PENUNTUN PRAKTIKUM
NEUROPSIKIATRI BAGIAN PATOLOGI KLINIK
2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
TES CAIRAN OTAK PENDAHULUAN
Cairan otak terutama dibuat oleh pleksus korioideus yang terdapat pada ventrikel tertius, ventrikel quartus dan ventrikel lateralis melalui proses ultrafiltrasi plasma darah. Setelah terkumpul dalam ventrikel quartus cairan otak akan masuk ke kanalis spinalis dan sebagian ke ruang subarahnoid yang menyelubungi seluruh medulla spinalis dan permukaan otak melalui foramen Magendi dan Lushka. Reabsorbsi cairan otak melalui villi arahnoid ke dalam sinus dural . 1, 2 Fungsi cairan otak adalah sebagai alat pelindung otak bila terjadi trauma, sebagai bahan lubrikasi sistem nervus sentralis, membantu transpor nutrisi dan pelepasan hasil metabolisme. 1,3,4 Dalam keadaan normal jumlah cairan otak seluruhnya 120-150 ml, jernih dan tidak berwarna serta mengandung sedikit sel lekosit, glukosa dan protein. 3 Tujuan tes cairan otak adalah mengetahui kelainan pada cairan otak melalui tes makroskopi, kimia, mikroskopi dan mikrobiologi. Tindakan punksi lumbal adalah cara untuk memperoleh cairan otak. Sebelum melakukan punksi lumbal perlu diketahui indikasi diagnostik, indikasi terapi dan kontra-indikasinya .3,4,5 Tindakan ini harus dilakukan oleh dokter atau paramedis yang terlatih. 6
Gambar 1. Punksi lumbal 7 Indikasi diagnostik adalah untuk 3,4,8: 1. Mendiagnosis meningitis 2. Mengetahui adanya perdarahan subarahnoid 3. Mengetahui adanya tumor atau keganasan 4. Memasukkan bahan kontras. Indikasi terapi adalah 4,8: 1. Mengeluarkan darah dari ruang subarahnoid 2. Memasukkan obat atau anestesi spinal
1
Kontraindikasi 3: 1. Bila ada infeksi epidural 2. Infeksi kulit sekitar tempat punksi 3. Kelainan anatomi tempat punksi misalnya skoleosis METODE
Pengambilan sampel dapat dilakukan pada lokasi :ventrikel, cysterna magna, ruang subarachnoid, segmen lumbal. Punksi lumbal dilakukan pada ruang intervertebra L3-L4 atau L4L5. Jumlah cairan otak yang diambil sebanyak 10- 20 ml, tampung ke dalam 3 tabung kaca yang transparan dan steril : 1,3 tabung I : untuk tes kimia tabung II : untuk tes mikrobiologi tabung III : untuk tes mikroskopi
Gambar 2. Cairan otak ditampung pada tiga tabung untuk tes kimia, mikrobiologi, dan mikroskopik(hematologi) 7 Penambahan natrium sitrat 20% dapat dilakukan bila cairan otak keruh atau bercampur darah dengan perbandingan 0,01 ml natrium sitrat 20% dan 1 ml cairan otak Sebaiknya tes dilakukan paling lambat 1 jam setelah memperoleh sampel untuk menghindari kerusakan sel dan kontaminasi kuman, artinya sampel langsung dikirim ke laboratorium untuk segera dilakukan tes. 7
2
TES MAKROSKOPI Pra analitik
a. Persiapan pasien : Pasien sebaiknya dalam keadaan rileks dan diberi penjelasan tentang tahap pengambilan sampel, tujuan, keuntungan dan resiko yang mungkin terjadi . b. Persiapan sampel : Hindari sampel warna merah akibat tindakan punksi. 5 Cairan otak berwarna merah menunjukkan adanya darah dan perlu dibedakan apakah darah berasal dari perdarahan subarahnoidal atau akibat punksi. Bila perdarahan akibat punksi maka warna merah akan berkurang pada tabung berikutnya. c. Prinsip tes: Membandingkan warna cairan otak dengan larutan jernih, memeriksa kekeruhan dan bekuan cairan otak secara langsung. 6 d. Alat: Tabung reaksi Analitik
~ Warna a. Cara kerja: Bandingkan warna pada tabung yang berisi cairan otak dengan tabung yang berisi aquadest pada latar belakang kertas putih di tempat yang terang 6 b. Nilai rujukan : Cairan otak normal jernih .5,6 ~ Kekeruhan a. Cara kerja : Bandingkan kekeruhan pada tabung yang berisi cairan otak dengan tabung yang berisi aquadest pada latar belakang kertas putih di tempat yang terang 6 b. Nilai rujukan : Tidak ada kekeruhan. 5,6 ~ Bekuan a. Cara kerja : Bandingkan bekuan pada tabung yang berisi cairan otak dengan tabung yang berisi aquadest pada latar belakang kertas putih di tempat yang terang 6 b. Nilai rujukan : Tidak ada bekuan. Pasca analitik
Interpretasi 5 ~Warna : Warna coklat perdarahan kronik, Warna kuning atau kadar protein yang tinggi. Warna abu-abu ditemukan lekosit dalam jumlah besar. ~ Kekeruhan : Derajat kekeruhan mulai dari agak keruh, keruh dan sangat keruh. Agak keruh terdapat lebih 200 sel/ul. Meningitis tuberkulosa keruh Meningitis bakterial akut sangat keruh. ~ Bekuan : Bekuan pada cairan otak dapat berbentuk halus, keping-keping, selaput atau kasar. Bekuan sangat halus meningitis tuberkulosa Bentuk selaput radang kronik
3
Bekuan kasar meningitis purulenta. Beku seluruhnya (bekuan en masse) Froin dan perdarahan besar. B. TES MIKROSKOPI 1. Menghitung jumlah sel lekosit Pra analitik
a. Persiapan sampel : Tidak ada persiapan khusus. b. Prinsip tes : Menghitung jumlah sel lekosit cairan otak menggunakan kamar hitung. c. Alat dan bahan untuk cairan otak yang jernih . 6 - Pipet Pasteur - Kamar hitung Improved Neubauer dan kaca penutup - Mikroskop d. Alat dan bahan untuk cairan otak yang keruh 6: - Pipet mikro 200 µl dan 20 ul - Pipet Pasteur - Kamar hitung Improved Neubauer dan kaca penutup - Mikroskop - Larutan Turk pekat e. Alat dan bahan bila menggunakan kamar hitung Fuchs- Rosenthal 5: - Pipet lekosit - Kamar hitung dan kaca penutup - Mikroskop - Larutan Turk pekat
Gambar 2. Kamar hitung Improved Neubauer
9
4
Analitik a. Cara kerja ~Cara kerja untuk cairan otak yang jernih 6 : Isilah cairan otak dari tabung dengan menggunakan pipet Pasteur dan teteskan sebanyak 2 tetes dalam kamar hitung. Periksalah dengan pembesaran 45 x. Perhitungan: Hitung semua sel dalam 9 bidang seluas 9 mm² tinggi kamar hitung 0,1 mm.
Jumlah lekosit/mm³:
n = 10 x n /mm³ 9 x 0,1 9 n = lekosit dalam kamar hitung
~Cara kerja untuk cairan otak keruh 6 : Masukkan larutan Turk 180µl dan cairan otak 20 µl (pengenceran 10 kali) dalam tabung reaksi, kemudian homogenkan. Teteskan pada kamar hitung. Hitung semua sel pada seluruh bidang, maka : Jumlah lekosit/mm³ : n x 100 /mm³ 9 n: lekosit dalam kamar hitung ~Cara kerja untuk yang menggunakan kamar hitung Fuchs- Rosenthal 5 : Isap larutan Turk hingga tanda 1 ke dalam pipet lekosit, kemudian isap cairan otak hingga tanda 11. Homogenkan dan buanglah 3 tetesan pertama. Isi kamar hitung dan biarkan 5 menit. Hitung sel pada seluruh bidang dengan pembesaran 10 x. Jumlah lekosit/ mm³ :
n x 5 x 10 = 50 n = n 16 9 144 3 n: lekosit dalam kamar hitung
b. Nilai rujukan Normal: dewasa : 0-5 sel/mm³ anak s/d 5 tahun : 0-20 sel/mm³ Bila cairan otak mengandung darah, jumlah sel yang dihitung harus dikoreksi. 10 Jumlah sel/mm³ = lekosit cairan otak - lekosit darah lengkap x eritrosit cairan otak Eritrosit darah lengkap Pasca analitik
Interpretasi: Peningkatan jumlah sel yang sedang (10-200/mm³) ditemukan pada poliomielitis, encefalitis atau neurosifilis. Pada meningitis supuratif akut jumlah sel sangat meningkat.
5
2.Hitung jenis: Pra analitik
a. Persiapan sampel: Gunakan sedimen dari cairan otak yang telah disentrifus 5,6 b. Prinsip tes: Menghitung persentase morfologi lekosit dalam cairan otak 6 c. Alat dan bahan: - Alat sentrifus - Kaca objek - Pewarna Wright atau Giemsa - Mikroskop Analitik a. Cara kerja: Cairan otak disentrifus 1500- 2000 rpm selama 10 menit. Sedimen yang terbentuk dibuat apusan, biarkan kering kemudian warnai. Diantara 100 sel lekosit hitung-lah sel mononukleus dan polimorfonukleus. b. Nilai rujukan: Normal : 60-70 % mononukleus. Pasca analitik Interpretasi: Sel mononukleus meningkat pada keadaan infeksi kronik dan meningitis tuberkulosa. Peningkatan sel polimorfonukleus dapat dijumpai pada infeksi akut, abses cerebral atau ekstradural.
C. TES KIMIA
Banyak jenis tes kimia yang dapat dilakukan untuk cairan otak tetapi permintaan tersering oleh para klinisi adalah tes untuk mengetahui kadar protein dan glukosa. Tes Nonne Apelt dan tes Pandy merupakan tes protein (kwalitatif) yang sering dilakukan sebagai bedside test. Tes total protein dan glukosa (kwantitatif) menggunakan fotometer atau autoanalyser misalnya Cobas Mira 11 1.
Protein
Pra analitik a.Persiapan sampel: Tidak ada persiapan khusus. b.Metode dan prinsip untuk * Tes Pandy : Albumin dan globulin dipresipitasi oleh larutan fenol jenuh. 5,6 * Tes Nonne Apelt : Globulin dipresipitasi oleh ammonium sulfat jenuh. 5,6 * Tes total protein 11 Metode : Biuret Prinsip: Protein + Cu Cu-Protein kompleks c. Alat dan bahan untuk * Tes Pandy: - Pipet mikro 1000µl - Tabung reaksi - Larutan fenol jenuh * Tes Nonne Apelt:
6
- Pipet mikro 1000µl - Tabung reaksi - Larutan ammonium sulfat * Tes total protein: ~Cara semiotomatis - Tabung reaksi - Pipet mikro 1000 ul dan 20 ul - Fotometer 4020 - Reagen R1 : NaOH 0,8 % 200 mmol/ L Potasium Sodium Tartrat 28 mmol/ L Potasium iodine 10 mmol/ L R2 : H2SO4 2 % 180 mmol/ L CuSO4 612 mmol/ L Reagen kalibrator/standar (kit Roche) Protein 5,13 gr/ dL ~Cara otomatis
- Tabung mikro, pipet mikro 20 µl - Rak tabung dan rak reagen - Instrumen Cobas Integra 400 plus - Reagen R1 : Sodium Hydroxide pH : 13,4 R2 : Sodium Hydroxide Sodium Potassium Tartrate Potassium Iodide Cupric Sulfat pH : 13,4
720 mmol 840 mmol 200 mmol 150 mmol 60 mmol
Analitik a. Cara kerja untuk * Tes Pandy 5,6 : Masukkan 1 ml larutan fenol jenuh dalam tabung reaksi. Tambahkan 1 tetes cairan otak dan amati timbulnya kekeruhan. * Tes Nonne Apelt 5,6 : Masukkan I ml larutan ammonium sulfat jenuh dalam tabung reaksi dan tambahkan 1 ml cairan otak secara perlahan. Perhatikan ada tidaknya presipatasi berbentuk cincin putih pada batas kedua lapisan. * Tes total protein : 11 Cara semiotomatis (menggunakan fotometer 4020) : - Buat larutan kerja dengan mencampur R2 ke dalam botol R1 dan homogenkan. Larutan ini stabil 6 bulan (2-4 °C) atau 3 bulan (15°25 °C ). - Ambil 3 tabung reaksi, isilah larutan kerja 1000 ul pada tabung I (reagen blanko/ RB), larutan kerja 1000 ul dan reagen kalibrator 20 ul pada tabung II (kalibrator), larutan kerja 1000 ul dan sampel 20 ul pada tabung III (tes).
7
- Campur dan inkubasi selama 10 menit pada suhu 30°C.
Lakukan pengukuran absorban ΔTdanΔC terhadap RB Perhitungan: Kadar protein total: ΔT x konsentrasi kalibrator ΔC Δ T : absorban tes Δ C : absorban kalibrator Cara otomatis (Cobas Integra 400 plus) - Aktifkan alat Cobas Integra 400 plus - Periksa inventori dan control - Siapkan reagen dan diletakkan pada rak reagen - Tes dapat dijalankan setelah dilakukan control dan kalibrasi - Masukkan identitas sampel(pasien) - Ambil serum dengan menggunakan pipet mikro - Masukkan serum ke dalam cup sampel lalu letakkan pada rak sampel kemudian masukkan ke dalam mesin - Pilih program tes total protein - Tekan start pada alat, pengukuran dilakukan secara otomatis dan hasil tes akan keluar pada print out. b. Nilai rujukan : * Tes Pandy: Normal tidak timbul kekeruhan 4,5, 6 * Tes Nonne Apelt: Normal tidak terbentuk presipitasi 4,5, 6 * Tes total protein: Normal kadar total protein 15-40 mg/dl. 1 Pasca analitik
Interpretasi : - Tes Pandy 4,5,6 Pada cairan otak yang normal tidak timbul kekeruhan. Bila timbul kekeruhan yang cukup jelas menunjukkan kadar protein yang tinggi. Tes Nonne Apelt 4,5,6 Pada cairan otak yang normal tidak terbentuk presipitat. Terbentuknya presipitat menunjukkan peninggian globulin. Tes total protein 1,4 Peningkatan ringan protein dapat ditemukan pada inflamasi ringan atau tumor. Pada meningitis bakteri dan tuberkulosa kadar proteinnya sangat meningkat. 2. Glukosa
Pra analitik Persiapan sampel : Pasien hendaknya puasa. b. Metode dan prinsip tes: Metode: Heksokinase 10 Prinsip: Tambahkan reagen terhadap sampel yang mengandung glukosa, maka: HK Glukosa + ATP Glukosa – 6P + ADP Heksokinase mengkatalisis fosforilase glukosa menjadi glukosa-6fosfat oleh ATP
8
G6P-DH
-
Glukosa-6P + NADP Glukonat-6P + NADPH + H+ Konsentrasi glukosa sebanding dengan NADPH yang terbentuk. Alat dan bahan: Cara manual/ semiotomatis - Tabung reaksi - Pipet mikro 10 ul dan 1000 ul 85 mmol/ L - Reagen ( R1 ): TRIS ATP 3,6 mmol/ L NAD 1,8 mmol/ L 20 ukat Heksokinase Glukosa 6-P-DH 10 ukat - Pelarut( R2 ) : TRIS + Natrium azide < 0,1 % 10 mmol 1000 ul - NaCl 0,9 % Cara otomatis - Pipet mikro 10 µl - Tabung mikro - Rak tabung dan rak reagen - Instrumen Cobas Integra 400 plus - Reagen (R1) dan pelarut (R2) Analitik
a. Cara kerja 11 Cara manual/ semiotomatis : Buat larutan kerja dengan melarutkan isi vial R1 dengan 30 ml pelarut R2. Larutan ini stabil 3 bulan (2 - 8C) atau 4 minggu (15- 25C). Isilah tabung I (T) 10 ul sampel dan 1000 ul larutan kerja, tabung I (TB) isi dengan NaCl 1000 ul. Campur isi tabung dan inkubasi selama 10 menit. Baca absorbans (T) terhadap larutan kerja dan (TB) terhadap larutan NaCl. Perhitungan: Konsentrasi glukosa: ( T ) - ( TB ) x Faktor Panjang gelombang: 334 340 365 Faktor( mmol/ L ): 16,3 16,6 29,7 ( mg/ ml ): 294 289 535 Cara otomatis (Cobas Integra 400 plus) - Aktifkan alat Cobas Integra 400 plus - Periksa inventori dan control - Siapkan reagen dan diletakkan pada rak reagen - Tes dapat dijalankan setelah dilakukan control dan kalibrasi - Masukkan identitas sampel(pasien) - Ambil serum dengan menggunakan pipet mikro (500µl) - Masukkan serum ke dalam cup sampel lalu letakkan pada rak sampel - Pilih program tes GLUC3
9
- Mengkonfirmasi posisi sampel - Memasukkan sampel pada mesin - Memulai pemeriksaan secara otomatis dan hasil akan ditampilkan pada
monitor serta hasil dapat di print. b. Nilai rujukan: Normal pada anak-anak : 60-80mg/dl dan dewasa: 40-75 mg/dl.
Pasca analitik
Interpretasi: Meningitis bakteri, meningitis tuberkulosa dan jamur dapat menurunkan kadar glukosa dalam cairan otak 4,5 Catatan: Nilai rujukan yang digunakan sesuai dengan alat dan reagen
10
AL GORITME TES CAIRAN OTAK
Pasien Indikasi & kontraindikasi Lumbal punksi Bagi ke dalam tabung I, II, III Segera lakukan tes
Tabung I
Tabung II
Tes kimia
Tes makroskopi
Kekeruhan Bekuan warna
ya
Total Protein (TG)(mg/l) Glukosa (G)(mg/dl)
Tabung III Tes mikrobiologi & tes lainnya
Tes mikroskopi
Jumlah sel Hitung jenis -mononukleus (MN) -polimorfonukleus (PMN)
sel < 5 MN
Pewarnaan Gram / Ziehl- Neelsen Kultur Radiografi / Tumor marker
Coklat Kemerahan
TP < 150 G : Normal
Tanpa warna
TP:100-1500 sel >500 G < 40 PMN
bakterial
TP <100 G < 40
sel 200-500 MN
tuberkulosa
TP:N/<100 G: Normal
sel 10-200 MN
virus
PCR
TP:50-300 G < 40
sel 0- 5 MN
jamur
kultur
TP < 500 G < 40
sel 0- 5 PMN
tumor
radiografi/ tumor marker
perdarahan
pewarnaan Gram
Tidak pewarnaan Z- N
Tanpa warna
11
DAFTAR PUSTAKA 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11. 12. 13.
Smith P.G, Kjeldsberg R.C: Cerebrospinal, Synovial and Serous Body Fluids in Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, W.B. Saunders Company. 19 Ed. 1996, 457- 467. Mahar Mardjono, Priguna S: Dasar- dasar pemeriksaan neurologik khusus dalam Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, 416- 422. Fiscbach FT:Cerebrospinal fluid Studies in A Manual of Laboratory & Diagnostic Tests, 5 Ed: 1995, 278- 300. Cairan tubuh, Diktat Kuliah: Cairan otak , Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Unhas, 1999, 25- 56. Gandasoebrata : Cairan otak dalam Penuntun Laboratiroum Klinik, Penerbit Dian Rakyat, Jakarta, 1992, 158- 170. Petunjuk Pemeriksaan Cairan Tubuh Departemen Kesehatan RI Pusat Laboratorium Kesehatan 1992. Narang B.S, Reynolds T: Laboratory Examination of Miscellaneous Body Fluids in Medical Laboratory Technology, Mc. Graw-Hill Publishing Company Limited, New Delhi, 1988, 848860. Widman FK. Cairan otak dalam Tinjauan Klinis atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Ed. 9. EGC. 1995, 557- 570. Ringsrud , FM, Linne, JJ. Body Fluids in Urinalysis and Body Fluids. A Color Text and Atlas. Mosby, 2004 Wallach. J. Interpretasi of Diagnostic Test, 7 Ed, Lippincott Philadelphia 2000, 263- 269. Hardjoeno dkk, Substansi dan Cairan Tubuh. Lephas, UNHAS, Makassar, 2004, Manual Cobas Mira, Roche. Test Instruction Manual Cobas Integra 400 plus.
12
PENYUSUNAN LAPORAN
JUDUL TES I.PENDAHULUAN II. METODE 1.
TES………………..
1.1 PRA ANALITIK
Persiapan pasien
Persiapan sampel
Prinsip tes
Alat dan Bahan
1.2 ANALITIK
Cara Kerja
Nilai Rujukan
1.3 PASCA ANALITIK
Interpretasi
III. DISKUSI IV. KEPUSTAKAAN
13
KARTU KONTROL PRAKTIKUM PATOLOGI KLINIK BLOK NEUROPSIKIATRI Nama
: .......................................................
Stambuk
: .......................................................
Kelompok
: .......................................................
Pembimbing
: .......................................................
Tanggal Praktikum
Pas Foto 3 x 4
Tanda Tangan Pembimbing Nama Tes
Praktikum
Laporan
Koordinator Praktikum,
14