHOVLVWHPD"¢1RLQWHUIHULUiFRQRWUDVDFWLYLGDdes asistenciales, inundandoDORVVHUYLFLRV ¿QDOHV R GH DSR\R FRQ LQ¿QLGDG GH SHGLGRV DGLFLRQDOHV TXHDO¿QDOWHUPLQDQMXJiQGROHHQFRQWUDDOSURJUDPD"¢6ROLFLWDUiUHFXUVRH[WUDGHOVLVWHPDGHPRGR ilimitado –las llamadas horas SAME o acostadas" ¢2VyOREXVFD¿QDQFLDPLHQWRHQUHDOLGDG"GHOSURSLRVLVWHPDGHODPDQHUDDQWHGLFKDRH[LVWHXQDHQWLGDGH[WHUQDTXHWUDWDGHvender recursos al sistema público. Recuerde que siempre que sea posible el dinero debe permanecer en el sistema, limitando la FRPSUDH[WHUQDGHLQVXPRVRGHUHFXUVRVKXPDQRV contratando personal más especializado o experto TXHHOTXHHOVLVWHPDSXHGHSURYHHULJQRUDQGRTXH
HQHVWHVHQWLGRHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQHVcerradoRIUHFHORTXHRIUHFH([LVWHQVLVWHPDVFRPR HO1+6LQJOpVTXHOOHYDQODRIHUWDOLPLWDGDDORH[DVSHUDQWHSRUHMHPSORDWUDYpVGHODUJDVOLVWDVGHHVpera, que operan como un mecanismo racionador y que, no obstante, son aceptadas por la población. En HVWHVHQWLGR\HQRWURVFRQWH[WRVKHPRVKDEODGRGH «los enamorados del programa, del presupuesto, del bronce o de los recursos ilimitados del sistema, en diferentes proporciones» ¢6HKDDVHJXUDGRODLQclusión en la partida presupuestaria correspondienWH" ORFXDOHVVyORHOFRPLHQ]RGHOSUREOHPD\DTXH después la subejecución presupuestaria –ya que el sistema parece ideado para evitar el gasto– será en JHQHUDOODUHJOD ¢&yPRVH¿QDQFLDUiVLHOSURJUDPDVHFUHDHQXQSHUtRGRLQWHUSUHVXSXHVWDULR"¢(V OtFLWR HFKDU PDQR D UHFXUVRV H[WUDRUGLQDULRV FRPR las ya mencionadas horas acostadas para arrancar XQSURJUDPD" /DHYDOXDFLyQSXHGHVHU
WHPSRUDOHQHOFDVRHQTXHHOSURJUDPDQRWHQJD¿Q o se encuentre en una etapa de desarrollo,
¿QDOVLVHFRQVLGHUDFRQFOXLGR Debe considerarse especialmente la generación y QRPLQDFLyQ GH LQGLFDGRUHV SDUD OD HYDOXDFLyQ GHO SURJUDPD XQR R PiV SRU FDGD REMHWLYR 5HFXHUGH TXHODHYDOXDFLyQHVXQDVXHUWHGHLPDJHQHVSHFXODU GHORVREMHWLYRV\ORVLQGLFDGRUHVODHVSHFXODUGHODV DFWLYLGDGHV6LQRKD\UHVXOWDGRVQHWRV GLQHUDULRV ODHYDOXDFLyQGHEHVHUGHGHVHPSHxR/DHYDOXDFLyQ debe considerar idealmente los siguientes aspectos:
(YDOXDFLyQSDUDHOFXPSOLPLHQWRGHREMHWLYRV
(YDOXDFLyQGHDVSHFWRVGHODSUiFWLFDGHOHTXLSR DFWLYLGDGHVUHDOL]DGDVPpWRGRVGHWUDEDMRXWLOL]DGRV RUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRV
(YDOXDFLyQHQHOPDUFRHQTXHVHGHVDUUROOyHO3URJUDPD UHODFLyQHQWUHHOSURJUDPD\HOFRQWH[WRUHDO LQFRUSRUDFLyQGHRWURVVHFWRUHVGL¿FXOWDGHVIDFLOLWDGRUHV
$OJ~QWLSRGHHYDOXDFLyQHFRQyPLFDGHFRVWREHQH¿FLRRFRVWRHIHFWLYLGDG FRPRODVHIHFWXDGDVSDUD HVTXHPDV GH YDFXQDFLyQ R HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU HVDOWDPHQWHGHVHDEOH
$VLPLVPRDOLQLFLRGHEHUtDKDEHUXQDHYDOXDFLyQex ante, esto es, un estudio de necesidades para justi¿FDU OD LPSODQWDFLyQ GHO SURJUDPD VH VRODSD FRQ SXQWRVSUHYLRV ,PSDFWR ¢TXpFDPELRVHRSHUyHQODVDOXGDFRQVHFXHQFLDGHOSURJUDPD"+D\XQJUXSRWUDWDGRGHRWUD PDQHUD ¢VLQODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD"
9pDVH$UDJHV\2UR]9©/LQHDPLHQWRV(VWUDWpJLFRVHQOD'LUHFFLyQGH+RVSLWDOHVª:RUNVKRS8&(6%XHQRV$LUHV
20. Planificación y programación sanitarias
$FWLYLGDGHVGHGRFHQFLD GHDFWXDOL]DFLyQHQFXDOTXLHUQLYHO±SUHRSRVJUDGRVLHPSUHTXHVHHQFXHQtren ligadas al Programa $FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ FRPRPtQLPRDFWLYLGDGHVHYDOXDWLYDVGHOSURSLRSURJUDPD &ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDG LPSRUWDQWHGHOLnear algunos a modo de ejemplo 14. Criterios bioéticos: si procede, importante delinear algunos a modo de ejemplo 3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDO SXblicaciones, presentaciones en congresos-jornadas, así como en medios de comunicación 0HQFLRQHORVHYHQWXDOHVSXQWRViUHDVGHLQWHUpV LQVXPRVRSREODFLyQREMHWLYRTXHVXSURJUDPDSXHGHFRPSDUWLUFRQRWURVWUDQVYHUVDOPHQWH\ODVDFciones que podrían interconectarlos. 17. Incluya aquí toda aclaración o información de interés para el Programa, que no obstaculice la lectura, en caso de estar incluido en el cuerpo principal del PLVPR 3RU HMHPSOR DFODUDFLyQ VREUH QRUPDWLYDV YLJHQWHV R OD SURSLD QRUPDWLYD GHWDOOHV GH HVWUXFWXUDSURSXHVWDPDUFRVOHJDOHVDQWHULRUHVDOGLVHxR actual del programa, etc.
Dirección y responsabilidad en la implementación Hay sobradas razones para que los responsables de la GLUHFFLyQ GH XQ SURJUDPD UHTXLHUDQ VXSHUYLVDU VX LPplementación y ejecución. Por ejemplo, la gestión y administración de recursos humanos, la dirección de DFWLYLGDGHVRHYLWDUHOXVRLQDSURSLDGRGHORVUHFXUVRV \ RWUDV IRUPDV GH DFWXDFLyQ SRFR H¿FDFHV /RV ¿QDQFLDGRUHV \ JUXSRV LQWHUHVDGRV H[LJHQ HYLGHQFLD SDOSDEOHGHTXHORTXHVHHVWiLQYLUWLHQGRHQORVSURJUDPDV VHMXVWL¿TXHGHVGHGLYHUVRVSXQWRVGHYLVWD(QPXFKRV SURJUDPDVSDUWLFXODUPHQWHORVTXHUHVSRQGHQDLQYHUsiones públicas, el feedbackGHLQIRUPDFLyQHYDOXDWLYR es una herramienta poderosa para documentar la efectiYLGDGRSHUDFLRQDOGHODRUJDQL]DFLyQTXHRIUHFHHOVHUYLFLRMXVWL¿FDUHOWUDEDMRGHORVSURIHVLRQDOHVVROLFLWDU DSR\RVRQXHYRVUHFXUVRV\GHIHQGHUVXYDORUIUHQWHD ODVDFWXDFLRQHVTXHOOHYDQDFDERRWUDVRUJDQL]DFLRQHV en el mismo sector social del programa. No hay forma GHFRPSUREDUODH¿FDFLDGHXQSURJUDPDDPHQRVTXH VHKD\DOOHYDGRDHIHFWRHQODIRUPDDGHFXDGDSUR\HFWDGD HQ HO GLVHxR \ SODQL¿FDFLyQ RULJLQDO (Q DOJXQDV RFDVLRQHVQRHVWiGLVSRQLEOHHOSHUVRQDORWUDVYHFHVODV
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plantillas profesionales están presionadas por grupos SROtWLFRV R WLHQHQ REMHWLYRV SURSLRV GLItFLOPHQWH FRPpatibles con el programa14; en algunos casos no tienen PRWLYDFLyQRVLPSOHPHQWHQRVDEHQFyPRUHDOL]DUVXV WDUHDV HQRWURVODLQÀDFLyQRODHVWLPDFLyQHUUyQHDGHO SUHVXSXHVWROOHYDQDTXHODSODQWLOODPRGL¿TXHVXVHVIXHU]RV7DPELpQKD\HMHPSORVHQORVTXHQRH[LVWHXQ número adecuado de participantes, no están bien identi¿FDGRVRVLPSOHPHQWHQRFRRSHUDQFRQHOSURJUDPD(O seguimiento de los programas puede alertar de estos y RWURVSUREOHPDVSURSRUFLRQDQGRXQDYDORUDFLyQVLVWHmática de las siguientes cuestiones:
¢$OFDQ]DHOSURJUDPDDODSREODFLyQREMHWLYRGHUHIHUHQFLD"
¢6HOOHYDQDFDERORVHVIXHU]RVGHODLQWHUYHQFLyQWDO \ FRPR IXHURQ HVSHFL¿FDGRV HQ HO GLVHxR GHO SURJUDPD" Valoración de la utilidad del programa Es crítico conocer el grado en que un programa produFHUHVXOWDGRVGHVHDGRV\FXiOHVKDQVLGRORVEHQH¿FLRV HQ UHODFLyQ D VXV FRVWRV (O SULPHU SXQWR VH UH¿HUH D OD H¿FDFLD GHO SURJUDPD \ HO VHJXQGR D VX H¿FLHQFLD /DH¿FLHQFLDVHYDORUDDVXYH]DWUDYpVGHORVDQiOLVLVFRVWREHQH¿FLR\FRVWRHIHFWLYLGDGTXHFRQVWLWX\HQ conjuntamente la utilidad del programa. A menos que los resultados o la repercusión de un programa sea demostrable, es difícil defender su implementación y conWLQXDFLyQ$GHPiV KD\ TXH FRQWUDVWDU OD H¿FDFLD FRQ ORVFRVWRVHVGHFLUKD\TXHYHUVLH[LVWHXQHTXLOLEULR HQWUHHOQLYHOGHEHQH¿FLRDOFDQ]DGR\HOFRVWRSDJDGR por ello. La estimación de los resultados en relación a ORVFRVWRVSXHGHVHUHQJDxRVD\FRQWURYHUWLGDGHELGRD que requiere con frecuencia realizar asunciones sobre el YDORUPRQHWDULRGHODVDFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQHO SURJUDPD \ HO YDORU PRQHWDULR GH ORV EHQH¿FLRV PX\ SUREOHPiWLFDVFXDQGRVHTXLHUHWUDGXFLUHQGLQHURHOYDORUGHODVDOXGSVLFROyJLFDRGHODYLGDKXPDQDVHJ~Q hemos considerado en detalle páginas atrás. /D HYDOXDFLyQ GH OD H¿FDFLD PLGH HO JUDGR HQ TXH un programa causa un cambio en la dirección deseada. (OFRQFHSWRLPSOLFDODGH¿QLFLyQGHXQFRQMXQWRGHREMHWLYRV ItVLFRVFRQGXFWXDOHVFRPXQLWDULRVHWF HVSHFL¿FDGRV\GH¿QLGRVRSHUDFLRQDOPHQWH\ODGH¿QLFLyQ GHXQFRQMXQWRGHFULWHULRVGHp[LWR3DUDUHDOL]DUODHO HYDOXDGRUQHFHVLWDXQSODQGHUHFRJLGDGHGDWRVTXHSHUPLWDGHPRVWUDUTXHORVFDPELRVREVHUYDGRVVRQIXQFLyQ
7DPSRFRGHEHROYLGDUVHTXHPXFKDVYHFHVHOSURJUDPDYLHQHDIXQFLRQDUFRPRXQparcheGHDOJ~QGp¿FLWHQORVVHUYLFLRV 3RUHMHPSORVLWRGRVORVVHUYLFLRVGHWRFRJLQHFRORJtDIXQFLRQDVHQDGHFXDGDPHQWH¢VHUtDQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHXQRRPiV SURJUDPDVHVSHFt¿FRVGHSUHYHQFLyQGHOFiQFHUJHQLWRPDPDULR"2¢HVWDDFWLYLGDGLUtDGHVX\RHQHODFFLRQDUH¿FLHQWHGHORV VHUYLFLRV" 14
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHODVDFWLYLGDGHVUHDOL]DGDVHQHOSURJUDPD\TXHHVWRVFDPELRVQRSXHGHQH[SOLFDUVHGHRWURPRGR GXGD TXH PXFKDV YHFHV QR VH SXHGH GLVLSDU SRU FRPSOHWR /DVHVWUDWHJLDVEiVLFDVGHDQiOLVLVVRQORVH[SHULPHQWRV DOHDWRUL]DGRV H[SHULPHQWRV QR DOHDWRUL]DGRV HVWXGLRV FXDVL H[SHULPHQWDOHV \ RWURV VHJ~Q KHPRV FRQVLGHUDGRFRQDQWHULRULGDG/DVHYDOXDFLRQHVGHODH¿FDFLDVRQ esenciales si se desea comparar diferentes programas RFRPSUREDUODXWLOLGDGGHQXHYRVHVIXHU]RVSDUDPHjorar un problema comunitario particular. Por el conWUDULR OD HYDOXDFLyQ GH OD H¿FLHQFLD HV GHPDQGDGD D consecuencia de la escasez creciente de recursos para ORVSURJUDPDV/DVLQWHUYHQFLRQHVFRPSLWHQHQGHWHUPLQDGRVIRURV DVRFLDFLRQHVIXQGDFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV \DYDULRVQLYHOHVHQODVDJHQFLDVJXEHUQDPHQWDOHV (Q RFDVLRQHV OD HOHFFLyQ HQWUH GRV DOWHUQDWLYDV GH DFWXDFLyQWLHQHTXHYHUFRQODFXHVWLyQHFRQyPLFDHQIXQFLyQGHTXHSURGX]FDQORVVX¿FLHQWHVEHQH¿FLRVFRQXQ costo razonable como para otorgarles una determinada ayuda económica. Las principales cuestiones sobre la YDORUDFLyQGHODXWLOLGDGGHOSURJUDPDVRQ
¢6HPXHVWUDHOSURJUDPDHIHFWLYRHQORJUDUVXVPHWDVXREMHWLYRVSUHWHQGLGRV"
¢3XHGHQH[SOLFDUVHORVUHVXOWDGRVGHOSURJUDPDSRU DOJ~QSURFHVRDOWHUQDWLYRQRLQFOXLGRRSUHYLVWRHQ GLFKRSURJUDPD"
¢7LHQHHOSURJUDPDHIHFWRVTXHQRVHSODQL¿FDURQ"
¢&XiOHV VRQ ORV FRVWRV GH HQWUHJD GH ORV VHUYLFLRV \EHQH¿FLRVGHORVSURJUDPDVTXHVHRWRUJDQDORV SDUWLFLSDQWHV"
¢+DFHHOSURJUDPDXQXVRH¿FLHQWHGHORVUHFXUVRV HQFRPSDUDFLyQFRQORVXVRVDOWHUQDWLYRVGHORVPLVPRV" HVWRHVHOFRVWRGHRSRUWXQLGDGGHOSURJUDPD
Incidencia de la política en la evaluación Es indudable que hay programas políticamente legitimados &RRN \RWURVQRFRQLQGHSHQGHQFLDGHO país o región que se considere, de la misma forma que, FRPR GLFH )HUQiQGH]%DOOHVWHURV ©OD HYDOXDFLyQ GH SURJUDPDVHPHUJHFRPRXQiPELWRGHLQYHVWLJDFLyQ\ teorización dentro de las ciencias sociales inseparablemente ligado a la actuación política, por lo que no tiene nada de particular que una de las principales polémicas se haya centrado en si se trata, esencialmente, de un iPELWRFLHQWt¿FRRGHXQDDFFLyQSROtWLFD )HUQiQGH]
%DOOHVWHURV (QHVWHVHQWLGRYDOHORVHQWDGR por Parsons citado párrafos atrás. 6HJ~Q1LFRODX HOUHVSRQVDEOHSROtWLFR\HO DJHQWHWpFQLFRKDQGHGDUUHVSXHVWDDXQFRQMXQWRGH SUREOHPDVHQORVTXHODIURQWHUDHQWUHWpFQLFR\SROtWLFRQRHVFODUDGDGRVORVULHVJRVGHvacío SRUTXH KD\ SDSHOHV TXH QDGLH DVXPH confusión SRUTXH KD\SDSHOHVTXHVRQDVXPLGRVGHIRUPDFRQFXUUHQWH SRUXQSROtWLFR\XQWpFQLFR \GHcaos SRUTXHKD\ SDSHOHVTXHVRQDVXPLGRVSRUPiVGHXQSROtWLFRR por más de un técnico)3RUHVWHPRWLYRSURSRQHSDUWLU GHXQFRQWH[WRGHWUDEDMRDFRUGDGRHQWUHODVSDUWHV SROtWLFD\WpFQLFD TXHVLUYDGHPDUFRGHUHIHUHQFLD5Hcuérdese, además, lo comentado en el Capítulo 4 sobre las ideas de Matus en relación al procesamiento tecnicopolítico de los problemas, ya que «... por su naturaleza, cualquier problema social tiene un contenido transdepartamental... que obliga al análisis de causas y efectos entre los departamentos de las ciencias. Es el caso más común de las relaciones entre la política y la economía... el economista que formula políticas económicas y el médico que hace políticas de salud en el ámbito público, FRQVXIRUPDFLyQHQIDFXOWDGHVXQLYHUVLWDULDVYHUWLFDOHV parecen estar en su campo de competencia... pero no es así... sólo tienen competencia para realizar una práctica profesional intradepartamental. No tienen la formación necesaria para ejercer la práctica social horizontal. Sabemos que un problema de salud no es únicamente un problema de medicina, sino que al mismo tiempo es SROtWLFR HFRQyPLFR RUJDQL]DWLYR HFROyJLFR HWF 6LQ embargo, actuamos como si el sentido común pudiese procesar esas interacciones intradepartamentales. «Las dirigencias políticas no reconocen su baja capacidad GH JRELHUQR VH DXWRFDOL¿FDQ GH FDSDFHV SRUTXH QR VDEHQTXHQRVDEHQHVWHQRHVVyORXQGLYRUFLRFDXVDGRSRULQWHUHVHVHQFRQWUDGRV\FDUHQFLDGHYROXQWDG Es también el producto de un abismo entre la política y las ciencias sociales, entre la práctica y la teoría... los problemas de la práctica no se parecen a los problemas de las ciencias... no coinciden con los departamentos y ODVIDFXOWDGHVGHODVXQLYHUVLGDGHVHOSROtWLFRSUiFWLFR no procesa tecnopolíticamente los problemas sociales... trabaja directamente con soluciones...» *UDQSDUWHGHORVSURJUDPDVRLQWHUYHQFLRQHV±HQWHmas tales como, por ejemplo, la salud mental, la asistencia social, la educación o los planes de desarrollo– son GLVHxDGRVSDUWLHQGRGHXQRVREMHWLYRVSODQWHDGRVHQORV
Diríamos nosotros que, en nuestro medio, casi todos los programas deben estar políticamente legitimados, algunos sólo son YLDEOHVSROtWLFDPHQWH\RSHUDQGHIRUPDDXWyQRPDGLYRUFLDGRVGHOFRQWH[WRWpFQLFR HVWRHVSRUFRPSOHWRDFRQWUDULRGHORHVWLSXODGRSRUODWHRUtDQRHVHOWpFQLFRVLQRHOSROtWLFRHOTXHGH¿QHODXWLOLGDGGHXQSURJUDPDHQDUHQDVWpFQLFDVOROOHYDDFDER FRQVLJXHTXHVHYRWHXQDOH\SDUDVXFUHDFLyQ\KDVWDOR¿QDQFLD
20. Planificación y programación sanitarias
OBJETIVOS (EL PARA QUÉ)
Cuestión política fundamental
CO M DE PR SE A E RV XT IC ER IO N S A
Componente A ĺMagnitud del problema ¿a cuánto afecta?
Puede definirse de varias maneras. Puede apoyarse en datos objetivos y también en estimaciones OBJETIVO subjetivas (carga ESPECÍFICO social o mediática)
PARTIDAS PROPIAS
x
FINANCIACIÓN (EL CÓMO SE PAGA)
No es economicamente factible por lo tanto su viabilidad es nula
Pertinencia Factibilidad económica
x
META
Aceptabilidad
Componente D: Factibilidad del programa ĺPEARL (si-no)
H he ay es ve cho que se co c d c rv nd es e ui ic e u qu da n i tra os q un pr e m rse ta ue dé ogr uc de de el fic am ha l cu pr it e a s br og n lo ir. ra s m a
RRHH
¿Si son pocos pero los afecta desastrosamente estaría justificando el programa? PE PKU 10/100 MIL
Componente C: Resolubilidad del problema
PR
ES M IÓN ED P IÁ O TI LÍT CA IC O
RECURSOS DEL SISTEMA HORAS SAME MÓDULOS
¿Cuánto es mucho o poco? Imposible decidir sólo con esta escala. Puede ser lo que uno quiere
+ Compo B: severidad del problema ¿cuánto los afecta? Tasas mort. morbi. incap asociados al problema
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Disponibilidad de recursos Legalidad
ACTIVIDADES (EL QUÉ Y CÓMO) SADSDAD
PHAS PHAS PHAS PHAS PHAS E1 E2 E3 E4 E5 DEPT1 DEPT2 DEPT3 DEPT4 DEPT5 DEPT6
MEDS DESC
INSUMOS
La DGASPC no tiene función docente
El problema central es que la gente se resiste a ser evaluada.
p El p la cómued rob e pr fe o e p lem o c p la a po disp gra tivid ued nte ge po (l bla on má ad e e ars ne r s os ci e tic o va e ral up qu ón de o s el lua as ue e n ba da i u im rs í: st o jo to no pa e o ac p s s ct lo c ro de ól o s d e gr l o es die am a co ron a no ce ).
¿Para quiénes funcionó mejor?
Ev P
¿Y si el grupo bajo programa va mejor que el grupo control sólo porque le inyectan recursos?
Ev C
¿Costos y consecuencias?
PROBLEMAS ESTR-PROC-RES
¿Cómo mejoró la salud a resultas del programa? ANTES
¿Cómo era antes y cómo es ahora? ¿Y qué es antes? ¿Cómo sabe razonablemente que los cambios se debieron al programa? ¿No puede haber otros factores involucrados?
Figura 20.14: Sinopsis programática
PROGRAMA
Ev P
GRUPO CONTROL
COSTO BENEFICIO
¿Alcanzó objetivos?
INDICADORES
Ev P
IMPACTO
ESTR-PROC RES
La evaluación del impacto real es un asunto relacionado basicamente a valores, no a hechos. ¿Qué cambio se produjo en la salud a resultas GRUPO BAJO del programa?
EVALUACIÓN (EL QUÉ Y CÓMO SE HIZO Y CÓMO RESULTO) ¿Dos o + alternativas?
La evaluación de impacto es una actividad metida hasta las rodillas en un mar de creencias, valores ideología y política partidaria.
GRILLA DE ACTIVIDADES
CU ID TA PR ES M OD E D BI U E M ÉN CTI LA ED Ú VI S IÁ TIL ST EV TI ES AS AL CO Y P U PO SO ER ACI LÍ BR O S ON TI E O ES CA T N S OD O
FOLLET PRENSA
CUASI EXPERIMENTO
DESPUÉS
¿ES COSTO EFECTIVO? ¿CUÁNTO VALEN LOS BIENES DE MÉRITO?
¿ES SOSTENIBLE?
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
programas políticos y referidos a ideologías concretas )HUQiQGH]%DOOHVWHURV R DO PHQRV HO SROtWLFR KDEUiLQWHUYHQLGRHQVXSULRUL]DFLyQ 1LFRODX HQ la asignatura de recursos, aunque aquí no interese desde el abordaje metodológico al que nos dirigimos, ya que HOSURFHVRFLHQWt¿FRTXHLPSOLFDODHYDOXDFLyQFRUUHVSRQGHDOHYDOXDGRUSURIHVLRQDO\QRHYLGHQWHPHQWHDO político.16(VGHFLUXQDYH]HVWDEOHFLGDVODVSULRULGDGHV usualmente de orden político, habrá que preocuparse por implementar, de la forma más rigurosa posible, el SURFHVRHYDOXDWLYR Además de lo sentado, considérese los usos alternativosGHODHYDOXDFLyQVHJ~QVHxDOD9HUGXQJ los usos políticos, a saber, la legitimación del prograPDHQODTXHORVSROtWLFRVHQFDUJDQXQDHYDOXDFLyQSDUD MXVWL¿FDU GHFLVLRQHV TXH \D KDQ VLGR WRPDGDV ±OR TXH 6WXIÀHEHDP\:HEVWHUOODPDQpseudoevaluación YpDVH 6WXIÀHEHDP:HEVWHU et al., 1980)– y, en segundo lugar, ODHYDOXDFLyQtáctica, en la que esta se encarga con el PHUR\HVSXULR¿QGHJDQDUWLHPSRDODKRUDGHWRPDU ODVGHFLVLRQHV¿QDOHV17 Acotación y contextualización 8QDYH]GHOLPLWDGRVORVREMHWLYRV\DQDOL]DGDV\HVSHFL¿FDGDV ODV DFFLRQHV PiV FRQYHQLHQWHV HV QHFHVDULR FRPSOHWDUODSUHYLVLyQVREUHXQDVHULHGHFXHVWLRQHVTXH se plantean a continuación, adoptando la secuencia de XQRUGHQFRORTXLDOSDUD¿MDULGHDV ¢4Xp"ĺ Naturaleza1HFHVLGDGSUHYLDPHQWHHYDluada que da lugar a la idea central del programa. ¢3RU TXp" ĺ Fundamentación. Marco teórico en TXHVHEDVDODSURSXHVWDLQWHUYHQWLYD\FULWHULRVEiVLFRV de estrategia. ¢3DUDTXp"ĺ Objetivo([SHFWDWLYDTXHVHSUHWHQGH FXPSOLU\TXHVLJQL¿FDUtDXQDUHGXFFLyQRHOLPLQDFLyQ GHODSUHYDOHQFLDGHOSUREOHPD ¢&XiQWR" ĺ Metas &ULWHULR FXDQWL¿FDGRU GHO REMHWLYR FXiQWRVHTXLHUHDOFDQ]DUGHFDGDXQR\GHTXp FDOLGDG ¢'yQGH"ĺ Localización. Cobertura espacial o geoJUi¿FD ¢&yPR"ĺ Metodología'LVHxRTXHVHYDDGHVDrrollar y técnicas de recogida de información. ¢&XiQGR" ĺ &DOHQGDUL]DFLyQ 3ODQL¿FDFLyQ VLQFUyQLFD\GLDFUyQLFDGHODVDFWLYLGDGHVSUHYLVWDV ¢4XLpQHV"ĺRecursos humanos1LYHOGHSURIHVLRQDOL]DFLyQUHTXHULGRDPSOLWXGGHOFROHFWLYR\UHVSRQVDbilidades que asumen.
¢&RQ TXp" ĺ Recursos materiales y económicos. Instalaciones e instrumental, por una parte, y presupuesWR\¿QDQFLDFLyQSRURWUDGLIHUHQFLDQGRHQWUHUHFXUVRV disponibles, necesarios y deseables. 8QD YH] FRQWHVWDGRV HVWRV LQWHUURJDQWHV SRU SDUWH de los especialistas y profesionales de apoyo, la elaboración del proyecto consistirá en ordenar toda la información y las decisiones disponibles, conforme a un esquema lógico y una secuencia temporal pero, especialmente, con una muy estudiada delimitación –y jerarquización, en su caso– de las acciones del programa.
Administración estratégica Por último, debe considerarse el proceso de administración estratégicaHQVDOXGGH¿QLGRFRPRuna forma de relacionar los problemas y necesidades en salud de ORVFRQMXQWRVVRFLDOHVTXHYLYHQHQHVSDFLRVJHRJUi¿cos delimitados con los conocimientos y recursos, institucionales y comunitarios, de tal modo que sea posible GH¿QLU SULRULGDGHV FRQVLGHUDU DOWHUQDWLYDV UHDOHV GH acción, asignar recursos y conducir el proceso hasta la resolución o control del problema. Este proceso puede VHU PDFUR XQ VLVWHPD ORFDO GH VDOXG SRU HMHPSOR R PLFUR XQD LQVWLWXFLyQ GH VDOXG KRVSLWDOHV FHQWURV GH VDOXGHWF Las funciones que caracterizan a la administración estratégica son la conducción, la programación y la gerencia. Aunque la programación puede ser considerada como parte integrante de la función de conducción RODGHJHUHQFLD VHJ~QHOHQIRTXHHOHJLGR VHSUH¿HUH destacarla por la importancia singular que adquiere al ser el momento en que se articula la formulación política (conducción) con la práctica (gerencia). Asimismo, HVWDV IXQFLRQHV VH GHVHPSHxDQ D OR ODUJR GHO SURFHVR DGPLQLVWUDWLYR VLQ VROXFLyQ GH FRQWLQXLGDG QR VLHQGR SRVLEOHODLGHQWL¿FDFLyQGHVHFXHQFLDVQHFHVDULDVHQWUH ellas. )XQFLyQGHFRQGXFFLyQ (VHOHMHFHQWUDO\GLVWLQWLYRGHOHQIRTXHHVWUDWpJLco, y se la entiende como la capacidad de promover consenso, concertar intereses y articular esfuerzos FRQOD¿QDOLGDGGHDOFDQ]DUXQRRPiVREMHWLYRVHVtablecidos. En su ejercicio predominan los aspectos de toma de decisiones, adquiriendo, por lo tanto, características más acentuadamente políticas. El con-
$XQTXHHVWHFODUDPHQWHLQYDGHHVWDVMXULVGLFFLRQHV El llamado dilema de las comisionesHQRWURVFRQWH[WRV HVWRHVQRPEUDUXQDFRPLVLyQSDUDJDQDUWLHPSR\TXHQDGDVHDYHULJH SLpQVHVHSRUHMHPSORHQODIDPRVD&RPLVLyQ:DUUHQHQFDUJDGDGHLQYHVWLJDUHODVHVLQDWRGH-). 16 17
20. Planificación y programación sanitarias
GXFWRU±DOGHFLUGH*DQGXJOLD3LURYDQR±HVHOTXH tiene el poder de poder poder. Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos, relacionados con la posibilidad de adoptar decisiones H¿FDFHV\RSRUWXQDV /D H[LVWHQFLD GH GLYHUVDV YHUGDGHV FRQ RSFLRQHV múltiples para el tratamiento de los problemas. La LQFHUWLGXPEUH HO FRQÀLFWR OD IUDJPHQWDFLyQ OD dependencia y la complejidad son características LQKHUHQWHVDORVSURFHVRVGHVDOXGS~EOLFD/DÀH[Lbilidad en las soluciones, el monitoreo de la coyunWXUD DQiOLVLVFRQWLQXRGHOLPSDFWRTXHODFR\XQWXUD tiene sobre la marcha del proceso en la dirección deVHDGDVREUHODH¿FDFLD\YDOLGH]GHODVHVWUDWHJLDV VHOHFFLRQDGDV\VREUHODYLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGGH ODVSURSXHVWDVHQHOPHGLDQR\ODUJRSOD]R \HOEDlance permanente entre lo deseado y lo posible, son rasgos típicos de la función de conducción. /D FRQVLGHUDFLyQ GH ORV FRQWH[WRV VRFLDO SROtWLFR económico y cultural, tanto en la consideración de problemas como de soluciones /DFRQVLGHUDFLyQ\UHFRQRFLPLHQWRGHORVHOHPHQWRV FRQVWLWXWLYRVGHOXVR\GLVWULEXFLyQGHOSRGHUSROtWLFRDGPLQLVWUDWLYR\WpFQLFR /DUHODFLyQSHUPDQHQWHGHODVDFFLRQHVGHFRUWRFRQ las de mediano y largo plazo. /DFUHDFLyQGHFRQVHQVRFRQFHUWDFLyQ\QHJRFLDFLyQ SDUDJHQHUDUODYLDELOLGDGGHODVSURSXHVWDV $\XGDU D FUHDU ODV FRQGLFLRQHV QHFHVDULDV SDUD XQD amplia participación de todos los actores y conjunWRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV 5HODFLRQDU\HYDOXDUORVDVSHFWRVQRUPDWLYRV\HVWUDtégicos, de manera que no se contraponga el presente posible con el futuro deseado. )XQFLyQGHSURJUDPDFLyQ &RPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQFRPR¿QDOLGDG SUHYHU ORV FXUVRV GH DFFLyQ TXH VHUiQ VHJXLGRV (V un instrumento que ayuda en la toma de decisiones, JDUDQWL]DODH¿FLHQFLDHQHOXVRGHORVUHFXUVRV\WDPbién, facilita los procesos de negociación y participación social, dentro del marco de referencia establecido por las políticas y estrategias nacionales. (VWDV DFWLYLGDGHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV GHO VLguiente modo: ,GHQWL¿FDFLyQ GH ORV SUREOHPDV GH VDOXG \ SULPHUD H[SOLFDFLyQLQLFLDO 9DOLGDFLyQ\SULPHUOLVWDGRGHSULRULGDGHV 'HWHUPLQDFLyQGHODVSHUVRQDVFRVDVRVLWXDFLRQHVHQ las que puede presentarse el fenómeno o los problemas ,GHQWL¿FDFLyQGHORVFRQRFLPLHQWRVGLVSRQLEOHVSDUD GDU VROXFLyQ D ORV SUREOHPDV LGHQWL¿FDGRV VDOXG S~EOLFDEDVDGDHQODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
581
6HOHFFLyQGHODWHFQRORJtDPiVDGHFXDGDGHDFXHUGR FRQFULWHULRVGHGLVSRQLELOLGDGYLDELOLGDGIDFWLELOLGDGFRVWRVH¿FDFLD\DFHSWDELOLGDG 'H¿QLFLyQ GH SURJUDPDV \ VXESURJUDPDV SURFHVR GH QHJRFLDFLyQ FRQ DGMXGLFDFLyQ GH SUREOHPDV \ grupos de población al efector elegido 'HWHUPLQDFLyQGHODFDQWLGDGGHDFWLYLGDGHVDSDUWLU de la aplicación de normas para cada tipo de recurso 'HWHUPLQDFLyQHQFDGDXQDGHODVXQLGDGHVGHVHUYLcio de los recursos requeridos y los disponibles y las diferentes opciones para las prioridades 5HDMXVWH GH ODV SURSXHVWDV SUHOLPLQDUHV \ SUHSDUDFLyQGHODVGH¿QLWLYDV (ODERUDFLyQGHOSUHVXSXHVWR UHODFLyQFRQORVIRQGRV GLVSRQLEOHVHVWXGLRVGHFRVWRVDFWLYLGDGHVDOWHUQDWLYDV 1HJRFLDFLyQ SUHVXSXHVWDULD QXHYDV IXHQWHV GH ¿nanciamiento, consolidación del presupuesto dispoQLEOHDSUREDFLyQ¿QDOGHDFFLRQHV (MHFXFLyQ\DMXVWHSHUPDQHQWHGHODSURJUDPDFLyQ 'HWHUPLQDFLyQGHODVIRUPDVGHVXSHUYLVLyQFRQWURO \ HYDOXDFLyQ &RQWURO GH JHVWLyQ HVTXHPD SDUD OD rendición de cuentas 6HJXLPLHQWRGHODHMHFXFLyQ UHYLVLyQGHODH[SOLFDción inicial y del diagnóstico de situación, determiQDFLyQSRVLEOHGHXQQXHYRRUGHQGHSULRULGDGHV )XQFLyQGHJHUHQFLD (VODDFWLYLGDGGHVDUUROODGDSRUWRGRVORVLQWHJUDQWHV GHXQVLVWHPDGHVDOXGFRQOD¿QDOLGDGGHRUJDQL]DU y coordinar los recursos que disponen para la ejecuFLyQH¿FD]\H¿FLHQWHGHODVDFWLYLGDGHVDWLQHQWHV FRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHV\FRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDV(QHOFRQWH[WRPLFURVHODGH¿QHFRPRel campo de intervención especializado de los administradores o gerentes, es decir, de aquellas personas que dentro de la organización tienen la responsabilidad de orientar y controlar su comportamiento. Son los que tienen la responsabilidad de asignar funciones, orientar sobre el modo de ejecutarlas y evaluar los resultados. /DJHUHQFLDHQWHQGLGDFRPRDFWLYLGDGSURSLDGHORV gerentes o administradores, comprende la acción TXH KDFH YLDEOH \ IDFWLEOH HO PHMRU XVR GH ORV UHFXUVRVSDUDHOORJURGHORVREMHWLYRVVRFLDOHVSHUVHguidos, mediante un proceso continuo de toma de GHFLVLRQHVTXHVHIXQGDPHQWDHQODGH¿QLFLyQ\DQilisis de problemas y en la asignación de los correspondientes recursos para la solución, de manera que HVDVGHFLVLRQHVVHFRQYLHUWDQHQDFFLRQHVHIHFWLYDV /DIXQFLyQDGPLQLVWUDWLYDTXHFRQOOHYDODJHUHQFLD OHMRVGHVHUHTXLYDOHQWHDOPDQHMRUXWLQDULR\FDUHQWH de imaginación de las cosas y de las personas cosi-
Decisión política
METODOLOGÍA
ACTIVIDADES
Problema
Evaluación de contexto (Ev. de necesidades)
a3 an
Antecedentes
b3 b4 bn
b2 Efectos
Experimentación social Cuasi experimentación Comparación estándares Análisis de indicadores Análisis cuantitativos
Observación Entrevistas Cuestionarios Juicios de clientes Análisis cualitativos
Cuestionario Entrevista Técnicas grupales (Delphi) Definición de problemas sociales
Grupo asesor Paneles de expertos Análisis de documentos: guías, reglamentaciones Ensayos piloto
Análisis de submetas
Análisis de la base lógica del programa
Identificación de audiencias
Identificación del problema (causas)
Análisis de la efectividad (efectos deseados y no deseados) Análisis de la eficiencia (coste/beneficio, coste/efectividad, coste/utilidad) Análisis de variables intervinientes
Cobertura en la teoría e investigación previa
Análisis de condiciones (físicas, económicas, etc.)
Evaluación sumativa Análisis de la eficacia (respecto de objetivos)
Evaluación formativa
Evaluación de Evaluación de proceso resultados Evaluación intermedia
Programa
Análisis de la operativización Análisis de la implementación de objetivos
Evaluación de entrada (Ev. de la evaluabilidad)
Planificación
Variable dependiente
Estudios correlacionales Análisis de indicadores Fuentes documentales o de archivo Análisis cuantitativos o cualitativos
Análisis de efectos más allá de resultados (población general y no destinataria)
Evaluación sumativa
Evaluación de impacto
c3 cn
c1 c2 Impactos
Consecuencias
Teoría causal de los efectos
Terciaria (mejora/perfeccionamiento)
Estudio de la satisfacción de usuarios
Retroalimentación
EVALUACIÓN
INVESTIGACIÓN
a1 a2
Variable V. intervinientes independiente b1
Teoría causal del problema
Teoría causal del problema
TEORIZACIÓN Precondiciones
Secundaria (actividades/tratamiento)
Primaria (diagnosis/prevención)
INTERVENCIÓN
Fuentes documentales Estudio de casos Datos de archivo
Contrastes en términos de costes, beneficios, tiempo, utilidad, etc.
Evaluación política o administrativa
Evaluación de comparativa
Usos de los resultados
Decisión política
582 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 20.15: Proceso de intervención y evaluación sistemática (tomada de Rebolloso, Fernández-Ramírez y Cantón, 2003)
20. Planificación y programación sanitarias
¿FDGDV, es un elemento esencial para el logro de los REMHWLYRVSHUVHJXLGRVVLHPSUH\FXDQGRVHDGPLWD VDOLU GH ORV HVWUHFKRV PiUJHQHV GH¿QLGRV SRU DQWLJXDV FXOWXUDV RUJDQL]DFLRQDOHV UHIHULPRV DO DOXPQRDOFDStWXORGHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG \WRPDUORV FDPLQRVDELHUWRVSRUODVQXHYDVFRQFHSFLRQHVGHOD gerencia estratégica. La comunicación, la adaptaFLyQODFRQFHUWDFLyQODGHFLVLyQODFUHDWLYLGDGOD ÀH[LELOLGDG \ DVXPLUVH FRPR XQ entrepreneur son ORVHMHVIXQGDPHQWDOHVGHODDFWLYLGDGGHOJHUHQWHHQ la actualidad, a diferencia del antiguo orden, uniforPLGDG\H[LVWHQFLDGHXQDUDFLRQDOLGDGVXSHULRU /DQXHYDJHUHQFLDXWLOL]DORVVLJXLHQWHVFRQFHSWRV 2UJDQL]DFLyQFRQEDVHHQXQequipo de trabajo, deMDQGRGHODGRODHVSHFL¿FDFLyQEXURFUiWLFDGHODVWDUHDV\GH¿QLHQGRSULPHURFDSDFLGDGHV\KDELOLGDGHV y luego estructura por tareas. 2UJDQL]DFLyQ descentralizada y modular; autónoPD UHGXQGDQWH FDGD VHFWRU GHVHPSHxD VXV WDUHDV con autonomía funcional, eliminando las grandes XQLGDGHV GH FRQWURO EXURFUiWLFR GLIHUHQFLDGD SRU REMHWLYRVLQWHJUDGDSRUFRPXQLFDFLRQHVLQWHQVLYDV y fundamentada en equipos. La moderna capacidad gerencial implica:
$QDOL]DUHLQWHUSUHWDUORVFRQWH[WRV VRFLDOSROtWLFR económico y cultural * Crear las condiciones necesarias para que participen todos los agentes y grupos sociales implicados * Relacionar los tiempos políticos y técnicos * Desarrollar modos distintos de proceder en consonancia FRQHOPRPHQWRSROtWLFRORFDO\HOFRQWH[WRQDFLRQDO * Considerar la negociación como instrumento fundamental de ajuste generador de consenso, capaz de VXVWHQWDU\YLDELOL]DUSURSXHVWDVGHDFFLyQFRQMXQWD * Orientar el desarrollo institucional e interinstitucional * Dirigir y controlar la implementación de cambios en los programas de trabajo.
583
3RU~OWLPRHVFRQYHQLHQWHHQXPHUDUDOJXQDVUHFRPHQGDFLRQHVSDUDFRQVHJXLUODÀH[LELOLGDGGHODRUJDQL]DFLyQVDQLWDULD 236
5HHVWUXFWXUDUVyORHQIXQFLyQGHREMHWLYRV\HVWUDtegias * Colocar la decisión lo más cerca posible del lugar de la acción
(YLWDUODH[LVWHQFLDGHQXPHURVRVQLYHOHVMHUiUTXLFRVYHUWLFDOHV * Disminuir al mínimo el número de jefaturas intermedias * Atribuir mayor poder de decisión sobre los medios a ORVUHVSRQVDEOHVSRUORV¿QHV * Buscar la coherencia del sistema por medio de los REMHWLYRV\QRPHGLDQWHODHVWUXFWXUDGHSRGHU\DXtoridad
$FHSWDUXQDUD]RQDEOHVXSHUSRVLFLyQGHDFWLYLGDGHV
(YLWDUODVJUDQGHVOtQHDVGHPDQGRTXHVLUYHQSDUD las grandes decisiones, pero son obstáculos para las decisiones diarias * Aceptar y estimular la red de comunicaciones informales
8WLOL]DU DO Pi[LPR JUXSRV GH WUDEDMR WHPSRUDULRV SDUDHOGHVDUUROORGHSUR\HFWRVLQQRYDGRUHV
,QFRUSRUDUFLHUWDOLEHUWDGIXQFLRQDOSDUDODFUHDWLYLGDG\ODLQQRYDFLyQ
'HVFHQWUDOL]DUVLHPSUHFRQ¿DQGRHQODLQVWLWXFLyQ\ en sus funcionarios * En un mundo en rápido cambio, una gran organización, como los sistemas de salud, es demasiado FRPSOHMDSDUDTXHSXHGDVHUDGPLQLVWUDGDDWUDYpV de manuales, resoluciones, disposiciones u otras órGHQHVGHVHUYLFLRFHQWUDOL]DGDV6HUtDODÀH[LELOLGDG HVWUXFWXUDORLQFOXVLYHODUHODWLYDIDOWDGHHVWUXFWXUD ORTXHHQGH¿QLWLYDJDUDQWL]DODDGDSWDFLyQFRQWLQXD a la coyuntura.
21
Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
Introducción 6LELHQH[LVWHQP~OWLSOHVGH¿QLFLRQHVGHHSLGHPLRORJtD \DORODUJRGHHVWHFDStWXORGDUHPRVYDULDVXQDSULPHUD y primordial dice que es la ciencia que estudia la diPHQVLyQFROHFWLYDGHODGLVWULEXFLyQ\ORVGHWHUPLQDQWHV –o condicionantes– del proceso de salud enfermedad y, habiéndose focalizado su protohistoria en el estudio de ORH[yWLFRHLQXVXDO ODVHSLGHPLDVTXHDVRODEDQDORV SXHEORV VHYROFyOXHJRDORXVXDO\FRWLGLDQR6XKLVtoria hinca sus raíces en el siglo XVII –dejando de lado SUHFXUVRUHV\SUH¿JXUDFLRQHVDLVODGRV±SHURHVHQUHDOLdad una ciencia del siglo XIX. Su interés primario está dado por la enfermedad como fenómeno poblacional y VXVGLPHQVLRQHVFRPXQLWDULDV ODHQIHUPHGDGcomo fenómeno de masas, aunque esto importe la irrealidad de generar agregados estadísticos –conjuntos1– obtenidos SRUHOPpWRGRGHUHPRYHULQGLYLGXRVGHOVLVWHPDDOTXH pertenecen y medir usualmente solo una de sus características, generando así objetos que liberados de las ilimitadas manifestaciones de lo sensible pueden incorSRUDUVHHQRWUDVFRQVWUXFFLRQHVPHQWDOHVPiVYDVWDV Desde que se establecieron las coordenadas básicas GHOD(SLGHPLRORJtDGHWLHPSROXJDU\SHUVRQD \D~Q antes desde el tratado Aires, aguas y lugares de HipóFUDWHV ODHVSDFLDOLGDGVHJUDEyDIXHJRHQHOFRQWH[WR epidemiológico y sanitario y fue inseparable del mismo,
1
ya que la premisa epidemiológica fundamental y fundaFLRQDOHVTXHODVSREODFLRQHV\VXVFRQGLFLRQHVGHYLGD salud y enfermedad no ocurren azarosa y caóticamente VLQR TXH VLJXHQ SDXWDV JHRJUi¿FDV VRFLRHFRQyPLFDV \ FXOWXUDOHV ELHQ GH¿QLGDV FRPR KD VLGR GHVFULWR SRU multiplicidad de autores, desde los trabajos pioneros de %OXP'HYHU\RWURV %OXP /DIUDPERLVH/DORQGH'HYHU Para MacMahon, la historia de la Epidemiología \VXPpWRGRVHYLQFXODQDODFUyQLFDGHOGHVDUUROORGH principalmente cinco ideas centrales: 1. La enfermedad se relaciona con el entorno ambiental en el que las poblaciones están inmersas. (OUHFXHQWRGHORVIHQyPHQRVHVPiVLOXVWUDWLYRTXH su sola enunciación. 6HSXHGHQXVDUH[SHULPHQWRVQDWXUDOHVSDUDLQYHVWLJDUODHQIHUPHGDG FRPRHOGH6QRZVREUHHOFyOHUD (VWRVH[SHULPHQWRVRFXUUHQPiVIUHFXHQWHPHQWHGH lo que se supone. 3XHGHQ\GHEHQXWLOL]DUVHH[SHULPHQWRVUHDOHVEDMR GHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDV 0DF0DKRQ 7ULRFKRSRXORV+DUYDUG El método epidemiológico se corresponde con y HVWi VXEVXPLGR HQ HO PpWRGR FLHQWt¿FR HQ JHQpULFR adaptado al estudio de las poblaciones humanas y su
Bunge habla reiteradamente de la irrealidad de los conjuntos que no tienen estatus ontológico. Las poblaciones, en este sentido, QRH[LVWHQper se±DOPHQRVHQDSDULHQFLD\DTXHQXQFDIRUPDQFRQJORPHUDGRVYLVLEOHV\QRWDEOHVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVHQVLble– sino solo en abstracciones conceptuales –no así las muchedumbres.
586
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Primer Paradigma Objeto Descollante
Efecto específico
A C
Funciones lineares simples
B
Curvas Demostración experimental
Segundo Paradigma Objeto Residuo
Modelos causales Multicausalidad
F1 F3
Funciones lineares expandidas
F2
Planos Inferencia predictiva
Tercer Paradigma Objeto Totalizado
F4
R
Modelos de riesgo Indeterminación
Funciones no lineares
E1 EN
E2 D
E3
Atractores Inferencia estructural
E5
E4
Modelos de sistemas dinámicos Figura 2.2: Paradigmas de la investigación epidemiológica (Tomado y adaptado de Naomar de Almeida - filho)
situación de salud-enfermedad-atención. Asimismo, H[LVWH FRUUHVSRQGHQFLD HQWUH PHWRGRORJtD FLHQWt¿FD PHWRGRORJtD GH LQYHVWLJDFLyQ RSHUDWLYD LQYHVWLJDFLyQ DFFLyQRLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG HQVHQWLGRODWR \PHWRGRORJtDGHUHGDFFLyQGHXQWUDEDMR FLHQWt¿FR VHJ~Q KHPRV FRQVLGHUDGR GHWHQLGDPHQWH en otras obras YpDQVHSRUHMHPSOR/HPXV-'$UDJHV y Oroz V. Auditoría Médica y Profesional Integral, RoVDULR &RUSXV R/HPXV-'$UDJHV\2UR]9InYHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXGRosario: &RUSXV R /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9 Epidemiología y Salud Comunitaria, 5RVDULR &RUSXV . (QODSUiFWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQHQODGHORVVHUYLFLRV ORFDOHV GH VDOXG \ HQ OD GH ODV LQVWLWXFLRQHV VDnitarias, la Epidemiología ha centrado su interés en FLHUWRVHYHQWRVRSUREOHPDVGHVDOXGTXHSRUGLYHUVDV razones, han surgido como prioritarios. De este modo, VH KDQ GHVDUUROODGR GLYHUVDV epidemiologías: la de las enfermedades infecciosas, la de las enfermedades cróQLFDVGHJHQHUDWLYDVODGHORVDFFLGHQWHVODGHODVHQfermedades mentales, entre otras, y más recientemente, la epidemiología ambiental o incluso la epidemiología matemática %UDXHUGHQ'ULHVVFKH:X
Dentro de esta conceptualización clásica de la Epidemiología ligada al estudio de la enfermedad en sus aspectos poblacionales o comunitarios, hubo un fuerte interés centrado en las enfermedades infecciosas y paUDVLWDULDV PiV HVSHFt¿FDPHQWH HQ ODV HQIHUPHGDGHV transmisibles, nacida de los trabajos sobre el cólera de 6QRZ\HQHODPSOLRGHVDUUROORGHODLQIHFWRORJtDD¿QHV del siglo XIX. Así, globalmente, toda la práctica epidemiológica KDVWD IXH XQD ciencia REVHUYDFLRQDO \ medioambiental. Es así que tanto la metodología, como la terminología epidemiológica inicial se desarrolla en relación FRQHVWDiUHD(QHOODODVPHGLGDVGHFRQWUROGHULYDGDV de los análisis epidemiológicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de protección sobre las personas, como por ejemplo el desarrollo de programas GHYDFXQDFLyQ(QFRQVHFXHQFLD\GXUDQWHODUJRWLHPpo, hubo una atención preferente en la relación agentes, huésped y ambiente, tríada epidemiológica tan clásica como la de tiempo, lugar y persona en la mayoría de las LQYHVWLJDFLRQHV DSOLFDGDV 3HUR FRQ HO DYDQFH FRQFHSWXDO\ODDSDULFLyQGHQXHYRVSDUDGLJPDVHQSULQFLSLR multicausales y más actualmente de indeterminación, se
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
KDSURGXFLGRXQDDSHUWXUDKDFLDQXHYRVFDPSRVGHGHVDUUROORWpFQLFRRSHUDWLYR\PHWRGROyJLFRTXHSHUPLWHQ DGDSWDUORVQXHYRVPRGHORVDODFRPSUHQVLyQ\HOGLVHxRGHODVDFFLRQHVHQUHODFLyQDODVDOXG(QOD)LJXUD VHH[SRQHQHVTXHPiWLFDPHQWHORVFRPSRQHQWHVGH FDGDSDUDGLJPD\ODHYROXFLyQGHHVWRVHQHOFDPSRGH la salud, a los que debió adaptarse el pensamiento epidemiológico, en especial en el último siglo.
Paradigmas en Epidemiología Sucintamente comentaremos algunas ideas en relación a los paradigmas, siguiendo conceptualmente a De AlPHLGD¿OKR(OSDUDGLJPDHSLGHPLROyJLFRIXQGDFLRQDO por así decir, que podría llamarse Paradigma I, es el de la causalidad, y en él, el objeto de conocimiento es la enfermedad, objeto este que es tomado de la clínica y FRQVLGHUDGREDMRODLGHDGHPRUELOLGDGXQLQGLFDGRUYDgamente YROXPpWULFR de enfermedad en cuanto fenómeno de masa. Los modelos heurísticos más adecuados a la representación de este objeto son los modelos causales, HVWRHVHVWUXFWXUDVGHGHWHUPLQDFLyQHIHFWRHVSHFt¿FDV 7RGRHOFXHUSRGHFRQRFLPLHQWRSRVLWLYLVWDFDXVDOPHFDQLFLVWDWRPDGRGHOFXxRGHODItVLFDSHUWHQHFLHQWHD la ciencia, ha de ubicarse dentro de este paradigma. 'HVGHODGpFDGDGHO\DVHHYLGHQFLDEDXQDFLHUta conciencia de las limitaciones de este paradigma en relación a su aporte a la metodología de la disciplina, a pesar de lo cual la pretensión de construir un saber causal sigue presente en casi todos los libros de Epidemiología. Seguidamente está el que podríamos llamar Paradigma II, en el que el objeto toma la forma de un llamado objeto residuo. Según consideramos en la secFLyQGHPHWRGRORJtDGHLQYHVWLJDFLyQ\HQDOJXQDRWUD SDUWH HO PpWRGR HSLGHPLROyJLFR RSHUD HYDOXDQGR VXV KLSyWHVLV UHIXWDQGR FRQIURQWDQGRFRQXQDWHyULFDGLVWULEXFLyQHVWRFiVWLFD HVWRHVYLQFXODGRDORVPRGHORV GHGLVWULEXFLyQSRUD]DU 6LODKLSyWHVLVHVVDWLVIDFWRULDPHQWHH[SOLFDGDSRUHOPRGHORGHGLVWULEXFLyQDOHDWRULD conocido como hipótesis nula, se rechaza la hipótesis del estudio, es decir, se rechaza la posibilidad de deterPLQDFLyQHSLGHPLROyJLFD FDXVDO /RTXHQRH[SOLFDOD HVWRFDVWLFLGDG OR H[SOLFD OD GHWHUPLQDFLyQ HV GHFLU VL XQDFLUFXQVWDQFLDREVHUYDFLRQDOQRHVH[SOLFDGDSRUHO azar debe haber una causa, en el sentido preciso ontolóJLFRGHOWpUPLQRTXHORKDJD HVWRHVODSULPDFtDGHOD KLSyWHVLVDOWHUQDWLYDVREUHODKLSyWHVLVQXOD /DHVWDGtVtica, en este sentido –siempre según De Almeida–, no WLHQHXQDIXQFLyQH[SOLFDWLYDSHURVtXQDGHGHSXUDFLyQ GHREMHWR YDOHGHFLUVHPDQWHQGUiFRPRHSLGHPLROyJLFRORTXHTXHGHGHVSXpVGHO¿OWURGHODGHWHUPLQDFLyQ HVWDGtVWLFD(VWRVLJQL¿FDTXHHOREMHWRHSLGHPLROyJLFR
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bajo la luz de este Paradigma II se construye como reVLGXRGHORVREMHWRVSUREDELOtVWLFRV/DFLHQFLDYLUDDVt del determinismo al probabilismo. Los modelos en este paradigma se construyen como modelos de riesgo, que designa directamente al objeto residuo, en cuanto una probabilidad de enfermar que VH GHVYtH GH ODV SUREDELOLGDGHV SXUDPHQWH DOHDWRULDV +LSRWHWL]D 1DRPDU TXH VL OD GLVWULEXFLyQ GH GDxRV R HYHQWRVGHVDOXGIXHUDHQDOJXQDSREODFLyQLPDJLQDULD DEVROXWDPHQWH DOHDWRULD H[SOLFDGD SRU PRGHORV SURbabilistas puros, no determinada, no habría lugar para LQYHVWLJDFLyQGHVXVGHWHUPLQDQWHVQLSDUDLQWHUYHQFLyQ sobre sus procesos. En efecto, si todo fuera aleatorio, ¢TXpSRGUtDPRVLQYHVWLJDU" Recientemente, se ha propuesto una serie de elementos epistemológico-metodológicos que podrían DJUXSDUVH EDMR OD GHVLJQDFLyQ GH QXHYR SDUDGLJPD R Paradigma III. El nombre de teoría de la complejidad XQL¿FDUtDODVGLYHUVDVFRQFHSWXDOL]DFLRQHVGHHVWDVQRYHGRVDVLGHDVIXHU]DTXHLQFOXLUtDQORVPHFDQLVPRVGH control y retroalimentación en cibernética, los sistemas abiertos en la teoría general de los sistemas, los sistemas DOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODVHVWUXFWXUDVGLVLSDWLYDV \OD DXWRRUJDQL]DFLyQ\DXWRSRLHVLVHQODFLEHUQpWLFDWDUGtD ODWHRUtDGHODVFDWiVWURIHV \ODPRUIRJpQHVLV ODGLQiPLFD QR OLQHDO \ HO FDRV /D FDUDFWHUtVWLFD PiV YLVLEOH GHOOODPDGRQXHYRSDUDGLJPDWDOYH]VHDODQRFLyQGH no-linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de la causalidad simple. En un sentido estrictamente anaOtWLFR 1DRPDU KDEOD GH DWUDFWRUHV DWUDFWRUHV H[WUDxRV HIHFWRVGpELOHV±VHQVLELOLGDGH[WUHPDDFRQGLFLRQHVLQLFLDOHV±FDRV\FDWDVWUR¿VPR La aplicación de estos principios, métodos o lógiFDVTXHDYHFHVQRSDUHFHQFRQJUXHQWHVHQWUHVtKDVLGR denominada por muchos ciencia posmoderna(VWDH[LJHFDWHJRUtDVHSLVWHPROyJLFDVSURSLDVQXHYRVPRGHORV WHyULFRV FRPRODWHRUtDGHOFDRV \QXHYDVIRUPDVOyJLFDVGHDQiOLVLV SRUHMHPSORODJHRPHWUtDIUDFWDO (OVXSXHVWRHQTXHVHEDVDHVWDSHUVSHFWLYDHVTXHODVWHRUtDV GHORVSURFHVRVLUUHYHUVLEOHV\GHODHQWURStDWHUPRGLQimica, de la indeterminación y de la causalidad probabilista de la física cuántica, de los sistemas dinámicos, de ODELRORJtDHQ¿QORVHQIRTXHVGHODFRPSOHMLGDGHQJHQHUDOVHUtDQFDSDFHVGHSURGXFLUODVQXHYDVPHWiIRUDV necesarias para comprender y superar el distanciamienWRHQWUHHOPXQGRQDWXUDO\HOPXQGRKLVWyULFR(OQXHYR paradigma epidemiológico, llamémoslo Paradigma III, tiene precursores, como por ejemplo el modelo ecológico de enfermedad que propone modelos dinámicos, incluyendo los fenómenos de la salud/enfermedad como SDUWHGHVXSURSLRSURFHVR 6WDOORQHV 3DUHFHQH[LVWLUHQHOPRPHQWRPHMRUHVSRVLELOLGDGHVGH UHDOL]DUH[SORUDFLRQHVGHPD\RUDOLHQWRHQHVDGLUHFFLyQ
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHFRQVWUXFFLyQGHQXHYRVSDUDGLJPDVEDVDGRVHQREMHWRVWRWDOL]DGRV 6DQWRV El Paradigma III deberá usar objetos totalizados, a ¿Q GH GDU FXHQWD GH OD RFXUUHQFLD GH IHQyPHQRV FX\D determinación no se encuentra en el mismo registro de regularidades aprehensibles en los Paradigmas I y II. 7DOHV REMHWRVPRGHORV LQFRUSRUDQ XQD JUDQ GLYHUVLGDG de propiedades, como por ejemplo: determinación no lineal, sensibilidad a condiciones iniciales, inestabilidad, dinamismo sistémico, interdependencia estructural de parámetros. La consideración de los efectos débiles o factores de interacción posibilita la operacionalización de modelos de sistemas dinámicos en forma de redes de puntos sensibles. En el área de la Epidemiología, es probable que todos los modelos de determinación de riesgo fueran sensibles a condicionantes que, al comienzo de los procesos determinantes, ni siquiera serían registrados por su aparente poca importancia. La metodología epidemiológica omite hoy por hoy esa potencialidad de las asociaciones débiles. En el abordaje de los sistemas dinámicos, los parámetros son inestables, quiere decir, cambian a cada momento las propias reglas de determiQDFLyQ\VXEYLHUWHQHOSURSLRXVRGHOPRGHODGR&XDQGR se habla de historicidad de los procesos salud/enfermeGDGVHKDFHUHIHUHQFLDH[DFWDPHQWHDODSRVLELOLGDGGH apertura para alteraciones de los elementos y parámeWURVGHXQSURFHVRGDGRGHGHWHUPLQDFLyQGHGDxRVDOD VDOXGHQODVRFLHGDG&RPRFRQWUDVWHYHUL¿FDPRVTXH los otros paradigmas tienen como método justamente la ¿MDFLyQGHORVSDUiPHWURVHQHOLQLFLRGHORVSURFHVRV de determinación, y como regla el establecimiento de HIHFWRVHVSHFt¿FRVDORVPRGHORVGHHVRVSURFHVRV&LWD Naomar un ejemplo elocuente. Si, por ejemplo, dice, concluimos un estudio de incidencia de la enfermedad D en Bahía, escribiremos un artículo describiendo las condiciones de ocurrencia de casos como factores de ULHVJR SDUD DTXHOOD HQIHUPHGDG &XDQGR HQYLHPRV HO WUDEDMRSDUDVXSXEOLFDFLyQTXHVDOGUiDODxRVLJXLHQWH todo lo que encontramos ya será pasado, los parámetros GHOPRGHORGHULYDGRGHDTXHOODREVHUYDFLyQ\DQRVHUiQ más legítimos descriptores del proceso en estudio. 3RUORWDQWRKD\XQDH[SHFWDWLYDGHTXHORVPRGHORV típicos del Paradigma III consideren la posibilidad de inestabilidad de sus parámetros, produciendo prediccioQHV GH EDMD HVWDELOLGDG /RV PRGHORV H[SOLFDWLYRV GHO Paradigma III deben también considerar la interdependencia estructural, esto es, que la complejidad de una HVWUXFWXUDGDGDGHH[SOLFDFLyQQRUHSRVDVyORVREUHHO número de factores y elementos comprometidos, sino WDPELpQHQODGLYHUVLGDGGHVLVWHPDVLQWHUDFWLYRVHQHO SURFHVRVDOXGHQIHUPHGDG HVSHFt¿FDPHQWHODLQWHUGHpendencia estructural implica el rechazo de cualquier posibilidad de patrones aislados de determinación. No
PiVODLOXVLyQGHQH[RVHIHFWRHVSHFt¿FRVPDVVtODH[SHFWDWLYD GH TXH PRGL¿FDFLRQHV HQ ORV SDUiPHWURV GH cualquiera de los procesos comprometidos, aunque sean PX\VXWLOHV\DSDUHQWHPHQWHLUUHOHYDQWHVSXHGHQLQÀXLU tanto sobre cada uno de los elementos del sistema, como sobre toda su dinámica estructural. En ese paradigma, entonces, se montan modelos de sistemas dinámicos, se proponen objetos totalizados, FRQ XQD H[SHFWDWLYD GH LQWHUGHWHUPLQDFLyQ VLVWpPLFD &RPRVHWUDWDGHXQDSHUVSHFWLYDWRGDYtDHQIRUPDFLyQ HQYDULRVFDPSRVFLHQWt¿FRVKD\XQDJUDQGLYHUVLGDGGH HVWUDWHJLDVGHDSUR[LPDFLyQGHORVREMHWRVWUDWDGDVWHyricamente de forma incipiente. Entretanto, se sabe que PRGHORVPDWHPiWLFRVOLQHDOHVVLPSOHVRH[SDQGLGRVQR son capaces de dar cuenta de la complejidad de los procesos abordados, proponiéndose para eso funciones noOLQHDOHVGHGLYHUVRVyUGHQHV Por ejemplo, los modelos de regresión logística resultan de una linealización forzada de una función no OLQHDO HVSHFLDO WLSR ORJDUtWPLFR 5RWKPDQ (Q Epidemiología no tenemos costumbre ni familiaridad HQ WUDEDMDU FRQ UHSUHVHQWDFLRQHV JUD¿FRPDWHPiWLFDV TXHH[FHGDQODFRPSOHMLGDGGHORVSODQRVFDUWHVLDQRV sin embargo, tenemos noticias del uso de fractales en la LQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDHQRWUDViUHDV(QHOFDPSRGH la salud, la propuesta de modelos ecosociales de Nancy .ULHJHU \GHXQFLHUWRPRGRHOSDUDGLJPDGHODV FDMDVFKLQDVGH6XVVHU 6XVVHU D VHIXQGDmentan en esencia en la aplicación de un enfoque fractal al proceso de construcción del objeto de la Salud ColecWLYD/DLQIHUHQFLDHVWUXFWXUDOVHUiHOREMHWLYRKHXUtVWLFR SULYLOHJLDGRSRUPRGHORVGHHVHRUGHQHQFRQWUDVWHFRQ la demostración y la causalidad del Paradigma I o la SUHGLFFLyQ\ODSUREDELOLGDGGHO3DUDGLJPD,,(VHYLdente que el modelo de la tríada ecológica se muestra limitado, centrando la enfermedad como epifenómeno YDJDPHQWHGHWHUPLQDGRSRUXQDVHULHVLPSOHGHHYHQWRV y procesos, componentes de elementos interrelacionados de modo casi mecánico. 7DPELpQ HV RSRUWXQR PHQFLRQDU ODV GLYHUVDV eras HSLGHPLROyJLFDV VHJ~Q 0HUYLQ 6XVVHU FDGD XQD FRQ VXPRGHORFDXVDOGHHQIHUPHGDG VXSDUDGLJPDHQXQ VHQWLGRGLIHUHQWHDOGH1DRPDU VXDSUR[LPDFLyQPHWRGROyJLFD\VXVDFFLRQHVSUHYHQWLYDVIXQGDPHQWDOHV6H JUD¿FDQ HQ OD WDEOD VLJXLHQWH \ VHUiQ FRPHQWDGDV FRQ FLHUWRGHWDOOHHQHOFXUVRGHOWH[WR1yWHVHTXHQRHVWi mencionada una era en la que primen las indeterminación y el caos, con lo cual el modelo de Naomar, en YHUGDG FRPSOHPHQWD \ VXSOHPHQWD HO GH 6XVVHU /DV eras son: ODHUDGHOSDUDGLJPDPLDVPiWLFR ODHUDGHODHQIHUPHGDGLQIHFFLRVD\VXSDUDGLJPD el germen
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
ERA
PARADIGMA
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APROXIMACION ANALÍTICA
Estadística sanitaria (2da mitad siglo XIX)
Miasma
Demostrar clusters de mortalidad/morbilidad
Epi de enfermedades infecciosas (siglo XIX, 1ra mitad siglo XX)
Germen
Aislamiento y cultivo
Epi enfermedades crónicas
Caja negra
Riesgo en expuestos
Tabla 21.1: Eras epidemiológicas (tomado de Susser)
ODHUDGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV\HOSDUDGLJPD de la caja negra
Objetos y modelos del campo de la salud La Epidemiología, ubicada estratégicamente entre la FOtQLFD\OD¿VLRSDWRORJtDGHXQODGR\ODVRFLRORJtD\ la antropología, del otro, permitió ahora interpretar un SUREOHPDRHYHQWRGHVDOXGWHQLHQGRHQFXHQWDORVDVpectos sociales, antropológicos, económicos, políticos y culturales con sus debidas interrelaciones con las dimensiones biológicas y psicológicas de los procesos de salud-enfermedad. De acuerdo con esta conceptualización el núcleo del objeto de la clínica es el objeto moGHOR¿VLRSDWROyJLFRTXHGHHVWDIRUPDWUDQV¿HUHDOJ~Q grado de concretización al semblante. Nótese que esto no se puede realizar para todos los cuadros mórbidos. En ciertas patologías, como las enfermedades mentales, casi ningún concepto se transpone a partir de los REMHWRVPRGHORGHOD¿VLRSDWRORJtD3RUHVWHPRWLYRVH desarrolló una psicopatología en claro contraste y por UHIHUHQFLDHVSHFXODUFRQOD¿VLRSDWRORJtDGHEDVHVRPiWLFD 'H$OPHLGD 1RREVWDQWHHQWDOHVFDVRVHO objeto-semblante clínico insiste en asumir una referencia a procesos patológicos subyacentes. (VFODURTXHH[LVWHQREMHWRVFLHQWt¿FRVPiVIXQGDPHQWDOHVQXFOHDQGRHOREMHWRPRGHORGHOD¿VLRSDWRORJtDOOHgando hasta el objeto de la biología molecular. A su turno, el objeto clínico se constituye en núcleo del objeto-modelo GHOD(SLGHPLRORJtDWUDQV¿ULHQGRDVtDOJ~QJUDGRGHUHIHUHQFLD D OD FODVH GH HTXLYDOHQFLDV UHVSRQVDEOHV SRU OD heterogeneidad esencial a la formación del objeto epidePLROyJLFRSULPLWLYR(QHVWHHVTXHPDODSDWRORJtDGH¿QH HOREMHWRGHOD&OtQLFDDVtFRPRHVWDSURSLFLDODGH¿QLFLyQ del objeto epidemiológico. Si el objeto epidemiológico no se constituye de esta forma, teniendo a la Clínica por refeUHQFLD HLQGLUHFWDPHQWHDOD3DWRORJtD QRVHUiFDSD]GH funcionar como puente, cumpliendo la necesaria función de mediación entre la Clínica y las ciencias sociales, fundante del campo de la Salud Pública. (Q HO FDPSR GH OD VDOXG YDULRV SURFHVRV VRFLDOHV KDQ VLGR LQFRUSRUDGRV FRPR REMHWRV SULYLOHJLDGRV GH
LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD H[SUHVDQGR FRQGLFLRQHV FROHFWLYDV GH VDOXG WDQWR FRPR UHVSXHVWDV VRFLDOPHQWH GHWHUPLQDGDV /D HVSHFL¿FLGDG GH WDOHV REMHWRV VH HQFXHQWUD HQ ODV PDQLIHVWDFLRQHV FROHFWLYDV GHO SURFHVR salud /enfermedad, construidas conceptualmente en la dependencia del objeto-modelo de la Epidemiología. El objeto de las ciencias sociales en salud se estructura por referencia al objeto epidemiológico. Esto implica que se trata de objetos-modelo bastante diferentes, con distintas propiedades. El esquema se completa considerando el campo más ampliado de aplicación de la Ciencia de la Historia, cuyo objeto totalizado incorpora la secuencia completa de objetos LQFOXVLYRVHQORVOtPLWHVGHODGLIHUHQFLDFLyQRLQWHJUDFLyQGHORVGLVFXUVRV \SUiFWLFDV WDQWRFLHQWt¿FRFRPR ¿ORVy¿FR La Epidemiología soporta el desafío de integrar lo LQGLYLGXDO \ OR FROHFWLYR SHUR HVWR QR GHEHUtD LQFOXLU la pretensión de dar cuenta de una suerte de interfase HQWUH OR ELROyJLFR \ OR VRFLDO (VWR SRUTXH HQ YHUGDG QR VH SXHGH UHFRUWDU ORV REMHWRV 8Q KHFKR ELROyJLFR en seres humanos es en sí social e históricamente deWHUPLQDGR3RURWURODGRH[LVWHQPXFKRVRWURVREMHWRV de las ciencias sociales en el campo de la salud más allá del proceso salud/enfermedad, tales como representaciones, instituciones, políticas, ideologías, etc., que no tienen referencias biológicas más inmediatas, a pesar GH FRQVWLWXLUVH HQ GHWHUPLQDQWHV SULYLOHJLDGRV GHO REMHWRHSLGHPLROyJLFR\DTXHH[LVWHXQDUHODFLyQGHPXWXDGHWHUPLQDFLyQ\UHFRUWHVP~OWLSOHVHQWUHORVYDULRV objetos-modelo del campo de la salud. Es así como ahora la Epidemiología recupera claraPHQWHVXHVSDFLRGHORFROHFWLYRRS~EOLFRRFXSiQGRVH del estudio de la salud y de sus problemas en grupos de población y, por lo tanto, jugando un papel fundamental, DXQTXH QR ~QLFR HQ OD LGHQWL¿FDFLyQ GH ORV SHU¿OHV GH salud de los diferentes grupos sociales y de sus relaciones FRQODVFRQGLFLRQHVGHYLGD(VWHHQWHQGLPLHQWRGHFyPR YLYH \ PXHUH OD SREODFLyQ HV HO TXH QRV SHUPLWH FRPprender sus necesidades y problemas de salud y buscar los mejores medios para su solución en las cuatro dimensiones en que pueden ser operacionalizadas las condicioQHVGHYLGD D ODGHORVSURFHVRVELROyJLFRV E ODGHORV
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
DETERMINANTES DE LA
OBJETOS DE LA
Filosofía
Salud Pública
Historia
Políticas de la salud
Antropología
Ciencias Sociales Sistema de salud Epidemiología
Clínica Atención de la salud Fisiopatología Figura 2.2: Objetos y modelos del campo de la salud (tomado y adaptado de De Almeida filho)
SURFHVRVHFROyJLFRV F ODGHORVSURFHVRVUHSURGXFWLYRV GHODVIRUPDVGHFRQFLHQFLD\FRQGXFWD G ODGHORVSURcesos económicos. Por otra parte, la implementación de procesos de descentralización política y desconcentraFLyQ DGPLQLVWUDWLYD ±EXVFDQGR XQ PD\RU SURWDJRQLVPR de los municipios y regiones tanto en la gestión como en la ejecución de políticas y programas, así como la conformación de sistemas locales de salud, distritos de salud \iUHDVSURJUDPiWLFDVKRVSLWDODULDVFRQPD\RUHVQLYHOHV de autonomía y mayor capacidad de decisión– obligó a la (SLGHPLRORJtDDDGRSWDUXQDGH¿QLFLyQPiVFODUDPHQWH RULHQWDGD D SULYLOHJLDU OD JOREDOLGDG GHO DQiOLVLV \ D XQ GHVDUUROORVREUHORVFLPLHQWRVGHORFROHFWLYREDVDGDHQ una construcción interdisciplinaria. 6LELHQ*UHHQZRRG\DHQODGpFDGDGHODFHSWDED que la Epidemiología aborda los aspectos de masa, de grupo, es decir, el colectivo, no es sino en el último decenio cuando se acepta que fundamentalmente se ocupa GH OD GLPHQVLyQ FROHFWLYD GH ORV IHQyPHQRV GH VDOXG enfermedad. $Vt GH OD GH¿QLFLyQ WUDGLFLRQDO \D H[SUHVDGD SDsamos hoy a otra que la considera «una disciplina que VHRFXSDGHORVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDGDQLYHO de grupos poblacionales y, por lo tanto, de las relacioQHVHQWUHVDOXGHQIHUPHGDG\ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGH
diferentes grupos de población, en donde la situación de salud constituye, en la práctica, un espacio de consWUXFFLyQ LQWHUGLVFLSOLQDULR GRQGH FRQÀX\HQ FRQFHSWRV PpWRGRV\WpFQLFDVGLYHUVDVª &DVWHOODQRV3/ Se puede decir que la Epidemiología contemporánea GpFDGDGHO\GHO VHFDUDFWHUL]ySRUWUHVWHQGHQcias principales, siguiendo a De Almeida. «En primer OXJDU HQ OR JHQHUDO VH REVHUYD XQD SURIXQGL]DFLyQ GH las bases matemáticas de la disciplina, seguramente facilitada por la ampliación del uso de computadoras. En segundo lugar, se constituye una Epidemiología clínica como proyecto de uso pragmático de la metodología HSLGHPLROyJLFD IXHUD GH ORV FRQWH[WRV FROHFWLYRV PiV ampliados. Aparentemente, la consecuencia principal GH HVWD YDULDQWH GH OD (SLGHPLRORJtD KD VLGR XQ PD\RU pQIDVLVHQORVSURFHGLPLHQWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHFDVRV LQWHQVL¿FiQGRVHODVLQYHVWLJDFLRQHVPHWRGROyJLFDVHQHO área, en particular sobre las cuestiones de los problemas \SURFHVRVGHFODVL¿FDFLyQGLDJQyVWLFD(QWHUFHUOXJDU GXUDQWHODGpFDGDGHOHPHUJHHQOD$PpULFD/DWLQD\ en Europa un abordaje más crítico de la Epidemiología en rechazo de las tendencias de biologización de la salud FROHFWLYDDFHQWXDQGRODKLVWRULFLGDGGHORVSURFHVRVGH salud/enfermedad y la raíz económico-política de sus deWHUPLQDQWHVª 1DRPDUGH$OPHLGD¿OKRop. cit.
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
El moderno conocimiento epidemiológico, permite aumentar el campo de lo predecible en salud, basándose HQ LQVWUXPHQWRV PpWRGRV \ WpFQLFDV GH LQYHVWLJDFLyQ a tal punto que se podría decir que la propia Epidemiología es investigación para la intervención. Siendo una GLVFLSOLQDGHORFROHFWLYRHQVDOXGHVWiUHODFLRQDGDFRQ las ciencias sociales y antropológicas, lo que le otorga mayores posibilidades de comprensión y de producción, KDFLpQGRVHPX\H¿FD]SDUDHOHVWXGLRGHODGHWHUPLQDFLyQFDXVDOGHHYHQWRV\SUREOHPDVGHVDOXG\EDVHSDUD ODSODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQRUJDQL]DFLyQ\DGPLQLVWUDFLyQWDQWRHQHOQLYHOVDQLWDULRPDFUR QLYHOHVFHQWUDOHVQDFLRQDOHVPLQLVWHULDOHVSURYLQFLDOHVHWF FRPR PLFUR 6,/26 GLVWULWRV 5HJLRQHV 6DQLWDULDV \ iUHDV SURJUDPiWLFDVHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG
Ideas sobre la enfermedad (QIRFDUODHQIHUPHGDGFRPRDOJRTXHSRGtDLQYROXFUDU poblaciones enteras es un hecho prácticamente tan anWLJXR FRPR OD HVFULWXUD UH¿ULpQGRVH ODV SULPHUDV GHVcripciones nosológicas sobre afecciones de poblaciones a enfermedades de naturaleza infecciosa. El famoso papiro descubierto por Ebers en una tumba tebana, allá SRUTXHPHQFLRQDXQDV¿HEUHVSHVWLOHQWHV±TXL]i PDODULD±TXHGHYDVWDURQ(JLSWRHQWUH\D& pasa por ser la mención más antigua a un padecimiento FROHFWLYR&LHUWDPHQWHODDSDULFLyQHSLVyGLFDGHSODJDV \SHVWHVGHGLYHUVRWLSRHQODKLVWRULDDQWLJXDHVLQGLVcutible, como testimonian, por ejemplo, momias milenarias con lesiones sugerentes de tuberculosis, lepra y YLUXHOD ±OD PRPLD GH 5DPVpV 9 SRU HMHPSOR PXHUWR HQD&PXHVWUDVHxDOHVGHHVWD~OWLPDHQIHUPHGDG 'DGRTXHODPRPL¿FDFLyQHUDSUHHPLQHQWHHQSHUVRQDV importantes –quienes se mantenían apartados del pueblo bajo–, es probable que estas afecciones fueran más frecuentes entre la población general. La aparición de plagas a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, que contienen DGHPiVODVSULPHUDVQRUPDVGHSUHYHQFLyQFRQRFLGDV *UDQ FDQWLGDGGH HVFULWRUHVJUHFRODWLQRVVH UH¿ULHron a lo que llamaron pestilencias, comenzando quizá SRUHOYtYLGRUHODWRGH7XFtGLGHVVREUHODSODJDGH$WHnas que asoló esta ciudad durante la Guerra del PelopoQHVRHQWUH$WHQDV\(VSDUWDHQD&QRVDELpQGRVH a ciencia cierta si se trató de una forma maligna de esFDUODWLQDGHYLUXHODWLIXVVDUDPSLyQRDOJXQDHQIHUPHdad hoy desaparecida. En cualquier caso, se supone que comenzó en Etiopía y desde allí, pasando por Egipto, llegó a El Pireo y Atenas, a la sazón cercada y superpoblada. La plaga duró poco tiempo pero contabilizó HQRUPHFDQWLGDGGHYtFWLPDV\XQJUDQTXHEUDQWRPR-
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ral, rasgo común según se dice insistentemente de las grandes epidemias. Antes y después de este historiador, otros escritores occidentales como Homero, Herodoto, /XFUHFLR2YLGLR\9LUJLOLRVHUH¿HUHQDOGHVDUUROORGH SURFHVRV PRUERVRV FROHFWLYRV TXH SXHGHQ VHU YLVWRV como fenómenos epidémicos. Estas descripciones dejan HQFODURTXHPXFKDJHQWHFUHtD¿UPHPHQWHTXHPXFKRV padecimientos eran contagiosos –así, las pertenencias y ORVSURSLRVFXHUSRVGHODVYtFWLPDVHUDQPX\WHPLGRV± a diferencia de los médicos de la época quienes pusieron escasa atención en el concepto de contagio. $FFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHFRQWUROGHODVDIHFFLRQHV contagiosas –una proto salud pública– son referidas HQPXFKRVWH[WRVUHOLJLRVRVDQWLJXRV OD%LEOLD, el &Rrán, el Talmud y otros recomiendan prácticas sanitarias FRPRHOODYDGRGHPDQRV\DOLPHQWRVODFLUFXQFLVLyQ el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremaFLyQ GH ORV FDGiYHUHV 6HJ~Q ORV (YDQJHOLRV DOJXQRV enfermos –típicamente los leprosos– tenían una condición inherente altamente estigmatizante, eran aislados y tenían prohibido acercarse a la población sana y normal. /DVVRFLHGDGHVXVXDOPHQWHSURPRYLHURQHOHQFLHUUR \ODH[FOXVLyQGHODJHQWHDQRUPDOPDVQRSRUHVWRKDQ GHMDGRGHREVHUYDUODH[DPLQDUODHLQWHUURJDUODFDVLREVHVLYDPHQWH FRQVWLWX\HQGR HVWH HVWXGLR XQD YtD UHJLD para establecer relaciones de poder en las sociedades. )RXFDXOW&RXUVDX&ROOHJHGH)UDQFH Se repite clásicamente que la palabra Epidemiología GHULYDGHepi HQFLPDVREUH demos SXHEOR \logos HVWXGLR \ VLJQL¿FDUtD HWLPROyJLFDPHQWH HO HVWXGLR GH ©OR TXH HVWi VREUH ODV SREODFLRQHVª VL ELHQ VHJ~Q 236 KD\ GHVGH )URVW HQ \ KDVWD PiV GH GLIHUHQWHVLQWHUSUHWDFLRQHV\VLJQL¿FDGRVGHOWpUPLQR (SLGHPLRORJtD2363XEOLFDFLyQ3163 DXQTXH quizá esta sea una construcción tardía, ya que la primera referencia propiamente médica del término se encuentra HQ+LSyFUDWHV D& TXLHQXVyODVH[SUHVLRQHV epidémico y endémico para referirse a los padecimientos según fueran o no propios de determinado lugar, esto es, las enfermedades que residían en una población conWUDODVTXHODYLVLWDEDQ epidemeionHQJULHJRVLJQL¿FD YLVLWDU SHURVLQHOVHQWLGRGHXQDRFXUUHQFLDGHVXVDGD R JUDYH ±UHFRUGHPRV TXH LQFOXVR KR\ VH HQIDWL]D DO KDEODU GH HSLGHPLD HO FRQFHSWR GH SUHYDOHQFLD H[FHVLYDPiVTXHHOFDUiFWHUDJXGRTXHHVFRPSDUWLGRSRU muchas enfermedades no necesariamente infecciosas. Hipócrates no secundó las creencias populares sobre el contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al DPELHQWHPDOVDQR PLDVPDV \DODIDOWDGHPRGHUDFLyQ HQODGLHWD\ODVDFWLYLGDGHVItVLFDV(QVXWH[WRFOiVLFR Aires, aguas, y lugares indica, sobre todo a los estudiantes de medicina, que la dieta, el clima, la calidad de la WLHUUD\RWURVIDFWRUHVPHGLRDPELHQWDOHVHVWiQLQYROX-
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
crados en el desarrollo de las enfermedades en la población y debe prestárseles atención; sobre todo, orienta la percepción hacia lo que constituye un aspecto crítico de ODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV ODGLVWULEXFLyQGH la enfermedad en términos de tiempo, espacio y poblaFLyQDIHFWDGD±SUH¿JXUDQGRODVFRRUGHQDGDVHSLGHPLRlógicas clásicas de tiempo, lugar y persona.
En torno a pestes y plagas La creencia en el contagio como fuente de enfermedad fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad \ OD VDOXG VLJQL¿FDEDQ HO FDVWLJR \ HO SHUGyQ GLYLQRV UHVSHFWLYDPHQWH\ODVH[SOLFDFLRQHVVREUHODFDXVDGH ORV SDGHFLPLHQWRV FROHFWLYRV HVWXYLHURQ SUiFWLFDPHQWH ausentes en los escritos médicos elaborados entre los VLJORV ,,, \ ;9 SHULRGR GH Pi[LPD KHJHPRQtD GH OD ,JOHVLD FDWyOLFD HQ ODV FLHQFLDV ±\ DVLPLVPR Pi[LPR RVFXUDQWLVPR\SDUiOLVLVGHHVWDVPLVPDVFLHQFLDV 1R se sabe con precisión desde cuándo se usa el término epidémico en su acepción usual de presentación de un número inesperado de casos de enfermedad, pero ya fue XWLOL]DGRHQODEDMD(GDG0HGLDHQUHIHUHQFLDDHYHQWRV LQIHFFLRVRVTXHFDGDWDQWRGHYDVWDEDQSREODFLRQHV/D larga historia de epidemias que azotaron al mundo antiJXR\PHGLHYDOIXHOOHYDQGRFDVLGHPRGRGHWHUPLQLVWD a una relación uno a uno y casi natural y a una fusión mental entre las ideas de epidemia, infección y contagio hasta que la aparición de la pandemia de peste bubónica que azotó a Europa durante el siglo XIV, condujo a la DFHSWDFLyQXQLYHUVDO±VLELHQOODPDWLYDPHQWHFRQ¿QDGD al ámbito popular– de la doctrina del contagio. Probablemente haya sido la peste la pandemia PiV GHVWUXFWLYD HQ OD KLVWRULD HXURSHD HQ HVSHFLDO GXUDQWHVXLQWHQVL¿FDFLyQHQSOHQD(GDG0HGLDGHVde el siglo XIV al XVII, ya que no era una enfermeGDGQXHYDKDELHQGRDIHFWDGRD(JLSWR\%L]DQFLRHQ el siglo VI en lo que fue la primera pandemia. Según VHSLHQVDHVWDVHJXQGDSDQGHPLDGHSHVWH KDEUtD¿QDOPHQWHXQDWHUFHUDTXHFRPHQ]yHQ&KLQDHQ HPSH]yHQ0RQJROLD\IXHOOHYDGDSRUORVWiUWDURVD Crimea, quienes sitiaron la ciudad de Caffa, puesto de WUXHTXHGHPHUFDGHUHVJHQRYHVHV(QWUH\ la ciudad fue sitiada por las armadas mongolas, pero HUDFDVLLQH[SXJQDEOH/RVPRQJROHVOOHYDEDQFRQVLgo la catapulta trebuchet, ideada para arrojar piedras GH JUDQ WDPDxR 6HJ~Q UHODWD HO WHVWLJR *DEULHO GH Mussis en un manuscrito en latín, en este caso arroMDURQFDGiYHUHVGHYtFWLPDVGHODSHVWH±XQSULPLWLYR misil biológico– que había comenzado a afectar a los sitiadores, en lo que fue quizá el principio de la guerra bacteriológica.
(Q SRFR WLHPSR OD SHVWH GHYDVWy D VLWLDGRUHV \ VLtiados y se diseminó por un lado hacia el mar Caspio, 5XVLD,QGLD\&KLQDKDFLD3RURWUDSDUWHORVLWDOLDQRVVREUHYLYLHQWHVGH&DIIDOOHYDURQODSHVWHD*pQRYDGHVGHGRQGHVHH[WHQGLyHQVHPLFtUFXORSRU)UDQFLD $OHPDQLD\5XVLDLQFOXVR,QJODWHUUDHQDIHFWDQGR DYLUWXDOPHQWHWRGRVORVSXHUWRVHXURSHRV YLDMyMXQWRD PHUFDGHUHV GH OD UXWD GH OD VHGD FDUDYDQDV DUPDGDV peregrinos y misiones diplomáticas, alojándose en las UDWDVGHQWURGHDOIRUMDVREiUWXORVRHQODVUHVHUYDVGH cereal; se calcula que mató entre la tercera parte y la mitad de la población europea o, en números brutos, unos PLOORQHVGHSHUVRQDV/DSHVWHQRUHVSHWDEDDQDGLH \XQQREOHTXHYLVLWDEDHOOXJDUHTXLYRFDGRHQHOPRPHQWRHTXLYRFDGRPRUtDORPLVPRTXHXQYDJDEXQGRR un mendigo. 3DVDGRHODFPpLQLFLDOHQWUH\DSUR[Lmadamente, y algunos otros brotes aislados como en ODSHVWHVHFRQYLUWLyHQXQDHQGHPLDFRQDOJXQRV brotes ulteriores para desaparecer en forma gradual haFLD ±VL ELHQ SHUVLVWH HQ 2ULHQWH \$VLD± VLQ XQD FDXVD FODUD TXH OR H[SOLTXH KDEOiQGRVH FOiVLFDPHQWH GHOUHHPSOD]RGHODUDWDQHJUD Rattus rattus SRUODUDWD PDUUyQ QRUXHJD OD SHVWH HV WUDVPLWLGD SRU ODV UDWDV \ VX SXOJD HVSHFt¿FDPHQWH Xenopsylla cheopis, siendo HOKXPDQRDQ¿WULyQDFFLGHQWDO KDELWDGDSRUXQDSXOJD GLIHUHQWHTXHUDUDYH]VHWUDVPLWHDODVSHUVRQDV$GHPiVGHODSHVWHEXEyQLFDFOiVLFDH[LVWtDQGRVYDULDQWHV emparentadas de la enfermedad; una trasmitida por la SXOJDKXPDQD Pullex irritans YHFWRULPSRUWDQWHGDGDV ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODPD\RUSDUWHGHOSXHEORWDO que dos o tres personas compartían una misma cama, y la peste neumónica, que era contagiosa de humano a huPDQRGLUHFWDPHQWHDWUDYpVGHODVJRWDVH[KDODGDVDOWRVHURVLPSOHPHQWHUHVSLUDU8QDYH]DVHQWDGDHQWLHUUD GRQGHOOHJDEDDWUDYpVGHORVEDUFRVODUDWDVHLQVWDODED FHUFDGHODVSURYLVLRQHVGHJUDQRRKDULQDUH¿ULpQGRVH que en las epidemias los primeros en morir eran justaPHQWHORVSDQDGHURV\ORVPROLQHURV8QDYH]LQIHFWDdas por las pulgas, las ratas moribundas podían salir a ODVXSHU¿FLH(Q(JLSWRPXOWLWXGGHUDWDVPXHUWDVFDtDQ GH ORV WHMDGRV GRQGH VH FRQVWUXtDQ SDORPDUHV VLHQGR ODVUDWDVDIHFWDVDORVKXHYRVGHSDORPD XQDTXLQFHQD antes de que los humanos comenzaran a morir de peste. Si bien nuestro conocimiento de la trasmisión de enfermedades entre las ratas y las pulgas de Europa durante esta segunda pandemia es fragmentario, es posible reconstruir que las pulgas apestadas lograsen llegar a las PDGULJXHUDV GH ODV UDWDV GH FDPSR SDUD DWUDYHVDU ORV mismos y llegar a otra rata negra de hábitos domésticos. Las madrigueras de las ratas de campo, no obstante, se DJRWDEDQHQXQSHULRGRGHDDxRV\ORVGHODVUDWDV QHJUDVHQPHQRVWLHPSRFRQORTXHQRKDEtDUHVHUYDV
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
ilimitadas de infección epizoótica, teniendo en cuenta, además, que las primeras en morir eran las ratas. En todo caso, la enfermedad desapareció sin que mediara QLQJXQDDFFLyQVDQLWDULDHVSHFt¿FD–ni tampoFRXQPHGLFDPHQWR±HVGHFLUVLQODLQWHUYHQFLyQGHORV poderes o el saber médicos. Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la población conduMHURQDODHODERUDFLyQGHGLYHUVDVREUDVPpGLFDVGXUDQWH los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento. 8Q PRMyQ KLVWyULFR \ FRQFHSWXDO VH SURGXMR HQ FXDQGR*LURODPR)UDFDVWRURSXEOLFyHQ9HQHFLD el libro clásico De contagione et contagiosis morbis et eorum curationeHQHOTXHHQXPHUDSRUSULPHUDYH]ODV HQIHUPHGDGHVDODVTXHHQHVHHQWRQFHVFDEtDHOFDOL¿FDWLYR GH FRQWDJLRVDV SHVWH OHSUD WLVLV VDUQD UDELD HULVLSHOD YLUXHOD iQWUD[ \ WUDFRPD DJUHJDQGR FRPR HQWLGDGHVQXHYDVDOWLIXVH[DQWHPiWLFR\ODVt¿OLV)UDcastoro fue el primero en hacer un boceto conceptual de la enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisión de las que llamaba seminaria contagiorum HVWRHVVHPLOODVJHQHUDGRUDVGH HQIHUPHGDG \HQHVWDEOHFHUSRUORPHQRVWUHVIRUPDV posibles de infección-trasmisión: A ĺSRUFRQWDFWRGLUHFWR FRPRODUDELD\ODOHSUD B ĺSRUPHGLRGHIRPLWHV±SDUHFHLQFOXVLYHTXHIXH el primero en utilizar este término– que transportaban los seminaria prima FRPR ODV URSDV GH ORV HQIHUPRV \ C ĺ por inspiración del aire o miasmas infectados con los seminaria FRPRHQODWLVLV Incluso para médicos destacados, como Thomas Sydenham, fue imposible comprender esta diferencia IXQGDPHQWDO &DEH D )UDFDVWRUR SXHV HO KRQRU GH ser el primer médico en establecer que enfermedades HVSHFt¿FDV VRQ HO UHVXOWDGR GH FRQWDJLRV HVSHFt¿FRV SUHVHQWDQGRODSULPHUDWHRUtDJHQHUDOGHOFRQWDJLRYLYR de la enfermedad, siendo considerado por algunos como HO SDGUH GH OD (SLGHPLRORJtD 1R REVWDQWH )UDFDVWRUR QRERVTXHMyQLQJ~QDJHQWHFDXVDO8QDFHQWXULDGHVSXpV $QWRQ\ YRQ /HHXZHQKRHN TXH YLYLy HQ 'HOIW\IXHSDxHURVHHQWUHWHQtDHQGLVHxDUPLFURVFRSLRV DFXPXOy D VX PXHUWH PLFURVFRSLRV \ OHQWHV \ HQ GHVFXEULy SHTXHxDV FULDWXUDV HQ HO DJXD GH OOXYLD TXH KDEtD SHUPDQHFLGR XQRV GtDV HQ OD FDxHUtD Describió miles de los que llamo animalculos en los mas YDULDGRVPHGLRV DJXDHVWLpUFRORULQDVHPHQHWF )XH QRPEUDGRH[FHSFLRQDOPHQWHPLHPEUROD5R\DO6RFLHW\ ±SULPHUD\~QLFDYH]TXHDFHSWyDXQSDxHURVLQIRUPDFLyQ
académica, bien que recomendado por el famoso Regnier GH*UDDIHQ1RREVWDQWHYRQ/HHZHQKRHFNQXQFD dijo ni pensó que estos animalculos pudieran causar enfermedad alguna. (VWH PpULWR FXSR D 0DUF YRQ 3OHQFL] TXLHQGHFODUyTXHODVHQIHUPHGDGHV contagiosas eran causadas por los animalitos de /HHXZHQKRHFN(QODPLVPDOtQHD$JRVWLQR%DVVL GHPRVWUyTXHXQDEDFWHULDFDXVDEDODHQIHUPHGDG GHO JXVDQR GH VHGD \ IXH )ULHGULFK +HQOH TXLHQFRQYHQFLyDVXGLVFtSXOR.RFKGHODVLPSOLFDQFLDV UHYROXFLRQDULDVGHOWUDEDMRGH%DVVL/DDSDULFLyQGHOD YLGDDSDUWLUGHORVPDWHULDOHVLQDQLPDGRVDELRJpQHVLVR generación espontánea, dominaba el pensamiento desde la época de los pensadores griegos, y se aplicaba a todo tipo de organismos, desde peces a gusanos, moscas y VXVODUYDV\¿QDOPHQWHDOFDQ]yDODVUHFLpQGHVFXELHUWDV \ PiV SHTXHxDV ODV EDFWHULDV /D WUDQVPLVLyQ GH enfermedades por contacto era una posibilidad sugerida SHURQRGHPRVWUDGDKDVWD¿QDOHVGHOVLJOR;,;\PXFKRV HUXGLWRV KDEtDQ SODQWHDGR H[SHULPHQWRV TXH LQWHQWDEDQ soportar o descartar la abiogénesis. Esta búsqueda animó en gran medida el desarrollo de la Microbiología. &DVLPHGLRVLJORGHVSXpVGH)UDFDVWRURHOPpGLFR IUDQFpV%DLOORXSXEOLFyHQHOOLEUREpidemiorum (sobre las epidemias), que contenía una relación completa de las epidemias de sarampión, difteria y peste EXEyQLFD DSDUHFLGDV HQ (XURSD D ¿QHV GHO VLJOR ;9, teniendo sus trabajos importante impacto en la práctica médica de la época. Según dice Nájera, el primer uso del término Epidemiología en un documento formal podría ser atribuido al médico sardo Quinto Tiberio Angelerio, famoso por haber tomado drásticas y oportunas disposiciones saniWDULDVHQRFDVLyQGHODHSLGHPLDGHSHVWHHQ&HUGHxDHQ HQVXOLEURSXEOLFDGRHQ0DGULGHQ 4XLQFWL Tyberii, Epidemiologia siue Tractatus de Peste0DWULWL 4XLQWR7LEHULR$QJHOHULR(SLGHPLRORJLD 0DWULWL H[ 7\SRJUDSKLD 5HJLD 3DV$UP SHUR UHFLpQ JDQD YLJHQFLD FRQ HO FpOHEUH WH[WR Epidemiología Española, o Historia cronológica de las pestes, contagios, epidemias y epizootias que han acaecido HQ(VSDxDGHVGHODYHQLGDGHORV&DUWDJLQHVHVKDVWDHO año 1801, con noticia de algunas otras enfermedades de esta especie que han sufrido los Españoles en otros reynos, y de los autores nacionales que han escrito sobre esta materia, así en la península como fuera de ella, LPSUHVRHQ0DGULGSRU')HUPtQ9LOODSDQGRHQ escrito por Joaquín de Villalba. Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI dC, la terrible plaga que azotó al mun-
3HURORPHQFLRQDPRV\DTXHVLQGXGDIRUPypOPLVPRSDUWHGHXQDFDGHQDPXOWLFDXVDOGHH[WUHPDORQJLWXG\FRPSOHMLGDG
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do ya recibió el nombre griego de epidemia. No se sabe H[DFWDPHQWHGHVGHFXiQGRHOWpUPLQRHSLGpPLFRVHXVD para referirse a la presentación de un número inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en FXDQGRGHYDVWDEDQDODVSREODFLRQHV/RVWpUPLQRVHSLdémico y endémico fueron incorporados al idioma hacia SHURKDFtD\DPXFKRTXHHO2FFLGHQWHPHGLHYDO KDEtDOOHYDGRDFDERDFWLYLGDGHVFROHFWLYDVTXHSRGUtDQ FDOL¿FDUVH FRPR HSLGHPLROyJLFDV HQ HO VHQWLGR DFWXDO del término, como el aislamiento y la cuarentena.
Estadística como recuento de recursos del Estado Si bien hemos comentado que la quintaesencia de la Epidemiología es su cualidad poblacional y comunitaULD D ¿Q GH GHWHFWDU GHWHUPLQDQWHV GH VDOXGHQIHUPHdad, hasta bien entrado el siglo XVI, los recuentos poEODFLRQDOHV WHQtDQ SUiFWLFDPHQWH VyOR GRV ¿QDOLGDGHV GHWHUPLQDU OD FDUJD GH LPSXHVWRV \ UHDOL]DU OHYDV PLlitares, si bien la noción implícita está presente desde siempre. Se dice que Guillermo el Conquistador, que FRQTXLVWy ,QJODWHUUD HQ WXYR GHVSXpV GH VX YLFtoria a lo blitzkrieg XQ SHTXHxR SUREOHPD SUiFWLFR D TXLHQHV \ D FXiQWRV KDEtD FRQTXLVWDGR H[DFWDPHQWH \ más importante, cuántos impuestos les podría hacer pagar. Para solucionar esta cuestión dispuso un segundo HMpUFLWRGHIXQFLRQDULRVHLQVSHFWRUHVSDUDLQYHVWLJDUD VXVQXHYRVV~EGLWRV /D DSDULFLyQ GHO (VWDGR PRGHUQR OOHYD LPSOtFLWD la idea de que la principal riqueza de una nación es su SXHEORORTXHVXPDGRDOKHFKRREMHWLYRGHTXHXVXDOmente el poder político era el poder de los ejércitos, hizo necesario contar al pueblo y al ejército, es decir, al Estado. Este fue el concepto de la Aritmética política GH :LOOLDP 3HWW\ \ GH ORV UHOHYDPLHQWRV GH -RKQ *UDXQW D PHQXGR PHQFLRQDGRV como precursores de la Epidemiología, la demografía \ODHVWDGtVWLFD /DVW YpDVHPiVDGHODQWH . Con HOQDFLPLHQWRGHODVQDFLRQHVPRGHUQDVODVDFWLYLGDGHV dirigidas a conocer precisamente las fuerzas y recursos GHO (VWDGR GH GRQGH VXUJH HO QRPEUH GH HVWDGtVWLFD UHEDVDURQHVWRVOtPLWHVHLQDXJXUDURQODFXDQWL¿FDFLyQ formal y sistemática de un sinnúmero de características HQWUHORVKDELWDQWHVGHODVÀRUHFLHQWHVQDFLRQHV(VSHFt¿FDPHQWHODHVWDGtVWLFDVDQLWDULDPRGHUQDVHLQLFLyFRQ el análisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados solo por la Iglesia católica, que organizaba sus templos en relación lineal con HOYROXPHQGHIHOLJUHVHV\ODUHQWDTXHREWHQtDGHHOORV
Las estadísticas sanitarias nacen en coincidencia con XQDYDQFHYHOR]GHODVFLHQFLDVQDWXUDOHVTXHVHUHÀHMy en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, ODPDODULDODYLUXHODODJRWDODVt¿OLV\ODWXEHUFXORVLV KHFKDV SRU 7KRPDV 6\GHQKDP HO +LSyFUDWHV LQJOpV HQWUH\/RVWUDEDMRVGHHVWHDXWRUUHVXOWDURQ esenciales para reconocer a estas patologías como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de claVL¿FDFLyQGHHQIHUPHGDGHV(QVXOLEURObservationes Medicae6\GHQKDPD¿UPDEDTXHODPD\RUtDGHODVHQfermedades podían ser agrupadas según hilos de unidad biológica y ser reducidas a unos cuantos tipos, «...como hacen los botánicos en sus libros sobre las plantas». La noción misma de caso debe necesariamente presuponer TXH H[LVWH XQ SULQFLSLR RUJDQL]DGRU TXH XQH FRPR XQ KLORLQYLVLEOHDORVLQGLYLGXRV\TXHDVXYH]GHSHQGH GHODYLVLyQGHTXHODVHQIHUPHGDGHVVRQHQWLGDGHVHVSHFt¿FDV\GLVWLQJXLEOHVSRUVXVVtQWRPDV\VLJQRVFXUso y pronóstico, lo que puede parecer perogrullesco hoy pero no lo era incluso hasta tan tarde como el siglo XIX. 6HFRQVLGHUDEDSRUHMHPSORDOD¿HEUHFRPRXQD VROD HQWLGDG H[WHQVD TXH QR YDULDED HQ VX HVHQFLD aunque podía hacerlo en intensidad. Esta concepción unitaria de las enfermedades febriles fue incluso un motor para la reforma sanitaria ya que implicaba que WRGDVHOODVSRGtDQSUHYHQLUVHDXQWLHPSRSRUPHMRUDV PHGLRDPELHQWDOHV)XHFUtWLFRSDUDURPSHUHVWHPROGH el desarrollo de la anatomía patológica. A partir de los trabajos de Morgani, en 1761 se hizo clara la relación entre anatomopatología y sintomatología, y de ahí en DGHODQWH OD PHGLFLQD FRPHQ]y XQD PDUFKD YDFLODQWH SHUR¿UPHKDFLDODDFHSWDFLyQGHODGLVWLQWLYLGDGGHODV YDULDVSDWRORJtDV/RVWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQSDWRORJtD HQ HO VLJOR ;,; LQFOX\HQ D /RXLV HQ )UDQFLD Henle en Alemania y Rokitansky en Austria y dieron pie al concepto de entidades únicas con manifestaciones clínicas de algún modo relacionadas a los hallazgos anatómicos.
Contadores y principalmente analistas de eventos /DV SURSXHVWDV FODVL¿FDWRULDV GH 6\GHQKDP VH YLHURQ fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterráQHR -RKQ *UDXQW DQDOL]y HQ ±OD pSRFD GHO JUDQ incendio de Londres y de las obras de Shakespeare en los teatros populares–, los reportes semanales de naciPLHQWRV\PXHUWHVREVHUYDGRVHQODFLXGDGGH/RQGUHV \HOSREODGRGH+DPSVKLUH ORVUHJLVWURVVHKDEtDQLQLFLDGRHQ \GHVGHVHKLFLHURQHQIRUPDUHJXODU LGHQWL¿FDQGRPXFKRVSDWURQHVLQWHUHVDQWHV&DEHD Graunt el mérito de ser uno de los primeros contadores –y analistas– de enfermedades.
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(Q YLHURQ OD OX] SXEOLFDGDV SRU HO DOFDOGH principal de Londres, sus Observaciones Naturales y 3ROtWLFDV EDVDGDV HQ ODV &XHQWDV GH 0RUWDOLGDG, que se publicaban cada semana, si bien en forma intermitente, por los sacristanes de las parroquias de Londres, siendo estimuladas en gran medida por el miedo a las plagas, pero también debido a que la población –los VXVFULSWRUHV GLUtDPRV KR\± GHULYDED FRQVHFXHQFLDV GH GLYHUVRWLSRGHDTXHOORVGDWRVLQFOXVRHFRQyPLFDV\D que como él mismo decía –recuérdese que era un hombre de negocios– «debe mantenerse la mente abierta a FXDOTXLHU DSOLFDFLyQ \ EHQH¿FLR SUiFWLFRV VXUJLGRV GH QXHYDVIXHQWHVGHFRQRFLPLHQWRª Graunt describe la metodología de esta suerte de protovigilancia 0F0DKRQ+DUYDUG &XDQGRDOJXLHQPXHUHHQWRQFHV\DVHDWDxHQGRR doblando campanas o anunciándolo por el sepulturero del barrio, se le comunica al investigador que corresponda con dicho barrio. Los investigadores (matronas juramentadas) acuden inmediatamente al lugar en el que se encuentra el cuerpo y, la vista del mismo y de cualquier otra evidencia determinan la causa (enfermedad o accidente) del fallecimiento. Al instante envían su informe al sacristán de la paUURTXLDTXLHQFDGDPDUWHVSRUODQRFKHORUHÀHMDHQ OD&XHQWDGHWRGRVORV(QWLHUURV\GHWRGRVORV%DXWL]RV ocurridos esa semana, que envía el secretario del AyunWDPLHQWR(OPLpUFROHVVHUHDOL]DHOUHFXHQWRJHQHUDO\ se imprime para, los jueves, publicarlo y distribuirlo entre todas las familias, que pagan cuatro chelines al año por este servicio. *UDXQW UHFRSLOy \ VREUH WRGR DQDOL]y KHFKR QRWDEOHVLHQGRTXHD~QKR\HVWDVDFWLYLGDGHVVRQODSULPHUD VLVWHPiWLFD\ODVHJXQGDPX\LQXVXDO WRGDVODVFXHQWDV SXEOLFDGDVHQWUH\REVHUYDQGRTXHHQORVQDcimientos y en las defunciones el número de hombres era PD\RUTXHHOGHODVPXMHUHVODHOHYDGDWDVDGHPRUWDOLGDG HQWUHORVODFWDQWHV\QLxRVGHPHQRVGHDxRV±£FDVLXQ ±ODYDULDFLyQHVWDFLRQDOHQODPRUWDOLGDG\PXFKDV otras características sobre los nacimientos y defunciones. Proporcionó información numérica sobre el impacto de ODSHVWHHQODSREODFLyQGHODFLXGDG\H[DPLQyODVFRQdiciones meteorológicas y otros aspectos ecológicos de ORVDxRVGXUDQWHORVFXDOHVVHSUHVHQWyGLFKDHSLGHPLD 7UDWyHVSHFt¿FDPHQWHODSHVWHHQHO&DStWXOR,9©6REUH la Plaga», proporcionando tablas de nacimientos y defunciones, que demostraban que la mayor mortalidad por la SODJDDFRQWHFLyHQDxRHQTXHGLRFXHQWDGH
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±GHFDGD±GHWRGDVODVPXHUWHV XQDSURSRUFLyQGHOD cantidad de muertes debidas a la plaga, esto es una ratio PXHUWRV EDXWL]DGRV QDFLGRV ±buried to christianed Además, notó Graunt que había una cierta inconsistenFLD HQ ORV UHJLVWURV \D TXH HO DxR GH PD\RU PRUWDOLGDG SRU SODJD QR HUD HO GH PD\RU PRUWDOLGDG JOREDO FDOFXOyHQWRQFHVXQDUHODFLyQGLUHFWDHQWUHQDFLPLHQWRVPXHUWHVTXHGLR HQDPERVDxRV(ODxRGH FRPSDUDGRFRQHODQWHULRU\HOSRVWHULRULQPHGLDWR mostró un excesoGHPXHUWHVSRUFDXVDVGLIHUHQtes a la plaga. Pensando que estas muertes habían sido PDOFODVL¿FDGDV*UDXQWDMXVWyORVQ~PHURV HVWRVVXPDURQGHFHVRVDODVPXHUWHVSRUSODJDOOHJDQGRD XQD UHODFLyQ VLPLODU D OD GHO DxR 1RWy DVLPLVPR TXHODPRUWDOLGDGSRUSODJDYDULDEDHQWUHDxRVHSLGpPLFRVVXFHVLYRVPRVWUDQGRLUUHJXODULGDGHVHQODHYROXFLyQ de la misma epidemia. Tomó como medida entonces un DxRHSLGpPLFRSRGUtDPRVGHFLUTXHWHQtDGXUDFLyQYDULDEOH DVtHOGHGXUyDxRVFDOHQGDULRPRVWUDQGR XQDPRUWDOLGDGGHSHUVRQDVSRUDxR&RQFOX\yTXH WDOHV YDULDFLRQHV GH OD PRUWDOLGDG WHQtDQ TXH GHEHUVH D FDXVDVH[WHUQDVUHODFLRQDGDVDOPHGLR DOaire o a la constitución de los cuerpos4 0X\ VLJQL¿FDWLYDPHQWH KDEOy GH ©OD XQLIRUPLGDG y la posibilidad de pronóstico de los fenómenos biológicos considerados en masa», teniéndosele así como el fundador de la demografía, si bien –como suele ocurrir a mentes demasiado anticipadas a su época– estas WpFQLFDVQRGHULYDURQHQDSOLFDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV FRQFUHWDVSRUFHUFDGHDxRV Estos cálculos se presentan como métodos prácticos SDUDUHVROYHUSUREOHPDVFRQFUHWRV*UDXQWKDEODGHXQD suerte de DULWPpWLFDGHWHQGHUR con una mezcla de sorna y respeto ya que él mismo lo era. Incluso podría considerárselos como precursores en el uso de la metodoloJtD HSLGHPLROyJLFD HQ OD DGPLQLVWUDFLyQ SUH¿JXUDQGR ODYHUWLHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHODFLHQFLDHSLGHPLROyJLFD La diferencia con los estadísticos alemanes (ver luego)HVFODUDHQHOVHQWLGRGHTXHQRVRQXQLYHUVLWDULRV WHyULFRVTXHHGL¿FDQXQDFRQFHSFLyQJOREDOGHO(VWDGR HQ JHQHUDO VLQR JHQWHV GH GLYHUVRV RUtJHQHV TXH KDQ forjado saberes prácticosHQVXVDFWLYLGDGHV\ODVSURponen al gobierno. :LOOLDP3HWW\DVXYH]FRWHUUiQHRGH*UDXQWSXblicó por la misma época trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la SREODFLyQ LQJOHVD \ SURSXVR SRU SULPHUD YH] OD FUHDción de una agencia gubernamental encargada de la re-
Nótese la semejanza con el concepto de exceso de riesgo. «The which effects must surely be rather attributed to change in the Air, then the Constitution of Mens bodies, otherwise then DVWKLVGHSHQGVXSRQWKDW«ª *UDXQW
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
colección e interpretación sistemática de la información sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su disWULEXFLyQVHJ~QVH[RHGDGRFXSDFLyQQLYHOHGXFDWLYR \ RWUDV FRQGLFLRQHV GH YLGD7DPELpQ VXJLULy OD FRQVtrucción de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia, anticipándose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la información poblacional fue denominada por Petty DULWPpWLFD SROtWLFD YpDVH PiV DGHODQWH HQ HVWH mismo capítulo). Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la naturaleza de ODHQIHUPHGDG FRPRQLQJXQDRWUDUXSWXUDSDUDGLJPiWLFDFRQVLGpUHQVHVLQRODVLGHDVLQQRYDGRUDVGH5REHUW Koch que fueron muy lentamente permeando en la menWDOLGDGYLJHQWH HQWUH ORV PpGLFRV SHUR IXHURQ IXQGDmentales para establecer los sistemas de recolección y organización de la información que los epidemiólogos DFWXDOHVXVDQSDUDGHVDUUROODUVXVREVHUYDFLRQHV
Leyes de enfermedad y tablas de supervivencia (ODQiOLVLVGHODHQIHUPHGDGFROHFWLYDSRUPHGLRGHHVWD PHWRGRORJtDOOHYyDODFRQIHFFLyQGHXQVLQQ~PHURGH leyes de la enfermedad, que se referían primariamente a la probabilidad de enfermar a determinada edad, de SHUPDQHFHUHQIHUPRXQQ~PHURHVSHFt¿FRGHGtDV\GH fallecer por determinadas causas. Con todo, estas tablas QR GHULYDQ GLUHFWDPHQWH GH ORV WUDEDMRV GH *UDXQW \ 3HWW\VLQRGHODVFRPSDxtDVDVHJXUDGRUDVTXHWUDWDEDQ GH¿MDUGHIRUPDDGHFXDGDORVSUHFLRVGHORVVHJXURVGH YLGDFRPXQHVHQ,QJODWHUUD\*DOHVGHVGHPHGLDGRVGHO VLJOR;9,,\HQ)UDQFLDGHVGHHOVLJOR;9,DWUDYpVGH las asociaciones de socorros mutuos y las cajas de trabajadores. Las más famosas tablas elaboradas para estos ¿QHVIXHURQODVGHORVFRPLWpVVHOHFFLRQDGRVHQ6XHFLD las de Price en Inglaterra y las de Oliphant en Escocia. 8QRGHORVPiVIDPRVRVFRQVWUXFWRUHVGHWDEODVGH YLGDSDUDODVFRPSDxtDVDVHJXUDGRUDVIXH(GPXQG+DOOH\ HOIDPRVRDVWUyQRPREULWiQLFRGHVFXEULGRUGHOFRPHWDTXHOOHYDVXQRPEUH\'DQLHO'HIRH autor de 5RELQVRQ&UXVRH. Se conoce una memoria de Halley, llamada pomposamente «Estimación del grado de mortalidad de la KXPDQLGDGH[WUDtGDGHODFXULRVD7DEODGH1DFLPLHQWRV \)XQHUDOHVGHODFLXGDGGH%UHVODZ FRQXQLQWHQWRGH HYDOXDUORVSUHFLRVGHODSULPDVGHYLGDª)XHSXEOLFDGD en el Vol. XVII de las Philosophical Transactions en \VHODWLHQHSRUIXQGDGRUDGHODVWHRUtDVVREUHHO YDORUGHODVSULPDVGHYLGDDQXDOHV5HFDEyGDWRVGHODV FXHQWDVGHPRUWDOLGDGGH%UHVODZHQORVDxRV
©UHFLHQWHPHQWHFRPXQLFDGDVSRU1HXPDQQª HVSUREDEOHTXHDSHGLGRGHOSURSLR+DOOH\ /DV WDEODV GH +DOOH\ VH YHtDQ PiV R PHQRV FRPR sigue: 1
1000
2
855
3
798
4
760
Siendo en apariencia los números de la columna L]TXLHUGD ODV HGDGHV \ ORV GH OD GHUHFKD SHUVRQDV YLYDVHQWHQGLpQGRVHTXHSRUHMHPSORGHSHUVRQDV QDFLGDVYLYDVOOHJDURQDXQDxR±QyWHVH£GH PRUWDOLGDGLQIDQWLO± GHHVWDVDORVGRVDxRV\DVt VXFHVLYDPHQWH SHUR%HUQRXOOLSRUHMHPSORLQWHUSUHWD TXHHOQ~PHURGHQDFLGRVQRHVWiH[SUHVDGRSHURTXH GHHOORVOOHJDURQDODxRDORVGRVDxRV\DVt Histoire de l’Academie3DULV El propio Mc Keown analiza y comenta estas tablas DVHYHUDQGRTXHDOUHGHGRUGHODxRGHFDGD QDFLGRVYLYRVVRORSRGtDHVSHUDUVHTXHVREUHYLYLHUDOD PLWDG D ORV DxRV 0HQFLRQD 0F.HRZQ TXH KDFLD HOSRHWD6KHOOH\\VXHVSRVD0DU\ ODDXWRUDGHO celebérrimo Frankenstein GHMDURQ,QJODWHUUDFRQQLxRV\GRVQLxHUDV SDUDODPXHUWHGH6KHOH\DFRQWHFLGD FXDWURDxRVPiVWDUGHWUHVGHORVQLxRVKDEtDQPXHUWR UHÀHMDQGRH[DFWDPHQWHODVHVSDQWRVDVWDVDVGHPRUWDOLGDGSUHYDOHFLHQWHVHQODpSRFD 0F.HRZQ/RZHIntroducción a la Medicina Social%ODFNZHO $VLPLVmo, por citar otro personaje famoso, de los cinco hijos TXHWXYR3DVWHXUHQWUH \VRORGRVOOHJDURQ a edad adulta. 9ROYLHQGRXQSDVRDWUiVORPiVLQWHUHVDQWHHVFyPR SURFHGHOXHJR+DOOH\SDUDPRVWUDUHOYDORUGHHVWDWDEOD en el cálculo de la anualidad propiamente dicha. Dice TXHSDUDKDOODUHOYDORUGHXQDSHUVRQDGDGDGHEHWRPDUVHGHODWDEODODSUREDELOLGDGGHTXHHVWpYLYDOXHJRGH un periodo de n DxRV\PXOWLSOLFDUHVWDSUREDELOLGDGSRU HOYDORUDFWXDOGHODSULPDDQXDODO¿QDOGHXQSHULRGRGH n DxRV VHVXPDQOXHJRORVUHVXOWDGRVDVtREWHQLGRVSDUD WRGRV ORV YDORUHV GH n GHVGH HO DxR XQR DO YDORU PiV DOWR(OPLVPR+DOOH\GDXQDWDEODGHYDORUHVGHSULPDV por quintilos de edad y tampoco se le escapa que «estos cálculos parecerán para los que los acometan muy laboULRVRV«ª&RQVLGHUDWDPELpQ+DOOH\FDVRVFRQPiVGH XQDSHUVRQDSRUHMHPSORGDGDVGRVSHUVRQDVXQDMRYHQ y otra de más edad y deseándose conocer la probabilidad GH TXH XQD R DPEDV HVWpQ YLYDV DO ¿QDO GH XQ Q~PHUR GDGRGHDxRV6HDN el número en la tabla opuesto a la HGDGDFWXDOGHODSHUVRQDPiVMRYHQ\R el opuesto a esa HGDGLQFUHPHQWDGRSRUHOQXPHURGHDxRVy, si N = R +
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Y, de modo que Y represente el numero de los que han muerto de N HQ HO Q~PHUR GDGR GH DxRV 'HQRWHQ n, T, y cantidades similares para la persona de más edad. Por tanto, la probabilidad de que ambos estén muertos DO¿QDOGHOSHULRGRHVYy / NnODFKDQFHGHOPiVMRYHQ GHHVWDUYLYR\PXHUWRHOPiVJUDQGHHVRy / Nn, y así VXFHVLYDPHQWH'HDFXHUGRDODPRGDGHODpSRFD+Dlley incluso da una representación geométrica de este problema probabilístico.
D I
B
E
C F
G
H
A
Representen AB o CD a N, y DE o BH, a R, de modo que EC o HA representan a Y. Similarmente AC, AF y CF pueden representar a n, r e y. El curso del rectángulo ECFG representa a Yy\DVtVXFHVLYDPHQWH YpDVHPiVDGHODQWHHQHVWHFDStWXORHOWUDEDMRDFWXDULDO de Price, colega y presentador póstumo de Thomas Bayes, así como las propias representaciones análogas a ODVGH+DOOH\HQVXWUDEDMR Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt \3HWW\KDEtDGHPRVWUDGR FLUFD TXHODUHODFLyQ HQWUH QDFLPLHQWRV GH YDURQHV \ PXMHUHV HUD FRQVWDQWH \ ÀXFWXDED HQWUH \ LQGHSHQGLHQWHPHQWH GH OD sociedad y el país considerado; razonó que esta regularidad no podía ser azarosa y por fuerza tenía que ser una disposición divinaHQFDPLQDGDDEDODQFHDUHOH[FHVRGH PXHUWHVPDVFXOLQDVYLROHQWDV $ ¿QHV GHO VLJOR ;9,,, HO VDFHUGRWH DOHPiQ 6XVVPLOFK VXJLULy FRQWLQXDQGR OD OtQHD enumerativa GH*UDXQW3HWW\\$UEXWKQRW TXHODQRWDGDUHJXODULGDG encontrada en los nacimientos era una ley estadística SRUGHUHFKRSURSLRFRPRXQDOH\ItVLFD\GHEtDQH[LVWLU OH\HVVLPLODUHVFDSDFHVGHH[SOLFDUHOGHVDUUROORGHWRGD la sociedad, naciendo la idea de una ley de mortalidad y, poco más tarde, una para cada cuestión social: suicidio, FULPHQ YDJDQFLD ORFXUD \ QDWXUDOPHQWH OD HQIHUPHdad. Este concepto de ley se asemeja en muchos sentidos a aquel en que el economista Marshall se refería a ODVOH\HVVRFLDOHV KDEODEDHVSHFt¿FDPHQWHGHODOH\GH ODRIHUWD\ODGHPDQGD ©HOWpUPLQROH\QRVLJQL¿FD más que una proposición o declaración general de tenGHQFLDVPiVRPHQRVVHJXUDVPiVRPHQRVGH¿QLGDV
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una ley social es una declaración de tendencias sociaOHV HVWRVLJQL¿FDTXHHQGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVHV esperable cierto curso de acción más que otro –si bien este no es imposible sino solo más improbable– entre los miembros de un grupo social...». Si bien las estadísticas sobre la enfermedad no tuYLHURQLPSRUWDQFLDSUiFWLFDKDVWDHOVLJOR;,;VXGHVDUUROOR HUD XQ DYDQFH IRUPLGDEOH SDUD OD pSRFD /D propia frase ley de la enfermedadHUDXQDLQYLWDFLyQD formular los problemas de salud de modo matemático; la búsqueda de leyes de la enfermedadIXHXQDDFWLYLGDG SHUPDQHQWH KDVWD HO ¿QDO GHO VLJOR ;,; \ FRQWULEX\y JUDQGHPHQWHDOGHVDUUROORGHODHVWDGtVWLFD GHSDVROD HYROXFLyQDODSUREDELOLGDGIXHXQKHFKRQDWXUDO En el siglo XVIII se publicaron trabajos que hacían uso de la enumeración estadística. Por ejemplo, el de James Lind en 1747 sobre la etiología del escorbuto, en HOTXHGHPRVWUyH[SHULPHQWDOPHQWHTXHODFDXVDGHHVWD HQIHUPHGDGHUDXQGH¿FLHQWHFRQVXPRGHFtWULFRV2WUR trabajo referido a la práctica de inmunización introduFLGD SRU -HQQHU IXH SXEOLFDGR SRU 'XUDQG XQRV DxRV después de la generalización de este procedimiento en (XURSD FLUFD \VHUH¿HUHDODVSRWHQFLDOHVFRQVHFXHQFLDVGHHVWHPpWRGRSUHYHQWLYRHQODHVSHUDQ]DGH YLGDGHORVIUDQFHVHV El imperio de las probabilidades sólo era concebible en un mundo numérico y, en materia médica, esto fue SRVLEOH VyOR JUDFLDV D 3LHUUH &KDUOHV$OH[DQGHU /RXLV y sus trabajos. Este epidemiólogo moderno condujo, DSDUWLUGHXQDJUDQFDQWLGDGGHHVWXGLRVGHREVHUYDFLyQ QXPpULFD, demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la mayoría de los casos.
Adolph Quetelet: un punto de inflexión El mayor representante de los estudios sobre regularidad estadística en el siglo XIX fue el belga Adolphe 4XHWHOHW XQDHVSHFLHGHKRPEUHRUTXHVWD de la estadística, que se apoyó en los estudios de PoisVRQ\/DSODFHSDUDLGHQWL¿FDUORVYDORUHVSURPHGLRGH múltiples fenómenos biológicos y sociales. 0RVWUy \D GHVGH MRYHQ XQ LQWHUpV WDQWR SRU ODV ciencias como por las letras, compuso poesía y ópera y dirigió tempranamente su atención a la astronomía. 7XYRXQDLQWHQVDDFWLYLGDGFRPRPLHPEURGHP~OWLSOHV DFDGHPLDVHLQVWLWXFLRQHVFLHQWt¿FDV\WDPELpQUHODFLRQDGDVFRQHOPXQGRGHODV%HOODV$UWHV(QHOUH\ *XLOOHUPRGH2UDQJHDSUXHEDODFUHDFLyQGHOREVHUYDtorio astronómico de Bruselas a instancias de la Academia Real de Bélgica, cuyo impulso esencial ejercen
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SULQFLSDOPHQWH1LHXSRUW\4XHWHOHWTXLHQ¿QDOPHQWHOR dirigirá. 2EVpUYHVHTXHHO&iOFXORGH3UREDELOLGDGHV\OD7HRría de errores son utilizados en Astronomía, en las mediciones de las trayectorias y posiciones de los objetos celestes y es natural que Quetelet lo tomara y usara por DQDORJtDHQRWURVSUREOHPDV2WUDGHODVDFWLYLGDGHVDOD que consagra gran parte de sus esfuerzos, desde mediados de siglo hasta su muerte, es el impulso y organización de los primeros congresos internacionales de Estadística, WHQLHQGROXJDUHOLQDXJXUDOHQ%UXVHODVHQ Antes de Quetelet, desde los mismos orígenes del Cálculo de Probabilidades, no solo son resueltos proEOHPDVUHODWLYRVDMXHJRVGHD]DUVLQRTXHDOWHUQDQSURblemas más complejos de carácter teológico, moral y social; incluso es hasta natural que las primeras menciones a la probabilidad hayan aparecido en manuales o tratados sobre el juego, como el De Ludo Aleae, de -HURPH &DUGDQR GH TXH WUDWD VREUH MXHJRV GH FDUWDVGDGRVHWF(QVXVSiJLQDVVHUHÀHMDHOFDUiFWHU GH&DUGDQRVXVORFDVLGHDVVXWHPSHUDPHQWRVDOYDMH la pasión con la que abordaba cada empresa, así como ODWXUEXOHQFLDGHODYLGD\ODpSRFD(OOLEURVRODPHQWH considera procesos, como el lanzamiento de un dado o el reparto de un naipe, en los que un resultado es tan probable como cualquier otro. El libro representa una VXHUWHGHSXHQWHHOSULPHUp[LWRHQODE~VTXHGDKXPDQD por comprender la naturaleza de la incertidumbre. A Jacques Bernoulli, en su obra $UV &RQMHFWDQGL TXH FRQVDJUD HO QDFLPLHQWR GHO QXHYR &iOFXOR de Probabilidades, no se le escapa la naturaleza diferente que tienen cierto tipo de sucesos, más concretamente, OD IXQGDPHQWDO GLIHUHQFLD TXH H[LVWH HQWUH VXFHVRV UHODWLYRVDMXHJRVGHD]DU\ORVUHODWLYRVa la obra de la naturaleza o al arbitrio de los hombres. Se destacan al menos dos hechos seminales en el GHVDUUROOR GHO &iOFXOR GH 3UREDELOLGDGHV TXH LQÀXLUiQ notablemente sobre los autores del siglo XVIII. El priPHURHVHODYDQFHTXHVXSRQHHOGHVFXEULPLHQWRGHFLHUtos resultados del análisis matemático de parte de, prinFLSDOPHQWH-DFTXHV%HUQRXOOL\GH$EUDKDPGH0RLYUH (OVHJXQGRHVHOGHVDUUROORGHODHVWDGtVWLFDGHVFULSWLYD TXHWLHQHOXJDUHQHOVLJOR;9,,,TXHYDDHVWLPXODUODV aplicaciones del Cálculo de Probabilidades a cuestiones políticas, económicas, morales, etc. 4XHWHOHW QR HVWXYR DQLPDGR HQ SULQFLSLR SRU XQ interés en el funcionamiento social sino que, como FRPHQWDPRVSURYLQRGHODFLHQFLDPDVGXUD ODDVWURQRPtD OXHJRGHXQDHVWDQFLDHQ3DUtV\GHYXHOWDHQ Bruselas empezó a recolectar y a analizar datos demoJUi¿FRVFHQWUiQGRVHHQVHJXLGDHQDOJRPX\SHFXOLDU ORVUHJLVWURVGHDFWLYLGDGFULPLQDOTXHHOJRELHUQRIUDQFpVHPSH]yDSXEOLFDUHQ
En 6XUOCKRPPHHWOHGHYHORSSHPHQWGHVHVIDFXOWpV, XQWUDEDMRGHGRVYRO~PHQHVSXEOLFDGRHQ4XHWHlet imprimió una tabla de asesinatos anuales denunciaGRVHQ)UDQFLDGHD2EVHUYyTXHHOQ~PHUR GH DVHVLQDWRV HUD UHODWLYDPHQWH FRQVWDQWH \ DVLPLVPR OD SURSRUFLyQ FRPHWLGD FDGD DxR FRQ DUPDV GH IXHJR blancas, estrangulación, ahogamiento y fuego. Quetelet también analizó la mortalidad, según la edad, geografía, estación y profesión, en hospitales y prisiones. Vio estadística donde nadie pudo haberlo hecho: en ODORFXUD\HOFULPHQ<SRUDxDGLGXUDGHVFXEULyUHJXODULGDGHV DOJRVLQLHVWUDVFRQYHQJDPRV TXHGHVFULEtDQHO suicidio por ahorcamiento en París, y el número de boGDVHQWUHPXMHUHVGHVHVHQWD\SLFRGHDxRV\KRPEUHV de treinta y pico en Bélgica. Los estadísticos habían estado realizando tales análisis durante siglos, pero Quetelet hizo algo más con los GDWRV IXHPiVDOOiH[DPLQDQGRVXPHGLDSDUDHVFXGULxDUVXGLVWULEXFLyQ$GRQGHTXLHUDTXHPLUDVH4XHWHOHW encontraba la distribución normal y seguía armando su museo de cera de horrores. Tropezó sin querer con un descubrimiento útil: si ELHQODYLGDGHFDGDXQRHVLQGLYLGXDOPHQWHLPSUHGHcible, los patrones globales de la aleatoriedad son tan FRQ¿DEOHV \ UHJXODUHV TXH HQ GHWHUPLQDGRV GDWRV VRciales su alteración puede tomarse como evidencia de fraude. Hoy en día esta especie de estadística de detecWLYHVHDSOLFDSDUDHVFDUEDUHQWUHPRQWRQHVGHGDWRVGHmasiado grandes para haber sido analizados en la época de Quetelet. Quetelet se proponía utilizar la distribución normal para estudiar la naturaleza de la gente y la sociedad en JHQHUDO7UDWDUiGHH[SOLFDUHQVXVSDODEUDV©«ODVOH\HV que gobiernan el comportamiento de la humanidad». Si ORVDVWUyQRPRVXVDEDQODFXUYDGHORVHUURUHVSURSXHVWD SRU /DSODFH SDUD HO HVWXGLR GH ORV PRYLPLHQWRV GH cuerpos celestes o el análisis de los errores de medición, Quetelet habría de mirar la falta de uniformidad en alguQDVYDULDEOHVKXPDQDV±VRFLDOHVHVSHFt¿FDPHQWH±FRQ HOPLVPRLQVWUXPHQWRSHURFRQXQDYLVLyQGLVWLQWD$OOi donde la idea del promedio era un concepto que indicaba una magnitud física, acá se traducía en un ente ideal en la medida de lo humano. Si la media en la distribuFLyQGHODVREVHUYDFLRQHVDVWURQyPLFDVHUDODYHUGDGHUD magnitud de, digamos, una distancia, en lo humano los datos hablarían de manifestaciones más o menos enmascaradas de una especie de ideal que representaría a cada grupo humano. Concebía su teoría del hombre medio precisamente a partir de esta traslación. En su LPSXOVRLQWHUSUHWDWLYRHVWDEOHFHTXHFDGDJUXSRVRFLDO WLHQHXQLGHDOTXHORGLVWLQJXH\ORLGHQWL¿FD HOKRPEUH PHGLR HQYLUWXGGHXQDVHULHGHFDUDFWHUtVWLFDV\DSWLWXGHVGHVGHODVDQWURSRPpWULFDV WDOODSHVRFRPSOH[LyQ
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HWF ODVGHPRJUi¿FDV ORQJHYLGDGPRUELOLGDGWDVDVGH IDOOHFLPLHQWRHWF KDVWDODVGHFRPSRUWDPLHQWRVRFLDO GHOLWRVVXLFLGLRVGXUDFLyQGHPDWULPRQLRVHWF WRGR esto sería posible a partir del conocimiento de la correspondiente ley de los errores±GHULYDGDGHREVHUYDFLRQHV cuidadosas de las estadísticas– que a la postre y debido a esta interpretación, es conocida como la distribución normal. Escribe Quetelet: «Desde hace mucho tiempo, he KHFKRYHUFRQODPiVSURIXQGDFRQYLFFLyQTXHODVWDblas humanas, aunque parezcan distribuidas de la manera más accidental, son sin embargo sometidas a las OH\HVPiVH[DFWDV \TXHHVWDSURSLHGDGQRHVXQDFDUDFWHUtVWLFDSHFXOLDUGHODWDEOD VHREVHUYDHQWRGRORTXH VHUH¿HUHDOSHVRODIXHU]DODYHORFLGDGGHOKRPEUHHQ todo lo que se considere, no solamente en sus cualidades físicas, sino también en sus cualidades morales e intelectuales. Este gran principio que rige a la especie KXPDQD\TXHH[WHQGLHQGRORVHIHFWRVGHVXVFXDOLGDdes, da a estas bastante juego para demostrar que todo VHUHJXODVLQODLQWHUYHQFLyQGHODYROXQWDGGHOKRPEUH nos parece una de las leyes más admirables de la creaFLyQª 4XHWHOHW$ En estos sucesos, en los que es posible calcular o PiVELHQLGHQWL¿FDUHOQ~PHURGHVXHUWHVIDYRUDEOHV\ FRQWUDULDVVHSXHGHDSOLFDUODGH¿QLFLyQFOiVLFDGHSURbabilidad, que repite en distintas partes de su obra y que llama probabilidad matemática: ©6HHVWLPDODSUREDELOLGDGPDWHPiWLFDGLYLGLHQGR HO Q~PHUR GH VXHUWHV >FKDQFHV@ IDYRUDEOHV DO VXFHVR SRUHOQ~PHURWRWDOGHVXHUWHVª 4XHWHOHW El tipo de cuestiones que más interesan a Quetelet es, precisamente, aquel en el que es prácticamente imposible establecer una enumeración clara y precisa de las VXHUWHVIDYRUDEOHV\FRQWUDULDV6RQEiVLFDPHQWHGLVWLQtas cuestiones sociales y de la naturaleza las que atraen ODDWHQFLyQGHOFLHQWt¿FREHOJD3RURWUDSDUWHFRQFLEH el funcionamiento de la naturaleza como algo regulado por un principio que consiste en que todo obedece a un conjunto de leyes, muchas de las cuales son desconociGDV6XWDUHDYDDVHUDSDUWLUGHODREVHUYDFLyQRORTXH HVORPLVPRGHORVUHVXOWDGRV\FRQVHFXHQFLDVREVHUYDbles de dichas leyes, inferir una serie de leyes empíricas TXHWUDWHQGHHPXODUDODVYHUGDGHUDV La creciente preocupación de los estados nacionales por sistematizar la información estadística que sus sociedades generan, unida a la creciente importancia GH OD ¿ORVRItD LQGXFWLYLVWD HQ HO VLJOR ;,; UHGXQGDUi HQ XQD GHSHQGHQFLD FDGD YH] PD\RU GHO &iOFXOR de Probabilidades y la Estadística. De hecho, muchas HYDOXDFLRQHVGHODSUREDELOLGDGGHFLHUWRVIHQyPHQRV no tendrían sentido sin una recopilación de datos estaGtVWLFRVSUHYLD
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«El hombre crece y se desarrolla según determinadas leyes que nunca han sido estudiadas». Si Newton se conYLUWLyHQHOSDGUHGHODItVLFDXQLYHUVDOGDQGRXQPDUFR conceptual apropiado, Quetelet, modelándose tras y a la manera de Newton, crearía una física social que describirá las leyes del comportamiento humano, si bien se da cuenta de que una verdadera ciencia seguramente podría H[KLELU XQ JUDQ Q~PHUR GH VLWXDFLRQHV H[SHULPHQWDOHV pero eso no es posible en el campo de los estudios sociales, siendo la situación así comparable a la astronomía QRFDVXDOPHQWH HQODTXHVHHVSHUDREWHQHUPiVFRQRFLPLHQWRVRORGHODREVHUYDFLyQSDVLYD\GHODHVSHFXODFLyQ\HOFiOFXOR±\QRGHODH[SHULPHQWDFLyQFOiVLFDGH las probetas o balanzas, del laboratorio– YpDVH HQ HVWH VHQWLGRORUHPHPRUDGRSRU%XQJHHQDOXVLyQDODVFLUcunstancias en las que ocurrió el descubrimiento del planeta Neptuno por Adams y Le Verrier. Nótese asimismo la agudeza de Quetelet escondida en esta percepción episWHPROyJLFDYHUGDGHUDPHQWHPX\DGHODQWDGDDVXpSRFD FRQYLUWLpQGRORHQXQVRFLyORJRDYDQWODOHWWUH). (O PpULWR GH 4XHWHOHW QR HV KDEHU FUHDGR QXHYDV herramientas o conceptos probabilísticos o estadísticos sino haber permitido la aplicación del cálculo de probabilidades a las ciencias morales, utilizando la Estadística FRPRXQYDVWRVLVWHPDGHREVHUYDFLRQHVTXHSURSRUFLRQDQGDWRVFRQORVTXHUHDOL]DUGLYHUVDVLQYHVWLJDFLRQHV en dichas ciencias.
La estadística alemana y la aritmética política inglesa La creación de la estadística corresponde a dos escuelas TXHYDQDOWHUQDQGRWUDEDMRVGHVGH¿QHVGHOVLJOR;9,, en que se producen sus primeros aportes. La primera es la escuela alemana, cuyos principales autores son &RQWLQJ0XHQVWHU\$FKHQZDOO6XREMHWLYRHVHOFRQRFLPLHQWRGHODVFRVDVGHO(VWDGRSDUDVHUYLUGHJXtD práctica para su gobierno, proponiendo al príncipe o al funcionario responsable un marco de organización de los saberes multiformes disponibles sobre un Estado, es decir, una nomenclatura dotada de una lógica de insSLUDFLyQ DULVWRWpOLFD (VWD IRUPD IXH FRGL¿FDGD KDFLD SRU &RQWLQJ /XHJR D OR ODUJR GHO VLJOR;9,,,IXHWUDQVPLWLGDSRUOD8QLYHUVLGDGGH*RWtingen y su escuela de estadística, especialmente por $FKHQZDOO FRQRFLGRFRPRHOFUHDGRUGH la palabra estadística y, más adelante, por su sucesor en ODFiWHGUDGHHVWDGtVWLFD6FKOR]HU (VWH~Otimo, autor de un Tratado de estadística, fue el primero de esta corriente en recomendar el uso de cifras precisas HQOXJDUGHLQGLFDFLRQHVH[SUHVDGDVHQWpUPLQRVOLWHUDULRVDXQTXHVLQXVDUODVPXFKRpOPLVPR +HFKW
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La segunda es la escuela inglesa de los DULWPpWLcos políticos cuyos representantes más destacados son Graunt, Petty, Derham y Süssmilch. La preocupación de estos autores es el estudio de la población para lo que FUHDQXQDQXHYDPHWRGRORJtDEDVDGDHQSURFHVRVLQGXFWLYRV/DDSUR[LPDFLyQXWLOLWDULVWDDGRSWDGDSRU3HWW\\ Garunt estaba en un todo de acuerdo con los modelos SUHYDOHFLHQWHVGHODFLHQFLDPRGHUQDGHORVVLJORV;9\ XVI. De la mano del capitalismo y la ética protestante, la ciencia debió regirse por la utilidad económica y la gloria de Dios. Esta ideología generó descubrimientos FRQDSOLFDFLyQWpFQLFDLQPHGLDWDHQYDULDGRVFDPSRVWDOHVFRPRDVWURQRPtDQDYHJDFLyQDUPDPHQWRySWLFD\ RWURV&RQHOÀXMRGHGHVFXEULPLHQWRVDORODUJRGHORV siglos, la ciencia como institución abandonó sus raíces XWLOLWDULDVFRQVWLWX\pQGRVHHQXQ¿QHQVtPLVPD (VWHSXQWRGHYLVWDKROtVWLFRGHODFRPXQLGDGWLHQHXQ LQFRQYHQLHQWH LPSRUWDQWH SDUD XQD PHQWH DQDOtWLFD SUHRFXSDGD SRU YLQFXODU GLUHFWDPHQWH VX KHUUDPLHQWD FRQ XQD FXHVWLyQ FODUDPHQWH LGHQWL¿FDGD HO Q~PHUR GH ORV rasgos pertinentes a la descripción es potencialmente ilimitado y resulta difícil elegir uno en detrimento de otro. 1RREVWDQWHODDULWPpWLFDSROtWLFDSXHGHUHLYLQGLFDU legitimidad y reconocimiento social, proporcionando lo que podríamos llamar accionabilidad, esto es, conocimientos potencialmente útiles y utilizables, e incluso puede proponer un cierto curso de acción. Así, por HMHPSORODVWDEODVGHPRUWDOLGDGVLUYHQSDUDHVWDEOHFHU ODVUHQWDVYLWDOLFLDVRODVSULPDVGHVHJXURVGHYLGD/DV HVWLPDFLRQHV VREUH OD SREODFLyQ VHJ~Q ODV SURYLQFLDV son indispensables para la recaudación de impuestos o ODOHYDGHVROGDGRV6HHVER]DHOQXHYRSDSHOVRFLDOdel H[SHUWRFRPSHWHQWHTXHSURSRQHWpFQLFDVDORVJREHUnantes, intentando convencerles de que, para cumplir sus propósitos, deben recurrir a ellos. En este tablero, Laplace representa la sistematizaFLyQ\RUGHQDFLyQGH¿QLWLYDGHOFRQRFLPLHQWRTXHVHWHnía hasta ese momento de la teoría de la probabilidad. El Cálculo de Probabilidades culmina su proceso de matematización en la obra de este autor, claro es, sin tener en cuenta la introducción de la teoría de la medida e integración, hecho que tiene lugar a principios del siglo XX. 'HVGHXQSXQWRGHYLVWDFRQFHSWXDO/DSODFHGHVDUUROOD su pensamiento en el (QVD\R¿ORVy¿FRVREUHODV3UREDbilidadesHQHOTXHUHVXOWDPDQL¿HVWDXQDFRQFHSFLyQ determinista de la naturaleza. Todos los acontecimientos de la naturaleza obedecen a leyes naturales, de modo que aquellos no son sino secuencias necesarias: Por otra parte, las contribuciones de Poisson se distribuyen en múltiples comunicaciones, principalmente
a la Academia de Ciencias de París y en su libro ReFKHUFKHVVXUOD3UREDELOLWpGHV-XJHPHQWVHQ0DWLrUH &ULPLQHOOHHWHQ0DWLrUH&LYLOHSUpFHGpHVGHV5rJOHV *pQpUDOHV GX &DOFXO GHV 3UREDELOLWpV. En términos generales, Poisson no solo contribuye a enriquecer el campo de aplicación de la teoría de la probabilidad, VLQRTXHWDPELpQHVDXWRUGHFLHUWRVUH¿QDPLHQWRVFRQFHSWXDOHVGHO7HRUHPDGH%HUQRXOOL6HxDODDVLPLVPR TXHIXHHQHOVLJOR;9,,,FXDQGRHVWDWHRUtDH[WHQGLy el número de sus aplicaciones así como dio lugar a un WLSRGHDQiOLVLVHVSHFt¿FR3RLVVRQUHSUHVHQWDHOWHUFHU gran intento de aplicar la teoría de la probabilidad al FDPSR GH OD HYDOXDFLyQ GH ORV SURFHGLPLHQWRV MXGLciales. Los dos anteriores corresponden a Condorcet \D/DSODFHUHÀHMDGRVSULQFLSDOPHQWHHQGRVJUDQGHV obras: Essai sur l Application de l Analyse à la ProEDELOLWpGHV'pFLVLRQV5HQGXHVjOD3OXUDOLWpGHV9RL[ &RQGRUFHW \Essai Philosophique sur les ProEDELOLWpV /DSODFH 6HKDGLFKRTXH©«XQDYHUGDGHUDPHQWDOLGDGHVWDGtVWLFDVHGHVDUUROODDSDUWLUGHTXHSURFODPDTXH conocer es conocer por las cifras, y que solamente un GLVFXUVR FXDQWL¿FDGR SHUPLWH GHPRVWUDUORª %DUELQ 0DUHF &RQODFUHDFLyQGHODHVWDGtVWLFDLQIHUHQFLDOGH)LVher, Neyman y Pearson, el modelo utilizado por QueteOHWVHUiVXSHUDGR(OYDORUPHGLRGHMDGHVHUHOHOHPHQWR FHQWUDOSDUDGDUSULRULGDGDODYDULDELOLGDGHVGHFLUDOD YDULDQ]D 8QSULPRKHUPDQRGH'DUZLQOODPDGR)UDQFLV*DOWRQ VHUtD HQ ~OWLPD LQVWDQFLD HO UHVSRQVDble de la introducción del pensamiento estadístico en la biología 3ROtPDWD DQWURSyORJR JHyJUDIR LQYHQWRU HQWUH WDQWDV FRVDV FDUHFLy GH FiWHGUDV XQLYHUVLWDULDV \ UHDOL]yODPD\RUtDGHVXVLQYHVWLJDFLRQHVSRUVXFXHQWD Sus múltiples contribuciones recibieron reconocimiento IRUPDO\PHUHFLGRFXDQGRDODHGDGGHDxRVVHOH concedió el título de Sir o caballero del Reino Británico. Obsesionado por las mediciones midió cuanto pudo y en su libro +HUHGLWDU\*HQLXVGHHVFULELyTXH la distribución normal gobierna la altura y cualquier otra característica física; pensaba también que no otra cosa acontece en el ámbito moral y que los hombres QRWLHQHQXQYDORULJXDOQDFLHQGRXQRVSRUPLOOyQ FRQDOJXQDFDSDFLGDGH[FHSFLRQDOHQDOJ~QiUHD\GH resultas, llegando a ser eminente en su campo. /DV LQYHVWLJDFLRQHV GH *DOWRQ IXHURQ IXQGDPHQWDOHVSDUDODFRQVWLWXFLyQGHODFLHQFLDHVWDGtVWLFD ,QYHQWy HOXVRGHODUHJUHVLyQVLHQGRHOSULPHURHQH[SOLFDUHO fenómeno de la regresión a la media, fue pionero en el
*HQHUDQGRXQDXWLOLGDGSURWRDGPLQLVWUDWLYDGHORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRV
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
XVRGHODGLVWULEXFLyQQRUPDO LQFOXVRLQYHQWyODPiTXLQD4XLQFXQ[XQLQVWUXPHQWRSDUDGHPRVWUDUODOH\GHO HUURU\ODGLVWULEXFLyQQRUPDO GHVFXEULyODVSURSLHGDGHVGHODGLVWULEXFLyQQRUPDOELYDULDGD\VXUHODFLyQFRQ HO DQiOLVLV GH UHJUHVLyQ HQ LQWURGXMR HO FRQFHSWR GH FRUUHODFLyQ 'XUDQWH OD ([KLELFLyQ ,QWHUQDFLRQDO VREUH6DOXGGH International Health Exhibition presentó el instituto de biometría mantenido en funcioQDPLHQWRGXUDQWHVHLVDxRVHQ/RQGUHV HVWHODERUDWRULR le permitió no sólo recoger una inmensa cantidad de datos, sino además cobrar por los informes que realizaba. Además, elaboró de esta manera los primeros análisis HVWDGtVWLFRV QHFHVDULRV SDUD OD HYDOXDFLyQ GH ORV GDWRV UHFRJLGRV HQ VX LQYHVWLJDFLyQ /D GLFRWRPtD HQWUH herencia y ambiente o entre innatismo y aprendizaje IXHHQXQFLDGDSRUSULPHUDYH]SRU*DOWRQHQODIRUPD Nature/Nurture$PHQXGRVHORVKDYLVWRFRPRSRORV enfrentados entre los que no cabían posiciones intermeGLDV+R\VHYHPiVFRPRXQDJUDGDFLyQGHHOHPHQWRV LQÀX\HQWHV*DOWRQVXEUD\DEDTXHODSURSLDQDWXUDOH]DR FRQMXQWRGHGRWDFLRQHVLQQDWDVGHOLQGLYLGXRHUDXQIDFWRUGHWHUPLQDQWHGHOp[LWRHQODYLGD3DUDGHPRVWUDUOR estudió a una serie de hombres eminentes. Comprobó que los padres que presentaban características sobresalientes tendían a tener hijos con iguales características, \SHQVyTXHHVWRGHEtDH[SOLFDUVHIXQGDPHQWDOPHQWHHQ función de la naturaleza y no de la crianza. Con el propósito de someter a análisis los datos por él UHFRJLGRVFRQWUDWyDOPDWHPiWLFR.DUO3HDUVRQLQYHQWRU GHO IDPRVR FKL HPSOHDGR HQ XQD YDULHGDG GH VLWXDFLRQHVGHLQYHVWLJDFLyQ$*DOWRQOHSUHRFXSDEDDGHPiVOD medición de la inteligencia, y propuso una técnica conocida como el 0pWRGRELRPpWULFRTXHFRQVLVWHHQHYDOXDU ciertas características físicas como la fuerza con que se DSULHWDHOSXxRODFLUFXQIHUHQFLDGHOFUiQHR\HOWLHPSR GHUHDFFLyQUHÀHMD'HKHFKRFUHyXQD(VFXHODGH%LRPHWUtDHQ8&/ 8QLYHUVLW\&ROOHJH/RQGRQ PiVWDUGH 3HDUVRQIXQGDUtDHO/DERUDWRULRGH%LRPHWUtDHQ8&/ Los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas VRVWHQLGDVSRUORVFLHQWt¿FRVSRVLWLYLVWDV HVSHFLDOPHQWHORVItVLFRV SDUDTXLHQHVVHJ~QHOGLFKRGHOHVFRFpV :LOOLDP.HOYLQXQDFLHQFLDTXHQRPHGtD©HUDXQDSRbre ciencia». Con ello, se pasó de considerar que medir es bueno, a creer que sólo medir es bueno.
Farr y la estadística epidemiológica del funcionariado: el uso administrativo de la novel disciplina (O LQJOpV:LOOLDP )DUU GLVFtSXOR GH /RXLV JHQHUDOL]y el uso de las tasas de mortalidad y también los concep-
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tos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y YDORUaño-persona(Q IXHGHVLJQDGRUHVSRQVDEOH –Superintendente Estadístico– de las (VWDGtVWLFDV 0pGLFDVGHOD2¿FLQDGHO5HJLVWUDGRU*HQHUDOGH,QJODWHUUD\*DOHV, siendo los informes anuales publicados por PiVGHDxRVXQDWUDGLFLyQGHFXLGDGRVDDSOLFDFLyQGH GDWRVVREUHHYHQWRVYLWDOHV (QSXEOLFyORTXHGHQRPLQy©XQLQVWUXPHQWR FDSD]GHPHGLUODIUHFXHQFLD\GXUDFLyQUHODWLYDGHODV HQIHUPHGDGHVªD¿UPDQGRTXHFRQpOHUDSRVLEOHGHWHUPLQDU HO SHOLJUR UHODWLYR GH FDGD SDGHFLPLHQWR)LQDOmente, creó el concepto de fuerza de la mortalidad de un SDGHFLPLHQWRHVSHFt¿FRGH¿QLpQGRORFRPRHOYROXPHQ de «decesos entre un número determinado de enfermos GHO PLVPR SDGHFLPLHQWR HQ XQ SHULRGR GH¿QLGR GH tiempo» –esto es la actual letalidad. En su famosa publicación Sobre el Pronóstico ilustra la necesidad de diferentes tipos de medidas de ocurrencia de enfermedad, debiendo obligatoriamente diferenciarse y contrastarse una infección aguda, el cólera, y una afección crónica como la tisis. Comentaba la paradoja de que el cólera ataca en una semana más SHUVRQDVTXHODWLVLVHQXQDxR DSHVDUGHTXHODWLVLVHUD PiVSHOLJURVDTXHHOFyOHUDHOFyOHUDDWHPRUL]DED aterrorizabaHQVXVSDODEUDV PiV6HJ~QVXVQXPHURVFDVL todos los enfermos de tisis fallecían por la enfermedad, SRU OR TXH VX ULHVJR GH IDWDOLGDG HUD GHO HQ tanto que solo uno de cada dos afectos de cólera fallecía, FRQORTXHVXULHVJRGHIDWDOLGDGHUDGH2EMHWLYDPHQWHGHFtDHUDPiVFRQYHQLHQWHWHQHUFyOHUDTXHWLVLV SHUR OD JHQWH SUHIHUtD OR FRQWUDULR )DUU FRQFHSWXDOL]y dos parámetros: uno equiparable a la tasa de mortalidad \RWURDODUDSLGH]RYHORFLGDGGHDWDTXH$VtODSDUDGRMDGHOFyOHUDVHGHEtDDTXHVLELHQVXPRUWDOLGDG¿QDO era menor, casi la mitad que la de la tisis, la fuerza de PRUWDOLGDG±H[SUHVDGDFRPRWDVDGHPRUWDOLGDGSRU SRUDxR±HUDGHVPHGLGDPHQWHPD\RU YV HVWRVXPDGRDODFRUWDHYROXFLyQGHODPLVPD PHGLD GtDVFRQWUDGtDVGHODWLVLV ODKDFtDDSDUHFHUFRPR más abrupta, súbita y mortífera. (QVXVPiVGHDxRVDOIUHQWHGHOUHJLVWUR)DUUJHQHUy PXFKD \ PX\ YDOLRVD LQIRUPDFLyQ VLVWHPDWL]y HO registro de las causes de muerte –un proto CIE–, realizó HVWXGLRV GHVFULSWLYRV \ DQDOtWLFRV VREUH PRUWDOLGDG SRU RFXSDFLyQHVWDGRFLYLO\GHPiVDWULEXWRV SHMHQWUHFDVDPLHQWRV\SUHFLRGHOSDQUD]RQDQGRTXHGHEtDH[LVWLU YtQFXORHQWUHHOORV HQUHODFLyQDODVHSLGHPLDVGHFyOHUD WXYRXQDLQWHUYHQFLyQGHVWDFDGD\DTXHDGHPiVGHSRQHU DGLVSRVLFLyQGH6QRZYDOLRVDLQIRUPDFLyQ±UDVJRSRFR XVXDO HQWUH FLHQWt¿FRV GH FXDOTXLHU pSRFD± FRQ ORV GDtos que tenía a su disposición publicó un estudio sobre la HSLGHPLDGH GHSiJLQDVFRQDEXQGDQFLD
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GHPDSDVWDEODV\JUi¿FRVSUHSDUDGRVHQOD2¿FLQDDVX cargo, que incluía una introducción analítica de la epidePLDGHSiJLQDV )DUUDQDOL]yUHWURVSHFWLYDPHQWHODVHSLGHPLDVSDVDGDVGHFyOHUD\DQDOL]yODSRVLEOHLQÀXHQFLDGHPRJUi¿FD \GHIDFWRUHVPHGLRDPELHQWDOHV HGDGVH[RWHPSHUDWXUD PLOtPHWURVGHDJXDFDtGRVHQODVOOXYLDVYLHQWRVGtDVGH ODVHPDQD HQODVYtFWLPDV(Q/RQGUHVHQFRQWUyTXHOD mortalidad por cólera estaba en relación a la altura del VXHORGHPRVWUDQGRTXHODPRUWDOLGDGYDULDEDGHDFXHUGR DXQDVLPSOHIRUPXOD& &¶ H¶D GRQGH&\&¶VRQODV PRUWDOLGDGHVSRUFROHUDHQWDVDVSRU )DUU /;,,, /DQJPXLU \HVWHGHVFXEULPLHQWR±VHVJDGR SRUFLHUWR±IXHVXRUJXOORWRGDVXYLGD(OPD\RULQWHUHV GH)DUUHUDGHPRVWUDUTXHODPRUWDOLGDGKXPDQDHUDXQ fenómeno predecible, regular y capaz de ser descrito en WpUPLQRVPDWHPiWLFRV )DUU $GHPiVKL]RFLHUWDPHQWHXQXVRDGPLQLVWUDWLYR6 de ODHSLGHPLRORJtDSUH¿JXUDQGRXQRGHVXVJUDQGHVFDPpos de acción. En el &KROHUD5HSRUWHQFXOSDELOL]DDODVFRPSDxtDVGHDJXDSRUODHSLGHPLDGHHVHDxR al no tratarse las aguas, y logra penalizar a los responsables. Si bien aceptó las ideas de Snow, lo hizo más bien tardíamente y nunca dejo de pensar que la trasmisión de ODHQIHUPHGDGVHGHEtDDXQYHQHQRSXWUHIDFWLYRTXHHQ el caso del cólera, llamó colerina, y a estas enfermedades zimóticas –una teoría cuasi miasmática diríamos–; FRPRPXFKRGLFH0RUDYLDORJUyLQFRUSRUDUFRPRYHhículo de la colerina, además del aire contaminado, al agua polucionada. /D LQYHVWLJDFLyQ UHDOL]DGD HQ HO FDPSR GH OD (SLGHPLRORJtD H[SHULPHQWy GXUDQWH HO VLJOR ;,; XQ H[WUDRUGLQDULRDYDQFHHVSHFLDOPHQWHFRQORVWUDEDMRVGH 5REHUW 6WRUUV 2OLYHU :HQGHOO +ROPHV H,JQD]6HPPHOZHLV VREUHODWUDQVPLVLyQGHOD ¿HEUH SXHUSHUDO ORV GH 3DQXP VREUH OD FRQWDJLRVLGDG GHO VDUDPSLyQ ORV GH 6QRZ VREUH HO PRGRGHWUDQVPLVLyQGHOFyOHUD\ORVGH:LOOLDP%XGG VREUHODWUDQVPLVLyQGHOD¿HEUHWLIRLGHD/DLPportancia de estos trabajos radica en el enorme esfuer]R LQWHOHFWXDO TXH HVWRV LQYHVWLJDGRUHV GHELHURQ KDFHU para documentar e inferir propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectiYLGDGGHDJHQWHVSDWyJHQRVVREUHORVTXHD~QQRSRGtD GHPRVWUDUVHXQDH[LVWHQFLDUHDO\WHQJDPRVHQFXHQWD DX[LOLDGRVVyORSRUODREVHUYDFLyQ 8QDPXHVWUDPiVTXHHORFXHQWHGHOHQRUPHYDORUGH estos trabajos se encuentra en el hecho de que los agen-
tes infecciosos responsables de cada una de estas enferPHGDGHVVHGHVFXEULHURQHQWUHYHLQWH\WUHLQWDDxRVPiV tarde, en el mejor de los casos, y dan pie al juicio de Milton Terris de que los epidemiólogos pueden situarse «por delante de todos los demás».
El brumoso ensayo de Bayes: interludio necesario hacia otra mirada a las probabilidades El nombre de Bayes se asocia al método de estimar las probabilidades de las causas por las cuales un determiQDGRHYHQWRSXHGHKDEHUVHSURGXFLGR\PiVHVSHFt¿camente a la probabilidad condicional que estima proEDELOLGDGHVGHRFXUUHQFLDGHVXFHVRVUHODFLRQDGRV8QD epistemología bayesianaHPHUJLyFRPRPRYLPLHQWRHQ el siglo XX apoyada en dos rasgos principales: ODLQWURGXFFLyQGHXQDSDUDWRIRUPDOSDUDODOyJLFD LQGXFWLYD HOXVRGHPpWRGRVSUDJPiWLFRVGHUDFLRQDOLGDGHSLVWpPLFDFRPRXQPHGLRGHH[WHQGHUODMXVWL¿FDFLyQ GH ODV OH\HV GH OD OyJLFD GHGXFWLYD SDUD LQFOXLU HQ HOODVODGHODLQGXFWLYD(ODSDUDWRIRUPDOHQVtWHQtD DVXYH]GRVHOHPHQWRVFRQVWLWXWLYRVSULQFLSDOHV HO uso de las leyes de la probabilidad en forma de posibilidades como restricciones coherentes a diferentes JUDGRV GH FUHHQFLD R JUDGRV GH FRQ¿DQ]D \ OD LQtroducción de una regla de inferencia probabilística como un principio de condicionalización. 6H FRQVHUYDQ GRV PHPRULDV GH %D\HV FRQ ORV VLguientes títulos: Ensayo hacia la solución de un problema en la doctrina de las chances 3RU HO GLIXQWR 5HY 0U %D\HV )56FRPXQLFDGRSRUHO6U3ULFHHQXQDFDUWDD-RKQ &DQWRQ$0)56 Una demostración de la segunda regla en el ensayo hacia la solución de un problema en la doctrina de las chancesFRPXQLFDGRSRUHO5HY5LFKDUG3ULFHHQXQD FDUWDD-RKQ&DQWRQ0$)56 /DSULPHUDGHHVWDVPHPRULDVRFXSDODVSiJV GHOYRO/,,,GHODVPhilosophical Transactions; el YROXPHQ HV GH SHUR OD IHFKD GH SXEOLFDFLyQ HV /DVHJXQGDRFXSDODVSiJV GHOYRO/,9 VLHQGRSXEOLFDGRHQ/DSULPHUDGHHOODVWLHQHXQD carta introductoria de Price a Canton; sigue el ensayo GH%D\HVTXHFRPLHQ]DFRQXQDEUHYHGHPRVWUDFLyQGH las leyes generales de la teoría de la probabilidad en un pasaje particularmente oscuro, estableciendo luego su
6 Esto es la utilización del operador epidemiológico, usando conocimiento con estas bases para decidir cursos de acción concretos, algo semejante a la mencionada DULWPpWLFDSROtWLFD.
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famoso teorema. La enunciación se da en forma de dos UHJODVTXHSURSRQH%D\HVSDUDKDOODUYDORUHVDSUR[LPDdos para las áreas con las que él representa a los integraOHV VHJ~Q OD PRGD YLJHQWH QR VH GDQ GHPRVWUDFLRQHV Price agrega un «Apéndice que contiene una aplicación de las reglas a algunos casos particulares». La segunda memoria contiene la demostración de Bayes de su regla SULQFLSDO \DOJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVGH3ULFHUHODFLRQDdas al tema. La historia de Price es asimismo de interés. Bayes le había dejado el artículo en su testamento, junto con cien OLEUDV5H¿ULpQGRVHDpOGLMR©ORVXSRQJRXQSUHGLFDGRU en Newington Green», Bayes murió cuatro meses después de escribirlo. A pesar de la referencia informal y EDVWDQWHYDJDGH%D\HV5LFKDUG3ULFHQRHUDVRODPHQWH otro oscuro predicador. Era un conocido defensor de la OLEHUWDGGHUHOLJLyQDPLJRGH%HQMDPLQ)UDQNOLQ\HO hombre al que Adam Smith había encomendado partes de un borrador de La riqueza de las naciones, su celebéUULPDREUD7XYRWDPELpQHOKRQRUGHVHUHOIXQGDGRUGH la ciencia actuarial, un campo que desarrolló cuando, en WUHVKRPEUHVGHXQDFRPSDxtDGHVHJXURVOODPDGD Equitable SocietyOHSLGLHURQD\XGD6HLVDxRVGHVSXpV de este encuentro publicó su trabajo en un libro titulado Observaciones sobre pagos reversionarios. Aunque el OLEURVHFRQYLUWLyHQXQD%LEOLDSDUDORVDFWXDULRVKDVWD bien entrado el siglo XIX, parece que subestimaba las HVSHUDQ]DVGHYLGDGHORVEULWiQLFRV/DVLQÀDGDVSULPDV GHVHJXURVGHYLGDUHVXOWDQWHVKLFLHURQULFRVDVXVDPLgos de la Equitable Society(OGHVYHQWXUDGRJRELHUQR británico, por otro lado, basaba los pagos de las rentas YLWDOLFLDVHQODVWDEODVGH3ULFH\VXIULySpUGLGDVFXDQdo los pensionistas no cayeron muertos según el índice SUHYLVWR ¢4XLpQHUDHVWH7KRPDV%D\HV"8QSDVWRUFRQXQD SDUURTXLD HQ 7XQEULGJH :HOOV QDFLGR HQ /RQGUHV HQ PXHUWRHQ\HQWHUUDGRHQXQOXJDUOODPDGR %XQKLOO)LHOGVHQODPLVPDWXPEDTXHVXSDGUH-RVKXD también pastor. Y, en efecto, construyó una teoría de probabilidad condicional con la que demostró cómo la teoría de la SUREDELOLGDGVHSRGtDH[WHQGHUGHVXFHVRVLQGHSHQGLHQtes a sucesos cuyos resultados estaban conectados. El teorema de Bayes es una formulación matemática simple usada para calcular las probabilidades condicionaOHV%D\HVSURSRQHTXHVLXQHYHQWRKDRFXUULGRSYHFHV \KDIDOODGRTYHFHVODSUREDELOLGDGGHVXRFXUUHQFLDHQ cualquier prueba dada está entre a y b y es:
³b xp (1 - x)q dx ³1 xp (1 - x)q dx
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VLELHQ%D\HVQRXVDLQWHJUDOHVVLQRiUHDV\FXUYDV de acuerdo a la modalidad habitual de la época. La probabilidad de una hipótesis condicional H en cualquier cuerpo de datos E es la relación entre la probabilidad no condicional de la conjunción de la hipótesis con la probabilidad no condicional de los datos solos. Así, la proEDELOLGDGGH+FRQGLFLRQDOHQ(VHGH¿QHFRPR3( + 3 + ( 3 ( VLDPERVWpUPLQRVH[LVWHQ\3 ( ! Bayes brinda el principio por el que se ha de calcuODUODSUREDELOLGDGGHXQHYHQWRFRPSXHVWR \FRPSOHMR HQHOTXHODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLDGHXQVHJXQGRHYHQWRVHUHODFLRQDFRQODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLD GHRWURSULPDULR(QSDODEUDVVLPSOHVFRPRYDORUDUODV posibilidades de que algún suceso ocurra si algún otro suceso tiene lugar. Supóngase que se denota la probabilidad de ocuUUHQFLD GH WDO HYHQWR FRPSXHVWR 3 1 VLHQGR OD SUREDELOLGDGGHOSULPHUHYHQWRV\ODSUREDELOLGDGGHOVHgundo, habiendo ocurrido el primero, de b / N. En sus SURSLRV \RVFXURV WpUPLQRV Si hay dos eventos subsecuentes, la probabilidad del segundo b / N y la probabilidad de ambos juntos P / N, y siendo que se descubre que el segundo ha ocurrido, SRUORTXHDVXPLUpTXHHOSULPHURWDPELpQKDRFXUULGR siendo su probabilidad de P / b. En la parte central de su ensayo hace un parangón con una mesa de billar nominada ABCD; lanzando una bola al azar, al llegar a su estado de reposo se mide su SHUSHQGLFXODUD$%GHQRWDGR[3HUPtWDVHTXHDGHnote la distancia entre AB y CD. Ergo la probabilidad GHTXHHOYDORUGH[GHVFDQVHHQWUHGRVYDORUHVE\FHV F±ED(VWDHVXQD¿JXUDFLyQDEWUXVDGHXQHYHQWR compuesto. La primera estimación de la probabilidad de las cauVDV GH HYHQWRV REVHUYDGRV QR REVWDQWH IXH GDGD SRU Laplace en sus 0pPRLUHVSDUGLYHUVH6HYDQV, de 1774, VHJ~QVRVWLHQHQ/XEERFN 'ULQNZDWHU Para ilustrar prácticamente el problema de la probabilidad condicional, supóngase a un norteamericano YLYRHQHQHURGH6HJ~QHO&'&PLOORQHVGH ORVPLOORQHVGHQRUWHDPHULFDQRVYLYRVPRULUiQHVH DxR$ VX YH] GH ORV PLOORQHV GH FLXGDGDQRV GH DxRVRPiVFHUFDGHPLOORQHVPRULUi/DSUREDELOLGDGEUXWD QRFRQGLFLRQDO GHTXHHVHKRPEUHHQ SDUWLFXODUPXHUDHV3 + 00 3DUD encontrar la probabilidad de la muerte condicional de ese hombre en especial, E, si era un anciano, procedePRV3 + ( 00 SRUODSUREDELOLGDGGHTXHIXHVHXQDQFLDQR3 ( 00 Por ende, la probabilidad de muerte de ese hombre FRQFUHWRVLHUDXQDQFLDQRHV3( + 3 + ( 3 ( 6HGHEHUtDDGHPiVFRQWUDVWDU
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
esta cantidad, la tasa de mortalidad entre ancianos, con la probabilidad inversaGH(FRQGLFLRQDOHQ+3+ ( 3 + ( 3 + TXHHVOD proporción de muertes en la población total que ocurrió entre ancianos. La ignorancia con respecto a las ideas de Bayes sustenta errores de diagnóstico o incluso malentendidos en QXHVWUDYLGDFRWLGLDQD\DTXHWRGRVKDFHPRVHVWHWLSR de juicios bayesianos sin notarlo. Digamos que un jefe WDUGDPiVGHORQRUPDOHQGHYROYHUORVFRUUHRVHOHFWUynicos a su empleado, lo que podría tomarse como signo de que este está por ser despedido, porque si es así son altas las probabilidades de que le respondan más lentamente o directamente lo ignoren. Pero el jefe puede KDEHUVHGHPRUDGRSRUP~OWLSOHVRWURVPRWLYRV3RUOR tanto, las posibilidades de que se pueda ser despedido si él tarda más en responder son mucho menores que las posibilidades de que responda más lentamente si el HPSOHDGRHVWiSRUVHUGHVSHGLGR8QVHJXQGRHMHPSOR SLGHFRQVLGHUDUODSUREDELOLGDGGHHVFXFKDUYRFHVVLVH está psicótico con la probabilidad de estar psicótico si se HVFXFKDQYRFHV HVWDFODUDPHQWHPHQRU\DTXHKD\RWUDV SRVLEOHVFDXVDV (ODWUDFWLYRGHPXFKDVWHRUtDVGHFRQVSLUDFLyQGHpende del mal entendimiento de esta lógica, pues se LGHQWL¿FD OD SUREDELOLGDG GH TXH ĺ una serie determinada de sucesos suceda de resultas de una enorme conspiración, con la probabilidad de que ĺ una enorme FRQVSLUDFLyQH[LVWDVLXQDVHULHGHVXFHVRVGHWHUPLQDdos ocurren. 0RGOLQRY DSRUWD RWUR HMHPSOR SUiFWLFR VXSRQJDPRVTXHXQIDPLOLDUVX\ROHMDQRWLHQHGRVKLMRV8VWHG recuerda que una era con seguridad una chica, pero no recuerda qué era el otro. En una familia con dos hijos, ¿cuáles son las posibilidades, si uno de ellos es una chiFDGHTXHDPERVKLMRVVHDQFKLFDV"(Osi hace de ese problema uno de probabilidad condicional. Si esa cláusula si QR HVWXYLHUD SUHVHQWH ODV SRVLELOLGDGHV GH TXH ambos hijos fueran chicas serían de una entre cuatro, VLHQGRORVFXDWURSRVLEOHVyUGHQHVGHQDFLPLHQWR FKLFRFKLFR FKLFRFKLFD FKLFDFKLFR \ FKLFDFKLFD Pero, dada la información adicional de que la familia tiene ya una chica, las posibilidades son de una entre tres. Esto es porque, si uno de los hijos es una chica, VRORKD\WUHVHVFHQDULRVSRVLEOHVSDUDHVWDIDPLOLD FKLFRFKLFD FKLFDFKLFR \ FKLFDFKLFD \H[DFWDPHQWH
uno de los tres corresponde al resultado en que ambos hijos son chicas. Este es quizá el modo más sencillo de REVHUYDUODVLGHDVGH%D\HV HVVRORXQDFXHVWLyQGHUHcuento. La relación entre las probabilidades de que un suceso ocurra si o dado que otros sucesos ocurran es de lo que trata todo el planteo bayesiano. Para terminar, diremos que las ideas y metodología bayesianas tienen también críticos de peso, como el muy citado por nosotros Mario Bunge, para quien «...el bayeVLDQLVPRSRUVXVXEMHWLYLVPRLQYLWDDDWULEXLUSUREDELOLdades de manera arbitraria a cualquier cosa, lo cual difíFLOPHQWHSXHGHFRQVLGHUDUVHXQSURFHGLPLHQWRFLHQWt¿FR $GHPiV« FXDOTXLHU HPRFLyQ R SDVLyQ LQWHQVD LQÀXLUi nuestras estimaciones, tendiendo a sobrestimar la probaELOLGDGGHHYHQWRVDJUDGDEOHV\VXEHVWLPDUODGHORVGHVDJUDGDEOHV8QDGHODVSULQFLSDOHVUD]RQHVSDUDDGRSWDU HOED\HVLDQLVPRHVTXHSXHVWRTXHFRQVHUYDODPD\RUtD GHODVIyUPXODVGHOFiOFXORGHSUREDELOLGDGHVFRQ¿HUHXQ aire de matemática respetabilidad a fantasías como la inIDPHIyUPXODGH'UDNHSDUDODSUREDELOLGDGGHH[LVWHQFLD GHFLYLOL]DFLRQHVHQSODQHWDVGHIXHUDGHQXHVWURVLVWHPD solar, calculada como el producto de una docena más o menos de probabilidades GH HYHQWRV LQGHSHQGLHQWHV« $GHPiVFXDQGRVHFRQVLGHUDXQSURFHVRTXHVHUDPL¿FD FRPRXQiUEROGHGHFLVLRQHVUDUDYH]KD\GDWRVVX¿FLHQWHVFRPRSDUDLQFOXLUWRGDVODVUDPL¿FDFLRQHVSRVLEOHV D ODVTXHVHKDGDGRGHSDVRYDORUHVVXEMHWLYRVRDSUR[Lmados de ocurrencia, basados en estimaciones personaOHV FRQGLFLyQQHFHVDULDSDUDDVHJXUDUVHTXHODVXPDGH WRGDVHVLJXDODª %XQJH0A la caza de la Realidad – la controversia sobre el realismo, Barcelona: Gedisa, RWDPELpQVREUHODVSUREDELOLGDGHV%XQJH Acerca GHODVGLIHUHQFLDVHQWUHSUREDELOLGDGQRWpFQLFD plausibilidad y probabilidad No obstante estas consideraciones y con la dispensa del maestro Bunge, sería injusto desconocer el importante bagaje, al menos conceptual7 aportado por las ideas bayesianas a campos médicos más técnicos. ConVLGpUHQVHDOJXQDVFXHVWLRQHVUHODWLYDVDOGLDJQyVWLFRHQ enfermedad arterial coronaria: La aplicación del análisis probabilístico a la detecFLyQ QR LQYDVLYD GH OD HQIHUPHGDG FRURQDULD VH IXQGD en los escritos Bayes, quien ofrece una solución al proEOHPD GH OOHJDU D ¿MDU HO JUDGR GH SUREDELOLGDG GH XQ VXFHVR XQDHQIHUPHGDGHQHVWHFRQWH[WR HQWUHGRVGHWHUPLQDGRVYDORUHVGHSUREDELOLGDG&RQKXPLOGDG%D-
7 Decimos conceptual\DTXHHVYHUGDGTXHPXFKRDQGDPLDMHWHyULFRSRVHHWDOFRPSOHMLGDGQXPpULFRIRUPXODWLYDTXHHQSULQFLpio, parece hacerlo poco aplicable para el médico práctico; no obstante sí está clara su utilidad para el tratamiento gnoseológico de estos temas, enriqueciendo su comprensión. Esto es análogo en este punto a los árboles de decisión YpDVHORTXHGLFH%XQJH al respecto)\ODWHRUtDGHMXHJRV DXQTXHDSDVLRQDQWHVHQDEVWUDFWRSRFRVSUREOHPDVSUiFWLFRVSXHGHQVROXFLRQDUVHDVXWUDYpV como metodología aislada, sí como analítica complementaria.
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
EDAD 40
ASINTOMÁTICOS
ANGINA ATÍPICA
605
ANGINA TÍPICA
V
M
V
M
V
M
5
1
30
10
80
50
50
8
2
40
20
90
80
60
10
3
50
35
95
90
Tabla 21.2: Probabilidad previa de CAD según edad, sexo y síntomas (Diamond y Forrester)
yes recomendaba métodos de otros autores, arguyendo que su propia solución matemática para este problema era demasiado larga e intrincada como para ser material y prácticamente útil. En medicina, la primera aplicación material y prácticamente útil del teorema no apareció KDVWDFDVLGRVVLJORVGHVSXpVHQ FXDQGR/HGOH\ y Lusted empezaron a hacer aplicaciones diagnósticas del método. Estos autores aplicaron una metódica para GHWHUPLQDU OD SUREDELOLGDG GH TXH XQ SDFLHQWH WXYLHUD XQDHQIHUPHGDGGDGDFXDQGRGLYHUVDVFRPELQDFLRQHV de síntomas que se sabía estaban asociados a esa enfermedad estaban presentes. 8VDQGRHOWHRUHPDGH%D\HVUHODFLRQDURQODSUREDELOLGDGGHSDGHFHUXQDHQIHUPHGDG SGV GDGRXQVtQtoma, con la probabilidad conocida de tener un síntoma GDGDXQDHQIHUPHGDG SVG \FRQODSUHYDOHQFLDWRWDO GHODHQIHUPHGDG SG 3RUHMHPSORVLXQSDFLHQWHSUHsenta hemoptisis, ¿cuál es la probabilidad de que tenga XQFiQFHUGHSXOPyQ"<VLWLHQHXQFiQFHUGHSXOPyQ ¢FXiOHVODVGHWHQHUKHPRSWLVLV" De cara a la aplicación del teorema de Bayes se debe estar familiarizado con los conceptos sensibilidad, esSHFL¿FLGDGYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR\YDORUSUHGLFWLYR QHJDWLYR 6HQVLELOLGDG GH XQ WHVW UHÀHMD VX FDSDFLGDG GH GHtección de la enfermedad. Es la probabilidad de que un SDFLHQWHLQGLYLGXDOTXHSUHVHQWDODHQIHUPHGDGWHQJDXQ resultado anormal cuando es sometido a la prueba. (VSHFL¿FLGDG GH XQ WHVW UHÀHMD VX FDSDFLGDG SDUD LGHQWL¿FDUDODVSHUVRQDVQRUPDOHV(VODSUREDELOLGDG de que un paciente normal tenga un resultado normal en la prueba. /DVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDGSRUVtVRODVQRVRQ ~WLOHV SDUD OD GHWHFFLyQ GH XQD HQIHUPHGDG R FRQ¿UPDFLyQGHVXDXVHQFLD SRUTXHUHÀHMDQODYHURVLPLOLWXG de un resultado de cierta prueba cuando la presencia o ausencia de enfermedad ya es conocida. Otros dos conFHSWRVEiVLFRVVRQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR\YDORUSUHGLFWLYRQHJDWLYR93SRVLWLYRHVODSUREDELOLGDGGHTXH un paciente con una prueba anormal esté de hecho en-
IHUPR93QHJDWLYRHVODSUREDELOLGDGGHTXHXQSDFLHQte con una prueba normal sea de hecho un paciente sano. /D SUREDELOLGDG GH TXH XQ SDFLHQWH LQGLYLGXDO VHD portador de una enfermedad coronaria antes de realizar SUXHED DOJXQD VH GH¿QH FRPR ULHVJR SUHYLR R probabilidad pre test. /D SUHYDOHQFLD GH HQIHUPHGDG HV XQ WHUPLQR DQiORJR TXH VH GH¿QH FRPR OD SURSRUFLyQ GH personas portadoras de enfermedad coronaria en una SREODFLyQ GDGD /D SUREDELOLGDG SUH WHVW VH GH¿QH HQ WpUPLQRVGHIDFWRUHVGHULHVJRHGDGVH[R\SUHVHQFLD GHVtQWRPDV \VHJ~QVLHVWRVVRQWtSLFRVRDWtSLFRV VHgún estimaciones como la famosa tabla de probabilidad de presencia de enfermedad arterial coronaria de DiaPRQG )RUUHVWHU
El cólera como enfermedad paradigmáticamente colonial: Snow y la influencia de la política en los modelos científicos (OPpWRGRXWLOL]DGRSRUORVHSLGHPLyORJRVQRYHFHQWLVtas para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad GH ORV SDGHFLPLHQWRV TXH VXPDULDPHQWH FRQVLVWH HQ FRPSDUDU OD SURSRUFLyQ GH HQIHUPRV H[SXHVWRV D XQD FLUFXQVWDQFLDFRQODSURSRUFLyQGHHQIHUPRVQRH[SXHVWRVDHOOD VHUHSURGXMRGHPDQHUDVRUSUHQGHQWH\FRQpO VHHVWXGLDURQGXUDQWHORVVLJXLHQWHVDxRVSUiFWLFDPHQte todos los brotes epidémicos, entre los que comentaUHPRVFRQFLHUWRGHWDOOHORVGHFyOHUD LQFOXVRYHUVLRQHV PiVVR¿VWLFDGDVGHHVWDHVWUDWHJLDFRQVWLWX\HQD~QKR\ métodos epidemiológicos en uso. El cólera, la enfermedad colonial por antonomasia, TXHHYLGHQFLDTXHVLHPSUHDSDUHFHQSRUDSRVLFLyQDODV cadenas comerciales, cadenas pestilenciales, surgió en IRUPDHSLGpPLFDHQOD,QGLDHQ\OOHJyD*UDQ%UHWDxDHQ7DOEURWHYROYLyDSRQHUVREUHHOWDSHWH medidas aislacionistas como la cuarentena. La práctica de aislar a las personas enfermas de la población sana data de tiempos remotos; tanto la Biblia como el Corán
Luego de cada estudio se obtiene una probabilidad post test; en estudios seriados, la probabilidad post test de uno será la pre WHVWGHOVLJXLHQWH\DVtVXFHVLYDPHQWH
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
contienen referencias al aislamiento de los leprosos. En el siglo VII, China ya contaba con una política bien esWDEOHFLGD GH GHWHQHU D ORV PDULQHURV \ ORV H[WUDQMHURV que padecían la peste. La palabra cuarentenaQDFLyD¿QDOHVGHOVLJOR;,9 con el aislamiento de las personas que llegaban de zonas infectadas por la peste al puerto de Ragusa, en aquel momento bajo el dominio de la República de Venecia. (Q HOSHULRGRGHDLVODPLHQWRVH¿MyHQGtDVGH ahí la palabra cuarentena.9 Muchos otros puertos mediterráneos no tardaron en adoptar medidas análogas. Esas medidas de salud pública fueron generalizándose a escala internacional a lo largo de los siglos siguientes; en las ciudades, a menudo se designaban comités encargados GH FRRUGLQDUODV /D FRQVWDQWH GHYDVWDFLyQ TXH SHULyGLcamente traían consigo la peste y otras enfermedades HSLGpPLFDV SXVR GH PDQL¿HVWR TXH OD PHUD LPSRVLFLyQ de drásticas medidas de cuarentena tenía muy escasa H¿FDFLD(QHOVLJOR;9,,HQXQLQWHQWRGHLPSHGLUTXH llegase a Inglaterra la peste que se estaba propagando por la Europa continental, se obligó a todos los barcos que se dirigían a Londres a esperar en la desembocadura del 7iPHVLVGXUDQWHDOPHQRVGtDV(OLQWHQWRIUDFDVy\OD SHVWHDUUDVy,QJODWHUUDHQ\ Durante el siglo XVIII, todas las ciudades y pueblos LPSRUWDQWHV GH OD FRVWD RULHQWDO GH ORV (VWDGRV 8QLGRV aprobaron leyes de cuarentena que, normalmente, sólo se aplicaban cuando las epidemias parecían inminentes. (QQXHVWURVGtDVHOEURWHPiVJUDYHGHSHVWHHVHOTXHVH declaró en 1994 en cinco estados de la India. En cumpli-
PLHQWRGHO5HJODPHQWR6DQLWDULR,QWHUQDFLRQDO VH QRWL¿FDURQDOD206FDVLSUHVXQWRVFDVRVGHSHVWHEXEyQLFDRQHXPyQLFD\PXHUWHV(OEURWHTXHIXHQRWLFLD destacada en los medios de información internacionales, DFDUUHyFDWDVWUy¿FDVFRQVHFXHQFLDVHFRQyPLFDVSDUDOD,QGLD YDULRVSDtVHVVHH[WUDOLPLWDURQHQODDSOLFDFLyQGHODV PHGLGDVHVWDEOHFLGDVHQHO56, HLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVLQQHFHVDULDVDORVYLDMHV\HOFRPHUFLR(OEURWH fue controlado en dos meses. Se calcula que durante ese SHULRGRVHFDQFHODURQPiVGHGRVPLOORQHVGHYLDMHVWXUtVWLFRVDOSDtV(QFRQMXQWRODQRWL¿FDFLyQGHOEURWHFRVWyD OD,QGLDDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHGyODUHVHQFRQFHSWR GHSpUGLGDVHQYLDMHV\FRPHUFLRORTXHSURYRFyXQGp¿FLW comercial sin precedentes en 1994. Desde entonces, se han producido numerosos brotes de peste bubónica de menor H[WHQVLyQ\VLQUHODFLyQHQWUHVtHQSDtVHVFRPR$UJHOLD 0DODZLOD5HS~EOLFD'HPRFUiWLFDGHO&RQJR\=DPELD 9ROYLHQGRDOFyOHUDVHGLFHTXHGXUDQWHHOVLJOR;,; *UDQ%UHWDxDSHUGLyXQRVKDELWDQWHVHQFLQFR epidemias, en tanto que durante el mismo siglo y el primer cuarto del siguiente la India perdió por esta causa PiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV Suele aceptarse el carácter fundacional de la obra de Koch sobre la medicina PRGHUQDFRQHOGHVFXEULPLHQWRGHOYLEULyQHQ$OHMDQGUtDHQFRQ¿UPDGRHQ&DOFXWDHQ GHSDVR GRVDxRVDQWHVKDEtDGHVFXELHUWRDODJHQWHFDXVDOGHOD WXEHUFXORVLVSUHVHQWDGRR¿FLDOPHQWHHQOD6RFLHGDGGH )LVLRORJtDGH%HUOtQHQKHFKRTXHVXHOHUHFRQRFHUVHFRPRHOFRPLHQ]RPtWLFRGHODHUDEDFWHULROyJLFD No obstante, sus ideas no fueron inmediatamente acep-
6LELHQDYHFHVQRHUDQQHFHVDULDPHQWHGtDV+DFLDHOFyOHUDDIHFWDEDD(XURSDHVSHFLDOPHQWH,WDOLD)UDQFLD,QJODWHUUD\$XVWULDDVtFRPRD$PpULFDGHO1RUWH(Q%XHQRV$LUHVHOGHVHSWLHPEUHGHHVHDxROD-XQWDGH6DQLGDGWRPDEDVXV precauciones imponiendo una cuarentena de tres díasDORVEXTXHVSURYHQLHQWHVGHO+DYUH*pQRYD+DEDQD\%DKtD$VLPLVPR HQ9HQHFLDHQVHSRSXODUL]yHOtrentino, esto es un aislamiento de treinta días. 'LJDPRVSDUDFRQWH[WXDOL]DU\UHÀH[LRQDUTXHODVSHVWHVGHOSDVDGRQRHVWiQWDQOHMDQDV\DTXHHOFyOHUDVLJXHVLHQGRXQLPSRUWDQWHULHVgo sanitario en todo el mundo. Hacía más de un siglo que en América Latina no se registraba ningún caso de cólera cuando, en 1991, llegó DVXVFRVWDVXQDSDQGHPLDTXHVHKDEtDLQLFLDGRDxRVDWUiV\VHKDEtDSURSDJDGRSRUQXPHURVRVSDtVHVGHÈIULFD$VLD\(XURSDFRQ GHYDVWDGRUDVFRQVHFXHQFLDVKXPDQDV\HFRQyPLFDV/DHQIHUPHGDGTXHDOSDUHFHUWHQtDVXRULJHQHQHOSHVFDGRFRQWDPLQDGRSRUHODJXD GHVHQWLQDGHORVEDUFRVHQODFRVWDGHO3HU~VHSURSDJyUiSLGDPHQWHSRUWRGRHOFRQWLQHQWHSURYRFDQGRFHUFDGHFDVRVQRWL¿FDGRV \PiVGHGHIXQFLRQHVHQSDtVHVHVHDxR(Q KDEtDPiVGHXQPLOOyQGHFDVRV\DOJRPiVGHPXHUWHVQRWL¿FDGDVHQOD 5HJLyQGHODV$PpULFDVGHOD206$GHPiVGHOVXIULPLHQWR\ODVPXHUWHVTXHSURYRFyHOEURWHGHVDWyHOSiQLFRWUDVWRUQyODVHVWUXFWXUDV VRFLDOHV\HFRQyPLFDVSXVRHQSHOLJURHOGHVDUUROORGHODVSREODFLRQHVDIHFWDGDV\GHVHQFDGHQyUHDFFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVH[WUHPDVH LQQHFHVDULDV$OJXQRVSDtVHVYHFLQRVLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVDOFRPHUFLR\ORVYLDMHVDO3HU~DOLJXDOTXHKLFLHURQGLYHUVRVSDtVHVGHOD 8QLyQ(XURSHDORV(VWDGRV8QLGRV\RWURV6HHVWLPDTXHODVSpUGLGDVGHELGDVDORVHPEDUJRVFRPHUFLDOHVHOSHUMXLFLRFDXVDGRDOWXULVPR \ODVFDtGDVHQODSURGXFFLyQDWULEXLEOHVDHQIHUPHGDGHV\PXHUWHVUHODFLRQDGDVFRQHOFyOHUDDVFHQGLHURQQDGDPHQRVTXHDPLOORnes de dólares. De paso esto ilustra el hecho bien conocido de que siempre las epidemias son, además de todo, un problema económico y ¿QDQFLHUR\GHIRUPDDFFHVRULDTXHSRFRVDGHODQWRVHQVDQHDPLHQWR\VDOXGS~EOLFDVHGHELHURQDDIDQHVDOWUXLVWDVGHODVSHUVRQDVVLQR más bien a los perjuicios económicos que las enfermedades generaban en las poblaciones. La necesidad de proporcionar saneamiento, tanto SDUDHODJXDGHEHELGDFRPRSDUDODKLJLHQHVLJXHVLHQGRKR\XQUHWRHQORVSDtVHVHQGHVDUUROOR6HSLHQVDTXHPiVGHPLOORQHVGH SHUVRQDVFDUHFHQGHDFFHVRDDJXDVDOXEUH\PLOORQHVFDUHFHQGHDFFHVRDVDQHDPLHQWRFRUUHFWR(OUHVXOWDGRHVTXHPiVGH QLxRVPHQRUHVGHFLQFRDxRVPXHUHQFDGDGtDGHHQIHUPHGDGHVTXHSRGUtDQSUHYHQLUVHIiFLOPHQWHFRPRODGLDUUHD 9
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
tadas, ya que el paradigma médico de entonces estaba GRPLQDGRSRUODLGHDGHORVPLDVPDVHVSHFLHGHYHQHQRVYROiWLOHVTXHVHWUDVPLWtDQSRUHODLUH La teoría miasmática fue apoyada por los poderes SROtWLFRV SRUHMHPSOR&KDGZLFNHQHOreportGH \ académicos locales aún luego de los descubrimientos de 6QRZ\.RFKHQWUHRWURVSRUTXHSHUPLWtDXQDH[SOLFDción menos comprometida sobre la propagación de las enfermedades como el cólera, logrando cerrar un círculo epidémico basado en la tríada: Importación de países asiáticos ĺ Aire contaminado ĺ ,QHYLWDELOLGDG TXH consiguió dejar de lado –por casi un siglo– los factores SULQFLSDOHV PLVHULDKDPEUH \ IDOWD GH FXOWXUD LQH[LVWHQWHVDQHDPLHQWR FRQRFLGRVKDVWDSRUODSURSLDSREODFLyQ LQYROXFUDGD 6H DFXxy DVt XQD VXHUWH GH Historia R¿FLDOde la propagación del cólera, que en esencia no ha cambiado, basada en la culpabilidad de un supuesto WUDQVPLVRUOOiPHVHYLDMHURDOLPHQWRDYLyQRLQGLYLGXR poco higiénico.11 En este sentido, la dominación inglesa de la India culpó al entornoGHOSDtVYLHQGRHQHVWDVFDXVDVORFDles la razón de las espantosas y mortíferas epidemias a las que el continente indio parecía tan propenso. Incluso en su Historia de la India, libro de lectura obligatoULD GH OD &RPSDxtD GH ODV ,QGLDV 2ULHQWDOHV HPSUHVD FRPHUFLDO SULYDGD \ OXHJR GHO JRELHUQR EULWiQLFR -DPHV 0LOO ±SDGUH GHO ¿OyVRIR - 6WXDUW 0LOO± GHFtD TXH la sociedad india había permanecido inmutable desde WLHPSR LQPHPRULDO FRQVWUXFWR PHQWDO HVWH TXH VLUYLy de base ideológica para la inacción total. La premisa era que los «aldeanos indios eran mugrientos, preferían ser mugrientos y habían sido mugrientos desde tiempos rePRWRVª6HJ~QXQR¿FLDOVDQLWDULRGH%HQJDODHQ ©ODPD\RUtDGHODJHQWHQRFUHHHQHOYDORUGHODLUH\ del agua puros... se contentan con mantener los hábitos de sus ancestros y si sufren y mueren atribuyen esta circunstancia al destino...». 5iSLGDPHQWHODVDJXDVVHGLYLGLHURQHQWUHORVcontagionistasTXHFUHtDQTXHODHQIHUPHGDGSURYHQtDGHO FRQWDFWRFRQHOHQIHUPRRFRQVXVYHVWLGRV\SHUWHQHQcias y, por lo tanto, proponían incomunicación y cuarentenas + lazaretos + quema de las ropas y pertenencias de los afectos, y en el otro polo los anticontagionistas,
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quienes sostenían que eran las condiciones atmosféricas \ORVYLHQWRVORVTXHWUDQVPLWtDQGHXQOXJDUDRWURORV miasmas contagiosos, que la enfermedad no se propaga SRU FRQWDFWR LQPHGLDWR R PHGLDWR VLQR SRU OD H[LVWHQcia y diseminación de un foco miasmático, descartanGRSRUHQGHODVPHGLGDVUHVWULFWLYDV
11 6LHPSUHH[LVWHXQ«barquito vector» a quien señalar como fuente de contagio y algún «foco cercano» para su propagación, SHURHQODSUiFWLFDODHQIHUPHGDGDSDUHFHPXFKDVYHFHVGRQGHQRVHODHVSHUD5H¿HUH3HQQDHQVXOLEURVREUHHOFyOHUDGH TXHODHSLGHPLD HQ$UJHQWLQD FRPHQ]yDGHFUHFHUHQHOPHVGHDEULOGH\VXH[WLQFLyQFRPSOHWDFRLQFLGLyFRQODYXHOWD GHOIUtRSHUVLVWLHQGRODGXGDVREUHHOUHDORULJHQGHODLQIHFFLyQSXHVWRTXHHOYLDMHGHVGHOD,QGLDVXSRQHXQHQRUPHSHUtRGR GHWLHPSRSDUDHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGSUREOHPDTXHVHH[SOLFDEDSRUTXHORVEXTXHVFDUJDGRVGHLQGLYLGXRVTXHKDQ SHUPDQHFLGRSRUDOJ~QWLHPSRHQXQIRFRHSLGpPLFRSLHUGHQHQJHQHUDOGXUDQWHHOYLDMHXQSHTXHxRQ~PHURGHSDVDMHURVVLQ que por esto disminuya el peligro de su llegada a un país indemne. La necesidad de contar con un ‘barco vector’ importador era tan imprescindible que Penna opina que VLHVWHIDOWDVHVHUtDQHFHVDULRLQYHQWDUOR; teoría que perduró hasta nuestros días.
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Decía Snow acerca del cólera: «Se desplaza a lo larJRGHODVJUDQGHVYtDVGHFRPXQLFDFLyQKXPDQD QXQFD DYDQ]DPiVGHSULVDTXHODSREODFLyQVLQRTXHVXHOHKDFHUORPXFKRPiVGHVSDFLR$OH[WHQGHUVHDXQDQXHYD LVODRXQQXHYRFRQWLQHQWHVLHPSUHDSDUHFHSRUSULPHUD YH]HQXQSXHUWRGHPDU1XQFDDWDFDDODVWULSXODFLRQHV GHORVEDUFRVTXHYLDMDQGHVGHXQSDtVVLQFyOHUDDRWUR HQ HO TXH H[LVWH OD HQIHUPHGDG KDVWD TXH KDQ WRFDGR puerto». Snow ya había trabado conocimiento con el cólera en las epidemias anteriores –su tratado clásico era de HQHOTXHVHGHGLFyDORVFDVRVGH$OELRQ7HUUDFH± SRUORTXHHQVHGLRFXHQWDGHTXHWHQtDXQLQXVXDO H[SHULPHQWRQDWXUDOHQWUHPDQRVGHELGRDOFDPELRGH la zona de toma de aguas, ya que si sus supuestos eran correctos, en esta ocasión las casas abastecidas por la FRPSDxtD/DPEHWKTXHVHKDEtDPXGDGRGHEHUtDQHVWDU libres de cólera. 'HHVWHPRGR6QRZVHDSUR[LPyDOSUREOHPDGHO FyOHUD D WUDYpV GH GRV YHUWLHQWHV FRPSDUDFLyQ GH las tasas de ataque de los abastecidos por cada una de ODVFRPSDxtDV\ HODQiOLVLVSXQWXDOGHOEURWHGH*ROden Square que es prácticamente un icono de Snow y el trabajo que lo proyecto a la inmortalidad, habiéndose dicho con una mezcla de sorna y justicia que los epidemiólogos estamos psicológicamente ¿MDGRV a la bomba de Broad Street. En efecto, fue llamado de urgencia por el brote del área de Golden Square. Trazó un mapa de la zona en TXH KDEtDQ WHQLGR OXJDU ODV PXHUWHV YLVXDOL]DQGR FRQ bastante claridad que la mayoría había ocurrido alredeGRUGHODERPEDGH%URDG6WUHHWYtFWLPDGHODFRQWDminación; al mismo tiempo, muy pocas muertes habían acontecido en las inmediaciones de otras bombas en los DOUHGHGRUHV\GHQWURGHOiUHDDIHFWDGDOODPDWLYDPHQWH no había habido casos en el hospicio de la calle Polland, TXHWHQtDVXSURSLDERPEDQLHQXQDFHUYHFHUtDHQODTXH ORVHPSOHDGRVHVWDEDQDXWRUL]DGRVDWRPDUFHUYH]DHQ YH]GHDJXD6QRZVDEtDTXHODWUDVPLVLyQGHODHQIHUmedad se teníaTXHUHDOL]DUDWUDYpVGHODJXDSRUDOJ~Q agente aún desconocido YpDVH PiV DGHODQWH y logró FRQYHQFHU D ORV *XDUGLDQV GH TXH UHWLUDUDQ OD PDQLMD BOMBA DE BROAD STREET
de la bomba, con lo que la epidemia cesó rápidamente. Este es un brillante ejemplo de operación basado en el mecanismo de la caja negra en el que los procesos íntiPRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRUSHURDXQDVtHVSRVLEOH actuar en algún punto de la cadena YpDVHHQRWUDSDUWH de esta obra). ,QYHVWLJDFLRQHVSRVWHULRUHVTXHLQFOX\HURQH[FDYDciones en la zona de la bomba de agua, demostraron una ¿OWUDFLyQGHVGHORVGHVDJHVFORDFDOHVGHODFDVDGHOQ~PHURGH%URDG6WUHHWGRQGHVHVXSRQHVHRULJLQyHO EURWHHVSHFt¿FDPHQWHSRUHOODYDGRGHSDxDOHVGHXQD criatura afecta de cólera –muerta al igual que su maGUH±KDFLDODFLVWHUQDGHODHVTXLQDGH%URDGSUy[LPDD ODIDPRVDERPED &KDYH &RQ WRGRV VXV PpULWRV ±HQWUH RWURV SUH¿JXUDU XQ DJHQWH FDXVDO SXWDWLYR GH OD HQIHUPHGDG TXH ©KD GH WHQHUDOJXQDHVWUXFWXUDFRPRXQDFpOXODª 6QRZ XQRV DxRV DQWHV GHO GHVFXEULPLHQWR IRUPDO GH ORV PLFURRUJDQLVPRVVL¿MDPRVLFyQLFDPHQWHODSUHVHQWDFLyQGH.RFKHQOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQHQ ±GHVGHORFRQFHSWXDO\PHWRGROyJLFRHOGH6QRZ QRIXHXQYHUGDGHURH[SHULPHQWRHQHOVHQWLGRGHTXH QR HYDOXy VLVWHPiWLFDPHQWH H[SRVLFLyQ D OD ERPED HQ LQGLYLGXRVVLQFyOHUD HQRWUDVSDODEUDVQRKXERFRQWUROHV SDFLHQWHVTXHKXELHVHQEHELGR\QRKXELHVHQPXHUWR VLQRTXHIXHVyORXQHVWXGLRGHFDVRV\no casos. Es irónico que en su propio tiempo Snow no fue un epidemiólogo o un funcionario salubrista reconocido, sino PiVELHQXQGHWHQWRUGHXQDYLVLyQH[FpQWULFD XQVQRE GLUtDPRV KR\ TXH VH UHPRQWDED D ODV RVFXUDV WHRUtDV fracastorianas del siglo XVI sobre el contagio. (O PLQLVWUR :KLWHKHDG LQLFLDOPHQWH HVFpSWLFR GHO KDOOD]JR GH 6QRZ LQYHVWLJy HQ GHWDOOH HO FRQVXPR GH agua entre residentes de Broad St. Comenzó preguntando a las familias de muertos por cólera sobre los hábitos GHODVYtFWLPDV\HQFRQWUyTXHKDEtDQWRPDGRDJXD GHODERPEDPLHQWUDVTXHQR([WHQGLHQGRVXDQiOLVLVVREUHORVVXSHUYLYLHQWHV XQDYH]PiV6QRZVyOR FRQVLGHUyORVPXHUWRV HQFRQWUyTXHKDEtDQWRPDGR agua de la bomba y 7 no. Razonó adecuadamente que SDUDUHDOL]DUXQDQiOLVLVFRUUHFWRGHEtDH[DPLQDUDVLPLVmo a los sujetos que, residiendo en Broad St. en septiembre, no hubiesen sufrido de cólera o diarrea. De este
CÓLERA SÍ
NO
Sí
80
57
137
80/57=1,4
No
20
279
299
20/279=0,07
100
336
436
OR 20 p<0,001
Tabla 21.3: Contingencia para ocurrencia de cólera según el ministro Whitehead
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
PRGRHQWUHYLVWyDFRQWUROHVVDQRV\HQFRQWUyTXH QRKDEtDQXVDGRODERPED\Vt/D7DEOD reproduce la contingencia para estos hallazgos. :KLWHKHDGFRQFOX\yTXHHQWUHORVDWDFDGRVODWDVD de consumidores de agua sobre no consumidores era de DHQWDQWRTXHHQWUHDTXHOORVTXHHVFDSDURQHUD GHD :KLWHKHDG (VWRDUURMDXQ25GH FDVLHQWUHFRQVXPRGHDJXDGHODERPED\GHVDUUROOR GHFyOHUDORTXHHVDOWDPHQWHVLJQL¿FDWLYR S Se piensa acertadamente que este fue el primer estudio casos y controles de la historia. Poco después de Snow –en una publicación apareFLGDH[DFWDPHQWH GtDVGHVSXpV±RWURFpOHEUHHSLGHPLyORJRGHODpSRFD:LOOLDP%XGGFRQFRUGDEDFRQVXV D¿UPDFLRQHV\OHFHGtDFDEDOOHURVDPHQWHODSULRULGDGHQ HOGHVFXEULPLHQWR±FRVDYHUGDGHUDPHQWHLQXVXDOHQXQ FLHQWt¿FR%XGGSXEOLFDHQLancet©$OOHJHGGLVFRYHU\ RIWKHFDXVHRIFKROHUDªHQTXHGHVFULEHREVHUYDFLRQHV sobre «peculiares objetos microscópicos en las deposiciones de los enfermos». Esto daría a Budd la prioridad como descubridor del agente etiológico, precediendo en XQ OXVWUR DO LWDOLDQR 3DFLQL TXLHQ ORV REVHUYDUtD HQ HO LQWHVWLQRGHORVHQIHUPRV1LQJXQRGHORVGRVLQYHVWLJDGRUHVSXGRRLQWHQWyDLVODUHLGHQWL¿FDUORVFRUS~VFXORV TXHYLHURQSHUGLHQGRDVtORVderechos de autor. (OGHVFXEULPLHQWRSRU5REHUW.RFKGHOYLEULyQQR puso término a las discusiones sobre su patogenia: Koch HQFRQWUDUtDHQ0D[YRQ3HWWHQNRIHUXQDGYHUVDULRWHUFR \FDSD]GHDUULHVJDUVXSURSLDYLGDHQXQH[SHULPHQWR¿QDO3HWWHQNRIHU KDVLGRGHVFULWRFRPRXQR de los personajes más pintorescos en la historia de la salud pública. Era profesor de Higiene y jefe del InstituWRGH+LJLHQHGH0XQLFK/XHJRGHGHGLFyPXFKD HQHUJtDDFUHDUORTXHOODPDUtDPRVXQDKLJLHQHFLHQWt¿FD o una higiene basada en la evidencia 0RUDYLD FRQEDVHHQOD¿VLRORJtD\ODTXtPLFD6XVLGHDVVREUH epidemiología urbana contribuyeron a transformar MuQLFK HQ XQD FLXGDG VDOXGDEOH \ IXH XQD GH ODV YRFHV TXH KDFLD HO ¿Q GHO VLJOR ;,; GHIHQGtD XQD HWLRORJtD multifactorial para la génesis de las enfermedades. En YRQ3HWWHQNRIHUFRQFLELyXQDKLSyWHVLVTXHUHFRQciliaba las dos posturas causales sobre el cólera: medio DPELHQWH PLDVPD \JHUPHQ/DWHRUtDPHGLRDPELHQWDO o localista decía que el cólera era causado por miasmas :LOOLDP)DUUHUDHQHVWHVHQWLGRORFDOLVWD HQWDQWRTXH la teoría contagionista decía que la enfermedad era causada por un agente aun desconocido trasmitido por el DJXD -RKQ6QRZHUDFODUDPHQWHFRQWDJLRQLVWD (QHVD pSRFD UHDOPHQWH QLQJ~Q FXHUSR GH HYLGHQFLD HUD VX¿-
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ciente como para apoyar decididamente a ninguna de ambas posturas. 6LELHQYRQ3HWWHQNRIHUDFHSWDEDTXHHOFyOHUDVHguía las rutas de comercio humano y en una localidad dada iba de los barcos a los muelles y mercados antes de llegar tierra adentro, dudaba que fuera puramente contagiosa, ya que suponía que de ser así los médicos, enfermeras y demás personal en contacto con los enferPRVGHELHUDQFRQWDJLDUVHPiVDPHQXGR'HEtDH[LVWLU otroIDFWRU$GHPiVHOFRQWDJLRQLVPRQRH[SOLFDEDVDtisfactoriamente, a su entender, por qué las epidemias GHFOLQDEDQ HVSRQWiQHDPHQWH 9RQ 3HWWHQNRIHU DVHYHraba que la remoción de la bomba de Broad Street en YHUGDGKDEtDWHQLGRpoco si algún impacto en el cese de la epidemia de Broad St. 'HFtD TXH VL OD PDQLMD KDEtD VLGR UHWLUDGD HO GH VHSWLHPEUH XQ DQiOLVLV REMHWLYR KXELHVH GHPRVWUDGR que el brote estaba ya cediendo; los registros de casos de cólera daban: HOGHDJRVWRĺFDVRV el 1 de septiembre ĺ HOĺ HOĺ el 4 ĺ\ HOĺFRQORFXDOHUDFODURTXHHOGHFOLYH\DVH estaba produciendo y, tal como ocurría en India y en FXDOTXLHUSDUWHORVEURWHVYLROHQWRVFHGtDQWDPELpQ rápidamente. (QRFDVLyQGHOEURWHGH0XQLFKHQFRQFOX\y WUDVGHWDOODGRVHVWXGLRVTXHVXVH[SHULHQFLDVQREDVWDEDQSDUDGHPRVWUDUODWUDQVPLVLyQGHOFyOHUDDWUDYpV del agua, faltando un paso: el elemental contacto con la tierra. Nació así su famosa teoría del suelo según ODFXDOHOJHUPHQFROpULFRD~QQRLGHQWL¿FDGRDOTXH OODPySURYLVRULDPHQWHx, debía unirse a un sustrato o factor y, presente en el suelo bajo ciertas condiciones WpPSRURHVSDFLDOHV/DVXPDGHOELQRPLR [\ HUD igual a zHOYHUGDGHURYHQHQRFROpULFR –como un cePHQWRGHFRQWDFWRTXHGHEHDFWLYDUVHFRPELQDQGRPiV de un componente–, siendo los dos factores inofensiYRVSRUVHSDUDGR/DFXDOLGDGGHOVXHORMXJDEDHQHVWH sentido un papel destacado. Suelos altos y secos no SURGXFLUtDQHOYHQHQRFROpULFRHQFDQWLGDGHVVX¿FLHQtes como para desatar una epidemia, lo que sí hacían ORVVXHORVEDMRV\SRURVRV&UH\yYHUXQDevidencia en IDYRUGHVXKLSyWHVLVHQODVGLVWLQWDVLQFLGHQFLDVGHFylera en muchas ciudades, de acuerdo a la altura sobre HO QLYHO GHO PDU KHFKR GHVWDFDGR SULPHUR SRU )DUU FRPRPHQFLRQDPRV
6LELHQVDUFiVWLFDPHQWHGHFtDTXH©VLXQRWXYLHVHTXHYLYLUHQWHUUHQRVFLHQWt¿FDPHQWHGHPRVWUDGRVHVWDUtDPRVWRGRVPXHUWRVªFLWDGRSRU:LQVORZ7KH&RQTXHVWRI(SLGHPLF'LVHDVH SS S
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&RQVWDQWLQRSODHQHQHOPDUFRGHOD7HUFHUD Conferencia Sanitaria Internacional, fue la arena donde se trató de dirimir esta cuestión. Con el tiempo la teoría de Pettenkofer incluiría también la tifoidea y otras enfermedades del suelo \ GHULYDQGR HQ OD PLVPD WUtDGDHSLGHPLROyJLFD DJHQWH [ PHGLRDPELHQWH \ KXpVSHGVXVFHSWLEOH ] La aserción de Koch de que el bacilo commaª SDUD YRQ3HWWHQNRIHUHOIDFWRU[ HUDODYHUGDGHUDFDXVDGHO cólera tenía un punto débil: que no satisfacía los postulados del propio Koch, en el sentido de que la inoculación del agente a un organismo sano debía producir la HQIHUPHGDG3HUR.RFKQRKDEtDWHQLGRp[LWRDOWUDWDU GHLQIHFWDUFHUGRVRFRQHMRV$ODOX]GHODWHRUtDGHYRQ Pettenkofer, la causa, lógicamente, era la ausencia de factor y. Koch contraargumentó que era posible que los humanos fueran especialmente susceptibles al bacilo, SRUORTXHSDUDUHEDWLUORHUDQHFHVDULRXQH[SHULPHQWR no ético, la infección de seres humanos sanos. El enIUHQWDPLHQWRGHFLVLYRHQWUH6QRZ\3HWHQNRIHUOOHJDUtD FRQODHSLGHPLDGH+DPEXUJRHQ $VXVDxRV 3HWWHQNRIHU VH YLR HPSXMDGR HQ PHGLR GH XQ DLUH GH tragedia, hacia su famoso experimentum crucis. 8Q PHGLRGtD GH RFWXEUH HQ SUHVHQFLD GH VHOHFWRV testigos, neutralizó con bicarbonato su pH estomacal e LQJLULyP/GHFXOWLYRGHYLEULyQFROpULFRSURYHQLHQWH de un paciente recién fallecido con, se supone, mil miOORQHVGHEDFLORV3HUR3HWWHQNRIHUQLPXULyQLWXYRPiV molestias que una ligera diarrea, FRQYHQFLpQGRVH GH¿nitivamente de que al factor x ingerido le había faltado su propio factor y6XVGHSRVLFLRQHVIXHURQFXOWLYDGDV UHFXSHUiQGRVHHOYLEULyQ.RFKREVHUYyVDUFiVWLFDPHQte que Pettenkofer había, sin duda, tenido cólera. (O PRGHOR GH YRQ 3HWWHQNRIHU IXH DEDQGRQDGR VLQ KDEHUVLGRVLTXLHUDUHIXWDGRDXQFXDQGRKDEtDHYLGHQtemente un componente medioambiental subyacente en
la esporádica y errática ocurrencia de las epidemias de cólera. Se sabe hoy que las epidemias de cólera resultan de interacciones complejas entre el germen, factores medioambientales, biológicos y sociales. Episodios intensos de calor, precipitaciones, especialmente en el subcontinente indio, trasforman las condiciones de temSHUDWXUD\VDOLQLGDGGHORVHVWXDULRV(OLQÀXMRGHJUDQGHVFDQWLGDGHVGHDJXDIUHVFDPRYLOL]DQXWULHQWHVHQORV VHGLPHQWRVDOWRV\GHDOJXQDPDQHUDUHDFWLYDDORVEDFLORV(OGHVFXEULPLHQWRGHOEDFLORQRIXHVX¿FLHQWHSRU WDQWRSDUDSUHYHQLUHSLGHPLDV9RQ3HWWHQNRIHUSHUFLELy correctamente que la etiología del cólera era compleja y propuso un modelo plausible en más de un sentido para sus contemporáneos, con los elementos disponibles a VXDOFDQFH0XFKRVKDQYLVWRDFHUWDGDPHQWHDQXHVWUR MXLFLR HQ OD WHRUtD R HO PRGHOR GH YRQ 3HWWHQNRIHU HO concepto de interacción bajo el cual una asociación enWUHXQDH[SRVLFLyQ\XQGHVHQODFHHVPRGL¿FDGDSRUXQ tercer factor. O, más ampliamente, podríamos decir que 3HWWHQNRIHUSUH¿JXUyODPXOWLFDXVDOLGDG
Semmelweiss y la fiebre puerperal13 ,OXVWUDWLYRGHODPHWRGRORJtDHSLGHPLROyJLFDcuasi detectivesca, podríamos decir, caracterizada por 4 pasos: ĺdeterminar los hechos, ĺH[DPLQDUODVWHRUtDVTXH SXHGDQH[SOLFDUHVRVKHFKRVĺUHFROHFWDUODHYLGHQFLD TXHSXHGDGDUVRSRUWHDODWHRUtD RUHIXWDUODHQWpUPLQRV SRSSHULDQRV \SRU~OWLPRĺH[WUDHUFRQFOXVLRQHVHV el trabajo de Ignaz Semmelweis en la maternidad del +RVSLWDO*HQHUDOGH9LHQD $OOJHPHLQH.UDQNHQKDXVV el mismo en el que fue médico neurólogo Sigmund )UHXG YDULRV DxRV PiV WDUGH VREUH ODV FDXVDV GH OD GHVXVDGDPRUWDOLGDGGHELGDD¿HEUHSXHUSHUDO(O$OOgemeines Krankenhaus no era en este sentido único y
Seguiremos la historia de Semmelweis como ejemplo de la metodología epidemiológica, pero es necesario recordar que, poco DQWHVGHpO2OLYHU:HQGHOO+ROPHVPpGLFRQRUWHDPHULFDQRDQDOL]yFDVRVGH¿HEUHSXHUSHUDO\SUHVHQWyVXVLGHDVHQ HQOD6RFLHGDG0pGLFD%RVWRQLDQDFRQFOX\HQGRTXHODHQIHUPHGDGHUDFRQWDJLRVD\TXHORVPpGLFRVODWUDVPLWtDQDWUDYpVGH VXVPDQRV\VXVURSDV8QDSXEOLFDFLyQSRVWHULRUHQHOAmerican Journal of Medical Science WXYRHVFDVDUHSHUFXVLyQ\IXH prácticamente ignorada por el establishment que, de paso, también se mostró renuente a aceptar las ideas de Semmelweis. Para WHUPLQDUUHFXpUGHVHWDPELpQTXHFLUFD XQRVDxRVGHVSXpVGHOWUDEDMRGHOPpGLFRK~QJDURODPDWHUQLGDGGH3DUtVKXER GHVHUFHUUDGDDFDXVDGHOD¿HEUHSXHUSHUDO HOWHPDIXHDERUGDGRSRUHOIDPRVR3DVWHXUTXHIXHPiVDOOiGHVXVSUHGHFHVRUHV \DQDOL]DQGRPXHVWUDVSXUXOHQWDVWRPDGDVGH~WHURVGHODVYtFWLPDVOOHJyDLGHQWL¿FDUDOJHUPHQ±HVWUHSWRFRFR±FDXVDO\OR presentó ante un auditorio en la Academia de Medicina de París, interrumpiendo a un médico que decía que el origen de la sepsis HUDPLDVPiWLFR1XHYDPHQWHHODXGLWRULRVHPRVWUyUHQXHQWHDVXVLGHDV2WURVSUHFXUVRUHVIXHURQORVLQJOHVHV7KRPDV'HQPDQ Essay on the puerperal fever/RQGRQ \&KDUOHV:KLWH\HOHVFRFpV-DPHV
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
RWURVKRVSLWDOHVHQGLYHUVDVpSRFDVSDVDURQFLUFXQVWDQcias aun peores, por ejemplo, en un hospital de Lombardía, en el siglo XVIII, se dijo que ninguna mujer VREUHYLYLy HQ XQ DxR GHWHUPLQDGR OXHJR GH GDU D OX] DOOt 3DUD PXFKRV OD KLVWRULD GH OD ¿HEUH SXHUSHUDO HV ODKLVWRULDGH,JQD]6HPHOZHLVV&DUO*XVWDY+HPSHO HQXQRGHORVWH[WRVPiVLPSRUWDQWHVVREUH¿ORVRItDGH ODFLHQFLD +HPSHO GHVFULEHHOWUDEDMRGH,JQDW] Semmelweis como ejemplo del correcto proceder cienWt¿FREDVDGRHQHQVD\R\HUURU La muerte y la enfermedad asociada al nacimiento han VLGROXJDUHVFRPXQHVGHLQWHUpVGHODYLGDWHPSUDQDGH ODHGDGPRGHUQD(OPpGLFRHVFRFpV:LOOLDP&DPSEHOO HQ VX WUDWDGR GH REVHUYy TXH ORV VtQWRPDV GH OD ¿HEUHSXHUSHUDOHUDQFRPSOHMRV\GLItFLOHVGHLQWHUSUHWDU En la mayoría de las pacientes la enfermedad aparecía hacia el tercer día del nacimiento con rigor, cefalea muy intensa y chuchos de frío, sudoración e intensa sed. El GRORU DEGRPLQDO HUD LQYDULDEOH HQ XQD HQIHUPD WHQGLGD de espaldas, siderada, con aspecto indiferente. La enfermedad tendía, para desconcierto de los médicos, a aparecer de forma epidémica con una altísima mortalidad -RKQ &ODUNH FRPHQWD HQ VX WUDWDGR GH TXHODSULPHUDUHIHUHQFLD~WLODOD¿HEUHHVODPHQFLyQGH XQEURWHHQHO+{WHO'LHXGH3DULVHQ 0pPRLUHV GHO¶$FDGpPLH5R\DOHGHV6FLHQFHVGHODxR VHJ~Q &DPSEHOO HO QRPEUH ¿HEUH SXHUSHUDO IXH XVDGR SRU SULPHUDYH]SRU(GZDUG6WURWKHUHQVX&ULWLFRQIHEULXP GH-XQWRDODHSLGHPLDGH3DUtVGH\ODGH /RQGUHV GH FLWD ODV GH \ WDPELpQ en Londres y otras partes de Inglaterra; la prolongada HSLGHPLD GH $EHUGHHQ GH \ ODV HSLGHPLDV GH Leeds y Sunderland. La lectura de la literatura médica de la época deja en claro la espantosa confusión en el estudio de ODV¿HEUHV\HQQLQJ~QFDVRFRPRHQOD¿HEUH puerperal es esta impresión más notoria. Semelweiss analizó la asombrosa diferencia en la mortalidad en el pabellón de médicos de la materni-
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GDGYLHQHVDFRQWUDODGHOSDEHOOyQGHODVSDUWHUDVHQWUH Luego de considerar y descartar con paciencia de GHWHFWLYH QXPHURVDV FDXVDV FRPR DTXHOODV SURSLDV GH ODVSDFLHQWHV±TXHVXHQDQKR\LQVyOLWDVFRPRH[FHVRR estancamiento de la sangre o coagulación espontánea de ODPLVPD 6FDQ]RQQL0XUSK\ HQSemelweiss an anotated biobliograpy HOSHVRGHODOHFKHVHFUHWDGD± ORVH[iPHQHVREVWpWULFRVGHORVPpGLFRVH[WUDQMHURV14, la aprensión de las parturientas ante el paso de un clérigo por las salas\¿QDOPHQWHDOJRWDQHVWUDPEyWLFR como las LQÀXHQFLDVDWPRVIpULFRFyVPLFRWHO~ULFDV de la ciudad de Viena, un hecho casual –la muerte del profesor de anatomía patológica Kollietska, debida a una herida generada con un instrumento de disección que desató en él una enfermedad indistinguible de la sepsis TXHPDWDEDDODVSDUWXULHQWDV±OROOHYyDDGYHUWLUTXHOD HQIHUPHGDGHUDHQYHUGDGWUDVPLWLGDSRUODVPDQRVGH ORVPpGLFRVTXHDQWHVGHODUHYLVWDGHVDODHIHFWXDEDQ GLVHFFLRQHV FDGDYpULFDV OOHYDQGR ODV partículas cadaYpULFDV en ellas y generando la mortal sepsis puerperal. Adicionalmente y en apoyo a su teoría Semelweiss desFXEULyTXHHQWUH\QRVHUHDOL]DEDQH[iPHQHV anatomopatológicos en el hospital, siendo en esa época baja la tasa de infección, que comenzó a subir a partir de HVWH~OWLPRDxRFRQODLQWURGXFFLyQGHHVWDVSUiFWLFDV 6HPPHOZHLVLQVWyDVXVPpGLFRVDODYDUVHODVPDnos después de las disecciones con clorina líquida en GLFLHQGRTXHGHVSXpVFDPELyDFDOFORUDGD£TXH HUDPiVEDUDWD FRQORTXHODWDVDGHLQIHFFLyQQRFHVy GHGHVFHQGHUKDVWDQLYHOHVLQFOXVRLQIHULRUHVDORVGHOD clínica de comadronas. (QX~WLPRDxRVLQODYDGRGHPDQRVODPRUWDOLGDGKDEtDOOHJDGRDODLQXVLWDGDFLIUDGHíORTXH generó el nombre de pabellón de la muerte a la sala de médicos, con resultados aun peores que tener un parto callejero, de modo que era más riesgoso para una paciente dar a luz en la sala de médicos del hospital, que
14 El hospital general de Viena había sido fundado por el Emperador José II y era una institución de renombre internacional, por ORTXHUHFLEtDQXPHURVRVHVWXGLDQWHVSDVDQWHVYLVLWDQWHVGHWRGD(XURSD/DÀRU\QDWDGHODVHPLRORJtD\ODDQDWRPtDSDWROyJLFD GHODpSRFDVXUJLHURQGHVXVVDODV QRPEUHVFRPR5RNLWDQVN\6NRGD.ROOHWVNDYRQ+HEUD (QSDUWLFXODUODPDWHUQLGDGHUD YLVLWDGDFDGDDxRSRUFLHQWRVGHHVWXGLDQWHV\SUDFWLFDQWHVH[WUDQMHURV8QDGHODVSULPHUDVKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUODPD\RUPRUWDOLGDGHQHOSDEHOOyQGHPpGLFRVVHDWULEX\yDODSXWDWLYDEUXWDOLGDGGHODVPDQLREUDVREVWpWULFDVGHORVHVWXGLDQWHVH[WUDQMHURV TXHJHQHUDUtDQOHVLRQHVTXHSURGXFLUtDQODLQIHFFLyQ\ODPXHUWH /D[HQRIRELD\HOFRQWDJLRSDUHFHQYHQLUVLHPSUHUHODFLRQDGRV VHJ~Q6\OYLD7HVK SRUHMHPSORGXUDQWHHOD]RWHGHODSHVWHQHJUDPLOHVGHMXGtRVIXHURQPXHUWRVVLQGLFDGRVGHWUDHUODHQIHUPHGDGDFWLWXGTXHFRQPDWLFHVVHUHSLWLySHUPDQHQWHPHQWHHQODKLVWRULDGHODVHSLGHPLDV7HVK6 $SHVDUGHTXH ODVSDVDQWtDVGHH[WUDQMHURVVHVXVSHQGLHURQSRUXQODUJRWLHPSRODPRUWDOLGDGQREDMyXQiSLFH 6HPPHOZHLVKDEtDQRWDGRTXHHQHOSDEHOOyQGHYDURQHVHOFOpULJR\VXD\XGDQWHGHEtDQSDVDUKDVWDOOHJDUDORVDSRVHQWRVTXH tenían destinados, DWUDYpVGHODVVDODVGHPXMHUHVORTXHJHQHUDUtDHQHOODVXQDDSUHQVLyQWDQJUDQGHTXHIDYRUHFHUtDODLQIHFFLyQ y la muerte. En el pabellón de comadronas, en cambio, la entrada a las habitaciones del cura y su acólito se hacía por otro lado, GHPRGRTXHQRHUDQYLVWRVSRUODVSDFLHQWHV
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en el *ODFLV SRSXODU SDVHR HQ OD YtD S~EOLFDí DO DxR VLJXLHQWHFRQHOODYDGRGHPDQRVDSHQDVVXSHUyHO Así, concluyó Semmelweis, «la causa endémica desconocida de los horribles estragos en la primera clíQLFDHUDQODVSDUWtFXODVFDGDYpULFDVDGKHULGDVDODVPDQRVGHORVH[DPLQDGRUHVª\PiVDGHODQWH©HVWHFXDGUR proporciona la prueba incontestable de mi opinión de TXHOD¿HEUHSXHUSHUDOVHRULJLQDFRQODSURSDJDFLyQGH VXVWDQFLDV DQLPDORUJiQLFDVª 6HPPHOZHLV The etiology, concept and prophylaxis of chilbed fever7KH8QLYHUVLW\RI:LVFRQVLQ3UHVV 8QQXHYRSLFRGHLQIHFFLRQHVHQSOHQDHWDSDGHOODYDGRGHPDQRVOROOHYyDRWURGHVFXEULPLHQWRGHYDORU 6LELHQORVPpGLFRVVHODYDEDQOXHJRGHODVGLVHFFLRQHV FDGDYpULFDVQRORKDFtDQHQWUHXQDSDFLHQWH\RWUDSRU ORTXHGHGXMRTXHHOFRQWDJLRQRVRORHUDFDGiYHUĺ humano sino también humano enfermo ĺ humano sano. 'LVSXVRHQWRQFHVXQDQXHYDKLJLHQHGHPDQRVHQWUHSDciente y paciente y también del instrumental utilizado. Luego de tan notables hallazgos cabía a Semmelweis DOJRPHMRUTXHHOGHVWLQRTXH¿QDOPHQWHWXYR6LHQGR falto de tacto y polémico en su trato con colegas y paFLHQWHVVLQKDELOLGDGQDWXUDO QLHQWXVLDVPR SRUFRPXnicar sus ideas, las posibilidades delante de él se fueron FHUUDQGRFDGDYH]PiV/RJUyHVFULELU\SXEOLFDU16 tan WDUGtDPHQWHFRPRHQXQOLEURHQK~QJDUROODPDGR (WLRORJtD&RQFHSWR\3UR¿OD[LVGHOD¿HEUHSXHUSHUDO, WH[WRSREUHPHQWHHVFULWR6LHQGRVXMHIHGHODPDWHUQLGDGYLHQHVD-RKDQQHV.OHLQXQPpGLFRDFRPRGDWLFLR que había llegado al puesto más por contactos políticos TXHSRUYDOtDSHUVRQDOHQYLGLRVRGHOSURWDJRQLVPRTXH VHQWtDSRGtDUREDUOH6HPPHOZHLVDO¿QDOL]DUVXFRQWUDWRQRORUHQRYy\QLVLTXLHUDOHSHUPLWLyHODFFHVRDOD ELEOLRWHFDRDODV¿FKDVGHVXVSDFLHQWHVGHELHQGRYROYHUHVWHD%XGDSHVWGRQGHGLULJLyXQSHTXHxRKRVSLWDO\ se dedicó a la docencia. En lo personal Semmelweis sufrió una suerte de HQYHMHFLPLHQWR SUHPDWXUR FRQGXFWD HUUiWLFD H LQFRQWURODGD TXH KDFHQ VXSRQHU TXH SDGHFLy Vt¿OLV R TXL]i (QIHUPHGDGGH$O]KHLPHUVLELHQHUDPX\MRYHQSDUD HVWDDIHFFLyQ HQHVDpSRFDQRKDEtDVLGRDXQGHVFULWD\D TXH$ORLV$O]KHLPHUORKL]RGH (QFLUFXQVWDQFLDV DOJRRVFXUDV6HPPHOZHLVIXHUHFOXLGRHQDORV DxRVHQXQDVLORSDUDHQIHUPRVPHQWDOHV\DODVGRV VHPDQDVIDOOHFLyGHXQDLQIHFFLyQ ORTXHVHUtDLUyQLFR RELHQYtFWLPDGHODVIUHFXHQWHV\EUXWDOHVSDOL]DVTXH según se dice, se les propinaba a los enfermos mentales de la época.17(Q ODVDXWRULGDGHVK~QJDUDVWUDWDURQ
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GHUHSDUDUXQHUURUKLVWyULFR H[KXPDURQVXVUHVWRVGH XQRVFXURFHPHQWHULRYLHQpV\ORUHSDWULDURQD%XGDSHVW SDUDHVWDpSRFD6HPPHOZHLVVHUDXQDHVSHFLHGHDOHPiQKRQRUDULR (Q VHOHKL]RXQDHVWDWXDHQXQD SHTXHxDSOD]DHQHOFHQWURGH%XGDSHVWTXHORPXHVWUD DOWRFRQXQOLEUREDMRVXEUD]R\XQDPXMHUFRQXQQLxR en brazos, sentada en el pedestal, mirándolo. Luego de VXDQiOLVLVHQ VXVUHVWRVVHHQWHUUDURQGH¿QLWLYDPHQWHHQHOSDWLRGHODFDVDHQTXHQDFLyFRQYHUWLGDHQ XQPXVHR8QDVHQFLOODSODFDUH]D©$OVDOYDGRUGHODV 0DGUHVª &DUUDQ]D
El método numérico y la Revolución industrial Siguiendo nuestro esbozo de línea temporal, mencionamos HQWUHRWURVHSLGHPLyORJRVGHVWDFDGRVDO\DFLWDGR)UDQFLV *DOWRQ GHVFXEULGRU GHO FRH¿FLHQWH GH FRUUHODFLyQ *HRUJH6KDWWXFN IXQGDGRUGHOD$VRFLDFLyQ(VWDGtVWLFD 1RUWHDPHULFDQD \(OLVKD%DUWOHWW HOSULPHURHQMXVWL¿FDU matemáticamente el uso del grupo control en los estudios H[SHULPHQWDOHV 8Q DOXPQR GH *DOWRQ .DUO 3HDUVRQ GHVFXEULy OD GLVWULEXFLyQ GH FKL \ IXQGy OD (VFXHOD Británica de Biometría, según también consideramos antes. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el más destacado epidemiólogo inglés de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto FRQ (YDQV \ -HUXVKDOP\ ±HO FUHDGRU GH ORV FRQFHSWRV VHQVLELOLGDG \ HVSHFL¿FLGDG± KD VLGR XQR GH ORV PiV LPSRUWDQWHV GLYXOJDGRUHV GH ORV FULWHULRV PRGHUQRV de causalidad. En nuestro continente se destacaron en XQ SULQFLSLR (GZDUG -DUYLV :LOOLDP :HOFK -RVHSK *ROGEHUJHU:DGH+DPSWRQ)URVW(GJDUG6\GHQVWULNHU \.HQQHWK0D[F\0iVUHFLHQWHPHQWHKDQGDGRQRPEUHV GHODWDOODGH5LFKDUG'ROO-HURPH&RUQ¿HOG$OH[DQGHU /DQJPXLU %ULDQ 0DF0DKRQ 1DWKDQ 0DQWHO :LOOLDP Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton 7HUULV&DURO%XFN0HUY\Q6XVVHU6DQGHUV*UHHQODQG 2OOL0LHWWLQHQ'DYLG.OHLPEDXP\.HQQHWK5RWKPDQ quienes han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodológico de la disciplina. El abordaje de enfermedades por el PpWRGRQXPpULcoLQÀX\HHQHOGHVDUUROORGHORVSULPHURVHVWXGLRVGH PRUELOLGDGHQ,QJODWHUUDDWUDYpVGHWUHVGHVXVGLVFtSXORV)DUU%XGG\*X\\HQORV(VWDGRV8QLGRVFRQ 6KDWWXFN /LOLHQIHOG 6LQ HPEDUJR HO QRWDEOH
A pesar de las súplicas de sus colegas, como Rokitansky, quien incluso llegó a hacer una publicación en su nombre. £'HDFXHUGRDDQiOLVLVUDGLRJUi¿FRVGHVXVUHVWRVUHDOL]DGRVXQVLJORGHVSXpVGHOGHFHVR YpDVH&DUUDQ]D)$ op. cit., para un exhaustivo detalle de este tema). 17
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
WUDEDMRGH)DUU TXHHQ FUHDUDXQUHgistro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el País de Gales, marca probablemente la institucionalizaciónGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQVDOXG /DVW &RQODDULWPpWLFDPpGLFDGH/RXLV\ODHVWDGtVWLFD PpGLFDGH)DUUVHDOFDQ]DEDXQDUD]RQDEOHLQWHJUDFLyQ entre la clínica moderna y la estadística, sin embargo, WRGDYtD IDOWDED DOJR SDUD TXH GH HVWD FRPELQDFLyQ UHVXOWDVHXQDQXHYDFLHQFLDGHODVDOXGGHFDUiFWHUHPLQHQWHPHQWHFROHFWLYRWDOFRPRODDGKHVLyQDOSULQFLSLR de que la salud es una cuestión social y política, aliada a una preocupación sociológica y a un compromiso con los procesos de transformación de la situación de salud. /RV SURSLRV DFWRUHV GH HVWH PRYLPLHQWR OR EDXWL]DURQ como Medicina Social y asentaba conceptualmente en los siguientes principios: la salud de un pueblo concierne a la sociedad toda, las condiciones socioeconómicas WLHQHQXQLPSDFWRLPSRUWDQWH\KDVWDGHFLVLYRHQODVDlud y las medidas adoptadas para combatir la enfermedad deben ser a un tiempo médicas y sociales. $ ¿QHV GHO VLJOR ;9,,, HO SRGHU SROtWLFR GH OD burguesía emergente se consolidó con la restauraFLyQFRPRHQ,QJODWHUUDRSRUODUHYROXFLyQFRPRHQ )UDQFLD\HQORV(VWDGRV8QLGRV6HVXFHGLHURQHQHO SHUtRGR GLIHUHQWHV WLSRV GH LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO VREUH la cuestión de la salud de las poblaciones. En InglaWHUUDHOPRYLPLHQWRKRVSLWDODULR\HODVLVWHQFLDOLVPR preceden a una medicina de la fuerza de trabajo ya parcialmente sustentada por el Estado en áreas urbanas. (Q )UDQFLD FRQ OD 5HYROXFLyQ GH VH LPSODQWy XQD0HGLFLQDXUEDQDD¿QGHVDQHDUORVHVSDFLRVGH ODV FLXGDGHV YHQWLODQGR ODV FDOOHV \ ODV FRQVWUXFFLRQHVS~EOLFDV\DLVODQGRiUHDVPLDVPiWLFDV )RXFDXOW (Q$OHPDQLD-RKDQQ3HWHU)UDQN sistematizaba las propuestas de una Política médica EDVDGDHQODFRPSXOVLYLGDGGHODVPHGLGDVGHFRQWURO \YLJLODQFLDGHODVHQIHUPHGDGHVEDMRODUHVSRQVDEL-
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lidad del Estado, junto con la imposición de reglas de KLJLHQHLQGLYLGXDOSDUDHOSXHEOR /DUHYROXFLyQLQGXVWULDO y su economía política trajeron la noción y el fenómeno concreto de la fuerza de trabajo. La economía basada en el trabajo manual fue reemplazada por otra dominada por la industria y la manuIDFWXUD/D5HYROXFLyQFRPHQ]yFRQODPHFDQL]DFLyQGH ODVLQGXVWULDVWH[WLOHV\HOGHVDUUROORGHORVSURFHVRVGHO hierro, diciéndose que reemplazó a la madera por el carbón como medio de combustión, a la madera por el hierro como medio de construcción y al carbón por la electriciGDGFRPRPHGLRHQHUJpWLFR/DH[SDQVLyQGHOFRPHUFLR IXHIDYRUHFLGDSRUODPHMRUDGHODVUXWDVGHWUDQVSRUWHV y posteriormente por el nacimiento del ferrocarril. Las LQQRYDFLRQHV WHFQROyJLFDV PiV LPSRUWDQWHV IXHURQ OD PiTXLQDGHYDSRU\ODGHQRPLQDGDSpinning Jenny, una SRWHQWHPiTXLQDUHODFLRQDGDFRQODLQGXVWULDWH[WLO(VWDV QXHYDV PiTXLQDV IDYRUHFLHURQ HQRUPHV LQFUHPHQWRV HQ la capacidad de producción. La producción y desarrollo GH QXHYRV PRGHORV GH PDTXLQDULD HQ ODV GRV SULPHUDV décadas del siglo XIX facilitó la manufactura en otras industrias e incrementó también su producción. El desgaste de la clase trabajadora deterioraba profundamente sus condiciones de salud, según demuestran los informes de los discípulos de Louis; René ViOOHUPp HQ)UDQFLDFRQVXIDPRVRDQiOLVLV GH ORV WUDEDMDGRUHV GH OD LQGXVWULD WH[WLO ±Reseña del estado físico y moral de los obreros de las industrias del algodón, la lana y la seda– en el que en ocasión GHODHQFXHVWDLQGXVWULDOGHSLQWDXQFXDGURa lo Dickens de las agobiantes jornadas de trabajo y las condiciones inhumanas del mismo, especialmente para los QLxRV19, y Edwin Chadwick HQ,QJODWHUUD con su Report on an Inquiry into the sanitary condition of the labouring population of great britain GH &KDGZLFNFRQGXMRVXLQYHVWLJDFLyQHQWUH \ la que formó parte y la base del Public Health Act de
/DUHYROXFLyQLQGXVWULDOWXYRHQWUHRWURVP~OWLSOHVHIHFWRVODSRVLELOLGDGGHMXQWDUJUDQGHVPDVDVGHSHUVRQDV SRUDxDGLGXUD EDMRSpVLPDVFRQGLFLRQHVGHKLJLHQH 6HVDEHTXHODVHQIHUPHGDGHVWUDVPLVLEOHVUHTXLHUHQXQDPDVDFUtWLFDSDUDSURSDJDUVH GLFLpQGRVHTXHVHH[WLQJXHQQDWXUDOPHQWHVLODVSREODFLRQHVQROOHJDQDXQRVLQGLYLGXRV±SRUHMHPSORHQLVODV6LWDOQ~mero no se alcanza, las posibilidades de encontrar e infectar susceptibles es baja y se agota. En la historia humana, las epidemias se hicieron más comunes concomitantemente con el incremento de las poblaciones humanas. Los paleontólogos dicen que el JUDQFDPELRHQODVFRPXQLGDGHVKXPDQDVFRPHQ]yKDFHXQRVDxRVVLHQGRKDVWDHVHHQWRQFHVORVFRQJORPHUDGRVKXPDQRV PX\UHGXFLGRV(QD&HQORVDOERUHVGHODDJULFXOWXUDHQOD0HVRSRWDPLDDVLiWLFD\(JLSWRVHFUHDURQPXFKDVSHTXHxDV FLXGDGHVPX\SREODGDV(QGH¿QLWLYDVHQHFHVLWDXQDFLXGDGSDUDJHQHUDUXQDHSLGHPLD 19 ©(VPX\WULVWHYHUDORVREUHURVOOHJDUGHWRGDVSDUWHVSRUODPDxDQD XQDPXOWLWXGGHQLxRVÀDFRVPDFLOHQWRVFXELHUWRVGH KDUDSRVFDPLQDQGRGHVFDO]RVHQHOEDUUR\EDMRODOOXYLDOOHYDQGRHQODPDQR±RFXDQGROOXHYHEDMRODVURSDVTXH\DQRVH traspasan porque están cubiertas del aceite que les ha caído– un pedazo de pan que será su único alimento hasta que regresen a su casa a la noche». Villermé. Tableau de l´etat physique et moral des ouvriers employes dans les manufactures de coton, de laine et de soie3DULV-5HQRXDUGHQ&LH/LEUDLUHV 'LJDPRVWDPELpQTXH&KDGZLFNIXHHOSURPRWRUGHODOH\GHSREUHVGHXQSURWRVLVWHPDGHVDOXGDQLYHOQDFLRQDO
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
(O UHSRUWH VH IRFDOL]y HQ FXDWUR WHPDV FRQ XQD JUDQ PDVD GH HMHPSORV RIUHFLGRV FRPR SUXHEDV (YLdenciaba la correlación entre falta de saneamiento y enIHUPHGDGDOWDVWDVDVGHHQIHUPHGDG\EDMDH[SHFWDWLYD GHYLGDUHVDOWDQGRODVREUHSREODFLyQ\HOKDFLQDPLHQWR como causas subyacentes. En la misma línea sugería el VXPLQLVWURGHDJXDSRWDEOH\ODHOLPLQDFLyQGHH[FUHWDV como desarrollos necesarios. (QHVWDPLVPDOtQHDHLQFOXVLYHLQÀXHQFLDGRSRUHO LQIRUPHGH&KDGZLFNSRVWHULRUPHQWH)ULHGULFK(QJHOV escribió Las condiciones de la clase trabajadora en InJODWHUUDHQ La formación de un proletariado urbano, sometiGRDQLYHOHVGHH[SORWDFLyQGHVPHGLGRVVHH[SUHVDED como lucha política bajo la forma de diferentes sociaOLVPRV8QRGHHOORVSDVyDLQWHUSUHWDUDla medicina como práctica social y política/DH[SUHVLyQGH*XpLQ GH GH Medicina Social GHVLJQD ORV GLYHUVRV modos de pensar la cuestión de la salud socialmente, siendo sus principios el hecho de que la salud de una población concierne a toda la sociedad, la que tiene la obligación de responder por ella, que las condicioQHV VRFLRHFRQyPLFD WLHQHQ XQ LPSRUWDQWH \ VLJQL¿FDWLYR LPSDFWR HQ OD VDOXG \ TXH ODV UHVSXHVWDV D ORV problemas sanitarios han de ser a un tiempo médicos \VRFLDOHV(Q$OHPDQLDHOHQWRQFHVMRYHQVDQLWDULVWD 9LUFKRZ GHVSXpVGHLQYHVWLJDUXQDHSLGHPLD GH WLIXV HQ 6LOHVLD H LGHQWL¿FDU TXH VXV FDXVDV eran fundamentalmente sociales y políticas, lideró el PRYLPLHQWRPpGLFRVRFLDO(OSUR\HFWRRULJLQDOGHOD medicina social murió, sin embargo, en las barricadas GH3DUtV\%HUOtQKDFLD9LUFKRZIXHFRQGHQDGR DXQH[LOLRLQWHUQR\SRVWHULRUPHQWHGHYLQRHOQRPEUH más importante de la patología moderna, además de iniciar la antropología médica. Los sanitaristas británicos, por su parte, querían integrar sus preocupaciones sociales a los conocimientos FLHQWt¿FRV \ SUiFWLFDV WpFQLFDV EXVFDQGR WUDQVIRUPDFLRQHVSROtWLFDVSRUODYtDOHJLVODWLYD(QEDMROD presidencia de Lord Ashley-Cooper y teniendo a ChadZLFNFRPRYLFHSUHVLGHQWHVHRUJDQL]yHQ,QJODWHUUDOD London Epidemiological Society IXQGDGD SRU MyYHQHV simpatizantes de las ideas médico-sociales, juntamente con funcionarios de salud pública y miembros de la Royal Medical Society. Entre ellos se encontraba John Snow.
Epidemiología novecentista y la preeminencia del germen 0XFKRVDXWRUHVFRQVLGHUDQTXHHOIRUPLGDEOHDYDQFHGH OD¿VLRORJtDGHODSDWRORJtD\GHODEDFWHULRORJtD±GHELdos principalmente a Claude Bernard, Rudolf Virchow, Louis Pasteur y Robert Koch–, que siguió en las décadas siguientes, habría dispensado el conocimiento sobre ODYHUWLHQWHVRFLDO\SROtWLFDGHODVDOXG Sin embargo, el descubrimiento de microorganismos causantes de enfermedad representó un innegable fortalecimiento de la medicina organicista, según hePRVFRPHQWDGRSUHYLDPHQWH\DTXHVLELHQORVHVFULWRV GH)UDFDVWRURGDWDEDQGHOVLJOR;9,ODPRGHUQDWHRUtD del germen sólo se desarrollaría a partir de los trabajos GH3DVWHXU/LVWHU.RFK\RWURVHQWUH\ (Q-DNRE+HQOHSXEOLFyXQWUDWDGRTXHKLSRtetizaba que la infección por animalitos diminutos era XQDFDXVDGHHQIHUPHGDG GHVWDFDQGRORTXH)UDFDVWRUR \RWURVKDEtDQKHFKRDQWHVTXHpO /DGHPRVWUDFLyQGH /RXLV 3DVWHXU GH XQ DJHQWH YLYR FDXVDQWH GH XQD HSLGHPLD GHOJXVDQRGHVHGD FXOPLQyHQ\DHVWD siguieron estudios sobre el contagio en enfermedades KXPDQDVSRUHMHPSORWXEHUFXORVLViQWUD[\OHSUD)LQDOPHQWHHQHOGLVFtSXORGH+HQOH5REHUWR.RFK estableció a una microbacteria como la causa de la tuberculosis.+HQOH6QRZ3DVWHXU\.RFKSXHGHQYHUVH HQWRQFHVFRPRGLJQRVKHUDOGRVGHODQXHYDHUD /D WUDQVLFLyQ GH OD WHRUtD KXPRUDO PLDVPiWLFD R SVHXGRPLDVPiWLFDFRPROD]LPyWLFDGH)DUU DODGHO JHUPHQUHTXLULyXQDUHYROXFLyQFRQFHSWXDO/DVHQIHUPHGDGHVGHPD\RUSUHYDOHQFLDHQODpSRFDGHQDWXUDOH]DLQIHFWRFRQWDJLRVDIDYRUHFLHURQODKHJHPRQtDGHHVH PRGHOR LQWHUSUHWDWLYR
Para hacer un contrapunto considérese que el imperio romano ya había tenido en cuenta estos temas con la construcción de FORDFDV\DFXHGXFWRV ODFRQVWUXFFLRyGHOD&ORDFD0i[LPDGDWDGHODTXLQWDFHQWXULDD& 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDVDQLWDULRXQ URPDQRGHODVHJXQGDFHQWXULDYLYtDPHMRUTXHXQKDELWDQWHGHOD,QJODWHUUDYLFWRULDQD 3UHVHQWiQGRORFRPRKHPRVGLFKRUHLWHUDGDPHQWHHQOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQHQORTXHHVXQDLPDJHQLFyQLFDGHO comienzo de la era bacteriológica y la medicina moderna misma.
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
tableciendo sistemas de alarma para detectar de forPDWHPSUDQDSHVWHV\SHVWLOHQFLDVOOHYDQGRDFDER REVHUYDFLRQHV WDQ H[LWRVDV TXH FRQVWLWX\HQ SUiFWLFDPHQWH XQ FXHUSR HSLGHPLROyJLFR FLHQWtILFR DOHMDGRGHORVUHFXHQWRVGH*UDXQWTXH\DYLPRV\GH los protométodos propuestos por John Colbatch, en VX OLEUR GH (VTXHPD GH PpWRGRV DSURSLDGRV a tomar si placiere a Dios visitarnos con la plaga, London: Printed by J Darby and fold by J Roberts LQ:DUZLFN/DQHDQG$'RGGZLWKRXW7HPSOH%DUU 0'&&;;,3ULFHG No deja de ser irónico que los estudios pioneros GH6QRZ WHQJDQVXLQLFLRHQHOFRQWH[WR de la medicina social, para terminar anticipando una demostración de la teoría microbiana, en el caso de OD WUDQVPLVLyQ GHO FyOHUD PRUER &DPHURQ -RQHV 'H KHFKR HO FRQRFLPLHQWR EiVLFR VREUH ODV enfermedades transmisibles creció muy rápidamenWH HQWUH \ PRQRSROL]DQGR HO DYDQFH GHO conocimiento epidemiológico, dirigiéndolo hacia los procesos de transmisión o control de las epidemias de enfermedades infectocontagiosas. Data de esa época OD HQVHxDQ]D GH ORV SULPHURV FRQRFLPLHQWRV VREUH OD distribución de las enfermedades en las poblaciones HQ ODV HVFXHODV GH PHGLFLQD GH )UDQFLD ,QJODWHUUD \ Alemania. Caracteriza a ese período el control de la YLUXHODPDODULD¿HEUHDPDULOOD\RWUDVHQIHUPHGDGHV llamadas tropicales, en los puertos de los países coloQL]DGRVFRQWH[WRHQTXHVHLQDXJXUyODLondon School of Tropical Medicine. $O HVWDEOHFHUVH GH¿QLWLYDPHQWH OD WHRUtD GHO JHUmen, grosso modo HQWUH \ la Epidemiología y las demás ciencias de la salud adoptaron un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de HVWDWHRUtDIXHURQWDQH[LWRVRVHQODLGHQWL¿FDFLyQGHOD HWLRORJtDHVSHFt¿FDGHHQIHUPHGDGHVTXHGLHURQJUDQ credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la (SLGHPLRORJtDYROYLyDXWLOL]DUVHcasi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas. La propia creación del CDC, por una parte, y de la 236HQ ±SUHYLDDODGHOD206±WXYRFRPRREMHWLYRSULPDULRUHIRU]DUHOLQWHUpVSRUODVDFWLYLGDGHVGH cuarentena de ciertas enfermedades para organizar su QRWL¿FDFLyQ LQWHUQDFLRQDO \ ORJUDU XQ PD\RU FRQWURO \ OLPSLH]DGHSXHUWRVSDUDWUD¿FDUPHUFDQFtDV Toda la práctica epidemiológica de la época en América Latina y el Caribe se centralizó en enfermeGDGHV FRPR OD ¿HEUH DPDULOOD PDODULD &KDJDV WLIXV etc., logrando incluso aportes importantes al control y conocimiento de las mismas.
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Redes de causalidad, cajas negras y cajas chinas /DVH[SHULHQFLDVGHLQYHVWLJDFLyQSRVWHULRUHVURPSLHURQ las restricciones de las enfermedades infecciosas; por HMHPSORODVUHDOL]DGDVHQWUH \ SRU*ROGEHUJHU demostraron el carácter no contagioso de la pelagra, superaron los límites ya algo estrechos de la infectología y VLUYLHURQGHEDVHSDUDHODERUDUWHRUtDV\DGRSWDUPHGLGDV SUHYHQWLYDVH¿FDFHVFRQWUDODVHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHV LQFOXVLYHDQWHVGHTXHVHFRQRFLHUDHOPRGRGHDFFLyQGH los micronutrientes esenciales. (O SULPHU WH[WR PRGHUQR GH (SLGHPLRORJtD GHEH atribuirse a Clare Oswald Stallybrass, médico asistenWHGHOD2¿FLQDGH6DOXGGH/LYHUSRRO\GRFHQWHGHVX 8QLYHUVLGDGDXWRUGHODREUD7KHPrinciples of Epidemiology and the Process of InfectLRQ /RQGUHV *UDQ %UHWDxD * 5RXWOHGJH DQG 6RQ /WG (Q )URVWD¿UPDEDTXHOD(SLGHPLRORJtD©HQPD\RURPHQRUJUDGRVREUHSDVDORVOtPLWHVGHODREVHUYDFLyQGLUHFta», asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio y, en 1941, Major Greenwood ODGH¿QLyVLPSOH y brillantemente como «el estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de masas». El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas, ocurrido a mediados del siglo XX, también contribuyó a ampliar el FDPSRGHDFFLyQGHODGLVFLSOLQDODTXHGHVGHORVDxRV cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOODVDIHFFLRQHVFDUGLRYDVFXODUHV las lesiones y los padecimientos mentales y degeneratiYRV &RPR UHVXOWDGR OD (SLGHPLRORJtD GHVDUUROOy FRQ PD\RU SUHFLVLyQ ORV FRQFHSWRV GH H[SRVLFLyQ ULHVJR asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de WpFQLFDVGHHVWDGtVWLFDDYDQ]DGD Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la Epidemiología ha sido la D¿UPDFLyQGHTXHODHQIHUPHGDGQRRFXUUHQLVHGLVWULEX\HDOD]DU\VXVLQYHVWLJDFLRQHVWLHQHQFRPRSURSyVLWRLGHQWL¿FDUFODUDPHQWHODVFRQGLFLRQHVTXHSXHGHQ VHU FDOL¿FDGDV FRPR causas de las enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por azar. El incesante descubrimiento de condiciones DVRFLDGDV D ORV SURFHVRV SDWROyJLFRV KD OOHYDGR D OD LGHQWL¿FDFLyQGHXQDLQWULQFDGDUHGGHcausas para cada SDGHFLPLHQWR\GHVGHORVDxRVVHWHQWDVHSRVWXODTXHHO peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto aparente. La Epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado red de causalidad y formalizado SRU%ULDQ0DF0DKRQHQ 8QD YHUVLyQ PiV DFDEDGD GH HVWH PLVPR PRGHOR propone que las relaciones establecidas entre las condi-
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ciones participantes en el proceso –denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red– son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como de la caja negra, es la metáfora con la que se representa un fenómeno FX\RVSURFHVRVLQWHUQRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRU\ sugiere que la Epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible LQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQDFDXVDO\ KDFLHQGRLQQHFHVDULRFRQRFHUWRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLnientes en el origen de la enfermedad. En la actualidad, HVWHHVHOPRGHORSUHGRPLQDQWHHQODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD8QDGHVXVSULQFLSDOHVYHQWDMDVUDGLFDHQ OD SRVLELOLGDG GH DSOLFDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV H¿FDFHV DXQHQDXVHQFLDGHH[SOLFDFLRQHVHWLROyJLFDVFRPSOHWDV Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década de los FLQFXHQWDVHLGHQWL¿FyODDVRFLDFLyQHQWUHHOFiQFHUSXOmonar y el hábito de fumar. No era necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y promoción para abatir la mortalidad mediante el combaWHDOWDEDTXLVPR8QDGHVYHQWDMDGHOPRGHORHPSHUR HVTXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGH¿FLHQWHFRPSUHQVLyQ GH ORV HYHQWRV TXH VH LQYHVWLJDQ DO QR VHU QHFHVDULR FRPSUHQGHUWRGRHOSURFHVRSDUDDGRSWDUPHGLGDVH¿FDFHVGHFRQWURO(OUHVXOWDGRPiVJUDYHGHOVHJXLPLHQWR mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de factores de riesgoVLQHVTXHPDVH[SOLFDWLYRVVyOLGRVORTXHKDKHFKRSDUHFHUDORVHVWXGLRV HSLGHPLROyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQ¿QLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDH[SOLFDQPX\SRFRORVRUtgenes de las enfermedades. El modelo de la caja negra WDPELpQWLHQHFRPROLPLWDFLyQODGL¿FXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVLQGLYLGXDOHV\SREODFLRQDOHVGHODHQIHUPHGDG HVGHFLUHQWUHODVFDXVDVGHORV FDVRV\ODVFDXVDVGHODLQFLGHQFLD *HRIIUH\5RVHKD DGYHUWLGRVREUHHVWDIDOWDGHGLVFULPLQDFLyQDOSUHJXQtarse si la aparición de la enfermedad en las personas SXHGHH[SOLFDUVHGHODPLVPDPDQHUDTXHODDSDULFLyQ de la enfermedad en las poblaciones. En otras palabras, 5RVHVHSUHJXQWDVLODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFLdencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las mismas estrategias y se apresura D UHVSRQGHU QHJDWLYDPHQWH &RUULHQWHV PiV UHFLHQWHV han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo históricoVRFLDO(VWHPRGHORVHxDODTXHHVHQJDxRVRDSOLFDUGH forma mecánica un modelo que concede el mismo peso a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. También rechaza que el componente biológico de los
SURFHVRVGHVDOXGFROHFWLYDWHQJDXQFDUiFWHUGHWHUPLQDQWH\SURSRQHUHH[DPLQDUHVWRVIHQyPHQRVDODOX] de su determinación histórica, económica y política. Según esta interpretación, el propósito principal de la LQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHEHVHUODH[SOLFDFLyQGH la distribución desigual de las enfermedades entre las GLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQGRQGHVHHQFXHQWUDODGHWHUminación de la salud-enfermedad. Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la caja negra GHVWDFDODREUDGH0HUY\Q 6XVVHU SDUD TXLHQ ORV IHQyPHQRV FROHFWLYRV GH VDOXG funcionan de manera más parecida a una caja china, en donde los sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, GHIRUPDWDOTXHXQVLVWHPDDEDUFDYDULRVVXEVLVWHPDV FRPSXHVWRV D VX YH] SRU VXEVLVWHPDV GH PHQRU MHUDUTXtD$VtORVFDPELRVHQXQQLYHODIHFWDQDOVXEVLVWHPD correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. 'HHVWDPDQHUDODVUHODFLRQHVGHFDGDQLYHOVRQYiOLGDVSDUDH[SOLFDUHVWUXFWXUDVHQORVQLFKRVGHGRQGHVH han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en RWURV QLYHOHV (VWD SURSXHVWD GHQRPLQDGD HFRHSLGHPLRORJtD H[SOLFD SRU HMHPSOR OD UD]yQ SRU OD TXH OD información obtenida en el subsistema donde se enmarFD\GHWHUPLQDODGHVQXWULFLyQELROyJLFDLQGLYLGXDOQR SXHGH H[SOLFDU ORV VLVWHPDV HQ ORV TXH VH HQPDUFDQ \ determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país. Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y degeneraWLYDVOD(SLGHPLRORJtDKDYXHOWRDMXJDUXQSDSHOIXQGDPHQWDODOPRVWUDUODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHGHWHUPLQDGDVFRQGLFLRQHVGHOPHGLRDPELHQWHHOHVWLORGHYLGD \ODFDUJDJHQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFt¿FRV en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación GHODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHHOFRQVXPRGHFLJDUULOORV\ el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer YpDVHQRREVWDQWHORFRPHQWDGRSRUHOLFRQRFODVWDLUODQGpV6NUDEHQHFNHQRWUD parte de esta obra) HQWUHH[SRVLFLyQDGLYHUVDVVXVWDQcias químicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio. Más recientemente, la Epidemiología ha aportado P~OWLSOHVPXHVWUDVGHOGDxRDVRFLDGRDODH[SRVLFLyQGH sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua. Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos
(VWRHVODGHVQXWULFLyQGHXQGHWHUPLQDGRQLxRKDGHDERUGDUVH\WUDWDUVHFRQFLHUWDPHWRGRORJtDTXHQRHVODPLVPDQLSXHGH H[SOLFDUODGHVQXWULFLyQHQXQDFRPXQLGDGHVSHFt¿FDGHQLxRV DVXYH]HVWDKDGHWUDWDUVHFRQHVWUDWHJLDVGLIHUHQWHV
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
\ODVHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVLJXHMXJDQGRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQOD LGHQWL¿FDFLyQGHQXHYRVULHVJRVDEULHQGRFDPLQRVSDUD ODWRPDGHPHGLGDVSUHYHQWLYDVVHOHFWLYDVHQWUHODVSRblaciones en riesgo. La Epidemiología también se ha usado como insWUXPHQWRHQODSODQL¿FDFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV PHGLDQWHODLGHQWL¿FDFLyQGHORVSUREOHPDVSULRULWDULRV de salud, las acciones y recursos que son necesarios SDUDDWHQGHUORV\HOGLVHxRGHSURJUDPDVSDUDDSOLFDU estas acciones y recursos. Así, mediante el uso de métoGRV\WpFQLFDVHSLGHPLROyJLFRVVHKDORJUDGRLGHQWL¿FDU el impacto real y la calidad con la que se prestan los serYLFLRVPpGLFRV ODVIRUPDVPiVH¿FDFHVSDUDSURPRYHU la salud de los que están sanos y las relaciones entre el FRVWRODHIHFWLYLGDG\HOEHQH¿FLRGHDFFLRQHVHVSHFt¿cas de salud. Combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la Epidemiología ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistenFLD\ODRIHUWD\GHPDQGDGHVHUYLFLRV /D LGHQWL¿FDFLyQ GHO FRPSRUWDPLHQWR HSLGHPLRlógico de los padecimientos según la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno social. Actualmente, ya nadie niega que D FDGD WLSR GH VRFLHGDG OH FRUUHVSRQGH XQ SHU¿O HVSHFt¿FR GH HQIHUPHGDG \ TXH HVWH HVWi OLJDGR DO YROXPHQ \ OD HVWUXFWXUD GH VX SREODFLyQ VX RUJDQLzación socioeconómica y su capacidad para atender la enfermedad entre sus miembros. De acuerdo con la teoría de la transición epidemiológica, todos los SDtVHVGHEHQDWUDYHVDUWUHVJUDQGHVHUDV\ODPD\Rría se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las HQIHUPHGDGHVVHKDQUHFODVL¿FDGRVHJ~QHOVLWLRTXH WHyULFDPHQWH GHEHUtDQ RFXSDU HQ HO SHU¿O GH GDxRV de una sociedad determinada. Así, además de las claVL¿FDFLRQHV WUDGLFLRQDOHV HQIHUPHGDGHV HQGpPLFDV HSLGpPLFDV\SDQGpPLFDV KR\VHKDEODGHHQIHUPHdades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes. 'HVGHRWURWHUUHQR\DKDFHYDULDVGpFDGDVVHDFHSWD TXH HQ JUDQ PHGLGD HO HVWDWXWR FLHQWt¿FR GH OD VDOXG pública depende de la cantidad de Epidemiología que FRQWHQJD*XHUUDGH0DFHGRSRUHMHPSORD¿UPDTXH ODV WDUHDV GH IRUPDU FRQRFLPLHQWR QXHYR \ HPSOHDUOR DGHFXDGDPHQWHHQPDWHULDGHVDOXGFROHFWLYDVRQHVSHFt¿FDVGHOD(SLGHPLRORJtDHQHVSHFLDOFXDQGRHVWDVH FRQFLEHQRFRPRXQPHURLQVWUXPHQWRGHYLJLODQFLD\ control de enfermedades, sino en esa dimensión mayor de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la
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salud como un todo. La Epidemiología, según este punWRGHYLVWDQRVyORHVXQDSDUWHIXQGDPHQWDOGHODVDOXG pública, sino su principal fuente de teorías, métodos y técnicas. (Q OD DFWXDOLGDG OD (SLGHPLRORJtD HQIUHQWD YDULRV problemas epistemológicos. De ellos, quizás el más importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el TXHWRGDYtDQRH[LVWHFRQVHQVRHQWUHORVH[SHUWRV WHPD DERUGDGRH[WHQVDPHQWHHQRWUDSDUWHGHHVWDREUD 'DGRTXHHVWDVFUtWLFDVVRQFDGDYH]PiVDFHSWDGDV en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que este tema seguirá siendo uno de los predilectos por la literatura epidemiológica del siglo XXI. El desarrollo conceptual en la Epidemiología, como ha sucedido desde que nació como ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la WUDQVLFLyQ HSLGHPLROyJLFD TXH GHVGH VX QDFLPLHQWR SURSRUFLRQy YDOLRVRV HOHPHQWRV SDUD LQWHUSUHWDU OD GLQiPLFD GH OD HQIHUPHGDG SREODFLRQDO KD VLGR REMHWR de profundas reformulaciones teóricas. Los conceptos de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, etcétera, DXQTXHFDGDYH]VRQPiVVyOLGRVVHHQFXHQWUDQHQSURFHVRGHUHYLVLyQSHUPDQHQWHORTXHKDFHDOD(SLGHPLRORJtDXQDGLVFLSOLQDYLYD\HQFRQVWDQWHPRYLPLHQWR'H DFXHUGRFRQ.OHLQEDXPODQXHYD(SLGHPLRORJtDWLHQH FRPRSURSyVLWRV D ODGHVFULSFLyQGHODVFRQGLFLRQHVGH VDOXGGHODSREODFLyQ PHGLDQWHODFDUDFWHUL]DFLyQGHOD RFXUUHQFLDGHHQIHUPHGDGHVGHODVIUHFXHQFLDVUHODWLYDV al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generaOHV E ODH[SOLFDFLyQGHODVFDXVDVGHHQIHUPHGDGSREODFLRQDO GHWHUPLQDQGRORVIDFWRUHVTXHODSURYRFDQR LQÀX\HQHQVXGHVDUUROOR F ODSUHGLFFLyQGHOYROXPHQ de enfermedades que ocurrirá, así como su distribución DOLQWHULRUGHORVVXEJUXSRVGHODSREODFLyQ \G ODSURORQJDFLyQGHODYLGDVDQDPHGLDQWHHOFRQWUROGHODVHQIHUPHGDGHVHQODSREODFLyQDIHFWDGD\ODSUHYHQFLyQGH QXHYRVFDVRVHQWUHODTXHHVWiHQULHVJR6yORKDEUtDTXH agregar que también es propósito de la Epidemiología generar los métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente estas tareas. Estos REMHWLYRV±TXHGHPXHVWUDQHODYDQFHDOFDQ]DGRHQORV dos últimos siglos– también indican que, de continuar FRQODPLVPDWHQGHQFLDHQODVSUy[LPDVGpFDGDVKDEUHPRVGHYHUDODGLVFLSOLQDFRQYHUWLGDHQXQDFLHQFLDGH YDVWRVDOFDQFHV
Epidemiología contemporánea El proceso de institucionalización de la disciplina culmina con la fundación de la International Epidemiological AssociationHQ /DVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOLFDGDVDODVDOXGH[SHULPHQWDQXQDJRWDPLHQWRGHVSXpV
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de la contribución de la sociología médica parsoniana, y la administración de la salud pasa por una crisis de LGHQWLGDGFXHVWLRQDGDSRUHODYDQFHGHOHVWXGLRGHODV instituciones y por el desarrollo del naciente planeamiento social. 1XHYRV PRGHORV WHyULFRV VRQ SURSXHVWRV SDUD GDU cuenta de los impasses generados por la teoría unicausalista de la enfermedad, perfeccionando el modelo de la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una fuerte tendencia ecológica en la Epidemiología, con una YHUVLyQRFFLGHQWDOGHODEpidemiología del medio ambiente 23$6 (QODGpFDGDGHOSURJUDPDVGH LQYHVWLJDFLyQ\GHSDUWDPHQWRVGH(SLGHPLRORJtDH[SHULPHQWDQIHEULOPHQWHQXHYRVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ como los estudios de cohorte desarrollados a partir del H[SHULPHQWRGH)UDPLQJKDP 6XVVHU \ORVHQVDyos clínicos controlados, los famosos ECR, atribuidos D 6LU$XVWLQ %UDGIRUG +LOO VXFHVRU GH OD cátedra de Major Greenwood en la London School of Hygiene and Tropical Medicine :KLWH A partir de allí, se establecen reglas básicas de análiVLVHSLGHPLROyJLFRVREUHWRGRSRUOD¿MDFLyQGHORVLQdicadores típicos del área y por la delimitación formali]DGDGHOFRQFHSWRGHULHVJR $\UHV IXQGDPHQWDO para la adopción de la bioestadística como instrumental analítico de elección. En esta fase se debe destacar la FRQWULEXFLyQGH&RUQ¿HOG DOGHVDUUROORGH HVWLPDGRUHV GH ULHVJR UHODWLYR DGHPiV GH LQWURGXFLU técnicas de regresión logística en el análisis epidemiológico. También sucede en este período el desarrollo GHWpFQLFDVGHLGHQWL¿FDFLyQGHFDVRVDGHFXDGRVDVX aplicación en grandes muestras, y a la descripción de ORVSULQFLSDOHVWLSRVGHVHVJRHQODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD 6DFNHWW (Q ORV DxRV RFXUULy XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ la introducción de la computación electrónica. En este SHUtRGR OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD H[SHULPHQWD la más profunda transformación en su corta historia, TXHUHVXOWDHQXQDFDGDYH]PiVIXHUWHPDWHPDWL]DFLyQ del área. La ampliación real de los bancos de datos, VXPDGDDODSRWHQFLDOLGDGREYLDPHQWHD~QQRDJRWDGD GHFUHDFLyQGHWpFQLFDVDQDOtWLFDVVRQHVSHFL¿FDFLRQHV inimaginables a la hora del análisis mecánico de datos. /RVDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVWUDHQXQDSHUVSHFWLYDGHVROXFLyQDOSUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQVHFR D ORV GLVHxRV REVHUYDFLRQDOHV TXH SUiFWLFDPHQWH GHWHUPLQDQODHVSHFL¿FLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUHlación con las demás ciencias básicas del área médica. 0F0DKRQ 3XJK $VLPLVPRODFRPSXWDFLyQ torna posible la realización de apareamientos múltiples, HVWUDWL¿FDFLyQGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQVXPDUL]DFLyQ GHOHIHFWRPRGL¿FDFLyQ\FRQWUROGHOVHVJRHQWUHRWURV procedimientos más complejos, además de propiciar el
perfeccionamiento y la disponibilidad de tests de signi¿FDFLyQHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHFLVRV\SRGHURVRV La tendencia a la matematización de la Epidemiología recibe un considerable refuerzo en las décadas siguientes. Son propuestos entonces modelos matemáticos de distriEXFLyQGHLQQXPHUDEOHVHQIHUPHGDGHV )UDXHQWKDO El campo de la Epidemiología encuentra así identidad SURYLVRULDMXVWL¿FDQGRODFRQVROLGDFLyQGHVXDXWRQRPtD en cuanto disciplina, imponiéndose en el terreno de la inYHVWLJDFLyQVREUHODVDOXGHQIHUPHGDGFRQHOUHFXUVRGH OD PDWHPiWLFD \ DO ¿QDO ORV HSLGHPLyORJRV WDPELpQ VH D¿UPDQFRPRPHWRGyORJRVGHODLQYHVWLJDFLyQHQHOiUHD médica, abriendo la posibilidad de una Epidemiología clíQLFD )HLQVWHLQ FRPSHOLGDHQPXFKRVFDVRVDODQHgación del carácter social de la disciplina. Podemos considerar que la Epidemiología de las GpFDGDVGHO\HOVHFDUDFWHUL]DSRUWUHVWHQGHQFLDV principales. Primero, seguramente facilitado por la ampliación del uso de microcomputadoras y por el desarroOORGHVRIWZDUHHVSHFt¿FRVSDUDDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR VHREVHUYDXQDSURIXQGL]DFLyQGHODVEDVHVPDWHPiWLFDV de la disciplina con importantes repercusiones sobre los procesos de formalización del objeto epidemiológico, FRQIRUPH YHUHPRV HQ HO FDStWXOR VLJXLHQWH 6HJXQGR se consolida la propuesta de una Epidemiología clínica como proyecto de uso pragmático de la metodología HSLGHPLROyJLFD IXHUD GH ORV FRQWH[WRV FROHFWLYRV PiV DPSOLDGRV /D FRQVHFXHQFLD SULQFLSDO GH HVWD YDULDQWH de la Epidemiología parece ser un mayor énfasis meWRGROyJLFR HQ ORV SURFHGLPLHQWRV GH LGHQWL¿FDFLyQ GH FDVR\HQODHYDOXDFLyQGHODH¿FDFLDWHUDSpXWLFDFRQformando lo que ha sido llamado medicina basada en la evidencia'XUDQWHODGpFDGDGHOHPHUJHQHQ$PpULca Latina y en Europa abordajes más críticos de la Epidemiología, en rechazo a la tendencia a la biologización GHODVDOXGS~EOLFDVHxDODQGRODKLVWRULFLGDGGHORVSURcesos salud-enfermedad-atención y la raíz económica y SROtWLFDGHVXVGHWHUPLQDQWHV %UHLOK *ROGEHUJ %UHLOK *UDQGD /DXUHOO 1RULHJD La fase contemporánea de la Epidemiología parece apuntar para abordajes de síntesis o integración, indiFDQGRQXHYDVWHQGHQFLDVFRPROD(SLGHPLRORJtD0ROHFXODU 9DQGHQEURXFNH 6NUDEDQHN +XOND :LOFRVN\ *ULI¿WK ±SDUDXQDFUtWLFDYHU/RRPLV :LQJ &DVWLHO \OD(WQR(SLGHPLRORJtD $OPHLGD)LOKR 0DVVp TXH DO FRQWUDULR de ciertas lecturas críticas, no son necesariamente antagónicas. Además, sigue el proceso de ensanchamiento GH KRUL]RQWHV D WUDYpV GH OD DPSOLDFLyQ GHO REMHWR GH FRQRFLPLHQWR HQ HO VHQWLGR GH OD DSHUWXUD GH QXHYDV FXHVWLRQHV FRPR OD )iUPDFR(SLGHPLRORJtD OD (WQR(SLGHPLRORJtD %HUWXFHOOL HWFHVWDKDGHWUDWDUVH con estrategias diferentes.
Bibliografía Consultada y recomendada
1. Ackerknecht, EH. Rudolf Virchow: Doctor 6WDWHVPDQ $QWURSRORJLVW 0DGLVRQ :, 7KH 8QLYHUVLW\RI:LQFRQVLQ3UHVV $JUHVW $ $WHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG $36 Buenos Aires: IIE. Academia Nacional de 0HGLFLQD PDU]R 'LVSRQLEOH HQ ZZZ errorenmedicina.anm.edu.ar. Aguiló-Pastrata E, López-Martín M, Siles5RPDQ ' /ySH] )HUQiQGH] /$ /DV DFWLYLGDGHV FRPXQLWDULDV HQ $WHQFLyQ 3ULPDULD HQ (VSDxD 8Q DQiOLVLV D SDUWLU GH OD 5HG GH 3URJUDPD GH $FWLYLGDGHV &RPXQLWDULDV HQ $WHQFLyQ 3ULPDULD 3$&$3 $WHQFLyQ3ULPDULD 4. Agustín MR, Giannattasio BJH, et al. Proyecto de regionalización del sistema público de salud de la FLXGDGGH%XHQRV$LUHV $KOERP $ 1RUHOO 6 )XQGDPHQWRV GH HSLGHPLRORJtD0DGULG 6LJOR;;, 9,,,,; 6. $ODQ'HYHU*((SLGHPLRORJtD\$GPLQLVWUDFLyQ GH6HUYLFLRVGH6DOXG0DU\ODQG 236 7. $OFDOi * (VWUDWHJLDV SDUD OD SUHYHQFLyQ GHO LQIDUWR 3UR\HFWR .DUHOLD GHO 1RUWH SUHYHQFLyQ EDVDGDHQODFRPXQLGDG 5HY&21$5(&%XHQRV $LUHV $OFDUD] 4XLxRQHUR 0 *HUHQFLDV GH iUHD XQD oportunidad para la atención primaria. Gestión y (YDOXDFLyQGH&RVWHV6DQLWDULRV 9. Alemany López, A. Implantación de la Gestión por SURFHVRV HQ HO$UHD GHO 6HUYLFLR 0DGULOHxR GH 6DOXG*HVWLyQ\(YDOXDFLyQGH&RVWHV6DQLWDULRV $OPHLGD&,QYHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH 6DOXG&XDGHUQRVSDUD'LVFXVLyQ
11. $OPHLGD¿OKR1GH/D&LHQFLDWtPLGD(QVD\RVGH deconstrucción de la Epidemiología. Buenos Aires: /XJDU $OPHLGD¿OKR1GH5RXTXD\URO0=,QWURGXoDRj epidemiologia moderna. Río de Janeiro: Coopmed DSFH$%5$6&2 Almenara Barrios, García Ortega, et al. Creación de Índices de Gestión Hospitalaria Mediante $QiOLVLV GH &RPSRQHQWHV 3ULQFLSDOHV 5HY 6DOXG 3~EOLFDGH0H[LFR9RO1GLF 14. $ORQVR ( *HVWLyQ GH OD GLYHUVLGDG FXOWXUDO HQ DWHQFLyQSULPDULD&XDGHUQRVGH*HVWLyQ Alonso, LE. Sujeto y discurso: el lugar de la HQWUHYLVWDDELHUWDHQODVSUiFWLFDVGHODVRFLRORJtD FXDOLWDWLYD (Q 'HOJDGR -0 *XWLpUUH] - (G 0pWRGRV\WpFQLFDVFXDOLWDWLYDVGHLQYHVWLJDFLyQHQ FLHQFLDVVRFLDOHV0DGULG 6tQWHVLV 16. ÈOYDUH] *LUyQ 0 et al. Las unidades clínicas de gestión en la atención primaria: un tema en debate. $WHQFLyQ3ULPDULD 17. ÈOYDUH]6LQWHV5%DUFRV3LxD,([SHULHQFLDHQHO GLVHxR \ OD HMHFXFLyQ GHO SURJUDPD GH IRUPDFLyQ GHSURPRWRUHVFRPXQLWDULRVGHVDOXGHQHOFRQWH[WR GHODPLVLyQ%DUULR$GHQWUR5HY&XEDQD0HG*HQ ,QWHJU American Academy of Neurology Ethic and Humanities Subcommitiee. Ethical Issues in the Management of Demented Patients. Neurology 19. American Academy of Neurology Ethic and Humanities Subcommitiee. Position Statement: Certain aspects of the care and management of profoundly paralyzed patients with retained
620
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FRQVFLRXVQHVVDQGFRJQLWLRQ1HXURORJ\ American Academy of Neurology: Position of the American Academy of Neurology on certain aspects of the care and management of the SHUVLVWHQWYHJHWDWLYHVWDWHSDWLHQW1HXURORJ\ American Academy of Neurology: Practice parameters: Assessments and management of 3DWLHQWV LQ 3HUVLVWHQW 9HJHWDWLYH 6WDWH VXPPDU\ VWDWHPHQW 1HXURORJ\ American Medical Association, Council on 6FLHQWL¿F$IIDLUV*RRG&DUHRIWKH'\LQJ3DWLHQW -$0$1)HE $QGUHV)3ROtWLFD\3ODQ7ULHQDOGHOD6HFUHWDUtD GH6DOXG3~EOLFD0&%$ Anker, M. Epidemiological and statistical methods IRUUDSLGKHDOWKDVVHVVPHQW:RUOG+HDOWK6WDWLVWLFV 4XDUWHUO\5DSSRUW Annas, G. Bioethics and human rights. Hastings &HQWHU5HSRUW1VHSRFW 'LVSRQLEOH HQ KWWS VSKEXHGXLQGH[SKS"RSWLRQ FRPBVSKG LU LG ,WHPLG ,1'(; $QWRQRYVN\$6RFLDOFODVVOLIHH[SHFWDQWF\DQG RYHUDOO PRUWDOLW\ 0LOEDQN 0HQ )RXQG 4 Aragües y Oroz, V. Actas SAOASSP. Capítulo de (SLGHPLRORJtD%XHQRV$LUHV $0$ Aragües y Oroz, V. Actas SAOASSP, Capítulo de (SLGHPLRORJtD%XHQRV$LUHV $0$RFW Aragües y Oroz, V. Actas SAOASSP, Capítulo de (SLGHPLRORJtD%XHQRV$LUHV $0$VHW $UDJHV\2UR]9%HUQDFFKLQL%6FKLDYRQH0$ 5HYLVLyQ GH ODV SROtWLFDV GH $WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG$ DxRV GH$OPD$WD %XHQRV$LUHV (VFXHODGH6DOXG3~EOLFD8%$±236206 $UDJHV \ 2UR] 9 (YDOXDFLyQ GH UHVXOWDGRV en programas de salud: marco conceptual e LQVWUXPHQWDO RSHUDWLYR DSOLFDGRV HQ HO iPELWR GHO Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. /D3UHQVD0pGLFD$UJHQWLQD $UDJHV \ 2UR] 9 &DPSDxD 1DFLRQDO GH Vacunación para la Eliminación de la Rubéola y el 6tQGURPHGH5XEpROD&RQJpQLWDHQ$UJHQWLQD /DH[SHULHQFLDGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV Aires. Comunicación Escuela de Salud Pública. 'SWRGH6DOXG3~EOLFD)DF0HG8%$GLF $UDJHV \ 2UR] 9 0LQXWD GH DYDQFH VREUH OD pandemia de gripe A en la ciudad de Buenos Aires. $FWDV6$2$663$JR Aragües y Oroz, V. Oportunidades perdidas de YDFXQDFLyQ$FWDV6$2$6636HSW $UDJHV \ 2UR] 9 &REHUWXUDV GH YDFXQDFLyQ HQ la Ciudad de Buenos Aires. Actas SAOASSP. Oct $UDJHV \ 2UR] 9 &DPSDxD GH YDFXQDFLyQ QDFLRQDO GREOH YLUDO 6DUDPSLyQ 3ROLR
([SHULHQFLDHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVHQ $FWDV6$2$6630DU $UDJHV \ 2UR]9 5HOHYDPLHQWR JHRUUHIHUHQFLDO de casas intrusadas en las adyacencias del CeSAC QXHYR HQ HO SHUtRGR QRYLHPEUH PDU]R $FWDV6$2$663$EU $UDJHV \ 2UR] 9 %URG\ 1 :KLWH : ([FHUSWD 0HG$FWDV;;,9'SWR6DOXG3~EOLFD)DF0HG 8%$ $UDQGD5HJXOHV-0 HG 1XHYDV3HUVSHFWLYDVHQ $WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG *UDQDGD (VSDxD 0HGLFDO(VFXHOD$QGDOX]DGH6DOXG3~EOLFD $UEROHGD)ORUH] - /D LQYHVWLJDFLyQ HQ VXMHWRV KXPDQRV SREODFLRQHVYXOQHUDEOHV(Q 3HOOHJULQR )LOKR $ 0DFNOLQ 5 ,QYHVWLJDFLyQ HQ VXMHWRV KXPDQRV H[SHULHQFLD LQWHUQDFLLQDO 6DQWLDJR GH Chile: OPS/OMS, 1999. 41. Argimon, JM. Valoración de las pruebas GLDJQyVWLFDV$WHQFLyQ3ULPDULD Argyris, C. Sobre el Aprendizaje organizacional. 0H[LFR') 2[IRUG8QLYHUVLW\3UHVV Armitage, GD et al. Health systems integration: VWDWHRIWKHHYLGHQFH,QW-,QWHJU&DUH H 44. Arpin C, Rogues AM, Kabouche S, Boulard G, et al 3URVSHFWLYH VXUYH\ RI FRORQL]DWLRQ DQG infection caused by SHV-4 producing Klebsiella SQHXPRQLDHLQDQHXURVXUJLFDOLQWHQVLYHFDUHXQLW (SLGHPLRO,QIHFW $UURED%DVDQWD0/(OH[DPHQSHULyGLFRGHVDOXG GHO QLxR -$12 'LVSRQLEOH HQ KWWSGEGR\PDHVFJLELQZGEFJLH[HGR\PD PUHYLVWDIXOOWH[W"SLGHQW 46. $UWHOOV -- $QGUpV - 3HU¿O DFWLWXGHV YDORUHV \ H[SHFWDWLYDV GH ORV SURIHVLRQDOHV GH DWHQFLyQ primaria en el siglo XXI. Cuadernos de Gestión VXSO 47. $VHQMR0$/DVFODYHVGHODJHVWLyQKRVSLWDODULD %DUFHORQD *HVWLyQ Asociación de Economía de la Salud. La economía de la salud en la reforma del sector. Buenos Aires, 1996. 49. $VRFLDFLRQ0HGLFD0XQGLDO :0$ 'HFODUDFLyQ GH +HOVLQNL 7RGDV ODV YHUVLRQHV 'LVSRQLEOH HQ http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm. Atención a las personas mayores desde la Atención 3ULPDULD%DUFHORQD 6HPI\F Atención al Mayor. Curso de formación de formadores de la Sociedad Andaluza de Medicina )DPLOLDU\&RPXQLWDULD*UDQDGD $YDOXDFLyGHODUHIRUPDGHO¶$WHQFLy3ULPDULDLGH ODGLYHUVL¿FDFLyGHODSURYLVLyGHVHUYHLV)XQGDFLy $YHGLV'RQDEHGLDQ %DNHU2*3URFHVVVXUYHLOODQFH DQHSLGHPLRORJLF challenge for all health care organizations. Am J ,QIHFW&RQWURO %DxRV-(3pUH]-&yPRIRPHQWDUODVFRPSHWHQFLDV WUDQVYHUVDOHV HQ ORV HVWXGLRV GH &LHQFLDV GH OD
Bibliografía
6DOXG XQD SURSXHVWD GH DFWLYLGDGHV (GXF 0HG Banta, HD. Aplicaciones de la Epidemiología HQ OD HYDOXDFLyQ GH OD WHFQRORJtD PpGLFD XVRV \ SHUVSHFWLYDV GH OD (SLGHPLRORJtD %XHQRV $LUHV 236206 Baranchuk, NS. La salud en las grandes ciudades. (OIHQyPHQRXUEDQR0HGLFLQD\6RFLHGDG Barradas, R. Causalidade e epidemiología. Historia FLHQFLDV6DXG %DUUHQHFKHD -- 5HÀH[LRQHV HQ WRUQR D OD conducción y gerencia de los sistemas locales de VDOXG2363XE&LHQW1 %DVDEH )LDOOR 9 'L 0DUFR * 3DUWLFLSDFLyQ social y programación local. OPS/OMS, Doc. PLPHRJUD¿DGR Bases para un modelo de atención sociosanitaria. 'LUHFFLyQ *HQHUDO GH 3ODQL¿FDFLyQ 6DQLWDULD 0DGULG 0LQLVWHULRGH6DQLGDGMXQ 61. Beaglohole R, Bonita R, Kjellstrom T. Basic (SLGHPLRORJ\*LQHEUD 206 Beecher, HK. Ethics and clinical research. New (QJODQG -RXUQDO RI 0HGLFLQH 1 7UDG DO HVSDxRO GH /RUGD 36 ,&% 'LJLWDO 1 'LF 'LVSRQLEOH HQ http://www.icf.uab.es/icbdigital/docs/beecher.pdf. Belmartino, S. Delimitación del campo de LQYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG FRPHQWDULRVDSDUWLUGHOWH[WREDVHSDUDODGLVFXVLyQ &XDGHUQRVSDUD'LVFXVLyQ 64. %HQDWDU 65 7RZDUGV SURJUHVV LQ UHVROYLQJ dilemmas in international research ethics. Journal RI /DZ 0HGLFLQH (WKLFV ZLQWHU >,QWHUQDWLRQDO DQG &RPSDUDWLYH +HDOWK /DZ DQG (WKFLV D
621
71. Bioética y Medicina. Santiago de Chile: Biblioteca $PHULFDQD Bioéticas. Ética en las especialidades médicas. La Plata: Quirón, 1997. Black D, Morris JN, Smith C, et al. Inequalities and health. Report of a research working group %ODFNUHSRUW /RQGRQ 'HSDUWPHQWRI+HDOWKDQG 6RFLDO6HFXULW\ 74. Black D, Morris JN, Smith C, Towsend P. Inequalities in health. Report of a Research :RUNLQJ *URXS /RQGUHV '+66 +HDOWK ,QHTXDOLWLHVLQ(XURSH6RF6FL0HG 14. Boceta J, et al&XLGDGRVSDOLDWLYRVGRPLFLOLDULRV DWHQFLyQLQWHJUDODOSDFLHQWH\VXIDPLOLD6HYLOOD &RQVHMHUtDGH6DOXGGHOD-XQWDGH$QGDOXFtD 76. %RQDO 3LW] 3 8QLYHUVLGDG \ DWHQFLyQ SULPDULD $WHQ3ULPDULD 77. %RUUHOO&DUULy)4XHVDGD0DUWRV-/-LPpQH]9LOOD -3URJUDPDFLyQ\SURWRFROL]DFLyQGHDFWLYLGDGHV Monografías clínicas en Atención Primaria. ([WUHPDGXUD 'R\PD Bortz JE, Outomuro D, Kohn Loncarica AG. &HUWL¿FDGRVGHFRQIRUPLGDGpWLFD5HY$0$1 6HSW 79. Bosch, O. La organización de los órganos de gobierno de las instituciones sociales con UHVSRQVDELOLGDGS~EOLFD SHUVSHFWLYDV\UHWRVSDUD ORVKRVSLWDOHV(Q &XHUYR-9DUHOD-%HOHQHV5 *HVWLyQGHKRVSLWDOHV0DGULG 9LFHQV9LYHV Bourdieu, P. Questions de Sociologie. Paris: 0LQXLW > @ Bozzini L, Contrandiopolus P. La práctica Médica en Quebec. Mitos y Realidades. Cuadernos Médico 6RFLDOHV1 ±(QHURGH . %UDLORYVN\ &$ (GXFDFLyQ 0pGLFD (YDOXDFLyQ de las competencias. En: Aportes para un cambio FXUULFXODU)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ 236 Brazdil P, Clark P, Learning from imperfect data, Machine Learning. Meta Reasoning, and Logics, Breilh, J. Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: /XJDU Breilh, J. La pobreza urbana y la salud: una mirada desde la epidemiología crítica. Anais Congresso %UDVLOHLURGH(SLGHPLRORJLD %ULWR 3( 3DGLOOD 0 5tJROL ) 3ODQL¿FDFLyQ GH UHFXUVRVKXPDQRV\UHIRUPDVGHOVHFWRUVDOXG5HY &XEDQD(GXF0HG6XSHU Brook RH, Mc Glynn EA, Cleary PD. Measuring TXDOLW\RIFDUH1(QJO-0HG Broom, D. The Sociology of Health Inequalities. +HDOWK3URPRWLRQ,QWHUQDWLRQDO
622
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Brown, M. La ética de la empresa. Barcelona: 3DLGyV Bucaille, M. La Bible, Le Coran et la science. 3DUtV 6HJKHUV 91. Gobierno de la Ciudad. Atención Primaria. Buenos Aires. Disponible en: ZZZEXHQRVDLUHVJRYDU DUHDVVDOXGDWHBSULPDULD"PHQXBLG . Bunge, M. Ser, saber, hacer. Buenos Aires: Paidós81$0 %XQJH0$ODFD]DGHODUHDOLGDG ODFRQWURYHUVLD VREUHHOUHDOLVPR%DUFHORQD *HGLVD 94. Bunge, M. Las ciencias sociales en discusión. 8QD SHUVSHFWLYD ¿ORVy¿FD %XHQRV $LUHV Sudamericana, 1999. Bunge, M. La Causalidad. Buenos Aires: (8'(%$ 96. %XQJH0(SLVWHPRORJtD0p[LFR') 6LJOR;;, 97. %XQJH 0 /D FLHQFLD VX PpWRGR \ VX ¿ORVRItD 0p[LFR') 6LJOR;;, %XWWD = %H\RQG LQIRUPHG FRQVHQW %XOO RI WKH :RUOG+HDOWK2UJDQL]DWLRQ12FW 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZZKRLQW EXOOHWLQYROXPHVSGI 99. %X]]DTXL(FKDYDUUtD$8ULV6HOOHV-(OJUXSRGH GLVFXVLyQ8QDKHUUDPLHQWDSDUDODLQYHVWLJDFLyQHQ $WHQFLyQ3ULPDULD)RUPDFLyQ0pGLFD&RQWLQXDGD HQ$WHQFLyQ3ULPDULD &RUWHV&-DFNHO/'&KLDQJ:/LPLWVRQ/HDUQLQJ 0DFKLQH$FFXUDF\,PSRVHGE\'DWD4XDOLW\)LUVW &RQIHUHQFH RQ .QRZOHGJH 'LVFRYHU\ DQG 'DWD 0LQLQJ Caja, C. Enfermería Comunitaria III. Atención 3ULPDULDHG%DUFHORQD 0DVVRQ &DPLQKRV SDUD D PXGDQoD GD IRUPDomR H GHVHQYROYLPHQWR GRV SUR¿VVLRQDLV GH VD~GH GLUHWUL]HVGDDomRSROtWLFDSDUDDVVHJXUDU(GXFDomR 3HUPDQHQWHQR6860LQLVWpULRGD6D~GH6HFUHWDULD GH *HVWmR GR 7UDEDOKR H GD (GXFDomR QD 6D~GH 'HSDUWDPHQWR GH *HVWmR GD (GXFDomR QD 6D~GH %UDVtOLDGHMXQKRGH Campanario, S. La Economía de lo Insólito. %XHQRV$LUHV 3ODQHWD &DPSEHOO '7 6WDQOH\ -& ([SHULPHQWDO DQG TXDVLH[SHULPHQWDO GHVLJQV IRU UHVHDUFK %RVWRQ +RXJKWRQ0LIÀLQ &DPSEHOO'76WDQOH\-&([SHULPHQWDODQG4XDVL ([SHULPHQWDO 'HVLJQV IRU 5HVHDUFK RQ 7HDFKLQJ (Q *DJH 1/ HG +DQGERRN RI 5HVHDUFK RQ 7HDFKLQJ&KLFDJR 5DQG0F1DOO\ &DPSRV )( )HUUHLUD -5 )HXHUZHNHU / 6HQD RP, et al &DPLQKRV SDUD$SUR[LPDU D )RUPDomR GH 3UR¿VVLRQDLV GH 6D~GH GDV 1HFHVVLGDGHV GH $WHQomR %iVLFD 5HYLVWD %UDVLOHLUD GH (GXFDomR 0pGLFD &DQDGLDQ 7DVN )RUFH RQ WKH 3HULRGLF +HDOWK ([DPLQDWLRQ &DQDGLDQ *XLGH WR &OLQLFDO
3UHYHQWLYH +HDOWK &DUH 2WWDZD &DQDGD Communication Group; 1994. Disponible en: http://www.ctfphc.org/. Candeias, JA. Responsabilidades sociais e éticas GRFLHQWLVWD5HYLVWDGH6D~GH3~EOLFD1 Rio de -DQHLUR >(GLWRULDO@ 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZVFLHOREUSGIUVSYQSGI Capella D, Laporte JR. Métodos aplicados HQ HVWXGLRV GHVFULSWLYRV GH XWLOL]DFLyQ GH medicamentos. Cap 4. En: Laporte JR, Tognoni * HGV 3ULQFLSLRV GH (SLGHPLRORJtD GHO PHGLFDPHQWR HG%DUFHORQD 0DVVRQ6DOYDW Capote Mir R, Paganini JM. Los sistemas locales GH VDOXG FRQFHSWRV PpWRGRV H[SHULHQFLDV :DVKLQJWRQ '& 206 236 3XE &LHQW 1 111. &DUH\5/OR\G50HDVXULQJ4XDOLW\,PSURYHPHQW in Healthcare. A guide to Statistical Process Control $SSOLFDWLRQV$PHULFDQ6RFLHW\IRU4XDOLW\ &DUUDQ]D )$ +HURHV GH OD 0HGLFLQD %XHQRV $LUHV (8'(%$ &DUUHUD/,(QUtD*7'¶2WWDYLR$(/DDWHQFLyQ primaria de la salud y la especialización médica: ¢&DWHJRUtDV RSXHVWDV R FRPSOHPHQWDULDV" (GXFDFLyQ0pGLFD 114. Carr-Hill, R. The measurement of inequities in KHDOWK OHVVRQVIURPWKH%ULWLVKH[SHULHQFH6RF6FL 0HG &DUWZULJKW )) %LGGLVV 0 'LVHDVH DQG KLVWRU\ 1XHYD
Bibliografía
Castillo, M. Epidemiología y control de las infecciones en el hospital. Buenos Aires: de la *XDGDOXSH Catálogo de acceso directo a pruebas diagnósticas GHVGH DWHQFLyQ SULPDULD ,16$/8' (VSDxD GRFXPHQWRLQWHUQR Catálogo de pruebas diagnósticas y equipamiento clínico Centro de Salud Almanjayar, Granada (VSDxD GRFXPHQWRLQWHUQR &iWHGUDGH0HGLFLQD3UHYHQWLYD\6RFLDO)DFXOWDG GH0HGLFLQD8%$%XHQRV$LUHV (XGHED &'&86 'HSDUWPHQW RI +HDOWK DQG +XPDQ 6HUYLFHV *XLGHOLQHV IRU HYDOXDWLQJ VXUYHLOODQFH V\VWHPV000:5 V CEAS/OPS. Vigilancia epidemiológica no FRQYHQFLRQDO\SDUWLFLSDFLyQVRFLDO4XLWR CEBE - Centro brasileiro de estudos de saúde. $YDOLDoDR WHFQROyJLFD HP VD~GH &DGHUQR GH FLrQFLDHWHFQRORJLDORQGULQD &HLWOLQ-*yPH]*DVFyQ70HGLFLQDGH)DPLOLD/D FODYHGHXQQXHYRPRGHOR0DGULG VHP)<& Cela Trulock JL. Calidad. Qué es, cómo hacerla. *HVWLyQ Centers for disease control. Guidelines for LQYHVWLJDWLQJ FOXVWHUV RI KHDOWK HYHQWV PRUELGLW\ DQGPRUWDOLW\ZHHNO\UHSRUW UU &HYDOORV & *DUULGR 6 /ySH] 0$ &HUYHUD ( (VWLUDGR $ ,QYHVWLJDFLyQ HQ DWHQFLyQ SULPDULD DFWLWXG \ GL¿FXOWDGHV SHUFLELGDV SRU QXHVWURV PpGLFRV$WHQ3ULPDULD &KDVVLQ05.RVHFRII-3DUN5(:LQVORZ&0 et al 'RHV LQDSSURSULDWH XVH H[SODLQ JHRJUDSKLF YDULDWLRQV LQ WKH XVH RI KHDOWK VHUYLFHV" $ VWXG\ RI WKUHH SURFHGXUHV -$0$ [Abstract] &KD]HO ) %RXGRQ 5 /D]DUVIHOG 3 0HWRGRORJtD de las ciencias sociales. II Análisis de los procesos VRFLDOHV%DUFHORQD /DLD &KLDYHQDWR,7HRUtDJHQHUDOGHODDGPLQLVWUDFLyQ HG0p[LFR') 0F*UDZ+LOO Chicaíza, L. Health market failures in Colombia; WKHFKURQLFUHQDOLQVXI¿FLHQF\FDVH5HY(FRQRPtD ,QVWLWXFLRQDO Chile, Programa Regional de Bioética. Sociedad chilena de Bioética. Disponible en: http://www. bioeticachile.cl/html/enlaces.html. &,6 &HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV 6RFLROyJLFDV %DUyPHWUR GH 1RYLHPEUH $YDQFH GH UHVXOWDGRV 0DGULG(VWXGLR11RY &RH * &RPXQLFDFLyQ HQ 6DOXG &KDVTXL UHYLVWD ODWLQRDPHULFDQD GH FRPXQLFDFLyQ 4XLWR (FXDGRU 141. Comisión Nacional de la Especialidad de 0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD3URJUDPDGHOD (VSHFLDOLGDGGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de (GXFDFLyQ\&LHQFLD(VSDxD
623
&RPLWp ,QWHUQDFLRQDO GH &ODVL¿FDFLyQ GH OD :21&$ &,$3 &ODVL¿FDFLyQ ,QWHUQDFLRQDO GHODDWHQFLyQSULPDULDHG%DUFHORQD 0DVVRQ 1999. Community Oriented Primary Care: New Directions IRU +HDOWK 6HUYLFHV 'HOLYHU\ :DVKLQJWRQ '& ,QVLWXWHRI0HGLFLQH 144. &RPSURPHWLGRVFRQOD6DOXGGHOD3REODFLyQ5HY &XEDQD(GXF0HG6XSHU Conde JL, Campillo C. Ecografía en atención primaria. Madrid: INHATA. Instituto de salud &DUORV,,, 146. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria HQ 6DOXG 20681,&() VHSW $OPD $WD 5HS~EOLFD 6RYLpWLFD GH .D]DMLVWDQ 8566 DFWXDOPHQWH$OPDW\.D]DNKVWDQ 147. Conner et al. HGV (YDOXDWLRQ 6WXGLHV 5HYLHZ $QQXDO9RO %HYHUO\+LOOV &$ 6DJH Contel, JC et al. Atención domiciliaria, organización y práctica. Barcelona: SpringuerVerlag Ibérica, 1999. 149. Corey, G. Vigilancia en epidemiología ambiental. :DVKLQJWRQ'& 2362060HWHSHF &RUWpV 5XELR -$ 0DUWtQ )HUQiQGH] - 0RUHQWH 3iH] 0 &DEREODQFR 0XxR] 0 *DULMR &RER - Rodríguez Balo A. Clima laboral en atención SULPDULD ¢TXp KD\ TXH PHMRUDU" $WHQ 3ULPDULD Cortina, A. Por una ética del consumo. Madrid: 7DXUXV Cosials i Pueyo D. Gestión Clínica y Gerencial GH +RVSLWDOHV %DUFHORQD +DUFRXUW 'LYLVLyQ ,EHURDPHULFDQD &RVWD)RQW-3DUWLFLSDFLyQFROHFWLYD\SUHIHUHQFLDV sobre programas sanitarios: un enfoque de sistema VDQLWDULR*DFHWD6DQLWDULD &URPELH-.'DYLHV+72$EUDKDP6&6)ORUH\ &7KH DXGLW KDQGERRN &KLFKHWHU -RKQ:LOH\ 6RQV Cueto, M. The origins of Primary Health Care and 6HOHFWLYH3ULPDU\+HDOWK&DUH$P-3XEOLF+HDOWK &XOYHU'++RUDQ7&*D\QHV53et al. and the NNIS. Surgical wound infection rates by wound FODVV RSHUDWLYH SURFHGXUH DQG SDWLHQW ULVN LQGH[ $P-0HG 6 66 Cumbre Mundial de Educación Médica. 'HFODUDFLyQ (GLPEXUJR 5HY &XEDQD GH (GXFDFLyQ0pGLFD6XSHULRU '¶$OPHLGD)LOKR13DUDGLJPDVHQ(SLGHPLRORJtD $QDLV » &RQJUHVVR %UDVLOHLUR GH (SLGHPLRORJtD &DPSLQDV 'DIW 57HRUtD \ 'LVHxR 2UJDQL]DFLRQDO 0p[LFR ') 7RPVRQ Daft RL, Marcia D. Introducción a la $GPLQLVWUDFLyQ 0p[LFR ,QWHUQDFLRQDO 7KRPVRQ (GLWRUHV
624
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
161. Dagnino González et al. Calidad Total en Atención Primaria de Salud. Madrid: Díaz de Santos, 1994. Dai et al. Psicosociología de las Organizaciones. %XHQRV$LUHV 'RFHQFLD 'DO 3R] 0 9DUHOOD 7 2EVHUYDWRULR GH UHFXUVRV humanos en el marco de las reformas sectoriales. :DVKLQJWRQ '& 2UJDQL]DFLyQ 3DQDPHULFDQD GH OD 6DOXG 6HULH 'HVDUUROOR GH UHFXUVRV KXPDQRV12 164. Daniels, N. Just Health Care. Cambridge: &DPEULGJH8QLYHUVLW\3UHVV 'DYLQL 0& 1HUYL / 5RVFKNH 0$ &DSDFLWDFLyQ GHO3HUVRQDOGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG3UR\HFWRV relacionados con los procesos de reforma sectorial. :DVKLQJWRQ '& 236206 6HULH 2EVHUYDWRULR GH5HFXUVRV+XPDQRVHQ6DOXG 166. 'DYLV . 6FKRHQEDXP 6& $XGHW $0- $ Vision of Patient-Centered Primary Care. J General ,QW0HGLFLQH2FW 167. Declaración del Milenio. Asamblea General GH OD 218 $/ 6HVLyQ SOHQDULD VHSW 'LVSRQLEOH HQ www.un.org/spanish/ millenniumgoals/ 'HO /ODQR 6HxDUtV - ,QQRYDFLyQ WHFQROyJLFD H LQQRYDFLyQRUJDQL]DWLYDHQDWHQFLyQSULPDULD¢TXp HV DQWHV HO KXHYR R OD JDOOLQD" &XDG GH *HVWLyQ 169. 'HOJDGR$/ySH])HUQiQGH]/$/DSDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD XQD UHYLVLyQ QHFHVDULD $WHQFLyQ 3ULPDULD 'HPLQJ :( 2XW RI &ULVLV &DPEULGJH 0DVV ,QVWLWXWHRI7HFKQRORJ\ 171. 'HYHORSLQJKHDOWKWHFKQRORJ\DVVHVVPHQWLQ/DWLQ $PHULFD DQG WKH &DULEEHDQ 'LYLVLRQ RI +HDOWK 6\VWHPV DQG 6HUYLFHV 'HYHORSPHQW 3$+2 :+2 'HYHU $ (SLGHPLRORJtD \ $GPLQLVWUDFLyQ GH 6HUYLFLRVGH6DOXG0DU\ODQG 236 Díaz, A. Reingeniería de procesos y gestión KRVSLWDODULD (Q 5XL] ,JOHVLDV / &ODYHV SDUD *HVWLyQ&OtQLFD$UDYDFD 0DGULG 0F*UDZ+LOO ,QWHUDPHULFDQDGH(VSDxD 174. Díaz, E. Metodología de las ciencias sociales. Buenos Aires: Biblos, 1997. Díaz Llanes, G. Los grupos focales. Su utilidad SDUDHOPpGLFRGHIDPLOLD5HY&XEDQD0HG*HQ ,QWHJU 176. 'LRJqQH)DGLQL ( SRU OD 3ODWDIRUPD SDUD OD 3URPRFLyQ GH OD ,QYHVWLJDFLyQ HQ $36 3URPRFLyQ GH OD LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD HQ DWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG$WHQ3ULPDULD 177. 'RFXPHQWR 6(0)<& 5HODFLRQHV HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV 'RFXPHQWRVGHO7DOOHU(YDOXDFLyQGH WHFQRORJtDV sanitarias. Santiago: OPS / OMS Ministerio de Salud-DINRED, 1997.
179. Donabedian, A. La Calidad de la Atención Médica. 'H¿QLFLyQ\0pWRGRVGH(YDOXDFLyQ0p[LFR') /D3UHQVD0pGLFD0H[LFDQD 'UDQH-$OJXQDVUHÀH[LRQHVVREUHODSDUWLFLSDFLyQ GHOD236HQWHPDVGHELRpWLFD(Q 3HOOHJULQL)LOKR $ 0DFNOLQ 5 ,QYHVWLJDFLyQ HQ VXMHWRV KXPDQRV H[SHULHQFLDLQWHUQDFLRQDO&KLOH3URJUDPD5HJLRQDO GH%LRpWLFD6DQWLDJR 206236 Duch D, Sokolowska M. Health inequalitiesin 3RODQG6RF6FL0HG Duleep, HO. Measuring socioeconomic mortality GLIIHUHQWLDOV RYHU WLPH 'HPRJUDSK\ Durlach, R. Medición de la frecuencia de HQIHUPHGDGHV HQ HSLGHPLRORJtD &DS (Q Durlach R, Del Castillo M. Epidemiología y control de las infecciones en el hospital. Buenos $LUHV GHOD*XDGDOXSH Dussault G, Souza LE. La gestión estratégica de 5HFXUVRV +XPDQRV HQ 6DOXG 0RQWUHDO &DQDGi WH[WRGLJLWDOL]DGR Dussault G, Dubois B. Human resources for health policies: a critical component in health policies. /RQGRQ +XPDQ UHVRXUFHV IRU KHDOWK Disponible en: http://www.human-resouces-health. com/content/1/1/1. Educación Médica Básica. Estándares globales de OD:)0(SDUDODPHMRUDGHODFDOLGDG(GXFDFLyQ 0pGLFD9RO6XSO-XO6HSW El Área de Salud. La aportación de la atención SULPDULDDODJHVWLyQVDQLWDULD5HYLVWDGH*HVWLyQ \ (YDOXDFLyQ GH &RVWHV 6DQLWDULRV PRQRJUi¿FR (ODQGW-RKQVRQ 5 'H¿QLWLRQ RI UDWHV VRPH remarks on their use and misure. Am J Epidemiol (OOLDGLV+0(SLGHPLRORJtDFOtQLFD¢1RYDLGHRORJtD PpGLFD"&DG6D~GH3XEO (PDQXHO ( ¢4Xp KDFH TXH OD LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD VHD FRQVLGHUDGD pWLFD" 6LHWH UHTXLVLWRV IXQGDPHQWDOHV (Q /RODV ) 4XH]DGD $ (GV 3DXWDVpWLFDVGHLQYHVWLJDFLyQHQVXMHWRVKXPDQRV QXHYDVSHUVSHFWLYDV6DQWLDJR 3URJUDPD5HJLRQDO GH %LRpWLFD 236206 'LVSRQLEOH en: http://www.bioetica.ops-oms.org/E/docs/ pautas.pdf. 191. Engelhardt, H. Los fundamentos de la bioética. %DUFHORQD 3DLGyV (SLGHPLRORJ\ VHULHV 7KH /DQFHW YRO -DQ (SSLQJ-RUGDQ 6' 3UXLWW 5 %HQJRD ) :DJQHU (+ ,PSURYLQJ WKH TXDOLW\ RI KHDOWK FDUH IRU FKURQLFFRQGLWLRQV4XDO6DI+HDOWK&DUH GRL TVKF 194. (TXL]D (VFXGHUR7 *HVWLyQ KRVSLWDODULD 1XHYDV 7HQGHQFLDV5HY9DOHQFLDQDGHVWXGLVDXWRQRPLFV 1999.
Bibliografía
(VSLQiV %RTXHW - &RRUG *XtD GH DFWXDFLyQ HQ DWHQFLyQ SULPDULD HG %DUFHORQD 6RFLHGDG (VSDxROD GH 0HGLFLQD )DPLOLDU \ &RPXQLWDULD VHP)<& 196. Estudio de red asistencial. Análisis oferta demanda. ,QIRUPH 1 6HUYLFLR GH VDOXG GHO OLEHUWDGRU O’Higgins. Depto. Desarrollo Red Asistencial. 0LQLVWHULRGH6DOXG&KLOH 197. eWLFD GH OD LQYHVWLJDFLyQ HQ VHUHV KXPDQRV FRQWHQLGRVHQODVLQVWUXFFLRQHVDORVDXWRUHVGH UHYLVWDV FLHQWt¿FDV EUDVLOHxDV$FWD %LRHWKLFD DxR 9,1 (YDQV56%XUNH-3&ODVVHQ'&*DUGQHU50et al&RPSXWDUL]HGLGHQWL¿FDWLRQRISDWLHQWVDWKLJK risk for hospital-acquired infection. Am J Infect &RQWURO 199. )D\\DG 80 3LDWHWVN\ 6KDSLUR * 6P\WK 3 8WKXUXVDP\5$GYDQFHVLQ.QRZOHGJH'LVFRYHU\ and Data Mining, Cambridge Mass: AAAI/MIT Press, 1996. )HLJHQEDXP $9 7RWDO TXDOLW\ FRQWURO +DUYDUG 0F*UDZ+LOO )HQGDOO 5 et al. Atención Primaria de la Salud, 'HEDWH )RUR 0XQGLDO GH OD 6DOXG 206 )HUQiQGH] )HUQiQGH] , )HUQiQGH] GH OD 0DWD ( Sanz Amores R. Gestión por procesos asistenciales: aplicación a un sistema sanitario público. Cuad de *HVWLyQ )HUQiQGH])HUQiQGH],¢,QYHVWLJDFLyQHQDWHQFLyQ SULPDULD"$WHQ3ULPDULD )HUUHU +HUUHUD ,0 et al. La participación de la FRPXQLGDGHQVDOXG5HY&XEDQD0HG*HQ,QWHJU )HUUHUR & (QIRTXHV DOWHUQDQWHV HQ OD YLJLODQFLD HSLGHPLROyJLFD2361%XHQRV$LUHV )HUUHUR & (QIRTXHV DOWHUQDQWHV HQ OD YLJLODQFLD epidemiológica. Epidemiología y atención de la VDOXGHQOD$UJHQWLQD236206 )HUULV7et al /HDYLQJ JDWHNHHSLQJ YHQLGHIIHFWV of opening access to specialists for adults in a health maintenance organization. N Engl J Med )LHOGHQ - /D )RUPDFLyQ GHO 3HUVRQDO GH OD Educación Superior: una Misión Permanente. 6HFUHWDUtDGHORV3DtVHVGHO&RPPRQZHDOWK(' &21)3DUtVDJR RULJLQDOHQLQJOpV )LQN$(YDOXDWLRQIXQGDPHQWDOV*XLGLQJKHDOWK SURJUDPVUHVHDUFKDQGSROLF\6DJH3XEO ),2&58=*HVWLyQGHUHFXUVRVKXPDQRVHQVDOXG 5LR GH -DQHLUR ),2&58= 0RGXOR *HVWLyQHQVDOXG0DWHULDOGHWUDEDMRDFDGpPLFR )OHWFKHU 5+ )OHWFKHU 6: :DJQHU (+ Epidemiología clínica. Porto Alegre: Artes 0pGLFDV )RQWiQ%DOHVWUD&'HUHFKR3HQDO3DUWH(VSHFLDO %XHQRV$LUHV $EHOHGR3HUURW
625
)UDQFRLV)(OOHQJXDMH/DFRPXQLFDFLyQ%XHQRV $LUHV 1XHYD9LVLyQ )UDVHU 5& %DNHU 5 /DNKDQL + (YLGHQFH EDVHG audit in general practice. Butterworth Heineman. 3ODPQWDWUHH 8. )UHQFK - 5DYHQ % 7KH %DVHV RI 6RFLDO 3RZHU -RXUQDO RI 6RFLDO LVVXHV 9RO :LQWHU )UHQN - /D QXHYD 6DOXG 3~EOLFD /D &ULVLV GH OD 6DOXG 3~EOLFD 3XE &LHQW 1 236206 :DVKLQJWRQ )UHXOHU&%'XUODFK59LJLODQFLDGHODLQIHFFLyQ hospitalaria. Cap: 6. En: Durlach R, Del Castillo M HGV (SLGHPLRORJtD\&RQWUROGHODVLQIHFFLRQHV en el hospital. Buenos Aires: de la Guadalupe, )ULGNLQ 6. 6WHZDUW &' (GZDUGV -5 3ULRU (5 et al DQG 3URMHFW ,QWHQVLYH &DUH $QWLPLFURELDO 5HVLVWDQFH (SLGHPLRORJ\ ,&$5( 6XUYHLOODQFH RI$QWLPLFURELDO8VHDQG$QWLPLFURELDO5HVLVWDQFH LQ8QLWHG6WDWHV+RVSLWDOV3URMHFW,&$5(3KDVH &OLQ,QI'LV García, JC. Pensamiento Social en Salud en $PpULFD/DWLQD2360p[LFR García Balboteo JM, Arrabal Díaz C, Vázquez 5RGUtJXH])et al. Descripción de la gestión de los directores de los Centros de salud. Cuad de Gestión O García Dieguez M. Competencia Profesional. En: Las residencias del equipo de salud. Desafíos en el FRQWH[WR DFWXDO 0HPRULDV GH OD -RUQDGD %XHQRV Aires. Organización Panamericana de la Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Secretaria GH6DOXG8%$,QVWLWXWR*LQR*HUPDQL García Encabo, M. Desde la gestión de recursos KDFLD OD JHVWLyQ GH UHVXOWDGRV 5HYLVWD GH $GPLQLVWUDFLyQ6DQLWDULD García Eroles L, Illa C, Arias A, Casas M. Los Top 2EMHWLYRV 9HQWDMDV \ /LPLWDFLRQHV GHO 0HWRGR5HY&DOLGDG$VLVWHQFLDO Gené Badía, J. De la autogestión a la dirección FOtQLFD$WHQ3ULPDULD *HQp %DGtD - 3DFLHQWHV H[LJHQWHV SURIHVLRQDOHV FRPSHWHQWHV \ JHVWRUHV FOtQLFRV FODYHV GH OD atención primaria de salud en el siglo XXI. Aten 3ULPDULD VXSO *HQp%DGtD-3ODQHV$¢'LULJLURFRRUGLQDU")0& Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. Guía de atención sanitaria al inmigrante en Atención Primaria. 1 ed. Valladolid: Gerencia Regional de 6DOXG-XQWDGH&DVWLOOD\/HyQ 6DF\O Gestión Estratégica de Garantía de Calidad Hospitalaria. Manuales de Capacitación. Buenos Aires: MSAS, 1997. Ghersi, C. Responsabilidad por Prestación Médico $VLVWHQFLDO%XHQRV$LUHV +DPPXUDEL
626
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
*KHUVL&$:HLQJDUWHQ&,SSROLWR&&RQWUDWRGH 0HGLFLQDSUHSDJD%XHQRV$LUHV $VWUHD *LO - 0HULQR ' 2UR]FR ) HGV 0DQXDO GH metodología de trabajo en atención primaria. 1 ed. Madrid: Jarpyo, 1997. *OREDO)RUXPIRU+HDOWK5HVHDUFK 5HSRUWRQ +HDOWK5HVHDUFK*LQHEUD *)+5 Disponible en: http://www.globalforumhealth.org. Gold MR, Hurley R, Lake T et al$QDWLRQDOVXUYH\ of the arrangements manager-care plans make with SK\VLFLDQV1(QJO-0HG *ROGEHUJ - (SLGHPLRORJLH VRXV SDLQH 5HYXH d’Epidémiologie et de Santé Publique 1996; 44: Goldmann D, Platt R, Hopkins C. Control de infecciones adquiridas en hospitales: organización y responsabilidades del Programa de Control de Infecciones. En: Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. Organización 3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG *ROGVWHLQ - )OLUWLQJ ZLWK 3DUDGR[ HPHUJHQFH FUHDWLYH SURFHVV DQG VHOIWUDQVFHQGLQJ constructions. La Habana, Palacio de las &RQYHQFLRQHV *yPH]&DIIDUHQD-(OFULVWLDQLVPR\OD¿ORVRItD moral cristiana. En: Camps, V. Historia de la ética. %DUFHORQD &UtWLFD Gómez CI, Díaz M, Ruiz MJ. Enfermería de la infancia y de la adolescencia. Madrid: McGraw+LOO *yPH]GH7HUUHURV,0XULHO50DUWR0- HGV Informe SIAS 4. Salud, Infancia, Adolescencia y Sociedad. Madrid: Sección de Pediatría Social de OD$VRFLDFLyQ(VSDxRODGH3HGLDWUtD Gómez E, Villar de E, Lacalle JR, Briones E, et al(VWXGLRGHODUHSURGXFWLELOLGDG\YDOLGH]GHXQD UHYLVLyQVLVWHPiWLFDGHODELEOLRJUDItDPpGLFD0HG &OtQ %DUF 6XSO González Enríquez, J et al. Criterios para la realización de programas de detección precoz de enfermedad en la población. Medicina Integral, Vol 1)HE González, G. La formación en Epidemiología para ODSODQL¿FDFLyQGHVHUYLFLRVXVRV\SHUVSHFWLYDVGH ODHSLGHPLRORJtD236206 Goodwin, B. Las Manchas del Leopardo. La HYROXFLyQ GH OD FRPSOHMLGDG 0HWDWHPDV %DUFHORQD &HVDUH&DQW~ *RXGHW-+LHU)6$SDFNDJHIRUWRFRPSXWHDQG WHVWKLHUDUFKLFDOVWDWLVWLFV0RO(FRO1RWHV *UDFLD'%LRpWLFD&OtQLFD%RJRWi &yGLFH *UDFLD ' )XQGDPHQWRV GH %LRpWLFD 0DGULG (XGHPD *UDFLD ' 3URIHVLyQ PpGLFD LQYHVWLJDFLyQ \ MXVWLFLDVDQLWDULD%RJRWi (O%~KR *UDFLD ' ¢4Xp HV XQ VLVWHPD MXVWR GH VHUYLFLRV
GHVDOXG"3ULQFLSLRVSDUDODDVLJQDFLyQGHUHFXUVRV HVFDVRV%RO2I6DQLW3DQDP *UDFLD*XLOOpQ')XQGDPHQWDFLyQ\HQVHxDQ]DGH OD%LRpWLFD%RJRWi (O%~KR Gracia Guillén, D. Ética y Vida: estudios de %LRpWLFD%RJRWi (O%~KR Granda, E. Lineamiento para el desarrollo de recursos humanos en salud en el marco de la UHIRUPD GHO VHFWRU 5HY ,QVWLW -XDQ &pVDU *DUFtD /D+DEDQD *ULEELQ - +LVWRULD GH OD FLHQFLD %DUFHORQD &UtWLFD Grifell, E. Métodos de muestreo. Atención SULPDULD *ULPVKDZ - )UHHPDQWOH 1 :DODFH 6 et al. 'HYHORSLQJ DQG LPSOHPHQWLQJ FOLQLFDO SUDFWLFH JXLGHOLQHV4XDOLW\LQ+HDOWKFDUH Grupo de trabajo del Proyecto de Dirección Clínica de la Dirección de atención primaria del ICS. Modelo de dirección clínica en atención primaria del Institut Catalá de la Salut. Cuad de Gestión O *UXSR 3UHY,QIDG3$336 0DQXDO GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDVHQODLQIDQFLD\DGROHVFHQFLD0DGULG ([OLEULV 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZXYHV SUHYLQIDGSUHYUHFRPKWP *UXSRV GH WUDEDMR ,16$/8' VREUH ³(ODERUDFLyQ SODQHV GH FXLGDGRV´ \ *UXSR GH WUDEDMR ³(ODERUDFLyQ SODQHV GH FXLGDGRV´ 'HVDUUROOR GH 3ODQHVGH&XLGDGRVHQOD&DUWHUDGH6HUYLFLRVGH Atención Primaria. Madrid: Instituto Nacional de la Salud. Subdirección General de Coordinación $GPLQLVWUDWLYD ÈUHD GH (VWXGLRV 'RFXPHQWDFLyQ \&RRUGLQDFLyQ1RUPDWLYD(VSDxD Guarga, A et al. Comparación de equipos de atención primaria de Barcelona según fórmulas de JHVWLyQ$WHQ3ULPDULD Guerra de Macedo, C. Discurso inaugural. 6HPLQDULR VREUH XVRV \ SHUVSHFWLYDV GH OD HSLGHPLRORJtD%XHQRV$LUHV *H\QGW : GH )LYH DSSURDFKHV IRU DVVHVVLQJ WKH TXDOLW\RIFDUH+RVSLWDO$GPLQLVWUDWLRQ *H\QGW:GH0DQDJLQJWKHTXDOLW\RIKHDOWKFDUH LQ GHYHORSLQJ FRXQWULHV :RUOG %DQN 7HFKQLFDO 3DSHU 1 7KH :RUOG %DQN :DVKLQJWRQ '& *XtDGH)RUPDFLyQGH(VSHFLDOLVWDVHQ3HGLDWUtD\VXV ÈUHDV(VSHFt¿FDV0LQLVWHULRGH6DQLGDG\&RQVXPR 0DGULG 6XEGLUHFFLyQ *HQHUDO GH 3ODQL¿FDFLyQ \ Ordenación de Recursos Humanos, 1996. *XtD 6($86 /tQHDV (VWUDWpJLFDV %iVLFDV GH $WHQFLyQ DO 8VXDULR 6RFLHGDG (VSDxROD GH $WHQFLyQDO8VXDULRGHOD6DQLGDG$EULO *XLGH WR &OLQLFDO 3UHYHQWLYH 6HUYLFHV 5HFRPPHQGDWLRQV RI WKH 86 3UHYHQWLYH 6HUYLFHV
Bibliografía
7DVN )RUFH$+54 3XEOLFDWLRQ 1 -XQH $JHQF\IRU+HDOWKFDUH5HVHDUFKDQG4XDOLW\ 5RFNYLOOH 0' 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZDKUT JRYFOLQLFXVSVW¿[KWP0RUH,QIR Gupta A, Mumick IS. Maintenance of materialized YLHZV SUREOHPV WHFKQLTXHV DQG DSSOLFDWLRQV IEEE Data Engineering Bulletin, Special Issue on 0DWHULDOL]HG9LHZVDQG'DWD:DUHKRXVLQJ *X\RQ 1 0DWLF 1 9DSQLN 9 'LVFRYHULQJ LQIRUPDWLYH SDWWHUQV DQG GDWD FOHDQLQJ 3URF $$$, :RUNVKRS RQ .QRZOHGJH 'LVFRYHU\ LQ Databases, 1994. +DEHUPDV-&RQVFLHQFLD0RUDOHDJLUFRPXQLFDWLYR 5LRGH-DQHULR 7HPSR%UDVLOHLUR Hacking, I. La domesticación del azar. Barcelona: *HGLVD +DOH\ 5: 0HDVXULQJ WKH &RVWV RI 1RVRFRPLDO Infections: Methods for Estimating Economic Burden on the Hospital. Am J Med 1991; 66 +DOH\ 5: &RVW%HQH¿W $QDOLVLV RI ,QIHFWLRQ &RQWURO$FWLYLWLHV(Q %UDFKPDQ3%HQQHW- HGV Hospital Infections. Philadelphia: Lippincott5DYHQ +DOH\5:&XOYHU'+:KLWH-:et al7KHHI¿FDF\ RILQIHFWLRQVXUYHLOODQFHDQGFRQWUROSURJUDPDVLQ SUHYHQWLQJQRVRFRPLDOLQIHFWLRQVLQ86KRVSLWDOV $P-(SLGHPLRO +DOH\ 5: 4XDGH '0 )UHHPDQ + 6WXG\ RQ WKH HI¿FDF\ RI QRVRFRPLDO LQIHFWLRQ FRQWURO 6(1,&3URMHFW VXPPDU\RIVWXG\GHVLJQ$P- (SLGHPLRORJ\ +DUIRUG7/DOyJLFDRFXOWDGHOD9LGD$YHOODQHGD 3ULQWLQJ%RRNV +DXJ 05 0HDVXUHPHQW LQ VRFLDO VWUDWL¿FDWLRQ $QQX5HY6RFLRO +HDOWK¿QDQFLQJDQGH[SHQGLWXUHLQSRVWDSDUWKHLG 6RXWK$IULFD&KDSWHU WKHHI¿FLHQF\RIUHVRXUFH XVH LQ WKH SXEOLF DQG SULYDWH VHFWRUV 1+$ WHDP NHA project. The National Health Accounts 3URMHFW )LQDO GUDIW $SULO 'LVSRQLEOH HQ KWWS XFWKHXVDPD]RQDZVFRPQKD¿QDOSGI Health Technology Assessment in Latin America DQGWKH&DULEEHDQ&ROOHFWLRQRI&DVHV'LYLVLRQRI +HDOWK6\VWHPVDQG6HUYLFHV'HYHORSPHQW3$+2 :+2 +HDUQVKDZ ( 6DXQGHUV - 'DO]LHO 3 $(58 &RPPHUFH 'LYLVLRQ '5$)7 7KH PHWRGRORJLFDO foundations of composite indicator construction E\ WKH DQDO\WLF KLHUDUFK\ SURFHVV ¿U VXVWDLQDEOH GHYHORSHPHQW HYDOXDWLRQ /LQFROQ 8QLYHUVLW\ +HLVHQEHUJ EUHDNLQJ EDG : : 00:5 'LVSRQLEOH HQ KWWS UHISDJHV653DJHDVS["VHDUF K +HLVHQEHUJ:& 6XEPLW *R +HODNRUSL6%HUJ0$8XWHOD$3XVND3+HDOWK EHKDYLRXUDPRQJ)LQQLVKDGXOWSRSXODWLRQ6SULQJ
627
3XE 1DW 3XEOLF +HDOWK ,QVWLWXWH % +HOVLQNL Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in PHGLFLQH%RVWRQ /LWWOH%URZQ +HSEXQ: /XW]: ,QWHUYLHZLQJ DQG 5HFRUGLQJ ,QWHUQ(SLGHPLRORJLFDO$VVRF6ZLW]HUODQG +HUPLGD &+ 8VR GH OD (SLGHPLRORJtD HQ OD HYDOXDFLyQ GH VDOXG 8VRV \ 3HUVSHFWLYDV GH OD (SLGHPLRORJtD 236206 3XE 1 3163 +LHUKRO]HU :- $UFKLEDOG /. 3ULQFLSOHV RI Infectious Disease Epidemiology. Ch:1. En: 0D\KDOO &* HG +RVSLWDO (SLGHPLRORJ\ DQG ,QIHFWLRQ &RQWURO HG 3KLODGHOSKLD /LSSLQFRWW :LOOLDPV :LONLQV +LJKWRQ ( :LHU]ED 6 /D UHODFLyQ PpGLFR paciente. El consentimiento informado. Buenos Aires: AdHoc, 1991. +QDWNR 6, 0pWRGR SDUD QRWL¿FDU LQIHFFLRQHV HQ HOKRVSLWDO236206+VVHULHUP1 +RVSLWDOUHVHDUFKDQGHGXFDWLRQDOWUXVW,QYHQWRU\ RI H[WHUQDO GDWD GHPDQGV SODFHG RQ KRVSLWDOV Chicago: Quality measurement and management project. Hospital Research and Educational Trust, Hottois G, Parizeau M. Les mots de la bioétique, %UXVHODV 'H%RHFN8QLYHUVLWp +XGHOVRQ 30 4XDOLWDWLYH 5HVHDUFK IRU +HDOWK 3URJUDPPHV:+201+36)*HQHYD Huguet I, Recasens M. La gestión en el marco de la DWHQFLyQ3ULPDULD$WHQFLyQ3ULPDULD Hurr H, Hawley HB, Czachor JS, Markert RJ, McCarthy MC. APACHE II and ISS scores as predictors of nosocomial infections in trauma SDWLHQWV$P-,QIHFW&RQWURO Hurtado, MP et al.(QYLVLRQLQJWKH1DFLyQDO+HDOWK &DUH 5HSRUW :DVKLQJWRQ 1DWLRQDO $FDGHP\ 3UHVV +XVNLQV :& 6RXOH %0 2%R\OH & *XODFVL / et al +RVSLWDO ,QIHFWLRQ 3UHYHQWLRQ DQG &RQWURO $ 0RGHO IRU ,PSURYLQJ WKH 4XDOLW\ RI +RVSLWDO Care in Low- and Middle-Income Countries. Infect &RQWURO+RVS(SLGHPLRO ,%0'LVFRYHULQJ'DWD0LQLQJ)URP&RQFHSWWR LPSOHPHQWDWLRQ3UHQWLFH+DOO ,FDUW ,VHUQ 07 )XHQWHOVD] *DOOHJR & 3XOSyQ Segura A. Elaboración y presentación de XQ SUR\HFWR GH LQYHVWLJDFLyQ \ XQD WHVLQD %DUFHORQD (GLFLRQV 8QLYHUVLWDW GH %DUFHORQD Ichaso, MS. Procedimientos diagnósticos realizados por atención primaria. Documento de FRQVHQVRVREUHFDUWHUDGHVHUYLFLRV0LQLVWHULRGH 6DQLGDG\&RQVXPR(VSDxD(QHODERUDFLyQ Industrial Enterprise, Cambridge: Mass, MIT 3UHVV
628
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Infante, A. Desarrollo de la Red Asistencial. ([SHULHQFLDV\'HVDItRV6HPLQDULR,QWHUQDFLRQDO Santiago de Chile, 1999. Information Technology in the Health Sector of Latin America and the Caribbean. Challenges and opportunities for the international technical FRRSHUDWLRQ3$+2:+22FW Informe de la Reunión entre Agencias sobre las Estrategias de Abogacía por la Salud y Desarrollo. Comunicación para el Desarrollo en Acción, OMS, *LQHEUD ,QIRUPH GH 6DOXG HQ HO 0XQGR $QXDULR 236206 'LVSRQLEOH HQ ZZZZKRLQW ZKUHVLQGH[KWPO ,16$/8'±3ODQ(VWUDWpJLFR0DGULG Instituto Nacional de Estadística. Encuesta sobre 'LVFDSDFLGDGHV 'H¿FLHQFLDV \ (VWDGR GH 6DOXG 5HVXOWDGRVGHWDOODGRV0DGULG Integrate care pilots. Department of Health. London 8. 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZGKJRYXN integratedcare. Ishikawa, K. Guide to Quality Control. New York: 4XDOLW\5HVRXUFHV Isuani EA, Mercer H. La fragmentación institucional del sector salud: ¿Pluralismo o LUUDFLRQDOLGDG" %XHQRV $LUHV &HQWUR (GLWRU GH $PpULFD/DWLQD -DPHV 3 *HVWLyQ GH OD &DOLGDG 7RWDO 8Q WH[WR introductorio Madrid: Prentice Hall, 1997. Jardines Mendes JB, Aneiros-Riba R, Salas-Perea RS. Cuba: Recursos Humanos en la Atención Primaria de Salud y su Estrategia de Desarrollo. (GXF0HG6DOXG -DUYLV:53UHYHQWLQJWKH(PHUJHQFHRI0XOWLGUXJ Resistant Microorganisms Through Antimicrobial 8VH&RQWUROV 7KHFRPSOH[LW\RIWKH3UREOHP,QIHFW &RQWURO+RVS(SLGHPLRO Joint Commission on Acreditation of Health Care 2UJDQL]DWLRQV -&$+2 &DUDFWHULVWLFDV GH ORV Indicadores Clínicos. Control de calidad asistencial Joint Research Centre European Comisión. Institute for the Protection and Security of the Citizen Technological and Economic Risk Management ,,VSUD 9$ ,WDO\-XQH Jonson M, Bulechek G, Mccloskey J. Diagnósticos HQIHUPHURV 5HVXOWDGRV H ,QWHUYHQFLRQHV Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. Madrid: +DUFRXUW -RUJH 5RGUtJXH] ) %ODQFR 5DPRV 0$ et al. 5HODFLyQ GH OD FDOLGDG GH YLGD SURIHVLRQDO \ HO burnout en médicos de atención primaria. Aten 3ULPDULD -XQWD GH &DVWLOOD \ /HyQ &DUWHUD GH 6HUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD 9DOODGROLG 'LUHFFLyQ General de Asistencia Sanitaria. Gerencia 5HJLRQDO GH 6DOXG -XQWD &DVWLOOD \ /HyQ
Disponible en: www.sanidad.jcyl.es/sanidad/cm/ SURIHVLRQDOHVLPDJHV"ORFDOH HVB(6 WH[W2QO\ IDO VH LG0PHGLD .DJDPLPRUL6,LEXFKL<)R[-$FRPSDULVRQRI socio-economic differences in mortality between -DSDQDQG(QJODQGDQG:DOHV:RUOG+HDOWK6WDW4 .LRXWVLRXNLV,7DUDQWROD)6HQVLWLYLW\DQiOLVLVRI WKHHUHDGLQHVVFRPSRVLWHLQGLFDWRUV6$023 Symposium. Kleczkowski BM, Elling RH, Smith DL. El VLVWHPDVDQLWDULRDOVHUYLFLRGHODDWHQFLyQSULPDULD GHVDOXG206&XDG6DOXG3~EO1*LQHEUD .OLPRYVN\ * (VWUXFWXUD \ YDOLGH] GH OD WHRUtD FLHQWt¿FD%XHQRV$LUHV 1XHYDYLVLyQ .RKQ /RQFDULFD$* 2XWRPXUR ' /D HQVHxDQ]D GH OD %LRpWLFD HQ QXHVWUD )DFXOWDG GH 0HGLFLQD 5HYLVWD GH OD )XQGDFLyQ )DFXOWDG GH 0HGLFLQD 8%$ .RNNR6,QWHJUDWHGSULPDU\KHDOWKFDUH )LQQLVK VROXWLRQV DQG H[SHULHQFHV ,QW - ,QWHJUDWHG &DUH .RRQW]++HLQ]:$GPLQLVWUDFLyQ HG0p[LFR ') 0F*UDZ+LOO .RRQW] + :HLKULFK + (OHPHQWRV GH $GPLQLVWUDFLyQHG&KLOH 0F*UDZ+LOO .R]LHU%(UE*%HUPDQ$6Q\GHU6)XQGDPHQWRV de enfermería: conceptos, proceso y práctica. 7 ed. 0DGULG 0F*UDZ+LOO,QWHUDPHULFDQD Krieger, N. Epidemiology and Social Sciencies: 7RZDUGV D FULWLFDO UHHQJDJHPHQW LQ WKH VW &HQWXU\ %RVWRQ 0$ 7KH -RKQV +RSNLQV 8QLYHUVLW\ 6FKRRO RI +\JLHQH DQG 3XEOLF +HDOWK Kroeger A, Luna R. Atención Primaria de Salud, SULQFLSLRV\PpWRGRV0p[LFR 236206 Kunst AE, Mackenbach JP. Measuring VRFLRHFRQRPLF LQHTXDOLWLHV LQ KHDOWK :+2 5HJLRQDO2I¿FHIRU(XURSH GRFXPHQW(85 ,&353' /D0HGLFLQD)DPLOLDUHQODUHIRUPDGHORV6HUYLFLRV GH 6DOXG &,0)236:21&$ %XHQRV $LUHV 1996. Disponible en: http://www.fundacionaequus. com.ar/biblioteca/declaracion-de-buenosaires.pdf. La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe. OPS. Ministere des $IIDLUHV(WUDQJHUHV Lalonde, M. El concepto de campo de la salud; una SHUVSHFWLYD FDQDGLHQVH 236 3XEO &LHQW 1 :DVKLQJWRQ Langley, P. Elements of Machine Learning. San )UDQFLVFR &$ 0RUJDQ.DXIPDQQ /DVNL-*HVWLyQSRU3URFHVRV0DQDJHPHQW /i]DUR3(YDOXDFLyQGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV ODDOWD WHFQRORJtD PpGLFD HQ (VSDxD 0DGULG )RQGR GH ,QYHVWLJDFLyQ6DQLWDULD
Bibliografía
/i]DUR 3 'H 0HUFDGR 0 (YDOXDFLyQ GH WHFQRORJtDV \ 0HGLFLQD %DVDGD HQ OD (YLGHQFLD 0DGULG 8QLGDG GH ,QYHVWLJDFLyQ GH 6HUYLFLRV GH Salud. Subdirección General de Epidemiología e Información Sanitaria. Instituto de Salud Carlos ,,, Lazarsfeld, P. Interpretación de las relaciones HVWDGtVWLFDVFRPRSURFHGLPLHQWRGHLQYHVWLJDFLyQ%RO ,QVWLWXWRGH6RFLRORJtD%DUFHORQD&XDG1 Lemus, JD. Aplicación de la Epidemiología en la estrategia de distritos de salud. Primer Congreso %UDVLOHUR GH (SLGHPLRORJtD 7RPR 2¿FLDO GH 5HV~PHQHV&DPSLQDV6HSW Lemus, JD. Atención Primaria de Salud, Áreas Programáticas y otras Estrategias de Salud Pública. Buenos Aires: Kohan, 1996. Lemus, JD. Atención Primaria de Salud y áreas Programáticas Hospitalarias. Buenos Aires: Kohan, 1996. Lemus, JD. Atención Primaria de Salud y Áreas Programáticas Hospitalarias. Buenos Aires: Kohan, Lemus, JD. Capacitación-Acción en Epidemiología: ([SHULHQFLDHQHO6LVWHPDGH6HUYLFLRV/RFDOHVGH Salud Comunitaria de la Ciudad de Buenos Aires. (GXF0HG6DOXG Lemus, JD. Centros de Salud Comunitaria y 8QLGDGHVGH$WHQFLyQGHOD6DOXG'HVFHQWUDOL]DGRV Concepto, funciones y políticas de optimización. $PE0pG /HPXV -' (¿FLHQFLD \ (TXLGDG 5HY (VF 6DOXG 3~EOLFD&yUGRED Lemus, JD. Epidemiología para las áreas programáticas, centros de salud y hospitales descentralizados. Buenos Aires: Kohan, 1996. Lemus, JD. Epidemiología y atención de la salud. 2362063XE1%XHQRV$LUHV /HPXV-'(SLGHPLRORJtD\6HUYLFLRVGH6DOXGHQ OD$UJHQWLQD2362063XE1%XHQRV$LUHV 1994. Lemus, JD. Hospitales públicos. Mundo +RVSLWDODULR Lemus, JD. Implementación del Programa de Optimización y desarrollo de Centros de Salud y 8QLGDGHVGH$WHQFLyQGHOD6DOXG'HVFHQWUDOL]DGDV 0&%$6&9&DUSO Lemus, JD. Participación Comunitaria: Concepto y $OFDQFH$PE0HG Lemus, JD. Vigilancia epidemiológica. HSD/ 6,/266HULH3DOWH[:DVKLQJWRQ Lemus, JD et al. Hospital Público de Autogestión; Marco conceptual, Estrategias e Instrumentos 2SHUDWLYRV%XHQRV$LUHV 06$6 Lemus, JD et al. El raciocinio epidemiológico en ODDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULDDQDOHVGHO&RQJUHVR Panamericano de Epidemiología y Atención de la Salud, Sadaham, AMA, Buenos Aires, 1991.
629
Lemus, JD et al(YDOXDFLyQGHUHVXOWDGRHLPSDFWR de la introducción del método epidemiológico en XQ GLVWULWR GH VDOXG &RQJUHVR 3DQDPHULFDQR de Epidemiogía y Atención de la Salud, SADAM, $0$%XHQRV$LUHV Lemus, JD et al. Prostitución: Epidemiología \ (YDOXDFLyQ GH FDOLGDG GH YLGD ,, &RQJUHVR Brasilero de Epidemiología, Belo Horizonte, %UDVLOMXO Lemus JD, Aragües y Oroz V. Auditoría Médica profesional integral: la calidad de la atención en los VHUYLFLRVGHVDOXG5RVDULR%XHQRV$LUHV &RUSXV Lemus JD. Aragües y Oroz V. Auditoría Médica: XQD YLVLyQ VLVWpPLFD %XHQRV$LUHV 8QLYHUVLWDULD GHOD&LHQFLD Lemus JD, Aragües y Oroz V, Lucioni MC. Epidemiologia y Salud comunitaria. Rosario%XHQRV$LUHV &RUSXV Lemus JD, Aragües y Oroz V, Lucioni MC. Administracion Hospitalaria y de Organizaciones de Atención de la Salud. Rosario-Buenos Aires: &RUSXV /HPXV -' $UDJHV \ 2UR] 9 ,QYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG 5RVDULR%XHQRV $LUHV &RUSXV /HPXV -' /L]DUUDJD $$ (YDOXDFLyQ GH OD $WHQFLyQ3ULPDULD\GHODSODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFD HQiUHDVSURJUDPiWLFDV\FHQWURVGHVDOXG PRGLI GH /DYDGHQ] ) et al *XtD GH HYDOXDFLyQ GH ORV GLVWULWRV GH VDOXG 3URLVV S,9 $0$ %XHQRV$LUHV /HPXV -' /L]DUUDJD $$ (YDOXDFLyQ epidemiológica de la calidad de la atención médica D WUDYpV GH SURWRFRORV GH KLVWRULDV FOtQLFDV ,,, -RUQDGDV &LHQWt¿FDV GHO +RVSLWDO )HUQiQGH] %XHQRV$LUHV Lemus JD, Lucioni, MC. Análisis de índices de JHVWLyQSDUDODSODQL¿FDFLyQFRQEDVHHSLGHPLROyJLFD en Áreas Programáticas y Centros de Salud. III Jornadas de Administración Hospitalaria. Sociedad Argentina de Administración Hospitalaria y $WHQFLyQ0pGLFD%XHQRV$LUHVQRY Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. (SLGHPLRORJtD GH ODV SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV \ XWLOL]DFLyQUHODFLRQDGDGHVHUYLFLRVHQWUHDVRFLDGRV D XQD HQWLGDG GH SURYLVLyQ GH VHUYLFLRV GH VDOXG $UFKLYRV$UJHQWLQRV GH (SLGHPLRORJtD 9RO 1 Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. Análisis HSLGHPLROyJLFR GH OD HYROXFLyQ GH OD PRUWDOLGDG PDWHUQD HQ OD$UJHQWLQD$UFKLYRV$UJHQWLQRV GH (SLGHPLRORJtD &$,&<7&21,&(7 )XQGDFLyQ &,'(6$UJHQWLQD9RO1 Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. Análisis epidemiológico georreferencial de la GHPDQGD GH VHUYLFLRV GH VDOXG HQ XQD SREODFLyQ
630
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FDXWLYDGHSDFLHQWHV;;,-RUQDGDV&LHQWt¿FDVGHO +RVSLWDO)HUQiQGH]-RUQDGDV&HQWHQDULR%XHQRV $LUHV Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. Bases GHGDWRVFDGDYH]PiVYROXPLQRVDVHQHOiPELWRGH OD VDOXG ¢XQ SUREOHPD LUUHVROXEOH" ,; &RQJUHVR Argentino de Epidemiología, Buenos Aires, mayo Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. (YDOXDFLyQ GHO JUDGR GH VDWLVIDFFLyQ GH XVXDULRV GHFHQWURVGHVDOXG &H6$& GHSHQGLHQWHVGHOiUHD SURJUDPiWLFD GHO +RVSLWDO )HUQiQGH] +*$-$) *&$%$ $UFKLYRV$UJHQWLQRV GH (SLGHPLRORJtD &$,&<7&21,&(7 )XQGDFLyQ &,'(6 $UJHQWLQD9RO1 Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz 9 (YROXFLyQ GH FRQFHSWRV PHGXODUHV HQ (SLGHPLRORJtD D WUDYpV GH XQD FHQWXULD 4Xp FDPELy \ TXp TXHGy HQ ORV OLEURV GH WH[WR ;;, -RUQDGDV &LHQWt¿FDV GHO +RVSLWDO )HUQiQGH] -RUQDGDV&HQWHQDULR%XHQRV$LUHV Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. *HRUUHIHUHQFLD *,6 \ DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR de las tasas de mortalidad infantil en la Ciudad $XWyQRPD GH %XHQRV$LUHV HQ XQ SHUtRGR GH DxRV 9,,, &RQJUHVR $UJHQWLQR GH Epidemiología. V Jornadas de Epidemiología y 3UHYHQFLyQHQHO$GXOWR0D\RU,,)RUR1DFLRQDO GH(SLGHPLRORJtD'RFHQFLD\)RUPDFLyQHQ6DOXG 3~EOLFD\&ROHFWLYD5RVDULR$UJHQWLQDRFW Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. Gestión clínica de la atención primaria de salud en poblaciones bajo pobreza crítica. Análisis epidemiológico georreferencial de la población GH FDVDV LQWUXVDGDV GH 3DOHUPR YLHMR&LXGDG Autónoma de Buenos Aires. XII Jornadas de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención de la Salud y Salud 3~EOLFDGHOD$0$%XHQRV$LUHVQRY Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. La FUHDFLyQ GH OD ³QR HQIHUPHGDG´ ,; &RQJUHVR Argentino de Epidemiología, Buenos Aires, mayo Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. ¿Por TXp ODV PXMHUHV QR XVDQ VHUYLFLRV SUHYHQWLYRV" Análisis epidemiológico quinquenal del grado GH XWLOL]DFLyQ GH H[iPHQHV GH SUHYHQFLyQ GHO FiQFHUGHFHUYL[HQXQDSREODFLyQFDXWLYDGHXQD cobertura de salud. IX Congreso Argentino de (SLGHPLRORJtD%XHQRV$LUHVPD\R Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. ¿Qué es la HQIHUPHGDG"0RGHORVFRQFHSWXDOHV\SHUFHSFLRQHV VHJ~Q GLYHUVRV DFWRUHV ,; &RQJUHVR$UJHQWLQR GH (SLGHPLRORJtD%XHQRV$LUHVPD\R /HPXV -' /XFLRQL 0&$UDJHV \ 2UR] 9 8VR de la Georreferencia como apoyo instrumental al análisis epidemiológico de la utilización de
VHUYLFLRV GH VDOXG 5HYLVWD GH OD 8QLYHUVLGDG GH &LHQFLDV (PSUHVDULDOHV \ 6RFLDOHV 5HYLVWD &LHQWt¿FDGH8&(69RO;13ULPDYHUD Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. Variabilidad de la práctica médica: el caso de la amigdaloadenoidectomóa. XII Jornadas de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención de la Salud y Salud 3~EOLFDGHOD$0$%XHQRV$LUHVQRY Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V. Gestión ORFDOGHODFDOLGDGHQFHQWURVGHVDOXG(YDOXDFLyQ epidemiológica de la satisfacción de los usuarios. Congreso de Atención Primaria del Gobierno de la &LXGDGGH%XHQRV$LUHVVHSW Lemus JD, Lucioni MC, Aragües y Oroz V, Bernachini BB, et al. Las Comunas y su impacto en la regionalización sanitaria. Parte 1. Arch Arg de (SLGHPLRO9RO,;1 Lemus JD, Lucioni MC, Nieto R. Estrategia de RSWLPL]DFLyQ \ HYDOXDFLyQ GHO LPSDFWR GH ODV DFWLYLGDGHV GH ÈUHD 3URJUDPiWLFD HQ &DSLWDO )HGHUDO 3ULPHU &RQJUHVR 3DQDPHULFDQR VREUH Epidemiología y Atención de la Salud. Sociedad Argentina de Administración Hospitalaria y Atención Médica. Asociación Médica Argentina, 7RPRGH5HV~PHQHV%XHQRV$LUHV Lemus JD, Voto LS. Proyecto sobre control perinatal y embarazo de la adolescente. Hospital )HUQiQGH]8QLYHUVLGDGGH1RWWLQJKDP Leon DA, Vagero D, Olausson PO. Social class differences in infant mortality in Sweden: comparison ZLWK(QJODQGDQG:DOHV%0- Les circles de qualité: Leur place a l’hospital. *HVWLRQV+RVSLWDODULHV13DULV /HYLWW 6 'XEQHU 6 )UHDNRQRPLFV %DUFHORQD (GLFLRQHV% /H\GHGHPD\RGH&RKHVLyQ\&DOLGDG GHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6DOXG%2( Liberatos P, Link BG, Kelsey JL. The measurement RIVRFLDOFODVVLQHSLGHPLRORJ\(SL5HYLHZV Libro blanco sobre atención a las personas en situación de dependencia. Madrid: Ministerio de 7UDEDMR\$VXQWRV6RFLDOHV Lionis, C. Integrated primary health care in Greece, a missing issue in the current health policy agenda: DV\VWHPDWLFUHYLHZ,QW-,QWHJU&DUH Llamado a la acción de Toronto. Hacia una década de recursos humanos para la salud en lasAméricas. OPS, Salud Canadá y el Ministerio de Salud de Ontario y /RQJ7HUP&DUH7RURQWR&DQDGiRFW /RODV 6WHSNH ) (O GLVFXUVR ELRpWLFR \ OD DFFLyQ VRFLDO FRQIHUHQFLD (Q .RKQ /RQFDULFD $* 2XWRPXUR ' HGV $FWDV GH OD 3ULPHUD -RUQDGD GH %LRpWLFD GH OD )DFXOWDG GH 0HGLFLQD GH OD 8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVQRY%XHQRV $LUHV )DFXOWDGGH0HGLFLQD
Bibliografía
/RODV 6WHSNH ) eWLFD GH OD SXEOLFDFLyQ PpGLFD OHJDOLGDG\OHJLWLPLGDG$FWD%LRHWKLFDDxR9,1 /RODV)%LRpWLFD\0HGLFLQD6DQWLDJRGH&KLOH %LEOLRWHFD$PHULFDQD /RODV)%LRpWLFD(OGLiORJRPRUDOHQODVFLHQFLDV GHODYLGD6DQWLDJRGH&KLOH 0HGLWHUUiQHR /RODV)$JDU/,QWHUIDFHVEHWZHHQ%LRHWKLFVDQG the Empirical Social Sciences. Third Meeting of the ,QWHUQDWLRQDO$GYLVRU\LQ%LRHWKLFV3$+2:+2 %XHQRV $LUHV $UJHQWLQD 3XEOLFDFLyQ 6HULHV 5HJLRQDO 3URJUDP RQ %LRHWKLFV &KLOH /ySH] $FXxD ' 5RPHUR $ 3HUVSHFWLYDV GH OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD SDUD HO FRQWURO \ YLJLODQFLDGHODVHQIHUPHGDGHVXVRV\SHUVSHFWLYDV GHOD(SLGHPLRORJtD236206 López Alba, MA et al. Valoración de la calidad en el primer escalón sanitario. Atención Primaria, /ySH] GH &DVWUR ) )HUQiQGH] 5RGUtJXH] 2 Medina Chozas ME, Rubio Hidalgo E, Alejandre /i]DUR * ,QYHVWLJDFLyQ HQ $WHQFLyQ 3ULPDULD $WHQ3ULPDULD López MS, Corcho BA, Moreno AA. Notas históricas sobre el desarrollo de la epidemiología y sus GH¿QLFLRQHV5HY0H[3HGLDWU /ySH])HUQiQGH] /$ /RV FHQWURV GH VDOXG HO modelo de organización de la asistencia primaria HQ (VSDxD ($63 3URJUDPD GH 'HVDUUROOR GH 'LUHFWLYRV HQ $WHQFLyQ 3ULPDULD 'RFXPHQWR GH $SR\R %LEOLRJUi¿FR 6RFLHGDG $UJHQWLQD de Administración Hospitalaria, Informe Dr. Bernacchini, B, Buenos Aires, 1999. /RUHQ]HWWL 5/ 5HVSRQVDELOLGDG FLYLO GH ORV 0pGLFRV 7 %XHQRV $LUHV 5XELQ]DO&XO]RQL 1997 Lorenzetti, RL. La empresa médica. Buenos Aires: 5XELQ]DO&DO]RQL /RVFRPLWpVGHpWLFDHQFHQWURVGHVDOXGSULYDGRV 5HY$'(&5$DxR1 Loureiro, S. La formación académica en Epidemiología. La formación en Epidemiología SDUDHOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG3XE1 236206 /XFLRQL0&(YROXFLyQGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH 6DOXG$DxRVGH$OPD$WD(VFXHODGH6DOXG 3~EOLFD8%$±236206%XHQRV$LUHV Luna E, Grillo O. El Hospital y la Comunidad. ,QIRUPH &RQVXOWRUtD 8(&06$6 %XHQRV $LUHV MXO /XULH 3 *UHFR ' 86 ([FHSWLRQDOLVP FRPHV WR UHVHDUFK HWKLFV 7KH /DQFHW 9RO 1 PDU 'LVSRQLEOH HQ http://www.citizen.org/publications/release. FIP",'
631
0DF 0DKRQ %
632
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Martín Resende, I et al Atención a personas mayores desde Atención Primaria, grupo de trabajo de DWHQFLyQDO0D\RUGHODVHP)<&%DUFHORQD 0DUWtQ 5XDQR $ *XtD GH DVLVWHQFLD D ORV QLxRV procedentes de adopción internacional. Junta de Castilla y León, Gerencia Regional de Salud. 6(3($3 0DUWtQ =XUUR $ &DQR 3pUH] -) HGV $WHQFLyQ Primaria. Conceptos, organización y práctica FOtQLFDHG0DGULG (OVHYLHU 0DUWtQ =XUUR $ /HGHVPD &DVWHOOWRUW $ 6DQV Miret A. El modelo de atención primaria de Salud: EDODQFH \ SHUVSHFWLYDV $WHQ 3ULPDULD 0DUWtQ=XUUR$&DQR3pUH]-)$WHQFLyQ3ULPDULD conceptos, organización y práctica clínica. %DUFHORQD (OVHYLHU 0DUWtQ=XUUR$&DQR3pUH]-)0DQXDOGH$WHQFLyQ Primaria, Organización y pautas de actuación en la FRQVXOWD%DUFHORQD (OVHYLHU Martínez, A. Manual de gestión y mejora de SURFHVRV HQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG 0p[LFR ') 0DQXDO0RGHUQR 0DUWtQH] -/ %DTXHUR ) ,QWHUDFWLRQV DPRQJ Strategies Associated with Bacterial Infection: Pathogenicity, Epidemicity, and Antibiotic 5HVLVWDQFH&OLQ0LFURELRO5HY Martrat, ER. Las competencias profesionales adquiridas en medicina familiar y comunitaria. 8QDPLUDGDGHVGHWXWRUHV\UHVLGHQWHV(GXFDFLyQ 0pGLFD Maseide, P. Health and social inequity in Norway. 6RF6FL0HG Matus, C. Adiós Sr. Presidente. Buenos Aires: 81/D Matus, C. Teoría del Juego Social. Buenos Aires: 81/D 0DWXV & 3ROtWLFD 3ODQL¿FDFLyQ \ *RELHUQR &DUDFDV ,/3(6 0DWXV&7HVWD08ULEH5LYHUD)-3ODQHMDPHQWR HSURJUDPDoDRHPVD~GH8PHQIRTXHHVWUDWpJLFR 6DQ3DEOR &RUWH](GLWRUD$%5$6&2 Mc Mahon R, Bar ton E, Piot M. Administración GH OD$WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG 0p[LFR 236 206 0&%$6&9 0HWRGRORJtD GH OD LQYHVWLJDFLyQ HQ Epidemiología y Salud Pública [modif. de Paganini \ 6WXKOPDQ O @ 0HG$GP %XHQRV $LUHV McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Orientación familiar en Atención Primaria: manual para médicos de familia y otros profesionales de la VDOXG%DUFHORQD 6SULQJHU9HUDOJJ,EpULFD 0FQHLO:3ODJDV\SXHEORV0DGULG 6LJOR;;, 0HFKDQLF'9RONDUW(,OOQHVVEHKDYLRXUDQGPHGLFDO GLDJQRVHV-+HDOWK+XP%HKDY
0HQGHV*RQoDOYHV5%&RQWULEXLoDRjGLVFXVVDR VREUHDVUHODoRHVHQWUHWHRULDREMHWRHPpWRGRHP HSLGHPLRORJLD $QDLV &RQJUHVVR %UDVLOHLUR GH (SLGHPLRORJLD&DPSLQDV $%5$6&2 441. 0HQHX 5 7RS EH RU QRW WRS EH 5HY &DO $VLVW Merhy, EE. A saúde pública como política. San 3DEOR +XFLWHF Merino LA, Ronconi MC, Marin M, Hrenuk *( 3DWR $0 %DFLORV *UDP QHJDWLYRV QR fermentadores: distribución en muestras clínicas \ VXVFHSWLELOLGDG DQWLPLFURELDQD 5HY /DWLQRDP 0LFURELRO 444. 0LFKDOVNL 5: $ WKHRU\ DQG PHWKRGRORJ\ RI LQGXFWLYHOHDUQLQJ$UWL¿FLDO,QWHOOLJHQFH Millikan, R. The changing face of epidemiology in WKHJHQRPLFVHUD(SLGHPLRORJ\ 446. Ministerio de Salud Pública. Área de Docencia e ,QYHVWLJDFLRQHV 'LUHFFLyQ GH &LHQFLD \ 7pFQLFD /DHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDVVDQLWDULDV XQQXHYR reto para la salud publica cubana. La Habana, 1997. 447. Ministerio de Salud y Acción Social. Boletín ,QIRUPDWLYR Ministerio de Salud y Acción Social. Educación SDUDOD6DOXG 449. Ministerio de Salud y Acción Social. Pautas para $VLVWHQWHV6RFLDOHV%XHQRV$LUHV Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Atención Primaria de Salud. Buenos Aires: Kohan, 1997. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. /D 6DOXG GH ORV DUJHQWLQRV DO ¿QDO GHO VLJOR Planes y Programas de Reforma y transformación del modelo de atención de salud en la Argentina. Proyecto de Reforma del Sector Salud. PRESSAL. Buenos Aires: Kohan, 1999. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Atención Primaria de la Salud, Bs As, oct 1997. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Hospital Público de Autogestión. BsAS, abr 1999. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. La Garantía de Calidad en el Hospital Público de Autogestión. Buenos Aires, 1997. Ministerio de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Curso superior de gestión clínica y alta resolución de organizaciones de atención de OD VDOXG *HVWLyQ +RVSLWDODULD 0RGHUQD 1XHYRV &RQFHSWRV H ,QVWUXPHQWRV 2SHUDWLYRV %XHQRV $LUHV Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto 1DFLRQDO GH OD 6DOXG ,16$/8' &DUWHUD GH 6HUYLFLRV GH $WHQFLyQ 3ULPDULD 'H¿QLFLRQHV criterios de acreditación, indicadores de cobertura. 4 ed. Madrid: Instituto Nacional de la Salud. Subdirección General de Coordinación $GPLQLVWUDWLYD'LVSRQLEOHHQ KWWS ZZZ
Bibliografía
ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/pdf/ cartera.pdf. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Resolución 497/97 – Plan Nacional de Área Tipo SDUDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXGGHMXOLRGH 1997. 0LQW]EHUJ+'LVHxRGHRUJDQL]DFLRQHVH¿FLHQWHV %XHQRV$LUHV (O$WHQHR Mintzberg, H. El poder en la organización. %DUFHORQD$ULHOHFRQRPtD Moles, A. La comunicación y los mass media. %LOEDR 0HQVDMHUR 461. 0RUDHV 1RYDHV + GH &DSRWH 0LU 5( 6LVWHPDV /RFDOHVGH6DOXG 8QPHGLRSDUDODUHJLRQDOL]DFLyQ GHORVVHUYLFLRVGHVDOXG2363XE&LHQW1 0RQWHDJXGR-/(OPDUFRGHODVDOXGHQ(VSDxD 0DGULG ,QVWLWXWRGH6DOXG&DUORV,,, 0RUJDQ*,PiJHQHVGHOD2UJDQL]DFLyQ0p[LFR ') $OIDRPHJD 464. Morganstern, H. The changing association between social status and coronary heart disease in a rural SRSXODWLRQ6RF6FL0HG $ 0RVHU.$)R[$--RQHV'58QHPSOR\PHQWDQG mortality in the OPCS longitudinal study. Lancet, 466. 0RVVHW ,WXUUDVSH - 5HVSRQVDELOLGDG &LYLO GHO 0pGLFR%XHQRV$LUHV $VWUHD 467. Mota, I. Diccionario de la comunicación. Madrid: 3DUDQLQIR 0XQQp ) /DV WHRUtDV GH OD FRPSOHMLGDG \ VXV implicaciones en las ciencias del comportamiento. 8QLYHUVLGDG GH %DUFHORQD 5HY ,QWHUDP 3VLFRO 469. 1DGOHU'$*HUVWHLQ06$UTXLWHFWXUDRUJDQL]DWLYD %DUFHORQD *UDQLFD Najera, E. Conferencia Inaugural. II Congreso Panamericano de Epidemiología y Atención de la 6DOXG%XHQRV$LUHV 471. 1DMHUD ( ,QYHVWLJDFLyQ \ GHVDUUROOR SURIHVLRQDO la formación en Epidemiología para el desarrollo GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG 236206 3XE 1 1DMHUD(8VRV\SHUVSHFWLYDVGHOD(SLGHPLRORJtD HQODLQYHVWLJDFLyQ2362063XE1SQVS 1$1'$'LDJQyVWLFRVGH(QIHUPHUtD GH¿QLFLyQ\ FODVL¿FDFLyQ 0DGULG +DUFRXUW 474. Natera G, Mora J. La teoría fundamentada en el estudio de la familia y las adicciones. En: Mercado 0DUWtQH] )- 7RUUHV /ySH] 70 FRPS $QiOLVLV FXDOLWDWLYR HQ VDOXG 7HRUtD PpWRGR \ SUiFWLFD 0p[LFR (GLWRULDO3OD]D\9DOGpV National Comission for Protection of Human 6XEMHFWV RI %LRPHGLFDO DQG %HKDYLRUDO 5HVHDUFK 86$ 7KH%HOPRQW5HSRUW HWKLFDOSULQFLSOHVDQG guidelines for protection of the human subjects in
633
UHVHDUFK 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZPHG umich.edu/irbmed/ethics/belmont/BELMONTR. HTM. 476. 1DWLRQDO,QVWLWXWHIRU&OLQLFDO([FHOOHQFH 1,&( *XLGHOLQH 'HYHORSPHQW PHWKRGV &KDSWHU ,GHQWLI\LQJWKHHYLGHQFH,QIRUPDWLRQIRU1DWLRQDO &ROODERUDWLQJ FHQWUHV DQG *XLGHOLQH 'HYHORSHUV Chapter 11: Creating guideline recommendations. Information for National Collaborating centres and *XLGHOLQH 'HYHORSHUV /RQGRQ 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZQLFHRUJXN$FFHVR 477. 1DWLRQDO 1RVRFRPLDO ,QIHFWLRQV 6XUYHLOODQFH 11,6 6\VWHP 5HSRUW GDWD VXPPDU\ IURP -DQXDU\ WKURXJK -XQH LVVXHG 2FWREHU $P-,QIHFW&RQWURO 1DWLRQDO 1RVRFRPLDO ,QIHFWLRQV 6XUYHLOODQFH 11,6 ,QIHFWLRQ UDWHV GURS DW KRVSLWDOV participating in reporting system. Clin Resour 0DQDJ 479. 1DWLRQDO 1RVRFRPLDO ,QIHFWLRQV 6XUYHLOODQFH 6\VWHP 11,6 1RVRFRPLDO LQIHFWLRQ UDWHV IRU interhospital comparison: limitations and possible solutions. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991; 1HERW $GHOO & 5RVDOHV (FKHYDUULD & %RUUHOO %HQW] 50 &XUVR YLUWXDO SDUD HO GHVDUUROOR GH FRPSHWHQFLDV HQ DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG 5HY 3DQDP6DOXG3~EOLFD Nettleman, MD. The Global Impact of Infection &RQWURO&K(Q :HQ]HO53 HG 3UHYHQWLRQDQG &RQWURORI1RVRFRPLDO,QIHFWLRQVHG%DOWLPRUH :LOOLDPV :LONLQV Neufeld VR, Norman GR. Assessing Clinical &RPSHWHQFH1HZ
634
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
toma de decisiones en atención primaria. Cuad de *HVWLyQ O OMS/OPS. La administración estratégica. SILOS, :DVKLQJWRQ 20,0 2QOLQH 0HQGHOLDQ ,QKHULWDQFH LQ 0DQ KWWS ZZZQFELQOPQLKJRYRPLP 494. OMS. Design and implementation of health LQIRUPDWLRQV\VWHPV*LQHEUD OMS. Informe de un Grupo de Estudio. Integración de la Atención de Salud. Serie de Informes Técnicos *LQHEUD 496. OMS. Informe de un Grupo de Estudio sobre la )XQFLyQ GH ORV +RVSLWDOHV HQ HO 3ULPHU 1LYHO GH (QYtRGH&DVRV(O+RVSLWDOHQ'LVWULWRV5XUDOHV\ 8UEDQRV6HULHGH,QIRUPHV7pFQLFRV *LQHEUD 497. 206 ,QIRUPH VREUH OD VDOXG HQ HO PXQGR La Atención Primaria de salud, más necesaria que QXQFD*LQHEUD OMS. Reformas Sanitarias en Europa, análisis de las estrategias actuales. Madrid, 1997. 499. 206:KDWDUHWKHDGYDQWDJHVDQGGLVDGYDQWDJHV of restructuring a health care system to be more IRFXVHG RQ SULPDU\ FDUH VHUYLFHV +(1 *LQHEUD 206 $OPD$WD $WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG 5HLPSUHVLyQ Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ SXEOLFDWLRQV SGI. OMS. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Primera Conferencia Internacional sobre la 3URPRFLyQGHOD6DOXG2WWDZDQRYLHPEUHGH OMS. Glosario para la promoción de la salud. *LQHEUD OMS. Grupo Orgánico de Enfermedades No 7UDQVPLVLEOHV \ 6DOXG 0HQWDO (QYHMHFLPLHQWR DFWLYR XQPDUFRSROtWLFR5HY(VS*HULDWU*HURQWRO 6 OMS. Informe de la Reunión entre Agencias sobre las Estrategias de Abogacía por la Salud y Desarrollo. Comunicación para el Desarrollo en $FFLyQ*LQHEUD 206 3UREOHPEDVHG WUDLQLQJ H[HUFLVHV IRU HQYLURQPHQWDO HSLGHPLRORJ\ :KRSHS D Ginebra, 1991. 2066DOXGSDUDWRGRVHQHODxR'HFODUDFLRQ de Alma Ata, 1977. OPS. Gestión de Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales en Salud; Cambios y 2SRUWXQLGDGHV:DVKLQJWRQ OPS. Desafíos para la educación en salud pública. La reforma sectorial y las funciones esenciales de 6DOXG3~EOLFD:DVKLQJWRQ OPS. La administración estratégica. HSD/ 6,/26:DVKLQJWRQ 236/D6DOXGHQODV$PpULFDV9RO,,:DVKLQJWRQ
OPS. La transformación de la gestión de hospitales HQ$PpULFD/DWLQD\HO&DULEH:DVKLQJWRQ OPS. Lineamientos metodológicos para la realización de análisis funcionales de las redes de VHUYLFLRVGHVDOXG:DVKLQJWRQ OPS. Manual de Organización Hospitalaria. Prototipo de Educación en Administración +RVSLWDODULD:DVKLQJWRQ 352$+6$ OPS. Promoción de la salud; una antología. Pub &LHQW1:DVKLQJWRQ 236 6LVWHPDV /RFDOHV GH 6DOXG +6'6,/26 :DVKLQJWRQ OPS. El desafío de la Epidemiología. Problemas y OHFWXUDVVHOHFFLRQDGDV3XE&LHQW:DVKLQJWRQ'& 1 236206 &RPLWp SDUD HO (VWXGLR GHO )XWXUR de la Salud Pública. Instituto de Medicina de la $FDGHPLD GH &LHQFLDV GH ORV ((88 &LW SRU )HUUHLUD:DVKLQJWRQ3XEO1 OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los 6,/26 7DOOHUHV 6XEUHJLRQDOHV ([SHULHQFLDV \ FRQFOXVLRQHV+6'6,/26GHDJRVWRGH OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Temas de Discusión. +666,/26:DVKLQJWRQ OPS/OMS. El desafío de la Epidemiología. 3UREOHPDV\/HFWXUDV6HOHFFLRQDGDV3XE&LHQW1 :DVKLQJWRQ 236206 ,QIRUPH ¿QDO GH ODV GLVFXVLRQHV WpFQLFDVVREUHSURPRFLyQGHODVDOXG:DVKLQJWRQ RFW OPS/OMS. La participación social en el desarrollo de la salud. Desarrollo y fortalecimiento de los 6LVWHPDV /RFDOHV GH 6DOXG +666,/26 :DVKLQJWRQ OPS/OMS. La Reforma del Sector Salud y ODV )XQFLRQHV (VHQFLDOHV GH 6DOXG 3~EOLFD :DVKLQJWRQ 236206/DUHQRYDFLyQGHOD$WHQFLyQ3ULPDULD de Salud en las Américas. Documento de Posición. :DVKLQJWRQ OPS/OMS. La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe. :DVKLQJWRQ OPS/OMS. Los Sistemas locales de salud. Bol Of 6DQLW3DQDP OPS/OMS. Propuesta de apoyo al desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud y al proceso de descentralización en los países de la región de las Américas. Documento 0LPHRJUD¿DGR+6,+3'MXQ 236206 8VRV \ SHUVSHFWLYDV GH OD Epidemiología, documentos del seminario, Buenos $LUHVQRY OPS/OMS. Atención Primaria de Salud y desarrollo GHUHFXUVRVKXPDQRVHQ6DOXG8QLGDGGH'HVDUUROOR GH5HFXUVRV+XPDQRV0DGULG
Bibliografía
OPS/OMS. Competencias básicas del Equipo de $WHQFLyQ 3ULPDULD7DOOHU GH H[SHUWRV 8QLGDG GH 'HVDUUROORGH5HFXUVRV+XPDQRV+RQGXUDV OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. La administración HVWUDWpJLFD:DVKLQJWRQ 236206 )HGHUDFLyQ ODWLQRDPHULFDQD GH hospitales. La garantía de calidad/acreditación de KRVSLWDOHVSDUD$PpULFD/DWLQD\HO&DULEH OPS/OMS. Metas regionales en materia de 5HFXUVRV +XPDQRV SDUD OD 6DOXG (Q &RQIHUHQFLD 6DQLWDULD 3DQDPHULFDQD 6HVLyQ GHO &RPLWp 5HJLRQDO &63 :DVKLQJWRQ'& OPS/OMS. Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud. Enfoque de Competencias: Estrategias para el desarrollo de ORVHTXLSRVGH$368QLGDGGH6HUYLFLRVGH6DOXG :DVKLQJWRQ'& 236206)(3$)(0/RVFDPELRVGHODSURIHVLyQ PpGLFD\VXLQÀXHQFLDVREUHODHGXFDFLyQPpGLFD (GLPEXUJR (VFRFLD 236206 OPS. Aspectos metodológicos, éticos y prácticos en ciencias de la salud. Pub Cient, 1994. 2UJDQL]DFLyQ 3DQDPHULFDQD GH OD 6DOXG 236 2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG 206 8QLGDG GH 'HVDUUROOR GH 5HFXUVRV +XPDQRV +5 ÈUHD GH 'HVDUUROOR (VWUDWpJLFR GH OD 6DOXG 6+' 2¿FLQDGH*HVWLyQGH3URJUDPDV '30 $WHQFLyQ Primaria de Salud y Desarrollo de Recursos +XPDQRV0DGULG(VSDxDRFW Organización Panamericana de la Salud. Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de la Salud. Estrategias para el desarrollo de los equipos GH$36:DVKLQJWRQ'& 236 Organización Panamericana de la Salud. El desafío GHOD(SLGHPLRORJtD3XE&LHQW1:DVKLQJWRQ '& Organización Panamericana de la Salud. Salud y FRQGLFLRQHVGHYLGD(Q /DVFRQGLFLRQHVGHVDOXG HQODV$PpULFDV9RO,:DVKLQJWRQ'&3XE&LHQW 1 236 Organización Panamericana de la Salud. Taller para elaborar un protocolo para establecer el costo de infecciones hospitalarias. Santiago de Chile, 1999. Organización Panamericana de la Salud. La )RUPDFLyQ HQ 0HGLFLQD 2ULHQWDGD KDFLD OD $WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG 6HULH OD 5HQRYDFLyQ de la Atención Primaria de Salud en las Américas 1 :DVKLQJWRQ'& 236 Organización Panamericana de la Salud. La Salud 3~EOLFD HQ ODV $PpULFDV 1XHYRV FRQFHSWRV DQiOLVLV GHO GHVHPSHxR \ EDVHV SDUD OD DFFLyQ :DVKLQJWRQ'& 236206 Organización Panamericana de la Salud. Reunión regional de recursos humanos: un factor crítico de
635
ODUHIRUPDVHFWRULDO 6HULH'HVDUUROORGHUHFXUVRV KXPDQRV1 6DQ-RVp &RVWD5LFD 236 2UJDQL]DWLRQDO '\QDPLFV 1 RWRxR GH 2UODQGR $ 'XUODFK 5 &DS (Q 'XUODFK 5 'HO&DVWLOOR0 HGV (SLGHPLRORJtD\FRQWUROGH la infecciones en el hospital. Buenos Aires: de la *XDGDOXSH 2UWL] &DP~xH] 0$ *yPH] *DVFyQ 7 ,PSDFWR asistencial de la formación de postgrado en los FHQWURVGHVDOXG7ULEXQD'RFHQWH 2UW~Q9*pUYDV-)XQGDPHQWRV\H¿FLHQFLDGHOD DWHQFLyQPpGLFDSULPDULD0HG&OLQ %DUF 2WHR2FKRD/$5HSXOOR/DEUDGRU-5,QQRYDFLyQ FRQWH[WRJOREDO\VDQLWDULR5HY$GP6DQLW 2WHUR$&DUUHLUD-9LOODPRU-1XHYDVWHQGHQFLDV HQODHQVHxDQ]DGHODPHGLFLQD HYDOXDFLRQGHOD rotacion en centros de salud. Atención Primaria 2WHUR 5RGUtJXH] -$ &DSDFLGDG UHVROXWLYD GHO PpGLFRGHDWHQFLyQSULPDULD5HY$GP6DQLW Ottawa Charter for health promotion. Ottawa: &DQDGLDQ3XEOLF+HDOWK$VVRFLDWLRQ Outka, G. Social justice and equal access to health FDUH-5HOLJLRXVHWKLFV Outomuro D, Trujillo JM, Kohn Loncarica AG. /DV GHVYHQWXUDV pWLFDV GH OD LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD 'LVSRQLEOHHQ ZZZDDELRHWLFDRUJ 2XWRPXUR'+DFLDXQDUHIRUPDHGXFDWLYDHQODV HVFXHODVGHPHGLFLQD ,; 2XWRPXUR ' ¢(GXFDFLyQ PRGHUQD YHUVXV HGXFDFLyQ WUDGLFLRQDO" %LRpWLFD (GXFDFLyQ \ +XPDQLGDGHV0pGLFDV 2XWRPXUR ' $OJXQDV REVHUYDFLRQHV VREUH HO estado actual de la bioética en Argentina. Acta Bioethica, Organización Panamericana de la Salud 236206DxR,;1 6DQWLDJRGH&KLOH 2XWRPXUR ' $OJXQDV REVHUYDFLRQHV VREUH HO estado actual de la bioética en Argentina. Acta %LRpWLFD ,; Outomuro, D. Enfoque crítico de la educación médica basada en el modelo médico hegemónico. 5HY0HG,QWHUQD 2XWRPXUR')XQGDPHQWDFLyQGHODHQVHxDQ]DGH OD%LRpWLFDHQ0HGLFLQD$FWD%LRHWKLFDDxR;,9 1 2XWRPXUR'5HÀH[LRQHVVREUHHOHVWDGRDFWXDOGHOD pWLFDHQLQYHVWLJDFLyQHQOD$UJHQWLQD$FWD%LRHWKLFD 2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG 236206 DxR;1 6DQWLDJRGH&KLOH 2XWRPXUR ' &RQVLGHUDWLRQV RYHU WKH guidelines for the Council of International 2UJDQL]DWLRQV RI 0HGLFDO 6FLHQFH &,206 IRU
636
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
HSLGHPLRORJLFDO VWXGLHV %,23+521(6,6 5HY Bioética y Socioantropología en Medicina Vol I, 1 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZIPYXED RUJDUDQWURSRORJLDLQGH[[KWP $FFHVR MXQLR 2XWRPXUR ' 0DQXDO GH %LRpWLFD )XQGDPHQWDO %XHQRV$LUHV 0DJtVWHU(26 Outomuro, D. SIDA y discriminación: un enfoque ¿ORVy¿FR 7HVLV GH /LFHQFLDWXUD HQ )LORVRItD %XHQRV $LUHV )DFXOWDG GH )LORVRItD \ /HWUDV 8%$ 2XWRPXUR ' %RUW] -( 6DELR ) .RKQ /RQFDULFD AG. Requisitos éticos para la publicación de trabajos realizados con seres humanos en algunas UHYLVWDV DUJHQWLQDV 9, :RUOG &RQJUHVV RI %LRHWKLFV³3RZHUDQG,QMXVWLFH´%UD]LOLDQ6RFLHW\ RI%LRHWKLFV%UDVLOLDRFWQRY 3DERQ/DVVR+(YDOXDWLQJ+RVSLWDO3HUIRUPDQFH WKURXJK VLPXOWDQHRXV DSSOLFDWLRQ RI VHYHUDO LQGLFDWRUV 'HS 6RFLDO 0HGLFLQH 8QLYHUVLGDG GHO 9DOOH&RORPELD3$+2%XOO 3DERQ/DVVR+0pWRGRVLPSOL¿FDGRSDUDHYDOXDU HOGHVHPSHxRKRVSLWDODULR%RO6DQLW3DQDP Paganini, JM. La salud en las grandes ciudades y los sistemas locales de salud. Bol Of Sanit Panam 3DJDQLQL -0 6LVWHPDV /RFDOHV GH 6DOXG 8Q QXHYRPRGHORGHDWHQFLyQ2363XE&LHQW1 3DJDQLQL-0'H0RUDHV1RYDHV$(VWiQGDUHVH indicadores para la acreditación de hospitales en $PpULFD/DWLQD\HO&DULEH236+66 3DLP -6 5HGH¿QLFLRQHV SRVLEOHV HQ OD LQYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG &XDGHUQRVSDUD'LVFXVLyQ 3DODFLR/DSXHQWH)et al/DVH[SHFWDWLYDVGHORV SDFLHQWHV ¢TXp DVSHFWRV YDORUDQ HQ XQ FHQWUR GH VDOXG"8QHVWXGLRFDULWDWLYR$WHQ3ULPDULD 3DORPR / ,QQRYDFLRQHV HVWUXFWXUDOHV \ RUJDQL]DWLYDV HQ DWHQFLyQ SULPDULD 5HYLVWD 6$/8' 3DORPR//RVOtPLWHVGHODH[FHOHQFLDSURIHVLRQDO 5HY6DOXG Pamuk, ER. Social class and inequality in infant PRUWDOLW\LQ(QJODQGDQG:DOHVIURP WR (XU-3RSXO Pan American Health Organization. The health situation. En: Annual Report of the Director. (GLFLyQ GH 2I¿FLDO 'RFXPHQW 1 :DVKLQJWRQ'& 3$+2 Pan American Health Organization. The health situation in the Region of the Americas». En: $QQXDO 5HSRUW RI WKH 'LUHFWRU (GLFLyQ GH 2I¿FLDO'RFXPHQW :DVKLQJWRQ'& 3$+2 1999.
3DQHUDL 5 0RKU -3 (YDOXDFLyQ GH 7HFQRORJtDV en Salud. Metodologías para países en desarrollo. 206236 3DSS ' %UHYH KLVWRULD GH ODV FLHQFLDV %XHQRV $LUHV (0(&( 3DSSDV * 4XHHQ 6 +DGGHQ : )LVKHU * 7KH increasing disparity in the mortality between VRFLRHFRQRPLF JURXSV LQ WKH 8QLWHG 6WDWHV DQG 1(QJO-0HG 3DVVRV 1RJXHLUD 5 3HUVSHFWLYDV GH OD *HVWLyQ GH &DOLGDG7RWDO HQ ORV 6HUYLFLRV GH 6DOXG 6HULH 3$/7(;6DOXG\6RFLHGDG1236206 3DVWRU 9 7pFQLFDV :DOO &KDUW 6HVLRQHV GH formación interna. Escuela Andaluza de Salud 3~EOLFD*UDQDGD Pelfo, P. Anthropological research, the structure of LQTXLU\1HZ
&'@ Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada, 3LSDV &) 3HOWLHU '$ )DOO /+ 2OVRQ $/ et al. Collaborating to Integrate Curriculum in Primary Care. Medical Education: Successes and &KDOOHQJHV)URP7KUHH860HGLFDO6FKRROV)DP 0HG -DQXDU\VXSSO 66
Bibliografía
3LWWHW ' 7DUDUD ' :HQ]HO 53 1RVRFRPLDO bloodstream infection in critically ill patients. ([FHVV OHQJK RI VWD\ H[WUD FRVW DQG DWWULEXWDEOH PRUWDOLW\-$0$ Plan de garantía de calidad en atención sanitaria. 3URJUDPD0DUFR0DGULG 0LQLVWHULRGH6DQLGDG y Consumo y Dirección General del Instituto 1DFLRQDOGHOD6DOXG 3ODXW5$QiOLVLVGHULHVJRHQVDOXG&RQJUHVVR %UDVLOHLURGH(SLGHPLRORJLD&DPSLQDV 3OXP ) 3RVQHU -% 7KH GLDJQRVLV RI VWXSRU DQG FRPD3KLODGHOSKLD )$'DYLV Pocock SJ, Cook DG, Shaper AG, et al. Social class differences in ischaemic heart disease in EULWLVKPHQ/DQFHW Pou-Bordoy J, Gené Badía J, Cámara González & GH OD %HUUDRQGR =DEDOHJXL , 3XLJ %DUEHUD - *HUHQFLD ~QLFD XQD LOXVLyQ VLQ HYLGHQFLD $WHQ 3ULPDULD 3XLJ-XQR\ - 2UW~Q 9 ([WHUQDOL]DU OD SURYLVLyQ GH VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD QR DXPHQWD OD H¿FLHQFLD HQ HO FRUWR SOD]R +HDOWK (FRQRPLFV 3XVND 3 .RUKRQHQ +-9DUWLDLQHQ ( 8UMDQKHLPR E-L, et al. Combined use of nicotine patch and gum compared with gum alone in smoking cessation: a clinical trial in North Karelia. Tobacco Control, Ramos García E, Sánchez Moreno A, Marset Campos P. Paradojas y posibilidades de la participación comunitaria en la Atención Primaria GH 6DOXG $OWHUQDWLYDV FUtWLFDV \ HPDQFLSDGRUDV $WHQFLyQ3ULPDULD 5DYHQHW 5DPtUH] 0 ([SHULHQFLDV \ UHWRV GHO DQiOLVLVVRFLROyJLFRHQVDOXG5HY&XEDQDGH6DOXG 3~EOLFD 5DZOV-7HRUtDGHOD-XVWLFLD0DGULG )RQGRGH Cultura Económica, 1979. 5HDO 'HFUHWR GH GH HQHUR VREUH Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud 5HFRPHQGDFLRQHVSDUDHOFRQWUROGHFRQÀLFWRVGH LQWHUHVHV5HYLVWD0pGLFDGH&KLOHYRO >'RFXPHQWR@'LVSRQLEOHHQ KWWS ZZZ VFLHORFOSGIUPFYQDUWSGI Regouby, C. La comunicación global. Barcelona: *HVWLR 5HJXDQW 0 ¢4Xp HVSHUD OD JHQWH GH QRVRWURV" &XDGHUQRVGH*HVWLyQ 5HSXOOR/DEUDGRU-5*HUHQFLD~QLFDQRHTXLYDOH DDWHQFLyQLQWHJUDGD*HVW\(YDO&RVW6DQLW 5HSXOOR /DEUDGRU -5 2WHR 2FKRD /$ HGV 8Q QXHYRFRQWUDWRVRFLDOSDUDXQVLVWHPDQDFLRQDOGH VDOXGVRVWHQLEOH%DUFHORQD $ULHO 611. Resik Habib, P. La causalidad en Epidemiología. /D+DEDQD &LHQWt¿FR7pFQLFD
637
Reynaga, JO. Manual de Epidemiología y Estadística. Centro panamericano de ecología KXPDQD\VDOXG%XHQRV$LUHV 236206 Reynolds NE Jr, Reynolds KE, Reynolds A. Medical cost containment: we can get there from KHUH$FDG0HG2FW 614. 5LYDV&OHPHQWH)3-/D$WHQFLyQ3ULPDULDHQHO VLVWHPDVDQLWDULR*HVWLyQ\(YDOXDFLyQGH&RVWHV 6DQLWDULRV 5LYHUD)+HUQiQGH],0DUWt(et al. Estrategias RUJDQL]DWLYDVHQORVFHQWURVGHVDOXG&XDGHUQRVGH *HVWLyQ 616. Roa, A. Ética y Bioética. Madrid: Andres Bello, 617. Rodríguez MR, Morice AC. Epidemiología en los VHUYLFLRVGHVDOXGGH&RVWD5LFDXQDH[SHULHQFLD de integración docente-asistencial. OPS/OMS, 5RGUtJXH] &DEUHUR * FRRUG /D SURWHFFLyQ social de la dependencia. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales - IMSERSO, 1999. 619. Romo, N. El grupo de discusión. [CD] Material docente. Escuela Andaluza de Salud Pública. *UDQDGD Romo, N. Etnografía. [CD] Material docente. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada, 5RPR 1 /D REVHUYDFLyQ SDUWLFLSDQWH HQ OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD >&'@ 0DWHULDO GRFHQWH (VFXHOD$QGDOX]DGH6DOXG3~EOLFD*UDQDGD Romo, N. Notas de Campo. Material docente. [CD] Material docente. Escuela Andaluza de Salud 3~EOLFD*UDQDGD Roschke MA, Brito P, Palacios MA. Gestión de SUR\HFWRVGHHGXFDFLyQSHUPDQHQWHHQORVVHUYLFLRV de salud. Manual del Educador. OPS/OMS, Serie 3$/7(;1:DVKLQJWRQ'& 5RVH * ,QGLYLGXRV HQIHUPRV \ SREODFLRQHV enfermas. En: Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología. Publicación &LHQWt¿FD 1 236 2¿FLQD 6DQLWDULD 3DQDPHULFDQD 2¿FLQD 5HJLRQDO GH OD 206 :DVKLQJWRQ'& 5RVH*/DHVWUDWHJLDGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD %DUFHORQD 0DVVRQ Rosen, G. A History of Public Health. Baltimore: 7KH-RKQV+RSNLQV8QLYHUVLW\3UHVV 5RVHQWKDO 9' 0DNL '* 6DORPDR 5 $OYDUH] Moreno C, et al ,1,&& 'HYLFH$VVRFLDWHG 1RVRFRPLDO,QIHFWLRQVLQ,QWHQVLYH&DUH8QLWV RI 'HYHORSLQJ &RXQWULHV $QQ ,QHUQ 0HG Roses, M. Conferencia de clausura de la Reunión GH %XHQRV $LUHV HQ +DFLD XQ FXLGDGR integral de la salud para la equidad: De Alma Ata a la Declaración del Milenio. Ministerio de Salud, %XHQRV$LUHV$UJHQWLQD
638
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Rothman, K. Epidemiología Moderna. Madrid: 'tD]GH6DQWRV 5RX[ * GH et al. Participación social y sistemas ORFDOHVGHVDOXG2363XE&LHQW1 5RYHUH 0 3ODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD GH UHFXUVRV KXPDQRV HQ VDOXG 6HULH 'HVDUUROOR GH UHFXUVRV KXPDQRV 1 :DVKLQJWRQ '& 2UJDQL]DFLRQ 3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG 5RYHUH 0 3ODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD GH UHFXUVRV KXPDQRV HQ VDOXG HG 3URJUDPD 3$/7(; :DVKLQJWRQ'& 236206 5RYHUH053ODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDGHUHFXUVRV KXPDQRVHQVDOXG:DVKLQJWRQ 236 5XL] GH $GDQD 5 ¢4Xp PpWRGR HVWDGtVWLFR" $WHQFLyQ3ULPDULD 6,9(1+, 6LVWHPD ,QWHQVL¿FDGR GH 9LJLODQFLD Epidemiológica Nacional de Infecciones Hospitalarias, Manual. Ministerio de Salud. 5HS~EOLFD$UJHQWLQD Sackett, Hynes, Guyatt, Tugwell. Epidemiología clínica: ciencia básica para la medicina clínica. 0p[LFR') 3DQDPHULFDQD Saiz Sánchez, C et al. Indicadores de salud de SREODFLyQ$UFK)DF0HG 6DOJDGR $ *XLOOpQ ) 5XLSpUH] , 0DQXDO GH *HULDWUtDHG%DUFHORQD 0DVVRQ 6DOOHUDV/9DFXQDFLRQHV3UHYHQWLYDV3ULQFLSLRV\ DSOLFDFLRQHVHG%DUFHORQD 0DVVRQ 6DPDMD-'LDOpFWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FD %XHQRV$LUHV +HOJXHUR 641. Samaja, J. Epistemología de la Salud. Buenos $LUHV /XJDU(GLWRULDO Samaja, J. Epistemología y metodología: elementos SDUD XQD WHRUtD GH OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD %XHQRV$LUHV (8'(%$ Samaja, J. Sobre la ciencia, la técnica y la sociedad. 3DUD SHQVDU OD QXHYD DJHQGD GH OD HGXFDFLyQ VXSHULRU &LHQFLD 'RFHQFLD \ 7HFQRORJtD 1 DxR ;,9 &RQFHSFLyQ GHO 8UXJXD\ 5HS~EOLFD $UJHQWLQD 644. Samuel O, Sackin O, Sibbald S. Counting on 4XDOLW\/RQGRQ 5&*3 Sánchez Castillo, P et al. Epidemiología de la REHVLGDG *DFHWD 0pGLFD 0H[LFDQD 646. 6DQVy 6REHUDWV )- /D UHIHUHQFLD \ OD FRQWUDUUHIHUHQFLDFRPRH[SUHVLyQGHODLQWHUUHODFLyQ SROLFOtQLFRKRVSLWDO5HY&XEDQD0HG*HQ,QWHJU 647. Santos Gómez, A. Gerencia única de área. El Debate. *HVW\(YDO&RVW6DQLW 6DQ]-*yPH];*yPH]01XxH]-00DQXDO GH FXLGDGRV SDOLDWLYRV 6RFLHGDG (VSDxROD GH &XLGDGRV3DOLDWLYRV 6(&3$/ 0DGULG 0LQLVWHULR GH6DQLGDG\&RQVXPR 649. Saturno, JP. Seminario sobre indicadores para el monitoreo de la calidad en el cuadro de mando
GH RUJDQL]DFLRQHV VDQLWDULDV 3LODU 8QLYHUVLGDG $XVWUDO6HSW Saturno, PJ. Qué cuándo y cómo monitorizar: 0DUFR FRQFHSWXDO \ JXtD PHWRGROyJLFD 5HY &DOLGDG$VLVW Saura Llamas, J. Cómo organizar la consulta docente para formar residentes. Algunos principios EiVLFRV$WHQ3ULPDULD 6DXUD/ODPDV-8QLYHUVLGDG\DWHQFLyQSULPDULD Estado actual de la cuestion. Atención Primaria 6D\OHV / 0DQDJHULDO %HKDYLRXU 1HZ
Bibliografía
666. Sigerist, HE. Health. En: Sigerist, HE. Medicine DQGKXPDQ:HOIDUH-RI3XEOLF+HDOWK3ROLF\ @ 667. 6LOHV 5RPiQ ' 1XHYDV SHUVSHFWLYDV HQ participación comunitaria: dar poder a los SDFLHQWHV$WHQFLyQ3ULPDULD 6LOYD$\oDJXHU /& (O DFHUWLMR GH OD FDXVDOLGDG (Q &XOWXUD HVWDGtVWLFD H LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD en el campo de la salud: una mirada crítica. Madrid: Díaz de Santos, 1999. 669. 6LOYD3DLP-0HGLFLQD&RPXQLWDULD,QWURGXFFLyQ D XQ DQiOLVLV FUtWLFR 6DOXG &ROHFWLYD 6LOYD3DLP-6REUHODWHRUtD\SUiFWLFDGHOD6DOXG 3~EOLFD:DVKLQJWRQ2363XEO1 671. 6LPy 0LxDQD - &KLQFKLOOD$OELRO 1 0RWLYDFLyQ \ PpGLFRV GH IDPLOLD , $WHQ 3ULPDULD 6LPy 0LxDQD - &KLQFKLOOD$OELRO 1 0RWLYDFLyQ \PpGLFRVGHIDPLOLD ,, $WHQ3ULPDULD 6LPy0LxDQD-*HUYiV&DPDFKR--et al. El gasto VDQLWDULR HQ (VSDxD HQ FRPSDUDFLyQ FRQ HO GH OD (XURSD GHVDUUROODGD $WHQ 3ULPDULD 674. 6LPRQ +$ $GPLQLVWUDWLYH %HKDYLRU $ 6WXG\ RI GHFLVLRQ PDNLQJ SURFHVVHV LQ DGPLQLVWUDWLYH RUJDQL]DWLRQ&KLFDJR 7KH)UHH3UHVV Simon, HA. Reason in Human Affairs. The Harry &DPS/HFWXUHVDW6WDQIRUG8QLYHUVLW\ 676. Simpson, EH. The interpretation of interaction in contingency tables. J Royal Statistical Soc, 677. 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUi¿FD HQ 6DOXG &RQFHSWRV%iVLFRV236206 Sistemas de Información Georreferenciada. &iWHGUD GH 8UEDQLVPR )DFXOWDG GH$UTXLWHFWXUD 81/L815 679. Slee, V. The medical audit., en the medical staff in the PRGHUQKRVSLWDO1HZ
639
SUHYHQWLYDV\GHSURPRFLyQGHODVDOXG 3$336 $FWXDOL]DFLyQ$WHQ3ULPDULD 6XSO 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZSDSSVRUJ recomendaciones/suplemento.html. 6RFLHGDG (VSDxROD GH 0HGLFLQD GH )DPLOLD \ &RPXQLWDULDV VHP)<& 3URSXHVWD GH &DUWHUD GH VHUYLFLRV HQ $WHQFLyQ 3ULPDULD 'LVSRQLEOH HQ KWWS ZZZVHPI\FHVHVLQYHVWLJDFLRQSGI FDUWHUDBVHUYLFLRVSGI$FFHVR 6RFLHGDG 1DYDUUD GH 0HGLFLQD )DPLOLDU \ Comunitaria y Atención Primaria. Pruebas GLDJQyVWLFDV HQ DWHQFLyQ SULPDULD HQ 1DYDUUD 'RFXPHQWR[HULJUD¿DGR 6RPPHUV 3$ 3DUWLFLSDFLyQ DFWLYD GH ORV FRQVXPLGRUHVHQHOVLVWHPDGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV GHVDOXG%RO6DQLW3DQDP 6RWRORQJR3//RVUHWRVGHORVFDPELRVFXDOLWDWLYRV HQ HO VDEHU FRQWHPSRUiQHR \ HO PDU[LVPR /D +DEDQD ,QVWLWXWRGH)LORVRItD 6RX]D0LQD\R0&GH2GHVD¿RGRFRQKHFLPHQWR SHVTXLVDTXDOLWDWLYDHPVD~GH6mR3DXOR +XFLWHF $%5$6&2 691. 6SLQHOOL $ODOUDTXL &DOYHOR $UDNDNL 0RUWDOLGDG infantil: un indicador para la gestión local. 3XEOLFDFLyQ236206 6VHQJRRED)$WX\DPEH/0F3DNH%1DKVRQ. 2NXRQ]L 6 :KDW FRXOG EH DFKLHYHG ZLWK JUHDWHU SXEOLF KRVSLWDO DXWRQRP\" &RPSDULVRQ RI SXEOLF DQG31)3KRVSLWDOVLQ8JDQGD3XEOLF$GPLQ'HY 6WDU¿HOG % $WHQFLyQ 3ULPDULD (TXLOLEULR HQWUH QHFHVLGDGHV GH VDOXG VHUYLFLRV \ WHFQRORJtD %DUFHORQD 0DVVRQ 694. 6WDU¿HOG % ,V SULPDU\ FDUH HVVHQWLDO" /DQFHW (Q %RO 2¿FLQD 6DQLW 3DQDP 6WDU¿HOG%0HGLFLyQGHORVORJURVGHOD$WHQFLyQ 3ULPDULD-0HG(GXF 696. 6WDXVV$4XDOLWDWLYHDQiOLVLVIRUVRFLDOVFLHQWLVWV 1XHYD
640
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
6WRQH 3: $ V\VWHPDWLF DXGLW RI HFRQRPLF HYLGHQFH OLQNLQJ QRVRFRPLDO LQIHFWLRQV DQG LQIHFWLRQ FRQWURO LQWHUYHQWLRQV $P - ,QIHFW&RQWURO 6WRQH6.LEEOHU&+RZ$%DOVWULQL$)HHGEDFNLV necessary in strategies to reduce hospital acquired LQIHFWLRQ%0--XO 6WUDXVV$&RUELQ-%DVLFVRITXDOLWDWLYHUHVHDUFK Grounded Theory procedures and techniques. 1HZEXU\3DUN/RQGUHV 6DJH Strauss A, Corbin J. Grounded Theory 0HWKRGRORJ\$QRYHUYLHZ(Q 'DQ]LQ /LQFROQ HGV +DGERRNRI4XDOLWDWLYH5HVHDUFK/RQGUHV Sage, 1994. 6XFKPDQ ($ 6RFLRPHGLFDO YDULDWLRQV DPRQJ HWKQLFJURXSV$P6RFLRO Tamblyn R, Abrahamowicz MD, Dauphinee MD, Girard N, et al. Effect of a community oriented problem based learning curriculum on quality of SULPDU\ FDUH GHOLYHUHG E\ JUDGXDWHV KLVWRULFDO FRKRUWFRPSDULVRQVWXG\%0- 7DQRQL((O3ODQGH6DOXG³'U5DPyQ&DUULOOR´ HQ OD SURYLQFLD GH 6DOWD 5HS~EOLFD $UJHQWLQD 2363XE&LHQW1 Tapia Conyer, R. El Manual de Salud Pública. 0p[LFR ,QWHU6LVWHPDV 7D\ORU &( &RQIHUHQFLD VREUH ³,QYHVWLJDFLyQ GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG FyPR SXHGHQ FRQWULEXLU ORV KRVSLWDOHVDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXG´206 3DNLVWiQQRY 711. Tejada Pardo, D. El hospital en los sistemas locales GHVDOXG2363XE&LHQW1 Temas de Bioética. Santiago de Chile: Editorial 8QLYHUVLWDULD Temes JL, Cortes C, Perol J, Torres A. Gestión de procesos asistenciales. Aplicación práctica. 0DGULG 0F*UDZ+LOO 714. 7HUULV 0 /D UHYROXFLRQ HSLGHPLRORJLFD \ OD PHGLFLQDVRFLDO0H[LFR 6LJOR;;, Testa, M. Pensamiento estratégico y lógica de SURJUDPDFLyQ %XHQRV$LUHV /XJDU 236 716. Testa, M. Saber en Salud. Buenos Aires: Lugar, 1997. 717. 7HXWVFK 60 7KDFNHU 6% 3ODQL¿FDFLyQ GH XQ VLVWHPD GH YLJLODQFLD HQ VDOXG S~EOLFD %RO (SLGHPLRORI6DQLW3DQDP Tigre, C. Sobre la teoría y práctica de la Salud 3~EOLFD:DVKLQJWRQ2363XEO1 719. Tojo, R. Tratado de Nutrición Pediátrica. Barcelona: 'R\PD Tokars JT, Richards C, Andrus M, et al. The FKDQJLQJ IDFH RI VXUYHLOODQFH IRU KHDOWK FDUH DVVRFLDWHG LQIHFWLRQV &OLQ ,QIHFW 'LV 7RZQVHG 3 'DYLGVRQ 1 7KH %ODFN 5HSRUW (Q 7RZQVHQG 3 'DYLGVRQ 1 :KLWHKHDG 0 HGV
Inequalities in health: the Black report and the KHDOWKGLYLGH/RQGRQ 3HQJXLQ%RRNV Tristam Engelhardt, H. Los fundamentos de la %LRpWLFD%DUFHORQD 3DLGyV Tuomilehto J, Nissinen A, Salonen JT, et al. Community programme for control of hipertensión LQ1RUWK.DUHOLD)LQODQG/DQFHW 7XUDELDQ -/ 3pUH] )UDQFR % $FWLYLGDGHV comunitarias en medicina de familia y atención SULPDULD XQQXHYRHQIRTXHSUiFWLFR0DGULG 'tD] GH6DQWRV 8&(6 :RUNVKRS 3XHUWR 0DGHUR %XHQRV $LUHV 8WKXUXVDP\5)D\\DG806SDQJOHU6/HDUQLQJ XVHIXO UXOHV IURP LQFRQFOXVLYH GDWD .QRZOHGJH 'LVFRYHU\LQ'DWDEDVHV$$$, Vagero D, Lundberg O. Health inequalities in %ULWDLQDQG6ZHGHQ/DQFHW 9DOHUR0$UDPEXUX-%DxRV-(6HQWL03pUH] J. Introducción de un portafolio para fomentar FRPSHWHQFLDV WUDQVYHUVDOHV GH ORV HVWXGLDQWHV XQLYHUVLWDULRV (GXFDFLyQ 0pGLFD Val-Pardo I de, Corella JM. Dirección y Gestión Hospitalaria de Vanguardia. Barcelona: Díaz de 6DQWRV Varela Pedragosa, J et al. Los sistemas de información en la Atención Primaria. Atención 3ULPDULD Vargas, GA. La gestión de operaciones de un VHUYLFLRFOtQLFR(Q 5XL],JOHVLDV/&ODYHVSDUD *HVWLyQ&OtQLFD0DGULG 0F*UDZ+LOO 9DUNHYLVVHU &0 3DWKPDQDWKDQ , %URZQOHH A. Designing and Conducting Health Systems 5HDVHDUFK3URMHFWV9RO\2WWDZD ,'5& Varo, J. Gestión Estratégica de la Calidad en los 6HUYLFLRVGH6DOXG0DGULG 'tD]GH6DQWRV 9iVTXH] 39 8VR GH OD (SLGHPLRORJtD HQ OD YLJLODQFLD \ FRQWURO GH ODV HQIHUPHGDGHV HQ JHQHUDO XVRV \ SHUVSHFWLYDV GH OD HSLGHPLRORJtD 3XE236206 Vaughan JP, Morrow RH. Manual of Epidemiology for District Health Management. OMS/Ginebra, Vaughan JP, Morrow RH. Manual of Epidemiology for District Health Management. OMS/Ginebra, 9i]TXH] )HUUH\UD 5 'DxRV \ SHUMXLFLRV HQ el ejercicio de la medicina. Buenos Aires: +DPPXUDEL 9i]TXH])HUUH\UD53UXHEDGHOD&XOSD0pGLFD %XHQRV$LUHV +DPPXUDEL Vázquez, J. Asistencia al inmigrante desde el Equipo de atención primaria. Cuadernos de Gestión Venter, C et al7KH+XPDQ*HQRPH6FLHQFH
Bibliografía
741. Vilaca Mendes, E. Importancia de los sistemas locales de salud en la transformación de los VLVWHPDV QDFLRQDOHV GH VDOXG 2363XE &LHQW 1 9LODU*0DU[\HOPDU[LVPR(Q &DPSV9+LVWRULD GHODeWLFD%DUFHORQD &UtWLFD Von Bertalanffy, L. Teoría General de los Sistemas. )RQGRGHFXOWXUDHFRQRPLFD 744. 9XRUL +9 (O FRQWURO GH FDOLGDG HQ ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV%DUFHORQD 0DVVRQ :DJVWDII $ 3DFL 3 9DQ 'RRUVODHU ( 2Q WKH measurement of inequalities in health. Soc Sci Med 746. :DLW]NLQ + 8Q VLJOR \ PHGLR GH ROYLGRV \ redescubrimientos; las perdurables contribuciones de Virchow a la medicina social. Medicina Social 747. :DOVWRQ6.LPEHUO\-55HHQJLQHHULQJKRVSLWDOV HYLGHQFHIURPWKH¿HOG+RVSLWDOV +HDOWK6HUYLFH $GPLQLVWUDWLRQ :DUG'+DQGZDVKLQJIDFLOLWLHVLQWKHFOLQLFDODUHD DOLWHUDWXUHUHYLHZ%U-1XUV 749. :DUWRIVN\ 0 ,QWURGXFFLyQ D OD 7HRUtD GH OD &LHQFLD0DGULG $OLDQ]D8QLYHUVLGDG :HEHU0&ODVVVWDWXVDQGSDUW\(Q *HUWK+0LOOV &: HGV )URP0D[:HEHU (VVD\VLQ6RFLRORJ\ 1HZ
641
:LQNOHE\0$-DWXOLV'()UDQN()RUWPDQQ63 Socioeconomic status and health: how education, income, and occupation contribute to risk factors IRU FDUGLRYDVFXODU GLVHDVHV $P - 3XEOLF +HDOWK :LQVORZ &0 .RVHFRII -% &KDVVLQ 0 .DQRXVH DE, Brook RH. The appropriateness of performing FRURQDU\DUWHU\E\SDVVVXUJHU\-$0$ >$EVWUDFW@ :LQVORZ (&$ 7KH FRQTXHVW RI HSLGHPLF disease. A chapter in the history of ideas. Madison :LVFRQVLQ 3ULQFHWRQ 8QLYHUVLW\ 3UHVV :LWNRZVNL 1 8QD KLVWRULD VHQWLPHQWDO GH ODV ciencias. Buenos Aires: Siglo XXI, Serie Ciencia TXHODGUD 761. :RUGO )HGHUDWLRQ IRU 0HGLFDO (GXFDWLRQ %DVLF 0HGLFDO (GXFDWLRQ :)0( *OREDO 6WDQGDUGV IRU 4XDOLW\ ,PSURYHPHQW &RSHQKDJHQ :)0( 2I¿FH8QLYHUVLW\RI&RSHQKDJHQ :RUNVKRS RQ FRPSRVLWH LQGLFDWRUV RI FRXQWU\ RSHUIRUPDQFH2(&'3DULV :RUOG+HDOWK2UJDQL]DWLRQ2SHUDWLRQDOJXLGHOLQHV IRU HWKLFV FRPPLWWHHV WKDW UHYLHZ ELRPHGLFDO UHVHDUFK*LQHEUD 764. :RUOG +HDOWK 2UJDQL]DWLRQ 7UDLQLQJ PDQXDO RQ PDQDJHPHQWRIKXPDQUHVRXUFHVIRUKHDOWK 'RFXPHQW :+2('8& *HQHYD :+2 :\NH 6 et al. Should general practitioners parchase health care for their patients. The total SXUFKDVLQJ H[SHULPHQW LQ %ULWDLQ +HDOWK 3ROLF\ 766. Yeracaris CA, Kim JH. Socioeconomic differentials in selected causes of death. Am J Public Health 767. Yungano, López Bolado, Poggi, Bruno. 5HVSRQVDELOLGDG3URIHVLRQDOGHORV0pGLFRVHG %XHQRV$LUHV 8QLYHUVLGDG =DYDOD GH *RQ]iOH] 0 'DxRV D ODV 3HUVRQDV ,QWHJULGDG 3VLFRItVLFD HG %XHQRV $LUHV +DPXPXUDEL
Índice analítico
A Aceptabilidad 117, 218, 223, 226, 335, 338, 406, 534, 565, 566, 570, 574, 579, 581 Administración 79, 81, 83, 92, 93, 96, 99, 101, 102, 109, 111, 112, 114, 117, 118, 124, 126, 133, 142, 145, 146, 150, 151, 171, 176, 179, 182-184, 202, 205, 224, 248, 393, 397, 399-401, 416, 449, 451, 489, 424, 573, 579, 580, 591, 595 Alameda county 515 Aleatorización (ver randomización) Almeida Celia 254 fihlo 263, 267, 281, 284, 418, 440, 450, 480, 482, 527, 586, 587, 589, 590, 618 Análisis cualitativo 582, 636 cuantitativo 305, 402, 508 discriminante 282, 284 Angelerio Quinto T 599 Apareamiento 285, 301, 485, 500, 508, 509, 511, 531, 577, 624 APS optimizando la contribución de los servicios de salud 36 actividades de soporte 69 altamente positiva en costo efectividad 55 análisis de situación 68 análisis de situación y propuestas de mejora 65 atención directa 67 atención primaria o primitiva 50 centrada en las personas 36 como organizador del sistema de salud 50 como puerta de entrada al sistema 67 componente esencial del sistema de salud 43 comunidades con alto riesgo social 70 contenido de actividad 66 debilidades del modelo 72 declaración de Montevideo 28 declaración hacia una estrategia de salud para la equidad 2007 565 en España 66 en países de ingresos bajos 36 equipo multidisciplinar 71 estrategias 30 función de organización y gestión 67 funciones 66 funciones detalladas de los equipos 67 integrada 42 interpretaciones erróneas 32 limitada a los pobres 42 marco competencial 66
más necesaria que nunca OPS 2008 31, 32 médicos generales en calidad de porteros 44 no solo en los lugares que cuentan con recursos 36 oferta de servicios 68 organización de equipos 71 para evitar tratamientos innecesarios 42 peligrosamente simplificada 36 red actual 65 relación con la comunidad 67 retos 66 ruta para alcanzar cobertura adecuada 42 servicios administrativos 68 servicios básicos asistenciales 68 sinónimo de atención no profesional 37 situaciones especiales 69 unidades de atención al usuario y docencia 67 y entorno normativo más saludable 38 y nivel general de salud de una población 43 y políticas publicas 35 y protección social 37 y reorganización de servicios de salud 35 ARA (aumento del riesgo absoluto) 492, 496 Arc Explorer 215 info 215 view 215 Argumentos 47, 119, 173, 321, 355, 378, 431, 350, 599 para intervenir 370 Aritmética política 600, 602, 605, 606, 608 Artificial – real 488 Asignación aleatoria 214, 528, 529 Asociaciones débiles 451, 452, 494 Aspectos éticos 530 Atención médica 26, 52, 53, 54, 89, 90, 92-95, 100, 113, 115, 123, 133, 141, 149, 152, 156, 195, 198, 221, 223-226, 229, 231-235, 237, 238, 321, 330, 368, 369, 373, 381, 382, 385, 390, 544, 545, 546 continuada 152 integral 152 primaria 546 Atención primaria (ver APS) generaciones de reformas 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28 Auditoría 125, 165, 166, 170, 198, 221, 223, 229, 237-241, 244, 246, 254, 349, 449, 579, 592 médica topología 238 sistémica 238, 239
644
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Azar 248, 250, 258, 259, 273, 276, 279, 280, 291, 302, 310, 352, 423-426, 430, 438, 439, 451, 459, 461, 462, 490, 502, 504, 506, 509, 516, 519, 528, 529, 531, 577, 593, 604, 609, 621 B Base racional 529 Bayes 603, 608, 609, 611 teorema 608 Beck Harry 205, 206, 207 Benchmarking 74 Berkeley 275, 423 Berwick 189, 191, 231, 241, 246, 248, 566 Bias 260, 504, 505, 506 recall 505 Bienes económicos 560 públicos 560 Bioética 101, 121, 136, 381, 383, 385, 387, 388, 389, 391 Black death 462 report 378, 379, 380 Brote/s 209, 289-295, 298, 299, 300, 301, 304, 306, 307, 310, 314, 440, 441, 458, 459, 464-466, 490, 522, 611-615, 617 Bunge, M 272, 279, 423, 424, 427, 429, 433, 435, 436, 445, 450, 483, 484, 487, 527, 535, 561, 566, 575, 591, 605, 610 C Caballo de Troya posmoderno 448 Caja negra 207, 273, 276, 430, 433, 575, 576, 595, 614, 622 Cajas chinas, Susser y Susser 594 Calidad 21-23, 31, 32, 35, 41-43, 46, 47, 54, 57, 6466, 68-87, 96, 98, 101, 104, 106, 125, 128, 137, 138, 144, 146, 148, 153, 158, 159, 176, 181, 182, 184, 186, 189, 190, 193, 196, 198, 199, 204, 221225, 227, 229-243, 245, 248, 249, 251-255, 259, 264, 285, 304, 305, 323, 324, 330, 331, 333, 335, 336, 337, 344, 346-348, 352, 354, 355, 357-360, 375, 384, 406, 482, 489, 530, 531, 532, 537, 541, 544, 547, 551, 554, 580 en APS 223 Calle Broad bomba 207, 291, 614, 615 Cambio histórico 427 Campo de aplicación 494, 606 salud 379 Caos 423, 428, 448, 451, 452, 453, 486, 555, 584, 593, 594 Capacidad de gobierno 540, 558, 584 CAPS (ver también CeSAC y UNASAD) 55 Carelia del Norte 355 Carey & Loyd 246, 248
Carta de Ottawa 355 Cartas estelares 204 Cartografía 92, 203, 204, 205, 213, 462 Caso control 274, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 503, 522 alternante 522 anidado 522 Casos y controles 259, 278, 286, 300, 301, 303, 309, 310, 488, 489, 490, 491, 493, 497, 498, 500-502, 505, 506, 508, 509, 511, 519, 615 desventajas 505 ventajas 505 CASS 530 Causalidad 209, 278, 286, 300, 310, 365, 413, 423, 424, 426, 429-431, 434, 439, 445, 449, 451, 463, 464, 490, 492, 493, 508, 509, 511, 528, 593, 594, 618, 621, 623 reversa 209, 507 CENDES 56, 555, 556 Centro de salud (ver CeSAC y UNASAD) hospitalario 413, 563 Cerrado-abierto 488 CeSAC (ver también CAPS y UNASAD) 53, 55 Chadwick 354, 613, 619, 620 reporte 1842 613 ley de pobres 619 London Epidemiological Society 620 Chalmers 426 Chi cuadrado 302, 501, 502, 607 Ciencia 52, 158, 165, 185, 222, 231, 232, 234, 235, 237, 239, 270, 273, 338, 347, 373, 380, 381, 387, 399, 434, 435, 439, 448-451, 456, 462, 483, 484487, 497, 518, 548, 555, 571, 573, 575, 591, 592, 593, 595, 597, 601, 604-607, 613, 617, 619, 623, 629, 630 del caos, Gleick 451 nueva clase por Wolfram 448 posmoderna 448, 593 repertorio 448 sociología 448, 450 Cluster/s 109, 288, 296, 425, 426, 462 Cohorte/s 259, 301, 308, 342, 488, 490, 501, 503, 505, 519, 520, 521, 522, 530, 624 imaginaria 521 virtual 501 Framingham 520 desventajas y ventajas 523 Cólera 100, 174, 207, 209, 274, 289, 291, 295, 352, 353, 365, 430, 472, 479, 497, 500, 591, 592, 607, 608, 611-616, 621 enfermedad colonial 611 Complejidad 55, 96, 97, 99, 100, 112, 115, 116, 123, 127, 129, 138, 140, 141, 143, 159, 160, , 165, 171, 423, 424, 436, 442, 448, 450-452, 456, 532, 567, 594
Índice Analítico
Condorcet 606 Confiabilidad 196, 261, 263, 274, 279, 280, 282, 308, 509, 516, 531, 578 Confusión 284, 285, 287, 306, 424, 430, 433, 448, 449, 504-511, 514, 515, 519, 522, 584, 621, 624 Consistencia 276, 278, 279, 430, 442, 448, 485 Constructo 334, 413, 423, 613 Control / controles 259, 278, 286, 300-303, 309, 310, 337, 488, 489, 490, 491, 493, 498-506, 508, 509, 511, 513, 519, 528, 615 de confusión, estrategias 505 Corrección falsacionista 426 Correspondencia entre diversas metodologías 592 Costo 22, 23, 25, 31, 42, 43, 47, 54, 55, 104, 105, 111, 117, 119, 135, 141, 144, 148, 152, 171, 175, 176, 180, 190, 196, 228, 232, 233, 239, 249, 261, 262, 301, 304, 317, 323, 341-344, 369, 375, 384, 390, 472, 477, 492, 497, 523 beneficio 104, 190, 196, 261, 304, 384, 555, 573, 577, 582, 583, 585 efectividad 343, 375, 492, 537, 547, 573, 576, 577, 582, 583 Cuarentena 353, 612 Cuestionarios 267, 286, 304, 504, 588 Curva 208, 233, 249, 298, 299, 314, 315, 460, 466, 604 epidémica 298, 299, 314, 315, 460, 466 D Data dredging 274, 430, 457 mining 442, 457 warehousing 213 Delphi 230, 268, 567, 570, 588 Diseño 12, 15, 37, 46, 55, 64, 68, 71, 74, 75, 84, 115, 153, 156, 191, 192, 206, 236, 239, 241, 263, 274, 278, 300, 301, 303, 306-308, 326, 348, 488, 489, 493, 497-501, 505, 506, 508-511, 517, 519, 521523, 525-531, 575, 577-580, 583, 586 antes-después 274, 422, 496 cuasi experimental 527, 531, 575, 577, 578 Doble ciego 528, 530 Doll & Hill 488, 491, 492, 493, 498, 521, 618 Donabedian 222-224, 230-238 Doom 3 216 Dragado de datos (ver data dredging) E ECR 230, 235, 276, 489, 492, 495, 496, 506, 518, 519, 525, 528, 530, 532, 624 gold standard 495 requerimientos metodológicos 529 Efecto mariposa 452 protector 491 voluntario 530
645
Efectos débiles 453, 593, 594 Eficacia 22, 23, 31, 36, 39, 43, 44, 46, 49, 67, 73, 79, 96, 98, 100, 106, 108, 110, 113, 116, 117, 128, 146-148, 153, 158, 172, 173, 175, 176, 180, 182184, 190, 191, 224, 225, 252, 253, 321, 331, 339, 342, 343, 345-348, 357, 383, 384, 401, 404, 409, 420, 475, 476, 494, 495, 528, 530, 536, 539, 547, 554, 558, 567, 571, 573, 575, 577, 578, 583, 584, 587, 588, 612, 624 EFQM 184 Encuestas rápidas 268 Endemia 209, 309, 598 Enfermedad / des 22, 23, 25, 27-29, 31, 34, 35, 38, 39, 42, 43, 47, 51, 53-56, 68, 71, 77, 93, 100, 101, 104, 109, 113, 119, 122, 124, 125, 135, 137, 140, 143, 145, 147, 151, 154, 159, 167, 172, 174-177, 182, 191, 193, 199, 203, 207, 210, 211, 214, 217, 225, 226, 229, 231, 232, 241, 246, 248, 253, 254, 261, 265, 267, 268, 270, 273-278, 280, 283-286, 289-301, 303, 307, 311, 312, 314, 315, 325, 326, 331, 343, 346, 347, 353-356, 358, 360, 362, 365380, 383, 386, 403, 413, 415, 417, 421, 424, 429, 430, 432, 433, 446, 447, 454, 456, 457, 461, 462, 464, 466, 471, 477, 479, 482, 493, 497, 500, 505, 508, 519, 522, 526, 536, 558, 566, 592, 595, 597, 599, 603, 611, 613, 620, 622, 623 Enfermos individuos y poblaciones 367, 369, 370, 371, 373, 375, 377, 379, 466, 514 Entrevista 267, 306, 498, 500, 534, 588, 627 Epi info 109, 260, 302, 303, 309, 522, 525 map 109 Epidemia / Epidemiología 19, 51, 100, 101, 103, 105, 107, 109, 115, 190, 193, 203, 207, 209, 230, 254, 266, 269-277, 285-290, 293, 305, 309, 331, 336, 346-348, 354, 355, 380, 423, 424-433, 436, 445, 446, 448, 452, 456, 457, 464, 483, 485, 487-489, 491, 494, 495, 497, 499, 501, 503, 505, 507, 509511, 513-515, 517, 519, 521, 523, 524, 525, 527, 529, 533, 538, 591-597, 599, 600, 608, 615, 620624, 627 aspectos de masa 596 clínica 230, 495, 596, 624 contemporánea 596 definición 591 ideas centrales 591 social 51, 355 Epidemiologías diversas 592 Eras epidemiológicas 594 Error 230, 257, 260-265, 276, 280, 299, 302, 305, 336, 418, 426, 429, 448, 451, 505, 506, 516, 558, 561, 607, 617, 618 estándar 261 muestral 265
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sistemático o sesgo 260 tipo I 280 tipo II 280 Estadística multivariante 284 Estándares 46, 104, 105, 196, 221, 222, 225, 230, 237, 238, 240-244, 285, 286, 306, 323, 386, 448, 450, 562, 588, 633 Estrategia 9-13, 18, 19, 21, 24-30, 32, 33, 42, 44, 4749, 52, 54-58, 63, 78-87, 89-92, 94, 95, 100, 101, 103, 105-107, 109-113, 116-120, 123, 135, 137140, 142, 143, 147, 152, 153, 158, 159, 161, 163, 171, 173, 174, 177, 190, 193, 197, 198, 230, 240, 251-254, 259, 268, 285-288, 306, 311, 313, 317, 318, 322, 326-329, 332, 333, 336, 338, 349, 366, 367, 370-374, 377, 387, 415, 467, 469, 476, 487, 489, 496, 511, 518, 519, 528, 535, 539, 549, 556, 579, 584, 586 de alto riesgo 13 de conglomerados 283 de estudio de escenarios 283 de evaluaciones epidemiológicas rápidas 283 de mapas inteligentes 283 de regionalización 120 de SILOS 111 de trazadores 283 de unidades geográfico poblacionales 283 de vigilancia centinela 283 Estratificación 36, 37, 194, 285, 508, 509, 545 Estructuras disipativas 448, 452, 453, 593 Estudio de brotes epidémicos 289 Etapas en la investigación de un brote 298 Etiquetado 370 Evento centinela 240 Exceso de riesgo 315, 372, 491, 492, 601 Excluibilidad / no excluibilidad 560 Existencia ontológica 204 Experimento/s 24, 427, 528, 431, 448, 450, 457, 474, 476, 486, 489, 496, 516, 527-529, 578, 585, 607, 614-616, 624 ex post facto efecto a causa 498 naturales 591 Experimentum crucis 616 Externalidades 71, 559 Vigilancia centinela 286 F Factor de no riesgo 491 riesgo 261, 270, 271, 273, 277, 291, 302, 307, 309, 372, 375, 432, 433, 480, 490, 491, 501, 506, 509 protectivo 501 Factorología del riesgo 273, 274 Falsacionismo 428, 486
Farr W, cholera report 608 sobre el pronostico-on prognosis- 607 casamientos y precio del pan 607 estadística epidemiológica del funcionariado 607 medidas de ocurrencia de enfermedad 607 Oficina del Registrador General de Inglaterra y Gales 607 proto CIE 607 Superintendente Estadístico 607 uso administrativo de la epidemiología 607 Farr William 615, 618 Farr, colerina 608 Feyarabend 273 Fisher 229, 281, 283, 296, 528, 606 Foucault 450, 597, 619 FR (ver factor de riesgo) Fracastoro 353, 599, 620 Fractal 448, 452, 593, 594 Framingham estudio 490, 519, 520, 521 Fraser & Baker 241, 243 Frost Hampton 271, 458, 459, 463, 597, 618, 621 G GADIS 396, 398 Galton 606, 607, 618 coeficiente de correlación 618 primo de Darwin 606 General practitioner (GP) 244 Geocodificación 211, 288 Geoposicionamiento 212 Georreferencia 204, 209, 210, 227, 286 Gestión por procesos 82, 120, 122, 124, 172, 184, 331, 332 Gobernabilidad 540, 557, 558 GRASS 215 Graunt 600-603, 606, 621 GRD 196 Grupo nominal 567, 560 H Habermas 391, 534, 556, 559 Hagerstown 521 Halley 486, 602, 603 Hanlon método 566, 567, 571, 572, 576, 580 Hawthorne 531, 578 Henle Koch 429 Hermenéutica 448, 450, 534 Higiene 33, 34, 37, 51, 93, 113, 156, 271, 288, 307330, 351-353, 421, 553, 612, 615, 618, 619 Hill 429-431, 498, 521 Hipótesis 192, 260-262, 265, 274, 278-283, 297, 300, 301, 303, 305, 307, 309, 310, 348, 371, 378, 426-
Índice Analítico
429, 431, 436, 442, 445, 450, 460, 485-489, 493, 500, 502-506, 508, 509, 516, 518, 519, 530, 533, 534, 555, 593, 609, 615, 617 alternativa 429 de no ocurrencia 429 nula 429 Hopkins 521 Hospital 13, 18, 45-48, 53, 65, 66, 77, 82-84, 89, 9196, 98, 100, 103, 104, 111-113, 117-119, 122125, 127, 132, 136-139, 142, 145, 147, 148, 150161, 163-169, 171, 172, 175-179, 181, 183-185, 187, 191, 194, 195, 197-200, 218, 222, 239, 240, 244, 250, 251, 259, 287, 292, 294, 303, 307-311, 319, 321, 325, 330, 333, 337, 338, 345, 353, 370, 375, 382, 385, 387, 400, 402-405, 407, 412, 413, 421, 433, 499, 504, 513, 515, 520, 524, 531, 535, 543, 544, 551, 578, 581, 616-618, 630, 632, 633 de alta resolución 157 I IC 95% 493, 494, 507, 518 Identificación de problemas 190, 193, 566-570 IDRISI 215 Incentivo 55, 77, 295, 363, 390 Incidencia 51, 167, 214, 226, 227, 261, 267, 268, 270, 271, 274, 277, 290, 292, 294, 295, 301, 304, 307, 308, 314, 362, 369, 370, 375, 380, 430, 433, 463, 471, 473, 475, 478-480, 482, 491, 493, 500, 505, 511-514, 520, 522, 547, 584, 594, 621, 622 Indicadores 30, 54, 64, 68, 74, 75, 80, 82, 85, 86, 95, 99, 103, 105, 109, 110, 146, 171-173, 180, 191193, 196, 199, 201, 234, 236, 237, 240, 243, 247, 248, 253, 254, 268, 271, 276, 285, 287, 326, 327, 338, 361, 409, 411, 421, 422, 476, 478, 481, 482, 540, 550, 557, 562, 566, 570, 582, 585, 588, 624 centinela 247 compuestos 103 de evaluación 570 objetivos del milenio 478 Índice epidémico 294, 295 Intervalo de confianza (véase IC95%) Investigación cualitativa 284, 532, 533 cuantitativa 284, 532, 533 ISSS 225, 262, 578 J Ji cuadrado 516 Justicia 19, 21, 27, 30, 35, 41, 51, 64, 76, 176, 184, 241, 246, 248, 355, 357, 366, 382, 385, 387, 390, 400, 476, 536, 542 distributiva 76, 542 en APS 35 social 27, 35
647
social, áreas de Berwick 248 y capacidad de respuesta de los sistemas de salud 21 K Kant 388, 423 Karelia del Norte (véase Carelia del Norte) Keys 375, 376 Koch 424, 429, 430, 447, 599, 602, 612-614, 616, 620 Krieger N 452, 594 L Lacan 449, 450 Lambecke 237 Lambeth Waterworks Company 613, 614 Laplace 603, 604, 606, 607, 609 Lewins & Lewontin 435 Leyes de enfermedad 602 sociales 435, 603 Línea media 239, 240 Lingua franca 448, 450 London Epidemiological Society 620 M Mac Mahon 591 Maclure 522 Maimónides 353 Manipulación 412, 489, 512, 528, 531, 533, 553, 577 Mantel y Haenszel 302, 303, 500, 509, 516, 618 Map info 216, 288 Mapas 109, 110, 182, 204-208, 210, 213, 214, 216, 286, 288, 289, 608 inteligentes 286 Maptitud 215 Marco de referencia 355, 356, 485, 584, 587 Marketing 25, 46, 79, 264, 321, 359 Marx / marxismo 388, 426, 427, 436, 444 Matus 434, 540, 557, 558, 574 Mayo Elton 531, 578 MBE 235, 238, 491, 492, 494-498 Medical Research Council 227, 498 Medicina social 47, 48, 51, 136, 354, 355, 366, 379, 602, 619, 620, 621 Medidas absolutas 371, 491, 493 de asociación o riesgo 269, 307, 433, 490 de significación estadística 279 Medio ambiente 32, 47, 92, 93, 94, 104, 105, 116118, 136, 137, 139, 143-145, 174, 190, 208, 308, 326, 329, 330, 332, 341, 361-366, 374, 395, 399, 431, 435, 463, 471, 477, 478, 482, 535, 553, 560, 572, 615, 616, 622, 624 Mercado 23, 26, 45, 189, 195, 272, 288, 319, 321, 338, 363, 382, 385, 389, 441, 474, 545, 546
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Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Meritocracia 240 Merton 448 Metanálisis 305, 306, 489, 495, 518 Método Delphi 268 epidemiológico 591 Mill 269, 501, 559, 613 Minard 205, 206, 208 Modeling diseases and pests 465 Modelización 424, 425, 427, 429, 456, 457, 459, 461 Franklin Wilkins Watson & Crick 486, 487 gripe A 466, 467 peste negra 462, 463 Modelo ecosocial de Krieger 594 espacial secuencial discriminante (véase SDS) Modelos 32, 35, 37, 56, 66, 67, 69, 70, 72, 75, 81, 83, 111, 112, 117, 120, 175, 185, 193, 195, 208, 221, 270, 274, 282, 284, 287, 293, 331, 332, 338, 339, 341, 349, 366, 388-390, 404, 412, 423, 424, 427, 429, 431, 433, 434, 437, 439, 441, 443, 445-447, 449, 451-458, 461-463, 465, 487, 495, 510, 511, 536-538, 540, 541, 579, 592, 594-597, 613, 623 de atención 56, 195, 270, 331, 338, 541 del campo de la salud 595 heurísticos 593 Modus tollens 279 Morfogénesis 448, 693 Muestra 252, 257-266, 279, 281-283, 286, 371, 382 Muestreo 192, 194, 195, 257-260, 262, 263, 280, 286, 287, 305, 514 no probabilístico 258 probabilístico 258 N Nagel 424 Nájera 286, 290, 599 Nasso B 465 Necesidad comparativa 536, 565 experimentada 536, 565 expresada 536, 565 normativa 536, 565 Necesidades mapa topológico 536, 565 Newton Isaac 423, 428, 438, 449, 484, 486 Nexos efecto específicos 594 Neyman 606 NHS 238, 240, 247, 379, 495, 582 NND 492, 532 NNT 492, 532 Normal 248, 249, 254, 281-283, 290, 291, 299, 302, 307, 309, 376, 377, 382 Normalidad 281, 282 Normativo 38, 87, 144, 150, 199, 222, 235, 237, 568 Núcleo, operativo 239, 240
O Objetivos 11-13, 23, 26, 27, 29, 30-32, 37, 52-55, 57, 63, 66, 68, 72-76, 79, 82-87, 91, 93, 98, 102-105, 108, 110, 111, 115-117, 150-152, 155-157, 167, 175, 177, 178, 184, 185, 188, 194, 196-198, 200, 201, 223, 224, 231, 234, 241, 242, 254, 260, 287, 289, 299, 305, 313, 318, 321, 322, 324, 328, 334337, 343, 344, 347, 359-366, 402, 405, 408, 411, 417-420, 487, 533-535, 539, 558, 560, 570 del milenio 29, 31 Offspring study 520, 521 OMS 17, 19-22, 26-29, 31, 32, 43, 46, 47, 49, 50, 55, 76, 116, 156, 171, 173-177, 194-196, 214, 222, 223, 241, 247, 252, 260, 269, 288, 292-294, 298, 310, 311, 331, 335, 355, 356, 359, 360, 365, 366, 372, 382, 384, 385, 476, 504, 525, 537, 566, 612, 621 OMS, Almaty/Kazajstán 21 ONG 27, 28, 53, 67, 118, 179, 321 Open GL 216 Operacionalización 193, 286, 594 OPS 17-20, 26, 28, 46, 48, 55, 56, 116, 121, 123, 171, 189, 192, 215, 241-243, 247, 252, 269, 279, 88, 289, 311, 318, 320, 326, 327, 336, 341, 343, 345, 359, 361, 414, 417, 431, 440, 469, 491, 494, 500, 533, 535, 536, 555, 556, 566-569, 597, 621 OR 274, 278, 302, 303, 305, 309, 310, 386, 430, 491493, 501, 507, 524, 525, 614, 615 Orbis tertium 204 Ottawa carta 136, 355-357, 366, 393 P Paquetes informáticos especializados 287 Paradigma 56, 147, 148, 157, 226, 236, 237, 276, 378, 355, 383, 412, 430, 432, 448, 451, 452, 462, 497, 498, 501, 532, 552, 560, 592-595 de la caja negra 595 de la enfermedad infecciosa y el germen 594 I 593 II 593 III 593 miasmático 594 Paradigmas de D’almeida filho 593 en epidemiología 593 Paradoja 370, 372, 375, 514, 515, 516, 607 de la prevención 370 de Simpson 515 Pasteur 354, 602, 616, 620 Pearson 281, 345, 511, 512, 606, 607, 618 laboratorio de biometría en UCL 607 Peste 295, 353, 462, 463, 598, 599, 601, 612, 617 negra modelización 462
Índice Analítico
Peste Tractatus, Matriiti Angelerio 599 Caffa 598 Trebuchet 598 Petty 602, 603 Pierce 566 Plan de operaciones 571, 573 Decenal de Salud de las Américas 556 del programa desarrollo 571, 574 Planificación 18, 24, 25, 27, 52, 56-58, 60, 63, 68, 7375, 79, 86, 90, 93-95, 99-101, 103-109, 111, 113, 115, 117, 123, 132, 142, 144, 145, 147, 156, 166, 174, 176, 177, 181, 188, 194, 195, 197, 198, 200, 203, 215, 231, 249, 253, 262, 268, 319, 320, 322, 334-336, 367, 368, 385, 400, 402, 403, 406, 407, 413, 414, 417-422, 439, 440, 537, 552, 555-558, 560-563 Ploteo georreferencial 99, 211 Población y técnicas de muestreo 257 Poisson 287, 603, 606, 607 Políticas públicas 32, 33, 35, 37, 38, 57, 63, 64, 356, 357, 360, 363, 379, 559, 571 Popper 273, 426, 427, 486 Potency 571 Predicciones de baja estabilidad 594 Preprogramación 568, 569, 571 Prevalencia 68, 77, 81, 226, 260-262, 265, 268, 274, 291, 302, 305, 307, 377, 432, 472, 477, 479, 480, 489, 496, 524, 526 Prevención 13, 31-33, 36, 55, 57, 59, 68, 62, 63, 65, 66, 93, 94, 100, 117, 124, 135, 177, 184, 190, 254, 288, 321, 324, 330, 343, 353-389, 393-400, 476, 477, 480 Priorización cualitativa 571 Programación 18, 90, 92, 94, 95, 98, 100, 106, 111, 139, 140, 144, 146, 156, 176, 194, 253, 255, 310, 402, 408, 555, 560, 562, 566, 568, 569, 586, 587, 597 Promoción 21, 23-26, 31, 33, 34, 36, 37, 42, 45, 5355, 57, 59, 63, 66-68, 73, 77, 79, 80, 83, 89, 91, 93, 94, 96, 99-102, 106, 108, 115, 119, 124, 128, 135-137, 139, 140, 143-145, 147, 160, 165, 177, 315, 117, 118, 121, 324, 325, 346, 353-359, 366, 398, 546, 550, 554 Protocolo 46, 99, 306, 312, 348, 530 Puñaladas en la oscuridad 274 Q Quetelet 575, 603-606 Quinn 561 Duhem tesis 427, 428 Quinto Tiberio Angelerio 599 R RA 371, 475, 479, 491, 494, 520, 532
649
Raciocinio 20, 107, 191, 203, 271, 272, 288, 556 Ragusa República de Venecia 353, 612 Random function 466 spatio temporal random fields 463 Randomización 285, 496, 528, 531, 575, 578 Raster 212, 213 Razón de años de vida potencialmente perdidos (RAVPP) 268 de momios 302, 501 de mortalidad estandarizada 568 de mortalidad proporcional 268, 568 de prevalencia 278 de productos cruzados 278 de ventajas 501, 302 Realidad social 55, 115, 322, 323, 387, 393, 440, 533, 556 Recall bias 505 Recursos humanos 30, 31, 34, 37, 50, 53, 62, 63, 72, 78, 84, 90, 97, 101, 104, 106-108, 111, 112, 115, 122, 129, 138, 153, 160, 186, 198, 224, 235, 238, 317, 338, 339, 413, 416, 420, 421, 426, 451, 579 Redistricting cartográfico 214 Regiones sanitarias 89, 96, 98, 101-103, 125, 127, 190, 210, 359, 597 Regresión logística 452, 508, 509, 510, 416, 594, 595, 624 Repetibilidad / irrepetilbilidad 280 Replicabilidad 529 Reporte de caso o serie de casos 527 Restricción 147, 245, 255, 285, 494, 508, 509, 537, 561 Revolución industrial 135, 354, 382, 385, 618, 619, 620 Riesgo 24, 26, 29, 45, 51, 53, 55, 70, 71, 83, 85, 90, 91, 95, 99, 101, 108-111, 125, 137, 140, 148, 162, 167, 172, 182, 188, 190, 196, 199, 203, 207, 210, 214, 222, 223, 228, 231-234, 251, 257, 261, 265268, 270-275, 277, 278, 291, 297, 300-302, 307, 309, 311, 315, 344, 354, 367, 368, 370-373, 375, 377, 383, 430, 432, 441, 452, 469, 471, 478, 482, 489-492, 498, 501, 503, 505-507, 509, 416, 518, 520, 523, 527, 533, 551, 592, 607, 622, 624 atribuible 269, 278, 372, 490, 491, 492, 493, 520, 523 Rivalidad 240, 569 RME 368 RMP 268, 568 Rose Geoffrey 264, 276, 277, 368, 370, 371, 376, 430, 469, 494, 622 Roswell Park Memorial Institute 498 Rothman 264, 269, 271, 276, 424, 431, 445, 452 Rotulación 373 RR 277, 278, 371, 430, 490-493, 505, 509, 516, 518, 520, 523, 525, 532, 568 RRR 492, 532
650
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
S Sackett 230, 442, 490-492, 494-496, 505, 506, 521, 530-532, 624 Salud pública 21, 24, 26, 35, 37, 41, 42, 44, 48, 49, 55, 67, 68, 74, 79, 83, 90, 92, 94, 100, 101, 103, 105, 109, 111, 115, 124, 136, 151, 156, 161, 171, 176, 179, 199, 203, 206, 208, 213-215, 222, 240, 257, 270, 271, 276, 278, 288, 304, 306, 317, 324, 327, 333, 335, 336, 342, 346, 347, 351, 353-357, 360, 365, 366, 380, 383, 389, 391, 433, 461-463, 469, 471, 483, 491, 492, 498, 523, 532, 549, 554, 563, 573, 581, 587, 595, 597, 613, 615, 621-624 basada en la evidencia 587 funciones esenciales 335 Saturación de datos 274, 512, 430 Savitz 274 Screening 99, 240, 304, 305, 469, 568 Secretaries of State 238 Secuential discriminant analysis (SDS) 103, 120 Semiosis ilimitada 566 Semmelweiss 429, 616, 618 Servicios públicos 71, 72, 113, 156, 175, 401, 559 Sesgo o error (bias) 23, 44, 259, 260, 267, 305, 306, 430, 479 Berkson 513 SIG 203, 208, 209, 211, 213-216, 288 Epi 288 Significación clínica 519 estadística 279, 302, 309, 310, 515, 624 personal 519 SILOS 89, 94, 100, 101, 109, 111, 113, 114, 116, 117, 119, 159, 192-194, 285, 286, 288, 307, 310, 542, 568, 569, 591, 597 Sinopsis programática 585 Sistemas dinámicos 594 Skrabanek Petr 273, 274 factorología del riesgo 273 Snow 207, 209, 274, 354, 430, 497, 500, 591, 592, 607, 608, 611, 613-616, 621 Social Text, Sokal 448-450 Sociología de la ciencia 448, 450 Sokal 448, 449, 450 Southwark & Vauxhall 613 Souza Minayo de 533, 632 SPSS 216, 288 SQL 214, 216 Staff de apoyo 155, 239 Statcalc 303 Subterráneo Londres 205-207 Supresión 447, 528 T T en O, mapas 204
Tablero de comando 124 Tamaño de la muestra 260-263, 265, 286, 287, 509, 526 Tasa/s 104, 212, 213, 216, 218, 226-228, 230, 250, 261, 263, 265, 266, 287, 291, 292, 303, 308, 310, 313, 315, 344, 369, 379, 466, 467, 478-480, 482, 483, 493, 513, 568, 569, 577, 578, 607, 610, 615 Tasa de incidencia 291, 308, 478, 479, 493, 523 mortalidad 104, 212, 213, 226, 265, 266, 307, 310, 313, 476, 477, 479, 481, 482, 601, 607, 610 prevalencia 261, 308, 478 Tasa/s de ataque 218, 291, 301, 303, 467, 497, 567 Tasas ajustadas 491 crudas 266 específicas 287, 568 Técnica de recolección de datos 262 Técnicas cualitativas 413 descriptivas 284 Tendenciosidad 504, 530 Teoría de la complejidad 393 del caos 593 Tipos de asociación 506 Topología 212, 2138, 449, 455, 565 Trentino 353, 612 Triangulación 262, 567 Triángulo de gobierno 557, 558 Tube 205 U UCL laboratorio de biometría de Pearson 607 UCLA 521 UNASAD (ver CeSAC y Centro de Salud) 99, 110, 111, 118, 137, 138, 139, 144, 146, 147, 161 UNICEF 24-26, 42, 214, 384, 396, 573 Us preventive services task force 489 Us surgeon general report 499 V Validación 285, 286, 322, 522, 531, 578, 587 convergente 567 Validez 52, 75, 77, 196, 227, 236, 237, 258, 259, 265, 271, 280, 282, 343, 413, 415, 423, 426, 429, 494, 495, 500, 522, 528, 534, 587 Vandenbroucke 624 Variabilidad de la práctica médica 225 Variable dependiente 51, 489, 510, 513, 523, 525, 526, 527, 528, 531, 577, 578, 588 independiente 434, 516, 522, 523, 525, 526, 527, 528, 531, 577, 578, 588 Variables de confusión 284, 285, 503, 508, 509, 810, 511, 518, 519, 522, 523, 529 Verificación 197, 255, 268, 278, 284, 293, 431, 465, 484, 485 Viabilidad 68, 242, 247, 550, 556, 558, 567, 571, 585, 587
Índice Analítico
Vigilancia 54, 99, 100, 109, 139, 140, 144, 145, 146, 182, 190, 191, 193, 196, 199, 211, 213, 253, 270, 286-288, 294, 295, 301, 310, 313, 314, 335, 401, 462, 479, 575, 619, 623 centinela 286 Virchow 47, 135, 354, 365, 366, 379, 620, 627, 650 Alta Silesia 354 Medicina Social 354 Von Leeuwenhoek 559 Von Pettenkofer 615, 616 Von Plenciz 599 Vuori 124, 223, 224, 234, 243 W Wagensberg, J 424 Watts Duncan 454, 455 Watts Sheldon 450
Watts, G 438 White Charles 616 White Kerr 112, 190 White paper NHS 238 Whitehall & Black report 378 Whitehead & Snow 500 Whitehead et al., Informe Black 378 ministro 497, 614,615 Wilcoxon, prueba para datos apareados 282 X Xeral de Saude Publica 289 Xunta de Galicia, epidat 289 Y Yates, corrección 281, 283
ERRNVPHGLFRVRUJ
651
