DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04 02.04. 04 RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 DKT LAHAT Jl. Letjend Harn S!"ar N!. 2# La"at Tl$.%07&'( &22)0* +a,. %07&'( &2#'-)
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT TK IV 02.07.02 LAHAT DENGAN PIMPINAN GEREJA SANTA MARIA TENTANG PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT TK IV 02.07.02 LAHAT NOMOR :
/MOU/RS
/
/2016
Pada hari ini, tanggal tiga, bulan Mareti Mareti, tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan di bawah ini : I.
dr. dr. T!"# !"# I$%&' I$%&'() ()** S+ S+.A' .A', Kepa Kepalla Rum Rumah Saki Sakitt TK IV 0.0 0.0!. !.0 0 "aha "ahatt yang ang "et$end d %arun %arun S&har S&har '&. ( "ahat "ahat dalam berkedudukan di #l "et$en dalam hal ini berti bertindak ndak dalam
$abatannya tersebut, yang selan$utnya disebut )PIHAK PERTAMA * R)%) G)') Pr&(),) Pr * Pimpinan +ere$a Santa Maria "ahat yang berkedudukan di $l.
II.
"et$end %arun S&har n& "ahat dalam hal ini bertindak dalam $abatan tersebut, yang selan$utnya di sebut -PIHAK KEDUA * PERTAMA da PIHAK KEDUA KEDUA se/ara ahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK se/ara bersam bersamas asam amaa disebut disebut -PARA
*. PIHAK * dan sendirisendiri disebut -PIHAK *.
dan PIHAK KEDUA mengadakan mengadakan per$an$ian per$an$ian ker$asama ker$asama 1selan$utny 1selan$utnyaa PIHAK PERTAMA PERTAMA da dis disebut ebut -Pr&'&' 2 dengan dengan ketent ketentuan uanket ketent entuan uan sebaga sebagaim imana ana diatur diatur lebih lebih lan$ut lan$ut dalam dalam per$an$ian ini.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu : 1.
ahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tu$uan dan misi untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
2.
ahw ahwaa PIHAK KEDUA
adalah suatu suatu Rumah Rumah Ibadah Ibadah yang memberi memberikan kan pelayanaan pelayanaan
ker&hanian agama Kat&lik di wilayah "ahat, dan bermaksud untuk menyediakan layanan R&hani kepada pasien pasien Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat.
1
3.
ahwa berdasarkan halhal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setu$u men$alin ker$asama untuk meningkatkan pelayanan r&haniwan di Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat.
Maka berdasarkan halhal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setu$u dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Per$an$ian ini berikut lampiranlampiran dan perubahanperubahannya, dengan syaratsyarat dan ketentuanketentuan sebagai berikut :
PASAL 1 DEINISI
Istilahistilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selan$utnya dalam Per$an$ian akan diartikan sebagaimana telah dide3inisikan dalam pasal ini, ke/uali apabila k&nteksnya menghendaki pengertian yang berbeda : 4. -R)#&'&,&' * adalah indi5idu yang memiliki k&mpetensi dan diberi i6in &leh pihak Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat untuk memberikan pelayanan r&hani kepada Pasien Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat. . -P&$' * adalah Indi5idu yang terda3tar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat. 7. -K"&r!& P&$'* adalah keluarga dari Indi5idu yang terda3tar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat. 8. -P&3&'&' R)#&' * adalah bimbingan r&hani yang dilaksanakan terhadap pasien Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat sesuai dengan nilai 9 nilai budaya dan keper/ayaan yang dianut atas persetu$uan dari pasien atau keluarga yang dilakukan &leh PIHAK KEDUA. . -K)'$"(&$ d&' M)(4&$* adalah salah satu bentuk pelayanan r&hani yang dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa k&nsultasi dan pemberian m&ti5asi terhadap pasien baik se/ara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan kemampuan r&haniawan. (. -B%5'!&' R)#&' P&$' Kr($ * adalah salah satu bentuk pelayanan r&hani yang dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam k&ndisi kritis atau stadium terminal. !. -S"r&( Pr%'(&&' B%5'!&' R)#&' P&$' * adalah surat pernyataan bahwa pasien atau keluarga menginginkan pelayanan r&hani yang disediakan &leh PIHAK PERTAMA.
PASAL 2 RUANG LINGKUP PERJANJIAN
2
PIHAK KEDUA dengan ini menyetu$ui untuk memberikan pelayanan r&hani kepada pasien
gawat darurat dan rawat inap Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat yang membutuhkan dengan sebaikbaiknya dan penuh rasa tanggung $awab.
PASAL JANGKA AKTU PERJANJIAN
Tanpa mengesampingkan hak PR PI%K untuk mengakhiri per$an$ian ini, per$an$ian ini berlaku untuk $angka waktu satu 142 tahun dan diperpan$ang se/ara &t&matis $ika tidak ada keberatan dari PR PI%K.
PASAL 8 BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
4. atasan Pelayanan R&hani adalah : a.
Pelayanan R&hani dapat berupa M&ti5asi, K&nsultasi, ;eramah gama dan <&a yang dipimpin &leh r&haniawan.
b.
Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan r&hani sebagai usaha untuk merekrut atau menga$ak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah keper/ayaan yang sudah dianutnya
/.
Materi pelayanan R&hani disesuaikan dengan kemampuan R&haniawan dan Kebutuhan R&hani Pasien.
d.
Tidak dibenarkan untuk men$elekkan atau men/emarkan suatu keper/ayaan atau budaya tertentu dalam pr&ses pelayanan r&hani
e.
Tidak dibenarkan untuk men$elekkan atau men/emarkan suatu Instansi termasuk rumah sakit dalam pr&ses pelayanan r&hani
3.
Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan=atau pendapat dan=atau m&ti5asi yang bertentangan dengan keterangan d&kter, tenaga medis, dan Peraturan Rumah sakit.
g.
Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan persetu$uan tindakan yang akan dilakukan &leh d&kter terhadap pasien.
h.
Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien
. Pr&sedur Pelayanan R&hani adalah : a.
Petugas mendata pasien kemudian memberikan in3&rmasi dan menawarkan pelayanan r&hani kepada pasien atau keluarga.
b.
#ika pasien= keluarga menyetu$ui Pelayanan R&hani, pasien=keluarga mengisi >&rmulir Permintaan Pelayanan R&hani dan menentukan Pelayanan R&hani yang diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.
/.
Petugas menghubungi r&haniawan. 3
d.
R&haniawan sebelum melakukan kegiatan r&hani harus berdiskusi dulu dengan d&kter yang merawat untuk membahas Pelayanan R&hani sesuai k&ndisi pasien.
e.
Pelayanan R&hani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat persetu$uan dari penanggung $awab pasien dan d&kter.
3.
R&haniawan mengu/apkan salam dan melakukan Identi3ikasi Pasien.
g.
R&haniawan memperkenalkan diri, dan mengin3&rmasikan pelayanan r&hani yang akan diberikan.
h.
R&haniawan memberikan pelayanan r&hani.
i.
R&haniawan mengu/apkan salam.
$.
Pelayanan R&hani diberikan dengan menggunakan Media uku, Multimedia, dan imbingan "angsung dari R&haniawan.
k.
Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani >&rm Materi Pelayanan R&hani setiap imbingan R&hani Pasien diberikan.
l.
pabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan R&hani di luar $adwal rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi R&haniawan melalui Perawat Rawat Inap.
m.
Setiap r&haniawan yang memberikan pelayanan r&hani di Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat harus mengh&rmati nilai 9 nilai agama, budaya dan pri5asi dari setiap Pasien di Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat.
n.
pabila Pelayanan R&hani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap Pasien 1baik pasien yang meminta pelayanan r&hani atau bukan2 maka rumah sakit berhak menghentikan pr&ses pelayanan R&hani yang sedang berlangsung.
PASAL 9 HAK DAN KEAJIBAN PIHAK PERTAMA
4. PIHAK PERTAMA berhak Menerima #asa Pelayanan R&hani dari PIHAK KEDUA. . PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan R&hani yang sedang diberikan &leh PIHAK KEDUA apabila pelayanan r&hani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan pelayanan r&hani dan pr&sedur pelayanan r&hani yang ditetapkan pada PASAL 8. 7. PIHAK PERTAMA wa$ib men$aga kerahasiaan in3&rmasi pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku. 8. PIHAK PERTAMA wa$ib menyediakan -Surat Permintaan imbingan R&hani Pasien*. . PIHAK PERTAMA wa$ib menanyakan kebutuhan Pelayanan R&hani pasien=keluarga. (. PIHAK PERTAMA wa$ib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang membutuhkan pelayanan r&hani.
PASAL 6 HAK DAN KEAJIBAN PIHAK KEDUA
4
4. PIHAK KEDUA berhak men&lak pelayanan r&hani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK KEDUA . PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada <&kter atau Petugas medis
mengenai k&ndisi pasien. 7. PIHAK KEDUA wa$ib mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat. 8. PIHAK KEDUA wa$ib mengh&rmati dan men$aga pri5asi setiap pasien di Rumah Sakit TK IV 0.0!.0 "ahat. . PIHAK KEDUA wa$ib memberikan pelayanan r&hani sesuai dengan batasan dan pr&sedur yang ditetapkan pada PASAL 8 (. PIHAK KEDUA wa$ib mengisi absen dan 3&rmulir yang telah disediakan &leh PIHAK PERTAMA sesuai dengan pr&sedur yang ditetapkan pada PASAL 8 !. PIHAK KEDUA wa$ib melakukan k&nsultasi kepada d&kter yang merawat pasien, sebelum
memberikan pelayanan r&hani.
PASAL 7 PENGAKHIRAN/PEMBATALAN
4. Para Pihak dapat mengakhiri Per$an$ian sesuai dengan ketentuan ketentuan berikut : a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh 1(02 hari sebelumnya kepada Pihak lainnya? atau b. $ika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam Per$an$ian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga puluh 1702 hari se$ak penerimaan pe mberitahuan dari Pihak lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya . Pengakhiran Per$an$ian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewa$ibankewa$iban Para Pihak hingga saat ter$adinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Per$an$ian tersebut 7. Per$an$ian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Per$an$ian ini setu$u untuk mengesampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga dari Pasal 4(( Kitab @ndangundang %ukum Perdata yang memerlukan keputusan pengadilan dalam pengakhiran kewa$ibankewa$iban dari Para Pihak dalam Per$an$ian ini. PASAL SANKSI
pabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan peker$aan sesuai Pasal Per$an$ian ini karena kelalaian PIHAK KEDUA , maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan R&hani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian &leh Para Pihak.
PASAL ; KEADAAN MEMAKSA <OR=E MAJEURE>
5
4. Aang dimaksud dengan keadaan memaksa 1selan$utnya disebut ->&r/e Ma$eure*2 adalah suatu keadaan yang ter$adinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PR PI%K dan yang menyebabkan PI%K yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewa$ibannya dalam kesepakatan ini. >&r/e Ma$eure tersebut meliputi ben/ana alam, ban$ir, wabah, perang 1yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan2, pember&ntakan, huru hara, pem&g&kan umum, kebakaran dan kebi$akan Pemerintah yang berpengaruh se/ara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini. .
&r/e Ma$eure, maka PI%K yang terhalang untuk melaksanakan kewa$ibannya tidak dapat dituntut &leh PI%K lainnya, PI%K yang terkena >&r/e Ma$eure wa$ib memberitahukan adanya peristiwa >&r/e Ma$eure tersebut kepada PI%K yang lain se/ara tertulis paling lambat ! 1tu$uh2 hari kalender se$ak saat ter$adinya peristiwa >&r/e Ma$eure, yang dikuatkan &leh surat keterangan dari pe$abat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa >&r/e Ma$eure tersebut. PI%K yang terkena >&r/e Ma$eure
wa$ib
mengupayakan
dengan
sebaikbaiknya
untuk
tetap
melaksanakan
kewa$ibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa >&r/e Ma$eure berakhir. 7. pabila peristiwa >&r/e Ma$eure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau diduga &leh PI%K yang mengalami >&r/e Ma$eure akan melebihi waktu 70 1tiga puluh2 hari kalender, maka PR PI%K sepakat untuk menin$au kembali $angka waktu kesepakatan ini. 8. Semua kerugian dan biaya yang diderita &leh salah satu PI%K sebagai akibat ter$adinya peristiwa >&r/e Ma$eure bukan merupakan tanggung $awab PI%K yang lain.
PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
4. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Per$an$ian ini akan diselesaikan terlebih dahulu se/ara musyawarah dan mu3akat &leh PR PI%K. . pabila penyelesaian se/ara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 4, Pasal ini tidak berhasil men/apai mu3akat, maka PR PI%K sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan. 7. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PR PI%K memilih kediaman hukum atau d&misili yang tetap dan umum di Kant&r Pengadilan 'egeri "ahat. PASAL 11 6
ADDENDUM
pabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PR PI%K merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PR PI%K yang dituangkan dalam ddendum per$an$ian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari per$an$ian ini.
PIHAK KEDUA PIMPINAN JEMAAT HKBP LAHAT MUBALIGH MUSHOLLA DAN MESJID
PIHAK PERTAMA RS TK IV 02.07.02 LAHAT KABUPATEN BENGKALIS
PENDETA
< dr. T!"# I$%&'()* S+.A' > KEPALA RUMAH SAKIT
7