PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA) TEORÍA Y PRÁCTICA
ANTHONY ANTHONY RYLE e IAN B. KERR
PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA) TEORÍA Y PRÁCTICA
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER
Título de la edición original: I NTRODUCI NTRODUCING NG COG CO G NITIVE ANAL ANALYTIC THERAPY THE RAPY Principles Principles and practice © 2002, John Wiley & Sons, Chichester, West Sussex, Inglaterra
Traducción: Jasone Aldekoa Revis Revisió iónn técni técnica: ca:
Equipo Equipo del Instit Instituto uto de Estudi Estudios os Psico Psicoter terapé apéuti uticos cos.. • Carlos Mirapeix • Eva Murias • Susana Landín Diaz de Corcuera • Maite Uriszar-Aldaca Uriszar-Aldaca • Cristina Rodríguez Rodríguez Cahill • Rocío Basanta
© EDITORI EDITORIAL AL DESCLÉE DESCLÉE DE BROUWER, BROUWER, S.A. S.A.,, 2006 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com
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Impreso en España - Printed in Spain ISBN: 84-330-2072-2 Depósito Legal: BI-1745/06 Impresión: RGM, S.A. - Bilbao
“Cualquier cosa que escriba Anthony Ryle merece mucha atención. Este volumen en colaboración con Ian Kerr no es una excepción. Aporta una explicación sucinta y provocadora de pensamientos sobre los principios de la teoría cognitiva analítica que abunda en teoría y en experiencia clínica. El libro constituye una contribución importante y original al desarrollo de un enfoque integrado de tratamiento que es inmediatamente aplicable a una amplia gama de trastornos y contextos terapéuticos”. John Livesley Universidad de British Columbia, Canadá. “Este innovador libro desafía muchos presupuestos teóricos y estrategias actuales de tratamiento. Ofrece una nueva perspectiva relativa a los trastornos mentales y un enfoque de tratamiento engendrado a partir de datos empíricos; al mismo tiempo, integra contribuciones de numerosos teóricos y de escuelas de pensamiento teórico. Una contri bución excelente cuya lectura es esencial”. Dra. Kathleen Salyer, Directora del Centro de Estudios Cognitivo Analíticos y presidenta de la Sociedad de Psicólogos Clínicos de Virginia del Norte
Índice Sobre los autores ............................................................................ 15 Prólogo a la edición española ........................................................ 17 Prefacio ............................................................................................ 21 Reconocimientos.............................................................................. 27 1. El alcance y foco de la PCA .................................................... La PCA es un modelo integrado .............................................. La PCA es una terapia colaboradora........................................ La PCA se basa en la investigación .......................................... La PCA se derivó de la necesidad de trabajar en el sector público y sigue siendo muy apta para ello ............................ La PCA es de tiempo limitado .................................................. La PCA ofrece una teoría general, no sólo en un nuevo muestrario de técnicas ............................................................ La PCA es aplicable a múltiples contextos clínicos..................
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2. Principales características de la PCA .................................... Desarrollos tempranos de la práctica de la PCA...................... Modelo teórico .......................................................................... Desarrollo del modelo básico de práctica ................................ Elaboración de reformulaciones secuenciales diagramáticas.... El curso de la terapia.................................................................. Límites temporales .................................................................... Desarrollo de una teoría vygotskiana de relaciones de objeto Alcance de la PCA ....................................................................
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Caso ilustrativo: Bobby.............................................................. 50 Lecturas adicionales .................................................................. 56
3. Desarrollo del self: consideraciones iniciales ........................ Psicología evolucionista.............................................................. La evolución de capacidades cognitivas y de la cultura .......... Tendencias psicológicas evolutivamente pre-programadas ...... Genética y temperamento .......................................................... Neurobiología evolutiva ............................................................ Implicaciones del modelo de psicopatología basado en el trauma/déficit .......................................................................... Implicaciones para la psicoterapia de nuestro pasado evolutivo y biología ................................................................ Lecturas adicionales ..................................................................
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4. Desarrollo normal y anormal del self y sus implicaciones para la psicoterapia .................................................................. 73 El concepto del self desde la perspectiva de la PCA ................ 74 La permeabilidad del self .......................................................... 77 Contrastes con otros conceptos psicodinámicos del self .......... 78 Relatividad cultural de los modelos del self.............................. 79 Estudios de desarrollo infantil .................................................. 80 Contribución de las ideas de Vygotsky .................................... 82 Estudios evolutivos de adquisición de roles.............................. 86 Contribuciones bakhtinianas .................................................... 88 Modelos de desarrollo individual en relación a la PCA .......... 91 Teoría del vínculo ...................................................................... 93 Desarrollo anormal y cambio terapéutico ................................ 96 Factores terapéuticos comunes .................................................. 100 Desarrollo infantil y el modelo PCA de cambio terapéutico .. 101 ¿En nombre de quién habla el terapeuta? ................................ 102 Evitar la colusión........................................................................ 104 Auto-estima ................................................................................ 105 El “falso self” .............................................................................. 106 Divergencias filosóficas subyacentes; dialogismo versus cartesianismo .......................................................................... 107
ÍNDICE
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Conclusión.................................................................................. 110 Lecturas adicionales .................................................................. 110
5. Selección y evaluación de pacientes para la PCA individual .................................................................................. 113 Derivación .................................................................................. 114 Datos de evaluación .................................................................. 114 Cómo dirigir la entrevista de evaluación .................................. 116 Otras consideraciones ................................................................ 129 Combinación de PCA con otras formas de tratamiento.......... 131 Implicaciones de algunos diagnósticos y conductas específicas.. 133 Evaluación del riesgo de suicidio .............................................. 134 Evaluación del potencial de violencia........................................ 135 Evaluación de la motivación...................................................... 136 Otros modelos terapéuticos ...................................................... 137 Recursos de papel y lápiz .......................................................... 137 Contratos de tratamiento .......................................................... 138 Conclusiones .............................................................................. 139 6. Sesiones de reformulación ...................................................... 141 Formulación de caso y reformulación PCA.............................. 142 El proceso de reformulación ...................................................... 143 Efectos de reformulación............................................................ 144 Carta de reformulación .............................................................. 145 Principios generales para escribir cartas de reformulación ...... 149 Reformulación diagramática ...................................................... 151 Orden de la reformulación ........................................................ 164 Impacto de la reformulación...................................................... 165 Salidas ........................................................................................ 165 Lecturas adicionales .................................................................. 166 7. La relación terapéutica: trabajo de cambio .......................... 167 Alianza de trabajo en la ZDPP.................................................. 169 Transferencia y contratransferencia .......................................... 171 Perspectivas psicoanalíticas ........................................................ 171 Perspectiva de la PCA sobre transferencia y contratransferencia.................................................................. 172
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Contratransferencia personal y provocada................................ 174 Cómo identificar y devolver la contratransferencia ................ 175 Análisis dialógico de la secuencia.............................................. 176 Transferencia, contratransferencia y relación de trabajo en terapia ................................................................................ 177 Procedimientos técnicos ............................................................ 179 Valoración del progreso ............................................................ 179 Reconocimiento de procedimientos a medida que se producen 180 Recapitulación y revisión de la sesión ...................................... 180 Tareas para casa.......................................................................... 181 Acceso a recuerdos y sentimientos dolorosos .......................... 182 No reconocimiento de procedimientos mientras se producen 183 El modelo PCA de resistencia .................................................. 184 Abandono de la terapia.............................................................. 185 Reconocimiento de procedimientos para la terminación; cartas de despedida ................................................................ 187 El curso de la terapia.................................................................. 188 Ejemplo de caso: Rita ................................................................ 189 Lecturas adicionales .................................................................. 194
8. Modelo detallado de la PCA sobre intervenciones terapéuticas y su uso en supervisión ...................................... 195 PCA, psicoterapia psicodinámica y terapia cognitivo-conductual: una comparación práctica .................. 197 Evidencias relativas a los efectos específicos de las técnicas PCA ........................................................................................ 198 Intervenciones terapéuticas en PCA.......................................... 200 Pacientes psicológicos aparentemente no sofisticados .............. 204 Supervisión de terapeutas en PCA............................................ 207 Supervisión mediante grabación de audio ................................ 208 Supervisión grupal...................................................................... 210 “Procesos paralelos” .................................................................. 210 Supervisión a distancia .............................................................. 210 9. PCA en varias condiciones y contextos ................................ 213 El problema del diagnóstico ...................................................... 214
ÍNDICE
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El alcance de la PCA.................................................................. 216 Métodos prácticos, monitoreo de síntomas .............................. 218 Monitoreo de procedimientos.................................................... 219 Cuestiones estratégicas: cuándo tratar los síntomas directamente ............................................................................ 220 Pánico y fobia ............................................................................ 221 Trastorno de ansiedad generalizada .......................................... 222 Trastorno obsesivo-compulsivo ................................................ 223 Trastorno de estrés postraumático ............................................ 232 Depresión.................................................................................... 239 Somatización .............................................................................. 240 Auto-lesiones provocadas .......................................................... 241 Trastornos alimentarios.............................................................. 242 PCA y tratamiento de condiciones médicas ............................ 244 Abuso de sustancias.................................................................... 247 PCA en la tercera edad y en la demencia temprana ................ 248 Cuestiones de género ................................................................ 250 Efectos de abuso sexual durante la infancia ............................ 251 Melancolía no resuelta .............................................................. 254 PCA y atención primaria .......................................................... 256 Psicosis ........................................................................................ 257 Trastornos del aprendizaje ........................................................ 272 PCA en grupos y organizaciones .............................................. 275 Lecturas adicionales .................................................................. 276
10. Tratamiento de trastornos de personalidad.......................... 277 Concepto de trastorno de personalidad .................................... 278 Trastorno límite de personalidad (TLP) .................................. 279 Ejemplo: Deborah ...................................................................... 286 Trastorno de personalidad narcisista (TPN) ............................ 290 Ejemplo: Olivia ........................................................................ 293 Ejemplo: Sam.............................................................................. 295 Tratamiento de TLP: evidencias empíricas .............................. 306 Relación de la PCA con los modelos actuales de TLP............ 308 Lecturas adicionales .................................................................. 311
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11. El paciente ‘difícil’ y la reformulación contextual .............. 313 Causas de la conducta difícil .................................................... 316 Enfoques generales hacia pacientes ‘difíciles’............................ 317 Reformulación contextual .......................................................... 318 Construcción de una reformulación contextual........................ 319 Ejemplos de reformulaciones contextuales simples .................. 321 Usos y aplicaciones de los enfoques contextuales con pacientes ‘difíciles’ .................................................................. 328 Lecturas adicionales .................................................................. 329 Epílogo .............................................................................................. 331 Características distintivas de la PCA ........................................ 331 Continua expansión de la PCA ................................................ 333 Base empírica e investigación .................................................... 334 Valores implícitos de la PCA .................................................... 335 Glosario de términos técnicos ...................................................... 337 Apéndice1. Investigaciones y publicaciones relativas a la PCA 343 Apéndice 2. Cuestionario de Psicoterapia PCA .......................... 347 Apéndice 3. Cuestionario sobre Estructura de Personalidad .... 359 Apéndice 4. Técnicas de rejilla y su uso en la PCA .................... 361 Índice de gráficos ............................................................................ 363 Bibliografía ...................................................................................... 365
Sobre los autores
Anthony Ryle se graduó en Medicina en 1949 y trabajó sucesivamente como miembro fundador de una clínica privada en Kentish Town, Londres, como director de los Servicios Sanitarios de la Universidad de Sussex y como Asesor Psicoterapeuta en el Hospital St. Thomas de Londres. Tras su jubilación en la Seguridad Social Británica se ha dedicado, a tiempo parcial, a la docencia y a la investigación en el Hospital Guy. Mientras trabajaba en atención directa desarrolló estudios epidemiológicos de los pacientes a quienes atendía, lo que, añadido a la experiencia de demostrar la alta prevalencia y asociación familiar de los trastornos psicológicos, le despertó el interés por el desarrollo de formas de tratamiento psicológico que pudieran ser ofrecidas con efectividad desde los servicios sociales estatales. A continuación vinieron los estudios de procesos y resultados de la psicoterapia y a partir de ellos brotó la creación de una teoría psicoterapéutica integrada y el desarrollo de un modelo de tratamiento de tiempo limitado que se convirtió en la psicoterapia cognitiva analítica. Ian B. Kerr se graduó en Medicina por la Universidad de Edimburgo en 1977. Tras múltiples experiencias en diferentes hospitales, trabajó durante años en investigación sobre el cáncer. Posteriormente amplió su formación en psiquiatría y psicoterapia en los hospitales londinenses de Guy, Maudsley y St George. En la actualidad es Asesor Psiquiátrico y Psicoterapéutico y Profesor Honorario de la Seguridad Social en Sheffield, Gran Bretaña.
Prólogo a la edición española
La psicoterapia cognitivo analítica ha venido a aportar al campo de la integración en psicoterapia un modelo sólido, coherente, breve y efectivo. Desarrollada durante los últimos 25 años en Inglaterra por Anthony Ryle y hoy extendiéndose e implantándose en otros Países Europeos. Un modelo que integra aportaciones provenientes de escuelas muy diferentes y que en sus orígenes se inicia desde el propósito de investigar la eficacia de las intervenciones psicodinámicas, usando para ello la técnica de la rejilla. Esto abrió las puertas a que los planteamientos dinámicos se reconceptualizasen a la luz de la teoría de los constructos personales de Kelly y posteriormente se incorporase, con un gran peso de la psicología cognitiva, un modelo secuencial de procesamiento de la información para la descripción de las conductas motivadas y finalistas. Este modelo integrador, considerado un modelo integracionista teórico dentro de las clasificaciones al uso en el campo de la integración en psicoterapia, es de los mas brillantes y complejos en el panorama internacional. Coherente, por que sintetiza diferentes aportaciones de forma que las piezas encajan, y van desde la psicología evolutiva, a la teoría de las relaciones objetales, pasando por la teoría de esquemas, entendiendo la conducta como planificada y organizada según procedimientos describibles.
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El papel fundamental concedido a la construcción social del significado, incorporando con mucho peso especifico las aportaciones de la psicología Rusa y el valor del signo y el lenguaje en la construcción de la realidad psíquica, hace que los últimos desarrollos de la psicoterapia cognitivo analítica se conceptualicen el self como un self dialógico. Breve, pues desde el inicio las influencias de Mann, Malan y otros autores de la psicoterapia breve fueron importantes. Pero breve también por varios otros motivos. La conciencia de que lo auténticamente importante de la problemática de la mayoría de los pacientes esta sobre la mesa en las 2 o 3 primeras sesiones, la certeza de que los pacientes se benefician en las primeras 15-20 sesiones de psicoterapia (análisis diferenciales a este planteamiento han sido posteriores, especialmente los referidos a los TP’s), la necesidad de optimizar los recursos y hacer llegar los tratamientos psicoterapéuticos al mayor numero de personas, hicieron de la Psicoterapia cognitivo analítica un modelo de psicoterapia breve, diseñado para ser aplicado en el sistema publico de salud Ingles y hacer llegar este tipo de tratamiento al mayor numero de pacientes. Eficaz en muchos trastornos, aunque todavía hoy estamos pendientes de los datos de algunos de los estudios randomizados en curso. Lo publicado hasta ahora apunta a un modelo eficaz en resolver las patologías mas frecuentes en la consulta diaria y se han desarrollado modelos complejos, que integran diferentes formatos terapéuticos para el abordaje de patología grave como son los trastornos limite de la personalidad. Aun queda mucho por hacer en el campo de la demostración de la eficacia, pero estamos en ello. La psicoterapia cognitivo analítica nació investigando tratamientos psicoanalíticos y esta profundamente comprometida con la investigación. En ocasiones disponer de fondos para la realización de estudios randomizados es complejo y tenemos la experiencia de haber sufrido recortes presupuestarios en medio de algunos proyectos, pero el compromiso en demostrar a través de RCT’s la eficacia y eficiencia es una de las metas que no vamos a abandonar. Como persona humana Tony Ryle es un hombre mayor, sereno, sabio y aun a su edad, entusiasmado con el debate que sea capaz de construir conocimiento. Le conocí y me forme con el y con el equipo de la Munro Clinic en el Guy’s Hospital de Londres entre 1992 y 1994, ya entonces y creo que siempre, fue un gran aficionado al debate y a la con-
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frontación enriquecedora de las ideas. En su casa en el campo, comunicado a través de las nuevas tecnologías, esta presto al debate, y te sorprende enviándote criticas de artículos recién publicados en las que se enfrasca en discusiones enriquecedoras con el autor en ese proceso de aprendizaje continuo que es la vida y que como no podía ser de otra forma, también es la psicoterapia. El modelo cognitivo analítico esta fuertemente implantado en Inglaterra, tan es así, que ya en 1994, en la conferencia de apertura del Congreso de la Society for Psychotherapy Research, David Shapiro se refería a la psicoterapia cognitivo analítica, como la psicoterapia breve que mas estaba desarrollándose e implantándose en aquel País. También tiene una gran implantación en Finlandia, y menos en Grecia, Irlanda y en España. Desde aquí, con nuestros dos centros en Santander y Madrid, estamos seriamente comprometidos en la aplicación, investigación y formación de terapeutas que se sientan identificados con esta forma de entender y practicar la psicoterapia. La psicoterapia cognitivo analítica destaca también por una actitud muy constructivista del terapeuta, una actitud de encuentro sincero y colaborador con el paciente. Un encuentro único, con una metodología de trabajo muy estructurada, pero que es en ese encuentro, en esa relación interpersonal donde esta contenido gran parte de lo que el individuo es. La descripción de los procedimientos de relación interpersonal de forma viva y co-construida junto con el paciente, abre la puerta a la focalización de tareas interpersonales para casa y al ensayo de nuevos comportamientos, al cambio y a la mejoría clínica. Ningún síntoma desaparecerá sino hay un compromiso por parte del paciente en cuestionarse su forma de vivir y la psicoterapia cognitivo analítica ayuda al individuo en ese camino, con su metateoría y técnica, otros con las suyas, pero sabiendo que lo auténticamente importante es aliviar el sufrimiento humano y contribuir a mejorar sus relaciones interpersonales. Carlos Mirapeix Psiquiatra Psicoterapeuta cognitivo analítico (Member of the Association of Cognitive Analytic Therapist. England) Director del Instituto de Estudios Psicoterapéuticos.
Prefacio
Este libro ofrece una introducción y revisión de los principios teóricos y de la práctica de la psicoterapia cognitiva analítica (PCA). El último de los libros sobre este particular se publicó hace más de una década y constituyó la primera articulación sistemática de un modelo nuevo e integrador que se había desarrollado durante un largo período de tiempo. Aunque desde entonces hayan aparecido dos volúmenes especializados (Ryle, 1995a; 1997a), en la actualidad se necesita una reformulación del modelo y de sus aplicaciones. Son muchas las razones de tal necesidad. Entre ellas se encuentra el hecho de que siendo un modelo nuevo, genuinamente integrador (tal y como se reconocía en el influyente informe de Roth y Fonagy (1996)), sigue evolucionando y desarrollándose tanto en términos de su base teórica como de su abanico de aplicaciones. En este libro se ofrece una exposición adicional del modelo evolutivo PCA, subrayando particularmente una comprensión de la formación social del self basada en la teoría vygotskiana de la actividad y el ‘dialogismo’ bakhtiniano. Subrayamos también una creciente gama de aplicaciones prácticas de la PCA como psicoterapia individual así como sus aplicaciones como modelo conceptual para la comprensión de diferentes trastornos y los enfoques correspondientes para su manejo por parte del personal sanitario. Esta tendencia se ha descrito (Steve Potter) como ‘practicar la
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PCA’ frente a ‘hacerla’. Las aplicaciones más recientes o preliminares de la PCA que se revisan en el presente volumen son la PCA con pacientes ancianos, con dificultades de aprendizaje, con trastornos de ansiedad, con trastornos psicóticos, con pacientes que se auto-lesionan, con pacientes ‘difíciles’ en contextos organizacionales y la PCA en atención primaria. En parte, éstos reflejan avances teóricos del modelo que también se revisan. Se revisa igualmente su base empírica, la cual aumenta incesantemente, junto con algunas dificultades, tanto científicas como políticas, inherentes a la investigación en esta área. La PCA se diseñó inicialmente como una terapia breve (normalmente de 16 sesiones). Esto se debía, en parte, a razones pragmáticas y estaba vinculado a la investigación relativa a los medios óptimos para ofrecer un tratamiento efectivo para el tipo de pacientes que suelen ser atendidos en contextos sanitarios con escasez de recursos. Sin embargo, también se derivó parcialmente de la consideración y evaluación de cuáles de los aspectos de la terapia, incluida su duración, eran realmente efectivos. Este aspecto de la investigación es fundamental para el modelo y sigue siendo importante en su evolución continua. Sugerimos, incidentalmente, que un tratamiento breve como la PCA, en cuyo curso puede lograrse un cambio psicológico profundo, merece genuinamente el calificativo de ‘intensivo’ en oposición a terapias a más largo plazo habitualmente calificadas como tales, las cuales, a nuestro entender, podrían ser mejor definidas como ‘extensivas’. A pesar de la demostrada efectividad de la PCA para muchos pacientes, es obvio que no todos los pacientes pueden ser tratados satisfactoriamente en el mismo tiempo con la PCA. Sin embargo, también se ha comprobado en algunos trabajos de gran interés, con, por ejemplo, pacientes que se auto-lesionan y también con pacientes ‘neuróticos’ menos dañados, que se puede lograr un trabajo efectivo con un menor número de sesiones o incluso en una única sesión. Por ello, la duración del tratamiento se ha modificado y adaptado a las necesidades de los diferentes pacientes. La terapia a más largo plazo puede ser necesaria para el trastorno severo de personalidad, para el trastorno psicótico de larga duración o para los pacientes con historiales de trauma psicológico grave. En consecuencia, habrá pacientes para quienes sea un requisito importante el aspecto reparador y de apoyo de la terapia durante un
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período más prolongado. Del mismo modo, algunos tratamientos más extensos pueden ser ofrecidos en contextos como los hospitales de día, donde el modelo de tratamiento puede basarse en la PCA, como alternativa a la terapia individual. Una razón adicional para la elaboración de presente libro fue la creciente popularidad de la PCA entre los profesionales de la salud mental y la demanda de formadores y otros profesionales de una introducción comprensiva pero simultáneamente accesible. El rápido aumento de la popularidad de la PCA entre profesionales y pacientes es, a nuestro entender, un indicador adicional de la efectividad y del atractivo del modelo. En parte, consideramos que esta popularidad se deriva de la congruencia de la PCA con la creciente demanda de ‘participación usuaria’ en los servicios de salud mental; la naturaleza explícitamente colaboradora del modelo ofrece y requiere una participación activa por parte del cliente o paciente. Esta postura terapéutica de ‘practicarla con’, juntamente con el hecho de ser demostrablemente efectiva, parece ser mucho más idónea y satisfactoria para la nueva generación de profesionales y potenciales terapeutas. Este paradigma de ‘poder compartido’ conlleva, a nuestro entender, implicaciones globales y radicales relativas a los servicios sanitarios y de salud mental. La perspectiva de la PCA sobre la formación social y cultural del self también subraya el rol de las fuerzas políticas y económicas en la génesis de muchos trastornos psicológicos. Las condiciones externas de la vida y los valores dominantes de la sociedad actual, internalizados en el individuo, son contemplados como determinantes activos de la salud y del trastorno mental. Reconociendo esto, sugerimos que, como terapeutas deberíamos esforzarnos por evitar la descripción de los trastornos psicológicos en términos de ‘enfermedades’ simplemente y deberíamos implicarnos en la identificación y articulación de cualquier acción social que se requiera en respuesta. El libro es el resultado del trabajo colaborador de dos autores que comparten la responsabilidad del texto. Nuestras contribuciones son diferentes, en parte porque A.R. fue el pionero del modelo PCA y cuenta con un historial mucho más prolongado en la elaboración del mismo. Del mismo modo que este hecho le confiere autoridad, también le coloca ante el riesgo de la complacencia que, a nuestro entender, debe ser combatida.
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I.K. aportó una experiencia más reciente sobre psiquiatría y psicoterapia en centros públicos de salud, reflejada particularmente en los apartados correspondientes a la psicosis, a los pacientes ‘difíciles’ y a la reformulación contextual. También fue partidario de subrayar la importancia de una perspectiva biopsicosocial plena. Nuestras conversaciones más largas y fructíferas se produjeron durante la elaboración de los capítulos teóricos (3 y 4).
Estructura del libro En los Capítulos 1 y 2 se presenta una breve descripción del alcance y foco de atención de la PCA, cómo evolucionó y las principales características de su puesta en práctica. La mayoría de los relativamente escasos términos técnicos aparecerán en estos capítulos; éstos y otros términos más generales que puedan adoptar un sentido diferente en la PCA se incluyen en el glosario. A fin de desarrollar esta presentación introductoria y ofrecer a los lectores una visión de la estructura gradual de tiempo limitado de la PCA, el Capítulo 2 ofrece también una breve explicación de una terapia relativamente directa. En los Capítulos 3 y 4 se contempla el desarrollo normal y anormal del self y se introducen los conceptos vigotskianos y bakhtianos que son parte constituyente de la teoría básica sobre el desarrollo y cambio individual. Los capítulos siguientes describen la selección y evaluación (Capítulo 5), la reformulación (Capítulo 6), el curso de la psicoterapia (Capítulo 7), el ‘modelo ideal’ de intervenciones terapéuticas y su relación con la supervisión de los terapeutas (Capítulo 8), las aplicaciones de la PCA a varios grupos de pacientes y contextos (Capítulo 9) y el tratamiento de trastornos de personalidad (Capítulo 10), y el concepto del paciente ‘difícil’ así como diversos enfoques sobre este problema, incluido el uso de la ‘reformulación contextual’ (Capítulo 11). Cada capítulo comienza con una breve síntesis de sus contenidos y la mayoría concluye con sugerencias de lecturas adicionales. Las referencias a los trabajos publicados relativos a la PCA y a otras aportaciones se incluyen en el texto. Además, el Apéndice 1 contiene un listado de todas las publicaciones basadas en investigaciones sobre la PCA que están disponibles en el momento presente o que
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estarán en un futuro muy próximo. El Apéndice 2 contiene un Cuestionario de Psicoterapia PCA, el Apéndice 3 el Cuestionario sobre Estructura de Personalidad y el Apéndice 4 una descripción de las parrillas básicas del repertorio y su uso en la PCA. El material de casos que se incluye, ha sido extraído de grabaciones auténticas y se usa con el consentimiento tanto de los pacientes como de los terapeutas; nos agrada reconocer su ayuda en el proceso. Los restantes materiales ilustrativos han sido extraídos de diversas fuentes o han sido modificados para evitar el reconocimiento de los casos. Preferimos, en general, referirnos a los pacientes y no a los clientes, aunque usemos el término de forma intercambiable.
Información adicional Puede obtenerse información adicional sobre la PCA y sobre la Asociación para la Terapia Cognitiva Analítica (ACAT) a través del: Administrator, ACAT, Academic Division of Psychiatry, St Thomas’ Hospital, London SE1 7EH (Tel: 020 7928 9292 ext. 3769) o a través de la página web: www. acat.org.uk , que incluye también una relación de actividades adicionales. Así mismo, en España, el primer programa acreditado de formación en Psicoterapia Cognitiva Analítica ha sido establecido en el Instituto de Estudio Psicoterapéuticos de Santander cuya dirección y teléfonos son los siguientes: Instituto de Estudios Psicoterapéuticos Floranes 44, 1º A. 39010 Santander. Cantabria. España Tel: 902390001; Fax: 942223894 Web: www.iepsi.org
Reconocimientos
Quisiéramos agradecer a todos los colegas y pacientes que han contribuido a la creación de este libro y que han sido nombrados en él. Son también innumerables los demás contribuyentes cuyas aportaciones, algunas recientes y otras más prolongadas, han sido fundamentales para su producción. Son tantos que no podemos nombrar a todos, pero nos gustaría expresarles nuestra gratitud de forma colectiva. También quisiéramos reconocer el apoyo que nos ha ofrecido John Wiley y, en particular, el impulso inicial que nos propinó Michael Coombs. Por último, también agradecemos a nuestras compañeras Flora y Jane por posi bilitar, de múltiples formas, la elaboración de este libro.
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El alcance y foco de la PCA
Resumen La PCA se generó a partir de la integración de ideas cognitivas, psicoanalíticas y, más recientemente, vygotskianas, con énfasis en la colaboración entre terapeuta y paciente para crear y aplicar reformulaciones descriptivas de los problemas tratados. El modelo surgió del compromiso continuo por buscar efectividad en la terapia y del interés por ofrecer el tratamiento adecuado y de tiempo limitado en el sector público. Inicialmente desarrollado como modelo de terapia individual, la PCA aporta una teoría general de psicoterapia con aplicabilidad a una amplia gama de condiciones en contextos muy diferentes. A fin de situar la psicoterapia cognitiva analítica (PCA) en la aún creciente cantidad de corrientes de psicoterapia y councelling y con el propósito de señalar los continuos desarrollos en su teoría y práctica, en este capítulo introductorio se sintetizarán brevemente sus características fundamentales.
La PCA es un modelo integrado Una de las fuentes de la PCA fue el deseo de hallar un lenguaje común para las psicoterapias. Aunque en la psicoterapia haya sitio para
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diferentes perspectivas y objetivos, parece absurdo el uso que las diferentes escuelas hacen de conceptos y lenguajes virtualmente inconexos para describir el mismo fenómeno. Ello ha derivado en una situación en la que el intercambio de ideas se limita, en gran medida, a las publicaciones parroquianas de cada una de las diferentes corrientes o al intercambio de insultos entre ellas. A pesar del creciente interés por la integración y del extendido eclecticismo técnico de los últimos años, la situación no ha cambiado significativamente; la PCA sigue siendo uno de los escasos modelos que proponen una teoría comprensiva con el fin de integrar los hallazgos más firmes y válidos de las diferentes escuelas de psicoterapia así como los generados a través de la psicología evolutiva y la investigación observacional. El proceso de integración en la PCA se originó a partir del empleo de métodos cognitivos y de instrumentos para investigar el proceso y los resultados de la terapia psicodinámica. Esto conllevó la traducción de muchos conceptos psicoanalíticos a un lenguaje más accesible basado en la nueva psicología cognitiva, lo que condujo a la reflexión sobre los métodos empleados tanto por los terapeutas cognitivo-conductuales como los psicodinámicos. Mientras que los modelos de terapia cognitivo-conductual debían contemplar más el papel clave de las relaciones humanas en el desarrollo, en la psicopatología y en la terapia, su énfasis en el análisis y descripción de las secuencias que vinculan las conductas con los resultados y las creencias y con las emociones constituyó una gran aportación. El psicoanálisis ofrecía tres elementos fundamentales, a saber, su énfasis en la relación entre el desarrollo temprano y las estructuras psicológicas, su reconocimiento de cómo los patrones de relación derivados de la experiencia temprana constituyen la raíz de la mayor parte de la angustia psicológica y su comprensión de cómo estos patrones se repiten sucesivamente y pueden ser modificados a través de la relación entre paciente y terapeuta.
La PCA es una terapia colaboradora La práctica de la PCA refleja estos desarrollos teóricos. Se ha sugerido que, por contraste con la polarización tradicional de los profesionales
EL ALCANCE Y FOCO DE LA PCA
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sanitarios entre quienes son buenos “tratando” a sus pacientes (p.ej., ciru janos y quizá terapeutas conductuales) y quienes son buenos “estando con” sus pacientes (p.ej., muchos psicoterapeutas dinámicos o enfermeras y enfermeros implicados en tratamientos de larga duración), el terapeuta PCA es bueno “estando con” sus pacientes (Kerr, 1998b). Esto subraya el hecho de que la PCA conlleva un duro trabajo tanto para los pacientes como para los terapeutas y también que gran parte de este trabajo se realiza conjuntamente y que la relación terapéutica desempeña un rol fundamental para producir el cambio. La forma en que los terapeutas describen a sus pacientes tiene implicaciones respecto al valor que les otorgan y la naturaleza de la relación terapéutica transmite más que cualquier técnica en particular. Las técnicas y el modo de emplearlas deben transmitir el reconocimiento y el valor humano. Los terapeutas PCA, por ello, animan a sus pacientes a participar en mayor medida en sus terapias; los terapeutas conocen formas útiles de pensar y, en cierto sentido, son expertos implicados en actividades paralelas a la crianza o a la docencia, pero nuestros pacientes no son niños ni alumnos y sus capacidades deben respetarse, movilizarse y potenciarse a través de la creación conjunta de nuevas formas de comprensión.
La PCA se basa en la investigación Una razón, o excusa, para la insuficiente financiación de la psicoterapia por parte de la Sanidad Pública ha sido que los terapeutas dinámicos no han evaluado debidamente la eficacia de su trabajo. La investigación sobre resultados que condujo al desarrollo de la PCA precedió a la insistencia actual en la práctica basada en la evidencia, originando un programa que se remonta a los años 60 y cuya finalidad fue la ela boración de medidas de cambio dinámico. Aunque la base empírica sigue siendo inadecuada, la evolución del modelo durante los últimos 20 años ha sido acompañada de un programa continuado de, en su mayoría, investigaciones a pequeña escala relativas tanto al proceso como a los resultados de la terapia y ésta es una tendencia que sigue extendiéndose en la actualidad.
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PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA)
La PCA se derivó de la necesidad de trabajar en el sector público y sigue siendo muy apta para ello A pesar de la proliferación de modelos de tratamiento, una proporción considerable de personas con problemas psicológicos en los países desarrollados no tiene acceso a un tratamiento psicológico efectivo. La PCA, como ofrece una terapia efectiva para una amplia gama de diagnósticos y a un coste razonable, contribuye a la satisfacción de sus necesidades. La mayoría de los terapeutas PCA han trabajado en la Sanidad Pública como enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos o psiquiatras; tenemos una amplia experiencia y estamos comprometidos con el trabajo en el sector público. Compartimos una perspectiva social que asume que los servicios de psicoterapia deberían responsa bilizarse de los necesitados en las poblaciones a las que atendemos y que no deberían limitarse a aquellos individuos que encuentran (o compran) su forma de acceder a la consulta. Sin embargo, curiosamente, la PCA se está convirtiendo en un modelo de terapia muy popular en el sector privado, del que viven muchos terapeutas. En este sentido, su enfoque radical de tiempo limitado parece atraer a muchos clientes que pueden presentar problemas psicológicos graves pero no desean destinar mucho tiempo a terapias de larga duración y de eficacia incierta. Como modelo de terapia breve es, por diversas razones, atractiva para las compañías de seguros. Nuestra propia perspectiva social no es nueva. La siguiente descripción de la Sanidad Pública fue enviada para desmovilizar a militares en 1950: “Le aportará toda la atención médica, dental y de cuidados. Cualquier persona, rica, pobre, hombre, mujer o niño, puede hacer uso de ella o de parte de ella. No conlleva minutas excepto para unos pocos artículos especiales... Pero esto no es caridad. Todos ustedes están pagando por ello, principalmente como contribuyentes y esto les descargará de sus preocupaciones financieras en tiempos de enfermedad”. (Citado en Wedderburn, 1996). A pesar de la cronicidad en la escasez de financiación de los servicios de salud mental y de la psicoterapia en particular, creemos que estos principios pueden todavía ser reclamados y que la PCA pude contribuir en su realización.
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La PCA es de tiempo limitado La psicoterapia cognitiva analítica se desarrolla en un tiempo limitado predeterminado. Aunque este límite temporal es obviamente un modo de abaratar los costes, el argumento principal a su favor reside en el hecho de que, para la mayoría de las personas, la terapia de tiempo limitado es tan efectiva clínicamente como muchas otras intervenciones más prolongadas. Este límite temporal habitualmente es de 16 sesiones pero puede ampliarse al tratar a pacientes más graves o puede abreviarse cuando el umbral de tratamiento es bajo y se atiende a pacientes con cuadros leves.
La PCA ofrece una teoría general, no sólo un nuevo muestrario de técnicas Este libro trata de describir e ilustrar métodos, técnicas e instrumentos desarrollados por la PCA. Aunque fundamentalmente destinada a la terapia individual, sus aplicaciones en otras modalidades como las implicaciones para la teoría de la psicoterapia también son consideradas. Algunas de las técnicas de la PCA podrían incorporarse en otros enfoques terapéuticos, sin embargo el modelo y el método implican más que esto. Los pacientes de psicoterapia pueden hacer uso de una gran cantidad de diferentes técnicas psicoterapéuticas y carecería de sentido la simple presentación de una nueva combinación de las mismas bajo una nueva etiqueta. ¿Por qué necesitamos, entonces, una teoría? Un hallazgo importante derivado de la investigación psicoterapéutica es que cuando el paciente percibe al terapeuta como alguien que puede ayudarle tal percepción se asocia con un buen resultado. Siendo así, una parte fundamental de cualquier modelo de terapia debería interesarse por el modo en que puede lograrse esto, dado que el problema central de muchos pacientes es su incompetencia o tendencia a perjudicar las relaciones personales y su desconfianza o actitud destructiva hacia cualquier oferta de ayuda de los demás. Superar estas tendencias nunca es fácil y es aún más importante y difícil cuanto más trastornados sean considerados los pacientes. Ser de ayuda significa algo más que
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ser agradable, incluso puede conllevar ser “desagradable” o confrontar algunas veces; la cualidad crucial requerida es el respetar al paciente suficiente para serle honesto. Por lo tanto, las técnicas deben ser entendidas en relación a las complejas cuestiones humanas que residen en el corazón de la terapia. Las técnicas usadas en la PCA, tanto las adaptadas de otros enfoques como las específicas de la PCA, persiguen como finalidad principal el desarrollo de las capacidades de los pacientes para conocer, reflexionar y, por último, controlar sus acciones y experiencias negativas. Otras técnicas e instrumentos se han diseñado para mantener la adherencia del terapeuta a los métodos y valores del modelo; proporcionan un marco de referencia en el cual puede florecer una relación de trabajo sincera y frecuentemente intensa. La práctica basada en la claridad teórica debe combinarse con la empatía precisa para que los terapeutas puedan alcanzar y mantener la comprensión de las experiencias de sus pacientes y al mismo tiempo ser plenamente conscientes de su rol en la promoción del cambio.
La PCA es aplicable a múltiples contextos clínicos Este libro se destina, en primer lugar, a los profesionales que traba jan con adultos psicológicamente trastornados, incluidos los profesionales que, aunque no “hagan terapia”, tengan responsabilidades terapéuticas. A nuestro entender la comprensión del funcionamiento psicológico debería desempeñar un papel más importante del que tiene en el mane jo de grupos como pacientes psiquiátricos con enfermedades mentales graves, pacientes forenses y discapacitados mentales. Creemos que los psicoterapeutas deberían asumir más responsabilidad en la formación y asesoramiento del personal dedicado a estos colectivos. Además, los psicoterapeutas también deberían implicarse directamente en el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad que, en la actualidad, son tan pobremente atendidos en los servicios de salud mental. En todos estos casos, y en el trabajo con adolescentes, se está acumulando experiencia relacionada con la aplicación de la PCA y el modelo está demostrando ser accesible y útil para pacientes y personal sanitario. Aunque tanto el psicoanálisis como la terapia cognitiva hayan contribuido a estos
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campos, a nuestro parecer, ninguno de ellos ha movilizado adecuadamente el poder terapéutico de la relación entre pacientes y cuidadores. Creemos que una de las principales contribuciones de la PCA consiste precisamente en ofrecer un modelo de interacción social e interpersonal diferente, coherente y didáctico que puede servir para que individuos y equipos de personal ayuden a sus pacientes y no reaccionen ante ellos de forma colusiva, y que también puede tener aplicaciones fuera de la práctica clínica.
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Principales características de la PCA
Resumen La práctica de la PCA se basa en una actitud terapéutica colaboradora cuya fina- lidad es crear con los pacientes reformulaciones narrativas y diagramáticas de sus difi- cultades. La teoría se centra en descripciones de secuencias de acontecimientos exter- nos, mentales y conductuales vinculados. Inicialmente se hacía más hincapié en cómo estas secuencias procedimentales impedían la revisión de las formas disfuncionales de vida. Recientemente se ha extendido el énfasis a la consideración de los orígenes de los procedimientos de roles recíprocos al inicio de la vida y a su repetición en las relaciones presentes y en el auto-manejo. Este modelo –Modelo del Procedimiento Secuenciado de Relaciones de Objeto– se ha modificado adicionalmente mediante la introducción de ideas vygotskianas y bakhtinianas sobre la formación social de la men- te. La práctica conlleva la reformulación temprana seguida del trabajo destinado a reconocer y posteriormente a revisar los procedimientos disfuncionales en la vida coti- diana y en la relación terapéutica. El modelo de intervención se ilustra mediante la presentación breve de un caso. Este capítulo describe el desarrollo de la psicoterapia cognitivo analítica y presenta la mayoría de los términos “técnicos” empleados. Aunque no fue definido y denominado como modelo propio hasta
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mediados de los años 80, se derivó de la práctica y de la investigación desarrolladas durante los veinte años anteriores. Como su prehistoria explica muchas de sus características, en este capítulo comenzaremos por sintetizar tales fuentes. Hace treinta años, apenas había ninguna evidencia que demostrara la efectividad de la terapia psicodinámica. Para medir la efectividad terapéutica es necesario declarar, al comienzo de la misma, los objetivos que persigue, una tarea fácil de lograr para los conductistas quienes definen los objetivos como el alivio de síntomas o la modificación de conductas, pero más difícil para los terapeutas psicodinámicos cuyos objetivos son complejos y, a menudo, poco articulados o sólo aparentes en el curso de la terapia. Se llevaron a la práctica dos pequeños estudios que acometían esta cuestión. El primero de los mismos conllevó la lectura atenta de las notas de una serie de terapias concluidas, a fin de descubrir en qué punto de la terapia se habían identificado los problemas centrales. Esto reveló que la mayoría de las terapias se centraban en uno o dos temas nucleares y que éstos se habían evidenciado a comienzos de la misma, a menudo en la primera sesión. También mostraba que gran parte del trabajo de la terapia se había destinado a comprender por qué el paciente no había revisado esas formas de pensar y actuar que mantenían los problemas. Sobre esta base, los objetivos “dinámicos” de la terapia podían definirse como la revisión de los patrones maladaptativos, repetitivos e identificados de pensamiento y de conducta. Se identificaron tres patrones que explicaban dicha no-revisión y que fueron denominados dilemas, trampas y pegas. Los dilemas impiden la revisión porque las posibilidades de acción o de relaciones se conciben limitadas a elecciones polarizadas; las únicas opciones aparentes son seguir la alternativa menos desagradable o oscilar entre ellas. Las trampas representan el mantenimiento de las creencias negativas mediante la generación de formas de conducta que conducen a consecuencias (normalmente la respuesta de los demás) que parecen confirmar las creencias. En las pegas, se abandonan o sabotean los objetivos adecuados porque se cree que su logro sería peligroso para uno mismo, para los demás o conlleva una prohibición. El segundo estudio conllevó el uso de técnicas de rejilla para repertorios. (Los principios básicos de esta técnica se sintetizan en el Apéndice 4).
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Al comienzo de la terapia los pacientes completaban tales rejillas valorando en qué grado una serie de descripciones (constructos), parcialmente elicitadas y parcialmente ofrecidas, eran afines a un rango de elementos consistentes en personas significativas. En el caso de la rejilla diádica (Ryle & Lunghi, 1970) los elementos son las relaciones entre el self y las personas significativas. El análisis de tales rejillas aportó diversas medidas del modo individual de construir el propio self y a los demás. Las medidas que reflejaban las cuestiones que habían sido anotadas clínicamente y descritas en términos psicodinámicos podían identificarse y los cambios ser deseables como objetivos específicos de la terapia. La repetición de la rejilla tras la terapia mostraba la medida en que se habían logrado tales cambios. Mediante el uso de tales rejillas de repertorio, descritas en Ryle (1975, 1979, 1980), fue posible derivar medidas de cambio entre las pruebas pre y post-tratamiento que indicaban el grado en que se ha bían logrado los objetivos dinámicos. Lo que comenzó como un ejercicio destinado a obtener pruebas sobre la efectividad de la terapia dinámica resultó consecuentemente muy exitoso; la investigación sobre resultados podía basarse ahora en la identificación y medición del cambio en los problemas “dinámicos” de los pacientes, descritos como patrones de trampas, dilemas o pegas al comienzo de la terapia, y en la medición del cambio en las medidas asociadas de rejillas de repertorio. Pero el principal efecto fue circunstancial a este objetivo, porque este proceso, que conllevaba trabajo explícito y conjunto con el paciente para identificar y describir los problemas, tuvo un efecto positivo tan poderoso sobre el curso de la terapia que trajo consigo el abandono de la terapia dinámica convencional. La reformulación conjunta de los problemas del paciente se convirtió en la característica clave de los desarrollos de la PCA.
Desarrollos tempranos de la práctica de la PCA El primer instrumento específico de la PCA fue elaborado durante esta fase, el “Cuestionario de Psicoterapia”, una de cuyas versiones se reproduce en el Apéndice 2. Este Cuestionario suele darse a los pacientes al final de la primera sesión para que lo completen en casa. En él se
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presentan explicaciones y ejemplos de dilemas, trampas y pegas y se invita al paciente a considerar cuáles de ellos pueden ser aplicables a su persona; éstos serán comentados con el terapeuta en la siguiente sesión. El Cuestionario presenta también instrucciones de auto-monitorización de estados anímicos y de síntomas, basados en la práctica de la terapia cognitiva, y contiene cuestiones de investigación relativas a la inestabilidad del self; las respuestas positivas a éstas sugieren características límite. El uso del Cuestionario implica la participación activa de los pacientes en el proceso de la terapia y les inicia en el aprendizaje de la autoreflexión. En este punto puede ser útil que los lectores lean el Cuestionario teniendo en mente a un paciente y, quizá, a sí mismos. La práctica se distanciaba del modelo psicodinámico y se basaba ahora en la creación activa y conjunta y en el uso de la reformulación. Tras esto, la vida cotidiana y la relación terapéutica emergente se entendían en términos de dicha reformulación y los pacientes recibían tareas para casa relacionadas con el reconocimiento y la revisión de los patrones identificados. La auto-monitorización de los síntomas y de las conductas a identificar cuando se activaban contribuía a la creación de un listado escrito de conductas problema (CPs) y de procedimientos problemáticos (PPs), estos últimos en forma de dilemas, trampas y pegas. Los cambios en las CPs y en los PPs eran valorados por los pacientes sobre escalas análogas visuales y se comentaban en cada sesión. Este procedimiento no fue muy popular entre los terapeutas de origen psicodinámico, pero a ellos y a muchos pacientes les sirvió para mantener el foco y contribuyó a la precisión en la auto-observación del paciente. A pesar de la introducción de estas prácticas “cognitivas”, el formato principal de las primeras sesiones era exploratorio y no estructurado y se prestaba una atención particular a los sucesos y sentimientos emergentes de la transferencia-contratransferencia y a su relación con los patrones identificados. El cambio terapéutico era visto como el resultado de la habilidad focalizada, consciente y potenciada del paciente para reconocer, y en su debido momento, revisar los patrones negativos y de la habilidad del terapeuta para evitar reforzarlos. Adicionalmente, dentro del marco definido por la reformulación descriptiva, se podía emplear una amplia gama de técnicas específicas para la revisión de los procedimientos problemáticos y de su integración.
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Modelo teórico La base teórica de la práctica se formalizó en ese momento como el Modelo del Procedimiento Secuenciado (MPS). Esto ofrecía un modelo general del modo en que se respondía a los acontecimientos, del modo en que se alcanzaban los objetivos pretendidos y del modo en que se podría o no producir la revisión. La secuencia procedimental se convirtió en la unidad básica de descripción, aportando las comprensiones necesarias para identificar los patrones de actividad circulares y repetitivos, incluidos los problemáticos (dilemas, trampas y pegas) que no eran revisados. Esta secuencia traza y describe las siguientes etapas: 1. Factores externos: acontecimientos, claves y contexto. 2. Procesos mentales: (a) aproximación a la situación y a las posibilidades de acción (b) relación de éstos con creencias, valores y objetivos (posiblemente conflictivos) y (c) selección de una respuesta o plan de acción o rol sobre la base de predicciones de su eficacia y resultados. 3. Acción, incluida la interpretación de un rol en una relación. 4. Procesos mentales: (a) evaluación de las consecuencias del rol o de la acción, (b) confirmación o revisión del objetivo y/o de los medios empleados. Este modelo (descrito en Ryle, 1982) era compatible con los modelos cognitivos del momento pero ofrecía una descripción más completa de las formas en que los procedimientos problemáticos se mantenían sin revisar. Se consideraba que el afecto, la cognición, el sentido y la acción estaban íntimamente vinculados y no se estudiaban aisladamente y se entendía al individuo en relación a sus relaciones pasadas y presentes con los demás. Muchos conceptos psicoanalíticos, incluida la relación del desarrollo y la estructura, podría ser reafirmada en sus propios términos. Pero difería tanto de las teorías cognitivas como de las analíticas en su énfasis sobre el modo en que los vínculos del individuo con los demás constantemente reflejan y, en gran medida, mantienen sus procesos del self. Esta teoría básica requería un desarrollo adicional a fin de explicar la formación del self en la infancia y de clarificar los problemas en el automanejo y en las relaciones que son las principales áreas de interés de la psi-
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coterapia. Inicialmente esto conllevó la acogida en el modelo de ideas derivadas de las teorías de las relaciones objetales. Todos los procedimientos conllevan predecir o buscar el logro de ciertos resultados. Al buscar relaciones con el otro, uno desempeña un rol basado en la expectativa, deseo o intento de elicitar un resultado particular, a saber, su reconocimiento y reciprocidad (véase Ryle, 1985). Estos procedimientos recibieron, consecuentemente, el nombre de procedimientos de roles recíprocos (PRRs) y este concepto adquirió una importancia capital en el modelo revisado –Modelo de Procedimiento Secuenciado de Relaciones de Objeto (MPSRO). Debería señalarse que “rol”, tal y como se emplea aquí, implica acción vinculada a memoria, sentido, afecto y expectación. La experiencia subjetiva de interpretar un rol puede describirse como un estado mental o estado de ser, términos que deberían ser diferenciados del procedimiento de rol recíproco, que es esencialmente un constructo teórico.
Desarrollo del modelo básico de práctica El hábito de mostrar a los pacientes las anotaciones de sus entrevistas de evaluación y de escribir conjuntamente el listado acordado de problemas identificados y de procedimientos problemáticos había sido establecido desde el comienzo como parte del esfuerzo por ser tan abierto y claro como fuera posible. Esto condujo a la práctica actual, con similares fines, de una carta de reformulación dirigida directamente al paciente. (Inicialmente denominadas “reformulaciones narrativas” para distinguirlas de los listados de CPs y PPs –no tanto porque el verso se considerara como una opción). Tales cartas son reconstrucciones de los, a menudo, relatos confusos de los pacientes. En ellas se sintetizan los acontecimientos claves del pasado y se sugiere, de un modo no acusador, el modo en que los patrones negativos aprendidos durante la infancia están siendo repetidos o cómo los patrones alternativos generados para evitar éstos primeros se han convertido en sí mismos restrictivos o perjudiciales. El trabajo sobre la base del MPSRO, los patrones identificados como trampas, dilemas y pegas se vincularán al repertorio de roles recíprocos del individuo. En algunos casos el mejor modo de comenzar el proceso de reformulación consiste en la revisión de los dilemas, trampas y pegas
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de la historia y los comentarios sobre las respuestas al Cuestionario de Psicoterapia. En otros casos, es más efectiva una consideración inmediata de los patrones de rol reflejados en el relato que hace el paciente de sus experiencias tempranas, de sus actuales relaciones y de los sentimientos e interpretaciones “in situ”.
Elaboración de reformulaciones secuenciales diagramáticas La descripción de las secuencias problemáticas constituye un aspecto central de la reformulación pero las descripciones verbales y claras de los procesos complejos pueden ser difíciles de construir y de recordar. A medida que se adquirió más experiencia, fueron sustituidas o complementadas cada vez más por la reformulación diagramática y secuencial (RDS). En el Capítulo 6 puede hallarse una descripción detallada relativa a la construcción de estos diagramas, con ejemplos ilustrativos. En su forma más simple son diagramas de flujo que pueden surgir a partir de un esquema inicial, conjuntamente elaborado sobre el “self subjetivo” nuclear del paciente, vinculando objetivos y resultados e indicando el modo en que los procedimientos problemáticos impiden alcanzar el objetivo pretendido. Con el desarrollo del MPSRO comenzaron a ser trazados de un modo que demostraba la generación de procedimientos problemáticos a partir del repertorio de roles recíprocos del paciente, que era representado en un cuadrado como el núcleo del diagrama. En el modelo había implícita una idea de jerarquía, en la que los mismos patrones generales descritos en la reformulación se veían manifestados en una variedad de acciones y de roles detallados. (Los patrones mismos eran, evidentemente, generalizaciones logradas durante la reformulación a partir de la consideración de tales ejemplos detallados). También estaba implícita la presunción de que lo procedimientos se movilizaban apropiadamente en términos de la situación y de acuerdo a los objetivos del individuo a través de una operación inconsciente de metaprocedimientos que también servía para vincular y armonizar la gama de procedimientos disponibles. Sin embargo, no siempre se produce esta movilización armoniosa y apropiada, como se hizo evidente al trabajar con pacientes con trastor-
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no límite de personalidad (TLP). Muchas características del perfil límite se explican mejor como el resultado de la disociación parcial del repertorio nuclear de roles recíprocos del paciente, entendiendo la disociación como discontinuidad y acceso incompleto entre diferentes procedimientos recíprocos de rol. Se cree que éstas se deben a la disrupción o malformación del sistema metaprocedimental en sujetos genéticamente predispuestos a la disociación (Capítulo 10). La estructura límite se representa en los diagramas describiendo núcleos diferentes para el diagrama indicando lo que se describe mejor como PRRs (estados del self). Esta torpe denominación nos ayuda a evitar la confusión entre el concepto teórico del estado del self y la experiencia subjetiva de un estado mental o estado de ser. En cualquier momento del tiempo, la conducta y la experiencia de un individuo borderline están determinados por sólo uno de estos estados del self. Los cambios entre ellos y los procedimientos generados por estos estados discretos se trazan en diagramas secuenciales de estado del self (DSESs). Estructuras similares pueden hallarse en muchos pacientes que no satisfacen plenamente los criterios de trastorno límite de personalidad (véase el caso que se presenta al final del presente capítulo). El reconocimiento y la descripción del repertorio de roles recíprocos aporta una nueva base para la auto-reflexión del paciente y es de particular valor para ayudar al terapeuta a evitar corresponder (colusionar con) los procedimientos de rol perjudiciales del paciente. En contraste con la mayoría de las terapias de tiempo limitado, la PCA no selecciona un foco limitado sino que trata de identificar y de describir estos patrones procedimentales generales de alto nivel. Tales patrones “estratégicos” habrán sido formados y se manifestarán en una gama de conductas “tácticas” pormenorizadas. A menudo, las personas sólo son vagamente conscientes de estos patrones generales, que se generan en la infancia temprana, pero que no suelen ser “dinámicamente reprimidas” (es decir, su inaccesibilidad no cumple la función de evitar recuerdos o deseos dolorosos o prohibidos) y su descripción y reconocimiento pueden favorecer el cambio rápido de un amplio espectro. Un capacidad esencial del terapeuta PCA durante la reformulación consiste en poder ver los patrones globales que se sugieren a través de los eventos o repeticiones detallados; cuando se comenta con el paciente si un episodio particular es un ejemplo de un patrón más general casi siempre se elicitan ejemplos paralelos que pueden confirmar o modificar dicho patrón.
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Las descripciones verbales o diagramáticas de estos patrones deben realizarse a través del trabajo conjunto usando, en la medida de lo posi ble, las propias palabras e imágenes del paciente. En esencia se trata de descripciones abstraídas con la ayuda del terapeuta de estrategias testimoniadas o manifestadas por el paciente. Algunas veces es posible identificar el repertorio sin comentar en detalle la historia evolutiva, aunque los terapeutas puedan hacer sugerencias como “¿Cree usted que este patrón se deriva de su relación con su padre?”. Los patrones recordados de la interacción familiar durante la niñez (incluso aunque su precisión histórica pueda ser incierta) suelen ser claros precursores de procedimientos actuales claves. El objetivo del cuestionamiento histórico no es reconstruir el pasado sino más bien explorar qué conclusiones han sido extraídas de él, conclusiones que pueden estar basadas en memorias parciales o distorsionadas pero que rara vez son pura fantasía. Los terapeutas PCA basan sus comentarios en lo que puede verse o ha sido manifestado; nunca ofrecen interpretaciones de “lo inconsciente” aunque algunos comentarios como “usted parece actuar como si todo el mundo fuera a abandonarlo” también pueden ser apropiados. La gran mayoría de los procesos mentales relevantes son inconscientes, pero afirmar que se sabe lo que el paciente no podría saber, como en las denominadas interpretaciones “profundas”, no desempeña ningún papel en la práctica PCA. Tales interpretaciones tienden a ser reflejos de la teoría, por lo menos tanto como estén vinculadas a los procesos del paciente. En cualquier caso, son redundantes porque los procesos inconscientes relevantes que generan procedimientos restrictivos y perjudiciales se manifestarán en la formación o bloqueo de actividades, en omisiones de la memoria o de la percepción, o en intrusiones en la conciencia, todos los cuales pueden ser descritos.
El curso de la terapia Hacia el final de las cuatro primeras sesiones se ha elaborado y registrado conjuntamente un modelo secuencial de procedimientos problemáticos y una reconstrucción narrativa de sus orígenes en la carta de reformulación. Esta fase exigente y, a menudo, intensa crea habitualmente una intensa alianza de trabajo. A medida que los pacientes se sienten com-
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prendidos y “contenidos” por la reformulación suelen sentirse capaces de tener recuerdos y experimentar sentimientos que habían sido acallados o negados. Tales memorias, sentimientos o sueños pueden ser complementados mediante la escritura biográfica u otras formas de exploración como el dibujo. Los desafíos directos hacia las conductas evitativas rara vez son requeridos y es preferible la expresión de “estrategia de afrontamiento” al potencialmente peyorativo término de “defensa”. Los síntomas, los cam bios anímicos y las conductas indeseables que han sido monitoreadas desde la primera sesión progresivamente se comprenden mejor en términos de su relación con los patrones procedimentales identificados que necesitan revisión. En esta etapa se subraya la necesidad de reconocer los procedimientos problemáticos tal y como se manifiestan y el foco de la auto-monitorización y mantenimiento del diario cambia del registro de síntomas o estados anímicos a la identificación de los procedimientos problemáticos manifestados. Las tres Rs de la PCA son, ordenadamente, Reformulación, Reconocimiento y Revisión. Es importante establecer el reconocimiento antes de dirigir la atención a la revisión, porque no se puede reflexionar sobre el cambio que no haya sido identificado. La fase de compromiso con las tareas de la terapia suele desvanecerse hacia la décima de las dieciséis sesiones, a medida que la terminación se convierte en una perspectiva más real y se acumulan decepciones por los límites de lo logrado en la terapia. Tanto la cooperación conjunta como la aparición de sentimientos negativos deben ser identificadas, nombradas y vinculadas a la reformulación. Cuando no se comentan ni se aceptan los sentimientos de la transferencia y no se vinculan a la reformulación se pierde una oportunidad y se asocia con abandonos y resultados pobres, mientras que la aceptación práctica, la descripción pero no reciprocidad de la hostilidad y el distanciamiento emocional –e igualmente la idealización– son potencialmente curativos.
Límites temporales La naturaleza de tiempo limitado de la PCA debe mucho al trabajo de James Mann (1973) y su énfasis en la importancia de determinar el número de sesiones, especialmente a medida que se aproxima la termi-
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nación, es una parte de la práctica de la PCA. El trabajo con límites temporales predeterminados difiere del uso de técnicas a largo plazo durante un período corto de tiempo. El proceso se eleva y la mayoría de los problemas contemplados en la psicoterapia dinámica a largo plazo puede ser satisfactoriamente manejada. En realidad, algunos pacientes con cuadros más graves son más sensibles y mejor atendidos en marcos de tiempo limitado donde se reducen significativamente los peligros del exceso de dependencia y donde la decepción realista que permite la separación se evidencia desde el comienzo. En cualquier caso, la terminación es siempre un problema y las últimas sesiones rara vez son fáciles ni para el paciente ni para el terapeuta. En la PCA, se introduce la práctica del intercambio de “cartas de despedida” en la penúltima o última sesión. El objetivo de la carta del terapeuta es ofrecer una explicación precisa (no suavemente optimista) de lo logrado y lo no alcanzado en términos de modificación de los procedimientos problemáticos, de alivio de los problemas y de identificación de lo que requiere trabajo adicional. La existencia de la decepción, a pesar de lo que haya sido logrado, se señala o se predice expresamente. Esta carta concede al paciente un recordatorio de la persona desidealizada del terapeuta y de los instrumentos de la terapia y su intención es ayudarle en la internalización de la experiencia. Del mismo modo, la carta del paciente (siempre sugerida pero no siempre elaborada) invita a reflexionar con esmero y a hablar con normalidad. Normalmente suele establecerse una sesión de seguimiento para tres meses más tarde; en la mayoría de los casos el cambio suele mantenerse bastante más fiel de lo que esperaban el terapeuta o el paciente. Cuando éste no sea el caso, pueden organizarse sesiones de seguimiento o de “recarga”. Es preferible posponer las decisiones relativas a tratamiento adicional de cualquier tipo hasta que se hayan estabilizado los efectos de la terapia y se haya completado la experiencia de terminación.
Desarrollo de una teoría vygotskiana de relaciones de objeto A mediados de los 80 el modelo PCA de procesos del self incorporó ideas relativas a las secuencias de procedimientos vinculando los acon-
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tecimientos internos (mentales) y los externos, pero los orígenes de dichas ideas en el desarrollo temprano no fueron descritos con claridad. Las teorías en vigor no parecían ser satisfactorias. Por una parte, la escuela de relaciones objetales dominante, en gran parte derivada de hipótesis teóricas basadas en el psicoanálisis de adultos, subrayaba los impulsos innatos conflictivos, pasaba por alto el papel de la experiencia y prestaba poca atención al cada vez más numeroso cuerpo de estudios observacionales sobre el desarrollo infantil. Por otra parte, las descripciones cognitivas simples, como las que fueron incluidas en el modelo secuencial de procedimientos original, aunque útiles como pautas para identificar patrones negativos, no ofrecían una comprensión adecuada de la estructura ni del desarrollo. La incorporación a la PCA de las concepciones vygotskianas sobre la formación social e histórica de los procesos mentales superiores y de la importancia capital en el aprendizaje humano de la mediación del signo, vinculadas con las concepciones clarificadoras de Bakhtin sobre el rol del diálogo interpersonal e interno, permitió una reafirmación radical de las ideas de las relaciones de objeto. El lenguaje teórico se refería ahora a las relaciones recíprocas de rol aprendidas en interacción con los cuidadores y con los demás y mediadas por signos, que se usan primero en el diálogo externo y luego en el interno. La teoría defendía el uso de señales mediadoras concretas creadas en el proceso de reformulación de la PCA, siendo tal mediación el recurso de internalización a través del cual podría alcanzarse la transformación de las estructuras internas del paciente. Informada también de las exploraciones literarias de Bakhtin, la teoría sustituye el modelo tradicional de un mundo interno poblado por objetos o partes de objeto derivados del ego y de los demás y operando como pequeños “fantasmas en la máquina” por un modelo de “voces” internas. Éstas han sido aprendidas en la actividad y en la conversación con los demás pero no están igualmente implicadas en la comunicación y en el control externo e interno – el modelo del “self dialógico”. Descripciones más detalladas de la evolución de la PCA pueden hallarse en Ryle (1995a) y Leiman (1994a). La incorporación de las ideas de Vygotsky se describe en Ryle (1991) y Leiman (1992). La relación de Vygotsky con la psicología evolutiva se comenta en Wertsch y Tulviste (1992) y revisada en Burkitt (1991). Holquist (1990) introduce las ideas de Bakhtin.
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Alcance de la PCA La PCA de tiempo limitado no es, ni por mucho, un tratamiento superficial para trastornos leves. Su alcance es muy amplio y su impacto, como mínimo, equivale al de los modelos actualmente disponibles a más largo plazo. No existe razón alguna para pensar que, para la mayoría de las personas, la psicoterapia dinámica de final abierto, en la que suele producirse una media de abandono masivo durante el curso del primer año, obtenga más logros y existen razones para creer que la PCA constituye una intervención mejor para pacientes con cuadros más graves y fragmentados. Los terapeutas PCA trabajan con la relación terapéutica de un modo más inmediato y accesible para los pacientes que las interpretaciones psicoanalíticas y emplean las comprensiones no disponibles para la mayoría de los terapeutas cognitivos. Las decisiones para ofrecer un trabajo a largo plazo sólo se efectúan una vez evaluado el impacto de una intervención de tiempo limitado. Los objetivos de los terapeutas PCA son, en cierto sentido, modestos: tratamos de eliminar los “bloqueos” que han mantenido la restricción y la angustia y que han impedido el crecimiento adicional del paciente y asesoramos en el desarrollo de mapas de ruta más adecuados. Pero no ofrecemos acompañar al paciente a lo largo del camino. Los obstáculos del cambio son fundamentalmente de tres tipos: procedimientos ineficaces auto-reforzantes, procedimientos restrictivos, evitativos o sintomáticos y procesos del self disociados y desconectados. A diferencia de algunos psicoanalistas, no tratamos de explicar, formar o sustituir, la sabiduría y creatividad de los artistas, escritores y filósofos. Además de modestia hacia nuestros objetivos, somos también pragmáticos: sabiendo que los recursos siempre serán limitados, nuestra finalidad principal es ofrecer la ayuda mínima suficiente a aquellos que la necesitan. En un servicio urbano externo la PCA parece constituir un tratamiento satisfactorio para más de dos tercios de los pacientes y de cierto beneficio para el tercio restante. Algunos de éstos continúan con tratamiento adicional como más PCA, terapia grupal o trabajo cognitivo-conductual sobre procedimientos no revisados (Dunn et al., 1997). La PCA podría ser más efectiva para algunos pacientes si pudiera ofre-
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cerse durante un plazo de tiempo más prolongado o en bloques separados por intervalos. Su combinación o alternancia con otras intervenciones como la terapia artística, el psicodrama o el trabajo grupal podría ser muy útil para pacientes a quienes les cuesta vincularse emocionalmente o que necesitan más tiempo para explorar alternativas. La escasez de tales recursos no ha permitido hasta el momento la exploración sistemática de estas posibilidades. No se ha demostrado qué aspectos de la PCA constituyen los ingredientes efectivos en una terapia satisfactoria, pero la investigación sintetizada más adelante en este libro ha permitido saber que el proceso de reformulación puede producir síntesis precisas de los elementos claves y que la vinculación sistemática de las representaciones transferenciales a la reformulación se asocia con buenos resultados. Consideramos que los dos principales factores son (1) la creación y uso conjunto de los instrumentos de reformulación y su disponibilidad en formato escrito y gráfico y (2) su internalización como señales desarrolladas en el curso de una relación colaboradora y no confabulada. Estos factores no pueden aislarse de otras características de la teoría y de la práctica que permiten conexiones intensas pero contenidas entre pacientes y terapeutas. Para finalizar este capítulo presentamos una descripción abreviada y revisada de una terapia PCA típica, a fin de ilustrar sus etapas y el uso de diversos instrumentos.
Caso ilustrativo: Bobby (Terapeuta Steve Potter) Bobby, un estudiante maduro a comienzos de su treintena, se presentó a una sesión de guardia en el servicio de asesoramiento de estudiantes con depresión y “agitación”. Tras la ruptura de una relación de cuatro años de duración, durante los dos últimos años había presentado dificultades para conciliar el sueño, consumo excesivo de alcohol y tabaco pese a sufrir asma, alimentación irregular y abandono de sus estudios mientras se complacía fantaseando con llegar a ser un músico famoso. Había tenido dos experiencias previas de terapia y sentía que siempre la necesitaría.
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Contexto
Bobby era el menor de una familia numerosa, en parte mimado (especialmente en las muchas ocasiones en las que había estado enfermo) y en parte abandonado porque su madre solía estar hospitalizada con frecuencia. Recordaba frecuentemente que solía estar en su cama llamando suavemente a su madre, llorando en su almohada y sintiéndose inconsolable pero temiendo las burlas de su hermano, quien solía maltratarlo habitualmente. Posteriormente también fue maltratado en el centro educativo aunque allí contaba con un buen amigo, con quien compartía sus fantasías de convertirse en una famosa estrella del pop. Evaluación y reformulación
Tras dos sesiones de evaluación se le ofrecieron 16 sesiones de PCA. Recibió el Cuestionario de Psicoterapia (véase Apéndice 2) y comenzó a elaborar un diario de síntomas. El Cuestionario de Psicoterapia y algunos aspectos del diario confirmaron los patrones iniciales que había descrito y le condujeron a pensar que quizá no estuviera tan mal como había creído. Identificamos lo que quería cambiar (conductas problema) y el modo en que sus patrones de relación con los demás y su dejadez y conformismo los alimentaban. Para la cuarta sesión Bobby sentía que su moral había mejorado mucho. Había usado el diagrama provisional, comenzó a auto-monitorearse y seguía manteniendo un diario. En la cuarta sesión se le leyó una carta, la cual se reproduce en parte: Estimado Bobby, En esta carta se refleja lo que hemos comentado durante las últimas semanas. Espero que nos ayude a mantener el hilo durante las semanas siguientes y te sirva como recordatorio de lo que hemos estado traba jando. ... Algo que recuerdas de tu niñez es que te sentías especialmente querido y apreciado o que eras insignificante, ignorado y maltratado, que te mandaban callar e ir a la cama (por ejemplo tu hermano). Te sentías cuidado si estabas enfermo, de lo contrario ignorado por tus hermanos y hermanas mayores. Tratabas de complacerlos y de ganártelos pero siempre les temías.
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Este patrón parece haberse reproducido en tus relaciones íntimas con mujeres y con un terapeuta previo, así como en el modo en que pasas por alto e ignoras tus propias necesidades o buscas confort a través de la bebida o el consumo de drogas... Habitualmente abandonas tu cuerpo y no has acudido a un médico ni has solicitado atención (por asma u otras dolencias)... Hemos denominado varios patrones de sentimiento, pensamiento y conducta: 1. Anhelas cuidados especiales pero temes que no duren, por ello tiendes a aferrarte ansiosamente y a alienar a los demás (como con tu compañera Elizabeth), volviéndote incluso descuidado. 2. Los sentimientos de depresión te conducen a beber o fumar droga y a ignorar problemas que se amontonan y que te hacen sentirte peor e incluso más deprimido. 3. Recibes atención, pero sólo si eres “especial”, por ello luchas para crear solicitudes especiales pero sientes que debes sufrir para merecerlas, por lo tanto te abandonas y te “agitas” y bebes o fumas droga. Estos patrones surgieron indudablemente a partir de las formas en que manejaste las limitadas opciones de tu infancia; parecen haberte dado cierta intimidad y alivio pero han sido costosos... Ya en tu relación conmigo hemos visto cómo presionas para que yo te proporcione confort y para que te sostenga durante estos tiempos difíciles en los que ya no tienes una relación con una mujer que te rescate. Aprendiendo a reconocer estos patrones en la terapia serás más capaz de examinar vías más satisfactorias de hacer las cosas. Has manifestado que te ha impresionado mi ayuda (un poco como si fuera la fase de luna de miel en tus relaciones), pero sospecho que te costará imaginar cuán breve va a ser nuestra relación (16 sesiones) y cómo te las arreglarás para tolerar la decepción cuando yo no pueda satisfacer tu patrón de necesidad dependiente... Nuestros objetivos de la terapia incluirán: - aprender a ser menos dependiente y demandante en las relaciones - obtener ayuda para tu salud - centrarnos en trabajar para tu graduación y en actividades y logros más concretos de “allí fuera” Con mis mejores deseos
Se conmovió y casi lloró mientras se le leía la carta en voz alta. Manifestó haber aprendido más en cinco sesiones que en los cuatro años
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previos de terapia. Comenzó a ver su indefensión dentro de un relato emocional más amplio. El estado de “agitación” desamparada –que parecía ser una parte muy profunda de él y que le dejaba barrido, sobre todo por las noches, le había parecido incomprensible. Ahora empezó a cobrar sentido como parte de una historia emocional. Sin embargo, no le gustaba que en la carta se mencionara la terminación. Preguntó si tras 16 sesiones se sentiría mejor. El curso de la terapia
Antes de la siguiente sesión dejó una nota en la que manifestaba que su relación con Elizabeth, su compañera, se había roto definitivamente y solicitaba acudir a una sesión extra. Le manifesté que no podía verle en una sesión adicional y posteriormente dejó una carta en la que señalaba desear detener la terapia: Creo que me voy a ver obligado a detener la terapia por el momento. Ha sido muy interesante pero también es excesivo en este momento y debo concentrarme en mis estudios. Le escribo esto para que pueda asignar a otra persona la sesión de mañana, pero si quisiera verme puede localizarme en el teléfono. Si no, me gustaría darle las gracias por su duro trabajo y por ayudarme a ver tantas cosas de mí que necesitan ser cambiadas.
Al teléfono le dije que me parecía muy importante que tuviéramos una sesión adicional para revisar cómo su deseo de finalizar coincidía con los patrones que ya habíamos identificado. Durante la siguiente sesión manifestó haberse sentido aliviado al recibir mi llamada telefónica. Quería continuar y había hecho grandes “progresos” revisando todos los lugares del diagrama en los que podía hacer diferentes cosas. En particular había decidido destinar 15 minutos de tiempo para su propio cuidado cuando se sintiera más agitado. También tenía otros planes de auto-cuidado como acudir a un gimnasio y no fumar por las noches. Describió lo que denominaba su perspectiva de tercera persona como forma de distanciarse y mirarse a sí mismo: no encontrándose en un estado sino observando el estado en que se hallaba. En la Figura 2.1 se muestra una versión simplificada del diagrama que representa un procedimiento de roles recíprocos.
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Durante la sesión 4 Bobby había valorado sus progresos relativos a sus objetivos de reconocer y revisar sus procedimientos problemáticos identificados (PPs). En la Figura 2.2 se muestra una hoja de valoración del primero de éstos.
Figura 2.1.Versión simplificada del RDS que muestra un PRR clave Atendido inciertamente
Escaso cuidado de sí mismo Enferma Solicita atención especial Aliena a los demás Siempre solicita terapia
Precariamente dependiente
Apego ansioso
Figura 2.2. Hoja de valoración del procedimiento problemático 1 de Bobby CP Conducta Problema PP 1. Procedimiento Problemático
Anhelo de atención especial pero temor a que no dure, por ello tiendes a aferrarte ansiosamente y a alienar a los demás, dejándote desatendido.
A RECONOCIMIENTO Más Valore la destreza y rapidez que tiene para Igual ver el patrón Menos B Más DETENCIÓN Y REVISIÓN Valore en qué medida se Igual siente capaz de detener el patrón y/o sustituirlo por Menos otra forma
OBJETIVO 1. Aprender a ser menos dependiente y demandante en las relaciones Alternativas o salidas:
Nombre del paciente: Bobby Nombre del terapeuta: Fecha:
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Terminación
En la undécima sesión, señaló que le quedaban cinco sesiones adicionales y preguntó si las podíamos distanciar para hacerlas durar más. Comentamos sus continuos problemas de salud (un tema recurrente) y nos preguntamos si ahora solicitaría ayuda médica. Pensó en él en términos del diagrama y vinculó esto con el viejo patrón de necesidad de sufrir para lograr o conseguir amor. Comentamos el modo en que podría continuar trabajando después de concluir la terapia y el modo en que mi “abandono” podía constituir también una experiencia útil. Parecía haberle ayudado la idea de pedir atención realista para sí mismo y para los demás. Nos preguntamos cuál podría ser una relación “buena” y realista con Elizabeth. Prestó mucha atención a su patrón de dificultades de sueño y anotó que la “agitación” estaba provocada por pensamientos relativos a cuán abandonado y desamparado estaba. Nos preguntamos qué podríamos hacer para modificar sus rutinas previas a acostarse y para promover la conversación con uno mismo cada vez que se despertara por la noche para contrarrestar así los sentimientos de desamparo. Bobby llamó dos días antes de la última sesión preguntando si tenía que ser la última. Le reafirmé que era duro, y le pregunté cómo aprendería a manejarse por su propia cuenta, usando lo que había aprendido conmigo, si no concluía la terapia. Durante la última sesión, mientras leía su carta de despedida, mostraba lágrimas en los ojos y repetidas veces tuvo que detener la lectura. Bobby había escrito: Ahora puedo ver que me abandono y que espero demasiado. No sé cómo retenerle. He tratado de amarrarle para que le fuera imposible rechazarme, pero no estaba aceptando nada de eso y lo agradezco. No puedo darme por completo a las personas y esperar que me cuiden. Tengo que cuidarme yo mismo. He comenzado a cuidarme. Los pocos meses que llevamos viéndonos posiblemente han visto los mayores cam bios en mí, por lo menos en mi modo de pensar. Me he esforzado mucho y seguiré haciéndolo porque he visto que es posible cambiar. Me siento más capaz de vivir en la “realidad externa” y esto parece derivarse de proteger “mi persona” un poco más.
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Seguimiento
En la sesión de seguimiento que tuvimos tras los exámenes finales, Bobby decía que ahora podía ver mentalmente el diagrama revisado y que lo usaba. Ahora toleraba sus cambios de humor, que seguían produciéndose pero no eran tan extremos. Habían existido tiempos duros y había llamado a los Samaritanos sólo para poder hablar con alguien. No todas las cosas se habían resuelto y seguían produciéndose situaciones de desesperación, pero sentía que podía sobrevivir y buscar su salida o su entrada en relaciones con más comprensión mutua. Había acudido a su médico de cabecera y acudía regularme al ATS para el tratamiento del asma. Había restablecido una relación más equilibrada con Elizabeth, dormía mejor y tenía un estilo de vida más sano. Había sido capaz de mantener el trabajo académico gracias a un patrón más normal del sueño, logrando graduarse y contaba con un objetivo laboral más realista que el de convertirse en famoso. Ya no pensaba que necesitaba una terapia a largo plazo y se arreglaba mejor con su madre, hermano y hermanas.
Lecturas adicionales Documentos clave que describen la evolución de la PCA son Ryle (1979, 1985, 1991, 1997b) y Leiman (1992, 1997). Los principales avances se revisan en Leiman (1994a). La primera integración de las ideas cognitivas y conductuales y la explicación transformada de algunos conceptos psicoanalíticos se incorporaron en el Modelo de Procedimiento Secuenciado descrito en Ryle (1982). Críticas adicionales y modificaciones de ideas psicoanalíticas de la PCA se presentan en Ryle (1991, 1994, 1996, 1997b). El presente volumen es el último de una serie en la que el proceso inicial de integración se ha visto seguido por la articulación cada vez más clara de una teoría y práctica diferentes. Hasta la fecha no se han publicado críticas sistemáticas de la PCA. Evidentemente existen muchos otros modelos integradores, la mayoría de los cuales han sido descritos en Stricker y Gold (1993).
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Desarrollo del self: consideraciones iniciales
Resumen La teoría y la práctica de la PCA se basan en la perspectiva contemporánea de la psicología evolucionista, la genética, la neurobiología y la psicología evoluti- vas. La perspectiva PCA sobre la psicopatología evolutiva, en particular, adopta la descripción detallada del rol que desempeñan las experiencias de deprivación emocional y trauma. Se considera fundamental la experiencia interpersonal temprana para el desarrollo del self y en particular para la adquisición de un repertorio de pro- cedimientos de roles recíprocos. El desarrollo de este repertorio está influido, en parte, por el temperamento individual y se produce sobre la base de nuestra pre- disposición innata a la intersubjetividad y a la actividad conjunta mediada por los signos. La teoría y la práctica de la PCA se basan en un concepto del self claramente definido y radicalmente social. El self maduro, desde esta perspectiva, representa el resultado de un proceso evolutivo durante el cual un self genotípico, con una serie de características psicológicas heredadas, incluida la predisposición evolutiva a la intersubjetividad, interactúa recíprocamente con los cuidadores en una cultura determinada y en el proceso “internaliza” tal experiencia. En la PCA se considera que los sig-
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nificados sociales y los valores culturales, intrínsecos a tales interacciones, contribuyen de manera fundamental a la estructura dinámica del self. Este proceso evolutivo y sus implicaciones para el cambio psicológico se consideran críticos al determinar el foco de la psicoterapia y serán tratados en mayor profundidad en el próximo capítulo. Antes de hacerlo deberíamos describir algunos factores que intervienen determinando e influyendo sobre el resultado de este proceso.
Psicología evolucionista Existe una cantidad creciente y, a veces, contradictoria de estudios relativos a los efectos reconocidos de nuestra herencia evolutiva en nuestras funciones mentales (Donald, 1991; Gilbert, 1992; Rose, 1995; Plotkin, 1997; Slavin & Kriegman, 1992; Tooby & Cosmides, 1992; Stevens & Price, 1996; McGuire & Troisi, 1998; Evans & Zarate, 1999). Como, en términos evolutivos, simplemente somos otro producto de ese proceso, progresivamente se acepta que transportamos ciertas predisposiciones evolutivamente más “primitivas” aunque originalmente adaptativas de comportarnos de determinados modos en ciertos momentos y en ciertas circunstancias. Sin embargo, a diferencia de las especies de orden “inferior”, cuyas actividades pueden estar determinadas casi exclusivamente por patrones instintivos, de “todo o nada”, evocados por estímulos, nuestra especie se caracteriza por una capacidad significativa, consecuente con el desarrollo de nuestro enorme córtex cerebral (Innocenti & Kaas, 1995) para reflexionar sobre tales patrones y modificarlos. Además, nuestro desarrollo evolutivo nos ha aportado el potencial de adquirir la capacidad de la intersubjetividad y una extraordinaria destreza, adquirida mediante el proceso de interacciones sociales significativas, conjuntas y recíprocas, de “leer” o “entrar” en las mentes ajenas. Se ha sugerido (véase Evans & Zarate, 1999) que esta destreza capacitó a nuestros antepasados para existir con efectividad y con ventajas en grupos grandes, que, durante un tiempo, han constituido nuestro “contexto de adaptación evolutiva”. Se sugiere que la capacidad para entender las mentes y motivos ajenos ha sido y sigue siendo de capital
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importancia para nuestra especie y se refleja en nuestra preocupación por la relación y comunicación social –incluido nuestro interés por el cotilleo. En serio, esto implica también que cualquier sentido o plenitud de nuestras vidas es fundamentalmente social, una postura con importantes implicaciones, a nuestro parecer, tanto para la psicoterapia como para la política. Sin embargo, los comentarios relativos a nuestra capacidad para desarrollar una “teoría de la mente” por parte de algunos de estos autores de la psicología evolucionista no parecen haber incluido una consideración rigurosa sobre el importante papel desempeñado por la internalización de experiencias interpersonales, socialmente significativas, en la generación de estructuras y capacidades mentales. Del mismo modo, son escasos los comentarios relativos al modo en que se produjo la selección natural mientras las personas vivían colectivamente y por eso favorecían lo que era más adaptativo para la vida social, y tampoco se comenta la contribución de este proceso en la formación de la mente, a pesar de la insistencia de algunos autores sobre la importancia general de la cultura para la evolución humana (véase más adelante). La mayoría de los psicólogos evolucionistas, en común con teóricos psicodinámicos incluso más recientes, proponen una visión de la mente y del self que se caracteriza por un monadismo cognitivo o, en el mejor de los casos, intersubjetivo. En esta formulación, la experiencia interpersonal se considera como “magreada” o “representada” dentro de estructuras mentales fundamentalmente individuales. Curiosamente, esta perspectiva tan occidental del self sería casi incomprensible para la mayoría de los miem bros de sociedades tradicionales o “primitivas”. A este respecto, el modelo PCA puede contribuir al diálogo con la psicología evolucionista. Todas estas características de nuestra herencia evolutiva, en particular nuestra capacidad para ser modelados por la experiencia evolutiva y la internalización de los significados sociales y valores culturales, han contribuido notablemente al conflicto histórico conceptual entre los protagonistas de los efectos de la “naturaleza” y de la “educación”. Este argumento “a favor o en contra” debería resultar ya redundante. Como señala Plomin (1994), en la actualidad el debate “naturaleza-educación” se centra en el guión.
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La evolución de capacidades cognitivas y de la cultura Desde el punto de vista aquí propuesto, aunque los humanos retienen sus características biológicas, las fuentes de su éxito evolutivo deben hallarse en las formas en las que se diferencian radicalmente de los animales. Entre ellas se encuentran: (1) los enormemente abultados cere bros que permitieron a nuestros ancestros sustituir las técnicas estereotípicas y predeterminadas por soluciones flexibles e inteligentes en la lucha por la supervivencia en la naturaleza y (2) el desarrollo de facultades, con el tiempo el habla, que fomentó su capacidad para trabajar en grupo y para transmitir conocimiento de una generación a la siguiente. Como resultado de estos cambios, la evolución cultural se convirtió en factor dominante en el modo en que la humanidad evolucionó biológicamente. A medida que las nuevas formas sociales modificaron radicalmente las conductas y cualidades de los individuos que ayudaban a la supervivencia del grupo, también evolucionaron los individuos que podían aprender las capacidades y valores del grupo particular en el que habían nacido, es decir, las personas cuya naturaleza iba a ser formada mediante la educación. Hay también una prueba biológica directa relativa a la formación social de la mente, a saber, la modulación de las vías neuronales que se produce durante la fase inicial del desarrollo. Por citar una revisión de esta área realizada por Eisenberg (1995) “Las principales vías cerebrales vienen especificadas por el genoma; las conexiones precisas son modeladas y, consecuentemente, reflejan la experiencia del mundo mediada socialmente”. A continuación se contemplará el modo en que la evolución condu jo a la formación de mentes extraordinariamente flexibles y competentes en los humanos modernos. Gran parte de la explicación que se añade ha sido extraída de Donald (1991) quien, añadiendo nociones extraídas de la psicología cognitiva a las fuentes tradicionales de estudios arqueológicos, antropológicos y biológicos, nos ofrece, a nuestro parecer, una reconstrucción convincente y fascinante de los diversos estadios en la evolución de la mente moderna. Hace cuatro millones de años, nuestros ancestros los astrolopitecus ya compartían comida y trabajo y formaban estructuras familiares nucleares. Hace un millón y medio de años el Homo erectus , agraciado con
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un cerebro mucho mayor, lograba construir chozas, usaba el fuego y ela boró instrumentos mejores. Durante el siguiente período el tamaño del cerebro comparado al de los restantes mamíferos siguió aumentando visiblemente, con un último período de crecimiento rápido que se produjo hace 0,3 millones de años. Estos cambios fueron acompañados por otro desarrollo anatómico significativo: la evolución del tracto vocal humano, con su capacidad para la generación rápida de sonidos diferenciados que permitía el habla. Donald describe que los chimpancés contemporáneos tienen capacidad para pensar de forma flexible no estereotipada y de relacionarse, y que su organización social depende de su capacidad para recordar “grandes cantidades de relaciones diádicas aprendidas individualmente”. El desarrollo del cerebro humano de un nivel equivalente atravesó diferentes etapas intermedias, cada una de las cuales aportó mayores ventajas cognitivas y sociales. Durante la primera de éstas (la cultura mimética) se elaboraron las habilidades no lingüísticas de representación, diferenciación, ensayo y comunicación. Ahora el conocimiento podía contenerse y comunicarse usando actividades metafóricas; se esta blecieron el uso de instrumentos y el uso de signos. Esto permitió una mayor cohesión de los grupos sociales, lo que evolucionó en estructuras complejas sostenidas mediante los rituales de grupo. Las estructuras semánticas y sociales que se desarrollaron durante el millón o más de años de esta fase vinieron acompañadas por desarrollos en el cerebro, los cuales prepararon el camino para añadir el lenguaje simbólico, pero parece que éste se desarrolló independientemente, existiendo juntamente con las formas miméticas que persistieron y que en la actualidad siguen siendo un aspecto fundamental de la comunicación humana. La evolución de la laringe y la adquisición del lenguaje en la era mítica aportaron al individuo la base para la movilización consciente de las capacidades mentales. Esto mismo, favoreció enormemente la cohesión y la finalidad de la sociedad humana vinculando, en las historias y mitos, los valores y sentidos que guiaban al grupo. El poder de la transmisión oral se ilustra en una descripción de un mito aborigen australiano que incorpora detalles muy precisos relativos a un terreno, recientemente identificado, y que ha estado sumergido en el mar durante los últimos 8.000 años (Tudge, 1996). Otro ejemplo puede hallarse en los
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maoris de Nueva Zelanda, cuyos ancestros llegaron en una pequeña cantidad de botes. Los relatos tradicionales localizan los orígenes de diferentes grupos a uno de esos botes y los estudios genéticos han confirmado los agrupamientos. El habla es ahora la función mental dominante porque, con él, tanto las memorias de los acontecimientos como las descripciones de las habilidades y secuencias que pueden ser transmitidas miméticamente pueden describirse y comunicarse de forma abstracta y generalizada. El lenguaje abrió el camino de la cultura teórica en la que habitamos ahora, en la que somos capaces de formas de pensamiento analítico y descontextualizado que los sistemas anteriores no podían sostener. Estas funciones se sostuvieron, a su vez, mediante la manufactura de artefactos pictóricos o escultóricos, que inicialmente hubieran podido servir a funciones míticas, y el desarrollo de recursos mnemónicos físicos, externos como varas muescadas, indicadores de acontecimientos astronómicos, mapas y finalmente, hace 8.000 años, la escritura. El desarrollo de registros escritos incrementó enormemente la acumulación y transmisión de información. La acumulación simbólica externa, más amplia de lo que cualquier mente simple podría guardar, se ha convertido ahora en un factor dominante del pensamiento humano. Del mismo modo que la elaboración de instrumentos y máquinas amplió enormemente la capacidad física de las personas para cambiar objetos materiales, así el cerebro desarrolló la capacidad para ampliar enormemente el poder del pensamiento.
Tendencias psicológicas evolutivamente pre-programadas Muchos autores (revisados en Gilbert, 1992; Stevens & Price, 19996; McGuire & Troisi, 1998) sugieren que los patrones preprogramados, análogos a los provocados por los “mecanismos innatos de descarga” descritos por los ecologistas, pueden subyacer a nuestra tendencia a pensar y actuar de ciertas maneras en determinadas circunstancias. El concepto jungiano de arquetipos puede ser considerado como algo similar. Aunque requieran una atención prudente como posibles determinantes parciales de la conducta humana, consideramos que exagerar su importancia puede ser tan erróneo y reduccionista como algunos esfuerzos de
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los sociobiólogos iniciales por explicar la cultura en términos de la representación de tendencias biológicas bien sostenidas. Sin embargo, según estos autores existen conductas rituales muy estereotipadas que se observan en todo el reino animal asociadas, por ejemplo, con la agresión, la búsqueda de estatus, el apareamiento o la obtención y entrega de cuidados. El poder y la aparente “irracionalidad” de tales respuestas se ejemplifican bien en la experiencia del enamoramiento o en la dedicada preocupación de una madre hacia su bebé. Gilbert (1992) ha descrito la predisposición a representar tales “objetivos biosociales” filogenéticamente evolucionados como “mentalidades”. Este concepto combina los afectos, las tendencias de acción y las estructuras cognitivas y atencionales. Éstas se manifiestan en la vida social desde muy temprano y pueden ser consideradas como análogas o contribuyentes a la formación de PRRs. Pero como Gilbert no considera el rol formativo de la experiencia interpersonal ni los procesos de internalización y transmisión cultural, no se sabe con certeza si estas “mentalidades” pueden atribuirse exclusivamente a las estructuras innatas, heredadas. Los patrones conductuales (por ejemplo, la conducta de búsqueda de proximidad y atención) descrita por los teóricos del apego también puede ser considerada como perteneciente a tales repertorios. Sin embargo, como señalaba Gilbert (1992), serían, filogenéticamente, sólo una de muchas conductas evolutivamente adaptativas y no la más importante como algunos autores de esa tradición han tendido a sugerir recientemente. Con todo, los teóricos del apego (Bowlby, 1988) han señalado apropiadamente la importancia, a lo largo de toda la vida, de la negociación de cuestiones relativas al apego y a la pérdida. Paralelamente, autores como Stevens y Price (1996) han descrito el concepto de “frustración del intento arquetípico”, por analogía con el fenómeno etológico de la “búsqueda del objeto nunca conocido”. Esto se podría manifestar, por ejemplo, en el caso de alguien que nunca haya experimentado a una buena madre, en la búsqueda durante toda su vida de esta relación nunca experimentada y quizá idealizada. Este fenómeno puede reconocerse clínicamente y puede ser descrito en términos de representación de rol y su identificación y trabajo pueden ser muy importantes. Las respuestas primitivas y estereotípicas ante situaciones muy estresantes aportan ejemplos más definitivos, quizá, de tales predisposiciones
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pre-programadas. Entre ellas podrían incluirse las respuestas de congelación o ataque ante la amenaza, la sensibilidad a la vergüenza que compartimos con otros animales sociales y el recurso al pensamiento dicotómico de “blanco o negro” derivado de la evolución de la necesidad crítica de distinguir al amigo del enemigo, o las situaciones seguras de las peligrosas. Algunas de estas respuestas, particularmente el pensamiento dicotómico, puede constituir un foco de atención para la psicoterapia, como también las consecuencias estereotípicas del estrés o trauma prolongado en el desarrollo del self (Kalsched, 1998). Las respuestas primitivas como éstas se elicitan con frecuencia en las personas que han sido objeto de amenaza y abuso durante su propio crecimiento y pueden manifestarse en fenómenos sociales como el racismo, el nacionalismo agresivo y la conducta estigmatizante (véase Zulueta, 1993). La expresión de éstos también estará determinada por la historia, las relaciones de poder y la ideología dominante de las diferentes sociedades. Por contraste, quienes han sido tratados con amor y respeto tienden a re-representar tales roles y son capaces de ofrecer respuestas más consideradas en situaciones estresantes. Debería señalarse, a pesar de la historia de nuestro pasado siglo, que las tendencias dominantes representadas por nuestra especie han sido, y potencialmente siguen siendo, las de cooperación, creatividad e interdependencia mutua.
Genética y temperamento Está bien documentado por los genetistas conductuales, así como por los psicólogos evolucionistas, que a este mundo llegamos con un considerable “bagaje” en forma tanto de características temperamentales individuales como también de predisposiciones evolutivas más generales para comportarnos de determinadas formas en ciertas situaciones (Plomin, 1994; Aitken & Trevarthen, 1997; Stevens Y Price, 1996; Gilbert, 1992; McGuire & Trosi, 1998). Así, el bebé humano está muy lejos de ser completamente maleable e inmotivado, ser ingenuo o “tábula rasa ”. Gran parte de la varianza en los patrones observados de conducta y pensamiento humano (personalidad) se debe a la variación en los factores temperamentales heredados. De éstos, los denominados “5 grandes” (neuroticis-
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mo, extraversión-introversión, apertura a la experiencia, conciencia y amabilidad) son, quizá, los más conocidos y documentados (Costa & McCrae, 1992; Deary & Power, 1988). Se sabe igualmente que una cantidad variable pero significativa de la varianza en la prevalencia de los trastornos mentales francos se debe a factores genéticos. Ésta puede oscilar entre 0,5 (es decir, casi la mitad) de la depresión maníaca y las esquizofrenias (como se ha probado con gemelos idénticos educados separadamente) y a cifras mucho más bajas pero aún significativas en los trastornos “neuróticos” como la depresión o la ansiedad (Plomin, 1994). Estas cifras indican la necesidad de comprender qué tipo de factores contribuyen a la varianza restante. Las implicaciones para la psicoterapia que se derivan de lo anterior son considerables porque conllevan que cierta cantidad de lo que puede describirse como personalidad sean los efectos del temperamento en lugar de la experiencia evolutiva. Como tales, pueden ser relativamente inmutables, haciéndonos cuestionar si, en tal caso, la tarea de la psicoterapia sería ayudar al individuo a vivir y a manejarse con sus características temperamentales particulares así como a comprender sus consecuencias. Los efectos del temperamento rara vez son directos e incorporarán los complejos efectos mediante los cuales la conducta de un niño modificará realmente las respuestas de los demás y consecuentemente su experiencia (Plomin, 1994), que a su vez serán internalizadas. Así un niño muy agresivo o ansioso provocará respuestas muy diferentes de un progenitor si se le compara con otro hermano mucho más plácido. Este mecanismo (“contexto familiar no compartido”) explica, en parte, las diferentes experiencias evolutivas familiares que pueden tener hermanos que hayan convivido en la misma familia. En general, estas características heredadas pueden ser concebidas en términos de factores de “vulnerabilidad” y “resilencia” (Rutter et al., 1997; Plomin, 1994, véase también Figura 4.1), aunque parece que algunos factores podrían operar como uno u otro dependiendo de las circunstancias. Así, la elevada predisposición hacia la ansiedad (“neuroticismo” en términos generales de los “5 grandes”) podría ser componente de los efectos perjudiciales del crecimiento en familias abusivas generando un self severamente dañado. Sin embargo, la falta de ansiedad, en otro contexto peligroso, como una selva primitiva o una moderna autopista,
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podría tener consecuencias desastrosas. Del mismo modo, un grado de desinhibición temperamental podría ser de incalculable valor en un artista creativo o en un hombre de negocios pero en un contexto crónicamente estresante y en ausencia de apoyo podría provocar una depresión maníaca abierta en alguien predispuesto a ella. Se ha sugerido que un factor de resilencia importante puede ser la capacidad innata para la auto-reflexión o “mentalización” y la habilidad, por ejemplo en la infancia, para imaginar más allá de la situación familiar inmediatamente estresante o traumática (Fonagy & Target, 1997). Sin embargo, no se sabe a ciencia cierta en qué grado tales incapacidades son innatas o en qué medida pueden ser fruto de la deprivación o daño evolutivo. La varia bilidad genética también puede explicar la tendencia a la disociación (Silo, 2000). Esto también ha podido ser evolutivamente adaptativo ante una ansiedad o estrés sobrecargantes, pero si se mantiene crónica y excesivamente durante una infancia traumática puede tener efectos catastróficos sobre el desarrollo del self. También se ha sugerido que los individuos con una predisposición a la conducta obsesiva o perfeccionista son más vulnerables a generar trastornos como la anorexia. Aunque estos factores no constituyan el foco inmediato de la psicoterapia, sugerimos que es importante contemplarlos, especialmente dada la tendencia psicoterapéutica común a atribuir enteramente las dificultades o la psicopatología al historial evolutivo del individuo y a pensar que la personalidad es maleable y “arreglable” en todos los casos.
Neurobiología evolutiva Los procesos neurobiológicos están implicados en la mediación evolutiva y en la internalización de experiencia a través de los procesos de percepción, cognición y memoria y los substratos neurofisiológicos de éstos están siendo descritos en detalle (Schore, 1994; Glover, 1997; Toth & Cicchetti, 1998). Sin embargo, es inconcebible que el intento de describir y explicar la función mental superior en términos exclusivamente psicoquímicos sea satisfactorio. Evidentemente ésta fue la gran aspiración de Freud hace un siglo, tal y como lo describe en su “Proyecto para una Psicología Científica”. Este intento se basaba en la falsa creencia de que
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los sistemas muy complejos pueden ser entendidos recopilando modelos de sus componentes parciales. En realidad, cuando surgen las nuevas propiedades se requieren nuevos paradigmas. Versiones más recientes de este intento por explicar las funciones mentales en términos de desorden biológico describiendo las moléculas anormales, estructuras anatómicas o análisis funcionales del cerebro se han descrito como mero “conexionismo referencial” (McGuire & Troisi, 1998). Los límites de este proyecto están determinados significativamente por el hecho de que los aspectos esenciales de las funciones mentales superiores representan también la internalización de valores culturales y se relacionan con cuestiones de sentido y finalidad. La “propiedad emergente” que es la mente (Post & Weiss, 1997) caracterizada por la conciencia, una sensación del self y la experiencia de la voluntad libre y del “espíritu” (Samuels, 1985) señala la necesidad de comprensiones que van más allá de las basadas en las leyes psicoquímicas (Solms, 1995). Consideramos que tales comprensiones están implícitas en los objetivos de la psicoterapia. Se sabe que los primeros años de vida (incluida la vida intrauterina) constituyen un período de plasticidad neuronal particular en la que se están produciendo los procesos de desarrollo y maduración neurológicos (Schore, 1994; Eisenberg, 1995; Fox et al., 1994). Por ello, éste es un período de particular vulnerabilidad. Se ha documentado con gran detalle tanto en experimentos animales como en humanos que las experiencias tempranas de deprivación, estrés y trauma pueden producir efectos biológicos profundos y duraderos. Éstos, a su vez, distorsionarán o restringirán claramente la internalización y consecuente representación de procedimientos de roles recíprocos, centrales al modelo PCA de desarrollo, incluso si no explican plenamente su sutileza y complejidad. Se han hallado patrones relacionales deteriorados, por ejemplo, en primates socialmente deprivados cuyo desarrollo social y cognitivo está gravemente deteriorado y en quienes se observan aparentemente anormalidades permanentes de la función neurotransmisora (Schneider et al., 1998). En ratas se ha comprobado que, el estrés intrauterino y post-natal conduce a la vulnerabilidad crónica, en estados de ansiedad y a la hiperactivación (Glover, 1997). El estrés crónico puede generar anormalidades homeostáticas permanentes en el desarrollo del sistema hipotálamo-pituitariaadrenal al tiempo que en casos extremos de personas con trastorno por
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estrés postraumático (TEPT) se han observado mediante escáner cere bral, grandes anormalidades anatómicas del hipocampo (Bremner et al., 1995). Se dice que el último está mediado por los efectos tóxicos de los elevados niveles de hormonas glucocorticoides y de varios neurotransmisores. Éstos también afectan intensamente sobre la memoria emocional y también sobre la re-experimentación y re-representación de las situaciones traumáticas cuando se provocan. Tales reacciones afectarán al repertorio del rol recíproco del individuo. Por ello, es necesario tener presente que algunas de las representaciones de rol halladas en situaciones terapéuticas pueden estar determinadas parcialmente por tales deterioros biológicos. Es posible incluso que sean relativamente refractarias al trabajo terapéutico orientado en el insight y posiblemente requieren más técnicas conductuales para tratarlas y modificarlas (p.ej., como la recientemente introducida técnica de la desensibilización y reprocesamiento a través del movimiento ocular) (Van Etten & Taylor, 1998; MacCulloch, 1999). No se sabe con certeza en qué medida tales anormalidades neurobiológicas son reversibles o modificables mediante el tratamiento bien sea psicológico o farmacológico, aunque existen informes (véase Robertson, 2000) según los cuales el cerebro, incluso en las etapas finales de la vida, puede seguir siendo más plástico de lo que a primera vista podríamos pensar. Es curioso que las anormalidades halladas en el córtex orbito-frontal de pacientes con cuadros obsesivo-compulsivos graves recuperen un aspecto más normal tras el tratamiento farmacológico y psicológico (cognitivo-conductual) (Baxter et al., 1992). Esto plantea la fascinante posibilidad de que del mismo modo que se produce un daño neurobiológico por causas psicológicas como el estrés o la deprivación emocional, se puedan provocar cambios neurológicos mediante los tratamientos psicológicos. Éste es un argumento adicional contra cualquier modelo del trastorno mental exclusivamente biológico o psicológico (véase también Gabbard, 2000).
Implicaciones del modelo de psicopatología basado en el trauma/ déficit El cuerpo de pruebas neurobiológicas que se está acumulando en la actualidad, combinado con las evidencias sociológicas como el pionero trabajo de Brown y Harris sobre los orígenes sociales de la depresión
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(Brown & Harris, 1978), indica que una importante causa del trastorno psicológico es la misma experiencia del trauma, el abuso o la deprivación. Esto apoya también la hipótesis de varios autores en la tradición de “déficit” de las teorías psicopatológicas (véanse los comentarios en Bateman & Colmes, 1995). Entre ellos incluiríamos a figuras históricas como Ferenczi (véase Stanton, 1990), desacreditado en la época por defender tales perspectivas sobre la importancia del trauma de la vida real y sobre los aspectos reparadores de la psicoterapia, Sullivan (1953) con su énfasis en los efectos perjudiciales del estrés y de la ansiedad sobre el desarrollo, algunos miembros de la escuela británica de las relaciones objetales como Guntrip, Winnicott, Sutherland (véase revisión de Sutherland, 1980) y Khan (1973) con su teoría del trauma “acumulativo” sutil. Bowlby (1988) y la tradición de la teoría del apego que engendró obtuvieron muestras importantes sobre la trascendencia evolutiva de la adversidad y del trauma. El modelo de la psicología del self de Kohut (1977) se alejó radicalmente de la teoría psicoanalítica clásica al subrayar la importancia de la atención empática en el desarrollo y en la terapia. Hallazgos recientes en el campo de la observación infantil han confirmado también los efectos evolutivos perjudiciales de las deprivaciones a temprana edad (p.ej., por depresión maternal) (véase revisión de Murray, 1992). Esta área general ha sido revisada cautelosamente en Zulueta (1993) y Mollon (1993). Añadidos a los efectos evidentes de la deprivación temprana y del trauma sobre la salud mental, también se han demostrado otros efectos dañinos más sutiles sobre la salud y el bienestar general como resultado de las “actitudes” psicológicas adquiridas durante el crecimiento en grupos con estatus socioeconómico bajo (Bosma et al., 1999). Estas “actitudes” pueden explicarse bien en términos de representaciones de roles recíprocos. Tal modelo de psicopatología señala también la necesidad de estrategias que identifiquen el trauma y la deprivación evolutiva mientras se producen y la puesta en marcha de acción preventiva. De esto se derivan importantes implicaciones sociales y políticas y, en los últimos años, ha sido un área de creciente interés en estudios relativos al desarrollo infantil y a la epidemiología psiquiátrica. Se han efectuado sofisticados análisis de poblaciones con varios grados de riesgo juntamente con la definición de posibles tipos de intervención que podrían reducirlos
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(Mrazek & Haggerty, 1994; Albee, 1998). Algunos de ellos serán más sociales que psicológicos. Además de la intervención directa con niños y niñas, la psicoterapia podría incluso desempeñar un papel fundamental en, por ejemplo, el tratamiento de progenitores que se hallen en riesgo de perjudicar a sus hijos e hijas por efecto de sus propios trastornos. Tales modelos de psicopatología evolutiva pueden ser muy útiles también sugiriendo el tipo de intervención, social o psicológica, que sería conveniente para cada caso. En la actualidad se está evaluando en Australia una innovadora intervención precoz, basada en la PCA, con jóvenes con riesgo de desarrollar trastorno límite de personalidad, cuyos resultados serán de considerable interés (Chanen, 2000).
Implicaciones para la psicoterapia de nuestro pasado evolutivo y biológico La personalidad humana está determinada por la interacción entre las variaciones individuales en el genoma humano y las prácticas, las creencias y el lenguaje de la cultura en la que ha nacido el individuo. El alcance de la diferenciación individual es enorme, permitiendo que bebés genéticamente similares crezcan en todas las diversas culturas contemporáneas e históricas. Sin embargo, estas influencias culturales no siempre preparan bien al individuo para el mundo en el que nacen, y los psicoterapeutas están comprometidos en la corrección de las deformaciones resultantes. Esto también les compromete en la identificación de las exigencias culturales que sean perjudiciales; el objetivo de la terapia no puede ser la adaptación a cualquier tipo de sistema político. La relación de la teoría psicoterapéutica con las creencias y valores dominantes de nuestras sociedades contemporáneas es una cuestión de la que se derivan aspectos políticos y morales que merecen más atención. El debate biológico versus cultural se relaciona con lo anterior: aunque los psicoterapeutas deben aceptar el poder de los factores biológicos que no puedan ser influidos por la terapia, bien sea debido a factores genéticos u orgánicos, las teorías que exageran las influencias biológicas y minimizan las culturales generan formas de tratamiento que, en realidad, imponen o justifican un estatus reducido para el paciente.
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Todas las terapias confían mucho en el habla pero son pocas las que hacen un uso concreto de los artefactos semióticos que, en la historia evolutiva, desempeñaron tan importante papel en el desarrollo intelectual. La PCA hace uso de la escritura y de los diagramas en el proceso de reformulación, del mismo modo que nuestros ancestros hace 10.000 años usa ban sus recursos mnemónicos porque la disponibilidad de éstos para la relectura y la aplicación repetida de los acontecimientos aporta un input mucho más poderoso que los comentarios puramente verbales. Una de las principales finalidades de la reformulación es explicitar, y consecuentemente hacer disponibles a la reflexión, los procedimientos de roles recíprocos interpersonales e internalizados sobre los que el paciente no ha reflexionado. Como se ha mencionado previamente, los chimpancés pueden diferenciar entre una gama de patrones relacionales diádicos; mediante la reformulación descriptiva la PCA permite el comentario y la reflexión sobre estos patrones tempranamente aprendidos en los humanos. El uso de palabras y recursos simbólicos no significa que se dejen fuera otras formas de comunicación, de cualquier modo la mayor parte de la “química” de una relación terapéutica establecida depende de la comunicación “mimética”. Lo que con frecuencia los terapeutas dinámicos describen como respuestas intuitivas al “inconsciente” son probablemente reacciones a comunicaciones miméticas no identificadas, especialmente las que son incongruentes con lo que se dice, de las que el paciente puede o no puede ser consciente. El uso de palabras o diagramas para explorar y describirlas puede traerlas a la conciencia plena y a la conversación terapéutica. La historia evolutiva sugiere también formas adicionales de la aplicación práctica de la PCA. Para algunas personas, como los terapeutas de grupo saben, las experiencias grupales, con su capacidad para movilizar comunicaciones miméticas paralelas, provocan poderosos efectos alternativos o aditivos a los intercambios dominantemente verbales de la terapia individual. Para otros, el dibujo y la pintura pueden constituir una forma de externalización y simbolización más poderosa que el lenguaje o los diagramas abstractos de la PCA; algunos terapeutas PCA, de hecho, combinan instrumentos más “convencionales” con estos métodos. El rol play y el psicodrama, con sus componentes rituales, combinan el uso de la comunicación mimética con la expresión permitida de afectos inhibidos o prohibidos. La implicación corporal más activa a través de la dan-
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za, los ejercicios rítmicos y la creación de música, que esencialmente son formas miméticas, cuentan con una larga historia como rituales curativos en sociedades “menos desarrolladas” pero se usan muy poco en las nuestras. Al tratar la angustia psicológica acompañada por síntomas somáticos puede ser valiosa la integración más plena de tratamientos físicos. Esto contemplaría lo que en términos PCA sería considerado como la incorporación y representación de los PRRs en estados corporales y “lenguaje”. Esto constituiría también un reconocimiento del modo en que los síntomas somáticos pueden ser concebidos como signos. Los métodos más extendidos en la actualidad son ésos que tratan de calmar los efectos somáticos secundarios de la ansiedad a través de la relajación, un procedimiento que de inmediato calma y restablece cierta sensación de control en el paciente. Las formas de meditación incluyen normalmente la relajación física como medio de reducir el modo simbólico de pensamiento. Todos estos procedimientos, debería señalarse que se ofrecen habitualmente en contextos terapéuticos que transmiten permiso, aceptación o participación y sirven para calmar las demandas y remediar el aislamiento experimentado por muchos en muestra cultura individualista. Es de esperar que en el futuro se evalúen las indicaciones para com binar algunos de estos métodos con la PCA. Antes de considerar en detalle las aplicaciones terapéuticas de la PCA revisaremos, a continuación, su modelo de desarrollo normal y anormal.
Lecturas adicionales En este capítulo se han considerado las cuestiones relativas tanto a las evidencias como a la interpretación. A lo largo del texto se han introducido muchas referencias relativas a recientes publicaciones de diversos puntos de vista. De éstas, Donald (1991) aporta una excelente explicación sintética sobre la evolución de los procesos mentales humanos, el documento de Eisenberg (1995) sintetiza las pruebas del impacto que ejercen las experiencias sociales en el desarrollo de los tractos neuronales y Stern (1985) aporta una perspectiva meditada y global de estudios observacionales y de su relación con las ideas psicoanalíticas. El documento de Aitken y Trevarthen (1997) ofrece una visión del desarrollo inicial del self que ha contribuido a la posición incorporada en la PCA.
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Desarrollo normal y anormal del self y sus implicaciones para la psicoterapia
Resumen La PCA se basa en un concepto del self radicalmente social, de lo que se deri- van importantes implicaciones para la psicoterapia. Se entiende el self “fenotípico” maduro como el resultado de un proceso de desarrollo a través del cual un self “geno- típico” original contacta e interactúa con los otros e “internaliza” los significados sociales y los valores culturales implícitos en estas interacciones. Desde una perspec- tiva vygotskiana, se entiende que la “internalización” conlleva la mediación del sig- no y, a medida que procede, genera la modificación de las estructuras psicológicas implicadas. Tales aprendizajes se producen óptimamente en la “zona de desarrollo próximo” del bebé. El modelo PCA extrajo también elementos de la teoría del cons- tructo personal de Kelly, de la terapia cognitiva y de la teoría psicoanalítica de rela- ciones de objeto pero difiere significativamente de todas ellas sobre todo en su énfa- sis creciente de la formación social de la mente, basado fundamentalmente en la teo- ría vygotskiana de la actividad y en los conceptos bakhtinianos del self dialógico. Esto diferencia a la PCA de los enfoques cognitivos basados en esquemas o de los modelos psicoanalíticos de “representación” de experiencia interpersonal y del desa- rrollo de la “teoría de la mente”, que, desde el punto del vista de la PCA ambos son considerados como esencialmente monádicos y cartesianos. El desarrollo anormal
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se entiende desde la PCA como la internalización de procedimientos de rol disfun- cionales, el desarrollo de procedimientos de rol evitantes, defensivos y sintomáticos o las rupturas en la integración de procesos del self. El cambio terapéutico depende de la creación de una relación no colusiva con el paciente informado mediante la creación colegiada de instrumentos mediadores como las cartas y los diagramas dentro de una relación de tiempo limitado y con fases específicas. Por medio de esto se puede describir y revisar un amplio repertorio de PRRs. Los psicoterapeutas tratan de ayudar a sus pacientes a cambiar el modo en que experimentan, dan sentido y manejan sus vidas, esforzándose por liberarlos de los procesos maladaptativos, perjudiciales o restrictivos del self. La psicoterapia se interesa principalmente, aunque no de manera exclusiva, por el cambio de las consecuencias de la experiencia evolutiva temprana. Diferentes terapias contemplan de forma distinta estas consecuencias y el modo en que la terapia pueda influirlas. En este capítulo describiremos en detalle el modelo PCA del desarrollo del self y sus implicaciones para la psicoterapia.
El concepto del self desde la perspectiva de la PCA La PCA se basa en un concepto del self claramente definido y radicalmente social. Desde este punto de vista el self maduro, individual, “fenotípico” se forma a través de un proceso de desarrollo durante el cual un self original, infantil “genotípico”, con una serie de características heredadas y ciertas predisposiciones evolutivas, interactúa recíprocamente con quien o quienes le cuidan en una cultura determinada y con el paso del tiempo internaliza tal experiencia y sus “voces”. Estas “voces” y los patrones de relación establecidos, transmiten los valores de la familia inmediata y de la cultura en la que está inmerso y contribuye a la formación de un repertorio de patrones de rol recíprocos que incluyen la acción, el pensamiento, el sentimiento y el sentido. Los procesos de internalización tal y como fueron descritos por Vygotsky, e introducidos a la PCA por Leiman (1992), se presentarán más adelante en este capítulo. Combinados con las ideas de Bakhtin
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ofrecen una transformación de las teorías de las relaciones objetales incluyendo los puntos de vista sociales, culturales y semióticos. Esta perspectiva bakhtiniana “dialógica” del self maduro ha influido significativamente sobre el modelo de desarrollo y actividad mental de la PCA. Leiman, en particular, mediante esta técnica del “análisis dialógico de la secuencia” (Leiman, 1997) ha demostrado que es posible y productivo trabajar explícitamente con tales “voces” en psicoterapia. Como señalaba él mismo, la naturaleza de las voces implícitas en el fenómeno de la transferencia y contratransferencia ha sido de considerable interés para algunos psicoanalistas orientados hacia las relaciones objetales, aunque las implicaciones vygotskianas para la psicoterapia de tal orientación no han sido buscadas dentro de esta tradición. El proceso de desarrollo del self se representa en el diagrama de la Figura 4.1. En él se subraya la interacción entre el self genotípico predispuesto a la intersubjetividad y las actuaciones de roles recíprocos (trazadas como medios círculos salientes). El resultado de este proceso de desarrollo es un self fenotípico maduro caracterizado por un repertorio de procedimientos de rol más o menos adaptativos a los que están vinculados el conocimiento, la memoria, el sentimiento, el sentido y la acción. Estos procedimientos de rol (representados como círculos completos en la Figura 4.1) operan tanto internamente (“self-self”) como en las relaciones interpersonales (“self-otros”). En el self sano estos procedimientos coexistirían y se complementarían de un modo integrado y fluido. Esto produce también una sensación única y subjetiva de la existencia continua e integrada que la mayoría de nosotros damos por hecho pero que, sin embargo, es impresionante y genera mucha angustia en los individuos que padecen trastornos graves de personalidad y aún más en los trastornos psicóticos agudos. Esta sensación subjetiva del self viene acompañada por la necesidad de experimentar y alcanzar una sensación de sentido personal y social incorporada en una narración. Esta perspectiva sobre la importancia del self narrativo, que compartimos con otros (Spence, 1982; Schafer, 1992; White, 1995; Crits-Christoph, 1998; Colmes, 1998b; Meares, 1998) se contempla explícitamente en la PCA a través de la reformulación. Al fin, el proceso de desarrollo del self en relación con los demás genera una capacidad emergente de auto-reflexión, empatía y función ejecutiva.
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Figura 4.1.Representación diagramática del desarrollo normal del self
Cultura Evolución
Herencia genética
Self genotípico caracterizado por la resilencia, vulnerabilidad y predisposición a la intersubjetividad
Transmisión intergeneracional Otros socialmente competentes
Representación e internalización de roles recíprocos “suficientemente buenos”
Acontecimientos vitales adicionales
Self fenotípico maduro con repertorio adaptativo de procedimientos de rol recíprocos y con capacidad de empatía, auto-reflexión y función ejecutiva
En la PCA, muchos procesos del self se describen en términos de relaciones o diálogos con figuras o voces internalizadas, por ejemplo, la “voz de la conciencia”, aunque no todos los roles se asocien a una figura reconocible. Tampoco se sabe con certeza en qué grado el “Yo” es unitario en lugar de una federación o de dónde, en la conversación bebécuidador, él (Yo) halla su (mi) voz; si los individuos llegan a conocerse a sí mismos a través de las relaciones recíprocas tempranas con los demás, ¿con qué rol o voz se identifica el “Yo”? Se podría esperar que en el diálogo interno con los demás el niño identificaría el “Yo” con la voz del niño. Pero dado que el “Yo” es más una federación que una única nación, las voces internalizadas de los otros pueden dominar el diálogo, definiendo la realidad y aportando un comentario de enjuiciamiento que puede determinar los objetivos a alcanzar.
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Un self plenamente centrado, integrado es un logro raro, tal y como señala Fairbairn (1952). A lo largo de la vida adulta la conversación interna llega a incluir voces de todas las etapas de la vida, incorporando a los demás temidos, odiados, admirados y queridos, cada uno de los cuales representa sistemas de valor y creencia. “Yo” podría relacionarse o estar constituido por todos o cualquiera de éstos; es tarea del terapeuta identificar las voces restrictivas y perjudiciales y fomentar la aparición de un “Yo” más reflexivo, independiente, supraordinado y complejo. Para indicar esto, los terapeutas PCA incluyen, a menudo, en el diagrama una imagen de un ojo observante del paciente que se halla fuera del sistema: el ojo que se convierte en el “Yo”. Lo que subraya el énfasis central que desempeña en la PCA el amplio y equipado pensamiento autoreflexivo y consciente. Muchas tensiones y paradojas son claramente evidentes en tal concepción del self, similares a las que finalmente disuadieron a Kohut para abandonar el intento de cualquier definición formal de tal entidad. El concepto del “self” es, evidentemente, la cosificación de una serie compleja de fenómenos y funciones dinámicas. Combina, como señalaba William James (1890), la existencia conjunta del “yo” como sabedor, experimentador y agente unitario y el “mi” como agregado de aspectos corporales, sociales, espirituales y otros. Por tanto, es, tal y como manifestó Rycroft (1991), “no sólo un sujeto que experimenta, sino también su propio objeto”. El “self” es una entidad fluida, de base narrativa estructural y experiencial (de Waele, 1995; Meares, 1998; Colmes, 1998b) capaz de cambiar, aunque posteriormente muy resistente a ello.
La permeabilidad del self Aunque contemos con una sensación muy intensa de nuestra individualidad y diferencia, defendemos aquí que esta individualidad se enraíza y mantiene esencialmente en las relaciones con los demás. En este período histórico, en el que el individualismo es una creencia dominante, se considera que este punto de vista es contra-intuitivo. La comprensión plena de las formas en que los procesos psicológicos internos y sociales externos se influyen mutuamente requerirá del trabajo empírico
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continuo pero, a nuestro entender, para que sea productivo debería integrar la perspectiva o paradigma vygotskiano y bakhtiniano. La siguiente cita escrita por Bakhtin (1986) aporta, desde una fuente literaria, una explicación poética y persuasiva de la aparente paradoja de la dependencia que tiene el “self” del otro: “Soy consciente de mí mismo y sólo me convierto en mí mismo cuando me revelo a otro. Los actos más importantes que constituyen la auto-conciencia están determinados por una relación hacia el otro que se produce en el límite entre la conciencia de uno mismo y de alguien más, en el umbral... una persona no tiene un territorio interno soberano; está completamente y siempre en el límite; mientras mira hacia su interior, se fija en los ojos de otro o lo hace con los ojos del otro”.
Contrastes con otros conceptos psicodinámicos del self El modelo PCA del self y de su formación comparte muchos elementos con las diferentes concepciones del self históricamente formuladas por varios autores. Entre ellos se incluirían a Jung (véase Samuels, 1985), aunque los jungianos han tendido a pasar por alto las dimensiones sociales del self, Sullivan (1953) dentro de la tradición “interpersonal” americana y Kohut (1977). La PCA comparte con Kohut el énfasis en el perjuicio que puede hacerse al self que se está desarrollando si no se empatiza con él o se abandona abiertamente, aunque Kohut hace más hincapié en el abuso o trauma activo. La PCA también comparte con los analistas grupales un interés central en las concepciones sociales del self. Foulkes, por ejemplo, ve a los individuos de modo social como nódulos en una “matriz social” (Foulkes y Anthony, 157). Autores analíticos grupales posteriores (p.ej., Pines, 1996; Brown & Zinkin, 1994) también han mostrado interés por los aspectos dialógicos (bakhtinianos) del self. Aunque los teóricos de las relaciones de objeto fueron muy influyentes en el desarrollo de la PCA, en general mostraron escaso interés por el concepto del self. Sin embargo, el actual modelo PCA es próximo a algunos de los últimos autores pertenecientes a la tradición de las relaciones objetales como Sutherland (1980), Ogden (1990), Sandler y Sandler (1998). Es también próximo a Bowlby (1988) y a seguidores de
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la tradición de la teoría del apego como Fonagy y Target (1997) en sus descripciones del rol que desempeña la internalización de la experiencia interpersonal temprana. Sin embargo, estos autores no dan el siguiente salto conceptual, que a nuestro parecer es básico, de considerar el self como esencialmente constituido por las experiencias interpersonales, socialmente significativas y mediadas por signos, en oposición a “representar” mentalmente tales experiencias.
Relatividad cultural de los modelos del self Aunque la representación del self de la Figura 4.1 refleja las preocupaciones individualistas de nuestra cultura presente, el modelo PCA debería ser capaz de justificar la varianza cultural en su desarrollo. El individualismo, propio del mundo Occidental, sería inconcebible en sociedades más tradicionales. La distinción entre estos extremos ha sido descrita en términos antropológicos como formas de ser social entre “egocéntrica-contractual” y “sociocéntrica-orgánica” (Shweder & Bourne, 1982). En términos del modelo mencionado, el self, sus procedimientos y el sentido de la narración serían experimentados en una cultura tradicional y cerrada como fundamentalmente definidos por las relaciones existentes con los demás, incluyendo tanto los poderosos vínculos como las restricciones (véase revisión de estas cuestiones en Stevens, 1996). Esto contrasta con la “inflación” del self separado de nuestra cultura contemporánea, patología manifiesta en personas con, por ejemplo, trastornos “narcisistas”. Muchos autores recientes han subrayado esta tendencia “narcisista” como característica de nuestra cultura “postmoderna” y han expresado su preocupación por sus efectos dañinos sobre nuestro bienestar (común) (p.ej., Frosh, 1991; Tacey, 1997; Symington, 1999; Gordon, 1998). Los modelos de psicoterapia deben considerar estas cuestiones si no resolverlas. Creemos que ésta es un área en la que el modelo PCA puede tener algo que ofrecer. Cualquier modelo de psicoterapia debería ser capaz de generar alguna explicación razonable de la diversidad cultural y étnica, tal y como se manifiesta en la gama de individuos y sus pro blemas que pueden o no solicitar tratamiento (Dalal, 1992; Krause,
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1998; Bhugra & Bhui, 1998; Burman et al., 1998). En algunas culturas el malestar emocional puede experimentarse como síntomas somáticos, en algunas como ansiedad o depresión abierta. En otras, incluida la nuestra, la angustia puede ser “reprimida” mediante los procedimientos de rol de “manejo”. Otro ejemplo del modo en que la cultura se manifiesta en términos de auto-identidad se evidencia en las formas en que se adscribe sentido al género. La diversidad y aceptación de las representaciones de rol es un ejemplo claro, especialmente en la rápida y cam biante Occidente, del modo en que los valores culturales se internalizan y representan y que requiere, una vez más, un modelo apropiadamente sensible para contemplarlo. Defendemos que algunas formas de “distri bución cultural” deberían estar, por lo menos, implícitas en cualquier modelo de psicoterapia y que los psicoterapeutas deberían tratar de liberarse de los valores culturales normativos. La práctica PCA de reformulaciones colaboradoras trata de reflejar y comprender lo que cada paciente aporta a la terapia, incluidas su formación y presupuestos culturales.
Estudios de desarrollo infantil Una de las fuentes de influencia sobre la PCA se deriva del cuerpo de literatura surgido durante las pasadas décadas a partir del trabajo observacional de los investigadores infantiles y psicólogos evolutivos, sobre todo Stern (1985), Murria (1992), Trevarthen (1993), Aitken y Trevarthen (1997), Tronick (1998), Brazelton y Cramer (1991); véase también la revisión de Rutter et al. (1997). Muchos de los hallazgos derivados de este fascinante cuerpo de trabajo han iluminado de modo inesperado nuestro punto de vista sobre la experiencia, las habilidades y el desarrollo infantil temprano. Particularmente, han contradicho y desconfirmado muchas de las ideas especulativas previamente elaboradas por la tradición psicoanalítica. Este trabajo describe a un niño muy implicado, desde el nacimiento, en el proceso de reconocimiento, recuerdo e interacción con los otros significativos, especialmente con la madre, y capaz de percibir y demostrar un foco intersubjetivo cada vez más dominante. Una característica importante de este proceso es el juego colabo-
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rador que, desde el comienzo, está imbuido de un sentido social y hace uso de signos, como en el famoso “objeto transicional” de Winnicott. La importancia evolutiva del juego, su rol en la creatividad, así como su relevancia para la terapia fue subrayada históricamente por Winnicott (1971). Estas cuestiones han sido adicionalmente remarcadas y exploradas por autores posteriores como Trevarthen (1993), Meares (1993) y desde la perspectiva PCA, paralelamente al trabajo de Winnicott han sido señaladas por Leiman (1992). La predisposición psicológica a comportarse de este modo ha sido descrita por Aitken y Trevarthen (1997) como una “formación intrínseca de motivos”. Estos estudios demuestran un sentido del self rudimentario, preverbal que existe desde el nacimiento. Esta sensación del self se desarrolla y transforma en el contexto de una interacción constante con los otros, alcanzando en algún momento la capacidad para la auto-reflexión y la conciencia sutil de los demás. Lo que culmina normalmente con el desarrollo de una comprensión empática e imaginativa de los otros (una “teoría de la mente”) hacia la edad de tres o cuatro años. Estas observaciones refutan teorías previas que sugerían estados “fusionados” o “simbióticos” a comienzos del desarrollo; en lugar de una “fusión” ahora se subraya la presencia de una intersubjetividad exquisita entre madre y bebé. Los afectos predominantes hallados en estos estudios de bebés y niños son los de alegría jocosa y curiosidad, aunque equilibrados por frustración intermitente, vergüenza o depresión (Trevarthen, 1993). Estos estudios observacionales no ofrecen pruebas de entidades postuladas tales como un “instinto de muerte” o predisposición innata a la destructividad o a la ansiedad endógena generalizada. Refutan también la idea de que los bebés puedan asumir las complejas operaciones mentales como la “proyección”, postulada por los autores kleinianos. Los efectos dañinos de la inseguridad y de la ansiedad externamente generada sobre el desarrollo infantil son, sin embargo, subrayados en esta literatura y la PCA lo considerará como una cuestión evolutiva muy importante. Tal daño incluiría los efectos de la depresión materna y otras formas en que se niegue la necesidad de interacción del bebé (Murria, 1992). Algunos de estos efectos se describen en los patrones anormales de la conducta de apego observada en la “situación extraña” en que se desarrollan las pruebas experimentales de Ainsworth (Ainsworth et al., 1978).
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Estos estudios observacionales confirman, en general, la importancia de la experiencia social real en la formación de la mente. Confirman tam bién el énfasis vygotskiano (véase en el siguiente apartado) relativo a la importancia del otro competente y capaz en el desarrollo y en la participación activa y colaboradora del bebé en este proceso.
Contribución de las ideas de Vygotsky Muchas de las críticas vertidas a la teoría y práctica psicoanalítica durante la evolución del modelo PCA y muchas características de los métodos específicos empleados se basaron en una perspectiva más amplia con la incorporación a la teoría PCA de la perspectiva vygotskiana (Ryle, 1991; Leiman, 1992, 1994b, 1997). Revisiones útiles de estas ideas pueden hallarse en Volosinov (1973), Burkitt (1991) y Stevens (1996). Esto implicó la aplicación a la formulación del self de ideas inicialmente destinadas al desarrollo intelectual. A continuación se revisarán cuatro aspectos distintivos del pensamiento vygotskiano que han sido importantes para la PCA: 1. La formación social de la mente Los individuos no se auto-generan ni se auto-mantienen. Nacidos con una dotación genética única, su individualidad se forma y mantiene a través de sus relaciones con los demás. Este rechazo de la visión monádica de la personalidad es compartida por Mead y muchos otros (véase Burkitt, 1991, para una revisión útil del área). Subraya que las actividades de aprendizaje y de conversión en persona se producen esencialmente en relación con los demás. En este proceso, nuestra actividad y la adquisición de hechos y de sus significados son inseparables. No almacenamos representaciones a las que aplicamos una capa de significado, las representaciones están inextricablemente imbuidas con significados adquiridos en el curso de nuestra actividad en un universo intersubjetivo, a través de nuestra relación con los demás, sobre todo con los progenitores, cuyos significados reflejarán, a su vez, ésos de una sociedad más amplia. Las prácticas de crianza de los hijos están guia-
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das sólo en una pequeña medida por esfuerzos educativos deliberados y su impacto sobre el crecimiento del self se registra sin reflexión consciente por parte del niño. Del mismo modo que hace mucho tiempo se reconoció que el mundo no era el centro del cosmos, pensar en el self individual formado y mantenido de esta forma social e interpersonal, y no como fuente central de pensamiento y acción, parece presentar dificultades conceptuales importantes para muchos profesionales y miembros de nuestra cultura profesional contemporánea. Al final del presente capítulo retomaremos este punto. 2. Mediación por signos Mucho antes de la adquisición del lenguaje los niños son activos en presencia de otros quienes, mediante gestos, expresión, movimiento, ritmos, mímica, sonidos, rituales y símbolos conjuntamente creados, comunican deseos, intenciones y significados. Las respuestas parentales repetidas que reflejan, amplifican, controlan o ignoran las acciones y expresiones de los niños ofrecen un comentario a la actividad del niño, tanto si su objeto es una parte de sí mismo o el cuerpo de su madre o un patrón de luz o una cuchara o un juguete. Estas respuestas modulan la comprensión que recibe el niño del mundo y constituye también un ejemplo definitivo de la relación progenitor-niño y, como tal, son fuente de sentido del self. Desde el punto de vista vygotskiano las señales se crean y usan entre las personas o entre las culturas. Un conocido ejemplo de la creación de sentido e intención es el presentado por la ampliación que hizo Clark (1978) de la explicación de Vygotsky sobre lo que sucede cuando un niño trata de alcanzar un objeto que está más allá de su alcance. Tanto si reci be ayuda, ánimo o eliminación de los posibles peligros por parte de su cuidador, el hecho de la respuesta transforma el intento en un gesto el cual, repetidas veces, puede llegar a servir como afirmación de intento y como medio de influir sobre el cuidador, es decir, se convierte en una señal interpsicológica conjuntamente elaborada (véase Leiman, 1992). Dentro de la tradición psicoanalítica, la visión de Winnicott del objeto transicional, representando a la madre en su ausencia, era un ejemplo
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de tal señal interpsicológica y se relacionó con su insistencia en que la díada madre-hijo era el foco apropiado de atención para el desarrollo psicológico. El lenguaje es un sistema compartido de señales que está “descontextualizado” y por lo tanto es flexible, permitiendo formas de pensamiento más abstractas y teóricas. Ofrece al individuo (como en el curso de la evolución lo hizo con la especie) la posibilidad del auto-conocimiento consciente y representa la principal vía humana para atribuir sentido al mundo. 3. Internalización Una de las conocidas afirmaciones de Vygotsky fue: “Lo que la niña haga con el adulto hoy, lo hará sola mañana”. Mediante esta afirmación proponía un proceso de aprendizaje de dos fases, en el que la actividad interpersonal, incluyendo el desarrollo y uso de destrezas y la adquisición de conceptos que transmiten sentido, siempre precede a la internalización. De este modo el discurso, que primero se adquiere en la conversación con los demás, se practica en la conversación consigo mismo (las instrucciones y comentarios y juicios que los niños de poca edad hacen de sus propias acciones nos permiten atestiguar esto) antes de finalmente “ser enterradas” como discurso interno, que es el principal componente del pensamiento consciente. Es importante reconocer que las “protoconversaciones” entre madre y niño (véase Braten, 1988 y Trevarthen, 1993) y las relaciones de roles recíprocos que incorporan, que son determinantes básicos del desarrollo de la personalidad, conllevan instrumentos de mediación prelingüísticos y son, en consecuencia, casi indisponibles para la reflexión consciente. De esto se deduce que la internalización de las actividades interpersonales externas se produce mediante signos que transmiten significados y es ciertamente diferente de la representación. Una característica importante del concepto de Vygotsky sobre la internalización es que entiende que el proceso tam bién transforma las estructuras psicológicas que la median. 4. La zona de desarrollo próximo (ZDP) Se define como el espacio entre lo que el niño es capaz de hacer sólo y lo que él o ella podría aprender a hacer con la provisión de la ayuda
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apropiada de otra persona más competente, que puede ser un progenitor, un profesor o un compañero. La finalidad del buen profesor será tra bajar en la ZDP, sin suponer que la actuación de ese instante es una medida de capacidad, ofreciendo lo que Bruner (Wood et al., 1976) describía como un “andamiaje” en forma de apoyo y la provisión y el desarrollo de los instrumentos conceptuales apropiados que después se transfieren al alumno. Curiosamente, esto también implica una visión “prospectiva” del desarrollo (y de la terapia). El objetivo es explorar hasta dónde puede llegar uno en lugar de describir de dónde viene uno, como en el psicoanálisis clásico. Esto coincide con la postura terapéutica “sintética” y prospectiva subrayada en la psicología analítica (jungiana) (Samuels, 1985). Es obvio que los terapeutas individuales deseen traba jar dentro de la ZDP pero lo mismo es cierto sobre las oportunidades para aprender a través de los compañeros en las situaciones grupales. Ideas vygotskianas en la PCA
Las ideas vygotskianas relevantes para la terapia son las que se derivan de la comprensión de la formación de los procesos del self. Indican la necesidad del terapeuta de (1) “andamiar” el aprendizaje en la ZDP del paciente (quizá mejor clasificado como la zona de desarrollo personal próximo, ZDPP), (2) ofrecer una relación empática significativa en la que (3) se creen los “instrumentos” de mediación apropiados. La relevancia de este fértil concepto del andamiaje para la terapia fue mencionada por Ryle (1982) e influyó en el desarrollo posterior de la PCA; a través de esto, las ideas relativas a las relaciones objetales en la PCA se modificaron en el sentido de subrayar la experiencia real. En su exploración del mundo los niños se hallan constantemente con una realidad que está imbuida de significados transmitidos por los demás. Mediante la actividad temprana conjunta y, posteriormente, mediada por signos de la díada madre-hijo (Leiman, 1994b), los niños aprenden los significados de la realidad y las definiciones de uno mismo y de los demás. El “aprendizaje” implicado en el desarrollo de la personalidad difiere del aprendizaje intelectual en muchos aspectos. Las reglas formales de conducta y las normas sociales explícitas tienen un impacto pequeño y tardío en comparación con la transmisión indirecta de valo-
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res y presunciones sobre el mundo y sobre uno mismo a través de las actividades conjuntas del niño con los demás durante sus primeros años de vida. Estas experiencias formativas son la fuente de la mayoría de las cuestiones contempladas en psicoterapia. No se reflexiona, en mayor o menor grado, sobre lo que se aprende a través de ellas. Esto no equivale a decir que las experiencias posteriores de deprivación, adversidad o abuso y trauma franco no tengan también efectos profundos y catastróficos sobre la salud mental. El sentido del self y el repertorio emergente de roles recíprocos del niño reflejará en gran medida el estilo en el que se le ofreció el andamiaje para su aprendizaje temprano. Por ejemplo, éste ha podido ser sensible, excesivamente controlador, inconsciente, abusivo o deficiente y determinará cuán grande o pequeña fue la gama de posibilidades que se le transmitió y cuánto apoyo y cuánto espacio para su iniciativa parece habérsele ofrecido al niño. Los valores y procedimientos que gobiernan el sentido de uno mismo y de los demás será modelado y limitado de este modo. Los terapeutas deben trabajar con sus pacientes identificando estas restricciones y distorsiones, ofreciendo un andamiaje diferente, respetuoso e idóneo en la ZDPP del paciente. El uso de estas metáforas de andamiaje y de la ZDPP ofrece insights cruciales en el proceso de terapia y se recurrirá a ellas a lo largo de todo el libro. Deben usarse con cautela en un sentido: la zona no es un lugar y el andamiaje no es una estructura ni tampoco es estática; a medida que transcurren el desarrollo y la terapia ambas requieren una revisión continua. A medida que se produce el cambio, bien por la terapia o por otras influencias, el alcance de la zona puede ampliarse y pueden ser necesarias nuevas formas de andamiaje.
Estudios evolutivos de adquisición de roles La importancia clave de los roles recíprocos en la teoría PCA fue presentada por Ryle (1985). Se derivaba de los trabajos pioneros con la rejilla diádica y de la experiencia clínica y conllevaba en particular la reafirmación de ideas propuestas por Ogden (1983). Desde una perspectiva diferente, la importancia básica de los roles recíprocos en el desarro-
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llo temprano fue descrita por Oliveira (1997, p. 116) en su síntesis del estudio vygotskiano razonable y detallado sobre las interacciones entre niños de edades comprendidas entre uno y seis años en centros de día. La autora señala: “Desde el nacimiento, el niño está implicado en matrices sociales en las que en cada díada bebé-cuidador, se construyen significados. Después, en los procesos dinámicos de coordinación de los roles que los participantes asumen en el aquí y ahora de la situación, se crea una confrontación de necesidades, objetivos y sentidos. Mientras se interpretan roles... el individuo tiene que seguir, no necesariamente de un modo consciente, una forma de actuar que implica habilidades complejas, manejo de posturas, gestos y representación emergente... Los niños llegan a ser capaces de dominar múltiples relaciones de rol... mientras interactúan con otros con sus propias intenciones o con las opuestas. La atmósfera del como-si creada en el juego simbólico y en otras situaciones... les permite examinar y modificar algunas reglas e imágenes que median las interacciones”. El estudio de Oliveira trazó el desarrollo de formas de colaboración desde el uso que hacían los niños de un año de edad de gestos expresivos e imitación recíproca hasta la creación, de los de cuatro años de edad, de “un collage de fragmentos de experiencias” integrado por una gama de señales o “comienzos”, incluido el uso del lenguaje para coger turnos e invertir roles. Entre los cuatro y los seis años esta “memoria en acción” se sustituye progresivamente por el discurso y por el juego gobernado por reglas mientras continua el proceso de imitación alterna y de respuestas recíprocas. El documento de Oliveira sirve para recordarnos el grado en que los demás niños están implicados en la adquisición de roles recíprocos, pero conviene reconocer el poder particular de los progenitores, quienes pueden imponer más que negociar sus patrones de roles recíprocos y quienes tienen el poder para definir la agenda. Las restricciones y distorsiones personales de los progenitores pueden generar patrones idiosincrásicos y confusos y pueden ser incapaces de aportar conceptos mediadores con los que dar sentido a algunos aspectos de la realidad. Este último punto puede subrayarse parafraseando a Vygotsky del siguiente modo: “lo que la niña no hace o dice con el adulto hoy, no lo hará ni dirá sola mañana”.
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Pruebas adicionales relativas al modo intenso en que los niños internalizan y re-representan las representaciones de rol observadas y experimentadas se han extraído de un test proyectivo famoso conocido como “el picnic de los ositos de peluche” elaborado por Mueller (1996). En esta prueba, se pide a niños jóvenes que describan qué sucederá a continuación en la historia del picnic, usando peluches y otros elementos como un carro o una cesta de picnic. La gama de respuestas ante las situaciones imaginarias, como “al carro se le pincha una rueda”, son significativas. En el caso del “papá” peluche, por ejemplo, el niño puede describir una respuesta calmada, tranquilizante y que resuelve problemas o, en el otro extremo, un estallido furioso y abusivo dirigido hacia “mamá”. Estos resultados correlacionan bien con la calidad del contexto familiar y con la psicopatología del niño, gran parte de lo cual ha podido pasar inadvertido en la entrevista clínica convencional. Estas descripciones demuestran claramente el efecto fundamental y generalizado de la experiencia de las representaciones de rol que tal familia tienen en el desarrollo del mundo interno del niño y en cómo serán re-presentadas, en gran medida inconscientemente, en este caso por poderes. Muchos otros tests proyectivos pueden ser similarmente interpretados en términos de representaciones de roles recíprocos.
Contribuciones bakhtinianas Aunque Vygotsky y Bakhtin fueron contemporáneos y trabajaron en campos yuxtapuestos no colaboraron entre sí y sus perspectivas fueron diferentes en algunas cuestiones. Leiman (1992) introdujo las ideas de ambos en el pensamiento PCA y recurrió al último para proponer un modelo “dialógico” del self (1997). En un documento reciente, Cheyne y Tarulli (1999) ofrecen un comentario adicional y esclarecedor relativo a las implicaciones de las diferencias entre Vygotsky y Bakhtin que, aunque a primera vista parezca bastante esotérico, a nuestro parecer merece ser considerado. A continuación se presenta una síntesis de su trabajo. Vygotsky estaba fundamentalmente interesado por los modos en que el niño adquiere las destrezas y conocimiento de la cultura. Una interpretación simple de su teoría de la formación social de la mente definiría
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al progenitor o profesor como agente o intérprete de una cultura más amplia, que trata de transmitir al niño receptivo lo que la cultura valora y conoce. Bakhtin, por el contrario, hace hincapié en algo diferente; para él, el diálogo de final abierto es considerado como la base esencial y muy valiosa de la conciencia humana: “Vivir significa participar en el diálogo: formular preguntas, prestar atención, responder, mostrar acuerdo, etc. En este diálogo la persona participa en su totalidad y a lo largo de toda su vida: con ojos, labios, manos, alma, espíritu, con todo su cuerpo y todos sus hechos”. (Bakhtin, 1984, p. 293). El diálogo es una actividad humana fundamental; cualquier comentario irá dirigido hacia un receptor que puede convertirse en “un participante-interlocutor inmediato en un diálogo cotidiano, un colectivo diferenciado de especialistas..., un público más o menos diferenciado, un grupo étnico, contemporáneos, personas de mentalidad similar, oponentes y enemigos, un subordinado, alguien que es superior o inferior”. (Bakhtin, 1984, p. 293). A este modelo de diálogo Bakhtin añade una idea muy significativa, la de la tercera voz o “super-receptor”. Cuando la primera voz (p.ej., progenitor, educador, terapeuta) se dirige a la segunda (niño, alumno, paciente) existe esta tercera voz implícita, representando a la cultura más amplia o una parte de ella. La tercera voz (super-receptora) legitima el efecto de la primera que es, en efecto, su conducto a la segunda voz. Lo que se transmite puede ser el paradigma reciente de una rama científica, las reglas dirigidas a los miembros de un club, los artículos de fe de una religión, la definición de los roles de género, etc. Desde este punto de vista, la formación social de la mente puede considerarse como la destilación de toda la gama de la historia y de las culturas humanas que están inevitablemente focalizadas y filtradas por la época, lugar y familia particulares en las que ha nacido el niño. Cheyne y Tarulli comentan las formas de diálogo empleadas como andamiajes y ofrecen una perspectiva más amplia sobre los efectos de los diferentes estilos al educar a los hijos, a los que se ha aludido anteriormente. Tomando como base las ideas de Bakhtin, proponen un espectro de estilos de andamiaje que oscilan desde el diálogo autoritativo “Magistral” típico de la formación religiosa de la Edad Media, pasando por el diálogo cuestionante “Socrático” hasta el carnaval “Menipeano”. La voz del diálogo menipeano se describe (Cheyne &
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Tarulli, 1999) como un cuestionamiento cínico e irónico, siguiendo la sátira menipeana que Bakhtin consideró y asoció estrechamente con la idea del carnaval. La voz “magistral” proporciona un andamiaje restrictivo, que impone el cumplimiento del alumno o iniciado. En la forma “socrática” de diálogo el andamiaje es menos rígido; la primera voz (progenitor, profesor, etc.) cuestionará a la segunda (niño, alumno) pero puede ser, a su vez, cuestionada. Mediante este diálogo, el niño, alumno o paciente no sólo recibe una introducción más amplia y compleja de los instrumentos conceptuales de la cultura sino que participa más activamente en el diálogo, usando, modificando y elaborando las ideas aportadas por las otras voces y no necesariamente llegando a la conclusión acordada. Ésta es la forma terapéutica más deseable, pero Cheyne y Tarulli, en un anexo interesante, señalan que algunas psicoterapias, aunque supuestamente “socráticas”, en realidad imponen una forma disfrazada de enfoque “magistral”, que enseña a los clientes a formular las cuestiones correctas. En un diálogo “socrático” la relación entre profesor y alumno es cada vez menos jerárquica y más mutua. En consecuencia, los presupuestos de la tercera voz también pueden ser cuestionados. Desde este escepticismo liberador del niño, alumno o paciente (o ciudadano) pueden surgir rechazos muy extremos en el cada vez más satírico, aparentemente cómico pero también trágico y potencialmente violento y destructivo diálogo “menipeano”. El diálogo interno de los pacientes de psicoterapia arrastra inevita blemente rasgos de los andamiajes de su infancia. Algunos arrastran señales de internalización infantil de duros andamiajes “magistrales” (o en casos más extremos de persecución y crueldad); otros pueden transmitir el caos y confusión de una revuelta “menipeana” esencialmente trágica contra tal dureza y aún otros mostrar la carencia de estructura derivada de la ausencia del andamiaje adecuado. Los psicoterapeutas deben aportar un andamiaje reparador, explícitamente “socrático”, respetando y cuidando, creando descripciones de los procedimientos actuales en palabras y diagramas que faciliten la reflexión sobre los patrones que han operado automáticamente desde su formación inicial. Es interesante que culturas completas puedan caracterizarse por ciertos modos dominantes y voces de este tipo. Las culturas protestantes, por ejemplo, se caracterizarían, en parte, por voces auto-críti-
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cas y duras (magistrales) y, en ciertos momentos de la terapia, se podría proponer al paciente la tarea específica de cuestionar las voces internalizadas derivadas de la cultura.
Modelos de desarrollo individual en relación a la PCA Modelos psicoanalíticos
En la fase inicial de la PCA, el modelo de desarrollo se basaba en el esfuerzo por reafirmar las teorías psicoanalíticas de las relaciones objetales con un lenguaje accesible (para una explicación más detallada véase Ryle, 1982). Los avances en el campo que se han producido desde esa época, introduciendo conceptos como “modelos de trabajo interno” y “conocimiento relacional implícito” han sido paralelos al desarrollo del modelo PCA, aunque estos avances parecen no haber tenido excesivo impacto sobre la práctica psicoanalítica. Con todo, las teorías de las relaciones de objeto contribuyeron considerablemente: (1) indicando la importancia que tiene el desarrollo infantil para determinar la personalidad, (2) explicando el modo en que se “internalizan” las figuras parentales para constituir una parte de la personalidad y (3) reconociendo los personajes paralelos y vinculados de los procesos intrapsíquicos e interpersonales y su aparición en las relaciones transferenciales. Sin embargo, muchos psicoanalistas siguen preocupados por las estructuras y procesos innatos, cuya detección y comprensión parece depender, sobre todo, de la invención teórica. Históricamente, la única confirmación clínica buscada por muchas teorías y prácticas psicoanalistas ha sido el asentimiento dado por los analizados a las interpretaciones basadas en ellos. Los constructos resultantes ofrecían mucha materia para el debate interno, pero hace tiempo que tales teorías han quedado atrasadas como base para comprender el desarrollo infantil. El modelo PCA trataba de ofrecer una explicación compatible con el creciente cuerpo de investigación observacional, especialmente de las interacciones madre-hijo, que durante las dos últimas décadas ha desafiado seriamente los dogmas psicoanalíticos convencionales, particularmente los de la tradición kleiniana, relativos a las cualidades y capaci-
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dades atribuidas a los bebés y a la temporalización del desarrollo. Stern (1985, p. 255) concluye su estudio sobre las implicaciones de la investigación observacional para el modelo de desarrollo, insistiendo en la primacía de la experiencia sobre la fantasía del siguiente modo: “La forma auténtica de la realidad interpersonal, especificada por las invarianzas interpersonales que realmente existen, es la que ayuda a determinar el curso evolutivo”. Esta aseveración puede ser influyente para algunas formas de psicoterapia psicodinámica. En algunas de ellas, la finalidad tradicional de construir, por interpretación, el pasado olvidado y el requisito implícito de hallar pruebas sobre los efectos de entidades tales como el complejo de Edipo o de un “instinto de muerte” han desviado la atención de las pruebas indirectas de, o recuerdos de, experiencias infantiles presentadas por los pacientes. Incluso el creciente énfasis en las interpretaciones del “aquí y ahora” de la transferencia quedaba constreñido por esos requerimientos teóricos. La tradición psicoanalítica todavía parece reacia a descartar las viejas teorías, aunque en cierto grado estas cuestiones están siendo reconsideradas de formas más coherentes con estudios observacionales y convergentes con los avances de la PCA. El reconocimiento de la importancia de la intersubjetividad ha alterado, en algunos casos, la postura interpretativa tradicional y la descripción del “conocimiento relacional implícito” y su modificación a través de “la relación implícita compartida de la terapia” por el Grupo de Estudio sobre el Proceso de Cambio (Beebe, 1998; Lyons-Ruth, 1998; Stern et al., 1998; Tronick, 1998) tiene ciertos paralelismos con los procedimientos de rol recíprocos del modelo PCA y su modificación en la terapia. Este grupo define el conocimiento relacional implícito como procedimental y lo distingue de lo consciente y de lo dinámicamente reprimido. El reconocimiento de este tipo de conocimiento en el desarrollo de la PCA se basó inicialmente en la experiencia de devolver a los pacientes los análisis de la rejilla de repertorio (Ryle, 1975). Se cree que el conocimiento relacional implícito crea un campo intersubjetivo que incluye sensaciones razonablemente precisas de las formas que tiene cada persona para estar con los demás, un proceso descrito en la PCA como la representación de los procedimientos de roles recíprocos (Ryle, 1985). Evidentemente, la descripción de este proceso es fundamental
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para la teoría y práctica de la PCA. En la hipótesis de la “expansión diádica de la conciencia” Tronick (1998), en relación a la interacción madre-hijo y terapeuta-paciente, sugiere que cada sistema auto-organizante puede expandirse en estados más coherentes y complejos en cola boración con otro. Éstos se describen como “momentos de encuentro” y se consideran cruciales para el cambio terapéutico. Aquí también, se aprecia cierta convergencia con el modelo dialógico de la PCA. Sin embargo, de estas descripciones no se sabe con certeza qué modificaciones se aplican a la práctica analítica tradicional. Lo que, a nuestro parecer, es de suma importancia dado que muchos aspectos de la práctica psicoanalítica tradicional son realmente antitéticos al reconocimiento, aceptación y cambio conjunto de los procedimientos.
Teoría del vínculo Aunque la elaboración por parte de Bowlby de la teoría del vínculo provocó inicialmente una considerable hostilidad y fue ignorada por parte de la comunidad psicoanalítica, últimamente ha sido muy bien acogida por algunos. Muchos de los aspectos más implausibles de la teoría psicoanalítica se derivaron del intento por construir un modelo de personalidad basado en impulsos incorporados en estructuras conflictivas o en objetos internos dentro del “aparato mental”. Bowlby ofrecía una base biológica más aceptable recurriendo a la etología y sugiriendo, en particular, que las experiencias y conductas vinculadas al apego y a la pérdida podrían considerarse como ejemplos de patrones complejos de conducta innata hallados en gran parte del reino animal. Esta revisión, fácilmente relacionada con algunas versiones de la teoría de las relaciones objetales y en su opinión constituyendo una versión de la misma (Bowlby, 1988), atrajo la atención sobre la profunda importancia de la calidad de los lazos entre el bebé y la madre. Lo que constituyó una revisión radical y humanitaria de la teoría psicoanalítica contemporánea, aunque fuera recibida con considerable hostilidad y tergiversación en su momento (Schwartz, 1999). La teoría se elaboró recurriendo a conceptos de la psicología cognitiva para describir la formación temprana de “modelos de trabajo de relaciones” internos responsables de la consiguiente modulación de los patrones relacionales.
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Los adeptos a la tradición de la teoría del vínculo han desarrollado investigaciones en las que describen el modo en que la forma y el contenido de los recuerdos infantiles de los progenitores están relacionados con los patrones de vínculo mostrados por sus hijos. Estos hallazgos son de considerable interés e importancia pero parecen limitarse a unas características determinadas: (1) el foco exclusivo en los patrones de vínculo y la exclusión de otros aspectos de las preocupaciones del bebé activo; (2) el uso de un concepto unidireccional del vínculo para describir la intensa actividad recíproca de las parejas madre-hijo; (3) la intensa confianza en formas limitadas de observación experimental –la Entrevista de Vínculo Adulto y el Test de Situaciones Extrañas– que atienden separadamente al niño y al progenitor y no observan directamente su interacción; (4) el relativo abandono de la investigación observacional de envergadura de la interacción cuidador-bebé durante las dos pasadas décadas; (5) el uso, a menudo excesivamente gratuito, del concepto “base segura”; (6) la reducción de la complejidad de los patrones relacionales a un listado de categorías. Los avances teóricos de Crittenden (1990) relativos a las formas patológicas de vínculo han multiplicado considerablemente estas categorías (Jellema, 2000). ¡Se ha observado que en la actualidad son tan numerosas como los signos del Zodíaco! Esto, y la laboriosa tarea implicada en la recogida de los datos sobre los que se asienta esta clasificación, significa que estas categorías son sólo marginalmente útiles desde un punto de vista clínico. (7) Al buscar una base científica respetable en la biología, parece que la teoría del vínculo ha ignorado lo esencialmente humano, a saber, el papel formativo de la cultura y, a partir de los “modelos de trabajo de las relaciones”, ha adoptado presupuestos cognitivistas restringidos. La creación y mantenimiento de los procesos del self y la transmisión de los valores sociales en la relación madre-hijo no se consideran explícitamente. Parece que, por efecto del entusiasmo, la teoría del vínculo se ha extendido excesivamente al tratar de explicar todos los aspectos del desarrollo (incluida la generación de la “teoría de la mente”) y de la psicopatología. A nuestro entender, y al de muchos otros (Gilbert, 1992; Leiman, 1995; Aitken & Trevarthen, 1997; Brown & Zinkin, 1994), esta teoría, aunque importante, describe sólo algunos de los factores impli-
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cados en el crecimiento y desarrollo sanos. Aunque los elementos que subrayan los teóricos del vínculo sean importantes, particularmente la pérdida y apego a lo largo del ciclo vital (Bowlby, 1988), dicha teoría, en sí misma, no parece ofrecer una justificación adecuada relativa a la complejidad y sutileza del desarrollo ni de la psicopatología. Psicología cognitiva y terapia cognitiva
Una de las primeras influencias en la PCA fue la teoría del constructo personal (Kelly, 1955), un enfoque que desafiaba tanto los presupuestos psicoanalíticos como los conductuales y que, especialmente cuando se vincula con el constructivismo social, avanza en el reconocimiento de las influencias específicamente humanas y culturales sobre la personalidad. La teoría cognitiva dominante de las últimas décadas, sin embargo, influida por la investigación sobre inteligencia artificial y las metáforas de las computadoras, se ha interesado por el procesamiento y almacenamiento de la información. A nuestro entender, en gran medida esto sigue siendo así, aunque algunos autores muestren un creciente interés y conciencia sobre los efectos de la experiencia interpersonal temprana y sobre la importancia del significado (social) en el desarrollo y en la terapia (véase Brewin, 1988; Stiles, 1997; Salkovskis, 1996; Perris, 2000; Safran & McMain, 1992; Power & Brewin, 1997). Una contribución valiosa de estas teorías cognitivas y conductuales al modelo PCA fue su demostración del valor de analizar y describir secuencias (por ejemplo, relacionar conductas con resultados, cogniciones con emociones) y su demostración de que muchos problemas pueden entenderse sin postular fuerzas inconscientes. El componente cognitivo de la teoría PCA se derivó inicialmente del trabajo con las rejillas del repertorio y, en cierto grado, de la teoría del constructo personal. Miller, Galanter y Pribram (1960) y Neisser (1967) también fueron influyentes. En Ryle (1982) el Modelo de Procedimiento Secuenciado (MPS) se comparó con el modelo de terapia cognitiva de Beck (Beck, 1976), con el modelo de indefensión aprendida de Roth (Roth, 1980), con el modelo de depresión de Rehm (Rehm, 1977), con el modelo de expectancias generalizadas de Rotter (Rotter, 1978), con la teoría de la atribución de Forstelling (Forstelling, 1980) y con el modelo de auto-eficacia de Bandura (Bandura, 1977). En términos
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de práctica, el uso del auto-monitoreo del paciente se extrajo de Beck y se convirtió en un elemento importante del proceso de reformulación, pero en la PCA el foco de atención pasa, tan pronto como sea posible, de los síntomas a los procedimientos. Avances posteriores en la teoría cognitivo-conductual (TCC), por ejemplo el trabajo de Guidano (1987) sobre el self y el desarrollo de enfoques centrados en esquemas (Young & Lindenmann, 1992) han mostrado ciertas convergencias con la PCA al destinar más atención a funciones de nivel superior y a trastornos más complejos, pero siguen existiendo divergencias, como podrá observarse en los siguientes capítulos. El modelo PCA inicial (MPS) se asemejaba a los modelos cognitivos, pero difería esencialmente en que la unidad de observación –la secuencia del procedimiento– conllevaba la vinculación de fenómenos ambientales, mentales y conductuales. La PCA centra su atención en los procesos y estructuras del self entendidos en términos evolutivos, mientras que la TCC sigue focalizándose sobre todo en creencias, síntomas o conductas particulares y presta poca atención al desarrollo o a la estructura. Las diferencias en la práctica de la PCA y de la TCC se analizan con más detalle en el Capítulo 9.
Desarrollo anormal y cambio terapéutico La experiencia temprana adversa puede afectar al desarrollo del self de tres formas fundamentales, a saber, a través de la internalización de procedimientos de rol recíprocos (PRRs) negativos o maladaptativos, a través de la sustitución de éstos por procedimientos sintomáticos o restrictivos y a través de la disociación inducida por la ansiedad o por el trauma de los procesos del self. Este proceso dañino se describe diagramáticamente en la Figura 4.2, donde se muestran todos los niveles de daño potencial. La tendencia a disociar en diferentes estados del self se indica a través de líneas discontinuas. Las tres formas de daño pueden hallarse en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y en grados variables en otros trastornos, tanto neuróticos como psicóticos, en los que la internalización de relaciones de rol abusivas o de abandono se manifiesta en el abuso o abandono de sí mismo o de los demás.
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Figura 4.2.Diagrama PCA sobre desarrollo anormal del self Ciclo intergeneracional sano Transmisión intergeneracional “ciclos de abuso”
Representación incoherente, privativa, abusiva de roles recíprocos
Tratamiento
¿Tratamiento o resultado forense?
Hechos vitales adicionales Self dañado con repertorio de PRRs escasamente integrados, maladaptativos y capacidades de empatía, auto-reflexión y función ejecutiva deterioradas
Además, los metaprocedimientos, que normalmente vinculan y movilizan adecuadamente el repertorio de roles recíprocos del individuo, se hallan trastocados o no se han desarrollado debidamente con el resultado de que persisten patrones de rol recíprocos diferentes, desconectados (parcialmente disociados). En este mismo orden, la crianza deficitaria, caracterizada por el escaso o ausente interés en la experiencia del niño (en oposición a obediencia o apariencia, por ejemplo), no ofrece ninguna fuente de la que pueda internalizarse el rol del auto-cuidado. Esto, combinado con las interrupciones de la auto-reflexión que acompañan a los cambios entre estados, genera el deterioro de la capacidad de auto-reflexión y, consecuentemente, el deterioro de la habilidad para responsabilizarse de las conductas perjudiciales o para aprender a partir de la experiencia.
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Patrones de rol negativos persistentes
En trastornos menos graves, cuando el andamiaje ofrecido por los cuidadores ha sido autoritario u olvidadizo, se pueden crear diversos problemas individuales pero el principal legado se relacionará con cuestiones de control y cuidado. Así, el hijo de un progenitor que ofrece atención condicional crítica puede ser auto-crítico consigo mismo y esperar crítica de los demás, manifestar una lucha o apaciguamiento perfeccionista y depresión, y también puede ser crítico con los demás. Es el patrón general y no las manifestaciones específicas lo que persiste a lo largo de la vida. Tales patrones persisten porque son los únicos que se conocen y constituyen la identidad y porque aparentemente suelen obtenerse respuestas confirmatorias de los demás. Estos patrones pueden estar implicados en varias formas de trastornos como la ansiedad o la depresión así como en los trastornos psicóticos como la esquizofrenia (véanse Capítulos 9 y 10). Sustituciones del rol o “estrategias de manejo” evitativas, defensivas y sintomáticas
Los procedimientos de rol que el niño experimenta como peligrosos o prohibidos pueden ser sustituidos por procedimientos sintomáticos, evitantes o restrictivos. La teoría psicoanalítica subraya el rol de la fantasía –por ejemplo la amenaza de castración edípica– pero en la práctica clínica la “forma auténtica de la realidad interpersonal”, tal y como se experimenta en las fases preverbal y posteriores, ofrece una explicación más parsimoniosa, aunque sigue siendo cierto que tal experiencia puede ser amplificada, distorsionada o malinterpretada. La forma auténtica de la experiencia puede reflejar prohibiciones parentales directas sobre actos o sentimientos, la persistencia de las cuales puede provocar adicionalmente culpabilidad. El fracaso sistemático para nombrar hechos evidentes –por ejemplo la sexualidad– puede implicar que el niño no tenga forma de pensar sobre el tema y se sienta incómodo o culpable. Una madre deprimida puede ser incapaz de ofrecer afirmaciones ante las exploraciones y la energía del niño, un progenitor ansioso puede transmitir desconfianza en la capacidad del niño y en el mundo, un progenitor emocionalmente necesitado puede desani-
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mar la independencia del niño, el progenitor que se ha sentido privado o ha sido maltratado durante su infancia podría sobreproteger al niño, puede envidiar la atención que éste recibe y reaccionar abusivamente a la ira del niño cuando sea percibida como abusiva. En todos estos casos, el niño puede sentirse irracionalmente culpable, como si el abuso o deprivación fueran merecidos. Los síntomas (que afectan al estado anímico o a las funciones somáticas) y los procedimientos evitativos pueden localizarse en los procedimientos de rol que gobiernan el auto-manejo y las relaciones, sirviendo o para sustituir, evitar o castigar actos o sentimientos sentidos como prohibidos (logro primario, en términos psicológicos) o pueden servir para controlar a los otros (logro secundario). Todos los procedimientos de rol son, en cierto sentido, formaciones reactivas entre las definiciones deseadas de lo permisible, las posibles y las cultural o parentalmente presentadas. Las defensas del ego propias del psicoanálisis tradicional se conceptúan aquí como aspectos de los PRRs en los que el sentimiento y la memoria de evitación y la ejecución de ciertas conductas –normalmente relacionadas con la ira y la sexualidad– se vinculan a patrones de relación con los demás o al manejo del self. Disociación
Un tercer legado de la experiencia infantil negativa, aquel en el que la vulnerabilidad heredada desempeña un papel importante, es el fracaso en el logro de la integración adecuada de los procesos del self. Todos somos conscientes de estar hechos de muchos componentes y la mayoría tenemos una sensación clara de nuestra identidad central, al mismo tiempo que somos capaces de reconocer todos los aspectos y, normalmente, podemos movilizar el aspecto apropiado al contexto. Estas características están ausentes o son sólo parciales en el trastorno límite de personalidad (TLP) y también en ciertos estados psicóticos. En el trastorno grave de personalidad la predisposición genética y el abuso y abandono han interrumpido o deteriorado el desarrollo de un self central integrador. Gran parte de la fenomenología del TLP es el resultado de la presencia de un número de PRRs parcialmente disociados (estados del self) que son muy estrechamente definidos y a menudo extremos o de cambios rápidos y confusos entre los estados. Tales pacientes
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colocan al terapeuta y a los demás en situaciones de gran presión, buscando la respuesta recíproca a sus estados extremos e inestables. Algunos teóricos psicoanalistas de las relaciones objetales atribuyen muchas de estas características a la “división” y a la identificación proyectiva, localizando la patología en el sistema interno postulado de las relaciones objetales y en la “debilidad del ego”, en fuerzas instintivas destructivas innatas y en la fantasía inconsciente. El fenómeno de la identificación destructiva, mediante el cual otros son poderosamente inducidos a experimentar sentimientos o a interpretar roles que la persona no puede tolerar, no se considera como defensa en la PCA; se cree que representa un ejemplo exagerado de los procesos normales de roles relacionales recíprocos. Los estados del self (roles recíprocos disociados) son precarios y esto conduce a la persona a inducir respuestas identificadoras intensas o a buscar respuestas forzadamente recíprocas en los otros, incluso aunque éstas sean dolorosas. Aunque siempre se comentan en relación a los procedimientos destructivos, las mismas presiones intensas pueden caracterizar a la búsqueda de la atención ideal.
Factores terapéuticos comunes El cambio en psicoterapia es, en parte, el resultado de los factores comunes a la mayoría de los enfoques terapéuticos, a saber, la experiencia de una relación con un experto reconocido que ofrece atención próxima y respeto y aporta un nuevo marco de entendimiento, características que sirven para restablecer la moral. La negociación temprana de una definición del problema en un lenguaje compartido por el paciente y por el terapeuta también es útil (Frank, 1961). La PCA trataría de contemplar todos estos factores. Como terapia individual también cumple la mayoría de los criterios revisados por Bateman y Fonagy (1999a) propios de los tratamientos efectivos para pacientes con cuadros graves de trastorno de personalidad. Tales tratamientos deberían ser muy estructurados, presentar un foco de atención claro, destinar esfuerzo a fomentar el cumplimiento, ser teóricamente coherentes tanto con el terapeuta como con el paciente, ser de mayor duración, fomentar una relación de vínculo intenso y estar bien integrados con otros servicios.
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Desarrollo infantil y modelo PCA de cambio terapéutico Muchas terapias, especialmente las derivadas del psicoanálisis, observan paralelismos entre el proceso de aprendizaje infantil y la terapia. Mientras que en el psicoanálisis esto ha conllevado que el cambio “profundo” se considere dependiente de un proceso de regresión y recapitulación, en la PCA el énfasis se coloca en trabajar con el adulto de cara al futuro para aumentar su capacidad de auto-conciencia consciente, a través del proceso de reformulación. La reformulación posibilita el reconocimiento y éste abre las puertas para la revisión. Se basa en la descripción y no en la interpretación. La comprensión y el control se derivan de este trabajo conjunto de terapia en la que el terapeuta ofrece un andamiaje reparador destinado a permitir al paciente el máximo de oportunidades de iniciativa propia trabajando conjuntamente para crear y usar con mucha atención los instrumentos conceptuales elaborados. En la mayoría de los casos no se requieren esfuerzos directos por modificar los procedimientos defensivos y sintomáticos; ellos mismos se desvanecen a medida que la agenda cambia a la revisión de las relaciones de rol asociadas o evitadas que determinan el auto-cuidado y las interacciones con los demás. En el curso de la reformulación y con ayuda de la monitorización de síntomas pueden identificarse la mayoría de los trastornos somáticos y volitivos como los procedimientos de rol recíprocos definidos colaterales, tanto los que son continuación de los patrones tempranos perjudiciales como los que han sustituido a las formas más efectivas que fueron prohi bidas por los demás o por una voz internalizada derivada de los otros. Una prohibición interna sobre la ira, por ejemplo, suele ir acompañada por una conducta sumisa hacia los demás y por la culpabilidad y ansiedad si se experimenta la ira; la depresión y los síntomas somáticos suelen ser también compañeros frecuentes. La reformulación focalizará la atención en el procedimiento más que en el síntoma. A medida que los pacientes comienzan a aplicar sus nuevas comprensiones, a medida que experimentan la realidad del interés del terapeuta y a medida que las expresiones de sus procedimientos problemáticos se describen pero no reciben respuestas recíprocas en la terapia, los síntomas y los estados anímicos negativos se disipan sin atención directa.
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Los profesionales que hacen uso tanto del TCC como de la PCA normalmente recurren al TCC con pacientes más cooperativos cuyos cuadros son más leves. A nuestro parecer, sin embargo, incluso con tales pacientes el foco sobre los procesos superiores del self (que pueden incorporar más atención focal a cuestiones de nivel inferior si así se indica) es tan efectivo y posiblemente algo más rápido que el TCC en el control de síntomas, al mismo tiempo que maneja procedimientos interpersonales y de auto-manejo y evita sus asunciones posiblemente reduccionistas (magistrales). Algunos terapeutas pertenecientes a la tradición TCC sienten la necesidad de ser más activos y útiles, por ello el estilo menos activo, dialógico y reflexivo de la PCA les puede parecer más difícil. Obviamente sería recomendable disponer de un ensayo controlado comparando el TCC y la PCA con pacientes que presenten trastornos más leves. En pacientes con cuadros más graves la comprensión y el provecho extraído de la difícil relación terapéutica en la PCA beneficia tanto a los pacientes como a los terapeutas y puede ampliarse, en algunas situaciones, a otros miembros del equipo de tratamiento (Kerr, 1999, 2001). Es curioso que Fonagy (1999), desde el psicoanálisis, sugiera que “el trabajo terapéutico debe focalizarse en ayudar al individuo a identificar patrones regulares de conducta y fantasía” y señale que “hay razones convincentes para creer que el psicoanálisis funciona modificando procedimientos [sic] más que creando nuevas ideas”. Sin embargo, esta convergencia con las ideas y el lenguaje de la PCA, hasta la fecha, no ha generado la convergencia con respecto a las actividades del terapeuta.
¿En nombre de quién habla el terapeuta? Toda familia y toda cultura determinará y establecerá algún límite sobre lo que puede y no puede decirse y hacerse; el rango dominante de los valores y actitudes sociales se hará evidente en aquello que se cele bra, que se reconoce, que se desanima y que se ignora y en cómo se distribuyen el poder y el privilegio. De este modo el régimen interno de cada individuo (incluido el “inconsciente” psicoanalítico) contendrá las voces de la realidad política y social externa tal y como ha sido refractada por los progenitores y el profesorado. Los terapeutas mismos se
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han formado en la misma sociedad que sus pacientes, pero, en muchos casos, tratan de ofrecer un punto de vista diferente a fin de remediar los efectos de las duras realidades sociales externas y de las formas de control que han sido internalizadas por sus pacientes. Por lo tanto, ¿quién es el “superreceptor” del diálogo terapéutico? ¿A qué instancia social o a qué sistema de valores se refiere el terapeuta en sus comentarios? Tratamos de ampliar nuestra conciencia, elección y control pero inevitablemente transmitimos algunos valores sociales más específicos, aunque las descripciones procedimentales pueden entenderse en términos utilitarios como aquellas que señalan las consecuencias indeseadas de las conductas actuales, la mayoría de los terapeutas no logran ocultar sus preocupaciones éticas. En este orden, al considerar los patrones relacionales dañinos, la mayoría favorecerá revisiones tendentes a formas más respetuosas y mutuas y todos se posicionarán, aunque con grados de implicación variables, en contra del asesinato, abuso infantil, maltrato de la mujer y el racismo. En cuestiones menos extremas, muchas restricciones o deformaciones personales, aunque socialmente congruentes y adaptativas, parecen contradecir definiciones más globales que tiene el terapeuta sobre las necesidades y valores humanos. En estas circunstancias el terapeuta neutro es un mito; tácitamente él o ella desafía o se identifica con el poder social del momento. Si un paciente sostiene puntos de vista que el terapeuta no puede digerir, esto puede imposibilitar el trabajo efectivo, pero la presunción o imposición de valores éticos normativos debe hacerse con extrema cautela. Debería recordarse que muchos terapeutas han defendido (y siguen haciéndolo aún) que la homosexualidad debería ser “curada” y que a los pacientes de clases trabajadoras no les beneficia la terapia. Como psicoterapeutas, la auto-conciencia sobre nuestros presupuestos sociales tácitos es tan importante como las formas de auto-conocimiento que puedan adquirirse a través de la terapia personal. Queremos influir para ayudar a nuestros pacientes a cambiar pero no queremos imponer la sumisión a nuestros puntos de vista personales. Tanto si nos identificamos como agentes o como críticos de la sociedad, deberíamos ser explícitos cuando verbalizamos o transmitimos una opinión y deberíamos subrayar que nuestra finalidad es ampliar las alternativas conscientes y no imponer soluciones. A este fin, deberíamos fomentar una relación terapéutica que sea argumentativa y colaboradora.
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También debemos evitar una lectura excesivamente literal de las historias que relata el paciente. Aunque los orígenes de la conversación interna normalmente se hallen directamente vinculados con experiencias históricas, es muy posible que los niños malinterpreten o juzguen erróneamente su experiencia (Offer et al., 2000), la medida de su propia responsabilidad y los significados e intenciones de los demás. La gama de caracteres y conductas descritas en los cuentos de hadas suelen ser extremos en su grado de maldad o de perfección y siguen atrayendo a niños cuyas experiencias vitales han sido relativamente benignas y suaves, sirviendo como representaciones concretas de sus fantasías y malinterpretaciones.
Evitar la colusión Contar con un terapeuta que guste y a quien se respete es efectivo para asistir al cambio de los pacientes con niveles de trastornos leves y moderados y en estos casos la “técnica” de psicoterapia es de importancia limitada, siempre que no perjudique la calidad de la relación. Sin embargo, con pacientes que presenten cuadros más graves, suele ser más problemático mantener una buena relación y ofrecerle comprensiones útiles porque estos pacientes suelen desbaratarlas o distorsionarlas, del mismo modo que lo hacen en sus relaciones cotidianas. En estos casos, las técnicas PCA específicas juegan un rol fundamental en el establecimiento y mantenimiento de una relación de trabajo; es probable, que sin ellas, los terapeutas se sumerjan en una colusión inadvertida que reforzaría los procedimientos problemáticos o conduciría al final de la terapia. La mayoría de las colusiones problemáticas suelen justificarse a través del sistema de creencias que guían al terapeuta, especialmente cuando éstas prescriben actitudes controladoras o de ocultación que comúnmente reproducen las experiencias infantiles del paciente (aunque implicarse y mostrarse excesivamente simpático con el paciente puede ser igualmente perjudicial). Sólo la conciencia precisa y sensible de la relación terapéutica en fase de desarrollo permitirá el establecimiento de una relación terapéutica que sea emocionalmente intensa, honesta y racional y que genere instrumentos conceptuales mediado-
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res idóneos que puedan internalizarse como correctivos o sustitutivos de los patrones restrictivos y perjudiciales previos. En suma, la comprensión PCA del cambio terapéutico requiere lo siguiente: 1. La creación y mantenimiento de una relación no confabulada y respetuosa con el paciente. 2. La creación colaboradora de instrumentos de mediación (descripciones, diagramas) que faciliten la reflexión consciente de las estructuras y procedimientos problemáticos específicos del paciente. En la mayoría de los casos se considera que la zona de desarrollo personal próximo (ZDPP) incluye procedimientos “estratégicos” de alto nivel que operan en las relaciones con los demás y en el auto-manejo. Cuestiones más específicas y limitadas pueden tratarse dentro de esta comprensión procedimental global. 3. El movimiento a través de las etapas de reformulación, práctica en el reconocimiento y proceso de revisión o sustitución de los procedimientos problemáticos. El proceso no es lineal, pero la reformulación permite el acceso a afectos y recuerdos previamente evitados que deben ser contemplados y elaborados. Los límites temporales y el uso de instrumentos conceptuales conjuntamente elaborados y concretos, incluida la carta de despedida, favorecen la internalización de lo que se ha aprendido en la terapia.
Auto-estima Muchas descripciones de síndromes somáticos se refieren al nivel de auto-estima; por ejemplo, es baja en la depresión y excesivamente alta en la hipomanía. El término se usa con más frecuencia de la que se define y, en ocasiones, se emplea como si representara un rasgo estable del carácter. Conviene evaluar no sólo el nivel de auto-estima sino también elaborar lo que la mantiene. Cualquier procedimiento maladaptativo incluido en el Cuestionario de Psicoterapia, si se representa persistentemente, puede generar una auto-estima baja. Se puede sostener que los
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procedimientos más básicos y definitivos que contribuyen a una baja auto-estima son aquellos basados en la propia experiencia histórica que conducen a asumir que “independientemente de lo que uno haga, nada se resolverá”. El resultado de esto es que la persona deje de intentarlo con la consecuencia de que nada cambia ni mejora, perpetuando así el presupuesto original. Los “niveles” bajos de auto-estima pueden reflejar (1) realidades externas como el desempleo, la pobreza y la impotencia social; (2) procedimientos restrictivos como las trampas incluidas en el Cuestionario de Psicoterapia, dilemas “o un éxito brutal o un buen fracaso” o pegas en las que el éxito se percibe como inmerecido o como prohibido; (3) patrones dominantes de relaciones de rol recíprocas, por ejemplo, disponer de un patrón crítico/aceptante o amoroso condicionalmente y culpable/luchador , que se manifiesta en condiciones extremas, idiosincrásicas o inesperadas para la auto-aceptación y en la adopción de roles relacionales sumisos o humillantes. Entendido en estos términos, el reconocimiento de baja auto-estima es sólo el primer paso; la gama de procedimientos maladaptativos subyacentes debe ser identificada y descrita con suma precisión. El Cuestionario de Fuentes Personales, descrito en Ryle (1990, pp. 249-252), puede ayudarnos en la exploración sistemática de las fuentes individuales de auto-estima.
El “falso self” Este término, algunas veces usado sin demasiada precisión, sugiere la imagen de una persona cuyo sentido del self depende excesivamente de las respuestas de los demás y, en cierto grado, sin contacto con sus “auténticos” sentimientos. En la teoría PCA, que considera que la experiencia consciente está mediada por los signos creados por los demás, ¿cuál es la base para diferenciar el “auténtico” del “falso” self? Tanto el desarrollo del self como las restricciones sobre el mismo están determinados por la forma y contenido del andamiaje provisto por los progenitores y por la sociedad. Aunque la modulación de la personalidad en términos compatibles con la sociedad es un proceso necesario e inevitable, existen sociedades, o sectores dentro de sociedades, y algunas familias, y quizá también algunas terapias, en las que el cumplimiento de las nor-
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mas sociales deja poco espacio para la exploración individual. Su andamiaje impone soluciones muy limitadas y no aporta los materiales para el aprendizaje personal. Visto así, el concepto del “falso self” se refiere a una sensación restrictiva de self y, dado nuestro carácter quintaesencialmente social, una consecuente sensación de falta de autenticidad o de no hallarse “en diálogo”. Sugiere que el concepto de “falso self” puede considerarse como una abreviación para cierto grupo de PRRs que se generan de las características descritas previamente, incluida la característica crítica de hallarse “fuera del diálogo” consigo mismo y con los demás. Esta concepción implica también una ZDPP dentro de la cual se podría producir el desarrollo personal siempre que la terapia ofrezca un andamiaje reparador y constructivo y un diálogo significativo a través del cual se produzca el cambio.
Divergencias filosóficas subyacentes; dialogismo versus cartesianismo Las divergencias de la PCA con respecto a las teorías psicoanalíticas y cognitivas son aspectos de una diferencia más global en los presupuestos que se ilustran en una propuesta reciente para vincular la investigación sobre el modo en que los niños adquieren la teoría de la mente con la teoría del vínculo (Fonagy & Target, 1997). Según Premack y Woodruff (1978) un individuo dispone de una teoría de la mente si atribuye estados mentales a sí mismo y a los demás. La investigación en este campo mide la actuación de un niño en dos tipos de pruebas, a saber, el cambio del paradigma de localización y el paradigma de sorpresa (Jenkins & Astington, 1996). El niño que responde a las preguntas correctamente entiende que las personas logran sus objetivos sobre la base de creencias y que éstas creencias pueden ser falsas. Povinelli y Preuss (1995) atribuyen la adquisición de una teoría de la mente a una “especialización en la evolución de la cognición humana”. Esta perspectiva biológica es desafiada por hallazgos recientes según los cuales el logro de una teoría de la mente se asocia con el desarrollo intelectual general, se correlaciona con la inteligencia verbal (Jenkins & Astington, 1996), con la presencia de hermanos (Perner et al., 1994) y con el uso de pruebas que se parezcan a las actividades normales de la infancia,
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todos los hallazgos que defienden el punto de vista según el cual el aprendizaje en un contexto social proporciona una explicación satisfactoria (Boyes et al., 1997). Fonagy y Target (1997) tratan de vincular la investigación sobre la teoría de la mente con la teoría del vínculo. Cuestionan idóneamente las teorías cognitivas que conciben al niño como un procesador de información aislado y dedicado a la construcción de una teoría de la mente usando mecanismos biológicos, y señalan que la preocupación cognitiva central del niño se refiere a su relación emocional con los progenitores. Su explicación relativa al modo en que el vínculo fomenta la internalización sigue siendo básicamente cognitiva, aunque, dependa de la “organización representacional”, que se define como el proceso de coordinar representaciones de sí mismo y de los demás. Como por ejemplo, a un niño ansioso, que parece sufrir una mezcla confusa de cambios fisiológicos, ideas y conductas, se le ayuda percibiendo el reflejo de la ansiedad de la madre, un proceso que se describe del siguiente modo: “la representación que tiene la madre del afecto del bebé es representado por el niño y es colocado sobre la representación de su estado del self”. En este caso se emplea la representación de un modo confuso; presumiblemente la representación que tiene la madre sobre el afecto del bebé se refiere a su interpretación o reflejo de él y no a los procesos mentales de ella. Añaden que el reflejo de ansiedad que ofrece la madre no debería de ser exacto porque, si fuera acompañado por la expresión de otros afectos, el efecto tranquilizante sobre el niño sería mayor, se dice, porque los bebés reconocen la emoción reflejada como análoga, aunque no isomórfica, a su experiencia y así puede originarse el proceso de formación de símbolos. Sin embargo, no se sabe con certeza el modo en que una percepción (de la representación de la madre) se sobrepone a la representación de un estado del self, cómo determina el niño si la representación de la madre y su propio estado subjetivo son análogos o isomórficos y qué convierte en símbolos los elementos expresivos añadidos de la madre. Esta explicación describe al bebé como una entidad diferente aunque inmadura, reflejando el presupuesto cartesiano de la centralidad e independencia del self pensante (cognitivismo monádico), un presupuesto que parece tan difícil de modificar como lo fue la creencia de que el
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mundo era el centro del cosmos. Un punto de vista alternativo, que puede ser denominado dialogismo, se presentará a continuación. Dialogismo
Como se describía en el capítulo anterior, la selección natural favoreció a los individuos que estaban más dotados biológicamente con el potencial de formarse socialmente, y que por lo tanto eran capaces de vivir en grupos y de adaptarse flexiblemente a una amplia variedad de circunstancias físicas y estructuras sociales. Las bases biológicas sobre las que residen estas capacidades son mucho más complejas de lo que pueda explicarse a través de la persistencia y modificación de las conductas de vínculo. Todo niño de cualquier cultura entra en un mundo particular en el que halla la actividad recíproca y la conversación de sus cuidadores. En vez de limitarse a recibir impresiones, almacenar representaciones y construir teorías, el niño participa en una empresa con junta de desarrollo a través de cuya experiencia y creación modela el self. En términos de Bakhtin: “Del mismo modo que el cuerpo se forma inicialmente en el vientre (cuerpo) de la madre, la conciencia de una persona se despierta envuelta en la conciencia de otra” (Bakhtin, 1986, p. 138). Una idea de Winnicott relacionada con la anterior dice “no hay una cosa que sea un niño”, subrayando la necesidad de que la unidad de observación para entender el desarrollo consiste en la díada niño-cuidador y no exclusivamente el niño. En esencia, el enfoque dialógico sustituye el “Pienso, luego existo” de Descartes por el “Interactuamos y nos comunicamos, luego nos desarrollamos”. Este modelo dialógico es algo problemático para comprender la adquisición de una teoría de la mente. Difiere crucialmente del propuesto por Fonagy y Target y de los modelos cognitivistas al asumir tres presupuestos vygotskianos, a saber: (1) que la actividad de un niño en presencia de (o andamiado por) otra persona más experimentada se repetirá de forma independiente, (2) que la actividad y los significados vinculados a ella implicarán la creación y uso colegiado de signos, y (3) que la internalización se produce a través de este proceso de mediación colegiada de signos y no mediante la representación y que esa conversación externa se transforma en conversación interna del self dialógico.
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Conclusión Al practicar PCA, el terapeuta como mínimo debe participar con el paciente en el proceso de reformulación descriptiva, una actividad, en sí misma generadora de alianza, y debe tratar de usar las descripciones y la relación terapéutica para modificar los procedimientos problemáticos identificados. Esta práctica básica lleva incluso a los cartesianos más impenitentes a una comprensión e intercambio dialógico. Sin embargo, la aplicación detallada y el desarrollo posterior del modelo requieren que la práctica se enraíce en una comprensión teórica dialógica. El conocimiento, el recuerdo, el sentido, el afecto y la acción, aunque diferentemente procesados en el cerebro, van unidos en la vida y se consideran conjuntamente en las descripciones procedimentales. Se forman y se mantienen en relación a otros pasados y presentes. Esta comprensión conlleva el vínculo de una historia evolutiva con las actuales estructuras y relaciones (PRRs) y requiere la descripción de (1) secuencias procedimentales, (2) patrones recíprocos de relación y diálogo interno y representado y (3) estructura. La última conlleva (a) jerarquía (cómo están determinados los procedimientos tácticos por los estratégicos) y (b) un sistema de metaprocedimientos que organice y movilice procedimientos. La terapia representa la modificación y desarrollo a lo largo del tiempo (que a menudo suele ser mucho mas breve de lo que tradicionalmente se ha postulado) del sistema de self del paciente, compartiendo conscientemente estas comprensiones y mediante la experiencia mutua, profundamente sentida, que posibilita y garantiza el cambio.
Lecturas adicionales Las características específicas del modelo PCA se apuntalan sobre interpretaciones de datos observacionales fuertemente influidos por ideas de Vygotsky y Bakhtin. Introducciones y comentarios sobre las ideas de Vygotsky pueden hallarse en Wertsch (1985) y Wertsch y Tulviste (1992). Holquist (1990) presenta una buena introducción a Bakhtin. El documento de Leiman (1992) influyó significativamente en la introducción de estas ideas al modelo PCA. El concepto del self dialógico social-
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mente formado presenta dificultades para muchos. Burkitt (1991) ofrece una descripción histórica prestando particular atención a Mead y a Vygotsky. En Cox y Lightfoot (1977) pueden hallarse varias contribuciones sobre el concepto vygotskiano de internalización, algunas de las cuales presentan estudios empíricos fascinantes. Bruner (1990) ofrece una revisión seria relativa a la importancia del lenguaje y de la cultura en la formación de la mente que es crítica para gran parte de la psicología cognitiva actual. La psicología psicoanalítica del self se describe en Kohut (1977) y Mollon (1993). Guidano (1987, 1991) ofrece un modelo cognitivo de los procesos del self. Jellema (1999, 2000) desde una perspectiva PCA, defiende una evaluación menos crítica que la presentada en este capítulo sobre la teoría del vínculo.
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Selección y evaluación de pacientes para la PCA individual
Resumen La PCA es aplicable a una amplia gama de trastornos de diversa gravedad y en diferentes contextos. Es importante realizar una evaluación completa de los potenciales pacientes a fin de establecer la naturaleza de sus problemas, la presen- cia de cualquier factor de riesgo y su particular idoneidad o voluntad para esta for- ma de terapia. La experiencia de una entrevista de evaluación debería proporcio- nar a los pacientes una primera impresión sobre el estilo PCA y contribuir a su motivación y “mentalización psicológica”. En la PCA éstos no se consideran como fenómenos de “todo o nada” ni como prerrequisitos para la terapia sino como algo que la terapia puede cultivar y ampliar. Algunos problemas pueden requerir otras formas adicionales de tratamiento, incluida la farmacoterapia. Puede haber razo- nes para no someterse a la terapia en un momento determinado debido, por ejem- plo, a un abuso de sustancias, amenaza de violencia o trastorno psicótico activo. La evaluación podría ser más exhaustiva incluyendo cuestionarios como el Cuestionario de Estructura de la Personalidad así como, cada vez más frecuente en el Reino Unido, el cuestionario “CORE”. Todos estos elementos se ilustrarán mediante la presentación breve de seis casos.
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Derivación La PCA ofrece un modelo general de psicoterapia aplicable a una amplia gama de diagnósticos y grados de severidad pero cada paciente debe ser considerado en relación tanto a su trastorno como al contexto del tratamiento. Los pacientes llegan hasta los psicoterapeutas a través de múltiples vías y los terapeutas trabajan en diferentes entornos; los tipos de pacientes atendidos en contextos forenses, en hospitales o en centros comunitarios de salud mental o en la consulta general suelen ser de gravedad menor, pero en todos ellos se hallarán cuadros graves. Algunos contextos disponen de diversas opciones terapéuticas, las alternativas de elección que ofrecen otros pueden ser restringidas. En los servicios externos que llevan trabajando mucho tiempo, las personas encargadas de las derivaciones habrán aprendido qué pacientes son idóneos para cada una de las opciones, con todo seguirán produciéndose derivaciones inapropiadas. Cuando la psicoterapia se desarrolla en contextos más hostiles, como algunos departamentos psiquiátricos, las derivaciones inadecuadas pueden ser el resultado del intento por deshacerse de los casos difíciles, normalmente pacientes con trastornos de personalidad o con somatizaciones, o ejemplos de derivaciones del tipo “trata eso si te atreves”, de casos sin ninguna esperanza destinados a demostrar que la terapia es inútil. Independientemente de la vía a través de la cual se reciba la derivación, los terapeutas deben adoptar sus propias decisiones sobre qué pacientes aceptar para el tratamiento. Los terapeutas que trabajan en consultas privadas y que atiendan a pacientes que ellos mismos se deriven deberán permanecer atentos a la presencia de enfermedades psiquiátricas y a la evaluación del potencial riesgo de pacientes con trastornos más graves.
Datos de evaluación Algunos casos pueden no ser apropiados para psicoterapia, por lo menos en el momento de la evaluación. Entre ellos se incluyen los pacientes con brotes psicóticos agudos, con abuso de sustancias agudo
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y continuo o con trastornos físicos agudos. Los individuos que presenten riesgo de violencia, basada bien en su historia pasada o conducta presente, deberían ser aceptados sólo con la debida prudencia y con medidas de seguridad. Dependiendo del contexto y de la ruta de derivación, una parte de pacientes será inapropiada para la psicoterapia y esos casos pueden requerir ser derivados nuevamente para una evaluación psiquiátrica. El terapeuta debería permanecer alerta, ser capaz de identificar o solicitar una opinión adicional ante los casos de depresión severa (particularmente cuando el individuo mencione o describa intenciones de auto-lesionarse), ante el trastorno afectivo bipolar (depresión maníaca), esquizofrenia y trastornos alucinatorios/paranoicos, demencia temprana y otros trastornos orgánicos, especialmente neurológicos que puedan presentarse como deterioros psicológicos. Muchos de estos trastornos pueden ser sensibles a y beneficiarse del tratamiento psicológico, pero requerirán consideración particular, precaución y colaboración de otros profesionales sanitarios. Además, siempre es recomendable que los psicoterapeutas formulen preguntas relativas al consumo de drogas, tanto ilegales como prescritas. Las recomendaciones sobre estos temas suelen ofrecerse en todos los programas de formación psicoterapéutica y estas condiciones se describen en cualquier manual psiquiátrico. En los casos idóneos para la terapia se debería responder a las siguientes preguntas: ¿Es más indicada la terapia individual que la grupal, de pareja o de familia? ¿Existen contraindicaciones (posiblemente sensibles a un tratamiento previo) en forma de enfermedad psiquiátrica o abuso de sustancias? ¿Son las condiciones sociales y personales actuales del paciente suficientemente estables para permitir el trabajo terapéutico? ¿Existe algún riesgo inaceptable de violencia (valorada en relación al contexto de tratamiento) o de suicidio y si existen riesgos evidentes, se dispone de ayudas psiquiátricas cuando se requieran? Además de estos factores el evaluador, al responder frente a la historia del paciente o al comentar el modo en el que ha transcurrido la entrevista, propondrá explicaciones y vínculos que darán al paciente ciertas ideas sobre lo que se le ofrece; el estilo mismo de entrevista debería conllevar una experiencia del enfoque colaborador, de “algo que se hace colegiadamente”. El modo en que los pacientes participen en ella también nos
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proporcionará ciertas claves sobre su capacidad para aprovechar el tratamiento, pero esto no implica que la PCA requiera pacientes que ya dispongan de una “mentalidad psicológica”; es su respuesta ante las intervenciones y explicaciones debidamente presentadas lo que determina su tratabilidad. De la entrevista de evaluación también se puede derivar una mayor conciencia psicológica. Comentarios y propuestas adicionales sobre el proceso de evaluación y formulación de casos desde la perspectiva PCA pueden encontrarse en Denman (1995).
Cómo dirigir la entrevista de evaluación Antes de reunirse con el paciente el terapeuta debería leer la solicitud de derivación y cualquier otra documentación clínica o resultados de tests psicométricos. Esta documentación puede contener información importante como las preocupaciones suicidas o historias de abusos sobre los que el paciente puede sentirse reacio a hablar. Debería decirse a los pacientes qué información se ha recibido pero, en general, también se les debería invitar a que repitan su historia con sus propias palabras; cualquier reticencia a hablar en esta fase debería ser considerada pero aceptada. La finalidad y duración del encuentro de evaluación y el papel del evaluador debería explicitarse; la entrevista en su mayor parte no será estructurada, porque lo que el paciente opte por decir y cómo lo diga puede transmitir tanta información como el mismo contenido, pero el terapeuta debe ser consciente de su agenda implícita y puede hacer uso de propuestas o preguntas directas para abrir camino a aspectos importantes que no surgen de forma voluntaria y para explorar sentimientos y significados asociados con los hechos mencionados. Hacia el final de la entrevista el evaluador debería ensayar los principales “títulares” de la historia y proponer posibles vínculos y patrones entre los acontecimientos relatados. Debería ofrecer descripciones provisionales de las principales cuestiones y debería tratar de motivar los comentarios del paciente; debería mencionarse cualquier elemento que se haya evidenciado in situ durante la entrevista y que refleje pro-
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cedimientos problemáticos del paciente. Esta recapitulación y vinculación muestra al paciente que se ha prestado atención a su historia y le proporciona una muestra de lo que recibirá de la terapia; también permite al terapeuta calibrar el grado en que el paciente puede beneficiarse de tales comentarios. La propia comprensión del paciente sobre la naturaleza de sus problemas y expectativas sobre la terapia debería clarificarse y debería pedírsele una respuesta a la entrevista. Debería ofrecérsele también una descripción del modelo de terapia PCA explicándole los límites temporales, el proceso de reformulación y las tareas para casa, así como el modo en que se le tratará de ayudar con sus problemas particulares. También se mencionarán la naturaleza de la relación terapéutica y los modos en que los procedimientos problemáticos del paciente pueden afectarla. Suele ser recomendable mencionar al paciente la existencia de tratamientos alternativos, para que él o ella puedan optar libremente. Las cuestiones prácticas y una breve explicación de lo que sucederá a continuación deberían ser clarificados al final de la cita. Las entrevistas de evaluación no son ejercicios técnicos; requieren todas las destrezas terapéuticas y la capacidad para responder a los pacientes individuales de formas que les capaciten para revelar aspectos significativos de sus vidas y problemas, incluso aunque no se disponga previamente de ideas claras sobre lo que pueda surgir. Lo que se aprenda en el curso de la entrevista debe ser relacionado con el modelo conceptual y devuelto al paciente de un modo que contribuya al establecimiento de un lenguaje compartido. Tales comentarios deben presentarse a modo de sugerencia y buscar y considerar los comentarios que hace el paciente al respecto, ejemplificando la naturaleza colaboradora de la terapia. Deben anotarse las áreas cuya revisión haya quedado incompleta y, en algunos casos, puede necesitarse una segunda evaluación. Escribir el informe de la entrevista de evaluación es un ejercicio útil, aunque consuma mucho tiempo a quien no esté muy experimentado, conlleva describir con todo detalle el proceso que se ha desarrollado durante la entrevista. Es más exacto y más revelador grabar la sesión y volver a escucharla. Para los evaluadores experimentados suele ser suficiente registrar los principales contenidos y temas, el sentimiento y pro-
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ceso del encuentro y el juicio y contratransferencia del evaluador. Todo el informe en orden puede consistir en: 1. 2. 3. 4.
Derivación de quién y motivos de derivación. Proceso de la sesión e impresión o contratransferencia. Problemas principales y por qué ha acudido en este momento. Historial infantil, otros acontecimientos vitales, relaciones actuales y situación social. Esto no debería considerarse como una biografía detallada, se trata de identificar y describir los temas claves. 5. Una formulación diagnóstica que cubra (a) enfermedades psiquiátricas y (b) una reformulación provisional de cómo los problemas presentes se han derivado a partir de procedimientos desarrollados para el afrontamiento de sucesos pasados, y cómo pueden influir estos procedimientos sobre el modo en que maneja las dificultades vitales y las cuestiones subyacentes tales como el duelo no resuelto. 6. El plan de tratamiento. En los centros que se trabaje en equipo las decisiones finales sobre el plan de tratamiento se adoptarán colegiadamente, un procedimiento que nos inmuniza contra la influencia de la contratransferencia no reconocida sobre las decisiones. Este informe formal de los procedimientos de evaluación no transmite la densidad y complejidad de un encuentro satisfactorio, ni cuán poderosos sentimientos pueden evocarse a través de las, a menudo, horrorosas experiencias vitales y, muchas veces, admirables esfuerzos de supervivencia relatados por los pacientes. Una impresión más vital puede apreciarse en los siguientes ejemplos ilustrativos extraídos de pacientes externos que han sido tratados en un centro PAC. Como con todos los materiales auténticos se modificará algún detalle para evitar su reconocimiento. La identificación provisional de los procedimientos de roles recíprocos claves que se presenta en las síntesis sugeriría elementos a profundizar y clarificar en la terapia y nunca sería considerada como definitiva. Los casos se resumirán bajo los seis encabezamientos sugeridos anteriormente y se añadirá un breve comentario retrospectivo sobre las cuestiones ilustradas por el caso.
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Nora
1. Una mujer india de 28 años de edad que reside en el Oeste londinense, derivada por un consultor médico de familia experimentado a quien acudió por su incapacidad para mostrar afecto y sus crecientes sentimientos agresivos hacia su hija. 2. Parece inteligente, se expresa bien y con mucha capacidad de insight e impresiona como ha sobrevivido ante las dificultades de su vida. 3. Le preocupa cada vez más cómo trata, y algunas veces golpea, a su hija de nueve años de edad; sabe que en parte se debe a que se parece a su propio padre y en parte porque “ella se parece demasiado a mí”. Tuvo a su hija con la primera de sus tres relaciones, la última de las cuales ha concluido hace poco tiempo; en las tres ella era claramente dominante, rechazando cualquier atisbo de control o maltrato pero también intolerante con las muestras de afecto de la pareja y algunas veces mostrándose “cruel y rencorosa”. 4. Se crió en una familia caótica, la única figura confiable era una hermana mayor (de un total de “unos 15” hijos de su madre, su padre y su padre adoptivo). Indicaba que hubo experiencias para cuyo relato no se hallaba preparada en esta entrevista. A pesar de este ambiente familiar, superó bien la fase educativa y acudió a la Universidad hasta el momento de su primer embarazo. En la actualidad trabaja a tiempo parcial y acude a clases. 5. Excluyendo los cuidados recibidos de la hermana mayor, parece haber derivado de su infancia un patrón de manejo desafiante en relación al abandono y abuso . Para su angustia, representa el rol abusivo hacia su hija y expresa desprecio hacia la mayoría de los demás, especialmente hacia los hombres, aunque tiene una amiga íntima. Bajo su forma tan dura de manejo existe probablemente algún grado de auto-desprecio. 6. A pesar de esta historia, durante la entrevista ha sido franca y abierta y opino que trabajará duro en la terapia para comprenderse mejor pero, como su principal forma de manejo ha sido la evitación de la exposición emocional, le costará mucho arriesgarse a contactar con su dolor infantil y también puede rechazar al terapeuta.
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Comentario : La admiración hacia la fortaleza evidente de esta mujer necesitaba ser equilibrada con el reconocimiento de cuán dolida y furiosa estaba. La terapia, si se implicaría, conllevaría contactar y expresar sentimientos intensos de ira y deprivación y la pérdida de la seguridad que le proporciona su distanciamiento emocional. El terapeuta debe estar preparado para un viaje duro y debería anticiparlo en la reformulación; la supervivencia de esto podría ser el aspecto más importante de la no colusión. Sin embargo, los límites temporales podrían hacer que este riesgo sea tolerable para ella. El médico fue consciente de su ira hacia la hija, pero en ese momento no creyó oportuno implicar a los servicios sociales. David
1. David, de 27 años de edad, fue recibido a solicitud de su psiquiatra. Era un interno, retenido bajo la ley de Salud Mental, que había sido traído por la policía tras una amenaza de saltar desde un puente del Támesis. 2. Me sorprendió su joven sumisión y ansiedad, diciendo que quería terapia, pero costaba adquirir una impresión de quién era. 3. Había estado deprimido desde comienzos de la adolescencia y había tenido dos admisiones hospitalarias a los 18 y a los 20 años. Desde ese momento se habían producido fases durante las cuales bebía mucho y de los informes pude saber que también había consumido mucho cannabis. La reciente depresión estaba asociada con el final de una relación homosexual de 3 años de duración, un final provocado por su consumo de alcohol. Recientemente también había perdido su trabajo de oficinista debido a su falta de puntualidad. 4. Describió a su padre como a un hombre muy autoritario; durante gran parte de su niñez su abuelo materno había sido su principal aliado. Sobre todo cuando estaba triste o se sentía rechazado tras el nacimiento de su hermana, que se produjo cuando él contaba con 6 años de edad. Su abuelo también era el único de la familia que aceptó la revelación de su homosexualidad. 5. Una amenaza importante en su vida parecía ser su deseo de no parecerse en nada a su padre. Entiende que esto lo convierte en
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excesivamente apaciguador y que el consiguiente resentimiento le conduce a la depresión y a la bebida. El patrón de rol básico derivado de su relación con su padre sería algo como sumisión resentida en relación a control severo . Los actos suicidas parecen haber seguido a cambios anímicos repentinos y extremos, quizá mejor descritos como alteraciones de estados, representando un cambio desde el apaciguamiento depresivo y resentimiento al desafío airado, y sigue existiendo cierto riesgo de ira que conduzca al suicidio impulsivo. En la actualidad toma antidepresivos y seguirá bajo supervisión psiquiátrica. 6. Contraindicaciones para la terapia incluyen, a mi parecer, que durante la entrevista haya sido más cumplidor que franco y la historia declarada incompleta relativa al abuso de sustancias. La terapia debería estar condicionada a controlar esto. Podría ser recomendable ofrecerle una prueba de 4-6 sesiones antes de comprometerse con un curso completo. Los aspectos positivos observados son su currículum de trabajo bastante razonable, que mantuvo una relación durante tres años y que su abuelo le proveyó cuidado real que aún recuerda. Si accede a la terapia, tras 8-12 sesiones de PCA individual, sería conveniente derivarlo a terapia grupal. Comentario: Hay dudas sobre el grado en que este paciente podría involucrarse en la terapia. Hubiera sido mejor haberle recomendado un período previo de apoyo externo para ver si puede dejar de consumir sustancias. Por otra parte, comenzar la terapia en un momento de crisis potencia, a menudo, la implicación inmediata al nivel de los procesos subyacentes del self y puede permitir el cambio fundamental más que la restauración de compromisos defensivos o de manejo. En este caso parecía importante ofrecer tratamiento aunque se sabía que la probabilidad de que este paciente no completara el curso completo era superior a la media. Nick
1. Nick, un profesor de 31 años de edad, fue derivado por su médico de cabecera a consecuencia de una depresión duradera leve (sin características biológicas) y episodios de ira por pérdida de control.
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2. Durante la entrevista estaba próximo a las lágrimas y parecía muy motivado a dar más sentido a su vida. 3. Manifestaba una creciente insatisfacción con su vida, sintiendo que otros le veían como recurso pero nunca permanecían como amigos. Su segundo matrimonio había pasado recientemente por una crisis porque él se había sentido ignorado por su esposa, pero en el momento actual había mejorado de nuevo. Se enfurece sin razón. 4. Nick es el mayor de los dos hijos de una familia escocesa de clase trabajadora. Tras el nacimiento de su hermana, cuando él contaba con 5 años de edad, su madre enfermó psiquiátricamente y desde entonces ha permanecido inestable. El padre era impaciente con ella y se dedicó a su hija y Nick se convirtió en el principal apoyo práctico y emocional de su madre. Obtuvo buenos resultados académicos y acudió a la universidad donde conoció y se casó con su primera mujer. Ella fue descrita como una mujer demasiado dependiente y él la abandonó tras dos años en común. Su actual esposa, por el contrario, es una mujer fuerte e independiente. Nick se arregla bien en sus relaciones laborales y disfruta de sus actividades universitarias pero siente que los demás son insoportablemente inconstantes. Podía estar de acuerdo conmigo en que era él quien veía de forma inconstante a los demás. Describió, además de representar, los tres diferentes estados que tenía, uno el razona ble como el que tenía ese día, otro un estado sensiblero de pena por sí mismo y otro estado en el que estaba fuera de control. 5. Parecía que su madre había dependido de él y su padre no había estado disponible para él ni como apoyo ni como modelo (aban- donado en relación a necesitado y no protegido ). Su primer matrimonio había sido una repetición de su relación con su madre, sugiriendo un patrón como cuidador necesitado/desprotegido en relación a dependencia controladora . Su segundo matrimonio evitó una repetición de éstas, pero reconocía que algunas veces sentía resentimiento hacia la admirada fuerza y facilidad social de ella. Se mostraba visiblemente ansioso por comprender mejor su propia contribución a sus dificultades. Describía claramente sus diferentes estados y los cambios entre ellos. No satisfacía plenamente los criterios diagnósticos del trastorno límite de personalidad.
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6. Visiblemente cuenta con puntos fuertes y podría sacar mucho provecho de la terapia. Le sugerí que debería comentar con su mujer si sería posible realizar alguna sesión conjunta en algún momento. Comentario : Este hombre adoptó la decisión de solicitar terapia sobre la base de la infelicidad y el reconocimiento de que él mismo era, por lo menos en parte, autor de sus infortunios; esto sugiere que posiblemente será un paciente que obtendrá provecho de la terapia. En esencia ha sido alguien que había estado atrapado en el rol del cuidador que había adquirido en su niñez y que había repetido en su primer matrimonio. Cuando ya no necesita seguir siendo el cuidador, parece más consciente de ser el abandonado, y provocó en mí una contratransferencia paternalista y de preocupación. Ahora sufre por la distancia que crea entre él mismo y la mayoría de las personas y por la aparición de sentimientos de tristeza y enfado que nunca había expresado en la situación familiar. La terapia puede proporcionarle una oportunidad para lamentarse del cuidado que nunca recibió y para liberarse de la ira históricamente enraizada mientras experimenta cuidado focalizado y decepción manejable. Debby
1. Debby, de 26 años de edad, fue derivada por el departamento de Accidentes y Emergencias (A&E) donde había sido valorada psiquiátricamente tras una sobredosis de paracetamol. 2. Relató su historia con claridad y cierta urgencia lo que me hizo sentir ansiedad. Esto se vio mitigado, en algún grado, por el uso que hacía de su reciente encuentro con el psiquiatra que la había derivado. 3. Su sobredosis se había producido tras una bronca con su actual novio. Habían vivido juntos durante un año y ella reconocía una espiral negativa en la que su posesividad y amenazas provocaban en él conductas de rechazo cada vez más frecuentes. Recientemente había abierto una ventana y había amenazado con saltar; él la había retirado violentamente de la ventana y esto había provocado la sobredosis.
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4. Su padre se había dado un tiro cuando ella tenía seis años de edad. Desde ese momento y hasta el año anterior había vivido con su madre y con su hermana mayor. A diferencia de su hermana, decía no tener recuerdos ni sentimientos claros de su padre; sabiendo sólo lo que le había contado su madre, de donde deducía que había sido inestable y problemático. Sin embargo, lloró al contar cómo su madre les había relatado a ella y a su hermana la noticia del violento suicidio. Tras diversas relaciones transitorias Debby se enamoró perdidamente a los 19 años. Un año después su novio le confesó una infidelidad; su respuesta fue la amenaza de tirarse por la ventana. Él la había retirado del alfeizar de la ventana y había llamado a su madre “quien vino y la sacó para que se enfriaran las cosas”. Dos días después la llamaron por teléfono para decirle que su novio había muerto tras saltar por un rascacielos. No fue capaz de acudir al funeral y este recuerdo la tuvo profundamente obsesionada durante los siguientes tres años. Era bastante consciente de la espiral de posesividad que provocaba rechazo y que había caracterizado a la relación y que tam bién era evidente en la relación actual, pero se sentía incapaz de sobrellevar un abandono. Traté de explorar cómo se podía entender su relato, vinculando la historia de las dos relaciones con hombres marcadas por la intensa posesividad y el terror del abandono con su aparente ausencia de recuerdos o sentimientos hacia la muerte de su padre. Éste era un vínculo sobre el que parecía no haber pensado antes. 5. Desde la crisis reciente había estado en estrecho contacto con su madre y seguía trabajando en su puesto de funcionaria. No parecía haber un riesgo inmediato de suicidio –un punto de vista compartido por el psiquiatra que la había atendido en el departamento de A&E. El dilema subyacente podría resumirse del siguiente modo: “Es como que, si me implico profundamente con un hombre, entonces él está destinado a abandonarme”. Una descripción más aclaratoria podría ser un patrón de rol recíproco derivado de la pérdida no llorada de su padre, por ejemplo buscando amor desesperada- mente pero con temor al abandono y consecuentemente rápidamente enfurecida en relación a amando aparentemente pero abandonando inevitablemente .
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6. Le urgí a que no recurriera a nada que le provocara daño a sí misma y a que recurriera al departamento A&E (en el que confiaba) si volvía el impulso de auto-lesionarse. Le gustaría participar en terapia y se organizaría tan pronto como fuera posible. Comentario : La historia de los reiterados suicidios realmente provoca ba ansiedad, particularmente porque su padre y su primer novio habían optado por métodos violentos para suicidarse. Parecía como si la única relación segura fuera una de fusión y la única alternativa disponible para manejar la pérdida fuera la letal. A pesar del sentimiento macabro con respecto al relato, no había indicación de un tratamiento inminente y sentí que la paciente se había sentido aliviada al comentar la situación con el psiquiatra del departamento A&E y al comprometerse a acudir a terapia a fin de entender los orígenes de su conducta. Evelyn
1. Evelyn era una diseñadora gráfica de 32 años de edad, derivada por su médico de cabecera. Ella misma había solicitado la derivación tras un año durante el cual había experimentado muchos sentimientos molestos y recuerdos inquietantes tras tomar “éxtasis”. No había consumido droga desde ese momento. 2. Llegó jadeante y tarde y durante la primera parte de la sesión estuvo hablando bajo una gran presión y con cierta incoherencia. Hacia el final sentí que había elaborado una imagen relativamente clara aunque incompleta de lo que quería de la terapia. 3. y 4. Los efectos de la droga la habían abierto a los períodos de intensos sentimientos asociados con la infancia. Éstos se centra ban en su relación con su madre, quien, a su parecer, “había estado demasiado implicada emocionalmente conmigo e incapaz de establecer límites realistas”. Evelyn había comenzado a consumir alcohol y drogas durante la adolescencia, prefiriendo el cannabis porque la calmaba. Una breve relación sexual insatisfactoria con un hombre a los 17 años de edad fue seguida por una intensa pero confusa relación con una mujer. A partir de entonces había tenido varias relaciones sexuales breves con hom-
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bres, “preferentemente aburridos con quienes podía evitar la proximidad emocional”; también se refirió a formas elaboradas de fantasías sexuales que no comentó. En su vida laboral había establecido y tenía éxito en su propio negocio. Dos intentos previos de terapia (a comienzos de la adolescencia y en la veintena) no fueron muy provechosos. 5. Su miedo a la proximidad emocional puede asociarse claramente con la excesiva implicación y falta de límites de su madre y pro bablemente reforzado por su intensa y confusa relación lesbiana. Esto sugiere un patrón de rol recíproco del tipo a sobrecargada pero con las propias necesidades abandonadas en relación a invasivamente sobreimplicada . Los hombres siguen siendo percibidos como más seguros que las mujeres y solicitaba con mucho interés un terapeuta masculino. Se comentaron las posibles ventajas de la terapia con una terapeuta mujer –el género más temido–, pero parecía que la implicación inicial podría ser demasiado difícil y se accedió a su solicitud. Sus principales estrategias de manejo habían conllevado la hiperactividad y la evitación de la proximidad. 6. Ahora quiere conocerse mejor y ha estado inundada por recuerdos de su infancia que apuntan en dirección a sus dificultades. La terapia la confrontará directamente con la urgencia a evitar los sentimientos de implicación pero creo que existe una oportunidad real de que se beneficie de ella. Comentario : El éxito de la terapia dependerá del establecimiento de una relación manejable de trabajo que pueda sostenerse a medida que afronte los miedos y las iras asociadas a la proximidad. Cuando se clarifiquen, se harán visibles la naturaleza y el significado de sus fantasías sexuales. La PCA está particularmente indicada por el efecto contenedor de la reformulación y por los claros límites temporales. Diana
1. Diana, de 33 años de edad, fue derivada por una asistenta social de su centro médico a consecuencia de un historial de ocho meses de pesadillas nocturnas, depresión y rachas incontroladas de llanto.
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2. Relató su dolorosa historia de un modo que era muy solemne e intensamente conmovedor. 3. y 4. Sabía con certeza que su estado presente se remontaba al momento en que su hija adoptiva de 5 años de edad había comenzado a acudir a la escuela. Esto la había llevado a recordar el modo en que, a esa edad, sus progenitores se habían separado y la habían internado en un centro. Había permanecido en una dura institución hasta cumplir 13 años. No se permitía ninguna proximidad emocional entre los niños; había mantenido una breve relación con una niña mayor que la había cuidado pero tam bién fue prohibida. Los dormitorios se cerraban con llave y no tenían acceso a los lavabos y mojar la cama se castigaba con desfilar con la sábana mojada. Cuando salió del internado a los 13 años de edad, fue rechazada por su madre y también por su padre y su madrastra. A partir de los 15 años se arregló sola y se formó como costurera. A los 24 años de edad se casó con un hombre no expresivo pero confiable quien despierta poco interés sexual o emocional en ella, sobre todo desde que supo, tras muchas pruebas, que era estéril. Ama intensamente a su hija adoptiva y expresó su miedo a, por temor a herirla, no haber establecido los límites apropiados. 5. El relato y la forma de narrarlo me hizo recordar la idea de Winnicott del modo en que los adultos pueden necesitar la crisis que no pudieron experimentar durante la niñez; el dolor y pesadillas de Diana eran las expresiones apropiadas de lo que había estado obligada a experimentar plenamente y sin ningún apoyo durante su infancia. Dado que su experiencia temprana podría sintetizarse con el patrón manejo en soledad en relación a deprivación, abandono y dolor , había sido un logro haberse abierto su camino, encontrar un trabajo y una relación y haber sobrevivido a la decepción de su infertilidad. El comienzo escolar de su hija adoptiva fue tanto la separación de su otro ser más querido como un recordatorio de su propia deprivación. Muestra preocupación por la niña en medio de su propio dolor (y no hay pruebas de la envidia destructiva que ciertos teóricos de las relaciones objetales insisten en interpretar).
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6. Me sentí conmovido e impresionado por su habilidad para sobrevivir a las circunstancias que le habían tocado y por su habilidad ahora para experimentar y comunicar sus sentimientos. Creo que obtendrá mucho provecho de la PCA y para ella una terapeuta madura podría ser particularmente útil dada la ausencia de figuras maternales en su pasado. Comentario : Diana ejemplifica a los pacientes que parecen haber encontrado fuerza para sobrevivir con muy poca ayuda de los demás y que pueden aprovechar muy bien cualquier ayuda que se les preste. Los seis casos
No hay dos relatos idénticos ni un único sistema de clasificación para agrupar a los pacientes de formas relevantes para la psicoterapia, pero los seis casos en conjunto ilustran muchas de las cuestiones que deben ser consideradas en la entrevista de evaluación. Todos fueron considerados como pacientes con problemas psicológicos potencialmente idóneos para la PCA. Sólo David presentaba una condición psiquiátrica asociada significativa –depresión e historial de dependencia alcohólica– para la que estaba recibiendo medicación. Ninguno de ellos satisfacía todos los criterios de los trastornos límite de personalidad pero todos ellos presentaban pruebas de patrones perjudiciales duraderos para su auto-manejo y para las relaciones con los demás. La reformulación provisional de los patrones de rol recíprocos subyacentes sugería que los patrones actuales, a menudo, combinaban repeticiones de los patrones infantiles (como en la ira descontrolada de Nora y Nick y las variaciones incontroladas en los estados anímicos de Evelyn) con procedimientos alternativos prolongados en forma de distanciamiento emocional (en Nora, Nick y Evelyn) y de abuso de sustancias (en los casos de David y Evelyn). Las posibles contraindicaciones para la terapia eran la reciente sobredosis de David y el riesgo de suicidio en David y Debby. La evidencia de, como mínimo, una relación bien valorada y emocionalmente significativa durante la infancia suele considerarse como base de una relación terapéutica positiva; a este respecto, Nora había tenido a su hermana mayor que cuidó de ella y a una amiga,
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David tuvo a su abuelo y una relación de tres años de duración, Nick contaba con su segundo matrimonio, que constituía el escape de su rol infantil de cuidador compulsivo y Diana había tenido una relación de apoyo aunque breve, en el centro de internamiento. Evelyn seguía evitando la repetición de la experiencia de proximidad sofocante con su madre. Debby parecía contar con una relación razonable con su madre; presentaba una consecuencia inusualmente violenta de una reacción de duelo no resuelto, pero la inestabilidad temprana en el matrimonio de sus progenitores y el vínculo no recordado con su padre parece haber generado el patrón de rol recíproco antes descrito. El hecho de que los seis tengan historias laborales bastante estables es una señal de buen pronóstico porque quien puede aguantar en el empleo suele ser más propenso a aguantar el trabajo que conlleva la terapia.
Otras consideraciones A fin de complementar los comentarios relativos a los seis casos, a continuación se mencionarán algunos aspectos relevantes para el esta blecimiento del diagnóstico y evaluación de la idoneidad para la PCA en diferentes contextos clínicos y con diferentes grupos diagnósticos. Por contraste con la mayoría de los modelos de terapia breve, el uso de la PCA no está restringido a los trastornos menos severos y el cambio de los procesos centrales del self (personalidad) es un objetivo muy habitual. Tanto los trastornos clínicos (mentales) (Eje I en DSM IV) (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994) como los trastornos de personalidad (Eje II en DSM IV) pueden ser apropiados. Pero deben establecerse algunas diferencias importantes, con implicaciones para el tratamiento, entre las restricciones y distorsiones de los trastornos del Eje I, y los rasgos más duraderos y problemas estructurales de los trastornos de personalidad del Eje II (véase también el comentario en el ICD 10, Organización Mundial de la Salud, 1992). La distinción “estado-rasgo”, en la práctica, no es tan clara; los episodios de angustia y disfunción que ocurren en respuesta a nuevas situaciones representan frecuentemente la “des-compensación” de formas de manejo imperfectas pero normalmente adecuadas.
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También sucede que los trastornos de personalidad identificados por los criterios estándar rara vez se encuentran aisladamente; los pacientes, con frecuencia, satisfacen los criterios de más de uno de ellos y casi siempre van acompañados por trastornos del Eje I. El concepto de “co-morbilidad” sirve de poco; parece preferible pensar en términos de la gama e intensidad de los síntomas (Eje I) y del grado en que los procesos del self están distorsionados y pobremente integrados (Eje II), generándose ambos a partir de la predisposición genética y la adversidad durante la infancia. Los psicoterapeutas encontrarán a muchos pacientes que podrían ser diagnosticados en el grupo B de la clasificación DSM; ésos con trastorno límite de la personalidad son los más exigentes y el tratamiento de estos pacientes con PCA ha sido estudiado sistemáticamente. El esta blecimiento de una relación terapéutica de trabajo es difícil porque reproducen su tendencia general a desconfiar, interrumpir o idealizar su relación con el terapeuta y provocar con excesiva facilidad confabulaciones recíprocas, promoviendo ofertas de cuidados o rechazos ideales. Estos patrones interactivos, y los abruptos cambios entre ellos, se producen frecuentemente durante la entrevista de evaluación, a medida que el paciente experimenta al evaluador como intrusivo, desinteresado, crítico o salvador; tales acontecimientos deben ser definidos tan pronto como sea posible, incluso hasta el extremo de trazar diagramas parciales provisionales durante la entrevista de evaluación. El reconocimiento de factores personales en un único encuentro de evaluación puede lograrse más fácilmente si se advierten los sentimientos de contratransferencia intensos y confusos que inducen estos pacientes, pero muchos han elaborado modos socialmente aceptables de auto-presentación, que les pueden hacer parecer relativamente integrados y, por esa razón, se recomienda el uso de cuestionarios específicos, descritos más adelante en el libro. La PCA se dirige primeramente a comprender y modificar los procesos de nivel superior involucrados en el manejo del self y se entiende que los problemas conductuales y sintomáticos más comunes constituyen manifestaciones de bajo nivel de patrones más generales. En cuadros menos graves cualquier input terapéutico respetuoso puede ser útil,