KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT JASA KARTINI TASIKMALAYA Jl. Otto Iskandardinata No. 15 Tasikmalaya 46113 Tlp. 0265 331808, 331641 Faks 0265 331114 e-mail :
[email protected] FORMULIR ISIAN PROFIL PERAWAT NO. DATABASE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama lengkap No KTP Tempat lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan Alamat Rumah No. Telepon Alamat Email
: : : : : : : : : :
DATA IDENTITAS PROFESI A. Data Pendidikan 1. Ijazah Terakhir 2. No. Ijazah 3. Tahun Ijazah 4. Nama Institusi Pendidikan
: : : :
B. Data Profesi 1. No KTA Profesi 2. Masa Berlaku 3. No. STR 4. No. SIK 5. Masa Berlaku
: : : : :
DATA PEKERJAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Status Kepegawaian : NIP/NIK : Kewenangan Klinik Perawat : Kewenangan Klinik Non Perawat : Jabatan Total Masa Kerja : TMT pertama : Riwayat Pekerjaan : Kewenangan klinik : Penugasan Klinik : Uraian Tugas : Bidang Kewenangan KLinik : Kesesuaian Clinical Previlage : Riwayat Pelatihan : Peminatan Dengan Area kerja : Area kerja Yang Diminati :
: