KONTRAINDIKASI PEMBERIAN KEMOTERAPI I.
PENDAHULUAN
Penggunaan obat anti kanker dimulai dengan ditemukannya nitrogen mustard yang dapat dipakai untuk mengobati leukemia. Awalnya, gas mustard digunakan sebagai senjata kimia selama Perang Dunia I dan diteliti lebih lanjut selama Perang Dunia II. Selama operasi militer dalam Perang Dunia II, sekelompok orang yang sengaja terkena gas mustard dan kemudian didapatkan mereka memiliki jumlah sel darah putih yang sangat rendah. rendah.
Dokter
beranggapan bahwa sesuatu yang merusak perkembangan sel darah putih secara cepat, mungkin memiliki efek yang sama terhadap kanker. Sehingga, pada tahun 1940an, beberapa pasien dengan limfoma diberikan obat melalui vena dan dan perbaikannya perbaikannya luar biasa. Dari pengalaman
tersebut, para peneliti
mencari substansi lain yang mungkin memiliki efek yang sama terhadap kanker. Sebagai hasilnya, banyak obat yang telah dikembangkan. 1 Regimen awal kemoterapi dimulai dengan nitrogen mustard, untuk Hodgkin untuk Hodgkin lymphoma pada tahun 1949, pasien membaik tetapi dengan efek samping yang berat sehingga perlu dirawat inap. Saat ini, puluhan obat kemoterapi dikombinasi dengan pengaturan efek samping yang lebih efektif, dan dapat meningkatkan meningkatkan angka penyembuhan kanker, dan memperbaiki kualitas kualitas hidup. seperti
radiasi
Pengobatan
dan
pembedahan
tersebut merupakan
payudara, paru-paru, atau
dianggap
sebagai
tindakan pada satu
2
Pengobatan
pengobatan
lokal.
area tubuh seperti
prostat dan biasanya menargetkan kanker secara
langsung. Kemoterapi berbeda dari operasi atau radiasi, yang hampir selalu digunakan sebagai pengobatan sistemik, dengan artian obat berjalan melewati seluruh tubuh untuk mencapai sel kanker dimanapun lokasinya. 1,2
II.
DEFINISI
Kemoterapi adalah suatu istilah yang menggambarkan penggunaan obatobatan, obat sitotoksik, dalam
pengobatan
menghancurkan sel-sel kanker dengan
kanker. Obat-obat kemoterapi
menghentikan
pertumbuhan atau
1
penggandaan dari satu atau lebih jumlah dalam siklus hidup sel kanker tersebut. Berhubungan dengan jenis/tipe kanker dan tahapan perkembangan, kemoterapi dapat digunakan untuk menyembuhkan menyembuhkan kanker, mencegah mencegah penyebaran kanker, memperlambat kanker atau untuk meringankan gejala yang mungkin disebabkan
oleh
kanker
tersebut.
Metode
pengobatan
lain
dapat
dikombinasikan dengan kemoterapi seperti terapi radiasi, pembedahan, terapi biologik (imunoterapi) dan atau steroid.3,4
III. PRINSIP KERJA KEMOTERAPI
Tujuan dari semua obat kemoterapi adalah untuk
membunuh sel-sel
kanker, dengan dosis yang sedikit merusak sel-sel tubuh yang sehat. 5 Sebagian besar obat kemoterapi yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi. Jika kita berbicara mengenai kemoterapi, maka kita perlu memahami siklus kehidupan sel yang normal atau proses pembelahan sel manusia. Semua jaringan hidup terdiri dari sel. Sel-sel tumbuh dan berkembang untuk menggantikan sel-sel yang hilang akibat cedera atau 1
“aus”.
Siklus sel adalah rangkaian dari tahapan antara sel-sel yang normal dan
sel kanker yang membentuk sel-sel baru . Siklus sel/proliferasi sel, baik pada pada sel normal maupun pada sel tumor, memiliki 5 fase yaitu: -
Fase G0 (tahap istirahat): Sel belum mulai membelah. Sel menghabiskan sebagian besar hidupnya pada fase ini. Tergantung pada jenis sel, G0 dapat berlangsung dari beberapa jam sampai beberapa tahun. Ketika sel mendapat sinyal untuk bereproduksi, sel bergerak ke fase G1.
-
Fase G1, selama fase ini, sel mulai membuat lebih banyak protein dan bertambah besar, sehingga sel-sel baru akan menjadi ukuran normal. Fase ini merupakan fase dimana terjadi sintesa protein dan RNA yang dibutuhkan dalam sintesis DNA. Waktu yang digunakan dalam fase ini berlangsung dalam beberapa jam hingga beberapa hari, tergantung dari jenis sel. Setelah terjadi sintesis protein dan RNA, sel akan masuk ke dala m fase ketiga, yaitu fase sintesis (S).
2
-
Fase S. pada fase ini terjadi sintesis DNA. Kromosom yang mengandung kode genetik (DNA) disalin sehingga antara sel-sel baru yang terbentuk akan memiliki untaian DNA yang cocok (replikasi DNA). Fase ini berlangsung sekitar 8 sampai 12 jam.
-
Fase G2. Fase premitosis, setelah sintesis DNA, sintesis protein dan RNA bersiap untuk melakukan mitosis. Sel memeriksa DNA dan siap untuk mulai membelah menjadi 2 sel. Fase ini berlangsung dari 2 hingga 4 jam.
-
Fase M (mitosis) : pada tahap ini terjadi pembelahan sel yang terdiri dari profase, metaphase, anaphase,dan telofase. Setelah fase ini selesai, maka siklus akan berulang ke awal. 1,4
Gambar 1 Cell Cycle
Siklus sel ini penting karena banyak obat kemoterapi bekerja hanya pada sel-sel yang aktif bereproduksi (bukan sel yang dalam tahap istirahat, fase G0). Beberapa obat secara spesifik menyerang sel-sel dalam fase tertentu dari siklus (misalnya pada fase M atau S).1 Beberapa obat kemoterapi dapat membunuh sel kanker pada fase siklus sel manapun (yang disebut siklus sel nonspesifik), beberapa hanya dapat
3
membunuh selama fase tertentu/spesifik dan tidak dapat bekerja pada fase istirahat (disebut siklus sel spesifik).6 Memahami bagaimana kerja obat, membantu ahli onkologi memprediksi obat-obat yang kemungkinan dapat bekerja sama dengan baik. Dokter juga dapat merencanakan seberapa sering dosis masing-masing obat yang harus diberikan berdasarkan waktu dari fase sel.
Obat kemoterapi tidak dapat
membedakan antara sel-sel reproduksi dari jaringan normal (mengganti selsel normal yang usang/rusak). Artinya sel-sel normal yang rusak merupakan efek samping dari kemoterapi. Setiap pemberian kemoterapi,
terjadi
keseimbangan antara penghancuran sel kanker (untuk menyembuhkan atau mengontrol penyakit) dan
menghemat sel-sel
yang normal (untuk
mengurangi efek samping yang tidak diinginkan). 1
IV. TUJUAN PEMBERIAN KEMOTERAPI
Terdapat tiga kemungkinan dari tujuan pemberian kemoterapi, yaitu: 1. Pengobatan. Jika memungkinkan kemoterapi digunakan untuk mengobati kanker, yang berarti bahwa kanker menghilang dan tidak kembali. Tetapi tidak ada
jaminan melalui obat dapat mencapai
tujuan tersebut. Diperlukan waktu bertahun-tahun untuk mengetahui apakah kanker benar-benar telah sembuh. 2. Paliatif. Bila kanker telah berada pada stadium lanjut, obat kemoterapi dapat digunakan untuk meredakan gejala yang disebabkan oleh kanker. Ketika satu-satunya tujuan dari pengobatan tertentu adalah untuk meningkatkan kualitas hidup tetapi tidak mengobati penyakit itu sendiri, hal itu disebut pengobatan paliatif. 1
V.
ISTILAH DALAM KEMOTERAPI
Beberapa istilah dalam kemoterapi dapat diklasifikasikan berdasarkan waktu, yaitu sebagai berikut: 1. Kemoterapi induksi. Ini adalah terapi awal yang diberikan dengan tujuan untuk mencapai cytoreduction (sel mengecil) yang signifikan,
4
dan idealnya, remisi lengkap dari penyakit. Hasil dari kemoterapi induksi mungkin adalah: - Respon yang komplit dimana hilangnya penyakit selama satu bulan; - Respon parsial, dimana reduksi volume tumor 50% atau lebih; - Penyakit stabil, yang artinya penurunan volume tumor kurang dari 50% dengan tidak adanya penyakit yang baru, setidaknya dalam satu bulan; - Atau perkembangan dimana adanya peningkatan volume tumor 25% atau lebih atau terdapat bukti adanya penyakit baru. 2. Kemoterapi konsolidasi/intensifikasi. Ini diberikan setelah induksi remisi untuk memperpanjang kebebasan terhadap penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Kemoterapi konsolidasi menggunakan obat yang sama seperti induksi remisi, sedangkan intensifikasi
menggunakan
obat
yang
tidak
resisten
terhadap
kemoterapi induksi. 3. Kemoterapi adjuvant. Ini diberikan untuk mengeradikasi penyakit dengan pengobatan lokal seperti operasi atau radioterapi, yang digunakan untuk mengobati penyakit mikroskopis dan mencegah kekambuhan lokal. 4. Kemoterapi neoadjuvan. Pengobatan diberikan sebelum terapi untuk memaksimalkan efeknya, misalnya mengecilkan tumor sebelum operasi. 5. Kemoterapi pemeliharaan. Berkepanjangan, kemoterapi dosis rendah diterapkan pada pasien rawat jalan untuk memperpanjang durasi remisi dan mencapai kesembuhan. 6. Kemoterapi salvage. Terapi obat dapat diberikan setelah kegagalan pengobatan
lain untuk mengendalikan penyakit atau memberikan
terapi paliatif. 7. Kemoterapi kombinasi. Meskipun obat kemoterapi tunggal dapat diindikasikan dalam beberapa situasi, lebih dari satu agen/obat, atau
5
kemoterapi kombinasi, sering digunakan. Alasan dari kemoterapi kombinasi adalah untuk memaksimalkan pembunuhan sel tumor menggunakan obat dengan metode berbeda, dan menyerang bagian siklus
sel
yang
berbeda.
Kemoterapi
kombinasi
juga
dapat
menurunkan potensi keracunan dimana dosis rendah dari setiap agen yang diberikan dan pemilihan agen dengan toksisitas yang berbeda.7
VI. OBAT-OBAT KEMOTERAPI
Kebanyakan obat kemoterapi membunuh sel-sel kanker dengan menyerang sintesis atau fungsi DNA, suatu proses yang terjadi melalui siklus sel. Setiap variasi obat dapat bekerja melalui siklus sel. Obat kemoterapi dapat dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan
cara kerja, struktur kimia, dan
interaksi dengan obat lain. Kategori mayor dari obat
kemoterapi adalah
alkylating agents, antimetabolit, inhibitor mitotik/plant alkaloid, antitumor antibiotic, dan inhibitor topoisomerase.1,6 1. Alkylating agent Alkylating agen secara langsung merusak DNA untuk mencegah sel kanker berkembang. Sebagai kelas obat-obatan, agen ini tidak fasespesifik, dalam kata lain, mereka bekerja di semua fase siklus sel. Agen alkylating digunakan untuk mengobati kanker yang berbeda, termasuk leukemia akut dan kronis, limfoma, penyakit Hodgkin, multiple myeloma, sarkoma, serta kanker paru-paru, payudara, dan ovarium. Karena obat ini merusak DNA, dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang ke sumsum tulang. Dalam beberapa kasus langka, ini akhirnya dapat mengakibatkan leukemia akut. Risiko leukemia dari alkylating agen adalah "dosistergantung," yang berarti bahwa risiko kecil dengan dosis rendah, tetapi akan naik sebagai jumlah total obat yang digunakan semakin tinggi. Risiko leukemia setelah alkylating agen tertinggi 5 sampai 10 tahun setelah perawatan.
6
Agen alkylating yang lain, termasuk:
Nitrogen mustard: seperti mechlorethamine (nitrogen mustard),
klorambusil,
cyclophosphamide
(Cytoxan ®),
Ifosfamid,
dan
melphalan
Nitrosoureas: yang meliputi streptozocin, carmustine (BCNU), dan
lomustine
Alkil sulfonates: busulfan
Triazines: dacarbazine (DTIC), dan temozolomide (Temodar )
Ethylenimines: thiotepa dan altretamine (hexamethylmelamine)
®
Obat platinum (cisplatin, carboplatin, dan oxalaplatin) kadangkadang dikelompokkan dengan agen alkylating karena cara kerja yang sama. 2. Antimetabolit Antimetabolites adalah kelas obat yang mengganggu pertumbuhan DNA dan RNA dengan menggantikan susunan normal RNA dan DNA. Agen-agen ini merusak sel-sel selama fase S.
Mereka umumnya
digunakan untuk mengobati leukemia, tumor payudara, indung telur, dan saluran usus, serta kanker lainnya. Contoh antimetabolites termasuk 5-fluorourasil (5-FU), capecitabine (Xeloda®),
6-mercaptopurine
(6-MP),
metotreksat,
gemcitabine
(Gemzar ®), sitarabin (Ara-C ®), fludarabine, dan pemetrexed (Alimta ®). 3. Antibiotik anti-tumor -
Anthracyclines Anthracyclines adalah antibiotik anti-tumor yang menghambat dengan melibatkan enzim pada replikasi DNA. Agen ini bekerja pada seluruh fase dari siklus sel. Jadi, mereka digunakan secara luas untuk berbagai macam jenis kanker. Pertimbangan utama ketika memberikan obat ini adalah mereka dapat merusak jantung secara permanen jika diberikan dalam dosis tinggi. Karena alasan ini, pembatasan dosis seumur hidup sering diletakkan pada obat ini. Contoh anthracyclines termasuk
7
Daunorubicin,
Doxorubicin
(Adriamycin
®
),
Epirubicin,
dan
Idarubicin. -
Antibiotik anti-tumor lain Antibiotik anti-tumor yang lain termasuk obat actinomycin-D, bleomycin, dan mitomycin-C.
4. Inhibitor Topoisomerase Obat ini menghambat enzim yang dinamakan topoisomerase, yang membantu memisahkan untaian DNA jadi mereka dapat diperbanyak. Mereka digunakan untuk mengobati beberapa leukemia, dan juga paru paru, ovarium, gastrointestinal, dan kanker yang lain. Contoh inhibitor topoisomerase termasuk topotecan dan irinotecan (CPT-11). Contoh topoisomerase inhibitor II meliputi etoposid (VP-16) dan teniposide. Mitoxantrone also inhibits topoisomerase II. Mitoxantrone juga menghambat topoisomerase II. Pengobatan dengan topoisomerase II inhibitor meningkatkan resiko dari kanker yang kedua
–
leukemia
mielogenous akut. Leukemia sekunder dapat terlihat pada saat awal 2-3 tahun setelah obat diberikan. 5. Inhibitor mitotik Inhibitor mitotik sering mengandung alkaloid tumbuhan dan senyawa lain yang berasal dari produk alam. Mereka dapat menghentikan mitosis atau menghambat enzim dengan membuat protein yang dibutuhkan sel untuk bereproduksi. Obat ini bekerja selama fase M dari siklus sel, tetapi dapat merusak sel dalam semua fase. Mereka digunakan untuk mengobati banyak tipe kanker yang berbeda termasuk payudara, paru-paru, myeloma, lymphoma, dan leukemia. Obat ini diketahui karena berpotensi untuk menyebabkan kerusakan saraf perifer, yang merupakan efek samping pembatasan dosis. Contoh inhibitor mitosis meliputi:
Taxanes: Paclitaxel (Taksol ®) dan Docetaxel (Taxotere ®)
Obat ini mengikat mikrotubulus dengan afinitas tinggi dan menghambat fungsi normalnya. Obat ini biasanya digunakan pada
8
kanker mamma, paru, kanker kepala dan leher, kanker ovarium, kandung kemih, esophagus, gaster dan prostat. Pada umumnya, efek samping obat ini menurunkan jumlah sel darah. ®
Epothilones: Ixabepilone (Ixempra )
Alkaloid vinca: Vinblastine (Velban ), Vincristine (Oncovin ), dan
®
®
Vinorelbine (Navelbine ®)
®
Estramustine (Emcyt )
VII. MEKANISME KERJA OBAT KEMOTERAPI
Obat anti-kanker terutama bekerja pada DNA yang merupakan komponen utama gen yang mengatur pertumbuhan dan differensiasi sel. Cara kerjanya pada sel-sel kanker ada yang: 1. Menghambat atau mengganggu sintesa DNA dan atau RNA 2. Merusak replikasi DNA 3. Mengganggu transkripsi DNA oleh RNA 4. Mengganggu kerja gen 8 Obat anti-kanker itu ada yang bekerja pada: a) Fase spesifik Obat yang dapat menghambat replikasi sel pada fase tertentu. Obat-obat yang tergolong fase spesifik (cell cycle specific) antara lain Metotrexate dan 5-FU, obat-obat ini merupakan anti metabolit yang bekerja dengan cara menghambat sintesa DNA pada fase S. Selain itu ada juga yang bekerja pada fase S yaitu Camptothecins. Adapun yang bekerja pada fase M adalah inhibitor mitotik, Vinca alkaloids ( plant alkaloids). 4 b) Fase nonspesifik: Yaitu pada semua fase dalam siklus sel. Obat kemoterapi yang bekerja pada fase non spesifik ini yaitu agen alkylating, antibiotik antitumor, nitrosoureas.4
9
VIII. TOKSISITAS OBAT KEMOTERAPI
1. Kardiotoksisitas Transplantasi sumsum tulang dan
penggunaan stimulasi koloni,
yang merupakan faktor strategi hematologi yang digunakan dalam pengobatan kanker,
memungkinkan intensifikasi dosis. Teknik ini
meningkatkan sensitivitas sel miokard terhadap kemoterapi, yang dapat menyebabkan potensi peningkatan kerusakan jantung akut, kronis, dan mungkin kerusakan
jantung yang
irreversibel. Sebagian besar efek
samping pada sistem jantung terkait dengan terapi antracycline, terutama doxorubicin dan daunorubisin. Manifestasi klinis dari kardiotoksisitas menyerupai gagal jantung kongestif, seperti dispnea, batuk non produktif, edema pergelangan kaki, takikardia, dan kardiomegali. Penggunaan pelindung jantung,
Dexrazoxane,
pada
terapi
doxorubicin
untuk
metastasis kanker payudara, dapat membantu mengurangi kejadian toksisitas jantung.4 2. Toksisitas kutaneus Kemoterapi dapat menginduksi perubahan dari sistem integumen. Hal ini mungkin merupakan
reaksi umum
bermanifestasi
dan
pada
kulit,
atau lokal dan sering
permukaan
mukosa.
Toksisitas
kulit,umumnya, hanya bersifat sementara karena kulit dapat beregenerasi dalam 30 hari. Kecuali melibatkan
jika terjadi reaksi kulit yang parah, yang
nekrosis jaringan. Selain
penggunaan agen sitotoksik,
terutama pada dosis tinggi, penyebab yang mungkin lainnya yaitu infeksi, keganasan kulit, penyebaran metastasis, gangguan gizi, dan obat-obatan lain seperti analgetik dan antibiotik. Reaksi kulit terhadap kemoterapi meliputi alopesia, eritema akral, hiperpigmentasi, perubahan kuku, fotosensitivitas, reaksi hipersensitivitas, mucolitis. Dari semua komplikasi pemberian kemoterapi, yang paling terlihat adalah alopesia/hilangnya rambut. Selain rambut kepala, alis, jenggot, rambut pubis, dan rambut aksilla juga bisa hilang. Terdapat sekitar 100.000 folikel rambut di tubuh. Folikel rambut tersebut menjalani fase 10
anagen (pertumbuhan), katagen (transisi), dan telogen (dormansi). Sekitar 85% sampai 90% dari folikel rambut berada dalam fase anagen, sisanya berada dalam fase telogen atau dalam keadaan transisi (katagen) singkat. Ketika folikel rambut memasuki fase anagen, rambut yang baru akan tumbuh. Dengan kemoterapi dosis tinggi, folikel rambut yang berada pada fase anagen mengalami atrofi dan menyebabkan kerontokan rambut spontan. Alopesia juga dapat terjadi akibat dari penyempitan batang rambut, yang menyebabkan rambut tumbuh tidak sempurna dan lemah sehingga rentan mengalami kerusakan. Tingkat kerontokan rambut tergantung pada obat atau kombinasi obat yang digunakan, dosis, dan durasi sewaktu infus.4 3. Toksisitas gastrointestinal Kemoterapi
sangat
mempengaruhi
saluran
gastrointestinal.
Sembilan puluh persen epithelium kript gastrointestinal terdiri dari sel tidak berdifirensiasi dan sel goblet, yang ditemukan dalam usus kecil. Sel-sel tersebut merupakan sel-sel mitotik yang aktif dan rentan terhadap serangan
sitotoksik.
gastrointestinal adalah
Toksisitas
umum
mual dan
kemoterapi
pada
saluran
muntah, anoreksia, mukositis,
konstipasi, dan diare. Mekanisme yang tepat dari kemoterapi yang menginduksi emesis belum sepenuhnya diketahui. 4 4. Toksisitas hematologi Efek samping yang
paling umum dari kemoterapi yaitu
mielosupresi. Meskipun kondisi ini umumnya reversibel, tetapi dapat menyebabkan komplikasi berupa infeksi dan perdarahan. Mielosupresi atau
depresi sumsum
selektif,
tulang terjadi karena agen antineoplastik tidak
mereka menyerang sel-sel
kanker dan sel mitosis normal.
Manifestasi utama dari mielosupresi adalah anemia, neutropenia, dan trombositopenia. Trombositopenia dan granulositopenia terkait dengan obat siklus sel spesifik terutama yang aktif dalam fase S dan M, seperti 5Fluororacil dan vinca alkaloids. 4
11
5. Hepatotoksik Agen sitotoksik tertentu seperti carmusin, Cytosine arabinoside, Lamustine, Methotrexate, L-aspariginase, 6-Mercaptopurine,Plicamycin, Streptozocin dapat menyebabkan hepatotoksisitas. Obat tersebut dapat menyebabkan kerusakan pada hati dalam bentuk penyakit veno-oklusif, fibrosis kronis, kolestasis, disfungsi hepatoseluler. Gambaran klinis melibatkan enzim hati yang tinggi dan peningkatan bilirubin, nyeri perut kuadran kanan atas, hepatomegali, jaundice, ascites, hiperpigmentasi kulit, lesu, anoreksia, dan mual. 4 6. Nefrotoksik Beberapa agen neoplastik dikenal dengan efek potensial nefrotoksik
seperti
Ifosfamid,
Cyclophosphamide,
yang
Cisplatin,
Methotrexate, Streptozocin, dan Nitrosoureas. Nefrotoksik berupa sistitis hemoragik, oliguria, disuria, peningkatan kreatinin, rasa tidak nyaman pada suprapubik, dan nyeri pinggang. Hiperurisemia dikaitkan dengan penggunaan Methotrexate dosis tinggi, dan gagal ginjal dapat terjadi setelah terapi Carmustine selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. 4 7. Neurotoksik Faktor-faktor yang menyebabkan gejala neurologis pada pasien onkologi bervariasi dimana karena kemoterapi yang digunakan berupa kemoterapi kombinasi. Kombinasi dari agen antineplastik dengan efek neurotoksik yang digunakan cukup banyak sehingga sulit membedakan penyebab neurotoksisitas. Faktor resiko yang diduga berkaitan dengan agen neurotoksik yaitu: pemberian intratekal, gangguan fungsi ginjal, terapi dosis tinggi, vinca alkaloid dengan dosis kumulatif, riwayat sensitivitas neurotoksik, peningkatan usia.4 8. Toksisitas pulmo Kerusakan yang disebabkan oleh agen sitotoksik berupa kerusakan epitel alveolar dan intertisial sehingga membuat gangguan pertukaran
12
oksigen dan karbondioksida, mengurangi kapasitas residu fungsional dan elastisitas paru-paru, seperti pada alveolitis, pneumonitis interstisial dan fibrosis. Toksisitas paru dapat berkembang dalam beberapa hari setelah terapi atau mungkin memiliki onset kronis setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun terapi. Terdapat dua agen sitotoksik yang sering menyebabkan kerusakan paru, yaitu Bleomycin dan Busulfan. 4
IX. INDIKASI PEMBERIAN KEMOTERAPI
Tidak semua kanker memerlukan obat sitostatika. Pemberian sitostatika harus dengan hati-hati dan atas indikasi: Menurut Brule, cs (WHO,1973), ada 7 indikasi pemberian kemoterapi, yaitu: 1. Untuk menyembuhkan kanker Hanya beberapa jenis kanker yang dapat disembuhkan oleh kemoterapi, seperti: akut limfoblastik leukemia, Burkitt limfoma, Wilm tumor pada anak-anak, Choriokarsinoma. 2. Memperpanjang hidup dan remisi Kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan walaupun penyakit progresif, seperti: akut myeloblastik leukemia, Limfoma maligna stadium III atau IV, Myeloma, Metastase melanoma maligna atau kanker mamma, kolon, ovarium, testis 3. Memperpanjang interval bebas kanker Walaupun kanker keliatan masih lokal setelah operasi atau radioterapi, seperti: limfoma stadiun II, melanoma maligna, kanker mamma, kolon, ovarium. Pengobatan perlu cukup lamadan dosis tinggi dengan interval yang panjang untuk memberikan kesempatn jaringan normal pulih diantara pengobatan. 4. Menghentikan progresi kanker Progresi penyakit ditunjukkan secara subjektif seperti anoreksia, penurunan berat badan, nyeri tulang, dsb atau terdapat kelainan objektif
13
seperti penurunan fungsi-fungsi organ dapat diberikan sitostatika, asalkan kemungkinan berhasilnya 25% atau lebih. 5. Paliasi simptom Pada kanker yang terdapat pada tempat-tempat yang tidak cocok untuk radiasi, dapat diberikan sitostatika walaupun
obat itu tidak
memberi respons yang baik sebagai terapi sistemik. 6. Mengecilkan volume kanker Mengecilkan
tumor
pra-bedah
atau
pra-radioterapi
seperti
pemberian bleomycin untuk kanker mulut, saluran napas bagian atas atau pemberian alkylator dengan kombinasinya pada limfoma stadium II. 7. Menghilangkan gejala para neoplasma Pada metastase kanker yang memberikan sindroma para neoplasma, misalnya pemberian kortikosteroid pada anemia hemolitik, fibrinolisis, dermatomyositis, neuropati perifer, dan sebagainya.
X.
KONTRAINDIKASI PEMBERIAN KEMOTERAPI
Bagi kebanyakan pasien, kemoterapi merupakan bagian penting dari pengobatan kanker dan telah meningkatkan angka kelangsungan hidup dari sejumlah besar kanker. Karena obat kemoterapi memiliki beberapa efek samping jangka pendek dan panjang, maka dokter harus memastikan bahwa kondisi pasien tidak membuat kemoterapi menjadi berbahaya atau bahkan mengancam jiwa. Oleh karena itu, terdapat kontraindikasi tertentu untuk pemberian kemoterapi, yang dapat menunda atau mungkin tidak diberikan kemoterapi sama sekali. Adapun kontraindikasi pemberian kemoterapi terdiri dari kontraindikasi absolute dan relatif. Kontraindikasi pemberian kemoterapi absolute yaitu: a. Trimester pertama kehamilan Karena adanya potensi tinggi terhadap bayi lahir cacat, dan efek samping lainnya. Secara umum, trimester pertama kehamilan merupakan kontraindikasi terhadap obat-obat kemoterapi. Namun, terdapat beberapa
14
jenis obat kemoterapi yang aman diberikan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Sehingga jika pasien tidak ingin mengakhiri kehamilan, pada umumnya, dokter akan menunggu sampai trimester kedua kehamilan untuk memulai kemoterapi. b. Septikemia (infeksi) Infeksi yang sedang berlangsung juga merupakan salah satu kontraindikasi menurunkan
pemberian
kemoterapi
karena
kemoterapi
dapat
jumlah sel darah sehingga pertahanan tubuh lemah dan
tubuh akan sulit melawan infeksi. Setelah infeksi ditangani, pemberian kemoterapi dapat dimulai. c. Penyakit stadium terminal d. Koma8 Sedangkan kontraindikasi relatif pemberian kemoterapi, adalah: a) Usia lanjut terutama untuk tumor yang tumbuhnya lambat dan sensitivitasnya rendah. b) Keadaan umum yang buruk (Karnofsky <60) c) Gangguan fungsi organ vital yang berat seperti kerusakan hati atau ginjal, jantung Sebagian besar obat kemoterapi dimetabolisme, baik oleh hati ataupun ginjal sehingga kerusakan hati atau ginjal atau kegagalan dari
organ
tersebut
dapat
menjadi
kontraindikasi
terhadap
pemberian kemoterapi. Kerusakan berat dari salah satu organ tersebut dapat menghambat kegunaan kemoterapi. d) Penderita yang tidak kooperatif e) Demensia f) Metastasis otak yang tidak dapat diobati dengan radioterapi g) Setelah pembedahan/operasi Kemoterapi dapat mengganggu proses penyembuhan luka, sehingga umumnya operasi yang baru dilakukan merupakan kontraindikasi pemberian kemoterapi. Setelah luka operasi telah sembuh, dokter dapat memulai pengobatan kemoterapi.
15
h) Tumor resisten terhadap obat i) Tidak ada fasilitas penunjang yang memadai 8,9
XI. CARA PEMBERIAN KEMOTERAPI
Obat yang digunakan pada regimen kemoterapi dapat diberikan dalam berbagai cara: 1.
Oral (PO) - melalui mulut (biasanya sebagai pil) Beberapa obat kemoterapi tidak pernah diberikan melalui mulut karena sistem pencernaan tidak dapat menyerap mereka atau karena mereka sangat mengganggu sistem pencernaan. Bahkan ketika obat tersebut tersedia dalam bentuk oral (seperti pil atau cair), metode ini mungkin bukan pilihan terbaik.
2.
Topikal Dalam penggunaan ini, kemoterapi dioleskan pada kulit sebagai krim atau lotion. Biasanya cara pemberian ini diberikan pada kanker kulit seperti jenis sel basal atau sel skuamous. Ini juga digunakan untuk menangani pertumbuhan pra-kanker pada kulit.
3.
Intravena (IV) - infus melalui pembuluh darah. Pemberian
intravena untuk terapi sistemik, dimana obat setelah
melalui jantung dan
hati baru
sampai ke tumor primer. Dalam
pemberian intravena usahakan jangan ada ekstravasasi otot. 4.
Intramuskular (IM) atau Subkutan (SQ) Injeksi intramuscular dan subkutaneus lebih jarang digunakan karena banyak obat yang dapat mengiritasi atau bahkan merusak kulit dan jaringan otot.
5.
Intra-arteri - disuntikkan ke arteri. Pemberian intra arteri adalah terapi regional maelalui arteri yang memasok darah ke daerah tumor dengan cara Infusi Intra Arteri menggunakan
kateter dan pompa arteri. Pemberian intra arteri dapat
16
menaikkan dosis obat langsung ke dalam tumor, menaikkan efek obat yang kurang stabil karena secara cepat dan langsung masuk ke dalam tumor, serta mengurangi toksisitas. 6.
Intratekal Diberikan secara langsung ke dalam cairan serobrospinal untuk mencapai sel-sel kanker dalam cairan dan sistem saraf pusat. Kemoterapi intratekal diberikan dalam 1 dari 2 cara, yaitu: kemoterapi dapat diberikan melalui pungsi lumbal ( spinal tap) dilakukan setiap hari atau mingguan, atau dengan menggunakan reservoir Ommaya, ukurannya kecil drum like port yang ditempatkan dibawah kulit tengkorak. Kemoterapi dapat diberikan dengan cara ini, untuk mengobati sel-sel kanker yang telah memasuki sistem saraf pusat (penyebaran leptomeningeal). Tetapi pemberian kemoterapi ini tidak membantu jika timor sudah mulai tumbuh di otak atau sumsum tulang belakang.
7.
Intrapleural - dimasukkan ke dalam rongga pleura Cara pemberian kemoterapi ini jarang digunakan tetapi mungkin berguna bagi sebagian orang dengan mesothelioma dan orang dengan kanker paru-paru atau payudara yang telah menyebar ke pleura. Kemoterapi
intrapleural
diberikam
melalui
kateter
dada
yang
dihubungkan ke port implant. Pipa ini dapat digunakan untuk memberikan obat-obatn dan juga untuk mengalirkan cairan yang dapat mengisi cavum pleura ketika kanker telah menyebar ke daerah tersebut. 8.
Intraperitoneal Kemoterapi
intraperitoneal diberikan melalui kateter Tenckhoff
(kateter khusus yang dirancang untuk menghilangkan atau menambahkan cairan dalam jumlah besar dari atau ke dalam rongga perut) atau melalui port implan yang melekat pada kateter. Kemoterapi disuntikan ke port melalui kateter masuk ke rongga abdomen dimana obat terabsorbsi ke
17
daerah yang terkena sebelum memasuki aliran darah. Cara ini memiliki efek samping yang lebih buruk daripada kemoterapi IV biasa. 9.
Intravesika - dimasukkan ke kandung kemih Kemoterapi intravesika sering digunakan pada kanker kandung kemih stadium awal. Kemoterapi biasanya diberikan per minggu selama 4 sampai 12 minggu. Obat disimpan dalam kandung kemih sekitar 2 jam kemudian dikeringkan/dialirkan. Pemberian obat melalui kateter dan setelah pengobatan kateter dilepas.
10. Intralesi
/ intratumoral
Kemoterapi
intralesi merupakan pemberian
kemoterapi dimana
obat disuntikkan langsung ke dalam tumor/kanker. Ini dapat digunakan untuk tumor yang berada dalam atau di bawah kulit, dan jarang untuk tumor yang ada di organ dalam tubuh. Namun cara ini tidak dianjurkan karena dapat melepaskan sel kanker dari tumor induknya dan ada cara lain yang lebih efektif, yaitu operasi (eksisi, debulking, elektrokoagulasi), atau radioterapi.1,8,10
XII. KESIMPULAN
Kemoterapi adalah suatu istilah yang menggambarkan penggunaan obatobatan, obat sitotoksik, dalam pengobatan kanker. . Obat-obat kemoterapi menghancurkan sel-sel kanker dengan
menghentikan
pertumbuhan atau
penggandaan dari satu atau lebih jumlah dalam siklus hidup sel kanker tersebut. Tujuan dari semua obat kemoterapi adalah untuk membunuh sel-sel kanker, dengan dosis yang sedikit merusak sel-sel tubuh yang sehat. Sebagian besar obat kemoterapi yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi. Beberapa obat kemoterapi dapat membunuh sel kanker pada fase siklus sel manapun (yang disebut siklus sel nonspesifik), beberapa hanya dapat membunuh selama fase tertentu/spesifik dan tidak dapat bekerja pada fase istirahat (disebut siklus sel spesifik).
18
Tujuan dari pemberian kemoterapi adalah untuk mengobati dan mengontrol sel kanker serta sebagai paliatif dari gejala kanker. Kemoterapi dapat diberikan sebagai terapi adjuvant atau neoadjuvan. Klasifikasi dari kemoterapi terdiri dari alkylating agent, antimetabolit, plant alkaloids, inhibitor topoisomerase, antibiotik antitumor, dan hormonal. Cara kerja dari kemoterapi yaitu menghambat/mengganggu sintesis DNA dan atau RNA, merusak replikasi DNA, mengganggu transkripsi DNA ke RNA, dan mengganggu kerja gen. Obat anti kanker terbagi menjadi dua golongan berdasarkan tempat kerjanya, yaitu golongan obat fase spesifik dan non spesifik. Obat-obat yang tergolong fase spesifik ( cell cycle specific) antara lain Metotrexate dan 5-FU serta Camptothecins yang bekerja pada fase S dan inhibitor mitotik, Vinca alkaloids ( plant alkaloids) yang bekerja pada fase M. Sedangkan obat kemoterapi yang bekerja pada fase non spesifik ini yaitu agen alkylating, antibiotik antitumor, nitrosoureas. Toksisitas
dari
kemoterapi
bisa
terjadi
pada
jantung,
kutaneus,
gastrointestinal, sumsum tulang, hati, ginjal, saraf, dan paru. Indikasi dari pemberian kemoterapi adalah untuk menyembuhkan kanker, memperpanjang interval bebas kanker, menghentikan progresi kanker, mengecilkan volume tumor, menghilangkan gejala paraneoplasma, memperpanjang hidup dan remisi, serta paliasi simptom. Terdapat dua kontraindikasi pemberian kemoterapi
yaitu
kontraindikasi
absolute
dan
kontraindikasi
relative.
Kontraindikasi absolut/mutlak berupa kehamilan trimester pertama, septicemia, penyakit stadium terminal, dan koma. Sedangkan kontraindikasi relatif yaitu usia lanjut, keadaan umum yang buruk, gangguan fungsi organ vital yang berat, penderita yang tidak kooperatif, metastasis otak yang tidak dapat diobati dengan radioterapi, demensia, tumor resisten terhadap obat serta tidak ada fasilitas penunjang yang memadai. Kemoterapi dapat diberikan dengan cara oral, intravena, intramuscular, subkutan, intraarteri, intratekal, intrapleural, intraperitoneal, intravesika, intralesi/intratumor, dan topikal.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. American Cancer Society. Chemotherapy Principles, An In-depth Discussion of the Techniques and Its Role in Cancer Treatment. 2013. Available on: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002995-pdf.pdf 2. American Society of Clinical Oncology. Progress in Cancer Treatment . Available on: http://www.cancerprogress.net/downloads/timelines/progress_in_cancer_chem otherapy_timeline.pdf 3. Barth, Neil M. Rojas, Anna M. Carroll, Matthew R. Huang, Daniel L. Chemotherapy. In: Newport Pacific Medical Associates. Available on: http://www.newportpacificmd.com/sites/default/files/CHEMOTHERAPY.pdf 4. M, Duvirage. J, Henry. Knobf, M Tish. Beaulieu. Overview of Chemotherapy. Fischer, David S. In: Cancer Chemotherapy Handbook. 2 nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins Publisher. 2011;p1-60 5. Maltzman, Julia D. Millar, Lara Bonner. Chemotherapy Primer: Why? What? And How?. The Abraham Cancer Center of The University of Pennsylvania. Cited on August 13 th, 2010. Available on: www.oncolink.org 6. Goldwein, JW. Vachani C. Chemotherapy: The Basics. The Abraham Cancer Center of The University of Pennsylvania. Cited on September 21 st, 2010. Available on: www.oncolink.org 7. Airley, Rachel. Principles of Cancer Chemotherapy. In: Cancer Chemotherapy: Basic Science to the Clinic. USA: Wiley-Blackwell. 2009;p55-113 8. Brooks, Dominique. Chemotherapy Contraindications. 2010. Available on: http://www.livestrong.com/article/205690-chemotherapy-contraindications/ 9. Sampepajang, Daniel. Slide Kuliah Dasar-Dasar Kemoterapi. Makassar. 2006 10. Health Education Library for People. Understanding Chemotherapy. Cited on March 25th, 2011. Available on: http://www.scribd.com/doc/51531998/Chemotherapy 11. Schwarz, James K. Yarbro, John W. Scientific Basis of Cancer Chemotherapy. Perry,Michael C. In: The Chemotherapy Source Book. 3 rd Edition. USA: Lippincott William&Wilkins Publisher. 2001;p1-9 12. Kauffman, Dwight C. Chabner, Bruce A. Clinical Strategies for Cancer Treatment: The Role of Drugs. Chabner, Bruce A. In: Cancer Chemotherapy and Biotherapy. USA: Lippincott William&Wilkins Publisher. 1996;p1-20 20
