Programa de Gestion de Calidad.pdf

INICIATIVA DE POLÍTICAS EN SALUD

Programa de Gestión de Calidad Manual de Implementación

Programa de Gestión de Calidad Manual de Implementación

Octubre 2009

© Programa de Gestión de Calidad. Manual de Implementación Octubre 2009 © USAID| Iniciativa de Políticas en Salud Jefa del Proyecto Patricia Mostajo Vallenas Equipo responsable: Elaboración de contenidos Oswaldo Lazo Gonzales Revisión Luisa Hidalgo Jara

Iniciativa de Políticas en Salud es un proyecto de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), implementado por Futures Group International, bajo los términos del contrato Nº GPA-I-00-03-0040-00. Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de USAID|Perú. Las opiniones expresadas en el documento no reflejan necesariamente los puntos de vista de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos. La información contenida en este material puede ser reproducida total o parcialmente, siempre y cuando se mencione la fuente de origen.

Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú 2009-13571 Diagramación e impresión Chataro editores Psje Juan de Arona 151, Los Olivos [email protected] Impreso en el Perú 500 ejemplares

Agradecimiento: A los equipos de Gestión de Calidad de las DIRESA de Ayacucho, Pasco, Huánuco, Junín, partícipes esta propuesta que pretende ser un aporte al desarrollo de la calidad de la atención de salud de nuestro país. Dirección Regional de Salud Ayacucho Dra. María Torrealva Cabrera Lic. Walter Bedriñana Carrasco Dra. Leyla de la Torre Poma Lic. Adsel Acori Tinoco Lic. Amadea Huamaní Palomino Lic. Ferreol Infanzón Bellido Blga. Marisol LLamocca Machuca Lic. Pilar Puza Velasquez Blgo. Fredy Oré Malmaceda Lic. Isabel Cabrera Berrocal Lic. Isabel Bautista Perez Lic. Félida Yaranga Chaupez Lic. Betty Llacza Ricaldi Lic. Ruth Cabrera Salas Lic. Osmar Quispe Alanya Dirección Regional de Salud Junín Dr. Marco Bartolo Marchena Dra. Tania Cárdenas Jumpa

Dirección Regional de Salud Huánuco Dr. Heriberto Hidalgo Carrasco Dr. Guillermo Rengifo Ramos Lic. María Moreno Leiva Lic. María del Rosario Peña Cordova Lic. Rosario Luciano Aguirre Lic. Juliana Herrera Talancha Lic. Nilda Ingunza Lazaro Dirección Regional de Salud Pasco Dr. Raúl Garrido Llosa Dr. Leonel Terrel Gutierrez Lic. María Ponce Facundo Lic. Gabriel Borrovic Díaz Lic. Ena Ramos Maldonado Lic. Rosario Chirinos Valero Lic. Janeth Cristobal Tixe USAID|Iniciativa de Políticas en Salud Alfonso Villacorta Bazán Milton Morales Bendezú Lourdes Álvarez Gasco Aidée Figueroa Suárez Ina Vigo Obando

Índice

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Introducción I.

Calidad en Salud

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II.

Programa de Gestión de Calidad

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III. Planeamiento Directivo

I. Delimitación del ámbito, alcance y características del Programa de Gestión de Calidad 2. Características de la situación de salud y de los servicios de salud de la Microrred ámbito del Programa 3. Objetivos de la Calidad 4. Identificación de los problemas de la calidad de la atención 5. Identificación y priorización de las Oportunidades de Mejora 6. Análisis de las Oportunidades de Mejora

36 38 48 54 57 65

IV. Planeamiento Operativo

1. Proyectos de los Programas de Gestión de Calidad 2. Elaboración de Perfiles y Portafolios de Proyectos 3. Diseño del Mapa de Proyectos 4. Formulación de Proyectos V.

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Implementación y control

1. Características de la Gestión del PGC 2. Elaboración el Plan de Trabajo 3. Identificación de las Estrategias de Implementación del PGC 4. Definición de los mecanismos de monitoreo, vigilancia ciudadana y evaluación de los PGC

73 75 75 79

Bibliografía

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Anexos

95 Programa de Gestión de Calidad | 7

Acrónimos

CS DIRESA ENSSR FI FON GR MINSA MR NCL ONG PGC PIP PNCS PS SGCS SIP SNIP

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Centro de Salud Dirección Regional de Salud Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Funciones Infantiles Funciones Obstétricas Neonatales Gobierno Regional Ministerio de Salud Microrred Normas de Competencia Laboral Organizaciones no Gubernamentales Programa de Gestión de Calidad Proyectos de Inversión Pública Política Nacional de Calidad en Salud Puesto de Salud Sistema de Gestión de Calidad en Salud Sistema de Información Perinatal Sistema Nacional de Inversión Pública

Introducción

El Sistema de Gestión de Calidad en Salud, comprende un conjunto de procesos relacionados que tienen como propósito la mejora de la calidad de atención. Uno de estos procesos, el de Gestión Local de la Calidad de la Atención reviste especial importancia ya que su realización integra la serie de intervenciones de garantía y mejora de la calidad hacia la consecución de Objetivos de la Calidad previamente definidos. Este proceso está documentado bajo el nombre de Programa de Gestión de Calidad en el presente manual y comprende un conjunto de subprocesos y operaciones que dan orientación y ordenamiento a las intervenciones básicas del programa que son los Proyectos de Calidad. Los Programas de Gestión de Calidad (PGC) se implementan en los espacios de producción de la atención: establecimientos de salud organizados en Microredes y Hospitales. Su gestión convoca la participación protagónica de los actores sanitarios y sociales locales y en estrecha relación con las Direcciones Regionales de Salud que los promueven y dirigen. El Manual del Programa de Gestión de Calidad presenta de manera didáctica los aspectos teóricos, metodológicos e instrumentales necesarios para que los Equipos de Salud de los establecimientos del subsector público estatal, conjuntamente con los demás actores locales, puedan diseñar, e implementar sus programas. Esta organizado en cinco Unidades Temáticas. La primera presenta los aspectos conceptuales básicos de la calidad en salud, y los diferentes niveles de gestión de la calidad en el campo de la salud, para luego focalizar la preocupación en el nivel de gestión de la calidad de la atención. La segunda, conceptualiza al Programa de Gestión de Calidad y define sus dimensiones y los subprocesos y operaciones comprendidos en su elaboración e implementación.

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La tercera, cuarta y quinta Unidades, están dedicadas al desarrollo metodológico e instrumental de los subprocesos de Planeamiento Directivo, Planeamiento Operativo e Implementación y Control del programa y sus correspondientes operaciones. Se anexa un “set” de formatos que sirven como instrumentos didácticos para la elaboración del PGC. El presente manual ha sido elaborado por iniciativa del Proyecto USAID|Iniciativa de Políticas de Salud, con la participación gravitante de directivos, funcionarios y trabajadores de salud de las DIRESA de Ayacucho, Pasco y Huánuco.

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I. Calidad de la Atención de salud

Objetivos Comprender y analizar y los conceptos básicos de la calidad en salud, sus perspectivas y dimensiones. Conocer los conceptos de usuario, cliente externo y cliente interno de una organización. Conocer el enfoque de procesos en la organización

La gestión de la calidad es una potente estrategia de desarrollo y mejoramiento de la atención de salud en directa correspondencia con las necesidades, expectativas y preferencias de los clientes externos de los servicios-principalmente sus usuarios-, los clientes internos o trabajadores de salud y de la organización que provee servicios para la atención de la salud. ¿Qué es un proceso?

Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados. Conjunto de actividades que transforman insumos en productos y generan valor para uno o más clientes internos o externos.

Usualmente cada proceso global (macroproceso) está constituido de un conjunto de subprocesos, operaciones o actividades, pasos, etc. que se interrelacionan para generar productos (bienes o servicios) con los cuales se busca resolver ciertas necesidades (valor). [1] ISO. Norma ISO 9000:2000


Un proceso se inicia cuando un grupo de trabajadores transforma determinados insumos o “elementos de entrada” en productos o “elementos de salida”. Esta transformación se realiza mediante un conjunto de actividades relacionadas entre sí, en las cuales estos trabajadores ponen en juego sus competencias (desempeño) Genéricamente, los procesos pueden ser de tres tipo :

Procesos Directivos o Estratégicos: Destinados a brindar orientación a la organización a través de la definición de la misión, visión, valores y objetivos que constituyen las “ideas fuerza” de la organización de salud, así como, mediante la identificación o construcción de las estratégicas para avanzar esa orientación. Ejemplo: Proceso de planeamiento estratégico de la organización Proceso de definición de los Objetivos de la Calidad de la organización

Procesos Operativos o de Desempeño Destinados a la realización de los productos, esto es, el diseño, desarrollo, producción y distribución de los productos sanitarios, la provisión de los insumos y las relaciones con la población demandante y los clientes, etc. Debido a que a los productos en salud se les conoce genéricamente como atenciones, a estos procesos usualmente se les denomina Procesos de Atención Ejemplo: Proceso de atención del parto Proceso de vacunación infantil

Procesos de Soporte o Apoyo Brindan las condiciones básicas para el desarrollo de los demás procesos, tienen que ver con la información, captación, desarrollo del personal incluido la supervisión y mejora de su desempeño, el mantenimiento, etc. Ejemplo: Proceso de capacitación del personal Proceso suministro de medicamentos Proceso de información de la calidad.

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Organizaciones de Salud: procesos y sistemas Aquellos procesos que generan productos dirigidos al logro de fines u objetivos comunes conforman sistemas. Los sistemas están constituidos por procesos. Por ejemplo el sistema de suministro estará conformado por todos los procesos que suministran los insumos requeridos por la organización: medicamentos, alimentos, equipos médicos, servicios varios, etc. En este sentido, la organización de salud puede ser vista como un conjunto de sistemas que ordenan y orientan el desempeño de sus miembros, al logro de sus objetivos. Se establecen entonces una serie más o menos amplia y compleja de relaciones entre sus miembros dependiendo de la actividad que realicen. Esto da lugar a una serie de transacciones externas e internas. Las transacciones externas se dan entre los clientes externos y los miembros de la organización. Los clientes externos son muy variados: usuarios, proveedores de insumos, reguladores, grupos de interés, etc. Las transacciones internas se dan entre los trabajadores de salud de la organización quienes pueden ser concebidos como clientes internos. Los trabajadores de salud, según la función que cumplan en estas transacciones internas o externas, asumen roles diferentes2: Usuarios: si hace uso de los productos o subproductos elaborados y entregados por otros trabajadores. Procesadores: si con los productos o subproductos que reciben de otros trabajadores, se realizan actividades que agregan valor al proceso. Proveedores: si proveen o entregan productos o subproductos a otros trabajadores, o si finalmente proveen con productos terminales a los usuarios externos: pacientes, demandantes. Este triple rol, en principio, debiese crear relaciones armónicas y satisfactorias ya que de un lado cumplen con la misión institucional y de otro logran el desarrollo y la realización personal, alimentándose mutuamente. Cuando esto no es así, surge un factor de insatisfacción que incide negativamente en la calidad de la atención.

[2] Juran J., Gryna F. Manual de Control la Calidad. Mc Graw Hill. 1993


Ejemplificando Departamento

Triple Rol de los Trabajadores de Salud Usuario de: Procesador: Proveedor de:

Nutrición

Insumos alimentarios Equipos de cocina Normas dietéticas Indicaciones dietéticas de médicos y enfermeras

Preparación de diversos tipos de dietas Entrega de dietas

Dietas alimentarias: para: Pacientes Personal de guardia Otros trabajadores

Radiología

Equipos radiológicos Insumos radiológicos Estándares técnicos Indicaciones radiológicas

Toma y revelado de placas radiológicas. Lectura de placas y elaboración de informes radiológicos

Informes radiológicos a médicos

Obstetricia

Informes de laboratorio Informes ecográficos Sala de partos Centro quirúrgico

Anamnesis y examen clínico Análisis de resultados de laboratorio, o otros

Diagnostico y control del embarazo Atención del parto y puerperio

Una buena analogía para el triple rol que cumplen las personas en las organizaciones de salud la vemos en el juego de fútbol.

“Una jugada de GOL” A través del saque de meta el arquero provee (proveedor) del balón (insumo) a uno de sus compañeros de juego (usuario) quien a su vez haciendo uso de su técnica y habilidad avanza en la jugada (procesador que añade valor al proceso) y cuando ve adecuado “hace el pase de balón” (proveedor) a otro compañero (usuario) y así sucesivamente hasta conseguir el producto final que es el GOL. La técnica y habilidad de los jugadores se logra mediante el aprendizaje y la práctica constante, es un “aprender a jugar juntos para hacer goles”, pero también es relevante el rol del entrenador del equipo (coach) que desde fuera del campo orienta, acompaña y alienta al equipo. Tras este equipo están los directivos del club dando su aporte gerencial y financiero. Pero sobretodo esta la presencia y aliento permanente de la “hinchada” en las tribunas y del público aficionado en general que es el gran usuario externo.

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La organización de salud, a través de un conjunto de procesos genera productos. Los productos pueden ser: a) Intermedios o Subproductos: surgen como productos de un grupo de actividades que conforman un sub-proceso. Estos productos solos o en relación con otros productos intermedios constituyen “elementos de entrada” para la realización de otros productos, en el cual posiblemente participe otro grupo de trabajadores. Usualmente, varios sub-procesos constituyen un proceso global para la generación de un producto final o terminal. b) Finales o terminales: son el resultado de esta cadena de sub-procesos y productos intermedios y están en directa relación con los requerimientos de los clientes externos, genéricamente se les denomina atenciones. Por ejemplo: El proceso de atención que se realiza en el área de hospitalización de un hospital, considera, entre otros, los siguientes subprocesos Productos intermedios

Productos finales

Elaboración de dietas Informes de laboratorio

Atenciones médicas

Ambientes seguros y limpios

Cuidados de enfermería

Usuario

¿Qué es Calidad de la Atención de Salud? Existen diferentes definiciones de calidad que pueden ser aplicadas al campo de la salud. Una de ellas ampliamente difundida3 fue desarrollada a partir de los conceptos utilizados por P. Drucker4 para precisar las diferencias entre eficacia y eficiencia y define la calidad como: “hacer correctamente las cosas correctas y llevar a cabo continuos perfeccionamientos” [3] Leebov W. et al. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo. American Hospital Publishing. USA, 1993 [4] Drucker P. El Directivo Eficaz. Editora de Bolsillo. Argentina, 2005


Esta definición pone el énfasis en: la calidad de los procesos = hacer las cosas correctas. la calidad de los desempeños (de los trabajadores de salud) = hacer las cosas correctamente. así como en la mejora permanente de procesos y desempeños. La conjunción de procesos y desempeños es fundamental; pues si bien la calidad de los procesos es indispensable, no es suficiente para lograr una atención de calidad. Podemos tener procesos muy bien diseñados pero quien los opera podría no alcanzar el desempeño adecuado y viceversa. Pero también podríamos tener adecuados procesos y buenos desempeños pero no contar con los recursos apropiados, suficientes y oportunos para la atención. PROCESOS + DESEMPEÑOS + RECURSOS = CALIDAD

Procesos de Atención La atención de salud es producto de un conjunto de actividades interrelacionadas que conforman un: Procesos de Atención. Así por ejemplo la atención de parto se cumple mediante un conjunto de actividades interrelacionadas, que dan como producto un parto atendido. Los procesos ganan en eficacia y por lo tanto en calidad si son diseñados apelando al conocimiento científico y tecnológico actualizado y comprobado, esto es, a la evidencia. Para que estos procesos de atención no queden librados a la decisión discrecional de las personas que los ejecutan y sean consistentes se requiere documentarlos. La documentación de los procesos de atención se realiza a través de normas de orientación: guías de atención, protocolos u otros instrumentos. Por ejemplo la Guía de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. A su vez, algunas de las actividades o desempeños de un proceso, debido que tienen especial capacidad para de agregar valor, muchas veces requieren ser estandarizadas con carácter de normas de cumplimiento, son los denominados estándares de proceso. Por ejemplo, los estándares de proceso de la atención materno-perinatal.

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Desempeños en la atención Por otra parte, Donabedian5, afirma que no basta un desempeño técnicamente correcto; existe un conjunto de criterios para establecer si un desempeño individual o colectivo es de calidad: Las relaciones que se establecen a propósito de la atención entre usuarios y proveedores deben ceñirse a principios éticos y deontológicos claramente estipulados. Las intervenciones deben ajustarse al conocimiento científico y tecnológico vigente, esta apreciación podríamos traducirla como la base de evidencias científicas que se exige a toda intervención en salud actualmente. El desempeño de los proveedores debe garantizar la total seguridad de la intervención, esto es, el máximo de beneficios sin incremento de los riesgos. El desempeño en las intervenciones en salud deben gozar de aceptación individual y social. Esto es, no solamente responder a las preferencias sociales culturales de los usuarios, sino que también estas deberá ser socialmente legítimas.

Recursos para la atención Adicionalmente, para realizar una atención con calidad es indispensable que la organización proveedora de atención proporcione los recursos apropiados, suficientes y oportunos, esto es de calidad. Dicho en otros términos, también los recursos para la atención deben reunir ciertas características o atributos de calidad. Hemos de suponer, no podemos asegurar, que contando con buenos recursos podremos realizar buenos procesos y realizando buenos procesos alcanzar como resultado: una atención con calidad. Los recursos para una atención con calidad son producto de la realización de procesos correspondientes a otros sistemas de la organización que dan soporte a la atención: los procesos de soporte. Dirigiendo tanto los procesos de atención como los procesos de soporte están los procesos de dirección, por cual podemos concluir que la calidad de la atención esta con mucho determinada por la calidad de la gestión de la organización.

[5] Donabedian A. Calidad de la Atención Médica. Prensa Médica Mexicana. México, 1984


Así, podríamos precisar y complementar una definición de la calidad de la atención de salud. “hacer correctamente (proveedor con buen desempeño técnico, ético, que tiene aceptación individual y social) las cosas correctas (procesos de atención eficaces y eficientes) utilizando los insumos correctos, para obtener los mayores beneficios en salud sin aumentar los riesgos” Donabedian6 propone tres dimensiones para analizar la calidad de la atención médica que pueden extenderse a todo tipo de atención de salud: la dimensión técnica, las relaciones interpersonales que se establecen entre usuarios y proveedores y junto a ellas las facilidades del entorno en el cual se producen estas relaciones.

Dimensión Técnica (Procesos y desempeños técnicos) Esta dimensión de la calidad de la atención informa sobre la calidad de los procesos y desempeños técnicos requeridos para la producción de la atención. Enfatiza que estos procesos y desempeños estén basados en conocimientos científicos y tecnologías actualizadas y rigurosamente comprobadas, que brinden los mayores beneficios a la salud sin incrementar los riesgos (relación riesgo/beneficio positiva). Por razones comprensibles, esta dimensión ha sido tradicionalmente el campo de acción de los expertos en salud (médicos, y demás profesionales de la salud) y su desarrollo constituye una “tradición” que se remonta al siglo XIX.

Relaciones Interpersonales Las relaciones interpersonales que se establecen entre los proveedores de atención (usuarios internos) y los usuarios externos a propósito de la atención, constituyen igualmente una dimensión sustantiva de la atención de salud y deben responder también a ciertos atributos de calidad. Algunos de estos atributos varían según el tipo de atención, los patrones culturales de la sociedad, etc. Al margen de las variaciones posibles, estos atributos deben conciliar la aceptabilidad individual y social con postulados éticos y deontológicos que pongan por delante la dignidad de la persona.

[6] Donabedian A. Op.cit

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Justamente, por ello esta dimensión también es conocida también como: dimensión humana de la calidad de la atención ya que expresa relaciones entre seres humanos, entre sujetos que ponen en juego su subjetividad al relacionarse. Las buenas relaciones interpersonales debiesen generar satisfacción tanto en los usuarios, como en los proveedores de la atención.

Facilidades del Entorno Igualmente, es necesario considerar que la atención se produce dentro de un entorno físico y social que al reunir también ciertos atributos o facilitaciones, refuerzan la calidad de la atención. Bajo estas dimensiones es posible definir con cierta precisión las características o atributos de calidad que esperamos obtener en la atención (producto), en los procesos de atención (proceso) y en los recursos utilizados para producir la atención (estructura). Con base a estos atributos podemos construir un conjunto de estándares y sus indicadores para evaluar en qué medida los recursos, procesos y productos (atenciones), son de calidad.

¿Quiénes son los clientes de las organizaciones de salud? "Un cliente es el visitante más importante de nuestro establecimiento": Él no depende de nosotros... Nosotros dependemos de él. El no es una interrupción para nuestro trabajo... Él es el propósito de nuestro trabajo. No es un extraño en nuestro negocio... Él es parte de él. No le hacemos un favor con servirlo... Él nos hace el favor de darnos la oportunidad de servirle. (Mahatma Gandhi) Al igual que en cualquier área de producción de bienes o servicios, en salud podemos reconocer clientes. Usualmente encontramos cierta resistencia a usar el término cliente en el campo de la salud ya que lo relacionamos con el enfoque económico que alude con este término a uno de los actores en una transacción de mercado. Algunos opinan que su uso pretende “mercadizar” la atención de la salud. Para la calidad esto no es así, Juran define al cliente como “cualquier persona sobre la que repercuten nuestros procesos o productos”7 cualquiera sea la naturaleza o el [7] Jurán J., Gryna F. Op. Cit.


régimen de la organización que genera estos procesos o productos. Desde esta perspectiva, un cliente no necesariamente entabla relaciones directas (comerciales o no) con la organización. Por ejemplo: Cuando realizamos una actividad educativa por un medio de comunicación masiva posiblemente estamos impactando positivamente en la cultura sanitaria de personas que no conocemos y a veces ni imaginamos, estamos pues generando clientes. Igualmente, si un hospital no cumple las medidas de bioseguridad adecuadas posiblemente esta impactando negativamente con desechos contaminados en la población del vecindario y generando clientes sin siquiera sospecharlo. También es el caso de la repercusión positiva que tiene en la familia, vecinos y población en general cuando se trata a tiempo a un paciente portador de una enfermedad trasmisible, desde un enfoque de calidad estos grupos sociales son nuestros clientes. ?

Nuestra conducta cotidiana de esfuerzo y dedicación repercute positivamente en nuestros compañeros de trabajo, pese a que rara vez no los manifiesten.

En ninguno de los casos se han establecido relaciones comerciales, es mas existe con frecuencia un desconocimiento de las repercusiones positivas o negativas que se han alcanzado

Clientes externos: Usualmente son variados: los usuarios, que demandan y utilizan la atención que brinda la organización; los familiares o acompañantes, la población, los grupos de interés (muestran su legítima preocupación por el desempeño de la organización); el Estado, colegios profesionales, u otras organizaciones que regulan la atención, sus procesos y recursos; los proveedores y los aseguradores que muestran interés comercial por la atención, procesos y productos de la organización. Los usuarios son nuestros clientes más importantes ya que se ubican en el “centro de misión de la organización”. Es en función de sus necesidades, preferencias y expectativas que debiésemos definir los productos sanitarios y consecuentemente los “procesos de atención”.

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Clientes Externos de las Organizaciones de Salud Pacientes o usuarios directos en general que demanda por servicios: de atención de salud, de ayuda al diagnostico y tratamiento, de hotelería hospitalaria, de dispensación de medicamentos, de información, etc. Familiares y acompañantes de los pacientes o usuarios directos: demandan información, adecuado cuidado del familiar enfermo y otros servicios colaterales. Organismos Reguladores: Ministerio de Salud, Colegios Profesionales, etc. Proveedores de la diversidad de insumos y que requiere de la organización: información sobre requerimientos de provisión, sobre los procesos de adquisiciones, pago de facturación, etc. Grupos de interés (stakeholders): patronatos, organizaciones sociales, organizaciones públicas, organismos de cooperación externa, ONGs, donantes, etc. Población que usualmente no demanda por servicios directamente, pero que los recibe como información, educación y comunicación en salud, o recibe el impacto positivo o negativo de nuestra producción de servicios. Este impacto puede ser objetivo como el que se produce sobre el ambiente (contaminantes y otros) o subjetivo que se expresa como “posicionamiento” o imagen institucional.

Clientes internos: Son los miembros de la organización de salud. Entre ellos se organizan también un conjunto de relaciones orientadas o “encadenadas” para agregar valor al producto que es la atención. Bajo este enfoque los miembros de la organización cumplen el triple rol, según se vio previamente.

Clientes Internos de las Organizaciones de Salud Trabajadores de salud son los “compañeros de trabajo”, pues participan igual que nosotros en algunos de los múltiples procesos de trabajo para la atención de la salud y constituyen el Equipo de Salud Directivos o Gerentes con los cuales construimos conjuntamente la institución, proveen decisiones de política institucional ( orientaciones, normas, dispositivos administrativos u otros ) de las cuales somos usuarios Promotores, asesores, u otro tipo de personas directamente involucrados con el cumplimiento de la misión y visión institucional, proveen de información, estudios, recursos, etc.


La gestión de la calidad de la atención en las organizaciones de salud La relación entre la gestión de la calidad y los sistemas de salud se produce en tres niveles8: Primer nivel: que corresponde a la gestión de la calidad de la atención tanto individual como colectiva y comprende un conjunto de relaciones y procesos entre usuarios, proveedores y organizaciones a propósito de la atención. Segundo nivel: corresponde a la calidad de la gestión de organizaciones proveedoras de la atención que al brindar dirección y soporte institucional de información y recursos a la atención, inciden de manera determinante sobre la calidad de atención. Tercer nivel: calidad del sistema de salud en su conjunto usualmente conocido como “nivel de desempeño de sistema de salud”, como expresión del logro de los objetivos y funciones básicas de todo el sistema de salud. En este nivel se generan una serie de determinantes estructurales que inciden sustancialmente sobre las organizaciones de salud y sobre la atención que ellas brindan. Según percibimos, la gestión de la calidad de la atención constituye uno de estos niveles de relación. El cuadro N° 2 resume esta aproximación. Gestión de Calidad en Salud Niveles de Gestión de la Calidad

Características y responsables

Calidad del Sistema de Salud

Gestión de la Calidad en correspondencia con 1. Principios del sistema: universalidad, equidad, solidaridad, efectividad, eficacia. 2. Funciones del sistema: rectoría, financiamiento, aseguramiento, producción. 3. Objetivos del sistema: mejorar la salud, responder a las expectativas de las personas, brindar protección financiera. OMS: indicadores de desempeño de los Sistemas de Salud Responsabilidades de los rectores del sistema (decisores de política)

[8] Lazo O. Programa de Gestión de Calidad. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Perú, 2005

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Niveles de Gestión de la Calidad

Características y responsables

Calidad de la Gestión Institucional

Gestión de la calidad que responden a los “ideas rectoras” de la organización: misión, visión, valores, políticas, objetivos y estrategias. Se mide a través de indicadores del desempeño de la organización: Indicadores de Gestión. Responsabilidad de los gerentes y equipo de dirección de las instituciones

Calidad de la Atención Responden a la atención de la salud individual (atención médica) y colectiva (salud pública). Enfocados a la calidad de la atención médica (clínica) en sentido amplio. Dimensión Técnica: procesos científico-técnicos y su efectividad en la salud de las personas. Relaciones interpersonales y entorno: satisfacción en los usuarios Responsabilidad principalmente del personal que provee directamente los servicios.

La gestión de la calidad de la atención tiene como características básicas: la centralidad del usuario, la gestión por procesos y la mejora continua. La gestión de la calidad es una gestión sistémica que se inicia con: 1. Identificación de necesidades, preferencias y expectativas de atención de los clientes externos que a su vez son expresión de patrones culturales, sociales, experiencias previas; pero también la identificación de las evidencias científicas de las intervenciones, así como, de las normas o requisitos legales, éticos y organizacionales, pertinentes para el diseño de los procesos y la realización de los productos sanitarios. Todos ellos constituyen los requisitos para la realización de los productos sanitarios. 2. Incorporación de estos requisitos en las orientaciones de la organización, en términos generales a través de sus “ideas rectoras” (visión, misión, valores y objetivos estratégicos) y específicamente definiendo los Objetivos de la Calidad de la organización. 3. Traducción de los requisitos en: Productos sanitarios estandarizados a través de: Estándares de Atención Procesos estandarizados a través de: Guías y Protocolos de Atención 4. Realización de los procesos más eficaces y eficientes que nos permitan realizar el producto planificado.


5. La medición, el análisis y control de los procesos y productos y la instalación de la mejora y evaluación integral del sistema. En la gestión de la calidad, los procesos pasan a constituirse en uno de los “elementos básicos” de la calidad de producto y su adecuado diseño y realización debiese ser preocupación central de toda organización.

¿Cómo debería conformarse el Sistema de Gestión de Calidad en las DIRESA? Es necesario modificar el Sistema de Gestión de Calidad de las Direcciones Regionales de Salud de manera que sea más pertinente con su caracter de organización pública y estatal. Las características de este Sistema de Gestión de Calidad deberían ser: a. Enfocado en la Calidad de la Atención de Salud El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (SGCS) tiene como alcance los procesos de atención destinados a la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud; y otros procesos de gestión directamente involucrados. b. Público El SGCS parte del sistema de gestión pública nacional, como tal es la estrategia de implementación de la Política Nacional de Calidad en la Red Proveedora de Servicios de Salud MINSA-GR. c. Participativo El SGCS es un espacio de ejercicio de ciudadanía que se expresa mediante el derecho de los ciudadanos a participar en su gestión y vigilancia de manera individual o colectiva. d. Descentralizado El SGCS, se implementa y desarrolla en el marco de la descentralización del Estado, por lo tanto representa los niveles de gestión gubernamental establecidos por ley.

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Bajo estas características se proponen los siguientes procesos: Procesos de Directivos Implementación de la Política Nacional de Calidad en Salud y define los Objetivos de la Calidad de la atención. Lidera, regula, dirige y planifica la implementación y desarrollo del SGCS. Sus procesos básicos son: Normalización Institucional en Calidad Planificación de la Calidad Gestión Directiva de la Calidad Coordinación y Concertación por la Calidad Procesos de Garantía y Mejora de la Calidad Difusión e implementación de las normas y estándares sectoriales e institucionales de calidad. Asimismo, opera los procesos de garantía y mejora de la calidad de la atención para el logro de los objetivos de la calidad, por medio de las tecnologías de la calidad: auditoria, acreditación, estandarización, mejora continua y otros. Sus procesos básicos son: Gestión Operativa de la Acreditación Gestión Operativa de la Auditoría para la Calidad Gestión de la Calidad a nivel local y hospitalario Asistencia Técnica en Calidad Procesos de Control y Vigilancia Social Realización del análisis y control de los procesos, productos, resultados, requisitos de los usuarios y de la organización. Determina las no conformidades y propone a la Dirección del SGCS acciones para elevar su desempeño. De igual manera se facilita la información requerida por los organismos constituidos por la ciudadanía para ejercer la vigilancia de la calidad de atención. Sus procesos básicos son: Control Vigilancia Social Análisis para la mejora Procesos de Soporte al Sistema de Gestión de Calidad en Salud Adicionalmente, es necesario concebir al Sistema de Gestión de Calidad en Salud como parte del conjunto de sistemas de gestión que conforma la DIRESA. Son sistemas organizacionales que se interrelacionan con el fin de lograr los objetivos de la organización. Estos sistemas de gestión de la organización son múltiples, algunos de los más importantes son: planificación y presupuesto, financiamiento, logística, control, recursos humanos información, etc. El sistema de gestión de calidad de la atención entra en relación con estos y otros sistemas de la organización, aunque esta relación es variada, en algunas casos es muy estrecha al grado tal que ciertos procesos de


estos sistemas aportan recursos o capacidades indispensables para la adecuada operación del Sistema de Gestión de Calidad, en ese sentido se convierten en procesos de soporte del SGCS y muchas veces son determinantes de la calidad de la atención. Los procesos de soporte de la calidad la atención son: Proceso de generación de capacidades e incentivos para la calidad Proceso de información y registro para la calidad Proceso de suministro de medicamentos e insumos críticos para la atención Proceso de asignación de recursos financieros para las intervenciones en calidad

Política Nacional de Salud Política de calidad Prioridades sanitarias y otras necesidades de salud Expectativas y percepciones de los usuarios Demandas de la sociedad civil

Usuarios de los servicios

Procesos directivos Procesos de garantía y mejora

Procesos de control y vigilancia

Productos

Mejor atención Satisfacción Sociedad Lagitimidad social

Requisitos

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Procesos de soporte

II. Programa de Gestión de Calidad Conceptos Básicos

Objetivos Comprender el Programa de Gestión de Calidad, como un proceso de gestión de la calidad del Sistema de Gestión de Calidad Conocer los subprocesos y operaciones para la formulación e implementación de Programas de Gestión de Calidad

Programa de Gestión de Calidad

Documento que especifica los procedimientos para la implementación del proceso de Gestión Local de la Calidad. Este proceso, componente del Sistema de Gestión de Calidad, opera la garantía y mejora a nivel local, principalmente en redes y microrredes de salud.

Recordemos que el sistema está organizado en tres componentes: Dirección, Garantía y Mejora y Control y Vigilancia Social. Cada componente está conformado por un conjunto de procesos. El Programa de Gestión de la Calidad corresponde al componente de Garantía y Mejora. ¿Cuáles son sus características? Articula la atención de salud y la calidad: Las intervenciones en calidad tienen como propósito garantizar la presencia de ciertos atributos de calidad en la atención, en términos generales o en áreas especificas de atención, por ejemplo, atención de la salud materna o salud infantil, etc. En consecuencia, los PGC pueden ser generales (PGC de la Atención de la Microrred Amarilis), o especializados (PGC de la Atención Materno-Perinatal de la Microrred Oxampampa).


Alinea las intervenciones por la mejora de la calidad de atención a los Objetivos de la Calidad de la organización: Usualmente, para mejorar la calidad de la atención utilizamos diversas tecnologías de intervención y estrategias que proceden de la garantía y mejora de la calidad pero de manera fragmentada con lo cual se pierde en eficacia para lograr resultados en la calidad. El PGC permite orientar y alinear al conjunto de intervenciones en calidad a ciertos Objetivos de la Calidad. Esto obliga a la organización a definir previamente los Objetivos de la Calidad y a comprometerse con su logro. A su vez, las intervenciones en calidad cobran la lógica de Proyectos de Calidad con cuyos productos esperamos lograr resultados. Los Proyectos de Calidad son de diferente tipo uno de ellos son los conocidos proyectos de mejora continua. Integra y homogeniza la gestión de las intervenciones en calidad para un ámbito: El PGC tiene como ámbito una Microrred u Hospital, por lo tanto los Proyectos de Calidad a través de los cuales se logran los Objetivos de la Calidad, se ejecutan por igual en todos los establecimientos de la Microrred, o en todos los servicios de un hospital. Se trata de superar la dispersión motivada por la implementación de proyectos sueltos en cada establecimiento o servicio. Promueve la participación social en la mejora de la calidad de la atención: La calidad de la atención es un asunto de la agenda sanitaria pública, por lo tanto su abordaje atañe también a la sociedad y no únicamente a las organizaciones de salud. En consecuencia los PGC promueven el involucramiento de las organizaciones sociales desde la fase de su diseño y planificación, luego durante su implementación, pero principalmente generando mecanismos de vigilancia social de la calidad. Facilita la incorporación de las intervenciones del SGCS en la planificación y programación de actividades de las Direcciones Regionales de Salud: Uno de los inconvenientes que deberemos salvar para fortalecer la gestión de la calidad en salud es su escaso reconocimiento en las organizaciones del salud en su conjunto, y en particular en la Red Proveedora de Servicios de Salud MINSA-GR. Bien sabemos que las intervenciones formalizadas para mejorar la calidad de la atención se inician recién la década pasada y a la actualidad su presencia es aún poco importante en muchos ámbitos de gestión. Los PGC facilitan la incorporación de las intervenciones en calidad como actividades regulares de las DIRESA, como lo son otro tipo de intervenciones en salud, por lo tanto pasan a ser sujeto de planificación, presupuestación y evaluación como cualquier otro programa.

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¿Cuáles son las dimensiones del Programa de Gestión de Calidad? El Programa de Gestión de Calidad tiene tres dimensiones interrelacionadas. Estas son: Estratégica: El PGC es la expresión de Pactos por la Calidad. Estos pactos surgen cuando los diferentes actores sanitarios y sociales de una microrred u hospital previa explicitación de sus puntos de vista, negocian y logran acuerdos acerca de cómo mejorar la calidad de la atención en los establecimientos del ámbito. Para lograr estos acuerdos los actores deberán poner en común sus necesidades y expectativas sobre calidad. Estos actores usualmente son: población: usuarios externos, trabajadores de salud: usuarios internos directivos de la microrred u hospital representantes de las organizaciones sociales de base representantes del gobierno local, entre otros. Este pacto tiene como objetivo comprometer a los participantes en la ejecución y permanencia de un conjunto de acciones contenidas en el PGC, para mejorar la calidad de la atención de salud en los establecimientos de la microrred o en los servicios del hospital. Cultural: El PGC en tanto impulsa la permanente mejora de la calidad de la atención, contribuye a crear en la organización una cultura de calidad que tiene como características relevantes: Su preocupación por el usuario externo, centro de la misión de la organización. La mejora como actitud y práctica permanente. Por ello se puede afirmar que el programa es un instrumento de cambio de la cultura de la organización. Técnica: El Programa de Gestión de Calidad desde el punto de vista técnico es un proceso documentado del SGCS destinado al mejoramiento de procesos, desempeños y recursos para la atención de salud en los establecimientos y servicios y tiene como resultado: a) mejor calidad de la atención de salud y (b) mayor satisfacción de sus usuarios. En tal sentido, el PGC es un conjunto alineado y articulado de Proyectos de Calidad.


Este proceso se desagrega en tres subprocesos, cada uno con un conjunto de operaciones. Proceso de Elaboración del Programa de Gestión de Calidad Operaciones

Subprocesos Planeamiento Directivo

Delimitación del ámbito, alcance, tipo y horizonte temporal del programa Descripción de las características sanitarias del ámbito Definición de los Objetivos de la Calidad del Programa a partir de los Objetivos de la Calidad de la DIRESA Identificación de los Problemas de la Calidad Identificación y priorización de las Oportunidades de Mejora Análisis de las Oportunidades de Mejora

Planeamiento Operativo

Definición de los Proyectos de Calidad necesarios para alcanzar los objetivos de la calidad propuestos para el ámbito Elaboración de los Perfiles de Proyectos del Portafolios de Proyectos Orientación y ordenamiento temporal de los proyectos para su mayor eficacia en el logro de los objetivos: Mapa de Proyectos Formulación de los proyectos de calidad

Implementación y Control

Identificación de las características de la gestión y modalidad de organización del PGC Identificación de las Estrategias de Implementación del PGC Elaboración del Plan de Trabajo para la implementación del Programa Diseño de los mecanismos de control: Monitoreo, Vigilancia Ciudadana y Evaluación del Programa

Fluxograma del Programa de Gestión de Calidad Planteamiento Directivo Objetivosd de Calidad del PGC

Planteamiento Operativo Oportunidades de mejora

Ámbito y alcance Identificación de Problemas de Calidad

Evaluación

Cartera de proyectos de Calidad

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Formulación de proyectos

Plan de Trabajo

Estrategias de implementación


Oportunidades de mejora

Monitoreo y Vigilancia


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Mapa de proyectos

Instructivo 1: Convocatoria a los Actores del Programa de Gestión de Calidad a.

Recordemos que el Programa de Gestión Calidad (PGC) es producto de un Pacto por la Calidad. En consecuencia los directivos de la microrred u hospital, para iniciar este proceso, deberán convocar la participación de los principales actores sociales del ámbito. Como hemos visto, los PGC hacen suyos los Objetivos de la Calidad de la DIRESA que por lo tanto dan cuenta de sus prioridades sanitarias; en este sentido, la convocatoria propondrá como agenda el abordaje -en primera instancia- de estas prioridades. Si por ejemplo, las prioridades son la salud materno-perinatal e infantil, se levantarán estos temas. A esta reunión debiese convocarse a representantes de los siguientes actores locales: Responsable de la red, microrred. Coordinadores de Calidad, de la ENSSR y del Programa de Salud del Niño. Otros coordinadores de programas de atención. Jefes de los establecimientos de salud de la microrred. Representantes de las organizaciones sociales de base y de los pobladores usuarios de los servicios. Representantes de los trabajadores de salud de los establecimientos de la microrred. Representantes del (los) Gobierno(s) Local(es) involucrados. Opcionalmente será importante contar con representantes de la DIRESA y del Gobierno Regional.

b.

La reunión debiese iniciarse con la presentación del directivo de la microrred u Hospital acerca de la situación considerada en la agenda. Si los asuntos corresponden a la salud materno-perinatal e infantil se deberán abordar interrogantes tales como: ¿Cuál es la situación de salud de madres y niños recién nacidos, lactantes y mayorcitos en los poblados y comunidades de la microrred? ¿Por qué continúan habiendo estas muertes maternas e infantiles? ¿Qué podemos hacer desde los servicios de salud para mejorar esta situación? Esta presentación requiere ser didáctica. Es recomendable recurrir a casos de la realidad del ámbito de manera que sean fácilmente comprendidos y conciten el interés de los participantes. Se trata de una exposición breve pero motivadora, no se trata de encontrar culpables sino soluciones que convoquen a la corresponsabilidad de todos los presentes. Programa de Gestión de Calidad | 31

La exposición deberá promover el intercambio de puntos de vista sobre la situación, recogiendo las preocupaciones y motivaciones de los diferentes actores allí representados. Se buscará precisar: ¿En qué medida las acciones para mejorar la calidad de la atención brindada en los establecimientos, podría aminorar o resolver este problema? Es fundamental crear un clima de diálogo y confianza entre todos los participantes que permita arribar a acuerdos para actuar conjuntamente por la calidad de la atención. Esto exige tolerancia para saber escuchar diferentes apreciaciones sobre el asunto, sin caer en actitudes defensistas o búsqueda de culpables. Si es necesario hacer aclaraciones, debe cuidarse de que estas se den en el mejor ánimo. Se deberá conducir la reunión a la toma de acuerdos que pueden ir en el siguiente sentido: La necesidad de elaborar una propuesta para mejorar la calidad de la salud, por ejemplo: materno-perinatal e infantil: Programa de Gestión de la Calidad para la Microrred La conformación de un Grupo de Trabajo suficientemente representativo pero no muy amplio (no más de 10 participantes) que elabore la propuesta a ser sometida a la aprobación del conjunto de los participantes en un plazo prudencial. Convocatoria a una nueva reunión de representantes de los actores locales para la presentación y aprobación de la propuesta

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c.

Conformado el Grupo de Trabajo se le convoca al Taller de Elaboración del Programa de Gestión de Calidad. Hay que asegurarse de la participación de todos los miembros del Grupo de Trabajo; de ser necesario designar representantes alternos.

d.

Los miembros del Grupo de Trabajo requieren ser especialmente involucrados, para ello es necesario que antes de iniciarse la tarea, sean capacitados en la elaboración del PGC con el apoyo del presente manual, a fin de lograr la participación eficaz de todos. Se requiere que el grupo elija un o más relatores. Es igualmente importante la labor del facilitador que con mayor conocimiento y experiencia pueda apoyar el desarrollo de la tarea.

e.

Las sesiones de trabajo no deberán ser muy prolongadas pues se sabe que esto reduce la concentración y por lo tanto la eficacia, es mejor programar un conjunto de sesiones.

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f.

Culminada la tarea de elaboración del PGC, el Grupo de Trabajo presenta el programa elaborado a la Reunión de Representantes de los actores locales, para su aprobación. De esta manera se da por concluido el encargo recibido.

g.

La Reunión de Representantes aprueba el Programa de Gestión de la Calidad y los mecanismos para su gestión: monitoreo y evaluación.

h.

Finalmente la DIRESA, previa conformidad de la Red correspondiente, aprueba y oficializa los Programas de Gestión de Calidad formulados y ordena su implementación.


III. Planeamiento directivo

Objetivos Delimitar el ámbito, alcance y características del Programa Definir los objetivos de la calidad para en ámbito Identificar los problemas de la calidad Priorizar las oportunidades de mejora sobre las cuales se debe intervenir

I. Delimitación del ámbito, alcance y características del Programa de Gestión de Calidad Ámbito El Ámbito es la unidad de gestión sanitaria en el cual se desarrolla un PGC. No existen normas precisas para delimitar el ámbito, pero tanto los “espacios” muy pequeños (uno o muy pocos establecimientos), como los “espacios” muy grandes (hospitales regionales, redes o microrredes conformadas por muchos establecimientos), restan algún grado de eficacia y eficiencia a los PGC. Por lo general se utilizan dos criterios básicos para su delimitación: Espacio con capacidad de decisión: se requiere que los directivos del ámbito tengan capacidad para decidir sobre las intervenciones a realizarse y sobre los recursos necesarios para su ejecución, pero también se requiere que tengan la capacidad de decidir y cumplir los acuerdos a los cuales se arribe con los actores socio-sanitarios del ámbito. Espacio adecuadamente gestionable: deberá abarcar unidades de gestión que puedan ser adecuadamente dirigidos, coordinados,


supervisados y dotados de los recursos necesarios para el desarrollo del programa. Para la Red Proveedora de Servicios de Salud del MINSA-GR, los ámbitos más adecuados parecen ser las microrredes (MR) usualmente conformadas por entre 10 y 20 establecimientos de salud y los hospitales locales. Si se tratase de ámbitos mayores a éstos se debe considerar la posibilidad de desarrollar más de un PGC, buscando dividir adecuadamente el ámbito. Alcance Delimita la competencia que tiene el PGC en el ámbito. Esto es, que el PGC puede abarcar todos los establecimientos o servicios del ámbito o solamente una parte de ellos. El alcance busca adecuar las necesidades de mejora de la calidad con las capacidades y reales recursos con los que se cuenta para implementar el programa, es de alguna manera una primera priorización. Si abarca o tiene competencia sobre todo el ámbito, entonces el alcance es igual al ámbito.Por ejemplo: PGC de la MR San Elena de Ayacucho abarca sus 4 establecimientos de salud. En ambos casos el ámbito y el alcance son coincidentes. Pero también podemos delimitar que el alcance del PGC sea solo una “parte” del ámbito. Por ejemplo: PGC de la MR, 3 de sus 8 establecimientos de salud. El alcance es una parte del ámbito.

2. Características de la situación de salud y de los servicios de salud de la Microrred ámbito del Programa Estas características aportan un conocimiento básico de la Microrred y permiten definir con cierta objetividad: (a) el alcance del PGC, (b) el tipo de PGC. De la situación de salud Prioridades Sanitarias de la Microred. Las prioridades sanitarias constituyen el referente para definir el tipo de PGC a elaborarse. Estas se determinan previo análisis de la situación de salud,

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usualmente en la DIRESA. A las Red les corresponde adaptar estas prioridades a sus características específicas. Se recomienda describir solo las prioridades de salud más importantes, explicitando brevemente las razones por las cuales son definidas como prioridades. De los servicios de salud Estructura Organizacional de la Microred Se describen los cargos considerados en la estructura organizativa de la Microred. Se busca identificar la existencia de alguna unidad orgánica o funcional con responsabilidades en la gestión de la calidad. De ser posible se construye el respectivo Organigrama. Tipo de Gestión de Unidad de Gestión Sanitaria y grado de participación social Se precisa el tipo de gestión de los establecimientos de salud: gestión estatal, cogestionario, u otra modalidad. ¿Son establecimientos bajo el régimen de administración compartida? ¿Cuál es el grado de participación de las ACLAS en la gestión? Experiencias previas en calidad en de la atención de salud Es importante precisar qué experiencias previas tendientes a la mejora de la atención se han generado localmente, sean o no parte de intervenciones o proyectos de calidad ¿Qué actividades se han realizado en los últimos años para mejorar la calidad de la atención? Mapa Informativo de los establecimientos que son alcance del PGC Se presenta integral y gráficamente la información relevante de la demanda y oferta del ámbito. Número y distribución de establecimientos de salud del alcance del PGC, se requiere precisar el tiempo-distancia respecto del establecimiento cabecera de MR. Magnitud de la población asignada a cada establecimiento: en general y por grupos de atención. Número de trabajadores en cada establecimiento, por categorías laborales. Cartera de servicios de los establecimientos.


Tipo de Programa Se refiere a la relación que el PGC establece entre la atención y la calidad. La relación es genérica si la preocupación del PGC abarca diversos tipos de atención. Programa de Gestión de Calidad de la Atención Integral: que aborda la gestión de la calidad de la atención que se brinda en los establecimientos de un ámbito determinado de manera integral. Ejemplo: Programa de Gestión de Calidad de la MR Aplao La relación es especializada (pero no exclusiva) si la preocupación por la mejora de la calidad se focaliza en un tipo o tipos de atención. Programa de Gestión de Calidad de Atención Especializada: donde se pone un mayor énfasis (no exclusividad) en un área de atención. Ejemplo: Programa de Gestión de Calidad de la Atención en Salud Materno-Infantil de la MR Yanahuanca. Horizonte Temporal Es el periodo de duración de un programa Los tradicionales Programas de Salud son intervenciones permanentes que delimitan sus periodos programáticos a un año por razones básicamente presupuestales. Los PGC también son permanentes aunque requieren ser ajustados anualmente luego de su evaluación. Veremos como de año en año, como producto de la evaluación podrán ir cambiando los Objetivos de la Calidad, los problemas de calidad y las oportunidades de mejora y en consecuencia también tendremos nuevos Proyectos de Calidad. Como ya se mencionó, se busca que los PGC sean incorporados en los Planes Operativos Institucionales.

3. Objetivos de la Calidad Uno de los subprocesos más importantes del proceso: Gestión Directiva de la Calidad del Sistema de Gestión de Calidad en Salud (SGCS), a nivel regional, es la: Definición de los Objetivos de la Calidad de la DIRESA. La definición de los Objetivos de la Calidad se rige por una premisa básica que responde a la característica del SGCS: 38

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“Objetivos de la Calidad son fundamentalmente Objetivos de la Calidad de Atención de Salud” Su construcción requiere de cierto despliegue técnico-político que compromete en primera instancia al Equipo de Calidad de la DIRESA (o quien cumpla sus funciones). Este equipo elabora una propuesta de objetivos, sustentada en la información, la evidencia científica y la experiencia. Esta propuesta luego será analizada y aprobada por la Dirección Regional y otros actores comprometidos con el campo. 3.1. Conceptos Básicos Política de Salud Directrices emanadas por la Autoridad Sanitaria que orientan el desarrollo de la salud de las personas, comunidades y el ambiente y de la respuesta social que actúa sobre la salud y sobre sus determinantes. La política de salud surge del acuerdo entre los diferentes actores sociosanitarios (policymaking) y se construye con base en la evidencia científica existente sobre la materia (policy analysis). La política puede ser nacional, regional o local. Problema de Salud Prioritario (Prioridad Sanitaria) Son aquellos problemas o necesidades de salud que por su alto impacto sanitario y social exigen ser resueltos en primera instancia. Usualmente comprometen a grupos poblacionales sujetos a mayor riesgo o vulnerabilidad en un ámbito determinado: nacional, regional o local. Ejemplo: Elevada mortalidad materna y perinatal Objetivos Sanitarios Concretan las políticas de salud en situaciones de salud deseables y alcanzables en tiempos determinados. Ejemplo: Reducir la mortalidad materna a 66 x 100,000 n.v. para el 2015 (Plan Nacional Concertado de Salud) Características Para alcanzar un Objetivo Sanitario (situación objetivo), se debe intervenir sobre la situación inicial conformada por un entramado de factores determinantes: sociales, económicos, culturales, sanitarios, etc., algunos de ellos bien conocidos pero otros poco conocidos o desconocidos. Según vemos, uno de estos determinantes es el sanitario y se refiere a las intervenciones realizadas por los establecimientos y servicios de salud para Programa de Gestión de Calidad | 39

conseguir el objetivo, esto es: la atención de salud. En otros términos, la atención de salud es la contribución que hacemos desde el sistema de salud (sus establecimientos y servicios) para alcanzar los Objetivos Sanitarios. Por lo tanto dependerá de cuan buena sea la atención que brindemos para que esta contribución sea eficaz. Una atención puede denominarse buena o de calidad, si reúne un conjunto de atributos de calidad que le permiten aportar mejor en la consecución de los objetivos de salud, produciendo aceptación en los usuarios. Atención de Salud Las atenciones de salud son aquellas intervenciones mediante las cuales se abordan o resuelven necesidades y problemas de salud de las personas, las comunidades y el ambiente. Las atenciones usualmente son provistas por los establecimientos y servicios de salud y tienen dos dimensiones: Técnica: las atenciones son producto de procesos técnicos definidos con base en conocimiento científico. Ejemplo: Los procesos de diagnostico y tratamiento quirúrgico de la apendicitis. Interpersonal: los procesos de atención ponen en relación a personas: usuarios y proveedores. Ejemplo: La relación que se establece entre el paciente que sufre de una apendicitis aguda y el médico que lo diagnostica e interviene quirúrgicamente Ejemplos de atención de salud: Atención del parto Atención del recién nacido Política de Calidad en Salud Directrices que orientan el desarrollo de la calidad de la atención de salud Objetivo de la Calidad El objetivo de la calidad es “algo ambicionado o pretendido relacionado con la calidad”9. Los Objetivos de la Calidad concretan las políticas de calidad.

[9] Norma ISO 9001:2000

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3.2. Objetivo de la Calidad de la Atención Como una primera aproximación podemos definir que: El Objetivo de la Calidad de la Atención expresa una situación deseable de la atención de salud. Esta situación deseable se alcanza por la presencia de ciertas características o cualidades en la atención que comúnmente se denominan atributos de calidad. Cuando la atención que brindamos incorpora estos atributos podemos decir que esta atención es de calidad. Existen muchos atributos de calidad que podríamos incorporar a la atención con el propósito de mejorar su calidad, a su vez hay gran variedad de atenciones de salud, por lo tanto es posible distinguir cómo ciertos atributos de calidad guardan mayor pertinencia con ciertos tipos de atención. Un clásico ejemplo al respecto se da en la atención de la planificación familiar donde la capacidad del usuario para seleccionar entre una constelación de métodos pasa a ser un atributo importante. Al margen de estas diferencias es posible reconocer un conjunto de atributos validos para todo tipo de atención sobre los cuales se debiese ponerse la mayor prioridad, son los Atributos Básicos de la Calidad de la Atención, entre ellos: Seguridad, Eficacia, Oportunidad, Aceptabilidad, Capacidad Resolutiva. etc. Tipos de atributos: los atributos pueden incorporar calidad en: la estructura para la atención (insumos, recursos o entradas), los procesos de atención, los resultados de la atención Tipos de Objetivos de la calidad: En función de los tipos de atributos podemos definir también los tipos de objetivos de la calidad, así podemos tener: Objetivos de la Calidad en la Estructura para la Atención Objetivos de Calidad en los Procesos de Atención Objetivos de Calidad en los Resultados de la Atención Si consideramos como atributos básicos los antes mencionados, podemos precisar si estos son atributos de estructura, proceso o resultado y dar algunos ejemplos de objetivos de la calidad de la atención


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Atributo

Tipo de Atributo

Seguridad

Definición

Ejemplo de Objetivo

Proceso

Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías que propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso durante el proceso de atención o de mitigar sus consecuencias.

Incrementar en 30% las gestantes que han tenido su parto en el establecimiento con FONP, recibe 10 UI de oxitocina intramuscular dentro del minuto después del nacimiento del bebé y luego de tener la seguridad que no se trata de un embarazo múltiple (la condición estandarizada es la administración de oportuna de un medicamento)

Eficacia

Resultado

La atención se realiza haciendo uso correcto de las normas, protocolos y procedimientos en la gestión y prestación de servicios de salud individual y colectiva.

Aumentar a 80% de las gestantes del área de influencia del establecimiento tienen su parto en la institución

Oportunidad

Proceso

La atención en respuesta a una necesidad de salud se brinda en un tiempo que implique menor riesgo y mayor beneficio para la persona o la población.

Incrementar al 50% el número de gestantes a quienes se realizará el Plan de Parto en la primera atención prenatal

Continuidad

Proceso

La atención deberá brindarse de manera permanente y en complejidad progresiva hasta alcanzarse la resolución del problema o necesidad. Existe una estrecha relación entre la severidad del problema o necesidad de salud y la complejidad de la atención que se requiere

Aumentar a 95% los neonatos que presentan una emergencia y son llevados a un establecimiento con FONB para ser diagnosticado, estabilizado y referido (DER) de acuerdo a la norma

Aceptabilidad

Resultado

La atención debe ser adaptada a los Incrementar en 20% la satisfacdeseos, expectativas y valores de ción con la atención recibida, de las gestantes que acuden para los usuarios y sus familias atención del parto en el establecimiento con FONB

Capacidad Resolutiva

Estructura

Dotación de recursos humanos y materiales con que cuenta una unidad productora de servicios que la hace capaz de brindar la atención que resuelva la necesidad o problema de salud de un determinado grado de complejidad o severidad.

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Incrementar en 50% los Puestos de Salud que cuenta con los recursos requeridos para las Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas de acuerdo a la norma

Una manera adecuada y relativamente fácil de definir objetivos de la calidad de la atención es utilizando estándares de calidad de la atención previamente existentes y convertirlos en objetivos de la calidad. Esto es posible en aquellas áreas de atención que cuentan con estándares de calidad de estructura, procesos y resultados. Recordemos que hay grandes similitudes entre los objetivos de la calidad de la atención y los estándares de calidad de atención, según se muestra en el siguiente cuadro Objetivos de la Calidad de la Atención

Estándares de Calidad de la Atención

Situación deseable y alcanzable en la calidad de los recursos, procesos o resultados de la atención

Situación esperada de calidad de la atención, igualmente desagregada en recursos, procesos y resultados

Es un instrumento directivo en la gestión de la calidad, pues define metas alcanzables en un horizonte de tiempo

Es un instrumento normativo en la gestión de la calidad. Expresa el "debe ser" de una atención

Responde a criterios tecno-políticos que recogen las aspiraciones de cambio de la situación de la calidad de atención en la organización

Responde a criterios básicamente técnicos y da cuenta de los atributos que debe reunir los recursos, los procesos y los resultados de la atención

Establecen plazos definidos para lograr los cambios en la calidad de atención.

No establecen plazos precisos en el tiempo para su consecución

Lograr el cumplimiento o el avance en el cumplimiento de ciertos estándares de calidad puede ser un objetivo

Ciertos estándares puede ser convertidos en objetivos de la calidad en cuanto se definan metas y tiempos para su consecución

Conclusiones Los Objetivos de la Calidad no son los objetivos sanitarios, pero si aportan a su consecución mejorando la calidad de la atención que busca incidir en ellos Ejm. La reducción de la mortalidad materna es un objetivo sanitario, no es un objetivo de la calidad En cambio: “Que el 70% de gestantes del área de influencia de la microrred tenga su parto institucional” (siendo la basal 50%). Es un Objetivo de la Calidad que busca incorporar los atributos de: seguridad y eficacia en la atención del parto. Es garantizando el mayor parto institucional posible que se aporta a la reducción de la mortalidad materna.


Los Objetivos de la Calidad de la Atención son mecanismos través de los cuales se incorporan atributos de calidad a la atención de salud en general, o en áreas específicas de atención, con metas cuantificables y en tiempos definidos. 3.3. Características de los Objetivos de la Calidad Objeto y objetivo claro y preciso: un objetivo de la calidad debe precisar: Objeto: sujeto de la atención (en quién) Ejm. Madre gestante; mujer en edad fértil; niño menor de 5 años; paciente tuberculoso. Objetivo: cambio que se expresa como incorporación de uno o más atributos de calidad en la atención (qué) Ejm. Satisfacción, oportunidad, seguridad, etc. Cambio en la situación de calidad de la atención, preciso: son posibles incrementos o reducciones. Ejemplo: “incrementar el parto institucional” “reducir la insatisfacción del usuario externo” Magnitud del cambio situacional (Meta): con un punto de partida (recogido usualmente en la “línea de base”) y un punto de llegada. Ejemplo: “incrementar el parto institucional de 53% a 80%” Tiempo para el cambio situacional Ejemplo: incrementar el parto institucional de 53% a 80%, en 6 meses” Espacio del cambio situacional: usualmente es el alcance del programa. Indicadores: cada objetivo de calidad debe tener sus indicadores que nos permitan monitorizar si los cambios propuestos se están produciendo. Cada indicador deberá precisar su sistema de medición y forma de cálculo. Fuente de verificación: recordemos que si los indicadores que hemos definido no nos permiten seguir los cambios, nos serán de poca utilidad. Requerimos fuentes de información que nos permitan verificar estos cambios.

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3.4. Alineamiento de Objetivos de la Calidad La Política Nacional de Calidad en Salud se desprende y operativiza la Política Nacional de Salud. El Sistema de Gestión de Calidad en Salud de la Red Proveedora de Atención MINSA-GR adapta sus políticas de las Políticas Nacionales de Calidad. Las Prioridades Sanitarias (Objetivos sanitarios) y la Política de Calidad de la Red Proveedora de Atención MINSA-GR, constituyen los referentes en la definición de los Objetivos de la Calidad de la Atención para un determinado periodo a nivel nacional y regional, según corresponda. Los Objetivos de la Calidad de la Atención son parte de Plan de Calidad, a nivel nacional y regional (DIRESA). La adecuación de los Objetivos de la Calidad de la Atención de la DIRESA constituyen los Objetivos de los Programas de Gestión de Calidad.

Política de Calidad de la Atención Red Proveedora MINSA-GR Son adaptadas de las PNCS (contenidas en el Doc. Normativo del SNGC) Objetivos de la Calidad de la Atención de la Red Proveedora MINSA-GR (contenidos en el Plan de Calidad) Objetivos de la Calidad de la Atención DIRESA (contenidos en el Plan de Calidad de la DIRESA) Objetivos de la Calidad de la Atención (Microrredes y Hospitales) (contenidos en el PGC)


3.5. Definición de los Objetivos de la Calidad de la DIRESA a. Previamente a la reunión técnica para la definición de los objetivos, el Equipo de Gestión de Calidad de la DIRESA realiza el acopio de la información necesaria, principalmente: Las prioridades sanitarias regionales (objetivos sanitarios regionales): esta información usualmente se encuentra en el Plan de Desarrollo de la DIRESA (Plan Estratégico) Los diferentes tipos de atención mediante las cuales se aporta para la consecución de las prioridades sanitarias. Los estándares de calidad para estas atenciones b. En la reunión técnica se debe definir en primer término si los objetivos se construirán para: todo tipo de atención (generales) o se limitarán a las calidad de la atención de las prioridades sanitarias: objetivos sanitarios. Se recomienda esta última opción. c. Paso seguido se precisa el método apelando a los conceptos que se han presentado: Si para un área de atención existen estándares de calidad, dichos estándares pueden ser convertidos en Objetivos de la Calidad para lo cual se debe: precisar los atributos de calidad a los que responden; identificar la línea base, y definir la meta y el tiempo para su consecución. Si no existen estándares de resultados de calidad, se requiere primero precisar el cambio como conjunto de atributos de la calidad que buscamos incorporar en la atención, para luego formula el objetivo, identificar la línea de base y definir la meta y el tiempo para su consecución. d. Se precisan luego los indicadores y su forma de construcción y se precisan las fuentes de verificación. Para ello se requiere un trabajo coordinado con la Unidad de Información.

¿Cómo definir los Objetivos de la Calidad para un PGC? La DIRESA define los Objetivos de la Calidad de la Atención para todo el ámbito. Los PGC asumen estos objetivos y los ajustan a la realidad de la MR en dos dimensiones: a) Ajuste en el alcance de los objetivos: El PGC de una microrred no necesariamente asume la totalidad de objetivos definidos por la DIRESA, sino que prioriza y se focaliza en algunos de ellos.

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Ejemplo: DIRESA Ayacucho definió 09 objetivos, pero el PGC de una de sus Microrredes se focaliza en alcanzar 04 de estos objetivos b) Ajuste en la magnitud del cambio esperado: La DIRESA en su definición de objetivos, precisó una magnitud de cambio esperado que es un promedio de la realidad regional. La microrred deberá precisar esta magnitud de acuerdo a sus propias condiciones y posibilidades. Ejemplo: Una DIRESA puede esperar un cambio que incremente la satisfacción de los usuarios en 10%; pero una de sus microrredes determina que este incremento puede ser del 20%, acorde a su realidad. Objetivo del PGC

Indicaciones

Forma de Cálculo

Fuente de Verificación Sistema de Medicación

Incrementar en un 5% el Parto Institucional en los establecimientos de salud de la MR Santa María del Valle de marzo del 2009 a diciembre del 2009.

Porcentaje de gestantes que tienen un Plan de Pa r t o y s o n ejecutados de acuerdo a la norma.

Nº de Plan de Partos ejecutados de acuerdo a la norma. ------------------------X100 Total de Gestantes que cuentan con Plan de Parto

Formato de Plan de Parto. Historia Clínica de Atención del parto. Informe mensual de la ENSSR.

El 100% de niñas y niños menores de 5 años, de la MR Santa María han recibido el Plan de Atención Integral de Salud, de marzo a diciembre del 2009.

Porcentaje de niñas y niños menores de cinco años atendidos que cuentan con Plan de Atención Integral, elaborado según la Norma Técnica del MINSA

Número de niñas y niños menores de cinco años atendidos que cuentan con Plan de Atención Integral, elaborado según la Norma Técnica del MINSA ---------------------------------------------------- X 100 Total de H.C. revisadas de niñas y niños menores de cinco años atendidos

Historias clínicas de niñas y niños menores de cinco años atendidos.

Incrementar la satisfacción de los usuarios en un 20% de los establecimientos de salud de la MR Santa María del Valle.

Porcentaje de u s u a r i a s satisfechas con la atención prenatal, parto , atención del niño

Número de usuarias que se encuentran satisfechas con la atención prenatal, atención de parto y la atención del niño y niñas. ---------------------------------------------------- X 100 To t a l d e u s u a r i a s encuestadas

Formatos de encuestas de satisfacción de usuario en atención prenatal, atención de parto y atención del niño y niña.


4. Identificación de los problemas de la calidad de la atención Los problemas de la calidad surgen como brechas entre una condición real y una condición esperada en la calidad de atención, que produce insatisfacción en quien o quienes lo viven. Precisando: Son “brechas de calidad” las que se encuentran entre “la atención tal cual realmente se brinda” y “la atención tal como queremos que se brinde”. Esta brecha se produce por la ausencia o insuficiencia de ciertos atributos de calidad en la atención. Las “brechas de calidad” toman connotación de “problemas de calidad” si generan disconformidad a los actores involucrados en la atención y motiva nuestra acción para superarla. Igualmente, es necesario diferenciar los problemas de la calidad de la atención, de los problemas sanitarios. condición deseada disconformidad

actor condición real

¿Dónde se originan los problemas de la calidad de atención? Los problemas de calidad de la atención usualmente tienen su origen en la ausencia total o parcial de ciertos atributos de calidad en la atención que brindamos. Estas insuficiencias pueden presentarse en: Procesos de atención: Ineficaces: no están adecuadamente diseñados para lograr los resultados deseados. Inconsistentes: que no son realizados de manera regular, obteniendo resultados marcadamente diferentes en cada ocasión. Ineficientes: desperdician recursos, incluido el tiempo. Desempeños individuales y colectivos para la atención: Inadecuados: en sus dimensiones técnicas, humanas o éticas 48

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Entorno de la atención: Alude a condiciones físicas que configuran el entorno en el cual se produce la relación entre usuario y proveedor que se expresan en limpieza, orden, señalización, privacidad, comodidad, seguridad del ambiente, etc. Las condiciones del entorno agregan valor al proceso de atención al aumentar la satisfacción de los usuarios, desde una perspectiva ética son exigencias de un trato que dignifica la persona. La insuficiencia o carencia de recursos no constituye por sí mismo un problema de calidad de atención, son problemas que resultan de una inadecuada gestión, en otros términos, son problemas de la calidad de la gestión de las instituciones que afectan sustantivamente la calidad de la atención al no brindarle el adecuado soporte de recursos humanos competentes, insumos, equipos, medicamentos, etc., por lo tanto son problemas que deben ser confrontados a través de proyectos que fortalezcan a los procesos de la organización responsables de aportar estos soportes. Ejemplo: Problema: Inadecuada atención de la salud materna especializada Causa: Carencia de especialistas en atención de la salud materna Los recursos pertinentes a un tipo de atención son indispensables para la realización de esa atención, constituyen la condición previa a la atención, sin ellos no hay atención; con mayor razón lo serán para una atención con calidad. La calidad de los recursos condiciona pero no determina la calidad de la atención y eso lo vemos cotidianamente en nuestros servicios donde muchas veces pese a recursos insuficientes o inadecuados logramos procesos y productos de calidad.

¿Cómo se identifican y cuantifican los problemas de calidad? Para identificar y cuantificar o medir los problemas de calidad de la atención se necesita determinar la BRECHA entre la condición real y la condición esperada de calidad, a la cual nos referimos antes. La condición deseada de calidad, como todo deseo, es subjetiva pero podemos transformarla en situación objetiva, si precisamos con claridad y objetividad aquello que esperamos en calidad y lo transformamos en un estándar. Ejemplo: Las comunidades o barrios del ámbito de influencia del establecimiento de salud, desarrollan mecanismos de vigilancia comunitaria implementados por el establecimiento.


También es posible que la situación de calidad sea simplemente indeseable y aunque no sea estructurable en un estándar, nos cause gran insatisfacción. Ejemplo: Las relaciones entre los trabajadores del C.S. “El Remanso” se han tornado marcadamente conflictivas

¿Que son los estándares e indicadores de la calidad de la atención? Estándar de la Calidad de Atención La condición de la calidad de atención esperada que es factible de alcanzar y puede ser medido a través de indicadores previamente definidos. Es la traducción técnica de los requisitos explícitos e implícitos del usuario, de la organización o de otros sectores implicados con la atención Es una condición considerada por una autoridad o por consenso general como una base de comparación y que es usado para emitir juicio de valor Indicador de la Calidad de la Atención Instrumento que mide el grado de aproximación del atributo de calidad de la atención respecto del estándar. Indica directa o indirectamente los cambios en la calidad de la atención. Permite valorar y comparar “condiciones” de atención diferentes con respecto a la calidad. Alerta sobre “condiciones” de atención no deseables en calidad. Da cuenta de distintos grados de calidad de atención. Ejemplo: Estándar

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Indicador

El 100% de los establecimientos de la microrred evalúan la satisfacción de sus usuarios por lo menos semestralmente.

% de establecimientos de la microrred que evalúan la satisfacción de sus usuarios por lo menos semestralmente.

Los establecimientos de la microrred cumplen las normas de seguridad relacionadas con la atención en sus distintas fases por lo menos en un 80% de las atenciones.

% de establecimientos de la microrred que cumple con la norma de seguridad en no menos del 80% de sus atenciones.

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¿Cómo se identifican y miden los problemas de calidad? Si se trata de problemas de la calidad de los procesos de atención o de desempeños que se encuentran estandarizados a través de estándares de calidad de la atención; podemos identificar y medir con cierta exactitud los problemas de calidad para los tipos de atención que cuenten con estos estándares. En tal caso, los problemas son las BRECHAS entre el estándar y la realidad. Ejemplo: Utilizando los ejemplos antes propuestos se constata que, pese a que el estándar define que el 100% de los establecimientos evalúa por los menos semestralmente la satisfacción de sus usuarios, la autoevaluación demuestra en la realidad que sólo el 36% de los establecimientos cumple el estándar. La brecha entre el estándar y la realidad es de 64%. La información para la evaluación de la calidad de atención se puede obtener de: Monitoreo de los Estándares de Calidad de la Atención: recordemos que en nuestro medio, varias tipos de atención han generado estándares de calidad: atención materno-perinatal, atención infantil. La medición de los Estándares de Calidad de la Atención MaternoPerinatales que tienen como fuente de información (a) la Historia Materno-Perinatal la que se organiza a través del Sistema de Información Perinatal (SIP); (b) el Sistema de Evaluación de Capacidad Resolutiva Materno Perinatal (FON) (c) las Encuestas u otros mecanismos de evaluación de la calidad percibida por los usuarios. Igualmente, la medición de los Estándares de Calidad de la Atención Infantil requiere de la información de la Historia Infantil y del Sistema de Evaluación de Capacidad Resolutiva Infantil (FI), también de encuestas de percepción de calidad. Evaluación de Competencias: utilizando Normas de Competencia Laboral (NCL) que nos permiten evaluar el desempeño del personal de salud. El MINSA viene elaborando las NCL para algunas áreas de atención. Adicionalmente, complementan la información: Informe de las referencias y contrareferencias de MR y RED: importante sobre todo para los estándares referidos a este ítem.


Informes de gestión de MR y RED: pueden contener valiosa información cualitativa complementaria. Informes de gestión de las unidades de atención integral, estrategias y programas. Si se trata de problemas de calidad que surgen en hechos o procesos difícilmente “estandarizables”, podemos identificarlos y ponderarlos, pero no medirlos. Este tipo de problemas inciden centralmente en la calidad de la atención, por ejemplo los problemas que surgen en las relaciones usuarioproveedor. Para la identificación y evaluación de este tipo de problemas, recurrimos a técnicas cualitativas de investigación: lluvia de ideas, entrevistas, grupos focales, etc. Ejm: Las relaciones entre el personal de salud del C.S. El Reposo mantienen un leve nivel de conflictividad debido a… Producto de la identificación y medición de los problemas de calidad se elabora un listado de los principales problemas. Es una nómina relativamente larga de problemas que requerimos ir depurando, en esta tarea nos ayudan algunos criterios, tales como: Las mayores brechas entre los estándares y la realidad, usualmente devienen en problemas de mayor importancia. Es frecuente que algunos estándares tengan una mayor importancia que otros, esto se traduce en un coeficiente de ponderación diferenciado. Hemos de suponer que los estándares que tienen mayor ponderación por lo tanto las brechas que se producen frente a ellos deviene en problemas más importantes.

¿Cómo se identifican y miden los problemas de los procesos de soporte a la calidad? No contar con personal de salud competente en los establecimientos de salud, o no tener acceso oportuno a medicamentos, o tener insuficiencia de los recursos necesarios para la atención, no son, en sentido estricto, problemas de calidad de la atención, sino problemas de calidad de la gestión de la organización. Estos problemas se originan en la operación de procesos que corresponde a otros sistemas de la organización: Sistema de Formación de Competencias, Sistema de Suministro de Medicamentos, etc. Pero cuyos productos son determinantes para una atención de calidad.

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Este tipo de problemas denominados: Problemas de los procesos de soporte deben ser abordados de manera urgente si queremos elevar la probabilidad de éxito de los PGC por lo tanto mejorar la calidad de la atención. Los procesos de soporte más importantes están relacionados con: Generar competencias en determinadas áreas de atención, Incentivar al personal Informar para la calidad Suministrar recursos críticos y medicamentos para la atención Asignar recursos financieros para las intervenciones en calidad Para identificar y evaluar los problemas de los procesos de soporte podemos recurrir a diversas técnicas. Proceso de soporte

Técnica recomendada

Competencias del personal

Evaluación de competencias mediante NCL

Incentivos

Si están normados, evaluar su implementación e impacto

Información

Evaluación de la calidad del monitoreo de estándares e indicadores de calidad

Recursos Críticos y Medicamentos

Evaluación de capacidad resolutiva para funciones de atención (FON, FI)

Recursos Financieros

Evaluación del presupuesto y la ejecución presupuestal

Una vez identificados estos problemas, corresponde diseñar las Estrategias de Implementación destinadas a su adecuación mediante arreglos organizacionales y cuando sea necesaria la elaboración de Proyectos para modificar o fortalecer estos procesos, de modo que sus productos permitan alcanzar calidad en la atención. Estos proyectos no son exactamente Proyectos de Calidad pues no devienen de problemas de calidad, son proyectos de desarrollo institucional que en la gestión pública debiesen seguir el camino de los Proyectos de Inversión Pública (PIP).


5. Identificación y priorización de las Oportunidades de Mejora ¿Qué es una Oportunidad de Mejora? Es aquel problema de calidad que al ser intervenidos nos permiten lograr Objetivos de la Calidad. No todo Problema de Calidad es una Oportunidad de Mejora. Si analizamos la vida cotidiana de la organización veremos cómo permanentemente se presentan múltiples problemas cuya solución consume buena parte del tiempo de los decisores. La solución de los problemas del día a día los absorbe y con frecuencia no les deja tiempo para definir y avanzar en el logro de objetivos de la organización, que debiese ser su preocupación central. De igual manera podemos afirmar que existen múltiples problemas de la calidad de atención que toman nuestro tiempo, sin que su solución guarde relación con los Objetivos de la Calidad que buscamos alcanzar. Ejemplo: En el cuadro siguiente, se presenta un listado problemas de la calidad, pero solo algunos de ellos están directamente relacionados con los objetivos. Solo aquellos que guardan esta relación directa pasan a ser OPORTUNIDADES DE MEJORA. Problemas de Calidad

Objetivos de la Calidad

Consultorios no organizados para la atención integral por ciclos de vida Establecimientos de salud no están adecuados culturalmente para la orientación de la de manda por servicios Tiempo de espera prolongado Trabajo desarticulado Gerencia poco participativa, vertical Capacitación segmentada y no permanente Clima laboral desfavorable por deficiente cultural organizacional Usuario no recibe el paquete completo para su atención integral.

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El 100% de las niñas y niños menor de 5 años han sido cubiertos por las atenciones del Plan Atención de Salud, en los establecimientos de salud de la DIRESA Incrementar la satisfacción de los usuarios externos que acuden a los establecimientos de salud de Shumba en 15%

Por lo tanto: Existen problemas de calidad que no guardan relación con nuestros Objetivos de la Calidad Hay problemas de calidad que si guardan relación con los Objetivos de la Calidad Volviendo al ejemplo podemos constatar que tres de los problemas están relacionados al Objetivo: Mejora de la satisfacción del usuario interno. Los demás problemas no guardan mayor relación por lo menos con el objetivo. Hay Problemas de Calidad que constituyen OPORTUNIDADES DE MEJORA Según vimos que no todos los problemas de calidad guardan relación con los objetivos, algunos de ellos tienen alguna relación y unos pocos guardan estrecha relación con los objetivos, por lo tanto si se interviene sobre estos problemas avanzaremos en el logro de Objetivos. Estos problemas son las Oportunidades de Mejora. Para distinguir qué problemas están estrechamente relacionados a los objetivos de manera más o menos objetiva recurrimos a dos fuentes: la evidencia documentada que exista sobre el caso y que da lugar a la construcción de marcos causales. Son estudios o investigaciones internacionales o mejor aun si son nacionales, y la experiencia, documentada o no, es también fuente de conocimiento. En la práctica, deberemos analizar cada problema preguntándonos. ¿Cuán importante y directa es su relación con los objetivos de la calidad del Programa? Pues si identificamos los problemas que tiene mayor intensidad de relación con los objetivos e intervenimos sobre ellos, las probabilidades de contribuir al logro de uno o varios objetivos, es mayor. Esta decisión es especialmente importante pues de ella depende en buena parte el éxito del PGC. Para emitir nuestros juicios sobre la intensidad de la relación entre el problema y el objetivo deberemos recurrir a las evidencias existentes o a las experiencias previas.


Usualmente, no podemos intervenir sobre todas las Oportunidades de Mejora. Una vez identificadas las Oportunidades de Mejora se les prioriza teniendo como criterio nuestra capacidad para vulnerarlas.

6. Análisis de las Oportunidades de Mejora Luego de identificar las Oportunidades de Mejora buscaremos precisar e investigar las causas que las originan. Recordemos que las Oportunidades de Mejora son básicamente Problemas de Calidad y como todo problema responde a un conjunto de causas o explicaciones que es necesario conocer para vulnerarlas. Causas Existen diferentes modalidades de investigar las causas de los problemas. En cualquier caso es necesario conocer que los problemas usualmente no responden a una sola causa o explicación sino que en su presentación confluyen varias causas. Se trata de “estructuras causales” que dan cuenta del problema. Justamente, investigar un problema es descubrir su estructura causal. Hay diferentes tipos de causas que explican un problema, partamos por ejemplificar con un problema de calidad. Mal trato al usuario Causas directas Surgen como respuesta directa a un problema, son causas supuestamente objetivas y constatables, pero muchas veces son causas en la apariencia pues en la realidad hay otras causas no tan aparentes que explican mejor el problema. Nuestra capacidad de intervenir sobre estas causas o explicaciones usualmente es grande, pero rara vez resolveremos el problema de manera definitiva. Son como las explicaciones paliativas de la situación. Ejm. Causa directa: Sobrecarga de trabajo Displicencia y actitud poco comunicativa del médico tratante De Fondo Son las causas últimas de los problemas y frecuentemente dan cuenta de situaciones y condiciones estructurales que tienen que ver con los valores, normas y opciones de poder, que son las “reglas de juego” con las cuales se manejan las organizaciones o la sociedad en pleno, sean estas reglas explícitas o implícitas. Es cierto que si pudiésemos intervenir sobre estas causas “de fondo” 56

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resolveríamos definitivamente el problema, pero también es cierto que nuestra capacidad de modificar estas reglas de juego es muy poca. Ejemplo: Causa de Fondo: Las normas que rigen las condiciones laborales son inapropiadas Estructura salarial inadecuada e injusta. Intermedias Se ubican entre las causas o explicaciones directas y las causas o explicaciones de fondo. Sobre algunas de estas causas tenemos cierta capacidad de intervención y al intervenir sobre ellas hay la probabilidad de actuar significativamente sobre el problema, aunque permanezcan causas de fondo no resueltas. Estas son Causas Significativas. Sobre ellas buscaremos actuar. Ejemplo: Causas Intermedias: Malas relaciones interpersonales Falta de incentivos al desempeño. Causa significativa:

Si intervengo sobre esa causa, vulnero el problema de manera importante + Tengo la capacidad de intervenir sobre esa causa

Ejemplo Problema: Insatisfacción del personal por la asignación de los turnos de guardia Causas o Explicaciones del Problema

Tipo de Causa

Buena parte del personal se siente perjudicado por la asignación de los turnos

Directa

El rol de guardias se elabora inconsultamente

Intermedia/ significativa

El Jefe del Establecimiento no admite reclamos ni modificaciones que corrijan los errores de la programación realizada

Intermedia/ significativa

Hay una actitud sumisa de una buena parte del personal

Intermedia

Historia de conflictos entre los diversos grupos de trabajadores

Intermedia

Los médicos se irrogan tener mayores privilegios

De fondo

Las enfermeras siempre están confrontando los privilegios que se irrogan los médicos

De fondo

Siempre designan como Jefe de Establecimiento a un médico, aunque le importe poco la gerencia de servicios

De fondo


Para identificar con mayor facilidad las causas significativas de una Oportunidad de Mejora podemos apelar está pregunta: ¿Si actuamos sobre esta causa o explicación podremos resolver en buena medida esta Oportunidad de Mejora? Si intervenimos sobre esta causa, lo más probable es que resolvamos la Oportunidad de Mejora, aunque no en forma radical y definitiva, pues sabemos que subsisten las causas de fondo. A su vez, nuestra capacidad de intervención depende de nuestras competencias y recursos. Las competencias se concretan en conocimientos, destrezas, actitudes, etc. Los recursos son económicos o materiales, organizacionales y poder de decisión, etc. ¿Tenemos la capacidad para actual sobre esta causa o explicación?

58

|

Instructivo 2: Planeamiento Directivo del Programa de Gestión de Calidad a.

El Grupo de Trabajo conformado en la 1° Reunión de Representantes inicia el Taller de Elaboración del Programa de Gestión de Calidad con una presentación precisa y sencilla de sus características y de los pasos que se deberá recorrer para su elaboración. Se buscará aclarar dudas y otras inquietudes antes de iniciar la tarea

b.

En primer término el Grupo de Trabajo define: el tipo de PGC, su ámbito y alcance. Para ello es necesario conocer sucintamente sus características sanitarias del ámbito. (Formatos Nº 1 y 1ª) El Ámbito según se vio es una microrred o un hospital local. El Alcance del PGC se delimita tendiendo presente las características sanitarias del ámbito: amplitud, recursos y capacidades. El tipo de Programa a realizarse es una decisión de política que corresponde a los responsables de la Unidad de Gestión tendiendo como referencia a las prioridades sanitarias del ámbito.

c.

Luego pasa a analizar los Objetivos de la Calidad de la DIRESA, a partir de los cuales se desprenden los Objetivos de la Calidad del PGC. Se debe tener en cuenta lo siguiente: Los Objetivos del PGC se seleccionan del set de Objetivos de la Calidad formulados por la DIRESA. Los objetivos son esos y no otros. Recordemos que cada microrred con su PGC contribuye al logro los Objetivos de Calidad de la Dirección Regional como un todo. La selección la realiza el Grupo de Trabajo luego de analizar los Objetivos de Calidad de la DIRESA, a la luz de: (i) las prioridades sanitarias locales y necesidades de mejorar la calidad de atención para resolverlas (ii) las capacidades y recursos del ámbito: tanto los de la microred como los que puedan aportar el gobierno local y las organizaciones sociales y termina definiendo si: La microrred hace suyos la totalidad de Objetivos de la Calidad de formulados por la DIRESA o se focalizará en algunos de ellos: ajuste en el alcance de los objetivos La microrred ajusta las metas de los objetivos a sus condiciones y capacidades. Para ello se requiere de: Definición del “punto de partida” o línea de base: te permite conocer la situación inicial del objetivo. Esta información se consigue de una evaluación previa. Programa de Gestión de Calidad | 59

Definición del “punto de llegada” o meta del objetivo. Esta definición requiere de una combinación de evidencia de conocimiento y nuestra experiencia. La evidencia, mejor aun si es nacional, nos remite a conocimiento sobre logros alcanzados en otras experiencias en alcanzar este objetivo. Este logro cuantificado se constituye en referente para tomar una decisión. Nuestra experiencia es fundamental pues nos permite aquilatar con mucho realismo las metas que se pueden alcanzar, sopesando los logros en años anteriores, los recursos, entre otros factores. Asimismo se deben ratificar los indicadores propuestos por la DIRESA y precisar para la microred las fuentes de verificación. Esto nos pone en estrecha relación con los procesos de información como soporte de la gestión de la calidad. Ejemplo: Objetivos

d.

Indicadores

Forma de Cálculo

Fuente de Verificación Sistema de Medición

Seguidamente el Grupo de Trabajo realiza la identificación y medición de los Problemas de Calidad. Para ellos recurre a las técnicas antes expuestas. Identificación y medición con base a estándares: se usaran los estándares existentes, entre ellos los estándares de atención general, de atención especializada (materno-perinatal e infantil), de gestión de la calidad. Actualmente se cuenta con los Estándares de Calidad de la Atención Materna y Perinatal y los Estándares de Calidad de la Atención Infantil, Normas de Competencia, etc. Identificación y ponderació.n mediante el uso de técnicas cualitativas de investigación: lluvia de ideas, entrevistas y otras técnicas para recoger problemas no estructurados.

e.

60

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Elaboración del Listado de Problemas de Calidad como resultado de su identificación, se realizará una primera depuración según las consideraciones

propuestas anteriormente: amplitud de las brechas, importancia de los estándares, etc. Listado de Problemas de Calidad Problemas de la calidad de atención: Autoevaluación con Base a estandares 1.2.n.Problemas de la calidad de atención evaluados por técnicas de investigación social 1.2.n.-

f.

Acto seguido el Grupo de Trabajo Identifica las Oportunidades de Mejora, analizando la capacidad de lograr los objetivos al intervenir sobre ciertos problemas de calidad.

g.

Esta relación entre la intervención sobre el problema y la capacidad de lograr objetivos surge de la experiencia o del conocimiento previo. Recordemos que la intervención sobre los problemas tiene diferente capacidad en el logro de objetivos, en algunos casos la capacidad de lograr objetivos es pobre en otro casos es mucho mayor. Obviamente, preferiremos estas últimas. Identificación de Oportunidades de Mejora Problemas de Calidad

Con base en evidencias o en la experiencia ¿Hay probabilidades de alcanzar un Objetivo de la calidad resolviendo este problema?

1. 2.

3. n.


h. i.

Definidas las Oportunidades de Mejora podemos priorizarlas según nuestra capacidad de intervenir en ellas. Cada Oportunidad de Mejora es intervenida por un Proyecto de Calidad, pues cada oportunidad de mejora responde a una estructura causal propia y diferente.

j.

Para elaborar los Proyectos se realiza el análisis de las Oportunidades de Mejora sobre las que a fin de investigar las causas o explicaciones de las Oportunidades de Mejora e identificar las Actividades de Intervención más eficaces. Si hay Oportunidades de Mejora tiene causas comunes entonces podremos elaborar un solo proyecto para ellas.

k.

Hay diferentes técnicas para explorar las causas o explicaciones de una Oportunidad de Mejora, entre las más usuales se tiene: árbol de causalidad; el ¿por qué?, ¿por qué?

l.

Se trata de identificar 2 ó 3 Causas o Explicaciones Significativas de las Oportunidades de Mejora. Para ello se interroga a cada una de las Oportunidades de Mejora con las preguntas: ¿Si intervenimos sobre esta causa o explicación resolvemos (en buena medida) este problema que hemos denominado Oportunidad de Mejora? ¿Tenemos la capacidad para intervenir sobre esta causa o explicación?

62

m.

Luego, tenemos que precisar ¿con que actividades puedo intervenir con mayor eficacia?. En este caso también recurrimos a las evidencias o a la experiencia al respecto.

n.

También hemos identificado problemas que denominamos de soporte al SGCS a nivel local y que tiene que ver con: competencias del personal, mecanismos de incentivación para la calidad, información para la calidad, medicamentos e insumos críticos y financiamiento. El abordaje de estos problemas es fundamental para la implementación de los PGC, se retomarán hacia adelante al construir las Estrategias de Implementación de los PGC.

o.

Finalmente, es también de gran importancia Es importante evaluar los Procesos de Soporte del Sistema de Gestión de Calidad en lo que sea competencia del nivel local: Información para la calidad Competencias de los RRHH, Estímulos, Medicamentos e Recursos Críticos y Financiamiento para la calidad de la atención.

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Listado de Problemas de los procesos de soporte de los programas de gestión de calidad Proceso de soporte Problemas de recursos humanos: competencia y estímulos ( Identificación mediante normas de competencia) Problemas de Información (Evaluación de la calidad del sistema de monitoreo de estándares de calidad de la atención) Problemas de recursos físicos (equipamiento, instrumental, insumos fungibles) y medicamentos ( Identificación mediante evaluación de recursos FON, FI ) Problemas de financiamiento de la calidad de la atención ( Información del presupuesto y su ejecución)


IV. Planeamiento operativo

Objetivos Definir el portafolio de Proyectos de Calidad Orientar y ordenar los proyectos para su mayor eficacia en el logro de los objetivos: Mapa de Proyectos Formular los proyectos de calidad

1. Proyectos de los Programas de Gestión de Calidad Los proyectos constituyen las unidades básicas de intervención, son una serie de actividades destinadas a la consecución de un producto, a diferencia de los procesos, los proyectos no se repiten. Los Programas de Gestión de Calidad contienen dos tipos de proyectos: Proyectos de Calidad de la Atención: Proyectos de Calidad Proyectos de Desarrollo de los Procesos de Soporte Institucional: Proyectos de Desarrollo Institucional En esta Unidad abordaremos fundamentalmente los Proyectos de Calidad

Proyectos de Calidad Parafraseando a J. Juran10 podemos afirmar que la gestión de la calidad se realiza paso a paso, proyecto a proyecto. Esto significa que la gestión de calidad es una gestión por proyectos.

[10] Juran J.: Juran y la Planificación para la Calidad


Los Proyectos de calidad son las unidades básicas de intervención de los Programas de Gestión de Calidad. Se originan como respuestas a aquellos problemas de calidad que hemos identificado como Oportunidades de Mejora. Cada proyecto de calidad define un producto a lograrse buscando abordar la Oportunidad de Mejora. A través de un producto o un conjunto de productos se logran los Objetivos de la Calidad. Oportunidad de mejora

Proyecto de calidad

En otros términos, estamos transformando aquellos problemas que nos dan la oportunidad de mejorar en proyectos que nos permitan alcanzar los objetivos de la calidad, a través de ciertos productos concretos. Los Proyectos de Calidad se ejecutan en un tiempo y espacio determinado y con recursos claramente definidos. El modelo de intervención es: Programa de Gestión de Calidad

Proyectos de Calidad

Objetivos de Calidad

Proyecto 1

Producto 1

Proyecto 2 Proyecto 3

Producto 2 Producto 3

Objetivo 2

Proyecto 4 Proyecto 5 Proyecto 6

Producto 4 Producto 5 Producto 6

Objetivo 3

Objetivo 1

Tipos de Proyectos de Calidad Los Proyectos de Calidad son de diferente tipo. Proyectos de implementación de normas y técnicas de Garantía de la Calidad En este caso las normas técnicas e instrumentos de garantía de calidad fueron previamente elaborados por el nivel nacional del Sistema de Gestión de Calidad en Salud. Se requiere básicamente implementar esta normatividad, por eso hablamos de proyectos de implementación.

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La garantía de la calidad es un enfoque utilizado preferentemente por la autoridad sanitaria o la dirección de la organización y son aquellos mecanismos que garantizan que los recursos y procesos de atención son los apropiados y que por lo tanto garantizan una buena calidad de atención. Estos mecanismos operan de arriba hacia abajo. Ejemplo: Proyectos de implementación de estándares. Proyectos de implementación de guías de atención Proyectos de implementación de norma de acreditación. Para estos proyectos deberemos precisar: ¿Quién? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué recursos? Esto es: Alcance de la implementación Producto de la implementación Fases Procesos Actividades/ Cronograma/ Responsables Recursos La mayor parte de las estrategias y técnicas de la garantía de calidad descansan en el enfoque de evaluación contra estándares y relevamiento de un conjunto de acciones correctivas, aun cuando algunas normas ya instalan la mejora. Proyectos de desarrollo de Mejora de la Calidad Como sabemos, la mejora surge fundamentalmente como respuesta genuina de los servicios y establecimientos donde se produce la atención. La mejora no se logra por disposición superior, pueden existir pautas que orientan cómo iniciar procesos de mejora pero no se puede hacer la mejora desde un órgano superior. La mejora se genera allí donde se produce la atención. Estos proyectos responden al interés genuino de los servicios por mejorar, no necesariamente para alcanzar estándares, pero sin duda los esfuerzos de mejora se reflejarán alcanzando prontamente los estándares. De allí que las relaciones entre garantía y mejora sea estrechas. Las técnicas de mejora son muy variadas: Kaizen o Mejora Continua de la Calidad, Proyectos de Mejora Radical, Just in Time, Benchmarking, Reingeniería, etc. dando lugar a diferentes modalidades de formulación de estos proyectos. Pero en la Red Proveedora de Servicios de Salud MINSAGR, gran parte de la experiencia está concentrada en los proyectos de mejora continua: Programa de Gestión de Calidad | 67

Proyectos de Mejora Continua: Son proyectos que producen cambios pequeños pero continuos en los procesos de atención, en los desempeños o en las condiciones del entorno y tiene la virtud de promover la cultura de mejora como actitud permanente de las personas. Su desarrollo continuo conduce a cambios en la cultura de la organización. Características Son proyectos que frecuentemente abordan aquellas Oportunidades de Mejora que surgen de la relación usuario-proveedor e inciden sustantivamente en los niveles de satisfacción de los usuarios externos e internos. Tienen que ver con problemas que se presentan en la entrega de la atención, el trato, el entorno, el ordenamiento de los procesos de trabajo; los servicios y establecimiento de salud. En su realización debiesen estar involucrados todos los miembros del Equipo de Salud del establecimiento o servicio. Usualmente demanda escasos recursos adicionales para su realización. Comúnmente utilizan las técnicas del Ciclo de la Mejora Continua o Ciclo de Shewart-Deming, o simplemente el enfoque de solución de problemas (solving problems) de la investigación operativa. Ejemplo de Proyectos de Mejora Continua Disminución del tiempo de espera para la atención Mejora de la limpieza y señalización del establecimiento Seguridad en el establecimiento Mejorando las relaciones interpersonales Resolviendo la aglomeración de usuarios

2. Elaboración de Perfiles y Portafolios de Proyectos Los Proyectos de Calidad que requiere un Programa de Gestión de Calidad dependerán de la Oportunidad de Mejora que se haya decidido abordar para alcanzar el Objetivo propuesto. Como resultado tendremos el Portafolios de Proyectos de Calidad que contiene diversos tipos de proyectos: de implementación de Garantía y de desarrollo de Mejora.

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Un Portafolios de Proyectos esta conformado por el conjunto de perfiles de Proyectos de Calidad orientados al logro de los Objetivos de la Calidad del PGC. El perfil debe informar acerca de las características básicas de un proyecto al margen de las diferencias entre ellos. Estas características son: Nombre del Programa Ámbito y Alcance Objetivo del Programa al cual contribuye Nombre del Proyecto Producto del Proyecto Breve descripción de la Oportunidad de Mejora busca resolver Actividades Básicas Tiempo estimado de duración Inversión estimada

3. Diseño del Mapa de Proyectos El Mapa de Proyectos del PGC, es un instrumento que nos permite apreciar gráficamente: la orientación, secuencia temporal y relaciones entre los diferentes proyectos, para el logro de los Objetivos de la Calidad. Mapa de proyectos

P2 Mejorando la satisfacción del usuario interno P1 Aprendiendo a trabajar en equipo

Ene - Dic 2008

Ob2 Trabajadores capacitados en trabajo en equipo

Oct - Dic 2007

P3 Participando activamente en la elaboración, monitoreo y evaluación del PSL Magllanal

Ob1 Satisfacción del usuario interno

Ene - Dic 2008

Ob3 PSL elaborado, monitorizado y evaluado con participación activa


El Mapa de Proyectos nos permite conocer de modo gráfico: La manera como debemos orientar un subconjunto de proyectos precisando una trayectoria para su ejecución a fin de lograr un objetivo. La secuencia temporal que deben tener estos proyectos, de manera que los productos conseguidos por uno constituyan el insumo que requiere el siguiente para el logro de un objetivo. Es una suerte de “cadena de proyectos” hacia el logro de un objetivo. Las relaciones de interacción o sinergia que es posible establecer entre en conjunto de proyectos y el conjunto de objetivos

4. Formulación de Proyectos Una vez definido el Mapa de Proyectos se deberá formular cada proyecto atendiendo a sus particularidades que se reflejan usualmente en las técnicas e instrumentos de formulación, bastante simples y sencillos en los Proyectos de Implementación de normas de garantía o en los Proyectos de Mejora Continua, algo mas elaborados si se trata de Proyectos de Desarrollo Institucional. Ejemplo de Proyecto de Mejora Continua Nombre del Proyecto: Cuidando a mis gorditas

Duración: Fecha de inicio: 01/02/09

Fecha de término: 31/10/09

Objetivo del Programa al que va dirigido el Proyecto: 70% de los partos son atendidos en establecimientos de salud con la capacidad resolutiva correspondiente Producto del Proyecto: Incrementar en 30% la ejecución de Plan de Parto Responsable del Proyecto: Lic. Barrios- Coordinadora de ESSR ACTIVIDADES / Tareas Actividad 1 Capacitación al personal Tareas 1. Elaborar programa de capacitación 2. Realizar el evento de capacitación

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Cronograma 1 2 3 4 5 6 M M M M M M

Recursos

Costo

Responsables

Facilitadores Material de instrucción Recursos audiovisuales Local

300.00

Lic. Vargas Resp. de Capacitación

Instructivo 3: Planeamiento Operativo del Programa de Gestión de Calidad

1. Una vez identificadas las Oportunidades de Mejora, el Equipo debe precisar los Proyectos de Calidad correspondiente y pertinentes a cada caso. Se tendrá entonces un conjunto de proyectos según lo revisado previamente. Oportunidades de mejora

Objetivos

Proyectos

1. 2. 3. 4. 5. n.

1.

1. 2. 3. 4. 5. n.

2. 3.

2. Paso seguido se formula el perfil del proyecto donde se reseñan las características básicas del Proyecto de Calidad. PERFIL DEL PROYECTO DE CALIDAD Información sobre el Programa Nombre del Programa

Ámbito y Alcance

Objetivo del Programa al cual contribuye el Proyecto Información sobre el Proyecto Nombre del Proyecto

Tipo de Proyecto

Producto del Proyecto

Indicador de Proyecto

Breve descripción de la Oportunidad de Mejora busca resolver

Actividades Básicas 1. 2. 3. Tiempo estimado de duración

Inversión estimada


3. Luego se elabora el Mapa de Proyectos 1º Semestre

2º Semestre

Objetivos Objetivo 1

Objetivo 2

Objetivo 3

Objetivo 4

4. Finalmente se formulan los Proyectos de Calidad en su versión definitiva, apelando a las técnicas e instrumentos correspondientes a cada tipo de proyecto. A esta altura el Equipo tiene formulado su PGC.

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V. Implementación y control

Objetivos Precisar las actividades de gestión y organización de PGC Identificar las estrategias de implementación de PGC Elaborar los proyectos de desarrollo institucional Elaborar el Plan de Trabajo Diseñar los mecanismos de monitoreo y evaluación de los PGC

1. Características de la Gestión del PGC La implementación constituye el “momento de la verdad” del PGC, es cuando se pone en juego su capacidad de lograr los Objetivos de la Calidad. Supone la gestión de un conjunto de recursos políticos, organizacionales, tecnológicos, y económicos de manera eficaz y eficiente. Requiere de una organización adecuada pero sobretodo de un liderazgo capaz de convocar y motivar en la búsqueda de la calidad a los decisores y otros tantos actores del ámbito. Decisión y liderazgo El PGC será eficaz si convoca la voluntad de los decisores y demás actores en todas las instancias correspondientes. Se requiere de líderes convencidos que la calidad de la atención es la manera de mejorar la salud de la población. Los decisores de las DIRESA, Redes, Hospitales y Microrredes están llamados a liderar estos procesos, convocando a muchos a compartir esta visión.

Voluntad de decisión Liderazgo compartido Oficialización del Programa Alianzas

Debemos superar la práctica común de constreñir y relegar las actividades de la calidad a una unidad u oficina de la DIRESA con escasas capacidades y recursos. Este cambio sucederá sólo si los decisores tiene la convicción de que la calidad constituye hoy el desafío central para lograr una atención de salud que impacte en la salud de las poblaciones y permita alcanzar Objetivos Sanitarios Nacionales. Programa de Gestión de Calidad | 73

Un primera tarea es el reconocimiento y la oficialización de los Programas mediante el dispositivo administrativo correspondiente, esto les otorga “carta de ciudadanía” en la organización. Igualmente debemos recodar que la gestión del Programa atañe a los trabajadores salud de las microrredes y hospitales, tanto como a los demás actores sanitarios locales que confluyeron en el Pacto por la Calidad que le dio origen. La participación de estos actores es fundamental, entre ellos se debe distinguir a representantes de los Gobiernos Locales que por su naturaleza están llamados a compartir el liderazgo por la calidad. Alianzas que amplíen el soporte del PGC Una expresión sustantiva del liderazgo es la construcción de alianzas que convoquen a nuevos actores sociales y sanitarios que refuercen la legitimidad del trabajo por la calidad y contribuyan con sus esfuerzos y recursos. Nos referimos a instituciones académicas que podrían participar aportando conocimientos y nuevas tecnologías así como, a grupos de alumnos que voluntariamente participen en el desarrollo de las actividades de los proyectos, las organizaciones eclesiales, a las Organizaciones No Gubernamentales que pueden ser inducidas a asumir responsabilidades técnicas y financieras, etc. Organización para gestión del PGC La microrred o el hospital deberán realizar los arreglos normativos y organizacionales que posibiliten la adecuada gestión del Programa. No existen formulas organizacionales Composición de Equipo de Gestión de únicas ni rígidas para llevar adelante Calidad esta tarea, en la medida de lo posible Jefe de la Microrred u Hospital la organización para la gestión del Responsables del Programa en servicios o Programa debiese adecuarse a la establecimientos situación concreta y específica de la Representantes del Gobierno Local Unidad de Gestión. Una recomenRepresentantes de los trabajadores dación básica es insertar la gestión del Representantes de organizaciones sociales Programa en las estructuras regulares y ya existentes en las redes, microrredes y hospitales. Pero, cuando se considere adecuado, se podrá crear una nueva instancia orgánica o funcional que realmente funcione. Si somos coherentes con los planteamientos previos, la gestión del Programa está a cargo del Equipo de Gestión de Calidad liderado por el Jefe de la Microrred o el Director del Hospital y conformado por responsables del Programa en los establecimientos o servicios comprendidos en el alcance del Programa. A modo de pauta general se recomienda que en cada establecimiento o servicio pueda designar un Coordinador responsable de la implementación del Programa, quien a su vez haga el seguimiento de los proyectos en todos los establecimientos donde tiene alcance el programa. Se trata una doble responsabilidad: 74

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Espacial: del programa en su conjunto en un establecimiento o servicio Funcional: de un proyecto en el conjunto de establecimientos y servicios De esta manera se podrá realizar el seguimiento tanto del Programa en conjunto, como de los Proyectos y sus respectivos productos. Este equipo deberá completarse con la representación de los otros actores sanitarios que dan sustento al PGC en ese ámbito: autoridad local, trabajadores de salud, organizaciones sociales y otras. En resumen se sugiere la conformación de un Equipo de Gestión de Calidad, sea especializando esta tarea al interior del Equipo de Gestión de la microrred u hospital, sea creando un equipo ad-hoc.

2. Elaboración el Plan de Trabajo Para implementar el PGC requerimos alinear los elementos operativos de programa en un Plan de Trabajo donde precisemos: Proyectos Producto por proyecto Actividades Recursos por Actividad Cronograma de Ejecución Responsable por Proyecto Recordemos que el Mapa de Proyectos es un derrotero para ordenar temporalmente la ejecución de los proyectos. Presupuestación del PGC El presupuesto del PGC es elaborado teniendo en cuenta tanto la inversión directa en los Proyectos de Calidad, como en su gestión. Consecuentemente se deberá incluir los gastos de la implementación: monitoreo, supervisión y evaluación.

3. Identificación de las Estrategias de Implementación del PGC Según precisamos en la primera unidad, la gestión de la calidad en salud reconoce tres niveles relacionados entre la calidad. La calidad de la atención es el nivel básico, pero en estrecha relación de dependencia con los demás niveles, principalmente con el nivel de gestión de calidad de la organización y sobre todo con aquellos procesos de la gestión de la organización que brinda el soporte directo a la atención de salud y de cuyo desempeño depende en buena medida la calidad de atención.


Insistimos, son procesos que corresponden a otros sistemas de gestión de la organización pero que están íntimamente relacionados con la gestión de la calidad enla atención. Algunos de ellos cobran mayor significación por lo cual se les ha denominado procesos de soporte del SGCS: Competencias e incentivos del personal de salud Información para la calidad Suministro de insumos críticos y medicamentos Financiamiento para la calidad

Fortalecimiento de los procesos de soporte a la gestión de la calidad Desarrollo de las competencias para la atención con calidad Desarrollo de incentivos para la calidad Mejora de la información para el desarrollo de la calidad Mejora de la provisión de insumos y medicamentos para la atención Asegurar el financiamiento para la calidad de la atención

Se trata por lo tanto de desplegar liderazgo para garantizar la acción coordinada dentro de la organización con el propósito de lograr los arreglos y ajustes de la organización a fin de mejorar el desempeño de estos procesos y lograr productos que favorezcan la mejora de la calidad de atención. Es una tarea que compromete tanto a la Dirección General de la DIRESA y su Comité de Calidad, a las Direcciones de Redes y en menor medida a las microrredes. En resumen, compromete a la Dirección Regional en su conjunto. Estos ajustes deberán ser previos al inicio de la implementación de los Programas, esto se logra identificando un conjunto de Estrategias de Implementación. Para ello se requiere partir de un diagnóstico de estos procesos desde la perspectiva de la calidad precisando los problemas tal como se indicó en el Instructivo N°2 y resumió en el Formato 3A A través de las Estrategias de Implementación se busca mejorar los procesos mencionados y de este modo crear las condiciones más apropiadas para la gestión de los Programas. Las estrategias más importantes son: Estrategias de Fortalecimiento y Desarrollo de Competencias y Estímulos para la Calidad Tiene como objetivo mejorar las competencias actitudinales para la atención de calidad: trato amable, disposición a atender al usuario, a brindarle una adecuada información, a reconocer y entablar diálogo intercultural, etc.; pero también mejorar competencias cognitivas y procedimentales en áreas definidas de atención (sobre todo si el PGC es especializado), y en gestión de la calidad.

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Los actividades para poner en marcha esta estrategia son diversas: actividades de educación permanente (capacitación en servicio: centros de desarrollo de competencias, etc.) y de educación continua (cursos, talleres, etc.) Junto con las competencias, es indispensable desarrollar mecanismos para incentivar logros en calidad, se trata de reconocer y premiar a quienes se esfuercen por mejorar la calidad de la atención. Estrategias para la mejora de la Información para la Calidad Se requiere reorientar los procesos regulares de información de la organización a fin de que produzcan datos que nos informen sobre la calidad de la atención, y que alimenten los indicadores de evaluación de los estándares de la calidad de la atención, solo de esta manera podremos monitorizar y evaluar la eficacia de los Programas. En aquellos aspectos donde los procesos regulares son insuficientes, será necesario considerar la creación de nuevos procesos que nos proporcionen la información requerida. Estrategias para garantizar la disponibilidad de medicamentos e insumos críticos para la atención Es igualmente importante garantizar la existencia de los insumos tecnológicos básicos para una buena atención de acuerdo con los niveles de resolutividad de los establecimientos. Con igual o mayor importancia, se requiere asegurar la provisión adecuada y oportuna de medicamentos. Diferentes estudios nacionales dan cuenta del enorme impacto del suministro de medicamentos no solo en la calidad de la atención sino también en la satisfacción de los usuarios. Al respecto se han dado avances importantes determinando con cierta precisión los requerimientos en insumos y medicación para la atención obstétrica, neonatal e infantil. Estrategias para asegurar los recursos financieros para la implementación del PGC y sus Proyectos Posiblemente la carencia de recursos financieros regulares para el desarrollo de las intervenciones en calidad constituya actualmente uno de los mayores obstáculos para una adecuada y eficaz gestión de la calidad. Los decisores en salud, aun no asumen plenamente que para mejorar la calidad de la atención se requiere invertir en ella. La calidad cuesta, pero los costos de la “no calidad en la atención” son muy superiores en todo sentido a los costos de la calidad de la atención. Los costos de la no calidad son social y humanamente enormes e inicuos: muerte, discapacidad, cronicidad con el consecuente aumento de la carga de morbilidad, disminución de la expectativa de vida, etc. Se debe agregar a ellos, los resultados inmediatos de una mala atención: infecciones nosocomiales, reinfecciones, recidivas, reingresos, abandonos y otra serie de eventos adversos que finalmente incrementan exponencialmente los costos


de la atención, pero también producen deterioro de las relaciones humanas y otros tantos problemas organizacionales y sociales que en algunos casos generan catástrofes económicas en los hogares. Son las secuelas de la mala calidad de la atención. Es necesario generar estrategias para conseguir asignaciones financieras para gestionar la calidad, estos recursos no pueden darse por supuestos o aparentemente ser “cargados” a los costos de la producción de la atención, deben ser explícitos en los presupuestos de la organización. Se trata por lo tanto de encontrar los mecanismos para asegurar estos recursos. Proyectos de Desarrollo de los Procesos de Soporte Institucional a la calidad: Proyectos de Desarrollo Institucional Los Proyectos de Desarrollo Institucional también llamados Proyectos de Mejora Radical producen cambios importantes en el “status” de calidad de la organización, (segundo nivel de la gestión de calidad) en relativamente cortos periodos. Abordan problemas de los sistemas de soporte que se identificaron previamente y buscan fortalecer a la organización con mayores capacidades y recursos que garanticen la implementación de los PGC. Estos proyectos crean las condiciones para una atención de calidad. Características Son proyectos que facilitan el desarrollo de la organización en cortos periodos de tiempo, de allí su nombre de Proyectos de Mejora Radical. Usualmente no inciden directamente en las relaciones entre usuarios y proveedores, usualmente su incidencia es indirecta, por ejemplo, los usuarios notan mayor rapidez en la atención debido a que la historia clínica fue informatizada, o la gestante que percibe “mejor atención de su embarazo” pues se dotó al establecimiento del ecógrafo requerido por la norma y además se capacitó intensivamente al personal en su uso. Con frecuencia exigen la conformación de grupos de trabajo especializados para su elaboración y ejecución. Igualmente, es usual que requieran de mayor cantidad de recursos para su ejecución. La lógica de su elaboración es la misma que la de cualquier proyecto de desarrollo sanitario o de inversión en salud. Abarca aspectos tangibles como infraestructura equipos médicos, de comunicación, medios de transporte y otros recursos, como aspectos no tangibles como el rediseño de procesos globales o sistemas o captación de recursos humanos o ampliación de los mismos. 78

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Ejemplos de Proyectos de Desarrollo Institucional: Sistema de desarrollo de competencias Rediseño del sistema de suministro de medicamentos Ampliación de la capacidad resolutiva para la atención de la salud reproductiva, evaluada para funciones obstétricas y neonatales (FON) Fortalecimiento del sistema de referencia y contrareferencia

4. Definición de los mecanismos de monitoreo, vigilancia ciudadana y evaluación de los PGC El monitoreo y la evaluación son procesos de la gestión de los Programas. En ambos procesos tienen como base la información, de allí la importancia de contar con información valida, relevante y oportuna. Tanto el monitoreo como la evaluación nos permite emitir juicios de valor; de allí que ambos pueden ser considerados procesos evaluativos que tienen objetivos y objetos diferentes. Monitoreo Tiene como objetivo realizar el seguimiento de los Proyectos del PGC, esto es, de los productos esperados en cada proyecto, así como de las actividades que generan y los recursos utilizados. Nos permite identificar temprana y oportunamente las insuficiencias o deficiencias de las actividades para tomar las acciones correctivas necesarias. Se logra a través de la pregunta: ¿En qué medida las actividades de los Proyectos nos han permitido alcanzar los productos esperados? El objeto del monitoreo es el Plan de Trabajo del PGC donde justamente se han precisado: proyectos-productos-actividades-recursos (incluyendo el tiempo es un recurso valioso). Esta actividad comprende un conjunto de aspectos que usualmente se materializan en un Plan de Monitoreo, estos son: Proyectos/Actividades: constituyen el objeto del monitoreo. Indicador de la Actividad: que permita cuantificar el avance en la ejecución de la actividad. En algunos casos puede ser un criterio cualitativo Ejemplo: % de personas capacitadas respecto de la población objetivo. Periodicidad: el periodo de tiempo entre cada monitoreo, usualmente la periodicidad es variada acorde con la magnitud de la actividad.


Ejemplo: 6 meses (se refiere a que el indicador se monitorizará con esta periodicidad). Línea de base: para el periodo monitorizado, constituye el grado de avance acumulado en los periodos previos al monitoreo. Avance esperado: logro esperado en la ejecución de actividad durante el periodo, es definido, se determina como un índice del indicador Ejemplo: >80% de personas capacitadas Avance alcanzado: logro realmente alcanzado en la ejecución de actividad, se mide a través del indicador Ejemplo: 50% de personas recibieron capacitación. Descripción del Avance: se da cuenta de la realización de las actividades programas y analiza los avances y las limitaciones encontrados. Medidas de solución: es el conjunto de medidas correctivas de los problemas que se presentaron en el periodo en la realización de las actividades programadas, también podemos identificar tempranamente problemas potenciales y evitar que se presenten mediante algunas medidas preventivas. Vigilancia Ciudadana “La vigilancia ciudadana es un derecho y un mecanismo de participación que los ciudadanos y ciudadanas pueden ejercer para fiscalizar o controlar la gestión pública con el fin de fortalecerla y concertar sus propuestas para lograr el desarrollo de todos”.12 El PGC debe ser objeto de vigilancia ciudadana, en consecuencia, es necesario promover en las organizaciones sociales en el ejercicio de este derecho. Se deber propiciar acuerdos entre las organizaciones sociales y los funcionarios y trabajadores de la microrred para que ambos sectores conozcan en qué consisten la vigilancia y como se implementará operativamente (métodos e instrumentos). Los acuerdos deben considerar como obligación de los servicios el brindar la información acerca de la implementación de los programas. Igualmente, se espera que las organizaciones vigilantes den a conocer sus resultados mediante informes que culminen en recomendaciones. Estos informes debiesen ser alcanzados, en primera instancia, a los funcionarios y trabajadores de la microred para su análisis. Es necesario que el informe de vigilancia precise los resultados y recomendaciones de manera que los funcionarios y trabajadores de salud puedan identificar insuficiencias en la implementación del programa y hacer las correcciones de manera oportuna. Se trata de establecer una relación armónica, fluida y de mutuo respeto entre [12] Defensoría del Pueblo. MIMDES. MCPLCP. Módulo de Capacitación en Vigilancia Ciudadana para formadoras y formadores locales. Perú 2004

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los servicios de salud y las organizaciones sociales que asumen esta actividad. Construir esta relación es condición indispensable para instalar la vigilancia. Evaluación Tiene como objetivo emitir un juicio de valor sobre la eficacia del PGC, se trata de una evaluación ex–post. Este juicio debe ser, en la medida de lo posible, objetivo y sustentado en información y evidencias. La pregunta que orienta la evaluación es: ¿En qué medida el PGC ha alcanzado los Objetivos de la Calidad? Técnica de evaluación Se evalúa comparando la situación antes y después de la intervención, midiendo los indicadores de los Objetivos de Calidad, para luego analizar en qué medida estos cambios en la situación son atribuibles a las intervenciones del PGC y no son producto de otros factores del contexto. Para medir la contribución de cualquier intervención (en este caso el PGC) a un cambio definido (Objetivo de la Calidad) existen técnicas más o menos rigurosas, por razones prácticas realizaremos solamente una aproximación cualitativa. Toda evaluación levanta un conjunto de dimensiones en la relación: Programa-Objetivo. Esta relación no es del tipo “todo o nada”, hay objetivos en los cuales se consiguieron logros importantes y en otros no. La evaluación de estas dimensiones permite precisar el ¿por qué? de los resultados obtenidos para realizar los ajustes o modificaciones que sean necesarios. Las dimensiones a evaluar son: relevancia, cobertura, pertinencia, suficiencia y eficiencia de los PGC. Relevancia: responde a la interrogante de si los objetivos del PGC expresan cambios situacionales importantes en la calidad de la atención de salud. Esto obliga a revisar los Objetivos de la Calidad del Programa y más aun una revisión integral de los Objetivos de la Calidad de la DIRESA. La evaluación de esta dimensión responde a las preguntas: ¿Los Objetivos de la Calidad de la DIRESA/PGC son los más apropiados? ¿Los Objetivos de Calidad de DIRESA guardan las características de los Objetivos de la Calidad?


Técnica de Evaluación. Esta dimensión debe recoger la opinión y sugerencias de expertos acerca de la relevancia de los objetivos de la calidad vigentes, de su formulación, de sus indicadores y de sus fuentes de verificación. Estas sugerencias se organizan en una propuesta que se pone a debate en la reunión de evaluación donde finalmente se acuerda ratificar o rectificar los objetivos y su instrumentación. Cobertura: tiene que ver con la amplitud o extensión de la implementación del PGC, inicialmente esta amplitud o extensión se determinó al fijar su alcance, esto es, aquellos establecimientos de la microrred realmente comprendidos en las intervenciones del Programa. Puede darse el caso que el alcance del programa comprenda a muy pocos establecimientos y por lo tanto las acciones que se realicen no logren cambiar positivamente la situación de la atención en la microrred. Pero también puede darse el caso de que por alguna razón el programa no pudo implementarse en algunos de los establecimientos comprendidos en su alcance. En ambos casos la cobertura del Programa es baja y por lo tanto su impacto para producir cambios será débil. La evaluación de esta dimensión responde a las preguntas: ¿Qué cantidad (o porcentaje) de establecimientos de la(s) microrred(es) están comprendidos en el alcance del PGC? ¿En qué cantidad (o porcentaje) de establecimientos de las MR, comprendidos en el alcance del PGC, se implementó realmente el PGC? Técnica de Evaluación: Esta cobertura de implementación se puede medir a través del porcentaje de establecimientos de salud de la microrred en los cuales realmente se desarrollaron los proyectos y las actividades del programa. Este porcentaje puede ser diferente para cada proyecto y aun para las actividades. Pertinencia o Aceptabilidad: Se trata de responder si el PGC (sus proyectos) constituye una intervención pertinente (pertenece a) y adecuada a la organización que busca intervenir y transformar la situación de calidad. Se expresa como el nivel de aceptación que el PGC logra en sus operadores (funcionarios, trabajadores y otros actores involucrados). Esta aceptación manifiesta en

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qué medida el PGC recoge los intereses de sus actores y se adapta a la cultura de la organización y del medio social. La evaluación de esta dimensión responde a las preguntas: ¿Qué grado de aceptación tienen las intervenciones propuestas en el PGC (proyectos y actividades) entre el personal de salud y demás actores del ámbito, involucrados en su implementación? Técnica de Evaluación. Es posible informarse y valorar la aceptabilidad de las intervenciones contenidas en el PGC mediante diferentes técnicas cuantitativas (encuestas breves) y cualitativas (entrevistas, grupos focales) realizadas entre los trabajadores y otros actores relevantes en la implementación de los programas. Suficiencia: Se trata de analizar si “la magnitud de la intervención” tiene correspondencia con “la magnitud de los objetivos propuestos”. Se requiere evaluar si los proyectos, sus actividades y sobretodo de los recursos, fueron suficientes para lograr los objetivos propuestos. La evaluación de esta dimensión responde a las preguntas: ¿En qué medida, las actividades realizadas fueron en cantidad y calidad iguales a las actividades programadas? ¿Los recursos realmente destinados para realizar las actividades del PGC fueron suficientes? Técnica de Evaluación. Hemos de suponer que si la elaboración del PGC fue adecuado, se consideraron las intervenciones en calidad y cantidad suficientes para el logro de los objetivos. En este caso se requiere información acerca de las actividades realmente realizadas en cada proyecto, así como, de recursos destinados a su realización y se compara con las actividades y recursos programados. Esta relación puede ser expresada porcentualmente. Eficiencia: Se trata de responder a la interrogante sobre la relación entre los logros alcanzados (objetivos del PGC) y la inversión realizada (recursos físicos y financieros) para su implementación. Es una valoración sobre la calidad de la inversión realizada. La mejor medida sería la de costo-beneficio, técnica poco utilizada por su cierta complejidad. De manera más simple podemos comparar los costos de intervenciones en calidad (programas u


otras intervenciones), siempre que hayan alcanzado logros más o menos similares en condiciones más o menos similares. La evaluación de esta dimensión responde a la pregunta ¿Comparativamente, que intervenciones implementadas en calidad requirieron menos inversión, logrando similares resultados? Técnica de Evaluación. Se busca cuantificar los recursos invertidos en cada PGC en relación con los logros alcanzados, para luego establecer una comparación entre aquellos programas que se trazaron iguales o similares objetivos. Recordemos que los PGC implementados en una DIRESA responden a los objetivos definidos por ella. Como es de suponer un juicio de esta índole se emite al culminar el Programa, su duración fue definida al iniciarse su elaboración. La evaluación deberá realizarse para el conjunto de Programas de Gestión de Calidad que se inscriben en los Objetivos de Calidad de una DIRESA. En el proceso de evaluación participa la organización en pleno, bajo la conducción del Director de la DIRESA y organizado por los responsables de atención de salud (estrategias y programas) y los responsables de calidad de microrredes, redes y DIRESA, con la participación de los responsables de los procesos de soporte en las redes y la DIRESA: recursos humanos, suministro de medicamentos, suministro de insumos y otros recursos y presupuesto y financiamiento.

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Instructivo 4: Implementación y control del Programa

1. Luego de elaborar los Proyectos de Calidad se debe definir la Organización más apropiada para la gestión eficaz del Programa. Para ello se requiere precisar las funciones que las diferentes instancias: DIRESA, redes y microrredes deben asumir para la implementación de los PGC. Organización para la implementación de los Programas de Gestión de Calidad Funciones y responsabilidades

Forma de organización

¿Qué funciones y responsabilidades le compete a la Microrred en la implementación de los PGC?

¿Cómo se debe organizar la MR para implementar el PGC?

¿Qué funciones y responsabilidades le compete a la Red en la implementación de los PGC?

¿Cómo se debe organizar la Red para implementar el PGC? (¿Equipo de Gestión de la Red - Grupo de Tarea?, ¿Equipo de Calidad?, etc.) ¿Quiénes deben formar parte de este Equipo?

¿Qué funciones y responsabilidades le compete a la DIRESA en la implementación de los PGC?

¿Cómo debe organizarse la DIRESA para implementar el PGC? (¿Equipo de Gestión de la DIRESA- Grupo de Tarea?, ¿Equipo de Calidad?, etc.) ¿Quiénes deben formar parte este Equipo?

Responsable y participantes

Sigue...


2. Seguidamente se elabora el Plan de Trabajo del PCG, paso fundamental para su adecuada implementación. PLAN DE TRABAJO DEL PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD Nombre:

Unidad de gestión (Ámbito):

Objetivos 1.0 2.0 3.0 Proyecto

Producto

Actividades

Cronograma (meses) 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Responsable(s)

Proyecto 1

Proyecto 2

3. Complementamos el Plan de Trabajo determinado el presupuesto que tendremos que invertir en su implementación. Recordemos que un presupuesto es la valoración económica de la intervención, en este caso del PGC. En esta valoración deberemos incluir tanto los recursos necesarios para la ejecución de los proyectos como los que se requiere para su monitoreo, acompañamiento y evaluación. PRESUPUESTO DEL PGC Resumen

Proyec. de calidad 1





BIENES Materiales y Insumos de escritorio Insumos de cómputo Insumos de laboratorio Medicamentos Insumos de mejoramiento, mantenimiento y limpieza de ambientes del establecimiento SERVICIOS Impresiones y fotocopiado Movilidad , transportes y comunicaciones Capacitación y asesoría GESTION Monitoreo y acompañamiento Evaluación: Reuniones Técnicas, Talleres

Total

86

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Sub totales

4. Tendiendo nuestro plan de trabajo requerimos asegurar el compromiso institucional en su ejecución. Este compromiso se cristaliza en el otorgamiento de los recursos necesarios, para ello se identifican las Estrategias de Implementación para adecuar aquellos procesos de la organización (DIRESA, Red) que son soporte fundamental para la gestión de la calidad. Actividades

Posibles proyectos de soporte

Responsables

Duración

E.I. Financiamiento

E.I. Insumos críticos y medicamentos

E.I. Información

E.I. Competencias e incentivos

Problemas de los procesos de soporte

5. Antes de iniciar la implementación del PGC es indispensable elaborar el Plan de Monitoreo del PGC. Se adjunta un formato de monitoreo bastante simplificado.

Sigue...


PLAN DE MONITOREO DEL PROGRAMA

Avance alcanzado

Indicador de la actividad

Avance esperado

Actividad

Basal del periodo

Proyecto / Producto

Periodo de monitoreo: Periodicidad

Programa:

Descripción del avance

Medidas de solución

6. El éxito de los PGC está en su eficacia, esto es en su capacidad de alcanzar los Objetivos de la Calidad propuestos. Este es el propósito de la evaluación. La evaluación conduce a modificaciones globales de los PGC que se deben expresar en cambios en la definición de los objetivos, de las intervenciones (proyectos/actividades) y de los recursos asignados. La evaluación debe convocar a los actores que sustentaron el PGC, por lo tanto no se trata de una actividad meramente institucional, la participación de las organizaciones sociales en fundamental. La información de los resultados materia de evaluación deberán ser conocidos con la debida anticipación a fin de facilitar su análisis por los participantes en esta actividad.

Sigue...

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EVALUACIÓN DEL PGC Objetivos

Relevancia Objetivos de la Calidad actuales

Indicadores

Medición basal

Medición al fin del periodo

Objetivos de la Calidad propuestos

Cobertura N° ó % de establecimientos Pertinencia/Aceptabilidad

Suficiencia

Eficiencia

Conclusiones Correctivos a implementarse

De esta manera culmina un ciclo en la elaboración y gestión de los PGC. La evaluación proporciona algunos de los insumos más importantes para iniciar un nuevo proceso de elaboración del siguiente Programa de Gestión de Calidad.


Bibliografía

Camisón C. y colbs. Gestión de la Calidad. Conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pearson. Prentice Hall. 2007 Defensoría del Pueblo. MIMDES. MCPLCP. Módulo de Capacitación en Vigilancia Ciudadana para formadoras y formadores locales. Perú 2004. Donabedian A. Calidad de la Atención Médica. Prensa Médica Mexicana. 1984. Drucker P. El Directivo Eficaz. Editora de Bolsillo. Argentina, 2005 ISO. Norma ISO 9000:2000. Traducción realizada por el Instituto para la Calidad de la PUCP. Juran J. y Gryna F. Manual de la Control de Calidad. 4° Edición, Volumen I McGrawHill. 1997 Juran J. Juran y la Planificación para la Calidad. Díaz de Santos, 1990. Lazo O. Programa de Gestión de Calidad. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Perú, 2005 Leebov W. y colbs. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo. American Hospital Publishing, U.S.A., 1993 MINSA/DGSP/DECS: Documento Técnico: Sistema de Gestión de Calidad aprobado por RM N° 519-2006/MINSA, Perú, 2008 Passos R. Perspectivas de la Gestión de Calidad Total en los Servicios de Salud. Serie PALTEX Salud y Sociedad 2000 N°4. 1997


Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios Sanitarios. Diaz de Santos. 1994 WHO. Health care Quality. An International Perspective. WHO Regional Publication, SEARO N° 35. 2001 WHO, Quality of Care. A process for making strategic choices en health systems. 2006

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Anexos


TIPO DE PROGRAMA

¿Equipo de Gestión asume alguna tarea en calidad?

Organigrama o Estructura Organizacional

ALCANCE

AMBITO:

Características de la Gestión del Ámbito

Prioridades Sanitarias

Experiencias previas en calidad

Formato 1: Delimitación del ámbito y alcance – Características Sanitarias

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Población Trabajadores Cartera de Servicios



Distanciatiempo

Distanciatiempo



Distanciatiempo




Formato 1A: Delimitacion del Alcance – Mapa Informativo


Objetivos del PGC Indicadores

Sistema de medición forma de cálculo

Formato 2: Definición de los Objetivos de la Calidad Fuente de Verificación

Formato 3: Identificación de problemas de calidad PROBLEMAS DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN : AUTOEVALUACIÓN CON BASE A ESTANDARES (calidad de la atención)

PROBLEMAS DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EVALUADOS POR TECNICAS DE INVESTIGACION SOCIAL (calidad del servicio)

98

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Formato 3A: Identificación de los problemas de los procesos de soporte PROBLEMAS EN LOS PROCESOS DE SOPORTE DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD A NIVEL LOCAL 1.Capacidades y Competencias de los Recursos Humanos (Análisis de brechas respecto al FON)

2.Incentivos para la calidad

3.Insumos: Equipamiento, instrumental, y recursos fungibles (Análisis de brechas respecto al FON)

4.Información para la calidad

5.Financiamiento de los PGC


Formato 4: Identificación de oportunidades de mejora

Problemas de Calidad

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

100

|

¿Hay probabilidades de alcanzar un Objetivo de la Calidad resolviendo este problema? Alta/Media/Baja


Objetivos

Oportunidad de mejora

Formato 5: Alineamiento: Oportunidades de Mejora – Objetivos – Proyectos

Proyectos

102

|

5.

4.

3.

2.

1.

Oportunidades de mejora

Identificación de causas Causas significactivas

Formato 6: Análisis de las Oportunidades de Mejora

Actividades

Formato 7: Perfil de Proyecto de Calidad PERFIL DEL PROYECTO DE CALIDAD INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA Nombre del Programa

Ámbito y Alcance

INFORMACION SOBRE EL PROYECTO Nombre del Programa

Tipo de Proyecto

Producto del Proyecto

Descripción de la Oportunidad de Mejora busca resolver (Definiciones Operativas del Proyecto)

Actividades Básicas o significativas 1.

2.

3.

4.

Tiempo estimado de duración

Inversión estimada


104

|

Objetivos 2° SEMESTRE

Formato 8: Mapa de Proyectos

Obj. N° n

Obj. N° 5

Obj. N° 4

Obj. N° 3

Obj. N° 2

Obj. N° 1

OBJETIVOS


Actividad 4 Tareas 1. 2. 3.




Actividades / Tareas

Responsable del Proyecto:

Producto del Proyecto:

Cronograma

Duración Fecha de inicio:

1° M 2° M 3° M 4° M 5° M 6° M

Objetivo del Programa al que va dirigido el Proyecto:

Nombre de Proyecto:

Formato 9: Proyecto de Calidad

Recursos

Fecha de término:

Costo

Responsable

106

|

Proyecto 4:

Proyecto 3:

Proyecto 2:

Proyecto 1:

Proyecto

Objetivos del PGH 1.0 2.0 3.0 4.0

Nombre

Producto Actividades

Cronograma (meses) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Microred:

PLAN DE TRABAJO DEL PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD

Formato 10: Plan de Trabajo del PGC

Responsable (s)


0.00

Servicios de impresiones y fotocopiado Servicios de movilidad, transportes y comunicaciones

0.00 0.00 0.00 0.00

Servicios de capacitación y asesoría

GESTION

Supervisión y monitoreo

Evaluación (Reuniones Técnicas, Talleres)

0.00

0.00

0.00

SERVICIOS

Insumos de mejoramiento, mantenimiento y limpieza de los ambientes del establecimientos

Medicamentos

Insumos de laboratorio

Total

Subtotales

0.00

Proyecto de Calidad 04

Insumos de computo


0.00


Materiales y Insumos de escritorio


0.00


BIENES

RESUMEN

Formato 10A: Presupuesto del PGC

E.I.: Competencias e Incentivos

E.I.: Información

E.I.: Insumos Críticos y Medicamentos

|

E.I.: Financiamiento

108

Problemas de los procesos de soporte Actividades

Posibles Proyectos de Soporte

Formato 11: Estrategias de Implementación de los PGC Responsables

Duración


Proyecto / Producto

PROGRAMA:

Actividad

Indicador de la Actividad

Formato 12: Monitoreo

Avance Alcanzado

Avance Esperado

Basal del Período

Periodicidad

Descripción del Avance

Período de Monitoreo: Medidas de Solución

Programa de Gestion de Calidad.pdf

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