NEKROSIS PULPA Nekrosis pulpa adalah kematian pulpa yang dapat diakibatkan oleh pulpitis ireversibel yang tidak dirawat atau terjadi trauma yang dapat mengganggu suplai darah ke pulpa. Jaringan pulpa tertutup oleh email dan dentin yang kaku sehingga tidak memiliki sirkulasi darah kolateral. Bila terjadi peningkatan jaringan dalam ruang pulpa menyebabkan kolapsnya pembuluh darah sehingga akhirnya terjadi nekrosis likuifaksi. Jika eksudat yang dihasilkan selama pulpitis ireversibel di drainase melalui kavitas karies atau daerah pulpa yang terbuka, proses nekrosis akan tertunda dan jaringan pulpa di daerah sekitar akar tetap vital dalam jangka waktu yang lebih lama. Jika terjadi hal sebaliknya, mengakibatkanproses nekrosis pulpa cepat dan total. Morfologi dan Anatomi Pulpa Pulpa adalah jaringan ikat lunak yang menempati pertengahan gigi. Bentuk pulpa menyerupai bentuk anatomi luar gigi. Pulpa dibentuk oleh kamar pulpa di bagian mahkota gigi dan saluran akar yang memanjang sepanjang gigi. Bentuk dan jumlah saluran akar dapat bervariasi. Pada bagian apeks masing-masing akar terdapat foramen apikal yang dilalui pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Tonjolan pulpa yang disebut tanduk pulpa atau korona terletak di bagian bawah masing-masing tonjol (cups) gigi.
Struktur Seluler Konsistensi pulpa seperti gelatin, terdiri atas komponen sel dan substansi interseluler. Odontoblas dapat ditemukan di bagian perifer pulpa. Pada waktu gigi erupsi, terdapat suatu area bebas sel yang disebut lapisan basal Weil, yang terletak di bawah lapisan sel Odontoblas. Jauh di bawah area tersebut dapat ditemukan suatu area pada sel yang mengandung pleksus kapiler dan saraf. Di dalam pulpa, terdapat banyak sel fibroblas yang berfungsi membentuk serat kolagen. Histiosit atau makrofag adalah sel pertahanan utama yang ditemukan di dalam pulpa. Ketika pulpa mengalami inflamasi, sel histiosit berubah menjadi makrofag bebas. Leukosit polimorfonuklear juga ditemukan sebagai respon terhadap inflamasi.
1
Substansi Interseluler Terdiri atas serat-serat dan substansi dasar yang amorf, pembuluh darah, dan saraf. Serat-serat kolagen ditemukan tersebar di setiap bagian pulpa dan mendukung jaringan pulpa. Substansi dasar yang amorf merupakan substansi gelatinosa yang memberi bentuk pada pulpa. Pulpa di suplai oleh banyak pembuluh darah arteriol masuk ke dalam pulpa melalui foramen apikalis dan berjalan ke arah mahkota, yang kemudian bercabang-cabang dan beranastomosis (berjalinan) dengan arteriol lainnya. Arterio-arteriol tersebut berakhir pada suatu pleksus kapiler yang padat ke bawah Odontoblas dan darah kemudian mengalir ke venula yang keluar dari pulpa juga melalui foramen apikalis. Saraf yang bermielin dan tak bermielin masuk melalui foramen apikalis dan biasanya mengikuti jalannya pembuluh darah. Ketika pembuluh darah naik dan mengarah ke mahkota, pembuluh tersebut bercabang menuju perifer pulpa dan membagi diri, membentuk suatu jaringan serat-serat saraf yang disebut Pleksus Raschow persis di bawah lapisan basal sel Weil. Beberapa serat melintasi lapisan Weil, masuk melalui Odontoblas
dan
lapisan
Saluran
predentin,
dan
memasuki
tubulus
derntin. Akar
Saluran akar terdiri dari saluran akar utama dan saluran akar tambahan (accessory canal) saluran akar utama adalah sepanjang akar gigi yang berisi jaringan pulpa, saraf pembuluh darah. Saluran akar utama ini berhubungan langsung dengan kamar pulpa dan normalnya diameter yang terbesar terletak pada orifis 1/3 garis servikal dan berakhir pada foramen apikal yang berjarak 3 mm dari ujung akar dan merupakan pusat apeks
akar.
Benuk Saluran akar mencerminkan outline permukaan mahkota dan akar. Dengan kata lain, bentuk saluran akar ditentukan oleh bentuk akar (dalam potongan melintang). Walaupun bentuk akar pada penampang sangat bervariasi, Richard E. Walton dan Frank J. Vertucci menyatakan bahwa secara umum terdapat 7 konfigurasi yaitu :
bulat
oval
oval panjang (long oval)
bowling pin (seperti pin bowling)
kidney bean (ssperti ginjal)
ribbon (seperti pita)
hourglass (seperti jam pasir)
2
Bentuk saluran akar pada penampang melintang sangat dipengaruhi oleh benuk dan ukuran akar, derajat kelengkungan akar serta usia dan kondisi gigi. Seringkali pada satu akar terdapat dua saluran akar. Diantara dua saluran akar ini sering terdapat isthmus. Isthmus adalah suatu celah penghubung antara dua saluran akar yang biasanya juga berisi saluran pulpa. Pada jarak 3 mm pada apek, isthmus tampak menggabungkan dua saluran akar dalam satu akar. Isthmus merupakan bagian dari sistem saluran akar sehingga isthmus juga harus dipreparasi, diirigasi dan diisi
dengan
bahan
pengisi
saluran
Mekanisme
akar.
Terjadinya Inflamasi pada Pulpa
Derajat inflamasi pulpa sangat berhubungan dengan intensitas dan keparahan jaringan pulpa yang rusak. Iritasi ringan seperti pada karies dan preparasi kavitas yang dangkal mengakibatkan inflamasi yang sedikit atau tidak sama sekali pada pulpa sehingga tidak mengakibatkan perubahan yang signifikan. Sebaliknya, iritan seperti pada karies yang dalam dan prosedur operatif yang luas biasanya mengakibatkan perubahan inflamasi
yang
lebih
parah.
Iritasi sedang sampai parah akan mengakibatkan inflamasi lokal dan lepasnya sel-selinflamasi dalam konsentrasi tinggi. Iritasi ini mengakibatka pengaktifan bermacam-macam sistem biologis seperti reaksi inflamasi nonspesifik seperti histamin, bradikinin, metabolit asam arakhidonat, leukosit PMN, inhibitor protease, dan neuropeptida. Selain itu, respon imun juga dapat menganisiasi dan memperparah penyakit pula. Pada jaringan pulpa normal dan tidak terinflamasi mengandung sel imunokompeten seperti limfosit T, limfosit B, makrofag, dan sel dendrittik. Konsentrasi sel-sel tersebut meningkatk ketika pulpa terinflamasi sebagai bentuk mekanisme pertahanan untuk melindungi jaringan pulpa dari invasi mikroorganisme dimana polimorfonukulear
merupakan
sel
yang
dominan
pada
inflamasi
pulpa.
Sel-sel inflamasi dalam jumlah besar ini akan mengakibatkan peningkatan permeabilitas vaskular, statis vaskular, dan migrasi leukosit ke tempat iritasi tersebut. Akibatnya, terjadi pergerakan cairan dari pembuluh ke jaringan sekitarnya. Jika pergerakan cairan oleh venula dan limfatik tidak dapat mengimbangi filtrasi dairan kapiler, eksudat pun terbentuk. Peningkatan tekanan jaringan dari eksudat ini akan menimbulkan tekanan pasif dan kolapsnya venula secara total di area iritasi pulpa oleh karena jaringan pulpa dikelilingi oleh dinding yang kaku. Selain itu, pelepasan sel-sel inflamasi menyebabkan nyeri langsung dan tidak langsung dengan meningkatnya vasodiltasi arteriol dan permeabilitas venula sehingga akan terjadi edema dan peningkatan tekanan jaringan. Tekanan ini bereaksi langsung pada sistem saraf sensorik. Meningkatnya tekanan jaringan dan
tidak
adanya
sirkulasi
kolateral
ini
yang
dapat
mengakibatkan
terjadinya
nekrosis
pulpa.
KALSIFIKASI PENYAKIT PULPA 1. Pulpitis (inflamasi) A. Reversibel
Dengan gejala/simtomatik (akut)
3
Tanpa gejala/asimptomatik (kronis)
B. Ireversibel
Akut o
Luar biasa responsive terhadap dingin
o
Luar biasa responsive terhadap panas
Kronis o
Asimptomatik dengan terbukanya pulpa
o
Pulpitis hiperplastik
o
Resorbsi internal
2. Degenerasi pulpa
Pengapuran/kalsifik (diagnosis radiografis)
Lain-lain (diagnosis histopatologis)
3. Nekrosis Pulpitis Reversibel Pulpitis reversibel merupakan inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya dihilangkan, inflamasi akan menghilang dan pulpa akan kembali normal. Stimulus ringan seperti karies insipien, erosi servikal, atau atrisi oklusal, email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka adalah faktor yang dapat mengakibatkan pulpitis reversibel Pulpitis reversibel biasanya asimptomatik. Aplikasi cairan dingin dan panas, dapat menyebabkan nyeri sementara yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera hilang. Gejala histopatologis ditemukan adanya hiperemi (inflmasi sedang), terdapat dentin reparative, pembuluh darah melebar, ekstravasasi cairan udema, dan adanya sel inflamasi. Gambaran radiografis normal. Pulpitis Ireversibel Pulpitis ireversibel merupakan perkembangan dari pulpitis reversibel. Kerusakan pulpa yang parah akibat eksplorasi dentin yang luas selama prosedur operatif, terganggunya aliran darah pada pulpa akibat trauma, dan pergerakan gigi dalam perawatan ortodonti dapat menyebabkan pulpitis ireversibel. Pulpitis ireversibel merupakan inflamasi parah yang tidak akan dapat berupa putih walaupun penyebabnya dihilangkan. Nyeri
4
pulpitis ireversibel dapat berupa nyeri tajam, tumpul, lokal, atau difus dan berlangsung hanya beberapa menit atau berham-jam. Aplikasi stimulus eksternal seperti termal dapat mengakibatkan nyeri berkepanjangan. Jika inflamasi hanya terbatas pada jaringan pulpa dan tidak menjalar ke periapikal, respon gigi terhadap tes palpasi dan perkusi berada dalam batas normal. Secara klinis, pulpitis ireversibel dapat bersifat simptomatik dan asimptomatik. Pulpitis ireversibel simtomatik merupakan salah satu jenis pulpitis ireversibel yang ditandai dengan rasa nyeri spontan. Spontan berarti bahwa stimulus tidak jelas. Nyeri spontan terus menerus dapat dipengaruhi dari perubahan posisi tubuh. Pulpitis ireversibel simptomatik yang tidak diobati dapat bertahan atau mereda jika terdapat sirkulasi untuk eksudat inflamasi. Sedangkan pulpitis ireversibel asimptomatik meruapakan tipe lain dari pulpitis ireversibel dimana eksudat inflamasi dengan cepat dapat dihilangkan. Pulpitis ireversibel asimptomatik yang berkembang biasanya desebabkan oleh paparan karies yang besar atau trauma sebelumnya yang mengakibatkan rasa sakit dalam durasi yang lama. Pada pemeriksaan histopatologis ditemukan adanya inflamasi kronis dan akut pada pulpa, leukosit polimoronuklear, eksudat dan limfosit. Radiografi mungkin menunjukkan penebalan ligament periodontal, kadang-kadang menipisnya lamina dura. Nekrosis Nekrosis pulpa dapat berupa nekrosis sebagian (nekrosis parsial) dan nekrosis total. Nekrosis parsial menunjukkan gejala seperti pulpitis ireversibel dengan nyeri spontan sedangkan nekrosis total tidak menunjukkan
gejala
dan
tidak
ada
respon
terhadap
tes
termal
dan
Terminologi
Pulpa normal Reversibel
Ireversibel
Nekrosis Periapikal Normal Periodontitis
tes
elektrik.
Diagnostik
Simptom Tidak ada gejala
Radiografi Tes Pulpa Tidak ada Respon perubahan periapikal Ada atau tidak Tidak ada Respon ada gejala perubahan terhadap stimulus periapikal termal Mirip dengan Tidak terdapat Respon (nyeri reversibel juga perubahan tajam pada dapat terjadi nyeri radiolusen pada stimulus spontan atau nyeri periapika, kecuali termal) yang berat pada pada kondisi stimulus termal condensing osteitis Tidak ada respon Ada gambaran Tidak ada pada stimulus periapikal respon termal Tidak ada gejala Tidak ada Respon perubahan periapikal Nyeri pada Tidak ada Ada atau
Tes periapikal Tidak sensitif Tidak sensitif
Nyeri pada perkusi atau palpasi bisa terjadi atau tidak
Tergantung status periapikal Tidak sensitif Nyeri
pada
5
Apikal Akut
mastikasi tekanan
Periodontitis Apikal Kronis dan Kista Apikal Abses Apikal Akut
Ada nyeri ringan
Radiolusen apikal
Pembengkakan atau rasa nyeri yang signifikan Pengeringan sinus atau parulis
Biasanya terdapat Tidak lesi radiolusen respon
Periodontitis Apikal Supuratif (Abses Apikal Kronis) Osteitis Kondensing
atau perubahan periapikal
tidak ada respon (tergantung status pulpa Tidak ada respon
Biasanya terdapat Tidak lesi radiolusen respon
Bervariasi Peningkatan (tergantung status kepadatan tulang pulpa dan trabekular periapikal)
TES
perkusi palpasi
atau
Nyeri ringan pada perkusi atau palpasi
ada Nyeri pada perkusi atau palpasi ada Tidak sensitif
Ada atau tidak ada respon (tergantung status pulpa)
Ada atau tidak ada nyeri pada perkusi atau palpasi
VITALITAS
PULPA
Tes vitalitas pulpa digunakan untuk menilai intergritas dari serabut saraf pada dentin pulpa yang kompleks dengan menerapkan stimulus yang dihantar keluar permukaan gigi. Jika serabut saraf berhasil dirangsang pasien akan merespon dan merasakan sensasi tajam singkat/kesemutan dari gigi. Tes ini menunjukkan bahwa serat befungsi tetapi tidak memberikan indikasi aliran darah dalam pulpa atau apakah itu rusak sebagian. Jika tidak ada alirab darah dalam pulpa dengan cepat menjadi neksrosis dan serat saraf akan berhenti berfungsi. Stimulasi langsung pada dentin, dingin, panas, dan tes elektrik akan menentukan respon terhadap stimulus dan kadang-kadang dapat mengindentifikasi gigi yang dicurigai karena timbulnya respon yang abnormal. Adanya respon tidak menjamin vital atau sehatnya pulpa tetapi paling tidak manandakan masih adanya sejumlah serabut saraf yang bisa menghantarkan impuls sensoris. Variasi respon pulpa gigi normal atau patologis sangat banyak. Mengingat keterbatasan yang dimilikinya tes-tes ini harus selalu disertai kontrol yang memadai,
dan
hasilnya
diinterpretasikan
dengan
hati-hati.
Pemilihan tes pulpa yang tepat tergantung kepada situasi. Jika pada pemeriksaaan klinis dapat digunakan stimulus yang sama dengan stimulus yang menurut pasien menimbulkan respon nyeri, akan diperoleh informasi tambahan yang bermanfaat. Jika pasien melaporkan bahwa makanan/minuman dingin/panas menimbulkan Stimulasi
respon
nyeri,
lakukan
tes
dingin/panas Dentin
dan
bukan
tes
viabilitas
lain.
Langsung
Tes ini mungkin merupakan tes yang paling akurat dan dalam sejumlah kasus merupakan tes vitalitas pulpa yang paling baik. Dentin yang terbuka dapat disentuh dengan sonde. Karies di sondasi dalam sehingga mencapai dentin yang tidak karies, dan jika timbul sensasi tajam dan tiba-tiba berarti pulpanya berisi jaringan vital.
6
Jika tes lain tidak meyakinkan atau tidak bisa dipakai dan pulpanya dicurigai sudah nekrosis. Gunakan tes kavitas. Misalnya, gigi dengan mahkota porselen-logam biasanya tidak bisa dites secara akurat dengan tes termal atau elektrik standar. Pada keadaan seperti ini, setelah dilakukan pemeriksaan subjektif yang teliti dan menerangkan sifat-sifat tes ini kepada pasien, lakukakn preparasi dengan bur yang kecil tanpa terlalu mengganggu. Nyeri akan timbul jika bur telah mencapai dentin. Sebaliknya jika nyeri atau rasa tidak enak tidak terjadi, pulpa kemungkinan besar sudah nekrosis. Tes ini sudah dapat dianggap sebagai preparasi akses dan
prosedurnya
dapat
diteruskan
sampai
selesai.
Tes Dingin Saat ini, ada beberapa tes dingin yang dapat dipakai pada gigi. Ice stick biasanya diapaki dalam bedah mulut yaitu dengan air dengin yang dimasukkan kedalam jarum anestesi lokal yang steril, yang tidak terkontaminasi atau telah cukup didesinfeksi. Etil klorida dapat disemprotkan pada kapas tampon yang akan menyebabkan pembentukan partikel kristal es yang kemudian di aplikasikan pada gigi. Stimulus ini, yang diaplikasikan pada pulpa vital, biasanya menimbulkan nyeri tajam yang singkat. Respon yang tajam dan sebentar ini akan timbul apapun status pulpanya, baik normal, pulpitis reversibel, atau pulpitis ireversibel. Tetapi jiak responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya telah menjadi pulpitis ireversibel. Negatif palsu sering sebaliknya, jika pulpa telah nekrosis, pulpa tidak merespon apa-apa. Suatu respon timbul jika dingin diaplikasikan pada gigi yang saluran akarnya telah mengalami penyempitan, sementara respon positif terjadi jika air dingin mengenai gigi sebelahnya yang masih vital. PULPITIS REVERSIBLE Pulpitis reversible adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak teinflamasi setelah stimuli ditiadakan. Gejala pulpitis reversible ada yang simtomatik dan asimtomatik. - Simtomatik : rasa sakit tajam yang hanya sebentar, disebabkan oleh makanan, minuman dan udara dingin. Tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya ditiadakan. - Asimtomatik : dapat disebabkan oleh karies yang baru mulai dan normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik. Patologi : pulpitis reversible dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan sampai sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat, seperti misalnya karies dentin. Secara mikroskopis, terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol, dapat dilihat juga sel inflamasi akut.
-
PULPITIS IRREVERSIBLE Pulpitis irreversible adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten dapat simtomatik maupun asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimuli noksius. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam dan tetap ada setelah stimuli dihilangkan. Gejala : pada tingkat awal, suatu paroksisme (serangan hebat) rasa sakit dapat disebabkan oleh : perubahan suhu yang drastis (terutama dingin) makanan manis atau asam tekanan makanan ke dalam kavitas atau pengisapan oleh lidah atau pipi. Gambaran rasa sakitnya adalah menusuk, tajam menusuk atau menyentak-nyentak. Patologi : disebabkan oleh suatu stimulus berbahaya yang berlangsung lama seperti karies. Bila karies menembus dentin dapat menyebabkan respon inflamasi kronis. Venula pascakapiler menjadi padat dan mempengaruhi sirkulasi di dalam pulpa, serta dapat mengakibatkan nekrosis. Daerah nekrotik ini menarik leukosit PMN dengan kemotaktik dan memulai reaksi inflamasi akut. Terjadi fagositosis oleh PMN pada daerah
7
nekrosis. Setelah itu PMN yang masa hidupnya pendek, mati dan melepaskan enzim lisosomal. Enzim ini menyebabkan lisis beberapa stroma pulpa dan bersama debris seluler PMN yang mati membentuk eksudat purulen (nanah). Reaksi ini menghasilkan mikroabses (pulpitis akut). Pulpa memproteksi dengan membatasi daerah mikroabses dengan jaringan penghubung fibrus. Di pusat abses tidak dijumpai mikroorganisme karena aktivitas fagositik PMN. Bila proses karies berlanjut dan menembus pulpa akan terjadi ulserasi (pulpitis ulseratif kronis) yang cairannya keluar melalui pembukaan karies ke dalam kavitas mulut dan mengurangi tekanan intrapulpal dan rasa sakit. Secara histologis terlihat suatu daerah fibroblas yang berproliferasi membentuk dinding lesi, dimana mungkin terdapat massa mengapur. Daerah di luar abses atau ulserasi mungkin normal atau mungkin mengalami perubahan inflamatori. NEKROSIS Nekrosis adalah matinya pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya tergantung pada apakah sebagian atau seluruh pulpa telibat. Disebabkan oleh bakteri, trauma dan iritasi. Gejala : gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Sering, diskolorisasi gigi adalah indikasi pertama bahwa pulpa mati. Penampilan mahkota yang buram atau opak hanya disebabkan karena translusensi normal yang jelek, tetapi kadang-kadang gigi mengalami perubahan warna keabu-abuan atau kecoklat-coklatan yang nyata dan dapat kehilangan kecemerlangan dan kilauan yang biasa dipunyai. Adanya pulpa nekrotik mungkin ditemukan secara kebetulan, karena gigi macam itu adalah asimtomatik dan radiograf adalah nondiagnosis. Gigi dengan nekrosis sebagian dapat bereaksi terhadap perubahan termal, karena adanya serabut saraf vital yang melalui jaringan inflamasi di dekatnya. Patologi : jaringan pulpa nekrotik, debris selular dan mikroorganisme mungkin terlihat di dalam kavitas pulpa. Jaringan periapikal mungkin normal atau menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligamen periodontal. Pulpa nekrosis dapat terjadi dari lanjutan pulpitis irreversible. 2.2 Penyakit Pulpa 2.2.1 Pulpitis Pulpitis adalah suatu radang yang terjadi pada jaringan pulpa gigi dengan gambaran klinik yang akut. Merupakan penyakit lanjut karena didahului oleh terjadinya karies, hyperemia pulpa baru setelah itu menjadi Pulpitis, yaitu ketika radang sudah mengenai kavum pulpa. Etiologi Penyebab Pulpitis yang paling sering ditemukan adalah kerusakan email dan dentin, penyebab kedua adalah cedera. Gejala Pulpitis menyebabkan sakit gigi yang tajam luar biasa, terutama bila terkena oleh air dingin, asam, manis, kadang hanya dengan menghisap angina pun sakit. Rasa sakit dapat menyebar ke kepala, telinga dan kadang sampai ke punggung. - Sondasi (+) - Perkusi (-) - Reaksi dingin, manis dan asam (+) - Pembesaran kelenjar (-) - Rasa sakit tidak terus menerus, terutama pada malam hari - Rasa sakit tersebar dan tidak bias dilokalisasi. - Rasa sakit berdenyut khas, yaitu rasa sakit yang tajam dan dapat menjalar ke kepala dan telinga kadang ke punggung Diagnosa Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan klinis. Dalam hal ini dapat dilakukan beberapa pengujian : - Diberikan rangsangan dingin, asam, manis Pasien terasa sakit sekali/sakit bertambah menusuk. Rangsangan dingin, asam dan manis (+) - Penguji Pulpa Elektrik pada pengujian dengan alat penguji elektrik, pasien merasa sangat nyeri, kadang belum tersentuh pun pasien terasa sangat nyeri - Perkusi Dengan Pangkal Sonde
8
pada pulpitis perkusi (-), tapi pasien merasa nyeri/perkusi (+), disebabkan karena pada dasarnya pasien sudah merasa sakit pada giginya sehingga hanya paktor sugesti yang mendasarinya. Bila perkusi terasa nyeri/perkusi (+), maka peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya. - Roentgen Gigi pada pemeriksaan dengan roentgen maka didapatkan gambaran radiologist berupa gambaran radioluscent yang telah mencapai kavum pulpa. Pemeriksaan radiologist dilakukan untuk memperkuat diagnosa dan menunjukkan apakah peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya. Rencana Terapi a. Endodontics (perawatan saraf gigi) b. Ekstraksi gigi a. Pulpitis Reversible Menurut arti katanya, pulpitis reversible adalah inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya telah dihilangkan, inflamasinya akan pulih kembali dan pulpa akan kembali normal. Pulpitis reversible dapat ditimbulkan oleh stimuli ringan atau yang berjalan sebentar seperti karies insipien, erosi servikal atau atrisi oklusal, sebagian prosedur operatif, kuretasi periodontium yang dalam, dan fraktur enamel yang menyebabkan terbukanya dentin. Biasanya pulpitis reversible tidak menimbulkan gejala (asimtomatik), akan tetapi jika ada, gejala biasanya timbul dari suatu pola tertentu. Aplikasi cairan atau udara dingin/panas misalnya, bisa menimbulkan nyeri tajam sementara. Jika stimuli dihilangkan, yang secara normal tidak menimbulkan nyeri atau ketidaknyamanan, nyeri akan reda segera. Stimuli panas atau dingin menghasilkan respons nyeri yang berbeda-beda pada pulpa normal. Jika panas diaplikasikan pada gigi yang pulpanya tidak terinflamasi, akan timbul respon awal yang lambat; intensitas nyerinya akan makin naik jika suhunya dinaikkan. Sebaliknya, nyeri sebagai respons terhadap aplikasi dingin pada pulpa normal akan segera terjadi; intensitas nyeri cenderung menurun jika stimulus dinginnya dipertahankan tetap. Berdasarkan observasiobservasi ini, respons pulpa pada kedua keadaan, sehat atau sakit, tampaknya Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat dilihat juga sel inflamasi akut. Pulpitis reversibel yang simtomatik, seacara klinik ditandai dengan gejala sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan. Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah: - Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan dihilangkan - Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar. - Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit. - Tes vitalitas: gigi masih vital - Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika karies porfunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan. Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan. Perawatan periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dan pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila dijumpai pulpitis reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah cukup, begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis. Apabila rasa sakit tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang tepat, maka inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis irreversibel, yang perawatannya adalah eksterpasi, untuk kemudian dilakukan pulpektomi. Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi diambil cukup dini, kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel. b. Pulpitis Ireversible Definisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi
9
inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal. Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik. Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor. Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah: - Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar - Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam. - Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan. - Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan vital. - Terapi: pulpektomi Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi kronis dan akut. Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang dapat menarik sel-sel radang terutama leukosit polimorfonuklear dengan adanya kemotaksis dan terjadi radang akut. Terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis dan leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula sel-sel radang kronis seperti sel plasma, limfosit dan makrofag. Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai desinfektan atau obtuden (meringankan rasa sakit) misalnya kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau pulpektomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas pulpa radikuler harus dilakukan sebagai suatu prosedur darurat. Pengambilan secara bedah harus dipertimbangkan bila gigi tidak dapat direstorasi. Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat. c. Pulpitis Kronis Hiperplastik Pulpitis hiperplastik (polip pulpa) adalah bentuk pulpitis irreversible akibat bertumbuhnya pulpa muda yang terinflamasi secara kronik hingga ke permukaan oklusal. Baisanya ditemukan pada mahkota yang karies pada pasien muda. Pulpa poip biasanya diasosiasikan dengan kayanya pulpa muda akan pembuluh darah, memadainya tempat terbuka untuk drainase, dan adanya proliferasi jaringan. Pada pemeriksaan histology terlihat adanya epitel permukaan dan jaringan ikat di bawahnya yang terinflamasi. Sel-sel epitel oral tertanam dan bertumbuh menutupi permukaan dan membentuk tutup epitel. Polip pulpa biasanya asimtomatik dan terlihat sebagai benjolan jaringan ikat seperti kol yang berwarna kemerah-merahan mengisi kavitas karies di permukaan oklusal yang besar. Hal ini kadang-kadang diasosiasikan dengan tanda-tanda klinis pulpitis ireversibel seperti nyeri spontan serta nyeri yang menetap terhadap stimulus panas dan dingin . Aambang rangsang terhadap stimulus elektrik adalah sama dengan
10
pulpa normal. Respon gigi terhadap palapasi atau perkusi normal. Perawatannya adalah pulpotomi, perawatan saluran akar atau ekstraksi. 2.2.2 Nekrosis Pulpa Pulpa yang berfungsi normal pada umumnya berespon terhadap berbagai stimulus (panas atau dingin). Pulpa normal merespon terhadap panas atau dingin dengan nyeriyang ringan yang terjadi selama kurang dari 10 detik. Juga perkusi pada gigi tidak menimbulkan respon nyeri. Bagaimanapun normal pulpa tidak akan merespon terhadap tes suhu. Jika kanal pada akar mengalami kalsifikasi karena proses penuaan, trauma, plak yang menempel atau penyebab lainnya, tes suhu tidak akan memberikan respon selama pulpa gigi pasien tetap sehat dan berfungsi normal. Tes elektrik pulpa memunculkan respon dari pasien yang pulpanya masih berfungsi. Dokter harus berhati-hati terhadap hasil dari tes ini karena hasilnya tidak tetap se/hingga tidak diperlukan untuk melihat status kesehatan. Pengertian Nekrosis Pulpa Nekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang merupakan proses lanjutan dari inflamasi pulpa akut/kronik atau terhentinya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat trauma. Nekrosis pulpa dapat terjadi parsialis ataupun totalis
Ada 2 tipe nekrosis pulpa, yaitu: 1. Tipe koagulasi Pada tipe ini ada bagian jaringan yang larut, mengendap dan berubah menjadi bahan yang padat. 2. Tipe liquefaction Pada tipe ini, enzim proteolitik merubah jaringan pulpa menjadi suatu bahan yang lunak atau cair.Pada setiap proses kematian pulpa selalu terbentuk hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan-bahan yang bersifat lemak, indikan, protamain, air dan CO2. Diantaranya juga dihasilkan indol, skatol, putresin dan kadaverin yang menyebabkan bau busuk pada peristiwa kematian pulpa. Bila pada peristiwa nekrosis juga ikut masuk kumankuman yang saprofit anaerob, maka kematian pulpa ini disebut gangren pulpa3. Etiologi Nekrosis atau kematian pulpa memiliki penyebab yang bervariasi, pada umumnya disebabkan keadaan radang pulpitis yang ireversibel tanpa penanganan atau dapat terjadi secara tiba-tiba akibat luka trauma yang mengganggu suplai aliran darah ke pulpa. Meskipun bagian sisa nekrosis dari pulpa dicairkan atau dikoagulasikan, pulpa tetap mengalami kematian. Dalam beberapa jam pulpa yang mengalami inflamasi dapat berdegenerasi menjadi kondisi nekrosis2. Penyebab nekrosi lainnya adalah bakteri, trauma, iritasi dari bahan restorasi silikat, ataupun akrilik. Nekrosis pulpa juga dapat terjadi pada aplikasi bahan-bahan devitalisasi seperti arsen dan paraformaldehid. Nekrosis pulpa dapat terjadi secara cepat (dalam beberapa minggu) atau beberapa bulan sampai menahun. Kondisi atrisi dan karies yang tidak ditangani juga dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Nekrosis pulpa lebih sering terjadi pada kondisi fase kronis dibanding fase akut. Patofisiologi Jaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblast; memiliki kemampuan untuk melakukan defensive reaction yaitu kemampuan untuk mengadakan pemulihan jika terjadi peradangan.Akan tetapi apabila terjadi inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau merupakan proses lanjut dari radang jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa/nekrosis pulpa. Hal ini sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa dalam mengusahakan pemulihan atau penyembuhan. Semakin luas kerusakan jaringan pulpayang meradang semakin berat sisa jaringan pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya. Nekrosis pulpa pada dasarnya terjadi diawali karena adanya infeksi bakteria pada jaringan pulpa. Ini bisa terjadi akibat adanya kontak antara jaringan pulpa dengan lingkungan oral akibat terbentuknya dentinal tubules dan direct pulpal exposure, hal ini memudahkan infeksi bacteria ke jaringan pulpa yang menyebabkan radang pada jaringan pulpa. Apabila tidak dilakukan penanganan, maka inflamasi pada pulpa akan bertambah parah dan dapat terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Dentinal tubules dapat terbentuk sebagai hasil dari operative atau restorative procedure yang kurang baik atau akibat restorative material yang bersifat iritatif. Bisa juga diakibatkan karena fraktur pada enamel, fraktur dentin, proses erosi, atrisi dan abrasi. Dari dentinal tubules inilah infeksi bakteria dapat mencapai jaringan pulpa dan menyebabkan peradangan. Sedangkan direct pulpal exposure bisa disebabkan karenaproses trauma, operative procedure dan yang paling umum adalah karena adanya karies. Hal ini mengakibatkan bakteria menginfeksi jaringan pulpa dan terjadi peradangan jaringan pulpa. Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa dalam waktu yang segera yaitu beberapa minggu. Pada dasarnya prosesnya sama yaitu terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Trauma pada gigi dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah utama pada apek dan selanjutnya mengakibatkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa. Dilatasi kapiler
11
pulpa ini diikuti dengan degenerasi kapiler dan terjadi edema pulpa. Karena kekurangan sirkulasi kolateral pada pulpa, maka dapat terjadi ischemia infark sebagian atau total pada pulpa dan menyebabkan respon pulpa terhadap inflamasi rendah. Hal ini memungkinkan bakteri untuk penetrasi sampai ke pembuluh dara kecil pada apeks. Semuaproses tersebut dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis pulpa. Gejala-gejala Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Yaitu menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pada awal pemeriksaan klinik ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tibatiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Diagnosis Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran akar, dan suatu penebalan ligamen periodontal. Pengobatan Simtomatis : Diberikan obat-obat penghilang rasa sakit/anti inflmasi (OAINS) Kausatif : Diberikan antibiotika (bila ada peradangan) Tindakan : Gigi dibersihkan dengan semprit air, lalu dikeringkan dengan kapas. Beri anagesik, bila ada peradangan bisa di tambah dengan antibiotic Sesudah peradangan reda bisa dilakukan pencabutan atau dirujuk untuk perawatan saluran akar. Biasanya perawatan saluran akar yang digunakan yaitu endodontic intrakanal. Yaitu perawatan pada bagian dalam gigi (ruang akar dan saluran akar) dan kelainan periapaikal yang disebabkan karena pulpa gigi tersebut a. Nekrosi Parsialis Pulpa terkurung dalam ruangan yang dilingkungi oleh dinding yang kaku, tidak memiliki sirkulasi darah kolateral, dan venula serta system limfenya akan lumpuh jika tekanan intrapulpanya meningkat. Oleh karena itu, pulpitis irreversible akan menyebabkan nekrosis likuefaksi. Jika eksudat yang timbul selama pulpitis ireversibel diabsorbsi atau terdrainase melalui karies atau melalui daerah pulpa terbuka ke dalam rongga mulut, terjadinya nekrosis akan tertunda; pulpa di akar mungkin masih tetap vital untuk waktu yang lama. Sebaliknya, penutupan atau penambalan pulpa terinflamasi akan menginduksi nekrosis pulpa yang cepat dan total serta penyakit periradikuler. Selain nekrosis likuefaksi, nekrosis pulpa iskemik dapat timbul akibat trauma karena terganggunya pembuluh darah. Dapat dikatakan nekrosis pulpa parsialis apabila sebagian jaringan pulpa di dalam saluran akar masih dalam keadaan vital. Nekrosis pulpa biasanya tidak menimbulkan gejala tetapi dapat juga disertai dengan episode nyeri spontan atau nyeri ketika ditekan (dari periapeks). Gejala klinis nekrosis pulpa parsialis: - Pada anamnesa terdapat keluhan spontan. - Pada pemeriksaan obyektif dengan jarum Miller terasa sakit sebelum apikal. Pemeriksaan klinis dari nekrosis pulpa parsialis: - Tes termis: bereaksi atau tidak bereaksi. - Tes jarum Miller: bereaksi. - Pemeriksaan rontgenologis: terlihat adanya perforasi. Nekrosis pulpa parsialis dapat dilakukan perawatan dengan pulpektomi. b. Nekrosis Totalis Merupakan matinya pulpa seluruhnya. Gejala klinis : Nekrosis totalis biasanya asimtomatik, tetapi bisa juga ditandai dengan nyeri spontan dan ketidaknyamanan
12
nyeri tekan (dari periapeks). Diskolorisasi gigi merupakan indikasi awal matinya pulpa. Dapat dilihat dari penampilan mahkota yang buram atau opak dan perubahan warna gigi menjadi keabu-abuan atau kecoklatan serta bau busuk dari gigi. Rencana perawatan : Perawatan terdiri dari preparasi dan obturasi saluran akar (perawatan saluran akar). Pemeriksaan Klinis : 1. Pemeriksaan subyektif 2. Pemeriksaan obyektif Gigi dengan pulpa nekrotik tidak bereaksi terhadap tes termal dingin, tes pulpa listrik, atau tes kavitas. Namun, gigi dengan pulpa nekrotik sering kali sensitive terhadap perkusi dan palpasi asalkan disertai dengan inflamasi periapikal. 3. Rontgenologis Gambaran radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, jalan terbuka ke saluran akar, dan penebalan ligament periodontal. Kadang-kadang gigi yang tidak mempunyai tumpatan atau kavitas pulpanya mati karena akibat trauma. Penegakan Diagnosis 1. Keluhan Utama Keluhan utama pada umumnya merupakan informasi pertama yang dapat diperoleh. Keluhan ini berupa gejala atau masalah yang dirasakan pasien dalam bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat dating mencari perawatan. Keluhan utama hendaknya dicatat dengan bahasa apa adanya menurut pasien. (Walton & Torabinejad, 1997 : 72) 2. Riwayat Kesehatan Umum Suatu riwayat kesehatan umum yang lengkap bagi pasien terdiri atas data demografis rutin, riwayat medis, riwayat dental, keluhan utama, dan sakit yang sekarang diderita. a. Data Demografis Data demografis mengidentifikasi karakteristik pasien. b. Riwayat Medis Karena suatu riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan klinis lengkap, pertanyaan medis janganlah terlalu luas. Buatlah formulir pemeriksaan yang berisi penyakit serius yang sedang dan pernah dialami. Jika ditemukan adanya penyakit fisik atau psikologis yang parah atau penyakit yang masih diragukan yang mungkin mengganggu diagnosis dan perawatan kita, lakukanlah pemeriksaan lebih lanjut dan konsultasikan dengan profesi kesehatan lainnya. c. Riwayat Dental Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah dan sedang diderita. Informasi ini menyediakan informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Infromasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula pada rencana perawatan. Kuesionernya hendaknya berisikan pertanyaan mengenai gejala dan tanda, baik kini maupun di masa lalu. Pengambilan riwayat dental ini merupakan langkah teramat penting dalam menentukan diagnosis yang spesifik.(Walton & Torabinejad, 1997 : 72-73) 3. Pemeriksaan Subyektif Sejumlah infromasi rutin yang berkaitan dengan data pribadi, riwayat medis, dan riwayat dental serta keluhan utama didapatkan dari pemeriksaan subyektif. Banyak pasien yang menunjukkan tingkatan nyeri yang jelas dan merasa tertekan. Pada umumnya nyeri dan ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit pulpa dan periradikuler yang parah dapat mempengaruhi kondisi fisik pasien. Pertanyaan yang diajukan adalah mengenai lokasi, asal nyeri, karakter dan keparahan nyeri yang dialami. Kemudian pertanyaan lanjutan mengenai spontanitas dan durasi nyeri, serta stimulus yang merangsang atau meredakan nyeri. Keparahan rasa nyeri dan obat-obatan yang diminum pasien untuk meredakan nyeri dan keefektifannya juga perlu diketahui. Makin intens nyerinya, makin besar kemungkinan adanya penyakit irreversible. Nyeri intens dapat timbul dari pulpitis ieversible atau dari periodontitis atau abses apikalis akut. Nyeri spontan yang bersama dengan nyeri intens juga mengindikasikan adanya penyakit pulpa atau periradikuler yang parah. (Walton & Torabinejad, 1997 : 73-75) 4. Pemeriksaan Obyektif a. Pemeriksaan ekstraoral Penampilan umum, tonus otot, asimetri fasial, pembengkakan, perubahan
13
warna, jaringan parut ekstraoral, dan kepekaan atau nodus jaringan limfe servikal atau fasial yang membesar, merupakan indokator status fisik pasien. Pemeriksaan ekstraoral yang hati-hati akan membantu mengidentifikasi sumber keluhan pasien serta adanya dan luasnya reaksi inflamasi rongga mulut. b. Pemeriksaan intraoral Bibir, mukosa oral, pipi, lidah, palatum, dan otot-otot serta semua keabnormalan diperiksa. Periksa pula mukosa alveolar dan gingival-cekatnya untuk memeriksa apakah ada perubahan warna, terinflamasi mengalami ulserasi, atau mempunyai saluran sinus. Suatu stoma saluran sinus biasanya menandakan adanya pulpa nekrosis atau periodontitis apikalis supuratif atau kadang-kadang abses periodontium. Gigi geligi diperiksa untuk mengetahui adanya perubahan warna, fraktur, abrasi, erosi, karies, restorasi yang luas, atau abnormalitas lain. Mahkota yang berubah warna sering merupakan tanda adanya penyakit pulpa atau merupakan akibat perawatan saluran akar yang telah dilakukan sebelumnya. c. Tes klinis Tes klinis meliputi tes dengan menggunakan kaca mulut dan sonde serta tes periodontium selain tes pulpa dan jaringan periapeks. Hasil satu tes harus dikonfirmasikan dengan tes tambahan yang lain. Penting untuk diingat bahwa tes-tes ini bukan tes untuk gigi melainkan tes mengenain respons pasien terhadap berbagai stimuli. Pasien mungkin tidak memahami arti stimuli atau salah menginterpretasikannya. Oleh karena itu, hasil tes obyektif dan subyektif dan tanda yang ditemukan tidak konsisten sehingga kadang –kadang membingungkan. (Walton & Torabinejad, 1997 : 77-78) 5. Tes Periapeks a. Perkusi Perkusi dapat menentukan ada tidaknya penyakit periradikuler. Respons positif yang jelas menandakan adanya inflamasi periodontium. Karena perubahan inflamasi dalam ligament periodontium tidak selalu berasal dari pulpa dan dapat diinduksi oleh penyakit periodontium, hasilnya harus dikonfirmasikan dengan tes yang lain. Cara melakukan perkusi dengan mengetukan ujung kaca mulut yang dipegang paralel atau tegak lurus terhadap mahkota pada permukaan insisal atau oklusal mahkota. b. Palpasi Seperti halnya perkusi, palpasi menentukan seberapa jauh proses inflamasi meluas kearah periapeks. Respon positif menandakan adanya inflamasi periradikuler. Palpasi dilakukan dengan menekan mukosa di atas apeks dengan cukup kuat. Pemeriksaan hendaknya memakai juga gigi pembanding. c. Tes kevitalan pulpa Tes dingin menggunakan larutan chlor etil yang dibasahkan pada cotton palate. Respon nyeri tajam dan sebentar akan timbul baik pada pulpa normal, pulpitis reversible maupun irreversible. Akan tetapi jika responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya telah mengalami peradangan irreversible. Sebaliknya jika pulpa nekrosis tidak akan memberikan respon. Tes panas menggunakan gutta percha yang dipanaskan dan diaplikasikan pada permukaan fasial. Seperti halnya pada tes dingin, nyeri tajam dan sebentar menandakan pulpa vital atau peradangan reversible. Respon hebat dan tidak cepat hilang adalah pulpitis irreversible. Jika tidak ada respon menandakan pulpanya nekrosis. Pengetesan pulpa secara elektrik diaplikasikan pada permukaan fasial untuk menentukan ada tidaknya saraf sensoris dan vital tidaknya pulpa. Tes ini masih belum sempurna dan mungkun menghasilkan respons positif dan negative palsu. Metamorphosis kalsium dapat menghasilkan respons negative palsu. (Walton & Torabinejad, 1997 : 79-81) 6. Pemeriksaan Radiografis a. Periapeks Lesi periradikuler yang disebabkan oleh pulpa biasanya memiliki empat karakteristik yaitu (1) hilangnya lamina dura di daerah apeks, (2) radiolusensi tetap terlihat di apeks bagaimanapun sudut pengambilannya, (3) radiolusensi menyerupai suatu hanging drop; dan (4) biasanya nekrosisnya pulpa telah jelas. Lesi radiolusen yang terbentuk sempurna disebabkan oleh hasil dari suatu pulpa yang nekrosis. Suatu radiolusensi yang cukup besar di daerah periapeks dengan gigi yang pulpanya vital adalah bukan berasal dari lesi endodonsi melainkan struktur normal atau penyakit nonendodonsi. Perubahan juga bisa berupa radioopak. Condensing osteitis adalah reaksi yang jelas terhadap pulpa atau inflamasi periradikuler dan mengakibatkan peningkatan dalam tulang medulla. b. Pulpa Hanya sedikit keadaan patologis khusus yang berkaitan dengan pulpitis ireversibel terlihat secara radiografis. Suatu pulpa yang terinflamasi dengan aktivitas dentinoklast dapat memperlihatkan pembesaran ruang pulpa
14
yang berubah abnormal dan merupakan tanda patologis dari resorpsi interna.kalsifikasi yang menyebar luas dalam kamar pulpa menunjukkan adanya iritasi dengan derajat rendah yang sudah berjalan lama (tidak harus suatu pulpitis ireversibel.) (Walton & Torabinejad, 1997 : 83-85) 7. Tes Khusus a. Pembuangan karies Pada beberpa keadaan, yang perlu dilakukan untuk menentukan diagnosis yang tepat adalah penentuan kedalaman penetrasi karies. Keadaan yang sering dijumpai adalah adanya karies dalam yang terlihat secara radiografis, tidak ada riwayat penyakit, dan pulpa yang memberikan respons terhadap ter-tes klinis. Semua temuan lain tidak begitu relevan. Tes definitive finalnya adalah pembuangan karies seluruhnya untuk melihat keadaan pulpanya. Penetrasi karies ke dalam pulpa menandakan adanya pulpitis irebersible. Karies yang belum berpenetrasi ke dalam pulpa biasanya menunjukkan suatu pulpitis reversible (walaupun ada sejumlah pulpa yang mengalami inflamasi irreversible tanpa ada daerah yang terbuka). Gigi kemudian direstorasi secara nirtrauma. b. Anastesi selektif Tes ini berlawanan dengan tes kavitas yang dilaksanakan pada gigi tanpa nyeri maupun gigi yang disertai gejala. Tes ini bermanfaat pada gigi yang sedang nyeri terutama jika pasien tidak dapat menentukan gigi mana yang sakit, bahkan tidak dapat pula menentukan lengkung giginya. Jika dicurigai gigi yang sakit ada di daerah mandibula, anastesi blok mandibula akan mengkonformasikan paling sedikit region sakitnya apabila nyeri tersebut hilag setelah dianastesi. c. Transluminasi Tes ini membantu mengidentifikasi fraktur mahkota vertical karena segmen fraktur dari mahkota tidak mentransmisikan cahaya secara sama. Transluminasi menghasilkan bayangan gelap dan abu-abu di daerah fraktur. (Walton & Torabinejad, 1997 : 85-87) 2.4 Rencana Perawatan Jika sifat penyakitnya telah ditentukan, buatlah keputusan perawatan dasarnya. Keputusannya dapat berupa perawatan saluran akar atau cara lain yang lebih tepat. Sejumlah keadaan memerlukan perawatan saluran akar yang dikombinasikan dengan prosedur tambahan. Sedangkan yang lain mungkin memerlukan pencabutan atau perawatan sementara (misalnya pada suatu keadaan darurat) dengan perawatan saluran akar definitif pada kunjungan berikutnya. Akan tetapi keputusan utama adalah apakah memang suatu perawatan saluran akar merupakan indikasi atau bukan. Perawatan Berdasarkan Diagnosis Diagnosis pulpa secara umum menentukan apakah perawatan saluran akar memang diperlukan. Andaikata berbagai keadaan pulpa ini dibuat daftarnya, yakni : normal, pulpitis reversible, pulpitis irreversible, dan nekrosis, terdapat suatu garis yang membentang antara pulpitis reversible dan ireversibel. Semua yang ada di sisi yang reversible mungkin perlu atau mungkin pula tidak perlu dilakukan perawatan noninvasive, sedangkan yang berada pada sisi irreversible memerlukan pencabutan atau perawatan saluran akar atau paling tidak pembuangan jaringan pulpanya yang terinfeksi. Diagnosis periapeks menandakan adanya sifat khusus yang harus diikuti, biasanya dalam kaitannya dengan perawatan saluran akar. Dengan perkataan lain, berkembangnya lesi periradikuler hanyalah karena adanya suatu penyakit pulpa yang parah. Hal ini memerlukan terapi saluran akar (jika memang dibutuhkan) dan kadang-kadang prosedur bedah lain seperti insisi dan drainase. (Walton & Torabinejad, 1997 : 90) Jumlah kunjungan Walaupun masih merupakan bahan perdebatan, hasil penelitian mutakhir menunjukkan bahwa perawatan saluran akar satu kali kunjungan dapat dilakukan pada sebagian besar kasus. Akan tetapi, dokter gigi umum harus mengerjakan macam perawatan ini dengan hati-hati serta memilih kasusnya dengan teliti. a. Kunjungan Jamak Ada dua keadaan yang memerlukan lebih dari satu kunjungan pasien. Pertama adalah kasus yang rumit atau memerlukan waktu banyak. Yang berkaitan dengan hal ini dan yang paling penting adalah manajemen pasien dan tingkat toleransi pasien dan operatornya. Jika sudah lelah atau frustasi, hentikan dahulu perawatan dan buat tumpatan sementara serta perjanjian pertemuan berikutnya. Situasi lain adalah jika pasien memiliki gejala periradikuler parah dan keluarnya eksudat saluran akar yang tidak berhenti. Flare up diantara waktu kunjungan lebig sering terjadi pada situasi seperti ini. Flare up pasca perawatan akan lebih sukar ditanggulangi jika saluran akarnya telah diiisi.
15
b. Pengaruh pada Prognosis dan Rasa Nyeri Prognosis jangka panjang dan gejala setelah perawatan adalah dua hal utama yang harus diperhitungkan dalam menentukan jumlah kunjungan. Dari penelitian terungkap bahwa pada pasien yang asimtomatik, baik nyeri pascaperawatan maupun kegagalan perawatan tidak disebabkan oleh apakah perawatannya dilakukan dalam satu kali kunjungan. Tetapi perawatan saluran akar satu kali kunjungan harus selalu disertai dengan kehati-hatian yang tinggi dan dengan mempertimbangkan kasus per kasus dengan teliti. (Walton & Torabinejad, 1997 : 90-91) Seperti telah dikemukakan di muka, jika diagnosis telah ditegakkan, buatlah rencana perawatan keseluruhan. Walaupun demikian, pendekatan khusus juga dilakukan tergantung kepada situasi tiap-tiap pasien. Rekomendasi umum berikutnya dibuat berdasarkan diagnosis pulpa dan jaringan periapeks. Variasi atau perubahan dalam perawatan ditentukn kemudian berdasarkan situasi yang dihadapi. (Walton & Torabinejad, 1997 : 91) Perawatan Untuk Diagnosis Pulpitis Reversible Perawatan saluran akar bukan merupakan indikasi untuk kasus pulpitis reversible (kecuali pada kasus-kasus tertentu). Pasien dengan pulpitis reversible, biasanya ditangani dengan membuang penyebabnya kemudian diikuti dengan restorasi (jika diperlukan). (Walton & Torabinejad, 1997 : 91) DAFTAR PUSTAKA Baum, Lloyd, Philips, Ralph W., Lund, Melvin R. 1197. Buku Ajar Ilmu KonservasiGigi, Edisi 3. Jakarta: EGC Grossman LI. 1998. Endodontic Practice. 8th ed. Philadelphia, London: Lea and Febiger Tarigan, Rasinta. 1994. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta : Widya Medika Walton, Richard. E & Torabinejad, Mahmoud. 1997. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. Jakarta : EGC. PENYAKIT PULPA ( PULPITIS ) Pulpitis Reversible Pulpitis reversible merupakan proses inflamasi ringan yang apabila penyebabnya dihilangkan maka inflamasi menghilang dan pulpa akan kembali normal. Faktor-faktor yang menyebabkan pulpitis reversible, antara lain stimulus ringan atau sebentar seperti karies insipient, erosi servikal, atau atrisi oklusal, sebagian besar prosedur operatif, kuretase periodontium yang dalam dan fraktur email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka. Gejala Pulpitis reversible bersifat asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang baru muncul dan akan kembali normal bila karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik, apabila ada gejala (bersifat simtomatik) biasanya berbentuk pola khusus. Aplikasi stimulus dingin atau panas, dapat menyebabkan rasa sakit yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera reda. Stimulus panas dan dingin menimbulkan nyeri yang berbeda pada pulpa normal. Ketika panas diaplikasikan pada gigi dengan pulpa yang tidak terinflamasi, respon awal yang langsung terjadi (tertunda), namun jika stimulus panas ditingkatkan maka intensitas nyeri akan meningkat. Sebaliknya, jika stimulus dingin diberikan, pulpa normal akan segera terasa nyeri dan menurun jika stimulus dingin dipertahankan. Berdasarkan observasi hal ini, respon dari pulpa sehat maupun terinflamasi tampaknya sebagian besar disebabkan oleh perubahan dalam tekanan intrapulpa. Pulpitis Irreversible Pulpitis irreversible merupakan inflamasi parah yang tidak akan bisa pulih walaupun penyebabnya dihilangkan dan lambat atau cepat pulpa akan menjadi nekrosis. Pulpa irreversible ini seringkali merupakan akibat atau perkembangan dari pulpa reversible. Dapat pula disebabkan oleh kerusakan pulpa yang parah akibat pengambilan dentin yang luas selama prosedur operatif, trauma atau pergerakan gigi dalam perawatan ortodontic yang menyebabkan terganggunya aliran darah pulpa. Gejala Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan
16
tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Menentukan lokasi nyeri pulpa lebih sulit dibandingkan nyeri pada periapikal/periradikuler dan menjadi lebih sulit jika nyerinya semakin intens.Stimulus eksternal, seperti dingin atau panas dapat menyebabkan nyeri berkepanjangan. Nyeri pada pulpitis irreversible berbeda dengan pulpa yang normal atau sehat. Sebagai contoh, aplikasi panas pada inflamasi ini dapat menghasilkan respon yang cepat dan aplikasi dingin, responnya tidak hilang dan berkepanjangan. Walaupun telah diklaim bahwa gigi dengan pulpitis irreversible mempunyai ambang rangsang yang rendah terhadap stimulasi elektrik, menurut Mumford ambang rangsang persepsi nyeri pada pulpa yang terinflamasi dan tidak terinflamasi adalah sama. Nekrosis Pulpa pulpa nekrosis Nekrosis pulpa adalah matinya pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada seluruh atau sebagian yang terlibat. Nekrosis, meskipun suatu inflamasi dapat juga terjadi setelah jejas traumatic yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Nekrosis ada dua jenis yaitu koagulasi dan likuifaksi (pengentalan dan pencairan). Pada jenis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi bahan solid. Pengejuan adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi masa seperti keju, yang terdiri atas protein yang mengental, lemak dan air. Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak, suatu cairan atau debris amorfus. Pulpa terkurung oleh dinding yang kaku, tidak mempunyai sirkulasi daerah kolateral, dan venul serta limfatiknya kolaps akibat meningkatnya tekanan jaringan sehingga pulpitis irreversible akan menjadi nekrosis likuifaksi. Jika eksudat yang dihasilkan selama pulpitis irreversible diserap atau didrainase melalui kavitas karies atau daerah pulpa yang tebuka ke dalam rongga mulut, proses nekrosis akan tertunda; pulpa di daerah akar akan tetap vital dalam jangka waktu yang cukup lama. Sebaliknya, tertutup atau ditutupnya pulpa yang terinflamasi mengakibatkan proses nekrosis pulpa yang cepat dan total serta timbulnya patosis periapikal. Gejala Gejala umum nekrosis pulpa : 1. Simptomnya sering kali hampir sama dengan pulpitis irreversible 2. Nyeri spontan atau tidak ada keluhan nyeri tapi pernah nyeri spontan. 3. Sangat sedikit/ tidak ada perubahan radiografik 4. Mungkin memiliki perubahan-perubahan radiografik defenitif seperti pelebaran jaringan periodontal yang sangat nyata adalah kehilangan lamina dura 5. Perubahan-perubahan radiografik mungkin jelas terlihat 6. Lesi radiolusen yang berukuran kecil hingga besar disekitar apeks dari salah satu atau beberapa gigi, tergantung pada kelompok gigi. Keluhan subjektif : 1. Gigi berlubang, kadang-kadang sakit bila kena rangsangan panas 2. Bau mulut (halitosis) 3. Gigi berubah warna. Pemeriksaan objektif : 1. Gigi berubah warna, menjadi abu-abu kehitam-hitaman 2. Terdapat lubang gigi yang dalam 3. Sondenasi,perkusi dan palpasi tidak sakit 4. Biasanya tidak bereaksi terhadap tes elektrik dan termal. Kecuali pada nekrosis tipe liquifaktif. 5. Bila sudah ada peradangan jaringan periodontium, perkusi,palpasi dan sondenasi sakit. 1. 2. Pulpitis Reversibel Definisi pulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan oleh adanya jejas, tetapi pulpa masih mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi setelah jejas dihilangkan. Rasa sakit biasanya sebentar, yang dapat dihasilkan oleh karena jejas termal pada pulpa yang sedang mengalami inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit ini akan hilang segera setelah jejas dihilangkan. Pulpitis reversibel yang disebabkan oleh jejas ringan contohnya erosi servikal atau atrisi oklusal, fraktur email. Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa, antara lain: trauma, misalnya dari suatu pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu; syok termal, seperti yang timbul saat preparasi kavitas dengan bur yang tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi atau panas yang
17
berlebihan saat memoles tumpatan; dehidrasi kavitas dengan alkohol atau kloroform yang berlebihan, atau rangsangan pada leher gigi yang dentinnya terbuka, adanya bakteri dari karies. Kadang-kadang setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang sensitivitas ringan terhadap permukaan temperatur, terutama dingin. Hal ini dapat berlangsung dua sampai tiga hari atau satu minggu, tetapi berangsur-angsur akan hilang. Sensitivitas ini adalah gejala pulpitis reversibel. Rangsangan tersebut di atas dapat menyebabkan hiperemia atau inflamasi ringan pada pulpa sehingga menghasilkan dentin sekunder, bila rangsangan cukup ringan atau bila pulpa cukup kuat untuk melindungi diri sendiri. Jadi dapat disimpulkan bahwa penyebab terjadinya pulpitis reversibel bisa karena trauma yaitu apa saja yang dapat melukai pulpa. Seperti telah diterangkan di atas bahwa sejak lapisan terluar gigi terluka sudah dapat menyebabkan perubahan pada pulpa. Pulpitis reversibel simtomatik ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh makanan atau minuman dingin daripada panas, tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya ditiadakan. Perbedaan klinis antara pulpitis reversibel dan irreversibel adalah kuantitatif; rasa sakit pulpitis irreversibel adalah lebih parah dan beralngsung lebih lama. Pada pulpitis reversibel penyebab rasa sakit umumnya peka terhadap suatu stimulus, seperti air dingin atau aliran udara, sedangkan irreversibel rasa sakit dapat datang tanpa stimulus yang nyata. pulpitis reversibel asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik. Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat dilihat juga sel inflamasi akut. Pulpitis reversibel yang simtomatik, seacara klinik ditandai dengan gejala sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan. Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah: Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan dihilangkan Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar. Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit. Tes vitalitas: gigi masih vital Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika karies porfunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan. 1. 3. Pulpitis Irreversibel Definisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal. Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik. Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya
18
tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor. Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah: Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam. Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan. Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan vital. Terapi: pulpektomi 1. 4. Nekrosis Pulpa Nekrosis pulpa adalah matinya pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada apakah sebagian atau seluruh pulpa yang terlibat. Nekrosis, meskipun suatu inflamasi dapat juga terjadi setelah jejas traumatik yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Nekrosis ada dua jenis yaitu koagulasi dan likuefaksi (pengentalan dan pencairan). Pada jenis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau dirubah menjadi bahan solid. Pengejuan adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi masa seperti keju, yang terdiri atas protein yang mengental, lemak dan air. Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak, suatu cairan atau debris amorfus. Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh jejas yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma dan iritasi kimiawi. Gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Sering adanya perubahan warna pada gigi keabu-abuan/kecoklat-coklatan adalah indikasi pertama bahwa pulpa mati. Pada pemeriksaan histopatologis tampak debris seluler dan mikroorganisme mungkin terlihat di dalam kavitas pulpa. Jaringan periapikal mungkin normal atau menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligamen periodontal.
NEKROSIS PULPA I. Definisi Nekrosis pulpa (gangrene) merupakan proses lanjut dari radang pulpa akut maupun kronis atau terhentinya darah secara tiba-tiba karena trauma. Nekrosi pulpa dapat terjadi parsial maupun full. Ada 2 macam nekrosis : Ø Tipe koagulasi terjadi karena jaringan yang larut mengendap dan berubah menjadi bahan yang padat. Ø Tipa liquefaction terjadi karena enzim proteolitik mengubah jaringan pulpa menjadi bahan yang lunak dan cair. Penyebabnya : 1. Microbakterial 2. Trauma fisik (benturan, radiasi) 3. Bahan-bahan kimia (tumpatan gigi, bahan korosif) 4. Reaksi hipersensitivitas Umumnnya nekrosis pulpa disebabkan karena pulpitis reversible dan irreversible yang tidak di tangani dengan baik/benar (kegagalan perawatan). Nekrosis pulpa ditandai dengan hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan yang bersifat lemak, indikan, protamine, CO2 selain itu Indole, Skatol, Putresin dan kadaverin yang menimbulkan bau busuk. Ditemukan juga kuman saprofit anaerob. II. Mekanisme Meknisme terjadinya nekrosis pulpa merupakan penjalaran yang membutuhkan waktu yang lama. Proses terjadi nekrosis dimulai dari : ð Karies superfacial (karies email). Dimana terjadi pembentukan plak dan penguraian karbohidrat oleh bakteri dengan menggunakan enzim Ftase dan Gtase. Bakteri yang mengurai karbohidrat (sukrosa) akan menghasilkan asam sebagai hasil akhir yang meng-etsa email gigi hingga tebentuk kavitas. ð Karies dentin Merupakan kelanjutan invasi bakteri setelah terbentuk kavitas superfacial. ð Peradangan pulpa (infeksi pulpa) Merupakan reaksi terhadap invasi bakteri yang telah mengenai pulpa. Ditandai dengan terjadinya dilatasi pembuluh darah, peningkatan volume darah dalam ruangan pulpa (kongesti) ð Pulpitis
19
Dibedakan menjadi 2 : - Reversible Inflamasi pulpa yang masih ringan yang disebabkan oleh stimuli tapi pulpa dapat kembali ke keadaan tidak terinflamasi bila stimuli dihilangkan. a. Kronik (tanpa gejala)/asimtomatik b. Akut (dengan gejala)/symtomatik - Ireversibel Inflamasi pulpa yang persisten yang dapat simtomatik ataupun asimtomatik yang menyebabkan pulpa menjadi nekrosis (mati). a. Akut b. Kronik : pulpitis hiperplastik Ditandai dengan berlanjutnya dilatasi pembuluh darah, akumulasi cairan udema pada jaringan penghubung yang mengelilingi pembuluh darah kecil. Cairan udema ini akan merusak kapiler yang ditandai dengan ektravasasi sel darah merah dan diapedesis sel darah putih. Ditemukan juga PMN disekitar dinding pembuluh kapiler yang aktif bergerak secara teratur. Sel-sel yang rusak, leukosit PMN, bakteri yang mati yang menyebabkan terbentuknya PUS (abses pulpa). Pus tersebut akan menyumbat jalan peredaran darah sehingga drainase terganggu akibatnya pus menjalar di seluruh bagian pulpa dan menyebabkan terjdinya nekrosis. ð Nekrosis (gangrene) Nekrosis yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya abses periapikal. ð Abses periapikal ð Penyebaran PUS ke organ tubuh lain melalui pembuluh darah, yang bisa menyebabkan kematian. III. Gejala : Gejala umum nekrosis pulpa : a. Simptomnya sering kali hampir sama dengan pulpitis irreversible b. Nyeri spontan atau tidak ada keluhan nyeri tapi pernah nyeri spontan. c. Sangat sedikit/ tidak ada perubahan radiografik d. Mungkin memiliki perubahan-perubahan radiografik defenitif seperti pelebaran jaringa periodontal yang sangat nyata adalah kehilangan lamina dura e. Perubahan-perubahan radiografik mungkin jelas terlihat f. Lesi radiolusen yang berukuran kecil hingga besar disekitar apeks dari salah satu atau beberapa gigi, tergantung pada kelompok gigi. • Keluhan subjektif : Ø Gigi berlubang, kadang-kadang sakit bila kena rangsangan panas Ø Bau mulut (halitosis) Ø Gigi berubah warna. • Pemeriksaan objektif : Ø Gigi berubah warna, menjadi abu-abu kehitam-hitaman Ø Terdapat lubang gigi yang dalam Ø Sondenasi,perkusi dan palpasi tidak sakit Ø Biasanya tidak bereaksi terhadap tes elektrik dan termal. Kecuali pada nekrosis tipe liquifaktif. Ø Bila sudah ada peradangan jaringan periodontium, perkusi,palpasi dan sondenasi sakit. IV. Pengobatan a. Simtomatis : Diberikan obat-obat penghilang rasa sakit/anti inflmasi (OAINS) b. Kausatif : Diberikan antibiotika (bila ada peradangan) c. Tindakan : - Gigi dibersihkan dengan semprit air, lalu dikeringkan dengan kapas. - Beri anagesik, bila ada peradangan bisa di tambah dengan antibiotic - Sesudah peradangan reda bisa dilakukan pencabutan atau dirujuk untuk perawatan saluran akar. - Biasanya perawatan saluran akar yang digunakan yaitu endodontic intrakanal. Yaitu perawatan pada bagian dalam gigi (ruang akar dan saluran akar) dan kelainan periapaikal yang disebabkan karena pulpa gigi tersebut. Membedakan Pulpitis, Nekrosis, dan Gangren dengan Mudah Penyakit jaringan pulpa terdiri dari : 1. Pulpitis a. Pulpitis Reversible b. Pulpitis Irreversible
20
c. Pulpitis Hiperplastik Kronis 2. Nekrosis 3. Gangren 1. PULPITIS a. Pulpitis Reversible Suatu kondisi inflamasi pulpa ringan-sampai-sedang yang disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidakterinflamasi setelah stimuli ditiadakan. Rasa sakit yang berlangsung sebentar dapat dihasilkan oleh stimuli termal pada pulpa yang mengalami inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit hilang segera setelah stimuli dihilangkan. Histopatologi Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan-sampai-sedang terbatas pada daerah di mana tubuli dentin terlibat,seperti misalnya karies dentin. Secara mikroskopis, terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema, dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol, dapat dilihat juga sel inflamasi akut. Sebab-sebab Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa, misal: - trauma : akibat pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu; - syok termal : pada waktu melakukan preparasi kavitas dengan bur tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi, atau karena panas yang berlebihan pada waktu memoles tumpatan - dehidrasi kavitas dengan alkohol atau kloroform yang berlebihan, atau rangsangan pada leher gigi yang dentinnya terbuka - penempatan tumpatan amalgam yang baru berkontak, atau beroklusi dengan suatu restorasi emas - stimulus kimiawi : bahan makanan manis atau masam atau iritasi tumpatan silikat atau akrilik polimerisasi - bakteri dari karies. Setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang sensitivita sringan terhadap perubahan temperatur, terutama dingin. Gejala-gejala -
Pulpitis reversibel simptomatik ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar.
- Lebih sering diakibatkan oleh makanan dan minuman dingin daripada panas dan oleh udara dingin. - Tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya telah ditiadakan. Perbedaannya klinis antara pulpitis reversibel dan irreversibel adalah kuantitatif, rasa sakit pulpitis irreversibel adalah lebih parah dan berlangsung lebih lama. Pada pulpitis reversibel, penyebab rasa sakit umumnya peka terhadap suatu stimulus, seperti air dingin atau aliran udara, sedangkan pulpitis irreversibel rasa sakit dapat datang tanpa stimulus yang nyata. Pulpitis reversibel asimptomatik dapat disebabkan karena karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik. Diagnosis
21
Diagnosis berdasarkan suatu studi mengenai gejala pasien dan berdasarkan tes klinis. - Rasa sakitnya tajam - Berlangsung beberapa detik, dan umumnya berhenti bila stimulus dihilangkan. - Dingin, manis, atau masam biasanya menyebabkan rasa sakit. - Rasa sakit dapat menjadi kronis. - Pulpa dapat sembuh sama sekali, atau rasa sakit dapat tiap kali dapat berlangsung lebih lama dan interval keringanan dapat menjadi lebih pendek, sampai akhirnya pulpa mati. - Karena pulpa sensitif terhadap perubahan temperatur, terutama dingin, aplikasi dingin merupakan suatu cara yang bagus untuk menemukan dan mendiagnosis gigi yang terlibat. - Sebuah gigi dengan pulpitis reversibel secara normal bereaksi terhadap perkusi, palpasi, dan mobilitas, dan pada pemeriksaan radiografi jaringan periapikal adalah normal. Anamnesa : ·
Biasanya nyeri bila minum panas, dingin, asam dan asin
·
Nyeri tajam singkat tidak spontan, tidak terus menerus
·
Rasa nyeri lama hilangnya setelah rangsangan dihilangkan Pemeriksaan Objektif :
·
Ekstra oral : Tidak ada pembengkakan
·
Intra oral :
o
Perkusi (-)
o
Karies mengenai dentin/karies profunda
o
Pulpa belum terbuka
o
Sondase (+)
o
Chlor etil (+) b. Pulpitis Irreversible Kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simptomatik atau asimptomatik yang disebabkan oleh stimulus noksius. Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus termal dihilangkan. Histopatologi Gangguan ini mempunyai tingkatan inflamasi kronis dan akut di dalam pulpa. Pulpitis irreversibel dapat disebabkan oleh suatu stimulus berbahaya yang berlangsung lama seperti misalnya karies. Bila karies menembus dentin dapat menyebabkan respon inflamasi kronis. Bila karies tidak diambil, perubahan inflamasi di dalam pulpa akan meningkat keparahannya jika kerusakan mendekati pulpa. Sebab-sebab Sebab paling umum pulpitis irreversibel adalah
-
Keterlibatan bakteri pulpa melalui karies, meskipun faktor klinis, kimiawi, termal, atau mekanis yang telah disebut sebagai penyebab penyakit pulpa, mungkin juga menyebabkan pulpitis.
- Pulpitis reversibel dapat memburuk menjadi pulpitis irreversibel. Gejala-gejala
22
Pada tingkat awal pulpitis irreversibel, suatu paroksisme rasa sakit dapat disebabkan oleh hal-hal berikut : -
perubahan temperatur, terutama dingin
-
bahan makanan manis atau masam
-
tekanan makanan yang masuk ke dalam kavitas atau pengisapan
-
sikap berbaring yang menyebabkan kongesti pembuluh darah pulpa.
yang dilakukan oleh lidah atau pipi
Rasa sakit biasanya tetap berlangsung meski penyebabnya dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas.Pasien dapat melukiskan rasa sakit sebagai menusuk, tajam-menusuk, atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit dapat sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Diagnosis - Pemeriksaan biasanya menemukan suatu kavitas dalam yang meluas ke
pulpa atau karies di bawah
tumpatan. - Pulpa mungkin sudah terbuka. - Waktu mencapai jalan masuk ke lubang pembukaan akan terlihat suatu menyerupai buih meliputi pulpa terbuka dan menyebakan
lapisan keabu-abuan yang
dentin sekitarnya. Probing ke dalam daerah ini tidak
rasa sakit pada pasien hingga dicapai daerah pulpa yang lebih
dalam. Pada tingkat ini
dapat terjadi sakit dan perdarahan. - Bila pulpa tidak terbuka oleh proses karies, dapat terlihat sedikit
nanah jika dicapai jalan masuk ke kamar
pulpa. Pemeriksaan radiografik mungkin tidak menunjukkan sesuatu yang nyata yang belum diketahui secara klinis, mungkin memperlihatkan suatu kavitas proksimal yang secara visual tidak terlihat, atau mungkin memberi kesan keterlibatan suatu tanduk pulpa. Suatu radiografi dapat juga menunjukkan pembukaan pulpa, karies di bawah suatu tumpatan, atau suatu kavitas dalam atau tumpatan mengancam integritas pulpa. Pada tingkat awal pulpitis irreversibel, tes termal dapat mendatangkan rasa sakit yang bertahan setelah penghilangan stimulus termal. Pada tingkat belakangan, bila pulpa terbuka, dapat bereaksi secara normal. Hasil pemeriksaan untuk tes mobilitas, perkusi dan palpasi adalah negatif. Anamnesa : · Nyeri tajam spontan yang berlangsung terus-menerus menjalar kebelakang telinga· · Penderita tidak dapat menunjukkan gigi yang sakit Pemeriksaan Objektif : ·
Ekstra oral : tidak ada kelainan
·
Intra oral : Kavitas terlihat dalam dan tertutup sisa makanan
o
Pulpa terbuka bisa juga tidak
o
Sondase (+)
o
Khlor ethil (+)
o
Perkusi bisa (+) bisa (-)
23
c. Pulpitis Hiperblastik Kronis Pulpitis hiperplastik kronis atau polip pulpa adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies luas yang kadang-kadang tertutup oleh epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama. Histopatologi Secara histopatologis, permukaan polip pulpa ditutup epithelium skuamasi yang bertingkat-tingkat. Polip pulpa gigi sulung lebih mungkin tertutup oleh epithelium skuamasi yang bertingkat-tingkat/berstrata daripada polip pulpa gigi permanen. Epithelium semacam itu dapat berasal dari gingival atau dari sel epithelial mukosa atau lidah yang baru saja mengalami deskuamasi. Jaringan didalam kamar pulpa sering berubah menjadi granulasi, yang menonjol dari pulpa masuk ke dalam lesi karies. Jaringan granulasi adalah jaringan penghubung vaskuler, muda dan berisi neutrofil PMF, limfosit, dan sel-sel plasma. Jaringan pulpa mengalami inflamasi kronis. Serabut saraf dapat ditemukan pada lapisan epithelial Sebab-sebab - Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebabnya. - Untuk pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang terbuka, pulpa muda yang resisten, dan stimulus tingkat rendah yang kronis. - Iritasi mekanis yang disebabkan karena pengunyahan dan infeksi bacterial sering mengadakan stimulus. Gejala-gejala Pulpitis hiperplastik kronis tidak mempunyai gejala, kecuali selama mastikasi, bila tekanan bolus makanan menyebabkan rasa tidak menyenangkan Diagnosis Gangguan ini umumnya hanya terlihat pada gigi anak-anak dan orang muda. Penampilan jaringan polipoid secara klinis adalah khas : ü
Suatu massa pulpa yang kemerah-merahan dan seperti daging mengisi sebagian besar kamar pulpa atau kavitas atau bahkan meluas melewati perbatasan gigi.
ü Jaringan polipoid kurang sensitif daripada jaringan normal daripada jaringan pulpa normal dan lebih sensitif daripada jaringan gingival. ü Pemotongan jaringan ini tidak menyebabkan rasa sakit. ü Jaringan ini mudah berdarah karena suatu anyaman pembuluh darah yang subur. ü Jika jaringan pulpa hiperplastik meluas melewati kavitas atau gigi, maka akan terlihat seolah-olah jaringan gusi tumbuh di dalam kavitas. Tidak begitu sukar untuk mendiagnosis pulpitis hiperplastik kronis dengan hanya pemeriksaan klinis. Jaringan pulpa hiperplastik di dalam kamar pulpa atau kavitas gigi adalah khas dalam penampilannya. Radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas besar yang terbuka dengan pembukaan kamar pulpa. Gigi bereaksi lemah atau sama sekali tidak terhadap tes termal, kecuali jika digunakan dingin yang ekstrim, seperti etil klorida. Diperlukan lebih banyak arus daripada gigi normal untuk mendapatkan suatu reaksi dengan menggunakan tester pulpa listrik. 2. NEKROSIS
24
Nekrosis pulpa adalah kondisi kematian pulpa akibat proses inflamasi lanjutan dari pulpa akut/kronik atau terhentinya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat trauma. Nekrosis pulpa dapat terjadi parsialis atau totalis. Ada 2 tipe nekrosis pulpa, yaitu: 1.Tipe koagulasi: terdapat bagian jaringan yang larut, mengendap dan berubah menjadi bahan yang padat. 2. Tipe likuefaksi : enzim proteolitik merubah jaringan pulpa menjadi suatu bahan yang lunak atau cair. Pada setiap proses kematian pulpa selalu terbentuk hasil akhir berupa H2S,amoniak,bahan-bahan yang bersifat lemak,protamain,air,CO2, indol,skatol,putresin dan kadaverin yang menyebabkan bau busuk. Etiologi Nekrosis pulpa pada umumnya disebabkan oleh kondisi radang pulpitis ireversibel tanpa penanganan atau terjadi secara tiba-tiba akibat luka trauma yang mengganggu suplai aliran darah ke pulpa. Meskipun bagian sisa nekrosis dari pulpa dicairkan atau dikoagulasikan, pulpa tetap mengalami kematian. Dalam beberapa jam pulpa yang mengalami inflamasi dapat berdegenerasi menjadi kondisi nekrosis. Patofisiologi Nekrosis pulpa pada dasarnya terjadi karena adanya infeksi bakteri pada jaringan pulpa. Ini bisa terjadi akibat adanya kontak antara jaringan pulpa dengan lingkungan oral akibat terbentuknya tubulus dentinalis sehingga memudahkan infeksi bakteri ke jaringan pulpa yang menyebabkan radang pada jaringan pulpa. Apabila tidak dilakukan penanganan, maka inflamasi pada pulpa akan bertambah parah dan dapat terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Tubulus dentinalis terbentuk sebagai hasil dari prosedur operatif atau restoratif yang kurang baik atau akibat material restoratif material yang bersifat iritatif. Bisa juga diakibatkan karena fraktur pada enamel dan dentin, proses erosi, atrisi dan abrasi. Dari tubulus dentinalis ini infeksi bakteri dapat mencapai jaringan pulpa dan menyebabkan peradangan. Jaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblas memiliki kemampuan untuk melakukan pemulihan jika terjadi peradangan. Akan tetapi apabila terjadi inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau proses lanjutan dari radang jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa/nekrosis. Hal ini sebagai akibat dari kegagalan jaringan pulpa dalam usaha pemulihan atau penyembuhan. Semakin luas kerusakan jaringan pulpa yang meradang semakin berat sisa jaringan pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya. Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa dalam waktu yang segera yaitu beberapa minggu. Pada dasarnya prosesnya sama yaitu terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Trauma pada gigi menyebabkan obstruksi pembuluh darah utama pada apeks dan selanjutnya mengakibatkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa. Dilatasi kapiler pulpa ini diikuti dengan degenerasi kapiler dan terjadi edema pulpa. Karena kekurangan sirkulasi kolateral pada pulpa, maka dapat terjadi ischemia infark sebagian atau total pada pulpa dan menyebabkan respon pulpa terhadap inflamasi rendah. Manifestasi klinis dan Diagnosis Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat memperlihatkan gejala pulpitis irreversibel. Nekrosis total, sebelum mengenai ligamentum periodontal biasanya tidak menunjukkan gejala. Tidak merespon terhadap tes suhu atau elektrik. Kadang-kadang bagian depan mahkota gigi akan menghitam. Tampilan radiografik pada destruksi tulang ataupun pada bagian yang mengalami fraktur merupakan indikator terbaik dari nekrosis pulpa dan mungkin membutuhkan beberapa bulan untuk perkembangan. Kurangnya respon terhadap test suhu dan elektrik tanpa bukti radiografik adanya destruksi tulang terhadap bagian fraktur tidak menjamin harusnya terapi endodontik. Kondisi dari nekrosis pulpa terlihat tidak berhubungan dengan lokasi terjadinya fraktur akar gigi pada apikal, tengah ataupun bidang incisal tetapi lebih berhubungan dengan kavitas oral ataupun beberapa dislokasi segmen incisal. Perawatan edontotik adapun biasanya dilakukan pada segmen koronal pada kanal akar gigi. Kemampuan diagnostik dokter benar-benar diuji ketika terdapat beberapa kanal pada gigi. Misalnya gigi molar yang memiliki 3 kanal, kanal pertama tetap sehat, kanal kedua mengalami inflamasi akut, dan kanal ketiga mengalami nekrosis. Lingkungan pulpa memiliki keunikan dibandingkan dengan jaringan lunak tubuh lainnya. Karena pulpa memiliki lingkungan “non compliant” yang menyebabkan produk inflamasi lebih lambat dihilangkan dibandingkan jaringan lunak tubuh yang lain. Keadaan ini menyebabkan terjadinya destruksi lokal dalam
25
jaringan pulpa. Anamnesis pada nekrosis pulpa berupa tidak ada gejala rasa sakit, keluhan sakit terjadi bila terdapat peradangan periapikal. Pemeriksaan perkusi tidak didapatkan nyeri dan pada palpasi juga tidak terdapat pembengkakan serta mobilitas gigi normal. Foto rontgen gigi biasanya normal kecuali bila terdapat kelainan periapikal terjadi perubahan berupa radiolusen pada lesi. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa tanpa Pembengkakan Nekrosis tanpa pembengkakan tidak memberikan respon terhadap stimulus, gigi tersebut mungkin masih mengandung jaringan terinflamasi vital di saluran akar di daerah apeks dan memiliki jaringan periradikuler terinflamasi yang menimbulkan nyeri (periodontitis akut). Oleh karena itu, demi kenyamanan dan kerja sama pasien, anestesi lokal hendaknya diberikan. Setelah pemasangan isolator karet, debridemen merupakan perawatan pilihan. Pada panjang kerja yang diperkirakan. Saluran akar tidak boleh diperlebar tanpa mengetahui panjang kerja. Selama pembersihan saluran akar dan pada penyelesaian prosedur ini dilakukan irigasi dengan larutan NaCl, kemudian keringkan dengan paper point, jika saluran akar cukup lebar, diisi dengan pasta CaOH dan ditambal sementara. Sejumlah klinisi menempatkan pelet kapas yang dibasahi medikamen intrakanal di kamar pulpa sebelum penambalan sementara, sebetulnya pemberian medikamen itu tidak bermanfaat. 2. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Terlokalisasi Gigi nekrosis dengan pembengkakan terlokalisasi atau abses periapikal/periradikuler akut adalah adanya suatu pengumpulan pus yang terlokalisasi dalam tulang alveolar pada apeks akar gigi setelah gigi nekrosis. Biasanya pembengkakan terjadi dengan cepat, pus akan keluar dari saluran akar ketika kamar pulpa di buka. Perawatan abses alveolar akut mula-mula dilakukan trepanasi kemudian debridemen saluran akar yaitu pembersihan dan pembentukan saluran akar secara sempurna bila waktu memungkinkan. Lakukan drainase untuk meredakan tekanan dan nyeri serta membuang iritan yang sangat poten yaitu pus. Pada gigi yang drainasenya mudah setelah pembukaan kamar pulpa, instrumentasi harus dibatasi hanya di dalam saluran akar. Pada pasien dengan abses periapikal tetapi tidak dapat dilakukan drainase melalui saluran akar, maka drainase dilakukan dengan menembus foramen apikal menggunakan file kecil sampai no.25. Selama dan setelah pembersihan dan pembentukan saluran akar, lakukan irigasi dengan NaCl sebanyakbanyaknya. Saluran akar dikeringkan dengan paper point, kemudian diisi dengan pasta CaOH dan diberi pelet kapas lalu ditambal sementara. Beberapa klinisi menyarankan, jika drainase melalui saluran akar tidak dapat dihentikan, kavitas akses dapat dibiarkan terbuka untuk drainase lebih lanjut, dan menasehati pasien berkumur dengan salin hangat selama 3 menit setiap jam. Bila perlu beri resep analgetik dan antibiotik. Membiarkan gigi terbuka untuk drainase, akan mengurangi kemungkinan rasa sakit dan pembengkakan yang berlanjut. 3. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Menyebar Pada lesi-lesi ini pembengkakan terjadi dengan progresif dan menyebar cepat ke jaringan. Kadang-kadang timbul tanda-tanda sistemik, yaitu suhu pasien naik. Penatalaksanaan pertama yang paling penting adalah debridemen, pembersihan dan pembentukan saluran akar. Foramen apikalis dilebarkan sampai ukuran file no. 25 agar dapat meningkatkan aliran eksudat. Bila pembengkakan luas, lunak dan menunjukan fluktuasi, mungkin diperlukan insisi malalui jaringan lunak pada tulang. Mukosa di atas daerah yang terkena dikeringkan terlebih dahulu, kemudian jaringan disemprot dengan anestetik lokal, misalnya khlor etil. Insisi intraoral dibuat melalui pembengkakan lunak yang mengalami fluktuasi ke plat tulang kortikal. Suatu isolator karet atau kain kasa yang digunakan untuk drainase dimasukkan selama beberapa hari. Pasien disarankan berkumur dengan larutan salin hangat selama 3 sampai 5 menit setiap jam. Pada bengkak yang difus dan cepat berkembang, harus diberikan antibiotik dan analgetik. Antibiotik pilihan pertamanya adalah penisilin mengingat mikroorganisme penyebab biasanya streptokokus. Jika pasien alergi terhadap penisilin, gunakan eritromisin atau klindamisin. 3. GANGREN
26
Gangren Pulpa adalah keadaan gigi dimana jarigan pulpa sudah mati sebagai sistem pertahanan pulpa sudah tidak dapat menahan rangsangan sehingga jumlah sel pulpa yang rusak menjadi semakin banyak dan menempati sebagian besar ruang pulpa. Sel-sel pulpa yang rusak tersebut akan mati dan menjadi antigen selsel sebagian besar pulpa yang masih hidup. Proses terjadinya gangren pulpa diawali oleh proses karies. Karies dentis adalah suatu penghancuran struktur gigi (email, dentin dan sementum) oleh aktivitas sel jasad renik (mikro-organisme) dalam dental plak. Jadi proses karies hanya dapat terbentuk apabila terdapat faktor yang saling tumpang tindih. Adapun faktorfaktor tersebut adalah bakteri, karbohidrat makanan, kerentanan permukaan gigi serta waktu. Perjalanan gangren pulpa dimulai dengan adanya karies yang mengenai email (karies superfisialis), dimana terdapat lubang dangkal, tidak lebih dari 1 mm. selanjutnya proses berlanjut menjadi karies pada dentin (karies media) yang disertai dengan rasa nyeri yang spontan pada saat pulpa terangsang oleh suhu dingin atau makanan yang manis dan segera hilang jika rangsangan dihilangkan. Karies dentin kemudian berlanjut menjadi karies pada pulpa yang didiagnosa sebagai pulpitis. Pada pulpitis terdapat lubang lebih dari 1 mm. pada pulpitis terjadi peradangan kamar pulpa yang berisi saraf, pembuluh darah, dan pempuluh limfe, sehingga timbul rasa nyeri yang hebat, jika proses karies berlanjut dan mencapai bagian yang lebih dalam (karies profunda). Maka akan menyebabkan terjadinya gangren pulpa yang ditandai dengan perubahan warna gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan, dan pada lubang perforasi tersebut tercium bau busuk akibat dari proses pembusukan dari toksin kuman. Gejala klinik Gejala yang didapat dari pulpa yang gangren bisa terjadi tanpa keluhan sakit, dalam keadaan demikian terjadi perubahan warna gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan Pada gangren pulpa dapat disebut juga gigi non vital dimana pada gigi tersebut sudah tidak memberikan reaksi pada cavity test (tes dengan panas atau dingin) dan pada lubang perforasi tercium bau busuk, gigi tersebut baru akan memberikan rasa sakit apabila penderita minum atau makan benda yang panas yang menyebabkan pemuaian gas dalam rongga pulpa tersebut yang menekan ujung saraf akar gigi sebelahnya yang masih vital. Diagnosis dan differential diagnosis Diagnosis
ditegakkan
dengan
anamnesis
dan
pemeriksaan
objektif
(extraoral
dan
intraoral).Berdasarkan pemeriksaan klinis, secara objektif didapatkan : - Karies profunda (+)- Pemeriksaan sonde (-), dengan menggunakan sonde mulut, lalu ditusukkan beberapa kali ke dalam karies, hasilnya (-). Pasien tidak merasakan sakit.- Pemeriksaan perkusi (-), dengan menggunakan ujung sonde mulut yang bulat,diketuk-ketuk kedalam gigi yang sakit, hasilnya (-).pasien tidak merasakan sakit.- Pemeriksaan penciuman, dengan menggunakan pinset, ambil kapas lalusentuhkan pada gigi yang sakit kemudian cium kapasnya, hasilnya (+) akan tercium bau busuk dari mulut pasien.- Pemeriksaan foto rontgen, terlihat suatu karies yang besar dan dalam, dan terlihat juga rongga pulpa yang telah terbuka dan jaringan periodontium memperlihatkan penebalan. Bila pada peristiwa nekrosis juga ikut masuk kuman-kuman yang saprofit anaerob, maka kematian pulpa ini disebut gangren pulpa.
27
