BAB I PENDAHULUAN
Tumor orofaring adalah suatu pertumbuhan jaringan abnormal yang terjadi pada daerah orofaring. Jaringan tersebut dapat tumbuh pada daerah bibir, 2/3 lidah anterior, mukosa bukal, dasar mulut, ginggiva atas dan bawah, trigonum retromolar, palatum durum, dan palatum molle. Pertumbuhannya dapat digolongkan sebagai ganas (maligna (maligna)) atau jinak (benigna (benigna). ).
1
Insidensi tumor orofaring di dunia belum diketahui dengan pasti. Pada pria yang tertinggi terdapat di Perancis yaitu sebesar 13.0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0.5 per 100.000, sedangkan pada wanita yang tertinggi di India yaitu 5.8 per 100.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100.000. Di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% dari seluruh seluruh kanker, sedangkan di Amerika dan Eropa Eropa sebesar 3-5 per 100.000 atau 3-5% dari seluruh tumor. Pria yang terkena 2-4 kali lebih sering daripada perempuan untuk semua kelompok ras dan etnis. Insiden 2
kanker mulut meningkat dengan meningkatnya umur. Di Indonesia angka kejadian relatif rongga mulut sebesar 3,75% dan 90% terjadi jenis squamous cell carcinoma (SCC). Dari penelitian yang dilakukan oleh Hastin ditemukan sebesar 227 kasus tumor ganas orofaring, 209 kasus tumor ganas epitel. Tumor orofaring merupakan pertumbuhan dari berbagai jaringan di dalam dan sekitar mulut termasuk tulang, otot 3
dan syaraf.
Menurut penelitian Sundaram dkk tahun 2005 urutan lokasi terbanyak dari tumor orofaring terdapat di tonsil 50%, dasar lidah 20%, palatum mole 10%, 4
vallecula dan epiglottis 10%, dinding posterior 5 %, dinding leteral 5%.
Manifestasi klinis tumor orofaring tergantung dari jenisnya. Biasanya berupa tumor atau massa yang tumbuh lambat, tidak nyeri, terfiksir, dan berbatas tegas. Kadang bila tumor sudah melewati fase pertumbuhan lambat, tumor dapat membesar dengan cepat. Gambaran klinis pada mulanya sering kali kali asimtomatis, asimtomatis, dan dianggap sebagai penyakit yang lain. Gambaran klinis muncul apabila benjolan dalam
orofaring sudah mulai membesar. Biasanya pasien mengeluh terdapat benjolan dalam rongga mulut yang terasa mengganjal, suara menjadi sengau, sulit menelan, sering tersedak, tidur mengorok, bahkan bisa juga dengan sesak nafas, tergantung dari 5
besarnya ukuran tumor tersebut.
Lebih dari 90% dari kanker oropharyngeal adalah karsinoma sel skuamosa, pertumbuhan dari sel datar bersisik yang melapisi rongga mulut dan orofaring. Tumor ini hampir selalu harus dikerluarkan melalui pembedahan dengan radiasi sebagai tindak lanjut, kemudian terapi dilanjutkan dengan kemoterapi. Karsinoma sel 6
skuamosa merupakan jenis sel yang cepat tumbuh dan sangat berbahaya.
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Anatomi dan Fisiologi Orofaring
Orofaring disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnya adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan kebelakang adalah vertebra servikal. Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan 7
posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum. a. Dinding Posterior Faring
Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot bagian tersebut.
Gangguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan 7
dengan gangguan n.vagus. b. Fosa tonsil
Fosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas lateralnya adalah m.konstriktor faring superior. Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil. Fosa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. Fosa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring dan disebu kapsul yang sebenar- benarnya bukan merupakan kapsul yang 7
sebenar-benarnya. c. Tonsil
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya. Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar 7
lidah.
Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan.
7
Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina ascendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring ascendens dan a.lingualis dorsal.
7
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen
sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista duktus tiroglosus. Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan sekitar jaringan dan dapat meluas keatas pada dasar palatum mole sebagai abses 7
peritonsilar.
2.2 Etiologi dan Faktor Risiko
Umumnya penyebab yang pasti tidak dapat diketahui. Faktor merokok dan alkohol disebut-sebut sebagai penyebab utama. Mengunyah sirih dan tembakau juga dapat sebagai fakotr penyebab tumor ini. Penting diketahui lamanya kontak zat karsinogen yang terdapat pada daerah orofaring dan banyaknya kontak dengan selaput lendir rongga mulut. Tumor orofaring lebih sering terdapat pada usia lanjut. Faktor etnis juga menentukan. Pada wanita-wanita di India yang mengisap tembakau mempunyaiinsiden tumor ganas palatum yang lebih tinggi. Alkohol sebagai suatu zat yang memberikan iritasi, secara teori, menyebabkan terjadinya pembakaran pada tempat tersebut secara terus-menerus dan meningkatkan permeabilitas selaput lendir. Hal ini menyebabkan penyerapam zat karsinogen yang terdapat dalam alkohol atau tembakau tersebut oleh selaput lendir mulut. Hygiene mulut serta kebiasaan makanan 8
juga menetukan terjadinya tumor pada orofaring.
2.3 Patofisiologi
Asap rokok mengandung sekitar 50 karsinogen dan procarcinogens. Yang paling menonjol adalah procarcinogens hidrokarbon polosiklik aromatik dan amina aromatik. Kebanyakan karsinogen dan procarcinogens membutuhkan aktivasi oleh enzim metabolisme seperti sitokrom P450. Enzim lain membantu mendetoksifikasi karsinogen seperti glutathione-S-transferase. Alcohol-induced karsinogenesis dimediasi melalui asetaldehida. Srruktur yang secara langsung terkena dengan alkohol seperti orofaring dan hipofaring berisiko mengalami cancerization. Orang yang merokok dan ,meminum alkohol
berisiko untuk keganasan kedua, karena mengaktifkan dehidrogenase alkohol dan aldehida dehidrogenase mendetoksifikasi asetildehida. Kerentanan individu dan karsinogen ini procacinogen diyakini sekunder untuk polimorfisme genetic enzim ini. HPV-induced karsinogenesis tidak sekunder
untuk
inaktivasi
adalah karsinogen utama
jelas dijelaskan dan
virus p53,
yang
terkait
gen
dengan
diyakini menjadi
penekan
tumor.
tembakau
yang
Nitrosamin tanpa
asap.
Arecoline adalah karsinogen utama yang terkait dengan buah pinang Tiga cara yang kanker menyebar dalam tubuh adalah
– Melalui jaringan. Kanker menyerang jaringan normal sekitarnya. – Melalui sistem
getah
bening. Kanker menyerang sistem
getah
bening dan
bergerak melalui pembuluh getah bening ke tempat lain dalam tubuh.
– Melalui darah. Kanker menyerang vena dan kapiler dan berjalan melalui darah ke tempat-tempat lain dalam tubuh. Ketika sel-sel kanker melepaskan diri dari tumor (asli) primer dan perjalanan melalui getah
bening atau
lain(sekunder) dapat
darah ke
membentuk.
tempat-tempat lain
Proses
ini
disebut
dalam
tubuh, tumor
dengan
metastasis.
Tumor (metastasis)sekunder adalah jenis yang sama kanker sebagai tumor primer. Sebagai
contoh,
jika
kanker payudara
menyebar ke
tulang,
sel-sel
kanker
di tulang sebenarnya sel kanker payudara. Penyakit ini adalah kanker payudara 9
metastatik, bukan kanker tulang.
2.4 Manifestasi Klinis
Gejala yang paling umum dari kanker orofaring adalah: 1. Rasa sakit akibat adanya pembengkakan atau benjolan di leher bagian atas. 2. Sakit tenggorokan yang tidak kunjung sembuh. 3. Kesulitan menelan. 4. Sakit telinga yang tidak kunjung sembuh. 5. Kesulitan membuka mulut dan rahang (dikenal sebagai trismus). 6. Bau mulut. 7. Perubahan suara.
9
8. Penurunan berat badan.
2.5 Staging
Stadium pada tumor orofaring berdasarkan klasifikasi TNM dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) , sebagai berikut: Tx
Tumor primer tidak dapat ditentukan.
T0
Tidak ada bukti adanya tumor primer.
Tis
Karsinoma in situ.
T1
Tumor berukuran 2 cm atau kurang dalam ukuran terbesar.
T2
Tumor berukuran lebih dari 2 cm namun tidak lebih besar dari 4 cm.
T3
Tumor berukuran lebih dari 4 cm dalam ukuran terbesar.
T4a
Tumor menginvasi struktur sekitar (korteks tulang, otot-otot ekstrinsik lidah, sinus maksilaris, kulit wajah)
N0
Tidak terdapat metastase regional
N1
KGB Ipsilateral singel, < 3 cm
N2a
KGB Ipsilateral singel, >3 - 6 cm
N2b
KGB Ipsilateral multipel, < 6 cm
N2c
KGB Bilateral /kontralateral, < 6 cm
M0
Tidak ditemukan metastase jauh
M1
Metastase jauh
Tahapan rentang kanker orofaringeal dari Tahap 0 sampai Tahap IV. Dalam tahap 0, kanker hanya ditemukan di sel-sel yang melapisi orofaring. Tahap tambahan dijelaskan sebagai berikut: 1. Stadium I Kanker adalah 2 cm atau lebih kecil dan belum menyebar di luar orofaring.
2. Stadium II Kanker lebih besar dari 2 cm, tetapi tidak lebih besar dari 4 cm dan belum menyebar di luar orofaring 3. Stadium III Pada tahap ini, kanker adalah lebih besar dari 4 cm dan belum menyebar di luar orofaring. Suatu bentuk alternatif dari tahap ini adalah bahwa kanker adalah ukuran apapun dan telah menyebar ke kelenjar getah bening hanya satu di sisi yang sama dari leher sebagai kanker. Kelenjar getah bening yang mengandung kanker adalah 3 cm atau lebih kecil. 4. Stadium IV Tahap ini berisi sub-tahap IVA, IVB dan IVC. -
IVA, salah satu dari berikut ini terjadi: kanker telah menyebar ke jaringan orofaring dekat, termasuk kotak suara, atap dari otot, rahang mulut, lidah, atau otot sentral rahang. Kanker mungkin telah menyebar ke satu atau lebih kelenjar getah bening di dekatnya, yang masih tidak lebih besar dari 6 cm. Kanker adalah ukuran apapun, hanya dalam orofaring, dan telah menyebar ke kelenjar getah bening yang satu lebih besar dari 3 cm tapi tidak lebih besar dari 6 cm, atau lebih dari satu simpul getah bening, tidak lebih besar dari 6 cm.
-
IVB, salah satu hal berikut adalah benar: Kanker muncul dalam kelenjar getah bening yang lebih besar dari 6 cm dan mungkin telah menyebar ke jaringan lain di sekitar orofaring. Kanker mengelilingi arteri utama pada leher atau telah menyebar ke tulang di rahang atau tengkorak, ke otot di sisi rahang, atau ke bagian atas tenggorokan di belakang hidung. Kanker mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening di dekatnya.
-
IVC, kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh. Tumor mungkin 11
ukuran dan mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening.
ST
T.N.M.
I
T1.N0.M0
II
T2.N0.M0
OPERASI
Eksisi radikal Eksisi radikal
T3.N0.M0
Eksisi
T1,2,3.N1.M0
radikal
IV
T4N0,1.M0
Eksisi
A
Tiap T.N2.M0
radikal
III
IV B IV C
Tiap T.N3.M0 -operabel -inoperabel TiapT.tiapN.M1
Eksisi radikal
RADIOTERAPI
Kuratif, 50-70 Gy
atau
Kuratif, 50-70 Gy
dan
Post op. 30-40 Gy (dan)
dan
Post.op 30-40 Gy
dan
Paliatif
untuk residif post RT
Metastase
Tidak dianjurkan
atau
Operasi Residif lokal
KEMOTERAPI
Tidak dianjurkan
Post.op 30-40Gy Paliatif, 50-70 Gy
Tidak dianjurkan
(dan)
Paliatif
RT untuk residif post op
CT
CT
Paliatif
(dan)
Tidak dianjurkan
CT
CT
2.6 Diagnosis 2.6.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Sebuah penilaian fisik untuk memeriksa tanda-tanda kesehatan umum, termasuk memeriksa tatanda penyakit, seperti pembengkakan kelenjar getah bening di leher atau hal lain yang tampaknya tidak biasa. Dokter melakukan pemeriksaan lengkap dari mulut dan leher dan terlihat menuruni tenggorokan dengan cermin kecil bergagang panjang untuk memeriksa daerah abnormal. Anda- namnesis kebiasaan kesehatan pasien dan penyakit masa lalu dan perawatan juga akan diambil.
2.6.2 Pemeriksaan Penunjang a. CT SCAN Sebuah prosedur yang membuat serangkaian gambar detil dari daerah di dalam tubuh, yang diambil dari sudut yang berbeda. Gambar-gambar yang dibuat oleh komputer yang terhubung ke mesin x-ray. Sebuah pewarna dapat disuntikkan ke dalam vena atau ditelan untuk membantu organ-organ atau jaringan muncul lebih jelas. Prosedur ini juga disebut tomografi komputer, computerized tomography, tomografi aksial atau komputerisasi. Pemeriksaan penunjang CT Scan dapat digunakan untuk membantu visualisasi bentuk dari tumor, menentukan ukuran, ketebalan, kedalaman tumor,mengetahui invasi
perluasan daerah sekitar, struktur
tulang, dan menilai metastasis kelenjar getah bening. Selain itu juga digunakan sebagai panduan perencanaan tindakan selanjutnya, serta evaluasi setelah tindakan 10
pengobatan.
b. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ukuran tumor dan invasi jaringan lunak. c. Histopatologi Histopatologi tumor orofaring dibagi menjadi 2 jenis, yaitu ganas dan jinak. Tumor ganas orofaring yang terbanyak ada karsinoma squamosa, limfoma non hodkins, dan tumor kelenjar saliva. Tumor jinak diklasifikasikan berdasarkan asal sel, epitel atau sel jaringan ikat. Tumor dari sel epitel adalah papiloma, adenoma, dan adenoma plemorfik, sedangkan yang berasal dari, sel jaringan ikat adalah fibroma, 10
osteoma,hemangioma, dan lipoma.
2.7. Diagnosis Banding
1. Tonsilitis Gejala khas termasuk sakit tenggorokan, nyeri menelan, sakit kepala, demam, menggigil, amandel membengkak merah dengan bercak putih, dan limfadenopati servikal lembut diperbesar. Tanda dan gejala diobati dengan antibiotik. Kultur tenggorokan mungkin positif.
2. Ulkus Aftosa Gejala
khas
oleh ulkus
berupa
ulkus kekuningan, pinggir dikelilingi
ditutupi oleh
membran putih
oleh halo, diikuti
atau keabu-abuan yang dikelilingi
oleh jaringan normal. 3. Oral Sifilis bentuk soliter dengan dasar ulserasi dengan teratur berbasis perbatasan terkait dengan adeno pati serviks. Diterapi dengan antibiotik. Tes VDRL positif. 4. Oral TB Tunggal atau multipel dengan atau tanpa ulserasi adenopati serviks pada pasien HIV-positif. Diobati dengan terapi antituberculous dan antivirus. 5. Oral Herpes Simplex Virus Beberapa lepuhan pada basis eritematosa diikuti oleh ulserasi. Diterapi dengan asiklovir. Tzanck smear untuk inklusi intranuklear (koloni virus). Kultur positif untuk herpes simpleks 6. Oral Infeksi Sitomegalovirus Punches out ulserasi dengan perbatasan nonindurated HIV-positifpasien. Diterapi dengan gansiklovir.Viral nuklir inklusi oleh histologi, kultur virus jaringan. 7.
Limfoma non-Hodgkin Bisa melibatkan cincin Waldeyer. Biopsi eksisi jaringan nodul menunjukkan 9
limfosit yang abnormal.
2.8 Penatalaksanaan
Stadium I Pengobatan terapi radiasi atau pembedahan.
Stadium II Pengobatan melibatkan operasi untuk menghilangkan kanker atau terapi radiasi.
Stadium III Pembedahan untuk mengangkat kanker, diikuti dengan terapi radiasi. Pengobatan lain mungkin termasuk:
Terapi radiasi sendiri
Sebuah uji klinis dari kemoterapi yang diikuti oleh pembedahan atau terapi radiasi
Sebuah uji klinis dari kemoterapi dikombinasikan dengan terapi radiasi
Sebuah uji klinis dari cara-cara baru untuk memberikan radiasi.
Stadium IV Untuk kasus-kasus di mana kanker orofaringeal dapat dihilangkan oleh operasi, pengobatan mungkin salah satu dari berikut:
Pembedahan untuk mengangkat kanker yang diikuti dengan terapi radiasi terapi radiasi saja
Sebuah uji klinis menggabungkan terapi radiasi dan kemoterapi
Sebuah uji klinis dari cara-cara baru untuk memberikan terapi radiasi.
Untuk kasus-kasus di mana kanker tidak dapat dihilangkan dengan operasi, pengobatan mungkin termasuk salah satu dari berikut:
Terapi radiasi
Sebuah uji klinis selama kemoterapi diikuti oleh pembedahan atau terapi radiasi
Sebuah uji klinis dari terapi radiasi diberikan dengan kemoterapi atau radiosensitizers (obat untuk membuat sel-sel kanker lebih sensitif terhadap terapi radiasi)
-
Sebuah uji klinis dari cara-cara baru untuk memberikan terapi radiasi
Sebuah uji klinis dari terapi hipertermia plus terapi radiasi
Pengobatan kanker orofaringeal berulang yaitu sebagai berikut:
Operasi jika terapi radiasi tidak menghapus semua kanker
Terapi radiasi (jika tidak digunakan sebelumnya) atau operasi tambahan jika operasi pertama tidak menghapus semua kanker.
Sebuah uji klinis dari kemoterapi.
Sebuah uji klinis dari terapi hipertermia dengan terapi radiasi.
Setelah pengobatan, harus hati-hati dan lakukan pemeriksaan kepala leher untuk mencari kekambuhan. Check-up akan dilakukan bulanan di tahun pertama, setiap 2 bulan pada
tahun
kedua, setiap
3 bulan
di tahun
ketiga, dan
setiap 6 bulan sesudahnya.
2.9 Prognosis
Prognosis untuk penderita kanker orofaringeal tergantung pada usia dan kesehatan orang dan tahap penyakit. Hal ini penting bagi orang dengan kanker mulut atau kanker orofaringeal untuk memiliki tindak lanjut ujian selama sisa hidup mereka sebagai kanker dapat terjadi di daerah terdekat. Selain itu, penting untuk menghilangkan faktor-faktor risiko seperti merokok dan minum, yang meningkatkan risiko untuk kanker kedua.
BAB III KESIMPULAN
Sebagian besar (90%) karsinoma sel skuamosa yang timbul dari pangkal lidah, langit-langit lunak, tonsil palatina fosa dan pilar, dan dinding faring lateral dan posterior.
Nonepithelial
tumor seperti karsinoma kelenjar
ludah kecil dan
sarkoma jarang terjadi. Tembakau dan penyalahgunaan alkohol adalah prediktor terkuat mengembangkan karsinoma orofaringeal. Infeksi HPV sangat terlibat dalam orang
tidak terkena merokok
atau
alkohol.
Mengunyah sirih di
negara
berkembang juga merupakan faktor risiko. Tanda-tanda termasuk sakit tenggorokan, sakit mulut, disfagia, penurunan berat badan, massa leher, dan trismus. Pasien harus dirujuk ke telinga, hidung, dan ahli bedah tenggorokan untuk diagnosis histologi kanker. Staging dilakukan dengan melihat ukuran tumor, kejadian, ukuran, jumlah, lokasi metastase regional dan adanya kejadian metastase jauh atau tidak. Rejimen pengobatan bervariasi tergantung pada stadium
kanker dan
melibatkan
antibodi monoklonal. Pasien harus mengoptimalkan hasil
operasi,
dikelolaoleh
kemoterapi,
sebuah tim
radiasi, dan
multidisiplin
untuk
DAFTAR PUSTAKA
1. Carew JF, Shah JP. 2001. Cancer of the head and neck. In: Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP. Surgical Oncology-Contemporary Principles &
Practice.
Mc.Graw-Hill Co, New York pp.519-525. 2. Carew JF, Shah JP. Cancer of the head and neck. In: Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP. Surgical Oncology-Contemporary Principles &
Practice.
Mc.Graw-Hill Co, New York, 2001, p.519-525 3. Sofyana H. Prevalensi tumor ganas rongga mulut di RSUD Dr. Soetomo periode 1995 -2000. Kumpulan Skripsi. Perpustakaan Universitas Airlangga. Surabaya. 2002. 4. Sundaram MD, Schwartz J.
Carcinoma of the oropharynx : factors affecting
outcome. In : The Laryngoscope. Department of Otolaryngology, State University of New York Downstate Medical Center, New York, 2009, p 1536-1542 5. Christopher H.R. Oropharyngeal Cancer. 2006 dalam: Bailey, Byron J. Head and th
Neck Surgery. 4
ed : Lippincott Williams & Wilkins vol 118. Philadelphia.
6. D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al. 2007. Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 356 (19) pp. 1944-56. 7. Adams, G. L. Penyakit Telinga Luar. In: Adams, G. L., Boies, L. R., Higler, P. A., Effendi, H. (Ed.) 1997. Boies Buku Ajar Penyakit THT . Jakarta: Penerbit EGC. 8. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp 191-3. 9. Weber AL, Romo L, Hashmi S. 2003. Malignant tumors of the oral cavity and oropharynx: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 13 (3): 443-64.
10. Christopher H.R. 2006. Oropharyngeal Cancer. In : Bailey, Byron J. Head and th
Neck Surgery. 4
ed : Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 18.
11. Pharynx. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. 2010. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer pp. 41-9
