REFERAT STROKE
Disusun Oleh : Ana Amalina
1102011024
Pembimbing : dr. Ida Ratna Nurhidayati, Sp.S
KEPANITERAAN ILMU SYARAF RSUD SOREANG UNIVERSITAS YARSI 2!"
Definisi Stroke
Stroke Stroke adalah adalah sindro sindroma ma klinis klinis dengan dengan gejala gejala berupa berupa ganggua gangguan n fungsi fungsi otak otak secara secara fokal fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO !"#$% Stroke pada prinsipnya terjadi secara tiba&tiba karena gangguan pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik$, bila karena trauma trauma maka tidak dimasukkan dimasukkan dalam kategori kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh darah otak disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke%
Epidemiologi Stroke
Setiap tahun, hampir '% orang )merika mengalami stroke,dan stroke mengakibatkan hampir *% kematian% +i )merika Serikat tercatat hampir setiap 4* detik terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat ak ibat stroke% ada suatu saat, *," juta orang di )merika Serikat mengalami stroke, yang mengakibatkan biaya kesehatan berkenaan dengan d engan stroke mendekati ' miliar dolar per tahun% ada ad a tahun 2, )merika telah menghabiskan-'#,' juta untuk menbiayai tanggungan medis dan rehabilitasi akibat stroke% Selain itu, . orang )merika berusia **&/4 tahun mengalami infark serebral silent0 prevalensinya meningkat sampai 4. pada usia " tahun tahun dan 4#. pada usia "* tahun% revalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sula1esi Selatan (',!.$, + 3ogyakarta (/,!.$, Sula1esi engah (/,/.$, diikuti 5a1a imur sebesar / per mil% erjadi peningkatan prevalensi stroke berdasarkan 1a1ancara (berdasarkan ja1aban responden yang pernah didiagnosis nakes dan gejala$ juga meningkat dari ",# per (2'$ menjadi 2, per (2#$ (6iskesdas 2#$% Organisasi Stroke +unia mencatat hampir "*. orang yang mempunyai faktor resiko dapat terhindar dari stroke bila menyadari dan mengatasi faktor resiko tersebut sejak dini% 7adan kesehatan dunia memprediksi bah1a kematian akibat stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung dan kanker kurang lebih / juta pada tahun 2 menjadi " juta di tahun 2# (3astroki, 22
%$Faktor Resiko Stroke
8aktor&faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat di klasifikasikan sebagai berikut (Sjahrir, 2#$ 9 % Non modifiable risk factors 9
a% :sia b% 5enis kelamin c% ;eturunan < genetic 2% Modifiable risk factors a% Behavioral risk factors % =erokok 2% Unhealthy diet 9 lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol, low fruit diet #% )lkoholik 4% Obat&obatan 9 narkoba (kokain$, antikoagulansia, antiplatelet, obat kontrasepsi hormonal b% Physiological risk factors % enyakit hipertensi 2% enyakit jantung #% +iabetes mellitus 4% nfeksiupus *% ?angguan ginjal /% ;egemukan (obesitas$ '% olisitemia, viskositas darah meninggi @ penyakit perdarahan "% ;elainan anatomi pembuluh darah !% +an lain&lain
Klasifikasi Stroke
+asar klasifikasi yang berbeda&beda diperlukan, sebab setiap jenis stroke mempunyai cara pengobatan, pencegahan dan prognosa yang berbeda, 1alaupun patogenesisnya sama (=isbach, !!!
%$% 7erdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya 9 % Stroke skemik a% ransient schemic )ttack ()$ b% hrombosis serebri c% Amboli serebri
2% Stroke Hemoragik a% erdarahan intraserebral b% erdarahan subarachnoid % 7erdasarkan stadium< pertimbangan 1aktu % Transient Ischemic Attack ()$ 2% Stroke in evolution #% om!leted stroke % 7erdasarkan jenis tipe pembuluh darah % Sistem karotis 2% Sistem vertebrobasiler
;lasifikasi 7amford untuk tipe infark yaitu (Soertide1i, 2'$ 9 % Partial Anterior irculation Infark ()B$ 2% Total Anterior irculation Infark ()B$ #% "acunar Infark (>)B$ 4% Posterior irculation Infark (OB$
Patofisiologi Stroke
% atofisiologi Stroke skemik Stroke iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan di pembuluh darah otak yang mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap (Sjahrir, 2#$% ahap 9 a% enurunan aliran darah b% engurangan O2 c% ;egagalan energi d% erminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion ahap 2 9 a% Aksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion b% Spreading depression ahap # 9 nflamasi ahap 4 9 )poptosis
roses patofisiologi pada cedera SS akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sa1ar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel,asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas (Sherki dkk,22
%$?ambar % =ekanisme seluler pada iskemik SS akut% (Sherki,3%?%, 6osenbaum%C%, =elamed,A%, Offen,+% 22% Antio#idant Thera!y in Acute entral Nervous System In$ury% urrent State% harmacol 6ev% *492'&2"4$
rombosis (penyakit trombo&oklusif$ merupakan penyebab stroke yang paling sering% )rteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral% anda&tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah a1itan yang tidak umum% 7eberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa a1itan umum lainnya% Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba&tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului a1itan paralysis berat pada beberapa jam atau hari%
roses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar% 7agian intima arteria serebri menjadi tipis dan berserabut, sedan gkan sel&sel ototnya menghilang% >amina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut% lak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat&tempat yang melengkung% rombus juga dikaitkan dengan tempat&tempat khusus tersebut% embuluh& pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut9 arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris ba1ah% Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar% rombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar% rombosit akan melepasakan enDim, adenosin difosfat yang menga1ali mekanisme koagulasi% Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna%
2% atofisiologi Stroke Hemoragik erdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid% nsidens perdarahan intrakranial kurang lebih 2 . adalah stroke hemoragik, dimana masing& masing . adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Baplan, 2$% erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma ( Berry aneurysm$ akibat hipertensi maligna% Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak% Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter &4 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe 7ouchard% ada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba&tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil% ;eluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga% Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Baplan, 2$% Alemen&elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron&neuron di dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi% ?ejala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Baplan, 2
%$ erdarahan subarachnoid (S)$ terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid% erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation &A'M(%
Manifestasi Klinis
Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke$% ;emudian stroke menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai &2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution$% erkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu$ diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa perbaikan% ?ejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena% 7eberapa gejala stroke berikut 9 •
erubahan tingkat kesadaran (somnolen, sopor, koma$
•
Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, dan terjadi secara tiba&tiba
•
=untah
•
andangan ganda
•
;esulitan berbicara atau memahami orang lain
•
;esulitan menelan
•
;esulitan menulis atau membaca
•
erubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik
•
;elemahan pada anggota gerak
Diagnosis Stroke
:ntuk membedakan stroke yang diderita pasien termasuk jenis hemoragik atau iskemik, dapat ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, algoritma dan penilaian dengan skor stroke, dan pemeriksaan penunjang%
% )namnesis )namnesis terdiri dari identitas pasien, keluhan utama, ri1ayat penyakit sekarang, ri1ayat penyakit dahulu, ri1ayat penyakit keluarga, dan ri1ayat kebiasaan% =enanyakan identitas untuk mengecek kesadaran pasien apakah ada disorientasi atau penurunan kesadaran dan dapat digunakan untuk menilai fungsi luhur% Hal&hal yang ditanyakan pada identitas yaitu nama, usia, alamat, status pernikahan, agama, suku, cekat tangan% =enanyakan cekat tangan untuk mengetahui pusat bahasa lebih dominan di hemisfer cerebri kanan atau kiri% ada kinan (cekat tangan kanan$, !. pusat bahasa berada di hemisfer kiri sehingga jika ada lesi di hemisfer kiri dapat mengakibatkan gangguan bicara atau afasia% Sedangkan pada kidal (cekat tangan kiri$, /. pusat bahasa berada kiri dan 4. berada di kanan, sehingga gangguan bicara tidak menonjol karena masih terkompensasi% :ntuk menetapkan keluhan utama, kita harus mengetahui termasuk ke dalam kasus apakah penyakit tersebut% +alam hal ini, stroke termasuk ke dalam penyakit vaskular dimana harus terdapat kata kunci yang menandakannya yaitu a1itan yang terjadi secara tiba&tiba atau mendadak% )da # hal yang harus disebutkan dalam keluhan utama, yaitu defisit neurologi yang terjadi, onset, dan kata kunci yang menandakan kasus tersebut% 6i1ayat penyakit sekarang harus digali sedalam mungkin, karena !. anamnesis dapat menegakkan diagnosis% Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, terdapat dua jenis stroke yaitu stroke hemoragik dan stroke iskemik% ?ejala stroke hemoragik dia1ali dengan peningkatan tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala hebat, muntah, pandangan ganda, dan penurunan kesadaran% Sedangkan pada stroke iskemik dia1ali dengan gejala lateralisasi yang mencakup gangguan motorik, sensorik, dan otonom% ;elemahan pada anggota gerak menandakan adanya gangguan fungsi motorik% 6asa kesemutan dan mati rasa < baal berhubungan dengan fungsi sensorik% :ntuk mengetahui adanya gangguan otonom dapat ditanyakan tentang alvi, uri, dan hidrosis% )danya inkontinensia menandakan lesi :=E dan retensi pada lesi >=E% 7icara pelo dan mulut mencong berhubungan dengan nervus F% 6i1ayat tersedak ketika makan atau minum berhubungan dengan nervus G, G% Sedangkan bicara cadel berhubungan dengan nervus G% Hal&hal tersebut dapat ditanyakan ketika anamnesis pasien%
)1itan < onset pada pasien stroke terjadi secara mendadak% =aka dari itu perlu ditanyakan 1aktu kejadian dan apa yang sedang pasien lakukan sebelum terjadi serangan% Stroke iskemik dapat disebabkan oleh trombus atau embolus% ada pasien stroke iskemik dengan penyebab trombus, serangan biasanya terjadi saat pasien sedang beristirahat atau saat aktivitas ringan yang tidak meningkatkan kerja jantung% ;elemahan anggota gerak yang terjadi bersifat progresif, semakin lama semakin memburuk% Sedangkan pada pasien stroke iskemik dengan penyebab embolus umumnya terjadi saat pasien sedang beraktivitas berat yang meningkatkan kerja jantung, seperti olahraga, menaiki dan menuruni tangga, atau emosi yang meningkat% ;elemahan anggota gerak yang tidak bersifat progresif% Hal&hal yang ditanyakan pada anamnesis 9 •
Perjalanan penyakit ditanyakan sejak muncul gejala pertama, sampai
•
gejalagejala yang menyusul !erikutnya, secara !erurutan "aktu dan lamanya keluhan !erlangsung #ejalagejala yang menyertai serangan $tandatanda lateralisasi,
•
•
peningkatan %%I&' Si(at dan !eratnya serangan )*kasi dan penye!arannya +u!ungan dengan aktu $kapan saja terjadinya' +u!ungannya dengan akti-itas $keluhan dirasakan setelah melakukan
•
akti-itas apa saja' &eluhankeluhan yang menyertai serangan $tidak dapat melirik ke satu
• • •
sisi, mulut menc*ng, tersedak, cadel, pel*, lidah menc*ng,
•
meng*mp*l, !aal' Apakah keluhan !aru pertama kali atau sudah !erulang kali akt*r resik* dan pencetus serangan, termasuk (akt*r(akt*r yang
•
memper!erat atau meringankan serangan Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita
•
keluhan yang sama Perkem!angan penyakit, kemungkinan telah terjadi k*mplikasi atau
•
gejala sisa /paya yang telah dilakukan dan !agaimana hasilnya, jenisjenis *!at
•
yang telah diminum *leh pasien juga tindakan medik lain yang !erhu!ungan dengan penyakit yang saat ini diderita
enetapan jenis stroke berdasarkan )lgoritma Stroke ?adjah =ada 9
enetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score 9
;eterangan 9 % SSS
9 stroke hemoragik
2% SSS & s%d% 9 perlu dikonfirmasi dengan B&scan kepala #% SSS I &
9 stroke iskemik
% emeriksaan 8isik anda vital ada pasien stroke, tekanan darah diperiksa pada kedua tangan untuk mengetahui adanya •
gangguan aliran darah% +enyut nadi dan pernapasan berhubungan dengan saraf otonom% •
•
Suhu diukur untuk menyingkirkan adanya keterlibatan infeksi% Status ?eneralis =enilai pasien secara keseluruhan dari head to toe% Status Eeurologis emeriksaan neurologis dilakukan untuk mengkonfirmasi anamnesis yang telah ditanyakan% ;omponen status neurologis yang dinilai 9 ?BS upil anda rangsang meningeal Eervus cranialis 8ungsi motorik 8ungsi sensorik 8ungsi otonom ?ait dan koordinasi
% emeriksaan enunjang ujuan dilakukannya pemeriksaan penunjang yaitu untuk diagnosis, preventif dalam menanggulangi faktor resiko, dan untuk menentukan prognosis% emeriksaan penunjang yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan radiologi dan laboratorium% emeriksaan radiologi terdiri dari B&scan kepala non kontras dan foto thoraks )% B&scan kepala non kontras merupakan pemeriksaan gold standard yang dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan yang terjadi pada stroke hemoragik, sedangkan foto thoraks ) untuk melihat ada atau tidaknya hipertrofi ventrikel kiri yang merupakan salah satu faktor resiko stroke% 8oto thoraks ) merupakan pilihan terbaik, tetapi karena pada pasien stroke yang umumnya mengalami kelemahan anggota gerak, maka dilakukan foto thoraks )% A;? dilakukan untuk menyingkirkan faktor resiko stroke% •
erbandingan hasil B&scan kepala pada stroke hemoragik dan iskemik 9
emeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk tujuan preventif yaitu Hb, profil lipid darah (kolesterol total, >+>, H+>, trigliserida$, gula darah puasa (?+$, ?2, Hb)c, asam urat, dan hemostasis lengkap (a, E6, +&dimer, fibrinogen$% Sedangkan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk menentukan prognosis terdiri dari pemeriksaan gula darah se1aktu (?+S$ dan differential count % Semakin tinggi kadar gula darah se1aktu, prognosis semakin buruk karena semakin banyak sel neuron otak yang rusak% Hiperglikemia karena stress yang terjadi pada manusia dapat merupakan suatu keadaan yang menguntungkan tetapi dapat juga tidak menguntungkan bagi kelanjutan hidup% Sehingga evaluasi keadaan hiperglikemi pada keadaan seperti ini harus diputuskan terlebih dahulu sebelum dilakukan pengobatan% erdapat # mekanisme yang mungkin dapat menerangkan hubungan besarnya akibat stroke dan derajat hiperglikemia (Habib, dkk, 20 =artin, dkk, !"'$ 9 % ;eadaan hipoksia yang terjadi pada stroke, glukosa akan mengalami metabolisme anaerob menjadi asam laktat dan hasil akhirnya akan menyebabkan asiosis intra dan ekstraseluler, yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan neuron, jaringan glia, dan jaringan vascular% ada keadaan tersebut mungkin produksi asam laktat pada daerah iskemik akan dibantu oleh perubahan&perubahan yang terjadi pada sa1ar darah otak atau pada membrane sel neuron dan sel glia yang memungkinkan masuknya glukosa ke dalam sel%
2% Selama proses iskemik akan terjadinya peningkatan kadar neurotransmitter glutamate dan aspartat, yang keduanya mempunyai sifat eksitasi dan neurotoksik, pada keadaan normal pelepasan glutamate akan merangsang saraf pada lokasi pasca reseptor dan depolarisasi% +alam keadaan hiperglikemia dan hipoksia maka kadar asam amino ekstraseluler yang akan merangsang neuron makin meningkat, karena pelepasan yang berlebihan bersama kegagalan reuptake yang biasanya terjadi pada detoksikasi glutamate dan aspartat% ;eadaan ini akan mengakibatkan hiperstimulasi neuron pasca sinaptik yang kemudian akan menyebabkan kematian neuron% #% +engan adanya iskemik, hiperglikemia, dan hiperstimulasi neuron akan terjadi peningkatan kalsium intraseluler, yang akan mengakibatkan terjadinya kerusakan neural% emeriksaan differential count untuk melihat ada atau tidaknya leukositosis relatif% rognosis buruk jika ada leukositosis relatif% Sit*kin yang dilepaskan *leh sel yang
iskemik akan memanggil leuk*sit yang !erada di marginal p**l dan leuk*sit matur di sumsum tulang masuk ke dalam sirkulasi. )euk*sit sendiri dapat mengaki!atkan kerusakan yang le!ih luas pada daerah yang mengalami kerusakan terse!ut karena menyum!at mikr*-askularisasi, -as*k*ntriksi, dan inltrasi ke sel neur*n dan mengeluarkan enim hidr*litik, pelepasan lipid, dan radikal !e!as. Peningkatan leuk*sit pada keadaan ini dise!ut leuk*sit*sis reakti(, yakni terdapat peningkatan kadar leuk*sit di dalam darah tanpa disertai dengan adanya pergeseran pr*p*rsi ke arah kanan $shi(t t* right' maupun ke kiri $shi(t t* le(t'.
+iagnosis neurologis terdiri dari 4 macam, yaitu 9 % +iagnosis klinis +iagnosis klinis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan% +iagnosis klinis dapat berupa suatu sindrom% ?ejala )1al ?ejala eningkatan ; &Eyeri ;epala &enurunan ;esadaran &=untah =enyemprot &andangan ?anda ?ejala >ateralisasi &;elemahan anggota gerak sesisi
Stroke erdarahan =uncul pada a1al
Stroke skemik +apat muncul kemudian,
serangan
atau tidak muncul
+apat muncul
=uncul pada a1al serangan
&7aal sesisi &Otonom (7)7, 7);, keringat$
kemudian, atau tidak muncul
2% +iagnosis topis +iagnosis topis ditegakkan berdasarkan lokasi kelainan% ada stroke iskemik, lokasi kelainan yang ditemukan dapat berasal dari korteks atau subkorteks% 5ika lesi terdapat di korteks, kelemahan pada satu sisi anggota gerak berbeda nilainya% ada bagian yang dipersarafi oleh daerah yang mengalami kerusakan, nilai motorik lebih berat dibanding bagian yang lain% Sedangkan pada subkorteks, nilai motorik pada satu sisi anggota gerak sama%
ada stroke hemoragik, lokasi kelainan yang ditemukan dapat berasal dari intraserebral atau subarakhnoid% :ntuk membedakannya dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan neurologis% +ari anamnesis, pasien mengeluhkan nyeri tengkuk pada pasien stroke perdarahan subarachnoid dan kaku kuduk positif pada pemeriksaan tanda rangsang meningeal% Sedangkan pada stroke perdarahan intraserebral tidak ditemukan kelainan tersebut%
#% +iagnosis etiologis +iagnosis etiologis ditegakkan berdasarkan penyebab% ada stroke iskemik, dapat disebabkan oleh trombus atau embolus% enyebab tersebut dapat diketahui dari anamnesis yang telah dilakukan% :ntuk membedakannya dilihat dari kelemahan anggota gerak
progresif dan hal yang dilakukan pasien sebelum serangan% ada stroke hemoragik, penyebabnya yaitu pecah < ruptur pembuluh darah% 4% +iagnosis patologis +iagnosis patologis ditegakkan berdasarkan keadaan patologis yang terjadi, yaitu iskemik atau hemoragik%
Penatalaksanaan Stroke
Sasaran pengobatan stroke ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati, dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu < mengancam fungsi otak% engobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan% ujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik% engelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di bagi dalam 9 % engelolaan umum 9 Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan Stabilisasi hemodinamik =encegah peningkatan tekanan intrakranial =engendalikan kejang =engendalikan suhu tubuh 2% engelolaan spesifik 9 =anajemen cairan dan elektrolit =anajemen peningkatan tekanan intrakranial =anajemen tekanan darah =anajemen glukosa darah =anajemen kejang erapi trombolitik Neurosurgical intervention
erapi farmakologi pada stroke iskemik akut yaitu 9 )ntiagregasi trombosit Statin )ntihiperhomosisteinemia (vitamin 7/, 72, dan asam folat$ Eeuroprotektor
erapi farmakologi pada stroke hemoragik akut yaitu 9 )ntihiperhomosisteinemia (vitamin 7/, 72, dan asam folat$ Eeuroprotektor • •
engelolaan berdasarkan penyebabnya 9 % Stroke iskemik =emperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi$ •
:saha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yang paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh 8+) adalah rt&) (recombinan tissue plasminogen activator$ dengan dosis ,! mg
Obat lain yang juga
memperbaiki sirkulasi adalah naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis / mg
revensi terjadinya trombosis (antikoagualsi$ :ntuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit% )nti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru @ katup jantung buatan%
Obat
yang dapat diberikan adalah heparin dengan dosis a1al % uW=H$ dosis 2 J ,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke @ # (jika jumlah I % tidak diberikan$, Warfarin dengan dosis hari L " mg, hari L / mg, hari penyesuaian dosis dengan melihat E6 pasien% asien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru untuk prevensi diberikan heparin 2 J *% unit sub cutan atau >=WH 2 J ,# cc selama ' K hari%
Obat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin dosis " K %2 mg
roteksi neuronal
Obat&obatan tersebut antara lain 9
B+&Bholine bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif%
=eta
analisis ohcrane Stroke )iview *rou! Study&Saver +,,+( ' penelitian !/# pasien stroke iskemik dan perdarahan, dosis * K 2% mg sehari selama 4 hari menunjukkan penurunan angka kematian dan kecacatan yang bermakna% Thera!eutic -indows 2 K 4 hari% iracetam, cara kerja secara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki
integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran% +osis bolus 2 gr F dilanjutkan 4 J # gr iv sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan # J 4 gr peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 2 diberikan 2 J 2,4 gr per oral,% Thera!eutic -indows ' K 2 jam% Berebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis # K * cc selama 2 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna% •
Statin Statin di klinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke%
=empunyai efek anti oksidan Ndownstream dan u!stream%
Afek downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaPue tromboemboli dari arteri ke arteri%
Afek Nu!stream adalah memperbaiki
pengaturan eEOS (endothelial Eitric OJide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi$, menghambat iEOS (inducible Eitric OJide Synthese, sifatnya berla1anan dengan eEOS$, anti inflamasi dan anti oksidan%
2% Stroke Hemoragik engelolaan konservatif erdarahan ntra Serebral •
emberian anti perdarahan 9 Apsilon aminocaproat # & #/ gr
Avaluasi status koagulasi seperti pemberian protamin mg pada pasien
yang mendapatkan heparin mg @ mg vitamin ; intravena pada pasien yang mendapat 1arfarin dengan prothrombine time memanjang% :ntuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan obat&obat yang mempunyai sifat neuropriteksi% •
engelolaan konservatif erdarahan Sub )rahnoid 7ed rest total selama # minggu dengan suasana yang tenang, pada pasien yang sadar, penggunaan morphin * mg = pada umumnya diperlukan untuk menghilangkan nyeri kepala pada pasien sadar% Fasospasme terjadi pada #. pasien, dapat diberikan Balcium Bhannel 7lockers dengan dosis / K ! mg oral tiap 4 jam selama 2 hari atau * K # mg
7ila terjadi
vasospasme dapat dilakukan balance positif cairan K 2 >iter diusahakan tekanan arteri pulmonalis " K 2 mmHg dan Bentral venous pressure mmHg, bila gagal juga dapat diusahakan peningkatan tekanan sistolik sampai " K 22 •
mmHg menggunakan dopamin% engelolaan operatif ujuan pengelolaan operatif adalah pengeluaran bekuan darah, penyaluran cairan serebrospinal @ pembedahan mikro pada pembuluh darah% 3ang penting diperhatikan selain hasil B Scan dan arteriografi adalah keadaan
>ebih ' th
3 tidak ada tindakan operasi
/ K ' th
3 pertimbangan operasi lebih ketat
;urang / th
3 operasi dapat dilakukan lebih aman
2% ingkat kesadaran
3 tak dioperasi
;oma
Sadar
serebelum
9
operasi
kadang
hasilnya
memuaskan
1alaupun
kesadarannya koma #% opis lesi •
Hematoma >obar (kortical dan Subcortical$ 7ila ; tak meninggi 3 tak dioperasi 7ila ; meninggi disertai tanda tanda herniasi (klinis menurun$ 3 operasi
•
erdarahan putamen 7ila hematoma kecil atau sedang
3 tak dioperasi
7ila hematoma lebih dari # cm
3 tak dioperasi, kecuali kesadaran atau
defisit neurologiknya memburuk •
erdarahan talamus ada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrocepalusnya akibat perdarahan dengan F shunt bila memungkinkan%
•
erdarahan serebelum 7ila perdarahannya lebih dari # cm dalam minggu pertama maka 3 operasi 7ila perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal dengan penga1asan 7ila hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak 3 operasi
4% enampang volume hematoma
7ila penampang hematoma lebih # cm atau volume lebih dari * cc 3 operasi 7ila penampang kecil, kesadaran makin menurun dan keadaan neurologiknya menurun ada tanda tanda penekanan batang otak maka 3 operasi *% Waktu yang tepat untuk pembedahan
+ianjurkan untuk operasi secepat mungkin / K ' jam setelah serangan sebelum timbulnya edema otak , bila tak memungkinkan sebaiknya ditunda sampai * K * hari kemudian%
ndikasi pembedahan pasien S) adalah pasien dengan grade .unt / .est Scale sampai #, 1aktu pembedahan dapat segera (I '2 jam$ atau lambat (setelah 4 hari$% embedahan pasien S) dengan .unt /.est Scale 4 K * menunjukkan angka kematian yang tinggi ('*.
%$
8ase asca )kut Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi
penderita, dan pencegahan terulangnya stroke%
erapi reventif ujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke, dengan
jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor&faktor resiko stroke 9 :ntuk stroke infark diberikan 9
a
Obat&obat anti platelet aggregasi
b
Obat&obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya
c
8aktor resiko dikurangi seminimal mungkin •
=enghindari rokok, obesitas, stres
•
7erolahraga teratur
6ehabilitasi Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 4* tahun, maka yang
paling penting pada masa ini ialah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental, dengan fisioterapi, Nterapi 1icara, dan psikoterapi% 5ika seorang pasien tidak lagi menderita sakit akut setelah suatu stroke, staf pera1atan kesehatan memfokuskan pada pemaksimalan kemampuan fungsi pasien% Hal ini sering dilakukan di rumah sakit rehabilitasi atau area khusus di rumah sakit umum% 6ehabilitasi juga dapat bertempat di fasilitas pera1at% roses rehabilitasi dapat meliputi beberapa atau semua hal di ba1ah ini9
% erapi bicara untuk belajar kembali berbicara dan menelan 2% erapi okupasi untuk mendapatkan kembali ketangkasan lengan dan tangan #% erapi fisik untuk memperbaiki kekuatan dan kemampuan berjalan, dan 4% Adukasi keluarga untuk memberikan orientasi kepada mereka dalam mera1at orang yang mereka cintai di rumah dan tantangan yang akan mereka hadapi%
edoman dasar rehabilitasi pasien pasca stroke 9 Hari &# (di sisi tempat tidur$
•
;urangi penekanan pada daerah yang sering tertekan (sakrum, tumit$
Hari #&*
Hari '&
2&# minggu
#&/ minggu
&2 minggu
•
=odifikasi diet, bed side, positioning
•
=ulai 6O= dan )6O=
•
Avaluasi ambulasi
•
7eri sling bila terjadi subluksasi bahu
•
)ktifitas berpindah
•
>atihan )+>9 pera1atan pagi hari
•
;omunikasi, menelan
•
eam
•
herapeuthic home evaluation
•
Home program
•
ndependent )+>, tranfer, mobility
•
8ollo1 up
•
6evie1 functional abilities
;etika seorang pasien stroke telah siap untuk pulang ke rumah, seorang pera1at sebaiknya datang ke rumah selama periode 1aktu tertentu sampai keluarga terbiasa dengan mera1at pasien dan prosedur untuk memberikan bermacam obat% erapi fisik dapat dilanjutkan di rumah%
ada akhirnya pasien biasa ditinggalkan di rumah dengan satu atau lebih orang yang menjaganya, yang sekarang mendapati hidupnya telah sangat berubah% =era1at pasien stroke di rumah dapat sangat mudah atau sangat tidak mungkin% ada 1aktunya, ini akan menjadi jelas bah1a pasien harus ditempatkan pada fasilitas pera1atan yang terlatih karena pera1atan yang sesuai tidak dapat diberikan di rumah 1alaupun keluarga bermaksud baik untuk mera1atnya% =acam&macam rehabilitasi fisik yang dapat diberikan adalah 9 % 7ed eJercise 2% >atihan duduk #% >atihan berdiri 4% >atihan mobilisasi *% >atihan )+> (activity daily living$ /% >atihan ositioning (enempatan$ '% >atihan mobilisasi "% >atihan pindah dari kursi roda ke mobil !%
>atihan berpakaian
% >atihan membaca % >atihan mengucapkan huruf ),,:,A,O
PENATALAKSANAAN DARURAT HIPERTENSI PADA PASIEN STRKE AKUT
enurunan tekanan darah pada stroke akut akan memperkecil kemungkinan terjadinya edema serebral, transformasi perdarahan, mencegah kerusakan vaskular lebih lanjut dan terjadinya serangan stroke ulang (early recurrent stroke$% )kan tetapi, disisi lain, penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat mengakibatkan penurunan perfusi serebral sehingga kerusakan daerah iskemik di otak akan menjadi semakin luas% erlebih pada hipertensi kronik dengan kurva perfusi (tekanan darah K aliran darah ke otak$ bergeser ke kanan, enurunan tekanan darah pada kondisi seperti ini akan semakin mengakibatkan penurunan perfusi serebral% )tas dasar itu, dalam batas&batas tertentu, penurunan tekana darah pada pasien stroke fase akut dengan kondisi darurat emergensi sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan, karena dapat memperburuk kondisi pasien, menimbulkan kecacatan dan kematian% Sementara itu, pada banyak
pasien stroke akut, tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama setelah a1itan serangan stroke% enatalaksanaan Hipertensi pada Stroke akut berdasarkan ?uideline Stroke ahun 2 perhimpunan dokter spesialis saraf ndonesia% enurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut sebagai tindakan rutin tidak di anjurkan, karena kemungkinan dapat memperburuk keluaran neurologik% ada sebagian besar pasien, tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama setelah a1itan serangan stroke% ?uideline stroke tahun 2 merekomendasikan penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut agar dilakukan secara hati&hati dengan memperhatikan beberapa kondisi diba1ah ini 9 % ada pasien stroke iskemia akut, tekanan darah diturunkan sekitar *. (sistolik maupun diastolik$ dalam 24 jam pertama setelah a1itan apabila tekanan darah sistolik 22 mmHg atau tekanan darah diastolik 2 mmHg% ada pasien stroke iskemik akut yang diberi terapi trombolitik (r)$, tekanan darah sistolik diturunkan hingga I "* mmHg dan tekanan darah diastolik I mmHg% Obat antihipertensi yang digunakan adalah >abetolol, Eitropruside, Eikardipin atau +iltiaDem intravena% 2% ada pasien stroke perdarahan intraserebral akut, apabila tekanan darah sistolik 2 mmHg atau mean )rterial ressure (=)$ * mmHg, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinyu dengan pemantauan tekanan darah setiap * menit% #% )pabila tekanan darah sistolik " mmHg atau =) # mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, dilakukan pemantauan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan perfusi serebral / mmHg% 4% )pabila tekanan darah sistole " mmHg atau =) # mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan secara hati&hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap * menit hingga =) mmHg atau tekanan darah /
*% ada perdarahan subaraknoid (S)$ aneurismal, tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan bersama pemantauan tekanan perfusi serebral untuk mencegah resiko terjadinya stroke iskemik sesudah S) serta perdarahan ulang% :ntuk mencegah terjadinya perdarahan subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan subaraknoid akut, tekanan darah diturunkan hingga tekanan darah sistole 4 K / mmHg% Sedangkan tekanan darah sistole / K " mmHg sering digunakan sebagai target tekanan darah sistole dalam mencegah resiko terjadinya vasospasme, namun hal ini bersifat individual, tergantung pada usia pasien, berat ringannya kemungkinan vasospasme dan komorbiditas kardiovaskuler% /% enurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertimbangkan hingga lebih rendah dari target diatas pada kondisi tertentu yang mengancam target organ lainnya, misalnya diseksi aorta, infark miokard akut, edema paru, gagal ginjal akut dan ensefalopati hipertensif% arget penurunan tersebut adalah * K 2*. pada jam pertama dan tekanan darah sistolik /
ada stroke iskemik akut, hipertensi yang tidak di kelola dengan baik dapat berakibat meluasnya area infark (reinfark$, edema serebral serta transformasi perdarahan, sedangkan pada stroke perdarahan, hipertensi dapat mengakibatkan perdarahan ulang dan semakin luasnya hematoma (perdarahan$% enurunan tekanan darah pada stroke fase akut harus dilakukan dengan hati&hati% enurunan tekanan darah yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kerusakan semakin parah dan memperburuk keadaan klinik neurologik pasien% Oleh karena itu, pemilihan obat anti hipertensi parenteral yang ideal adalah yang dapat dititrasi dengan mudah dengan efek vasodilator serebral yang minimal% edoman penurunan tekanan darah pada stroke akut adalah sebagai berikut 9 % ?unakan obat antihipertensi yang memiliki masa kerja singkat (short acting agent$ 2% emberian obat antihipertensi dimulai dengan dosis rendah #% Hindari pemakaian obat anti hipertensi yang diketahui dengan jelas dapat mengakibatkan penurunan aliran darah otak 4% Hindari pemakaian diuretika (kecuali pada keadaan dengan gagal jantung$ *% atuhi konsensus yang telah disepakati sebagai target tekanan darah yang akan dicapai%
Prognosis stroke
rognosis stroke dapat dilihat berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan gula darah se1aktu dan differential count % )da sekitar #.&4. penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna asalkan ditangani dalam jangka 1aktu / jam atau kurang dari itu% Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan% ;alaupun ada gejala sisa seperti jalannya pincang atau berbicaranya pelo, namun gejala sisa ini masih bisa disembuhkan% Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah sakit 4"&'2 jam setelah terjadinya serangan% 7ila demikian, tindakan yang perlu dilakukan adalah pemulihan% indakan pemulihan ini penting untuk mengurangi komplikasi akibat stroke dan berupaya mengembalikan keadaan penderita kembali normal seperti sebelum serangan stroke% :paya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke sebaiknya dilakukan secepat mungkin, idealnya dimulai 4&* hari setelah kondisi pasien stabil% iap pasien membutuhkan penanganan yang berbeda&beda, tergantung dari kebutuhan pasien% roses ini membutuhkan 1aktu sekitar /&2 bulan%
DAFTAR PUSTAKA
)dam H, +el Coppo ?5, ;ummer 6F% =anagement of stroke% 2nd Ad, rofessional communications inc Ee1 3ork, 22 B Warlo1, =S +ennis, 5 Fan ?ijn, ?5 Hankey, )? Ssandercock, 5H 7amford, Wardla1% Stroke%) practical guide to management% Specific treatment of acute ischaemic stroke AJcell ypesetters Bo Hongkong, !!/0 0 #"* K 42!%, 8eigin F% Stroke anduan bergambar tentang pencegahan dan pemulihan stroke (terjemahan$% cetakan kedua% 7uana lmu opuler% 5akarta% 2/ ?ilroy 5% 7asic Eeurology% hird Adition% =c ?ra1 Hill% Ee1 3ork, 2 0 22* &#/ Hinton 6B% Stroke, in Samuel =) =anual of Eeurologic herapeutics% 8ifth Adition% >itle 7ro1n and Bompany Eey 3ork !!* 0 2' K24% ;elompok studi serebrovaskuler @ Eeurogeriatri, A6+OSS 9 ?uideline Stroke 2 Seri ertama, 5akarta, =ei 2% Eational nstitute of Eeurological +isorders and Stroke9 Blassification of cerebrovascular disease % Stroke !!, 29 /#'&'/% usinelli W%9 athophysiology of acute ischemic stroke% >ancet !!2, ##!9 *##&/% Sandercock , Huub W, eter S%9 =edical reatment of acute ischemic stroke% >ancet !!2, ##!9 *#'&!% oole 5%8%9 Berebrovascular disorder% 4th edition, 6aven ress, Ee1 3ork, !!% Widjaja +% Highlight of Stroke =anagement% endidikan ;edokteran 7erkelanjutan, Surabaya 22% World Health OrganiDations9 Stroke !"!% 6ecommendations on stroke prevention, diagnosis anf therapy% Stroke !"!, 29 4'&#%
