PEDOMAN PELAYANAN BAGIAN REKAM MEDIS RSU LIRBOYO TAHUN 2016
RSU LIRBOYO KEDIRI Jln. Dr. Saharjo-Campureko Kota Kediri Telp. 0354-778165, Fax. 779044
DAFTAR ISI
Halaman Judul............................................................................ Daftar isi..................................................................................... BAB I. PENDAHULUAN......................................................... A. Latar Belakang Rekam Medis............................................. B. Tujuan Pedoman Rekam Medis........................................... C. Ruang Lingkup Pelayanan Rekam Medis........................... D. Batasan Operasional Rekam Medis .................................... 1) Managemen Rekam medis..................................................................... 2) Rekam Medis......................................................................................... 3) Admission.............................................................................................. 4) Registrasi................................................................................................ 5) Tracer..................................................................................................... 6) ICD X..................................................................................................... 7) Kartu Berobat......................................................................................... 8) Aspek Persyaratan Hukum..................................................................... E. Landasan Hukum Rekam Medis .........................................
BAB II. STANDAR KETENAGAAN....................................... A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia...................................... B. Distribusi Ketenagaan.......................................................... BAB III. STANDAR FASILITAS.............................................. A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.................................. B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis............................. BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN............................... A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan..................................... B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap...................................... C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran..................................... D. Simbol dan Tanda Khusus................................................... E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis................. F. Penghapusan Rekam Medis................................................ G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis................................... BAB V. LOGISTIK.................................................................... BAB VI. KESELAMATAN PASIEN......................................... BAB VII. KESELAMATAN KERJA......................................... BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU...................................... A. Definisi Indikator................................................................. B. Indikator Dan Standar Pelayanan......................................... C. Uraian Standar Pelayanan Minimal.................................... BAB IX. PENUTUP...................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis. Rumah Sakit Umum Lirboyo Kediri sebagai salah satu amal usaha kesehatan milik yayasan Hidayatul Mubtadiin, diharapkan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat Kediri dan sekitarnya. Pelayanan kesehatan yang bermutu ditentukan oleh akuntabilitas (dapat dihitung), akurasi (ketepatan) pencatatan, efektivitas dan effisiensi rumah sakit. Ini memerlukan adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. Akurasi data, sebagai salah satu pendukung mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat didukung oleh penyelenggaraan Rekam Medis yang sesuai standar. Setiap rumah sakit wajib membuat Rekam Medis yang sesuai dengan petunjuk dari Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan. Petugas yang berhak membuat dokumen rekam medik adalah dokter, paramedis perawatan, paramedis non keperawatan yang terlibat langsung didalam pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Pencatatan dokumen rekam medik yang sesuai dengan standart tanpa didukung oleh kerjasama dan koordinasi yang baik antar petugas pelayanan kesehatan tidak akan terlaksana dengan lancar dan berhasil dengan baik. Oleh karena itu perlu adanya penyusunan buku pedoman penyelenggaraan Rekam Medis agar bisa dijadikan pedoman bagi seluruh petugas pelayanan kesehatan yang terkait sehingga Rumah Sakit Umum Lirboyo Kediri dapat memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya. B. Tujuan Pedoman Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS Lirboyo Kediri. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. Baptis Batu akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . C. Ruang Lingkup Pelayanan Rekam Medis Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS Lirboyo Kediri meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi. D. Batasan Operasional. 1. Managemen Rekam Medis. Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS Lirboyo yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. 2. Rekam Medis. Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
12
3. Admisssion Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap. 4. Registrasi Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan. 5. Tracer. Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 6. ICD X. Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap. 7. Kartu Berobat Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E.
Landasan Hukum. Instalasi Rekam Medis di RS Lirboyo Kediri adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : 1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahuh 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). 3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
13
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturanperaturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 7. SK Dir Jen YanMedik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 8. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Lirboyo Kediri: a. Setiap pasien RS Lirboyo Kediri memiliki satu nomor rekam medis. b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat. c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume). d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian. e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. f. Setiap pasien yang masuk ke RS Lirboyo Kediri dientry melalui Admission.
14
g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman harus mengisi buku register dan tanda tangan peminjam pada waktu pengembalian. h. Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam sebelum diambil petugas Rekam Medis. i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama. j. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis. k. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. n. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan dan kebutuhan pelanggan.
15
p. Instalasi Rekam Medis RS Lirboyo Kediri menerima kegiatan magang mahasiswa terkait. q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
33
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS Lirboyo Kediri adalah sebagai berikut :
34
Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RS Lirboyo Kediri
KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL
NAMA JABATAN
a. b. c. d. Ka. Bagian Rekam Medis
1. Penanggung jawab Sub Unit Sensus Harian Rawat Inap 2. Penanggung Jawab Sub Unit Kodefikasi Rawat Inap,Assembling,dan Evaluasi KLPCM 3. Penanggung Jawab Sub Unit Administrasi Pemberkasan 4. Penanggung Jawab Sub Unit Pendaftaran Pasien Rawat Jalan,Inap,dan IGD
minimal DIII Rekam Medis. menguasai ICD 10. menguasai ICD 9 CM. menguasai pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan program MS Excell e. pelatihan Pelaporan RS. f. menguasai program SIRS VI g. menguasai grafik BARBERJOHNSON h. memiliki STR dari PORMIKI i. sehat Jasmani maupun Rohani. j. memiliki pengalaman kerja a. Minimal Rekam minimalDIII 5 tahun diMedis. b. Menguasai ICD 10. c. Menguasai ICD 9 CM. d. Menguasai pencatatan dan pelaporandengan menggunakan program MS Excell e. Pelatihan Pelaporan RS. f. Memiliki STR dari PORMIKI g. Sehat Jasmani maupun Rohani. h. Pengalaman kerja minimal 2 tahun di Rekam Medis
TENAGA YANG DIBUTUHKAN
1
1
5. Penanggung Jawab Sub Unit Pendistribusian Jumlah
2
B. Distribusi Ketenagaan. SDM Bagian Rekam Medis RS berjumlah Lirboyo Kediri 14 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission. Instalasi rekam medis RS. Baptis Batu dikepalai oleh seorang kepala bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Managemen Rekam Medis Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu : a. Perakitan / Assembling. b. Indeks Kode Penyakit / koding. c. Penyimpanan / filling. d. Pendistribusian rekam Medis. e. Statistik dan pelaporan. f. Adminstrasi / pemberkasan.
37
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN 1. Ka. Bag. a. Managemen Rekam Medis & Statistik dan Pelaporan b. Rumah Sakit 2. Staf Assembling 3. Staf Penyimpanan c. dan Distribusi Berkas RM d. 4. Staf Indeks Kode Penyakit e. 5. Staf Administrasi & Pemberkasan 6. Staf Distribusi DRMf. Jumlah
KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL
Waktu Kerja
JML SDM
DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 5 tahun + Pelatihan Customer Service)
2 Shift
2
DIII Rekam Medis(Pelatihan ICD 10) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis) DIII Rekam Medis (Pelatihan ICD 10) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)
38
2
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NAMA BARANG Printer Monitor CPU Keyboard Logitech Mouse Telephone paralel Kipas angin Rak kayu 2 tingkat Tempat sampah terbuka Stempel tanggal Lampu neon Box File Penggaris 30 cm Pembolong kertas Strapler kecil Srapler besar Gunting besar Map File jempit besar Map Status merah muda Map Status hijau muda Kursi kayu Meja kayu Lemari pokja Bak stempel Buku ICD 10 Tempat isolasi besar Calculator Papan Visi dan Misi RS Papan struktur organisasi RM Jam dinging
JUMLAH KETERANGAN 1 Baik 2 Baik 2 Baik 2 Baik 2 Baik 1 Baik 1 Baik 2 Baik 1 Baik 1 Baik 2 Baik 8 Baik 1 Baik 1 Baik 1 Baik Baik 1 Baik 1 Baik 3 Baik 500 Baik 500 Baik 2 Baik 1 Baik 1 Baik 1 Baik 2 Baik 1 Baik 1 Baik 1 Baik 1 Baik 1
41
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Lirboyo Kediri. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat. b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat. 3. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri. 4. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi). a. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS Lirboyo Kediri, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 1) Pasien boleh langsung pulang. 2) Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission. 3) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain 4) Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. b. Pasien lama Pasien lama datang ke bagian pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan : 1) Pasien yang datang dengan perjanjian 2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat Di RS Lirboyo Kediri pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan pada loket pendaftaran untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 1) Pasien bisa langsung pulang. 2) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. 3) Pasien harus dirawat. 4) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan. Jika Pasien mempunyai jaminan pembiayaan sendiri, pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut. 5) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya, dapat di data sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien tidak teridentifikasi, dapat menggunakan nama dengan sebutan, MR atau MRS “X” 6) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis dapat mencarinya melalui bantuan KIUP, dan jika sudah diemukan, dicocokkan dengan alamat pasien, atau kelahiran pasien. 7) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. 8) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS Lirboyo Kediri maka diberikan nomor rekam medis baru. 5. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission). Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. b. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu : 1) Petugas yang kompeten. 2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ) 3) Ruang kerja yang menyenangkan. 4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : 1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS Lirboyo Kediri. 2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat,dan telag selesai di lakukan admission rewat inap. 3) Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi. 4) Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. 5) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap 1) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS Lirboyo Kediri. 2) Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. 3) Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 4) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. d. Pasien dapat diterima, apabila : 1) Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
2) Dikirim oleh dokter poliklinik. 3) Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. 4) Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat e. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat membuatkan Admision Note yang minimal berisi : 1) Labeling nama dan nomor rekam medis pasien 2) Umur 3) Diagnosa pasien 4) Dokter DPJP 5) Ruangan yang diperlukan 6) Tambahan alat yang dibutuhkan pasien f. Apabila ruangan sudah tersedia : 1) Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat yang dibutuhkan 2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : a) Kapan dapat masuk b) Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya. c) Peraturan selama pasien dirawat. d) Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasan keluar masuk, perlengkapan adsministrasi lainnya,dan stiker labeling untuk ditempel di gelang pasien e) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat f) Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan petugas instalasi Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan, pasien dapat segera diantar ke kamar g. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : 1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang
pasien 2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri 3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian rawat inap 6. Sistem Identifikasi Dan Penomoran. a. Sistem Penamaan Bentuk penulisan nama yang memiliki kesamaan secara fonetik (bunyi suara yang keluar) dengan ejaan yang beraneka ragam, membutuhkan satu bentuk penulisan yang standar, sehingga memudahkan dalam pengidentifikasian Data sosial pasien.
Mengacu pada Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Rekam Medis membuat bentuk penulisan nama standar yang perlu diketahui dan dimengerti oleh seluruh petugas dijajaran Rekam Medis untuk memudahkan penyimpanan dan pencarian kembali (retrieval) data pasien / pemakai jasa pelayanan yang tersimpan di Rekam Medis apabila sewaktu – waktu di perlukan. 1)
2)
Tujuan a)
Untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat dan nomor Rekam Medis pasien.
b)
Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga dapat bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
c)
Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis kunjungan, cara pembayaran dari setiap pasien rawat jalan / poliklinik yang datang melalui pendaftaran.
Kebijakan penulisan nama pasien : a)
Nama ditulis dengan huruf cetak dan memakai ejaan yang telah disempurnakan.
b)
Pencantuman titel / pangkat / jabatan, gelar kesarjanaan, gelar bangsawan maupun status Ny, Nn, Tn ditulis dibelakang nama pasien.
c)
Untuk pasien dewasa, perawat rawat inap segera memasangkan gelang pada pasien dengan warna biru muda untuk laki-laki, warna merah muda untuk perempuan dan merah untuk pasien dengan alergi
d)
Untuk bayi baru lahir petugas kamar bersalin segera memasangkan gelang pada bayi baru lahir tersebut dengan warna biru muda untuk bayi laki-laki dan warna merah muda untuk bayi perempuan
Identitas pada gelang bayi adalah : - Nomor RM - Nama Ayah - Nama Ibu
e) Formulir serah terima bayi harus diisi lengkap oleh petugas ruangan / kamar bersalin serah terima kepada keluarga bayi dengan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.(Petugas yang menyerahkan & Keluarga yang menerima)
3)
Penulisan nama pasien : a) Pasien Bayi Contoh
: DEWI RAHAYU PUTRI, By. Ny.
Apa bila bayi tersebut berkunjung yang ke dua, maka nama By Ny diganti dengan nama bayi itu sendiri. b) Pasien Anak
c)
Contoh
: An. FEBRI ANDINI
Penulisan
: FEBRI ANDINI , AN
Pasien Dewasa Contoh
: Ny. KARTINI , Tn. SUMARDI , Sdr. ARIF
Penulisan : KARTINI , NY SUMARDI , Tn ARIF, Sdr d) Penulisan gelar sarjana / pangkat dan jabatan ditulis dibelakang Contoh : Ir. DJOKO SUSILO Mayor SUTOPO Dr. AHMAD Penulisan : DJOKO SUSILO, Ir SUTOPO (Mayor) AHMAD , Dr DANANG KUSUMA ADI, Dr. Sp. PD e)
Untuk membedakan nama suci dan haji maka nama tersebut ditulis dibelakang namanya sendiri. Contoh : ACH. HIDAYAT, H SIMON RANGGA, Pdt
4)
Tanggungjawab :
a)
Ka. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas kegiatan registrasi pendaftaran pasien, pengisian data identitas sosial harus lengkap, benar dan akurat. b)
Petugas yang ditunjuk oleh Ka. Unit Rekam Medis melaksanakan registrasi pendaftaran sesuai prosedur yang telah di tetapkan.
c)
Sarana, fasilitas dan aplikasi SIM komputer disediakan oleh Tim Komputer RSU Lirboyo Kediri .
5) Cara kerja a) Petugas bagian pendaftaran pasien melakukan wawancara langsung dengan pasien / keluarga. b) Pendaftaran yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi dengan lengkap, benar, akurat dan harus segera dimasukkan komputer. c) Pengoreksian data dilaksanakan pada setiap pasien mendaftar, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap.
b. Sistem Penomoran Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk rawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSU Lirboyo Kediri apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSU Lirboyo Kediri. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU Lirboyo Kediri sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari melalui Kartu Indexs Utama Pasien (KIUP). Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSU Lirboyo Kediri. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor RSU Lirboyo Kediri membuat satu sistim penomoran terdiri dari enam angka, menggunakan sistem dua angka akhir (straigt digit) dengan menentukan nomor dua angka akhir dari belakang 00-00-01 sampai dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien. 7. Simbol Dan Tanda Khusus. a. Rekam Medis 1) Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2) Label Warna Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut: 0 Orange 1 ungu 2 Pink 3 Biru muda 4 Coklat 5 Hijau
6 Merah 7 Kuning 8 ungu 9 Abu abu 3) Tulisan Alergi Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien Yang ditulis oleh perawat. 4) Tulisan Rahasia Tulisan Rahasia pada map rekam medis. 5) Tulisan Tahun Kunjungan Pasien Tanggal pertanma Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam medis dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar annamnesa pasien. 6) Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map rekam medis dengan cara elektrik b. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis. 1)
Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
8. Penyimpanan Rekam Medis a. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RSU Lirboyo Kediri adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system sentralisasi adalah : 1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. 2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. 3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. 4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. 5) Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangan dari system sentralisasi adalah : 1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap. 2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. b. Sistem Angka Akhir Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “Straigt digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 04 75 64 angka ketiga (tertiary digits)
angka kedua
angka pertama
(secondary digits)
(primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit
filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 04-75-64
04-75-69
04-75-65
04-76-60
04-75-66
04-76-61
04-75-67
04-76-62
04-75-68
04-76-63
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti: 1) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak. 2) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99. 3) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section 4) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. 5) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. 6) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
7) Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,jarak minimal kurang lebih selebar 90 cm. d. Penunjuk Penyimpanan Penunjuk penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu ruang penyimpanan Rekam Medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktifitas pegawai yang bekerja. Penunjuk penyimpanan Rekam Medis yang dipakai di Unit Rekam Medis RSU Lirboyo kediri adalah 1 rak besi tertutup dan 5 rak terbuka terbuat dari besi. Rak terbuka dipilih pemakaiannya, dengan alasan : 1) Harganya lebih murah 2) Petugas dapat mengambil dan menyimpan Rekam Medis lebih cepat.
e. Sampul Pelindung Rekam Medis
1) Rekam Medis harus diberi sampul untuk melindungi dan memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran Rekam Medis.
2) Mencegah tercecernya, lepas atau sobeknya lembaran, karena sering akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. Sampul yang dipakai di RSU Lirboyo kediri adalah map kertas manila warna hijau muda dan merah muda. Pada sampul depan ditulis nama pasien, jenis kelamin, nomor Rekam Medis, dan tertera tulisan perhatian:
Berkas ini tidak untuk dibawa keluar RSU Lirboyo kediri, setelah selesai dipergunakan harap segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis. f.
Penghapusan Rekam Medis. 1) Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi. 2) Penyusutan Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b)
Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. d)
Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
g. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM) Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan sekurangkurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM (retensi DRM) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRDRM disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM. h. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan Rekam Medis 1) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam Medis , Bagian Administrasi, Perawat, Bidan dan Komite Medis (termasuk Panitia Rekam Medis). 2) Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnakah tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3) Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai. 4) Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. 5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. i.
Perekam Kegiatan Pelayanan Medis. 1)
Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis RSU Lirboyo Kediri sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/YanMed/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSU Lirboyo Kediri adalah: 2) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RSU Lirboyo Kediri. 3) Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Lirboyo Kediri. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Baptis Batu. j. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSU Lirboyo Kediri , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
1) 2)
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: Mencatat secara tepat waktu; Up to date;
3) 4) 5) bertele-tele; 6)
Cermat dan lengkap Dapat dipercaya dan menurut kenyataan Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. k. Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya: 1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan; 2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan; 3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap; 4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap; 5) Buku Register Persalinan/Abortus; 6) Buku Register Pembedahan; 7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; 8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit. l. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaranlembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medicalrecord maka : 1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu: a) Nama lengkap pasien b) Nomor rekam medis c) Alamat d) Jenis Kelamin e) Umur f) Status Perkawinan g) Tempat / tanggal lahir h) Pekerjaan i) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu j) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi : a) Tanggal Kunjungan b) Poliklinik yang melayani c) Diagnosis d) Tindakan yang diberikan e) Dokter yang menangani 2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan. Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaranlembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaranlembaran diagnostik/terapi lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a) b) c) d) e) f) g) a) b) c) d) e)
Ringkasan Masuk dan Keluar Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Lembaran Grafik Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan Catatan Perawat/Bidan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Resume Keluar. Lembaran-lembaran Khusus, misalnya: Laporan Operasi Laporan Anestesi Riwayat Kehamilan Catatan/Laporan Persalinan Identifikasi Bayi Keterangan a) Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekammedis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari halhal sebagai berikut: -
Nama Pasien
-
Nomor Rekam Medis
-
Tanggal Lahir
-
Pendidikan
-
Jenis Kelamin
-
Agama
-
Alamat
-
Pekerjaan Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:
-
Status perkawinan
-
Cara penerimaan pasien, melalui
-
Cara masuk, dikirim oleh
-
Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
-
Nama keluarga terdekat dan alamatnya
-
Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
-
Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
-
Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas
-
Lama dirawat
-
Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
-
Operasi/Tindakan (jika ada)
-
Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
-
Immunisasi yang pernah didapat
-
Immunisasi yang diperoleh selama dirawat
-
Transfusi darah (jika ada)
-
Keadaan keluar
-
Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
b) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi: 1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. 2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini. 3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb. 4. Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya. 5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejalagejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan. Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: 1. Inspeksi
: melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi
: meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jaritangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya. 4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh. c) Lembar Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll d) Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : 1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini
tidak sering terjadi. 2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. 3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yangdiperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan. 4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya. e) Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa f) Catatan Perawat/Bidan Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. 2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan. 3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. 4. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi: -
Tanggal dan Jam.
-
Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
-
Pengobatan yang dilakukan.
-
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.
g) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulirformulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas. h) Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume) Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume Medis. Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yang dirawat < 24 jam, cukup menggunakan Resume Medis Rawat Jalan, misalnya untuk kasus-kasus One Dace Care (ODC),
Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali. 2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit. 3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangantentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan) 4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume. 5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut : 1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang) 2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) 3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi) 4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja) 5. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi) Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian. m. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis. 2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatanlainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. 4) Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan n. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan: 1) Perakitan (Assembling ) Rekam Medis a) Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi: 1. Pembatas Poliklinik 2. Lembar Dokumen Pengantar 3. Lembaran Poliklinik 4. Hasil Pemeriksaan Penunjang 5. Lembar administrasi b) Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak
meliputi : 1. Ringkasan (diisi oleh bagian RM) 2. Pembatas Masuk 3. Ringkasan Masuk & Keluar 4. Surat Dokumen Pengantar 5. Instruksi Dokter 6. Lembar Konsultasi 7. Catatan Perawat 8. Catatan Perkembangan 9. Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan 10. Pengawasan Khusus 11. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 12. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 13. Salinan Resep 14. Resume/Laporan Kematian Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi : 1. Ringkasan 2. Pembatas Masuk 3. Surat Dokumen Pengantar 4. Instruksi Pra/Pasca Bedah 5. Catatan Anastesi 6. Laporan Pembedahan 7. Instruksi Dokter 8. Catatan Perkembangan 9. Lembar Konsultasi 10. Catatan Perawat Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan 11. Pengawasan Khusus 12. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 13. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 14. Salinan Resep 15. Resume/Laporan kematian Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi: 1. Pembatas Masuk
2. Ringkasan Masuk & Keluar 3. Surat Dokumen Pengantar 4. Lembar Obstetrik 5. Catatan Persalinan 6. Lembaran Bayi Baru Lahir 7. Instruksi Dokter 8. Catatan perkembangan 9. Lembar Konsultasi 10. Catatan Perawat 11. Grafik Nifas (Grafik Ibu) 12. Pengawasan Khusus 13. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 14. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 15. Salinan Resep 16. Resume/Laporan kematian Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : 1. Pembatas Masuk 2. Ringkasan Masuk & Keluar 3. Riwayat Kelahiran 4. Instruksi Dokter 5. Catatan Perkembangan 6. Lembar Konsultasi 7. Catatan Perawat 8. Grafik Bayi 9. Pengawasan Khusus 10. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 11. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 12. Salinan Resep 13. Resume/Laporan kematian
o. Koding Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf atau angka, kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada didalam Rekam Medis harus diberikan kode dan selanjutnya di Indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization ) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revisi. ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (apha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani Rekam Medis tersebut yaitu : 1)
Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosis
2)
Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode
3)
Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap maka dokter harus segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan kelengkapan pengisian Rekam Medis di unit rawat jalan dan diruang rawat inap terletak pada kerja sama antara tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-masing unit kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes Republik Indonesia Nomor : 794a/MenKes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis.Untuk lebih meningkatkan informasi dalam Rekam Medis, petugas Rekam Medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
p.
Indexing Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di Rumah Sakit Umum Lirboyo kediri menggunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah : 1) Indeks pasien Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Umum Lirboyo kediri. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah : Nama lengkap, Nomor Rekam Medis, alamat, jenis kelamin, umur atau tanggal lahir, tanggal masuk RS, tanggal keluar RS, diagnosa masuk, Diagnosa Keluar,
kode ICD, nama dokter, tindakan dan keterangan ( yang berisi keadaan pasien saat keluar RS) . Kegunaan Kartu indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medis seorang pasien. Lama Penyimpanan kartu indeks pasien sama dengan lama penyimpanan berkas Rekam Medis. 2) Indeks Penyakit Pengertian Indeks penyakit dan index operasi adalah satu kartu catalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Kegunaan Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut : a)
Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b)
Untuk menguji teori-teori membandingkan datadata tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisantulisan ilmiah
c)
Menyuguhkan data penggunaan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d)
Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
3)
e)
Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit.
f)
Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
g)
Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan lain sebagainya.
Index Dokter Pengertian Index Dokter adalah satu kartu catalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien. Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan
4) Index Kematian Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nomor Rekam Medis, Tanggal Masuk dan Keluar RS, Jenis Kelamin, Umur, Kelas /
Ruangan, Alamat, Tindakan, Keadaan Keluar RS, Diagnosa Keluar serta Kode ICD. Kegunaan index kematian adalah untuk statistic menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga. Cara Penyimpanan Untuk semua jenis Indeks a)
Indeks di Print Out dan dibukukan dalam satu buku
b)
Setiap 1 ( satu ) buku memuat data pasien dalam satu tahun
q. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1) Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b) Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keluarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa. 2) Petunjuk Keluar (Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. 3) Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: a) Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b) Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e) Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. g) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. h) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. i) Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : -
Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
-
Jumlah permintaan darurat
-
Jumlah salah simpan
-
Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan rekam medis.
r.
Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSU Lirboyo Kediri pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSU Lirboyo Kediri. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagianbagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis. s. Otoritas Akses Rekam Medis Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi dari dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen rekam medis, meskipun dalam pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan tersebut di sebabkan sesuatu hal yang menyangkut proses administrasi sehingga dengan demikian diperlukan suatu kebijakan khusus dari pemilik rumah sakit demi kelancaran suatu proses administrasi. Berdasarkan kendala yang di hadapi tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah kebijakan Direktur Rumah Sakit Lirboyo tentang:
1) Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis: a) Dokter & Dokter Gigi. b) Perawat. c) Bidan. d) Petugas Rekam medis. e) Pekarya Kesehatan. f) Petugas Instalasi Radiologi. g) Petugas Instalasi Laboratorium. h) Petugas Instalasi Gizi. i) Petugas Instalasi Kamar Operasi. j) Petugas Instalasi Farmasi. k) Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat. l) Petugas layanan perusahanan asuransi 2) Tempat mengakses dokumen rekam medis a) Bagian Rekam Medis b) Ruang perawatan rawat inap c) Poliklinik / Poliklinik Gigi/ IGD d) Kasir e) Layanan Perusahaan Asuransi f) Farmasi g) Kamar Oprasi h) Laboratorium i) Radiologi
BAB V LOGISTIK Instalasi Rekam Medis RSU Lirboyo Kediri setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Senin dan pengambilan tiap hari rabu. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSU Lirboyo Kediri: 1. Sub Total 1 NO NAMA BARANG JUMLAH Printer 1 1 Monitor 2 2 CPU 3 2 Keyboard Logitech 4 2 Mouse 5 2 Telephone paralel 6 1 Kipas angin 7 1 Rak kayu 2 tingkat 8 2 Tempat sampah terbuka 9 1 Stempel tanggal 10 1 Lampu neon 11 2 Box File 12 8 Penggaris 30 cm 13 1 Pembolong kertas 14 1 Strapler kecil 15 1 Srapler besar 16 1 Gunting besar 17 1 Map File jempit besar 18 3 Kursi kayu 19 2 Meja kayu 20 1 Lemari pokja 21 1 Bak stempel 22 1 Buku ICD 10 23 2 Tempat isolasi besar 24 1 Calculator 25 1 Papan Visi dan Misi RS 26 1 Papan struktur organisasi RM 27 1 Jam dinging 28 1 TOTAL 45
2. Sub Total 2 Cetakan NO 1 2
Nama Barang Map status merah muda Map status hijau
Jumlah Barang 500 500
TOTAL
1000
Keterangan
Jumlah Barang
Sub Total 1
45
Sub Total 2
1000 TOTAL
1045
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana pasien siap menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari Rekam Medis itulah pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan maka yang terjadi akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya. Berdasar kebijakan yang berasal dari: 1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes / PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis. 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK / II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes / SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan. 4. Surat Keputusan Direktur RS. Baptis Batu Tentang Kebijakan Pelayanan Bagian Rekam Medik. Keselamatan Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada sasaran yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu tepat pengidentifikasian pasien:
PASIEN BARU 1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien. 2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien : -
Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan / perawatan di RS. Baptis Batu ?
-
Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.
-
Apakah pasien akan menggunakan Askes, Jamkesmas atau asuransi
lain seperti pada contoh kartu ? 3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien
yang belum pernah berobat di RS. Baptis Batu dan tidak mempunyai kartu identitas. 4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas diri pasien (KTP / SIM / PASPOR / Kartu Asuransi / Kartu Pelajar). 5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di belakang nama pasien. 6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY. NY. berada di depan nama pasien. 7. Khusus untuk pasien dengan 1 (satu) nama kata maka : -
Bertanya kepada pasien : Siapakah nama ayah kandung ?
-
Jika pasien laki-laki maka diberi kata : Nama Pasien_BIN_Nama Ayah Kandung Pasien. Contoh : RUDI BIN TARJO, TN.
-
Jika pasien perempuan maka diberi kata : Nama Pasien_BINTI_Nama Ayah Kandung Pasien. Contoh : MIRDA BINTI HERI, NY.
8. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien. 9. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam medis pasien.
99
10.Beri tulisan SOS (pasien Askes), JKM (pasien Jamkesmas), JKD (pasien Jamkesda) dan SPM (pasien Surat Pernyataan Miskin) pada posisi tengah atas Rekam Medis pasien. 11.Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer database identitas pasien. 12.Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien. 13.Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien yang tertera pada rekam medis. 14.Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer database identitas pasien. 15.Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien .
PASIEN LAMA 1. Membawa kartu identitas pasien / kartu kembali kontrol. -
Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu Identitas Pasien / Kartu Kembali kontrol dalam program admission.
-
Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan menyebut nama dan alamat pasien.
-
Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
-
Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih memiliki 1 (satu) kata. Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi Mella Binti Taru, Ny.
-
Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
2. Tidak membawa kartu identitas pasien / kartu Kembali kontrol. -
Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan
pasien memberitahu nama pasien, alamat pasien waktu didaftar dahulu, perkiraan waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan dan dokter atau instalasi waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan. Buka program Cari Pasien dengan memasukkan kombinasi nama lengkap pasien, nama pasien dengan asal desa pasien, nama pasien dengan kecamatan asal , nama pasien dengan kota asal pasien. -
Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien mendapatkan pelayanan jika masih belum ketemu.
-
Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan dengan cara manual tracer.
-
Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas pasien ditemukan.
-
Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum
-
memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR. Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih memiliki 1 (satu) kata. . Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi Mella Binti Taru, Ny.
-
Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
PASIEN BAYI BARU LAHIR 1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya. 2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas : BY. NY. NAMA IBUNYA Contoh : BY. NY. SUSIANA
3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi ditulis lengkap sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien baru. 4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.
5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan. 6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi. 7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi. 8. Saat bayi beserta orangtua melakukan kembali control, maka : -
Lihat dalam database identitas pasien.
-
Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien formulir isian identitas pasien.
-
Isian formulir dimasukkan ke dalam computer database identitas pasien.
BAB VII KESELAMATAN KERJA UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b.
Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c.
Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a.
Kondisi dan lingkungan kerja
b.
Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c.
Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : -
Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
-
Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
-
Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
-
Tidak tersedia alat-alat pengaman;
-
Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: -
Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
-
Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir. Rak rekam medis RS. Baptis Batu sudah didesain sedemikian rupa agar petugas tidak memanjat tangga dalam mengambil mapun mengembalikan dokumen rekam medis.
-
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan. -
Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu ditempatkan ditengah-tengah sela rak agar memudahkan pencarian pada malam hari.
-
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
1. DEFENISI INDIKATOR. Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : • Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. • Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. • Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan. • Keprofesian. • Efisiensi. • Keamanan pasien. • Kepuasan pasien. • Sarana dan lingkungan fisik. 2. Indikator yang dipilih. a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses. b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit. d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor. e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan.
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber. b. Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara. c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
2. INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN. NO
INDIKATOR
STANDAR
1
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
100 %
Pelayanan 2
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi
100 %
yang jelas 3
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
≤ 10 menit
4
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
≤ 15 menit
3. URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL. 1.
Judul
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas
pasien,
anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak Frekuensi Pengumpulan Data
lanjut dan resume 1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah rekam Medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data
Survey
Standar
100 %
Penanggung jawab pengumpul
Kepala Bagian Rekam Medik
data
2.
Judul
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Operasional
Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga
atas
dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Denominator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data
Survey
Standar
100 %
Penanggung jawab pengumpul
Kepala Bagian Rekam Medik
data
3.
Judul
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu
Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya
kecepatan
pelayanan
pendaftaran rawat jalan Definisi Operasional
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau apsien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
Frekuensi Pengumpulan Data
oleh petugas Tiap bulan
Periode Analisa
Tiap 3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sample rawat jalan yang diamati
Denominator
Total sample penyediaan rekam medis yang diamati ( n tidak kurang dari 100)
Sumber data
Hasil
survey
pengamatan
di
ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk pasien lama Standar
Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab pengumpul
Kepala Bagian Rekam Medis
data
4.
Judul
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu
Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Definisi Operasional
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan
Periode Analisa
Tiap 3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Denominator
Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data
Hasil
survey
pengamatan
pendaftaran rawat jalan Standar
Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab pengumpul
Kepala Bagian Rekam Medis
Data
di
ruang
BAB IX PENUTUP Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS.Baptis Batu. Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan Rekam Medis RS Baptis Batu demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di RS Baptis. Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf Rekam Medis dan Pendaftaran RS Baptis Batu , juga kepada semua fihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik RS.Baptis Batu. Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun sangat kami harapkan demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan Memberkati
113
DAFTAR PUSTAKA
Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis. Jakarta Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis. Jakarta Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis, Jakarta Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta SK
No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991
Petunjuk
Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta Undang - Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009.Penyelenggaraan Rumah Sakit. Jakarta Undang - Undang Republik Indonesia Nomer Kesehatan. Jakarta
36 Tahun
2009. Tentang
