Psicoterapia Por La Personalidad (Libro)

PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez

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INDICE

Introducción 1. Los cuatro enfoques y el movimiento integrador 2. Psicoterapia y personalidad 3. El modelo de Beutler . El uso del M.M.P.I y las reglas básicas . 4. Paciente internalizador y con alta reactancia : Psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp 5. Paciente internalizador y con baja reactancia : Psicoterapia experiencial de Greenberg 6.Paciente externalizador y con alta reactancia : Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer

7.PacientePsicoterapia externalizador y con baja reactancia : cognitiva de Beck

Bibliografia

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Introducción Esta obra pretende responder a dos cuestiones actuales del campo de la psicoterapia : "¿Que método de psicoterapia es mas adecuado para un paciente en particular?" y "¿Qué criterios o marco teórico elegir para seleccionar el método psicoterapéutico adecuado?" . Consideramos que la diversidad de modelos en psicoterapia lejos de presentar un caos y confusión puede ser una ventaja, si se considera la personalidad del paciente . El modelo de Beutler desde la integración en psicoterapia , propone un eclecticismo técnico, sistemático y coherente . Dependiendo de ciertas caractericticas de personalidad del paciente, se seleccionan distintos tipos de psicoterapia : directivas y centradas en el conflicto, directivas y centradas en el síntoma, no directivas y centradas en el conflicto y no directivas y centradas en el síntoma . Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, así como sus evoluciones actuales, parecen adecuarse a los anteriores criterios . A saber, los modelos psicodinámicos a las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los modelos estratégicos-sistémicos a las terapias no directivas y centradas en el síntoma , los modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el conflicto y los modelos cognitivos-conductuales a las terapias directivas y centradas en el síntoma . Desde este modelo bleuteriano al conectar psicoterapia y personalidad se produce una interesante vinculación entre la práctica y la investigación en psicología . Las teorías científicas de la personalidad pasan a un primer plano como modelos de intervención . El modelo expuesto en este texto se basa en gran parte en el uso del M.M.P.I , cuestionario de personalidad muy usado en el campo clínico . Los modelos del eclecticismo técnico que seleccionan distintas intervenciones en función del perfil de personalidad, son muy diversos y continúan su evolución , y hacen conectar de nuevo a dos campos que desgraciadamente habían estado excesivamente separados: la investigación en psicología de la personalidad la psicoterapia.

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1. Los cuatro enfoques y el movimiento integrador "¿Que hay de nuevo, viejo?" (Bugs Bunny) A.- Los cuatro enfoques en psicoterapia B.- El movimiento integrador Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la psicoterapia :psicodinámico, experencial (Humanista), sistémico y cognitivo - conductual. Los modelos psicodinámicos, con su máximo exponente en el psicoanálisis, destacan la importancia del conflicto intrapsíquico de naturaleza inconsciente . El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se fundamenta en tres procesos fundamentales : (1) la asociación libre, (2) el análisis de los fenómenos de transferencia/contratransferencia y (3) el análisis de la resistencia . Junto a estos procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociación libre) y el terapeuta (abstinencia y atención flotante) . El conflicto intrapsíquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental . Tradicionalmente se había postulado desde la filosofía, la moral y la religión que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexión racional . Pues bien, Freud con el psicoanálisis cuestiona este modelo de persona: la actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente . Los conflictos surgen de tendencias en oposición . Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificación consciente de estos impulsos . La persona aprende a partir de la experiencia de su niñez a afrontar la inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en relación a la satisfacción de sus deseos e instintos . Para ello desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos . Estos conflictos tiene un carácter inconsciente . Los síntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificación y por otro conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido . La terapia psicoanalítica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no a los síntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo . Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relación del niño/a con sus padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras personas significativas . El pacientenoenresueltos, la relación su psicoanalista llega acon proyectar o desplazar sobrepor este sus conflictos decon modo que su experiencia este está distorsionada el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas con sus progenitores . Este fenómeno fue llamado transferencia por Freud . El psicoanalista fomenta con la asociación libre del paciente (expresar cualquier deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psíquica que venga a la mente de manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el diván, donde el analista desaparece de la 4

vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista . Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinado tipo de relación establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relación analítica . Se trata, en este caso de una repetición de prototipos vivida con un marcado sentimiento de actualidad". El analista interpreta estas transferencia hacia su persona como derivadas de las relaciones parentales y su significado inconsciente . Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la suya propia hacia estepasado . Es elpos casosude la contratransferencia De ahí deriva la importancia queseguir el terapeuta haya propio análisis personal .. Además el terapeuta analistade debe las reglas de abstinencia y de atención flotante . El analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo, orientación o simpatía, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta sus conflictos inconscientes . La atención flotante implica no dar prioridad a ningún elemento del discurso del paciente sobre otro, manteniendo así una actitud de neutralidad . Los anteriores elementos facilitan que se de una relación transferencial que es analizada por el psicoanalista : el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino ofreciendo una oportunidad para hacer consciente estos conflictos . El propio analista puede experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser analizadas con un supervisor o compañero, a fin de no reproducir la relación patógena parental con el paciente en cuestión . Los pacientes no suelen fácilmente hacer su trabajo de la asociación libre . Están sujetos al fenómeno de la resistencia . Consciente e inconscientemente, despliegan una serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la libre asociación . El analista está atento a análisis estas maniobras y las interpretan cuando se manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado de la resistencias . Actualmente los modelos psicodinámicos mas aplicados en el contexto de la salud pública y comunitaria son las psicoterapias breves de orientación psicodinámica . Estas intervenciones enfatizan la selección del conflicto a abordar, un rol mas activo del terapeuta, un periodo mas breve de sesiones preestablecidas y la resolución de determinados conflictos . Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas clásicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanálisis . Sus defensores se consideran dentro de la línea psicoanalítica y defienden la mayor efectividad de sus terapias breves sobre el psicoanálisis clásico . La psicoterapia breve de orientación psicodinámica de Strupp, es uno de sus modelos actuales mas elaborados, basados en la investigación de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede ser contrastado clínicamente y experimentalmente . El psicoanálisis y las psicoterapias dinámicas han sido a menudo criticados pos su visión especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia empírica, y por su carácter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de proceder . Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia más clásica de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia gestalt"en. los trabajos El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste . La terapia mas que hacer algo al individuo, tratará de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado .

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Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante . El aprendizaje de un concepto negativo de si mismo, es quizás una de las condiciones bloqueadoras mas importante . Un concepto negativo de si mismo deriva de experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su vida . Parte del trabajo terapéutico consistirá en facilitar que el sujeto exprese sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral . Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe con su experiencia actualizante es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que habían sido reprimidos . Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en una atmósfera no amenazante . El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su experiencia interna de manera consciente . Ha aprendido unas condiciones de valoración externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socialización . Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece así desligado e incongruente con su real experiencia corporal interna . De este modo puede sentir en privado consciente, y mas a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en público . El si-mismo aparece así disociado e incongruente entre el autoconcepto regido por condiciones de valoración externa y la experiencia sentida, lo que genera psicopatología . La terapia intenta corregir las condiciones de valoración externa y proporcionar la oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y reprimidos, de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su autoconcepto, que cambiará y su experiencia que se hará mas consciente . El enfoque rogeriano propone tres estrategias básicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia empática del terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideración positiva incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del terapeuta con sus sentimientos vividos en la relación de terapia . La empatía consiste en esfuerzo continuo del terapeuta por apreciarpor y comunicar cliente una comprensión deellos sentimientos y significados comunicados este . Esto asesuhace mediante un ciclo de tres fases : 1-La resonancia o armonía empática del terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene una comprensión auténtica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo más esencial de esta , 2-La expresión o comunicación de la empatía al cliente con aprecio positivo al cliente y 3-La recepción del cliente de la empatía expresada por el terapeuta que sirve a este como feedback de su comprensión . La consideración positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a dar oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, para facilitar su autoaceptación .El terapeuta despeja de su mente la valoración del cliente por algún criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos . Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades . Por último, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular . Para que aquel pueda mostrarse empático, el terapeuta es coherente con sus propios sentimientos generados en la relación de terapia . El terapeuta comunica estos sentimientos de manera y nosino verbal al cliente . Esto no conlleva experiencial la expresión del de tales de manera verbal impulsiva, cuando facilitan el crecimiento clientesentimientos . Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones básicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff, 1979; Greenberg y cols. 1996) . Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapia efectiva, pero añaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos específicos que permanecerían bloqueados a pesar de haber logrado una relación auténticamente empática . Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con las tareas especificas de la terapia Gestalt de Perls . 6

El segundo enfoque humanista mas influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt de Perls . El enfoque gestaltico parte de la noción del sujeto como tendente a completar su existencia, de manera similar al enfoque de la autorrealización-experiencing de Rogers . También esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoración psicosocial externos, produciendo una negación de necesidades y deseos personales , impidiendo que la gestalt de totalidad no se complete . Estos deseos y necesidades no reconocidas continúan actuando de fondo, produciendo síntomas y malestar . La terapia gestalt propone tareas específicas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten la integración de esos deseos y necesidades : (1) La valoración de actualidad : en el aquí y ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio del pasado o en lla ilusión del futuro , (2) La valoración de la conciencia y la aceptación de la experiencia : trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el discurso intelectual o las interpretaciones , (3) La valoración de la responsabilidad e integridad : cada uno es responsable de su conducta por ilógica o extrema que parezca . La toma de conciencia en el aquí y ahora ("awareness") es esencial para la terapia gestalt . Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro ajeno a la totalidad, un otro bloqueado . Las tareas de la terapia intentan que el sujeto integre este otro en la totalidad consciente del aquí y ahora . Las "tareas" trabajan con el material aportado por el sujeto (sus sueños, sensaciones, relaciones interpersonales, conductas y fantasías problemáticas), afín de que este material se exprese y se abra a la conciencia . Para ello utiliza, entre otros métodos, tareas de psicodrama en el presente, donde las partes problemáticas entablan diálogos a fin de desplegar el material escindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vacía") . Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentación excesivamente optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus críticos en un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos ; por otro ha sido criticada de un exceso de investigación sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Pérez, 1999) . El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los significados personales, según la preponderancia que cada una de sus tres corrientes actuales de a cada uno de estos aspectos . La primera corriente, por orden de aparición histórica es el conductismo radical, que ha tenido a Skinner como su máximo representante, entiende la naturaleza humana sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que rige no solo la conducta manifiesta, sino también la conducta subjetiva o interna como son los los procesos cognitivoslingüísticos . El conductismo radical está centrado en el control de la conducta en función de sus consecuencias mediante el análisis funcional . Lo importante aquí son las funciones o efectos de la conducta . Todo lo que el mentalismo había entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desde el lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva , sujeta a sus funciones , a sus contingencias de efecto . En contra de lo que se suele creer, el conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los estudia como conductas encubiertas en función de sus consecuencias . En este sentido una de las obras capitales de Skinner, que había sido casi ignorada en la modificación de conducta, es "Conducta verbal" (1957) . En esta obra analiza las funciones del lenguaje humano como conducta instrumental . Esta incorporación del lenguaje supone una modificación de la propia terapia conductista, que se venia centrada casi exclusivamente en las conductas motoras . Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y las psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "análisis funcional del lenguaje". En este sentido es llamativa la "psicoterapia analítica funcional" de Kohlenberg y Stai (1993) que tiene por eje el análisis de la relación terapéutica como vía de cambio a través de las funciones del lenguaje en la relación establecida entre el paciente y el terapeuta . 7

El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionista de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomanía" a la hora de ofrecerse como la terapia más efectiva, cuando siendo útil, son muchas sus limitaciones . La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es la terapia . Sus principales representantes son Ellis y Beck . La terapia cognitiva está especialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la psicopatología . Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimiento humano deriva de creencias irracionales , supuestos o significados personales adquiridos en la experiencia . La función del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a ser consciente de estos significados disfuncionales, a menudo de carácter inconsciente o preconsciente, y a modificarlos mediante varias vía de cambio, que pueden incluir técnicas de verificación experimental, debate racional de creencias, aprendizaje de nuevas conductas, y prácticamente cualquier técnica de terapia existente que sea efectiva . Los terapeutas cognitivos suelen ser técnicamente eclécticos al usar procedimientos de cambio efectivo, provenientes de cualquier tradición psicoterapéutica ; pero sistemáticos en su teoría cognitiva del funcionamiento humano . La terapia cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en vóga, cuenta con numerosa investigación, es el mas reconocido -junto a las aportaciones conductuales- en la psiquiatría internacional y ha aportado métodos de terapia efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad sobre la depresión no psicótica .

cognitiva

Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoterapéuticas, también ha sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones . Se le critica, entre otros puntos : (1) el olvido de la organización de los significados personales en estructuras mas centrales versus otras mas periféricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o su grado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relación terapéutica como elemento secundario al cambio frente a las técnicas , cuando esta relación parece básica para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinación del afecto a la cognición, cuando interactua con ella, incluso la determina en sus niveles más profundos, por lo que las vías de cambio supone una exploración del afecto muchas veces, mas que su modificación cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles más profundos, tácitos o inconscientes de los significados personales . La tercera corriente de la modificación de conducta, la mas reciente en el tiempo, son la . Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivas tradicionales (p.e Ellis y Beck ) .

terapias constructivistas

El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto externa como subjetiva . No existiría una realidad externa que es representada por la mente humana, que podría ser mas o menos ajustada a una realidad o verdad última , y que por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las otras corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatría . El sujeto en interacción con su medio físico-cultural construye su propia experiencia de manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano..) La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venido llamando estímulodonde ("input"), el mismo concepto de realidad es una de construcción subjetiva e por histórico-cultural las fuerzas de poder imponen sus criterios lo que debe entenderse tal cosa . Para los constructivistas este proceso constructivo de la mente de su propia experiencia está regido por reglas abstractas de carácter tácito o inconsciente, operaciones fuera del control consciente . Estos psicólogos introducen una concepción alternativa al inconsciente dinámico, el "superconsciente" : los procesos tácitos abstractos actúan por encima de la conciencia gobernandola, no estando a su margen . Los seres humanos son guiados por guiones de construcción de su experiencia tácitos o no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo personal, en la 8

vinculación del niño con sus progenitores . De aquí la importancia que los constructivistas han dado a la teoría del apego de Bowlby, como paradigma d ela vinculación afectiva temprana con consecuencias para toda la vida . La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tácitos y como constriñen la experiencia, de modo que al elaboralos el paciente pueden construirse guiones alternativos . Sus métodos de terapia son exploratorios mas que centrados en el cambio, esto es así porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias construcciones a los pacientes . El terapeuta establece mas bien las condiciones parala exploración de las reglas tácitas que guían la vida del paciente . Esta por estosenfoques enfoquesdedepsicoterapia terapia son .mas efectivos, o acceden a un cambio mas de profundo quever lossiotros Algunos terapeutas le critican de un exceso elucubración teórica-filosófica y poca contraste de los beneficios que prometen (p.e Lazarus, 1996) . El cuarto enfoque psicoterapéutico mas importante en la actualidad son la terapias sistémicas . Uno de los puntos centrales de los modelos sistémicos es al Teoría General de Sistemas, que aplicada al funcionamiento de una familia, organización u otro sistema social implica que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada del resto de sus miembros . Aplicada al sistema familiar supone : (1) Los miembros de la familia funcionan en interrelación, donde la causalidad circular sustituye a la causalidad lineal , (2) Cada familia tiene características particulares de interacción que mantienen su equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso . Las principales escuelas sistémicas se han agrupado en torno a cuatro líneas y sus desarrollos actuales : 1º-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para estos autores las soluciones intentadas por lanúcleo familiadeu los otros sistemas.para solucionar una de situación problemática constituyen el verdadero problemas Las intervenciones terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones . Para ello hay que emplear una lógica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo intentado) y emplear intervenciones paradójicas ("cambio 2") que produzcan cambio en la estructura del sistema . Dentro de esta línea se han desarrollado también estrategias para el abordaje de los problemas individuales . Uno de sus desarrollos actuales mas importantes es la "terapia basada en la solución" de De Shazer (1993), que partiendo de principios interaccionales se fundamenta más en las excepciones a los problemas que en las soluciones intentadas . 2º-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de la obras de Haley y Minuchin . Destaca las relaciones tríadicas (al menos de tres miembros) y el papel de las "alianzas" y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas . Las alianzas suponen la mayor cercanía afectiva entre dos o mas miembros de un sistema en relación a otros, mientras que la coalición supone una variante de la alianza constituida contra uno o varios terceros . Las coaliciones, en el caso de las familias, están formadas por miembros de dos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos) frente al otro progenitor (el otro padre) . Tiene como consecuencia la disfunción del sistema y el impedimento de su desarrollo y funciones . Las intervenciones habituales en esta escuela pasan "redefinir" el problema para el sistema, a fin de un cambio, quepirsuele ser mediante una prescripción paradójica . que acepten la posibilidad de 3º- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli . Esta autora se centra mucho en las familias llamadas de "transición psicótica" (con problemas típicos de trastornos psicóticos u anorexia nerviosa) . Un punto importante en este enfoque es el análisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se formula la primera hipótesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el funcionamiento familiar . A menudo las intervenciones de terapia suponen una "connotación positiva del síntoma" (a menudo en términos de sacrificio para 9

un bien mayor de la familia), que viene a ser una redefinición del problema y las intervenciones paradójicas . 4º- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson ) . Son los modelos mas modernos ya actuales . Suponen un cambio respecto a los tres modelos anteriores, que se habían centrado en la interacciones supuestamente observadas de forma objetiva por el terapeuta . Lo importante ahora no son las interacciones sino la construcción de significados compartidos por los miembros del sistema (Las "Premisas del sistema") . Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas , sobretodo a través de renarar la historia de la familia desde marcos alternativos . Laslaprincipales contra las terapias sistémicas se han de dirigido a su escaso desarrollo sobre aplicación críticas a la terapia individual, la rigidez de criterios sus terapias más clásicas que le hacen muy restrictivas para su aplicación comunitaria, la falta de evidencia empírica de su efectividad en casos tan difíciles como los etiquetados de "toxicomanías", "psicosis" y "trastornos de la alimentación" . Se le reprocha además, de haber olvidado los factores subjetivos y biológicos como parte también de los sistemas . Después de la anterior exposición cabe preguntarse : "¿Que terapias son las mas efectivas?. ¿Que ocurre en la psicoterapia actual?". Se estima que existen en la actualidad mas de 400 enfoques de psicoterapia, que aunque en lineas generales están basados en uno o mas de los cuatro modelos anteriores, se postulan a si mismos como el último grito en la moda de la psicoterapia . Y esta tendencia continua en nuestro mercado de oferta de servicios competitivos . Por otro lado la investigación de los resultados de la psicoterapia, demuestran los siguientes hechos : (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992) : 1º-La psicoterapia es mas efectiva y rápida y duradera que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento 2º-La psicoterapia es mas .efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista de espera), y estos últimos alcanzan mejores resultados que los pacientes no tratados . 3º-Con una mayoría de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo . 4º-No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico sobre otro en términos generales . 5-Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relación terapéutica . Casi el 40% del cambio se debe a las propias características del paciente, un 30% a los factores comunes a todas las terapias (empatía, relación, apoyo y confrontación de emociones), un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la psicoterapia le será de ayuda) y el 15% restante a las técnicas particulares de cada enfoque (p.e asociación libre, exposición, análisis de cogniciones, reformulación del síntoma, exploración empática..) . Los anteriores resultados de la investigación en psicoterapia ha cuestionado muchos tópicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al nacimiento del "enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que una serie de factores han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los años 80 : 1º-La proliferación de enfoques psicoterapéuticos que hacen mas confuso el panorama de elección de la terapia mas adecuada para cada caso . 2º-La demostración de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para todo los casos. 3º-La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas psicoterapias. 4º-El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapias 5º-Importancia de la relación terapéutica y las características de personalidad del paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia . 10

6º-Factores económicos y sociopolíticos que presionan para hacer demostrables las intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapias Dentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismo asistemático, donde el terapeuta selecciona las intervenciones según sus preferencias o experiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la psicoterapia, destacan TRES enfoques integradores : Los factores comunes, la integración teórica y la integración técnica . (1) LOS FACTORES COMUNES : Parten de la induccción lógica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de procesos y factores comunes a todas que explicarían este efecto general . Los autores mas destacados en esta línea sonellas los clásicos Alexander y French (1946) ysimilar su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos" (teorias) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados que tienen como fin reducir la "desmoralización" del paciente . Frank en su obra "Persuación y curación" (1961) expone los seis factores comunes, según su investigación, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicarian los resultados similares : (1)Una relación de confianza : El paciente expone en una relación con cierta carga emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmósfera de aceptación, sin ser criticado ni rechazado . A esta condición han contribuido especialmente el psicoanálisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers . (2)Una explicación racional : El terapeuta reformula el malestar en términos comprensibles y manejables para el paciente . Las terapias cognitivas-conductuales han afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin de aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolución de problemas . (3)El proporcionar nueva información acerca de la causa y el tratamiento de los problemas del paciente : Ya sea mediante el autodecubrimeinto por "insight", autoexploración o la autoobservación el paciente aprende en vivo el como explicarse y manejarse sus dificultades . (4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta : El paciente acude a terapia con la convicción de que esto le sera de ayuda, y el terapeuta al aceptar el caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solución . (5)La oportunidad de tener experiencias de éxito y dominio de los problemas : Ya sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades . (6)Facilitar la activación emocional : Para que el cambio sea efectivo necesita activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tácito", "de lógica de segundo orden", "condicionamiento", "exposición emocional"..etc) . Esta activación permite la modificación de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander y French Uno de los autores mas prometedores en esta línea es Marvin Goldfried, psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocación integradora . Su propuesta (Goldfried, 1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas pueden mejorar sus terapias si estan abiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas . Por ejemplo, los terapeutas cognitivosconductuales pueden mejorar la terapia si estan atentos a la relación interpersonal entre ellos y 11

sus pacientes, la transferencia /contratransferencia ; y los terapeutas psicodinámicos pueden mejorar el manejo de síntomas específicos mediante procedimientos cognitivos-conductuales . Es importante que los terapeutas compartan sus hallazgos . Además, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen una serie de dificultades que hay que superar : (1)La existencia de sistemas lingüísticos distintos en las psicoterapias, el hecho de que las distintas jergas impiden compartir experiencias comunes . El uso de un lenguaje común, como la lengua vernácula, podría servir a este propósito . (2)El olvido de los hallazgos básicos de la investigación que produce la típica y tradicional división entre clínicos y experimentadores . La recuperación de la psicología cognitiva como marco de lenguaje común forma parte de la propuesta de Goldfried . (3)El aislamiento entre si, de las asociaciones de psicoterapia que impide el compartir experiencias enriquecedoras . La existencia de redes internacionales de psicoterapia integradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es una alternativa a la división anterior . (2) LA INTEGRACIÓN TEÓRICA : Los terapeutas que defienden la integración teórica parten de la idea de que al unir dos o más enfoques de psicoterapia surgirá una mejor psicoterapia que las precedentes . Tratan de integrar sobretodo los elementos teóricos o conceptuales de las diversas psicoterapias, así como las técnicas que de ellas derivan . La mayoría de los enfoques de integración teórica han estado protagonizados por fusionar los enfoques conductuales y psicoanalíticos, y actualmente los cognitivos-conductuales y los psicoanalíticos . Ya en los años 30, también Alexander y French, se propusieron traducir la terapia psicoanalítica a términos del aprendizaje pavloviano , aunque su trabajo pasó desapercibido en aquella época . En los el impulso anterior fue continuado porpaso los trabajos Miller que de en su obra deaños 195050, "Personalidad y Psicoterapia" dieron un mas allá de de Dollard la meraytraducción los términos psicoanalíticos a conductuales . Su meta fue la de articula runa teoría unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta psicoanalítica y conductista . Las polémicas entre las escuelas de psicoterapia marginó también estos intentos integradores, que fueron retomados en los años 80 . Actualmente, según Feixas y Miró (1993) parecen ser tres los enfoques de integración teórica dominantes : la integración teórica hibrida (p.e la psicoterapia psicodinámica cíclica de Watchel) , la integración teórica amplia (p.e el enfoque integrador de Hector Fernandez) y la integración metateórica (p.e el integracionismo teórico progresivo de Feixas y Neimeyer) . Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discipulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque de psicoterapia integrando el psicoanálisis con el conductismo (y actualmente con el cognitivismo también) . Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyen los conflictos y los síntomas, derivan de círculos viciosos, a menudo desarrollados en la experiencia temprana, que se mantienen en la situación actual . El sujeto escoge a la gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasías y visión del mundo que arrastra desde la infancia serefuerzo relacionanegativo, con el aprendizaje identidady personal, que que ademas se mantiene. Este por elproceso valor de al disminuirdelalaansiedad los conflictos podrían derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con los otros . La terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los círculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su srcen y efectos actuales y experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos "insights" como vías de cambio de la experiencia emocional y relacional .

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Watchel combina la teoría y procedimientos de los conflictos inconscientes, la importancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio . Hector Fernandez (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo el marco de la psicología cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la información como la constructivista . Para ello recurre también a las aportaciones de la psicología dinámica . En su enfoque lo mas relevante es el concepto de "Estructura de Significado", de como evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en el contexto del "guión paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guión personal . Sus aportaciones técnicas mas relevantes pasan por un minuciosos análisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso : (1) como "síntoma" ( p.e ,terapias cognitivas-conductuales y/o médicaspsicofarmacológicas), (2) como "problema relacional" ( p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psicodinámicas ) . Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoterapéuticas que de hecho son incompatibles epistemológicamente . Para solventar los problemas derivados de teorías funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas, proponen integrar solo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemológico Para este propósito se sirven de la teoría constructivista de G.Kelly y su concepto de "constructos personales " . En sus análisis los enfoques mas epistemológicamente relacionados son el cognitivo-constructivista y los sistémicos . El integracionismo metateórico no solo está representado por el constructivismo, otros intentan usar la epistemología psicodinámica (p.e Messer , 1986), así como el resto de las cuatro grandes escuelas . Messer (1998) , por ejemplo, destaca como los enfoques clásicos de la psicoterapia, y sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imágenes o fantasías" sobre lo que se entiende por "ser la integración hahan de tener en cuenta psicodinámico. Enhumano", concreto, ylascomo terapias humanistas presentado una este visiónaspecto "romántica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencer el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollandose a sí misma . En esto las terapias humanistas son similares a las comedias románticas del cine, el teatro y la literatura . Por contra, el psicoanálisis presenta una versión "irónica" y mas pesimista del ser humano, donde este asiste a su drama personal, llevandole a defenderse con ilusiones y falsas salidas a su malestar . El drama y la tragedia serian el simil a esta visión . La terapia cognitiva-conductual presenta una visión tecnócrata y optimista de la persona, de base racional y empírica . Los libros y las obras de ciencias serian su referencia . Para Messer la integración se juega, en gran parte, en el dialogo de estos géneros literarios que proyectan fantasías o imágenes mas o menos conscientes de lo que se tiene por "ser humano". Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de la integración teórica hibrida, amplia o metateórica . (3) LA INTEGRACIÓN TÉCNICA : Los autores de esta de línea también son llamados "eclécticos técnicos". Su interés común en torno a la selección procedimientos terapéuticos efectivos, independientemente de sugira marco teórico . En esta línea se enmarca la presente obra . A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia sistémica ecléctica" (llamada también psicoterapia prescriptiva ) , son sus dos representantes actuales mas importantes . También hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986) que seleccionan las técnicas de intervención en función de tres variables : (1)Procesos de cambio 13

(condicionamiento, aumento de conciencia, etc) , (2)Estadios de cambio en los que está el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de acción o mantenimiento) y (3)Niveles de cambio (sintomático, de significado personal, relacional, etc) . Lo relevante en este enfoque es ajustar la intervención al estadio en el que se haya el paciente en la terapia . La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivo-conductual que incorpora técnicas efectivas de otros enfoques . La selección de los procedimientos de intervención parte de un análisis multimodal del funcionamiento personal del paciente . Lazarus distingue siete sistemas en el funcionamiento humano : biológico, afectivo, sensorial, imaginativo, cognitivo, conductual e interpersonal . En cada caso concreto se rastrea el funcionamiento e interrelación de esos sistemas, y se seleccionan las intervenciones adecuadas a esa interacción y secuencia de funcionamiento . En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque mas popular entre los psicólogos, junto con el psicoanálisis de Freud y la terapia racional emotiva conductual de A. Ellis . Su enfoque tiene un alto aval empírico de investigación clínica . Es una línea común a los eclécticos técnicos, considerar lo irrelevante del diagnóstico psiquiátrico para la selección de la psicoterapia adecuada a cada caso . Ni los DSM, ni los CIE proporcionan guías para la selección del tratamiento, salvo en caso de patología biológica . De modo alternativo, el estudio del perfil personal de cada paciente y su funcionamiento proporcionan claves útiles para la intervención . El enfoque de L.E. Beutler se basa, como será descrito con mas detalle en el capítulo 3, en la selección de distintas psicoterapias según ciertas características de personalidad del paciente . A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclécticos técnicos, en su enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no técnicas específicas, además Beutler parte de la tradición experimental de la investigación en psicología de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigación clínica . Los enfoquespor delloeclecticismo han sido criticados en varios puntos , a nuestro juicio erróneamente, que veremostécnico : (1)Crítica-El significado de toda técnica depende dialécticamente del marco teórico del que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco teórico distinto (Messer, 1991) : Respuesta-Efectivamente, la selección de criterios no es teórica, y aquí lo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la técnica . Si es efectiva en el nuevo marco, entonces se selecciona . (2)Crítica-Uso precipitado de técnicas derivados de modelos teóricos incompatibles (Neimeyer, 1992) : Respuesta-La selección de las técnicas o procedimientos terapéuticos si están basadas en criterios no precipitados de selección que tienen su base en la teoría de la personalidad . En el caso de Lazarus en una teoría "ideográfica" de la personalidad que selecciona las intervenciones en función del perfil específico de funcionamiento del paciente en sus siete modalidades, y en el caso de Beutler en una teoría de la personalidad mas en la línea cognitiva y de rasgos (p.e nivel de reactancia y estilo de afrontamiento) El error de los críticos, que en su mayoría provienen del eclecticismo teórico (p.e Messer, Neimeyer..) es ver contradicciones donde no las hay . Estos autores parten de teorías del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones que ellos creen estructuralista observar en la (p.e selección de los procedimientos . Las teorías cognitivas constructivistas de corte Guidano, Gonsalves) son participes de este error . Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teoría de la personalidad de Kelly, han llegado también al eclecticismo técnico, donde las intervenciones se ajustan a las construcciones específicas de cada cliente . Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, está condenada a reducir su efectividad . Considerar la personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia al paciente específico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un traje a medida, a cada uno de ellos. 14

Enfoques

Concepto central

Aportación básica

Metáfora narrativa

Críticas centrales

Psicodinámico

Inconsciente

Transferencia y

Drama e ironía

1.Escasa base empírica

Contratransferencia

CognitivoConductual

Ley del refuerzo

Estrategias de modificación de conducta

Ciencia y tecnocracia

Humanista

Empatía

Estrategias de trabajo con emociones

Romanticismo

Sistémico

Sistema

Causalidad circular

Historia de una familia

2.Actitud casireligiosa de sus instituciones 1.Hipomanía de aplicabilidad 2.Reduccionismo 1.Mas procesos que resultados 2.Ingenuidad 1.Olvido de factores personales 2.Menor aplicabilidad de lo pretendido

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2. Psicoterapia y Personalidad "¿Por qué entonces discutir el problema sobre la base de opiniones, cuando puede discutirse sobre la base de hechos?" (H.J. Eysenck) El concepto de personalidad está formado por constructos hipotéticos que ayudan a explicar la conducta de los sujetos . Los factores ambientales en interacción con estos constructos hipotéticos, derivados de factores temperamentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyen una explicación necesaria y suficiente para los clínicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989) . La evaluación de la personalidad es central en la selección del enfoque psicoterapéutico adecuado en cada caso concreto . Por otro lado, mantenemos que la evaluación de la personalidad es mucho mas adecuada para la selección de tratamiento, que el diagnóstico basado en la clasificación de los síndromes psicopatológicos en la línea de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas (p.e CIE) . Para nosotros los tres modelos mas relevantes en cuanto a la relación entre psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este último lo expondremos en el capítulo 3) . Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad , basado en un modelo neoconductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biológicos y que tiene tres ejes dimensionales : extroversión-extraversión, neuroticismo-estabilidad y psicoticismo-normalidad . El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrés tanto de carácter físico (p.e el dolor) como psicológico (p.e la frustración) . En el modelo de Eysenck, el grado de neuroticismo está relacionado con eldel grado de activación o "arousal" región límbica-formación reticular sobretodo, cerebro . El neuroticismo hacesubcortical, mención acon la la dimensión de estabilidad/inestabilidad emocional de la persona . La extroversión/introversión se relaciona con la tendencia de las personas hacia distintos tipos de actividades e intereses . Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de excitación y cambio, actuar en el momento, y son por lo general impulsivas . Suelen además ser optimistas y amantes del buen humor. También suelen agresivos, en el sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el poco control de sus sentimientos . Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como las actividades intelectuales o los libros . Tienden a planear las cosas y desconfían de los impulsos . Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y sus sentimientos suelen estar bajo su control . Raramente son agresivas y no suelen perder el control fácilmente . Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que conceden gran valor a las normas éticas . La extroversión estaría relacionada de conactividades una menory activación cortical del cerebro, lo que explicaría para Eysenck la variabilidad la búsqueda de excitación de estos sujetos . Por contra, los introvertidos tienen una mayor activación cortical que explicaría la mayor perseverancia de su conducta y el alejamiento de las actividades de mayor excitación . El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto un componente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicopática (antisocial ) . Su base biológica se relaciona con una heredabilidad poligenética . 16

Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, comparó la eficacia de tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos . Para ello seleccionó a 100 estudiantes con ansiedad general y social ,usó el E.P.I (Inventario de la Personalidad de Eysenck) y los repartió en tres tipos de terapia : terapia centrada en el cliente, desensibilización sistemática y terapia racional emotiva . Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los tratamientos . En primer lugar apareció la desensibilización sistemática donde a los estudiantes se les guió para visualizar relajadamente una jerarquía creciente de sus temores, como la terapia mas exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en los estudiantes extrovertidos como en los introvertidos . La terapia centrada en el cliente, basada en la expresión de las experiencias subjetivas y la escucha empática del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos . La terapia racional emotiva, basada en la confrontación de las creencias irracionales, ayudó mucho mas a los estudiantes introvertidos . Para los autores del estudio, la variable de personalidad extroversión-introversión tubo un efecto predictivo sobre el tratamiento Las tres dimensiones eysenckianas ,son valoradas, en el campo clínico mediante el Cuestionario de Personalidad de Eysenck, mas actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975) . Existe una versión española revisada y actual , el EPQ-R de 1997, que incluye una versión abreviada . Diversos investigadores han relacionado la agrupación de los rasgos de la personalidad con diversos trastornos de la personalidad y síndromes, a los que nosotros apuntamos la posible dirección psicoterapéutica de los mismos . -Personalidad, trastornos y tratamientoFactores de personalidad

Propensión a trastornos

Intervención psicoterapéutica

Sujetos introvertidos y con alto neuroticismo

1-Trastornos por ansiedad y distimias

1-Técnicas de reducción de la ansiedad (p.e desensibilización sistemática)

2-Trastornos de personalidad del grupo C*

Sujetos extrovertidos y con alto neuroticismo

Sujetos con alto psicoticismo (extrovertidos o introvertidos)

2-Técnicas cognitivas (p.e de Ellis o Beck)

3-Trastornos de la alimentación de tipo restrictivo 1-Trastornos histéricos, somatomorfos y disociativos

1-Técnicas basadas en las terapias humanistas y/o psicodinámicas

2-Trastornos de personalidad del grupo B*

2-Terapia interpersonal y/o sistémica

3-Trastorno alimentario de tipo bulímico 1-Trastornos de personalidad del grupo A*

1-Intervenciones psicofarmacológicas

2-Trastorno antisocial de personalidad

2-Terapias de autoayuda y/o medidas de rehabilitación psicosocial

3-Trastornos psicóticos

*Grupo A : Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad y el Trastorno esquizotípico de la personalidad . *Grupo B : Trastorno límite de la personalidad, Trastorno histriónico de la personalidad, Trastorno antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad

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*Grupo C : Trastorno de la personalidad por evitación, Trastorno de la personalidad por dependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatología, los trastornos de la personalidad, su teoría de la personalidad y el tratamiento psicológico . Millon, entiende el trastorno mental como resultado de una disfunción de la capacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida . Respecto a la personalidad y sus trastornos mantiene nueve principios : 1º-Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos de comportamiento, cognición y emoción estructurados . 2º-Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas 3º-Los trastornos de personalidad son sistemas dinámicos y estructurados, donde unos niveles son mas permanentes y otros mas cambiables 4º-La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados 5º-La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patología 6º-La patología de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que la conforman . 7º-La evaluación de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman sus constructos teóricos . 8º-Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un continuo . 9º-Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseñadas estratégicamente de manera secuenciada . La teoría de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos modelos : (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo (desde 1990 hasta la actualidad) . El modelo biosocial parte de la combinación de factores biológicos y experiencias de aprendizaje dan lugar a estilos de relación interpersonal perpetuán por suinterpersonal interacción con el medioque ambiente desde la infancia hasta la actualidad . que Los se estilos de relación son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos y evitar la estimulación aversiva . Constituyen estrategias de afrontamiento que son utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafíos de su vida . Estas estrategias constituyen una "matriz de refuerzos" en función de dos variables : a-Cómo busca el sujeto el refuerzo y b-Dónde busca el sujeto el refuerzo . La matriz del refuerzo es una combinación 2x4 (conducta instrumentalxsrcen) -La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de Millon- Fuente de refuerzo PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE (1)Activo

(1)Independiente (2)Dependiente

(3)Ambivalente

(4)Desvinculado

.Personalidad ** violenta

.Personalidad sociable

.Personalidad sensitiva

.Personalidad

.Trastorno antisocial de la personalidad

.Trastorno histriónico de la personalidad

.Trastorno pasivoagresivo de la personalidad

.Trastorno límite de la personalidad

.Trastorno limite de la personalidad

.Personalidad cooperadora

.Personalidad respetuosa

.Trastorno de personalidad por

.Trastorno compulsivo de la

.Trastorno paranoide de la personalidad

(2)Pasivo

.Personalidad segura .Trastorno narcisista de la personalidad

inhibida .Trastorno de la personalidad por evitación .Trastorno esquizotípico de la personalidad .Personalidad introvertida .Trastorno esquizoide

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.Trastorno paranoide de la personalidad

dependencia

personalidad

de la personalidad

.Trastorno límite de la personalidad

.Trastorno paranoide de la personalidad

.Trastorno esquizoide de la personalidad

**Cada cuadrante incluye tres categorías de personalidad : La superior es la normal, y mientras mas se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad . PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE : (1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la acción, buscando objetivos y refuerzos concretos (2) Los individuos pasivos son básicamente reactivos, esperando que el entorno les proporcione el refuerzo FUENTES DEL REFUERZO : (1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confían en si mismos y buscan el refuerzo en sus propias metas personales (2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confían en que los demás le proporcionen el refuerzo . (3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no están seguras de buscar el refuerzo en si mismas o en los otros . (4) Los que buscan el refuerzo de manera desvinculada , en realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros y carecen de aspiraciones personales .

Respecto a la selección de tratamiento, desde el modelo biosocial, Millon no proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carácter general . Es en su segundo modelo, donde según sus propias palabras, intenta abstraer las leyes mas profundas del funcionamiento humano . Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes básicos : (1)Dimensión de propósito de la existencia personal : Seria los objetivos fundamentales que persigue el sujeto en su vida . (2)Dimensión del modo de adaptación : Serian las estrategias para adaptarse a las condiciones de la vida de cada persona . (3)Dimensión de replicación : Se refiere al interés del sujeto por la supervivencia personal o de su descendencia . procesos de abstracción : Consiste en los estilos personales para (4)Dimensión de los reprensentar las experiencias de la vida en forma de significados personales . En la teoría evolutiva las cuatro dimensiones aparecerían como fases evolutivas en la vida de cada sujeto de manera secuenciada : existencia, adaptación, replicación y abstracción . En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad según el patrón de dificultades que los caracteriza : 1º-Personalidades con dificultades para el placer : -Trastorno esquizoide de la personalidad -Trastorno de la personalidad por evitación -Trastorno depresivo de la personalidad 2º-Personalidades con problemas interpersonales : -Trastorno de la personalidad por dependencia -Trastorno histriónico de la personalidad -Trastorno narcisista de la personalidad -Trastorno antisocial de la personalidad 3º-Personalidades con conflictos intrapsíquicos : -Trastorno sádico de la personalidad -Trastorno compulsivo de la personalidad -Trastorno negativista de la personalidad -Trastorno masoquista de la personalidad 4º-Personalidades con déficit estructurales : -Trastorno esquizotípico de la personalidad 19

-Trastorno límite de la personalidad -Trastorno paranoide de la personalidad -Trastorno de la personalidad descompensada Desde la perspectiva de Millon, la selección del tratamiento psicológico va precedida de la evaluación de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de la historia clínica, los criterios diagnósticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluación de la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacando el MCMI-Inventario Clínico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versión; estando traducida su segunda versión MCMI-II en español en 1998) . la selección de tratamiento, hace una paraRespecto nosotrosabastante errónea, basandoseMillon en que(1998) sus criterios soncrítica los deallaeclecticismo metodologíatécnico, y no los de la personalidad , cuando para nosotros queda evidenciado que es todo lo contario . La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personológica . El razonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la evaluación de los trastornos de personalidad asociados . La combinación de modalidades de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de la personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o más terapias, que casi siempre según leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos . De esta manera, encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la personalidad reseñados, solo que con diferentes objetivos . Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los clínicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias razones : (1)Se basa en un modelo mas de diagnóstico que de personalidad . A pesar de usar el eje II de los DSM, continua en unos criterios nosológicos que tienen una escasa base empírica en comparación con la investigación experimental en psicología de la personalidad . (2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad . ¿Como usar el MCMI en sujetos que carecen de sujetos trastorno relevante? . (3)Los mismos condeelpersonalidad mismo diagnóstico de trastorno personalidad pueden diferir en otras dimensiones mas estructurales que no se recoge en el modelo de Millon . (4)No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con diferentes objetivos . El beneficio de tanta evaluación parece escaso para la selección del tratamiento . (5)El mismo diagnóstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos en el modelo de Beutler . Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el uso del M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatológicos, y que por lo tanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon . Sin embargo el aval empírico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMI de Millon como aportan mas de cincuenta años de investigación con este instrumento . Además, como veremos en el siguiente capítulo, el MMPI se ha usado en el modelo de eclecticismo técnico de Beutler de manera clara, práctica y coherente .

-El M.M.P.I y los trastornos de personalidadTRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

PUNTUACIONES DEL MMPI

ESQUIZOIDE

.Perfiles 1-8 .Escala 0 suele ser

POSIBLE RELACIÓN SELECCIÓN DE CON EL MODELO DE TRATAMIENTOS BEUTLER Internalizante .Centrado en el conflicto (directivo/no directivo, según reactancia)

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elevada

EVITACION

.Escala 2 suele ser elevada .Perfiles 2-7/7-2 .Escala 0 suele ser elevada

.Internalizante si 0 y/o 7 es elevado

.Todas las opciones, según combinaciones

.Externalizante si 6 y/o 9 es elevado

.Escala 6 puede ser elevada

DEPRESIVO

.En patología mas grave la escala 9 es baja .Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8 .Si 4 elevado, elementos límites o negativistas

.Externalizante si 4 es elevado

.Todas las opciones, según combinaciones

.Internalizante si 0 es mas elevado

.Si 8 elevado agitación o autodestrucción

DEPENDIENTE

.Si 2-0 elevados patrón crónico .Perfiles 2-7/7-2

.Externalizante si 3 es elevado

.Todas las opciones según combinaciones

.Escalas 3 y L elevadas

HISTRIÓNICO

.Escalas 4 y 9 suelen ser las mas bajas .Perfiles 2-3/3-2, 3-9/9-3 .La escala 4 suele ser elevada

.Internalizante si 7 es elevado .Externalizante si 3,4, y 9 son las elevadas

.Todas las opciones según combinaciones

.Internalizante si 7 es elevada

.La escala 7 puede ser elevada .La escala 5 puede estar elevada en hombres

NARCISISTA

.La escala 0 suele ser muy baja .Perfiles 4-2-9 o 4-9-2, con 4 mas elevada

.Externalizante

ANTISOCIAL

.Perfiles 4-9/9-4

.Externalizante

SÁDICO

.Perfiles con F, 4-9 elevadas

.Externalizantes

COMPULSIVO

.Perfil plano típico, con K elevada sobre la media

.Externalizante si 3 es la elevada

.Las escalas 3-1 o la 7 pueden estar elevadas

.Internalizante si 7 es la elevada

.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia) .Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia) .Centrados en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia) .Todas las opciones según combinaciones

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NEGATIVISTA

.Perfiles 3-4

.Externalizante

.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

MASOQUISTA

.Perfiles 2-7/7-2

.Internalizante

ESQUIZOTÍPICA

.Las escalas 4 y 9 suelen ser las mas bajas .Perfil con 8 mas elevado

.Centrado en el conflicto (directivo/no directivo según reactancia)

.Externalizante, si predomina 4 o 6

.Todas las opciones según combinaciones

LIMITE

PARANOIDE

.Pueden ser elevadas 2-78, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8 .Internalizante si predomina 7 .Perfiles 2-7-8 y 3-4 con .Externalizante si elevaciones secundarías predominan 3,6 o 9 en 6 .Internalizante si .La escala 9 puede predomina 7 elevarse con 2 bajo .Perfiles con 6-4 .Externalizante moderadamente elevadas

.Todas las opciones según combinaciones

.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo, según reactancia)

NOTA : El mismo diagnóstico de trastorno de la personalidad recibe distintos tratamientos si se consideran

otras variables de personalidad, como las del modelo de Beutler .

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3. El modelo de Beutler. El uso de MMPI y reglas básicas "Es preciso que desechemos muchos de nuestros conceptos actuales porque si todavía somos incapaces de hacer predicciones, es que nuestro marco de referencia debe de estar equivocado; en ciencia esta norma se cumple siempre" (M.R.A. Chance) Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia ecléctica-técnica llamado "Psicoterapia Ecléctica Sistemática" . El parte de tres ingredientes que se han encontrado relevantes en la investigación sobre el éxito de las psicoterapias : 1º-La sistematización de las psicoterapias existentes en términos de ESTILOS TERAPÉUTICOS DE INTERVENCIÓN : Este aspecto se relaciona con el estilo relacional o interpersonal de la psicoterapia : hay que recordar que la relación terapéutica es uno de los factores que mas contribuyen al éxito de la terapia . De esta manera distingue aspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no directiva" y "centrada en el síntoma-centrada en el conflicto". 2º-La selección de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE : Se han encontrado como las mas importantes la "complejidad el síntoma", el "estilo de afrontamiento" y el "nivel de reactancia" . 3º-EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPÉUTICOS CON LAS VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE : Esto supone generar una "MATRIZ" de intervenciones específicas . Por ejemplo al paciente con un estilo de afrontamiento internalizante y con alta reactancia le correspondería un enfoque de psicoterapia no directivo y centrado en el conflicto . En el aspecto de la organización de los enfoques de psicoterapia por sus estilos terapéuticos interpersonales Beutler llama la atención como estos se distribuyen desde aquellos que adoptan un estilo terapéutico mas directivo y psicopedagógico (p.e las psicoterapias cognitivasconductuales) hasta aquellos menos directivos y centrados en la exploración personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers) . Otro aspecto es el foco en que se centran los diversos enfoques, así unos se centran más en el tratamiento de los síntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de Beck) y otros en los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinámicas) . De esta manera nos encontraríamos con psicoterapias directivas y centradas en el síntoma (p.e las terapias cognitivas-conductuales) , las psicoterapias directivas y centradas en el conflicto (p.e las terapias experienciales y gestálticas) , las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e terapias de autoayuda, intervenciones estratégicas-paradójicas) y las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e psicoanalíticas o rogeriana) . Respecto a la selección de las variables de personalidad del paciente, que es el aspecto mas importante en el enfoque(que de Beutler, se Millon aleja de los enfoques nosológicos de . diagnóstico psiquiátrico compartesuelesquema modelo de referido en el capítulo anterior) Beutler observa que los esquemas diagnósticos en la investigación son de escaso valor pronóstico para la selección de un tratamiento adecuado . Un mismo caso, por ejemplo diagnosticado de distimia y con rasgos dependientes de personalidad, puede ser tratado de diversas maneras (p.e cognitivamente o psicodinámicamente), sin que se sepa con estos datos de antemano que terapia puede ser la mas adecuada en el caso .

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La revisión de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigación que relacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables mas importantes las siguientes : A)El estrés motivacional : Es decir el grado en que la ansiedad generada por el malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayuda terapéutica . Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en relación al estrés motivacional . B)La gravedad del problema : Es decir la cronicidad y las áreas vitales afectadas por el malestar . La historia clínica seria el referente para evaluar este área, así como las listas de chequeos de síntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad (Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las apuntamos áreas de síntomas y el MCMI de Millonde para los trastornos de personalidad presentes). Nosotros que la Historia Multimodal Lazarus (Lazarus, 1981) recoge adecuadamente la evaluación de este área y es mas coherente con el enfoque del eclecticismo técnico. C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilo internalizante"(autocrítico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitación directa, proyección y acting-out) . El estilo internalizante está mas centrado en las propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar a aspectos o rasgos de si mismos mas o menos estables (atribución causal interna).El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribución externa ). D)El nivel de reactancia : Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al término clínico de "resistencia", abarca también el estilo personal tendente a resistirse a la influencia interpersonal, es decir ea instrucciones la influencia de . Las personas reactancia suelen cumplir las directrices queotras se lepersonas aconsejan, mientras quecon lasbaja personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas . Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos, decisiones personales e iniciativas (atribución interna de cambio) , mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus objetivos (atribución externa del cambio) . El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables anteriormente reseñadas son las mas importantes en el enfoque de Beutler . Ambas son medidas a través del M.M.P.I como veremos mas adelante . La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con los estilos de terapia seria la siguiente : -La propuesta de BeutlerESTILO DE AFRONTAMIENTO NIVEL DE REACTANCIA

INTERNALIZADOR

EXTERNALIZADOR

-ALTA REACTANCIA

-Psicoterapia no directiva y centrada en el conflicto (p.e psicoanalítica, rogeriana) -Psicoterapia directiva y centrada en el conflicto (p.e experiencial o gestáltica)

-Psicoterapia no directiva y centrada en el síntoma (p.e autoayuda, estratégica) -Psicoterapia directiva y centrada en el síntoma (p.e cognitivoconductual)

-BAJA REACTANCIA

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Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamente conformada por la investigación (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque los investigadores reclaman instrumentos de medidas aún mas precisos que el M.M.P.I que utilizan Beutler y sus colaboradores actualmente . Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportación de Beutler, sistematizando la selección de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques principales de la psicoterapia, y al añadir cuatro ejemplos de sus desarrollos mas actuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de guía el escoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto en instituciones públicas como privadas de modo que mantengan una relación de calidad coste/eficacia . En concreto, nuestra selección se centra en los siguientes enfoques : 1º-Psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoque psicoanalítico . 2º-Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols. derivada del enfoque humanista-experiencial . 3º-Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer, derivada del enfoque sistémico . 4º-Psicoterapia cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivas-conductuales . Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran su eficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas . Añadimos también referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por lo tanto aplicables . -NUESTRA PROPUESTAESTILO DE AFRONTAMIENTO NIVEL DE REACTANCIA

INTERNALIZADOR

EXTERNALIZADOR

-ALTA REACTANCIA

-Psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp -Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols.

-Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer -Psicoterapia cognitiva de Beck

-BAJA REACTANCIA

El instrumento de evaluación destacado por Beutler y cols. en la evaluación de las variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el M.M.P.I . Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI , que recoge tanto la propuesta de sistematización del M.M.P.I de Graham (1987) como las variables apuntadas por Beutler y cols.( Guía para el uso clínico del M.M.P.I, Ruiz, 2000) . Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas por Beutler en las siguientes fórmulas : 1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO : (Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-Externalizante La fórmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Hipocondriasis (Hs) , mas la de Psicastenia (Pt) , mas la de Introversión social (Is) y la suma de las tres dividido por tres . Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo internalizante . Después sumamos igualmente las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviación psicopática (Pd), mas la Paranoia (Pa), mas la Manía (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4 . Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo externalizante . La diferencia entre las puntuaciones nos daría el estilo de afrontamiento predominante : Si la puntuación es positiva, predomina el estilo internalizante, si es negativa predomina el estilo 25

externalizante . De otra manera, la mayor media de puntuaciones T determina el estilo de afrontamiento predominante . 2) NIVEL DE REACTANCIA : Muchos clínicos, incluido Beutler y cols. han usado algunos de las siguientes puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia : 2.1-Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas : A) Escala de Dominancia (Do) B) Escala de Control emocional (Cn) C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins 2.2-Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) .

GUÍA PARA EL USO CLÍNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000) NOMBRE : 1.VALIDEZ Y ACTITUD ANTE LA PRUEBA

FECHA : A)Escalas de validez :

A-Validez :

1-?>Perfil inválido 2-L, F o K con P.T>70 invalidez 3-Fingirse bien : Perfil en sierra con L y K mayor que F. F suele estar en torno a T de 40-50. Escalas clínicas en torno a T 30-50 4-Fingirse mal : F muy elevada, L y K en torno a la media, las escalas clínicas mas elevadas suelen ser la 6 y la 8.

B-Actitud a la prueba

B)Actitud ante la prueba : 1-? Alto : Indecisión o evitación de cuestiones 2-L alta : Negación de problemas y presentación favorable 3-F alto : Autocrítico 4-F bajo : Defensivo 5-K elevada : Defensivo 6-Perfil de validez en V : Desea presentar buena imagen 7-Perfil de validez en V invertida : Autocrítico o demanda de ayuda

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2.NIVEL DE ADAPTACIÓN

1-A mayor altura de F mayor deterioro o gravedad 2-A mayor media en puntuaciones T de las escalas clínicas mayor deterioro-gravedad 3-Inclinación del perfil : Derecha (Neurótica) . Izquierda (Psicótica) 4-Peor adaptación si las puntuaciones T son altas en ansiedad (A), Depresión (D) y Psicastenia (Pt) y/o la fuerza del ego (Es) con T baja 5-Indice de Goldberg (L+Pa+EsHi-Pt) con puntuación T>45 ,mas psicótico

3.RASGOS Y CONDUCTAS CARATERICTICAS

4.IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

6-Reactivos de Grayson con T alta 1.Codificación de Hathaway

1.

2.Combinación de dos escalas

2.

3.Escalas T>70

3.

4.Escalas T 56-69

4.

5-Escalas T<46 1.Trastornos y rasgos de personalidad

5. 1.

2. 2.Tendencia suicida : Combinación 2-7/7-2 y si 4,8 y/o 9 3. alto se añade impulsividad 3-Acting out si 4,6,8 o 9 alto 4.Psicosis si la escala 8 tiene T>80 . Si 6 y 8 mas elevada que 7, tendencia paranoide

4. 5. 6.

5.Somatización : Si 3 con T>70

5.IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

6.Toxicomanías/Alcoholismo : Combinaciones 49/94, 14/41,24/42,34/43,46/64 1. Estilo de afrontamiento: Puntuaciones T (Hs+Pt+Si/3)(Hy+Pd+Pa+Ma/4) =Internalizante-Externalizante 2.Reactancia : Si T>70 en Do, Cn, o Aut. De Wiggins o R<45 en T

1.Estilo dominante:. -Internalizante ( ) -Externalizante ( ) 2. Nivel de reactancia : alto( )----bajo( )

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6.SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

1.Directivo y centrado en el conflicto

Opción :

2.Directivo y centrado en el síntoma 3.No directivo y centrado en el conflicto

7.TIPO DE TRATAMIENTO

4.No directivo y centrado en el síntoma 1.Psicoterapia experiencial de Greenberg

Opción :

2.Psicoterapia cognitiva de Beck 3.P.D.T.L de Strupp 4.P.Estratégica de De Shazer

Después de considerar el modelo de Beutler, nuestra propuesta y la guía de uso del MMPI para la selección del tipo de terapia podemos plantearnos la siguiente cuestión : "¿Desde el modelo ecléctico sistemático basado en la propuesta de Beutler, el terapeuta debe dominar los cuatro enfoques de psicoterapia propuestos? . Lo ideal seriahay contar un servicio tratamiento con terapeutas en losenfoques, cuatro enfoques . Pero otracon alternativa : elde dominar las habilidades básicasformados de los cuatro lo que nosotros hemos llamado "las reglas básicas" . Esto deviene en la metáfora del actor . El terapeuta debe de usar cuatro roles, a la manera de los papeles propuestos por el psicólogo G. Kelly a la hora de interpretar cada terapia . Aunque en teoría es posible dominar los conceptos teóricos y el estilo terapéutico de los cuatro enfoques, es mucho mas asequible manejarse con los aspectos básicos de cada uno de ellos . Las reglas básicas constituyen guías de acción para usar cada uno de los cuatro enfoques referidos . El terapeuta puede usar la lectura de los manuales de psicoterapia de Strupp, Greenberg, De Shazer y Beck para formarse en cada enfoque, la supervisión con otros terapeutas expertos en cada uno de los enfoques, el rol-playing con compañeros donde se simulan los distintos estilos, y la grabación de sesiones para su posterior estudio . Una propuesta suplementaria seria que el propio terapeuta se evaluara en el MMPI y en función de sus resultados en el estilo de afrontamiento y su nivel de reactancia buscara supervisión en la terapia que mas encajara con su estilo personal, y posteriormente en el resto de estilos de terapia . El hecho de que un terapeuta "actúe" según el estilo de terapia para cada paciente no le convierte en una persona menos auténtica, dado que la terapia no es , o no debería de ser, una convicción filosófica o pseudoreligiosa, sino un arte y una herramienta de trabajo . Tomarse las terapias como convicciones profundas genera, la experiencia respalda este aserto, guerras de opiniones, guerras de religiones psicoterapéuticas que no aportan nada al enriquecimiento mutuo entre clínicos formados de manera diversa .

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4. Paciente internalizador y alta reactancia: Psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp Las psicoterapias psicodinámicas, siguiendo el modelo freudiano parten de la concepción del malestar psíquico es generado por un conflicto inconsciente, de modo que los síntomas son solo una forma de expresión de tales conflictos, que pueden manifestarse también en los actos de la vida cotidiana (los chistes, "los actos fallidos) , las producciones artísticas, los sueños y otras manifestaciones humanas . De este modo la terapia psicodinámica tiene como objetivo el trabajo con los conflictos inconscientes no con los síntomas directos . Este trabajo se va a ver dificultado por la resistencia consciente e inconsciente a manifestar tales conflictos . La terapia psicodinámica es además no directiva en el sentido de que solo proporciona una dirección mínima del contenido a expresar por el paciente (p.e asociación libre en le psicoanálisis o hablar del conflicto focalizado en las formas breves de psicoterapia psicodinámica) . Los pacientes internalizadores y con alta reactancia usan estrategias de afrontamiento de la ansiedad centradas en las preocupaciones personales que pueden adoptar una forma de rumiación persistente, los propios sentimientos de malestar y la tendencia a alejarse de la gente . Por otro lado suelen ser bastante resistentes a la influencia de otras personas y prefieren seguir sus propios criterios. Consideramos que los enfoques centrados en el conflicto de tipo no directivo son los que mejor parecen adaptarse a estas personas, como demuestra además los resultados de la investigación . La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp y cols. es un enfoque de terapia centrado en el conflicto, con uno de sus puntos de trabajo sobre la resistencia transferencial/contra-transferencial , escasamente directivo, y parece adaptado a estos pacientes . Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones interpersonales podía ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaría por una rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y práctica de Strupp y Binder parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bien la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación. El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconfirma el binomio transferencia/contra-transferencia que se da entre el cliente y él mismo. La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la modificación de los síntomas sino la estructura del carácter del paciente que se expresa a través de sus relaciones interpersonales Lasinterpersonales dificultades tempranas con yotras personas Cuando el significativas haninadaptadas dado lugar crónicas. a patrones inadaptados autoderrotistas. paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la díada relacional donde usa como principales 29

herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su carácter autoderrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoría de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teoría del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y French. La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos son : (1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatología presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en una relación terapéutica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de prueba"). (2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapéutico, que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal área desetrabajo se centra en la transferencia pero a diferencia orientación de Malan, considera que esta deriva no solo deterapéutica; las relaciones previas con losde la progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificación . (4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración. (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados si presentan una formulación de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcionan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erróneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrásicos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapéutica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminología y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapéuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

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Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación . Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación. El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasías del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorías acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Básicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente : 1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (síntomas) y dificultades relacionales que presenta. 2º-Actossus desentimientos uno mismo :yPapel quehacia adopta el paciente sus relaciones incluye deseos otras personas en significativas, susinterpersonales cogniciones que (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia 3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" . 4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados. De esa manera la transacción interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaría de la siguiente manera : Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->Reacciones observadas en otras personas--->Introyección------------->"Cierra el circulo" . En relación a la técnica la P.D.T.L secambios centra en dos aspectos (1) Proporcionar experiencia humana nueva de y (2) Provocar a través de esa :experiencia en los una aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos : (A) Una serie de guías para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guía para sus intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo.

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Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapéutica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasías hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo. Respecto a la guía de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapéutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Básicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos. Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración terapéutica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y búsqueda de seguridad. También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación terapéutica, el terapeuta se hace blanco de las fantasías, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapéutica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques .

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- Reglas básicas de la psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp-

1.Tenga en cuenta que el objetivo de la terapia es el estilo caracterial del paciente, de como este se relaciona con otros de modo inadaptado y crónico . Busque esos modelo de relación, teniendo primacía como se relacionan usted y su paciente . Exponga al paciente que el foco de la terapia es su forma de relacionarse con otros, que es donde se manifiestan sus conflictos inconscientes . 2.Pidale al paciente que en la sesión le hable de sus dificultades, pero trate de que las exponga en términos de relaciones interpersonales, preguntandole por sus accionessentimientos-pensamientos-deseos hacia los otros significativos en la relación relatada ( y la misma relación con usted) . Preguntele también sobre sus expectativas imaginadas, que esperaba que hicieran los otros a consecuencia de sus actos y que se dice a si mismo al final, así como las reacciones de los otros . La secuencia seria : Actos de si mismo-->Expectativas sobre otros-->Actos de los otros-->Actos hacia si mismo 3.Tenga en cuenta que la transferencia del paciente con usted como terapeuta actualiza conflictos relacionales pasados . Interprete esas secuencias . Tenga en cuenta también las “alusiones indirectas a la transferencia” (estado emocional, referencia a gente externa, sueños, etc), para hacer sus interpretaciones . 4.Tenga en cuenta su contratransferencia : Las reacciones emocionales y de conducta que genera el paciente en usted como terapeuta . Incluya en ellas también sus sueños, fantasías y deseos hacia el paciente . Reflexione sobre ellas, pues le proporcionan información de como usted complementa, y puede desconformar el estilo relacional del paciente . 5.Evite en las interpretaciones la jerga técnica, use las conexiones de las relaciones con otros y las presentadas con usted en las sesiones . 6. Trabaje las resistencias del paciente, que normalmente tratan de evitar el hacerse consciente de su transferencia hacia usted . Señale las maniobras de evasión y defensa del paciente sobre este tema (p.e abandono, enfado..) . 7.Trabaje con sus propias resistencias que a menudo se van a manifestar pos su impaciencia, enfado o cuestionamiento de su valía . A menudo usted puede adoptar las siguientes contratransferencias : (1) Decirle al paciente que necesita mas tiempo para establecer la relación con el, antes de trabajar temas mas dolorosos (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia, si el paciente se opone a ellas y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se adelantó al hacerla . 8.Tenga en cuenta que la mayor fuente de resistencia deriva de las defensas del paciente y usted como terapeuta para evitar el ser conscientes de la relación establecida .

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Otros enfoques terapéuticos aplicables. Ejemplos

1.Psicoterapias breves psicodinámicas (p.e Sifneos, Davanloo, Malan, Man, Rapaport, Fiorini...) 2.Psicoterapia interpersonal de Klerman 3.Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Stai 4.Psicoterapia cognitiva interperspnal de Safarn y Segal 5.Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers 6.Psicoanálisis clásico

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5. Paciente internalizador y baja reactancia: Psicoterapia experiencial de Greenberg Los pacientes de este grupo junto con sus estrategias de afrontamiento de la ansiedad de tipo subjetivo e intrapsíquico presentan además una buena aceptación de las directrices terapéuticas por su baja reactancia al influjo interpersonal . Un tipo de psicoterapia humanista, que se relaciona tanto con el enfoque rogeriano como con la terapia gestalt, es la psicoterapia experiencial de Greenberg . Se centra en el manejo de significados y emociones personales conflictivas mediante la propuesta de tareas de exploración específicas en el proceso de la terapia . Tiene por lo tanto una adecuación apropiada a los pacientes de este tipo . Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es más activo y pone énfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone más énfasis en la relación interpersonal, aunque las tareas de intervención se siguen usando en los momentos más apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervención. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, va aún más allá proponiendo un nuevo modelo de la psicopatología y la psicoterapia que aúna también elementos de la psicología cognitiva y la teoría de las emociones, todo ello con un enfoque científico de la psicología. La tesis central es que facilitar el cambio terapéutico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia. Las teorías clásicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatología como una negación o distorsión de la experiencia interna causada por la Introyección de condiciones de valía externa. El enfoque vivencial más actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfunción y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperación y codificación en la memoria, y la simbolización lingüística del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atención se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos controlados y automáticos (los procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la atención y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distinción entre procesamiento en paralelo y procesamiento automático (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperación y recodificación de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las personas organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan "esquemas" , que a su vez guían la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teorías de la emoción, se considera que las emociones son importantes para comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas persiguen y en la relación entre las 35

personas. También influyen en las tendencias a la ación mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de búsqueda/ exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separación-pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoría de las emociones aporta además la existencia de afectos primarios precognitivos de base filogenética (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semántica, conceptual o lingüística, y que suelen tener un carácter adaptativo (p.e los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niño-progenitor) . Las emociones secundarías más complejas (p.e amor, odio..) evolucionarían de estas primarías (Pascual-Leone, 1992). Por último la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen de la síntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episódica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales". La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Más bien las personas presentan malestar por la falta de concienciación adecuada de sus experiencias. La disfunción proviene tanto de un fallo de la simbolización de las emociones (que hace que la información que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfunción (disfunción 1 : de significado emocional, proveniente de una inadecuada síntesis emocional) . Otro tipo de disfunción (disfunción 2 : disfunción esquemática) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen representaciones amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que lleva a un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones más graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor énfasis en la relación terapéutica para su desconfirmación ). La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia) . El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la terapia: 1ºLa facilitación de la relación terapéutica y 2º-Las tareas de tratamiento Respecto a la facilitación de la relación terapéutica, el terapeuta trabaja con dos áreas : la armonía empática y el vinculo terapéutico. Con la armonía empática intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iniciales del estilo : "¿Sobre que te gustaría hablar?...¿Donde te gustaría comenzar?". Usa de manera adecuada la "selección empática" centrandose en lo que el propio cliente presenta como más vivo e importante en el aquí y ahora. El otro área referida al vinculo terapéutico tiene como objetivos el comunicar al paciente empatía y consideración positiva, así como el aprecio y valoración por parte del terapeuta de la 36

experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatía, el aprecio-aceptación incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) . La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas terapéuticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en función de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapéutico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones terapéuticas y el estado final-objetivo de simbolización buscado con ellas : 1º-ElIndicador de una problemática y despliegue evocador sistemático : sujeto cuenta unareacción reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue evocador sistemático que básicamente consiste en reexperimentar la escena srcinal, reviviendo la situación estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visión del si-mismo y el mundo. 2º-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Básicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajación ,pasando por un lugar visualizado de exploración (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociación libre las preocupaciones actuales en formas de imágenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con la experiencia simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado más ajustado a la vivencias de las mismas. 3º-Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva, expresandose una de ellas de manera coercitiva ("Debería/No debería") o en forma de autoevaluación global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisión". El procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posición más integrada suele favorecer una mejor resolución del conflicto. 4º-Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas : El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contención de los deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Básicamente se presenta unalarepresentación de las dos sillas, donde después de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5º-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacía : El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vacía como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la 37

afirmación de si mismo como alguien distinto y separado. La silla vacía representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se va estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos. 6º-Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática : El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al límite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalecido. A través de la afirmación empática se facilita que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aquí las condiciones rogerianas de la relación terapéutica son las funciones prioritarias. Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las intervenciones se van adaptado a ellos. Por último es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean reconsideradas desde otros enfoques terapeúticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997) -Reglas básicas de la psicoterapia experiencial de Greenberg-

1.Exponga al paciente la importancia de explorar el “significado de sus emociones” . Las tareas de exploración de las emociones son el foco de la terapia . 2.Use la armonía empática : Intente entrar en el marco de referencia emocional del paciente . Comience las sesiones preguntando al paciente sobre que le gustaría hablar . Comuniquele su empatia sobre lo expuesto y visto en el paciente, y deje que este calibre la exactitud de sus comunicaciones empáticas . 3.En las sesiones esté atento a los indicadores del paciente sobre emociones problemáticas y si aparecen proponga tareas adecuadas para su exploración : 3.1.Indicador de una reacción problemática y despliegue evocador sistemático : El

paciente relata una reacción emocional sorprendente, inexplicable y exagerada de si mismo . El terapeuta le propone reexperimentar la escena srcinal lentamente de modo imaginario con sus componentes subjetivos para percatarse de su significado 3.2.Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El paciente relata

una experiencia interna que no entiende y que además le produce malestar (puede ser un sueño repetitivo, un síntoma o una sensación) . El terapeuta propone focalizar esta experiencia comenzando por una suave relajación, despues visualizando un lugar cómodo y prosiguiendo mediante una especie de asociación libre de preocupaciones actuales en forma de imágenes que pasan a ser exploradas en sus efectos corporales, su simbolización verbal ajustada (ponerle nombre) y preguntarse a si mismo por estas cuestiones . 3.3.Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El paciente expresa

que dos partes de si mismo están en conflicto, casi siempre entre el deseo y la norma/exigencia . El terapeuta propone un dialogo entre dos sillas en primera persona, 38

donde cada silla presente un polo del conflicto, hasta integrar ambos aspectos . 3.4.Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas : El paciente

relata una experiencia personal donde se siente impotente, desbordado o bloqueado para una acción .mediante las dos sillas se represente el lado interruptor y se alienta la asertividad de la posición de la necesidad o deseo bloqueado . 3.5.Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacía : El paciente relata

sentimientos no resueltos respecto a personas o hechos de su pasado . En la silla vacía el sujeto representa al otro significativo, entablando un dialogo con el hasta expresar sus sentimientos reprimidos/bloqueados de modo que al menos perdone o comprenda al otro . 3.6.Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática : El paciente relata una sensación

de estar desesperado o al límite de sus posibilidades . El terapeuta usa la afirmación empática, facilitando que el paciente exprese estos sentimientos tan intensos . Evita enjuiciar o dirigir la acción del paciente .Esto se continua hasta tocar fondo, con la emergencia de nuevas posibilidades . Otros enfoques terapéuticos aplicables . Ejemplos

1.Terapia Gestalt de Perls 2.Análisis Transaccional de Berne 3.Bioenergética de Lowen 4.Terapia experiencial de Gendlin

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6. Paciente externalizador y alta reactancia: Psicoterapia estratégica centrada en la solución de Shazer

Los pacientes externalizadores manejan la ansiedad mediante estrategias de afrontamiento basadas en los intentos de manipulación de su entorno, la implicación en conductas que desvían la atención de su malestar, la manipulación de otras personas, las reacciones impulsivas o la tendencia a estar alerta a las intenciones ajenas . Su alta reactancia les hace propensos a desafiar y oponerse a las directrices de las otras personas, prefiriendo sus actuaciones personales a la colaboración con otras personas . Las terapias sistémicas estratégicas están diseñadas en gran parte para verselas con una alta resistencia y con pacientes que usan las estrategias reseñadas . La psicoterapia estratégica de De Shazer esta elaborada para usar la resistencia como ventaja para la terapia y es mínimamente directiva, al centrarse mas sobre los propios recursos de los pacientes que las guías de actuación de cambio propuesta por el terapeuta . Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan con fuerzas y recursos para cambiar, y que además ningún problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada así trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo terapéutico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996) : 1º-La resistencia no es un concepto útil : Las excepciones constituyen una alternativa mucho más útil. 2º-La cooperación es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperación. conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solución Las y además, y sobre todo las excepciones. 3º-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción. 4º-Sólo se necesita un pequeño cambio : Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales están interconectados, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema. 5º-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver los problemas dan más resultados mas positivos que otras terapias. 6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actúa (negación del problema), b-Se actúa cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actúa a un nivel lógico equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !Sé espontáneo!). 7º-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la búsqueda y desarrollo de estas excepciones. 8º-Los fijana los objetivos tratamiento : Es importante el terapeuta induzca pacientes a los pacientes describir comodel serán las cosas cuando resuelvanque el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. 9º-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del sistema terapeúticos : Nuestras teorías determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapéuticas presentan. 10º-Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta" que otra : No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no 40

aferrarse demasiado a los propios modelos terapeúticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una panacea. Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicómanos y sus familias ha presentado el proceso terapeúticos seguido : En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesión con el planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "¿Que han notado que va mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?" . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorías. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, hipotética el terapeuta presenta (2) "La secuenciadel deestilo la pregunta por el milagro" supone una pregunta sobre un cambio imaginado : "Supongamos que que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....¿que cosas serán diferentes?...¿como lo habrán logrado?..¿qué codas serian distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreída respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "¿Por qué las cosas no están peor?.¿Que és lo que usted y otras personas están haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece útil, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo : "¿Que creen ustedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?. Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales : A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extraño que oprime a la familia-paciente B-Preguntar sobre el futuro : Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o sugieren cambios futuros y como podrían notarlo. C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos (en la línea de Fisch, Weakland y Watzlawick). D-Preguntas conversacionales : Útil sobretodo con familias muy pesimistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qué creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. En la primera sesión también el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesión y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" derivados por un agente de control social (p.e un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir y estar tan solo atentolaa tarea elogiar que "noocurrido. identificantareas excepciones" se les plantea deexcepciones. simular comoPara si eldemandantes milagro ya hubiese Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, insólito o ridículo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrirá la próxima excepción. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo. 41

La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleccionado tareas según la evolución de los demandantes : (1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos así como seguirán sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que están confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, también se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que están igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un día bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que están peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (externalización del problema, preguntas conversacionales, etc..) En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y planificada. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patología o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapéuticos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeúticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" está ya ahí a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos yAdemás psicodinámicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa excepción. a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar de la "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas". -Reglas básicas de la psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer-

1.Exponga al paciente que el foco de la terapia son las excepciones a sus dificultades, los momentos en que no ocurren los problemas y su análisis y sus propios recursos. 2.Después de recoger el motivo de consulta en la primera consulta, ya en la segunda comience la misma preguntando sobre que ha ido mejor desde la consulta anterior . Si la respuesta es afirmativa y hay cosas que han ido mejor, pregunte sobre detalles de la mejoría, como y donde ocurrió . Si la respuesta es negativa , y no ha habido cambio alguno, continúe con las siguientes estrategias : 3.Pregunte por la secuencia del milagro : “Supongamos que mientras duermen el problema X ha cambiado y mejorado, de modo que al despertarse notan ese cambio positivo. ¿Que cosas serian diferentes?. ¿Como lo habrían logrado?. ¿Que cosas serian distintas entre ustedes/para usted?”. Si el/los paciente se enganchan a las preguntas se indaga sobre el cambio posible . Si son descreidos sobre el milagro, se continua con : 4.Preguntar sobre la secuencia de manejo del problema: “¿Por qué las cosas no están al menos peor?. ¿Que esta/n haciendo para que al menos no empeore?”. Nuevamente si se enganchan a la pregunta se indaga el contexto . Si el/los pacientes rechazan que haya 42

algo al menos positivo, el terapeuta continua con : 5.Preguntar sobre la secuencia pesimista :”¿Que es lo que cree/n usted/es que ocurrirá si las cosas no mejoran?. ¿Quien sufrirá mas?.¿Que es lo menos que puede hacerse para que eso ocurra al menos en menor grado?”. 6.El terapeuta puede usar también prescripciones de tareas y reformulaciones basadas en las excepciones : 6.1.Externalizar el problema :Presentar el problema como un elemento extraño que oprime al paciente/familia . 6.2.Preguntar sobre el futuro: Preguntar, sugerir o imaginar cambios futuros y como podrían notarlo . 6.3.Rastrear la secuencia del problema-soluciones y proponer intervenciones paradójicas para cortocircuitarlas 6.4.Reformular las posibles resistencias del paciente como estrategias positivas del mismo paciente para afrontar su situación, incluso animarle a proseguir con ellas . 6.5.Usar preguntar conversacionales : Para familias/pacientes que han pasado por diversos tratamientos sin éxito, puede ser adecuado que relaten por que creen ellos que no funcionaron y se les pide nuevas sugerencias para no repetir mas de lo mismo .

Otros enfoques terapéuticos aplicables .Ejemplos

1.Terapia estratégica de Waztlawick, Weakland y Fish 2.Terapia sistémica estructural de Minuchin 3.Terapia sistémica de Milan de Selvini-Palazzoli 4.Terapias sistémicas constructivistas (Procter, Cecchin, Anderson..)

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7. Paciente externalizador y baja reactancia: Psicoterapia Cognitiva de Beck Los pacientes de este grupo, además de sus estrategias de afrontamiento de la ansiedad centradas en las acciones sobre el medio ambiente circundante son colaboradores con las demás personas para obtener este manejo deseado . La terapia cognitiva de Beck está diseñada sobre el establecimiento de una colaboración con el paciente para el manejo de sus problemas específicos .trastornos Aunque recientemente se (Beck ha extendido su aplicación a problemas mas complejos, como los de personalidad y Freeman, 1995) mantiene su atención sobre la colaboración con el paciente y el abordaje de los problemas a partir de un cuidadoso diagnóstico . Reseñamos en este punto como nota de atención, que estos pacientes son también los mas adecuados para recibir tratamiento psicofarmacológico, ya que su interés gira en torno al manejo de síntomas-problemas específicos y suelen ser colaboradores con el tratamiento . Tampoco es de extrañar que gran parte de la psiquiatría actual parece encaminada a aunar las intervenciones cognitivas-conductuales con las psicofarmacológicas (Soler y Gascón , 1999) . Nosotros , apuntamos sin embargo que ambos enfoques, parecen mas efectivos en pacientes externalizadores y con baja reactancia . La mayor extensión de este capítulo se debe al mayor número actual de investigaciones sobre la terapia cognitiva sobre los otros enfoques, al mayor conocimiento pormenorizado de uno de los autores de este manual sobre este enfoque, y a la mayor popularidad entre los psicólogos y psiquiatras españoles de esta terapia . Esto sin embargo, como reseñamos no indica que la terapia cognitiva sea el tratamiento mas adecuado para todo tipo de pacientes . Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontraría elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis. Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia. En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión-compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc. 44

1- Principales conceptos teóricos A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA: La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos términos equivalentes referimos la estructura del pensamiento persona, a los estos patrones cognitivos establesnos mediante los aque conceptualizamos de forma de cada idiosincrásica nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o social), se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas). B-COGNICIÓN: Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imágenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981): b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO -Hace referencia al proceso de información real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a base de constratación de hipótesis o verificación. b.2. UN SISTEMA PRIMITIVO -Hace referencia a loCOGNITIVO anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta organización cognitiva sería la predominante en los trastornos psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo. C-DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva. Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresión no psicótica los siguientes: c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria. c.2. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras caractericticas más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle. c.3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si. c.4. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan exagerado o infravalorado en base a la evidencia real. los acontecimientos otorgándole un peso c.5. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello. c.6. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios. Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas 45

distorsiones pueden ser específicas de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva es idiosincrásica y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales. Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los Supuestos personales. Las características generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981): 1-Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos. 2-Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. 3-Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar. 4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia. 5-Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos: 5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros. 5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas. 5.c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...etc... 2- Conceptualización de los problemas Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones. Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstracción: A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?". B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y (3) En función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones. C- Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica. En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de situaciones evocadores-pensamientos-afectos-conductas implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal. 3- APLICACIONES PRÁCTICAS La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a 46

producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto. Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos: A- LA RELACIÓN TERAPÉUTICA: El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades más adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilitaellacomo colaboración, en parece especialvivir el de empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar el paciente suslaestados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979). Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" serían resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979). B- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema seleccionada. C- TÉCNICAS DE TRATAMIENTO: La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales. c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez. c.2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades. Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hipótesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que conlleva tal revisión. A continuación presentamos algunas técnicas empleadas con frecuencia en la C.T. TÉCNICAS COGNITIVAS: 1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de autorregistros como tarea entre sesiones.

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2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3- BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales se usan métodos similares. 4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas. 5- REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso. 6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de información proveniente de otros (p.e diseñando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis. 7- DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensión y duración de las la consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así visión del paciente. 8- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas. 9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES: (1) Uso de preguntas: - Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda. - Preguntar por la evidencia para mantenerla. (2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción. (3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción. A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas: 1.COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: . "¿Qué quiere decir con...?" . "¿Por qué razón piensa o cree eso?" . "¿Por qué es tan importante eso que piensa para ud.? 2.CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS: . "¿Qué pruebas tiene para creer eso?" 3.REATRIBUCIÓN: . "¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" . "¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..? 4.EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIÓN: 48

. "¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?" . "¿Son posibles otras interpretaciones?" . "¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretación y sus consecuencias." 5.EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS: . "¿A qué le lleva pensar eso?" . "¿Le es de alguna utilidad?" 6.COMPROBAR LOS EFECTOS: . "Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?" . "¿Se podría hacer algo si ocurriese? 7.EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS: . "¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?" 8.ESCALAR UN PROBLEMA: . "¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?" . Hacer jerarquías 9.CAMBIO DE IMÁGENES: . "¿Podríamos afrontar esa situación preparándose con la imaginación como paso previo al real?" . Técnicas de inoculación al estrés. 10.ETIQUETAR LA DISTORSIÓN COGNITIVA: . "De los errores cognitivos vistos, ¿qué tipo de error sería este?" . "¿Qué alternativas podríamos encontrar a ese error? 11.ASOCIACIÓN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI: . "¿Y si eso fuera así, entonces que significaría para ud.?" 12.DISTRACCIÓN COGNITIVA: . "¿Podríamos probar algún método para desviar su atención?" . Uso de relajación, imágenes incompatibles, recuerdos positivos, etc. 13.AUTOINSTRUCCIONES: . "¿Podíamos probar a cambiar su diálogo interno?" . Uso de autoinstrucciones. 14.VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO: . "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?" . "Otras veces lo pensó, ¿y qué ocurrió en realidad?" 15.PREVENCIÓN COGNITIVA: . "¿Podríamos comprobar qué sucede en realidad si ud. no actúa como piensa que debería, y ver así, si eso es tan grave como cree?" 16.ROL PLAYING: . "¿Podemos representar esa escena y ver que pasos podría seguir, a modo de guía mental?" 17.USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES: . ¿Podríamos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento? . Uso de técnicas conductuales 18.RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: . "Podríamos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podría ser más ventajosa, ponerla en práctica y comprobar sus resultados?" TÉCNICAS CONDUCTUALES 1-PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e actividad gimnástica en lugar de rumiar) 2-ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del día y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecución y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta información es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan más dominio o placer. 3-ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta. 49

4-ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con más éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales. 5-ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a través de la distensión muscular. 6-ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en práctica. 7-EXPOSICIÓN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo más o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas. Deseamos presentar también un listado basado en la recopilación de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo: 1-FILTRAJE/ABSTRACCIÓN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso") A-¿Qué ha ocurrido otras veces?. ¿Realmente fue tan malo? B-¿Se puede hacer algo si volviera a ocurrir? 2-POLARIZACIÓN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro") A-¿Entre esos dos extremos, podrían existir puntos intermedios? B-¿Hasta qué punto o porcentaje eso es así? C-¿Con qué criterios o reglas está midiendo esto? 3-SOBREGENERALIZACIÓN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...") A-¿Cuantas veces a sucedido eso realmente? B-¿Qué pruebas tiene para sacar esas conclusiones? C-¿Donde está la prueba de que las cosas sean siempre así? 4-INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..") A-¿Qué pruebas tiene para pensar eso? B-¿Podríamos comprobar si eso es cierto? 5-VISIÓN CATASTRÓFICA ("¿Y si ocurriera..?) A-Otras veces lo ha pensado, ¿y qué ocurrió en realidad? B-¿Qué posibilidades hay de que ocurra? 6-PERSONALIZACIÓN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros") A-¿Qué consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. ¿Le ayuda en algo? B-¿Qué pruebas tiene para pensar eso? C-¿Qué criterios está usando? ¿Es razonable? D-¿Podríamos comprobar si eso es así? 7-FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es mía") A-¿Qué pruebas tiene para pensar eso? B- Pueden haber otros factores que hayan influido en eso? 8-FALACIA DE JUSTICIA ("Él/Ella es injusto/a") A-¿Qué pruebas tiene para mantener ese criterio? B-¿Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo? C-¿En realidad usted no está tan solo deseando que las cosas sean de otra manera? 9-FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situación cambiara, entonces yo entonces podría..") A-¿Qué pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso? B-Aunque eso no cambiase, ¿se podría hacer algo? 10-RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un neurótico") A-Qué pensó para sentirse así?. ¿Pudo sentirse así a consecuencia de esa interpretación errónea? B-¿Sentirse así de qué modo prueba de que usted sea un X? 11-ETIQUETACIÓN ("Soy/Es un X, y tan solo un X") A-¿Esa calificación prueba totalmente lo que es ud. o esa persona? B-¿Está utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? ¿Una conducta describe totalmente a una persona? C-¿Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser calificados con esa etiqueta? 12-CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa") 50

A-¿Qué pruebas tiene? B-¿Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso? C-Sentirse y creerse culpable, ¿qué cambia de ese asunto? 13-DEBERÍAS ("Yo debo, no debo, Él/Ellos deben..") A-¿Qué pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser así necesariamente? B-¿Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. ¿Podíamos comprobarlo? C-¿Está usted quizás confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia, ¿cómo le está perjudicando? 14-FALACIA DE RAZÓN ("Tengo la razón y no me la dan") A-Dígame, para ud. ¿qué es tener la razón?. ¿Y ese criterio es razonable? B-¿Puede tener el otro puntos de vista diferente?. ¿Los está escuchando? 15-FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el día de mañana todo se solucionará y yo tendré mi recompensa") A-¿Qué pruebas tiene para pensar que la situación no pueda ser modificada ya?. ¿Qué podría hacer ya? B-¿Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero?

4- El proceso terapéutico Como hemos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.T es el proceso terapéutico . En general el proceso de la C.T tiene tres frases: a- Conceptualización de los problemas. b- Generar alternativas cognitivas-conductuales. c- Generalización de resultados y prevención de recaídas. También los mismos principios de la C.T son aplicados a los obstáculos surgidos en la terapia (serán tratados de modo más extenso en el capítulo 7). De modo resumido podemos agrupar estos obstáculos la siguiente manera: a- Derivados de laderelación: a.1. Problemas transferenciales y contratransferenciales. a.2. Adecuación del estilo terapéutico al tipo de paciente. b- Derivados de las tareas para casa intersesiones: b.1. Problemas de comprensión de la tarea. b.2. Aplicación errónea en la tarea. b.3. Expectativas y evaluaciones erróneas sobre las tareas. c- Derivados de la evaluación de los progresos terapéuticos: c.1. Criterios de evolución irrealistas. c.2. Falta de acuerdo sobre objetivos de intervención Respecto al proceso terapéutico : Con ello nos referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecución de sus objetivos. Como modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976) por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo científico y metodológico lo bastante suficiente y relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A. Maldonado (1990). En los capítulos 8 y 9 describiremos otras alternativas. El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas diferenciadas: 1. Primera etapa: conceptualización del proceso y la observación. . Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta. . Medios: a) Redefinir el problema presente: En términos de relación pensamiento-afecto-conducta (P-A51

C). b) Reconceptualizar el proceso de intervención: - Modificar los círculos viciosos P-A-C que mantienen el problema. - Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las recaídas. c) Recogida de datos y autoobservación: - Conceptualizar los problemas cognitivamente. - Definir etapas y objetivos graduales de intervención. - Elegir un problema para la autoobservación: explicar al sujeto los autorregistros. 2. Segunda etapa: generar alternativas. . Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas adaptativas incompatibles con los círculos viciosos P-A-C anteriores y problemáticos. . Medios: a) Cambio de conductas manifiestas: técnicas conductuales y cognitivas. b) Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones): técnicas conductuales y cognitivas. c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tácitas sobre el si mismo y el mundo: técnicas conductuales y cognitivas. 3. Tercera etapa: mantenimiento, generalización y prevención de recaídas. . Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la probabilidad de recaídas. . Medios: a) Atribuir los logros terapéuticos al trabajo del paciente, sobre la base de sus tareas para casa. (Atribución interna de los cambios). b) Identificar con antelación situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual. PRIMERA FASE: EVALUACIÓN, CONCEPTUALIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN TERAPÉUTICA 1- OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN: Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son: (1) Elicitar los pensamientos automáticos y significados asociados idiosincrásicos. (2) Buscar evidencias para los pensamientos automáticos y significados personales. (3) Diseñar experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos automáticos y significados personales. Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en términos cognitivos-conductuales. Los objetivos generales de la evaluación y conceptualización serían: 1º Determinar las áreas problemáticas del sujeto en términos de componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Físicos). Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomática" a términos conductuales. Esto se ha denominado en el campo de la modificación de conducta con el término de "Análisis topográfico" (p.e Paterson, 1967). 2º Determinar qué áreas relacionales afectan y se ven afectadas por los "síntomas" del sujeto, y el como están afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Análisis funcional conductual" A.Godoy, 1991). 3º Recogida(p.e. de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes familiares..). 4º Conceptualización cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categorías "inferenciales" cognitivas; fundamentalmente en términos de hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales. 2- MÉTODOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN: 52

Los métodos de evaluación empleados en la C.T son diversos. Los más empleados suelen ser la HISTORIA CLÍNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTORREGISTROS y los CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como psicométricos). La primacía de emplear estos métodos (p.e en vez de la observación directa) viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque. La historia clínica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991) : - Historia clínica para la C.T1. DATOS DE FILIACIÓN (Nombre, edad, trabajo..etc) ENUMERACIÓN -2.Nivel cognitivo DE LOS SÍNTOMAS: - Nivel afectivo - Nivel conductual - Nivel motivacional - Nivel físico .Datos objetivos (p.e B.D.I) .Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10) 3. ÁREAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia..) 4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS: - Atribución sobre los problemas. - Historia del problema. - Episodios previos similares. - Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales. 5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio..) 6. HISTORIA FAMILIAR: - Antecedentes psíquicos y físicos. Tratamientos seguidos. - Relaciones del paciente con sus familiares y percepción que tiene de ellos (carácter, apoyo..). 7. HISTORIA PERSONAL: - Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones). - Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva. En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensión del paciente y su nivel evolutivo (p.e niños). Aquí presentamos una adaptación del autorregistro formulado por Beck (1976) (Fig.11). También es frecuente que los clínicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc). (Adaptación Ruiz.1990) SITUACIÓN Y ACONTECIMIENTO

ESTADO EMOCIONAL

PENSAMIENTO AUTOMÁTICO

.Intensidad (010)

.Grado de creencia (0-10)

CONDUCTA Y RESULTADO

CAMBIO DE PENSAMIENTO

CAMBIO DE CONDUCTA

NUEVO ESTADO

AUTOMÁTICO

EMOCIONAL

.Grado de creencia (0-10)

.Intensidad (010)

Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger información de los círculos interactivos o viciosos entre pensamientos-afectos y conductas, la intensidad de estos 53

componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluación de la asertividad, habilidades sociales o autonomía personal, según el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para la medición de estados emocionales (como el inventario de depresión de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R.Fernández Ballesteros (1987). Nosotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia. (1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptación de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 items que formulan creencias racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto puntúa en función del grado de acuerdo con los mismos. El clínico puntúa las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototípicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes. (2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente puntúa el grado de acuerdo de los distintos items. El clínico agrupa las puntuaciones en función de la puntuación total para cada creencia. (3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 items donde el paciente puntúa la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clínico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automáticos puntuados. En cuanto a las escalas o cuestionarios psicométricos el más usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatológicas y para determinar áreas problemáticas que pueden ser evaluadas mas precisamente tras su detección (p.e utilizando escalas conductuales). Actualmenteútiles los tests T.A.T)cognitivos-conductuales, están siendo reconsiderados como que el sujeto procedimientos paraproyectivos la recogida(p.e de datos al permitir utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988). 3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIÓN DE BECK: Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonomía cognitiva, que le va a permitir diseñar intervenciones precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualización de los problemas: -CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en cuestión. 2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones causales erróneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los demás y los eventos. Creencias causales erróneas. 3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos, imágenes y autovaloraciones erróneas que mantiene el sujeto al describirse así mismo. 4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones erróneas o inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de los demás, el terapeuta o la terapia. 5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de acción inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas (p.e evitación). 6. NECESIDADES DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuación (p.e problemas legales o económicos y que el terapeuta puede orientar para su resolución (p.e derivación a servicios sociales, policía, etc). 7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tácitas, asunciones o reglas que el 54

sujeto utiliza para conceptualizar su realidad y así mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal. 8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el Supuesto Central del problema y que se generaron en épocas tempranas de la vida del sujeto. 4- LA PROGRAMACIÓN DE LAS SESIONES: Otra de las características diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias es la programación del contenido de las sesiones. La preparación de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesión y al proceso terapéutico. Se debe de tener en cuenta que la duración media de la C.T es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos una (aunque en problemas massesiones; severos como los trastornos de personalidad y lacada esquizofrenia se pueden emplearclínicos 80 y más p.e Perris, 1988; Freeman, 1988). Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confección de la "agenda del día" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesión, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los registros de "Notas terapéuticas" usados para la recogida de información de cada sesión (Harrison y Beck, 1982): - NOTAS TERAPÉUTICAS PACIENTE:

FECHA:

SESIÓN Nº

Datos objetivos (BDI, EAZ, etc..): Plan para esta sesión: Agenda: Sumario narrativo (Continuar por detrás si es necesario): Tareas para casa: Otros datos (Medicación, contactos telefónicos, contactos colaterales, etc):

También presentamos una adaptación de la estructura general de una sesión en la C.T (Fig.14) y de la programación general de las sesiones (una a una) de una C.T de 10 sesiones media (Fig.15) (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A. Maldonado, 1990): - ESTRUCTURA TÍPICA DE UNA SESIÓN C.T I. Fase inicial:

1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente. 2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente. 3- Valorar la evolución de los problemas (p.e BDI) 4- Programar número de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden programar hasta 20). 5- Objetivo: No son las mejorías transitorias, sino el aumento de los intervalos de recaídas. II. Fase de desarrollo:

1- Explicar tareas para casa. Demostración de las mismas. 2- Educación en conceptos cognitivos aplicados a los problemas. 3- Discusión de 2 problemas como máximo por sesión (focalización). III. Fase terminal:

1- Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos automáticos y los significados asociados. 2- Resumen de la sesión: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto.

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- PROGRAMACIÓN POR SESIONES EN LA C.T Nº1: 1- Explicación al paciente de la relación pensamiento-afecto-conducta. Feedback. 2- Aprendizaje de la hoja de autoobservación por el paciente. 3- Explicación al paciente del proceso y objetivos terapéuticos. Feedback. 4- Trabajo para casa: aplicación de la hoja de autorregistro a un problema. 5- Feedback de comprensión de la sesión. Nº2: 1- A través de la hoja de autoobservación introducir la diferencia entre pensamiento y realidad: pruebas de realidad. 2- Explicación de la focalización gradual de los problemas. 3- Tareas para casa: Añadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento automático y tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesión. Nº3: 1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con él la agenda. Focalización en 2 problemas por sesión como máximo. 2- Pedir evidencias para pensamientos automáticos analizados. 3- Revisión de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relación de la tarea conductual con la modificación de los pensamientos automáticos. 4- Tareas para casa: Añadir a las pruebas de realidad para los pensamientos automáticos "CorrectoIncorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback resumen de la sesión. Nº4 1- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda. 2- Introducir la "técnica de la doble columna" en el autorregistro (alternativas a los pensamientos automáticos). Se escogen 2 pensamientos automáticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente más fáciles de modificar inicialmente). 3- Revisión de tarea conductual. Relación con la modificación de los pensamientos automáticos. 4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesión. Nº5, 6 Y 7: Similar a la Nº4. Nº8, 9 Y 10: 1- Análisis de los Supuestos personales. 2- Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisión y feedback. Nº11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos crecientes de tiempo (p.e 3 meses, 6 meses y 1 año). Se revisa la evolución, recaídas y prevención.

5- SOCIALIZACIÓN TERAPÉUTICA: Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesión para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socialización terapéutica". Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesión contiene los siguientes puntos: 1- Explicar la relación pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensión. 2- Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una situación anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relación pensamientoafecto-conducta y como primera hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensión. 3- Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situación actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos-conductas presentes, "aquí y ahora". Esta información suele ser relevante como "información transferencial". 56

4- Explicar el proceso terapéutico: Afrontamiento o aprendizaje de resolución de problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recaídas y el progreso terapéutico como un aumento de los intervalos de recaída. Pedir feedback de comprensión. 5- Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentación con la hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo. 6- Finalizar la sesión: Opiniones, Dudas. Comprensión. Pedir al paciente que resuma la sesión. Feedback. 6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIÓN. MANEJO: Durante la primera sesión es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas reseñados a continuación. estos problemas y algunas su manejo: 1º El paciente no identificaExponemos los pensamientos automáticos ("Yo no estrategias pienso nadapara cuando me siento así") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos típicos para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos. 2º El paciente dice no poder identificar los pensamientos automáticos porque está muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede utilizar la distracción cognitiva (p.e relajación, concentrarse en un estímulo de la habitación durante un rato, etc) y cuando el paciente esté mas calmado pedirle de nuevo esa información. 3º El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automáticos le trastornará aun más ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondré peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones: a- Cuestionar: "¿Por qué se va a poner peor?. Antes no los recogía y ¿no le daba vueltas?" b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. ¿Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?" c- Indicar: "Podría usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al día y el resto cuando le asalte alguno usar alguna técnica de distracción (p.e relajación, parada y alternativas de pensamientos, etc)". SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relación pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con éste la búsqueda de alternativas cognitivas-conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver capítulo 2 de este volumen referente a la C.T). Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificación de las estrategias básicas para la generación de alternativas cognitivas-conductuales. 1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS: a- Métodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente: a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situación): 1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. ¿Qué pensarías?. ¿Qué otras cosas podrías haber pensado?". También puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar después por las consecuencias emocionales y conductuales cada interpretación. 2Uso de situaciones personales: Pensar endesituaciones similares a las analizadas pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados. "P.e ¿Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera más tranquila?. Si responde que si, preguntarle: ¿Y qué pensaste entonces?". 3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa: "P.e piensa por un momento en una persona que ante esta situación se sintiera y actuara de la forma X. ¿Qué podría pensar para lograr eso?". También el terapeuta puede plantearle al paciente si algún conocido ha pasado por una situación similar y reaccionó de una manera mas adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente (P.e 57

"Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien..yo he vivido una situación parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, ¿Qué me aconsejas para superar esta situación?". 4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situación; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales. Después de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusión: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situación es exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X y actúas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma Y, tu te sientes Y actúas de la forma Y. La diferencia está en el pensamiento, la situación, la realidad sigue siendo la misma. Además el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actúas, en uno y otro caso" (A. Maldonado, 1990). a.2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva: Se usan tanto situaciones personales como imaginarias. 1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos típicos en esas situaciones (p.e "depresivas, ansiógenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué ha seleccionado esos y no otros. 2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situación, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué eligió esos y no otros. Después de usar estas estrategias, y si la selección ha sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automático srcinal y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos será de gran ayuda para programar las tareas para casa (A. Maldonado, 1990). a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas (ver capítulo 2 referente a la C.T y capítulos de aplicaciones clínicas). b- Métodos centrados en las preguntas empíricas: b.1. Petición de pruebas para mantener los pensamientos automáticos o supuestos personales (P.e "¿Qué pruebas tiene para creer que ..? ¿Hay alguna prueba de lo contrario?") b.2. Petición de alternativas interpretativas a los pensamientos automáticos o supuestos personales (P.e "¿Podría haber otra interpretación distinta para ese suceso?".."¿Podría haber otra forma de ver esa situación?"). b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automático o supuesto personal (P.e "¿A qué le lleva pensar eso?..¿Le ayuda en algo?"). b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto durarían sus efectos?..¿Podría hacerse algo?"). b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulación: (P.e "¿Qué quiere decir con..?"). 2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES: Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para cada tipo de trastorno (p.e exposición en las fobias) y como vía de contraste de hipótesis de pensamientos automáticos y supuestos personales (experimentos personales). Ver capítulo 2 al respecto. 3- ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES: La C.T también se ha utilizado como estrategia grupal (p.e Wessler, 1991; Yost y cols, 1986; Beck, 1976). Nosotros expondremos brevemente el "formato" de estos grupos (A. Maldonado, 1990): - PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL1. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS: a- Grupos de psicopatología homogénea, preferentemente, ya que se trata de modificar distorsiones y supuestos cognitivos similares. 58

b- Formados por un grupo de 5 a 10 sujetos, siendo 9 lo ideal. c- Suelen tener un periodo de 15 sesiones como mínimo. d- La duración media de las sesiones suele ser de 2 horas. e- Sesiones semanales. 2. NIVELES DE TRABAJO EN EL GRUPO: Existen dos niveles de trabajo: a.1) Trabajo individual: Se seleccionan 3 problemas de 3 pacientes y se les dedica unos 20 minutos a cada paciente; el resto del grupo escucha, a menos que el terapeuta pida su intervención (p.e ¿Tú que hubieras pensado en esa situación?..¿Como piensas que actuó, como crees que tu hubieses actuado?..¿A alguno de vosotros le ha ocurrido algo parecido? a. 2. Trabajo de rondas: Se revisan progresos, autorregistros individuales, tareas para casa. Para la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2 situaciones para analizar su afrontamiento cognitivo-conductual. 3. ESTRUCTURA TÍPICA DE LA SESIÓN COGNITIVA-GRUPAL: 1ª Fase: Introducción de elementos conceptuales y prácticos de la terapia, de modo progresivo: - Técnicas cognitivas. - Técnicas conductuales. 2ª Fase: Revisión de las tareas para casa: - Trabajo por Rondas. - Trabajo individual. 3ª Fase: Resumen y programación de tareas para casa: - Tareas individuales. - Tareas grupales (comunes). TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: TERMINACIÓN, SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS : 1- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIÓN DE LA TERAPIA: Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la terapia está próximo y la manera de manejarlos: A-La preocupación del paciente respecto a no estar "completamente curado". El terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias: a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotómico sino un continuo integrado de varios puntos. Después demuestra con los datos de la evolución del paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo. a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas vitales posibles. A continuación mostrar al paciente sus progresos al respecto. B-La preocupación del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de nuevo el problema". El terapeuta aquí también puede utilizar alguna de las siguientes estrategias: b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido. b.2. Trabajar con el paciente, con antelación en base a las distorsiones cognitivas y supuestos personales que tipo de situaciones podrían hacerle recaer y ensayar cognitivamente (mentalmente) que estrategias podría usar para su afrontamiento.

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C-Terminación prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente (por el feedback de las sesiones p.e) está deseando poner fin a la sesión puede averiguar las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes: c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque esté molesto o en desacuerdo con el terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser útil una llamada telefónica o carta, invitándole a volver cuando sesee. c.2. Mejoría rápida de los síntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de experimentar el malestar de sus síntomas ya no se vean motivados para continuar la terapia. El terapeuta puede aquí desaconsejar la terminación al no haberse aun trabajado los factores predisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una recaída próxima (para ganar así fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee. c.3 Ausencia de mejorías significativas durante el tratamiento o recaídas durante el mismo. El terapeuta puede explicar que las recaídas son frecuentes durante el tratamiento, que este raramente supone una mejoría lineal, y que las recaídas pueden ser aprovechadas para detectar pensamientos automáticos y significados relevantes. Nosotros a este listado añadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer relacionadas con la terminación de una terapia breve, basándonos en la detección de estos problemas, aunque no en su interpretación, por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodinámica (p.e Malan, 1979; Braier, 1980): D-El paciente está preocupado por ser abandonado y tener él solo que afrontar las dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminación gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autónomos. E-El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminación de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo) sobre que base ha desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva. 2-PREVENCIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO: El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y próximas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing) relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y practicar con el paciente alternativas cognitivas-conductuales. También estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses de la terminación, a los 6 meses y 1 año). -Reglas básicas de la terapia cognitiva de Beck-

1.Explique y muestre al paciente, con ejemplos personales e impersonales, la relación pensamiento-afecto-conducta y como se relacionan con los círculos viciosos de sus dificultades 2.Enseñe al paciente a registrar secuencias relevantes de sus dificultades, desglosandolas en situaciones-pensamientos automáticos-estado emocional y conducta . 3.Enseñe y muestre en vivo al paciente diferentes estrategias para manejar sus dificultades : Comience desde las más simples a las más complejas (p.e relajación antes del manejo de los pensamientos automáticos) . Muestre y guíe al paciente en la consulta de como 60

aplicarlas, modelando la conducta-tarea a llevar a cabo . 4. Proponga al paciente tareas para casa de lo ensayado y enseñado en la consulta . Insista en que son tareas progresivas y que su manejo es gradual . 5.Adapte las tareas conductuales a las dificultades específicas del paciente (p.e relajación para la ansiedad, exposición para las obsesiones, entrenamiento asertivo para los déficits en asertividad, etc) 6.El trabajo cognitivo inicial es con el manejo de los pensamientos automáticos . 7.Cuando el paciente ya tiene un manejo adecuado de los pensamientos automáticos, se le explica el papel de los significados personales inconscientes y su manejo, habitualmente mediante su detección por la flecha descendente y su menejo mediante los diarios predictivos de creencias y los experimentos personales . 8.A mayor gravedad, comience primero con el ensayo y aprendizaje de habilidades conductuales y posteriormente cognitivas . 9.Tenga en cuenta que puede usar técnicas de otras orientaciones si las habituales no son efectivas para detectar y cambiar las secuencias problemáticas (p.e las técnicas experienciales) 10.Atribuya los éxitos y progresos al trabajo y esfuerzo del paciente . 11.Entregue un material de repaso al final de la terapia al que podría recurrir el paciente en caso de necesidad posterior . Otros enfoques terapéuticos aplicables. Ejemplos

1.Terapia racional emotiva conductual de Ellis 2.Terapia cognitiva postracionalista de Guidano 3.Terapia cognitiva narrativa de Gonsalves 4.Terapia de constructos personales de Kelly 5.Terapias conductistas en general

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