Millon, T. 2006 Trastornos de La Personalidad.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA VIDA MODERNA Theodore Millón Seth Grossman Carrie M illón Sarah M eagher Rowena Ramnath

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Es una publicación

ELSEVIER ÍD MASSON

Edición en español de la 2." edición de la obra original en inglés Persanality Disorders ¡n Modera Life Copyright © MMTV John Wiley &Sons, Inc. All rights reserved Traducción Marta Sedó Fernández Revisión científica Dr. Josep María Peri Nogués Consultor, Institut Clínic de Neurociéncies, Hospital Clínic, Barcelona

© 2006 MASSON, S A. Travessera de Gracia, 17-21 - Barcelona (España)

An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito (Art, 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujan tes, correctores, impresores, editores ] El pnncipial beneficiario de ese esfuerzo es el lector que apro vecha su contenido ^ F Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» exis tencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes Este libro esta legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los imites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica de P j^ cu 01 a *a r0Pr°ducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación

Primera edición 2001 Segunda edición 2006 ISBN edición original 0-471-23734-5 ISBN 13 edición española 978-84-458-1538-0 ISBN 10 edición española. 84-458-1538-5 Depósito Legal: M. 22 316 - 2006 Composición y compaginación: Fotocomposición A. Parras Impreso en España por Gráficas Muriel, S.A

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PROLOGO

Es un placer introducir al lector a la segunda edición de este encomiado volumen» Trastornos de la personalidad en la vida moderna. La primera edición, que tuve el honor de reseñar para ContsmporaryPsychology. APA Review ofBooks, era excelente, y la segunda edición de Theodore Mi* Mon y su equipo de coautores -Seth Grossman, Carrie Millón, Sarah Meagher y Rowena Ramnathamplía y actualiza la primera. El autor principal de este libro ha alcanzado el estatus de referente en las ciencias psicológicas y ha inspirado a una generación de profesionales de la teoría y eva luación de la personalidad, la psicoterapia y la nosología. Es prácticamente el único responsable del resurgimiento de un área de la psicología que se estaba desvaneciendo: la personología, es de cir, el estudio de la personalidad humana, de interés para la humanidad desde los albores de la conciencia. Asimismo, es responsable de una concepción reciente: el desarrollo concomitante del lenguaje, la cognición y la cultura. La teoría de la personalidad casi se extinguió durante la se gunda mitad del siglo xx, descartada como un artefacto inútil de «psicología precientífica». Sin embargo, los avances logrados en las ciencias clínicas, tales como el diagnóstico, la clasificación y la psicoterapia, lideradas por Millón, animaron a los expertos en la materia a poner los medios para evitar que este ámbito del discurso y de la ciencia, útil desde el punto de vista clínico y social, experimentara el mismo proceso de abandono que se produjo con otros precursores precientíficos de nuestro ámbito, como fue el caso de la frenología, es decir, el estudio de la forma del cráneo y la relación entre dicha forma y diversas funciones neurofisiológicas. Como indiqué en la reseña de la edición original, publicada a finales del siglo XX, este vo lumen ha reflejado cambios importantes a lo largo de los primeros 100 años de la psicología mo derna. Los avances en psicoterapia, psicopatología, y teoría de la personalidad han sido consi derables. Hace poco más de un siglo, William James (1890) publicó su obra, presentada en dos tomos, Principies ofPsychology, considerada por muchos un hito en la psicología y un libro que marcó el comienzo de la psicología moderna. Sin duda, hubo otras obras revolucionarias que tu vieron un impacto similar en las ciencias clínicas, como Interpretación de los sueños (1900), de Freud, que durante el mismo lapso de tiempo dio a luz al psicoanálisis y a lo que muchos con sideran el inicio de la psicoterapia moderna. En el transcurso del primer siglo de la psicología moderna ha habido numerosos intentos de elaborar el marco del sistema de personalidad, pero ¿tocos autores han realizado una labor tan exhaustiva como la de Millón. Este volumen repre senta los conocimientos acumulados durante el pasado siglo, así como los descubrimientos teó ricos, clínicos y empíricos que han tenido lugar. Nos brinda la oportunidad de redescubrir o de introducimos en uno de los temas más interesantes de nuestro tiempo: la personalidad y sus trastornos. La nueva percepción que ofrece esta obra nos permite entender las complejidades de la gran cantidad de fuerzas convergentes que conducen a las alteraciones de la personalidad, y nas ayuda a entender cómo se manifiestan, se conceptualizan y se tratan. Este libro va dirigido especialmente a los estudiantes de últimos cursos de licenciatura y . Se posgrado, pero ofrece también una introducción a todos los lectores que sientan curiosidad por el tema, y suscitará el interés incluso del lector más indeciso. La cantidad de materias que cubre proporcionará a los estudiantes de licenciatura una introducción al fascinante mundo de las ciencias clínicas.

Las descripciones de casos resultan de fácil compresión para los estudiantes que intentan entender cómo se aplican estos constructos y teorías en la práctica clínica. Para los estudiantes de nivel avanzado, este texto sirve como consolidación de otras obras de Millón e introduce su sistema conceptual que, para muchos, despertará el interés por el resto de su innovadora obra sobre este tema. Como profesional de la práctica clínica y teórico de la personalidad, compar to la visión de Millón de que la personalidad constituye el principal sistema organizativo de la humanidad, y que cualquier intento de comprender o de alterar el sufrimiento del que somos testigos en la práctica clínica requiere un profundo conocimiento de la personalidad humana. Este es un libro que no debe faltar en la biblioteca de quienes quieren desarrollar una carrera profesional en el ámbito de las ciencias sociales o clínicas. Les garantizo que lo con sultarán a menudo El establecimiento sistemático de patrones teóricos y el conocimiento de uno mismo y de los otros que genera este libro enriquecerá a los estudiantes que se sientan atraídos por otras disciplinas. En un momento u otro, todos conoceremos a individuos simi lares a los que se describen en este libro. Es importante que no etiquetemos de forma peyora tiva ni estigmaticemos a las personas que tienen una disfunción de la personalidad. En lugar de eso, el objetivo de este libro es ayudarnos a desarrollar una mayor percepción de los dis tintos tipos de personalidad que se perfilan en sus páginas. Esta percepción ayudará a los lec tores, sea cual sea su profesión, a ser más eficaces, por ejemplo, si alguna vez tienen un jefe narcisista, o cuando lean sobre un individuo psicopático que preocupa a la sociedad, como al gunos de los infames personajes que aparecen en este texto. Los profesionales de la medici na aumentarán su capacidad de percepción ante el paciente y comprenderán mejor cómo fun ciona su sistema inmune psicológico (tal como lo ha denominado Millón] y cómo se produ cen las disfunciones cuando la persona se halla sometida a condiciones estresantes M illón y su equipo han establecido cuidadosamente los cimientos para que el lector pueda construir un modelo de trabajo sobre el funcionamiento de la personalidad humana y sus disfunciones. El marco se basa en el modelo psiquiátrico dominante, que consiste en diag nosticar los trastornos de la personalidad, pero ofrece un sistema más completo y rico, del que Millón es pionero, basado en principios evolutivos y en áreas de la actividad claramente ar ticuladas. El lector empezará a comprender cómo síndromes clínicos, tales como la ansiedad, la depresión y los trastornos de la conducta alimentaria emanan de una única fuente- la con figuración del sistema de personalidad. Este conocimiento le ayudará iniciar un singular re corrido que le permitirá entenderse mejor a sí mismo y a los demás. Muchos de los conslructos que aquí se exponen, así como la terminología utilizada, supondrán un reto, pero cono cer el sistema de Millón tiene utilidad clínica y facilita la comprensión de las características únicas y compartidas de la especie humana. El doctor Millón es uno de los teóricos más eminentes de nuestro tiempo; su obra inspirará a generaciones venideras, del mismo modo que sucedió con William James y Sigmund Freud hace más de un siglo. Esta obra propone, sin duda, un reto apasionante. Jeffrby J. Magnav i t a , PhD, ABPP Miembro de la American Psychologicai Assomation Profesor Adjunto de Psicología Clínica, Umversity of Hartford Director, Connecticut Center for Short-Term Dynamic Psychotherapy

Freud, S (1900). The interpretation of dreams In J Strachey (Bd.), The standard editwn ofihe comple te psychological works of Sigmund Freud (Vois. 4 & 5, pp 1-715], London Hogarth Press. James, W (1890] The principies ofpsychologyiVoís 1 & 2} New York- Henry Holt Magnavita, J.J (2001) A century of the "scientiñc” study of personality How far have we come? (Book Review Personahty disorders m modern hfe¡ Contemporary Psychology. APA Review ofBooks, 46(5), 514-516

I

PREFACIO

En 1881 se publicó la primera edición inglesa de la obra Trastornos déla personalidad, con siderada un texto clásico en este ámbito. Dada su coordinación con las teorías de la personali dad y de la psicopatología, así como con el entonces recientemente publicado DSM-I!, obtuvo ana aceptación inmediata entre los profesionales de la salud mental, público al que iba dirigida, Sin embargo, a medida que pasaron los años, el tipo de lectores empezó a cambiar. Con la apari ción de los trastornos de la personalidad como eje independiente en el DSM-IV, los programas de üfnctorado empezaron a enseñar a sus estudiantes el papel que desempeña la personalidad en la creación y mantenimiento de la psicopatología. A mediados de la década de los ochenta, Trastor nos de la personalidad se había convertido en un texto obligatorio de muchos programas de posgrado e incluso era un libro utilizado con frecuencia entre los estudiantes de licenciatura. Con la publicación del DSM-IV en 1994, había llegado el momento de revisar Trastornos de la personalidad. Publicada en 19961, la segunda edición fue minuciosamente revisada y ampliada, y sus 800 páginas reflejan el creciente interés por los trastornos de la personalidad. Una vez más, el volumen obtuvo un éxito inmediato en el ámbito profesional. Desafortunada mente, dada su extensión y complejo estilo de redacción, dejó de ser adecuado para los limi tados conocimientos y experiencia de los estudiantes universitarios. A mediados de 1998, un grupo del Institute for Advanced Studies in Personology and Psychopathology empezó a trabajar en una revisión dirigida a estudiantes universitarios que cursaban los últimos años de licenciatura y los primeros de posgrado. Casi la mitad del ma terial se ha tomado y simplificado del extenso libro Trastornos de la personalidad, segunda edición, y la otra mitad es esencialmente nueva. El resultado fue la obra titulada Trastornos d é la personalidad en la vida moderna, publicada en 19992. Los estudiantes encontraron este libro informativo y apasionante a la vez Los profesores, por ssu parte, vieron que se trataba de un libro bien organizado y fácil de enseñar. Se consiguió un equi librio idóneo entre los conceptos abstractos y los casos clínicos concretos. Los estudiantes aprecianon los ejemplos vividos que muestran personalidades «en acción». Por tanto, cada capítulo clí nico empieza con un caso ilustrativo explicado desde la perspectiva del DSM-IV. El resultado es tina solución mixta que da vida a los áridos criterios diagnósticos, a la vez que proporciona un ponto de referencia concreto al que tanto el estudiante como el profesor pueden remitirse una y
tulo sobre desarrollo de la personalidad (cap. 3], cuyo objetivo es aclarar y completar la expo sición sobre los orígenes y el curso de la patología de la personalidad. En segundo lugar, al ha ber aumentado considerablemente la investigación empírica en este ámbito, se incluyen cons tantes referencias a los datos que apoyan las ideas que contiene el texto. Así como el estudio de casos aporta continuidad entre los fenómenos clínicos concretos y las teorías y los conceptos abstractos, otros apartados, en cada capítulo, abordan la continui dad de formas distintas. Ya que no existen divisiones claras entre la normalidad y la patolo gía, cada capítulo incluye un apartado completo dedicado a su comparación y contraste. El caso introductorio se analiza con detalle, y se muestra exactamente por qué se sitúa más allá del umbral patológico. Este tipo de ejemplos ayuda a los estudiantes a comprender que los umbrales diagnósticos no son discontinuos y aislados, sino meras convenciones sociales, y que cada trastorno de la personalidad se corresponde con un estilo de personalidad homóni mo que se sitúa dentro de la normalidad. Cada capítulo invita a los estudiantes a encontrar ca racterísticas de estos estilos normales en sí mismos, para despertar así su interés por el texto que sigue. El objetivo es que los estudiantes aprendan algunas cosas sobre su propia perso nalidad y sean conscientes de qué puntos fuertes y débiles poseen. La continuidad entre la normalidad y la patología en la concepción de la personalidad otorga al texto un carácter de «agenda personal de crecimiento», de la que carecen la mayor parte de los libros de psicopatología. Por otra parte, el texto también se centra en la continuidad entre la personalidad patoló gica del Eje II y los trastornos del Eje I, como la ansiedad y la depresión, Como bien saben los clínicos, la depresión en un narcisista es muy distinta de la depresión en un evitador. Aunque la mayoría de los textos se limitan a presentar estadísticas de comorbilidad entre los trastornos de los Ejes I y II, creemos que la próxima generación de clínicos estará mejor pre parada si entiende por qué ciertas personalidades experimentan determinados trastornos. Por ejemplo, cuando alguien con una personalidad dependiente se deprime, ¿cuáles son las cau sas más habituales?, ¿cómo las siente la persona afectada? Cuando los estudiantes compren dan cómo los factores cognitivos, interpersonales y psicodinámicos de cada personalidad les conducen de forma repetida hacia los mismos problemas, estarán preparados para el último apartado de cada capítulo, que se centra en la psicoterapia. Cada miembro del equipo de jóvenes colegas del Instituto, todos ellos coautores de este libro, merece el agradecimiento y el mérito de esta segunda edición. Además, Donna Meagher, directora ejecutiva del Instituís, aportó la estrategia organizativa, uniendo las pie zas para formar un todo coherente. Asimismo, también queremos expresar nuestro agradeci m iento a los cientos de profesores y miles de estudiantes que han aportado comentarios constructivos y han hecho posible que esta segunda edición sea incluso más útil y atractiva que la primera. T h e o d o r e M i l l ó n , PhD, DSc Instituís for Advanced Studies m Personology and Psyehopathology

Coral Gables, Florida IASPP@aol com

'Edición en español' Trastornos de la personalidad Más allá del DSM-IV® T Millón y R Davis Barcelona' Masson, 1998 Êdición en español Trastornos de la personalidad en ¡a vida moderna T Millón y R. Davis Barcelona Masson, 2001.

tar la expougar, al hauyen conss concretos a continui/ la patolo" mtraste. El la más allá ler que los sociales, y ¡d homónicentrar caíor el texto ipia persoad entre la carácter de le psicopa-

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Capítulo 1

Capítulo 2 lad patolóñen saben i evitador d entre los mejor preornos. Por jn las caucomprenmlidad les i el último tutores de ás, Donna io las pie : agradecimentari os / atractiva

PhD, DSc opathalogy

Barcelona. Barcelona

I Trastornos de la personalidad: principios clásicos............................. Personalidad y comportamiento anorm ales........................................... Perspectivas iniciales sobre los trastornos de la personalidad ......... Perspectiva biológica............................................................................... Perspectiva psico dinámica................................................. Resumen................................ .............. ........................ . ........... ............

i 3 14 17

8 Trastornos de la personalidad: perspectivas contem poráneas.........

39 40

Perspectiva m terpersonal..................................................................... . . Pespectiva eognitiva.......................................................................... Perspectiva de los rasgos y perspectiva factorial...................... ........ Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo............................................. Resumen .................................................................................................. C ap ítu lo s

Capítulo 4

I

Desarrollo de los trastornos de la personalidad................................. Naturaleza interactiva de la patogenia durante el desarrollo................ Factores biológicos patógenos..................................................................... Historia experiencial patógena .......................................... . ................. Fuentes de aprendizaje patógeno.............................................................. Continuidad de los aprendizajes tempranos .......... ................. .............. Influencias socioculturales ................. Resum en........................................................................................................

8 Evaluación y terapia de los trastornos de la personalidad...............

Evaluación de la personalidad.................................................... Psicoterapia de los trastornos de la personalidad..... . ........................ Resumen........ ....................................................... Capítulo 5

8 Personalidad antisocial ...................................................................

De la normalidad a la patología.................................................................. Variantes de la personalidad antisocial.................................. ....... ... , Antecedentes históricos................... Perspectiva biológica................................................................... Perspectiva psicodinámica................... Perspectiva interpersonal................................ Perspectiva eognitiva......... ................... Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo ......................................... Terapia.,................................................................ Resum en...... ..........................................................

22 36

49 55 59 74 77 81 82 92 94 106 117 121 123 124 140

157 162 165 169 170 174 176 180 183

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X

Capítulo 6

índice de capítulos

I Personalidad evitadora............................................................................ De la normalidad a ía patología............................................................... Variantes de la personalidad evitadora ..... ..................................... Antecedentes históricos............................................................................ Perspectiva biológica... .................... Perspectiva psicodinármca........................................................................ Perspectiva mterpersonal.......... ............................................................ Perspectiva cognitiva ................ Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo.......................................... Terapia.................................. Resum en........................ . , .........................................................................

203 208 208 210 213 216 220 228 231

I Personalidad obsesivo-compulsiva........................................................ De la normalidad a la patología.............................................................. Vanantes de la personalidad compulsiva................................................ Antecedentes históricos............................................................................ Perspectiva psico dinámica.............................................. Perspectiva mterpersonal................... Perspectiva cognitiva................................................................................ Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo........................ Terapia........................................................................................................ Resum en.....................................................................................................

234 238 240 246 247 252 255 258 266 269

I Personalidad dependiente............................................................ De la normalidad a la patología ...... . ......................... ........... .............. Variantes de la personalidad dependiente ............................................ Antecedentes históricos................. Perspectiva psicodinámica........................................................................ Perspectiva mterpersonal.......................................................................... Perspectiva cognitiva ................... ................................. ....... .. .. ......... Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo.................................... Terapia.,......................................................... Resumen............. .. .............. .....................................................................

271 274 277 280 282 285 287 290 297 303

I Personalidad histriónica.......................................................................... De la normalidad a la patología............................................................... Variantes de la personalidad histriónica................................................. Antecedentes históricos............................................................................ Perspectiva biológica................................................................................ Perspectiva psicodinámica....................................................................... Perspectiva interpersonal...,.................................................................... Perspectiva cognitiva ........................................... Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo.......................................... Terapia.......................................... Resumen.....................................................................................................

305 308 310 314 316 318 324 329 331 338 342

Capítulo 10 I Personalidad narcisista............................................................................ De la normalidad a la patología .............................................................. Variantes de la personalidad narcisista................................................... Antecedentes históricos.................

344 347 351 356

Capítulo 7

Capítulo 8

Capítulo 9

196 200

E e j j iíu I o 1

Capítulo 1

m a tu lo 13

GeUÍÍIlIo 14 f

Indtce de capítulos

196

Perspectiva biológica..................................... Perspectiva psicodinámica............................ Perspectiva interpersonal..... .................... .. Perspectiva cognitiva..................................... Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo Terapia. ............................................ .............

200

203 208 208 210

213 216 220

228 231 234 238 240 246 247 252 255 258 266 269 271 274 277 280 282 285 287 290 297 303 305 308 310 314 316 318 324 329 331 338 342 344 347 351 356

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Capítulo 11 I

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Personalidad esquizoide..................... ............................................. De la normalidad a la patología....................... ....................................... Variantes de la personalidad esquizoide................................. Perspectiva biológica.................................. Perspectiva psicodinámica .............................................. ,........ ........... Perspectiva intsrpersonal............................................................. ........... Perspectiva cognitiva..................... ................................. ........................ Perspectiva evolutiva y delneurodesarrollo ........... Terapia...................................................................................................... Resumen.......... 7

XI

357 357 363 369 372 381 384 3gg 3go 392 394 393 499 495 497

414

1

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Capítulo 12 1

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Capítulo 131

1

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i :

Capítulo 141 ( '

Personalidad esquizotípica......................................

41g

De la normalidad a la patología......................................................... . Variantes de la personalidad esquizotípica................................. Antecedentes históricos...................................................... Perspectiva biológica...................................................................... Perspectiva psicodinámica ............................................... Perspectiva interpersonal.......................................................................... Perspectiva cognitiva........................................................................

424 426 429 43^ 433 435 439

Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo ....................

442

Terapia........................... Resumen.......................................................

447

¿ic-n

Personalidad paranoide......... .......................................................

452

De la normalidad a la patología ............................................................. Variantes de la personalidad paranoide.................................................. Antecedentes históricos.......... ................................................................. Perspectiva biológica........................................................................ Perspectiva psicodinámica ...................................................................... Perspectiva m terpersonal.......................................................................... Perspectiva cognitiva.......................................................... Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo ....................... ................. Terapia.,.............................................................................................. Resumen...................................................

45 g 459 402 4g 5 400 472 476 434 490 aqa

Personalidad límite.,... ................................................................

490

De la normalidad a la patología............... ................................................ Variantes de la personalidad límite ......................................... ............. Perspectiva biológica.............................. Perspectiva psicodinámica ......... Perspectiva interpersonal............... Perspectiva cognitiva......... .............................................

509 594 597

ggg 544 534

XII

Indice de capítulos

Perspectiva evolutiva y del neurodes arrollo ......................................... Terapia.................... ........................................................................... Resumen...................

Capítulo 15 1 Trastornos de la personalidad de ios apéndices del DSM-llí-R y del DSJVMV,................................................................. ••••......... Personalidad masoquista (autodestructiva)........................................... Personalidad sádica..,,,............................................. Personalidad depresiva....... ................................................. Personalidad negativista (pasivo-agresiva)........................................ Resumen...................................................................................

524 581 836

538 539 549 558 568 578

Bibliografía.......................

580

índice de autores... ......................................................................

601

índice alfabético..........................

697

524 531 536

CAPÍTULO

1

i-R ............. ............. ............. ............. ............. .............

538 539 549 558 568 578

.............

580

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601

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607

Trastornos de la personalidad: principios clasicos ■

1

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Objetivos

*

¿Qué es la personalidad7

*

S sü n g u ir entre personalidad, carácter y temperamento.

»

¿Qué es lo que convierte una personalidad en trastornada7

«

¿Qué es el DS/W7

»

Elaborar una lista de los conceptos más importantes para el estudio de la personalidad y sus trastornos

*

Explicar el modelo m ultiaxial del DSM Justificar la presencia de un sistema m ultiaxial de clasificación

»

Explicar por qué la personalidad es análoga al sistema mmunitario.

*

¿Orales son los tres criterios que diferencian el funcionam iento normal del anormal7

*

¿Sor qué el eclecticismo debe ser una norma científica en las ciencias sociales7

*

Explicar cómo progresan las ideas en las ciencias sociales

■

¿Oíales son los diferentes componentes de la perspectiva biológica7

*

"Escribir los modelos topográfico y estructural freudianos de la mente

■

¿Oral es la función de los mecanismos de defensa7 ¿Cómo actúan7

*

[rescribir los estadios del desarrollo psscosexual

** ¿Qué son los trastornos dd carácter7 *

Explicar el significado de la teoría de las relaciones objétales

•

Explicar la utilización que hace Kernberg del térm ino organización estructural.

¿Cómo es usted como persona? ¿Cuál es su personalidad particular? ¿En qué medida se axaoce a s£ mismo? ¿Existen aspectos de su personalidad de los que no es consciente? ¿Eensan los demás que es usted tal como cree ser? ¿Cuáles son las virtudes y los defectos “ 5 su forma de ser? Éstas y otras preguntas son fáciles de formular aunque difíciles de resp-inder, ya que abordan directamente la esencia de lo que somos como seres humanos. La personalidad es lo que nos hace como somos, y también lo que nos diferencia de los demás. Efe las personas que poseen alguna característica que las distingue suele decirse que tienen 1

2

Trastornos de la personalidad en la vida moderna

«personalidad» o que «son todo un carácter». Otras personas «no tienen personalidad». Se gún como nos afecten las reacciones de una persona, diremos que tiene «un buen carác ter» o «un mal carácter». En las últimas décadas, el estudio de la personalidad y sus trastornos ha sido un as pecto fundamental del abordaje de la psicología anormal. Durante el trabajo clínico nos encontramos con personas con todo tipo de patologías, Algunas de ellas están sumidas en un episodio depresivo, y otras deben afrontar los efectos permanentes de traumas que su peran lo que consideramos una experiencia humana normal. Otras han perdido el contac to con la realidad y algunas solamente tienen problemas existenciales menores, que no pueden clasificarse como trastorno clínico. En cualquier caso, aunque los problemas va ríen, todas ellas poseen una personalidad. Los trastornos de la personalidad ocupan hoy en día un lugar preponderante en el ámbito diagnóstico y constituyen un área de estudio científico. Sin duda, el estudio de los trastornos de la personalidad es complejo y m u cho más sofisticado que la descripción cotidiana de la personalidad que reflejan las pre guntas anteriores. Este capítulo presenta la emergencia de esta nueva disciplina y analiza la personalidad y sus trastornos, comparando y contrastando las distintas premisas que constituyen la base de los diferentes enfoques de estas ideas, y exponiendo los principios de las perspectivas clásicas sobre la personalidad, que son fundamentales para la com prensión de los capítulos clínicos que se presentan a continuación. Uno debe preguntar se: ¿Qué es la personalidad? ¿De qué forma concuerda nuestra definición de la persona lidad con nuestra definición de trastorno de la personalidad 7 ¿Perm iten las prem isas que constituyen la base del concepto de personalidad utilizar el término trastorno? ¿Cuál es la mejor manera de describir el contenido de los distintos trastornos de la persona lidad? Una forma de investigar la definición de un término es examinar cómo su significado y su utilización han evolucionado a lo largo del tiempo. El término personalidad procede del vocablo latino persona, que originariamente se refería a la máscara que utilizaban los actores en el teatro clásico. Como la máscara asumida por el actor, el término persona suge ría una pretensión de apariencia, es decir, la pretensión de poseer rasgos distintos de los que caracterizan realmente a la persona que hay detrás de la máscara. AI cabo del tiempo, el término persona perdió su connotación de pretensión e ilusión y empezó a representar no a la máscara, smo a la persona real o a sus características explícitas. El tercer y último significado del término personalidad profundiza en la impresión superficial para iluminar el mundo mteftno, casi nunca manifiesto, y las características psicológicas ocultas de la per sona. Por tanto, a lo largo de la historia, el significado del término ha pasado de ser una ilusión de lo externo a referirse a una realidad externa y, finalmente, a rasgos internos oscu ros u ocultos. Este último significado es el más cercano al uso contemporáneo del término, p-íoy en día, la personalidad se define como un patrón complejo de características psico lógicas profundamente enraizadas, que se expresan de forma automática en casi todas las áreas de la actividad psicológica. Es decir, la personalidad es un patrón de características que configura la constelación completa de la persona. La personalidad suele confundirse con dos términos relacionados con ella: tempera mento y carácter. Aunque en el lenguaje cotidiano los tres tienen un significado similar, el carácter se refiere a las características adquiridas durante nuestro crecimiento y conlleva un cierto grado de conformidad con las normas sociales. El temperamento, por el contrario, no es el resultado de la socialización, sino que depende de una disposición biológica bási ca hacia ciertos comportamientos Puede decirse de una persona que tiene «un buen ca rácter» y de otra que tiene «un temperamento irritable». Por tanto, el carácter refleja el re sultado de la influencia de la educación, mientras que el temperamento representa la in fluencia de la naturaleza, físicamente codificada

Capítulo 1 Trastornos de la personalidad principios clásicos

IPERSONAL!DAD Y COMPORTAMIENTO ANORMALES

ranal! dad». Se an buen carac

El concepto de trastornos de la personalidad requiere el entendim iento previo del papel que desempeñan en el estudio del comportamiento anormal. El Manual diagnósrP® y estadístico d é lo s trastornos mentales (DSMJ está considerado por los psiquiatras pnosicólogos como la biblia de los trastornos mentales. La primera edición oficial, publi cada en 1952, estaba m uy influida por los sistemas previos establecidos por el ejército

ha sido un as ajo clínico nos án sumidas en ■aumas que sudido el contacenores, que no problemas vaad ocupan hoy irea de estudio amplejo y mueflejan las preplina y analiza i premisas que i los principios >s para la comebe preguntarde la persona n las prem isas astorno? ¿Cuál de la persona

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3

Descripción breve de los 14 trastornos de ía personalidad del DSM-IÍI, DSM-MJ-R y DSM-IV

Esquizoide

Apático, indiferente, distante, solitario Ni desea ni disfruta de las relaciones personales Mínima conciencia de ios sentimientos propios o ajenos Pocos o ningún impulso o ambición

Par evitación

Dubitativo, excesivamente consciente de sí mismo, avergonzado, ansioso Se siente tenso en situaciones sociales por temor al rechazo Invadido por una constante ansiedad de ejecución Se ve a si mismo como inepto, inferior o poco atractivo Sentimientos de soledad y vacío

Depresivo"

Sombrío, desanimado, pesimista, melancólico, fatalista Dice ser vulnerable y sentirse abandonado Se siente poco valioso, culpable e impotente Se considera merecedor de criticas y desprecio

Eñ=r dependencia

Indefenso, incompetente, sumiso e inmaduro Rechaza las responsabilidades adultas Se ve a sí mismo débil y frágil Busca constantemente apbyo y consejo en figuras mas fuertes

Histrión ico

Dramático, seductor, frivolo, buscador de estimulación, superficial Reacciona excesivamente ante acontecimientos nimios Utiliza el exhibicionismo para conseguir atención y favores Se considera muy atractivo y encantador

Nardsista

Egocéntrico, arrogante, con ideas de grandeza, insociable Preocupado por fantasías de éxito, belleza o grandes logros Se considera admirable y superior y, por tanto, merecedor de un trato especial

Antisocial

Impulsivo, irresponsable, perverso, ingobernable Actúa sin tener en cuenta a los demas Solamente cumple las obligaciones sociales cuando sirven a sus fines No respeta las costumbres, reglas y normas sociales Se considera libre e independiente

Sádico6

i

Hostil de forma explosiva, sarcástico, cruel, dogmático Propenso a repentinos estallidos de ira Obtiene satisfacción a partir de la dominación, la intimidación y la humillación de Sos demas Es terco y rígido

iSssrra-cam pulsivo

Comedido, concienzudo, respetuoso, rígido Mantiene un estilo de vida regido por normas Suscribe completamente las convenciones sociales Ve el mundo en función de reglas y jerarquías Se considera leal, fiable, eficiente y productivo

Negativista"

Resentido, oposicionista, escéptico, descontento Se resiste a cumpiir las expectativas de los demás Es ineficiente de forma deliberada Descarga su ira de forma indirecta, saboteando los objetivos ajenos Alterna ia euforia y !a irritabilidad con el abatimiento y el repliegue

Masoqmsta'

Respetuoso, fobico al placer, servil, tendencia a ia autoincuipacion, humilde Anima a los demás a aprovecharse de el Frustra deliberadamente sus logros potenciales Busca la compañía de personas que lo culpabilicen o lo maltraten

Paranoide

Expectante, defensivo, desconfiado y suspicaz Hipervigilante frente a intentos ajenos de desvaiorización o agresión Siempre busca evidencias que confirmen ía presencia de móviles ocultos Se siente justo y recto, a la vez que perseguido

Esquizotípico

Excéntrico, raro, ausente Muestra manierismos y conductas peculiares Lee e! pensamiento de los demas Preocupado por ensoñaciones y creencias extrañas La línea que le diferencia !a realidad de !a fantasía esta poco definida

Límite

Imprevisible, manipulador, inestable Terror al abandono y a la soledad Experimenta rápidas fluctuaciones del estado de animo Oscila rápidamente de! amor al odio Se considera a si mismo y a los demás completamente buenos y completamente malos de forma alternativa

=&jEKStos para estudios posteriores en el DSM-IV = DeDapéndice del DSM-flt-R -CteEtninado personalidad autodestructiva en el apéndice del DSM-ill-R

Trastornos de !a personalidad en la vida moderna

y la Veterans A dm inistration para facilitar la com prensión de los problemas de salud mental que presentaban los soldados que habían combatido en la Segunda Guerra Mun dial. Al cabo del tiempo, el DSM evolucionó más allá de su propósito m ilitar originario y se convirtió en un conjunto de norm as o compendio de todos los comportam ientos anormales. Actualm ente en su cuarta edición, el DSM-IV está am pliam ente considera do como el sistema de clasiñcación o taxonomía oficial que deben utilizar los profesio nales de la salud m ental. Describe todos los trastornos m entales que se conocen, así como otros que se incluyen de forma provisional para una posterior investigación. El DSM-IV incluye doce trastornos de la personalidad, diez de los cuales están aceptados oficialmente y dos son provisionales. Nuestro libro incluye, además, dos trastornos de la personalidad que aparecieron en la tercera edición revisada del DSM ya que, aunque fueron eliminados de la últim a edición, estas entidades diagnósticas siguen siendo am pliamente utilizadas en el trabajo clínico cotidiano. La tabla 1-1 describe brevemente es tos catorce trastornos de la personalidad, que se analizan en los restantes capítulos de este libro

Vocabulario básico El área del comportamiento anormal posee su propio vocabulario o jerga. Muchos de los términos utilizados en la exposición de la conducta anormal aparecerán repetidamen te a lo largo de este libro, por lo que es aconsejable aprenderlos ahora, Los criterios diag nósticos son las características definitorias que utilizan los profesionales para clasificar a las personas dentro de una categoría clínica. Esencialmente, los criterios diagnósticos son un conjunto de síntomas que deben estar presentes para que pueda establecerse un diag nóstico. Cada trastorno tiene sn propio conjunto de criterios. Algunas de estas listas son breves, y otras más largas. Por ejemplo, el diagnóstico del trastorno antisocial de la perso nalidad incluye siete criterios. Uno de ellos es: «deshonestidad, indicada por mentir re petidam ente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer» (DSM-IV, pág. 686). El diagnóstico del trastorno histriónico de la personalidad consta de ocho criterios. Uno de los más interesantes es: «la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento impropio, sexualmente seductor o pro vocador» (pág. 674) La lista de criterios para cada trastorno de la personalidad incluye siete, ocho o nueve elementos, cada uno de los cuales describe algún rasgo característico, actitud o conducta muy relacionados con el trastorno en particular. En el criterio del trastorno antisocial de la personalidad descrito anteriormente, la deshonestidad se considera un rasgo de persona lidad, un patrón estable de comportamiento que permanece a lo largo del tiempo y en situa ciones diversas. También puede considerarse que los criterios del trastorno histriónico de la persona lidad definen en parte la seducción como rasgo de la personalidad, ya que los histriónicos se caracterizan por sexualizar, de forma inadecuada, sus relaciones con los demás. Cuando muchos de estos rasgos de la personalidad aparecen de forma conjunta, se dice que constituyen un trastorno de la personalidad. El sujeto con un trastorno antisocial de la personalidad, por ejemplo, es mucho más que deshonesto; también es manipulador, temerario, agresivo, irresponsable, explotador y carente de empatia y rem ordim ientos. Cuando todas estas características aparecen de forma conjunta, constituyen lo que deno minamos un prototipo de personalidad, un modelo psicológico que rara vez se observa en estado puro. El trastorno es similar al prototipo, aunque menos extremo que su expresión más pura. Sin embargo, las personas reales rara vez se corresponden con los «tipos pu ros». En el DSM no es necesario que la persona posea todas y cada una de las caracterís-

Capitulo 1 Trastornos de ia personalidad principios clásicos

5

ticas de un trastorno de la personalidad para que pueda establecerse el diagnóstico de ese trastorno. Lo más habitual es que la presencia de la mayor parte de los criterios sea sufi ciente. Por ejemplo, para diagnosticar un trastorno histriónico de la personalidad es ne cesario que se cumplan cinco de los ocho criterios, y para el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad, cinco de los nueve criterios. Es posible que se observen mu chas combinaciones distintas de los criterios diagnósticos, lo cual ratiñca que no existen dos personas exactamente iguales aunque a ambas se les haya diagnosticado el mismo trastorno de la personalidad. Así pues, aunque Charles Manson y Jeffrey Dahmer podrían ser diagnosticados de trastorno antisocial de la personalidad, sus personalidades son sus tancialm ente distintas. La determinación exacta de qué diferencia a las personas como Dahmer y Manson del resto de nosotros requiere una gran cantidad de información bio gráfica. Por este motivo, cada capítulo de este libro aborda los factores más importantes para el desarrollo de cada trastorno de la personalidad. Por ejemplo, una relación muy afable entre un padre y su hija es una de las principales vías de desarrollo de un trastor no histriónico de la personalidad en el adulto. La división en categorías presenta una gran ventaja: la facilidad de uso para aquellos clínicos que deben hacer diagnósticos relativamente rápidos debido a que tienen un gran número de pacientes y un período breve de visita para cada uno. Aunque en estos casos la atención clínica se centra sólo en los síntomas más destacados del paciente, con frecuen cia las categorías sugieren un amplio espectro de rasgos que no se han observado directa mente. Las categorías parten de la base de la existencia de límites discontinuos, por un lado entre los distintos estilos de personalidad y, por otro, entre la normalidad y la anormalidad, una característica que resulta práctica para el modelo médico, pero no para el funciona miento de la personalidad, ya que este último existe de forma continua. Los argumentos de quienes están a favor de la adopción de modelos dimensionales se centran principal mente en la siguiente premisa: debido a que el modelo categorial implica límites disconti nuos entre los distintos trastornos y entre la normalidad y la anormalidad, es simplemente inadecuado para los trastornos de la personalidad. La dimensión del rasgo tiene, sin duda, varias cualidades útiles. Sin embargo, entre los defensores de este modelo, no hay consen so en cuanto a la naturaleza y el número de rasgos necesarios para representar la persona lidad de forma adecuada. Los teóricos pueden «inventar» dimensiones que cumplan sus ex pectativas, más que descubrirlas como si fueran una parte intrínseca de la naturaleza que está simplemente a la espera de ser detectada por los científicos. Al parecer, el número de rasgos que se requiere para evaluar la personalidad no está determinado por la capacidad de nuestras investigaciones para revelar algún tipo de verdad inherente, sino más bien por nuestras preferencias a la hora de concebir y organizar nuestras observaciones. Si utiliza mos más de unas pocas dimensiones del rasgo para describir la personalidad, el resultado será la formación de esquemas tan complejos e intrincados que necesitaremos una represen tación geométrica o algebraica. Aunque no hay nada intrínsecamente erróneo en estos for matos cuantitativos, plantean considerables dificultades de comprensión y comunicación entre los clínicos.

Modelo multiaxial En el DSM, los trastornos se agrupan en función de un modelo multiaxial. Muítiaxial significa, literalmente, varios ejes, cada uno de los cuales refleja un tipo o fuente de infor mación distintos. Más adelante expondremos estas fuentes, y de momento nos centrare mos en explicar su propósito. El modelo m ultiaxial recoge la necesidad de agrupar los distintos síntomas y características de personalidad de un paciente determinado a fin de poder definir un cuadro que refleje el patrón completo de funcionamiento de esa perso-

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na. Por ejemplo, la depresión en un trastorno narcisista de la personalidad es distinta de la depresión en un trastorno de la personalidad por dependencia. Dado que los narcisistas se consideran superiores a los demás, suelen deprimirse cuando se enfrentan a prue bas objetivas de fracaso o de falta de adecuación que son dem asiado evidentes como para no tenerlas en cuenta. La autoestima, por lo general excesiva, de estos pacientes se ve bruscamente mermada y esta situación genera sentimientos depresivos. En cambio, los individuos con trastornos de la personalidad por dependencia buscan la protección de personas a las que consideran fuertes, y a las que convierten en aliados instrumentales que se enfrenten a un mundo cruel. En estos casos, la depresión suele ser secundaria a la pérdida de un cuidador significativo. La utilidad del m odelo m ultiaxial radica en que cada paciente es más que la suma de sus diagnósticos, ambos están deprimidos, pero por razones muy distintas. No los diferencian sus síntomas superficiales, sino el significado de sus síntomas en el contexto de sus personalidades subyacentes. Si consideramos los síntomas de un paciente en relación con sus características más profundas, obtenemos una comprensión de la persona que trasciende los síntomas y los rasgos de la personali dad considerados por separado. Así pues, decir que alguien es un narcisista deprimido aporta m ucha más información que las meras etiquetas diagnósticas de depresión o nar cisismo consideradas por separado. El modelo multiaxial se divide en cinco ejes (fig. 1 -1 } que reflejan distintas fuentes o niveles de influencia sobre el comportamiento humano El Eje I, síndromes clínicos, está compuesto por los trastornos mentales clásicos que han sido el tema de estudio de la psico logía y la psiquiatría a lo largo de la historia. El Eje I está estructurado de forma jerárquica.

Conducta anormal

Eje I Síndromes clínicos

Eje III Enfermedades medicas generales

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Ansiedad Obsesiones Compulsiones Fobias Trastornos afectivos Depresión Trastorno bipolar Esquizofrenia Abuso de sustancias Abuso de alcohol Abuso de otras sustancias Trastornos de Sa alimentación Anorexia Bulimia Trastornos sexuales Otros

Cualquier enfermedad médica que sea relevante para la comprensión de los trastornos del Eje I o el Eje II

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Eje IV Problemas psicológicos, sociales y ambientales

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Figura 1 -1 .

Conducta anormal y modelo multiaxial

Eje V Escala de evaluación de la actividad global

Nivel general de actividad psicológica, social y laboral

Capitulo 1 Trastornos de la personalidad principios clásicos

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7

Cada familia de trastornos se subdivide sucesivamente hasta llegar a cada diagnóstico en particular. Por ejemplo, la sección de los trastornos de ansiedad incluye el trastorno obsesi. vo-compulsivo, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generaliza da. En la sección de los trastornos del estado de ánimo se encuentran la depresión y el trastorno bipolar. Otras secciones comprenden los trastornos sexuales, los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos por abuso de sustancias, etc. Finalmente, cada trastor no se subdivide en criterios diagnósticos, una lista de síntomas que debe estar presente para que pueda realizarse ese diagnóstico. El Eje II, trastornos de la personalidad, es el objeto de estudio de este libro. El Eje III está formado por cualquier enfermedad médica que pudiera ser relevante para la comprensión de un paciente en particular. Algunas de estas enfermedades ejercen una influencia muy significativa y otras solamente influyen de m anera sutil. Entre los ejemplos de influencias significativas se incluyen los traumatismos craneales, los efectos debidos al abuso de una sustancia o a una medicación, los síndromes genéticos y cual quier enferm edad del sistema nervioso, de Ion aparatos-respiratorio, digestivo o genitoinmajiom ie las estructuras-cerebrales o de cualquier sistema corporal que influya en la actividad psicológica. Como ejemplo de influencias sutiles encontramos el temperamen to, entendido como patrón de actividad y emotividad determ inado genéticamente, así como los patrones constitucionales y hormonales. Básicamente, el Eje III sirve para tener en cuenta que el organismo no es el mero recipiente del alma, sino que la persona es un todo físico y psicológico. En térm inos inform áticos, cualquier software requiere un hardware, y según sea la estructura de este hardware, promueve las funciones del softwa re, las bloquea o las hace funcionar de forma distinta a lo habitual. Algunas personas, por ejemplo, poseen una unidad central de procesam iento que funciona con dificultad y cruje con cada operación, aunque nunca falla, mientras que otras parecen funcionar con precisión y de forma afinada, aunque solamente en apariencia. Los factores físicos siem pre influyen sobre la actividad psicológica, aunque sólo sea porque el cuerpo es el sustra to físico del que emerge la mente. Cualquier persona que haya sido sometida a una lobectomía puede corroborar esta aseveración, aunque es probable que no le preocupe de masiado. El Eje IV está compuesto por cualquier factor psicosocial y ambiental que pueda ser re levante para la actividad psicológica. Incluye problemas relacionados con la familia o el grupo de apoyo primario, como la muerte de un familiar, una separación o un divorcio, abusos sexuales o físicos, conflictos familiares o una disciplina dom éaticainadecuada, También incluye los problemas que aparecen en el entorno social ajeno a la familia. Así, los problemas educativos incluyen las dificultades de lectura, la carencia de una educación académica suficiente y los conflictos con los profesores. Entre los problemas laborales en1 contramos la posibilidad de perder o la pérdida del empleo y los conflictos con los superio1 res o los compañeros de trabajo. Por último, el Eje IV también contempla cuestiones más ge§ nerales relacionadas con problemas económicos y legales como, por ejemplo, estar pení diente de un juicio. J lEsenciabuente, el Eje IV considera que cada persona existe y desarrolla su actividad en § una serie de contextos distintos que pueden ejercer u n profunda efecto sobre el mdividuauPor § ejemplo, si una persona narcisista es despedida de su empleo, es muy probable que el despiI do tenga que ver con una actitud intolerable de superioridad. Los narcisistas consideran que — están por encima de toda norma o persona, hasta el punto de contradecir o desobedecer a sus ~= superiores. Algunos llegan a pensar que están por encima de la ley, como si las normas de 5 urbanidad se establecieran para los demás y ellos quedaran exentos de cumplirlas. Si se jimJr tan todas estas piezas —los síntomas actuales, las características de la personalidad y los esi? tresores psicosociales— se obtiene una visión compleja, pero lógica, de la persona. Si, ade-

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más, se consideran estos factores en relación con detalles biográficos específicos, el resulta do es una visión general que vincula el pasado evolutivo con el presente patológico y que ex plica cómo se han formado las características de personalidad y los síntomas actuales, cómo se perpetúan y cómo pueden abordarse desde el punto de vista terapéutico. Estaintegración compleja de toda la información disponible se conoce como conceptualizaeióndelcase.A diferencia de los otros ejes, eKEje v )io dispone de un contenido específico propio. Una vez que se ha conceptuahzado el caso, el paso siguiente es determinar la gravedad, es decir, en qué medida es patológico el cuadro global que se observa. Para determinar la gra vedad se combinan los problemas observados en los otros ejes para obtener una puntuación global que refleje el grado de actividad psicológica, social y laboral, denominada Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), que puntúa del 0 al 100 Esta escala puede ser administrada en cualquier instante de la evolución del paciente, tanto en la admisión en ur gencias como en el momento del ingreso o del alta. Asimismo, las puntuaciones de la es cala pueden reflejar la actividad global durante un período determinado; por ejemplo, la úl tima semana o el último año Se excluyen las limitaciones debidas a incapacidades físicas. En general, el Eje V constituye un índice global de salud y patología psicológicas. Este tipo de medidas suele ser útil para evaluar longitudinalmente la evolución de un paciente. Aunque es posible que el lector esté tentado de memorizar los cinco ejes del modelo multiaxial, es mejor que comprenda el propósito del modela, es decir, por qué ha sido dise ñado de esta manera. La razón fundamental es que este modelo garantiza que se preste aten ción a todas las posibles fuentes de psicopatología y, por tanto, incrementa la compren sión clínica. Si alguien visitara al médico para que se le realizara una exploración física, probablemente estaría esperando una revisión completa que incluyera los pulmones, el corazón, los riñones y cualquier otra órgano o sistema corporal importante. Un módico que le asegurara que está sano tras un simple control de la presión arterial no sería de fiar. Lo mismo ocurre con los trastornos mentales. La psicopatología es mucho más com pleja, así que no debe pasarse por alto ningún aspecto de la evaluación que pudiera ser relevante. Cada uno de los ejes del modelo multiaxial corresponde a un nivel de organi zación distinto, de manera que cada uno de ellos contextualiza al inmediatamente ante rior, modifica su significado y altera su relevancia. El Eje I es el problema actual, la razón que justifica que el paciente esté recibiendo atención en urgencias psiquiátricas o esté sen tado frente a un psicoterapeuta. El Eje II, que incluye los trastornos de la personalidad, proporciona un sustrato y un contexto que perm iten entender los síntomas del Eje I. La personalidad, entendida como sustrato, comporta que cada persona tienda hacia el de sarrollo de ciertos trastornos clínicos en vez de otros. Por ejemplo, las personalidades evitadoras rehúyen el contacto con los demás, aunque buscan desesperadamente en ellos intimidad, aprobación y autoestima. Por el contrario, los narcisistas, que suelen ser per sonas que fueron excesivamente consentidas en su infancia, crecen con un sentimiento de superioridad que los demás suelen ver como excesivamente arrogante y de grandeza. De los dos casos, el evitador es el más propenso a tener miedo a hablar en público, y el naxcisista tiene más posibilidades de que le despidan de su empleo por arrogante. Una vez que se conocen las características de personalidad de un individuo es más fácil predecir qué tipo de problemas puede tener. La personalidad, a su vez, parte de la biología y se integra en el entorno psicosocial. Somos seres físicos y sociales. Cuando los problemas parecen es tar causados principalm ente por factores relacionados con la personalidad hablamos de rasgos caracterológicos desadaptativos o de trastornos de la personalidad. Cuando las difi cultades están relacionadas principalm ente con factores sociales o am bientales debe diagnosticarse uno de los trastornos adaptativos del Eje I o indicarse la existencia de al guno de los problemas vitales del Eje IV. La personalidad constituye el nivel organizador en el que se sintetizan estos efectos (fig. 1 -2],


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Social

El caracter representa la suma total de las influen cias sobre la personalidad derivadas de los niveles de organización en los que se ubica la persona, in___________ cluida la familia, los pares y la sociedad Psicológico

La personalidad representa la interacción com pleja de las influencias dei caracter y el tempera mento, el patrón de características que abarca la ___________ completa constelación de la persona Biológico

Figura 1 -2 .

El temperamento representa la suma total de las influencias sobre la personalidad de los niveles de organización existentes en la propia persona, como el perfil de neurotransmisión y los rasgos determinados genéticamente de forma más di recta

Niveles de organización y su relación con el modelo multiaxsal

Figura 1 -3 .

El Eje IV y el Eje II mteractúan para producir el Eje I

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El modelo multiaxial contempla todos los factores relevantes que causan, contribu yen y perpetúan los síntomas concretos, a la vez que nos orienta sobre el desarrollo de la psicopatología. En la mayoría de los casos, la interacción de las características de persona lidad y ios estresores psicosociales conduce a la expresión de los síntomas psicológicos. En otras palabras, los Ejes II y IV interactúan para producir el Eje I (fig. 1-3). Cuando la perso nalidad del individuo incluye numerosos rasgos adaptativos y relativamente pocas caracte rísticas desadaptativas, se incrementa la capacidad de afrontar con eficacia adversidades psicosociales como la muerte y el divorcio. Sin embargo, cuando la estructura de la perso nalidad incluye muchos rasgos desadaptativos y pocos adaptativos, incluso los estresores más leves pueden precipitar un trastorno del Eje I. En este sentido, la personalidad puede considerarse como el «equivalente psicológico» del sistema inmunitario del cuerpo. Cada uno de nosotros vive en un entorno de bacterias potencialmente infecciosas, y la fortaleza de nuestras defensas determina si estos microbios nos afectan y, en último término, provocan una enfermedad. Los sistemas inmunitarios vi gorosos contraatacan fácilmente a los organismos infecciosos. La debilitación de los procesos inmunitarios conlleva la aparición de una enfermedad. La psicopatología debe ser entendida siguiendo el mismo patrón interactivo En este caso no son nuestras defensas inmuntarias, sino nuestro patrón global de personalidad —es decir, las habilidades de afrontamiento y la flexi bilidad adaptativa— el que determina si respondemos de forma constructiva o sucumbimos al entorno psicosocial Así pues, la estructura y las características de la personalidad se con vierten en la base de la capacidad del individuo para desarrollar una actividad psicológica de forma sana o patológica. Por tanto, cada estilo de personalidad es también un estilo de afrontamiento, y la personalidad se convierte en un principio organizador fundamental desde el que hay que entender la psicopatología.

La personalidad y el modelo médico: un concepto erróneo Al describir los trastornos de la personalidad como entidades independientes suscep tibles de recibir un diagnóstico, el DSM promueve la creencia de que son enfermedades mó dicas aisladas. En realidad, esto no es así. Los supuestos causales subyacentes del Eje I y los del Eje II son distintos. La personalidad es el patrón de características que incluye la cons telación completa de la persona. La personalidad no se limita a un solo rasgo, sino que incluye la totalidad de características de la persona: interpersonales, cognitivas, psicodinámicas y biológicas. Cada rasgo refuerza a los otros para perpetuar la estabilidad y la consis tencia conductual de la estructura com pleta de la personalidad {fig. 1-4). Por tanto, en el caso de los trastornos de la personalidad, la etiología se sitúa literalmente en todas las áreas. Cada dominio interactúa e influye en los otros, y todos ellos de forma conjunta man tienen la integridad de la estructura completa. Por el contrario, las causas de los síndro mes clínicos del Eje I son más localizables. Por ejemplo, la causa de la aparición de un trastorno adaptativa reside en un cambio reciente en las circunstancias vitales al que es di fícil adaptarse. En este caso, las causas y las consecuencias son diferenciables, y se puede observar una distinción discreta entre la «enfermedad» subyacente y su expresión sintomá tica. Por ejemplo, las dificultades de adaptación podrían dar lugar a sentimientos depresi vos. Sin embargo, en el caso de los trastornos de la personalidad no es posible diferenciar entre enfermedad y síntoma, ya que la causalidad procede de cualquiera de los dominios de la actividad. Cada elemento de la estructura global sostiene al resto. Esto explica por qué los trastornos de la personalidad son tan resistentes a la terapia psicológica. Dado que los trastornos de la personalidad no son enfermedades, debemos ser muy cuidadosos en el uso coloquial que hacemos del término. Imaginar que un trastorno de cualquier tipo pueda ser cualquier cosa excepto una enfermedad médica es muy difícil. La

Capítulo 1 Trastornos de la personalidad principios clasicos

Síntoma 1

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Trastorno de la personalidad

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Síntoma 2

Síntoma 3

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Síntoma 4

ENFERMEDAD

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Rasgo H

Rasgo B

Rasgo G

Rasgo C

Rasgo F

Rasgo D

Rasgo E

Figura 1 “ 4 , Comparación del patrón causal de los trastornos del Eje I y del Eje II

concepción de la personalidad como la matriz mmunítaria que determina nuestra buena sa lud psicológica pretende romper el viejo hábito de definir los síndromes psicopatológicos como variantes de una enfermedad, es decir, como una entidad ajena o una lesión que se in troduce de forma insidiosa en la persona para socavar sus funciones denominadas «nor males». La antigua noción de que todos los trastornos mentales reflejan invasiones externas o procesos enfermizos internos no es más que un rebrote de ideas precientíficas como las que sostenían la existencia de demonios o espíritus que poseían o embrujaban a las perso nas. El papel de los agentes infecciosos y las lesiones anatómicas en la medicina ha renova do este tipo de visión. Aunque los demonios ya forman parte de la historia antigua, la etio logía de los trastornos de la personalidad sigue siendo percibida en función de entidades externas que invaden y desorganizan un estado que, de no mediar ese factor extemo, sería completamente normal y saludable. Aunque los hábitos lingüísticos nos han obligado a uti lizar este tipo de terminología, es imposible que alguien tenga un trastorno de la personali dad, sino que es la completa constelación de la persona la que determina el potencial para la adaptación psicológica o la enfermedad.

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Normalidad frente a patología

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No es posible diferenciar de forma absolutamente objetiva entre normalidad y anorm alidad. Todas las distinciones de este tipo, incluidas las categorías diagnósticas del DSM-IV, son en parte construcciones sociales y artefactos culturales. Aunque las persoñas se pueden agrupar en función de criterios explícitos y estas clasificaciones contribu yen a la respetabilidad de la ciencia, la intención de agrupar y el acto de clasificar a las personas en grupos diagnósticos son únicamente sociales. Todas las definiciones de patología, dolencia, mal, malestar, enfermedad o trastorno están cargadas de valores y son circulares (Feinstein, 1977) Los trastornos son lo que tratan los médicos, y lo que los médicos tratan está definido por normas sociales implícitas. Dada su base social, es probable que la mejor definición de la norm alidad sea la conformidad con los comportamientos y costumbres típicos del propio grupo o cultura. Por tanto, la patología se definiría a par tir de los comportamientos atípicos, irrelevantes o distintos de los del grupo de referen-

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12


T a b la 1 - 2 ,

Personalidad obsesivo-compulsiva, desde la adaptación hasta la alteración grave

Adaptativo

Subclínico

Trastorno

«Tengo que estar orgulloso de lo que hago»

«Tengo que insistir en las cosas que hago hasta que están bien»

«No puedo dejar de trabajar en las cosas hasta que están perfectas, incluso si ya no sirven para lo que las necesito»

«Nada esta nunca suficientemente bien, así que nunca termino nada»

Trabajador

«Creo que hay que ser responsable en el trabajo*

«Raras veces tengo tiempo libre para actividades de ocio o para mi familia»

«Me pongo muy nervioso si queda algo por acabar Nunca he ido de vacaciones»

«Me produce mucha angustia irme de la oficina si queda algo por hacer Trabajo hasta tan tarde que suelo acabar quedándome dormido®

Planificador

«Antes de hacer alguna cosa me gusta pensar en todas las alternativas»

«Tengo que analizar todas las alternativas antes de decidirme»

«intento tener en cuenta tantas posibilidades que es muy difícil llegar a tomar una decisión»

«Me siento tan confundido intentando anticipar todas las posibilidades y detalles que acabo dejando las cosas de lado y no llego a ninguna conclusión»

Moralmente escrupuloso

«Me gusta hacer lo correcto»

«Algunas veces soy poco tolerante con las personas que tienen unas normas morales inferiores a las mías»

«Me molesta la laxitud moral y la indulgencia que observo en el 99°A de la humanidad»

«Creo que todo aquel que se desvíe de lo correcto debe ser severamente castigado por sus faltas»

«Me gusta tomarme mi tempo para hacer las cosas bien»

«Algunas veces creo que los demas pensaran mal de mi si encuentran el mas mínimo fallo»

«No puedo dejar de trabajar hasta que estoy convencido de que los demas estarán satisfechos de mi trabajo»

«Reviso continuamente mi trabajo hasta que estoy completamente seguro de que nadie encontrara ningún error en e!»

«Las cosas raras veces me emocionara

«No creo que sea adecuado expresar las emociones»

«Hay pocas cosas con las que disfrute, e incluso con esas cosas me cuesta disfrutar»

«No creo que fas emociones sirvan para nada Nunca en ia vida he disfrutado de nada»

Perfeccionista

Concienzudo

Emocionalmente controlado

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Trastorno grave

cía. No es sorprendente que los autores norteamericanos hayan definido la normalidad como la capacidad para desem peñarse de una forma independiente y com petente que permita obtener una sensación de satisfacción y gratificación. Otras culturas pueden te ner otros estándares; en Asia, por ejemplo, no se valora tanto el individualismo como el respeto por las normas del grupo. La normalidad y la patología se sitúan en un continuo. Una se convierte lentamente en la otra. Dado que los trastornos de la personalidad están formados por rasgos desadaptativos, existen dos formas en que la patología de la personalidad se agrava a lo largo del con tinuo entre la salud y la patología. En primer lugar, cada rasgo puede intensificar su expre sión: la asertividad puede dar lugar a la agresividad, o la deferencia convertirse en maso quismo, En segundo lugar, puede incrementarse el número de rasgos desadaptativos. Si comparamos las afirmaciones de la tabla 1-2 relacionadas con un subgrupo de rasgos com pulsivos, podremos observar fácilmente cómo la normalidad da lugar, de forma gradual, a irn trastorno de la personalidad.


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Los trastornos de la personalidad se distinguen por tres características patológicas (Mi llón, 1969). La primera procede directamente de la concepción de la personalidad como la analogía psicológica del sistema inmunitario: los trastornos de la personalidad tienden a presentar una estabilidad frágil, o una carencia de capacidad de adaptación, en condiciones da estrés. La mayoría de las personas dispone de variadas y flexibles estrategias de a to n ta miento. Cuando una determinada conducta o estrategia no funciona, las personas normales cambian y pasan a utilizar otra. Sin embargo, las personas con un trastorno de la persona lidad tienden a utilizar las mismas estrategias una y otra vez, con variaciones mínimas. El msultado es que siempre acaban empeorando las cosas. En consecuencia, el grado de es trés se incrementa, amplifica su vulnerabilidad, provoca situaciones críticas y produce per cepciones de la realidad social cada vez más distorsionadas. La segunda característica se solapa con la primera: las personas con un trastorno de la personalidad son inflexibles desde el punto de vista adaptativo. El funcionamiento de la personalidad normal incluye la capacidad de ser flexible en cuanto al papel que se desem peña, es decir, la capacidad de saber cuándo tomar la iniciativa y modificar el entorno y cuándo adaptarse a lo que el entorno dispone. Las personas normales son flexibles en sus interacciones, es decir, sus iniciativas o reacciones son proporcionales y adecuadas a las circunstancias que las suscitan. Cuando la situación limita la conducta, el comportármen os de las personas normales tiende a coincidir, independientemente de la personalidad. Si ¿1 jefe quiere que las cosas se hagan de una manera determinada, la mayoría de las personas sigue sus indicaciones. Es un tipo de situación que está muy bien definido. Casi todo el m ondo sabe qué hacer y cómo comportarse, y casi todo el mundo coincide. En cambio, las personas con un trastorno de la personalidad disponen de pocas estra tegias y conductas alternativas, y las im ponen rígidam ente sobre unas circunstancias pssa las que no encajan. Las personas con un trastorno de la personalidad impulsan o con traían implícitamente las situaciones interpersonales mediante la intensidad y rigidez de sa s rasgos, que constriñen el curso de la interacción. Dado que no pueden ser flexibles, el enromo debe flexibilizarse al máximo. Cuando el entorno no puede adaptarse á la persona S3 produce una crisis. En consecuencia, se reducen aún más las oportunidades de apren s a r estrategias nuevas y más adaptativas, y la vida se vuelve mucho menos placentera.

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Trastornos de ta personalidad en la vida moderna

La tercera característica de las personas con un trastorno de la personalidad es conse cuencia de la segunda. Dado que estas personas no son capaces de cambiar, los repertorios patológicos que dominan su vida se repiten una y otra vez como círculos viciosos. Las per sonalidades patológicas son, a su vez, patogénicas. En efecto, la vida se convierte en una es pecie de primer acto teatral fallido que se repite una y otra vez. Pierden oportunidades de mejorar, ocasionan nuevos problemas y crean constantem ente situaciones que replican sus fallos y que suelen ser variaciones mínimas sobre unos pocos asuntos relacionados con la autodevaluación

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I PERSPECTIVAS INICIALES SOBRE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD La historia de toda ciencia incluye una fase precientífica de historia natural en la qne las cuestiones principales son: ¿cuáles son los fenómenos esenciales de nuestro campo? y ¿cómo podemos conocerlos7 Lo ideal es que a m edida que se vayan obteniendo nuevos datos, fruto de metodologías cada vez más sofisticadas, el sentido común empiece a dar paso a explicaciones teóricas que no sólo integren y unifiquen las observaciones dispares, smo que también sugieran nuevas direcciones para futuras investigaciones. La teoría de la relatividad, por ejemplo, predijo la existencia de agujeros negros. En la actualidad, las evidencias acumuladas durante varias décadas sugieren la existencia de uno o más agu jeros negros en el centro de cada galaxia. Por supuesto, nadie puede oler, saborear, tocar, oír, ni siquiera ver un agujero negro. Dado que ni tan sólo la luz puede escapar del poder de su gravedad, siempre permanecerán ocultos a la observación directa. Los científicos deben inferir la existencia de agujeros negros a partir de las predicciones de la teoría de la relatividad y de los efectos observables en su entorno espacio-tiempo. Los avances tecnológicos tam bién han perm itido poner a prueba m uchas otras predicciones de la teoría de la relatividad.


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A partir de este breve ejemplo, es fácil ver la función de la teoría en la ciencia. Las teorías nos representan el mundo de una forma que explica las observaciones existentes. No obstante, también van más allá de la experiencia directa, una característica conocida como significado excedente. Las teorías aprovechan las evidencias disponibles, pero también nos permiten realizar nuevas predicciones, precisamente porque exceden a la evidencia. Así, las operaciones matemáticas de la teoría de la relatividad pueden ser utilizadas para pre decir exactamente qué sucedería si alguien se cayera en un agujero negro, aunque nunca volviera para explicárnoslo. En las ciencias naturales, la teoría y la experimentación tienen la misma importancia. Algunas veces en la historia de la ciencia, como en el caso de la teoría de la relatividad, la teoría sobrepasa la capacidad de la ciencia para realizar observaciones. Los agujeros ne gros eran una consecuencia matemática conocida de la teoría de la relatividad mucho antes de que los científicos empezaran a diseñar procedimientos para observar sus efectos. Por otra parte, las nuevas tecnologías pueden permitir observaciones más detalladas, precisas y abundantes que desafien las teorías existentes, hasta el punto de que áreas enteras de co nocimiento pueden entrar en crisis. A su vez, la rápida disponibilidad de nuevas observa ciones hace posible la experimentación a fin de progresar sin trabas y acelerar la formula ción de la teoría. Así, la ciencia madura. Por ejemplo, el alcance del telescopio Hubble es tan amplio que los cosmólogos todavía no pueden asimilar todo lo que les ofrece esta nue va herramienta. Dado que para cada fenómeno suele haber varias teorías que compiten en tro sí, la determinación de cuál es la correcta depende de la construcción de un paradigma experimental diseñado para producir resultados consistentes con una teoría e inconsisten tes con otra. De esta forma, la investigación tiende a acercarse a la verdad y reduce, de for ma gradual y mediante la experimentación, el número de teorías posibles. No obstante, las ciencias sociales son fundamentalmente diferentes. Mientras que la in vestigación en las ciencias naturales puede llegar a completarse a partir de la interacción en tro la teoría y la investigación, las ciencias sociales son abiertas. En este caso, el progreso se produce cuando de repente surge un nuevo e interesante punto de vista, Lejos de sustituir los paradigmas establecidos, la nueva perspectiva coexiste con sus predecesores, lo que per mite el estudio de la materia en cuestión desde un nuevo ángulo. Una perspectiva es, por de finición, una forma de ver las cosasLEn consecuencia, los experimentos sobre el paradigma son tanto imposibles como innecesarios, ya que se sobrentiende que ninguna perspectiva es, por sí misma, capaz de abarcar toda el área de estudio. Por tanto, la tolerancia se convierte en nm valor científico y el eclecticismo en una norma. En el estudio de la personalidad, las "pers pectivas dominantes son la psicodinámica, la biológica, la interpersonal y la cognitiva. Taro p é 11 podrían incluirse otras concepciones marginales, quizás existenciales o culturales. Algu nas de ellas solamente ofrecen un grupo de conceptos y principios, y otras generan sistemas completos de constructos de personalidad que suelen ser muy distintos de los del DSM. Por suerte, ya conocemos las concepciones más importantes en este campo, aunque siempre es posible que queden por descubrir teorías alternativas. Los capítulos que explican cada trastor no de la personalidad abordan estas perspectivas; por ejemplo, la visión cognitiva, psicodinámica, biológica e interpersonal del trastorno antisocial de la personalidad^ La naturaleza abierta de las ciencias sociales tiene consecuencias importantes en cuan to a la forma en que se estudian. La historia de la física como ciencia es interesante, pero es meramente incidental en relación con la forma de estudio de sus materias. Las leyes uni versales son relaciones universales. Si Einstein no hubiera nacido, las ecuaciones que des criben las relaciones entre la energía y la materia, entre el espacio y el tiempo, seguirían siendo las mismas. Podemos estar en desacuerdo en cuanto a cuestiones políticas y reli giosas, pero todos vivimos en el mismo universo físico y las operaciones matemáticas que describen ese universo constituyen una única verdad sobre su naturaleza.

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Sin embargo, en las ciencias sociales, las distintas perspectivas se van descubriendo de una forma no necesariamente ordenada. Las últimas perspectivas tienden a aparecer como reacciones a las precedentes. Las ciencias sociales tienen lo que los filósofos denomina rían una estructura contingente: si Freud no hubiera nacido, la historia y el contenido de la psicología habrían sido distintos. De hecho, es probable que la única razón de la in fluencia de ios trabajos de Freud sea la primacía Simplemente, Freud fue el primero Una vez que el psicoanálisis se hubo establecido, la única perspectiva realmente competitiva era la biológica. El psicoanálisis era tan dominante que llegó a ser sinónimo de estudio de la conducta anormal. Dado que las perspectivas cognitiva e mterpersonaí aún no se habían es tablecido, se tardó un tiempo en descubrir que el psicoanálisis era sólo una parte de la psicopatología y no constituía la ciencia psicopatológica en su totalidad. Los autores poste riores estudiaron los trabajos de Freud y llegaron a elaborar puntos de vista que reflejaban importantes discrepancias con la teoría original, así que hoy en día el padre del psicoaná lisis es una de las figuras históricas más famosas y más refutadas. Como es natural, al estu diar a Freud, estos importantes autores también fueron influidos por él y, por decirlo de algún modo, se convirtieron en psicoanalistas «antes que frailes». En cualquier campo de estudio, las perspectivas raras veces aparecen completamente formadas. Las ideas nuevas se funden poco a poco y tardan un tiempo en formar un nuevo punto de vista. En ese momento, muchos autores que pertenecían a la antigua escuela pa san a ser figuras de transición, difíciles de clasificar. Harry Stack Sullivan, de quien habla remos más adelante, reaccionó de forma tan intensa contra el psicoanálisis que en la ac tualidad es considerado el padre de la perspectiva interpersonal. Sin embargo, muchas de las nociones de Sullivan fueron anticipadas por Alfred Adler, que también reaccionó con tra Freud. No obstante, Adler es considerado psicodinámico y Sullivan interpersonal. En cualquier caso, la teoría interpersonal contemporánea ha avanzado tanto que algunas veces, desde la perspectiva actual, Sullivan parece analítico. La comprensión de la naturaleza abierta de las ciencias sociales y de su forma de evo lucionar puede parecer tangencial pero, de hecho, es fundamental para entender la perso nalidad y sus trastornos. Cada perspectiva aporta contribuciones a distintos aspectos de la personalidad, aunque la personalidad no puede dividirse en partes.(La personalidad es,un patrón de características que abarca la constelación completa de la persona. Cualesquiera que sean sus distintos aspectos, la personalidad refleja sn funcionamiento conjunto y entre mezclado. Es posible que en ocasiones alguien asegure que en realidad la personalidad es biológica, o cognitiva, o psicodinámica, pero esas afirmaciones no son ciertas. El propósito explícito de una perspectiva es poner de manifiesto distintos aspectos de un mismo fenó meno para estudiarlo y comprenderlo. Un solo elemento no puede explicar el todo. Cada perspectiva no es, por definición, más que una visión parcial de una totalidad intrínseca. La personalidad es la integración de estas perspectivas, el patrón global o gestalt Cada punto de vista pertenece al estudio de la personalidad, pero la personalidad es más que la suma de sus partes. En los dos apartados siguientes trazaremos la historia de dos importantes pers pectivas contrapuestas sobre la personalidad: la biológica y la psicodinámica. Entre otras cosas, estas perspectivas han aportado importantes unidades de análisis —el temperamen to y el carácter, respectivamente— que, en ocasiones, han intentado reemplazar a la propia personalidad como objetivo del estudio clínico.

Perspectiva biológica El Eje III del DSM contempla una importante dimensión de la naturaleza humana: to dos somos criaturas biológicas, el resultado de cinco mil millones de años de evolución quí mica en el planeta Tierra. En el transcurso de nuestra vida cotidiana no solemos pensar en


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el vínculo entre mente y cuerpo. Nuestro físico suele desplegar, sobre todo cuando somos jóvenes, una gran actividad de forma tan sincronizada que sus funciones son transparentes por completo. Desde un punto de vista subjetivo, nuestra existencia parece la de un alma capturada o encerrada en un cuerpo, no la de un ente global que emerge de una compleja or ganización física de neuronas que se comunican químicamente mediante smapsis. La ilu sión es tan potente que, durante siglos, los ñlósofos han debatido si el universo está com puesto por mente, por materia o por ambas. Todos tenemos la impresión de que nuestras mentes son independientes y nuestra voluntad libre. Dado que nuestras decisiones parecen ser siempre propias, no podemos imaginar que nuestros organismos sean algo más que meros recipientes. Por tanto, no es extraño que muchas religiones sostengan que cada uno de nosotros posee un alma inmortal que escapa tras la muerte del cuerpo, Sin embargo, des de el punto de vista d é la ciencia, los humanos somos seres sociales, psicológicos y bioló gicos. Como tales, nuestra voluntad no está ni totalmente determinada ni es totalmente li bre, sino sometida a las influencias de cada área de organización de la naturaleza. Las influencias biológicas sobre la personalidad pueden entenderse como proximales (cercanas) o distales (lejanas). Las influencias distales se originan en el código genético e in cluyen características heredadas que son transmitidas como parte de la historia evolutiva de nuestra especie. Muchas de estas características son sociobiológicas Existen porque la recombinación genética no es posible en ausencia de la sexualidad. Como prerrequisito de la evolución, somos seres con un sexo determinado que intentan maximizar la representa ción de sus propios genes en el mercado común genéticolLa mayoría de estas característi cas ejerce una influencia sutil, pero incluso entre los seres humanos los machos tienden a ser más agresivos, dominantes y territoriales, y las hembras suelen ser más sociales, amo rosas y maternales. Entre las personalidades normales estas tendencias se expresan de for ma débil, pero algunos trastornos de la personalidad caricaturizan los estereotipos de su función sexual, sobre todo las personalidades antisocial y narcisísta entre los hombres, y las personalidades histriómca y dependiente entre las mujeres^ Existen otras influencias biológicas sobre la personalidad que se centran en causas pro ximales. Son influencias que deben su existencia al hecho de que somos sistemas biológi cos complejos. Cuando las estructuras que subyacen a la conducta discrepan entre sí, la propia conducta se ve afectada. Los dos conceptos de este estilo que son relevantes para la personalidad son el temperamento y la constitución

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S e s g ó d e b id o al género e n e l d ia g n ó stico d e lp s tm s to r n o s : . . \ : . d e la p e r s o n a l i d a d ' .t ,7" ¿TIENEN LOS CLINICOS DETERMINADAS EXPECTATIVAS SEGUN EL GENERO DBi.OS-PÁCIENTES?, L i '¿Existen ciertos trastornos-de la personalidad que son másTfécüentéleníré1bs’ hóM bretqu’e e n --!'tre'las m ujeres,#viceversa? Las'rnujeres récu?ren al-tratám ientb"rñeñtal#nim ayorrm edrdatqíe-'lós’ ' hombres. P e ria n to , e n io s centros de salud m ental suelébáb'er-más’ fñujeVeVqúe hom brésbEdúel'■ contrario; dado que'entre ios veteranos de guerra se cuentan másbombres.qué: ihájefes,'cábría''éspe¿% rar que en-los-hóspitales'de veteranos hubiera u n m a yo r ■s

No obstante, ciertos trastornos déJa personalidad parecen presentarbh&Tpfeyalenbi^

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^piónl4b/e..sí4Jsmo»-1es.m'uy ambsguo_en una sociedad en, lacque: un aspecto‘físico atractivo es una.. ../fÁeJas.pafacteristicas que seêsperan déf gapeí femenino. Én. consecuencia, es ppsiblepue.cuando una • ^fíp.eysOTa¿iene;va=t;iqs* rasgps.de:la~ personalidad histriónica, el clínico simplemente .asufria’ que también,. § 1, ígut^píeestVcnteyo tan ambiguo. Widiger (1998) sostiene qu,e"cuanfo.menos estructurada es la sjtu'a£

Acio.ñyerenVreVistá, más probable es que los clínicos caigan en un sesgo diagnóstico debido al.esfe. 7/eo'tjppíséxual. t

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aquellos casos en Jos que ios criterios diagnósticos no sojiagibiguos.puede ser. difícil . JI, fapiicartosÁeJa" mismkfoñma’a ambos séxqs Por ejemplo,Jos criterios .para'eltrastom o pordepehden- ^ 1 ^ p a |fe e |i h^ceyhlncagíS én un tipo .de dependencia patológica típicam ente femenina y no jn c lu - ‘ ^ e r ^ O T ^ ^ é ’- ^ ^ p á é t jí iia masculinas Así pues,.Waíkee(1994; pág '36)'sostiene queidqs,hofnbres íe b á 'F dcgendenêJóAdemyApara'mahtener.sus_boja_res y cutdaf.de sus.hijos; esjtáñI ..JeJcpresanda, J ^ 0 r a | ^ s t i c á i d e dn tfasfprno'de la personalidad pdrdependencian.'Stséâñadjera.esté criterio, no hay. .yfdüáa.déliüém uchosím áslhdm brésseríandiagnósticados'com ódependientes.

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Temperamento Todo el mundo tiene una personalidad. Asimismo, cada persona tiene unos patrones vitales y de comportamiento característicos que, en gran medida, vienen impuestos por la biología. Cada niño nace con un patrón distintivo de disposiciones y sensibilidades. Las madres saben que los niños son distintos desde el mismo momento en que nacen, y algunos progenitores perspicaces son capaces de advertir diferencias entre cada uno de sus hijos. Algunos niños presentan ciclos regulares de alimentación, evacuación y sueño, mientras que otros varían de forma impredecible. Algunos niños duermen a rachas, mientras que otros se mantienen serenamente despiertos en entornos caóticos. Muchas de estas diferen cias persisten en la edad adulta. Algunas personas se despiertan con lentitud, mientras que otras están despejadas en cuanto abren los ojos. La palabra temperamento empezó a usarse en la lengua inglesa durante la Edad Me dia para reflejar la base biológica de la personalidad. Por tanto, el tem peram ento debe entenderse como un potencial biológico subyacente para la conducta, que se aprecia cla ramente en el estado de ánimo o emotividad predominante de las personas y en la inten sidad de sus ciclos de actividad Aunque A.H. Buss y Plomin (1984; pág, 84) refieren que el temperamento consiste en «rasgos de personalidad heredados, presentes ya en la pri mera infancia», podemos sostener que el tem peram ento es la suma de las influencias biológicas heredadas en la personalidad que aparecen de forma continua a lo largo de


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la vida. Es posible que en ciertos casos el tem peram ento sea más im portante que otros aspectos de la personalidad, y que ejerza una influencia más global. Dado que nuestro sustrato físico existe antes de que emerjan otras áreas de la personalidad, las tendencias conductuales de raigambre biológica preceden y pueden excluir la aparición de otras posibles vías de desarrollo. Así pues, aunque un niño irritable y exigente puede m adu rar para convertirse en un diplomático famoso capaz de entender las razones de dos par tes en discordia, lo más probable es que no sea así. Asimismo, es poco probable que un niño cuyo ritmo de actividad personal esté por debajo del promedio desarrolle un estilo histriónico, o que un niño inusualm ente afable desarrolle una personalidad antisocial. Por tanto, aunque la biología no determina nuestra personalidad adulta, limita el desarro llo y canaliza, junto con la interacción de los factores sociales y familiares, ciertas vías en favor de otras. La doctrina de los humores corporales, postulada por los griegos hace unos veinti cinco siglos, fue uno de los primeros sistemas utilizados para explicar las diferencias en la personalidad. En el siglo í v a.C., Hipócrates llegó a la conclusión de que toda enferme dad procede de un exceso o desequilibrio entre cuatro humores corporales: la bilis ama rilla, la bilis negra, la sangre y la flema. Estos humores eran la expresión de la tierra, el agua, el fuego y el aire, los cuatro elementos básicos del universo según el filósofo Ernpódocles. Hipócrates identificó cuatro temperamentos básicos: el colérico, el melancóli co, el sanguíneo y el flemático. Siglos más tarde, Galeno asociaría cada temperamento con un rasgo particular de personalidad- el colérico estaba relacionado con la irascibilidad, el sanguíneo con el optimismo, el melancólico con la tristeza y el flemático con la apatía. Aunque la doctrina de los humores ya no está vigente y ha dado paso al estudio de la neuroquímica como su análogo contemporáneo, el viejo estilo de describir la personalidad todavía persiste en expresiones modernas como «ser de complexión sanguínea» o «tener feuen humor»,

Constitución La constitución se refiere al plan global o a la filosofía sobre la que se construye al guna cosa. El prim er exponente destacado de esta visión fue Erast Kretschmer (1926), tjue desarrolló un sistema de clasificación basado en tres tipos corporales —delgado, m usculoso y obeso— que se relacionaban con determ inados rasgos de personalidad y ciertos tipos de psicopatología Según Kretschmer, el obeso estaba predispuesto al des arrollo de la enferm edad m aníaco-depresiva y el delgado hacia el desarrollo de la esepiizofrenia. Kretschmer tam bién pensaba que estos tipos estaban asociados a la expre sión de rasgos normales. Los tipos delgados eran introvertidos, tímidos y carentes de caMdez personal, una versión menos extrema de los síntomas negativos que presentaban los esquizofrénicos más retraídos. Se consideraba a las personas obesas como gregarias, amistosas e interpersonalm ente dependientes, una versión menos extrema de los fre cuentes cambios de hum or y de la excitabilidad social que caracterizan a los in divi duos maníaco-depresivos. El trabajo de Kretschmer fue continuado por Sheldon (1942), que observó similitudes entre los tres tipos corporales y tres tipos básicos de tejido que componen el embrión: el ecJndermo, el mesodermo y el endodermo. El endodermo se convierte en las partes blandas del cuerpo, el mesodermo forma los músculos y el esqueleto, y el ectodermo forma el sis tema nervioso. Cada capa embrionaria se corresponde con un tipo corporal particular y se asocia a la expresión de ciertas características normales de la personalidad. Así pues, los endomorfos, que tienden a la obesidad, serían amantes de lo confortable y socialmente cá lidos y bienintencionados. Los mesomorfos, con una tipología atlética, serían competitivos,

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enérgicos, decididos y audaces. Por último, los ectomorfos, que tienden a la delgadez, se rían introvertidos y comedidos, pero también mentalmente activos e inquietos. Aunque interesante, la idea de los tipos corporales ya no está vigente en la teoría de la personalidad. En vez de estudiar la organización total del cuerpo, los investigadores han empezado a examinar en detalle el papel de cada estructura anatómica en particular, la mayoría de las cuales residen en el cerebro humano.

Neurobioiogía El psiquiatra e investigador Cloninger (1986,1987b) ha propuesto una elegante teo ría basada en las relaciones hipotéticas de tres disposiciones de rasgos genéticos-neurobiológicos, cada uno de los cuales se asocia a un determinado sistema de neurotransmisión. Concretamente, la búsqueda de novedad se asocia con una baja actividad basal en el sistema dopaminórgico, la evitación del daño con una alta actividad en el sistema serotoninérgico y la dependencia de la recompensa con una baja actividad basal del sistema noradrenérgico Cloninger establece que la búsqueda de novedad predispone a la perso na a la vigorización o la excitación en'respuesta a estímulos nuevos, lo cual conduce a la búsqueda de posibles recompensas, así como a la evitación activa de la monotonía y el castigo. La evitación del daño refleja una disposición a responder con intensidad a los es tímulos aversivos; como consecuencia, la persona inhibe las conductas para evitar el cas tigo, la novedad y las frustraciones. La dependencia de la recom pensa consiste en la tendencia a responder a las señales de recompensa, como por ejemplo las señales verba les de aprobación social, y a resistirse a abandonar conductas previamente asociadas a re compensas o a la evitación del castigo. Estas tres dimensiones forman los ejes de un cubo cuyas esquinas representan distintos constructos de personalidad (fig. 1-5). Así, las per sonalidades antisociales, que se suele considerar que carecen de miedo y buscan sensa ciones, puntuarían bajo en evitación del daño y alto en búsqueda de novedad, mientras que el imperturbable esquizoide puntuaría bajo en todas las dimensiones del modelo. Los trastornos de la personalidad que genera el modelo de Cloninger se corresponden vaga mente con los del DSM-IV, pero existen varios trastornos de la personalidad que no apa recen en absoluto en el modelo. Un enfoque diferente, el modelo psicobiológico, propuesto por Siever y Davis (1991), consiste en cuatro dimensiones —organización cognitiva/perceptiva, impulsividad/agre sividad, inestabilidad afectiva y ansiedad/inhibición— que conllevan diversas manifesta ciones tanto en el Eje I como en el Eje II La organización cognitiva/perceptiva aparece en el Eje I en forma de esquizofrenia y en el Eje II como trastorno esquizotípico de la persona lidad, aunque también como trastorno paranoide y esquizoide. Todos ellos presentan una desorganización del pensamiento que el individuo afronta m ediante el aislamiento y la desvinculacíón social, así como con una actitud defensiva. La impulsividad/agresividad aparece en el Eje I como trastornos del control de los impulsos y en el Eje II como trastor nos límite y antisocial de la personalidad. Los pacientes con trastornos lím ite son pro pensos a los estallidos repentinos de ira y a los intentos de suicidio, y aquellos con trastor no antisocial son incapaces de inhibir el impulso de violar las normas sociales robando y mintiendo, por ejemplo. La inestabilidad afectiva, es decir, la tendencia a las variaciones rápidas del estado de ánimo, se manifiesta en los trastornos afectivos del Eje I y en el tras torno límite, y posiblemente el histriónico, del Eje II. La ansiedad/inhibición, asociada a evitación social, compulsividad e hipersensibilidad ante la posibilidad de peligro y casti go, se manifiesta en los trastornos de ansiedad del Eje I y, en especial, en el trastorno de la personalidad por evitación, aunque también en los trastornos obsesivo-compulsivo y por dependencia.

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Maclóntíel (Itiño

Capítulo 1 Trastornos de ía personalidad principios clasicos

Figura 1- 5 .

Modelo neuradiológico de Clonmger para los trastornos de la personalidad

Herencia La influencia de la genética en la personalidad es remota. Los investigadores estudian la implicación de los genes en la conducta explorando la presencia de psxcopatologías simila res en hermanos y parientes de la persona afectada, analizando los patrones familiares de transmisión y comparando la correlación de las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios de personalidad entre grupos de gemelos homocigóticos y dicigóticos educados en la mis ma familia o en familias distintas. También se pueden utilizar otras metodologías, como los modelos de ecuaciones estructurales (Deriega et al., 1991] y el Análisis Múltiple de la Variancia Abstracta (Gattell, 1982), La comparación de las correlaciones entre las puntuaciones {alrededor de 0,50 para la mayoría de los rasgos de personalidad) obtenidas por gemelos idénticos educados en la misma familia o por separado, indica que ambos grupos son apro ximadamente iguales (Bouchard et al,, 1990). Incluso las medidas de creencias religiosas, ac titudes y valores muestran una clara influencia de factores genéticos (Waller et al., 1990).


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Los estudios sobre la heredabilidad de los trastornos de la personalidad son menos concluyentes. Los investigadores que estudian los rasgos de personalidad disponen de am plias muestras de personas normales, pero las muestras de personas con un trastorno de la personalidad son comparativamente reducidas y muy patológicas respecto a las muestras normales, lo cual puede distorsionar los índices de correlación. Por otra parte, dado que los trastornos de la personalidad constituyen conjuntos de rasgos de personalidad que se sola pan, las interacciones entre herencia y entorno son mucho más complejas que las relaciona das sólo con los estudios sobre rasgos de personalidad únicos. En una reciente revisión de las evidencias disponibles, Thapar y McGufím (1993) sostienen que las pruebas más sólidas a favor de la heredabilidad aparecen en los trastornos antisocial y esquizotípico. En otra revisión, Nigg y Goldsmith (1994) sugieren que los trastornos paranoide y esquizoide pue den estar relacionados genéticamente con la esquizofrenia. Otra popular hipótesis genéti ca sostiene que los cambios emocionales bruscos de los trastornos límite constituyen una evidencia de su relación con los trastornos afectivos, que incluyen la depresión y el tras torno bipolar. Livesley et al., (1993) examinaron la heredabilidad de 18 dimensiones relacionadas con los trastornos de la personalidad, evaluadas mediante el Cuestionario Básico para la Evalua ción Dimensional de la Patología d sla Personalidad (DAPP-BQ) (Livesley et al., 1992). Encon traron que las dimensiones de ansiedad, insensibilidad, distorsión cognitiva, compulsividad, problemas de identidad, negativísima, rechazo, restricción de la expresión, evitación social, búsqueda de estimulación y suspicacia presentaban una heredabilidad de entre el 40 y el 60%. Dado que todas estas características forman parte de uno o más trastornos de la perso nalidad, su estudio proporciona evidencias indirectas a favor de que al menos algunos ras gos problemáticos son, hasta cierto punto, heredables. Por ejemplo, la insensibilidad suele estar asociada a los trastornos antisocial, sádico y narcisista, y la búsqueda de estimulación suele formar parte de los trastornos histriónico y antisocial. La distorsión cognitiva es caracte rística del trastorno esquizotípico y, obviamente, la suspicacia es típica del trastorno para noide. La evitación social podría estar relacionada con el trastorno por evitación y el negativismo con la personalidad negati-qista. Asimismo, pueden encontrarse otras asociaciones.

Perspectiva psicodinámica De todas las grandes perspectivas sobre la personalidad, el psicoanálisis es quizá la más rica desde el punto de vista conceptual y, no obstante, la peor comprendida. Sigmund Freud, el padre del psicoanálisis, nació en 1856, Como hijo mayor de una madre que lo ado raba y que nunca desfalleció en las esperanzas puestas en su hijo, Freud sabía que sería fa moso. Instintivamente atraído por la ciencia e influido por Daxwin, cursó la carrera de me dicina y pasó un tiempo dedicado a la investigación pura. Más tarde, las necesidades ma teriales le impulsaron a empezar una carrera más aplicada, y se especializó en neurología y psiquiatría. En 1885 viajó a Francia y fue testigo de la curación por parte de Jean Charcot de un caso de parálisis histórica mediante hipnosis. Dado que los tratamientos psiquiátricos de la época eran muy poco efectivos, Freud quedó gratamente impresionado y empezó a ex perimentar por su cuenta con la hipnosis; ello dio lugar a las ideas fundacionales del psico análisis (Gay, 1988)

Modelo topográfico A principios de la década de 1890, Freud y su amigo Josef Breuer, un respetado médi co y original científico por méritos propios, empezaron a estudiar la utilización práctica de la hipnosis. Breuer ya había descubierto que, cuando las personas con síntomas histéri-


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cos hablaban de sus problemas durante el estado hipnótico, solían experimentar un senti miento de catarsis o descarga emocional. Ambos autores elaboraron la teoría de que los sín tomas histéricos eran producto de abusos sexuales en la infancia, que dejaban recuerdos tan intolerables que las personas que los habían sufrido los olvidaban de forma intencionada y sólo podían recordarlos en estado de hipnosis. Más adelante, Freud descubrió que cuando estos recuerdos accedían completamente a la consciencia durante una descarga emocio nal, los síntomas desaparecían. Esta observación se convirtió en su primera teoría de las neurosis, según la cual detrás de cada conflicto neurótico subvace un trauma infantil olvi dado. Se dice que estos recuerdos son reprimidos. Impelida a olvidar lo que sabe, la mente se defiende de las experiencias dolorosas excluyéndolas activamente de la consciencia. El pasado no puede reescribirse, pero su impacto puede contenerse. De hecho, la represión masiva es una de las principales estrategias de afrontamiento de la personalidad histriónica, el análogo contemporáneo de los síndromes histéricos de fin de siglo que propiciaron el descubrimiento de los principios básicos del psicoanálisis. Frenó articuló sus ideas en lo que se conoce como el modelo topográfico, es decir, la hipótesis de que la mente tiene una organización o arquitectura que rebasa la consciencia y que puede definirse en función de distintos niveles o compartimentos. En la base se en cuentra el inconsciente, un reino misterioso formado por todo aquello a lo que no podemos "SxecLer de torma consciente mediante la simple reflexión. Según la teoría psicoanalítica clásica, el inconsciente es la única parte de la mente que existe desde el nacimiento. En el nivel inmediatamente superior al inconsciente se encuentra el preconsciente, que está for mado por todo aquello que puede acceder a la consciencia a voluntad, por ejemplo, un nú mero de teléfono. Por último, existe la parte de la mente que forma nuestra vida en estado de vigilia, a la que denominamos consciente. Según Freud, el deseo de satisfacer nuestros instintos inconscientes es la principal fuerza motivadora de la conducta humana a lo largo de toda la vida. Cuando afirmó que el inconsciente y sus impulsos eran el origen y el centro de la existencia psicológica, Freud declaró una revolución copemicana contra el racionalis mo que dominaba el pensamiento de la época. La conducta no era fundamentalmente racio nal, sino irracional. Así como la Tierra no es el centro del universo, la consciencia no es más que un remanso que oculta las principales corrientes de la vida mental. Por esta ra zón, el objetivo que Freud y Breuer pretendían conseguir con la hipnosis —es decir, la idea de hacer consciente lo inconsciente— es uno de los principales fines de muchas psico terapias contemporáneas.

Modelo estructural A pesar de su entusiasmo inicial por la hipnosis, Freud desarrolló técnicas adiciona les, como la asociación libre, que le permitieron cartografiar el contenido del inconsciente. Mediante estas técnicas descubrió un nuevo principio organizador, el modelo estructural compuesto por el ello, el yo y el snperyó. El ello está formado por los instintos básicos de supervivencia v rlns impulsos dominantes de la personalidad: el sexo y ia agresión. En el momento del nacimiento, el niño está motivado por el deseo de obtención de gratificacio nes instintivas inmediatas, que Freud denominójirinm pin riel placer: ¡Quiero lo que quie ro y lo quiero ahora! En cierto modo, el ello es como un dictador que sólo sabe cómo recla mar constantemente lo que desea, lo que hace que el mundo sea un lugar muy frustrante. Para aliviar esta frustración y garantizar una mayor adaptabilidad del organismo, se desarrolla una segunda parte de la personalidad, el yo, que media entre las exigencias del ello y las limitaciones que impone la realidad externa. El ello es fundamentalmente irracio nal, peroteI_ya_es básicamente racional y planificador, y opera basándose en el principio ^jlejrealidají. A fin de ser efectivo, el yo debe realizar operaciones intelectuales tan comple-

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jas como el cálculo de riesgos y beneficios, el análisis de medios y objetivos, la anticipación de las consecuencias de los distintos cursos de acción y la determinación del rango de po sibles resultados con sus respectivos costes y recompensas, todo ello mientras se van modi ficando los planes y elaborando alternativas a medida que las circunstancias lo requieren. Sin embargo, no todos los cursos de acción que el yo puede llegar a imaginar son acep tables. Por tanto, aparece posteriormente una tercera parte de la personalidad que interna liza los valores sociales de los educadores, el superyó. El proceso que da lugar a la forma ción del superyó se denomina introyección, que literalmente significa «poner dentro». El superyó está formado por dos partes, la conciencia y el yo ideal; lo que no se debe hacer, y lo que se debe hacer y se debería llegar a ser. La conciencia se rige por el principio de mo ralidad, lo correcto y lo incorrecto de cada comportamiento. Por el contrario, el yo ideal nos impulsa a la realización de nuestros exclusivos potenciales humanos. La ruptura de los có digos morales provoca la aparición de sentimientos de culpa; la satisfacción del ideal del yo produce sentimientos de orgullo y respeto hacia uno mismo. Para Freud, la personalidad es como una guerra de desgaste entre tres generales. Como brazo ejecutivo de la personalidad, el yo debe equilibrar y mediar entre las imposiciones de los otros dos contendientes. Por una paite, el ello presiona desde lo más profundo, ansian do gratificación. Por la otra, las prohibiciones del superyó evitan que estos deseos se satis fagan directamente. Por este motivo, a la perspectiva psicoanalítica se le atribuye un tono pesimista: los seres humanos viven en un estado de perpetuo conflicto entre las necesida des y las limitaciones de las distintas partes de la personalidad. Podemos sobrellevarlo, pero no podemos escapar. Muchos trastornos de la personalidad se encuentran exactamente en esta situación. El individuo con trastorno de la personalidad por evitación, por ejemplo, desea fervientemen te relacionarse con los demás, pero también experimenta un sentimiento de vergüenza de sí mismo tan profundo que sólo puede relacionarse con muy pocas personas. Las personas con un trastorno por evitación se retraen en su caparazón, en el que al menos pueden estar a solas con sus humillantes defectos. Las personalidades compulsivas y negativistas luchan denodadamente frente al dilema entre la obediencia y el desafío a la autoridad. Los obse sivo-compulsivos expresan este conflicto de forma pasiva ciñéndose escrupulosamente a las exigencias internalizadas del superyó; en apariencia parecen normales y controlados, pero por debajo son tensos, ansiosos y circunspectos sobre su propia conducta. La personalidad negativista, antes denominada pasivo-agresiva, expresa el conflicto de forma activa vacilan do entre la lealtad y la insubordinación mediante sabotaje. Cuando estos individuos cono cen los objetivos de los demás, trabajan sutilmente desde dentro del sistema para arruinar les los planes o, al menos, para causarles la mayor frustración posible. Solamente un sub grupo del trastorno antisocial de la personalidad, el psicópata, es capaz de escapar del conflicto. Dado que en su caso no se ha producido el desarrollo completo del superyó, no tiene ninguna necesidad de evaluar sus acciones según las normas sobre lo correcto y lo incorrecto, sino que su yo es libre de seleccionar cualquier vía de gratificación que, desde un punto de vista realista, le parezca posible, incluso si implica engañar, perjudicar o dañar irreparablemente a los demás. Por consiguiente, sólo se detienen cuando son conscientes del duro castigo que la sociedad puede infligirles debido a sus transgresiones.

Mecanismos de defensa Dado que el yo intenta satisfacer constantemente las exigencias impulsivas del ello, a la vez que ajustarse a las limitaciones de la realidad y las limitaciones morales del superyó, la consciencia siempre es vulnerable a los sentimientos de ansiedad. Por una parte, los instin tos del ello son como bárbaros acechando, siem pre am enazando con pasar a través de


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Las controles del yo y saturar la conducta de impulsos animales. Tener conciencia de esta posibilidad produce lo que Freud denominó ansiedad neurótica. Por otra parte, el super ará exige perfección y amenaza con inundar la consciencia con sentimientos de culpa cada t o z que las exigencias del ello no son disfrazadas suficientemente, lo que Freud llamó la ansiedad moral. Uno es un pecador, el otro es un santo. Por último, las amenazas que pro vienen del mundo externo pueden provocar ansiedad debida a la realidad. Si alguien es cacha en las noticias de la radio que la Bolsa se ha hundido, su preocupación por sns inver siones es real. Cualquiera que sea la fuente de la que proviene, la ansiedad es una señal que avisa al yo de que debe emprender alguna acción correctiva que le perm ita reforzar sus controles.

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deform a racional, aunque principalmente debido al miedo a

, cometer u txe r/p ryse r culpabilizado por ello. Las personalidades histriómca y antisocial buscan sensa, cienes d e fá l intensidad que son incapaces de-anticipar las consecuencias de sus acciones, en favor de T la consecución de= placeres momentáneos. Debido a queJung es básicamente una figura' histórica, el estudió dé la conexión entre sus dimensiones de pensamiento-sentimiento y sensación-intuición en relación con la personalidad patológica aún no se ha realizado.

^

¿Cómo se protege el yo del peligro de verse desbordado? Hace ya años que Freud y sus discípulos descubrieron los mecanismos de defensa. A partir de sus estudios sobre la histeria, Freud ya había descubierto la existencia del inconsciente y que la culpa puede transformarse en un síntoma Descubrió, por ejemplo, que los impulsos agresivos incon trolables pueden provocar una parálisis histérica en la mano que podría utilizarse para golpear a alguien. Aunque el objetivo siempre es el mismo —proteger la inviolabilidad de la consciencia reduciendo el grado de ansiedad o amenaza percibidas— cada mecanismo de defensa actúa de una forma radicalmente distinta a los demás. Algunos de ellos parecen simples; por ejemplo, la negación no es más que dejar a un lado las realidades desagrada bles; la represión es similar, pero intenta que los pensamientos desagradables ni siquiera al cancen la consciencia. Si la represión tiene éxito, la negación no es necesaria porque no hay nada que negar. Los histriómcos, por ejemplo, utilizan la represión para mantener su mun do afable y simple; simplemente, no pueden permitirse ser molestados por las profundas miserias de la existencia humana, ni tampoco quieren ser conscientes de la manipulación hipersexual que ejercen sobre los demás. Existen otros mecanismos de defensa que, a diferencia de la negación y la represión, parecen más complejos o sofisticados. La racionalización, por ejemplo, suele utilizarse para justificar una acción después de que ésta se haya realizado. En efecto, el yo observa su pro pia conducta y la posible percepción de la situación por parte de los demás y se pregunta; ¿cómo puedo hacer que mis actos parezcan razonables? Este mecanismo de defensa es el preferido por los narcisistas, cuyo egocentrismo suele hacer que actúen sin pensar en las consecuencias sobre los demás ni en cómo sus acciones serán evaluadas por éstos. Otros mecanismos de defensa son más complicados. Por ejemplo, en la proyección, los motivos inaceptables son transferidos desde uno mismo y atribuidos a los demás. Los paianoides utilizan la proyección para librarse de la culpa debida a sus impulsos agresivos; al atribuir esas amenazas a los demás, el propio paranoide se convierte en una víctima perseguida, en peligro y digna de compasión En la tabla 1-3 se muestra una lista más completa de los me canismos de defensa. Aunque m uchas ideas psicoanalíticas han perdido vigencia a lo largo del tiempo, (p, ej., la envidia del pene) los mecanismos de defensa siguen siendo una herencia que pervive y mantiene su influencia en las teorías contemporáneas de los trastornos de la per sonalidad. Los primeros analistas estaban muy interesados en lo que en jerga psicoanalítica se denomina las vicisitudes de los instintos, es decir, su transformación por el yo y su ex presión en forma de comportamientos que, a menudo, constituyen síntomas. No obstante, estos autores se fueron interesando cada vez más en las diferentes maniobras que utiliza el yo para defenderse de la ansiedad, así como en sus capacidades inherentes. Aunque Freud sostenía que el yo se desarrollaba a partir del ello y dependía de su aporte de energía libi-


Tabla 1 -3 ,

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Ejemplo

Aislamiento afectivo

Se rehuye el conflicto separando las ideas de los afectos, lo cual permite retener los aspectos intelec tuales u objetivos a la vez que perder contacto con las emociones amenazadoras

Un estudiante de biología sacrifica a un animal de laboratorio sin preocuparse por su derecho a la vida, su calidad de vida o su estado emociona!

Compensación

Se intentan eliminar los sentimientos de culpa me diante conductas que compensen real o simbólica mente a la parte perjudicada

Un profesor que elabora un examen excesivamente difícil de responder, elabora también demasiadas ta reas fáciles que conllevan la obtención de créditos adicionales

CLirportamiento impulsivo

Los conflictos se transforman en acciones con la in tervención de poca o ninguna reflexión sobre el asunto

Un estudiante alborota en dase porque esta enfada do por una calificación injusta

desplazamiento

Los conflictos se desplazan de un objeto amenaza dor a otro que lo es menos

Un estudiante que odia a su profesor de historia quema su libro de texto

Devaluación

Atribución de cualidades negativas poco realistas a uno mismo o a los demas para castigarse a si mis mo o para reducir el impacto negativo de lo que se ha devaluado

Un profesor anteriormente admirado pasa a ser til dado de profesor horrible tras otorgar una califica ción negativa ’

Disociación

Manejo de! conflicto mediante la alteración de la in tegridad de la consciencia, la memoria o la percep ción del mundo externo e interno

Tras romper con su pareja, un estudiante suicida es repentinamente incapaz de recordar los periodos en los que estaban juntos

Fantasía

Evitación del conflicto mediante la creación de si tuaciones imaginarias que satisfacen los impulsos o los deseos

Un estudiante proveniente de un hogar problemáti co sueña despierto con ser un famoso psicólogo

Formación reactiva

Los pensamientos o impulsos inaceptables se contie nen adoptando la postura contraria

Un estudiante que odia a un grupo de personas esco be un articulo protestando por el tratamiento injusto que estas personas reciben por parte de la universidad

Idealización

Atribución de cualidades positivas poco realistas a uno mismo o a los demas

Un estudiante preocupado por su capacidad intelec tual empieza a idolatrar a un tutor

Eentificación proyectiva

Ademas de proyectar las reacciones y los sentimientos desagradables en los demás, se retienen en la consciencra y son definidas como una reacción a la conducta emitida por ia persona sobre la que se han proyectado

Un estudiante atribuye su propia ira al profesor, pero piensa que su respuesta es una reacción justificable por la persecución a te que se ve sometido

Negación

Rechazo a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o subjetiva que son obvios para los demas

Una mujer se mega a reconocer un embarazo pese a que los tests son positivos

Gixnipotencia

Se crea una imagen de uno mismo como increíble mente poderoso, inteligente o superior, a fin de su perar circunstancias o sentimientos amenazadores

Un estudiante que se enfrenta a un examen final difícil afirma que se sabe absolutamente toda la ma teria

Polarización

Se separan las cualidades opuestas de un mismo ob jeto, se mantienen en una deliberada oposición des integrada, lo cual provoca ciclos de idealización y devaluación según cual sea el extremo que se pro yecta en uno mismo y en los demás

Un estudiante vacila entre la admiración y el despre cio hacia su profesor, unas veces lo ve inteligente y poderoso, y a si mismo como ignorante y débil, y después, en función de su ultima interacción, cam bia los papeles

Proyección

Desvinculaoon de las emociones o cualidades perso nales inaceptables, mediante la atribución de éstas a los demás

Un estudiante atrrbuye su propia ira al profesor y, por tanto, se siente victima de una persecución

feíenalizacion

Se construye una explicación a la conducta después de la ocurrencia del hecho, a fin de justificar las propias acciones frente a uno mismo y frente a los demás

Un profesor que ha puesto un examen imposible de aprobar afirma que es necesario ¡mpactar a los estu diantes para que vuelvan a estudiaren serio

(actmg out) ud y >re la uede iconpara id de ao de -oeen radaira alohay munindas ación isión, i paxa ¡ipropmía: íe s el en las Otros olivos toldes Tribuir da, en osmeLempo ia que la per¡alítica su exstante, iliza el Freud pa libi-

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Mecanismos de defensa más comunes

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27

{continua}


28

Tabla 1 -3 .

Defensa

Mecanismos de defensa más comunes (continuación)

Definición

Ejemplo

Represión

Los pensamientos y deseos prohibidos son apartados de la consciencia

Un estudiante celoso mega el acceso a la conscien cia del deseo de asesinar a su rival

Sublimación

Se rehuyen las emociones inaceptables mediante su canalización en conductas socialmente aceptables

Un profesor que siente un secreto disgusto por la enseñanza trabaja diligentemente para conseguir un premio al mejor maestro

dinal, estos psicólogos del yo afirmaban que el estudio del ello era sólo la primera fase del estudio de la personalidad global. Creían que el yo poseía sus propias capacidades autóno mas y completamente independientes del ello. Naturalmente, el mecanismo que utiliza el yo para defenderse de otros componentes de la personalidad era para ellos una cuestión principal en su corriente de pensamiento. Hoy en día, los mecanismos de defensa son tan importantes que constituyen un eje para posteriores investigaciones que permitan su inclusión en un futuro DSM-V. Aunque cada persona utiliza distintos mecanismos de defensa, cada trastorno de la personalidad parece preferir un subgrupo en particular (Millón, 1990). Este subgrupo de mecanismos de defensa puede utilizarse para construir un perfil defensivo que ilustra cómo el trastorno de la personalidad se protege de las fuentes extemas e internas de ansiedad, estrés y desafío a las propias capacidades. La personalidad compulsiva, por ejemplo, debe afrontar inten sos impulsos agresivos generados por unos padres que fueron excesivamente controlado res y perfeccionistas. Mediante la formación reactiva, el obsesivo-compulsivo transforma estos impulsos en su opuesto. Asimismo, al ajustarse meticulosamente a las estrictas reglas internalizadas del superyd, el obsesivo-compulsivo parece muy controlado y contenido, aunque en su interior suelen bullir intensos sentimientos de rebelión. Su necesidad de sofocar las fuerzas agresivas es tan profunda que suele recurrir de forma excesiva a otro mecanismo de defensa: el aislamiento afectivo. Al separar las emociones de las ideas, el obsesivo-compulsivo crea un entorno mental de trabajo esterilizado frente a la desorgani zadora influencia de los afectos desagradables, a la vez que mantiene los aspectos mera mente intelectuales de las ideas. De esta forma, el obsesivo es capaz de dedicarse a traba jar en sus asuntos. v

Estadios psicosexuales Según Freud y sus discípulos, la personalidad se desarrolla a través de cinco estadios psicosexuales, cuatro de los cuales incluyen zonas erógenas que proporcionan gratificación sexual. Para Freud el término sexual no se limitaba a la estimulación genital, sino que se re fería a cualquier sentimiento placentero A través del curso de la maduración normal, cada estadio psicosexual da paso al siguiente, lo cual plantea a la persona una secuencia de de safíos evolutivos. El primero es el estadio oral, que abarca desde el nacimiento hasta los 2 años de edad En esta fase los focos principales son la boca, los labios y la lengua. El placer se recibe a través de la actividad oral, como succionar el pecho de la madre, el dedo pulgar y, posteriormente, mordiendo y tragando. El siguiente es el estadio anal, que abarca de los 2 a los 3 años de edad. La estimulación placentera se produce mediante la defecación, la eli minación de las heces. A diferencia del estadio oral, el estadio anal enfrenta al niño con sus cuidadores, ya que éstos le exigen que retrase las actividades anales hasta que pueda reali zarlas en el lugar adecuado, el váter, El tercer estadio es el fálico, entre los 3 y los 6 años, en

C a p itu lo ! Trastornos de la personalidad principios clasicos

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ei que el foco de gratificación sexual es el pene o el clítoris. En este momento, el niño em pieza a experimentar deseos libidinales hacia el progenitor de sexo opuesto y compite por su atención con el progenitor del mismo sexo, el famoso complejo de Edipo, Aunque en la actualidad se ha descartado el concepto freudiano de la envidia del pene, parece que en el desarrollo de varios trastornos de la personalidad representa un importante papel un tipo especial de relación con el progenitor del sexo opuesto. La personalidad narcisista, por ejemplo, suele corresponder a un hijo único consentido por su madre. Asimismo, la perso nalidad histriónica disfruta de una relación especial con un padre demasiado indulgente que le refuerza las conductas seductoras y presumidas. Entre los 6 y los 12 años, la sexua lidad se sumerge en el estado de latencia y resurge en el estadio genital, que empieza en la pubertad, Mientras que en estadios anteriores el objetivo era maximizar el placer sexual del propio cuerpo, en esta fase el objetivo es investir de energía sexual las relaciones con los de más a fin de hacer posible la aparición del amor maduro.

Trastornos del carácter El término carácter procede de la palabra griega para denominar un grabado, y originarfsmente significaba aquellas características distintivas que constituyen la «marca» de una persona. En el lenguaje coloquial contemporáneo, el carácter se refiere a nuestra naturale za animal civilizada, coma se refleja en la adopción de hábitos, costumbres y usos sacialas, en especial durante la infancia. Desde la perspectiva psicodinámica, el carácter tiene un significado técnico y se refie ra a la forma en que el yo suele satisfacer las demandas del ello, el superyó y el entorno (Fezfdiel, 1945]. Dado que el estudio de la personalidad empieza con el estudio psicodínámicra del carácter, muchos trastornos de la personalidad tienen contrapartidas caracterológices directas. El carácter oral, por ejemplo, es similar a la personalidad dependiente y el ca rácter anal es parecido al compulsivo. En la tabla 1-4 se aporta una lista completa de los Ssstomos de la personalidad y sus antecedentes caracterológicos. El interés de autores anaiSreos posteriores, como Shapiro (1965), en la relación entre carácter, defensa, conducta inmrpersonai y estilo cognitivo ha fortalecido la relación entre el carácter y la personalidad.

Tabla 1 -4 , Tipos de carácter y trastornos de la personalidad análogos Trastorno psicodtnámico del carácter

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Karl Abraham (1927a, 1927b, 1927c) inició la caracterología analítica sobre la base de los estadios psicosexuales del desarrollo de Freud, descritos anteriormente. Freud creía que tanto la indulgencia como la privación podían resultar en la fijación de la energía libidinal a un estadio, lo cual determinaba el talante del desarrollo posterior. Por ejemplo, él período oral se diferenciaba en una fase oral-de succión y una fase oral-mordiente. Un estadio de succión demasiado indulgente daría lugar a un tipo oral-dependiente caracterizado por un optimismo imperturbable, ingenuamente seguro de sí mismo, despreocupado e inmaduro desde el punto de vista emocional. Las cuestiones serias no afectan a este tipo de persona. Por el contrario, un período de succión poco gratificante da lugar a una excesiva dependen cia y credulidad, ya que el niño desvalido aprende a «tragarse» cualquier cosa para asegu rarse de que recibe algo. Las frustraciones en el estadio oral-mordiente provocan tendencias orales agresivas, como el sarcasmo y la hostilidad verbal en la edad adulta. Estos caracteres orales-sádicos tienden a la desconfianza pesimista, al malhumor y a la petulancia. En el estadio anal el niño aprende autonomía y control. El incremento de sus capaci dades cogmtivas le permite comprender las expectativas de sus padres y dispone de la po sibilidad de complacerlas o de desafiarlas Los caracteres anales adoptan diferentes acti tudes hacia la autoridad según si la resolución se produce durante la fase anal-expulsiva o la fase anal-retentiva. El período anal-expulsivo está relacionado con la tendencia a la sus picacia, la ambición y la presunción excesivas, la afirmación de uno mismo, la indisciplina y el oposicionismo. Las dificultades que surgen en la fase anal tardía, o anal-retentiva, sue len asociarse a la frugalidad, la obstinación, la disciplina, la meticulosidad incluso en los detalles nimios y una rígida devoción a las normas y reglas sociales. Este tipo de caracte rísticas recuerda, sin duda, a la personalidad compulsiva. El concepto de carácter se expandió gracias a los escritos de Wilhelm Reieh en 1933, Reich sostenía que la solución neurótica de los conflictos psicosexuales se alcanzaba me diante una reestructuración total del estilo defensivo que, en último término, cristalizaba en una «formación total» denominada «armadura del carácter». Así, la aparición de síntomas psicopatológicos específicos asumía una importancia secundaria. Los síntomas debían en tenderse en el contexto de esta configuración defensiva, de forma parecida al modelo multiaxial contemporáneo, que sostiene que los síntomas deben entenderse en el contexto de la personalidad global Reich tambián amplió la caracterología de Abraham a los estadios fálico y genital del desarrollo. En el estadio fálico, la frustración puede conducir al esfuerzo por conseguir el liderazgo, a la necesidad de sobresalir en un grupo y a tolerar mal incluso las más mínimas derrotas. Estos «caracteres fálleos narcisistas» eran descritos como vanidosos, presuntuosos, arrogantes, seguros de sí mismos, vigorosos, fríos, reservados y defensiva mente agresivos.

Relaciones objétales El desarrollo de la perspectiva psicodinám ica puede dividirse en tres períodos. El psicoanálisis clásico era casi exclusivamente una psicología del ello, que hacía hincapié en el papel de los instintos en la creación de los síntomas psicológicos, los distintos estadios psicosexuales del desarrollo, los conflictos con el entorno que se producen durante estos es tadios, la fijación de la energía del ello en cada estadio en particular, y el papel del ello en la emergencia del carácter. Freud creó y mantuvo su psicología del ello mediante varias pre misas clave. El yo y el superyó no sólo se desarrollan a partir del ello, sino que también se ven obligados a confiar en sus impulsos instintivos básicos como su única fuente de ener gía. En el estudio de la psicopatología, el yo y el superyó son estructuras derivadas y depen dientes, mientras que el ello es una estructura fundamental. Por tanto, la comprensión de cada trastorno mental requiere la comprensión de cómo ese trastorno es una forma de ex-


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presión de impulsos sexuales y agresivos básicos en el contexto de las limitaciones realis tas del yo y las limitaciones morales e idealizadas del superyó. En términos contemporá neos, Freud se centró en el Eje I, es decir, estudió los síntomas psicológicos, su origen y su desarrollo. Posteriormente, los detractores de la «psicología sexual» de Freud variaron el foco de interés del ello al yo. Estos autores descubrieron nuevas fuerzas en la personalidad, de ma nera que el área de estudio pasó a denominarse psicodinámica en vez de psicoanalítica. Jung, por ejemplo, desarrolló numerosas y originales ideas como el inconsciente colectivo, la sincronicidad y la dimensión introversión-extraversión. Adler se centró en las influen cias sociales y en las compensaciones frente a los sentimientos de inferioridad Autores posteriores llegaron a afirmar que el yo es básicamente una estructura de adaptación y, como tal, dispone necesariamente de potenciales innatos para afrontar el curso de la evo lución humana. Algunos de estos potenciales son meras capacidades perceptivas presen tes desde el momento del nacimiento, otras son capacidades adaptativas, como el razona miento y las capacidades cognoscitivas (Hartmann, 1958]. Por ejemplo, la capacidad de di vidir las tareas complejas en subtareas puede ser necesaria para satisfacer el impulso se xual, pero es difícil entender cómo esta capacidad puede derivar de la propia sexualidad Por otra parte, el yo está ocupado en coordinar las necesidades psicológicas con la reali dad del mundo externo, por tanto, como es natural, los psicólogos del yo se decantaron más bacía la visión interpersonal. Una de las autoras más importantes fue Karen Horney. Mu chos constructos derivados de su teoría son sorprendentemente similares a los trastornos de la personalidad contemporáneos. El estadio final en el desarrollo de la perspectiva psicodinámica es el denominado re laciones objétales. Al principio el nombre parece críptico, pero su Origen es fácilmente in teligible como respuesta al reduccionismo sexual del análisis clásico. Cada instinto tiene un objetivo y un objeto El objetivo es la satisfacción de los deseos instintivos; el objeto es algu na cosa del m undo externo que permite alcanzar el objetivo. Para Freud, los instintos del ello forman la base de la naturaleza humana. Otros aspectos de la personalidad, como el yo, el superyó y las personas del entorno, sólo eran valiosos o reales para el ello en la medida en que podían aportarle algún tipo de satisfacción Por consiguiente, la psicología del ello no puede ser una psicología de las relaciones humanas Los otros son sólo el mobiliario de la vida mental, objetos cuya presencia promete satisfacción instintiva, no otros seres con los que interaccionar al margen de su capacidad para la reducción de impulsos. La teoría moderna de las relaciones objétales es cognitiva e interpersonal, ya que, en primer lugar, sostiene que el mundo externo se conoce a partir de representaciones menta les o modelos operativos internos (Bowlby, 1969] y, en segundo lugar, indica que el conte nido de estos modelos es interpersonal y se desarrolla durante la primera infancia a partir de las experiencias con los progenitores y otras personas significativas, incluso antes del desarrollo de la consciencia del sí mismo (self). En efecto, las relaciones objétales son para la persona lo que los paradigmas para las teorías científicas’ la mayoría de ellas existen como estructuras mentales inconscientes que organizan la experiencia y que sólo son parcialmente accesibles a la reflexión consciente Las relaciones objétales, como fase más redente en el desarrollo de la teoría psicodinámica, podrían ser denominadas «psicología del superyó», ya que se ocupan de forma explícita de lo mtroyectado, de los aspectos e imágenes de los demás que han sido internalizados en el curso del desarrollo. Sin embargo, la teoría de las relaciones objétales no sólo se ocupa de la condenación y el principio de moralidad, sino que también aborda, de forma más amplia, el modo en que las representacionos mentales del sí mismo y de los demás influyen continuamente en la conducta actual El principal autor de la teoría de las relaciones objétales es Kernberg [1967,1984, 1996]. Kernberg defiende la clasificación de las distintas personalidades, algunas del DSM

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y otras de la tradición psicoanalítica, en función de tres niveles de organización estructu ral —psicótico, límite y neurótico— que representan distintos grados de organización o co hesión de la personalidad {fig. 1-6). Las personalidades normales poseen un sentido del sí mismo cohesionado e integrado que los psicoanalistas denominan identidad del yo. La mayoría de nosotros sabemos quiénes somos y nuestro sentido del sí mismo permanece constante al cabo del tiempo y en distintas situaciones. Sabemos lo que nos gusta y lo que nos disgusta, somos conscientes de ciertos principios fundamentales y sabemos en qué nos parecemos y en qué nos diferenciamos de los demás. De las personas con una identidad del yo bien integrada se dice que poseen fortaleza del yo, es decir, la capacidad de mante nerse integradas en situaciones de presión o estrés. Asimismo, las personas normales tam-

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C apítulo! Trastornos de la personalidad principios clasicos

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Mén poseen un sistema internalizado de valores sociales o morales maduro, el superyó, que incluye las características de responsabilidad personal y de capacidad adecuada de autocrítica. Por el contrario, el nivel neurótico se caracteriza por una identidad del yo bien de sarrollada, aunque complicada por «sentimientos de culpa inconscientes que se reflejan en patrones patológicos de interacción en cuanto a la intimidad sexual» (Kemberg, 1996; pág. 12 1 ). Las personalidades neuróticas están preocupadas por cuestiones sexuales, lo que afecta a sus relaciones interpersonales y crea sentimientos de culpa que afectan a la conduc ta. Los tipos caracteriales descritos por Kemberg presentan ciertas variaciones respecto a los del DSM-IV. El nivel neurótico incluye las personalidades depresivo-masoquista, obsesivocompulsiva e histérica. El carácter depresivo-masoquista, por ejemplo, deriva básicamente de la formación reactiva, es decir, de la tendencia a hacer lo opuesto a los deseos incons cientes. Por tanto, tiende a privarse o sabotearse en vez de permitir lo que de otra manera se ría placentero o satisfactorio. Por el contrario, la personalidad histérica es más sexual de forma m anifiesta y exhibe conductas provocativas superficiales a las que, no obstante, subyacen inhibiciones sexuales. Tanto el masoquista-depresivo como el histérico reflejan niveles más integrados de estructuras caracteriales primitivas. La personalidad histérica, por ejemplo, se sitúa en el nivel neurótico, pero también está relacionada con la denomi nada personalidad infantil, que tiende a ser más exigente, impulsiva y agresiva. Ambas se sitúan en un mismo espectro, un término que se suele utilizar para expresar la relación en tre tipos caracteriales de alto y bajo nivel de actividad. El nivel límite de la actividad de la personalidad se sitúa entre las neurosis y las psico sis. Superficialmente, quienes tienen una personalidad del nivel límite parecen similares a los neuróticos, aunque no son tan integrados. Al igual que los neuróticos, mantienen el contacto con la realidad, pero algunas veces se disocian o experimentan episodios psicóticos. Asimismo, tienden a utilizar mecanismos de defensa primitivos en vez de mecanismos adultos maduros. Según Kernberg, todas las personas situadas en el nivel límite presentan una disociación de la representación objetal, lo cual explica gran parte de su conducta. Las personas normales son conscientes de que existen muy pocas situaciones o personas com pletamente buenas o malas, sino que por lo general se sitúan en un término medio con as pectos buenos y malos. La mente puede contener al mismo tiempo lo bueno y lo malo, y crear una impresión general que resulta compleja pero realista. Las personalidades del ni vel límite, sin embargo, conciben a las personas y a las situaciones como completamente buenas o malas; las personas son ángeles o demonios. Este tipo de personas presenta siem pre dificultades en las relaciones interpersonales, sobre todo en las relaciones íntimas, así como distintos grados de patología sexual. Basta con imaginar qué pensarían los amigos de una persona si ésta pasara súbita y repetidamente de venerarlos a odiarlos. Según Kemberg, todos los tipos caracteriales psicoanalíticos derivan básicamente del trastorno límite de la personalidad y del trastorno esquizoide de la personalidad, que constituyen los extremos de un continuo de extraversión-introversión. Las relaciones entre unos tipos y otros son complejas y tienen poca importancia desde el punto de vista técnico. Analizaremos muchas de ellas en capítulos posteriores. No es necesario describir el nivel psicótico de la personalidad, ya que en este caso se ha perdido casi todo lo que solemos entender por personalidad. En lugar de integración y organización sólo podemos encontrar piezas rotas aleatorias, con poco o ningún sentido de lo que constituye una identidad armoniosa o integrada. En lugar de diferenciación sole mos encontrar una fusión entre el sí mismo y los otros o incluso entre el sí mismo y el en torno físico. El nivel psicótico se caracteriza especialmente por una agresividad intensa e inapropiada. El DSM-IV no describe ningún trastorno de la personalidad que se sitúe en el nivel psicótico.

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Capitulo 1 Trastornos de la personalidad principios clasicos

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ÉNFASIS. EN' L A H IS T O R IA Xcontiñuación}

d id o n a l podrían estar hablando la m ism a lengua, aunque cada una con s u sje s^é e tjva s íd e n tr d a d ^ y » distínciones-jEsta re d e fin ició n p e rm itió que los te ra p e u ta s de la co n d ucta p u d ié ra n ju s tific a r^ a f ú |tH ''t za ció n de co n ce pto s d ia g n óstico s síri tra ic io n a r sus p rin cip io s co n d uctisía s. A sim ísnióv a^medida que

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avanzaba la revo lu ció n c o g n itiv a de filia le s de la década de 1 9 6 0 .y p rin cip io s de la J e . 1 9 ^ tos psicó-J" togos co n d u ctista s empezaron,arbuscar, la fo rm a d e g e neralizar su propia,perspectiva pa_rá,_áóqp|arjá^, co g n ició n bajo el m a n to c o n d u c ta !. M ás tarde, la.activida'd co g m tiva se reín te rpre tó c o n c u n a c o ñ -’ Vd u cta encubierta .Por ú ltim o , pasó a considerarse al organism o como una fu e n te de refuerzo y castigó,." en la que los m ecanism os afectivos se definían,com o el'm e d io a través del cual se producía el re fu e rzo .. Por ta n to , la evaluación c o n d u c ta ] rantem poranea^ya no s e .b a íja ^ Iq ^

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media _-• respuestas distintas,.dé -ta l manera-que las.diferencias individuales simplemente reflejan’ distin1 1 _ „ j j b»-l. h-y • ~ a - f jj >y>.: - y \ - r*- . ^ ^ 1 j f í ^ -.^ .5 , , .... i.. ... tos histonas' de aprendjzaje. Asi pues, el concepto "de, repertorio conductfu | f es",ájá,yéz, mañsJeStófO" ideográfico," íqcual es.,adep.tab¡étanto para.la pereêctivaconductua U omqjbárajla'pjempecfryfêísv1 pasonalidadTy.lVpérmlteabarcar tapio la nprjrriálidad. como la anprjnahdad.f J j

IH E SU M EN En las últimas dos décadas, el estudio de la personalidad se ha convertido en parte ftoadamental del estudio de la psicología de la anorm alidad. El capítulo 1 presenta la emergencia de esta nueva disciplina analizando los constructos de personalidad y tras torno de la personalidad, comparando y contrastando las ideas básicas que subyacen en Ibs distintos modelos sobre estos constructos, y presentando los conceptos fundamenta les de las perspectivas clásicas sobre la personalidad, que son fundam entales para la comprensión de los capítulos clínicos. La palabra personalidad procede del término lati erespersona, que se refería a la máscara que utilizaban los actores del teatro clásico. Hoy en dfa, la personalidad se define como un patrón complejo de características psicológicas rm fundam ente enraizadas que se expresan de forma automática en casi todas las áreas de

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Trastornos de (a personalidad en la vida moderna

actividad psicológica. Es decir, la personalidad es un patrón de características que abarca la completa constelación de la persona. La personalidad suele confundirse con dos térmi nos relacionados, el carácter y el temperamento. El carácter hace referencia a las caracte rísticas adquiridas durante el crecimiento y posee una cierta connotación de conformi dad con las normas sociales aceptables. El temperamento, por el contrario, no está relacio nado con las fuerzas de socialización, sino con las disposiciones biológicas básicas hacia ciertas conductas. La comprensión de los trastornos de la personalidad requiere el entendimiento del papel que desempeñan en el estudio de la conducta anormal. Los criterios diagnósticos son las características definitorias que utilizan los clínicos para clasificar a las personas en una categoría clínica. Cada trastorno tiene su propia lista. En general, cada lista de criterios diag nósticos para los trastornos de la personalidad incluye siete, ocho o nueve ítems, cada uno de los cuales describe algún rasgo, actitud o conducta característica, estrechamente relacio nados con el trastorno en particular. Un rasgo de personalidad es un patrón duradero de comportamiento que se expresa a lo largo del tiempo y en distintas situaciones. Cuando varios de estos rasgos de personalidad aparecen de forma conjunta podemos decir que cons tituyen un trastorno de la personalidad. Cuando aparecen todas y cada una de estas carac terísticas, constituyen lo que se denomina un prototipo de personalidad. Los trastornos mentales del DSM se agrupan a partir del modelo multiaxial. El mode lo multiaxial sirve para agrupar los distintos síntomas y características de personalidad de un paciente en particular, a fin de obtener un cuadro que refleje la actividad global de la persona. El modelo multiaxial se divide en cinco ejes que reflejan distintas fuentes o nive les de influencia en la conducta humana. El Eje II, el de los trastornos de la personalidad, proporciona un sustrato y un contexto para la comprensión de los síntomas del Eje í. Cada estilo de la personalidad es, a la vez, un estilo de afrontamiento, así que la personalidad es el principio organizador a partir del cual es posible entender la psicopatología. La normalidad y la anormalidad no son diferenciables en términos absolutamente ob jetivos, sino que suelen situarse en el mismo continuo. Los trastornos de la personalidad pa recen caracterizarse por tres aspectos patológicos. En primer lugar, suelen exhibir una es tabilidad frágil, o una carencia de resistencia, en condiciones de estrés. En segundo lugar, las personas con estos trastornos son inflexibles desde el punto de vista adaptativo. Los trastornos de la personalidad crean círculos viciosos repitiendo una y otra vez su patología. Las perspectivas dominantes en el estudio de la personalidad son la psicodinámica, la biológica, la interpersonal y la cognitiva. Las influencias biológicas en la personalidad pueden ser proximales o distales. Las influencias distales se encuentran en nuestro código genético y suelen consistir en características heredadas que se transmiten como parte de la historia evolutiva de nuestra propia especie Otras influencias biológicas sobre la persona lidad son las que se deben a causas proximales, que existen porque somos sistemas bioló gicos complejos. Cuando las estructuras que subyacen a la conducta difieren, la propia con ducta se ve afectada. Dos importantes conceptos relacionados con la personalidad son la constitución y el temperamento. La palabra temperamento se incorporó a la lengua inglesa en la Edad Media para refle jar el sustrato biológico a partir del cual se desarrolla la personalidad. El temperamento es el potencial biológico de la conducta, que suele observarse en el estado de ánimo o la emo tividad predominantes y en la intensidad de los ciclos de actividad. Por tanto, se refiere a la suma total de las influencias biológicas heredadas sobre la personalidad que muestran una continuidad a lo largo de la actividad vital. Dado que nuestra matriz física existe antes de que emerjan otras áreas de la personalidad, las tendencias conductuales con una base bio lógica tienden a preceder y excluir otras posibles vías de desarrollo. La constitución hace referencia al plan total o la filosofía a partir de la cual se construye alguna cosa. El primer


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exponente de la visión constitucional fue Ernst Kretschmer (1926), que desarrolló un siste m a de clasificación basado en tres tipos corporales básicos —el delgado, el musculoso y el obeso— que se asociaban a ciertos rasgos de personalidad y psicopatologías. Más recientemente, Cloninger (1986,1987b) y Siever y Davis (1991) han formulado mo delos neurobiológicos. El modelo de Cloninger se basa en la relación entre tres disposiciones de rasgos genéticos-neurobiológicos, que se asocian a un determinado sistema de neurotransmisión: el dopaminérgico, el serotoninérgico y el noradrenérgico. Se supone que cada uno de ellos predispone a la persona hacia una determinada tendencia comportamental. Sievary Davis proponen un modelo psicobiológico formado por cuatro dimensiones —la organi zación cognitivo/perceptual, la impulsividad/agresividad, la inestabilidad afectiva y la an¡ñedad/inhibición— que tienen manifestaciones en los Ejes I y II. La influencia más remota en la personalidad es la genética. Los investigadores exploran la influencia de los genes en la conducta estudiando la presencia de patologías similares en hermanos y parientes de las personas que presentan un trastorno, estudiando los patrones de transmisión entre generaciones y comparando la correlación de las puntuaciones obtenidas sn los cuestionarios de personalidad entre grupos de gemelos homocigóticos y bicigóticos educados en la misma familia y en familias distintas. Las evidencias más sólidas de la in fluencia genética en la personalidad se obtienen en los trastornos antisocial y esquizotípico. Otras evidencias sugieren que los trastornos esquizoide y paranoide pueden estar vinculados genéticamente con la esquizofrenia. Una popular hipótesis genética sostiene que los cambios emocionales bruscos del trastorno límite constituyen una prueba de su asociación con los trastornos afectivos, que incluyen la depresión y el trastorno bipolar. De todas las perspectivas clásicas sobre la personalidad, la psicoanalítica es quizá la más rica desde el punto de vista conceptual. Sigmund Freud, el padre del psicoanálisis, na ció en 1856. La primera teoría de Freud sobre las neurosis partía de sus estudios sobre la hipnosis y sostenía que detrás de cada conflicto neurótico subyace un trauma infantil olvi dado. Se dice que el recuerdo del trauma ha sido reprimido. Impelida a olvidar lo que co noce, la mente se defiende de las experiencias dolorosas excluyéndolas activamente de la consciencia. Posteriormente, Freud elaboró sus ideas en el modelo topográfico, que sostie ne que la mente tiene una organización o arquitectura que sobrepasa la consciencia y que puede describirse en función de distintos niveles o compartimentos: el inconsciente, el pre(oonsciente y el consciente. Más adelante, Freud elaboró un modelo estructural de la mente aanstítuido por el ello, formado por los instintos e impulsos básicos para la supervivencia; dí yo, que se desarrolla para mediar entre las exigencias del ello y las limitaciones impues tas por la realidad externa, y el superyó, que representa los valores sociales internalizados de los progenitores. El ello actúa basándose en el principio del placer, y el yo lo hace en Sanción del principio de realidad. La ruptura de los códigos morales conlleva la aparición de sentimientos de culpa. La satisfacción del yo ideal produce sentimientos de orgullo y respeto hacia uno mismo, Según Freud, la personalidad es como una guerra de desgaste en tre tres generales. Gomo brazo ejecutivo de la personalidad, el yo debe equilibrar y mediar entre las imposiciones de los otros dos contendientes. Por una parte, el ello presiona des de lo más profundo, ansiando gratificación. Por la otra, las prohibiciones del superyó evi tan que estos deseos se satisfagan directamente. La actividad del ello, el yo y el superyó produce distintos tipos de ansiedad, que son señales que indican al yo que debe hacer alguna cosa. Más tarde, Freud y sus discípulos descubrieron los mecanismos de defensa. Aunque cada persona utiliza distintos mecanis mos de defensa, cada trastorno de la personalidad parece preferir un subgrupo de ellos en particular. Este subgrupo de mecanismos de defensa puede utilizarse para construir un per fil defensivo que ilustra cómo el trastorno de la personalidad se protege de las fuentes ex ternas e intemas de ansiedad, estrés y desafío a las propias capacidades.

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Según Freud, la personalidad se desarrolla a través de cinco estadios psicosexuales. A través del curso de la maduración normal, cada estadio psicosexual da paso al siguiente, lo que plantea a la persona una secuencia de desafíos evolutivos. En la perspectiva psicodinámica el carácter tiene un significado técnico y se refiere a la forma en que el yo suele satisfacer las demandas del ello, el superyó y el entorno. Dado que el estudio de la persona lidad empieza con el estudio psicodinámico del carácter, muchos trastornos de la perso nalidad cuentan con contrapartidas caracterológicas directas. El interés de autores analíti cos posteriores en la relación entre carácter, defensa, conducta interpersonal y estilo cognitivo ha fortalecido la relación entre el carácter y la personalidad, El estadio final en el desarrollo de la perspectiva psicodinámica es el de las relacio nes objétales. Cada instinto tiene un objetivo y un objeto. El objetivo es la satisfacción de los deseos instintivos. El objeto es alguna cosa del mundo externo que permite alcanzar el ob jetivo. Para Freud, los instintos del ello forman la base de la naturaleza humana. La teoría moderna de las relaciones objétales, por el contrario, es cognitiva e interpersonal, ya que, en primer lugar, sostiene que el mundo externo se conoce a partir de representaciones menta les o modelos operativos internos y, en segundo lugar, indica que el contenido de estos mo delos es interpersonal y se desarrolla durante la primera infancia a partir de las experien cias con los progenitores y otras personas significativas, incluso antes del desarrollo de la consciencia del sí mismo. El principal autor de la teoría de las relaciones objétales es Kemberg, que defiende la clasificación de las distintas personalidades, algunas del DSM y otras de la tradición psicoanalítica, en función de tres niveles de organización estructural —psicótico, límite y neurótico— que representan distintos grados de organización o cohe sión de la personalidad.

. CAPÍTULO

2

Trastornos de la personalidad: perspectivas contemporáneas

j

Objetivos

■

¿En qué importantes aspectos se diferencia la perspectiva interpersonal de las perspectivas psicodmámica y biológica7

*

Explicar la contribución de Sullivan ai estudio de la personalidad.

•

Enumerar y explicar los principios de la personalidad de Leary

•

¿Qué es el circumplejo mterpersonaP

m Explicar el principio de complementanedad *

Explicar el modelo del Análisis Estructurado de la Conducta Social de Benjamín

•

¿Qué son los

estilos cogmtivos7 los esquemas cogmtivos7 ¿Cómo se diferencian las distorsiones cogrulivas7

*

¿Qué son

*

¿Qué son

■

¿En qué consiste el modelo de los anco factores7

de los estilos

cogmtivos7

•

Describir los principios fundamentales de la teoría evolutiva de la personalidad

»

¿Cuáles son los ámbitos de la personalidad7

El capítulo anterior se centraba en las teorías clásicas y en cuestiones fundamentales, abordaba la naturaleza de los trastornos de la personalidad, su relación con la conducta anormal a partir del modelo multiaxial y los principios básicos del estudio del carácter y el temperamento, las dos grandes tradiciones que confluyen en el desarrollo de la persona, El estudio de la personalidad no se limita a los modelos psicodinámico y biológico clá sicos. Como ya se indicó en el capítulo 1, la historia de las ciencias sociales tiene una estruc tura contingente; dado que no disponemos de un método experimental eficaz que nos permi ta encontrar alternativas razonables, las perspectivas más importantes de esta área no emer gen a la vez, sino que aparecen en diferentes momentos a lo largo de la historia. En este capí tulo, nuestra atención varía del estudio de las primeras perspectivas clásicas al de aquellas que han madurado de forma más reciente, es decir, las perspectivas interpersonal, cognitiva, 39

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del rasgo, factorial y evolutiva. Al final del capítulo presentamos una integración de ellas. Así como la personalidad tiene que ver con el patrón de características que abarca a la perso na completa, y los trastornos de la personalidad con el fracaso en la adaptación de estas ca racterísticas al entorno y sus desafíos, es el organismo total el que sobrevive y se reproduce, o bien sucumbe a las enfermedades o a la amenaza de los depredadores. Para aumentar su probabilidad de supervivencia, los organismos fian desarrollado maneras sofisticadas de re lacionarse y comunicarse unos con otros, así como complejas estrategias de procesamiento de la información que les permiten priorizar, analizar y optimizar las soluciones a los proble mas que genera el entorno y a las cuestiones relacionadas con la supervivencia.

8 PERSPECTIVA INTERPERSONAL Las perspectivas expuestas en el capítulo 1 intentan comprender la personalidad sin tener en cuenta el entorno. La personalidad surge desde el interior, tanto si se basa en el tempera mento biológico como en las vicisitudes de las fuerzas inconscientes debidas a los conflictos psicodinémicos entre el ello, el yo y el superyó. Aunque otras corrientes, como la variante dinámi ca de las relaciones objétales, abordaron un cuadro más global, su centro de atención permane ció en las representaciones de experiencias internalizadas por la persona. Teniendo en cuenta sus representaciones objétales, la persona podía ser, una vez más, entendida de dentro afuera. La perspectiva interpersonal sostiene que es mejor entender la personalidad como el producto social de las interacciones con los otros significativos. En un mundo que no fue ra social, podríamos satisfacer muy pocas de nuestras necesidades, conseguir o cumplir muy pocos objetivos y deseos, y no podríamos sacar todo el provecho a nuestro potencial. Los teóricos interpersonales sostienen que, incluso cuando estamos solos, seguimos inter actuando con los demás. Por ejemplo, cuando nos acostamos para dormimos, nuestras re flexiones sobre los acontecimientos importantes del día casi siempre incluyen a gente. No soñamos sobre picaportes o sobre la vida privada de los hámsteres, sino sobre otras perso nas que son importantes, o de algún modo significativas, en nuestras vidas. Según Alien Francés, presidente del comité que dirigió la elaboración del DSM-IV: «La esencia de ser un mamífero es la necesidad y la capacidad de participar en las rela ciones mterpers onales La danza mterpersonal empieza en cuanto nacemos y solamente aca ba con la muerte Casi todos los acontecimientos importantes de nuestra vida son mterpersonales y la mayor parte de lo que denominamos personalidad es mterpersonal en cuanto a su ex presión » (Benjamín, 1996; pág. v ) Desde el inicio hasta el final de nuestras vidas, siempre estamos interactuando con otras personas, reales o imaginadas, y con sus expectativas. La personalidad no puede en tenderse desde el interior porque está inmersa intrínsecamente en un contexto La propia vida trata sobre relaciones. La personalidad sólo se desarrolla en el contexto de estas rela ciones y sólo desde ellas puede ser completamente comprendida. La comprensión relacional de la personalidad va más allá de desmentir ciertos mitos culturales sobre la naturaleza hum ana y ciertas argumentaciones sohre el papel que des empeñan los valores culturales en la génesis de las teorías científicas. Como ya señaló Kiesler (1996), por ejemplo, el énfasis en el individualismo de la cultura occidental es contra rio a los principios básicos de la perspectiva relacional. Para los occidentales, la identidad está autocontenida y se determina a sí misma. Como individualistas, asumimos que somos los autores de nuestras vidas y de nuestro propio destino. Nuestra libre voluntad determina quiénes somos y quiénes llegaremos a ser. Los demás no pueden influimos, ni mucho me nos cambiamos, a menos que nosotros se lo permitamos.

Capítulo 2 Trastornos de la personalidad perspectivas contemporáneas

m de ellas, talapersoie estas careproduce, imentar su adas de re:esamiento los proble-

id sin tener si temperaaflictos psiite dinámín permane3 en cuenta afro afuera, id como el p e no fue0 cumplir rpotencial, irnos intersiestras re1gente. No tras persoígún Alien

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Según la perspectiva interpersonal, la individualidad es una ilusión producto del énfa sis occidental en la objetividad y el racionalismo. El razonamiento occidental requiere que se analicen las cosas, se dividan en partes, se destilen sus unidades fundamentales y, por últi mo, se aíslen del amplio ecosistema que las sostiene y alimenta y que acaso sea la razón de su existencia. El yo ideal occidental es fuerte, independiente y autosuficiente. Aunque no hay duda de que mantenemos relaciones, no las necesitamos, ya que relacionarse conlleva dependencia, y la dependencia conlleva debilidad. Nuestras teorías científicas han hereda do este sesgo. Incluso una noción que muchos psicólogos suscribirían, que la personalidad está compuesta por unidades menores o rasgos, puede considerarse una distorsión cultural.

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Trastornos de ia personalidad en la vida moderna

ÉNFASIS -EN.LA CULTURA (con tin u ación )

, jfl,segundo imperativo evolutivo, ia adaptación, se.expresa a jo largo de un continuo de-pasivK, f_dadr,ac,tiyídad. Los organismos pasivos intentan adaptarse al entorno, mientras que los activos .inten tan, adaptar e¡Pentorno a sus propias necesidades. En el aspecto cultural,êsta distinción se expresa en j a rdqalidqd..entrejla preferencia ,por un .estilo de vida más ocioso y-tradicional u otro más trabajador y dinámico. Por tanto, las sociedades se d ife re n cia re n cuanto a. sus tasas.de cambio social, en la me dida e.n que adoptan innovaciones técnicas o de otro tipo, y en el grado de relación con su entorno. El tercer principio evolutivo, la replicación, se expresa como una dualidad sociobiológíca entre el jdeseOide conseguir los propjosInteresesJrente al deseo de cuidar a los demás -Algunas-especies tienen-_ ¿ M u c h o s descendientes que deben arréglárseias_por sí-mismosi una'estrategia masculina; otras espe- . .cies' sólotjenen unos pocos descendieñtes, a los que cuidan hasta laiedad adulta, una estrategia fem e- . :pina,.Esta. d ua [i d ad-í i ene: u na co ntra pa rti d a-,a escala cultíiral e rija distinción entre el individualismo y ' ..elM Íectiyism o'frriandiS tiaÓ B ). En ia cultura colectivista, los objetivos personales se sub ord ina ra los .ide1a:cdectividad; En "la..cultura; individua lista, las propias opiniones, necesidades y objetivos soja pnoí ritaji.os.-Dadp que;cada persona adopta de form a ¡mplícitajbs-vaiorés y normas de una’ cúitura m ásam ,-plíáijeltipri de,cuítusra en que una vive afecta sobremanera a muchos'aspectqs de-su-actividad.como ser jtó m a n 'b : tas culturas colectivistas hacen hincapié en la Intim idad y en Jas reladónes'dentroJel propio grupo, eí si mismo se define sociaimente a partir desús relaciones cbñ los-demás. Por el contrario, lás : cúiturasjndividualistas;hacén’ hlncápié^n la independencia; el sí mismo existeaparte.del grupo, y no ser capaz.de cllo es unís¡qnolJé:deb¡l:dad í h cuanto arias interaCciones.sbcsaIes, jos.cóléctivistás valo- los sentjmie'ñtos jnegativos-y «dicen a jo s démás lo .-qufe í^to ^qju

rl escfa vércfad y.causar*sentirméntós negativos». (TfjandiS

1994,

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Orígenes de la perspectiva interpersonal Se considera a Haxry Stack Sullivan como el padre de la perspectiva interpersonal, Sullivan desarrolló sus ideas en gran parte como reacción frente a los modelos analítico y módico clásicos que dominaban la psiquiatría a principios y mediados del siglo xx. Sus bió grafos son unánimes a la hora de calificar la naturaleza tormentosa de su propio desarro llo, aunque es probable que Sullivan pensara que ambos modelos eulpabilizaban implícita mente a la persona sin considerar de forma adecuada el papel de los factores sociales. El psicoanálisis clásico se basa en los conflictos entre los instintos sexuales y agresivos del ello y su contención mediante los procesos defensivos del yo. Los otros son sólo objetos que satisfacen o frustran las demandas del ello, no personas reales con sus propias vidas, de seos, esperanzas y aspiraciones. Al privar a los demás de su cualidad como personas, Freud hizo de la patología un asunto privado. Asimismo, el modelo médico presenta la psicopatología como una enfermedad de la persona y, por tanto, la define como alguien anormal, que debe recibir un diagnóstico y un tratamiento. La principal contribución de Sullivan radica en la idea de que algunas formas de tras torno mental, aunque quizá se manifiestan de modo más dramático y tangible a través del individuo, aparecen y se perpetúan mediante patrones desadaptativos de interacción y co municación social. Según Sullivan (1953, págs 110 -1 1 1 ), la personalidad es «el grupo recu rrente de situaciones interpersonales que caracterizan la vida de una persona». Por ejemplo, los responsables de nuestros problemas pueden ser nuestra propia familia, nuestro jefe o


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nuestro cónyuge, Al reubicar la patología como parte de un sistema transaccional, Sulli van no sólo devolvió la psicopatología a su adecuado contexto ecológico, sino que tam bién aportó mayores dosis de empatia y humanismo al tratamiento. El individuo dejaba de ser un simple contenedor de sus síntomas y se podía pensar en una patología creada y sos tenida por los patrones de comunicación. Sin embargo, el descubrimiento de que el origen de la patología podía ser interaecional en vez de individual fue sólo el principio, una posibilidad más que un proceso. Este hallaz go, por ejemplo, no explica cómo se desarrollan los trastornos de la comunicación. Por for tuna, Sullivan contaba con los avances más recientes de las áreas de conocimiento más afi nes. Así, para elaborar la base interaecional de la psicopatología, se basó principalmente en el interaccionismo simbólico de George Mead y en el trabajo del antropólogo Edwaxd Sa~ pir sobre cultura y lingüística. Sullivan centró su atención en la base fundamental de la perspectiva interpersonal, es decir, la naturaleza del sí mismo. De forma implícita, todos nosotros pensamos en el sí mismo como en una cosa, como una entidad concreta o una sus tancia con límites bien definidos, como una roca. Si esta concepción fuera cierta, sabríamos con exactitud quiénes somos en todo momento. Sin embargo, como ya Freud había demos trado, la autoconciencia no es exclusivamente mental, sino que también se sitúa en el in consciente, en un nivel inaccesible y remoto. No obstante, Sullivan amplió estas ideas. No existe ningún sí mismo esencial bajo el velo del inconsciente, sino que existe un concepto del sí mismo que se define y redefine sin cesar mediante las comunicaciones interpersonaEss con los demás. Si se le dice constantemente a un niño que es malo, no tardará mucho en acabar creyéndoselo. Las consecuencias de las ideas de Sullivan conectan la psicología y el existencialismo. Xo somos entidades contenidas en sí mismas. De hecho, nunca estamos completamente ssguros de qué o quiénes somos. El concepto de sí mismo es un conjunto de hipótesis procaJbüísticas que nos planteamos, en algunos casos para confirmarlas y en otros para negar ías. El existencialismo sostiene que primero existimos y después nos definimos. Los intercsrsonalistas, por su parte, sostienen que los demás son fundamentales para la formación de nuestra identidad del ser; las comunicaciones que experimentamos como más validaníes confirman nuestro ideal del sí mismo. Las comunicaciones que nos confunden nos si rcan en un terreno existencial de incertidumbre. Las comunicaciones pueden ser incohe rentes con nuestro concepto de quiénes somos en realidad, el verdadero sí mismo, o pueden describir el sí mismo de forma no deseable, amenazando la autoestima e incrementando la szsiedad y la inseguridad. Este punto constituye una de las grandes diferencias entre las vi e rn e s psicodinámica e interpersonal. Según Freud, el yo es, en esencia, un diplomático en trenado para utilizar la represión y otros mecanismos de defensa. La ansiedad es una señal süyo de que los impulsos instintivos están a punto de acceder abiertamente a la conscien cia y que debe defenderse contra ellos. Para Sullivan, la ansiedad es interpersonal y, por cacto, no puede existir a menos que los demás estén presentes aunque sea de forma simbó lica o en el pensamiento. A pesar de sus interesantes y brillantes contribuciones, Sullivan no fue un autor sisrsmático. De hecho, muchos de sus libros son series de clases recopiladas por sus se guidores. Por otra parte, los constructos de personalidad que propuso, como la perso nalidad tartam uda o la homosexual, no son especialmente interpersonales, al menos en términos contemporáneos. Sin embargo, se considera a Sullivan como uno de los teóri cas más im portantes del siglo xx. Sus trabajos inspiraran diversas líneas de investigaexán, incluidos los trabajos que llevaron a la formulación de la famosa teoría del «doble úáaculo» sobre la esquizofrenia (Bateson et al., 1956), el estudio de los patrones de coluianicación familiar e incluso los estudios sobre la comunicación no verbal, denominacía dnésica.

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Después de Sullivan, la siguiente figura en importancia del emergente movimiento intexpersonal fue Timothy Leary [1957), Al igual que Sullivan, muchas de sus ideas pro ceden del psicoanálisis. Leary sostenía que la personalidad debe definirse en función de niveles, lo cual no difiere demasiado de la idea psicodinámica sobre los niveles de cons ciencia. Sin embargo, los niveles de Leary abarcan un grupo de inform ación m ucho más amplio. El primeTo, la comunicación pública, se refiere a lo que es observable y ob jetivo en la conducta interpersonal. El segundo, la descripción consciente, se expresa a través del contenido verbal de las declaraciones sobre uno mismo o sobre los demás. Dado que este nivel se relaciona con el m undo de la experiencia subjetiva, que por de finición conlleva una cierta distorsión de la realidad social consensuada, las declaracio nes sobre la propia experiencia del sí mismo y de los demás suelen ser especialmente re veladoras. El tercer nivel, la sim bolización privada, está formado por las atribuciones preconscientes e inconscientes, tal como se expresan a través de «los m ateriales proyectivos e indirectos de la fantasía» (pág. 79), e incluye los tests proyectivos, las fanta sías, las producciones artísticas, los deseos, los sueños y las asociaciones libres. El cuar to nivel de Leary, el inconsciente no expresado, hace referencia a todo aquello que se censura y no se permite que llegue a la consciencia, todo aquello que «el individuo evi ta de forma sistemática y compulsiva en el resto de los niveles de la personalidad y que es llamativo por lo inflexible de su ausencia» (pág. 80). Por último, el quinto nivel, los valores, se expresa no sólo en el yo ideal, sino tam bién en las norm as utilizadas para juzgar al sí mismo y a los demás.

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El modelo circumplejo Leary también contribuyó al desarrollo del circumplejo interpersonal, uno de los mo delos geométricos más influyentes en la historia de la teoría de la personalidad (Freedman et al., 1951; Leary, 1957). El circumplejo también suele denominarse círculo interpersonal. Mientras que el DSM presenta los trastornos de la personalidad como categorías diagnósti cas discretas no necesariamente relacionadas entre sí, el circumplejo organiza sus constructos como los segmentos de nn círculo, como la esfera de un reloj. Por tanto, cada persona lidad comparte características con sus vecinos inmediatos. El círculo está formada por dos dimensiones de contenidos que se entrecruzan y que definen la comunicación interpersonal: el dominio y la afiliación (Kiesler, 1996). Aunque cada segmento del círculo —es decir, cada personalidad— recibe un nombre distinto, cada una de ellas es una mezcla de diferentes cantidades de dominio y afiliación. Los segmen tos cercanos están íntimamente relacionados. Los segmentos opuestos en el círculo también son opuestos en la vida real. Así, en el círculo original de Leary, por ejemplo, la personali dad dependiente está formada por niveles similares de afiliación y sumisión, y la persona lidad obsesiva, que Leary denominaba responsable-hipernormal, se compone de niveles similares de afiliación y dominio. Leary también definió relaciones entre el círculo interper sonal y otras perspectivas. Sugería que los cuatro cuadrantes coincidían con los tempera mentos o humores de Hipócrates, y que los ejes horizontal y vertical coincidían con los dos impulsos básicos del psicoanálisis, la sexualidad y la agresividad. La figura 2-1 pre senta el círculo interpersonal formulado por Kiesler en 1982, uno de los principales mode los-actuales.

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Complementariedad Uno de los atractivos de la perspectiva interpersonal es la sólida relación que exis te entre la teoría y los constructos que se derivan de ella; los principios interpersonales

r= = rd k m e n ta i ri= ñ m itz o n ta l, C h i r l a su rd rm s ñ ia e e l o

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Capítulo 2 Trastornos de la personalidad perspectivas contemporáneas ARROGANTERÍGIDAMENTE AUTONOMO

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Círculo mterpersonal de Kiesler (1982) (Adaptado de Millón y Klerman, 1SS6)

pueden visualizarse directamente en el círculo. Uno de los más importantes es la complem entariedad. Según Kiesler (1983; pág. 198), «nuestras acciones interpersonales pre tenden provocar, im pulsar, suscitar, extraer, atraer o evocar determ inadas formas de reacción de las personas con las que interactuamos, especialmente de los otros significa tivos». En otras palabras, cada oferta m terpersonal pretende excluir im plícitam ente respuestas invalidantes, aquellas que son incongruentes con la imagen que nos gustaría que los demás tuvieran de nosotros, y sólo incluir de forma im plícita respuestas validan tes, aquellas que confirman la presentación del sí mismo, Si cada participante del proce so ínterpers onal consigue controlar el tipo de respuesta del otro, las necesidades de cada an o de ellos se ven m utuam ente satisfechas. Por otra parte, las respuestas irrelevantes o Inconsistentes con la presentación del sí mismo suelen ignorarse, o bien incrementar la inseguridad y la tensión. En el círculo interpersonal, las conductas se consideran (complementarias cuando son opuestas en el eje vertical, el del control, o similares en el e)e horizontal, el de la afiliación. Traducido al lenguaje cotidiano, el dominio atrae la su m isión y la sumisión atrae el dominio. Sin embargo, lo amistoso atrae lo amistoso y el odio atrae el odio (Carson, 1989; Kiesler, 1983),

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ENFASIS E N LA DINAMICA SOCIAL vE l a ñ ta g o m s ta y ir tu o s o 'PERSONAUDAD Y*ENTORÑ'o í ÁB,ÓR^L; A*;-; 1'

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Normalidad y anormalidad Cualquier presentación conlleva siempre creencias implícitas sobre uno mismo y so bre los demás, es decir, una particular perspectiva del mundo. Según Kiesler (1996; págs. 87-88), «una persona produce las consecuencias de sus propias predicciones [.,.] en vir tud, simplemente, de los efectos de la propia predicción». Por ejemplo, una persona muy competitiva tiende a ver a los demás como muy competitivos y empieza a competir aún más; con ello produce una atmósfera competitiva y que provoca la competencia por parte de los demás. Como principio general, puede decirse que la realidad social asociada a cualquier estilo interpersonal origina respuestas que confirman esa realidad, lo cual cul mina en una profecía que se cumple a sí misma. En algunos casos, este principio es muy adaptativo; una persona amistosa provoca de forma natural los sentimientos amistosos de los demás; por tanto, hace más agradable la vida cotidiana. Sin embargo, en el caso de los trastornos de la personalidad, el resultado más habitual es la creación de círculos viciosos. Las personas patológicamente rígidas tienen una con cepción del sí mismo muy constreñida. Sólo experimentan como validante un tipo muy particular de respuesta por parte de los demás, y sus interacciones interpersonales sólo bus can ese tipo de respuesta. Dado que sus necesidades son fuertes y consistentes, las personas con un concepto del sí mismo constreñido pueden ser experimentadas como controlado ras o coercitivas. Por ejemplo, los narcisistas requieren halagos e indulgencias constantes que apoyen sus sentimientos de especialidad o superioridad. Kiesler (1996; pág. 127) pone como ejemplo la personalidad obsesivo-compulsiva. Los obsesivo-compulsivos se presen tan como racionales, lógicos y controlados; sin embargo, como respuesta, los demás se sien ten aburridos, impacientes o evaluados. Las personas moderadamente rígidas suelen encon trar a alguien con quien experimentar comunicaciones validantes, sin embargo, las perso nas con una rigidez patológica son tan restrictivas que los demás simplemente intentan des vincularse de ellas. Por consiguiente, la persona rígida experimenta ansiedad e insiste con mayor intensidad, provocando que los demás insistan con mayor intensidad en retirarse y se cree un círculo vicioso. Durante períodos especialm ente estresantes, estas personas pueden retroceder y volver a utilizar conductas automáticas que estaban muy arraigadas, re duciendo aún más el alcance de sus respuestas y provocando una mayor rigidez, un fenó meno denominado «escalado transaccíonal». En efecto, la propia persona se ha convertido en la fuerza que impulsa su patología.


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Así como los rasgos de la personalidad están presentes en mayor o menor grado, las nsmductas interpersonales también difieren en intensidad. Las personas normales modulan sasconductas para adecuarlas a la situación. Por ejemplo, una emergencia requiere necesa riamente una respuesta extrema. Sin embargo, algunas personas siempre están sobreaguan do, es decir, sus conductas siempre son intensas y provocan comportamientos que suscitan respuestas de tipo confirmatorio. Por ejemplo, aunque casi todas las personalidades narcisfstas muestran una actitud de superioridad, algunas son más arrogantes que otras. Si obser vamos de nuevo la figura 2-1, el círculo interpersonal de 1982 ofrece distintas etiquetas, tasto para las personas que se encuentran dentro de la normalidad como para las que esrÉn cercanas al extremo patológico. Por ejemplo, existen personas que son confiadas y capa ces de perdonar, y otras que son excesivamente crédulas y misericordiosas; existen persor s s extravertidas y otras frenéticamente gregarias. La rigidez y la intensidad constituyen íe s importantes criterios interpersonales que, de forma conjunta, permiten determinar la anormalidad. Algunas personas son rígidas e intensas, es decir, poseen lo peor de ambos —rmdns.

/ ÉNFASIS E N X A S .R E M p O N ^ S ^ 'E l c a s o .d e la p a r e ja a risc a , .

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¿CÓMO AFECTA LA PERSONALIDAD A LAS-PAREJAS? - - 1' ' '■ ’ . C „ Como parte de su aprendizaje; Jermá obseiwa un psicólogo experimentado entrevistandon-:uha". £ zmeja de'mediana edad quequería¡comentar su relacióny considerar la posibilidad'dé divorciarse;La'"^tosa sentía que no-tenía una identidad propia. Quena-estudiar una carrerammvefsitana-y empezar^' sa propia actividad’profesional! Sin embargo”, cá'da vez que.hablabá del tenía; su marido”:se-í'dlyía r á s controlador,do cual ya había^sueedido otrás.veces durante su matrimonio. Inevitablemente?; cualquier conversación sobre la posibiiidad'da.qitfcdlá volviera a estudiar provocaba-una fuerte discu- • seo, seguida deJargos períodos de'e'nibafázbso^lenrio{yiirna“permánente"irntabilidad por parte "dearhos. Después de una estresante promoción laboral que-incrementólas obligaciones del marido, ella sedio cuenta de que estaba-más‘controládorde:io"habituaí7ÍQ cual ocastgríó'-discusiones aún más fre- ' cuentes. La'estrategiaánterpersonal que su márido1ütilizaba con mástfredüencia se había convertido "ria única que efaqapáz deaplirar en'siñrelációñt" _ív =iít‘-- ’

Análisis Estructurado de la Conducta Social Un desarrollo contemporáneo creativo de la teoría interpersonal es el Análisis Estruc turado de la Conducta Social [AECS) de Benjamín [1974,1996). El AECS intenta integrar la uzaducta interpersonal, las relaciones objétales y la psicología del sí mismo en un solo zunielo geométrico. Benjamín [1974) intentó, como punto de partida, combinar el círculo ññerpersonal con otro modelo, el circumplejo de la conducta paxental de Shaefer [1965). :~ --nn Benjamín señalaba, ambos modelos han sido influyentes y ambos cuentan con apoyo Scnco y clínico. Por otra parte, ambos sitúan la afiliación en su eje horizontal. El círculo interpersonal clásico, el círculo de Leary, considera la sumisión como lo apresto al control, mientras que Shaefer opta por el continuo autonomía-permisividad. To c es los padres saben que existe una tensión fundamental entre controlar a los niños y ceder la s ocasionalmente el control, lo cual les permite desarrollarse y convertirse en adultos z2s¿sonsables y dueños de su propio destino. A medida que los padres permiten la autono-

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Trastornas de la personalidad en ¡a vida moderna

mía de forma gradual, los niños maduran para convertirse en individuos libres y capaces de llevar a cabo sus propios potenciales intrínsecos. De no ser así, se convierten en personas resentidas por las oportunidades perdidas y por la falta de confianza, o bien aceptan el con trol y se convierten en extensiones del yo parental. En la perspectiva psicodinámica, esta tensión se expresa en la idea de separación-individualización (Mahler et al., 1975). Los ni ños se vinculan a unos progenitores de los que deben separarse para desarrollar una iden tidad individual. Benjamín (1974) combina los círculos de Leary (1957) y Shaefer (1965) mediante un mo delo de personalidad de tres circúmplelos, como muestra de forma resumida la figura 2-2. Se gún Benjamín, el principio de complementariedad no se limita a los constructos de Leary, sino que relaciona los puntos correspondientes entre la comunicación centrada en los otros y la comunicación centrada en el sí mismo. Así, cuando se emancipan, los otros tienden a se pararse y crecer en su propia dirección. Por el contrario, el círculo de Leary no incluye un espacio diferenciado. Al igual que el círculo de Leary, la mitad del espacio del AECS es amis toso y la otra mitad es hostil. Sin embargo, el énfasis tradicional en la dimensión control frente a emancipación permite que el AECS incluya las conductas amorosas que conllevan libertad. Este tipo de conductas afirma a la otra persona y la convierte en complementaria: diferencia ción adicional. El AECS también incluye conductas de autonomía-permisividad que tienen una connotación implícita de ataque. Este tipo de conductas ignora a los otros, y esto provo-

Emancipar. Independencia Emanciparse a sí mismo

Conducta similar a la de los progenitores- respuesta complementaria Actitudes mtroyectadas (tratamiento que se hace del si mismo)

F igura 2 - 2 ,

Análisis Estructurado de la Conducta Social (AECS) de Benjamín

Capitulo 2 Trastornos de la personalidad perspectivas contemporáneas

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ca que respondan amurallándose, la posición complementaria. Este tipo de combinaciones es imposible en el círculo de Leary. Por otra parte, el AECS intenta describir los contenidos introyectados del sí mismo, las relaciones objétales de la perspectiva psicodinámica. La idea básica es que tendemos a tra íamos de la misma manera en que los demás nos tratan a nosotros. En las primeras etapas del desarrollo, esta tendencia conduce a patrones persistentes de concepción de uno mismo que se mantienen a lo largo de la vida. Por tanto, aquellos que son amados por sus proge nitores tenderán a amarse a sí mismos, y aquellos que son ignorados tenderán a ignorar su propio bienestar. El modelo AECS constituye un punto de referencia constante a lo largo de este texto.

I PERSPECTIVA COGNITIVA La relevancia de la cognición para la personalidad es obvia incluso para el observador más informal. La conducta no sólo está mediada por factores cognitivos, sino también por el conocimiento profano de la cognición humana. Por ejemplo, los niños esperan a que sus padres estén «de buen humor» para pedirles permiso o para pedirles un nuevo juguete. Los cónyuges aprenden a evitar temas y acciones comprometidas que podrían ser malinterpreíados por el otro. Los aspirantes a un puesto de trabajo intentan crear una primera impresión adecuada y esperan que la apariencia de profesionalismo y competencia durante la primera entrevista se interprete como una característica de personalidad y les permita conseguir el empleo. Los conferenciantes intentan cautivar a la audiencia con el sentido del humor, espe ran que «si les gusto, les gustará lo que tengo que decirles». Los publicistas llenan sus anuncios de mensajes subliminales intentando motivar a la audiencia en el ámbito incons ciente. Los diplomáticos abogan por la paciencia, y esperan que las decisiones se tomen «en frío». Tal como ilustran estos ejemplos, el uso cotidiano que hacemos del conocimiento sobre la condición humana, el denominado conocimiento metacognitivo, es rutinario, auto mático, implícito, espontáneo, inconsciente y, sobre todo, previsible. Por ejemplo, la persona que va a una entrevista de trabajo vestida de forma inadecuada está comunicando de forma in directa: «este trabajo no es realmente importante para mí». Aunque raras veces somos conscientes de nuestros propios procesos mentales, las ba ses de la perspectiva cognitiva son profundas. En último término, esta perspectiva vuelve a la epistemología, la rama de la filosofía que estudia la naturaleza del conocimiento, su ad quisición y sus límites. El origen latino del término cognitivo (cognoscere) significa «poseer conocimiento». Las cuestiones ¿cómo aprendemos?, ¿qué podemos aprender? y ¿cómo se relacionan las sensaciones y la percepción? conectan el estudio de la cognición, el de sarrollo humano y la vida cotidiana. Otras cuestiones, como cuál es la mejor manera de veri ficar la certeza de nuestros juicios, ilustran la relevancia de la cognición en la metodología científica y en la filosofía de la ciencia De hecho, nunca pensaremos o percibiremos nada que no requiera una representación mental; esto im plica que el estudio de la cognición está conectado con cualquier campo que abarque la curiosidad humana y con cada aspecto de nuestras vidas, por mundano que sea, desde una simple sensación hasta la experiencia más mística. Aunque las ideas no son la realidad, constituyen todo lo que nuestra mente co noce. Mediante las ideas representamos el mundo, a nosotros mismos, a los demás y al futaro. Las ideas nos permiten almacenar las cosas en la cabeza, realizar operaciones con ellas, seleccionar algunas de sus características para analizarlas, descartar otras e incluso al terar el significado de algunas de ellas. Por tanto, no es sorprendente que las figuras más re presentativas de la psicología cognitiva consideren que la cognición constituye un modelo integrado de la personalidad.

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Orígenes de la visión eognitiva La psicología eognitiva empezó en la década de 1950 como respuesta al conducüsmo. Muchos psicólogos experimentales pensaban que al excluir de la investigación los conte nidos mentales se autoexcluían del estudio de la mente humana. Por otra parte, empezaban a aparecer problemas que indicaban que el paradigma conductista se estaba agotando. Se observaban secuencias complejas de comportamiento prácticamente imposibles de explicar mediante cadenas simples de estímulo-respuesta. Para los psicólogos, el enfrentamiento clásico entre las ideas conductistas y cognitivistas giraba en torno a la pregunta: ¿cómo se adquiere el lenguaje? Skinner, en su obra de 1957, intentaba explicar el habla m ediante principios conductuales estándar. El habla era una cadena de respuestas adquirida según las leyes del refuerzo y bajo el completo control de los estímulos Las producciones verba les adecuadas eran reforzadas y, por tanto, cada vez más frecuentes; las producciones ver bales inadecuadas no eran reforzadas y al cabo del tiempo se extinguían. Dado que el entor no controla lo que debe y lo que no debe reforzarse, se descarta la posibilidad de aparición de innovaciones o la libertad de pensamiento. Chomsky (1959) realizó una reseña devastadora del trabajo de Skinner (1957). Como lingüista, Chomsky pensaba que el lenguaje era demasiado complejo como para aprenderse según las leyes del refuerzo. El lenguaje tiene una estructura superficial, las palabras pro nunciadas, y una estructura profunda, un código gramatical que permite descifrar las ambi güedades de la estructura superficial. Chomsky se remitió a ejemplos reales; durante el pe ríodo crítico del aprendizaje del lenguaje, los niños aprenden unas cinco o seis palabras nuevas cada día, lo cual no tiene explicación a partir de las leyes del refuerzo. Así pues, Chomsky no sólo instaló mecanismos mentales en la caja negra de Skinner, sino que los convirtió en parte fundamental de la comprensión del lenguaje que, presumiblemente, es una facultad humana única. Por otra parte, se produjeron otros hallazgos al margen de la psicología eognitiva que fueron esenciales para la aparición de los ordenadores (para una exposición más detalla da, v. Gardner, 1985] y, por tanto, para el desarrollo de la ciencia eognitiva y el procesa miento de la información como metáfora de la mente, En 1936, Alan Turmg demostró que cualquier problem a com putable podía resolverse utilizando operaciones binarias, los unos y los ceros de los ordenadores modernos. Basándose en el trabajo de Turing, John von Neumann esbozó la estructura arquitectónica de los sistemas computacionales mo dernos. A finales de la década de 1930, Claude Shannon desarrolló la teoría de la infor mación, que permitió definir la información en función de sus propias unidades funda mentales, dígitos binarios o bits, independientemente de la matriz física en la que estaba contenida. A mediados de la década de 1950, Newell y Simón habían desarrollado un programa informático que podía manejar símbolos lógicos y pruebas matemáticas. Más tarde, crearían el General Problem Solver, capaz de subdividir problem as amplios en otros menores y determinar la estrategia más cercana a la solución o al objetivo. Las sim i litudes entre las operaciones realizadas por los ordenadores y las operaciones mentales eran cada vez más obvias. Hoy en día, la ciencia eognitiva —una disciplina emergente que sintetiza la psicolo gía eognitiva, la lingüística, la neurocíencía, la inteligencia artificial y varias ramas de la filosofía— es la última de una serie de revoluciones instrumentales que contradicen nues tro «narcisismo de especie», la idea de que los humanos somos seres especiales que desem peñamos algún tipo de papel central en los asuntos cósmicos. Copérnico demostró que la Tierra no era el centro del universo, sino que los acontecimientos cósmicos sucedían se gún sus propias leyes, de forma independiente de la Tierra y los seres humanos, la astrología no es una ciencia y los cometas no predicen catástrofes. No obstante, todavía había

Capitulo 2 Trastornas de la personalidad perspectivas contemporáneas

SI

quien podía pensar que los humanos eran los únicos en tener la capacidad de razonamien to. Entonces apareció Darwin, quien demostró que los mismos procesos responsables de la diversidad de plantas y animales también explicaban la existencia de los seres humanos. La diferencia entre humanos y animales ya no era cualitativa, sino cuantitativa. La inteligencia ya no era un atributo únicamente humano, sino el producto de meras leyes biológicas. No obstante, todavía podría pensarse que los humanos eran los únicos seres que tenían cons ciencia de sí mismos. Entonces llegó Freud, que sostenía que la consciencia se parece a las olas de la superficie del océano, y que las fuerzas que verdaderamente determinan la con ducta se sitúan en otra parte, en el inconsciente. Las ciencias cognitivas amplían estos descubrimientos y sostienen que las bases bioló gicas del pensamiento no son más que casos especiales de principios más generales que, una vez descodificados, pueden permitir la creación de inteligencia y consciencia de uno mismo en cualquier matriz física como, por ejemplo, un ordenador sofisticado. Aunque - cada uno de estos sistemas podría tener características idiosincrásicas en función de su ar quitectura, las únicas diferencias entre un ordenador con inteligencia artificial y un ser humano serían como las diferencias entre un Ford y un Chrysler: dos modelos de un mis mo tipo de máquina. Si se mantiene esta tendencia, podríamos llegar a la conclusión de que toda verdadera revolución científica que se precie dehe trivializar algún aspecto del narci sismo humano; de otra manera, en absoluto puede ser una revolución.

Estilos cognitivos Probablemente, la mejor manera de definir la perspectiva cognitiva es a partir de las deficiencias de los modelos alternativos. La mente, como procesador de información, capta y selecciona activamente la información sobre el mundo, el sí mismo y los otros, tanto a nivel consciente como inconsciente. Asimismo, antes de emprender cualquier ac ción, tiene en cuenta las probabilidades pasadas y las circunstancias futuras a la hora de desarrollar planes para conseguir los objetivos que ella misma genera. Sin embargo, la vi sión profana es que la mente funciona como una grabadora sofisticada. Si así fuera, todo lo experimentado debería estar guardado de forma inalterada en alguna parte del cerebro. Si límite entre lo consciente y lo inconsciente tiene una función de protección; la canti dad de información disponible es muy amplia, no podemos perm itimos tener un acceso completo a todos nuestros recuerdos porque, en tal caso, nos veríamos desbordados con facilidad. Si tuviéramos una buena grabadora, cada representación interna reproduciría con exactitud la realidad objetiva. No existiría ninguna diferencia entre sensación, per cepción e interpretación; percibir sería igual que sentir. En filosofía, esta visión se cono ce como realismo. Por el contrario, la perspectiva cognitiva hace hincapié en que la mente está constan temente desarrollando «construcciones» del mundo, del sí mismo, de los otros y del futu ro. Algunas de estas construcciones poseen implicaciones de largo alcance. Por ejemplo, las creencias «soy una persona valiosa» o «los demás no pueden alcanzar mi nivel» se forman a partir de experiencias repetidas y generan importantes consecuencias a largo plazo sobre Ea actividad psicológica. Si la mente no fuera una buena grabadora, si tuviera capacidades representativas limitadas, la cognición sería irrelevante para la personalidad. Todos dispon dríamos del mismo mapa de la realidad, con la única diferencia de que algunos estarían algo más desorientados que los demás. El concepto de coeficiente de inteligencia, es decir, Ha idea de que la inteligencia puede evaluarse mediante una única dimensión, es un verda dero retroceso a esta inadecuada visión. Llegados a este punto, las cosas se ponen interesantes para los estudiantes de la per sonalidad: ¿Qué selecciona la persona como digno de su atención? ¿Por qué lo selecciona?

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Trastornos de la personalidad en !a vida moderna

¿Cómo se interpreta ese estímulo? Por ejemplo, las personalidades evitadoras creen que su sí mismo es defectuoso y vergonzoso; por tanto, son extremadamente sensibles a los indica dores de desaprobación y humillación. Cualquier cosa interpretable como señal de los de fectos del sí mismo es abstraída del marco global de las comunicaciones y tomada como prueba de sus defectos, lo cual, en último término, provoca que eviten prácticamente cual quier tipo de contacto social. Las personalidades paranoides transforman los comentarios inocentes en críticas. Las personalidades narcisistas necesitan creer en su superioridad y, por tanto, están extraordinariamente alerta frente a cualquier desliz o duda sobre su talen to o inteligencia. La conclusión es que la grabadora falla porque la mente distorsiona todo lo que percibe. Cuando las distorsiones cognitivas forman un patrón coherente, pueden considerarse como un estilo cognitivo. Las distintas personalidades procesan la realidad de forma di ferente Por ejemplo, el estilo disperso del histriónico cumple una función adaptativa. Simplemente, los histriónicos no son dados a reflexiones profundas y existenciales. Las personalidades depresivas pueden meditar una y otra vez sobre la condición humana, pero el histriónico no. Por el contrario, sus pensamientos saltan de un tema a otro. No procesan nada a fondo, lo cual les protege contra la ansiedad y, sobre todo, contra las preocupacio nes producto de considerar desde todos los puntos de vista el objeto de preocupación. Los sujetos histriónicos se limitan a olvidar los problemas variando sn atención hacia al guna cosa más atractiva, entretenida y estimulante. Los obsesivo-compulsivos, que Leary (1957) definió de modo acertado como la «personalidad hipernormal», viven con un mie do constante a cometer una equivocación que pudiera provocar una crítica de una figura de autoridad, incluidas las internalizadas en su propio superyó. Por consiguiente, el ob sesivo-compulsivo se convierte, en palabras de Piaget (1954), en un asimilador en vez de en un acomodador. Dado que los obsesivo-compulsivos no pueden arriesgarse a sufrir una desaprobación, deben hacer lo que es correcto y esperable; mejor ser un conformista que ser criticado por una idea ingeniosa que finalmente fracasa. Así pues, los obsesivo-com pulsivos m antienen una línea de acción conservadora, sopesan las posibilidades una y otra vez, y justifican cada acción desde todos los ángulos antes de ponerla en práctica. Pueden ser críticos excelentes, pero son malos innovadores. Al descubrimiento le va me jor la confianza en sí mismo del narcisista. Cada trastorno de la personalidad tiene sn propio estilo de procesamiento cognitivo, que se expone con detalle en los capítulos de este libro dedicados a cada personalidad.

Terapia cognitiva Aunque la psicología cognitiva parecería ser el marco natural para la teoría y la inves tigación sobre el papel de los constructos cognitivos en los trastornos de la personalidad, no ha sido así. Por el contrario, la especulación teórica y la investigación provienen princi palmente de la terapia cognitiva Lo ideal sería que cada ciencia aplicada se basara en algún tipo de ciencia pura, tal como la ingeniería procede de la física. Por el contrario, la terapia cognitiva, como el resto de las psicoterapias, se ha desarrollado con casi total independen cia de cualquier base científica pura. Beck es, sin ninguna duda, una de las principales fi guras en la historia de la terapia. Prácticamente cualquier libro sobre terapia cognitiva escri to por Beck o por sus seguidores incluye un párrafo que señala que la terapia cognitiva em pezó a mediados de la década de 1950, cuando Beck estaba buscando apoyo experimental para la idea de que los sujetos deprimidos presentaban una necesidad masoquista de sufri miento, el principal modelo de la depresión en ese momento. La propia investigación de Beck demostró que los sujetos deprimidos en realidad deseaban tener éxito, lo cual provo có que se dedicara a buscar en una dirección más cognitiva En ningún momento se mencio-

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na la revolución cognitiva que se estaba produciendo de forma simultánea o que ésta in fluyera en el pensamiento de Beck. Este tipo de situaciones suele ser habitual en la histo ria de las ciencias sociales aplicadas. Los terapeutas cognitivos sostienen que la conducta puede explicarse a partir del examen del contenido de las estructuras m entales internas denom inadas esquem as. H istóricam ente, los esquem as pro v ien en de los trábalos de Barlett (1932) y Piaget (1926). Aunque el térm ino se ha definido de diferentes maneras, su significado está re lacionado, sm duda, con las palabras «esquema» y «esquem ático», que sugieren un plan de acción genérico elaborado para adaptarse a las particularidades de una situa ción determ inada. Se parte de la base de que los esquemas m edian el procesam iento cognitivo a todos los niveles, desde la sensación a los paradigm as, pasando por los planes de acción que el organismo puede utilizar para cambiar el mundo. Por otra par te, los esquemas son susceptibles de cualquier operación mental. Pueden cambiarse o elaborarse m ediante nuevos aprendizajes, pero su verdadera razón de existir es otor gar significado a los estím ulos entrantes. Funcionan como u n filtro cognitivo, están siem pre disponibles para ser aplicados a fin de crear un m undo interpretable. Cual quier cosa que pase por el filtro se procesa de forma automática. Por tanto, una de sus principales ventajas es que perm iten procesar la experiencia con una gran eficiencia. Por ejemplo, una vez que se dispone de varios esquemas para codificar la conducta mterpersonal, el individuo ya no tiene que inventar nuevas hipótesis para interactuar con cada nueva persona a la que conoce Sin embargo, la economía en el procesamiento de la información que supone la uti lización de esquemas tam bién comporta un coste Dado que los esquemas se sitúan ne cesariamente entre las sensaciones y el m undo de la experiencia subjetiva, introducen sesgos de interpretación que impregnan a otros constructos y probablemente distorsionan la realidad objetiva. Al igual que los paradigmas científicos, los esquemas establecen una especie de prioridad conceptual que dirige la construcción del mundo; dism inuyen la carga cognitiva, pero también inhiben el desarrollo de otras visiones e im piden la apre ciación de otras perspectivas. De hecho, la información que es incongruente con las ex pectativas de los esquemas puede no ser percibida en absoluto. Por ejemplo, las perso nalidades paranoide, antisocial y sádica anticipan la hostilidad y a m enudo pasan por alto gestos de ayuda y apoyo. Todos ellos sufren una especie de negligencia social Estas personas carecen de las estructuras esquem áticas necesarias para procesar el abanico completo de interacciones, o bien estas estructuras no están desarrolladas por completo, lo cual ocasiona que tengan una naturaleza irascible, cruel e insensible. Parece como si la percepción fuera una presunción y, de hecho, los trastornos de la personalidad son muy presuntuosos. Aaron Beck y sus seguidores han conseguido desarrollar terapias cognitivas efectivas para un gran número de trastornos del Eje I, sobre todo para la depresión (Beck, 1976; Beck et al., 1979). Dado que la mayoría de trastornos mentales presentan, síntomas cogniti vos, la terapia cognitiva constituye una importante vía de tratamiento. Beck et al. (1990) aplicaron la perspectiva cognitiva a los trastornos de la personalidad y describieron los es quemas o creencias nucleares que caracterizaban la experiencia y el comportamiento de este tipo de personas. Al igual que en el resto de creencias, estos esquemas siempre están presentes y en funcionamiento para ordenar las sensaciones. Por tanto, operan en un nivel subliminal y dan lugar a los pensamientos automáticos, que a su vez influyen en las emo ciones y la conducta. Por ejemplo, en la personalidad paranoide se observan creencias nu cleares del estilo «los demás son malintencionados e intentan engañarme» (pág. 47), que provocan pensamientos automáticos en las situaciones interpersonales del estilo «está in tentando engañarme» y «no puedo arriesgarme a creerle», lo cual provoca la aparición de

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ira y una actitud interpersonal de hostilidad y alerta. Los paranoides etiquetan la situación como un nuevo ataque hacia su persona, lo cual incrementa el grado de ira y sesga aún más su percepción en apoyo de los pensamientos automáticos originales. El resultado es un círculo vicioso cognitivo-interpersonal. Por otra parte, Beck et al. (Pretzer y Beck, 1996] también hicieron hincapié en la im portancia de las distorsiones cognítivas Las distorsiones cognitivas se definen como erro res crónicos y sistemáticos de razonamiento que promueven la m alinterpretación de la realidad objetiva. Por ejemplo, una de las principales distorsiones es el pensamiento dicotómico. En este caso, una distribución completa de posibilidades se limita de forma ar tificial a dos categorías mutuamente excluyentes. La personalidad obsesivo-compulsiva, por ejemplo, requiere que el sí mismo sea perfecto; cualquier mínimo error devalúa todo esfuerzo y provoca que se llegue a la conclusión de que «ha fallado». Dado que sólo la perfección es aceptable, el pensam iento dicotómico del obsesivo-compulsivo provoca otra distorsión, el catastrofismo. En este caso, las circunstancias se perciben como ver daderos desastres y catástrofes sin que haya base suficiente para ello; por consiguiente, el obsesivo-compulsivo puede llegar a la conclusión adicional «me van a despedir». Otro ejemplo de distorsiones cognítivas es la personalización. En este caso, siempre se atribu ye la causa de los acontecimientos externos al propio sí mismo. Por consiguiente, si las personas que acuden a una fiesta empiezan a reír por razones desconocidas, una persona lidad evitadora llegará a la conclusión de que se están riendo de su torpeza social. Otras posibles explicaciones más realistas al hecho de que la gente se esté riendo en una fiesta se excluyen de forma automática en favor de una interpretación congruente con la pato logía. El modelo de terapia cognitiva de Beck y Freeman (1990) se basa en la evolución y vincula los trastornos de la personalidad con ciertas estrategias evolutivas primitivas, que en su forma moderada son adaptatívas pero que están exageradas en la patología de la personalidad. Por ejemplo, la personalidad dependiente es un ejemplo de una estra tegia de búsqueda de ayuda. Aunque pedir ayuda a los demás cuando uno se enfrenta con ciertos obstáculos es adaptativo, tanto desde el punto de vista personal como evo lutivo, los dependientes hacen de esta estrategia el principio organizador de su existen cia. Por el contrario, los antisociales tienen esquemas poco desarrollados sobre la res ponsabilidad y los sentimientos de culpa debidos a la violación de las convenciones so ciales. Exageran la estrategia depredadora y, por tanto, son buscadores innatos de vícti mas. Los obsesivo-compulsivos, por su parte, tienden a considerarse responsables y a culpabilizaxse, pero están subdesarrollados en cuanto a la facilidad para interpretar los acontecim ientos de forma espontánea, creativa y Mdica. La tabla 2-1 presenta una lista de estrategias p rim itivas y sus creencias asociadas, m odificada de P retzer y Beck (1996) Tabla 2 - 1 . Estrategias primitivas y creencias de los trastornos de la personalidad Estrategia

Personalidad

Ejemplo de creencia

Depredadora De solicitud de ayuda Competitiva Exhibicionista Autónoma Defensiva De retirada Ritualista

Antisocial Dependiente Nareisista Histrioniea Esquizoide Paranoide Evitadora Obsesivo-compulsiva

«Los demas son bobos» «Necesito a los demas para sobrevivir» «Estoy por encima de las normas» «Puedo dejarme guiar por mis sentimientos» «No hay quien aguante las relaciones sociales» «La buena voluntad esconde motivos ocultos» «Los demas rechazaran a la persona que realmente soy» «Los detalles son cruciales»


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Todos los modelos teóricos presentados aquí y en el capítulo 1 constituyen perspecti vas sobre la personalidad que, por definición, representan visiones parciales de una globalidad intrínseca. Históricamente, cada uno de ellos ha intentado excluir a los demás y es tablecerse como verdad única, y ha gozado de su propio período de dominación y entusias mo científico. Por ejemplo, hoy en día la visión cognitiva es muy popular entre teóricos y terapeutas Aunque la perspectiva inductiva aún no se ha establecido de forma indepen diente, es una visión prometedora y la hemos incluido aquí sólo como ejemplo de un mo delo que está en boga en la actualidad. Aunque la historia de la psicopatología se compone de una sucesión de teorías, desde la perspectiva de los rasgos y la perspectiva factorial, la propia teoría es el problema. La teo ría debe construirse a partir de unos principios que se supone que organizan los contenidos de todo el ámbito de la personalidad. Por tanto, se considera que las otras perspectivas son periféricas o derivadas. Por ejemplo, los teóricos interpersonales consideran que lo funda mental es la conducta interpersonal Los teóricos cognitivos, por el contrario, sostienen que, dado que las estructuras cognitivas internas siempre median entre la percepción, la inter pretación y la comunicación, la teoría cognitiva es el mejor candidato para formar un modélo integrador. Éste es precisamente el problema de la teoría- su tendencia a asumir ciertas partes de la personalidad y a rechazar otras. Aunque algunos científicos están dispuestos a tolerar un eclecticismo que contemple múltiples visiones, los teóricos inductivos intentan reimeiar el camino recopilando numerosas observaciones a las que aplicar una metodología científica rigurosa. La teoría construye el mundo de arriba abajo, los partidarios de la perspectiva de los rasgos buscan unas bases sólidas a partir de las cuales reconstruirlo de abajo arriba, La teoría emerge más tarde y sólo después de un largo proceso de evaluación sistemática y de un procesamiento estricto, desde el punto de vista metodológico, de los fenómenos relevantes, En el campo de la personalidad, la perspectiva factorial está íntimamente ligada a la historia de la psicología de los rasgos. Como se indica en el capítulo 1, los rasgos son dimensiones de diferencias individuales que se expresan de forma consistente a lo largo del tiempo y que están presentes en todo tipo de situaciones. En otras palabras, el comporta-

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miento debe ser consistente, con independencia de dónde y cuándo se produzca, aunque el mismo rasgo pueda expresarse de formas distintas, Por ejemplo, se suele definir a los hom bres como agresivos, y a las mujeres, no. Para los hombres, la agresividad suele estar rela cionada con la territorialidad y con la violencia física. Sin embargo, se suele socializar a las mujeres contra este tipo de demostraciones y, por tanto, aquéllas tienden a expresar la agresividad mediante sus relaciones (Crick y Bigbee, 1998), amenazando con abandonar una relación, manipulando el acceso a la empatia o la intimidad o propagando rumores per niciosos. Así pues, la agresividad se expresa de forma distinta según el sexo. Sin embargo, el retorno a lo básico como enfoque de la personalidad presenta dos problemas relacionados. En primer lugar, los modelos científicos tienen que ser lo más ex haustivos posible. En general, es preferible un modelo que explique más con pocos princi pios, que un modelo que explique menos. A fin de garantizar la globalidad y rigurosidad, los investigadores recurrieron al diccionario para recoger todos los rasgos que podrían uti lizarse para describir la personalidad. Allport y Odbert (1938) fueron los primeros en utili zar esta estrategia en Estados Unidos y recogieron casi 18.000 términos que «diferenciaban la conducta de un ser humano de la de otro» (pág. 24) de un total de 400.000 palabras de la edición de 1925 del Webster’s New International Dictionary. Después de eliminar térm i nos con connotación evalnativa como bueno, excelente y mediocre, mantuvieron más de 4,500 palabras que reflejaban «tendencias determ inantes generales y personalizadas» (pág. 26). La idea de utilizar el diccionario como depósito de características se conoce como enfoque léxico, que sostiene la controvertida postura de que todos los términos relevantes para la descripción de la personalidad ya existen en el lenguaje cotidiano. El diccionario ga rantizó la globalidad, pero produjo un segundo problema: 1.000 características no son pre cisamente unos cuantos principios. Por tanto, ¿cómo es posible organizar miles de caracte rísticas y reducirlas a un número manejable sin perder algún rasgo esencial de la naturale za humana? Para resolver este problema los científicos utilizaron una técnica estadística denomi nada análisis factorial. Aunque sus principios matemáticos son complejos, su propósito es encontrar una forma de determinar las relaciones existentes entre un gran número de características de personalidad para definir cuáles son las fundamentales. Por ejemplo, toda lengua contiene términos que significan casi lo mismo. Así pues, las palabras obstinado y tozudo, por ejemplo, son casi sinónimas; si excluimos una de las dos no perdemos prácti camente nada. El análisis factorial permite examinar de forma matemática el solapamiento entre estas características y obtener un número menor de dimensiones que las agrupen. Al retener sólo lo fundamental para la personalidad pueden excluirse las características menos descriptivas o redundantes sin perder capacidad de descripción. Así pues, pueden contem plarse cientos de características a partir de un esquema mucho más reducido. Se han de sarrollado varios modelos factoriales tanto para la personalidad normal como para la anor mal, derivados no sólo de las palabras del diccionario, sino también a partir del estudio de los criterios para los trastornos de la personalidad del DSM y de la estructura subyacente de los tests de personalidad (tabla 2-2).

Principales modelos factoriales El modelo de personalidad más destacado en la actualidad es el modelo de los cinco factores (Costa y McCrae, 1989), Este modelo procede del análisis de varios inventarios de personalidad, no de las palabras del diccionario. Sin embargo, con algunas excepciones, los resultados son similares. Como su nombre indica, este modelo consiste en cinco amplias di mensiones de orden superior. Cada dimensión está compuesta de varias agrupaciones de orden inferior de rasgos, lo cual produce un modelo de estructura jerárquica. Los rasgos de

Capitulo 2 Trastornos de ia personalidad perspectivas contemporáneas

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Modelos factoriales y áreas de la personalidad normal y anormal

Modelos de la personalidad normal

Modelos factoriales de los trastornos de la personalidad

Modelo léxico de los cinco grandes 1. Agitación (o extraversión) 2. Agradabilidad 3. Responsabilidad 4. Estabilidad emocional (frente a neuroticismo) 5. Intelecto [o cultura)

Livesley et al. 1 Compulsividad 2 Problemas de conducta 3 Timidez 4 Problemas de identidad 5 Vinculación insegura 6 Problemas de intimidad 7 Narcisismo 6 Suspicacia 9 labilidad afectiva 10 Oposiciomsmo pasivo 11 Distorsión cogmtivo-perceptiva 12 Rechazo 13 Conductas autolesivas 14 Restricción de la expresión 15 Evitación social 16 Búsqueda de estimulación 17 Falta de estima mterpersonal 18 Ansiedad

Modelo de ios cinco factores t i Neuroticismo Z Extraversión 3. Apertura a la experiencia 4. Agradad ilidad 5. Responsabilidad Modelo de los siete grandes U. Valencia positiva Z Valencia negativa 3. Emotividad positiva •4. Emotividad negativa 3. Responsabilidad £ Agradabiíidad 1 . Convencionalidad

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Harkness et al. 1 Agresividad 2 Psicoticismo 3 Reserva 4 Emotividad negativa-neuroticismo 5 Emotividad positiva-extraversión

Clark et al. 1 Propensión al suicidio 2 Autodevaluación 3 Anhedoma 4 Inestabilidad 5 Hipersensibihdad 6 Ira/agresividad 7 Pesimismo 8 Afecto negativo 9 Suspicacia 10 Explotación centrada en uno mismo 11 Pasividad-agresividad 12 Exhibicionismo dramático 13 Egocentrismo grandioso 14 Aislamiento social 15 Frialdad emocional 16 Dependencia 17 Convencionalismo-rigidez 18 Dependencia 19 Impulsividad 20 Elevada energía 21 Conducta antisocial 22 Pensamiento esquizotipico

orden superior permiten realizar predicciones conductuales amplias, aunque algo impre cisas. Los rasgos de orden inferior permiten realizar predicciones más precisas, aunque me nos amplias. Por ejemplo, las personas que obtienen puntuaciones elevadas en el primer factor, el neuroticismo, son propensas a sentirse ansiosas, airadas y hostiles, deprimidas, in trospectivas, impulsivas y vulnerables. Sin embargo, aunque la obtención de puntuacio nes elevadas en neuioticismo incrementa la posibilidad de aparición de la conducta impul siva o de sentimientos depresivos, no es inevitable. Asimismo, muchas personas son impul sivas y no se sienten demasiado ansiosas, irritables, hostiles o deprimidas. Así pues, decir que alguien es neurótico es una declaración amplia pero poco detallada, y decir que alguien - es impulsivo constituye una definición detallada, pero no permite obtener conclusiones muy amplias. Lo opuesto al neuroticismo es la estabilidad emocional, es decir, la tendencia ■I a sentirse calmado, controlado y libre de preocupaciones. i Este modelo incluye cuatro factores más que se describen junto a los rasgos que los forS man en Costa y McCrae (1992) y que esbozaremos a continuación. El segundo factor, la ex■f énaversídn, está formado por características como la calidez, es decir, la tendencia a mostrarj se afectuoso y amistoso; ser gregario, es decir, la tendencia a buscar la estimulación social; | la asertividad, la tendencia a mostrarse dominante y autoritario; la actividad, la tendencia i al movimiento y la energía; la búsqueda de excitación, la tendencia a la apetencia por la f estimulación, y las emociones positivas, la tendencia a la felicidad, la alegría, el amor y el — optimismo. El tercer factor, la apertura a la experiencia, está formado por la fantasía, la S utilización de la imaginación y la creatividad para enriquecer la propia vida; la estética, la 5 capacidad para apreciar el arte, la belleza y la poesía; los sentimientos, la receptividad s ante sentimientos internos y experiencias emocionales profundas; las acciones, la preferen^ <£¿a por la novedad frente a lo familiar y lo rutinario; las ideas, la curiosidad intelectual y la

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tendencia a considerar ideas poco convencionales, y los valores, la tendencia a cuestionar los valores sociales, políticos y religiosos establecidos El cuarto factor, la amabilidad, consiste en los rasgos de confianza, la tendencia a creer que los demás son honestos y bienintencionados; la franqueza, la tendencia a mostrarse franco y sincero, y cuatro rasgos o subescalas más. El quinto factor, la responsabilidad, está formado por la competencia, la tendencia a mostrarse capaz y efectivo; el orden, la tendencia a la pulcritud y la organiza ción; la obediencia, la tendencia a respetar los principios éticos y cumplir las obligaciones morales; la consecución de metas, la tendencia a emplear el tiempo en avanzar con ambi ción, la autodisciplina, la voluntad de completar las tareas a pesar de las distracciones y el aburrimiento, y la deliberación, la tendencia a no actuar sin premeditación. Cada factor se compone de seis subescalas. Los investigadores de los cinco factores enfocaron los trastornos de la personalidad a partir de modelos derivados de sujetos normales. Otros investigadores han elaborado mo delos factoriales desde el área de la patología de la personalidad, Clark (1990) factorializó descriptores basados en los criterios del DSM-III para los trastornos de la personalidad, así como ciertos conceptos relevantes para la personalidad no contenidos en el DSM, incluida la descripción de la psicopatía de Gheckley (1964) y los criterios de ciertos trastornos del Eje I relacionados con la personalidad El modelo final contiene más de 20 dimensiones (tabla 2-2). Por el contrario, Livesley et al. (1989) utilizaron profundas revisiones de la lite ratura sobre personalidad y consideraciones detalladas de los criterios del Eje II de la tercera edición revisada del DSM, para elaborar los rasgos básicos de la patología de la per sonalidad. Fueron necesarias 79 dimensiones de rasgos para representar los 11 trastornos de la personalidad del DSM-III-R. A continuación se redactaron los ítems en formato de informe que debía rellenar el propio paciente y se administraron a dos muestras de pobla ción general; por último, el número total de escalas se aumentó a 100. El análisis factorial extrajo 15 factores y se añadieron tres más por razones teóricas, lo cual produjo un total de 18 constructos (tabla 2-2 ). También estudiaron la relación entre sus resultados y el modelo de cinco factores y llegaron a la conclusión de que todos los factores eran relevantes para la patología de la personalidad, excepto la apertura a la experiencia. □tros investigadores han intentado demostrar las limitaciones del modelo de cinco fac tores evaluando su información de diferentes maneras. Harkness y McNulty (1994) encon traron cinco dimensiones de personalidad, aunque con sustanciales diferencias del mode lo de cinco factores. Concretamente, su modelo incluye dos factores denominados reserva y psicoticismo, que se consideran cualitativamente distintos de la responsabilidad o la apertura a la experiencia. Por último, Tellegen y Waller (1987) definen un modelo de siete factores, ya que consideran que la tradición basada en Allport y Odbert (1936) comete un error al excluir términos que implican evaluación como ordinario, excelente y malo, que son muy importantes para la conducta anormal y para la definición global del sí mismo. El modelo de los siete grandes procede de la selección y el análisis factorial de 400 caracte rísticas de personalidad de la edición de 1985 del American Hentage Dictionary A fin de fortalecer sus tesis, Almagor et al. (1995) analizaron la validez transcultural de los siete grandes en hebreo, ya que consideraban que las diferencias culturales y lingüísticas entre israelíes y estadounidenses constituirían un poderoso desafío a la replicabilidad de su mo delo Los siete factores mostraron suficiente consistencia frente a los métodos de rotación, que permitieron extraer varios factores, entre los que se encontraban seis de los siete del es tudio original. Y lo que es más importante, los dos factores más amplios resultaron ser de nuevo la evaluación positiva y la evaluación negativa, lo cual indicaba la presencia de prue bas claras a favor de la replicabilidad de estos factores en una cultura con considerables diferencias respecto a aquella en la que se obtuvieron en nn principio los siete grandes. Cu riosamente, el resto de factores no se parecen demasiado a los del modelo de cinco factores.


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La gran variedad de modelos factoriales y las continuas disputas entre los grupos de in vestigadores han im pedido que se haya podido llegar a la aceptación unánim e de cual quier modelo factorial para describir la personalidad. Por consiguiente, los capítulos de este libro dedicados a la descripción de los trastornos de la personalidad desde las perspecti vas biológica, cognitiva, psicodínámíca e interpersonal, no incluyen su definición desde el punto de vista inductivo.

I PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL N EURO DESARROLLO Las perspectivas mencionadas anteriormente organizan principios que se derivan de un único ámbito de la personalidad. En el capítulo 1 ya se ha mencionado que, mientras que las ciencias físicas avanzan a partir de los intentos de probar la falsedad de los modelos establecidos, las ciencias sociales avanzan cuando ámbitos de contenido oculto pasan a la vanguardia del pensamiento científico. Los seguidores de las propuestas más nuevas creen que su perspectiva es el punto final de las ideas sobre la personalidad y que, en un breve es pado de tiempo, eliminarán a sus rivales y alcanzarán el lugar que se merecen como gran des señores del reino, como modelo científico perfecto, totalmente global y con completa coherencia teórica. En uno u otro momento del pasado, la psicología se ha identificado con las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal o cognitiva. Cada una de ellas ha captado adeptos que m antenían el flujo constante de artículos en las revistas científi cas. Posteriormente, cada línea ha seguido su curso y la perspectiva ha empezado a desva necerse a medida que sus fundadores desaparecían. Así, han pasado a formar parte de la tra dición psicológica, aunque a expensas del entusiasmo inicial. Skinner ya no está. Preud si gue siendo una figura respetada, pero la teoría psicodinámica se encuentra en pleno decli ve. La emergencia y caída de los diversos puntos de vista es consecuencia de la naturaleza abierta de las ciencias sociales, en las que el éxito de los modelos depende tanto del carisma y la energía de sus fundadores como de sus verdaderos méritos. Mientras las distintas perspectivas pugnan por la predominancia, la personalidad se mantiene en un estado de perpetua disputa. Los modelos pasan a la ofensiva forzando a las variables ajenas, las pertenecientes a otros puntos de vista, a encajar en sistemas taxonó micos que organizan los constructos competitivos de otras áreas. Las variables de la propia perspectiva son fundamentales, las otras son periféricas. Por ejemplo, Preud sostenía que la naturaleza humana podía reducirse a las variables sexo y agresividad actuando en el con texto de fuerzas sociales restrictivas. Leary (1957) fue influido por las ideas psicodinámicas sobre los niveles de consciencia, pero creía que los principios interpersonales eran funda mentales y podían organizar los conocimientos a partir del nivel de personalidad que denoI minaba «la simbolización privada», es decir, material inconsciente y preconsciente expre1 sado mediante «los materiales proyectivos y fantasías indirectas» [pág. 79) que surgen de 1 fus tests proyectivos, las fantasías, las producciones artísticas, los deseos, los sueños y las i asociaciones libres. Kiesler (1986), por ejemplo, adaptó su círculo interpersonal del año | 1982 al comportamiento observable. Benjamín (1986) adaptó su modelo AECS a fin de inf afluir los ámbitos afectivo y cognitivo. Los investigadores de métodos factoriales han inten= fedo traducir los trastornos de la personalidad a perfiles basados en sus propias dimensio~ ces estadísticas (Widiger y Costa, 1994). Este tipo de adaptaciones es impresionante, ya que — (demuestra el alcance del modelo a partir de su capacidad para organizar los ámbitos adya~ cantes. f Sin embargo, un análisis pormenorizado refleja que nos encontramos ante un mosai¿ c a d e ideas incapaz de converger en una visión integrada de la personalidad. En vez de ren"z dimos frente a este eclecticismo incierto, debemos preguntarnos si existe alguna teoría ca-

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paz de reflejar la personalidad como el patrón de variables que abarca la constelación com pleta de la persona. Una teoría de este estilo no debería ser una mera perspectiva más, sino que debería dar lugar a un sistema de clasificación de los estilos y trastornos de la persona lidad que integrara a todos y cada uno de los principales puntos de vista sobre esta materia. Como ya hemos dicho en numerosas ocasiones, la personalidad es una globalidad intrínseca de ámbitos que interactúan. Por consiguiente, cualquier teoría de la personalidad debe cons truirse de forma tan integradora como el propio constructo de personalidad (fig. 2-3). La clave para construir una teoría de estas características reside en localizar los principios orga nizadores que son ajenos al propio campo de la personalidad (Millón, 1990). De otra mane ra, lo único que haremos será repetir los errores del pasado al sostener la importancia de algún nuevo grupo de variables todavía por descubrir y construir una nueva perspectiva so bre la personalidad como fenómeno global perdiendo de vista la comprensión científica y la globalidad del propio fenómeno. En vez de avanzar y conquistar, la nueva teoría debería producir un grupo de constructos holísticos que existiera «por encima de» cualquier pers pectiva particular. En caso contrario, la única alternativa que nos queda es un incómodo eclecticismo formado por inconexas visiones parciales.

Bases evolutivas de la personalidad La evolución es la elección lógica para establecer las bases de una ciencia integrada so bre la persona. Así como la personalidad abarca el patrón total de variables que forman la completa constelación de la persona, es el organismo completo el que sobrevive y se re produce, y transmite sus potenciales adaptativos y desadaptativos a las generaciones si guientes. Aunque en ocasiones se producen mutaciones letales, el éxito evolutivo de la ma yoría de los organismos depende de la correspondencia entre la completa configuración de sus características y potencíales y los del entorno. Asimismo, la salud psicológica depen de de la correspondencia entre la completa configuración de características y potenciales de la persona y los del entorno en el que se desenvuelve su actividad, como la familia, el tra bajo, la escuela, la iglesia o el ocio.

Figura 2 -3 .

La personalidad como una totalidad formada por ámbitos que interactúan


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Supervivencia: preservar ia vida y mejorar la calidad de vida (polaridad placer-dolor) La primera tarea de todo organismo es su supervivencia inmediata. Los organismos que no son capaces de sobrevivir son descartados, por decirlo de alguna manera, y no transmiten sus genes y características a las generaciones siguientes. Desde un virus basta un ser humano, todos los organismos vivos deben protegerse frente a las amenazas depre dadoras y las desventuras homeostáticas. Existen millones de maneras de morir. Los me canismos evolutivos relacionados con la supervivencia están orientados al incremento y la preservación de la vida. Lo primero tiene que ver con 1a mejoría de la calidad de vida y predispone a los organismos hacia la emisión de conductas que incrementan las probabi lidades de supervivencia y, supuestamente, al crecimiento y la multiplicación. Lo último se refiere a la orientación de los organismos lejos de acciones o entornos que amenacen la supervivencia. Este tipo de mecanismos forma una polaridad placer-dolor. Las conductas experimentadas como placenteras suelen ser repetidas y promueven la supervivencia; las experiencias dolorosas son potencialmente peligrosas para ia vida y, por tanto, no se re piten. Los organismos que repiten las experiencias dolorosas o son incapaces de repetir las placenteras no duran mucho. Como hemos indicado, los mecanismos evolutivos asociados a esta etapa tienen que ver con los procesos de mejoría de ¡a calidad de vida y preservación de ¡a vida. Estos dos procesos de ordenación pueden denominarse objetivos existenciales. En el grado máximo de abstracción, estos mecanismos forman, desde el punto de vista fenomenológico o meta fórico, lo que hemos denominado como polaridad placer-dolor. La mayoría de los seres hu manos muestra ambos procesos, es decir, los orientados hacia la obtención de placer y la evitación del dolor. Sin embargo, algunas personas parecen tener conflictos con los objeti vos existenciales [p. ej,, las personas sádicas}, mientras que otras tienen déficit en relación con estos objetivos (p. ej., las personas esquizoides). En función de las etapas evolutivas del desarrollo (Millón, 1969,1981,1990}, las orientaciones respecto a la polaridad placer-dolor se establecen durante el período de «unión sensorial», que tiene como objetivo madurar, así como refinar y centrar, de forma selectiva, la capacidad, en gran medida innata, de discer nir entre las señales dolorosas y placenteras.

Adaptación: acomodación y modificación ecológicas (polaridad pasivo-activo) La segunda tarea evolutiva a la que se enfrenta cada organismo es la adaptación. Toda existencia se desarrolla en un entorno. Por tanto, los organismos deben adaptarse a su en torno o adaptar el entorno para que se adecúe y apoye a su propio estilo de funcionamien to. Todo organismo debe satisfacer necesidades básicas relacionadas entre sí, como la ali mentación, la sed y el sueño. Los mamíferos y los seres humanos también deben satisfacer otras necesidades, como las relacionadas con la seguridad y la vinculación. Tanto si el en torno es acogedor como hostil, la elección se limita a escoger entre una orientación pasiva o activa, es decir, o bien acomodarse a un determinado nicho ecológico, o bien modificar el entorno para adaptarlo a uno mismo. Estas formas de adaptación se diferencian de la pri mera fase de la evolución, el ser, en que contemplan cómo se perdura. Cuando existe una estructura integrada, ésta debe mantener su existencia mediante in tercambios de energía e información con el entorno. La segunda fase evolutiva también consta de una polaridad: la que existe entre una orientación pasiva, es decir, acomodarse desde el punto de vista ecológico al propio nicho que le ofrece el entorno, y una orientación activa, es decir, modificar desde el punto de vista ecológico e intervenir en el entorno o al-

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terarlo. Cuando nos referimos al desarrollo psicológico, esta polaridad se expresa ontogé nicamente como la «etapa sensitivo-motora de autonomía», durante la cual el niño evolu ciona de un anterior estilo de adaptación relativamente pasivo a un estilo de modificación bastante activo de su entorno físico y social. La polaridad acomodación-modificación deriva de una ampliación del concepto de sistemas. Mientras que en la fase de supervivencia el sistema es sobre todo de naturaleza mtraorgánica, la fase de adaptación am plía el concepto de sistemas hacia su progresión lógica, es decir, desde la persona hacía la persona en su contexto. Algunos individuos, los que tienen una orientación activa, funcionan como verdaderas empresas, ya que tienden a modificar su entorno en función de sus deseos. Estos individuos encajan en el modelo organismo-activo. Otras, sin embargo, buscan adaptarse a lo que el entorno les ofrece, en lugar de trabajar para cambiarlo y buscar horizontes nuevos y más acogedores cuando el entorno existente se vuelve problemático. Estos individuos se ajustan al modelo organis mo-pasivo.

Reproducción: cuidados reproductivos y propagación reproductiva (polaridad sí mismo-otros) La tercera tarea evolutiva que debe afrontar todo organismo es el estilo reproductivo, el mecanismo sociobiológico, que cada género utiliza para maximizar su representación en el mercado genético. En último término, la evolución de cada organismo depende de su ca pacidad de reproducirse. En un extremo encontramos lo que los biólogos denominan la es trategia r. En este caso, el objetivo es reproducir un gran número de descendientes que son abandonados a su suerte frente a las adversidades del destino. En el otro extremo se encuen tra la estrategia K, en la que los padres cuidan de los relativamente pocos descendientes. Aunque existen excepciones puntuales, un extremo reproduce la estrategia sociobiológica masculina, orientada hacia sí mismo, y el otro la femenina, orientada hacia el cuidado de los demás Desde el punto de vista psicológico, la primera estrategia suele considerarse ego tista, insensible, desconsiderada y descuidada; la segunda es afiliativa, íntima, protectora y solícita (Gilligan, 1981; Rushton, 1985; Wilson, 1978). Los organismos que invierten sus fondos reproductivos en muchos descendientes de manera que limitan sus recursos, o los que los invierten en prolongados períodos de gestación pero no cuidan a sus proles, son descartados y desaparecen. Aunque los organismos pueden estar bien adaptados a su entorno, la existencia de cualquier forma de vida tiene una limitación temporal. Para paliar esta limitación, los orga nismos muestran patrones de la tercera polaridad; las estrategias de reproducción, median te las cuales dejan descendencia. Como hemos indicado, estas estrategias son las que los biólogos han denominado estrategia r, de propagación del sí mismo, en un extremo de la polaridad, y estrategia K. o cuidado de los demás, en el otro extremo. Al igual que ocurre con la polaridad placer-dolor, la polaridad sí mismo-otros no es unidimensional. Mientras que la mayoría de los seres humanos muestran un equilibrio razonable entre los dos extre mos de una polaridad, algunos trastornos de la personalidad se caracterizan por la existen cia de conflictos con esa polaridad, como es el caso de las personalidades obsesivo-compul siva y negativista. Desde el punto de vista de las etapas evolutivas, la orientación de un in dividuo hacia el sí mismo y hacia los demás se produce sobre todo durante la etapa «identidad-intracortical». Al igual que en la polaridad pasivo-activo, la bípolaridad sí mismo-otros es consecuen cia de una expansión del concepto de sistemas. Mientras que en la fase de adaptación el sis tema se consideraba como existente dentro de un entorno determinado, aquí el sistema se considera como una evolución a lo largo del tiempo. Como antes, el objetivo del organis-


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1

DA

mo sigue siendo su supervivencia o continuidad. Sin embargo, cuando se expresa en fun ción de una visión temporal, la supervivencia significa el hecho de reproducirse y las estra tegias para hacerlo. Además de las tres polaridades descritas, la teoría sostiene que m uchas personas experimentan una ambivalencia, con respecto a las polaridades placer-dolor o sí mismootros. Por ejemplo, las personalidades obsesivo-compulsiva y negativista (pasivo-agresi va) comparten la ambivalencia sobre hacer prevalecer sus propias prioridades y expecta tivas o someterse y favorecer a los demás. El negativista actúa según esta ambivalencia, el obsesivo-compulsivo la reprime. Por tanto, desde el punto de vista teórico, las dos per sonalidades están relacionadas, y la teoría predice que si la ira sumergida del obsesivocompulsivo pudiera afrontarse de forma consciente, tendería a actuar de forma pasivoagresiva hasta que el conflicto pudiera reorientarse o resolverse. La figura 2-4 sitúa esta relación en formato circumplejo y relaciona estos trastornos (antisocial, naicisista, histriónico y dependiente) con las personalidades «interpersonalmente desequilibradas». En la parte derecha de la figura, el trastorno negativista y el obsesivo-compulsivo se fusionan el uno con el otro, el negativista se fusiona con el antisocial y el histriónico, y el obsesi vo-compulsivo con el narcisista y el dependiente. Superficialmente hablando, para trans formar un trastorno obsesivo-com pulsivo en narcisista, la terapia debería resolver el conflicto entre el sí mismo y los otros promoviendo la ocupación del paciente en sus pro pios intereses. Para transformar un trastorno obsesivo-compulsivo en dependiente, la te rapia debería resolver este conflicto en favor de las necesidades de los demás. La tabla 2-3 ilustra cómo pueden obtenerse los constructos del DSM-III, el DSM-III-R y el DSM-IV a partir de varias combinaciones de las polaridades subyacentes cuando se incluye la idea adicional de conflicto.

Figura 2 -4 , Trastornos de la personalidad interpersonalmente desequilibrados y en conflicto.

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Tabla 2 -3 .

Modelo de la polaridad y estilos y trastornos de la personalidad derivados Objetivo existencia!

Mejoría de la vida Polaridad Deficiencia, desequilibrio o conflicto

Estrategia de replicación

Preservación de la vida

Propagación reproductiva

Placer-dolor Placer ¡bajo) Dolor (bajo o alto)

Si mismo-otros

Placer Dolor (inversión)

Modo adaptativo

Cuidados reproductivos

Si mismo (bajo) Otros (alto)

Si mismo (alto) Otros (bajo)

Si mismo-otros (inversión)

Trastornos de ía personalidad del DSM-IV

Pasivo Acomodación

Aislamiento Esquizoide Depresivo"

Complacencia Masoquista

Aquiescencia Dependiente

Afirmación Narciststa

Conformismo Obsesivocompulsivo

Activo Modificación

Duda Por evitación

Control Sádico

Huida/escape Histriómco

Disidencia Antisocial

Queja Negativista

Patología estructural

Esquizotípico

Límite, Paranoide

Límite

Paranoide

Límite, Paranoide

0 El esquizoide es pasivo tanto respecto ai placer com o a I dolor, el depresivo es bajo en placer y alto en dolor El «aislamiento» es la vanante normal dei esquizoide

Bases de la personalidad desde el punto de vista del neurodesarrollo Las tres etapas del desarrollo que describiremos en los apartados siguientes son aná logas a las fases evolutivas descritas anteriormente. Cada fase evolutiva está relacionada con distintas fases ontogénicas de neurodesarrollo (Millón, 1969). Por ejemplo, la polaridad evolutiva corresponde a lo que se denomina fase de vinculación/sensorial del desarrollo, ya que representa un período en el que el niño aprende a distinguir las experiencias que impli can una mejoría y las que constituyen una amenaza.

Fase 1: fase de vinculación/sensorial El primer año de vida está dominado por los procesos sensoriales, funciones básicas para el posterior desarrollo, ya que perm iten al lactante crear cierto orden a partir de la dispersión inicial que experimenta en el mundo de los estímulos, sobre todo el orden refe rente a la distinción entre los objetos placenteros y los dolorosos. Este período también se ha denominado de vinculación, porque los lactantes no pueden sobrevivir por sí mismos y deben «ligarse» a otros que los protejan, cuiden y estimulen, es decir, que les proporcio nen experiencias de placer y no de dolor. La comprensión de estas cuestiones se facilita en gran medida si aplicamos una teoría evolutiva del desarrollo de la personalidad. Mientras que la evolución ha dotado a los hu manos adultos con la capacidad cognitiva de proyectar amenazas y dificultades futuras, así como posibles recompensas, los lactantes humanos están comparativamente empobre cidos, ya que todavía no cuentan con los beneficios de estas capacidades abstractas. La evo lución, por tanto, ha proporcionado mecanismos o sustratos que orientan al niño hacia aquellas actividades o enfoques que implican una mejora de la calidad de vida (placer) y

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desarrollo mtes son análacionada con la polaridad desarrollo, ya ñas que impli-

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lo alejan de aquellas que representan una amenaza para la vida (dolor). La cuestión princi pal durante esta fase tan vulnerable de la existencia es, literalmente, la de ser o no ser. El neonato no puede diferenciar entre objetos y personas; experimenta a ambos sólo como estímulos. ¿Cómo se refina, de forma progresiva, esta falta de discriminación para convertirse en la creación de vínculos específicos? Básicamente, el lactante está indefenso y depende de los demás para evitar el dolor y satisfacer sus necesidades placenteras. Separado del útero de la madre, el neonato ha perdido su vínculo físico con el cuerpo de la madre y la protección y cuidado que le proporcionaba. Por tanto, debe buscar otras zonas o fuentes de vinculación para sobrevivir, y tiene que obtener cuidados y estímulos para seguir desarrollándose. El m undo del lactante se conceptualiza como un zumbido o una pizarra en blanco que debe empezar a diferenciar distintos enfoques u objetos que le ayuden a avanzar hacia sus objetivos existenciales, le proporcionen alimento, fomenten la preservación y el estímu lo, de aquellos que los menguan, frustran o amenazan. Estas relaciones iniciales, o «mode los de representación interna» (p. ej,, Crittenden, 1990), que al parecer ha «preparado» la evolución, se convierten en el contexto mediante el cual se desarrollan otras relaciones.

Fase 2: autonomfa/sensitivo-motora En la fase sensitivo-motora, el foco se desplaza de la existencia en sí misma a la existen cia dentro de un entorno. Desde una perspectiva evolutiva, en esta fase el niño aprende un modo de adaptación, una tendencia activa para modificar su nicho ecológico, frente a la ten dencia pasiva de adaptarse a aquello que le proporciona el entorno. El primer enfoque re fleja una propensión a tomar la iniciativa para influir en el curso de los acontecimientos; el segundo, una disposición para estar reposado, plácido y no ser asertiva, para reaccionar más que actuar, para esperar a que ocurran las cosas y para aceptar lo que viene dado. Sea cual sea la alternativa que se adopta, la cuestión radica más bien en el grado en que se aplica, más que en el hecho de que se trate de una decisión del tipo «sí o no». No cabe duda de que los vínculos del niño son muy importantes en la orientación que adopte hacia el entorno. Los ni ños que cuentan con una base segura explorarán su entorno sin tener miedo de no poder re cuperar a su figura de vinculación (Ainsworth, 1967). Por otro lado, los que no tienen esa base tienden a permanecer cerca de sus cuidadores, adaptando el modo de adaptación pasi vo, un modo que a la larga probablemente reducirá su abanico de recursos de afrontamiento debido a una disminución o un retraso en la capacidad sociocognitiva (Millón, 1969).

Fase 3: identidad intracortica¡/reproductiva dones básicas i a partir de la >el orden rele ído también se por sí mismos ■les proporcio naos una teoría otado a los hudtades futuras, lente empobreñractas. La evon al niño hacia vida (placer) y

Entre los 11 y los 15 años de edad, una serie de profundos cambios hormonales agita el estado psíquico que se había construido con tanto esmero durante los años precedentes. Es tos cambios reflejan el inicio de la pubertad y del desarrollo de las características de género y sexuales, que constituirán la base preparatoria para que surjan las estrategias r y K, fuertes impulsos sexuales y características adultas en la anatomía, la voz y el comportamiento. Estas estrategias se expresan psicológicamente, en el grado máximo de abstracción, en forma de una orientación hacia el sí mismo y una orientación hacia los demás. En este proceso, el prototipo masculino se puede describir como más dominante, autoritario y co dicioso, y el femenino, como más cooperador, cuidador y respetuoso. Estas representaciones —el sí mismo y los demás, así como su coordinación— son pri mordiales para la génesis del sistema de personalidad. Tanto la teoría de la vinculación como el modelo evolutivo aquí expuestos reconocen la importancia del sí mismo y otros cons tractos. Desde la perspectiva de la vinculación, estos constructos representan relacio nes interpersonales rudimentarias, cuya complejidad se debe al desarrollo cognítivo. !|

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En un principio, el niño tiene que adquirir capacidades abstractas que le permitan trascen der de la realidad puramente concreta del momento presente y proyectar «el sí mismo como objeto» a la miríada de futuros que dependen de su propio estilo de actuación o adaptación. Es tas capacidades son cognitivas y emocionales, y pueden tener un amplío abanico de conse cuencias para el sistema de personalidad si no consiguen formar un conjunto sólido de es tructuras que mantenga una cohesión armoniosa e integrada, como suele ocurrir en los tras tornos de la personalidad más graves como, por ejemplo, los trastornos esquizotípico y límite. Cuando se domina el mundo interno de los símbolos, dotando a la realidad objetiva de un orden y armonía o integración, los jóvenes son capaces de crear cierta coherencia y con tinuidad en sus vidas. Ya no se ven sumidos de un estado de ánimo a otro, o impulsados de una actuación a otra, por los cambios de acontecimientos en el mundo que les rodea; ahora tienen un ancla interna, un núcleo de cogniciones que les sirve de base e impone un senti do de uniformidad y continuidad a un entorno que, de otro modo, sería inestable. A medi da que desarrollan su capacidad de organizar y armonizar su mundo, cada vez se diferencia más una de las configuraciones y empieza a predominar. A raíz de las experiencias con los demás y sus reacciones a la infancia, se ha formado una imagen o representación del sí mis mo como objeto, El grado máximo de abstracción, es decir, el sentido de la identidad indi vidual como distinta de los demás, se convierte en la principal fuente de estímulos y guía el pensamiento y los sentimientos del joven. Los acontecimientos externos ya no tienen el po der que ejercían anteriormente; ahora el joven cuenta con una esfera estable y siempre pre sente de representaciones internas transformadas por reflexiones racionales y emocionales, que gobiernan su línea de actuación, a partir de la cual se inician los comportamientos. De igual modo que la ontogenia resume la ñlogenia, el carácter del desarrollo y la se cuencia se corresponden con los elementos principales de la evolución El autor de este li bro aborda esta cuestión con mayor profundidad en otras obras (Millón, 1990; Millón y Davis, 1996). El paralelismo entre evolución y desarrollo se ha descrito en estos libros como «etapas neuropsícológicas».

Ámbitos de la personalidad La teoría evolutiva ofrece varias polaridades en las fases evolutivas, así como varios gra dos de contenido. Primero se encuentran las polaridades y las funciones de personalidad de rivadas de ellas, tales como la supervivencia y la adaptación. En segundo lugar están las fases del neurodesarrollo análogas a la progresión evolutiva. En tercer lugar está el contenido de las características de la personalidad Aquí nos basamos en la distinción entre función y es tructura que establecen las ciencias biológicas. La anatomía se ocupa de las estructuras perma nentes y la fisiología de las funciones que estas estructuras permiten. Por ejemplo, la anatomía de la mano está compuesta por huesos, músculos y nervios, y su función es la manipulación manual. Asimismo, los ámbitos estructurales de la personalidad se refieren al sustrato esen cialmente permanente que proporciona un hardware para los ámbitos funcionales de la perso nalidad, es decir, el comportamiento, la conducta social, los procesos cognitivos y los meca nismos inconscientes que manejan, equilibran y coordinan las concesiones mutuas que tienen lugar entre la vida interna y la externa, En la figura 2-5 se muestra la relación entre la perso nalidad, sus perspectivas y sus ámbitos. En los párrafos siguientes se proporciona una breve exposición de los ámbitos característicos en los que nos basaremos en capítulos posteriores.

Comportamiento observable A diferencia del concepto de rasgo, que se refiere a consistencias conductuales genera lizadas a lo largo del tiempo y en diferentes situaciones, el comportamiento observable está


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La personalidad, sus perspectivas y un subgrupo de sus ámbitos

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formado por unidades aisladas de conducta a partir de las cuales se expresan los rasgos. Los rasgos son más generales, las conductas son más concretas. Por otra parte, el número de conductas a partir de las que puede expresarse un rasgo es casi infinito. En último térmi no, las conductas pueden referirse incluso a cadenas de estímulo-respuesta, de ahí su estre cha conexión con 1a anteriormente popular perspectiva conductista de Watson y Skmner.

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Comportamiento interpersonal Este ámbito funcional incluye la perspectiva interpersonal iniciada por Sullivan y se guida hoy en día por figuras tan notables como Kiesler y Benjamín. La conducta interperso nal aborda el estilo característico de la persona de relacionarse con los demás, e incluye no sólo los motivos que subyacen, impulsan y dan forma a la conducta de relación, sino tam bién su impacto intencionado o involuntario sobre los demás, sus reacciones y los círculos viciosos que pudieran crearse [v. el cuadro «El narcisista malinterpretado»).

Estilos cognitivos Este ámbito funcional recoge la tradición del estilo cognitivo, cuyo autor más elo cuente probablemente sea Shapiro (1965,1981). El estilo cognitivo no se refiere al contení-


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do de una creencia aislada, sino a las distorsiones perceptivas, los sesgos atencionales, los mecanismos de evaluación, etc., todas ellas formas características de procesar la informa ción recibida del entorno psicosocial {v. cuadro «La estudiante universitaria histriónica»).

Mecanismos de defensa Aunque en algunas ocasiones los mecanismos de autoprotección, de necesidad de gratifi cación y de resolución de conflictos se reconocen de forma consciente, operan sobre todo en el inconsciente. Su objetivo es siempre el mismo: proteger la consciencia de abrumadores senti mientos de ansiedad. No obstante, los mecanismos de defensa raras veces son accesibles a la re flexión consciente, al menos sin numerosas sesiones de psicoterapia. Por tanto, suelen contribuir a la creación y al mantenimiento de círculos viciosos e intensifican los problemas que preten dían evitar. Algunos mecanismos de defensa son simples, otros son complejos y otros están plagados de recovecos. Este ámbito de la personalidad está muy relacionado con la perspectiva psicodinátnica de la personalidad (v. el cuadro «El profesor de inglés obsesivo-compulsivo»),

imagen de sí mismo Este ámbito estructural incluye las perspectivas interpersonal, cognitiva y psicodinámica. En el curso del desarrollo, el torbellino de percepciones descoordinadas suele dar paso a un creciente sentimiento de orden y continuidad. El concepto del sí mismo propor ciona un punto estable de anclaje para la continuidad y estabilidad a lo largo del tiempo frente a las experiencias de cambio. Aunque todo el mundo tiene una cierta idea de «quién es», las personas difieren en gran medida en cuanto a la claridad y precisión de las percep ciones sobre ellas mismas (v. el cuadro «El estudiante evitador»).

Representaciones objétales Las experiencias tempranas con los cuidadores dejan una huella estructural compuesta por recuerdos, actitudes y emociones. Se trata de impresiones grabadas en la mente incluso an tes de la aparición de la consciencia sobre uno mismo. Por tanto, las representaciones objétales se convierten en la principal plantilla para cualquier relación interpersonal posterior. Preceden al poder formativo de experiencias posteriores, ya que sirven como base para percibir y reac cionar frente a ios acontecimientos que se van recibiendo del mundo psicosocial. Este ámbito pertenece a la perspectiva psicodinámica (v. el cuadra «El nostálgico dependiente»).

Organización morfológica Este ámbito se refiere a la arquitectura global de la mente y el sí mismo. El interior psí quico de una persona puede mostrar debilidad en su cohesión estructural, un déficit de co ordinación entre sus componentes o puede contar con pocos mecanismos para mantener el equilibrio y la armonía homeostáticos, regular los conflictos internos o mediar frente a las presiones externas. La «organización de la mente» es un concepto derivado de inferencias realizadas casi exclusivamente con información obtenida de la perspectiva psicodinámica.

Estado de ánimo-temperamento Aunque la mayoría de la gente experimenta variaciones en sus reacciones emociona les, muchas personas son muy propensas a ciertas reacciones emocionales en detrimento de otras, un potencial que refleja su estado de ánimo predominante, en ocasiones impuesto por


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los acontecimientos vitales, pero a menudo determinado por su biología. El temperamento es un concepto estrechamente relacionado con el estado de ánimo, pero se refiere a la suma total de restricciones biológicas a la personalidad. Dado que nuestra matriz física existe antes de que emerjan otros ámbitos de la personalidad, las tendencias conductuales de base biológica preceden y excluyen otras posibles vías de desarrollo incluso antes de que puedan manifestarse (v. el cuadro «La compañera de cuarto problemática»).

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Ínibnii^5fKiiBdgñfe.tSfe^éridéiîió^l8îêî^ ^ t e ^ p ^ ^ r a S rt5 ^ ndú<^bhiMV n ^ ^ ) ^ ^ plotatlo^ádé%^nlfdéiviáátffeTOr»hal!sgéÍe:i»S^ja^^Jáyp^^S&'d!^f e s l l ^ ^ ^ ^ ^ ir

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70

' ÉNFASIS EN LOS PROPIÓSAALORES (cou tin u aqión j

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aqnej^pqr.susjrabajos, ei profesor explicó que era él la víctima, porque la universidad.le obhgaba a

vo lve r decías

ca lifica rlo s Trabajos del joven. No es extraño encontrar una mezcla de form ación reactiva y proyec- -

ratensajesde! i

ción en jas personalidades obsesivo-compulsivas con rasgos sádicos

feros habían s Sudo y ie decí, que, a pesar d

ÉNFASIS EN-LA INTERACCIÓN SOCIAL

ando lo que.ei

E l e s tu d ia n te e v ita d o r

calidad negat

6a cuando l i l i

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Operativiz

PERSONALIDAD Y VIDA SOCIAL ^ - lin d a , una-joven inteligente, solicitó asesoramíento respecto a una amiga, Cathy, que se encon'-•> traba' arlada"socialmente y sólo salla de su habitación para ir a clase y comer a toda prisa en la cafeA "í fW ía.Auhque ei resto dejas chicas de su rellano había intentado acercarse a ella. la única qu ejo ha- ' " /bíá'consegüi'do, después de_ v iv ir en la misma planta “durante dos anos, era Lmda,.Si-eLrestó:de.Iás... / ' c h i c h i nteritaba quedar con ella, Cathy contestaba con-voz nerviosa que sus clases la~ obligaban-a leer

’jj

¡puchó y qué necesitaba completa intim idad para estudiar. D ebedlo, refirió Linda, Cathy.tenía un sen-

|

tifriientó extremo de inferioridad y temía que, st se relacionaba cenias otras chicas, se burlarían de ella

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.... . a sus espaldas. La 'personalidad eyÍtad.ora se caracteriza por el miedo a ia vergüenza y la humillación, ' 1 'asociado a una-acusada alteración-déla propia im agen-

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^ÉNFASIS EN EL DESARROLLO ,-El n o stá lg ic o , d e p e n d ie n te

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PERSONALlDAD Y VINCULACIÓN ^

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Durante el. primer semestre universitario, unjoven acudió a consulta' mamfesta'ndo que,presen-,

tabauná inconsolable pqsValgia, Con Un tono-ingenuoe infantil, describió a sus padres émférmiñds muy

/'a fe ctu o so s, sobre todo a'su madre, de la que decía que era una-persona «dulce» que siémprelfhabía cuidador'déJél, le Había ayudado con sus deberes escolares y vigilaba que nada le hiciera dañó».*Aunque su - . --.familia vivía-aj unos 150 km, día sí, día no,* iba en coche hasta su casa para-pasar la-tarde-con-su m a -

.

' La mora n a teórico nc senstructos d Irritas perspe rralizar los pi ñaiquior pun rasado y com Sra sobre la | tras más, una Por tanto snerionnente rüsla de la per cfanales y esb süDSM-IV. Si piran y concrt tra de la tabla señal son las t enante eí sxgl pssonalidad. =¿austivo. Ex sn papel en la

"dré. Este tipo'de: representa ciones objétales «inmaduras», que siguen describiendo a los progenitores ■ ’ de lá’ misma manera que cuando unores un niño, son típicas dé la personalidad dependiente"-

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ENFASIS EN EL TEMPERAMENTO La. c o m p a ñ e r a d e c u a rto p r o b le m á tic a . PERSONALIDAD Y CONFLICTO INTERPERSONAL

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1 ^ - -4Jna Tranquila eJndajente-estudiante de segundo áiíóracudió al centro universitario de asisten * cía'psicológica quejándose de qüesu'com psñera de'cuarto la estaba volviendo ütéralmente-locá. A l

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(continúa)

Hacia una

En el cap; ñ s s sociales s< n = s definidos Injuriantes li Hldescubrimii pésalos autore ■:zrrrerlü la ley restes de las c la histo restáñeos dis rmrpiten entr<


71

ÉNFASIS EN-EE «TEMPERAMENTO (contiríhadión*)'

f bltgaba a

volver de ejase solfa-e’ ncontrarse con que su vestido fa v o rito s e > h á b J ^ ;c ^ í< f tid ^ í ^ ^ h a 'ift j^ o s Í T

ypro yec-

mensajes del contestador s&hábjan borrado «de forma a c g d e p t á l » . y , q ^ i h c l u ^ 1 ^ p u r t ^ d e ^ t i ^ '' bros habían s id o ca m b ia d o sy puestoifen páginas equjvocádásYSu todo.y le decía gu e era «una paranoica,: que ío d é jlra correr».- Pefoiojffle~j^lBfeiSS£'Íf 1 ^ | ^ ' ^ ^ í ^ que, a pesar de sus esfuerzos por congeniar con eiia,:su

todoJo.qué ella hacía, se-molestaba por sus bueñas notas y"sus ¡EfS ba cuandotella - ' 5 hacía el - menor ruido. Este tipo ' deiémpefaKeht6= * * -- ~-"r-r.rfrrifeblSsUé!SilSciatlRasla^éTso^ ‘‘ 's nalidad'.negativista [pasivo-agresiva).

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Operativización de los trastornos de la personalidad se eíicon-

La mera derivación de un grupo de constxuctos de personalidad basados en un esque ma teórico no es suficiente. Si nos detenemos en este punto, dispondremos de una lista de constructos de personalidad, pero careceremos de una estrategia de integración de las dis tintas perspectivas a partir de estos constructos. Ir más allá de la propia personalidad y utilizar los principios de la evolución nos permitirá elaborar un esquema que trascienda cualquier punto de vista particular. De otra manera, nos limitaremos a repetir los errores del pasado y cometeremos la falacia del todo y sus partes porque construiremos otra perspec tiva sobre la personalidad basada en un subgrupo de variables al que consideraremos, una vez más, una explicación global. Por tanto, el propósito de este último paso es ceñimos a la definición de la personalidad anteriormente mencionada, es decir, el patrón de variables que abarca la constelación com pleta de la persona. La tabla 2-4 ofrece una matriz de descriptores para todos los ámbitos fun cionales y estructurales de cada uno de los 14 trastornos de la personalidad del DSM-HI-R y el DSM-IV. Se puede conseguir una mayor especificidad utilizando los párrafos que am plían y concretan cada descriptor, como el ejemplo de la personalidad obsesivo-compulsi va de la tabla 2-5. Dado que las perspectivas psicodmámica, biológica, cognitiva e interper sonal son las visiones más importantes a través de las cuales se ha estudiado la personalidad durante el siglo pasado, es razonable pensar que consiguen abarcar todos los aspectos de la personalidad. Como se indica en el siguiente capítulo, el DSM-IV no puede pretender ser tan exhaustivo. En el capítulo 3 se utilizan los ámbitos funcionales y estructurales para ilustrar su papel en la evaluación y terapia de los trastornos de la personalidad.

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de asisten1 ' ■nt{floca.;AF (continúo)•' ‘

Hacia una ciencia integrada de ta personología

En el capítulo 1 se ha destacado que la evolución de las ciencias físicas y la de las ciencrias sociales son fundamentalmente distintas. Los fenómenos de las ciencias naturales son más definidos y accesibles mediante estrictos formalismos matemáticos. Por tanto, las más 2 importantes limitaciones a la teorización provienen de la propia materia objeto de estudio. = El descubrimiento de una teoría y la época en que éste tuvo lugar pueden ser interesantes, J pero los autores son irrelevantes: una ley física es una ley física. Si Einstein no hubiera des — -cubierto la ley de la relatividad, otro lo habría hecho en su lugar. Por el contrarío, los fenó~ menos de las ciencias sociales son menos definidos y básicamente abiertos, lo cual compor% ía que la historia de las ciencias sociales tenga una estructura contingente. En momentos H históricos distintos surgen perspectivas diferentes, y los «gurús» de cada una de ellas s compiten entre sí para conseguir adeptos. Si Freud no hubiera existido, el estudio actual de

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Tabla 2 - 4 .

Características de los trastornos de ía personalidad en función de ios ámbitos de la personalidad

Estilo cogmtivo

Imagen de sí mismo

Representaciones objétales

Mecanismos de defensa

Organización morfológica

Estado de ánimo/ temperamento

Desvinculado

Empobrecido

Autosuficiente

Escasas

Intelectualización

Indtferenciada

Apático

Aversivo

Distraído

Alienada

Vejatorias

Fantasía

Frágil

Angustiado

Abatido

Indefenso

Pesimista

Inútil

Abandonadas

Ascetismo

Disminuida

Melancólico

Incompetente

Sumiso

Ingenuo

Inepta

Inmaduras

Introyeccion

Rudimentaria

Pacifico

Histnonico

Dramático

Buscador de atención

Frivolo

Gregaria

Superficiales

Disociación

Inconexa

Inconstante

Narcisista

Arrogante

Explorador

Expansivo

Admirable

Artificiales

Racionalización

Espúrea

Despreocupado

Antisocial

Impulsivo

Irresponsable

Desviado

Autónoma

Degradadas

Impulsividadactuación

Indisciplinada

Insensible

Sádico

Precipitado

Aspero

Dogmático

Combativa

Perniciosas

Aislamiento

Eruptiva

Hostil

Obsesivocompulsivo

Disciplinado

Respetuoso

Constreñido

Escrupulosa

Ocultas

Formación reactiva

Compartimentada

Solemne

Negativista

Resentido

No cooperador

Escéptico

Descontenta

Vacilantes

Desplazamiento

Divergente

Irritable

Desacreditadas

Exageración

Invertida

Disfonco

Ámbito Trastorno

Comportamiento observable

Comportamiento mtsrpersonal

Esquizoide

Impasible

Por evitación

Ansioso

Depresivo Por dependencia

Masoquista

Abstinente

Deferente

Inseguro

Desmerecedora

Esquizotipico

Excéntrico

Reservado

Desorganizado

Enajenado»

Caóticas

Anulación

Fragmentada

Aturdido o insensible

Límite

Irregular

Paradójico

Caprichoso

Insegura

Incompatibles

Regresión

Dividida

Lábil

Paranoide

Defensivo

Provocativo

Suspicaz

Inviolable

Inalterables

Proyección

Inflexible

Irascible

De M illón y Davis (1996) Traducción al español Trastornos de personalidad MasailadelDSM-!V Barcelona Wlasson, 1996

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73


Tabla 2 - 5 . Personalidad obsesivo-compulsiva ámbitos funcionales y estructurales Ámbitos funcionales

Actos expresivos

Ambitos estructurales -rs-"iísz_-zrra-e.'^r»í -= =-

Disciplinado

-

Mantiene una vida regulada, muy estruc turada y estrictamente organizada, el perfeccionismo interfiere con la toma de decisiones y la finalización de las tareas

F^vw^Se-'consiaeranêntregacIos a lltra b a jo ^ ' -’ lm agerii. t s- ^ de-si mismor ... xaplícadossdignos;aeToníanza,*metieuT [ i.- .:.?*•>*-w *&íhsw^ - í*wís*i •• i..', r -1 - sr r-j ‘2 -1- ^ 5. îosos.y.eficientesrexcluvendo-claramen-t ^ 1~ ••3-~ r ~4 -*^ rte b$;actividadesde octor.temeniei error^ ‘ " ^ £s&Oalorjmc¡ps%pq]voj^do¿yâio;anf^ ?*

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Oculto C o n d ú ^ ^ ^ ^ ^ f e ^ S d é ^ a ’ñefVfrfusuáíyq^cáñgnel': Representaciones interpeíspâESisocpesfa'defn'as.désejijescfuyuloso.yTer^j; objétales -'^l6lfeíícoÁnTemaVde.m.ora|-y;éticá;: pfefiere,las..í ■'Y-"’’ 'rS"4-''1’ L*C*‘l ' 4-^-^^jelacionespersonales educadas,uformal es -~ J?“. r L ^'y-íSÍí^£! : í .l3 tS .r,. ‘ a „ ~ -^correctas, jnsistiendo.normal mente en • iiS ^ ^ ^ u 'é lQ s ^ s u b ^ d ñ rfd o ^ c á t® 'la rr^ la s y'-

De M illón y Davis (1396) Traducción ai español Trastornas ífe personalidad Más allá del DSM-IV Barcelona Masson, 1998

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C.--J-

Constreñida Estilo cogmtivo

Construye el mundo en términos de regias, normas, programaciones de tiempo y jerarquías, son rígidos, obstinados e in decisos y suelen alterarse mucho frente a ideas y hábitos no familiares o nuevos

Compartwnentado Organización morfológica

Formación reactiva

Mecanismo de regulación

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J J¡ f — =í 5 |t tí

Repetidamente presentan pensamientos positivos y comportamientos social men te recomendables que son totalmente opuestos a los profundos sentimientos prohibidos y contrarios, son sensatos y maduros al enfrentarse a circunstancias que generan ira o consternación en los demás

Solamente permiten la expresión comportamental o el conocimiento cons ciente de representaciones internaliza das, con sus afectos y actitudes inter nas asociadas, siempre que esten apro badas social mente, como resultado, las acciones y los recuerdos están muy re gulados, alejan los impulsos prohibidos y los limitan con rigor, y niegan defensi vamente los conflictos personales y so ciales, que mantienen fuera de la cons ciencia bajo un control estricto

Las estructuras morfológicas están or ganizadas rígidamente en un sistema parcelado en numerosas constelaciones, distintas y separadas, de impulsos, me moria y cognición, donde existen pocos canales abiertos que permitan la inter acción de estos componentes

Solemne Estado de ánimo/ temperamento

No están relajados, están tensos, sin alegría, sombríos, reprimen los senti mientos cálidos y mantienen casi todas las emociones bajo un control riguroso

e n c e ld a s sombreadas indican las arcas mas destacadas de este prototipo de personalidad

la personalidad sería diferente por completo. En cambio, en las ciencias naturales, las leyes físicas generan formulaciones que son incluso más generales. Ya nadie cree que existen euaíro fuerzas fundamentales en la naturaleza —la gravedad, el electromagnetismo y las fuer zas nucleares fuertes y débiles—, sino que se han unificado en una sola teoría a partir de nuevas formulaciones. Por el contrario, la naturaleza abierta y poco definida de las ciencias sociales da lugar a un número casi ilimitado de perspectivas sobre la misma cuestión de estudio. La mayoría de las teorías de la personalidad se conforman con afirmar que existen ciertas variables

74


fundamentales y con intentar organizar los constructos de las otras perspectivas. A menu do, las teorías anticipadas por los pensadores del pasado se limitan a acumular una mera lista de constructos favoritos, sin reglas de control que determinen por qué estos construc tos son más fundamentales que otros. La lista de trastornos del carácter de la perspectiva psicodínámica es un ejemplo, la lista de dimensiones de los modelos factoriales es otro. En cada uno de estos casos debemos aceptar, como dogma de fe, que estos constructos abar can todo lo que la perspectiva puede ofrecer sobre la personalidad. Sin embargo, la teoría evolutiva es básicamente distinta. Las perspectivas sobre la personalidad son el producto de la historia evolutiva de nuestra especie. La vida en otros mundos puede ser distinta en cuanto a sus sociedades, sus relaciones sociales, los mecanis mos cognitivos, las estructuras cerebrales y los neurotransmisores y, quizá también, en cuanto a las categorías metafísicas utilizadas para ajustar la corriente de estimulación sen sorial a la experiencia subjetiva que denominamos «realidad». A menos que pensemos que los seres humanos somos el prototipo de vida inteligente del universo (lo cual sin duda es una ilusión), debemos admitir que puede no haber equivalencia entre las perspectivas de su ciencia de la personalidad y las nuestras. Sin embargo, las dimensiones placer-dolor, ac tividad-pasividad y el sí mismo-otros forman un esquema aplicable allí donde la supervi vencia, la adaptación y la reproducción existan como imperativos evolutivos, ya sea en la Tierra o en cualquier otra parte (Millón, 1990). De forma similar, proporcionar un esquema muy amplio que integre las distintas actividades de los clínicos y los teóricos de la persona lidad representa una gran ventaja. El autor principal de este libro ha propuesto reciente mente un borrador de este esquema en su Distmguished Professional Contributíon Award Address (Discurso en la ceremonia de recogida del premio a una contribución profesional distinguida), en la American Psychological Association (Millón, 2003).

H RESUMEN

*

La perspectiva interpersonal sostiene que la personalidad es el producto social de la interacción con los otros significativos. Desde el nacimiento hasta la muerte, siempre esta mos manteniendo intercambios con otros, reales o imaginados, y sus expectativas. La per sonalidad no puede entenderse desde dentro y hacia fuera porque está intrínsecamente in mersa en un contexto. Se considera a Haxry Stack Sullivan como el padre de la perspectiva interpersonal. La principal contribución de Sullivan radica en la idea de que algunas for mas de trastorno mental, aunque probablemente manifiestas de forma más dramática y tangible a través de la persona individual, aparecen y se perpetúan mediante patrones desadaptativos de interacción y comunicación social. La principal cuestión abordada por Su llivan, la base esencial de la perspectiva interpersonal, es la naturaleza del sí mismo Implí citamente, todos nosotros pensamos en el sí mismo como una cosa, una entidad o sustancia concreta con límites bien definidos, como una roca Si así fuera, sabríamos con exactitud y en todo momento quiénes somos. Según Sullivan, esto no es así. No existe ningún sí mismo esencial bajo el velo del inconsciente, sino que sólo existe un concepto del sí mismo que se define y redefine continuamente mediante las comunicaciones interpersonales con los demás. Después de Sullivan, la principal figura del movimiento interpersonal fue Timothy Leary, que pensaba que la personalidad debería definirse en función de niveles no demasia do distintos de la idea psico dinámica de niveles de consciencia, la comunicación pública, la descripción consciente, la simbolización privada, las atribuciones, el inconsciente no ex presado y los valores. Leary también contribuyó al desarrollo del circumplejo interpersonal, una figura que organiza los constructos de la personalidad como los segmentos de un círcu lo formado por dimensiones de contenido que se entrecruzan para definir la comunica-

Capítulo 2 Trastornos de ¡a personalidad perspectivas contemporáneas

75

ción interpersonal, el dominio y la afiliación. Los principios interpersonales se sitúan grá ficamente sobre el círculo. Por ejemplo, según la complementariedad, la conducta interper sonal pretende provocar reacciones en los demás que otorguen validez a la idea que tene mos sobre quiénes somos. Los individuos patológicamente rígidos tienen una concepción constreñida del sí mismo. Sólo experimentan como validante un tipo particular de respues ta ajena, y en sus interacciones interpersonales sólo buscan este tipo de respuesta. Dado que sus necesidades son fuertes y consistentes, las personas con un concepto de sí mismas constreñido pueden ser vistas como controladoras o coercitivas. El concepto contemporá neo más creativo de la teoría interpersonal es el Análisis Estructurado de la Conducta So cial (AECS] de Benjamín (1974,1996). El AECS intenta integrar la conducta interpersonal, las relaciones objétales y la psicología del sí mismo en un único modelo geométrico. La psicología cognitiva empezó en la década de 1950 como una reacción frente al conductismo. La mente, como procesadora de información, capta y selecciona de forma activa la información sobre el mundo, el sí mismo y los otros, tanto en el consciente como en el inconsciente. Cuando las distorsiones cognitivas forman un patrón coherente pueden denominarse estilo cognitivo. Cada personalidad procesa la realidad de forma diferente. Cada trastorno de la personalidad posee su propio estilo de procesamiento cognitivo. Los terapeutas cognitivos sostienen que la conducta puede explicarse a partir del exa men del contenido de las estructuras mentales internas denominadas esquemas Se asume que los esquemas median el procesamiento cognitivo a todos los niveles, desde la sensación hasta los paradigmas, pasando por los planes de acción que el organismo puede utilizar para cambiar el mundo. Funcionan como un filtro cognitivo, están siempre disponibles para ser aplicados a fin de crear un mundo interpretable. Cualquier cosa que pase por el filtro se procesa de forma automática. Por tanto, una de sus principales ventajas es que permiten procesar la experiencia con una gran eficiencia. Sin embargo, la economía en el procesamiento de la información que provoca la utilización de esquemas también compor ta un coste. Dado que los esquemas se sitúan necesariamente entre las sensaciones y el mundo de la experiencia subjetiva, introducen sesgos de interpretación que impregnan a otros constructos y probablemente distorsionan la realidad objetiva. Recientemente, Beck et al. (1990) aplicaron la perspectiva cognitiva a los trastornos de la personalidad y describie ron los esquemas o creencias profundas que caracterizaban la experiencia y el eomporta'*miento de este tipo de personas. Asimismo, también hacen hincapié en la importancia de las distorsiones cognitivas, que son errores crónicos y sistemáticos en el razonamiento que provocan la malinterpretación de la realidad consensuada. En el campo de la personalidad, la perspectiva inductiva está íntimamente ligada a la historia de la psicología de los rasgos. El modelo de personalidad más influyente es el de los cinco factores. El modelo de los cinco factores procede del análisis de varios inventarios de personalidad, no de las palabras del diccionario. Como su nombre indica, este modelo consiste en cinco amplias dimensiones de orden superior: neuroticismo, extraversión, aper tura a la experiencia, agradabilidad y responsabilidad. A su vez, cada dimensión está com puesta de varias agrupaciones de rasgos de orden inferior, lo cual produce un modelo de es tructura jerárquica. El modelo del neuxodesarrollo/evolutivo sostiene que la evolución es la elección lógi ca para establecer las bases de una ciencia integrada sobre la persona. La salud psicológica depende del ajuste entre la completa configuración de características y potenciales de la persona y los del entorno en el que se desenvuelve su actividad. La primera tarea de todo organismo es su supervivencia inmediata Los organismos que no son capaces de sobrevivir son seleccionados, por decirlo de alguna manera, y no transmiten sus genes y característi cas a las generaciones siguientes. Los mecanismos evolutivos relacionados con la supervi vencia están orientados a la mejoría de la calidad de vida y a la preservación de la vida. Este

76

n


tipo de mecanismos forman una polaridad de placer y dolor. Las conductas experimentadas como placenteras suelen ser repetidas y promueven la supervivencia; las experiencias dolorosas son potencialmente peligrosas para la vida y, por tanto, no se repiten. La segunda ta rea evolutiva a la que se enfrenta cada organismo es la adaptación. La existencia se lleva a cabo en un entorno. Por tanto, los organismos deben adaptarse a su entorno, o adaptar el en torno para que se adapte y apoye su propio estilo de funcionamiento. La elección se limita a escoger entre una orientación pasiva o activa, es decir, acomodarse a un determinado ni cho ecológico o modificar el entorno para adaptarlo a uno mismo. La tercera tarea evoluti va que debe afrontar todo organismo es el estilo reproductivo, básicamente el mecanismo sociobiológico, que cada género utiliza para maximizar su representación en el mercado ge nético. En último término, la evolución de cada organismo depende de su capacidad de re producirse. Se ha trazado un marco paralelo de neurodesarrollo para demostrar las fases on togénicas por las que pasa el ser humano para adquirir las sensibilidades y competencias necesarias para funcionar de acuerdo con sus orígenes evolutivos. Según la teoría evolutiva, la personalidad se manifiesta en ocho ámbitos distintos; comportamiento observable, comportamiento interpersonal, estilo cognitivo, mecanismos de defensa, imagen de uno mismo, representaciones objétales, organización morfológica y estado de ánimo-temperamento.

CAPÍTULO

3

Desarrollo de los trastornos de la personalidad

|

Objetivos

•

Entender la importancia de la patogenia durante el desarrollo para el estudio de la personalidad

•

'

Entender la interacción de las causas necesarias, suficientes y que contribuyen al desarrollo de una pato logía de la personalidad

• •

Analizar cómo mteractúa la dinámica de la personalidad con el entorno Aprender sobre la hipótesis de la relación existente entre algunas expresiones de los trastornos de la per sonalidad y patologías más agudas, tales como la esquizofrenia

•

Explicar cómo diferentes temperamentos pueden con tribu ir a experiencias vitales muy diferentes y, en consecuencia, a expresiones de la personalidad muy distintas

•

Exponer de qué forma utilizan Sos narcisistas la grandeza, la racionalización y la fantasía como mecanis mos de defensa

•

Explicar el térm in o patógeno y enumerar los tres tipos de acontecim ientos que pueden co n trib u ir a la patogenia

•

Identificar los comportamientos párenteles y las incoherencias que crean dificultades en la posterior adap tación de la persona

•

Describir el papel de las experiencias traumáticas en el desarrollo de la personalidad

•

Explicar la importancia del aprendizaje temprano

•

Explicar cómo la cultura, con sus valores, ideales e instituciones, mteractúa con el desarrollo de la perso nalidad

Una de las fases más difíciles, y a la vez más valiosas, en el estudio de la ciencia mé dica y psicológica es establecer la historia evolutiva de la personalidad y sus trastornos. Este estudio de la causalidad se suele denominar etiología en m edicina y patogenia du rante el desarrollo en psicología; intenta establecer la importancia relativa de varios deter minantes de la patología de la personalidad y busca demostrar cómo determinantes clara mente no relacionados entre sí se interconectan para dar lugar a un cuadro clínico. Se 77

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combinan métodos, tales como pruebas analíticas, casos clínicos, observaciones clínicas e investigación experimental con el fin de desenmarañar esta intrincada secuencia en el desarrollo. La mayoría de la gente está condicionada a pensar en la causalidad como en un simple formato en el que un único acontecimiento, conocido como la causa, da lugar a un solo efecto. Los científicos fian aprendido, sin embargo, que determinados resultados finales sur gen, por lo general, de la interacción de un gran número de causas Es más, no es infrecuen te que una sola causa desempeñe un papel en varios resultados finales. Cada uno de estos resultados finales individuales puede desencadenar una serie independiente de aconteci mientos que avanzarán a través de distintas e intrincadas secuencias. Así pues, el estudio de la etiología durante el desarrollo se complica debido a que un resultado final determinado, como por ejemplo una enfermedad física, puede haberse pro ducido por cualquiera de las varias, y en ocasiones mutuamente exclusivas, secuencias cau sales existentes Por ejemplo, una persona puede tener cáncer debido a radiaciones o por que que fuma. Debería resultar obvio que la causalidad no se limita a una única causa que conduce a un único efecto. Desentrañar las diferentes y complejas vías que desembocan en una patología de la personalidad es una tarea muy compleja. En filosofía, las causas suelen dividirse en tres clases: necesarias, suficientes y contribu yentes. Una causa necesaria es un suceso que debe preceder a otro para que éste pueda pro ducirse. Por ejemplo, algunos teóricos piensan que los individuos que no tienen un defecto genético concreto no acabarán desarrollando la patología de la esquizofrenia; suelen sostener que este defecto inherente tiene que complementarse con ciertas experiencias perjudiciales antes de que surja el patrón de la esquizofrenia. Según esta teoría, el defecto genético se considera una cansa necesaria, pero no suficiente, para que aparezca la patología Una condición suficiente es una condición suficiente por sí misma para causar la pa tología; no es necesario que haya ningún otro factor asociado. Sin embargo, una condición suficiente no es una causa necesaria ni exclusiva para que se produzca un determinado tras torno. Por ejemplo, una infección neurosifilítica puede ser suficiente para producir ciertas formas de psicopatología, pero también existen muchas otras causas que pueden desembo car en estos trastornos. Las causas contribuyentes son factores que aumentan la probabilidad de que se pro duzca un trastorno, pero no son necesarias ni suficientes para que ocurra. Estas condicio nes, tales como las dificultades económicas o los conflictos raciales, cuando se añaden a otro conjunto de factores, conforman el desarrollo de la patología. Las causas contribuyen tes suelen influir en el modo en que se expresa la patología y desempeñan papeles bastan te limitados como determinantes primarios. En la personalidad, las causas se dividen tradicionalmente en factores predisponen tes y factores precipitantes. Los factores predisponentes son condiciones que favorecen; aunque por lo general no son ni necesarias ni suficientes para ocasionar el trastorno, crean los cimientos para que se desarrolle. Ejercen una influencia durante un período bastante largo y establecen las bases para que luego surja la patología. Factores como la herencia, el estatus socioeconómico, el entorno familiar y los hábitos aprendidos en respuesta a experiencias traumáticas tempra nas son claros ejemplos de esta predisposición No se puede establecer una línea directa y clara entre los factores predisponentes y los precipitantes. Los factores precipitantes hacen referencia a sucesos muy específicos que ocurren poco antes del inicio de la manifestación de la patología. Estos factores o bien desenm ascaran una predisposición patológica, o bien aceleran su aparición; es decir, evocan o desencadenan la expresión de factores de predisposición ya existentes, pero que estaban ocultos. Ejemplos de estos factores precipitantes pueden ser, entre otros, la

Capitulo 3 Desarrollo de tas trastornos de la personalidad

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muerte de un progenitor, un accidente grave de tráfico o la ruptura repentina de una rela ción sentimental. Muchos teóricos creen en la premisa de que la experiencia temprana tiene un papel primordial en la formación y el desarrollo de los rasgos de la personalidad. El enunciado de esta premisa, sin embargo, no implica que se sepa qué factores específicos son críticos du rante estos años de desarrollo para la generación de unos rasgos determinados, ni tampoco que se opine que las influencias hasta ahora conocidas sean necesarias ni suficientes en la formación de estos rasgos. Los teóricos psicoanalíticos casi siempre centran la búsqueda de la etiología en las experiencias de la primera infancia. Por desgracia, las opiniones respec to a cuáles son los aspectos cruciales para el desarrollo en esta etapa de la vida son muy divergentes. Deberíamos preguntarnos si el análisis etiológico es incluso posible en lo referente a las patologías de la personalidad, ya que la naturaleza de las influencias durante el desarro llo es muy variable y compleja. Teniendo en cuenta que nos enfrentamos a una cadena secuencial e interactiva de causas compuestas por datos inherentemente inexactos y de una naturaleza probabilísim a en extremo, en la que incluso la más pequeña variación en el contexto o en la condición precedente, a menudo de carácter ínfimo o aleatorio, produce re sultados muy divergentes, ¿puede llevarse a cabo esta actividad científica fundamental? De bido a que es inevitable que haya una gran cantidad de variables en la cadena causal, ¿tene mos fundamentos para creer que se trata de una tarea que se pueda llevar a cabo con solidez o es meramente ilusoria? Es más, ¿puede el meticuloso estudio de los individuos revelar pa trones repetitivos de congruencia sintomática y, ya no digamos de coherencia, entre los orí genes de distintos rasgos clínicos, tales como el comportamiento, el funcionamiento intrapsíquico y la predisposición biofísica? ¿Y serán las características etiológicas comunes y la coherencia sindrómica fenómenos válidos? Es decir, ¿no serán fenómenos meramente im puestos en relación con datos observados en virtud de las expectativas clínicas y los ses gos teóricos? Entre otras preocupaciones, faltan datos fehacientes y pruebas inequívocas resultantes de investigaciones bien diseñadas y ejecutadas. Sería muy útil contar con hallazgos contun dentes sobre los factores causales de entidades clínicas específicas, pero estos conoci mientos no están disponibles. Desafortunadamente, nuestra base de datos etiológicos es escasa y poco fiable. Como se ha indicado, es probable que la situación no cambie debido a la naturaleza oscura, compleja e interactiva de las influencias que conforman el fenóme no psicopatológico. El gran deseo que existe entre los teóricos de diversos campos de que haya un conjunto claro de características etiológicas no puede reconciliarse con las comple jas cuestiones filosóficas, los dilemas metodológicos y las sutiles influencias aleatorias y di fíciles de desenm arañar que dan forma a los trastornos mentales. Casi todas las teorías etiológicas con las que contamos boy en día son, como mucho, conjeturas perceptivas que en última instancia se elaboran considerando tenues fundamentos empíricos, y reflejan las opiniones de escuelas de pensamiento divergentes que postulan sus hipótesis favoritas. Estas nociones especulativas deberían considerarse cuestiones que merecen una evaluación empírica, en lugar de promulgarse como datos ya confirmados. Las inferencias que se obtienen a partir de los casos observados en los consultorios clínicos en relación con las experiencias del pasado, sobre todo las de la primera infan cia, tienen un valor limitado e incluso dudable, ya que el paciente es la principal —y en muchos casos la única— fuente de información. Los sucesos y las relaciones durante los primeros años de vida no son fiables debido a la falta de claridad de los recuerdos retros pectivos. El mundo presimbólíco de los lactantes y de los niños que dan sus primeros pa sos está formado por impresiones fugaces y sin articular que se quedan «incrustadas» careando formas amorfas y rudim entarias, formas que no pueden reproducirse a medida

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que las cogniciones del niño adoptan un carácter más discernídor y simbólico. Así pues, lo que se recuerda se inspira en un abanico de imágenes y afectos difusos, una fuente cuyo contenido revivido está sujeto a modificaciones sutiles o directas que provienen de fuen tes contemporáneas, como por ejemplo las ejercidas por un terapeuta con una orientación teórica. Los argumentos que apuntan hacia una continuidad temática o lógica entre la natura leza de las experiencias tempranas y los comportamientos que se dan más tarde, con inde pendencia de lo racionales que sean desde un punto de vista intuitivo o de que estén en consonancia con principios establecidos, no proporcionan pruebas inequívocas debido a que sus conexiones causales son distintas; se pueden postular, y de hecho se postulan, hi pótesis evolutivas igualmente convincentes. Cada una de las explicaciones contemporáneas sobre los orígenes de la mayoría de los trastornos de la personalidad es persuasiva, pero si gue siendo eso, una entre varias posibilidades plausibles. Entre otros aspectos problemáticos de las propuestas etnológicas contemporáneas se encuentra el de las diversas consecuencias sindrómicas que se atribuyen a causas en esen cia idénticas. Aunque pueda resultar razonable trazar distintos resultados para anteceden tes similares, existe una tendencia inusual entre los teóricos a asignar el mismo «conflicto temprano» o «relación traumática» a todas las variedades de dolencias psicológicas. Por ejemplo, una experiencia horrible casi universal que supuestamente subyace a muchos sín dromes como el de la personalidad naxcisista y la personalidad límite, así como a un gran número de expresiones de la esquizofrenia y de enfermedades psico somáticas, es la disocia ción o represión de los impulsos agresivos introyectados que se engendran a raíz de la hos tilidad parental, y constituyen un mecanismo intrapsíquieo necesario para contrarrestar los peligros que estos impulsos plantearían a la seguridad de la dependencia si llegaran a ha cerse conscientes a a expresarse de forma conductual. Es poco probable que orígenes singulares sean tan omnipresentes como los clínicos, como a menudo se postula; no obstante, incluso aunque así fuera, el impacto psicológico fi nal diferiría de forma considerable en función de la configuración de otras influencias concurrentes o posteriores a las que el individuo estuviera expuesto. No puede presuponer se que factores causales «idénticos» tengan la misma importancia o significado, ni que sus consecuencias puedan averiguarse sin tener en cuenta el contexto más amplio de las expe riencias vitales de cada individuo. Es más, existen motivos (y también datos) para creer que la importancia de las rela ciones problemáticas tempranas puede radicar menos en su singularidad o en la profundi dad de su impacto, y más en el hecho de que son precursores de lo que con gran probabili dad se convertirá en un patrón recurrente de posteriores tropiezos con los progenitores. Puede ser la pura recapitulación y el consiguiente aprendizaje por repetición lo que en úl tima instancia modela y arraiga profundamente el patrón de rasgos distintivos de la perso nalidad. Aunque los tropiezos y las resoluciones en las etapas tempranas de la vida pueden ser precursores poderosos, la presencia de sintomatología clínica puede no arraigarse con fuerza durante la primera infancia, pero sí ser la resultante de un refuerzo reiterado. A pesar de estos argumentos, los autores de este texto comparten la visión de que, unidad por unidad, cuanto más temprana sea la experiencia, mayor será su impacto y dura ción, Por ejemplo, la naturaleza presimbólica y aleatoria del aprendizaje durante los prime ros años de vida a menudo imposibilita la consiguiente duplicación y, por tanto, «prote ge» lo que ya se ha aprendido. Sin embargo, creemos que también es verdad que las expe riencias etiológicas singulares, tales como las «introyecciones disociadas», con frecuencia son sólo la manifestación más temprana de un patrón recurrente de relaciones patemofiliales. Por lo tanto, el aprendizaje temprano puede no lograr cambiarse, no porque haya cua jado de forma permanente, sino porque el mismo conjunto de experiencias limitadas que

Capítulo 3 Desarrollo de los trastornos de la personalidad

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ayudó a que se formara desde un principio persiste y continuará ejerciendo su influencia durante muchos años.

I NATURALEZA INTERACTIVA DE LA PATOGENIA DURANTE EL DESARROLLO A pesar del título de este libro, los trastornos de la personalidad no son en absoluto trastornos en el sentido módico de la palabra. Más bien, los trastornos de la personalidad son constructos teóricos que se utilizan para representar varios estilos o patrones en los que el sistema de personalidad funciona de forma desadaptativa en relación con su entorno. Cuando las estrategias alternativas empleadas para la consecución de objetivos, para rela cionarse con los demás y para enfrentarse al estrés son pocas y se practican de forma rígi da (inflexibilidad adaptad va), cuando las percepciones habituales, necesidades y compor tamientos perpetúan e intensifican dificultades preexistentes (círculos viciosos), y cuando la persona tiende a no presentar resistencia en condiciones de estrés (estabilidad tenue [poco sólida]), hablamos de un patrón de personalidad desadaptativo desde el punto de vis ta clínico. Por motivos pedagógicos, un sistema de personalidad desadaptativo puede descom ponerse de forma heurística en varios ámbitos clínicos. Esto facilita la investigación clí nica y experimental, pero esta división no existe en realidad. El desarrollo de la persona lidad representa la compleja interacción de elementos dentro de cada uno de estos ámbi tos, así como entre ellos. No sólo existe una interacción entre la persona y el entorno, sino que también hay interacciones y complejos circuitos cerrados de retroalimentación que funcionan dentro de la persona a niveles de organización tanto biológica como psico lógica. Como todas las teorías científicas son, en cierta medida, simplificaciones de la realidad {delimitan el mapa más que el territorio), todas ellas implican concesiones mutuas entre el alcance y la precisión La mayoría de las teorías evolutivas modernas se centran en los or ganismos y son de naturaleza contextual. Mediante la adopción de un modelo que abarca numerosos ámbitos y se centra en el organismo y el contexto, esperamos explicar por com pleto el desarrollo de los trastornos de la personalidad enfocándolos como una totalidad. Sin embargo, tenemos que aceptar al mismo tiempo la imposibilidad de realizar semejante explicación, A pesar de nuestras aspiraciones, un cierto grado de imprecisión forma parte de la metáfora que nos guía; postula la existencia o la realidad del error experimental, es de cir, que la interacción de las variables de la personalidad a menudo es sinérgica, combina toria y discontinua, en lugar de ser meramente aditiva. ;§ Se podrían utilizar algunos trucos conceptuales para recuperar esta im precisión o i para presentar una ilusión de precisión. Podemos ofrecer una exposición del desarrollo de í los trastornos de la personalidad desde la perspectiva de un único ámbito, ya sea cognitii vo, psicodinámico o conductual. Estas explicaciones podrían aumentar la precisión, pero ™ esta proeza sólo se conseguiría negando aspectos esenciales de la persona en su totalidad. 1 Un reduccionismo así respecto al contenido sería desproporcionado con la metáfora que H nos guía, es decir, la metáfora del organismo en su totalidad. Así pues, cualquier ámbito í personológico podría extraerse de la totalidad para facilitar una exposición del desarrollo ~ de los trastornos de la personalidad desde una perspectiva concreta y estrecha, y esto no reflejaría de forma correcta una «patología» que «impregne» por completo a toda la per * sona. J Por consiguiente, interacción y continuidad son los temas principales de este capítulo, s Esta exposición pone énfasis en el hecho de que numerosos determinantes biógenos y psi-

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cógenos varían, de forma conjunta, para dar forma a los trastornos de la personalidad, y el peso relativo de los determinantes de uno y otro tipo varía en función del tiempo y de las circunstancias, Es más, esta interacción de influencias persiste en el tiempo. El curso de ca racterísticas posteriores está relacionado de forma intrínseca con acontecimientos tempra nos; la historia personal de un individuo es por sí misma una limitación para el desarrollo futuro. Por tanto, el desarrollo de los trastornos de la personalidad debe considerarse un proceso en el que las fuerzas que provienen del organismo y del entorno muestran una in fluencia m utua y circular, y además una continuidad ordenada y secuenciada durante toda la vida del individuo.

I FACTORES BIOLÓGICOS PATÓGENOS Sería inconcebible pensar que las características de la morfología anatómica, la fi siología endocrina y la química cerebral no son fundamentales a la hora de conformar el desarrollo de la personalidad. Los científicos que se centran en la biología saben que el sistem a nervioso central no puede considerarse un sim ple y leal seguidor de la infor mación que recibe del entorno; no sólo mantiene una actividad rítmica propia, sino que también desempeña un papel activo en la regulación de la sensibilidad y del control de la am plitud de la información que reciben los órganos periféricos. A diferencia de una m áquina, que responde de forma pasiva a los estímulos externos, el cerebro tiene una función directora que determ ina de forma sustancial qué, cuándo y cómo se experi mentarán los acontecimientos. El sistema nervioso de cada individuo selecciona, trans forma y registra acontecimientos objetivos de acuerdo con sus características biológicas distintivas. Una sensibilidad inusual en este sistema orientador tan delicado puede conducir a im portantes distorsiones en la percepción y en el comportamiento. Cualquier alteración que produzca una ruptura en la integración fluida de las funciones, o un fallo en la evocación de la información previamente almacenada puede, con toda probabilidad, crear el caos y la patología. El funcionamiento psicológico normal depende de la integridad de ciertas áreas clave de la estructura biológica, y cualquier deterioro de este sustrato tendrá como resultado una alteración del pensamiento, las emociones y el comportamiento. Sin embar go, aunque las alteraciones o defectos biógenos pueden producir la ruptura básica de la nor malidad, los determinantes psicológicos y sociales casi siempre dan forma a esta expresión. La aceptación del papel de las influencias biógenas, por tanto, no niega el papel de la ex periencia y el aprendizaje sociales (Eysenck, 1967; Meehl, 1962,1990b; Millón, 1981,1990; Millón et al., 1999; Millón y Davis, 1996), Aunque los mecanismos exactos por los que las funciones biológicas subyacen a los trastornos de la personalidad seguirán sin conocerse durante algún tiempo, la creencia de que los factores biógenos están estrechamente implicados no es nueva. Los científicos han reunido datos durante décadas y han aplicado numerosos métodos de investigación a un amplio espectro de funciones biofísicas. Se ha empleado un gran número de técnicas y las variables estudiadas son muy numerosas Con frecuencia, estas variables constituyen dife rentes vías para explorar las mismas hipótesis básicas. Por ejemplo, los investigadores que se centran en las disfunciones bioquímicas suelen presuponer que estas disftmciones son resultado de un error genético. Sin embargo, los métodos que utilizan y los datos que con siguen son distintos de los de los investigadores que enfocan el papel de la herencia me diante investigaciones en las que comparan a gemelos monocigotos con gemelos dicigotos. En este capítulo se subdivide el tema del desarrollo en varios apartados arbitrarios (pero tra dicionales); el primero tratará la herencia.


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Herencia El papel de la herencia suele inferirse a partir de los datos basados en las correlaciones entre rasgos en miembros de la misma familia. La mayoría de los psicopatólogos admite que la herencia debe tener un papel en el desarrollo de los trastornos de la personalidad, pero insisten en que las predisposiciones genéticas se modifican de forma sustancial debido a la influencia de los factores ambientales. Según este punto de vista, la herencia no opera como una constante fija, sino como una predisposición que adopta distintas formas en función de las circunstancias que rodean al crecimiento y la educación del individuo. Los teóricos que se centran en la herencia pueden adoptar una postura más flexible y referirse al conjunto de datos que implican a los factores genéticos en una gran variedad de psicopatologías. Aunque es probable que estén de acuerdo en que las variaciones en estos trastor nos pueden producirse debido a condiciones ambientales, también es probable que afirmen que éstas son sólo influencias superficiales que no pueden evitar que el individuo sucum ba a su tendencia hereditaria. Los datos globales parecen sugerir que los factores sirven como predisposiciones a la aparición de ciertos rasgos; no obstante, con pocas excepciones, individuos afectados de forma similar muestran importantes diferencias en su sintomatología y sus historias evolutivas (Livesley et al., 2003). Además, las personas que presentan trastornos debido a una predisposición genética pueden recibir la ayuda que proporcionan las terapias psicológicas (Millón, 1999), y a menudo surgen sintomatologías similares sin que existan estas predisposiciones genéticas, Varios teóricos han sugerido que las patologías más leves, como los trastornos de la personalidad, representan genes defectuosos que no se han desarrollado por completo o son su mínima expresión; por ejemplo, la personalidad esquizoide puede tener un genotipo esquizofrénico, pero en este caso el gen defectuoso se debilita por la actuación de genes modificadores beneficiosos o por experiencias ambientales favorables (Meehl, 1990b). Una explicación alternativa podría formularse teniendo en cuenta una acción poligénica; los poligenes tienen pequeños efectos acumulativos y cuantitativamente similares. Así pues, un continuo de gravedad patológica en aumento puede deberse a los efectos acumulativos de un gran número de genes pequeños que actúan sobre el mismo rasgo (Millón, 1969). La idea de que los síndromes psicopatológicos comprenden enfermedades bien circuns critas es una suposición atractiva para los que buscan un modelo mendeliano o de gen úni co responsable de la herencia. La comente actual de pensamiento nos obliga a cuestionamos fe validez de este enfoque a la nosología y a la relevancia de la acción genética mendeliana. Los defectos en el infinitamente complejo sistema nervioso central pueden surgir a raíz de innumerables anomalías genéticas (Plomin, 1990). Además, incluso los genetistas conven cidos hacen referencia a la noción de fenocopias, un concepto que significa que las caracte rísticas cuyo origen se puede remontar a la acción genética pueden simularse por medio de factores ambientales; así pues, pueden surgir formas de patología idénticas bien sea a partir de fuentes genéticas o de fuentes ambientales. Como consecuencia, el cuadro clínico de un trastorno puede no dar indicios sobre sus orígenes, ya que manifestaciones similares no ne cesariamente implican etiologías similares. Para complicar aún más las cosas, distintos ge nes varían en su grado de reacción a las influencias del entorno; algunos producen efectos uniformes en cualquier condición ambiental, mientras que otros pueden suprim irse por completo en ciertos entornos (Plomin et al„ 1990). Asimismo, parece ser que los genes tienen sus efectos en momentos concretos de la maduración y que su interacción con las condicio nes ambientales es mínima, tanto antes como después de estos períodos. A pesar de estas ambigüedades y complicaciones, los factores genéticos desempeñan al gún papel en la predisposición a conformar el sustrato morfológico y bioquímico de ciertos rasgos. Sin embargo, éstos no son en absoluto necesarios para el desarrollo de una patología

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de la personalidad, ni tampoco es probable que sean suficientes por sí mismos para suscitar comportamientos patológicos. Sirven, en cambio, como base fisiológica que facilita que la persona sea susceptible de experimentar algún trastorno cuando está sometida a estrés, o que tienda a aprender comportamientos problemáticos desde el punto de vista social,

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Individualidad biofísica El papel general que desempeñan las lesiones neurológicas y los desequilibrios bioquí micos en la aparición de la patología puede entenderse con unas mínimas nociones sobre la organización estructural y la naturaleza funcional del cerebro. Sin embargo, es importante evitar conceptos erróneos e ingenuos, como creer que las funciones psicológicas pueden lo calizarse en los depósitos neurohormonales o en reglones concretas del cerebro Los pro cesos psicológicos, como el pensamiento, el comportamiento y las emociones, proceden de unas propiedades de retroalimentaeión, complejas y circulares, de la actividad cere bral. A menos que se reconozcan las terriblemente intrincadas conexiones que se produ cen dentro del cerebro y que favorecen estas funciones psicológicas, el resultado será una sene de propuestas simplistas que indiquen que los rasgos clínicos o de la personalidad pueden surgir como consecuencia de desequilibrios químicos específicos o de lesiones fo cales (Purves y Lichtman, 1985), Los conceptos psicológicos, tales como las emociones, el comportamiento y el pensamiento, representan diversos y complejos procesos que los teóri cos e investigadores agrupan para simplificar sus observaciones. Estas etiquetas conceptua les no deben confundirse con los sucesos tangibles y con las propiedades del cerebro. Ciertas regiones están más involucradas en unas funciones psicológicas específicas que otras, pero está claro que los procesos más complicados son el resultado de interacciones entre distintas áreas del cerebro. Por ejemplo, los lóbulos frontales del córtex cerebral or questan un patrón dinámico de impulsos aumentando la sensibilidad de los receptores de forma selectiva, comparando impulsos que surgen en otras esferas del cerebro y guiándolos a través de una miríada de ordenaciones y secuencias. En esta función reinante, se faeílita o inhibe un amplio rango de funciones psicológicas Los signos y síntomas clínicos no se pueden concebir como localizados o fijados a una u otra esfera del cerebro, sino que surgen de una red de complejas interacciones y retroalimentaciones (Purves y Lichtman, 1985). Podemos decir que todos los estímulos, bien sea generados externa o internam ente, siguen largas cadenas de circuitos reverberantes que m odulan un amplio abanico de actividades. Los rasgos y procesos psicológicos de ben concebirse, por tanto, como el producto de un patrón extendido y autorregulador de estimulaciones interneuronales. Si tenemos en cuenta las intrincadas redes y conexiones neuronales que subyacen en estas funciones, evitaremos caer en el error de la simplifica ción interpretativa.


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No obstante, si se tienen en cuenta las anteriores advertencias, ciertas hipótesis amplias parecen sostenibles. Tener más o menos sustratos de interacción neurológica para una deter minada función (p. ej., el placer o el dolor] puede influir en gran medida en la naturaleza de la experiencia y en el curso del aprendizaje y el desarrollo. Como es natural, el papel de las estructuras neuroanatómicas en la psicopatologfa no se limita a los problemas relacionados con tejidos dañados o anómalos. Las diferencias naturales entre individuos respecto a la ana tomía y organización estructurales pueden tener como consecuencia un amplio continuo de efectos psicológicos relevantes [Davidson, 1986, R.J. Williams, 1973]. Si reconocemos la red de estructuras neuronales que se alteran por una determinada lesión y añadimos las enormes diferencias individuales en la morfología cerebral, las dificultades que entraña ave riguar el papel que desempeña una alteración neurológica son obvias. Si las habilidades técnicas necesarias para evaluar las consecuencias psicológicas de una lesión cerebral espe cífica son ya de por sí muy difíciles, tratemos de imaginar lo complicado que sería determi nar las correlaciones psicológicas de las diferencias anatómicas naturales.

Predisposición temperamental Cada niño llega al m undo con un patrón distintivo de predisposiciones y sensibili dades. Las enfermeras saben que los niños son diferentes unos de otros desde el momen to en que nacen, y los padres perceptivos se dan cuenta de las diferencias distintivas en sus sucesivos hijos. Algunos lactantes succionan el pecho con gran energía; otros parecen indiferentes y sujetan el pezón de la madre de forma débil. Algunos lactantes tienen un ci clo regular de hambre, evacuación y sueño, mientras que otros varían de modo imprede cible (Michelsson et a l , 1990], Algunos se mueven sin cesar mientras duermen y otros se quedan despiertos, acostados y tranquilos, en medio de un ambiente ruidoso y frenético, Algunos son robustos y están llenos de energía, mientras que otros parecen estar tensos e irritables. La pregunta que nos debemos plantear, sin embargo, no es si existen diferencias tem peramentales entre unos niños y otros, sino si tendrá lugar una secuencia concreta de expe riencias vitales posteriores como consecuencia de estas diferencias. El temperamento infan til tendría poca importancia si no albergara unos posteriores patrones de funcionamiento. El clínico debe preguntarse si las características del niño despiertan unas reacciones distin tivas en sus progenitores, y si esas reacciones son beneficiosas o perjudiciales para su des arrollo (Kagan et al., 1989; Maccoby y Martin, 1983). Más que limitar la atención a la pre gunta tradicional de qué efecto tiene el entorno en el niño, hay que centrarse en preguntar qué efecto tiene el niño en el entorno, y qué consecuencias tiene en su desarrollo Parece ser que el origen de los patrones de comportamiento observados durante los pri meros meses de vida son más biógenos que psicógenos. Algunos investigadores hablan de estos patrones como «primarios» porque se ponen de manifiesto antes de que la experien cia posnatal pueda explicarlos por completo. Algunos investigadores han descubierto que los lactantes m uestran un patrón coherente de reactividad del sistema autónomo; otros han afirmado que existen diferencias estables en medidas biológicas, tales como el umbral sensitivo, la calidad e intensidad del tono emocional, así como las ondas electroencefalográficas. Debido a que no se sabe si las diferencias psicobiológicas están relacionadas con el desarrollo de la personalidad posterior, los investigadores se han centrado en la relación existente entre el comportamiento observable y el desarrollo posterior. Estudios llevados a cabo por varios grupos de investigación (Escalona, 1968; Escalona y Heider, 1959; Escalona y Leitch, 1953; Murphy, 1962; Murphy y Moriarty, 1976; Thomas y Chess, 1977; Thomas et al„ 1963,1968) han obtenido resultados muy exitosos en este sen tido. Su trabajo ha contribuido a entender el desarrollo de la personalidad en general, y

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también si desarrollo de la patología de la personalidad en particular. Se descubrió que varias dimensiones conductuales diferencian los patrones de temperamento de los lactan tes. Los niños se diferencian en la regularidad de sus funciones biológicas, incluyendo la re actividad del sistema autónomo, que se m ide por las respuestas iniciales a situaciones nuevas. También se diferencian en el estado de alerta sensorial a los estímulos, y en la adaptabilidad al cambio; en estados de ánimo característicos, así como en intensidades de respuesta, facilidad para distraerse y persistencia (Goldsmith y Gottesman, 1981). Aunque los patrones tempranos sólo se modificaron ligeramente desde la lactancia hasta la infancia, esta continuidad no podía atribuirse por completo a la persistencia de dotaciones innatas. Las experiencias posteriores servían para reforzar las características que se mostraron en las etapas iniciales de la vida (Kagan, 1989). Esto ocurría en gran medida porque los compor tamientos iniciales del lactante habían transformado el entorno de tal forma que el niño intensificaba y acentuaba los comportamientos iniciales. Con frecuencia, los teóricos han observado que los trastornos son el resultado de expe riencias en cuya producción no han intervenido los individuos (Jones et al., 1989; Zanolli et al., 1990). Esto es una simplificación de u na interacción compleja (Sroufe et al,, 1976). Cada niño posee un patrón biológico establecido de sensibilidades y disposiciones que forman la naturaleza de sus experiencias. La interacción de las disposiciones biológicas y las experiencias ambientales no es una red fácilmente desenredable, sino más bien un in trincado sistema de retroalimentación de influencias que se entrecruzan. Varios componen tes de este proceso son elaborados por su pertenencia al desarrollo.

Aprendizaje adaptativo Las predisposiciones temperamentales del niño que esté madurando son importantes porque fortalecen la probabilidad de que ciertos rasgos se conviertan en predominantes (Bates, 1980,1987; Tilomas et al., 1982) Por ejemplo, los niños muy activos y con un alto grado de reacción aprenden rápido sobre los acontecimientos que les rodean y enseguida se relacionan con las personas de su entorno. Su pasión y energía pueden conducirles a ex perimentar gratificación personal con rapidez o, a la inversa, su comportamiento anima do y explorador puede desembocar en frustraciones dolorosas si encuentran una y otra vez barreras insuperables. Incapaces de satisfacer su necesidad de actividad, pueden empezar a «dar puñetazos al aire» y adoptar caminos desadaptativos y erráticos. Es más, el tempe ramento también influye en la expresión de variables psicológicas como el vínculo (Belsky y Rovine, 1987). La actividad del organismo en los niños pasivos también se conforma según su cons titución biológica. Con mala predisposición para afrontarse a su entorno de forma asertiva, y al no tener la tendencia de descargar sus tensiones de forma física, estos niños aprenden a evitar los conflictos y optan por hacerse a un lado cuando surgen dificultades. Pueden tener menos probabilidades de tener sentimientos de culpabilidad por mal comportamien to que los jóvenes activos, que se meten en líos con más frecuencia, reciben castigos y tie nen, por tanto, tendencia a desarrollar sentimientos agresivos hacia los demás. Los jóvenes pasivos también pueden privarse de experiencias gratificantes, sentir que «se les deja al margen de las cosas», y depender de los demás para que les protejan de acontecimientos a los que no se sienten capaces de enfrentarse por sí solos.

Reciprocidad interpersonal Antes hemos hablado de la personalidad como sistema. Sin embargo, una noción de sistemas no necesita limitarse a operaciones que tienen lugar dentro del organismo. Los


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teóricos interpersonales a m enudo hablan de las diadas y tríadas como sistemas de in fluencia recíproca. El temperamento infantil suscita reacciones contrarias por parte de los demás que confirman y acentúan las predisposiciones temperamentales iniciales (Papousek y Papousek, 1975). Los estados de ánimo biológicos y los niveles de actividad con forman no sólo los comportamientos del niño, sino también los de sus progenitores. Si la predisposición del niño es alegre, adaptable, y es fácil proporcionarle cuidados, la madre enseguida muestra una actitud recíproca positiva (Osofsky y Danzger, 1974). Por el contra rio, si el niño está tenso o es difícil cuidarlo y requiere mucha dedicación, la madre pue de reaccionar con consternación, fatiga u hostilidad. Así pues, medíante esta predisposi ción conductual distintiva, el niño suscita reacciones parentales que refuerzan el patrón inicial. Las predisposiciones innatas pueden invertirse mediante fuertes presiones am bientales. Una visión alegre de las cosas puede verse aplastada por el desprecio y la ridiculización por parte de los padres. A la inversa, los niños tímidos y reticentes pueden ad quirir más confianza en sí mismos en un entorno familiar alentador (Smith y Pederson, 1988). Existe una tendencia poco afortunada entre los clínicos y los teóricos a hablar de las respuestas parentales a sus hijos como si éstas fueran idénticas (uniformemente abu sivas o amorosas, etc.). De hecho, lo más probable es que los progenitores difieran en sus actitudes y comportamientos hacia el niño. Cuando se produce una incoherencia parentai, puede resultar bastante fácil averiguar la relación entre las experiencias tempranas y los estilos de comportamiento posteriores. Sin embargo, cuando estas relaciones parenta les cruciales difieren sensiblemente, la ecuación se vuelve mucho más compleja, sobre todo si tenemos en cuenta los efectos de uno o más hermanos, quizá varios mayores y me nores. En función de la naturaleza y la mezcla de influencias, lo que se aprende puede te ner como consecuencia varios estilos conductuales y actitudes del niño. Algunos jóvenes pueden desarrollar imágenes de sí mismos disociadas o en conflicto unas con otras; otros pueden encontrar un modo de sintetizar estos patrones contrarios, y otros pueden variar u oscilar según la circunstancia, según la similitud con los comportamientos divergentes de sus padres (es decir, aprendiendo a comportarse de forma amorosa y afectuosa con las mujeres, como consecuencia de tener una madre amorosa que actuaba de forma coheren te y le valoraba, y con los hombres, en cambio, comportándose inevitablemente de modo competitivo y hostil debido al rechazo y a las actitudes hostiles que le mostraba su pa dre). Aunque la idea de que los aspectos bioquímicos lim itan el futuro desarrollo es fácil de comprender, no todas las características de la constitución de un individuo se activan en el nacimiento. Las personas maduran a ritmos distintos. Los potencíales de cada indi viduo pueden desarrollarse sólo de forma gradual a m edida que progresa la maduración. Así pues, algunas influencias arraigadas desde el punto de vista biológico pueden no emerger hasta que el joven ya está de lleno en la adolescencia, y no resulta inconcebible que estos patrones que aparecen de forma tardía puedan sustituir a los que se habían ma nifestado antes. Un determinante crucial que indica si un temperamento conducirá a un trastorno de la personalidad parece ser la aceptación parental de la individualidad del niño. Los progeni tores que aceptan el temperamento de su hijo o hija y modifican sus prácticas en conse cuencia pueden impedir lo que, de otro modo, podría convertirse en patológico. Por otro lado, si los padres experimentan sentimientos diarios de fracaso, frustración, ira y culpabi lidad, sea cual sea el temperamento del niño, contribuirán a un progresivo empeoramiento de la adaptación del niño. Estos comentarios apuntan una vez más al hecho de que los fac tores biógenos y psicógenos interactúan de forma compleja.

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Trastornos de la personalidad en la vtda moderna

1 HISTORIA EXPERIENCIA!. PATÓGENA En el apartado anterior hemos puesto énfasis en la visión de que las funciones bioló gicas tienen un papel activo en la regulación del qué, cuándo y cómo se experimentarán los acontecimientos; los sistemas nervioso y endocrino no aceptan de forma pasiva los estí mulos que reciben. Este proceso activo implica que las sensibilidades biológicas inusuales o los defectos biológicos pueden tener como consecuencia distorsiones perceptivas, trastor nos del pensamiento y comportamientos patológicos. Aunque el factor desencadenante de la patología del comportamiento puede ser la exis tencia de anomalías biógenas, la mera especificación de una causa biógena no es suficiente para realizar un análisis etiológico adecuado. Incluso en los casos en que se pueden identifi car factores bíógenos claros, es necesario buscar el origen de la secuencia evolutiva de expe riencias que han transformado estos defectos en ia expresión de una psicopatología, es evi dente la necesidad de que se lleve a cabo este análisis evolutivo más amplio debido a que al gunos individuos con deficiencias biológicas funcionan de forma eficaz, mientras que otros que tienen un problema similar caen en la inadaptación y en la psicopatología (Davidson, 1986). Estas divergencias en el desarrollo no pueden explicarse por el defecto biológico. Los compor tamientos patológicos que en un principio están motivados por anomalías biológicas no son productos simples o directos de estas deficiencias, sino que emergen como resultado de una compleja secuencia de interacciones, que incluye la experiencia y el aprendizaje ambientales. Una cuestión central de este capítulo es que la psicopatología se desarrolla como con secuencia de una estrecha interacción de fuerzas del propio organismo y fuerzas ambien tales. Estas interacciones empiezan en el momento de la concepción y continúan produ ciéndose durante toda la vida. Los individuos con potencíales biológicos similares emergen con patrones distintos de la personalidad en función de las condiciones ambientales a las que han sido expuestos. Estos patrones se manifiestan y cambian a m edida que nuevas maduraciones biológicas interactúan dentro del contexto de nuevas dificultades o tropiezos con elementos del entorno. A la larga, estos patrones se estabilizan y se crea una jerarquía diferenciada de comportamientos que se mantendrá, de forma bastante coherente, a lo lar go del siempre cambiante mundo de las experiencias. Es evidente que los factores biológicos y las experiencias ambientales interactúan en tre sí, pero debemos ser más específicos y preguntamos cómo se producen con exactitud es tas interacciones. Antes de empezar, descartemos las preguntas referentes a la contribución proporcional de los factores biológicos en contraposición con el aprendizaje ambiental. La búsqueda de una respuesta a tales preguntas no sólo es imposible desde un punto de vista metodológico, sino que también, como es lógico, puede llevar a conclusiones erróneas. Dado nuestro es tado actual de conocimientos, no podríamos empezar a hacer conjeturas sobre la contribu ción relativa de estas dos fuentes divergentes. Además, una investigación semejante esta ría basada en una idea distorsionada de la naturaleza de la interacción. La naturaleza y el grado de contribución tanto de los factores biógenos como de los psicógenos están inextri cablemente relacionados entre sí. Por ejemplo, las influencias biológicas no son uniformes de una situación a otra, pero varían en función de las condiciones ambientales en las que surgen. Nuestra postura, por tanto, es que ambos factores contribuyen a todos los patrones de comportamiento, y sus contribuciones respectivas se determinan m ediante combina ciones de interdependencia recíprocas y cambiantes. Volvamos ahora a la cuestión sobre cómo interactúan, exactamente, los factores bió genos y psicógenos en el desarrollo de la personalidad y la psicopatología. En el apartado anterior examinamos varios modos en que los factores biológicos con forman, facilitan o limitan la naturaleza de las experiencias y el aprendizaje del individuo.

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Por ejemplo, individuos con sensibilidades biológicas distintas perciben el mismo entorno objetivo como diferente; las personas registran distintos estímulos con intensidades varia bles en función de su patrón único de estado de alerta o agudeza sensorial. A partir de este hecho, deberíamos ver que la experiencia por sí misma se conforma al principio del equi pamiento biológico de la persona. Además, la estructura constitucional de los individuos refuerza la probabilidad de que aprendan ciertas formas de comportamiento. Su constitu ción corporal, fortaleza, energía, estructura neurológica y reactividad del sistema autónomo no sólo influyen en los estímulos que los individuos buscarán, o a los que estarán expues tos, sino que también determinan, en gran medida, los tipos de comportamiento que con sideran exitosos para ellos en el entorno. También debemos reconocer que la interacción entre los factores biológicos y psico lógicos no es unidireccional; los determinantes biológicos no siempre preceden e influyen en el curso del aprendizaje y la experiencia, sino que el orden de los efectos puede invertir se, sobre todo en las etapas iniciales del desarrollo. Gracias a investigaciones recientes, aprendimos que la m aduración biológica depende en gran m edida de la experiencia am biental favorable. El desarrollo del sustrato biológico, por tanto, puede alterarse, e incluso pararse por completo, sí se priva de estímulos al organismo que está en proceso de madura ción en períodos delicados de rápido crecimiento neurológico. El profundo efecto de estas experiencias en las capacidades biológicas es un tema central en el desarrollo de la perso nalidad. Sostenemos que la cantidad, así como la calidad de estas experiencias tempranas constituye un aspecto crucial en el desarrollo de varios patrones patológicos de la perso nalidad. Más allá del papel crucial de estas experiencias tempranas, también opinamos que hay tma interacción de carácter circular en la que las predisposiciones biológicas iniciales en los niños pequeños suscitan reacciones contrarias por parte de los demás que acentúan sus predisposiciones. La idea de que el niño tiene un papel activo en la creación de las condi ciones ambientales y que, a su vez, sirve como base para reforzar sus tendencias biológicas queda reflejada con claridad en esta observación que Cameron y Margaret (1951) hicieron en su día; «[. ] la apatía que caracteriza a un niño no reactivo puede privarle de muchas de las reacciones por parte de los demás que son esenciales para su maduración biosocial Su fal ta de reacción puede desalentar a sus padres y a otros adultos, que acabarán por acariciarle y hablarle menos, y por no darle nuevos juguetes que desafíen su curiosidad. Esta pobreza del entorno social del niño hará que mantenga su pasividad y aislamiento social Si un niño así desarrolla una patología del comportamiento, es probable que manifieste una exagera ción o distorsión de sus propias reacciones características en forma de enlentecimiento, fatiga crónica o falta de socialización » Esta tesis sugiere, por tanto, que el continuo de predisposiciones biológicas, distribui do de forma normal, que existe entre los niños pequeños se amplía gradualmente porque las predisposiciones iniciales dan lugar a experiencias que retroalim entan y acentúan estas predisposiciones. Así pues, las tendencias biológicas no sólo se perpetúan, sino que tam bién se intensifican como consecuencia de su interacción con la experiencia. El argumento según el cual los factores biógenos y psicógenos están estrechamente in terconectados no implica que los sucesos psicógenos no puedan ocasionar una patología de la personalidad por sí solos. Los genetistas hacen referencia al concepto de las fenocopias, es decir, la interacción de los genes con las características que surgen a raíz de aconteci mientos ambientales. De forma similar, las experiencias psicógenas pueden conducir a comportamientos patológicos que no se pueden distinguir de los generados por la interac-

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ción de fuerzas biológicas y psicológicas. Los traumas personales graves, las convulsiones sociales y otras presiones más insidiosas pueden invertir el patrón normal de un indivi duo y ocasionar una reacción patológica. Así pues, no sólo hay excepciones en la regla ge neral, según la cual las predisposiciones biológicas y las experiencias interactúan para con formar el curso de la adaptación, sino que un inicio prometedor puede verse alterado por circunstancias inusuales o por desgracias. A pesar de que existen casos en los que la experiencia posterior puede invertir las pau tas conductuales tempranas, no podemos entender estos casos por completo sin hacer re ferencia a los antecedentes históricos de los acontecimientos que les precedieron. Afirma mos que existe una continuidad intrínseca del funcionamiento de la personalidad a lo lar go de toda la vida, así pues, este capítulo sigue la secuencia del desarrollo natural. Además, sostenemos que no sólo los acontecimientos que tienen lugar durante la infancia son más relevantes para la formación de la personalidad que los sucesos que se producen en etapas más tardías, sino que también los comportamientos más tardíos están relacionados de for ma determinante con la experiencia temprana. A pesar de alguna ruptura ocasional y dra mática en el desarrollo, se produce una continuidad secuencial y ordenada, generada por mecanismos de autoconservación y refuerzo social que establecen un lazo de unión entre el pasado y el presente. En este capítulo demostramos la existencia de esta continuidad evo lutiva.

B FUENTES DE APRENDIZAJE PATÓGENO Las actitudes y comportamientos pueden aprenderse como consecuencia de la ense ñanza o el adoctrinamiento por parte de los progenitores, pero la mayor parte de lo que se aprende procede de series fortuitas de acontecimientos casuales y de imprevistos a los que el niño se ve expuesto. Hay que tener en cuenta que la administración de recompensas y castigos suele realizarse, en la mayoría de los casos, de forma espontánea y errática, y que las actividades cotidianas de los padres proporcionan al niño, de forma involuntaria, mode los que imitar. Estas condiciones no activan comportamientos protectores o defensivos, al contrario de lo que ocurre con los acontecimientos emocionalmente destructivos; lo único que hacen es reforzar estilos de comportamiento que son perjudiciales cuando se generalizan a otros entornos distintos a aquellos en los que se adquirieron. Los niños, cuando observan las re acciones cotidianas de sus progenitores y hermanos mayores, adoptan e imitan las raíces del comportamiento —cómo piensa la gente, cómo habla, teme, ama, soluciona problemas y se relaciona con los demás—, las aversiones, irritabilidades, actitudes, ansiedades y los estilos de comunicación interpersonal. Los niños repiten estos complejos comportamientos sin entender su significado y sin que los progenitores hayan tenido la intención de transmi tírselos, El refrán «practica con el ejemplo» contiene la esencia de esta tesis. Así pues, un progenitor que aplica un duro castigo al niño por no ser amable puede crear una experien cia de aprendizaje intrínsecam ente ambivalente; el contraste entre el modo de proceder paren tal y su mensaje verbal enseña al niño a interiorizar, de forma simultánea, que hay que pensar con amabilidad pero actuar con dureza. Los aspectos concretos y los matices de muchos patrones patológicos tienen sus inicios en los comportamientos extemporáneos y en las actitudes a las que el niño ha estado ex puesto de forma fortuita. Por lo tanto, a lo largo de este capítulo es importante recordar que los niños aprenden y absorben menos a partir de los métodos de enseñanza parentales intencionados que de la experiencia casual y adventicia. La gente simplemente no apren de en entornos en los que todo está preparado y ordenado, y donde los efectos que puedan

Capítulo 3 Desarrollo de los trastornos de ia personalidad

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causar confusión están controlados; la secuencia del verdadero aprendizaje se ve complica da por la presencia de «variables extrañas» unidas al proceso de aprendizaje, y además está sujeta a «programas de refuerzo» muy irregulares. Una cuestión que debería ser obvia, pero que a menudo se pasa por alto o se simplifi ca cuando se presentan las influencias patógenas, está relacionada con lo que hemos indi cado antes: la mayoría de los niños adquiere sus ideas y modelos a partir de dos progenito res, y también de uno o más hermanos. Los niños están expuestos a (y con frecuencia apren den de) distintos, y a menudo opuestos, conjuntos de percepciones, sentimientos, actitudes, comportamientos, etc,, así como a una mezcla de suposiciones sobre sí mismos y los demás De un modo similar a lo que ocurre con la recombinación genética, en la que las predispo siciones hereditarias del niño reflejan la contribución de ambos progenitores, las experien cias y aprendizajes también reflejan la información y el entretejido al que el niño ha estado expuesto por parte de ambos progenitores. Por ejemplo, uno de los progenitores puede ha ber sido cruel y haber expresado rechazo, mientras que el otro puede haber sido amable y haber mostrado apoyo. El modo en que esta mezcla acabe por dar lugar a una forma psico lógica, así como cuál será el conjunto de estas experiencias diferenciales que finalmente predominará, dependerá de muchos otros factores. Sin embargo, cabe esperar que cada pro genitor afecte al niño de una forma distinta y que la patogenia refleje una compleja interac ción de estas experiencias combinadas. Hay que tener en cuenta que pocas experiencias son singulares en el impacto que ocasionan, ya que están m oduladas por la interacción de múltiples fuerzas, pero sobre todo por la mezcla y consolidación de dos conjuntos de in fluencias párenteles. Para ilustrar el concepto de patógeno describiremos tres tipos de acontecimientos: 1.

Acontecimientos que provocan una ansiedad excesiva porque exigen una respuesta que supera a las capacidades reales del niño o porque minan sus sentimientos de seguridad y bienestar. Cuando persisten estos sucesos, perjudiciales desde el punto de vista emocional, suscitan reacciones de afrontamiento que, en última instancia, a menudo conducen al aprendizaje de estrategias defensivas generalizadas. Estas estrategias pue den tener éxito para disminuir ciertos sentimientos de incomodidad, pero a la larga son perjudiciales para lograr un funcionamiento sano, ya que pueden aplicarse a circuns tancias para las que no son apropiadas. 2 . Condiciones neutrales desde un punto de vista emocional que conducen al aprendiza je de comportamientos desadaptativos. Estas condiciones no activan conductas protec toras ni defensivas, al contrario de lo que ocurre con los acontecimientos emocional mente perjudiciales; lo único que hacen es enseñar o reforzar estilos de comportamien to que resultan nocivos cuando se generalizan de forma inapropiada a entornos distin tos de aquellos en los que se adquirieron. Las raíces de estas dificultades, por tanto, no residen en el estrés, la ansiedad o los mecanismos inconscientes de defensa, sino en un simple condicionamiento o en la imitación de patrones de conducta desadaptativos. 3. Una falta de experiencias necesarias para que pueda producirse el aprendizaje del com portamiento adaptativo. Así pues, una falta de estímulos generales o una experiencia social mínima pueden producir insuficiencias en la adquisición de comportamientos adaptativos. La pura falta de habilidades y competencias para saber dominar el entor no es una forma de falta de aprendizaje patológica, que puede ser tan grave como los trastornos generados por experiencias estresantes o por un aprendizaje inapropiado o desadaptativo. Las investigaciones y la literatura teórica sobre las fuentes patógenas no se prestan a realizar este esquema triple; tendremos que utilizar otro formato para presentar esta infor-

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mación. Sin embargo, es importante recordar estas distinciones cuando se lean las siguien tes páginas. La creencia de que las experiencias interpersonales tempranas en la familia tienen un papel decisivo en el desarrollo de la psicopatología está muy aceptada entre los profesiona les, pero es difícil encontrar datos fiables e inequívocos que apoyen esta visión. Esta falta de datos no se debe a que no se hayan realizado suficientes investigaciones al respecto; más bien refleja la existencia de numerosas dificultades metodológicas y teóricas que obstacu lizan un progreso en este ámbito. Por ejemplo, tal como se ha indicado en páginas anterio res, la mayoría de estos datos depende de los relatos retrospectivos sobre las experiencias tempranas, y estos datos son muy poco fiables. Los pacientes entrevistados durante el trans curso de su enfermedad tienen tendencia a ofrecer un relato deformado y selectivo de sus relaciones con los demás; la información que se obtiene de los parientes está con frecuen cia distorsionada por sentimientos de culpabilidad, o por un deseo de descubrir algún acon tecimiento simple que haya sido el causante del trastorno Así pues, en general, los intentos de reconstruir la compleja secuencia de acontecimientos que tuvo lugar años atrás, y que pueda haber contribuido al aprendizaje patológico, se enfrentan a dificultades metodológi cas casi insuperables A estas dificultades de procedimiento hay que añadir los problemas de la semántica conceptual y de la organización de datos; estas complicaciones hacen que resulte difícil comparar estudios, e impiden la acumulación sistemática de un sólido conjunto de datos de investigación. Por ejemplo, lo que un investigador denomina «un progenitor frío y distan te», otro puede calificarlo de «hostil e indiferente»; una madre «indulgente» en un estudio puede denominarse «aprensiva» o «sobreprotectora» en otros. Además, los términos des criptivos, como frío, sobreprotector, etc., representan enormes categorías de experiencia. Las variaciones, las secuencias temporales y otras sutilezas de la interacción mterpersonal se pierden o quedan borrosas cuando las experiencias se agrupan en estas categorías globa les. El elemento preciso de estas experiencias que ocasiona el aprendizaje desadaptativo si gue sin conocerse con exactitud debido a que las categorías que agrupan a estas experiencias son demasiado amplias o mespecíñcas. Tenemos que saber con exactitud qué aspecto de la frialdad o la sobreprotección parental es patógeno. Esperamos que estas especificaciones se puedan detallar de forma más precisa en investigaciones futuras. Hasta entonces, sin em bargo, debemos conformarnos con la naturaleza global de estas categorías de psicogénesis. En los apartados siguientes diferenciamos las fuentes de aprendizaje patológico en dos amplias categorías. La primera comprende experiencias que ejercen una influencia a lo largo de toda la secuencia evolutiva del niño {experiencias duraderas y generalizadas). La segunda categoría incluye condiciones adversas de una duración relativamente corta que se producen en cualquier momento de la vida, pero que ejercen una profunda influencia en el desarrollo (experiencias traumáticas).

Experiencias duraderas y generalizadas El entorno en el que se desarrolla el niño se caracteriza por un determinado ambiente, un modo de afrontar las actividades cotidianas y rutinarias de la vida, o un particular esti lo y tono en las relaciones interpersonales. Los acontecimientos, sentimientos y formas de comunicarse se repiten día tras día A diferencia de los sucesos ocasionales y aislados que se producen en el entorno exterior, las circunstancias de la vida familiar cotidiana tienen un efecto duradero y acumulativo en la estructura global del aprendizaje del niño. En este ambiente, el niño establece un sentimiento básico de seguridad, imita la forma en que las personas establecen relaciones interpersonales, adquiere unas impresiones sobre cómo los demás les perciben o sobre qué opinan de ellos, desarrollan un sentimiento de valor perso-


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nal propio, y aprende a afrontar los sentimientos y el estrés de la vida. La influencia del entorno familiar es preeminente durante todos los períodos cruciales del crecimiento, ya que es la única fuente que ejerce un efecto continuo sobre el niño. ¿De qué forma pueden diferenciarse estas experiencias duraderas? Debido a que el ir y venir de la vida cotidiana consiste en un gran número de elemen tos entremezclados de forma inextricable, cualquier subdivisión que pueda hacerse debe re flejar algún grado de arbitrariedad. Evitaremos caer en los errores de la simplificación etiológica si recordamos que las siguientes características, separadas en cinco categorías, repre sentan sólo facetas únicas de un gran número de sucesos complejos.

Sentimientos y actitudes párenteles El aspecto más decisivo —aunque el más difícil de evaluar— de la experiencia apren dida radica en hasta qué punto el niño desarrolla un sentimiento de aceptación o de recha zo por parte de sus padres. Con la excepción de los casos de abuso flagrante o de abierta desaprobación, los investigadores tienen grandes dificultades para especificar, y aún mu cho más para medir, los signos de desatención parental, desafiliación y falta de afecto. A pe sar de las dificultades metodológicas a las que se enfrentan ios investigadores, el niño que experimenta uno de los tres siguientes indicadores de rechazo no tiene duda de que sus progenitores no le aprecian, se burlan de él y le muestran desdén o le defraudan:

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Estar expuesto, durante las etapas tempranas de la vida, a padres que consideran al niño como no deseado y problemático despierta en el niño un profundo y generaliza do sentimiento de aislamiento en un mundo hostil. Privado del apoyo y de la seguridad de un hogar, el niño puede estar poco predispuesto a aventurarse al m undo exterior para hacer frente a los problemas que pueda encontrar. Rechazado por sus progenito res, puede presuponer que los demás le tratarán igual [Emde, 1989; Maccoby y Martin, 1983), Como mecanismo de defensa para no experimentar más dolor, el niño puede aprender la estrategia de evitar a los demás, y usar la apatía y la indiferencia como man to protector para minimizar el impacto de los refuerzos negativos que espera recibir de los demás. Puede desarrollar diferentes estrategias, en función de otras características asociadas con el rechazo; los niños pueden imitar la ridiculización y desdén parental y aprender a enfrentarse a sus sentimientos alterados actuando de forma hostil y venga tiva. Rechazado por sus padres, es muy probable que el niño espere que los demás le re chacen también (Cicchetti y Carlson, 1989; Dodge et al., 1984; Dornbusch et al., 1987; Mueller y Silverman, 1989; Steinberg et al., 1989). 2 . Las actitudes parentales representadas por términos como la seducción, la explotación y el engaño contribuyen a dañar la personalidad del niño, aunque es el sentimiento de no ser un hijo deseado y de no ser amado el que tiene el efecto más generalizado y de vastador (Cicchetti y Beeghly, 1987). Los niños pueden tolerar castigos bastante severos y recibir grandes contratiempos de su entorno si perciben un sentimiento básico de amor y apoyo por parte de los padres; sin este amor y apoyo, la resistencia del niño, incluso al más mínimo estrés, es muy baja (Billings y Moos, 1982; Lewinsohn, 1974). 3. Más importante que lo hasta ahora mencionado es el hecho de que los sentimientos y actitudes parentales no tienen por qué ser los mismos, ni comunicarse de forma unifor me por parte de ambos progenitores. Las diferencias en las relaciones parentales cons tituyen la norma para la mayoría de los niños. Un progenitor puede ser más atento y so breprotector y el otro puede ser más hostil o indiferente. En cierto modo, los procesos de recombinación que se dan en la transmisión hereditaria, en los que el niño recibe la mitad de sus cromosomas de cada uno de los progenitores, se repiten también en el pía-

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no de la experiencia. Cada progenitor comunica aspectos distintos del pensamiento hu mano, los sentimientos y el comportamiento mediante modelos implícitos o enseñan zas directas. El niño incorpora estos dos modelas diferentes, bien sea manteniéndolos como modelos separados o fusionándolos mediante una síntesis combinatoria. Así pues, no es infrecuente que los niños adquieran actitudes y sentimientos sobre sí mismos que están divididos o disociados, que en parte reflejan la relación con la madre, y en parte la relación con el padre, así como con otros hermanos o parientes, Guando leemos los antecedentes típicos de varías personas con trastornos de la personalidad, podemos encontrar a individuos que han experimentado dos o más de las situaciones que acabamos de describir. Expuesto a un único progenitor, que se ha comportado de forma coherente y cuyos sentimientos y actitudes no se han visto trastornados o anulados por otros modelos adultos, el niño puede desarrollarse de tal forma que se convierte en un «puro tipo de li bro de texto». Sin embargo, en la mayoría de los casos, los jóvenes reflejan el impacto de va rios modelos adultos, que dan lugar a una configuración mixta de la personalidad; por ejemplo, algo narcisista y algo compulsiva, o en parte dependiente y en parte evitadora, etc. En capítulos posteriores relativos a estos subtipos de la personalidad trataremos la cuestión de las mezclas de trastornos que reflejan diferentes, y a veces contradictorias, combinacio nes de sentimientos y actitudes parentales a los que los jóvenes están expuestos.

Métodos de control del comportamiento ¿Qué métodos de enseñanza se utilizan para regular el comportamiento del niño y para controlar lo que aprende? Como hemos indicado, los métodos fortuitos que usan los pa dres pueden tener un efecto más profundo de lo que los padres pretendían; es decir, el niño adquiere un modelo de comportamiento interpersonal mediante el ejemplo y la imitación, y también mediante los preceptos verbales. En los siguientes apartados se abordarán cinco de los métodos patógenos de control (Glídewell, 1961; Patterson, 1982, Sears et al„ 1957).

Métodos punitivos. Los padres dispuestos a intimidar y ridiculizar a sus hijos mediante el uso de medidas punitivas y represivas para controlar su comportamiento y su pensamien to pueden crear las bases para varios patrones de conducta desadaptativos (El Sheikh et al., 1989; Loeber y Stouthamer-Loeber, 1986). Si el niño se rinde ante la presión y consigue cumplir con las expectativas de los pa dres (es decir, aprende instrumentalmente a evitar el refuerzo negativo del castigo) tendrá propensión a convertirse en una persona demasiado obediente y circunspecta. Estos indivi duos no sólo aprenden a controlar sus impulsos y pensamientos contrarios, sino que, me diante la observación e imitación de la conducta de los demás, adoptan el modelo de com portamiento parental y empiezan a manifestar conductas punitivas hacia el comportamien to desviado de los demás. Así pues, se observó que un chico de 16 años, que por lo demás era tímido e hipertenso, y cuya chispa de pasión juvenil se había visto aplastada por unos padres que le aplicaban duros castigos, se comportó de forma extremadamente cruel y pu nitiva cuando se le dio la responsabilidad de dar clases los domingos a niños de 7 años. Si estos jóvenes no consiguen satisfacer las exigencias párenteles excesivas y están su jetos a continuos hostigamientos y castigos, pueden desarrollar una ansiedad generalizada anticipatoria en sus relaciones interpersonales que les ocasione sentimientos de desespe ranza y desaliento y que desemboque en estrategias instrumentales, tales como la evitación social y el retraim iento. Otros jóvenes, cuando se enfrentan a experiencias sim ilares, aprenden a imitar la dureza parental y desarrollan conductas rebeldes agresivas y hosti les. Que se desarrolle una de estas reacciones o estrategias u otra dependerá de la confi-

Capítulo 3 Desarrolla de los trastornos de la personalidad

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guración más amplia de los factores que intervienen (Ferster, 1973; Lazarus, 1968; Lewinsohn, 1974; Patterson, 1977).

Métodos de recompensa contingentes. Algunos padres rara vez son punitivos, pero espe ran que el niño despliegue ciertos comportamientos antes de alentarle o recompensarle. Los refuerzos positivos dependen de que los padres aprueben la actuación del niño. Los'jóvenes que crecen bajo estas condiciones tienden a ser agradables desde el punto de vista social y, mediante el aprendizaje por imitación, tienden a recompensar a los demás. A menudo ob servamos, sm embargo, que parecen haber adquirido una necesidad insaciable e indiscrimi nada de aprobación social. Por ejemplo, una chica de 15 años tenía breves períodos de profunda depresión si la gente no hacía comentarios favorables sobre su vestimenta o aspec to. En la primera infancia había aprendido que la aprobación y afecto párenteles se susci taban sólo cuando se «vestía muy bien y estaba guapa»; para ella, que los demás no nota ran que estaba atractiva implicaba rechazo y desaprobación. Parece ser, por tanto, que los métodos de recompensa contingentes condicionan a los niños a desarrollar una necesidad de aprobación excesiva; no sólo manifiestan una afabilidad social sana, sino también una dependencia del refuerzo social. Métodos incoherentes. A menudo, los métodos de control parental son irregulares, contra dictorios y caprichosos (Maccoby y Martin, 1983; Patterson, 1982). Es inevitable que se pro duzca cierto grado de variabilidad en el transcurso de la vida de todos los niños, pero hay padres que muestran una incoherencia extrema en sus normas y expectativas y un elevado grado de imprevisibilidad en la aplicación de castigos y recompensas. Los jóvenes expues tos a este entorno caótico y caprichoso no pueden aprender de forma coherente y no pue den elaborar estrategias para el comportamiento adaptatívo que no sean conflictivas; sea cual sea el comportamiento que tengan los hijos, los padres pueden anularlos con una reac ción impredecible. Para evitar el suspense y la ansiedad que producen las reacciones impredecibles, al gunos niños pueden acabar inmovilizándose y estando en un constante estado de alerta. Otros imitan y adoptan las conductas a las que han estado expuestos y se caracterizan por su propia ambivalencia y su tendencia a dudar entre una actuación y otra, y a oscilar de un sen timiento a otro. Sabemos que los refuerzos intermitentes dan lugar a patrones de conducta difíciles de extinguir; así pues, la inmovilidad o la ambivalencia de estos jóvenes pueden perdurar mucho tiempo después de que su entorno se haya vuelto uniforme y predecible. Métodos protectores. Algunos padres restringen tanto las experiencias a las que sus hijos están expuestas que estos niños no consiguen aprender siquiera las herramientas básicas para desarrollar comportamientos autónomos (Baumrind, 1967; G.C. Lewis, 1981), Las ma dres sobreprotectoras, dominadas por la preocupación de que sus hijos sean demasiado frá"giles o de que sean incapaces de cuidarse por sí solos o de realizar ajustes sensatos por su cuenta, no sólo consiguen impedir el desarrollo de competencias normales, sino que, de for ma indirecta, comunican a sus hijos el sentimiento de que son inferiores y frágiles. Estos ni ños, al observar su falta de adecuación real, verifican que son débiles, ineptos y dependien tes de los demás (Millón, 1981; Millón y Davis, 1996; Parker, 1983). Como resultado, no sólo se ha enseñado a estos niños a tener deficiencias en cuanto a los comportamientos adaptativos e independientes, sino que también han aprendido a verse a sí mismos como seres inferiores y a tener un miedo progresivo a abandonar el útero materno protector. Métodos indulgentes. Los padres demasiado permisivos, descuidados o indisciplinados permiten a sus hijos que exploren a su antojo y que impongan todos sus caprichos. Estos pa-

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dres no consiguen controlar a sus hijos y, mediante su propia falta de disciplina, proporcio nan un modelo que fortalece aún más la irresponsabilidad de los niños. Al no sentirse limi tados por ningún tipo de control parental y carecer de la guía que proporcionan las recom pensas selectivas, estos jóvenes crecen mostrando la falta de consideración y, a menudo, la tiranía propia de los niños indisciplinados. Como durante mucho tiempo siempre se han salido con la suya, tienden a ser explotadores, exigentes, poco cooperadores y antisocial mente agresivos. A no ser que se Ies apliquen fuerzas disciplinarias externas, estos jóvenes pueden seguir m anteniendo sus hábitos y convertirse en miembros irresponsables de la sociedad (Millón, 1969, Millón et al., 1999)

Estilos familiares de comunicación La capacidad del ser humano para simbolizar la experiencia le permite comunicarse de forma más intrincada y compleja que las especies inferiores. Al haberse liberado de los mecanismos simples del comportamiento instintivo y ser capaz de trascender los aspectos tangibles de nuestro mundo objetivo, el ser humano tiene capacidad de abstracción y pue de extraer elementos del pasado y proyectarlos hacia el futuro. Las unidades simbólicas y la sintaxis de nuestro lenguaje nos proporcionan un instrumento poderoso para el pensa miento y la comunicación. Cada familia construye su propio estilo de comunicación, su propio patrón para escu char y prestar atención, y su propia forma de elaborar pensamientos y comunicárselos a los demás. Los estilos de comunicación interpersonal a los que el niño está expuesto sir ven de modelo para prestar atención, organizar y reaccionar a las expresiones, pensamien tos y sentimientos de los demás Si este marco para el aprendizaje de la comunicación in terpersonal no es racional ni recíproco, el niño no estará bien preparado para funcionar de forma eficaz con los demás. Así pues, las capacidades simbólicas que permiten a los seres humanos trascender a su entorno con tanto éxito pueden prestarse a graves confusiones y a informaciones erróneas; este poderoso instrumento para facilitar la comunicación con los demás puede convertirse en una herramienta para minar las relaciones sociales. Aunque las ideas ilógicas, las reacciones irracionales y las verbalizaciones extrañas surgen a menu do debido a un estrés extremo, podemos encontrar sus raíces con la misma frecuencia en la exposición a estilos deficientes de comunicación fam iliar (Campbell, 1973; Masb y Johnston, 1982; J R. Morrison, 1980; Tizard y Hodges, 1978). Numerosos investigadores han explorado los efectos de los patrones amorfos, frag mentados y confusos de comunicación familiar (Bateson et al., 1956; Lídz et al., 1958; Lu, 1962; Singer y Wynne, 1965). En ciertas familias se presta atención a los mensajes de una forma vaga, errática o accesoria, con la consiguiente disyuntiva y pérdida de concentra ción, pero además, cuando sí se presta atención, estos mensajes suelen transm itir signi ficados equívocos o contradictorios. La transmisión de significados y sentimientos am bivalentes u opuestos produce lo que Bateson denomina doble lazo. Por ejemplo, un niño de 10 años seriamente perturbado oía una y otra vez la imploración de su madre, igual mente perturbada, que le decía con tono hostil: «Ven aquí al lado de tu madre; mamó te quiere y quiere abrazarte y estrujarte, abrazarte y estrujarte». La naturaleza intrínseca mente contradictoria de estos mensajes tipo dilema imposibilitan una reacción satisfacto ria; la persona a quien va dirigido el mensaje no puede responder sin entrar en conflicto con un aspecto del mensaje; está «condenado si hace caso y condenado si no lo hace». Guando un joven está expuesto a este tipo de contradicciones en la comunicación, los cimientos sobre los que.se basa la realidad se vuelven cada vez más precarios (Reid et al., 1982; Reiss, 1981). Para evitar la confusión, el niño aprende a distorsionar y negar estas señales conflictivas; pero en esta maniobra defensiva sucumbe aún más en el pensa-


porciose hnurecom¡udo, la se han isocialóvenes is de la

miento irracional. Incapaz de interpretar las intenciones y sentimientos de los demás y abrumado por la carga del patrón, cada vez más desadaptaüvo, de sus propias distorsio nes, el niño acaba siendo víctima de un círculo vicioso de alienación interpersonal cada vez mayor.

Contenido de ¡as enseñanzas Los padres transmiten un amplio rango de valores y actitudes a sus hijos, ya sea me díante la instrucción directa o a través de los comentarios no intencionados (Dorr, 1985, Emde, 1979; M. Lewis y Saarni, 1985). La familia desempeña la función de sistema de so cialización primario para la inculcación de las creencias y comportamientos. A través de es tas enseñanzas, el niño aprende a pensar y preocuparse por ciertos acontecimientos y per sonas, en función de lo que ha aprendido, y a reaccionar en consecuencia. Los tipos de enseñanzas que se prestan al aprendizaje de actitudes y comportamien tos patológicos incluyen lo siguiente;

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La más insidiosa y destructiva de estas enseñanzas es enseñar a tener ansiedad. Los padres que se preocupan de forma ansiosa por su propia salud, que investigan cada posible dolencia o problema en el funcionamiento de sus hijos, y que manifiestan pre ocupación por fracasar o por el sombrío desarrollo de los acontecimientos, enseñan y proporcionan a sus hijos modelos de propensión a la ansiedad ff.G Coolidge y Brodie, 1974; Parker, 1983; Waldron et al., 1975). Pocos incidentes escapan a los efectos perni ciosos de un hogar en el que se respira aprensión y una ansiedad crónica. Las fantasías de enfermedades médicas, fracasos vocacionales, pérdida de objetos preciados y de re chazo por parte de los seres amados ilustran el amplio abanico de elementos a los que esta tendencia afecta, y que serían neutrales de no ser así, En muchos hogares, las enseñanzas familiares generan sentimientos de culpabilidad y vergüenza Algunos ejemplos de situaciones que ponen en tela de juicio el valor indi vidual de una persona y producen profundos sentimientos de vergüenza y culpabilidad son los siguientes 1 cuando un niño no consigue cumplir las expectativas parentales, o tiene la sensación de que ha sido la causa de sacrificios por parte de sus padres que no estaban justificados, o tiene la sensación de haber transgredido las normas y avergon zado a la familia debido a alguna deficiencia o mal comportamiento. Además, el am biente de sacrificio y de culpa que existe en estos bogares proporciona un modelo a los niños para la imitación conductual. Los jóvenes que reciben amonestaciones y repro ches una y otra vez por pequeñas cosas, a menudo desarrollan una profunda y genera lizada imagen de sí mismos como fracasados. Si los niños admiten sus fechorías y adop tan el mandato de sus padres como si fuera propio, se verán a sí mismos como perso nas de poca valía, censurables y culpables Para protegerse contra los sentimientos de profunda autocondena, estos niños pueden aprender a restringir sus actividades, a ne garse las alegrías e indulgencias normales de la vida, y a controlar sus impulsos mucho más allá de lo necesario para evitar la vergüenza y culpabilidad. A la larga, incluso pue den llegar a evitar los más simples placeres. Se pueden enseñar, de forma directa, otras actitudes destructivas mediante visiones ses gadas o intolerantes; los sentimientos de inferioridad y la inadecuación social son las más frecuentes. Las enseñanzas más dañinas son las relacionadas con los impulsos se xuales. Las normas irrealistas que condenan los comportamientos normales, tales como la masturbación y las caricias, crean miedos innecesarios y .profundos sentimientos de culpabilidad; una mala educación sexual puede tener efectos perjudiciales de larga duración, sobre todo durante los períodos de noviazgo y matrimonio.

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Estructura familiar La composición formal de la familia a menudo establece el marco de aprendizaje de ac titudes y relaciones patógenas (Clausen, 1966) Modelos deficientes. La falta de ñguras adultas significativas en la familia puede privar a los niños de la oportunidad de adquirir, m ediante la imitación, muchos de los patrones complejos de comportamiento necesarios para la vida adulta (Emery, 1982, Ferri, 1976; Mi llón, 1987}. Los padres que proporcionan modelos de imitación no deseables, como míni mo lo que hacen es proporcionar algunas directrices para las intrincadas concesiones mu tuas que caracterizan las relaciones humanas. El déficit más grave suele ser la ausencia de un modelo parental del mismo sexo (Hetherington et al,, 1982). La frecuente ausencia de padres en los hogares pobres, o las preocu paciones vocacionales de los padres en las familias ricas a menudo tienen como consecuen cia la ausencia de un sentimiento maduro de identidad masculina en los hijos, que parecen no tener objetivos ni comportamientos claros que les puedan orientar en sus vidas adultas. Discordia familiar. Los niños sujetos a constantes riñas y reproches están expuestos a mo delos destructivos para el aprendizaje por imitación, y también se enfrentan a influencias inquietantes que pueden resultar en comportamientos patológicos (Crockenberg, 1985; Cummings et al., 1989; Millón, 1987; Rutter y Giller, 1983). La estabilidad en la vida, un as pecto muy necesario para la adquisición de un patrón coherente de conducta y pensa miento, se hace añicos cuando imperan las trifulcas domésticas y las fuertes controversias. Existe el miedo continuo de que uno de los progenitores pida el divorcio; la falta de acuer do suele conducir a que un progenitor minusvalore al otro; en la familia se respira sin ce sar un aire de desconfianza que despierta recelos y ansiedades, y surge una competición cruda y cruel por la lealtad y el afecto de los hijos. En estos ambientes familiares, los niños se convierten en chivos expiatorios, sujetos al desplazamiento de las hostilidades párente les (Hetherington, 1972). Al verse arrastrado una y otra vez al campo de batalla de los pa dres, el niño pierde el sentimiento de segundad y estabilidad, y puede estar sujeto a una hostilidad caprichosa y a un conjunto de modelos de comportamiento conflictivos y des tructivos. Rivalidad entre hermanos. Las relaciones entre hermanos suelen pasarse por alto como elemento importante en la configuración de un patrón de competición entre compañeros o amigos (Circirelli, 1982; Dunn y Kendrick, 1981; Wagner et al„ 1979). La presencia de dos o más hijos en la familia requiere que los padres dividan su atención y aprobación. Cuan do se muestra un cariño desproporcionado por uno de los hijos, o cuando un recién naci da suplanta al hermano más mayor, que hasta ese momento recibía todo el cariño, germinan las semillas del descontento y la rivalidad, y se genera una intensa hostilidad. Como la hos tilidad no consigue eliminar al intruso, y en lugar de propiciar la atención que el niño bus ca, genera la desaprobación parental, el niño agraviado a menudo muestra comportamien tos regresivos o infantiles, como por ejemplo hablar como un niño pequeño u orinarse en la cama. Si con estos métodos consigue recuperar la atención parental, se estará reforzando al niño, mediante el aprendizaje instrumental, para que siga usando estas técnicas infanti les. Con mucha frecuencia, sin embargo, los esfuerzos por alterar las preferencias de los pro genitores suelen tener un fracaso estrepitoso, y el niño seguirá experimentando un gran re sentimiento y un sentimiento de gran inseguridad. Estas personas, en etapas posteriores de la vida, suelen mostrar desconfianza hacia el afecto por temor a que aquellos que lo ex presan sean tan volubles como lo fueron sus padres. También puede ocurrir que la intensa


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hostilidad que sintieron ha'cia sus hermanos persista y se generalice en forma de sentimien tos de envidia y agresividad hacia otros «competidores». El orden de nacimiento. Es plausible que el orden de nacimiento de un niño en la familia esté relacionado con el tipo de problemas a los que se enfrente y con la clase de estrategias que adopte. Por ejemplo, el hijo mayor, que en su día fue el centro de la atención parental, experimenta una serie de desplazamientos a medida que nacen más hermanos; esto puede generar una expectativa generalizada de que «lo bueno dura poco». Sin embargo, para contrarrestar esta experiencia negativa, puede verse alentada a adquirir las habilidades de la autonomía y el liderazgo, y tener más propensión a identificarse con modelos adultos y, por tanto, aprender a enfrentarse a las complicaciones de la vida de forma más eficaz que sus hermanos, menos maduros. El hijo menor, aunque sea más mimado y los padres sean más indulgentes con él, y recíba el afecto y los privilegios propios de ser el bebé de la fami lia, tiene más probabilidades de fracasar a la hora de adquirir las competencias necesarias para el comportamiento autónomo. Suele tener más propensión a la dependencia y prefe rir evitar la competitividad; la mayor incidencia de trastornos mentales entre los hijos me nores apoya estas interpretaciones (Dohrenwend y Dohrenwend, 1976). Los hijos únicos tienen un especial poder de recuperación ante dificultades graves de índole emocional. Puede que esto refleje su estatus especial en la familia, como receptor único de la atención, aprobación y afecto parentales. Con esta confianza y sentimiento de valía personal como base, el niño puede aventurarse en la sociedad con seguridad en sí mismo y convencido de que será tan bien recibido en ella como lo ha sido en el seno de su familia. A pesar de este sólido comienzo, el niño no está bien preparado para afrontar las concesiones mutuas necesarias en las relaciones entre compañeros, porque no ha experimentado la competen cia ni el acto de compartir que tiene lugar entre hermanos. Podemos especificar muchas otras características del entorno familiar y sus probables efectos sobre el aprendizaje, algunas de ellas referentes a elementos estructurales {p. ej., el sexo de los hermanos y la presencia de hermanos problemáticos) y algunos de los roles que asumen los miembros de la familia (p. ej,, las madres dominantes o seductoras, los pa dres inadecuados o afeminados). Sin embargo, enumerar todos esos sucesos y relaciones se ría un proceso demasiado exhaustivo para la tarea que nos ocupa. En capítulos posteriores abordaremos varios de estos elementos, cuando presentemos las características de las histo rias experiencíales.

Experiencias traumáticas Existe la creencia, atribuible en gran m edida a la popularización de la psicología en nuestra literatura y en los medios de comunicación, de que la mayoría de las formas de psicopatología tienen su origen en una única y muy grave experiencia, y que los resi-duos ocultos de esa experiencia son los responsables del trastorno. Los primeros escri tos de Freud dieron ím petu a esta idea y la apoyaron, pero más tarde, en una obra pos terior dijo lo contrario, cuando supo que el hecho de que los pacientes refirieran que ha bían tenido una experiencia traumática, a menudo era fruto de invenciones imaginativas sobre su pasado. El pensamiento actual en este campo sugiere que los comportamientos más patológicos se adquieren de forma gradual mediante experiencias de aprendizaje re petitivas. A pesar de la importancia del papel que tienen las experiencias duraderas y generali zadas a la hora de moldear la mayoría de los patrones patológicos, hay ocasiones en las que un suceso doloroso en concreto puede destrozar la ecuanimidad del individuo y sumer girlo en una actitud que queda arraigada con fuerza y es difícil de eliminar. Una experien-

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cía aterradora, se trate o no de un abuso, o un acontecimiento social especialmente vergon zoso o humillante constituyen ejemplos que pueden dar lugar a la actitud persistente. El impacto de estos acontecimientos puede ser muy grave en el caso de los niños pe queños, porque no están preparados para ellos y carecen de la perspectiva que proporcio nan las experiencias previas, que podrían servir de contexto para m oderar sus efectos (Field, 1985; Garmezy, 1986; Weissman y Paykel, 1974). Si la primera exposición que tie ne un niño a un determinado tipo de experiencias resulta ser un acontecimiento traumáti co, la actitud que aprenderá como reacción a ese suceso puede entrometerse o matizar todos los sucesos de este tipo que se produzcan posteriormente Así pues, un adolescente cuya primera experiencia sexual haya tenido como consecuencia irnos devastadores sentimien tos de culpabilidad, inadecuación o humillación puede arrastrar esos sentimientos mucho tiempo después de que el suceso haya ocurrido. \ Lo que se aprende a raíz de un acontecimiento traumático perdura por dos motivos principales. En primer lugar, en respuesta a la mayoría de situaciones generadoras de mu cha angustia o ansiedad, tiene lugar una gran activación neuronal. Pueden producirse mu chas conexiones neuronales en relación con ese suceso; cuanta más actividad neuronal se produzca, más profunda y generalizada será la reacción aprendida, y mayor dificultad ha brá para eliminar lo que se ha aprendido. En segundo lugar, cuando se experimenta un fuer te estrés, a menudo disminuye la capacidad de realizar discriminaciones precisas respecto al entorno; como consecuencia, el individuo traumatizado generaliza su reacción emocio nal a varios objetos y personas que sólo se relacionaron con la fuente traumática de manera fortuita. Por ejemplo, un niño herido en un accidente de tráfico puede desarrollar una reac ción de temor no sólo a los coches, sino también a todas las tapicerías de color rojo {el color del asiento del coche en el que iba sentado cuando se produjo el accidente), a los hombres con chaquetas blancas (el color de la bata del médico que le atendió tras el accidente), etc. Debido a la naturaleza, en apariencia ilógica, de estos temores (la dificultad de saber que su origen está relacionado con el accidente) no son fáciles de analizar de forma racional y al individuo le resulta difícil desaprenderlos A pesar de la gravedad y persistencia de los efectos de ciertos sucesos traumáticos, tienden a ser específicos en cuanto al estímulo, es decir, se lim itan a las circunstancias que resultan muy similares a la situación en la que se produjo el estímulo y se aprendieron esas reacciones por primera vez. Sin embargo, en ciertos casos, estas experiencias pueden desencadenar una serie de reacciones y acontecimientos que establecen tendencias patoló gicas generalizadas. En el siguiente apartado veremos que las circunstancias del aprendi zaje temprano, sea cual sea su naturaleza, pueden perdurar mucho tiempo después de que el suceso que las provocó forme parte ya del pasado. Comentaría, nos hemos tomado la libertad en este apartado de unir varias de las distin tas nociones y hallazgos que los teóricos han usado para identificar las principales fuentes psicógenas de la patología de la personalidad; sólo hemos comentado de forma breve la ido neidad de estos datos o los métodos utilizados para obtenerlos. Nuestra exposición no sería adecuada si no evaluáramos, aunque sea con brevedad, la solidez de las pruebas. Los psicólogos de todas las tendencias teóricas comparten la visión de que el marco y los acontecimientos concretos de la experiencia temprana tienen un papel decisivo en la determinación de la personalidad. Pero ¿dónde están los datos claros, las pruebas inequívo cas provenientes de unas investigaciones bien diseñadas y ejecutadas? Por desgracia, no disponemos de estos datos. La mayoría de las investigaciones en este campo tienen errores metodológicos, cuentan con muestras de población sesgadas, con pocas técnicas de evalua ción, categorías diagnósticas poco fiables y, lo más importante, no incluyen grupos de con trol adecuados a través de los cuales se puedan hacer evaluaciones comparativas Sin con troles, por ejemplo, es imposible determinar si a una actitud parental específica, procedí-


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miento de enseñanza o acontecimiento traumático que se está investigando se le puede asig nar la importancia que se le atribuye. Existen hallazgos desconcertantes que nos muestran que no hay diferencias significa tivas respecto a las experiencias infantiles perjudiciales entre los hombres normales y los pacientes psiquiátricos. Se sabe, además, que muchos adultos que han pasado sn infancia y crecido en entornos aparentemente devastadores sobreviven y tienen un gran éxito en la vida, mientras que adultos que crecieron en entornos que podían considerarse ideales, a menudo se deterioran y acaban mostrando patrones patológicos graves. La combinación de factores y la secuencia de acontecimientos implicados en la aparición de la patología son tremendamente complejas y difíciles de desenmarañar, A no ser que futuras líneas de inves tigación se basen en premisas sólidas y se lleven a cabo con un extremo cuidado metodo lógico, los investigadores seguirán avanzando en círculos, confirmando sólo lo que sus in genuos prejuicios les inclinan a hallar. La importancia de los estudios bien razonados y diseñados se hace muy evidente en la investigación de las fuentes psicógenas de la patología de la personalidad; pocos estudios del pasado han cumplido los criterios básicos de una buena investigación. En este apartado minimizamos las referencias a estudios específicos para no inducir al lector a creer que existen datos provenientes de investigaciones bien diseñadas que apoyan las ideas que ex ponemos. El lector debe considerar estas nociones como propuestas que se confirmarán o dejarán de confirmar mediante futuras investigaciones.

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I CONTINUIDAD DE LOS APRENDIZAJES TEMPRANOS En apartados anteriores hemos indicado que las experiencias de la infancia son crucia les para dar forma a los patrones de conducta que durarán toda la vida. Para apoyar esta no ción, hemos elaborado varias circunstancias en la crianza, durante las primeras etapas de la vida, y sus consecuencias. Indicamos, en primer lugar, el impacto que tiene la cantidad de estimulación en la maduración y, en segundo lugar, el efecto de tipos concretos de expe riencias sobre el aprendizaje de comportamientos y actitudes complejos. Aunque pocos teó ricos del ámbito de la psicopatología estarían en contra de la primordial importancia que hemos atribuido a la experiencia temprana, pueden diferir entre ellos sobre por qué estas experiencias son importantes y también sobre cómo desempeñan con exactitud este impor tante papel en la conducta posterior. La experiencia temprana debería ser más importante que las experiencias posteriores. A lo largo de la historia evolutiva, las primeras etapas de la vida han sido una prepara ción para la vida posterior, Hasta hace p q c o , y excepto en momentos de cataclismos me dioambientales, todas las especies han vivido en los mismos entornos ecológicos a lo lar go de su historia. Bajo estas condiciones, las experiencias de la vida temprana proporcio nan una oportunidad para que el organismo joven adquiera las sensibilidades y los com portamientos que le permitirán funcionar de forma más adecuada en su ambiente. Apren de a conocer los elementos de su hábitat y a diferenciar los componentes gratificantes de los peligrosos. Aprende a imitar el comportamiento de sus padres y, como consecuencia, adquiere métodos y competencias que, de otro modo, tardaría mucho más tiempo en desa rrollar. La importancia del aprendizaje temprana no puede exagerarse en los casos de las espe cies que siguen viviendo en los mismos entornos en que habían vivido sus antepasados. Hasta hace poco, esta continuidad también existía para los humanos. Así pues, si el padre de un niño era agricultor, el hijo aprendía con rapidez cómo funcionar en un entorno don de cultivar la tierra era una ocupación primaria e importante. Si la madre de una niña se en cargaba de cuidar a sus hijos y de ocuparse de las tareas del hogar, la niña observaba e imi taba los comportamientos y actitudes de los padres En los tiempos en los que esto era así, es muy probable que el ambiente de la vecindad (sus valores, creencias y costumbres) fue ra el mismo que el de sus ancestros. De forma similar, estas actitudes eran las mismas que


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la persona compartía con el resto de la comunidad cuando alcanzaba la edad adulta y, con el tiempo, las mismas que sus hijos también experimentarían. La primera infancia y la niñez preparan bien a los niños para la vida adulta, quizá de masiado bien. En el siglo pasado empezaron a surgir problemas debido a cambios ambien tales y culturales radicales, que alteraron las costumbres y la continuidad que existía entre ios valores familiares y sociales del pasado y el presente. Esta brusca ruptura entre lo que puede haberse aprendido durante la infancia y la situación a la que un individuo tendrá que enfrentarse cuando sea adulto explica, en parte, muchos de los problemas relacionados con la personalidad que observamos hoy en día. Durante la infancia y en la etapa en la que dan sus primeros pasos, cada niño aprende una serie de pensamientos, sentimientos y compor tamientos que retiene durante toda la infancia y hasta la edad adulta. Esta continuidad era muy útil para los niños en el pasado porque los patrones de la vida adulta se habían arrai gado muy bien durante la infancia. En décadas recientes, sin embargo, los aprendizajes de la infancia no suelen servir o ser apropiados cuando el individuo ya es adulto y los aplica a la familia, los vecinos y la sociedad en la que vive. Los niños que han aprendido a temer la humillación y a unos padres despectivos llevan consigo lo que han aprendido cuando es tablecen nuevas relaciones que pueden ser distintas por completo a las que han tenido du rante su infancia. Sus comportamientos de aversión puede que ya no sean aplicables ni apropiados, pero aun así perdurarán y generarán nuevas dificultades debido a esta conti nuidad entre los aprendizajes del pasado y el presente. Los psicoanalistas denominan a esta perdurabilidad de los comportamientos aprendidos a edades tempranas que se manifiesta en el presente como transferencia, y los conductistas la denominan generalización, que subyace a muchos de los problemas a los que consideramos trastornos de la personalidad. En la actualidad, estamos en una sociedad en la que hay pocas constantes que perdu ren, donde los valores y las costumbres entran en conflicto, y donde los estilos de interac ción humana del presente probablemente cambiarán mañana. Vemos cómo surge un nue vo estilo de personalidad muy inestable y desestructurado que con frecuencia hoy en día re cibe el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. En estos adultos encontramos el reflejo de las costumbres y creencias cambiantes y contradictorias de la sociedad contem poránea. Este nuevo patrón de adaptación infantil deja incapaz a la persona de encontrar el «centro» de sí misma. Estas personas han aprendido a no demostrar coherencia y conti nuidad en sus comportamientos, pensamientos, sentimientos y, sobre todo, en la forma de relacionarse con los demás. En otro apartado de este capítulo nos centraremos más a fondo en estos patrones culturales inestables y contradictorios. De forma similar, hablaremos del impacto de la falta de continuidad de la experiencia como factor clave para que se origine el trastorno límite de la personalidad. Qpmo hemos planteado en anteriores apartados, ¿es el impacto de la experiencia tem prana ana consecuencia de las susceptibilidades del niño durante las etapas delicadas de la maduración? Es decir, ¿son las experiencias tempranas más importantes que las que se pro'ducen en etapas posteriores7, porque el niño, al estar en desarrollo, es más plástico e impre sionable que el adulto, que ya ha madurado por completo. ¿Pueden encontrarse otras razo nes para explicar el estatus especial de importancia que se asigna a la experiencia tempra na en la conformación del comportamiento? Se ofrecen otras interpretaciones alternativas. Algunos afirman que las influencias co munes en niños y adultos surgen más a menudo durante la infancia; es decir, que no hay nada distintivo sobre la infancia excepto la frecuencia con la que ocurren ciertas experien cias. Si estos acontecimientos fueran igual de frecuentes durante la edad adulta, no hay mo tivos para creer que afectarían menos a los adultos de lo que afectan a los niños. Otros afir man que la diferencia se basa en que el impacto de los acontecim ientos en los niños es más intenso que en los adultos porque tienen menos habilidades para afrontar retos y ame-

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nazas. Una hipótesis similar sugiere que la importancia de la experiencia infantil radica en la primacía, es decir, el hecho de que el primer suceso de un conjunto de sucesos similares tendrá un efecto o impacto mayor que ios posteriores. Según este punto de vista, un suceso que se experimenta por primera vez en la edad adulta tendrá el mismo efecto en un adulto que el que tiene un primer suceso en un niño. Estos teóricos indican, sin embargo, que es más pro bable que la primera de una serie de experiencias similares se produzca durante la infancia. Parece incuestionable que el estatus especial de la experiencia temprana puede atri buirse en parte al simple hecho de la frecuencia y de que se trate de una primera experien cia; los acontecimientos que se producen en primer lugar o más a menudo tienen relación con lo que ocurrirá más tarde y, por tanto, justifican que les asignemos un valor de impac to especial. La pregunta sigue siendo, no obstante, si la frecuencia y el hecho de que se tra te de una primera experiencia son dos aspectos que por sí solos bastan para explicar la im portancia inusual que se atribuye a las experiencias infantiles. La aceptación del papel que desempeñan estos dos factores no excluye que se reali cen hipótesis adicionales que asignen a los niños vulnerabilidades o sensibilidades inusua les. No existe un conflicto fundamental entre estas visiones; cada factor, la primera expe riencia, la frecuencia y la sensibilidad biológica pueden operar de forma conjunta sin que dism inuyan sus singulares efectos. Más adelante expondremos cómo estas distintas in fluencias se interrelacionan y otorgan a las experiencias tempranas su papel especial. Este apartado se centra en la idea de continuidad en el comportamiento porque la im portancia de la experiencia temprana no radica tanto en la intensidad de su impacto como en su duración y persistencia. Las experiencias durante las primeras etapas de la vida no sólo se arraigan de forma más generalizada y enérgica, sino que sus efectos tienden a persis tir y son más difíciles de modificar que las experiencias que se producen en etapas poste riores. Por ejemplo, los acontecimientos tempranos se producen a un nivel presimbólíco y no pueden recordarse o desaprenderse con facilidad. Con frecuencia se ven reforzados de bido a las limitadas oportunidades que tiene el niño para aprender alternativas; tienden a repetirse y perpetuarse mediante el propio comportamiento del niño. Así pues, son varios los motivos que hacen que la continuidad en la conducta {un estilo coherente de sentir, pensar y relacionarse con el mundo), que en las etapas tempranas de la vida se arraigó con fuerza, perdure a lo largo de la edad adulta. Parte de la continuidad que observamos entre la infancia y la vida adulta puede atri buirse a la estabilidad de los factores de la constitución biológica, que se han descrito con anterioridad en este capítulo. Pero existen numerosos procesos psicológicos que también contribuyen a esta coherencia longitudinal (Chess y Thomas, 1984; Kagan et al., 1989; Mi llón, 1969; Millón y Davis, 1996; Plomin y Dunn, 1986; Robins y Rutter, 1990). Debido a que estos procesos nos permiten ver con más claridad cómo se desarrolla la patología, no podemos perm itimos quitarles importancia o limitarnos a enumerarlos sin proporcionar una explicación más elaborada. Los procesos que se unen para proporcionar continuidad pueden agruparse de forma amplia en tres categorías: resistencia a la extinción, refuerzo social y autoperpetuación

Resistencia a la extinción Los comportamientos y actitudes adquiridos no suelen ser fijos o permanentes. Lo que se ha aprendido puede modificarse o eliminarse en las condiciones apropiadas, un pro ceso denominado extinción. La extinción suele entrañar una exposición a experiencias si milares a las condiciones del aprendizaje original, pero que proporcionan oportunidades para que se produzcan nuevos aprendizajes. En esencia, los viejos hábitos de comporta miento cambian cuando el nuevo aprendizaje interfiere y sustituye lo aprendido con ante-

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Capítulo 3 Desarrollo de los trastornos de Sa personalidad

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rioridad; este progresivo debilitamiento de los viejos aprendizajes puede acelerarse gracias a unas condiciones ambientales especiales, cuyos detalles no son relevantes para la cues tión que nos ocupa, ¿Qué ocurre si las condiciones para el aprendizaje original no pueden duplicarse con facilidad? Según las teorías de aprendizaje de la contigüidad, si no se consigue proporcio nar oportunidades para interferir con los viejos hábitos, permanecerán sin modificarse y se perpetuarán a lo largo del tiempo; los aprendizajes relacionados con sucesos difíciles de reproducir son resistentes a la extinción. La siguiente pregunta que debemos hacernos es; ¿se experimentan los sucesos que se producen durante la edad temprana de tal manera que resulta difícil reproducirlos y, por tanto, eliminarlos? Si examinamos las condiciones que se dan durante la infancia, la res puesta es sí. Numerosos teóricos e investigadores han formulado con suma claridad los mo tivos de por qué esto es así.

Aprendizoje presimbólico

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Desde el punto de vista biológico, los niños son organismos primitivos. Sus sistemas nerviosos son incom pletos, perciben el m undo desde puntos de vista m omentáneos y cambiantes, y son incapaces de diferenciar e identificar muchos de los elementos que for man parte de sus experiencias. Lo que vemos y aprendemos sobre su entorno a través de sus sistemas cognitivos y perceptivos infantiles nunca se volverá a experimentar del mismo modo en etapas posteriores de la vida. El mundo presimbólico de los niños, formado por impresiones fugaces e inarticuladas, se retira de forma gradual a medida que adquieren la habilidad de identificar, distinguir y simbolizar la experiencia. Cuando tienen 4 o 5 años ya ven ei mundo según categorías pre establecidas y agrupan y simbolizan objetos y acontecimientos de un modo estable que es muy distinto del de la primera infancia. Cuando el niño, que va creciendo, ya es capaz de identificar y simbolizar a partir de sus percepciones, ya no podrá duplicar las experiencias presimbólicas, difusas y amorfas desde el punto de vista perceptivo de los años precedentes. Al no ser capaces de reproducir en etapas posteriores estas experiencias tempranas, tampoco podrán distinguir lo que aprendieron en respuesta a dichas experiencias; al no percibir ya los sucesos del mismo modo en que los ha bían percibido inicialmente, no pueden suplantar sus reacciones tempranas con reacciones nuevas. Estos aprendizajes tempranos perdurarán, por tanto, en forma de sentimientos, acti tudes expectativas que añorarán de forma generalizada y de un modo vago y difuso.

Los niños pequeños carecen de la habilidad de formar imágenes precisas de su entorno y también del equipamiento necesario para discernir las relaciones lógicas que existen en tre sus elementos. Su mundo de objetos, personas y acontecimientos está conectado de una forma aleatoria y poco clara; aprenden a asociar objetos y sucesos que no tienen ninguna re lación intrínseca; fusionan de modo erróneo conjuntos de estímulos que se producen al mis mo tiempo, pero que sólo están conectados fortuitamente. Así pues, cuando un niño experi menta miedo como respuesta a la voz severa de su padre, puede aprender a temer no sólo a la voz, sino también al entorno, el ambiente, los cuadros, los muebles y los olores, es decir, a todo un conjunto de objetos que estaban presentes en ese momento de forma fortuita. In capaz de identificar la fuente precisa en sn entorno que ocasionó su miedo, el niño conecta su malestar aleatoriamente a todos los estímulos asociados con esa fuente; desde ese momen to, todos ellos se convertirán en desencadenantes de estos sentimientos de temor.

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Las asociaciones aleatorias características de las etapas tempranas de la vida no pue den duplicarse a medida que los niños desarrollan la capacidad para el pensamiento lógi co y la percepción. Cuando los niños tienen 4 o 5 años pueden distinguir relaciones de cau sa y efecto con bastante precisión. Las asociaciones aleatorias qne habían realizado en el pa sado no «tienen sentido» para ellos; cuando reaccionan a uno de los desencadenantes de rivados del aprendizaje temprano, son incapaces de identificar a qué elemento del entorno están reaccionando. No pueden ubicar la fuente de su dificultad porque ahora piensan de una forma más lógica que en el pasado. Si se les indica que están reaccionando a una foto o a un mueble determinados rechazarán esa idea; no pueden desentrañar las verdaderas fuentes que han evocado sus sentimientos porque esas fuentes resultan extrañas por com pleto a su nuevo, y más racional, modo de pensar Su dificultad para eliminar el pasado se complica porque, por un lado, les resulta difícil volver a experimentar el mundo tal y como lo habían hecho en su día, pero también, por otro lado, si buscan revivir estas experien cias, su capacidad de razonamiento, más desarrollada, les confundirá.

Aprendizaje generalizado Las identificaciones que establecen los niños en su entorno son toscas y amplias, A medida que empiezan a diferenciar los elementos del mundo que les rodea, los agrupan y etiquetan en categorías rudimentarias. Todos los hombres se convierten en «papá»; llaman a todos los animales de cuatro patas «guau, guau»; todas las comidas están «¡mmmm . !». Cuando los niños aprenden a temer a un perro en concreto, por ejemplo, experimentarán miedo también ante todas las criaturas extrañas de cuatro patas que se muevan. Para su per cepción primitiva, todos estos animales son de un mismo tipo. La generalización es inevitable en el aprendizaje temprano. Refleja algo más que el hecho de que los niños no hayan tenido las suficientes experiencias como para adquirir más precisión; la falta de poder de discriminación en los niños representa una incapacidad in trínseca para diferenciar sucesos debido a que sus capacidades corticales no están desarro lladas por completo, A medida que la masa de experiencias tempranas se empieza a definir un poco más, el aprendizaje se vuelve más centrado, específico y preciso; un niño de 10 años aprende a tener miedo de los bulldogs como consecuencia de un encuentro desafortunado con un perro de esta raza, pero no necesariamente generalizará su miedo a otras razas de perros, ya que el niño sabe y puede apreciar las diferencias entre estos animales. El aprendizaje generalizado es difícil de eliminar. Las reacciones que han aprendido los niños están ligadas a clases de objetos más amplias de lo necesario, si tenem os en cuenta sus experiencias específicas. Para eliminar estas reacciones, ampliamente generali zadas, en etapas posteriores de la vida, tendrán que exponerse a muchas y diversas expe riencias, ya que su capacidad de distinción es mucho más precisa. Por ejemplo, si un niño de 2 años se sintió atemorizado por un cocker spaniel, dada la poca capacidad de identifi cación dei niño a esa edad, esta única experiencia puede haberle condicionado a tener mie do a los perros, gatos y otros animales de tamaño similar. Si más tarde el niño se ve expues to de forma repetida a un cocker spaniel cariñoso, su temor se extinguirá, pero sólo el temor a los cocker spaniel y no a los perros en general, ni a los gatos u otros animales pequeños. Su experiencia posterior, vista a través de la mirada diferenciadora de un niño de mayor edad, es que los spaniel son cariñosos, pero no los perros en general. Por lo tanto, la expe riencia de extinción ha afectado sólo a una parte del conjunto generalizado de temores que había adquirido en un principio. Su experiencia de aprendizaje original incorporaba un rango mucho más amplio de estímulos que esta experiencia posterior, incluso aunque las condiciones objetivas del estímulo eran en esencia las mismas. Debido a esta capacidad de


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distinción más precisa que ha adquirido el niño, para que se extínga su miedo tendrá que exponerse a varias situaciones para compensar la única, pero ampliamente generalizada, experiencia temprana. Estas tres condiciones interrelacionadas (aprendizaje presimbólico, aleatorio y genera lizado) explican en gran medida la dificultad inusual para volver a experimentar los suce sos de la vida cotidiana y la consiguiente dificultad para desaprender los sentimientos, comportamientos y actitudes generadas por estos acontecimientos.

Refuerzo social De los numerosos factores que contribuyen a que perduren los patrones de comporta miento tempranos, las relaciones sociales e mterpersonales desempeñan el papel más im portante Estas relaciones pueden considerarse provechosas desde la perspectiva que sue len adoptar los sociólogos y los psicólogos sociales. Para estos científicos, las distintas fuer zas culturales e institucionales de una sociedad promueven la continuidad porque mantie nen un tipo de experiencias estable y organizado al que la mayoría de los individuos de un grupo en concreto se ven expuestos de forma repetida. En capítulos posteriores haremos al gunas referencias a estos determinantes sociales más amplios. Por ahora, nos centraremos en la parte más directa y privada de la experiencia interpersonal Como señalamos en un apartado anterior, los patrones de la personalidad arraigados se desarrollan como consecuencia de experiencias duraderas generadas a partir de relaciones sutiles e íntimas con miembros de la familia inmediata de un individuo. Describimos vanos acontecimientos que conducen a la adquisición de determinados tipos de comportamiento y actitudes. Aquí nuestra atención no se centra en el contenido de lo que se ha aprendido, sino en aquellos aspectos de las relaciones que fortalecen lo que se ha aprendido y que con ducen a su perpetuación. Se describen tres de estas influencias: experiencias repetitivas, re fuerzo recíproco y estereotipos sociales.

Experiencias repetitivas Las actividades cotidianas típicas en las que los niños participan son restringidas y repetitivas; no existe mucha variedad en la experiencia rutinaria a la que los niños están ex puestos, Siempre comen el mismo tipo de comida, juegan con los mismos juguetes, per manecen básicamente en el mismo entorno físico y se relacionan con las mismas personas. Este entorno limitado —esta exposición repetida a un estrecho abanico de actitudes fami liares y métodos de aprendizaje— no sólo hace que el niño desarrolle hábitos y expectativas que se le quedan muy grabados, sino que también evita que adquiera nuevas experiencias, esenciales para cambiar. La indefensión de los lactantes y la dependencia de los niños les mantienen en un pequeño mundo, limitado y estrecho, en el que tienen pocas alternativas para aprender nuevas actitudes y respuestas. No se consigue cambiar los comportamientos tempranos, no porque puedan haber cuajado de forma permanente, sino porque el mismo reducido grupo de experiencias que ayudó a que se formaran en un principio todavía si gue produciéndose, y las Influencias de estas experiencias perdurará durante muchos años.

Refuerzo recíproco En este capítulo se ha mencionado la idea de que los comportamientos tempranos de los niños pueden acentuarse por la respuesta que sus padres tengan hacia dichas conduc tas; hemos indicado que suele establecerse una interacción circular que intensifica el patrón de reactividad biológico inicial del niño. Así pues, los niños por lo general pasivos, sensi

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bles o irritables, con frecuencia despiertan sentimientos por parte de la madre que perpe túan sus tendencias originales. Este modelo de influencias circulares recíprocas puede aplicarse tanto a la perpetua ción de las predisposiciones biológicas como a las tendencias conductuales que se adquie ren mediante el aprendizaje. Sean cuales sean sus raíces mímales (de constitución o apren didas), ciertas formas de comportamiento provocan o suscitan en los demás reacciones que tienen como consecuencia una repetición de estos comportamientos (Leary, 1957), Por ejemplo, un niño suspicaz, resentido y desafiante acaba por forzar a los demás, con in dependencia de lo tolerantes que se hayan mostrado en un principio, a reaccionar con per plejidad, exasperación e ira; el niño mina cualquier tendencia que puedan tener las otras personas a mostrarse cuidadores, amigables y cooperadores, y puede ser cada vez más sus picaz y desafiante si ios padres se retraen, adoptan actitudes punitivas o de aversión; los controles o los afectos que podrían haber reducido la suspicacia y la hostilidad se rompen. Cada una de las partes contribuye a la actitud negativa de la otra; el grado de comporta miento hostil original se agrava e intensifica. Con independencia de si el causante de la si tuación ha sido el niño o el progenitor, el proceso se ha descontrolado y seguirá su curso vi cioso e inexorable hasta que alguna influencia positiva interfiera o hasta que se deteriore aún más y adquiera una expresión patológica (Gottman y Katz, 1989).

Estereotipos sociales Las características dominantes del comportamiento temprano de un niño causan una impresión distintiva en los demás. Cuando se ha establecido esta impresión temprana, las personas esperan que el niño siga comportándose en función de esa forma distintiva que le caracteriza; a la larga, desarrollan una imagen fija y simplificada de «qué tipo de perso na es el niño». El término estereotipo, que se ha tomado prestado de la psicología social, re presenta esta tendencia a simplificar y categorizar los atributos de los demás. Cuando las personas se han formado un estereotipo del niño, ya no lo ven de forma pa siva y objetiva, sino que pasan a estar sensibilizadas con aquellas características distinti vas que han aprendido a esperar de él (Farrington, 1977). El estereotipo empieza a adquirir vida propia; opera como una pantalla a través de la cual los comportamientos del niño se perciben de forma selectiva, como si los demás intentaran que las características que le han atribuido encajaran en la percepción que se tiene de ese niño. Cuando se ha hecho este molde, el niño experimenta una coherencia en la forma en la que los demás reaccionan hacia él, pero es una coherencia que no reconoce las variedades y complejidades de sus pro pios comportamientos. Sea cual sea su comportamiento, se encuentra con que se interpre ta de la misma forma fija y rígida. Cuando se ve expuesto una y otra vez a las mismas reac ciones y actitudes por parte de los demás, el niño abandona finalmente sus esfuerzos por convencer a los demás de que puede cambiar. Por ejemplo, si un niño desafiante muestra el más mínimo grado de resentimiento ante un trato injusto, se le tachará de terco sin solu ción; si el niño no hace nada censurable, se cuestionará si su actitud es sincera. Al encon trarse con evaluaciones negativas de forma repetida y verse incapaz de romper el estereoti po que se ha hecho de él, el niño recaeré tras cada esfuerzo por cambiar y seguirá compor tándose del mismo modo en que lo había hecho en un principio, y tal y como los demás esperan que lo haga

Autoperpetuación Las experiencias im portantes de la vida tem prana pueden no volver a producirse nunca, pero sus efectos permanecen y dejan su huella. Desde el punto de vista fisiológico,


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podemos decir que han grabado o marcado un cambio neuroquímico, desde el punto de vis ta psicológico, se graban como recuerdos, una huella permanente, y un estímulo interno arraigado A diferencia de los estímulos pasajeros del mundo exterior, estas huellas en la memoria se convierten en una parte esencial de cada estímulo que activa un comportamien to. Una vez grabados o registrados, los efectos del pasado son indelebles, incesantes e inelu dibles. Pasan a ser elementos intrínsecos de la configuración de la persona, que se entrome ten en los sucesos actuales de la vida, proporcionando matices, transformando y distorsio nando las escenas pasajeras. Aunque los residuos de las experiencias posteriores pueden anularlos al convertirse en estímulos internos más dominantes, la presencia de las huellas de los recuerdos pasados permanece de un modo u otro. En cada pensamiento y acción, el individuo no puede evitar llevar consigo estos residuos al presente. Por tanto, cada compor tamiento actual es una perpetuación del pasado, una continuación e intrusión de estas hue llas de los estímulos internos. Los residuos del pasado hacen algo más que contribuir de forma pasiva a conformar el presente. Aunque sea por el factor de precedencia temporal, guían, conforman o distor sionan la naturaleza de los acontecimientos actuales. Están siempre presentes, y además operan de forma insidiosa para transformar nuevos estímulos y experiencias de acuerdo con el pasado En este apartado elaboramos cuatro de estos procesos de perpetuación: cons tricción protectora, distorsión perceptiva y cognitiva, generalización del comportamiento y compulsión de repetición.

Constricción protectora Los recuerdos dolorosos del pasado se mantienen fuera de la consciencia, un proceso denominado represión. De forma similar, las experiencias actuales que puedan reactivar es tos recuerdos reprimidos se evitan con prudencia. El individuo desarrolla una red de ma niobras protectoras conscientes e inconscientes para disminuir las probabilidades de que se produzca alguna de estas experiencias angustiosas. Como consecuencia de estos esfuerzos protectores, sin embargo, los individuos limitan o constriñen su mundo. La represión reduce la ansiedad porque permite a los individuos mantener las fuentes internas de malestar al margen de la consciencia, pero también les im pide desaprender estos sentimientos o aprender nuevos y más constructivos métodos para afrontarlas. De forma similar, al reducir de forma defensiva sus actividades a situaciones que no reactivarán recuerdos difíciles de tolerar, los individuos excluyen de forma automá tica la posibilidad de aprender a ser menos ansiosos que en el pasado, y disminuyen sus po sibilidades de aprender nuevas reacciones a situaciones que en el pasado les han resultado estresantes. Por ejemplo, un chico de 15 años, muy inteligente y con un físico atractivo, se había retraído cada vez más en la escuela y aislado de forma progresiva de las actividades sociales; durante varios años había existido una profunda falta de armonía en su hogar, que culminó con un escándalo relacionado con sus padres y que tuvo mucha repercusión en los medios de comunicación. A pesar de que sus profesores y compañeros tenían una opinión favorable de él y se esforzaban siempre por mostrarle aceptación, su constante sen timiento de vergüenza y miedo al ridículo social le impulsaron a aislarse cada vez más y a desarrollar fantasías según las cuales iba a ser humillado fuera donde fuera. Como consecuencia de sus propias actuaciones protectoras, los individuos m antie nen sus recuerdos inalterados; además, estos recuerdos persisten y les obligan a tomar vías que imposibilitan que se solucione el problema. Es más, cuanto más alerta esté el individuo y más protectoras sean sus maniobras, y cuantas más barreras restrictivas se impongan, más limitadas serán sus competencias para poder funcionar de forma eficaz, y más privados es tarán de las recompensas positivas de la vida.

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Distorsión perceptiva y cognitiva Algunos procesos, además de perdurar en el tiempo, transforman el presente conforme al pasado. Cameron (1947) describió este proceso con claridad y lo denominó sensibilidad reactiva. Cuando una persona adquiere un sistema de expectativas ante posibles amenazas, responde con un estado de alerta cada vez más intenso a elementos amenazadores similares que pueda haber en su vida, Por ejemplo, las personas que desarrollan ansiedades relati vas a su cuerpo suelen convertirse en hipocondríacas, es decir, personas demasiado alerta y pendientes de los procesos fisiológicos que la mayoría de las personas experimentan, pero ignoran La idea de Beck de los esquemas cognítivos (Beck et al., 1990) puede considerarse una extensión del concepto de sensibilidad reactiva. Las personas adquieren actitudes cognitivas de expectativa o previsión ante las experiencias amenazadoras y ante todas las formas de experiencia pasada; estos esquemas guían, filtran, codifican y evalúan la corrien te de experiencias nuevas a las que el individuo está expuesto. Así pues, una persona que ha aprendido a creer que «todo el mundo le odia», tiende a interpretar los comentarios for tuitos y totalmente inocuos de los demás en función a esta premisa. El papel de los hábitos del lenguaje como factores que conforman las percepciones del individuo merece una especial atención. Como Whorf (1956) y otros teóricos han indi cado, las palabras que utilizamos transforman nuestras experiencias de acuerdo con el sig nificado de esas palabras. Por ejemplo, los niños que han estado expuestos a unos padres que respondían a cualquier pequeño incidente calificándolo como «una experiencia devas tadora», tenderán a utilizar estos términos en el futuro; como consecuencia, empezarán a sentir que cada pequeño problema que plantea la vida es devastador porque lo han etique tado como tal. La im portancia de las expectativas, de la sensibilidad reactiva y de los hábitos del lenguaje radica en el hecho de que conducen a la distorsión de las realidades objetivas. Los individuos con trastornos patológicos pueden transform ar lo que la mayoría de las personas percibiría como un suceso beneficioso, en un suceso humillante, amenazador y punitivo. En vez de interpretar los sucesos como se producen de forma objetiva, los distor sionan de forma selectiva para que se ajusten a sus expectativas y hábitos de pensamiento. Estas expectativas pueden canalizar la atención del individuo y pueden magnificar su concienciación sobre los aspectos irrelevantes e insignificantes de su entorno; se interpo nen constantemente y oscurecen y deforman la percepción fiel de la realidad. La siguiente cita de Beck (1963) ilustra bien este proceso: «Un paciente deprimido refirió la siguiente secuencia de sucesos que se produjeron media hora antes de que abandonara su casa. Su mujer estaba enfadada debido a que los ni ños se estaban vistiendo demasiado despacio. Él pensó “Soy un mal padre porque mis hi jos no son disciplinados”. Entonces se dio cuenta de que un grifo estaba goteando y pensó que eso indicaba también que era un mal marido Mientras conducía hacia el trabajo pensó "Debo ser un mal conductor, porque de no ser así otros coches no me estarían adelantan do” Cuando llegó al trabajo observó que algunos empleados ya habían llegado Pensó “No soy muy buen empleado, porque si lo fuera, habría llegado antes” Cuando vio que tenia pa peles y carpetas amontonados sobre su escritorio, llegó a la siguiente conclusión “Soy un mal organizador, porque me queda mucho trabajo por hacer” »Con frecuencia, las asignaciones de significado erróneas parecen contribuir a este tipo de distorsión. La reacción afectiva es proporcional a la etiqueta descriptiva que el indi viduo asigna al suceso, más que a la intensidad real de una situación traumática. «Durante su hora de terapia, un hombre referió que estaba muy enfadado porque su su perior le había "echado una bronca” Después de reflexionar un poco, se dio cuenta de que había magnificado el incidente y de que una descripción más adecuada de lo sucedido hu biera sido decir que su superior “corngió un error que había cometido” Después de haber

Capítulo 3 Desarropo de los trastornos de la personalidad

reevaluado lo ocurrido, se sintió mejor También se dio cuenta de que siempre que una per sona con autoridad le corregía o criticaba, se sentía inclinado a describir el suceso dicien do, “me echó una bronca”. »La abstracción selectiva hace referencia al proceso según ei cual el individuo se centra en un detalle fuera de contexto, e ignora otras características más destacadas de la si tuación, y luego conceptuahza toda la experiencia teniendo en cuenta ese elemento »Una paciente recibió halagos sobre varios aspectos de su trabajo cuando su jefe se reunió con ella para evaluar su labor como secretaria. En un momento dado, el jefe le pi dió que dejara de hacer copias extra con papel de carbón de las cartas que escribía. Su pensamiento inmediato fue 1 “No está contento con mi trabajo" Esta idea se convirtió en un pensamiento central, a pesar de todas las afirmaciones positivas que había hecho sobre su labor.»

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Este proceso de distorsión tiene un efecto acumulativo y en espiral. Al tergiversar la realidad de modo que corrobore las propias expectativas, los individuos, de hecho, intensi fican su sufrimiento. De este modo, los acontecimientos normales, e incluso gratificantes, pueden percibirse como amenazadores. Como resultado de esta distorsión, los pacientes ex perimentan de forma subjetiva los sucesos neutrales como si fueran, de hecho, amenaza dores. En este proceso, crean y acumulan experiencias que les resultan dolorosas, y que en realidad no existen. En ocasiones vemos en algunos pacientes un progresivo empeoramiento de su compor tamiento, a pesar de que las condiciones objetivas de su vida han mejorado. Cuando el proceso patológico de la distorsión ha empezado, los pacientes malinterpretan experiencias en fruición de cuál sea su punto de vista; en ese momento se ven atrapados en una espiral hacia abajo en la que todo se percibe como angustioso, desalentador o amenazador, con in dependencia de lo bueno que sea desde el punto de vista objetivo, Sus distorsiones inicia les les han conducido a una sucesión de situaciones de estrés experimentadas de forma sub jetiva; esta acumulación progresiva de estrés aleja cada vez más al paciente de una evalua ción objetiva de la realidad, todos los esfuerzos para contrarrestar e invertir esta tendencia patológica son inútiles por completo una vez llegados a este punto. El proceso de distorsión perceptiva y cogmtiva ha tomado impulso y tiene como consecuencia no sólo su perpetua ción, sino también su intensificación.

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Generalización del comportamiento

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Acabamos de describir vanos factores que conducen a los individuos a percibir nuevas experiencias de forma subjetiva y, con frecuencia, distorsionada; las distorsiones percepti vas y cognitivas pueden considerarse como la parte defectuosa de un proceso normal, según ei cual las condiciones y estímulos nuevos se perciben como similares a los experimentados en el pasado. Este proceso, aunque por lo general descrito en situaciones más simples, se denomina generalización del estímulo. En este apartado nos centraremos en otra forma de generalización muy relacionada con ésta, la denominada generalización del comportamiento o tendencia a reaccionar ante estímulos nuevos de forma similar al modo en que el individuo reaccionó en el pasado. La generalización del estímulo y la generalización del comportamiento a menudo son dos caras de la misma moneda. Si un individuo distorsiona un suceso objetivo para percibirlo de forma idéntica a un suceso del pasado, sería razonable esperar que su respuesta al suceso también fuera similar a la respuesta que dio en su día. Por ejemplo, si un niño ha aprendido a tener miedo y retraerse ante una madre dura y punitiva, y ese niño entra en contacto con una profesora dura que tiene unos rasgos físicos parecidos a los de la madre, el niño podría distorsionar su percepción de la profesora haciendo un duplicado de la ma-

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dre, y luego reaccionar con ella del mismo modo en que ha aprendido a reaccionar ante su madre. Como hemos indicado, esta tendencia a percibir y reaccionar a los sucesos del pre sente como si fueran duplicados del pasado ha sido denominada por los teóricos psicoanalíticos como proceso de transferencia. Este concepto hace referencia a la observación que se ha realizado en pacientes que están en tratamiento, que indica que suelen magnificar pequeñas similitudes objetivas entre sus padres y el terapeuta y transfieren a éste respues tas aprendidas en el entorno familiar. La transferencia de comportamientos del pasado a situaciones nuevas es necesaria para un funcionamiento eficaz; no podemos enfocar cada nueva circunstancia de la vida sin tener ciertas nociones previas de cómo percibir y reaccionar ante ella. Por tanto, desde el punto de vista de la eficacia, la generalización nos permite aplicar lo que hemos aprendido, es decir, a reaccionar del mismo modo ante situaciones comparables El problema surge, sin embargo, cuando transferimos respuestas de forma incorrecta porque no hemos conseguido diferenciar situaciones distintas; por ejemplo, si reaccionamos a circunstancias nuevas del presente como si fueran duplicados del pasado. La tendencia a generalizar conductas inadecuadas tiene importantes consecuencias, ya que a menudo suscita reacciones en los demás que perpetúan estos comportamientos y agravan las circunstancias que los originaron. Bateson y Ruesch (1951) han indicado que las comunicaciones entre las personas transmiten algo más que una manifestación; también conllevan un cierto grado de previsión de cuál va a ser la respuesta. Leary (1957), Caison (1969) y Kiesler (1996), en una línea de razonamiento parecido, sugieren que los compor tamientos interpersonales suelen estar diseñados de forma inconsciente para «obtener» una reacción por parte de los demás. Por ejemplo, una frase como «Creo que lo estoy haciendo mal» no es simplemente un mensaje que com unícalos sentimientos personales de un in dividuo, sino una afirmación social con la que espera, por lo general, suscitar una reacción recíproca, como por ejemplo: «¡Desde luego que no! Lo has hecho muy bien». ¿Cómo se perpetúan las circunstancias que dieron lugar a estos comportamientos a tra vés de la generalización del comportamiento mterpersonal? El ejemplo que expondremos a continuación puede ser de utilidad. Una persona cuyas experiencias pasadas le condujeron a prever reacciones punitivas por parte de sus padres puede estar demasiado alerta a los signos de rechazo provenientes de los demás. Como con secuencia de su suspicacia, puede distorsionar comentarios inocuos y pensar que son in dicativos de hostilidad. Como está preparado para frenar el golpe y devolver la hostilidad que espera recibir, su postura se paraliza, mira fría y fijamente, y emite algunos comentarios agresivos. Estas acciones comunican un mensaje que los demás perciben enseguida como antipático y antagonista. No transcurrirá mucho tiempo antes de que los demás expresen de forma abierta sentimientos de desafecto y empiecen a apartarse y mostrar sentimientos, esta vez reales, de hostilidad. El comportamiento suspicaz generalizado de la persona ba evo cado las respuestas punitivas que esperaba. Ahora ha experimentado una forma objetiva de rechazo similar a la que recibió en la infancia; esto le lleva a ser más suspicaz y arro gante, y así se inicia otra vez el círculo vicioso. Al introducir comportamientos antiguos en situaciones nuevas, los individuos provo can reacciones en los demás que refuerzan sus antiguas respuestas. Casi todas las formas de comportam iento generalizado establecen reacciones recíprocas que intensifican estos comportamientos Las actuaciones mterpersonales dóciles, congraciantes o temerosas, por ejemplo, atraen las respuestas dominantes y manipuladoras, las actitudes que muestran confianza y segundad en uno mismo suscitan admiración y sumisión. En resumen, la gene ralización no es sólo una forma de perpetuación en sí misma, también crea las circunstan cias que promueven esa perpetuación.


Compulsión de repetición

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Los comportamientos desadaptativos persisten no sólo como consecuencia de la ge neralización de hábitos de aprendizaje. Existen fuentes intrapsíquicas que impulsan al in dividuo a recrear situaciones del pasado que fueron frustrantes o quedaron sin resolverse. Freud se refirió a este proceso como compulsiones de repetición, es decir, la tendencia in consciente a reconstruir situaciones del presente que se asemejan a fracasos o decepciones del pasado, y a insistir en el intento de deshacer estas decepciones, aunque estos intentos demuestren ser infructuosos una y otra vez. Puede producirse una contradicción entre la constricción protectora, m encionada antes, y la compulsión de repetición. La incoherencia puede solucionarse si pensamos en la constricción protectora como en un proceso de evitación de las circunstancias sin espe ranza de solución. Las compulsiones de repetición, sin embargo, pueden verse como un proceso de remstauración de las circunstancias que proporcionaron una gratificación par d a l en el pasado, y que dan esperanzas de obtener una satisfacción definitiva. En este pro ceso, el individuo dispone las situaciones de modo que pueda usar maniobras que en su día dieron resultados satisfactorios de forma periódica. El individuo emplea estos comporta mientos parcialmente reforzados, de forma repetida, con la esperanza de conseguir al fin la total satisfacción del objetivo que persigue. Las derivaciones de estos impulsos en parte satisfechos constituyen una reserva de esfuerzos que perduran y que buscan la gratificación. Como consecuencia, el individuo re pite patrones del pasado, no sólo mediante la generalización, sino también a través de es fuerzos activos para recrear y superar lo que no se ha logrado por completo. El siguiente ejemplo ilustra esta cuestión. Una fuerte rivalidad entre dos hermanos generó intensos sen timientos hostiles y destructivos por parte del hermano mayor, un estudiante universitario de 21 años que acudió al centro de asesoramiento universitario. Estos sentimientos se ex presaban mediante diversas maniobras malvadas, algunas de las cuales tenían éxito en al gunas ocasiones, pero nunca proporcionaban una gratificación total; es decir, los impulsos de deshacer, hum illar e incluso destruir al hermano menor permanecieron sólo como im pulsos parcialmente satisfechos. En situaciones interpersonales nuevas, el hermano mayor recreó la relación que había tenido con su hermano menor; no paraba de hacer nuevos amigos y luego repetía las maniobras malvadas de desaprobación y humillación que había empleado con su hermano en el pasado. Sm embargo, estas relaciones sólo satisfacían sus necesidades en parte, porque el objeto real de su odio era su hermano, y nunca logró el ob jetivo que en realidad perseguía, es decir, la total destrucción de su competidor. Repitió de forma compulsiva, en una relación tras otra, los mismos patrones de comportamiento des tructivo que había aprendido en el pasado, y aunque nunca consiguió la completa satisfaccíón de sus objetivos inconscientes, obtuvo las suficientes recompensas simbólicas en estas relaciones con sus compañeros como para perpetuar su comportamiento. Así pues, a diferencia de la constricción protectora, un proceso limitado a las circunstancias en las que el fracaso y el dolor eran inevitables, las compulsiones de repetición hacen referencia a aquellas circunstancias en las que las recompensas se consiguen de forma periódica, y en las que la motivación de obtener una mayor satisfacción perdura. Sin embargo, se recrean duplicados del pasado difíciles de tolerar.

| I INFLUENCIAS SOCiOCULTURALES 5 si

Nuestra exposición no sería completa si no reconociéramos que la patología de la personalidad puede también conformarse por las instituciones, tradiciones y valores que for-

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man parte del contexto cultural de la vida en sociedad; estas fuerzas culturales sirven como marco común de influencias formativas que establecen límites y directrices para los miem bros de un grupo social. Sin embargo, debemos ser cuidadosos y no considerar la «socie dad» y la «cultura» como entidades, sino como abstracciones convenidas que caracterizan el patrón de las relaciones y las responsabilidades compartidas entre los miembros del grupo. La continuidad y estabilidad de los grupos culturales depende, en gran medida, del éxito con que los jóvenes se imbuyen de las creencias y costumbres comunes Para retener lo que se ha conseguido a lo largo de la historia, cada grupo debe idear formas de moldear a sus hijos para que «encajen», es decir, que acepten y perpetúen el sistema de prohibicio nes y sanciones que anteriores miembros del grupo desarrollaron con el fin de poder reali zar las tareas de la vida. Todos los niños experimentan un proceso de «socialización» a través del cual aprenden a abandonar de forma progresiva sus comportamientos impulsivos e ingenuos y a regularlos o sustituirlos por las normas y prácticas de su grupo. A pesar de la naturaleza coercitiva de este proceso, y de la pérdida de libertad personal que implica, los niños aprenden poco a poco que existen numerosas recompensas para los comportamien tos cooperadores y generosos. Las normas sociales les permiten sobrevivir, predecir los comportamientos de los demás, obtener calidez y seguridad, y aprender estrategias acepta bles para conseguir las múltiples y variadas recompensas que ofrece la vida Es importante reconocer que las tradiciones de una cultura proporcionan a sus miembros un estilo común de vida, mediante el cual las necesidades básicas se ven satisfechas para la gran mayoría, con un mínimo grado de conflicto y un máximo beneficio. En los apartados anteriores hemos indicado que, para muchos niños, el proceso de enseñanza e inculcación de la cultura deja mucho que desear; los métodos por los que los progenitores transmiten las reglas y normas sociales a menudo son sesgados y erráticos, e incluyen afecto, persuasión, seducción, coerción, engaño y amenaza. En el niño pueden ge nerarse sentimientos de estrés, ansiedad y resentimiento que dejan residuos patológicos que se perpetúan y sirven para distorsionar sus relaciones futuras. En este capítulo hemos abor dado algunas de estas experiencias patógenas. En este apartado sociocultural, en lugar de centrar la atención en las experiencias más personales de niños concretos en familias determinadas, hablaremos de las experiencias más públicas que comparten en común los miembros de un grupo social. En cierto senti do, hacemos referencia a fuerzas que caracterizan a la «sociedad como paciente», una ex presión que Lawrence K. Frank (1936) sugirió hace casi 70 años Escribió lo siguiente: «En lugar de pensar en la multiplicidad de los denominados problemas sociales, cada uno de los cuales requiere una especial atención y una solución distinta, podemos considerarlos a todos como diferentes síntomas de la misma enfermedad. Esto significaría un logro importante, incluso aunque no podamos ponemos completamente de acuerdo so bre la naturaleza exacta de la enfermedad Si, por ejemplo, pudiéramos considerar el cri men, los trastornos mentales, la desorganización familiar, la delincuencia juvenil, la pros titución y las violaciones, y muchas de las cosas que ocurren hoy en día, como el resulta do de un proceso patológico (p e j, una úlcera gástrica) y como muestra, no de la debili dad individual, la incompetencia, la perversidad o la patología, sino como reacciones hu manas a la desintegración cultural, daríamos un paso adelante » M uchas comentaristas de la actualidad han opinado en la misma línea que la idea que acabamos de citar, es decir, la noción de que muchos de los patrones patológicos ob servados hoy en día se podrían atribuir de la mejor manera posible a las circunstancias perversas, caóticas o crispadas de nuestra vida cultural (Fromm, 1955, Millón, 1987; Mi llón y Davis, 1996; Riesman, 1950; Wachtel, 1983; Yankelovich, 1981). Estas dreunstan-


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cias se han reflejado en expresiones como «la era de la ansiedad», «crecer de forma ab surda» y «la m ultitud solitaria» Elaborar los temas que im plican estos lemas no es uno de los objetivos de este libro, pero haremos una breve descripción de tres circunstancias de la vida contem poránea que pueden proporcionar al lector u n a idea general de las nociones a las que hacen referencia estos escritores. En prim er lugar, destacamos la ac ción de fuerzas que im pulsan a los individuos a sobrepasar los estándares a los que se vieron expuestos durante las primeras etapas de la vida; en segundo lugar, señalaremos los efectos de los valores sociales cambiantes, ambiguos y contradictorios, y en tercer lu gar, describiremos las consecuencias de la desintegración de las creencias y objetivos so ciales.

Esfuerzos por conseguir logros y competitiviciad La mejor caracterización de la vida norteamericana es la que la describe como una so ciedad con movilidad vertical ascendente. Es una cultura en la que se ha maximizado la oportunidad de sus miembros para progresar, tener éxito y conseguir recompensas materia les que antaño se consideraban sólo propias de la aristocracia y de las familias de la alta sociedad. Con algunas importantes e inquietantes excepciones, los jóvenes de nuestra socie dad han tenido la libertad de superar, a fuerza de inteligencia y talento, el estatus socio económico de sus padres. Sin embargo, esta opción a tener éxito —muy bien publicitada por cierto— conlleva la expectativa implícita de que cada persona buscará oportunidades, y será juzgada en función de qué oportunidades ha conseguido aprovechar con éxito. Así pues, se trata de una sociedad que no sólo promueve la ambición, sino que también espera que cada uno de sus miembros supere el reto con éxito Como consecuencia, cada aspiran te se enfrenta a una elección precaria. Junto a las recompensas prometidas de éxito, están las devastadoras consecuencias del fracaso, como puede observarse en los antecedentes evolutivos de ciertos subtipos de personalidad narcisista. La mayoría de los miembros de la sociedad norteamericana comparte las oportunida des de movilidad vertical ascendente. Esto sólo puede promover una fuerte competitividad. La lucha por el éxito del individuo se intensifica, por lo tanto, con el fin de mejorar el esta tus socioeconómico de sus padres y con el objetivo añadido de superar los logros de los demás El mejor ejemplo de las consecuencias del fracaso e inadecuación que ocasiona la competitividad lo podemos encontrar en los constantes exámenes, pruebas y evaluaciones a los que los niños están sometidos a lo largo de su escolarizacíón. Esta forma temprana de enseñar la competitividad perdurará en todos los ámbitos de la vida social Se puede obser var con claridad en los deportes, en el deseo de ser aceptado en las universidades más pres tigiosas, en la búsqueda de citas con personas atractivas, en la aspiración de desempeñar un cargo importante en el trabajo, en tener los ingresos más elevados, comprar un coche que re fleje un elevado estatus social y económico, pertenecer al club privado adecuado, etc. La lucha por el éxito competitivo es insaciable e infructífera, ya que pocos pueden alcanzar la cima, y no hay ningún ámbito de la vida en el que no puedan establecerse comparaciones que denoten envidia. Un hombre de 47 años, que provenía de una fami lia de inmigrantes pobres y había logrado convertirse en un respetado abogado, se depri mió y se consideró a sí mismo como un fracasado porque no había conseguido ser juez del condado. La culpabilidad por haber defraudado a los demás, la desvalorización debido a las pro pias limitaciones, y recriminarse a uno mismo los fracasos constituyen sentimientos pató genos muy arraigados en muchos miembros de nuestra sociedad. Se nos ha enseñado muy bien a competir y buscar el éxito público, pero no a examinar sus objetivos, las recompen sas limitadas ni las frustraciones inevitables qne conlleva.

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Normas sociales inestables y contradictorias La consecución de logros hace referencia a la necesidad de superar los éxitos que uno ha tenido en el pasado. La eompetitividad describe la lucha entre los individuos para su perarse unos a otros en estos logros. Pero ¿qué ocurre si las normas por las que las perso nas miden sus logros no paran de cambiar o son ambiguas? ¿Qué sucede si las personas no pueden encontrar normas fiables y estándar para guiar sus aspiraciones? La función histórica de las tradiciones culturales ha sido proporcionar un significado y un orden a la vida social, definir las tareas y responsabilidades de la existencia y guiar a los miembros del grupo mediante un sistema de creencias, valores y objetivos compartidos. Estas tradiciones, transmitidas de padres a hijos, proporcionan a los jóvenes unas directri ces para organizar sus pensamientos, comportamientos y aspiraciones. Uno de los problemas que tenemos hoy en día es el ritmo del cambio social y las nor mas, cada vez más contradictorias, por las que tienen que regirse los miembros de nuestra so ciedad [Millón, 1987). Bajo el impacto acumulativo de la rápida industrialización, inmigra ción, urbanización, movilidad, tecnología y medios de comunicación se ha producido una constante erosión de los valores y normas tradicionales. En lugar de un simple y coherente conjunto de costumbres y creencias, nos tenemos que enfrentar a unas normas en continuo movimiento y cada vez más cuestionables, cuya durabilidad es incierta y precaria Ya no po demos basarnos en las certezas y los valores absolutos que guiaron a nuestras generaciones anteriores. La complejidad y diversidad de la experiencia cotidiana hace estragos con las simples creencias arcaicas y las convierte en instrumentos inútiles para afrontar las realida des contemporáneas. Al carecer de una visión de la vida coherente, nos encontramos avan zando a tientas y sintiéndonos perplejos, oscilando de un conjunto de normas a otro, incapa ces de encontrar estabilidad y orden en el flujo cambiante de los acontecimientos. Ha habi do pocas veces en la historia de la humanidad en las que tantas personas se hayan enfrenta do a las tareas de la vida sin la ayuda de unas tradiciones aceptables y duraderas. Como he mos indicado en nuestra exposición de los antecedentes de experiencia del trastorno límite de la personalidad, es muy probable que los factores que acabamos de describir constituyan importantes influencias a la hora de conformar su disonancia psíquica interna. Esta gran cantidad de normas divergentes está compuesta por las contradicciones intrín secas entre las creencias a las que la gente está expuesta. Nos sermonean para que «mostre mos la otra mejilla», pero también nos exhortan a «competir y ganar». La tensión de elegir en tre valores y lealtades contradictorias nos persigue en todo momento. Los reclamos que compi ten entre ellos por nuestro tiempo y atención, y las exigencias divergentes para que nos com portemos de un modo aquí y de otro modo allá nos mantienen en un constante torbellino y no nos permiten echar anclas en ningún sitio de forma estable ni situamos en una trayectoria fija. Por ejemplo, un madre ansiosa y abatida de 36 años con tres hijos no podía resolver el pro blema de si debía proseguir la carrera de abogado, que había interrumpido cuando nació su pri mer hijo, o seguir siendo un ama de casa, en la primera sesión de terapia, estaba dividida en tre el deseo de aceptar un trabajo como consejera legal para una administración pública impli cada en programas sociales y humanitarios, y los sentimientos de culpabilidad, ya que si deci día aceptar el trabajo, no conseguiría cumplir con sus responsabilidades como esposa y madre. Sin un sistema de valores coherente, sentimos que vamos a la deriva; las presiones compensa torias sólo nos conducen a la incertidumbre, la confusión, el conflicto y la hipocresía.

Desintegración de las creencias y objetivos reguladores Amplios sectores de nuestra sociedad se encuentran al margen del estilo de vida nor teamericano. Aislados por la desgraciada circunstancia de los prejuicios sociales o las pri-


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vacion.es económicas, su lucha no es lograr el éxito en una sociedad cambiante, sino con seguir cubrir las necesidades básicas para poder sobrevivir. Para ellos, la cuestión no radi ca en qué valor social cambiante deberían elegir, sino si existe algún valor social por el que valga la pena luchar. Los niños expuestos a la pobreza y la miseria, con escuelas inadecuadas, que viven en barrios pobres en comunidades en estado de decadencia, que crecen en hogares rotos y caó ticos, sin modelos parentales que hayan tenido éxito o hayan conseguido logros, e inmersos en una atmósfera generalizada de desesperanza, inutilidad y apatía no pueden evitar cues tionar la validez de la «buena sociedad». Al haberse criado en estos ambientes marginales, los individuos aprenden con rapidez que hay pocas normas que valgan la pena y a las que puedan atenerse con éxito. Sean cuales sean sus esfuerzos para salir de ese entorno de mi seria, se encuentran con las dolorosas restricciones que impone la pobreza, e incorporan un sentimiento de falta de sentido y de vacío en su existencia, en medio de un mundo indife rente, o incluso hostil. Como hemos expuesto al abordar el denominado trastorno antisocial de la personali dad, muchos jóvenes norteamericanos de raza negra de hoy en día rechazan de pleno la idea de encontrar su lugar en la sociedad contemporánea; se preguntan si un país que ha abogado por la igualdad, pero ha denigrado a sus padres y les ha privado de sus derechos y oportunidades, merece ser salvado. ¿Para qué pretender aceptar unos valores tan obvia mente «falsos»? ¿Para qué intentar conseguir los objetivos de la sociedad general cuando la realidad socava todas sus esperanzas, y la existencia social es tan dolorosa y cruda? Las comunidades deterioradas y alienadas se autoalimentan; perpetúan su decaden cia destruyendo la iniciativa y las promesas a sus jóvenes, y también atraen a los margina dos e inestables. Atrapados en este tejido social de desintegración, los jóvenes y los que cada vez van bajando más en la escala social se unen a los que ya se han apartado de los valores de la sociedad general. La delincuencia, la prostitución, los hogares rotos, el crimen, la violencia y las adicciones caracterizan cada vez más a estas comunidades, y el círculo vi cioso de decadencia y desintegración perdura y se intensifica. Debemos recordar, sin embargo, que las condiciones culturales y sociales duras rara vez son causantes de las patologías de la personalidad. Más bien proporcionan un contex to en el que se producen las experiencias más directas e inmediatas de la vida interperso nal. Este contexto matiza y degrada las relaciones personales y establece modelos que imi tar desadaptativos y patógenos.

RESUMEN Los obstáculos a los que se enfrentan los investigadores que diseñan, ejecutan o inter pretan los estudios sobre los trastornos de la personalidad son enormes. Se han suscitado muchas preguntas sobre la adecuación metodológica de investigaciones anteriores y sobre la probabilidad de que estos estudios sean más fructíferos en el futuro. Ya que es imposible diseñar un experimento en el que las variables relevantes puedan controlarse o manipularse de forma sistemática, resulta imposible establecer unas relacio nes causa-efecto inequívocas entre estas variables y la patología de la personalidad. Los in vestigadores no pueden disponer, y mucho menos subvertir o abusar, de un individuo o de un grupo social con el propósito de llevar a cabo un estudio científico. Por lo tanto, las investigaciones en este campo deberán seguir siendo de tipo naturalista y correlativo. El problema que surge con los estudios naturalistas es la dificultad de inferir causalidad. Las correlaciones no nos proporcionan una base segura para poder determ inar qué factores han sido la causa y cuáles el efecto. Por ejemplo, las correlaciones entre clases socioeconó-

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micas y los trastornos de la personalidad pueden significar tanto que las condiciones socia les deterioradas producen trastornos mentales como que los trastornos mentales tienen como consecuencia un deterioro de las condiciones sociales, A lo largo del capítulo hemos indicado la falta de investigaciones definitivas que apo yen las afirmaciones relativas al papel de los factores patógenos en la patología de la per sonalidad. La mayoría de los teóricos creen firmemente que los factores patógenos de na turaleza psicosocial y biológica tienen un papel importante, pero los avances científicos se producen en relación con hechos probados mediante investigaciones bien diseñadas y eje cutadas, y no teniendo en cuenta suposiciones y creencias, Esta falta de pruebas no signifi ca que los investigadores hayan descuidado el tema, sino que existen enormes dificultades a la hora de desenmarañar la intrincada interrelación de influencias que dan lugar a las pa tologías de la personalidad A pesar de estas disculpas, es preciso ser prudentes y no acep tar sin más las aseveraciones de los teóricos en el ámbito de la patogenia No tenemos más elección que seguir buscando las pistas sugerentes que nos proporcio nan la especulación plausible y las investigaciones. Aparte de las dificultades, debemos evitar volver a caer en las simplificaciones del pasado y no cesar en el empeño a causa del desánimo o del cinismo. Nuestro conocimiento, cada vez mayor, sobre la naturaleza multifactorial y circular de la patogenia, así como sobre las inextricables secuencias evolutivas a través de las cuales avanza, debería evitar que cayéramos en las simplificaciones que condu jeron a los antiguos teóricos a atribuir la patología de la personalidad a factores únicos. Pue de haber numerosas raíces patógenas. Los elementos causales están tan entremezclados que debemos planificar nuestras estrategias de investigación para desentrañar los determinan tes aislados y sus puntos de convergencia, sus interacciones y continuidades

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CAPÍTULO 4

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Evaluación y terapia de los trastornos de la personalidad

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•

¿De qué métodos se dispone para la evaluación de la personalidad7

•

Enumerar los factores que sesgan y distorsionan la medición de la personalidad

•

¿De qué niveles de interpretación de la información obtenida en ios tests psicológicos se dispone7

•

Describir las ventajas e inconvenientes de los dos principales cuestionarios autoaplicados fMMPI y MCMi).

•

Describir las dos entrevistas clínicas más utilizadas

•

Describir y evaluar las tendencias contemporáneas en psicoterapia

•

¿Qué es la psicoterapia integraaonista 7

•

¿Qué son parejas potenciadas y secuencias catalíticas7

En los tres primeros capítulos de este libro se ha revisado qué es la personalidad, las perspectivas clásicas y contemporáneas en este ámbito y las ideas relacionadas con el desarrollo de las características de la personalidad y sus trastornos. Este capítulo se aleja de las cuestiones teóricas para abordar aspectos más prácticos: el proceso de evaluación psicoló'gica y la terapia. Por desgracia, el desarrollo de la teoría, la evaluación y la intervención han discurrido por caminos casi independientes. Por ejemplo, la terapia cognitiva ha ido evoludonando paralelamente a la psicología cognitiva. Al no integrarse en un marco conceptual superior, este ámbito ha acabado por dispersarse en cientos de instrumentos de evaluación y psicoterapias. En algunos casos se siguen utilizando los instrumentos que aparecieron hace algunas décadas, sin revisar su estructura y su contenido, en vista de los avances más recientes La idea principal que se expone en este capítulo es que la evaluación y la terapia deberían ser congruentes con el constructo integrado de la personalidad. Si fuéramos astró123

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nomos que miraran a través de telescopios diseñados sin tener en cuenta los principios de la óptica, obtendríamos una visión muy distorsionada del universo. De igual manera, la eva luación y la puesta en práctica de la psicoterapia deben plantearse considerando que la per sonalidad es la configuración de variables que afectan a la matriz entera de la persona.

I EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD La evaluación debería servir como base para la terapia. Sin ella, la terapia no puede lle varse a cabo de una manera lógica. El objetivo de la evaluación es, esencialmente, el objeti vo de la ciencia, pero siempre aplicada a la persona en su totalidad y no sólo a un área de estudio. El clínico debe entender desde una perspectiva científica la interacción de los síntomas manifiestos, los rasgos de la personalidad y los factores psicosociales. Deberían evaluarse por separado los componentes del modelo multiaxial del DSM para luego inte grarlos en un compuesto único: la conceptualización del caso.

Relación entre ciencia pura y ciencia aplicada Probablemente, la mejor manera de entender el proceso de evaluación y la terapia sea comparando la ciencia pura y la ciencia aplicada. ¿De dónde surgen? En química y física, las dos van de la mano, de tal manera que los descubrimientos de la ciencia pura acaban generan do nuevas técnicas e instrumentos. Por ejemplo, el proyecto del genoma humano promete una revolución en medicina Sin embargo, en las ciencias sociales, las vertientes pura y aplicada de la ciencia suelen desarrollarse independientemente. Seguimos utilizando instrumentos di señados hace décadas, y la cantidad de psicoterapias sigue aumentando exponencialmente.

Perspectiva nomotética Como muchos autores han afirmado, en realidad existen dos ciencias en psicología. La primera, la perspectiva nomotética, se centra en los constructos hipotéticos y en las pro posiciones teóricas que relacionan entre sí los diferentes constructos, denominada enfo que nomológico. Suelen plantearse cuestiones que hacen hincapié en constructos psicoló gicos: ¿cuál es la relación entre el locus de control y la depresión? o ¿cómo se relaciona el continuo de la complejidad del esquema del sí mismo (self) con la vulnerabilidad al es trés? La individualidad, el objetivo principal de la clínica, queda excluida al trabajar con grandes muestras de sujetos. Las características particulares de cualquier persona no de ben contaminar los resultados. Dos personalidades narcisistas desdichadas en su matrimo nio pueden ser una coincidencia, doscientas constituyen un dato relevante. La perspectiva nomotética sirve a las necesidades de la ciencia, que parte de relaciones universales. Como ciencia, la personalidad no pretende descubrir las leyes del comporta miento específico de una persona; el hecho de que uno no pueda despejarse si no se toma un café por la m añana es irrelevante. En lugar de esto, el propósito de la ciencia es de sarrollar teorías que se puedan aplicar en el campo de los fenómenos manifiestos no con tem plados, ni com prendidos, ni abordados hasta el momento. Nadie ha podido ver, ni oler, ni tocar un agujero negro, pero la teoría de la relatividad nos permite predecir qué ocu rriría si entrásemos en uno de ellos. Asimismo, los psicólogos de la personalidad buscan proposiciones universales sobre el comportamiento que puedan demostrarse tantas veces como sea necesario en experimentos repetidos, Allport (1937; pág 4) comparó la perspecti va nomotética a «hallar una única hebra que va de un individuo a otro, visible sólo a tra vés de los mágicos anteojos de una actitud teórica especial».

Capitulo 4 Evaluación y terapia de los trastornos de la personalidad

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Perspectiva ideográfica La perspectiva ideográfica resalta la complejidad de la individualidad. Cada persona es el resultado de una historia única de interacciones entre factores biológicos y contex túales, una historia que nunca antes había existido y que no se repetirá. En este caso, las leyes universales y los sistemas de clasificación tienen un valor muy limitado. Por el con trario, el entendimiento de la persona requiere conocer las particularidades de su existen cia- dónde nació, cómo le influyó su profesor de primer curso, por qué ha decidido estudiar la carrera de psicología y no dedicarse a criar hámsteres, o cómo la muerte de su padre en aquella horrible tormenta hizo añicos su fe cuando estudiaba quinto curso. Según Henry Murray (1938; pág. 604], «la historia de la personalidad es la personalidad». En su forma extrema, la perspectiva ideográfica sostiene que hay algo inefable en la in dividualidad, y que su complejidad no puede quedar totalmente incluida en un único sis tema de clasificación. Como tales, las taxonomías son sólo sistemas explicativos provisio nales que deben modificarse cada vez que se disponga de nuevas evidencias. Los sistemas teóricos son meros puntos de partida que, si se utilizan, deben considerarse artefactos que facilitan la investigación y no objetivos finales. Las descripciones transversales, tales como los diagnósticos y los perfiles de personalidad, son sólo el principio. Dado que el ob jetivo más importante es hacer una rica descripción de la persona, los constructos deriva dos a partir de cualquier perspectiva o sistema de clasificación son aceptables si ayudan a entender y comunicar la individualidad de la persona. No se desaprueba el eclecticismo de los diversos modelos, y se considera que ofrecen un campo fértil para obtener retratos realmente esclarece dores de la individualidad.

Diagnóstico frente a evaluación Si los fenómenos psicológicos se pudieran definir tan bien como los de la química o la física, todas las personas podrían ser diagnosticadas en una única categoría que cubri ría por completa su manera particular de ser Todo aquello que es la persona podría ubi carse bajo una única etiqueta, y a partir de ésta se podría saber de forma autom ática a qué tipo de problemas es vulnerable una persona y cuáles son las terapias más eficaces para tratarlos. De hecho, se podría predecir todo de antemano. Las técnicas de m edida permitirían que los clínicos aislaran con exactitud «qué hace funcionar a una persona», y la aplicación de las leyes psicológicas perm itiría m odificar com portam ientos, senti mientos y actitudes. Cada faceta de la persona podría explicarse en el contexto de esta ciencia determinista. Desde esta perspectiva, la individualidad es u n enemigo, un obs táculo que limita la detección de los patrones subyacentes. Conociendo la etiqueta diag nóstica se puede conocer a la persona. Si se produce alguna desviación del diagnóstico, esta información se considera irrelevante y puede descartarse. Como es natural, las cosas no son tan sencillas, pero se siguen elaborando estudios para encontrar un sistema de cla sificación de este tipo. Los trastornos de la personalidad del DSM tratan de conservar lo mejor de una pers pectiva basada en constructos, además de permitir la medición de la individualidad. En pri mer lugar, el DSM permite asignar diversos diagnósticos de trastornos de la personalidad. Son frecuentes las combinaciones de dos, tres o incluso cuatro trastornos de la personali dad. En segundo lugar, y como se ha señalado en el capítulo 1 , cada trastorno de la perso nalidad se operativiza como nn prototipo formado por muchas características: sus criterios diagnósticos. Dado que para realizar un diagnóstico sólo es necesario presentar un subcon junto de criterios, hay decenas de formas de ser histxiónico, esquizoide, masoquista, etc. Existen múltiples maneras de cumplir los criterios diagnósticos para cada trastorno de la

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personalidad. Estas amplías posibilidades están pensadas para acomodar la individualidad al sistema diagnóstico, mientras que las etiquetas diagnósticas reconocen, a pesar de todo, que las personas que reciben el mismo diagnóstico son similares Los histriómcos se pare cen entre sí, aunque unos pueden llamar más la atención o ser más expansivos, por ejem plo, y otros ser más seductores.

Limitaciones del sistema de clasificación Sea cual sea el sistema de clasificación categorial, la cuestión es qué etiquetas recibe un individuo. Por otra parte, la perspectiva ideográfica nos recuerda que los constructos diagnósticos de las taxonomías son meros puntas de referencia que facilitan la comprensión y con los que se compara a la persona. En el caso de atribuir una personalidad narcisista a un individuo, la siguiente pregunta que debe hacerse es: ¿en qué se diferencia esta persona de la personalidad narcisista pura? Al hacer esta pregunta se desvía la atención de las eti quetas diagnósticas simples para dirigirla a la comprensión de la persona. Dado que el ob jetivo es entender a la persona desde una perspectiva ideográfica, la evaluación, en reali dad, trata de demostrar las limitaciones del sistema diagnóstico con respecto a la persona inmediata. Existen diversos instrumentos en los que el propio paciente proporciona la in formación y técnicas proyectivas que permiten llevar a cabo este proceso. El estudio de la personalidad comienza siendo una ciencia, pero acaba siendo un arte. Una vez se ha conceptualizado a la persona en términos de prototipos de la persona lidad, es necesario añadir información biográfica para responder al siguiente tipo de pre guntas: ¿cómo se desarrolló esta característica de personalidad y de dónde surge? Algu nas preguntas pueden responderse sin problemas. Por ejemplo, dos personas afirman lo si guiente. «Mi padre siempre fue muy testarudo, y yo soy como él», o «Cuando yo era pe queño mi madre siempre estaba enferma, por lo que crecí siendo muy independiente». Este tipo de respuestas obligan automáticamente a hacer otras preguntas. Cabe la posibili dad de que en el primer caso, la persona se identifique claramente con su padre o que con sidere que la testarudez sea un rasgo negativo que debería eliminar de su personalidad, como debería haber hecho su padre. En el segundo caso, la persona puede pensar que su madre le desatendió o puede sentirse orgulloso por haber podido superar solo una infan cia difícil.

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Capítulo 4 Evaluación y terapia de los trastornos de la personalidad

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De todas maneras, no siempre se puede acceder de forma consciente a los antecedentes del desarrollo de la personalidad. Los individuos presentan diferentes grados de introspección y algunos pueden referir más detalles concernientes a su biografía que otros. Algunas personas simplemente son malas informadoras de sus biografías, mientras que es posible que otras ha yan reprimido amplias parcelas de su infancia. El estilo cognitivo de algunas personalidades, so bre todo el de la personalidad histriónica, permite recordar impresiones generalizadas aunque con pocos detalles concretos. No se puede llegar a saber todo de antemano ni tampoco llegar a desvelarlo en la evaluación. Es frecuente acceder a conexiones profundas e introspecciones meses más tarde, cuando el terapeuta y el individuo llegan a entender el origen de los patrones desadaptativos que se han ido repitiendo una y otra vez a lo largo de los años. Una vez añadido este elemento biográfico adicional, las categorías diagnósticas comienzan a parecer muy pobres. Debido a que los diversos patrones evolutivos ocasionan diferentes trastornos de la personalidad, ios antecedentes evolutivos suelen rastrearse m ediante el diagnóstico del trastorno de la personalidad del sujeto. Por ejemplo, los conocimientos clínicos sugieren que la personalidad narcisista suele estar asociada al hecho de ser el primer hijo varón o ser hijo único. Aunque un sujeto con personalidad narcisista tenga muchos hermanos, es muy probable que haya tenido un estatus especial en la familia. Los futuros narcisistas experi mentan un cariño tan indulgente, intenso y no contingente que son incapaces de aprender que los demás existen independientemente de ellos. En consecuencia, desarrollan egocen trismo, arrogancia, insensibilidad y un sentido de autoimportancia; esperan que los demás se anticipen a sus necesidades y se encolerizan cuando sienten que se íes ignora. Todos los trastornos de la personalidad tienen sus propias experiencias tempranas características. El conocimiento en profundidad de estas etapas evolutivas ayuda a centrar algo más la en trevista clínica, y así validar el diagnóstico clínico o sugerir alternativas.

Carácter de la medición En las denominadas «ciencias exactas», las perspectivas nomotótiqa e ideográfica sue len perfeccionarse a medida que se adquieren más conocimientos. Por ejemplo, aunque los astrónomos estudien las propiedades de determinadas clases de estrellas, pueden estar in teresados también en entender el comportamiento de una estrella muy importante, el sol. Mediante el análisis de su composición y la aplicación de modelos complejos de la dinámi ca de finidos, es posible predecir muchas características del comportamiento solar con una precisión sorprendente, como la intensidad del próximo ciclo de la mácula solar. En este caso, es posible conocer una entidad determinada aplicando leyes universales. Por otra par te, una anomalía peculiar también puede hacer avanzar la ciencia. Por ejemplo, si tras la co lisión de antiprotones muy acelerados se descubre una nueva partícula, se revisarán las teo rías fundamentales de la naturaleza, de manera que su existencia sea un resultado esperado del experimento. Después de generalizar la teoría, esta anomalía dejará de serlo.

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En las ciencias exactas se combinan dos características que posibilitan la interacción entre lo particular y lo general. En primer lugar, la instrumentación en las ciencias físicas está muy desarrollada, con lo que se obtienen observaciones muy precisas. La naturaleza del instrumento de medida no contamina la propia medida. La temperatura es un ejemplo. Todos entendemos qué significan 32 °C de temperatura; el hecho de que se emplee un ter mómetro de mercurio o de alcohol es irrelevante. Además, en las ciencias físicas, los instru mentos son intercambiables, ya que no varía la precisión de la medida o, si lo hace, ésta se puede cuantificar. Un termómetro de alcohol y otro de mercurio proporcionan el mismo re sultado. En segundo lugar, tras obtener medidas precisas, se pueden introducir en mode los matemáticos muy desarrollados. Los usuarios pueden olvidar el origen de sus medicio nes para concentrarse en comprender el fenómeno en cuestión. Así funciona la mayoría de modelos físicos. En cambio, la medición en ciencias sociales padece de imprecisión intrínseca. Los fe nómenos de las ciencias sociales no tienen límites claros, y sus propiedades no se pueden entender fácilmente en términos de organización jerárquica La química se basa en las pro piedades físicas de la materia, la biología arranca de la química, y la psicología de la biolo gía. Pero la humedad no se puede entender partiendo de las propiedades aisladas del hidró geno y el oxígeno, y la conciencia no se puede entender desde la biología. Es más, los fe nómenos de las ciencias sociales normalmente no se pueden explicar al margen del contex to en el que tienen lugar. En el ámbito psicológico, las variables científicas son constructos hipotéticos, tales como la ansiedad o el masoquismo. Pueden presentar correlaciones bioló gicas, quizá con determinadas estructuras cerebrales o con sistemas de neurotransmisores, pero presentan también un componente psicológico que no se puede reducir a la biología. A diferencia de las ciencias físicas, los instrumentos de medida de la personalidad y de la psicopatología son inherentemente imprecisos Cuando el termómetro índica 50 °C, todos sabemos que hace un calor insoportable. En cambio, cuando un terapeuta afirma que un su jeto ha obtenido una puntuación de 50 en una escala de depresión, la pregunta que surge automáticamente es: ¿en qué escala? La correlación entre la temperatura de un termómetro de alcohol y la de uno de mercurio es muy elevada, pero las correlaciones entre las medidas de personalidad suelen ser moderadas y, algunas veces, muy desalentadoras. Las versio nes similares de instrumentos tampoco se correlacionan perfectamente. Es necesario que el terapeuta conozca el instrumento de medida; si no es así, la puntuación carecerá de signi ficado. Además, es frecuente que instrumentos similares aplicados a un mismo individuo obtengan resultados que no coinciden. Por ejemplo, dos instrumentos diferentes para la evaluación de los trastornos de la personalidad pueden obtener perfiles muy distintos, o puede ocurrir que un cuestionario no coincida con una entrevista clínica. Todos hemos

T? Capítulo 4 Evaluación y terapia de los trastornos de la personalidad

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conducido mientras llueve; cuando miramos a través de las gotas del parabrisas, el mundo que observamos parece estar desenfocado. En la medición de la personalidad y la psicopatología ocurre lo mismo; nuestra visión del individuo siempre está algo oscurecida poT las particularidades del instrumento de medida y por los sesgos inherentes a la fuente de infor mación.

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Fuentes de información

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La información es la base de toda m edición y, por tanto, la base de toda evaluación clínica. Existen cinco maneras de obtener información que ayudan a describir el problema clínico; cada una tiene sus propias ventajas e inconvenientes. La primera fuente es el cues tionario autoaplicado; los sujetos informan sobre ellos mismos com pletando nna lista determinada de ítems. La segunda consiste en las escalas de evaluación y las listas de sín tomas; una persona que conozca bien al sujeto rellena este formulario para proporcionar una perspectiva alternativa. La tercera fuente es la entrevista clínica; el clínico hace pre guntas y el sujeto las responde verbalmente y, a menudo, sin ninguna restricción. El clí nico es libre de seguir cualquier línea particular de preguntas y, por lo general, combina preguntas estándar con preguntas específicas del problema manifiesto. La cuarta fuente de información son las técnicas proyecturas, en las que se trata de acceder a estructuras y pro cesos inconscientes a los que, en general, la persona no podría acceder m ediante la ex presión verbal. Estas fuentes se exponen a continuación. Se puede considerar que las personas próximas al sujeto, quizás el cónyuge, un profesor, uno de sus progenitores, un buen amigo, o alguien que pueda proporcionar una perspectiva del problema, también constituyen una fuente de información. Las mediciones fisiológicas, los valores de neurotransmisores o de hormonas, por ejemplo, constituyen la última fuente, aunque la mayoría de los terapeutas no pueden disponer de ellas.

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Cuestionarios autoaplicados

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Un cuestionario autoaplicado es simplemente una lista de preguntas que el sujeto debe responder. La mayoría son para cumplimentar con lápiz y papel, aunque algunos se pueden adm inistrar por ordenador. Existen cuestionarios autoaplicados para la mayoría de los constructos y trastornos clínicos concebibles. Constan de ocho ítems como mínimo hasta un máximo de algunos centenares. Las respuestas pueden variar desde un simple «verda-

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Trastornos de la personalidad en ia vida moderna

dero-falso» hasta «nunca, algunas veces, a menudo y siempre». Las variaciones son infinitas. Los tests breves suelen evaluar un solo constructo; los tests más extensos, denominados cuestionarios autoaplicados, pueden llegar a evaluar 20 constructos o más. En los tests más extensos, las puntuaciones de las escalas configuran un perfil. Dado que estos cuestionarios representan las propias respuestas del individuo, son especialmente valiosos para identificar con rapidez los problemas clínicos. Salvo que el in dividuo se muestre violento o psicótico, se puede adm inistrar un cuestionario en cual quier momento del proceso clínico con una supervisión mínima. Por ejemplo, es posible utilizar el perfil obtenido al comienzo de la terapia como línea de base para evaluar el pro greso posterior. ítems del tipo «Soy demasiado expansivo para mi propio bien» evalúan ras gos de personalidad. Otras preguntas, denominadas ítems críticos, evalúan situaciones des esperadas que deben recibir atención clínica inmediata, tales como «Quiero suicidarme». En la época actual de gestión sanitaria, en la que es necesario documentar minuciosamen te la evolución (o los progresos), las evaluaciones breves en serie mediante autoinformes permiten describir el curso clínico de una manera rápida y adecuada.

Escalas de evaluación y listas de síntomas Las escalas de evaluación pueden ser completadas por cualquier persona que conozca bien al individuo, quizás el cónyuge, un profesor, los padres, un compañero de trabajo, un sacerdote o incluso un funcionario de prisiones supervisor de libertad condicional. Estas personas se encuentran en situación de ofrecer una perspectiva única del problema, de su gravedad y de sus causas. Los clínicos también pueden completar las escalas de evalua ción y las listas de síntomas realizando una serie de juicios a partir de la información que han recabado, incluyendo la entrevista clínica. En este caso, las escalas de evaluación y las listas de síntomas suelen servir de recordatorio, asegurando la inclusión de todo lo que sea relevante para el trastorno en el momento de desarrollar un plan de tratamiento. Por lo ge neral, las escalas de evaluación constan de más ítems que los criterios diagnósticos DSM-IV para el mismo síndrome y suelen ser más rigurosas. Al incluir más ítems, proporcionan me didas más finas, aunque es necesario dedicar más tiempo para completarlas. Por ejemplo, la Lista para la psicopatía-revisada (PCL-R; Haré, 1991) consta de 20 ítems, mientras que el DSM-IV proporciona sólo 7 criterios para el diagnóstico de un trastorno antisocial de la per sonalidad. Aunque la PGL-R se emplea para estudiar la psicopatía, existen pocas escalas de evaluación para otros trastornos de la personalidad.

Entrevista clínica La entrevista clínica se utiliza como criterio estándar en psicopatología con el que es tudiar la validez de los demás instrumentos de evaluación. El desarrollo de las diversas entrevistas clínicas sistemáticas y formalizadas, que se inició en la década de 1960, conti núa siendo un importante hito en la historia de la evaluación clínica. Dado que las entrevis tas estandarizan las preguntas que se efectúan a los pacientes, aumentan en gran medida la fiabilidad interevaluador, entendida como el grado de acuerdo entre los diferentes clínicos en cuanto al diagnóstico de un mismo individuo. Es especialmente cierto en los trastornos de la personalidad, que son constructos amplios que además se solapan. Existen dos tipos de entrevista clínica, la estructurada y la semiestructurada. Las entre vistas estructuradas requieren personal especializado y suelen utilizarse en proyectos pro longados de investigación, y no en la práctica clínica habitual. Se formula una serie estable cida de preguntas de la que el entrevistador no puede salirse en ningún caso. De esta mane ra se estandariza el proceso de evaluación entre entrevistadores, con lo que se compensa has-


ta cierto punto su falta de experiencia profesional. De otro modo, cabe la posibilidad de que el entrevistador se pierda en algún momento y que pierda tiempo o recabe información inne cesaria. Muchas entrevistas estructuradas son exclusivamente instrumentos de investigación que se emplean en estudios subvencionados. Por participar y responder a las preguntas du rante varias horas, los individuos suelen percibir una compensación económica. Por el contrario, las entrevistas semiestructuradas se basan en la experiencia y los co nocimientos que tiene el profesional, y permiten introducir otro tipo de preguntas cuando éste lo desee. Por tanto, si el sujeto efectúa una afirmación que puede ser relevante en algún momento de la evaluación, el clínico puede indagar sobre este tema de inmediato, si lo de sea. Algunas entrevistas semiestructuradas se adaptan a la evaluación exhaustiva del Eje II. Es necesario dedicar más de dos horas para administrarlas y corregirlas, incluso con entre namiento. Otras entrevistas semiestructuradas se centran en un solo constructo y pueden tardar alrededor de una hora. Dado el tiempo que requieren, este tipo de entrevistas no se emplea mucho en la práctica clínica actual. Sin embargo, pueden resultar extraordinaria mente útiles para la formación clínica. Dado que ya contienen preguntas de entrevistas de utilidad probada, permiten adquirir con rapidez conocimientos en el terreno diagnóstico.

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Algunas situaciones permiten que surja flexibilidad, novedad y que se expresen dife rencias individuales en cuanto al comportamiento, mientras que otras no. Cuando las situa ciones están muy guiadas, las limitaciones del entorno son las que dominan, y el comporta m iento de los individuos tiende a converger, al margen de sus rasgos de personalidad. Casi todo el mundo se detiene cuando el semáforo está en rojo, y casi todos lloran en un funeral, o como mínimo tratan de aparentar tristeza. Por el contrario, cuando la influencia social para un comportamiento determinado es débil, el comportamiento no está determi nado por el entorno, sino por factores internos de la persona. Por tanto, el observador debe preguntarse: de todas las posibles maneras de comportarse, ¿por qué estas respuestas con cretas, y no otras? Las técnicas proyectivas tratan de extraer las influencias internas, y con frecuencia in conscientes, sobre el comportamiento presentando al sujeto situaciones desestructuradas, vagas y ambiguas. El test de las manchas de tinta de Rorschach es el ejemplo clásico. Consis te en enseñarle al sujeto una serie de 10 manchas para que éste diga lo que ve. Aunque las manchas no pretenden parecerse a nada en concreto, los individuos casi siempre refieren ver alguna cosa que puede ir desde lo más neutro a lo claramente psicótico. En el test de frases incompletas, el individuo debe escribir una respuesta a una serie de frases inacabadas, tales como «Mi m adre________ ». El test de apercepción temática consiste en unas imágenes de varias situaciones interpersonales. El individuo debe construir una historia en la que expli que qué ocurre, qué desencadenó esos acontecimientos y cuál será su final. Dado que las téc nicas proyectivas requieren mucho tiempo para completarlas y no se consideran tan cientí ficas como los cuestionarios autoaplícados o las entrevistas, en los últimos años ha disminui do su utilización, sobre todo con la aparición del sistema de gestión sanitaria.

Factores que distorsionan y sesgan la medición En todas las ciencias, las mediciones están limitadas por factores que las sesgan y dis torsionan. En las llamadas «ciencias exactas», estas influencias suelen cuantifíearse direc tamente para limitar la pérdida de precisión de la medición. Las estrellas centellean a causa del calor y las impurezas de la atmósfera. Pero los telescopios actuales pueden agrupar las propiedades de la atmósfera y analizar factorialmente el centelleo para obtener imágenes de

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Irrealidad si: ffeSqoe infiu

mayor definición. En cambio, en la personalidad y la psicopatología este control tan preci so no suele ser posible. Por tanto, la información queda limitada tanto en cantidad como en calidad. Algunos individuos no tienen facilidad para explicar su biografía, presentan esca sa introspección o tienen una capacidad verbal limitada. Aunque tengan buen nivel intelec tual y buena memoria, las personas acaban explicando lo que saben de ellas mismas o lo que piensan que saben. Es posible que Dios tenga el monopolio de la verdad, pero los seres humanos tienen que trabajar con indicadores falibles. Los críticos psicodmámicos han lle gado a afirmar que las verdades más importantes son las que resultan más amenazadoras para el sujeto y, por tanto, son las que tienen más probabilidades de permanecer reprimidas en el inconsciente, más allá del alcance de los cuestionarios auto aplicad os o de las entrevis tas clínicas.

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Factores de estilo de personalidad Algunas distorsiones aparecen por el estilo de personalidad del que responde o del en trevistador. Las diferentes personalidades construyen el mundo de distinta manera. Las per sonas con un planteamiento de la vida extraordinariamente pasivo, como la personalidad dependiente infantil, no pueden elaborar representaciones matizadas de sí mismas ni de los demás. Al no enfrentarse a la vida y al mundo, los dependientes infantiles no llegan a de sarrollar competencias funcionales. Sólo adquieren una base muy estrecha de información acerca del mundo que les rodea. Asimismo, los esquizoides se aíslan de la vida social y no se interesan por casi nada, ni siquiera por su vida emocional. A su vez, los histriónicos son claramente expansivos y sugestionables. En la entrevista clínica, cuando se les efectúa preguntas detalladas, estas tres personalidades son vulnerables a realizar interpretaciones en función de toscas categorías cognitivas; son incapaces de hacer distinciones en aque llos casos en los que realmente existen esas distinciones. De hecho, el test o los ítems de la entrevista suelen ser más matizados, sutiles o complejos que la propia capacidad de com prensión del sujeto, lo cual genera importantes problemas de validez. Las motivaciones del individuo y el grado patológico de su trastorno de la personali dad ocasionan limitaciones adicionales a la información clínica que se tiene del indivi duo. Por ejemplo, los compulsivos temen la crítica de las figuras de autoridad y del superyó castigador y sádico que insiste en mantener las normas perfeccionistas. En consecuen cia, la gran motivación de estos individuos consiste en parecer normales; Leary (1957), de hecho, se refería a los compulsivos como la «personalidad hipernormativa». Socialmente, se presentan de una manera muy correcta, potenciando las impresiones sanas y minimizan do o incluso omitiendo las características, comportamientos y síntomas negativos que po drían convertirse en un im portante objetivo del tratamiento si llegaran a conocerse. En ocasiones, los entrevistadores compulsivos sobrevaloran la patología cuando se enfrentan a sujetos que parecen abiertamente frívolos y con aires de grandeza, como en la personali dad histriónica y la narcisista, A diferencia de la personalidad compulsiva, la personalidad masoquista está empeñada en castigar con dureza al sí mismo; por tanto, los masoquistas pueden admitir en exceso los problemas. Algunas veces, dos individuos o más pueden corroborar las distorsiones de la realidad, dada la dinámica de sus relaciones. En el caso de una pareja formada por una mujer narcisista y un hombre masoquista, ella puede maldecir a su cónyuge por los defectos que ella misma pueda tener, mientras que él se limita a mostrar su conformidad con ella. Si el entre vistador se basa sólo en la información verbal, a su juicio el masoquista será el problema y, por tanto, el objeto de tratamiento. Desde un punto de vista funcional, el masoquista cons tituye lo que los terapeutas de familia consideran el paciente identificado, el cabeza de turco cuyos síntomas ayudan a perpetuar el sistema patológico. Ambos sujetos distorsionan

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Capitulo 4 Evaluación y terapia de ios trastornos de la personalidad

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Disimulación Algunas personalidades distorsionan conscientemente la información para obtener algún beneficio o para evitar alguna consecuencia desagradable de su comportamiento. Por ejemplo, los antisociales y ios histriónicos en ocasiones simulan una enfermedad cuando piensan que, al hacerlo, pueden obtener alguna ventaja. Quizás el antisocial preferiría pasar más tiempo en un centro psiquiátrico que en la cárcel. De forma similar, los informadores próximos al sujeto, como puede ser el cónyuge o un miembro de la familia, pueden tener sus propios motivos para distorsionar la información u omitir datos Por ejemplo, los in formadores pueden restar información indicativa de que existe patología en un familiar para evitar que su familia pase vergüenza por la patología de ese familiar. Y a la inversa, pueden atribuirle una excesiva patología a fin de asegurar alguna recompensa, como una subvención estatal. La mayoría de instrumentos autoaplicados contienen índices para la de tección de simulaciones, aunque deben interpretarse con precaución en el contexto de la in formación que aportan otras pruebas. En cualquier caso, se recomienda que los clínicos ten gan siempre presente el principio del propio interés.

Estado frente a rasgo La mayoría de pacientes que requieren tests psicológicos presentan uno o más trastor nos del Eje I. Los rasgos hacen referencia a características arraigadas de personalidad que varían poco a través del tiempo, y que se ponen de manifiesto en casi todas las situacio nes. En cambio, los estados hacen referencia a características de vida más corta, por lo ge neral de tipo emocional. La ansiedad, la depresión y la pérdida del contacto con la realidad pueden influir en los resultados de un test de personalidad. J. Reich et al, (1986), por ejem-

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pío, obtuvieron las medidas de personalidad de un grupo de personas con un trastorno de angustia con agorafobia. Los que habían mejorado seis semanas después mostraron un in cremento significativo de la estabilidad emocional y la extraversión, así como un descenso significativo de la dependencia ínterpersonal. Algunos trastornos presentan también una dimensión motivacional o cognitiva que puede afectar a la validez de los resultados del test. Por ejemplo, los individuos deprimidos refieren más sentimientos de inutilidad e impoten cia, que pueden llevar a una excesiva puntuación de los ítems destinados a evaluar la baja autoestima como rasgo de personalidad. Los estudios de recuerdos congruentes con el esta do de ánimo demuestran que las diferentes emociones hacen más disponibles diferentes es quemas, de manera que los pacientes se evalúan a sí mismos, sus experiencias y el futuro de forma sesgada negativamente (Beck et al., 1990). Los problemas de concentración y el bajo grado de energía pueden hacer que los sujetos deprimidos sean más indecisos, caracte rística en apariencia similar a las de la personalidad dependiente, que necesita ayuda para tomar decisiones. Algunas preguntas, por su enunciado, pueden incidir tanto en las carac terísticas de estado como en las de rasgo. Un ítem del tipo «Soy una persona muy depen diente» recibirá una respuesta afirmativa si la contesta una personalidad dependiente, o una persona cuyo trastorno del Eje I o cuya enfermedad médica la obligue a depender de los demás, aunque se resista a ello. En ocasiones, los individuos desesperados en busca de ayu da se sirven de la evaluación como vía de comunicación de su indefensión. Al hacer que las respuestas a los ítems reflejen patología, aunque sea en un umbral muy bajo, se incremen tan las puntuaciones en el cuestionario. Cabe esperar efectos cruzados de estado a rasgo en la evaluación, y quien interprete los resultados del test debe tenerlos en cuenta.

ÉNFASIS EN LA SIM ULACIÓN . L a im p o r ta n c ia d e la o b te n c ió n d e d a to s m e d ia n te la c o la b o ra c ió n

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ELsegündo caso que evaluó Jenna fu e derivado por el com ité disciplinario de la universidad, des- pués de «haber puesto en peligro» a los demás cuando explotó uno de sus experimentos de química, :“ *que provocd'Un incendio enorme De una manera muy encantadora y agradable, el paciente’negaba que hubiera hecho algo" negligente, y afirmaba que quería coop'erar, Sin embargo, el te st psicológico * - 1 reveló que negaba los errores, negligencias que otraspersonas habrían adm itido'sin ningún tip o dér problema. Pese a sus alegatos de inocencia, su historial delictivo) respaldado por la consulta a m iem 'brosdé'-su"familia,'confirmaron la presencia de rasgos narcisistas y antisociales que contribuyeron f¡-

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Niveles de interpretación de los tests psicológicos Los ítems, las escalas y los perfiles constituyen tres niveles de interpretación en la eva luación psicológica. El ítem es el estímulo estándar en la evaluación psicológica. Dado que todos los sujetos que completan un instrumento tienen que responder a los mismos ítems, se pueden comparar directamente las respuestas de todos los individuos. Una escala está compuesta por ítems que inciden en el mismo constructo psicológico, de manera que la puntuación en una escala es un resumen de los comportamientos particu lares que se ponen de manifiesto mediante las respuestas a esos mismos ítems. Las pun tuaciones medias constituyen el comportamiento que cabe esperar en un grupo, y cualquier

rf !i Capítulo 4 Evaluación y terapia de los trastornos de la personalidad

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desviación significativa de la media tiene una relevancia interpretativa. A mayor desviación de la media, más significativo es el resultado. El conjunto de puntuaciones de las escalas se denomina perfil o configuración del perfil. El perfil ubica a la persona en un conjunto de escalas, de la misma manera que el conjunto de ítems ubica el constructo que están eva luando. En consecuencia, para que el perfil sea válido, es necesario que las escalas que lo conforman también sean válidas. En el formato autoaplicado, los métodos para redactar los ítems, elaborar las escalas e interpretar los perfiles están muy perfeccionados. En este apartado nos centraremos en exponer este tipo de formato

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Nivel de ítems La mayoría de ítems son tan específicos que por lo general tienen poca relevancia en la evaluación global. Por ejemplo, el ítem «Me gusta ir a fiestas» puede ser indicativo o no de una personalidad histnónica; no toda persona a quien le gusta ir a fiestas es histriómca. Sin embargo, algunos ítems son tan espectaculares que se interpretan en sus propios términos. Por ejemplo, si un paciente responde «verdadero» en el ítem «He estado pensando mucho en quitarme la vida», el clínico evaluador tiene la obligación de establecer el riesgo de una tentativa suicida entrevistando al sujeto. Estos ítems críticos, como su nombre indica, son críticos para la situación clínica. Se suelen introducir en el cuestionario con ese propósito, aunque algunos pueden identificarse estudiándolos una vez elaborado el test. Después de que el paciente completa el cuestionario, el clínico debe examinar las respuestas a todos los ítems, sobre todo a los críticos, a fin de determinar los aspectos que se explorarán más ade lante en la entrevista clínica.

Nivel de escala Dado que los ítems individuales suelen hacer referencia a comportamientos muy especí ficos, no se pueden hacer grandes predicciones del comportamiento. Por esta razón, los ítems se agrupan en escalas. Juntos, estos ítems, como «Me gusta ir a fiestas», «Soy una perso na exagerada y emotiva» y «Me gusta ser el centro de atención», comienzan a apuntar hacia un patrón histriónico. La escala permite hacer predicciones más amplias del comportamien to, pero se pierde un cierto grado de especificidad en el proceso. No todos los histriónicos contestarán afirmativamente a «Mis pensamientos son dispersos y difíciles de centrar». Idealmente, las escalas inciden en algunos aspectos de los constructos que tratan de evaluar estas mismas escalas. Después de relacionar los aspectos más importantes de un constructo con los diferentes ítems, se dice que la escala tiene validez de contenido. Por ejemplo, la personalidad narcisista consiste en rasgos de grandeza, explotación de los de más y falta de empatia, Como tal, la escala que carezca de ítems para la evaluación de los sentimientos de grandeza no será una medida válida del constructo narcisista, ya que el contenido esencial del constructo no existe. Por tanto, cuando se desarrolla una escala, es importante considerar cuidadosamente las diferentes facetas de los constructos, Las escalas que se elaboran partiendo de la teoría psicológica tienen la propiedad adicional de validez de constructo (Cronbach y Meehl, 1955), Si una nueva escala de personalidad antisocial no consigue establecer una elevada correlación con una medida establecida para el abuso de sustancias, por ejemplo, se acabará cuestionando la validez de la escala antisocial.

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vista estadístico. Si bien cualquier escala puede interpretarse por sí sola, es posible con feccionar simultáneamente cuestionarios compuestos por múltiples escalas empleando la misma muestra. Cuando una persona acaba de completar el cuestionario, sus puntuacio nes pueden situarse en una gráfica que configura su perfil. Las dos o tres escalas principa les del perfil se conocen como código tipo. El perfil ubica a la persona de la misma manera que la escala sitúa el conjunto de ítems. Con fines de interpretación, el perfil es la persona. Por consiguiente, las escalas de un cuestionario extraen la personalidad en su globalidad, de la misma forma que los ítems que evalúan un constructo inciden en cada uno de los as pectos de su contenido. Las escalas deben tener validez de contenido de la persona. Los cuestionarios que parten de una determinada teoría o metodología aseguran la evaluación de las dimensiones esenciales de la personalidad y, por tanto, apoyan la validez de conte nido del informe clínico definitivo del sujeto.

Cuestionarios autoaplicados Existen diversos instrumentos autoaplicados destinados a evaluar los trastornos de la personalidad.

Cuestionario Muitifásico de Personalidad de Minnesota-segunda edición (MMPi-lí) Con 550 ítems, el MMPI-II (Butcher et a l, 1989), más que un test estandarizado, es un conjunto estandarizado de ítems que pertenece a la psicología. A lo largo de la historia del MMPI se han derivado cientos de escalas de personalidad. De hecho, en la actualidad dis ponemos de más escalas auxiliares que de ítems [Graham, 1990). Morey et al. (1985) cons truyeron un grupo de escalas del MMPI-I con el fin de representar los 11 trastornos de la personalidad del DSM-III partiendo del procedimiento empleado por Wiggins (1966) en la elaboración de sus escalas de contenido. La selección de ítems se realizó en dos fases. En la fase inicial, cuatro clínicos experimentados seleccionaron razonadamente los grupos de ítems representativos de los criterios diagnósticos del DSM-III. Los ítems seleccionados por dos o más clínicos conformaron las escalas preliminares; los ítems podían ser asignados a más de una escala, reflejando así el solapamiento diagnóstico del DSM-III. Posteriormente inició un proceso de refinamiento empírico. Las escalas no solapadas se confeccionaron asignando los ítems solapados a la escala con la que se correlacionaban en mayor grado. Las escalas finales están formadas por 14-38 ítems para las escalas solapadas y 13-20 ítems para las no solapadas. Como era de esperar, la consistencia interna de las escalas más largas, las solapadas, es bastante mayor, con una oscilación de entre 0,675 (escala para el trastorno ob sesivo-compulsivo) y 0,859 (escala para el trastorno por evitación). La coherencia interna de las escalas no solapadas varía entre 0,619 (escala para el trastorno histriónico) y 0,791 (es cala para el trastorno esquizotípico). Estas coherencias internas son superiores a las de las escalas clínicas y comparables a las de las escalas de contenido de Wiggms. El proceso es pecífico de asignación de ítems puede encontrarse en Morey et al. (1985), y las normas para la actualización del MMPI-II, en Colligan et al (1994).

Cuestionario Clínico Muitiaxial de Millón (MCMi) En la actualidad en su tercera edición (MCMI-III; Millón et al,, 1996), el MCMI es el cuestionario de trastornos de la personalidad más utilizado. Uno de los principales objeti vos durante la elaboración del MCMI-III era que el número total de ítems fuera lo bastante reducido como para facilitar su utilización en ámbitos diagnósticos y terapéuticos diversos,


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pero lo bastante amplio como para permitir la evaluación de un amplio abanico de compor tamientos clínicamente relevantes. Con 175 ítems, la versión más reciente es mucho más breve que los instrumentos comparables, y sn terminología se ha adaptado a 8 grados. En consecuencia, el MCMI-III se puede completar en 20-30 minutos. El cuestionario está diri gido exclusivamente a sujetos en los que se sospecha la presencia de un trastorno de la personalidad y no debería utilizarse con sujetos normales. El MCMI suele emplearse en la investigación. Hasta la fecha, más de 650 publicaciones lo han incluido o se han centrado principalmente en él, y cada año se publican unas 65 nuevas referencias. El cuestionario se compone de 24 escalas clínicas (cuyo perfil se presenta en la ñg. 4-1) y 3 escalas de corrección —sinceridad, deseabilidad social y defensividad— que identifican la tendencia a revelar en exceso o esconder el trastorno, a favorecer sólo las respuestas so cialmente aceptables o a apoyar sólo aquellas respuestas que claramente sugieren patología, respectivamente. Las siguientes dos secciones clínicas incluyen las escalas de los trastornos de la personalidad básicos. La primera de estas secciones evalúa los trastornos de la perso nalidad considerados moderadamente graves, del trastorno esquizoide al trastorno masoquista, y la segunda sección representa los trastornos más graves: el trastorno esquizotípico, el trastorno límite y el trastorno paranoide de la personalidad. El MCMI-III ha conservado la personalidad masoquista y sádica que se incluían en la tercera edición revisada del DSM, pero que se eliminaron en la cuarta edición. Las dos secciones siguientes cubren los trastor nos del Eje I, desde los más moderados, como la ansiedad y la distimia, hasta los más gra ves, como el trastorno del pensamiento y el trastorno delirante (Millón, 1997). El MCMI puede utilizarse en la práctica habitual en clínicas ambulatorias, servicios comunitarios, centros de salud mental, programas universitarios de asesoramiento, hospita les generales y mentales, tribunales y en la práctica privada. La división entre escalas para los trastornos de la personalidad y para los trastornos clínicos corre paralela al modelo multiaxial y tiene importantes implicaciones interpretativas. El perfil resultante es útil para es clarecer la interacción entre los patrones caracterológicos arraigados y los síntomas clínicos manifiestos. La puntuación en las escalas de síndromes de la personalidad y clínicos oscila entre 0 y 115, de manera que las puntuaciones superiores a 85 indican patología en ese inter valo. Mediante el examen del patrón de las escalas clínicas se pueden hacer interpretaciones más amplias y dinámicas de las relaciones entre sintomatología, conductas de afrontamiento, estilo interpersonal y estructura de la personalidad. Para aumentar la concordancia con el DSM, los ítems que evalúan los trastornos de la personalidad se han escrito de manera que reflejen los criterios diagnósticos de sus constmctos respectivos. Por ejemplo, el primer cri terio del trastorno de la personalidad por dependencia del DSM-IV expone: «Tiene dificul tades para tomar las decisiones cotidianas sí no cuenta con un excesivo asesoramiento y re afirmación por parte de los demás», que es similar al ítem del MCMI-III, que dice: «La gente puede hacerme cambiar de opinión con facilidad, incluso teniendo las ideas claras», Los informes clínicos realizados por ordenador se detallan a dos niveles. El informe del perfil de las puntuaciones de la escala es útil como herramienta para identificar a pacientes que pueden requerir una evaluación o atención profesional más profundas. Las líneas de corte del MCMI-III permiten tomar decisiones en cuanto a los trastornos primarios del comportamiento o los diagnósticos sindrómicos Asimismo, los valores que reflejan un aumento de intensidad dentro de los subgrupos de escalas permiten evaluar el deterioro, la gravedad y la cronicidad del trastorno. El estudio del patrón configuracíonal de las 24 escalas clínicas puede derivar en interpretaciones más amplias y dinámicas de las relaciones entre sintomatología, conducta de afrontamiento, estilo interpersonal y estructura de la personalidad. Por otra parte, el informe interpretativo proporciona un perfil de las puntuaciones de la escala, un análisis detallado de la dinámica de la personalidad y de los síntomas, así como sugerencias de tratamiento.

138


Categoría

Puntuación PD BR 0

60

Perfil de las puntuaciones BR 75 85

Escalas diagnósticas 115

Figura 4 - 1 , Cuestionario Clínico Multiaxial de Millón-tercera edición (MCMI-I1I)

Otros cuestionarios autoaplícados Existen varios instrumentos autoaplicados disponibles. Hay dos variantes del MMPI y el MCMI diseñados para adolescentes; el primero, el MMPI-A [Butcher et al,, 1992) es un poco más breve que el MMPI, al igual que el Cuestionario Clínico para Adolescentes de Millón (MACI) (Millón, 1993). Otra variante reciente del MCMI es el M-PACI, el Cuestionario para

Capítulo 4 Evaluación y terapia de los trastornos de !a personalidad

as diagnósticas

ad social ad

adico)

Preadolescentes de Millón (Millón et a l, en prensa) para utilizar con jóvenes de 9 a 12 años de edad. En la actualidad, se está realizando la cuarta revisión del Cuestionario Diagnóstico de la Personalidad (p. ej.t Hyler y Rieder, 1987} F.L. Coolidge y Merwin (1992) han infor mado sobre la validez y fiabilidad del Cuestionario Coolidge para el Eje II. El Cuestionario para la Evaluación de la Personalidad (Morey, 1992} consiste en 344 ítems que conforman cuatro escalas de validez, 11 escalas clínicas, 5 escalas de tratamiento y 2 escalas interper sonales. Sin embargo, sólo 3 escalas —paranoia, características límite y características anti sociales— evalúan directamente un trastorno de la personalidad. El Cuestionario Básico para la Evaluación Dimensional de la Patología de la Personalidad (DAPP-BQ), elaborado por Livesley et al (1987) (Livesley y Schroeder, 1990, Livesley et a l, 1992; Schroeder et al., 1992), está basado en una extensa revisión de la literatura científica y en un esfuerzo por desarrollar una escala amplia El Cuestionario de Personalidad Adaptativa y No Adaptativa (SNAP; Clark et a l , 1993) es un instrumento de 375 ítems verdadero-falso, orientado básicamente a tratar agrupaciones de rasgos derivados del análisis factorial. Sin embargo, se incluyen también es calas para los trastornos de la personalidad según el DSM. El Cuestionario Tridimensional de la Personalidad (TPQ; Cloninger et al., 1991} está basado en la búsqueda de la novedad, la evitación del daño y la dependencia de la recompensa, dimensiones temperamentales pro puestas por Cloninger (1987b). Por último, el Cuestionario de Trastornos de la Personalidad de Wisconsin (WISFI; Klein et a l , 1993) es un cuestionario de 360 ítems desarrollado para operativizar la teoría mterpersonal de Benjamín (1996). La construcción de los ítems represen ta la experiencia interna de cada trastorno de la personalidad según los principios del Análi sis Estructurado de la Conducta Social (AECS). El NEQ-FI-R (Costa y McCrae, 1992), diseña do originariamente para evaluar los factores normales de la personalidad, también se ha uti lizado recientemente para evaluar los rasgos clínicos de la personalidad.

Entrevistas clínicas ; ansiedad imatomorfo

Existen varias entrevistas clínicas para la detección de los trastornos de la personali dad. Las dos más utilizadas se exponen a continuación.

polar maniaco símico a del alcohol a de sustancias rumatico ■I pensamiento ayor hrante

del MMPI y el 92) es un poco líes de Millón istionario para

Entrevista Clínica Estructurada para ios Trastornos de la Personalidad del Eje ii del DSM-iV(SCID-il) La SCID-II (First et al., 1997} es una entrevista diagnóstica semiestmeturada que evalúa los 12 trastornos de la personalidad que se recogen en el DSM-IV; no se incluyen los constractos de personalidad sádica y masoquista que se contemplaban en el DSM-ÍI1-R. Según First et al., la entrevista se ha utilizado en numerosas investigaciones para describir los per files de personalidad observados en muestras concretas o para seleccionar grupos de pacien tes para posteriores estudios. En el ámbito clínico, la SCED-II se puede utilizar en la primera visita. Además, parte de la entrevista puede emplearse para confirmar la presencia de un supuesto trastorno de la personalidad Escritas utilizando el lenguaje de los criterios diagnós ticos del DSM, las preguntas están agrupadas por trastornos de la personalidad (p. ej., todas las preguntas de personalidad por evitación se hacen juntas) y se puntúan como «ausente, subumbral, umbral o información insuficiente». Para asignar las puntuaciones puede utili zarse todo tipo de información y no sólo la que aporta el propio individuo La SCID-II pue de administrarse incluso a otro informador. Se han incluido pruebas específicas para deter minar la presencia de los ítems de la entrevista. La SCID-II incluye también un cuestionario autoaplicado de cribado (screening), compuesto por 119 ítems, que permite reducir en gran medida el tiempo de administración. Cada pregunta de este cuestionario corresponde a un ítem de la entrevista, pero están escritas de tal manera que suscitan una mayor frecuencia

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de respuestas verdaderas. Por tanto, el cuestionario sirve de cribado, de manera que el entre vistador sólo debe evaluar la versión definitiva e investigar las posibles admisiones positivas.

Entrevisto Estructurada para Trastornos ' de la Personalidad del DSM-IV (SIDP-IV) La SIDP-IV (Pfohl et al., 1997) es una entrevista semiestructurada que evalúa todos los trastornos de la personalidad del DSM-IV, además de la personalidad autodestructiva del DSM-III-R (la personalidad sádica no se incluye). Mientras que las preguntas de la SCID-II están agrupadas por trastornos y vuelven a enunciar de otra forma los criterios diagnósticos, las preguntas de la SIDP-IV están escritas de una forma más coloquial y están agrupadas en 10 partes temáticas, tales como intereses y actividades, y emociones. Al utilizar una estruc tura más natural, la información obtenida en las primeras preguntas se aplica de una manera más rápida a las preguntas que versan sobre ese mismo tema. La entrevista y el cálculo de las puntuaciones puede durar 80-120 minutos. Si se dispone de un informador externo, son ne cesarios 20-30 minutos más. Los autores sugieren que el tiempo de administración puede re ducirse si se eliminan las preguntas sobre los trastornos de la personalidad opcionales (perso nalidad autodestructiva, depresiva y negativista). Existe una versión diferente de la SIDP-IV, en la que las preguntas se agrupan por trastornos. Se indica a los pacientes que respondan en función de «su forma de ser habitual». Dado que la personalidad es estable a lo largo del tiem po, se recomienda a los entrevistadores que hagan uso de la regla de los cinco años, según la cual «los comportamientos, cogniciones y sentimientos que han dominado en gran parte du rante los últimos cinco años son representativos de la personalidad del individuo a largo plazo». Las puntuaciones pueden oscilar desde «ausente, subumbral, presente» hasta «muy presente». Durante la entrevista se pueden hacer preguntas tentativas, pero la evaluación de finitiva, basada en los datos disponibles, no se realiza hasta el final. El manual asegura que esta entrevista se ha empleado en unos 60 estudios y que se ha traducido a varios idiomas

Otras entrevistas Se han diseñado diversas entrevistas específicas para un único trastorno de la persona lidad, entre los que se encuentran la personalidad depresiva (Gunderson et al., 1994), la per sonalidad narcisista (Gunderson et al., 1990) y la personalidad límite (Zanarini et al., 1989). Incluyen, preguntas que abordan los rasgos asociados a los respectivos constxuctos, tal como se pone de manifiesto en varias áreas de actividad. La entrevista diagnóstica para el narcisis mo, por ejemplo, evalúa este trastorno en términos de grandeza, relaciones interpersonales, re actividad, afectos y estados de ánimo, y adaptación social y moral. Dado que estas entrevis tas se basan en una única personalidad, sólo se requiere una hora para su administración.

H PSICOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD La historia de la psicoterapia está colmada de dogmatismo. Las formas de terapia más conocidas son el reflejo de las escuelas más populares y, a su vez, heredan sus rivalidades disciplinarias. Su lógica se abastece de diferentes supuestos teóricos. Por ejemplo, la escue la conductual niega la existencia de la mente y afirma que la terapia debería partir de los principios clásicos y operantes del refuerzo. Por el contrario, la escuela psicodinámica sostiene que el comportamiento sólo refleja la manifestación externa de motivaciones pro fundamente reprimidas o transformadas, que se filtran desde su origen proveniente de una naturaleza biológicamente instintiva más profunda. Un terapeuta psicodinámica pondrá en práctica una terapia psicodinámica. Un terapeuta conductual seguirá una terapia conduc-

Capítulo 4 Eva/uación y terapia de los trastornos de ¡a personalidad

tual. En vez de ajustar la terapia al paciente, los clínicos obligan a que el paciente se adap te al dogma que ellos han preconcebido. Mientras estas lealtades tengan vigencia, ios psicoterapeutas se verán condenados a tratar sólo una parte de la globalidad de la persona. Sin embargo, en las últimas décadas, la insatisfacción por las psicoterapias de las escue las, junto al papel preponderante que han asignado los sistemas de gestión sanitaria a la efi cacia, ha llevado a la aparición de enfoques más comprometidos. Siguiendo la tónica de dé cadas anteriores, el número total de terapias sigue aumentando de forma exponencial. Aun así, en la actualidad dominan tres tendencias. En primer lugar, la terapia breve pretende con seguir grandes progresos en el mínimo tiempo posible mediante la cuidadosa selección de los pacientes y proporcionando formas muy estructuradas de intervención específica para el problema manifiesto En segundo lugar, la identificación de los factores comunes trata de unificar la mayoría de psicoterapias a partir de los factores comunes a todas las terapias de, eficacia probada. En este caso se considera que todas las terapias son más parecidas que diferentes, y que se puede llegar a la mejor psicoterapia posible recurriendo a las técnicas y principios básicos a partir de los que se derivan las distintas terapias En tercer lugar, el eclecticismo terapéutico defiende que las técnicas de las diversas escuelas deben incorporar se al tratamiento cuando sea necesario, sin tener en cuenta el modelo teórico del que par tan Con la separación entre la teoría y las técnicas, los terapeutas serán libres de escoger cualquier técnica a fin de optimizar la terapia para un caso determinado. Aun así, estos movimientos son tan sólo el último eslabón de una larga serie de adapta ciones, y no la última palabra. Aunque estén más adecuados a los trastornos sintomáticos del Eje I, sólo representan el paso intermedio hacia una psicoterapia coordinada lógicamente con los trastornos de la personalidad. La patología de la personalidad es muy resistente al tratamiento. Además de que sólo se consiguen leves mejorías que pueden desaparecer de una forma brusca y espectacular, este tipo de patología complica las reacciones de transfe rencia y contratransferencia con aspectos no anticipados y, en consecuencia, tiende a provo car síntomas del Eje I. La personalidad límite, poco popular entre los terapeutas, constituye un claro ejemplo. Los individuos con personalidad límite suelen mejorar, para volver a depri mirse enseguida o presentar nuevos intentos de suicidio Además, las terapias contemporáneas son incapaces de reconocer la contradicción intrínseca entre las propiedades formales de la terapia, tal como se aplica en la actualidad, y las propiedades formales de la psicoterapia ne cesaria para los trastornos de la personalidad. La premisa es bastante simple: dado que la personalidad es más que la suma de sus partes, la terapia también debe ser así (Millón, 1999). A fin de proporcionar una base para entender 3a psicoterapia integracionista, en pri mer lugar realizaremos una revisión y una crítica de las tendencias contemporáneas que se han señalado anteriormente. A continuación se expondrá la psicoterapia integracionista como resultado lógico del propio constructo de ¡a personalidad Y por último se hará referen d a a las limitaciones de la psicoterapia integracionista, es decir, la falta de contenidos del DSM y su escasa coordinación con la teoría de la personalidad.

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. .b jse deja^saju'd mental, l i psicopatologia.es el resultado de inferendas.iíógicas y otras creencias.!rra- , . ,.. dCiohaJ'eV.D.ésde este punto de yista.se'desprende que la infelicidad, la inefidencia y otras a lte r a d o - . • : ^ne^m enta jes-p ued ep e lim in a re cuando las personas aprendema m axim izarJa lógica de su

pensa-

.í-m ie n to "Corrige tu razonamiento y.tus emociones cambtarán.a,continuación Por tanto, la tarea del te'; ^ fa p e u ta tcppsiste en identificar los errores en el.proceso de razonamiento,.haciendo ver.a los pacientes, uquetsusdificultades son fru to de .percepciones distorsionadas y de creencias erróneas No sorprende ,¡ r êntonpesitqüe ia terapja racional-em otiva tienda a ser más confrontadora qjje.de apoyo: el paciente^ . e s t í haciendo ajgo m a i,y debe ser identificado para eliminarlo. Los errores de los pacientes son su en• ^ e f h i é aadtÁípiaualxiue ptrqsdeóncos cpgnstivos, el pensamiento de_EIj is_no genera una .serie de consiT -^ u c to ^ d j;g e i;s p !nahdad,,s|no,queé5tá dirigido a los procesos cognitavos.queppregnan la mayor,ía de , ^■■LibJÍrástdrnosIrjieptales

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¡fCárj-Rogers, quizás pljeóricp.que.-ha ejerpjdo mayor influencia en la terapia desde ia.década de 1960 . . - ■ U ® ^ á í Í e :^70,;es.eU jH iesta,de EIhs1.ta,nto"clesde un,punto de vista filosófico como en su trato atento . ^ i^ g e n t ij. M ie p tra sju e Eliisera confpntador.y rpuy dirertivoiaU.no.debe mostrar a los pacientes sus erroirqres»l.Rogers actuaba con sus paoentesrcomo si se tratara de un abuelo agradable, escuchando siempre y, iU’sreflejándosus.propjáS emociones,cpmo,uo.comentansta gentil, tratando dequese sintieran entendidos en . ^ u ^ a J d ir g ij^ ! f fll} ¿ < g n ^ ^ tK . d e s t is , e f tp r K . LSeqún.Roqer5, todas las personas funcionan bien, es. de- . ^^ó j^|t> ^ro ^(ij> n d u p 5 ,tj.e n § Q un s_ent[dg innato,de lo que.es necesa.no pará su propio crecimiento como. ^ p l r |b>ia¡íijiicai:La .enfermedad surge de ja cualidad y la.natoral_eza.de la relación terapéutica. El movimien-

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Tendencias contemporáneas La terapia breve, la identificación de los factores comunes y el eclecticismo terapéu tico son las reacciones dominantes ante el pasado dogmático. Su mayor virtud reside en subrayar la eficiencia y la importancia de tratar cada caso de forma individual.

Terapia breve Los tiempos modernos han sido testigo del desarrollo de un género denominado tera pias breves. Gon nombres como psicoterapia focal breve (Malan, 1976), psicoterapia breve de provocación de ansiedad (Sifneos, 1972), psicoterapia intensiva breve de orientación di námica {Davanloo, 1980), terapia experiencíal de grupo (Budman, 1981; Budman y Gurman, 1988), terapia planificada de sesión única (Bloom, 1992) y terapia breve de personalidad


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(Horowitz et al,, 1984), tratan de cumplir más o menos lo que conseguían los enfoques más prolongados del pasado. Todas ellas comparten ciertas características; se definen no tanto por una escuela terapéutica determinada como por el tiempo que se dedica a la terapia. Ésta debe estar estructurada para alcanzar todos sus objetivos. El terapeuta es más directivo y se espera que el paciente adopte un papel activo en el tratamiento. Los temas que se van a dis cutir suelen acordarse de antemano y se formalizan en un contrato terapéutico. Si la terapia se bloquea, se emplean técnicas que provocan ansiedad para hacer que las cosas vuelvan a funcionar. Cuando la terapia breve se basa en una determinada teoría, se busca sobre todo adaptar las técnicas de una perspectiva en concreto al límite de tiempo que se prefiere en función de las limitaciones económicas que impone la vida contemporánea.

Identificación de los factores comunes La identificación de los factores comunes consiste en definir aquello que es común a todas las terapias y luego asociarlo a resultados positivos Los entusiastas de los factores comunes a menudo se quedan sorprendidos al observar que la mayoría de psicoterapias parecen ser efectivas por igual. Uno de los primeros autores que propusieron los factores comunes, Gaxfield (1957), señala que el tratamiento se inicia cuando un individuo experi menta un grado suficiente de malestar como para llevarle a consultar con un terapeuta, sa nador socialmente reconocido. Universalmente, a los pacientes se les permite expresar sus problemas, confiar asuntos personales y aliviarse de pensamientos y sentimientos confusos y perturbadores. A su vez, el terapeuta se interesa con atención y hace preguntas que elabo ran lo que expresa. Es más, cada paciente desarrolla una relación con el terapeuta. Muchas son alianzas positivas con un grado razonable de respeto y confianza mutuos. El paciente tiene la oportunidad de reflexionar tanto sobre sí mismo como sobre la situación, y gana perspectiva ante la realidad, además de un sentido de mayor competencia y buena suerte, Al final, la mayoría de terapeutas creen en la eficacia de la terapia que llevan a cabo, cual quiera que sea. Al hacerle ver esta perspectiva al paciente, fortalecen la convicción de que su enfoque concreto resultará de utilidad. Frank (1961) sugería que la integridad, la compe tencia y el grado de atención del terapeuta son esenciales para que la psicoterapia sea efi caz. Cabe destacar también el aumento de la esperanza, estimular el cambio conductual, es timular la activación emocional y la experiencia emocional correctiva, y desarrollar nuevas maneras de entenderse a uno mismo. Además, según Frank, todas las terapias deben hacer frente a la desmoralización, sobre todo a la pérdida de la autoestima y sentimientos de in competencia, alienación y desesperanza. En la era contemporánea, el número de factores comunes se ha multiplicado en gran medida.

Eclecticismo terapéutico Cada vez más, los clínicos se autodefinen como eclécticos, y toman prestados instrumen tos y técnicas cuando los necesitan, para que el tratamiento sea lo más efectivo posible. En consecuencia, el eclecticismo se basa en ser abierto y tener en cuenta lo que ayuda realmente a las personas, virtudes humanitarias que son difíciles de criticar. Por el contrario, las psico terapias de escuela dictan la perspectiva desde la que se conceptualizan los casos y a menudo obligan a utilizar en la terapia unas técnicas específicas. Sin embargo, casi todo el mundo es tará de acuerdo en que la terapia debe ajustarse al paciente, y no que sea el paciente quien se adapte a la terapia. El eclecticismo supone un gran paso hacia delante. Por ejemplo, Lazarus (1973,1976,1981) defiende que los procedimientos terapéuticos pueden estar divorciados de las teorías que los generaron y aplicarse al margen de ellas, sin necesidad de confirmar o de validar la teoría. Según Lazarus, la evaluación debe llevarse a cabo en función de los com

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portamientos, afectos, sensaciones, imaginaciones, cogniciones, relaciones interpersonales y biología, pero también se debe seleccionar partiendo de la evidencia empírica actual acerca de su eficacia. Con su propio grupo de eclecticismo técnico, Beutler y Clarkin (1990] subrayan que el resultada depende de numerosos factores que no son la técnica específica de tratamien to: el punto de vista del terapeuta, la personalidad del paciente, la historia pasada y otros as pectos específicos e interactivos entre los métodos de tratamiento. A diferencia de otros ecléc ticos, Beutler (1986) reconoce que la cantidad y diversidad de variables e interacciones entre el paciente, el terapeuta, la situación, la historia previa y los problemas actuales son tan am plias que la teoría debería usarse para guiar la selección terapéutica.

Evaluación de las tendencias contemporáneas Si bien las tendencias contemporáneas que se han comentado suponen una gran mejoría en comparación con el pasado, tienen un importante inconveniente- no permiten desarrollar formas de psicoterapia específicas para el Eje II y, por tanto, de forma implícita, tratan de igual forma los trastornos de la personalidad que los trastornos del Eje I.

Terapia breve Un corolario a la ley de Murphy, según la cual «Si algo puede ir mal, irá mal,» estable ce que «El trabajo se amplía para cumplir el tiempo que tiene asignado». Sin embargo, con la aparición del sistema de gestión sanitaria, en la actualidad es necesario que los psicoterapeutas consigan más cosas en menos tiempo. El énfasis en la eficacia ha provocado la apa rición de diversas terapias breves y a corto plazo, que ya se han comentado. Por desgracia, estas terapias se unifican sólo según la importancia que se asigna a su duración, y no por su esencia. Pensamos que la duración de la terapia debería estipularse a partir de la naturale za del problema, y no por una necesidad económica. Los modos de terapia que se deben cumplir en un tiempo determinado buscan directamente, como es natural, los problemas manifiestos. El objetivo es resolver los problemas inmediatos y finalizar la terapia. Por otra parte, la personalidad es estable a lo largo del tiempo y en diferentes situa ciones. Además, los trastornos de la personalidad hacen a los individuos vulnerables ante otras psicopatologías perdurables a lo largo del tiempo y en diferentes situaciones. Una vez se presentan otros trastornos del Eje II, su curso y tratamiento se complican todavía más por la presencia da problemas de personalidad. Los clínicos saben que un paciente depri mido con un trastorno de la personalidad es mucho más complicado de tratar que un pa ciente sin ese trastorno de la personalidad. La tendencia de las terapias breves a centrarse exclusivamente en el problema inmediato más grave supone un sesgo hacia lo que se mani fiesta y se operativiza con facilidad. A fin de mejorar los resultados, la terapia debería combinar diversas intervenciones, de manera que se convirtiera en algo más que en la suma de sus partes, tal como la propia personalidad.

Factores comunes Los defensores de este enfoque buscan elementos comunes a todas las psicoterapias que han demostrado ser eficaces. En sí mismo, se trata de un comienzo digno de admirar. Sin em bargo, sigue siendo dudoso que un solo conjunto de características necesarias y suficientes demuestre la misma eficacia en todos los trastornos mentales. En cambio, estas característi cas proporcionan la base para una terapia efectiva con la que comparar la eficacia de trata mientos específicos. En realidad, sería necesario que la terapia cogmüva para la depresión fuera más efectiva que, por ejemplo, la simple calidez y empatia de un terapeuta. A su vez,


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resultaría sorprendente si todos los sujetos pudieran tratarse con eficacia mediante terapia cognitiva a solas, independientemente de su trastorno de la personalidad. El hecho de que las diversas psicoterapias de las escuelas sean eficaces casi por igual no demuestra en abso luto que las terapias tengan factores en común, sino que no cabe esperar que una visión par d a l de la personalidad tenga mayor frecuencia de éxitos que otra cualquiera. Partiendo de que la personalidad es un conjunto de variables que engloban la matriz entera de la perso na, cualquier intento de tratar el fenómeno global desde una perspectiva única estará con denado al fracaso. En el caso de los trastornos de la personalidad, lo cierto no es que todas las formas de terapia son igualmente buenas, sino que todas son malas por igual.

Eclecticismo técnico No hay duda de que el eclecticismo supone un avance frente a las psicoterapias de las es cuelas del pasado. Por desgracia, los terapeutas dicen: «Me considero ecléctico», como si el eclecticismo fuera un partido político al que pertenecer en lugar de una actitud ante la prác tica de la psicoterapia. El eclecticismo técnico es un intento loable de avanzar frente a las te naces dificultades, donde la menor de ellas es el clima contencioso de cientos de terapias y, probablemente, la misma cantidad de teorías de la psicopatología y de la personalidad. Ape lando a todo lo que funciona, el cambio como objetivo último de la terapia avanza hacia la pri mera línea. Se evita que las teorías psicológicas se proclamen como las adecuadas para deter minados trastornos y no dejen paso a la utilización de otras formas de tratamiento. Sin embargo, el eclecticismo constituye una mera fase intermedia en el desarrollo de la psicoterapia. En ausencia de una teoría completa de la naturaleza humana, teoría que englo be a cada persona en una matriz de leyes psicológicas, debemos seguir siendo eclécticos. En este caso, el eclecticismo simplemente se apropia de las técnicas que funcionan dada la naturaleza de las dificultades que se deben resolver, actuando básicamente como una forma de afrontar la complejidad de las personas y sus patologías hasta que aparezca una teoría mejor o mejores medios. Por tanto, el eclecticismo es un reflejo de la relativa inmadurez de este ámbito, pero no su naturaleza básica. Aunque el eclecticismo resultara satisfactorio en todos los casos, no sería científico hasta que la investigación determinara el porqué de su eficacia. El hecho de saber que funciona no es suficiente. Una técnica o un instrumento puede funcionar bien e incluso utilizarse para ma yor beneficio social, pero mientras sus mecanismos internos sigan siendo un misterio, se segui rá cuestionando. Por lo tanto, como ciencia aplicada, la psicoterapia no puede avanzar infor mando simplemente de la eficacia de una técnica concreta en un trastorno determinado. El hecho de que alguien descubra una terapia muy eficaz podrá hacerle famoso y ser reconocido para siempre en el campo de la gestión sanitaria, pero no le convertirá en un científico.

Psicoterapia integracionista El proceso de la terapia debe estar coordinado con la entidad tratada A fin de ser satis factoria y científica, la lógica y la técnica terapéuticas deberían derivarse de una taxonomía que ordenara los tipos patológicos esenciales de la personalidad en un esquema conceptual coherente. Desde la perspectiva de las ciencias físicas, esta afirmación parece obvia. La física cuenta con el modelo básico y la química con la tabla periódica La primera agrupa las diver sas partículas subatómicas; la segunda ordena los diversos elementos. Por ejemplo, un inge niero químico que desee perfeccionar el proceso químico utilizado en la elaboración de un determinada compuesto, evidentemente examinará qué tiene en común con otros plantea mientos, pero sólo en conexión con la lógica de la propia química, para desarrollar una solu ción de orden superior que tenga verdadero sentido. Las características de otros enfoques no

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se pueden adoptar simplemente por su frecuencia. Más bien las leyes de la química, junto a las características del compuesto particular, dictan qué resultará satisfactorio. Asimismo, los terapeutas deben entender las características y las dinámicas de los pa cientes a quienes tratan para determinar el resultado de la terapia. Lejos de demostrar que la psicoterapia haya evolucionado, los enfoques contemporáneos descritos anteriormente refle jan una psicopatología fragmentada y descoyuntada, en la que las ramas pura y aplicada de la ciencia se han desarrollado por separado. Como análisis final, sólo podemos concluir que las propiedades sintéticas y formales de la personalidad son las que dictan nuevas formas de psicoterapia, proporcionan una vía para la integración de las históricas escuelas dogmáti cas y explican el hallazgo inicial de que la mayoría de psicoterapias son efectivas por igual. Retrospectivamente, la revolución ante el dogmatismo de las escuelas históricas era in evitable Tanto si es psicoanalítica, cognitiva, conductual o biológica, cada una de ellas cons tituye sólo una visión parcial de la naturaleza humana. En las llamadas ciencias duras se producen avances al intentar falsear los modelos establecidos. Los resultados apoyan una teoría mientras que rechazan las otras. Por el contrario, las ciencias sociales están menos vin culadas intrínsecamente; los avances tienen lugar cuando surge una nueva área de contenido en el centro del conocimiento científico, generándose así una nueva manera de considerar ese ámbito, un paradigma innovador. En estos términos, la escuela psicodinámica subraya la im portancia del inconsciente, los mecanismos de defensa y las relaciones objétales tempranas; la terapia tratará de hacer consciente lo inconsciente o de desenmarañar los residuos nocivos de las relaciones tempranas con los cuidadores. La escuela interpersonal subraya los princi pios de correspondencia y complementariedad; la terapia no quedará atrapada en los mis mos círculos viciosos preexistentes, sino que promoverá el desarrollo de nuevos modos de comportarse mediante respuestas no complementarias. La escuela cognitiva se basa en la im portancia de los pensamientos automáticos y las distorsiones y creencias cognitivas; la terapia consiste en enseñar a los pacientes/clientes a identificar esos pensamientos y sustituirlos por alternativas funcionales. Todas las perspectivas elucidan importantes áreas de la personali dad, pero no proporcionan los principios integradores necesarios. En vez de ello, el modelo actual en psicoterapia es el eclecticismo inteligente, la selectividad basada sobre todo en las experiencias del pasado con pacientes/clientes similares. Por otra parte, la definición de personalidad, patrón de variables que engloba la matriz en tera de la persona, no puede apoyar este modelo. La personalidad es una estructura interconec tada de comportamientos, cogniciones y procesos intrapsíquicos. La interpenetración de es tructuras y funciones psíquicas es lo que distingue a los trastornos de la personalidad de otros síndromes clínicos El sinergismo resultante ofrece a la personalidad global una estabilidad que comporta que los trastornos de la personalidad resulten demasiado complicados de resolver, al menos desde las formas de terapia tradicionales. En consecuencia, la terapia de la personalidad presentará una estructura formal muy similar a la de la propia personalidad. La terapia debe ser más que la suma de sus partes, ya que la personalidad también es más que la suma de sus par tes. La terapia debería estar tan integrada (y, por tanto, resultar tan eficaz) como integrada y es table es la personalidad. En lo que el autor principal de este libro ha denominado psicotera pia integracionista, cada técnica de intervención se selecciona por su eficacia para resolver estados patológicos y también por su contribución en el patrón global de procedimientos de tratamiento, de los cuales es solamente uno. Por ello, la patología de la personalidad engloba un tipo de trastornos para los que se requiere de forma explícita una base teórica integracionista. Cualquier otra elección es peor. Por otra parte, los trastornos de la personalidad reciben simplemente un nombre inapropiado y sería mejor calificarlos de «trastornos cognitívos», «trastornos mterpersonales» o «trastornos psicodinámicos» (Millón, 1999). La idea de que la personalidad es un sistema ñmcional-estructural permite efectuar de terminadas predicciones sobre la personalidad y sus modelos más adecuados de terapia. En


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primer lugar, explica por qué los trastornos de la personalidad parecen tan complicados clí nicamente. Los sistemas buscan de una manera natural su estabilidad interna, su homeostasis. Por ejemplo, los factores estresantes de la vida cotidiana afectan a las personalidades patológicas y a las personalidades normales. Estos factores pueden abarcar desde lo más co tidiano, como levantarse por la mañana, hasta lo más profundo, como puede ser el falleci miento de uno de los progenitores o no conseguir el sueño de toda la vida. De forma subje tiva, estos estresantes provocan ansiedad que puede manejarse de muchas maneras Por ejemplo, se pueden aplicar mecanismos lógicos de afrontamiento para encontrar una solu ción realista o mecanismos de defensa para reprimir, reconducir o transformar esa ansiedad. En cualquier caso, el objetivo es siempre la estabilidad, no el cambio. En la personalidad, cada una de las áreas utiliza como lastre a las demás, reforzando así la estructura entera. Como formas estables y regulares de pensar, sentir y percibir, los trastornos de la personali dad tienen como objetivo la homeostasis, que intrínsecamente no coincide con el mundo psicosocial, con lo que se generan círculos viciosos que perpetúan los mismos dilemas una y otra vez. Por definición, su patología, que es estable, generalizada y duradera, englo ba a la matriz entera de la persona como si fuera un lastre En consecuencia, la naturaleza de la personalidad predice que las psicoterapias de las escuelas, las que se basan en una tínica perspectiva, estarán muy contaminadas por los trastornos de la personalidad Y éste es el mundo real para los clínicos de todas partes. Volviendo al tema del comienzo de este apartado, las intervenciones estrictamente li neales no pueden funcionar bien con trastornos que se mantienen a través de una causali dad recíproca. De igual modo que se puede apagar un incendio con fuego y se aplican múltiples técnicas en consonancia can las características identificadas en la evaluación (ca racterísticas relevantes en cada caso concreto], la terapia puede aplicarse de manera que el equilibrio de la persona quede «perforado», haciendo funcionar procesos de cambio que se construyen y se refuerzan entre sí y generan cambios en todo el sistema. La psicoterapia integracionista se basa en la aplicación de m últiples técnicas, potencialmente derivadas de cada una de las áreas de la personalidad, pero seleccionadas de forma específica para de mostrar una eficacia superior a la que cabría esperar si se aplicara una sola técnica. En cam bio, las terapias de las escuelas se consideran lineales y newtonianas, y la eficacia del eclec ticismo terapéutico, que carece de una taxonomía derivada de la teoría y su coordinación con las áreas de la personalidad, mediante las cuales entender a los individuos, se consi dera meramente aleatoria. En la figura 4-2 se comparan la psicoterapia integracionista, las psicoterapias de las escuelas y la terapia ecléctica.

Parejas potenciadas En las parejas potenciadas (Millón, 1990,1999] se combinan simultáneamente dos o más métodos de tratamiento para superar características problemáticas que pueden ser refractarias a las técnicas administradas por separado. Estas combinaciones terapéuticas fuerzan y presionan en busca del cambio en muchos frentes diferentes, de manera que la terapia de técnicas integra das sea suficiente para manejar la resistencia de la propia patología de la personalidad.

Secuencias catalíticas Las parejas potenciadas se aplican de forma simultánea. Por el contrario, las secuen cias catalíticas planifican el orden en que se llevan a cabo tratamientos para optimizar su efecto. Serían el equivalente psicoterapéutico al golpe uno-dos del boxeo. De hecho, serían lo contrario del círculo vicioso, ya que constituyen una disposición constructiva de téc nicas diseñadas para generar una espiral que tiende hacia la salud psicológica.

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Diferencias entre psicoterapia de escuela, psicoterapia ecléctica y psicoterapia integracionista.

Diseño de disposiciones sinérgicas El hecho de intercambiar y tomar prestadas técnicas de diversas perspectivas propor ciona un alcance enorme a la psicoterapia integracionista; dado que la personalidad tiene un componente cognitivo, interpersonal, psicodinámico y biológico, la naturaleza del constructo personalidad obliga a que las técnicas puedan y deban surgir de todas estas perspec tivas como sea necesario. El eclecticismo es meramente oportunista con respecto a las téc nicas, pero el constracto de la personalidad permite hacer predicciones específicas de la in utilidad de las terapias que parten de cualquier perspectiva aislada. En consecuencia, la terapia integracionista requiere la aplicación especifica de técnicas procedentes de diversas perspectivas para coordinarlas en la esencia de la patología. Como tal, el diseño de las dis posiciones integraciomstas asume un conocimiento exhaustivo del caso concreto. La eva luación debe consistir en algo más que un simple diagnóstico. Todas las evaluaciones de ben incluir las mismas preguntas: ¿Qué mecanismos de defensa suele emplear la persona?

Capitulo 4 Evaluación y terapia de ios trastornos de ia personalidad

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149

¿Qué aspectos vulnerables suscitan estos mecanismos? ¿Cómo afectan a las relaciones con los demás? ¿Cómo exacerban los problemas de larga duración? ¿Qué estilo cognitivo y qué descriptores del comportamiento interpersonal captan mejor la naturaleza del caso? ¿Cómo reaccionan los demás ante la actitud interpersonal del individuo? ¿Cómo previene o esti mula esta actitud la solución de problemas en las relaciones? ¿Qué distorsiones cognitivas perpetúan los supuestos desadaptativos de la realidad personal y social?, etc.

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Las etiquetas diagnósticas ayudan a responder a estas preguntas, pero rara vez son de finitivas. Al permitirse diagnósticos secundarios múltiples, el DSM-IV reconoce incluso que un antisocial-narcisista supera lo que es meramente una personalidad antisocial, o que un dependiente-evitador es algo más que una personalidad dependiente. En realidad, en la mayoría de individuos se combinan como mínimo aspectos de dos trastornos de la persona lidad. Debido a que cada trastorno de la personalidad está muy asociado a determinados me canismos de defensa, a un estilo cognitivo particular, a determinadas actitudes interpersona les, etc., en el caso de un paciente concreto, estos prototipos se convierten en hipótesis que deben verificarse con los datos reales de la evaluación. Por ejemplo, los narcisistas tienden a racionalizar; tienen en cuenta sus comportamientos después de haber actuado y tratan de imaginar cómo deberían haber sido. Un paciente narcisista concreto probablemente hará lo mismo, hipótesis que debe comprobarse con otras informaciones o en la propia terapia. No obstante, si se diagnostica a un sujeto como narcisista-dependiente, se sugiere que las ca racterísticas de dependencia se infiltran en el diagnóstico primario. En lugar de racionalizar, los dependientes tienden a introyectar, reforzando así los vínculos con sus cuidadores con el fin de apoderarse de sus medios en el mundo real. De hecho, la mayoría de los individuos combinan aspectos de dos personalidades o más, con lo que se complican la evaluación y la terapia del caso. ¿El narcisista-dependiente se apoya más en la racionalización o en la introyección? Si se apoya en las dos, ¿cuál prefiere en las diferentes situaciones? Estas preguntas obligan a que la evaluación vaya más allá de las simples etiquetas diagnósticas, falsificando el sistema de clasificación a medida que se construye la validez ideográfica. Y así es exacta mente como debería ser. Los clínicos no tratan a prototipos, sino a personas

Barreras a la psicoterapia íntegracionista Aunque la terapia Íntegracionista proporciona instrumentos eficaces para el tratamien to de los trastornos de la personalidad, tiene algunos inconvenientes.

Confusión entre estilos de personalidad y rasgos de personalidad

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Los constructos que se derivan del modelo evolutivo pueden describirse como estilos de personalidad o como trastornos de la personalidad. La distinción entre estilos y trastor nos de la personalidad radica en su grado patológico; los estilos de personalidad amparan a los trastornos de la personalidad, de manera que los estilos se mantienen en el intervalo de la normalidad y los trastornos en el intervalo de la patología. Ambos son constructos de orden superior constituidos por rasgos de personalidad. Cabe mencionar que los estilos y los trastornos hacen referencia a constructos que integran funciones pardales de la perso nalidad, mientras que los rasgos son simples consistencias comportamentales en las diver sas áreas o perspectivas de la personalidad. Es indispensable distinguir estos dos ámbitos. Si los rasgos se consideran unitarios, los clínicos no podrán evaluar áreas subsidiarias de la personalidad, como por ejemplo el comportamiento interpersonal o el estilo cognitivo. Por ejemplo, el proceso de evaluación puede verse limitado de forma prematura por la conclu sión de que un sujeto presenta una elevación en el rasgo de dependencia. A su vez, esto im posibilita formas más sofisticadas de terapia como las parejas potenciadas y las secuencias catalíticas. Los estilos y trastornos de la personalidad se operativizan en términos de las diversas perspectivas de la personalidad, y los rasgos no.

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Pautas diagnósticas habituales A fin de resultar verdaderamente útiles para los terapeutas, los criterios diagnósti cos deberían aplicarse a todo aquello que conforma la personalidad. En otras palabras, los criterios diagnósticos del DSM-IV deberían coordinarse con las diversas perspectivas de la personalidad. Por desgracia, esto no es así. A m enudo, los criterios diagnósticos son redundantes, decantan mucho el diagnóstico hacia una perspectiva y omiten otras por completo. Los criterios de la personalidad deberían hacer algo más que clasificar a las personas en categorías, una función bastante minimalista. Es más, los criterios diag nósticos deberían estimular la comprensión esencial e integradora del paciente en todas las áreas en las que se pone de m anifiesto la personalidad. Los próxim os DSM proba blemente insistirán en ello, pero el DSM-IV todavía no lo hace. En consecuencia, el tera peuta que se guíe sólo por el DSM-IV seguirá sin conocer aspectos importantes de la ac tividad que refuerzan y perpetúan los problemas de sus pacientes, saboteando así el re sultado de la terapia. Si las restricciones al cambio terapéutico residen en algo más que no sea la personalidad, el terapeuta acabará tratando alteraciones tangenciales al verda dero problema.

Falta de criterios estándar para evaluar el progreso terapéutico Por desgracia, el DSM se considera la pauta diagnóstica de referencia (gold standard), pero a su vez carece de pauta de referencia con la que medirse. El objetivo de cualquier sis tema de medida es la evaluación de todas las propiedades relevantes de los objetos some tidos a la medición. Dado que el DSM-IV se decanta por determinadas áreas en la personalidad y omi te otras, los grupas de criterios seleccionados para la investigación de resultados serán sopesados de manera contingente. Además, tampoco se ha tratado de igualar los umbra les diagnósticos de los diferentes trastornos del DSM con su nivel asociado de grave dad. Los individuos que cumplen el mínimo umbral diagnóstico para un trastorno de la personalidad, Eje II, deberían ser bastante similares en cuanto a la gravedad de su pato logía, Eje V. Este tipo de estudios jamás se ha llevado a cabo. En consecuencia, las pre guntas que cuestionan si una técnica particular es más eficaz con dependientes que con sujetos lím ite son imposibles de responder, ya que es probable que estos últimos pre senten mayor grado de patología en el m omento de la selección de la m uestra. En el futuro cabe esperar que el hecho de entender la patología de la personalidad englobada en la matriz entera de la persona generará grupos de criterios mejor operativizados para los trastornos del Eje II y, a su vez, una forma sinérgica de terapia tan integrada como los propias trastornas.

Capitulo 4 Evaluación y terapia de ios trastornos de la personalidad

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Formación profesional La psicoterapia integracionista exige que el terapeuta tenga una formación y una base muy extensa de conocimiento, Muchos terapeutas de Estados Unidos están al corriente de los principios conductuales y cognitivos, por ejemplo, pero pocos tienen conocimientos de la escuela mterpersonal, y muchos menos han recibido formación sobre la importancia y el funcionamiento de los mecanismos de defensa. Estos terapeutas abordan constante mente las mismas áreas de la personalidad en sus pacientes, aplicando las psicoterapias de las escuelas porque su formación no les permite hacer nada más. Incluso peor, estos te rapeutas detectan patología a partir de las perspectivas en las qne se han educado. Por tan to, afrontan los procesos de cambio desde esas mismas áreas, lo que imposibilita la terapia ideográfica óptima. Ninguna modalidad psicoterapéutiea de una sola escuela permite que los terapeutas accedan a todos los procesos de cambio que podrían maximizar la eficacia te rapéutica.

I RESUMEN El eje central de este capítulo es que la evaluación y la terapia deben ser coherentes con la personalidad como constructo integracionista. La evaluación es la base de la tera pia. Es necesario que el clínico entienda de forma científica y exhaustiva la interacción en tre los síntomas manifiestos, los rasgos de personalidad y los factores psicosociales. En otras palabras, deben evaluarse los ejes del modelo multiaxial por separado para luego integrar los en un único compuesto, la conceptualización del caso. En la relación entre ciencia pura y ciencia aplicada, la perspectiva nomotética trata de buscar principios universales que se puedan aplicar a todos los individuos de una pobla ción. La perspectiva ideográfica subraya la complejidad del individuo tratando de entender la matriz entera de una persona única. Al diagnosticar a una persona, el DSM trata de con servar lo mejor de un enfoque centrado en el constructo, lo que permite medir la individua lidad. En primer lugar, el DSM permite asignar múltiples diagnósticos de trastornos de la personalidad. Son frecuentes las combinaciones de dos, tres o incluso cuatro trastornos de la personalidad. En segundo lugar, cada trastorno de la personalidad se operativiza en pro totipos, que están compuestos por varias características. Probablemente existen millones de maneras de cumplir los criterios diagnósticos de dos trastornos de la personalidad diferen-

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Trastornos de ía personalidad en la vida moderna

tes Estas amplias posibilidades tratan de acomodar la individualidad al sistema diagnósti co, mientras que la taquigrafía de las etiquetas diagnósticas, a pesar de ello, considera que los sujetos con un mismo diagnóstico se asemejan. En cualquier sistema de clasificación categoriaí, la cuestión es qué etiquetas recibirá el sujeto. Por otra parte, la perspectiva ideográ fica nos recuerda que las taxonomías nos alejan del sujeto, que los constructos diagnósticos son sólo puntos de referencia que facilitan su comprensión, y que permiten las comparacio nes. Dado que el objetivo es la comprensión ideográfica de la persona, la evaluación, en rea lidad, trata de demostrar las limitaciones que tiene el sistema diagnóstico con respecto a la persona concreta. A diferencia de las denominadas ciencias físicas, los instrumentos de medida en la personalidad y la psicopatología son imprecisos. Existen cinco fuentes principales de in formación que ayudan a describir el problema clínico. Cada una de ellas presenta venta jas e inconvenientes. La primera fuente es el cuestionario autoaplicado; los sujetos refie ren información sobre sí mismos completando una lista de ítems. La segunda consiste en las escalas de evaluación y las listas de síntomas; una persona que conozca bien al sujeto rellena este formulario para proporcionar una perspectiva alternativa. La tercera fuente es la entrevista clínica, en la que el clínico hace preguntas y el sujeto responde, a menudo sin seguir un esquema muy definido; se permite que el clínico insista en cuestiones que con sidere pertinentes y, por lo general, se combinan preguntas fijadas de antemano con las específicas del problema manifiesto. La cuarta fuente de información la constituyen las técnicas proyectivas, en las que se trata de acceder a estructuras y procesos inconscien tes, imposibles de abordar con información verbal; el uso de personas cercanas al sujeto que pueden actuar de informadores (quizás el cónyuge, un profesor, uno de los progeni tores o un buen amigo, alguien que pueda aportar perspectiva al problema] también puede considerarse una fuente de información Las mediciones fisiológicas, como los valores de neurotransm isores o de hormonas, por ejemplo, constituyen la últim a fuente, aunque muchos terapeutas no puedan disponer de ellas. La medición en todas las ciencias está limitada por factores que la sesgan y distorsio nan. Ciertas distorsiones aparecen por el estilo de la personalidad del individuo que res ponde o del entrevistador. Cada personalidad construye el m undo de diferente manera. Otras limitaciones en la información clínica se deben a las motivaciones del sujeto y al grado de la patología de su personalidad. En otros casos, algunas personalidades distorsio nan de forma consciente la información para obtener algún beneficio, para evitar alguna consecuencia desagradable de su propia conducta. Muchos instrumentos autoaplicados contienen índices que permiten detectar los intentos de simulación de estados, aunque de ben interpretarse con precaución en el contexto de otras informaciones obtenidas en el test. Sea cual sea la situación, se recomienda a los clínicos que tengan presente el principio del propio interés. Muchos pacientes que requieren tests psicológicos presentan como mínimo un trastor no del Eje I, Los rasgos hacen referencia a características arraigadas de personalidad que perduran en el tiempo y que se presentan en casi todas las situaciones. Por el contrario, los estados se refieren casi siempre a características de corta duración. La ansiedad, la depre sión y la pérdida del contacto con la realidad pueden afectar a los resultados del test de la personalidad. Cabe esperar efectos cruzados estado-rasgo en la evaluación, y la persona que interprete el test debe tenerlos en cuenta. La interpretación de los tests psicológicos puede llevarse a cabo a diferentes niveles: ítems, escalas y perfiles. El ítem es el estímulo estándar en la evaluación psicológica. Debi do a que todos los sujetos que completan un instrumento responden a los mismos ítems, es posible comparar directamente esas respuestas con las respuestas de los demás. Una es cala está compuesta por muchos ítems que inciden en el mismo constructo psicológico, de


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manera que la puntuación en una escala representa el resumen de los comportamientos concretos que se expresan en las respuestas a los mismos ítems. El conjunto de escalas se conoce como perfil o configuración del perfil. El perfil sitúa a la persona en un conjunto de escalas, de la misma manera que el conjunto de ítems ubica el constructo que están eva luando. Existen diversos instrumentos autoaplicados para la evaluación de los trastornos de ia personalidad. Con 550 ítems, el Cuestionario Multifásico de Personalidad de Mínnesota-II (MMPI) no es tanto un test estandarizado como un conjunto de ítems estandarizados que pertenece a la propia psicología. A lo largo de la historia del MMPI se han derivado cientos de escalas de personalidad. De hecho, disponemos en la actualidad de más escalas auxiliares que de ítems. El Cuestionario Clínico M ultiaxial de M illón (MCMI), actual mente en su tercera edición, es el más utilizado para evaluar trastornos de la personalidad. Uno de los principales objetivos durante la construcción del MCMÍ-III fue m antener un número total de ítems lo bastante reducido para facilitar su utilización en marcos diagnós ticos y terapéuticos diversos, aunque lo bastante amplio como para perm itir la evalua ción de un amplio abanico de comportamientos relevantes desde el punto de vista clínico. Con 175 ítems, la versión definitiva es mucho más breve que los instrumentos compara bles, y su terminología alcanza un nivel de ocho grados. En consecuencia, la mayoría de ios individuos pueden completar el MCMI-IIi en 20 o 30 minutos. El cuestionario está des tinado a personas que se supone que presentan un trastorno de la personalidad, y no sue le emplearse en sujetos normales. El MCMI se usa mucho en investigación. Hasta la fe cha, lo han incluido o se han basado en él alrededor de 650 estudios, y se publican de unas 60 a 70 referencias cada año. Tanto el MMPI como el MCMI cuentan con variantes para los adolescentes. Se dispone de varias entrevistas clínicas para los trastornos de la personalidad. La En trevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID-II) es una entrevista diagnóstica estructurada que evalúa los doce trastornos de la personalidad incluidos en el DSM-IV La Entrevista Estructurada para Trastornos de la Per sonalidad del DSM-IV {SIDP-IV; Pfohl et al„ 1997} es una entrevista clínica semiestructurada que evalúa todos los trastornos de la personalidad del DSM-TV, además de la personalidad autodestructiva de la tercera edición revisada del DSM (no incluye la personalidad sádica). La historia de la psicoterapia está colmada de dogmatismo. Sin embargo, en las últimas décadas, la insatisfacción por las psicoterapias de las escuelas {p. ej., conductuaí, psicodinámica), junto con el innovador énfasis en la eficacia motivada por la gestión sanitaria, ha llevado al desarrollo de enfoques más comprometidos. En la actualidad dominan tres ten dencias. En primer lugar, la terapia breve trata de conseguir los mayores progresos tera péuticos posibles en el mínimo tiempo, mediante la cuidadosa selección de los pacientes 1 y proporcionando formas muy estructuradas de intervención específica para el problema s manifiesto. En segundo lugar, la identificación de los factores comunes trata de unificar la § mayoría de las psicoterapias mediante la detección de los factores comunes a todas las tera1 pías que han demostrado su eficacia. El argumento que defienden es que las terapias son I más parecidas que diferentes entre sí, y que la mejor psicoterapia posible se puede elabof rar recurriendo a los principales principios y técnicas en los que se basa cada una de las = terapias En tercer lugar, el eclecticismo terapéutico defiende que las técnicas de las diverf sas escuelas se pueden incorporar al tratamiento cuando sea necesario, independientemen— te del modelo teórico del que parta cada una de las técnicas. Si bien estas tendencias con■r temporáneas suponen una gran mejoría con respecto al pasado, siguen teniendo un impor? tante inconveniente, no permiten desarrollar formas de psicoterapia específicas para el Eje II g y, por tanto, tratan los trastornos de la personalidad como si hieran idénticos a ¡os trastor~ nos del Eje I.

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En cambio, la psicoterapia integraciomsta aplica diversas técnicas, obtenidas poten cialmente de las diferentes áreas de la personalidad y seleccionadas por su mayor eficacia en comparación con lo que se podría esperar de la aplicación de una sola técnica. En las pa rejas potenciadas se combinan de forma simultánea métodos de tratamiento para superar características problemáticas que pueden ser refractarias a las técnicas administradas por separado. Las parejas potenciadas se aplican al mismo tiempo. Por el contrario, las secuen cias catalíticas planifican el orden en que se llevan a cabo tratamientos para optimizar su efecto. En la psicoterapia integracionista, el hecho de tomar prestadas o de entrelazar técni cas pertenecientes a perspectivas diferentes permite un alcance espectacular; partiendo de que la personalidad es cognitiva, interpersonal, psicodinámica y biológica, la naturaleza de su propio constructo impone que las técnicas se extraigan de diferentes perspectivas, según las necesidades.

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Personalidad antisocial

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Objetivos ¿Cuáles son los criterios DSM-IV para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad? ¿Qué es la psicopatía y en qué se diferencia de la personalidad antisocial7 ¿Qué diferencia hay entre psi

copatía y sociopatía7 £1 individuo aventurero y el disidente son vanantes normales de la personalidad antisocial Describir sus características y relacionarlas con Sos criterios más patológicos del DSM-IV la s mujeres antisociales, ¿presentan un patrón diferente de patología dei comportamiento con respecto ai de los hombres antisociales 7 Explicar cómo se combinan los diferentes estilos de la personalidad para dar lugar a los subtipos de la per sonalidad antisocial ¿Cuál es la relevancia histórica de los términos locura mora! e inferioridad psicopática7 El com portam iento de ios antisociales parece estar claramente in flu id o por factores biológicos desde ei nacimiento Según Lykken, ¿cuál es la manera más eficaz de educar a un mño con un temperamento fuer te 7 ¿Qué significa afasia semántica7 Resumir los datos biológicos relacionados con la personalidad antisocial ¿Qué significa la idea psicoanalítica de que en los antisociales no ha madurado el superyó 7 ¿Por qué el com portam iento interpersonal de los antisociales está caracterizado como «hostilidad ínterpersonal pura» e «irresponsable»7 ¿Cómo contribuye el estilo cogmtivo de la personalidad antisocial, que parece ser muy vulnerable a la in fluencia de las recompensas y gratificaciones inmediatas, en la expresión general de este trastorno de la personalidad 7 ¿Cuáles son las creencias básicas de la persona antisocial7 La personalidad antisocial comparte características con otros trastornos de la personalidad Mencionar es tos trastornos y explicar en qué se diferencian del trastorno antisocial ¿Por qué es tan elevada la prevalenoa de abuso de sustancias en la personalidad antisocial7 ¿Por qué es tan im portante la contratransferencia en la terapia de la personalidad antisocial7 Enumerar los objetivos terapéuticos en la personalidad antisocial.

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En la personalidad antisocial, la maldad y la locura parecen entremezclarse. Algunas veces, los delitos de los antisociales son tan incomprensibles y moralmente repugnantes que el acto por sí solo nos hace dudar de su cordura. Por ejemplo, es imposible que una per sona normal pueda identificarse con Jcffiey Dahmer, que mató, mantuvo relaciones sexua les y se comió los cuerpos de sus víctimas. Ni con Hermán Mudgett (Stone, 1993), cuyos lances perversos concluyeron con su ahorcamiento a finales del siglo xix. Mudgett, licencia do por la facultad de medicina de la Universidad de Michigan, ejercía como farmacéutico en Chicago y fue conocido por haber estafado y seducido a mujeres jóvenes, 27 de las cua les asesinó después de que hubieran firmado los documentas según los cuales Mudgett se convertía en el destinatario de todo su dinero y pólizas aseguradoras Después de mante ner relaciones sexuales con ellas, las drogaba con cloroformo y las retenía en el hueco del ascensor de un edificio de oficinas de tres plantas, diseñado especialmente por Mudgett para ocultar sus atrocidades. Este edificio, equipado con trampillas, habitaciones insonori zadas, mirillas, hornos inmensos y cubas llenas de ácido para disolver los restos mortales de sus víctimas recibió el apelativo de «Castillo» de Mudgett Disfrutaba del horror de las chicas atrapadas allí, vertía gas venenoso y arrastraba entonces sus cuerpos sin vida hasta una mesa de disección para extraer las partes que a él le producían una especial fascina ción. Por fortuna, los de Dahmer y Mudgett son casos muy extremos, En realidad, ni todos los antisociales son criminales (Alexander, 1930) ni tampoco todos los criminales son an tisociales. Pese a la gran fascinación que despiertan en general, los casos de asesmos en se rie en concreto son muy poco frecuentes (Haré, 1993). Sólo un pequeño subgrupo de per sonalidades antisociales entra en conflicto con la ley. En términos científicos y clínicos, las consecuencias sociales del trastorno no son necesariamente repulsivas. De hecho, los indi viduos con rasgos antisociales que se consideran en el intervalo de la normalidad son elo giados en nuestra sociedad competitiva, donde la capacidad de actuar con dureza y de sal tarse las reglas se consideran un atributo necesario para la supervivencia en un m undo que parece una jungla. Entre estos dos extremos, la adaptación normal y el desprecio más atroz por la vida humana, existen muchos tonos de gris. Algunos antisociales son muy ce losos de su autonomía y se anticipan atacando a quienes les puedan restringir o condenar su comportamiento. Por otra parte, aunque las variantes normales en ocasiones transgreden las normas sociales de forma impulsiva, la mayoría de estos individuos hallan un hueco en el duro mundo de los negocios, la política o el ejército. Considérese el caso de Toni, la mujer de 23 años de edad que se describe en el caso 5-1. Como la mayoría de antisociales, tiene la reputación de que es «difícil llevarse bien» con ella. Probablemente a ella le gusta que sea así, para no demostrar ningún signo de debilidad y evitar que los demás puedan aprovecharse de ella. En realidad, trata por todos los me dios de dar una imagen peligrosa y agresiva (v. criterio 4 en el caso 5-1), con el fin de que los demás la identifiquen como a alguien a quien deben tomarse en serio y con quien es me jor mantener las distancias. Sus gestos, su manera de vestir, su actitud y los comentarios que hace refuerzan esta imagen Quiere impresionar a quien la escucha con su insensibili dad y autosuficiencia No resulta extraño, por tanto, que Toni tenga antecedentes penales; la posesión de drogas y el robo parecen ser sus favoritos, aunque también constan detencio nes por prostitución, tal vez relacionadas con su consumo de drogas. Sin embargo, la cau sa de esta última detención ha sido alteración del orden público. Cuando se le pregunta por qué se peleó con sus vecinos, ella responde, sin parpadear siquiera: «No tengo por qué tra garme la mierda de nadie». Los problemas de Toni se rem ontan a mucho tiempo atrás. Como en la mayoría de las familias da personas con trastorno antisocial de la personalidad, su biografía incluye la ausencia llamativa de modelos de socialización. El padre de Toni falleció por causas mis-

Capitulo 5 Personalidad antisocial

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CASO 5 -1 Tanl acudió a terapia por orden judicial0 Se le imputa un delito de alteración cel orden público por pelearse con su vecino, y de posesión de drogas con in tención de venderlas Los vecinos de su edificio afirman que es una persona rzuy resentida, con la que es imposible llevarse bien y se Sienten intimidados por su actitud provocadora y desafiante Va vestida en consonancia con ese pa pe!, con una chaqueta de cuero negra y muchos piercmgs y tatuajes Su hosti lidad y su tendencia a mentir, incluso en los mas pequeños detalles, hacen que la obtención de la historia sea lenta Cuando se le pregunta por que comenzó la pelea, contesta «Porque no tengo por qué comerme la mierda de nadies Aunque Tom tiene 23 años según su historial judicial, su aspecto duro hace que aparente algunos mas Tiene muchos antecedentes penales, con repeti ros detenciones por posesión de drogas, robo y prostitución Se burla cuan do se le pregunta si tiene creencias religiosas «jesús no quiere a nadie, o al menos no me quiere a mí», dice mofándose «La única religión que tengo es “ataca a los demas antes de que ellos te ataquen a ti"» Ademas, Tom ha utifeado distintos nombres en diferentes lugares de la ciudad, algunos de ellos basados en identidades robadas de gente real y otros inventados Tiene una colección de licencias de conducir y tarjetas de la segundad social que utili za para conseguir créditos bancarsos en toda la ciudad Presume de haber perfeccionado el arte de obtener créditos sustanciales con los que compra ar tículos que luego revende para obtener dinero rápido

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Con el paso de los años, su vida se había deteriorado Comenzó a ausentarse de la escuela cuando su madre se vio obligada a trabajar por las mañanas temprano en una panadería cerca de su casa para poder hacer frente a los gastos del hogar Como nadie se ocupaba de vigilar a los niños, Tom pasaba e¡ día en el barrio ribereño A fa larga, comenzó a consumir marihuana, y acabo dedicándose a su venta para poder pagarla Robaba a desconocidos, por lo general a mujeres, a punta de navaja, «unas dos veces al mes» A los 1S años de edad, iba pocas veces a su casa a causa del carácter irascible de su ma dre A los 18 años ya habla estado tres veces a disposición del tribunal de me nores, una vez por posesión de drogas, otra por robar en tiendas y otra vez por haber abusado de animales Cuando se le preguntaba si se sentía culpable por ello, decía «Nadie se ha sentido culpable jamas por lo que me han hecho a mu Admite haber consumido heroína y en ocasiones haber compartido agu jas de jeringuilla, y dice que no teme a! VIH «Da So mismo, si te tiene que pasar alga, ocurrirá, ya sabes» Ha abortado en dos ocasiones

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Al preguntarle por su familia, afirma «No tengo una jodida familia, ni tampo co la necesito» Cuando se le pregunta como se gana la vida, dice, haciendo una mueca. «Voy tirando» En realidad, nunca ha tenido un trabajo que le haya durado más de tres semanas «No soy el tipo de persona que puede le vantarse por la mañana y llegar puntual a un sitio», dice, «y además, ¿quien puede sobrevivir con lo que te pagan? Aspiro a conseguir algo mucho mejor que eso» A medida que avanza la entrevista, Tom afirma abiertamente que ha accedido a iniciar la terapia sólo con el fin de evitar la cárcel por haber ven dido cocaína a un agente de policía que iba de paisano Enseguida se justifi ca y culpa a los demás por su situación actual «El apartamento era de mi no vio Yo lo único que sabia era donde estaba la droga» Con respecto a! policía de paisano, dice «Ese chico era un buen actor, y llegue a pensar que me mo lería a palos si no se la vendía» Según ella, ha sido una victima inocente, que estaba en el sitio equivocado en el momento equivocado “ Los números indican los aspectos del caso que coinciden en m ayorgrado con ló s e n tenos del DSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

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Tom es la mediana de cinco hermanos, incluyendo dos hermanastros Su pa dre murió cuando ella tema 5 años, por causas desconocidas, tal vez relacio nadas con las drogas Su padrastro no se ocupaba de los niños y gran parte del tiempo trabajaba lejos de casa Su madre no les inculcó unas reglas cohe rentes de disciplina y, en ocasiones, bajo los efectos del alcohol, estallaba en cólera Entonces, Tom se escapaba y se quedaba toda la noche con sus ami gos hasta que las cosas se calmaban en casa

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teriosas cuando ella tenía 5 años. Según la familia, su muerte tuvo que ver con las drogas, y es posible que este recuerdo hubiera fomentado su propio consumo de sustancias. Su pa drastro se dedicó muy poco a sus hijos y trabajaba lejos de casa la mayor parte del tiem po. La disciplina que aplicaba su madre era poco coherente y tendía a montar en cólera cuando había bebido. ParaToni, el hecho de escapar parece haber sido una cuestión de su pervivencia, un modo de alejarse de una familia desestructurada. Finalmente, decidió que sería más fácil dejar el colegio e irse de casa, en lugar de luchar contra las circunstancias que la rodeaban. Teniendo como modelos a su padre y a su madre, es fácil imaginar que la vida le haya resultado desalentadora, cuando no inútil. El trastorno antisocial de la personalidad requiere la presencia de un trastorno disocial antes de los 15 años de edad (v. criterio C en el caso 5-1). A esa edad, Toni robaba a punta de navaja y fumaba y vendía marihuana para poder mantener su propio hábito de consumo. A los 18 años, sus proble mas habían aumentado, con detenciones por posesión de drogas, robo en tiendas e inclu so abuso de animales. Como la mayoría de antisociales, Toni parece carecer de conciencia. Probablemente, su afirmación «Nadie se ha sentido culpable jamás por lo que me han hecho» en parte sea cierta y en parte manipuladora, para suscitar pena, proporcionar una perspectiva sobre su pasado y, al mismo tiempo, justificar la ausencia de remordimientos (v. criterio 7). Siente desprecio por la religión y además expone su propio principio ético: «Ataca a los demás an tes de que ellos te ataquen a ti». Sin claros impulsos de socialización y sin límites éticos in ternos que regulen sus actos, Toni es libre de hacer lo que quiera y cuando lo desee. La única barrera a sus actuaciones es la propia sociedad, y las únicas limitaciones que respeta son las que la sociedad obliga a cumplir mediante la presencia policial y la amenaza puni tiva, o aquellas que los demás pueden imponer mediante amenazas personales o venganzas. Esta falta de conciencia genera y amplifica otros rasgos propios de la personalidad an tisocial. Toni se caracteriza por una falta de honestidad crónica (v. criterio 2), Utiliza alias e identidades robadas como estrategia calculada para llevar a cabo actividades ilegales y evitar, al mismo tiempo, que la ley o cualquier persona las detecte. No hay manera de sa ber cuántos delitos ha cometido en realidad. No es consciente de que pone en peligro su se guridad o la de los demás (v. criterio 5), como se pone de manifiesto por el hecho de com partir jeringuillas y por la afirmación francamente imprudente de que no le preocupa el VIH. Por último, Toni no presenta inclinación alguna a implicarse en la sociedad, tal como revela su incapacidad para mantener un trabajo; prefiere obtener dinero contrayendo enor mes deudas a nombre de otras personas, sin ningún tipo de reparo (v. criterio 6). Para ella, las actividades ilegales le aportan mayor cantidad de dinero y una recompensa inmediata. En estos momentos, la idea de crear una vida que le resulte de verdad satisfactoria proba blemente no está ni siquiera al alcance de su pensamiento. Aunque Toni reúne las características necesarias para emitir un diagnóstico de trastor no antisocial de la personalidad, en la clínica cabe plantearse también los términos psicó pata y sociópata para describir a individuos que violan de manera flagrante y repetida los derechos de los demás. En la actualidad, el trastorno antisocial de la personalidad es el término oficial empleado en el DSM-IV (APA, 1994}. Sin embargo, los términos psicópata y sociópata a menudo se emplean de modo informal para hacer referencia a aquellos indivi duos que cometen crímenes atroces. La elección por parte de un determinado autor de un término u otro suele ser arbitraria o una mera cuestión de preferencia lingüística, y no está basada en diferenciaciones científicas concretas. Sin embargo, una distinción que suele hacerse entre el uso del término psicopatía o sociopatía radica en las creencias que tenga cada autor respecto a los orígenes del trastorno. Se cree que los psicópatas tienen una pre disposición constitucional hacia el síndrome, es decir, la patología; en cambio, los sociópatas son normales desde el punto de vista biológico, pero desarrollan características antiso-

Capítulo 5 Personalidad antisocial

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dales debido a una socialización incompetente u hostil, sobre todo a causa de modelos pá renteles deficitarios. Probablemente, la mejor manera de entender estos conceptos sería situar la psicopatía y la sociopatía en un continuo. El desarrollo implica siempre la interacción entre el indivi duo y su entorno social. De ahí que algunos psicópatas sufran negligencia y maltratos por parte de sus progenitores desde la niñez, al igual que los sociópatas, mientras que otros pro vienen de hogares estructurados. Del mismo modo, es posible que algunos sociópatas ten gan una predisposición biológica para el trastorno (p. ej., un temperamento irritable), pero que de todas maneras hayan sido víctimas de negligencia y abusos. En realidad, la psico patía y la sociopatía puras constituyen una mera abstracción, y no síndromes mutuamente excluyentes. Ante un individuo concreto, lo importante no es saber cuál de ellas predomi na, sino entender la interacción entre los factores biológicos y los sociales desde el momen to de su concepción, pasando por todo su ciclo vital. Aun así, estos tres términos se suelen emplear indistintamente y en gran m edida se solapan. Este capítulo se centra sobre todo en la personalidad antisocial, pero a menudo hace referencia a la psicopatía, dada la canti dad de estudios empíricos realizados sobre este tema. El constructo de psicopatía comenzó a conocerse con el libro The mask ofsanity, de Hervey Cleckley, publicado en 1941. La combinación de ejemplos claros de casos, de es critos precisos y convincentes, y la inclusión de una lista de características definitorias han hecho de este trabajo un clásico. Si bien el comportamiento pernicioso del antisocial suele ser obvio, Cleckley afirmaba que los psicópatas suelen disfrazarse con los atavíos de la normalidad. A diferencia del estereotipo del delincuente común, se pensaba que los psicó patas provenían de «hogares estructurados» cuyos progenitores les demostraban cariño, pero que a pesar de eso herían o destruían a las personas sin remordimiento, vergüenza ni conciencia. La mayoría de ellos son mentirosos patológicos expertos en evaluar las situacio nes y fingir sinceridad, lo que les permite, literalmente, florecer sin ser detectados tras una «máscara de cordura». Según Cleckley, presentan una incapacidad muy arraigada para en tender la dimensión emocional del lenguaje, sobre todo de aquellos aspectos relacionados con sentimientos de vinculación y empatia. A diferencia de la personalidad antisocial, la psicopatía de Cleckley nos aporta una valiosa apreciación de la indiferencia interna con que estos individuos destruyen la vida. Diagnosticamos personalidades antisociales, pero «conocemos» al psicópata. Tras someter la lista de características descriptivas de Cleckley a métodos rigurosos de elaboración de escalas, Robert Haré et al. construyeron una escala clínica, revisada en la actualidad. Vein te ítems definen el prototipo psicopático (Haré et al., 1990); unos se basan en rasgos arrai gados de la personalidad, y otros en comportamientos y acontecimientos vitales caracterís ticos. El cuadro global sugiere un individuo que no sólo es antisocial, como se pone de ma nifiesto por los problemas tempranos de comportamiento, múltiples matrimonios de corta duración, delincuencia juvenil, pasado criminal, forma de vida parasitaria y promiscuidad sexual, sino también narcisista, como demuestran los rasgos de egocentrismo, sentimien tos de grandeza, intolerancia al tedio, falta de empatia, m anipulación e incapacidad de sentir remordimientos. Stone (1993) sugiere un ítem adicional de insensibilidad ante la humillación, para ilustrar la completa ausencia de controles internos del comportamien to en el psicópata. Una vez descrito el caso de Toni, podemos mencionar otros aspectos que configuran la estructura de este capítulo. En primer lugar, exploraremos el continuo que va de los rasgos antisociales normales a los patológicos o anormales del trastorno antisocial de la personali dad, para centrarnos después en las variantes del prototipo de la personalidad antisocial. A continuación se describen las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal y cognitiva de este tipo de personalidad. Estos apartados se refieren a la parte más científica de la

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personalidad. Con el fin de explicar las observaciones caracterológicas como las que se des prenden del caso de Tom, se pretende pasar de la mera anécdota literaria a los aspectos teó ricos, Siguiendo la línea habitual, se expondrán al mismo tiempo la historia y la descripción, para hacer una revisión histórica de los autores que han subrayado diferentes aspectos del trastorno. Asimismo, se revisarán las hipótesis evolutivas que, en la actualidad, siguen siendo provisionales para todos los trastornos de la personalidad A continuación, en el apar tado «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» se planteará cómo la presencia de un trastorno de la personalidad sigue unas leyes evolutivas. Se comparará el constructo antiso cial con otros constructos derivados de la teoría y se hará un comentario relativo a cómo las personalidades antisociales tienden a desarrollar trastornos del Eje I. Para finalizar, se abor dará el tratamiento psícoterapéutico del trastorno en términos de los planteamientos clásicos en este ámbito: las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal y cogmtiva.

I DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Muchos lectores se sorprenderán al comprobar que algunas de sus mejores cualidades son una manifestación característica de la personalidad antisocial, aunque de menor inten sidad. Los rasgos adaptativos del estilo más normal son la capacidad para la autosuficiencia, la ambición, la competitividad, así como la consecución constructiva de la individualidad y la autodeterminación. Oldham y Morris (1995; pág. 217) describen a los aventureros como individuos intrépidos que han superado las fronteras cruzando los océanos, e incluso cami nando por la Luna. Los aventureros viven al límite, afirman estos autores, desafiando las res tricciones y las barreras. Su recompensa es el riesgo y los descubrimientos. Algunos ejem plos extraídos de la vida real son exploradores famosos como Cristóbal Colón, así como Os car Glenn y otros pilotos de pruebas. A estas personas, la aventura les proporciona una ma nera socialmente aceptada para ser libres, una vía que es incluso admirada como estereoti po masculino. Según Oldham y Morris, se trata de personas inconformistas que tienen su propio sistema interno de valares, que aman el desafío, que asumen que cada uno puede cui dar de sí mismo, y que son persuasivos desde el punto de vista interpersonal y reacios a echar raíces. Si bien en la niñez y en la adolescencia son traviesos e incluso maliciosos, al llegar a la edad adulta demuestran tener una gran valentía y fortaleza. La personalidad disidente (Millón et al., 1994) es una variante un poco diferente de la personalidad antisocial, que entra en el rango de la norm alidad, pero es ligeramente más patológica Las personalidades disidentes son poco convencionales; hacen las cosas a su manera y están dispuestas a asumir las consecuencias de sus actos, sea cual sea la opi nión de los demás. A veces parecen inclinadas a ensombrecer la verdad y a moverse en el límite de la ley para conseguir sus propios objetivos y deseos. En lugar de asumir las res ponsabilidades tradicionales, se perciben a sí mismos como personas independientes o que logran ser autónomas de forma creativa Desprecian la autoridad, ya que la consideran per teneciente a la vigilancia indiscriminada de los ciudadanos por parte del Estado, es decir, perteneciente a aquella parte de la sociedad encargada de sustituir la individualidad por una identidad socialmente aceptable. No les gusta la rutina diaria y los demás suelen criti carles por actuar de una manera impulsiva e irresponsable. En general, están orientados a la acción, al pensamiento independiente, a las actuaciones emprendedoras y al enfrentamien to. Se mueven dentro de los límites de la ley, pero siempre se centran en sus propios de seos, superando los obstáculos con maniobras inteligentes o con una actitud agresiva e in timidante. Tienen una gran motivación y muchos recursos, y toman la iniciativa para ha cer que las cosas funcionen a su manera. Algunos son líderes eficaces, preparados para ejer cer su autoridad y tomar decisiones.

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En el verdadero límite de la normalidad y la patología encontramos a personas que nunca han tenido problemas con la ley porque han borrado sus huellas con gran habili dad. Estos individuos, al igual que la mayoría de los antisociales, no sienten culpabilidad por explotar a los demás, aunque no lo llegan a mostrar abiertamente. La premeditación de su contención a m enudo les hace parecer más sádicos que antisociales. Algunos ejemplos son los industriales y ejecutivos que prosperan en la zona turbia de ios tecnicis mos legales, así como los astutos ejecutivos que explotan situaciones com erciales, el monopolio del poder o que utilizan vacíos legales para obtener enormes beneficios, aun que sea a costa de causar un gran perjuicio a los demás, Por ejemplo, los individuos que desmantelan empresas de forma sistemática en beneficio propio mediante estrategias hos tiles de adquisición no pueden ser considerados completamente normales, y mucho me nos altruistas. Asimismo, en el caso de muchos políticos, la falacia del doble sentido en el lenguaje es una habilidad necesaria para la supervivencia. Moviéndose dentro de los límites del enga ño, «dan la vuelta» a los acontecimientos objetivos mediante la minimización de los as pectos negativos y la exageración de los positivos. Cuando les interesa, centran la atención en circunstancias mitigantes y mienten por omisión al dejar de informar sobre todas las cir cunstancias y motivaciones que se esconden detrás de sus actos. Es más, crean deliberada mente una política pública tan compleja que sólo es posible prestar atención a algunos as pectos determ inados. Todos son «antisociales prem editadores». En la vida cotidiana prosperan como hombres de negocios de lenguaje agradable y como afables vendedores de coches usados. El daño que hacen a la sociedad no es tan espectacular como el de los psicópatas asesinos, pero es más frecuente y de la misma intensidad, y constituye un importante recordatorio de que todas las teorías científicas de la personalidad antisocial deben abarcar tanto la normalidad como ia patología. Es posible describir las características de un estilo (no un trastorno) de personali dad antisocial normalizando los criterios diagnósticos del DSM-IV (Sperry, 1995), Mien tras que en el trastorno se violan una y otra vez las normas sociales m ediante activida des ilegales (v. criterio 1 ), el estilo antisocial establece su propio sistema de valores por encima del sistema de valores del grupo y, como consecuencia, en ocasiones se ve atrapa do en un conflicto. Si bien en el trastorno ei sujeto utiliza varias formas de engaño para conseguir sus propios fines (v. criterio 2), en el estilo es «escurridizo», y tiende a burlar los puntos críticos y dar la vuelta a los acontecimientos objetivos para su propio benefi cio, sin llegar a implicarse en fraudes abiertos. Mientras que en el trastorno el individuo es demasiado impulsivo como para considerar las consecuencias de sus actos (v. criterio 3), en el estilo, la persona es más espontánea e indulgente consigo misma, pero es conscien te de los momentos en los que no lograr esperar a que se produzca la gratificación puede violar las normas sociales o causar un daño considerable a otras personas o a sí misma. Mientras que en el trastorno aparece irritabilidad y agresividad, que se ponen de m ani fiesto con repetidas peleas físicas o agresiones (v, criterio 4), el estilo es asertivo, con ac titudes perceptibles. Al enfrentar el caso con cada una de estas comparaciones, Toni encaja mejor en la vertiente patológica. Su historial de detenciones confirma que se desvía claramente de las normas sociales para conseguir sus propios objetivos, sean cuales sean. Su conflicto con los intereses públicos no tiene nada que ver con un sistema interno de valores que pudiera di rigir su comportamiento mediante unos principios individualizados. Por el contrario, su có digo moral queda resumido sucintamente en: «Ataca a los demás antes de que ellos te ata quen a ti», es decir, una búsqueda activa de la propia gratificación a expensas de la socie dad. Por otra parte, el engaño de Toni consiste en algo más que en proporcionar una inter pretación sesgada de los hechos. Por ejemplo, se ha inventado una coartada para explicar el

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cargo de posesión de drogas que se le imputa: su novio es un «camello», ella simplemente se encontraba en el lugar de los hechos y temía que le pudiera ocurrir algo si se negaba a atender al policía de paisano, a quien consideraba un drogadicto peligroso. Sin tener en cuenta sus detenciones y su comportamiento pTevios, esta idea sería verosímil; sin embar go, en este contexto queda patente su propósito de engañar. Por último, en vez de ser aser tiva e imponerse físicamente, Toni emplea la agresión desde un punto de vista interperso nal para acobardar a los que se opongan a sus deseos. El motivo por el que ha llegado a la te rapia es un cargo por alteración del orden.

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Los criterios diagnósticos restantes de la personalidad antisocial también se pueden si tuar en un continuo con la normalidad. Mientras que en el trastorno el sujeto muestra una despreocupación imprudente por su seguridad y bienestar o los de los demás (v. criterio 5), los individuos con este estilo simplemente se consideran a sí mismos como más resisten tes al riesgo en comparación con el resto de los mortales, pero su imprudencia y temeridad no son impulsivas. Mientras que en el trastorno existe una irresponsabilidad persistente para mantener un trabajo o tener obligaciones económicas (y. criterio 6), el estilo prefiere mantenerse libre de limitaciones externas y despilfarrar en los placeres del momento en lu gar de ahorrar con prudencia para el futuro. Por último, mientras que en el trastorno desta ca la falta de remordimientos (v. criterio 7) y se justifica el hecho de haber perjudicado a los demás, el estilo se satisface a sí mismo de una manera agresiva o impulsiva, aunque con ciertas restricciones éticas, sociales y legales. De nuevo, Toni se ajusta más al extremo patológico de las comparaciones entre estilo y trastorno. En lugar de considerarse a sí misma más resistente al riesgo, Toni admite que abusa de la heroína y que comparte agujas y afirma que no teme al VIH. Dado que desea li berarse de las limitaciones que pudiera imponerle un empleo, nunca ha trabajado durante más de tres semanas, y prefiere ganar mucho dinero en poco tiempo. Si para conseguirlo debe cometer algún delito, lo hará. Por último, en lugar de conseguir de una manera agre siva sus propósitos dentro de los límites éticos, sociales y legales, Toni demuestra falta de remordimientos. Además de admitir que no se siente culpable por lo que ha hecho, justifi ca su falta de sentimiento de culpabilidad cuando afirma: «Nadie se ha sentido culpable jamás por lo que me han hecho a m í», como si los principios éticos debieran aplicarse o interrumpirse en función de los actos de los demás, en lugar de mantenerse integrados, de forma coherente, con los propios valores internos.

I VARIANTES DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL Durante más de un siglo, los científicos sociales se han dedicado a clasificar a los indi viduos antisociales, a los psicópatas y a los criminales. Algunos esquemas conceptuales se basan en los tipos de crímenes cometidos o en la gravedad del crimen en lugar de hacer agrupaciones de rasgos característicos. Otros esquemas parten de enfoques basados en la metodología, como el análisis de grupos (cluster analysis) Todos estos esquemas no re-

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conocen la importancia de considerar otras características de la personalidad además de las del patrón principal, Por el contrario, las variantes antisociales que se Tesumen en la figu ra 5-1 se describen como combinaciones de constructos derivados directamente de la teoría evolutiva (Millón, 1990), Obsérvese qne pueden existir otros subtipos y que no todos los an tisociales pueden ajustarse a la perfección a una de las siguientes categorías.

Ei antisocial codicioso El antisocial codicioso es una variante qne se aproxima al patrón prototípico «puro». En este caso, la grandeza y el deseo de dominar y poseer se aprecian de forma depurada. Es tos individuos sienten que la vida no les ha ofrecido «lo qne se merecen», que han sido privados del apoyo emocional y las recompensas materiales que merecían, qne otros han re cibido mucho más. Celosos de aquellos con los que 3a vida ha sido generosa, lo que mueve a estas personalidades es la envidia y el deseo de ser recompensados por aquello que la vida les ha negado. Sea mediante engaño o destrucción, su objetivo es compensar la sensación de vacío que experimentan, que justifican afirmando que ellos solos pueden restaurar el desequilibrio de que son víctimas. Ardiendo en cólera y resentimiento, su mayor placer re side en apropiarse de lo que los otros poseen. Algunos manifiestan una criminalidad paten te, Muchos se mueven por un impulso de venganza, y manipulan a los demás como si fue sen posesiones en sus juegos de poder.

Nómada (características esquizoides o evitadoros) Se siente maldito, predestinado a la enfermedad, condenado y mar ginado, se instala en la periferia de la sociedad, fracasado e in adaptado, itinerante, vagabundo, impulsivamente no benigno

Malevolente (características sódicas o poronoitíesj Beligerante, mordaz, rencoroso, despiadado, malévolo, brutal, ven-| gativo, anticipa la traición y el castigo, desea venganza, trucu lento, insensible, intrépido, caren te de sentimiento de culpabilidad

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Codicioso (variante del patrón «puros) Siente que ha sido privado inten cionadamente, voraz, escatima dor, insatisfecho crónica, envidio so, busca ser resarcido, es codi cioso y avaro, siente mayor placer | en conseguir que en el hecho de poseer

Arriesgado fcaractensficos histrmnicos) Arrojado, arriesgado, intrépido, temerario, audaz, osado, impru dente, aventurero, impulsivo, in cauto, se desequilibra en cual quier momento, persigue empre sas arriesgadas

F igura 5 -1 ,

Defensor de su reputación (características norcisistas) Necesita que le consideren inta chable, indestructible, invencible, indomable, formidable, inviolable, intransigente cuando se cuestio na su estatus, reacciona de forma airada a los desprecios

Vanantes de la personalidad antisocial

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Con independencia de su éxito, los antisociales codiciosos por lo general se sienten siempre inseguros de su poder y de sus posesiones, y nunca tienen suficiente para resar cirse de las privaciones que sufrieran. Siempre celosos y envidiosos, agresivos y voraces, pueden hacer ostentación de riqueza o realizar gastos excesivos, como comprar coches de lujo, mansiones, joyas caras, etc., para exhibir su poder y sus logros ante los demás. Muchos sienten un profundo vacío, junto con ideas yuxtapuestas sobre lo diferente que hubiera sido su vida si hubieran tenido las oportunidades que otros tuvieron. Algunos son ladrones co munes, otros se convierten en empresarios manipuladores, que explotan a los demás y los tratan como objetos para satisfacer sus deseos. Aunque no tienen casi en cuenta las conse cuencias de su comportamiento y sienten poca o ninguna culpa por sus actos, nunca lle gan a considerar que poseen lo suficiente, son insaciables, no consiguen tener un senti miento profundo de satisfacción y siempre se sienten incompletos a pesar de los éxitos que hayan podido alcanzar.

El antisocial que defiende su reputación No todos los antisociales desean llenar su sentimiento de vacío con posesiones mate riales o poder. La motivación de los antisociales que presentan rasgos de la personalidad narcisista es defender y potenciar su reputación de fuerza e invulnerabilidad. Las acciones de los antisociales están diseñadas para asegurarse de que los demás se fijen en ellos y les reconozcan el respeto que merecen. Como consecuencia, están en guardia perm anente ante la posibilidad de que les menosprecien. La sociedad debe saber que el antisocial que defiende su reputación es alguien importante, alguien a quien no se puede m antener al margen con facilidad, ni a quien se pueda tratar con indiferencia, tomar a la ligera o usur par su posición. Si los demás llegan a menospreciar su estatus o capacidad, reaccionan con gran intensidad, alardeando y amenazando hasta que consiguen reducir a sus rivales. Algunos antisociales pertenecientes a esta variante rehuyen la compañía de los demás, otros se implican en actividades de pandillas de adolescentes, y otros simplemente tratan de impresionar a sus compañeros con acciones agresivas de liderazgo o violencia que ase guran su estatus de hombre estrella, de miembro dominante del grupo. Ser duro y asertivo es en esencia un acto defensivo que pretende demostrar su solidez y garantizar una reputa ción de coraje indomable.

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El comportamiento un poco arriesgado en un entorno controlado proporciona una ex citación y búsqueda de sensaciones que entra dentro de la normalidad; por ejemplo, casi todo el mundo disfruta con las montañas rusas. Sin embargo, existen individuos para los que el riesgo consiste en impresionar a los demás mostrando una actitud de indiferencia in trépida de consecuencias que pueden ser muy lamentables. La principal motivación de los antisociales arriesgados, que combinan rasgos antisociales e histriónicos, es que los de más les vean impasibles ante experiencias que para la mayoría de las personas serían peli grosas o aterradoras, Mientras que los demás se morirían de miedo, ellos se mantienen im pertérritos ante la posibilidad de jugar con la muerte o de padecer graves daños físicos. El riesgo es la propia recompensa, y es una manera de sentir excitación y sentirse vivo, más que la consecución de una ganancia material. Aunque pretenden ser audaces, intrépidos y atrevidos, su búsqueda hiperactiva de desafíos peligrosos es percibida por las personas nor males como temeraria, cuando no estúpida. En efecto, son buscadores de excitación enamo rados ante la oportunidad de comprobar su valor reclamando la atención, el aplauso y el asombro del público. De no ser así, se verían atrapados por las responsabilidades y el tedio

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de la rutina de la vida cotidiana. El principal factor que les convierte en antisociales es la irresponsabilidad de sus actos y el desdén por las consecuencias que éstos puedan tener en los demás o en ellos mismos, con la aceptación de desafíos cada vez más atrevidos.

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El antisocial nómada

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Aunque la impresión más generalizada sobre los antisociales es que son criminales incorregibles que dinamitan los valores de la sociedad, algunos tan sólo buscan huir de una sociedad en la que se sienten despreciados, apartados o abandonados. La mayoría de los an tisociales reaccionan de un modo beligerante ante el rechazo social; sin embargo, el antiso cial nómada se limita a instalarse en la periferia de la sociedad, y allí busca entre los restos y aprovecha cualquier pequeño recurso que encuentra en su camino. La variante nómada combina características antisociales con rasgos esquizoides y/o características de la perso nalidad evitadora. Muchos se sienten malditos y predestinados al fracaso, y sólo desean si tuarse en los márgenes de un mundo que casi con toda probabilidad les rechazaría. Enreda dos en la autocompasión, se marginan de la sociedad para convertirse en itinerantes, vaga bundos o nómadas. Con poca consideración hacia su seguridad o bienestar personal, va gan de un lugar a otro; se trata de personas sin hogar que suelen hacer de la prostitución y el abuso de sustancias su forma de vida. Los niños adoptados que no saben muy bien cuál es su lugar en el mundo a veces si guen el camino del antisocial nómada, yendo de un lugar a otro en una aparente búsqueda simbólica de un hogar verdadero o de sus padres naturales, El sentimiento de «no pertene cer a ningún lugar» implica marginarse de uno mismo y de los demás. Por esta razón, los nómadas a menudo parecen estar vagamente desconectados de la realidad y carecen de un sentido claro de identidad propia. Comparados con otros antisociales, parecen bastante in ofensivos debido a su actitud de indiferencia y su desarraigo vital. Algunos son, en efecto, indiferentes y temerosos, pero otros tienen un profundo resentimiento y son muy irascibles. Bajo la influencia del alcohol o de otras sustancias, pueden actuar de forma impulsiva y descargar sus frustraciones mediante ataques brutales o agresiones sexuales dirigidos a las personas más débiles que ellos.

El antisocial malevolente Como resultado de la combinación de personalidades antisocial y paranoide o sádica, el antisocial malevolente personifica la variante antisocial menos atractiva. Beligerantes, rencorosos, depravados, malevolentes, brutales, insensibles, truculentos y vengativos, llevan a cabo acciones cargadas de odio y de un desafío destructivo hacia la vida social convencio nal. Al igual que los paranoides, suelen esperar de antemano que los demás les traicionen y les castiguen. En lugar de emplear amenazas verbales, tratan de asegurar sus límites me diante una crueldad que se caracteriza por una absoluta sangre fría y un deseo intenso de venganza por el mal trato que ellos consideran que han recibido de los demás en el pasa do. Para ellos, las emociones tiernas son un signo de debilidad. Desconfían de la buena vo luntad de los demás, quienes, a su entender, la utilizan con el único fin de esconder algún tipo de engaño y, por tanto, ellos siempre deben mantenerse en estado de alerta. Cuando los rasgos sádicos son prominentes, pueden mostrar una actitud resentida y una voluntad de confirmar la imagen de fortaleza que tienen de sí mismos convirtiendo en víctimas a los que son demasiado débiles para vengarse o a aquellos cuyas muestras de terror les pue den resultar divertidas. Cuando los demás reaccionan con fortaleza, los antisociales ma levolentes son expertos en el arte de aparentar, y disfrutan presionando a sus oponentes hasta que éstos se acobardan y abandonan. En la mayoría de los casos, hacen muy pocas

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Capítulos Personalidad antisocial

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concesiones y son proclives a aumentar la intensidad del enfrentamiento y a llegar tan lejos como sea necesario, retrocediendo sólo en aquellos casos en los que se ven claramente ven cidos.

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El conocimiento de la personalidad antisocial se remonta al menos a la Grecia clásica. Más recientemente, a principios del siglo xix, el origen del comportamiento antisocial se asoció al debate filosófico sobre la líbre voluntad y el determinismo. En ese contexto, los módicos del siglo xix se preguntaban si las personas antisociales eran capaces de compren der las consecuencias de sus actos. Philippe Pinel {1801, 1806) se refirió a una forma de locura conocida como la folie raisonnante (locura razonante), una tendencia de los pacien tes a realizar actos impulsivos y autolesivos, con una capacidad de razonamiento intacta y una conciencia total de sus actos. Las observaciones de Pinel pretendían ser descriptivas y sin juicios de valor. La idea de que pudiera existir psicopatología en ausencia de confu sión mental se extendió por Europa, pero siguió siendo una fuente de polémica. Otros médicos consideraban a los antisociales como individuos que presentaban defec tos de carácter y que, por tanto, merecían la condena moral. El término insania moral, uti lizado por primera vez por Prichard (1835), cristalizaba esta idea. Prichard sostenía que es tas personas, pese a entender las opciones con las que contaban, estaban dominadas por unas compulsiones irresistibles que regían su conducta. A su vez amplió el síndrome para incluir diversos estados emocionales y mentales, que compartían la incapacidad de guiar se según un sentido interno de rectitud, bondad y responsabilidad. Pese a no ser científica, la idea de la insania moral sigue teniendo cierto atractivo, aunque sólo sea porque la per sona normal a menudo no consigue identificarse con los actos más patológicos de los anti sociales y los psicópatas. Dahmer y Mudgett, cuyos casos hemos comentado al inicio de este capítulo, constituyen dos claros ejemplos. El caso de Toni no es tan extremo, aunque todavía nos seguimos preguntando por qué no puede entender las repercusiones que sus ac tos tendrán en su vida. Autores posteriores sugieren que existe un paralelismo entre los defectos anatómicos y ios defectos caracteriológicos, aunque la naturaleza de estos paralelismos hoy en día susci taría más de una sonrisa. Por ejemplo, algunos pensaban que un centro cerebral específico controlaba la moralidad (Maudsley, 1874). De la misma forma que algunos individuos son ciegos para los colores, se consideraba que otros tenían ceguera moral. Otros autores de fendían que los antisociales eran delincuentes de nacimiento y que presentaban rasgos fí sicos comunes, como una mandíbula prominente y proyectada hacía delante, orejas alargadas y frente despejada, eran zurdos y corpulentos, su desarrollo sexual era precoz, presentaban también insensibilidad táctil y agilidad muscular [Lombroso, 1887). Stone (1993) sugiere que la sociedad necesita la tranquilidad de creer que los delincuentes se pueden identificar mediante rasgos físicos para sentirse protegida de los verdaderos psicópatas, que se ocultan tras lo cotidiano. A finales del siglo xix, la psiquiatría comenzó a apartarse de la clasificación moral para acercarse a la investigación observacional. Koch (1891) propuso que el término «insania moral» se sustituyera por el de inferioridad psicopática, que consideraba el síndrome, de forma explícita, como una «inferioridad de la constitución cerebral» (pág. 54). Aunque sus intenciones eran las mismas que las de Pinel —es decir, efectuar clasificaciones científicas en lugar de morales—, la elección de los términos no fue muy acertada. La palabra «mferioridad» acabó por desaparecer con el uso cuando este término llegó a Estados Unidos. El término psicopático, que significaba literalmente «patología psicológica», se mantuvo durante las

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tres primeras décadas del siglo xx para hacer referencia a un amplio abanico de enferme dades que iban mucho más allá de la idea contemporánea de personalidad antisocial. El tra bajo de Cleckley de 1941 cristalizó el constructo de psicopatía en su versión más moderna, abriendo una línea de investigación que ha prosperado desde entonces.

I PERSPECTIVA BIOLÓGICA Los factores biológicos pueden dividirse en dos tipos: los que afectan directamente al desarrollo del organismo y los que suelen acompañar la aparición de un síndrome pero con una función incierta en el desarrollo. Los primeras incluyen el temperamento y algunas en fermedades genéticas, y los segundos, factores congénitos, la constitución física, patrones hormonales, las estructuras cerebrales y los patrones de neurotransmisión, por ejemplo. La línea de investigación más concluyente e interesante que vincula la biología con la viola ción de las normas de la vida social está asociada al constructo de psicopatía. Los hallaz gos que se revisan más adelante pueden o no generalizarse a los sujetos psicópatas, antiso ciales y sociópatas. Las observaciones aisladas han subrayado a menudo que los antisociales y los psicópa tas parecen tener, de forma innata, un temperamento fuerte, agresivo, intrépido, impulsivo y arrojado, y que son buscadores de sensaciones Como es natural, estos rasgos tienden a fa cilitar que el individuo adopte unas determinadas trayectorias en la vida en lugar de otras, es decir, les impulsan a desarrollar comportamientos delictivos y antisociales y les alejan de las actitudes altruistas y en pro de la sociedad. En un interesante capítulo, uno de los lí deres en este campo, David Lykken (1995), habla de su bull terrier, una raza en la que se combinan la fortaleza y el temperamento del bulldog con la agilidad del terrier, para dar lu gar, a su parecer, a una especie de «modelo animal» de la psicopatía. Cuando están jugue teando, es fácil que los cachorros destruyan los objetos de la casa, afirma, y son casi indiferen tes al castigo En consecuencia, criar a un bull terrier requiere paciencia y fortaleza. Partien do de cuatro estilos de educación descritos por Baumrind (1971,1980), Lykken sugiere que el estilo autoritario dará lugar a un adulto obediente cuando se enfrente a la fortaleza, pero arisco y peligroso cuando se encuentre ante personas más débiles. Los progenitores permisivos no establecen límites, con lo que el animal acaba siendo incontrolable. La edu cación negligente o que expresa rechazo da como resultado a un «matón que se siente por encima de la ley». Sólo un estilo de autoridad firme, pero cariñoso, afirma Lykken, dará lugar finalmente a un animal sociable, leal y susceptible de ser controlado pese a su heren cia genética agresiva. Es posible que esto mismo pueda aplicarse a la socialización de los antisociales y psicópatas. Los padres suelen referir que los niños impulsivos crónicos ya lo son desde el nacimiento, no respetan el castigo, son m uy resistentes al control y son casi imposibles de manejar desde que nacen. Estos niños exploran el entorno de una manera más aserti va, se inmiscuyen con frecuencia en los asuntos de los demás y, como es natural, se me ten en más líos. Al no contar con limitaciones firmes y con una educación adecuada, su destino es el mismo que el de los cachorros bull terrier no socializados, que siguen su propia voluntad sin freno. La esperanza es que la paciencia, la disciplina adecuada y los modelos de socialización generen sistemas de valores internalizados lo bastante fuertes como para contener una agresividad de origen biológico o, al menos, canalizarla en for mas socialmente aceptables; aquello que en la perspectiva psicodinámica se denomina sublimación. Con todo, incluso entre los seres humanos, parece ser que hay niños a los que ni los mejores padres han podido socializar, niños nacidos en familias nucleares normales, tradi-


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cionales, en las que hay cariño, y que siguen llevando a cabo graves violaciones de las nor mas sociales. Cleckley (1988) proporciona algunos de estos ejemplos, entre los que se en cuentran muchas personas que han cometido asesinatos y que han engañado y timado. Cleckley (1950) afirmaba que estos individuos, a los que hoy en día se denomina psicópa tas primarios, presentaban lo que él denominaba «afasia semántica». La semántica hace refe rencia al significado, y la afasia se considera, en términos generales, una clase de trastorno relacionado con la comprensión o con la producción del lenguaje. Lo que Cleckley pensa ba, sin embargo, es que los psicópatas tienen una incapacidad innata para entender y expre sar el significado de las experiencias emocionales, incluso aunque su comprensión del lenguaje sea normal. Incapaces de entender el sufrimiento que genera su comportamiento, no desarrollan una conciencia y, por tanto, carecen de empatia o remordimientos. Muchos de ellos son perspicaces y calculadores y tratan de aprender la mecánica emocional de la comunicación interpersonal, con lo que consiguen enmascarar su trastorno. Sin embargo, son incapaces de entender el significado de términos como desconcierto, vergüenza o miedo, por ejemplo. Para los psicópatas, afirmaciones tales como «Pido disculpas» o «¡Me has hecho muy fe liz! » son convenciones sociales sin sentido. Se tiene constancia de que algunos psicópatas han llegado incluso a comprar libros de psicología para poder llegar a entender las reac ciones emocionales humanas y comprender «qué es lo que motiva a las personas», un «mal necesario» para intentar adaptarse al extraño mundo de lo empático y lo socializado. En las últimas décadas se ha estudiado la conjetura de Cleckley desde un punto de vis ta experimental, y se han logrado resultados interesantes. Por ejemplo, la mayoría de las personas procesan los datos lingüísticos con mayor rapidez si los reciben a través del oído derecho, en comparación con el izquierdo. Debido a que el nervio auditivo del oído conec ta directamente con el hemisferio cerebral contralateral, la vía que conecta el oído derecho con los centros del lenguaje del hemisferio izquierdo sim plem ente es más corta. Por el contrario, la información que se recibe a través del oído izquierdo debe viajar en prim er lugar al hemisferio derecho para luego llegar a los centros del lenguaje del hemisferio iz quierdo, una vía más larga. No obstante, los estudios han demostrado que la información que viaja desde el oído derecho va más lenta en los psicópatas que en los sujetos normales (Haré y McPherson, 1984). Cabe presumir, por tanto, que sus habilidades lingüísticas no es tán tan lateralizadas en el hemisferio izquierdo. Muchos estudios han encontrado otras discrepancias raras en las capacidades lingüís ticas de los psicópatas. Los sujetos normales reaccionan con intensidad a la dim ensión emocional de las afirmaciones o de las imágenes, pero los psicópatas no (Wílliamson et al., 1991), ni tampoco consiguen distinguir entre las palabras neutras y las que tienen una mayor carga emocional, como hacen las personas normales en el habla habitual (Louth et al., 1998). Los estudios del flujo sanguíneo cerebral, que inciden en los patrones de proce samiento de la información en el córtex, han desvelado que el procesamiento de las pala bras emocionales difiere entre los psicópatas y los sujetos no psicópatas (Intrator et al,, 1997). Gillstrom y Haré (1988) afirman que el lenguaje de los psicópatas se divide en unida des conceptuales más pequeñas. En conjunto, estos estudios y muchos otros coinciden en apoyar la hipótesis original de Cleckley. Otros investigadores han estudiado la actividad cerebral desde un punto de vista más amplio. En el caso de los psicópatas, tiene sentido estudiar el lóbulo frontal, debido a que está implicado en las funciones de ejecución, tales como la planificación a largo plazo, la organización de objetivos principales y objetivos secundarios, el razonamiento y la atención. Los registros de ondas cerebrales demuestran que los patrones del electroencefalograma de psicópatas adultos son similares a los de los niños más pequeños, lo que sugiere un retraso en el desarrollo de la madurez física del cerebro, aunque estos datos son controvertidos

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Trastornos de ¡a personalidad en la vida moderna

{Haré, 1993). Algunos autores (Elliott y Gíllett, 1992) han llegado a afirmar incluso que las deficiencias en la actividad del lóbulo frontal ayudan a explicar la falta de atención a la mo ralidad tan característica de los psicópatas. Deckel et al (1996) han demostrado que una mayor actividad en el lóbulo frontal izquierdo se asocia a una menor probabilidad de presentar un trastorno antisocial de la personalidad. En comparación con sujetos afectados de Alzheimer, los individuos con demencia en los lóbulos frontal y temporal presentan un mayor grado de comportamiento antisocial (Miller et al., 1997), como la agresión, el exhibicionismo denudó le sexual y los hurtos en tiendas. Es más, la conducta impulsiva es una consecuencia muy co nocida de los traumatismos en los lóbulos frontales Siever et al. (1985) sugieren que las personalidades antisociales presentan menor activación cortical, aunque una mayor desinhibicíón motora, por lo que tienden a actuar antes de tener tiempo para reflexionar. Otra línea de investigación tradicional (Eysenck, 1964; Lykken, 1957; Quay, 1965] su giere que los psicópatas tienen problemas de activación fisiológica. Las reacciones fisioló gicas están muy relacionadas con la experiencia de muchas emociones, sobre todo la del miedo. Incapaces de activarse, estos individuos parecen no sentir miedo ante situaciones de amenaza objetiva y no pueden aprender de la experiencia. Son muchos los estudios que han demostrado que, mientras que el ritmo cardíaco de los sujetos normales aumenta cuando esperan de antemano que vayan a producirse determinados estímulos aversivos, como por ejemplo un mido muy intenso o un shock eléctrico, el ritmo cardíaco de los psicópatas tien de a quedarse igual o sólo aumenta en el último momento (Haré, 1978). Incapaces de eva luar una situación potencialmente peligrosa calibrando su propio miedo, se muestran vio lentos, con independencia del riesgo, una deficiencia que a la larga acaba por convertirse en un estilo de vida. En efecto, un menor grado de activación basal del sistema nervioso autó nomo perm itió predecir la m anifestación de delincuencia, una década después, en los adolescentes daneses (Loeb y Mednick, 1977). Otros autores han sugerido que para estos in dividuos la vida siempre es aburrida y que, por tanto, requieren grandes cantidades de sensaciones y de excitación simplemente como un medio para sentirse vivos. La inclina ción de muchos antisociales y psicópatas a «estimular la excitación» es bien conocida. Se han propuesto, además, otros sustratos biológicos para la psicopatía o la personali dad antisocial. Cloninger (1987b) considera que el psicópata primario presenta una elevada búsqueda de la novedad, un bajo grado de evitación del daño y poca dependencia de la re compensa social, las tres dimensiones principales de su modelo neurobiológico de la per sonalidad. Estos individuos, según Cloninger, son agresivos, hostiles y oportunistas, muy similares en esencia a los psicópatas de Cleckley. Gray (1987) sugiere que existen tres sis temas cerebrales que controlan el comportamiento emocional. Las diferencias individua les en una de ellas, el sistema de inhibición conductual, hace que algunas personas reaccio nen con intensidad ante experiencias asociadas a acontecimientos aversivos del pasado, mientras que otras reaccionan muy poco. Si este sistema es débil, la persona tiende a con dicionarse poco al temor y no presenta ansiedad. '

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I PERSPECTIVA PSICODINÁMICA El psicoanálisis clásico afirma que el individuo se encuentra constantemente atrapado en los conflictos inexorables entre los instintos del ello y las fuerzas de socialización. Freud propuso tres estructuras mentales: el ello, el yo y el superyó. El ello, la parte más primitiva de la personalidad y la única que está presente al nacer, opera sobre el principio del placer. Los impulsos sexuales y agresivos deben hallar gratificación inmediata y directa: si alguien te despierta sentimientos de ira, le matas; si una persona te excita, te acuestas con ella. Esta estrategia es muy atractiva, pero la vida real requiere canalizar o posponer estos impulsos. Desde la perspectiva psicodinámica, el desarrollo normal va encaminado a de morar la gratificación inmediata y centrada en uno mismo. En primer lugar, la propia rea lidad impone ciertas limitaciones a la libre actuación, que hacen necesaria esta demora. Al gunas veces se puede conseguir una recompensa siguiendo una secuencia determinada de comportamientos; por ejemplo, un coche nuevo implica tener bastante dinero que, a su vez, requiere tener un trabajo decente que, por lo general, requiere algún tipo de aprendizaje. La tarea de relacionar las necesidades del organismo con las limitaciones prácticas y las oportunidades del mundo real pertenece al yo, que opera según el principio de realidad. En segundo lugar, las limitaciones a la gratificación inmediata están impuestas por el superyó. La socialización es un proceso largo y complejo que se inicia con las primeras ex periencias de apego y que prosigue hasta las primeras etapas de la edad adulta Mediante modelos firmes pero cariñosos, los niños normales aprenden que los otros son seres diferen tes que tienen su propia vida, sentimientos y potenciales, que pueden ser diferentes a los de uno mismo, pero igual de valiosos. En las personas normales, el superyó madura a medida que se internalizan los valores y las prohibiciones párenteles como conciencia e ideal del yo. La conciencia consiste en restricciones y prohibiciones, lo que uno no debería hacer, y el ideal del yo consiste en los valores que dirigen la propia realización, lo que uno debe hacer para tener autoestima y cumplir su potencial idiosincrásico como ser humano. El pro ceso a través del cual se forma el superyó se denomina introyección, que significa literal mente «poner dentro». Dado que el superyó funciona según lo que Freud denominó el prin cipio moral, romper los códigos morales provoca sentimientos de culpa, y el hecho de satis facer el ideal del yo provoca sentimientos de afirmación y de respeto hacia uno mismo. La personalidad antisocial se puede entender con facilidad desde este esquema psicoanalítico clásico De una manera clara, el yo se desarrolla, pero no así el superyó. Es más, toda la personalidad sigue dominada por el ello infantil y su principio del placer (Friedlander, 1945). Dado que las funciones intelectuales y las pruebas de realidad siguen intactas, dichos individuos parecen, en palabras de Prichard, «personas con locura moral, o locos morales» Como la teoría psicoanalítica clásica establece que el ello está centrado por com pleto en sus propias necesidades inmediatas, los antisociales violan impulsiva y egocén tricamente las normas convencionales de la vida social. El ello está dominado por el sexo y la agresividad, y lo mismo ocurre con el comportamiento de la mayoría de antisociales. Dado que el ello exige una gratificación inmediata, los antisociales se centran a corto plazo, sin poder pensar o prever las consecuencias de sus actos. Como el ello está apartado del mundo externo, los antisociales son egocéntricos e incapaces de apreciar la entidad de los demás seres humanos Teniendo en cuenta que el ello sólo conoce sus propios impulsos, los antisociales sólo saben de la persecución egoísta de su propia satisfacción, y actúan sin reflexionar, sin remordimientos o sin tener en cuenta a los otros. Dado que el principio mo ral es irrelevante para el ello, las convenciones sociales e ideales no tienen un valor intrín seco para la personalidad antisocial. El ello no puede tolerar la frustración y los antisocia les tampoco, ya que son incapaces de posponer la acción ante una recompensa, a menos que se vean frenados por la amenaza de castigos concretos.


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De hecho, la falta de conciencia es quizá la característica más sorprendente de la perso nalidad antisocial, aunque sólo sea porque los controles inhibidores que suele proporcionar el superyó parecen necesarios para su desarrollo. Aunque Freud no se ocupó demasiado de estos individuos, reconoció (1916/1925; pág. 333) que entre los criminales se encuentran «los que cometen crímenes sin ningún tipo de sentimiento de culpabilidad, los que no han de sarrollado inhibiciones morales o los que, como consecuencia de su conflicto con la sociedad, consideran que sus actos están justificados». Los antisociales no tienen una voz interna o un censor interno que modere sus actos. En comparación con la inmediatez de sus propios im pulsos, instintos y deseos, las limitaciones sociales parecen abstractas, nebulosas, distantes e irrelevantes, apenas lo bastante prominentes como para interrumpir o inhibir los comporta mientos impulsivos, destructivos y temerarios. Al no tener conciencia, los demás se convier ten en una mera materia prima a partir de la cual pueden obtener gratificación. Un antisocial condenado por violación afirmaba: «Ella tenía un bonito culo, por lo que me serví mi ra ción» (citado en Haré, 1993). De hecho, es posible que la consecuencia social y legal de las fla grantes violaciones de los derechos humanos fundamentales nunca entre en la conciencia. Guando las reglas sociales irrum pen en el comportamiento, básicamente existen como obstáculos insistentes que deben sortearse de alguna manera que resulte satisfactoria. Si bien parece que todos los antisociales y psicópatas tienen una conciencia deficita ria, existen diferencias individuales en cuanto al grado de desarrollo del principio de rea lidad, diferencias que afectan claramente al modo de manifestación. Algunos son muy inte ligentes en sortear las limitaciones sociales para explotar a los demás y satisfacer así sus propias necesidades. De la misma manera que los antisociales más impulsivos son personas sin remordimientos y egocéntricas, estos individuos son más sutiles y, por tanto, más des honestos y peligrosos. Como diría Hervey Cleckley (1988), llevan puesta «la máscara de la cordura». Sin una conciencia que lo limite, el yo es libre de seguir cualquier camino de gra tificación que el intelecto pueda imaginar. Los otros seres humanos forman parte de los ac cesorios de la existencia; están ahí para que ellos los puedan manipular, utilizar de forma egoísta y, por último, desechar. Respetar las reglas sociales constituye una necesidad prác tica relacionada con la evitación del castigo, pero no una consideración ética. Aunque la mayoría de personalidades antisociales y psicópatas consideran incom prensibles las emociones de ternura, estos individuos aprenden a adaptarse a un mundo en el que la expresión emocional es el pilar básico de la comunicación, y desarrollan una conciencia intelectual sensible de las convenciones sociales y una capacidad para juzgar las situaciones interpersonales. Su conocimiento de las relaciones humanas les permite fingir empatia cuando es necesario, engañar y m anipular (Bursten, 1972) a sus víctimas con un encanto camaleónico, incluso para hacerse un hueco en las profesiones más respetadas de la sociedad (Cleckley, 1988). Fríos y calculadores, su existencia nos demuestra lo que ocu rre cuando el ello se empareja con la astucia intelectual. Es más, también nos demuestra que la capacidad de razonamiento no puede por sí sola definir lo que significa ser humano. En cuanto a los mecanismos de defensa, en los antisociales son especialmente escasos. Debido a que su personalidad funciona en esencia a partir del principio de realidad, tie nen poco de lo que defenderse. La mayoría de las personas experimentan ansiedad y senti mientos de culpabilidad relacionados con las expectativas de los demás. Tememos decep cionar a alguien o que otras personas queden desilusionadas con nosotros, que piensen que no hemos hecho un buen trabajo, etc. Éstas son nuestras introyecciones parentales, la voz internalizada socializadora de la madre y del padre y de otras figuras que sirven de mode lo de comportamiento. Cuando las personas normales presentan sentimientos hostiles y agresivos, éstos son reprimidos, desplazados, transformados o convertidos en excesiva con formidad, tal como hace la personalidad compulsiva. La ansiedad, por tanto, requiere una capacidad para la empatia, una capacidad para adoptar la perspectiva de los demás y eva-

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luar cómo otros pueden percibir el sí mismo. Muchos antisociales son impermeables a la vergüenza o al desconcierto (Stone, 1993), afectos que presuponen la existencia de una ca pacidad de entender cómo pueden considerar los demás algún aspecto poco atractivo de uno mismo en comparación con el ideal del propio yo. Cabe destacar que muchos se jac tan de sus crímenes violentos para impresionar a quienes les escuchan, pero no revelan las agresiones más simples. Estos antisociales disfrutan de «estar por encima de los demás» como una manera de complacer el sentimiento de grandiosidad narcisista (Bursten, 1973). Un hombre inocente condenado por homicidio dijo al ser liberado: «Al menos era por ase sinato, y así me hice respetar» (citado en Lykken, 1995}. Sin objetivos vitales y sin capacidad para apreciar la opinión de los demás, los antiso ciales buscan una vida de indulgencia sin problemas. La preocupación neurótica no forma parte de su existencia. Cuando experimentan ansiedad, está relacionada sobre todo con el miedo a ser atrapados y castigados: la ansiedad real del yo, no la ansiedad moral del superyó. Por ejemplo, cuando se descubre que han m entido, los antisociales aprenden a mentir mejor, si es que pueden aprender alguna cosa. Las personas normales reflexionan acerca de sus propios comportamientos; los antisociales, en cambio, reflexionan para dar explicaciones de su comportamiento que sean plausibles para los demás. Cuando se les hace responsables de sus actos, suelen minimizar importantes violaciones de las normas so ciales (McWilliams, 1994). De ahí que un caso de violencia doméstica se convierta en una «diferencia de opiniones» y un robo se convierta en un caso de «juicio erróneo». Cuando se frustran, los antisociales no se contienen, actúan de forma impulsiva y transforman el con flicto en acción. En ocasiones, la proyección acompaña a la acción impulsiva para poder justificar la agresión preventiva. Así pues, los antisociales interpretan que detrás de los mo tivos de los demás se esconde la malevolencia y, por tanto, «se defienden» contraatacan do. La necesidad de reparación justifica los actos que realiza el antisocial, que acaba consi derándose a sí mismo como la víctima perseguida

I PERSPECTIVA INTERPERSONAL Mientras que la perspectiva psicodinámica se centraba clásicamente en el conflicto in terno, la tradición ínterpersonal subraya las relaciones entre las personas y el impacto que tienen sus comunicaciones, tanto desde un punto de vista evolutivo como en el aquí y ahora. En la tradición interpersonal, los comportamientos suelen estar organizados en fun ción del círculo ínterpersonal. Según Kiesler (1996), la personalidad antisocial representa la hostilidad interpersonal casi en estado puro. Mediante descripciones de dos niveles de gravedad, considera que las acciones de la forma moderadamente patológica son hostiles, irritables y groseras (pág. 14). Además, son personas que discuten con facilidad, ignoran los sentimientos de los demás, se resisten a cooperar y provocan peleas. En su forma más extre ma son rebeldes, depravados y vulgares (pág. 15). Es más, muestran un desafío flagrante, agresiones crueles y atormentan y abusan de los que obstaculizan sus intenciones. Empleando su Análisis Estructural del Comportamiento Social (AECS), Benjamín (1996) describe un cuadro parecido. A diferencia de Kiesler, su modelo sugiere que los antisociales también tratan de controlar a los demás resistiéndose de forma enérgica a cualquier intento que éstos hagan por controlarles. Por ejemplo, pueden negarse a pagar el sustento de los niños porque les obliga a hacerlo una autoridad externa. Según Benjamín, ésta es una importante di ferencia entre el comportamiento antisocial y el criminal. Los comportamientos criminales son antisociales sólo cuando contienen un elemento interpersonal adicional que consiste en esta blecer y perpetuar alguna forma de control sobre los demás, sin tener en cuenta las conse-

Capitulo S Personalidad antisocial

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cuencias de sus actos, Por tanto, los actos criminales encaminados exclusivamente a obtener beneficios personales, por ejemplo, no se consideran una evidencia de personalidad antisocial. Según Benjamín, los antisociales no sólo tratan de controlar, sino que lo hacen con orgu llo. Por ejemplo, la explotación de los demás, sea mediante control o coacción, les hace sentir se orgullosos, con independencia de cómo se vean afectadas las vidas de los otros. Por tanto, pueden abusar físicamente de los demás sin experimentar ningún sentimiento de culpa, e in cluso causarles daños físicos importantes, para asegurar el control sobre la relación o expresar su propia autonomía. Por ejemplo, una esposa que se enfrenta con demasiada energía a su ma rido antisocial porque ha descubierto una infidelidad tendrá muchas probabilidades de aca bar en una sala de urgencias. La voluntad que muestran los antisociales de atacar con gran vio lencia a los demás, poniendo incluso en peligro su propia vida, tiene un importante objetivo instrumental: hacer que los demás se lo piensen dos veces antes de intentar tomar el control o antes incluso de exigir que se respeten sus derechos o su bienestar. A su vez, los antisociales piensan que los demás deben adoptar automáticamente una actitud de sumisión. Considérese el caso de Oscar, que se presenta en el caso 5-2. Sus impulsos agresivos apenas se subliman con su rol de supervisión. Mientras que una intervención positiva re quiere conocer los puntos fuertes y débiles de aquellos a quienes se supervisa, Oscar prefie re intimidar y coaccionar. Discute incluso con su propio supervisor, lo que ha supuesto el motivo de la consulta. Afirma que su esposa es «una zorra» y menosprecia todo lo que ella hace. Su biografía está plagada de agresiones de las que se siente orgulloso. Es más, rara vez llega puntual al trabajo, se ausenta sin dar explicaciones, cobra horas extras que al parecer no ha trabajado y deja que el consumo de sustancias interfiera en su trabajo. Cuando acude a terapia, trata de excusar sus actos con mentiras para ganarse la compasión del terapeuta. No le preocupan las consecuencias de sus actos; su estrategia es mostrarse tan amenazador que nadie se atreva a interponerse en su camino. Considera incluso que la terapia es un castigo y promete vengarse, diciendo que los que le han agraviado «pagarán las consecuencias». Al igual que Oscar, muchos antisociales perciben el mundo como si estuviera suspen dido, es lo que Thomas Hobbes denominó «estado de naturaleza»: la competición es la re gla, la supervivencia el objetivo, y no se puede confiar en nadie. Esto sucede hasta el pun to de que los antisociales reflejan el contenido de la naturaleza humana; consideran a las personas como criaturas inherentemente egoístas cuyas motivaciones son el poder y el con trol. Toni (v. caso 5-1) hacía referencia a esta visión del mundo cuando se mofaba de la fe religiosa afirmando: «Jesús no ama a nadie, o al menos no me ama a mí». También se refle ja esta idea cuando de nuevo declara: «Nadie se ha sentido culpable jamás por lo que me han hecho». Asimismo, en vez de intentar arreglar sus problemas, Oscar sólo se preocupa por vengarse. Estas actitudes son características de los antisociales, para quienes la morali dad es una ilusión, la bondad es una debilidad y la confianza es ingenua. Partiendo de un mundo así, los comportamientos del antisocial, y en concreto la falta de remordimientos, pueden considerarse una adaptación funcional. El hecho de creer que los demás sólo estén dispuestos a explotar y dañar forma parte de una conciencia patológica muy desarrollada. Si se rinden ante el sentimiento de culpa sólo conseguirán ser vulnerables a la dominación y explotación ulteriores. El éxito de conseguir aprovecharse de alguien provoca un sentimiento de triunfo en un juego donde la motivación oculta de todos es la explotación. ¿Cómo se desarrolla la personalidad antisocial desde la perspectiva interpersonal? Los niños expuestos a negligencia, indiferencia, hostilidad y abuso físico tienen muchas pro babilidades de aprender que el mundo es un lugar frío e inclemente. Estos niños no tienen modelos normales de ternura y afecto empáticos. En lugar de aprender cómo ser sensibles a los estados emocionales de los demás, desarrollan resentimientos prolongados y no de sean reflexionar sobre las consecuencias de sus propios actos. Sin los controles parentales adecuados, los antisociales futuros nunca aprenderán a controlar la agresividad de una ma-


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CASO 5 - 2

Empleado como supervisor de mantenimiento dorante seis años, Osear fue derivado al programa de asistencia de empleados de ia universidad por su estilo interpersonal cruel y dictatorial Ho acudió a dos citas previas, y ese día llego 20 minutos tarde Su historia destaca por la gran cantidad de discusio nes con sus compañeros de trabajo, que al parecer han ido aumentando11 Aunque en raras ocasiones llega puntual al trabajo.se ha montado una estra «O tegia para cobrar horas extra de la universidad en los tres últimos pagos de la nomina, y su supervisor esta examinando si ha fichado correctamente duran te este periodo, ya que teme que Osear haya incurrido en fraude Su propio O supervisor refiere que su comportamiento se ha vuelto cada vez mas inesta ble, y se muestra beligerante con el y con el grupo de empleados que dirige < Q En vanas ocasiones, e! personal ha detectado alcohol en su aliento Oscar tiene 33 años de edad, mide 1,82 metros, es de complexión media, piel morena y rasgos atractivos Nervioso e irritable, le cuesta permanecer senta do Se va tranquilizando poco a poco cuando explica los detalles que te han llevado hasta ¡a consulta Enseguida adopta la actitud de una persona agra viada e inicia una historia conmovedora sobre lo dura que ha sido la vida para el Relata que su madre está muy enferma en el hospital y no tiene a nadie mas que a el, su dedicado hijo que emplea todos sus esfuerzos y recursos para cuidarla Oscar refiere que ha llegado tarde al trabajo, o en ocasiones se ha ausentado, porque tenia que ira cuidar de su madre También explica que ne cesita el dinero extra para poder pagar fas facturas del hospital y los medi camentos, asi como el alquiler de su madre y, ademas de todo eso, debe cui dar de su hermano alcohólico y de los ocho hijos de este, que están sumidos en la mas absoluta pobreza Todo esto no deja de ser interesante, sobre todo si tenemos en cuenta que su madre murió hace seis años y que no ha visto a su hermano soltero en los últimos dos años Al final, empiezan a salir a la luz datos de la vida real de Oscar Llego a Esta dos Unidos de forma ilegal cuando tema 4 años La familia sobrevivía dedi cándose a la recolección estacional en granjas de todo el sudoeste Habla con condescendencia de sus padres, y sugiere que pretendían ser lo que no eran, que nunca tuvieron un hogar, que tuvieron demasiados hijos, que casi nunca dispusieron de agua comente y que nunca estaban en casa Sus padres in sistían en que el se aseara, demostrara respeto y estudiara los libros que ellos trasladaban de granja en granja Sin embargo, al parecer, Oscar sentía aversión por la autoridad y minaba toda oportunidad de aprender que se le presentaba En ocasiones, sus padres conseguían afirmar su autoridad, pero estos episodios fueron muy breves Durante su adolescencia, entró y salió constantemente de centros de detención de menores La confianza es la cuestión central de esta primera visita Casado a los 18 años de edad, Oscar sólo se refiere a su esposa como «ía zorra» Según parece, co cina fatal, antepone sus hijos y su trabajo a el y, peor todavía, se enfada cuando no llega a casa justo después del trabajo Es mas, establece una com paración colérica entre «la zorra» y sus compañeros de trabajo, sean superviso res o subordinados Al igual que ella, no consiguen apreciar su valia y «se lle varían un buen chasco» ss el desapareciera un buen día «Lo tienen fácil», dice con resentimiento «Yo tengo toda la responsabilidad» Oscar esta furioso, y considera que Sa terapia es una medida disciplinaria y un castigo Deja claro que nunca olvidará los actos de su supervisor y de sus subordinados

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tiara adecuada. De hecho, por lo general, aprenden qne la intimidación y la violencia físicas pueden utilizarse de forma instrumental con los compañeros y hermanos para coaccionar sn comportamiento. Es más, un progenitor violento proporciona un modelo violento. Los niños que ven a un progenitor que amenaza verbalmente o que golpea a otra persona para sameterla pueden imitar este patrón en sus relaciones posteriores. Benjamín (1996) hace una distinción importante; el abuso a edades tempranas expli
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I PERSPECTIVA COGNITIVA Si bien las perspectivas cogniüva e interpersonal subrayan los modelos internos del sí mismo y de los demás, la cogniüva se centra, a su vez, en las creencias, expectativas, atri buciones, evaluaciones y en la forma única y muy subjetiva que tienen los individuos de construir su mundo. Ai igual que todas las personalidades, los antisociales recorren todo el intervalo de la capacidad intelectual. Algunos, como Gary Gilmore, presentan un coeficiente intelectual característico de un genio, m ientras que otros tienen retraso m ental (Hurley y Sovner* 1995), Muchos individuos antisociales y psicópatas tienen capacidad de lucidez y lógica, observación que ya había hecho Pinel (1801,1806) en sus primeros escritos. Sin embargo, su fracaso para planificar el futuro, para prever las consecuencias de sus actos, suele reve lar un punto de mira mucho más estrecho del que cabría esperar si se tiene en cuenta tíni camente su capacidad intelectual. Para ellos, lo correcto y lo incorrecto son abstracciones irrelevantes. La moralidad es una cuestión tediosa y aburrida que complica y limita su liber tad de acción. Shapiro (1965) expone el tema de la impulsividad considerándola un estilo cognitivo, y presta especial atención a la falta de sinceridad y a las mentiras de los psicó patas. Los contenidos que se exponen a continuación se basan en el trabajo de este autor, pero también aportan planteamientos más recientes dentro de la tradición cognitiva, así como los avances que se han producido en el estudio de la psicopatía.


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El estilo cognitivo del antisocial es desviado, egocéntrico e impulsivo, características que se derivan de la arquitectura mental de su maduración. Para comparar, considérese el curso del pensamiento que presenta una persona normal; en la vida cotidiana, los aconteci mientos del día suscitan asociaciones e imágenes aleatorias, que atraen a la persona y que sugieren cursos de acción inmediatos. Por ejemplo, la publicidad de entregas de pizza a do micilio pretende, por una parte, cristalizar el deseo y, por otra, sugerir el objeto de satisfac ción de ese deseo. Si el anuncio surte efecto, el curso actual de acción queda interrumpido por un ataque de hambre, que ocasiona que los lóbulos frontales generen una orden: «Coge el teléfono, encarga la pizza y te la traerán». En realidad, no todos los impulsos son tan exa gerados. Algunos surgen durante un momento efímero de conciencia y luego se desvane cen. Otros se valoran en cierta profundidad, pero se consideran incongruentes con los obje tivos vitales a largo plazo o con los ideales éticos, y al final se rechazan. Y otros se sustitu yen por impulsos competidores que prometen incluso una mayor recompensa. En los individuos normales, los acontecimientos vitales suelen sugerir posibilidades que requieren mayor deliberación. Por ejemplo, a la hora de decidir si uno se matricula o no en una clase, hace falta valorar si esa clase podrá facilitar la búsqueda de trabajo en el futu ro y si afectará en el horario general de estudio, además de tener en cuenta si será una cla se interesante o aburrida, y qué cantidad de trabajo deberá realizarse para llevarla al día. Dado que el corto plazo se alimenta del largo plazo, es necesario evaluar estas posibilidades en el contexto de un sistema global de objetivos de autorrealización más intangibles y de or den superior, como «sentir una seguridad económica y formar una familia», incluso aunque su cumplimiento descanse en un punto indeterminado del futuro. Por tanto, los objetivos de orden superior desempeñan una función importante, guían la acción a corto plazo y ayudan a que el organismo controle lo que de otra forma sería una can tidad indefinida de posibilidades de orden inferior en pugna. Cuando se emprende una re flexión consciente, la atención se dirige hacia delante y hacía atrás pasando por considera ciones de nivel superior y por consideraciones prácticas del contexto inmediato, seleccio nando, ordenando y ajustando los objetivos más pequeños y las posibles acciones para opti mizar un conjunto de propósitos. Por ejemplo, en lugar de matricularse en esa interesante clase, el estudiante puede pensar que sería preferible esperar al siguiente semestre, ya que en ese momento no tendrá tanto trabajo y el profesor que impartirá entonces la clase no es tan exigente como el del semestre actual y, por lo tanto, tendrá que hacer menos trabajos y exá menes de control. Tras tener en cuenta todos los factores, la persona debería demorar la gra tificación inmediata. En el mundo laboral, por ejemplo, el hecho de enviar cartas que publicitan los servicios o productos a contactos importantes puede generar pedidos muy rentables para la empresa en la que uno trabaja y, como consecuencia, será más fácil que la persona que ha tenido este tipo de iniciativa consiga un ascenso, con lo que recibirá un sueldo supe rior, la familia dispondrá de más dinero, y esto facilitará que pueda plantearse tener otro hijo. Sin embargo, en los antisociales estos niveles de objetivos de orden superior y las limi taciones óticas, que constituyen los contenidos de lo que la perspectiva psicodinámica de nominaría el yo ideal y la conciencia, sólo se desarrollan de forma vaga, o incluso no llegan a existir. Después de todo, dependen de la intemalización de los valores derivados de los modelos paténtales. Como tales, es la relevancia egocéntrica del momento lo que absorbe la mente del antisocial. Al no tener objetivos de autorrealización ni valores éticos, su curso de pensamiento está poblado de asociaciones y fantasías relacionadas con posibles gratifica ciones inmediatas y con posibles frustraciones de estas gratificaciones inmediatas. Toni y Oscar ilustran este punto con claridad. Cualquier actuación que parezca satisfactoria puede realizarse siempre que lo permitan las leyes de la física. Para los individuos normales, la presencia de objetivos de orden superior da sentido y continuidad a la vida, Sin embargo, para el antisocial, el curso de pensamiento está compuesto por una serie discontinua de fi-

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jacíones y frustraciones (Shapiro, 1965} que tienen por único horizonte las consideraciones del presente. De ahí su falta de introspección, el escaso control conductual y las acciones indulgentes h ad a ellos mismos. Incluso aunque sus actos no siempre sean flagrantes o extremos, los antisociales sue len experimentar frecuentes reveses. Los beneñcios que proporciona la vida pueden des vanecerse con rapidez cuando los objetivos de orden superior sucumben ante la gratifica ción de un placer comparativamente concreto, de nivel inferior, tan sobresaliente que su es tímulo llena la mente y eclipsa todo lo demás. A pesar de tener unos antecedentes laborales desafortunados, por ejemplo, un individuo antisocial puede utilizar su encanto para conse guir un buen trabajo y, al poco tiempo, ser despedido por robar nn objeto banal en un mo mento en que nadie lo vigilaba. Si se le piden explicaciones, una respuesta típica puede ser: «Simplemente lo quería, y por eso lo cogí». Según parece, esto es lo que le ha ocurrido a Os car. Pese a haber logrado tener un cargo de supervisor, le consume la idea de vengarse de su jefe y de sus compañeros de trabajo. Ni siquiera se le ha pasado por la cabeza preguntarse si de verdad tiene problemas reales. Estos incidentes indican claramente que los antisociales o bien son deficientes para la creación de modelos mentales que relacionen los actos con las consecuencias, o bien dichos modelos son muy vulnerables a la influencia de las recompensas y gratificaciones inmedia tas, Son incapaces de alejarse de sus propios deseos egocéntricos durante un tiempo sufi ciente como para procesar sus posibles consecuencias. No pueden ser personas considera das y, lo que es aún más importante, son incapaces de acumular conocimientos, lo que im plicaría tener la capacidad de obtener provecho de su experiencia. En lugar de eso, están a merced del momento. Por ejemplo, cuando se le pidió a Gary Gilmore que evaluara sus ac tos mirando hacia el pasado dijo: «Hasta que no me cogieron, o me disparó la policía [...] no pensaba, no hacía planes, sólo actuaba» (citado en Haré, 1993). Otros dos rasgos cardinales de los antisociales —la intolerancia al tedio y la necesidad de excitación— pueden entenderse también desde este esquema conceptual. Para las perso nas normales, gran parte de su vida consiste en actividades que, en última instancia, sir ven a objetivos de orden superior, pero los antisociales sólo conocen sus circunstancias y deseos inmediatos. Cuando el momento está vacío, la vida está vacía. Para las personas nor males, el tedio se instaura cuando ya han explorado los parámetros de una situación deter minada, ya sea en la profesión, en una relación o en un nuevo videojuego. En cambio, para los antisociales, el tedio hace referencia a aquellos períodos de tiempo en los que no existe estimulación a corto plazo. Esto puede explicar por qué el consumo de sustancias es tan atractivo para la mente de los antisociales. Un «buen chute» es relativamente instantáneo y proporciona fuentes de estimulación de generación interna que o bien les distrae del va cío del presente, o bien llena el presente con percepciones de origen artificial. No debe sorprender entonces que muchos antisociales consideren que la mejor mane ra de salir del aburrimiento sea que ellos mismos fomenten algo emocionante. Los actos insensibles y predatorios, la violación flagrante de las normas sociales y los engaños atroces son diversiones que les ayudan a generar un sentimiento de excitación o emoción que llena de sensaciones el momento. Los demás consideran que estos actos son irresponsables y re probables desde un punto de vista moral, pero para los antisociales, son lo único que da sentido a su vida, o al menos tanto sentido como pueda tener para ellos. De no ser así, el momento estaría vacío y la vida no sería nada. Aunque la tradición del estilo cognitivo estudia la interacción entre la arquitectura cognitiva y el estilo de pensamiento, la tradición de la terapia cognitiva sostiene que el com portamiento está mediado por el pensamiento. Para explicar el comportamiento, es nece sario atender a las verdaderas creencias de una persona. Beck et al. (1990) diferencian tres tipos de creencias: básicas, condicionales e instrumentales. Las creencias básicas suelen


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funcionar por debajo del nivel de conciencia con una validez absoluta y duradera que ínterviene en las consideraciones del sí mismo, del mundo y del futuro. Las creencias básicas tienen una gran influencia en la organización de las otras creencias, sobre todo en la predic ción de las consecuencias de varias líneas de actuación, denominadas creencias condicio nales. Las afirmaciones «si... entonces» relacionan el comportamiento con resultados prottables Las creencias instrumentales, a su vez, se refieren a la acción que debería llevarse a cabo a partir de las creencias básicas y condicionales (Beck et a l, 1990). Las creencias ins trumentales son creencias acerca de lo que la persona debería hacer. Coincidiendo con la perspectiva interpersonaí expuesta con anterioridad, Beck et al. |1990) afirman que las creencias básicas de los antisociales están organizadas en tomo a la necesidad de verse a sí mismos como fuertes e independientes. Debido a que consideran que el mundo es un lugar intrínsecamente hostil, la supervivencia exige creencias básicas centradas en la supervivencia, tales como «Tengo que cuidar de mí mismo» y «Si no soy el agresor, seré la víctima» (Beck et al„ 1990; pág. 55). Para justificar sus actos, los antisocia les apelan a un sentido mal desarrollado de la moralidad, un ojo por ojo, diente por diente. Si alguien te hace daño, hazle daño también; si alguien pisa tu terreno, tendrá una batalla campal. La represalia se convierte en un imperativo moral. Los antisociales pueden perci bir a las personas normales como enclenques que piden ser explotados. Las creencias bási cas en este caso son del tipo: «Está bien que te aproveches de alguien que te lo permite».

I PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL NEURODESARROLLO Aunque las perspectivas son necesarias para el conocimiento, una sola no puede expli car toda la historia. Se puede considerar que los antisociales y los naxcisistas son tipos in dependientes que se centran en sí mismos para obtener recompensas de la vida [Millón, 1969). Aunque el DSM-IV presenta los trastornos de la personalidad como síndromes se parados, en la teoría evolutiva [Millón, 1990), las personalidades antisocial y narcisista se encuentran en un continuo. En el intervalo de la normalidad, ambas están orientadas ha cia la satisfacción de sus propias necesidades y deseos. En el intervalo patológico, además de ponerse a sí mismos en primer lugar, satisfacen sus propias necesidades y deseos ex cluyendo a los demás, a expensas de ellos o perjudicándoles. Pese a sus similitudes, las dos personalidades también presentan diferencias. Los narcisistas se vuelcan en sí mismos de forma pasiva para obtener gratificación, y ponen de ma nifiesto una confianza sublime en sí mismos, arraigada con fuerza en la creencia de que son seres humanos superiores. Esperan que los demás les tengan automáticamente en conside ración, y que contribuyan así a su grandiosa sensación de merecer un trato especial. En cambio, los antisociales están orientados de forma activa hacia la propia satisfacción, y se inmiscuyen o manipulan el entorno social, a menudo con agresividad, amenazas o intimi dación. Su independencia no se origina tanto en una convicción sobre su propia valía como personas, sino en una desconfianza hacia los demás, que les induce a proteger su propia au tonomía o a controlar a los demás como m edida preventiva. Por último, los narcisistas suelen tener antecedentes infantiles de indulgencia parental, a diferencia de los anteceden tes de negligencia o abuso de los antisociales, y los antisociales presentan por lo general an tecedentes de trastorno disocial antes de los 15 años de edad (v. criterio C, en el recuadro del caso 5-2), mientras que los narcisistas normalmente no. Cualquier individuo que está orientado en primer lugar hacia sí mismo está expuesto a chocar con las normas sociales. En el intervalo de la patología, el interés esclarecedor por uno mismo acaba derivando hacia un interés total hacia uno mismo, y cuando esto ocurre y se manifiesta de forma criminal, pueden dominar o bien las características narcisistas, o

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bien las antisociales. Algunos individuos serán más narcisistas que antisociales, y algunos serán más antisociales que narcisistas. Como polos opuestos de un continuo, es posible si tuar a cada uno de los individuos entre estos dos extremos, de manera que las combinacio nes de rasgos se convierten en la regla en lugar de la excepción. En cambio, el DSM-IV describe estas dos personalidades como si fueran síndromes separados. Millón (1989) hizo referencia a estas dos variantes del comportamiento antisocial para representar a los psicó patas narcisistas y antisociales. Los primeros coincidían en esencia con el psicópata pri mario descrito en la tradición de Cleckley y Haré. Por otra parte, la distinción entre psicopatía y sociopatía, entre causas constituciona les internas frente a causas socializadoras externas del comportamiento antisocial, no tie ne por qué ser mutuamente excluyente. El modelo evolutivo sostiene que la personalidad es un patrón de variables en la matriz entera de la persona. En algunos individuos antiso ciales dominarán los determinantes biológicos. Por ejemplo, una capacidad deficitaria para procesar el significado de las experiencias emocionales puede conducir a la psicopatía aun que el individuo provenga de un «buen hogar» (Cleckley, 1950], En otros antisociales domi narán las influencias socializadoras. Un niño normal desde el punto de vista físico, por ejemplo, puede ser sometido a negligencias y abusos intensos y hostiles, desarrollar en con secuencia una base de hostilidad y resentimiento, ser rechazado por los otros niños de la es cuela, entrar a formar parte de un grupo marginal de compañeros y, finalmente, desarrollar un patrón de delincuencia Sin embargo, en muchos antisociales, el ambiente y la biología interactúan en formas casi inextricables. Algunos, por ejemplo, pueden haber nacido con un temperamento irascible que les sitúa en el extremo superior de una distribución nor mal de la ira y la irritabilidad (Lykken, 1995), y este temperamento puede suscitar abuso y negligencia por parte de cuidadores ya estresados En la figura 5-2, la personalidad antiso cial y la narcisista aparecen en los extremos opuestos de un continuo, para ilustrar su rela ción con la psicopatía y la sociopatía. En la tabla 5-1 se resume la personalidad antisocial en ocho áreas clínicas. '

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Psicopatía, sociopatía y personalidades antisocial y narcisista

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Personalidad antisocial ám bitos funcionales y estructurales Ámbitos estructurales

Ámbitos funcionales

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Degradados Representaciones objétales

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- 4 444

Construye los acontecimientos y las relaciones según creencias y valores morales que soctalmente son poco ortodoxos, desdeña los ideales tradicionales, no acepta las normas sociales y menosprecia los valores convencionales

'í§pulstviddd-actuaaonz'^

Las representaciones internalizadas están compuestas por relaciones mtcrpersonales degradadas y corruptas que reflejan actitudes e impulsos ven gativos que transgreden los ideales y las costumbres culturales y devalúan los sentimientos personales, a la vez que codician intensamente los bene ficios materiales que la sociedad les ha negado Indisciplinada

Desviado Estilo cogmtivo

Se ve a sí mismo como si las restric ciones sociales y las limitaciones de las lealtades personales no le afec taran, valora la imagen y la sensa ción de libertad, no le gusta verse li mitado por las personas, los lugares, las obligaciones o las actividades ru tinarias


Insensible

r ' -_

M e c a n if f lt ó l'^ v ^ liK . t t í is io f p ' iijSgiás J ^ í^íf4 g n ."_ ' de regulación j ”'- 4 ; j n c r é m e n ^ ^ ^ S n í ^ d o f í 'o e ^ - ? 'v 5 ■«*-*• ■■i presión He'gjfñ§gHéñtc¡£ gf&iswós ‘ 4 “ ~ > y:accionés'0r£v\la^!;ara.y,e2Se - r ,-,;j ¿ contiene n S q s f ] ^ _*:_■■ .'Vr«^ntb?R&^ábfe'no'se-trartsfwT. ■ - 4 ^ 4 " '‘ ;?'níañfen"exprK]ones:'sub]¡mádas,''■ - *r ’• . - _v .-,".'sínó :quKs'£rdéscarg an ^directamente'de &nr-mpdb=precipitado, por lo gerierajtsiñ sentimientos de culpabilidad, ñi remordimiento k

Las estructuras morfológicas internas que contienen ios impulsos son esca sas, al igual que los esfuerzos por controlar las energías y actitudes re fractarias, lo que produce una fácil transgresión de los controles, unos umbrales bajos para la descarga hostil o erótica, pocos canales para la subli mación, una forma de expresarse sin trabas y una notable intolerancia a la demora o la frustración


celdas sombreadas indican las areas mas destacadas de este prototipo de personalidad

La persona es dura, irritable y agresi va, tal como se expresa a través de ios déficits de caridad, compasión o re mordimiento personal, manifiesta una falta de civismo muy considerable y un desinterés ofensivo e imprudente hacia la propia segundad y la de los demas

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-

ÉNFASIS EN LA INVESTIGACIÓN

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D ife re n c ia s e n l a s v ía s d e d e sa rro llo d e l tr a sto rn o ¿ALGUIEN-QUE HA COMETIDO UN DELITO SERÁ SIEMPRE UN DELINCUENTE?

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-"'Ha'habido mucho interés en desarrollar modelos que expliquen-las diferentes vías de desarrollo de los com portam ientos antisociales y de la personalidad antisocial que los clínicos han observado en sus pacientes Predecir qué niños de los que han cometido delitos seguirán cometiéndolos cuando searfaduitos es una cuestión que ha frustrado durante mucho tiem po a psicólogos, funcionarios de " la enseñanza, al departamento de ju sticia y a la comunidad en general. Del mismo modo que no to j dos los antisociales son criminales y no todos los criminales son antisociales, no todos ios menores que "cometen delitos serán delincuentes en la edad adulta, ni mucho menos. Sin embargo, la mayoría de tos " adultos delincuentes también han cometido delitos cuando-eran menores. En los últim os años (para "una revisión excelente, v. Sslverthorn y Frick, 1999), varios teóricos han ofrecido modelos convmcen‘ tes para explicar dos vías diferenciadas en el desarrollo de un com portam iento antisocial en los n i ños, En’ üna de las trayectorias, el in icio de ios com portamientos antisociales graves se da en la in ■ fá‘ñcta; en la otra, el inicio no se produce hasta la adolescencia (Htnshaw e t al., 1993;"M offitt, 1993). ’

r Incluso el DSM-1V ha incorporado esta idea de dos vías diferentes y significativas," mediante la ■ distinción entre tip o de in ic io -in fa n c ia y tip o de inicio-adolescencia como subtipos de'trastorno de !a conducta. Una razón del éxito de estos modelos es que proporcionan una buena validez-predicttva. Se ha observado que los"niños que presentan problemas de conducta graves antes de la adolescencia *" son ios que^tieneh'más-proBábiíidades de seguir mostrando estos síntomas en la edad adulta (Frick y v-Iohey¡ 1J99árLóébér,' Í 9 9 Í) Los menores con inicio en ta infancia típicamente demuestran más a g re -" sioñés, tienen krqu e pareceasemejarse a tas coneeptualizacsones adultas propias dei trastorno a n ti s o c ia l 1dé la personalidad, con un estilo tnterpersonal frío, insensible y suspicaz, y provienen de fa m i l i a s con tasas más elevadas de patología, conflicto y prácticas parentaíes dísfuncionaies J"

Sin embargo, estos modelos se desarrollaron únicamente en e! patrón masculino del com porta-

"'jnierito antisocial. ¿Existen las mismas vías de desarrollo en las mujeres tam bién 7 Silverthorn y Frick - "(1999) creen que, al menos en parte, asi es, pero que estas trayectorias requieren algunas m odificacio nes s'erias para con stituir un modelo útil para la conceptualización de las chicas antisociales Tras re visar los pocos trabajos de investigación que se han publicado sobre chicas antisociales, sugieren una tercera vía de desarrollo para las chicas denominada inicio-retardado. Estos autores observaron que, aunque muchos de los mecanismos que se pensaba que contribuían al desarrollo del comportamien to antisocial (es decir, déficits cogmtivos y neuropsicológicos, entornos familiares conflictivos, pato lo gía-p aren tal y un estilo mterpersonal frío e insensible) estaban presentes a lo largo"de la infancia, en ' las chicas, tos comportamientos antisociales no se expresaban hasta la adolescencia, y se han especu lado varios motivos sociales y biológicos para que asi sea Estos autores sugieren que esta vía de m i-" cio-rétardacio én las chicas es semejante a! tip o de inicio-infancia de los chicos_en cuanto a su valor s para predecir el curso fu tu ro y el resultado, y que no existe una vía comparable en-las chicas a la vía con tip o de inicio-adolescencia de los chicos

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Diferencias con otras personalidades afines La mayoría de las personalidades comparten algunos rasgos esenciales. Algunos psicó logos han afirmado que este solapamiento dificulta la comprensión de los trastornos de la personalidad y que, además, un mismo individuo puede ser diagnosticado de tres o más trastornos de la personalidad. Sin embargo, una parte importante de la formación clínica consiste en entender los diversos roles que puede desempeñar el mismo rasgo o rasgos simila-

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res en las diferentes personalidades. Cuando dos o más personalidades tienen varios rasgos en común, la clave está en entender la función que tiene cada rasgo en el contexto de la per sonalidad global. Dicho de otra manera, dos personalidades diferentes pueden tener los mismos rasgos por diferentes razones, al igual que dos individuos en ocasiones se compor tan de la misma manera, pero con diferentes objetivos en mente. Las personalidades antisociales y las paranoides comparten múltiples características. Ambas tienden a ser hipersensibles y pueden interpretar comentarios inocentes y benig nos como ofensas encubiertas. Además, ambas se encolerizan con facilidad, se preocupan demasiado por proteger su propia autodeterminación, y algunas veces tienen problemas con la ley o con otras normas sociales de comportamiento. Ambas encuentran motivos ma lévolos en las acciones de los demás para justificar así su agresividad. En cambio, los anti sociales suelen tener problemas debido a que cometen varios tipos de actos impulsivos, desde robos menores hasta violencia gratuita. Sus propios comportamientos malévolos crean a sus enemigos. En el caso de Oscar, sus compañeros de trabajo y su familia han sido obje to de su comportamiento agresivo y de su escasa empatia. Es más, los antisociales suelen mostrar una actitud indiferente ante la posibilidad de ser detenidos o castigados, es decir, ante una verdadera acción contra ellos por parte de los representantes de la sociedad. En cambio, las personalidades paranoides son intrínsecamente suspicaces e hipervigilantes. Tienen graves problemas para relajarse, ya que siempre están protegiéndose de las maquinaciones fraudulentas de sus enemigos imaginarios. Esta tensión o inquietud es poco frecuente en la mayoría de los antisociales y mucho menos frecuente en el psicópata encantador y desenvuelto. Además, el deseo que tiene el paranoide de desvelar motivos ocultos supone un paso intermedio entre el impulso y la acción del que carecen la mayo ría de individuos antisociales. Mientras que el paranoide actúa de manera reflexiva a par tir de sus suposiciones acerca del mundo, el antisocial impulsivo se caracteriza por ser irra cional. Aunque se suele decir que «los paranoides también tienen enemigos», sus proble mas tienden a aparecer por la aversión interpersonal que experimentan los demás cuando el paranoide les asigna el papel de conspiradores o perseguidores. A diferencia de los anti sociales, la mayoría de los paranoides tienen demasiado miedo y evitan que los demás ten gan un fundamento legítimo por el que actuar en su contra. Las personalidades antisociales, hisíriónicas y límite a menudo son manipuladoras e impulsivas, y las tres tienden a actuar de forma exagerada en ocasiones. Sin embargo, lo ha cen por diferentes razones. En los antisociales y en los psicópatas, la manipulación refleja la necesidad de dominar, de obtener poder, conseguir recompensas materiales o satisfacer alguna necesidad concreta. En las personalidades límite, la manipulación suele ser un in tento desesperado de suscitar apoyo y atención de los demás. En los histriónicos, la mani pulación sirve para ser el centro de atención o es un medio para conseguir que los demás les aporten algún recurso o recompensa. El histriónico estira y el antisocial empuja. El histriónico no suele manifestar abierta hostilidad ni los comportamientos socialmente repugnan tes del antisocial. Estos tres tipos de personalidad también presentan impulsividad. Sin embargo, en el antisocial, la impulsividad refleja una fijación en la gratificación inmediata. La personali dad límite en ocasiones se estanca en la gratificación a corto plazo, pero se vuelve impulsi va en respuesta a sentimientos ansiosos de vacío o de despersonalización. En el histriónico, la impulsividad forma parte de un estilo cognitivo disperso. La atención pasa de una cosa a la siguiente, de manera que cada una de ellas es objeto de exageración emocional. Aunque estas tres personalidades pueden actuar de manera espectacular en ocasiones, la antisocial y la límite se caracterizan por ser más exageradas. En la antisocial, la impulsividad-actua ción adopta la forma de intensas amenazas verbales o de violencia, pero en la personali dad límite a menudo adopta la forma de gestos suicidas. Por último, los límite suelen auto-

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lesionarse, mientras que es más probable que los antisociales y los psicópatas lesionen a los demás. Aunque la personalidad sádica se eliminó del DSM-IV, sigue resultando útil comparar la con la antisocial. Ambas rompen las normas sociales y perjudican la vida de los demás. Sin embargo, las personalidades sádicas son más violentas y explosivas, orientadas en pri mer lugar hacia la destrucción o el menosprecio de los individuos. En cambio, los antiso ciales no tienen por qué ser sádicos, ya que se centran exclusivamente en sus propias gra tificaciones. Si sus acciones perjudican o hieren es porque utilizan a otras personas como medio para conseguir cumplir sus propios deseos. Para ellos, los otros son más un mero ins trumento que una persona real. En cambio, la mayoría de sádicos aprecian la verdadera cua lidad de persona en los demás, sin la cual su sufrimiento no sería tan poderoso m satisfac torio. Además, los antisociales y los psicópatas suelen manipular o engañar a los demás de una forma inteligente para conseguir beneficios personales, Los sádicos manipulan a la gen te para efectuar un agravio personal y observar a continuación el sufrimiento causado.

Vías de expresión de los síntomas Aunque se suele considerar que los antisociales son insensibles desde el punto de vista emocional, son vulnerables a diversos síntomas. Como siempre, es importante recor dar que existe una lógica que conecta el patrón de personalidad con sus síndromes asocia dos del Eje I. A medida que vaya usted leyendo ios siguientes párrafos, trate de identificar la conexión entre la personalidad y el síntoma.

Trastornos de ansiedad En algunos patrones de personalidad, como la evitadora y la dependiente, la ansie dad tiende a generarse de una forma cada vez más intensa y sin límite. En cambio, los an tisociales no están dispuestos a reflexionar ni a reflejar sus sentimientos, y mucho menos a expresarlos de forma verbal. En lugar de ello, consideran que la ansiedad es un veneno intolerable contra el que se debe actuar, por lo general, de una manera impulsiva y efi caz. De hecho, el impulso agresivo que a m enudo parece definir la conducta antisocial se puede observar como una energía ansiosa al servicio de la m anipulación, el enfrenta miento o el dominio de los otros. Así pues, el antisocial descarga sentimientos de inde fensión y consigue que los otros se sientan indefensos ante su ira. Como tales, los senti mientos crónicos de ansiedad son raros. Si se dan, suele ser porque el antisocial encuen tra alguna barrera insuperable que no puede derrumbar, con lo cual se hace imposible la descarga de esos sentimientos de indefensión. Los antisociales pueden experimentar un temor intenso ante la posibilidad de ser controlados por los demás o por las circunstan cias; por ejemplo, temor a la venganza de las personas a las que han perjudicado o temor a una sentencia inevitable de cárcel. Por tanto, el aumento de comportamientos impulsi vos sostenidos puede ser indicativo de que existe una circunstancia vital o una limitación externa duradera que el antisocial no puede superar con facilidad mediante la acción fí sica impulsiva.

Abuso de sustancias Los rasgos antisociales y el abuso de sustancias van de la mano. Los alcohólicos con un trastorno antisocial de la personalidad, por ejemplo, suelen experimentar su primera into xicación a edades tempranas, y su enfermedad presenta un curso más grave y crónico que el de los alcohólicos sin este mismo trastorno de la personalidad (Holdcraft et al., 1998).


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Muchas vías de refuerzo llevan a los antisociales a consumir sustancias. En primer lu gar, los antisociales no tienen escrúpulos morales que puedan moderar el consumo de sus tancias y se preocupan muy poco de que, en consecuencia, este consumo dificulte o impo sibilite que sus vidas tomen un rumbo constructivo en el futuro. En vez de ello, la gratifi cación inmediata que proporcionan muchas sustancias se ajusta bien a la tendencia de los antisociales a buscar sensaciones «crudas» o no elaboradas. En segundo lugar, existen di versas sustancias de las que se puede disponer con facilidad, con lo que se proporciona un sentido de desafío de la cultura vigente y un sentido de hermandad con la subcultura de un grupo marginal de compañeros, el único sentimiento positivo que puede existir en la vida de algunos antisociales. En tercer lugar, el consumo de sustancias disminuye o distrae de los afectos negativos residuales, como la ansiedad, la depresión y la culpabilidad. Estos sen timientos pueden sustituirse por la confianza y el poder, que generarán una imagen de sí mismos de fortaleza y permitirán poner de manifiesto la agresividad sin dar muestras de te mor. Otros antisociales pueden verse atraídos por el dinero, el poder y las oportunidades se xuales que proporcionan las sustancias. El alcohol, la marihuana, la heroína, la cocaína y otros estimulantes forman un conjunto de sustancias de las que se puede abusar a solas o en casi cualquier tipo de combinación. Por último, el consumo de sustancias puede constituir una forma de automedicación cuando el individuo presenta otro trastorno, no sólo un tras torno de ansiedad o del estado de ánimo, sino también síntomas esquizofrénicos o disocia tivos. Considérese el caso de Jim (caso 5-3). Jim tiene un largo historial de abuso de sustan cias que se remonta a sus años de la adolescencia, cuando vagabundeaba por Kansas y vivía con un familiar tras otro. Cuando se enroló en la Marina, mintió acerca de estas activida des y parece que estuvo un tiempo sin consumir sustancias. A los 30 años se casó con una chica 10 años más joven que él, que tenía sus propios problemas; prostitución para poder mantener su hábito de consumo de heroína. Jim no podía aguantar las náuseas que le pro ducía la heroína, de manera que comenzó a consumir cocaína y pronto empezó a traficar con ella, yendo de ciudad en ciudad. Detenido en una redada, volvió a ser juzgado y se le redujo la condena a cambio de proporcionar pruebas al estado. Si Jim fuera sólo un adicto, no se le podría diagnosticar una personalidad antisocial, Sin embargo, el consumo de sustancias forma parte de un patrón más general de violación de las normas sociales y actividades ilegales, incluyendo e! robo, el tráfico de drogas, la vio lencia doméstica, m entir para entrar en la Marina y expulsión con deshonra. Después de esto, comenzó a ir por el buen camino, pero volvió a recaer cuando conoció a su mujer. Des pués de estar un tiempo centrado en el consumo de sustancias, Jim vive ahora en una pe queña ciudad de Kansas. Al igual que muchos antisociales, su patología se ha ido extin guiendo con la edad. Según parece, a fin de reducir los problemas, vive en las afueras de la ciudad, donde nadie puede molestarle. De todas maneras, sigue emborrachándose de vez en cuando, se muestra beligerante y desea pelear, pero únicamente acaba en comisaría.

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Trastornos dei estado de ánimo

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Algunos antisociales presentan una larga historia de depresión. Los sentimientos vagos de indefensión e inutilidad hacen que estos individuos sean incluso menos capaces de reflejar las consecuencias de sus actos. El curso correcto de acción es irrelevante porque la vida no se puede cambiar, ya se ha desperdiciado, o las barreras son demasiado grandes para poderlas superar con los pocos recursos de que disponen. El rechazo por parte de las personas más próximas o los remordimientos residuales por acciones del pasado pueden alimentar un estado de ánimo ya de por sí irritable y exacerbar los conflictos de relación, con lo que se reduce aún más el umbral para incurrir en actuaciones hostiles o agresivas.

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CASO 5 - 3 Una mujer de 20 años de edad, estudiante de económicas, busco asesoramiento psicológico porque la policía local había detenido a su padre, Jim, de 50 años de edad, a la salida de un bar a mas de 100 km de su casa en el oes te de Kansas0 Según el informe policial, estaba borracho, trataba de provocar una pelea con varios clientes del bar haciendo comentarios obscenos a dos parejas, y parecía confundido acerca de donde estaba y que hacia En la co misaria parecía hallarse en estado de estupory apatía, haciendo muy difícil la comunicación Sin ser consciente de las constantes preguntas que le hacían los policías, se le remitió s un hospital estatal, donde estuvo en observación

CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

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De forma gradual se pudo descubrir la triste historia de la infancia de Jim Era el tercero de siete hermanos Su madre, una mujer muy trabajadora, muño cuan do el tema 11 años Su padre no tema una ocupación fija y bebía con asiduidad Murió cuando Jim tenía 10 años Sus hermanos mas pequeños pasaron a dispo sición de los tribunales de menores y, al final, pasaron a vivir en hogares tutela dos Sin embargo, cuando Jim tenia 14 años se escapó y fue vagabundeando de ciudad en ciudad por todo Kansas durante un año V iv ió algunas temporadas con unos familiares, hasta que tuvo que marcharse por su comportamiento pertur bador Entretanto, iba probando cualquier droga ilegal que pudiera encontrar A los 18 años, Jim se enrolo en la Marina durante cuatro años, y tuvo que mentir acerca de su abuso de sustancias El régimen disciplinario era sofocan te y empezó a sentir un gran resentimiento por tener que recibir ordenes, ma drugar y verse obligado a respetar a aquellos que teman una posición de au toridad Al cabo de 18 meses se emborracho mientras estaba de guardia y agredió a un oficial Tras un breve periodo de asesoramiento, fue expulsado con deshonor Tras este episodio, vivió en la ciudad de Kansas, donde encen tro trabajos temporales como lavaplatos y cocinero Confeso que, entre un trabajo y otro, en ocasiones había atracado a ancianas vulnerables «por sim ple diversión» y para conseguir dinero para el alquiler A los 30 años conocio y se caso con una mujer, al parecer histriomca, de solo 20 años, que a veces trabajaba como prostituta para costearse su consumo de heroína Jim la probo, pero le provocaba nauseas y decidió enganchares a la cocaína Vivieron en la miseria durante tres años Su única hija nació a los seis meses de casados Tras una pelea en la que Jim le rompió un brazo a su mujer y le ocasiono un traumatismo craneal, paso un mes en la cárcel y su mujer le abandono por un nuevo novio, aunque nunca llegaron a divorciarse

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En los años siguientes, Jim se implico en actos delictivos relacionados con las dro gas Tras deambular desde Kansas a Saint Louis, Memphisy Nueva Orleans, se de dico por completo al trafico de drogas Le detuvieron en una redada, y acardo aportar pruebas a cambio de una reducción de la sentencia a cinco años La relación con su hija ha estado marcada por las promesas rotas y las decep ciones En sus escasas visitas, Se contaba que había transformado su vida y que intentarla ganar su custodia Entonces describía todos los regatos que iba a comprarle y la maravillosa vida que tendrían juntos Después desaparecía tan rápido como había llegado, una vez robando la bicicleta nueva de su hija y otra persuadiéndola para que robara un anillo del cajón de su madre Sin importarle lo desesperadamente que ella quena que la amara, el parecía in capaz de mostrar ningún sentimiento m cariño por ella En la actualidad, Jim esta en libertad provisional y vuelve a vivir en los subur bios de una pequeña ciudad de Kansas Prefiere no molestar a nadie y le gusta estar solo Sm embargo, una vez al año, mas o menos, se va de juerga, se gasta casi todo su dinero, causa alborotos y acaba en comisaria 0 juez y la policía lo cal ya le conocen y consideran que mas que una amenaza para la sociedad, Jim representa una molestia y un fastidio Por lo general, permanece arrestado en una cárcel del condado durante un mes, tras el cual le dejan en libertad para que la cárcel no se sature Entre juerga y juerga se mantiene sobrio " Los numeras indican los aspectos de! caso que coinciden en mayor grado con los c ri terios del DSM, pero no im plican necesariamente caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

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A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que se presenta desde la edad de 15 años, tal como lo indi can tres fo más) de los siguientes ítems: (1) Fracaso para adaptarse a las nor mas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo in dica la repetida perpetración de ac tos que son motivo de detención (2) Deshonestidad, indicada por m entir repetidam ente, utilizar im alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer (3) Im pulsividad o incapacidad para planificar el futuro (4) Irritabilidad y agresividad, in dicados por peleas físicas o agresio nes repetidas (5) D espreocupación im prudente por su segundad o la de los demás (6) Irresponsabilidad persistente, in d icad a por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de asum ir sus obligaciones eco nómicas (7) Falta de remordimientos, como 1 lo indica la indiferencia o la. justifi cación por haber dañado, maltrata- | do o robado a oíros B. El sujeto tiene al menos 18 años C Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15 años l D El comportamiento antisocial no ¡ aparece exclusivamente en el trans curso de una esquizofrenia o u n episodio maníaco Reproducido con autorización de la versión española del DSM-IV .., Manual.cliagnóstico %estadístico de Jos trastornos mentales Barcelona Masson, 1995.


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El efecto resultante es la vinculación entre los sentimientos depresivos y un incremento de los comportamientos impulsivos que caracterizan el patrón antisocial.

I TERAPIA Los antisociales suelen verse obligados a solicitar tratamiento como consecuencia de un ultimátum, como por ejemplo la expulsión de la escuela, perder el trabajo, un divorcio inmi nente o una posible sentencia de prisión. La mayoría de sujetos son refractarios al cambio, aunque afirmen una y otra vez que por fin «han aprendido la lección». Dado que los antiso ciales no tienen conciencia o ésta es defectuosa, los límites deben provenir del exterior. Las consecuencias de sus actos sobre los demás no son de su incumbencia. Los antisociales ca recen de empatia y de introspección y su conciencia es deficitaria. Lo más probable es que las formas habituales de terapia, sobre todo la terapia individual, sean muy ineficaces. En realidad, la mayoría de intervenciones están dirigidas de forma implícita a contenerlos, y se plantean objetivos modestos de cambio. Esto tiene un sentido práctico. Dado que los antiso ciales carecen de conciencia, la sociedad sólo puede hacer dos cosas: actuar como si fuera su conciencia o sufrir las consecuencias de su comportamiento. Con todo, algunos clínicos creen que la posibilidad de una mejora real se incrementa con la edad del individuo antisocial. A medida que el trastorno comienza a apagarse debi do al declive físico y a causa del deterioro quizás acelerado por los años de abuso de sustan cias y de vivir al límite, algunos antisociales pueden acaban agotándose por sus continuos choques con las fuerzas de la sociedad.

Trampas terapéuticas Para los antisociales, la terapia es otro juego, otro tropiezo molesto con las fuerzas limi tadoras de la sociedad. Desde su punto de vista, el objetivo es simplemente convertirles en una persona diferente. Dado que la principal preocupación del antisocial es saltarse las li mitaciones externas, en terapia tendrá que simular que desarrolla un sentido de conciencia, expresar culpa y arrepentimiento, y manifestar un deseo sincero de enmienda. Los antiso ciales saben además que el cambio tiene que ser moderado, ya que una mejoría rápida po dría levantar sospechas. Por eso es necesario cambiar lentamente y, a poder ser, cuando el terapeuta haga preguntas escrutadoras y de confrontación. Por tanto, parecerá que el antisocial ha vuelto al rebaño, y el terapeuta será el pastor or gulloso. Es posible que los terapeutas que trabajen con individuos antisociales se vean em baucados muchas veces por expresiones de arrepentimiento en apariencia sinceras, que pueden ir desde la culpabilidad por haber destruido la vida y la propiedad hasta la deses peración casi existencial por haber despilfarrado su propia vida. Los terapeutas noveles pueden ser especialmente crédulos ante las estratagemas de los antisociales, al igual que ocurre con aquellos terapeutas que «necesitan» curar a los sujetos, y con aquellos que quieren competir con otros compañeros de profesión mostrándoles cómo su «mascota psi cópata» ha adquirido conciencia. Los terapeutas suelen presentar diversas reacciones de intensa contratransferencia ante los antisociales. Algunos se muestran tan suspicaces, enojados y resentidos que pueden lle gar a obstaculizar cambios reales en los pocos sujetos con los que se ha conseguido esta blecer una verdadera alianza terapéutica. La mayoría de los antisociales han sido rechaza dos por los demás a lo largo de su vida, y un terapeuta cínico simplemente se convierte en otro más. Otro problema es que los antisociales suelen sentirse amenazados por el terapeu ta, y los terapeutas suelen sentirse amenazados por ellos. En concreto, cuando ambos son

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Trastornos de [a personalidad en la vida moderna

hombres, pueden llegar a desafiarse el uno al otro en busca del dominio. Muchos sujetos se deleitan sádicamente saboteando su propia mejoría, y algunos terapeutas pueden llegar incluso a deleitarse sádicamente al permitirlo, porque cualquier victoria acaba siendo una derrota en última instancia. Francés (1985) recomienda que el terapeuta reconozca de forma abierta la vulnerabilidad del entorno terapéutico a la posibilidad de manipulación, ya que la mayoría de los individuos aprecia este tipo de franqueza. Los terapeutas con rasgos obsesivo-compulsivos pueden presentarse a sí mismos como símbolos dogmáticos de acatamiento de las normas. Los compulsivos acatan las normas sociales de una manera rígida, mientras que los antisociales las violan a la ligera; ambos acabarán despreciándose. Cuando el antisocial actúa para poner a prueba a un terapeuta compulsivo, el terapeuta puede convertirse en una persona desaprobadora, con lo cual se saboteará la terapia Estas reacciones de contratransferencia indican aspectos del terapeuta y es necesario evaluarlos de la manera más objetiva posible. Beck et al. (1990) sugieren que las siguientes características del terapeuta son las más adecuadas para trabajar con un individuo antisocial: seguridad en sí mismo, una objetividad fiable pero no infalible, un estilo interpersonal relajado pero no defensivo, un sentido claro de los límites personales y un gran sentido del humor.

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Estrategias y técnicas

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El objetivo final de la terapia con personas antisociales consiste en conseguir un sentimiento de apego (Benjamín, 1996). Desde un punto de vista técnico, el objeto de apego es irrelevante. Sm embargo, el primer objetivo de la terapia es encontrar algún modo de crear un vínculo con la persona antisocial, de desarrollar una alianza terapéutica que trascienda el deseo de estafar al clínico Al estar coaccionados a someterse a una terapia, muchos antisociales sienten una hostilidad subyacente muy intensa que debe abordarse antes de que pueda desarrollarse un sentimiento de confianza. Asimismo, si el terapeuta se percibe como un policía, será imposible que algo llegue a ser auténtico en la terapia. En consecuencia, el terapeuta puede señalar que la terapia ha sido impuesta por fuerzas externas, que sería conveniente aprovechar el tiempo de una manera constructiva, incluso aunque el terapeuta no esté implicado en el resultado. Otra dificultad que surge al establecer este vínculo es el reto ante el que se enfrenta el terapeuta respecto a su propia reacción hacía la persona antisocial Los antisociales, debido a su voluntad de destruir la vida de los demás, son capaces de suscitar sentimientos de repugnancia moral en el terapeuta, y saben muy bien que si eligen esa forma de conducta pueden hacer fracasar cualquier intento de intervención por parte del terapeuta. No se hace referencia a los tratamientos psicodinámicos, dado que los antisociales no pueden cambiar mediante introspección. Desde el punto de vista interpersonal, Benjamín (1996) sugiere que los antisociales no han tenido unas experiencias de socialización en las que hayan estado presentes figuras constructivas que aportaran dominio o calor y cuidados. Los individuos antisociales aprenden enseguida que es mejor adelantarse y reaccionar ante un entorno indiferente y poco fiable con una autonomía defensiva, cuando no con suspicacia y hostilidad. Haciendo una extrapolación de Benjamín, el tratamiento desde una posición de poder benévolo, supuesto básico de una educación efectiva, probablemente implica un ambiente muy estructurado en el cual se conocen de antemano las recompensas y los castigos de los comportamientos erróneos habituales. Ante las transgresiones es necesario aplicar un castigo, con reticencia, pero de manera coherente. La reticencia modela la atención continuada y los cuidados por el bienestar del sujeto, y la coherencia demuestra que el sistema no puede explotarse al servicio de los objetivos vergonzosos de este tipo de sujetos ni tampoco toleran su impulsividad. Benjamín

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sugiere además algunos métodos que ayudan a los antisociales a internalizar valores. Un método especialmente eficaz en niños y adolescentes consiste en utilizar figuras del de porte a fin de modelar actitudes cordiales y benévolas. Otra estrategia consiste en utilizar al individuo antisocial como educador, al tener que hacerse cargo de una mascota o tener que enseñar alguna habilidad o deporte a niños en un contexto supervisado. La esperanza, según Benjamín, es que este tipo de dependencia pueda despertar sentimientos de afecto en el antisocial. Publicado en Beck et al. (1990), D. Davis describe el uso de la terapia cognitiva en la personalidad antisocial. En lugar de intentar inducir vergüenza y ansiedad, estos autores defienden una estrategia que ayuda al paciente a pasar de las actuaciones concretas, propias de un pensamiento primitivo, a un razonamiento más abstracto de tipo moral. La mayoría de los antisociales funcionan a un nivel inferior y construyen el mundo en función de sus propios intereses inmediatos. El objetivo de la terapia es pasar al siguiente nivel, caracteriza do por un interés a más largo plazo que incluya el reconocimiento limitado de las consecuen cias que tienen en los otros los propios actos. Las áreas específicas de problemas pueden identificarse mediante una exhaustiva revisión de la vida de cada sujeto. Deben identificar se las distorsiones cognitivas relacionadas con cada área problemática. Los antisociales piensan que el mero hecho de desear alguna cosa justifica su comportamiento posterior, consideran que sus pensamientos y sentimientos son siempre correctos, al igual que sus ac ciones porque ellos las perciben como adecuadas, y que la perspectiva que puedan tener otras personas es irreievante. El objetivo de la terapia es que el paciente reconozca las reper cusiones que su comportamiento tiene en los demás, y que estas repercusiones también tie nen consecuencias para ellos mismos. Es más, estos autores sugieren que el comportamiento antisocial puede describirse como un trastorno caracterizado por causar consecuencias negativas a largo plazo, como la reclusión en la cárcel, ataques físicos por parte de los demás y la pérdida de contacto con los amigos y la familia. De esta manera se reduce la posibilidad de que estos individuos se sientan acusados y, por tanto, es más probable que sigan en tratamiento. La intervención te rapéutica consiste en ayudar al paciente a clarificar las prioridades y examinar todo el aba nico de posibilidades y consecuencias positivas o negativas antes de elaborar una conclu sión sobre cuál es el comportamiento más adecuado. Estos modelos demoran la gratifica ción y enseñan habilidades necesarias para que el interés total que el antisocial tiene bacía sí mismo se convierta en un interés esclarecedor por uno mismo.

I RESUMEN Ni todos los antisociales son criminales ni todos los criminales son antisociales. Mu chas veces es complicado recordar este punto al considerar la personalidad antisocial, ya que existen rasgos antisociales que se encuentran en el intervalo de la normalidad que son objeto de admiración y que son potenciados en nuestra sociedad competitiva. De hecho, la mayoría de estos individuos hallan un hueco valorado socialmente en el duro mundo de los negocios, la política o el ejército. La personalidad aventurera de Gldham y Morris y la per sonalidad disidente de Millón son ejemplos de estas variantes normales que a menudo se han convertido en héroes y conquistadores de la historia. A partir de la teoría evolutiva de Millón, se han identificado algunas variantes de la personalidad antisocial: el antisocial codicioso, que considera que la vida no le ha dado lo que se merecía; el antisocial que defiende su reputación, que comparte rasgos con la per sonalidad narcisista; el antisocial arriesgado, que comparte características con la personali dad histriónica y que parece indiferente a la muerte; el antisocial nómada, que comparte ca

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Trastornos de la personalidad en }a vida moderna

racterísticas con la personalidad esquizoide o la evitadora, y el antisocial malevolente, que en sus formas beligerantes y agresivas comparte características con la personalidad paranoide y sádica. Desde un punto de vista histórico, el concepto de personalidad antisocial se remonta ya a la Grecia clásica. A principios del siglo xix, Philippe Pinel introdujo la idea de que la personalidad antisocial era una forma de locura, en la que la persona era impulsiva y des tructiva aunque conservaba todas sus facultades intelectuales, la folie raisonnante Aunque el término de Pinel pretendía ser una etiqueta carente de juicios de valor, otros médicos del momento comenzaron a afirmar que el antisocial tenía una deficiencia caracterológica, y en 1835 Prichard acuñó el término locura moral para describir a este tipo de pacientes. De todos los trastornos de la personalidad, la personalidad antisocial es la que cuenta con una base más amplia y concluyente de pruebas biológicas que la sostienen. Desde su nacimiento, algunos niños exploran el entorno de una manera más asertiva, son más resis tentes al control y no se les puede disuadir de su conducta mediante el castigo o a través de los insistentes intentos por parte de sus progenitores. Cleckley propone lo que denomi na afasia semántica o la incapacidad que tienen los antisociales de entender y procesar las experiencias emocionales, con lo cual no se desarrollan la conciencia ni la capacidad de empatia. Otros investigadores han encontrado datos según los cuales estos individuos pre sentan otras deficiencias específicas en el procesamiento del lenguaje que apoyan el con cepto original de Gleckley. Otros estudios biológicos han observado alteraciones en el lóbu lo frontal de los antisociales y niveles más bajos de activación fisiológica que pueden expli car la búsqueda constante de peligros y de experiencias novedosas, así como una serie de diferencias neuroquímicas que pueden contribuir al trastorno. La psicodinámica aporta un modelo para entender la personalidad antisocial: se desa rrolla un yo muy fuerte a expensas de un superyó débil. A su vez, el ello y el principio de placer dominan toda la personalidad. Con el ello bajo control, el antisocial es incapaz de tolerar la frustración y sólo es capaz de demorar la acción ante una recompensa cuando se enfrenta a un castigo determinado. Algunos antisociales presentan un principio de rea lidad más desarrollado que les permite ponerse una «máscara de cordura» para moverse por los círculos sociales normales. Aunque son tan despiadados como otros antisocia les, presentan un control relativamente mayor de sus impulsos y m anipulan mejor a los demás. Desde el punto de vista interpersonal, los antisociales se caracterizan por su hostili dad. Utilizando el Análisis Estructurado del Comportamiento Social {AEGS}, Benjamín considera que los antisociales son personas que tratan de controlar a los demás para evitar de forma vehemente que los demás les controlen a ellos. Desde el punto de vista del desarrollo, los teóricos ínterpersonales sostienen que los antisociales no han sido expuestos a modelos que les proporcionasen calor y empatia y que por ello no han aprendido a controlar $u agresividad Los modelos parentales violentos producen niños violentos. Aunque la negli gencia y el abuso son factores bastante inespecíficos en muchos tipos de psicopatología, Benjamín afirma que los patrones específicos de negligencia parental general, junto a ex plosiones coléricas esporádicas de reglas autoritarias y disciplina cruel, provocan la ira y el resentimiento propios de los antisociales. Desde una perspectiva cognitiva, destaca la escasa capacidad de planificar y la incapa cidad de plantearse las consecuencias de sus actos. Su estilo cognitivo es desviado, impul sivo y egocéntrico. La hipótesis explicativa es que estos sujetos son incapaces de generar modelos mentales para las consecuencias de sus actos o que son tan susceptibles al deseo de obtener recompensas inmediatas que no pueden anticipar sus consecuencias. Beck et al. añaden que los antisociales necesitan sentirse fuertes e independientes y que suelen tener creencias básicas del tipo* «Si no ataco yo primero, seré la víctima».

Capííuio 5 Personalidad antisocial

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Desde una perspectiva evolutiva, los antisociales están orientados de forma activa ha cia la satisfacción de sus propias necesidades mediante la manipulación del ambiente. Su comportamiento está dirigido por su desconfianza básica hacia los demás y, a menudo, aca ban violando incluso las normas más básicas de la vida social. Los antisociales comparten muchas características con otras personalidades, a saber, la paranoide, la histriónica, la límite y la sádica. Cabe destacar que no son demasiado vulne rables a los trastornos de ansiedad, aunque suelen presentar trastornos por abuso de sustan cias y, en ocasiones, síntomas de depresión. En lo que se refiere a la terapia, los antisociales constituyen un grupo de tratamiento muy frustrante. A menudo llegan a la consulta en contra de su voluntad o como castigo por sus transgresiones contra la sociedad. A medida que avanza la edad parecen aumentar las posibilidades de mejora en la terapia pero, en general, los antisociales consideran que la terapia es un juego cuyo objetivo es engañar y tener buen aspecto ante el terapeuta, con el fin de demostrar que han mejorado para volver finalmente a sus comportamientos anterio res. Por esta razón, el desarrollo de una alianza terapéutica es la mejor opción para conse guir un verdadero cambio. Dado que los antisociales son incapaces de cambiar mediante in trospección, es necesario incluir otras estrategias, como las técnicas cognitivo-conductuales, en las que el terapeuta se vuelve un progenitor para el paciente, empleando técnicas de educación parental más efectivas desde una posición de poder benévolo o colocando al antisocial en una situación que requiera que cuide de otros.

Personalidad evitadora

■ Objetivos •

¿Cuáles son los criterios DSM-IV para eí diagnóstico de la personalidad evitadora 7

•

La personalidad sensible, vigilante y dubitativa son vanantes del prototipo evitador

•

Describir sus características y relacionarlas con los entenas más patológicos del DSM-IV

•

¿Cómo se manifiesta la personalidad evitadora en una sociedad colectivista 7

•

Explicar cómo se combinan los diferentes estilos de personalidad para dar lugar a cada uno de los subti pos de la personalidad evitadora

•

Indicar la contribución de la perspectiva psicodmámica al desarrollo conceptual de la personalidad evita-

•

¿Qué es el carácter fótico7

•

Explicar cómo m teraccionan el contenido y la estructura cognitivos en el evitador para perpetuar este

dora

trastorno •

¿Qué es la interferencia cogn/tiva7

•

¿Cuáles son las creencias básicas del evitador 7

•

Debido a sus temores y ansiedades, el evitador se distancia del contacto mterpersonal ¿Qué consecuen cias tiene esta reserva mterpersonal7

• •

¿Cómo contribuye la inhibición por ansiedad en el desarrollo de la personalidad evitadora 7 Los evitadores comparten características con otros trastornos de la personalidad Nombrar estos trastor nos y explicar en qué se diferencian del evitador

•

Los evitadores son especialmente proclives a los trastornos de ansiedad ¿Son trastornos distintos la fo b¡a social y la personalidad evitadora 7

•

Enumerar los objetivos terapéuticos en la personalidad evitadora

Puede que hayamos observado en las aulas a alumnos que parecen tener un gran deseo de participar, pero que no dicen nada o casi nada en clase, y se muestran tímidos en exce so en aquellas raras ocasiones en las que pronuncian unas pocas palabras Quizás hayamos visto a alguien en una fiesta que llega muy pronto y se va muy tarde pero pasa la mayor par te del tiempo en un rincón de la sala, esperando a que alguien se le acerque para entablar conversación. Si es usted una de esas personas que se acercan, es probable que note la in-

Capitulo 6 Personalidad evitad ora

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mediata incomodidad que siente esa persona cuando usted inicia la conversación, incluso cuando ésta es agradable, inofensiva y nada amenazante. Quizá se pregunte qué motivo conduce a algunos individuos a estar a la defensiva y a experimentar esa rigidez social, y cómo se perciben a sí mismos y el mundo que les rodea. Puede que intuya, de forma acerta da, que tienen una gran falta de confianza en sí mismos, sienten un gran temor a sufrir cual quier tipo de humillación y no se arriesgarían a mostrarse tal y como son ante otras perso nas o en un mundo competitivo y despiadado en el que creen que no pueden competir en pie de igualdad. Estos individuos muestran un patrón de personalidad evitadora. Con frecuencia son personas con pocos amigos de confianza, en ocasiones sólo uno o dos, posiblemente el cón yuge, o un único miembro de la familia Suelen admitir a muy poca gente en su círculo, y lo hacen sólo tras asegurarse de que las personas a las que admiten hayan superado pruebas muy estrictas que les permitan saber que podrán contar con su apoyo y aceptación incondi cional y sin críticas, ¿Significa esto que los evitadores están satisfechos con este modo de vida tan aislado y reservado? Todo lo contrario. El dolor ocasionado por la soledad y la re clusión les llega hasta lo más profundo, pero antes que permitir ser vulnerables a la humi llación social «inevitable» que sufrirían como consecuencia de ver expuesta su supuesta in competencia y falta de adecuación social, asumen su dolor silencioso y solitario y se vuel ven casi invisibles, se apartan de la trayectoria de las críticas «duras pero merecidas» de los demás. Debido a que exageran la posibilidad de experimentar humillación y vergüenza, no se lim itan a renunciar a intensificar el aspecto social de sus vidas, sino que se resisten a cualquier cambio que pueda dejarles más expuestos ante la opinión de los demás, como por ejemplo las promociones laborales y otras gratificaciones que ofrece la vida. Aunque pue den sentir grandes deseos de amar y de intimar, así como de disfrutar más de la vida o de te ner experiencias gratificantes, se ven a sí mismos como seres tan insignificantes que deben retirarse a su vergonzoso mundo privado, en el que al menos pueden estar solos con sus propias insuficiencias. Examinemos el caso de Allison (caso 6-1 ), que reúne con bastante claridad los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno de la personalidad por evitación. Este patrón muestra inhibición social causada por profundos sentimientos de falta de adecuación y miedo al ridículo y al rechazo. Al ser casi imposible predecir qué van a pensar de ellos los demás y tener una gran dificultad para saber cómo debería ser su comportamiento «ideal» en una situación determinada, los evitadores se sienten constantemente amenazados y en estado de alerta cuando tienen que relacionarse con los demás. Ésta puede ser una buena descripción de la concepción que Allison tiene de sí misma y del tipo de vida que lleva. Allison se ha vuelto tan hipersensible que reacciona con pánico cada vez que tiene que tratar con gente, ya que enseguida siente que la mirada crítica de todos los presentes está fi jada en ella. Su inseguridad la convence de que la están observando y juzgando. Esta posi bilidad se repite en su mente una y otra vez hasta que la angustia se hace insoportable y se ve obligada a huir. Aunque este proceso es muy característico de los evitadores, también se produce en otros perfiles de personalidad. Lo que sí es único es la forma de experimen tar el proceso. Mientras que algunas personalidades, como la narcisista o la histrióníca, dis frutan de forma intensa siendo el centro de atención, a los evitadores les aterroriza serlo y se sienten impulsados a huir en busca de la relativa seguridad que ofrece vivir en la oscu ridad. La vida acaba siendo poco placentera, pero al menos no comporta dolor. Esto mismo se puede aplicar a casi todos los aspectos de su vida. El miedo a ser evalua dos suele hacer que los evitadores limiten sus actividades laborales (v. criterio 1 ). Su tra bajo se ve afectado porque se imaginan, aterrorizados, que su rendimiento laboral será de ficitario o inadecuado. Según la gravedad del caso, pueden optar simplemente por dejar su empleo o estancarse en puestos de trabajo sin posibilidad de promoción, pero en los que la

Trastornos de fa personalidad en la vida moderna

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C ASO 6 -1 Allison, de 22 años de edad, es una estudiante universitaria de una facultad laca/ En la entrevista clínica se muestra claramente avergonzada e incomo da, pero a pesar de ello refiere crisis de angustia tan mmovilizadoras que casi no se relaciona con el mundo externo Esta a punto de ¡meiar un nuevo semestre y no sabe si sera capaz de asistir a clase® El cuadro es siempre e! mismo De repente empieza a notar que su corazón se acelera, comienza 3 suda r a medida que aumenta su miedo 3 sufrir un ataque, con lo que su cora za n se va acelerando cada vez mas y acaba sobrecogida por el pánico La vida de Allison es poco placentera Intenta trabajar cada día, se ocupa de los recados necesarios, y va a comprar comida alguna que otra semana Generalmente, deja que las cosas se le acumulen y luego intenta hacerlas de golpe, para quitárselas de encrma Hace algún tiempo trabajaba como vo luntaria en un jardín botánico, con lo cual disfrutaba, aunque nunca ha te nido un trabajo serio Cuando se le pregunta acerca de su vida social, tiene problemas para mencionar a algún amigo «Temo no agradar a los demas si llegan a conocerme de verdad#, afirma Cuando lo dice se la ve profunda mente afectada, pero en nrngun momento mantiene contacto ocular con el entrevistador Reconoce que aunque los demás puedan llevar una vida me jor, ella solo desea fervientemente que la dejen sola Incluso cuando esta sentada en dase y los demas se ríen, le cuesta creer que no se esten bur lando de ella

CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DÉ LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

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Para poder entender sus síntomas, la historia de Allison debe remontarse a tiempo atras Con frecuencia le recordaban que su nacimiento había sido un accidente, un acontecimiento desagradable por el que «tuvieron que pasar# su madreysu padre Sus padres nunca le demostraron afecto «No es que fueran negligentes», afirma rápidamente, «smo que siempre me sentí como una car ga para ellosu La vida en su casa nunca fue calida m alegre, y muchas veces se quedaba fantaseando encerrada en su habitación, cosa que sigue hacien do en la actualidad Y para empeorarlo todavía más, sus padres, que llevaban una vida muy prospera, tenían unas expectativas muy elevadas para ella, con lo cual solían ser demasiado críticos, incluso con los errores mas insigni ficantes Debido a su timidez, tuvo que soportar constantemente las burlas crueles de otros niños, que supuestamente fueron el origen de su conciencia devaluada que ha permanecido desde entonces Incapaz de defenderse, se aíslo socialmente a fin de volverse mas insignificante e imperceptible para los demas Cuando se le pregunta por sus relaciones, Allison hace referencia a un único novio, cuando cursaba estudios en el instituto «Incluso entonces», afirma, «tema miedo de ser yo misma o de expresar cualquier tipo de opmion sobre mi misma Tema miedo de que el me dejara» Cuando se le pregunta por el matrimonio, Allison admite que sueña con que se la acepte sin condiciones, pero duda de que le pueda ocurrir alguna vez En vez de ello, prefiere estar sola, «donde estás segura, donde nadie puede ver tus faltas, y mucho menos juzgarte o entrearte» «Si ocultas lo que sabes», dice, «al menos no tienes por qué preocuparte de sentir vergüenza»

Un patrón general de inhibición so cial, unos sentimientos de mfenoiidad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comien zan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro {o más) de los siguientes'ítems CU Evita trabajos o actividades que impliquen u n contacta mterpersonal im portante debido al m iedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo {2) Es reacio a im plicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar (3) Demuestra represión en las rela ciones íntim as debido al m iedo a ser avergonzado o ridiculizado (4) Está preocupado por la posibili dad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales (5) Está inhibido en las situaciones mterpersonales nuevas a cansa de sentimientos de inferioridad (8).Se ve a sí m ism o socialm ente inepto, personalmente poco intere-, santa o inferior a los demás (7} Es extremadamente reacio a co rrer riesgos personales o a implicar se en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras

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Reproducido con autorización do la versión española del DSM-IV. " Manual-diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona: Masson, 199S.

0 Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con ios c ri terios del DSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

adecuación resulta fácil. Como hemos visto, Allison había trabajado como voluntaria en los jardines botánicos. Probablemente disfrutaba de la belleza y tranquilidad de ese lugar, y no se esperaba de ella un rendimiento demasiado elevado, al contrario de lo que hubiera su cedido si hubiera sido una empleada. De este modo, Allison se había creado su propia ma nera de huir. Si sus miedos se volvían demasiado intensos, podría decir que la escuela u otro aspecto cualquiera de su vida era más importante que ese trabajo de voluntaria y todo

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Capitulo 6 Personalidad evitadora

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el m undo la entendería. Parece, sin embargo, que sus temores se han intensificado hasta tal punto que ya no puede tolerar las exigencias que requieren las clases. Es muy probable que Allison nunca haya hablado con ninguno de los profesores que tienen que evaluarla y comunicarle aquellas áreas en las que necesita mejorar. Allison se ha vuelto demasiado sen sible a todo este proceso y creemos que no es capaz de beneficiarse de casi ningún tipo de feedback, ya sea positivo o negativo. Por tanto, Allison no se arriesga. Sólo hay un modo en el que pueda relacionarse con los demás: tiene que estar abso lutam ente segura de que va a gustar [v. criterio 2). Sin embargo, esto es muy difícil de conseguir. Cree con firmeza en su propia imperfección, en su capacidad para sentirse avergonzada por el mero hecho de existir. Mientras que la mayoría de nosotros nos sen timos inseguros respecto a algo en concreto, las inseguridades de Allison constituyen la realidad tal y como ella la percibe. Por consiguiente, la idea de que pueda gustar a alguien y de que se la pueda aceptar por lo que es le resulta casi inconcebible. Para poder entablar una amistad, Allison necesita repetidas demostraciones de apoyo y atenciones. Es más, necesita coherencia. Si alguna vez alguien le hace la más mínima crítica, como sí de una tortuga asustada se tratara, Allison se replegará aterrorizada hacia el interior de su capa razón y desde su refugio se aislará del mundo. Como el caparazón es muy grueso, muy pocas personas logran ganarse la confianza de aquellos que tienen una personalidad evitadora. Incluso en aquellas ocasiones en las que Allison logra superar su hipersensibilidad du rante el suficiente tiempo como para dejar que alguien se le aproxime, el hecho de creer en su propia inferioridad imaginaria tiene otra consecuencia negativa: Allison tiene miedo de mostrarse tal y como es. Para que las relaciones humanas se fortalezcan tiene que haber un equilibrio entre el compromiso consciente y la espontaneidad. Pero Allison no puede per mitirse ser ella misma porque es demasiado consciente de los defectos e imperfecciones que todo ser humano tiene (pero que ella percibe como suyos solamente), y el precio de la au tenticidad es demasiado elevado (v. criterio 3). Si Allison mantuviera una relación de pa reja, le resultaría extremadamente difícil mostrar su verdadera forma de ser, compartir un secreto, o incluso comunicar a su compañero aquello que le gusta o le disgusta. Todo ello podría envenenar la efímera ilusión de auténtico compañerismo que le permiten sus inse guridades, y la dejaría sin nada. Por tanto, Allison sacrifica la posibilidad de entablar una relación amorosa y opta por mantener un sentimiento de seguridad constante e imperturba ble. Para ella no existe el hecho de perder la cabeza por alguien, ni las salidas de fin de se mana, ni las aventuras románticas. Nunca gustará tanto a nadie, o al menos así lo cree. Está segura de que si alguien llegara a interesarse por ella sería sólo porque ha tenido la habilidad de no mostrar en ningún momento su verdadera forma de ser. Se percibe a sí mis ma probablemente del mismo modo en el que sus padres la percibían; como una carga que nadie desearía sobrellevar. Estas descripciones se refieren a las percepciones de Allison en cuanto al trabajo, la es cuela y las amistades. Las personalidades evitadoras se sienten así en casi todas las situa ciones sociales (v. criterio 4). Dondequiera que vayan, sienten que la gente está pendiente de ellas. Temen las críticas y el rechazo, como se indica en el DSM, pero también tienen miedo simplemente a decepcionar a los demás. Es decir, el rechazo no tiene por qué ser real para que las personas como Allison experimenten estos temores. Tan sólo la idea de que alguna persona pueda juzgar que han fracasado o no han cumplido las expectativas es suficiente para que los evitadores quieran retirarse. Aún es peor la posibilidad de que alguien pueda adoptar una actitud severa hacia ellos, suponer qne les juzgan desde una posición de auto ridad, ya que entonces los veredictos son más poderosos y absolutos en su condena. Por tanto, no sorprende que los evitadores se sientan cohibidos en las situaciones interpersonales (v. criterio 5). Los sentimientos de falta de adecuación hacen que se re-

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traigan, como en el caso de Allison, «para volverse más insignificantes y destacar menos ante los dem ás». A m enudo relacionam os la patología con el hecho de excluir a los otros, pero los evitadores tratan además de encerrarse en sí mismos. Para ellos, la clave es mostrar lo menos posible de sí mismos. Como revelan muy poco, habrá poco por lo que se les pueda atacar. El filósofo Hegel dijo. «Ser es ser percibido». En cambio, para Allison y las personas como ella, la verdad existencial radica en justo lo contrario. El único modo de ser consiste en no ser percibido, al menos si se quiere estar seguro y sal vaguardar una m ínim a calidad de vida Así pues, m ientras algunas personalidades, como la narcisista y la histriónica, se crecen ante las situaciones sociales buscando ser el centro de atención y objeto de admiración, los evitadores se inhiben y se retiran a un rincón donde al menos pueden estar solos y, por tanto, sentirse más cómodos Los evita dores siempre son conscientes de los demás, pero los demás nunca deben reparar en el evitador. Como ocurre con muchos otros trastornos de la personalidad, para los evitadores es muy difícil llevar a cabo cambios positivos y mejorar las circunstancias de sus vidas. El cre cimiento personal requiere cierto riesgo. Dado que Allison se considera una persona inep ta y poco interesante (v. criterio 6), es dudoso que alguna vez, como les gusta decir a los psi cólogos humanistas, pueda realizarse en la vida. El crecimiento personal requiere cierto riesgo. Para ampliar nuestros horizontes, debemos traspasar las fronteras. O, como dice el viejo refrán, la experiencia es el mejor maestro. Sin embargo, las personalidades evitadoras son reacias a correr riesgos que las dejen expuestas a la opinión de los demás (v. crite rio 7). Pueden ser muy creativos en la intimidad de su apartamento, o convertirse en superbéroes en sus fantasías, pero en el m undo real es mejor no probar nada que pueda atraer la atención hacia ellos. Cuando uno es inferior y lo sabe, la atención se convierte en el enemigo. Como en el capítulo anterior, este caso introductorio, que ejemplifica la personalidad evitadora, nos servirá para profundizar en las cuestiones conceptuales, teóricas e históricas. En primer lugar, compararemos la normalidad y la patología, y después comentaremos las variantes del prototipo evitador. A continuación se describen las perspectivas psicodinámica, cognitiva, interpersonal y biológica de la personalidad evitadora. Estos apartados constituyen el núcleo de la vertiente científica de la personalidad. Al tratar de explicar lo que observamos en esbozos caracteriales como el de Allison, el objetivo es traspasar la mera anécdota literaria para introducirnos en el área teórica. Como es habitual, exponemos de forma paralela la historia y la descripción, subrayando la contribución realizada por auto res del pasado, cada uno de los cuales tiende a insistir en un aspecto diferente del trastor no, También se revisan las hipótesis evolutivas, aunque en este momento siguen siendo provisionales para todos los trastornos de la personalidad. A continuación, el apartado «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» nos muestra cómo la presencia de trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. También se incluye una comparación en tre el constructo evitador y otros constructos derivados de la teoría y se comenta cómo las personalidades evitadoras tienden a desarrollar trastornos del Eje I. Por último, abordamos el tratamiento del trastorno mediante psicoterapia y, de nuevo, los contenidos se organi zan según los enfoques clásicos en este ámbito: las perspectivas cognitiva, interpersonal y psicodinámica.

I DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Puede que usted esté experimentando lo que denominamos el «síndrome del estu diante de medicina»; es decir, al leer lo que expondremos a continuación, así como lo que

Capítulo 6 Personalidad evitadora

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acabamos de explicar, puede que identifique que algunos aspectos de su personalidad coinciden con los patrones de personalidad que aquí se describen. No se preocupe, ocurre con frecuencia Una personalidad sana abarca aspectos de muchas de las persona lidades descritas en este libro, aunque con un mayor grado de equilibrio y flexibilidad. También es importante saber que no existe un límite claro entre la normalidad y la pato logía, sino que existe una relación de continuidad entre los estilos de personalidad (que todos tenemos) y los trastornos de la personalidad. A medida que aumenta el grado de pa tología y aum enta el número de rasgos rígidos, increm enta tam bién la posibilidad de que las diñcultades se produzcan en numerosos aspectos de la vida, incluyendo el tra bajo, la familia, la escuela y las actividades de ocio. En el límite entre la normalidad y la patología, estos problemas suelen atribuirse a unos cuantos rasgos desadaptativos, y estas características se pueden tratar de una manera relativamente aislada. En cambio, cuando el grado de patología es mayor, existen menos aspectos sólidos y positivos de la perso nalidad y muchos más rasgos extremos. Estos interaccionan de una m anera tan íntegra que la persona en su totalidad se convierte en el motor que genera la mayoría de sus pro blemas. En la literatura científica se han establecido diferentes variantes del evitador que entran en los lím ites de la norm alidad (es decir, personas que m uestran un equilibrio utilizando algo más los estilos de evitación). Entre estas variantes se encuentran los es tilos de personalidad sensible y vigilante descritos por Oldham y Morris (1990,1995) Las personas sensibles suelen sentirse cómodas en entornos que les resultan familiares y destacan cuando el contexto se reduce a un pequeño grupo de personas de confianza. Se preocupan mucho por los sentimientos y opiniones de los demás y necesitan su apro bación para prosperar. Desde el punto de vista interpersonal, son corteses y contenidas. Evitan la ambigüedad y prefieren las situaciones en las que conocen bien las expectati vas de los otros, y donde es fácil confirmarlas. Las personas sensibles son circunspec tas en un principio; sólo dan a conocer sus pensamientos y sueños cuando ya ha trans currido algún tiempo y se sienten seguras. Gomo son muy reservadas, tienen dificulta des para profundizar en las relaciones, ya que dejan entrever su forma de ser en muy raras ocasiones y los demás se sienten frustrados, hasta el punto de que se pierde el verdadero sentido de intimidad. Muchos son amantes del arte y ia literatura, y algunos expresan su intensa imaginación a través de la creatividad artística. La com binación del estilo de personalidad sensible con las características que describirem os a conti nuación del estilo de personalidad vigilante proporciona una idea más completa del evitadar que entra en el rango de la normalidad. Las personas vigilantes están demasiado atentas a las posibles críticas y prefieren relacionarse con los demás con cautela. Son m uy conscientes de todo lo que ocurre a su alrededor y están siem pre pendientes de posibles amenazas a su seguridad o autoestima. Millón et al, (1994) describen un patrón de personalidad indecisa que combina aspec tos de los estilos de personalidad sensible y vigilante ligeramente más patológicos. Se tra ta de personas sensibles a la indiferencia social y al rechazo, que se sienten poco seguras de sí mismas y suelen ser más recelosas de lo habitual cuando se enfrentan a situaciones sociales o interpersonales nuevas, sobre todo con gente a la que no conocen.Se turban con facilidad y se sienten cohibidas, ya que anticipan dificultades en sus relaciones perso nales y tienen miedo al ridículo. Por lo general, prefieren trabajar solos o en pequeños grupos en los que se sienten aceptados. Una vez ya están establecidos en un determinado entorno social, suelen abrirse, ser amables y colaboradores, y participar en equipo de for ma productiva. A llison presenta m uchas de las características de los estilos norm ales descritos más arriba pero de una forma más extrema e inflexible y, por tanto, entra en la patolo-

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gía Los sensibles, tal y como describen Oldham y Morris (1995), se sienten cómodos formando parte de un pequeño grupo de personas en las que confían; sin embargo, el círculo social de Allison se ha reducido hasta ser casi inexistente. Si pudiera estar se gura de ser aceptada, quizá sería capaz de hacer algún amigo más. Pero la realidad es que tiene dificultades para valorar quiénes son sus amigos, por lo que es poco proba ble que así sea. Eso la mantiene en una situación de seguridad, pero también la aísla, lo que supone parte del círculo vicioso que fomenta su patología. Si bien las personas con estilo de personalidad sensible revelan demasiado poco de sí mismas como para esta blecer una relación de intim idad con los dem ás, al m enos sí se relacionan. A llison sólo puede recordar a un novio, a quien tenía demasiado miedo de revelar alguna cosa de sí misma por temor a que la abandonara. Al igual que ocurre con los vigilantes, está muy atenta a su entorno social, pero a la vez está tan pendiente de su propia presencia en ese entorno social, que los sentim ientos de inseguridad se han convertido en crisis de angustia. Las características del evitador también pueden exponerse creando una versión me nos extrema de los criterios que aparecen en el DSM-1V, tal y como hizo Sperry (1995). Así pues, las personas que se encuentran en el extremo patológico del espectro exageran las dificultades y los peligros que implica el hecho de desviarse de la rutina, mientras que las que están dentro de la norm alidad prefieren simplemente la familiaridad del hábito y se sienten más cómodas con lo conocido que con lo desconocido, pero no se oponen a la novedad cuando los beneficios de ésta son claros. De forma similar, las personas con personalidad patológica no tienen amigos íntimos ni confidentes y evitan las relaciones interpersonales. Por el contrario, los sujetos que se encuentran en la normalidad se sien ten cercanos a la familia y a los amigos, y tienden a ser personas hogareñas, pero pueden correr riesgos si es necesario y funcionar eficazmente dentro de la sociedad. Las personas con personalidad patológica son hipersensibles a la crítica y se niegan a relacionarse con los demás a menos que tengan la seguridad de que van a ser aceptados; los indivi duos con un estilo de personalidad normal sim plem ente son prudentes y m editan las cosas, Allison se sitúa en la vertiente patológica de los dos contrastes que acabamos de ex poner. Por ejem plo, no puede correr riesgos de forma voluntaria para encajar en el m undo según sus propias condiciones, independientemente de los beneficios que repor te el hecho de hacerlo. En vez de ello, lim ita al máximo sus incursiones en el m undo social, y es probable que sólo salga de casa para hacer los recados imprescindibles y ha cer la compra según la rutina establecida. En estas ocasiones, no se esfuerza en entablar conversación con nadie porque prefiere no llam ar la atención ante la posibilidad de que alguien la pueda observar con m irada crítica; opta, por tanto, por no establecer una relación cordial con ningún propietario de ninguna tienda o negocio. Va más allá de ser prudente y com edida desde el punto de vista m terpersonal, ya que es tan sumam ente sensible a la desaprobación que ni siquiera se siente capaz de mantener contacto visual con el comerciante, cuyo papel consiste, por naturaleza, en ser constructivo y m ostrar empatia. También existe una relación de continuidad en otros criterios diagnósticos. Desde el punto de vista social, el individuo con una personalidad patológica no consigue compartir su forma de ser con otras personas y puede mostrarse ante los demás con una falsa facha da. El individuo con una personalidad normal es simplemente tímido y reservado, pero también sincero. Las personas con personalidades patológicas suelen tener un rendimien to por debajo de la media, ya que su ansiedad social dificulta un rendimiento laboral cons tante; sin embargo, las que no presentan una patología de la personalidad tienen mayores probabilidades de mantener un trabajo de forma constante, pero situándose en un segundo


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plano dentro de su entorno laboral. Como ya hemos comentado, Allison se encuentra en la vertiente patológica de las dos situaciones que acabamos de exponer. Su forma de ser va más allá de la simple timidez y reserva, tal y como se pone de manifiesto con la falsa apa riencia con la que se muestra ante su novia y por sus constantes intentos de anticiparse y cumplir las expectativas de los demás cuando se ve obligada a vivir una situación social. Como voluntaria en los jardines botánicos, su rendimiento también es inferior. De nuevo, Allison coincide mejor con el extremo patológico de estas comparaciones. Al ser tímida y reservada, presenta una cara falsa para no tener que ser ella misma con su novio y para tra tar de anticiparse y cumplir las expectativas de los demás cuando se ve obligada a relacio narse. Su situación es más grave que la de un simple caso de ansiedad que pueda dificul tar el mantener un rendimiento laboral constante; en realidad, Allison nunca ha tenido un trabajo de verdad.

I VARIANTES DE LA PERSONALIDAD EVITADORA i Allison representa un ejemplo «puro» o un «prototipo» de personalidad evitadora. Sin embargo, como ocurre en la mayoría de patrones de la personalidad, sean problemáti cos o no, no todos los patrones de evitación guardan parecido con el caso de nuestra estu diante universitaria dominada por el pánico. Aunque el estilo de personalidad de Allison no combina características de otros trastornos con su patrón básico de evitación, la mayo ría de los evitadores presentan síntomas de otros trastornos de la personalidad, tales como patrones esquizoides, dependientes, depresivos, negativistas, esquizotípicos y paranoides. Los estados de ánimo y acciones resultantes que manifiestan estos individuos proporcio nan gran cantidad de variantes del patrón básico de evitación que les hace únicos y los dis tingue de los casos «puros» como el de Allison. Estos subtipos de la personalidad evitado ra se revisan en la figura 6-1. Los casos reales pueden coincidir o no con alguna de estas combinaciones.

El evitador con conflictos Una característica definitoria de la personalidad evitadora radica en el conflicto entre el deseo de intimar con los demás y el miedo a la vulnerabilidad que, como es natural, so breviene cuando establecemos una relación cercana con otra persona. De forma similar, aquellos con una personalidad negativista (antes denominada «pasivo-agresiva»] son, en esencia, ambivalentes respecto a sí mismos y respecto a los demás. Idealizan a sus amigos íntimos y compañeros, pero si su sentido de la autonomía se ve amenazado, tratan de boico tearles o humillarles. Cuando hacemos alusión al evitador con conflictos nos referimos a un patrón de evitación que combina características de la personalidad negativista. Es decir, po demos esperar encontramos con tendencias básicas de retraimiento típicas del patrón'evi tador, pero expresadas de forma similar a la tendencia negativista a la «guerra de guerrillas» en el ámbito interpersonal. Cuando no están retraídos en su aislamiento, los evitadores con conflictos suelen ser percibidos por los demás como petulantes y malhumorados. Pueden atacar a otras per sonas debido a que éstas no reconocen su necesidad de afecto y, a su vez, acusan a quie nes les ofrecen afecto de intentar socavar su independencia. Prevén que van a tener de cepciones y sienten temor a enfrentarse a los demás de forma abierta, y por eso pueden atacar de forma indirecta con comportamientos obstruccionistas, ocultando sus verdade ros deseos. Suelen referir sentimientos de incomprensión, falta de valoración y humilla-


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Fóbico

Con conflictos

(característicos dependientes)

(características negativistas)

Sustitución de la presión generalizada en un precipitante tangible y evitable, los remordimientos de conciencia y el desasosiego se simbolizan en un objeto de circunstancias repugnantes y espantosas

Discordia y desacuerdo internos, ansiedad ante la autonomía y la dependencia, agitado, no reconciliado con sí mismo, vacilante, confuso, atormentado, paroxlsmico, amargado, angustia irresoluble

i\

Hipersensible

(características paranoides) Intensamente precavido y suspicaz, en ocasiones, dominado por el pánico, aterrorizado, inquieto y miedoso, y a veces sensible, tierno, petulante y espinoso

1

ii

Interiorizado (características depresivas) Autoconesencia rota en partes o fragmentada, descarta las imágenes y los recuerdos dolorosos, abandona los pensamientos e impulsos insoportables, finalmente se descarta el si mismo (suicida)

Figura 6 - 1 . Variantes de fa personalidad evitadora

ción, y su estado de ánimo es, por lo general, mucho más errático que el que se da en el patrón evitador básico. Durante los períodos en los que el estrés es mínimo, pueden ne gar resentim ientos del pasado y dar una imagen de satisfacción general. Sin embargo, ante la menor presión, esta apariencia superficial de tranquilidad desaparece con rapidez y m uestran su hostilidad im pulsiva. Incapaces de orientar las emociones y los pensa mientos de un modo lógico, se pierden a veces en nimiedades personales que están fue ra de lugar y en ausencias de tipo autista y, como consecuencia, se aíslan aún más del res to de las personas. Relacionarse con estos individuos es, sin duda, un proceso arduo que requiere mucha más paciencia de la que m ucha gente está dispuesta a tener. Esta estrate gia interpersonal completa la lucha circular de la persona evitadora; es decir, denigra a los demás y les disuade de intentar acercarse a ella (con lo que se m antiene a salvo de que le hagan daño) aunque, por otro lado, se asegura de conseguir un aislamiento que no desea. Volvamos al caso de la personalidad evitadora pura que hemos descrito antes. Costaría imaginar a Allison completamente furiosa y maquinando cómo vengarse de aquellos que no han conseguido detectar su falta de afecto. Mientras que el evitador con conflictos se sien te incomprendido, Allison cree que los demás la perciben como la persona incompetente que ella cree ser. Teme demasiado la evaluación negativa como para comportarse de una manera obstruccionista con nadie,


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ENFASIS EN LA CULTURA Taijin kyoufu y- el trastorno de ¡a personalidad por^vitacfpn

'

.

TaijmJfyouñi, literalmente «temor interpersonal», es un síndrome caracterizado por sens|bilid^tíjnter-'"peisonaí, y temor y evitación de tas situaciones mterpersonaies (Ono et al ,.1996; pág. 1721-AS-fía r^cer, sus, ciígenes. radican en la creencia de que sonrojarse, el contacto ocular, la fealdad .y. éi qjor corBÓmjjprtperceptibles ôfenden a ios demás. Según parece, es bastante común en Japón y en el DSN1rlV-jAPÁ,-,1994), se cataloga como, un síndrome relacionado con ¡a cultura y que guarda.parecido cenia fotó-saciate

:■ ■

Sm embargo, Ono e t al. (1996} aseguran que el toijm kyoufu está.más relacionado con la^perso-. ¡íalidad evitadora. En las sociedades colectivistas, como la de Japón, el sí mismo se define externamen~ tepor-sus relaciones con ios demás. Por tanto, el si mismo está supeditado a jo s mtereses.dd g ru p o ,i S i las sociedades individualistas, como la de Estados Unidos, el sí mismo es un constructo más ínter- ■ no, considerado como la identidad propia del individuo. Dado que los conceptosjaponeses y norteamericanos del sí mismo son tan radicalmente diferenT „ íes, es lógico que el mismo trastorno se m anifieste de maneras distintas en cada cultura.'Ep ias.íb-f "* dedades individualistas, las personas con personalidad evitadora temen que los demás les critiquen, y tienen miedo a la evaluación negativa y ai rechazo. De aquí se desprende lo que Okonogi {1996} denomina tipo de vergüenza de estilo occidental: «A uno le preocupa el no comportarse como cabría esperar según el propio ideal del yo» (pág, 175); en otras palabras; «No he sido.capáz de vivir según m,is propias normas». En cambio, en las sociedades colectivistas, es más probab[e,que ja personaji:d ad;eyiíadora se ponga de m anifiesto en form a de tem or a ofender a los demás con la p regia .conducíaj así, ram o fem or al malestar que puedan generar las características de uno mismo a ja s personas queje / o r 3„ deán. Como consecuencia, los sujetos taijin kyoufu son más proclives a preocuparse,por su, aspecto .y^ por el im pacto que éste puede tener en los-demás.

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Esta distinción cultura! permite hacer otra predicción. Sería de esperar que la fpbiâ,s,ocjaJ;.másj.centrada en ef miedo al propio, ridículo,fuera más frecuente en las sociedades individüa% tas CQmg1a; de Estados Unidos, y que e! trastorno de la personalidad por evitación, taijin kyoufu, tuviera' mayoríprévaiencia en fas sociedades colectivistas como la de Japón. Aunque no se dispone.de estudios diferen ciales referentes a las tasas de prevalencia en estos dos países, Ono et al. (1996) aportan datos que su gieren que impersonalidad por evitación es el tipo de personalidad que se ha diagnosticado con.mayor frecuencia en su .estudio. Sin embargo, es necesario realizar más .estudios sobre la. tasa de prevalend a de los trastornos de la personalidad en las diferentes culturas

,

El evitador hipersensible A diferencia del patrón del evitador con conflictos, ei evitador hipersensible incorpora características propias de la personalidad paranoide, pero tiene un mayor contacto con la rea lidad. Si bien los paranoides suelen ser demasiado independientes y no pueden admitir nin guna vulnerabilidad personal, ni siquiera ante sí mismos, los evitadores hipersensibles reco nocen sus propias limitaciones, aunque las atribuyen tanto a las maniobras de los demás como a un aspecto personal suyo. Ambos tipos de evitadores se caracterizan por ser muy susceptibles y difíciles, estar siempre pendientes de cualquier indicio de rechazo y abuso, y desconfiar en exceso de las intenciones de los demás. Es más, su aprensión generalizada se acompaña a menudo de estados de ánimo intensos y variables que se manifiestan mediante períodos prolongados de autorreproche e irritabilidad. Los evitadores hipersensibles esperan claramente que la gente les rechace y humille, pero fluctúan entre una profunda tristeza que suele ser frecuente en el patrón evitador básico, y la proyección irracional del paranoide. En

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cualquier caso, su estrategia habitual consiste en aislarse en un intento de protegerse y mantener una distancia de seguridad en cualquier situación que implique involucrarse emo cionalmente. Al retirarse a la defensiva, algunos de ellos pueden distanciarse cada vez más del resto de la gente y de las fuentes de apoyo necesarias. Los individuos más evitadores pue den sentir culpa y remordimiento que se mezclan con sentimientos de ser incomprendidos, poco valorados y menospreciados por los demás. En cambio, a los individuos con mayor abundancia de rasgos paranoides les es muy difícil contener su ira hacia las personas que no les han prestado apoyo, han sido críticas o les han manifestado desaprobación. Cuando el evitador hipersensible llega al punto en que su autoestima está a punto de derrumbarse, puede presentar características paranoides más graves y llegar a creer que su «yo patético» es el resultado de acciones encubiertas de los demás encaminadas a boico tearles o a conseguir que ellos mismos se inhiban. Aquellos con rasgos paranoides premór bidos pueden inclinarse más bien a pensar que la causa de su falta de adecuación radica en los demás, una atribución externa, en lugar de pensar que son personas incompetentes o incapaces por naturaleza, una atribución interna. En el primer caso se produce un despla zamiento de la culpa y posiblemente tenga solución; el segundo caso sólo conduce a la re signación. Por tanto, los evitadores con rasgos paranoides pueden observar que éstos se acentúan cuando las condiciones se vuelven más estresantes. Allison presenta rasgos paranoides, pero existen diferencias sustanciales; por tanto, deben hacerse distinciones muy sutiles para identificar de forma correcta estos patrones distintivos. Tenemos que buscar el origen de los síntomas que se presentan. Por ejemplo, a Allison le resul ta casi imposible sentarse en una clase sin creer que ella es el motivo de que la gente se esté riendo. Esto guarda parecido con la denominada «idea de referencia», es decir, una caracterís tica paranoide clásica en la que la persona que percibe cree que la gente o las cosas que ocurren a su alrededor de algún modo hacen referencia a ella a través de una conspiración por parte de esas personas o cosas. Sin embargo, las ideas de Allison se generan por la intensa concien cia que tiene de sí misma. Considera que es normal que se rían de ella debido a su forma de ser y que es natural que surja esa risa en los demás, ya que ella se merece ser objeto de burla.

El evitador fóbico Al igual que los evitadores, las personas con trastorno de la personalidad por depen dencia desean establecer relaciones cercanas con otras personas. Sin embargo, a diferencia de la profunda desconfianza hacia los demás que caracteriza al evitador, los individuos con trastorno por dependencia depositan su confianza (y gran parte de su sentido del sí mis mo} en una persona muy allegada y sienten pavor ante la posible pérdida de esa relación. Los evitadores fóbicos combinan características de estas dos personalidades. Atrapados en tre sus deseos, por un lado, y el temor a la posibilidad del abandono, por otro, los evitadores fóbicos encuentran a un sustituto simbólico en el que proyectan o desplazan su miedo y su ira. Así pues, su incontrolable sensación de ansiedad o temor, difícil de soportar, se con creta y se desvía de su verdadero origen: no hay que temer al novio o a la novia, sino al pe rro del vecino. Al evitar la situación o el objeto sobre el que han desplazado sus miedos, estos individuos tratan de aliviarse dejando atrás el símbolo de sus ansiedades. Estas fobias expresan el miedo que el evitador tiene al rechazo personal, la humillación y la vergüenza. Para muchos evitadores fóbicos, la expresión del miedo ante la presencia del objeto de la fobia también representa un llamamiento a la compasión, un deseo de hacer un uso instru mental del temor como medio para evitar el rechazo y las amenazas de abandono median te la búsqueda del apoyo de personas que, de otro modo, no le mostrarían ese apoyo. De esta forma, los evitadores fóbicos pueden distanciarse con éxito de las situaciones que les pro ducen ansiedad, al mismo tiempo que obtienen cierto apoyo por parte de los demás. Por


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ejemplo, no se puede odiar a una persona porque no quiera aceptar un trabajo en una presa; en realidad tiene miedo a ahogarse. Por desgracia, estos intentos producen a menudo el efecto contrario, ya que la fobia en sí misma puede suscitar la burla. ; Volvamos al caso de Allison. Tampoco parece encajar en el patrón que acabamos de describir. Por un lado, experimenta una sintomatología aguda similar, pero en su caso se trata, con toda claridad, de crisis de angustia que están directamente relacionadas con sus relaciones interpersonales, y no con reacciones fóbicas de desplazamiento hacia objetos de «sustitución». No intenta que sus preocupaciones se vuelvan tangibles y concretas, tal y como hacen los evitadores fóbicos cuando proyectan sus miedos hacia un estímulo aterra dor. Tampoco busca obtener apoyo mediante sus crisis de angustia, sino más bien al contra rio, son una vía instrumental para lograr escapar. Obsérvese también que en muchas personalidades se experimentan síndromes fóbicos. Algunos se presentan de forma dramática, mientras que otros, más contenidos, muestran una inquietud motora y una preocupación por no comportarse como una persona débil e in adecuada. Las personalidades de naturaleza más irritable parecen estar siempre al borde de una crisis, incluso cuando no está presente el objeto de su fobia; los evitadores intentan es conder sus temores tras una apariencia reservada y tranquila.

El evitador interiorizado Este último subtipo de patrón de evitación es un claro ejemplo de la interrelación que existe entre diferentes ámbitos de la personalidad Los evitadores interiorizados combinan el retraimiento social [interpersonal) característico del evitador con la autodevaluación produc to de la reflexión [cognitiva) que caracteriza a la personalidad depresiva. Estos individuos se encierran en un mundo de fantasía que sustituye a la vida real para evitar el malestar que les produce tener que relacionarse con los demás. Sin embargo, se dan cuenta de que están em pleando esta táctica (ano ser que, por ejemplo, presenten al mismo tiempo un episodio de tras torno depresivo mayor con síntomas psicóticos), y ser conscientes de las inadaptaciones que sufren les causa un profundo dolor. De forma progresiva, la fantasía va perdiendo eficacia y sus pensamientos se centran cada vez más en lo miserables que son sus vidas y en la angustia de experiencias pasadas. Las reflexiones dolorosas acaban por sustituir a las ensoñaciones. Cuando ya han interiorizado por completo los sentimientos que motivaron su retrai miento inicial, se sienten invadidos una y otra vez por ellos. Cada vez se toleran menos a sí mismos y buscan con más ansia liberarse de su propia consciencia, una abnegación existen cia! de su individualidad. Algunos llegan a abandonarse desde el punto de vista psicológi co y físico, incluso hasta el punto de descuidar la higiene personal básica. Otros se sumen en la más completa desesperación e intentan suicidarse para acabar con la angustia interna y el horror que les produce su propia identidad. Otros evolucionan a un estado de embota miento emocional desde el que están desconectados por completo de sí mismos. En casos muy graves, la estructura de la conciencia puede escindirse o fragmentarse dando lugar a una desorganización regresiva que recuerda a la personalidad esquizotípica. A medida que avan za este proceso, los evitadores internalizados pasan a convertirse en espectadores externos que observan desde fuera el drama de su transformación. La cantidad de tiempo que Allison pasa en soledad que, como es típico de este subti po, favorece que centre la atención en sí misma de forma negativa, puede indicar que guarda cierto parecido con este patrón. Sin embargo, ella no recurre a utilizar la fantasía como vía de escape, ni tampoco presenta las congniciones persistentes que se dan en el evitador interio rizado. Aunque no existe el evitador «puro» de libro de texto, las manifestaciones sintomá ticas de Allison, aparte de algunos rasgos notables que se parecen a los que caracterizan a las variantes que acabamos de describir, parecen encajar más con el prototipo teórico.

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I ANTECEDENTES HISTÓRICOS Las descripciones de la personalidad evitadora aparecen en múltiples fuentes que se re montan a principios del siglo xx. En 1911, Bleuler [1950) se centró en la esquizofrenia y sus di ferentes modos de expresión. Observó que algunos de sus pacientes «evitan cualquier contacto con la realidad porque sus afectos son tan fuertes que deben eludir cualquier cosa que pueda activar sus emociones. La indiferencia respecto al mundo exterior es un elemento secundario a la hipertrofia de la sensibilidad» (pág. 65). Otros autores describieron rasgos básicos en el evitador, sin incidir en este aspecto clave. Por ejemplo, Schneider [1923/1950) describió a los «psicó patas inseguros de sí mismos» como personas crónicamente insatisfechas con su propia vida, que se culpan a sí mismas cuando las cosas van mal, pero que mantienen estos sentimientos muy ocultos. Con frecuencia se confundía el patrón evitador con el esquizoide, o bien se hacía referencia a ellos como si fueran sinónimos, hasta que Kretschmer [1921), al proporcionar la primera descripción relativamente completa, diferenció ambos patrones. Hizo una distinción en tre retraimiento activo y pasivo en un continuo que oscila entre dos extremos: anestésico e hiperestésico. El anestésico, un claro precursor del esquizoide actual, fue descrito como poseedor de una insensibilidad afectiva, embotamiento y falta de espontaneidad. En cambio, el hiperestésico, aunque también retraído, se describió como excitable y ansioso, pero también tierno, tí mido, resentido y desconfiado de los demás. En concreto, buscan «en todo lo posible evitar y anular toda estimulación procedente del exterior» [pág. 161), un rasgo característico del evitador. En los siguientes apartados presentaremos una detallada descripción de la personalidad evitadora según las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal y cognitiva. Cada una de estas áreas interactúa con las otras para formar la totalidad de la persona Hemos preferido presentar juntas la historia y la descripción. Algunos lectores estarán tentados de leer el texto como una simple reseña histórica de quién hizo qué y cuándo, pero eso supon dría quedarse en el límite meramente descriptivo de lo que cada autor aporta al constructo. Cuando el lector acabe de leer estos apartados, tendrá una idea clara de las características del prototipo evitador. También se describen los cursos evolutivos, aunque hasta ahora son es peculativos y confusos. No hay que leer tan sólo la historia, hay que tener también en cuen ta las características descritas por cada autor y su significado para la personalidad global. Asimismo, se incluyen comentarios sobre los casos descritos para mejorar su comprensión.

I PERSPECTIVA BIOLÓGICA Las personas evitadoras describen su estado emocional como un flujo constante y con fuso de ansiedad, tristeza e ira. Se sienten angustiadas por casi todas las actuaciones y acon tecimientos y se sienten atrapados entre sus deseos no correspondidos de afecto y su te mor a las situaciones embarazosas y de rechazo. Con frecuencia, la confusión y la disforia que experimentan les produce un estado general de aturdimiento. Como se ha señalado, los evitad ores sienten una profunda desconfianza hacia los demás y tienen una imagen muy devaluada de sí mismos Han aprendido a creer a través de experiencias dolorosas que el mundo es frío, hum illante y hostil, y que tienen pocas habilidades sociales y cualidades personales como para poder disfrutar algún día de los placeres y el bienestar de la vida. Se anticipan siempre al desprecio y la falta de respeto de los demás Han aprendido a estar alerta ante la posible ridiculización y desdén que esperan de los demás. Los investigadores de la psicobiología han propuesto cuadros similares para la personali dad evitadora. En 1970, antes de que apareciera la personalidad evitadora en el DSM-III, Klein diferenciaba entre dos subtipos de esquizoides El primero se pone de manifiesto por sn dispo sición asocial, y acepta muy bien una calificación como la de trastorno esquizoide del DSM. El

Capitula 8 Personalidad evitadora

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segundo tipo se describió como «la persona tímida, inepta, obediente, socialmente relegada, te merosa y, por tanto, aislada, pero que aprecia la sociabilidad y querría formar parte del grupo» fpág. 189). Según Klein, estas características aparecen junto a ansiedad anticipatoria y baja auto estima. Otros autores (Siever y Davis, 1991; pág. 1655) consideran que la ansiedad/inhibición es una de las predisposiciones psicobiológicas esenciales en el desarrollo de la personalidad. Un aspecto muy relevante en el desarrollo de los niños consiste en ir más allá de la seguridad que aporta un cuidador cercano; los niños con un umbral muy bajo para la ansiedad tenderán a ser tímidos, inhibidos y temerosos. Tendrán dificultades para entablar nuevas relaciones, evitarán enfrentarse a situaciones nuevas, y serán más aprensivos en cuanto a las posibles consecuencias negativas de sus actos. A su vez, la inhibición interferirá con el aprendizaje de comportamientos decididos y no les permitirá competir de forma eficaz con los compañeros. En la actualidad, todavía se especula sobre el desarrollo biológico de la mayoría de los tras tornos mentales, pero se están llevando a cabo intensas investigaciones en este área, Sm embar go, es muy probable que una predisposición biológica sea insuficiente para dar lugar a la expre sión adulta del trastorno, ya que no somos exclusivamente seres biológicos. Aunque sí podemos afirmar, con cierto grado de certeza,‘que la profunda falta de adecuación de algunas personali dades evitadoras puede tener su origen en la maduración física. Un desarrollo físico lento o irre gular puede suscitar la burla de los compañeros y provocar un intenso sentimiento de torpeza e inferioridad; los niños que pueden sentirse ya algo cohibidos por otros motivos pueden acentuar este sentimiento y dar lugar a un patrón evitador. Si los padres responden a esa maduración atípica mostrándose avergonzados o decepcionados por sus hijos, la probabilidad de que esto ocurra es aún mayor. Los padres que esperan que sus hijos avancen con rapidez por las etapas normales del desarrollo físico y psíquico pueden experimentar una gran ansiedad y consterna ción cuando se producen desviaciones o deficiencias, por muy pequeñas que sean. A medida que el niño va madurando, los sentimientos de vergüenza que han expresado los padres en respuesta a la falta de progreso provocarán en el niño una sensación de defi ciencia o incompetencia, incluso aunque éste tenga un rendimiento superior a la media. Por ejemplo, un padre atlético que se frustra ante un hijo delgaducho y con problemas de coordi nación, está transmitiendo de forma implícita la idea de que el amor y la aceptación depen den de un rendimiento superior. Asimismo, una niña normal desde el punto de vista intelec tual, cuya madre es una inteligente profesora universitaria y que tiene las mismas ambiciones para su hija, puede internalizar la frustración que siente su madre y criticarse por no ser lo bastante lista. En ambos casos, el mensaje encubierto es: «No eres lo bastante bueno para ser mi hijo. No te has convertido en lo que yo esperaba o quería. Me cuesta trabajo quererte». Estos ejemplos no son exclusivamente biológicos, desde luego, pero permiten resaltar la interacción que existe entre el aspecto biológico y el social a la hora de generar características que se obser van en la totalidad de un organismo. El caso de Sean (caso 6-2) ilustra esta dinámica. Cuando los niños perciben que nunca son lo bastante buenos internalizan como imagen de sí mismos la vergüenza que sus padres parecieron sentir simplemente por el hecho de haberlos tenido. Hay datos que indican que la personalidad evitadora tiene una base temperamental. Aun que la timidez no es específica de la personalidad evitadora, su presencia sugiere un sentido de vergüenza interna o dudas sobre sí mismo características del evitador. Kagan et al. (1988) lleva ron a cabo un estudio de seguimiento con niños de 2 años con una inhibición comportamental o una espontaneidad extremas en un contexto poco familiar. Cuando los niños tenían 7 años se les volvió a examinar. La mayoría de los del grupo de inhibidos siguieron siendo socialmen te evítadores, mientras que ios espontáneos se convirtieron en personas locuaces y que disfru taban con la interacción social. Aunque a los 2 años los individuos ya han pasado por la fase en la que se forman los vínculos tempranos, es posible que los evitadores tengan un tempera mento constitucional ansioso o temeroso, es decir, una hipersensibilidad ante la posible ame naza que explica esa continuidad sorprendente entre los dos grupos de edad.

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CASO 6 -2

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Sean, un estudiante universitario de primer año, no se relacionaba con casi nadie En la entrevista clínica, parecía querer comunicarse pero tartamudea ba con frecuencia, lo cual le llevaba a retraerse en un estado de turbación A parte de eso, casi no expresaba ninguna emoción El problema apareció en el segundo curso de programado n informática" Aunque dominaba varios lenguajes informáticos, el profesor dijo a sus alum nos que deberían trabajar en grupo y colaborar en (a elaboración de una parte de un proyecto mas amplio Sean se asusto «Intento trabajar, pero no me puedo concentrar» Su voz se apagaba en un susurro «Van a s a pensar que soy un idiota» Su solución fue dejar de ir a clase, aunque sus ca lificaciones durante el ultimo semestre, cuando todavía asistía a clase, eran excelentes En realidad, sus notas siempre habían sido excepcionales En cam bio, no tenía amigos y confesaba «Soy un desastre para conocer gente Siem pre pienso que no les voy a gustar o algo por el estilo Soy un ¡nutil No ten go las cualidades que atraen a los demas, supongo Pero soy muy bueno con los ordenadores» En las primeras sesiones de terapia parecía vacilar, como si estuviera ob servando que es lo que debe hacer un cliente en una terapia a fin de no defraudar las expectativas de mejora Al principio resultaba complicado exponer estos aspectos transferenciaJes, aunque finalmente se acabaron desvelando cuando Sean empezó a ser capaz de ver como se relacionaba el presente con el pasado, y comenzó a expresar sus emociones con mayor li bertad Los problemas de Sean comenzaron con su padre, un medico agresivo y con una posición económica elevada, ya que había sido el creador de un impor tante procedimiento quirúrgico Su madre era una mujer tímida que había sido profesora de instituto antes de su matrimonio Desde el nacimiento, fue un bebe poco corriente Lloraba incesantemente y era imposible someterle a ningún horario de alimentación o de sueño Era un niño difícil de tratar y lloraba ante cualquier otra persona que no fuese su madre Desde el principio, el padre de Sean no se mostro muy tolerante con su hijo Al saber que Sean, con 7 años de edad, tenia miedo de la oscuridad, le ence rró en el sotano a oscuras durante horas, hasta que dejo de llorar Durante su crecimiento, no avanzaba en las etapas del desarrollo con (a misma rapi dez que su hermano mayor, con lo cual defraudaba constantemente a su pa dre Incluso su hermano menor maduro mas rápidamente que el En la clase de educación física, siempre era el ultimo a quien elegían para formar los equipos Temía tener que batear, ya que le asustaba que la pelota pudiera golpearle Los otros chicos le llamaban «el enano» El rendimiento escolar de Sean, aunque inferior al de su hermano mayor, es taba por encima de la media Incluso asi, su padre se burlaba y le decía que (os otros chicos irían a ja facultad de medicina y que el debería ir a la de en fermería Cuando Sean llego a ser totalmente consciente, se dio cuenta de que su ansiedad a ser comparado con sus compañeros de grupo de programa ción provenía ya de las múltiples comparaciones desfavorables que había sufrido en casa

CRITERIOS DSM-IV PARA. EL DIAGNÓSTICO " - DE TRASTORNO — DE LA PERSONALIDAD POjR. EVITACIÓN Un patrón general de inhibición so cial, unos sentimientos de inferiori dad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comien zan al principio de la edad adulta y se. dan. en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems Cl)’Evifa trabajos o actividades qúe impliquen u n contacto mterpehsonal im portante debido al m iedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo ' " [2) Es reacio a implicarse con. la gente si no está seguro de que va a agradar . (3) Demuestra represión en las rela ciones íntim as debido al m iedo a ser avergonzado o ridiculizado fi) Está preocupado por la posibili dad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales (5) Está inhibido en las situaciones mterpersonales.nuevas a cansa de sentimientos de inferioridad ‘ (6) Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco intere sante o inferior a los demás ■ (7) Es. extremadamente reacio a .co rrer riesgos personales n a implicar se en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras Reproducido con autorización de la versión española del DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona: Masson, 1905. ...

° Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los cri terios dei DSM, pero no im plican necesariam ente que el caso «cumpla» esos criterios diagnosticas

B PERSPECTIVA PS1C0DINAMICA Gomo se ha indicado, en el pasado se solían unificar los patrones esquizoide y evitador debido a la tendencia al retraimiento que se observa en ambos. Puede que esto se deba a la tradición psicodinámica histórica, según la cual cualquier persona cuya característica prin-

Capítulo 6 Personalidad evsíadora

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cipal era el retraimiento se clasificaba simplemente como esquizoide. De esta forma, se agrupó a los evitadores y a los esquizoides como si su desarrollo y funcionamiento fueran en esencia iguales. Incluso hoy en día, muchos analistas consideran que el evitador consti tuye simplemente la parte no psicótica del «espectro esquizoide», que-se define por el ais lamiento o refugio dentro de la imaginación como método de defensa característico, estra tegia a la que recurrió Allison desde la primera infancia. Los psicodinámicos, sin embargo, establecieron una diferencia entre ambos constructos en diversas ocasiones y describieron tipos caracteriales análogos a lo que hoy en día denominamos «personalidad evitadora». Menninger (1930) describió a los individuos «ais lados» que demostraban tener la capacidad para la expresión emocional normal pero que «se habían mantenido al margen del contacto con los demás seres humanos de forma arti ficial hasta el punto de presentar deficiencias curiosas, amaneramientos, actitudes y rarezas que servían para imposibilitar su integración en el grupo»; también sufrían constantemen te, y a veces de forma aguda, con sentimientos de inadecuación, falta de confianza en sí mismos, insatisfacción y un desánimo generalizado causado por esos sentimientos ípágs. 64 y 71). Siguiendo con el interés que siempre había mostrado la escuela psicoanalítica por la inhibición, el miedo y la evitación de nuestros impulsos más básicos, Fenichel (1945) for muló una concepción que reflejaba el carácter fóbico, pero no resaltaba su dimensión social. Otros analistas clásicos también se han centrado en la fobia como un aspecto caracteriológico; Rado, en su «mecanismo fóbico de evitación» (1989; pág. 182), describió que los pa cientes con trastornos de reactividad excesiva hacen uso de la fobia como refuerzo progre sivo para crear cada vez más defensas psíquicas; más tarde, MacKinnon y Micbels (1971) describieron los «rasgos caracteriales fóbicos», que implican una propensión generalizada a la fobia en la que la evitación se convierte en la característica esencial. Posteriormente, los analistas del yo se alejaron de la personalidad concebida como el conflicto entre los impulsos básicos y las fuerzas sociales, y comenzaron a subrayar la natu raleza interpersonal y orientada hacia la realidad del yo, cuyo motor no es la lucha entre las fuerzas internas y externas, sino que opera sintéticam ente para integrarlas y asimilarlas (Greenberg y M itchell, 1983) y, por tanto, es capaz de añadir su propia im pronta en el comportamiento humano. Horney {1937; pág. 99) se adelantó a las propuestas contempo ráneas y desarrolló el concepto del tipo aislado, es decir, personas que piensan lo siguien te: «Si me aíslo, nada podrá perjudicarme». Sin embargo, lejos de volverse invulnerables, Horney pensaba que estos individuos desarrollan un sentimiento de odio y desprecio hacia sí mismos y, a su vez, llegan a la conclusión de que los demás les ven exactamente del mismo modo en que se ven a sí mismos. En consecuencia, se muestran reprimidos al rela cionarse con los demás, se distancian de las situaciones sociales y tratan de no vincularse nunca a nadie. Su objetivo es negar la ansiedad y el malestar. Para ello desvían de forma ac tiva sus tensiones y preocupaciones dolorosas e introducen pensamientos irrelevantes o distorsionan el significado de sus pensamientos. Mediante el embotamiento, y volviendo difusas sus emociones y percepciones internas, tratan de escapar del dolor y la angustia que les produce ser quienes son. Además, los analistas del yo indican que los evitadores se abandonan en exceso a la fantasía y la imaginación como una manera de reemplazar las cogniciones de inadecua ción y baja autoestima, generadoras de ansiedad, y como una manera de satisfacer las ne cesidades que no pueden cumplir debido al aislamiento social. Dado que los sentimientos de que no son queridos siempre están cerca de la superficie, pueden imaginar que alguien les ama intensamente como en un apasionado romance o como en un cuento de badas. Alli son, nuestra estudiante universitaria, no explica cuáles son sus fantasías, pero hay muchas probabilidades (ya que admite que «sueña» con ser aceptada sin condiciones) de que en su mundo fantasioso la versión que aparece de sí misma sea la de una Allison adaptada, con

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un gran talento y muy admirada, y que además mantenga un romance con una persona que está deseosa de saberlo todo sobre ella. Esto es justo todo lo contrario de lo que piensa en la vida real, ya que cree que los demás no sólo no están interesados por ella, sino que la consideran una persona censurable y con deficiencias. Otros evitadores, sobre todo aquellos con rasgos paranoides o negativistas concomitantes, pueden verse a sí mismos acabando con sus enemigos con una furia repentina y llena de confianza. No obstante, como es inevitable, estas fantasías sólo sirven para poner más de relieve lo empobrecidas que están sns vidas. Mientras que las personalidades sanas emplean diver sos mecanismos de defensa, los evitadores se basan casi exclusivamente en escapar y en la fantasía. Si estas defensas no son viables o resultan muy poco prácticas, los evitadores pueden sentirse enseguida abrumados o reprimir cualquier tipo de emoción, para dar lugar a un exterior aplanado, imperturbable y carente de sentimientos que encubre un torbellino interno de dolor. Ésta es la principal razón por la cual, en ocasiones, incluso los terapeutas confunden las personalidades evitadoras con las esquizoides. Resulta fácil imaginar que Allison, si se viera obligada a relacionarse, preferiría no abrirse a los demás. En ese caso, pa recería carecer por completo de emociones o motivaciones, características básicas de la per sonalidad esquizoide. Varios conflictos definítorios complican y fomentan la ansiedad en la persona evitadora. En primer lugar, la batalla entre el afecto y la desconfianza o, como Allison podría decir, entre tener novio y que la abandonen Como hemos indicado, los evitadores desean acercar se a los demás, pero no pueden dejar de pensar que este deseo provocará, de forma irreme diable, dolor y desilusión Esta característica constituye una de las diferencias esenciales entre el evitador y el dependiente, ya que, cuando este último tiene necesidades emocio nales, es capaz de confiar en los demás y abordarles sin ningún tipo de problema. En se gundo lugar, los evitadores anhelan hacer realidad sus posibilidades, pero tienen enormes dudas acerca de su propia competencia y habilidades. En concreto, temen sobre todo la idea de socializarse y competir con personas que confían mucho más en sí mismas. Podemos imaginar cómo debe sentirse Allison sabiendo que a los profesores les gustan los estudian tes que levantan la mano y participan en clase. También resulta fácil imaginar el descon cierto del profesor al ver a una chica inteligente sentada en un rincón, medio escondida, sin decir nunca nada. Para los evitadores, todo camino hacia la gratificación parece bloqueado, por un lado, son incapaces de actuar de forma eficaz en su propio beneficio, pero por otro no pueden contar con los demás debido a sus sentimientos de inadecuación y desconfianza. Ambos ca minos les producen dolor y m alestar. Los evitadores están atrapados en el peor de los mundos, ya que buscan evitar tanto el malestaf que les produce aventurarse a la socializa ción como el vacío que sienten al descuidar su autorrealización. En algunos casos, como le ocurre a Allison, el conflicto puede llegar a ser tan intenso que acabarán acudiendo a tera pia y comenzarán a trabajar para resolver este dilema. Por último, aunque más adelante dedicaremos un apartado a los aspectos evolutivos contextúales de la personalidad evitadora, es importante entender la experiencia tempra na de este patrón mediante las relaciones objétales. Esta importante vertiente del pensa miento psicoanalííico se centra en la influencia de los recuerdos e imágenes que estableció el individuo con sus cuidadores durante el período de lactancia, que no son accesibles a la conciencia y que ejercen una influencia continuada en el comportamiento adulto, Uno de los principios básicos de la teoría psicoanalítica sostiene que los niños internalizan las nor mas de las personas significativas, como padres, profesores y otros modelos que imitar, en el superyó, que consta de dos partes. En primer lugar, existe el ego ideal o nuestro ideal del sí mismo, que consiste en las características deseadas, así como normas de comporta miento, logros y otras cosas en las que al individuo le gustaría convertirse. Debido a que


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un ideal del yo muy desarrollado conduce a esforzarse para hacer realidad ese ideal, esta parte del superyó puede estar conectada a diferencias individuales en cuanto a los niveles de aspiración y autorrealización, y esas diferencias provienen del deseo de cumplir las po tencialidades únicas de uno mismo como ser vivo. La conciencia es la segunda parte del su peryó, y contiene todo tipo de prohibiciones, reglas y mandatos que pormenorizan los com portamientos que se salen de los límites. Las manifestaciones en la vida adulta de un super yó maduro se concretan en sentimientos de culpa o en la voz de la conciencia. A partir de esta formulación, se considera que los evitadores tienen un ideal del yo muy desarrollado, incluyendo unas ambiciones y deseos de realización personal muy ele vados, pero esto va unido a un superyó muy censurador que desaprueba constantemente to dos los comportamientos. En efecto, han internalizado unas normas parentales de impor tantes logros y éxito social, combinadas con los sentimientos de culpa y rechazo por los errores más insignificantes. Al revisar la infancia de Allison, decía que sus padres eran per sonas que tenían mucho éxito y que eso mismo esperaban de ella. Por desgracia, también la criticaban en exceso por cada pequeño error que cometía. Allison ha internalizado dos ti pos de voces: una que le exige logros y la otra tan crítica que ha llegado a convencerse de sus propias insuficiencias como si se tratara de una «apestada» social. En efecto, la distan cia que existe entre su ideal del yo y la percepción de su verdadero yo —es decir, lo que cree ser— es tan enorme que se siente humillada ante sí misma y aterrada cuando piensa que los demás pueden pensar eso mismo de ella. Por otra parte, debemos señalar que, en ocasiones, el hecho de otorgar una gran rele vancia a las normas de comportamiento conduce al desarrollo de rasgos característicos de la personalidad compulsiva. En concreto, el deseo de evitar los pequeños errores que pro vocan la aparición del desencanto parental suelen llevar con frecuencia a la preocupación por los detalles, característica típica de los compulsivos. En tanto que el compulsivo trata de actuar de una manera impecable, por lo general el evitador se niega a actuar; el riesgo es demasiado elevado.

I PERSPECTIVA INTERPERSONAL Ya se ha comentado gran parte de la perspectiva interpersonal en la personalidad evitadora. Quizá lo que más destaca en los evitadores es su sentimiento generalizado de des asosiego interpersonal. En algunas ocasiones, muchos de nosotros nos podemos sentir incó modos en medio de un grupo numeroso de personas, pero los evitadores pueden sentirse así incluso con un solo individuo a quien no conocen. Tan sólo una persona puede acti varles todos sus temores de inadecuación y rechazo. En el mejor de los casos, se mostrarán indecisos a la hora de expresar sus propios pensamientos u opiniones; en el peor, interpre tarán de forma errónea las expresiones faciales y los comentarios inocentes como indicado res de juicio crítico y rechazo. A medida que aumenta la tensión, su discurso puede volverse más lento y parco, con evidentes secuencias fragmentadas de pensamientos confusos o digresiones irrelevantes. Pueden tartamudear por su falta de confianza, como le ocurre a Sean (caso 6-2). Dado que los evitadores suelen sentir que los-demás les observan en busca de errores, su postura cor poral tiende a ser muy rígida y controlada, aunque pueden producirse pequeños estallidos periódicos de movimientos que muestran agitación nerviosa. Con frecuencia omiten las ex presiones emocionales por temor a que los demás puedan detectar su ansiedad, gran parte de la vergüenza que sienten. Inevitablemente, el sentimiento de ser demasiado torpes con tribuye a su torpeza. Esto ocurre sobre todo con los evitadores, para quienes cualquier mo vimiento mal adaptado puede ser objeto de escrutinio y de crítica, o al menos así lo creen.

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Al no poder hablar con fluidez y coherencia por su propia ansiedad, algunos evitadores acaban concluyendo que es mejor no decir nada y tratan de pasar desapercibidos. Estas manifestaciones físicas de ansiedad interpersonal suelen ser especialmente agudas en situa ciones sociales forzosas, como por ejemplo, cuando la universidad obliga a los estudiantes a asistir a la ceremonia de graduación, y hay mucha gente charlando mientras esperan a que comience la ceremonia. Las ocasiones formales se temen de una manera especial, ya que tienen sus propios códigos de vestimenta y de comportamiento. Todos saben lo que se es pera de ellos y tratan de cumplirlo, con lo cual cualquier discrepancia es mucho más ob via y los errores saltan a la vista. En una situación así es muy probable que Allison se que dara esperando en el cuarto de baño rogando a que concluyera el acontecimiento. Los evitadores no se enfrentan a su ansiedad interpersonal. En lugar de esto, y siempre que pueden, se escabullen de las obligaciones sociales para evitar las valoraciones negati vas que suponen que han de sobrevenir de forma «inevitable». Cualquier situación que re quiera comunicarse con los demás constituye una posible amenaza contra su frágil seguri dad. Los evitadores pueden negarse a sí mismos la posesión en general para protegerse con tra el dolor de la pérdida o la decepción La gran mayoría observa que los esfuerzos por complacer a los otros, además de no afianzar la seguridad en sí mismos, son infructuosos y dolorosos. Pueden considerar que las repetidas contemporizaciones les han hecho perder la integridad personal, lo que sólo conduce a sentimientos más profundos de desprecio a ellos mismos. La única forma eficaz que conocen para reducir la vergüenza y la humillación es la retirada, encerrarse en sí mismos y vigilar atentamente cualquier incursión en su soledad. La distancia garantiza la seguridad, mientras que la confianza invita al dolor. Para fomentar incluso un grado mínimo de eficacia social y funcional, las personas que se relacionan con evitadores, y sobre todo aquellos que tienen algún interés especial en las relaciones interpersonales de los evitadores, tienen que actuar con extrema precau ción. Por ejemplo, en el entorno laboral, el supervisor de la persona evitadora tendría que parecerse a un buen entrenador de boxeo. No se le puede decir al evitador que se involu cre en un aspecto crítico de un proyecto importante. Podemos imaginar la reacción de Allison si su jefe le dijera: «De acuerdo, sé que este es tu primer día de trabajo, pero aquí hay mucha gente que depende de ti, y si esto no sale bien, bueno, las consecuencias serán terribles» Lo más probable es que, en una situación así, Allison se hubiera marchado pronto a casa a la hora de comer y ya no hubiera vuelto más al trabajo. En vez de esto, los evitadores necesitan comenzar despacio, a ser posible en tareas en las que ya se sientan, en cierta medida, competentes. Tampoco deben ser cosas demasiado fáciles porque podrían pensar: «¡Caramba', supongo que en realidad ya se ha dado cuenta de cómo soy y no quie re arriesgarse dándome ningún tipo de responsabilidad», pero sí algo manejable. Por otra parte, los evitadores necesitan tener una idea clara de qué es lo que los de más esperan de ellos, que la com unicación sea m uy clara, las situaciones interperso nales bien definidas, y que se íes explique con claridad cuál va a ser la secuencia de las operaciones. La definición hace que la ansiedad sea más fácil de manejar, con lo que será menos probable que el evitador haga una montaña de un grano de arena. También se deberían definir con claridad las consecuencias que pueden tener las equivocaciones y, de ser posible, minimizarlas. Resulta también de utilidad tener un jefe que se sienta lo bastante cómodo como para poder hablar de sus propios errores. Siempre existe el ries go de que, si se descontrola su ansiedad, los evitadores puedan marcharse con una son risa cortés en los labios, como si no ocurriera nada, y no volver nunca más. Dado que los evitadores temen las expectativas y los juicios de valor de los demás, siempre resulta be neficioso cultivar un sentimiento de confianza con el empleado evitador. Los evitadores no serán los primeros en hablar cuando surja un problema, sobre todo si ese problema les incomoda.

Capitule 6 Personalidad evitadora

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También hemos mencionado las relaciones interpersonales de los evitadores, sobre toda a partir del caso de Allison y su novio de instituto. Como ya se ha señalado, los evita dores a menudo crean una imagen externa que les parece más adecuada para relacionarse con el mundo exterior. Usan esta fachada como medio para asegurar el éxito de las relacio nes y protegerlas de las inadecuaciones que ellos perciben en sí mismos y que les parecen tan atroces que, de ser descubiertas, sabotearían sin duda esas relaciones. Con frecuencia, hasta cierto punto los cónyuges contribuyen a reforzar los patrones evitadores al hacer co sas por sus parejas en lugar de dejar que sean ellas mismas quienes las hagan, y permitirles así que se queden en casa, can lo que las aíslan y evitan que se tengan que enfrentar a las ex pectativas o juicios de valor de personas desconocidas. A medida que pasan los años y que el evitador sigue siendo una persona que rinde por debajo de lo normal, este tipo de colabo raciones pueden acabar quedándose cortas. En efecto, el cónyuge más capaz funciona como facilitador de la patología de la personalidad, Algunos cónyuges, para su gran decepción, pueden llegar a sentir incluso que el evitador es responsable de un cierto grado de fingi miento o engaño en la relación de pareja. En algunos casos pondrán ñn a la relación, sin tiendo que la intimidad que pensaban que había no ha existido jamás, y que nunca han lle gado a conocer de verdad a la persona evitadora. En general, la coraza protectora de los evitadores sólo sirve para perpetuar sus proble mas. En primer lugar, al limitar su abanico de experiencias interpersonales, excluyen la po sibilidad de aprender nuevas maneras de comportarse, que les podrían aportar una mayor confianza en sí mismos o un sentimiento de valor personal. En los casos más graves, acaban solos por completo con sus propios tormentos y conflictos. Aunque consigan minimizar los peligros externos, muchos acaban por verse atrapados en su propia piel, solos ante su pro pio desprecio. Estos evitadores continúan reviviendo las humillaciones del pasado, y aca ban perdiendo el contacto con la realidad al estar cada vez más anclados en el pasado y más alienados del mundo real y cotidiano. En segundo lugar, y como les ocurre a las personali dades dependientes, su manifiesta debilidad y falta de confianza atrae en ocasiones a per sonas que disfrutan avergonzando y humillando a quienes no se pueden defender por sí so los. Por tanto, la humillación añadida que experimentan confirma su desconfianza en los demás y hace que sólo sean capaces de confiar en unas pocas personas. Benjamín (1996), en su Análisis Estructurado de la Conducta Social (AECS), describe sucintamente el desarrollo interpersonal de la personalidad evitadora. Como ocurre en las personalidades dependientes y negativistas, los evitadores comienzan la vida establecien do vínculos sanos y, por tanto, manifestando sn deseo de disfrutar de relaciones interperso nales de verdadera intimidad. Sin embargo, a medida que estas personas van madurando, sus cuidadores empiezan a ejercer un intenso control dirigido a crear una imagen social im presionante y admirable, y reaccionan ante los errores y las imperfecciones como algo ex tremadamente vergonzoso para la familia. Esto mismo se puede observar en los casos de Allison y Sean. Los defectos son objeto de burla y actitudes degradantes y, como conse cuencia, se genera una sensibilidad exagerada ante la posibilidad de ser humillado. En la biografía de Sean observamos que su padre se empeñaba en hacer odiosas comparaciones entre Sean y sus dos hermanos. Al final de la exposición del caso, incluso vemos que su pa dre no le respeta ni siquiera como hombre. Para protegerse de estos improperios, el futuro evitador, en primer lugar empezaré a ocultar todo aquello que pueda ser considerado como una imperfección o que pueda ali mentar los comentarios negativos. De hecho, se vuelven hipersensibles a la posibilidad de cometer errores, lo que contribuye a que desarrollen un temor generalizado a las evalua ciones negativas por parte de los demás. Como señala Benjamín (1996), el resto de la fami lia acaba volviendo la espalda a los evitadores, lo que pone de manifiesto la vergüenza y la crueldad con las que los juzgan. En lugar de acogerlos como parte del grupo, los evitadores

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se ven obligados a «ir solos» porque el grupo les rechaza. Desde el punto de vista de los fu turos evitadores, parece ser que existe un consenso con respecto a sus deficiencias. Sean pudo vivirlo tanto en su familia como en la escuela, donde siempre era el último en ser elegido para formar los equipos y a quien llamaban «el enano». Los padres de Ailison inclu so proporcionaron pruebas adicionales al decirle que su nacimiento había sido un acci dente y al tratarla como si fuera una carga. Para sobrevivir, los futuros evitadores desarrollan un sentido de la autonom ía que está vinculado de forma intrínseca al castigo (Benjamín, 1996). Por ejemplo, los evitadores pueden quedarse al margen de una reunión familiar, o se puede celebrar el cumpleaños de otros hermanos sin contar con ellos. Para evitar la vergüenza de estas marginaciones, los evitadores se aíslan por adelantado. Aunque lamentan sus defectos, siguen tratando de ga narse a sus cuidadores, quienes a su vez suelen inculcar el mensaje de que la familia es la única fuente genuina de amor y apoyo, y que la lealtad se valora por encima de todo lo de más, El mensaje implícito es: «Aunque toleremos tus defectos, nadie más lo hará. Quédate donde al menos tienes una posibilidad de sentirte seguro». Mientras que la mayoría de las personalidades evitadoras son el resultado de la expo sición repetida a experiencias del desarrollo que inculcan un sentimiento de vergüenza y baja autoestima, las experiencias clínicas indican que determinadas experiencias traumá ticas en la infancia, como el trato físico brutal, el incesto o los abusos deshonestos, tam bién pueden ser suficientes para desembocar en un patrón, a lo largo de toda la vida, de evi tación social y temor interpersonal, similar al patrón evitador (Stone, 1993). Por ejemplo, en casos de niños que han sido objeto de abusos sexuales, el perpetrador o sus propias familias pueden hacerles sentir que tienen algo de que avergonzarse. Pueden sentir o les pueden ha cer sentir lo siguiente: «Si yo no fuera una persona defectuosa, nunca me habría pasado esto»,

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I PERSPECTIVA COGNITIVA La perspectiva de procesamiento de la información, que suele abordarse en los cursos cognitivos y experimentales de psicología, tiene especial relevancia en lo que a la persona lidad evitadora se refiere. Existen vanos modelos de procesam iento de la información que tratan de explicar el proceso cogmtívo en los seres humanos. Algunos de estos mode los se centran en las redes neuronales (p. ej., usía palabra determinada, como flor, desenca dena en los sistemas lingüísticos que otras palabras como bonita, rosa, roja nos vengan a la mente, y, a su vez, cada una de estas palabras desencadenará otras asociaciones de pala bras), otros consisten en sistemas de producción basados en códigos (p. ej., un sonido deja una señal auditiva, que entonces se traduce al sistema de memoria que consta de va nos ámbitos, que entonces desencadena que establezcamos una comparación con alguna experiencia anterior ya alm acenada en nuestra memoria, y todo esto es necesario para que podamos producir la respuesta resultante). Todos estos modelos de proceso cognitivo tienen un hilo en común: el sistema es limitado. Los recursos de atención y la capaci dad de procesamiento son limitados en todos los seres humanos. Cuando la atención se di vide o fragmenta, se descuidan características esenciales del mundo de los estímulos, to dos los m puts se procesan de manera más superficial y la calidad general del proceso se degrada de forma considerable. Por lo general, cuando los teóricos cognitivos estudian la personalidad, se centran en los contenidos cognitivos, es decir, en cómo las creencias básicas, así como las posibles cre encias, influyen y sustentan un círculo vicioso de comportamiento interpersonal patológi co (Beck et al., 1990). En la personalidad evitadora, sin embargo, los contenidos cognitivos

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Capitulo 6 Personalidad eviíadora

217

establecen una reciprocidad patológica con la estrocíum cognitiva -—es decir, el aparato de procesamiento de la información—, que a su vez ayuda a perpetuar el trastorno en su totalidad. La hipervigílancia es un elemento clave. Los evitadores examinan constantemen te su entorno en busca de indicios de peligro. Sensibles a los sentimientos e intenciones más sutiles de los demás, son observadores con una percepción muy aguda y sopesan cada movimiento y expresión de aquellas personas con las que entran en contacto. Tienen unos mecanismos de una increíble sensibilidad para captar y magnificar sucesos o acciones for tuitas y reinterpretarlas como indicaciones de burla y de rechazo. En consecuencia, sus sistemas de procesamiento de la información acaban desborda dos por la excesiva estimulación que, además, no les permite prestar atención a muchas de las características más comunes, aunque no por ello menos importantes, de su entorno. En efecto, presentan una expectativa de peligro basal tan elevada que incluso acontecimien tos inocuos traspasan el umbral del evitador en un punto en el que éste ya los considera perjudiciales. Bombardeados por la excesiva abundancia de posibles amenazas, les es im posible procesar la información en profundidad. Se mantiene la hipótesis de que las fuen tes de estimulación son negativas porque las consecuencias de la incertidumbre, de dejar que tan sólo una amenaza pase desapercibida, son demasiado importantes. En consecuen cia, aumenta la ansiedad y la sensibilidad a los signos de amenaza, y disminuye todavía más el grado de profundidad del procesamiento. Por último, todo el sistema de procesa miento cognitivo acaba tan sobrecargado que cualquier cosa resulta amenazadora, y el evi tador deberá retirarse a un refugio seguro, donde sabe que las fuentes de estimulación, como por ejemplo unas pocas personas en las que confiar, son seguras. Si no puede retirar se, acaba con la mente repleta de asociaciones libres y una sensación de peligro difusa y muy intensa. La figura 6-2 representa el diagrama de este círculo vicioso. Es probable que la bipervigilancia sea un factor clave en las crisis de angustia de Allison. Al alejarse de la seguridad de su hogar e introducirse en el mundo que le rodea, Albson está cada vez más pendiente de las expresiones faciales y del lenguaje corporal de las personas de su alrededor. Se fija dónde y qué miran los demás. Si llega a la conclusión de que la están mirando a ella {conclusión a la que llega con frecuencia), su inseguridad au menta cada vez más, ya que siempre piensa que la miran demasiado. Empieza a compro bar que no baya ningún problema en su ropa o en su maquillaje. Aunque no encuentre nada mal, seguirá cada vez más pendiente de todo. Piensa que quizás ella no es capaz de ver lo que los demás están viendo. Al estar más atenta, descubrirá incluso más miradas. Entonces,

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Círculo vicioso del procesamiento de información en e! evitador

2 18


el tiempo comienza a ir más despacio y se siente como si la hubieran «desenmascarado». Al quedar expuestos todos sus defectos, empieza a sentirse avergonzada, con lo cual se dispa ra su nivel de ansiedad, y acaba presentando una verdadera crisis de angustia. Muchos evitadores emprenden una forma de defensa cognitiva diseñada para romper este círculo vicioso que no tiene fin. A fin de recuperar cierto sosiego, empiezan a realizar una serie de reinterpretaciones y digresiones para bloquear, destruir y fragmentar, de una manera áctiva, sus propios pensamientos, tratando de desconectar las relaciones entre lo que ellos ven, el sig nificado que atribuyen a sus percepciones y los sentimientos que experimentan en conse cuencia. Para defenderse, destruyen de forma intencionada la claridad de sus pensamientos in troduciendo distracciones que no vienen al caso, ideas tangenciales y emociones discordantes. En lugar de dejar que las asociaciones amenazadoras les abrumen todavía más, introducen de una manera consciente pensamientos y emociones irrelevanies en el flujo cognitivo para des plazar los contenidos cargados de ansiedad y sustituirlos por asociaciones más neutras. En rea lidad, han aprendido a alterar el procesamiento automático de estimulación mediante un tipo de interferencia cognitiva que practican de una manera consciente. Para algunos, esta estrate gia acaba siendo automática y entra a formar parte de sus rasgos de personalidad. Aparente mente, estos individuos se pueden parecer a las personalidades esquizotípicas. De forma similar a como actuaría una droga, esta estrategia de interferencia cognitiva puede conseguir una reducción de la ansiedad, pero esto se produce a expensas de la clari dad cognitiva. Como consecuencia de interferir de manera habitual en el flujo natural de los procesos cognitivos, los evitadores serán menos capaces de enfrentarse a los aconteci mientos de una manera racional y eficiente. Al poder atender menos a las características más importantes de su entorno, tendrán menor capacidad para centrar sus pensamientos o res ponder con lógica ante los acontecimientos Además, su pensamiento se vuelve tan disperso y confuso que no pueden aprender nuevas formas de afrontamiento. La comunicación social también se puede volver irrelevante y tangencial, con lo que las demás personas acaban alte rando todavía más las respuestas al evitador. En su intento de reducir los pensamientos in trusos y perturbadores, acaban siendo víctimas de un mecanismo de afrontamiento que toda vía agrava más sus dificultades iniciales y que acabará acentuando la alienación que sien ten respecto a sí mismos y los demás. El caso de Allison no parece ser tan grave. Aunque se sienta abrumada desde el punto de vista cognitivo, no trata de alterar {de forma activa o au tomática) la coherencia de la consciencia de sí misma para protegerse ante el sufrimiento, cosa que sí ocurre con Sean, el segundo caso que hemos expuesto (v, caso 6-2), Además de los modelos de procesamiento de la información, la perspectiva cognitiva sostiene que las creencias sobre el mundo, sobrefino mismo y sobre los demás —es decir, los contenidos cognitivos a los que hemos hecho referencia— son básicas para determinar el comportamiento (Beck et al., 1990). La influencia de los esquemas en la mediación conductual se puede demostrar volviendo a interpretar los rasgos y los criterios diagnósticos de un trastorno determinado, tal como hacemos en los párrafos siguientes. Los teóricos cognitivos entienden por creencias básicas aquellas creencias que la persona considera absolutamen te verdaderas para siempre; los factores en el mundo pueden cambiar, pero la validez de di chas creencias siempre perdura, por lo general a un nivel inferior de conciencia. Las cre encias básicas influyen de forma poderosa en la organización de otras creencias, sobre todo en la predicción de las consecuencias que pueden tener diferentes líneas de actuación, que se expresan como creencias condicionales, es decir, afirmaciones de «si... entonces» que dependen del comportamiento del sujeto. A su vez, las creencias condicionales alimen tan las creencias instrumentales, ideas sobre el modo en que el individuo puede ejercer una influencia en el mundo. Los criterios DSM-IV para la personalidad evitadora pueden conceptualizarse en tér minos de dos creencias básicas, dos creencias condicionales y tres creencias instruménta

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219


les (fig. 6-3). Es posible que existan otras formulaciones, según el grado de detalle que se desee en cuanto a creencias básicas. Por ejemplo, el primer recuadro de la figura 6-3, ¿cons tituye una sola creencia básica, como se dice aquí, o se trata en realidad de cuatro creencias básicas, una para cada parcela de la imagen que uno tiene de sí mismo? Debido a que entre estos descriptores sólo existen pequeñas diferencias, hemos decidido agruparlos. Las creen cias básicas deben ser globales y generalizadas, ya que influyen en el resto de creencias que se encuentran por debajo de ellas en la jerarquía del esquema. Por ello, la figura 6-3 subsu me el primer criterio diagnóstica DSM-IV en una única creencia básica. Estas traducciones directas son raras y se dan sobre todo en el ámbito de la imagen que uno tiene de sí mis mo. Así, el criterio 6 , «Se ve a sí mismo como inepto desde el punto de vista social, poco interesante como persona o inferior a los demás» (pág. 681), se traduce directamente en la creencia: «Soy inepto, poco interesante e inferior». ^ Por otra parte, si observamos la figura 6-3 podemos ver que algunos criterios diagnós ticos reflejan la misma creencia instrumental, sólo que se expresa en situaciones diferentes. Así, por ejemplo, el primer y el cuarto criterio son casi iguales, salvo que el primero hace re ferencia a aspectos laborales y el cuarto a.aspectos sociales. El segundo criterio repite casi

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Soy inepto, inútil, inadecuado, inferior

. por tanto, si tengo que-relaemnarme con Sos denlas, me rechazaran o menospreciaran

. por tanto, nunca m í relacionare* con nadie, a menos que esté seguro de quejes agradare o que~fne aceptaran.

por tanto, si intento hacer alguna cosa, probablemente , - fracasaré

F igura 6 - 3 .

. , .•o'd-?echazoic&’'‘.

J.*

(4) Esta preocupado;p'or la posibilidad'i*í■í d^sefcaiticado‘ 0 .rechazado .. en [asisituaciones socialest _ , _

por tanto, Jendrp que-adoptar liria carafalsa y no enseñarles mi verdadero yo.,

* tos demás .siempre .me están, evaluando

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(2b Esreapio a ¡mplicarseíon Ingente si, no .está s.eguro de.qMejya a-agradar

(3) t Demuestra represión enjas rdaciopes intimas debidpjarmrédd:aíe|5^“ Ji j J avergonzado DTidibulizado* ' • "

(S) Está in h ib ^ e n las_situ¿ciones ¡_ iritérpéuóñafeSuevas'a“ cáüsa-f1" ■ 1 de sentimientos 'de: inferioridad-1- -■

..por tanto, minea intentaré^ácéK nada nuevo * -

(7)' Es extremádamentyreacio a,'correr y - ri esgos; pereórfales r rppIjcrarse>- , jen nueví¿activi_d^^^^ ,i ' " a'que puéíán ser'comprometeclqras "

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Creencias y personalidad evitadora (parcialmente extraído de Beck y Freeman, 1990)

220

Trastórnasele la personalidad en la vida moderna

lo mismo. Esta redundancia sugiere la necesidad de desarrollar una taxonomía de sitúaciones para que una creencia no se multiplique de forma innecesaria, ya que de na ser así el trastorno se decanta demasiado hacia una dirección determinada. Por ejemplo, cada creen cia instrumental podría expresarse mediante un único criterio en el ámbito laboral, educa tivo, recreativo e interpersonal. Esta crítica puede aplicarse a casi todos los trastornos de la personalidad, y no sólo al evitador. Como ya hemos mencionado, las creencias instrumentales del evitador, como la inep titud y la inferioridad, que les conducen a una espiral de menosprecio hacia sí mismos y baja autoestima, también provocan una palpable disminución del rendimiento. Dado que muchas de estas personas tienen talento y son inteligentes, éste es un obstáculo de conse cuencias muy negativas. Debido a que han internalizado las elevadas expectativas de sus progenitores, muchos evitadores adquieren habilidades considerables, pero nunca creen ser «lo bastante buenos» como para aplicar delante de los demás lo que han aprendido. En cambio, otros evitadores intentan interesarse por algo, pero acaban por abandonar de forma prematura esa actividad en la que han centrado su interés porque consideran que su rendi miento es inadecuado, al igual que lo habían considerado sus padres en el pasado con otras actividades. Aunque en la descripción del caso de Allison no lo hemos indicado de forma explícita, ésta puede ser una de las razones por las que Allison cree que no va a ser capaz de seguir con sus clases. Puede que no esté motivada a asistir porque piense que, por muy ex pertos que sean los profesores en el trato con sus alumnos, ella conseguirá arruinarlo todo de todas formas. Y además, ¿para qué aprender algo cuando nunca serás capaz de ponerlo en práctica? Es mejor ahorrarse la agonía de seguir intentándolo, sobre todo si además, de vez en cuando, intentarlo produce crisis de angustia. La relevancia que la perspectiva cognitiva basada en las creencias tiene en los trastor nos de la personalidad puede observarse con claridad en nuestra estudiante Allison. Ha magnificado la creencia básica de su propia inferioridad, y esto ha influido enormemente hasta bajar al nivel jerárquico de las creencias condicionales e instrumentales. Allison ya no se ve capaz de asistir a las clases, una variante de: «Si intento hacer alguna cosa, es probable que fracase», Para ir a hacer la compra, ha elaborado una estrategia que le permita evitar a ios demás, una expresión de la creencia subyacente: «Si tengo que relacionarme con los de más, me rechazarán». Menciona el contexto en el que se formaron sus creencias de inade cuación, bajo las elevadas expectativas y la dura crítica por parte de sus progenitores. Tenía miedo de ser ella misma ante su novio, una manifestación conductual de la creencia instru mental según la cual debía mostrar «una cara falsa» o bien ser rechazada. Se podrían seña lar otros ejemplos diferentes. Los lectores interesados en este tema pueden consultar a Beck et al. (1990), donde se exponen éstas y otras creencias de los evitadores

1 PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL NEURODESARROLLO Las perspectivas resultan de utilidad para iluminar una determinada personalidad des de un ángulo concreta, pera no permiten establecer concepciones halísticas. Mientras que casi todos los demás trastornos de la personalidad tienen extensos precedentes históricos, la personalidad evitadora se propuso por primera vez desde la teoría biopsicosocial de la personalidad de Millón, en 1969, coma un patrón de desvmculación activa, en contraposi ción a la desvinculación pasiva de la personalidad esquizoide. Esta idea comparte muchas características con su equivalente evolutiva actual (Millón, 1990; Millón y Davis, 1996), que describe al evitador como activo y con una estructura evolutiva orientada hacia el dolor, y al esquizoide como pasivo, muy insensible tanto al placer como al dolor, y con una ligera orientación hacia sí mismo en lugar de hacia los demás. Para los esquizoides, el desapego


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interpersonal es egosintónico: el aislamiento social es simplemente la soledad, y no repre senta nn problema para ellos. En cambio, los evitadores se aíslan o desvinculan de forma activa, y entonces aparece el conflicto entre sus grandes deseos de relacionarse, amar y es tablecer vínculos afectivos próximos, y el temor a sufrir hum illación o vergüenza si se muestran tal y como son ante los demás. Para ellos, el aislamiento social es tristeza por es tar solos. Allison y Sean comparten esta característica esencial, sí bien en el caso de Sean es menos prominente por su gran interés por los ordenadores. Aunque todavía no ha pro gresado lo suficiente en la terapia como para admitirlo, para Sean los ordenadores son un sustituto de las verdaderas relaciones. En consecuencia, expresa sus necesidades interper sonales mucho menos que Allison, Antes de que se estableciera esta distinción tan importante entre aislamiento activo y pasivo, los aspectos básicos que caracterizaban a la personalidad evitadora sólo se podían encontrar dispersos en la literatura clínica. Aunque en la actualidad ya se han agrupado en un solo síndrome, no existe un paralelismo claro entre las concepciones del pasado y las actuales, al igual que ocurre con casi todos los trastornos de la personalidad. Como los evi tadores y los esquizoides evitan el contacto interpersonal, comparten la característica su perficial del aislamiento social. Los defensores de las relaciones objétales tempranas se in teresaron mucho por este fenómeno (Fairbairn, 1940} pero, paradójicamente, se centraron más en el aislamiento del mundo social que en la razón subyacente de este aislamiento, con lo cual acabaron mezclando las características del evitador y del esquizoide. El error es comprensible, ya que ambas personalidades ocultan sus pensam ientos y motivaciones más internas y ambas se resisten al escrutinio y a la evaluación. El esquizoide carece de la rica vida interna del evitador, pero ninguno de los dos ofrece demasiada información a los autores que aspiran a elaborar la clasiñcación. En consecuencia, la historia reúne a los dos en un mismo grupo. Sean es un ejemplo, ya que presenta un estado de embotamiento emo cional provocado por un intenso temor. La tabla 6-1 resume la personalidad evitadora en lo que respecta a sus áreas clínicas. El modelo evolutivo propone varias hipótesis que inciden en el neurodesarrollo del comportamiento evitador. En el patrón evitador, muchos elementos estructurales y proce sos fisiológicos que forman parte de las complejas funciones psicológicas tienen también una base biofísica, tal es el caso de la falta de armonía afectiva, aversión interpersonal, etc. Diversos estudios han demostrado que existe una probabilidad, más elevada de la que se puede atribuir a la coincidencia, de que se produzcan varios casos de aprensión social y retraimiento dentro de un mismo grupo familiar, que puede atribuirse en gran m edida al aprendizaje, pero hay datos que indican que, al menos en algunos casos, esta correlación puede deberse, en parte, a un origen común de predisposiciones genotípicas dentro de una misma familia. Algunos lactantes muestran una irritabilidad excesiva, mal humor, tensión y compor tamientos de retraimiento desde los primeros días de vida. La aparente predisposición constitucional «evitadora» de estos neonatos puede causar rechazo y actitudes hostiles por parte de los cuidadores. Pero no es necesario ni suficiente tener esa predisposición. Bebés normales, sanos y de aspecto físico agradable también pueden ser objeto de desvalo rización, críticas excesivas y rechazo parental. Crecer en entornos familiares en los que se les desprecia, abandona y censura puede aniquilar el optimismo y la fuerza natural de estos niños, que acabarán sustituyendo por actitudes de desprecio hacia sí mismos y sentimientos de alienación social. Estas actitudes duras y autocríticas pueden entonces tener consecuen cias profundamente nefastas. El niño que se desprecia a sí mismo debido a una baja autoes tima no tendrá un yo capaz de curar las heridas psicológicas ni de conseguir satisfacciones que sólo él puede proporcionar, y se verá atrapado en una red de rechazo hacia sí mismo y hacia los demás, con lo que se convertirá en el agente del refuerzo negativo.

222


Tabla 6 -1 .

Personalidad evitadora ámbitos funcionales y estructurales


Ámbitos estructurales

Ansioso Comportamiento expresivo

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Conducta ■• ' - inferpersonat.

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Alienado

Presenta un estado de inquietud y desasosiego, de temor, vacilación e impaciencia, reacciona exagerada mente a acontecimientos inocuos y las juzga con ansiedad como si signi ficasen ridiculo, critica y desaproba ción 'Awtsivo 1•

‘

Imagen de sí mismo ■

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” • Se distancia de las'actividades que ■•implican relaciones personales ínti, mas y refiere una larga historia de, , panansieciad y desconfianza social, busca aceptación, pero no tiene vo■ luntad alguna de implicarse a menos ■que tenga la certeza de que gustara, -? f ' * ■ . _ manteniendo la distancia y la priva Y . ■ - ' cidad para.evitar sentirse avergon zado y humillado ' -

Vejatorio Representaciones objétales

Distraído Estilo cognitivo

Rastrea constantemente el ambiente para identificar amenazas potencia les y esta preocupado por pensa mientos y observaciones irrelevantes e intrusos, esta corriente interna de ideas irrelevantes interfiere la conti nuidad de! pensamiento y la comuni cación social y las apreciaciones ade cuadas

Depende excesivamente de la imagi nación para conseguir la satisfacción de las necesidades, el establecimien to de la confianza y la resolución de los conflictos, se adentra en sus en soñaciones para descargar los afec tos frustrados y ios impulsos coléri cos sin poner en peligro su segundad

Las representaciones internalizadas están compuestas por reactivaciones intensas y conflictivas de recuerdos sobre relaciones tempranas proble máticas, muchas limitaciones para experimentar o recordar gratificacio nes y pocos mecanismos para cana lizar las necesidades, controlar los impulsos, resolver conflictos o amor tiguar los estresantes externos Frágil


Fantasía Mecanismo de regulación

~

Se ve a sí mismo sociaimente inepto, inadecuado e inferior, lo que justifica ’ el aislamiento y el rechazo qu'e recibe de los demás, se. siente poco atracti vo como persona, devalúa sus logros y refiere una sensación persistente de soledad y vacío

Un complejo precario de emociones tortuosas que dependen casi exclu sivamente de una única modalidad para su resolución y liberación, es decir, evitación, escape y fantasía, de este modo, cuando se enfrenta a riesgos personales, oportunidades nuevas o situaciones estresantes que no había anticipado, dispone de po cas estructuras morfológicas y se puede volver hacia atrás en una des compensación regresiva Angustiado


Describe confusos y constantes es tados de tensión, tristeza e ira, vaci la entre el deseo de afecto, el miedo a la burla, el malestar y el embota miento afectivo

U $ celdas sombreadas indican las arcas mas destacadas de este prototipo de personalidad

Con frecuencia, los síntomas del comportamiento evitador suelen ser evidentes mucho antes de que el niño empiece a participar en el intercambio que se produce en las relacio nes con sus compañeros, en las competiciones escolares y deportivas, en las relaciones con el sexo opuesto y las ansiedades que conlleva, etc. Estos síntomas tempranos pueden reflejar el funcionamiento de las predisposiciones constitucionales o actitudes y hábitos condicionados por las circunstancias de la vida familiar. Sea cual sea su origen, muchos ni-


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ños en edad escolar ya muestran las inseguridades sociales y las tendencias a la aversión que más adelante les caracterizarán de un modo más preciso. Pero para muchos jóvenes, los mecanismos del retraimiento y la enajenación social sólo se han desarrollado en un grado mínimo cuando se enfrentan por primera vez a los retos de las actividades en grupo con sus compañeros. Para ellos, las probabilidades de potenciar y mejorar sus competencias y de desarrollar las habilidades necesarias para una adaptación social eficaz siguen siendo bue nas, a no ser que experimenten rechazo, aislamiento o las terribles consecuencias que con lleva la burla de sus compañeros.

Diferencias con otras personalidades afines Los evitadores comparten rasgos con distintas personalidades. Tanto los evítadores como los esquizoides se aíslan del m undo de las relaciones interpersonales, aunque por diferentes motivos. Los verdaderos esquizoides se muestran indiferentes al entorno social o se aíslan de una manera pasiva. Carecen de fuertes impulsos y emociones, y casi no apre cian los matices sutiles de la comunicación humana. Por el contrario, los evitadores rebo san ansiedad y son hípersensibles a la más mínima crítica. Los esquizoides no consideran reforzadoras las relaciones interpersonales; los evitadores las consideran punitivas. Mien tras que el paisaje mental del esquizoide es una gran llanura vacía e indómita, los evitadores suelen recurrir a una vida muy intensa de fantasía como vehículo para compensar sus limitaciones sociales. Su necesidad de afecto y proximidad puede verterse en la poesía, sublimarse en temas intelectuales o expresarse en actividades artísticas que muestran un elevado grado de detalle y sensibilidad. Se inventan un mundo imaginario para sustituir el mundo real que quieren evitar. Por ejemplo, Sean está muy interesado en los lenguajes in formáticos y la programación. Debido a que el ordenador hace exactamente lo que él pide sin emitir ningún tipo de juicio de valor, se ha convertido en su «patio de recreo». Por último, los procesos de pensamiento tanto de evitadores como de esquizoides al gunas veces parecen perturbados o tangenciales. Dados los escasos impulsos de los esqui zoides, no consideran que la vida, el pensamiento ni la fantasía sean reforzadores. No les in teresa explorar las implicaciones de un concepto concreto ni desarrollar una línea argumental. Por esta razón, sus procesos de pensamiento son inherentemente difusos. Raras veces consiguen centrarse en una idea durante un período considerable de tiempo. Por el contra rio, los evitadores pueden sobrecargarse con facilidad por la estimulación externa y pueden interferir de forma activa en sus procesos cognitivos como una manera de distraerse de los elevados niveles de ansiedad o temor. El tartamudeo de Sean, incluso en la seguridad del contexto terapéutico, constituye un ejemplo excelente, así como su incapacidad para con centrarse en programar teniendo en cuenta su dimensión social. La interferencia cogniíiva, la intensa ansiedad social y la preocupación por el mundo de fantasía interna de algunos evitadores pueden parecerse a las excentricidades, el retraimien to social y la baja autoestima de la personalidad esquizotípica. En cambio, las intrusiones cognitivas del evitador aumentan y disminuyen según el grado de ansiedad. Cuando está solo o con unos pocos conocidos de confianza, el evitador suele ser capaz de mantener sus cognicio nes y orientarlas hacía objetivos. El esquizotípico, por su parte, se caracteriza por una excen tricidad basal aunque, en ocasiones, esto se puede tratar con los fármacos adecuados. Los esquizotípicos tienen comportamientos más extraños y son más proclives a presentar períodos de descompensación psicótica. Pueden pensar, por ejemplo, que son capaces de leer el pen samiento de los demás, que pueden ver a través de las paredes u oír sonidos que provienen de ubicaciones muy lejanas. Estas ideas son muy poco frecuentes en los evitadores. Ambos, paranoides y evitadores, están en un estado crónico de tensión y desconfian za, y tem en ser avergonzados o hum illados por los demás. Sin embargo, los evitadores

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creen que la causa de ese desprecio es su propia inferioridad, mientras que ios paranoides con sideran que son los demás quienes tratan de anularles. Paranoides y evitadores son reacios a confiar en los demás. El principal temor del evitador, sin embargo, es ser humillado, y el del paranoide es que le traicionen y que otras personas puedan utilizar en su contra la in formación que ellos han transmitido. Ambos tienden a estar sumidos en la soledad total, un hecho del que los evitadores suelen ser muy conscientes. El paranoide se ve a sí mismo como un fuerte aislado que siempre está amenazado por ataques externos y no aprueba la soledad por ser una vulnerabilidad molesta. Además, los paranoides tienden a ser reserva dos, sin sentido del humor y embotados desde el punto de vista de la estética, mientras que los evitadores muestran sensibilidad, un buen sentido del humor y, a menudo, una ca pacidad artística muy desarrollada. Por último, los evitadores, dependientes, compulsivos y negativistas forman parte del grupo denominado ansioso, personalidades para las que la ansiedad es un importante as pecto vital. Los evitadores y los dependientes manifiestan profundos sentimientos de in adecuación personal, pero difieren en su respuesta a la percepción de esa inferioridad. Cuando se ven amenazados por sentimientos de indefensión, los dependientes intentan atar aún más a los otros para que permanezcan a su lado y lo hacen incrementando su sumi sión e intentando ser todavía más complacientes. Los evitadores suelen ser muy eficaces en situaciones no sociales, los dependientes no. Los evitadores huyen ante el primer signo de evaluación negativa; los dependientes se quedan e intentan agradar a los demás. Los evita dores y los compulsivos comparten la ansiedad de ejecución y el temor a ser evaluados, que modulan con extraordinario autocontrol. Sin embargo, mientras que los compulsivos sue len ser capaces de sublimar su ansiedad y convertirla en una preocupación con normas, de talles, listas, etc., los evitadores suelen reaccionar limitándose a alejarse de las situaciones sociales.

Vías de expresión de ios síntomas A menudo se considera al evitador como la «personalidad ansiosa». No es sorprenden te, por tanto, que sea muy vulnerable a varios síndromes clínicos, quizá más incluso que cualquier otro patrón de personalidad. En consecuencia, este apartado es algo más extenso que los dedicados a otras personalidades. Como siempre, es importante recordar que existe una lógica que relaciona el patrón de personalidad con sus síndromes asociados del Eje I. Por ejemplo, los evitadores que presentan crisis de angustia, como le ocurre a Allíson, lo ha rán por razones diferentes que los dependientes, A medida que vaya leyendo los siguien tes párrafos, intente identificar la relación entre personalidad y síntoma.

Trastornos c íe ansiedad Debido al rechazo crónico, las duras críticas de los cuidadores, la predisposición here ditaria y los factores similares, las habilidades interpersonales de los evitadores son muy poco adecuadas para las exigencias sociales y los retos cotidianos que deben afrontar. Mu chos intentan adaptarse reduciendo al máximo sus relaciones interpersonales. Sin embar go, se quedan atrapados en un círculo vicioso, ya que, cuanto más aislada esté una persona, más fobia social manifestará. Otros, que no logran adaptarse, acaban presentando un tras torno de ansiedad. La ansiedad generalizada y la fobia social son probablemente los más frecuentes en el ámbito de los trastornos de ansiedad, aunque el trastorno obsesivo-compul sivo también puede observarse a menudo (Rodrigues y Del Porto, 1995). Las crisis de angus tia también son posibles, como en el caso de Allison,

ir Capítulo 6 Personalidad evitadora

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Los individuos con un trastorno de ansiedad generalizada se muestran siempre muy irritables, incapaces de relajarse, tensos, preocupados por posibles desastres futuros, se so bresaltan con facilidad y son proclives a las pesadillas. Cuando se les pregunta cuál es su te mor, suelen referir una conciencia vaga y difusa de que algo terrible sucederá de forma in minente, aunque no están seguros de lo que temen ní de dónde provendrá ese peligro. La hipervigilancia, una atención constante en búsqueda de amenazas, incluso aunque el indi viduo esté solo, es quizá la vía de continuidad entre la personalidad evítadora y el síndro me clínico. En esencia, el individuo sigue examinando el ambiente en busca de fuentes de amenazas, aunque no haya otras personas con él. Si no tienen un objetivo concreto, es po sible que estos individuos dirijan hacia sí mismos esas cavilaciones para buscar en sus re cuerdos y recientes interacciones interpersonales, por ejemplo, alguna cosa que les haya pa sado inadvertida. El temor a las situaciones sociales característico de la fobia social generalizada está tan arraigado en los evitadores que es difícil indicar dónde termina el trastorno de la personali dad y dónde comienza el síndrome clínico. Están tan relacionados que muchos investiga dores se han cuestionado la posibilidad de que sean dos síndromes separados (p. ej,, Fahlen, 1997) o que puedan representar puntos de solapamiento dentro de un mismo continuo, que manifiestan tanto dimensiones de la personalidad como síndromes clínicos, tales como timidez, síntomas depresivos, neuroticismo, introversión, evitación social de naturaleza fóbica y deterioro social o laboral (p. ej., Rettew, 2000; van Velzen et al., 2000). Algunos auto res (p. ej., J. Reich, 2000) consideran que los criterios diagnósticos se solapan demasiado, y que lo mismo ocurre con el enfoque terapéutico, y son partidarios de que se reformulen los constructos de los Ejes I y II, de modo que se ajusten a los «hallazgos empíricos». Otros opinan que ese solapamiento es un artefacto que ha surgido del proceso de revisión del co mité del DSM. El DSM-IV especifica que el clínico debe considerar el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación si los temores de la fobia social hacen referen cia a la mayoría de las situaciones sociales. Aunque es posible emitir un doble diagnóstico, es importante tener en cuenta algunas distinciones. En primer lugar, el trastorno de la personalidad incluye algunos rasgos que no tienen por qué estar asociados a la fobia social. Por ejemplo, los evitadores generalmente tratan de mantener una fachada de aplomo y autocontrol que oculta la ira interna, que han heredado a partir de una historia evolutiva de burlas por sus defectos y debilidades. En cambio, la fobia social no necesita tener el cuadro evolutivo completo que expresa el evitador. Asimismo, los evitadores están ávidos de amor y aceptación, pero dudan de que pue dan disfrutar de ese lujo. El fóbico social no tiene por qué padecer ese tipo de malestar. Los estudios provisionales de resultados terapéuticos sugieren que los trastornos del Eje I y los del Eje II se solapan con frecuencia, y que un individuo con fobia social genera lizada y trastorno de la personalidad por evitación concomitante está más deteriorado al principio de la terapia, tiene más diagnósticos comórbidos y sigue más deteriorado tras la terapia y tres meses después de haberla finalizado (Feske et al., 1996). Según este dato, pa rece que la personalidad evitadora engloba rasgos perdurables añadidos, mientras que la fo bia social no, y otros autores han asegurado que la personalidad evitadora es sólo una for ma más grave de fobia social (Dahl, 1996; M.R. Johnson y Lydiard, 1995). Esta controversia todavía no se ha resuelto y sigue siendo un aspecto importante en el estudio de los trastor nos de la personalidad. El trastorno obsesivo-compulsivo también suele observarse entre las personalidades evitadoras (Rodrigues y Del Porto, 1995). Las obsesiones son imágenes, pensamientos o impulsos intrusos que causan estrés o ansiedad al individuo. El DSM-IV sostiene que las obsesiones no suelen estar relacionadas con problemas de la vida real, y que se experimen tan como no deseadas, fuera del control de la persona y pueden darse de una manera in-

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esperada. Un ejemplo es el miedo a contaminarse por gérmenes. Por otra parte, las com pulsiones son comportamientos no deseados, como rituales de comprobación o lavado, que el individuo se ve «obligado» a realizar. Si se resisten a realizar la compulsión, la an siedad aparece y se incrementa. Si estos síntomas se interpretan como funcionales, se pue de establecer una continuidad con el trastorno de la personalidad. En prim er lugar, las obsesiones y las compulsiones sirven para distraer a los evitadores de los constantes pen samientos sobre su propia inadecuación. De forma parecida, las preocupaciones obsesivas o compulsivas pueden contrarrestar los sentimientos de alienación o despersonalización proporcionando a los evitadores (sobre todo a los más retraídos) pensamientos y compor tamientos que les aseguran que existe alguna realidad tangible en la vida. La alteración de la atención sin duda desem peña un papel, aunque explicar por qué una obsesión o compulsión se centra en un determinado tema parece estar fuera del alcance de la perspec tiva cognitiva.

Síntomas físicos Muchos trastornos de la personalidad presentan síntomas físicos, que en el DSM-IV se conocen como trastornos somatomorfos. En cada caso, el hilo común es la presencia de síntomas físicos que no pueden explicarse por una enfermedad médica o una enfermedad real. Múltiples factores hacen de los síntomas físicos un candidato ideal para algunos fines psicológicos ocultos: todas las pruebas médicas tienen un determinado margen de error, las percepciones físicas son m uy subjetivas y la m edicina es una ciencia inexacta. Es más, casi todo el mundo ha oído historias terribles sobre médicos incompetentes que pasan por alto verdaderos problemas, obligando a sus pacientes a quejarse todavía más para poder recibir la atención adecuada. Los evitadores pueden utilizar los síntomas físicos para resolver problemas de afrontamiento. En primer lugar, los síntomas somáticos pueden emplearse para contrarrestar los sentimientos de despersonalización o disociación, para que los evitadores puedan asegurar se de que ellos mismos son reales. En estados más graves, y debido a su aislamiento social y a las preocupaciones sobre sí mismos, estas sensaciones corporales evolucionan hasta convertirse en experiencias extravagantes y delirantes. En segundo lugar, los síntomas so máticos pueden ser utilizados como distracción, para que la atención no se centre en su mundo interno dominado por la humillación. Si todos se centran en el problema, al menos no estarán pendientes de su persona. En tercer lugar, los inexplicables sentimientos de fati ga o dolor incapacitante pueden servir para justifica!' el aislamiento social, sobre todo cuan do los demás ya están saturados y exigen que el evitador busque trabajo o se enfrente al mundo de forma adecuada. En este caso, el problema físico sirve como factor de distracción para todas las partes implicadas. Parece ser, aunque no hay datos que lo confirmen, que un trastorno con presencia de síntomas físicos, el trastorno dismórfico corporal, puede presentarse con frecuencia en el contexto de un patrón evitador. Los individuos con este trastorno están preocupados por al gún defecto imaginado del aspecto físico o por una leve anomalía física, quizá por la forma de su nariz, el tamaño de su mandíbula o la delgadez del cabello. Su preocupación es tan intensa que pueden referir sentirse atormentados o avergonzados. Algunos se aíslan por completo de la sociedad o salen de su casa sólo por las noches, cuando la oscuridad oculta su «fealdad». Otros se pasan horas examinando su defecto ante un espejo. La evitación ex trema del compromiso social debido a una vergüenza exagerada sugiere características de la personalidad evitadora. Stone (1993) presenta este tipo de casos. De forma similar, los evi tadores no desearían tener un defecto físico que pudiera llamar la atención sobre sus otros defectos.

1S Capitulo 6 Personalidad evitadora

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Trastornos disociativos Las personalidades evitadoras, límites y contraproducentes (masoquistas) algunas veces experimentan estados disociativos (Ellason st al,, 1995,1996). Para el evitador, los senti mientos de enajenación frente a sí mismos pueden aparecer como una maniobra protectora para disminuir el impacto de la estimulación excesiva, el dolor de la humillación social o la baja autoestima. Sin un sí mismo bien integrado en el que pueda anclarse la experiencia, los acontecimientos pueden parecer desconectados, efímeros e irreales. Los estados disocia tivos también pueden tener sus orígenes en el uso intencionado de la interferencia cognitiva, mediante la cual los evitadores se desconectan de los propios sentimientos y pensamientos. Las experiencias de amnesia pueden producirse en ocasiones como una expresión de autorrechazo, una negación de la propia identidad como mecanismo de protección.

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Los evitadores son muy vulnerables a los sentimientos depresivos. Aunque a Allison se le diagnosticó una crisis de angustia, desde un punto de vista objetivo su estado es depre sivo. Aunque los evitadores tratan de aislarse de los temores y del dolor que les provocan las situaciones interpersonales, muchos sólo pueden conseguirlo en parte. Es más, el aisla miento es agridulce y ocasiona conflictos, ya que los evitadores siguen deseando una exis tencia de satisfacción y confianza, una compañía íntima, y liberarse del desprecio que sien ten hacia ellos mismos. Además, el ideal del yo sigue buscando poder expresarse y las voces internas de crítica siguen censurando. En consecuencia, la mayoría de los evitadores con tinúan sintiendo que no les quieren, que no son eficaces, y experimentan una gran sole dad. Estos sentimientos pueden manifestarse a través de episodios depresivos completos o a través de períodos de retraimiento, con sentimientos de abatimiento e inutilidad.

Trastornos esquizofrénicos Históricamente, la esquizofrenia y los trastornos psicóticos siempre han representado un conjunto difuso de síntomas clínicos. Pese a la considerable observación clínica y los es tudios empíricos, no está claro si la esquizofrenia es un trastorno o varios, ni cuán restric tiva debería ser la definición del trastorno, ni tampoco cómo se podría dividir en subtipos. Algunos teóricos creen que una predisposición genética es un factor necesario (Meehl, 1962, 1990a, 1990b), mientras que otros sostienen que el trastorno puede producirse sólo mediante patrones alterados de la comunicación familiar. Pese a los problemas relaciona dos con su definición, la mayoría de los clínicos reconocen la importancia de diferenciar entre síntomas positivos y negativos. Los síntomas positivos reflejan distorsiones o exage raciones patológicas de las funciones cognoscitivas normales, incluyendo alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje y movimientos desorganizados. Estas personas a menudo parecen sobreexcitadas o hipersensibles. Los síntomas negativos comprenden deficiencias relati vas al comportamiento normal. Estas personas no destacan por lo que hacen, sino por la fal ta de riqueza de su experiencia y existencia. Sus emociones parecen aplanadas, quizás apenas experimentadas. No tienen propósitos, motivos, aficiones, pasiones, intereses u ob jetivos y no les preocupa no tenerlos. La distinción entre síntomas positivos y negativos es similar a la distinción entre la personalidad esquizoide que se aísla de forma pasiva y la personalidad evitadora que se aís la de forma activa (Millón, 1969) expuesta anteriormente en este capítulo. Esto sugiere que ios esquizoides tienen una mayor probabilidad de desarrollar los síntomas negativos de la esquizofrenia y que los evitadores tienen una mayor probabilidad de desarrollar los sínto-

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mas positivos. Por tanto, los esquizofrénicos esquizoides mostrarán una hiporreactividad crónica y déficit afectivo. Desde el punto de vista cognitivo, esta falta de interés y motiva ción les arrastrará de un pensamiento vago e irrelevante a otro. Desde un punto de vista in terpersonal, se mostrarán completamente apáticos por su indiferencia interpersonal. En cambio, los esquizofrénicos evitadores mostrarán un estado de fripervigilancia y emociones inarmónicas. Desde el punto de vista cognitivo, su tendencia a distraerse del dolor y la hu millación interfiriendo en su claridad cognitiva les hará parecer desorganizados, fragmen tados o incoherentes. En cuanto al ámbito interpersonal, tenderán a desarrollar ideas deli rantes paranoides como defensa contra las voces párenteles críticas que han ido internali zando durante la infancia. En efecto, su temor a la crítica pasa a adoptar la forma de ideas delirantes de persecución, según las cuales los demás van a la caza de sus defectos, maqui nan para dejar al descubierto sus puntos débiles o planifican en secreto un ataque hum i llante.

i TERAPIA Si bien el evitador es uno de los trastornos de la personalidad más frecuentes en la práctica clínica, en él se combinan muchos factores que hacen que tenga muy mal pronós tico. Las características más básicas del evitador están totalmente en contra de los requisi tos básicos de la psicoterapia. Dicho en pocas palabras, los evitadores evitan. Tal es la in tensidad de su deseo de apartarse de la vergüenza y la humillación que muchos emplean es trategias defensivas diseñadas para bloquear de su propia consciencia estos sentimientos. Sin embargo, para que una terapia sea eficaz, es necesario exponer de forma abierta los pen samientos y las emociones, al menos hasta cierto punto, con lo cual es necesario centrarse en uno mismo y en la percepción de sus deficiencias. El mero hecho de considerar la pri mera cuestión terapéutica —«¿Qué es lo que me gustaría cambiar de mí mismo?»— puede resultar demasiado horrible para los casos más graves, muchos de los cuales nunca llegan a terapia o la abandonan enseguida. Como vimos con Sean, al evitador le resulta complica do hablar de los defectos que percibe en sí mismo, incluso ante alguien cuya función se supone que es ayudarle: el terapeuta.

Trampas terapéuticas Los evitadores requieren gran paciencia y atención. Debido a que casi todo en su vida es percibido como una fuente dolorosa de evaluación negativa, son muy reacios a expre sarse abiertamente. En consecuencia, necesitan saber que el terapeuta es diferente y que la relación terapéutica será diferente. Es esencial conferir seguridad, ir despacio y mostrar aceptación. Cuando los evitadores perciben impaciencia, enseguida se sienten juzgados, criticados y atacados y, como consecuencia, su impulso inmediato es retraerse. Por otra par te, los evitadores suelen temer tanto defraudar a los demás que pueden llegar a simular su mejoría o decir lo que el terapeuta quiere escuchar. Al hacer esto, ellos mismos se crean una eficaz encerrona que no les dejará otra vía de salida que abandonar la terapia cuando vean que ya no pueden cumplir las expectativas posteriores. A menudo esto deja al terapeuta en un estado de confusión y sorpresa. Es necesario que los evitadores sepan que pueden decir «ahora me estás forzando de masiado» sin que se destruya la relación ni despierten la ira de aquellas personas a las que respetan. Todas sus relaciones funcionan desde el supuesto de que cualquier revelación acabará siendo castigada. El evitador debe percibir que la relación terapéutica es un entor no lo bastante seguro y auténtico como para poder mostrarse firme sin experimentar temor


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a ser condenado por ello, como acabó haciendo Sean. Se trata de un indicador de progre so, si bien es verdad que dichos niveles de confianza constituyen un descubrimiento impor tante para muchos pacientes, descubrimiento que parte del proceso terapéutico global. Mu chos evitadores consideran que hablar de la transferencia y de la contratransferencia es de masiado amenazador, al menos al principio. Debido a que la confianza es una cuestión tan importante, los evitadores han aprendi do maneras de comprobar en quién pueden confiar y en quién no. A veces imponen pe queñas frustraciones a los demás para valorar su reacción. En ocasiones ponen una excusa para cancelar las visitas, las programan en un momento inconveniente o simplemente no se presentan. Lo que se están preguntando en realidad e intentan averiguar mediante estos comportamientos es: ¿Qué facilidad o voluntad tiene este individuo para convertirse en una prolongación de mi propio superyó punitivo? ¿Tratará de castigarme como hace todo el mundo? ¿O puedo confiar en él o ella? Si la otra persona se acaba mostrando crítica, hostil, impaciente o indiferente, habrá fracasado en el test.

Estrategias y técnicas terapéuticas Aunque es probable que la confianza siga siendo un aspecto importante a lo largo de toda la terapia, a medida que se vaya estableciendo un sentimiento básico de seguridad el terapeuta tendrá más libertad para centrarse en otros problemas. La imagen de ineptitud que el evitador tiene de sí mismo, sus temores interpersonales a la exposición y al rechazo, y su uso defensivo de la distracción para aliviar el dolor de la mera conciencia de sí mis mo y de ser tal y como es están profundamente relacionados, Trabajando desde una perspectiva cognítiva, Beck et al. (1390} sugieren que, una vez establecida la confianza, deben abordarse los sentimientos de baja autoestima atacando de forma activa pensamientos automáticos como: «No sirvo para nada, soy un inútil. Tengo de fectos. Los demás se burlarán de mí». Esto ayuda al paciente a descubrir errores de pensa miento que comete en la vida diaria, errores que contribuyen a sus sentimientos dolorosos y a sus problemas. Además, muchos evitadores tienen rasgos admirables que se han quedado perdidos al centrarse de forma implacable en sus propios fallos. Los sentimientos generali zados de minusvalía pueden moderarse y compensarse integrando estas características posi tivas en un sentido del sí mismo más completo y equilibrado. Por ejemplo, una evaluación objetiva de Sean podría subrayar sus excelentes calificaciones y su gran habilidad con los ordenadores, cosas por las que puede sentirse orgulloso. Si se pudieran integrar en el esque ma de sí mismo aumentaría su autoestima y, con ella, su deseo de empezar a relacionarse. Otras técnicas combinan elementos cognitivos y conductuales. Se puede mejorar la to lerancia a las situaciones interpersonales haciendo que el paciente imagine las situaciones sociales que le generan emociones negativas para explorarlas junto al terapeuta en el despa cho. Entonces se le pide que explique sus pensamientos automáticos y se analizan (Beck et a l , 1990). Esta técnica combina elementos cognitivos e interpersonales, que se pueden uti lizar para probar nuevos comportamientos con un determinado grado de ansiedad, antes de enfrentarse directamente a las situaciones sociales reales. Cuando el evitador comienza a sentirse más cómodo con estos ensayos experimentales, se puede elaborar una jerarquía completa en la que consten todas las situaciones ansiógenas ordenadas según el grado de ansiedad que provocan, y se le pide al individuo que intente hacer una predicción exacta de lo que ocurrirá en cada situación. En el mejor de los casos, el paciente pondrá en prácti ca estas predicciones en la propia realidad, y sus resultados se comentarán en las sesiones El evitador irá avanzando en la jerarquía de las situaciones, siempre que consiga superar y sentirse cómodo en cada una de ellas. En el caso de que los sujetos sean reacios a poner en práctica sus predicciones, se les puede pedir que hagan un roh-piaying, en el que el tera

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Trastornas de la personalidad en la vida moderna

peuta asume las funciones de la otra persona Para ayudar a prevenir las recaídas, se puede enseñar a los pacientes a utilizar la ansiedad como un signo para evaluar los pensamientos automáticos desadaptativos, registrar los pensamientos que producen comportamientos evitadores y obtener las pruebas necesarias para minar de forma activa sus propias creen cias irracionales, y planear con tiempo estrategias realistas para afrontar las situaciones di fíciles, Este enfoque probablemente resultaría muy efectivo con Allison, dado que la ansie dad constituye una parte importante de su vida. Por último, debido a que las técnicas cognitivas implican no estar de acuerdo con el sujeto, interrumpirlo o redingirlo, se recomienda explorar desde el principio los aspectos transferenciales que se generan como consecuencia de estas actividades. De no ser así, el evitador puede pensar que el terapeuta es demasiado crítico, o que tiene una actitud de re chazo, y concluir: «Tengo tantos defectos que no puedo funcionar ni siquiera con mi tera peuta». Beck et al. (1990} sugieren que los pacientes valoren el feedback del terapeuta en una escala del 0 al 100%, para poder evaluar así la confianza del paciente en el terapeuta en función del feedback obtenido Todo este tipo de actividades hace aumentar la competen cia social, a la vez que ayuda al individuo a cuestionarse la validez de los pensamientos au tomáticos, según los cuales estar expuesto a cualquier humillación es algo muy doloroso y difícil de soportar. El aislamiento social que los evitadores utilizan como medida defensiva ante la críti ca sólo sirve para confirmar sus expectativas pesimistas. Desde una perspectiva interper sonal, Benjamín (1996) insiste en la experiencia interna del evitador, en el origen en la his toria del desarrollo y en el efecto que tiene en el proceso terapéutico. Subraya de nuevo que el bajo concepto que tienen de sí mismos les hace vulnerables y pueden ser fácilmente he ridos por el terapeuta. Por ejemplo, no es difícil imaginar que Sean o Allison se sentirían mucho más cómodos con Cari Rogers que con Albert Ellis. A diferencia de otras formulaciones, Benjamín también sugiere que bajo la apariencia de reticencia y desasosiego descansa una importante reserva de ira. Debido a su hipersensibilidad, la sugerencia más leve puede ser considerada como una hum illación. Como te men hablar de estas heridas, los evitadores las guardan en su interior, hasta que un día se derraman y emergen. Según Benjamín, el antídoto para este patrón es la empatia precisa y el apoyo sin críticas. Debido a que el mensaje interpersonal subyacente en el evitador du rante su infancia ha sido «No confíes en los demás, tienes tantos defectos que sólo tu fami lia podrá quererte», estos sujetos pueden experimentar sentimientos de deslealtad cuando hablan sobre su historia familiar. El hecho de presentar la terapia como un lugar tranquilo y cálido ayuda a los evitadores a expresar estos sentimientos de una manera segura. Las terapias familiar, de pareja y de grupo pueden resultar beneficiosas para desmon tar los patrones que perpetúan la conducta evitadora. Con frecuencia, el cónyuge funciona como capacitador que interacciona libremente con el mundo, dando al evitador la posibi lidad de restringir los contactos sociales al mínimo sin que esto conlleve consecuencias ad versas. Es necesario que el capacitador entienda su rol como reforzador del comporta miento evitador de su pareja. Después de años de estimular a sus cónyuges evitadores, que de repente abandonan su trabajo sin razón o montan en cólera sm haber hablado antes de su resentimiento, muchas parejas se encuentran sometidas a un estrés considerable. Los evi tadores son hipersensibles incluso al rechazo de sus cónyuges y se pueden implicar rápida mente en relaciones triangulares, incluyendo relaciones extramatrimoniales (Benjamín, 1996). Las consideran «seguras» porque les proporcionan la intim idad de las relaciones sexuales y también un cierto grado de distancia. Como señala Benjamín, la terapia de pare ja no puede llevarse a cabo mientras sigan manteniendo esas relaciones secretas. Tendrán que abandonar al amante secreto que proporciona bienestar y diluye los enfados, en favor de mejorar la relación con el cónyuge.


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Debido a que los evitadores temen sobre todo las situaciones sociales, la terapia de gru po que se lleva a cabo en un ambiente de aceptación y apoyo puede resultar de incalculable valor, siempre que el grupo sea sensible a los temores del individuo y pueda responder de una manera empática. La aceptación cálida por parte de las diferentes personas de un gru po constituye un potente contrapunto al rechazo temprano de la familia. Es más, los grupos suelen ser muy útiles para identificar características positivas en los evitadores, que éstos no pueden ver en sí mismos o que, simplemente, menosprecian. No hay que forzar a los evi tadores a que interactúen, sino que hay que permitirles que observen desde la barrera has ta que se sientan con fuerzas para asumir el riesgo de la exposición. Estos grupos permiten que los evitadores dispongan de una oportunidad única de adquirir y practicar habilida des sociales y de comportamiento en un microcosmos del mundo social. Dadas las necesi dades del sujeto, será mejor evitar los grupos con miembros que se muestran críticos sin razón (Millón, 1999), Las teorías psicodinámicas encuadran el comportamiento de evitación como algo deri vado de la vergüenza de no adaptarse a las exigencias del ideal del yo. Según esta teoría, el evitador teme las opiniones de los demás porque no cumplen las normas que tienen inter nalizadas y se consideran débiles, con deficiencias y que no agradan, algunas veces hasta el punto de disociarse como una manera de huir del dolor que les genera su mera existencia. El tratamiento se centra en entender de manera empática la experiencia de humillación y malestar, y analizar los recuerdos de la infancia para clarificar las raíces del trastorno. De bido a que los evitadores emplean la fantasía como mecanismo principal de afrontamiento, suelen aportar un importante material interpretativo al proceso terapéutico. Las fantasías de éxito, aceptación y autorrealización pueden ser contrastadas con sn vida actual y relacio nadas con los recuerdos de la primera infancia. Se valoran los sentimientos de vergüenza como una consecuencia de la comparación del sí mismo con las normas de un superyó cruel y punitivo. Por tanto, debe prestarse una atención especial al papel que desempeñan las figuras parentales en la creación de patrones de autocondena. Es necesario que los evi tadores se aparten de esas introyecciones malsanas. Es posible que Allison y Sean hubieran tenido problemas, pero sus familias les proporcionaron el ambiente negativo en que se ori ginaron, y probablemente dichos problemas se acentuaron.

I RESUMEN Los evitadores son dolorosamente sensibles a la humillación y desaprobación social. En el DSM-ÍV, el evitador se describe como una persona que presenta un patrón de inade cuación y que teme que sus deficiencias queden expuestas a la crítica y al ridículo. Se han propuesto algunas variantes del prototipo, entre las que se encuentran el estilo sensible y vigilante de Oldham y Morris y el patrón indeciso de Millón, Weiss y Davís. El patrón básico del evitador suele combinar rasgos de otras personalidades que se observan en varios subtipos. En el evitador con conflictos, que presenta características de la personalidad negativista, el aislamiento básico del patrón evitador se mezcla con la tenden cia hacia la «guerra de guerrillas» interpersonal del negativista. El evitador hipersensible tiene características de la personalidad paranoide, pero presenta un mayor contacto con la realidad. Los evitadores fóbicos combinan características de las personalidades dependien te y evitadora, y son especialmente proclives a presentar fobias sociales. El evitador interio rizado es una combinación de la evitación social y la autodevaluación ansiosa de la perso nalidad depresiva. La mayoría de los autores psico dinámicos siguen considerando que el evitador forma parte de la personalidad esquizoide. Sin embargo, tres importantes teóricos de esta misma

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Trastornos de ia personairdad en la vrda moderna

orientación describieron unos patrones de personalidad que se aproximaban al evitador, aunque de forma distinta. Menninger (1930) describió la personalidad aislada, Fenichel (1945) formuló la idea de carácter fótico, y Horney (1937) desarrolló el concepto de tipo aislado, esto es, personas que creen: «Si me retiro, nada podrá hacerme daño». Para defen derse, los evitadores interfieren de forma activa en sus preocupaciones y tensiones dolorosas introduciendo pensamientos irrelevantes o distorsionando su significado básico. Además, los evitadores se abandonan en exceso a la fantasía y la imaginación, como una manera de reemplazar las cogniciones de inadecuación y baja autoestima que les generan ansiedad, y para satisfacer las necesidades que no pueden cumplir debido a su aislamiento social. Se puede considerar que los evitadores tienen un ideal del yo muy desarrollado, con un eleva do nivel de aspiraciones y deseos de autorrealización, junto a un superyd muy desaprobador que constantemente encuentra defectos y censura todo comportamiento. En realidad, han in ternalizado las normas parentales de conseguir importantes logros y éxito social, combina das con la culpa y la vergüenza que sienten por los errores más irrelevantes. Desde la perspectiva cognitiva, el modelo de procesamiento de la información parece especialmente útil para entender la personalidad evitadora. Los verdaderos contenidos de las cogniciones parecen establecer una reciprocidad patológica con la estructura cognitiva, perpetuando el trastorno. A medida que los evitadores examinan su ambiente en busca de indicios de peligro, su sistema de procesamiento de la información se sobresatura por la ex cesiva estimulación, con lo cual no podrán atender a otras características. La perspectiva cognitiva sostiene también que las creencias sobre el mundo, sobre uno mismo y sobre los demás, son indispensables para determinar el comportamiento (Beok et al., 1990). Los evi tadores creen que sus creencias básicas, que por lo general estén por debajo del nivel de conciencia, son incondicional y eternamente ciertas. Influyen en la organización de otras creencias, sobre todo cuando predicen las consecuencias de varios cursos de acción y se ex presan como creencias condicionales del tipo «sí... entonces. .». Desde una perspectiva interpersonal, el evitador tiene un sentimiento constante de desasosiego social. No se limita a un grupo de personas; una sola persona puede activar es tos sentimientos. En lugar de afrontar su ansiedad, se escapa de las situaciones interperso nales siempre que le es posible, con lo cual sólo consigue perpetuar sus problemas. Al limi tar su margen de experiencias interpersonales, los evitadores serán incapaces de aprender nuevas maneras de comportarse y, por tanto, no podrán ganar confianza en sí mismos ni mejorar su valoración personal. Su personalidad parece atraer a las personas que no tienen ningún reparo en avergonzarlas o ridiculizarlas. El modelo AECS de Benjamín permite des cribir el desarrollo interpersonal de la personalidad del evitador; aunque al principio es ca paz de relacionarse con toda normalidad, las duras críticas de sus cuidadores acaban pro vocando el desarrollo de una imagen de sí mismos alienada, y la aparición de un intenso autocontrol e inhibición que les hacen hipersensibles a los errores. Algunas experiencias traumáticas durante la infancia, como el abuso físico, el incesto y los malos tratos, son su ficientes para que se desarrolle un patrón de por vida de evitación social y temor interper sonal similar al del patrón evitador (Stone, 1993). Aunque en la mayoría de los casos una predisposición biológica es insuficiente para dar lugar a una personalidad evitadora, existen datos que apoyan una cierta influencia biológica; sin embargo, se trata de datos muy especulativos. Algunos investigadores (Siever y Davis, 1991) consideran que la inhibición/ansiedad es una de las predisposiciones psicobiológicas principales en la personalidad evitadora. Algunos sentimientos de inadecuación se origi nan en un proceso madurativo lento o irregular, como se puede observar en la alienación del grupo de compañeros. La personalidad evitadora también puede tener un sustrato tempera mental; aunque la timidez no es específica de la personalidad evitadora, su presencia sugie re un sentido de vergüenza interna o duda sobre sí mismo, característicos del evitador.

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La personalidad evitadora se concibió por primera vez en 1969, desde la teoría biopsicosocial de la personalidad de Millón, como un patrón de aislamiento activo. Los evitadores experimentan un conflicto entre el deseo de acercarse a la gente y el temor a la desilu sión cuando tratan de relacionarse. Los evitadores tienen características comunes con otras personalidades, incluyendo los esquizoides, los esquizotípicos y los paranoides. Todas constituyen el grupo ansioso. Desde el punto de vista histórico, las características básicas propias de la personalidad evitadora se han dispersado en la literatura clínica. La personalidad evitadora se ha confun dido a menudo con otros tipos de personalidad, como la esquizoide, y se ha llegado a con siderar una vía de desarrollo de la esquizofrenia. Los evitadores son especialmente vulne rables a presentar otros síndromes clínicos. Los trastornos de ansiedad, sobre todo la an siedad generalizada, la ansiedad social y el trastorno obsesivo-compulsivo son frecuentes en los evitadores. También son vulnerables a los trastornos somatomorfos, sobre todo al trastorno dismórfico corporal, al trastorno disociativo, al trastorno depresivo y la esquizo frenia. El pronóstico terapéutico para la personalidad evitadora suele ser muy malo. Las ca racterísticas más nucleares del evitador están totalmente en contra de los requisitos bási cos de la psicoterapia. Debido a su intensa sensibilidad a la evaluación negativa, la relación terapéutica es muy importante. Una cualidad indispensable del terapeuta es la paciencia para poder establecer una relación de confianza con el evitador Las técnicas cognitivas y cognitivo-conductuales han demostrado su utilidad, ya que están diseñadas para reducir la ansiedad social y mejorar la imagen que el evitador tiene de sí mismo. Trabajando desde la perspectiva interpersonal, Benjamín [1996) sugiere que los evitadores tienen una profun da reserva de ira y que el antídoto para este patrón es la empatia precisa y el apoyo no crí tico. Las terapias familiar, de pareja y de grupo también pueden ser eficaces para desmon tar los patrones que perpetúan el comportamiento evitador. El tratamiento psicodinámico insiste sobre todo en el entendimiento fuertemente empático de la experiencia de humilla ción y vergüenza del paciente, y analiza el papel que han desempeñado las experiencias tempranas en la formación de las emociones del paciente.

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CAPÍTULO

7

Personalidad obsesivo-compulsiva

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Objetivos

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¿Cuáles son los criterios del DSM-IV para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad?

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Las personalidades concienzuda y conformista son variantes normales de la personalidad compulsiva. Des crib ir sus características y relacionarlas con los criterios más patológicos del DSM-IV

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Explicar como se combinan los distintos estilos de personalidad para form ar cada uno de los subtipos de la personalidad compulsiva

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Explicar el significado de los térm inos anaí-retentivo y anal-expulsivo según la tradición psicoanalítica

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¿Como se expresan los mecanismos de la form ación reactiva, la sublimación, anulación y aislamiento del afecto en la personalidad compulsiva?

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Explicar la importancia de la culpa y la vergüenza en las teorías modernas de las relaciones objétales so bre la personalidad compulsiva

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¿Por qué la conducta mterpersonal de la personalidad compulsiva se describe como «hipemormaU a rtifi cial y premeditada? '

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Explicar de qué manera el control parental excesivo y el énfasis en la perfección conducen al desarrollo de la personalidad compulsiva

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Describir el estilo cogmtivo de la personalidad compulsiva.

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¿Cuál es la creencia fundamental de la personalidad compulsiva?

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El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad comparte características con otros trastornos de la perso

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¿Qué relación existe entre el trastorno obsesivo-compulsivo y la personalidad compulsiva?

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¿Por qué la personalidad compulsiva es propensa al trastorno dismórfico?

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¿Porqué las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son pacientes difíciles cara la psicoterapia? r

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Enumerar los objetivos terapéuticos del tratam iento de la personalidad obsesivo-compulsiva

nalidad Detallar cada uno de estos trastornos y explicar ¡as diferencias con el trastorno obsesivo-compulsivo

Todos conocemos a personas que parecen quizá demasiado eficaces, ordenadas y organiza das. Estos trabajadores virtuosos dedican con gran responsabilidad largas horas a su trabajo, con 2 34

Capítulo 7 Personalidad obsesivo-compulsiva

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la intención de asegurarse de que su rendimiento está a la altura del elevado estándar que se han impuesto a sí mismos. Intentan hacerlo todo con la máxima perfección, ya que el más mínimo error les genera una gran culpabilidad y el sentimiento de que su trabajo ha sido un desastre. Su dedicación a la productividad es tan rígida y devota que rara vez encuentran tiempo para sí mismos o para sus familias. Suelen destacar por llegar muy pronto al lugar de trabajo e irse muy tarde. No se van a sus casas hasta haber terminado la tarea que están haciendo y estar se guros de que el resultado ha sido perfecto. Se marcan objetivos muy elevados, a veces poco rea listas, y esperan lo mismo de los demás, sobre todo de sus subordinados. Cualquiera que se tome demasiado tiempo libre es tildado de «gandul» y pierde su respeto por completo. En cambio, contemporizan siempre con todo aquel que tenga alguna posición de autoridad y buscan opor tunidades para demostrar que son personas que se comprometen con una «causa mayor» de for ma desinteresada, En su vida privada suelen ser rígidos y dogmáticos en cuestiones de morali dad, ética y valores. Siempre hay que proceder según las normas y nunca hay que hacer nada que se salga de ellas. Consideran que sus creencias constituyen la verdad absoluta, hasta el pun to de que los demás les consideran extremadamente tercos. Entre los estereotipos se incluyen el burócrata y el mando intermedio, que controla los detalles pero carece de imaginación. Este tipo de personas tiene un patrón de personalidad obsesivo-compulsiva; por razo nes de comodidad, durante este capítulo nos referiremos a ellos simplemente como com pulsivos. Como demuestra el caso de Donald (caso 7-1), intentan mitigar- su ansiedad sobre cualquier circunstancia controlando cada vez un mayor número de detalles (v. criterio 1 ). Su lema podría ser «el éxito a partir del microcontrol»; la idea de que si se puede conseguir la información suficiente y organizaría de forma adecuada, las cosas funcionarán bien y se sentirá protegido de cualquier agresión o, al menos, de cualquier reprobación. Por ejem plo, podríamos suponer que es probable que Donald tenga los pantalones y los calcetines separados por colores y ordenados de forma sistemática, de modo que pueda combinarlos con antelación para ahorrar tiempo por las mañanas. Hay que prestar especial atención al primer párrafo del caso. Donald conoce con exac titud todo aquello a lo que su estómago es sensible. Cuando acude a una revisión, el módi co no debe preocuparse de que su paciente pueda omitir algún detalle importante. El pro blema puede ser más bien el contrario, ya que las respuestas de Donald son demasiado pormenorizadas. Si el módico se lo permitiera, Donald le expondría un auténtico tratado so bre sus hábitos alimentarios, subrayando alimentos específicos y cantidades, y compartien do todo lo que ha averiguado sobre el tema, Esta situación dejaría al médico en la incómo da situación de tener que mostrarse de acuerdo con su paciente o arriesgarse a perder la buena relación con él. A Donald le encantan los pormenores, pero tiende a abrumar a los demás porque espera que los valoren tanto como él. De hecho, cuando alguien no compar te su entusiasmo por los detalles, se muestra condescendiente. Los demás pueden estar co metiendo un error, pero no él. Según Donald, cualquier médico que no le escuche lo sufi ciente se está comportando de forma poco profesional. En su vida laboral, la devoción de Donald por el detalle confirma su perfeccionismo (v. criterio 2), Se enorgullece de su capacidad para acabar el trabajo (v, criterio 3) y conseguir que esté perfecto. Podemos imaginar que limpia su mesa al final de cada jomada laboral y afi la cada lápiz para empezar con todo organizado al día siguiente. De hecho, es probable que Do rmid esté orgulloso de haber utilizado este rasgo de su carácter para obtener éxito laboral. Des de su punto de vista, su rápida promoción a un puesto de mando intermedio otorga validez a la superioridad de su filosofía de vida y justifica su desprecio por el «trabajador medio», al que, sin duda, considera «poco sistemático» o «descuidado». Siempre recurrirán a Donald cuando haya que hacer papeleo y cualquier tarea que requiera controlar los detalles, pero es poco probable que sea el tipo de persona que el consejo de administración tenga en mente para desarrollar un producto nuevo e imaginativo o para elaborar una estrategia corporativa.

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V


CASO 7 -1

Donald acudió a consulta porque tema inexplicables dolores de estómago y pesadillas «Siempre he tenido un estomago delicado», refirió «Soy muy sen sible a los factores dietéticos» A continuación empezó a enumerar con todo lujo de detalles cada uno de estos factores, desde los distintos tipos de espe cias exóticas, el repollo, ciertas marcas de refrescos, hasta ambientes carga dos y llenos de humo* Recientemente, este malestar había empezado a inter ferir en su sueño y le causaba terroríficas e intolerables pesadillas en las que perdía el control por completo Al mismo tiempo, se apresuro a poner de manifiesto que era capaz de sopor tar e! malestar en silencio y llevar a cabo su jornada con normalidad Cada dia, sin excepción, llega pronto al trabajo para «prepararlo todo» antes de que empiece la jomada laboral de forma oficial Asimismo, también se queda mas tarde que los demas para prevenir los «líos» con los que podría encontrarse al día siguiente «Aunque mi mujer se queja de que no paso suficiente tiem po con ella, e incluso cuando ei malestar es intenso, puedo mantener un rendimiento eficaz en el trabajo» Cuando hablamos con su mujer en priva do, nos indico que Donald «es una persona que tiende a tomar una decisión y ya no puede cambiar de opinión»

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El mismo admite que es un perfeccionista, una característica que le ha permi tido progresar con rapidez y alcanzar un puesto de mando intermedio Revi sa escrupulosamente el trabajo de sus subordinados y no duda en disciplinar les de inmediato cuando cometen un error «La gente no entiende que el tra bajo es una virtud», declara con un cierto grado de indignación Por este mo tivo suele mostrarse reticente a confiar un trabajo a los demas, «porque se que lo van a hacer mal» Cuando se ve obligado a apartarse de este estilo rí gido, empieza a experimentar un malestar físico, que incluye dolores de esto mago y pesadillas Donald parece estar interesado en ser un buen paciente Se enorgullece de ser capaz de contestar a las preguntas con precisión, aunque sus res puestas suelen ser demasiado largas y ofrecen un grado de detalle inne cesario Sin embargo, pierde el hilo si no se ve ayudado por una estructu ra formal Luego vuelve a sentirse bien cuando se le sugiere que hable so bre un día normal En la inacabable descripción de su respuesta, Donald se explaya en los detalles, la precisión, la predictibihdad y la eficacia Cree, de forma dogmática, en las virtudes de un estilo de vida sano hacer ejer cicio todos los días, comer de forma equilibrada, dormir ocho horas dia rias y asistir a la iglesia de forma regular Cada vez que se sugiere su im plicación en la mas mínima incorrección se siente ofendido Nunca ha fu mado ni bebido, siempre ha sido un buen ahorrador y nunca se ha tomado unas vacaciones La biografía de Donald explica en gran medida su situación actual De niño se aseguraba la aprobación de los demas haciendo lo que le mandaban y mos trando ínteres en actividades solitarias, como leery colorear Recuerda inten tar pintar sin salirse de la raya y sentir que habia destrozado el dibujo si ha bía una sola linea que se saliera de !a raya, una metáfora de su propia vida Recuerda que sus padres eran distantes y severos Si hacia cualquier chiqui llada, enseguida recibía un castigo Fuera del colegio, Donald rara vez jugaba con otros niños porque sus padres no aprobaban su falta de modales Sus padres le llamaban afectuosamente «nuestro pequeño hombrecito» Hace dos años, Donald se caso con Rachel, ocho años mayor que el Cuando se le pre guntó sobre la diferencia de edad, Donald respondió que le atraía su actitud madura y su seria visión de la vida Tienen una relación estable, aunque ca rente de romanticismo Rachel y Donald comen con los padres de el los do mingos después de ir a misa, y Donald les visita por su cuenta cada miérco les al salir del trabajo

* Los numeres indican los aspectos del caso que coinciden en m ayor grado con los c ri terios del BSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

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CRITERIOS DSM-IV,, PARA EL DIAGNÓSTICO 4 ■DE TRASTORNO *' OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD U npátrón general de preocupación por el'orden-, el perfeccionismo y e l control m ental e mterpqrsonal a expensas de la flexibilidad, la es pontaneidad y la eficacia,1que em p ieza al principio de la edad adulta y se da en'varios contextos, tal como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems; " (l) Preocupación por los detalles, las reglas, las listas, el orden, la or ganización o los horarios hasta el punta de perder el objeto principal de la actividad ' " [2] Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas [p e ] , es incapaz de completar u n proyecto p o rq u e no cum ple sus propias exigencias) "' (3) Dedicación excesiva‘a l trabajo y a la productividad co n exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesi dades económicas evidentes) (4) Excesiva m inuciosidad, escru pulosidad e mflexibihdad en cues tiones de moralidad, ética o valores (no atribuible a la identificación corila cultura o la religión] (5) Incapacidad para tirar los objetos desgastados o inútiles,-incluso cuan do no tienen un. valor sentimental;(6) Es reacio a delegar tareas o tra bajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de'hacer-las.cosas 1 (7)*Adóptaun estila avaro'enxüan•to.a,los,gastos, tanto para él como ja r a los'demás, considera que el’dinero es algo que hay que acumular con vistas a futuras catástrofes . ■(8) Muestra rigidez y obstinación.' Reptodurido con autorización de la-.. . versión española del DSM-IV Manual diagnóstico y estadística dé . los trastornos mentales Barcelona:-' Masson, 1995 . -

Capitulo 7 Personalidad obsesivo-compuisiva

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Donald siempre parece estar en la retaguardia, retraído, como si esperara alguna catástro fe inminente. Por ejemplo, teme cometer un error y que sus superiores tomen nota de ello sin decir nada en una especie de lista negra creada específicamente para sus errores. Ya casi se los imagina dictándole con voz severa: «Donald, es tu segundo error este año. Te estamos vigi lando» . Éste es la razón por la que Donald es tan concienzudo. Debe cargar con una voz interior punitiva que se asegura de que trabaje siempre bajo el mismo tipo de amenaza que él utiliza con sus subordinados. Esta es la razón por la que Donald no confía en que sus subordinados ha gan el trabajo de forma competente (v. criterio 6). Donald diría: «No puedes quitarles la vista de encima». No puede confiar en que hagan las cosas como él cree que deben hacerse y, sin una supervisión constante, es probable que incluso el mejor de ellos vuelva rápidamente a lo que él consideraría una «irremediable vagancia». Peor atín, si lo hacen mal, Donald tiene su propia voz interna que le mortifica. Por tanto, se adelanta a los posibles problemas, se queda hasta tarde y emplea las horas que haga falta para asegurarse de que todo funciona a la perfección. Si fuera usted vecino de Donald y su familia, probablemente le consideraría como a un ciudadano modelo y con una sólida base moral. Sin embargo, a medida que fuera conocién dole mejor, empezaría a verlo como'una persona rígida en materia de valores, ética y morali dad (v. criterio 4). Donald y su familia siempre van a misa con los mños impecables y llegan con puntualidad. Para Donald, Dios es el jefe máximo de su jerarquía, un superior más a quien debe agradar, pero éste no es un sentimiento consciente. Donald presenta tendencias rebeldes, pero no puede permitirse ser consciente de ellas. Por el contrario, las entierra tan hondo que no puede verlas y se comporta de forma totalmente opuesta a fin de poder sentirse muy bien consigo mismo, Donald es dogmático en cuanto a sus creencias, pero no apasionado. Se adap ta más de la cuenta a las circunstancias para defenderse de la incorrección. Su religión y códi go ótico se ajustan por completo a las normas establecidas, pero no se le considera como a una persona capaz de perdonar, a pesar de que su religión dicta que debería serlo. Por el contrario, tiende a ser intransigente consigo mismo y no es capaz de flexibilizar las reglas con aquellos que no saben cómo cumplir órdenes o no muestran el tipo de actitud responsable que él res peta, lo que incluye a las personas que trabajan para él. El dogmatismo de Donald, de hecho, va más allá de las cuestiones morales y religio sas y abarca casi todos los aspectos de su vida. Esto se expresa a través de su terquedad (v. criterio 8). Es incapaz de permitirse cambiar de opinión porque eso significaría que esta ba equivocado, y debe estar para evitar cometer errores. Opina que las personas que cam bian de opinión son débiles, ya que no cuentan con la fortaleza de sus convicciones. Por tanto, Donald se m antiene firme y defiende a ultranza sus puntos de vista, sean cuales sean sus convicciones reales. Una vez establecida la descripción de Donald, podemos examinar las cuestiones adi cionales que conforman el desarrollo de este capítulo. En primer lugar, compararemos la normalidad y la anormalidad, y pasaremos a considerar las variantes del compulsivo bási co. Más adelante, describiremos las perspectivas psicodinámica, interpersonal y cognitiva sobre la personalidad compulsiva. Estos apartados constituyen la base científica en el cam po de la personalidad. El objetivo de explicar casos descriptivos, como el de Donald, que reflejan características de personalidad es ir más allá de la anécdota literaria para entrar en el plano teórico. Como es habitual, presentamos a la par los antecedentes históricos y la descripción, y destacamos las contribuciones de los autores del pasado, que tienden a cen trarse en aspectos diferentes del trastorno. Aunque también se revisan las hipótesis evo lutivas, cabe tener en cuenta que todavía son provisionales para todos los trastornos de la personalidad. A continuación, el apartado «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» muestra de qué manera la existencia del trastorno de la personalidad es consecuencia de las leyes de la evolución. También se incluyen una comparación entre la personalidad compulsiva y otros constructos teóricos, y una exposición sobre cómo la personalidad

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Trastornos de la personalidad en ía vida moderna

compulsiva tiende a desarrollar trastornos del Eje I. Por último, evaluamos cómo puede tratarse el trastorno mediante psicoterapia; una vez más, el material está organizado en función de los enfoques clásicos: las perspectivas interpersonal, cognitiva y psicodinámica.

9 DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Es muy posible que muchos lectores reconozcan aspectos de sí mismos en estas descrip ciones de la personalidad compulsiva. Los compulsivos, en concreto, parecen ser más prevalentes en las sociedades desarrolladas, en las que características como la eficiencia, la puntua lidad, el trabajo duro y la meticulosidad se valoran como prerrequisítos necesarios para el éxi to económico y la consecución de un estatus social elevado. Las sociedades modernas estimu lan la autodisciplina y la organización, y las consideran como características de personalidad positivas. Casi podríamos afirmar que los estudiantes de cursos de posgrado necesitan tener al menos algunos rasgos compulsivos para tener éxito en sus estudios. ¿Cómo sino podrían mantener el grado de motivación y dedicación para leer todos los libros de lectura obligatoria y escribir todos los trabajos necesarios para aprobar? Muchos profesores también tienen inten sos rasgos compulsivos, Impartir las materias, llevar a cabo investigaciones y escribir artículos requiere precisión y un detallado conocimiento del campo en el que se trabaja. A menudo, con tar con rasgos compulsivos es un elemento clave para destacar en estos cometidos. Se han descrito diversas variantes normales de la personalidad compulsiva. Cada una de ellas hace hincapié en una constelación de rasgos ligeramente distinta. El estilo concien zudo (Oldham y Morris, 1995) se caracteriza por la dedicación al trabajo duro, por convic ciones profundas respecto a la conciencia social y los principios morales, por la necesidad de hacer las cosas de forma perfecta y socialmente correcta, por la perseverancia en la con secución de los objetivos, la preferencia por el orden y el detalle, la consideración cuidado sa de las alternativas antes de actuar y la necesidad de guardar o coleccionar objetos. Las personas concienzudas tienden a poner más énfasis en el trabajo que en cualquier otro as pecto de sus vidas. Por ejemplo, pueden pasar muchas horas en la oficina para acabar un proyecto o esforzarse para eliminar imperfecciones nimias que la mayoría de la gente se li mitaría a aceptar. En el entorno laboral, disfrutan con los detalles, están motivados por la consecución de logros, se imponen normas y objetivos elevados y simplemente parecen seguir «teniendo cuerda» mucho después de que los demás hayan finalizado su jomada de trabajo. Con este tipo de autodisciplina no es de extrañar que muchos de ellos se conviertan en altos cargos directivos Desde el punto de vista emocional, tienden a ser reservados, distantes y poco románticos. * Por el contrario, el estilo conformista (Millón et al., 1994) se construye alrededor de la convencionalidad, es decir, la preferencia por seguir las reglas y normas establecidas. Las personas conformistas son cabales, convencionales, ordenadas y perfeccionistas. Respetan la tradición y la autoridad, suscriben las normas establecidas y siguen escrupulosamente las reglas. Rara vez se muestran espontáneas y pueden ser bastante rígidas e inflexibles en sus relaciones. Es más, no toleran las desviaciones y tienden a criticar a los que no son tan rec tos. En todo momento diligentes con sus responsabilidades, les disgusta que se les acumule el trabajo y suelen estar siempre preocupados por la finalización de los proyectos. Debido a estas características, los demás los perciben como dignos de confianza y muy trabajadores. Aunque priman lo racional sobre lo emotivo y siempre intentan pensar las cosas antes de ac tuar, en ocasiones son dados al pensamiento dogmático, a percibir el mundo que les rodea y los temas controvertidos sobre la base de extremos del estilo «blanco-negro» o «esto está bien-esto está mal».

Capitulo 7 Personalidad obsesivo-compulsiva

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Donald presenta la mayoría de las características descritas, aunque de forma mucho más exagerada. De hecho, la mayor parte de su vida se centra en controlar, lo que se convierte en la verdadera fuente de sus preocupaciones somáticas. El trabajo es el centro de su vida y, por tanto, es en el entorno laboral donde la necesidad de controlar se expresa de forma más evi dente. Con un lenguaje un tanto arrogante y ampuloso refiere que «mantiene un rendimien to eficiente en su lugar de trabajo». Necesita la aprobación de sus superiores, frente a los que presenta una imagen de laboriosidad y diligencia. Al igual que ocurre en el estilo confor mista, respeta las tradiciones y los valores, aunque es más dogmático y rígido. Hace preva lecer la racionalidad sobre la emotividad y la reserva sobre la espontaneidad. Sería difícil imaginar a Donald deteniéndose en una floristería de camino a casa para comprarle un ramo de rosas a su mujer. Si alguna vez lo hiciera, es probable que convirtiera esa actuación —por lo general encantadora- en una acción rígida por completo y despojada de toda espon taneidad. Esta rigidez acompaña a Donald en toda su vida romántica, incluso cuando hace el amor. Es probable que haya divididó el acto sexual en etapas, con el fin de mantener el con trol y reducir el malestar que le genera cualquier pequeño desvío de la rutina. Al igual que ocurre con otros patrones de personalidad, las variantes normales y pato lógicas de la personalidad compulsiva se sitúan en un continuo. Las variantes más norma les presentarán los rasgos alterados que se describen en el DSM-IV con menor frecuencia e intensidad, y algunos de esos rasgos más equilibrados pueden ser beneficiosos para el indi viduo (Sperry, 1995], La persona que sufre un trastorno compulsivo está tan preocupada con la elaboración de reglas y listas que pierde la visión global de la actividad (v. criterio 1 ); sin embargo, los individuos que tienen este estilo de personalidad, pero son más equilibrados, se enorgullecen cuando completan un trabajo que contiene un elevado grado de detalle, pero no se abruman ni dejan que algún detalle domine el plan global o la producción final. Aun que el trastorno compulsivo de la personalidad se caracteriza por un constante énfasis en el perfeccionismo en cada tarea que realiza (v. criterio 2], las personas con un estilo de perso nalidad compulsivo saben cuándo parar. Se limitan a realizar el mejor trabajo posible dadas las limitaciones temporales, de recursos y, lo que es más importante, teniendo en cuenta sus propios deseos. Mientras que las personas con trastorno compulsivo se dedican al tra bajo con tal rigidez que el ocio, los amigos y la familia quedan aparte (v. criterio 3), los indi viduos con un estilo de personalidad compulsivo son capaces de trabajar con dedicación y constancia, pero reconocen la importancia de la intimidad en las relaciones. En todas las disyuntivas expuestas, Donald se decanta hacia el lado patológico. Si se le pregunta, Donald dirá que está orgulloso de su trabajo, pero es probable que no sepa muy bien a qué se refiere. Las personas como Donald tienden a bombardearse con información antes de empezar cualquier trabajo. Intentan tenerlo todo previsto con antelación y odian improvisar y hacer ajustes a lo largo del proceso. Si hay que hacer algún ajuste significa que no han sido capaces de prever alguna cosa, y eso les resulta desagradable, porque a los com pulsivos les gusta más trabajar con lo conocido que con lo desconocido. De hecho, lo deta llan todo con gran minuciosidad a fin de disminuir la influencia de la incertidumbre hasta el límite que permita la racionalidad. Lo que experimenta Donald cuando completa alguna cosa que ha supuesto para él un desafío es una sensación de alivio más que de orgullo; ha conseguido superar la tarea con éxito sin despertar la ira de alguien a quien debe rendir cuentas, quizás un jefe, o simplemente su propio y severo superyó. Éste es el motivo de su perfeccionismo y también una de las razones por las que no tie ne tiempo para su esposa o su familia. Ellos no son más importantes que él y, en realidad, no forman parte de su consciencia. En algún momento de su desarrollo, Donald ha interio rizado el precepto de que un buen marido debe dedicar tiempo a su familia. Pero, incluso en este caso, no sería un tiempo de calidad, generado por un sentimiento amoroso que sur giera de su corazón o por un deseo de establecer conexión, sino una obligación, un deber

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hacia su familia que debería llevarse a cabo de la misma manera que cualquier otro deber. Es muy probable que, hasta cierto punto, su familia sea consciente de esta realidad. Donald es capaz de encubrirla de muchas maneras; por ejemplo, convirtiendo en una virtud el ser un «buen procurador de bienes materiales» o insistiendo en que los tiempos actuales son difíciles y que se ve obligado a trabajar duro para sobrevivir, pero esa estrategia supo ne una pérdida para todos, incluido Donald. El resto de los criterios diagnósticos de la personalidad compulsiva también puede si tuarse en un continuo con la normalidad [Sperry, 1995). La persona qne sufre el trastorno suele ser demasiado rígida en cuestiones de moralidad, ética y principios religiosos (v. crite rio 4), mientras que la que adopta el estilo valora un sentido personal de integridad y reco noce que la vida es tan compleja que, en ocasiones, los valores individuales y las propias si tuaciones pueden escapar a la aplicación estricta de absolutos morales, con lo que muestra unos rasgos de personalidad más equilibrados. Así como el afectado por el trastorno es inca paz de tirar objetos gastados o inútiles (v. criterio 5), quien adopta el estilo concienzudo o el conformista reconoce que este tipo de objetos puede volver a ser útil algún día, pero es ca paz de establecer unos límites a partir de los cuales guardarlos se convierte en un inconve niente. Mientras el afectado por el trastorno es incapaz de delegar tareas en los demás (v. cri terio 6 ) o insiste con actitud inflexible en que las cosas se hagan de una determinada mane ra, quien adopta el estilo más normal reconoce que los demás pueden tener buenas ideas y es capaz de cambiar su forma de hacer las cosas cuando se le propone una estrategia mejor. Las personas afectadas por el trastorno a menudo son tacañas (v. criterio 7), y las que adoptan el estilo de personalidad ponen énfasis en el ahorro pero no a expensas de las relaciones o de ocasionales episodios de espontaneidad Por último, los afectados por el trastorno son per sonas obstinadas y rígidas (v. criterio 8), mientras que los que adoptan el estilo de personali dad son capaces de sopesar los datos de forma desapasionada y de cambiar de opinión. Una vez más, dentro de los dos contrastes que hemos presentado, Donald se sitúa ha cia el lado patológico del continuo. A partir de la información que nos ofrece el caso, po demos decir que Donald parece dogmático en cuestiones de moralidad (v criterio 4), ética y valores. En primer lugar, se ofende frente a ejemplos de moral impropia y realiza impor tantes elecciones vitales con un radical celo religioso. Su énfasis en la salud, por ejemplo, no sólo es una reacción a sus preocupaciones somáticas, sino que también es un ejemplo de cómo realiza elecciones vitales basándose en absolutos. Como ya se dijo, para Donald es casi imposible delegar tareas en otros trabajadores (v, criterio 6), Cuando lo hace, siente que aumenta su grado de ansiedad. Empieza a pensar en todas las cosas que podrían ir mal y se pregunta constantemente si sus compañeros preverán esto o vigilarán que no pase aque llo, Debe estar absolutamente seguro de que siguen su plan de trabajo, porque necesita una sensación de control que le proteja frente a la incertidumbre de todas las eventualidades que teme que podrían llegar a suceder. Aunque no es avaro, Donald «siempre ha sido un gran ahorrador», una característica del estilo compulsivo, pero no tan extrema como la del trastorno, Por último, como dice la esposa de Donald, «una vez qne se ha decidido por algo, no hay forma de que cambie de opinión», un ejemplo del pensamiento blanco-negro típico de ios patrones compulsivos. No puede cambiar de opinión porque odia la mera posibilidad de haberse equivocado, y no puede dar marcha atrás porque los compulsivos no suelen ser capaces de ver los matices de grises.

i VARIANTES DE LA PERSONALIDAD COMPULSIVA Una vez descrito el «compulsivo puro», procederemos a explicar las variantes del pa trón básico. El compulsivo puede combinarse con otros trastornos de la personalidad para

Capitulo 7 Persona lidad obsesivo-compulsiva

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producir matices distintos del patrón resultante La figura 7-1 presenta una breve guía de los subtipos de la personalidad compulsiva. Los casos reales pueden encajar o no en una de estas combinaciones.

El compulsivo concienzudo El compulsivo concienzudo presenta, más que cualquier otra variante, una dependen cia conformista, un acatamiento de las reglas y la autoridad, y la sumisión voluntaria a los deseos, valores, expectativas y exigencias de los demás. Los compulsivos concienzudos se ven a sí mismos como considerados, atentos y cooperadores. Suelen manifestar un intenso sentido del deber que enmascara sentimientos subyacentes de inadecuación personal. Por tanto, tienden a minimizar sus logros, a menoscabar sus capacidades y a evaluar sus éxitos en función del cumplimiento de las expectativas ajenas. Aunque se les describe como se rios, trabajadores y concienzudos, estas características compensan profundos sentimientos de dudas sobre sí mismos e iñdecisión, y les sirven para congraciarse con aquellos de quienes depende su autoestima. Así pues, muestran una inseguridad similar a la del dependiente, pero la compensan de la misma manera que el compulsivo típico. Se aferran a la idea de que existe una relación de proporcionalidad directa entre su duro trabajo y sus logros espectaculares con el grado de cuidados, valoración y amor que recibirán de los demás. Esta estructura de creencias conlleva una importante desventaja, temen que la incapacidad de conseguir una ejecución perfecta pro

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voque tanto un abandono como una condena, y esto les genera un estado de tensión y de cul pabilidad considerables. Es tal el temor a cometer errores, o incluso a correr el menor riesen, que constantemente repiten sus esfuerzos sin llegar a conseguir nunca una verdadera sensa ción de satisfacción por el trabajo bien hecho; al mismo tiempo, se sienten siempre ansiosas por la inadecuación que ellos perciben en sí mismos a la hora de enfrentarse a cualquier difi cultad imprevista Esta mezcla de rasgos del dependiente y del compulsivo da lugar a dos com portamientos interpersonales distintos: actitud sumisa con los superiores y un aire de decore y represión con todos los demás. Esto entra en conflicto directo con los intensos sentimientos contrarios que, con frecuencia, bullen bajo esta apariencia. En ocasiones, esas cualidades más primitivas traspasan la rígida barrera que el compulsivo concienzudo ha creado con sus habi lidades de afrontamiento. Estas experiencias ocasionales en las que han bajado la guardia y sale lo que de verdad tienen en su interior les hace estar a la defensiva frente al temor de qns eso vuelva a suceder, con lo que aprenden a intensificar aún más el autocontrol. La resultaras es la creación de una forma de vida demasiado organizada, sm espontaneidad alguna, y en fe que cualquier desviación de la rutina supone un contratiempo desmesurado. Es importante en tender, sin embargo, que se trata en esencia de una batalla privada que suele enmascararse con una apariencia de ecuanimidad y amabilidad en las situaciones sociales. Al igual que ocurre con las demás variantes de compulsivos, los compulsivos concien zudos en ocasiones se vinculan a instituciones u organizaciones religiosas, tanto para con seguir apoyo interpersonal como para participar de un aura social de respeto o bondad. En general, sin embargo, esta variante es la más sublimada de todos los subtipos de compulsi vos, ya que se libra de algunas de las cualidades más farisaicas y sádicas, y que producen más malestar interpersonal. Este subtipo tiende a estar más cercano a la normalidad que el resto de las variaciones que se describen a continuación.

El compulsivo puritano Tal como pusieron de manifiesto inicialmente los autores analíticos (p. ej., Rado, 1959J y ampliaron más tarde los teóricos de las relaciones objétales e interpersonales, todos les compulsivos experimentan una profunda ambivalencia entre la obediencia y el desafío, que resuelven a través de la sublimación, la formación reactiva y el desplazamiento. Aquellas personas que subliman el conflicto parecen más normales, las personas que desplazan su agresión parecen más sádicas y los que reaccionan de forma intensa contra su ira interna se convierten en farisaicos. W Reich (1933] escribió que en el curso del desarrollo, las operaciones defensivas de cada persona forman un estilo defensivo que la protege frente al mundo. Utilizando la metáfora de Reich, podríamos decir que los instintos e impulsos de los compulsivos puritanos son tan fuertes, y a la vez reaccionan contra ellos con tal inten sidad, que buscan protección en la justicia divina para purificarse, transformarse y conte nerse. La mayoría de ellos sienten la persistente presión de repugnantes e irracionales im pulsos agresivos y sexuales, y adoptan un estilo de vida ascético y austero que les prohíba sus oscuros impulsos y fantasías. Aunque todos los compulsivos se sienten atrapados entre la obediencia y el desafío, en la variante puritana este conflicto es especialmente intenso. El compulsivo puritano comparte aspectos con los paranoides, como la actitud defensiva y la circunspección, pero en realidad el subtipo puritano es una exageración o caricatura del patrón compulsivo básico. Por tanto, su hostilidad también es mayor y es más probable que la resuelva a partir de desplazamientos sá dicos, que suele identificar un enemigo común o utilizar a los débiles como cabezas de turco. El pensamiento dicotómico refuerza estos impulsos, en su mente, el mundo está compuesto por objetos absolutamente buenos y absolutamente malos, nosotros contra ellos, lo justo y lo in justo, los salvados y los pecadores, y los santos, es decir, los propios compulsivos.

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Vilipendiados por la laxitud moral que perciben, la cólera en los puritanos se convier te en la «espada vengadora» de la justicia, que les es concedida por un mandato divino para acabar con el pecado y la injusticia. La mayoría de ellos se sienten satisfechos de ser ese instrumento a partir del cual se administra justicia. De hecho, los puritanos tienden a buscar grados de ñmdamentalismo cada vez más radicales, ya que la literalidad inherente a dichas creencias facilita una lectura clara, no sólo de quién merece castigo, sino también de quién merece el castigo más absoluto. Según este mecanismo, convierten la injusticia en justicia y se liberan de cualquier culpa residual. Muchos de estos compulsivos puritanos disfrutan en secreto de castigar a los demás, ya que se ven fortalecidos por este juicio de su superyó. La gente reacciona de distintas formas ante las personas con este trastorno de la per sonalidad. Gran parte de nuestra sociedad admira esta aparente combinación de fortaleza y pureza que proyectan estos individuos. Es más, los puritanos compulsivos no se limitan al dogma religioso. A lo largo de la historia, e incluso en la política actual, han constituido una poderosa fuerza impulsora del fervor nacionalista. A menor escala, puede encontrár seles en casi todas las instituciones, grandes o pequeñas, envueltos en un manto de justicia, predicando las transgresiones de sus asociados y exigiendo purgas. De hecho, el control interpersonal excesivo puede dirigirse hacia la provocación de conductas de desafío por parte de los demás, de manera que el enemigo pueda quedar al descubierto. Algunos de ellos tienen éxito en esta empresa, pero al cabo de un tiempo, la mayoría de las personas acaba considerándolos crueles, exigentes, agresivos, pesados y mojigatos. Algunos de ellos son increíblemente remilgados. En estos casos, el objetivo del comportamiento directo e in tolerante es muy claro: intentan contener y civilizar unos impulsos que de otra manera se rían de una intensidad casi incontrolable. Aunque esta descripción no encaja del todo con Donald, sí podemos decir que Donald tiene aspectos de esta variación, detectable a partir del profundo desprecio que siente por los subordinados, a los que considera perezosos. Su tono indignado cuando dice que «la gente no entiende que el trabajo es una virtud» forma parte de esta variación. La indig nación y la lealtad a los principios absolutos están íntimamente conectadas.

E l com pulsivoburocrático Los compulsivos burocráticos se alian con los valores tradicionales, las autoridades es tablecidas y los organismos oficiales. Casi todos ios demás subtipos compulsivos están re ñidos o furiosos con estas influencias, o se sienten oprimidos por ellas, aunque en el cons ciente este conflicto está reprimido. Sin embargo, los compulsivos burocráticos son algo más conscientes de esta pugna, y en lugar de permitir que sus sentimientos les ocasionen la más mínima dificultad, se adhieren por completo al orden y la estructura inherentes en ins tituciones oficiales, autoridades y en la moralidad social. Florecen en entornos institucio nales, en los que se sienten potenciados, fortalecidos y autorizados por unas bien defini das relaciones entre superiores y subordinados, unos roles muy claros y unas expectativas y responsabilidades conocidas, Una vez establecidos, se comportan de manera leal y fiable. En efecto, estas personas utilizan las estructuras externas muy desarrolladas y formalizadas para compensar el sentimiento de ambivalencia e indecisión tan frecuente en el patrón compulsivo medio. Muchos de ellos funden su identidad con el sistema para conseguir cierta posición, algún propósito y protección, con lo que consiguen liberarse de cualquier ansiedad derivada de tomar decisiones de forma independiente. Sus superiores los consi deran fiables, diligentes y ciegamente comprometidos con los objetivos y valores de la ins titución, lo cual fortalece su autoestima y les proporciona una dirección. Si carecieran de la organización que les proporciona la Iglesia, la policía, la universidad o los negocios, casi todos ellos se sentirían perdidos o sin objetivos en la vida. Puntillosos y meticulosos, se ad¡tii

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Trastornos de la personalidad en la vsda moderna

hieren a la ética laboral como las hormigas obreras en una colonia y evalúan su propio tra bajo y el de los demás con la eficiencia del blanco-negro, definiéndolo simplemente como tarea realizada o no realizada. El estatus que consiguen aliándose a una «causa mayor» ofrece a estas personas, por lo general rígidas y limitadas, una gran dosis de orgullo y vanidad. Los subtipos burocráticos, profundamente comprometidos con todas las directivas de poca monta e intrascendentes de sus amadas instituciones, obtienen un sentido de estatus al fusionar sus identidades con una fuerza mucho mayor y al convertirse en una parte indispensable de esta importante es tructura. Por tanto, a menudo comparten características con la personalidad narcisista, aun que estas cualidades más exageradas son sólo superficiales. Al igual que el compulsivo res ponsable, el subtipo burocrático puede situarse en la franja de la normalidad. Sin embargo, los compulsivos burocráticos pueden ubicarse en un continuo que va desde la práctica nor malidad hasta el completo sadismo. Cuando el grado de trastorno es moderado, su rígido cumplimiento de las políticas y las reglas hace que parezcan oficiosos, arbitrarios, de miras estrechas y mezquinos. Cuando entran ya en el trastorno grave, pueden utilizar su conoci miento de las reglas, su eficacia con la burocracia y su actitud de congraciamiento con sus superiores para aterrorizar a los subordinados o a cualquiera que se cruce en su camino sin rendirles el debido respeto Donald tiene algunas características del compulsivo burocrático, ya que es «un hombre de empresa», pero en realidad no disfruta del control que ejerce. Como director con un puesto de mando intermedio, podría ejercer un gran control sobre sus subor dinados, pero no se aprovecha de la oportunidad que tiene de hacerlo. Holden (caso 7-2} es un mejor ejemplo. Fijémonos en sus relaciones con sus superiores y estudiantes.

El compulsivo parsimonioso El compulsivo parsimonioso está relacionado con la orientación acumulativa descrita por Fromm (1947). Para este tipo de personas la tacañería adopta un significado casi simbó lico, Siempre atentos al menor atisbo de posibilidad de pérdida, son egoístas y tacaños, y para protegerse mantienen firmemente seguro todo lo que poseen, no fuera que les quitaran algo. En este caso, las preocupaciones oscilan entre la identificación con la autoridad o los códigos de organización y la seguridad que ofrecen los bienes materiales. Dado que fueron privados de muchos deseos y caprichos en su infancia, cuidan y protegen la posesión más insignificante y siempre están alerta por si los demás pretenden arrebatarles sus pocas y va liosas posesiones. Trazan límites bien definidos y se comportan con una tacañería innece saria. En realidad, su conducta indica «lo mío es mío y lo tuyo es tuyo». _ conceptualización de Fromm (1947) sugiere que, en la infancia, estos individuos su frieron con frecuencia la privación de deseos y caprichos. Sus padres no necesariamente des cuidaron sus necesidades básicas, pero quizá muy pocos o ninguno de sus deseos se vieron satisfechos de un modo que estos niños pudieran considerar razonable. Tal vez, con las me jores intenciones, los cuidadores intentaron inculcar en estos niños un profundo sentido del deber y la responsabilidad evitando de forma radical cualquier medida que pudiera hacer que se convirtieran en niños mimados. No cabe duda que es mucho más sano permitir que los niños experimenten un pequeño grado de privación de deseos que complacerles con todo lo que puedan desear. Sin embargo, cuando este saludable enfoque educativo se lleva a extre mos ilógicos, se desarrolla en el individuo una inclinación casi unidimensional a defender y proteger todo aquello que han ganado o conseguido. Se vuelven excesivamente autosuficientes; rechazan a cualquier persona que pueda privarles de sus recursos y actúan como si cualquier pérdida de sus preciados ahorros no pudiera reponerse. Esta tacañería también en mascara una necesidad más profunda. Al conseguir que nadie pueda entrar en su mundo de posesiones, en realidad se protegen contra cualquier descubrimiento de la desnudez de sus

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Holden refería dudas sobre si mismo, sentimientos de culpabilidad y perio dos prolongados de ansiedad difusa Aunque estos sentimientos no eran abrumadores, cada vez se hadan mas difíciles de controlar En el momento de la visita presentaba problemas para dormir y una creciente indecisión en el trabajo

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El problema mas inmediato era un inminente cambio de cargo académico Una administración nueva le habla pedido que renunciara a su cargo como jefe de departamento y volviera a dar ciases de historia En las sesiones inicia les se centro en los detalles de esa transición0 Le preocupaba sobre todo en frentarse otra vez a los estudiantes en un aula, y también como organizar el material didáctico Tema dudas sobre su capacidad para interesar y discipli nar a los estudiantes Aunque en el pasado había sido un profesor compe tente, no cesaba de revisar sus antiguas notas una y otra vez, pero sin sentir ningún alivio al hacerlo No mencionó la presencia de ningún sentimiento de ira por su destitución, ni por el hecho de que Holden había dedicado su vida a su cargo, trabajado muchas horas y coordinado personalmente los distintos departamentos en cuestiones que los demas jefes de departamento habrían asignado a sus se cretarias Por el contrario, manifestaba su «completa confianza en la lógica del proceso» que había conducido a la elección de otro tutor Sin embargo, tartamudeaba y temblaba cuando debía enfrentarse a los miembros de la ad ministración

A los 27 años, Holden obtuvo su doctorado, se casó con «una chica estable de buena familia», y empezó a dar clases en una pequeña facultad Su «buen tra bajo» como consejero de los estudiantes de primer año hizo que se convirtie ra en el tutor de los estudiantes primerizos y, a la larga, en jefe de departa mento Aunque se esforzaba por «ceñirse a las regtes», se le acuso de ser de masiado rígido y no tener compasión Es mas, los jefes de departamento so lían irritarse por su negativa a flextbilizar las reglas Cualquier persona que no se comportara de un modo completamente formal podía convertirse en ob jeto de su ira, en alguien a quien poner en vereda mediante complejas y agobiantes normas Debido a su falta de calidez y a sus ocasionales decisio nes desafortunadas respecto a los estudiantes, se le pidió que abandonara el cargo

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Holden era el menor de dos hijos y se llevaba tres años con su hermano ma yor Tanto su madre como su padre ocupaban cargos de responsabilidad y ambos eran considerados personas eficaces, estrictas y ordenadas La vida en casa casi siempre estaba «bien planificada», con listas y esquemas situados visiblemente en los espacios comunes para detallar las responsabilidades domésticas, las citas e incluso las revisiones médicas anuales No se dejaba margen para la improvisación Holden y su hermano sabían con qué podían contar en la vida y que se esperaba de ellos a cambio Si no cumplían con las expectativas, se les iba a tratar casi como si hubieran cometido un delito el castigo seria rápido y severo Ninguno de los progenitores toleraría expresio nes de ira en la familia Holden veía que su hermano siempre «se salía con la suya», pero solo podía expresar sus sentimientos contando chismes, So que le proporcionaba gran satisfacción Holden necesito vanas sesiones para reco nocer que, en realidad, no se trataba de «atenerse a las normas», sino de una forma de afrontar sus celos hacia su hermano mayor

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(8) Mue'stra ngidez y qbsbñación Reproducido con autoiización}de lá 4 VCTsióh'españoláBel^BSM-ÍV^ -, MontiaJ diagnóstico y e$tddfsticqdeí¡ los trastornos men t o l e areelonaf * ,

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logros y capacidades. Aún más importante, este mecanismo de protección está presente también en otras variantes de la personalidad compulsiva, en el sentido de que, al mantener un aire de decoro e intimidad, estas personas intentan evitar que se descubran sus temidos impulsos de rebelión o su ira irracional. Este frío distanciamiento de los demás y esta pro tección de las posesiones monetarias o materiales ante las intrusiones externas son caracterís ticas que los compulsivos parsimoniosos comparten con la personalidad esquizoide.

El compulsivo endemoniado El compulsivo endemoniado se mezcla con la personalidad negativista. Para el compul sivo típico, la estrategia de la abnegación funciona bastante bien, ya que le permite sumer gir sus deseos de oposición y mostrar una apariencia de corrección y decoro. Sin embargo, la variante endemoniada, aunque muestra esa fachada de control y austeridad, lucha incesan temente con el deseo de ajustarse a los deseos y agendas de los otros y, un minuto después, con el deseo de sabotear los intereses de los demás para hacer prevalecer los suyos. Cuando se espera que actúen con decisión, se muestran indecisos y aplazan las acciones, se sienten atormentados y confusos, se comportan de forma precavida y tímida, y recurren a complejos razonamientos para retrasar la toma de decisiones tanto como sea posible. Incapaces de cristalizar su propia identidad y sometidos al continuo oleaje de la ambivalencia, pueden ex presar su insatisfacción sintiéndose exhaustos, malhumorados y expresando descontento. Muchos se encuentran atrapados entre el corazón y la cabeza, entre lo que una parte de ellos ve como razonable y la otra como emotivamente satisfactorio. Siempre abrumados por la pugna entre la voluntad y la toma de mejores decisiones, los compulsivos de este subtipo tienen un conflicto existencial que hace que se sientan atra pados entre la espada y la pared. Son muy conscientes de sus impulsos y eso les causa do lor. Como consecuencia, algunos se dedican a torturarse a sí mismos en un acto de resolu ción punitiva que simbólicamente deshace o anula aquello que les atormenta. En este con texto, las obsesiones y compulsiones que emergen son en realidad un intento inútil de controlar todo aquello que es ilógico, irracional o incluso abstracto sobre sí mismos y sus deseos. Por desgracia, estos intentos son indicativos de algo más; por lo general, cuanto más extremas son las obsesiones y compulsiones, más están fallando las habilidades de afrontamiento cotidiano del individuo. Su ambivalencia interna se traduce en la incapacidad para afrontarse a aquello que les preocupa, y los comportam ientos externos, como las compulsiones, son una vía de escape de sus sentimientos contradictorios Las personas de este subtipo más trastornadas pueden llegar a verse a sí mismas como im pulsadas por fuerzas ajenas al yo, como si estuvieran poseídas por demonios. Indefensos ante la perspec tiva de no poder escapar de las garras de la corrupción, los individuos más descompensa dos pueden llegar a sentirse como si estuvieran al borde de la disolución psíquica.

i ANTECEDENTES

HISTÓRICOS

No es sorprendente que la historia de la personalidad obsesivo-compulsiva se entremez cle con la historia de los síntomas obsesivos y compulsivos. Richard von Krafft-Ebing introdu jo el término germano equivalente a compulsión, Zwang, en 1867, pero sólo lo utilizó para re ferirse al pensamiento constreñido de los depresivos. En un artículo, Gnesinger [1868) utilizó el mismo término con un sentido más moderno para referirse al estilo compulsivo de pregun tar, a la curiosidad compulsiva y a la duda compulsiva, aspectos similares a los observados en el caso de Holden, que parece estar siempre preguntándose qué hacer y cómo proceder. A fina les del siglo xrx se produjo un debate sobre la existencia de emociones ocultas que pudieran


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subyacer a la conducta compulsiva. Sin embargo, en aquella época, ciertas diferencias en la tra ducción del término Zwang provocaron que adquiriera significados distintos a cada lado del Atlántico. En Londres se refería a las obsesiones, y en Nueva York, a las compulsiones. Tanto Schneider (1923,1950) como Kretschmer (1918) escribieron importantes trata dos sobre los trastornos de la personalidad en el primer tercio del siglo xx Schneider expli có el significado del término anakasts destacando su mcertidumbre interna y su tendencia a la sobrecompensación; sostenía que «la corrección externa oculta una atenazadora inse guridad interna» (pág. 87) y los describía como «personas que cuidan mucho la vestimen ta, pedantes, correctas, escrupulosas y, a pesar de todo, con una extrema inseguridad» (pág. 92), En los dos casos expuestos podemos observar estas características; tanto Donald como Holden presentan una apariencia correcta y escrupulosa y, a la vez, se muestran increíble mente inseguros No obstante, Holden es el más inseguro de los dos, ya que Donald oculta las dudas sobre sí mismo bajo la coraza del dogmatismo. Mediante la etiqueta denominada «tipos sensibles», Kretschmer describió a personas abrumadas por sus complejos, intrapsíquicos, que son incapaces de expresar o de descargar. Son incapaces de tomar decisiones activas y, por tanto, dudan tanto sobre cuestiones importantes como acerca de detalles ni mios. Para compensar, se adhieren a las ideas que los demás sostienen con convicción y suelen convertirse en «hombres de principios». En otras palabras, existe una especie de pa sillo evolutivo desde Holden hasta Donald. A pesar de la influencia de estos teóricos, fue ron Freud y sus discípulos los que desempeñaron el papel más importante. En los siguientes apartados presentaremos una detallada descripción de la personali dad compulsiva según las perspectivas psicodm ámica, interpersonal y cognitiva. Cada una de estas áreas interactúa con las otras para formar la totalidad de la persona. Hemos preferido presentar juntas la historia y la descripción Algunos lectores estarán tentados de leer el texto como una simple reseña histórica de quién dijo qué y cuándo, pero eso supon dría quedarse en el límite meramente descriptivo de lo que cada autor aporta al constructo. Cuando acabe de leer estos apartados tendrá una idea clara de las características del pro totipo compulsivo. También se describen los cursos evolutivos, aunque hasta ahora son especulativos y confusos. No lea sólo la historia; tenga también en cuenta las características descritas por cada autor y su significado para la personalidad global. Se incluyen comenta rios sobre los casos descritos para ayudarle a entenderlos.

I PERSPECTIVA PSICODINÁMICA Según Freud, el desarrollo humano avanza a través de varios estadios psicosexuales. En cada uno de ellos, una determinada zona corporal se convierte en una zona erógena, el foco de la energía libidinal durante ese período. La sexualidad se concebía como una fuer za instintiva que busca ser descargada de forma natural. Para la mayoría de las personas, el progreso a través de los estadios psicosexuales se produce sin que aparezcan acontecimien tos dignos de mención. Sin embargo, algunas personas experimentan tanto frustraciones ex cesivas como una excesiva indulgencia que provoca la fijación de la energía sexual en un estadio concreto, lo que acaba caracterizando a la personalidad global. Por ejemplo, duran te el estadio oral, la energía sexual se concentra en la boca Se creía que el exceso de grati ficación de las necesidades orales conducía al desarrollo de un carácter oral, el equivalen te psico dinámico de la personalidad dependiente contemporánea. A m edida que los bebés se van convirtiendo en niños, dejan el estadio oral y entran en el período de aprendizaje de los hábitos de higiene, el estadio anal, que empieza hacia los 18 meses de edad. Según Freud (1908), mientras que el estadio oral sólo requiere la succión del pecho, un reflejo innato que todos los bebés tienen de forma natural, el estadio

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Trastornos de Ib personalidad en la vida moderna

anal Inaugura un período de erotismo anal que requiere la inhibición de lo natural. En concreto, el estadio anal requiere autocontrol, el retraso de la gratificación instintiva que acompaña a la inmediata expulsión de las heces. Así, el placentero impulso del ello choca directamente con el deseo de los padres, de manera que el estadio anal desempeña un im portante papel en la formación del superyó y del control de los impulsos agresivos. Se creía que la influencia exacta del estadio anal en el desarrollo de la personalidad dependía de la actitud de los padres hacia el aprendizaje de los hábitos de higiene. Una ac titud rígida, impaciente o exigente podría provocar la formación de rasgos anal-retentivos, la contrapartida caracterológica de la personalidad compulsiva. Básicamente, el niño reaccio na contra los padres «reteniéndose» y negándose a ejecutar, lo que conduce a rasgos adul tos como la tozudez, la tacañería y la ira reprimida. También se creía que los tipos anal-reten tivos eran puntuales, ordenados, responsables y preocupados por la limpieza; en otras pala bras, los mismos rasgos que llevaron a sus padres a exigirles que se comportaran de forma programada, con cada cosa en su lugar y sin ensuciar. Por otra parte, los niños pueden con vertirse en tipos anal-expulsivos como reacción a un control excesivo. En estos casos, el niño pasa a la ofensiva, las heces se convierten en un arma. Mientras que la estrategia anal-reten tiva se basa en la mera negativa, la estrategia anal-expulsiva se basa en la destrucción activa de los deseos párenteles, actitud que provoca que ios demás lamenten haber ejercido en al gún momento cualquier tipo de control Naturalmente, los rasgos adultos son los opuestos a los del tipo anal-retentivo e incluyen la destructividad, la indisciplina y la crueldad sádica. Si recordamos lo que los casos expuestos explican sobre su primera infancia, en ambos encontramos elementos de control parental excesivo. De hecho, Donald se esforzaba para ha cer lo que se le decía y recordaba a sus padres como severos e intolerantes frente a las «paya sadas» que forman parte de esa etapa de la vida en la mayoría de los chicos. Molden había su frido una experiencia similar; se le exigía que cumpliera las expectativas de sus padres y si guiera sus reglas bajo la amenaza de «graves consecuencias» por mala conducta. Es evidente que el control parental excesivo es un concepto distinto al de la ñjación de la energía libidinal, pero no hay duda de que existe una cierta sabiduría en estas viejas concepciones analíticas. A medida que el psicoanálisis empezó a evolucionar hacia la psicología del yo y de las relaciones objétales, las concepciones del carácter anal también se ampliaron. W. Reich {1933J describió al compulsivo como una persona preocupada por un «pedante sentido del orden», que vive la vida según las normas actuales pero que también tiende a preocuparse y a rumiar, características que se observan sobretodo en Holden. Y lo que es más importante, Reich (1949) consideraba al compulsivo como excepcionalmente reservado desde el punto de vista emo cional y poco dado a las muestras de amor y afecto, una característica que denominaba «blo queo del afecto». Como ya hemos visto, ni la vida de Donald ni la de Holden parecen tener mu cho espacio para la diversión. No podemos imaginarles contando chistes a un grupo de amigos o reaccionando frente a una situación seria con demasiada ligereza. Tampoco son románticos. Un gran número de autores ha realizado importantes contribuciones. Fromm (1947) des cribió la orientación hacia la acumulación mediante la combinación de inñuencias proceden tes de la economía, la cultura y el existencialismo. Este tipo de personas construye una pared protectora a su alrededor para evitar que entre nada nuevo. Como si siempre estuvieran espe rando una carestía o un desastre, acumulan, ahorran y se pertrechan para los años de vacas flacas y, como el anal-retentivo descrito, sólo en raras ocasiones comparten algo con los de más. El orden significa una victoria existencial sobre las ingobernables complejidades de la vida y les proporciona una sensación de control sobre el mundo (v. «Énfasis en la historia» para una mayor información acerca del esquema de Fromm sobre las orientaciones caracterológicas). Al igual que otros teóricos anteriores y posteriores, Rado (1959) describió al compul sivo como extremadamente preocupado por minucias, detalles y formalidades mezquinas También destacó la existencia de un continuo entre la normalidad y la patología. Por tanto, la


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persona honesta y escrupulosa puede dar lugar al hipócrita, y la sensibilidad frente al daño puede dar lugar a la destructividad, la crítica y el espíritu de venganza. Para Salzman (1985), la irrefrenable necesidad del compulsivo de controlar las fuerzas internas y externas le pro porciona una ilusión de certidumbre y seguridad en un mundo amenazador e incierto. A fin de minimizar la posibilidad de desventuras no anticipadas, el compulsivo se convierte en precavido y meticuloso, incluso fóbico. Es posible que existan otras interpretaciones, pero los dolores de estómago de Donald podrían considerarse como reacciones a la sensación de que en su vida existen demasiadas cosas que escapan a su control, un sentimiento demasiado amenazador como para poder ser consciente y que, por tanto, se canaliza en su cuerpo. Hemos visto que los compulsivos, más que cualquier otro tipo de personalidad, requie ren orden, detalle y perfeccionismo para afrontar lo impredecible e incierto del m undo que les rodea. Sin embargo, los compulsivos también exigen de su mundo interno el mismo grado de orden y seguridad. En cualquier momento, un breve autoexamen nos muestra que la mayoría de nosotros nos vemos enfrentados a sentimientos conflictivos que nos in clinan hacia un lado u otro y evitan que realicemos evaluaciones del tipo «blanco o negro». Por ejemplo, usted acude a una clase y, aunque el profesor es magnífico, el trabajo que aca rrea interfiere con otras clases y le provoca ira y rechazo. O bien usted acude a una clase, y aunque el trabajo es sencillo, tiene la impresión de que podría aprovechar mejor el dinero que le cuesta. Usted quiere a su madre, pero ella le abruma, y si su madre no se inmiscuye en su vida al m enos un poco, usted se pregunta si le quiere. Las situaciones pueden ser distintas, pero todo el m undo se ve atrapado en alguno de estos dilemas. La mayoría de nosotros es consciente de que cada moneda tiene dos caras y acepta las complejidades de la vida. Nada es completamente bueno o completamente malo. Sin embargo, para los compulsivos, estos sentimientos y disposiciones encontrados crean intensos sentimientos de ira, incertidum bre e inseguridad que deben sujetar con mano firme. Para conseguirlo, utilizan un arsenal completo de estrategias defensivas, más acusadas y en mayor medida que el resto de las personalidades. La investigación sostiene que la principal, y quizá la más distintiva, es la formación reactiva (Bennan y McCann, 1995). En este caso, los compulsivos invierten los impulsos prohibidos de hostilidad y re beldía y se adaptan con gran precisión a un rígido ideal del yo. Por ejemplo, cuando se en frentan a circunstancias que causarían consternación o irritabilidad a la mayoría de las per sonas, los compulsivos se enorgullecen de mostrarse maduros y cabales, tal como hace Do nald, para mantener las circunstancias bajo control cuando su dolor es intenso e incluso su mujer se queja. En efecto, los compulsivos se purgan de manera simbólica de senti mientos impuros y vergonzosos, adhiriéndose a lo que es diametralmente opuesto. En segundo lugar, los compulsivos suelen desplazar la ira y la inseguridad mediante la búsqueda de alguna posición de poder que les permita convertirse en un superyó que sancio na socialmente a los demás. En este caso, los compulsivos controlan su ira haciendo que los demás se adapten a normas precisas que son tan detalladas o estrictas que resultan imposi bles de cumplir, Holden es casi la encarnación de este patrón. Los que no cumplen las nor mas pagan su culpa reconociendo la superior autoridad y conocimientos del compulsivo o siendo víctimas de un severo juicio que oculta un regocijo sádico y farisaico tras una más cara de madurez. El castigo se convierte en un deber, la compasión en un error. Los padres moralistas a ultranza y las madres demasiado controladoras son otros ejemplos de hostilidad camuflada. A pesar de sus esfuerzos por controlarse, la investigación demuestra que los ras gos compulsivos están muy relacionados con la agresividad impulsiva (Stein et al., 1996). Aunque los compulsivos suelen ser capaces de mantener un autocontrol casi perfec to, algunas veces transgreden sus propias normas o causan la desaprobación o decepción de las figuras de autoridad. Cuando sus defensas del yo fallan, les asaltan sentimientos de culpa. La hostilidad puede transformarse o expresarse, pero la culpa debe expiarse o exor-

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tizarse, un mecanismo de defensa denominada anulación Los compulsivos se esfuerzan en gran medida por expiar sus pecados. Este tipo de compensación no sólo intenta reparar el daño, sino hacer que las cosas vuelvan a estar como antes y devolverlas a una posición digna ante sus propios ojos y los de los demás. Por ejemplo, en la actualidad, Molden se está esforzando tanto en organizar y recordar sus viejos apuntes que se está desbordando y sufre pesadillas. Sin embargo, cabría esperar que cuando Holden volviera a su cargo de profesor en el departamento de historia, trabajara aún más que antes para compensar, al menos por lo que a él respecta, su anterior rigidez. Paradójicamente, podría esforzarse incluso en mostrarse compasivo con los estudiantes de su nueva clase Otro de los mecanismos de defensa utilizado por los compulsivos, el aislamiento del afecto, conecta las áreas psicodinámica y cognítiva, al menos en este tipo de personalidades. Los compulsivos exigen de sus esquemas mentales el mismo orden y perfección que exigen al entorno. A fin de evitar que los sentimientos e impulsos contradictorios se afecten entre sí, y para que no accedan a la conciencia imágenes ambivalentes y actitudes contradictorias, or ganizan su mundo intemo en compartimentos estancos y rígidos. En efecto, los compulsivos intentan sofocar los instintos, pasiones y emociones desmenuzando la experiencia en peque ñas porciones fácilmente clasificables, sobre las que es más fácil hablar que sentir, Para las personas normales, la memoria no es un mero mecanismo de recuerdo, sino que también sir ve para rememorar episodios de nuestras vidas y volver a sentir la experiencia original con todas las emociones y sensaciones que las acompañan. Aunque algunos son entrañables y otros nos atemorizan, todos nosotros tenemos recuerdos a los que volvemos una y otra vez. Sin embargo, los compulsivos son distintos. Sus contenidos mentales parecen depósi tos, organizados de modo m uy estricto, que contienen hechos marchitos o deshidratados, cuidadosamente clasificados pero separados unos de otros. En efecto, su objetivo es lo con trario de la poesía. Mientras que los poetas embellecen la experiencia añadiéndole vínculos simbólicos y metafóricos de otras experiencias relacionadas, los compulsivos intentan con tener cada aspecto de la experiencia en su correspondiente pequeño compartimento. Crean una base de datos con sus recuerdos y sólo los relacionan de forma intelectual. Al evitar la interacción entre ellos, los compulsivos garantizan que ningún aspecto concreto de la expe riencia sea capaz de desencadenar el efecto de otro para producir una emoción imprevista o un impulso de resonancia significativa. Por consiguiente, la mayoría de los compulsivos considera que la introspección es una pérdida de tiempo. La psicoterapia puede ser conside rada una ciencia muy poco rigurosa para merecer su tiempo o su atención. Para los compul sivos, el aislamiento del afecto y la estructuración mental se refuerzan el uno al otro de ma nera protectora. No podemos imaginarnos a Donald o a Holden rompiendo a reír o a llorar porque algún aspecto de su entorno les ha devuelto a una experiencia pasada. Las concepciones modernas de la personalidad compulsiva proceden del esquema de las relaciones objétales. Como ya se ha dicho, el desarrollo psicodinámico de la personalidad compulsiva está muy relacionado con el estadio anal. Freud resaltó la frustración y la consi guiente fijación de la energía psicosexual. Los pensadores psicodinámicos posteriores rein terpretaron los estadios psicosexuales a partir de las relaciones objétales y convirtieron en fundamental el papel desempeñado por los progenitores, a expensas de la energía psíquica. El conflicto fundamental se produce entre el deseo parental de interferir y controlar y el creciente sentimiento de autonomía del niño. Por tanto, el aprendizaje de los hábitos de hi giene sólo es una pequeña parte de la interacción entre los padres y el niño, y la personali dad se desarrolla a partir de esta interacción global. No necesitamos conocer cómo fueron en trenados Donald o Holden para no necesitar pañales, para ser capaces de observar la conti nuidad entre el tratamiento recibido por parte de sus padres y sus características adultas. Además del control excesivo, los psicodinámicos contemporáneos también hacen hinca pié en las expectativas de perfección de los progenitores Como Gabbard (1994) indica, los

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Capitula 7 Personalidad obsesivo-compulsiva

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compulsivos internalizan un superyó severo y buscan la impecabilidad como una forma de recuperar la aprobación parental perdida [para una exposición más detallada de la expresión infantil de estos síntomas, v, «Énfasis en la infancia»). Desde el principio se les enseña a sen tir un profundo sentido de la responsabilidad y un intenso sentimiento de culpa por las obli gaciones incumplidas. Con frecuencia se les sermonea para que inhiban cualquier impulso hacia el juego frívolo y se les inculca un sentimiento de vergüenza cada vez que su sentido de la responsabilidad flaquea, Es probable que cuando los padres de Donald no le dejaban jugar con otros niños porque no aprobaban que jugara con ellos, en un principio se limitara a obedecer lo que se le decía. Sin embargo, a la larga, Donald empezó a incorporar el sentido moral de superioridad de sus padres, En la actualidad, tiene poca simpatía hacia los demás por numerosas razones, lo que parece formar parte sustancial de su forma de ser. Guando alcanzan la adolescencia, los futuros compulsivos ya han incorporado por completo las exigencias y reglas de sus mayares. En ese momento ya están equipados con una voz interna que los evalúa y controla de forma implacable, y que se inmiscuye para hacerles dudar antes de actuar. Las fuentes externas de contención han sido sustituidas por los ineludibles controles del autorreproche interno. El compulsivo se ha convertido en su propio perseguidor y juez, presto a condenarse no sólo por los actos manifiestos, sino tam bién por los pensamientos transgresores. Al promover los sentimientos de culpa, el niño ad quiere una voz interna autocrítica, preparada para reprenderle también cuando sus proge nitores no estén o incluso hayan muerto. Los elementos religiosos suelen desempeñar un papel importante. A algunos compulsivos se les explican las terroríficas consecuencias de la desobediencia y el pecado; a otros se les describe lo preocupados o avergonzados que se sentirían sus padres si se desviaran del «camino recto». Algunas veces convierten su senti do de moralidad en una sensación de superioridad moral que utilizan para alimentar una indignación que excuse las expresiones de ira y les permita centrarse en un objetivo ade cuado, tal como Holden suele hacer utilizando la burocracia como arma.

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CAMINOS HACIA LOS PATRONES DE PERSONALIDAD ADULTOS

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rosas. Para i f r e s con re “ 3 descrip frcsfg Molde

I PERSPECTIVA INTERPERSONAL La perspectiva interpersonal aborda los patrones de comunicación entre las personas y su congruencia o incongruencia con la definición del sí mismo de ambas partes. Timothy Leaiy (1957) denominaba a los compulsivos como la personalidad «hipemormal». Estas perso nas hacen de la normalidad un objetivo y pretenden que los demás los perciban como caba les, exitosos y maduros. Las percepciones de debilidad o infantilismo son la antítesis de la visión que los compulsivos quieren que los demás tengan de ellos. Según la formulación de Leary, la capacidad para el juego, la indulgencia infantil y la capacidad para mostrar senti mientos profundos serían consideradas como una parte inconsciente o suprim ida de su personalidad. Kiesler (1996; pág. 161) considera el patrón compulsivo como una forma de sumisión hostil y describe a los compulsivos como emocionaimente inexpresivos, hiperracionales, perfeccionistas, indecisos e inseguros. También se incluyen tendencias que mezclan lo interpersonal y lo cognitivo, como «la tendencia a la censura y al catastrofismo». Podemos concluir, por tanto, que los compulsivos son artificiosos en cuanta a sus interacciones interpersonales. Así como las personas normales pueden actuar de forma es pontánea, los compulsivos siempre vigilan sus acciones y mensajes. Sus comunicaciones parecen estar precedidas por una rigidez preprogramada. En prim er lugar, formulan un plan interpersonal. En segundo lugar, revisan escrupulosamente el plan para detectar de ficiencias en su precisión y solidez, y establecen un umbral bajo a partir del cual descartar determinadas opciones de conducta y así eliminar cualquier posibilidad de vergüenza o incompetencia. En tercer lugar, y si es necesario, formulan nuevas conductas y las revi san tal como se ha descrito con anterioridad. En cuarto lugar, ponen en práctica las con ductas seleccionadas, observan las reacciones de los demás y vuelven ai paso inicial. La ri gidez aumenta cuando los otros participantes tienen un rango o estatus superior al del compulsivo, ya que esta circunstancia incrementa la importancia de censurar los errores. El proceso interpersonal del compulsivo requiere una gran inversión de tiempo y energía. Por este motivo, los demás suelen definir a los compulsivos como reservados, sombríos e inclu so ceñudos. Aunque son siempre muy educados, esta postura procede de su necesidad de ce ñirse a las convenciones sociales, no de una calidez intrínseca. Su apariencia y movimientos parecen rígidos y controlados. Escogen cuidadosamente sus palabras para ser precisos y objeti vos. Cualquiera que sea el tema de conversación, los compulsivos prefieren permanecer distan tes e impersonales, desdeñan las apreciaciones u opiniones subjetivas a favor de formulaciones intelectualizadas o abstractas que no revelen nada de ellos mismos. Pueden hablar de una forma impersonal y artificiosa que unlversalice sus comentarios y los eleve a la categoría de regla. Por ejemplo, un compulsivo podría decir «uno suele darse cuenta de que la experiencia es la mejor maestra» en vez de decir «si cometes un error, aprende de la experiencia y signe adelante». Por esta razón, su impresión interpersonal es de propiedad, formalidad y contención. No hay duda de que Holden daba esa impresión a los demás. Un indicio de su necesidad de contención es la ausencia de ira hacia la nueva administración que le había pedido que renunciara a su cargo. La dinámica intema de la personalidad compulsiva se pone especialmente de manifies to cuando se contrasta su conducta interpersonal con superiores y subordinados. Dada su minuciosidad y su preocupación por los detalles, la eficiencia y la perfección, los compulsi vos son buenos «hombres de empresa», ya que adoptan como propias las necesidades y obje tivos del negocio, casi como parte de su propio superyó La mayoría de ellos se relaciona con los demás según su rango o estatus. Se muestran condescendientes, incluso aduladores, con sus superiores, pero autoritarios o dictatoriales con sus subordinados. Establecen alianzas con figuras poderosas a fin de disfrutar de protección y conseguir, de forma indirecta, un halo de poder y respeto. A su vez, utilizan su posición de poder para asustar a sus subordinados, el mismo miedo que ellos experimentan cuando son «llamados al orden» por otros más pode

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rosos. Para expresar su hostilidad reprimida, los compulsivos pueden enfrentar a sus trabaja dores con reglas, normas, códigos de conducta y exigencias de ceñirse de forma minuciosa a una descripción de tarea. Los tres casos descritos en este capítulo presentan estas caracterís ticas: Holden con sus estudiantes, Donald con sus trabajadores y Elsa, descrita en el caso 7-3.

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CASO 7 -3

Ssa es una estudiante de posgrado que trabaja como profesora ayudante Se pre sento en el centro de asesoramiento de la universidad a instancias de su profesor supervisor Iba a impartir dos clases, Introducción a la sociología y Metodología de la investigación, y gozaba de absoluta libertad para escoger los libros de tex to, desarrollar el contenido de las clases y elaborar los ejercicios para casa y e! material de examen Cuando se le pregunto por qué se le había otorgado tanta libertad, su profesor refirió «He trabajado con ella, se que le gusta hacer las co sas a su manera»5 Según Elsa, conoce el material en profundidad, ya que ha es tado estudiando todo el verano en vez de estar con sus amigos Sin embargo, se ha producido una avalancha de protestas en ambas clases Antes de empezar el semestre, y durante vanas semanas, Elsa se había con vertido en una cliente habitual de la librería Le obsesionaba escoger el libro de texto adecuado, pero estaba paralizada por las numerosas alternativas Aunque los estudiantes consideraban que sus clases estaban bien estructura das y eran informativas, también sentían que les imponía sus propios valores académicos y que esperaba demasiado de ellos informes semanales, un exa men final global, un trabajo escrito para el final del semestre, y la expectati va de que todos los trabajos estuvieran revisados y fueran impecables Y lo que es peor, refieren que Elsa es extremadamente critica con todos los traba jos y que parece que se fija tanto en la estructura de las frases y el estilo de redacción, que pasa por alto el contenido y el significado Debido a su meti culoso análisis, a veces tarda semanas en devolver los trabajos corregidos Elsa tiene la apariencia de una joven bastante madura Su conservador peina do, traje gris y apariencia grave hacen que parezca mucho mayor de lo que es en realidad Para ella, la terapia es simplemente otra responsabilidad que hay que llevar a cabo con rectitud Admite que quiere contentar a su profesar supervisor, pero al mismo tiempo se apresura en reprochar la actitud de sus estudiantes, de los que dice que «quieren un titulo universitario sin hacer el trabajo necesario para conseguirlo» Como profesora ayudante, ha asumido el deber de eliminar a aquellos que ven la carrera como unas largas vacaciones de cuatro años, libres de responsabilidades No menciona las graves razones que la han traído al centro de asesoramiento o no es consciente de ellas desde el punto de vista emocional Elsa es la primera persona de su familia en ir a ¡a universidad Describe a su padre como un hombre imponente pero iracundo que gobierna su casa infun diendo miedo Su madre insistió en que obtuviera buenas notas y consiguiera estar por encima de su «herencia de inmigrante» Elsa iba a misa con regulari dad, se hacía cargo del hogar familiar y obtuvo unos resultados académicos lo suficientemente buenos como para conseguir una beca para la universidad que costeó la casi totalidad de sus estudios Se siente avergonzada por su her mana, que se fue de casa a Sos 1S años y se pone en contacto con la familia solo cuando tiene problemas Elsa todavía vive en casa de sus padres, ya que eso le «permite ahorrarse el dinero del alquiler» Aparte de los conocidos de la iglesia, no tiene vida social, pero afirma que ni la necesita ni tiene tiempo para tener la. Sus días están bien organizados y dedicados en su mayor parte al trabajo Se enfada cuando piensa en las personas que no son capaces de utilizar su tiem po para algo de provecho, sobre todo los estudiantes de sus dos clases

aLos números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con ios entenas del DSM, pero no implican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

v G M T É R IO S fD S M W -> §^ EARAJEE bXAGNÓSijCÓíSfSS.’ ■% ‘ DE TRASTORNO. ' i ;0BSESIV0-cbM PÚIsbíÓ% j J” DE LA PERSONTÜÜlDAD < > * Un'patrón geñerál de preocupación por el orden, el perfeccionismo ,y el control mental e jnteTpérsonal a ex < © pensas d éla flexibilidadjía espanta-' —^ neid ad y la eficacia, que empieza al < | B principio de la edad adulta y se da en vanos" contextos, tal como lo indhoan cuatro [omás) de los siguientes ítems: 4 b í i &‘í sEreocupaciómpor los" detall es, ^ ^ T a q re g la q , >lasJistaSj..el orden; la.organizacíqn'o^losihpráriqs Jüfsta e l' ipjíntojdSípCT^ •fin l»i a^h'.nrld^j^ - ’ V- r-fn-l-í _• O ,.d e.laa ctim d ad ¿4 i;jjX Í^¿5 íiS il^ íla-nnalizaoioiiaejas targasdpqej'ês r ^cÍpS' < o |/xñcápazfde_qtfeêtarn^pTO £pofqulino cümp&susroqpias,eicfts; gencias-, quer-, son demasiado estnctasjt r II -Ij. ' ^(a^CledicacióñdxcesiyáaTfaaqajpíp' ;ñé4as:actividaiiés..ds ocio-•y las i amistades [no atribuíble'a ñecesidades económicas evidentes!---* -L'. [41 Excesiva m inuciosidad; escru-■ pulosidad e inñexibiiidad-fp.cmes-; üones de'móralidad,-etica o valores (no atribuible a la'i&éññficacióiY - con la cultura ti la-lehgión]í d fíy í . (S)_tocapacidadcparaatn ^ io s a¿fcjetgs desgastados o rñúülesf mpí%o cuan!¿. ,do noñénen im;valor,sentnMnigrs.;3 r:q6iiEqireaoiojaVdelegaiitai.easro:tEa'iia W=baio en otrosrajno.ser querestos-seí? ."-jsome.taiX'exactamentgia^simnaBera^

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254


¿Cómo se desarrolla una personalidad compulsiva según la perspectiva interperso nal? Existen dos características esenciales. La primera es el control parental excesivo. El control excesivo es similar a la sobreprotección, tan importante para el desarrollo de la personalidad dependiente. Ambos conllevan una intrusión qne afecta al desarrollo de la capacidad de autonomía del niño, aunque de forma diferente. La sobreprotección suele refle jar una preocupación parental cariñosa, con un mensaje implícito que diría «te queremos, déjanos hacerlo por ti porque tú eres incapaz de hacerlo por ti mismo». Por el contrario, el control excesivo se basa en la apreciación de que no se puede otorgar ningún grado de au tonomía a los niños. Por tanto, los padres controladores vigilan estrechamente a sus hijos y enseguida les castigan por cualquier mínima transgresión, incluso cuando el niño todavía no tiene la capacidad cognitiva para entender qué ha hecho mal y por qué Por tanto, el control excesivo es similar a la hostilidad, un importante factor evoluti vo para las personalidades antisocial y sádica. Sin embargo, los padres hostiles castigan independientemente de cuál sea la conducta, mientras que los padres controladores sólo castigan cuando piensan que el niño se ha portado mal. En cualquier caso, los padres del fu turo compulsivo fijan un umbral demasiado bajo para el mal comportamiento. Como ya se ha indicado en el caso de Holden, tanto él como su hermano «sabían con lo que podían contar en la vida: si no eran capaces de cumplir las expectativas [...] el castigo sería inmediato y severo». El mensaje interpersonal para el futuro antisocial es «eres malo»; el men saje interpersonal para el futuro compulsivo es «ten cuidado porque estás a punto de ser malo». Como resultado, el futuro compulsivo crece con el miedo a cometer un error y sin saber cuándo o por qué se producirá la próxima zurra o bronca. Como es natural, están lle nos de indecisión y dudas sobre sí mismos y se ciñen rígida y escrupulosamente a las reglas, que representan, en la medida de lo posible, una posición de relativa seguridad. Así, Elsa describe a su padre como un «hombre imponente pero iracundo». En segundo lugar, los padres de los futuros compulsivos casi nunca recompensan los logros legítimos de sus hijos, sino que se limitan a esperar orden y perfección y condenan cualquier cosa que no cumpla estas expectativas. Los logros se dan por hechos y raras veces se reconocen. Dado el bajo umbral de los padres para la crítica y la condena, y para proyectar una imagen de «todo-esté-mal» en su hijo sin recompensar lo positivo, los futuros compulsivos crecen con el miedo a cometer una transgresión de forma inadvertida y vigilan constantemente la posibilidad de cometer un error, a la vez que se sienten culpables por no haber hecho lo suficiente para conseguir la aprobación parental. Por ejemplo, los pa dres de Donald eran tan «severos» que «se recuerda intentando pintar un dibujo y sintien do que lo había estropeado si se salía de la raya». ÉNFASIS EN LA HISTO RIA E rich F ró m m EXPLORACIONES INICIALES SOBRE EL DESARROLLO SOCIAL DE LA PERSONALIDAD Erich F rom nr(l947 ) fue uno de los primeros teóricos que reinterpretó a Freud utilizando té rm inos sociales. Aunque construyó su modelo de acuerdo con el mismo tipo de temas, Fromm cuestionó ia-relevancia-de las fuerzas biológicas como elem e ntoprincipal en el desarrollo del carácter. Por el contrario, hizo hincapié en las transacciones interpersonales entre padres e hijos. Por ejemplo, el patrón compulsivo no era.el resultado de las frustraciones experimentadas durante el estadio anal, sino dé los modelos de conducta exhibidos por unos padres rígidos y meticulosos .(continúo)


va interpersod excesivo. El ¡■olio de la perrollo de la ca~ ón suele refle«te queremos, d contrario, el u grado de aunte a sus hijos ;1 niño todavía

255

. É N F A S I S E N J L A H I S T O R I A {continuación

I ' Según Frotnm, las experiencias tempranas de aprendizaje interpersonal púeden.âxJiigañajíuijst tro.rqr;ientacLones de carácter prqblepápcas.-La.-primera, el carácterjeceptivo) secaiactoiz^ppr£una-. profunda._necesidad.de appyo.por parte de Ios-padres, amigos.y autoridades; todo lo - b ú e q b ig jt t e s l^ riq.-se;.encu entra fuerp-de! si mismo La segunda, elcará cte r explotador, extrae, lo qué nécésitáVd'felosi.. dogas, tanto.por la fuerza como con astucia;.pesimistas^ suspicaces e irritables, se sie n te n j'n c¥ f|é ^ j C ,. de.prqduci^nada por si mismos La tercera, ebcaracter,acumulador,.consjgue.tener una s e n s a c lp c d ^ ' seguridad a¿orrandoy-jcumulandp;.rígidps y.ordenados, son avaros en cuanto a sus posesiQnesy'penrZ *

factor evoluties castigan iniores sólo caspadres del fusnto. Como ya lo que podían go sería inmenalo»; el meni punto de ser un error y sin ural, están llé nente a las reeguridad. Así, :ompensan los >n y condenan ¡s y raras veces ia, y para pra vo, los futuros irtida y vigilan culpables por implo, los pabujo y sintien-

samjpntos, y jto comparten casi nada.. Por última,.ía:0.rieptai;jó‘n mercahtil-siempre está preparada para.. adaRfafs.e..aJas,_e_xpectait ivas 0,requerimientpsfdAib^dqp].á 3 i-pQr tanto, en ellos hay poco de estable y . ^ genuino, ya .que siempre .sebestén «vendiendo» a?Jojñe m ás... -

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A partir del modelo del Análisis Estructurado de la Conducta Social (AECS], Benjamín (1996) obtiene una descripción similar. Los padres del futuro compulsivo ponen especial énfasis en la perfección y el orden, a la vez que ofrecen poca calidez al niño y no respetan su estadio evolutivo. En otras palabras, según Benjamin, los padres de los compulsivos en formación suelen comportarse con severa y fría formalidad, y exigen a sus hijos que reali cen a la perfección tareas para las que no están evolutivamente preparados. Al fracaso se añade la culpa. Las demostraciones de afecto en el hogar no se toleran y se espera del niño que se comporte como un adulto racional en miniatura; los padres de Donald, por ejem plo, se enorgullecían de llamarle «nuestro hombrecito», Dado que los niños aprenden a ver se a sí mismos tal como los ven los demás, estas normas y expectativas se sitúan en el superyó con el resultado de que el niño empieza a exigir perfección no sólo de sí mismo, sino también de los demás. Por último, como Benjamin (1996) destaca, los padres que ade más de ser fríos y controladores se enfadan y sermonean producen niños con una vena fa risaica que se sitúa a la cabeza del resto de las características compulsivas. Es probable que éste sea el caso de Bisa, que ha convertido en su misión personal eliminar a los estudiantes gandules.

I PERSPECTIVA COGNITIVA

zando térm iim cuestionó rácter Por el. empio, el pa~ dio anal, sino (continúa) '

Los teóricos analíticos reconocieron y describieron ios acusados rasgos cognitivos de la personalidad compulsiva mucho antes de la popularización de la perspectiva cognitiva. Mientras que los estudios contemporáneos del procesamiento de la información intentaban descifrar la arquitectura y los procesos de la cognición, los estudios analíticos se centraban en el estilo cognitivo y la conexión entre el carácter y la cognición. W. Reícb (1933; pág. 211) describía a los compulsivos como indecisos y dubitativos, y «con tan mala disposición hacía los afectos como ellos mismos son inaccesibles a ellos». Otros teóricos psicoanalíticos pusieron de manifiesto la intolerancia a la ambigüedad de los compulsivos. Son personas que tratan sus contenidas mentales de la misma mane ra en que hacen su trabajo; les gusta que las cosas estén especificadas de forma concreta, todo debe encajar a la perfección en algún sistema de clasificación, cualquier cosa que sea difícil de organizar se convierte en una fuente de ansiedad o en objeto de su desprecio. Basándose en el concepto clásico de carácter anal, Rado (1959; pág. 326) describe a los compulsivos como concretos, orientados hacia los hechos y con tendencia a despreciar

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cualquier suposición arbitraria, así como la imaginación. Es posible que estos rasgos cognítivos se remonten al entorno familiar; cuando los padres son severos, punitivos y virtuosos es normal que se prefiera lo concreto porque es más fácil de juzgar y le mantiene al margen de los problemas, sobre todo si es un niño que todavía carece de un aparato cognitivo ma duro. Shapiro (1965) era consciente de que la atención es un aspecto esencial del procesa miento de la información, por lo que hizo hincapié en que, mientras las personas normales son capaces de variar su atención libremente, la atención de los compulsivos es mantenida pero agudamente restringida, basada en fuertes principios y siempre concentrada. Shapiro conectó el nivel de atención con la intrusión de irrelevancias que inunda la vida mental de los compulsivos. Nunca dejan de centrarse en los detalles; por tanto, deben centrar su atención en alguna cosa; en vez de relajarse cuando no existe ninguna urgencia, su atención varía desde cualquier pequeño detalle de su trabajo hasta una pequeña mancha en el suelo o a cualquier pequeña debilidad personal. Tal como vimos en el caso del tutor indeciso, la preferencia por un elevado grado de detalle es desadaptativa en situaciones de ansiedad; si gue revisando sus viejas notas, pero nunca se siente del todo preparado. Cualquier cosa situada en el límite más lejano de la atención puede ser transportada di rectamente al centro de la consciencia y puesta bajo la precisa lupa de los compulsivos. Por tanto, no sólo son incapaces de captar el «cuadro completo», sino que tampoco pueden sen tir el tono emocional global de las situaciones mterpersonales, lo que contribuye a la impre sión de que son reservados o fríos. Dado que los compulsivos se centran en los detalles de la comunicación y no son capaces de captar la atmósfera interpersonal, no pueden relajar se ni ser espontáneos o empáticos. Shapiro también conectó el grado de atención de los compulsivos con su falta de intuición al poner de manifiesto que raras veces tienen cora zonadas. Por ultimo, y por esta misma razón, los compulsivos tienen problemas para apre ciar la estética del arte o la literatura. El nivel de atención actúa de forma conjunta con la defensa del aislamiento emocional con el fin de, por ejemplo, hacerlos insensibles a las tragedias o a cualquier otro drama humano. Si Elsa hubiera podido captar la atmósfera de su clase, habría respondido a la información que le llegaba de sus estudiantes y no hubiese tenido que ir al centro de asesoramiento De hecho, inconscientes de su insensibilidad a la carga emocional, es probable que los compulsivos no sean capaces de darse cuenta de que las vidas emocionales de los de más son mucho más ricas que las suyas. Mientras que la mayoría de las personas compa decerían la inmersión del compulsivo en los detalles porque es contraria a la inmediatez y a lo intenso de sentirse realmente vivo, la mayoría de los compulsivos no son conscientes de la pobreza de sus vidas, Por el contrario, esterilizan y deshumanizan su existencia orga nizando sn pensamiento de forma rígida en función de las normas y reglas convenciona les, los horarios y las jerarquías sociales. Algunos de ellos lo hacen con condescendencia y desprecio hacia los demás, es decir, considerándoles desorganizados, Inefectivos y primi tivos. Este tipo de personas es muy común en las instituciones burocráticas, en las que su deseo de especificidad y detalle pueden utilizarse como un arma contra cualquiera que se les cruce, no les rinda el respeto que merecen o simplemente parezcan un tanto descuida dos, como en el caso del tutor indeciso. Al complicar la vida de los demás, los compulsivos descargan su ira interna a la vez que justifican su conducta arguyendo que se rigen por có digos organizativos. Por otra parte, dado que los compulsivos analizan las emociones al margen de la ex periencia, el carácter sádico de sus acciones no suele ser accesible a la reflexión conscien te. Las personas que destrozan la vida de los demás basándose en un tecnicismo pueden ra cionalizar sus acciones afirmando que la vida requiere de alguien que filtre a los que no son dignos de confianza, que elimine a los que son incapaces de obtener la nota adecuada, como


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en el caso de Elsa. En este tipo de personalidad, las áreas cognitiva, interpersonal y psicodinámica se funden más que en cualquier otro. Este tipo de compulsivos están empeñados en seguir las reglas, pero sienten resentimiento al verse limitados por ellas, y aún se resisten más a la idea de que alguien pueda «saltárselas». La idea de los demás regocijándose por ha berlas transgredido los llena de ira. Algunos de ellos buscan omisiones o debilidades en los demás, a los que victimizan mediante reglas, papeleo, interminables impresos y requeri mientos, «letra pequeña» e intolerancia para hacer excepciones por humanitarias que sean. No tienen piedad con las personas a las que atacan. Con estas medidas intentan vengarse de lo estricto de su propio superyó desplazando su hostilidad hacia los demás, frustrando los deseos ajenos y saboteando los intentos de los otros para realizarse. No existen atajos. Una vez más, Holden es el mejor ejemplo. N g obstante, existe otro tipo de compulsivo que se adhiere al orden y al detalle casi como una defensa cognitiva frente a la incertidumbre y la ambigüedad. A diferencia de la variante sádica antes descrita, son más sumisos y temerosos de la reprobación, y presentan una intensa «necesidad de estar seguros». Este tipo de compulsivos temen profundamente cometer errores y se limitan a situaciones que les son familiares y aceptables. Evitan el pe ligroso desconocimiento manteniendo un estilo de vida sólido y bien organizado. La ruti na les permite actuar con seguridad, pero evita que adquieran nuevas percepciones o es trategias de solución de problemas. Este tipo de personas son indecisas e interminables buscadoras de cualquier fuente de información, consejo y opinión autorizada antes de tomar hasta la decisión más nimia, A menudo, esta búsqueda provoca que su juicio se vea abrumado por cientos de detalles que son incapaces de integrar de forma concluyente. Por tanto, se encuentran atascados y siempre temerosos de cometer un error, lo que puede ocasionar que acaben presos de la «parálisis del análisis», que les impide decidir. En efecto, se encuentran atrapados en un círculo vicioso de procesamiento de la información; cuantos más detalles obtienen, más di fícil es que los hechos converjan en un único curso de acción o en una conclusión, con lo que aumenta su ansiedad. Su solución es redoblar sus esfuerzos para obtener más detalles C% 7-2). Beck et al, (1990) han escrito extensamente sobre la perspectiva cognitiva de la perso nalidad y sus trastornos. Estos teóricos sostienen que las creencias sobre el mundo, el sí mismo y los otros son fundamentales para determinar la conducta. Aunque no hay duda de

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2 58


que los rasgos pueden reflejar coherencias en la conducta, los teóricos cognitivos arguyen que tras cada coherencia conductual subyace una coherencia cognitiva. Por tanto, las for mas características de construir el mundo son incluso más fundamentales que los propios rasgos, que sólo aportan una visión superficial. Las creencias nucleares, que pueden ser conscientes o inconscientes, se sostienen como ciertas con independencia del momento, el lugar o las circunstancias. Las creencias condicionales expresan la interactividad entre la persona y la situación: si ocurre esto y aquello, el resultado será este otro. A su vez, las cre encias condicionales influyen en las creencias instrumentales, que se refieren a qué es ca paz y qué no es capaz de hacer una persona para influir en el mundo que le rodea. Dada la historia evolutiva y la formación del superyó del compulsivo, su creencia nu clear más fundamental es «yo debería» (Beck et al., 1990). Los esquemas de control, respon sabilidad y sistematización están muy desarrollados, y los relacionados con la espontanei dad y el juego están subdesarrollados. Cuando no pueden identificar algún «debería», los compulsivos empiezan a sentirse incómodos e invadidos por la ambigüedad. Mientras que las personas normales pueden reflexionar en profundidad de forma ocasional antes de to m ar una decisión, los compulsivos siempre están pendientes de justificar sus acciones y de determinar qué acciones podrían ser criticadas o cómo serían evaluadas por un obser vador, en especial por una figura de autoridad. Por tanto, sus mentes siempre están enfras cadas en una maraña de «debería...» y «temo...». Desde el punto de vista cognitivo, necesi tan la estructura de las situaciones prescritas, porque los guiones te indican qué hacer, cómo y cuándo. Donald, por ejemplo, se desmoronó en la entrevista clínica, pero se recupe ró cuando se le pidió que describiera un día normal Para la mayoría de los compulsivos, la estructura constituye ia totalidad su realidad global; no conocen otra cosa, y eso suele conducirles a una paradoja. Por ejemplo, cuando van a una fiesta, se esfuerzan en divertir se porque ése es el propósito de una fiesta. No conciben lo absurdo. A su vez, los imperativos morales que guían su existencia se refuerzan y perpetúan me diante varios errores cognitivos clave (Beck et a i, 1990). Quizás el más destacado sea que los compulsivos ven el mundo en términos de blanco-negro. Sus «declaraciones de obligacio nes» constituyen absolutos no calificados en función de la situación, la capacidad personal o la disponibilidad de recursos. Los compulsivos son dirigidas por órdenes dadas por un omnipotente superyó: «No debes fallar. Siempre debes estar en control de ti mismo. No debes cometer ni el más mínimo error», etc. Dada su visión del mundo dicotómica y mora lista, no es sorprendente que las consecuencias de violar tan sólo una de estas órdenes sean m uy graves, catastróficas Los compulsivos no pueden hacer lo que desean, sino que, en todos los casos, deben hacer lo que está mandado. El resultado es que su vida sólo contie ne un pequeño potencial para pequeñas alegrías y un gran potencial para la ansiedad. Algo de esto puede observarse en el caso de Donald, que está siempre abrumado por la an siedad, pero que no puede ni enfrentarse al conocimiento consciente de que experimenta esa ansiedad, ni utilizar ninguna medida de control. Gran parte de la vida de los compulsi vos transcurre en el pasado o en el futuro, perdidos en pensamientos sobre lo que deberían hacer o haber hecho respecto a cierta persona o situación o sobre cómo lo que ya han hecho puede no ser suficiente. En ocasiones, sus intensas deliberaciones les hacen parecer distraí dos. Sólo en raras ocasiones se centran en el momento presente, que es donde en realidad se encuentran la mayoría de los placeres e intimidades de la vida.

I PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL NEURODESARROLLG La personalidad se refiere a la constelación completa de la persona. Por tanto, cada una de las perspectivas descritas ofrece una visión limitada de la personalidad compulsiva en-


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tendida como un fenómeno global. Cada una de estas teorías explora importantes facetas de una determinada personalidad dentro de un dominio concreto (p. ej., cognitivo, intrapsíquico), pero ninguna abarca lo suficiente la totalidad de la persona. Según la teoría evolutiva de la personalidad (Millón, 1990; Millón y Davis, 1996), la personalidad compulsiva es uno de los dos estilos interpersonales conflictivos, el otro es la personalidad negativista (o el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, según el DSM-III-R). Aunque el dependiente, el histriónico, el narcisista y el antisocial también son personalidades con desequilibrios interpersonales, son capaces de relacionarse con los de más de manera coherente. Como sus necesidades y programaciones vitales están bien de finidas, pueden vivir una vida satisfactoria, plena o completa. Por ejemplo, los dependien tes buscan apoyo y asistencia de los demás; si son capaces de conseguir estos recursos, son felices. Sin embargo, los compulsivos y los negativistas se ven acosados por un grave cis ma interno; sienten una gran ambivalencia hacia sus relaciones y vinculaciones. A veces piensan que sus necesidades son prioritarias y otras creen que deberían ceder a los de seos de los demás. Su disputa fundam ental se produce entre la obediencia y el desafío (Rado, 1959). Lo que separa a estos dos patrones es la forma en que se m uestra el conflicto. Los com pulsivos, que presentan un conflicto pasivo, usan una estrategia de contención. Dado su desarrollo interpersonal temprano, marcado por unos padres exigentes y perfec cionistas, desarrollan introyecciones que requieren autocontrol y autocontención. En su interior luchan denodadamente con cuestiones de conformidad y rebeldía, pero transfor man la ira en obediencia mediante el mecanismo de la formación reactiva. Los negativis tas que, por el contrario, presentan un conflicto activo, actúan con ambivalencia alter nando entre acciones que reflejan una impresionante lealtad y obediencia y las acciones terriblemente frustrantes. Los compulsivos se ciñen demasiado a las reglas y mandatos; los negativistas m anifiestan un resentim iento evidente hacia ese tipo de imposiciones. Aunque las dos personalidades parecen muy distintas, están conectadas fundam ental mente por la teoría, La personalidad negativista se explica con mayor profundidad en el capítulo 15. En las primeras etapas del desarrollo, los niños inician la lucha por adquirir habilida des que les permítan desarrollar su autonomía y lograr la sensación de ser competentes. Du rante este período, la mayoría de los niños se vuelven decididos y enérgicos, y se resisten a la dirección y amonestación parental. Los progenitores demasiado controladores responden a estos esfuerzos con una disciplina dura y firme; restringen al niño físicamente, le censu ran, retiran su amor, etc. En resumen, son implacables en su deseo de aplastar las transgre siones fastidiosas. Los niños que no pueden encontrar consuelo ante esta agresión parental se someten por completo, se encierran en un caparazón o se vuelven intratables y rebel des. Sin embargo, si los niños descubren un área de movimiento que no ocasione la repro bación parental, suelen llegar a un compromiso: restringen sus actividades sólo a aquellas áreas que cuenten con la aprobación de sus progenitores. Esta se convierte en la capacidad de acción disponible para el niño compulsivo, que se limita a actuar dentro de unos límites muy definidos y no se arriesga a salir de ellos. Sin embargo, tomar este camino suele tener varias consecuencias. La autonomía se ve profundamente restringida; estos niños no desarrollan la sensación de ser competentes que en cambio sí desarrollan otros niños que no sufren estas restricciones. Como conse cuencia, tienen serias dudas sobre su capacidad de adecuación más allá del terreno al que se han limitado, temen desviarse del «camino recto y estrecho», dudan y se retraen ante situaciones nuevas, y tienen poca espontaneidad, curiosidad o sentido de la aventu ra, Así pues, con poca confianza en sí mismos y temor a la ira de sus progenitores por las faltas más nimias, reprimen los impulsos de ser autónomos y evitan explorar lo descono-

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cido por miedo a transgredir los límites dentro de los cuales cuentan con la aprobación de sus padres. Los progenitores demasiado controladores suelen preocuparse por sus hijos, pero m uestran esa preocupación dentro del contexto de «mantener al niño a raya», es decir, evitar que haya problemas, no sólo por el bien de sus hijos, sino también por el suyo propio. Así pues, con frecuencia recurren al castigo cuando se producen transgresiones. Sin embar go, los padres sobreprotectores imponen limitaciones a los niños de una forma más suave, mostrando amor en lugar de ira o amenazas. El control excesivo, por tanto, es similar en ciertos aspectos a las técnicas de hostilidad parental, un proceso de aprendizaje más típico de los patrones de desarrollo sádicos y antisociales No obstante, es necesario establecer una importante distinción. El progenitor hostil es punitivo sea cual sea el comportamiento del niño, mientras que el progenitor controlador es punitivo sólo si el niño se porta mal. Así pues, los padres de los compulsivos esperan que sus hijos cumplan las expectativas parentales, y les censuran sólo si éstos no consiguen alcanzar los estándares que ellos les impo nen. En estos casos podemos hablar del control excesivo como método de castigo según las circunstancias; es decir, el castigo es selectivo y se producirá sólo en relación con unas condiciones definidas con claridad. Otra característica que encontramos con frecuencia en la historia evolutiva de la perso nalidad compulsiva es la exposición a condiciones que inculcan un profundo sentido de la responsabilidad en los demás, así como un sentimiento de culpabilidad cuando no se han cumplido esas responsabilidades. A menudo se «moraliza» a estos jóvenes con el fin de inhibir su tendencia natural hacia el juego frívolo y la satisfacción de los impulsos. Se les inculca la naturaleza vergonzosa de dichas actividades y se les advierte de las terribles con secuencias de las travesuras y del pecado. Este sentido de culpabilidad que el niño ha aprendido desvía la ira de su objeto original y la dirige hacia dentro, hacia el sí mismo, donde puede usarse para restringir aún más los sentimientos de rebeldía. El niño se vuelve temeroso de las consecuencias de los impulsos agresivos y a la vez desarrolla un gran sen tim iento de culpa por tener esos impulsos «feos» y «pecaminosos». Con esta actitud se constriñe cualquier comportamiento que se desvíe de lo establecido. En gran parte debido a estas experiencias tempranas, el perfil clínico de la personali dad compulsiva adulta se caracteriza por acatar, e incluso a menudo venerar, la figura de la autoridad, así como por internalizar todos los aspectos referentes a la conformidad y responsabilidad en un esfuerzo por evitar cualquier asomo de oposición, ya sea de inten ción u acción, en el sí mismo. Este mandato de acatamiento y responsabilidad impregna to dos los ámbitos de la existencia del compulsivo y, en especial, el terreno laboral. Desde la perspectiva de sus superiores, los compulsivos se perciben como el modelo de la minucio sidad. Sin embargo, para sus subordinados pueden ser programadores sádicos de tareas, ya que exigen de sus trabajadores exactamente lo mismo que les exigían sus padres, a la vez que no muestran prácticamente ninguna compasión por los que eluden sus obligaciones. Podría decirse que, de manera superficial, los compulsivos se parecen a la personalidad de pendiente, pero en profundidad tienen características del antisocial. Con el fin de sujetar sus impulsos oposicionistas y reforzar sus mecanismos de control, los compulsivos se convierten en personas demasiado aquiescentes y sumisas. No sólo siguen las reglas y las costumbres, sino que las defienden con energía, con tal sobrecompensación que se convier ten en caricaturas del orden y el decoro. Se resisten a sus impulsos y reprimen sus antago nismos procediendo de una forma sistemática, meticulosa y rígida durante su rutina diaria, ya que temen que cualquier desviación de su disciplina les provoque estallidos de ira o una pérdida del autocontrol. La tabla 7-1 describe sucintamente la personalidad compulsiva en el ámbito clínico. Más adelante se compara con otros constructos también derivados de la teoría evolutiva.

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Tabla 7 -1 .

La personalidad compulsiva, ámbitos funcionales y estructurales Ambitos estructurales

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Conducta . interpersonaS

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1

O MAOÜQN, Q.A, Paíoiioplltf sin iuiHmI/mM ii ns un ilfllllu.

Presenta una y otra vez pensamientos positivos y comportamientos encomiables desde el punto de vista social que son completamente opuestos a sus pro fundos sentimientos prohibidos y con trarios, es razonable y maduro cuando se enfrenta a circunstancias que gene ran ira o consternación en los demás

Solo permite la expresión comporta mental o el conocimiento consciente de representaciones internalizadas, con sus afectos y actitudes internas asociadas, siempre que esten aproba das social mente, como consecuencia, las acciones y los recuerdos están muy regulados, aleja los impulsos prohibi dos y los limita con rigor, y niega de fensivamente los conflictos personales y sociales, que mantiene fuera de la consciencia y bajo un férreo control Compartimentado


Las estructuras morfológicas están organizadas de forma rígida en un sistema muy consolidado que esta claramente compartimentado en nu merosas constelaciones, distintas y separadas, de impulsos, memoria y cognición, donde existen pocos ca nales abiertos que permitan la inter acción de estos componentes Solemne

Formación reactiva Mecanismo de regulación

Se considera entregado al trabajo, aplicado, digno de confianza, meticu loso y eficaz, excluye en gran medida las actividades de ocio, teme cometer errores o los j u i c i o s equivocados, valo ra demasiado los aspectos de si mismo que tienen que ver con la disciplina, perfección, prudencia y lealtad


No esta relajado, sino tenso, sin ale gría, sombrío y triste, reprime los sen timientos cálidos y mantiene casi to das fas emociones bajo un riguroso control

Las celdas sombreadas indican las aress mas destacadas de este prototipo de personalidad

Diferencias con otras personalidades afines Los rasgos que componen la personalidad compulsiva están más interrelacionados que en cualquiera de las otras personalidades. Por tanto, es un tipo de constructo que no suele confundirse con otros patrones de personalidad. No obstante, esto no significa que el com pulsivo carezca de una relación teórica con el resto de las personalidades. Por ejemplo, tan to los compulsivos como los dependientes se adaptan a las expectativas de los demas y sue-

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len fracasar en la consecución de sus objetivos, aunque por motivos bien distintos. El de pendiente se adapta debido a la presencia de profundos sentimientos de inadecuación y por el miedo a perder a las personas que le apoyan. En efecto, los dependientes toman presta das la madurez y la eficacia de sus personas más próximas para que les solventen las exi gencias de las responsabilidades adultas. La incapacidad para adaptarse pone en peligro la relación, lo que provoca fantasías de abandono e indefensión y episodios de ansiedad, pre ocupación e incluso pánico, Los deseos son opuestos a los miedos, y el dependiente desea seguir siendo como un niño, ser cuidado en un mundo repleto de amor y felicidad en que el niño y el progenitor están fundidos en un único ser. Por el contrario, la imagen que tie ne el compulsivo de sí mismo está compuesta por los valores fundamentales del autocon trol y la madurez. Mientras que el dependiente evade las exigencias laborales, la madurez y la consecución de logros, los compulsivos consideran que este tipo de cosas son esenciales para su identidad. Aunque algunos compulsivos se sienten indecisos y se abruman con fa cilidad, desde el punto de vista cognitivo, por su incapacidad para seleccionar una única opción entre un gran número de posibilidades, no es la carencia de competencias funda m entales, como en el caso del dependiente, lo que evita que avancen. Elsa es todo un ejemplo de autocontrol y madurez. Sin embargo, es incapaz de escoger un libro de texto y presenta otros patrones de la conducta compulsiva, incluida una excesiva minuciosidad para corregir los trabajos y la estructura de las frases. También existen ciertas similitudes entre las personalidades compulsiva y esquizoide. La devoción de los compulsivos por las reglas institucionales y las convenciones sociales caracteriza su conducta interpersonal, con una pasividad que recuerda superficialmente a la del esquizoide. Podemos imaginar que Holden, considerado como «demasiado rígido y carente de compasión», podría reflejar esta descripción en sus días más formales y menos emotivos. Por otra parte, tanto los compulsivos como los esquizoides carecen de riqueza en su vida emocional. Sin embargo, en el caso del esquizoide, la ausencia de emoción refle ja una incapacidad básica para la experiencia afectiva, que empieza en la infancia con una carencia básica de vinculación a sus progenitores, y sigue durante la edad adulta. Por el contrario, el empobrecimiento de la vida emocional del compulsivo está relacionado con una autoimagen de severidad y reserva interpersonal, y con los esfuerzos realizados para bloquear, anular o transformar el afecto en cualquiera de sus formas. Por tanto, los com pulsivos se describen como emocionalmente constreñidos y los esquizoides como emocionalmeníe carentes. Tanto los compulsivos como los paranoides suelen presentar profundos sentimientos ocultos de hostilidad. Sin embargo, la ira del compulsivo es más fácil de ocultar tras una sonriente fachada de conformidad, mientras que la ira del paranoide está mucho más cerca na a la superficie y, en ocasiones, puede conducir a una determinada actuación. Es más, los paranoides muestran su irritabilidad con bastante facilidad, mientras que los compulsivos son más propensos a transformar la hostilidad en aquiescencia mediante el mecanismo de formación reactiva, o a desplazar la expresión de su ira desde las figuras de autoridad hacia sus subordinados mediante el mecanismo de desplazamiento. Por ejemplo, en la formación reactiva, una persona con intensos impulsos agresivos, pero con poderosas limitaciones para expresarlos, puede ceñirse escrupulosam ente a las exigencias del superyó a fin de compensar los sentimientos de culpa. Mediante el mecanismo de desplazamiento, se apar tan los sentimientos agresivos de las figuras que pueden tomar represalias y se redirigen ha cia los objetos o personas que no representan ningún tipo de amenaza. Por tanto, en vez de gritar a sus superiores, los compulsivos furiosos pueden utilizar su posición de poder y conocimiento de las reglas institucionales para sabotear a los que no les rinden el suficien te respeto o a los que simplemente consideran que no han «pagado sus peajes vítales». Por el contrario, los paranoides transforman la agresividad proyectando sus sentimientos de

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hostilidad. En efecto, evitan asumir la responsabilidad de este tipo de emociones atribuyén dolas a los demás y, por tanto, convirtiéndose en el objeto de los ataques y la persecución de los otros. La expresión indirecta de la hostilidad y la presencia de conflictos interpersonales entre sus propios deseos, impulsos y planes, y los de los demás también relacionan a las personalidades compulsivas con las negativistas. Sin embargo, como ya se ha dicho, el compulsivo dispone de varias estrategias para transformar la agresividad, como por ejem plo la sublimación total de dicha agresividad. Con frecuencia, esta estrategia crea una facha da de normalidad que se observa en ciertos rasgos, como la calma, la Teserva y la organiza ción, Por su parte, los negativistas, que son activamente conflictivos, oscilan entre una con ducta pasivo-agresiva que, como en el caso del compulsivo, se adapte a las expectativas de los demás aunque sólo de manera superficial. Ambas son respuestas frente a una autoridad excesivamente controladora, pero mientras el compulsivo sigue las reglas para contentar a los que detentan posiciones de poder, el negativista utiliza las reglas para sabotearlos. Es probable que Donald no presentara síntomas somáticos tan acusados si como buen nega tivista, pudiera permitirse de vez en cuando «ir en contra de lo establecido» y disfrutar del caos resultante.

Vías de expresión de los síntomas Al igual que ocurre con la mayoría de las personas que tienen trastornos de la persona lidad, los compulsivos tienden a expresar ciertos síntomas cuando se enfrentan a períodos de estrés prolongado o intenso. Como en todos los casos, es importante recordar que mu chos de los síndromes del Eje I se derivan, como es lógico, de patrones de la personalidad profundamente arraigados, y que el mismo síndrome del Eje I adquiere un significado dis tinto en función de las diferentes dinámicas subyacentes. Por ejemplo, los compulsivos con preocupaciones somáticas, como Donald, tendrán razones distintas que los evitadores. A medida que usted vaya leyendo los párrafos que siguen, intente identificar la conexión en tre la personalidad y el trastorno sintomático.

Trastorno obsesivo-compulsivo Cualquier persona que revise el DSM-IV llegaría a la conclusión de que el trastorno ob sesivo-compulsivo, caracterizado por pensamientos y acciones intrusas e indeseadas, está relacionado con la personalidad obsesivo-compulsiva. Después de todo, los dos tienen el mismo nombre, como si existiera alguna base teórica o empírica que los relacionara. Sin embargo, aunque la relación entre estos dos trastornos ha sido objeto de una considerable especulación e investigación empírica, su relación sigue siendo muy controvertida. Una re ciente revisión de la literatura llegó a la conclusión de que sólo una pequeña minoría de su jetos diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo recibía también el diagnóstico de personalidad com pulsiva (Black y Noyes, 1997). Muchos de ellos son diagnosticados como evitadores (Skodol et al., 1995) o incluso como dependientes, histriónicos o paranoides (Rodrigues y Del Porto, 1995). Asimismo, los estudios clínicos sugieren que cuando una persona presenta ambos trastornos, el trastorno obsesivo-compulsivo puede ser tratado con éxito, mientras que no se logra ningún efecto sobre la personalidad compulsiva (McKay et a l, 1996). Sin embargo, estos hallazgos sólo demuestran que las obsesiones y las compulsiones no son específicas de la personalidad compulsiva, sino que, como cabía esperar, también aparecen en otros patrones. Por ejemplo, los teóricos psicodinámicos han relacionado las obsesiones con la personalidad narcisista (McWilliams, 1994). Mientras que los compulsi-

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vos necesitan ia perfección para evitar la reprobación del superyó, los pensamientos intru sos de los narcisistas están relacionados con supuestos defectos y limitaciones que obser van en sí mismos Los compulsivos deben satisfacer las exigencias de un progenitor muy crítico al que han internalizado, pero los narcisistas necesitan creer en su superioridad in trínseca. Por tanto, ambos pueden desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo, pero el conte nido y el significado de este tipo de síntomas suele ser muy distinto. Así pues, la persona lidad compulsiva está relacionada con el trastorno obsesivo-compulsivo, aunque mediante un proceso lógico que establece una conexión entre la naturaleza de la personalidad y la na turaleza del trastorno. Por ejemplo, la necesidad de comprobación de los obsesivos parece estar más relacionada con el patrón compulsivo (Gibbs y Oltmanns, 1995, Rosen y Tallis, 1995) y, en concreto, con el rasgo del perfeccionismo (Ferrari, 1995) que el lavado compul sivo de manos. La relación entre la comprobación y la personalidad compulsiva puede de berse a una patología de la atención que podría estar relacionada con el nivel de atención característico de los compulsivos (Shapiro, 1965), asociado al miedo a cometer errores. Por tanto, el comprobador parece estar preguntándose: «¿He apagado la estufa?» quizá como respuesta a una voz paren tal internalizada, crónicamente activa, que le pregunta sin cesar: «¿Estás seguro de que lo has hecho todo bien?» Para acallar esa voz, tarde o tempra no volverá a comprobar la estufa, aunque sólo sea para conseguir un poco de paz.

Otros trastornos de ansiedad Los compulsivos suelen ser candidatos a presentar otros trastornos de ansiedad, inclui da la fobía social (Turner et al., 1991) y el trastorno de ansiedad generalizada (Nestadt et al., 1992). Muchos compulsivos, sobre todo los que han sufrido prolongados períodos de estrés (quizá provocados por su propia indecisión), temen que se desintegre su fachada social, tan to porque se descubra su inadecuación (y, por tanto, sean avergonzados públicamente) como porque puedan perder el control y descargar directamente sus sentimientos agresivos, Dado que muchos compulsivos parecen estar dirigidos internamente para cumplir sus ob jetivos, la constante presencia de tensión suele convertirse en parte de su forma de ser. Como consecuencia, puede ser difícil diferenciar el patrón de personalidad del síndrome clínico. No obstante, la cara positiva es que muchos compulsivos utilizan la energía deriva da de la ansiedad para alimentar su característica diligencia y meticulosidad. La energía de la ansiedad se redirige hacia la contención.

Trastornos somatomorfos Los trastornos somatomorfos incluyen el trastorno de conversión, el trastorno por do lor, la hipocondría y el trastorno dismórfico corporal. Aunque en el caso 7-1 se describe un ejemplo de personalidad compulsiva con intensos síntomas somáticos, existen pocas in vestigaciones que relacionen este tipo de síndromes con la personalidad compulsiva. No obstante, Rost et al. (1992) encontraron que, aunque es más común que se identifiquen otros patrones de personalidad, sobre todo el evitador, el paranoide y el contraproducente, el trastorno de somatización también suele diagnosticarse junto al trastorno compulsivo de la personalidad Los síntomas más comunes incluyen el dolor, las alteraciones gastrointes tinales, las disíunciones sexuales y los síntomas seudoneurológicos, ninguno de los cuales puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica En el caso de los compulsivos, las dolencias corporales pueden ser utilizadas para ra cionalizar fracasos e inadecnaciones, o como una forma de «salvar la cara» atribuyendo sus deficiencias a causas que, obviamente, están fuera de su control. Los compulsivos que tie-


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nen éxito a pesar de sus enfermedades obtienen un beneficio secundario; sus jefes les re compensan por su noble sufrimiento o por la perseverancia frente a la adversidad, lo que convierte la enfermedad en una magnífica oportunidad para conseguir reconocimiento y respeto. Además, la enfermedad les permite escapar a la reprobación de un sádico superyó siempre presto a culpabilizarlos. La manifestación de síntomas físicos también puede ser una expresión de la tensión y la ansiedad acumuladas y redirigxdas hacia el propio cuer po. Para algunos de ellos, no existe ningún otro lugar en el que puedan expresar la ansie dad, ya que su presencia destrozaría la fachada de competencia. En algunos casos, la acu mulación de tensión y el beneficio secundario actúan mano a mano, como en el caso de Donald, nuestro compulsivo de estómago delicado, que debe encontrarse bajo una increíble presión frente a la que debe mantener una «eficiente capacidad operativa» laboral, a pesar de su intenso malestar. No hay duda de que cree que sus jefes le respetan por resistir en vez de rendirse al malestar físico. Aunque la idea de estar enfermo probablemente sea contraria a su autoimagen lógica, racional, intelectual, sobria y controlada, los compulsivos se sienten im pulsados hacia una perfección que puede provocar que se obsesionen por imperfecciones nimias que no pueden eliminar o superar. Quizá sea ésta la razón por la que las personalidades compul sivas pueden desarrollar un trastorno dismórfico corporal (Neziroglu et al., 1996), es decir, la preocupación por un supuesto defecto en alguna parte de la anatomía o del aspecto físi co. Una vez identificada, la supuesta deformidad se convierte en el foco de un constante e intenso escrutinio. Este tipo de personas pueden examinar sus «labios arrugados» o su «na riz curvada» una y otra vez frente al espejo, o incluso pueden llegar a realizar varios inten tos de suicidio (Veale et al., 1996), Una vez establecido, el trastorno dismórfico corporal puede verse impulsado por una combinación del distorsionado nivel de atención compulsivo (Shapíro, 1965) descrito con anterioridad y por la tendencia al pensamiento blanco-negro. Al centrar toda su atención en el supuesto defecto, lo magnifican de forma desproporcionada, con lo que ocupan toda su conciencia. A la vez, el pensamiento dicotómico imposibilita cualquier tipo de evaluación realista. En vez de situarse en medio de un continuo estético, evalúan su nariz o sus labios como completamente buenos o malos, con lo que crean un círculo vicioso sin escapatoria posible. Aunque otras personalidades pueden recibir el diagnóstico de trastorno dismórfi co corporal, sus razones suelen ser distintas. Los evitadores, por ejemplo, se sienten aver gonzados por el defecto y temen que provoque un escrutinio público; los narcisistas se sien ten debilitados, y los histriónicos, cuyas cogniciones son muy imprecisas, se limitan a sen tirse feos en general. Sin embargo, es muy probable que los compulsivos piensen que el defecto causará que los demás no se los tomen tan en serio o que les distraerá de fijarse en su imagen pública o situación de poder.

Trastornos disociativos Las personalidades evitadoras, límite y compulsivas suelen sufrir experiencias disociativas (Simeón et al., 1997), que se definen como «una alteración inusual de la conciencia, la memoria, la identidad o la percepción del entorno» (DSM-IV, 1994; pág, 477). Existen mu chos tipos de disociación. En la amnesia disociativa, las personas sufren lagunas de me moria que suelen ser consecuencia de una experiencia traumática o muy estresante, que no pueden recordar. La fuga disociativa es similar a la amnesia disociativa, pero las perso nas que la sufren se escapan repentinamente de casa. En efecto, la persona no sólo desea ol vidar, sino que también quiere escapar. En el trastorno disociativo de la identidad, en el pa sado denominado personalidad múltiple, coexisten en la misma persona identidades en apariencia distintas.

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Parece lógico que los compulsivos sean más vulnerables a experiencias de despersona lización, sobre todo a la sensación de desvinculación o extrañeza del sí mismo y a la idea de que el mundo que Ies rodea se ha vuelto irreal u onírico. La relación entre el trastorno y el patrón de personalidad, más amplio, se basa en el férreo control que los compulsivos ejercen sobre los sentimientos, en su excesiva intelectualización y en la distorsión de sus procesos de atención. Las emociones son tan amenazadoras para los compulsivos que despojan de viveza y dicoíomizan el mundo para hacerlo más controlable. Cuando llevan la reacción a este sentimiento de amenaza al extremo, pueden eliminar por completo de sus vidas la per cepción del sí mismo, de los otros y del entorno. En ese caso, el compulsivo se convierte en una máquina que funciona en un m undo mecánico gobernado por reglas deterministas. Como es natural, la línea que separa la despersonalización y el delirio puede llegar a ser muy fina De hecho, W. Reicii (1933) describid a estas personas como «máquinas vivientes».

Depresión y otros trastornos del estado de ánimo Las personalidades compulsivas son propensas a padecer sentimientos depresivos. Al controlar en exceso y negar emociones y deseos, y centrarse en el trabajo detallado, pueden sobrevivir con una gran sensación de seguridad, pero con pocas satisfacciones, De hecho, sus vidas cotidianas carecen de las emociones positivas que la mayoría de nosotros damos por sentado, tal como ilustran los tres casos presentados. Mientras que todas las per sonas tienen días buenos y días malos, los compulsivos se limitan a seguir adelante con un estado emocional que sólo puede describirse como sombrío, reservado o arisco. Por tanto, obtienen poco refuerzo de sus relaciones interpersonales. Otras personas los en cuentran simplemente aburridos o controladores y se limitan a interaccionar con ellos lo menos posible, lo que deja al compulsivo confundido o con la sensación de ser rechazado. Por desgracia, esta tendencia a sublimar los conflictos y a suprim ir las emociones deja a los compulsivos tan enajenados de sus propias respuestas emocionales, a la vez que tan dedicados al trabajo duro y a la ejecución precisa, que muchos de ellos simplemente van pasando como pueden, inconscientes de cuán deprimidos parecen en realidad. Por ejem plo, Elsa no podía ser emocionalmente consciente de las razones que la habían llevado al centro de asesoramiento; no sabía si estaba enfadada con su clase o deprim ida, ya que, hasta cierto punto, reconocía sus errores y la decepción de los demás. Los compulsivos que mantienen sus controles defensivos intactos viven en una espe cie de neblina distímica perpetua, pero los que sufren una depresión mayor es probable que hayan sufrido algún tipo de ruptura defensiva relacionada con sus ambivalencias intrínse cas. Los teóricos psicodinámicos, por ejemplo, han considerado durante mucho tiempo que la depresión es ira dirigida hacia el interior, directamente contra el sí mismo. Incapaces de resolver el conflicto entre la obediencia y el desafío, los compulsivos pueden minimizar sus propias competencias y verse plagados de sentimientos de culpa, reprobación y vergüen za. Algunos de ellos pueden sentirse resentidos hacia sí mismos e incluso llegar a odiarse por mostrar alguna debilidad e indecisión, hasta el punto de utilizar los sentimientos depre sivos para castigarse, creyendo que merecen sufrir. Por otra parte, los compulsivos con una mayor consciencia pueden llegar a odiarse por la felicidad que han dejado escapar para adaptarse a las presiones externas, o criticarse por supuestos errores o por dejar que los de más se aprovechen de su dedicación y diligencia.

i TERAPIA Los compulsivos son clientes frustrantes. Resulta irónico que, aunque la mayoría de ellos cumplen escrupulosamente con la psicoterapia, pueden fracasar bajo el peso de sus


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propios rasgos. Por una parte, una experiencia emocional correctiva suele formar parte de la terapia eficaz, pero para los compulsivos suele ser difícil conectar emocionalmente con cualquier cosa. Suelen equiparar las emociones a la pérdida de control, algo que les aterro riza. Algunos de ellos suelen quejarse de que han perdido el tiempo, el dinero y, curiosa mente, el empeño que han puesto en el trabajo

Trampas terapéuticas Al principio de la terapia la mayoría de los clientes acepta al terapeuta como una fi gura de autoridad o como experto. Después de todo, el terapeuta tiene un título universita rio, miles de horas de experiencia clínica, etc. Sin embargo, a medida que avanza la terapia, estas expectativas se desvanecen en cuanto el cliente y el terapeuta establecen una confian za mutua y se conocen como seres humanos genuinos. Los pacientes pueden creer, en un principio, que el terapeuta tiene todas las respuestas, pero más adelante aprenden que cada persona es distinta y, por consiguiente, que la psicoterapia no es más que un cuerpo de principios generales, que se apoya en probabilidades, carente de un organigrama sólido que conduzca al funcionamiento normal. También aprenden la importancia de compartir y re flexionar sobre sus experiencias y sentimientos más íntimos y de utilizarlos para identificar el patrón disfuncional de sus relaciones. No obstante, las personalidades compulsivas tienen varias características que dificul tan esta progresión natural. En primer lugar, la mayoría de los compulsivos cooperan, se muestran amistosos y meticulosos debido a su historia evolutiva y a la dinámica de la situa ción terapéutica. Así, Donald parece estar empeñado en ser el paciente perfecto y respon de de forma exhaustiva a cada pregunta que se le formula. Sin embargo, esta fachada está motivada por introyecciones punitivas. Donald teme no proporcionar una respuesta com pleta porque puede ver al terapeuta, igual que a cualquier otra figura de autoridad, como una extensión de su severo superyó. Por consiguiente, existe el riesgo de que cualquier in terpretación terapéutica se transforme en algo crítico y condenatorio. Los terapeutas más directivos o dados a la confrontación pueden revivir inadvertida mente las experiencias evolutivas tempranas del compulsivo, lo cual refuerza su tenden cia a la autocrítica, la supresión del desafío y la irritabilidad no manifestada. En el peor de los casos se crea una dinámica viciada; el terapeuta se siente desorientado y frustrado con el compulsivo, que una y otra vez íntelectualiza y se niega rígidamente a abrirse; el compul sivo, por su parte, se siente reprendido y avergonzado, se encierra aún más y lucha con el terapeuta tras una barricada de lógica y racionalidad. En segundo lugar, incluso en aquellos casos en los que el terapeuta es cálido y em pático de forma consecuente, debe controlar la intención de hacer aflorar las emocio nes de los compulsivos y debe graduar su exposición a los afectos. Las terapias no es tructuradas pueden provocar ansiedad en el com pulsivo, que se siente más cómodo cuando se ciñe a estructuras conocidas. Los terapeutas a los que les gusta movilizar emo ciones, sobre todo mediante estrategias orientadas a la introspección, pueden verse frus trados por la necesidad de considerar las cosas a partir de los hechos, de deliberar so bre las posibilidades y de obviar el conflicto emocional hasta el punto de que la intros pección es imposible. La constancia es una estrategia defensiva construida a propósito para resistirse a las experiencias emocionales, incluida la experiencia emocional correc tiva de la terapia. El cambio significa vulnerabilidad, y el afecto significa vulnerabilidad, inestabilidad e inseguridad. No sólo es habitual que los com pulsivos m inim icen las emociones, sino que no sepan qué emociones sentir. Por tanto, la terapia se convierte en una situación ambigua en la que se sienten paralizados por la indecisión y aterroriza dos por la novedad.

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Estrategias y técnicas terapéuticas Desde una perspectiva mterpersonal, Benjamín [1996] hace hincapié en que la terapia de la personalidad compulsiva puede degenerar en una lucha por el poder. En ocasiones, los compulsivos quieren tomar el control; en otras, quieren que lo tomen los demás. Sin em bargo, puede utilizarse su racionalidad para implicarlos. Benjamín utiliza su modelo del AECS, pero los compulsivos pueden interesarse por cualquier plan terapéutico que se les explique paso a paso de una manera lógica. También es probable que estén de acuerdo en que para entender los problemas actuales es necesario explorar las influencias tempranas del desarrollo. La idea de que cada persona es el producto de la experiencia conecta el pa sado y el presente de forma atractiva para ellos. Al definir la terapia como un proceso no muy distinto al de la investigación científica se puede conseguir que su estilo racional sien ta ganas de implicarse, a la vez que permite que el terapeuta les ayude a ampliar sus pers pectivas y a establecer una buena empatia con ese maleable niño pequeño que fue someti do al control de unos padres exigentes y fríos La percepción de este tipo de compasión les libera de la constante necesidad de garantizar la aprobación de las internalizadas imáge nes críticas de los padres, y abre el camino a la calidez en las relaciones actuales La iden tificación con los padres críticos y la internalización de su interminable persecución de errores puede definirse como una forma de adaptación a una situación familiar patológica que ya no es necesaria y que en la actualidad es desadaptativa. Por ejemplo, la autocrítica excesiva es uno de los principales caminos hacia los sutiles sentimientos depresivos. También pueden ser útiles intervenciones interpersonales más amplias. Según Benja mín (1996), la terapia de pareja puede ser especialmente útil, ya que los compulsivos tien den a casarse con otros patrones de personalidad, como los dependientes o los histriónicos, cuya dependencia complementa su necesidad de controlar. Los problemas sexuales son fre cuentes y suelen reflejar patologías más amplias en la relación. Por ejemplo, las mujeres compulsivas pueden sentir una necesidad de autocontrolarse tan intensa que haga imposi ble la consecución del orgasmo. Guando su pareja no quiere tener relaciones sexuales, el hombre compulsivo puede pensar que está utilizando una estratagema de control. Por últi mo, se puede pedir a los compulsivos que ayuden a establecer las reglas para negociar los problemas que surjan en la relación, sea una cuestión de dinero, de tiempo libre o de rela ciones sexuales. Dado que los compulsivos entienden las reglas, esta técnica sirve de for ma paradójica para obligarles a renunciar al control a la vez que para establecer preceden tes de igualdad con su pareja. Otras intervenciones incluyen pedir al padre compulsivo que empiece a jugar con sus hijos, con lo que se le introduce en el m undo de las gratificacio nes, el afecto y la espontaneidad. De no ser así, los compulsivos pueden seguir tan enfras cados en el trabajo que siguen descuidando a sus familias. Las técnicas centradas en las otras áreas de la personalidad pueden ayudar a poten ciar la efectividad de las intervenciones interpersonales. Dado que los compulsivos son vulnerables a la tensión crónica y la ansiedad, las técnicas conductuales, como la relaja ción, pueden ayudarles a afrontar las situaciones ansiógenas y suelen ser eficaces para tranquilizarlos al principio de una sesión, antes de realizar otras intervenciones. Las in tervenciones cognitivas deben seguir el plan general de la terapia cognitiva y utilizar sus técnicas para modificar las creencias desadaptativas, así como las emociones de los com pulsivos. Para captar el interés del compulsivo apelando a su sentido de la estructura, pueden hacerse listas de los objetivos y ordenarlos según su importancia. En primer lugar, se pueden resolver los objetivos más sencillos, con el fin de conseguir una sensación de éxito, apoyar la idea de que el cambio es posible y motivar a los pacientes. Una vez se ha establecido una buena relación terapéutica, pueden ponerse a prueba las creencias con una actitud de descubrimiento científico en vez de con ánimo de confrontación, ya que


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este último sólo ocasionaría que se reviviese el pasado evolutivo. Se puede recurrir a la pa rada de pensamiento entre sesiones para disminuir la cantidad de tiempo utilizado en me ditar sobre sus preocupaciones. Las estrategias psicodinámícas pueden usarse para interpretar los elementos desplaza dos y reprimidos que se han manifestado en forma de síntomas. Las estrategias que abordan las relaciones objétales son especialmente relevantes. Aunque la explicación de la relación de transferencia puede ser un punto de inicio, muchos de estos pacientes niegan el afecto basta tal punto que deben utilizarse otras técnicas. La interpretación de los sueños y la asociación libre pueden ayudar a desvelar pasadas vigilancias intelectuales y a descubrir miedos profundamente arraigados, tales como cometer errores o incurrir en la desaproba ción de las figuras de autoridad. Estas personas pueden sorprenderse de lo estrepitoso y revelador, desde el punto de vista emocional, que puede ser el contenido de sus sueños. En este momento puede hablarse sobre los miedos descubiertos en el contexto de la rela ción terapéutica y comentarse el vínculo que existe entre estos miedos y la rigidez del pa ciente y su insistencia en la disciplina, la perfección, la prudencia, la lealtad y, sobre todo, la formación reactiva. Por desgracia, muchos compulsivos se defienden frente a estas técni cas psicodinámícas considerándolas una pérdida de tiempo poco científica.

I RESUMEN La personalidad obsesivo-compulsiva lucha para contener el conflicto entre la obe diencia y el desafío, ciñéndose de forma escrupulosa a reglas y normas, hasta el punto de convertirse en una caricatura del orden y el decoro. Las sociedades occidentales parecen promover este tipo de rasgos al valorar el trabajo duro, la eficiencia y la atención a los de talles, pero a nivel patológico convierten el perfeccionismo y la disciplina en rigidez. Las personas con este trastorno acaban tan absortas en la confección de regias y listas, y en obli gar a los demás a adaptarse a las normas, y están tan abrumadas por los detalles que la toma de decisiones se convierte en algo imposible. En el rango de la normalidad, Oldham y Morris {1995} describen el estilo concienzu do, que se caracteriza por su devoción al trabajo, los principios morales y el orden, mientras que el estilo conformista de Millón (Millón et al., 1994} está más preocupado por seguir las normas y las convenciones, tiende al pensamiento blanco-negro y suprime la emotividad. Es extraño que la personalidad compulsiva se confunda con otros patrones de personalidad, aunque está relacionada desde el punto de vista teórico con las personalidades dependien te, esquizoide y paranoide. Existen varios subtipos de personalidad compulsiva. El compulsivo concienzudo pre senta una intensa dependencia conformista; el compulsivo puritano está especialmente preocupado por la ambivalencia y tiende a desplazar su agresividad de forma sádica; el compulsivo burocrático utiliza las estructuras externas para compensar su ambivalencia in terna y también puede actuar sádicamente; el compulsivo parsimonioso está centrado en la acumulación, y el compulsivo endemoniado se mezcla con la personalidad negativista. Freud explica la personalidad compulsiva como una fijación al estadio anal del des arrollo psicosexual. Según Freud, los tipos anal-retentivos están causados por una actitud parental rígida, impaciente o exigente respecto al aprendizaje de los hábitos de higiene, lo que comporta que el niño internalice un superyó severo, presto a condenarle por sus pensa mientos y acciones. Los niños también pueden reaccionar convirtiéndose en un tipo analexpulsivo, una estrategia que utilizan para resistirse al control de los padres. Posterior mente, los psicólogos del yo y de las relaciones objétales variaron el foco de atención hacia la intolerancia del compulsivo frente a las ambigüedades, a las que se enfrenta con un ar-

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Trastornos de (a personalidad en la vida moderna

señal de mecanismos de defensa como la formación reactiva, el desplazamiento, la anula ción y el aislamiento del afecto, con el fin de superar los sentimientos de ira e inseguridad generados por estos conflictos. Desde una perspectiva interpersonal, podemos observar que los compulsivos son arti ficiosos en extremo en sus interacciones sociales. Parecen incapaces de mostrarse espontá neos y, en su lugar, prácticamente siguen un organigrama para sus interacciones personales. Desde el punto de vista interpersonal, son distantes y calculadores, lo que se manifiesta so bre todo en su ámbito laboral a partir de sus interacciones con los superiores y subordinados. Igual que en la perspectiva psicodinámica, el control par ental excesivo es uno de los factores que contribuyen al desarrollo de la personalidad compulsiva. Los psicólogos interpersonales creen que también contribuye la incapacidad de los padres para recompensar los logros del niño. Las cogniciones parecen desempeñar un importante papel en el funcionamiento de la personalidad compulsiva. Como aborrecen la ambigüedad, los compulsivos necesitan categorizar sus pensamientos en compartimentos aislados y aferrarse al orden y a las reglas para defenderse del peligro de lo desconocido, Al centrarse siempre en los más mínimos detalles, los compulsivos con frecuencia se pierden la visión global y suelen ser incapaces de percibir los matices emocionales de la situación, Tienen tanto miedo de cometer un error que muchos compulsivos quedan atrapados por la «parálisis del análisis». Los compulsivos han desarrollado en exceso los esquemas de control, responsabilidad y sistematización. Gomo consecuencia, están atrapados por el pensamiento blanco-negro, los enunciados que empiezan con «debería.,.» y la reflexión sobre el pasado y el futuro, con lo que se pierden la mayoría de las satisfacciones de la vida. La personalidad compulsiva es propensa a mostrar otros síntomas cuando experimen ta estrés. Los más comunes son el trastorno obsesivo-compulsivo, otros trastornos de an siedad, trastornos somatomorfos, trastornos disociativos y depresión. Durante la terapia, las personalidades compulsivas tienden a intelectualizar sus expe riencias y a rechazar abrirse emocionalmente, pero esto no significa que la terapia no pue da tener éxito. Tanto la terapia de pareja como la terapia psicodinámica acompañada del análisis de los sueños y la asociación libre, así como una terapia estructurada como una investigación científica son técnicas útiles para el tratamiento de la personalidad compul siva. Es probable que las cuestiones relacionadas con el control y el poder se conviertan en el centro del proceso terapéutico.

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•

Explicar cómo se combinan los diferentes estilos de personalidad para dar lugar a cada uno de los subti pos de la personalidad dependiente

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¿Qué diferencias existen entre hombres y mujeres en cuanto a ad m itir que son dependientes? Desde la tradición psicoanalítica, ¿cómo conduce la fija ción oral a desarrollar una personalidad depen diente?

•

¿Cómo funcionan los mecanismos de defensa de mtroyeeción, idealización y negación en la personalidad dependiente?

•

Explicar qué papel desempeña la sobreprotección parental en el desarrollo de la personalidad dependiente

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¿Cuáles son las creencias básicas del dependiente?

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¿Cómo contribuye la incapacidad para hacer buenosjuicios en el desarrollo de la personalidad dependiente?

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Los dependientes comparten características con otros trastornos de la personalidad. Mencionar estos tras tornos y explicar en qué se diferencian del dependiente

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2 5

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Explicar por qué los dependientes son proclives a la depresión

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¿El trastorno de ansiedad por separación está relacionado con la personalidad dependiente?

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¿Por qué la transferencia y la contratransferencia son importantes en la psicoterapia de los dependientes?

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Mencionar los objetivos terapéuticos en la personalidad dependiente

Las personalidades dependientes, que aquí se denominarán simplemente dependientes por mera conveniencia lingüística, se preocupan por los demás en exceso y anteponen el bienestar de éstos al suyo propio, sea cual sea el coste personal o para su identidad. Siempre están ayudando y dando, y se comprometen en sus relaciones interpersonales, sobre todo con sus cónyuges y con la institución del matrimonio. Básicamente viven su vida a través de los demás y para los demás, a quienes ofrecen calidez, ternura y consideración, Cuando las personas que les importan están felices, ellos también lo están. No sorprende, 271

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por tanto, que tiendan a adoptar un papel más pasivo en sus relaciones; ceden ante las opi niones y deseas de aquellos a quienes aman, cuyo placer y realización personal les causa una gran satisfacción. Prefieren la armonía en sus relaciones, y cuando se produce un des acuerdo, tienen tendencia a disculparse, incluso cuando son otras personas las que deberían asumir la mayor parte de la responsabilidad. Muchas características asociadas a la personalidad dependiente se aprecian y admiran en nuestra cultura. Entre ellas, la cualidad de ser feliz cuando los seres amados lo son, y ha cer sacrificios personales para beneficiar a otras personas, incluyendo el voluntariado para llevar a cabo numerosas actuaciones altruistas. Bajo una apariencia cálida y afectuosa, se sienten indefensos y temen hacer cualquier cosa por sí solos. Necesitan que alguien se ocupe de ellos, y buscan a sustitutos eficaces y competentes, que premien la sumisión en frentándose, en su lugar, a los problemas del mundo. Muchos son incapaces de tomar de cisiones cotidianas sin buscar consejo previamente. Al dejar sus vidas en manos de los de más, abruman a sus compañeros con su adhesión, y a su vez se vuelven vulnerables al aban dono. Para protegerse ante esta posibilidad, los dependientes se someten enseguida a los deseos de su pareja o se muestran tan complacientes que a nadie se le ocurriría abandonar los. A menudo disponen sus vidas de tal manera que evitan adquirir las competencias su ficientes para hacerse cargo de ellos mismos. Cuando una relación acaba por romperle, su autoestima acaba por los suelos. Si se les priva de este apoyo o vínculo, se encierran en sí mismos y se vuelven cada vez más tensos, tristes y abatidos. Com.0 puede verse en el caso de Sharon {caso 8-1 }, son incapaces de adoptar cualquier iniciativa o de dar una dirección a sus vidas o carreras. En vez de ello, se unen a personas a las que consideran competentes y seguras de sí mismas y solicitan constantemente consejo y reafirmación antes de hacer cualquier cosa [v. criterio 1), En realidad, toman prestados los talentos, capacidades y forta leza de los otros, a menudo para solucionar problemas triviales, como qué es lo que deben comer o qué ropa comprarse, Por ejemplo, incluso después de haber trabajado como profe sora ayudante durante nueve años, Sharon sigue dependiendo de los profesores para que le digan qué hacer. Después de tanto tiempo realizando el mismo trabajo, Sharon ya debe ría ser capaz de decidir por sí sola qué lecciones explicar cada día. Sharon tuvo la suerte de nacer en una familia tradicional y de haber tenido una herma na mayor que se ocupaba de ella. Siempre ha sido cuidada por los demás, basta tal punto que no ha desarrollado un sentido de identidad propia ni tampoco ha aprendido a dirigir su propia vida. Necesita que la gente asuma el control y la responsabilidad de casi todo (v. cri terio 2}. En cuanto a su infancia, cuando algo iba mal en la escuela, Sharon acudía a Brandy, quien le protegía y hacía que las cosas volvieran a funcionar. Toda la familia participó en su infantilización; Sharon era su preciosa muñequita, puesta en un estante, a la que se recom pensaba por ser dulce y encantadora. Es fácil imaginar a la pequeña Sharon con un lazo rosa en el cabello corriendo hacia su mamá o su papá con una enorme sonrisa para recibir una palmadita en la cabeza y un gran abrazo como recompensa. En cada etapa de su vida, sus necesidades siempre fueron satisfechas; por ejemplo, nunca aprendió a conducir porque Brandy siempre la llevaba a donde quisiera ir. Para Sharon, este tratamiento temprano se convirtió en una máxima interpersonal: «Complace a los demás, pues así serás especial y ellos te amarán y te cuidarán para siempre». Su vida siempre ha tomado la dirección que los demás le han querido dar, con lo que en realidad es el resultado de la creación de los de más y no de sí misma. En la actualidad, Sharon ha crecido, pero desde el punto de vista psicológico sigue siendo una niña. En el fondo, le aterroriza su falta de madurez, pero se trata de una estrate gia interpersonal que seguirá utilizando, aunque sólo sea porque no ha llegado a desarrollar ninguna estrategia de maduración propia. La independencia es inalcanzable para ella; en lugar de conseguirla, Sharon siempre se mostrará preciosa y adorable. Según ella, siempre

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Capítulo 8 Personalidad dependiente

CASO 8 -1 Sisaron, una profesora ayudante de 32 años de edad, acudió a terapia por pri mera vez porque se to aconsejo el director de la escuela, con quien mantiene una estrecha relación, «y que la ha tomado bajo su protección»0 Aunque ha trabajado como ayudante en la misma escuela durante nueve años, sigue pidtendo consejo a ¡os profesores, en ocasiones vanas veces al día, antes de miciar cualquier proyecto nuevo con los estudiantes 4^^J ~

!^ bâtíB M a¿ígíñapê^B toj¿

fcL*— r —«- • * ’-" [Ia,'— Sharon es la menor de dos hermanas Su infancia fue «tradicional» y «perfec , ..aejûj^se-acuên de3unql quej>ca^{5 ta», y su padre era la figura más fuerte en la que se apoyaba el resto de la ^*mb^4iSSÍMrooiâmmto-fl#amAíg5. familia Su madre era bastante conservadora y se ocupo muy bien de todos ^sióniy-.adhásióiry tembrés:deJ'Sepá£Íj Desde el día en que nació, todos la trataron como si fuera una «preciosa mu£jT'ación;=que em piezial;im cjó_deife ñequita® Todas sus necesidades fueron satisfechas En la escuela, su herma -^-f'odád aíhilta.y se.'da en vanos,pon-.:' na Brandy se convirtió en su guardsana Siempre que algo iba mal, Sharon 4 w M textos, cólrio’lo_ir,diñan ciñccT (ioacudía a Brandy para que lo arreglara, tanto para protegerla de las posibles ^rtTiriás)"doJSs síguientésítems., intimidaciones de otros niños como para ayudarla en sus clases Algunas ve *.; (l^Tiene dificultadespaia tomatlas ces Brandy hacia los deberes de su hermana Aunque Sharon era una estu 'decisiones-cotidianas si no'ciienta diante normal, agradaba a sus profesores porque era «dulce y se comportaba _co ñ ¿ n conSe jo y raa ñ n n d -r b,en» Al llegar a la adolescencia, Sharon no aprendió a conducir En vez de ó"n - - M ¿ deloé d e m fe : ello, Brandy siempre la llevaba a donde quena sr v - = - . - í '■' - - a - . „ _ ^ ^ -T 2 tN é c e s id a d de que otros asuman. Al siguiente sabado tras acabar el instituto, Sharon se caso con Tom, un me= ílaíespoS sabilidaS en-las^lm cipar: cárneo técnico que le recordaba a su padre, y que fue su primer y único novio iesroarcel.as'de siyvida-í Al igual que al padre de Sharon, a Tom le atraía la idea de tener una esposa » •«* - * ■

en casa que no trabajara, que estuviera dispuesta a complacerle y tuviera la comida lista cuando regresara del trabajo Sharon adoraba a Tom y le encan taba desempeñar el papel de esposa tradicional, aunque algunas veces le re sulto complicado hacerse valer en la relación, ya que temía que Tom se pudie ra enfadar con ella

.¿ ( 3) Tié^édificrdtedesâra ecpjresw'. véli3 e8acuóMo^óónibs.démás,debido„ii(.4L-j=g-qr'Si.±F-*rf:í--¡ü ílém'orjo 3ajp#rdi5jffldé$¡^yo:o,

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Pronto, Tom comenzó a considerar a Sharon como una persona necesitada y ^- ^pxoyectos^paia>hacer5 S o ^ W ó l? o lp; ias cosasía^g agobiante Al no tener su propio grupo de amigos, ella insistía en pasar jun tos todos los momentos que tuvieran libres Finalmente Tom convenció a 4 0 ............................ ' Sharon para que trabajara como profesora ayudante en un momento en el que atravesaban una crisis económica, y la animo a que siguiera con el traba VmóllváT^^ — jo cuando esos problemas se solucionaron Sm embargo, como Tom la lleva a! ^(SW ajdem ásiadq lejos llevado jp » trabajo y la recoge todos los días, nunca puede ir a tomar algo con sus com pañeros ns hacer horas extra para ganar más dinero En respuesta a su exce r!3 a33g ^T © ro 4 ldiínás,:Hastá elpjmicr1¡_ sivo apego, Tom decidió que Sharon debería tener su propia identidad e insis tió en que se matriculara en la universidad Sharon pidió a Tom que escogie .. ^âátáreas..desagi:adqW^. ra sus clases por ella y le aviso de que tendría que ayudarle con el contenido 1 ^(iiíSiSieHe.ra^^ de las materias por las noches, asi como ira la universidad para llevarla y re cogerla tras las clases Sharon ha aceptado pero se muestra muy reticente y 4g j l^^reáfgxagíro^ÓB|^8li^^p|¿j: tiene dudas y falta de confianza sobre sus posibilidades

^ ^ ¿ e T 6ui 3 ar,:dBjSÍLmismó^^^f^ 3^ ; i

Tras seis meses de terapia de pareja, Sharon empezó a prepararse para sacariT ríí-r- * a se el carne de conducir Por aquel entonces, Brandy falleció en un accidente de trafico Este acontecimiento tuvo un efecto desolador en Sharon A! no poder contar con Brandy, Sharon comenzó a entrar en una depresión y se apego to- 4 ^ t j | a á ¿ r davia mas a Tom En consecuencia, ahora Tom parece encontrarse en un pro- ^ r -■ ceso de mayor distanciamiento emocional y amenaza con el divorcio Sharon -- ^ S j^ á ^ i^ b c u ^ í^ ^ ^ ^ p ^ r e a esta destrozada, «he perdido una gran parte de mi misma y nunca la podre recuperar», refere, y no puede imaginarse sobrevivir sola Aunque Tom insiste en que todavía tienen la posibilidad de reconciliarse, y a pesar de que Sharon 1 “ es consciente de que desde siempre ha habido problemas que no ha querido afrontar, «sabe» que de todas maneras él acabara divorciándose de ella

,JtTOibjiiiwdqLCgn.,autqrizMión qerfa,, vé¡Bi6^âfioÍájSél4)’S}i3W-iT^^ L’ _Jos pv$tqmpS7r~~*~'~~ Masson;ri§Ss£-

“ Los números indican los aspectos fiel caso que coinciden en mayor grado con los c ri terios del DSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

2 74


debe ser agradable y nunca estar en desacuerdo con las personas de quienes depende (v. cri terio 3). El conflicto no concuerda con la imagen que tiene de sí misma, y además puede po ner en peligro la continuidad de la protección, bien de manera explícita suscitando la ira de los demás, o bien de manera implícita estableciendo una identidad separada que debe ser respetada, un precedente peligroso para cualquier dependiente. Para el dependiente, pare ce mejor estrategia jugar seguro y someterse a las opiniones y deseos de los demás. Como dice ella misma, le resulta complicado hacerse valer en su matrimonio porque «Tom se enfadaría conmigo» Ahora que no puede contar con Brandy, ha desaparecido gran parte de la seguridad de Sharon para ocuparse de sí misma. El hecho de que los responsables de su vida sean los demás ha afectado a Sharon de di versas maneras. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su mane ra (v. criterio 4). Como los demás siempre han estado ahí para llevar el control, sólo espera seguir la máxima de su niñez: hay que ser dulce y agradable y los demás lo harán todo por ti. Para un observador externo, esta falta de iniciativa debería hacerla sentirse deprimida. Sin embargo, Sharon está llena de energía; sólo carece de dirección. No puede tomar una decisión sin saber antes qué desean y aprueban los demás No tiene la suficiente confianza como para encauzar su vida a su antojo y seguir sus propias pautas. Aparentemente, esta ría de acuerdo en aprender a conducir o en ir a la universidad, pero se muestra suspicaz cuando los que la rodean la obligan a seguir un programa demasiado duro. Si lo cumplie ra, los demás acabarían exigiéndole cada vez más, y le pedirían que asumiera el control de su propia vida, una posibilidad que la aterroriza. Puede percibir como un rechazo la mera petición de que haga algo por sí misma. «¿Qué ocurrirá si aprendo a conducir?», se pre gunta. «¿Qué más esperarán? ¿Por qué quiere Tom que vaya a la universidad? ¿Está inten tando ponerme una trampa para abandonarme?» Cuanto menor sea su iniciativa, más pro babilidades tendrá de retener a las personas a su lado, al menos eso es lo que ella piensa. En realidad, el objetivo de Sharon es que las cosas sigan como siempre, en una espe cie de eterna niñez en la que se muestra pasiva y agradable para asegurarse protección y vínculo. No podemos decir cou exactitud qué le depara el futuro. En este caso, no se nos dice si Sharon y Tom fueron capaces de superar sus problemas. Sin embargo, sabemos que Tom está agobiado, y podemos inferir que ha comenzado a ver que la relación es algo que Sharon necesita, en lugar de ser algo que desea Según el punto de vista de Tom, Sharon de bería tener mayor identidad propia. Duda incluso de que ella le ame de verdad, o de que sea lo bastante madura como para saber qué significa amar. Ahora que Tom ha comenzado a alejarse, Sharon siente la distancia, y su desesperación y angustia van en aumento. Es muy posible que reaccione haciendo aún más por Tom, realizando incluso tareas que le resul ten desagradables (v. criterio 5] con el fin de asegurar la relación. Sobre todo después de fallecer Brandy, es probable que Sharon no pueda imaginar quedarse sola (v. criterio 6). Al estar su matrimonio en peligro, Sharon se siente desolada. Todavía peor, no hay nadie más a quien pueda recurrir para que la proteja y la cuide (v. criterio 7), algo que sin duda siem pre tiene presente {v. criterio 8). Con el caso de Sharon, hemos perfilado el lado más patológico de la personalidad de pendiente. Sin embargo, también hemos abordado en cierta medida cómo algunas de estas cualidades se manifiestan en personalidades normales y sanas. El siguiente apartado explo ra más a fondo esta cuestión.

I DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Se han propuesto algunas variantes normales de la personalidad dependiente, entre las que se incluyen características que muchos lectores sin duda podrán detectar en sí mis-

Capitulo 8 Personalidad dependiente

enes depende (v. criy además puede pot suscitando la ira de parada que debe ser 1 dependiente, páre le los demás. Como lio porque «Tom se recido gran parte de lado a Sharon de dí as cosas a su manecontrol, sólo espera is lo harán todo por ientúse deprimida. 0 puede tomar una uficiente confianza (urentemente, esta1muestra suspicaz uro. Si lo cumplíemiera el control de m rechazo la mera onducir?», se pre ndad? ¿Está íntenliciaüva, más prolo que ella piensa, ipre, en una espe■arse protección y ■te caso, no se nos irgo, sabemos que ¡ación es algo que s Tom, Sharon derdad, o de que sea i ha comenzado a aumento. Es muy reas que le resultodo después de (v. criterio 6). Al 10 hay nadie más te sin duda siempersonalidad dealgunas de estas i apartado explo

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mos. El estilo fiel (Oldham y Morris, 1995} es muy afectuoso y solícito; antepone el bien estar de los demás al suyo propio. El estilo conformista (Millón et al., 1994) es similar al fiel; está construido alrededor de rasgos de cooperación, consideración y amabilidad. En lugar de arriesgarse a molestar a los demás, se adaptan a sus preferencias para ser compa tibles con las personas que les rodean. Confían en que los otros sean amables y sensatos, buscan siempre limar las diferencias y hacer concesiones para solucionar los conflictos de forma pacífica. Entre las variantes dependientes norm ales encontram os a individuos capaces de mantener una empatia genuina con las personas y que tienen una gran capacidad de amar de forma incondicional y duradera. Además, están entre las personas más fiables, son mo destos y gentiles en sus modales, no les gusta criticar y transmiten una aceptación casi in cuestionable. Son fáciles de complacer, exigen poco, nunca se cuestionan a sí mismos y casi siempre alientan a sus parejas o personas allegadas. La mayoría de estas personas son de buena voluntad y se alegran muchísimo de la suerte de los demás, A menudo son agrada bles, incluso con las personas por las que no sienten simpatía. A pesar de que se Ies tiene en gran estima por su modestia y bondad, cuanta más gente les valora, más humildes se vuel ven. Algunos están cerca de lo que consideraríamos «santos», pero les complace simple mente que se les considere como buenas personas y pueden sentirse incómodos cuando se les trata como personas especiales. Caritativos con los demás, siempre ven el lado positivo de la vida y recalcan las virtudes y bondad que ven en los otros. Por desgracia, los rasgos sanos y adaptatfvos que acabamos de describir pueden decan tarse con facilidad hacia la patología. Los dependientes tienden a fundir su propia identi dad con la de otras personas, una estrategia que en realidad tiene sus propios riesgos, inclu so para los que se encuentran en el intervalo de la normalidad. En el fondo, los dependien tes odian estar solos. Debido a que su identidad está inextricablemente mezclada con la de aquellos a quienes aman, la idea de separación les provoca una ansiedad intensa, como hemos visto en Sharon. Mientras que la mayoría de las personas reconocen que la separa ción en ocasiones es necesaria para poder realizarse siendo ellas mismas, esta idea es im pensable en el dependiente. Cuando una relación se acaba, se sienten dominados, utiliza dos, anulados y desesperados. Como confunden los límites entre ellos mismos y los demás, la pérdida de una relación acaba siendo una pérdida de sí mismos. La consideración se convierte en asfixia, y la voz omnipresente de aliento cambia de forma gradual a un servi lismo desesperado. Para proteger todo lo que han invertido en los demás, pueden acabar infantilizándose y renunciando a aprender las habilidades necesarias para la vida inde pendiente propias de los adultos, como forma de aferrarse a personas más próximas. Sharon se muestra reticente a ir a la universidad o incluso a aprender a conducir. Algunos dependientes pueden acabar con unas habilidades tan deficientes para la vida que les es casi imposible sobrevivir por sí solos. Otra manera de comparar el estilo normal con el trastorno es construyendo más versiones normales de los criterios diagnósticos del DSM-IV (Sperry, 1995) que ya se han mencionado. Mientras que las decisiones, incluso las más banales, provocan la excesiva búsqueda de consejo en los individuos con patología (v. criterio 1 ), en el estilo la persona busca la opimón de los demás, sopesa las ventajas y los inconvenientes, pero toma la decisión a partir de su propio análisis. Así como en el trastorno la persona necesita que los otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida (v. criterio 2), en el estilo la persona se siente reconfortada con el apoyo de los demás y disfruta de su compañía, pero puede funcionar de forma adecuada sin ellos. En el trastorno, la persona a m enudo subordina sus propios sentimientos y está de acuerdo con los demás debido al temor a la separación (v criterio 3), pero en el estilo prefiere la armonía interpersonal, y es capaz de hablar y de fender sus opiniones cuando es necesario. Mientras que en el trastorno la persona tiene difi-

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cultades para iniciar proyectos o para asumir sus propias responsabilidades (v. criterio 4), en el estilo es capaz de funcionar de manera autónoma, pero prefiere trabajar cerca de los demás. En cada una de las comparaciones que acabamos de hacer, Sfiaron se ajusta más al ex tremo patológico del continuo. No busca consejo para añadirlo a la base de datos de la in formación que en última instancia procesará ella misma; es incapaz de sopesar las ventajas y los inconvenientes. Es mejor confiar a alguien esta tarea tan importante. Lo que Sharon hace en realidad es buscar consejo antes de tomar cualquier decisión cotidiana porque prefiere que le aconsejen las personas a las que desea agradar en lugar de arriesgarse a ofen derlas. Asimismo, Sharon necesita el apoyo de los demás hasta el punto de quedar exenta de cualquier responsabilidad en las áreas más importantes de su vida. En la escuela, nece sitaba a Brandy para «hacer que todo fuera bien», para protegerla de sus compañeros de cla se «abusones», y algunas veces para que le hiciera las tareas que les daban en el colegio. No sólo se siente reconfortada si la apoyan, sino que se siente perdida si no lo hacen. En su relación con Tom, Sharon no se calla sólo porque valore la armonía mterpersonal, más bien teme las consecuencias que pueda acarrear el hecho de estar en desacuerdo. Por últi mo, sus vínculos son tan intensos que carece de la confianza para emprender nuevos pro yectos, como el hecho de ir a la universidad. El resto de los criterios diagnósticas también puede situarse en un continuo. Mientras que en el trastorno la persona desea lograr protección y apoyo hasta el punto de presentar se voluntaria para realizar tareas desagradables (v, criterio 5), en el estilo el sujeto es muy considerado y en ocasiones se sacrifica, anteponiendo siempre los intereses de los demás. Así como en el trastorno el sujeto teme ser incapaz de cuidar de sí mismo cuando está solo (v. criterio 6), en el estilo prefiere la compañía de los otros, pero de vez en cuando puede disfrutar de la soledad. Mientras que en el trastorno, cuando termina una relación impor tante, el individuo busca con desesperación otra relación (v. criterio 7), en el estilo se mues tra nostálgico por la pérdida de intimidad pero no trata de apegarse a otra persona de in mediato. Si bien en el trastorno el individuo está preocupado por el miedo al abandono, que implicaría la necesidad de tener que espabilarse por sí solo [v criterio 8), en el estilo disfru ta del afecto de la gente, tal como se pone de manifiesto por la consideración hacia los de más, pero no se siente aterrorizado por el posible abandono. De nuevo, en cada una de las com paraciones anteriores, Sharon se acerca más al polo patológico. De todas maneras, en su caso, el quinto criterio diagnóstico es discutible, debido a que sus actividades domésticas, como tener la comida de Tom preparada a tiem po, ya se ajustan al rol estereotipado de ama de casa, papel del cual disfruta. Sin embar go, es fácil imaginarla intentando m antener la casa especialmente lim pia o preparando platos deliciosos para Tom cuando la relación empieza a volverse más tensa, sea cual sea el tiempo y el trabajo que tenga que invertir. Asimismo, la necesidad que tiene Sharon de los otros es más exagerada de lo normal Parece tener miedo de ocuparse de sí misma y prefiere tener siempre cerca a alguien en quien confiar en todo momento. Acude a terapia porque se lo ha sugerido el director de la facultad en la que trabaja. Tom incluso tiene que llevarla al trabajo por la mañana y recogerla por la tarde. El tiempo que pasa sola no lo experimenta como soledad, sino como una sombra incómoda que desearía evitar al máxi mo. Sharon es incapaz de concebir su vida sin contar siempre con la presencia física de una im portante figura de apego. Aunque no parece que busque otra relación ahora que Brandy ya no está, el séptimo criterio puede observarse en la desesperación con la que se adhiere a Tom. Por último, a Sharon le aterroriza la idea de que Tom pueda dejarla y no es capaz de imaginarse cómo podrá funcionar por sí misma En realidad, parece que no pueda recordar a Brandy sin pensar en la importancia que tiene para ella el hecho de ha ber perdido a su hermana.


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277

I VARIANTES DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE Además de los casos más prototípicos que se describen en este capítulo, existen algu nas variantes del dependiente que constituyen una combinación de otras personalidades. La figura 8-1 presenta un resumen conciso de estos subtipos. Los casos reales pueden o no ajustarse a una de estas combinaciones.

El dependiente Inquieto Combinación de los patrones dependiente y evitador, el dependiente inquieto suele encontrarse de una forma extrema en contextos institucionales en los que se atiende a pa cientes ambulatorios crónicos. Muchos se mantienen en un estado parasitario y dependien te debido a las compensaciones y los requerimientos institucionales. Si bien todos los de pendientes son sumisos y discretos, y buscan a los demás para que les proporcionen guía y seguridad, los dependientes inquietos tienen una aprensión subyacente que les provoca una falta de iniciativa y una evitación ansiosa de la autonomía. Se les desconcierta con gran facilidad y experimentan una sensación generalizada de pavor y aprensión. Son particu larmente vulnerables a la ansiedad de separación y al temor de la pérdida de apoyo y cui dados A diferencia de la mayoría de los dependientes, a veces expresan estos temores me diante explosiones de ira dirigidas hacía los que no han apreciado sus necesidades de segu ridad y cuidado.

Sm identidad fcaractensticas depresivas) Se fusiona y se sumerge en otro, es absorbido, tragado, envuelto, incorporado, dispuesto a perder su identidad, se convierte en ese alguien o en ia extensión de otro

ATS

AVD

CPL

HST

NAR

SZD

STL

PAR

8D i

DPR

NEG

MAS

SAD

Dependiente

Inmaduro

Acomodaticio

Torpe

(vanante del patrón «puro»)

(características masaqwstos)

(características esquizoides)

Nada sofisticado, a mitad de cre cimiento, no instruido, infantil, no desarrollado, inexperto, cré dulo y no formado, incapaz de asumir responsabilidades adultas

Amable, amistoso, ansioso, bene volente, complaciente, servicial, adaptable, simpático, mega sen timientos perturbadores, adopta un rol sumiso e inferior

Improductivo, infructuoso, in competente, inútil, indigno, bus ca una vida sm problemas, se mega a afrontar las dificultades, no le afectan sus deficiencias

Figura 8 -1 . Vanantes de la personalidad dependiente

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Debido a que es común encontrarlos en contextos institucionales, han adquirido un patrón de evitación de las interacciones sociales. Con frecuencia experimentan soledad y aislamiento. A pesar de sus esfuerzos por ser agradables y complacientes, como suelen ser otros dependientes, los dependientes inquietos experim entan una tensión subyacente, tristeza y culpabilidad. En apariencia, se muestran pacíficos y afables ante las dificultades, pero en lo más profundo pueden sentirse desbordados por el temor al abandono y al aisla miento. Las quejas sobre la debilidad y la facilidad con que se fatigan pueden reflejar una depresión subyacente. Si experimentan un rechazo continuo de los demás, estos depen dientes pueden sucumbir a la extenuación física y a la enfermedad. En estas circunstancias, las responsabilidades más simples requieren más energía de la que pueden utilizar. La vida está vacía y es muy dura para ellos.

El dependiente acomodaticio El dependiente acomodaticio es más sumiso y agradable, y busca más afecto, cuidados y seguridad que otros subtipos. El temor a ser abandonado hace que sea demasiado compla ciente y servicial. Algunos se vuelven socialmente gregarios y encantadores y buscan ser el centro de atención con comportamientos exagerados. Como tales, son similares al histriónico contemporizador, que se describe en el siguiente capítulo. Ambos son agradables, ami gables, benevolentes y cumplidores en sus relaciones con los otros, prefieren evitar el con flicto y buscan la armonía incluso a expensas de sus valores y creencias internos. Además, ambos están preocupados por la aprobación externa, de manera que pueden perder la iden tidad propia, y no se valoran a sí mismos en relación con sus rasgos intrínsecos, sino en fun ción de sus relaciones con los demás. Se alian con las habilidades y virtudes de otras perso nas, y así no sólo se reafirman con la ilusión de las competencias compartidas, sino que encuentran alivio en la creencia de que los lazos que han construido son firmes y eternos. Ambos tipos de personalidad ponen de manifiesto una actitud cándida hacia los problemas de la vida. Manteniendo un aire de satisfacción y optimismo, niegan las emociones negati vas y encubren los conflictos internos con distracciones. El pensamiento crítico no es su punto más fuerte. Al ser los demás quienes se han ocupado de sus vidas, la mayoría de sus áreas de conocimiento están subdesarrolladas o no han madurado Sin embargo, a diferencia de los histriónicos contemporizadores, los dependientes aco modaticios tienden al autosacrifício y adoptan el papel de persona inferior y subordinada. Son compasivos con las necesidades de sus parejas, haciendo que éstas se sientan más Aler tes y competentes Evitan la autoafirmación y dejan las responsabilidades en manos de otros. Por el contrario, el histriónico adopta una postura más activa, maniobrando y mani pulando su ambiente en lugar de sentarse a esperar de manera pasiva. El autosacrifício y la postura de persona inferior del dependiente acomodaticio guardan cierta similitud con la personalidad masoquista, que se describe brevemente en el capítulo 15. Todo lo que en rea lidad le importa es gustar a los demás, complacerlos y satisfacerlos, y que los otros estén dispuestos a aceptar que sus sonrisas y su buena voluntad son suficientes. Por desgracia, la mayoría de estos dependientes son acomodaticios por una razón, la afabilidad pretende hacer que los demás tomen el control, con lo que consiguen compensar su incompetencia. Siempre tienen una sonrisa y una palabra agradable, pero rara vez pue den aceptar las responsabilidades propias de los adultos. De hecho, sienten indefensión en aquellos casos que requieren autonomía o iniciativa. La pérdida de una fuente importan te de apoyo o identificación puede ocasionarles una grave depresión. La culpa, la enferme dad, la ansiedad y la depresión son habituales, pero tienen una finalidad. Tienden a desviar la crítica y transformar las amenazas de desaprobación o abandono en apoyo y compren sión. Sharon presenta varias características del dependiente acomodaticio.


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El dependiente inmaduro No todas las personas maduran de la misma forma y en el mismo momento. Es más, in cluso en una misma persona el talento matemático, o musical, puede haber madurado bas tante pronto, pero no la habilidad para el lenguaje, o viceversa. Sin embargo, algunos indi viduos nunca conseguirán siquiera un modesto desarrollo en estas áreas; seguirán siendo infantiles a lo largo de toda su vida. Estas personas prefieren las actividades infantiles, en cuentran satisfacción relacionándose sobre todo con niños y sienten un gran rechazo por to das las actividades y responsabilidades adultas. No sólo son dependientes debido a que son infantiles en su visión de las cosas y en su grado de consecución de objetivos, sino que tam bién parecen satisfechas por el hecho de ser así. Al ir más allá de la simple ingenuidad del dependiente típico, las personalidades de pendientes inm aduras están muy poco desarrolladas, casi no tienen experiencia y están poco formadas. Algunos simplemente carecen de ambición y energía, lo que hace que las expectativas de la vida adulta les parezcan abrumadoras y terroríficas Otros son dema siado pasivos e indolentes y nunca han desarrollado la adquisición de comportamientos autónomos y la confianza necesaria en sus capacidades. Muchos parecen carecer de una identidad sexual bien definida y consideran la asunción de papeles adultos como algo te rrorífico. Para la mayoría de las personas, estos individuos son sociables y complacien tes, siempre y cuando se les permita permanecer en la etapa preadulta en lo que se refiere a sus preferencias y actividades. Sin embargo, estas personas pueden resultar bastante pro blemáticas para los demás cuando éstos les exigen más o les instan a que maduren y tomen las riendas de su propia vida. Para los atribulados padres o cónyuges, estos comportamien tos suelen considerarse signos de irresponsabilidad y negligencia. A la larga, su incapaci dad para desarrollar las habilidades necesarias para sobrevivir por sí mismos puede ha cer que no m aduren a un nivel adulto. Sharon tam bién presenta algunas características de este subtipo. Su situación laboral como profesora ayudante no le exige nada y le permi te relacionarse con niños durante todo el día, quizá como un retorno a su infancia, cuando era una «preciosa muñeca» No es capaz de conducir un automóvil ni de realizar muchas otras tareas propias de su edad.

El dependiente torpe El dependiente torpe representa una combinación de un patrón dependiente y esqui zoide. Ambos presentan falta general de vitalidad, nivel de energía bajo, tendencia a la fa tiga y debilidad general en la expresión y la espontaneidad. Los esquizoides suelen tener un tem peram ento anhedónico, que no les permite experim entar emociones agradables en gran profundidad. Es más, se m antienen al margen de las relaciones sociales, como por ejemplo formar parte de una familia, y casi siempre eligen actividades solitarias. Sin embar go, el dependiente torpe es más capaz de empatizar y entender las emociones básicas de los demás. Además, los procesos de pensamiento de los esquizoides suelen ser descentrados, irrelevantes, o incluso ausentes, en particular en lo que se refiere a los asuntos interperso nales. Las sutilezas interpersonales escapan a la com prensión de muchos esquizoides, pero son entendidas por la mayoría de dependientes torpes, que no evitan las relaciones personales íntimas, Al igual que el dependiente inmaduro, este tipo de dependientes de sea llevar una vida sin problemas y sentirse libre de toda responsabilidad, más por una fal ta de energía que por una naturaleza infantil. Debido a sus características esquizoides, simplemente suelen desconectarse de las exigencias del mundo que les rodea. Al no que rer enfrentarse a la realidad, van por la vida como sonámbulos, se les puede considerar en parte dependientes y en parte desconectados del mundo. Como por lo general no quieren

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implicarse en nada ni pensar demasiado, tienden a manifestar cierto fatalismo que les per mite ignorar las dificultades. Suelen creer que nada cambia gracias a los esfuerzos de los se res humanos y no tienen ni la energía ni el deseo de actuar en su propio beneficio, Sharon no se ajustaría a este subtipo.

£1 dependiente sin identidsd Para los dependientes sin identidad, la idealización y la identificación total son aspec tos primordiales. Como todos los dependientes, acaban subordinados a los demas, pero de una manera mucho más exagerada. Los vínculos adquieren un nuevo significado para estos individuos, que se fusionan de tal forma con los demás que se pierden a sí mismos en el proceso. Niegan e ignoran sus propios potenciales únicos, que acaban atrofiándose como si de residuos de una independencia no deseada se tratara. Mediante esa fusión, propor cionan un sentido a su existencia, adquieren una estabilidad emocional y unos objetivos en la vida. A la larga, todo lo que hacen tiene la función de mejorar el estatus y la importancia del otro, ya sea una persona o una institución. En casos extremos, son sus relaciones las que los definen, y se convierten en una extensión de la persona a la que están vinculados, sin te ner un sentido de sí mismos como seres independientes. Debido a esta fusión, pueden adoptar valores y actitudes que difieren bastante de sus inclinaciones corrientes. Algunas veces pueden mostrar un aire de confianza y seguridad en sí mismos, pero es como si sólo reflejasen los logros y poderes de la persona o institución con la que se han identificado. A pesar de la pérdida de su propia identidad, muchos de estos dependientes parecen satisfechos por su estilo de vida dedicado al autosacrificio, Mientras que todos los depen dientes son sumisos y adoptan los valores y las creencias de las personas más capaces a las que se vinculan, la verdadera esencia del dependiente sin identidad reside en las personas por las que se sacrifican. Cuanto más unidos están a su objeto idealizado, más vinculados se encuentran desde el punto de vista emocional y más se sienten como personas con valor en el mundo. Ejemplos estereotípicos son las madres altivas que viven sus vidas a través de la vida exitosa de un hijo, y las mujeres que se supeditan por completo a la vida y la carrera de sus maridos. Aunque se sienten revítalizados y valiosos gracias a tales vínculos, algunos de ellos acaban por preguntarse si han perdido demasiada de sí mismos. Debido a que obtienen su identidad a partir de fuentes externas, se vuelven muy vulnerables a la pérdida. Cuando aparecen problemas en las relaciones, los dependientes sin identidad experimentan epi sodios de ansiedad y depresión especialmente intensos, que fluctúan dependiendo de la calidad del vínculo. Todos los dependientes se sienten desolados cuando la relación se acaba, pero el dependiente sin identidad acaba destruido casi por completo, ya que se ha anulado como persona. Algunas veces, la sola posibilidad de la pérdida es suficiente para provocarle un estado de desesperanza crónica, característica de la personalidad de presiva.

I ANTECEDENTES HISTÓRICOS Pese a los repetidos intentos de desarrollar el concepto de una personalidad antiso cial exenta de las implicaciones de la «insania moral» (Prichard, 1835), esta idea siguió in fluyendo en las concepciones posteriores, entre las que se encuentran las del dependiente, que estuvieron contaminadas por la idea de que dichas personas simplemente reflejaban una variante rara de degeneración moral.


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Kraepelin (1913) y Schneider (1923,1950), por ejemplo, hicieron pocas referencias a la necesidad y la búsqueda de apoyo externo que caracterizan a los dependientes, haciendo hincapié en la voluntad irresoluta de éstos y la facilidad con que podían ser influidos por los demás, Schneider señaló: «En la medida en que se lo permite su naturaleza, responden a las buenas influencias, muestran arrepentimiento por sus errores £ demuestran buenas in tenciones» (pág. 133), Kraepelin consideraba estos tipos de personalidad como un produc to de un retraso de la maduración, una visión notablemente contemporánea. Sin embargo, para estos teóricos de los primeros tiempos, los «tipos abúlicos y de voluntad débil» esta ban predispuestos a conductas poco adecuadas desde el punto de vista social, como las adicciones y el robo. A menos que estuvieran motivadas por fuerzas externas poderosas, es tas consecuencias no son características de la personalidad dependiente. En los siguientes apartados presentaremos una detallada descripción de la personali dad dependiente según las perspectivas psicodinámica, interpersonal y cognitiva. Cada una de estas áreas interactúa con las otras para formar la totalidad de la persona. Hemos prefe rido presentar juntas la historia y la descripción. Algunos lectores estarán tentados de leer el texto como una simple reseña histórica de quién dijo qué y cuándo, pero eso supondría quedarse en el límite meramente descriptivo de lo que cada autor aporta al constructo. Cuando acabe de leer estos apartados tendrá una idea clara de las características del proto tipo dependiente. También se describen los cursos evolutivos, aunque basta ahora son es peculativos y confusos. No lea sólo la historia, tenga también en cuenta las características descritas por cada autor y su significado para la personalidad global.

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B PERSPECTIVA PSICOD1NÁMICA Según la teoría psicoanalítica clásica, la personalidad dependiente se caracteriza por la fijación durante la etapa oral, la primera etapa del desarrollo psicosexual. Dado que los tipos caracteriales se designan en relación con su respectiva etapa de fijación psicosocial, desde la teoría psicoanaiítica clásica la personalidad dependiente normalmente se conoce como carácter oral (Abraham, 1927c). Si bien la relación entre fijación psicosexual y los consiguientes rasgos de personalidad es bastante vaga en determinados tipos de carácter, en el caso del carácter oral es bastante directa. Siempre se ha aceptado el papel que tiene la boca en la vida adulta, y las características orales se pueden expresar con facilidad sin ne cesidad de realizar previamente grandes transformaciones con el fin de enmascararlas y volverlas aceptables. Por tanto, es evidente que los caracteres orales disfrutan comiendo, hablando y recibiendo otras formas de estimulación oral, Al igual que en la formación de cualquier tipo de carácter psicosexual, la fijación puede darse o bien mediante la gratificación, que da lugar a rasgos oral-receptivos, o bien mediante la frustración, que da lugar a caracteres oral-sádicos. Si la madre siempre estuvo dispuesta a amamantar a su bebé, se asume que la intensa gratificación resultante generará un carácter optimista bastante firme. Por otra parte, también puede producir pasividad e in actividad, que se ponen de manifiesto mediante la creencia implícita de que siempre exis tirá una figura, representación de la madre, dispuesta a satisfacer sus necesidades. En rea lidad, estos niños se convierten en adultos que nunca han sido destetados. Simbólicamen te, esperan que sus madres los alimenten siempre, y se sienten indefensos por completo, e incluso sorprendidos, cuando dejan de hacerlo. Aunque en la actualidad su relación con Tom se encuentra en peligro, Sharon parece tener un carácter oral; durante la mayor parte de su vida ha sido optimista en el sentido de que ha pensado que los demás siempre iban a estar ahí para satisfacer sus necesidades y nunca ha creído que debiera «destetarse» para conseguir la independencia propia de los adultos. Por el contrario, siempre se ha pensado que la frustración durante la etapa oral provo ca una ambivalencia constante entre el hambre y la hostilidad. Estos niños no estén seguros de si mamar o morder. Al llegar a adultos, parece que siempre necesitan algo más, pero se muestran hostiles incluso cuando sus necesidades están cubiertas. La idea psicoanaiítica de

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la fijación oral lleva, por tanto, a una conexión entre la personalidad dependiente y la negativista (personalidad pasivo-agresiva). Los pensadores psicoanalíticos posteriores generali zaron la tesis básica de Abraho.m más allá del pezón. Por ejemplo, Feníchel (1945) afirmaba que la fijación en la etapa oral conducía a la identificación con el cuidador, lo que provo caba la incapacidad para ocuparse de sí mismo, pero también un deseo de convertirse en una figura materna para los demás.

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Las personalidades dependientes tienden a hacer hincapié en dos mecanismos de de fensa. Debido a que desean seguir siendo infantiles, no desarrollan las defensas más evolu cionadas de los adultos normales. El primer mecanismo de defensa se denomina infroyección, que significa literalmente «internalizar», de ahí su necesidad de fusión con otras personas competentes más poderosas e instrumentales. Cuando los dependientes se miran a sí mismos, ven inadecuación e incompetencia, que reflejan su carencia básica de habilidades y conocimientos. A su vez, estas introspecciones generan sentimientos de minusvalía y, además, un terror existencial ante la posibilidad de que se les abandone y tengan que ocuparse de sí mismos; así es como Sharon se siente ahora. Para escapar de ese horror, los dependientes tratan de incorporar la presencia, potencíalidades y competencias de una figura más poderosa. El vínculo que obtienen es mucho más que una relación normal. En primer lugar, los dependientes tratan de interiorizar la identidad de otra persona para dar lugar a una fusión de más débil y más fuerte, de incompatencia y de habilidad, de inutilidad y de seguridad en uno mismo. En la economía de la relación, el dependiente toma prestada potencia, habilidad y autoestima, y proporciona a cambio su voluntad de estar al servicio de los objetivos de los demás. Por tanto, los depen-

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dientes tienden a volverse como sus socios, cuya identidad y necesidades se asumen como propias. En segundo lugar, los dependientes tienden a idealizar a sus parejas; no conciben a la pareja como a un ser humano con sus propias potencialidades, puntos débiles y fragi lidades; se convierten en protectores sobrehumanos con un poder casi omnipotente para proporcionar un refugio seguro y alejado de cualquier peligro. Cuando somos niños pe queños, todos pasamos por un período en el que pensamos que mamá y papá son omni potentes y om nipresentes. Los padres tienen el poder de hacer que nieve, la sabiduría para hacer que pare y el dinero para comprarnos iodo lo que deseemos en N avidad. Y debido a que lo saben todo y son todo amor, siempre podemos confiar en que sus accio nes estarán encaminadas a lograr nuestro bienestar, al menos como objetivo final. Como ocurre en nuestro primer caso, Sharon describe su infancia como tradicional y perfecta, con una figura paterna fuerte en la que se apoyaba toda la familia, Cuando era pequeña y miraba hacia su papá, debía pensar que era la verdadera encarnación de la fuerza y la habilidad La idealización de las figuras de vinculación constituye una parte normal del creci miento, Aunque inevitablemente llegamos a descubrir que nuestros padres no son los se res infalibles que pensábamos, la idealización se mantiene como si se tratara de un amor ro mántico. Seguramente uno piensa que nadie es tan perfecto como su pareja. Por ejemplo, cuando Sharon conoció a Tom, áste le recordó a su padre, su prototipo anterior de fortale za. A la larga, la mayoría de las personas consiguen superar sus fantasías de idealización y ven de forma realista a su pareja, novio o novia, cónyuge o amante. En ese momento hay que trabajar en la relación, como Tom y Sharon han descubierto. Sin embargo, los depen dientes no superan con facilidad sus idealizaciones tempranas. Continúan exagerando la realidad de sus parejas, de la misma manera y con el mismo objetivo que la personalidad narcisista se sobrevalora a sí misma. En parte, la admiración que sienten por sus benefac tores puede considerarse como un mero resultado de un retraso artificial en el desarrollo. Sin embargo, tam bién le transmite cierto valor al dependiente, ya que si este semidiós, esta persona tan importante le tiene estima, será también porque se lo merece. Además, la ilusión fortalece todavía más la creencia de los dependientes según la cual su protector tiene el poder de mantenerlos seguros y alejados del peligro. Ésta es una de las principales razones por las que los dependientes suelen sentirse des truidos por completo cuando una relación acaba. En efecto, el abandono se convierte en el veredicto definitivo por parte de alguien cuya opinión han aceptado previamente como una verdad incuestionable. Si el matrimonio fracasa es posible que Sharon viva el divorcio no sólo como la ruptura con Tom, sino también con todo lo que él simboliza, incluyendo a su padre. De hecho, ha sido abandonada por una íntroyección que ella ha idealizado y que configura una gran parte de su identidad. Si en el transcurso de la terapia no consigue dis tinguir entre Tom y esta imagen internalizada, el futuro puede resultarle muy desolador. Otra manera de afrontar un mundo problemático y hostil es simplemente negar que es hostil. Aunque la íntroyección genera sentimientos tranquilizadores por estar unido a una persona poderosa, no es capaz de eliminar todas las fuentes de ansiedad. En consecuencia, los dependientes hacen un uso extenso de la negación, en primer lugar para amortiguar cualquier sentimiento de fatalidad o aprensión que la íntroyección no pueda eliminar. To das las personas normales emplean la negación, pero los dependientes lo hacen para pro tegerse de las dificultades objetivas, para mantener la ilusión de una utopía interna sin pro blemas debidos a las exigencias externas y a la cruel realidad, En el caso de Sharon se pue de observar con facilidad que la huida de un mundo hostil -d e la que ha sido consciente unos seis meses después de haber iniciado la terapia de pareja- escondía numerosos pro blemas de fondo que estaban al acecho desde hacía tiempo. Mediante la creación de un uni-


s se asumen como

verso desprovisto de dificultades objetivas, a los dependientes les resulta más fácil ser inge nuos, infantiles y de una dulzura almibarada. La segunda función de la negación consiste en evitar que los dependientes reconozcan sus propios impulsos hostiles. Para los dependientes, la ira es extremadamente amenazado ra. En prim er lugar, debilita su idea de que el mundo adulto sea realmente una extensión del patio de recreo. En segundo lugar, si el dulce dependiente se permite admitir que sien te ira, las siguientes preguntas lógicas serían: ¿de qué son capaces los demás? y ¿cómo se sienten en realidad? No se puede dejar que estos pensamientos accedan a la conciencia, ya que destruyen con eficacia la ilusión de seguridad y protección característica del depen diente. No queda claro que esto le ocurra a Sharon, aunque es probable que al inhibir sen timientos que temía expresar a Tom se haya creado un cúmulo de ira hacia él que ahora aflora a la superficie debido al temor de ser abandonada. Una parte de ella puede sentir una combinación de asombro y de ira, como si dijera: «¿Cómo puedes abandonar a alguien tan dulce como yo? ¡Te maldigo por aceptar toda mi bondad!».

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I PERSPECTIVA INTERPERSONAL

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Harry Stack Sullivan (1947) describió la personalidad inadecuada, personas que apren dieron su indefensión a partir del ejemplo parental y que necesitan a una persona más fuer te para que tome las decisiones por ellas. Timothy Leary (1957) sistematizó muchos aspec tos del pensamiento de Sullivan. Junto a sus colaboradores, Leary desarrolló el círculo in terpersonal, que describe el comportamiento interpersonal a lo largo de un continuo que va de la normalidad a la patología. El dócü-dependiente de Leary se caracterizaba por una con formidad confiada en estadios más adaptativos de funcionamiento, y por una dependencia indefensa en estadios más patológicos. Los amigos suelen considerarles personas reflexivas y generosas, y a veces halagadoras que se deshacen en disculpas. Los vecinos pueden quedar impresionados por su humildad, cordialidad y gentileza. Negando los puntos de diferencia y evitando las expresiones de po der, los dependientes consiguen controlar sus propias vidas, creyendo que sólo los demás tienen el talento o la experiencia necesarios para navegar por los agitados mares de un mun do complejo. Al actuar como personas débiles, expresar sus dudas, mostrar actitudes de acatamiento y sumisión, los dependientes buscan la respuesta interpersonal complemen taría en los demás, es decir, buscan los cuidados, la protección y las muestras de fortaleza y confianza. Sin embargo, bajo esta calidez y afabilidad descansa una búsqueda constante de acep tación y aprobación, necesidades que se manifiestan sobre todo en situaciones de estrés, como en el caso de Sharon. En estos momentos los dependientes intentan aproximar lodavía más las respuestas interpersonales de los demás mostrando incluso aún más apego e indefensión. Sólo siendo increíblemente sumisos y leales pueden asegurarse de que van a suscitar el cuidado y el afecto que necesitan. Cuando las relaciones corren un serio peligro, mi tono depresivo matizará sus estados de ánimo; en ocasiones se vuelven demasiado conciliadores y se sacrifican en exceso, adoptando el rol de seres inferiores para proporcionar a su compañero el sentimiento de ser fuerte, competente y superior, precisamente las cualidades que los dependientes buscan en sus compañeros. En términos psicodinámicos, estas cualidades se proyectan en las personas más próximas. Sus gestos, voz y amaneramientos ocultan una gran falta de confianza en sí mismos. Pueden hablar tan suavemente que casi no se les oye. Sus expresiones faciales comunican sumisión y vulnerabilidad, y parecen suplicar ayuda. A veces incluso se vuelven más infantiles para atraer a los demás me diante su ingenuidad e inocencia.

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Las formulaciones interpersonales del desarrollo de la personalidad dependiente ha cen hincapié en la sobreprotección parental, la excesiva preocupación y cuidados, y en la desaprobación activa de la autonomía como las principales vías de desarrollo. Los recién nacidos están indefensos y dependen por completo de sus cuidadores para obtener protec ción y cuidados. Durante los primeros meses de vida, los niños se apegan a personas que les proporcionan alimento y que eliminan las fuentes nocivas de estimulación, como los pa ñales sucios. Cuando están bien alimentados, la mayoría de los niños desarrollan un víncu lo claro con sus cuidadores, incluyendo la capacidad básica para la confianza [Erikson, 1959) y el sentimiento de que el mundo es un lugar seguro que les proporcionará las nece sidades biológicas y emocionales básicas. Por fin, en la etapa de los primeros pasos, co mienzan a desarrollar su propia independencia, y sienten una curiosidad apremiante por el mundo que les rodea. Cuando aprenden a gatear, hacen pequeñas excursiones para explo rar su entorno, utilizando a sus cuidadores como una base segura a la que pueden regresar en busca de protección y ayuda. A medida que la curiosidad se va arraigando por su poder reforzador, el niño comienza a desarrollar sus propios potencíales de excitación. Llega un momento en que los hijos desafían la autoridad de sus padres, y aprenden una de las peo res palabras que éstos pueden escuchar. «¡No!». Sin embargo, algunos progenitores no permiten que sus hijos se desarrollen con inde pendencia. En lugar de permitir que la curiosidad surja de una manera natural, complacen todos sus hábitos y necesidades, memorízan las idiosincrasias de sus ritmos biológicos y de su temperamento, y están siempre preocupados por que se sientan cómodos. De hecho, con siguen anular cualquier necesidad de explorar el mundo que tenga el niño, porque los pa dres se avanzan para dárselo todo. Estos niños están tan consentidos que no tienen ningu na razón para desarrollar las competencias que necesitarían más allá del microcosmos que sus cuidadores han creado. Como consecuencia, no se produce la creciente sofisticación que acompaña a la madurez psicológica debido a que las etapas evolutivas normales se alar gan de forma interminable. Incluso el habla puede retrasarse. La continua atención a todas las necesidades de su estado emocional hace que los niños tengan poca motivación para desarrollar las capacidades simbólicas y lingüísticas con las que denom inar los objetos que desean o que no quieren. Por fortuna, algunos acaban resintiéndose de esa intrusión protectora y desarrollan de forma satisfactoria su propia identidad, separándose o rebelán dose. Sin embargo, otros niños nunca se apartan de la sobreprotección temprana y siguen de pendiendo del cuidado y la protección de figuras más poderosas. Estos padres a menudo desalientan de una manera patológica la independencia por miedo a «perder a subebó». Ra ras veces pierden de vista a su hijo y se muestran ansiosos porque los retos madurativos normales son inevitablemente dolorosos, como si el hecho de aprender a montar en bicicle ta o jugar en el parque les pudiera perjudicar o dañar debido a un esfuerzo excesivo. En lu gar de dejar que la experiencia sea el mejor profesor, siguen llevándole en brazos aunque el niño sepa andar, le dan de comer ellos mismos y le prohíben cualquier movimiento que le procure una mayor independencia. Muchos niños disfrutan de este apego y de atencio nes exageradas Por ejemplo, Sharon recuerda su propia infancia como «perfecta». También existen factores aleatorios que pueden desempeñar un importante papel en el desarrollo. Enfermedades poco frecuentes o complicaciones físicas prolongadas en la salud del niño impulsan a un progenitor normal a protegerle más de lo que es habitual a su edad y de lo que se considera necesario desde el punto de vista módico Por otro lado, un proge nitor ansioso y preocupado en exceso estará demasiado atento a las necesidades reales que se observan en un niño normal, lo cual provocará una atención indebida e intentos de li mitar su curiosidad y la exploración natural de su entorno En ocasiones, las circunstancias especiales que rodean la vida de una familia empujan al progenitor y al niño a una simbio-


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sis emocional, como cuando un padre se va a la guerra, sufre un accidente muy grave o fa llece. Los padres desempeñan un papel prim ordial en la aparición de la patología depen diente, aunque también pueden contribuir a ella otros miembros de la familia y determina das experiencias con el grupo de compañeros. Si un niño es mucho más dominante o agre sivo, el otro puede verse obligado a adoptar una actitud sumisa y acudir a sus padres en busca de protección. Asimismo, un hermano hostil o difícil de tratar invita al niño a adop tar la imagen de «niño bueno» que, en contraste con su hermano, escucha a la madre y hace siempre lo que ella le dice, recompensándola con calidez y afecto. Los sentimientos de de pendencia pueden verse amplificados cuando los niños con rasgos dependientes comien zan a ir a la escuela y deben separarse por prim era vez de sus padres, que han sido sus protectores durante toda la vida. Los sentimientos de falta de atractivo o de incapacidad para competir, en especial durante la adolescencia, pueden provocar humillación social y dudas sobre uno mismo, haciendo que los niños vuelvan a los vínculos previos como com pensación. En la misma línea que Leary et al. unos años antes, Benjamín (1996) subrayaba que el dependiente al principio de su vida es una persona cálida, que recibe cuidado y atención y establece vínculos normales. Sin embargo, más tarde, los cuidadores no dejan que el niño desarrolle autonomía, o bien porque disfrutan de la intimidad que les proporciona un niño dependiente, o bien porque temen que cualquier tipo de frustración genere problemas pos teriores. Al principio, la protección y los cuidados de los progenitores inspiran una confian za normal. Por desgracia, a medida que el niño va creciendo, el grado de cuidado y protec ción se mantiene constante, y acaba por transformarse en control, lo que Benjamín denominó «educación inflexible» (pág. 227). A su vez, el control conduce a la sumisión y, al mismo tiempo, todos los intentos para recuperar autonomía hallan como respuesta la culpabilidad. El resultado es un niño sumiso para quien estar controlado es lo normal y para quien la in dependencia viola las normas de las relaciones anteriores, lo cual crea intensos sentimien tos de culpa. El niño internaliza entonces la creencia de que aunque ios demás sean instru mentalmente adecuados, él nunca lo será.

I PERSPECTIVA COGNITIVA La estrategia interpersonal de los dependientes, diseñada para asegurarse atención y protección, tiene importantes consecuencias negativas en su autoimagen y desarrollo cognitivo. La apariencia indefensa que proyectan los dependientes acaba afectando al concep to que tienen de sí mismos. Uno no puede actuar de una manera indefensa sin creer real mente que está indefenso. Los dependientes se ven a sí mismos como personas débiles, frágiles, inadecuadas, ineptas o incompetentes. Cuando sus incapacidades quedan excesi vamente patentes, puede aparecer ansiedad y pánico. Con el fin de controlar su vulnerabi lidad, muchos dependientes prefieren no mirar demasiado a fondo dentro de sí mismos, y limitan su conciencia a las cosas agradables de la vida, fijándose sólo en lo bueno y nunca en lo malo. Cuando reconocen las dificultades, a menudo lo hacen creando un revestimien to protector que consigue anular de forma eficaz el problema, asumiendo que al final las co sas irán bien. La negación, que se ha comentado en la perspectiva psicodinámica, dará lu gar, de forma gradual, a un estilo cognitivo más amplio. Los esquemas de los dependientes incluyen cualidades positivas y negativas. En el lado positivo, los dependientes se ven a sí mismos como personas consideradas, reflexivas y cooperadoras. Como renuncian a los logros legítimos, parecen humildes y torpes. En se creto, pueden esperar elogios y condenas, pero no en exceso, ya que seguramente vendrían

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seguidos de expectativas de independencia y autosuficiencia. Sin embargo, las buenas cualidades que los dependientes se atribuyen a sí mismos también se compensan con varias creencias básicas, condicionales e instrumentales patológicas (Beck et al., 1990; pág. 45). En cuanto a creencias básicas, los dependientes piensan; «Estoy completamente indefenso» o «Estoy totalmente solo». Para afrontar estas creencias básicas, elaboran otras creencias con dicionales como: «Sólo puedo funcionar si tengo acceso a alguien competente» o «Si me abandonan, moriré». El nivel instrumental consiste en mensajes imperativos, como: «No ofendas a la persona que cuida de ti» o «Haz que la relación sea lo más íntima posible». To das ellas, en efecto, las hemos observado antes en otros contextos. No debe sorprendemos, pues, que muchos dependientes no sean demasiado sofistica dos desde un punto de vista cognitivo. Para los demás, parecen ingenuos, infantiles e inocentes, una imagen que a menudo refuerzan minimizando sus propios logros y capaci dades y exagerando sus incom petencias instrum entales. Dicho en pocas palabras, a las personas inadecuadas se les puede exigir mucho menos que a los demás. Debido a que otras personas siempre acuden en su ayuda, los dependientes pueden desarrollar pocas habilidades de affontamiento que vayan más allá de las habilidades vitales básicas, que al gunas veces llegan incluso a estar deterioradas. Algunos no pueden siquiera comprobar un talonario de cheques, o requieren tanta instrucción y consejos que les resulta imposible desempeñar un trabajo de lo más simple. Otros dependientes, más próximos al intervalo de la normalidad, pueden ser bastante competentes en áreas muy limitadas, aunque estas capacidades instrumentales suelen aparecer para proteger una relación de dependencia. Aquí, la idea «Debo aprender a hacer bien esto y esto otro, si quiero disfrutar de la seguri dad y protección de esta relación» funciona como una creencia condicional adicional y muy adaptativa. Dichas personas funcionan para recibir la aprobación de los demás y pue den llegar a tener bastantes habilidades dentro de un esquema estimulante, como la espo sa dependiente que dedica largas horas a ayudar a que su marido logre promocionarse en su trabajo. Publicado en Beck et al. (1990), Fleming indica numerosas distorsiones cognitivas que mantienen el trastorno. Dos parecen cruciales; en primer lugar, los dependientes se consi deran «inherentem ente inadecuados e indefensos»; en segundo lugar, los defectos que perciben en sí mismos les llevan a concluir que deben buscar a alguien que pueda manejar los problemas de la vida en un mundo peligroso. Esto es justo una repetición de lo que ya hemos aprendido. Sin embargo, entre la premisa y la conclusión descansan varios errores lógicos que distorsionan la realidad (Fleming, 1990) y que, por tanto, invalidan todo el ar gumento. Ante todo se encuentra el pensamiento dicotómico, un estilo que sitúa al mundo en dos extremos opuestos, sin que haya tonos grises. Si no hay nadie que cuide del depen diente, se siente solo por completo en el mundo. Asimismo, si los sujetos dependientes no están muy seguros de cómo deben hacer las cosas, es probable que el problema sea insal vable, al menos para ellos. El pensamiento dicotómico conduce de forma inevitable a una tercera distorsión cognitiva: los dependientes siempre tienen ideas catastróficas, sobre todo con respecto a las re laciones. Las separaciones son dolorosas para todo el mundo, pero en el dependiente son fulminantes. Una interpretación sana consistiría en reformular la separación como una oportunidad para descubrir qué papel ha desempeñado uno mismo para que la relación fra casara, De esta manera, la tragedia se transforma en una experiencia de crecimiento. Para los dependientes, esta afirmación es literalmente impensable. Cualquier variación en sus re laciones es catastrófica, supone un abandono total, una prueba clara de que son inútiles y no merecen que nadie les quiera. De hecho, debido a que las creencias básicas son tan cen trales en la identidad de uno mismo, es poco probable que estas líneas adaptativas de pen samiento lleguen algún día a la conciencia. Con frecuencia simplemente no existen, y será


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necesario recurrir a otra persona, quizás un terapeuta, para reducir las dimensiones de esa catástrofe, creando sombras grises que el sujeto nunca percibe. Por ejemplo, si Sbaron hu biera podido tranquilizarse lo suficiente para ganar perspectiva en su relación y ver que Tom tenía deseos de arreglar las cosas, tal vez hubiera dejado de agobiarlo durante el tiem po suficiente como para establecer las bases de su propia identidad, ¿Cómo desarrollan los dependientes sus caminos dicotómicos y catastróficos? La res puesta podría encontrarse en las creencias básicas de sus cuidadores, quienes a menudo se convierten en un modelo de los procesos de valoración, según los cuales se manifiesta al fu turo dependiente que su vida será un estrecho camino en el que deberá evitar una crisis tras otra. Hay algunos padres que piensan que sus hijos siempre corren un gran peligro; inclu so cuando el niño está durmiendo plácidamente en su habitación, están convencidos de que siempre existe un riesgo de peligro o de muerte que está al acecho. A medida que el niño comienza a desarrollar la autonomía normal, estos padres imaginan fatalidades atroces que apuntan hacia una única idea: «La libertad es enemiga de la seguridad». Otras creencias auxiliares son: «Bajo ninguna circunstancia se puede confiar en que los niños no se hagan daño» y «La consecuencia de confiar en mi hijo es su muerte». Las valoraciones complejas y equilibradas de maduración, como el proceso de levantarse después de caer y aprender de la experiencia, se evitan porque son demasiado arriesgadas. Los futuros dependientes inter nalizan así el temor tan exagerado que proyectaron sus padres, y aprenden procesos de va loración que siempre concluyen con mensajes como: «Confiar en mí mismo es un desastre» y «Los demás deben salvarme de mí mismo». Esta idea muestra la interconexión de las perspectivas interpersonal y cognitiva. Un segundo aspecto de la cognición de los dependientes es su estilo cognitivo, carac terizado por patrones de pensamiento que probablemente permanecerán siendo globales y difusos. Los individuos introspectivos buscan sin cesar dentro de sí mismos y se crean de terminadas ideas acerca de quiénes son, qué quieren llegar a ser y qué esperan de la vida. Debido a que los dependientes en raras ocasiones miran hacia el interior, acaban por de sarrollar ideas vagas acerca de su identidad y dirección. Cuando se le pregunta por su plan de vida, por ejemplo, Sitiaron puede pensar para sí misma: «Continuar con Tom y disfrutar juntos de la vida». Debido a que la estrategia del dependiente consiste en apoyarse en una persona todopoderosa y protectora, es muy probable que los intentos de encontrar algo más profundo sean vanos. Para entender bien las características cogniüvas de los dependientes, es necesario co nocer el patrón normal de desarrollo cognitivo. Según Piaget (1954), la última etapa del des arrollo cognitivo es el desarrollo de las operaciones formales, cuando ios niños adquieren la capacidad de representar el mundo de una manera abstracta. Sin embargo, autores más recientes han afirmado que después de la etapa de las operaciones formales existe otra eta pa de pensamiento, que tiene que ver con el desarrollo del juicio. Al aplicar nuestras capa cidades de abstracción en la construcción del mundo de muchas maneras diferentes, descu brimos de forma inevitable que una única manera o filosofía de vida no puede captar todo lo que constituye la existencia. El mundo es complejo por naturaleza, tan complejo que no podemos situarlo bajo un único sistema filosófico. Dicho de otra manera, todas las filosofías y perspectivas son necesariamente simplificaciones del mundo y, como tales, omiten deter m inadas cosas. Al margen de lo buena que sea una perspectiva desde el punto de vista abstracto, acabará fracasando en lo concreto. En este caso, saber qué hacer y por qué ha cerlo tiene que ver con el juicio, y se basa en conocer las posibilidades alternativas, qué pro babilidades de éxito o de fracaso tiene cada una de ellas y por qué, y saber los costes y be neficios que supondrán para todas las personas implicadas. Y todavía es más importante el hecho de que un buen juicio requiere la suficiente confianza en uno mismo como para elaborar un plan razonado y que pueda ser sometido a evaluación por parte de las perso-

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ñas a quienes afecta, que tienen unas determinadas expectativas públicas y privadas con respecto a su resultado. La mayoría de los dependientes, con sus vidas microcontroladas por figuras de auto ridad competentes desde la infancia, nunca adquieren la capacidad para llevar a cabo este tipo de juicios tan sofisticados. Los demás, o bien asumen que los dependientes son incapa ces, o bien toman ellos mismos el control de forma natural y deciden, en las cuestiones co tidianas, cuál es la mejor posibilidad y la manera más eficaz de conseguir los objetivos. En cualquier caso, los dependientes se encuentran encapsulados en un mundo que desalienta activamente el desarrollo de la sofisticación cognitiva. La necesidad puede ser la madre de la invención, pero también es la madre de diversos talentos cognitivos, sobre todo de la ca pacidad de planificar, de tener diversas alternativas en mente, de determinar los criterios que conduzcan a un buen resultado para uno mismo y para los demás, y de evaluar las probabilidades de que un curso de acción determinado sea satisfactorio. Resulta paradójico que sea precisamente a través de los cuidados maternales excesivos que estas habilidades cognitivas sofisticadas nunca lleguen a desarrollarse por completo en los dependientes, para quienes todas las necesidades son ya la responsabilidad de otra persona. Sin embargo, esto no significa que las personalidades dependientes sean necesaria mente ignorantes o incultas. Por ejemplo, en el ámbito escolar, donde las expectativas con cretas de obtener buenas calificaciones ganan la aprobación, el elogio y el afecto de los pa dres y de los profesores, muchos dependientes en el intervalo de la normalidad funcionan y consiguen resultados por encima de la media. Algunos incluso son los preferidos del pro fesor. Pero cuando se encuentran en un contexto en el que tendrán lugar futuras evaluacio nes y donde el curso de acción es ambiguo, es muy probable que incluso los dependientes que están más cercanos al intervalo de la normalidad se sientan ansiosos o deprimidos. Es probable que los que tienen un trastorno diagnosticable se limiten a huir o a romper a llo rar. Esta carencia general de sofisticación cognitiva impide que sean capaces de sopesar to das las alternativas y de calcular la relación beneficio-pérdida desde la perspectiva de cada individuo afectado. Es más, su temor a fallar a los demás les impide incluso intentar lo. El punto clave de la cognición del dependiente reside en construir un mundo simplista pero mucho más manejable, al no haber evaluaciones complejas. Desde el punto de vista cognitivo, el dependiente necesita la simplicidad, al igual que el compulsivo necesita un mundo interno de control y orden.

I PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL NEURODESARROLLO Existen muchas perspectivas en la personalidad; la visión de la personalidad holística debe integrar diversos conceptos en una unidad. Junto con la histriónica, la narcisista y la antisocial, la personalidad dependiente constituye uno de los cuatro estilos de persona lidad con problemas interpersonales. En la teoría evolutiva (Millón, 1990; Millón y Davis, 1996], la personalidad dependiente se formula como un patrón pasivo-dependiente. Vol viendo al capítulo 2 , la pasividad en un contexto evolutivo hace referencia a la tendencia a adaptarse al entorno propio, es decir, aprovechar al máximo todo lo que el entorno pueda ofrecer. Mientras que la personalidad narcisista y la antisocial están orientadas a satisfacer sus propios deseos y aspiraciones, las personalidades dependientes se apoyan en los demás para que la vida tenga sentido, minando de forma deliberada su propia autosuficiencia para evitar ser independientes respecto a aquellas personas en quienes se apoyan. Los depen dientes disponen sus vidas de tal modo que se aseguran la ayuda constante, protección y guía a partir de su entorno, buscando un héroe mágico todopoderoso, alguien que les cuide, que les salve de las batallas competitivas de la vida y que les proteja de cualquier posibili-


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dad de perjuicio en un mundo hostil. Esta estrategia es contraria a la de las personalidades activas, en concreto la antisocial, que tratan de modificar su entorno para satisfacer sus pro pias necesidades, si bien de una manera impulsiva y destructiva. Las características de la personalidad dependiente revisada en cada una de las pers pectivas anteriores apoyan su naturaleza pasiva. Estos individuos evitan las competencias instrumentales que pueden permitirles adaptar su entorno a sus propias necesidades. Al considerarse ineptos, buscan sustitutos eficaces, figuras más fuertes y experimentadas para seguir adelante en un mundo inhóspito. Para tener cerca a sus cuidadores, mantienen una disposición de dulzura e ingenuidad. Su mundo es simple y poco sofisticado, su cre cimiento se mantiene en el límite de la infancia. La personalidad dependiente se resume en ocho áreas de la personalidad que se muestran en la tabla 8-1 . Más adelante consideraremos en qué se diferencia de otras construcciones teóricas. A pesar de la escasez de datos concretos y de la incuestionable influencia del apren dizaje, el sentido común nos indica que la maquinaria biológica que ba heredado un indi viduo puede predisponerlo a percibir y reaccionar ante determinadas experiencias de una forma que pueda conducirle a aprender un estilo de comportamiento pasivo y dependien te. La dependencia en sí no se hereda nunca, pero ciertos tipos de cualidades genéticas tie nen una alta probabilidad de evolucionar, ante experiencias vitales «normales», hacia pa trones característicos de la personalidad dependiente. Todos los lactantes están, indefensos y dependen por completo de sus cuidadores para obtener protección y cuidados. Durante los primeros meses de vida, los niños adquie ren una vaga noción de cuáles son los objetos que les rodean que están relacionados con un aumento del bienestar y la gratificación; se «vinculan» a estos objetos porque proporcio nan refuerzos positivos. Todo esto es natural. Las dificultades surgen, sin embargo, si los vínculos que aprenden son demasiado restringidos o están anclados de una forma tan pro funda que puedan desalentar el desarrollo de aquellas competencias mediante las cuales los niños pueden obtener refuerzos por sí mismos. Parece plausible que los lactantes que reciben una cantidad adecuada de estímulos de refuerzo, pero que obtienen esos estímulos casi exclusivamente de una misma fuente, por lo general la madre, presentarán una predisposición a desarrollar rasgos dependientes. No experimentan ni el empobrecimiento ni el aumento de la riqueza de estímulos, pero los es tímulos que se le proporcionan provienen de una esfera de objetos inusualmente reducida. Debido a esta falta de variedad, el lactante establece un vínculo concreto, una fijación, a una fuente de objetos determinada que excluye a las demás. Varios factores pueden conducir a este vínculo exclusivo. Una enfermedad poco co mún, o complicaciones físicas prolongadas que afectan a la salud del niño pueden hacer que una madre normal proporcione cuidados a su hijo con una frecuencia e intensidad mayores de lo que sería habitual para su edad. Por otro lado, una madre que se preocupa y muestra una intensa ansiedad puede estar demasiado pendiente de las necesidades reales e imaginarias que ve en su hijo normal, y la consecuencia es un exceso de atención, mimos, etc. En ocasiones, puede haber circunstancias especiales que rodeen a la vida familiar y que hagan que el niño y la madre establezcan una dependencia simbiótica. Muchos jóvenes que en las etapas iniciales de la vida no se sentían especialmente cer canos a sus madres, también acaban desarrollando el patrón de dependencia; las experien cias que conducen a las conductas de dependencia pueden surgir con independencia de que haya existido o no una fase inicial de vinculación exclusiva con la madre. Los talentos deficitarios del propio niño y su disposición temperamental, tales como inadecuaciones físicas, miedo a los nuevos retos, angustia cuando se les deja solos, etc., pueden conducir a este tipo de patrón. Algunos niños, debido a su temperamento consti tucional o al aprendizaje temprano, suscitan en los demás un comportamiento protector;

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Tabla 8-1.

Variantes de la personalidad dependiente



Incompetente Comportamiento expresivo

Evita tas responsabilidades adultas

y busca los cu idados de los demás Es dócil y pasivo, carece de com petencias funcionales y evita la autoafirmacion

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Representaciones objetales

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Ingenuo Estilo cognitivo

Rara vez se muestra en desacuer do con los demás Es confiado y crédulo Tiene una actitud muy ingenua hacia las dificultades in terpersonales, quitando importan cia a los problemas objetivos y suavizando las situaciones pertur badoras

Rudimentaria Organización morfológica

tntrayecaon Mecanismo de regulación

Se dedica devotamente a los de mas para fortalecer la creencia de que existe una unión inseparable con ellos, subordina las ideas de independencia a favor de las de los demas para evitar conflictos y amenazas a sus relaciones

Las representaciones snternal izadas estan compuestas por impresiones infan tiles de los demas, ideas poco sofistica das, recuerdos incompletos, impulsos rudimentarios e infantiles, asi como competencias mínimas para hacer frente y resolver las situaciones estre santes

Debido a que deja en manos de los de mas la responsabilidad de satisfacer sus necesidades y afrontarse a las ta reas adultas, existe una estructura morfológica deficiente y una falta de diversidad en ios controles internos, que tiene como consecuencia una mezcla de habilidades adaptativas muy poco desarrolladas e ¡ndiferenciadas, asi como un sistema muy ele mental para funcionar de forma inde pendiente Pacifíco


Se caracteriza por ser calido, tierno y no competitivo Se esfuerza por evitar las tensiones sociales y los conflictos mterpersonaies

Las celdas sombreadas indican las areas mas destacadas de este prototipo de personalidad

sus padres pueden haber accedido de mala gana a hábitos de sobreprotección porque el niño les ha «forzado» a hacerlo. De forma similar, a los niños que han sufrido períodos pro longados de enfermedad puede que no se les permita ejercer sus capacidades de madura ción, bien sea debido a limitaciones físicas reales, bien a las actuaciones de padres que, como es lógico, están preocupados por la situación de su hijo, ’ En esta etapa, la mayoría de los jóvenes reafirman sus capacidades de crecimiento e in tentan hacer cada vez más cosas por sí solos. Esta progresión normal hacia el desarrollo de su propia competencia y el dominio del entorno puede verse interferida por las ansieda-


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des excesivas de los progenitores u otros comportamientos dañinos; por ejemplo, algunos progenitores pueden desalentar la independencia de sus hijos por miedo a perder a «sus pe queños»; ponen numerosos impedimentos y atracciones que les desvíen de ese propósito para evitar que sus hijos consigan una mayor autonomía. Estos padres limitan, no dejan que sus hijos se aventuren en actividades hiera de casa, expresan su ansiedad y temor por que se hagan daño, no exigen que los niños sean responsables de sí mismos, y les proporcio nan todas las comodidades y recompensas siempre y cuando escuchen a su madre. En lu gar de dejar que tropiecen y se levanten en su proceso de aprendizaje de nuevas habilida des, los padres se ocupan de hacerlo todo por ellos, de facilitarles las cosas, todavía les lle van en brazos cuando ya hace tiempo que han empezado a andar, les dan de comer ellos mismos hasta los tres años de edad, les atan los cordones de los zapatos hasta los diez años, etc. En suma, no cesan de disuadirles de que sigan su impulso natural de «hacerlo por sí mismos». Por último, debido a la facilidad con la que los niños pueden obtener gratificaciones simplemente apoyándose en sus padres, abandonan sus débiles esfuerzos hacia la indepen dencia, nunca aprenden a tener recursos para actuar por sí mismos y conseguir las recom pensas que proporciona la vida, y no necesitan adquirir conductas instrumentales que sean activadas por ellos mismos para la consecución de refuerzos; lo único que tienen que ha cer es sentarse pasivamente y «dejar que su madre se encargue de todo». Las experiencias de un individuo con compañeros de su propio grupo pueden gene rar experiencias similares. Los sentimientos de falta de atractivo e incapacidad para com petir, sobre todo durante la adolescencia, pueden ocasionar humillación social y dudas so bre uno mismo. Estos jóvenes, sin embargo, son más afortunados que el adolescente evitador porque, por lo general, pueden refugiarse en sus casas, donde encuentran amor y aceptación; por el contrario, los jóvenes evitadores reciben poco consuelo o apoyo en el seno de sus familias. Aunque la recompensa inmediata del afecto y el refugio en el hogar no deben menospreciarse, a la larga pueden hacer un flaco favor a estos niños porque, en última instancia, deben aprender a valerse por sí solos. En la sobreprotección parental, los padres dan por sentado que los niños no pueden cuidar de ellos mismos. Los niños mi mados tienden a verse a sí mismos tal como les ven sus padres, como personas que nece sitan unos cuidados y supervisión especiales porque son incompetentes, proclives a la en fermedad, demasiado sensibles, etc. Su autoimagen refleja esta imagen parental de debili dad e inferioridad. Cuando se ven obligados a aventurarse en el mundo externo, se encuentran con que su sentido de inferioridad se ve confirmado y que, desde un punto de vista objetivo, son me nos competentes y maduros que los demás chicos de su edad. Al sentirse inseguros de su propia identidad y verse débiles e inadecuados, les quedan pocos recursos, y recurren a perpetuar su patrón inicial: vuelven a buscar que sean los demás quienes les solucionen la vida y cubran sus necesidades.

Diferencias con otras personalidades afínes La personalidad dependiente comparte diversos rasgos con otros trastornos de la per sonalidad, sobre todo con las personalidades histriónica, evitadora, masoquista y límite. Las personalidades histriónica y dependiente suelen ser fáciles de distinguir, aunque comparten determinadas características. Los dependientes y los histriónicos tienen una gran necesidad de aprobación social y de afecto. Ambos tipos de personalidad intentan agradar a las personas a las que están vinculadas, y su búsqueda de amor les lleva a negar sus propios pensamientos y sentimientos, sobre todo cuando pueden desagradar a su com pañero. Ambos evitan establecer una identidad de sí mismos, para que nadie pueda obje-

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tar nada. Por último, ambos son muy sensibles a la desaprobación y consideran devastado ra cualquier forma de desinterés o crítica. La diferencia básica entre la personalidad dependiente y la histriónica reside en su estrategia interpersonal para hacer que los otros sean el centro de sus vidas. Los dependien tes se apoyan pasivamente en otras personas en busca de protección, apoyo, seguridad y guía. Mediante su actitud de indefensión, potencian que los demás sean activos, que inter cedan por ellos para arreglar y manejar sus vidas. Por el contrario, los histriónicos son ac tivos. En lugar de situarse al margen de las cosas, toman la iniciativa para modificar las circunstancias de sus vidas y se aseguran antes que nada de que las atenciones y la aproba ción que necesitan de los demás sean para siempre. No se esperan, de forma pasiva, que las habilidades y competencias de los que les rodean den forma a su existencia. No se ad hieren a los demás ni buscan cuidados, como hacen las personalidades dependientes. En lugar de esto, los histriónicos se aseguran de que sus relaciones sean sólidas haciendo cual quier cosa para que no les falte atención. Siempre y cuando los demás no se aburran o aca ben mostrando desinterés, los histriónicos saben que sus relaciones son sólidas. El depen diente suscita atención, pero el histriónico la provoca. Así pues, los dependientes se ca racterizan por la sumisión, la autoanulación y la docilidad, mientras que el histriónico es gregario, encantador y seductor. Si no consigue reclamar la atención, el histriónico se mos trará resentido y se enfadará, mientras que el dependiente temerá expresar ira a sus cuida dores. La distinción entre la personalidad evitadora y la dependiente suele ser más complica da, al menos si se parte de la conducta manifiesta. Ambos tipos de personalidad pueden pa recer tímidos, carecen de confianza y temen la crítica, y ambos tienen una gran necesidad de protección y cuidados. Sin embargo, los dependientes a menudo se muestran tímidos e inocentes para fomentar que las demás se inmiscuyan y tomen el control Su sumisión atrae al instante la dominación por parte de otras personas. Los dependientes no adoptarían esta táctica sin creer que los demás son dignos de confianza. Se retiran para que los otros bus quen, con el objetivo de encontrar a un déspota que les baga de instructor y les guíe por la vida, y que recompense su lealtad con protección y amabilidad. Por tanto, el dependiente es fundamentalmente receptivo a las propuestas interpersonales. Por el contrario, los evitadores se distancian de los demás porque temen el rechazo y la humillación. En lugar de confiar en otras personas, piensan que los otros les pondrán bajo el microscopio y observa rán cualquier fallo para comentarlo en público. Es más, los dependientes son incapaces de tomar la iniciativa para su propio bienestar, mientras que los evitadores desean desespera damente desarrollar sus potenciales y pueden actuar de manera autónoma cuando no es tán sometidos a valoraciones sociales. Asimismo, tanto los dependientes como los masoquistas se anulan a sí mismos y adop tan papeles sumisos en sus relaciones, pero por diferentes razones. Los dependientes bus can unirse a otros para eximirse de las adversidades de la vida y asegurar su protección con tinuada Se sienten indefensos cuando no tienen la posibilidad de que alguien satisfaga sus necesidades, pero utilizan esta indefensión para que los demás asuman el rol instru mental. Por el contrario, los masoquistas trabajan para su propio beneficio, pero se sienten culpables o temerosos del éxito y limitan sus oportunidades. Mientras que los dependien tes se abandonan a la pasividad, los masoquistas se esfuerzan activamente por conseguir ser pasivos. Por último, los dependientes y los límites comparten determinados rasgos, sobre todo el temor a ser abandonados. Las personalidades límite tienden a confundir las fronteras entre ellos mismos y los demás, y suelen idealizar a sus compañeros al principio de la relación. Sin embargo, estas personalidades expresan ira con facilidad, son inestables desde el punto de vista emocional, y a menudo intimidan a los demás por su intensidad, mientras que los


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dependientes raras veces se muestran enérgicos. Asimismo, la personalidad límite puede ma nipular a sus compañeros para evitar el abandono, pero los dependientes esperan pasivamen te a ver qué pasa y confían en que todo les irá bien. Además, los dependientes funcionan bien mientras sus cuidadores les proporcionan amor y guía. Por el contrario, la intensa ines tabilidad emocional de la personalidad límite refleja un nivel superior de descompensación psicológica. En períodos de intenso estrés, la personalidad límite puede experimentar una pérdida temporal de contacto con la realidad, mientras que es más probable que la personali dad dependiente presente crisis de angustia y otros trastornos de ansiedad.

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Vías de expresión de los síntomas Los dependientes muestran una predisposición natural a presentar diversos síndromes clínicos. Aunque cada individuo tiene características específicas diferentes y, por tanto, es proclive a presentar diferentes trastornos, se puede observar con facilidad la lógica que co necta el trastorno de la personalidad y el síndrome que sobreviene. A medida que vaya le yendo los párrafos que siguen, trate de identificar la conexión entre personalidad y sínto ma, Debido a que la relación entre los rasgos dependientes y el desarrollo de otras psicopatologías está muy clara, este apartado incide sobre este tema en mayor detalle que otros ca pítulos.

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Los dependientes son extremadamente vulnerables a presentar trastornos de ansiedad, sobre todo el trastorno de angustia y agorafobia (Marshall, 1996; }. Reich, 1987; Starcevic, 1992], Los que desarrollan trastorno de ansiedad generalizada están afectados por preocu paciones persistentes y exageradas, Gran parte de su ansiedad está relacionada con la posi bilidad de ser abandonados, de ser incapaces de afrontarlo o, incluso, de sobrevivir. Asimis mo, sus escasas competencias pueden generarles una preocupación intrusiva relacionada con el rendimiento en las tareas, sobre todo si se sienten presionados para asumir responsa bilidades propias de los adultos. Estas personas pueden presentar inquietud o tensión, fa tiga y alteraciones del sueño. Por ejemplo, pueden estar despiertos durante horas pensando en las conversaciones que lian mantenido con la persona más próxima a ellos con el fin de asegurarse de que no se ha dicho nada ofensivo que pueda poner en peligro su relación. Se puede desarrollar un círculo vicioso en el que la ansiedad se alimenta e interfiere con las habilidades de resolución de problemas del dependiente ÍTurkat y Garlson, 1984), Si las amenazas a su segundad se dan en situaciones concretas, los dependientes pueden pre sentar fobias específicas. Estas fobias no sólo centran las ansiedades en unas amenazas con cretas, sino que también informan a los demás, de una manera muy objetiva, sobre el tipo de estímulo que el dependiente trata de evitar. Para muchos dependientes, la sola idea de que se va a producir el abandona o de que se van a quedar indefensos puede volverse tan real que, de repente, presentan pensamien tos catastróficos que darán lugar a una crisis de angustia. Algunos pueden utilizar estas crisis con fines manipuladores, en primer lugar como prueba concreta de que una situación incapacitante no les permite asumir más responsabilidades y, en segundo lugar, como una manera de suscitar protección, compasión y apoyo por parte de los demás. Para el depen diente, pues, el efecto neto de los beneficios secundarios, lo que el individuo consigue del trastorno, es doble. No es de extrañar que sean frecuentes las crisis de angustia con agora fobia, un temor a quedarse solo o sm ayuda en situaciones de las que puede resultar difícil escapar. Cuanto mayor es el número de rasgos dependientes, más difícil es la recuperación (Hoffart y Hedley, 1997). En determinadas situaciones, como viajar lejos de casa, hacer cola,

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estar esperando entre una multitud o ir con desconocidos en un autobús o en el tren, el te mor suele ser tolerable siempre que el dependiente vaya acompañado de la presencia tran quilizadora de un compañero. Desde una perspectiva psicoanalítica, el acompañante fun ciona como una figura materna protectora que alivia la ansiedad fobica estimulada por la dependencia infantil (Kleiner y Marshall, 1985).

Depresión Existe una clara relación entre depresión y dependencia. En realidad, suelen estar tan asociadas que algunos investigadores han tratado de determinar si pueden medirse por se parado (Overholser, 1991). Los teóricos cognitivos subrayan con frecuencia los sentimien tos de desesperanza e indefensión como dos componentes básicos de la depresión La cone xión es obvia; al menos desde el punto de vista subjetivo, las personas desesperanzadas no pueden esperar nada, y las personas indefensas no tienen recursos para encaminar mejor sus vidas. Ambas características están muy relacionadas con la personalidad dependiente. Debido a que los dependientes tienen pocas competencias, sólo pueden mantener escasas y restringidas relaciones, así como un sentido de indefensión absoluta. Asimismo, al no tener ninguna posibilidad de aprender a conducirse en las complejidades de la vida, es muy fácil que acaben enmarañados en la desesperanza. Es muy probable que la pérdida real de una persona significativa lleve al dependiente a suplicar en busca de cuidados y apoyo. La cul pa y la auto condena excesivas también son habituales como una manera de suscitar la com pasión, además de evitar posteriores expresiones de crítica por parte de los benefactores. Si la persona está deprimida, la dependencia complica el camino hacia la recupera ción. A todo el mundo le ocurren cosas negativas a lo largo de su vida, pero los aconteci mientos adversos son especialmente desaladores para las personas deprimidas, cuyos re cursos de afrontamiento y motivación ya están limitados. El manejo de los contratiempos normales suele constituir un aspecto prim ordial en psicoterapia, ya que los individuos que experim entan acontecim ientos vitales adversos son más proclives a las recidivas. Además, si estos acontecimientos afectan a aspectos de la vida de gran valor, el riesgo de re caídas es más elevado todavía; el hecho de desprenderse de una de las pocas cosas que el depresivo en recuperación considera más reforzadora o agradable en una existencia ya de por sí triste constituye la base del desastre. No obstante, si se tiene en cuenta el grado de de pendencia de cada individuo, podrán hacerse mejores predicciones acerca de quién presen tará una recidiva y cuántas semanas tardará en recaer (Lam et al., 1996). Los depresivos que se están recuperando y que son muy dependientes recaen con mayor rapidez que aquellos con grados inferiores de dependencia, incluso cuando el grado de adversidad es similar. Se ha observado una mayor relación entre dependencia y recidiva de depresión en indivi duos evaluados en el seguimiento a seis años tras el primer episodio (Alneas y Torgersen, 1997).

Trastornos de la conducta alimentaria También existen datos que indican que los dependientes experimentan trastornos de la conducta alimentaria en porcentajes mayores de lo que cabría esperar (Tisdale et al., 1990; W anderlich et a l , 1990). En un metaanálisis sobre la relación entre la dependencia interpersonal y los síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria, Bornstein (2001) encontró que existía una relación positiva entre ambos, tanto en la anorexia como en la bulimia. Sin embargo, junio con la dependencia, hay síntomas de otros trastornos de la per sonalidad que también están implicados en los trastornos de la conducta alimentaria. Ade más, cuando remiten los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria, disminuye tam-


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bién el grado de dependencia. Por tanto, aunque existe una relación apreciable, se trata de una relación bastante modesta y no específica.

Síntomas físicos Como los dependientes no pueden afrontar el mundo con eficacia, tomar las riendas de su propia vida y cambiar sus circunstancias de forma directa, deben hacerlo de una mane ra indirecta. En teoría, deberían presentar síndromes cuya finalidad fuera eximirles de las responsabilidades y estrechar aún más los lazos de unión con sus benefactores, con lo que doblarían sus beneficios secundarios. Los trastornos fóbicos constituyen una forma de ha cerlo; los trastornos físicos, otra. Desde el punto de vista funcional, son casi equivalentes, salvo por una notable excepción, el trastorno de ansiedad deja al dependiente predispues to a la culpa y a ser objeto de burla, bien por ser débil, o bien por negarse a ajustarse a un ni vel de madurez adulta. No obstante, la relación entre dependencia y trastornos físicos no está muy clara, y es más fácil negarla. Los síntomas suelen suscitar compasión y lealtad por parte de los demás, que incluso pueden quejarse de la crueldad de un mundo en el que es posible que hasta una persona tan tierna e inocente como el dependiente pueda sufrir, Estas enferme dades desvían la atención del verdadero origen de la aflicción, el sentimiento de que los demás podrían perder el interés y de que los vínculos de unión en las relaciones están de algún modo sufriendo una presión o están fallando. Por otra parte, para algunos depen dientes, la simulación de trastornos físicos supone una agresión hacia sí mismos por ser tan indefensos e incompetentes, disfrazada en forma de enfermedades corporales y agota miento físico. La mayor parte del tiempo, la relación entre dependencia y trastorno físico funciona de manera inconsciente. Sin embargo, es posible que casos especialmente gra ves puedan simular síntomas físicos de manera consciente para adoptar el rol de enfermo y, por tanto, m anipular su estado físico directamente con el fin de asegurarse la atención y los cuidados adecuados. Considérese el caso de Jack, que en la actualidad se encuentra sin trabajo y que, como Sharon, está a punto de divorciarse (caso 8-2). Jack es, obviamente, una personalidad de pendiente. Nunca ha tenido un verdadero trabajo y, como mucho, ha trabajado en el nego cio de contabilidad de su padre, donde se encargaba de llevar café, cigarrillos y otras cosas al personal. Con un comportamiento ingenuo e infantil, le resulta difícil estar en desacuer do con alguien. Cuando se le pregunta por su dolor crónico de espalda, Jack siempre mira a su esposa, Joan, para decidir qué debe decir. En realidad, ella siempre se ha hecho cargo de su casa y de los asuntos económicas. Si bien cualquier otro marido se habría sentido mal por su incapacidad para ocuparse de su familia, a Jack no le preocupa esta limitación y ade más disfruta del hecho de que los demás se hayan ocupado siempre de él. Joan es tan sólo la última de una larga cadena. Como en muchos individuos que somatizan, los problemas de Jack parecen tener un resultado sospechosamente cómodo para él. No está nada preo cupado para lo que cabría esperar de una persona que está a punto de ser declarada inca pacitada física. El hecho de que su dolor se haya presentado de m anera súbita el día en que tenía que arreglar los papeles de su divorcio perm ite afirmar que sus síntomas son más funcionales que reales.

1 TERAPIA La psicoterapia en la personalidad dependiente suele tener un buen pronóstico, aun que al tener sus sistemas de apoyo social intactos, muchos dependientes no buscarán tera-

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CASO 8 - 2 •

Jack, un desempleado de 54 años de edad, fue remitido a terapia por su me dico de familia Joan, su esposa, le acompañaba a todas sus citas Después de 22 años, ha sido despedido Ella no dejaba de decir que Jack padecía fati ga y un dolor de espalda incapacitante, aunque Jack parecía no saber por que se encontraba en ia visita y no paraba de mirar a su mujer para que tomara la iniciativa a la hora de contestar las preguntas que le hacían ios médicos0 Su incapacidad física era grave, según ella, y debía solicitar la invalidez Cuando no se encontró una causa física para su dolor, se le recomendó ayuda psico lógica

Jack trabajo durante muchos años como ayudante en el negocio de contabi lidad de su padre En lugar de asumir alguna responsabilidad de dirección en la empresa, como su padre esperaba que hiciera, Jack fue incapaz de apren der fas tareas informáticas o administrativas más básicas En consecuencia, se convirtió en e! botones de la oficina, llevando cafe a los demas y repartiendo el correo Todos opinaban que era una buena persona que temía estar en des acuerdo con ios demas, pero también era objeto de burlas a sus espaldas Sus responsabilidades diarias se ampliaron a llevar bocadillos, café y cigarri llos al personal de la oficina Joan a menudo ridiculizaba a Jack por su falta de ambición y competencia

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Con el paso de los anos, Jack se ha sentido bien por ei hecho de que las de • mas fe cuiden Es consciente de que no ha conseguido los objetivos que los demas esperaban de e!, pero esto no le preocupa En realidad, parece carecer de ambiciones para cualquier cosa, y lo único que desea es «estar en armonía» y no tomar nunca la iniciativa Jamás ha podido llevar a cabo los sencillos proyectos que la empresa le asignaba Tiene un carácter ingenuo e infantil Su expresión da a entender la pregunta «¿Porque motivo todo el mundo monta tanto alboroto7» A! pasar apuros económicos, las tensiones entre Joan y Jack se incrementa ron En múltiples ocasiones, ella le amenazo con abandonarle Entonces, Jack hacia pequeños intentos de trabajar, pero siempre acababa donde esta ba ai principio y fe suplicaba que no se marchara, afirmando que se sentía in defenso sin ella El día que debían arreglar los papeles del divorcio, Jack pre sentó un dolor debilitante de espalda que le obliga a quedarse en cama, y Joan estuvo con el en todo momento Ella está de acuerdo en seguir con el matrimonio hasta que Jack se recupere

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Jack era el menor de seis hermanos y el umco varón Su madre Se cuido du rante la infancia limitando sus responsabilidades e impidiendo que realizase actividades fuera de casa, por temor a que le ocurriera alga mala Durante la infancia y la adolescencia sus padres y hermanos le protegieron hasta tal punto que aprendió tarde las escasas habilidades que tema y nunca llego a aprender otras Debido a que parecía ser muy indeciso por naturaleza, Jack aceptó este pape! tan cómodo Jack recuerda que nunca pasó por la etapa de rebeldía adolescente En el instituto, su madre y sus hermanas prepararon su vida social y le encon traron una chica para el baile de fin de curso También eligieron sus clases y sus actividades extraescolares A los 20 años, Sa madre de Jack convino su matrimonio con Joan, la hija de una familia amiga Joan tenia cinco años mas que el y deseaba cuidarle Se casaron se¡s meses después Ella llevaba la casa de una manera impecable, asumiendo todas las responsabilidades para ha cer frente a las facturas y la gestión domestica

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pia; sus necesidades de protección, apoyo y guía ya las satisfacen los demás. Es poco fre cuente que acudan a terapia, pero si lo hacen, es porque algún aspecto de su mundo social se ha visto alterado, como ocurre en los casos de Sharon y Jack. Si bien las personalidades orientadas hacia sí mismas, como la antisocial y la narcisista, suelen acabar su terapia antes de lo previsto, m uchos dependientes están m uy motivados para continuar con ella. La propia relación terapéutica les aporta de manera natural los recursos de los que piensan que carecen en sn vida diaria. En efecto, el terapeuta se convierte en una especie de cuidador sustituto que les escucha con atención y les ofrece aceptación, seguridad y empatia para contrarrestar la crítica y la culpabilidad que los dependientes acumulan en sí mismos. La fuerza y autoridad del terapeuta son consoladoras y tranquilizadoras, y éste proporciona a los dependientes la figura omnipotente idealizada a la que éstos acuden cuando necesitan ser rescatados en momentos de necesidad. Además, por lo general, los dependientes están dispuestos a confiar y hablar, y el terapeuta está dispuesto a escuchar. Es casi inevitable que la terapia tenga un comienzo favorable, y se crea la impresión de que el progreso será rápi do y seguro.

T ra m p a s te r a p é u tic a s La disposición del dependiente por agradar al terapeuta junto a la promesa de una me joría rápida son las principales limitaciones para que la psicoterapia sea eficaz. El depen diente habla cuando es necesario hacerlo y escucha cuando debe escuchar; sigue todas las instrucciones y se complace en cada palabra de elogio o de aprobación. No debe sorprender, pues, que muchos terapeutas noveles, que se enfrentan a las intrata bles personalidades límite o a los insufribles narcisistas, sientan al principio que han encon trado en el dependiente al paciente soñado. Incluso los terapeutas expertos con importantes necesidades narcisistas y maternales son vulnerables. Los terapeutas más narcisistas están tentados de tomar las riendas y ser más directivos para responder al mensaje subyacente del dependiente: «Ayúdame y haré exactamente lo que me digas. Te complaceré y te admiraré; adoraré incluso tu inteligencia, fortaleza y coraje». Estas comunicaciones veladas hacen que el terapeuta se sienta poderoso. El dependiente deja la responsabilidad para el final y crea un lazo cada vez mayor, mientras que el terapeuta acaba asumiendo la responsabilidad, some tiéndose a la idea delirante de que está curando de manera activa al dependiente, y viéndose como un dios en proyecciones de omnipotencia y omnisciencia. Estas relaciones terapéuticas son patológicas, ya que lo único que hacen es trasladar el patrón dependiente del paciente al microcosmos del despacho del terapeuta, establecien do los mismos círculos viciosos que han definido la vida del paciente y que constituyeron desde un principio el motivo por el cual el paciente acudió a terapia. Resultados similares son probables en terapeutas con fuertes necesidades maternales, cuya inclinación inter personal es la de proporcionar incluso más apoyo del que sería habitual. Aquí, el depen diente busca de manera eficaz hacer la transición desde el hecho de ser un huérfano solita rio a ser un niño adoptado.

E s tr a te g ia s y t é c n ic a s te r a p é u tic a s Los objetivos estratégicos al trabajar con dependientes son los mismos que para cual quier otra personalidad. Los pacientes sólo pueden convertirse en una variante más funcio nal de sí mismos; no pueden transformarse en algo distinto por completo. El dependiente dulce, inocente y necesitado no se convertirá en un ejecutivo despiadado o en un explora dor intrépido de nuevas fronteras, y sería patológico sugerirles estas expectativas. Más bien, cada tipo de personalidad debe aprender a desempeñar sus potencialidades y minimizar

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sus debilidades. De esta manera se asumirá un conocimiento de estas debilidades y la vo luntad de incidir y de interrumpir los patrones previos de relación y percepción que gene raron los círculos viciosos. No se consigue cambiar el patrón de personalidad básico de los dependientes, pero se les puede introducir en el intervalo de funcionamiento normal, en el que pueden surgir posibilidades más adaptativas durante la terapia y después de ella. Como ocurre siempre en el caso de los trastornos de la personalidad, la clave reside en tra tar la patología de la personalidad de manera simultánea en múltiples áreas, aunque las combinaciones y el orden exacto en que se deben aplicar estas técnicas dependen del indi viduo concreto. Desde el punto de vista interpersonal, los dependientes tienen que aprender a inter actuar con los demás de un modo en que fomenten su individualización en lugar de la su misión. La clave para un resultado positivo radica en usar la dependencia de forma mode rada. Aunque el terapeuta puede utilizarse como una base segura a la que el dependiente puede volver, ambas partes deberían entender desde un principio que la dependencia es precisamente el problema y que el objetivo de la terapia es superar la relación terapéutica. El terapeuta está obligado a proporcionar una respuesta asocial (Kiesler, 1996], es decir, a ser sensible a los matices emocionales de la relación terapéutica -lo que los psicoterapeutas denominan transferencia y contratransferencia—y a relacionarse con el dependiente de modo que éste avance hacia su autonomía. Se puede establecer una jerarquía de los com portamientos asertivos e mdependientes que producen ansiedad para afrontarlos de forma gradual. Los modelos y la representación de roles (role-playing] permiten al dependiente practicar las habilidades necesarias para la independencia que deberá aplicar en la vida, así como nuevas formas de relacionarse dentro del ambiente seguro del despacho del terapeu ta. Éste puede recurrir a la enseñanza del comportamiento fírme y decidido para ir indican do los comportamientos sumisos a medida que se producen en la sesión. La terapia de gru po puede ser muy eñcaz. La mayoría de los grupos suelen ser acogedores por naturaleza, y los miembros más veteranos de un grupo suelen ser expertos a la hora de identificar patro nes de relación desadaptativos. Las cuestiones relacionadas con el abandono pueden vi virse de forma menos intensa en la terapia de grupo, ya que el dependiente dispone de más personas, aparte del terapeuta, en las que poder apoyarse. La eficacia de las técnicas interpersonales puede combinarse con técnicas cognitivas, que ayudan a enfrentarse al pensamiento dicotómico propio del dependiente. En realidad, las técnicas cognitivas son más útiles al principio de la terapia, ya que este tipo de pensa miento puede contribuir a la creencia de que el objetivo de la terapia es la independencia y, en consecuencia, la soledad, cuando en realidad consiste en profundizar de forma paulati na en las competencias adaptativas. Puede pedirse a los pacientes que registren sus percep ciones y sentimientos en un diario de pensamientos a lo largo de toda la semana, y se pue den procesar los contenidos en una sesión para aclarar los pensamientos automáticos que les llevan a funcionar con sumisión. Las interacciones con las personas significativas son particularmente importantes. Sea cual sea la técnica cognitiva utilizada, el objetivo es im plicar de forma activa a los dependientes en un estilo más activo de resolución de proble mas que les permita darse cuenta de que la vida no consiste en llevar una existencia reple ta de indefensión y aislamiento total, de forma que cada vez consigan tener una imagen de sí mismos más competente. Además, durante la sesión, los dependientes pueden utilizar al terapeuta como un referente para llevar a cabo una comprobación de la realidad de sus pensamientos automáticos. Las técnicas interpersonales y cognitivas son muy útiles para ayudar a los individuos a que entiendan ios patrones disfuncionales, pero no explican la base evolutiva a partir de la cual aparecen. La exploración psicodinámica puede ayudar a que los dependientes en tiendan el origen de dichos problemas, aunque seguramente la mera introspección no será

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suficiente para provocar un cambio en la personalidad. Si se consigue que los dependien tes entiendan el papel que desempeñaron sus cuidadores cuando eran pequeños, también entenderán que, sin sus propias intervenciones conscientes, su futuro vendrá determinado por su pasado. Entender el papel de la introyección y la idealización en el presente es im portante para interrumpir la nueva aparición de patrones de relación patológicos, una vez se lia logrado un cierto grado de progreso. Lograr imágenes menos idealizadas de los demás implicará tener que enfrentarse a intensos sentimientos de culpa relacionados con imáge nes más realistas y no precisamente perfectas de los padres y del cónyuge, pero debe enten derse el papel que desempeña la culpa en perpetuar la sumisión y la baja autoestima, ya que de no ser así su presencia subyacente erosionará continuamente cualquier posibilidad de autonomía. Aunque los dependientes suelen mejorar rápido, con independencia del caso y del tipo de terapia, la solidez de los beneficios se demuestra al acabar el tratamiento. Para el de pendiente, el final de la terapia significa una pérdida del vínculo con el terapeuta y un po sible retorno a los sentimientos de soledad e indefensión: «la muleta desaparece». Cuando el terapeuta comienza a hablar sobre el futuro, los síntomas fóbicos y sentimientos depre sivos pueden acentuarse de repente. Si el terapeuta y el individuo siguen manteniendo el patrón, dependiente de manera subyacente, pueden dedicar muchas sesiones a intentar en tender el significado de estos acontecimientos y acabar teniéndose que enfrentar a otra reci diva al intentar finalizar la terapia. Muchos terapeutas se encuentran atrapados en este ci clo y, a la larga, algunos lo encuentran absolutamente exasperante. Sin embargo, la mayoría de casos suelen tener un pronóstico positivo.

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Los dependientes disponen su vida de forma que se aseguran un aporte constante de apoyo y guía por parte del entorno. Pueden describirse como torpes, serviles, dóciles y con graciadores. Muchos buscan un héroe mágico y todopoderoso, alguien que les cuide, les sal ve de las batallas competitivas de la vida y les proteja de cualquier posibilidad de resultar perjudicados. Con un compañero que les apoye y les entienda, los dependientes suelen fun cionar con serenidad, y son sociables, cálidos, afectivos y generosos. Una variante normal del dependiente es el estilo fiel de Oldham y Morris (1995), que es cuidadoso y antepone el bienestar de los demás al suyo propio. Otro es el estilo conformista de Millón (Millón et a l, 1994), que es cooperador y amigable. Un dependiente sano es capaz de sentir verda dera empatia por los demás y ofrecer amor incondicional. Las variantes más patológicas fusionan su identidad con la de los demás y acaban totalmente inmersos en los otros. Existen varios subtipos adultos de la personalidad dependiente. Entre ellos se encuen tran el dependiente inquieto, que es una combinación de las personalidades evitadora y de pendiente; el dependiente acomodaticio, que tiene una necesidad insaciable de afecto y cuidado y que suele compartir rasgos con la personalidad histriónica; el dependiente inma duro, que nunca desarrolla competencias y se mantiene en la etapa infantil; el dependien te torpe, que refleja una combinación de características esquizoides y dependientes, y el dependiente sin identidad, que se caracteriza por la idealización y la total identificación con el otro. Desde un punto de vista psicodinámico, se considera que el dependiente se ha quedado fijado en la etapa oral del desarrollo. Se cree que, para el dependiente, esta fijación se produce a través de la indulgencia en la etapa oral en lugar de la frustración. Tienden a utilizar la introyección y la idealización, por lo general del compañero o cuidador, como mecanismos de defensa. También pueden utilizar la negación para evitar los sentimientos de ansiedad que la introyección no puede eliminar. Desde ei punto de vista interpersonal, los dependientes suelen considerarse generoSOS y atentos, siempre piden perdón, y son incluso serviles. Sin embargo, bajo su calidez y afabilidad existe una búsqueda continua de afirmación de la aceptación y la aprobación. Para lograr sus objetivos interpersonales, las personalidades dependientes se vinculan a otros, sumergen su propia individualidad, niegan las posibles diferencias y evitan las expre-

3 04

Trastornos de !a personalidad en la vida moderna

siones de poder. Las formulaciones interpersonales del desarrollo de la personalidad de pendiente subrayan la sobreprotección paterna, la excesiva preocupación y el desaliento ac tivo de la autonomía como principales vías de desarrollo. Algunos padres nunca permiten a sus bijas desarrollarse con independencia. En realidad, eliminan cualquier necesidad del niño de explorar el mundo al «traer el mundo» hasta sus hijos. Otros miembros de la fa milia, así como experiencias con los grupos de compañeros, también contribuyen al des arrollo de una personalidad dependiente. La perspectiva cognitiva afirma que la apariencia indefensa de los dependientes acaba formando parte de su autoconcepto. En consecuencia, el esquema que tienen de sí mismos incluye cualidades tanto positivas como negativas. En el lado positivo, los dependientes se ven a sí mismos como considerados, sensatos y cooperadores; en el lado negativo, se consi deran indefensos y totalmente solos en el mundo. Para remediar estas deficiencias, los de pendientes suelen formar creencias condicionales, como por ejemplo que ellos sólo pueden sobrevivir si alguien les protege, o que si están solos, morirán. Los dependientes son inma duros cognitivamente. Raras veces miran hacia el interior y sólo tienen ideas vagas sobre su propia identidad y objetivos. La perspectiva evolutiva del desarrollo considera que la personalidad dependiente dis pone su vida para asegurarse el aporte constante de apoyo del entorno, pero lo hace de una manera pasiva. Los dependientes evitan adquirir competencias que les permitirían adaptar se de forma activa a su entorno. El trastorno de la personalidad por dependencia se relaciona también con otros trastor nos de la personalidad, entre los que se encuentran la personalidad histriónica, evitadora y masoquista. Los dependientes son extremadamente vulnerables a presentar trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada, fobias, agorafobia y crisis de angus tia. Además, los dependientes suelen presentar depresión, reacciones disociativas y sínto mas físicos, que incluyen la asunción del «rol de enfermo». La psicoterapia puede ser eficaz como tratamiento de la personalidad dependiente. Muchos dependientes están muy motivados para seguir en terapia, ya que la propia rela ción terapéutica les aporta los recursos de los que piensan que carecen para afrontar sus vidas. La potencia y autoridad del terapeuta es tranquilizadora y confortadora y proporcio na la figura omnipotente idealizada que los dependientes buscan para momentos de nece sidad, Además, los dependientes suelen estar dispuestos a confiar y a hablar con un tera peuta. Las técnicas cognitivas pueden utilizarse para poner a prueba la propensión del de pendiente hacia el pensamiento dicotómico, con el objetivo de hacer que se implique en un estilo más activo de resolución de problemas. De ese modo, se conseguirá una autoimagen de mayor competencia y se negará la idea de que en la vida hay sólo indefensión total. La exploración psicodinámica también puede ser eficaz para ayudar a los dependientes a en tender la base del desarrollo que desencadenó los patrones desadaptativos, aunque la mera introspección es insuficiente para generar un cambio en la personalidad.

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CAPÍTULO 9

Personalidad histriónica

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I

Objetivos

•

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•

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Las personalidades dramáticas y expansivas son vanantes normales de la histriónica. Describir sus carac terísticas y relacionarlas con los criterios DSM-iV para los trastornos de la personalidad

a n otros trastorónica, evitadora tar trastornos de crisis de angusciativas y sínto-

•

Explicar cómo se combinan los diferentes estilos de personalidad para conformar cada uno de los subtipos de la personalidad histriónica

• •

¿Cuál es el significado histórico de la histeria y su contribución al desarrollo de la personalidad histriónica7 Los teóricos psicodmámicos modernos distinguen entre las personalidades histérica e histriónica Expli car esta distinción.

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•

¿De qué forma actúan los mecanismos de defensa como la represión, ía sexual iza ción, la disociación y la

•

¿Es probable que los histnómcos sean buenos compañeros sexuales7

•

Explicar el significado de la afirmación de que ios histriómcos tienen un «estilo cognstivo superficial».

•

Explicar de qué manera influye la dinámica fam iliar temprana en el desarrollo de la personalidad histrió-

•

¿Los trastornos histrióntco y antisocial de la personalidad tienen una etiología común7

proyección en ¡a personalidad histriónica?

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•

Los hsstriómcos comparten características con otros trastornos de la personalidad. Enumerarlos y expli car las diferencias que existen entre cada uno de ellos y el histrtómco

•

1 1 5 % I .2 5 5 ü s

Enumerar los objetivos terapéuticos en la personalidad histriónica.

En algún punto de su carrera académica, usted habrá coincidido con algún alumno que siempre intentaba ser el centro de atención. Estos individuos se caracterizan por su dramatisrao y actitud seductora, y no pierden ocasión para impresionar al profesor y a los compañeros de clase con sus comentarios ocurrentes y conductas sugerentes. Quizás usted haya notado que su interacción con los demás alumnos consiste en frecuentes interrupciones o intentos de reconducir los debates para mantenerse como centro de atención. Cualquier indicio de que los demás no le admiran o veneran enseguida despierta en ellos sentimientos depresivos y de resentimiento. Sin embargo, estos estados de ánimo negativos pueden esfumarse cuando, en su incesante búsqueda de aprobación, se dan cuenta de que es más apropiado manifestar otro tipo de sentimiento. Además, habrán observado la facilidad con 305

306


la que se Ies puede influir, sobre todo porque enseguida adaptan sus opiniones y conductas a la situación cuando tienen el capricho de caer bien a la persona a la que se dirigen. Cuan do entablan una conversación, se comunican con frases grandilocuentes e impactantes a ex pensas del contenido de lo que dicen. Este patrón de expresión atrevido suele perpetuarse mediante su aspecto físico, ya sea por el corte de pelo, el maquillaje, la vestimenta o la com binación irapactante de todos estos factores. Al final, uno tiene la sensación de que estas personas son «el alma de la fiesta». El patrón de estos individuos recibe el nombre de personalidad histriónica. Conside remos a Yvonne (caso 9-1). Tal como ella misma admite, la atención es una de las cosas «sm las que no puede vivir» (v, criterio 1 ). De hecho, necesita la atención como si fuese una dro ga, no sólo porque facilita su forma de relacionarse, sino porque le proporciona seguridad sobre su propia valía personal. Si el centro de atención cambia, Yvonne se siente incómoda y hace lo posible para que la atención vuelva a recaer sobre ella. Con los años, ha desarro llado formas ingeniosas de conseguirlo y una especial sensibilidad para mostrar las cuali dades y los comportamientos que los demás pueden encontrar interesantes y atractivos. Además, la mayoría de las estrategias de Yvonne son seductoras o sexualmente provocati vas (v. criterio 2), un repertorio de conductas que contribuye sin lugar a dudas a su éxito como bailarina exótica. Estos comportamientos no son patológicos cuando se dan en el con texto de su trabajo como bailarina. Sin embargo, las maniobras seductoras que practica de forma sistemática fuera del trabajo son inapropiadas y están fuera de lugar. Por ejemplo, uti liza frases con doble sentido en la entrevista clínica, pero si se la toma en serio, vuelve a su significado más seguro. Su finalidad en la entrevista debería ser exponer su propia expe riencia, no seducir ni atraer al entrevistador. Sin embargo, Yvonne está siendo ella misma. En m uchos aspectos, Yvonne parece una caricatura del estereotipo femenino, del mismo modo que la personalidad antisocial se asemeja al estereotipo masculino. La tenden cia de Yvonne a la hiperemotividad eclipsa su raciocinio, ya que muestra un flujo cambian te de conciencia con sus respectivas expresiones emocionales no censuradas (v, criterio 3). Sn vida emocional parece ser profunda y muy intensa, pero en un análisis más detallado ca rece de autenticidad. Sus cambios emocionales, siempre un poco exagerados y teatrales (v. criterio 6 ), a veces son tan rápidos y sobreactuados que el observador se pregunta si los sentimientos de Yvonne son genuinos, o cuál es la naturaleza de los conflictos e insegurida des que se ocultan bajo su interminable caleidoscopio de afectos. Si observamos su conduc ta con detenimiento, Yvonne parece estar demasiado centrada en su propio universo. Habla con libertad, pero la mayor parte del tiem po tiende a evitar los temas serios, y de este modo sus palabras carecen de trasfondo y de matices (v. criterio 5). Como la mayoría de los histriónicos, Yvonne utiliza su apariencia física para llamar la atención (v. criterio 4). Aunque el caso hace más hincapié en sus formas y su discurso que en su apariencia, su trabajo como bailarina exótica puede interpretarse como una exageración de esta característica. En cualquier contacto social, Yvonne probablemente intente parecer la más despampanante y sexy del grupo, ya que éstas son las cualidades que ella cree que la ayudan a hacer amigos y ejercer influencia sobre los demás. Aunque en gran medida está en lo cier to, su actitud ante las relaciones interpersonales tiene un coste importante. Tiende a confun dir la atracción con la intimidad (v criterio 8). Parece ser que esto se debe a que tiene tan poca capacidad para ser consciente del mundo interno de los demás como del suyo propio. Por ejemplo, afirma abiertamente; «La mayoría de los chicos sólo me quiere por mi cuerpo», y añade; «Creo que me resulta fácil conocer gente, y por esta razón enseguida les encuentro abu rridos». Siente un desinterés innato por los detalles y prefiere los titulares llamativos. Como en la vida, los titulares son pasajeros y, del mismo modo, lo es la vida de cara al escaparate que caracteriza a sus relaciones interpersonales. En realidad, se aburre porque tiene muy poco contenido propio que compartir con los demás. Conoce a muchas personas, pero a nadie en

Capítulo 9 Personalidad histriomca

I"

307

CASO 9-1

Yvonne es una mujer saltera de 23 años, cuyo ginecólogo la ha derivado para una evaluación psicológica Es una persona extrovertida y efusiva que no pasa desapercibida, aparece «vestida para matar», y rehuye con actitud co queta abordar te naturaleza de sus problemas” Cuando se le hacen preguntas directas sobre la cuestión, evita hablar abiertamente de ello y va asociando diferentes temas, algunos alegres y otros tristes, pero siempre de forma tan gencial a la entrevista clínica Habla mucho, pero en realidad no dice dema siado Por ejemplo, afirma que tiene una relación muy Intima con su médico, que es bailarina desde que era una niña y que ha sido «bendecida» con incon tables buenos amigos Tras un periodo de preguntas directas, Yvonne confiesa que durante seis me ses ha sentido unos dolores continuos y debilitantes «Lo único que hacia era estar tumbada en la cama y me sentía como si me fuera a morir», exclama, cerrando los ojos e inclinando la cabeza hacia delante como si estuviese muerta Las profusas pruebas medicas a las que ha sido sometida no revelan ningún dato que explique sus molestias Durante la entrevista clínica, la comunicación no verbal de Yvonne es inten sa Inclina la cabeza ligeramente hacia delante y hacia abajo, y en su mirada se puede leer una clara insinuación Su expresión facial, intentando enfati zar el significado de sus palabras, es desproporcionada en comparación con las personas normales Cambia con rapidez de un tema a otro Aparatosa en su expresión, evalúa la reacción de la audiencia y adapta su representación al entorno que la rodea De vez en cuando hace comentarios con doble sentido, pero regresa al significado mas seguro y seno si los demas dan indicios de responder a sus sugerencias En ocasiones, parece exhibir una sucesión de per sonajes para encontrar el que encaja mejor en el pape! de paciente de una te rapia A pesar de la intensidad de las relaciones mterpersonaies de Yvonne, en su historia personal no aparecen datos muy destacadles Describe una familia feliz y bien adaptada, aunque reconoce que había ciertos conflictos con la madre Sus dos hermanos, mucho mayores que ella, todavía la tratan como a una niña Ella permanece muy unida a sus padres, en especial al padre, y lla ma a casa todos los días En la actualidad no mantiene ninguna reiacion sentimental estable, pero señala con una risita «La mayoría de los chicos me encuentran muy atractiva» Sin embargo, cree que ha sido poco afortunada en ei amor y admite abiertamente que muchos chicos «solo la quieren por su cuerpo» Dice «Me resulta fácil conocer a otras personas, y por esta razón me aburro enseguida con la gente» Ella prefiere la excitación que producen las nuevas experiencias, incluyendo algunos episodios de intoxicación y abuso de sustancias En la actualidad, Yvonne trabaja como bailarina en un club, pero comenta con firmeza que ella es diferente a! resto de las chicas, una artista que tra baja con ahínco Cuando se le pregunta por que escogió este trabajo, afirma que le gusta que le presten atención y el dinero que gana, «dos cosas de ias que no puedo prescindir» Expresa su repugnancia hacia el trabaja fuera de horas que realizan algunas de sus compañeras, y también hacia la clientela Su familia cree que es profesora de ballet El origen de sus dolores sigue sien do incierto

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eLos números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los cri terios del DSM, pero no implican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnosticas

profundidad, incluyéndose a sí misma. En este sentido, su sucesión de emociones despropor cionadas también funciona como distracción de su propio vacío interno. Una vez expuesto el retrato de Yvonne, estamos en condiciones de examinar los aspec tos adicionales que conforman el esquema de este capítulo. En primer lugar, comparamos

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normalidad y patología, y después pasamos a las variantes del patrón histriónico básico. A continuación se describen las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal y cognitiva de la personalidad histriónica. Estas secciones forman el núcleo de lo que es científico en el tema de la personalidad. En el intento de explicar lo que observamos en retratos de personalidad como el de Yvonne, el objetivo es ir más allá de la pura anécdota literaria y entrar en el ámbito de la teoría. Gomo siempre, presentamos la historia y la descripción de forma paralela y señala mos las contribuciones de intelectuales del pasado, cada una de las cuales se ha centrado en diferentes aspectos del trastorno. También revisaremos las hipótesis evolutivas, aunque en el momento actual, y para el conjunto de los trastornos de la personalidad, todavía son muy especulativas. A continuación, la sección «Perspectiva evolutiva y del neurodesarro11o» nos mostrará cómo la existencia del trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. En este apartado también se incluye una comparación entre el constructo his triónico y otros derivados de la teoría, así como una exposición de cómo las personalidades histriónicas tienden a desarrollar trastornos del Eje I. Por último, estudiaremos cómo tratar el trastorno m ediante psicoterapia y, una vez más, nuestro m aterial está organizado te niendo en cuenta las perspectivas clásicas; interpersonal, cognitiva y psicodinámica.

I DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Muchos lectores reconocerán aspectos histriónicos en su propia personalidad. El esti lo de vida norteamericano, en particular, refuerza la expresividad, sociabilidad y cordiali dad. Expondremos algunas variantes de la personalidad histriónica que existen dentro del rango de la normalidad, cada una de las cuales se centra en características ligeramente dife renciales. El estilo dramático (Qldham y Morris, 1990) destaca por el sentimentalismo, los afectos y la atención. Estas personas procesan su mundo de una forma efectiva, valoran el impacto de la emoción y manifiestan sus emociones de un modo abierto y fácil. Experimen tan la vida a través de las sensaciones y el romance, procuran obtener el máximo partido de su físico, se arreglan de una manera que creen que resultará atractiva a los miembros del sexo opuesto y resultan personas encantadoras e incluso seductoras cuando están «en esce na». Muchos de estos individuos son muy intuitivos y adivinan con rapidez cuál es el tema de conversación más apropiado o qué desean oír los demás. La mayor parte efe ellos confían enseguida en los otros y pronto se implican en relaciones interpersonales. El estilo expansivo (Millón et al., 1994) se centra más en la sociabilidad que en la tea tralidad. Estas personas tienen una gran confianza en su influencia y encanto personal, bus can ser populares y saben muy bien qué deben hacer para resultar agradables. Por lo gene ral, se les describe como personas cálidas, vitales, expresivas, vivaces o provocativas. La mayoría se consideran optimistas y joviales. Su entusiasmo por la vida es contagioso, y con siguen estimular a todos los que les rodean. Muchos piensan y actúan como si fuesen ado lescentes, incluso aunque ya estén en edades maduras. La mayor parte son personas que se muestran abiertas a las nuevas posibilidades y les resulta muy estimulante vivir experien cias nuevas. Podemos fabricar un retrato del histriónico normal si tomamos como base las caracte rísticas patológicas que subyacen a los criterios DSM-IV (Sperry, 1995). Mientras que la per sona con un trastorno histriónico se enfada, se deprime o siente envidia cuando no es el centro de atención, la persona que sólo tiene este estilo más expansivo disfruta y agradece los Halagos, pero no depende de ellos. Además, disfruta entreteniendo a los demás, pero puede renunciar al escenario y pasar a ser parte de la audiencia. Mientras que la persona con un trastorno utiliza la provocación sexual para atraer a la gente (v. criterio 2), la perso-

Capitulo 9 Personalidad hsstriómca

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309

na que sólo tiene el estilo es simplemente agradable, cordial y seductora, pero se comporta con una adecuada sutileza. La persona con un trastorno presenta cambios emocionales sú bitos en un breve lapso de tiempo, mientras que el estilo expansivo es menos voluble y muestra un control más adecuado de las emociones. El individuo con un trastorno se preo cupa mucho por su atractivo físico y está muy pendiente de las últimas modas, tendencias o diseñadores; sin embargo, la persona que sólo tiene el estilo es elegante y cuidadosa con su apariencia, pero no está obsesionada por estas cuestiones. Para cada una de las diferencias comentadas, Yvonne parece entrar más en el rango de la patología. Los halagos no son suficientes; necesita ser siempre el centro de atención, tal como ella misma reconoce. Además, Yvonne es más bien provocativa sexualmente, pero no es sutil, tal como demuestran sus gestos y comentarios de doble sentido Mientras con versa con el entrevistador, sus emociones cambian con rapidez, a menudo en respuesta a sus propias asociaciones libres. Por último, su vestimenta es inapropiada en el contexto de una entrevista clínica. Con un aspecto más adecuado para un club nocturno que para una evaluación psicológica, intenta resultar muy atractiva físicamente. El resto de los criterios diagnósticos también se sitúa en un continuo con la normali dad [Sperry, 1995). Así como la persona con un trastorno es muy difusa, imprecisa y super ficial desde el punto de vista cognitivo, el individuo con un estilo histriónico siente las emociones de un modo auténtico (Kemberg, 1992) y utiliza las reacciones emocionales de un modo constructivo para enriquecer y dar detalles a su forma de explicar las cosas. La persona con un trastorno se expresa constantemente de una forma teatral y desproporciona da, el estilo amplifica un poco su expresividad, pero no con el propósito de ser el centro de atención. Mientras que el individuo con un trastorno se deja influir con facilidad por los demás, el estilo es capaz de tomar sus propias decisiones, incluso cuando esto pueda su poner perder parte de la atención o aprobación de los demás. Por último, si bien el trastor no considera las relaciones personales más íntimas de lo que son en realidad, el estilo tie ne un sentido más sólido del yo, que le permite desarrollar también un mayor sentido de la continuidad a lo largo del tiempo y más conciencia sobre la naturaleza de las relaciones interpersonales. Una vez más, Yvonne entra más en el rango de la patología que en el de la normalidad. Al principio de la entrevista, parece incapaz de centrarse en un tema y explorarlo a fondo, y va pasando superficialm ente de uno a otro, quizá de un modo deliberado para evitar conflictos o emociones desagradables; por ejemplo, tutea al médico, ha sido bailarina des de que era una niña, y así sucesivamente. Exagera su dolor físico con gestos y composturas que, obviamente, intentan impresionar al oyente, y utiliza las expresiones faciales para en fatizar sus emociones más allá de lo que requeriría la comunicación normal. Por fin, lejos de ser capaz de apreciar a los demás en su justa medida, Yvonne hace hincapié en lo fácil que le resulta conocer a los demás y lo rápido que se aburre con ellos. Antes de seguir, el lector debería ser consciente de que este capítulo parte de una im portante premisa simplificadora. El material resulta más fácil de entender, pero en el proce so hay una cierta distorsión de la realidad Del mismo modo que el capítulo sobre la perso nalidad antisocial presupone de forma implícita que la gran mayoría de los antisociales son hombres, este capítulo presupone que la mayoría de los histriónicos son mujeres {v. «Énfa sis en la psicología feminista»). Según el DSM-ÍV-TR (2000), más mujeres que hombres han recibido el diagnóstico clínico de personalidad histriónica, y esta diferencia se corres ponde con los porcentajes de mujeres u hombres que se dan en cada contexto clínico. Mu chos hombres han manifestado rasgos histriónicos, como la necesidad crónica de recibir atención y de sentir que son aceptados por los demás mediante la exageración de los com portamientos estereotipados para su sexo. En realidad, Kernberg (1992) describe dos tipos de hombres histriónicos: el primero como una caricatura del estereotipo masculino, y el se-


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gundo más infantil y sutilmente afeminado. Como la sociedad tolera a los hombres que fan farronean sobre sus proezas atléticas o eficacia corporativa, es comprensible que dichos ras gos histriónicos pasen desapercibidos. Sin embargo se considera de mal gusto que una mujer haga alarde de su esplendor e irresistibles encantos. Debido a que la sociedad enmas cara las características histriónicas masculinas, ha sido difícil determinar las verdaderas si militudes cogmtívas, interpersonales y psicodinámicas entre hombres y mujeres. Aunque ambos siempre van en busca de llamar la atención, las vías de desarrollo de su conducta, los síntomas asociados y las modalidades terapéuticas preferidas pueden ser distintas. Por tan to, este capítulo se centra en la personalidad histriónica tal como se manifiesta en las mu jeres.

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I VARIANTES DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICA

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La mayoría de los individuos recibe más de un diagnóstico de trastorno de la persona lidad. Las combinaciones con patrones secundarios producen variantes del patrón prima rio, aunque en algunas ocasiones los subtipos aparecen simplemente como una combina ción de los rasgos principales. A continuación, y en el resumen de la figura 9-1, se descri ben los subtipos más frecuentes de personalidad histriónica. Los casos reales pueden ser o no ser el resultado de estas combinaciones.

Apaciguador

í

Vivaz

(caractensticas compulsivas del dependíente}

(característicos narcisistos)

Intenta calmar a los demas, y resolver conflictos y problemas Modera estos conflictos medíante la concesión,

Vigoroso, encantador, activo, alegre, poco seno, im pulsivo, busca las excitaciones momentáneas y las aventuras superficiales, es animado y tiene mucha energía

deseos de los demás, y esta dispuesto a sacrificarse con el fin de recibir aprobación y eíogsos Intenta apaciguar sin éxito los ánimos de los demas cuando no boy nada que los pueda apaciguar

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Afectado, amanerado, luce ropas llamativas, gesticula en exceso para l/am ar la atención, vende su aspecto a ios demas con intenciones de hacer marketing de si mismo, es teatral y adopta poses deseables y dramáticas

Figura 9-1.

In fa n til j

(característicos limite)

lá b il, sensible y propenso i a las emociones fugaces* presenta 1 una histeria in fantiloide con rabietas, j es exigente con ios demas, se vincula a tos otros de form a desesperada. como si se quisiera fusionar con ellos y apoyarse en ellos en todo momento

Variantes de la personalidad hrstnómca.

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Capítulo 9 Personalidad histriómca

311

El h is tr ió n ic o te a tr a l Muy romántico, afectado y en busca de atenciones, el histriónico teatral es una carica tura del patrón histriónico básico. Descritos por Fromm como «orientados al comercio», es tos individuos viven básicamente para venderse a sí mismos y para moverse como camaleo nes en función de la demanda social, cambian las características que muestran dependiendo de la audiencia y de la circunstancia. Para ellos nada es intrínseco. Uno mismo queda subor dinado a los requerimientos de la economía social; se transforma, se crea, se sintetiza y se co loca un envoltorio para optimizar su atractivo para el mercado en cuestión. El estilo no sólo no se valora sobre el contenido, sino que lo excluye. Como resultado, el histriónico teatral es como una concha vacía, ya que tener identidad propia limita la posibilidad de maniobra Su principal objetivo es leer las motivaciones de los demás y devolverles en forma de refle jo lo que les resulta atractivo, agradable y seductor. Dentro de este subtipo existen algunas subvariantes. Entre las mujeres aparece la caricatura del sexo femenino, que se adorna con ropa sexy y joyas llamativas. Algunas crean una buena composición y acaban pareciendo modelos; otras, no obstante, parecen árboles de Navidad que se adornan sin ningún gusto ni estilo, como si el grado de atrac tivo fuese directamente proporcional al número de pendientes y pulseras. En el caso de los hombres, este tipo de histrionismo incluye a muchos «chicos guapos» que esculpen su cuerpo mediante el culturismo, y que representan la caricatura del rol sexual mascu lino creando una apariencia que sugiere superpotencia. Menos obvio, pero también den tro de este subgrupo, encontramos a los hombres que exhiben con afectación su potencial intelectual o su éxito económico, muchas veces a través del consumo ostentoso de co sas. Ya sea hombre o mujer, estos histriónicos están siempre acompañados, por lo me nos de forma simbólica. Yvonne quizá no sea lo bastante desmesurada como para incluir la en este subtipo

El h is tr ió n ic o in fa n til Esta tipología, similar a la personalidad infantil de Kernberg (1967), representa una mezcla de las personalidades histriónica y límite. Como ya se ha comentado, muchos histriónicos tienen fuertes características de dependencia. Mediante la sexualización prematu ra de las relaciones y atrayendo a los demás hacia su entorno, los histriónicos experimen tan más gratificaciones y menos frustraciones; por tanto, no necesitan desarrollar el sentido sólido de la propia identidad que empieza a formarse con lo que los analistas denominan principio de realidad; es decir, el hecho de tomar conciencia de que la vida es tan intrínse camente frustrante que alguna estructura psíquica, como el ego, deberá enfrentarse a la realidad. De esta manera, la vida del histriónico continúa dominada por la necesidad de ser el centro de atención, por una búsqueda persistente de sensaciones y por una regresión primitiva a la fantasía, todo al servicio del principio del placer. En el histriónico infantil organizado de forma más primitiva, la expresión de estas ca racterísticas es aún más intensa. Debido a que no se ha formado una identidad, su vínculo con las personas significativas de su entorno es muy dependiente y exigente. Estos indivi duos buscan constantemente la aprobación para poder mantener su estabilidad, y oscilan entre la sumisión total y la profunda depresión cuando no consiguen la aprobación de los demás. Sin un sentido sólido del sí mismo que les ayude a modular sus impulsos básicos, sus emociones cambian rápida, fácil e impredeciblemente, pasando del amor profundo a la rabia intensa y a la culpabilidad, y todas estas emociones también pueden expresarse de forma simultánea. En los momentos más agradables se comportan con la dulzura o fasci nación de los niños, pero a continuación se vuelven malhumorados y hoscos. Muchos se

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quejan de no ser queridos o de ser tratados de forma injusta, actitudes que rápidamente aca ban siendo berrinches cuando alguien no está de acuerdo.

El h is tr ió n ic o v iv a z El histriónico vivaz une la seducción del histriónico con la energía de una persona hipomaníaca. El resultado irradia atractivo, locuacidad, encanto e intensidad. Más que ser simplemente ingeniosos o desenvueltos, este tipo de histriónicos resulta encantador en sus relaciones interpersonales, optimista, espontáneo y muy expresivo, casi de un modo impulsivo, sin atender a las consecuencias futuras. Movidos por una necesidad de excita ción y estímulo, muchos se enamoran con facilidad, y se unen a una persona tras otra en rá pida sucesión. Desde el punto de vista de su comportamiento, sus movimientos son rápidos y animados: entran por sorpresa y salen de improviso Aunque sus pensamientos se mue ven en la superficialidad, sus ideas fluyen tan deprisa y con tanta facilidad que los demás se ven contagiados por su excitación. Las personas que están en un rango más normal de muestran tener una gran capacidad para terminar tareas, iniciar proyectos y convencer a los demás para que se unan a ellos con una energía y un don de gentes propios de un agente co mercial. Sin embargo, otros persiguen caprichos momentáneos sin acabar prácticamente nada, rompen promesas, vacían bolsillos y enloquecen a sus compañeros. No debe sorpren dernos que muchos histriónicos de este subtipo tengan también características naxcisistas.

El h is tr ió n ic o a p a c ig u a d o r Este subtipo de personalidad combina características histriónicas, dependientes y compulsivas. Conseguir la aprobación de los demás es su principal misión en la vida; es ne cesario gustar a los demás, es necesario que los demás se conviertan en sus amigos. Para lograr este objetivo, no cesan de elogiar, piropear, alabar y hacer sentir a los demás que ha rían cualquier cosa por ellos: «¡Qué ingenioso eres i¡Excelente trabajo! ¿Puedo ayudarte en algo?», Cuando perciben indiferencia, se ponen en marcha de inmediato para resaltar todo lo positivo que tienen. De hecho, presentan una imagen de absoluta buena voluntad, y la va loración de otras personas se convierte para ellos en una prioridad moral. Cuando se produ cen desacuerdos, enseguida intentan suavizar las cosas, incluso aunque tengan que hacer sacrificios, poner en peligro sus propios deseos o ceder en cuestiones importantes. En lugar de vengarse de aquellos que no ceden, eligen simplemente accidentarse ellos mismos, de modo que la gente les vea como pobres víctimas inocentes atrapadas en un m undo cruel, como mártires que sufren las terribles consecuencias del infortunio, y que siempre merecen la compasión y comprensión de los demás. El objetivo implícito de un estilo de vida tan conciliador es compensar el enorme va cío que sienten estas personas. Bajo su amigable sonrisa se esconden el vacío y la falta de autoestima del histriónico, el sentimiento de culpabilidad del compulsivo y la sensación de inferioridad e indefensión del dependiente. La mayoría creen que son personas problemá ticas a quienes nadie quiere ni respeta. Para compensar, se transforman en sujetos extraor dinariamente complacientes, siempre atentos a cualquier medio sutil de asegurar la aproba ción y el aprecio de los demás. Estas personalidades están más evolucionadas que el histrió nico básico, y han interiorizado las voces parentales condenatorias que tuvieron que sufrir en forma de críticas y amonestaciones. Mientras que los compulsivos se conforman con todo, estos individuos calman a sus torturadores, se adelantan de forma consciente con la intención de cubrir sus necesidades y ofrecen sólo su amabilidad y buena disposición a cambio de recibir ira y hostilidad. En esencia, se vuelven tan buenos, encantadores y dul ces, que incluso podrían hacer sentir culpable a un superyó sádico.


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El h is tr ió n tc o t e m p e s t u o s o Esta variante combina características de las personalidades histrióníca y negativista. Estos individuos presentan cambios de humor muy intensos y son muy variables desde el punto de vista emocional. Durante sus mejores períodos, destacan sus características bistriónicas y se presentan como personas atractivas, amigables y sociables —aunque sólo sea de forma superficial—, conversadoras y afectadas en su expresión emocional. No obstante, al igual que el histrióntco teatral, se aburren con facilidad, son muy expresivos, reaccionan de un modo desproporcionado a la estimulación externa y buscan sensaciones de manera im pulsiva. Cuando se combinan con características límite, el resultado es un terremoto emo cional. AI igual que las personalidades límite, este tipo de histriónicos son hipersensibles a la crítica, toleran muy mal la frustración y son inmaduros desde el punto de vista social, ca racterísticas que casi siempre auguran problemas. La mayoría de estas personas alternan pe ríodos de excitación emocional extrema y actos impulsivos con explosiones de ira y berrin ches, que vienen seguidos de síntomas depresivos como el cansancio, la fatiga y los cam bios en los patrones del sueño y la alimentación. Mientras que las personas normales desarrollan un fuerte sentido de la propia identi dad que controla los impulsos básicos y modula las emociones, los histriónicos tempes tuosos no sólo tienen una identidad más débil que en el patrón histriónico básico, sino que además está muy fragmentada, al igual que ocurre con las personalidades límite. En consecuencia, son mucho más vulnerables a las manifestaciones explosivas de ira y a los cambios emocionales rápidos. Guando se les provoca, pierden el control, reaccionan de un modo turbulento ante el menor estímulo. Si no reciben la atención que desearían, la buscan frenéticamente, y cuando no la consiguen, se convierten en personas litigantes, desanima das o desesperanzadas. Gon el paso del tiempo, estas personas pueden volverse cada vez menos fristriónicas y más malhumoradas y críticas con los demás, resentidas con la buena suerte de los otros, celosas y envidiosas. También aparecen a veces preocupaciones somáti cas y sobre la salud, y utilizan sus enfermedades o síntomas como medio para captar una vez más la atención y conseguir el apoyo de los demás.

El h is tr ió n ic o m a lic io s o Este subtipo reúne características histriónicas y antisociales. El perfil varía en fun ción de la influencia relativa de los rasgos histriónicos o antisociales. Al principio, produ cen una grata impresión y parecen sociables y honestos. Se comportan afectuosamente y con espontaneidad, de forma que los demás bajan la guardia con rapidez. Sin embargo, la combinación de características histriónicas y antisociales hace que este subtipo sea más ma nipulador que el patrón histriónico básico y con intenciones que van más allá de la simple búsqueda de atención y aprobación. En algunos casos, las características histriónicas son sólo un método eficaz para establecer contactos y abrir puertas, pero esconden característi cas propias del patrón antisocial, como la voluntad de violar las convenciones sociales, romper promesas y lealtades, comportarse de modo irresponsable y, en ocasiones, reaccio nar con brusquedad e ira, basta llegar incluso al enfrentamiento físico. En ciertos casos, la influencia antisocial se para aquí con rasgos atribulóles a la simple delincuencia. No obstante, otros individuos combinan unas características histriónicas y otras más psicopáticas. Sintetizan el lado más adaptativo del patrón histriónico: las habilidades socia les, el encanto, la capacidad de intuir los motivos y deseos de los demás con una maldad calculadora y cerebral. Obviamente, esta variedad es más egocéntrica, falsa y quizá más consciente de sus manipulaciones que el patrón histriónico básico. Pai'ece que disfruten con los conflictos, y obtienen algún grado de gratificación o diversión de la excitación y ten-

3 14


Sshnei patológ

sión que Ies producen. Debido a que los antisociales suelen considerar que ser buena perso na es un signo de debilidad, a veces les preocupa que sus rasgos histríónicos más amigables provoquen que los demás les vean exactamente de este modo. Si tienen la sensación de que esto es cierto, pueden cambiar esta impresión equivocada comportándose de un modo par ticularmente cruel.

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B A N T E C E D E N T E S H IS T Ó R IC O S La personalidad histriónica se describió oficialmente por primera vez en el DSM-III, publicado en 1980, en sustitución de la antigua y sexista personalidad histérica del psico análisis Aunque ya no se reconozca de forma oficial, el término histeria sigue utilizándo se en la actualidad. Sus diversos significados hacen referencia a un estado de intensa sobre excitación emocional, a la neurosis que presumiblemente resulta de estos estados y a la conversión de los conflictos emocionales en síntomas físicos (también conocidos como his teria de conversión} En la perspectiva psicodinámica, estas ideas están muy relacionadas. Históricamente, el tratamiento de los síntomas de conversión histéricos a través de la hip nosis de Charcot llevó a Freud al descubrimiento del inconsciente. Irónicamente, la evolu ción de las primeras ideas sobre la histeria mantiene cierta similitud con la evolución del psicoanálisis en sí mismo. Al principio, tanto los estadios psicosexuales de los primeros análisis como la histeria de los griegos estaban directamente conectados,al funcionamien to de los órganos sexuales. Sin embargo, en la actualidad, ambos se interpretan de una for ma más amplia. La histeria ha roto su relación con el útero y se ha convertido en un conjun to de rasgos y síntomas. El psicoanálisis clásico también se ha desvinculado de los esta dios psicosexuales y del determinismo de la libido, convirtiéndose en una psicología del yo y de las relaciones objétales. Hipócrates creía que la histeria estaba causada por un útero aberrante que viajaba a tra vés del cuerpo y se instalaba en el cerebro, excitando los tejidos neuronales durante la menstruación. Hasta la segunda mitad del siglo xix no se establecieron las hipótesis más so fisticadas. De forma progresiva, la interpretación del síndrome cambió de la anatomía feme nina a un conjunto de síntomas concurrentes Ernst von Feuchtersleben (1847) describió a las mujeres con predisposición a los síntomas histéricos como personas con una activa ción sexual elevada, egoístas y que «padecían un exceso de saciedad y aburrimiento». Atribuyendo estos rasgos a la naturaleza desgraciada de la educación femenina, Von Feuch tersleben defendía que el trastorno «combina todo lo que aumenta la sensibilidad, debilita la espontaneidad, da predominancia a la esfera sexual y sanciona los sentimientos e impul sos relacionados», Griesinger (1845/1867) describió a las personalidades histéricas como personas con gran volubilidad emocional, caprichosas, sin sentido común y con tendencia al engaño, la prevaricación, los celos y la malicia. Briquet (1859) escribió que cualquier tipo de emoción dolorosa podía producir este trastorno, incluyendo la tristeza, los celos, el mie do e incluso el aburrimiento o el enfado (Stone, 1993). En 1875, Charcot estableció que la hipnosis era un medio efectivo de aliviar los síntomas histéricos. Los psiquiatras fenomenológicos más famosos de principios de siglo también reco nocieron la existencia de los síndromes histéricos. Por ejemplo, Kraepelin (1904; pág. 253) señaló que estos individuos buscan siempre la novedad, son entusiastas, caprichosos, im pulsivos, tienen una gran imaginación y excitabilidad, labilidad emocional, ideas román ticas e intentan «obtener por la fuerza y sin piedad la máxima atención de los que les ro dean». Presagiando el cambio de histérico a histriónico, Schneider (1923/1950) eligió la etiqueta de buscadores de atención para denominar a estos individuos. Según el autor, el térm ino histérico era dem asiado am plio y vago, además de im plicar un juicio moral.

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Schneider destacó la gran proclividad de los histriónieos a la exageración y a la mentira patológica como instrumentos para parecer más interesantes y atractivos a los demás. Por último, Kretschmer (1926; pág. 26) se hizo eco de las posiciones de sus contemporáneos y describió a los histriónicos como personas con tendencia a la expresión teatral y que pre ferían manifestarse de forma «ruidosa y llamativa», pero que también utilizaban las ame nazas de suicidio como un medio para m anipular a los demás. Por supuesto, estos tres autores eran contemporáneos del aún joven, pero cada vez más importante, movimiento psicoanalítico. EN FASIS ENXA^PSICOLOGIAfEEM lNlSTA t

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lo s brígenes de ja histeria se én c ú entra m p rofu n da m enté arraigados en ia historia y la naturale za humanastTárcomoya-saben todas íasíñujeresy la mayoría de los hombres, éstos no en tien de n^ ías’.m ujerés-'fedráún.'lós hombres' no-puedebentendér por qué no entienden a las mujeres. En vez de -següiriñféntándolo.’han-creado-síndrdmés diagnósticos que contienen aspectos de la conducta fem eñmas,q’ué para ellos sotrespecialmeníe sorprendentes. Como la historia de. la humanidad ha estado dommada'd’esde siehrí(>re“p o rlo s hombres, quizá'no debería sorprendefnqsûédá'Histeriaíues'e'-urio de ■ los'pViim'erosjrástbfn'os mentalesbescrifos Para'los antiguos ghegó^-lírtisféna.éstalraícaúrada^qûri1» - útefptvtajerp'y'áheVranté"qué podía soltarse, viajar por el G u é l^ ó ^ ll^ á r^ P (S fe re b r^ ,lp ró ^ [é rJ 3 ^ ^ ^ ,■ ce& ^cdm îírlan fe rítá lésíqü e/cbm b es natural,"da'-mayónpaYtejde lb ^ 'H ó m ¿ re ^ ^ iS i^ S iÉ S l^ G W ií^ ll^ ^ bescdhtrdr Emocional y'la'lujuria'ferhenina. M p ú H ly f iis t iñ a f r e c b g f a M a ^ e ñ c e it H llE S h n í B ^ G I t i^ todas las las'muieres está’nilocas o. por ñor lo lo menos, menos, que ñue constituyeri'casos'subGlínieostqüe ronstitiivea'rasos'suhplínirnsVnirp rnfpfarihdaritse;it':sa todas mujeres está’ndo’ cas'o, cbfSfa'áhaádiár?í-B exacerban:'Cón'’algúnjcomentario ormiradaoio intencionada/ *'• ^

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I PERSPECTIVA BIOLÓGICA La perspectiva biológica reconoce la existencia de factores puramente físicos que sue len estar muy relacionados con diferentes rasgos de personalidad. No obstante, el valor de la biología en la revelación de los orígenes de la personalidad se complica debido a la na turaleza misma de los trastornos de la personalidad, que existen como constelaciones de rasgos concurrentes y no como dimensiones únicas. Además, pueden estudiarse muchos as pectos de la biología, como la genética y la herencia, el temperamento, los perfiles de los neurotransmisores, la morfología y las irregularidades cerebrales, los potenciales evocados, la constitución y las complicaciones en el parto. Aún se desconoce en gran medida cómo ínteractúan y se combinan estas influencias próximas o cercanas desde el punto de vista biológico para influir sobre el desarrollo de la personalidad. La mayoría de los factores se han abordado por separado, y algunos de ellos ni siquiera se han estudiado. Ciertas investigaciones se han centrado en estudiar el papel de la genética, una in fluencia distante sobre una conducta inmediata que nos hace viajar a través de millones de años de evolución. La heredabílidad de ciertos trastornos de la personalidad es más clara, aunque todavía se especula sobre las vías exactas por las que se produce este fenómeno. Los estudios en familias han demostrado que la conducta antisocial y criminal es mucho más frecuente en los padres de niños antisociales, incluso en aquellos casos en los que los niños se han dado en adopción al nacer, con lo que se elimina la influencia psicológica de un ■ padre biológico antisocial (Cadoret et al., 1990). La conducta antisocial en un gemelo monocigótico o bicigótieo también aumenta la probabilidad de que el otro gemelo manifieste ca racterísticas antisociales, tanto si los gemelos crecen juntos como por separado. Si el tras torno histriónico de la personalidad se considera una caricatura exagerada de la feminidad, de igual manera es posible considerar la personalidad antisocial como una caricatura des proporcionada de la masculinidad, de modo que podemos esperar que ambos trastornos re presenten el mismo constructo genético subyacente. Cloninger y Guze (1975) discutieron esta tesis y propusieron que la histeria es común en familias con un padre sociópata. Cloninger (1978; pág. 199) concluyó que «la histeria es una manifestación más prevalente y menos desviada del mismo proceso que causa la sociopatía». Sin embargo, su deñnición de la histeria incluía un componente relacionado con la enfermedad que era sustancial, y que hoy se clasifica como parte de los trastornos somatomorfos. La noción de que las personalidades histriónica y antisocial representan diferen tes expresiones del mismo patrón genético básico ha sido reexaminada por Hamburger et al. (1996), quienes evaluaron rasgos antisociales, psicopáticos e histriónicos graves en con junción con los roles de género femenino y masculino tradicionales. La relación existente entre estos rasgos de personalidad se veía moderada por el sexo biológico, no por el rol de género, y de esta forma se sugirió que los trastornos antisocial e histriónico fuesen consi derados una entidad única cuya expresión dependía del género. Cale y Lilienfeld (2002) basaron sus investigaciones en el estudio antes mencionado de Hamburger et al. (1996), con la intención de demostrar que los comportamientos diferencia dos en función del género que se dan en los trastornos histriónico y antisocial de la perso nalidad constituyen simplemente variantes de género de la psicopatologíh. En concreto, las mujeres presentan los rasgos psicopáticos asociados con el trastorno histriónico de la per sonalidad, mientras que los hombres presentan los del trastorno antisocial de la personali dad. Sus hallazgos, sin embargo, fueron débiles e inconsecuentes a la hora de apoyar esta hipótesis. Aunque existían datos que probaban que las mujeres con rasgos psicopáticos pre sentaban síntomas histriónicos y que los hombres presentaban rasgos antisociales, los resul tados no fueron lo bastante contundentes desde el punto de vista estadístico como para pro porcionar validez a sus hipótesis. Teniendo en consideración las limitaciones del estudio,

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Capítulo 9 Personalidad histriomca

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las conclusiones obtenidas sí apoyan el hecho de que existen diferencias basadas en las di ferencias de sexo entre los dos trastornos de la personalidad, y además confirman la exis tencia de un rasgo común, la impulsividad, compartida por ambas personalidades. No cabe duda de que esta tendencia a intentar determinar las bases biológicas de los trastornos de la personalidad está justificada y bien encaminada. Entretanto, vamos a abordar más cuestio nes que explican las similitudes entre las personalidades histriónica y antisocial. La asociación entre los trastornos antisocial e histriónico también se ha entendido como un ejemplo de emparejamiento calculado. En muchas especies, los rasgos que re sultan atractivos al sexo opuesto tienden a amplificarse a lo largo de las generaciones; los individuos que cuentan con una superabundancia de rasgos atractivos simplemente tienen más oportunidades de emparejarse. No obstante, algunos individuos acumulan tantas ca racterísticas de este tipo que desde su nacimiento están biológicamente predispuestos a ca ricaturizar su sexo. Desde esta perspectiva, las personalidades antisociales e histriónícas se convierten en fenómenos inevitables de la evolución. La personalidad histriónica se siente atraída por la antisocial bipermasculina, cuya aparente fuerza, autoconfianza y gus to por el riesgo proporcionan manifestaciones masculinas que la mujer histriónica encuen tra atractivas de un modo natural. Al mismo tiempo, el hombre antisocial se siente atraí do por la hipersexualidad infantil y la búsqueda impulsiva de sensaciones de la mujer histriónica.

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I PERSPECTIVA PSICODINÁMICA Aunque las contribuciones que acabamos de exponer son precursoras de la perspecti- . va moderna, podría decirse que el desarrollo histórico más importante sobrevino en 1895, con la publicación por parte de Breuer y Freud de los mecanismos inconscientes de la his teria, estimulados por el famoso caso de Anna O. Ambos autores eran fieles seguidores de la hipnosis, y la utilizaron para adentrarse en los conflictos inconscientes de Anna, inclu yendo su desprecio hacia su padre y su amor por Breuer, que más tarde derivó el caso a Freud. A la larga, entre los dos construyeron la teoría de que los síntomas históricos eran el resultado de abusos sexuales tempranos, que daban paso a recuerdos tan desagradables que el paciente los olvidaba de forma intencionada y sólo podían volver a la memoria cons ciente a través de la hipnosis. Una vez devuelto el recuerdo a la conciencia, Freud observó que los síntomas desaparecían para no volver jamás. Estos hallazgos se convirtieron en la base para el desarrollo de la prim era teoría de las neurosis, que sostenía que detrás de cualquier conflicto neurótico subyacía un trauma infantil reprimido. Hacer consciente lo inconsciente aún es uno de los principales objetivos de la psicoterapia. Desde entonces, la idea de que la mente puede olvidar cosas que en realidad sabe muy bien ha arrojado luz, y a la vez ha añadido complejidad, a la labor de los psicólogos. Más tarde, Freud realizó otro hallazgo incluso más importante. Descubrió que, lejos de ser fiables al cien por cien, los recuerdos que referían los histéricos bajo hipnosis reflejaban la presencia de deseos inconscientes, fantasías que se superponían a la memoria. Los sín tomas históricos podían entenderse entonces no como el resultado de traumas infantiles, sino como el reflejo de los instintos inconscientes que amenazaban con emerger a la con ciencia. El efecto de este descubrimiento transformó en gran manera la teoría psicoanalítica. Los deseos histéricos se formaban durante los primeras estadios del desarrollo a través de la relación con el progenitor del sexo contrario. Así, el descubrimiento de la sexualidad infantil y el consiguiente desarrollo de los estadios psicosexuales y sus tipologías caracte riales asociadas se convirtieron en el foco de atención de la teoría. En realidad, si no se hu biese dado este paso no habría espacio para los trastornos de la personalidad, porque no existiría la caracterología de la que emerge el estudio de estos trastornos. Finalmente, la im portancia de los deseos condujo a Freud hacia los sueños, el principal camino para acce der al inconsciente y al uso de la asociación libre como la técnica que definió al psicoaná lisis como una ciencia aplicada. Hasta la década de los años cincuenta, los teóricos analis tas continuaban refiriéndose a la histeria de conversión como la piedra de toque a partir de la cual se construyó toda la teoría psicoanalítica clásica (Fenicbel, 1945). Los teóricos psícodinámicos modernos han distinguido entre el carácter histérico y la personalidad histriónica, tal como se ha hecho patente en las diferentes versiones del DSM. La mayor parte de los analistas entienden que los dos trastornos pertenecen al mis mo espectro y se diferencian sólo en la gravedad. Por ejemplo, Kernberg (1992} sitúa la personalidad histérica tradicional en un nivel superior de funcionamiento, y la persona lidad histriónica contem poránea en un nivel de funcionamiento inferior, más infantil. Según este autor, el histérico tiene más recursos para adaptarse socialmente, y su mundo emocional es más auténtico y predecible. El control de las emociones se pierde sólo en contacto con aquellos con quienes existen intensos conflictos sexuales o competitivos. Gabbard (1994; págs. 559-560) realizó un retrato similar; los histriónicos son más lábiles, adornan sus vivencias y emociones mucho más, son también más impulsivos y seductores y sexualizan más las relaciones mterpersonales; en cambio, las personalidades histéricas son más sutiles en su exhibicionismo y expresan su sexualidad de una forma más coque ta y simpática. Mientras que las personalidades histéricas pueden tener éxito profesional, Gabbard afirma que los histriónicos no lo consiguen debido a su falta de objetivos, deses-


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peranza y dependencia. Por último, las personalidades histéricas toleran mejor la separa ción de los objetos amados, mientras que las histriónicas se ven desbordadas por la ansie dad de la separación. Hemos contrastado el caso de Yvonne a lo largo del continuo que va de la normalidad a la patología. Una vez más, Yvonne se decanta más hacia el lado pa tológico. Aunque la teoría analítica sobre estas personalidades sigue evolucionando, se han re conocido rasgos adultos en varios trabajos históricos. Freud (1931,1950] desarrolló una concepción del carácter erótico, para el que el deseo de amor y su posible pérdida eran los temas principales. W. Reich (1933; págs. 204-205) proporcionó una descripción más deta llada, que incluía «la coquetería en el modo de andar o hablar, o en la apariencia física» en el caso de las mujeres, y la «suavidad, cortesía excesiva y feminidad» en el caso de los hom bres. Reich también destacó otros rasgos, como la inconstancia, la tendencia a la sugestión y ser proclive a los cambios rápidos e inesperados del estado emocional, es decir, sentirse entusiasm ado en un momento determinado y decepcionado al poco rato, así como una tendencia a confundir la realidad con la fantasía. Describía a las personalidades histxiónicas como personas con defensas débiles, que presentaban pocas de las sublim aciones y form aciones reactivas propias de las personalidades com pulsivas, que en m uchos casos constituyen el opuesto teórico de las personalidades histriónicas Fenichel (1945; pág. 528) amplió la teoría de Reich, y señaló que las personalidades históricas sexualizan todas sus relaciones y actúan como si estuviesen entreteniendo a una audiencia en un intento de «inducir a los demás a participar en sus ensoñaciones». Históricamente, la escuela de pensamiento psicoanalítica basaba el marco de la per sonalidad histrióniea alrededor de los estereotipos femeninos, de ahí la abundancia de des criptores del tipo femenino que hallamos aquí y en los siguientes párrafos. Sin embargo, las escuelas de pensamiento de hoy en día, incluida la psicoanalítica, reconocen la presencia de patrones histriónicos de la personalidad tanto en hombres como en mujeres. Llegar a este plano de igualdad se ha convertido en una realidad a la que se ha llegado —partiendo siempre de la base que proporcionan las obras de los precursores— gracias a la evolución de la ciencia de la psicología. El estilo defensivo de la personalidad histrióniea ha constituido un área de investiga ción psicodinámica especialmente fértil. A lo largo de las décadas, los teóricos psicodmámicos han quedado sorprendidos una y otra vez por el uso masivo que los histriónicos hacen de la represión, lo que Freud denominó una «partición de la conciencia». Los histriónicos son especialistas en excluir de forma activa casi todo lo objetivo, lo detallado y lo preciso de la conciencia (Shapiro, 1965). Por el contrario, necesitan simplificarlo todo; para ellos, el diablo está en los detalles, literalmente. Al contrario de lo que ocurre con las personali dades compulsivas, que separan las similitudes de las diferencias, sopesan todos los peque ños puntos y se torturan ante las infinitas posibilidades con las que se enfrentan antes de to mar una decisión, incluso hasta el punto de bloquearse, las personalidades histriónicas son sensibles sólo al tono emotivo global; buscan la excitación, vibrar con las cosas y hacer que vibren los demás, pero el resto queda excluido por completo de la conciencia porque resulta demasiado peligroso, incluso aunque se trate sólo de tomarlo en consideración, Nos otros hemos observado que todo esto era cierto en el caso de Yvonne, sobre todo al princi pio de la entrevista, cuando parecía tener serios problemas para centrarse en el momento de comunicar sus problemas reales. Debido a su necesidad de reprimir, los histriónicos no son personas que piensen las c o sé is a fondo y que sorprendan por su capacidad de abstracción o su facilidad para establecer conexiones entre fenómenos muy diversos. Al contrario, crean una barrera entre ellos y el mundo; filtran lo que es lógico y razonable, y dejan pasar sólo lo que va cargado de emo ciones, un estilo que la mayoría de nosotros consideraríamos muy superficial. Con su recha-

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20 a manifestar sus propios objetivos, actitudes e identidad, los histriónicos se liberan de

las preocupaciones y escapan de las crisis existenciales a que nos vemos sometidos el resto de las personas. Las personalidades histriónicas reprimen el vacío que les deja su yo creado como imagen de marketing, así como los conflictos que su sexualizaeión de las re laciones crean en los demás, e incluso sus propios deseos no conseguidos. En realidad, carecen del afán de alcanzar un crecimiento personal intenso. Además de la represión, las personalidades histéricas utilizan la sexualizaeión, la disociación (cuestión que se tratará más a fondo en un próximo apartado] y la proyección. La sexualizaeión, en particular, se utiliza con complejos fines adaptativos y defensivos. De hecho, W Reich (1933) se refirió a la hipersexualídad como la característica definitoria de estas personalidades, y sugirió que la seducción se utiliza como mecanismo de defensa contra el miedo o la amenaza de la agresión masculina. En otras palabras, asustadas por la posibílidad de que haya violencia, las personalidades histriónicas suscitan en el agresor otro impulso que sustituye la hostilidad por la atracción. En cierto modo, este fenómeno explica la curiosa paradoja de su comportamiento: los histriónicos explotan su potencial sexual, pero al mismo tiempo se sienten muy asustados y evitan la actividad sexual real (Easser y Lesser, 1965). De hecho, las personalidades histriónicas suelen sorprenderse mucho cuando se les pide que afronten las consecuencias de sus mensajes sexualmente provocativos. Al parecer, la conciencia del uso instrumental del atractivo físico es completamente incompatible con la imagen que tienen de sí mismas de personas de una inocencia angelical, un ejemplo de la fuerte represión en plena acción. Es más probable que estos individuos den la vuelta a la situación proyectando un interés hipersexual sobre su acusador y desviando la atención de sí mismos. Con gran indignación, sostienen que no pueden expresar lo heridos que se sienten por esta sugerencia, con lo que dejan a sus posibles pretendientes enfadados, confundidos o asombrados. En Yvonne, esta tendencia se observa en su insistencia en que ella «no es como el resto de las chicas», pero al mismo tiempo insiste en que es una artista que baila por el valor estético que entraña esta actividad. Las personalidades histriónicas también utilizan la sexualizaeión para evadirse de sus sentimientos de ansiedad o vacío, o para compensar su percepción de que las mujeres carecen de poder en un m undo dominado por hombres. Provocando el deseo sexual en los demás, creando una necesidad pero satisfaciéndola en muy pocas ocasiones, nivelan la interacción personal. Sea cual sea la razón, su persistente uso de la sexualidad ha sido la causa de que muchos escritores analíticos subrayen que estas personalidades manifiestan una madurez falsa y, de hecho, una presentación falsa de sí mismos. En vez de adquirir madurez, son mujeres infantiles, seductoras y superficiales. En los círculos psicodinámicos, el desarrollo del carácter histérico sigue siendo una controversia. Freud sugirió la existencia de fijaciones alrededor del progenitor de sexo opuesto, una tesis apoyada por Fenichel (1945) pero cuestionada por escritores posteriores (Marmor, 1953; Sperling, 1973). Irónicamente, podría parecer que los teóricos psicodinámieos aún debaten el tema más importante sobre el que se fundó el psicoanálisis El pensamiento actual es que las personalidades histéricas con un nivel de funcionamiento inferior manifiestan predominantemente preocupaciones orales, y las personalidades histéricas con un nivel de funcionam iento superior, aspectos relacionados con el estadio edípíco del desarrollo, durante el cual una creciente sexualidad crea un deseo inconsciente hacia el progenitor del sexo opuesto. De acuerdo con esto, la personalidad histriónica más primitiva del DSM-IV estaría asolada por la dependencia oral, junto con alteraciones más profimdas en las relaciones objétales y la conducta interpersonal. Por el contrario, las personalidades histéricas estarían relativamente intactas y experimentarían un mayor éxito en la mayoría de las áreas de funcionamiento (Blacker y Tubin, 1991). Por supuesto, la diferencia es de

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Capítulo 9 Personalidad histnómca

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grado; los teóricos del psicoanálisis hablan de un espectro que va de las personalidades «histéricas benignas», más fijadas en la fase edípica, a las personalidades «histéricas malig nas», más primitivas y fijadas en el estadio oral (Zetzel, 1968). Para diferenciar las personalidades histéricas orales y edípicas (Blacker y Tubin, 1991; Easser y Lesser, 1965; McWilliams, 1994), la tarea más importante es identificar la presen cia de una excesiva dependencia y de una fuerte represión. Mientras que el mensaje emiti do por los cuidadores de una futura personalidad dependiente es; «Yo me haré cargo de ti porque tú no eres capaz de cuidar de ti mismo», la perspectiva analítica contempla a las ma dres de las futuras personalidades histriónicas como inadecuadas, frías e insensibles. Al sentirse asustada, sola, insegura o despreciada, la pequeña debe buscar alguna fuente de ca riño más allá de la cuidadora principal. Al final, se une fuertemente al padre mientras de valúa a la madre, rechazando así una identificación femenina normal. Los hombres son fuertes y excitantes, y las mujeres, incluyéndose ella misma, son débiles y necesitadas. La parte de su personalidad que podría haber desarrollado una identidad femenina realmente completa si hubiera tenido un modelo femenino adecuado se atrofia (McWilliams, 1994). Sin ningún punto de referencia realista, el rol femenino se caricaturiza en forma de una adquisición de conductas que conforman los estereotipos sociales sobre lo que suscita el de seo masculino (Blacker y Tubin, 1991). El conflicto que manifiesta Yvonne con su madre junto a la proximidad emocional con su padre y sus hermanos puede encajar en este patrón, aunque se necesitaría una exploración más profunda. Al mismo tiempo que la niña se acerca cada vez más a la figura paterna, se da cuen ta de que la mejor manera de captar su atención es mediante la seducción. La sexualización sutil está empezando a catalizar sus relaciones interpersonales. La conciencia de esta atracción es tan amenazadora para el padre como para la hija y debe reprimirse, aun que pueden perm itirse los comentarios sobre la belleza, dulzura o inocencia de la hija (McWilliams, 1994). De este modo se inicia un patrón de represión del deseo sexual y de uso m anipulador de la sexualidad que continuará a lo largo de toda la vida. Como es na tural, este fenómeno también produce conflictos entre la madre y la hija, en los que la ma dre siempre resulta devaluada. En efecto, la futura personalidad histérica o histriónica, ahora «la niña mimada de papá», aprende a acercarse a las figuras masculinas con la fal sa madurez de la hipersexualización, pero al mismo tiempo desarrolla una identidad su perficial que disfraza su carencia de un modelo femenino adecuado. Por ejemplo, resul ta fácil imaginar que, al inicio de la terapia, Yvonne diga simplemente: «Mi madre y yo nunca hemos estado demasiado unidas», y más adelante se aventure un poco más y afir me: «Mi madre era una persona fría que estaba asustada por la relación que manteníamos mi padre y yo». Las consecuencias de esta dinámica se adivinan con facilidad si volvemos a los princi pios fundamentales del psicoanálisis. Recuérdese que, en el desarrollo normal, la vida men tal está dom inada en un principio por el ello, que opera según el principio del placer; quiero lo que quiero, y lo quiero ahora. Como las exigencias del ello casi siempre terminan produciendo frustraciones, el yo surge para coordinar estas exigencias con las limitaciones del entorno. Teniendo en cuenta el principio de realidad, el yo opera como el brazo ejecu tor de la personalidad. Al principio, el yo es libre de considerar cualquier forma posible de satisfacción. Sin embargo, al final, las figuras parentales y los otros modelos prohíben al gunas acciones e idealizan otras. De este modo se desarrolla el superyó, que no es más que la conciencia y el yo ideal, es decir, lo que uno debería y no debería ser o hacer. Debido a que las personalidades histriónicas se han quedado ancladas en alguna fase del desarrollo y experimentan pocas prohibiciones por parte de aquellos de quienes dependen, no des arrollan un superyó fuerte y, por tanto, son más libres de transgredir ciertas normas o de manipular a quienes les rodean.


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Consideremos el caso de Monique (caso 9-2), que parece tener muchas cosas positivas en la vida pero es incapaz de ser monógama. Al igual que Yvonne, parece necesitar constan temente nuevos estímulos. Las nuevas relaciones le resultan muy excitantes, aunque ense guida se cansa de ellas, hasta el punto de sentir otra vez la necesidad de «volver a salir de noche, ir a fiestas y beber». Ahora que su marido, que es escritor, ya está bien establecido en su trabajo, ella necesita volver de nuevo a llevar la misma vida que desembocó en sus dos divorcios anteriores, el deseo de empezar una aventura secreta y excitante. Cuando se pre senta para la terapia, muestra muchos de los síntomas clásicos. Sus emociones varían de la intensa alegría a la tristeza. Sexualiza su interacción con el entrevistador para crear delibe radamente fantasías sexuales. Su necesidad de atención es coherente con su superficialidad social, con su experiencia como animadora en la escuela y con su patológica reacción de presiva al ver que su amiga era votada como la más guapa y popular y, una vez más, en su interés por las relaciones extramatrimoniales. El estilo cognitívo superficial de la persona lidad histaónica se hace evidente en su descripción de los años en el instituto, y su emoti vidad desproporcionada puede observarse en los gestos dramáticos que acompañan su ex presión. Por último, existen evidencias de que considera sus relaciones interpersonales como si fuesen más íntimas de lo que en realidad son. Se casó con su primer marido tres se manas después de haberle conocido, aunque «parecía que nos conociésemos de toda la vida». Probablemente se ha sentido del mismo modo con sus amantes, algo que justifica cada una de sus aventuras y contribuye a que inicie una tras otra. Si el desarrollo del superyó de Monique fuese normal, estos deseos se inhibirían o nunca alcanzarían la conciencia. Es más, sí su yo hubiera sido más sólido, habría desarro llado objetivos que hubiesen definido su lugar en el m undo y dado un sentido a su exis

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Capitulo 9 Personalidad histriómca

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CASO 9 -2 . - . 1Monique, una mujer atractiva y vivaz, acudió a terapia para prevenir la desmtegracion de su tercer matrimonio0 Al describir su problema, sus emocio nes vanan mucho y pasan de la intensa alegría a la tristeza Cualquier rela ción acaba siendo «aburrida» (ríe a carcajadas), entonces empieza a sentir ínteres por «hombres más exatantes», al final siempre acaba sintiendo la ne cesidad de volver a la vida nocturna de diversión, fiestas y alcohol «¿Puede usted imaginarme en una aventura sexual?», pregunta a! entrevistador con una fingida inocencia Como alcohólica en recuperación, Monique pensó que podría estar «al borde» del fracaso matrimonial, pero quería profundizar un poco en su forma de ser antes de arrumar su vida de pareja junto a un es poso que se entendía muy bien con Jacquelme, una hija de su primer matri monio

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Después del instituto, Monique decidió asistir a una escuela de arte en vez de a la universidad Se casó con otro estudiante, un chico muy apuesto tres años mayor que ella, muy buen estudiante, pero con fama de problemático Aunque se habían conocido solo tres semanas antes, «era como si nos co nociésemos de toda la vida [ ] sabía que estábamos hechos el uno para el otro» Continúa explicando como se sucedieron los acontecimientos igual que si se tratase de una telenovela, haciendo dramáticas pausas justo en los momentos más cruciales de la historia Ambos buscaban sensaciones nuevas y decidieron que su matrimonio estuviese abierto a otras relaciones Monique aún no sabe con certeza si su primer marido es realmente el padre de Jacquelme Siete meses después se divorciaron Tres años más tarde se caso con un hombre mayor que ella (tendría alrededor de 40 años) que pro porciono, tanto a la madre como a la hija, «un hogar comodo y mucho amor y atenciones» No obstante, una vez mas, ella acabo aburriéndose y empezó a mantener diversas aventuras extramatrimorsiales, pero las rompió por mie do a que su mando se enterase Al final, él se entero y se divorciaron Duran te los siguientes cuatro años, ella estuvo sola, divirtiéndose, consumiendo drogas y abusando del alcohol Su madre y su hermana cuidaban de Jacquelme Sus días «locos» se acabaron cuando conocio a su actual mando, un escritor de talento Pero ahora que ya ha sentado la cabeza, vuelve a sentirse a pun to de destruir su relación, bien sea a causa de sus tentaciones de volver a ser infiel o por volver a abusar del alcohol * Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los c ri terios del D5M, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

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La historia de Monique anuncia su situación actual Es cuatro anos mayor que su única hermana Su padre, un prospero hombre de negocios y vendedor, trataba a sus hijas como «piezas de exposición» y las llevaba a todos los acon tecimientos sociales para que los demás admirasen al exitoso hombre de fa milia Su madre era una mujer encantadora, pero muy emotiva, cuyo máxi mo interés era que sus hijas creciesen «hermosas y con talento» Ambas her manas participaron en concursos infantiles El recuerdo mas preciado de Mo nique es cuando corria hacia ios braíos de su padre después de ganar uno de estos concursos a la edad de 8 años Durante la adolescencia, Monique era muy popular, una mariposa social que tenia muchas estas y a la que nunca le faltó la atención de los chicos Parti cipo en diversas actividades extraescolares, como el coro dei instituto y los trabajos para el periódico de ia escuela Durante un tiempo formo parte del equipo de animadoras de la escuela Describe aquellos años como los mejo res, como «la época más maravillosa, excitante y estimulante que una perso na pueda vivir» No obstante, reconoce que se sintió deprimida y paso varios días en la cama cuando escogieron a su mejor amiga como la mas guapa y popular «Ella no era tan atractiva como yo», dice con firmeza

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tencia, de haber sido así, es probable que no hubiera llevada una vida tan alejada de lo tra dicional ni hubiese sucumbido al abuso de alcohol. Gomo ocurre con otras personalidades histriónicas, Monique ha sufrido un cortocircuito en su proceso natural de desarrollo. Al sexuahzar sus relaciones de forma prematura, las personalidades histriónicas atraen con fuer za a los demás hacia ellas, que refuerzan estos comportamientos gratificando sus deseos y reduciendo sus frustraciones. Al igual que los demás histriónicos, Monique no tiene ningún deseo de desarrollar una identidad más profunda, perdurable y sólida. De este modo, como decía W. Reich (1933), las personalidades histriónicas tienen «pocos recursos», sólo cuentan con un fino revestim iento de yo que cubre los impulsos y dependencias de un ello infantil. Por tanto, siguen dominadas por el principio del placer, tal como se expresa a través de su necesidad de ser el centro de atención y de buscar siempre estímulos y sensa ciones a través de sus manifestaciones teatrales e incluso por medio de sus regresiones pri mitivas a la fantasía, denominadas proceso primario de pensamiento. Cuando surge la ame naza de la ansiedad, su fino yo tiende a fragmentarse o a disociarse bajo la presión, se pro duce una regresión hacia la fantasía prim itiva, o la tensión se dirige de nuevo hacia el cuerpo en forma de somatizaciones, con síntomas de difícil filiación para la medicina, si tuación en que posiblemente se encuentra Yvonne. El desarrollo de una personalidad histérica con un nivel de funcionamiento superior es similar a la de la histriónica en lo que respecta a los aspectos de dependencia oral. Sin embargo, las principales dificultades de la personalidad histérica se producen durante la fase edípica, es decir, cuando el desarrollo de la sexualidad crea un deseo inconsciente ha cia el progenitor de sexo opuesto. En este estadio, los niños empiezan a competir de forma natural con el progenitor del mismo sexo, que se convierte en un rival. No obstante, se re quiere alguna circunstancia inusual para intensificar esta dinámica y producir rasgos de personalidad de larga duración. Por ejemplo, Zetzel (1968) observó que muchas de sus pa cientes histéricas habían experimentado separaciones o pérdidas reales del progenitor del sexo opuesto durante este período, lo que había intensificado su deseo inconsciente de po seer su amor y dificultado, por tanto, la resolución del conflicto. Este fenómeno proporcio na una segunda vía para el desarrollo de la personalidad histérica En el caso de los sujetos que recibieron un cuidado maternal adecuado, los aspectos orales están ausentes y las relaciones objétales se mantienen relativamente intactas. En otras palabras, el cuidado maternal adecuado produce confianza y facilita el desarrollo de un yo bastante sólido. Estas personalidades histéricas tienen un modelo femenino adecuado, no devalúan a sus madres ni se acercan al padre buscando sus cuidados antes del desarrollo de su sexualidad adolescente y, por tanto, no sexuahzan sus relaciones adultas de una forma tan abierta. Por el contrario, son más sutiles, la expresión de su sexualidad es más construc tiva y presentan menos síntomas psicológicos en condiciones de estrés. Los sujetos que si guen la primera vía se convierten en víctimas de una doble trampa del desarrollo: con una idealización del padre y con la ausencia de un modelo femenino adecuado con el que iden tificarse y sublimar su emergente sexualidad, el deseo de poseer al padre se magnifica con más facilidad. La comunicación que antes estuvo sexualizada, sobre todo a través del re fuerzo y el modelado, ahora se ve potenciada de forma inconsciente por un impulso se xual real.

I PERSPECTIVA INTERPERSONAL Aunque se considera que Sullivan es el padre de la perspectiva interpersonal, otros au tores posteriores que también han investigado en esta línea han sido mucho más sistemáti cos. Por ejemplo, Leary (1957) fue el primero en actualizar el potencial del círculo interper-

Capitulo 9 Personalidad histnomca

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sonal. Su personalidad cooperativa-hipemormativa guarda mucha semejanza con nuestra contemporánea personalidad histriónica. Estos individuos se caracterizan por ser amistosos, sociables, extrovertidos y por sus deseos fervientes de gustar y ser aceptados. En el lado po sitivo, Leary señaló que siempre son optimistas, aunque algo anodinos, y «continuamente in tentan agradar, ser aceptados y establecer relaciones positivas con los demás» [pág. 304). No obstante, en su parte negativa no toleran las críticas, procuran desvincularse de toda culpa y no aceptan que su propia conducta pueda ser a veces hostil o autoritaria. Los investigadores posteriores a Leary refinaron aún más la geometría que describe el círculo interpersonal de estos sujetos a través de métodos estadísticos más sofisticados. En un análisis muy detallado que vale la pena destacar, Kiesler (1983,1996) dividió el círculo en 16 segmentos descritos en dos niveles de funcionamiento: normal y patológico. Aun que muchos trastornos de la personalidad tienen características que no se ajustan con exac titud al modelo interpersonal, la personalidad histriónica puede describirse en términos de dos segmentos principales. En el rango de la normalidad, Kiesler [1996; págs. 14-15) utili za adjetivos como desmhibido, emociónalmenle expresivo, vital, amable, próximo e inte resado. En el extremo patológico, estos calificativos se convierten en desenfrenado, melo dramático, extravagante, intrusivo y siempre disponible para todo Las personalidades histriónicas tienen muchas cualidades interpersonales que las dis tinguen, en especial la imagen que tienen de sí mismas y la impresión inmediata que pro ducen en los demás. Por lo menos de modo consciente, suelen verse a sí mismas como per sonas atractivas, amistosas y muy divertidas Al principio parecen sumamente encantadores. La facilidad con la que se abren a los demás y expresan sus sentimientos parece proporcio nar una rápida sensación de intimidad que resulta vigorizante y refrescante, cualidades que por sí solas ya suelen ser muy atractivas. Sin embarga, las personalidades histriónicas más patológicas se convierten, de forma inevitable, en personas volubles, provocativas y teatra les. Su encanto personal se transforma en una habilidad para asegurarse de ser el centro de atención y para introducirse en los grupos sociales. Si no son el alma de la fiesta, estas per sonas tienen al menos un séquito de seguidores sonrientes, ansiosos de establecer contacto visual. Para parecer más atractivos, pueden alternar un papel ingenuo e inocente con otro muy sofisticado, que se va ajustando según los deseos de la audiencia. La atención a estos signos les permite maniobrar con rapidez y ofrecer la imagen que desean mostrar, para así minimizar la posibilidad de rechazo o indiferencia, al tiempo que maximizan la atención de los demás y atraen a numerosos posibles pretendientes. Los gestos exagerados, los peina dos atractivos, los comentarios frívolos y las ropas extravagantes, todo ello está pensado para despertar el interés y llamar la atención, tal como demuestra el caso 9-3. Aunque los histriónicos resultan atractivos en un principio, sus relaciones interper sonales íntimas resultan superficiales. Debido a que necesitan una atención y estimula ción constantes, sus parejas pueden acabar sintiéndose esclavas de sus necesidades —como si de animales de carga se tratara— y anuladas emocionalmente, con lo cual el hístriónico acaba por aburrirse y buscar otras alternativas. Los individuos más patológicos pueden cambiar con rapidez de pareja y de amistades, que terminan «quemadas» por la intensidad de sus emociones y por sus fuertes cambios del estado de ánimo. Por el contrario, los his triónicos menos patológicos mantienen sus relaciones usando su buen aspecto y encantos, como es el caso de las «mujeres trofeo», cuya misión es estar guapas y adornar los logros de sus esposos. No debe sorprendemos que muchos histriónicos encuentren muy atractiva la confianza en sí mismos característica de las personas con estilo narcisísta. Uno está tan vacío como lleno el otro. Aunque difícilmente satisfactorias, estas relaciones pueden man tenerse siempre y cuando cada miembro de la pareja quiera continuar con el trato. El hom bre debe proseguir su ascensión social; la mujer debe resultar tan atractiva como sea posi ble y luchar contra el proceso de envejecimiento con elegancia y gracia. La cruda realidad

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0 ....CASO 9 -3


' CRITERIOS DSM-IV „ PAILA ÉL'ÜIAGNÓSXICÓ ' , DE TRASTORNO HISTRltíNICO ’ DE LA PERSONALIDAD ,

Pasada la medianoche, Shesla llamo al centro de ayuda psicológica de la universidad Dejó un mensaje con voz suave en el contestador y parecía con tener el llanto «Me siento como una mierda y estoy mal con todo el mundo que conozco Necesito hablar con alguien a me matare ahora mismo, y ¡no lo digo en broma'»" Aunque dejo su numero de telefono, al terapeuta de guardra le fue rmposible localizarla Según su compañera de habitación, Shel la «había salido a dar una vuelta* Tras una segunda llamada a la mañana si guiente, acepto acudir para una evaluación

Dn patrón general de excesiva emo tividad y tu ia búsqueda de aten ción, que empiezan a] principio de la edad adulta y que se dan en di versos contextos, tai como lo indi can cmco (o más] de los siguientes ítems.

Sheila llego 30 minutos tarde, mascando chicle y ligera de ropa, con un ex travagante conjunto negro Cuando su entrevistador se detuvo de inmediato a! verla, ella sólo dijo «Simboliza como me siento en este momento, ¿le gusta?» Llevaba un turbante en la cabeza y adornaba sus dedos, orejas y cuello con ge mas negras Todo el conjunto parecra escogido para causar estupor El primer objetivo era evaluar el potencial riesgo de suicidio, pero Sheila negó que hu biera hablado en serio «Si lo hubiese dicho en serios, comento con actitud tea tral, «no estaría aquí ahora, ¿no?» «Es una buena forma de llamar la atención [ ] no me gusta sentirme ignorada [ ] siempre funciona con mis padres Se quedaría sorprendido de lo que se puede conseguir si uñóse te propone de ver dad» En ese momento hizo una gran pompa con el chicle y luego succiono el aire de dentro, todo ello sin perder el contacto visual con el entrevistador

£l) Se siente incómodo en situacio nes en las que" no es el centro de atención .{2} La;interacción .con los demás suele caracterizarse por u n com portam iento sexual no apropiado seductor o provocativo £3) Muestra unía expresión emomonal-superficial y que cambia con ra pidez .

Sheila refiere problemas en muchas arcas de su vida En primer lugar, no le van muy bien los estudios y teme que la expulsen si sus notas no mejoran porque está en periodo de prueba académica debido a sus malos resultados Cuando se le pregunta acerca de su asistencia, admite que rara vez acude a las clases porque la mayoría se imparten por la mañana, y sus actividades sociales empiezan después de medianoche No obstante, «muchos chicos de la clase se han ofrecido voluntariamente a pasarme sus apuntes», explica En segundo lugar, ha tenido problemas con sus compañeras de piso desde que empezó el semestre Se quejan de que les coge prestadas cosas sin permiso, llega muy tarde por las noches y con frecuencia la visitan chicos, que suelen llegar bastante embriagados y a menudo pasan la noche en su habitación Por último, su novio, a quien ella considera como alguien extremadamente celo so sin ninguna razón, ha decidido romper con ella debido a sus constantes flirteos, aunque ella jura que siempre le ha sido fiel en el mes que hace que salen juntos Sheila afirma que se siente desbordada por el hecho de que «la persona que mas me importa en el mundo me de la espalda de repente», y eso, señala, es lo que la ha motivado a llamar al centro Aunque habla de su gran malestar y su depresión, su expresividad no acom paña a sus palabras Esta animada y efusiva, incluso parece hipomamaca Pasa de un tema a otro y de una emoción a otra con una conciencia mínima y sin que exista una transición real No se pudo concertar otra cita ya que estaba «demasiado ocupada» Niega que continué teniendo intención de sui cidarse Cuando se le pregunta si quiere continuar la próxima semana, dice «ya le llamare», inflando otra pompa de chicle y enganchando el chicle de bajo del asiento al irse

{4} Siempre usa el aspecto físico para ilanlar la atención sobre sí mismo ’ (5) Tiene'una forma de hablar de masiado subjetiva y carente de ma tices (6} Muestra drainatización, teatra lidad y úna exagerada expresión emocional " i?) Es sugestionable, es decir, fScül-menta mñuenciable por los demás o por las circunstancias (0) Considera sus relaciones más indinas de lo queson en realidad

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Reproducido con autorización déla versión española del DSM-IV. -Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Barcelona. Masson? 1995 ‘

‘ Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los c ri terios del DSM, pero no im plican necesariam ente que el caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

para estas mujeres que se basan en su aspecto físico para lograr el éxito es que la teoría darw iniana de la supervivencia del más fuerte, o en este caso, del más atractivo, no Ies deja escapatoria. Su destino es que aparezca otra mujer más joven y guapa que compita con ella y le ocasione un estrés imposible de superar. Como ejemplo de la superficialidad de las relaciones interpersonales, consideremos el caso de Sheila. Cuando se presenta para evaluación y tratamiento, presenta muchos sínto-

Capítulo 9 Personalidad histriónica

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mas clásicos de la personalidad histriónica, con características del subtipo infantil. En el mensaje que deja en el centro asistencial amenaza con suicidarse, pero parece creer que no se la va a tomar en serio. Busca asegurarse una respuesta añadiendo a su amenaza: «No lo digo en broma». En la entrevista, enseguida admite que utiliza estas amenazas suicidas de un modo manipulador para captar la atención: «Siempre funciona con mis padres». Aun que quizás ha sido sincera, también es posible que Sheila tema haber subestimado el impac to de su mensaje y quiera evitar intervenciones que la disgustarían mucho, como por ejem plo la hospitalización; por ello sugiere que ha sido deliberadamente manipuladora. Ade más, su conducta con el entrevistador masculino es seductora e inapropiada, y existe una curiosa discrepancia entre la depresión que dice sentir y su estilo animado. Sus respuestas a las preguntas parecen cargadas de emoción y son muy poco detalladas; a m enudo no concuerdan con sus estados emocionales. Aunque probablem ente exagerada, la im presión que nos transm ite el mensaje de Sheila es que a veces se siente alienada de casi todo el mundo. Ha discutido con sus com pañeras de piso desde principios del semestre porque coge prestadas sus cosas sin pedir permiso, llega demasiado tarde por la noche y trae acompañantes que van muy bebidos al apartamento que comparte con ellas. Su novio es «extremadamente celoso sin ningún mo tivo», debido tal vez en parte a que ella niega que adopte un papel claramente seductor para llamar la atención de los hombres Es fácil imaginar su comentario: «No puedo evitar que ellos me encuentren atractiva». A pesar de sus problemas, describe a su novio como «la per sona que más me importa en el mundo», una exageración coherente con la tendencia de las personalidades histriónicas a creer que sus relaciones son mucho más íntimas de lo que en realidad son. El hecho de que él «le haya dado la espalda» aún hace que las cosas sean peores, y es precisamente eso lo que la ha impulsado a pedir una entrevista. No cabe duda de que todas las relaciones personales comportan problemas, pero podemos hacernos la idea de que en el caso de Sheila estas dificultades son más crónicas que en la mayoría, y que las crisis y las traiciones se repiten una vez tras otra. Además, ésta es una de las carac terísticas definitorias del trastorno de la personalidad. El desarrollo del estilo interpersonal histriónico puede entenderse desde la perspecti va del aprendizaje social (Millón, 1969,1981), sin recurrir a ningún elemento oscuro del psicoanálisis y sus afirmaciones acerca del desarrollo psicosexual. En estos casos, los pa dres de las futuras personalidades histriónicas rara vez critican o castigan, y además sólo re fuerzan las conductas que ellos aprueban, pero de un modo variable. A veces, una conduc ta es recompensada, y otras no. Como nada de lo que hacen parece funcionar de un modo coherente, estos niños experimentan frustración al solicitar la atención de los padres y exageran las conductas básicas de su estereotipo sexual para asegurarse halagos y afecto. Si no lo hacen, sus padres les ignoran. Por ejemplo, vestir de forma adecuada y tener un aspecto agradable puede producir un comentario positivo un día, pero no otro. Al final, sólo los comportamientos caricaturizados atraviesan el umbral a partir del cual los padres notan que están ahí y hacen comentarios aprobatorios. Las conductas competentes o los esfuerzos de superación que no estén relacionados con el estereotipo sexual pasan desaper cibidos. Cuando los padres son incapaces de identificar esta dinámica, se entra en un círculo vicioso en el que cada vez se necesitan esfuerzos más exagerados y desesperados para man tener el mismo nivel de atención. Estos niños entran en la adolescencia con una sed insa ciable de amor y atención. Como es natural, perciben que, explotando su emergente sexua lidad, se convierten enseguida en un imán para mantener el interés sexual, cosa que antes no podían hacer. Mientras que ser la preciosa niña de papá funcionó durante un tiempo, esta nueva estrategia funciona siempre, y funciona bien. Cuando las estrategias preadoles centes diseñadas para captar la atención del progenitor de sexo opuesto se combinan con la

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atracción biológicamente motivada por el desarrollo de la libido, las personas histriónicas que han sufrido privaciones se ven catapultadas de la agonía de ser siempre ignoradas al éx tasis de ser el centro de las reuniones sociales, un papel al que no renunciarán con facili dad. Este desarrollo «en bumerán» no es tan distinto de las conexiones que establece la perspectiva psicodinámica con las fases oral o edípica, aunque el lenguaje sea bastante di ferente. Esta dinámica interpersonal temprana comporta consecuencias psicológicas En pri m er lugar, lanza a estas personas hacia un desarrollo inadecuado de la identidad. Los interaccionistas sociales se adelantaron a los desarrollos posteriores de la escuela interper sonal afirmando que el yo se desarrolla a través de la evaluación de los demás, un enfoque que no difiere demasiado del de las relaciones objétales contemporáneas. En esencia, apren demos quiénes somos, consciente e inconscientemente, a partir de los reflejos de los demás. En la medida en que estos reflejos se interiorizan, dan contenido al yo. Gomo las personas histriónicas suelen sentirse ignoradas por las figuras parentales, simplemente tienen menos reflejos que interiorizar, y los que tienen están centrados en la exageración de los estereoti pos sexuales. El caso de Monique proporciona un ejemplo de primera línea. Su padre esta ba muy interesado en presentarse a sí mismo como el exitoso hombre de familia con dos preciosas hijas, y su madre se esforzaba al máximo para asegurarse de que las niñas crecie ran como ganadoras de concursos de belleza con gran talento. Ninguno de los dos progeni tores parece haber estado interesado en reforzar el potencial de Monique como persona. Con un entorno familiar como éste, las personalidades histriónicas desarrollan sólo un yo muy fino que debe recubrir las emociones básicas y contener o transformar sus impulsos, lo que las hace vulnerables a la disociación y a la fragmentación del yo en condiciones de ansiedad o estrés intensos Sheila es un claro ejemplo de este fenómeno. Las personalida des histriónicas no sólo se sienten vacías; están vacías, al menos en relación con las perso nas normales. El mensaje mterpersonal que interiorizan provoca una autoestima espectacu larmente baja. En esencia, su mantra es: «Te ignoran porque mereces ser ignorado, porque no mereces nada más, y para merecer otra cosa, deberás intentarlo con mucho, mucho es fuerzo». Ya que las acciones que son valoradas en un momento no lo son en otros, estas per sonas nunca sienten que su valor intrínseco sea algo seguro. En este sentido, sn sexualización representa una compensación que controla a aquellos de quienes dependen, propor cionando fuentes de cuidado más fiables y menos variables. Todos los casos expuestos en este capítulo parecen haber seguido esta vía. Trabajando desde el modelo del Análisis Estructurado de la Conducta Social ÍAECS), Benjamín (1996) trazó un retrato similar. Como en la mayoría de los casos, este autor resal ta la clásica dinámica padre-hija y señala que el valor que se adquiere en el seno de la fa milia depende de la «buena presencia física y de la capacidad de entretener» {pág. 168). De forma simbólica, se aparta a la madre de la relación conyugal al mismo tiempo que la hija se convierte en la niña de los ojos de papá. Aunque el padre se preocupa de cubrir to das sus necesidades, se trata de una «seudoeducación» que recompensa la apariencia física y el encanto, no las conductas apropiadas para el rol femenino completo. De este modo, ella aprende que tener buena apariencia física y ser encantadora y divertida «proporciona las llaves del castillo», tal como sostiene Benjamín, y estos aspectos pueden utilizarse para controlar a los demás Por tanto, la futura personalidad histriónica entra en una clara y ac tiva dependencia de los demás (Millón, 1969), pues no es necesario saber cuidar de uno mismo. Las conductas superficiales entran de lleno en lo que la teoría del AECS denomina ría «confianza amistosa», pero por debajo la norma es utilizar la exageración del rol sexual para atraer la atención, el cuidado y el amor de los demás. Además, Benjamín destaca otras particularidades de la dinámica familiar. Siguiendo las teorías de W. Reích (1933) comentadas anteriormente, considera que el encanto seduc

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Capítulo 9 Personalidad histriónica

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tor de la futura personalidad histriónica proporciona poder sobre un padre violento, y qui zás alcohólico, que amenaza a la madre o a los otros hermanos. En estos casos, el objetivo es proteger a la familia y aliviar una situación precaria ofreciendo directamente una depen dencia inocente y otras emociones tiernas ante una posible violencia. Esta dinámica tien de a autoperpetuarse, con sus efectos positivos y negativos. La seguridad de la familia de pende de su éxito, aunque no existe la seguridad de que de este modo se pueda controlar por completo al cuidador violento. Como consecuencia, las señales que indican la inminen cia de explosiones violentas se asocian a la ansiedad y al pánico. De forma gradual, pue den generalizarse a cualquier defecto en los futuros cuidadores, de modo que la ansiedad y el pánico aparecen cada vez que la atención y la aprobación caen por debajo de un nivel casi insostenible. Por último, Benjamín señala la existencia de un subtipo de personalidad histriónica más enfermizo y coqueto, que consigue la atención y explota la dependencia a través de una aparente discapacidad.

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1 PERSPECTIVA COGNITIVA

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En la personalidad histriónica, la cognición y la defensa tienen un único propósito protector (Shapiro, 1965). A diferencia de las personalidades compulsivas, cuyos recuerdos y descripciones de lo que les rodea son precisas, técnicas, muy detalladas o incluso enciclo pédicas, la cognición de las histriónicas es muy vaga, difusa, global, impresionista, disper sa y superficial. En vez de comparar y contrastar distintas perspectivas para poder ver todas las alternativas de un fenómeno, las personalidades histriónicas intentan minimizar la com plejidad cognítiva siempre que les es posible. De hecho, no puede decirse que evalúen nada, ya que la evaluación requiere de forma natural que exista conciencia de las distintas dimensiones de lo que se está evaluando. Su filtro defensivo-cognitivo les protege de forma activa de todo aquello que resulte demasiado preciso, objetivo, concreto, abstracto, razona do, lógico, sistemático, filosófico o existencial. Todo lo que es objetivo o concreto resulta demasiado aburrido. Lo abstracto o razonado es demasiado tedioso. Lo filosófico es dema siado extenso y cansado. Lo existencial es demasiado profundo y amenazador. Los histriónicos perciben el mundo a través del único canal de sus propias impresio nes que resultan animadas y teatrales, pero también imprecisas y cargadas de un exceso de emotividad. Por ejemplo, cuando se les pide que realicen una descripción, pueden respon der con palabras tan cargadas de emoción como: «¡Lo adoro!», «¿No es maravilloso?», «¡No la aguanto!», «¡Me sentí como si me fuese a morir!» (Shapiro, 1965). Su atención va de aquí para allá, movida por la estimulación sensorial y las asociaciones internas; cualquier cosa que en un momento centre su atención deja sólo una huella temporal y poca impronta en los recuerdos. Rara vez procesan la información en profundidad. En consecuencia, la mente contiene pocos esquemas bien desarrollados para clasificar y ordenar el m undo o para comparar las posibilidades futuras con las experiencias pasadas. La descripción que realiza Yvonne del dolor que siente sigue el patrón histriónico básico. Dice que se queda en la cama todo el día y, según parece, encuentra tiempo para bailar. Dice que se siente «¡fatal, como si me estuviese muriendo!», pero de algún modo saca fuerzas para irse de fiesta. En realidad, las personalidades histriónicas no reflexionan, no se concentran, no meditan, no experimentan de una forma controlada ni dan buenos consejos. A menudo pare cen carecer de la curiosidad básica por el mundo que les rodea, Prefieren prescindir de las discriminaciones más sutiles y captan el mundo en términos de categorías cognitivas amplias, demasiado generalizadas y sin límites bien definidos. En parte, su actitud caprichosa refleja una evitación de las imágenes inconscientes potencialmente amenazadoras, sobre todo aquellas que pueden devolver a la conciencia su profunda necesidad de dependencia

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y sus manipulaciones sexuales. AI no atender a los detalles de su mundo y de sus relacio nes interpersonales, estos individuos refuerzan el mecanismo de represión. Permiten que sus estructuras cognitivas no se anclen con solidez o que se formen débilmente, y así no sólo hallan un modo de distraerse a sí misinos cuando la vida empieza a presentar compli caciones, sino que potencian su tendencia a disociarse como mecanismo de defensa cuan do se encuentran bajo la presión de un estrés intenso. Las características cognitivas de las personalidades histriónicas se observan fácilmen te en la vida cotidiana, y a veces también en las pruebas convencionales de inteligencia. La mayoría de nosotros, cuando nos enfrentamos a una dificultad, formulamos diversas estrategias y aprendemos algo de cada fallo hasta que resolvemos el problema. Si ya sabe mos la respuesta, incluso podemos reconstruir la solución trabajando hacia atrás. Los grandes problemas pueden dividirse en partes más pequeñas, cada una de las cuales se aborda de forma individual. Los problemas más difíciles pueden requerir lápiz y papel, consultar a otras personas, o incluso buscar en la biblioteca. Sea cual sea el camino exacto, las personas normales intentan diferentes estrategias y poco a poco llegan a la raíz del pro blema. Par el contrario, las personas histriónicas simplemente claudican y dicen: «Esto es demasiado difícil». Al enfrentarse a series completas de puzzles, pueden enfadarse o expre sar fatiga. La concentración es demasiado tediosa, aburrida o incongruente con la imagen que tienen de sí mismas. Después de todo, la historia ya ha dejado claro que las personali dades histriónicas no resuelven sus propios problemas; su forma de actuar consiste en libe rarse de tales cargas buscando la ayuda de los demás A veces abandonan debido a conoci mientos insuficientes. Dado su estilo superficial, no acumulan una reserva de hechos so bre el mundo que les rodea. Su «inteligencia cristalizada» (Cattell, 1971} crece a un ritmo más lento que el de las personas normales, debido simplemente a que no son capaces de procesar el m undo en profundidad, no consiguen conectar los hechos y almacenan en su experiencia muy pocos datos concretos sobre el mundo [Shapiro, 1965). Por lo tanto, evitan las situaciones que requieran unos conocimientos adquiridos considerables y, al hacerlo, li mitan las posibilidades de ponerse a prueba y de enfrentarse a cualquier reto intelectual sig nificativo. La consecuencia final de este estilo cognitivo superficial es la falta de conocimiento so bre la propia identidad. La mayor parte de las personas ven su identidad como su esencia. La creencia de que cada persona tiene un alma apoya esta perspectiva, ya que, según se cree, el alma contiene la esencia intemporal del ser humano. No obstante, los psicólogos so ciales sostienen que nuestras creencias acerca de nosotros mismos se forman en gran parte de la misma manera que las del mundo exterior. Como los científicos, creamos teorías, es tablecemos conexiones entre ideas y llegamos a conclusiones. Algunas de estas creencias se comparten de una forma consensuada; otras son constructos puramente personales (Kelly, 1955). Por ejemplo, alguien que experimente una y otra vez sentimientos de atracción hacia miembros del mismo sexo llegará a la conclusión de que es homosexual. Por tanto, la identidad es un constructo, como cualquier otro constructo científico, y el proceso de de sarrollo de la identidad es, en igual medida, un proceso de descubrimiento y una elección. Como ocurre con cualquier otro constructo, las conexiones entre la teoría de la identidad y las ideas y experiencias adyacentes que proporcionan información y la definen pueden ser más densas o más dispersas. Por ejemplo, algunas personas se conocen muy bien a sí mis mas, mientras que otras sólo tienen nociones deficientes de cómo son. El estilo superficial, global y poco dado a la concentración de las personalidades his triónicas es muy poco científico, ya que casi nunca desarrollan una identidad bien forma da, cualificada, con principios, con objetivos a largo plazo y un plan de vida detallado. En su lugar, las impresiones del yo se asemejan a sus impresiones acerca del mundo exterior:

Capítulo 9 Personalidad histrtomca

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son muy globales, vacuas y superficiales. Nos costaría imaginar a Ivonne o a Monique ha ciendo una descripción espontánea, detallada y precisa de su propia identidad, consideran do en qué cosas se parecen y en qué cosas se diferencian de su padre y su madre, explican do de qué forma éstos han influido en las decisiones de su vida y en sus propios objetivos, y cuáles son los principales desafíos para su crecimiento personal y su identidad en los pró ximos cinco años, __ La terapia cognitiva contemporánea se centra en los contenidos de la cognición, en es pecial en las creencias fundamentales de cada trastorno de la personalidad y en su estilo cognitívo. En el libro de Beck et a l, Fleming (1990; pág. 215) señala que, al igual que las perso nalidades dependientes y depresivas, las histriónicas creen que «son inadecuadas e incapa ces de afrontar la vida por sí mismas». No obstante, a diferencia de las depresivas que viven inmersas en su ineficacia personal, o de las dependientes que buscan un sucedáneo instru mental de la figura materna, las histriónicas buscan activamente formas de influir sobre otras personas para que cuiden de ellas. Al igual que las personalidades dependientes, las his triónicas ven a los demás como poseedoras de las llaves de la calidad de vida. A pesar de todo, mientras que el dependiente indefenso esta a merced de fuerzas externas, los indivi dúos con personalidad histriónica toman la iniciativa de solicitar atención y elogios para atraer aún más a sus potenciales cuidadores. En vez de tomar directamente el control de sus vidas, buscan controlar a quienes controlan su destino. Como más tarde afirmó Fleming, esta estrategia tiene sus propias implicaciones. Las personalidades histriónicas hacen todo lo po sible para parecer deseables y se sienten destrozadas cuando esto no ocurre, o cuando sim plemente se las ignora. Después de todo, trabajar duro sin ningún éxito da mucha más in formación sobre uno mismo que fracasar sin poner demasiado esfuerzo. En el mismo volumen, Beck et al. (1990) trazan un retrato parecido. Los histriónicos se ven a sí mismos, según Beck, como personas glamurosas e impactantes. Así pues, les pare ce justificado ser el centro de atención y formar lazos firmes con las personas que las con sientan y formen parte de su admirada audiencia. Lo mismo ocurre con los narcisistas, aun que los histriónicos no se creen superiores a los demás, sino que buscan sin cesar los elo gios y el aprecio. Como en la mayoría de los trastornos de la personalidad, las creencias básicas de los histriónicos son tan intensam ente negativas que les provocan creencias compensatorias que literalmente aíslan a estos individuos de lo que creen que es la «som bría verdad». Las creencias fundamentales de los histriónicos son variantes de «En esencia, tengo muy poco atractivo» y «Necesito que los demás me admiren para ser feliz»; las creen cias compensatorias incluyen «Soy interesante y digno de que me quieran» y «Las personas están aquí para admirarme y satisfacerme» (pág. 50). Las creencias condicionales surgen de las esenciales, e incluyen afirmaciones como «Si no cautivo a la gente, no soy nada», «Si no cautivo a la gente, me abandonarán» y «Si no cautivo a la gente, me siento indefenso» (pág. 50). Beck también resaltó una importante creencia instrumental que conecta los con tenidos cognitivos de la personalidad histriónica con sus efusivas manifestaciones emo cionales; «Me mueven los sentimientos» (pág. 51). En vez de retrasar la expresión, las per sonalidades histriónicas actúan siguiendo sus emociones, incluso cuando la reflexión po dría ayudarles más; lloran abiertamente cuando se sienten tristes o estallan en una rabieta cuando están enfadadas.

I PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL N EURO DESARROLLO Aunque las perspectivas expuestas anteriormente tienen su valor, no pueden explicar el fenómeno en su totalidad. En la teoría evolutiva, la personalidad histriónica se conside ra activa y orientada a los demás, mientras que la personalidad dependiente se considera

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pasiva y también orientada hacia los demás. Ambos estilos experimentan desesperanza y hacen de los otros el centro de sus vidas. El estilo dependiente busca un sustituto instru mental, alguien que le compense de los sentim ientos de desesperanza e inadecuación. Para que las otras personas se vinculen a ellos, las personalidades dependientes crean una apariencia dulce, inocente, pasiva e infantil. Mediante el perfeccionamiento de esta imagen, logran que los demás se sientan culpables si los abandonan. Por el contrario, la personalidad histriónica busca de forma activa crear una imagen tan irresistible que la gente se consuma con un único deseo; permanecer lo más cerca posi ble del histrióníco. Si la relación ideal es simbiótica, la persona dependiente funcionaría como un parásito y la histriónica como una araña «viuda negra». Mientras que la persona de pendiente busca compañeros para toda la vida, la histriónica está interesada en atraer a tan tos pretendientes como sea posible. La dependiente invierte en una sola relación y la histrió nica cultiva múltiples alternativas Mientras que la personalidad dependiente se une a una única persona todopoderosa, la histriónica proyecta el deseo secreto de un amante omnipo tente de una manera tan intensa que los otros se ven. atrapados fácilmente en esta fantasía. La tabla 9-1 presenta un resumen conciso de la personalidad histriónica en ocho áreas clíni cas, extraídas en parte de la exposición de las teorías comentadas anteriormente La pregunta clave es: ¿cómo evoluciona una personalidad como la histriónica? Desde la perspectiva evolutiva, para que una personalidad acabe por convertirse en lo que es, debe sobrevivir, adaptarse y ser capaz de replicarse. Los científicos han profundizado en el cono cimiento de los orígenes del hombre para descubrir el proceso de la evolución y, del mismo modo, nosotros examinamos los orígenes de la personalidad histriónica. En la búsqueda de los orígenes biológicos del patrón histnónico, el papel del neurodesarroilo es nuestra primera fuente de información. El sustrato neurológico y químico para tendencias tales como la alerta sensorial y la reactividad autónoma o emocional puede re montarse, como es lógico, a las influencias genéticas. Existen datos que demuestran que cuando en una misma familia se da un alto grado de correspondencia con los rasgos histriónicos, puede deberse a características psicológicas comunes, pero también puede explicar se como un resultado de la experiencia y el aprendizaje. La necesidad de continuar con las investigaciones es obvia, no sólo para poder establecer de forma objetiva la presencia de una correspondencia familiar, sino también para averiguar el modo en que los factores ge néticos se despliegan y dan forma a los rasgos psicológicos Sin duda, las experiencias ambientales, que inevitablemente contribuyen a formar y moldear la personalidad que está emergiendo, son tan importantes como las influencias ge néticas Aquellos lactantes con una constitución alerta y sensible al entorno experimentan una mayor y más diversa estimulación en los primeros meses de vida que el lactante menos despierto y menos receptivo. Como consecuencia de estos estímulos gratificantes tempra nos, lo que se ve reforzada es la tendencia a mirar hada fuera en busca de las gratificaciones deí mundo externo en vez de la tendencia a mirar hacia dentro. De forma similar, los lactan tes que suelen estar alerta pueden desarrollar la actitud de mostrar sensibilidad hacia lo ex terior si sus cuidadores, mediante una indulgencia sensorial y un carácter juguetón, les ex ponen a una estimulación excesiva durante las etapas tempranas de la vida. Parece ser que los histriónicos han estado expuestos a varias fuentes distintas de estí mulos de refuerzo breves, intensos e irregulares. Por ejemplo, el histrióníco puede haber te nido a muchos cuidadores distintos durante la lactancia (padres, hermanos, abuelos y padres adoptivos) que han proporcionado estímulos gratificantes intensos y breves en intervalos irregulares o de forma fortuita. Estas experiencias pueden haber desarrollado una capaci dad sensorial muy elevada, que requiere una constante «alimentación» para mantenerse, también condicionan al lactante a esperar estímulos de refuerzo en momentos breves y con centrados, y que además provienen de una mezcla de fuentes diferentes. (Las pautas irregu-

Campo rtamii expresivo

Canducta mterpersona

Estilo cognií

Mecanismo de regulado

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celdas sombi

333

Capítulo 9 Personalidad histnómca

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Tabla 9 - 1 .

Ambitos funcionales

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Dramático Comportamiento expresivo

Es hiperreactivo, provocativo, volátil y tiene un entusiasmo contagioso, no tolera la inactividad, sus respuestas son impulsivas, muy emotivas y tea trales, es propenso a la excitación momentánea, las aventuras fugaces, y al hedonismo imprudente

Gregaria Imagen de sí mismo

Se considera sociable, estimulante y encantador, le gusta dar la imagen de que atrae a la gente gracias a su apariencia física, mantiene una vida ocupada y orientada al placer

Superficiales

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•-^^•^tt^-í&^gti&ji1|dêdü'cifisqbré^8«îando> sUt¿- t-^-xlts-^desea.seilekentro.d^btén,c(ciiiftr, . Frivolo

Las representaciones internalizadas están compuestas de recuerdos su perficiales de relaciones previas, acu mulaciones aleatorias de afectos y conflictos transitorios y segregados, asi como de impulsos y mecanismos insustanciales Inconexa

Estilo cogmtivo

Evita el pensamiento introspectivo, es demasiado sugestionable, atento a acontecimientos externos fugaces, habla de forma superficial y genera lizando las cosas, tiene poca capaci dad para integrar las experiencias, lo que da lugar a un aprendizaje disper so y a la emisión de j u i c i o s de valor irreflexivos


Altera y recompone regularmente sus Estado d ra n im o / Presenta'emocioneírapidamente'í!mn4í-5 propias manifestaciones para crear " Jtemperamento *3 " - b¡antes_y su perfigaiBj.esjVjyaz^n ir~. una sucesión de fachadas que resul ■ - - - s 3 - '.^.siasmapsecondaímisma'facilidádíecrn'';. tan socialmente atractivas, aunque cambiantes, se implica en activida t j. t ,3- 4t ^ 'N _ q u e ; des para distraerse con el objetivo de -Sfe'îlT-ír evitar integrar pensamientos y emo ciones desagradables y evitar refle -r • •-& j <=-‘ -¡vurít xionar sobre ellos Utiliza la sexuali- - s, j ,i|.* -^-5. pj-r j j zacion para influir en las relaciones snterpersonales, y la proyección para 1... - ---------------■tíiAiLaT negar esta influencia Ambas estrate gias son ejemplos de un mecanismo de represión masiva o generalizada

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Personalidad histriómca ámbitos funcionales y estructurales


Disociación

la s celdas sombreadas indican las areas mas destacadas de este prototipo de personalidad

El entretejido de la estructura morfo lógica es débil y esta mal conectado En este entretejido, los procesos de regulación y control internos están dispersos y no conforman un conjun to, constan de métodos para contro lar los impulsos, coordinar las defen sas, y resolver los conflictos, dando lugar a mecanismos que deben ser necesariamente amplios y capaces de abarcar el máximo para poder man tener una cohesión y estabilidad psí quica Cuando estos mecanismos tie nen éxito, solo consiguen aislar y desconectar aun mas los pensamien tos, emociones y acciones inconstante

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lares de refuerzos establecen hábitos muy arraigados que cuestan mucho de extinguir ) Así pues, los comportamientos de dependencia persistentes, pero erráticos, que caracterizan a la personalidad histriónica pueden reflejar una forma patológica de búsqueda de estímu los intensos que se remonta a los estímulos de refuerzo muy intensos, variados e irregulares asociados con el aprendizaje temprano del establecimiento de vínculos. Como consecuen cia, cambiar de una fuente de gratificación a otra, la búsqueda de nuevos estímulos, la incli nación hacia la creación de excitación y la incapacidad de tolerar el aburrimiento y la ruti na pueden ser las repercusiones de estas experiencias tempranas inusuales. En otras palabras, los padres del futuro hístriónico rara vez castigan a sus hijos, distri buyen recompensas sólo por los comportamientos que aprueban y admiran, aunque a me nudo no conceden esas recompensas incluso aunque el niño se comporte de una manera aceptable. Estos comportamientos pueden tener consecuencias en el desarrollo de la perso nalidad: estrategias diseñadas para conseguir recompensas, un sentimiento de ser compe tente y aceptado sólo cuando los demás reconocen sus actuaciones y un hábito de buscar la aprobación en sí misma. Estos tres rasgos son característicos de la personalidad histriónica. A continuación explicaremos en detalle cómo se desarrollan. Los niños que reciben pocos castigos y muchas recompensas desarrollan una fuerte y ambivalente tendencia a relacionarse con los demás. Si aprenden que la consecución de re compensas depende de cumplir con las expectativas y deseos de los demás, desarrollarán un conjunto de comportamientos instrumentales diseñados para complacer a otras personas y, de ese modo, obtener dichas recompensas. Sm embargo, si estas estrategias tienen éxito al gunas veces pero no siempre —es decir, si se ven reforzadas de forma esporádica—, estos ni ños seguirán utilizándolas (o usando variantes de éstas) más allá de cualquier sentido de la lógica hasta que tengan éxito, cosa que a la larga sucederá. Ai igual que ocurre con la mayo ría de las acciones que reciben refuerzos intermitentes, estos comportamientos instrumen tales no serán fáciles de extinguir, incluso aunque fallen en la mayoría de las ocasiones. Como consecuencia de este patrón de experiencias, los niños se orientan de forma ac tiva hacia los demás, en lugar de hacerlo de forma pasiva. Es más, aprenden a mirar hacia otras personas en lugar de hacia ellos mismos para obtener recompensas, ya que su compor tamiento es sólo una condición preliminar, pero no suficiente, para conseguir los refuer zos positivos; ei mismo comportamiento por su parte obtiene una recompensa en algunas ocasiones pero falla en otras. A pesar de que continuamente buscan agradar y actuar para los demás, siempre son los otros quienes determinarán cuándo serán reforzados. Esperan el veredicto de otras personas para saber si sus esfuerzos recibirán el reconocimiento y la aprobación que buscan. Por tanto, son los demás los que juzgan la adecuación de su com portamiento; es decir, su competencia se ve juzgada por la reacción de otras personas, y no por sus propios esfuerzos o comportamientos. No cabe duda de que los niños aprenden, de forma inconsciente, a imitar los compor tamientos a los que estén expuestos. Las actitudes y sentimientos imperantes y las conduc tas cotidianas fortuitas que los niños observan en los miembros de la familia sirven como modelos que ellos imitan durante su crecimiento y que interiorizan como propios mucho antes de que sean capaces de reconocer qué están haciendo o por qué. Este proceso de aprendizaje a través de la conducta de los demás se facilita en gran medida si los comporta mientos y sentimientos parentales suelen ser pronunciados o dramáticos. Bajo estas cir cunstancias, cuando los padres llaman la atención y buscan obtener reacciones emociona les en sus hijos, los niños no tienen más remedio que aprender con absoluta claridad cómo se comporta la gente y qué siente. Por tanto, muchas mujeres histriónicas refieren que son «igualitas» que sus madres, emocionalmente lábiles y que «se aburren hasta la saciedad con las rutinas de la vida hogareña», coquetas con los hombres y «espabiladas y con facilidad de comunicación con la gente». La presencia de un progenitor histriónieo que muestra

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Capítulo 9 Personalidad histrmmca

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sentimientos y actitudes de forma más bien dramática proporciona un modelo muy bien de finido para que los niños aprendan a través de la conducta de los demás y les imiten Los niños que se esfuerzan mucho y de forma prolongada para captar la atención y el afecto de sus progenitores en una situación de rivalidad entre hermanos, a menudo siguen uti lizando los mecanismos que les llevaron a experimentar sus éxitos periódicos mucho tiempo después de que haya dejado de producirse esa rivalidad. No sólo se reactivan estas conductas cuando buscan atención en el futuro, sino que con frecuencia no perciben de forma correcta las situaciones inocuas {distorsión perceptiva) y recrean situaciones competitivas [compulsio nes de repetición), de tal modo que vuelven a poner en práctica las estrategias que aprendie ron en el pasado. Si el niño aprendió a utilizar conductas seductoras y presumidas, y el uso del atractivo físico como estrategia para conseguir la atención parental, estos comportamientos in terpersonales pueden persistir y adoptar la forma de un patrón histriónico de por vida. Las chicas con un físico atractivo o los chicos atléticos o que gustan a las chicas nece sitan dedicar poco esfuerzo para atraer la atención y la aprobación; su mero ser es suficien te para atraer a los demás. Aunque estas experiencias pueden ser muy gratificantes y forta lecer el desarrollo de una elevada autoestima, tienen consecuencias negativas. Estas perso nas se vuelven demasiado dependientes de los demás porque están acostumbradas a la aprobación y han aprendido a esperar que se les preste atención a todas horas. Experimen tan una gran incomodidad cuando no consiguen despertar esa atención. Para asegurarse de que van a seguir recibiendo estas recompensas y, como consecuencia, evitar la incomo didad, aprenden a explotar su atractivo físico. Por ejemplo, para seguir consiguiendo la atención y la aprobación que obtuvo con tanta facilidad durante su juventud, la niña que de pequeña era mona realizará tremendos esfuerzos para mantenerse atractiva a medida que pasa el tiempo y deja atrás la juventud; de modo similar, el chico que de joven tenía un cuerpo atlético luchará con todas sus fuerzas para mantener su tono muscular y su figura es tilizada cuando alcanza la edad madura Estos individuos atractivos pueden haber obvia do intentar adquirir talentos más profundos durante su juventud porque no los necesitaban para conseguir recompensas sociales Por consiguiente, lo que observamos en la etapa adul ta de estas personas es un exhibicionismo infantil y un estilo de relación interpersonal ado lescente, coqueto y seductor, características todas ellas de la personalidad histriónica.

Diferencias con otras personalidades afines Dada su teatralidad y dramatismo, la personalidad histriónica es uno de los trastornos de la personalidad que puede identificarse de forma más fiable. Además de las similitudes con la personalidad dependiente, la histriónica comparte rasgos importantes con otros trastornos de la personalidad En general, las personalidades orientadas hacia sí mismas, como la narcisista y la antisocial, tienden a presentar rasgos paranoides bajo condiciones de estrés intenso o prolongado, mientras que las personalidades orientadas a los demás, como la dependiente y la histriónica, presentan rasgos más cercanos a los de la personalidad límite. Por consiguien te, tanto la personalidad dependiente como la histriónica, para quienes las fantasías de fusión con sus cuidadores son una característica importante, tienden a desarrollar síntomas relacio nados con la difusión o disociación de la identidad, aunque los de las personalidades límite suelen ser más graves. Del mismo modo, tanto la personalidad límite como la histriónica presentan cambios emocionales rápidos, y experimentan sentimientos de vacío intenso. Am bas pueden intentar manipular a la gente con intentos de suicidio. No obstante, las conduc tas autodestructivas reales, como cortarse, son mucho más frecuentes en las personalidades lí mite. A pesar de estos contrastes, los dos trastornos se solapan, ya que las personalidades histriónicas pueden presentar rasgos límite. Desde el punto de vista del desarrolla, los indi viduos histriónicos disfrutan manteniendo una relación especial con su progenitor del sexo

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Trastornos de la personalidad en ¡a vida moderna

opuesto, que frena que se produzca un incesto real, y convierten la represión en un medio para mantener estos deseos prohibidos fuera de la conciencia. Por el contrario, en los indivi duos límite, el incesta o cualquier otro tipo de abuso sexual es a menudo una realidad. Tanto los histriónicos como los narcisistas son exhibicionistas; comparten el deseo de ser el centro absoluto de atención, aunque por diferentes razones. Tal como ya se ha seña lado, las personalidades histriónicas exhiben su mercancía y captan los deseos de los de más para crear una atracción e interés intensos. Los sujetos narcisistas no se preocupan de estas cuestiones, y consideran que deberían ser deseados tal como son; construirse otra ima gen traiciona excesivamente su vulnerabilidad. Los individuos histriónicos creen que el mundo está dominado por el instinto sexual y se especializan en crear estos deseos en los demas, aunque no lleguen a consumarlos necesariamente. Por el contrario, los narcisistas creen que el mundo está dominado por su propio yo. Buscan la consecución de sus grandio sos deseos de poder infinita, éxito y superioridad. Los histriónicos se exhiben a los demás para generar deseo; los narcisistas, para suscitar admiración; disfrutan tanto de la admira ción que sienten hacia ellos mismos como de la atención que reciben de los otros. Los his triónicos siguen las modas y las convenciones populares, y aparentan fragilidad y necesi dad para que la gente les preste atención. Por el contrario, los narcisistas desdeñan la de pendencia y consideran que están por encima de las actividades que subordinan su carisma personal a las normas vulgares que rigen ai grupo. Por esta razón, el narcisista es por enci ma de todo un individuo frío y despreocupado, mientras que el histridnico, debido a su alta emotividad, es lábil y a menudo manifiesta desesperación. Por último, las personalidades antisocial e histríónica son impulsivas, manipuladoras, buscadoras de estímulos e incapaces de prever las consecuencias de sus actos. No obstante, las histriónicas son impulsivas a causa de su conducta hiperemotiva y dramática, que se utiliza para asegurarse la atención y los cuidados. Por otra parte, pueden parecer impulsi vas debido a su estilo cognitivo. Como estas personas son hiperemotivss y se distraen con facilidad, su atención parece cambiar de forma impulsiva de un estímulo a otro, cada uno de los cuales recibe su propia carga emocional. En consecuencia, los individuos histrióni cos se ven menos involucrados en actos delictivos, con la excepción del abuso de sustan cias. Por el contrario, la impulsividad antisocial proviene de la incapacidad de retrasar la gratificación, en especial en lo que concierne a la descarga de impulsos agresivos. Los an tisociales viven desbordados por sus impulsos; no piensan más allá porque su conciencia se ve completamente absorbida por la posibilidad de una recompensa inmediata. Sin em bargo, los histriónicos no piensan más allá porque quieren minimizar el esfuerzo cognitivo; la conciencia de futuro conduce a la responsabilidad de elegir, y los histriónicos reprimen esta carga. Su estilo distraída y superficial se construye para prevenir la consideración de liberada y la evaluación cautelosa de las alternativas que se les puedan presentar.

Vías de expresión de los síntomas Cada estilo de personalidad tiende a la dísfunción por vías distintas. En cada caso, puede construirse una lógica que une directamente los síntomas expresados con la persona lidad, el desarrollo y las circunstancias de cada uno. En general, el grado de expresión de los síntomas se asocia a la gravedad del trastorno y a la intensidad de los estresores que se vivan en ese momento. Por tanto, un individuo al que pueda diagnosticarse un trastorno, pero cuya vida en esos momentos carezca de circunstancias estresantes, tal vez esté libre de síntomas, mientras que una persona que por lo general tiene un nivel de funcionamiento superior, si se encuentra en medio de una situación de fuerte estrés, puede presentar un trastorno del Eje I. A medida que vaya leyendo los párrafos sucesivos, intente identificar la conexión entre personalidad y síntoma.

Capítulo 9 Personalidad histnamca

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Trastornos somatomorfos Históricamente, la perspectiva psícodínámica ha considerado siempre los síntomas re lacionados con enfermedades, en especial los síntomas de conversión, como parte de la per sonalidad histérica. Hoy en día, estos síntomas se han separado de sus rasgos de personali dad asociados y se clasifican como parte de un grupo de trastornos del Eje I, independien temente de su asociación con la personalidad histérica. Por tanto, vemos que muchas otras personalidades tienen síntomas somáticos, en especial la personalidad dependiente. Hueston et al. (1996) observaron que la utilización de los servicios médicos era máxima en los casos de sujetos en riesgo de sufrir trastornos de la personalidad histriónicos y por depen dencia, en oposición a todos los demás trastornos de la personalidad, un hallazgo que con cuerda con el caso de nuestra bailarína, Yvonne, quien sufría dolores desde hacía meses sin causa aparente. En el caso de los histriónicos, las preocupaciones hipocondríacas, el miedo a padecer una enfermedad grave y el trastorno de somatización (síntomas físicos carentes de una base objetivable) se utilizan de forma instrumental para captar la atención y los cuidados de los demás. Siempre que el histriónico se sienta vacío, solo o aburrido, las ganancias secunda rias se convierten en algo muy tentador, de modo que el trastorno parece exacerbarse. Por último, tal como ya dijo Benjamín (1996), ser enfermizo se ha asociado a menudo con el rol sexual femenino, como ocurría con las pacientes que Freud estudió en sus primeras in vestigaciones. Para Benjamín, estos aspectos somáticos se consideran tan importantes que forman un subtipo distinto de la personalidad histriónica.

Trastornos disociativos Al igual que ocurre con los síntomas somáticos, el fenómeno de la disociación se ha asociado también durante muchos años a la personalidad histérica dentro de la perspectiva psicodinámica. El fenómeno histérico de olvidar lo que uno sabe que es cierto, una amne sia motivada, fue originalmente lo que condujo a Freud al descubrimiento del inconscien te. Breuer y Freud, por ejemplo, señalaron dos estados diferenciados de conciencia en su fa mosa paciente Anna O. Para el histriónico, la disociación es al mismo tiempo un síntoma y un mecanismo de defensa Debido a que estas personas hacen un uso frecuente de la re presión, no logran integrar sus diferentes experiencias en una única concepción del yo. De este modo, su arquitectura mental crea una vulnerabilidad duradera a la difusión de la identidad y a otras formas de disociación durante los períodos de estrés. No obstante, la disociación también tiene un propósito protector. Al desconectar su identidad real de la apariencia teatral que ellos presentan al mundo, los histriónicos evi tan las experiencias dolorosas que derivan de procesar la información más a fondo. En efec to, la existencia de un yo integrado queda suspendida de forma temporal hasta que la tor menta pase, evitando así la angustia, la desesperación o la ansiedad que surge de hacerla consciente. Téngase en cuenta que, debido a que los síntomas dísociativos se relacionan muy a menudo con una historia de abusos en la infancia, es aconsejable que el clínico inda gue sobre esta posibilidad.

Trastornos de ansiedad Tanto las personalidades histriónicas como las dependientes son vulnerables a la an siedad por separación, aunque por diferentes razones. Las histriónicas aumentan su poten cial para la ansiedad a través de su tendencia a buscar diferentes fuentes de apoyo y estimu lación, Como enseguida se aburren con los viejos vínculos, sus relaciones nunca son real-

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mente sólidas. En consecuencia, es frecuente que estos individuos se sientan solos y margi nados. Al igual que los sujetos límite, pueden buscar atención y aprobación frenéticamen te hasta que algún nuevo romance o mentó de estímulo capte su interés. Desde un punto de vista subjetivo, su malestar es real, pero una vez más tienden a dramatizarlo en exceso para así solicitar atención y apoyo. Probablemente, la agorafobia es menos frecuente entre los histriónicos que entre los dependientes, ya que los primeros buscan ser el centro de atención en las situaciones sociales. Asimismo, las fobias tampoco son muy habituales en los histriónicos, excepto cuando promueven la imagen de «niñita indefensa» que la perso na histriónica quiere presentar.

Trastornos do! estado de ánimo En la personalidad histriónica, la depresión mayor suele surgir de los sentimientos de vacío, aburrimiento o falta de seguridad, relacionados probablemente con problemas de relación con los demás; recordemos el caso de Sheila, la estudiante parasuieida. Dada la tendencia característica de las personas histriónicas al sensacionalismo, los síntomas de agitación son m uy comunes, acompañados de verbalizaciones dramáticas sobre su indefen sión y abandono. Sin embargo, obsérvese que su agitación no refleja una lucha interna, como puede ocurrir en el caso del negativista o en los trastornos obsesivo-compulsivos; en lugar de esto, representa la expresión directa de sus sentimientos, aunque quizá de forma exagerada. Debido a su pensamiento global, estos sujetos pueden referir simplemente que se sienten «fatal» o «mal», haciendo énfasis en la intensidad de sus sentim ientos y sin proporcionar muchos más datos. De acuerdo con su estilo social exuberante, también pue den ser sensibles al desarrollo de síntomas maníacos o hipomaníacos. Cuando afrontan una ansiedad por separación grave o prevén la pérdida de aprobación social, algunos histrióni cas intensifican sus comportamientos habituales, y se vuelven hiperactivos y extremada mente simpáticos. Sheila podría entrar en esta categoría

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Abuso de sustancias Los individuos histriónicos a veces presentan abuso de sustancias. El alcohol, por ejem plo, libera sus tendencias al dramatismo, a la vez que amortigua la introspección que caracte rísticamente reprimen La función del abuso de sustancias será distinta para los diferentes su jetos En el caso de Yvonne, el abuso es consecuente con un estilo de vida en que lo primordial son las fiestas, ya que aumenta la estimulación y la excitación. Para Monique, el abuso de sustancias pudo haber empezado de la misma forma; aunque tras su segundo divorcio el al cohol parece haberse convertido en un elemento importante para distraerla de sus problemas cotidianos. Los estimulantes también se utilizan para escapar de los sentimientos de vacío, para ayudar al sujeto a sentirse vivo y enérgico en consonancia con su tendencia a la búsque da de sensaciones. Debido a que las personalidades histriónicas se preocupan por su aparien cia física, los estimulantes también les proporcionan un medio más rápido de adelgazar y pa recer más atractivo. Las personas en las que abunda la ansiedad neurótica pueden utilizar la heroína o la metadona para automedicarse. Como carecen de controles internos sólidos, el pro nóstico de las personas histriónicas que abusan de sustancias no es muy halagüeño

I TERAPIA Por diferentes razones, las personas histriónicas rara vez buscan tratamiento. En pri mer lugar, dado que nuestra sociedad confunde apariencia con esencia, la personalidad his

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Capítulo 9 Personalidad hisínomca

i solos y margi-

térica con un funcionamiento superior enseguida encuentra una recompensa a su buena apariencia y encantos. Implícita o explícitamente, siempre tiene admiradores. Además, debido a que sus emociones son más auténticas, es más probable que experimenten el sutil pero inquietante sentimiento de que les falta algo, más allá de sus episodios depresivos. Sí sus relaciones más primarias son sólidas, estos individuos pueden convencerse a sí mismos de que no ocurre nada. Después de todo, ¿cómo es posible que vayan mal las cosas si todos los indicadores técnicos de casa, coche y niños lucen tan bien? En segundo lugar, las va riantes somatizadoras más graves cuentan con fuentes de atención más apropiadas para lo que buscan: el cuidado de la familia inmediata y de la comunidad médica. Como la somatización es un mecanismo inconsciente, este subtipo no buscará terapia directamente, aun que quizá sea derivado sin acierto a un especialista que no le resolverá el problema. Des pués de una ruptura de pareja dolorosa, estos sujetos acuden a los servicios de urgencias con dolores misteriosos. Cuando aparece la pareja, los síntomas desaparecen. En tercer lu gar, los histrxónicos que buscan tratamiento lo hacen sobre todo con la esperanza de hallar un alivio inmediato para su ansiedad o depresión. La terapia requiere introspección y ob jetividad, dos cualidades que les asustan o aburren; de acuerdo con esto, cuando los sínto mas parecen remitir un poco, desaparecen de las consultas. Por último, las tendencias de mográficas que operan en la psicoterapia van en contra de lo que de forma natural preferían estas personas como fuentes de atención y apoyo. Cada vez hay más psicólogas, a las que las mujeres liistriónicas ven no sólo como individuos despreciables, sino también como com petidoras cuyos motivos son similares a los propios. En lugar de acudir al enemigo en bus ca de consejo, las mujeres histriónicas prefieren a los terapeutas masculinos.

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339

Trampas terapéuticas

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La terapia siempre implica la posible aparición de problemas desconocidos. En el caso de los pacientes histriónicos es muy importante identificar dos factores que pueden com plicar el tratamiento. Primero, estos pacientes se aseguran la atención y la aprobación con su encanto. Aunque al principio parezcan cercanos desde un punto de vista emocional, sus maniobras de seudointimidad traicionan el deseo secreto de encontrar simplemente a al guien que cuide de ellos. Es probable que utilicen el mismo patrón en la terapia. Como proyectan omnipotencia sobre probables compañeros o parejas, los terapeutas masculinos que puedan no darse cuenta de ello son especialmente vulnerables. Muchos terapeutas rea lizan trabajos de apoyo con otros compañeros, y cuando ya se ha detectado la personali dad histriónica del paciente, este método proporciona un buen punto de partida en la ma yoría de los casos. No obstante, para la persona histriónica, el apoyo puede satisfacer con facilidad su sentimiento de necesitar de forma patológica a otras personas. Aquí, el terapeuta proporciona recursos emocionales sin reflejar al paciente cuestiones que señalan la relación terapéutica como un microcosmos de la vida, y acaba siendo víctima de las tretas del histriónico. A la larga, el terapeuta se sentirá agotado por la mecánica de proporcionar atención, apoyo y cuidados, es decir, de proporcionar al paciente lo que desea, y así es como acaban sintiéndose la mayoría de las personas cuando se relacionan con individuos histriónicos. No debe sorprendemos que éste sea el patrón que la terapia debe evitar; si no, cuando se acerca el momento de finalizar el tratamiento, estas personas pueden cambiar su actitud exigente y mostrar una dependencia desesperada; pueden manifestar de repente que se sienten enfermos y amenazar con suicidarse con fines m anipuladores A m edida que el paciente se infantiliza, percibe al terapeuta como a un salvador con poderes mágicos. Mientras que el primer factor que complica la terapia es de tipo interpersonal, el segundo contiene dos cuestiones relacionadas que se originan en el sentimiento de incompetencia

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propio de estas personas. En el curso de un desarrollo normal, la mayoría de los individuos adquiere habilidades que le capacitan para sobrevivir como adultos. Por el contrario, los histriónicos han recibido refuerzos por ser atractivos, no por desarrollar capacidades instru mentales valiosas. Como las mujeres histriónieas tienen con frecuencia una imagen distor sionada de lo que significa la feminidad, uno de sus miedos principales es que adquirir estas habilidades las haga parecer menos femeninas y atractivas. Para estas personas, la capacidad de ser independientes supone una diferenciación entre ellas y los que les proporcionan cui dado, lo cual equivale a una separación, en la terapia implica que mejorar comporta una fi nalización hostil del tratamiento. La creencia de los histriónicos es que si mejoran, el terapeu ta se enfadará y les abandonará. La mayoría de los terapeutas intentan conseguir objetivos con sus pacientes; sin embargo, debido a que los histriónicos desean ser percibidos como perso nas atractivas, pueden sugerir al terapeuta objetivos que creen que serán tentadores o difíciles de resistir para el terapeuta (Fleming, 1990). Por fortuna, estos objetivos se reconocen con fa cilidad, ya que son vagos y estereotipados, al estilo de los que difunden los medios de comu nicación.

Estrategias y técnicas La necesidad de atención y aceptación, así como la sexualización inapropiada de las relaciones interpersonales se suele manifestar en el entorno de la terapia. De algún modo, la terapia tiene que ayudar a las personas histriónieas a abandonar la dependencia manipula dora, exigente y desesperada que les hace escenificar cada interacción social en la que par ticipan. Si pudiesen aprender con rapidez las competencias adultas, o fuera posible mejo rar su autoestima de forma mágica, el problema se resolvería con facilidad. Sin embargo, como ocurre con todos los trastornos de la personalidad, la misión terapéutica se ve com plicada por la naturaleza intrincada de los distintos aspectos de la personalidad, que sirven al mismo propósito funcional En el caso de los histriónicos, por ejemplo, el estilo cognitivo superficial, disperso y difuso se une con la necesidad de mantener al yo al margen de cualquier reflexión sobre sus graves vulnerabilidades. Todo lo que es superficial resulta a la vez protector. Si esta forma pasiva de ausencia de percepción fracasa, siempre queda la re presión. Por tanto, los objetivos de la terapia, que incluyen hacer consciente lo inconscien te y procurar una experiencia emocional profundamente correctiva, van en contra de las ne cesidades del estilo histriónico. Desde una perspectiva cognítiva, Fleming (1990) sugiere que estas personas deben aprender primero a centrar su atención. Debido a que sus patrones de pensamiento son muy superficiales, una agenda detallada puede tener un gran valor, no sólo en temimos de es tructurar los objetivos a largo plazo, sino también para proporcionar un orden a una sim ple sesión. Si no, el paciente y el terapeuta pueden distraerse con asuntos tangenciales sin resolver a fondo ningún problema, hablando de todo pero sin hacer nada. Éste es su estilo. Muchos pacientes disfrutan hablando de forma m uy detallada durante toda la hora de consulta de las experiencias emocionales que han vivido en sus períodos entre sesiones. Fleming sugiere que se dedique, si es preciso, un breve período de tiempo para hablar de es tos asuntos Además, apunta la importancia de que los objetivos sean deseados por el paciente (porque, de no ser así, éste puede sentirse amenazado o aburrido y abandonar el tratamien to), pero que a la vez sean razonables para la finalidad de la terapia. Los objetivos que pro meten gratificaciones más inmediatas pueden ayudar a mantener a los pacientes en la tera pia m ientras se les ayuda a centrarse en una cosa cada vez Tal como se ha comentado antes, estos pacientes desean com placer a los terapeutas; por tanto, es im portante que sientan como propios los objetivos de la terapia. Las cuestiones globales pueden desglo-

Capítulos Personalidad histri o nica

341

sarse en objetivos más pequeños preguntando a los pacientes cómo podrían lograr sus pro pósitos. La introspección debe ir ligada a la recompensa, por lo que se les debe preguntar cuáles serían los cambios que experimentarían si alcanzaran su objetivo y por qué han ele gido un objetivo en concreto y no otro. El acto de reflexionar y de marcar objetivos favore ce el desarrollo de la identidad necesaria para llenar el vacío interior. Centrarse en las cosas también les ayuda a aprender a identificar los pensamientos automáticos y a afrontar la ten dencia a la impulsividad, aunque, a diferencia de los pacientes que tienden a reflexionar de un modo natural, no es probable que los histriónicos registren sus pensamientos sin revisar el texto una y otra vez y sin proporcionar ejemplos. Como esto podría resultarles muy pesa do, se les anima a que escriban de un modo vivo y a que desafíen los pensamientos disfun cionales. Desde la perspectiva interpersonal, estos pacientes se definen a sí mismos en función de los individuos a los que se sienten vinculados. Tal como señaló Benjamín {1996], el pri mer objetivo consiste en el desarrollo de una identidad personal que trascienda las relacio nes interpersonales. El entrenamiento del comportamiento decidido puede utilizarse para ayudar a los pacientes a expresar de forma constructiva sus pensamientos y necesidades, en vez de seducir a los demás para que resuelvan los problemas por ellos. La instrucción en la escucha activa, el parafraseado y la reflexión pueden ser muy eficaces para ayudarles a aprender a prestar más atención a los sentimientos de los demás [Turkat, 1990). Centrarse en estas cuestiones que no se han examinado antes, incluyendo las importantes elecciones de la adolescencia que conforman la propia identidad (Benjamín, 1996), les permitirá inte grar las experiencias pasadas y establecer las bases para poder reconocer la repetición de sus patrones con sus fútiles consecuencias. Por ejemplo, muchas personas histxíónicas pa san de una relación a otra sin lograr nunca la sensación de seguridad que tanto desean. La reflexión sobre su manera de relacionarse debería conducirles a desarrollar estrategias de afrontamiento menos infantiles y a un mayor grado de dependencia. Por otro lado, los pacientes deberían comprender que su manera teatral de expresarse y la sexualización que manifiestan en situaciones sociales, sobre todo cuando están en grupo, indican en última instancia una intensa desesperación subyacente (Benjamín, 1996). Si el sujeto establece esta conexión, las conductas dramatizadas deberían convertirse en egodistónicas; esto incrementaría la motivación para cambiarlas y, por tanto, la probabili dad de que los pacientes sigan asistiendo a las sesiones de terapia el tiempo suficiente para que pueda producirse este cambio. Muchos histriónicos experim entan ansiedad cuando no controlan la situación de ser el centro de atención. Mezclando lo interpersonal y lo conductual, la exposición gradual podría utilizarse para retrasar la respuesta al impulso de ser el centro de atención, y para tolerar períodos cada vez más largos durante los cuales la atención se dirige a otras personas. Que estos objetivos sean razonables y exitosos depen de del grado de introspección del sujeto, que a la vez depende de lo patológicas que sean sus relaciones objétales. Los sujetos más infantiles son también los más impulsivos, egocén tricos y menos capaces de situarse a sí mismos en el contexto y, por tanto, menos capaces de comprender cómo perpetúan sus propios problemas. En estos casos, resulta casi imposi ble para el terapeuta y el cliente establecer una alianza contra los patrones desadaptativos del paciente. Por ejemplo, Benjamín sugiere que la terapia comience transmitiendo al pa ciente calidez y apoyo, pero sin fomentar una situación en la que el paciente dé rienda suel ta a su necesidad dependiente. El terapeuta promueve el cambio y busca aliarse con el pa ciente contra los patrones que perpetúan antiguos problemas. En último lugar, la perspectiva psico dinámica afirma que los problemas tienen su ori gen en la dinámica temprana de cada grupo familiar. Una vez más, la dependencia excesi va se contempla como un conflicto inconsciente no resuelto. Por fortuna, los patrones in conscientes de relación se repiten en la relación de transferencia, donde el terapeuta pue-

342

Trastornos de ¡a personalidad en ¡a vida moderna

de indicárselos al paciente y relacionarlos con la dinámica infantil del pasado. Si el tera peuta es un hombre y la paciente mujer, y la relación terapéutica tiene una carga sexual, se puede establecer una conexión entre las maniobras seductoras durante la sesión y la rela ción del sujeto con posibles parejas en general. Si el terapeuta es mujer y la paciente tam bién, y se establece una relación terapéutica de competición sexual, se puede establecer una conexión entre el desdén hacia la terapeuta y el desdén que sienten las histriónicas hacia sus iguales, es decir, hacia las mujeres en general. No se debe intentar fomentar la introspec ción hasta que se haya logrado una relación sólida entre terapeuta y paciente. Incluso así, muchos terapeutas se sentirán frustrados por la poca capacidad de reflexión de estos pa cientes y por sus expresiones dramáticas, durante las cuales el sujeto afirma entenderlo todo para olvidarlo en la siguiente sesión. Un breve período de revisión al comienzo de cada sesión ayuda a establecer continuidad a través del tiempo y a combatir las tendencias a la distracción, difusión y, sobre todo, represión de las ganancias previas. Los sujetos Mstriónicos necesitan gran cantidad de elogios para obtener confianza y abandonar las actitu des y conductas seductoras, lo contrario de su patrón psicodinámico infantil.

I RESUM EN Las personas histriónicas pueden describirse como seductoras, hiperemotivas, veleido sas, expresivas y buscadoras de atención, y en el fondo de su psicología aún reside un sen timiento de desesperanza y una necesidad de hacer de los demás el centro de sus vidas. Em plean mucha de su energía en cultivar gran número de relaciones superficiales y carecen de fidelidad y lealtad no sólo en términos sexuales, sino también en todo lo que implican las relaciones interpersonales. Las características histriónicas son una parte valiosa de nuestra cultura. Las personas sociables, expresivas y amigables suelen ser el alma de la fiesta. El es tilo dramático descrito por Oldham y Morris vive su vida a través de las sensaciones y los romances, casi de un modo teatral. El estilo expansivo de Millón es encantador, con una pa sión por la vida que resulta contagiosa. No obstante, el trastorno tiene una autoestima defi ciente, es cognitivamente global e inespecífico, y utiliza la provocación sexual de una for ma inapropiada. Existen vanantes de la personalidad histriónica. El histriónico teatral es un camaleón, que se transforma en cada situación nueva. El histriónico infantil se asemeja a la persona lidad límite, con cambios emocionales muy rápidos. El histriónico vivaz tiene un nivel de energía muy elevado y muchos rasgos narcisistas. El histriónico apaciguador reúne caracte rísticas dependientes y compulsivas, y es una persona dulce y buena. El histriónico tempes tuoso también se asemeja a la personalidad límite en la intensidad de sus cambios de hu mor, y tiene además la identidad peor formada de todas las variantes histriónicas. El histrió nico malicioso tiene algunas características antisociales y es m anipulador y vengativo. La personalidad histriónica, tal como se conoce hoy en día, surgió a partir de la histo ria de la personalidad histérica descrita desde la antigua Grecia, pero fue la piedra de to que del movimiento psicoanalítico. En la década de 1890, Breuer y Ereud establecieron al gunas hipótesis sobre los mecanismos inconscientes que operaban en su famosa paciente histérica Anna O. Finalmente, Freud descubrió el mecanismo de defensa de la represión, y lo que es aún más importante, propuso que los síntomas históricos eran el resultado de instintos inconscientes que amenazaban con emerger a la conciencia. El descubrimiento de los deseos secretos e inconscientes condujo a uno de los mayores desarrollos del psicoaná lisis. Existe una gran cantidad de analistas que han escrito sobre diferentes tipos de perso nalidades histriónicas, incluyendo a Keraberg, Reich y Fromm, y todas utilizaban mecanis mos de defensa similares: represión, sexualización, disociación y proyección. El desarro-

Capitulo 9 Personalidad histnónica

343

lio del carácter histérico todavía se debate en la actualidad. Freud creía que las fijaciones edípicas eran la clave, pero los analistas modernos opinan que los históricos con un funcio namiento inferior tienen preocupaciones orales, mientras que los histéricos con un funciona miento superior, tal como sugirió Freud, presentaban problemas relacionados con el estadio edípico del desarrollo. Las cogniciones y los mecanismos de defensa están íntimamente relacionados en el caso de las personas histriónicas. Sus cogniciones son parciales, difusas, globales y muy simplistas. Tienen un filtro para alejar las ideas demasiado detalladas, filosóficas o concre tas. Ven el mundo a través de una lente imprecisa e hiperemotiva. Su atención es extrema damente limitada y, por tanto, cuentan con pocos esquemas para dar sentido a nuestro com plejo mundo y tienden a hacer generalizaciones. Tampoco han desarrollado un sentido de la identidad adecuado, nunca identifican objetivos ni ponen en marcha un plan de vida. Muchos creen que estas personas se sienten inadecuadas e incapaces de afrontar la vida; así, buscan activamente la ayuda de los demás, presentándose de forma atractiva y desea ble. No obstante, en el fondo albergan creencias muy negativas a pesar de la admiración y adoración que pueden despertar en los demás. Aunque al principio estos individuos resultan atractivos y encantadores, finalmente la gente termina cansada de su necesidad de dependencia y su superficialidad. De ahí que va ríen de amistades y relaciones de carácter sexual con mucha rapidez. Desde la perspectiva del aprendizaje social, es bastante fácil entender el desarrollo de una persona histriómca. Los progenitores que refuerzan las conductas deseables sin un criterio demasiado claro fuerzan a los niños a ser cada vez más exagerados y extremos en sus conductas para asegu rarse la atención y los cuidados que necesitan Estas conductas se generalizan a otras inter acciones sociales cuando entran en la adolescencia, y aprenden a explotar su incipiente sexualidad para captar la atención de los demás. Existen datos que demuestran el papel de la biología en el desarrollo de la personali dad histriónica. La mayoría de estos datos provienen de la investigación en eí campo de la sociopatía y el supuesto teórico de que la personalidad histriómca es la expresión femeni na de la personalidad antisocial. La teoría del emparejamiento propone que los rasgos que resultan atractivos al sexo opuesto tienden a amplificarse a lo largo de las generaciones y que los histriónicos han almacenado un superávit de estas características. Desde la perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo, la personalidad histriónica se considera que es activa y está orientada hacia el otro. Estas personas se esfuerzan en que los demás se vinculen a ellas, pero sólo con el objetivo de almacenar alternativas para asegurar se el afecto que necesitan. Mientras que estos individuos son fáciles de identificar debido a su comportamiento teatral y exagerado, también comparten características con las personalidades dependiente, límite, nareisista y antisocial. Los individuos histriónicos son proclives a desarrollar algu nos trastornos del Eje I, como trastornos somatomorfos, disociativos, de ansiedad, del esta do de ánimo, y abuso de alcohol y otras sustancias. Las personas histriónicas rara vez buscan tratamiento No obstante, existen ciertas técnicas terapéuticas que pueden utilizarse con estos pacientes. El terapeuta debe estar atento a los intentos de manipulación por parte del paciente, que intentará que éste le cui de durante el resto de su vida. En segundo lugar, el paciente puede experimentar dificul tad para marcarse unos objetivos, ya que la mejoría puede ir en contra de los propósitos que espera conseguir de la terapia. Desde el punto de vista cognitivo, estas personas deben aprender a centrar su atención y marcarse objetivos coherentes con la terapia. Desde la pers pectiva interpersonal, necesitan desarrollar una identidad propia. El entrenamiento en el comportamiento decidido y enseñarles a escuchar de forma activa pueden ser útiles para cambiar sus antiguos patrones de interacción.

CAPÍTULO

10

Personalidad narcisista

I

Objetivos

•

Explicar cuáles son los criterios DSM-IV para la personalidad narcisista.

•

Determinar cómo se expresa el narcisrsmo en una cultura colectivista

•

Las personalidades con un estilo basado en la confianza en sí mismas y las personalidades asertivas son vanantes normales de la narcisista Describir sus características y relacionarlas con los criterios más pato lógicos del DSM-IV

•

Explicar cómo se combinan los distintos estilos de personalidad para form ar cada uno de los subtipos de ia personalidad narcisista

•

¿Cuáles son las diferencias entre los narcisistas fálteos y Sos compensadores?

•

Exponer de qué forma utilizan los narcisistas la grandeza, la racionalización y la fantasía como mecanis mos de defensa

•

Señalar cómo se desarrolla el trastorno narcisista de la personalidad según la perspectiva pstcodmámica.

•

Indicar cómo manifiestan ios narcrsistas la sensación de merecer un trato mterpersona! deferente

•

¿Es el origen del narcisismo una defensa contra las privaciones tempranas o bien el producto de una so

•

Explicar la influencia de la fantasía en el estilo cogmtivo expansivo

•

Determinar cuáles son las creencias fundamentales del narcisista

•

Los narcisistas comparten características con otros trastornos de la personalidad Relacionar estos trastor

breva lora ción7

nos y explicar las diferencias entre cada uno de ellos y el narcisista •

¿Son los narcisistas más propensos a tener relaciones extramatrimomales7

•

Explicar por qué los narcisistas pueden ser vulnerables al trastorno por estrés postraumático y a la depre sión mayor

•

Señalar cómo se relacionan el narcisismo y el abuso de sustancias

•

Relacionar los objetivos terapéuticos para el tratam iento de la personalidad narcisista

Todo el mundo se ha tropezado alguna vez con alguien insufriblemente arrogante, que se cree superior a los demás, un tipo de persona tan pagado de sí mismo que se queda «engan chado» en fantasías de poder casi divino, riquezas infinitas, una inteligencia superdotada o una celebridad sin parangón. Estos individuos no sólo piensan que son mejores que los de 344

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f | z.

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Capítulo 10 Personalidad narcisista

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345

más, sino que también miran a los otros con desprecio por su inferioridad o simplemente por su mediocridad. Se proclaman a sí mismos estrellas y se supone que los demás debemos ad mirar su resplandor. Para ellos, el resto de los mortales no son más que abejas obreras cuya única función es obedecer y ser dirigidas por ellos, pero nunca tener ideas propias, ni mucbo menos una vida independiente que no tenga en cuenta sus planes y deseos. A cambio de te ner el honor de trabajar con ellos, Green que los demás deben anticipar cualquiera de sus ne cesidades, excusarlos da toda obligación mundana y realizar infatigablemente el rutinario tra bajo que requiere el cumplimiento de sus gloriosas ambiciones y brillantes ideas. Este tipo de personas sacan provecho constantemente de los demás y los explotan con todo descaro. Su egocentrismo hace que estos sujetos sean indiferentes a los derechos y el bienestar de quie nes les rodean y que, en ocasiones, también prescindan de las leyes sociales. Para justificar sus acciones, racionalizan hasta la náusea y elaboran razones más o menos solventes que ex cusan su falta de consideración y su actitud de superioridad, a la vez que los sitúan en la me jor posición posible. Cuando reciben presión o se pone en tela de juicio su conducta, se com portan de forma aún más arrogante y displicente, y pueden llegar a enfurecerse. Estos individuos tienen el patrón de personalidad narcisista, descrito en el DSM-IV. Para las personas que tienen que interactuar con ellos, probablemente constituyen uno de los trastornos de la personalidad más difíciles. Considérese el caso de nuestro autoproclamado genio, Gerald (caso 10 -1 ), que presenta un grandioso sentido de su propia importan cia (v. criterio 1 ). Se identifica con Einstein y Salk, personas de las que dice: «Han sufrido noblemente por ser unos adelantados a su tiempo, igual que yo». No cabe duda de que el sentimiento de grandeza de Gerald es lo que motiva muchos de sus comportamientos. Su infinita arrogancia le lleva a afirmar que el problema es su empresa y no él, incluso cuan do las relaciones con sus supervisores y subordinados han llegado a un punto de máxima tensión. Una persona normal que se encontrara con tanta gente en contra se pararía a refle xionar sobre su comportamiento y no lo mantendría estúpidamente a pesar de las reaccio nes negativas de superiores y subordinados. No obstante, Gerald se siente tan importante que debe insistir a pesar de lo que él conside ra «la ignorancia de los demás». Su sentimiento de grandeza alimenta una vida fantasiosa en la que siente que ha alcanzado un éxito y un grado de distinción que roza la genialidad (v, crite rio 2). Por ejemplo, refiere que se ve a sí mismo como presidente de una nueva empresa que pondrá en práctica sus ideas, y que su éxito está a la vuelta de la esquina. Es más que probable que Gerald necesite estas fantasías, ya que apoyan y protegen una imagen de superioridad que tiene de sí mismo contra las intrusiones de una realidad que, si bien es cierto es superior a la media, no es ni mucho menos estelar. No hay duda de que su necesidad de superioridad ha evolucionado a partir de la veneración que le profesaba su madre, que insistía en que haría al guna cosa importante, un tipo de afirmación que conllevaba que algún día se convertiría en una persona famosa por alguna gran contribución a la historia de la humanidad. Gerald es una persona inteligente; de no ser así, su carrera habría acabado hace mucho tiempo. Pero su auto percepción está distorsionada y magnifica sus aptitudes La evaluación que él mismo Ijace de sus propias capacidades y el hecho de que espere que los demás bagan una reverencia ante todos y cada uno de sus antojos, indica que existe una considerable discrepancia entre la realidad y la imagen grandiosa que tiene de sí mismo, Cree que es una persona especial y está encantado de que le atienda un psiquiatra, ya que sólo un médico especialista puede ser capaz de entender su situación (v. criterio 3). Es más, se siente tan especial que cree que está autorizado a inventar nuevas formas de hacer las cosas que alteren los patrones corporativos establecidos, sm preocuparse por el efecto que pueda causar en las vidas de los demás (v. criterio 7). En lugar de mostrarse comprensivo, Gerald espera que sus subordinados se limiten a reconocer y aceptar automáticamente la superioridad de su capacidad intelectual (v criterio 5). Si eso supone un coste extra de

3 46

r

Trastornos de la personalidad en la vsda moderna

CASO 1 0 -1 CRITERIOS DSM-IV . PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO NARCÍSISTA D E lA PERSONALIDAD -

Gerald salió precipitadamente del despacho de su supervisor, furioso porque estaba a punto de ser despedido Obstinado, se resistía a buscar ayuda psi cológica porque afirmaba que el problema era la empresa y no el El conflicto más inmediato era la tirantez en sus relaciones con sus supervi sores y subordinados Aunque sus credenciales eran excelentes, Gerald había ideado nuevos procedimientos contrarios a la cultura de la empresa, y estos cambios no habían despertado demasiadas simpatías entre los afectados" Es peraba que todo el mundo cumpliera a! instante todos sus antojos Algunas veces sus ideas innovadoras fu ncio naban, otras no Sin embargo, el horario de trabajo y las obligaciones laborales del resto del equipo cambiaban con cada nueva imposición Cuando las cosas funcionaban bien, Gerald restaba im portancia al papel que habían desempeñado sus compañeros de trabajo en el proceso Para empeorar las cosas, nunca abandonaba ninguna de sus ideas Estaba se guro de que eran superiores a los «viejos procedimientos» y que funcionarían si el equipo se limitaba a «sacarse la venda de los ojos lo suficiente como para ver la situación global y adaptarse a una situación mejor» «No se por que la magnitud de mis innovaciones no es obvia para todo el mundo», se le había oída decir Cuando se le pidió que describiera cual creía que seria su posición a! cabo de cinco años, Gerald respondió «Tengo una gran fe en el poder del pensamiento positivo Creo que la principal razón de que no progresemos es que seguimos utilizando los viejos procedimientos En todas las empresas en las que be estado he encontrado nuevas formas de hacer las cosas, mas efi cientes, algunas de ellas revolucionarias Creo que en el futuro tendré un éxito arrollador Es mi destino» De hecho, Gerald había sido despedido de otras compañías por ser una perso na conflictiva, por haber creado los mismos problemas que estaba originando en ese momento Solía expresar abiertamente que los demas «o no reconocen mis capacidades o me tienen envidia» En efecto, atribuye sus problemas con el resto del equipo a la envidia «Quieren que me despidan para evitar que les ponga en evidencia De hecho, creo que algunos de ellos pueden estar sa boteando mi trabajo de forma deliberada» Gerald pensaba que lo mismo ocu rría con su jefe También explico que se veía obligado a trabajar con «cretinos», y que su in competencia retrasaba siempre la finalización de sus proyectos y la puesta en practica de sus ideas Ya que toda su vida se había visto obligado a trabajar con personas inferiores, estaba contento de que le tratara un psiquiatra, porque solo un medico especialista podía ser capaz de entender su situación y de comprender sus quejas Cuando se !e pidió que nombrara personas a las que se sentía cercano, menciono a Emstem y a Salk, personas que «han su frido noblemente por ser unos adelantados a su tiempo, igual que yo» Gerald es el único hijo de una madre viuda, su «orgullo y alegría» Su madre siempre le decía que algún día baria algo importante Siempre pensando en los demas, vivía en un piso contiguo ai de su madre para que «no se sintiera sola» El acuerdo es idea! Gerald no paga ningún alquiler, su madre te iava la ropa y le prepara la comida, y ei tiene toda la intimidad que necesita De he cho, ha llegado a esperar este tipo de trato por parte de todo el mundo

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Un patrón'g'enéral de grandiosidad (en. la imaginación, o el comporta miento}, u n a necesidad de admira ción y. una falta de empatia, que empiezan al principio de la edad adulta y 'q u e se ( t a r e n diversos ‘contextos, tal como lo indican} tín ico (opnás) délo s siguientes ítems

fl) Tiene un grandioso sentido de autoimpqrtanem (p. ej„ exagera' los logros y capacidades, espera ser re conocido como superior, sin unos '.logros proporcionados} ; .

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(2} Está-preacupadq p or fantasías de éxito ilim itado, poder, brillan tez, bellezá ó amor imagínanos ' (3} Cree que es'«especial» yiim coy que sóloapuede relacionarse -con otras personas (odnstituciones) que son especiales o de u n gran estatus

(4} Exige u n a admiración excesiva (5) Es muy pretencioso; p o r ejem plo, tiene expectativas irrazonables ,de recibir u n trato de favor especial o de que se cum plan autom ática mente sus expectativas (6} Es explotador desde el punto de vista ínterpersonal, saca provecMo" de los demás para alcanzar sus pro pias metas t _ , _ ,- (7} Carece de empatia; es reacio,a re conocer o identificarse con los senti mientos y necesidades de los demás (8} Con frecuencia envidia a ios de más o cree que lo s demás le envi dian aé] (9} Presenta comportamientos o'actitudes arrogantes o soberbios ' T: Reproducido con autorización ' de la versión española del DSM-IV , Manual diagnóstica y estadístico , ,, de Jos trastornos maníales J _

Barcelona Masstm,-1995,

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° Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los c ri terios del DSM, pero no im plican necesariamente que e! caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

tiempo y esfuerzo en sus vidas, es algo intrascendente de lo que no vale la pena preocu parse, al menos desde su punto de vista. Con una semejante sensación de tener derecho a todo, lo único que puede hacer Gerald es explotar una y otra vez a los que le rodean (v, cri-

Capitulo 10 Personalidad narcisista

347

teño 6] sin experimentar ningún tipo de reparo (v. criterio 7). Gerald también ha sido capaz de idear la forma perfecta de lidiar con el malestar de aquellos a quienes explota; simple mente le envidian. Una vez más, el problema no radica en Gerald, sino que los demás se dan cuenta de sus grandes capacidades, de que está emprendiendo el camino del éxito y la riqueza, mientras que ellos no son más que criaturas patéticas que reaccionan obstaculizan do su camino (v. criterio 8). Comparados con él, no son más que meros aspirantes a mejo rar que nunca llegarán a alcanzar sus objetivos. Algo para lo que Gerald está, por el contra rio, predestinado. En este capítulo, en primer lugar compararemos la normalidad con la anormalidad, y luego pasaremos a centrarnos en las variantes de la personalidad narcisista básica. A con tinuación se describen las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal y eognitiva de este patrón de personalidad. Estos apartados constituyen el cuerpo científico de este tipo de personalidad. El objetivo de explicar lo que se observa en los casos como el de Ge rald es ir más allá de la anécdota literaria y entrar en el ámbito teórico. Como en el resto de los trastornos de la personalidad, presentaremos de forma conjunta los antecedentes histó ricos y las características descriptivas, destacando las contribuciones de los autores del pa sado que se centraron en cada uno de los distintos aspectos de este trastorno. También se re visan las hipótesis evolutivas, aunque en la actualidad deben considerarse tentativas. A continuación, el apartado «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» muestra cómo la etiología y la existencia del trastorno de la personalidad siguen las leyes evolutivas. Tam bién se incluye una comparación entre el narcisista y otros constructos teóricos, así como una exposición de los trastornos del Eje I que suelen presentar las personalidades narcisistas. Por último, describiremos el tratamiento de este tipo de trastornos mediante psicotera pia. Una vez más, organizaremos la exposición siguiendo los enfoques clásicos con que se ha abordado este campo, descritos al inicio de este capítulo.

I DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Con la excepción de su aparición a lo largo de la historia entre la nobleza y las clases más acaudaladas, el fuerte aumento de la presencia de la personalidad narcisista parece ha berse producido únicamente a finales del siglo xx. El narcisismo se expresa de forma dife rente en otras culturas (Warren y Capponi, 1995); sin embargo, nuestra experiencia provie ne sobre todo de las clases más favorecidas de Norteamérica, es decir, las clases media y alta. La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), el equivalente internacional del DSM-IV, no incluye este trastorno de la personalidad, lo que parece indicar que es una expresión típicamente norteamericana que no suele aparecer en otras naciones.

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¿CÓMO DIFIERE Eli NARCISISMO EN; LAS CULTU RASCO LECTIVISTAS?

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■ DadosuesíatuSjCspecial, eSnarcisista colectivista tiene, garantiza dos ciertos'priyilegios.’dentro del.grú- po; d ejp íq u é los demás por lo.generál no pueden ¡disfrutar. Por ejemplo,.en la España ’delísigio.xy, u ria^ ' . cuitürafcplectiv¡sta,-1o5 primogénitos eran denominados' hidalgos (IiteraImente,.«hijos de alguien») y hé-ú -redaban los bienes familiares.-Los hijos posteriores eran denpminadosTtseguridones» yodado su inferior... -^status en la familia, debían hacer su propia, fortuna. No es sorprendente que muchos .conquistadores' •êspañoles’quedlegaron al Nuevo Mundo en busca.dé.fortuna.fueran «segundones»..

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Puesto que ej sf.misipose désarrolla-segúmpatrones culturales, cabria esperar diferentes modos:-,,;-.de forjriapión del si-mismo,en sociedades distintas. Roiand (1992) propqneja existencia.de un si mis- . „jerno famjljar, o imosotros-mismo», más característico de las culturas, colectivistas, y u n sé mismo indi-. „ viduaíizado o «yo-sf mismo», más característico dé las culturas.individualistas.. Enastados.Unidos,. -una/sqciédad-individuaJisfajJa representación interna del sl.mismodiáce hincapi.é.enjja-.ipdividuahdad^ ;tL y ren'u.n.sí,misnjp con-ljmiíes externos que lo hacen poco menos quejmpermeatSiébPQr tanto, «las e s -.': tructuras-indlvidualistas narcisistas de la concepción de uno.;mismó-J';] ti.enenrsuspropíos-recursos y. - spo bastante independientes» (Warren y Capponi, 1995; pág 79)-En.l.as cuIí uras:pq!ecí ivist asr~co rno;r í]apóñi3elÜesarrollo dé.un sí mismo internol«requiere-relacipne5..de mhmidad'erpocianairirente inten-;! - riJ.sas»,(pág._80), reciprocidad simbiótica y unos limites^dei yoquesean.permeablesyaccesibles.al resto, de’ la 'colectividad. Por tanto, «las configuraciones-narcisistas del ''npsotrpS“mÍ5 rpo"J..Jrieflejan una_, .autoestima que proviene de una fuerte identificación corila/eputapión ypl-honocdeTa familip. los^ „ grupqsy los demás en las relaciones jerárquicas» (pág ,.80). ■

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No obstante, el narcisismo podría ser una patología asociada a elevados niveles en la jerarquía de necesidades de Abraham Maslow (1968). Por ejemplo, las personas que viven en países menos favorecidos estarían demasiado ocupadas intentando esquivar los proble mas derivados de las enfermedades y el hambre como para mostrarse arrogantes y hacer alardes de grandeza. Una vez satisfechas las necesidades básicas para la supervivencia, la búsqueda de la autorreahzación pasa a un primer plano, así como las patologías relaciona das con ese tipo de búsqueda, incluido el trastorno narcisista de la personalidad. Así pues, el riesgo es mucho menor en una sociedad colectivista. Muchas sociedades occidentales, como la de Estados Unidos, ponen un gran énfasis en el individualismo y la propia gratifi cación a expensas de la comunidad. Es más, el trastorno parece ser más prevalente en las profesiones que suelen ser más respetadas, como la abogacía, la medicina y la ciencia, así como en las personas famosas de distintos ámbitos, como los artistas, deportistas y políti cos. La primera impresión para la mayoría de nosotros es que es más probable que un nar cisista sea un hombre que una mujer (Rienzi et al., 1995), quizá porque suele considerarse que los hombres son más explotadores y pretenciosos (Tschanz et al., 1998). Este estilo de personalidad es más peculiar, ya que la relación entre el narcisismo pa tológico y la adaptación es menos clara y directa que en el resta de trastornos de la persona lidad. Al igual que en los demás trastornos de la personalidad, la línea divisoria que sepa ra la normalidad de la patología es muy fina. El paso de la confianza normal en uno mismo al sentido exagerado e injustificado de la propia valía es muy sutil. Dado que el narcisismo está íntimamente conectado con la percepción de uno mismo, demasiado puede ser tan patológico como demasiado poco. La visión de uno mismo como deficiente suele provocar sentimientos de incompetencia, ineficiencia, poca valía e inferioridad, mientras que una vi sión de uno mismo demasiado hinchada conlleva sentimientos de superioridad, arrogancia, sentimientos de grandeza y ausencia de empatia. La visión negativa de uno mismo puede


349

ser paralizante, aunque sólo sea porque la persona no se atreve a arriesgar la poca autoesti ma que le queda. Cualquier mínima posibilidad de fracaso se interpreta como otra oportu nidad para perder. Por el contrario, las personas con un sentido «hinchado» de su propia valía pueden creer, de forma errónea, que son capaces de acometer cualquier empresa o que sus logros o contribuciones son mucho más valiosos de lo que son en realidad. La excesiva confianza en sí mismos provoca que descarten los riesgos reales como una posibilidad que no puede ocurrirles a ellos. La relación entre la concepción de uno mismo y la patología tiene forma de «U». La confianza en nosotros mismos nos hace parecer sociables y seguros, pero si esta confianza es excesiva hace que parezcamos arrogantes y explotadores. Las personas que se sitúan en la zona media de este continuo, los denominados «narcisistas saludables», deberían mos trar una cierta preocupación social y empatia, un interés genuino por las ideas y los senti mientos de los demás, así como una voluntad de reconocer en qué medida su papel perso nal ha podido contribuir a la creación de un problema (fig. 10 -1 ). Se han propuesto algunas variantes del estilo narcisista centradas en algún aspecto dis tintivo del patrón global, que se sitúan en la zona de la normalidad. Dado que nuestra socie dad suele valorar los rasgos narcisistas (Lasch, 1978), muchos lectores reconocerán aspec tos de sí mismos en las breves descripciones que siguen. Las personas con un estilo basa do en la autoconfianza (Oldham y Morris, 1995) tienen una gran fe en sí mismas, creen que son especiales, excepcionales o incluso que están destinadas a hacer grandes cosas. Muchos de estos individuos presentan vividas visiones de ellos mismos como héroes, con quistadores o expertos. En la mayoría de los casos son francos por lo que respecta a su am bición para alcanzar sus objetivos. También es frecuente que el entusiasmo y liderazgo na tural de estas personas creen un halo que facilite la captación de seguidores que les ayuda rán en la consecución de sus fines La mayoría son ambiciosos y disfrutan de la batalla ha-

Figura 1 0 - 1 .

Narcisismo, concepto de sí mismo, normalidad y patología

350


cia el éxito. Asimismo, también se regocijan con la visión de dominar su propio juego, de estar en lo más alto de su profesión, aunque eso no evita que sientan envidia hacia los que son más expertos que ellos. Siempre son conscientes de sus capacidades y son ecuánimes. Nunca les asaltan las dudas sobre sí mismos. Esperan que los demás sean conscientes de su excepcionalidad y los traten con respeto, e incluso con admiración A veces pueden irri tarse si se les hace un desaire o se les contradice El patrón asertivo (Millón et al., 1994] es similar, pero más competitivo y seguro de sí mismo. Este tipo de personas muestra una osadía que procede de la inalterable creencia en su propio talento o inteligencia. Estos sujetos son muy ambiciosos y asumen de forma natu ral el papel de líder, actúan con decisión y esperan que los demás reconozcan y se ríndan a sus capacidades superiores. Van más allá de la mera confianza en sí mismos y son auda ces, listos y persuasivos a la hora de atraer a los demás hacia su propia causa. No obstante, en ocasiones la idea que tienen de ellos mismos puede volverles pretenciosos; es decir, tienen la sensación de que son especiales y que, por tanto, tienen derecho a un tratamiento especial que vaya más allá de los privilegios que ya conlleva su cargo, o más allá de las nor mas sociales de cortesía El estilo narcisista normal también puede describirse a partir de las variantes normales de los rasgos patológicos del DSM-IV (Sperry, 1995). La personalidad narcisista presenta un sentido excesivo de la importancia de uno mismo y espera que se reconozca la superioridad de su talento, capacidades e inteligencia, incluso en ausencia de logros que se correspondan con esas expectativas (v. criterio 1 ). Por el contrario, el estilo narcisista tiene una autoesti ma saludable basada en logros genuinos, aunque puede sobrevalorar sus capacidades por encima de lo realista. Mientras que la persona con un trastorno de la personalidad está preocupada por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o logros (v. criterio 2), la persona con un estilo narcisista proyecta confianza más que omnipotencia y tiene unos planes mejor definidos sobre cómo conseguir sus objetivos. Así como la persona con un trastorno de la personalidad cree que es especial y única, y que sólo puede ser comprendi da por otras personas que son especiales o sólo puede relacionarse con ellas (v. criterio 3), el individuo con un estilo narcisista simplemente prefiere la compañía de gente con talen to, pero no siente desprecio por quienes no poseen talentos similares. Además, quien sufre un trastorno narcisista necesita una admiración excesiva y busca de forma activa que los de más les expresen admiración (v. criterio 4), en cambio el estilo narcisista acepta con elegan cia los cumplidos y el halago sin hinchar demasiado el yo. En todos los contrastes mencionados, Gerald se sitúa en el extremo más patológico del continuo. En vez de valorar sus capacidades en el extremo superior de lo real, Gerald se compara con Einstein o Salk. De hecho, según su biografía, hasta ahora ha conseguido po cos logros, ya que ha sido despedido de varias empresas. En lugar de proyectar confianza, Gerald necesita tener un éxito fantástico. De hecho, piensa que ése es su destino. Lejos de disfrutar de la compañía de otras personas con talento, Gerald necesita que quienes se re lacionen con él estén «a su mismo nivel». Cualquiera que se interponga con su sentido de grandeza es automáticamente desvalorizado como un ser inferior, alguien que carece de las capacidades necesarias para valorarle de forma adecuada. Existe otro criterio diagnóstico que puede situarse en un continuo con la normalidad. Mientras que la persona con un trastorno de la personalidad narcisista es muy pretenciosa y cree que tiene derecho a recibir un trato de favor especial (v. criterio 5), el individuo con este estilo de personalidad siente una gran confianza en sí mismo y un aplomo que le sue len perm itir ser hum ilde en vez de eliminar la hum ildad. Quien padece el trastorno de personalidad explota a los demás para conseguir sus propios objetivos (v. criterio 6), y quien muestra el estilo de personalidad aprovecha las virtudes de quienes le rodean, sin exigirles una dedicación adicional que requiera más tiempo o esfuerzo. La persona afectada

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351

por el trastorno es incapaz de sentir empatia con los sentimientos de los demás (v. criterio 7], pero la que presenta el estilo de personalidad puede distanciarse de sus propias preocupa ciones y mostrarse sensible hacia los demás El individuo con un trastorno suele envidiar a los que son más diestros o han tenido más éxito (v. criterio 8), mientras que quien pre senta el estilo es capaz de admirar a los otros y considerarlos como un ejemplo a seguir. Por último, el que sufre el trastorno es arrogante o soberbio (v. criterio 9), y el que presenta el estilo simplemente tiene confianza en sí mismo y es capaz de mostrar generosidad o al truismo. Una vez más, Gerald se sitúa en el extremo más patológico. Guando pone en marcha sus ideas espera automáticamente que los demás vean su mérito, le otorguen un tratamien to especial y se adapten de inmediato a sus planes. El estilo nardsista puede captar y unir a los trabajadores, presentar sus nuevas ideas con confianza y luego solicitar consejo de for ma activa, haciendo sentir a los demás que forman parte de un proyecto más amplio. En cambio, Gerald explota el tiempo y el esfuerzo de sus subordinados, y halaga de forma hi pócrita las contribuciones de éstos a las ideas que tienen éxito. En lugar de ponerse en la piel de aquellos a quienes afecta, Gerald impone sus iniciativas con descaro y sin ninguna consideración hacia los demás. En lugar de aceptar su responsabilidad tanto por los éxitos como por los fracasos, Gerald se atribuye los éxitos y atribuye los fracasos a la envidia de los demás, que maquinan a sus espaldas para sabotearle. Por último, mientras que el estilo naxcisista puede encontrar compañía y amistad en otras personas sin tener en cuenta cuál sea su posición social o nivel intelectual, Gerald insiste en relacionarse tan sólo con aquellos que cree que son tan dotados como él o tienen una situación similar a la suya.

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¡VARIANTES DE LA PERSONALIDAD NARCiSISTA Existen muy pocas personas que encarnen por completo algún tipo de ideal psicoló gico abstracto. La mayoría de la gente combina aspectos de dos o más estilos de persona lidad, aunque algunas combinaciones son más frecuentes que otras. En el apartado ante rior se ponen de manifiesto, con fines didácticos, las diferencias entre los distintos proto tipos. En éste describiremos las variantes narcisistas que se encuentran a m edida que el trastorno empieza a compartir características con otras personalidades (v ñg. 10-2 para un resumen más conciso]. Los casos reales pueden ajustarse o no a cualquiera de estas combi naciones.

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Los narcisistas sin escrúpulos combinan la autoconfianza característica del narcisista con la conducta criminal recurrente y aberrante del antisocial. Muchos de ellos alcanzan el éxito manteniéndose justo en los límites de la legalidad. Otros pueblan los programas de rehabilitación para toxicómanos, los centros para delincuentes juveniles y las prisiones. Otro tipo de narcisistas sin escrúpulos esté formado por los oportunistas, timadores y char latanes que explotan a los demás en beneficio propio. En su mayor parte son vengativos y desprecian a sus víctimas. Aunque muchos narcisistas presentan un desarrollo normal del superyó, los narcisistas sin escrúpulos son diestros en el arte de la influencia social, pero han internalizado pocas prohibiciones morales. De hecho, carecen de escrúpulos y son amorales y falsos. Estos narcisistas son más que simplemente desleales y explotadores, ya que muestran una indiferencia flagrante al bienestar ajeno, están dispuestos a sufrir algún tipo de daño y no sienten ningún miedo frente a amenazas o acciones punitivas. Suelen obtener una gratificación vengativa al hum illar y dom inar a los demás. Se regocijan de

352


Sin escrúpulos (características antisociales}

Elitista (vanante del patrón «pura»}

Apasionado (características histrmnicas)

Conciencia deficiente, sin escrúpulos, amoral, desleal, fraudulento, mentiroso, arrogante, explotador, timador, dominante, desdeñoso, vengativo

Se siente privilegiado y merecedor de un trato distinto gracias a un estatus infantil especial y a sus supuestos logros, la fachada de pretencsosidari no guarda relación con la realidad, busca una vida fácil y favorecida, asciende en la escala social, cultiva las ventajas y el estatus especial conseguido mediante la asociación

SexuaSmente seductor, estimulante, persuasivo, zalamero, elocuente y listo, rechaza la verdadera intimidad, tiene deseos hedomstas, hechiza y persuade a los necesitados e incautos, mentiroso y estafador patológico

Compensador (características negatmstas y evitadorasj Intenta contrarrestar o eliminar sentimientos profundos de inferioridad y falta de autoestima, compensa las deficiencias creando ilusiones de superioridad, excepcionalidad, de ser admirable y de notoriedad, la propia valia es el resultado de la autopromocion

Figura 1 0 -2 , Vanantes de la personalidad narcisista

obtener la confianza de los demás y después burlarse de ellos o estafarlos. Su actitud ante la gente es que aquellas personas que dejan que los demás se aprovechen de ellos se lo me recen Los narcisistas sin escrúpulos estén centrados por completo en su propio interés y son indiferentes a la verdad. Si alguien se enfrenta a ellos para pedirles explicaciones, lo más probable es que muestren una actitud de inocencia justificada y que nieguen su con ducta intentando mostrar una apariencia de educación y civismo. Si es evidente que son culpables, es probable que adopten una postura de aplomo y sangre fría, como si la vícti ma fuera culpable de no haber caído antes en la cuenta. Justifican su deficiencia en la con secución de logros y su irresponsabilidad social mediante fantasías expansivas y mentiras obvias. Los que presentan tendencias antisociales más acusadas pueden presentar una fa chada más dura, arrogante y desafiante; pueden poner en práctica sus intenciones malicio sas causando frecuentes dificultades familiares y, en ocasiones, problemas legales. Sus re laciones sobreviven sólo si el narcisista tiene algo que ganar. Su egocentrismo básico y su deseo de explotar a los demás son tan intensos que pueden expulsar a cualquier persona de su vida con completa indiferencia hacia la angustia que ésta pueda experimentar o al modo en que su vida quede afectada. En muchos aspectos, el narcisista sin escrúpulos es similar al histriónico falso. El narcisista sin escrúpulos atormenta a los débiles y vulnerables, y dis fruta con la consternación y la indignación ajenas, Sin embargo, el histriónico malicioso in tenta mantener el respeto y el afecto de aquellos a los que aparta de sí durante su búsque da del amor y la admiración.


353

El narcisista compensador La variante compensadora del narcisismo se corresponde con la definición psicoanalítica de la personalidad narcisista {que se describirá de forma más detallada en un aparta do posterior de este capítulo]. Las experiencias tempranas de los narcisistas compensado res no son muy distintas a las de las personalidades evitadora y negativista. Todos ellos han recibido «heridas» a edades muy tempranas. En vez de hundirse por el peso de la inferio ridad y apartarse de la vida social, como el evitador, o de dudar entre la lealtad y la ira, como el negativista, el narcisista compensador desarrolla una ilusión de superioridad. Así, su vida se convierte en una búsqueda constante de la consecución de sus aspiraciones de estatus, reconocimiento y prestigio. Por ejemplo, pueden colgar en la pared de su oficina cualquier certificado o placa, por insignificante que sea, que hayan recibido durante su vida. En otras ocasiones aburren mortalmente a los demás cuando les relatan la historia completa de sus más nimios éxitos y logros Al igual que las personalidades evitadoras, los narcísistas compensadores son extrema damente sensibles a las reacciones de los demás, detectan cualquier juicio crítico y se sienten desairados ante cualquier signo de desaprobación. Sin embargo, a diferencia de los evítadores, intentan ocultar su profundo sentimiento de deficiencia, tanto ante sí mismos como ante los demás, y para ello crean una fachada de superioridad. Aunque suelen tener un cierto grado de introspección sobre sus mecanismos, dan rienda suelta a sus fantasías de grandeza, en las que consiguen grandes éxitos y logras. Algunos de ellos aplazan constante mente la realización de cualquier tarea eficaz en el mundo real por miedo a la evaluación ajena. En lugar de vivir sus propias vidas, suelen perseguir un papel de liderazgo en un tea tro falso e imaginario desconectado por completo del mundo real, Cuando se sienten ame nazados por la realidad, se defienden mostrándose cada vez más arrogantes y ajenos a ella, hasta que desaparece el estímulo amenazador. Si la realidad desmantela su ilusión, los narcisistas compensadores suelen retraerse de forma progresiva hacia un m undo imaginario formado por otros que reconocen sus supuestos logros

El narcisista apasionado El narcisista apasionado, que representa una mezcla del temperamento del narcisista básico con rasgos del histriónico, se distingue por el juega de seducción erótica que mantie ne con el sexo opuesto. Sus habilidades radican en seducir y tentar a personas emocional mente necesitadas e ingenuas, a las que utiliza para satisfacer sus propios deseos hedonistas y sus apetitos sexuales. Aunque su juego suele implicar la posibilidad de una relación exclusiva, estos individuos no se sienten inclinados hacía la intimidad genuina, sino que suelen preferir la seducción simultánea de varias posibles conquistas. Algunos de ellos son verdaderos atletas sexuales cuyo propósito no es más que la explotación sexual. Pueden dar la impresión de desear el cálido afecto de una relación genuina, pero cuando la encuentran, suelen sentirse inquietos e insatisfechos. Las demostraciones repetidas de su destreza se xual suelen convertirse en una obsesión, y sus «victorias» no hacen más que reforzar su sensación narcisista de poder. Tras haber derrotado a los demás, devalúan enseguida a sus amantes y sienten la necesidad de continuar su juego en otra parte. Para la mayoría de ellos, sus compañeros o compañeras no son más que un cuerpo cá lido que pueden explotar durante un tiempo antes de que les invada el aburrimiento, Por tanto, los narcísistas apasionados dejan tras de sí un rastro de excesos sexuales y de intrin cadas mentiras a medida que maniobran para pasar de una relación patológica a otra. Es poco probable que el careo, las críticas o los castigos les hagan modificar su forma de actuar. Los narcísistas apartan de sí rápidamente ese tipo de críticas, tildándolas de ser producto

3S4


de los celos de seres inferiores. La variedad apasionada es mucho más susceptible que las demás de mostrar un considerable narcisismo corporal, que se manifiesta mediante la aten ción escrupulosa a la apariencia física, la ropa y otros atributos externos.

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El narcisista elitista El narcisista elitista guarda ciertas semejanzas con el carácter fálico-narcisista de Wilhelm Reich (1933), Estas personas están seguras de sí mismas, son arrogantes, enérgicas, «de porte impresionante» y «de difícil adaptación a posiciones subordinadas» (W, Reich, 1949; págs. 217-218), Al igual que la variante compensadora, estas personas construyen una fachada falsa que, en su caso, magnifica una imagen de ellos mismos que ya es de por sí superior, es decir, que no se limita a compensar sentimientos profundos de inferioridad Lo que temen estas personas no es la inadecuación, sino la mediocridad. Según Reich, encontramos a muchas de estas personas entre los militares, pilotos y atletas. Personajes históricos como Napoleón y Mussolini nos sirven como ejemplo del ca rácter clásico. En la sociedad occidental actual podríamos añadir a esta lista a abogados, cirujanos, empresarios y miembros de otras profesiones que, de forma natural, agrupan a personas que suelen tener un coraje agresivo muy acentuado, característica que, según Reich, es definitoria del fálico-narcisista. Cuando estas características son llevadas a su ex tremo lógico, se convierten en personas que se consideran semidioses, que creen formar una raza aparte de los seres humanos normales, y que compiten unos contra otros por la victoria en un escenario mundial que sólo contiene un puñado de competidores dignos. Muchos de ellos contemplan a las personas normales con tal desprecio que podría conside rarse que también presentan rasgos de la personalidad sádica. Sin embargo, el concepto de narcisista elitista es más amplio que el de fálico-narcisista de Reich. Aunque el narcisista elitista se deleita con las demostraciones de poder, el exhibicionism o de la más cruda asertividad también puede centrarse en la capacidad intelectual o la acumulación de rique za; existen muchas formas de sentir una desmesurada confianza agresiva. Este tipo de per sonas acude a las escuelas y academias más prestigiosas, se une a asociaciones exclusivas y sólo se relaciona con miembros de su propia dase social. Además, los elitistas hacen gala de símbolos de su estatus y de sus logros. La mayoría de ellos idolatran el reconocimiento y se involucran con gran energía en la promoción de sí mismos. Cualquiera que sea la actividad que les interesa, se hacen propaganda, se jactan de sus logros (tanto si son ciertos como fraudulentos) y consiguen que cualquier cosa que hagan parezca maravillosa e impresionante. Sin rival en su camino hacia convertirse en el número uno, muchos elitistas se comparan con los demás y convierten las relaciones perso nales en competiciones y contiendas públicas. Al tener tantas pretensiones, los elitistas narcisistas se exponen a crear una gran división entre su identidad real y la forma de ser que aparentan. Aunque otras personalidades naxcisistas a menudo son conscientes de esta dico tomía, los elitistas son tajantes en la creencia de su grandeza. En vez de rectificar, retirarse o sentirse avergonzados cuando se les responde con la indiferencia, los elitistas aumentan sus esfuerzos al máximo actuando en mayor medida, y de forma algo errática, para mostrar hazañas y galardones dignos de gran admiración. Con frecuencia presentan ilusiones de grandeza sobre sus poderes y estatus futuro, magnifican sus limitados logros y compiten es túpidamente contra los que ya les han eclipsado en la realidad. Mediante estas conductas de autoprotección, los elitistas suelen ofender a quienes les rodean, privándose así de la ad miración y el reconocimiento que necesitan de forma tan desesperada y, por tanto, contri buyen aún más a sus propios problemas. Como ejemplo de las dos variantes descritas, considérese el caso de Leonardo (caso 10-2), a quien es posible describir como una mezcla de los subtipos elitista y apasionado Leo-

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Se ha pedido a Leonardo que hable con un terapeuta porque considera que el entrenamiento en psicoterapia es una ridiculez Según parece, en una ma niobra defensiva, intenta descartar un posible diagnostico afirmando con franqueza «Tengo, sin ninguna duda, una personalidad narcisista Todo el mundo tiene un estilo de personalidad y el narcisista es d más adaptativo Si estuviera en el rango del trastorno, no sena capaz de hacer este tipo de refle xiones» Cuando se le pregunta como ha llegado a esta conclusión, Leonardo explica «Soy único en muchos aspectos Soy consciente de mi atractivo físi co He tenido éxito con todas las mujeres con las que me lo he propuesto» A continuación se ajusta la corbata y adopta la postura de una persona superior con el terapeuta como audiencia expectante «La carrera de medicina fue sencilla», sigue explicando «Creo en el destino y estoy convencido de que estoy predestinado a tener éxito en todo lo que haga Ademas, tengo un co eficiente de inteligencia muy elevado y dudo que exista alguna cosa de la que no sea capaz»

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CASO 1 0 -2

Leonardo es un residente de segundo año del departamento de psiquiatría Es Cm-ERIOSDSM-.lv,, . un hombre atractivo, de tez blanca, con penetrantes ojos azules y de pelo PARA ÉL blA G N Ó sfícb: T rubio Su familia posee vanos bancos en España Sus padres son reconocidos ■bRTRASTÓRNÂScfSIST^ ’ por sus servicios al frente de organizaciones caritativas «Mi familia es una de DE ÉAPERSÓNÁEiDAiplb las mas ricas de España», dice «Mi padre ha ejercido una gran influencia en la 4 - Q V u & r i á g e n e # de g ^ o s M a d , historia de su nación, como yo lo haré y mis hijos después de mi»“

narcisista de Wiljantes, enérgicas, adas» (W. Reich, is construyen una is ya es de por sí a inferioridad Lo

iros. La mayoría promoción de sí ganda, se jactan dquier cosa que onvertírse en el elaciones persolos elitistas nar)rma de ser que tes de esta dicotificar, retirarse istas aumentan :a, para mostrar an ilusiones de -y compiten as istas conductas ase así de la ad ir tanto, contri-

355

Al parecer, debido a que el terapeuta era un hombre, Leonardo empezó a utilizar la sesión para explicar algo de lo que se sentía muy orgulloso, sus numerosas «conquistas» Se jacto de las mujeres a las que se «había llevado a la cama» ofreciendo detalles de su actuación y puntuándolas del 1 al 10 en función de su físico y de su comportamiento sexual Destaca que después de mantener relaciones sexuales las hacia dormir en el sofá porque «necesito toda la cama para levantarme descansado» En el transcurso de numerosas sesiones, Leonardo fue incapaz de comprender de que manera su «estilo narasista» le había ocasionado problemas interpersánales, y seguía manteniendo que «el contacto con la realidad requiere que reconozca mi superioridad, cualquier otra cosa sena poco menos que deliran te» Ademas, no presenta ninguna conciencia sobre e! dolor que pudieran sen tir las personas a las que ha seducido y explotado, aun cuando a todas ellas lesjuro amor eterno Cuando se le presiona con estos argumentos se enfada, ya que parece creer que su apariencia y su encanto le dan derecho a tomarse este tipo de licencias «Ya te gustaría ser como Leonardo», dice mientras, des airado, abandona !a sesron

la-imaginación o al poprpQjtíF miento), líecesidad deiadmifaciSn** . y,falta de empatia, que "empiezan ah_ principio d elaéd ad adiiltay qüe;sé. dan en diversos contextos, tal cómo .rio in d ic a n cinco (omá's) de los'si-_^m entes ítems, ;t • (lLTiene un grandioso sentida-de añtpimportancia (p e j , exagéralos logros y capacidades; espera^sérf éconocido'como superior, sin unos logros-proporcionados)-.^ ; (2) Está p reocupadopor fantasías de éxito ilim itado,poder, te lla n tez, belleza o amor im ag ín anos'"

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nardo se describe a sí mismo como narcisista, pero afirma que se sitúa en el rango de la normalidad. Además, refiere que la confianza que tiene en sí mismo debe considerarse como un ejemplo de estilo narcisista, ya que una persona con el trastorno no sería capaz de una

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introspección semejante. Desafortunadamente, tiene bastante razón. Resulta paradójico, pero al adelantarse al terapeuta para elaborar una racionalización que descarte la posibili dad de que sufra un trastorno, Leonardo no hace más que exponer la necesidad de prote ger una autoestima magnificada y vacía. Su carencia de conciencia de enfermedad es esperable dado el propósito defensivo de sus aseveraciones, que no hacen sino confirmar el diagnóstico. Existen otros aspectos de su presentación muy coherentes con el trastorno narcisista de la personalidad, en especial con las variantes elitista y apasionada, Aunque tal vez sea cierto que su familia es «una de las más ricas de España» y que su padre «haya ejercido una gran influencia en la historia de su nación», es muy probable que esté exagerando para crear un halo alrededor que ofrezca la imagen de que es una persona con un pasado impre sionante y que eso puede, de algún modo, justificar su arrogancia y su actitud pretenciosa. Aunque no muestra el típico coraje agresivo acentuado del fálico-narcisista, una caracte rística interpersonal, se muestra altivo en sus relaciones sociales e insiste en su superiori dad, sobre todo en cuanto a su apariencia física, su elevado coeficiente de inteligencia y la creencia de que está predestinado al éxito en cualquier cosa que haga. Al igual que otros narcisistas elitistas, sus creencias son absolutas. Leonardo también presenta características del subtipo apasionado. Evidentemente, sus éxitos amorosos sientan los cimientos de una imagen masculina e hipersexuaiizada de sí mismo Crea una ilusión de afecto genuino, cuando su verdadero objetivo es el sexo. Sin embargo, enseguida pierde el interés por su conquista, se inquieta y sale a buscar otro cuerpo femenino que lo entretenga. Sus jactancias ante al terapeuta y la puntuación que hace de las mujeres son pruebas adicionales de su falta de empatia y de su voluntad de ex plotar a quienes le rodean. Es muy probable que Leonardo crea que su impresionante heren cia y sus superiores capacidades le dan derecho a mantener relaciones sexuales esporádicas con la mayoría de las mujeres y que el gran número de conquistas sexuales, aunque proba blemente exagerado, no es sino una prueba más que demuestra su superioridad.

I ANTECEDENTES HISTÓRICOS A pesar de una aparente escasez de datos sobre casos clínicos de trastorno narcisista de la personalidad en todo el mundo, esta visión ensalzada de uno mismo que conduce a la autodestrucción involuntaria ha estado presente a través de los tiempos y en todas las cultu ras. La mitología griega nos enseña los perfiles de un exagerado hubns (cuya traducción aproximada es «falta de humildad») en el mito de Narciso, un joven hermoso que, aunque amado por todo el mundo, rechazaba amar a nadie Llega un momento en que este rechazo despierta la ira de la diosa Afrodita, que acaba maldiciéndole. Irónicamente, se contempla en un arroyo y se enamora perdidam ente de su propio reflejo. Cada día se pasa todo el tiempo solo con su propio reflejo, persiguiendo lo que no puede poseer. Ajeno al conoci miento de que es su propia imagen lo que ama, se ahoga en el arroyo. Por tanto, el mito pa rece querer decir que los narcisistas desconocen tanto la intensidad del amor hacia sí mis mos como la forma en que esto afecta a las vidas de los demás, así como que considerarse de forma inconsciente a uno mismo como su propio amante conduce finalmente a la des esperación y la soledad. Si Leonardo estuviera a punto de ser despedido de su residencia, lo que equivaldría a ahogarse en una insufrible exaltación de sí mismo, podría ser conside rado como la encarnación contemporánea de este mito, Una variante del mismo tema relaciona el narcisismo con una necesidad de poder (Joubert, 1998). Según el cristianismo, por ejemplo, la fuente original de todo mal reside en un nivel patológico de orgullo. El pecado aparece en el mundo porque Satanás se ve atrapado


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por sus propias fantasías de omnipotencia y gloria, y rechaza humillarse ante Dios. De for ma no muy distinta, algunas religiones orientales contemplan la vinculación al sí mismo como parte de la psicopatología cotidiana normal de la que la persona debe deshacerse an tes de alcanzar la iluminación. Aunque la naturaleza exacta de estas creencias es distinta, ambas tradiciones parecen estar de acuerdo en que la preocupación excesiva por el sí mis mo es una formidable barrera para el crecimiento. Una vez más, existen similitudes en los casos que hemos descrito. Por ejemplo, podemos imaginar a Leonardo discutiendo con el jefe de Psiquiatría sobre un diagnóstico y negándose a rectificar. Lo mismo puede decirse de Gemid, nuestro «Einstein» eterno sufridor, que ya ha empezado a llevarse mal tanto con sus superiores como con sus subordinados. Para estas personas, el sí mismo es su vida, y aban donar la devoción al sí mismo equivaldría a la muerte. En los tres apartados siguientes presentaremos una detallada descripción de la perso nalidad nsxcisista según las perspectivas psicodinámica, mterpersonal y cognitiva. Cada una de estas áreas interactúa con las otras para formar la totalidad de la persona Hemos preferido presentar juntas la historia y la descripción. A medida que lea estos apartados, ad quirirá una perspectiva más amplia del prototipo narcisista No lea únicamente la historia; tenga también en cuenta las características descritas por cada autor y su significado para la personalidad global.

1 PERSPECTIVA BIOLÓGICA El papel de las influencias biológicas en la personalidad narcisista es especialmente confuso Aunque las tesis que apoyan la existencia de determinantes biógenos para la ma yoría de los demás patrones de personalidad eran en gran medida especulativas, estas con jeturas tenían cierta lógica. En el caso del patrón narcisista, sin embargo, donde al parecer no existen unos precursores biofísicos distintivos, las conjeturas podrían carecer de funda mentos sólidos. Así pues, no proponemos ninguna No obstante, mencionaremos algunas observaciones sobre el estado de ánimo y el temperamento, cuestiones presumiblemente de naturaleza biofísica. Por lo general, los narcisistas tienen un estado de ánimo boyante y optimista bajo cir cunstancias normales, siempre y cuando hayan conseguido establecerse en un entorno que no amenace de forma significativa su sentido de superioridad. Alegres y despreocupados en sus afectos, los afectados por este patrón de personalidad disfrutan de un estado extraor dinariamente relajado, con toda probabilidad debido a sus bien establecidas cogniciones de autoglorificación que pueden, de forma sistemática e inmediata, apaciguar cualquier tenden cia temperamental que les impulsaría a reaccionar ante las molestias de la vida cotidiana. Sin embargo, si pudiéramos atravesar este caparazón, estas personas cambiarían de forma ra dical. Este cambio podría expresarse mediante un estado de ánimo irritable e irascible mar cado por la fricción interpersonal, o podría manifestarse mediante ataques de abatimiento re petitivos caracterizados por sentimientos de vacío, poco valor personal o humillación. Debido a que las fuentes biológicas pueden proporcionar pocos datos sobre el des arrollo de la personalidad narcisista, debemos buscar los orígenes de este patrón en las in fluencias psicógenas.

I PERSPECTIVA PSICODINÁMICA Tuvieron que pasar muchos siglos antes de que el narcisismo recibiera una definición psicológica explícita En 1898, Havelock Bilis, un psicólogo inglés, utilizó el término nar-

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cissus-like («similar a Narciso») (A.P. Morrison, 1986) para referirse a la masturbación ex cesiva, en la que la persona se convierte en su propio objeto sexual. Rank (1911) publicó el primer artículo psicoanalítico dedicado específicamente al narcisismo, vinculándolo a la vanidad y a la admiración de uno mismo (citado en Pulver, 1970). Resulta sorprendente que Freud sólo publicara un artículo dedicado exclusivamente al narcisismo, en el año 1914, en el que lo describía como una inversión libidinal en el sí mismo, que si se practicaba de for ma sana y con una frecuencia razonable, en última instancia daba lugar a relaciones objé talas maduras. La cuestión fundamental para Freud era cómo el niño, que vive en un uni verso compuesto tan sólo por el sí mismo, al que denominó narcisismo primario, puede lle gar a desarrollar una visión de la existencia y la identidad de los demás. Hoy en día, la literatura psicoanalítica sobre el narcisismo es tan abundante que re sulta imprescindible resumirla. El término sigue teniendo múltiples significados difíciles de destilar en una única formulación. Según Pulver (1970), el narcisismo se ha convertido en una especie de paradoja, ya que constituye una de las más importantes, aunque tam bién la más confusa, contribuciones del psicoanálisis. Stone (1993) considera que el proble ma de su definición sólo es comparable al que plantea el término límite (del trastorno lími te de la personalidad). En la actualidad, el psicoanálisis sigue estando dividido entre formu laciones del narcisismo que rivalizan entre sí 1 básicamente, la psicología del sí mismo de Kohut (1971,1977) y la teoría de las relaciones objétales de Kernberg (1975,1984,1989b, 1989c), que proponen dos explicaciones alternativas y excluyentes del narcisismo. El camino recorrido desde el artículo de Freud, publicado en 1914, hasta las concep ciones contemporáneas es largo y enrevesado, por lo que supera ampliamente los límites de este capítulo. No obstante, cualesquiera que sean las dinámicas subyacentes propuestas, existen numerosas descripciones históricas saturadas de rasgos adultos muy parecidos a las características del trastorno de la personalidad. Por ejemplo, W. Reieh (1933; págs. 217-218) describió el carácter fálico-narcisista como «seguro de sí mismo, en ocasiones arrogante, vo luble, enérgico y, a menudo, deporte impresionante», asimismo «suele dar flagrantes mues tras de superioridad y dignidad». A partir de mediados de la década de 1930 empezaran a aparecer reacciones significativas a la teoría psicoanalítica, como la emergencia de las es cuelas neofreudianas de la psicología del yo, las relaciones objétales y la teoría social Estos autores destacaron la preponderancia del tipo de vinculación sobre el sí mismo y, por tan to, empezaron a desarrollar un modelo del narcisismo basado en el déficit, cuyo origen pen saban que radicaba en los problemas en las relaciones tem pranas con los progenitores (McWilliams, 1994). Dado que el modelo instintivo de Freud era puramente intrapsíquico, podía considerarse que el narcisismo no era más que una exagerada catexia del sí mismo, es decir, una inversión libidinal en el sí mismo, como si éste se hubiera considerado como un amante. Sin embargo, si lo principal es la vinculación, el narcisismo sólo puede proce der de una patología de las vinculaciones tempranas, es decir, de una patología de las rela ciones objétales. Todas estas teorías no aparecieron a la vez, sino que fueron surgiendo poco a poco. Ka~ ren Horney (1939; págs. 89-90) consideraba que el narcisismo era básicamente una exalta ción del sí misma, «igual que en la inflación económica, en la que se supone una mayor dis ponibilidad de recursos de la que realmente existe»; en el caso del narcisismo existe un amor y una admiración del sí mismo que carecen de una base adecuada, y lo mismo se es pera de los demás. Fenichel (1945) consideraba que los narcisistas persiguen un logro tras otro sin obtener una satisfacción real de ninguno de ellos, para acabar dándose cuenta de que el propósito de esta persecución no es más que ocultar una profunda sensación de va cío. A. Reich (1960; pág. 58) desarrolló la hipótesis compensatoria que muchos analistas creen que subyace al narcisismo. Según su tesis, «el impulso exhibicionista contiene un profundo desprecio hacia aquellos cuya admiración es requerida». Rosenfeld (1964) resal-


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tó la imagen idealizada que los narcisistas tienen de ellos mismos y su tendencia a negar, de forma generalizada, cualquier desviación de la perfección. Estas facetas de la personalidad se pueden observar en Leonardo y Gerald. Aunque los narcisistas utilizan varios mecanismos de defensa, los psicoanalistas con temporáneos destacan el sentimiento de grandeza, la racionalización y la fantasía. Por lo ge neral, los pacientes narcisistas son personas de talento que suelen gozar de prolongados pe ríodos de éxito o creatividad (Ronningstam et al., 1995), a pesar de tener una imagen de sí mismos elevada y poco realista. En términos analíticos clásicos, los narcisistas llegan a con vencerse de que se han convertido en la encamación del yo ideal (Freud, 1914,1925), y de que viven una existencia perfecta y superior que todo el mundo debería admirar. Su senti miento de grandeza puede llegar a ser tan extremo que acaban considerándose omnipoten tes e invulnerables. Son capaces de hacer cualquier cosa y de resistir lo que sea. Asimis mo, afirman que no necesitan a los demás, porque necesitarlos impondría límites a su po der o implicaría que son incompletos Los narcisistas tienen por delante un duro trabajo, ya que conciben la perfección des de el punto de vista del todo o nada: si no eres perfecto, eres imperfecto, y si eres imper fecto, no eres nada. Este ideal del yo debe entonces proyectarse en forma de persona públi ca a la que los demás deben satisfacer mediante sacrificios y sumisión. Cualquier limitación del ideal del yo empaña el sí mismo, destroza el ideal de perfección y produce sentimien tos crónicos de vacío o vergüenza. Gerald se resiste a realizar cualquier adaptación en su lu gar de trabajo porque eso implicaría que se ha equivocado o que no ha considerado algún aspecto importante. De forma similar, e incluso tras muchas sesiones de terapia, Leonardo no muestra ninguna conciencia sobre la forma en que sus acciones pueden haber herido a las mujeres a las que ha explotado. Los narcisistas no son capaces de tolerar ninguna man cha, por pequeña que sea, en la perfección del sí mismo. Debido a esta intolerancia, necesitan estrategias para procesar la información que re sulta extraña a sus percepciones, es decir, los datos que les indican que explotan a los de más, que cometen errores, que los envidiosos son ellos, etc. Los narcisistas simplemente niegan o reprimen gran parte de esta información; sin embargo, también recurren con fre cuencia a mecanismos de defensa más elaborados. A menudo utilizan la racionalización para construir realidades alternativas basadas en los hechos reales, aunque cambiando su significado con el fin de excusar los errores y las explotaciones. Una vez que se ha encon trado un escenario que no sólo les permita salvar la papeleta, sino que les coloque en la me jor posición posible, éste reemplaza la versión anterior de los acontecimientos y se convier te en el modelo de realidad con el que trabajan. Esto conduce a una extraña inversión de pa peles: el narcisista no explota a los demás, los demás deberían sentirse halagados porque el narcisista se asocie con ellos. El narcisista no comete errores, es un visionario que persi gue sueños que los demás todavía no son capaces de comprender; no es un dictador, sino un brillante autócrata. No hay duda de que Leonardo cree que sus «conquistas» deberían es tar agradecidas por haber sido consideradas dignas de ser conquistadas por él, del mismo modo que Gerald probablemente piensa que sus subordinados son unos privilegiados por trabajar en su presencia. Esta utilización masiva de la racionalización nos da una idea de la arquitectura de la mente del narcisista. La primera impresión es que el mundo interno del narcisista parece inteligente, sólido y sustancial. Sin embargo, son pocas las ideas que genera que no han sido diseñadas para conseguir la admiración de una audiencia. Cuando afloran las eviden cias incriminatorias, los narcisistas idean una sutil cadena de acontecimientos y se conven cen, e intentan convencer a los demás, de que todo el tiempo han estado en lo cierto, de que lo han planeado todo de antemano y forma parte de su grandioso plan. El mundo interno del narcisista, lejos de contar con una base ideológica sólida, está formado por construc-

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clones inconstantes con algún propósito temporal, defensivo o de conveniencia. Sus argu mentos no necesitan ser defendidos de forma absoluta, ya que siempre se reorquestan para cualquier nuevo propósito que pudiera surgir. Su interpretación del mundo, basada más en la conveniencia que en los principios, así como su facilidad para variar las interpretaciones en la medida en que sea necesario para apoyar sus propios objetivos egocéntricos, reflejan la existencia de un superyó omnipresente que aflige a la mayoría de los narcisistas. La mo ralidad y los valores no son más que otro cortapisa a su ilimitado deseo de omnipotencia. Una de las principales descripciones contemporáneas de este tipo de personalidad es la que aparece en la Entrevista Diagnóstica para el Narcisismo (Diagnostic Interview for Narcissism, DIN). Como ya se ha indicado en el capítulo 4, una de las mejores maneras de estu diar un constructo es examinar el contenido de los instrumentos que lo evalúan. Al repa sar el contenido que pretende evaluar el instrumento, el clínico puede forjarse una idea rá pida de la forma en que se combinan los rasgos que forman el patrón de personalidad más amplio. En una serie de estudios, Gunderson y Ronníngstam elaboraron la DIN, en la actua lidad en su segunda edición (Gunderson y Ronníngstam, 1990). Estos autores iniciaron su trabajo revisando tres importantes sistemas diagnósticos: el DSM-III (APA, 1980), el sistema de Akhtar y Thomson (1982) y el de Kernberg (1983,1985b). Asimismo, completaron su tra bajo obteniendo comparaciones de su propia experiencia clínica y crearon una lista tentati va de ítems que describían el narcisismo patológico tal como podía expresarse en una en trevista clínica. Tras evaluar la capacidad de cada frase para diferenciar a los pacientes nar cisistas de un grupo mixto de pacientes que padecían varios trastornos de la personalidad, se creó la primera edición de la entrevista. En la segunda edición, las 101 preguntas se agru paron en 33 frases descriptivas que, a su vez, se distribuyeron en cinco áreas temáticas. Esta entrevista, que aparece en la tabla 10 -1 , constituye un resumen rápido y empírico de la pa tología narcisista. ¿Cómo se desarrolla el trastorno narcisista de la personalidad según la perspectiva psicodínómica? Freud (1914; pág. 48) era consciente de que la patología narcisista podía des arrollarse a partir de una sobrevaloración parental y establecía que los progenitores «otor gaban ai niño todo tipo de perfecciones que una observación objetiva no podría confirmar, a fin de disculpar y olvidar todas sus limitaciones» y que incluso «las leyes de la naturale za, al igual que las de la sociedad, existían para ser abrogadas en su favor». Los primogéni tos e hijos únicos eran especialmente vulnerables. Homey (1939; pág. 91) señalaba que «los padres que transfieren sus propias ambiciones al niño y lo consideran un genio embriona rio, o consideran a la niña como una princesa, desarrollan en ellos el sentimiento de que son amados por cualidades imaginarias en vez de por su propio sí mismo». Por ejemplo, en el caso de Gerald se observa que es hijo único de una madre viuda, su «orgullo y ale gría», y que su madre le había dicho toda su vida que haría alguna cosa importante. Las opiniones psicoanalíticas más recientes se dividen entre la teoría de las relacio nes objétales de Otto Kernberg (1975,1984) y la psicología del sí mismo de Heinz Kohut (1968,1971,1977). Ambas teorías se resumen en Summers (1994) y la exposición que sigue ha sido extraída de este texto. Para Kernberg (1975,1984), la personalidad narcisista es bá sicamente una organización defensiva. Los narcisistas no son capaces de desarrollar con cepciones integradas del sí mismo y del resto de las imágenes objétales. En otras palabras, sus representaciones objétales están divididas en componentes completamente buenos y completamente malos, de forma m uy similar al funcionamiento de otras personalidades que se encuentran en el nivel límite (v. el cap. 14 sobre la personalidad límite para una ex posición más extensa de este concepto). Sin embargo, los narcisistas desarrollan una orga nización intrapsíquica que compensa en cierto modo la difusión de la identidad y la acu sada labilidad emocional. Con el fin de conseguir un sí mismo más cohesionado, los narci sistas funden el sí mismo ideal, el objeto ideal y la imagen que tienen de ellos mismos.


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Resumen de las frases descriptivas de la Entrevista Diagnóstica para el Narcisismo

Sentimientos de grandeza (La persona } exagera sus talentos, capacidades y logros de forma no realista cree que es invulnerable, o no reconoce sus limitaciones tiene fantasías de grandeza cree que no necesita a otras personas se considera a si misma como única o especial comparada con otras personas se considera a si misma como generalmente superior a otras personas se comporta con egocentrismo y/o se cree el centro del universo se muestra o se comporta de un modo jactancioso o pretencioso Relaciones mterpersonales (La persono } siente una gran necesidad de despertar admiración idealiza a los demas de forma no realista menosprecia a otras personas y siente desden hacia ellas tiene sentimientos recurrentes y/o intensos de envidia hacia otras personas refiere comportarse, o se comporta, como si tuviera derechos especiales sobre los demas, es decir, tiene expectativas excesivas y poco razonables de obtener favores u otros tratos especiales se muestra o se comporta de modo arrogante, altivo o condescendiente explota a los demás, es decir, se aprovecha de otras personas o las utiliza carece de empatia (no es capaz de entender y sentir lo que otras personas están experimentando) ha sido incapaz de alcanzar compromisos emocionales íntimos y duraderos con otras personas Reactividad (La persona ) es hipersensible ha experimentado sentimientos inusualmente intensos en respuesta a las criticas o a la derrota ha tenido comportamientos suicidas, o ha sentido deseos de suicidarse o autodestructivos en respuesta a las criticas o a la derrota ha reaccionado con una ira inapropiada en respuesta a las criticas o a la derrota ha tenido reacciones hostiles o de suspicacia en respuesta a la percepción de envidia por parte de otras personas Afectos y estados de animo (La persona } tiene sentimientos duraderos de aburrimiento tiene sentimientos duraderos de falta de sentido en su vida tiene sentimientos duraderos de inutilidad tiene sentimientos duraderos de vacío a menudo se siente empobrecido desde el punto de vista emocional, ansia tener experiencias emocionales mas profundas Adaptación social y moral (La persona j tiene valores e intereses superficiales y cambiantes muestra menosprecio por los valores y las normas sociales inusuales o convencionales tiene una moral y un sentido de la etica corruptibles ha incumplido la ley una o varias veces cuando estaba furioso o con el proposito de evitar la derrota presenta comportamiento antisocial recurrente (una puntuación negativa en este apartado no es indicativa de la presencia de narcisismo) muestra una conducta sexual que incluye la perversión, la promiscuidad y/o la falta de inhibición Adaptada de Gunderson y Etonnmgstatn, de The Diagnostic Interview for NarcissisticPatients, publicado en Archives ofGeneral Psyctnatry, copy right© 1990

Esta explicación recuerda las tesis de Freud descritas anteriormente Aunque este tipo de fusión distorsiona la realidad, les permite mayor continuidad de la experiencia y cierta adaptación social Por tanto, en la formulación de Kemberg, la personalidad narcisista es una compensa ción, una defensa contra la detención evolutiva precoz. La fusión de la imagen de uno mis mo y el ideal del sí mismo conducen al sentimiento de grandeza y la omnipotencia, que se concretan en la creencia de ser brillante, estar adelantado a su tiempo, ser merecedor de fama, etc. Por lo tanto, cualquier pequeño defecto en una personalidad tan inflexible minaría la base

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de las defensas psíquicas de la persona y abriría vías a síntomas psicológicos agudos. Es pro bable que Gerald, por ejemplo, tema que sus habilidades no estén a la altura de sus ambicio nes, aunque si sus inseguridades y verdaderas creencias sobre el sí mismo fueran accesibles a la inspección consciente, probablemente se vería abrumado por sentimientos depresivos y sería incapaz de conseguir cualquier cosa. Su autoengaño fue creado y apoyado por su madre, que estableció las normas de lo que debe considerarse «valioso y no valioso», y también por su propia convicción inamovible de que está destinado a «hacer alguna cosa importante». Ésta es también la razón por la que Gerald siente tanta ira hacia sus compañeros de trabajo. Al resistirse a sus cambios e insistir en objetivos realistas, éstos se alejan del ideal del otro que debe admirar y cumplir automáticamente los deseos del narcisista. La fusión del ideal del sí mismo y la imagen de sí mismo explica el sentimiento de grandeza de los narcisístas; la fusión del ideal del otro y la imagen de sí mismo explica su necesidad de admiración y su sentimiento de tener derechos sobre los demás. El otro ideal es una persona que le admira, que llega incluso a la veneración, que está dedicado en cuer po y alma a mantener la ilusión de que el narcisista es el centro del universo. Además, dado que el otro ideal está mezclado con el sí mismo ideal, los que se relacionen con el narcisis ta también deben ser perfectos Las imperfecciones de los demás son incongruentes con la imagen que los narcisistas tienen de sí mismos y suelen conducir a expresiones de ridiculización y desprecio. Éste es uno de los motivos por los que Gerald expresa tal desdeño por sus compañeros de trabajo; en vez de dispensarle una admiración automática y adaptar se de inmediato a sus conceptos, como es natural se resisten a su creencia de que tiene al gún derecho especial sobre ellos e insisten en el realismo, el enemigo del sentimiento de grandeza. Tal como destaca Keraberg {1967; pág. 655), los narcisistas «creen que son el cen tro en torno al cual giran sus interacciones con los demás, sienten una gran necesidad de ser amados y admirados, y una curiosa contradicción aparente entre un concepto del sí mis mo muy magnificado y una desmesurada necesidad de recibir elogios de los demás». Según Kernberg, el entorno familiar es un importante percutor del desarrollo de las fantasías de grandeza. Por una parte, es probable que los progenitores se muestren fríos e in diferentes, e incluso que envíen mensajes con una im plícita carga malévola y agresiva. Como cabe esperar, este comportamiento daña el concepto de uno mismo y establece las ba ses para el desarrollo de alguna forma patológica de regulación de la aútoestima. En otras palabras, una vez establecido un concepto de sí mismo inferior o inadecuado, el niño está a punto de adoptar algún mecanismo de defensa que le salve de esa situación. La familia su ple esta carencia encontrando en el niño algún tipo de talento excepcional, quizás otorgán dole el papel de «genio de la familia», que se convierte en el lugar donde refugiarse del sí mismo inferior o inadecuado para compensar así la negligencia y el rechazo parental. Si las circunstancias descartan la creación de una identidad normal e integrada, el senti miento de grandeza del sí mismo se convierte en algo atractivo, aunque sólo sea porque es el único sí mismo que los progenitores están dispuestos a aceptar. Aunque patológico, este tipo de amor requiere la adopción de un papel especial o genial que sea compensador, una forma de regular y aumentar la autoestima frente a un entorno familiar carente de calidez y amor auténticos Según Kernberg (1975,1984), la mayor parte del tiempo el sí mismo grandioso mantie ne el control. Sin embargo, hay que recordar que la grandeza del sí mismo es una adapta ción que no sólo oculta un sí mismo inadecuado y defectuoso, sino también la ira oral, una intensa agresividad oculta, dirigida originariamente contra unos progenitores incapaces de ofrecer amor incondicional. Esta ira está siempre al acecho en el inconsciente, puede ser descargada contra cualquiera que no proporcione una constante dosis de cumplidos o, aún peor, que critique ai narcisista. Los amantes o cónyuges que fueron objeto de idealización pueden encontrarse de repente devaluados por completo en el momento en el que la ima-


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gen completamente buena se reemplaza por una imagen persecutoria completamente mala. Debido a que el sentimiento de grandeza del sí mismo es una compensación, los naxcisistas son hipersensibles a los comentarios que parecen discrepar con las cualidades de su sacralizada imagen de sí mismos. Cuanto más frágil es el sí mismo grandioso, más sensibles son los narcisistas y con mayor facilidad aflora la ira oral. Otro pensador psicoanalítico, Heinz Kohut, se centró sobre todo en el desarrollo de la personalidad narcisista. El movimiento que se generó a raíz de sus escritos, que en la épo ca se consideraron esotéricos incluso por parte del colectivo psicoanalista, ba ejercido en la actualidad una gran influencia, incluso más allá del ámbito del psicoanálisis. Este movi miento se ha denominado psicología del sí mismo, nombre que se forjó cuando Kohut aña dió el sí mismo a los pilares clásicos analíticos de la naturaleza humana: el instinto sexual y los impulsos agresivos del ello y las estructuras psíquicas moderadoras del yo y del superyá En el modelo clásico, el sí mismo se considera como una función o subconjunto del yo. No obstante, Kohut considera el sí mismo como el elemento central del desarrollo, la esen cia de lo que significa ser humano. Kohut considera el sí mismo como complementario, como el elemento que finaliza la evolución natural del psicoanálisis que se inició con el modelo de los impulsos, no como su sustituto. Una vez más, el resum en que aparece a continuación procede del texto de Summers (1994). Al igual que Freud, Kohut sostiene que el desarrollo empieza en un estado de incons ciencia denominado narcisismo prim ario en el que todavía no existe el sí mismo Por for tuna, el niño empieza a vivir junto a una madre que responde a sus necesidades y que lo cuida y lo alimenta de forma empática. Pronto, el bebé se da cuenta de que las recompensas no proceden del interior del sí mismo, sino del mundo externo, y desarrolla lo que se ha de nominado objetos del sí mismo. Estos objetos no son meras imágenes de los demás, inter pretaciones perceptivas de los demás que son importantes para el sí mismo. Al principio, el niño espera de forma absoluta un cuidado perfecto, es decir, ser cambiado o alimentado tan pronto como sea necesario 3m embargo, dado que ninguna madre es capaz de proporcio nar unos cuidados perfectos, el niño empieza a experimentar incertidumbre sobre si sus ne cesidades seguirán siendo satisfechas. Como consecuencia de esta incertidumbre aparece un abrumador sentimiento de vulnerabilidad. Para compensarlo, el niño intenta volver a la dicha del narcisismo primario idealizando al progenitor, que una vez fue un cuidador perfecto, así como desarrollando un sí mismo grandioso que le proporcione una sensación de omnipotencia. Por tanto, Kohut describe el sí mismo grandioso no como una estructura intrapsíquica patológica, sino como un fenómeno evolutivo normal Cuando posterior mente se desarrolla la empatia normal, el sí mismo grandioso acabará siendo descartado y las incesantes exigencias infantiles se transformarán, de forma gradual, en ambiciones rea listas. Sin embargo, cuando la empatia materna es extremadamente defectuosa, se produce una detención evolutiva; en ese caso, el sí mismo grandioso se mantiene como defensa con tra la vulnerabilidad de un mundo hostil. Para una exposición más detallada de la psicolo gía del sí mismo, remitimos al lector a Summers (1994) y a Greenberg y Mitchell (1983).

I PERSPECTIVA INTERPERSONAL Como ya hemos mdicado en capítulos anteriores, la perspectiva interpersonal se cen tra en las transacciones entre emisor y receptor en la comunicación interpersonal. Cada par ticipante elige el contenido del intercambio, de manera que, en la situación ideal, ambas partes reciben mensajes congruentes con la imagen de sí mismos y se sienten validadas. Las comunicaciones invalidantes contienen algún tipo de concepción alternativa del sí mismo y se experimentan como ansiógenas.

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Leary [1957] desarrolló el círculo interpersonal con el ñ n de pulir y sistematizar las ideas de Sullivan y otros teóricos socioanalíticos contemporáneos que, como Horney, reac cionaron frente al modelo instintivo de Freud redirigiendo el psicoanálisis hacia la vía in terpersonal. Según Leary, los narcisistas presentan una autoconfianza competitiva que se basa en «la adaptación a través de la competición». Este tipo de personas persiguen la supe rioridad, y les aterroriza la dependencia. Los círculos interpersonales elaborados poste riormente depuran la contribución original de Leary mediante métodos más sofisticados. Kiesler (1996; pág, 21) considera que los narcisistas actúan con un «descaro presuntuoso», son «incapaces de autocriticarse» e «imposibles de avergonzar». Los describe mediante calificativos como descarados, engreídos, jactanciosos, ambiciosos, egotistas, embelesados con ellos mismos e «incapaces de pedir ayuda». No hay duda de que Leonardo tiene estas cualidades. Asimismo, ni él ni Gerald reconocen en ningún momento que necesiten a nadie para nada. Aunque las descripciones de Leary (1957) y Kiesler (1996) ofrecen un conciso resumen de la conducta interpersonal de la personalidad narcisista, pueden añadirse otras caracte rísticas clásicas. Durante todo el capítulo hemos puesto de manifiesto su pretenciosidad. Los narcisistas esperan un trato especial, como si tuvieran inmunidad diplomática ante las normas y convenciones. Mientras que las personas normales deben respetar los códigos de conducta, muchos narcisistas, en especial los que tienen un superyó poco desarrollado, cre en que deben estar exentos de las normas compartidas de convivencia. Su unicidad hace que la conformidad sea indigna de ellos. Las reglas, las leyes y los juramentos sirven para contener a las masas. Por tanto, las reglas deberían evaluarse caso por caso y soslayarse si el fin justifica los medios, o si respetarlas conlleva una excesiva burocracia o si constituyen una restricción irrazonable al libre albedrío. Realizar este tipo de evaluaciones sería com prometido para cualquier superyó normal, pero los narcisistas se sienten cualificados para ello. Por otra parte, los narcisistas rom pen los estándares sociales e interpersonales para establecer su excepcionalidad, para reforzar su imagen de sí mismos especial y única o para evitar la derrota (Gunderson y Ronningstam, 1990). Después de todo, sólo alguien especial puede actuar con im punidad. Algunos de ellos incluso hacen gala de sus transgresiones frente a sus competidores. Los compañeros narcisistas pueden competir para determinar quién es capaz de tomar más atajos; el que rompa las reglas de forma más flagrante gana. Este tipo de personas se sitúa en el límite entre las personalidades antisocial y narcisista. En los casos más extremos, su explotación egocéntrica a veces adopta tintes diabólicos. Algu nos consideran que el retrato del mal realizado por M. Scot Peck (1983) mezcla el narcisis mo y la corrupción moral (Klose, 1995). Por supuesto, no todos los narcisistas son así. Otros, con un buen desarrollo del superyó, simplemente incorporan los valores morales en su exagerado sentido de superioridad. En estos casos, la laxitud moral se considera una evi dencia de inferioridad y se contempla con desprecio a los que son incapaces de permanecer moralmente puros. La pretenciosidad típica de las personalidades narcisistas también se extiende a la per sona, la identidad y el tiempo del resto de los seres humanos, lo cual se mezcla con otro ras go fundamental, la carencia de empatia. En algunos casos llega a alcanzar al cuerpo físico de los demás, como en el acoso sexual o la violencia doméstica (Rothschild et aL, 1997). Los narcisistas creen merecer favores especiales sin ofrecer nada a cambio. Hacer por los demás lo que esperarías que hicieran por ti es insuficiente, quizás hasta ridículo. Los demás deben ser conscientes de que el narcisista es una persona excepcional; por tanto, las cortesías nor males suelen ser consideradas insultantes. Donde más se pone de manifiesto la patología interpersonal de las personalidades nar cisistas es en el hogar, en el que no sólo se espera que la familia cumpla sus deseos de for-

Capitulo 10 Personalidad nareisista

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ma voluntaria, sino también que anticipe sus necesidades, les excuse de las míseras obli gaciones de la vida cotidiana y les aparte los obstáculos de su camino. La pretenciosidad y la tendencia a censurar a los demás por la más mínima imperfección, junto a la tendencia poco realista de percibir sus propias acciones como positivas (Gosling et al., 1998), es cau sa habitual de múltiples divorcios a lo largo de sus vidas (Beck et al., 1990), No es extraño que la pareja del narcisista suela tener rasgos masoquistas o, cuando menos, una dosis casi patológica de dudas sobre sí misma El masoquista se siente atraído por la gran confianza en sí mismo del narcisista, que acepta la deferencia del masoquista y su voluntad de sacrifi car la propia identidad a favor de su pretenciosidad. Por desgracia, el masoquista nunca logra cumplir los requisitos del otro idealizado, lo que le hace merecedor de un inacabable desprecio. Para empeorar las cosas, los narcisistas suelen temer que se utilice la intimidad para controlarlos (Nelsen, 1995). Por tanto, suelen actuar de forma airada contra los demás cuando, de hecho, están reaccionando contra los sentimientos de vulnerabilidad que carac terizan a todas las relaciones sociales. Las familias de los narcisistas suelen quedan relegadas a un segundo plano en cuanto a las prioridades personales de estos individuos Cualquier persona que no tenga una rele vancia directa para la consecución de la gloria personal de los narcisistas queda apartada a un lado. Los miembros de la familia no son considerados como personas reales con sus pro pias esperanzas, sueños y aspiraciones, que necesitan compartir su tiempo con un padre o una madre afectuosos, sino como parte del mobiliario de la existencia. La familia sólo se va lora en función de lo que sus miembros puedan significar para el narcisista, nunca en rela ción con el significado que ellos puedan tener para sí mismos. Pueden exhibir a sus hijos como muñecos por sus gracias o su belleza, pero el amor que reciben está en función del mantenimiento de esas virtudes. Un egocentrismo tal hace que sea casi imposible que los narcisistas sean conscientes del abuso que ejercen sobre los demás, ni de forma explícita, debido a su pretenciosidad, ni de forma implícita, por la ausencia de autenticidad en sus re laciones Según McWilIiams (1994; pág. 175), este «embotamiento de la capacidad de amar» es el «coste más penoso» del narcisismo, Al igual que ocurre con los demás patrones de la personalidad, no todos los narcisistas muestran las características obvias del trastorno. Tras todo lo expuesto en los capítulos ante riores sobre el estudio de los patrones de personalidad, el lector ahora ya es consciente de que no existe un patrón concreto para cada trastorno, sino muchas mezclas entre ellos; asi mismo, la intensidad de un patrón patológico varía de moderada a muy acentuada. Nuestro siguiente caso (caso 10-3) hace referencia al desequilibrio familiar. Chase presenta con cla ridad muchos aspectos del trastorno narcisista de la personalidad y podría diagnosticarse como tal, pero también muestra muchos menos sentimientos de grandeza que Gerald o Leo nardo Chase y su esposa acuden a terapia de pareja porque toda su vida gira alrededor de él. Su esposa admite que tiene talento y es imaginativo, características que probablemente pro piciaron que se sintiera atraída por él desde el momento en que lo conoció. En la actuali dad, sin embargo, se ha dado cuenta de que a pesar de las buenas cualidades de Chase, nun ca está emocionalmente disponible y no le hace caso alguno. Este problema también afecta al resto de la familia. La mujer de Chase indica que él tiende a tratar a sus dos hijos como si hieran objetos. Además, en lugar de dedicar tiempo a su familia, Chase emplea todo el tiem po libre en escribir su novela, un logro que cree que le va a reportar fama nacional y una gran riqueza, que podría aliviar los problemas económicos que él o su familia puedan tener en el futuro. En realidad, sin embargo, sólo gana una pequeña cantidad de dinero por su trabajo de escritor por encargo para otros, y las dificultades económicas que esto acarrea para la familia exacerba aún más el problema que tiene la pareja. Aunque no deja que nadie lea su obra maestra, probablemente por el temor a la crítica, es posible que se la deje ver al terapeuta, ya que él puede decidir quién está cualificado y quién no para ver y apreciar su trabajo.

Trastornos de [a personalidad en ¡a vida moderna

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CASO 1 0 -3

Chase acudió a terapia de pareja a petición de su esposa, que insistía en que «era un egoísta y estaba absorto por completo en su trabajo# «Nuestro mun do#, decía e!ía, «gira siempre alrededor de Chase, de sus deseos, de su estado de animo, de su bienestar Todos los esfuerzos están dedicados a el0# Ella admite que «Es un buen chico, tiene talento y es imaginativo», pero que eso ya no era suficiente Ella quena una pareja que fuera su igual, alguien con quien pasar el tiempo, con quien tener intimidad, alguien que la apreciara, mientras que lo que él quena era «una madre, una sirvienta y una esclava sexual ocasional# Durante la terapia, Chase parece amistoso, aunque pagado de si mismo y un tanto desdeñoso Gran parte de! tiempo lo dedica a hablar sobre su obra, una novela con la que espera conseguir fama nacional y una inmensa rique za Emplea todo su tiempo en ella, confeccionando los capítulos y creando los diálogos Su única fuente de ingresos es su trabajo de escritora sueldo, por el que recibe una pequeña cantidad de dinero «La expresión de mi creativi dad)!, explica, «es lo que me llena# Aunque no ha dejado que nadie lea su obra maestra, insinúa que podría mostrársela a! terapeuta, ya que «ambos tenemos un profundo interés por el carácter y su desarrollo, creo que un psicólogo seria capaz de apreciarla» En la tercera sesión de la terapia de pareja, Chase reveló que el alcoholismo había sido una fuente importante de problemas en su matrimonio Durante alguna borrachera se había mostrado irritable y crítico hacia si mismo En ocasiones desplazaba su ira hacia su esposa, a la que acusaba de ser la cau sa de sus fracasos, de haberle engañado para que se casara con ella, de ha berle puesto obstáculos en su camino y de haber sido incapaz de apreciar el trabajo que le mostraba «1N0le gusta nada de lo que escribo*», refino en un arrebato «Eso no es cierto#, respondió ella sorprendida «Me gusta casi todo lo que escribes, y cuando me pides ms opimon te la doy No necesito mentir te, ¿na es cierto7» Chase recuerda una infancia solitaria en la que se esperaba de el que rindie ra mucho mas y mejor que el resto de los niños En ocasiones tenia éxito, pero algunas veces sufría invectivas de su propio padre, un alcohólico para quien «nada era nunca lo bastante bueno» Sin embargo, la mayor parte de! tiempo sus padres le consideraban un «chico excepcional, el pequeño genio de la fa milia» Las relaciones con sus compañeros eran agradables, aunque nunca fueron cercanas Los demas pensaban que era engreído, una impresión que admite que sigue cultivando porque significaba que «era mas inteligente que el resto de los niños#

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CRITERIOS DSM-IV TARA EL DIAGNÓSTICO' ' BE TRASTORNO NARCFSISTA !. . DELA PERSONALIDAD .. Un patrón general de grandiosidad’ (éñ lá imagmacidn-d el comportam ientob necesrdad.de admiración y falta de empatia, que. empiezan al principio dé la edad adultay que sé dari en-diversos contextos; tal como lo mdican;cincq (o más} de los si guientes ítems, _ (1) Tiene u n grandioso sentido de autoimportantlá Ep, e j , exagera los logros y1capacidades, espera serrecpnpcidq.comq superior, sm unos logros proporcionados) (2) Está preocupado por fantasías . dé éxito ¿im itado, poder, brillan tez, belleza o amor imaginarios (3} Cree "que es «especials'y único y que sólo puede relacionarse can otras personas (o instituciones} que son especiales ó de un gran estatus "©Exige una admiración excesiva {5} Es m uy pretencioso, por ejem plo, tiene expectativas irrazonables de recib ir una-trato ,de favor espe cial o de que se cumplan automáti camente stis' expectativas ’ ' [6)T2s explotador desde el punto de v ista m terpersonadrpor ejemplo, saca provecho-de los demás, gara, alcanzar suspropias metas , „(7) Carece de empatia: es reacio a re conocer p identificarse con los senti mientos y necesidades ‘de los demás [8) Con frecuencia envidia a-los-demás o cree que los demás le envidiana él, „ (9} Presenta comportamientos o ac titudes árrógarstbs ó' soberbios ‘ " Reproducido con autorización de la versión española-del DSMJV. Manualáiagnástico y estadístico dé los tiastómosmeniúles ' ' Barcelona Masson, 1995 ' ' > !’-

” Los numeras ind¡c3n los aspectos de? caso que coinciden en m ayor grado con los cri terios del DSM, pero no im plican necesariamente que e! caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

El sí mismo grandioso suele ofrecer una buena primera impresión de calma y despre ocupación. Al principio, estas cualidades suelen confundirse con pruebas de verdadera for taleza y sólo al cabo de un tiempo puede verse con claridad que por desgracia se trata de


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arrogancia y esnobismo. Muchos narcisístas se consideran demasiado superiores para to marse la molestia de lidiar con los problemas cotidianos y prefieren que los demás los vean como imperturbables frente a los avatares de la existencia ordinaria. Por ejemplo, están por encima de ajustarse a una fecha límite, ya que eso indicaría que son como los demás. En lugar de eso, muchos de ellos dan la imagen de limitarse a transcurrir por la vida plácida mente, disfrutando de los dones de la inteligencia y el éxito. Invirtiendo la máxima de Edi son, pretenden que creamos que su vida es un 99% de inspiración y un 1% de transpira ción. Atribuyen todo lo bueno que les sucede a su propio control {Ladd et al., 1997), ya que sus capacidades superiores les garantizan que los prerrequisitos normales para lograr el éxito —es decir, el trabajo duro y la lucha— no son necesarios para ellos. Otros narcisistas prefieren ser percibidos no tanto como imperturbables, sino como confiados y poseedores del control. Son los que promueven cambios y lideran la toma de decisiones, y muestran su poder sobre sus dominios dirigiéndolo todo y estableciendo las reglas. Este tipo de narcisista —a menudo altos ejecutivos, abogados y agentes de b o ls a invierte muchos esfuerzos en su imagen pública. Para ellos, las ostentaciones de riqueza y poder material, como el impresionante coche deportivo o la elegante m ansión, son ele mentos calculados para imponer respeto y provocar la admiración de los demás. Sus gas tos excesivos y su intensa competítividad en las relaciones ínterpersonales van mucho más allá de lo que un nivel de autoestima normal y adaptativo requiere (P. Watson et al., 1998) y, por tanto, refleja claramente sentimientos subyacentes de inadecuación. En el área interpersonal también cabe destacar la extraordinaria sensibilidad de estos sujetos frente a supuestas ofensas. Dado que en la mayoría de los narcisistas se combinan una imagen consciente de ser especiales y profundos sentimientos inconscientes de inferio ridad, están doblemente predispuestos a la percepción de injurias o insultos. Por ejemplo, los terapeutas pueden indisponerse con la vulnerabilidad del narcisista simplemente rea lizando comentarios de apoyo, Al intentar inducir esperanza en un paciente deprimido, un terapeuta podría comentar. «Existen muchas otras personas que, como usted, han pasa do por las mismas circunstancias y han conseguido recuperarse». La mayoría de las perso nas se sentirían confortadas al pensar que problemas similares significan resultados pareci dos. Sin embargo, es muy probable que los narcisistas se sientan insultados, como si pensa ran: «¿Qué quiere decir otros como yo? ¡No existe nadie como yo y si usted fuera capaz de entenderme ya debería saberlo!». Algunos narcisistas son conscientes de que la ira revela ría su vulnerabilidad, así que ocultan su sensibilidad. Otros piensan que pertenecen a algu na clase excepcional de ser humano y tal vez no reaccionen en absoluto, ni siquiera frente a insultos directos, sobre todo si la persona que los insulta pertenece a un estatus claramen te inferior. Aquellos que les insultan reciben su desprecio. Al mostrarse imperturbables, los narcisistas ocultan la vulnerabilidad del sí mismo y «demuestran» a los demás que no son dignos de molestarles. No es extraño que los narcisistas sean conversadores aburridos. Al principio, la autoconfianza y la conversación sobre sus grandes esquemas son interesantes y entretenidas. Los narcisistas suelen responder con entusiasmo, ya que cada oyente es una oportunidad para escucharse a sí mismos y absorber aún más admiración y atención. Sin embargo, cuan do el oyente explica algún acontecimiento de su vida, suele ser interrumpido tanto para que el narcisista recupere el control sobre la conversación como para retomar el hilo autorreferencial. Una vez más, el egocentrismo de los narcisistas impide que muestren ningún inte rés por el mundo interno de los demás, a quienes no se les permitirá hablar sobre sí mismos durante mucho tiempo. Lo único importante para el narcisista es lo que le afecta. Los logros y proyectos de los demás son irreíevantes, excepto si pueden servir de escalón para sus pro pias ambiciones. Al cabo de un tiempo, la mayoría de las personas se cansan de este tipo de amistad, ya que se dan cuenta de que su único destino es seguir siendo objetos del sí mis

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mo (Kohut, 1971) y que nunca serán conocidos por quienes son y por lo que son en reali dad. Por este motivo, los narcisistas tienen éxito estableciendo contactos, pero fracasan al hacer amigos. Cuando se les pregunta quiénes son sus amigos y qué les gusta más de ellos, los narcisistas suelen eludir la pregunta. Dado que carecen de amistades genuinas y creen en la superioridad de su sí mismo, muchos narcisistas buscan un círculo de leales admiradores. Como consideran que sus ideas son revolucionarias, suelen utilizar metáforas religiosas para describir su búsqueda. En vez de pensar en sus leales seguidores como en meros asociados, los consideran discípu los o aspirantes, miembros del círculo interno, de forma parecida a los seguidores de Freud en el período inicial del psicoanálisis. Este tipo de personas pisa terreno movedizo. Deben ser lo suficientemente especiales como para destacar entre la vil muchedumbre for mada por la hum anidad. Sin embargo, también tienen que mostrar alguna carencia que evite que rivalicen con el narcisista. Como extensiones del yo, sólo brillan gracias al reflejo de la luz del maestro. Con suerte, si son completamente leales y mantienen su admiración, las proyecciones de grandeza de su líder los transformarán en seres idealizados y perfectos, con una brillantez garantizada por su participación en la gloria del gran gurú. Además, no deben tener ideas propias, sino ideas que refuercen las del líder sin añadir nada sustan cial. La originalidad no se recibe con entusiasmo, sino con desdén, ya que implica que la profecía del maestro todavía está incompleta, que debe integrarse alguna cosa que el profe ta no ha podido proporcionar. Es posible que las enemistades de Freud con sus discípulos sean un claro ejemplo de este punto. No hay duda de que Geraíd sería más feliz si sus compañeros de trabajo se limitaran a adaptarse a la imagen que tiene de sí mismo y admi rarle. Muchos narcisistas tienen un cierto grado de conciencia sobre su situación. Dada su incapacidad para conectar con los demás y desarrollar una historia compartida de amor o trabajo, los narcisistas suelen referir sentimientos de aburrimiento o de carencia de sentido, Al necesitar ser superiores a todo el mundo, preservan su autoestima y crean un aura de excepcionalidad, pero se condenan a una vida solitaria. Después de todo, la intimidad emo cional requiere que dos personas abandonen la ilusión de poder y las diferencias de esta tus entre ellos, lo que crea una vulnerabilidad intolerable para el narcisista. Conscientes de esto, algunos narcisistas anhelan experiencias emotivas más auténticas y profundas que compensen la adoración vacía que se profesan y que reciben de los demás. Benjamín (1996) ha descrito en detalle el desarrollo interpersonal de la personalidad narcisista. Su descripción difiere de las explicaciones psicoanalíticas contemporáneas de Keraberg y Kohut, que describen el trastorno como una compensación o defensa frente a privaciones tempranas. Aunque los narcisistas persiguen la perfección del sí mismo, Ben jamín sostiene que la fuerza que subyace a su desarrollo es una franca sobrevaloración pa remia! o la necesidad de que el niño sea perfecto. Siguiendo a Freud (1914), Benjamín se refiere al narcisista como «Su Majestad, el bebé». Según Benjamín, la historia temprana de la personalidad narcisista está repleta de intensa calidez y amor, una adoración cercana a la veneración. Los padres están centrados de forma tan exclusiva en hacer que su hijo se sienta especial que son incapaces de mostrar sus propios sentimientos y necesidades. El re sultado es que el niño no aprende que los otros son seres independientes con su propia y le gítima identidad y que podrían sentirse satisfechos con otras cosas aparte de disfrutar de su presencia. El período en que los bebés se van convirtiendo en niños, al que las escuelas psicoana líticas caracterizan como el estadio anal, es tal vez la etapa más crítica en el desarrollo del narcisismo patológico, según la perspectiva interpersonal. Es en ese momento cuando el in cipiente sentido de omnipotencia del niño coincide con las frustraciones de la realidad. Mientras que en lactancia los progenitores deben responder rápida y automáticamente a


cualquier demanda, la etapa siguiente en la que el bebé pasa a ser niño se caracteriza por el desarrollo de la autonomía, que es fundamental para la definición del sí mismo. Según Benjamín [1996], la disciplina que los padres normales ejercen durante este período enseña al niño que sus acciones afectan a los demás y que éstos también son personas reales. Sin embargo, los padres de los futuros narcisistas siguen mostrándose indulgentes con su hijo, elim inan todas las barreras a su progreso y no le indican cómo les afecta su comporta miento. Sin este tipo de mensajes, los niños sólo pueden desarrollar un egocentrismo des considerado e insensible, una carencia total de empatia. Según Benjamín, cuando no hay nadie que prevea y satisfaga de antemano sus necesidades, estos niños se quedan atónitos. Como es lógico, cuando son adultos esperan favores e indulgencias y se enfadan cuando las cosas no están disponibles de inmediato, y esperan «una gran dedicación, trabajo extra y una ejecución heroica por parte de las personas que trabajan con ellos, sin ninguna consi deración por el impacto que ejerce este patrón sobre sus vidas» (pág. 150), Una vez más, Gerald cum ple este patrón. Su madre le hace la comida y le lava la ropa, como ha hecho siempre, cumpliendo con exactitud la incuestionable conformidad que Gerald espera de todo el mundo. El factor final que sugiere Benjamín (1996; pág. 146) es una sutil pero «siempre presen te amenaza de pérdida de la excelencia», un elemento que probablemente explica el énfasis en la perfección del sí mismo. Los progenitores adm iran al niño en exceso, pero no le permiten errores. El niño debe ser glorioso y perfecto, y sus padres no están dispuestos a to lerar cualquier amago de error, ya que dejaría de tener estas cualidades. El mensaje encu bierto sería: «Eres glorioso y perfecto y te amamos por ello. Pero no lo estropees, porque en tonces se acabó». Todos tenemos cosas buenas y malas, pero para el narcisista el resultado es la incapacidad de tolerar cualquier mínima imperfección, ya que provoca inmediatos sentim ientos de vacuidad y severas autocríticas. Observamos este aspecto en Chase, de quien se esperaba que obtuviera un rendimiento superior al de los otros niños. Casi siempre tuvo éxito, y se convirtió en el «pequeño genio» de la familia. Sin embargo, Chase tiene una introyección perniciosa- la voz condenatoria de su padre, que era alcohólico. Cuando Cha se bebe, esta voz sale a la superficie y se convierte en una persona irritable que se condena a sí misma y, al final, acaba culpando a su esposa de sus fracasos,

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I PERSPECTIVA COGNITIVA

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Al igual que en el resto de los trastornos de la personalidad, el estilo cognitivo y las ne cesidades defensivas del narcisista se unen casi sin fisuras, siempre a favor de su sentimien to de grandeza. Los narcisistas juegan con la realidad, alterando y recomponiendo los hechos con el fin de reforzar sus creencias, un estilo que Millón (1990) denominó expansivo. Por ejemplo, algunos líderes de los gobiernos del Tercer Mundo o de movimientos políticos extremistas son susceptibles de mezclar sueños de omnipotencia y rasgos paranoides (Mi liora, 1995). Asimismo, aunque a menor escala, es bien conocida la asociación entre el narcisismo y el abuso de poder que ejercen las figuras megalómanas y carismáticas dentro de sus organizaciones (Sankowsky, 1995), redefiniendo la realidad con el fin de retener a sus seguidores y preservar su estatus especial. Mientras que las personas normales tienen objetivos realistas que equilibran sus propías necesidades con las de los demás, los narcisistas se proyectan en un futuro idealizado estableciendo fantasías ilimitadas de éxito y admiración. Su imaginación suele ser tan vívida que el futuro parece carecer de dimensión de contingencia. Por el contrario, la fantasía se experimenta con una intensidad tal que rivaliza con la propia realidad, como en el caso de Leonardo, que «sabe» que en su destino está escrito un éxito inconmensurable. El poder,

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la capacidad y la gloría del sí mismo se convierten en un espectáculo que debe ponerse en escena una y otra vez en la imaginación Dado que el propio narcisista es a la vez actor y aplauso, ese aplauso se convierte en una ovación sostenida y el argumento nunca se agota m se vuelve aburrido, con independencia de las veces que se repita. Las personas que admi ran al narcisista suelen aportar sus propias contribuciones, como la madre de Gerald, que siempre le había dicho que «haría alguna cosa importante», y los padres de Chase, que in sistían en que fuera el «chico maravilloso». Resulta interesante, pero no infrecuente en narcisistas inteligentes y creativos, que en el caso de Chase la fantasía haya sido aprovechada con propósitos adaptativos: la escritura.

Al traspasar de la fantasía a la realidad, los narcisistas refuerzan su sentido de omnipo tencia y justifican su arrogancia en el mundo real. Los plebeyos se convierten en reyes y los reyes se convierten en dioses Para el narcisista compensador, la imaginación sirve tanto para proteger el vulnerable sí mismo subyacente como para defenderse contra la vergüenza. En efecto, si no fuera por la presencia de un sí mismo grandioso, estas personas se parece rían a la personalidad evitadora, que se siente avergonzada porque cree ser una persona patética y llena de defectos. Por el contrario, en el caso del narcisista biopsieosocial (Millón, 1969, 1981) y las concepciones evolutivas contemporáneas del patrón narcisista (Millón, 1990; Millón y Davis, 1996), la fantasía sirve para regocijarse de la exhibición del sí mis mo. No es necesaria la compensación, y la fantasía sirve más para ampliar la indulgencia con la que le trataron sus progenitores en las etapas tempranas de la vida que para evitar que alguna inacapacidad perniciosa alcance la frontera de la conciencia. La utilización de la fantasía no está limitada al futuro, sino que también se extiende al pasado. Como ya se ha indicado, existe una continuidad entre la cognición y la defensa, y en el apartado que aborda la perspectiva psicodinámica ya se ha explicado la forma en que los narcisistas racionalizan y reconstruyen Tal como destacan los teóricos cognitivistas, no existe una realidad objetiva que la mente registre y recuerde, sino que las sensaciones y las percepciones son uno de los componentes de la interpretación, formada por constructos in dividualizados (Kelly, 1955), es decir, conceptos personales sobre nosotros mismos, los demás y el entorno. Aunque el significado de los acontecimientos objetivos puede ser dis cutible, la mayor parte del tiempo compartimos una realidad consensuada con los que nos rodean y, cuando menos, podemos estar de acuerdo sobre los acontecimientos que forman el pasado. Por el contrario, los narcisistas escriben fábulas personales, historias revisadas que amplifican los acontecimientos objetivos y excusan, minimizan o transforman los erro res con el fin de proteger su vulnerable autoestima o reforzar cualquier posición que estén sosteniendo en la actualidad. Recuerdan el pasado tal como les gustaría que hubiera sido, no como fue en realidad. No puede decirse que estas reconstrucciones sean mentiras, ya que este tipo de personas suele variar el énfasis que pone en los acontecimientos o en los distintos aspectos de la situación. El futuro ofrece al narcisista una oportunidad para la glo ria, y la reconstrucción del pasado le proporciona una continuidad que permite que sus fan tasías de éxito dispongan de una base sustancial Muchos narcisistas hacen que su pasado y su presente sean mucho más hostiles para sus ambiciones de lo que realmente son. Así, los que fracasan pueden eludir su responsabi lidad. Por ejemplo, quizás afirmen con desdén que han perdido años de su vida debido a la ignorancia de los demás, que fueron incapaces de reconocer los verdaderos méritos de sus ideas o logros, o que sin darse cuenta se interpusieron en su camino debido a un convencio nalismo estrecho de miras o a que no tenían valor para cambiar. Por otro lado, los que expe rimentan éxito personal pueden magnificar ese éxito creando escenarios en los que sólo una persona omnisciente y omnipotente podría superar las pruebas y dificultades que la vida ha planteado a este héroe conquistador. En cualquiera de los dos casos, éste es un ejemplo del estilo cognitivo expansivo del patrón narcisista, que actúa de forma inversa al realismo


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depresivo y que opera al servicio de la autopromoción en vez de la autocrítica. Esta descrip ción nos recuerda al caso de Gerald. Según sus propias palabras, Gerald se ha visto obligado a trabajar toda su vida con «creimos», cuya incompetencia retrasaba constantemente la pues ta en práctica de sus brillantes ideas. Si al final tiene éxito, no sólo se sentirá justificado y rei vindicado, sino que también querrá mostrar al mundo la ignorancia de los demás; con ello pretenderá que su victoria le convierta en una figura mucho más impresionante. La utilización excesiva de la fantasía también contribuye a la carencia de empatia Mientras están inmersos en sus ensueños, los narcisistas focalizan sus mentes hacia un fu turo vago hasta alcanzar el punto en el que sus aspiraciones ya se han visto realizadas. En este caso, los logros no constituyen un proceso ni una experiencia de crecimiento personal Las cuestiones referidas al modo en que deben llevarse a la práctica sus fantasías de forma lógica y tangible obstaculizan que puedan sentir la tan ansiada gloria. Peor aún, este tipo de trabajo tan detallado es incongruente con la imagen que tienen de sí mismos como sintetizadores de información, visionarios o estrategas en armonía con la visión más global. Una vez más, Gerald constituye un buen ejemplo. No se para a pensar cómo sus cambios po drían afectar a ios demás. No es capaz de apreciar cómo se unen cada uno de los engrana jes del negocio y, en su lugar, sólo ve retratada en su mente la visión global. Una vez se han tomado las grandes decisiones, el resto no es más que trabajo sucio que debe delegarse a cualquier afanado troglodita cuyo trabajo no sea preguntar, sino únicamen te llevar a cabo la voluntad del narcisista. Este tipo de personas, meros mortales en vez de originales pensadores, trabajan en un segundo plano y reciben poco o ningún crédito por el resultado final. Sin embargo, se les considera responsables cuando las cosas van mal. Dado que los narcisistas rechazan implicarse en el trabajo real que requiere la consecución de sus objetivos, suelen ser incapaces de apreciar la magnitud de los requerimientos que ha cen a sus subordinados. Cuando sus trabajadores son incapaces de hacer lo imposible, no es porque ellos hayan sido poco realistas, sino porque los otros carecen de talento. Al con fundir lo que desean con la realidad y rechazar subdividir los objetivos, los narcisistas actúan como si su mera voluntad fuera suficiente para alterar la realidad y hacer que se cumplan sus objetivos. Para los narcisistas, lo delegado se convierte en lo conseguido, una actitud que controla y presiona a los que trabajan con ellos. En último término, ésta es la ra zón por la que los trabajadores de Gerald están resentidos con él.

El estilo cognitivo del narcisista es, en muchos aspectos, lo contrario del estilo compul sivo, Mientras que al narcisista el bosque no le deja ver los árboles, al compulsivo los árbo les no le dejan ver el bosque. Los narcisistas no son capaces de captar los detalles y, en su lugar, dibujan el futuro con trazos amplios, confiados e impresionistas. Por el contrario, los compulsivos se ven abrumados por los detalles y recopilan de forma meticulosa cual quier pieza de información, lo que provoca que acaben perdidos en la indecisión que con lleva intentar predecir todos los posibles resultados de cada acción. El narcisista se lanza a la acción como si no existieran barreras para sus objetivos, pero suele olvidar la logística y la mecánica del trabajo real necesarias para conseguirlos. Por el contrario, los compulsivos se inquietan constantemente por cualquier mínimo detalle, hasta el punto de perder de vis ta el propósito global de la tarea. Las fantasías del narcisista están formadas por deseos que se centran en crear un futuro en que el sí mismo tenga éxito y obtenga gloria y admiración En cambio, las fantasías de los compulsivos están formadas por miedos que se centran en evitar que el sí mismo cometa errores y sea despreciado y censurado. Cada una de estas per sonalidades busca la perfección, pero sólo abarca la mitad de la ecuación. El narcisista es demasiado emprendedor y ambicioso, el compulsivo es demasiado inhibido y precavido. Tómese unos instantes para comparar el caso del tutor indeciso o de la estudiante de pos grado hipercrítica (casos 7-2 y 7-3) con «Einstein», el eterno sufridor, o con el residente «Romeo» (casos 10-1 y 10-2)

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Denise Davis destaca [Becket al., 1990), que el deseo de ser único que caracteriza a los narcisistas provoca varias distorsiones cognitivas. En primer lugar, los narcisistas son propensos a las evaluaciones dicotómicas de sí mismos y de los demás. Los narcisistas du dan, sobre todo durante los períodos de estrés, entre las imágenes completamente buenas o completamente malas del sí mismo En ocasiones se ven como personas valiosas y omni potentes, y en otras como inútiles y sin poder. Su opinión sobre los demás también oscila según el grado de gratitud o lealtad percibido. Por ejemplo, los narcisistas con tendencias paranoides suelen creer que los demás envidian su posición o sus capacidades. Este tipo de personas consideran que sus amigos, familia y compañeros de trabajo son completamente leales y dignos de confianza en una determinada situación, mientras que en otra creen que tal vez hayan conspirado en secreto con el enemigo. Esto es muy probable que les ocurra cuando han construido un castillo de naipes al borde del colapso, como por ejemplo algún tipo de contrato empresarial o alguna desventura al borde de lo ilegal. En segundo lugar, Davis destaca que los narcisistas suelen detectar pequeñas diferen cias entre ellos mismos y los demás con el propósito, una vez más, de justificar su autoes tima. Dado que los narcisistas suelen eclipsar a los demás, no pueden tolerar ser demasiado parecidos a los que les rodean, ya que se pondría en entredicho su estatus especial. Con el fin de sostener un sentimiento de superioridad del que secretamente dudan, los norcisistas buscan diferencias y las cultivan como forma de preservar su posición de unicidad. Cualquier cosa que los diferencie es amplificada y reconstruida como muestra objetiva de su excepcionalidad Por tanto, la visión cognitiva no es muy distinta de la perspectiva psicodinámica, que sostiene que el narcisista idealiza a los demás a la vez que les encuentra defectos con suma facilidad. Los contenidos cogmtivos —es decir, las creencias fundamentales de la personalidad narcisista— son fáciles de inferir a partir de sus características y conductas. Las creencias nucleares son aquellas que la persona sostiene como indefectiblemente ciertas. Por ejemplo, a partir del comportamiento arrogante y desdeñoso podemos suponer, sin temor a equivo carnos, que los narcisistas creen firmemente en su superioridad. Beck et al [1990; págs. 50 51) consideran que sus creencias nucleares incluyen: «Puesto que soy especial, merezco mi ramientos, privilegios y prerrogativas especiales», «Soy superior a los demás y ellos tienen que reconocerlo» y «Estoy por encima de las reglas». Las creencias nucleares son universales y eternas; las creencias condicionales, por su parte, expresan posibilidades dependientes de ciertas presunciones. Beck et al. [1990; págs. 50-51) presenten ejemplos como; «Si no reconocen mi estatus especial, hay que castigarles» y «Para conservar mi estatus especial, debo someterles». Beck añade- «Trata constantemen te de insistir en tu superioridad y en demostrarla». Este tipo de declaraciones cristaliza las presunciones que el narcisista utiliza para afrontar e interactuar con su entorno interperso nal. Además de las descritas por Beck, podrían añadirse muchas otras afirmaciones que ejemplificaran el resto de las dimensiones de la personalidad narcisista. Por ejemplo, las frases «Si no soy perfecto, no soy nada» o «Si tengo que especificar mis planes con excesi vo detalle, fracasaré» serían ejemplos de las creencias condicionales del narcisista compen sador.

I PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL N EURO DESARROLLO Por definición, las perspectivas ofrecen una visión limitada de un fenómeno determi nado. Dado que la personalidad se refiere a la totalidad de la persona, debe existir una teo ría adecuada que abarque la personalidad a su mismo nivel de análisis. Las perspectivas son sólo partes, no totalidades, y no pueden conseguir este objetivo.


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Según la teoríabiopsicosocial-evolutiva (Millón, 1990; Millón y Davis, 1996), la perso nalidad narcisista presenta una orientación pasiva hacia el sí mismo Este tipo de personas se dirigen sobre todo hacia sí mismas para obtener gratificación y no perciben la necesidad de que exista un intercambio y equilibrio entre lo que se da a los demás y lo que se recibe de ellos, algo que al fin y al cabo es necesario para vivir en una comunidad. En ocasiones, la ruta evolutiva hacia el narcisismo es bastante directa, tal como describe la tradición mterpersonal. En estos casos, los progenitores sobrevaloran la valía del sí mismo del futuro narcisista proporcionándole elogios, atenciones y tributos incondicionales. Los narcisistas no desarrollan la motivación y las habilidades que suelen ser necesarias para obtener este tipo de recompensas. Ser como son es suficiente; de esta forma, los narcisistas acaban va lorándose al margen de sus verdaderos logros. No deberían necesitar nada para suscitar la admiración y la obediencia de los demás. Son felices siendo simplemente como son. En efecto, la sobrevaloración parental durante las etapas del desarrollo neuxofisiológico pueden considerarse como un factor básico en el desarrollo de los patrones narcisistas Los sentimientos de omnipotencia empiezan poco después de nacer, pero no se instalan de forma significativa hasta la etapa de la autonomía sensorial y motora. Cada pequeño lo gro de los futuros narcisistas se recibe con tal trato de favor que les da un falso sentido de su propia extraordinaria valía, Tener una confianza extrema en un hijo no tiene por qué ser negativo para él, siempre y cuando el niño se la merezca realmente. En el caso del futu ro narcisista, sin embargo, existe una gran disparidad entre la competencia real del niño y la impresión que él tiene de esa competencia. Los errores en la guía y control parental desempeñan un papel importante durante el desarrollo inicial intracortical. Se insta al niño a que imagine, explore y actúe sin discipli na ni regulación. Al no estar contenidos por la imposición de límites parentales, los pen samientos y comportamientos del niño pueden apartarse en gran m edida de los límites que acepta la realidad social. Al carecer de una disciplina impuesta por los progenitores en cuanto a constreñir el miedo, el sentimiento de culpa y la vergüenza, el niño puede no conseguir desarrollar los mecanismos de regulación interna que le perm iten tener auto control y una responsabilidad social. En otras ocasiones, la ruta evolutiva hacia el narcisismo es más tortuosa. Por ejemplo, tanto Kohut como Kernberg consideran que el engrandecimiento del sí mismo es una com pensación frente a las privaciones tem pranas Los teóricos psicoanalíticos contemporá neos reconocen ambas posibilidades. Así pues, Stone (1993; pág. 260) establece:

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373

«Curiosamente, los rasgos narcisistas pueden desarrollarse como desviaciones en ambos sentidos de la educación ideal, es decir, tanto a partir de la excesiva indulgencia como de la negligencia. Las alabanzas excesivas pueden dar lugar a sentimientos de superiondad, de estar destinado a la grandeza Pero pueden surgir sentimientos compénsatenos similares frente a la indiferencia y la negligencia parentales »

Ramsey et al. (1996) han proporcionado cierto apoyo experimental a la idea de que existen mecanismos evolutivos duales que subyacen a la patología adulta en el nareisismo, y ponen de manifiesto que los sujetos narcisistas suelen describir a unos padres tanto demasiado permisivos como autoritarios. La tabla 10-2 resume la personalidad narcisista en todos sus ámbitos.

5

Diferencias con otras personalidades

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Los narcisistas comparten algunos rasgos con otras personalidades. Desde el modelo evolutivo, el significado funcional de una parte de la totalidad de los rasgos de la persona lidad pone en evidencia importantes diferencias.

374


Tabla 1 0 -2 ,

Personalidad narcisista. ámbitos funcionales y estructurales


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Arrogante

Comportamiento expresivo

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Se comporta de forma arrogante, al tanera, pomposa y desdeñosa, se siente por encima de las normas de convivencia y las califica de superfi ciales o inaplicables a sí mismo, muestra una descuidada desconside ración hacia la integridad personal y una indiferencia presuntuosa hacia los derechos de los demas

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Tiene una imaginación desenfrenada y esta enfrascado en inmaduras y autoglonficantes fantasías de éxito, be lleza o amor, se ajusta mínimamente a la realidad, se concede licencias en cuanto a los hechos y suele mentir para mantener sus ilusiones

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Se engaña a si mismo y tiende a ela borar razones plausibles para justifi car su egocentrismo y su comporta miento socialmente desconsiderado, encuentra coartadas para situarse en la mejor situación posible, a pesar de los evidentes obstáculos o fracasos

Representaciones internalizadas com puestas en mayor medida de lo nor mal por recuerdos ilusorios y cam biantes sobre relaciones pasadas, los impulsos y conflictos inaceptables son rápidamente remodelados en cuanto surge la necesidad

Espuria


Las estructuras morfológicas que subyacen a las estrategias defensivas y de afronta miento tienden a ser dé biles y transparentes, parecen mas sustanciales y organizadas de lo que son en realidad, la regulación margi nal de los impulsos, la mínima cana lización de las necesidades y la crea ción de un mundo interno en el que se descartan los conflictos sirven para la rapida justificación de ios errores y la reafirmacion de la auto estima


Manifiesta un aire general de indife rencia, imperturbabilidad y fingida tranquilidad, parece de una frialdad no impresionable u optimista a ul tranza, excepto cuando su confianza narcisista se ve amenazada, momen to en que aparecen breves muestras de ira, vergüenza o sentimientos de vacio

Racionalización


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Expansivo

Estilo cognitivo

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Despreocupado

Las celdas sombreadas indican las arcas mas destacadas de este prototipo de personalidad

Tanto los narcisistas como los histriónicos pueden ser encantadores, y ambos disfru tan siendo el centro de atención. El histriónico busca constante y activamente la atención de los demás, a menudo para reprimir una sutil aunque molesta sensación de vacuidad del


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375

sí mismo. Los teóricos psicodinámicos opinan que el narcisista comparte esta impresión so bre sí mismo, ya que utiliza un sí mismo grandioso para encubrir un profundo sentimiento de inferioridad. Sm embargo, mientras que los histriónicos se consideran atractivos y socia bles, los narcisistas se consideran excepcionales y con talento. De hecho, se sienten tan es peciales que los demás deberían reconocerlo y admirarles por ello al instante, sin que ellos hagan nada para merecerlo. Cuando esto no sucede, el objetivo implícito de la socialización es exponer a los demás a su grandeza, tras lo cual pueden volver a convertirse en un recep táculo pasivo de adoración. Una implicación interpersonal excesiva supondría dependen cia, y la dependencia es una debilidad. Por tanto, los narcisistas prefieren mantenerse por encima de la necesidad de relacionarse. Por el contrario, los histriónicos desearán de forma desesperada tener relaciones y dedicarse a crear un «banco de contactos» que pueda ser ex plotado. Por otra parte, los histriónicos que se sitúan en el rango de la normalidad a veces son cálidos en sus expresiones y cumplen con las convenciones y las tendencias que se pre sentan a lo largo de la vida. No obstante, los narcisistas están por encima de las convenciones; los otros pueden vivir según las reglas y subordinarse dócilmente a las normas, pero ellos no Ellos viven según las normas que aceptan de forma coyuntural o que ellos mismos crean. El desdén hacia las normas sociales suele inducir a confusión entre las personalidades narcisista y antisocial. Ambas explotan a los demás en su propio beneficio. Sin embargo, los narcisistas son más pasivos y menos conscientes de hacerlo. Sus esquemas no incluyen la ruptura de promesas explotadora del antisocial, sino que su pretendosidad centrada en el sí mismo les conduce a pensar que los demás simplemente se lo deben, mientras que el antisocial es desleal y despiadado de forma deliberada. Por otra parte, la visión del mundo cotidiano de los dos trastornos es muy distinta. El narcisista presenta una actitud de calma despreocupada, de estar por encima de las tensiones de la vida cotidiana. Por el contrario, el antisocial ve el mundo como un lugar intrínsecamente hostil en que cualquiera puede ser un agresor en potencia y en el que la ira impulsiva tiene un propósito funcional: la mejor defensa es un buen ataque. Por tanto, los narcisistas reclaman la veneración de los demás y buscan respeto basándose en su superioridad; por su parte, los antisociales suelen marcar límites territoriales y obtienen respeto a partir del miedo No obstante, en algunas ocasiones los dos trastornos coexisten (para ver dos ejemplos de estas variantes, remitimos al lector a los apartados titulados «El narcisista sin escrúpu los», en este mismo capítulo, y «El antisocial codicioso», en el capítulo 5), El resultado pro mueve las peores cualidades de cada uno de ellos, con consecuencias especialmente per niciosas para la sociedad Cuando el egocentrismo, la falta de empatia y el sentimiento de superioridad del narcisista se ven potenciados por la im pulsividad, el engaño y las ten dencias criminales del antisocial, el resultado es un psicópata, una persona que busca la gratificación de sus impulsos a cualquier precio, sin empatia ni remordimientos. Cuando el sentimiento de superioridad característico del narcisista es muy destacado, este tipo de personas otorga validez a sus sentimientos de omnipotencia explotando a la persona media, que es despreciable por el mero hecho de ser normal. Los narcisistas también comparten muchas características con la personalidad para noide. Sin embargo, los narcisistas atraen a los demás y los paranoides se separan de ellos para defender su autonomía. Los narcisistas están preocupados por el éxito o la gloria ilimitados, mientras que el objetivo de los paranoides es mantener sus estrictos límites territoriales, a menudo para mantenerse compensados y para no caer en un deterioro psicótico aún mayor Los narcisistas inspiran lealtad y admiración, los paranoides son desconfiados e ínspiran desconfianza en los demás. Por último, los narcisistas suelen ser calmados y fríos, mientras que los paranoides suelen mostrarse irascibles y tienden al enfrentamiento, ya que todos los datos que obtienen se ponen al servicio de la confirmación de sus ideas persecutonas.

Trastornos de te personalidad en la vida moderna

3 76

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J ' ‘ ¿Influye la personálidad’sobre la probabilidad de ser infiel? Parece se rq u e si. Buss y Shackelford 1 ' ' (1997'} estudiaron la relación entre varios rasgos dé personalidad y la infidelidad en parejas de re cié n 5 •casados. Tras completar en "casa unos cuestionarios de personalidad,-se pidió a los sujetos que acudíé-

ri Téh ai laboratorio y-'puntuaran la probabilidad de que ta'nto ellos como sus cónyuges se vieran implica1"-

dos en cada uno de los seis1niveles dé relación-* extramatrimonial que se les propusieron: flirteo, besarse

1 ''apasionadamente, acudir a unarcita romántica, tiña relación de lina noche, un' áffáirt breve o un affaire: '

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‘ No es extraño que-se encontrara-una fuerte correlación entre la meticulosidad y el interés extrá-

D existe: las peí dos co que bu person ¥0 es 1 nan pt rio, las o a trai no sne saberle Sien tai que se

Trmátrimónial.-'Es un ’hallazgo esperable, ya q u é lá meticulosidad puede ser definida como la tendencia V a-hacér:lo-correctot,a mhibif-los-mipuisos y a te n e r siempre presentes las normas sociales Los sujetos" 1 ,''q u é 3püM üabám bajo:en'imet¡culosidad'declaraban una mayor probabilidad deverse'envueltos en re -- '’-Tá'Cibneíexframátrimbnialés.' Asimismo, sus^cónyuges también declararon que-era más-probable queí! 'ífVsüsparej'as'se" vieran'envueltas en relaciones-extra matrimoniales f' ■'

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-‘ ‘ hincapié éfi el fliftéo'-la cita y él affaire breve. Y lo ‘q ue es más interesante, las puntuaciones de los rña~ ' " ' 'ridos sób'ré'sus'és'pQsas confirm ábanla opinión de éllas1En otras palabras, los ‘m andos eran capaces dé5 1-T’prédecfir-hásta' éiertb-püntOí básándose'en la personalidad de stresposa, que'podíanengañarlos.

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características de personalidad podría utilizar- una" combinación de baja meticulosidad y elevado-nar cisismo como fa cto r predíctivo del interés extramatrimonial. Este tipo de personas es más propenso-a hacer prevaiecersus'propios deseos sobre las normas sociales y a llevar sus impulsos a !a práctica.

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La personalidad sádica es el último de los trastornos que comparte características con el narcisista. La explotación pasiva del narcisista suele confundirse con la explotación activa del sádico. Sin embargo, en el caso del narcisista, la explotación está relacionada con el egocentrismo. En cambio, el sádico domina a los demás de forma deliberada y consciente, y construye escenarios que desvalorizan a los demás con el propósito de que sean conscien tes de su estatus inferior. El narcisista quiere la veneración ajena; el sádico quiere que los de más sientan impotencia. Por otra parte, la personalidad sádica es destructiva y cruel, y dis fruta contemplando el sufrimiento ajeno; por su parte, el narcisista sólo se enfada cuando se duda de su sentimiento de ser especial. Durante el resto del tiempo, el narcisista se conten ta con mantener una despreocupación benigna, con contemplar su dominio, recibir su tribu to y repartir generosamente entre la gente normal las inspiraciones de su real majestad. Ésos serán el comportamiento y la mentalidad de Leonardo si algún día vuelve a España.

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Vías de expresión de los síntomas En una revisión de más de 100 estudios sobre la comorbiiidad del narcisismo y el trastor no narcisista de la personalidad con trastornos mentales graves, Ronningstam (1906) descu brió que el narcisismo no estaba relacionado de forma sistemática con ningún trastorno del

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377


Eje I. Parece ser que la personalidad narcisísta sólo matiza la expresión de los trastornos del Eje I. Aunque la energía, el control dominante y el placer de escucharse sugieren la exis tencia de alguna relación biológica fundamental entre la personalidad narcisísta y el trastor no bipolar, Stormberg et al. {1998} descubrieron que los pacientes bipolares sólo presentaban la mayoría de los criterios del narcisismo patológico durante la fase maníaca. Guando no esta ban en esta fase, sus niveles de narcisismo patológico no eran mayores que los de otros pa cientes psiquiátricos. Algunos estudios sugieren que la personalidad narcisísta puede exa cerbar la gravedad del trastorno por estrés postraumático (B. Johnson, 1995), quizá porque el narcisísta omnipotente se ve enfrentado una y otra vez a la realidad de la muerte (v. «Enfasis en la patología: el narcisismo y el trastorno por estrés postraumátíco»}. A medida que lea los párrafos que siguen, intente identificar la conexión entre la personalidad y el síntoma

Trastornos de ansiedad Dada su imagen de fortaleza, capacidad y confianza en sí mismos, es probable que la existencia de trastornos de ansiedad entre los narcisistas sea más baja que en el resto de las personalidades. Sin embargo, los narcisistas sufren trastornos de ansiedad relaciona dos con sus sentimientos de inferioridad o vergüenza subyacentes, pero es poco probable que busquen ayuda para resolver el problema que causa estos síntomas. Al igual que en la personalidad compulsiva, una de las principales vías hacia el trastorno obsesivo-compulsi vo es la exagerada preocupación por la perfección. Sin embargo, los narcisistas se obsesio nan por el miedo a que la perfección del sí mismo se ponga en entredicho. Por el contra rio, las obsesiones del compulsivo suelen estar relacionadas con el miedo a la reprobación o a transgredir las restricciones que ellos mismos se imponen, mientras que los narcisistas no suelen restringirse en absoluto. Las obsesiones también reflejan a veces la necesidad de saberlo y controlarlo todo {Glickhauf-Hughes y Wells, 1995). Los narcisistas quizá desarro llen también una fobia social como consecuencia de sufrir experiencias de vergüenza en las que se hagan públicas su impotencia o sus limitaciones.

Trastornos del estado de ánimo En general, los sentimientos de grandeza defensiva de las personalidades narcisistas les proporcionan una sorprendente resistencia frente a los trastornos depresivos. Después de todo, los narcisistas son muy hábiles para minimizar ios fracasos y exagerar los logros reales. Dada su habilidad para manipular a los que satisfacen sus necesidades, es difícil que se sientan indefensos o desesperanzados, ya que cuentan con muchos niveles de defensa. Es probable que entre los narcisistas sean más comunes los síntomas depresivos leves que los episodios depresivos mayores. f

ÉNFASIS EN LA PATOLOGÍA

‘ SENTIMIENTOS DE SUPERlORlDAD-Y VüLNERABiüDAD

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Imaginé qué vive con su fam ilia en-un’peqüéño pueblo'a orillas d é un a gran presa AHbra, imá1- ' gine que la presa se rompe y que'medio-pGeblosobrevive,-mientras qué el otro'medio p é re c e 'a h o g a v ; ‘"doo bajo los'éscomórós.’ imágine que usted há'Visfocomo las aguas arfastrábaii'a su!'madre.-Lít5Í; ^ f f-.' :

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ENFASIS 4ÑXA'jPATDLÓÍíJA (continuación) l .

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. allá_dei-rango.de las experiencias,hu.manas normales., Los recuerdos dejos seres queridos que han m.uértourru.mpirian en,,sus pensamientos cotidianos, convertirían sus sueños en pesadillas y le.aceie.:ra/íin ‘e|cor;a7Ón.-Rev!viría_e! acpntecimiento..una y otra vez, y sería incapaz de detenerlo. Los vetera, jjosfd,éjuerra,. las víctimas de una violación e incluso Jas personas que ven a otros sufriendo graves" ; .^ e n a z a s .a .su mtegridad-fisíca suelen recibir el diagnóstico de trastorno por estrés ppstraumáticoP, {TEPTj.'Sin.embargo, de todas las’ personas que experimentan el mismo acontecimiento, sólo algunas -

presentan TEPT, Los ciimcos saben que, con independencia del tipo de acontecimiento, sus efectos de ben interpretarse en el contexto de la personalidad global. 1 Entre las características que incrementan Ea vulnerabilidad al TEPT se encuentra-el estilo nara-.sistaiB Johnson, 1995). Pero ¿porqué son vulnerables tos narcísístas? Recuerde que Sos narcísístas

-^jütriizáp la grandeza y la omnipotencia como defensas,frente a un frágil concepto de sí mismos, un ^ sepftrñientp vacíó-de valía. Además, su superioridad les hace creer que no pueden tener-la mala suer-, Je-^éJos.demás, o que no pueden verse atrapados en una espiral de acontecimientos incontrolables del íj im im o modo.que sucede a otras personas inferiores a ellos

,

.

,

. J ,j-y M b s acontecimientos traumáticos sacuden estas presunciones. Por ejemplo, entre los veteranos de guerra que desarrollan TEPT, los rasgos narcísístas son los más comunes (Crosby y Hall, 1992), Es- _ tas.personas están muy lejos de ser invulnerables e inmortales. Por el contrario, se encuentran en la, ,

misma situación que cualquier.otro, son una mota en un vasto cosmos, con un potencial aleatorio rie

, ,que sé produzca, un desastre p-la muerte. Nadie constituye una excepción, lo cual es una sólida prue__-./baJctjueJos, harcisistas no sondas personas especiales qu.e.creían ser., Karen (1994) sugiere que ios

,

- ■v^yétéfánoshe .guerra qúe,süfre4tEPTJestán.muy lejos de-ser el, guerrero idealen el qué intentaban co n -.. iyert(ísé;1Dádo,guelldinarcjsistas^destacan,por ideaiizarse,como inusualmente brillantes, exitosos y ad-, , .. mirados, podemos suponer queJos^contecimientos traumáticos pinchan la burbuja que contiene sqs ■ fantasías. Estosjaconteamientos los bajan a la tierra de una forma muy devastadora, dadas las nece sidades de_su personalidad. La pregunta «¿por qué yo?», que muchas víctimas realizan una y otra vez,. puede precipitar sentimientos de ira y rabia en quienes tengan un estilo narcislsta, ya que creen me recer un tratamiento mejor por parte del resto del universo.

Los narcísístas compensadores pueden tener algún conocimiento oculto del papel pro tector que desempeña su grandeza. El resto de los narcísístas se limitan a encontrarse con fracasos recurrentes sin conseguir ser conscientes de ese papel protector. Aunque muchos narcísístas tienen talento e inteligencia reales, algunos nunca alcanzan un cierto grado de éxito y se limitan a ir tirando con un aire de excepcionalidad y pretenciosidad. Temen po ner a prueba su adecuación y, por tanto, sólo presentan la ilusión de competencia y se van quedando cada vez más atrás en la consecución real de objetivos. A medida que aumenta la discrepancia entre su imagen y la realidad, sns fracasos se hacen mas obvios, lo cual provo ca que su superioridad, la piedra angular de su identidad, sea aún más cuestionable. Final mente, el esfuerzo que supone mantener el falso sí mismo convierte la pretensión de capa cidad o brillantez en profundos sentimientos de fraude y vacuidad. Incluso los más presun tuosos, los que esperan el mundo en una bandeja, pueden acabar dándose cuenta de que los demás avanzan gracias al trabajo duro y, como consecuencia, los narcísístas son incapaces de contener su envidia y su ira. El resultado final es que la ilusión se desvanece, la con fianza da paso a la incertidumbre y la superioridad a persistentes sentimientos de decep ción consigo mismos Gerald podría seguir fácilmente este camino. Ya ha tenido que cam-


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biar de empresa varias veces y, una vez más, sigue experimentando el mismo tipo de pro blemas. En algún momento explotará la burbuja. Los sentimientos depresivos pueden expresarse de modo dramático, asociados a irrita bilidad, o ser utilizados de forma instrumental para justificar los fracasos actuales. Dado que los narcisistas controlan a los demás y esperan ser acunados por ellos, quizá se quejen de no recibir suficiente apoyo por parte de sus cuidadores o de que éstos deberían haber los salvado de sus propios defectos. Pueden actuar con desdén hacia los testigos de su ver güenza y humillación simplemente por el hecho de ser observadores de su indefensión e in eficacia. Si sus pérdidas se mantienen, pueden llegar a devaluar áreas en las que antes ha bían demostrado ser capaces. Kernberg (1973; pág. 311) describe un ejemplo basado en una importante figura política que:

ico mucho,más eridos que h ajvf_ lillas y le acele-j, irlo. Los veteraufnendo graves . postraumático, to, sólo algunas sus efectos de-

«[ .] se d eprim ió y experim entó p rofundos sen tim ien to s de frustración y derrota acom p añ ad o s de fantasías en las q u e su s o p onentes p olíticos se regocijaban p o r su d errota [. ] Se retiró y em pezó a d ev alu a r las áreas de la p o lític a e n las q u e había sido u n experto [ ] u n a d e p re c ia c ió n n a rc isis ta d e aq u ello e n lo q u e y a n o se es u n triu n fa d o r, q u e co n lle v ó u n a p é rd id a general d el in terés p o r su p rofesión y p or cu estio n es in telectu ales y culturales.»

i el eshionarcse los "narcisistas le si mismos, un ier

la mala suer-

ícontrolables del:

Tras este tipo de andanadas a la autoestima puede desarrollarse una depresión mayor. Por tanto, para los narcisistas, la grandeza y la depresión son las dos caras de la mis ma moneda. Si son capaces de convencerse de que pueden alcanzar la perfección y la om nipotencia, sus defensas de grandeza se mantienen firmes. Si no, empiezan a sentirse «in trínsecamente defectuosos, en vez de seres humanos dignos de conmiseración» (McWilliams, 1994; pág. 174). Las amenazas a la estima son más peligrosas en la segunda mitad de la vida, con la desaparición de la juventud, la belleza y la energía que conlleva el envejeci miento. Al enfrentarse al estadio de la integridad frente a la desesperación (Erikson, 1959), algunos de ellos llegarán a la conclusión de que toda su vida ha sido un fraude sostenido por la falsedad de una ilusión que ellos mismos han creado. Muchos se sentirán abrumados por la vergüenza y tendrán ideas de suicidio. Algunos realizarán algún intento impulsivo y unos pocos lo conseguirán.

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Trastornos delirantes

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Guando ios narcisistas se enfrentan a fracasos recurrentes o a adversidades demasiado graves para ser negadas, atribuyen estos hechos a la acción de fuerzas externas al sí mismo, lo cual constituye la base del trastorno paranoide o delirante. Propensos a las fantasías de grandeza y reticentes a aceptar el veredicto de la realidad, los narcisistas suelen aislarse de los efectos correctivos del pensamiento compartido. Circulan asustados a través de su mundo privado y ficticio, y a veces llegan a perder el contacto con la realidad e inician líneas de pensamiento peculiares y desviadas. Dado que los narcisistas se consideran brillantes y supenares, es obvio que sólo alguna entidad igualmente dotada, aunque malevolente, puede bloquear su éxito. Pueden encontrar significados ocultos y hostiles en la conducta incidental de los demás, y llegar a convencerse de que las conductas más inocentes esconden motivos maliciosos y esquemas intrincados. Este tipo de ideas delirantes persecutorias representa el último esfuerzo para proteger al sí mismo grandioso del colapso total, y establece una continuidad entre el narcisismo patológico y los trastornos paranoide y delirante. De hecho, en algunos casos, el paranoide se parece a un narcisista cuya hinchada autoestima hubiera sido repetida o profundamente aplastada, tanto a partir de los encontronazos habituales con la realidad como por colegas que hayan decidido en secreto deshacerse de un compañero o supervisor insufribles. En este caso, los síntomas paranoides constituyen una actuación defensiva frente a un entorno hostil que amenaza al narcisista en sus as-

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pactos más fundamentales. El paranoidismo puede expresarse mediante la creencia de que los otros están conspirando para privar a estas personas de su sentido de excepcionalidad, o para escamotearles un logro trascendental, un testimonio de su brillantez. Por ejemplo, la persona puede afirmar que sus compañeros le han robado el proyecto de un invento que proporcionará al mundo una fuente ilimitada de energía no contaminante. La diferencia en tre creer que los demás le envidian y pensar que los demás están tratando de deshacerse de él de forma activa es cada vez menor a medida que se incrementan los estresores. Pode mos suponer que esto es lo que le está sucediendo a Gerald, que ya piensa que el resto del equipo le envidia y quiere que le despidan.

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Abuso de sustancias Los rasgos narcisistas suelen asociarse al abuso de alcohol, opiáceos [Calsyn et al., 1996), cocaína, estimulantes [Marlowe et a l, 1995; McMahon y Richards, 1996} y otras sustancias. Aunque los motivos que subyacen al abuso de sustancias suelen ser com plejos, existen dos explicaciones probables. En prim er lugar, el abuso de alcohol y otras sustancias suele proporcionar alivio de los sentimientos dolorosos. Al entumecer la consciencia, los narcisistas cuya concepción de sí mismos está en entredicho pueden apartar tem poralm ente los sentim ientos dolorosos de inferioridad y dudas sobre el sí mismo De hecho, al situarse ai margen de la realidad, algunos de ellos pueden reinstau rar sus ilusiones de superioridad y competencia durante un tiempo. El adormecimiento de los aspectos negativos y la reinstauración de los positivos refuerzan doblemente el abuso de sustancias. Sin embargo, es probable que el abuso de sustancias dependa de su disponibilidad, de las influencias del grupo de compañeros y de factores de perso nalidad. Es notoria la sensación de poder y confianza en uno mismo asociada a la cocaí na o sus derivados. Pero el alcohol es legal, más barato y más fácil de conseguir. La in vestigación sugiere que cuando los rasgos narcisistas son secundarios a un trastorno antisocial de la personalidad, el abuso de sustancias puede ser más grave [McMahon et al., 1998). En el caso de Chase, observamos un ejemplo de trastorno narcisista de la personali dad en el que el abuso de sustancias ocupa un lugar prominente. Al igual que el resto de los narcisistas, Chase tiene sentimientos de grandeza y es pretencioso. Su novela será un éxito arrollador, y pasa todo su tiempo trabajando en ella y no con su esposa. Sin embar go, espera de su pareja que satisfaga todas sus necesidades, hasta el punto de convertirse en su «esclava sexual», Si Chase parece menos patológico que Leonardo o Gerald es por que sus inseguridades están más cerca de la consciencia y, por tanto, atemperan su sen timiento de grandeza. Por otra parte, la madre de Gerald simplemente estableció una meta elevada y él lucha con todas sus fuerzas para justificar la fe que su madre ha depositado en él. Los padres de Chase, al m enos su padre, lo exaltaban y condenaban al mismo tiempo; el resultado es que la personalidad de Chase tiene un aspecto dual. La grandeza superficial le m antiene a flote, pero en el fondo es incapaz de decidirse entre si es el chi co maravilloso o el chico que no deja de meter la pata. La voz internalizada de un padre alcohólico que lo censura sigue inmiscuyéndose en sus pensamientos y lo desmoraliza. Chase bebe en exceso porque una paite de él cree a su padre. Intenta desesperadamente escapar de la versión de la realidad que la voz de su padre sigue imponiéndole, una rea lidad en la que Chase es inferior, inadecuado y probablemente un fracaso, a pesar de su «habitual» ejecución superior. El resultado es que la bebida suele ejercer el paradójico efecto de liberarlo de su propia condenación del sí mismo, que entonces Chase desplaza hacia su mujer, som etiéndola a diatribas similares a las que tuvo que soportar cuando era pequeño.

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I T E R A P IA Si reciben una dosis normal de refuerzo, la mayoría de los narcisistas encuentran los argumentos adecuados para m antener la imagen exagerada que tienen de sí mismos, lo que les permite desenvolverse con éxito en la sociedad. Muchos de ellos están convencidos de que pueden funcionar bien por su cuenta, y ese orgullo provoca que rechacen el «defec tuoso» papel de paciente, Chase es un caso excepcional, porque los narcisistas rara vez acu den a terapia por propia voluntad; y aquellos que sí lo hacen sólo buscan al «mejor médi co», alguien con un estatus especial que pueda entenderles. Cualquier otra persona es deva luada. De uno u otro modo, los narcisistas que buscan terapia intentan encontrar algún tipo de alivio frente a los abrumadores sentimientos de vacuidad e ineficacia, una forma de poder volver a su anterior estado de grandeza, es decir, perfeccionar el sí mismo, no en tenderlo (McWilliams, 1994). Por supuesto, el terapeuta tiene objetivos distintos. En el momento en que esto se pone de m anifrestofes narcisistas pueden resistirse a la evaluación diagnóstica o cuestionar las cualificaciones del terapeuta, cuya habilidad para el tratamiento de repente ponen en tela de juicioMPresuponen desde el principio que el terapeuta, a quien ellos han elegido perso nalmente, debería estar de acuerdo en que todos sus problemas están causados por las limi taciones de los demásl A m edida que el propósito real de la terapia se va haciendo más evidente, tienden a mantener una cuidadosa distancia con el terapeuta, se resisten a las pro puestas de exploración personal y se indignan ante cualquier comentario que implique una deficiencia. Como consecuencia, algunos de ellos luchan por conseguir el dominio e in tentan desbancar al terapeuta en una guerra de interpretaciones: ¿Quién puede ver más pro fundamente dentro de quién? Otros simplemente deciden abandonar la terapia y no vuel ven. La presencia de antecedentes de ira narcisista suele implicar un peor pronóstico; la existencia de alguna preocupación genuina por los demás puede ser una buena señal.

T ra m p a s te r a p é u tic a s Paradójicamente, la naturaleza de la mayoría de las relaciones terapéuticas es la difi cultad mayor con la que se encuentran los terapeutas a la hora de tratar a un paciente con personalidad narcisista. La mayoría de los terapeutas están acostumbrados a proporcionar a sus pacientes un cálido apoyo. Cuanto más narcisista sea el paciente, más probable será que responda a este tipo de estrategia. La admiración de un terapeuta que le apoya le pro porciona una calidez en la que puede volver a enorgullecerse, Y ése es el problema. Si el te rapeuta le proporciona un apoyo excesivo, tal vez el narcisista puede salir de repente de su «concha», en la que se refugia de las dudas sobre sí mismo, y abandonar la terapia de for-j ma abrupta. Es posible que otras personas no sean capaces de lidiar con sus problemas, pero 1 el narcisista sí lo es. Por otra parte, también puede seguir en terapia de forma indefinida, § nutriéndose del refuerzo que el terapeuta le proporciona, y perpetuando así la propia I esencia del trastorno. O lo que es peor, si el terapeuta también es algo narcisista, pueden f formar una sociedad encubierta de admiración mutua, en la que el uno alabe la brillante in§ teligencia y el talento del otro, y ambos lamenten la mala fortuna del resto de las pobres ali mas que forman el resto de la humanidad. Cuando se produce esta situación, el cambio es | imposible. — La interpretación, y no digamos la confrontación, de sus conductas suele ser problemá5 tica. En primer lugar, cualquier interpretación implica que el terapeuta cree que debe hacer"J se una interpretación, lo cual significa que el narcisista ha olvidado algo importante o que §E necesita ser educado sobre la realidad. En segundo lugar, al intentar hacer una interpretaT ción del tipo que sea, el terapeuta supone que conoce al narcisista, cuyos problemas son

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únicos y demasiado sofisticados para ios mortales ordinarios. Por tanto, algunos narcisistas abandonan la terapia porque son lnpersensibles y temen en secreto que sus vulnerabilida des se descubran en cada sesión; otros abandonan porque su actitud superior ha sido in sultada. Por otra parte, también es posible que continúen la terapia, pero cuestionando y deva luando la experiencia del terapeuta, que se ha unido al grupo de sus críticos. Este tipo de arrogancia es, a la vez, autoprotectora y agresiva desde el punto de vista interpersonal, ya que o bien silencia al terapeuta a través de la intimidación, o bien modela su conducta para ajustarla a la versión narcisisía de la terapia. «Yo hablo, usted escucha y disfruta de mi brillantez, me admira y me elogia. Menos que eso no sólo es insultante, sino poco realis ta». O, dado que los narcisistas presuponen que los demás deberían adelantarse a sus ne cesidades, pueden considerar que un intento de interpretación, cualquiera que sea su con tenido, constituye un esfuerzo competitivo por conseguir el control. La respuesta del narcisista puede ser mostrarse desaprobador, enfadarse o incluso sufrir un acceso de ira. Dadas sus obvias resistencias, el terapeuta debe ser muy cuidadoso con sus propias reacciones contratransferenciales y preguntarse: ¿qué opino de verdad sobre este paciente?

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Estrategias y técnicas

La misma razón que justifica que la terapia sea casi una contradicción provoca que ésta se mueva en terreno pantanoso.fen la fase inicial de la terapia debe construirse una sólida alianza de trabajo)Es probable que la confrontación de los patrones desadaptativos conduz ca a su finalización prem atura!Por un lado, debe proporcionarse la suficiente empatia y atención con el fin de que los pacientes continúen la terapia el tiempo suficiente para que se produzca un cambio genuinolíEs posible conseguir un alivio moderado de los síntomas depresivos revisando los logros pasados y perm itiendo que el narcisista se centre en sí mis me?. Por otro lado, si el terapeuta refuerza demasiado al paciente, quizás éste vuelva a enorgullecerse de repente hasta el punto de perder la verdadera motivación para el cambió) El narcisista cree que está curado cuando, de hecho, sólo se ha obtenido un alivio de los sín tomas, la patología subyacente de la personalidad que provoca la producción de los sínto mas sigue intacta. Desde una perspectiva interpersonal, los narcisistas deben dism inuir su pretenciosidad, envidia y arrogante grandeza. Benjamín (1996) sostiene que estas personas requieren una empatia amable, coherente y precisa, que refleje su propia experiencia interna desagra dable, a la vez guíe su consciencia hacia las causas subyacentes de esa experiencia. Los naxcisistas pueden tomar el cambio en consideración si creen que producirá respuestas más fa vorables por parte de los demás. Sin embargo, es crucial identificar cuáles son las emocio nes con las que el terapeuta debe mostrar empatíaN Por ejemplo, la identificación con la arrogancia dirigida hacia los rivales ignora la presencia de la envidia inconsciente, lo cual promueve el patrón narcisista. (En su lugar, Benjamín (1996) sugiere que el terapeuta identifique a las personas que ^ durante la educación del paciente estuvieron emocionalmente centradas en el narcisista y que se conecte esta atención con la situación actual. Si la madre estuvo dedicada por com pleto al paciente, el terapeuta podría preguntar: «¿Qué habría dicho su madre si supiera que su competidor acaba de salir en los periódicos?»')(En este caso, la idea es que el sujeto le ha fallado a su madre al ser incapaz de convertirse en aquello por lo que fue tratado de un modo especial: el centro del umversoYAl incrementar el grado de consciencia sobre esta co nexión, la envidia debería disminuir, aunque sólo sea porque el narcisista no querrá otorgar a nadie más este tipo de control sobre su mundo interno. Benjamín presenta otro ejemplo de un narcisista que se irritó con su mujer por no acudir a recibirle a la vuelta del trabajo. Si


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el marido pudiera entender que la cena se estaba quemando, podría ser capaz de superar la vulnerabilidad que conlleva requerir la constante admiración y atención de su esposa. i En términos generales, las sugerencias de Benjamín (1996) parecen basarse en una orientación paradójica de la terapia, dividir la patología contra sí mismaN Describir el sen timiento de grandeza como una necesidad lo convierte en incongruente con una imagen, de sí mismo de fortaleza y determinación, (gegún Benjamin, la tendencia de la personalidad" narcisísta a externalizar la culpa puede contrarrestarse si el terapeuta asume la responsabi lidad de pequeños erroresyAsí, el narcisista observa a una persona con un cierto estatus q u e ^ no se siente incomodada por sus imperfecciones humanas y que no necesita proyectar la culpa en los demás. El modelo que ofrece el terapeuta le proporciona una vía de escape de sus aprendizajes tempranos, caracterizados por la presencia de alabanzas incondicionales por su perfección y sentimientos de fracaso completo si su comportamiento no era digno de ser considerado perfecto. Existen otras estrategias interpersonales que también pueden ser efectivas. Las terapias de pareja y de familia constituyen una buena oportunidad para poner en práctica una negociación guiada con los otros significativos, ayudar a romper los patro nes que apoyan la conducta narcisista y crear interacciones nuevas y más genuinamente gratificantes. Las técnicas interpersonales deberían combinarse con estrategias cognitivas y aplicar se de forma simultánea con los mismos objetivos. D. Davis sugiere (Beck et al., 1990) que los L+ pensamientos automáticos de los narcisistas con síntomas depresivos giran alrededor de sueños y expectativas no cumplidos, los defectos ajenos y la unicidad de su desespera ción, como si el narcisista fuera el primer ser humano que se deprime. Davis indica que, aunque los objetivos a largo plazo varían con cada persona, deberían incluir «la corrección de la visión de grandeza que el paciente tiene de sí mismo, la reducción de la importancia cognitiva asociada a la evaluación por parte de los demás, un mejor control de las reaccio nes afectivas a la evaluación y una mayor conciencia de los sentimientos de los otros, que active más afectos empáticos y elimine la conducta explotadora» ípág. 248). El sentimien to de grandeza y las fluctuaciones entre las evaluaciones completamente buenas y comple tamente malas del sí mismo constituyen distorsiones cognitivas que deben corregirse con el fin de crear una imagen de sí mismos más realista, sólida e integrada.) Asimismo, Davis sostiene que las fantasías poco realistas deben sustituirse por fantasías sobre la recompensa que supondrían logros más fáciles de conseguir. En vez de convertir se en una estrella del rock, por ejemplo, la persona podría tocar en una banda local. Este tipo de fantasías se convierte en ensayos realistas que desensibilizan al sujeto ante la posi bilidad de fracaso y aumentan su autoestima. Es posible incorporar pensamientos alternati vos para reemplazar funcionalmente a los pensamientos desadaptativos. Por ejemplo; «Uno puede ser humano, como todo el mundo, y seguir siendo único» (Beck et al.; pág. 249). Davis también sugiere que en vez de elevarse por encima de los demás, los narcisistas debe rían buscar similitudes personales en los otros. El hallazgo de un sustrato común crea las bases necesarias para el desarrollo de la empatia, que puede promoverse utilizando el roleplaying para ayudar al narcisista a identificar con precisión las emociones de los demás y determinar su significado. Por otra parte, pueden sugerirse formas alternativas de relacio narse de forma efectiva empezando, quizá, con algo tan simple como hacer un cumplido. La terapia psicodinámica de la personalidad narcisista suele basarse tanto en las tesis de Kernberg como en las de Kohut. Kemberg (1984) describe una psicoterapia expresiva que tiende a utilizar más la confrontación, con el objetivo de ayudar a estas personas a en tender el origen de su ira consciente e inconsciente examinando la transferencia negativa hacia el terapeuta y redirigiendo la utilización de las defensas como la disociación, la pro yección y la identificación proyectiva. Este abordaje sigue la esencia de la teoría de Kern berg, según la cual el sí mismo con sentimiento de grandeza sirve como defensa frente a la

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falta de cohesión de un nivel límite de funcionamiento de la personalidad, pero que oculta tina ira oral dirigida hacia las figuras de vinculación temprana. Así pues, la terapia se cen tra en cómo se retoman las consecuencias de estas relaciones tempranas en la relación con el terapeuta. Es de suponer que una vez que el paciente entienda esta conexión, se abrirá el camino hacía el entendimiento de la patología en el resto de las relaciones. Por el contrario, el modelo de Kohut predice que el narcisismo con sentimiento de grandeza es una deten ción del desarrollo causada por una empatia defectuosa o inadecuada durante la infancia. Por tanto, la terapia intenta recrear las frustraciones tempranas mediante un terapeuta que proporciona una empatia constante y un reflejo adecuado, que ayudan al paciente a evolu cionar más allá de la necesidad de un sí mismo con sentimientos de grandeza.

I RESUMEN Es probable que el trastorno narcisista de la personalidad sea, para la gente que les ro dea, el más odioso y carente de empatia de este tipo de trastornos. La inmensa arrogancia de estos individuos, la creencia de que tienen una inteligencia y una celebridad insuperables y el modo en que degradan al resto de los pobres mortales que habitan el planeta compor tan que los narcisistas sean insufribles como familiares, parejas y compañeros de trabajo. Dentro del rango de la normalidad, existen algunas variantes del narcisista, como el estilo basado en la autoconfianza de Qldham y Morris (1995), y el patrón asertivo de Millón (Mi llón et al., 1994) Este tipo de variantes tiene características que suponen una ventaja cuando se trata de progresar en una sociedad capitalista. Sin embargo, en el rango del tras torno, la confianza y la asertividad saludables se convierten en un sentimiento de grande za respecto de sí mismos, una completa ignorancia de las virtudes, talentos y sentimientos ajenos, y una arrogancia extrema. Existen varios subtipos que combinan aspectos narcisistas y de otras personalidades. El narcisista sin escrúpulos combina elementos de la personalidad sádica y las habilida des para la influencia social del narcisista, con pocas prohibiciones morales internalizadas. Los narcisistas apasionados persiguen la seducción erótica del mayor número posible de personas. Los narcisistas compensadores tienen algunos elementos de las personalidades evitadora y negativista. El narcisista elitista está lleno de confianza agresiva. Se encuentran descripciones de las características del narcisista a lo largo de la histo ria de la literatura, desde la mitología griega hasta la Biblia, pero no recibió un significado psicológico explícito basta entrado el siglo xx por parte de Ellis Haveloch, un psicólogo inglés La historia psico dinámica del trastorno narcisista de 3a personalidad es extensa e intrinca da, pero ha evolucionado desde el modelo puramente intrapsíquico de Freud, que describía el narcisismo como una catexia del sí mismo, hasta la idea de que es una patología de las vinculaciones tempranas. Homey et al contribuyeron a este cambio. Los mecanismos de defensa más utilizados por los narcisistas son el sentimiento de grandeza, la racionalización y la fantasía; en términos analíticos clásicos, ellos son la encarnación del yo ideal. Desde un punto de vista evolutivo, el psicoanálisis propone que los padres de los narcisistas les ama ban por cualidades imaginarias en vez de por sus verdaderos sí mismos. Kemberg añade que los narcisistas no fueron capaces de desarrollar concepciones integradas del sí mismo y del resto de las imágenes objétales. Desde un punto de vista interpersonal, los narcisistas destacan por su pretenciosidad y la consiguiente falta de empatia. Estas características provocan que las relaciones ínti mas sean casi imposibles, ya que no consideran a los demás como iguales, sino como meros apéndices del yo del narcisista. Los narcisistas suelen dar una primera impresión buena, pero su aparente calma y naturaleza confiada provoca que los demás no tarden mucho en


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considerarlos arrogantes y clasistas. También son muy sensibles a supuestas ofensas y sue len buscar un círculo cercana de admiradores que los adoren, Benjamín sugiere que los padres de los narcisistas fueron incapaces de manifestar sus propias necesidades y, en su lugar, se limitaron a adorar al niño. El resultado es que este niño no aprendió que los demás son seres independientes, con sus propios deseos. Desde el punto de vista cognitivo, los narcisistas sustituyen la realidad por las ensoña ciones y la imaginación. Su pasado, presente y futuro están matizados por estas fantasías al servicio de su gloria. Existen otros procesos cognitivos que protegen la vulnerabilidad de los narcisistas, como el rechazo a poner a prueba las hipótesis, porque sus ideas deben ser correctas de por sí. También son propensos al pensamiento dicotómico y se centran en las pequeñas diferencias entre ellos y los demás. Las hipótesis biofísicas referentes a los patrones narcisistas aún no están bien defini das, aunque existen ciertas observaciones sobre el estado de ánimo y el temperamento. En la mayoría de circunstancias, los narcisistas tienen un estado de ánimo despreocupado y una visión positiva, y suelen mostrar un aspecto relajado. Sin embargo, si sienten que se pone en entredicho su sentido de superioridad, enseguida se producen cambios en forma de irritabilidad y mal humor o desaliento, caracterizados por sentimientos de vacuidad, poco valor personal o humillación. Desde el punto de vista de la perspectiva evolutiva, el narcisista está orientado de for ma pasiva hacia el sí mismo. Los narcisistas creen merecer un tributo y una adoración in condicionales, simplemente por ser ellos mismos, sin tener que llevar a cabo las acciones o asumir las responsabilidades que requiere la consecución de recompensas. Curiosamen te, parece haber dos vías evolutivas hacia el trastorno narcisista de la personalidad; haber tenido unos padres demasiado indulgentes o haber tenido unos padres negligentes o auto ritarios. Los narcisistas comparten características superficiales con las personalidades histriónica, antisocial, paranoide y sádica. Aunque no está vinculado de forma sistemática a nin gún trastorno del Eje I, no hay duda de que el narcisismo matiza la presentación de cual quiera de ellos. Los narcisistas sufren menos trastornos de ansiedad que el resto de las per sonalidades, pero pueden presentar fobias sociales u obsesiones. También, son resistentes a muchos trastornos depresivos, pero es posible que experimenten síntomas depresivos le ves. El abuso de sustancias es un problema frecuente entre los narcisistas, ya que nubla su consciencia de los acontecimientos que irrumpen en sus creencias sobre su valía. La mayoría de los narcisistas se resisten con todas sus fuerzas a la psicoterapia. En el caso de que se mantengan en tratamiento, existen varios obstáculos difíciles de evitar, in cluyendo que el terapeuta sea reforzador en exceso y, por consiguiente, el narcisista no quiera dejar la terapia. Suele ser difícil llevar a cabo interpretaciones, e incluso evaluaciones generales. Para que el tratamiento tenga éxito debe establecerse una sólida alianza de colaboración, y la confrontación de las conductas y patrones narcisistas tiene que efectuarse en el momento adecuado. El tratamiento más efectivo para disminuir la pretenciosidad e incrementar la percepción de los sentimientos ajenos puede ser una combinación de estrategias cognitivas e interpersonales.

CA PÍ T UL O 11

Personalidad esquizoide

£ Objetivos •

¿Cuáles son ios criterios DSM-IV para la personalidad esquizoide’

•

Las personalidades solitaria y retraída son variantes normales de la esquizoide Describir sus característi cas y relacionarlas con los criterios más patológicos del DSM-IV

•

Mencionar los diversos subtipos de la personalidad esquizoide e indicar cómo se relacionan con otros t i

•

Resumir las propuestas genética, neuroanatómica y neurofistológica de la personalidad esquizoide

•

¿Es posible que las tendencias esquizoides de la personalidad sean debidas a un traum atism o prenatal en

pos de personalidad

el feto? •

Explicar por qué la tradición psicoanalítica no diferencia entre la personalidad esquizoide y la evitadora.

•

Describir los diversos intentos desde la tradición psicoanalítica para explicar la personalidad esquizoide

•

¿Qué ideas plantea la perspectiva interpersonal para entender el funcionam iento esquizoide?

•

El sentido de identidad se desarrolla a pa rtir de la interacción con los demás ¿Cómo afecta el aislamien to social de los esquizoides al contenido de su cognición?

•

Los esquizoides comparten características con otros trastornos de la personalidad Mencionar estos tras tornos y explicar en qué se diferencian de la personalidad esquizoide

•

Los esquizoides no suelen experimentar ansiedad Explicar por qué un exceso o un defecto de estimulación social pueden desencadenar una reacción de ansiedad en ellos

•

Enumerar los objetivos terapéuticos de la personalidad esquizoide

Imagínese que va caminando por el campus universitario y se dirige hacia clase; senta do sobre el césped ve a un individuo reclinado en el tronco de un árbol, con un libro abier to sobre su regazo, y que mira, ausente, hacia el cielo. Enseguida lo reconoce porque asiste a una de sus clases, donde los compañeros bulliciosos a menudo se burlan de él y le cen suran, aunque en vano, ya que él se muestra indiferente, parece que esté emocionalmente desvinculado, casi insensible. También se muestra apático por completo cuando el profesor le felicita por sus resultados académicos. Al acercarse, mira hacia él y le saluda con un gesto y una sonrisa que indican que ha notado su presencia, y espera a que le responda. Él contesta con otro gesto de saludo y sigue leyendo. Como gesto amistoso, usted le invita a que le acompañe a comer. Él rechaza la invitación, cosa que suele hacer siempre, y dice: 386

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Capitulo 11 Personalidad esquizoide

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«Prefiero estar solo». No obstante, aunque mantenga su actitud habitual, usted se pregunta si se debe a que tiene miedo al rechazo o a que en realidad disfruta de la vida en soledad. Usted sigue pensando..., y se da cuenta de que nunca le ha visto en compañía de nadie y ha observado que tampoco él hace ningún esfuerzo por aproximarse a la gente. ¿Podría ser que de verdad disfrute de la soledad y no sienta la necesidad de establecer relaciones in terpersonales? La respuesta es sí. Como veremos en este capítulo, usted se encuentra ante una personalidad esquizoide, a los que denominaremos simplemente esquizoides por mera conveniencia lingüística. Distantes y en apariencia introvertidos, se apartan de los demás y sólo se relacionan con ellos para satisfacer las mínimas necesidades de supervivencia. Con la excepción de unas mí nimas relaciones familiares, las personalidades esquizoides no sienten la necesidad de esta blecer relaciones sociales, ni siquiera platónicas o sexuales. Este patrón de personalidad con trasta mucho con la extrema y dolorosa timidez que caracteriza al evitador, que ansia qne los demás le acepten, pero que teme ser avergonzado o ridiculizado. Debido a que los esquizoides eligen estar solos, en su vida casi no existe el estrés interpersonal, ya que son inmunes a las exigencias de los demás. Tampoco responden a los halagos o a las críticas, como si la dimen sión social, tan importante para los individuos normales, simplemente fuera accesoria. Pare cen casi incapaces de experimentar emociones extremas de placer (ya que rara vez se excitan por nada) y de ira (casi nunca se enfadan o indignan). La experiencia emocional y su expre sión pueden ser tan aplanadas que parecen aislados del mundo, y su mundo interno parece igualmente distante. Imperturbables y siempre indiferentes, trabajan en silencio y sin desta car, y pasan inadvertidos basta para quienes están en contacto con ellos de forma habitual. Si se les dejara a su aire, probablemente se quedarían siempre en un segundo plano. Nuestro primer caso (caso 1 1 -1 ) constituye un buen ejemplo. Cuando Leonard comenzó a trabajar en la biblioteca, su comportamiento resultó demasiado asocial para la función asig nada. Le costaba mucho ser agradable con la gente, sonreír, conversar un poco, o seguir las pautas de amabilidad normales que se aplican en los encuentros casuales con otras personas. De hecho, es tan asocial que se siente perplejo ante la idea de proximidad; se trata de un con cepto que simplemente se escapa a lo que puede abarcar su experiencia vital. En lugar de relacionarse, Leonard prefiere pasar el tiempo en soledad, mirando la televisión o con sus maquetas de aviones (v. criterio 2). No es que sea hostil, sino simplemente indiferente. Cuan do los otros le sonríen o tratan de mantener una conversación, siente que los demás esperan alguna respuesta, pero o no sabe qué contestar, o no tiene ganas de hablar sobre nada. Por esta razón, la gente enseguida llega a la conclusión de que Leonard es distinto a la mayoría de las personas, y piensan que es arrogante y condescendiente, quizás hasta que se cree de masiado superior como para molestarse en responder. En realidad, lo que ocurre es que está demasiado desvinculado y no tiene tendencia a relacionarse can los demás. El principal aspecto que caracteriza a las personalidades esquizoides es su desvincula ción de las relaciones humanas. En el caso de Leonard, esto le ocurre incluso con su fami lia (v. criterio 5). Por ejemplo, Leonard es capaz de cambiar de lugar de residencia sin infor mar de ello a su familia durante meses. Cuando les comunica su paradero, ellos están en contacto con él, pero no a la inversa. Considera que estas relaciones no son gratificantes, e incluso llega a encontrarlas desagradables, demasiado estimulantes y desconcertantes. Por esto mismo evita hacer amigos. Leonard ni quiere ni necesita la afiliación social. Los ami gos no aportan nada a su vida. Cuando los demás tratan de charlar con él en la biblioteca, a veces responde con mucha brevedad, casi rozando la mala educación, con lo que da por acabada la interacción, o en otras ocasiones se limita a mostrar indiferencia. En realidad, parece sentirse mucho más cómodo en el mundo de los objetos inanimados, y por ello pre fiere trabajar en las estanterías de libros que en el servicio de préstamo. Todo lo que nece sita son sus maquetas de aviones.

388

|


CASO 11-1 Leonard es un hombre de constitución alta y delgada que acude al Programa de Asistencia a Empleados de la universidad a petición de su supervisor Cuando se le pregunta por que le han enviado allí, Leonard contesta «Quiza porque el piensa que puedo hacerlo mejor» No da ninguna otra explicación, no puede señalar por que su supervisor puede estar poco satisfecho con el, y tampoco parece demasiado preocupado al respecto” Ha trabajado en la bi blioteca durante algo menos de un año AS principio desempeñaba la función de bibliotecario, pero era incapaz de relacionarse con las personas, por lo que paso a trabajar en las estanterías, tarea que prefiere

CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO’ESQUIZOIDE - DELA-PERSONALIDAD

La característica que mas destaca en el es la ausencia de emociones No exis te ningún signo de ira contenida, ni de temor o disgusto Tampoco siente an < © siedad o curiosidad por lo que pueda ocurrirle En realidad, Leonard parece bastante aislado del mundo que le rodea, y responde de manera lenta pero automática, como si estuviera siguiendo un mero tramite El contacto ocular es mínimo Para obtener información de Leonard es necesario dedicar mucho tiempo En ocasiones parece entender erróneamente las preguntas Tarda mucho tiem po en procesar las frases cargadas de matices emocionales Aun en el caso de entenderlas, sus respuestas son breves y casi carentes de contenido emo cional Las pocas expresiones faciales que utiliza no coinciden con el conte nido de sus palabras Leonard no tiene malas intenciones Mas bien, no esta conectado con el en trevistador, ni con el mundo No alude a amigos, compañeras de trabajo m re laciones significativas, m del pasado m del presente Prefiere pasar su tiem po libre a solas, mirando la televisión o trabajando en sus maquetas de avio nes, que son «todo lo que necesito» Sin embarga, es incapaz de nombrar los programas o series televisivas que le gustan No entiende la idea de «favori to» Cuando se !e pregunta si mantiene alguna relación estrecha con algún familiar, se siente desconcertado por la idea de «proximidad», pero comenta que su hermana mayor le ha sugerido que si trabaja en la universidad podra tener Seguridad Social Cuando se le sigue preguntando, dice que aunque su familia vive por la zona, son ellos los que tratan de mantener contacto con el, mientras que el puede cambiar de residencia sin decir nada a nadie durante meses El comportamiento de Leonard no puede decirse que sea insubordinado, por que no sabe que quiere decir «insubordinado» Cuando se le explica que si no se observan mejorías en su trabajo acabará siendo despedido, parece enten derlo, pero no se siente preocupado ante esta posibilidad

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A. Un patrón general de "distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de laexpxesión emo cional en el p lano m teipersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro [o más) de los siguientes ítems(lj Ni depea ni disfruta de las rela ciones personales próximas, inclui do formar parte de una familia . (2) Escoge casi siempre actividades solitarias (3j Tiene escaso o ningún interés en tener.experiencias sexuales con otra persona (4) D isfruta con pocas o ninguna actividad (5j No tiene amigos íntimos o per s o n a s te confianza, aparte de los familiares, de primer grado (6l Se muestra indiferente a los .ha lagos o'tós críticas de los demás (7) liluestra frialdad emocional, desvm culación o aplanam iento afectivo , B. Estas.características no aparecen exclusivamente en el.transcurso de una esquizofrenia, un'trastorno del -estado de ánimo con síntomas psicóticos u. otro trastomo-psicótico y no se deben a los efectos fisiológi cos directos de una enfermedad médica Si se cum plen los criterios antes del -micio ide ú n a esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo, '«trastorno esquizoide de lafiérsonahdad'fpremófiiido}» : Reproducido con autorización' de la versión española, del DSMdy Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. - • Barcelona -Masson, 1995-

* Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los cri terios D S M , pero no im plican necesariamente q u e el caso «cumpla» esos criterios d ia g nosticas

Aunque Leonard ha encontrado así un lugar más cómodo para sí mismo, es muy pro bable que el hecho de distanciarse del m undo de los asuntas humanos siga generándole problemas laborales. Estos problemas no se limitan sólo a relacionarse con los demás, sino


M-IV, ÍS T ÍC O CíUIZOID E LO AD

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que conciernen también a su capacidad para aprovecharse del feedback de sus compañeros y supervisores de trabajo. Además, dado que casi no recibe refuerzos por parte de su mun do social, no tiene ningún incentivo para cambiar su comportamiento. Por tanto, en reali dad no entiende por qué los demás consideran que su manera de actuar es rara, ni por qué no están satisfechos con él, y no encuentra ninguna razón para cambiar a raíz de la valora ción efectuada por su supervisor. Se muestra indiferente a halagos y críticas (v, criterio 6). En caso de ser despedido, no sentirá ira o perturbación. En vez de ello, se dedicará a bus car otro trabajo que le permita poder subsistir. ¿Por qué Leonard está tan aislado? Aquellos que no están familiarizados con la perso nalidad esquizoide podrían creer que se trata de un introvertido extremo. Sin embargo, para el profesional de la salud mental, la entrevista clínica con Leonard revela características del trastorno de personalidad. La sim ilitud entre los introvertidos y los esquizoides incluye sólo su naturaleza asocial, ya que los introvertidos son capaces de experimentar y expresar emociones. Por otro lado, los esquizoides se caracterizan sobre todo por el aplanamiento afectivo (v. criterio 7), y Leonard muestra esta limitación en la capacidad para expresar las emociones. De hecho, tiene una capacidad limitada para experimentar cualquier tipo de placer (v. criterio 4), como pone de manifiesto el hecho de no entender el concepto «favo rito», la falta de intereses o aficiones, y su discurso monótono y expresión facial inmutable. Al igual que otros esquizoides, Leonard nunca se sentirá fascinado o enfrascado en algo, nunca experimentará intimidad o alegría. Tampoco tendrá ninguna «experiencia cumbre» o trascendental, ya que para ello es necesario fusionarse a algo que vaya más allá del sí mis mo. La mayoría de la gente considera que los seres humanos son criaturas sociales, expresi vas y emocionales. Por lo tanto, las personas como Leonard, que carecen de estas caracterís ticas típicamente humanas, pueden ser percibidas como robots que funcionan de forma me cánica. Esta anomalía es la que nos lleva a profundizar en este trastorno de la personalidad, con el objetivo de alcanzar una mayor comprensión, de éste. A partir del cuadro de Leonard podemos pasar a considerar otros aspectos, algunos de los cuales son preliminares a cualquier comentario posterior. Si bien el término esqui zoide se ha utilizado constantemente durante medio siglo, en realidad su significado no ha llegado nunca a definirse de una manera definitiva. Como demuestra el caso de Leonard, los criterios diagnósticos del DSM se centran casi de forma exclusiva en todo aquello que está ausente en la personalidad esquizoide, pero que poseen los individuos normales. En lugar de señalar los propios rasgos intrínsecos del constracto, el DSM nos explica de qué ca rece; capacidad para experimentar emociones, motivación, sexualidad, sensibilidad inter personal y relaciones. Sí se aparta todo aquello que define al ser humano, se obtiene un es quizoide. Definir un trastorno de la personalidad a partir de sus carencias es muy discuti ble; quítale todo y no quedará nada importante. El esquizoide del DSM no deja de ser una contradicción, el ejercicio inútil de describir lo que existe una vez eliminadas todas las cua lidades. ¿Quién puede ofrecer una buena descripción del vacío? Por esta razón, las síntesis realizadas desde las diversas perspectivas del constructo no son tan coherentes como las de otras personalidades. Asimismo, muchos clínicos expertos afirman que nunca han visto una verdadera personalidad esquizoide (p. ej., Benjamín, 1996), Con el fin de esclarecer el trastorno, deben realizarse algunos ajustes. En primer lugar, debido a que la naturaleza del constructo es incierta, no nos centramos en los aspectos del desarrollo. Las vías de desarrollo que se contemplan desde la perspectiva biológica son de masiado inciertas, y las que aporta la perspectiva psicodinámica están demasiado enmara ñadas en vagas formulaciones metapsicológicas. Sólo la perspectiva interpersonal propor ciona una explicación directa y de fácil comprensión, y por ello la revisaremos de forma breve. En segundo lugar, el capítulo expone determinados contrastes teóricos importantes, que dan al trastorno cierto contenido al situarlo en un continuo junto a constructos más ha-

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bituales y que resultan más familiares. En la teoría evolutiva, el esquizoide y el evitador se consideran patrones desvinculados de las relaciones interpersonales, que se encuentran en extremos opuestos de un continuo. El esquizoide es aislado-pasivo; el evitador es aisla do-activo. En su versión prototípica, el esquizoide es inerte desde el punto de vista conductual, desvinculado en las relaciones interpersonales, remoto e indiferente, cognitivamente empobrecido o incluso vacío, y con un temperamento no excitable. En cambio, el evitador se muestra inquieto y dubitativo desde un punto de vista conductual, con miedo a las rela ciones mterpersonales, cognitivamente distraído, y tiene un temperamento tenso y angus tiado. Ambas personalidades pueden situarse en un continuo con la introversión normal. Es difícil distinguirlas porque se confunden cerca del umbral de la normalidad, donde en contramos a individuos con rasgos esquizoides y evitadores, pero también con capacidad para una adaptación próxima a la normalidad. Por tanto, aunque el verdadero esquizoide no tiene miedo a la humillación social, muchos, sin embargo, tienen un cierto grado de capa cidad emocional y disfrutan de una vida de fantasía bien desarrollada, aunque sigan prefi riendo un estilo de vida solitario. A medida que llegamos a niveles más patológicos, el con tinuo entre la personalidad esquizoide y la evitadora se va definiendo de forma gradual en sus expresiones en el DSM. Por último, ambas pueden unirse y dar lugar a la personalidad esquizotípica más rara y excéntrica y, más allá de ésta, a los síndromes esquizofrénicos más deteriorados (Millón, 1981). En el siguiente capítulo se expone con mayor detalle la rela ción que existe entre las personalidades esquizoide y evitadora, y la personalidad esquizotípica y la esquizofrenia. Dedique un momento a consultar la figura 12-2 del capítulo de la personalidad esquizotípica para esclarecer las comparaciones teóricas anteriores. Con las salvedades previas, el planteamiento de este capítulo es el mismo que para el resto de los trastornos de la personalidad. En primer lugar, se compara la normalidad y la patología, para pasar entonces a las variantes del esquizoide básico. A continuación se describen las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal y cognitiva de la perso nalidad esquizoide. Estos apartados constituyen la vertiente científica de la personalidad. Al tratar de explicar qué observamos en esquemas caracteriológicos como el de Leonard, el objetivo es traspasar la mera anécdota literaria para entrar en el ámbito teórico. Como vie ne siendo habitual, presentamos al mismo tiempo la historia y la descripción, indicando la contribución que han hecho autores del pasado, cada uno de los cuales ha subrayado un as pecto diferente del trastorno. Se revisan también las hipótesis evolutivas, aunque en la ac tualidad siguen siendo provisionales para todos los trastornos de la personalidad. Segui damente, en «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» se muestra cómo la existencia del trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. Se incluye también una comparación entre el esquizoide y otros constructos derivados de la teoría y se expone cómo las personalidades esquizoides tienden a desarrollar trastornos del Eje I. Y por último, planteamos el tratamiento del trastorno mediante psicoterapia. De nuevo los contenidos es tán organizados en función de los enfoques clásicos en este ámbito: las perspectivas ínterpersonal, cognitiva y psicodinámica.

i DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Aunque el constructo esquizoide es algo confuso, muchos lectores podrán encontrar algún aspecto de sí mismos en el patrón esquizoide. Por ejemplo, todo el mundo conoce a alguien muy introvertido. De vez en cuando todos queremos estar solos, aunque sólo sea para sosegar nuestros pensamientos o para reflexionar, para relajamos tras un largo día de aburridas reuniones de trabajo, o simplemente para dejar de poner esa cara agradable que

Capítulo 11 Personalidad esquizoide

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nos exigen las pesadas visitas de amigos y familiares. Les queremos, pero antes o después acabamos hartos. En cambio, los individuos con rasgos esquizoides se sienten así con res pecto a las interacciones sociales la mayor parte del tiempo. Todo lo interpersonal es intrín secamente poco gratificante para ellos; por tanto, a menudo se vuelcan en objetos y abstrac ciones, o prefieren concentrar sus energías en aficiones solitarias como la colección de se llos o minerales, los artefactos mecánicos, o incluso las matemáticas o la informática. Los esquizoides más normales y las personas con características evitadoras, que tienen una ca pacidad intacta para experimentar emociones, pueden desarrollar intrincados mundos de fantasía en los que poder representar sus sueños y ambiciones. Se han propuesto algunas variantes normales de la personalidad esquizoide. Cada una de ellas se basa en alguna característica del constructo global, Oldham y Morris (1995) describen el estilo solitario, personas con una escasa necesidad de compañía y apoyo so cial. Se sienten más cómodos, libres y seguros cuando están solos. Por esta razón, prefie ren vivir y trabajar en la relativa calma y seguridad del aislamiento social y no se aburren ni se sienten solos. Contenidos y autosuficientes, su sí mismo es su santuario interior, donde son independientes de los mundos emocional y social. Como observadores poco apasiona dos de la vida, estos individuos solitarios no suelen excitarse por nada. Su calma sosegada les exime de los ruidosos vínculos sociales, pero también les hace intelectualmente cons cientes de detalles que los otros suelen obviar con facilidad. En las relaciones necesitan tiempo para su soledad y muy raras veces se involucran tanto como desearían sus cónyuges. En el ámbito laboral funcionan, bien, pero no en trabajos de equipo. Asimismo, el estilo retraído de Millón et al. (1994) presenta una necesidad mínima de dar y recibir afecto, o de implicarse con los demás desde un punto de vista emocional. Por esta razón, los esquizoides tienen pocas relaciones y no desarrollan lazos firmes con otras personas. En vez de ello, los demás suelen describirlos como tranquilos, plácidos, des preocupados, acomodaticios y quizás indiferentes a los sentimientos de los otros, o social mente raros. Son personas reservadas que disfrutan estando solas, y rara vez expresan sus sentimientos o pensamientos internos. Tienden a trabajar tranquila y metódicamente, y casi siempre permanecen en un segundo plano. Algunos son introvertidos absorbidos en su pro pio mundo mental. Los demás a menudo consideran que carecen de espontaneidad y vita lidad. Podemos hallar una variante o estilo normal de la personalidad esquizoide si revisa mos, con intención deductiva, los criterios diagnósticos del DSM-IV (Sperry, 1995). Si bien los individuos con el trastorno no desean ni disfrutan de las relaciones personales pró ximas, ni siquiera de las familiares, los sujetos con el estilo esquizoide son capaces de re lacionarse con los demás cuando es necesario, aunque prefieren la comodidad y tranquili dad de la soledad. Mientras que los individuos con personalidad esquizoide escogen activi dades solitarias que casi siempre les garantizan el aislamiento social, en el estilo puede interaccionar con los otros para conseguir un objetivo común, pero prefiere actividades que pueda llevar a cabo a solas o con el mínimo contacto con los demás. Si bien en el trastorno el individuo casi no tiene interés sexual ni desea explorar la sexualidad con otra persona, en el estilo normal, aunque el individuo no es muy sexual, en ocasiones experimenta sen timientos sexuales. En cada una de las comparaciones anteriores hay un tema diferencial subyacente; la característica que distingue al estilo esquizoide de la personalidad esquizoide es la capaci dad. Tanto el estilo como la personalidad esquizoides prefieren ser asociales, estar aisla dos y son asexuales, aunque sólo el estilo esquizoide es capaz de llevar a la práctica la alter nativa opuesta cuando es necesario, Leonard se ajusta más al extremo patológico. Por ejemplo, no le interesa mantener contacto con su familia, a pesar de que viven en la misma zona. No es él quien les busca, sino ellos; por otra parte, estaría encantado de no verlos nun

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ca. En realidad, su patología es tan grave que es muy probable que no entienda lo que sig nifica el concepto familia en toda su extensión. Mientras que en el estilo esquizoide el in dividuo entiende qué es la calidez, la proximidad y la idea de una historia compartida con los demás, para Leonard estos conceptos parecen vagos o extraños. Si bien la persona con el estilo puede relacionarse con los demás cuando es necesario, Leonard no puede. Es incapaz de entender los matices de las situaciones interpersonales, y no puede responder a ellas de manera adecuada; de ahí su refugio en las estanterías con pilas de libros. Se puede normalizar también el resto de criterios diagnósticos para revelar más caracte rísticas del estilo esquizoide. En el trastorno, el individuo no disfruta con casi ninguna acti vidad, mientras que en el estilo puede tener determinadas aficiones o intereses. El individuo con el trastorno no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado; sin embargo, en el estilo tiene más conocidos y puede disfrutar algunas ve ces por el hecho de formar parte de un pequeño grupo social. En el trastorno, el individuo está tan poco preocupado por las reacciones de ios otros que se muestra indiferente a sus ha lagos o críticas, pero en el estilo es capaz de recibir feedback y cambiar su comportamiento si es necesario. Por último, en el trastorno el individuo es frío y distante y sólo experimenta leves emociones, mientras que en el estilo, es plácido, puede experimentar alguna emoción y es capaz de sentir un cierto grado de placer y tristeza. Una vez más, con respecto a las comparaciones anteriores, Leonard se acerca más al extremo patológico. Ver la televisión es bastante habitual, pero parece dedicar mucho tiem po a su afición con las maquetas de aviones, lo que quizá sea un buen indicativo del pro nóstico. Si bien en el estilo el individuo a veces es capaz de involucrarse en pequeños gru pos, incluyendo los que podría encontrar mientras trabaja en una biblioteca, Leonard no menciona a ningún amigo. De nuevo, el valor reforzador del contacto social parece ser algo ajeno a él. Una persona con un estilo esquizoide podría darse cuenta de la necesidad de implicarse más y ser más vital al trabajar en el préstamo de los libros, Leonard no lo hace. Incluso la crítica de su supervisor no es suficiente para motivarle. Para Leonard, la vida es anhedónica, y el hecho de tener trabajo no es muy diferente del de no tenerlo.

ATS

IV A R IA N T E SD EL APE R SO N A L ID A DE SQ U IZ O ID E Aunque las comparaciones entre prototipos de personalidad intensifican sus diferen cias, la mayoría de los individuos combinan aspectos de varias personalidades. En el mun do real existen muy pocas personalidades esquizoides puras, al igual que ocurre con los de más patrones de la personalidad. Cada personalidad tiene diversas variantes, que reflejan su combinación con otras, constructos secundarios que aportan otros matices al tipo princi pal. A continuación se exponen los subtipos de la personalidad esquizoide, y se resumen en la figura 11-1. Los casos reales pueden ajustarse o no a una de estas combinaciones.

E l esquizoide lánguido Como patrón que combina rasgos de las personalidades esquizoide y depresiva, esta variante destaca por un tempo personal lento, un bajo nivel de activación y la ausencia de acciones enérgicas y vigorosas. Estos sujetos se fatigan con facilidad y tienen una débil ex presión psicomotriz, parecen demasiado cómodos y perezosos, son incapaces de ponerse en marcha para cumplir con sus responsabilidades, o para iniciar las actividades placenteras más simples o comportarse con espontaneidad. Estos pacientes se caracterizan por una forma de relacionarse con los demás tranquila, insípida y en cierto modo dependiente, de manera que la introversión del esquizoide se mezcla con la apatía característica de la perso-

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393

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Distante y apartado, inaccesible, solitario, aislado, sm hogar, desconectado, aislado de la sociedad, sm rumbo ni objetivos, dedicado a trabajos marginales

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Desapasionado, indiferente, { no afectuoso, lento, no preocupado 1 smipido, desaseado, no se entusiasma I ns excita, fno, presenta una 1 disminución de todas las emociones f

Despersonalizado fcoroctensticosesquizotipicos] Desvinculado de las demas y de si mismo, se ve a sí mismo incorpóreo o como si fuera un objeto distante, cuerpo y mente separados, divididos, disociados, desarticulados, eliminados

Figura 11-1. Vanantes de la personalidad esquizoide

nahdad depresiva, Como tales, en raras ocasiones toman la iniciativa, muestran nna eleva da anhedonia, están aislados cognitivamente y suelen mostrar un aspecto meditabundo. Tienen pocos intereses y prefieren un estilo de vida simple, repetitivo y dependiente. A diferencia del esquizoide embotado, que se expone más adelante, sus capacidades afectivas no son superficiales. Aunque experimentan el mismo tipo de profunda angustia que refie ren los depresivos, la carencia general de vitalidad de ios lánguidos asegura que sus senti mientos no se expresen de una manera contundente.

El esquizoide distante Aunque sea más característico del desarrollo de la personalidad evitadora, los niños sometidos a hostilidades intensas y rechazo desde una edad muy temprana pueden reple garse de una forma tan extrema, como medida de protección, que se reduzca de forma per manente su potencial original e mócente para sentir y relacionarse con los demás. De ahí que los niños de corta edad, que en otras circunstancias podrían presentar una adaptación interpersonal normal, aprendan que tales deseos y emociones producen sólo angustia y decepción. A diferencia del esquizoide básico, se conserva cierta capacidad de sentir y re lacionarse, pero han reprimido tanto el deseo de establecer lazos afectivos que ya no son conscientes de ese deseo. Los esquizoides distantes más graves muestran unas característi cas similares a las de la personalidad esquizotípica.

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Es frecuente encontrar a estos individuos entre las personas sin techo, los pacientes institucionalizados crónicamente y los residentes de albergues de caridad. Mientras que el. esquizoide básico es reservado e insensible a las experiencias emocionales, los esquizoides distantes presentan cierta ansiedad social, así como frecuentes excentricidades comportamentales, pensamiento autista y despersonalización. En el mejor de los casos, su baja auto estima y sus problemas de competencia social sólo les permiten adquirir un papel marginal» aunque dependiente, en las relaciones familiares y sociales. Estos pacientes se convierten en observadores desvinculados del m undo y se m uestran distantes de las potenciales fuentes de crecimiento y gratificación. Algunos consiguen ganarse la vida, aunque sea de forma muy precaria, con trabajos de bajo estatus, pero la mayoría tiende a seguir un patrón sin sentido, ineficaz e inútil, va a la deriva sin objetivo alguno y permanece en los márgenes de la sociedad. Muchos dependen por completo de la beneficencia pública.

El esquizoide despersonalizado Aunque se les suele ver con una m irada extasiada, dirigiendo la vista a cualquier punto del espacio, este tipo de esquizoides parecen lánguidos y distantes, como si estuvie ran contemplando alguna visión tranquila que les aleja cada vez más de la existencia coti diana del mundo. Al igual que los esquizoides, desatienden y se desvinculan de los asun tos de la vida, Sin embargo, los esquizoides despersonalizados acaban deteriorándose sin darse cuenta de ello. Parece que estén absortos en alguna cuestión importante, pero en rea lidad no están absortos en nada en particular. Su aislamiento adopta raía forma esquizotípica peculiar; estos esquizoides son observadores incorpóreos que se ven a sí mimos desde el exterior, desvinculados no sólo del mundo exterior, sino también de sus propios pensa mientos y sentimientos, de su imaginación y fantasía y de su corporalidad. Se encuentran en un estado que ignora tanto los fenómenos externos como los internos, y muestran una ac titud etérea y una presencia física residual. Si bien el patrón esquizoide básico es cognitivamente vacío, los esquizoides despersonalizados parecen cognitivamente ausentes.

El esquizoide embotado Las características de aislamiento, solemnidad y desvinculación emocional del esqui zoide embotado sugieren factores constitucionales, tal vez una alteración en los sistemas neurológicos que regulan la empatia, calidez y sensibilidad de las relaciones humanas* Todo esto podría sugerir unas características esquizotípicas, pero el esquizotípico presenta un defecto en la capacidad para entender el significado de la comunicación humana. En cambio, la variante embotada combina la apatía del esquizoide con la restricción y forma lidad emocional del compulsivo, con lo que se elimina con eficacia todo tipo de expresión emocional. Al igual que los compulsivos, se sienten cómodos en las situaciones estructu radas y es más probable que funcionen mejor en roles adultos que el patrón esquizoide bá sico. Pero, como los esquizoides, en caso de manifestar el conflicto básico del compulsivo —es decir, autonomía frente a sumisión—, sólo lo hacen débilmente.

1 PERSPECTIVA BIOLÓGICA La historia de la personalidad esquizoide comienza en la temprana psiquiatría descrip tiva y prosigue posteriormente con los teóricos del temperamento y de la constitución. Los primeros autores subrayaron diferentes características del prototipo moderno. Por ejemplo, Ribot (1890) inventó el término anhedonia para describir la disminución de la capacidad


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para experimentar placer, característica del patrón esquizoide. Asimismo, A. Hoch (1910) describió lo que denominó personalidad recluida empleando adjetivos como reticente, re traído, testarudo y tímido. Por su parte, Kraepelin (1919; pág. 213) hablaba de la personali dad autista, que se daba en un estado prepsicótico sano y estable, en individuos con tenden cia a «limitar o reducir sus intereses y contactos externos y [que destacan por] su absor ción en reflexiones internas». Sin embargo, el término esquizoide propiamente dicho se atribuye a Bleuler (1922, 1929), quien también acuñó el término esquizofrenia en 1911. Este autor concebía que la tendencia a lo esquizoide estaba presente en todas las personas en cierto grado, y que alcan zaba su nivel más alto de intensidad m órbida en la esquizofrenia. Los esquizoides más moderados se describían como «personas recluidas en sí mismas, suspicaces, incapaces de conversar y debatir y cómodamente apagadas» (1924; pág. 441). Según Bleuler (1950; pág. 40), «incluso en las formas menos graves de la enfermedad, la indiferencia parece ser el signo externo [...] una indiferencia bacía cualquier cosa; amigos, relaciones, vocación, placer, deberes o derechos y buena o mala fortuna». La asociación entre indiferencia, apa tía y personalidad esquizoide ba perdurado hasta nuestros días. Leonard presenta ambas, como pone de manifiesto su indiferencia a las críticas de su jefe y la falta de interés por las relaciones sociales o el mundo que le rodea. Kretschmer (1925) introdujo por primera vez la principal distinción entre personali dad esquizoide y evitadora (tal como las entendemos en la actualidad), subrayada con ante rioridad y retomada a nivel teórico por Millón (1969), mediante los términos anestésico e hiperestésico. El hiperestésico, o evitador, se describió mediante adjetivos tales como tími do, vergonzoso, sensible, neivioso y excitable. Para Kretschmer, «su autismo consiste en una amarga restricción del sí mismo en sí mismo. Intentan con todas sus fuerzas evitar amortiguar toda estimulación externa» (pág. 161). Por el contrario, el anestésico o esquizoi de se describió como insípido y aburrido. Bajo su aspecto superficial sólo se encuentra «la nada, una oscura y profunda nada [ .] que parece agitarse insegura con cada fantasía cum plida; nada sino piezas rotas, un montón de funestas inutilidades que reflejan un profundo vacío emocional o el frío aliento de un alma glacial» (pág. 150) Según Kretschmer (1925), la indiferencia era un rasgo principal, entendida como una falta de respuesta afectiva: «Se repliega en sí mismo porque no tiene razón alguna para ha cer lo contrario, porque lo que le rodea nada puede ofrecerle» (pág. 162). A estos individuos se les considera desprovistos de calidez y humor, pero sobre todo afectados de «cojera afec tiva», es decir, presentan una predisposición temperamental y constitucional a carecer de «una reacción adecuada frente a lo que hacemos o les decimos [...] pueden permanecer con una apariencia confusa y los brazos colgando [..,] en una situación que apasionaría [a cualquier otra persona]» (pág. 170). Para este autor, los orígenes de las características esquizoides se encuentran en deficiencias biológicas congénítas Aunque las teorías actuales son especulativas, el papel que desempeñan los factores biológicos en la personalidad esquizoide probablemente es más decisivo cuanto más grave es el trastorno. Dado que la capacidad para tener una vida emocional rica parece tan fundamental para la naturaleza humana, la idea de que los esquizoides padecen algún déficit constitucional de la capacidad emocional proporciona una explicación simple y convincente para otras características del trastorno. Aunque muchos introvertidos son bastante asocíales, siguen teniendo múltiples intereses y una rica vida interna. Por el contrario, los esquizoides más graves parecen impermeables a todo tipo de emociones, incluso a la ira, la depresión o la ansiedad, además de a la alegría y al placer. Al ser incapaces de experimentar placer y dolor, los esquizoides obtienen pocos refuerzos o puniciones de las actividades normales de la vida humana. No consiguen vincularse a sus cuidadores, encuentran poca recompensa en las relaciones interpersonales posteriores y tienen pocos intereses o

396


aficiones, como le ocurre a Leonard, el bibliotecario, En realidad, los esquizoides no se sien ten motivados para pensar en nada. Dado que se considera que la emoción y la motivación tienen un componente físico, estos individuos presentan baja reactividad o activación y ca recen por completo de energía e iniciativa de una forma crónica. La perspectiva biológica va más allá de la explicación de las características básicas de los esquizoides, al menos en la versión del DSM-IV, que configura un trastorno basado en la ausencia de las capacidades normales. De todas maneras, no se cuenta con una explicación biológica específica de la persona lidad esquizoide Por ejemplo, los individuos que se sitúan más cerca del umbral que exis te entre la introversión normal y el trastorno esquizoide de la personalidad pueden ubicar se en el extremo más bajo de una distribución basada en la genética de la capacidad emo cional, la sensibilidad interpersonal, la activación fisiológica e incluso la curiosidad inna ta. Los estudios provisionales con gemelos y los estudios de adopción y de pedigrí familiar sugieren que el trastorno esquizoide de la personalidad pertenece, junto con el trastorno esquizotípico de la personalidad, al espectro esquizofrénico (Siever, 1992), aunque no se dispone todavía de datos concluyentes (Nigg y Goldsmith, 1994). En el modelo poligémco más directo, la esquizofrenia se expresa por la acción de m últiples genes. Por tanta, las personalidades esquizotípicas recibirán un número más reducido de dichos genes o sólo un subgrupo de genes deficitarios. Los esquizoides reciben el menor número de genes esquizo frénicos o, algunos, un subgrupo más reducido. Es probable que los introvertidos normales reciban sólo uno o dos de estos genes. Asimismo, la expresión de genes más insidiosos se vería anulada por la presencia de otros genes que se compensan de alguna manera Se pue de imaginar un número infinito de posibilidades más complejas. Lamentablemente, aunque los estudias con gemelos, estudios de adopción y estudios genealógicos atribuyen cierto peso a la herencia, es más complicado identificar los genes concretos implicados en la ex presión de un trastorno y en su interacción. Meehl (1962) desarrolló un modelo de gen único dominante, que se comenta en el siguiente capítulo, en el que relaciona la personali dad esquizoide y la esquizotípica con la esquizofrenia.

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Debido a que los tipo s corporales constituyen unas variáblesTm iy globales^ los investigadores

' contemporáneos han comenzado a centrarse'en medidas más especificas. Por ejemplo, un bajo peso al - nace'r'scha asociado al desarrollo de trastornos m e n ta le senla'vid a futura (Kopp y Kaler, 1989). S i- ' 1 guiendo con este tema, Hebebrand et al, (1997) examinaron la relación existente entre él índice de ‘ " 'masa corporal (derivadq 'éstaclístícamentey que se correlacloña''Con el peso corporal) y la personalidad ■" Esquizoide yreFtrastorno' de Asperger, un síndrome semejante al autismoVén una muestra'de adolés• (contiñúa)-

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... ■ Otra área de estudio en psicopatología .relaciona la exposición a acóntecin]lentos ambientales _ ..traumáticos^con el.desarrollo de-características posteriores, Hoek e ta l. [1996) estudiaron la relación . .entre la personalidad esquizo¡d.eyUaôfposición prenatal al hambre durante el bloqueo nazi del oeste ; de Holanda en .el invierno de.i 9 4 ^-1 9 ^6 ,-Sus.datas demuestran que los hijos de mujeres embarazadas _ :.

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Aunque parece ineludible que exista una cierta base genética, otros individuos con ras gos esquizoides pueden padecer alteraciones cerebrales focales, probablemente en el siste ma límbico, que desempeña un importante papel en las reacciones emocionales. Asimismo, es posible que haya alguna deficiencia en el sistema reticular activador, que proporciona una excitación constante a las células corticales en el cerebro normal durante la vigilia y el sueño REM, lo que explicaría la ausencia de alerta que se observa en muchos esquizoides. Tal vez las células límbicas o reticulares estén conectadas de una manera muy débil o sean deficientes. Por otra parte, pueden existir otros mecanismos que funcionen de manera que distintas alteraciones produzcan variaciones diferentes dentro del patrón esquizoide bási co. Antes de proseguir, debemos señalar que las explicaciones genéticas y los estudios de estructuras cerebrales no son mutuamente excluyentes; por ejemplo, es posible que la densidad de las conexiones neuronales en el área límbica esté controlada genéticamente, Por último, Cloninger (1987b) ha establecido un esquema neurobiológico que comprende muchos de los trastornos de la personalidad, Aquí, la expresión adulta de la personalidad depende claramente de tres amplios temperamentos biológicos, cada uno de ellos relacionado con un neurotransmisor determinado. Los esquizoides tienen una baja dependencia de la recompensa, que se pone de manifiesto en su aislamiento social o falta de interés para obtener recompensas por parte de los otros; presentan una baja evitación del daño, como constata el hecho de confiar en sí mismos, y una baja búsqueda de novedad, que se refleja en su rigidez del comportamiento. Las explicaciones contemporáneas de la personalidad esqui zoide no suelen subrayar la confianza en uno mismo, que se asocia a la personalidad narcisista. Su comportamiento reservado no implica arrogancia, sino que más bien hace referencia a su distancia interpersonal. Dado que el concepto esquizoide de Cloninger difiere del que expone el DSM, este autor sugiere la utilización del término esquizoide imperturbable

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para calificar esta definición neurobiológica más restrictiva. Por ejemplo, nosotros no consi deramos que en el caso de Leonard exista ningún tipo de arrogancia encerrada.

I PERSPECTIVA PSICODINÁMICA El modelo psicosexual del desarrollo del carácter, que por ejemplo hemos comentado ampliamente en las formulaciones de las personalidades dependiente y compulsiva, no se ha aplicado al desarrollo del carácter esquizoide. No debe sorprender entonces que el esqui zoide se entendiera sólo a partir de la escuela de las relaciones objétales, que subraya la naturaleza de las relaciones interpersonales tempranas. Al carecer casi por completo de dichos vínculos, el esquizoide ha sido formulado en términos de aislamiento del mundo de los objetos. La aparente ausencia de emoción en las personas esquizoides siempre ha resultado de interés para los psicoanalistas. Debido a que el inconsciente es el centro de la vida mental, el significado del comportamiento externo casi nunca se pone de manifiesto; alguna expli cación más profunda está siempre oculta en el interior, esperando a ser desvelada. El com portamiento es el producto de fuerzas invisibles, y lo que se ve casi nunca es lo que se tie ne. Así pues, los psicoanalistas, a lo largo de la historia, han considerado juntos al evitador y al esquizoide simplemente como esquizoides. Por ejemplo, Arieti [1955) propuso que la insensibilidad del esquizoide es una defensa contra su profunda vulnerabilidad frente al dolor del rechazo, hasta tal punto que anula la posibilidad de contacto social, formula ción que, sin duda, es más característica del evitador contemporáneo. En Leonard no en contramos un deseo social oculto, sino un cómodo aislamiento interpersonal. La principal distinción entre el aislamiento pasivo del esquizoide y el aislamiento acti vo propio del evitador no se estableció formalmente hasta 1969 por Millón. Como ya se ha señalado, se había definido a los esquizoides como individuos incapaces de experimentar emociones profundas, y a los evitadores como personas demasiado sensibles, vulnerables y necesitadas desde el punto de vista afectivo. Los esquizoides no desean contacto interper sonal, mientras que los evitadores ansian ser aceptados en sus relaciones más íntimas. Los hábitos antiguos son difíciles de erradicar, e incluso hoy en día la perspectiva psicodinámica sigue considerando que el evitador es una variante del esquizoide menos aislada y más in tacta desde un punto de vista emocional. En consecuencia, aunque la siguiente revisión hace uso de las explicaciones históricas para arrojar luz sobre las características distintivas del es quizoide adulto con respecto a las del evitador, con el fin de esclarecer el trastorno, al ha cerlo así distorsiona en alguna medida la postura psicodinámica contemporánea. Incluso antes del desarrollo de las relaciones objétales como escuela formal, los indivi duos con un carácter esquizoide tal como se define en la actualidad ya eran bien conocidos por los teóricos psicoanalistas en las décadas de 1930 y 1940. Debido a que el psicoanálisis siem pre trata de ir más allá de la conducta manifiesta, los teóricos sólo podrían distinguir un exte rior falso y un núcleo interno más genuino. Algunos veían impulsos conflictivos profundos; otros, como Kretschmer (1925), comentado antes, consideraban que había un temible vacío sin conciencia. Por ejemplo, Menninger (1930; pág. 79) afirmaba que los esquizoides mantienen un tipo de fechada de cara al mundo mientras se repliegan hacia una «vida interna invisible» que les asegura no tener que mantener contactos duraderos. Algunos son «apartados, tranquilos, re servados, serios, poco sociables, excéntricos» y otros son «apagados (...) indiferentes, en oca siones bastante flexibles, aunque casi siempre testarudos». Asimismo, Wilhelm Reich (1933) describió a estas personas como aisladas, enajenadas y apáticas, con «falta de vida interna». Quizá ningún otro autor psicoanalítico se haya implicado tanto en el estudio de la mente esquizoide como Fairbairn (1940), quien consideraba lo que él denominó la postura


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esquizoide como la situación fundamental en la vida: el bebé se alimenta del pecho, pero el pecho no es una presencia constante; aparece y desaparece. Desde una formulación simbó lica, estas experiencias tempranas universales sugieren que cada ser humano debe hacerse a la idea de que existe la posibilidad de que nuestra necesidad más profunda pueda des truir, de forma accidental, las cosas que queremos más. Según Fairbairn, el bebé concluye que el afecto, la presencia del pecho, implica muerte, la ausencia que viene después, ha ciendo que el esquizoide se aísle con el ftn de proteger el objeto amado. Fairbairn destacó la influencia de la despersonalización, la desrealización y las alteraciones del sentido de la realidad. Estas personas se perciben a sí mismas como «artificiales», como si existiera una «barrera de cristal» entre ellos y los demás, y muestran una «actitud de aislamiento y des vinculación, y una absorción excesiva en su realidad interna» [pág. 15]. Fairbairn sostenía que los esquizoides son incapaces de dar y recibir afecto, una característica que puede re montarse al papel que desempeñaron sus cuidadores, sobre todo la madre, quien «no es capaz de convencer a su hijo mediante espontáneas y genuinas expresiones de afecto, de que le quiere como persona» (pág. 13). Podemos observar un potencial de despersonalización y desrealización en Leonard, que tarda mucho tiempo en responder a las preguntas, sobre todo a aquellas con elevada carga emocional. Incluso entonces, sus respuestas son breves y sus expresiones faciales no coinciden con sus palabras. De todas maneras, no queda claro que estas características ten gan una explicación psicodinámica profunda o que sean el mero resultado del aislamiento social. Debido a que el sí mismo es el resultado de transacciones interpersonales, cabe espe rar un sentido reducido del sí mismo y una incapacidad consiguiente para m antener un contacto emocional con los otros basados en el mero aislamiento En realidad, no observa mos que Leonard «esté preocupado por su realidad interna». En vez de ello, observamos una capacidad deficiente para experimentar cualquier tipo de placer, lo cual provoca una deficiencia de intereses por el mundo interno y extemo. El sí mismo falso es una idea que cristalizó por primera vez Deutsch (1942), con su famo sa «personalidad como si» (as-if personality). Desde el punto de vista intelectual, estos indi viduos aprenden la mecánica de las relaciones interpersonales, aunque carecen de capacidad para experimentar emociones. Los otros son conscientes de su falta de respuesta emocional normal, pero ellos no lo son. Deutsch consideraba que esta característica provenía de la natu raleza impersonal y formal de las relaciones tempranas de los niños En consecuencia, sus ex presiones emocionales tienen un carácter tan formal, aprendido y mecánico que pueden pa recer técnicamente correctas dado el contexto interpersonal, pero revelan el vacío de su pro pia experiencia intema. Si bien los otros acaban por darse cuenta de que existe algo fuera de lugar, el esquizoide experimenta a los demás como si fueran como ellos, autómatas compañe ros en un mundo de autómatas. Según esta descripción, es posible que se dé cierto solapamiento entre la personalidad como si y el esquizoide embotado, que se ha descrito antes. Siguiendo esta misma línea, Winnicott (1956, 1945/1958) describió la personalidad con un falso sí mismo. La función de este falso sí mismo es proteger al verdadero sí mismo y reaccionar ante sus fallos y experiencias, pero el falso sí mismo no puede sentirse real o genuino. Como señaló Guntrip (1952; pág. 86), estos pacientes no son más que «observa dores neutrales» desde la distancia, que se sienten «desconectados, aparte [..,] como si las cosas estuvieran descentradas o fueran irreales, ajenos a los demás». Siguiendo nn argu mento más firme, Laing (1960; pág 87) pensaba que la experiencia con los otros no existe y no es necesaria; en vez de ello, «todo está muerto, incluyendo el sí mismo». McWilliams (1994) propone una descripción de la personalidad esquizoide desde un punto de vista psicodinámico basada en niveles menos graves de funcionamiento. Según McWilliams, se trata de una forma defensiva de aislamiento, y no necesariamente de un ni vel primitivo de actividad. Por ejemplo, en los esquizofrénicos catatónicos en régimen hos-

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pítalario la defensa opera a nivel psicótico, como se pone de manifiesto en su esfuerzo rígido y negativista por minimizar la estimulación y desconectarse del mundo. En el genio creativo, afirma esta autora, la defensa constituye un aislamiento autista constructivo que distancia al individuo de la humanidad y permite una nueva perspectiva en las prácticas convencionales que hace posibles nuevas y radicales concepciones e innovaciones. La estrategia fundamental dei esquizoide consiste en apartarse, cristalizar los límites y suprim ir las emociones. Este aislamiento de la vida y de las experiencias le hace parecer emocionalmente embotado. Por tanto, la intelectualizacíón sirve como mecanismo de defensa primario. Al igual que Cloninger, McWilliams (1994; pág. 195) escribe que la tradición psicodinámica a menudo ha señalado una actitud «ligeramente desdeñosa», una «superioridad ais lada» de muchos individuos esquizoides, que se desarrolla tal vez como reacción contra la invasión y el excesivo control de los demás, que desearían socializarles obligándoles a participar. El temor más intenso de las personas esquizoides es llegar a ser absorbidas, la idea de que los demás les implicarán en las relaciones, con lo que destruirán su individua lidad e identidad. Por tanto, el autismo se convierte en una forma de negativismo o desafío ante un «mundo externo devorador» (pág. 199) que les digerirá y asimilará. Si lo consideramos desde este ángulo, el esquizoide que describe McWilliams (1994) puede considerarse el opuesto a las personalidades dependiente e histriónica. Mientras que el dependiente busca unirse a otras personas competentes, el esquizoide se siente atemoriza do, rechazado e incluso hastiado. Asimismo, el esquizoide verá al histriónico como a una persona sin límites, que invade siempre que puede, y peor aún, como a un manipulador de los demás mediante la seducción sutil Al contrario que el dependiente y el histriónico, el es quizoide tolera el abandono y los temores a ser absorbido, y busca la fortaleza y la identi dad en el aislamiento. Aunque Leonard no es despreciativo, se siente aliviado cuando se le cambia de tarea y pasa de prestar libros a trabajar en las estanterías, donde puede estar solo. Considérese el caso de Hillary (caso 1 1 -2). Hillary presenta un patrón de comporta miento que apunta hacía una personalidad esquizoide. No se implica en las situaciones sociales y se aleja de las relaciones íntimas. Aunque tiene algunas citas, comparte activi dades con sus compañeros en la residencia de estudiantes y se relaciona con su familia. Hillary actúa más como observadora que como participante. Su principal preocupación es no involucrarse con los demás en su m undo. Evita las fiestas, pero no por miedo, como le ocurre al evitador, sino porque prefiere estar sola. Fomenta la imagen de ser «una chica ex traña», con lo que mantiene a raya a sus compañeros de clase, al tiempo que se despreocu pa por completo de las críticas que puedan hacerle. Además, parece no necesitar estimula ción interpersonal, de manera que el estudio y la lectura son las actividades de las que más disfruta. Rara vez se enfada o se entusiasma, y prefiere mantenerse al margen, dejando que sean los demás quienes se relacionen entre sí sin contar con ella. A diferencia de la ma yoría de estudiantes universitarios, las citas no se encuentran entre sus actividades prefe ridas. Su única relación larga, que duró sólo dos meses, terminó porque ella y su novio no «tenían nada más que decirse». Hillary considera que las relaciones sociales y las posibles experiencias sexuales no son ni dolorosas ni placenteras; esto acentúa todavía más la im presión de que los esquizoides «carecen» de personalidad. Pero Hillary tiene un carácter re servado y «vagamente desdeñoso», y considera que el comportamiento de los demás com pañeros de clase, más sociales y participad vos, es «infantil».

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CASO 11-2 ■ CRITERIOS DSM-IV . PARA Eí, DIAGNÓSTICO DE'-mASTORNOESQUIZOIDE

Hillary, una estudiante universitaria de 22 años de edad, acudió a consulta a petición de su compañera de habitación, porque pensaba que podría tener tendencias homosexuales latentes Esta preocupación se reveló injustificada, pero se demostraron otras características de naturaleza patológica Cuando se le pregunto por sus citas, HiNary afirmo que no disfrutaba con ellas” No es que le disgustaran o rechazara las inevitables insinuaciones se xuales en sus citas, sino que «ese tipo de cosas no me divierten» Casi no se relacionaba con personas de su mismo sexo Cuando se le pregunto si echaría de menos a su compañera al finalizar ei semestre, Hrliary se mostro confun dida, como si no entendiera lo que significa echar de menos a alguien Evita las invitaciones a fiestas, ya que prefiere quedarse en su habitación leyendo o estudiando Es una estudiante excelente, sobre todo en geología En vanas ocasiones ha sido elegida para ayudar a sus profesores, pero solo es capaz de apreciar e! aspecto intelectual de su trabajo y no el placer que le puede repor tar una relación tutorial

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A,XF» patrón. general* do distanciamiento de las jelacionés..sboiales-y de restricción de lá expresión, amor cional cruel plano Interpersoníil, qué'com ieáza al principio d tfla ‘ < © ’e dadeedülta y se da-en diversos ' .pontextos,-como ío indicart cuatro < 0 [o más} de los siguientes ítem s:. , ,(Í3 Ñr desea ni disfruta de las rela ciones personales próximas, mclui‘ do formar parte de unafam iha- Sus compañeros de clase la consideraban una persona distante y reservada {2} Escoge casi siempre actividades Declino la posibilidad de formar parte en una asociación estudiantil femeni , -" — O solitarias, na y no podía decir el nombre de ningún amigo, a excepción de un primo Aunque se le proponían relaciones con bastante frecuencia, nunca tuvo mas de dos citas con el mismo chico, con una excepción «Creo que me consideran una persona desconcertante», dice «Parecen interesados en ms, pero no en tiendo por qué, y yo en realidad no estoy interesada en ellos» En la residen cia, las otras estudiantes la consideran «una chica extraña», pero no parece importarle «Al menos, con esa reputación no tratan de implicarme en co sas», dice

Una vez tuvo una relación con un joven tranquilo con el que compartía su ín teres por ios minerales, pero duro solo un par de meses iban juntos de excur sión y coincidían en despreciar los comportamientos «infantiles» de sus com pañeros de clase Pero enseguida comprendió que no teman nada mas que decirse Hiilary «cree» que ie hubiera gustado proseguir su amistad, pero el hecho de que terminara no la afecto demasiado Mas bien, parece satisfecha por mantenerse al margen, mientras que los otros se alteran, se exaltan o se muestran hostiles por «cuestiones estúpidas» Al describir sus escasas relacio nes, las pasadas y las actuales, se muestra vaga, superficial e ingenua, e inca paz de organizar sus pensamientos Algunas veces se pierde en irrelevancsas, como tos zapatos que prefiere determinada gente o las características físicas de sus padres

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' tos números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con tos cri terios DSM, pero no implican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diag nosticas

rasgos esquizoides pueden reducirse a segmentos concretos (Kiesler, 1996) del círculo in terpersonal, algunos de los cuales también se observan en el evitador y el esquizotípico. Centrándose en los rasgos principales, Kiesler se refiere al comportamiento interpersonaí

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del esquizoide como escapista/insensible. Su descripción de individuos varones indica que este tipo de personas probablemente: «[...] ignorará la presencia de los demás y se negará a hablar o a responder. Permanece insensible, perdido en sus propios pensamientos, y se muestra compulsivamente poco co municativo; ignora todas las manifestaciones sociales, y se resiste a cualquier intromisión en su mundo privado, siempre que es posible, evita a los otros y se repliega por completo, cuan do está rodeado de gente no muestra ningún tipo de interés y se queda tranquilamente en su mundo privada; tacha a los otros de poco implicados, herméticos y mudos.» (pág 2 0 )

Leonard y Hillary son verdaderas personificaciones de esta descripción. Como sugiere el párrafo anterior, los esquizoides destacan no por lo que hacen, sino por lo que dejan de hacer. De nuevo, tal vez sea mejor describir al esquizoide como el opuesto del histriómco. Mientras que los histriónicos están orientados de forma radical hacia fuera, hacia el mundo social, el esquizoide está radicalmente aislado. Los histriónicos son hiperafectivos, y los esquizoides no tienen la capacidad de tener una experiencia emo cional profunda. Los histriónicos son efusivos, exagerados, espontáneos y teatrales; sin em bargo, los esquizoides son poco animados, autómatas, y carecen de energía y vitalidad Los histriónicos quieren ser el centro de atención, mientras que los esquizoides no muestran ningún interés por el ámbito social Los histriónicos tienen un comportamiento muy sexualizado; sin embargo, los esquizoides no presentan ningún interés por estos temas. Los his triónicos son dispersos desde el punto de vista cognitivo e incapaces de centrarse en algo, en cambio, los esquizoides pueden, o bien centrarse con intensidad y creatividad en un tema, o bien en su forma más extrema, se vuelven tan aislados que parecen no tener ningu na motivación para mantener la concentración. Mientras que el principal mecanismo de de fensa del histriónico es la represión exagerada, los esquizoides, o bien inteíectualizan, o bien tienen unos impulsos y conflictos tan débiles que no tienen nada que reprimir. Debido a que los esquizoides son bastante aislados desde un punto de vista social, sue len ser considerados como insensibles, fríos y secos. De hecho, los esquizoides sí son insen sibles, pero de la misma forma en que una báscula puede no mostrar el peso correctamente. No son severos m duros por naturaleza. Las personas normales manejan sus manifestacio nes interpersonales de una manera automática, en el inconsciente. La percepción y reacción sociales son tan rutinarias que las situaciones sociales fluyen sin problemas. Este tipo de ca pacidades comienza a desarrollarse desde el nacimiento, con el vínculo que se establece en tre madre e hijo, y se va sofisticando durante todo el ciclo vital. En cambio, los esquizoides carecen de modelos internos a partir de los cuales repre sentar el comportamiento interpersonal. Por ejemplo, puede que no den una respuesta recí proca a las sonrisas o a los gestos de saludo. Es posible que la mayor parte del tiempo valo ren de forma errónea los motivos, objetivos y sentimientos de los otros, o que consideren que están mediados por factores que para muchos de nosotros serían irrelevantes o insig nificantes, sobre todo en las comunicaciones que implican algún tipo de sutileza o que transmiten información relacionada con sentimientos de conflicto o ironía Por ejemplo, Le onard se desconcierta ante preguntas con carga emocional. Mientras que una persona nor mal entiende enseguida lo que se siente al recibir presión en dos sentidos opuestos al mis mo tiempo, el famoso conflicto acercamiento-acercamiento, este tipo de comunicaciones son demasiado complejas para los esquizoides. En los casos más graves, son incapaces de entender incluso las categorías más amplias de la experiencia emocional, las emociones bá sicas que los principales teóricos consideran arraigadas en la naturaleza humana, como la alegría, la sorpresa, la aversión, la ira y el miedo. Por esta razón, con respecto al esquizoide, Benjamín (1996; pág 349) afirma: «Parece un “agujero negro”» interpersonal; las señales desaparecen para siempre, sin dejar rastro».


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Debido a que los esquizoides no se pueden vincular a los demás, son incapaces de dis frutar de la calidez y el apoyo de una relación íntima, no pueden desarrollar una amistad ba sada en una historia de experiencias compartidas, ni disfrutar siendo parte de una familia. Como hemos podido ver, Hillary consideró que ella y su novio simplemente no tenían un fundamento para poder relacionarse. La mayoría de esquizoides no se inmiscuyen en la vida social, como si fueran presencias benignas y curiosas dedicadas a sus propias preocupacio nes internas; se muestran indiferentes a los otros, y no tienen en cuenta los elogios m las críticas. Cuando estos individuos se relacionan con los demás, su discurso tiende a ser len to y monótono, y se caracteriza por una variedad carente de afecto y por oscuridades que re flejan tanto inatención como incapacidad para captar las dimensiones emocionales de la comunicación humana. Sus movimientos son letárgicos y carecen de gestos expresivos. El significado de acontecimientos que pueden provocar ira, satisfacción o tristeza en las perso nas normales, simplemente falta en ellos. Al igual que Leonard, son indiferentes a la crítica porque no entienden qué sienten los demás cuando están frustrados. Los esquizoides parecen complacientes y satisfechos con sus vidas, y eligen mante nerse al margen de las aspiraciones sociales y la competitividad que ven en los demás. De bido a que sus modelos internos del mundo interpersonal son tan pobres, sus comunica ciones suelen ser peculiares o irracionales, aunque no de una manera intencionada. Con frecuencia, sus comunicaciones son secas, impersonales y poco elaboradas, tal vez con un toque de la precisión formal pedante propia del compulsivo. La vida para ellos es im personal, abstracta y mecánica. Muchos esquizoides son instrumentalmente competentes y capaces de entender las ta reas rutinarias de la vida o las exigencias formales de un trabajo básico. Algunos son capa ces de funcionar bien en roles más complejos, pero lo hacen sin matices ni firmeza. Cuan do las circunstancias sociales les apremian, los esquizoides muestran una falta de reacción, y suelen retirarse y refugiarse más si cabe en sí mismos Leonard nos ha proporcionado un primer ejemplo, dado que prefiere dedicarse a ordenar los libros que a trabajar en el mostra dor, Hillary es un segundo ejemplo, ya que prefiere estudiar sola que relacionarse con sus compañeros de clase. A continuación considérese el caso de Doris (caso 11-3), Para muchas personas, incluyendo a Doris, el trabajo es el trabajo. No entiende a qué vienen las quejas. Técnicamente, ha hecho todo lo que se le ha pedido y a la perfección, sea preparar la comida u otras tareas. Sin embargo, una de sus responsabilidades es cuidar de los niños, y eso ha supuesto un problema. La persona que la ha contratado quiere a una ni ñera para sus dos hijos de tres años de edad, y desea que Doris se relacione con los niños y que sea sensible a sus necesidades emocionales. Doris, en cambio, se muestra confundida, ya que no entiende la lógica, el propósito ni el incentivo de vincularse a la familia. Es in capaz de captar los matices sutiles de las relaciones mterpersonales. Doris se dedica a realizar actividades solitarias como la confección de su propia ropa y, al volver del trabajo, pasa todo su tiempo libre sola. Entre sus propias experiencias vitales se encuentra haber dado en adopción a su hijo de dos meses de edad a causa de la constante atención que precisaba. Doris no siente ningún interés por las actividades sexuales, y niega que exista cualquier relación emocional con el padre de su hijo. De hecho, no demuestra ninguna necesidad de tener relaciones cercanas, y no «necesita demasiado» a los demás, ¿Cómo se desarrolla una personalidad esquizoide desde la perspectiva interpersonal? Nadie está realmente seguro, pero la intuición clínica sugiere que los esquizoides tal vez tengan déficits interpersonales desde el principio de su vida Mientras que la mayoría de los bebés desarrolla alguno de los múltiples estilos de vínculo con sus cuidadores, los futuros esquizoides se vinculan de una manera muy débil, si es que llegan a hacerlo. Los comportamientos de los bebés que por lo general refuerzan los cuidados, como arrullos, sonrisas y risitas, son infrecuentes o no se producen, lo que genera cierta decepción en los recientes


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CASO 11-3

min (1996; p, probabilidad formales e in niñez, el futo des de grupo tímido, aunq interpersona] ta de interés i comunicado a bromas cru a su alienacit

! CRITERIOS DSM-IV í ARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

Después de dos semanas de trabajo, la persona que contrato a Doris le sugi rió que buscara asesoramiento Sus obligaciones consisten en realizar algunas tareas del hogar, como cocinar y cuidar de dos niños de 3 años de edad El problema era que no podía identificarse bien con las necesidades emociona les de los niños y, por tanto, no podía realizar bien su papel de educadora y cuidadora «Mis hijos se sienten incómodos con ella porque es extraña, y no les entiende», afirmaba la persona que la contrato Aunque Doris llego a la ata correctamente vestida, parece tímida y reserva da En ocasiones es dificd oírla por d bajo tono de su voz Cuando se le pre gunta si entiende la razón de su derivación, afirma que no, que ha cumplido con sus responsabilidades laborales a la perfección" No esta indignada, y afirma que la comida que elabora «es deliciosa», que nunca deja desordena da la cocina y que, después de realizar sus tareas, pasa gran parte del tiempo sola en su habitación y nunca molesta a nadie Cuando se íe pregunta si se siente unida a fa familia, contesta «Supongo», pero solo después de una lar ga y desconcertante pausa Se siente todavía mas confundida cuando se le pregunta cuál de los niños es su preferido y por que Finalmente afirma «Les quiero por igual» Si bien sus palabras parecen huecas, no falta a la verdad de forma deliberada En otras arcas de su vida, Dons presenta problemas similares A Sos J7 años de edad tuvo su primer hijo, una niña, fruto de las relaciones con un adolescen te vecino de su casa Niega que fuera su novio, y dice que fue su primera y única relación sexual, que no «sintió nada» y que no le preocupaban esos asuntos Cuando se le pregunta por esta experiencia, recuerda soto los hechos de su embarazo y el peso de su hija ai nacer Refiere que no le gustaba cui dar de su hija y que se sintió desbordada por las atenciones que precisaba Después de dos meses, decidió darla en adopción Dor¡s pasa muchas noches cosiendo y se confecciona su propia ropa Dice «No necesito demasiado a los demas Durante la jornada laboral, tengo que estar con ellos porque es mi trabajo» Debido a sus escasas habilidades de lec tura, se emplea un test de vocabulario con dibujos para evaluar su nivel in telectual Qbtrene puntuaciones que le sitúan en el intervalo de la normali dad A partir de las observaciones realizadas y de la información recabada en ia entrevista clínica, se recomienda que Dons se dedique a trabajos en los que no deba cuidar a niños Su falta de emocron, su preferencia por actividades solitarias y su incapacidad para sintonizar con los estados emocionales y ne cesidades interpersonales de los demas, prerrequisitos básicos para la edu cación, ia convierten en una mala candidata para el papel de cuidadora

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A Un patrón general de distaiiciamiento de las relaciones' sociales y de restricción de la expresión emo cional en. el plano m terpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o másj de los siguientes ítems: (1) Ni desea ni disfruta de las rela ciones personales próximas, inclu yendo formar parte de una familia

PERSPECT

(2) Escoge casi siempre actividades solitarias (3) Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona [4) Disfruta con pocas o ninguna actividad (5) No tiene amigos futimos o per sonas de confianza, aparte de los familiares de primer grado .(6) Se muestra indiferente a los ha lagos o las críticas de los demás (7j M uestra frialdad emocional, desvinculación 1o aplanam iento afectivo , , . B Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo1con síntomas psicóticos u otrolrastom a psicóüco y no se deben a les efectos fisiológi cos directos dé una enfermedad médica : Si se cum plen los criterios antes del inicio de una’ esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo, «trastorno esquizoide de la perso nalidad fpremófbido)» Reproducido con autorización 1 dala versión española delDSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ‘ BarcelonarMasson, 1995. -

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° tos números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los cri terios Ü5M, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diag nósticos

padres. De forma inevitable, los cuidadores acaban por alejarse de su hijo, atrapados en su propio sentimiento de pérdida y dolor por un niño que es incapaz de responderles, con lo que se reduce todavía más el margen de aportaciones sociales y modelos humanos. Benja-

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rain (1996; pág. 339) señala; «Es muy probable que la vida en casa sea insípida». Con toda probabilidad, las relaciones entre el hijo y los progenitores serán distantes, frías, o tal vez formales e intelectualizadas. Se desalentarán las grandes muestras de emoción. Durante la niñez, el futuro esquizoide no conseguirá hacer amigos, y rara vez participaré en activida des de grupo, pues preferirá quedarse solo. En la escuela, probablemente se le considerará tímido, aunque normal desde el punto de vista intelectual. Para algunos, las experiencias interpersonales limitadas pueden provocar un tipo de retraso mental autoimpuesto, una fal ta de interés en el mundo social que conduce a déficits generalizados en sus capacidades y comunicaciones. Los demás niños pueden percibirles como raros o extraños, y someterles a bromas crueles, con lo que despiertan restos de ansiedad o ira que contribuyen aún más a su alienación social.

I PERSPECTIVA COGNITIVA El estilo cognitivo de las personalidades esquizoides confirma con claridad su com portamiento mterpersonal y su funcionamiento defensivo. De todos los déficits que tienen los esquizoides, quizás el más negativo sea su fracaso en desarrollar una relación íntima consigo mismos. Los individuos más normales con rasgos esquizoides pueden acabar ab sortos en sí mismos de una manera constructiva, distanciándose del m ido del m undo ex terno para entender mejor las armonías internas fraguadas por su propia originalidad semiautista. Por ejemplo, los matemáticos solitarios pueden sentirse bastante cómodos vi viendo en un torbellino de símbolos que para el resto de personas son insondables. En lugar de vincularse a personas, se vinculan a garabatos que sólo tienen sentido para una minoría. Otros son filósofos o persiguen algunas formas de investigación científica pura, lo que les permite una expresión libre de sus capacidades cognitivas mientras se mantie nen apartados del m undo real de las situaciones sociales. Otros pueden convertirse en artistas o escultores, aunque es más probable que este tipo de sensibilidades se observen en conjunción con rasgos evitadores. Aunque los ejemplos anteriores describen al esquizoide más adaptado, se pueden in cluir también indicios de la excentricidad cognitiva que suele asociarse al esquizotípico. Por ejemplo, un matemático esquizoide puede creer que las matemáticas tienen cierta cua lidad trascendente, casi mágica, por ser el lenguaje mediante el cual se organiza el universo físico. En algunos, tener una gran inteligencia innata parece crear una insaciable curiosidad autista acerca de las relaciones formales de las cosas, que a continuación se convierte en una fuerza organizadora de la personalidad en su globalidad. Sin ella, muchos acabarían presentando psicosis Aunque al parecer no está dotado intelectualmente, es probable que en Leonard se observen ciertas características esquizotípicas, que se ponen de manifiesto en su dificultad para entender la dimensión emocional del lenguaje, su falta de coordinación de las emociones y expresiones faciales, y sus movimientos lentos y casi automáticos. To dos estos factores hacen que Leonard parezca raro a los demás, una reacción habitual ante una persona esquizotípica. Los individuos que se encuentran en el intervalo de la normalidad y que presentan marcados rasgos esquizoides se abandonan a menudo a aficiones solitarias o desarrollan una notable vida fantasiosa. La imaginación compensa las inadecuaciones percibidas, o bien consiste en una mera expresión de una tendencia natural a dirigir la atención hacia el interior y desarrollar una vida mental hipertrofiada. Sólo en esta última posibilidad el indi viduo tiende hacia el esquizoide puro. Cuando el aislamiento es de carácter arrogante u oposicionista, la fantasía en una persona que se asemeja al esquizoide delata algunas veces la presencia de un sí mismo grandioso y secreto que desea ser respetado y reconocido, y al

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mismo tiempo, esa fantasía compensa los temores del individuo de ser en realidad un marginado. Estos individuos combinan aspectos del narcisista compensador con el aisla miento autista del esquizoide, mientras que carecen de las cualidades asocial y anheddníca del prototipo puro. Por otra parte, si el individuo también tiene rasgos evitadores, la fanta sía puede compensar sus temores sociales exagerados, Sean cuales sean las características de personalidad secundaria, cualquier tipo de fantasía es un signo de buen pronóstico■las fantasías tienen contenido, y los contenidos indican un vínculo a determinada emoción o imagen de uno mismo idealizada que el terapeuta puede utilizar para discutirla y valorarla. Por ejemplo, una vía eficaz para fomentar una buena relación terapéutica sería centrarse en el interés que tiene Leonard por las maquetas de aviones, el interés de Dons por la cos tura y el interés que tiene Hillary por la geología. Cuanta más se aíslan los esquizoides, menos se desarrolla su verdadero sí mismo Este tipo de introversión da lugar a una incapacidad para la profundidad emocional que ahoga la espontaneidad de la expresión y no permite que exista ninguna capacidad para adelantarse a los acontecimientos, sorprenderse, ni tener sentimientos profundos de víncu lo, intimidad o de pertenencia a una comunidad. Como consecuencia, se aplasta cualquier posibilidad de que pueda formarse un sí mismo desarrollado y cuidado, y persiste el sí mis mo árido y empobrecido, Algunos esquizoides que tienen un grado superior de actividad llegan a entender que determinados comportamientos van de la mano de determinadas emociones. Aun así, sus intentos por mostrar empatia pueden percibirse como mínimos o artificiales. Otros esquizoides con vagas reminiscencias de sentimientos se quedan perple jos cuando en ocasiones perciben en sí mismos indicios desconcertantes de emoción. Es tos individuos confunden la conciencia intelectual de una emoción adecuada con la emo ción en sí misma, es como si se dijeran a sí mismos: «En este caso los demás sentirían lo que denominan “tristeza”; por tanto, debo de estar sintiendo "tristeza” también». No es de ex trañar entonces que, para los teóricos de las relaciones objétales tempranas, la imitación emocional del esquizoide se convierta en una personalidad como si. Gomo un extraño en una tierra extraña, los esquizoides tienen lógica, razonamiento e inteligencia, pero no pue den sentir de una manera genuina y, por tanto, no pueden entender la profunda capacidad de conexión que existe en la vida humana normal, como le ocurre a Hillary con su novio. La inquietante condición del sí mismo del esquizoide resulta fácil de entender. El sí mismo no es una sustancia ni un alma, sino un constructo mental, y al igual que otros constructos, su contenido puede estar muy bien definido o mal articulado. La identidad se va desarrollando con el tiempo como consecuencia de la experiencia interpersonal. O, como diría el interaccionismo social, el sí mismo está formado por las valoraciones que reflejan los demás. La capacidad de relación es fundamental, y la identidad individual se desarrolla a partir de las interacciones sociales Con el tiempo, nuestras capacidades cognitivas madu ran hasta el punto de que podemos reflejar nuestras propias experiencias y preferencias, y extraer conclusiones acerca de nuestra propia naturaleza única. Incluso los introvertidos muy extremos, que escapan asustados de la interacción social, pueden desarrollar un senti do muy articulado de identidad. Pese a su introversión, su capacidad para las emociones y las relaciones interpersonales están preservadas, y sus fantasías contienen temas interper sonales, aunque no sea así en sus vidas. En cambio, desvinculados de sí mismos y de los demás, los esquizoides suelen carecer de introspección sobre su mundo intemo, Son personas empobrecidas desde un punto de vista social y carecen de curiosidad sobre su propia naturaleza, de modo que sólo tienen una vaga noción sobre quiénes son, adonde van o cuáles son sus objetivos. Por ejemplo, Doris y Leonard presentan unas características un poco infantiles. Guando se les pregunta cómo son como personas, sus descripciones son breves y superficiales Esta falta de clari dad no es una maniobra de despiste ni una negación protectora, sino que indica simple-


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mente los hechos tal como ellos los ven. Los esquizoides graves, por lo general no interac cionan con los demás y no comprenden las pocas interacciones interpersonales que mantie nen En consecuencia, tienen escasas valoraciones para internalizar y ninguna motivación para elaborarlas y, por tanto, carecen de un sí mismo bien delimitado que sea inmediata mente accesible a la conciencia Los individuos con fuertes rasgos esquizoides pueden disfrutar de la introspección como intrínseca a la alegría de su mundo mental interno, pero los esquizoides graves no tie nen esta capacidad. Carecen de introspección, no son perceptivos ni capaces de discernir, ni intuitivos m perspicaces. Desvinculados de sí mismos y de los demás, existen muy pocas co nexiones en la estructura de su mundo interno, como si la luz de su ser siempre estuviera al borde de apagarse por completo y dejar sólo, como han señalado Kretschmer y otros analis tas, nn vacio sin alma. Para el observador externo, la mente del esquizoide grave se asemeja a un espacio vacío y yermo que se extiende imperturbable. Desvinculados de la vida, las ca tegorías a través de las cuales los esquizoides articulan las experiencias vitales tienden a ser burdas e indiferenciadas. Mezclan las diferencias o las ignoran del todo, con lo que homogeneizan la experiencia hasta que la capacidad de articular diferentes elementos acaba por desaparecer y les deja sin nada de qué hablar. Al quedar apartados de la vida, suelen presen tar deficiencias en grandes áreas de conocimiento práctico y cultural. Por lo tanto, suelen ob tener malos resultados en tests que dependen de factores culturales. Desde la perspectiva de la terapia cognitiva en Beck et al. (1990), Ottaviani afirma que los esquizoides se ven a sí mismos como observadores del mundo que les rodea, pero no como participantes, Al desvincularse de sí mismos y de los demás y carecer de emociones, los esquizoides sólo presentan «escasez de pensamientos automáticos» (pég. 127), que debe identificarse como fundamento para la intervención Además, los esquizoides no se obse sionan por el feedback negativo de los demás, al contrallo de lo que sucede con el evitador o el compulsivo. En su lugar, esta autora sugiere que muchos esquizoides se consideran a sí mismos como inadaptados sociales, aunque esta valoración no tiene ningún impacto nega tivo en ellos. Debido a que los esquizoides prefieren la separación y el aislamiento, la idea de ser poco hábiles en las relaciones interpersonales adquiere el estatus de característica mental incidental o espontánea, y no de problema acuciante, Los esquizoides no tienen curiosidad acerca de por qué son diferentes o presuponen que no deben hacer nada para que las cosas sean de otro modo. En consecuencia, no se sienten motivados para cambiar mediante una terapia. Por último, Ottaviani identifica varias actitudes y supuestos asocia dos a la personalidad esquizoide. Incluyen: «La vida es menos complicada sin los otros», «Estoy vacío interiormente», «La vida es sosa y frustrante» y «Las personas son objetos que se pueden reemplazar».

I

p E R S p E C T !V A

EVOLUTIVA y d e l n e u r o d e s a r r o l l o

En las ciencias naturales, el conocimiento es el resultado de una rigurosa interacción entre la especulación teórica y la investigación empírica. Sin embargo, los fenómenos de las ciencias sociales, que tienen unos límites más difusos, no son tan accesibles a los experi mentos controlados. De hecho, desarrollan múltiples perspectivas que ofrecen diferentes ángulos de visión y explicaciones para un mismo fenómeno. Cada una de las perspectivas capta algún aspecto esencial, pero ningún punto de vista único capta la totalidad del fenó meno que se está estudiando. La personalidad constituye el ejemplo supremo. La persona lidad y sus trastornos se abordan a través de cada una de las perspectivas tanto clásicas como contemporáneas que se han descrito con anterioridad, pero ninguna de ellas permite refutar realmente a las otras. Dado que la personalidad se ocupa de la matriz entera de la

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persona, es necesaria cierta base teórica que posibilite la integración de estas m últiples perspectivas, perm itiendo así establecer comparaciones y diferencias entre los diversos trastornos de la personalidad, como si fueran constructos completos. La teoría evolutiva de la personalidad (Millón, 1990; M illón y Davis, 1996) genera tres trastornos de la personalidad con dificultades para sentir el placer, la personalidad es quizoide, la evitadora y la depresiva. La esquizoide tiene grandes déficits emocionales, motivacionales, cognitivos e interpersonales. Emocionalmente, los esquizoides tienden a ser insensibles tanto al placer como al dolor Además de ser impermeables a la alegría, al en tusiasmo o a la felicidad, experimentan pocos sentimientos negativos, como tristeza, an siedad e ira. En consecuencia, las esquizoides están poco motivados tanto para conseguir recompensas como para alejarse del malestar. Se acomodan pasivamente a lo que les ofre ce la vida, y muy pocas veces toman la iniciativa para cambiar sus propias circunstancias, Al carecer de capacidad para las experiencias emocionales, no llegan a implicarse en rela ciones interpersonales, y no se vuelcan ni en sí mismos ni en los demás como fuente de re fuerzo. Por tanto, presentan grandes deficiencias cognitivas, incluyendo una base reduci da de conocimiento y procesos de evaluación globalizada. En términos del modelo evolu tivo, la personalidad esquizoide se conoce como patrón aislado-pasivo. En la tabla 11-1 se presenta un resumen de su expresión en ocho áreas clínicas. A diferencia de otros modelos, la teoría evolutiva también reconoce que diversas in fluencias del desarrollo interactúan recíprocamente en todas las áreas de la personalidad. Es así porque 3a personalidad engloba la matriz entera de la persona, la causalidad interac túa en todas las áreas simultáneamente. En consecuencia, cualquier área única puede ser el punto de partida para la explicación del desarrollo de la personalidad esquizoide. Co menzando por la biología, podemos afirmar en primer lugar que los esquizoides tienen un déficit constitucional congénito para la experiencia emocional. Estos bebés se vinculan débilmente a los cuidadores al principio de la infancia y, por tanto, no pueden internalizar relaciones objétales, las imágenes del sí mismo y de los otros que por lo general proporcio nan el fundamento para el desarrollo de un sentido sólido de identidad y empatia norma les. En consecuencia, los cuidadores reaccionarán con desilusión y desánimo, y acabarán dejando de ofrecer su afecto al abrazar al niño, de modo que lo privarán todavía más de mo delos de calidez y adecuación. Las consecuencias cognitivas serán una ausencia de comple jidad en el sí mismo, una fuente empobrecida de información acerca de la cultura, y la ca pacidad de realizar tan sólo valoraciones e inferencias globales acerca de los estados emo cionales internos de los demás. Los estilos de comunicación familiar en los que las ideas se abortan o se transmiten de forma ocasional, antagónica o amorfa pueden fomentar con mayor probabilidad que el niño adopte esa misma forma de comunicación. Es decir, el niño adquirirá el patrón de relación interpersonal vago y ocasional que ha observado en su familia. Es más, al estar expuesto a pa trones de pensamiento alterados, descentrados y turbios, el niño aprenderá, por imitación y por la necesidad de seguir el hilo a la falta de lógica que le rodea, a prestar atención a aspec tos tangenciales o periféricos de ia comunicación humana, es decir, a signos e indicios que la mayoría de las personas considerarían irrelevantes o como una fuente de distracción. Si este modo de prestar atención a los acontecimientos y de reaccionar ante ellos se extiende más allá del entorno familiar causará confusión y perplejidad en los demás. Como conse cuencia, un círculo vicioso de transacciones inconexas y sin sentido pasará a caracterizar las relaciones interpersonales, lo que llevará al niño a sentir un mayor aislamiento y distanciamiento social. Cuando todos estos acontecimientos se juntan fomentan un aumento de la va guedad cognitiva e insensibilidad emocional, rasgos que caracterizan ai patrón esquizoide. Los niños aprenden a imitar el patrón de relaciones interpeisonales al que están ex puestos de forma repetida. Aprender a ser imperturbable, reticente y poco expresivo pue-

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Autosufíciente

Parece encontrarse en un estado emociona! inerte, sin vida, impávido y carente de energía y vitalidad, es inmóvil, aburrido, inanimado, mecá nico y flemático, presenta déficit de activación y de expresividad y espon taneidad motoras

Imagen de sí mismo

Muestra una mínima introspección y conciencia de si mismo, parece im permeable a las implicaciones perso nales y emocionales de la vida social cotidiana y se muestra indiferente al halago o la critica

Escasos

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Parece deficiente en amphas esferas del conocimiento humano y muestra procesos de pensamiento vagos y confusos, sobre todo en relación con las cuestiones sociales, las comumcaciones con los demás suelen estar descentradas, carecen de propósito o intención, o están hilvanadas a partir de una lógica irracional y circular

Intelectuahzaaon Mecanismo de regulación

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Las representaciones internalizadas son pocas y están mal articuladas, se construyen en gran medida a partir de percepciones y recuerdos de las pasadas relaciones con los demas y tienen pocas de las interacciones di námicas entre impulsos y conflictos que caracterizan a las personas bien adaptadas

Describe las experiencias mterpersonales y afectivas emendóse a los he chos, de forma abstracta, impersonal o mecánica, sólo presta atención a los aspectos objetivos y formales de los acontecimientos emocionales y sociales

Indiferenaada Organización morfológica

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Las estructuras morfológicas que subyacen a las estrategias defensivas y de atontamiento tienden a ser débsles y transparentes, parecen más sustanciales y organizadas de lo que son en realidad, la regulación marg¡nal de los impulsos, la mínima canalitación de las necesidades y la creaaon de un mundo interno en el que se descartan los conflictos sirven para la rapida justificación de los errores y la reafirmacion de la auto estima

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las celdas sombreadas indican las areas mas destacadas de este prototipo de personalidad

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de ser el resultado de observar las relaciones cotidianas dentro del grupo familiar. Las familias que se caracterizan por ser reservadas, superficiales y demasiado formales desde un punto de vista interpersonal, o en las que se respira un ambiente inhóspito y de frialdad, y los miembros de la familia se comunican de forma sombría, distante y despegada, son un

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caldo de cultivo para que los niños desarrollen un patrón esquizoide. Estos niños reflejarán, por tanto, unos hábitos de ineptitud o insensibilidad social profundamente arraigados. Otras vías que llevan a la personalidad esquizoide pueden comenzar en el ámbito de las experiencias tempranas. En primer lugar, un niño con una capacidad normal para vin cularse y conseguir refuerzos puede ser objeto de graves negligencias. En estos casos, no existe nada a lo que el niño pueda vincularse, excepto quizá los objetos inanimados, como una manta o una almohada. Con el paso de los años, los niños privados de oportunidades de interacción humana presentarán déficits permanentes en su capacidad para relacionar se de una manera significativa con los demás y se convertirán en «esquizoides culturales», de la misma manera que algunos niños experimentan una pérdida intelectual permanente o «retraso cultural» cuando les falta estimulación intelectual temprana. Los padres fríos, de masiado formales, reservados, embotados o simplemente desinteresados no contribuyen al desarrollo de la sofisticación mterpersonal ni a la rica vida interior que tienen los niños bien adaptados Los esquizoides culturales acabarán con un sentido empobrecido de la identidad y sólo un ligero conocimiento acerca del mundo. A la deriva, torpes y emocional mente desvinculados, esperan recibir pocos refuerzos de los demás, suelen recibir muy poco a su vez, y se integran en los márgenes de la sociedad. Dentro de la tradición psicodinámica, el mismo niño puede desarrollar una «cara fal sa» para satisfacer las exigencias del cuidador con el fin de cumplir con ciertas normas ar tificiales de comportamiento. En estos casos, el natural desarrollo personal y emocional se devalúa, una y otra vez, cuando el niño se ve obligado a procurarse vías de desarrollo cuyo propósito explícito es impedir el crecimiento y, a la larga, rebasar cualquier identidad ver dadera que pudiera tener el niño. Como resultado, el potencial de desarrollar una identidad propia genuina se atrofia, hasta que al final ya no queda un verdadero sí mismo. Dada esta argucia, el adulto joven puede acabar con un sentido de identidad superficial, que se expe rimenta como poco auténtico para sí mismo y para los demás. Algunas veces, las semillas de la identidad olvidada pueden recuperarse mediante terapia, y otras veces no. Desde el modelo biopsicosocial-evolutivo, estos individuos se consideran esquizoides no porque no puedan aprender a atender los indicios interpersonales, sino porque los indicios a los que atienden han sustituido a los que podrían considerarse verdaderamente reforzadores si el niño se hubiera desarrollado dentro del marco de unas relaciones interpersonales norma les. El sí mismo falso no experimenta verdaderos placeres.

ENFASIS EN'EL DESARROLLO ¿-/T ra sto rn o 'esq u izo id e d e la p e r s o n a lid a d e n la in fa n c ia -ÉvtbÉNGiAS;DÉL'DÉSÁRR'OLLO'DE PATRONES DE LA PERSONALIDAD DURANTE LA INFANCIA ' " -Freiid escribió que el niño es el padre del hombre. Aunque esta literatura de investigación es bas" ta'nte'VécienteíSefran encontrado numerosos puntos de continuidad entre jo s trastornos adultos y las manifestaciones tempranas‘de problemas similares en la.infancia-[Fennig y Carlson, 1995) La pri mera explicación de la personalidad esquizoide en la ¡nfaiícia la dio Ssucharewa en 1926 (W olff, i 996). Los síntomas eran; soledad, pensamiento extraño, emociones aplanadas y superficiales, fendencía hacia los automatismos, com portam iento impulsivo, comportamiento social inadecuado (hacerse r él qraéio'soy rimas, neÓlog;smos estereotipatíos), compdrtamiento' obsesivo-cómpülsivo,'elevada c a -" í,s’ pacidádtíe-sugéstlón y varió's'deteribros m otores,'que'incluian torpeza, brusquedád'de movimientos"

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y numerosos gestos superfluas. El .pensamiento,contemporáneo-es que el.autismo, el síndrome c le A s -l, p e g e ry ja penonalida§ esquizoide en (a infancia (W pjff, 1,998) constituyen ungrupo de:trasfpm psrelacionadosrun «espectro esquizoide». Aunque por lo general no tan.deteriorados como los ríiñosJsguj-t h zofrén ico sjos niños-de estas categorías presentan unidéterioro en.lfs relaciones sociales; alt^racjon$3^ . del.,desarrolloY.tetraspsde.diversagravedad;.rT.

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.W olff (1998) sugiere que los niñosêsqp¡Mides’ estánVmás.deteriorados que las niños autis.tas q-’-~ con un trastqtno.de Asperger e n uúant& a tarqas4e la «jeorfásdeJa-mente», que va lo /a n ja capaóihacP' dejp iag jn arJo que sienten o piensan otras., pefrogas’ De^hechoja (ifalta de_empatía»,espna caracte-

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risica.básica.del diagnóstico. Otras.ca_racVdsficascentrales señaladas fueron: «soledad (ios niños eran «solitarios»); auqientp,de la sensibilidad,, a ¡veces con.ideación paranoide; rigidez mental, sobre todo en., cuanto a ¡a dedicación a unf único:mterés.espieciaL(com oja.e(ectrónicardibujos de arquitectura, ma temáticas, antigüedades, astronomía, djnbsaurigs, política), y estilos raros de comunicación, como uso / extraño de metáforas, locuacidad:extrema .o.reducida» (pág. 124). A diferencia de la elevada a ctiví-

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dad de-los .piños, auristas y con u n -trá s to rn o jte Asperger, en el seguim iento los niños esquizoides, ptesenta ron.rpejor adaptación psicosqciaLal llegara adultos, sin quefuera.sigm ficativam entedrferente4e..la.adap’tación.de5us-controle5 emparejados que se habían hechpên estudios clínicos. Sin em-_ barga, no fueron-tancapaces de alcanzar e! nivel laboral esperadop.de mantener una-relación sexual.’ íntima,,ambas características de la personalidad esquizoide adulta.

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D ife r e n c ia s c o n o tr a s p e r s o n a lid a d e s Los esquizoides comparten varios rasgos superficiales con otros trastornos de la perso nalidad. En cada caso, la clave para diferenciar al esquizoide reside en identificar una ausen cia generalizada de emociones y la falta de deseo de contacto interpersonal. Los esquizoi des y los esquizotípicos son relativamente asociales, se apartan de la compañía de los demás, pero por razones diferentes. Los esquizotípicos suelen presentar ansiedad social cuando es tán con los otros, quizá reforzada por aspectos paranoides, como las ideas de referencia. En otras palabras, los esquizotípicos pueden creer que los demás se refieren a ellos de una ma nera u otra. Cuando ven a dos personas susurrando, los esquizotípicos llegan a creer que son el tema de la conversación. Por el contrario, los esquizoides no sienten ningún tipo de inte rés por el ámbito social; los temas de las conversaciones de los demás no les conciernen. Es más, mientras que los esquizoides parecen simplemente insípidos y sin matices, los esquizo típicos destacan por sus amplias excentricidades cognitivas. Entre ellas se encuentra el pensamiento mágico, por ejemplo, la idea de que pueden leer el pensamiento de los demás o de que tienen un sexto sentido que les permite ver el futuro, experiencias perceptivas in usuales y peculiaridades en el lenguaje. Para resumir, la personalidad esquizotípica se ase meja más a un esquizofrénico subumbral. Asimismo, el esquizoide y el evitador tienden a mostrarse dubitativos y con poca capa cidad de reacción en las situaciones sociales, se aíslan interpersonalmente y pueden mos trarse ansiosos cuando se ven obligados a relacionarse. Puede resultar muy complicado dis tinguir estas dos personalidades durante una entrevista diagnóstica, ya que el evitador teme y se siente avergonzado por las posibles consecuencias de las relaciones de proximidad, y el esquizoide simplemente no tiene nada que decir. La diferencia básica radica en la capa cidad afectiva y el deseo de compañía. Lds evitadores tienen una vida emocional rica, pero huyen del contacto de los demás por miedo al desconcierto, la vergüenza o la humillación. Temen ser criticados o ridiculizados, son muy sensibles a las emociones de los que les ro-

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deán y evalúan constantemente las palabras y formas de actuar de los demás en busca de se ñales de aceptación o rechazo. Los evitadores siempre rastrean su entorno por temor a po sibles amenazas. Por el contrario, a los esquizoides se les considera insensibles, reservados, fríos y aislados. No son arrogantes ni insensibles, sino que carecen de la capacidad básica para la emoción y la intimidad, incluso con sus mejores amigos. En cambio, los evitadores pueden sentir calidez e intimidad si se consigue establecer una relación de confianza. Por últim o, el esquizoide carece de conflictos, no sufre ambivalencia ni desencanto Por el contrario, los evitadores se sienten atrapados entre su deseo de ser aceptados por los demás y su tendencia a replegarse en su propio mundo interno para evitar el sentimiento de ver güenza. Su desilusión es profunda y existen cial. Los esquizoides y los depresivos comparten la incapacidad para experimentar alegría o placer, y parecen aplanados, monótonos, solemnes y no reactivos en las situaciones socia les. Pueden dar muestras de retraso psicomotor, llevando a cabo las tareas con lentitud y de manera metódica, sin ningún tipo de implicación personal. Sin embargo, los depresivos ex perimentan un profundo dolor, se sienten vacíos, desanimados e inútiles. No sólo se mues tran pesimistas con respecto al futuro, sino que cavilan sobre lo que podría haber sido y se sienten terriblemente culpables por los errores que puedan haber cometido. Para ellos, las inadecuaciones que se atribuyen a sí mismos son despreciables, y merecen ser criticadas y castigadas. Por el contrario, los esquizoides carecen de profundidad afectiva para casi todas las dimensiones y son incapaces de la introspección autoacusadora propia del depresivo. Por último, las preocupaciones del depresivo siempre tienen un significado interpersonal, mientras que los esquizoides no presentan ningún tipo de interés por el ámbito social y ja más centran sus vidas en los problemas de las relaciones interpersonales. Los esquizoides y los compulsivos comparten la ausencia de expresividad emocional, la tendencia a la intelectualización, y algunas veces acaban teniendo ocupaciones similares, pero por razones diferentes. La dependencia que sienten los compulsivos hacia las reglas y reglamentos, su devoción por el trabajo a expensas de la vida familiar y su necesidad de estructura en su lugar de trabajo influyen en su comportamiento de aislamiento y pasivi dad. Esta conducta, a primera vista, recuerda al aislamiento del esquizoide y, por su parte, el esquizoide presenta en ocasiones ideas idiosincrásicas que parecen tener un carácter compulsivo. Sin embargo, los esquizoides prefieren dedicarse a trabajos en los que el con tacto con los demás sea mínimo e ignoran o son incapaces de apreciar las normas sociales. Se sienten complacidos por trabajar apartados, día tras día, en un cubículo aislado, donde haya pocas interrupciones o exigencias sociales El trabajo que para los demás resulta abu rrido, es reconfortante para el esquizoide. Los compulsivos, en cambio, acatan de una ma nera exagerada las normas sociales y prosperan en trabajos que les exigen precisión y deta lle, en los que pueden efectuar comprobaciones constantes, A pesar de su imagen seria, se mantiene intacta su capacidad para la expresividad afectiva, aunque la ponen de manifies to muy pocas veces. En consecuencia, los compulsivos se describen como personas constre ñidas emocionalmente, mientras que los esquizoides carecen de emociones. Además, los esquizoides son indiferentes a las relaciones interpersonales, y su insensibilidad emocional les exime de la proximidad con los demás.

Vías deexpresióndeiossíntom as Dado que los esquizoides prefieren vivir sin emociones y sin relacionarse, es raro que presenten trastornos del Eje I. Sus mecanismos de afrontamiento consisten en apartarse de las situaciones difíciles. Cuando las cosas se complican, el esquizoide se pone en marcha, Desde la perspectiva de la normalidad, este estilo de vida carece de la riqueza propia del ser humano; en cambio, desde la perspectiva esquizoide le evita muchos problemas. Como


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siempre, es importante recordar que existe una lógica que conecta el patrón de la persona lidad con sus síndromes asociados del Eje I. A medida que vaya leyendo los párrafos que vienen a continuación, trate de identificar la conexión que existe entre personalidad y sín toma.

Trastornos de ansiedad Aunque todos los patrones de personalidad experimentan ansiedad, los esquizoides por lo general no tienen sentimientos emocionales profundos, y los sujetos neuróticos care cen de características esquizoides (Tyrer et al., 1986). Su estilo aplanado e insensible tien de a inmunizarles ante la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, característica que se puede aplicar en los tres casos que hemos presentado De todas maneras, algunas veces los esquizoides presentan trastornos de ansiedad en respuesta a una estimulación excesiva o a una falta persistente de estimulación. Dado que no existe una vía segura hacia la tran quilidad de un entorno asocial, algunos esquizoides explotan cuando se sienten invadidos por unas exigencias sociales demasiado persistentes o por grandes responsabilidades. Du rante períodos de aislamiento prolongado, pueden presentarse obsesiones y compulsiones asociadas al temor a volver a implicarse en el mundo social, sobre todo si el individuo tie ne antecedentes de estrés causado por un contacto social prolongado o traumático. Por ejemplo, cabe imaginar qué podría ocum rle a Leonard, el bibliotecario, si se viera obliga do a trabajar relacionándose con los usuarios.

Trastornos d¡sociativos La arquitectura cognitiva de la mente esquizoide genera vulnerabilidad a las distor siones de la conciencia. En los individuos normales, una identidad bien desarrollada hace las veces de lastre, de manera que el organismo puede estabilizarse cuando se encuentra en situaciones de ansiedad y estrés. En cambio, el sí mismo de los esquizoides está poco co hesionado, presenta percepciones alteradas de la identidad, enajenación del sí mismo, in tenso vacío [Kumin, 1978) o despersonalización. Dado su empobrecimiento emocional, pueden sentirse como si fueran seres mecánicos, o incluso presentar sentimientos de descorporalización. Los rasgos esquizoides y las experiencias disociativas también pueden coexistir en sujetos que han padecido abusos infantiles graves (Swett y Halpert, 1993), aun que probablemente los rasgos límite sean más frecuentes

Trastornos esquizofrénicos ypsicóticos Muchas características de la personalidad esquizoide se asemejan a los síntomas deno minados negativos, o deficitarios, de los síndromes esquizofrénicos. Los esquizoides pre sentan una capacidad reducida para la experiencia afectiva. Asimismo, los esquizofrénicos experimentan un aplanamiento en el intervalo de la emoción, así como en su intensidad. Los esquizoides suelen carecer de dirección y viven sin objetivos. Asimismo, la actividad diri gida a objetivos de los esquizofrénicos es menor. Los esquizoides presentan un déficit en las relaciones interpersonales y son indiferentes a los halagos y a las críticas. Los esquizofré nicos pueden replegarse para evitar la ansiedad social y el exceso de estimulación. Los es quizoides presentan anhedonia, y en raras ocasiones experimentan placer, así son muchos esquizofrénicos. Los esquizoides no suelen ser espontáneos, no se implican emocional ni interpersonalmente y, por tanto, no tienen demasiado que comunicar a los demás. Asimis mo, los esquizofrénicos experimentan disminuciones en la producción y fluidez del len guaje.

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Trastornos de la personalidad en la «da moderna

No todos los esquizoides acaban presentando síndromes esquizofrénicos, ni todos los síndromes esquizofrénicos vienen precedidos de un trastorno de la personalidad De todas maneras, las similitudes que se acaban de señalar sostienen que el trastorno esquizoide de la personalidad es, en muchos casos, prodrómico de un síndrome esquizofrénico (Millón, 1981], Además, los esquizoides algunas veces presentan episodios psicóticos breves cuan do se encuentran sometidos a situaciones estresantes. Los esquizoides que presentan sínto mas psicóticos o esquizofrénicos tienden a poner de manifiesto una acentuación de su pa trón premórbido. Presentan una profunda apatía e indiferencia hacia su entorno; entran en un estado de estupor y si se mueven, lo hacen lánguidamente. El discurso es lento y en oca siones inaudible. Se resisten a implicarse en actividades interpersonales y pueden referir que los acontecimientos y cosas que les rodean les parecen irreales o raros. Su empobrecimien to emocional característico puede incluir aislamiento, como si estuvieran soñando, y senti mientos de despersonalización Los subtipos desorganizado y catatónico son más frecuen tes que la valíante paranoide, ya que en esta última se dan sentimientos de ansiedad social que por lo general están ausentes en el esquizoide, a menos que se vean sometidos de forma repetida a estresores sociales. El subtipo desorganizado puede considerarse como un deterio ro del patrón esquizoide básico, y es posible que el tipo catatónico constituya un intento de reforzar el sí mismo ante las amenazas provocadas por un exceso de estimulación ambiental.

I TERAPIA El pronóstico para la personalidad esquizoide no es muy prometedor. Debido a que los esquizoides no desean mantener relaciones interpersonales y su capacidad emocional es es casa, sólo llegan a desarrollar una relación de transferencia limitada, son incapaces de reco nocer los efectos beneficiosos de la terapia, y son indiferentes al halago y a la crítica por parte del terapeuta. Por ejemplo, nos podemos imaginar a Leonard, el bibliotecario, y al te rapeuta sentados en sus respectivas butacas, sin saber qué decirse el uno al otro. Después de conseguir que Leonard diga unas pocas frases, la hora habrá llegado a su fin. Por otra par te, no todos los esquizoides son casos prototípicos. Algunos presentan sólo características moderadas del trastorno y, con persistencia y paciencia, pueden lograr mantener una bue na adaptación laboral y social. Debido a su carencia de motivaciones intrínsecas, el papel que desempeñan los factores contextúales es enorme.

Trampas terapéuticas Tal vez la trampa más relevante en la terapia con un individuo esquizoide sea esperar demasiado. Ni Leonard, ni Doris, ni Hillary llegarán a convertirse jamás en personas muy sociables. Dada su incapacidad para inferir estados emocionales en los demás, es muy pro bable que experimenten la relación terapéutica como curiosa y desconcertante Con los es casos recuerdos que han grabado de su biografía y con su limitada capacidad para observar las relaciones que existen entre las acciones de los demás y su propio mundo interno, no puede considerarse que sean personas con procesos internos claros y probablemente no res ponderán a ningún tipo de terapia dirigida a la introspección. En consecuencia, el nivel de sofisticación de cualquier comentario con el sujeto debe ajustarse a su grado de compren sión. Esta valoración no puede hacerse a partir de su nivel intelectual global, ya que los es quizoides pueden ser muy brillantes intelectualmente, aunque inconscientes o ingenuos desde un punto de vista social. Otra trampa que se debe tener en cuenta es que el terapeuta se sienta frustrado y derro tado y que acabe abandonando. Este tipo de reacción es normal, y puede recordar la frustra-


ción que habrán sentido muchas personas que en el pasado han abrigado ciertas expectati vas con respecto al sujeto, incluyendo los padres, hermanos y profesores, No se puede «llegar» a todo el mundo, ni siquiera con una empatia perfecta Los terapeutas noveles de berían tener en cuenta este hecho siempre que trabajen con pacientes con rasgos esquizoi des. Incluso aquellos que hacen progresos notables corren un riesgo constante de adoptar un estilo de vida solitario de desvinculación pasiva, sobre todo si regresan a situaciones en que pueden volver a llevar una existencia solitaria. Al finalizar la terapia, se recomienda llevar a cabo sesiones de refuerzo para prevenir este tipo de regresiones.

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Estrategias terapéuticas

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Cuando los sujetos presentan rasgos predominantemente esquizoides, la terapia tiene tres objetivos principales. En primer lugar, debe encontrarse alguna cosa que el sujeto pue da asociar al placer En segundo lugar, y siempre que la ansiedad social lo permita, se re comienda ampliar el contacto con el m undo interpersonal. En tercer lugar, el individuo debe implicarse en el ámbito laboral o educativo, si es posible Desde una perspectiva interpersonal, el terapeuta debe determinar quién está impli cado de forma activa en la vida cotidiana del sujeto. Debido a que la mayoría de esquizoi des no mantienen relaciones ni se casan, la terapia de pareja suele ser irrelevante. De todas maneras, siempre que exista la figura de una persona significativa, se recomienda implicar la en el proceso terapéutico. Después de todo, el esquizoide es incapaz de describir la rela ción de una manera adecuada, y es posible que no sepa hasta qué punto su propia indife rencia, falta de apoyo emocional y falta de comprensión han llegado a poner en peligro la relación. Nos consta la valoración que hacía Hillary, según la cual ella y su novio no te nían «nada más que decirse el uno al otro», pero sería interesante escuchar la otra cara de la historia. Debido a que es muy probable que el compañero tenga rasgos más adaptativos que el esquizoide, se recomienda conservar esta relación. Si el individuo vive con la familia de origen, en la terapia pueden explorarse las acti tudes hacia estas relaciones con el objetivo final de reunirse con los miembros de la familia. Es bastante frecuente la indiferencia mutua; puede que ninguno sea hostil, pero es posible que el esquizoide ignore a la familia de una manera pasiva, y que la familia ignore activa mente al esquizoide. Los padres pueden estar agotados, derrotados y desilusionados. Pue den explorarse estos sentimientos y sustituir sus expectativas por objetivos más modestos que perm itan reforzar al sujeto en su vida cotidiana. De lo contrario, si el sujeto siente algo, es probable que experimente rechazo, una vaga sensación general de no haber cumpli do las expectativas sin saber en realidad por qué, como le ocurre a Leonard con su jefe cuando afirma: «Supongo que piensa que podría hacerlo mejor». Debido a que los individuos con rasgos esquizoides valoran mucho los ratos que pasan en soledad, se les puede permitir que pasen algún tiempo absolutamente solos después de haber participado junto a los miembros de la familia, quienes llevarán un diario de sus interacciones e indicarán todo aquello que parezca placentero o parezca proporcionar una sensación de recompensa al sujeto. En la terapia individual, los individuos pueden examinar sus interacciones y actitudes hacia la vida familiar: ¿Considera que la familia es controladora, punitiva, se inmiscuye, sirve de apoyo, o nada de lo anterior? Si el sujeto dice que no siente nada, cabe la posibilidad de administrar una escala de evaluación en la que figuran adjetivos para valorar la familia y examinar los aspectos más sobresalientes, que pasa rán a ser el punto de partida para que el terapeuta pueda hablar sobre ello con el paciente. Además, en el plan estratégico global, el apoyo de la familia constituye la estructura fundamental a través de la cual el individuo puede introducirse en otros contextos, como el trabajo o la escuela.

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Deben realizarse otras dos valoraciones interpersonales. En primer lugar, hasta los in dividuos con predominio de rasgos esquizoides experimentan algunas veces cierto grado de ansiedad social, tal vez relacionada con los fracasos interpersonales o con un sentimiento de torpeza. Dado que la ansiedad social puede vencerse mediante técnicas conocidas, su presencia es indicadora de cierta preservación afectiva, lo que constituye un signo de buen pronóstico. En ese caso, los rasgos esquizoides pueden estar encubriendo aspectos de una personalidad evitadora, de modo que puede conseguirse una mayor sociabilidad. Además, debe valorarse hasta qué punto los rasgos esquizoides funcionan como una forma extrema de defensa, un aturdimiento del sí mismo contra un mundo hostil. Los datos de un entor no infantil de abusos apoyan esta hipótesis, aunque no la confirman. En segundo lugar, se debe intentar explorar el contenido de las fantasías del sujeto. La fantasía suele considerarse desadaptativa para las personas retraídas, ya que las fantasías compensan las necesidades no satisfechas o los defectos percibidos en el sí mismo y, como tales, proporcionan un material rico para la terapia. Cualquier tipo de fantasía índica que el esquizoide tiene necesidades o deseos, y el terapeuta puede hacer uso de ella como una puerta de entrada h ad a el mundo privado del sujeto. Por ejemplo, si el contenido tiene que ver con ser un superhéroe, ello índica obviamente una percepción de que el sí mismo es dé bil y carece de poder. Cualquier intervención que haga aumentar la competencia dará lugar a una imagen de sí mismo más competente, con lo que se incrementará el deseo de relacio narse e implicarse en situaciones sociales más gratificantes y realistas, etc. En consecuen cia, en el caso de que los esquizoides refieran que no tienen fantasías, sería conveniente fo mentarlas, ya que de esta manera se conseguirá tener alguna información acerca de lo que es gratificante para ellos. A la larga, en terapia puede estudiarse qué función desempeña el aislamiento en la vida del individuo para conectarlo con el contenido de las fantasías. Trabajando desde una perspectiva cognitiva, Ottaviani sugiere establecer una jerarquía de los objetivos de interacción social que el paciente esté dispuesto a llevar a cabo (Beck et al„ 1990). Puede utilizarse un registro diario para controlar los pensamientos automáti cos, sobre todo los que son inmediatamente anteriores y posteriores a cualquier situación social. El acto de identificar los pensamientos y emociones puede ser terapéutico en sí mismo, ya que los esquizoides tienden a te n e r contenidos mentales muy pobres. Es más, se puede pedir a estos pacientes que identifiquen y comenten el estado mental de otras per sonas. Con la práctica, la capacidad de responder de una m anera adecuada y empática hará que las situaciones sociales sean más gratificantes. Para poner en práctica las habilida des sociales pueden utilizarse el role playmg y la exposición in vivo El feedback mediante grabaciones en audio y en vídeo permite ayudar al sujeto y al terapeuta a identificar las áreas problemáticas; el registro y la escucha de la propia voz son útiles para que los pacientes controlen el intervalo emocional de su voz, y las grabaciones en vídeo les permiten adqui rir una perspectiva sobre cómo les perciben los demás, y estimularles para que sean más adecuados en las situaciones sociales. Dado que los esquizoides suelen evaluar sus experiencias de una manera global, Ottavíani asegura que pueden obviar aspectos de la experiencia muy gratificantes. Las pregun tas que se centran en aspectos positivos permiten que el individuo aprenda qué prefiere y por qué. Estas actividades pueden repetirse para hacer que la vida sea más agradable. Por último, se pueden combinar los enfoques cognitivo e mterpersonal en una terapia de grupo, donde se fomentará el desarrollo de habilidades sociales y de actitudes más constructivas. Al principio, muchos pacientes se mostrarán desinteresados y rehusarán participar durante mu cho tiempo. Algunos se sienten socialmente ansiosos; otros consideran que el proceso de grupo es curioso o desconcertante. De todas maneras, dentro de un grupo que les acepte, mu chos individuos podrán abrirse de forma gradual y participar mientras reciben feedback acerca de cómo les ven los demás. Este feedback puede proporcionar un mejor entendimien-


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417

to de hasta qué punto son graves los rasgos del esquizoide, o de si lo que se refugia tras esos rasgos es una verdadera personalidad evitadora. Sea cual sea el caso, la característica distin tiva de un esquizoide puro —es decir, el desinterés y la apatía hacia las relaciones interper sonales— puede medirse mediante la reacción del individuo al feedback positivo provenien te de los demás y, como consecuencia, el pronóstico puede ser más ajustado y reflejar con mayor precisión el resultado terapéutico.

I RESUMEN

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El esquizoide es el trastorno de la personalidad que carece de personalidad. Los es quizoides prefieren el aislamiento, ya que las relaciones parecen no aportarles ninguna re compensa. Suelen ser descritos como individuos desvinculados y aplanados emocional mente, pero, en general, pasan desapercibidos debido a que son muy tranquilos y no se in miscuyen en nada. Los criterios DSM-IV para el esquizoide se centran tan sólo en aquello de lo que carecen: de cualquier relación emocional, sexual o interpersonal Situados en un continuo, la variante más normal del esquizoide es el introvertido, que tiene capacidades emocionales más desarrolladas y que, aunque prefiera también un estilo de vida solitario, tiene fantasías muy ricas. En el ámbito de la personalidad normal, Oldham y Morris des criben el estilo solitario: personas que se sienten más libres cuando están solas y tienen un estilo de vida tranquilo, se sienten mejor cuando están enfrascadas en sí mismas y son autosuficientes. Millón describe el estilo retraído, que es capaz de relacionarse con los otros cuando es necesario pero que en realidad prefiere estar solo. En el extremo opuesto, los es quizoides más graves parecen desarrollar algún tipo de síndrome esquizofrénico. Se han propuesto diversas variantes de la personalidad esquizoide. El esquizoide lán guido combina tendencias esquizoides con la personalidad depresiva. El esquizoide distan te se ha replegado tanto que ha perdido su capacidad innata para sentir y relacionarse con los demás. El esquizoide despersonalizado es lánguido, distante y ausente desde el punto de vista cognitivo. El esquizoide embotado comparte con el compulsivo el deseo de vivir en situaciones estructuradas, pero no así el conflicto de autonomía frente a sumisión caracte rístico del compulsivo. Las explicaciones biológicas del patrón esquizoide siguen siendo meras conjeturas, pero los argumentos se vuelven más contundentes a medida que el esquizoide se va acer cando al ámbito del trastorno más grave. Los esquizoides tienen un bajo nivel de activación crónico que podría deberse a un déficit biológico en la actividad normal. Existen ciertas evi dencias genéticas preliminares referentes a la personalidad esquizoide que la relacionan con la esquizofrenia, pero también hay otras posibilidades, como son las alteraciones focales en el sistema límbíco o en el sistema reticular activador. El psicoanálisis clásico se ha visto bastante limitado para describir la personalidad esquizoide, ya que la psicodinámica se basa en la premisa de que las personas muestran una visión de sí mismas hacia el mundo exterior, pero tienen conflictos internos más profundos que se ocultan en el interior. El esquizoide parece estar desprovisto de interior. Una excepción a este pensamiento es la que ofreció Fairbairn al plantear que el origen de la ca rencia emocional del esquizoide se remonta a la infancia, a una edad temprana, cuando el niño aprende que el amor (representado por el pecho) implica muerte y, como consecuen cía, se desvincula para protegerse a sí mismo. Los teóricos de las relaciones objétales, que se centran en los vínculos interpersonales tempranos, tienen algo más que ofrecer y definen a los esquizoides por su carencia de vínculos tempranos. Casi parece una ironía el hecho de contar con una perspectiva interpersonal de un trastomo que parece no mantener relaciones interpersonalas, pero el hecho de vivir en un mun-

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do social obliga a los esquizoides a tener un patrón de interacción con los otros. Kiesler des cribe este patrón como «escapista/no reactivo», ya que los esquizoides ignoran a los demás y se vuelven herméticos. Aunque están aislados y son socialmente insensibles, en realidad no son insensibles ni duros con otras personas. Su estilo comunicativo tiende a ser seco e impersonal y, dado que no conectan con los demás, nunca experimentan el placer de for mar parte de una familia o de ser queridos por un amigo o compañero. Desde el punto de vísta cognítivo, los esquizoides más normales pueden dar rienda suelta a sus intereses intelectuales y acaban siendo matemáticos o ñlósofos, pero los esqui zoides más graves parecen presentar algunas excentricidades cognitivas parecidas a las del esquizotípico. Cuanto más aislado está el esquizoide, menos probable es que tenga un senti do de sí mismo coherente y rico. Suelen ser personas poco conscientes de los objetivos o im pulsos que les motivan y, en los casos más graves, carecen de introspección. Beck y Freeman describen a los esquizoides como observadores de la vida, pero no como participantes. La perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo de Millón describe al esquizoide como una de las personalidades con dificultades para sentir placer, insensibles tanto al placer como al dolor. Se acomodan con pasividad a las circunstancias de la vida y muy raras veces toman la iniciativa para cambiar las cosas. Esta perspectiva abarca también múltiples vías de desarrollo de la personalidad esquizoide, dado que todas las áreas (biológica, interperso nal, dinámica) interactóan para dar lugar a la persona en su totalidad. Aunque el esquizoide parece compartir algunas cualidades con otros trastornos, como el evitador, el depresivo y el compulsivo, los esquizoides pueden identificarse por su falta de emoción y de deseos de interacción humana. Los esquizoides parecen bastante inmu nes a la ansiedad y a los trastornos del estado de ánimo, pero pueden ser vulnerables a los trastornos disociativos, los síntomas esquizofrénicos y los trastornos psicóticos. La perspectiva terapéutica para el esquizoide es casi nula. Es importante no esperar muchos cambios y no frustrarse ni abandonar demasiado pronto al esquizoide. Pueden con seguirse algunos cambios si se logra encontrar alguna cosa de la que el esquizoide pueda disfrutar y que le resulte placentera, para fomentar el contacto interpersonal y emprender un trabajo o comenzar unos estudios. Estos objetivos pueden lograrse mediante técnicas in terpersonales y modalidades cognitivas centradas en una jerarquía de objetivos de interac ción social. La terapia de grupo puede resultar muy útil para elaborar un diagnóstico dife rencial con fundamentos, lo que permite hacer un pronóstico más realista. El r o l e p l a y i n g y la exposición m v i v o ayudan a que los cambios traspasen las paredes de la clínica o del hospital y permiten que el esquizoide aprenda a ampliar sus experiencias interpersonales.

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CAPÍ T UL O 12 ‘

Personalidad esquizotípica

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Objetivos

•

¿Cuáles son ios criterios DSM-iV para la personalidad esquizotípica7

•

Explicar qué se entiende por personalidades con déficits estructurales

•

¿Existen comportamientos en ia infancia precursores de la personalidad esquizotípica7

•

la personalidad idiosincrásica es una vanante normal de la personalidad esquizotípica Describir sus ca racterísticas y relacionarlas con ios criterios más patológicos dei DSM-IV

•

Explicar cómo se combinan los diferentes estilos de ia personalidad para dar lugar a Sos subtipos de ia per sonalidad esquizotípica

•

Explicare! significado de los términos esquizofrenia latente, esquizofrenia seudoneurótica y esquizofrénicos

ambulatorios

t

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Explicar la teoría de la esquizotaxta de Meehl ¿Existe alguna prueba que la confirme7

•

¿Se pueden aplicar también a ios sujetos esquszotípicos ios hallazgos observados en los estudios de neuroanatomía y de neurotransmisores en la esquizofrenia7

•

¿Cuál es la hipótesis virai de la esquizofrenia7

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¿Cómo explica la perspectiva pstcodmámica la personalidad esquizotípica7

•

¿Qué factores mantienen el comportamiento mterpersonal excéntrico y raro del esquizotípico7

•

Explicar el significado del término razonamiento emocional

•

Los esquizotipicos comparten características con otros trastornos de la personalidad Mencionar estos trastornos y explicar en qué se diferencian de ia personalidad esquizotípica

•

Mencionar los objetivos terapéuticos en la personalidad esquizotípica

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2 | | S m o < ©

Los demás les consideran excéntricos, diferentes, misteriosos, raros o extraños. Al sentirse demasiado ansiosos cuando están con otras personas, se mantienen apartados y aislados, incluso de las personas a las que conocen desde hace mucho tiempo. Algunos parecen absortos en la estimulación derivada de su propio mundo interno, y pueden tener problemas para expresar de forma coherente sus pensamientos y sentimientos. Cuando se relacionan, parecen distraídos o incapaces de centrarse, y pueden divagar pasando de un tema a otro. El intervalo de expresión emocional es muy restringido o las emociones que muestran son completamente inadecuadas para los acontecimientos objetivos. Presentan 419

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creencias raras, imposibles de sostener desde una perspectiva científica, como por ejem plo que pueden comunicarse mediante telepatía o prever el futuro. Algunos tienen percep ciones igualmente extrañas; por ejemplo, recordar a familiares fallecidos hace tiempo y sen tir que sus espíritus rondan por la habitación. Suelen mostrarse muy suspicaces con respec to a las intenciones de los demás. Estos individuos se denominan personalidades esquizotípicas, a los que denomina remos esquizotípicos por mera conveniencia lingüística. Dadas las características anterio res, resulta fácil entender que en la actualidad, para muchos autores, la personalidad esquizotípica se sitúa en un continuo con la esquizofrenia. De ahí que los esquizotípicos y los es quizofrénicos se conozcan como esquizotipos. El continuo que une a estos dos trastornos se denomina esquizotípia. De acuerdo con los estudios de la esquizofrenia, los síntomas esqui zotípicos indicadores de un exceso o exageración de la actividad normal, como ideas deli rantes, alucinaciones e ideas de referencia, se conocen como síntomas positivos, y los que hacen referencia a déficits interpersonales y motivacionales se conocen como síntom as negativos. Considérese el caso de Neal (caso 12 -1 ), Neal ha sido víctima de circunstancias des afortunadas, y le han arrestado por posesión de cocaína y puesto en libertad vigilada tras dar negativo en el análisis de orina para detectar sustancias ilegales. Como les ocurre a muchos esquizotípicos, Neal presenta lo que se denomina ideas de referencia, lo cual sig nifica que cree que los demás están pendientes de él o que es, de algún modo, el centro de los acontecimientos interpersonales (v. criterio 1 ). En vez de considerar que lo que le suce de es producto de la mala suerte, Neal llega a la conclusión de que «le han tendido una trampa». Es más, «sabe» que los agentes de policía están hablando de él tan sólo porque, se gún explica, «no dejaban de mirarle e intentaban que él no se diera cuenta». Es probable que las ideas de referencia de Neal estén relacionadas con la ansiedad social a la que aludió la policía. Neal se siente incómodo cuando está con gente, incluso aunque parezca no te ner ninguna razón para ello (v. criterio 9). Cuanto más incómodo se siente, más alerta está y es más probable que elabore los acontecimientos de tal forma que acaben girando alrededor de él. Durante la entrevista clínica surgen otras características inhabituales. Aunque se le ha cen preguntas muy simples sobre su biografía, el estilo y contenido de sus respuestas son raros. No parece conectar con el propósito de la entrevista ni con la intención del entrevis tador y se queda perplejo ante las preguntas más básicas, como si él y el entrevistador no compartieran la misma realidad social. Por otra parte, las preguntas nada ambiguas generan respuestas desconectadas y algo circunstanciales (v. criterio 4), como si perdiera el objetivo primordial de la pregunta, lo recuperara después y volviera a perderlo de nuevo. Si bien el significado y las emociones están muy conectados en el lenguaje de las personas normales, en el caso de Neal están coordinados sólo de forma muy superficial (v. criterio 6). Algunas veces muestran una completa inadecuación a los acontecimientos objetivos, como si inter pretara las interacciones interpersonales mediante marcos de referencia que, o se aplican de forma errónea, o destacan aspectos triviales de la interacción a expensas de los que son importantes o primordiales. Neal también refiere experiencias perceptivas inusuales que recuerdan a la esquizofre nia. Cuando afirma que «le ha llegado el mensaje» del verdadero propósito de la entrevis ta, no está hablando metafóricamente. Más bien, afirma que tiene un acceso privilegiado a información que no pertenece a la experiencia humana normal (v. criterio 2), También re fiere experiencias perceptivas inusuales que recuerdan a las alucinaciones (v. criterio 3). Cuando Neal dice que ha vislumbrado el fúturo, cree de verdad que ha podido adelantarse en el tiempo y ver de verdad el futuro. Cuando explica que puede ver lo que ocurre en otros lugares, y qué sucedería si él fuese allí, habla desde la percepción, no desde la inferencia.

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Capítulo 12 Personalidad esquizotlpica

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, como por ejem os tienen percep¡ace tiempo y senicaces con respec-

Neal fue obligado a realizar un tratamiento de seis meses como condición a su libertad vigilada Cuando la policía irrumpió en Sa casa donde tiene una habitación alquilada, se le encontró en posesión de una pequeña cantidad de cocaína Después de dar negativo en los análisis de sustancias, se le con cedió la libertad vigilada y fue enviado a consulta" «Durante algún tiempo pense que venían a por mi», afirmó «Se me quedaron mirando desde fuera de la celda, aunque intentaban que yo no me diera cuenta, y por eso se que estaban hablando de m i» En el informe policial consta que sus vecinos afir man que Neal no tiene amigos y parece tener miedo de la gente Nadie lla mo para pagar su fianza

)s que denominaterísticas anterioirsonahdad esquizotípicos y los ess dos trastornos se as síntomas esquí , como ideas deliositivos, y los que n como síntomas

Neal, de 32 años de edad, es de constitución alta y delgada Su mirada es muy profunda y casi siempre evita el contacto visual Sus movimientos son desgar bados, como si el control de su cuerpo no dependiera de el Desde el primer momento, parece incapaz de responder a las preguntas más simples Tan solo después de largos silencios puede dar algunas respuestas, pero tan vagas y circunstanciales en relación con las preguntas que parece que, de camino hacia las respuestas, vaya haciendo asociaciones libres Ademas, sus emo ciones no coinciden en absoluto con el contenido de sus palabras, y a veces sonríe cuando explica algo triste Afirma que sabe el «verdadero propósitos de la entrevista, ya que «le ha llegado el mensajes porque es capaz de «vislum brar el futuro» Las siguientes preguntas están destinadas a esclarecer si la in formación que aporta puede no ser patológica, sino parecerlo, quizá debido a su inadecuada elección de las palabras o a una dificultad a la hora de for mular lo que quiere expresar Sin embargo, las respuestas demuestran que Neal esta siendo literal, el cree que en ocasiones puede ver el futuro en for ma de imágenes También afirma que a veces ve lo que esta sucediendo en otros lugares y loque podría ocurrir si el decidiera ir a esos sitios

ircunstancxas des ertad vigilada tras Homo les ocurre a cencía, lo cual siguodo, el centro de que lo que le suce3 han tendido una an sólo porque, se an ta». Es probable cial a la que aludió que parezca no tee, más alerta está y i girando alrededor

la obtención de la historia de Neal es complicada y los datos se obtienen a través de la información que proporciona una vecina Según ella, su madre le tuvo entre los 46 y los SO años de edad No se conoce la identidad del pa dre, según le consta, no ha visto nunca a ningún hombre en su casa Se des conoce el paradero de su madre, pero sus vecinos creen que debe vivir en la ciudad Abandonos Neal cuando tenia 12 años de edad La vecina afirma que Neal era un buen estudiante, al menos antes de que su madre se marchara De todas maneras, dice «Neal nunca fue normal Después de irse su madre, comenzó a hacer cosas raras, y a veces se contorsionaba y hablaba solo» No se sabe si en alguna ocasión recibía tratamiento para este tipo de comporta mientos Tampoco queda claro como se mantiene Neal en la actualidad des de el punto de vista económico El asegura que trabajaba como limpiador de cristales para los propietarios de tiendas locales, hasta que su peinado ex travagante y su aspecto desalmado empezaron a asustar a los clientes En la actualidad, Neal sigue manteniendo reyertas con la policía, y masculla en ocasiones algo relativo a los «cazapersonas», al parecer haciendo referencia a la policía La terapia resultara complicada, incluso aunque Nei! consiga mantener el compromiso de acudir a las sesiones

s. Aunque se le hasus respuestas son ncñón del entrevisel entrevistador no i ambiguas generan perdiera el objetivo le nuevo. Si bien el personas normales, criterio 6). Algunas ivos, como si interque, o se aplican de isas de los que son ■dan a la esquizofreósito de la entrevisiceso privilegiado a ario 2). También re toñes (v. criterio 3), podido adelantarse i que ocurre en otros desde la inferencia.

CASO 1 2 -1 ...

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'[1) Ideas de referencia (excluidas' Tas ideas delirantes de'réferenda) 'í(2) Creencias extrañas opensamientp ,|n á g iso -q u eJ^ u y encea. el com portam iento y_ no‘ son coherentes - cosías jS m ® "dübfiiifitufalés'(p;"e|., !“superstlciónl:Se'ellfenSla■claÎ^^dgn.-,,■ cía, telepatía o ens«un-sé5íto*senti,do», enm nosy adolescentes,-tanta-.'' sfas o preocupacionesíxtranasJlty:, 3K(3)lExp|uen&as?p_drceptivas.nñ-y' u-íusu&es?jfüsluidaijas ilusiones-cor-

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. --(Reproducido PgnimtqnEaci'ón ¿bj¿, ■ -ldé'TayIreióiS^á)To1árderbSIfi-rév~ =

< a *Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los cri terios DSM, pero no implican necesariamente que el caso «cumplan esos criterios diag nósticos

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Trastornos de !a personalidad en te vida moderna

Cabe destacar que las revelaciones y la información extrasensorial de Neal parecen tener una función protectora, que le vuelven suspicaz pero que también le permiten mantenerse a salvo. Cuando Neal se siente ansioso en las situaciones sociales e interpreta los aconteci mientos de forma que de algún modo están centrados alrededor de su persona, le sirve como mínimo de medida de protección Por eso estos hechos se han convertido en la base para la acción en el curso de su vida diaria. Debido a que, de todos modos, los temores de Neal son invenciones en su mayor parte, parece ser que sus medidas preventivas siempre funcionan, con lo que sus creencias supersticiosas y su estilo cognitivo exótico acaban re forzándose. Por último, como muchos esquizotípicos, Neal presenta comportamientos que parecen raros o peculiares (v. criterio 7). Su vecina más cercana refiere que le ha visto contorsio narse y hablar solo. Asimismo, Neal afirma que ha trabajado como limpiador de cristales hasta que su aspecto y comportamiento extravagantes acabaron asustando a los clientes. Quizá también asustaron a Neal. Dada su ansiedad social y los métodos cogmtivos inusua les mediante los cuales se protege a sí mismo, no debe sorprender que Neal no tenga amigos íntimos fv. criterio 8). En vez de ello, está básicamente solo y persigue una existencia mi nimalista en los límites de la sociedad, A partir del cuadro de Neal, podemos entrar a considerar otros aspectos. La personali dad puede compararse con un ediñcio de oficinas. Cada trabajador tiene asignada su propia tarea y el edificio complementa sus actividades. Por ejemplo, el tráfico interno no se des vía por caminos enmarañados, ni acaba redirigiéndose a la calle. Todos los trabajadores y visitantes encuentran con facilidad los lugares a los que se dirigen, sin necesidad de hacer esfuerzos inútiles ni de frustrarse. En realidad, toda la estructura potencia de una manera natural el funcionamiento eficaz Cada una de las personas se integra con las demás de una forma natural, de modo que, idealmente, todo el edificio de oficinas funciona como un único conjunto armónico. En cambio, en las personalidades esquizotípica, límite y paranoide, los déficits estruc turales impiden que todo el conjunto funcione con fluidez. Para el paranoide, el edificio es demasiado rígido y constreñido, de manera que todo el que entra debe respetar sus reglas específicas y predeterminadas o será expulsado. En la personalidad límite, el edificio está estructurado de una forma tan difusa que su interior apenas parece dividido en salas. Sus contenidos se filtran de un compartimento a otro, de manera que toda la estructura parece lábil, fácilmente susceptible de fragmentarse o funcionar de una manera impredecible. En la personalidad esquizotípica, el diseño general tiene una lógica excéntrica e indescifra ble, mediante la cual lo extravagante se vuelve normal y lo normal se vuelve extravagante. Estas tres son las personalidades con déficits estructurales. El estilo de personalidad expresa una manera de funcionar en el mundo; la estructura de la personalidad hace refe rencia al verdadero sustrato que apuntala el funcionamiento. Por ejemplo, una mano sirve para escribir, agarrar o manipular objetos. Esto es lo que hace. Sin embargo, desde un pun to de vista estructural, la mano está formada por huesos, músculos, nervios y tendones; sin ellos, la mano no puede funcionar. De la misma manera, los ámbitos estructurales de la per sonalidad son la plataforma de sostén de sus aspectos funcionales, y así se conforma la ar quitectura de la mente. Los esquemas cognitivos, por ejemplo, proporcionan la estructura de base para la expresión de los estilos cognitivos. La imagen de uno mismo proporciona otro componente estructural a la personalidad, un componente que influye en la manera de relacionarse, así como en el funcionamiento de los mecanismos de defensa, que sostienen y protegen la autoestima. Así, los compulsivos se consideran a sí mismos como escrupulo sos y cumplen de una manera impecable las normas externas para asegurarse de que esta imagen se confirme; exageran los errores más nimios y los convierten en equivocaciones de gran importancia, lo que conduce a la autocondena Como demuestra este ejemplo, los ele-

423

Capítulo 12 Personalidad esquizotípica

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mentos estructurales de la personalidad están tan profundamente arraigados que transfor man de manera activa la naturaleza de los acontecimientos objetivos. Gon independencia de lo bien que se resguarde el compulsivo de los errores, sigue existiendo el profundo temor a que se le haya escapado algún detalle. Toda interacción interpersonal tiene lugar bajo una nube negra y solemne. Debido a su rigidez, labilidad y excentricidad, el grupo de los trastornos con déficits estructurales se ha separado de otros trastornos de la personalidad. Son habituales los pe ríodos discretos dominados por comportamientos extravagantes, impulsos irracionales y pensamientos semidelirantes. Estos individuos pueden conectar y desconectar de la realidad social normal, como si se encontraran en un sueño momentáneo. Incapaces de captar la na turaleza engañosa de estos estímulos internos, pueden llegar a iniciar acciones erráticas u hostiles o embarcarse en empresas salvajes y caóticas que luego recuerdan sólo vagamente. Cada cierto tiempo, su mundo intrapsíquico estalla y les desborda, nublando su conciencia y liberando impulsos, acciones y pensamientos extraños. La mayoría presenta una historia variada y desorganizada de relaciones, y de rendimientos escolares y laborales, como le ocu rre a Neal, Es habitual la falta de juicio y prudencia, así como los fracasos para obtener un rendimiento positivo de sus talentos innatos. Los momentos prometedores o que auguran lo gros en sus vidas no suelen perdurar si no cuentan con un entorno social muy tolerante y que les brinde un gran apoyo. Mientras que otros trastornos de la personalidad suelen encontrar un rincón seguro para sí mismos en la sociedad donde puedan encajar sus sistemas de hábi tos, las personalidades con déficits estructurales experimentan los mismos contratiempos una y otra vez. De todas maneras, a la larga muchos consiguen hacer un esfuerzo, centrarse y ganarse una posición para impedir escindirse en estados de descompensación más graves.

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E Í t ó S l S E N E I DESARROLLO (con tin u ación )

nos en lasâctiyidad.es sociales, eran más sensibles a la crítica y reaccionaban con mayor inquietud; sin .

embargo,_cabe: destacarTque no fueron evaluados como.más ansiosos por los profesores. Estos.nmos diferían.dejos, ni ños que más adelante, presenta ron esquizofrenia, ya que estos últimos eran más subyersiypSjthlpérexcitables. Los resultados apoyan una continuidad de síntomas negativos desde la eta|óá.tafdja 'de la. infancia hasta la edad adulta.

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Con el caso de Neal como ejemplo, podemos abordar otros aspectos que configuran el contenido de este capítulo. En primer lugar, compararemos la normalidad y la patología, y luego pasaremos a las variantes del prototipo esquizotípico. A continuación se describen las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal y cognitiva con respecto a la perso nalidad esquizotípica. Estos apartados configuran el núcleo de la vertiente científica en la personalidad. Tratando de explicar lo que observamos en casos como el de Neal, el objeti vo es traspasar la mera anécdota literaria para introducimos en el área teórica. Como siem pre, presentamos al mismo tiempo la historia y la descripción e indicamos la contribución de autores del pasado que han subrayado un determinado aspecto del trastorno. Se revisan también las hipótesis del desarrollo, aunque en la actualidad siguen siendo provisionales para todos los trastornos de la personalidad. Más adelante, el apartado «Perspectiva evolu tiva y del n curo desarrollo» muestra cómo la existencia del trastorno de la personalidad es consecuencia de las leyes de la evolución. También se compara la personalidad esquizotípica con otros constmctos derivados de la teoría y se comenta cómo las personalidades esquizotípicas tienden a desarrollar trastornos del Eje I. Y, por último, planteamos el trata miento del trastorno mediante psicoterapia. Una vez más, los contenidos están organizados en función de los enfoques clásicos de este campo: las perspectivas biológica, interpersonal, cognifiva y psicodinámica. A lo largo del texto conseguimos concretar puntos abstractos mediante la introducción de estudios de casos clínicos, que nos permiten contar con ejem plos específicos.

I DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Si bien la personalidad esquizotípica se considera un trastorno grave de la personali dad, es posible que algunos lectores encuentren algunos rasgos aislados del esquizotípico reflejados en sn propia personalidad. Cuantas más características de este tipo se tengan, más «diferente» se vuelve todo el cuadro. Oldham y Morris (1995) hacen referencia al esti lo idiosincrásico, un agente diferente alimentado por un único sistema de creencias que contribuye a un estilo de vida nada convencional o incluso excéntrico. Estos individuos ne cesitan tener muy pocas relaciones cercanas y son personas independientes que van en bus ca de todo lo que sea interesante y poco común; les atrae lo extrasensorial, lo sobrenatural,


lo oculto o lo místico. Son muy dados a tener nuevas experiencias y a realizar interpretacio nes originales de las ideas convencionales, y muestran curiosidad por las formulaciones abstractas alternativas a todo lo convencional y habitual. A menudo son muy conscientes de las reacciones de los demás, pero siguen inspirándose en fuentes internas. Por lo tanto, la realidad social consensuada no constituye la base de su propia autoestima. En vez de ello, creen y valoran el mundo subjetivo de sus propias experiencias únicas. Si la expe riencia apoya la existencia de lo sobrenatural o de las percepciones extrasensoriales, no ne cesitan pruebas objetivas ni científicas. Muchos son experimentahstas en busca de los lími tes del conocimiento y de la experiencia emocional y espiritual.

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Si se normalizan los criterios diagnósticos del DSM-IV, puede construirse también una variante menos patológica de la personalidad esquizotípica (Sperry, 1995), y por ello la mencionamos. Mientras que los individuos con trastorno presentan ideas de referencia e in terpretan los acontecimientos como si ocultaran un significado especial únicamente dirigi do a ellos (v. criterio 1 ), las personas con el estilo esquizotípico simplemente parten de su propio mundo interno, de manera que surgen interpretaciones y conclusiones poco habi tuales en las que el individuo desempeña un papel especial. El sujeto con el trastorno pue de presentar pensamiento mágico o creencias raras, quizá creer que es clarividente o que tiene telepatía (v. criterio 2), y el sujeto con el estilo también puede mantener ideas o su persticiones poco frecuentes, pero es capaz de dejarlas a un lado temporalmente y adaptar se a lo que requiere la realidad social consensuada. Así como el individuo con el trastorno puede presentar experiencias perceptivas inusuales (v. criterio 3), el individuo con el esti lo está interesado en experimentar la realidad más allá de lo común, incluyendo lo sobrena tural, místico u oculto, pero no se vuelca exclusivamente en ellos como fuente de verdad o inspiración. En el trastorno, la persona puede presentar pensamientos vagos y circunstan ciales o ideas elaboradas en exceso (v criterio 4), pero en el estilo sólo siente atracción ha cia lo nuevo y abstracto. En cada una de las comparaciones anteriores, Neal se aproxima más al extremo patoló gico. Por ejemplo, cree que los individuos que se encuentran fuera de su celda están hablan do de él. Además, está convencido de que es clarividente y de que esta capacidad inusual puede abarcar incluso el futuro. No puede apartar estas creencias raras; es más, constituyen la base para las acciones futuras, Neal «sabe» lo que ocurre en otros lugares, y cree que pue de ver lo que le sucedería si estuviese allí. En lugar de tender hacia lo nuevo y lo abstracto, las palabras de Neal parecen vagas y circunstanciales. Divaga como si los verdaderos conte nidos del pensamiento, cualesquiera que sean, estuvieran interfiriendo en el planteamien to global de su discurso. El resto de criterios diagnósticos pueden situarse también en un continuo (Sperry, 1995). Si bien los individuos con este trastorno no suelen tener amigos íntimos (v. eriterio 8), hasta el extremo de mostrarse suspicaces y paranoides (v. criterio 5), en el estilo se alimentan de un sistema interno de creencias y no necesitan que los demás den validez a este sistema. Mientras que en el trastorno el individuo presenta un afecto restringido o inapropiado (v. criterio 6), en ei estilo es consciente de las respuestas que la sociedad requiere!1 o recompensa. Si bien en el trastorno el individuo piensa o actúa de forma peculiar, rara o muy extraña (v, criterio 7), en el estilo el individuo no es nada convencional porque siente indiferencia hacia las normas sociales. Por último, el individuo con el trastorno presenta una ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización (v, criterio 9), pero el individuo con el estilo es muy observador y consciente de las acciones y los sentimientos de los otros.

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De nuevo, al contrastarlo con las comparaciones anteriores, Neal se aproxima más al extremo patológico del continuo. Lejos de estar alimentado por su propio sistema de creencias, sospecha que la policía le ha tendido una trampa. En lugar de tener en cuenta qué

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respuestas son adecuadas en las situaciones sociales, las emociones de Neal no coinciden con el contenido de su lenguaje, y al parecer están desconectadas de su propio control y de las expectativas inmediatas de los demás. En vez de mostrar cautela con respecto a los demás, Neal es un ser solitario y no tiene ningún amigo íntimo. Más allá de lo meramente poco convencional, su aspecto raro y desaliñado interfiere en su vida laboral, ahora inexis tente, y ha presentado episodios de comportamiento extravagante, como por ejemplo contorsionar su cuerpo. En conjunto, todas las características anteriores sugieren un diagnós tico de trastorno esquizotípico de la personalidad.

I VARIANTES DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICA El modelo evolutivo (Millón, 1990) sostiene que la personalidad esquizoide y la evitadora se confunden con la esquizotípica; por tanto, estas personalidades configuran de una manera natural subtipos estructurales para este patrón {fig. 12-1). Los casos reales pueden ajustarse o no a una de estas combinaciones.

El esquizotípico insulso El esquizotípico insulso constituye una acentuación estructural del patrón aisladopasivo. Al igual que los esquizoides, estos individuos son muy insensibles a los senti-

Figura 1 2 -1 .

Variantes de la personalidad esquizotípica


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mientos, se muestran indiferentes al mundo externo y parecen monótonas, desmotivados, apáticos, inexpresivos, perezosos y tristes. Sin embargo, estas características son más acentuadas en los esquizotípicos insulsos. Al estar aislados, no conectan con el mundo ex terno. Debido a su pasividad, no generan nada en sí mismos que pueda dar contenido a su identidad. Existen en forma pero no en contenido. Algunos experimentan una separación entre la mente y el cuerpo. Otros experimentan crisis existenciales ocasionales, episodios de pavor durante los cuales se sienten vacíos, muertos o inexistentes, y pueden agarrarse a cual quier cosa para confirmar su existencia y prevenir el vacío del olvido y de la nada. Otros se ven a sí mismos como autómatas sin significado ni propósitos. Su conciencia parece que flote, desconectada del mundo físico, perdidos en alguna dimensión que se encuentra entre ser y no ser. Los procesos cognítivos parecen oscuros, vagos y tangenciales. Son ha bituales los síntomas de despersonalízación. Responden de forma mínima a las comunica ciones sociales, o con un afecto inadecuado, o con ideas peculiares, o de una manera cir cunstancial o confusa. El discurso,suele ser monótono, desganado o inaudible. En algunos casos, pueden presentar también características depresivas y dependientes Desde el punto de vista del desarrollo, es probable que los esquizotípicos insulsos tengan un entorno familiar de excesiva indiferencia, impasibilidad o formalidad. La familia proporciona un importante modelo de aprendizaje imitativo y establece las raíces de los pa trones vitalicios de reticencia social, insensibilidad interpersonal e incomodidad con el afecto y la proximidad personales. Los estilos familiares de comunicación fragmentada y amorfa, complicados con interacciones desorganizadas, vagas, confusas y sin sentido pro bablemente sean otro factor, y dan lugar a relaciones interpersonales no focalizadas e irre levantes. Dados estos déficits afectivos que arruman las experiencias emocionales, que de otro modo podrían ser ricas, y debido a la confusión cognitiva que no permite distinguir en tre los acontecimientos, se pierde la oportunidad de tener experiencias interpersonales sa tisfactorias. A l ser incapaces de comunicarse con afecto o claridad, se les esquiva, se les pasa por alto y pocas veces se les invita a compartir las muchas experiencias interesantes por las que los demás se sienten atraídos. Sin poder intercambiar ideas y sentimientos con los otros, permanecen fijos, no evolucionan y, como consecuencia, siguen, en un estado carente de afecto, desconectado y amorfo. Debido a las limitaciones de sus experiencias sociales, adquieren pocas habilidades de interacción, ven cada vez más difícil relacionarse con los demás y perpetúan un círculo vicioso que sólo estimula su vida de aislamiento y acentúa su inadecuación social y sus deficiencias cognitívas.

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El esquizotípico timorato representa una exageración estructural del patrón aislado-activo. Al igual que los evitadores, estos sujetos están reprimidos, aislados, protegidos y acobardados, y son aprensivos. A diferencia de la variante insípida, para protegerse intentan aplacar su sensibilidad, sus sentimientos y deseos mediante apatía e indiferencia. Algunos ponen de manifiesto un comportamiento de escrutinio y detección de todo lo que les rodea en su entorno, muestran una hipervigllancia más acentuada que los evitadores y se sienten atraídos por indicios y presagios extraños, mediante los cuales obtienen una pauta de protección y controlan o desvían los acontecimientos malévolos. Pueden centrarse en detalles irrelevantes o que se escapan a las personas normales, y desarrollan comportamientos supersticiosos o rituales. Muchos se devalúan a sí mismos de tal manera que confunden deliberadamente sus propios procesos cognítivos con el fin de descalificar y desacreditar el pensamiento racional y objetivo. Otros convierten la vida fantasiosa propia de algunos evitadores en percepciones que, por lo general, van más allá de los cinco sentidos. En efecto,

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se crean su propio mundo interno poblado de fantasías mágicas, ilusiones, relaciones telepá ticas y otros pensamientos extraños que les proporcionan una existencia más significativa y gratificante que la que encuentran en la realidad. Otros buscan aniquilarse a sí mismos por completo, anulando su identidad y siguiendo un camino similar al de otros equivalentes in sulsos, Los esquizotípicos timoratos son demasiado aprensivos, sobre todo en situaciones so ciales, y manifiestan agitación y un estado de vigilancia ansioso. La mayoría desconfía de los demás, y son suspicaces respecto a sus intenciones; a pesar de que cada vez pueda existir una familiaridad mayor con algunas personas, este sentimiento rara vez desaparece. Desde el punto de vista del desarrollo, los esquizotípicos timoratos han estado expues tos a una historia temprana de excesivo desprecio, rechazo y humillación. En consecuencia, tienen sentimientos de baja autoestima y de incompetencia, y una notable desconfianza en los demás. A causa de este trato tan duro, para protegerse se alejan de los demás, se apar tan de la sociedad y aíslan sus sentimientos. Pueden llegar a evitar del todo las interaccio nes con otras personas porque temen que cualquier contacto provoque valoraciones nega tivas. Tan convencidos están de su falta de valía, que muchos acaban rebajándose como per sonas. De los dos subtipos, Neal se aproxima más al esquizotípico timorato.

H ANTECEDENTES HISTÓRICOS Según parece, algunos trastornos de la personalidad ya se conocían desde la antigüe dad, pero la personalidad esquizotípica es un constructo bastante nuevo. Su historia se inicia en relación con la esquizofrenia y ha ido avanzando mientras se intentaba determinar con exactitud dónde comienza y dónde acaba cada uno de los síndromes. En el capítulo 1 se ha señalado que las ciencias sociales son diferentes de las ciencias puras, que sus fenó menos tienen límites intrínsecamente difusos y que, por tanto, muchos síntomas y caracte rísticas parecen relacionarse de una manera confusa y resulta casi imposible entenderlos de forma adecuada bajo un único término diagnóstico. La clasificación de los esquizofrénicos ha sido difícil incluso antes del origen del tér mino. En la quinta edición de su texto psiquiátrico, Kraepelin (.1896) concluyó que la cata tonía y la bebefrenia, así como determinadas alteraciones paranoides, eran variaciones de la demencia precoz y mostraban un aspecto común de inicio temprano e incurabilidad. Kraepelin pareció dar orden y sim plicidad a lo que previam ente había sido confusión diagnóstica. En línea con la tradición de la psiquiatría alemana, Kraepelin partía de la base de que el elemento subyacente a este nuevo síndrome unitario era un defecto bioquímico. Entre los principales signas que consideraba básicos, además del declive progresivo e inevi table, estaban las discrepancias entre el pensamiento y la emoción, el negativismo y los comportamientos estereotipados, las ideas vagas o inconexas, las alucinaciones, las ideas delirantes y un deterioro mental general. Su síntesis fue cuestionada y modificada en las propuestas de Eugen Bleuler en Suiza y de Adolf Meyer en Estados Unidos. La observación de cientos de pacientes con demencia precoz a principios de la prime ra década del siglo xx hizo concluir a Bleuler que las reacciones y los pensamientos de sus pacientes eran complejos y a menudo muy creativos, y que contrastaban de forma muy no table con el pensamiento simple y confuso que había observado Kraepelin. Es más, muchos de sus pacientes manifestaban por primera vez su enfermedad en la edad adulta y no en la adolescencia, como indicaba Kraepelin, y una proporción importante no presentaba dete rioro progresivo, características ambas que Kraepelin consideraba definitorias del síndro me. Así, para Bleuler, el término demencia precoz era una denominación equívoca, ya que caracterizaba una edad de inicio y un curso de desarrollo que la evidencia no apoyaba. Los síntomas primarios, según Bleuler, eran alteraciones de los vínculos asociativos entre pen-

Capitula 12 Personalidad esquizotlpica

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samientos, una brecha entre el afecto y el intelecto, una ambivalencia frente a los mismos objetos y una desconexión auüsta de la realidad. La variedad de los casos que presentaban esta fragmentación de los pensamientos, los sentimientos y las acciones llevó a Bleuler, en 1911, a acuñar el término esquizofrenia, que literalmente significa «escisión del phrenos o mente», que se entendía erróneamente como «desdoblamiento de la personalidad» Aunque hacía referencia al «grupo de esquizo frenias», conservó la visión kraepeliana de que el deterioro originado por un proceso de en fermedad unitaria era atribuible a una físiopatología, una enfermedad neurológica que causaba los síntomas primarios comunes Los síntomas secundarios, como alucinaciones e ideas delirantes, se atribuían a las distintas experiencias de la vida de los pacientes y a los intentos por adaptarse a su enfermedad básica, Estaba convencido de que, aunque los facto res psicológicos conformaban la naturaleza concreta del deterioro esquizofrénico, las ex periencias vitales por sí solas no podían cansar la esquizofrenia. Bleuler amplió todavía más las ideas de Kraepelin mediante el reconocimiento de casos no deteriorados e intermedios, postura que Kraepelin (1919) aceptó en sus últimos años cuando es cribid sobre «personalidades auristas» y personalidades cuya demencia «se estanca pronto en su curso clínico global» (pág. 237). Bleuler (1911) utilizó el término esquizofrenia latente para denominar estos casos, que consideraba que eran más frecuentes que la forma psicótica, aun que estos sujetos raras veces se sometían a un tratamiento. Por tanto, la esquizofrenia se conci bió desde una perspectiva dimensional, situada en un continuo con la normalidad, con sínto mas que podían expresarse «dentro de los límites normales» (Bleuler, 1924; pág. 437). Tanto Bleuler como sus contemporáneos observaron que la esquizofrenia latente solía darse en las familias de los esquizofrénicos más graves, evidencia que apoyaba un origen biológico común. Tras las revisiones de Bleuler, otros autores hicieron también progresos en la termino logía, al reconocer una forma de la enfermedad que se expresaba sólo de forma parcial. Zilboorg (1941) se refinó a los esquizofrénicos ambulatorios, término que, según él, englo baba la presencia de formas menos avanzadas del proceso básico de la enfermedad y afirma ba su continuidad en casos más graves. Según Zilboorg; «Estos pacientes rara vez llegan al punto en que los familiares o el psiquiatra consi deran necesaria la hospitalización, y parecen "ir por la vida” como cualquier otra persona “normal”, aunque son ineficientes, confusos, informales en sus implicaciones con las cosas y las personas. Estos individuos se mantienen más o menos desconectados en un sentido real o figurado, tanto hacia el interior como hacia el exterior» (pág 154) Las ideas delirantes, las alucinaciones y el aplanamiento afectivo se consideraban úni camente el «fenómeno terminal» del proceso esquizofrénico, que afectaba a los pocos des afortunados en los que se expresaba el proceso global. Otros autores escribieron sobre la esquizofrenia seudoneurótica (P. H Hoch y Polatin, 1949), en la cual el solapamiento de síntomas neuróticos en una variante latente pero estable de la esquizofrenia precipitaba a veces una psicosis clínica, y conservaba habitualmente su estatus «ambulatorio» El término específico esquizotípico fue acuñado por Rado (1956) como abreviación de fe notipo esquizofrénico. El uso del término se ha mantenido hasta la actualidad. Los esquizotípicos, según Rado, tienen un potencial congénito para desarrollar los síntomas observables de la enfermedad, aunque puede que nunca la presenten. La deficiencia que experimentan los esquizotípicos consiste en una debilitación de la capacidad de sentir emociones agradables (incluyendo la alegría, el afecto, el amor y el orgullo), pero no en una reducción parecida en las emociones negativas, las únicas emociones que son capaces de sentir con alguna intensi dad. El efecto neto consiste en lo siguiente: disminución de la motivación, que se produce de bido a una reducción de la capacidad para disfrutar de las actividades de la vida; disminución

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Trastornos de la personaírdad en la vida moderna

de la capacidad de satisfacer las relaciones mterpersonales; disminución de la confianza en sí mismos y del sentimiento de seguridad; descenso de la actividad sexual, e incluso menor ca pacidad de tener conciencia de uno mismo. Rado no consideraba que el curso del patrón esquizofrénico fuera fijo, como pensaba Kraepelin de la demencia precoz, sino que podía avanzar o retroceder entre el estadio compensado, el descompensado, el desintegrado y el deteriorado. El esquizotípico compen sado, en circunstancias favorables, funciona bien y no presenta ningún brote psicótico. El esquizotípico descompensado se vuelve claramente esquizofrénico y muestra el trastorno de pensamiento característico que, según Rado, reduce al individuo a la incompetencia fun cional, pero puede volver a compensarse si recibe el tratamiento adecuado. Atraído por la formulación de Rado, MeehI (1962,1990b) elaboró un brillante modelo teórico especulativo, inaugurando la era contemporánea de la investigación de la esquizo frenia. Según Meehi, un gen dominante único provoca un «déficit» cognitivo y cognitivoemocional, alterando algunas funciones de la sinapsis en todos los puntos del sistema ner vioso, pero de una manera muy sutil. Meehi denominó hipocrisia a este fenómeno, para ha cer referencia a «una insuficiencia en la separación, diferenciación o discrim inación» (1990b; pág. 15). Sin embargo, la presencia del gen esquizotáxico no significa que la perso na acabe presentando esquizofrenia. Sólo una minoría acaba desarrollando esquizofrenia; por ejemplo, los desafortunados que tienen otros genes, como los que activan la introver sión social, niveles predisponentes de elevada ansiedad o ba]a capacidad para las experien cias agradables, o personas expuestas a un trauma o ataques repetidos Debido a que en muchos casos el gen es «silencioso», las personas que lo tienen no pueden identificarse a partir de alucinaciones o ideas delirantes. Por tanto, Meehi tuvo que desarrollar una nueva metodología denominada taxometría, cuyo objetivo era clasificar a los individuos según las características asociadas a la esquizofrenia, pero no necesaria m ente específicas ni tampoco asociadas a ella de una manera patente. Mientras que las categorías diagnósticas del DSM parten del consenso entre los expertos, la taxometría cons tituye un medio matemático de identificar categorías del trastorno mental. Aunque la meto dología todavía no se ha aplicado de una manera exhaustiva, en la actualidad los investi gadores han identificado una categoría taxonómica de esquizotipia y han replicado sus re sultados (Korfine y Lenzenweger, 1995; Lenzenweger y Korfíne, 1992). Más adelante se realizaron varios estudios centrados en la búsqueda de signos esquizo frénicos sutiles en los miembros de las familias de individuos esquizofrénicos. Los más im portantes fueron los estudios daneses de adopción, que se iniciaron en 1963 con Kety et al. (1968), diseñados para distinguir la influencia de las variables genéticas de las ambientales. Se observó una mayor frecuencia de esquizofrenia y esquizofrenia latente en los familiares biológicos de esquizofrénicos adoptados con respecto a otros individuos, también adopta dos, de la misma edad, sexo, clase social y tiempo compartido con la madre biológica. Estos resultados apoyan 3a hipótesis de la existencia de un espectro en la esquizofrenia. El subgrupo esquizofrénico límite, el más parecido al síndrome esquizotípico actual, se caracterizaba por presentar una historia de inadaptación crónica que incluía: 1. 2. 3 4.

Problemas cognitivos, como pensamientos vagos, ilógicos e irreales Alteraciones afectivas, sobre todo anhedonía, definida como la incapacidad de experi mentar sentimientos agradables. Problemas interpersonales, caracterizados por una profunda ambivalencia con respec to a las relaciones íntimas con los demás o implicaciones con una intensa dependencia. Presencia de psicopatología caracterizada por m últiples características neuróticas, como obsesiones, fobias, síntomas psicosomáticos, ansiedad generalizada y episodios micropsicóticos.

Capitulo 12 Personalidad esquszotipica

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Pese a estos impedimentos, se pensaba que estos individuos podían vivir sin descom pensarse en un síndrome de esquizofrenia florido. Cuando se comenzó a elaborar el DSM-III en 1980, el síndrome esquizofrénico límite seguía siendo algo ambiguo. El término límite se utilizó ampliamente para hacer referencia no sólo a los esquizotipos compensados, sino también a los componentes neuróticos del trastorno caracterial, la organización de la personalidad límite desde la perspectiva psicodinámica. Para esclarecer algo más los límites con las psicosis y los trastornos de la perso nalidad, Spitzer et al, (1979) desarrollaron criterios diagnósticos provisionales basados en los resultados de los estudios de adopción daneses y en su propia revisión de la literatura. Se pidió a una amplia muestra de psiquiatras que valoraran cada criterio en términos de su validez para diferenciar a los pacientes esquizofreniformes de aquellos con un estado in estable y límite o con psicosis. A partir de este estudio, nació de manera oficial el trastor no esquizotípico de la personalidad.

PERSPECTIVA BIOLÓGICA Como ya se ha señalado, la historia del trastorno esquizotípico de la personalidad se ha visto muy influida por la creencia de que tenía una base biológica y por su relación con la esquizofrenia. En la actualidad, los estudios han establecido con firmeza la existencia de variables genéticas que relacionan los dos trastornos (Kendler et a l , 1993), aunque sigue sin esclarecerse con exactitud su naturaleza, el gen o los genes específicos y su ubicación en el cromosoma. Cabe esperar que los estudios del Proyecto del Genoma Humano, que preten den describir el mapa genético completo del Homo sapiens, acaben ayudando en la inves tigación. Por ahora, los investigadores sólo pueden decir, por ejemplo, que cuando un miembro de la familia presenta esquizofrenia o un trastorno esquizotípico de la personali dad, el riesgo de que los demás miembros la presenten también aumenta, y que los síntomas positivos y negativos son independientem ente hereditarios (Kendler y Walsh, 1995). Se supone que algunas formas de esquizofrenia implican un único gen dominante, como pre dice el modelo de Meehl, y que otras formas implican múltiples genes. Ambos casos no son mutuamente excluyentes. En cualquier caso, la perspectiva emergente, anunciada por Rado y Meehl, defiende que en realidad la esquizotipia es el trastorno fundamental. En cambio, la esquizofrenia es simplemente el punto final de una predisposición genética que aparece asociada a estrés ambiental persistente o a un trauma La esquizofrenia es el caso especial; la personalidad esquizotípica es el caso general y, por tanto, el objetivo pertinente de estudio (Rame y Lencz, 1995). En consecuencia, los investigadores ya han comenzado a extender al inter valo de la personalidad esquizotípica los resultados clásicos obtenidos a partir del estudio de la esquizofrenia Aunque se han publicado miles de estudios sobre los esquizofrénicos, destaca lo poco que se conoce con certeza. Se espera que el estudio de la personalidad es quizotípica esclarezca y amplíe los múltiples hallazgos provisionales. La hipótesis más di recta, que no requiere apoyarse en todas las líneas de investigación, es simplemente que cada trastorno de esquizofrenia debería tener un equivalente menos patológico en la per sonalidad esquizotípica. Una tradición importante de investigación se centra en las alteraciones estructurales del cerebro del esquizofrénico; para ello utiliza técnicas de reciente desarrollo, como la tomografía computarizada, que envía rayos X a diferentes secciones del tejido cerebral, y la resonancia magnética, que realiza fotografías más precisas del cerebro utilizando intensos campos magnéticos. Los hallazgos demuestran que los ventrículos —cavidades del cerebro entre los hemisferios que contienen líquido cefalorraquídeo— están dilatados en muchos

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Trastornos de fa personalidad en la Mida moderna

esquizofrénicos, lo cual sugiere o bien cierta patología en el desarrollo del cerebro, o quizás una atrofia del tejido cerebral como consecuencia del trastorno, Buchsbaum et al. (1997) compararon el volumen ventricular de individuos esquizofrénicos con el de sujetos con personalidad esquizotípica y con el de personas normales. Los resultados sugieren un me nor volumen del lóbulo frontal izquierdo. Sin embargo, cabe señalar que el grado de dila tación ventricular na era tan grande en los esquizotípicos como en los esquizofrénicos, y no se ha observado en otros trastornos de la personalidad (Siever et al., 1995). Además de estas características estructurales a gran escala, el cerebro está compuesto de neuronas individuales que se comunican unas con otras a través de la sinapsis median te mensajeros químicos, denominados neurotransmisores. Sin ellos, los billones de neuro nas del cerebro estarían aisladas, incapaces de hacer nada. Ni siquiera se podría pensar. Dado que las alteraciones cognitivas son tan prominentes en la personalidad esquizotípi ca, el estudio de los neurotransmisores se ha convertido en una vía natural de investigación. Al igual que los esquizofrénicos, los individuos esquizotípicos presentan ideas de referen cia, trastorno del pensamiento, percepciones atípicas y síntomas paranoides, los denomina dos síntomas positivos, éstos responden a los antipsicóticos 0oseph, 1997), aunque los es quizotípicos requieren dosis más bajas que los esquizofrénicos. Esta similitud en cuanto a la respuesta a la medicación vuelve a confirmar la continuidad entre estos dos síndromes. Pero ¿cuáles son los neurotransmisores concretos implicados? Los antipsicóticos blo quean los receptores de la dopamina. La «hipótesis de la dopamina», formulada hace más de 30 años, sostiene simplemente que un exceso de dopamina provoca los síntomas positi vos de la esquizofrenia. En efecto, cualquier exceso de dopamina producirá síntomas esqui zofrénicos. Esto es exactamente lo que ocurre. Por ejemplo, la enfermedad de Parkinson se ha asociado con una deñciencia de dopamina. Sin embargo, cuando los pacientes de Par kinson reciben fármacos para aumentar los niveles de dopamina, algunos presentan sínto mas positivos (Celesia y Barr, 1970). Asimismo, la psicosis inducida por el abuso de anfetaminas se produce a través de las vías dopaminérgicas. Dadas estas conexiones, no debe sorprendernos el hecho de que la dopamina desempeñe un papel en la personalidad es quizotípica. Los estudios actuales demuestran que aumentos en las concentraciones de catabolitos en sangre, que indican la actividad de la dopamina en el cerebro, se correlacio nan con los síntom as positivos del trastorno esquizotípico de la personalidad (Siever et a l, 1993). Combinando los resultados de los estudios anatómicos y sobre neurotransmisores des critos anteriormente, el pensam iento vigente (Siever, 1995) sostiene que los déficits es tructurales del cerebro explican los síntomas negativos en el trastorno esquizotípico de la personalidad, y que un aumento de la actividad dopaminérgica en las áreas del sistema límbico explica los síntomas positivos. Todavía no se sabe si esto se debe a una hipersensibilidad en los receptores, o quizá simplemente a un exceso de receptores. Se han identificado varios tipos de receptores de la dopamina, y su número y proporciones relativas serán pro bablemente objeto de estudios futuros. Otra línea clásica de investigación se centra en la neurovirología, subdisciplina de re ciente aparición. La teoría sostiene que, durante el desarrollo fetal, el cerebro de algunos es quizofrénicos se ha visto afectado por una infección viral. El ADN asimila el virus, y éste se queda latente hasta que algo lo activa en la pubertad o en la primera etapa de la edad adul ta, edades en las que se incrementa el riesgo de presentar esquizofrenia de manera súbita. Varios estudios apoyan la teoría viral. M uchos esquizofrénicos son concebidos en los meses de invierno, la estación del frío y la gripe, por ejemplo. Machón et al (1995) compa raron esquizofrénicos nacidos en Finlandia en 1957 durante una epidemia de gripe con es quizofrénicos control nacidos en 1955 y 1956, un período en el que hubo una incidencia bastante menor de gripe, Se observó que los sujetos expuestos a la gripe durante el segun

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do trimestre de embarazo presentaban más síntomas cognitivo-perceptivos de esquizotipia con respecto a los sujetos control, y mayor tendencia hacia los déficits interpersonales. Otros estudios han demostrado que los metabolitos de la clozapina, un neuroléptico relati vamente reciente, utilizado para el tratamiento de la esquizofrenia, inhiben la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 ], con lo que se refuerza todavía más la re lación entre esquizotipia e infección viral [Jones-Brando et al„ 1997). Además, la hipótesis viral no es inconsistente con la elevada tasa de concordancia de esquizofrenia entre geme los idénticos, qne comparten el ambiente fetal [Davis y Phelps, 1995). Se han obtenido también otros resultados interesantes. Por ejemplo, los individuos con elevadas puntuaciones en esquizotipia tienden a ser más bajos que los individuos normales (Wellman et a l , 1996). Al igual que los esquizofrénicos, los sujetos normales con elevadas puntuaciones en esquizotipia no distinguen los olores tan bien como los normales (Park y Schoppe, 1997) Las puntuaciones en medidas cognitivas de la esquizotipia predicen vul nerabilidad a las pesadillas (Claridge et al., 1997). Diferentes aspectos del trastorno esquizotípico de la personalidad pueden estar asociados a la pubertad temprana o tardía (Gruzelier y Kaiser, 1996). Según McCreadie (1997), existe una mayor probabilidad, respecto a sus hermanos no esquizofrénicos, de que los individuos esquizofrénicos no hayan sido amamantados y durante la niñez hayan mostrado más rasgos esquizoides y esquizotípicos.

I PERSPECTIVA PS1C0DINÁMICA El DSM y la perspectiva psicodinámica entienden la psicopatología de manera clara mente distinta. La intención del DSM-IH, adoptada en 1980, fue depurar la psicopatología de toda base teórica, recurrir a la descripción como fundamento del sistema de clasificación, y luego construirla desde ahí, con la idea de que con el tiempo y las investigaciones, la des cripción diera lugar a la explicación, el objetivo último de la ciencia. Pero, de esta manera, el DSM-III hacía determinadas suposiciones implícitas, sobre todo al considerar que todas las psicopatologías deben y pueden diagnosticarse en categorías y que los límites entre las diver sas entidades categóricas son discretos, incluso aunque los procesos responsables de la pato logía en cualquiera de las categorías sean en gran medida desconocidos. Por tanto, cada sín drome se trata como una entidad discreta, posiblemente no relacionada con el resto. Por el contrario, la perspectiva psicodinámica afirma que existen hilos de continuidad que unifican muchas psicopatologías que sólo son diferentes en la superficie Como he mos podido ver, por lo general se considera que el carácter histérica es una forma más ma dura del carácter histriómco, que resulta más infantil y patológico. Aquí, las diferencias de grado se disfrazan en diferencias de tipo. Desde la perspectiva psicodinámica, el DSM mu tila este continuo, ya que presenta sólo una personalidad histriónica, y obliga a que todo se ajuste a una única categoría. Lo mismo acurre con la personalidad esquizotípica. Pese al énfasis que hace el DSM en lo categórico y discreto, la mayoría de los analistas han consi derado históricamente que los esquizoides, evitadores y esquizotípicos se encuentran en el extremo no psicótíco de un continuo en cuyo extrema apuesto se sitúa la esquizofrenia (McWilliams, 1994) Muchos clínicos consideran que los constructos metapsicológicos del psicoanálisis clásico se alejan demasiada de la persona concreta para poder ser útiles desde un punto de vista clínico. Según la visión clásica, los esquizofrénicos reaccionan a un mundo especial mente duro, frío o contenido, regresando a una etapa del desarrollo que ya existía antes de formarse el yo. Dado que la principal función del yo es coordinar las exigencias internas del ello, las prohibiciones del superyó y las limitaciones de la realidad externa, casi todo lo que consideramos que nos distingue como seres humanos queda, por tanto, invalidado.

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A medida que el principio de realidad da paso a la fluidez del proceso de pensamien to primario, el comportamiento cambra de repente, ya que el ello va pasando de un estado impulsivo a otro de una forma impredecible. El sentido del tiempo no existe o está distor sionado. El límite entre el mundo interno y externo se desvanece. La identidad se frag menta. Las motivaciones de orden superior no concretan objetivos más pequeños en un plan de acción de orden superior para llevar a cabo un objetivo último. Al perder el sentido de realidad de una forma tan intensa, es posible que no se pueda distinguir entre el yo y el resto. El individuo puede fusionarse con los demás de forma temporal, o incluso con obje tos inanimados. Los niveles más primitivos de regresión caracterizan el repliegue comple to en estados autistas o catatónicos, quizás un refugio protector destinado a dejar fuera a los demás, minimizar toda estimulación externa, y por tanto reforzar o preservar la escasa so lidez que pueda tener todavía el sí mismo. Quizá Neal presente estas características en cier to grado, pero la descripción parece demasiado grave. Por extensión, la misma lógica debería aplicarse al esquizotípico. Sin embargo, en vez de regresar a la misma etapa de desarrollo que existía antes del yo, los esquizotípicos re gresan a un estado más estable del yo, aunque primitivo y caracterizado por episodios psicóhcos momentáneos. Una vez más, la normalidad proporciona un importante punto de re ferencia. Las personas normales tienen un sentido coherente e integrado del sí mismo que les proporciona un sentido de continuidad a la experiencia y modera la expresión de im pulsos y sentimientos. Sin este sentido sólido de sí mismos, estaríamos a merced de nues tros impulsos y emociones, avanzando y retrocediendo — como la personalidad límite— de la ira al llanto, dependiendo de la situación y de la naturaleza de nuestras propias asocia ciones personales. Al igual que ocurre en los límite, el mundo interno del esquizotípico está muy poco integrado, pero por razones principalmente cognitivas, no neuróticas. En el lími te, las oscilaciones de emociones intensas lo inundan todo, lo sumergen y alteran la forma ción de estructuras incipientes del sí mismo; no obstante, si estas oscilaciones se dieran en el marco de un ambiente agradable de desarrollo, dicho ambiente podría formar y conte ner estas mismas emociones. En cambio, el esquizotípico carece de la capacidad neuronal básica para consolidar un sentido coherente de sí mismo, del mundo y de los demás. Como consecuencia, sus represen taciones internas son una combinación de recuerdos, percepciones, impulsos y sentimientos sin asimilar y, a menudo, contradictorios. Cualquiera de ellas puede tomar el control ejecuti vo y guiar el comportamiento temporalmente, antes de permitir otras asociaciones. Por tanto, los aspectos convenientes de un estímulo determinado provocarán, en primer lugar, una emo ción positiva, pero tan pronto como lleguen a la conciencia los aspectos negativos sin integrar de ese estímulo, aparecerán las emociones negativas, y viceversa. En consecuencia, los es quizotípicos parecen emocionalmente lábiles o neuróticos, como los individuos límite. Sin embargo, las personalidades límite experimentan episodios micropsicóticos, sobre todo cuan do se sienten sobrecogidas por emociones negativas fuertes, centradas especialmente en la ira y en preocupaciones por el abandono. Por el contrario, los esquizotípicos parecen estar siempre perdidos en la niebla, enmarañados en irrelevancias personales y en digresiones, y parecen poco precisos, e incluso autistas. Una de las razones básicas para considerar que el trastorno esquizotípico de la persona lidad presenta déficits estructurales es la falta de integración a nivel básico del sí mismo in terno y de otras representaciones objétales. Es más, este factor es importante para generar vulnerabilidad a la descompensación, incluso bajo niveles moderados de estrés. Al carecer de un yo bien desarrollado y coordinado, los esquizotípicos suelen descargar sus emocio nes sin orden ni concierto, algunas veces en una secuencia de acciones aparentemente in conexas. Las estructuras internas del esquizotípico pueden trastornarse por un exceso de estimulación y deben buscar un refugio o, en caso de no hacerlo, padecen una desorganiza

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ción psicótica. Cuando las exigencias o las expectativas sociales van en contra de su estado de no implicación o retraimiento, pueden utilizar su tendencia a desorganizarse de forma de fensiva, cerrándose o sumergiéndose en otro mundo. Las intrusiones indebidas en su mun do pueden llevarles a desconectarse del entorno social durante períodos de tiempo prolonga dos, en los cuales se sentirán confusos y sin objetivos, con muestras de afecto inapropiado y pensamiento paranoide, y con formas de comunicación raras, circunstanciales y metafóricas. Considérese de nuevo el caso de Neaí. Al igual que muchos esquizotípicos, Neal se muestra demasiado ansioso en las situaciones sociales. Incapaz de separar los aspectos se cundarios de los que son verdaderamente significativos en las relaciones sociales, su mun do subjetivo es una mezcla de lo relevante y lo irrelevante. Atiende de igual forma a los as pectos accidentales de la realidad como a los que tienen un fin y se han planificado, y los conectan de un modo que resulta insondable para los demás. Neal tiene problemas para organizar sus pensamientos Cuando se ve obligado a participar en situaciones sociales, ha bla con lentitud; en primer lugar, porque le resulta complicado entender lo que le pregun tan los demás; en segundo lugar, debido a que le cuesta coordinar sus pensamientos hacia un único objetivo, y en tercer lugar, porque la poca capacidad de concentración que tiene se vuelve más frágil cuando aumenta la ansiedad. Por desgracia, en situaciones muy estre santes se enreda en sus propias mitologías. Su ansiedad social le genera ideas de referencia, que le llevan a utilizar mecanismos de afrontamiento de tipo místico. Para algunos esquizo típicos, el temor a la desintegración total del sí mismo puede provocar la búsqueda frenéti ca de un refugio seguro donde poder airear la inminente amenaza de aniquilación existen cia! Asimismo, el objetivo de Neal es simplemente refugiarse. La incapacidad de consoli dar las representaciones internas de sí mismo y de los demás le lleva a alienarse de los de más y, en última instancia, a alienarse de sí mismo. Muchos esquizotípicos tienen residuos del superyó que darán lugar a comportamien tos e impulsos impredecibles, que a su vez suelen provocar extraordinarios sentimientos de culpabilidad. El término r e s i d u a l e s es una palabra clave, porque el superyó consiste en las prohibiciones internalizadas de los cuidadores, es decir, los objetos internalizados de per sonas que han sido sumamente importantes en la experiencia temprana de la vida, a me nudo denominados introyecciones. El superyó normal expresa la conciencia y el ideal del yo, las prohibiciones y las «recetas» de la vida. En un sentido amplio, la conciencia ayuda a la persona a no meterse en problemas, y el ideal del yo proporciona orientación y valo res. El y a sintetiza los objetivos del superyó con la conducta que se adopta continuamente, de manera que las acciones tienen sus principios y se dirigen a objetivos, en lugar de ser pu ramente egocéntricas y buscar la gratificación. Sin embargo, en el esquizotípico las imágenes mtroyectadas se hallan tan fragmenta das como la imagen de sí mismos. Los manierismos extravagantes y los pensamientos idiosincrásicos suelen reflejar una negación o inversión de los actos o ideas prohibidos, per mitiendo el arrepentimiento o revocación de las supuestas fechorías o perversiones, meca nismo de defensa que se conoce como a n u la c ió n . Debido a que los esquizotípicos viven en un mundo subjetivo poblado de presagios, de un sexto sentido, de información extrasensonal y de sincronicidad, las conexiones inesperadas entre aspectos metafísicos ocultos de su mundo les conduce con facilidad a deslices no previstos, que deben corregirse median te estrategias igualmente mágicas Las creencias extrañas y los rituales se consideran un me dio supersticioso de anular las acciones y pensamientos perversos que han «ofendido a los espíritus», esencialmente un proceso de expiación que trata de colocar al individuo en con sonancia con su propio registro del universo o corregir los errores apaciguando ciertos po deres, Debido a que todo esto sirve para reducir la incipiente ansiedad moral del individuo, contribuye todavía más a la elaboración de realidades idiosincrásicas, constituidas abase de suspicacia, ilusiones y supersticiones, en vez de hechos objetivos

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I PERSPECTIVA INTERPERSONAL Para el esquizotfpico, el comportamiento interpersonal y el estilo cognitivo están muy re lacionados y funcionan juntos para perpetuar el trastorno. Éste mezcla la comunicación social con las irrelevancias personales. Las ensoñaciones improductivas contribuyen al pensa miento mágico y a la suspicacia irracional, oscureciendo todavía más los límites existentes en tre realidad y fantasía. Al no mantener relaciones que puedan aportarles el feedback correcti vo de las relaciones humanas normales, el esquizotípico sólo puede mostrar hábitos inadecua dos desde el punto de vista social y manierismos peculiares. A su vez, esta enajenación del sí mismo y de los demás contribuye a las experiencias de despersonalización, desrealización y disociación. El hecho de preferir el retraimiento y el aislamiento impulsa a los esquizotípicos a mantener actividades en secreto y desempeñar roles marginales. Como tales, no son conscientes de que sus actos son inapropiados y no entienden por qué, incluso cuando se les explican las razones. Son incapaces de entender los elementos cotidianos del comporta miento humano, elaboran de forma errónea las comunicaciones interpersonales e imponen es quemas personalizados de referencia, lenguaje irrelevante y digresiones metafóricas. Aunque los esquizotípicos suelen parecer satisfechos de ser socialmente excéntricos o raros, en realidad muchos no piensan en los códigos implícitos de conducta ni en las nor mas sutiles de comportamiento. Los individuos conscientes desde un punto de vista social tienen un amplio conocimiento de las pautas sociales. Las personas normales son conscien tes de los estados emocionales internos de los demás y tratan de suavizar siempre las aspe rezas de las situaciones interpersonales, atributo denominado aplomo. Hasta los individuos sin aplomo suelen implicarse en el control de las impresiones para mejorar los resultados. En cambio, los esquizotípicos no entienden los códigos sociales implícitos ni las normas de conducta. Por ejemplo, es posible que no tengan en cuenta el valor de dar una imagen so segada y competente durante una entrevista laboral. Sus categorías sociales y sus normas son burdas e incompletas. Todas las cosas que presupone un experto social —el conoci miento de los matices de las interacciones sociales cotidianas, la capacidad para entender de forma adecuada las intenciones de los demás y responder de manera apropiada, el efec to que el estado de ánimo puede tener en el estado cognitivo— son deficientes, están pla gadas de lagunas o se hallan ausentes. Los esquizotípicos ignoran las señales e indicios sociales, siempre evalúan de forma errónea las situaciones interpersonales, dan pasos en falso que incomodan a los demás e in cluso ofenden, sin darse cuenta, a las personas que podrían controlar su destino. Además de atribuir motivaciones equivocadas a los demás, adaptan sus propias respuestas interper sonales a estos malentendidos. Así pues, sus conversaciones no tienen rumbo, se pierden en metáforas vagas y abstractas, o no logran salir de lo extremadamente concreto, y están contaminadas de intrusiones irrelevantes o plagadas de connotaciones sin objetivo. Por tan to, no debe extrañarnos que los demás les vean como personas raras o extrañas. Pero las peores consecuencias son las que surgen de los círculos viciosos que estos comportamientos generan. Gomo responden a la realidad social consensuada de una mane ra muy atípica, los esquizotípicos no pueden conducir las situaciones sociales por cami nos constructivos o que satisfagan a ambas partes. En el capítulo 2 se expone que, en una interacción interpersonal ideal, las personas buscan respuestas que confirmen la imagen que tienen de sí mismas. En efecto, la comunicación interpersonal nos reafirma. Los esqui zotípicos no invalidan a los demás, simplemente dejan de validarlos. Como consecuencia, los demás se sienten confundidos e incómodos. Los terapeutas saben que deben funcionar como un yo secundario para sus pacientes esquizotípicos, encauzando la conversación ha cia lo adecuado, permitiendo que el paciente pueda comprobar la realidad a través del clí nico, etc.


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En cambio, para la persona normal, el esquizotípico no deja de sorprender y confundir. El individuo normal acaba perdido en la enorme masa de digresiones y pierde el hilo de la conversación. No tiene ni idea de lo que el esquizotípico está diciendo ni por qué. Por últi mo, los sujetos normales darán por finalizada la interacción de forma brusca o simplemen te ignorarán aquello que no pueden entender. El mensaje implícito es de displicencia o de aversión: «No eres nadie y te voy a ignorar» o «No me gustas; me haces sentir raro; no es tás bien». Una larga historia de este tipo de situaciones puede explicar por qué los esquizatípicos las consideran punitivas y por qué ponen de manifiesto una ansiedad social tan intensa. Sólo desean que les dejen solos. La consecuencia existencial de este círculo vicioso es la desintegración de un sí mismo coherente. Como han subrayado los interaccionistas simbólicos y los psicólogos sociales, el sí mismo es un constructo como cualquier otro, pero su contenido proviene de la interac ción con otras personas. Dadas sus deficiencias eognitivas, es muy probable que los esquizotípicos sean tan poco hábiles para entender sus propias necesidades como las de los de más. Es decir, el mismo tipo de errores cognitívos que provocan equivocaciones al descifrar la importancia de los acontecimientos del mundo externo se aplican también al mundo in terno. Cuando los esquizotípicos se «comunican con ellos mismos» mediante la introspec ción o la reflexión, su lenguaje sufre el mismo tipo de errores y distorsiones que cuando se comunican con cualquier otra persona. En consecuencia, los esquizotípicos nunca logran un sentido firme de identidad, pro pio del desarrollo normal. Su tendencia a introducir digresiones y asociaciones irrelevantes y a volverse inadecuadamente metafóricos o concretos hace que el sí mismo del esquizotí pico sea un constructo muy permeable, plagado de las consecuencias de estas reflexiones distorsionadas. La intuición que tienen sobre sí mismos —es decir, su comprensión de quié nes son en esencia— seguramente será rara, extraña, incluso ajena, de tal manera que esca pará a la comprensión de las personas normales. Para la mayoría de nosotros, el entendi miento de nuestra propia identidad es tan inmediato que el sí mismo se convierte casi en una presencia física y llena de vitalidad, y no en un constructo (de aquí el dualismo occi dental y el problema mente-cuerpo). Sin embargo, para el esquizotípico, los procesos que guían la introspección del sí mismo están alterados, y el contenido del sí mismo también lo está. Cuando esto se combina con los sentimientos internalizados de ignorarse a sí mis mos, que surgen como consecuencia de la indiferencia que los demás m uestran hacia ellos, muchos esquizotípicos sienten una profunda disposición hacía la despersonalización y enajenación del sí mismo, e incluso experimentan sentimientos de terror existencial pro ducidos por la sensación de que su yo pueda desvanecerse. Considérese el caso de Matthew, el vigilante nocturno (caso 12-2). Como muchos es quizotípicos, sólo espera recibir críticas y negatividad, siempre interpreta las intenciones de los demás de una manera equivocada y entiende erróneamente las situaciones sociales, impregnándolas de intenciones malévolas. De todas maneras, Matthew ha encontrado un lugar para sí mismo que compensa la ansiedad social y la suspicacia que plagan la mente esquizotípica. Afirma con franqueza; «La gente me pone nervioso», y explica que su traba jo de vigilante nocturno le exime de las multitudes y del ruido del día. El único contacto humano que tiene es con su hermano, a quien ve a veces durante las vacaciones. Con el tiempo sus trabajos son cada vez más marginales (podemos ver que ha trabajado también como conserje y conductor). Sin embargo, su problema actual es su comportamiento extra vagante; se le ha visto «remoloneando» por los rincones, murmurando y haciéndose cortes en el dorso de la mano. Después de insistir en su historia, admite que algunas veces se sien te muerto o inexistente. Los cortes desempeñan una función en su vida, ya que aportan un contrapunto potente y concreto al vacío de su propia identidad. Le hacen recordar que está vivo, y Matthew puede regresar así de los límites de su propia difusión de la identidad.


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CASO 1 2 -2 Matthew, de 37 años de edad, trabaja en el turno de noche para una gran empresa de segundad Aunque ha vigilado el mismo almacén de alimentos noche tras noche durante 13 años, muy pocas veces se ha relacionado con los otros empleados y prefiere quedarse solo' Pero últimamente han llegado a oídos del supervisor del almacén comentarios acerca de su extraño compor tamiento Se le ha visto murmurando para si mismo y «remoioneando» por ios rincones Después de que compañeros de Matthew Se hubieran visto hacerse cortes en el dorso de la mano con una navaja, su supervisor decidió que fue ra a una evaluación psicológica

CRITERIOS DSM-IV PARA Eli DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO ESQ0I7OTÍPICO DE LA, F ¿iRSONALTPAD .

O

U n patrón general de déficits socia les o mterpersonales asociados a un malestar agudojm las situaciones sociales y una capacidad’lim itada En la entrevista clínica, Matthew responde a las preguntas con una sola pa para éstablecerralacitmes persona labra o con frases muy breves, por lo general espera a que se le vuelva a rea - les cercanas, que .presenta distor lizar la pregunta antes de responder y se mega a mantener contacto visual siones cogmtivas o perceptivas y con el examinador Sus respuestas son breves y extravagantes, y son el refle êxcentricidades en el comportajo claro de una vida desprovista de cualquier conexión humana En realidad, k m iento, que empiezan duxante'el su único contacto personal lo mantiene con su hermano mayor, a quien ve en inicio >dedaiedad adiílta.yse m ani ocasiones durante las vacaciones Su única relación importante, afirma, fue fiestan eii yanos.contextos, ta l y con una chica en el instituto «Nos graduamos y no la volví a ver nunca mas», como indican cinco Co más) de los asegura casi sin emoción para acabar callado, con una alguna risita ocasional •" o siguientes ítems. ‘ fuera de lugar (1) 1Tdeas'de inferencia (excluidas Cuando se le pregunta por que le gusta su trabajo, Matthew contesta que d -las-ideas delirantes de referencia) tumo de noche le evita las multitudes y el ruido del día Ademas, puede es (2) Creencias extrañas o pensamien tar solo durante sus rondas y no tiene que hablar con nadie «La gente me to mágico que influyen eme! com pone nervioso», asegura sonriendo Cuando se Se pregunta por sus trabajos portamiento y.no son coherentes anteriores, señala que trabajo como conserje y como conductor, pero que coalas normas'subculturales (p. ej., estuvo sin hogar durante un periodo de tiempo, aunque no pareció preocu superstición, creer en la clarividen" parle A lo largo de la entrevista no demuestra comprensión ni curiosidad _ cía-, telepatía o en «un sexto sentipor los acontecimientos que le han llevado a la evaluación, y sóio responde a " dd»;„en.niñds y,adolescentes, fanta las preguntas de manera monótona Parece impermeable a su entorno 4 ^ sías Q-préocupicióiies extrañas) ¿t (3)l 'Expéíien'ci'ás percept|vas niTras una profunda exploración y una constante reformulacion de las pre guntas, Matthew revela que en ocasiones teme estar muerto o no existir, iusualesí'inciuidas-las ilusiones cor porales . , , que se siente mas coma una cosa que como una persona Junto a esta reve lación aparece su primera emoción verdadera durante ia entrevista «Me sien (4) , jPensamiento.y,lenguaje raros to aterrorizado», afirma Cuando tiene este tipo de sentimientos, la única ma (p. ej-, vago, irrélevañfe, metafóri nera de tranquilizarse es haciéndose cortes Si en verdad no existe, los cortes co, demasiado elaborado o estereo no le haran daño y no sangrara También se ayuda de «mensajes mentales» tipado} • 1 Recurre a «los espíritus protectores», quienes responden a su llamada, y asi (5) ,Suspícacia’Oadeaaión, parancude reafirma su existencia Matthew parece nn alterarse por la peculiaridad de >(6)'Afectividad inapropiada GTessus afirmaciones o por su estilo de vida idiosincrásico Aunque sus autoíesiotriogidaj , , -, nes obviamente requieren tratamiento, según el se trata de una fuerza posi , m Comppítmniento a apariencia tiva que contribuye a su bienestar rara, excéntrica o peculiar - . , • fir j i {8} Falta de amigos íntimos o con fidentes, aparte de los familiares de r primer grado , . ■r (9);Ansiédadisocial.excesivaqueBO i disimnuyepomlufamiharizací’ó iiy que tiende a asociarse con los te mores paranoides, más que’éon jui cios negativos;s‘obre sí mismoS -

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-pReproducidp pon automación.. de la versián¿spañola óbI DSM-IV. Étan ia l diagnóstico yestadfstico ' ■

■■de los'üastornosjnentales,- - * , Barcelona: Masson, 1995.; „ ° Los numeras indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado cdo los c ri terios DSM, pera no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diag nósticos

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Benjamín (1998) ha presentado una propuesta evolutiva del esquizotípico desde la perspectiva interpersonal. Todos los niños acaban desarrollando su propia autonomía, parte importante del desarrollo de una identidad que existe separada del cuidador. Sin embargo, según Benjamín, los padres de los futuros esquizotípicos envían mensajes contra» dicterios e ilógicos, de manera que, por una parte, castigan a sus hijos por ser autónomos y, por otra, dan muestras de su propia autonomía. Benjamín pone como ejemplo el caso de un padre que raras veces está en casa, pero que pega a su hijo cuando es éste el que no está. Dado que estos padres temen la autonomía de sus hijos, dan a entender que tienen ac ceso a un tipo de información que excede a lo empíricamente posible; quizá, por ejemplo, un sexto sentido para captar lo que su hijo pueda estar haciendo mal. El progenitor puede decir: «Sabes que si haces esto, te veré. Sabré lo que has hecho». La observación mágica, desvinculada, efectuada a distancia, acaba por sustituir a la verdadera educación y los cui dados, y servirá de modelo para el pensamiento mágico del futuro esquizotípico y para su manera de relacionarse con los demás desde un punto de vista emocional. De adultos, estos individuos tienden hacia profesiones marginales y presuponen que tienen el privilegio de acceder a otros tipos de información o experiencia; por ejemplo, la adivinación del futuro o la astrología. Presentan a sus clientes los presagios con la misma desvinculacíón que aprendieron de sus propios progenitores; «Haga lo que quiera, las hojas de té dicen esto y esto». Al mismo tiempo, asegura Benjamín, los padres controlan al niño de una forma tan extravagante que le hacen sentir que tiene el poder de dar la vida o la muerte a sus cuidadores. Quizá la madre o el padre puedan morir si no se realizan determinadas ta reas del hogar. En consecuencia, afirma Benjamín, se hace necesario un comportamiento que vaya más allá de lo que sería evolutivamente adecuado con el fin de que el niño pueda con tener su increíble poder destructivo. Esto distorsiona aún más la experiencia básica de rela cionarse con los demás y acaba provocando creencias y rituales supersticiosos en cuanto al poder que tiene uno mismo y cómo puede ser utilizado, canalizado y controlado. Si bien el comportamiento misterioso requiere necesariamente una explicación tam bién misteriosa, Benjamín (1998) explica los aspectos paranoides y de aislamiento social del esquizotípico de una manera muy directa. Afirma que cabe esperar que muchos esqui zotípicos presenten una larga biografía de abusos. Los síntomas paranoides se desarrollan en respuesta a la experiencia intensa de estar recibiendo un ataque que este abuso genera. Los temores a ser absorbidos aparecen porque ios esquizotípicos experimentan una y otra vez que han sido invadidos y atropellados. La estrategia más adaptativa consiste en refu giarse en soledad. En el análisis final, el modelo de Benjamín parece coherente con las fa mosas teorías del doble vínculo de la esquizofrenia, que evolucionaron desde las primeras contribuciones de Sullivan, expuestas por primera vez por Bateson et al. (1956). Sin embar go, el modelo de Benjamín ofrece una mayor especificidad a través de los principios de la comunicación interpersonal que se codifican en su modelo del Análisis Estructurado de la Conducta Social (AECS).

I PERSPECTIVA COGNITIVA Sí bien la biología subyace a la personalidad esquizotípica, las manifestaciones más prominentes de la biología son cognitivas. En primer lugar, los esquizotípicos suelen ser in capaces de organizar sus pensamientos. Los histriónicos se muestran distraídos o frívolos, pero estas características cognitivas tienen una función: son estilísticas y funcionan junto a una intensa represión para evitar considerar las cosas demasiado a fondo. La estructura neuronal está básicamente íntegra, pero sus operaciones están alteradas de arriba abajo, transformadas por las necesidades de la personalidad histriómca en su totalidad.

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En cambio, en el esquizotípico, la cognición parece estar alterada de abajo arriba, como si el «pegamento» asociativo que une las ideas más pequeñas para crear otras más amplias estuviera defectuoso (Bleuler, 1911; Meehl, 1962). Los psicólogos cognitivos hablan a menu do de redes neuronales y del concepto de propagación de la activación. Según este modelo, cada concepto es un nodulo conectado a muchos otros en una enorme red conceptual. Cuan do un concepto concreto se activa, parte de esta activación se propaga a los nódulos adyacen tes, Cuando la activación de dos o más conceptos diferentes se cruza con un tercero, su acti vación alcanza un umbral, y el concepto llega a la conciencia. La asociación libre funciona así. Por ejemplo, la Navidad nos hace pensar en Papá Noel, y el día de Acción de Gracias sus cita la idea de cenar pavo. En cambio, para el esquizotípico, la idea de Navidad puede aso ciarse de inmediato a las narices de los renos, porque la nariz del reno Rudolph es roja. La asociación de Rudolph es comprensible, pero de algún modo se confunde lo general y lo es pecífico, y se acaba activando todo el concepto de tipos de narices de los renos. Aunque su discusión aquí simplifica excesivamente las cosas, un mal funcionamiento de las redes neuronales constituye una importante piedra de toque para entender la cogni ción del esquizotípico. Las alteraciones del lenguaje y de la comunicación son característi cas básicas del trastorno. En el esquizotípico, la propagación de la activación parece viajar por vías que no son relevantes para el objetivo inmediato de la cognición. Hemos podido ob servar esto en Neal, por ejemplo, con sus respuestas vagas que parecían asociarse libremen te y apartarle del discurso principal. En el extremo de menor gravedad, esta irregularidad cognitiva puede ponerse de manifiesto mediante el uso de palabras raras e idiosincrásicas, como si tuvieran un significado o un matiz que sólo conoce el esquizotípico. Cuando se pide a los sujetos que digan palabras que comiencen por A o por F, por ejemplo, hasta los indivi duos normales con puntuaciones más elevadas en la Escala de Ideación Mágica tienden a de cir palabras extrañas (Duchene et al., 1998). Incluso los sujetos normales con puntuaciones elevadas en esquizotipia presentan un procesamiento lingüístico de menor eficacia (Kravetz et a l , 1998). En los esquizotípicos, este efecto está todavía más acentuado. En ocasiones, las cogniciones de estas personas parecen casi autistas, como si siguieran una lógica interna que no conoce nadie más que ellos. Cuando los casos son más graves, aparecen irrelevancias en el proceso cognitivo, que desvían el flujo de conciencia por callejuelas que llevan a otras callejuelas, que a su vez llevan a otras callejuelas. Por eso mismo, los esquizotípicos tienden a ser distraídos (Hall y Habbits, 1996), Cen tran su atención en un tema para pasar con brusquedad a otro, como si serpentearan en su propio laberinto de asociaciones. Cuando estas callejuelas a la larga vuelven a conducir hacia el tema principal, se dice que el lenguaje es circunstancial o irrelevante, es decir, que los esquizotípicos parecen hablar dando vueltas abededor de un tema, luego pierden el hilo temporalmente, y acaban por recuperarlo al final. Por el contrario, los esquizofrénicos presentan descarrilamiento en su trastorno del pensamiento. Tras efectuar algunas asocia ciones casuales, nunca vuelven al tema principal de la conversación. De todas maneras, los esquizotípicos parecen ser incapaces de mantener una cognición con un objetivo con creto, en el que centrar el pensamiento de una forma deliberada e intensa, para conseguir al gún fin o entender un aspecto en concreto o una secuencia de pasos en un razonamiento ló gico y complejo. Por ejemplo, suelen ser malos filósofos al no poder reflexionar con cohe rencia. Así, no debe sorprender que los esquizotípicos y los esquizofrénicos tengan un bajo rendimiento en tareas de atención sostenida, un dato que confirma la continuidad de estos síndromes y que parece diferenciarlos de otros trastornos de la personalidad (Roitmau et al., 1997). Por otra parte, algunos esquizotípicos parecen presentar un trastorno en la producción del lenguaje. En realidad, nada les afecta de una manera u otra, y nada merece destacarse. A diferencia de lo que le sucede a Neal, esto es lo que le ocurre a Matthew, cuyas respues-

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tas son breves y extravagantes. Este tipo de individuos suele tener un carácter esquizoide, y su casi mutismo refleja la incapacidad que tienen para experimentar emociones agradables y un intervalo de afectos limitado. Casi podría decirse que no tienen nada que decir por que no hay nada que les motive. Como se ha señalado en el caso de Matthew, muy pocas ve ces mantiene contacto visual con el entrevistador. En realidad, su vida está casi desprovis ta de conexión humana. Sin capacidad para la experiencia emocional, no hay nada para organizar y motivar la cognición. Por ejemplo, Matthew no tiene ningún interés en explorar las implicaciones de un concepto concreto o en desarrollar una línea de razonamiento. En vez de ello, sus procesos de pensamiento parecen inherentemente difusos. Aunque estos esquizotípicos parecen orientados hacia el interior, alienadas de la sociedad, es más probable que sus expresiones internas sean igual de silenciosas, de manera que no se interesan ni por sus contenidos mentales ni por nada del mundo externo. Desde el punto de vista cognitivo, se consideran vacíos, descripción que se ajusta al temor que tiene Matthew de no existir. Otros aspectos cognitívos del esquizotípico también parecen esquizofrénicos en parte, aunque resulta más complicado entenderlos como «un pegamento de asociación defectuo so» o como cierta anormalidad inferencia]. Como se indica en el DSM-IV, los esquizotípicos a menudo presentan creencias raras que no son coherentes con las normas subculturales, pero que de todas maneras influyen en el comportamiento. Ya hemos comentado los aspectos in terpersonales y psicodinámicos, y ahora daremos paso a una interpretación cognitiva. Por ejemplo, Stone (1993) refiere el caso de un paciente esquizotípico que decía que era capaz de ver a través de su cabeza y leer los títulos del estante situado detrás de él. Otros creen que pueden ver lugares lejanos (clarividencia) o quizá proyectarse en un plano astral y observar los acontecimientos de nuestro propio m undo desde otra dimensión, O quizá piensan que pueden leer la mente o transmitir sus pensamientos a gran distancia, ver el fu turo o comunicarse con los animales. Como generalización, podría decirse que los esqui zotípicos a menudo piensan que, tal vez m ediante poderes mágicos, místicos u ocultos, pueden acceder a información que se halla fuera de lo que se puede percibir normalmente por los cinco sentidos. Neal y Matthew ejemplifican esta característica. Asimismo, los esquizotípicos experimentan algunas veces ilusiones corporales, como por ejemplo sentir que están fuera de sus cuerpos o que están separados de su yo físico, flotando en el espacio. O pueden sentir que partes de su cuerpo se han descoyuntado, o bien que una parte de su lado derecho es más grande que esa misma parte del lado izquierdo. En realidad, estos sínto mas hacen que sea difícil justificar su diferenciación con la esquizofrenia y sugieren una clara continuidad entre los dos trastornos. Al carecer de introspección sobre su propia excentricidad, los esquizotípicos suelen guiarse por la información que reciben de sus fuentes extrañas Citado en Beck et al. (1990), Ottaviani sugiere que los esquizotípicos constituyen un ejemplo especialmente acentuado de lo que se denomina razonamiento emocional, según el cual el individuo presupone, por ejemplo, que una emoción negativa comporta automáticamente alguna causa externa negativa que puede ser identificada. Así pues, los esquizotípicos podrían enfrentarse a su cónyuge o a su amante porque un sexto sentido les dice que él o ella le ha sido infiel, y el miedo se mezclaría con la realidad. O pueden concluir que los ruidos de la casa son una prueba de la existencia de espíritus perversos y decidir venderla por esta cansa. O pueden aceptar una invitación para cenar que proviene de unos conocidos que conducen un coche blanco, símbolo de pureza y bondad, pero declinar una invitación similar de un conocido que conduce un coche negro. Resulta fácil imaginar a Neal y a Matthew atrapados en este tipo de razonamiento extraño. Aunque las creencias y acciones de los esquizotípicos parecen raras para los obser vadores externos, puede que no lo sean del todo si se tienen en cuenta sus experiencias in habituales; la forma de razonar del esquizotípico es diferente, en parte porque sus expe-

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riencias son diferentes. Una larga tradición en psicología asegura que cada individuo opera como un científico novel que necesita que el mundo tenga sentido. Asimismo, dis ciplinas tan fundamentales como la antropología y el existencialismo afirman que somos criaturas con un significado. Ante un acontecimiento raro, no podemos resistirnos a de sarrollar una teoría acerca de sus causas Aun en caso de que sea incorrecta, este tipo de ex plicación nos tranquiliza, ya que nos aseguramos de que el m undo puede predecirse y de que no es aleatorio. Entonces, lejos de ser irracionales, los esquizotípicos simplemente construyen el mundo partiendo de un empirismo diferente basado en su propia realidad subjetiva, que en cualquier caso es la única realidad que puede experimentarse. En un es tudio fascinante, Zimbardo et al. (1981) observaron que los sujetos a quienes se sugestio naba di ciándoles que iban a volverse parcialmente sordos, pero que no recordarían la su gestión, desarrollaron explicaciones paranoides de su experiencia. Cuando se les pregun tó por qué no podían oír, explicaron que los investigadores susurraban cosas sobre ellos, por ejemplo. Quizás, entonces, las inferencias de los esquizotípicos son adecuadas dada la evidencia, y es la propia evidencia la que es extravagante.

H PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL NEURODESARROLLO Por definición, las perspectivas sólo aportan una visión limitada. La teoría evolutiva de la personalidad (Millón, 1990; Millón y Davis, 1996) sostiene que el esquizotípico se en cuentra en un continuo de gravedad con la personalidad esquizoide aislada pasivamente y la personalidad evitadora aislada activamente, las cuales se fusionan de forma gradual en el aislamiento social característico de la introversión normal (fig. 12-2). Por tanto, la distin ción entre el esquizoide y el evitador como trastornos de la personalidad puede hacerse en el umbral de la normalidad y resulta más clara a medida que aumenta la gravedad. Por tanto, el esquizoide manifiesta un comportamiento inerte; se desvincula de las re laciones interpersonales; es remoto e indiferente, cognitivamente empobrecido o incluso vacío, y con un temperamento no excitable. El evitador, a escala comportamental, parece ansioso y dubitativo, teme las relaciones interpersonales, es cognitivamente distraído y tiene un temperamento angustiado y tenso. Dado que, en realidad, los trastornos son di mensiones conceptuales más que categorías discretas, como se representan en el DSM, los individuos concretos pueden situarse en cualquier punto del continuo esquizoide-evitador, y compartir, por tanto, rasgos con cualquiera de ios dos trastornos. Algunos individuos carecerán del miedo a la humillación social que caracteriza al evitador, tendrán una capa cidad emocional intacta, propia del evitador, y disfrutarán de una vida fantasiosa bien desarrollada pero, a pesar de ello, preferirán un estilo de vida solitario, característico deí esquizoide. En casos de patología moderada, la matriz estructural de la personalidad es fundamentalmente estable, y los rasgos que se ponen de manifiesto se integran en las ne cesidades y el funcionamiento de la personalidad en su totalidad. Sin embargo, a medida que el nivel de patología aumenta, los defectos de la matriz es tructural que sostiene el funcionamiento psicológico comienzan a acentuarse, distorsionar se y se transforman en rasgos subyacentes de personalidad. Para la mayoría de individuos, estos defectos tendrán una base biológico-genética, pero se pondrán de manifiesto y se perpetuarán en el ámbito cognitivo e interpersonal. Según la teoría evolutiva, los síntomas negativos del esquizotípico captan y exageran la apatía social del esquizoide más intacto, y los síntomas positivos captan y acentúan el evitador más intacto (fig. 12-2). Los esquizotípicos con una base esquizoide, al estar alienados y ser miembros mar ginales de la sociedad, se vuelcan cada vez más en los pensamientos solitarios. Con el tiempo, los comportamientos sociales compartidos acaban subordinados por completo a

Capitulo 12 Personalidad esquizotipica

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Rasgo de la personalidad íntrovéTsión normal

Trastorno de la personalidad

¡squizoide Aislado pasivamente de sí mismo y de los demás: 1 Conductualnjéntelínpasible ^ Snterpersonalmeme-desyincufado. Cogmtivaménte empobrecido TeiyíperárnentoâpáfTcp '

r 7 't

Trastorno estructural de la personalidad

- Evitadoh - Aislado altivamente _ d,e sí rnismíi y de los demás. Conductualmente ansioso - Interpersgnalmente aversivo ^.¿ognitivamenteTjistraído _ Temperamento tenso

-

’ f Ésquizotipieo^**' -SubtippjîvCqjiductuálmenteêxcentrico Subtipo / . j^ J H ^ Iá ^ ^ ^ lj^ ^ e r s o n a ig í e ñ t e reservado. T^-.-jímorato //iíésquizoiayríC ognitivám enfe'desq.rganizaáo- £ (eyitadór),'.

Síndrome psicotico

Figura 1 2 -2 .

Personalidades esquizoide, evitadora y esquszotípica y su relación con la esquizofrenia

la fantasía privada. Los pensamientos son vagos y errantes, y no quedan enmarcados den tro de la lógica y el control que proporcionan las actividades y comunicaciones sociales recíprocas. Lo que estas personas encuentran dentro de sí mismas no es gratificante: un vacío árido y sin vida que no ofrece ninguna base para desarrollar fantasías alegres. Su mundo personal interno está tan. muerto y es tan poco gratificante como la realidad obje tiva. No tienen otra elección —o al menos eso parece— que la de recurrir a las fantasías irreales, que por lo menos llenan ese vacío y proporcionan algún contenido a su existen cia, Sus intereses se vuelcan hacia lo místico y mágico, hacia ilusiones necesarias e idea ciones que permiten a estas personas ser los protagonistas, en lugar de meros seres peri féricos y marginales. En un esfuerzo por minimizar su consciencia del malestar que les produce lo externo, los esquizotípicos con una base evitadora se vuelven hacia lo interno mediante la fantasía y la reflexión, pero esto también resulta ser contraproducente. Sus conflictos internos son intensos, y emplean mucho tiempo de sus reflexiones a revivir y duplicar los acontecimien tos dolorosos del pasado. Sus esfuerzos por protegerse tan sólo consiguen reforzar su aflic ción. Es más, dada su baja autoestima, sus reflexiones internas suelen adoptar la forma de reproches dirigidos hacia ellos mismos. No sólo fracasan en su intento de conseguir consue-

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lo por su propia forma de ser, sino que también se dan cuenta de que no pueden escapar con facilidad de sus pensamientos de desprecio hacia sí mismos, ni de sus sentimientos de poca valía, así como tampoco de la inutilidad de ser ellos mismos. Al intentar enfren tarse a estos pensamientos opresivos, pueden buscar bloquear y destruir su claridad cognos citiva, es decir, interferir con la angustia de sus emociones internas e ideas discordantes. Esta maniobra, además de ser autodestructiva, ya que mengua su capacidad para enfren tarse a los acontecimientos de forma racional, les dificulta aún más la comunicación eficaz con los demás. Si las interferencias cognitivas y los autorreproches son todavía más des tructivos, pueden alienarles de su propia existencia. Al no tener dónde ir, empiezan a crear un mundo interno nuevo, uno poblado de fantasías mágicas, ilusiones, relaciones te lepáticas y otros pensamientos extraños que les proporcionan no sólo una existencia, sino una existencia que resulta más significativa y les ofrece más posibilidades de gratificación de las que pueden encontrar en la realidad. El hecho de sentirse huecos, vacíos, en estado de putrefacción o muertos por dentro, por ejemplo, es característico del aislamiento pasivo despersonalizado del patrón esqui zoide. Al carecer de energía e iniciativa, estos individuos ni se relacionan con los demás ni provocan que ocurra nada para llenar su vacío interno, como le ocurre a Matthew. A la larga, acaban existiendo tan sólo como una ausencia viviente. Asimismo, los individuos que afirman que pueden acceder a un tipo especial de información y a dimensiones privile giadas de la realidad, caricaturizan el aislamiento activo de los evitadores, para quienes la hipervigilancia y la construcción de una vida aislada de fantasía son rasgos básicos. Cuan do los déficits estructurales se acentúan, acaban destruyendo la integración del sí mismo como característica definitoria de la personalidad. Sólo permanecen los síntomas negativos y positivos de la esquizofrenia, residuales del aislamiento pasivo y activo de las personali dades esquizoide y evitadora (fig. 12 -2), La tabla 12-1 resume el patrón esquizotípico global en ocho áreas clínicas.

D ife r e n c ia s c o n o tr a s p e r s o n a lid a d e s El esquizotípico se asemeja necesariamente al esquizoide y al evitador, aunque com parte algunas características más superficiales con las otras personalidades que tienen défi cits estructurales, es decir, la paranoide y la límite. Las personalidades esquizotípica y paranoide presentan ideas de referencia, se muestran muy suspicaces respecto a los demás y prefieren el aislamiento social, aunque por razones diferentes. En el esquizotípico, las ideas de referencia incluyen signos y presagios que pretenden guiar o beneficiar a la perso na. Aquello que una persona normal consideraría una interesante coincidencia, para el esquizotípico seré una revelación. Dado que forman parte de la cognición, pueden darse junto a estados místicos, no son necesariamente problemáticas y, en realidad, pueden ser acogidas con satisfacción. En cambio, las ideas de referencia en el paranoide se asocian por lo general a una ra biosa defensa de la autonomía, sobre todo al temor de que los demás les espíen. Así, la infor mación es extraída para el esquizotípico, pero a partir del paranoide. Además, los esquizotípicos creen que pueden utilizar su especial clarividencia para controlar a otras personas, mientras que los paranoides piensan que los demás tratan de controlarles a ellos Los esquizotípicos y los paranoides suelen aislarse socialmente. Pero los esquizotípicos buscan el aislamiento social a causa de las constantes exigencias hostiles que les obli gan a hacer nuevas elaboraciones cognitivas o porque deben enfrentarse a la margi nación, por ser extraños. En cambio, los paranoides destruyen directamente las asociaciones favo rables al atribuir a los demás intenciones hostiles, por ejemplo, mediante constantes acu saciones. Los esquizotípicos no pueden efectuar nuevas elaboraciones cognitivas, tienen un

Capítulo 12 Personalidad esqutzotipica

Tabla 1 2 -2 .

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Personalidad esqmzotrpica, ámbitos funcionales y estructurales


Ámbitos estructurales Enajenada

j_.CbmpwtámÍento"y^Prése^fa^maniemmps pecúMres*ys^ ' 'expresivo^ '--'í -*:i"Tsac!álme:f¡te;iñád^ : T*'* VV-SÍ^píirlépeféiberi t'cóiíâtfBi&>,*dis¡jO&ÍQ.$^

Imagen de sí mismo

Manifiesta perplejidad e ilusiones re currentes, asi como experiencias de despersonalización, desrealizacion y disociación, se ve a sí mismo desam parado, con pensamientos repetitivos de vacio vital y falta de sentido


Representaciones internalizadas que consisten en una mezcla de elemen tos de relaciones y afectos de la in fancia, impulsos y motivaciones alea torios, y canales de regulación desco ordinados que solo sirven para fijar tensiones, acomodarse a las necesi dades y mediar en los conflictos

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T !- _--‘H¿cunosa=y.extra1ÍakjLT-Â-isa-.'''rîtjíSñfjtrf ffeservodo Conducta mterpersonal

Caóticas

Prefiere la privacidad y el aislamien to, con muy pocos intentos de vin culación y de tener obligaciones per sonales. con el tiempo sus trabajos son cada vez mas marginales y las actividades sociales mas clandestinas

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.

Fragmentada

Êstilo cognitivo.,„t ~ ,-La-cápacidad oaraYleerrfos pensa-.,. iti Hit-. ' ">!•,-“r'»' , 'c - mjentqs y sen.timrentqsflelqs.demás e's muy j¿ fú ñ c iq n a l;'fr

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Anulación Mecanismo de regulación

Los limites del yo son permeables, las operaciones defensivas y de afrontamiento se ordenan al azar en un con junto de estructuras morfológicas aosladas, que conducen a acciones vagas y afectos primitivos, con pocas sublimaciones basadas en la realidad y con importantes desintegraciones posteriores a un nivel estructural psicotico, incluso bajo un estres mode rado

Los manierismos extraños y los pen samientos idiosincrásicos parecen ser el reflejo de una negación o inversión de los actos o ideas previos que han generado sentimientos de ansiedad, conflicto o culpa, los rituales o com portamientos mágicos sirven para arrepentirse o anular las supuestas fechorras o pensamientos «perversos»

Aturdido o insensible Estado de ánimo/ temperamento

Es demasiado perspicaz y se aturde con facilidad, sobre todo en los en cuentros sociales, agriado y en esta do de alerta ansiosa, desconfía de los demas y desconfía de sus intencio nes, aunque aumente la familiaridad, o manifiesta monotonía, apatía, pe reza, falta de alegría y aspecto insul so, con notables deficiencias en las relaciones mterpersonalesy en la ex presión emocional


sentido de distanciamiento y deciden rechazar el m undo (Benjamín, 1996), mientras que los paranoides se consideran rechazados por el mundo. Por último, el paranoide suele ser considerado como una persona fría, obstinada y con una autonomía rígida, mientras que el esquizotípico está abierto a la experimentación, hasta el punto de que puede llegar a la des integración cognitiva.

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Trastornos de ja personalidad en la vida moderna

Debido a que las personalidades esquizotípica y límite fueron talladas originariamen te de la misma «piedra» diagnóstica, su solapamiento es de especial relevancia. Ambas tie nen problemas emocionales y presentan episodios psicóticos transitorios, aunque por di ferentes razones. Los esquizotípicos son restringidos o inapropiados en el ámbito emocio nal, y los límite son inestables desde el punto de vista emocional. Las emociones en los es quizotípicos son un reflejo de su construcción idiosincrásica de la realidad. Debido a que sus interpretaciones son cognítívamente excéntricas, su afecto es apropiado desde un en foque subjetivo, aunque inapropiado objetivamente. En cambio, las emociones del indivi duo límite están guiadas por las evaluaciones dicotómicas que hacen de sí mismos y de sus relaciones. Las personalidades límite pasan de repente de pensar que todo es bueno a considerar que todo es malo, de ser todo amor a ser todo odio, y casi no tienen término medio. Si bien la rapidez de sus fluctuaciones y las evaluaciones absolutas sugieren un tras torno cognoscitivo, estos síntomas son consecuencia de sus vínculos tempranos y no de un déficit neurocognoscítivo. Sin embargo, la característica más discriminante sea tal vez su respuesta al aislamiento social. Los esquizotípicos pretenden separarse del mundo, las personalidades límite sienten grandes deseos de intimidad y evitan desesperadamente ser abandonadas.

Víasdeexpresiónde los síntom as Las personalidades con déficits estructurales, sobre todo la esquizotípica, con su de mostrada relación con la esquizofrenia, presionan los límites del sistema multiaxial. Aun que la personalidad es, por definición, el patrón de variables que existen en la matriz ente ra de la persona, los factores causales implicados en la creación y perpetuación de los pa trones con déficits estructurales parecen más amplios y más intrincados que los síndromes del Eje í, que se basan en el modelo de enfermedad, aunque son más restringidos que los del Eje II. Lo que normalmente consideramos síntomas se aproxima más al núcleo de la perso nalidad, a medio camino entre la consecuencia y la característica Por ejemplo, la desperso nalización del esquizotípico insulso está conectada de una forma tan lógica a un patrón es quizoide acentuado que su separación como síntoma desdibujaría el subtipo. Estas distin ciones tienen un carácter artificial y nos recuerdan, como ya se ha señalado en los capítulos introductorios, que todas las taxonomías son construcciones sociales limitadas. A medida que vaya leyendo los siguientes párrafos, intente identificar la relación que existe entre per sonalidad y síntoma.

Episodios disociativos Muchos individuos experimentan momentos de aislamiento en los que las cosas pa recen extrañas o irreales, y esta enajenación y despersonalización son frecuentes en los es quizotípicos. Como observadores de lo que ocurre, estas personas se quedan al margen, sin implicarse, y en ocasiones observan el curso de los acontecimientos como si estuvieran friera de su propio cuerpo físico. En parte, estas sensaciones provienen de una importante carencia afectiva, que promueve el aislam iento social y les im pide relacionarse de un modo significativo con los demás o desarrollar objetivos que puedan dar significado a sus vidas. Sin embargo, la despersonalización también puede constituir un intento de autodeserción, de dejar atrás la realidad vergonzosa y humillante, y huir de la propia existencia. Por otra parte, algunos esquizotípicos parecen perder su identidad personal en estados místi cos; estas experiencias suelen considerarse agradables, en vez de terroríficas. Sobre iodo en los esquizotípicos timoratos, las ilusiones recurrentes, el pensamiento mágico y las ideas

Capítulo 12 Personalidad esquizotipica

ginarianaen. Ambas tieique por di«to emocioes en los esebido a que es de un endel índivi¡ismos y de es bueno a en término ren un tras tos y no de sea tal vez nundo; las amente ser

de referencia pueden entenderse como un esfuerzo para aportar algún tipo de contenido a su vacío existencial, para arraigarse a algo sustancial y mantener a flote su barco, incluso aunque ese contenido lo generen ellos mismos.

Síndromes psicóticos Gomo ya se ha señalado a lo largo de este capítulo, el trastorno esquizotípico de la personalidad se sitúa en un continuo con los síndromes esquizofrénicos. Aunque se en cuentran en diferentes ejes, es el grado y no el tipo lo que los distingue. En consecuencia, los límites entre la personalidad esquizotípica y los síndromes esquizofrénicos probable mente sean más arbitrarios que objetivos. Sin embargo, como trastorno de la personalidad, el esquizotípico asume naturalmente la presencia de características que se remontan a la primera edad adulta Sin estrés, estado en el que muchos rasgos se exageran o intensifican, los esquizotípicos podrían mantener su nivel de actividad. En cambio, cuando las dificultades se acentúan o sus esfuerzos de afrontamiento fracasan, los esquizotípicos abandonan cualquier intento de movilizar sus recursos o de mantener el contacto con la realidad y acaban deteriorándo se en un trastorno psicótico. En estos estados graves no pueden discriminar entre la expe riencia subjetiva y la realidad externa, acaban siendo incapaces de hacerse cargo de sus res ponsabilidades o de comportarse de acuerdo con las normas sociales convencionales. Des aparece el pensamiento lógico, se desatan las emociones que antes podían controlarse y se afianza la desintegración y desmoralización del yo. Por esta razón, el DSM-IV subraya que puede realizarse un diagnóstico de trastorno de la personalidad si se ha manifestado antes de iniciarse un trastorno psicótico breve, un trastorno ssquizofreniforme, un trastorno delirante o esquizofrenia, y tiene que persistir cuando los síntomas psicóticos de estos trastornos hayan remitido.

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Depresión

1 | § ¡3 a2N

Muchos esquizotípicos sin características esquizoides prominentes pueden sentir al gún tipo de emoción. Por desgracia, esta emoción suele ser la depresión. Muchos pre sentan una predisposición biológica a la anhedonia, incapaces de experimentar el más mínimo sentim iento placentero En consecuencia, no disfrutan al relacionarse con los otros o encuentran que este tipo de relaciones son dolorosas. Al final, los demás acaban mostrándose displicentes y despreciativos con ellos por considerarlos raros o extraños, y vagan sin objetivos en los márgenes de la sociedad. Dicho de otra manera, los esquizo típicos tienen una capacidad limitada para experimentar refuerzos y pocas oportunidades de adquirir reforzadores. Los esquizotípicos no tienen un plan para su vida, ni sentímientos de realización, ni intereses duraderos, ni relaciones interpersonales queridas o apreciadas.

!o (TERAPIA

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Tal vez el esquizotípico sea el trastorno de la personalidad más fácil de identificar, pero es uno de los más complicados de tratar mediante psicoterapia. El trastorno de pensa miento y ia ideación paranoide que le acompaña funcionan alterando la comunicación entre el terapeuta y el paciente e inhiben la formación de una alianza terapéutica de confianza Es más, debido a que los esquizotípicos son inherentemente aislados y no se relacionan, en ocasiones el terapeuta puede ser considerado como una presencia intrusa. Dado que la

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alianza es la base principal de la terapia, con frecuencia se requiere medicación antes de ob tener un progreso duradero, sobre todo en sujetos que manifiestan el trastorno de una forma grave.

Trampas terapéuticas Las expectativas del terapeuta y su influencia en la terapia son especialmente impor tantes y requieren un control minucioso. Al principio, la mayoría de los esquizotípicos con sidera que el terapeuta ataca o humilla (Benjamín, 1996). A medida que aumenta la ansie dad, es posible que estos pacientes se refugien tras una cortina de comunicaciones alteradas a fin de resguardarse y confundir al intruso. Suelen replegarse con mucha frecuencia. Los terapeutas que se inquietan por los silencios y el distanciamíento emocional sólo consiguen crear una atmósfera que justifica este tipo de reacciones. Además, debe respetarse la necesidad que sienten estos pacientes de distanciarse, sin transmitir sentimientos de desaprobación ni generar culpabilidad, a las que muchos indivi duos son muy sensibles. Si no se fuerza demasiado o con mucha rapidez al paciente, puede conseguirse que éste no experimente ansiedad grave ni reacciones paranoides. Es indispen sable tener una paciencia extraordinaria, dado que los esquizotípicos distorsionan una y otra vez aspectos de la relación terapéutica y actúan en consecuencia. Los sujetos que creen tener la capacidad de acceder a información privilegiada que se escapa a los cinco sentidos suelen aplicar estos poderes extrasensoriales a la terapia y al terapeuta, y creen que pueden leer la mente de éste o llegar a conclusiones acerca de sus deseos ocultos partien do de señales circunstanciales o irrelevantes. En consecuencia, la comunicación debe ser simple, directa, exenta de jerga psicológi ca y con el mínimo de inferencias Para los esquizotípicos es muy complicado poner orden en sus propios pensamientos y, por ello, mucho más aún tener que introducirse en las am bigüedades y los dobles sentidos que aportan descuidadamente los demás. Es preferible lo concreto a lo poético, ya que esto último está plagado de connotaciones que causan estragos en la cognición esquizotípiea. Debe prestarse especial atención a la contratransferencia, ya que los sentimientos inconscientes que emite el terapeuta ofrecen una complejidad desco nocida a la com unicación y es m uy probable que los individuos los elaboren de forma errónea.

Estrategias terapéuticas Lo que puede hacerse en terapia a menudo depende del grado en que pueda contro larse el trastorno del pensamiento intrínseco al síndrome. De lo contrario, todos los aspec tos de la terapia se complican. Es más, los objetivos y las estrategias adecuados para cada caso dependen de que los síntomas se aproximen más a un patrón esquizoide acentuado, a un patrón evitador acentuado o a una combinación de ambos. Las estrategias y técnicas ade cuadas para el trastorno de la personalidad subyacente pueden complementar los principa les objetivos del tratamiento del patrón esquizotípico (v. cap. correspondiente). Un objetivo terapéutico primordial es establecer un patrón más normal de relaciones so ciales. El aislamiento social intensifica los déficits cognitivos y permite que se atrofien las habilidades sociales. El contacto con un terapeuta es útil en sí mismo para prevenir el dete rioro. Debido a que el ambiente de desarrollo temprano de estos individuos está caracteriza do por unos patrones patológicos de comunicación familiar, la terapia permite establecer nuevas relaciones interpersonales correctoras, mediante apoyo constante y autenticidad. En consecuencia, como subrayaba Benjamín (1996), las habilidades básicas de la tera pia humanista, incluyendo la empatia adecuada, el reflejo y un interés positivo incondicio-


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nal, son especialmente importantes, Benjamín afirma que la alianza terapéutica puede per mitir experimentar una «protección no explotadora», de manera que el esquizotípico deje de controlar el universo a través de medios mágicos (pág. 360), Después de establecer una alianza, se les estimula con el fin de que expongan sus distorsiones de la realidad a medi da que vayan ocurriendo, para poder comentarlas en el contexto de la relación terapéutica. Benjamín (1996) subraya además que muchos esquizotípicos piensan que el terapeuta puede salir perjudicado por esta asociación. Siempre que se conozcan estas ideas, deben ser comprobadas de forma realista y refutadas con tacto. En general, la terapia interpersonal debe mejorar el sentimiento de autoestima de estos pacientes y estimular el reconocimien to de sus atributos positivos, paso importante para eliminar el aislamiento, reconstruir la motivación y proporcionar la confianza necesaria para mantener relaciones sociales ade cuadas fuera del contexto de la terapia. Dado que los esquizotípicos tienen problemas para discernir lo relevante de lo irrelevante en la relación interpersonal, los terapeutas dedicarán gran parte del tiempo a que el esquizotípico compruebe la realidad m terpersonal y gane perspectiva en cuanto a los comportamientos adecuados en cualquier situación de la vida del individuo. Es necesario evaluar constantemente situaciones parecidas, ya que muchos esquizotípicos no comprenden que se trata de variaciones sobre el mismo tema Resulta de utilidad el entrenamiento en habilidades sociales básicas. El modelado de conductas cons tituye un ejemplo que se debe imitar. La capacidad de valorar de forma adecuada la reali dad interpersonal es importante para reducir la ansiedad social y los síntomas paranoides que la acompañan, además de potenciar una afectividad adecuada y un sentido correcto de recompensa. Desde una perspectiva cognítiva, la psicoterapia debe adaptarse a los limitados recur sos de atención del esquizotípico y a su tendencia a introducir factores irrelevantes Debido a que muchos esquizotípicos son muy concretos o demasiado abstractos, les resulta compli cado generalizar los aprendizajes a otros contextos o situaciones. La simplicidad y las sesio nes estructuradas impiden que la terapia se vea ensombrecida por los efectos desconcertan tes del trastorno del pensamiento. Además, las técnicas cognitivas permiten identificar el contenido del pensamiento para modificarlo posteriormente. De aquí se desprende que la combinación de medicación y terapia cognítiva es especialmente efectiva. Citado en Beck et al, (1990), Ottaviani señala que el primer paso consiste en identificar los pensamientos automáticos característicos, tales como «No existo», así como los patro nes de razonamiento emocional y la personalización, ya comentados. Además, esta autora sugiere que los supuestos que subyacen a la interacción social son una vía muy útil para el cambio, ya que los esquizotípicos suelen pensar que no gustan a los demás. Se les debe en señar a actuar como si hieran científicos ingenuos y contrastar sus pensamientos con la evi dencia. Los sentimientos no son hechos; en vez de ello, las cogniciones son hipótesis que deben obviarse si no coinciden con la evidencia objetiva. Los pensamientos extraños pue den enfocarse también de esta manera. Por ejemplo, el pensamiento «Abandono mi cuerpo» puede contrarrestarse con cogniciones preparadas del tipo: «Otra vez estoy en lo mismo. Aunque tenga este pensamiento, no significa que sea verdad» (pág. 141). Debido a que un buen contacto con la realidad objetiva es la dificultad clave del plan teamiento cognitivo, Ottaviani sugiere que pueden enseñarse determinados métodos a los esquizotípicos para captar la evidencia contraria. Por ejemplo, los sujetos pueden mencio nar los hechos que no coinciden con sus predicciones. Más allá del contenido, pueden lle varse a cabo intervenciones de estilo cognitivo. Las divagaciones pueden tratarse pidiendo afirmaciones resumidas, y los enunciados globales se pueden atajar sí se Ies pide que los elaboren. Por último, en el caso de esquizotípicos que no sean demasiado paranoides ni ex travagantes, puede utilizarse la situación grupal para poner en práctica la interacción social y proporcionar feedback sobre las cogniciones distorsionadas.

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Trastornos de Ja personalidad en la vida moderna

Debido a que la terapia psícodinámica clásica es desestructurada por definición, no se recomienda su uso. Como indicaba Stone (1985), el objetivo de la terapia psicodinámica es internalizar la alianza terapéutica. Debido a que las comunicaciones en el entorno fami liar temprano de muchos esquizotípicos se caracterizan por ser fragmentadas y caóticas, los límites del yo del individuo esquizotípico están poco definidos La interpretación de los conflictos, además de hacer caso omiso de su deseo de distanciarse, contribuye a su temor a ser absorbidos. En consecuencia, es necesario aceptar el silencio como parte legítima de la personalidad del paciente (Gabbard, 1994], Una vez siente que es aceptado, el paciente pue de empezar a revelar aspectos escondidos del sí mismo e integrarlos de manera adaptativa. Los procedimientos analíticos como la asociación Ubre, la actitud neutra del terapeuta o el énfasis en los sueños pueden estimular una mayor ensoñación aufista y un mayor aisla miento social. Probablemente la idea analítica más útil sea la que propuso Rada (1959] al sugerir que un objetivo terapéutico de orden superior es la identificación y el aprovechamiento de al guna fuente de placer, aunque sea reducida. La motivación se desarrolla a partir de la ca pacidad para el placer y, en últim a instancia, sólo ésta puede compensar las emociones dolorosas, vincular al esquizotípico con el mundo real y evitar la disolución del sí mismo y la desintegración cognitiva que provoca el aislamiento autista.

I RESUMEN Se suele describir a los esquizotípicos como raros y excéntricos y parecen estar in mersos en su mundo. La mayoría de los investigadores creen que la personalidad esquizotípíca se halla en un continuo con la esquizofrenia denominado esquizotipia. Los esquizotípicos, al igual que los esquizofrénicos, experim entan síntomas positivos y negativos. Como una de las tres personalidades con déficits estructurales (la paranoide y la límite son las otras dos), la esquízotípica se ha separado de las otras personalidades, ya que éstas en raras ocasiones encuentran un lugar en la sociedad, y experimentan los mismos reveses una y otra vez. Sin embargo, la mayoría de los esquizotípicos son capaces de dominarse lo suficiente como para evitar caer en estados de descompensación más grave. Pese al carácter grave de este trastorno de la personalidad, existen variantes normales en la sociedad. Oldham y Morris (1995) describen el estilo idiosincrásico que «marcha a un ritmo diferente» y que está muy abierto a nuevas experiencias y se siente atraído por lo oculto y lo sobrenatural. A partir de la normalización de los criterios del DSM-IV se obtie ne asimismo una variante más normal del esquizotípico, que se nutre de su propio mundo interno y que puede presentar algunas creencias supersticiosas, pero que es capaz de man tener al margen para funcionar con eficacia en la sociedad. Millón (1990) propone algunas variantes de la personalidad esquízotípica. El esquizo típico insulso constituye una acentuación del patrón esquizoide pasivamente aislado, ade más de presentar las características esquizotípicas, y probablemente haya tenido un entor no familiar de indiferencia y formalidad. El esquizotípico timorato comparte más rasgos con el estilo evitador activamente aislado y es muy probable que baya sido menospreciado y rechazado durante el crecimiento. La personalidad esquízotípica es un constructo bastante nuevo que tiene sus orígenes en los escritos de Kraepelin y de Bleuler, quienes estudiaron a pacientes con demencia pre coz y señalaron la amplia diversidad de los síntomas. Bleuler conceptualizó a estos pa cientes en un continuo en el que los esquizofrénicos se hallaban en el extremo de mayor gravedad y los esquizotípicos, más cerca del extremo de la normalidad porque parecían «ir por la vida» como personas «normales». En 1956, Rado acuñó el término esquizotipo

Capitulo 12 Personalidad esquizotipiea

definición, no psicodmámica i entorno fami■y caóticas, los 'etación de los uye a su temor i legítima de la 1 paciente pueera adaptativa. i terapeuta o el n mayor aisla( al sugerir que amiento de alpartir de la ca las emociones del sí mismo y

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como una abreviación del fenotipo esquizofrénico, pensaba que los esquizotípicos no llega ban a descompensarse en trastornos esquizofrénicos, pero que podían fluctuar entre estados de compensación y de descompensación y tener incluso una vida «normal». Los últimos es tudios familiares y genéticos apoyan la idea del espectro de la esquizofrenia. El punto de vista emergente, que proviene de la investigación biológica, sostiene que el esquizotipo es el trastorno fundamental, de manera que la esquizofrenia es un caso es pecial, y la personalidad esquizotípica un caso general. Los estudios cerebrales realizados con esquizofrénicos se están analizando en la actualidad con el fin de evaluar su aplicabilidad a la personalidad esquizotípica y comprobar si puede arrojarse más luz sobre la pers pectiva de que el esquizotipo es el trastorno fundamental. Este tipo de investigaciones cons tituye una línea prometedora de pensamiento que no sólo implica a la anatomía del cerebro y a los neurotransmisores, sino también a la neurovirología. La teoría psicodmámica predice que los esquizotípicos llevan a cabo una regresión a un estado del yo estable, pero primitivo, con episodios psieóticos momentáneos. Se consi dera que el esquizotípico tiene una personalidad con déficits estructurales debido a la ausencia de una integración básica del sí mismo y de otras representaciones objétales, La perspectiva mterpersonal aporta otra visión a la personalidad esquizotípica, según la cual estos individuos tienden a ocultar los hechos con la fantasía y el aislamiento, lo que les impide recibir un feedback corrector. Los esquizotípicos no entienden los códigos y las nor mas sociales básicas y suelen obviar los indicadores sociales, con lo que interpretan de forma errónea las situaciones sociales. Benjamín presenta una explicación evolutiva me diante la perspectiva interpersonal, según la cual los padres envían mensajes ilógicos o con tradictorios cuando el niño aprende a ser autónomo. Los esquizotípicos parecen incapaces de organizar sus pensamientos y esta desorga nización parece ir de abajo arriba. Una explicación plausible de esta desorganización es la disfunción de sus redes neuronales. Los esquizotípicos se distraen con facilidad y muchos acaban presentando trastornos en la producción del lenguaje. Desde una perspectiva biopsicosocial, la personalidad esquizotípica se ubica en un continuo entre las personalidades esquizoide y evitadora, y suele desarrollar síntomas que se ajustan más a uno de estos dos trastornos. A medida que aumenta el nivel de patología, la matriz estructural parece desin tegrarse El esquizotípico, además de compartir rasgos con las personalidades esquizoide y evitadora, también los comparte con las personalidades paxanoide y límite. Estos indivi duos son vulnerables a presentar episodios disociativos, síntomas psieóticos y depresión. La terapia es extremadamente complicada a causa de su trastorno del pensamiento y la ideación paranoide. El éxito depende en gran m edida de la gravedad de las alteraciones del pensamiento, y los objetivos terapéuticos dependen de cuáles son más prominentes, los rasgos evitadores o los esquizoides. Es indispensable establecer una alianza terapéutica sólida antes de poder hacer frente a las distorsiones de la realidad. Las intervenciones cognitivas deben tener en cuenta la limitación de la atención en los esquizotípicos, además de tratar los pensamientos automáticos. La terapia cognitiva combinada con medicación ha demostrado ser el tratamiento más eficaz en la personalidad esquizotípica.

CAPÍ T UL O 13

Personalidad paranoide

I

Objetivos

•

¿Cuáles son los criterios del DSM-IV para la personalidad paranoide7

•

La personalidad vigilante es una vanante normal del paranoide Describir sus características y relacionar las con los criterios del DSM-IV que indican un mayor grado de alteración

•

Explicar cómo se combinan los distintos estilos de personalidad para form ar cada uno de los subtipos de

•

Estudiar si existe una conexión genética entre la personalidad paranoide, el trastorna delirante y la es

la personalidad paranoide

quizofrenia •

Explicarlas tesis de Freud que sostienen que la paranoia es una defensa frente a impulsos homosexuales inconscientes

•

Explicar cómo actúa la disociación en el paranoide, según los teóricos de las relaciones objétales

•

Explicar cómo se relacionan la megalomanía y la omnipotencia con la autoestima extremadamente baja del paranoide

• •

¿De qué manera conducen los abusos tempranos al desarrollo de tendencias paranoides7 Explicar por qué el problema cogmtivo fundamental del paranoide es de tip o interpretativo y no percep tivo.

•

Saber cómo puede ayudamos la teoría de la detección de señales a la comprensión del pensamiento para noide

•

Considerar cuáles son las creencias básicas del paranoide

•

La desconfianza es la característica fundam ental de! pensamiento paranoide Explicar de qué manera

1 1

afecta la desconfianza a su mundo interpersonaí.

|

Los paranoides comparten características con otros trastornos de la personalidad Relacionar estos tras tornos y explicar las diferencias entre el paranoide y cada uno de ellos

1| 1

•

¿Los paranoides son propensos al abuso de sustancias7

5

•

La terapia es una experiencia muy amenazadora para los paranoides y d ifícil para el terapeuta Relacio

1

•

Relacionar los objetivos terapéuticos en la personalidad paranoide.

•

nar algunas de las principales dificultades que debe evitar el terapeuta,

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4

á

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Capitulo 13 Personalidad paranoide

453

Sin duda, habrán conocido a personas que cuestionan la integridad de todo lo que se les dice. A menudo temen que los demás se aprovechen de ellos y no dudan en expresar este temor. La desconfianza domina sus vidas hasta tal punto, que incluso desconfían de los miembros de la familia y de otras personas allegadas (si es que han permitido que alguien se les acerque tanto como para considerarlos así). Sin embargo, la confianza y la determina ción son aspectos fundamentales para la existencia. Confiamos en que los demás abrigarán las mejores intenciones, acudirán en nuestra ayuda en los momentos de necesidad, nos pro porcionarán valiosos consejos, serán capaces de prever calamidades que podríamos pasar por alto, nos informarán con tacto de que estamos equivocados y, en suma, nos ayudarán a que la vida transcurra con suavidad. En ocasiones podemos discutir con vehemencia con nuestra familia o amigos, pero cuando el ambiente se calma, estamos seguros de que los que amamos «estarán allí» para protegemos y luchar a nuestro lado, sin dudarlo, si hiciera falta. En las personalidades paranoides, que por razones de conveniencia lingüística deno minaremos en este capítulo simplemente paranoides, de algún modo se ha destruido la ca pacidad básica para confiar en los demás. La mayoría de las personas normales considera que la naturaleza humana es fundamentalmente buena. En cambio, los paranoides suelen contemplar la sinceridad con suspicacia, como si se tratara de un «caballa de Troya» que escondiera esquemas diabólicos e intenciones aviesas. Los otros son el enemigo, una mana da de hienas que ronda esperando abalanzarse para arrancarlos de su posición de seguri dad, ya de por sí dudosa, y exponer sus preciadas vulnerabilidades para, finalmente, devo rarlos relamiéndose con sadismo. Los paranoides se protegen construyendo un muro a su alrededor que deja fuera a los demás. Nunca bajan la guardia, siempre están dentro de su fortaleza escudriñando cualquier señal de asalto. Nada debe escapar a su escrutinio. Desde la perspectiva de los demás, son personas que siempre están en guardia, hostiles, severas, rígidas, evaluadoras en términos de blanco o negro, reticentes a tener en cuenta las eviden cias objetivas y a extraer conclusiones racionales. Por el contrario, malinterpretan la reali dad social consensuada, imputan motivos ocultos a los demás e incluso acusan a sus amis tades más duraderas de traiciones odiosas. Se m antienen al borde de la destrucción, solos contra el mundo, envueltos en un halo de indignación por la maldad ajena y de autocompasión que incrementa aún más su ira. Los paranoides buscan información que confirme sus sospechas con el fin de proteger se de ataques encubiertos. Pueden utilizar incluso el hecho más fortuito para llegar a con clusiones tajantes. De forma gradual, unen acontecimientos inconexos hasta formar una historia que pone de manifiesto los entresijos de una oscura conspiración. A la larga, los pa ranoides fabrican una «seudocomunidad» (Cameron, 1963) en la que las personas reales pierden sus características e intenciones objetivas para ser reemplazadas por características y motivaciones siniestras impuestas por la mente del paranoide. Al crear una realidad que confirma sus miedos, su desesperación ansiosa aumenta, con lo que los círculos viciosos son cada vez más intensos y conducen a un mayor retraimiento —tras unos muros cada vez más sólidos y altos—; asimismo, se incrementa el grado de vigilancia y, como conse cuencia de todo ello, el paranoide detectará nuevos indicios de intrigas que, a su vez, ser virán para perpetuar este círculo. Antes de continuar, hagamos una pausa para reflexionar sobre la historia de Ron, pre sentada en el caso 13-1. Ron ha sido obligado legalmente a buscar atención especializada y no está contento en absoluto. La actitud defensiva y la agresividad apenas oculta forman parte y constituyen una parcela de la personalidad paranoide. Ron se cruza de brazos y nunca pierde el contacto visual. Dedica grandes esfuerzos a comunicar de algún modo a los demás que está en guardia, que «sabe» lo que está pasando, y que está cansado de lo que él considera una fachada de hipocresía social que en realidad oculta un deseo por parte de las

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|

Trastornos de la personalidad en ¡a vida moderna

CASO 13-1 ^ CRITERIOS DSM-W: - RjVRA IX DIAGNÓSTICO- t'', -DE TRASTORNO. PAR ANOIDI!. ’ DE I, APERSONA rinA D

Obligado legalmente a buscar asistencia especializada, Ron mostró gran reti cencia desde el primer momento, a pesar de que se le garantizó que la confi dencialidad es una parte importante de la relación terapéutica" Adopto una postura defensiva, con los brazos cruzados, zapateando furiosamente y con la mirada fija en los ojos del entrevistador, sin perder en ningún momento el contacto visual Todo ello indica una firme actitud hostil Hace alrededor de un año, Ron se negó a pagara su ex esposa la manuten ción de sus hijos Aunque refiere que su situación actual es «deplorable», se resiste a responder a preguntas especificas En ocasiones desafía al terapeu ta preguntándole «¿Para que quiere saber eso? No veo que importancia tie nen Otras veces desvia las preguntas o se limita a proporcionar información marginal Cuando se le pregunta por que se muestra tan evasivo, hace una pausa, dirige una mirada fulminante al entrevistador y afirma «Porque nun ca sabes si las cosas te rebotaran para perjudicarte» Sin duda sospecha que el terapeuta y el juez tienen motivos ocultos tas respuestas que da siempre le sitúan en el papel de víctima Finalmente, refiere que su esposa le ha sido infiel y que incluso sospecha que sus hijos, de 7 y 12 años, no son suyos Cuando se le pregunta por qué cree que su esposa (e ha sido infiel, se pone más a la defensiva. No aporta ningún ar gumento concreto, pero cree que ella y su antiguo mejor amigo han estado te niendo una aventura «Puedo verlo en sus ojos cuando estamos juntos», dice Parece que la mera creencia es prueba suficiente Aunque admite que sus hi jos se parecen a el, también afirma indignado que tanto sus hijos como su amigo tienen el pelo castaño El hecho de que su esposa sea castaña no tiene importancia Sostiene que no se le tendría que obligar a ayudar a una mujer que le ha traicionado y que ha hecho que su vida sea insoportable Ron también esta teniendo problemas laborales Señala que sus compañeros han estado manipulando el reloj registrador de manera que hacen trampas quitándole dinero y añadiéndolo a sus propios cheques «No puedo probarlo todavía, pero se que algún día se equivocaran Tengo los ojos bien abiertos Están intentando humillarme ante la sociedad haciéndome imposible mante ner a mi familia Quieren ensuciar mi buen nombre ante la comunidad»Ad mite que su familia esta teniendo problemas económicos, aunque los atribu ye a sus compañeros de trabajo Cuando se le pregunta por que cree que están sucediendo estas cosas, Ron se agita e interpreta una simple petición de información como un escepti cismo descarado e insultante Desde ese momento, examina con suspicacia cada gesto e inflexión Ron prosigue con una retahila de comentarios que no solo calumnian a su esposa, sino también las motivaciones del terapeuta y el juez Refiere que cree ser la victima de una maquinación, y que es posible que sus presuntos hijos sean también conspiradores además del resto de los im plicados Asimismo, añade «Nunca perdonare las injusticias que me han he cho, y nunca las olvidare Tengo buena memoria y me asegurare de que los que me han hecho daño lo paguen Puede estar seguro» Antes de marcharse lanza otra mirada hostil al terapeuta

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íA?Descoriftañza,ytsuspicaGÍa’genéralizada desde el inicio de la edad, adulta, de forma qpe las intencio nes de "los demás se interpretan como maliciosas, qué aparecenAh .diversos contextos, como lo m d i , can cuatro ¿o,más) de los siguien tes ítems ' fl) Sospecha, de forma.infundada, qtiéTos démás-lé ésíán-explotandó, ,p'erjudicando_o engañando * ;(2XEstá,prepcupado"pof dudas >mjus,tiftcadas sobre lq lealtad .0 la fi'déliciád délos'amigos o socios (SlEsieüeeñte a Hacer”confidencias »ál¡l.és'-dtemás-deBi¡E> a 'tm te m p n ñ r

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’ 'Si se’hüfiíplenôswiteíios5¿otes -del-míció dé%naidsqu.izáfr‘éma, i :anadn¿«premórbidq» ..qmrêmplo, _ .«trastorno paranolde^de la pejsona1:1lidad fpretfidrbido)» "J

*ReproducidbÍ;oQ.áutaB¿aqióh5dé.la -,tvérsión;espaüóla;del pSMiyiíS&lsf, Mniiual-diagp.ósucoyestadísticode

Jos'trasfomdSfñeiifafes'Barceldhí

■7fHasson;T'995s«i'’'¿í>»'> ’ Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los c ri terios D5M, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diag nósticos

7

Capitulo 13 Personalidad paranotde

455

otras personas de explotarte. Por este motivo se niega a compartir ningún dato importante con el terapeuta, ya que «sabe» que este tipo de información podría utilizarse en su contra. Según Ron, los demás se encuentran en una situación en la que necesitan obtener informa ción, y él se muestra reticente a revelar gran cosa (v, criterio 3), Ron tiene sus razones. Dado que la confianza y la lealtad son valores fundamentales para los paranoides, muchos se obsesionan con la idea de que su esposa o amante les han sido infieles. Ron ha acusado a su mujer de tener una aventura, aunque no tiene ninguna prueba, e incluso sospecha que sus hijos no son suyos, aunque sus edades requerirían una aventura que hubiera empezado hace 12 años (v. criterio 7). Curiosamente, Ron se siente atormentado por el hecho de que sus hijos y su mejor amigo tengan el pelo castaño, aun que su esposa también lo tiene. En otras palabras, ignora lo obvio en favor de los datos que confirman su mala interpretación de la realidad. Es más, teme y está resentido ante la posi bilidad de que el sistema legal le obligue a aportar unos fondos que se usarán para criar a los hijos de otra persona y está decidido a no dejar que eso ocurra. Resulta irónico que cuanta más presión recibe para responsabilizarse de sus hijos, más profunda y agresiva es su cer teza de que no son suyos. Al igual que en el resto de las personalidades paranoides, la preocupación de Ron por el engaño se generaliza fácilmente más allá de un hecho o relación aislados, Podría recons truir la realidad de muchas maneras, pero ha escogido un patrón según el cual él es la víc tima y los demás los beneficiados. Por ejemplo, cree que sus compañeros de trabajo están manipulando el reloj registrador de la empresa en la que trabaja (v. criterio 2 ), Sospecha que, con esa manipulación del reloj, no sólo consiguen que él cobre menos a final de mes, sino que añaden ese dinero a sus propias pagas mensuales. Eso les permite beneficiarse de los frutos del duro trabajo de Ron. Por tanto, su indignación está doblemente justificada: su pérdida es el beneficio de ellos; su agonía, la alegría de los otros. Aunque en el caso ex puesto no se cita, es fácil imaginar a Ron tumbado despierto todas las noches, cociendo a fuego lento las injusticias sufridas, enfadándose cada vez más y más, decidido a vengarse o, al menos, a atraparlos con las manos en la masa. Como el resto de los paranoides, Ron es rencoroso y rara vez perdona un agravio (v, criterio 5]. No puede porque siempre está re construyendo la realidad de tal manera que los demás le han explotado o atacado con ple na consciencia. Nada es accidental. Por otra parte, los supuestos ataques a Ron a través del reloj registrador van más allá de la simple explotación. Son ataques a su persona (v. criterio 6). Si triunfan, demostrarán algo al mundo, que Ron es una persona de baja valía moral, que es incapaz de mantener a una fa milia, una característica que al parecer es esencial para respetarse sí mismo y que cree fun damental para obtener el respeto de los demás. Así pues, además de engañar a Ron, sus ene migos están haciendo la guerra desde otro frente aún más malicioso, están intentando dañar su imagen pública mediante triquiñuelas. Es probable que de las dos formas de ataque Ron tema más la segunda. Puede ser capaz de frustrar ataques contra su persona, pero no pue de controlar con tanta facilidad las percepciones de los demás. Tales distorsiones de la realidad podrían dar lugar a elaboraciones paranoides más graves, quizás a la idea de que los demás están hablando sobre sus fracasos y defectos a sus espaldas, aunque no tengan verdaderos motivos para hacerlo En la mente de Ron, los demás pueden estar diciendo: «Sí, oí que cuando llevó la paga a casa fue tan embarazoso que su mujer no pudo soportar lo más y empezó a verse con su mejor amigo». Una vez descrito el caso de Ron, estamos en situación de enfocar las cuestiones adicio nales que abordaremos en este capítulo. En primer lugar, compararemos la normalidad y la patología, y describiremos las variaciones del patrón paranoíde básico. Después, descri biremos las perspectivas biológica, psicodinámica, interpersonal y cognitiva sobre la perso nalidad paranoíde. Estas secciones forman el cuerpo científico de lo que es la personalidad.

4 56


La finalidad de intentar explicar lo que observamos en los retratos de personalidad como el de Ron es ir más allá de la anécdota literaria y entrar en el dominio de la teoría, Como siempre, presentamos la historia y la descripción juntas, destacando las contribuciones de los pensadores del pasado, cada uno de los cuales tiende a centrarse en aspectos distintos del trastorno. También se revisan las hipótesis del desarrollo, que en la actualidad son provisionales para todos los trastornos de personalidad A continuación, el apartado «Pers pectiva evolutiva y del neurodesarrollo» muestra cómo la existencia de este trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. También se incluyen una comparación entre el paranoide y otros constructos teóricos, y una exposición sobre cómo las personalidades paranoides tienden a desarrollar trastornos del Eje í. Y, por último, describimos el trata miento del trastorno m ediante psicoterapia. El material está organizado según los enfo ques clásicos en este campo: las perspectivas interpersonal, cognitiva y psicodinámica

I DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA También es oportuno ahora prevenir al lector de que tal vez se sienta identificado con al gunos aspectos que acabamos de describir sobre el patrón paranoide. Sin embargo, el pensa miento paranoide es saludable cuando se adecúa a las exigencias realistas del entorno de la persona. De este modo, el lector puede considerarlo como una estrategia de defensa, sin la cual uno sería muy vulnerable a los caprichos aleatorios de los acontecimientos potencialmente per judiciales y a sus posibles interacciones. La mayoría de los lectores estará de acuerdo en que el mundo es a veces un lugar peligroso y que la desconfianza, si no se lleva al extremo, es muy valiosa para la supervivencia. De hecho, hay un período de desconfianza que constituye una parte fundamental en el desarrollo humano. Los niños pequeños pasan por una fase de miedo a los extraños genéticamente programada, durante la cual experimentan ansiedad cuando se encuentran frente a gente desconocida y buscan la seguridad de las caras familiares. Por tanto, este miedo a los extraños sirve para mantener a los niños cerca de la tribu, o al menos cerca de sus cuidadores, y alejados de aquellos que les puedan hacer daño, quizá miembros de otras tribus que compiten por el escaso territorio o los recursos alimentarios de una misma área. La naturaleza proporciona un sistema para mantener a los niños a salvo antes de que puedan en tender o se les pueda explicar qué deben y qué no deben hacer. Por supuesto, el miedo a los extraños no es más que uno de muchos ejemplos. En ge neral, la evolución favorece a los que pueden reconocer con más facilidad el peligro que a quienes no pueden; los individuos que estaban alerta frente a las amenazas dejaron más descendencia que los que ignoraron tales cuestiones, los crédulos e ingenuos (la confianza extrema también es desadaptativa). Además, las amenazas no eran sólo físicas, sino también sociales y económicas, y requerían la vigilancia de cualquiera que mintiera o engañara para robar o controlar los preciados recursos o conseguir cualquier otra ventaja, todo lo cual ha influido en el número de descendientes y en su salud evolutiva, quizá durante generacio nes. Por tanto, los mecanismos paranoides son una parte natural de nuestra matriz psicoevolutiva, una extensión adaptativa y necesaria de nuestro instinto más básico, la supervi vencia, En consecuencia, la tendencia o vulnerabilidad al pensamiento paranoide debería estar presente en la mayoría de los seres humanos Cuando se amplifica más allá de lo que es socialmente adaptativo, el resultado es un trastorno paranoide de la personalidad, como el que sufre Ron. OIdham y Morris (1995) han propuesto una variante normal del paranoide, el estilo vi gilante. Las personas vigilantes son muy independientes; valoran su libertad y son sensi bles a las cuestiones de poder, autoridad y dominación. Son cautelosas y reservadas cuan do tratan con los demás y sólo entablan relaciones después de una cuidadosa considera-

457

Capítulo 13 Personalidad paranoide

talidad como teoría. Como ibuciones de itos distintos tualidad son artado «Persastomo de la aración entre rsonalidades irnos el tratagún los enfoiinámica.

ción. Según estos autores, no sólo escuchan lo que los otros dicen, sino que captan signifi cados sutiles y expectativas a múltiples niveles. Cuando se les ataca, se defienden con pres teza y sin miramientos. Además, encajan más las críticas pero no se dejan intim idar con facilidad, y defienden a ultranza lo que consideran sus derechos inalienables. La fidelidad y lealtad están entre sus más preciados valores y prefieren la comunicación directa y no amenazadora. Muchas de estas personas encuentran un valioso lugar en algún ámbito de la sociedad, donde les es muy útil su agudo olfato para la conspiración (v. «Énfasis en la cultura: cuando los paranoides se convierten en espías»).

ENFASIS EN, LA CULTURA

I

. C u an do, lo s p a r q n o íd e s -s e co n vierten . pñ S esp/qs'

■¿PUEDE UN'INDIVIDUO CON UNA-PERSONALÍDAD PATOLÓGICA ADOPTAR ELPAPEL DE JUSTIGIERO?---

ficado con alrgo, el pensaentorno de la isa, sin la cual áalmente per:uerdo en que remo, es muy onstítuye una fase de miedo lad cuando se res. Por tanto, teños cerca de íbros de otras sisma área. La íe puedan en-

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Otra forma de desarrollar una variante normal del paranoide consiste en examinar los criterios del DSM-IV para un trastorno del Eje II y observar cómo las intensidades que resul tan más adaptativas de estos criterios pueden ser, de hecho, adaptativas (Sperry, 1995). Los individuos con un trastorno creen sin fundamento que los demás intentan perjudicar los, explotarlos o engañarlos (v. criterio 1 ); las personas que presentan un estilo simplemen te prefieren permanecer distantes hasta poder evaluar con cautela a los demás. En el trastor no los individuos sospechan sin fundamento que sus amigos íntimos o compañeros les han sido desleales [v. criterio 2), mientras que en el estilo valoran en gran medida la fideli dad, la franqueza, la transparencia y la honestidad, son más permeables a la evidencia y no ofenden a los otros basándose únicamente en sospechas. Los individuos con un trastor no son reservados en cuanto a compartir información confidencial con los demás por mie do a que se utilice en su contra (v. criterio 3), mientras que en el estila tienen varios ami gos en quienes confiar, pero no descubren sus cartas a aquellos que son sólo conocidos. En cada uno de los contrastes anteriores, Ron se sitúa en la vertiente más patológica. Al final de la entrevista, parece construir un argumento en que el terapeuta, el tribunal, sus compañeros de trabajo e incluso tal vez sus hijos están conspirando en su contra. Cuando encuentra resistencia, sobre todo si alguien le ayuda a comprobar la realidad, se vuelve aún más inflexible. Duda de la lealtad de sus amigos, de su mejor amigo, que supuestamente se está acostando con su esposa, y también de sus compañeros de trabajo, que según él cree es tán trucando la máquina de fichar para escamotearle su dinero. Dado que no tiene amigos cercanos en quienes confiar, Ron no puede compartir la información ni siquiera con el tera peuta. Prefiere, por el contrario, mantener su mundo cerrado a los demás. Levanta muros como estrategia defensiva. «El conocimiento es poder», argumentaría Ron, y si los demás acceden a ese conocimiento, lo único que puede pasar es que aumente su poder sobre él. Existen otros criterios diagnósticos que también pueden situarse en un continuo con la normalidad (Sperry, 1995). Los individuos con el trastorno interpretan las comunicacio nes benignas como fuente de amenazas ocultas o mensajes degradantes (v. criterio 4); los que presentan el estilo simplemente están atentos a las sutilezas y los matices de la comu nicación a muchos niveles. En el trastorno la persona guarda rencor y rara vez perdona los insultos (v. criterio 5), mientras que en el estilo la persona se sentiría afectada por una crí tica constructiva, pero la tendría en cuenta y no se sentiría indebidamente atacada. En el trastorno se perciben ataques en situaciones en las que nadie ha pretendido atacar y se res ponde, casi como si se tratara de un reflejo, con contraataques cargados de ira (v. criterio 6); en el estilo, en cambio, los individuos no pretenden descubrir mensajes ocultos y respon den a los comentarios negativos asertivamente y con la capacidad de control adecuada, En el trastorno sospechan, una vez más sin fundam ento, que su pareja les ha sido infiel (v. criterio 7), mientras que en el estilo simplemente valoran la lealtad, la confianza y la fi delidad como grandes virtudes, y sienten gran respeto por quienes tienen estas cualidades. Una vez más, Ron se sitúa en el extremo más patológico de cada contraste. Más que ser sensible a los mensajes a varios niveles, tiende a deformar las comunicaciones de los demás de forma preconcebida. Por ejemplo, es reacio a compartir información con el terapeuta, aun cuando se le ha garantizado la confidencialidad, e interpreta una solicitud de informa ción como si se tratara de una muestra de escepticismo despreciativo. Tampoco puede res ponder de manera no defensiva a la crítica o considerarla de forma constructiva. Dado que cree que los demás están intentando dañarle sin motivo, afirma que tiene buena memoria y que nunca olvidará las injusticias sufridas. Además, tiende a percibir insultos donde no los hay y guarda rencor basándose en sus malas interpretaciones. En lugar de ejercer una restricción constructiva hablando con su superior sobre sus compañeros de trabajo y el re loj de la máquina de fichar, construye sus acciones en función de un complot más genera lizado destinado a humillarlo socialmente. Por último, en vez de valorar la confianza y la fí-


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delidad, y reconocerlas en los demás, construye la realidad de tal manera que cree que su esposa le está engañando.

I VARIANTES DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE Aunque la personalidad paranoide es un síndrome firmemente entretejido, sin ape nas fisuras, sus características se combinan con las de otras personalidades, produciendo variaciones del prototipo principal, descritas a continuación y resumidas en la figura 13-1. Los casos reales pueden o no encajar en alguna de estas combinaciones.

El paranoide fanático Los paranoides fanáticos comparten ciertas características con la personalidad narcisista. Ambos se muestran arrogantes, pretenciosos y expansivos, y mantienen un aire de desprecio hacia los demás. Una importante diferencia es que los narcisistas a menudo con siguen cierto grado de éxito; los paranoides fanáticos, en cambio, chocan con la realidad, que deja profundas heridas en su narcisismo. Caídos del pedestal, con la imagen de per fección de sí mismos destruida, los paranoides fanáticos buscan restablecer su orgullo per dido mediante extravagantes afirmaciones e intrincadas fantasías. Atribuyéndose a sí mis mos poderes imagínanos, devienen superhéroes o semidioses, preparados para sobrevivir contra un universo malvado.

Figura 1 3 -1 .

Vanantes de la personalidad paranoide.

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A la larga, los delirios de grandeza se convierten en su mecanismo de affontamiento primario. Al asumir una identidad grandiosa, los paranoides fanáticos compensan el colap so de su autoestima producido por la realidad objetiva. Pueden considerarse santos, gran des líderes o genios. Pueden construir esquemas elaborados para librar al mundo de peca dos, conducir el planeta hacia la paz mundial, resolver problemas científicas para los que durante largo tiempo no se había hallado solución o crear sociedades utópicas. A menudo, sus planes son lo bastante detallados como para crear al menos un interés pasajero. Cuando los demás rechazan sus ideas, pueden atribuir la interferencia a poderes intangibles, quizás a agencias gubernamentales secretas que han conspirado para preservar las cosas tal como están. En este subtipo se combinan la proyección, la indignación y un sentido de omnipo tencia para crear una armadura defensiva. Desde el punto de vísta evolutivo, el paranoide fanático es similar al narcísista com pensador. Demasiado consentido y sin restricción por parte de sus padres, dio rienda suel ta a sus fantasías sobre lo que llegaría a ser en la vida, animado por sus progenitores, quizá como una forma de compensar un bajo estatus familiar. Sin embargo, una vez fuera de los confines protectores del hogar, el mundo exterior destruye rápida y despiadadamente su imagen de superioridad. Derrotado por completo, llevando la carga de un aplastante senti miento de pérdida de valía personal e incapaz de afrontar la realidad, se retrae profunda mente en el interior de su mundo privado de fantasía y crea un universo compensatorio en el que puede asumir su anterior situación, satisfacer ambiciones previas y salvar su existen cia (v. «Énfasis en la cultura: estados paranoides y líderes de culto»}.

El paranoide maligno Los paranoides malignos combinan aspectos de las personalidades paranoide y sádi ca. Como su nombre sugiere, estos individuos tienen la idea preconcebida de que los de más les van a agredir. Son muy sensibles a las cuestiones del poder y su estrategia consis te en dominar antes de ser dominados, Amenazadores y beligerantes, sienten un deseo despiadado de vengar los males del pasado y triunfar sobre los demás. Incluso cuando es tán solos, la larga lista de presuntas injusticias sufridas accede constantemente a la cons ciencia, manteniendo el potencia] agresivo muy cerca de la superficie. Sin embargo, mu chos de ellos se han dado cuenta de que sus esfuerzos por abusar de los demás y aterrori zarlos de forma sistemática acaba por perjudicarles a ellos mismos, y cuando esto ocurre buscan gratificación en la fantasía en lugar de hacerlo mediante la actuación. Ellos mismos son los artífices de estos reveses, ya que su actitud resentida hacia los demás provoca fre cuentes antagonismos. Al aislarse cada vez más, sus reflexiones no cesan de girar en torno a este círculo vicio so de hostilidad interpersonal que ellos mismos han creado, y estos paranoides empiezan a meditar sobre la naturaleza maligna que perciben en un entorno, según ellos, hostil y ha bitado por una plaga de individuos «venenosos». Mediante el mecanismo intrapsíquico de la proyección, empiezan a atribuir su propia acritud a los demás y a atribuirles toda la ani madversión que, en realidad, ellos sienten en su interior. A medida que la línea que separa el antagonismo objetivo y la hostilidad imaginaria se difrunina, la creencia de que los de más les persignen de forma intencionada puede alcanzar proporciones delirantes. No es sorprendente que la necesidad de proteger su autonomía contra cualquier in fluencia externa sea una característica definitoria de esta variante, ya que para ellos lo más valioso, y al mismo tiempo lo más vulnerable, es su sentimiento de autoestima La maldad que observan en los demás no es casual ni aleatoria, sino que está diseñada para intimidar, ofender, minar la autoestima de los demás, controlar sus pensamientos y debilitar su volun tad. Están siempre alerta contra sus más oscuros temores: que los demás los hagan vulne-


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rabies y blandos, que les obliguen a someterse a la autoridad o, lo que es peor, que les tien dan trampas para que tengan que abandonar su determinación y resolución.

El paranoide obstinado El paranoide obstinado combina aspectos de las personalidades paranoide y compulsi va pero, como en todos los patrones paranoides, es más inestable y patológico que su contra partida compulsiva, Al igual que los compulsivos, son rígidos, perfeccionistas, inflexibles, no tienen sentido del humor, son tensos, muy controladores, de miras estrechas, displicen tes, legalistas y farisaicos. Sin embargo, mientras que los compulsivos calman su angustia con la creencia de que el éxito y la felicidad pueden alcanzarse siguiendo los dictados de la autoridad, los paranoides obstinados se niegan a establecer esta dependencia y adoptan una postura de autoafirmación caracterizada por el descaro Se rebelan de forma activa contra toda limitación extema en un esfuerzo desadaptativo por recuperar su percepción de un sen tido de control y acabar con las injusticias de las que han sido víctimas en el pasado. Al tiempo que siguen buscando claridad en las normas y reglas impuestas, se convier ten en los que imponen un sistema que se utiliza para atacar a los demás, por lo general bien sea mediante actuaciones legales o estableciendo normas imposibles de seguir desde un punto de vista realista. Este tipo de paranoides desprecia a los demás por su debilidad, su dejadez y su falta de respeto por el comportamiento disciplinado, por su fracaso en llevar una vida organizada y por su hipocresía. Sin embargo, a pesar de este inconformismo y comportamiento de dominación, el para noide obstinado no puede evitar experimentar sentimientos muy arraigados de culpabilidad y temor al desquite. Es más, aunque parezca que funciona con normalidad gran parte del tiempo, presenta ideas de persecución muy compartimentadas. Estas tendencias suelen pasar des apercibidas a los demás, pero el paranoide está en un estado constante de hiperalerta y detec ta cualquier movimiento brusco, comentario o expresión facial de todos los que están a su alre dedor. Con frecuencia, este tipo de paranoide proyecta su ira en los demás y, como conse cuencia, a partir de señales inocuas o inexistentes crea la percepción de que los demás tienen intenciones hostiles hacia su persona. De hecho, lo que ahora denominamos «paranoia clási ca», es decir, la presencia de ideas compartimentadas que se encuentran separadas y aisladas del proceso de pensamiento habitual del paciente, por lo general surge a partir de las creen cias características de la variante obstinada porque su estructura de creencias está muy segmen tada y fuertemente controlada: cuando se toca un punto sensible, el funcionamiento por lo ge neral normal del paranoide se altera y se manifiestan las creencias subyacentes.

El paranoide querulante El paranoide querulante combina aspectos de las personalidades paranoide y negativista. La última contribuye con características como el descontento, el pesimismo, la ter quedad, la vacilación y el deseo de venganza. Cuando se combinan con la proyección pa ranoide, estos rasgos se intensifican y se transforman en delirios y hostilidad abierta. Este resultado se manifiesta mediante un comportamiento muy quisquilloso, hosco, resentido, malhumorado, obstructor, discutidor y constantemente celoso, en el que el paranoide siem pre insiste en que ha sido maltratado y engañado. Es muy raro que estas personas manten gan relaciones interpersonales sanas y duraderas. En lugar de ello, abandonan su búsque da de afecto y adoptan una postura artificial de autonomía, determinación y resolución, con la que renuncian a sus necesidades sociales, a la vez que abrigan un disim ulado abati miento. Al tiempo que afirman su nueva independencia con una furia vengativa, la varian te querulante sigue muy atormentada por su descontento interpersonal y su indecisión, que

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experimenta junto con sentimientos ocultos de vacilación entre el deseo de disfrutar de la compañía de otras personas y la repulsión que siente hacia los demás. A m edida que crece la envidia, pueden quejarse de que los logros de los demás son producto de ventajas injustas o de un trato especial La queja se convierte en ira y resenti miento a medida que sus fantasías de haber sido explotados incrementan la sensación de injusticia. Son habituales las acciones legales contra los que les han perjudicado, así como los delirios eróticos, ya que el paranoide querulante sigue buscando afecto incluso al mis mo tiempo que lo rechaza. El paranoide querulante lleva a cabo esta conducta mediante el mecanismo de proyección intrapsíquica, según el cual el individuo llega a creer que los sentimientos del sí mismo en realidad proceden de otras personas. De este modo, al proyec tar sus propios deseos en los demás, son ellos quienes hacen comentarios lascivos o expre san intenciones sexuales. Las acusaciones de infidelidad, engaño y traición a menudo van dirigidas a parientes y amigos inocentes, un indicativo más de la síntesis que se produce en tre los patrones negativista y paranoide.

El paranoide aislado El paranoide aislado combina aspectos de las personalidades paranoide y evitadora, Estas personas suelen ser malhumoradas, aprensivas e hipersensibles a la crítica, sobre todo cuando ven afectados su valía y sus logros. Vulnerables en exceso, muchos paranoides ais lados buscan consuelo centrándose en ellos mismos. Por ejemplo, pueden embarcarse en complicadas actividades intelectuales para reforzar su autoestima o utilizar las drogas y el alcohol para calmar sus miedos. Dado que temen, sobre todo, la vergüenza y la humillación, los paranoides aislados intentan defenderse contra peligros reales e imaginados. Su princi pal objetivo es intentar protegerse de un mundo amenazador y destructivo Por tanto, pue den aislarse durante largos períodos de tiempo con el fin de mantener los inevitables juicios de los demás fuera de sus vidas. Los paranoides aislados también sienten un temor inusualmente intenso a ser controla dos. No sólo intentan evitar la influencia externa, sino que desean confiar únicamente en sus propias conclusiones y creencias. Poco dispuestos a contrastar sus pensamientos con la rea lidad consensuada, cada vez pierden más contacto con el mundo que les rodea, y pueden llegar a perder la capacidad para diferenciar entre realidad y fantasía. El miedo a la vergüen za y la humillación, un componente importante tanto de los patrones paranoides como de los evitadores, enseguida se magnifica, y el paranoide aislado acaba viendo conspiraciones en toda regla donde no las hay. A la larga, sus pensamientos pueden resultar tan dolorosos y aterradores que empiezan a interrumpir de forma intencionada la continuidad y el objeto de sus percepciones, con lo que logran distraerse de sus propios pensamientos. Al abandonarse a sí mismos, su mundo interno se convierte en una mezcla caótica de ideas distorsionadas, aleatorias y desconectadas, la antesala de un estado paranoide descompensado.

I ANTECEDENTES HISTÓRICOS La mención de estados paranoides es anterior incluso a los textos de Hipócrates, hace más de 2.000 años. Traducido literalmente de su origen griego, el término significa «fuera de la propia mente», y se utilizaba en tiempos ancestrales como una designación general de la locura. Stone (1997) sugiere que es posible que ciertos profetas religiosos del Antiguo Testamento presentaran características paranoides, aunque señala que quizá sea mejor de jar esta cuestión abierta Sin duda, la indicación de Jehová en el prim er mandamiento: «No tendréis otros dioses aparte de mí», parece apropiada en un momento de la historia


eo de disfrutar de la

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en que la cohesión de la tribu era un prerrequisito para la supervivencia cultural, y sugiere que las ideologías paranoides tienen más probabilidades de aparecer cuando la identidad colectiva del grupo se ve amenazada. Por otra parte, la creencia de que Dios es un dios celoso y que quienes sigan otros sis temas de creencias arderán para siempre en el infierno por desobedecer al Todopoderoso recuerdan la justa indignación y falta de sentido del humor típica de los patrones paranoi des. Paradójicamente, parecería que la omnipotencia divina y las heridas narcisistas van de la mano, al menos en cuanto a Dios se refiere. Qué insultante debe ser que aquellos a los que has creado ya no quieran venerarte. En nuestra época contemporánea, estos artefactos es pirituales tienen un tono intragrupo frente a extragrupo que recuerda a la lealtad y fidelidad que los paranoides exigen, algo que curiosamente se ha dejado de lado en una era de mes tizaje cultural y tolerancia religiosa. Estas cuestiones son, por supuesto, muy controverti das. Al menos, en lo tocante a la religión, lo que es un paranoide para unos es un profeta o un dios para otros (v. «Énfasis en la cultura: estados paranoides y líderes de culto»]. Las referencias médicas a los estados paranoides desaparecieron en el siglo n y no resur gieron hasta el año 1700. Siguiendo las propuestas de Kahlbaum (1882), Kraepelin acotó el sig nificado del término paranoia en 1896 restringiéndolo a los delirios más sistematizados y bien construidos en personas que no presentaban ningún otro deterioro de la personalidad. Creía que quizás el 40% de aquellos individuos que tenían delirios paranoides se deterioraban fi nalmente hacia la demencia precoz, que la mayoría de los restantes se descompensaba hacia un nivel «parafrónico» de pensamientos extraños y alucinaciones perceptivas, y que sólo una pro porción muy pequeña no se deterioraba en absoluto. Para el joven Kraepelin, la personalidad paranoide era simplemente una estación en el camino hacia la demencia precoz. Por tanto, se clasificó a estas personas junto a quienes sufrían el resto de los síndromes deteriorantes. Hasta la octava edición de su famoso texto, Kraepelin no abordó el carácter premórbi do de las personas predispuestas a los estados paranoides, ahora denominadas de forma ex plícita como personalidades paranoides. Kraepelin (1921) observó características tan clási cas como la desconfianza; los sentimientos persistentes de ser tratado de un modo injusto, de ser un constante objeto de interferencias y opresión por parte de los demás, de pensar que existen coaliciones secretas confabuladas en contra de su persona; tener un profundo interés en motivaciones e intrigas secretas, una gran irritabilidad emocional y un humor descontento y quisquilloso, así como una valoración excesiva de uno mismo. Todas estas características las encontramos en el caso de Ron. Sin embargo, Kraepelin continuó consi derando la personalidad paranoide como situada en un continuo con las psicosis paranoi des más graves. Transcurridos más de tres cuartos de siglo, la investigación empírica sobre esta cuestión sigue siendo ambigua.

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En las primeras décadas del siglo xx, otros teóricos formularon constructos similares a la personalidad paranoide contemporánea. Birnbaum (1909) describió a los paranoides como poseedores de ideas sobrevaloradas muy cargadas de emoción, Bleuler (1906) postu ló que los individuos con una constitución paranoide caerían en poco tiempo en un siste ma delirante. Asimismo, sostenía que existen otros que no m alinterpretan los aconteci mientos vitales en mayor m edida que las personas normales, pero en cambio m uestran una resistencia al cambio que les conduce a ser rígidos en sus creencias y, finalmente, a un sistema delirante paranoide. Al igual que Bleuler, Meyer (1908) sostuvo que los paranoi des no ajustan sus creencias a los hechos. Sin embargo, también señaló su inclinación a ais larse y su resistencia a los esfuerzos de los demás para influir en sus malas interpretaciones. Schneider (1923, 1950) describió dos tipos de psicópata fanático. El tipo combativo es ex-

Capítulo 13 Personalidad paranoidc

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pansivo, agresivo y peleón. Se queja con amargura de injusticias pasadas y puede buscar una retribución mediante los litigios. Por el contrario, el tipo excéntrico sospecha en silen cio, saca conclusiones ocultas sobre las intenciones de los demás y puede sentirse atraído por las creencias de sectas secretas. Ron parece combinar aspectos de los das tipos de Schneider.

I PERSPECTIVA BIOLÓGICA Dadas la irritabilidad y agresividad de los paranoídes, muchos observadores se pregun tan si estos síndromes pueden tener una base temperamental. A medida que los trastornos de personalidad avanzan, los paranoídes luchan bajo enormes presiones y parecen generar tremendas cantidades de energía. Rara vez se relajan Están siempre en un estado de alerta defensiva, con el sistema nervioso simpático sobreactivado, literalmente movilizado para luchar o huir. La mayoría se muestran tensos y cautelosos, con la mirada agudamente cen trada en todo lo que caiga bajo su escrutinio. Algunos pueden hacer movimientos rápidos o permanecer congelados, como si esperaran algún signo de la presencia del enemigo. Por ejemplo, Ron parece sereno al levantarse de su silla mientras habla con el terapeuta. Estén o no ante el peligro, los paranoídes mantienen un alto nivel de alerta, preparados para reac cionar ante una emergencia inminente. Incluso cuando están solos, pueden repasar una y otra vez su lista de rencores e injusticias hasta que hierven con hostilidad y deseos de ven ganza. Parece lógico pensar que sea necesaria alguna fuente de energía de tipo bioquímico para mantener las «calderas encendidas». Aunque puede haber alguna base temperamental relacionada con la personalidad paranoide, es poco probable que exista un temperamento paranoide específico. Como hemos señalado a lo largo de todo el libro, el temperamento puede constituir una parte del terre no sobre el que se asienta la personalidad, pero no cabe duda de que no es el jardín entero. Lo que hace el temperamento es encarrilar ciertas vías de desarrollo canalizando al niño ha cia unos determinados patrones en lugar de otros. Un niño con un temperamento irritable y agresivo puede convertirse en una personalidad paranoide, sádica, antisocial o límite (o tal vez en una combinación de varias de estas personalidades). Otros factores de su entor no temprano, sobre todo las interacciones recíprocas con sus cuidadores, influirán sin duda en los patrones específicos de afrontamiento que adopte el niño y en la receptividad afec tiva que desarrolle. Un niño que parece tener dificultades crónicas para ser consolado y que no muestra afecto, por ejemplo, producirá sentimientos de ira y resentimiento en la mayo ría de los progenitores. Si estos sentimientos no se toleran bien, es posible que los cuida dores le retiren su afecto y empiecen a considerar al niño como una carga, con lo que pre paran el camino para el abuso sádico y, por tanto, para la formación por parte del niño de objetos internos hostiles y agresivos que más adelante se proyectarán como parte de una personalidad paranoide adulta. Una cuestión todavía no considerada es la relación entre la personalidad paranoide, el trastorno delirante y la esquizofrenia paranoide. En esencia, ésta es la misma cuestión que ocupaba a los primeros teóricos, incluyendo a Kraepelm, como hemos señalado antes. Por tanto, es posible que la personalidad paranoide forme parte del espectro esquizofréni co, con el trastorno delirante situado en un punto intermedio de gravedad. Un pequeño gru po de investigaciones ha examinado la relación genética entre estos tres trastornos. Como señalan Bernstein et al. (1995), sólo dos de cinco estudios han encontrado una relación significativa entre la personalidad paranoide y la esquizofrenia. Por ejemplo, Kendler y Gmenberg (1982) estudiaron a los familiares biológicos y adoptivos de niños adoptados que desarrollaron síndromes esquizofrénicos. Sus hallazgos mostraron que el trastorno de per

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sonalidad parancdde era más común en los familiares biológicos que en los adoptivos, lo que sugería una relación genética. Por el contrario, otros estudios apuntan hacia la idea de que la relación entre los trastornos de este espectro es muy débil o inexistente. Por ejemplo, Maier et al. [1994) en contraron que el trastorno de personalidad paranoide era más frecuente en los familiares de depresivos unipolares que en los familiares de personas con esquizofrenia, esquizoafectivos o trastornos esquizofreniformes. Asimismo, los estudios de Kendler et al. (1985) su gieren una asociación genética más fuerte entre la personalidad paranoide y el trastorno delirante que entre éstos y la esquizofrenia. Dado que los delirios pueden sistematizarse en distintos grados de profundidad, a menudo son difíciles de diferenciar de las distorsio nes cognitivas de la personalidad paranoide. Por consiguiente, la diferencia entre el tras torno delirante, el tipo persecutorio y la personalidad paranoide puede ser más una cues tión de grado que de tipo. Aunque suele decirse que las personas que sufren un delirio nie gan rotundamente que se trate de un delirio, y que las personalidades paranoides pueden admitir que es posible que sus creencias tal vez no sean verdaderas, al menos en principio, es probable que, para algunas personas, la capacidad de dudar fluctúe con su estado emo cional. Algunos individuos no serán capaces de dudar cuando estén extremadamente en fadados o ansiosos,

S PERSPECTIVA PSICODINÁMICA Desde el principio, Freud creyó que la proyección —es decir, la atribución de emo ciones o rasgos propios no deseados a otros— era un mecanismo central del pensamiento paranoide. En uno de sus más famosos análisis, Freud consideró el caso de Schreber, que había sido un eminente médico y en aquel momento era el juez que presidía el Tribunal de Sajonia. Schreber escribió memorias detalladas de sus experiencias psicóticas paranoides. Por ejemplo, creía que era víctima de un asesinato del alma perpetrado por su médico, y que Dios estaba transformando lentamente su cuerpo. Parece ser que Freud nunca vio a Schreber en persona, y sus análisis se basan sólo en las memorias (Bowlby, 1973). A pesar de tener una muestra formada por una sola persona, Freud llegó a la sorprendente conclusión de que la paranoia es una defensa contra los de seos homosexuales inconscientes En una sene de tortuosas transformaciones, el impulso original («Le amo»), considerado demasiado repugnante para la consciencia, se niega y se invierte mediante la formación reactiva («No le amo, le odio»), lo que genera sentimientos agresivos y una culpabilidad abrum adora, que tiene que proyectarse hacia el exterior («¡Yo no le odio, él me odia!»). Finalmente, la secuencia termina con la racionalización («Le odio por su odio hacia mí»), Freud explicó los delirios paranoides como una conse cuencia de una retirada de la libido del objeto homosexual, seguida por una regresión al es tadio narcisista del desarrollo libidinal. En este momento, domina el proceso de pensa miento primario, con el resultado de que la energía puede reconstruirse y devolverse al mundo exterior a través de la proyección (Bak, 1946). Aunque es ingenioso, el informe de Freud parece fantástico según los estándares contemporáneos. Sean cuales sean los méritos de su contribución, Freud analizó sólo la paranoia, es decir, un único síntoma, y no el tipo de carácter más contextualizado de la personalidad pa ranoide, que consiste en todo un conjunto de rasgos. Después de que se abandonara la teo ría del desarrollo psicosexual, se formuló el concepto de carácter paranoide (Ferenczi, 1919), que tiene sus raíces en el sadismo anal La idea de un carácter anal está fuertemente asociada a la personalidad compulsiva, personas que reaccionaban ante el control de los cuidadores desarrollando una ambivalencia entre la obediencia culpable y el desafío ira-


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cundo (Rado, 1959), pero que finalmente se ajustaban a las exigencias de perfección de los padres a través de la formación reactiva. Los paranoides, por el contrario, reaccionan con gran intensidad contra los intentos de controlar su defecación. A medida que los cuidadores van sintiéndose cada vez más frustra dos, el niño, que puede defecar en cualquier momento, empieza a sospechar sobre sus in tenciones cuando los encuentra merodeando cerca de él (Menninger, 1940). Así, la preser vación de la autonomía se convierte en el tema principal asociado al período de aprendi zaje de los hábitos de higiene y el futuro paranoide aprende que la función de la autoridad es minar la autodeterminación y la libre voluntad. La coerción tiene como consecuencia un resentimiento, rencores duraderos y una resistencia creciente. No hay duda de que observa mos estas características en Ron, que se resiste a que los tribunales le controlen mediante la inevitable imposición de pagar las pensiones para la manutención de sus hijos. A medida que maduró la teoría del psicoanálisis, la psicología de los instintos se refor mólo en función de la psicología del yo y la teoría de las relaciones objétales. Se hizo evi dente que los instintos sexuales y agresivos, conceptualizados por Freud, siempre se expe rimentan con relación a las personas, o en realidad, en conexión con las «representaciones» de las personas formadas en la mente del niño en desarrollo, que se denominan objetos. La gente real va y viene, pero las representaciones de los cuidadores tempranos permanecen como una plantilla para todas las relaciones futuras. Las representaciones objétales, por tan to, cobran más poder para influir en la conducta a lo largo de toda la vida. Como resultado, el psicoanálisis se volvió al mismo tiempo más interpersonal y más cognitivo. Según la teoría de las relaciones objétales, los estadios tempranos del desarrollo se ca racterizan por escisiones. El yo primitivo todavía no es capaz de comprender que los aspec tos de uno mismo y de los demás están formados por múltiples elementos positivos y ne gativos que están integrados y se entretejen para dar lugar a una única y compleja imagen. La mente adulta normal, por otro lado, generalmente reconoce con facilidad que casi todo contiene múltiples aspectos, algunos buenos y algunos malos, en diferentes grados y de di ferentes maneras. Por tanto, la madurez significa afrontar la ambivalencia y tener la capa cidad de tolerar y aceptar la ambigüedad y la información contradictoria. En cambio, el yo primitivo todavía es incapaz de fusionar aspectos dispares, sólo conoce representaciones completamente buenas o completamente malas de él mismo y de los demás. La «madre buena» y la «madre mala», por ejemplo, son entidades muy separadas, al igual que el «sí mismo bueno» y el «sí mismo malo». De esta manera, la disociación se parece al pensa miento dicotómico, en el sentido de que los objetos escindidos se polarizan por completo en lo que se experimenta como bueno y placentero frente a lo que se experimenta como malo y desagradable Los teóricos de las relaciones objétales mantienen que la personalidad paranoide opera a un nivel límite de la organización de la personalidad (Kemberg, 1979), que está, por defimción, dominado por la disociación. Las representaciones de uno mismo y de los demás se encuentran muy polarizadas- son o completamente buenas o completamente malas. De modo que las personas que funcionan dentro del nivel lím ite suelen m ostrar cambios bruscos en sus emociones. En un momento determinado, estos individuos parecen totalmente encantadores, confiados e idealizados; sin embargo, si se les frustra cambiarán de re pente y pasarán a sentir un profundo odio, condena y rabia. En los paranoides, las imágenes buenas por completo permanecen en el interior del sí mismo, y las imágenes malas por completo se proyectan hacia el exterior. Por tanto, el mundo exterior se convierte en el orígen de todos los sentimientos desagradables, y el origen de todo lo deseable y bueno permanece en el interior del sí mismo, protegido de la contaminación. Así pues, la proyección es reforzadora por partida doble; en primer lugar, los aspectos negativos de uno mismo y de los otros se neutralizan y se controlan, ya que no se reconocen como propios; en segundo

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lugar, las partes positivas o deseables dejadas atrás son ahora mucho mejores, más puras, virtuosas e inocentes, rasgos importantes de la imagen que el paranoide tiene de sí mismo. Así pues, según el paradigma psicodinámico, la proyección limpia el sí mismo de cual quier cosa indeseable, pero a un coste muy elevado: los sentimientos negativos genuinos que existen en el interior del sí mismo se experimentan como procedentes del exterior. Dado que todo lo que es malo o indeseable en realidad se origina internamente, parece se guir al sujeto allá donde va. En cierto sentido, los paranoídes no pueden escapar de sí mis mos. La persecución parece omnipresente. Por tanto, los paranoídes son vulnerables a las construcciones autorreferenciales de la realidad, es decir, a las ideas de referencia y las conspiraciones generalizadas. En efecto, están atrapados y enfrentados con sus propios con tenidos proyectados, espectros espeluznantes que vigilan y persiguen a una víctima inocen te completamente buena. Pueden correr, pero no esconderse. Por ejemplo, en cualquier mo mento y en cualquier lugar en que el paranoide se siente vulnerable es porque de algún modo los demás están actuando para hacerle sentir así. Sin embargo, lo que los otros ven es a alguien que siempre está irascible, quizás hasta explosivo, sin un motivo adecuado, sin razón aparente. Como es natural, los demás reaccionan con irritación, de forma que parecen confirmar lo que hasta entonces sólo eran miedos irracionales. De este modo, a la larga, la proyección puede adquirir una base real Sin duda, observamos estas características en Ron. Cuando el terapeuta le pide infor mación, él se pone furioso e interpreta la petición como una muestra de escepticismo En tonces proyecta su propia agresión en el terapeuta, que ahora pertenece a la categoría de los que le atacarían y conspirarían contra él. De esta manera, Ron convierte sus propios fan tasmas en realidad. Casi todo el m undo estaría irritado con él. Es m uy probable que sus compañeros de trabajo se sientan igual, o tal vez peor, porque están continuamente expues tos a su presencia. Si susurran entre ellos sobre sus extrañas reacciones, tienen motivos para hacerlo. Pero desde la perspectiva de Ron, sus susurros no son quejas basadas en la realidad de su propio comportamiento, smo maquinaciones encubiertas diseñadas para destruirle. También surgen mecanismos de defensa secundarios en respuesta a los círculos vi ciosos que crean los paranoídes. Como observa Stone (1993), los paranoídes ponen distan cia psicológica y geográfica entre ellos y los demás. El aislamiento les sirve para resistir a la invasión y a la influencia externa. Además, retirarse de la vida social calma en cierta medida la agonía de las ideas autorreferenciales, que se intensifican cuando los demás es tán presentes físicamente. Los paranoídes también utilizan la fantasía y la justa indigna ción. Medíante las fantasías de revancha consiguen vengarse de sus perseguidores y resta blecen su autonomía, Antes, el débil paranoide estaba a merced del mundo, ahora es el mundo el que está a su merced. El paranoide se indigna justamente, glorificado por la au toridad moral de una víctima que lleva mucho tiempo sufriendo y que de pronto adquiere poder, tal como Ron se describe a sí mismo. La omnipotencia y la indignación sirven tam bién para cohesionar una autorrepresentación peligrosamente cercana a la difusión, lo cual es bastante parecido a la función que desempeña el sí mismo grandioso en la persona lidad narcisista (Stone, 1993). Mantener el sí mismo coherente impide o previene la desin tegración psicótica. Los mundos interno y externo están distorsionados, pero al menos el sí mismo está a salvo. Los paranoídes también suelen recurrir a la racionalización y a¡ des plazamiento. Muchos escritores han destacado la existencia de megalomanía —es decir, una extre ma valoración de uno mismo— en los paranoídes, que se hace patente en la omnipotencia que caracteriza a las personas paranoídes. Tanto la megalomanía como la omnipotencia están relacionadas con una autoestima patológicamente baja. Los sentimientos de grande za compensan profundos sentimientos de inferioridad, y la omnipotencia compensa el sen timiento de ser inútil por completo o de no tener ningún poder en el mundo. Según McWi-


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lliams (1994), la relación entre la personalidad paranoide y la omnipotencia del narcisismo primitivo refleja intensas preocupaciones por la vergüenza, la culpabilidad y la envidia. Las tres cuestionan la perfección del sí mismo narcisista y las tres se proyectan en los demás. La vergüenza, por ejemplo, deriva del sentimiento de que uno es defectuoso, inferior u horri ble a los ojos de los demás, y que éstos son muy conscientes de tales defectos. De hecho, el miedo confuso a que los propios actos vergonzosos salgan a la luz subya ce al desarrollo de muchas ideas de referencia. Si pensamos por un momento en nuestros secretos vergonzosos, es fácil imaginar la peor situación posible: no sólo éstos han sido des cubiertos, sino que los demás hablan en secreto sobre nosotros, chismorrean ávidamente so bre nuestros actos vergonzosos, pero sin mostrarnos que lo saben. Para librarse de ideas tan intolerables, los paranoides proyectan la vergüenza y, naturalmente, concluyen que son los otros los que están intentando avergonzarlos o humillarlos de forma activa. Por ejemplo, es posible que Ron sienta que su carrera debería haber progresado más, o quizá simplemen te se sienta avergonzado de que su familia esté atravesando un período de problemas eco nómicos, y por tanto necesita construir un escenario en que sus compañeros de trabajo es tán conspirando para explotarlo. Sus sospechas deforman la realidad, pero al menos salvan la poca autoestima que le queda. Las experiencias de culpa y envidia son tratadas básica mente de la misma manera. Si los paranoides se sienten culpables, son los otros quienes les han perjudicado. Si los otros tienen características que los paranoides envidian, son los otros quienes les envidian. Considérese el caso de Stephen, el niño prodigio (caso 13-2). Obviamente, Stephen es muy inteligente, ha obtenido su doctorado en física a los 23 años. Podemos imaginar lo orgullosos que deben haberse sentido sus padres, ambos sin educación universitaria. Tam bién podemos especular que Stephen debe haber sentido una enorme presión por sobresa lir tanto entre sus colegas profesionales como entre sus compañeros cuando era estudian te. Por desgracia, su propia megalomanía no deja de interferir en su progreso, y crea conflic tos con los supervisores, que consideran que emplea demasiado tiempo en sus propios «asuntos secretos» y no el suficiente en los proyectos de la compañía. A pesar de sus dones intelectuales objetivos, parece que Stephen tiene un frágil sí mis mo que defender. Su baja autoestima se pone de manifiesto no sólo en sus sentimientos de grandeza, sino también en su reacción condescendiente frente a las críticas constructivas y en la necesidad de ocultar sus propios proyectos. Para defenderse, Stephen ha escogido un patrón ya marcado por su propio padre, probablemente porque sabe que es una excusa con la que sus padres estarán de acuerdo: no sólo el padre era demasiado brillante para los que le rodeaban, sino que el hijo también lo es. Por consiguiente, Stephen está convencido de que sus compañeros de trabajo y supervisores están tratando de sabotearle robando sus ideas, no pagándole lo que se merece y considerando su trabajo como «planes absurdos». La mala interpretación de los indicios y la falta de voluntad para tomar en consideración las evidencias son parte del patrón paranoide. La solución de Stephen consiste en contraatacar empleando incluso más tiempo en un proyecto que no sólo «revolucionará el sector», sino que justificará su actitud y le permitirá vengarse de sus críticos. Desafortunadamente, ocu rre todo lo contrario. Se rechaza el plan de Stephen debido a que ha pasado por alto cier tos hechos simples de lógica y eficiencia. Enfrentado a la evidencia objetiva del fracaso irre batible, Stephen se retira a su casa y empieza a beber en exceso. Tras varios rechazos simi lares, se ve enfrentado finalmente a dos opciones: o desmoronarse criticándose a sí mismo o retraerse a un mundo de completa fantasía. Stephen escoge la segunda, Akhtar (1992; págs. 167 y 168) describe los aspectos abiertos y encubiertos de la perso nalidad paranoide, que parafraseamos a continuación. En el área del concepto de uno mis mo, los paranoides parecen arrogantes, farisaicos e irascibles. Sin embargo, en secreto se sienten tímidos e inferiores y están atormentados por la duda y el sentimiento de culpabi-


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CASO 1 3 -2 ' ' '■CRITERIOS DS.Vi-ÍV' ‘ " PAR/VEE DIAGNÓSTICO ‘ DE TR ASTORNO.PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Stephen, e! tímido hijo único de unos padres con una escasa escolarizacion, fue considerado un «niño prodigio» desde sus primeros años de escuela Sus padres siempre le hablan empujado hacia el éxito, acabo su doctorado en fí sica a los 23 años y fue un alumno celebre en su departamento Sm embar go, mas adelante las cosas cambiaron Ocupó varios puestos de nivel interme dio como físico investigador en empresas industriales, yendo de una a otra por rencillas y disputas, afirmando que los^demás intentaban robarle sus ideas0 ji

”-A. Desconfianza: y suspicacia gene ralizada desde el inicio de la edad O adulta, de fonnatque las.mtencior " nes do'lós demás se interpretan El padre de Stephen también tuvo dificultades considerables en su carrera - corno ifiahcíosa’si que ¿'parecen en. Aunque no había recibido una educación formal, tenia muy buenos conoci ; diversos contextos,-coma lo indi mientos técnicos y trabajaba como asesor para varias empresas, que busca can. cuatro (o más) dejíos siguien ban a alguien con sus detallados conocimientos y mente inventiva Pero estos tes ítems _ .. trabajos no duraron mucho En menos de un año, dos como mucho, el padre " (l)W spe¿ha, de fpnnum fundada, de Stephen se alejo de casi todos sus colegas, acusándolos de intentar ro ' quedos demás le estánnxplotando, barle sus ideas y de no pagarle lo que se merecía Stephen recordó vivamen perjudicándolo engañando-, ■ -te las conversaciones en la mesa a la hora de cenar, cuando su padre estaba (2) Está preocupado por dudas in furioso porque Se habían «despedido otra vez» debido a que era «demasiado justificadas sobreda lealtad o ^ f i listo para aquel hatajo de tontos» delidad délos amigos o socios Siguiendo un patrón similar, la propia arrogancia y el egocentrismo de Ste ' -Tí | i phen le estaban causando conflictos con sus supervisores, que pensaban que < Q (3) Es reticente a hacer confidencias alosdlem ás debido a u n té m o r’mStephen empleaba demasiado tiempo en sus propios «asuntos secretos» y no justificado a que-laanfonnación que el suficiente en e! trabajo de la compañía Cualquiera que hiciera un comen . dé.sq use.ea su contra con maldad tario sobre sus proyectos, aunque fuera de manera constructiva, era tratado (4) Hace lecturas amenazadoras o con condescendencia A la larga, a Stephen le asignaron trabajos menos im o degradantes dé coméntanos o suceportantes que le hicieron sentir que tanto sus supervisores como sus subordi 'áosinoduos 1 - "nados se estaban «riendo de él» por no tomárselo en serio ♦ © (5) 'A lbergárencbres durante’muCasi como venganza, Stephen empezó a trabajar en un proyecto que iba a .cbo.tiempo,.es decir, no, olvida los «revolucionar el sector», un nuevo principio termodinámico que, cuando se aplicara al principal producto de la empresa, demostrarla ser extremadamen < 0 inqultos, Jos.perjuicios causados, m laW üestrásdedSsprecio ' te eficiente y económico Trabajó en privado durante tanto tiempo como pudo, y se negó a compartir ninguna de sus ideas con sus «colegas renega dos» Después de varios meses de lo que los demás consideraban una «idea brillante», presentó sus planes al presidente de la compañía Aunque era bri llante, el pian no tenia en cuenta ciertos hechos obvios y simples de lógica y economía Cuando supo que el plan había sido rechazado, Stephen se retiro a su casa y empezó a beber en exceso Entonces se obsesiono con «nuevas ideas» y las propuso a vanos funcionarios públicos e industriales, a los que mostro in trincados esquemas y formulas Se produjeron nuevos rechazos, que le impul saron a realizar mayores esfuerzos para darse importancia a si mismo No mucho después, perdió todo control y contacto con ¡a realidad Durante un breve periodo se convenció de que era Niels Bohr, un famoso físico cuántico Saber ss tales delirios de grandeza podían atribuirse a su alcoholismo y pro blemas de personalidad, o se explicaban mejor como un desarrollo de su pa trón de personalidad paranoide, fue una cuestión fundamental para realizar la evaluación clínica

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(6) Percibe ataques a su persona o a sureputación que nb resultan apaxentes^para los demás y enseguida reacciona-can ira o contraataca (7) Sospecha de forma recurrente y sin justificación que su cónyuge o paiejale es infiel ‘ ‘ B "Estas características no aparecen exclusivamente jen el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno, del 'estado de ánimo coñ síntomas psiL cólicos uófro'frastomo psicótico' y no.se deben a!os efectos,fisiológi. eos-directos ,de,im a enfermedad módica Si sé cum plen los criterios antas ‘del in ic io "de tina esquizofrenia, . añadir.«pxemórbido»,»por ejemplo, «trastorno paranoide de 3a persona,lidad ípremórbido}» Reproducido con autorización de la '■véiáión espafibla'del DSM-1V - , Manüql-diagnóstiqo,y estadístico de ¡os trastornos mentales Barcelonar Masson,*199S. * ’

” Los números indican los aspectos del caso que coinciden en m ayor grado can tos c ri terios DSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diag nósticos


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lidad. En el ámbito de las relaciones interpersonales parecen abiertamente desconfiados, sin sentido del humor, acusadores y fríos. Sin embargo, también en secreto, son exquisita mente sensibles, ingenuos, vengativos y rencorosos, y les asusta el poder y la autoridad. Abierta y encubiertamente, Stephen encaja en este perfil. Es sin duda arrogante y farisaico, como evidencia su reacción frente a las críticas constructivas a sus proyectos preferidos, lo que también es indicativo de su sensibilidad y de las dudas sobre sí mismo. Si Stephen hubiera tenido una mayor autoestima, habría sido capaz de utilizar esas críticas con el espí ritu con el que fueron hechas, y quizás hubiera conseguido incluso entusiasmar a sus aso ciados con sus ideas, que en cambio salvaguarda celo.sim iente como su propiedad privada. Además, como «niño prodigio» empujado de forma prematura por la fuerza de su intelecto, Stephen se asusta con facilidad ante el poder y la autoridad. En cuanto a la adaptación social, Akhtar sostiene que los paxanoides son trabajadores, decididos y exitosos cuando trabajan por su cuenta. Sin embargo, encubiertamente tienen frecuentes problemas interpersonales, se llevan los problemas personales al trabajo, traba jan mal en equipo y no se dan cuenta de las cuestiones estéticas. En el ámbito del amor y la sexualidad, son poco románticos y contrarios al humor de temática sexual y al chismo rreo. Encubiertamente dudan de su habilidad sexual y pueden tener tendencias sadomasoquistas. En el área de la ética y los ideales, valoran mucho lo intelectual, pero parecen mo ralistas y fundamentalistas. En secreto, sin embargo, son idiosincrásicos desde el punto de vista moral, en ocasiones con tendencias sociópatas. Obviamente, Stephen no es un jugador de equipo El resto de los descriptores parecen encajar más con Ron, que es moralista y no muy romántico. Las explicaciones psicodinámicas contemporáneas del desarrollo de la personalidad paranoide hacen hincapié en la importancia del abuso en la infancia. Las personas norma les aprenden un sentimiento básico de confianza durante el desarrollo temprano, el para noide aprende una desconfianza básica. Estas inquietudes suelen expresarse de forma sim bólica como un miedo a ser comido o devorado, que puede ser descrito como una pérdida de límites o como miedo a hundirse. McWilliams (1994) hace hincapié en la presencia de críticas y ridiculizaciones en las familias de los futuros paranoides y en la posibilidad de que los niños hayan sido chivos expiatorios de los atributos que a la familia le gustaría no tener. Gomo observa Blum (1980,1981), Freud se adelantó a la visión moderna en su artícu lo sobre el hombre lobo, que enlaza la paranoia y el sadomasoquismo. Estos elementos aparecen en el caso de Schreber, cuyo padre inventó y publicó métodos educativos que uti lizaban ejercicios crueles y arneses que permitían controlar incluso la postura del niño para prevenir la mala circulación y una posible parálisis, Al parecer, el pequeño Schreber había sido el principal benefactor de la «sabiduría» de su padre. Como resultado de tal evidencia, se ha generalizado la hipótesis original de Freud: los paranoides no tienen deseos homose xuales latentes, sino que desean el afecto del progenitor de su mismo sexo, su abusador, so bre todo el padre, lo que puede ser confundido con un deseo homosexual. Otras facetas evolutivas de la personalidad paranoide suelen reflejar variaciones en la cuestión del abuso sádico en la infancia o son una consecuencia comprensible del abuso temprano. Searles (1956) hace hincapié en el deseo de venganza que se encuentra a menu do en los paranoides. Cameron (1963) destaca que como resultado de ese tipo de trato, los niños adquieren una gran sensibilidad frente a los indicios sutiles de hostilidad, despre cio, crítica y acusación. La hipervigilancia les permite protegerse contra el engaño y el ata que súbito. Dado que los paranoides no discriminan en sus proyecciones, su mundo ente ro se convierte en una «seudocomunidad» poblada por perseguidores Los sentimientos de grandeza pueden ser una forma de compensar el abuso, así como un modo de reforzar los límites del sí mismo para evitar la disolución (Bursten, 1973; Kernberg, 1982). Auchincloss y Weiss (1994) consideran que el carácter paranoide está necesitado de una conexión má-

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gica con los progenitores, en términos de intolerancia a la indiferencia, Es mejor sufrir y mantener el contacto que ser ignorado. En el caso de Stephen, no es fácil sustentar ninguna de las hipótesis que acabamos de formular con las evidencias de que disponemos porque no se informa de ningún abuso. Sin embargo, hay ciertos hechos que destacan Por ejemplo, Stephen tiene muchos aspectos de la personalidad narcisista, y por eso de alguna manera se parece a la descripción del paranoide fanático, descrito antes. Observamos, además, que los padres de Stephen le empuja ron, ciertamente no como una forma de satisfacer las necesidades de su hijo, sino como una manera de gratificar las suyas propias, una compensación por el bajo estatus familiar. Pode mos imaginarnos a Stephen como el perfecto niño prodigio, célebre para sus padres pero con una gran responsabilidad a cuestas. El mensaje implícito era: «Nosotros, tus padres, queríamos ser mucho más de lo que somos. Ahora, tú tienes que triunfar en lo que nos otros no pudimos. De no ser así, el veredicto del mundo sobre tu familia se hará realidad. Sálvanos. Si eres brillante, se te amará». Por consiguiente, los sentimientos de grandeza de Stephen no sólo defienden su propia valía, sino también la de la familia. Con expectativas tan altas, el fracaso era probablemente inevitable. Dado que los fracasos son intolerables para su necesidad narcisista de perfección, deben externalizarse. El resultado final es una personalidad paranoide que se descompensa en una psicosis paranoide.

I PERSPECTIVA INTERPERSONAL La perspectiva interpersonal aborda la forma en que interaccionan los seres humanos y cómo estas interacciones apoyan, invalidan y elaboran la imagen de uno mismo. Se con sidera a Sullivan como el padre de esta teoría, que surgió como reacción frente al psico análisis clásico de Freud, según el cual la patología era, en todos los casos, una propiedad de la persona. Por el contrario, Sullivan consideraba que la psicopatología surgía a partir de las relaciones de la persona y de sus patrones de comunicación. Según Sullivan (1956; pág. 145), el desarrollo de una «visión paranoide de la vida» requiere el cumplimiento de dos requisitos. El primero es una inseguridad intensa relacio nada con algún tipo de inferioridad, verdadera o percibida Esta inseguridad es tan intensa que se introduce constantemente en la conciencia y produce una ansiedad considerable. Dado que el futuro paranoide cree que esta inferioridad es evidente para los demás y no puede ser disfrazada, se convierte en una deficiencia del sí mismo imposible de reparar, que produce sentimientos crónicos de inseguridad, vergüenza y humillación, que se incre mentan en presencia de otras personas El segundo requisito es una transferencia de la culpa, es decir, alejarla de uno mismo hacia los demás, según la cual «No es que haya nada malo en mí, sino que es él (o ella) quien me hace algo a mí» (Sullivan, 1956, pág, 146). Según Sullivan, todos hemos sido culpados de forma injusta en alguna ocasión por la figura de una persona significativa, lo que nos ha dejado un sentimiento negativo duradero que sólo nos permite concluir: «Yo no sentiría este malestar si los demás no me hubieran tratado de un modo injusto» (pág. 147). Enfrentado a sentimientos crónicos de inseguridad, el paranoide parece efectuar un paso adicional, y concluye que la humillación no es el subproducto de las relaciones sociales, sino su objetivo. Por tanto, y dejando de lado las explicaciones psicosexuales, podemos considerar que las experiencias tempranas de abuso y los sentimientos intensos de inferio ridad o inseguridad, independientemente de su origen, son una parte esencial del desarro llo de la personalidad paranoide. Las explicaciones de Sullivan nos perm iten entender cómo alguien tan brillante como Stephen, que no es víctima de abuso, desarrolla un trastor no paranoide de la personalidad a pesar de sus inmensos talentos objetivos


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El viejo dicho de que todas las relaciones están basadas en la confianza está ya muy tri llado, pero sigue siendo cierto. Conñamos en las buenas intenciones de nuestros padres y amigos, que actúan pensando en nuestros intereses. Confiamos en que nuestros otros sig nificativos son leales y fieles. Confiamos en que los profesores presentarán las materias de un modo interesante e instructivo, aunque sepamos que quizá somos demasiado optimistas. Sea cual sea el tipo de relación, la base es el respeto mutuo como seres humanos, una relación «entre tú y yo». Los paranoides respetan a los demás, pero sólo en función de su potencial lesivo, como invasores o como infieles. Sólo los fuertes sobreviven. Es mejor considerar a los demás como psicópatas traicioneros, prestos a engañar y timar con sádico regocijo. Lo único que se puede esperar de los demás es que finjan ser de confianza. Entonces, cuando se baje el puente levadizo, el enemigo marchará despreocupado, aprovechará el elemento sorpresa y causará estragos. El ataque podría venir de cualquier dirección, en cualquier mo mento. Ésta es la consecuencia última de la máxima de Sullivan (1956): «Es él (o ella) quien me hace algo a mí». Al reaccionar como si todo el mundo fuera el enemigo, los paranoides intentan afian zar su seguridad y autonomía y protegerse contra las influencias exteriores. Para garantizar se un mundo seguro, desarrollan características interpersonales diseñadas para prevenir el ataque, asegurar la protección y establecer vías formales para relacionarse con los demás, pero también para evitar la vinculación y la dependencia, que son signos nocivos de debi lidad. La autonomía, la racionalidad y el control son las piedras angulares de su estrategia, y se manifiestan de numerosas maneras, tanto sutiles como flagrantes. Las ideas delirantes paranoides, en concreto, son un ejemplo de cómo la racionalidad se trastoca; se trata de re construcciones de la realidad social de gran coherencia interna y ejemplos de buena teoría científica, pero completamente erróneas, tal como veremos a continuación en el apartado cognitivo. La autonomía es tan importante que, en ocasiones, los paranoides se imaginan como si estuvieran en algo parecido a un estado fascista; autosuficientes por completo y lo bastan te temibles como para intimidar a posibles agresores en sus fronteras. Ninguna persona es una isla, pero los paranoides necesitan tener el control total sobre todo lo que pasa en sus vidas. Marcus es el ejemplo más claro (caso 13-3); gobierna su clase con puño de hierro y guarda cuidadosos registros de todas sus actividades como educador. Nadie va a sorprender a Marcus con algo inesperado. Los paranoides situados en el rango de la normalidad pue den prosperar en posiciones relativamente aisladas, en las que ellos establecen las reglas y controlan con quién interactúan y quién mteraetúa con ellos. Al establecer contactos so ciales desde la seguridad de su reducto, controlan quién entra en su mundo y en qué me dida; es decir, escogen los frentes en los que están dispuestos a arriesgar su vulnerabilidad y moderan su grado de exposición. Por ejemplo, muchos propietarios de pequeños negocios tienen éxito porque los rasgos paranoides son adaptativos en esas situaciones. Por tanto, los estilos paranoides pueden desenvolverse por sí mismos de forma competente, pero requie ren una gran distancia interpersonal y utilizar sus propias condiciones. Cuando se ven abocados a situaciones sociales, los paranoides son sumamente cons cientes de las cuestiones de estatus y rango social. Desprecian la vulnerabilidad, ya que no concuerda con la imagen que tienen de sí mismos de fortaleza e invulnerabilidad. De vez en cuando pueden hablar constantemente de los defectos de los demás con el fin de proyectar el descontento que sienten por los suyos propios. Preocupados por sus propias insegurida des, son terriblemente sensibles a supuestos deslices, que indican que los demás les están atacando, que esperan que se sometan al control externo o que los consideran inferiores. Al igual que los compulsivos, tienden a tener poco o ningún sentido del humor, quizá por que tal ligereza podría ser una invitación a bajar la guardia. Además, su baja autoestima les impide reírse de sí mismos. Pueden interpretar las comunicaciones ambiguas como insul-

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tos velados, como pruebas concluyentes de que los demás quieren atacarlos. Al responder con ira mediante insultos y amenazas, los paranoides se ganan una reputación de agresivos, querulantes y «bien atrincherados» Aunque los paranoides se desenvuelvan mejor solos, en ocasiones se rodean de aque llos a quienes consideran incorruptiblemente leales. Estas personas tan dignas de confian za funcionan como los ojos y los oídos del paranoide. Como la versión interpersonal de un amortiguador, las personas leales sirven para aislar a los paranoides de la ansiedad asocia da a la interacción con el entorno, que tiende a aumentar sus distorsiones de la realidad y a incrementar el número de contenidos delirantes sistematizados. Sin embargo, los paranoi des suelen creer que la lealtad es sumamente frágil. Cuando llega el momento de la ver dad, esperan que sus socios rompan filas y les dejen solos e indefensos. Ron, por ejemplo, llega a confiar lo suficiente en el entrevistador como para compartir algunas de sus preo cupaciones, aunque esa misma confianza acaba por derrumbarse con rapidez durante la misma sesión. Los paranoides creen que la lealtad o bien no existe o es fácilmente compra da y vendida. Por tanto, las relaciones interpersonales están infectadas por la ambivalen cia; los paranoides quieren confiar, pero sienten un gran temor a que les perjudiquen o traicionen. A m edida que crece su m iedo, los paranoides sienten la necesidad de controlar a quienes les rodean Deben saber el paradero de los demás en todo momento, en qué traba jan y por qué. En efecto, los paranoides buscan la seguridad de la omnisciencia supervi sando las actividades de sus socios o de los miembros de su familia, en ocasiones casi has ta el punto de la comprobación obsesiva. De este modo, el ojo que todo lo ve mantiene la suspicacia bajo control. Como lo saben todo, no hay nada que temer, Al mismo tiempo, sin embargo, los paranoides impresionan a los demás por ser reservados en extremo, por no mostrar casi nada de su vida emocional o sus actividades más allá de lo que requiere el asunto inmediato. Nadie debería conocer los asuntos del paranoide, pero él tiene que cono cer los de todos los demás. Al poner a las personas en una situación de la que necesitan conocer toda la información, los paranoides se protegen contra las conspiraciones ajenas. El conocimiento es poder, y no hay ningún motivo para regalar ese poder. Por tanto, la leal tad a los paranoides significa el sometimiento a su necesidad de controlar, permitiéndoles que controlen la vida de uno como si fuera un libro abierto. A medida que aumenta la gravedad del trastorno, la necesidad del control da paso a una búsqueda activa y suspicaz de indicios. Cuando los demás se resisten parapetándose frente al «ojo que todo lo ve», el paranoide presupone que tienen algo que ocultar Por consiguiente, la necesidad de saber y de controlar se intensifica. El escrutinio de los de más crece a m edida que los paranoides procuran convencerse de que no existe ninguna amenaza. En ocasiones pueden utilizar acusaciones falsas para probar la lealtad de aquellos en quienes confían, un mal necesario diseñado para provocar a los demás con el fin de juz gar sus reacciones. Exasperadas por la observación y desconfianza constantes, las personas que anterior mente se mostraban amistosas pueden romper su relación con el paranoide sin mediar ex plicación alguna. El círculo de personas de confianza se va reduciendo a medida que los cansados y frustrados amigos dan por acabada la relación. Los anteriores socios pueden ser vistos como desertores que se pasan al bando enemigo y se llevan información secreta que podría utilizarse para desenrollar planes aún más infames Algunos paranoides se obse sionan con la idea de que existe un «topo» al acecho que toma nota de sus actividades y pasa la información a una coalición todavía por descubrir. Paralizados por el miedo, los pa ranoides en las posiciones de poder pueden iniciar cazas de brujas que dividen y desmora lizan a su propia organización, como ha ocurrido en alguna ocasión en las agencias de es pionaje, Llegados a este punto, la sumisión y la franqueza ya no son suficientes para ali-


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viai su temor Los acontecimientos que no logran confirmar sus sospechas sólo demuestran lo engañosos que pueden ser los demás. A medida que sus relaciones se vuelven más tensas, también se intensifican desde el punto de vista afectivo. La racionalidad da paso a reconstrucciones cada vez más deforma das de la realidad social. Al proyectar sus aspectos negativos en los demás, los paranoides se ven enfrentados a las mismas cosas que encuentran intolerables. Lo que la gente ve es una persona trastornada que parece convencida de que le persiguen y empeñada en sacar a la luz conspiraciones que no existen, o que clama venganza por afrentas nunca cometidas. La cólera, el resentimiento y la hostilidad invaden las comunicaciones de estos paranoides. Cada vez están más hipersensibles y pueden llegar a sentirse ultrajados por personajes ocasionales que no desempeñan ningún papel en su vida más allá, por ejemplo, de entregar el periódico de la mañana. Tales sensibilidades crean numerosos y duraderos rencores. Pueden afirmar que los demás los han explotado, les han robado sus ideas, les han robado ascensos laborales o han minado su reputación, como m uestra el caso de Stepben. Los contactos sociales en apariencia agradables son particularmente sospechosos, una distrac ción cuya finalidad es sosegar al paranoide para darle una falsa sensación de seguridad. Otra importante barrera para la normalidad de las relaciones interpersonales es la acti tud del paranoide hacia los sentimientos de apego y dependencia. Los paranoides defien den su autonom ía no sólo contra amenazas ocultas, sino tam bién contra las emociones tiernas, que indican vulnerabilidad. En efecto, el control de los demás se convierte en un sustituto del apego. En el rango de estilo de personalidad, los paranoides son ferozmente leales a aquellos de cuya lealtad están seguros. Sin embargo, en el rango patológico, las emociones tiernas se asocian a la debilidad; la intimidad es amenazadora. Podemos obser var esta característica en Ron, que duda constantem ente tanto de su esposa como de su mejor amigo Así pues, una persona escéptica y obstinada da lugar a alguien irascible, cí nico y, posiblemente, peligroso. Cuando se proyectan sentimientos de atracción, los paranoides comienzan a creer que los demás están intentando crear en ellos, de forma deliberada, un deseo de intimidad o dependencia. En respuesta, m antienen las distancias. Al endurecerse contra la necesi dad de amor se libran de la susceptibilidad de engaño o subyugación. Los cónyuges pueden referir que el paranoide es frío y racional, reticente a compartir emociones, incapaz de to lerar la intimidad, reservado sin tener motivos para serlo, demasiado controlador, inseguro, receloso de su familia y amigos íntimos, hipersensible a la crítica, poco dispuesto a nego ciar los conflictos, propenso a desarrollar rencores sostenidos durante años, presto a juzgar a los otros con dureza, convencido de que los demás conspiran en su contra e increíblemen te celoso. Las sospechas de que sus parejas sexuales han sido infieles son un iihportante cri terio diagnóstico. Benjamín (1996), mediante su modelo del Análisis Estructurado de la Conducta Social (AECS), ha descrito con detalle el desarrollo interpersonal de la personalidad paranoide. En primer lugar, el futuro paranoide suele tener unos padres «sádicos, despreciativos y contro ladores» (pág. 314). Aunque se espera lealtad hacia la familia, se administra un duro casti go mediante una actitud fría y seria, así como un mensaje implícito de que el niño es tan in trínsecamente malo que justifica la crueldad. Según Benjamín, el futuro paranoide aprende así a esperar el ataque y el abuso, a la vez que se identifica con unos progenitores abusivos En segundo lugar, los padres del futuro paranoide esperan autonomía y castigan la depen dencia emocional. Si el niño se pelea, la respuesta de los padres a esa situación puede ser: «¿Qué hiciste para provocarlo7» (pág, 315). Las lágrimas pueden ser recibidas con despre cia o con amenazas de futuras acciones disciplinarias. El resultado es un adulto aislado y receloso, que lucha por no necesitar a los demás, detesta la dependencia y nunca pide ayuda.

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Benjamín (1996) añade que el futuro paranoide suele ser una persona a la que a me nudo se ha utilizado como cabeza de turco y a la que se ha comparado desfavorablemente con otros miembros de la familia, siguiendo básicamente la idea temprana de que el niño es malo en esencia y por tanto merece el castigo. A estos niños no se les ha acusado de ser estúpidos o perezosos, sino de ser arrogantes, hostiles, obstinados o demasiado dominan tes o independientes. Los progenitores pudieron haber adoptado un doble estándar ob vio, prefiriendo a ciertos hijos y culpando, castigando y mostrando rencor contra el para noide por sucesos que estaban claramente fuera de su control. Para hum illar al niño, los padres pueden haber hablado de él con los demás de forma negativa, incluso en su presen cia. El resultado es un adulto sumamente sensible a las cuestiones de poder y estatus, a la vez que demasiado preocupado por si las recompensas y los castigos se reparten de forma equitativa. Por último, según Benjamín (1996), el futuro paranoide es recompensado por mos trarse competente en algún área que sus progenitores aprueban. Dado que éstos esperan un alto rendimiento, los logros o contribuciones del sujeto no son apreciados, lo que contri buye al incremento del resentimiento a lo largo de los años. El resultado es un adulto que se desenvuelve bien cuando lo hace por sí mismo, pero que crea y exacerba conflictos median te exigencias de reconocimiento por sus contribuciones.

I PERSPECTIVA COGNITIVA Desde el punto de vista cognitivo, los paranoides tienen mucho en común con la per sonalidad compulsiva. Ambos son agudos observadores, con una excepcional atención al detalle motivada por el miedo. Sin embargo, los compulsivos subliman sus conflictos ínterpersonales en un esfuerzo por satisfacer sus objetos internalizados, sus padres condenado res, que residen en un severo superyó. Por el contrario, los paranoides se encuentran cons tantemente bajo el ataque de sus objetos internalizados, pero proyectan estos ataques, que pasan a experimentarse como procedentes de un origen externo. Por ejemplo, podemos imaginar las críticas que Stephen debe hacerse a sí mismo después de haber sido empujado toda su vida para satisfacer las expectativas de sus progenitores. Por otra parte, tanto el compulsivo como el paranoide presentan patologías del super yó que eliminan la capacidad de disfrutar de la vida Sin embargo, mientras que los com pulsivos se convierten en personas «biperacomodaticias», los paranoides se convierten en sagaces observadores extrem adam ente suspicaces frente a las m otivaciones ajenas. El constante miedo a pasar por alto algún peligro les obliga a escrutar los más nimios detalles de cualquiera de sus interacciones. Analizan todas las comunicaciones en busca de matices y dobles sentidos, así como en busca de sus implicaciones en cuanto ai poder, el estatus y la amenaza a la propia autonomía. Todo debe concretarse porque lo abstracto es inherente mente engañoso. La ambigüedad se vuelve insoportable para ellos Según Shapiro (1965), la suspicacia no es sólo una característica contextual, sino un tipo de cognición activa; no es sólo la consecuencia sino también la cansa, una «expectati va preocupante» (pág. 56), de la cual la hipervigilancia constituye una parte importante. En otras palabras, la suspicacia no es la curiosidad imparcial del científico, sino la inversión de una energía, que ya contiene un sesgo, para descubrir pruebas que confirmen la sospe cha original. Los paranoides no intentan poner a prueba la realidad, sino encontrar bases empíricas que confirmen las construcciones autorreferenciales sobre, por ejemplo, conspi raciones e influencias externas. Ya desde su mismo origen, la misión es el descubrimiento, no la comprobación de hipótesis. Ron no está interesado en comprobar si sus compañeros le están escamoteando el dinero, está interesado en probar que se lo están escamoteando.

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Capítulo 13 Personalidad paranosde

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Por tanto, el problema cognitivo fundamental del paianoide no es de tipo perceptivo, sino de interpretación. Los paranoides reciben con gran precisión los m puts básicos de es tímulos, pero procesan la información con el propósito explícito de identificar maquinacio nes, persecuciones, deslices y críticas. Por ejemplo, Stephen no está interesado en descubrir las limitaciones de sus ideas y cómo podría adaptarlas para servir mejor a sus propósitos. Cuando se enfrenta a críticas constructivas, lo único que percibe son las críticas y nunca lo constructivo. Par tanto, la suspicacia es el mecanismo central en la perpetuación del tras torno. Cada descubrimiento de nuevas pruebas potencia de forma simultánea la ansiedad, la indignación y el resentimiento, lo que justifica la necesidad de nuevos escrutinios. Dado que el pensamiento paranoide es distinto al normal, cuenta con sus propios cri terios para evaluar el éxito. Todos aplicamos nuestros propias filtros a los hechos, sin em bargo, ponemos a prueba la realidad con un cierto grado de distanciam iento científico. Cuando aparecen incoherencias, se convierten en objeto de gran interés. Finalmente, se abordan con lógica, y o bien se solucionan, o bien se toleran como algo que no podemos ex plicar. La mayor parte de nosotros estaría de acuerdo en que existen pocas cosas suscepti bles de una definición infalible y que, por tanto, en la vida contemporánea es necesario te ner tolerancia frente a la ambigüedad y la complejidad. Por el contrario, el pensamiento paranoide no es ni desinteresadamente inductivo ni lógicamente deductivo. Constituye un proceso de búsqueda en el que el éxito depende de su capacidad para ver más allá de las apariencias y descubrir verdades ocultas. Si no pue den penetrar más allá de las realidades superficiales, los paranoides siguen convencidos de que la verdad permanece oculta, de que están en la oscuridad y los demás saben cosas que ellos desconocen. Por este motivo, los paranoides no pueden permitirse aceptar las inter pretaciones ajenas, ya que los demás les engañarían o les proporcionarían información erró nea. En su lugar, los paranoides son independientes, impermeables a influencias o correc ciones externas. Según Shapiro (1965; pág. 64), el estilo paranoide culmina en una «pérdida de la no ción de la realidad» similar a la que experimenta el compulsivo, pero mucho más grave. Con esta afirmación Shapiro no pretende decir que la suspicacia como tipo de cognición conduzca necesariamente a una ruptura psicótica, sino que se pierde la noción de la reali dad social como un todo, de su estructura y su esencia La búsqueda de indicios conlleva un estilo de atención que magnifica cada pequeño detalle, como si el paranoide se pregun tara una y otra vezr «¿Eso es todo? ¿Eso es todo? Aquí hay algo, debe haber algo más». Cada detalle debe analizarse bajo el microscopio de forma compulsiva. Shapiro (1965) utiliza el ejemplo de la diferencia entre escuchar y oír. El técnico de so nido oye los aspectos técnicos, pero no la música. Lo mismo le ocurre al paranoide. Al concentrarse en los detalles nimios, pierde la capacidad de realizar evaluaciones globales. Ya no puede apreciar el ambiente agradable de una fiesta, ni de un restaurante bonito. Como señala Akhtar (1992), citado antes, al paranoide incluso le resulta imposible la apre ciación estética. Por ejemplo, incapaces de entender el tono global de una interacción so cial, los paranoides carecen del sentido de la proporción necesario para apreciar los deta lles de las interacciones interpersonales. El resultado final es un extraño autismo para los detalles, un mundo nuevo fabricado por completo a partir de indicios descontextualizados. Al verse liberados del contexto, los paranoides gozan de completa libertad para formular hi pótesis de dudosa probabilidad y para imbuir a los detalles de significados idiosincrásicos que resulten coherentes con sus oscuras sospechas. Este mecanismo explica que, paradóji camente, una persona normal y un paranoide puedan coincidir en cuanto al curso objetivo de los acontecimientos, pero disentir en su interpretación. Siguiendo a Shapiro, existe otra razón importante por la que los paranoides siempre están recogiendo pistas, la existencia de pruebas que pudieran demostrar de manera con-

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cluyente que su caso simplemente no existe. No hay duda de que los paranoides descu bren. coincidencias peculiares y convincentes, al menos para ellos. Sin embargo, su cons trucción del mundo es errónea No hay ninguna prueba porque no existe ninguna prueba. Tal vez esto explique por qué los paranoides piensan que se les ocultan hechos, que los demás les esconden algo, y que bajo las apariencias superficiales hay oscuros secretos. Una vez que se desarrolla tal convicción, el apoyo objetivo debe parecerles extrañamente inaccesible. Dado que siempre están buscando evidencias en una realidad ilusoria, la cog nición paranoide se desintegra en indicadores y frecuencias. Todo lo que ocurre con de masiada frecuencia es sospechoso, igual que lo que no ocurre a menudo o parece poco ordi nario. Gomo en la vida abundan las circunstancias susceptibles de supervisión, es inevita ble que algunas de ellas se encuentren fuera de los límites de esa supervisión. Estos indicios prefabricados mantienen la búsqueda en marcha.

Considérese el caso de Marcus, el profesor paranoide (caso 13-3), Marcus ha enseña do química durante los últimos 20 años. Así como las moléculas pueden ser divididas en átomos, Marcus también está acostumbrado a mirar el mundo de un modo analítico. Su bio grafía carece de relaciones personales íntimas, en parte debido a frecuentes traslados fami liares, pero también, a causa de su estricta y reglamentada infancia. Ahora que sus padres hap muerto y mantiene un contacto mínimo con su hermano, Marcus se ha asegurado de que nadie se acerque lo suficiente para reunir información que podría ser utilizada contra él. Sus actuales problemas reflejan su creciente preocupación por la creencia de que los estudiantes, la junta de profesores y el jefe de departamento conspiran en su contra. Con el fin de obtener pruebas confirmatorias, Marcus ha establecido una relación entre animosi dad de la junta de profesores y las quejas de los estudiantes de que es un profesor grosero y rígido. Desde una perspectiva holística de la vida diaria — es decir, basándonos en lo que la gente valora y cómo se comporta en realidad— las afirmaciones de Marcus son absurdas. En primer lugar, requieren algún tipo de mecanismo oculto por el que los estudiantes bue nos y malos puedan separarse de forma secreta, y se asigne a Marcus exclusivamente a los malos. Guando los estudiantes poco trabajadores se enfrentan al severo y exigente Marcus, éste se asegura de que aprendan enseguida que no pueden aprovecharse de él y an dar por su clase «como Pedro por su casa». Sin embargo, también se quejan al departamen to y Marcus sabe que estas quejas son las que se utilizarán para despedirlo. Marcus ha per dido la perspectiva sobre la situación Convencido de que es inevitable que se produzca una batalla legal con la universidad sobre su cargo como profesor, se ha apresurado a do cumentar su impecable historial. En muchos sentidos, Marcus está convencido de que está siendo atacado. Para defenderse, pone trampas a sus agresores y los acusa de deshonesti dad académica. La teoría de detección de señales permite entender el pensamiento paranoide desde otro punto de vista. Se descubre una señal en un indicador, por ejemplo una señal sobre una pantalla de radar. Algunas señales son verdaderas y otras no Las que son verdaderas se denominan verdaderos p o s i t i v o s (positivo porque el indicador detecta una señal y verdade ro porque la señal refleja la realidad objetiva). A la inversa, cuando se descubre una señal que resulta ser errónea, se dice que constituye un falso positivo (la señal ha sido detectada, pero no corresponde a la realidad objetiva). Un verdadero negativo se refiere a la ausencia de detección cuando no hay presente ninguna señal. Un falso negativo se refiere al fracaso en la detección de una señal cuando, en realidad, existe alguna cosa que debería producir la; la lectura del indicador es negativa, aunque es una lectura errónea. En la guerra, la supervivencia suele depender de la capacidad de descubrir a un ene migo, aunque se generen muchos falsos positivos. En este sentido, la vida de los paranoides se parece a la guerra submarina. Si un submarino enemigo dispone del elemento sorpresa,


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Marcus, un profesor universitario, ha enseñado química durante mas de 20 años Aunque nunca ha sido un hombre demasiado amistoso, en los últi mos años se ha ido separando cada vez mas de sus colegas” tos estudiantes suelen quejarse de su comportamiento grosero durante las horas de clase Es conocido por hacer pausas durante las clases, mirar a los alumnos y decir «Se lo que están haciendo» Después deque desatendiera en repetidas ocasiones las sugerencias del jefe de departamento para acudir a tratamiento, se le ha entregado una recomendación firme por escrito Se han concertado y cance lado varias citas, antes de que Marcus se convenciera finalmente de que, si no acudía a terapia, sería excluido del programa académico

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Marcus se refiere a si mismo como «un mocoso militar» Cuando cumplió 18 años, su familia había efectuado 11 traslados Sus padres ya han fallecido y mantiene poco contacto con su hermano mayor Describe su infancia como una extensión de vida militar Se esperaba que tanto el como su hermano si guieran las reglas domesticas sin discusión o emoción alguna Dado que era un niño débil y delgado, Marcus era un objetivo fácil para los matones de cada nueva escuela Aprendió a evitar los ataques guardando las distancias, destacando en sus calificaciones y manteniéndose en guardia

“ (T)'Sos]pecíi"á,'ae'fdriria-iñSm’dada, - que los démásde festáiuéí^lo.taífdo, “perjúdicañdojoengañaftdq-.[2)iEstá.pr_e5cupadoôE,"dudas mjustifipadas-sobre ía-lealtad" o:ía jidelidad."de los" EÚmgos"o"Mcíq| (3) Es reticente á hacdf'bónft&nc*as a l° s demás debido aúintemor - imjusüficado a*que la.mformaqióa que dé se use en su contra con mal dad’ "" " " *--'* *'*•-”

Al principio de la sesión, Marcus mantiene que no le pasa nada «El sistema permite la mediocridad», refiere, «pero no permitiré que eso suceda en mi clase Los estudiantes piensan que pueden dedicarse a deambular por mis clases sin trabajar Hacia el final de la primera semana, ya saben que están. equivocados» En ese momento hace una pausa y parece reírse para sus adentros A medida que avanza la entrevista, Marcus mantiene que las quejas del estudiante son parte de una conspiración mas amplia que implica a otros pro fesores e incluso af jefe del departamento Con el fin de hacer fracasar sus planes, ha decidido gobernar sus clases «con mano dura» Pone tramposa los tramposos y sostiene que ha atrapado a varios de ellos y han tenido que afrontar cargos de deshonestidad académica «No necesito al resto de las profesores», declara con firmeza «Están celosos de mi inteligencia Me quieren fuera del departamento porque fes hago parecer mediocres Tuvieron su oportunrdad y ahora estamos ante un callejón sin salida Nunca cedere ni volvere a confiar en ellos» Reconoce que es posible que se equivoque, pero «es sumamente improbable» «La junta de profesores se asegura de que cada semestre tenga a los peores estudiantes»,sigue diciendo «De esta manera, cuando se quejan de sus notas bajas, parece que soy un pésimo profesor»

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parejale Bs.infiqU,;-. . f Marcus sostiene sus creencias con firmeza Refiere que siempre ha hecho las cosas a su manera y que en el pasado siempre había tenido razón Desde hace -■iB.*Estas earacterísücas uo.ap.areqeri algún tiempo sabe que tendría que pelear para mantener su cargo en la uní-^ê xclu siva m e n te ai^é^tránscursqde versidad En previsión de una batalla Segal, ha ido guardando cuidadosamen- ^ M B W h á 'q lq íliá jÉ ^ jít;i& Ir á ^ o n S ^ d e l te los registros de todas sus actividades como educador Parece disfrutar ante ^ ^ é s t á d o de k ñ im o coú-s1&tpniSs¡psila perspectiva de la batalla «Mi expediente es impecable», dice con orgullo ..cóücos u; otfop'ystqrnp;psidó]ticp^y «He seguido Sas reglas al pie de la letra y estoy en mejor posición que los que íno s.e deben.|lqs 'efectosfisiológicos' no lo han hecho»Concluye diciendo que cumplirá la orden de seguir la tera- , 'dilectos1d e ^ ^ p ^ é ^ e t ia d jpédica pía porque sabe que se le remitió debido a que el departamento busca una excusa para despedirle jd 'é lím io ir^fleíü ri'ai'e sîiiZ Q fi'e iiiá, i - a fito ;s p re m é rb id ó g ;' porejém plo, ■_«trastorno p'árEnólde.de la,personaíidad (pfem qrbidbV " ; "" ' " . Reproducido édttyuforizacifiri'dé'lá"

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* Los números indican los aspectos de! caso que coinciden en mayor grado con los c ri terios DSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla* esos criterios diag nósticos

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lanza los torpedos. El otro submarino suele hundirse incluso antes de haber tenido la posi bilidad de reaccionar. Los paranoides están atrapados en una especie de guerra submarina, porque la supervivencia depende de no permitir nunca un falso negativo, es decir, de no pa sar nunca por alto la presencia de una amenaza, aunque se genere un gran número de falsos positivos. Los paranoides deforman la realidad por definición, de manera que nunca saben realmente qué positivos son falsos positivos y cuáles son verdaderos positivos. Nunca saben exactamente dónde reside la verdad. Están seguros de que el enemigo está allí, lo creen con certeza, pero les es imposible responder cuán cerca y profundamente infiltrado se encuentra. Los paranoides luchan para desenredar los hilos de conspiraciones que no existen, lo que les empuja hacia un estado crónico de emergencia. Con los bárbaros en la puerta, sus visiones apocalípticas de hundimiento están a punto de cumplirse. Dado que el coste de un falso negativo es el jaque mate, no pueden permitirse no detectar algún submarino oculto, sin que importe cuántos fantasmas se vayan creando durante el proceso. Cuando un único falso negativo significa la aniquilación, mil falsos positivos valen la supervivencia, con in dependencia de lo amenazadores que sean La confianza sólo conduce a un escenario del tipo «caballo de Troya», en el que todo el mundo se convierte en un enemigo. Y lo que es peor, dado que el enemigo parece escapar a cualquier esfuerzo de detección, debe ser muy cauteloso y sumamente inteligente y, por tanto, aún más peligroso. La única protección es temer a todo el mundo Como consecuencia, la tendencia natural es originar una generali zación delirante en forma de conspiración mundial. Considérese una vez más a Ron, que está convencido de que sus compañeros le esca motean el dinero de su paga. Ron aún no ha encontrado las pruebas que necesita, pero nun ca las conseguirá porque nadie le está timando (aunque pueda descubrir algo que él mis mo m alinterprete como una prueba). Está tan convencido, que las evidencias objetivas deben parecerle extrañamente inaccesibles. Sin embargo, Ron no puede cuestionar sus pro pias hipótesis porque parten de la certeza y su autoestima no soportaría la más mínima duda sobre sí mismo. Cuando el terapeuta le pregunta por qué cree tales cosas sobre sus colegas, Ron interpreta la petición de información como un escepticismo evidente, y su ra dar se hipersensibiliza. Ahora, el terapeuta se ha convertida de repente en una amenaza y, como tal, se ha unido a la coalición en su contra. Es mejor presuponer eso que confiar en al guien que pasaría la información confidencial a sus enemigos. En su posición, Ron no puede permitirse ese riesgo. La personalidad paranoide también se ha analizado desde la terapia cognitiva. De for ma no muy distinta a los propios paranoides, los teóricos cognitívos sostienen que los ras gos no son más que una realidad superficial. Los rasgos se refieren a coherencias en el com portamiento, y detrás de cada coherencia conductual reside una coherencia cognitiva. Se articule de forma explícita o no, cada rasgo de personalidad expresa una creencia, y son las creencias las que determinan el comportamiento. Las creencias básicas, que pueden ser tanto conscientes como inconscientes, se sostienen como ciertas con independencia del tiempo, el lugar o la circunstancia. Las creencias condicionales expresan el papel interac tivo entre la persona y la situación: si ocurre esto y lo otro, entonces pasaré tal cosa. Las creencias condicionales se alimentan, a su vez, de las creencias instrumentales, que se re fieren a lo que la persona cree que puede o no puede hacer para modificar el entorno. Según Beck et al, (1990), los paranoides llevan la desconfianza más allá de lo adaptativo. Se perciben a sí mismos como honrados y maltratados, y ven a los demás como tai mados, engañosos y manipuladores. Para neutralizar el peligro de que personas bajo un dis fraz de inocencia les controlen o devalúen, se vuelven cautelosos, hipervigilantes y suspi caces, Beck et al (pág 48) destacan varias creencias principales, como «Soy vulnerable» o «No se puede confiar en los demás». Las creencias condicionales incluyen variaciones de


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pensamientos tales como «Debo tener cuidado y no dejar que los otros se aprovechen de mí» y «Si una persona es amistosa, debe estar intentando utilizarte», Las creencias instru mentales incluyen ideas como «Siempre debo estar en guardia» y «Debo estar atento a los motivos ocultos». Además, podríamos destacar que es posible generar muchas otras creencias a partir de la tabla 13-1. Prácticamente cualquier rasgo, sobre todo un rasgo interpersonal, puede convertirse en una creencia. Por ejemplo, el cinismo podría convertirse en afirmaciones como «El universo es un lugar injusto», y la hipervigilancia podría plasmarse en «Si tengo que permanecer ileso, debo ser consciente de todo lo que me rodea». Asimismo, la hipersensibilidad Érente a supuestas afrentas podría convertirse en «Debo defenderme con todas mis fuerzas del menor ataque». Los rasgos de ser condenado y el pensamiento dicotómico podrían ser traducidos como «No debo dejar que los demás influyan lo más mínimo en mis opiniones» y «Las cosas se ven más claras en su forma más pura».

1 P E R S P E C T IV A E V O L U T IV A Y D E L N E U R O D E S A R R O L L O Aunque las distintas perspectivas sobre la personalidad ofrecen un punto de vista de terminado, uo explican toda la historia. Desde un punto de vista evolutivo, los rasgos paranoides son detectores de peligros, y expresan un intenso miedo al ataque o la depredación inminentes, sobre todo cuando se asocian con el engaño o la duplicidad. La hipervigilancia de los paranoides, su constante movilización para luchar o huir, y su constante cuestionamíento de lo obvio no son diferentes de un organismo que siente que algo no va bien y teme que un depredador camuflado aceche, preparado para atacar en cualquier momento, trayen do consigo una muerte repentina desde la oscuridad. Tabla 13-1 . Receloso Suspicaz Vigilante Cínico Tendencia a rivalizar Pegudicado Celoso Susceptible Explosivo Vengativo Cauteloso Prisionero Sin sentido del humor Dicotomico Autonomo Jactancioso Farisaico Autojustifscaaon

Rasgos asociados a la personalidad paranoide

Poco dispuesto a suponer buena voluntad en los demas Escudriña las acciones de los demas en busca de cualquier indicio de intenciones malévolas o egoístas Explora de forma activa el entorno e inspecciona las interacciones en busca de señales de peligro Cree que las expectativas positivas no se cumplirán, que la naturaleza humana es intrínsecamente egoísta y que el universo es injusto Siempre esta haciendo comparaciones sociales Se ve como la victima inocente de la injusticia Se ve en el peor extremo de las comparaciones sociales Se cuestiona la lealtad de los amigos más íntimos, incluyendo a su cónyuge Hipersenssble a supuestas afrentas Fácilmente irritable cuando se hiere su narcisismo Relata las afrentas pasadas montando en colera Resuelto a «equilibrar la balanza» de forma activa si fuera necesario Mantiene una postura de autoproteccion Reservado y evasivo de forma indiscriminada Impermeable a la corrección a partir de nueva información o de información no consistente con sus pun tos de vista previos Se lo toma todo en serio Sobre todo es incapaz de reírse de sí mismo Frágil Polariza las percepciones en términos de bueno o malo, justo o injusto, «yo frente a todos los demás» Impermeable a la corrección basada en el consejo de los demas Cree que sus experiencias son de una importancia especial Personaliza acontecimientos neutros Constru ye el mundo alrededor del si mismo Convencido de la superioridad de sus virtudes y de su mayor claridad de entendimiento respecto a los de mas Arrogante e indignado Considera que sus transgresiones constituyen una necesidad defensiva o la justa venganza por la malevo lencia o los perjuicios que han recibido de los demas

Tomada de Blaney PH Paranoid Conditions En M illón T, Blanev PH, Davis R, eds Oxford Textbook o f Psychopatology Copynght® 19S9 Oxford Umversity Press, In c , con permiso

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En este escenario, el juego entre cazador y cazado tiene que ver con lo real frente a lo irreal, con la capacidad de detectar las inusualmente sutiles discrepancias de un camaleón devorador contra un fondo escogido para el camuflaje. Los depredadores con éxito no anun cian indiferentes: «Estoy aquí para comerte», sino que se ocultan, combinan sus colores para confundirse con el fondo, observan y vigilan desde la distancia, se mueven con sigilo, escogen su momento, se acercan dando un rodeo y, por último, aprovechan el elemento sor presa. El guepardo salta, la gacela muere y la vida sigue. Aunque estos escenarios describen el funcionamiento real de la evolución, también constituyen una poderosa metáfora para entender por qué deben existir rasgos paranoides. En el ejemplo anterior, esas características se asocian intrínsecamente con la posibilidad de amenazas inmediatas contra la supervivencia. Pero, además, están esencialmente asociadas a acertijos perceptivos y epistemológicos, es decir, a lo que es real y lo que no, a la verdad y la mentira. En concreto, la analogía del depredador camuflado predice que la paranoia de bería pretender eliminar la ambigüedad de las amenazas que se sitúan en el umbral mismo de la percepción. Por tanto, el potencial para el miedo paranoide es probablemente tan básico para la evolución como la evolución lo es para la vida, al menos allí donde la evolución implica de predación. Así, el miedo paranoide emerge como un trastorno epistemológico forjado por detectores de peligro demasiado activos. La conclusión es que donde haya vida, habrá pa ranoides. Además, donde haya vida inteligente, existirá el potencial para una racionalidad caricaturizada, para trastornos —que se perpetúen a sí mismos— del sistema de constructos personales que se originan al intentar identificar el peligro yendo más allá de lo obvio, y que acaban yendo más allá de lo plausible. Tales atribuciones ontológicas sobre lo descono cido, denominadas delirios, proceden del miedo. Donde la persona normal oye un m ido en el bosque y no hace caso porque cree que es el viento, la mente delirante encuentra una cau sa oculta. Para los paranoides existen más cosas que las que nos hacen creer los demás: la verdad está ahí fuera. Dicho esto, deberíamos señalar también que los rasgos paranoides tienen un gran valor de supervivencia cuando se expresan con moderación. Los organismos que perciben el pe ligro y huyen viven para reproducirse otro día. Los rasgos paranoides como la suspicacia, la vigilancia y el miedo a la novedad deberían expresarse ampliamente en cualquier grupo de genes enfrentado a una amenaza depredadora o a la lucha por los recursos. Por tanto, todos los miembros de las especies manifestarían un cierto potencial paranoide, que pue de provocar estados paranoides si las amenazas objetivas son persistentes, como por ejem plo en el caso de un estrés traumático. Otros miembros de las especies obtendrían un mayor potencial paranoide a través de los procesos combinatorios naturales Estos «paranoides na turales» muestran una alta vigilancia y un bajo umbral para la sospecha. Finalmente, dado que la paranoia es tan ubicua como el peligro, esperaríamos que es tos síntomas aparecieran asociados a una amplia gama de trastornos mentales, sobre todo en los trastornos de la personalidad, en los que los círculos viciosos son la regla básica. En estos casos mixtos, la dimensión paranoide suele constituir un desarrollo insidioso y secun dario, que se fusiona lentamente con el tejido de un patrón más temprano. Es probable que los síntomas paranoides aparezcan en los trastornos para los que la fusión es fundamental, como los dependientes, que parecen instrumentalmente indefensos para resistir casi cual quier amenaza, sea cual sea su magnitud. Sin embargo, los rasgos paranoides se convierten en componentes integrales de sólo unas pocas personalidades, sobre todo la narcisista, la evitadora, la compulsiva, la sádica y la negativista, cada una de las cuales se enfrenta a pro fundas confrontaciones entre el sí mismo y el mundo social, Estas cuestiones se abordan en el siguiente apartado. Los ámbitos estructural y funcional del patrón de la personalidad paranoide se resumen en la tabla 13-2.

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Internaliza representaciones de relaciones tempranas significativas, que se configuran de manera fija e implacable en creencias y actitudes profundas, se guia también por convicciones inflexibles que, a su vez, constituyen de manera idiosincrásica una jerarquía fija de asunciones, temores y conjeturas que se mantienen con tenaci dad, aunque sin fundamento


La mflexibilidad del sistema de estructu ras morfológicas que lo sustentan, asi como la rigidez de Sos canales de afrontamiento defensivo, la mediación de conflic tos y la necesidad de gratificación, gene ran una estructura demasiado excitable y en tensión, tan poco flexible para adaptar se a circunstancias cambiantes, que es probable que ios estresores imprevistos precipiten estallidos de ira o frustraciones internas

-

Es elceptico', cínicó’ y desconfiado sin mo tivo hacía-las intenciones"de los demás, incluyendo familiares, amigos y colegas, de manera.quejnterpreta ios aconteci mientos! ¡nbcubs'como jmalevblehtes o w ' "teñfos'de’conspiraciónTbuscábignificados ocQltos'eo’los" temasmeütros y.'exagera la más.míninia.dificultad como si se^tratara. pruebas.de ia existencia desegundas in tenciones y'traiciones,' sobre" todo' en "cuarito’'á 'la ‘fidelidad yia'cbnfianza' en el ■r-cónyüge5o en'un,amigo‘íñtimorse refiere -

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Repudia de forma activa los rasgos y mo tivaciones personales indeseables y los atribuye a los demas, no es capaz de ver sus propios comportamientos y rasgos poco atractivos, sin embargo esta hi peralerta y es hipercntico con los rasgos si milares de los demas

Aturdido o ¡nsensiWe Estado de ánimo/ temperamento

la s celdas sombreadas indican las areas mas destacadas de este prototipo de personalidad

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Tiene ideas persistentes de autorreferencia y se siente demasiado importante, per cibe ataques hacia su propia persona que no son evidentes para los demás, consi dera que acciones y sucesos inocuos por completo son personalmente despectivos y provocadores, cuando no difamatorios, se siente orgulloso de su independencia, es reacio a confiar en los demas y se aisla, aunque experimenta intensos temores de perder la identidad, ei estatus y el poder de autodeterminación Inalterable

No solo guarda rencor y no olvida Sos agra vios del pasado, sino que presenta una ac titud pendenciera, reacia y hostil hacia ios recien conocidos, genera exasperación e ¡ra en los demas mediante la comproba ción de !a realidad y la preocupación inqui sidora sobre las motivaciones ocultas de otras personas

Suspicaz Estilo cogñitivo

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Personalidad parartoide ám bitos funcionales y estructurales

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Es demasiado perspicaz y se aturde con facilidad, sobre todo en los encuentros so ciales, agitado y en estado de alerta an siosa, desconfía de ios demás y desconfía de sus intenciones, aunque aumente la familiaridad, o manifiesta monotonía, apatía, pereza, falta de alegría y aspecto insípido, con notables deficiencias en las relaciones interpersonales y en la expre sión emociona!

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En los siguientes párrafos describiremos con brevedad varias razones fundamentales que pueden ocasionar un patrón paranoide. Es muy probable que el subtipo fanático haya sido sobrevalorado o mimado por sus pa dres, dada la impresión que tiene este tipo de paranoide de qne su mera existencia ya tiene suficiente valor por sí misma. Muy pocos paranoides fanáticos desarrollan un sentimiento de responsabilidad interpersonal: no aprenden a cooperar con los demás, a compartir ni a pensar en los intereses de otras personas. Debido a que con toda probabilidad sus padres no les impusieron restricciones, y a que se sienten injustamente seguros de su propio valor, sus fantasías tuvieron pocos límites, lo que les permitió crear fantásticas imágenes de su poder y sus logros. La insensibilidad social y la tendencia a explotar a los demás de estos futuros paranoides les ocasionaron inevitables dificultades interpersonales. Al salir del entorno familiar protector, se esforzaron mucho por luchar contra la realidad objetiva. Vieron cómo se cuestionaba su ilusión de omnipotencia, y recibieron ataques debido a su actitud egocéntrica y poco generosa. Con el tiempo, su imagen de eminencia y perfección se rom pió en mil pedazos. En lugar de enfrentarse o adaptarse a la realidad, o de desarrollar sus competencias para que estuvieran a la altura de su elevada autoestima, estas personas recu rrieron cada vez más a refugiarse en la fantasía. Al racionalizar sus defectos y perderse en sus gratificaciones imaginarias, se fueron retrayendo y aislando de los demás. La historia experiencial característica de los paranoides malignos sugiere que estuvie ron sometidos a un antagonismo y hostigamiento parental. Muchos de ellos sirvieron de chivos expiatorios para la agresividad desplazada de sus progenitores. En lugar de respon der con ansiedad como consecuencia de este maltrato, adquirieron el sentimiento de que las personas tenían que «soportarles», y de que podían perjudicar a los demás y ridiculizar los mediante sus comportamientos provocadores e inflexibles. Desconfiados en cnanto a los demás se refiere, pero muy seguros de su propio poder, rechazaron los controles y valores parentales y los sustituyeron por los suyos propios. Al rebelarse contra la autoridad parentai, desarrollaron pocos controles internos y, en la mayoría de los casos, no aprendieron a dominar sus impulsos ni a evitar las tentaciones. Estos paranoides se caracterizan sobre todo por estar orientados hacia el poder, por la desconfianza y el resentimiento que sienten hacia los demás, y por su forma de actuar beli gerante e intimidante. Existe un deseo despiadado de triunfar sobre los demás, de vengar se con astucia o mediante la fuerza brutal de los agravios sufridos, y una tendencia a sentir que el hecho de haberlos sufrido justifica esa actitud A diferencia de lo que sería su equi valente na paranoide, estas personalidades han descubierto que sus esfuerzos por burlarse de otras personas y frustrarles han incitado a que los demás le inflijan más del rechazo y duro castigo al que ya habían estado expuestos en etapas tempranas Su estrategia de arro gancia y brutalidad ha tenido la consecuencia contraria a la que esperaban y, como conse cuencia, dejan de buscar con tanto afán la retribución mediante la acción directa para refu giarse en la gratificación que les proporciona la fantasía. El paranoide obstinado surge de una combinación de rasgos de las personalidades pa ranoide y compulsiva. Estas personas tienen una historia de control parental excesivo aplicado mediante castigos aleatorios. La mayoría de ellos se han esforzado al máximo para satisfacer las exigencias parentales a la perfección, con lo que han conseguido minimizar el trato punitivo y la amenaza de abandono. En las etapas tempranas de la vida intentaron se guir el modelo de las figuras de autoridad, sacrificando su independencia y ateniéndose a las normas con la más absoluta precisión. Como consecuencia de su rígido conformismo, carecen de espontaneidad e iniciativa, son incapaces de establecer relaciones profundas y genuinas con otras personas, son indecisas y sienten temor hacia lo desconocido. Por diver sos motivos, que varían según el caso concreto, estos paranoides no han conseguido la se guridad que deseaban lograr. A l no poder contar con una guía y apoyo por parte de los de-


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más, no tolerar la mcertidumbre, y sentir un profundo temor al castigo en caso de que la ira reprimida estallara, estas personas se encerraron en sí mismas, se apartaron de su con formismo dependiente y buscaron alivio en sus propios pensamientos. Aunque hayan re nunciado a su dependencia, los paranoides obstinados no pueden renunciar a los hábitos que han adquirido durante su desarrollo. Así pues, los sentim ientos de culpabilidad y miedo se agudizan a medida que empiezan a afirmarse a sí mismos. Al esperar de antema no recibir un castigo por sus comportamientos no conformistas y sentir que estas acciones merecen ser condenadas, proyectan estos juicios de valor en otras personas a las que, a partir de ese momento, perciben como hostiles y persecutorias. Aunque defienden su recién descubierta independencia con orgullo y reafirmación, los paranoides querulantes siguen sintiendo irritabilidad e insatisfacción, y están atormen tados por la insatisfacción y la ambivalencia. No pueden olvidar su resentimiento ni el sen timiento de haber sido maltratados y explotados. A menudo perciben que los logros de los demás se deben a ventajas injustas e inmerecidos tratos de favor que a ellos les han sido ne gados. Los sentimientos de contrariedad y disgusto aumentan. Las fantasías crecen y dan paso a una envidia irracional. Sus comentarios de protesta se convierten en ira y hostili dad patentes. Cada una de estas fantasías se centra en un tema de injusticia. Si no se revi san, provocan, poco a poco, un delirio psicótico de celos y resentimiento. De modo simi lar, estos pacientes pueden presentar delirios eróticos. Aunque conscientemente rechazan la idea de necesitar a otras personas, estos paranoides todavía buscan el afecto de los de más. En lugar de admitir estos deseos, los proyectan de forma defensiva, e interpretan los comentarios y acciones casuales de los demás como indicios sutiles de una aproximación amorosa. Sin embargo, son incapaces de tolerar estas «atenciones» porque temen sufrir más traiciones y explotación. Como consecuencia, los paranoides querulantes insisten en que deben «protegerse» de la seducción erótica por parte de los demás. Las víctimas inocentes pueden, de repente, verse acusadas de tener comportamientos indignos, hacer sugerencias lascivas, o de hacerles proposiciones deshonestas. Los paranoides aislados son los que tienen más probabilidades, de entre todas las per sonalidades paranoides, de que se desencadene un trastorno psicótico cuando se ven con frontados con una humillación dolorosa y con el desprecio de los demás. Aunque han bus cado minimizar sus contactos sociales mediante el retraimiento y aislamiento activos, este mecanismo de afrontamiento defensivo no es impermeable. En sn ferviente lucha por controlar su ira emergente, pueden dirigir sus sentimientos hacia dentro e imponerse duros juicios de valor y acciones punitivas. No obstante, estos esfuerzos pueden ser infructuosos. Las acusaciones sobre su falta de valía personal son sólo leves reprimendas comparadas con la suspicacia y la furia que sienten. La automutilación y el suicidio —actos simbólicos de abandonar el sí mismo— o los brutales ataques contra los demás —una expresión directa de su ira— pueden convertirse en los únicos castigos que «están a la altura del delito cometido».

Diferencias con otras personalidades afines Dada la ubicuidad del miedo paranoide y su valor para la supervivencia a un nivel mo derado, no es extraño que la personalidad paranoide comparta características con muchas otras personalidades. Todos los síndromes de personalidad graves —el paranoide, el esquizotípico y el lí mite— experimentan episodios psicóticos transitorios. Los de los esquizotípicos tienden a ser excéntricos, supersticiosos o de naturaleza mágica; los de los límites son irracionales por completo, dispersos y no sistemáticos. Sin embargo, los paranoides son hábiles para

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desarrollar sistemas de creencias coherentes desde el punto de vista interno, que tal vez serían plausibles si el mundo fuera más pérfido. Además, los paranoides están muy preocu pados por la autodeterminación. Cuando se enfrentan a la pérdida de reconocimiento exter no y de poder, suelen redirigirse hacia las fuentes internas de aprovisionamiento, donde crean una imagen de sí mismos reforzada, digna y fuerte recurriendo a la fantasía Los es tados psicóticos reversibles de las personalidades paranoides contienen elementos de gran deza y justa indignación, estrategias que compensan o dan coherencia a un frágil constructo de uno mismo, al tiempo que expresan el profundo deseo de que se les deje en paz, de existir en absoluta autonomía. Los límite, por su parte, tienden a la difusión cuando están sometidos a estrés, y realizan frenéticos esfuerzos para evitar un posible abandono. Tanto los evitadores como los paranoides están en un estado de tensión y descon fianza crónicos, y comparten una hiperalerta frente a posibles amenazas interpersonales. Además, ambos son suspicaces y temen que se les avergüence, hum ille o incomode; am bos pueden ser muy reservados, y ambos utilizan la fantasía como importante estrategia para afrontar sus inadecuaciones. Los evitadores, sin embargo, se ven a sí mismos como desconsoladamente inadecuados o defectuosos, Los paranoides comparten tales preocu paciones a un nivel más inconsciente, pero transforman la debilidad en ilusiones com pensatorias de fuerza a través de la proyección y la formación reactiva. Por tanto, los evitadores suelen huir del peligro, mientras que los paranoides descargan rápidamente su insatisfacción Ambas personalidades son reacias a confiar en los demás. Sin embargo, los evitadores son reacios a compartir información porque tienen miedo de que se confirme la imagen negativa que tienen de sí mismos, mientras que los paranoides temen que esa información se utilice en su contra. Ambas personalidades tienen pocos amigos o personas en quienes confiar. Los evitadores, en cambio, reconocen que sienten una desesperada soledad, mien tras que los paranoides ven las relaciones como una fuente de vulnerabilidad. Por último, los paranoides tienden a ser reservados, sin sentido del humor y estéticamente embotados, mientras que los evitadores son sensibles, tienen un buen sentido del humor y, a menudo, una capacidad artística bien desarrollada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los evi tadores cuya autoestima está al borde del derrumbe pueden adquirir rasgos de la persona lidad paranoide. Tanto los individuos con personalidad narcisista como los que tienen una persona lidad paranoide pueden m ostrar sentimientos de grandeza, y no toleran la consciencia de las imperfecciones del sí mismo; además, son fríos con quienes no les gustan, y guar dan rencores duraderos. Los paranoides, por su parte, tardan en expresar calidez, mientras que los naxcisistas son vulnerables a los halagos, cosa que sólo genera sospechas en los paranoides. Sin embargo, los paranoides son capaces de sentir una intensa devoción y pueden disfrutar de relaciones justas con individuos leales que al parecer comparten sus valores. Por el contrario, los narcisistas explotan a casi a todo el mundo. Por último, los narcisistas esperan que los otros satisfagan sus necesidades, muestran un frío sentido de superioridad, esperan que las cosas cambien para bien y pueden tener un entusiasmo con tagioso desde el punto de vista social. En cambio, los paranoides esperan que los demás frustren de forma encubierta sus necesidades, parecen tensos, esperan ser atacados en cualquier momento y son socialmente abrasivos. Hay que tener en cuenta, no obstante, que los narcisistas que sufren una devaluación crónica del sí mismo pueden desarrollar defensas paranoides, asegurando que los demás son envidiosos y que han saboteado el éxito o la realización de sus ingeniosas ideas, con el fin de explicar repetidos retrocesos o fracasos objetivos y públicos. Tanto la personalidad sádica como la paranoide comparten semejanzas al nivel de la conducta observable Ambos son rígidos y dogmáticos, ambos tienden a ver el m undo en


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términos de blanco o negro, ambos rechazan las emociones tiernas como prueba de debili dad y, por lo general, ambos experimentaron un abuso considerable durante el desarrollo. No obstante, los paranoides proyectan sus impulsos agresivos. Literalmente acechados por sus objetos proyectados, perciben su propio comportamiento como una reacción normal ante un mundo insoportablemente cruel. Como es natural, las otras personas no los experi mentan como victimas que están siempre a la defensiva, sino como instigadores abrasivos cuyas acciones a menudo son sin duda sádicas. Para el observador profano, el contraata que del paranoide contra los que han sido desleales o persecutorios se confunde con facili dad con la personalidad sádica. Sin embargo, las dos personalidades muestran profundas diferencias. Las futuras per sonalidades sádicas es muy probable que se hayan identificado con su agresor durante el desarrollo. Como adultos, disfrutan permitiéndose tener sentimientos de ira y hostilidad, y victimizan a los demás como parte de su ideal del yo. En ocasiones, las personalidades sá dicas construyen complejos modelos activos de los demás para maximízar el sufrimiento que pueden infligir. Por el contrario, los paranoides ven el m undo de una m anera más simplista, como «Yo frente a todo el mundo». No obstante, las personalidades sádicas sue len desarrollar rasgos paranoides en respuesta a intensos y crónicos temores de venganza en pago a sus crueles abusos de los demás. Tanto la personalidad paranoide como la antisocial constituyen fríos y celosos guar dianes de su autonomía, pero por razones diferentes. Una vez más, como indicamos en el capítulo 5, cabe señalar que la personalidad antisocial no está bien denominada; la etique ta «antisocial» sugiere más un efecto que una causa, y no ayuda en absoluto a explicar el proceso que se encuentra detrás del producto. Como tal, la categoría mezcla ampliamente características diferentes. Un término más adecuado sería personalidad agresiva, indivi duos que defienden su autonomía como parte intrínseca de su composición psicológica glo bal, no transformada por factores psicodinámicos. Estas personas son dominantes y terri toriales, destruyen de forma activa las restricciones a su libre actuación y parecen totalmen te carentes de conciencia. Si los otros resultan dañados, mala suerte Por el contrario, los paranoides se consideran defensores vigorosos y justos de sus lí mites contra las usurpaciones de los atacantes. Acechados por los perniciosos objetos pro yectados, ven al mundo entero como compuesto por antisociales y psicópatas, individuos que destruyen sin sentimiento de culpa. Los paranoides son capaces de relacionarse como iguales con los que comparten sus valores y tienen una consciencia considerable por lo que se refiere a estas relaciones. En cambio, las personalidades agresivas están empeñadas en dominar a todo el mundo. Finalmente, las personalidades paranoide y compulsiva valoran la racionalidad, el control rígido de ellos mismos a la vez que controlan demasiado y culpan a los demás (Ben jamín, 1996), pero por razones diferentes. Además, ambos pueden ser moralistas dogmáti cos, y su rigidez distorsiona el procesamiento de atención y cognición (Shapiro, 1965), aunque, una vez más, por distintos motivos. Los compulsivos tienen mucho miedo a come ter un error. De niños, se identificaban con cuidadores fríos y formales; se les animó a seguir el camino recto y estrecho, y recibían duros castigos cuando no conseguían la perfección. Por esta razón, tienden a ser fríos, se adaptan con rigidez a las reglas y son distantes en el ámbito emocional. Sus introyecciones —es decir, los contenidos del superyó— les amones tan constantemente por una ejecución deficiente. Para compensar, su atención se centra en el detalle hasta el punto de que pueden caer en la indecisión en un intento quijotesco de explorar todas las soluciones posibles a un problema o reunir toda la información rele vante antes de tomar una decisión. En cambio, los paranoides fueron atacados cuando eran niños, independientemente de su tipo de ejecución. Sus introyecciones son tan sádicas y crueles que cualquier aspecto

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indeseable del sí mismo tiene que ser «escupido», proyectado en los demás y sustituido por una imagen de sí mismos purificada o inocente, no la imagen por lo general mala o des obediente que los compulsivos tienen de sí mismos. Estas diferencias evolutivas conducen a los compulsivos a adaptarse en exceso y subordinar su identidad, mientras que los paranoides se rebelan, consideran a toda autoridad como una fuente de ataque, y defienden a capa y espada su autodeterminación. La atención de los paranoides se centra con el fin de prever posibles vías de ataque y apuntalar las defensas antes de que éste se produzca. El error que temen es un error defensivo, quizá la deslealtad de la tropa.

Vías de expresión de los síntomas Aunque los diferentes individuos varían en cuanto a sus características específicas y, por tanto, desarrollan diferentes trastornos, en cada caso una cierta lógica conecta el trastorno de personalidad y el síndrome que sufren. Los estados paranoides reversibles a veces se desarrollan secundariamente a enfermedades médicas temporales. Las reacciones paranoides pueden ocurrir también debido a una pérdida de la capacidad sensorial o cognitiva; por ejemplo, pueden desarrollarse tendencias paranoides secundariamente a la pro gresión de la enfermedad de Alzheimer, Es interesante ver cómo, cuando los cónyuges valoran la personalidad de los individuos afectados, los que desarrollan delirios para noides son los considerados más hostiles desde el principio (Chatterjee et al,, 1992). Las reacciones paranoides también pueden aparecer como consecuencia de quedarse sordo, un fenómeno que puede generarse de forma experimental diciendo a los sujetos tras suges tión hipnótica que se han quedado sordos, sin saber por qué (Zimbardo et al,, 1981). A me dida que lea los párrafos que siguen, intente identificar la conexión entre la personalidad y el síntoma.

Trastorno delirante Como hemos señalado, existe cierta evidencia genética que sugiere una asociación entre la personalidad paranoide y el trastorno delirante. No es de sorprender, ya que el DSM-IV considera varios subtipos de trastorno delirante que son paralelos a las preocupacio nes que se dan en la personalidad paranoide. De esta manera, en el subtipo celoso, la creen cia es que otra persona significativa le ha sido infiel; en el subtipo de grandeza, la creencia es que uno tiene un talento desmesurado o ha hecho algún descubrimiento sin precedentes, y en el subtipo persecutorio, la creencia es que están conspirando en contra de uno, que está siendo envenenado, secretamente presionado u observado, etc. Dado que la convicción y la sistematización de las creencias debe ser siempre una cuestión de grado, la personalidad paranoide y el trastorno delirante parecerían estar en un continuo. El diagnóstico de un trastorno no impide el diagnóstico del otro, sino que pueden diagnosticarse ambos. Stephen, que llegó a estar convencido de que era Niels Bohr, constituye un ejemplo de este tipo de caso

Trastornos de ansiedad La cautela, la hipervigilancia y la movilización del sistema lucha-huida sugieren que existe una asociación entre la personalidad paranoide y los trastornos de ansiedad. Los ca sos menos graves de la personalidad paranoide suelen mostrar una preocupación crónica y difusa, así como síntomas de fatiga y dificultad de concentración, que sugieren un esta do de ansiedad generalizada. Los paranoides que de repente se sienten incapaces de dis tinguir las situaciones seguras de las inseguras pueden experimentar crisis de angustia reía-


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cionadas con los sentimientos de un ataque inminente o el derrumbamiento de la autoesti ma. Los síntomas incluyen nn súbito aceleramiento del pulso, sudor, temblores, desrealiza ción y miedo a perder el control. En un estudio preliminar, J. Reich y Braginsky (1994) en contraron una personalidad paranoide en más de la mitad de los pacientes con trastornos de angustia diagnosticados en la clínica de ansiedad de un centro de salud mental. En oca siones también se observan trastornos obsesivo-compulsivos en las personalidades paranoides. El contenido de las obsesiones suele centrarse en desprecios o presuntos insultos, o en otras cuestiones de rango o estatus, recreados una y otra vez en la mente.

Trastornos del estado de ánimo acterís ticas específicas cierta lógica conecta el laranoides reversibles a iporales. Las reacciones ¡acidad sensorial o cogcundariamente a la pro ), cuando los cónyuges sarro lian delirios paratterjee e ta l, 1992). Las icia de quedarse sordo, »a los sujetos tras sugesardo et al., 1981} A me ar entre la personalidad

Como indican los autores psicodinámicos, la personalidad paranoide puede conside rarse como un estado compensado que se defiende contra una autoestima precariamente baja. En lugar de experimentar una implosión, la persona atribuye su patética condición al mundo exterior y finalmente desarrolla rasgos paranoides, que contribuyen a dar coheren cia a la representación de uno mismo y enmascaran la depresión. Yendo más allá, también podemos suponer que la depresión es una reacción natural ante un mundo en el que los de más están contra uno de forma injustificada, en el que los cónyuges son infieles, en el que los amigos leales desertan para unirse al bando enemigo, y en el que se reciben constantes insultos y muestras de desprecio por parte de los demás. Como en el caso del trastorno bi polar, son frecuentes las asociaciones con el grupo A de los trastornos de la personalidad. Los paranoides que presentan tales síntomas probablemente tienen fuertes tendencias narcisistas. Los paranoides fanáticos, en particular, destacan por su confianza en su propia im portancia y su honradez.

Trastornos de somatizadón sugiere una asociación e sorprender, ya que el alelos a las preocupadosubtipo celoso, la creende grandeza, la creencia amento sin precedentes, i contra de uno, que está lo que la convicción y la i grado, la personalidad i o . El diagnóstico de un gnosticarse ambos. Stemye un ejemplo de este

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Muchos trastornos de la personalidad presentan síntomas físicos, que el DSM-IV deno mina trastornos somatomorfos. La característica en todos ellos es la presencia de síntomas físicos que no pueden explicarse por un trastorno médico o por la presencia de una enfer medad física. Los síntomas físicos son el candidato ideal para los propósitos psicológicos ocultos; la medicina no es una ciencia exacta, todas las pruebas médicas tienen un grado de error, y las percepciones físicas son, en gran medida, subjetivas. En los casos en que coexis ten un trastorno de somatizadón y un trastorno de personalidad, se ha observado una ma yor frecuencia de patrones evitadores y paranoides (Rost et al., 1992). Quizá no sea sorpren dente, ya que las dos personalidades se aíslan socíalmente debido al miedo a la vergüenza y la humillación. En el caso de los paranoides, los síntomas somáticos pueden considerarse como parte de un proyecto mayor para aislar y dejar fuera el mundo exterior. Como una variación del mismo tema, los síntomas físicos pueden ser utilizados para deshacerse de la vergüenza asociada a no ser capaz de implicarse en el mundo de forma efectiva. Difícilmente se esperará de una persona que se comprometa con los otros cuando las circunstancias físicas no se lo permiten. Asimismo, los síntomas físicos pueden contrarrestar los esfuerzos de los miembros de la familia por culpar al sujeto de una ausencia de logros personales o para obtener compasión de los miembros de la familia que lo utilizan como chivo expiatorio. Estos trastornos pueden presentarse junto con el trastorno delirante, de tipo somático, quizá como la convicción de que uno está siendo o ha sido deliberadamente infectado con alguna enfermedad insidiosa, por ejemplo Finalmente, ciertas investigaciones provisionales sugieren que las personalidades paranoide, evitadora y compulsiva parecen asociarse con frecuencia al trastorno dismórfico corporal (Veale et al., 1996).

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Trastornos de la personalidad en ta vida moderna

Abuso de sustancias Siempre que encontramos sentimientos crónicos de ansiedad, existe también un po tencial para la automedicación. Los paranoides abusan de varios tipos de sustancias, in cluyendo el alcohol, los opiáceos, la cocaína (Kranzler et al., 1994) y las anfetaminas. Pue den recurrir al alcohol, en concreto, para conseguir un cierta alivio de los sentimientos de ansiedad, hipervigilancia, cautela e ideas autorreferenciales. Sin embargo, el alcohol tam bién puede tener el efecto de liberar la agresión al disminuir la acción de los controles nor males, con lo que aumenta el potencial para la violencia. Los asesinos alcohólicos tienden a ser psicópatas asociales; los individuos no alcohólicos que estén bebidos el día que come ten el asesinato suelen tener personalidades paranoides (Vuckovic et al., 1997). Otros inves tigadores han observado que cuando la personalidad paranoide se combina con el alcoho lismo, suele estar relacionada con una sintomatologia más grave (Morgenstern et al., 1997). Por último, en un estudio se encontró que el trastorno de personalidad paranoide tenía una prevalencia más de dos veces superior al trastorno antisocial de la personalidad en una muestra de pacientes ambulatorios sobrios inscritos en un programa de tratamiento para el alcoholismo {Nurnberg et al., 1993).

1T E R A PIA La personalidad paranoide es un verdadero desafío terapéutico, La mayoría de los paranoídes no ceden ni un ápice cuando presentan delirios graves, y se ponen en contacto con los servicios psicológicos sólo a petición de otros, como los dos casos de este capítulo. Un cónyuge puede insistir en que su pareja escoja entre iniciar una terapia o el divorcio, un jefe puede insistir en que el empleado elija entre la opción de la terapia o el despido. La gente percibe a la mayoría de los paranoides como suspicaces, malhumorados y emocionalmen te cerrados. Hay más probabilidades de conseguir mejorías notables en los individuos que tienen un grado de funcionamiento bastante elevado, ya que en ellos la expectativa de re cibir un trato sádico no está tan profundamente arraigada y las ideas persecutorias están más abiertas al contraste y la comprobación de la realidad. En los casos más graves, la tera pia puede reducir en gran medida la frecuencia de los períodos más problemáticos, pero no puede renovar todo el sistema de la personalidad. Como observa Tuxkat (1990), al igual que ocurre en la mayoría de los trastornos de la personalidad, los paranoides no se presentan diciendo: «Necesito ayuda, soy un paranoi de», sino que se presentan buscando el alivio del síntoma de la zona de irradiación de sus hostiles círculos viciosos. Un paciente puede indicar que le resulta imposible relajarse, otro puede querer ser más enérgico porque los demás son demasiado provocadores, y otro pue de quejarse de que le hayan postergado en un ascenso laboral. Dado que el tratamiento centrado en el síntoma pierde de vista el problema real, los terapeutas deberían ser sensi bles a la posibilidad de que estos síntomas estén provocados por un trastorno de perso nalidad subyacente y preguntar: «¿Por qué esta persona esté teniendo estos problemas?» (pág. 47). Las preguntas tienen que efectuarse en un contexto de apoyo, ya que los paranoi des son de por sí reservados y no se exponen con facilidad al escrutinio ajeno.

Tram pasterapéuticas Quizás en mayor medida que cualquier otro trastorno de la personalidad, la terapia con el sujeto paranoide es una batalla para evitar numerosas trampas. Existen muchas formas de equivocarse. Sin duda, la más desastrosa es la confrontación directa de las ideas semideli-


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rantes. Los sistemas paranoides no son hipótesis científicas y no se pueden refutar me diante pruebas supuestamente objetivas. En primer lugar, las creencias de los paranoides de que los demás les están atacando son un hecho empírico de la historia de su desarrollo, llevado a contextos inadecuados en la edad adulta. Estas creencias son tan centrales para la identidad de los paranoides que el éxito supone una descalificación del sí mismo. La confrontación implica que algo está mal en lo que el sujeto es y, por tanto, se convierte en otro ataque. Incluso los terapeutas mejor intencionados pueden pasar a convertirse en obje to de sospecha. El mero hecho de empezar la terapia es muy estresante para la mayoría de los para noides. Dado que el miedo al ataque y la culpabilización promueve el trastorno, la con fianza y la alianza terapéutica se convierten en una prioridad crítica. Muchos terapeutas presionan para progresar rápidam ente, antes de que se haya podido establecer un buen grado de confianza. Otros pueden afirmar directamente que se puede confiar en ellos, una estrategia que los paranoides suelen percibir como tortuosa. Una vez se ha establecido una alianza, sigue siendo frágil; una equivocación ambigua puede ser interpretada como con descendiente y dañina, y como consecuencia puede destruir todos los cimientos creados y hacer retroceder la terapia varios meses Stone (1993) distingue entre los paranoides cuyos padres eran ofensivos y aquellos cuyos padres eran ofensivos y falsos Los segundos, su giere, temen constantemente que los demás les estén mintiendo y a veces tardan muchos meses o años en confiar en el terapeuta. Además, dado que la intimidad hace que los paranoides se sientan expuestos y vulne rables, a menudo reaccionan contra las percepciones de cercanía y calidez refugiándose en el caparazón seguro del aislamiento emocional. Algunos incluso pueden dejar la terapia El afecto incondicional es una experiencia nueva para los individuos perpetuamente movili zados a la espera de repentinos ataques perniciosos. Los esfuerzos entusiastas de intentar que el paranoide se abra y confíe suelen intensificar los sentimientos de incomodidad. Cuando esto ocurre, la paciencia es una virtud. Los terapeutas no tendrían que necesitar más bienestar transferencial que el que el paranoide puede dar. Por consiguiente, dar el tiempo, mantener la coherencia y una actitud de «Yo estoy bien, tú estás bien» que respete la necesidad de distancia es probablemente el mejor curso de acción. La distancia, al me nos, devuelve el control al paranoide; cualquier otro camino requiere que el sujeto se some ta a alguien en quien todavía no confía, lo que es una contradicción, Dado que los paranoides suelen ser culpabüizadores y abrasivos, provocan las mismas reacciones de contratransferencia. Rara vez son pacientes gratificantes. Sin embargo, el progreso requiere que no se filtre ninguna actitud defensiva ni de enfrentamiento a la hos tilidad en las comunicaciones que provienen del terapeuta. Los terapeutas deben contener sus propios sentimientos defensivos y hostiles. De lo contrario, se crea una base realista para los sentimientos de ataque y vulnerabilidad, y la terapia sencillamente recrea los mismos círculos viciosos que los paranoides experimentan en la vida real. En respuesta a la provocación, algunos terapeutas se vuelven más directivos y toman el control de la sesión. Esto humilla al paranoide, que nota la pérdida de control y siente que el terapeuta está intentando exponerlo a la vulnerabilidad y el ataque. Por lo tanto, las intervenciones directivas deherían revisarse cuidadosamente en busca de intenciones subyacentes, en especial cuando el terapeuta es un hombre o tiene problemas con la competitividad o la autoridad Por último, ofrecer interpretaciones y comentarios a los paranoides es un arte delicado que se desarrolla a lo largo del tiempo. Dada su hipersensibilidad al desprecio y su ten dencia a simplificar en exceso, los comentarios mejor intencionados pueden ser transformados en calumnias, sentando los cimientos de un rencor que saboteará el trabajo posterior. Algunos paranoides son sinceros en sus malas interpretaciones; otros disfrutan con el poder de hacer sufrir al terapeuta bajo la ilusión de que les ha ofendido. Durante tales pruebas,

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el sujeto está absolutamente pendiente de la reacción del terapeuta: ¿Culpará éste al suje to, o simplemente pondrá las cosas en su sitio sin necesidad de culpar a nadie? Contenien do su propia contrarreacción negativa, el terapeuta pasa la prueba y establece la base para un tipo de relación muy diferente. La terapia con los paranoides siempre requiere tacto, la habilidad de hacer los comentarios de manera que no puedan dar lugar a interpretaciones hostiles alternativas

Estrategias y técnicas terapéuticas Desde una perspectiva mterpersonal, Benjamín (1996) sugiere que los paranoides ven la terapia como crítica, y cuando finalmente se establece la confianza, el tratamiento va por buen camino. Dado que a los paranoides les enseñaron a ser leales a la familia, por lo gene ral son reacios a explorar las conexiones entre el pasado evolutivo y su comportamiento en el presente. Confiar en el terapeuta equivale a revelar los secretos de la familia a un extraño. Dada su historia, los paranoides requieren lo que Benjamin (1996; pág. 332) denomi na «parcela no coercitiva», que consiste básicamente en empatia tranquilizadora y afirma ción como antídoto para el abuso temprano. Además, los paranoides deberían darse cuen ta a la larga de que sus propios sentimientos de vulnerabilidad no significan de forma au tomática que han sido atacados, y que la expectativa del ataque procede directamente de las experiencias con los progenitores. Al darse cuenta de que su propia hostilidad los pone im plícitamente en el papel de sus abusadores, los paranoides pueden desear explorar pape les alternativos. Si se separan emocionalmente de los cuidadores, los paranoides pueden li brarse de las introyecciones perniciosas que siguen atacando noche y día y que deben ser proyectadas, con lo que conseguirían absolverse de los sentimientos de hostilidad. Benja min también sugiere que los sentimientos de contratransferencia se admiten mejor de for ma honesta y constructiva, lo que compensa un factor principal de la infancia presente en la mayoría de los paranoides: la actitud implícita de condena por parte de sus familias. Parafraseando a Beck et al. (1990), Pretzer señala que la personalidad paranoide se per petúa por creencias básicas de que no se puede confiar en los demás y que éstos infligirán dolor de forma intencionada siempre que sea posible. Las intervenciones tendrían que mo dificar esta creencia, sin que se perciban como un ataque personal. Dado que los paranoides requieren seguridad, son incapaces de relajar su vigilancia y su actitud defensiva, factores centrales en la perpetuación del trastorno Por consiguiente, un fortalecimiento del senti miento de su propia eficacia debería servir para tranquilizar a los sujetos de que los pro blemas no serán abrumadores, sino que podrán afrontarse con eficacia cuando surjan. A la larga, este sentimiento de la propia eficacia debería conducir a un cierto grado de relajación, que permitirá que el paranoide sea accesible a los métodos cognitivos tradicionales, como la exploración de los pensamientos automáticos. Sin embargo, estas técnicas requieren re velación de información, lo que incomoda al reservado paranoide. Por consiguiente, Pretzer sugiere que la terapia empiece con un enfoque conductual, centrada en objetivos establecidos por el paciente y abordando primero los objetivos menos amenazadores. Dado que estos problemas son consecuencia del sistema de personalidad global, las cuestiones que el terapeuta puede seleccionar como punto de intervención en tran en juego de forma inevitable. Hay dos formas básicas de aumentar la propia eficacia. Primero, los paranoides suelen sobreestimar la intensidad de las amenazas objetivas o su bestimar su capacidad para resolver el problema, En este caso, las valoraciones más realis tas conducen a un incremento del sentido de eficacia. Segundo, si el paciente carece de las habilidades apropiadas para enfrentarse a la situación, la intervención se puede centrar en enseñar habilidades de afrontamiento que pueden reducir los sentimientos de amenaza y ansiedad.


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Por último, Pretzer observa que las intervenciones cognitivas pueden corregir el pen samiento dicotómico de los paranoides y la tendencia a generalizar. Puede pedirse a los sujetos que valoren el grado en que otras personas han hecho un seguimiento de solicitudes específicas, por ejemplo, o que evalúen su propia competencia en ámbitos concretos. Cen trarse en lo específico derrumba las cogniciones globalizadaras, sitúa a las personas y los acontecimientos en una lectura más realista, y aporta una cierta complejidad a una visión dicotómica del mundo. Generalizando la sesión de terapia a la vida real, los paranoides son capaces de valorar las situaciones de forma más competente y con mayor objetividad, con lo que se desarma su necesidad de proyección. Pueden obtenerse nuevas perspectivas de los demás monitorizando las experiencias interpersonales y las emociones y cogniciones que las acompañan. Reuniendo más información, los paranoides llenan el hueco existente en el fondo de su conocimiento sobre las intenciones de los demás. Pueden entonces explo rarse explicaciones alternativas. Desde una perspectiva conductual, Turkat (X990) aborda varias técnicas que pueden ser útiles con las personalidades paranoides. La hipersensibilidad a la crítica produce an siedad y debería, por tanto, ser accesible a las técnicas conductuales de reducción de la ansiedad. En esencia, el sujeto aprende en primer lugar algunas respuestas frente a la ansie dad, quizá la relajación muscular progresiva o la modificación cognitiva. A continuación, se construye una jerarquía de situaciones ansiógenas. Mediante ensayos repetidos, los suje tos aprenden de forma gradual a controlar la intensidad de su ansiedad, y la ansiedad en sí empieza a desaparecer y se sustituye por una alternativa relajante. Dado que la ansiedad es sólo la manifestación superficial del trastorno, Turkat (1990) recom ienda modificar el comportamiento social del paranoide. Primero se tendría que examinar el alcance de la atención social, tal vez mediante el visionado por parte del pa ciente, junto con el terapeuta, de cintas de vídeo de interacción humana, como por ejemplo una telenovela. Como los paranoides no detectan varias señales sociales, el clínico puede evaluar con facilidad cómo se distrae su atención y aportar un feedback correctivo que les permite adquirir una visión más realista de las relaciones sociales. El procesamiento de la información social puede modificarse enseñando a los paranoides la interpretación co rrecta de las señales sociales mediante roie piaying, feedback grabado en una cinta de vídeo e instrucción directa. La esperanza es que los sujetos lleguen a aprender a adoptar el papel de observador y sean capaces de corregirse a sí mismos. La perspectiva psieodinámíca hace hincapié en muchos aspectos de los enfoques ante riores, pero utiliza también la teoría de las representaciones bipolares de uno mismo, ya que los sentimientos de grandeza paranoides compensan sentimientos subyacentes de depre sión, incluyendo baja autoestima, vulnerabilidad, inadecuación, sentimientos de impoten cia y de incapacidad e inutilidad. Según Kleinian y la teoría de las relaciones objétales, la posición paranoide-esquizoide es un estadio primitivo del desarrollo durante el cual las funciones sintéticas del yo no permiten que las características buenas y malas de uno mismo y de los demás se integren. En la personalidad paranoide, el yo bueno y el yo malo son entidades separadas. El yo malo se proyecta fuera del sí mismo y hacia los demás, que se convierten en atacadores y perseguidores. Dado que la posición paranoide-esquizoide evoluciona hacia la posición depresiva, los tratamientos que pueden convertir el pensamiento paranoide en una depresión reconocida tienen más probabilidades de ser eficaces, En este estadio más avanzado del desarrollo de las relaciones objétales, los sentimientos ambivalentes y las decepciones son tolerados y contenidos, y por tanto se convierten en susceptibles de ser objeto de una reflexión consciente. Además, pasando de la proyección paranoide a la depresión, el sujeto puede ser tratado con métodos más tradicionales. Como señala Gabbard (1994), el propósito final de la terapia es un cambio en las atribuciones, de modo que los paranoides vean sus problemas como derivados de causas internas, no

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del entorno extemo. Los pensadores psicodinámicos también hacen hincapié en el valor de ser empático con la visión del mundo y de las relaciones interpersonales del paranoide, a la vez que se sugieren también interpretaciones alternativas. Los terapeutas deberían recono cer la posibilidad de que algunas interpretaciones negativas sean correctas, sin embargo de berían intentar decantar la probabilidad hacia una hipótesis más adaptativa y realista (Stone, 1993}.

I RESUMEN En las personalidades paranoides, la capacidad de confiar ha sido destruida. Aunque la desconfianza hacia los demás es parte de nuestro desarrollo normal, sobre todo cuando somos jóvenes («ansiedad ante los extraños»] o vivimos en situaciones amenazadoras para la vida, la desconfianza hacia los demás es desadaptativa cuando se lleva al extremo Den tro del rango normal de estilos de personalidad que incluyen características paranoides se encuentra el estilo vigilante de Oldham y Morris (1995], que es muy independiente y valo ra su autonomía. También se puede observar cuáles son los estilos paranoides normales simplemente normalizando los criterios del DSM-IV; por ejemplo, el estilo paranoide valo ra la honestidad y fidelidad sin alienar a los amigos y la familia, en vez de sospechar que los amigos íntimos son desleales sin tener pruebas. Existen diversas variantes de la personalidad paranoide que combinan rasgos paranoi des con otras personalidades. El paranoide fanático es una mezcla con la personalidad narcisista que ha sufrido una grave herida narcisista. El paranoide maligno combina la personalidad paranoide con la sádica y es hipersensible a las cuestiones de poder y domi nación. El paranoide obstinado comparte rasgos con la personalidad compulsiva y puede funcionar con más normalidad en la sociedad que la mayoría de los paranoides. El paranoi de querulante es un paranoide con rasgos negativistas que se siente siempre como si hu biera sido engañado en la vida. Por último, el paranoide aislado comparte características con la personalidad evitadora, y suele ser el más aislado de los paranoides. Aunque desde el punto de vista biológico no parece haber un temperamento paranoi de, es más probable que los mismos temperamentos irritables y agresivos que pueden tam bién conducir a las personalidades antisocial, sádica o límite tengan un papel en la perso nalidad paranoide, y que factores tempranos del entorno desempeñen un papel importan te en la determinación de la vía final del desarrollo. La poca investigación empírica sobre la heredabilidad de la personalidad paranoide no ha sido concluyente, así como tampoco los estudios que intentan relacionar la personalidad paranoide con la esquizofrenia y el trastor no delirante. La perspectiva psicodinámica clásica ofrece una visión interesante de los paranoides: su dependencia excesiva de los mecanismos de defensa de proyección. La interpretación freudiana estricta de la personalidad paranoide sostiene que la paranoia es una defensa con tra los deseos homosexuales que son inaceptables para el individuo. Posteriormente, los au tores de la teoría de las representaciones objétales empezaron a considerar la paranoia como una polarización de la vida en categorías completamente buenas y completamente malas. Utilizando la proyección para eliminar cualquier aspecto «malo» en el sí mismo, los para noides se convierten en completamente buenos y, por tanto, todo lo externo se convierte en completamente malo. Dado que los pensamientos negativos se encuentran en el propio pa ranoide, le siguen allí donde vaya. Posteriormente, los autores dinámicos propusieron me canismos de defensa secundarios, como el aislamiento, la indignación, la megalomanía o la extrema valoración del sí mismo, así como la importancia del abuso temprano en el des arrollo de la personalidad paranoide.


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E1 paranoide se parece mucho al compulsivo en su estilo cognitivo. Ambos son agudos observadores, atienden a todos los detalles y matices de una situación, y son intolerantes con la ambigüedad. Para el paranoide, la suspicacia se convierte en su estilo global de pen samiento e invierte toda su energía en descubrir no si la gente le está engañando, sino cómo le están engañando. Algunas de sus autoafirmaciones pueden incluir «Siempre debo estar en guardia» y «Debo estar alerta a las intenciones ocultas». En el ámbito interpersonal, Sullivan propuso que los paranoides no sólo tienen una in seguridad extrema relacionada con un sentimiento de inferioridad, sino que también cul pan a otras personas en lugar de a sí mismos por estos supuestos defectos. Los paranoides tratan a los demás como enemigos, lo que impide el desarrollo de cualquier acercamiento. En ocasiones, los paranoides se rodean de personas leales que pueden actuar como si fue ran sus ojos y oídos, que esquivan las malvadas conspiraciones urdidas en su contra Desde el punto de vista evolutivo, Benjamín describe un entorno duramente punitivo en la infan cia que conduce a los paranoides a esperar que el m undo les vaya a atacar. El paranoide también puede haber sido utilizado como chivo expiatorio por su familia. La perspectiva biopsicosocial-evolutiva añade otro ángulo al entendimiento de la per sonalidad paranoide. Los rasgos paranoides actúan como «detectores de peligro» de los ata ques inminentes y tienen el útil propósito de salvar la vida del individuo. De esta manera, el potencial para el miedo paranoide es probablemente un resultado inevitable de la evo lución, y expresado con moderación es altamente beneficioso para el organismo. Los rasgos paranoides se expresan en todos los trastornos de personalidad graves, pero también en los evitadores, narcisistas, sádicos, antisociales y compulsivos A menudo se so lapan también con el trastorno delirante; los trastornos de ansiedad; trastornos del estado de ánimo, sobre todo la depresión y quizás el trastorno bipolar, los trastornos de somatización, como medio para escapar de la vergüenza de no ser capaz de integrarse en el mundo de forma eñcaz, y con el abuso de sustancias, sobre todo cuando el paranoide está experi mentando síntomas de ansiedad La terapia parece ser más eficaz para los paranoides más cercanos a la normalidad. Existen numerosas trampas que hay que evitar cuando se trabaja con paranoides. La más pe ligrosa es confrontar directamente las ideas semidelirantes del paranoide, ya que el pa ciente lo interpretará como prueba de un nuevo ataque. Benjamín propone una empatia tranquilizante como antídoto del abuso temprano para aumentar el grado de intimidad entre el paciente y el terapeuta. Las técnicas cognitivas deberían centrarse en modificar la creencia de que no se debe confiar en los demás y en mejorar su sentimiento de autoeficacia. Desde el punto de vista conductual, el entrenamiento en habilidades de affontamiento puede ser eficaz, así como los ejercicios de reducción de la ansiedad, como la exposición gradual a una jerarquía de ansiedad junto con un método de relajación cogniüva La terapia de relaciones objétales puede ser útil como primer paso para conseguir que el paranoide pueda transformar sus síntomas en una depresión reconocida y pueda tratarse mediante métodos tradicionales.

CAPÍ T UL O 14

Personalidad límite

I

Objetivos

•

Determinar cuáles son los criterios DSM-IV para el diagnóstico de la personalidad lím ite

•

La personalidad voluble es una variante deí prototipo lim ite Describir sus características y relacionarlas con los criterios más patológicos del DSM-IV

•

Explicar cómo se combinan los diferentes estilos de personalidad para dar lugar a cada uno de los subti

•

Establecer cómo se relaciona el hecho de ser seroposstivo al virus de la mmunodefsciencia humana (VIH)

pos de la personalidad límite

con la personalidad lím ite •

Los lím ite presentan melancolía y cambios emocionales rápidos Estudiar cómo se relacionan, si lo hacen, con los trastornos afectivos y maníaco-depresivos

•

Explicar el origen psicoanaUtico del térm ino grupo limite de las neurosis

•

Explicar el concepto de niveles de organización de Kernberg como característica de la personalidad ¡imite.

•

Establecer qué provoca un defecto en la constancia del objeto en la personalidad límite

•

Explicar por qué Masterson y Adler pensaban que la madre era la principal responsable de la patología límite.

•

Explicar la dinámica del comportamiento autoíesivo del límite

•

Describir la dinámica tnterpersonal de la personalidad limite

•

Considerar qué factores son importantes para Benjamín en el desarrollo de la personalidad lim ite

•

Determinar qué relación existe entre el abuso sexual durante ¡a infancia y la patología lím ite

•

Determinar por qué la personalidad lím ite es tan dependiente de las estructuras externas desde el punto de vista cogmtivo

•

Establecer qué significa el térm ino TEPT/límite (trastorno por estrés postraumático/llmite), acuñado por Kroll.

•

Determinar cuáles son las creencias básicas de la personalidad límite

•

La personalidad lím ite comparte características con otros trastornos de la personalidad Enumerar estos otros trastornos y explicar cómo se diferencia cada uno de ellos de la personalidad lim ite

•

Determinar por qué los lím ite son pacientes tan difíciles en una terapia y por qué los terapeutas deberían evitar cuestiones de contratransferencia cuando trabajan con estos pacientes

•

Señalar los objetivos terapéuticos en la personalidad lím ite

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Vivir una vid. pacientes con peri cialmente iracund nes interpersonali momento dado pu puede acusar de r breves períodos, r frenéticos para ev paces de entender medidas en realid timientos de culp. tructivos y acaban xuaí. Algunos ind un sentido madur bian de repente d¡ nes previas. Durar les hace susceptil nalídad límite tie pítalo será como í da a esta personal Estos indivir mera convenienci mediato la atencii clones. Jenny pos. lorar a las person existe en la Tierr (v. criterio 2}. La j drastra, Vera, que tinuos de actitud, ma «bruja malvar va al hablar de su están aquí y al si, extremos dicotón Parece que lo realidad, los sentí padre. Según pan dre, sino también § habitación y exigí | tar el abandono y S darse, marcharse i 1 Además, Jem 1 males desarrollan I ta una dirección a | sentirse arraigada | que amenazan coi S y tiene la costumL ■S Jenny parecí i33 todo la ira (v. cril < un rato su ira aca 9 tar siempre enfad

Capitulo 14 Personalidad lim ite

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Vivir una vida análoga a una telenovela es vivir la vida de una personalidad límite. Los pacientes con personalidad límite son inestables desde el punto de vista emocional, y espe cialmente iracundos. Lo que alimenta el caos del límite es una necesidad intensa de relacio nes mterpersonales y los repentinos cambios de opinión sobre los demás, a los que en un momento dado puede considerar como cariñosos, sensibles e inteligentes y al poco tiempo puede acusar de negligentes y traidores. Cuando se quedan solos, aunque sólo sea durante breves períodos, sienten una insoportable soledad y sensación de vacío. Hacen esfuerzos frenéticos para evitar ser abandonados, incluyendo comportamientos suicidas, y son inca paces de entender que esta forma de excesiva dependencia mediante drásticas y dramáticas medidas en realidad les está alejando de los demás. Al presentar ansiedad, depresión y sen timientos de culpabilidad e inferioridad, muchos llevan a cabo comportamientos autodestructivos y acaban abandonándose de forma impulsiva a las drogas o a la promiscuidad se xual. Algunos incluso llegan a mutilarse haciéndose cortes o quemaduras. Gomo carecen de un sentido maduro de su propia identidad, varían bruscamente de objetivos y valores, cam bian de repente de trabajo de una manera impulsiva y revocan con indiferencia las opinio nes previas. Durante los períodos en que se hallan sometidos a estrés, esta falta de cohesión les hace susceptibles a estados psicóticos transitorios y a episodios disociativos. La perso nalidad límite tiene muchos aspectos de otros trastornos de la personalidad. Leer este ca pítulo será como subirse a una montaña rusa, sensación que describe de forma muy adecua da a esta personalidad. Estos individuos son las personalidades límite, denominados límite en este texto por mera conveniencia lingüística. Considérese el caso de Jenny (caso 14-1). Lo que llama de in mediato la atención en Jenny, y en muchos límite, es la especial inestabilidad de sus rela ciones. Jenny pasa del amor al odio, y a la inversa; parece conocer sólo dos maneras de va lorar a las personas: la completa idealización como si se tratara de la mejor persona que existe en la Tierra, o la devaluación como si esa persona fuera un demonio del infierno (v, criterio 2). La persona hacia la cual van destinadas estas actitudes tan opuestas es su ma drastra, Vera, que acaba comprensiblemente perpleja ante estos cambios repentinos y con tinuos de actitud Más adelante, constatamos que, para referirse a su madrastra, Jenny la lla ma «bruja malvada» y que describe a su novio como «perverso» Algo semejante se obser va al hablar de su padre, quien le enseñó a «no confiar en la gente, porque en un momento están aquí y al siguiente han desaparecido», como si la lealtad pudiera consistir sólo de extremos dicotómicos. Parece que lo que más necesita Jenny es una unión mágica con un cuidador afectuoso. En realidad, los sentimientos de abandono parecen subyacer a la intensa ira que siente hacia su padre. Según parece, Jenny considera que Vera está sustituyendo no sólo a su auténtica ma dre, sino también a la propia Jenny. El hecho de hacer una huelga de hambre, encerrarse en su habitación y exigir que su padre se divorcie de Vera constituyen esfuerzos frenéticos para evi tar el abandono y volver a estar como antes (v. criterio 1). También ha amenazado con suici darse, marcharse de casa, y la han detenido por posesión de sustancias ilegales (v. criterio Sj. Además, Jenny parece no tener objetivos ni valores coherentes en la vida. Los sujetos nor males desarrollan un sentido firme de la identidad que les define como personas y que les apor ta una dirección a sus vidas; Jenny, en cambio, carece de una identidad estable que le permita sentirse arraigada y segura (v. criterio 3) ante la influencia de los impulsos intensos y pasajeros que amenazan con perjudicar gravemente su vida (v. criterio 4). Abusa de numerosas sustancias y tiene la costumbre de saltar del coche en marcha para escapar de su novio «perverso». Jenny parece cambiar con rapidez de una emoción intensa a otra (v. criterio 6), sobre todo la ira (v. criterio 8). Al comienzo de la entrevista trata de controlarse, pero al cabo de un rato su ira acaba descargando una sucesión de acusaciones. En efecto, Jenny parece es tar siempre enfadada por todo. Menosprecia a Vera y discute con el «perverso» de su uovio.

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Trastornos de te personalidad en la vida moderna

CASO 14-1

Jenny, de 25 años de edad, llego a la consulta por insistencia de su madras tra, Vera' «A veces parece adorarme, y otras parece que me odie a muerte», dijo Vera confundida «Sabe que !a queremos, pero sigue comportándose asi En ocasiones, cuando las cosas van realmente mal, nos acusa de hacer planes a sus espaldas para perjudicarla » Jenrsy intenta contener sus emociones Los momentos iniciales de contención y decoro dan paso, de forma repentina, a una explosión de ira, acusaciones erráticas y sentimientos de haber srdo traicionada Resulta complicado seguir el hilo de! significado de sus palabras y emociones Jenny esta familiarizada con la psicoterapia, ya que, según su madrastra, fue hospitalizada cuando era adolescente y en dos ocasiones anteriores ha reci bido terapia de alrededor de un año de duración cada vez Tiene anteceden tes de abuso de sustancias, como marihuana, alcohol, anfetammas, éxtasis, LSD y, últimamente, cocaína Su vida sexual ha sido muy activa desde la pri mera relación sexual que mantuvo con un primo mayor, cuando ella tenía 12 años, y no soporta no tener novio La madre de jenny muño de cáncer cuando ella tema 9 años Su padre se casó con Vera dos años después Los dos hijos de Vera y el hermano mayor de Jenny se han llevado bien desde el prin cipio En cambio, Jenny, ante el fallecimiento de su madre y el posterior matrimo nio de su padre con Vera, respondió con una combmacton de aislamiento, ira y un comportamiento cada vez mas violento Tras una tentativa de suicidio, una fuga de casa y detenciones por posesión de drogas, la familia la envió a un internado muy estricto a los 14 años de edad De vez en cuando sigue amenazando con suicidarse, y parece no tener ningún objetivo ns valores ver daderos en la vida Su ira parece total e indiscriminada Esta enfadada por las circunstancias que ía han llevado hasta aquí Acaba de ser dada de alta en el hospital donde se estaba recuperando de las leves lesiones internas que se causo al saltar del jeep de su novio mientras iban a un concierto, cosa que ya había hecho antes Insiste en que lo hizo porque estaban discutiendo, ella estaba muy alterada y sd I o quena marcharse Describe a su novio como «perverso» Queda claro que desprecia a Vera, a quien llama «bruja malvada» varias veces a lo largo de la entrevista Pero la rra mas acentuada esta reservada para su padre, a quien ella «no le importa un comino», que fue capaz de abandonarlas, a ella y a la memoria de su madre, cuando se caso con Vera Lo peor no es que la abandonara, dice, sino que no es consciente de que lo hizo «Lo único bueno que hizo conmigo fue enseñarme a no confiar en las personas, porque en un momen to dado están aquí y al siguiente se han ¡do», afirma Ha llegado a hacer una huelga de hambre, se ha encerrado en su habitación y ha exigido el divorcio de su padre y Vera Jenny piensa que la enviaron aí internado porque se parecía a su madre y se comportaba como ella, y además su padre no podía soportar, en su nueva vida, que ella fuera una versión joven de la esposa fallecida La muerte de su madre y el haberse aislado de su padre la han dejado «hueca por dentro», afir ma «Algunas veces la vida es una película a camara lenta y me siento una observadora, mirándolo todo desde el exterior, aturdida» En ocasiones, du rante estos periodos, se hace cortes con una cuchilla de afeitar, «porque eso hace daño, pero acabo sintiéndome mejor aí final, me produce una sacudida interior y me devuelve a la realidad»

criter Í o s "d s m -i \- " 5 PARA EL DIAGNÓSTICO ' DE TRASTORNO LÍMITE DEXA PERSONALIDAD-

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Un patróngéneral'de inestabilidad , en las relaciones1interpersoiíales~Ta. imagen-de sím ism oy jaafectividad, y una .notable impulsividad, queêmpiezari durante el inicio de lá'edad adulta y se manifiestan en varios contextos,, tal y como indican cuaco (o más) de los siguientes ítems. Cl) Esfuerzos frenéticos para evitar i'un abandono real o im aginado N ota. No in clu ir los - comporta- ■ mientoS;smcidas o de automutila-. cidn que se.recogen en el criterio 5 : f2) Un patrón dé relaciones mterpér■sonales inestables e intensas cárdeterizado por.Ia.alternancia entre lpsjexr tremes de-idealización y devaluación (3) Alteración de la identidad im a gen de sfrmismo o sentido d'e sí mismo acusTTdáyperssstentemente - ■inestable;""" - '"*! ‘ .-V , [4J Inípuisividad _en almenóos dos áreas, québ'spotenciahnpñte perju dicial para_símismo (p.'ej,,.gastos, i-seco, abuso, ds'sijsiancias, .conduc ción temeraria, atracones de comi da). Nota, no incluir los comporta m ientos suicidas oTLeauiomutilaeión que sé recogen én_el eníerio 5 (5) Comportamientos.,-intentos o amenazas suicidas recurrentes,.o comporiámienfo de áutomutilaciSn {6)'Inestabilida*d* afectiva debula a una notable reactividad del estado de ámmp.[p, ej y episodios de inten sa disfbna, irfitabilidaid o ansiedad, que suelen’duiaf uñás horas y rara vezunosdías) . , . . ~.~ (7) Senhmientos.crómcos, de vacío (8) Ira inapropiada o intensa o,dificultades para controlar IÉLirá'Cp'.ej,, muestras frecuentes de nial genio, I?enfado-constante, peleasfisicas re currentes) . (9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o sín to mas disociativos graves _

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Reproducido con autorización déla “ versión española dél DSM-IV ‘_ Manual diagnóstico y estadístico dé los trastornosmentales ^Barcelona,, ' Masson, 1995 . .-

.....- ............. 7n.....—..V.i-. * Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los cátenos DSM, pero no implican necesariamente que el caso «cumpla» esos entonos diagnósticos

Capitulo 14 Personalidad limite

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Está enfadada con su padre por haberse casado con Vera y por haberlas abandonado a ella V a su madre, y de no ser consciente de los «delitos» que ha cometido contra ella Algunas veces, su ira es tan intensa que acaba acusando a Vera y a su padre de haber planeado per judicarla (v. criterio 9). No es capaz de entender cómo su vida se ha vuelto tan insatisfacto ria, y piensa que alguna entidad perversa ha tenido que influir en el curso que han tomado los acontecimientos para llegar a hacerla tan desgraciada . Se siente incomprendida, apartada y sola. Aunque todo el mundo se ha sentido así a guna vez, ella refiere sentirse «hueca por dentro», lo que sugiere la presencia de senti mientos de vacío (v criterio 7 ), aunque es probable que estén más relacionados con sínto mas disociativos (v, criterio 9). Por ejemplo, Jenny señala que la vida en ocasiones parece «moverse a cámara lenta» y que ella es «como una observadora» que mira las cosas «desde el exterior»; esto pone de manifiesto un desbaratamiento de las funciones de la conciencia que, por lo general, están integradas. Con el fin de alejarse de estos estados crepusculares, se hace cortes, empleando la innegable realidad del dolor intenso como punto de referencia que la devuelve de nuevo al mundo real. _ Aunque muchos terapeutas están muy familiarizados con pacientes como Jenny, el constructo límite ha resultado ser notablemente controvertido Además, el propio término presagia problemas de definición Por lógica, todo aquello que en principio se conoce por lindar con algo, como es natural no puede constituir en sí mismo una entidad propia, or tanto, es comprensible la aparición constante de definiciones de la personalidad limite Zanarini y Frankenburg (1997) señalan seis concepciones históricas principales; 1.

2.

3. 4

' 5.

6

La perspectiva psicodinámica, que considera al límite como un nivel de organización de la personalidad (Kernberg, 1967) y engloba diversas patologías caracteriales a medio camino entre la neurosis y la psicosis, La segunda implica la influencia de la idea neokraepeliana de que los trastornos men tales tienen un origen biológico y que, por tanto, deben diagnosticarse como categorías discretas, como pone de manifiesto el trabajo de Gunderson (1984). Aunque el term i no lím ite contradice con claridad una concepción categórica, el DSM respalda este planteamiento. . . La tercera refleja la tendencia a experimentar estados psicóticos transitorios y consi dera que el trastorno límite se encuentra en un continuo con la esquizofrenia. La cuarta subraya los cambios emocionales súbitos, la irritabilidad y los estados de presivos crónicos, y considera que el límite se encuentra en un continuo con los tras tornos afectivos (Akiskal, 1981). n , , La quinta implica la incapacidad para demorar la gratificación y considera que el limi te es un trastorno del control do los impulsos relacionado con el abuso de sustancias y la personalidad antisocial (Zanarmi, 1993). La sexta se basa en la creencia de que muchos límite presentan una historia de abusos sexuales y sugiere que el síndrome presenta numerosas afinidades con el trastorno por estrés postraumático (TEPT) (Hermán y van der Kolk, 1987; Kroll, 1993).

Todas estas tendencias en la historia de la personalidad límite han generado su pro pia literatura, y en algunos casos han llegado a acumularse cientos de artículos. De hecho, se ha escrito más acerca de la personalidad límite que sobre cualquier otro tipo de trastorno de la personalidad, demasiado como para poder llevar a cabo una revisión e integración ex haustivas. Dadas las limitaciones de espacio, este capítulo tiene dos objetivos principales; en primer lugar, revisar los aspectos contemporáneos e históricos implicados en tas diferen tes definiciones del síndrome, agrupados básicamente en las perspectivas biológica y psicodinámica, y en segundo lugar, exponer los síntomas y los rasgos limite, de manera que el

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lector pueda hacer una primera aproximación a la persona límite, a pesar de que las diferen tes opiniones y controversias hayan dado lugar a un síndrome con una entidad heterogénea. A partir del cuadro de Jenny, podemos abordar otros aspectos que configuran la estructu ra de este capítulo. En primer lugar, comparamos la normalidad y la patología, y luego nos cen tramos en las variantes del prototipo límite. A continuación se describen las perspectivas bio lógica, psicodinámica, interpersonal y cognitiva de la personalidad límite. Estos apartados constituyen el cuerpo científico de este tipo de personalidad. Al tratar de explicar lo que ob servamos en cuadros caracteriales como el de Jenny, el objetivo es traspasar la mera anécdota literaria para introducimos en el ámbito teórico. Como ya viene siendo habitual, presentamos de forma simultánea la historia y la descripción, e indicamos la contribución de diferentes autores del pasado que han tendido a subrayar aspectos diferentes del trastorno. También se revisan las hipótesis del desarrollo, aunque en este momento siguen siendo provisionales para todos los trastornos de la personalidad. A continuación, el apartado «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» muestra cómo la existencia de un trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. Asimismo, se compara el trastorno límite con otros constructos deriva dos de la teoría y se hace una breve exposición sobre la tendencia que tienen las personalida des límite a desarrollar trastornos del Eje I Por último, abordamos el tratamiento del trastor no mediante psicoterapia, organizando de nuevo nuestros contenidos en función de los plan teamientos clásicos en el ámbito: las perspectivas ínter personal, cognitiva y psicodinámica,

I DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA Aunque sus^síntomas son gravearse considera que la personalidad timite, a pesar de ello, se encuentra en un continuo con la normalidad. El estilo voluble [Oldham y Morris, 1995) describe a personas qpflleván una vidasimilar a lo que se experimenta al subir a un am ¡m=__ . taña rusa. La norma son los frecuentes altibajos, y la vinculación es el aspecto central en todasc las relaciones. Lo que subyace a los esfuerzos frenéticos del límite para evitar el abandono es únTleseo de estar siempre implicado en relaciones románticas apasionadas. Según estos auto res, este tipo de indiyld.u,os,,px.ocosa la experiencia desde nn punto de vista emociohafyjio tanfrnfeScle la lógica, y muestra sus sentimientos con espontaneidad y creatividad. En el ám bito social, son vivaces, OMSrTm'mitíIffllôfróntagioso y están dispuestos a experimentar diversos roles y diferentes sistemas-de valores. Como presentan aspectos de las personalida-__ _ des dependiente' e histriónica, buscan con ansia relaciones de proximidad incluso de una ma' nera más intensa, como si se tratara de una fusión de almas. Esperan lo mismo de los demás y se sienten heridos con facilidad si no consiguen satisfacer sus deseos. A continuación, apa rece la ira y el resentimiento. La mayor parte de lo que se ha explicado hastaahora puede apli'"carse al caso de Jenny, pero no es lo bastante grave como para captar su grado de patología. Otra manera de desarrollar una vanante normal del límite es estableciendo paralelis mos más adaptativos con respecto a los criterios del trastorno límite de la personalidad que aparecen en el DSM-fV (Sperry, 1995). Los individuos con el trastorno pueden hacer cualquier cosa para evitar ser abandonados; en cambio, los sujetos con el estilo son sénsi- , blos a íodo aquello que pueda influir en la naturaleza del vínculo de sus relaciones. El indl~"~"' viduo con el trastorno mantiene relaciones inestables que alternan con rapidez entre la idealización y la devaluación, mientras que el que presenta el estilo, puede hacer unas lec turas de los comportamientos y sucesos que van más allá de lo justificado, pero tienen una perspectiva más realista y compleja de sus relaciones. El individuo con el trastorno se ca- _ racteriza por una alteración de su identidad y una imagen de sí mismo inestable, el que pre senta el estilo disminuye la falta de certidumbre que siente respecto a sí mismo adoptando una actitud más experimental y mostrando una mayor curiosidad por estilos de vida, roles

Capítulo 14 Personalidad límite

r de que las diferenntidad heterogénea, nfiguran la estractu>gía, y luego nos cen ias perspectivas bioúte. Estos apartados e explicar lo que obsar la mera anécdota abitual, presentamos melón de diferentes ■astorno. También se lo provisionales para rspectiva evolutiva y arsonalidad sigue las s constructos deriva r e n las personalidadamlento del trastorfunción de los planiva y psicodinámica.

imite, a pesar de ello, ham y Morris, 1995) a al subir a una mnnlecto central en todas_ evitar el abandono es las. Según estos autovista emocioñaT^ñcT* ¡reatividad. En el ámlestos a experimentar >s de las personalida¡d incluso de una mamismo de los demás A continuación, apaistaahora puede apliu grado de patología, ableciendo paralelise de la personalidad storno pueden hacer m el estilo son s'eñsiis relaciones. El indi- " con rapidez entre la mede hacer unas lec hado, pero tienen una n n ei trastorno se ca-inestable, el que prei sí mismo adoptando • estilos de vida, roles

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y sistemas de valores alternativos El sujeto con el trastorno tiende a ser impulsivo de una forma dañina para sí mismo, el individuo con el estilo os simpjumento urThiiscadorde jeaaaciones que aumenten la riqueza de la experiencia enjugar de reducirla. > Para cadalino de los contrastes anteriores, Jenny, nuestra hijastra enfadada, se acerca más al extremo patológico. No le preocupa tan sólo la naturaleza de sus vinculaciones, sino que su comportamiento refleja la existencia de problemas generalizados referentes a un miedo intenso al abandono, centrados sobre todo en la relación entre su padre y su madras tra. Jenny siente que ha sido reemplazada y teme que su madrastra sea más importante para su padre que ella misma. En vez de hacer unas lecturas de los acontecimientos que van més allá de lo justificado, los sentimientos de Jenny hacia los demás, sobre todo hacia Vera, os cilan del amor al odio. Jenny no se muestra experimental ni curiosa en el sentido de inten tar forjar su propia identidad; parece tan consumida por sus bruscos cambios emocionales que no le quedan energías para desarrollar objetivos ni valores reales en la vida. Por último, no es una buscadora de sensaciones para que su vida sea más fructífera, sino que es perju dicialmente impulsiva, como se pone de manifiesto por el abuso de sustancias y el hecho de saltar del jeep de su novio en marcha. rQtros criterios diagnósticos de la personalidad límite-pueden situarse también en un continuo con la normalidad (Sperry, 1995). El individuo con el trastorno tiende a mostrar ines tabilidad afectivñTy”presññfa am enázassúicidas o comportamientos de autom utilación, ÜencETaSer espontáneo y emocioñalmente intenso, aunque en algüT' ñas ocasiones reacciona de una manera exagerada Si bien el individuo a n ie l trastorno refiere sentimientos crómeos de vacío, el que presenta el estilo tiene un interés esp eenaTp br 1a vida ^sociaiTiBncféaTmSStâra^ñé-le ayuden a hacer la vida entretenida. Mientras que eljndividuo con el trastorno presento una ira intensa y difícil de controlar, el que presenta el estilo tiende a ser más intenso emocioñalmente"," pero puede detenerse para retroceder y ver con perspectiva cómp estos estados anímicos afectan a los demás. Los sujetos con el trastorno presentan ideación paranoide transitoria o_síntomas disociativosoiando están somefí3osáé~ situaciones estresantes: sin embargo, en el estilono son VidñeraEles^'estos^mfOTlasj De nuevo, Jenny se aproxima más al extremo patológico de las comparaciones. No se limita a presentar simplemente unas emociones más intensas o espontáneas que la media, sino que es lábil desde el punto de vista emocional, como enseguida se ha podido observar al comenzar la entrevista clínica, y luego al referrrtarac aloradas discusiones con su novio. ' Además, es tal la intensidad de sus emociones que contribuyen a la disforia disociativa que Jenny «trata» haciéndose cortes con una cuchilla de afeitar. Por último, experimenta perío dos de ira intensa, muy difíciles de controlar, como se pone de manifiesto con el rápido desvanecimiento del decoro, que da paso a un torrente de odio y de acusaciones erráticas di rigidas a Vera al poco rato de haber empezado la entrevista Como Bockian (2002) explica sucintamente, los individuos con este trastorno pueden avanzar con dificultad en sus vidas para intentar lograr un sentido de identidad, al tiempo que arrastran sentimientos de inadeeuaciónJTmpúTsIvidád, comportamiento autodesttuctivo e incluso ideaciones suicidas. "

1 V A R I A N T E S D E L A P E R S O N A L I D A D L IM IT E

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En general, los trastornos de la personalidad ya son difíciles de diagnosticar de por sí, pero los límite con muchísima frecuencia reciben urTcIíagnÓ5tíco*eS55eo (Bockian, 2002). Tanto la teoría como la investigación sostienen que el patrón límite del DSM se solapa con casi todosjo s trastornos de la personalidad, con algunas salvedades. Debido a que tamayonaT délos sujetos diagnosticados como límites son mujeres, en una proporción de 2:1 o incluso superior, íossuietos con características dep ancLientes. histtiónica s. evita doras, depresivas y

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negativistas son frecuentes, aunque por diferentes razones. En general, cualquier patrón de p^sonalic[agrqüe~considere a los demás el centro de su vidajieneel riesgo"3e^desarIOÜ®TnS^ personalidad iíñuteZErdiseo de vincularse a ios otros, como si se tratara de una fusión mági ca, para que les apoyen emocionalmente y satisfagan todas sus necesidades es una prueba tan-^'dtiñla debilidacLdej yo corno de una alteración de la identidad, que conduce a la inestabili dad en las relaciones mterpérsonales y a sentimientos de vacío y desesperación cuando los de más parecen alejarse. En cambio, el diagnóstico límite según el DSM es menos frecuente en los bombres-Gon-rma-per-sonalidad compulsiva, sádica, paranriicTe olimcIsistflTpararqtñenes-eH-^ dogmatismo, la indignación justa o los sentimientos de grandeza refuerzan de forma artificial ^lSxóherencia d^LsíMsmompattando fronteras rígidas, incompatibles con las más permeables ~~ propias del límite. En la figura 14-1 se resumen las variantes del prototipo límite. Los casos reales pueden ajustarse o no a una de las combinaciones que se describen a continuación.

Ei límite desanimado El límite desanimado presenta características propias de los patrones dependiente y evitados Estos individuos siguen una estoategiajqujamnnsiste en ynncnlarsetoeJkrma-snnnj>a a tan_sólo uña o 'dos personas significativas. Los principales rasgos de personalidad son "Ta^vitación de lá^colñpeHfiiad^dadeáltñd^yda-humildad, pero también u n a subordinación 'masQtpfisía^ria vinculación parasitaria.

Figura 1 4 -1 . Variantes de la personalidad lím ite

Capitulo 14 Personalidad límite

íalquier patrón de e una fusión mágies una prueba tanluce a la inestabili:ión cuando los de ios frecuente en los taTâfa^riienes-e-bUe forma artificial as más permeables o límite. Los casos a continuación.

res dependiente y se-de-farma-s-umi— i personalidad son una subordinación

tas} , inquieto, inte, mista n facilidad eguida

vo iresivas

d or, enfadado comporta'spetuosos y tetersorada, il humorado, de suicidio

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Al apoyarse exclusivamente en una única persona, los límite desanimados «ponen toda la carne en el asador». Como siempre temen perder su «salvavidas», su mundo siem pre está desestabilizado. En consecuencia, están constantemente preocupólos^ p u f Suda Itrr' dersügüfídiSrófireTSdo por su propia indefensión, dudas sobre sí mismos y falta de auto suficiencia Para reforzar sus relaciones, se apegan con tenacidad a cualquier persona que está disponible, y |n u lan su identidad al fusionarla con la de la otra persona. Dadas estas necesidades tan profundas, se sienten aterrorizad os ante la sojedadv el aislamiento, y con facilidad se muestran deprimidos y abatidos. Las responsabilidades más simples les pare cen una montaña; todo es una cargaja vida les parece vacía y pesada. Si su sensación de in utilidad se intensifica", pueden bacer una regresión a un estado de depresión grave o de de pendencia infantil, lo que requiere que cuiden de ellos como si fuesen bebés. Algunos de estos límite desanimados presentan también características de la personakdad depresiva.^Son personas a las que se ha enseñado a ser concienzudas y correctas. Res ta autoridad, tienden a ser severas y sin sentido del humor, y esperan recompensas por su acatamiento y sumisión. Las características límite comienzan a desarrollarse cuando el individuo siente que este pacto interpersonal se ha violado en demasiadas ocasiones, cuando los otros, egoístamente, no les han recompensado con afecto. Resentidos y enfada dos, dejan de creer que el acatamiento impedirá la deserción. Más bien sienten que han sido obligados a la sumisión y traicionados después, emociones que periódicamente surgen sal tándose los controles normales. Debido a que la ira es incoherente con la imaean que tienen de sí mismos y puede alienar y provocar ajas p erso n aste las que dependen, perciben que Ssfos inteasosJenüinlentos negativos son peligrosos para ellos. Como consecuencia, pue den pasar al extremo opuesto y comenzar a hacerse demasiados reproches a sí mismos. L a_ amoxxtmüamósry4os4ntentos-de-suicád.ío, actos simbólicos de abandono del sí mismo, puefen usarse para controlar su resentimiento o para castigarse ponsn.'BEO-Pia.cólera. áen

El lím ite impulsivo^ El límite impulsivo combina características del patrón histriónico y el antisocial. Si no consiguen atención constantemente, estos individuos pueden intensificar su estrategia de seducción, impulsividad, extravagancia e irresponsabilidad. Aunque la mayoría de los lí mite destacan por sus déficits en la regulación de las emociones negativas, los individuos con rasgos histriónicos presentan hiperactividad conduetual y_distraceión cqgnitiva, lo que pone de manifiesto una deficiencia en la regulación de los afectos positivos, entre los que se incluyen una animación agitada, una necesidad frenética de contacto social y una exci tación irracional y superficial. En ocasiones, pierden todo sentido de la corrección y del jui cio. Los individuos con una historia antisocial pueden volverse incluso más impulsivos e imprudentes, iricapaces de planear o de prever las consecuencias de sus actos en sn lucha poflíBerarse-de las restricciones sociales, A un nivel límite, las estrategias de los patrones histriónicos y antisociales básicos son mucho menos eficaces que antes. Por tanto, es proba ble que experimenten numerosas decepciones, que pasen largos períodos sin la seguridad que ansian, y que sucumban a la desesperanza y la depresión. Es mffiL-probable-q ue-el-límite impulsivo haya crecido en el seno de una familia caóti ca (Linehan, 1993] o en un entorno m elodramático (Benjamín, 1996), que estim ulan la eJíageraciónTla búsqueda de una gran variedad de estímulos y la incapacidad de tolerar el Aburrimiento. Muchos de ellos habrán experimentado sentimientos de seguridad y vincula ción sólo cuando sus padres animaban sus conductas exhibicionistas o cuando su mal com portamiento era lo bastante acusado como para destacar entre el ruido de fondo caótico y discordante. Muchos de estos niños estuvieron expuestos a modelos paientales exhibicio nistas y aprendieron a depender de los comentarios que respondían a los estereotipos de su

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rol sexual —atractivo físico en el caso de los histriánicos y virilidad en el caso de los anti sociales— como base de sn autoestima. En general, son muy sensibles a las fuentes externas de recompensa y funcionan de manera impulsiva y caprichosa pasando de una cosa que les entusiasma a la siguiente. Así pues, debido a que están orientados hacia el mundo externo, no desarrollan una identidad propia sólida que les permita sostenerse a sí mismos durante los períodos de estrés. En consecuencia, siempre están pisando un terreno inestable, en la cuerda floja, y siempre dudan de poder asegurarse la atención y la estima que necesitan de los demás. Se alternan períodos de melancolía, abatimiento y desesperanza con la euforia simulada al pasar de reconocer a negar su estado.

. ^ to S ls to L O Í^ 4 C rÚ K É S DEjáESGO ’

V IH y tra sto rn o s d e l a p e r s o n a lid a d

4

KfiGpMroRTAMIENTOS-DE, ALTChRIÉSGOAl SUSCEPTIBILIDAD^ CONTRAER 'LATENf ERMEDAD.-

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i . . - J ^ ’tós'írastóm os.de-laípeisbnaíidadson más'-habituales en individuos con in fe cción por el virus de -Ktiiájnmunodefici.enci_a humana (ViH];=ehmásTrecuente.esilS,'person'abElad-,l[mite. Por ejemplo, Berkuisét í-;;á|-]|,Í993]ióbservaron.m ayor-pre;âlencia de-trasto mes de la-personaIidad.en sujetos V! t i positivos.' yque;en,VIH negativos; siendo el trastorno lím ite ei.diagnóstico-priricipal Estudios-posteriores han conr. -firm'ado.este dato. En unestudioJdngitudmal.-Jacobsberg etal„(l.995)íObservaronque,-se podía diagy

^ n o s tic a rm n f rastomordeja-pefsoñalidad a;aIÉededór-de las dos quintas-partes de los-suj*etos seroposi-

-r-4tivos.rEnimdivídúosíqüejnO;%a6[án;sileranêi;opositÍvps!.o;no-3e.diagnosticó,el:trastórno,límite-,deJ¿ perspnalidad.a:;muchasrmásjpérsgnas)VÍH-pqsitsyas;qiie VIH hegativas...Otrqs autore-s-hamobservado . ; .- Jquedos|:rá 5tomQS,dedaêrsbnaIidád'y dtrasjerifermedadeshtentales'graves1pueden deteriorar la'ca-r/pacida cl;de evaltiar-élmesgoy-reducir la-=eficácia de Ios-programas edúcateos jK n o x e t a j„ ,19.94)-^.,■’ 3.’ - F¿Porqué-van"de la mano el VIH y el trastorno de la p e rson alida d?^ respuesta ésqüe losifrastor,í"

pos d.eíla^pérsonalidadouelenjestaóasociadüs-a la i rn p uIsiv i da d ,j y ésta -se-, h a vihculado-a/com porta1--,-mientos.de alto nesgo. Por definición, los individuos impulsivos no piensan en las-consecuencias de-sus

„actosíLos lím ite, por-ejemplo, soroco nocidos .por-sus repentinos cambios del- estado, emocional y p o r . sus'actbsTmpqlsivqs, tales-corno juergas y_abuso.de alcohol.y susta.ncias..Además,Ta.impulsividad¡va

3

.asociada.a las.relaciones.sexualessin-protecciónly a las-múltiples parejas-sexuales,.formas básicas.de

-f^tcontagio.-del-VIH: Asimismo, entre los sujetos_con;trastorn o antisocial de la-personalidad hay-una ’% 5=fprapprciómsigfíificátiváménte mayor de-iñclivlduo^quexohnparten-jeringuillaá?* r ,- I

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j:Es
=. iajpersoñalidád coniajinfección por. el VIHÍRor. ejemplo,ies.pqsible que algunas personalidades narcisifc -tas se sjéntan-.esp.edalmente invulnerableso,pjensen qué están spOr,enciman, detuso .de preservativos."■.-tas.-;persona!idades.dependientes.pueden ser reacias a’ rechazar'a una.,paréjai qüe desee-sexo-sin^ro-’'teetíón,.l.osjindividuos:con rasgos sádicos pueden infectáoslas,demás deform a deliberada Losantisq-;. , ciálesípüéden m entitacerca de sus-antecedentes sexuales o sobre.su enfermedad-por el VIH/Dado queel sexo-casual es frecuente en nuestra sociedad, es necesario que-.quienes. lo practican-njuzguen» a susparejas-en busca de'rasgosque puedan estar relacionados-.con comportamientos de altó riesgo-

’

El lím ite petulante El límite petulante combina características propias del trastorno negativista de la per sonalidad (pasivo-agresiva). Al añadirse mayor descontrol si cabe al estilo activo-ambiva lente del negativista, eTTiSúltado es una persona más imgredecible, inquieta, irritable, im paciente, quejumbrosa, malhumorada, testaruda, pesimista, resentiría ¿envidiosa de la fe-


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licidad y el éxito de los demás. Estos sujetos están resentidos con las personas de las que de penden y odian a aquellos a quienes deben suplicar queTes amen. A diferencia de lo que ocurre con obbs subirposlímileTláliimensa inayoríaTiuncalia podido satisfacer sus nece sidades de forma regular, y nunca se han sentido seguros en sus relaciones interpersona les. TozudosjMpdgentes. registran sin disimulo sus decepciones. Incapaces de encontrar bienestar y consuelo en los demás, pueden estar cada vez más amargados e insatisfechos, atrapados entre dos extremos patológicos. En ocasiones, expre san sentimientos de minusvalía y futilidad, se vuelven muy agitados o intensamente de primidos, expresan sentimientos de crítica hacia sí mismos y presentan ideas delirantes de culpabilidad. En otros momentos, su n egativismo h abitual rebasa los límites racionales, y les conduce a arranques maníacos en los que disiorsionaiTíarearidad, se vuelven demasiadoexígentes conlbs demás, y atacan a quienes consideran que les han atrapado y obliga do a sufrir conflictos intolerables. Estos estados de ánimo se convierten en una forma de amenazar a los demás y de advertirles de que si no hacen algo para remediarlo, piensan causar más problemas. No obstante, tras estos arranques suelen introyectar su hostilidad y sienten remordimientos, suplican perdón y prometen comportarse y enmendar sus com portamientos anteriores. Por otra parte, pueden manifestar fatiga y trastornos somáticos como medio de reclamar la atención de los demás al tiempo que les cargan con la respon sabilidad de sus problemas. Es probable que siendo niños se sintieran maltratados y de fraudados, atrapados en una intensa lucha de poder entre los cuidadores, que utilizaban al niño como moneda de cambio. Para ellos, los afectos nunca estuvieron exentos de con flictos. Considérese el caso de Georgia (caso 14-2]. Elizabeth ha acudido al centro universita rio de asesoramiento en busca de ayuda y consejo sobre cómo afrontar la situación de te ner una madre problemática. Con la descripción que hace Elizabeth de su madre, Georgia, observarnos que ésta presenta muchas de las características de las personalidades límite y negativista. Por ejemplo, duda entre culpar a Elizabeth o colmarla de cariño, muestra clara de devaluación e idealización, una característica límite. De acuerdo con la tendencia del negátivista a tratar de conseguir un amor ideal, Georgia adoraba a Haxold, su marido, al co mienzo de su matrimonio, pero luego acabó desencantada, y afirmaba que todo lo que hacía por ella nunca estaba bien o no era suficiente. Además, en sus momentos más petulantes, Georgia dirá que todo el mundo la ha despreciado, otra característica de la personalidad ne gativista, pero que aquí se suma a las relaciones inestables propias del límite. Una prueba adicional es el contacto que mantiene con sus vecinos, que destaca por sus arranques de ge nio y por sus enemistades. Además, la historia laboral de Georgia es típica del negativista, de forma que para ella un problema insignificante es un símbolo de maltrato y llega a adqui rir unas dimensiones desproporcionadas, que conducen a la indignación y la pérdida del empleo, Sin embargo, su ira e incapacidad para encontrar una dirección con significado en la vida tam bién son características de la alteración de la identidad, la inestabilidad afectiva y la ira inapropiada y repentina propias del límite. De hecho, una de las caracte rísticas definitorias del caso es la expresión intensa de la ira, que es más exagerada de lo que cabría esperar en una persona pasivo-agresiva. A partir de su historia, Georgia parece atrapada en un conflicto irresoluble que no le permite llevar un curso de acción único y estable. Desea desesperadamente la estima v la aprobación de las personas más próximas, pero no sabe cómo soitriterías. Además, está níúyresM tídapero teme demostrar que siente ira. En consecuencia, Georgia se encuentra en un estado constante de agitación. Primero trata de ser congraciadora y conformista, pero cuando esto falla, explota en acusaciones de que nadie la quiere ni la aprecia. Guan do sus esperanzas se destruyen, se muestra muy hostil. Es entonces cuando vuelven estos resentimientos hacia sí misma, dando lugar a_aeríG5fientos-de culpabilidad y minusvalía.


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GRITE R IO S P S M -IV P A K A T L -D lÁ G N Ó S T ÍC C r- -

Elizabeth, de 21 años de edad, acudió al centro de asesoramiento de la uni versidad en busca de ayuda profesional para los problemas que tenía en casa Su madre, Georgia, presenta una larga historia de problemas psicológicos, y en aquel momento estaba pasando por un periodo complicado”

D E T R A S T Ó R N O L ÍM IT E V f DE L A PE R S O N A LID A D

Georgia piensa que nadie ha llegado a apreciarla nunca, m siquiera su propia madre, su marido, sus hijos ni sus jefes Era la hija mediana de una familia de condición humilde, siempre se establecían comparaciones desfavorables respecto a ella con su hermana mayor, una estudiante excelente, que en la actualidad es una prestigiosa abogada Por el contrario, Georgia siempre fue una estudiante media, aunque sus profesores estaban convencidos de que po día rendir mas En realidad, Georgia fue la «oveja negra» de la familia, ya que nunca consiguió cumplir con las expectativas que su madre tema sobre ella Su madre siempre le repetía «Debería haberte abandonado cuando me di cuenta de la niña tan despreciable que eras»

U npatrón general de inestabilidad en las relaciones interpeisonaks, j a ; -im agendesím ism oylaafectm dad, y una notable impulsividad, que'emplezan durante el mielo de la edad. ; adulta y-se manifiestan en varigs contextos,jal-y comomdicarappico ¡ (o más) dejos siguientes ítems ' (1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real-o im aginado Nota. No in c lu ir los comporta- | Georgia se caso con el padre de Elizabeth, Harold - a quien, según parece, míenlos suicidas o de autoniutija- . adoraba- e! verano siguiente a su graduación en la escuela secundaria En los ción que se recogen en el criterio 5 primeros años de matrimonio, Harold hacia todo lo que estaba en su mano (2) Un patrón de relaciones; iáterpara que Georgia fuera feliz, pero de algún modo ella siempre consideraba -pers.onales:mestabíes e intensas ca que él no hacia lo bastante, o que no hacia las cosas bien, y su actitud hacia racterizado por-Iábltemancia entre el cambio Harold, una persona firme según Elizabeth, considera que Georgia los 'extremos”deddealizacióiry de es un alma en pena que «no sabe que hacer con su vida» Elizabeth y su her * valuación; ■ " mano menor evitan a su madre siempre que pueden «A veces cambia, como (3) ' Alteración de la identidad' ímasi pasara de culparte en un momento dado a asfixiarte con su cariño en otro», * gen de sí mismo o -sentido ,dé sí dice Elizabeth «Es incapaz de saber si te quiere o si te odia Es ridiculo» mismo acusada ^persistentem ente El comportamiento errático de Georgia también se ha repetido en el ámbito inestable . * social y laboral Al principio, causa una buena impresión, pero sus múltiples (4)lmpuísÍYÍdad en'ál jnenosrdos trabajos a tiempo parcial siempre acaban del mismo modo, exagerando el }áreas, que es p'otencialmente dañi mas mínimo problema y demostrando indignación por la forma en que la han < 0 na p ara-kim ism d [p. ej,, gastos, tratado Sus relaciones sociales funcionan igual «Se enemista con todos . sexor.abuso de sustancias,'conducnuestros vecinos», afirma Elizabeth «Se enfadó con algunos de ellos, a otros pión iemeraria,ratfa'cónesídexomidaj.'-Noía tNoincluirlos.compórtales agobio con su constante necesidad de afecto, y con otros le pasaron am m ientos suicidas-o-de auiomiitilabas cosas Una y otra vez hace amigos, luego mantiene fuertes discusiones ción que se Tecbgeri en el criterio 5 con ellos, les llama y les maldice Siempre que no se cuenta con ella para las actividades de la comunidad, se enfada muchísimo porque jura que los demas < © *' (5) Comportamientos'; iríténtos o amenazas smcidasTecuxrentes, o están conspirando para que ella se quede al margen t> cómportánuéiítd deaütpm uükcsón En la actualidad, Georgia recibe tratamiento dos veces por semana para la i IhestábüidadJa"fectiva'debida a‘ depresión Según Elizabeth, su historia incluye amenazas de suicidio, aunque 4 ^ ) 1(6) una notable reactñ rid aid el estado nunca ha llevado a cabo ninguna En ese momento está muy enfadada por de ánimo (p ej , episodios dé-iritenque Harold no quiere utilizar parte de los fondos destinados a la universidad sa chsfona, irritabilidad o‘ansiedad, desús hijos para financiar un viaje de un mes al Caribe, y dice que nunca mas que'suelen-'durar unas horas.y rara volverá a hablarle Harold esta totalmente exasperado ‘•vez'unos.días) = ^ S e n tim ie n to s crómeos jdeivacío ,_[8) Ira inapropiada o mtensa-ordificultadespam controlar la ira jp ej., 'muestras ‘frecuentes de m algenio, enfado constante, peleas físicas re currentes) . ¿~ [9)Ideaciónp_aianoide;transitoria 'relacionada con el estrés ó sínto‘ mas disociaíivos'graves ■ -

Reproducido con autorizacióii-dela versión española deLDSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentóles Barcelona: Masson; 1995 _ -s~' 0 Los números indican

Ids aspectos del caso que coinciden en mayor grado con tos crstenos DSWI, pero no implican necesariamente que el caso «cumpla» esos cnterios diagnósticos


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E l lím ite autodestructivo Todos los límite son a veces auto destructivos y llegan incluso a la automutifación-,—-■ Sin eínbargd7eñ elsubtiqq autodestrucUyoda autodestrucción atiende a las necesidades de un patrón masoquista comórbido. Al igual que los límite petulantes, Tos subtipos autodestructivos s¿aTHcapaces~de encontrar un espacio cómodo.entre los dejmás. Pero a diferen cia de éstos, los autodestructivos no se vuelven más amargados con el paso del tiempo. Debido a sus rasgos masoquistas, se encierran cada vez más en sí mismos y descaigan sus sentimientos destructivos contra su propia persona En el pasado, la apariencia superficüd •cié estas personas pudo haber sido de sociabilidad y conformidad. No obstante, bajo esta sm pérticie se escondía el deseo de independencia y el temor a una auténtica autonomía. En consecuencia, esta corrección social encubría una sumisión, profundamente conflictiva, a las expectativas de los demás. Para controlar estas tendencias contradictorias, estas perso nas luchan por mantener una fachada de afabilidad y autosacrifício. MuchoiTde estos pa cientes evidencian un patrón duradero de deferencia hacia sus superiores; la mayoría de ellos ha hecho lo imposible para impresionarles con el cumplimiento de sus expectativas, negándose siempre a sí mismos sus propias dependencias y fomentando aún más, de este modo, su contradicción interna. En ocasiones, estos antagonismos se ponen de manifiesto en público, se quejan con amargura por haber sido tratados de forma injusta, de sentirse desilusionados y poco acep tados por los demás, y de que ya no se aprecia su diligencia, sum isión y autosacrifício. Con la persistencia de estos sentimientos ambivalentes, comienzan a sufrir alteracioflfi&_ somáticas y su malestar se manifiesta en gran variedad de síntomas de este tipo. A medida “que los medios sutiles de descarga de los sentimientos negativos se vuelven más autpdqstructiyos, aumenta la tensión y la depresión hasta límites intolerables. Pueden acusar a los demás de despreciarles, de tratar de destruir su valía y de tramar abandonarles. Pueden exi gir atención y apoyo sin orden ni concierto, o amenazar con el suicidio para que los demás se puedan ahorrar la energía de destruirles lentamente. Los subtipos autodestructivos y desarurnarlns perpetjifln.su patología p_oniéndos.a.,de forma deliberada en situaciones de exce siva vulnerabilidad, volviéndose tan dependientes y necesitados que Jos demás sólo pue-tj6n^sjñSse~mmsperaAos.- • '

1PE R SPE C T IV AB IO L Ó G IC A Por encima de todo, el intenso malhumor y las variaciones bruscas del estado de áni mo características de la personalidad límite han llevado a los observadores a preguntarse si es posible que alguna alteración biológica subyazca al trastorno, o como mínimo que pre disponga a su desarrollo. Según parece, es necesaria alguna base biológica que alimente la intensa reactividad emocional del límite, como se ha puesto de manifiesto en los casos de Jenny y Georgia. Después de todo, la ira es una emoción de elevada activación, como obser vamos en el caso de Jenny. Por otra parte, cabría suponer que la propia reactividad tiene algún sustrato biológico. Es posible que algunas personas tengan simplemente una reacción más intensa que otras ante cualquier estímulo negativo, y que los límites se encuentren en el extremo superior de dicha distribución. Debido a que los limíte, además de actuar de una manera frenética, se sienten deprimi dos con frecuencia, la historia temprana del constructo límite se ha confundido con la his toria del trastorno maníaco-depresivo. Desde los primeros tiempos, los autores han reco nocido la existencia de personas que experimentan rápidos cambios del estado de ánimo y emociones intensas. Homero, Hipócrates y Areteo describieron de una forma vivida la ira

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impulsiva, la manía, la irritabilidad y la depresión, e hicieron observaciones sobre la natu raleza oscilante de estos «hechizos», así como sobre las personalidades que albergaban es tas características. Como ocurrió con la mayoría de los conocimientos médicos y científicos, estos primeros escritos se suprimieron durante la Edad Media, para volver a salir a la luz con la llegada del Renacimiento. Fue entonces cuando algunos autores subrayaron la ines tabilidad afectiva como la esencia del síndrome; mientras que otros se centraron en los cam bios, que hacían que la persona pasara de la excitación a la depresión. La posible relación entre la personalidad límite y los trastornos afectivos sigue siendo controvertida incluso en nuestros días. Conocidos por su agudeza descriptiva, Kraepelin (1921), Kretschmer (1925) y Schneider (1923/1950) subrayaron los síntomas que en la actualidad se reconocen como límites, aunque principalmente en relación con el trastorno maníaco-depresivo, Kraepelin identi ficó cuatro variantes temperamentales, una de las cuales, la personalidad excitable, es se mejante al límite tal como lo conocemos hoy en día. Estos individuos manifestaban «gran des fluctuaciones en su equilibrio emocional», «presentaban explosiones de ira», «lloraban sm causa, expresaban ideación suicida, [y] presentaban síntom as hipocondríacos» (págs. 130-131). Kretschmer atribuía a este tipo de personas «una actitud hostil hacia el mundo», que se manifestaba mediante «brusquedad, nerviosismo e inquietud espasmódica» (pág. 140), Sin embargo, más próxima a nuestra concepción actual del límite se encuen tra la personalidad lábil de Schneider, caracterizada por «cambios rápidos y súbitos del estado de ánimo», de manera que «bastan los estímulos más insignificantes para suscitar una reacción violenta» (pág, 116). Para Kraepelin, este tipo de síntomas se debía a una al teración metabólica. A juicio de Kretschmer, eran una manifestación extrema en un conti nuo del temperamento que abarcaba desde el límite hasta el esquizoide. En opinión de Schneider, el problema era fundamentalmente constitucional, resultado de una extensión de la propia matriz orgánica del sujeto. Sea cual sea su causa, la similitud de las descripcio nes de Georgia y de Jenny es impresionante. La hipótesis de que los límite tienen un temperamento fuerte al comienzo de su vida tiene un enorme atractivo intuitivo. Determinadas características básicas del límite —a sa ber, impulsividad, irritabilidad, bipersensibilidad a la estimulación, labilidad emocional, y reactividad e intensidad emocionales— se han asociado a un sustrato biológico. En efecto, nadie empieza a vivir siendo una personalidad límite. De todas maneras, la presencia de características extremas desde una etapa muy temprana esté sin duda relacionada con re sultados extremos. Por ejemplo, la predisposición a una reactividad emocional elevada fa cilita el establecimiento de relaciones intensas a lo largo de la vida, que parten de interac ciones materno-filiales intensas en las que, posiblemente, había aversión. El hecho de tener alguna de las características que se han mencionado haría necesaria una educación adecua da, pero en el contexto de una familia caótica y a menudo igualmente intensa y límite, no es probable que el futuro límite internalice pautas de comportamiento que le permitan mo derar sus emociones □ inhibir su expresión, en consecuencia, la biología es la que determi na el comportamiento. El principal exponente contemporáneo de la hipótesis del temperamento es Akiskal (1981), quien afirma que los límite y los miembros de su familia suelen compartir caracte rísticas de un temperamento ciclotímico, perspectiva que recuerda a la tesis inicial de Krae pelin. Estas personas experimentan oscilaciones del estado de ánimo similares a las que se producen en la depresión maníaca. Para el observador externo, sus emociones parecen ar bitrarias e inestables, desconectadas por completo de los acontecimientos externos. Consi derada de esta manera, la inestabilidad emocional constituye en cierto modo un rasgo, de forma que el límite se halla en el punto de partida del continuo de inestabilidad, que iría desde el Eje II, pasando por cambios ciclotímicos relativamente menos intensos, hasta lie-


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gar a los ciclos exagerados del trastorno maníaco-depresivo. Otros autores han estudiado la relación que existe entre personalidad límite y los neurotransmisores. Siever y Davis (1991] asociaron el trastorno a anomalías de los impulsos, en las que la serotonina había disminuido y la noradrenalina aumentado, lo que provocaba activación sin inhibición comportamental. La serotonina está implicada en la agresividad impulsiva, rasgo básico del sín drome, y en la agresividad dirigida hacia uno mismo, como el suicidio, el riesgo de suicidio (Van Praag, 1991) y la automutilación. De hecho, los sujetos con el trastorno de la persona lidad que tienen importantes alteraciones serotoninérgicas presentan un riesgo muy eleva do de autolesionarse (New et al., 1997).

PE R SPE C T IV APSIC O D IN Á M IC A Los primeros analistas reconocían tres niveles de funcionamiento: normal, neurótico y psicótico. Aunque se suponía que todas las personas funcionaban en uno de estos niveles, acabó demostrándose que algunos individuos no encajaban claramente en este esquema de tres partes. Cuando la libido queda totalmente contenida en el sí mismo, según Freud, los sujetos psicóticos no respondían al psicoanálisis; mediante los instrumentos analíticos habituales era imposible acceder a ese grado de aislamiento. Su nueva ciencia era una cien cia de la mente en su globalídad, pero como terapia sólo podía aplicarse a los neuróticos Por definición, todo sujeto con un buen contacto con la realidad no era psicótico y, por tan to, podía ser sometido a análisis, al menos en principio. Pero, finalmente, los primeros analistas comenzaron a observar a un grupo de indivi duos con problemas, que no podían ser considerados psicóticos, pero que no podían bene ficiarse de la terapia psicoanalítica habitual. Probablemente, Georgia y Jenny pertenecerían a este grupo. Debido a que preservaban la capacidad de juicio de la realidad, era necesario buscar otra explicación. Tratando de definir a estas personas, Stern (1938) utilizó el térmi no grupo límite de las neurosis, personas neuróticas pero refractarias a la intervención psicoterapéutica Identificó y describió 10 características de estos primeros límite, incluyendo las clásicas como la gran facilidad para manifestar ira, depresión o ansiedad en respuesta a las pruebas interpretativas referentes a la autoestima; el uso de la proyección para atribuir la ira interna a fuentes externas hostiles, y la «dificultad para evaluar la realidad», es de cir, déficit de juicio y de empatia que no son de naturaleza psicótica. Con la contribución de Stern, el término límite ya estaba en camino de convertirse en un elemento informal en los estudios psicodinámicos. Durante las décadas de los cuarenta y cincuenta, muchos autores hicieron contribucio nes que más tarde se incorporaron a la visión contemporánea (Stone, 1986). Tras la Segun da Guerra Mundial, el término límite comenzó a aparecer en la literatura analítica formal. Schmideberg (1947,1959; pág. 399) previó temas que siguen estando vigentes en la actua lidad. En el límite «no existe una diferencia cuantitativa entre las neurosis y las psicosis», afirmaba. Más bien, «la combinación de los diferentes modos de actuar es lo que produce algo cualitativamente diferente». Respecto a los límite, escribía: «son estables dentro de su inestabilidad» (o, tal como dice Elizabeth citando a su padre, Georgia es un alma en pena que «no sabe qué hacer con su vida») Todos sufren «alteraciones que afectan a casi todas las áreas de su personalidad y su vida, en particular a las relaciones personales y la pro fundidad de sus sentimientos» (1959; pág. 339). Otros autores influyeron en el constructo límite, aunque nunca llegaran a utilizar el término. Por ejemplo, Erikson (1956) contribu yó de forma indirecta en el constructo límite con sus explicaciones sobre la identidad del yo y la formación de la identidad temprana, un antecedente del criterio de alteración de la identidad recogido en el DSM.

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El principio de la década de los cincuenta constituye un punto crítico en la historia del concepto (Stone, 1986). Anteriormente, el término límite se había asociado a los síndro mes esquizofrénicos. No obstante, con Knight (1953) el constructo adoptó un carácter más analítico, avanzó notablem ente en popularidad y adoptó un aire más contemporáneo. Knight (pág. 165) puso de relieve la importancia de la debilidad del yo y su relación con ios episodios psicóticos, afirmando: «Las funciones normales del yo en los procesos secunda rios de pensamiento, integración, planificación realista, adaptación al ambiente, manteni miento de las relaciones objétales y defensas contra impulsos inconscientes punitivos están muy debilitadas». El yo del límite, según Knight, «funciona mal» cuando está sometido al estrés de los acontecimientos traumáticos y las relaciones patológicas. «La integración, la formación de conceptos, el razonamiento, la planificación realista y las defensas contra la irrupción en el pensamiento consciente de los impulsos del ello y sus elaboraciones de fan tasía» están muy deteriorados, mientras que «otras funciones del yo, como la adaptación convencional (pero superficial) al ambiente y el mantenimiento superficial de las relacio nes objétales, pueden m antenerse intactas en distinto grado» (Knight, 1963; pág. 165), Como han señalado muchos autores, los límite suelen parecer mucho más adaptativos o competentes de lo que son en realidad Por ejeibplo, Georgia da una primera impresión lo bastante buena como para ser contratada, pero es incapaz de conservar un trabaja. No obstante, la contribución más importante a las concepciones psicodinámicas con temporáneas es la idea de niveles de organización de la personalidad de Kernberg (1967). A diferencia de la idea de estados o trastornos límite, la idea de la organización de la persona lidad límite centra su atención en la naturaleza de la integración de elementos intrapsíquicos que son estables a lo largo del tiempo, y que se encuentra a medio camino en un conti nuo entre la neurosis y la psicosis. Todos los trastornos de la personalidad, así como mu chos tipos caracteriales psicodinámicos, pueden situarse en este continuo. Concebido como nivel de organización de la personalidad, el límite es mucho más amplio que la personali d a d límite descrita en el DSM. Por ejemplo, Kernberg sitúa a la personalidad esquizoide en el nivel más bajo del funcionamiento límite. A pesar de todo, el estilo socialmente dis tante de los esquizoides es incoherente con la intensa necesidad interpersonal de los lími te del DSM, y en concreto, con sus intentos frenéticos para evitar ser abandonados, que constituye el prim er criterio diagnóstico. Entonces, ¿qué significa un nivel de organiza ción límite de la personalidad? Probablemente el nivel límite se entiende mejor al compararlo con la normalidad, ya que nos permite determinar en qué es deficiente el límite. Como escribe Kernberg (1994), las sujetos normales presentan un concepto integrado de sí mismos y de los demás, deno minado identidad del yo, que no sólo da coherencia al sí mismo, sino que proporciona los cimientos para una autoestima saludable y un sentido de la identidad propia que perdura en el tiempo y en las diferentes situaciones, y que aporta una dirección hacia los objetivos en la vida. Dicho de otra manera, la mayoría de nosotros sabemos quiénes somos, conoce mos nuestros gustos y aversiones, nuestros principales valores, sabemos en qué nos parece mos y en qué diferimos de los demás, y sabemos hacia dónde vamos en la vida. Además, una identidad del yo bien integrada proporciona fortaleza al yo, la capacidad de resistir la tensión o el estrés, de la misma manera que el ancla permite que el barco resista la tormen ta. Además, Kernberg señala que los sujetos normales tienen un sistema de valores madu ro e internalizado, el superyó, que permite las capacidades de adaptación adultas, como la responsabilidad personal y una autocrítica apropiada. El nivel neurótico es en cierto modo parecido a la normalidad. Una identidad del yo bien desarrollada conlleva una profunda capacidad para la intim idad interpersonal y el amor sexual, con un yo lo bastante fuerte como para tolerar la ansiedad, el control de los impulsos, y funcionar con eficacia y creatividad en el trabajo (Kernberg, 1994). En otras


S il

palabras, aunque la neurosis es una forma de psícopatología, no es en absoluto incapacitan te. La distinción entre normal y neurótico, según Kernberg, reside ante todo en la presen cia de sentimientos inconscientes de culpabilidad sexual. Las patologías de la agresión es tán reservadas para los niveles más bajos de organización de la personalidad. En el esque ma de Kernberg, las personalidades obsesivo-compulsiva, depresivo-masoquista e histérica funcionan a nivel neurótico. Dada su intensa ira y hostilidad, no se puede decir que Geor gia ni Jenny funcionen a ese nivel. A diferencia de la identidad y cohesión del yo del individuo normal y del neurótico, el ni vel psicótico se caracteriza por una fragmentación casi completa o difusión de la identidad. Casi todo lo que solemos entender por personalidad se ha perdido a este nivel. Por ejemplo, la capacidad de juicio de la realidad, de distinguir entre el sí mismo y los demás, presenta alti bajos. Los constructos que representan al sí mismo y a las personas concretas en la vida de los individuos no se entienden como conjuntos integrados. En lugar de ello, los aspectos del sí mismo pueden fusionarse temporalmente con aspectos de los demás, y dar lugar a una espe cie de caleidoscopio de relaciones objétales que tienen poca relación con la realidad externa. Por definición, el nivel psicótico se caracteriza por una falta de potencialidad del yo y, por tan to, por la incapacidad para inhibir incluso los impulsos más insignificantes para que no se in miscuyan en el funcionamiento normal del individuo Además, sin un yo integrado, la perso na no puede desarrollar un plan coherente de actuación_que permita la consecución efectiva de objetivos, y mucho menos equilibrar las inhibiciones del superyó con la irrupción aleatoria de los impulsos del ello, que podrían desencadenarse a partir de la estimulación interna del pro pio flujo de conciencia o a través de acontecimientos ambientales reales. El nivel psicótico pa rece excesivo en los casos de Georgia y Jenny, ya que ambas mantienen un buen contacto con la realidad y un sentido de la identidad no fragmentado, aunque sí algo variable. El nivel de organización límite se encuentra entre el nivel neurótico y el psicótico y, como tal, tiene características de ambos. Kernberg (1994) hace referencia a una tríada formada por la debilitación del yo, manifestaciones emocionales primitivas de intensidad elevada y problemas de control de los impulsos. Al igual que el neurótico, el límite conserva la capacidad de juicio de la realidad. De hecho, la mayoría del tiempo, muchos límite funcionan a un nivel superior imposible de distinguirse de las neurosis. Sin embargo, el neuróüco cuenta con un abanico muy amplio de operaciones defensivas maduras, mientras que los individuos que se encuen tran a un nivel límite constituyen, comparativamente, variantes más primitivas de «disocia ción». Las imágenes buenas y malas de los objetos están activamente separadas. Pensamientos del tipo «mamá tiene algunas cosas buenas y otras malas» son simplemente imposibles. Según la perspectiva de Kernberg, estas imágenes buenas y malas configuran dos siste mas de identificación separados, y cada uno de ellos se proyecta o en el sí mismo o en el mundo externo. De esta manera, los individuos cambian con rapidez de la idealización de los demás (proyección de una buena imagen) a la total devaluación (proyección de una ima gen negativa). De ahí que Georgia no pueda conciliar sus pensamientos entre culpar a Elizabetb o agasajarla con cariño, y que Jenny en ocasiones adore a Vera y otras veces la odie. Para entender cómo se relaciona la disociación con la constelación más amplia de sín tomas del límite, es necesario entender su papel en el desarrollo normal. Según Kernberg, los límite se han estancado en la fase de separación-individuación de Mahler (Mahler et al., 1975), en concreto, en la subfase del acercamiento, que tiene lugar desde los 16 basta los 30 meses de edad. Pero los términos y los ritmos temporales son irrelevantes desde un pun to de vista técnico Lo importante es que la separación-individuación es previa a la constan cia de los ob]etos En otras palabras, el futuro límite no podrá diferenciar entre su propia identidad y la de los demás si antes no ha llegado a internalizar una imagen de la figura cui dadora como una presencia constante. Gomo dice el refrán, «ojos que no ven, corazón que no siente». Tienen miedo de que cuando mamá se marche, se vaya para siempre y nunca regrese.

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El límite adulto vuelve a experimentar con persistencia esta misma ansiedad por sepa ración tan atenazadora. Así, los límite suelen parecer dependientes, muy necesitados des de el punto de vista afectivo y no pueden tolerar estar solos durante períodos prolongados. Como ocurre con su mamá, a lo mejor no volverán a ver jamás a su cónyuge o a la persona querida. En el caso de Jenny, esta primitiva ansiedad por separación vuelve a ponerse de manifiesto en la relación con su padre. Jenny no tiene una imagen estable e internalizada de su padre y, por tanto, es incapaz de apreciar que el cariño puede perdurar a lo largo del tiempo y en diferentes circunstancias. Por ello no puede entender que su padre las quiera a ella y a Vera a la vez, pero de maneras diferentes. En consecuencia, Vera no puede com plementar a la familia, y únicamente puede sustituir a Jenny Por tanto, Jenny odia a Vera con todas sus fuerzas, hasta el extremo de devaluarla La ausencia de imágenes estables e internalizadas de figuras de apego genera una considerable ansiedad y la posibilidad con comitante de hacer regresiones hacia estados del yo más primitivos, sobre todo en indivi duos límite que se enfrentan a los hitos del desarrollo necesarios para la separación, como por ejemplo irse de casa para estudiar en la universidad o estar separado de su cónyuge durante un tiempo dedicado a un cursillo de trabajo, ¿Qué causa la falta de la constancia del objeto? Según Kernberg, los límite tienen un exceso de agresividad, bien sea por causas constitucionales, bien porque unos cuidadores insensibles frustraron las primeras necesidades del niño. La integración de sistemas de identificación de naturaleza negativista [Kernberg, 1985a, pag. 69) se vuelve extraordinaria mente amenazadora. Cuando se produce la integración, la intensidad de la ira y del odio di rigido hacia la imagen negativa probablemente acabará destruyendo la imagen positiva. Aun en el caso de que los límite lleguen a integrar a las personas significativas, esta ima gen recibirá tanta cólera que el resultado será destruido o apartado, junto con el objeto bueno, la madre buena. Este caso puede compararse con mezclar un cubo de pintura negra y un cubo de pintura blanca, el negro acaba dominando. Los límite se estancan durante más tiempo en la fase de separación-individuación, de manera que no llegan a desarrollar las capacidades cognitivas que les permitirían realizar valoraciones más soñsticadas, y utilizan la disociación como defensa con el fin de mante ner separados los objetos buenos y los malos. Por tanto, la disociación explica la debilita ción de la identidad de los sujetos límite y su tendencia a cambiar, de forma brusca, de los afectos muy positivos a los muy negativos, características que subyacen a las relaciones caó ticas, a h falta de compromiso con objetivos en la vida, a la falta de introspección en los va lores básicos que pueden definir la existencia de la persona, y a la incapacidad de inhibir la expresión de afectos e impulsos firmes, incluyendo los relacionados con la promiscuidad y el abuso de sustancias. Todo lo que el yo hace como medio ejecutivo de la personalidad está notablemente debilitado. Como afirma Kernberg [1985a; pág. 121), dichos individuos pre sentan también patologías sexuales, y todos «muestran manifestaciones inespecíficas de de bilidad del yo, es decir, intolerancia a la ansiedad, falta de control de los impulsos y falta de capacidad para sublimar, entendida en términos de una incapacidad de ser coherente, per sistente y creativo en el trabajo». Todas estas características se encuentran en Georgia y Jenny, aunque de diferentes maneras. Debido a que el límite, según este razonamiento, define un nivel de organización de las estructuras intrapsíquicas, cabe preguntarse qué relación tiene con los estilos caracterológicos del psicoanálisis clásico y de los trastornos de la personalidad del DSM. En lugar de en globarlos a todos en un único nivel denominado límite, Kernberg [1994) proporciona una diferenciación adicional al subdividir al límite en dos niveles, uno de los cuales se relacio na con la psicosis y el otro con la neurosis. La organización límite más neurótica incluye las personalidades sadomasoquista, ciclotímica, dependiente, histriónica y narcisista compen sadas por el sentimiento de grandeza. El nivel inferior incluye las personalidades paranoi-


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de, hipocondríaca, esquizotípica, lupomaníaca y antisocial, así como lo que Kemberg deno mina narcisismo maligno. Todas las personalidades del nivel superior e inferior expresan la organización de la personalidad límite, pero de diferentes maneras, en función de las peculiaridades de su carácter o estilo de personalidad. En cambio, en el trastorno límite del DSM no existen variantes de estilo, ya que se ha concebido simplemente como un trastorno de la personalidad que se encuentra junto a los otros. Kemberg ha sido el autor que más ha influido; sin embargo, otros autores que han abor dado las relaciones objétales también han subrayado cuestiones relacionadas con la vincu lación y la separación-individuación. Aunque los niños al principio de su vida dependen por completo de sus cuidadores, acaban convirtiéndose en una persona separada. Según Masterson y Rmsley (1975), la autonomía creciente del futuro límite se enfrenta al deseo que tiene el cuidador de mantener la proximidad. En consecuencia, el niño desarrolla una intensa ambivalencia hacia su cuidador, por lo general hacia la madre, lo que en ocasiones da lugar a un vínculo coercitivo y otras veces a un aislamiento negativista. El dilema entre el deseo de no perder el amor del cuidador y desarrollarse como un individuo único no per mite que el niño integre las imágenes positivas y negativas de la madre. Atrapado en este conflicto, el niño no puede consolidar su propia identidad. Insistiendo en la creencia de que la madre puede haber sufrido también un trastorno límite, Masterson (1972,1976) considera que ésta fomenta que el niño continúe con este vínculo simbiótico. A su vez, la madre amenaza al niño con. retirar su amor sí éste se em peña en adquirir autonomía. Este dilema sienta las bases para el intenso temor al aban dono que manifiestan durante toda la vida, de manera que la dependencia aporta recom pensas y la independencia se equipara a perder el cariño. El niño acaba atrapado en una ambivalencia pérdida-pérdida entre la autoafirmación y el abandono, con lo que se crean los cimientos para los síntomas límites clásicos, como las relaciones interpersonales ines tables, la búsqueda infructuosa de uniones idealizadas o romantizadas y los estados de va cío y depresión. Según Masterson, la madre es la máxima responsable de la patogenia del trastorno límite y no la constitución del sujeto. Otra versión desde la perspectiva de las relaciones objétales es la que ofrece Adler (1985), quien considera que el límite sufre un fracaso en la constancia del objeto a causa de una madre insensible o inadecuada. En otras palabras, los límite son incapaces de in ternalizar una representación del cuidador quedes proporcione seguridad, un «objeto sustentador-compláclente», que les ayude cuando el cuidador no puede estar presente física mente, Lo que Adler denomina concepción de insuficiencia parece explicar muchos de los principales síntomas. En primer lugar-, sin un cuidador con el que mantener interacciones significativas y de empatia, el futuro paciente límite no puede desarrollar un sentido esta ble de su propia identidad capaz de hacerle soportar las situaciones estresantes. Por tanto, la regresión a un estado del yo más primitivo supone un riesgo siempre. En segundo lugar, debido a que el desarrollo del sí mismo no puede organizarse alrededor de interacciones positivas con el cuidador, el límite acaba con sentimientos de profundo vacío provocado por la ausencia de introyecciones positivas y con una disforia crónica (que recuerda a la visión analítica clásica según la cual la depresión se debe a la pérdida de los objetos). En tercer lugar, la ausencia de constancia de los objetos explica por qué los límite evitan frené ticamente la posibilidad del abandono y necesitan la verdadera presencia física de otra per sona significativa. En realidad, buscan el objeto sustentador-complaciente que no pudieron conseguir durante las etapas de desarrollo tem prano. No sabemos nada de la m adre de ¡enny, pero nos consta que Georgia era la «oveja negra» de la familia y que siempre se la comparaba de manera desfavorable con su hermana mayor, que se ha convertido en una eminente abogada. Según Adler, Georgia está buscando un objeto sustentador-complacien te que la quiera y sea capaz de valorarla.

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La idea de que el límite constituye una entidad diagnóstica discreta también parte de la tradición psicodinámica. El primer estudio empírico sistemático de una muestra límite fue llevado a cabo por Grraker et al. (1968). Mediante un análisis de grupos, estos investiga dores encontraron cuatro grupos, unificados por varias características comunes, a saber: «La ira como único o principal afecto, los defectos en las relaciones afectivas, la ausencia de indicaciones de identidad propia y la soledad depresiva» (pág, 176). El denominado grupo límite fundamental presentaba «una implicación dubitativa con ios demás», «comporta miento impulsivo o expresiones abiertas de ira», depresión generalizada y «ausencia de indicaciones de una identidad propia coherente» (pág. 87). Sin embargo, el programa de investigación más desarrollado es el que llevaron a cabo Gunderson et al. (Gunderson, 1977,1979; Gunderson et al., 1975; Gunderson y Singer, 1975), Estos autores insistieron en que el trastorno límite es un trastorno definido de la per sonalidad que puede describirse claramente al margen de los síndromes esquizofrénicos y los estados neuróticos. Partiendo de la base de una exhaustiva revisión de los trabajos an teriores (Gunderson y Singer, 1975) y con la opción de poder llevar a cabo diversos estudios empíricos, Gunderson et al. desarrollaron la Entrevista Diagnóstica para el Trastorno Lími te [Diagnostic Interview for Borderhnes, DIB) «para distinguir con mayor fiabilidad las ca racterísticas que diferencian el trastorno límite de la personalidad de otros trastornos o síndromes clínicos» (Gunderson et al., 1981; pág 896), partiendo de la revisión de la lite ratura de Gunderson y Singer (1975) sobre estados límite. Una de las mejores maneras de estudiar un constructo es mediante el examen del conte nido de los instrumentos que io detectan. Cuando el estudio se centra en un único constructo, las relaciones entre los diversos aspectos de contenido son obvias. La DIB se ha revisado para incrementar su especificidad y para «perfeccionar su estructura, enunciados y sistema de pun tuación» (Zanarmi et al., 1989), Estudiando estas áreas, los clínicos pueden valorar con rapi dez cómo covarían los rasgos de un patrón más amplio de personalidad. La Entrevista revisada (DIB-R) consta de 97 ítems agrupados en 22 enunciados resumidos, que permiten evaluar el funcionamiento en cuatro extensas áreas: afectividad, cognición, patrones impulsivos y relacio nes interpersonales. Una extensión significativa de este trabajo es la tesis de Zanarini (1993) sobre el hecho de que el trastorno límite estaría dentro del «espectro de los trastornos de los im pulsos», en vez de ser una variante del espectro de los trastornos afectivos. La definición del DSM de la personalidad límite constituye claramente una síntesis de las contribuciones de Kemberg y Gunderson. En la tabla 14-1 se presentan los 22 enunciados resumidos de la D3B-R.

Tabla 1 4 -1 .

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P e r s p e c t iv a in t e r p e r s o n a l ] Aunque los límite tienen la reputación de ser iracundos, difíciles, impulsivos v caóticos. — pueden funcionar con estabilidad durante largos períodos en determinadas situámonos. Pue den funcionar bien si tienen un marco estructurado, y lo hacen peor sin él. Algunos límite en cuentran a personas próximas que les proporcionan entornos estables y de aceptación, don de los otros son discretos, tienen expectativas muy bien definidas y de fácil cumplimiento. A menudo, sin embargo, el potencialnie-inastabilidad interpersonal se manifiesta cuando los límite caen en interpretaciones erróneas y estereotipadas relativas al comportamientp_oJnten=-— clones'de su pareja, pero como acabamos de indicar, algunos cuentan en sus vidas con per sonas tolerantes y cuidadosas, que son muy hábiles para adelantarse a las malas interpretacio nes, y saben elegir con mucho tacto sus palabras, con lo que consiguen que el problema se vuelva difuso a medida que surge, intentando centrar al sujeto en la realidad auténtica y sa ludable de las relaciones presentes. En realidad, consiguen aislar al sujeto cuando es necesa rio, pero suelen tranquilizarle y ayudarle, y complementan el juicio de realidad del límite en

Resume

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momentos de caos mi gativistas de Georgia Ademas, como c un diagnóstico absoh 'deaTguños'sujetos sor herente de sí mismos dad, encontrarán a pe «ambiente de apoyo» sentido más coherent teraciones~de laldeñt

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Capítulo 14 Personalidad limite

Tabla 1 4 -1 .

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Resumen de los enunciados de la Entrevista Diagnóstica revisada para el Trastorno Limite

Apartado de la afectividad (La persono } ha sufrido una depresión crónica subcimica o ha experimentado uno o mas episodios depresivos mayores ha presentado sentimientos constantes de indefensión, desesperanza, minusvalía o culpabilidad se ha sentido crónicamente enfadada o ha actuado con frecuencia de una manera iracunda (es decir, a menudo ha sido sarcastica, beligerante o irascible) ha sentido ansiedad crónica o ha padecido frecuentes síntomas físicos de ansiedad ha experimentado sentimientos crónicos de soledad, aburrimiento o vacío Apartado cogmtivo (La persona ) ha sido proclive a pensamientos extraños o a experiencias perceptivas inusuales (p e j, pensamiento mágico, ilusiones recurrentes, despersonalizaaon) ha presentado con frecuencia experiencias paranoides no delirantes y trascendentales (es decir, suspicacia injustificada, ideas de referencia, otro tipo de ideación paranoide) ha presentado de forma repetida ideas cuasidelirantes o alucinaciones Apartado de comportamiento impulsivo (La persona } ha presentado un patrón de abuso de sustancias grave ha presentado un patrón de trastorno sexual (es decir, promiscuidad o parafilia) ha presentado un patrón de automutilación física ha presentado un patrón de amenazas, comportamientos parasuicidas o tentativas suicidas manipuladoras (es decir, intentos suicidas principalmente diseñados para suscitar una respuesta de «salvación») ha presentado otro patrón de comportamiento impulsivo Apartado de las relaciones mterpersonales (La persona j ha tratado siempre de evitar estar sola o se siente muy disforica cuando está sola ha experimentado constantes temores a ser abandonada, absorbida o aniquilada se ha mostrado muy dependiente de los demas o ha tenido importantes conflictos por dar o recibir cuidados ha tendido a las relaciones de proximidad intensas e inestables ha tenido problemas recurrentes con la dependencia o el masoquismo en sus relaciones de proximidad ha tenido problemas recurrentes con la devaluación, manipulación o el sadismo en las relaciones de proximidad ha tenido problemas recurrentes con sus exigencias u ofrecimientos en las relaciones próximas ha experimentado una regresión conductual clara durante el curso de la psicoterapia o la hospitalización psiquiátrica ha sido objeto de una notable reacción de contratransferencia en una consulta ambulatoria o en psicoterapia, o ha establecido una relación «especial» con un profesional de la salud mental Adaptada de Gunderson y Zananni (1992)

momentos de caos incipiente. Georgia y Harold constituyen un ejemplo, aunque los rasgos negativistas de Georgia hacen que la labor de Harold a veces sea imposible. Además, como ocurre con la mayoría de los trastornos de la personalidad, el límite no es un diagnóstico absoluto, sino una cuestión de grado o intensidad. Las necesidades y patologías Tealprnóslruj etos son más profundas que lasde otroil Los individuos con un sentido menos co herente de sí mismos, con mayor falta de regulación emocional y más alteraciones de la identi dad, encontrarán a pocos individuos fuera del despacho de la terapia que deseen establecer un «ambiente de apoyo» necesario para mitigar su patología. Y a la inversa, los individuos con_un ._ sentido más coherente de sí mismos, con una menor falta de regulación emocional y menos altiracronesêTildenSMÍfesüItañ más fáciles de tolerar cuando pasan por períodos malos, ya, ' que laYSlaiáttolalmffiós-didanfelainayór parte del tiempo, residía reforzadora para ambas par-_ tes. Estos sujetos suelen tener cualidades redentoras que hacen que, a o]os de su cónyuge o de ISTpersona querida, sean «merecedores» de su ayuda. Por ejemplo, en el contexto de una rela ción estable es posible que la persona límite parezca sociable, muy inteligente y con buen sen-^ tido del humor, P.or otra parte, la otra persona significativa simplemente tendrá rasgos comple mentarios que para el sujeto, por alguna razón, resultan hasta cierto punto tranquilizadores. Con todo, la vida interpersonal tempestuosa de la personalidad límite, en Igjqnala.ac^-' ción brota libremente detestado de ánimo, es legendaria. Si bien todo el mundo quiere enTKmtrar a alguien especial, muchos límite anhelan una relación que confirme su verdadera

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existencia, una figura poderosa o protectora que Ies haga sentirse seguros. Al principio se sienten mágicam ente im plicados, idealizan a esa persona y la colocan en un pedestal como si se tratara de lo mejor que se ha visto nunca. Como su pareja es tan especial, el lí mite también se siente especial, al ser el destinatario del cariño y el afecto de esa persona tan perfecta. La distancia es intolerable y la s ep ara c icm irnpensakleJ2s muy probable que Jenny se sm tiéraasí enalgüirriionTefito con respecto a su novio. Como consecuencia de esta necesidad de sentir una intensa vincuIación_ejnocional con alguien, los límite presentan un trem endo temor a ser aban donados.„Ya se ba hechoreferencia a ello en el contexto psicodinámico, pero la perspectiva interpersonal añade uro señHdo de inmediatez y contexto que se lia obviado en las propuestas psicodinámicas, coro, éílasfsen las estructuras psíquicas internas. Para la mayoría de los límite, el hecho de estar

I

ÉNFASIS

e n e l c o iv l p o e t a m e n E o

L ím ite y a u to le sio n e s ¿HAY-ALGUNA BASE LÓGICA PARA SUS AUTOLESIOÑES? ■' -_>La mayoría de los investigadores distinguen entre conducta autoíesiva y autom utiiación (Herpertz, 1995). Las autolesiones hacen referencia a formas moderadas dé lesiones corporales a u to in fligidasi'como-hacerse-cortes, cicatrices y quemaduras en íá piel, además de ia conducta suicida m ani-pülativá, Éstas formas moderadas de autolésión son características de la personalidad lím ite. Por lo

'- í 'genéral;-1a au tom ütiláció h sé considerá-’i in a ca te g o ría más am plia que incluye el com portam iento ' • áüfojesívoy otras formáslde..aufo!ésióft,más

graves',,como extirpaciones, lá castración y amputaciones

■"departes deLcuerpo: Estas formas-más graves suelen'asociarse a trastornos esquizofrénicos y, en ocavisiones,' á' brotes psicóticos en individuos transexuaies -

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" ■ Aunque ios lím ite que se autom utilan presentan uña ideación suicida más intensa y realizan más ' " tentativas suicidas recientes que los no mutiladores (Soloff ef a II,‘1994}, los lím ite que se autolesionan j súeíen negar las-tentativas suicidas, y íashendas que se infligen a sí mismos no suponen una amena ' ;za para la vida. Los estudios más recientes (Herpertz, 1995) señaiari-que puede existir un conjunto co‘ Héfe'hfe^de características.' El com portam iento autolesivb súeie'da'rse sobre todo en mujeres, se inicia ' apprincipió'dela edad adulta' y atcanza:su máxiifio entre ios 18 y los'24 años de edad. Por lo general, lósVcóhtecirrilentos externos frustrantes y el cúmulo de emociones abrumadoras -disfóna, ira, de sesperación y ansiedad— suelen preceder á un episodio de áutdlesionei El propio épisodio en sfpare• ’•* ce-'dématüraTeVá’-irnpulsivá y suele-trseguido'de una rápida llberációñ deteñsión', es especialmente1 "motiyador, ya-*que nfuchos pacientes refieren úna reducción a'ciísada' dél dolor durante él episodio 1 ■ De hecho,‘algunos investigadores (üebenluft et á!„ T987) hamobseivadó'qué ia mit'ad'de"'los límite que -—'Seá'útólesionárí súeletefenr que no siente doio'r duráñté éTépisodfo.-Estós páctenles’ d n a lg & k o 's p a ^ ' réceiqué constituyen uña'subcatego’ría aparté de losflndividuosique sé aütólesidnan/qüieñes rerntef-" ■préfáñ las'sensaciones doiorosas y son niós proclives a ¡os trastornos disocíateos [Russ et a lr,1.996) -¿Qué factores détdesanrdlló aumentan la próbab¡lidád-dé'cómpoftam1énfbs;autóíesivos7'EI a b u -1 só sexual’por pártéde ios1progenitores y la negiigeñcía-'emoctonafduVáníé la ¡nfahcia; también:fela- 'cioñádosicbrrla génesis de la'pérsohaltdádlímite, están muyTélacfonádó's con los comportamientos . "/auTolésivoTCDubo ét al ,-1997). A"démás1éf'tom porfám iento‘aútp!esivo'parecé'desaparecer con la edad, 'cüandoriósdírmtc esfárirñás sosegados; Tristemente,’para'álgúnos'sujétoséi comportamiento -^■autofesivp:figue'sié’nddJúná práctica habitual a |ó largb’de todá lávicfarCuáñdo sóñ mayores, junto a ”

estos-,nTismós ‘com’póftamíé ntbs a utólesivos puedé-hbsérvarsercómo sábóteanoitratamiehto^ ca^ñ en ’Tlárthambfóñy-cóñsum'en m ' ú i t i p í e s f á r m a c o s ' i W i j é r a t n e e t ^ l y i g Q é ) . - " ' r ‘

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vinculado a alguien llega a ser una necesidad vital como el agua o el aire, tal y como le ocu rre a Jenny. Aun manteniendo relaciones muy establesTgltSmor argbgñfloñoliega a impo nerse a la realidad llegando a extremos casi delirantes ."como si la propia coherencia o la ■propia identidad pudieran desvanecerse si ía relación llegara a su fin. Pueden sentir, por ejemplo, que no son nada sin una determinada persona, que la vida estaría vacía sin ella y que su existencia depende de conservar la relación. Para compensar estos temores, estag^ personas significativas deben cuidarles, proporcionarles cariño y protegerles, estar siempre - firirainente díspodibles y no abandonarléá'ñmingÂnriquR Jenny adora a Vera en^ígunos ~1ñomentos, tal vez lo que más le gustaría es que Vera desapareciera. Estos tem o resjal^ a n d o n q n o se^rnitan^sólcia^l^fantasía, sino que distorsionan la percepción de las comunicaciones y de las acciones de los demás en ía vida cotidiana. CoIsaiTque pasaríiíT lS dvertidas para los demás provocan con facilidad estos temores. Los límite pueden interpretar como críticas o condenas acontecimientos o comentarios inocen tes o irrelevantes. Algunos hechos, según ellos, implican que los afectos se están desva neciendo, como si los otros se negaran a tener en cuenta los sentimientos del límite o como si simplemente dejaran de prestarles sus cuidados. Incluso pueden percibir los esfuerzos de los demás por establecer límites simples como un rechazo total, la peor pesadilla del lí mite. Por ejemplo, la frase «Este mediodía necesito el coche» puede percibirse como «Y tú significado que no se-pretendía y extralimitar sus dimensiones, lo que conduce a catastrofes interpers.QnaLasJDesde el punto de vista de los límite, pronto acabarán apartados, abandonados y solos, sin nadie que les cuide. La sensación de que alguien importante ..pa ra el sujeto se está distancianiío-da-fnrma activa puM eprcivacar una reacción deumargencia, acentuada pjir u n a-p ara1is is ¿ e conmoción e indefensión y una hipexantividad-easi-maníff- ' ca d_ejm— ^ Las distorsiones dehidas al temor al abandono intensif losjddosesr-No se puede permitir que las personas significativas para ellos se alejen. Con el fin de asegurar sus vínculos, estos sujetos hacen esfuerzos frenéticos para evitar la sepm— . ración,J-ns personas normales, cuando intentan reconciliarse, se toman su tiempo para ad quirir perspectiva sobre los problemas, y sugieren alternativas que puedan ser satisfactorias para ambas partes, incluso se toman un «período de descanso» acordado mutuamente. Sin embargo, el temor a la separación provoca en el límite una combinación característica de pánico y cólera que suele acabar con la paciencia de los individuos más tolerantes. Esto es lo que ocurre en el caso de Jenny, que inicia una huelga de hambre, se encierra en su habi tación y pide que su padre y Vera se divorcien. En realidad, iosjúnite generan los círculos viciosos que más temen. Por ejemplo, una persona incapaz de tolerar tal "intensidad abrigará la idea de huir de esa relación. Finalmen te, los temores al abandono, que al principio sólo existían en la imaginación, llegan a con vertirse en realidad. Así pues, nos cuesta imaginar que el novio de Jenny quiera continuar la relación cuando ella lo considera perverso, y además debe convivir con su ira e inestabi lidad. Inevitablemente, este tipo de pensamientos se reflejan en la n a tu ra le z a ^ e li^ ro o iñ relación, quizás a través del distanciamiento emocional o de la omisión de los cuidados. Los límite, cuando los perciben, montan en cólera hasta tal punto que llevan directamente la relación bacía la ruptura. Algunas veces camMaxi..ajima^cti.tudniainjdefenaiói]i4 tnoRteíi-— ción que suscita una reconciliación. Además, es posible que ambas partes estén tan enma rañadas, que el caos y el conflicto se convierten en la esencia de iaxalación. Rompen, se van, se reconcilian;- vuelven. se pelean de nuevo, y al final acaban por romper otra vez, con constantes tentativas suicidas y comportamientosmutodeslmcti-uos-alaipiilsivosT’ "Considérese el caso de Elsa (caso 14-3). Elsa está en trámites de su tercer divorcio, y se siente bastante desesperada y deprimida. Aunque vivía separada de su esposo, todavía


SI B

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CASO 1 4 -3 Una mujer refinada y atractiva de 47 años de edad, Elsa, inicio la terapia porque, según decía, «No me siento bien, y nunca he estado bien »Los senti mientos de depresión y desesperación aumentaron de forma considerable cuando su matrimonio, el tercero, comenzó a desintegrarse” Aunque todavía no esta divorciada, vive separada de su marido, y refiere una ira extrema y sentimientos de inutilidad al ser abandonada sin esperanza Afirma que no puede afrontar la situación y que pasa todo el tiempo de tiendas, compran do cosas que no puede permitirse, bebiendo en exceso y buscando a alguien que pueda sustituir a su marido «La terapia de pareja fracaso, y después de comenzar a telefonearle cuatro o cinco veces al día, se cambio de numero y se traslado de vivienda, no tengo ni idea de su paradero», afirma Elsa parece tener dos caras De alguna manera, se halla inmersa en una an gustia existencial propia de una adolescente, tratando de descubrir todavía «quien es en realidad» Por otra parte, se muestra firme, calculadora y amar gada La ira que siente hacia su mando parece inadecuada dadas las genero sas condiciones del divorcio Aunque su relación no era buena, el matrimo nio le aportaba a ella «un sentimiento de identidad» Algunas veces describe a su marido como «la persona mas encantadora» y en otras ocasiones como «ese cabrón»

- -GRITERIOS DSM-IV PARA-EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO LÍMITE , DE LA PERSONALIDAD .

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la inestabilidad forma parte de la historia de Bsa Ha perdido contacto con su hermano mayor Los múltiples matrimonios de su madre le han dado medio hermanas, medio hermanos y ex hermanastros Las peleas dentro del seno fa miliar siempre han sustituido a la comunicación genuma Algunas partes de su extensa familia están divididas y no se hablan entre si desde hace mucho tiempo Elsa afirma que ella siempre recibía «la peor parte» cuando su madre volvía a casarse Dado que cada matrimonio les obligaba a trasladarse, Elsa nunca pudo hacer amigos siendo niña, y su rendimiento escolar comenzó a resentirse Su madre no se preocupaba por sus notas, y Elsa encontró que le convenía adoptar esta actitud apática en lugar de intentar mejorar en sus es tudios Elsa afirma que aunque nunca llego a querer de verdad a ninguno de sus maridos, se «sentía perdida por completo» cuando fracasaba cada matrimo nio Es mas, afirma que ha sido hospitalizada tres veces, dos de ellas tras una tentativa de suicidio, y una por abuso de sustancias Después de cada hospi talización recibió terapia de seguimiento, y en este momento le visita un te rapeuta diferente Al principio tenia un elevado concepto de este último tera peuta y estaba segura de que encontraría la solución a sus problemas Pero últimamente esta desilusionada y enfadada porque no puede acceder a el con facilidad y no le permite visitarle mas de dos días a la semana Aunque su vi sita de hoy parece estar destinada a asegurarse otra fuente de cuidados, Elsa sera derivada de nuevo al terapeuta que la estaba visitando

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A Un patrón general de-inestabili dad en las-relaciones interpersona les. ía imagen de sí mismo y la afec tiv id ad , y u n a notable i'mpulsivi- dad, que empiezan durante el in i cio .de la edad’adultá’y se manifiesi-tan'en vanos contextos, tal y como indican cmco-[o más) de los si guientes ítems, , [IbEsfnerzos frenéticos para evitar u n abandono real o im aginado Nota. No in c lu ir los comportámientos suicidas o de automutilación que se recogen en elüntefio.5 (2) Unpatrón de relaciones interpérsonáles ínfestábles eintensa’s caracte rizado por laalternancia entre los ex tremos ele idealización y devaluación "(3) Alteración delar-identidad- imageñ'd n srin ism o '-o sentido de i í mismo.aeusada /persistentem ente inestable . . , (4) ImpulsÍYida_d.en al menos dos ' áreas, que és'pdíéncialmenté dañina-para sí'Tñismo [ps epfígastós, -,sexo, abuso de-sustancias, condtiGci’ó nTémerána7/traconés de comi da) JVbfar.No iñclíiir lds’compórtaI, m ientas süicidas-ó d e antomntila. ción que se recogen en el criterio 5 |'[6) ComportamieñtoSj-infe'ntos o amenázas'~suicida'5lecuíreptes) o - comportamiento de autíumifilaeión (SXIne'stabilidadpfecüyacdetiida.a una notable reactividad del estado de ámm d\pH =ejvépisodios "de inten sa HisforiarirritEBilidacl o ansiedad,' . que suelen'dmarnnasTiorasy.rafa vez unos Jifas) _ . (7) Seitmnéntos crómeos de vacío [8) Bu mapropfada o‘intensa □"diftcultades^árábontrolar la ira (pr ej„ muestrasjfrecuéntes.de mal genio, enfddo-corisiánte, peleas físicas re currentes). -‘ ” 1‘ (9) Ideación parañoide'transitoria relacionadq,comel,estrSsj)_síiitpmas disociativos graves . Reproducido" con autorización de la versión'espaií ola del DSM-IV : X Manual diugnóshcoy usliidlsticoáclos trastornos mentales Rárcelana; _ Massdn,«19951 '" _ í__LüL:'

0 lo s números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los criterios del DSM, pero no implican neccsanamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnosticas

Capítulo 14- Personalidad límite

EKIOS DSM-IV L DIAGNÓSTICO STO.RNO LÍMITE PERSONALIDAD

i general-de mestabililaciones jnterpersonaa de sí mismo y la afecna notable impulsivipiezan durante el mid'ádttlta y se manifiesi contextos, tal y como oo -(o más) de los sí es. í frenéticos para evitar to real o imaginado nchnr los comportáñdas o-de automutilaecogeá en el criterio 5 rde relaciones ínterperables émtensas caractealtemancia entre los ex‘alizacióny devaluación ñ dé Ja identidad unaii.snio-'o- sentido de sí ida ypersistentemente

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idadan al menos dos ■jTotencialmente-daminsrao [pr ejrjígasios, de sustancias, conduc ta, atracones de comiñmclíurlos'comporta;idas 6 daautomutiiascogen en el criterio 5 táinientos, intentos-ó tictdas lecufrentesfo sato de auiómutdación idad afectiva debida a reactividad del estaco éj-, episodios ád-inten■ñtabilidád-o’anMedad, íuxar tmaVlioras y
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inetííaies -Barcelona:

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albergaba esperanzas, hasta que comenzó a telefonear a su marido cuatro o cinco veces al día, en un intento frenético por evitar el abandono, tan característico de los sujetos límite. En consecuencia, parece que su marido se ha dado cuenta de que la única manera de salir del círculo vicioso de su matrimonio es dejar a Elsa. De manera que se cambió de número de teléfono y se trasladó de domicilio, y ella no tiene ni idea de dónde se encuentra. La clave patológica de esta relación queda patente cuando Elsa afirma que el matrimonia le aportaba «un sentimiento de identidad» Las condiciones del divorcio son generosas, pero sin una identidad sólida de sí misma; lo que Elsa ha perdido en realidad es a sí misma. En cierto modo, es como una personalidad dependiente, atrapada en una fusión mágica con una persona significativa" pero que acaba devastada cuañd_q esta r elacióñse acaba. Para BlSaTéste eíTun patrón que se repite una y otra vez, de manera que cada vez que ella «se siente perdida por completo», hace tentativas de suicidio que forman parte del cuadro. Tra tando de encontrar una nueva unión, Elsa critica a su anterior terapeuta porque éste inten ta reducir el número de sesiones semanales que ella le exige. Desea a alguien nuevo que la cuide. Un segundo bucle de feedback rejacignajasmoasscueiicias de la percepción del abandono con la imagen de uno mismo. Por lo general, los límite se sienten devaluados y vacíos. TüeBTdo a que tendemos a valorarnos en función cíela valoración que los demás Hacen"de~ nosotros, y dado que los individuos límite consideran que los otros acabarán abandonándo les, finalmente comienzan a preguntarse si todo cuanto merecen es el abandono. La conmo ción que generan las relaciones intensas, junto a los frecuentes antecedentes de abuso fysi co en los niños y de abuso sexual en las niñas (Stone, 1993), provocan, como es natural, sentimientos de vacío y minusvalía, respaldados por cogniciones del tipo «Soy desechable y nadie me querrá», «Sólo merezco que me abandonen» y «Sólo existo para satisfacerlos p gcefesm óm iñtfceos de los demás, y no para que. me qm eránîaiJo^quesayjrJJé'ñuevo'r encontramos esto mismo en Elsa, para quien la depresión, la desesperación y los sentimien tos de inutilidad forman parte de su vida diaria. Estas creencias se ven acentuadas por la constante inestabilidad de las-relaciones inter personales. La depresión es una consecuencia habitual en este tipo de dinámica, como pone ae manifiesto el caso de Elsa, y también la ideación suicida y las verdaderas tentativas sui cidas, por las que ha tenido que ser hospitalizada. Pueden ser utilizadas como mampula-^, cíón para coaccio n ary conseguir cuidados y protección o simplemente para expresar ira y resentimiento. La depresión frustra a quienes han «fallado» aTsujeto o a áqueHos’que’ «le " han exigido demasiado», y los intentos suicidas ayudan a culpabilizax a quienes deberían „„ culpabilizarse a sí mismos si se llega a consumar el suicidio. El comportamiento impulsi— ~vb autolesivo, incluyéndo las automutilaciones (como hacerse cortes o quemaduras), osuna consecuencia "de la imasen que el límite tiene de sí mismo, y un medio de conmocionar o , controlar a los demás. Una respuesta a sentirse abandonado es abandonarse a uno mismo. " No obstante, no todos los límite sólo desean fusionarse con una figura que íes proteja. La fusión proporciona un poderoso sentimiento de intimidad que disipa los sentimientos de vacío y minusvalía (al menos alguien considera al sujeto lo bastante valioso como para tTesear unir su alma a La suya), además de conferirles el sentimiento de que están protegidos ante los peligros. Sin embargo, estajunión también les provoca el temor a ser absorbidos. Cuando los límite no sabotean sus relacionesgensfando círculos interminables de confu sión, pueden experimentar un sentimiento igual de poderoso de temor a perder su identi dad en la relación o acabar volcados en la realidad de su dependencia indefensa.Jii.vacío < <0 que provoca no estar vinculado a fantasías de fusión, que suelen consistir en la idealización 2 O < 0 'Hernia figura mágica y romántica, lleva a su vez a temer el hecho de depender por comple (O < to de alguien para lograr u n sentido de lo propio, y de autoestima. Cuanto mayor es la inti s midad, mayor es el temor a ser vulnerable y verse-expuesto, provocando deseos de separa-

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ción pero también sentimientos crónicos de vacío, minusvalía y depresión. La respuest a ^ “esta paradoja es no dejar que las relaciones lleguen a ser nunca demasiado estables. En este casoTel caos nolíírsoioTiiISmoñsecüéiaeiñrpa^ ins trumental.. Cuando las relaciones se vuelven demasiado nonñales o cuando las cosas fun cionan bien, se hace necesario sabotear 1¿ estabilidad. Al mantener a los demás frustrados y exasperados, el límite provoca un melodrama en eFqüe ambas partes son incapaces de tole rar la situación. De los casos comentados, tal vez Georgia se vea atrapada en esta dinámica. Por una parte, desea vincularse a los demás, pero, por otra, se siente demasiado vulnerable y temerosa cuando siente la proximidad de la relación. La personalidad límite se ha examinado desde la perspectiva del Análisis Estructurado de la CoirdiíctaTSociaT[AECSLdeBeipamin (19M)7Comoîtroraíitdfes7Benjamin subraya q~ñue^MmilañoH temor al abandono y un deseo de recibir cuidados y_gjotección. El límite cree que el cuidador desea, aunque sin revelarlo, que el sujeto sea una persona necesitada desde el punto de vista afectivo, y que por eso inicia una estrategia de dependencia amistosa mien tras socava sus propias oportunidades de felicidad o éxito, La dependencia amistosa crea la necesidad de un «salvador» que es rápidamente idealizado*. A medida que la frontera enlxe__.„ los dos se disipa, el sujeto confía por completo en el salvador yexige que pasen la mayor par te dertTerupo juntos Cuando no se le demuestrajel suficiente cariño, el límite acaba deva-^ luancLp.a sn cuidador, que caden desgrácíaTy pasa a emplear una estrategia que consiste en un control hostil, a una dependencia vengativa, intentando básicamente aprovecharse de la proteccióñy cuidados de su compañero insensible. Benjamín (1996) enumera cuatro características del desarrollo de la personalidad líxniU ^ p r i m e r Jugar se encuentra el caosfamiliar, que engloba factores como «peleas, amo- __ ríos, abortos, infidelidad, embriaguez, tentativas de suicidio, asesinatos, encarcelamiento, repuôsTFñacimienjosjlfcitos» (pág. 118). Cualquiera de estos acontecimientos se consi dera trágico, pero contribuye a proporcionar una sensación deIdrmffi'ñiídfffrmtilia límite que hiáirque la vida no sea aburrida. ElJuturo^ paciente límite suele desempeñarjm.papg.1 heñtoal"oTimdaméñtaI7TEnEffin3M"de la familia y sus rápidos cambios de configuraáóii.y_— coEeiíóñlñodiE SrE s emociones'mtbnsas v cambiantes..,que se observan em ellím ite.adnk_„ tp. iH 'iie in p lo e sE lsa , la~esposa inestable. Su familia está dividida y no se hablan entre ellos; su madre se ha casado en varias ocasiones, lo que ha contribuido a la constante ines tabilidad de la constelación familiar, y ella no mantiene el contacto con su hermano mayor El caos familiar está acompañado de un segundo factor: el abandono traumático. El niño, afirma Benjamín (1996), es abandonado sin cuidados, sin la protección adecuada y, __ sobre todo, sin que sepa si volvefansus calcadores. M mensaje implícito es que se abandoña^l^míícr^st^baBeFsído malo. Durante estos períodos, muchos niños serán víctimas de abusos sexuales por parte de personas poderosas, con lo que se asentarán las bases para los episodios disociativos. Algunos niños «se atontan»; para otros niños, el dolor físico acaba asociado al placer erótico. En este último caso aparecerán en el futuro comportamientos de automutilación. No obstante, como señala Benjamín, no todos los límite han sido víctimas de abusos sexuales. El tercer faetoxpufimxp.on&Benjafflin (1996) tiene el propósito de refrenar los impulsos constructivos que perm itirían al futuro individuo iínfrte'superaFsu pasado_y. escapar-de— Tasâfr5F3ela“patología. La familia considera que la autonomía es mala y que la «depen d e n c ia y desgíacia'compasiva con la familia» es positiva (pág. 121). Siempre que el niño -piense que es especial, acaba padeciendo un castigo degradante, lo que le volverá a situar en un papel de miembro defectuoso de una familia desgraciada. Lo mismo ocurre con el orgüilo por ios logros, y posiblemente también con las simples muéitras de felicidad. JLa verdfHera alegría o las competencias constructivas son una muestra de deslealtad. Dade-que- ' solemos fritam os a nosotros mismos como nos tratan los demás, los futuros límites apren-__

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Capítulo 14 Personalidad limite

ÉNFASIS EN EL DESARROLLO

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VPersonalidad límite y trauma sexual. CONEXIONES ENTRE EL TRAUMA Y LOS VÍNCULOS SEGUROS ' ¡ - Aunque la cónceptuahzactón de la personalidad-límite y sus causas siguen sin ésclareéers¿(Pa^rís, 1994a,bfZañañní y^F'rankenburg; 1997},-muchos-estudios empíricos demuestran una>eldciom no^-. tabíe entre los traumas infantiles y iosslñtdmas límites. Los factores de'riesgo que disting'uémáTos pácienfes lím ite suelen in cluir pérdida, antecedentes de abuso sexual y físico, una acusada négligencia-o abuso emocional', ser testigo de violencia domestica y el abuso de sustancias o'crimmalidad en los pro --' genitores (Guzder e fa li, 1996, LapórtFy Guttman, 1996} Zanarini e f aL, -19971) -

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■ De todos estos-estudios/fñuchós sugieren una relación especiaim ente'significátiva entre

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abuso sexuaí durante la infancia'yei'desa r ro 11o'dje; i a personalidad lím ite (PárisM 994b; Sabo, 1997; Zanarini y Frankenburg, 1997) Para "desvelar los factores qüepüederf c o n trib ú ira b a b u so /S ilk-é ta l (1995) elaboráronm e índice degravedád tos casos se-codificaron en función/de qfitén abusó d é lsu ^' jeto, durante cuánto tiempo se abusó de él y si tuvieron lugar penetraciones Los- resu liado sde m osíra-' ron que'el ábüso sexual continuado durante ia infancia era el "m éjor'predictorrde la'gravedad d é lo s síntomas1límites como el parasuicidid, la desesperanza-yla minusvalía-crónicas,-la paranoia-tránsito-' ríá,‘iá regresión e n lá 'té rá p ia y la -in to le rá n c ia a e s ta rs o lo

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Los autores suponen que el abusó sexual continuado e intenso afectam la capacidad déí-niñopara establecer vínculos satisfactorios y "seguros Los mnos llegan a creer que” los demáT«áffn"peligjo- v sós y que-solo están-predcupadós"por su propia-gra tificació n» í lo-que*proyócai«la-crepncia ed -üñ ^ ‘ mundo de objetos1rrialéíoiós» ípá'g. 1062). Por desgracia, lásj>arabráyae^M*tbSéláSt»iW -ft'98^ gueri-estando vigentes, casi-dbs décádaTFdespués:

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., . - -«Sospecho'que existe otro factor pura mente psicogeno que contribuye a que haya másim üjére sa /h ri .enjos grupos de pacientes límite [ Lias experiencias.mcestuosas durante la infancia o d a .a d o le scp .n --^ :;r - cia E J-Lasagresiones-crónicas de este-tipo por parte del padre o de un tío.tienen efectos.perjudicia-_-._j Tes en eí-désarrolip psíquico de una'chica joven. Entre estos efectos suele encontrarse un de.teriorq. ,a v en:ías‘ relaciones cóñ tos hombres, desconfianza en ellos, una' preocupación desmesurada por los te - ( , ‘■'mas sexuales; impulsividad en el área sexual yr muy a menudo, depresión» (pág-14). ‘ j - --~

den a sabotearse a sí mismos en todas las áreasjdo la vida, incluida la psicoterapia, cuando^ "fe-cOsásTis van bien. Las imágenes internalizadas de los primeros cuidadores deben ser apaciguadas con el fracaso, o incluso con la automutilación. El diálogo interno es el siguien te: «Si quieres que sienta dolor, has de saber que lo siento. Confirmo y estoy de acuerdo en que soy digno de castigo y sufrimiento. Aquí está la prueba. Ahora debes saber cuánto te quiero, y tú debes quererme a mí» (pág. 122). El ataque hacia uno mismo, por tanto, consti tuye un «regalo de amor» (pág. 122) que pretende satisfacer las introyecciones perversas. Sólo cuando el límite sea totalmente desgraciado, aquellos que han sido críticos con él y le _ han privado de cariño y cuidados le ofrecerán afecto y protección, el cuarto y último factor de Benjamín.

I PERSPECTIVA COGNiTIVA El estilo cognitivo de los límite está determinado por la estructura disociada de sus representaciones objétales La regresión se hace patente en la tendencia a funcionar bien en situaciones estructuradas en presencia de un objeto constante, pero a deteriorarse a nive-

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les más primitivos de funcionamiento en ausencia de estructura y de la presencia tranqui lizadora de los demás. Es decir, cuando la presencia de los otros significativos está asegura da, los límite parecen afrontar mejor la realidad. En cambio, cuando las relaciones se ven amenazadas, el nivel de funcionamiento del yo empieza a fallar. El proceso secundario de pensamiento, basado en el principio de rea lidad, comienza a dar lugar a un proceso primario de pensamiento, basado en deseos, fan tasías y la liberación directa de los impulsos. La capacidad para sopesar los hechos, para considerar las situaciones desde el punto de vista de todas las personas implicadas, para desarrollar un plan adaptativo tanto a corto como a largo plazo y para contener los impul sos del ello de los controles conscientes dominantes, comienza a ceder a m edida que se debilitan las funciones del yo o que dejan de funcionar por completo en el curso de los episodios psicóticos transitorios. A este nivel, la disociación y sus mecanismos asociados, como la identificación proyectiva, dominan el cuadro clínico. Estos individuos ponen cla ramente de manifiesto sus necesidades, mostrándose dependientes, exigentes o coléricos, por ejemplo, o las tres cosas sucesivamente. La tendencia a efectuar regresiones a niveles in feriores del yo ha llevado a algunos autores a denominar a este tipo de sujetos «carácter psicótico» [Frosch, 1960,1964,1970). El nivel cognitivo de los límite también depende del grado de estructuración del am biente externo. Los clínicos han sabido desde siempre que los límite parecen más sanos en los tests estructurados, como los Tests de personalidad de lápiz y papel, y menos sanos en instrumentos proyectivos como el Test de Rorschach o el Test de apercepción temática, donde el sujeto debe inventarse historias a partir de unos dibujos. En cualquier situación proyectiva, los sujetos apelan a su propia estructura interna para poner orden en la interpre tación de un estímulo ambiguo. Todo comportamiento humano es fruto de la interacción entre las características individuales y las limitaciones de las situaciones en nuestro entor no Casi todos nos paramos ante una luz roja, en estas situaciones tan definidas —el equiva lente social a un test estructurado— los límite suelen ser capaces de comportarse de acuer do con las normas sociales. En consecuencia, suelen parecer más competentes y sanos de lo que son en realidad. Dado que los límite tienen una notable falta de estructura interna para aportarla a las situaciones poco definidas, sólo pueden proyectar la variabilidad en la am bigüedad. En realidad, los límite toman prestada la estructura del entorno para poder orga nizarse ellos. Sin esta estructura, pueden hacer regresiones a estados del yo más primitivos. Todos los trastornos de la personalidad tienen un cierto estilo cognitivo. En la perso nalidad compulsiva, la rigidez excesiva está reforzada por una preponderancia de «afirma ciones condicionales». Los compulsivos deben funcionar a la perfección, y todo lo demás no debe condenarse por ser defectuoso. Los narcisistas son dignos de una lealtad infinita y de las atenciones de los demás porque son los mejores y lo saben todo por definición. Los histriónicos son demasiado impresionables; no procesan nada a fondo. En cambio, los límite se diferencian por la variabilidad en sus pensamientos y emociones, y el grado de variabili dad depende de la naturaleza de las relaciones y del grado de estructura inherente a las exi gencias que requieren las tareas. Incluso los razonamientos más integrados de los límite «más neuróticos» son frágiles y no pueden resistir bajo el peso de los afectos intensos carac terísticos de los períodos de regresión. Jenny, por ejemplo, no salta del jeep de su novio cuando las cosas van bien; asimismo, las compras compulsivas de Elsa tienen lugar en el contexto de los problemas conyugales. Los vínculos sólidos generan mejores razonamientos. Otras características cognitivas de la personalidad límite pueden deducirse también de la idea de representaciones objétales disociadas. Muchas afirmaciones o acciones que pro vocarían una intensa disonancia cognitiva en individuos con un sentido integrado de identidad no provocan disonancia en la persona límite. Las representaciones objétales diso ciadas son dos maneras opuestas de considerar el sí mismo, a los otros y al mundo, cada


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una de las cuales puede estar vigente en un momento determinado en función de las cir cunstancias. Por ejemplo, supongamos que las actuaciones de un amigo reúnen las imáge nes de un cuidador controlador que abusaba verbalmente del límite; el lím ite sin duda montaré en cólera. Momentos después, el mismo individuo puede ser redimido como el mejor amigo del mundo, dependiendo del flujo de conciencia del sujeto. Por definición, es tas imágenes separadas se mantienen apartadas de manera deliberada, de forma que no pue dan entrar en conflicto; por tanto, no pueden provocar disonancia cognitiva en el sujeto. Cuando se incide en estas opiniones y acciones tan opuestas, los límite suelen descartar estas discrepancias con indiferencia y razonamientos superficiales. Los límite no pueden ser molestados por su propio comportamiento paradójico. Otra observación en la personalidad límite que conecta con la perspectiva cognitiva proviene de Kroll (1993), quien señalaba que los límite a menudo parecen estar a merced de su propia conciencia. La difusión de la identidad propia de los límite sugiere que son muy vulnerables a pensamientos e imágenes intrusas, incluyendo los flashback y las pe sadillas Los límite parecen asociar un pensamiento desagradable con otro, suscitando una sucesión de estados afectivos intensos conectados sólo por la experiencia privada de la persona. Por ejemplo, pueden admirar a un recién conocido hasta que descubren que pre senta una peculiaridad concreta que recuerda a una persona del pasado con quien el lími te tiene conflictos no resueltos. El hecho de ser consciente de esta semejanza puede llevar a la mente recuerdos mórbidos de tal intensidad que el conocido se convierte en una ilu minación de las emociones negativas que ha suscitado sm él saberlo. Para el observador ex terno, la secuencia de emociones parece discontinua e irracional. De hecho, el flujo de con ciencia simplemente discurre con su propia lógica, que se deriva de la historia vital única del individuo. Por esta razón, Kroll (1993) afirma que la personalidad límite se parece, en esencia, al TEPT, ya que muchos límite tienen antecedentes de experiencias traumáticas tem pra nas Así pues, Kroll habla de TEPT/límite, una entidad híbrida formada por individuos cuya historia de abusos ha llevado a alteraciones cognítivas características de las del es trés postraumátíco. Escribe que dichas personas presentan «en primer término un trastor no de la conciencia» que «se ha convertido en su propio enemigo» y que no puede cam biar de rumbo (pág xv). Como en el TEPT, la estructura cognitiva del individuo con TEPT/límite ha cambiado, de manera que está condenado a experim entar de nuevo el trauma original. Las imágenes y los recuerdos reales regresan a la conciencia en momen tos im predecibles de forma global, fragm entada o distorsionada Además, el flujo de conciencia consiste en «síntomas somáticos desagradables, comentarios negativos sobre sí mismos que aparecen como en un teleimpresor en la mente, elaboraciones fantaseadas y temidas de una infancia llena de abusos, y estados de ánimo disfóricos de ansiedad y de ira» (pág. xv). Otras características, como una identidad inestable, la intolerancia a la so ledad y la autodestrucción, tam bién pueden relacionarse con experiencias pasadas de abuso Desde esta perspectiva, el enfoque psicodinámico es muy deficiente, ya que subra ya los objetos (es decir, las proyecciones fantaseadas) en lugar de la importancia de las ex periencias reales de abuso. Publicado en Beck et al. (1990), Pretzer considera que el pensamiento dicotómico, el uso crónico de categorías mutuamente excluyentes, constituye la principal distorsión cognitiva de la personalidad límite Al construir el mundo en términos de «esto/o aquello», los límite se ven obligados a realizar interpretaciones extremas que descalifican aquellas res puestas adaptativas que son proporcionadas a las necesidades situacionales; existen pocas respuestas intermedias, pocas sombras y grises, pocas valoraciones cualitativamente com plejas seguidas de un período de deliberación imparcial Las opiniones del sí mismo, del m undo y del futuro tienden a ser completamente positivas o completamente negativas

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Como señalaba Pretzer (citado de Beck et al.; pág. 186], las creencias formadas en este con texto incluyen; «El mundo es peligroso y malévolo», «Soy inepto y vulnerable» y «Soy in herentemente inaceptable» Al pensar en términos dicotómicos, los límite tienen pocas oportunidades para efec tuar revisiones sutiles o para elaborar aspectos de las opiniones del pasado en un sentido u otro sin descartar la primera valoración en su totalidad. Esto genera un problema compli cado para poder vivir, a saber: ¿cómo cambias de opinión? Para el límite, la solución es pasar con rapidez de un extremo al otro. Además, debido a que los afectos y la cognición están muy relacionados, los límite no pueden variar con facilidad la intensidad de sus emociones. Tienden a ser intensas todo el tiempo pero de maneras opuestas, lo que los observadores ven como una sucesión de estados emocionales intensos, aleatorios e irracio nales. Todos los casos que se han expuesto en este capítulo son ejemplos de esta «rígida va riabilidad».

PERSPECTIVA EVOLUTIVA Y DEL NEURODESARROLLO En cuanto al modelo evolutivo que unifica este texto, las personalidades límite no con siguen vincularse con fuerza a ningún tipo de polaridad. Esto se manifiesta en su intensa ambivalencia e inconstancia, labilidad emocional, imprevisibilidad, difusión de identidad y tendencia a cambiar de una postura u opinión a la contraria Muchos lectores opinarán que, debido a que una personalidad consiste en rasgos que permanecen a lo largo del tiem po y de las situaciones, la falta de rasgos coherentes propia del límite, tanto en el tiempo como en las situaciones, anula su clasificación como trastorno de la personalidad. Es más, pueden argumentar que, como el límite del DSM se define tanto por sus síntomas —es de cir, automutilación— y sus rasgos de personalidad, así como por contener criterios diagnós ticos que recuerdan mucho a otros trastornos de la personalidad, rara vez se diagnostica como un trastorno de la personalidad por sí mismo. Por último, pueden señalar que, desde la perspectiva psicodinámica, a partir de la cual surgió el constructo, el límite es tan sólo un nivel de organización de la personalidad (Kernberg, 1967,1984,1985a) que requiere, de for ma explícita, uno o más diagnósticos de la personalidad para adquirir contenido. Según su visión, el término límite tiene más sentido como modificador que distingue, por ejemplo, a una personalidad histriómca neurótica bien integrada (a la que los clínicos psicodinámicos denominarían carácter histérico) de una personalidad histriónica infantil, más lábil. Podemos aventurar, sin embargo, una concepción más amplía, una que defiende que el límite es necesario para la taxonomía de los trastornos de la personalidad, sin cometer la fa lacia paxte/totalidad de obtener el constructo a partir de una sola perspectiva sobre la per sonalidad o, simplemente, insertarla en el sistema de clasificación porque pueda parecer pragmático. Aunque las anteriores críticas tienen sentido, la integración de la personali dad es sólo una concepción abstracta, académica e idealizada. Del mismo modo en que los individuos difieren en cuanto al grado en que se parecen a un único prototipo de la perso nalidad, también difieren en cuanto al grado en que los elementos de su personalidad están estrechamente entretejidos o no. Debido a que la personalidad normal está bien integrada por definición, sus elementos funcionan juntos en armonía. Aquí, la noción misma de ám bitos de la personalidad, tales como la cognición o la defensa, destruye la totalidad redu ciendo a la persona a distintas partes y haciendo que esas partes se conviertan en el objeto principal de atención. Antes hemos argumentado que no se pueden derivar taxonomías válidas de la perso nalidad a partir de una única perspectiva precisamente por este motivo: una parte no pue de sustituir al todo y no puede, por tanto, funcionar sustituyendo al todo. Podemos hablar


íadas en este con table» y «Soy inlidades para efec túo en un sentido problema comp li te, la solución es os y la cognición ntensidad de sus ¡restas, lo que los eatorios e irracioie esta «rígida va

les límite no con ista en su intensa sión de identidad lectores opinarán lo largo del tiemmto en el tiempo onaiidad. Es más, síntomas —es de criterios diagnósez se diagnostica eñalar que, desde ¡rite es tan sólo un e requiere, de foritenido. Según su gue, por ejemplo, icos psícodínámiifantil, más lábil, re defiende que el sin cometer la fartiva sobre la perue pueda parecer a de la personali>modo en que los otipo de la persoersonalidad están stá bien integrada LÓn misma de am ia totalidad reduíertan en el objeto didas de la persauna parte no puei. Podemos hablar

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de la personalidad desde la perspectiva de los estilos cognitivos, o de las relaciones objéta les, o de la biología, pero siempre intentamos dejar claro que cada perspectiva parte de la base de asunciones que revelan unas cosas y ocultan otras al mismo tiempo. A la larga, se hace necesario volver a una concepción más holística o perder de vista algo inefable: la or ganización global del comportamiento que supone la personalidad. Y esto es precisamente lo que se pierde en el caso de la personalidad límite. Según este razonamiento, el límite surge como patología en el nivel de la integración de la personalidad, pero ésta es una idea que no se limita a las concepciones psicodinámicas. En el capítulo 1 señalamos que en un modelo causal idealizado de la personalidad, cada ámbito de la personalidad influye en cada uno de los demás ámbitos, lo que propor ciona a la totalidad una tenacidad emergente que hace que la personalidad sea más que la suma de sus partes y que los trastornos de la personalidad sean sumamente difíciles de tratar. Las defensas psicodinámicas, interacciones interpersonales, estilos cognitivos y va riables biológicas interactúan para formar un único y entrelazado sistema dinámico. De no ser así, no sería posible ni siquiera hablar sobre la personalidad. Siguiendo esta línea de razonamiento, el límite se caracteriza, necesariamente, por la inestabilidad y una falta de cohesión en determinados momentos; cuando nna parte de la personalidad o una preocu pación concreta parecen tomar el control de la totalidad de la persona, esta parte o esta preocupación se ve de repente usurpada por otra. Como consecuencia, se producen rápidos cambios del estado de ánimo y una cadena de comportamientos impulsivos poco orques tados o, incluso, arbitrarios. Como patología de la integración total de la personalidad, el constracto límite podría aplicarse a casi todos los trastornos de la personalidad. La experiencia clínica sugiere, sin embargo, que las personalidades dependiente, histriónica, narcisista, antisocial y negativista son las que con más frecuencia reciben un diagnóstico de trastorno límite de la persona lidad. Sea cual sea el contenido en el presente, estos individuos siguen una de las dos vías de desarrollo que pueden seguir. En la primera vía, la personalidad desarrolla un nivel con siderable de integración pero se desmorona cuando se ve sometida a un estrés ambiental persistente. En la segunda, no se desarrolla un nivel de integración significativo, Los que si guen la primera vía son los denominados histríónicos límite (en este caso se ha preferido que la palabra «límite» modifique al término «histriónico»), y los que siguen la segunda vía se denominan límite dependientes, indicando que las consecuencias de una falta de inte gración afectan a la contribución de los rasgos de personalidad al comportamiento organi zado Sea cual sea el caso, la característica común en todas las personalidades límite es la inestabilidad de la organización, o inestabilidad de la regulación interna, y una falta de coordinación del comportamiento en función de las exigencias externas, aspectos que se ob servan con facilidad mediante los actos impulsivos, rápido cambio en los estados de ánimo y cambio repentino de las valoraciones. Esta concepción debería distinguirse del límite re flejado en el DSM, aspecto fundamental en el que se centra este capítulo. En la tabla 14-2 se ofrece un resumen de la personalidad límite en función de los ocho ámbitos clínicos. El si guiente resumen recoge las experiencias evolutivas de las subvariantes de la estructura de fectuosa propia de la personalidad límite, y se puede completar consultando los apartados del capítulo anterior en los que hemos abordado los estilos de la personalidad límite, más básicos. Los límite autodestructivos y desalentados perpetúan su condición renunciando a su propia responsabilidad y dependiendo tenazmente de los demás. Esto les sitúa en una po sición muy vulnerable, ya que se van despojando de las capacidades necesarias para la autonomía, y se ponen en una situación en la que exasperan a aquellos de quienes depen den. Cuando no consiguen el apoyo que necesitan de los demás, pueden sentirse muy deni grados o realizar esfuerzos frenéticos para solicitar atención y aprobación. Estos comporta-

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Tabla 1 4 -2 ,

La personalidad límite ámbitos funcionales y estructurales



Espasmático Comportamiento expresivo

'

Manifiesta unos niveles de energía in usitados con arranques de impulsivi dad inesperados y súbitos, se produ cen cambios repentinos y endógenos de sus impulsos y de sus controles in hibitorios, esto pone en peligro cons tantemente la activación y el equili brio emocional y provoca comporta mientos suicidas o de automutilacion recurrentes

Imagen'de sí mismo ' . ! jr y ■ 1 *.,, . „ , '

^¿•¡Paradójica

interpersonal-

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-

Caprichoso Estiio cogmtivo

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^Âunquehecésitamtérición y"afécío, es '.i-imprevisiblemesjtempositor, manipu la , íador.y yoJub|e, y suscija con, frecuen, , ‘"cía el rechazo más que el a poyo, reac' * ■ abna' deforma frenética ál témo’r al abandono y laasolédád,-péro de forma iracunda, vanabley autolesiva

Sus percepciones o pensamientos so bre lo que esta ocurriendo cambian con mucha rapidez, al igual que las emociones contrarias y los pensamien tos conflictivos sobre si mismo y sobre los demas, pasando del amor a la ira y la culpabilidad, provoca en los otros reacciones dubitativas y contradicto rias debido a sus propios comporta mientos, y crea a su vez un feedback social confuso y conflictivo

En situaciones de estrés retrocede ha cía niveles de tolerancia de la ansie dad, control de los impulsosy adapta ción social muy primitivos desde el punto de vista del desarrollo, entre los adolescentes se observa a partir de sus comportamientos inmaduros, cuando no infantiles, en el momento en que son incapaces de afrontar las exigen cias y los conflictos de la vida adulta

.

Se juzga como insignificante, sin valor tanto para él como para los otros,-inútil e incapaz de aspiracion alguna; improductivo, esténl e impotente, se considera mconseeúente y censurable, cuando no despreciable, como una persona que debería criticarse,y descal ificarse, además de sentirse culpa ble por no poseer rasgos o logros loables ’ '' ~ incompatible


. _ , . _

Las representaciones internaliza das se han creado de forma rudi mentaria y extemporánea, y se componen de aprendizajes repeti damente abortados que dan lugar a recuerdos conflictivos, actitudes discordantes, necesidades contra dictorias, emociones contrarias, impulsos deseontrofados y estrate gias inadecuadas para resolver conflictos _ - Disociado -

,

'

Organización , — Las estructuras internas que exismorfológica . ten están disociadas.y tienen una . . ■ configuración conflictiva én la que • ’ - - - fa lta coherencia y congruencia; los ' — , _■ niveles de‘ conciencia suelen va ria ry provocan movimtentos-rápi.. - ,, dosdeun lado a otro_de lasjíneas divisorias que separan las'preocu' i " - ' "pátiones/tas recuerdos y’los afee - tos contrarios', esto produce cisr mas periódicos en-.lqs que se tam_ balean el orden y la cohesión psí. . J /q u ic a s , lo que provoca episodios ‘ *r' ‘" psicóticós periódicos relacionados - conelestres 1 ’

Regresión


insegura

Lábil Estado de ánimo/ temperamento


No consigue adaptar su estado de animo inestable a la realidad exter na, experimenta cambios acusados que van de la normalidad a la de presión o la excitación, o pasa por periodos de abatimiento y apatía en los que se mtercaian episodios de ira intensa e inapropiada, y breves momentos de ansiedad o euforia


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mientos erráticos y bruscos cambios del estado de ánimo promueven una inarmonía inter na e inadaptación cada vez mayores, que les hacen perder el control intrapsíquico y experi mentar breves episodios psicóticos. La seducción habilidosa del límite impulsivo (histriónico) no sólo fomenta nuevas di ficultades, sino que también pierde fuerza como estrategia instrumental. Estas personali dades son superficiales y caprichosas, exigen demasiado a los demás y dan muy poco a cambio; como consecuencia, son incapaces de mantener relaciones duraderas y cercanas Además, debido a su orientación hacia lo exterior y a sus representaciones intrapsíquicas, no consiguen adquirir los recursos internos necesarios para poder sustentarse. Por tanto, siempre están inseguros y tensos, sin saber con certeza si podrán conseguir, de forma du radera, la atención y estima que necesitan de los demás. La perspectiva de quedarse solos y tener que depender de sí mismos les genera una terrible ansiedad que les conduce a simu lar oscilaciones cíclicas y simuladas de euforia —con las que buscan captar la atención que necesitan— y de períodos de abatimiento amenazador, desesperación y desprecio ha cia sí mismos. Cuando su pánico al abandono alcanza unas dimensiones insostenibles, pier den por completo el control de sí mismos y se ven arrastrados a pedir auxilio de una forma caótica y maníaca, o caen sumidos en una profunda e intransigente tristeza. Los límite petulantes se crean ellos mismos una falta de coherencia mediante sus pro pias dudas, comportamiento impredecible e irrazonable, resentimiento y naturaleza ven gativa, Como han aprendido a prever la decepción, a menudo atacan a los demás antes de ser atacados. Además, sus tensiones se agitan hacia la superficie y, como consecuencia, ac túan con petulancia, impulsividad y precipitación. Su falta de control hace que se peleen constantemente con los demás y evitan que puedan conseguir al afecto que tanto ansian. Desalentados, con rabia, y pesimistas, se vuelven violentos de forma periódica, y explotan con quejas y recriminaciones contra el mundo, o a la inversa, se retraen y se vuelven sacri ficados, suplican que se les perdone y se muestran arrepentidos, se minusvaloran y se ha cen reproches a sí mismos. Las influencias socioculturales generalizadas también pueden desempeñar un papel significativo en el desarrollo de todos los patrones límite. Esto suele ocurrir cuando los va lores de una sociedad son inestables e incoherentes, como parece que cada vez sucede con más frecuencia en las sociedades occidentales, sobre todo en Estados Unidos. Un estado cultural amorfo, tan característico de nuestros tiempos modernos, se refleja con claridad en las dudas interpersonales y la inestabilidad afectiva que caracterizan a la personalidad límite. Nuestra cultura ha experimentado una considerable aceleración en los cambios sociales y una creciente generalización de hábitos ambiguos y discordantes, que esperamos que suscriban nuestros hijos. Bajo el impacto acumulativo de una rápida indus trialización, del flujo de inmigración, la movilidad, los desarrollos tecnológicos y la omnipresencía de los medios de comunicación, se ha producido una constante erosión de los va lores y normas tradicionales En lugar de tener como ejemplo un conjunto simple y cohe rente de prácticas y creencias, los niños se tienen que enfrentar a estilos que cambian constantemente y a normas cada vez más cuestionables, cuya durabilidad es incierta y pre caria (Millón, 1987), Y aun así, debido a que la personalidad límite es tan frecuente y pro blemática en la clínica, así como difícil de comprender, no debe sorprender que los mode los biosociales de la personalidad límite se hayan desarrollado mucho más que en el resto de los trastornos de la personalidad. Linehan (1993) formuló el trastorno principalmente como un problema de regulación emocional, que sugiere una combinación de vulnerabili dad emocional e incapacidad para regular los estados afectivos. Además de ser sensibles a un amplio abanico de estimulaciones emocionales, reaccionan con rapidez e intensidad, y tardan mucho tiempo en tranquilizarse, lo que significa que se les puede provocar de nue vo con facilidad. Por tanto, la intensidad afectiva es crónica y se perpetúa a sí misma. Sin

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como los esfue to de la impul mientos caract Así mism riencias con ot cía de los abus milias están m abuelos, con 1< que podrían si manos. A su vi como la iglesia y una condud personalidade:

embargo, es importante tener en cuenta qué factores de! desarrollo promueven estas carac terísticas en los adultos. Gomo explica Lmehan, la regulación emocional requiere, en pri mer lugar, que el individuo aprenda a calificar adecuadamente los afectos, y luego a mane jar las asociaciones emocionales que estos estados suscitan. En una lucha eterna contra la disonancia implícita de dos fuerzas opuestas, el límite adulto representa lo que ocurre cuando el «temperamento difícil» (Tilomas y Chess, 1977) ss encuentra en un «entorno invalidante», descrito en detalle por Linehan (1993)' «En lu g a r d e re p re se n ta r y v a lid a r la e x p e rie n c ia p e rs o n a l d e i n iñ o co n re sp e c to al m u n d o , el en to rn o in v a lid a n te im p o n e castigos y lo convierte en u n a triv ia lid a d En p rim er lugar, le d ice al in d iv id u o q u e su s d escrip cio n es y los a n álisis de su s p ro p ias ex p erien cias están equivocados, sobre todo en lo co n cern ien te a su s o p in io n es sobre cu ál es la cau sa de sus em ociones, creen cias y accio n es En seg u n d o lugar, atribuye su s ex p erien cias a caracte rístic a s o rasgos de la p erso n a lid a d so cialm en te inaceptables» (pág 49).

En vez de reconocer y validar la experiencia personal, el entorno proyecta sus propias emociones, motivaciones y características en el futuro límite. Lmehan (pág. 50) aporta algu nos ejemplos: «Estás enfadado, pero no quieres admitirlo» y «Cuando ella dice no, quiere decir sí». Al mismo tiempo, las verdaderas emociones negativas son disposiciones negati vas de larga duración, como la hiperreacción y la hipersensibilidad. De nuevo, es el indi viduo quien está equivocado. Por último, el fracaso también ss atribuye a rasgos negativos, coma la falta de disciplina o la pereza. Resumiendo la formulación de Lmehan, el ambien te de desarrollo no sólo emite comunicaciones caóticas y aleatorias que impiden que el lí mite sea entendido como un individuo único con sus propias potencialidades, sino que emite constantemente el eterno mensaje «Eres malo». En parte, esto se observa cuando Ge orgia, la madre límite, recuerda que su propia madre le decía: «Debería haberte abandona do cuando me di cuenta de la niña tan despreciable que eras» Las consecuencias de este patrón de desarrollo son graves. Sin una representación y validación adecuadas, los sujetos no pueden aprender a categorízar sus experiencias pri vadas y emocionales de una manera adecuada, ni desarrollar objetivos vitales realistas, son incapaces de desarrollar expectativas acerca de cuáles son las interacciones normales, y no pueden aprender a confiar en que sus respuestas emocionales son interpretaciones válidas de los acontecimientos. Además, debido a que el entorno invalidante no puede to lerar la expresión de emociones negativas, los límite aprenden que las expresiones intensas son necesarias si desean obtener alguna respuesta. Entre los tipos de familia en que crecen los límite se encuentran la familia caótica, caracterizada por el abuso de sustancias, la au sencia y negligencia parentales y un estilo de vida melodramático (Benjamín, 1996), así como la familia perfecta, que es incapaz de tolerar las expresiones de emociones negativas y que no entiende por qué los niños no pueden controlar sus sentimientos. Se remite al lector a Linehan (1993), donde encontrará una exposición más detallada de los factores biosociales que contribuyen de forma indirecta al desarrollo de la personalidad límite, inclu yendo el abuso sexual y el rol de los ideales culturales en las vidas de las mujeres. Aunque la familia consütuye el ambiente más próximo en el que interactúan el tempe ramento y las fuerzas de socialización, otros autores reconocen que el ambiente sociocultural es una influencia potente, aunque indirecta, para el desarrollo personal. Como señala París (1994b), la sociedad varía en función de su nivel de integración en el transcurso del tiempo. Los individuos que crecen en una sociedad integrada están en cierto modo protegi dos contra el desarrollo de rasgos límites. En cambio, es más probable que las personas que crecen en el contexto de una sociedad que se está desintegrando acaben tomando vías que potencian el comportamiento límite. Nuestra propia sociedad, afirma París, espera que el in dividuo funcione con independencia, al tiempo que desciende el nivel de apoyo social, así

Diferencias

I0 1 s | 1 | 1 | & 5 o < s ©

Dada su h varios trastorn zos frenéticos pendiente e hi mental, sin el c nicos también sentirse atractí' idealiza como ] debido a que in tivo es insufle una pareja que guenza, o se sic En cuanta y negativistas t bable que los n, modo retienen sentido del sí i gativista tienei personalidades perimentar can Las personalidi tos crónicos d< muestran temo episodios disor tiva del DSM-D comportamient habilidades de Sin embar constructos. El nalidad esquizc tar asociado a 1. za en cuanto a l co suele ser ext límite son, por


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como los esfuerzos para contener el comportamiento desviado. El efecto neto es un aumen to de la impulsividad, del abuso de sustancias y, en última instancia, de otros comporta mientos característicos del límite, como la automutilación y las conductas suicidas. Así mismo, Millón (1987) afirma que las sociedades tradicionales proporcionan expe riencias con otras personas e instituciones que ofrecen una cierta protección ante la influen cia de los abusos tempranos en el seno de la familia. Sin embargo, en la actualidad, las fa milias están menos cohesionadas, y los niños se relacionan menos con las tías, los tíos y los abuelos, con lo que pierden una segunda oportunidad de desarrollar vínculos saludables que podrían suplantar o ayudar a curar las heridas sufridas a manos de progenitores o her manos. A su vez, ha disminuido la importancia del papel de las instituciones tradicionales, como la iglesia y la escuela, que enseñaban no sólo hechos y datos, sino creencias, valores y una conducta adecuada. El resultado es una sociedad tan difusa e inestable como las personalidades límites que genera.

Diferencias con otras personalidades afines Dada su historia, no debe sorprender que el límite reflejada en el DSM se solape con varios trastornos de la personalidad. El primer criterio diagnóstico —es decir, los esfuer zos frenéticos por evitar el abandono— también está presente en las personalidades de pendiente e histriónica. El dependiente necesita desesperadamente a un sustituto instru mental, sin el cual enseguida manifiesta sentimientos de angustia y de pánico Los histriónicos también necesitan a un sustituto instrumental, pero también sienten la necesidad de sentirse atractivos físicamente, ser el centro de atención y de creer que a ellos también se les idealiza como pareja. El abandono supone, por tanto, un doble peligro para los histriónicos, debido a que implica una separación y un comentario sobre el hecho de que su poder atrac tivo es insuficiente. También podríamos incluir aquí a los evitadores, ya que necesitan una pareja que esté dispuesta a enfrentarse al m undo en el caso de que ellos sientan ver güenza, o se sientan defectuosos e incapaces. En cuanto al segundo criterio diagnóstico, los dependientes, histriónicos, narcisistas y negativistas tienen una gran tendencia a idealizar los encuentros románticos. Es muy pro bable que los narcisistas, en concreto, devalúen a quienes dejen de admirar porque de algún modo retienen su «potencial» narcisista. Los dependientes e histriónicos suelen tener un sentido del sí mismo poco desarrollado, y las personalidades histriónica, narcisista y negativista tienen un sentido del sí mismo muy inestable, el tercer criterio del límite. Las personalidades narcisista, histriónica y negativista también tienen una gran tendencia a ex perimentar cambios del estado de ánimo que van de un extremo al otro, incluyendo la ira. Las personalidades narcisista e histriónica más patológicas también suelen tener sentimien tos crónicos de vacío. Por último, las personalidades lím ite, esquizotípica y paranoide muestran temores paranoides, y las personalidades limíte e histriónica son propensas a los episodios disociativos. El mayor solapamiento se produce con la personalidad autodestructiva del DSM-III-R (Gunderson et al., 1995), tal vez debido a que su caos interpersonal y su comportamiento autodestructivo sientan las bases para que los límite tengan grandes pro babilidades de tener experiencias dolorosas y sentimiento de fracaso. Sin embargo, también se pueden establecer contrastes con muchos de estos mismos constructos. El trastorno de pensamiento regresivo del límite a menudo recuerda a la perso nalidad esquizotípica, pero el límite es conocido por su estado de ánimo inestable y por es tar asociado a la depresión; en cambio, el esquizotípico no. Además, el límite se desorgani za en cuanto a los temas interpersonales se refiere, mientras que el pensamiento esquizotípico suele ser excéntrico en casi todos los ámbitos. Los episodios psicóticos transitorios del límite son, por tanto, más reactivos a la naturaleza externa de los acontecimientos. Ambos,

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tomas somático1 de manera que s po que reducen los límite propc abuso de sustan' tología límite er de forma recreai cación para afro dividuos con ra: no límite más gi vos y suicidas, ■ trastornos límit conducta alune: pecfficas de dis pación por el p(

los límite y los histriónicos, son lábiles desde el punto de vista emocial y buscan captar la atención de los demás. Ambos tienden a sexualizar las relaciones interpersonales, aunque el límite suele expresar ira con más facilidad, así como sentimientos de vacío y soledad, al con trario de lo que ocurre con el histriónico, que suele reprimir estas emociones. Tanto la per sonalidad límite como la paranoide manifiestan temores paranoides, pero en los paranoides dejan una huella más rígida y, como consecuencia, quieren que se les deje solos. En cam bio, los límite se muestran lábiles y llenos de temores cuando se quedan solos. Es más, los lí mite son con frecuencia abiertamente autodestructivos y, en ocasiones, se acusan a sí mis mos, mientras que los paranoides acusan a los demás. Los límite y los antisociales pueden ser impulsivos en un sentido autolesivo. No obstante, los antisociales carecen de remordi mientos por sus actuaciones y buscan la gratificación impulsiva como un fin en sí mismo. La impulsividad en la personalidad límite, sin embargo, se suele utilizar para apaciguar senti mientos de vacío y poca valía personal. Por último, los límite y los dependientes temen el abandono Sin embargo, los dependientes reaccionan a las amenazas de separación vol viéndose más sumisos y congraciadores, mientras que los límite reaccionan con exigencias iracundas para coaccionar a los demás con el fin de obtener cuidados y cariño.

1 TERAPIA

Vías de expresión de los síntomas Cada trastorno de la personalidad presenta un patrón de vulnerabilidades del Eje I que parte de la lógica del propio constructo. Debido a que la personalidad límite del DSM se ha definido a partir de síntomas y de rasgos, gran parte de su relación con el Eje I ya se ha comentado implícitamente. Dado que es habitual que distorsionen el significado de los acontecimientos interpersonales y provoquen caos y discordia en sus relaciones con regu laridad, los límite suelen vivir en un estado de ansiedad constante y difusa. La percepción de pérdida del apoyo o de abandono puede dar lugar a una crisis de angustia, acompañada en algunos casos de síntomas disociativos o ideación paranoide. Cuando se tranquilizan porque sus vínculos son seguros, es probable que los síntomas remitan. Los síntomas diso ciativos pueden ser especialmente prominentes en mujeres con importantes antecedentes de abuso (Galletly, 1997). A m edida que vaya leyendo los siguientes párrafos, trate de identificar la relación entre personalidad y síntoma.

Los lím ite; car num erosas; problemas. Deb realmente estái cada vez más cc resulta extraord terapia, y dan ci acaba siendo dt tinuar necesitar automutilación jo con los pacíe nen habilidade; trolar los impul gos períodos en en la îda del p, más facilidad.

Depresión La depresión y la personalidad límite están tan asociadas que muchos autores conside ran que la depresión es una consecuencia del estilo de vida; por ello, afirman que los lími te tienen una predisposición biofísica para los episodios depresivos y sitúan el trastorno en el espectro afectivo (Akiskal, 1981). Con independencia del valor de esta hipótesis, los lími te suelen presentar una combinación de depresión, irritabilidad y hostilidad, junto a di versos síntomas físicos. Además, presentan una baja autoestima, acentuada por un sentido de inutilidad y un yo débil, junto a sentimientos generalizados de ineficacia e indefensión. Experimentan intensa culpa y autocondena al alejar de sus vidas a los demás, por lo gene ral tras intentar controlarles con hostilidad. En un intento patológico por asegurar estas agi tadas relaciones, utilizan la autom utilación para apaciguar las introyecciones perversas {Benjamin, 1996), aunque también como antídoto contra la inminente disociación, como un medio de mostrar que «algo es real».

Otros trastornos También se presentan otros trastornos del Eje I junto a la personalidad límite. Los in dividuos con prominentes rasgos dependientes e histriónicos presentan especialmente sín-

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Trampas ter

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tomas somáticos. Éstos constituyen una exigencia objetiva del apoyo que tanto necesitan, de manera que consiguen establecer relaciones más próximas con sus cuidadores al tiem po que reducen las amenazas de abandono y exigen competencia. Las familias caóticas de los límite proporcionan modelos para el abuso de sustancias (Feldman et al., 1995), y el abuso de sustancias en los progenitores es un factor de riesgo para que se desarrolle una pa tología límite en los hijos (Guzder et al., 1996) Se pueden consumir numerosas sustancias de forma recreativa cuando se está con colegas o compañeros, o como forma de automedicación para afrontar la ansiedad o depresión persistentes. El abuso es más frecuente en in dividuos con rasgos antisociales. Además, el abuso de sustancias es predictor de un trastor no límite más grave, de un incremento de pensamientos y comportamientos autodestructivos y suicidas, y de un curso clínico más desfavorable (Links et al., 1995). Por último, los trastornos límite de la personalidad suelen diagnosticarse en sujetos con trastornos de la conducta alimentaria (Kemberg, 1995; Steiger et al., 1996) o asociados a características es pecíficas de disfunción familiar (Waller, 1994), y se ha observado que predicen la preocu pación por el peso (Claridge et a l, 1998).

I TERAPIA es del Eje I que ite del DSM se il Eje I ya se ha ■lificado de los iones con regu La percepción a, acompañada se tranquilizan síntomas diso is antecedentes [Tafos, trate de

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Los límite son pacientes especialmente difíciles. Los terapeutas expertos pueden expli car numerosas anécdotas acerca de las personalidades límite que les han causado infinitos problemas. Debido a que estos pacientes suelen parecer más sanos a primera vista de lo que realmente están, la terapia se centra en un aspecto aparentemente simple, y se complica cada vez más con el paso del tiempo. En realidad, el mero hecho de establecer una alianza resulta extraordinariamente complicado. Una gran proporción de pacientes abandonan la terapia, y dan como explicación los muchos problemas que han tenido con el terapeuta, que acaba siendo devaluado como tantas otras personas. Es posible que los que consiguen con tinuar necesiten repetidas hospitalizaciones si manifiestan intensos impulsos suicidas o de automutilación. También es cierto que la patología límite tiene un gradiente, y que el traba jo con los pacientes menos graves suele ser muy gratificante. Muchas de estas personas tie nen habilidades sociales muy desarrolladas, así como una motivación intrínseca para con trolar los impulsos opuestos o problemáticos. La eficacia de la terapia se refleja en los lar gos períodos en que se conducen de forma productiva, y existe una armonía interpersonal en la îda del paciente, lo cual permite al terapeuta conseguir los objetivos terapéuticos con más facilidad.

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Trampas terapéuticas

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Uno de los principios terapéuticos fundamentales sostiene que las patologías interpersonales se vuelven a recuperar en la propia relación terapéutica. Para la personalidad límite, esto implica unas elevadas expectativas de cuidados por parte del terapeuta, seguidas inevitablemente de percepciones distorsionadas de la relación terapéutica y de períodos de ira intensa y manipulación. Además de idealizar al terapeuta para luego devaluarlo, estos pacientes también profieren amenazas de suicidio en la terapia y, algunas veces, frecuentes y repetidas automutilaciones, prueba física clara de la psicopatología. Los clínicos que tratan a pacientes límite deben controlar cuidadosamente sus respuestas de contratransferencia para mantener un grado sano de desvinculación en la relación terapéutica, teniendo en cuenta la inestabilidad emocional a la que se ve sometida cada sesión. De hecho, muchos profesionales se ven obligados a limitar el número de pacientes límite que visitan a la vez. De no ser así, el riesgo terapéutico de «quemar» al terapeuta es muy elevado si éste teme


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que llegue la hora de la sesión con este tipo de pacientes, e incluso si permite que sus res puestas de contratransferencia le afecten en otras sesiones posteriores. Otra trampa común consiste en no mantener las fronteras personales, con lo que se crea un círculo vicioso en el que se cede a las exigencias del límite de recibir cada vez más atención y cuidados (Benja mín, 1996). Otro posible problema consiste en obviar la importancia de trastornos de la personali dad concomitantes. En el DSM, el trastorno límite de la personalidad es una entidad hete rogénea formada por síntomas y rasgos de personalidad. Los sujetos suelen presentarse como variantes más graves de otros trastornos de la personalidad, como el negativista, el de presivo, el hisíriónico y el evitador. Debido a que la personalidad límite puede considerar se un nivel de organización de la personalidad, en un mdíviduo determinado, el significa do de sus síntomas y trastornos concretos del Eje í a menudo sólo puede descifrarse en el contexto de los trastornos de la personalidad concomitantes. En otras palabras, la automutüacíón en un paciente límite con características dependientes y masoquistas puede tener un significado diferente a la automutilación en un paciente límite con características histriónicas. Debido a que la categoría límite es menos homogénea que otros trastornos de la personalidad, el tratamiento no puede llevarse a cabo con facilidad si se parte tan sólo del diagnóstico límite. A muchos terapeutas les preocupa la depresión y la hostilidad explosiva de estos su jetos, que suelen implicar rupturas agudas con la realidad y que pueden desembocar en un proceso de descompensación más permanente. Entre los primeros signos de esta ruptura es tán los períodos de desánimo y de abatimiento persistentes. En esta fase es especialmente

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Los.posíbíes resultados de la

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" hirán ailóslím ite-regular las-emociones, tolerar la angustia e iriteractuar con los demás de forma efi".-.cafcSimérribargiDj’páratpóñsegufrestas habilidades, los aspectos distintivos de la DBT deben adherirse tá lós^íguléhTes'pnncipioá' aceptár-y validarlos comportamientos actuales, ser conscientes de los com "'¡po'rtárhientoPqíie~ d ificu lta n e l. proceso terapéutico y tratarlos, percibir la relación terapéutica como indisphiisatíle.pará.eiríratanriiento.-y acentuar los procesos dialécticos. La estrategia más notable y ' " ’f ündhm eñt'al-cóhsistéeheí proceso de aceptar el com portam iento del individuo al mismo tiem p o Ique'se le güiamara que cambie, es decir, afrontar los retos subyacentes inherentes al hecho de man’ \téneT el pensamiento dialéctico mientras se aborda la inflexibilidad cognitiva del paciente Porejem ' pío, mTéntraS'el terapeuta afronta el reto de reestructurar la percepción dei paciente respecto a los comportamientos, sutcidásd'ér pasado, el terapeuta debe también validar las emociones “y sentim ien‘ :_!tq ^ 5 ’eíThdrviduór Esta

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útil emplear la terapia de apoyo, mientras se mantienen las fronteras y se evitan las mani pulaciones flagrantes. Debido a la carga y frustración que pueden provocar los pacientes límite, los terapeutas pueden estar tentados de abandonar la terapia con el mensaje implíci to de «dejar de mortificarse». Estas reacciones constituyen un ejemplo de lo que les ha ocu rrido a estos pacientes a lo largo de su historia y de lo que les sigue sucediendo en sus rela ciones interpersonales, en las que el límite quiere que sus exigencias se cumplan sea cual sea el estado mental de la persona a la que van dirigidas (Linehan, 1993]. Si perciben al te rapeuta de esta manera, los pacientes pueden sufrir regresiones. Un interés coherente y ade cuado, junto a una alianza sólida que permita a los pacientes hacer interpretaciones realis tas de sus tempestuosas relaciones, suele detener los sentimientos crecientes de vacío y depresión. Los sujetos en crisis deben ser evaluados con mucho tacto por si hay posibilidad de intentos de suicidio, y es preciso hospitalizarlos siempre que sea necesario.

E s tr a te g ia s y t é c n ic a s t e r a p é u tic a s Un objetivo importante es serenar las relaciones caóticas del límite. Según Benjamín (1996], el límite se encuentra abocado a sabotear la terapia, tanto si ésta avanza como si no. Aunque la terapia suele tener un buen comienzo, a la larga el sujeto se da cuenta de que el terapeuta nunca podrá ser una fuente inagotable de cuidados y protección, y comienza a recurrir a comportamientos extremos, como sobredosis, automutilación y conductas suici das, Como explica Benjamin, esto provoca que el terapeuta inicie una sutil retirada, tal vez se muestre simplemente reacio a concertar citas fuera de programa o a recibir llamadas te lefónicas. Al percibir este mayor distanciamiento, afirma Benjamin [1996], el paciente acusa al terapeuta de no prestarle atención y suele dar por term inada la terapia de una m anera drástica. Más adelante, el límite telefonea para continuar y es posible que el terapeuta de cida reanudar el tratamiento por temor a las repercusiones legales o al comportamiento autodestructivo del paciente. Obviamente, este círculo vicioso no requiere que el lím ite abandone el tratamiento, tan sólo que el terapeuta ceda ante las exigencias emocionales como consecuencia de las manipulaciones del paciente. Mientras el terapeuta se mantiene firme, el límite empeora y sufre regresiones. También es posible que el paciente comience a sentirse mejor de verdad, pero que presente regresiones porque tema que esta mejoría con lleve finalizar la terapia. Estar sano supone dar por terminada la relación, y esto provoca te mor y sentimientos de abandono en el límite. Una vez más, la patología es la solución, al menos desde la perspectiva del sujeto. La mejor manera de detener estos ciclos es evitarlos desde el comienzo. Mientras que el paciente crea que su problema es que no recibe suficiente cariño y atención, el terapeuta | debe ofrecer un acuerdo de «desarrollo de la fortaleza y las potencialidades» (Benjamin, | 1996; pág. 134]. Es necesario establecer y mantener los límites de la relación terapéutica. Se ¡® recomienda fijar de antemano la posibilidad de que el terapeuta se niegue a satisfacer las | manipulaciones características del paciente límite, considerándolas en un contexto más 1 amplio, el camino hacia la salud, como objetivo general de la terapia. El terapeuta podría | decir, por ejemplo: «Tiene usted razón. No hablaré con usted cada vez que me llame por a teléfono . La razón es que (...) en esos momentos su patrón demuestra una excesiva necesi| dad dependiente (...) si hiciera lo que desea y de la forma que quiere, se sentiría más débil, £ no más fuerte» (pág. 134). Este planteamiento establece unos límites, además de afirmar al 5 sujeto, de manera que el paciente no puede sentirse ignorado ni abandonado. | A medida que avanza la terapia, deben limitarse las llamadas telefónicas y las sesiones | fuera de programa Se recomienda centrar la atención en las potencialidades del sujeto y en © cómo pueden ponerse en práctica en una situación determinada. Si se recuerda consciente-

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mente este objetivo, el terapeuta y el paciente seguirán centrándose en que la patología es el enemigo, y la terapia no acabará degenerando en el caos característico del resto de las rela ciones del paciente. Una vez se conocen cuáles son los patrones desadaptativos, la terapia puede impedir que se perpetúen. Por ejemplo, Benjamin (1996; pág. 136) afirma que estos pacientes abandonarán sus comportamientos autodestructivos si son capaces de «divorciar se» de las «figuras abusivas de vinculación que han internalizado». Pueden descubrirse las razones para un comportamiento autodestructivo examinando las fantasías del pacien te. A continuación, se puede debilitar el vínculo entre el presente y el pasado haciendo pre guntas muy directas, como; «¿Aún quiere a esta persona lo bastante como para darle su autodestrucción?». Por otra parte, puede fomentarse una aversión o antipatía hacia la imagen internalizada, o potenciar una vinculación a otra persona que sustituya la influencia de esa imagen internalizada. En Beck et al. (1990), Pretzer señala que, si bien los límite presentan muchas distorsio nes cognitivas, el pensamiento dicotómico es especialmente notable. Por ejemplo, pueden pasar de aceptar a desaprobar por completo a las personas con las que se vinculan. Dado que las emociones y los pensamientos se hallan tan relacionados, las evaluaciones en «blan co-negro» generan reacciones emocionales demasiado intensas, abocando las vidas de estos pacientes a un pánico desesperada y sus relaciones interpersonales al tormento Cuando el paciente se siente ignorado, sus evaluaciones cambian, y acaba considerando que la perso na a la que se ha vinculado es totalmente perversa. Asimismo, los límite no pueden sentir se sólo un poco culpables, sino sólo totalmente perversos e inútiles. Debido a que no exis ten tonalidades intermedias, no disponen de reacciones más adaptativas. Por este motivo es muy importante establecer una alianza terapéutica sólida, ya que es muy fácil que el tera peuta sea considerado también como totalmente malévolo o indigno de confianza. Con esta base, el terapeuta puede ayudar al sujeto a comprobar la realidad en áreas donde predomina el pensamiento dicotómico. Un ejemplo puede ser pedir al paciente que describa los elementos que considera merecedores o no merecedores de confianza. Una vez haya descrito estos extremos operacionalmente, puede examinar a las personas de la vida del paciente y demostrar que ocupan una posición en algún lugar entre estos extremos. Con práctica, los límite pueden aprender a identificar los pensamientos automáticos que carica turizan su mundo interpersonal, de manera que encontrarán una nueva manera más realis ta de experimentar a los demás; no todo el mundo los criticará, perjudicará o abandonará. Si funciona, las relaciones ya existentes lograrán serenarse y las nuevas comenzarán siendo más realistas. Lo mismo ocurre con la imagen que el paciente tiene de sí mismo. Si se recha zan las imágenes dicotómicas que tienen de ellos mismos, los pacientes límite aprenden que no son absolutamente irredimibles, smo que tienen cualidades buenas y malas, y que las malas deben ser apartadas y elaboradas en la terapia. A su vez, estos cambios provocan un descenso de la intensidad de los estadas emocionales. Por ejemplo, pueden expresar su ira a nivel moderado y de manera constructiva. Cuando sea necesario, se puede emplear el role playingy el entrenamiento en habilidades sociales con el fin de que el paciente experi mente interacciones interpersonales de intensidad moderada. Aunque el hecho de centrarse en el pensamiento dicotómico es bastante fácil, algunas características del límite complican la terapia cognitiva (Beck et al., 1990). Muchos límite parten de una posición de falta de confianza básica, con lo cual, y en el mejor de los casos, la alianza terapéutica es muy débil. Si el terapeuta admite explícitamente las dificultades, presta una atención especial a comunicarse de una manera clara, asertiva y honesta, y es co herente en sus comunicaciones verbales y no verbales, con el tiempo llegará a darse la alianza. Además, la desconfianza hace que el malestar aumente con la intimidad Muchos pacientes se ponen bastante nerviosos si se sobrepasan algunos de sus límites. El terapeuta puede solicitar información al paciente acerca de la manera de conseguir que la terapia le


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sea más cómoda, permitiéndole que haga sugerencias sobre qué asuntos se tratan en la te rapia y a qué ritmo. Por último, Pretzer señala la utilidad de los enfoques conductuales con cretos. Como no tienen una identidad clara, a muchos pacientes les resulta complicado es tablecer objetivos y mantener las prioridades de una semana a otra. Si hay objetivos concre tas y específicos, el progreso es más tangible y más fácil de medir. Además, el paciente no necesita revelar sus pensamientos y sentimientos personales antes de que se establezca una buena confianza, y el éxito inicial proporciona motivación para continuar la terapia. Es re comendable comentar con frecuencia los objetivos para conseguir que los pacientes sigan centrados. Los pensadores psicodinámicos están de acuerdo en que es necesario modificar la técnica clásica para evitar que el paciente límite haga regresiones al ambiente desestructu rado del que parte. Sin embargo, algunos defienden la terapia de apoyo, y otros, la terapia expresiva. Dado que el límite presenta debilidad del yo y el terapeuta actúa como auxiliar del yo para el paciente, la terapia de apoyo parece ser lógica. Sin embargo, para Kernberg (1985a] la terapia de apoyo puede perpetuar la patología al permitir la satisfacción ilimita da de las necesidades patológicas del límite; en concreto, la necesidad de expresar ira hacia los primeros cuidadores, que ahora están representados por el terapeuta. La límite no es una patología de la debilidad del yo, sino una patología de las relaciones objétales. Además, Kernberg propone que la confrontación puede ser terapéutica si está dirigida a su tendencia a alternar entre la idealización y la devaluación. La confrontación no connota hostilidad, sino que tan sólo es nn intento por parte del terapeuta de llamar la atención sobre la larga lista de manifestaciones discrepantes que realizan los límite en terapia, y sobre la falta de preocupación que muestran cuando lo hacen. Así, si la persona límite dice que un amante abusivo es perfecto, el terapeuta debe de cir; «Estoy confundido. Me dijo que la persona amada abusaba físicamente de usted. ¿Sig nifica que eso es un novio perfecto?». En la confrontación, el terapeuta funciona como un yo maduro que se observa a sí mismo y que busca la coherencia de las impresiones y del comportamiento Al hacer este tipo de preguntas, además de sentar las bases para la intros pección, es necesario que el paciente integre las representaciones objétales disociadas del sí mismo y de los demás en compuestos más realistas; así se establecen fronteras más só lidas entre el paciente y las personas significativas, y se aporta una mayor cohesión al sí mismo, con lo que disminuye la difusión de la identidad. El tratamiento de los problemas de transferencia inicial permite establecer posteriormente una percepción más realista de la terapia, y así se puede establecer una verdadera alianza que no se base en las fantasías de los objetos. Otros autores opinan que la confrontación y la interpretación simplemente consiguen instigar al paciente, que entonces deja la terapia. Por ejemplo, desde la perspectiva de Adler (1985), el límite padece una falta de introyecciones de sustentación complacientes. Dadas las distorsiones a las que están sujetos, los límite son incapaces de apreciar al terapeuta como a un individuo aparte, verdaderamente interesado por el bienestar de su paciente. Como el paciente en esta etapa sólo puede relacionarse con sus proyecciones, es imposible lograr una verdadera alianza. Si se proporciona un apoyo coherente, el individuo podrá internalizar las cualidades de sustentación complacientes de la relación terapéutica. En adelante, el límite podrá entender al terapeuta como una persona real. Irónicamente, los da tos disponibles (Wallerstein, 1986) parecen sugerir que la confrontación y la terapia de apo yo constituyen extremos dicotómicos. Cada una de ellas funciona en pacientes diferentes, y es probable que ambas sean necesarias en momentos distintos con el mismo paciente. Muchos terapeutas han recurrido a formas alternativas de terapia para los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Por ejemplo, Bockian (2002) ha utilizado la ense ñanza de la relajación a estos pacientes, así como la terapia de las artes expresivas y la te-

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rapia musical como estrategias terapéuticas complementarias. Estas alternativas son efica ces para aliviar la sintomatología depresiva y ansiosa. Las técnicas de relajación pueden uti lizarse para permitir que el individuo consiga una sensación de calma y control en su vida cotidiana. El objetivo es fortalecer la capacidad de relajación del límite, con lo que se con sigue templar los estados de ansiedad. El resultado deseado de la terapia de artes plásticas —danza, música, terapia artística o p sica drama— es minimizar los sentimientos de cons ciencia de uno mismo, fomentar la autoexploración, fortalecer vías alternativas de autoexpresión y mejorar la percepción de uno mismo. La terapia musical, según la Asociación de Terapia Musical (American Music Them py Association, AMTA) es adecuada para tratar los síntomas asociados al abuso sexual, el trastorno por estrés postraumático y el abuso de sustancias, experiencias a menudo relacionadas con la personalidad límite (Bockian, 2002).

I RESUMEN Los límite se caracterizan por sus relaciones inestables y sus reacciones emocionales. Todo es frenético, caótico e impulsivo. Pasan en cuestión de m inutos de la adoración al odio y, según parece, sin ser provocados. El constructo y el término personalidad límite han seguido siendo muy controvertidos a lo largo de los años y cada nueva propuesta ha gene rado una extensa literatura. Dada la gravedad del trastorno, es difícil imaginar una variante normal del límite, pero aun así existe. Oldham y Morris (1995) describen el estilo voluble, personas que siempre de ben tener una relación apasionada, que necesitan urgentemente la proximidad y que pre sentan un tipo de vida semejante a subirse a una montaña rusa, y que por lo general proce san la vida a nivel emocional en lugar de lógico. Normalizando los criterios del DSM-IV se consigue una variante más normal: personas muy sensibles a todo lo que pueda afectar a sus relaciones o buscadores de sensaciones que aumenten la riqueza de sus vidas en lugar de destruirlas. El límite se solapa con muchos otros estilos de personalidad y tiene algunas variantes in teresantes. El límite desanimado es una combinación de la personalidad dependiente y evitadora que suele unirse a una o dos personas significativas. El límite impulsivo es una com binación de rasgos histriónicos y antisociales, y a menudo se convierte en un extraordinario hiperactivo conductual. El límite petulante es una combinación de características negativistas que nunca ve satisfechas sus necesidades o que se siente inseguro en sus vínculos. El lí mite autodestructivo es una combinación de rasgos masoquistas que le llevan a interiorizar sentimientos destructivos en sí mismo. Intuitivamente, parece lógico que el límite tenga un temperamento básico de elevada reactividad emocional que le predispone a relaciones intensas y volubles, que acaban desa rrollándose posteriormente. Se ha sugerido el «temperamento ciclotímieo» como posible predisposición biológica para el desarrollo de la personalidad límite. Otros investigadores han explorado la relación entre la personalidad límite y ciertos neurotransmisores. Freud identificó a pacientes no psicóticos que no se podían beneficiar de su tipo de te rapia. Stem caracterizó posteriormente a este tipo de pacientes como el «grupo límite de las neurosis». Estos individuos proyectaban a m enudo la ira interna a fuentes externas. Los analistas posteriores creían que la personalidad límite era algo más que una combinación de neurosis y psicosis. En la década de 1950, el término lím ite comenzó a aplicarse a perso nas cuyas funciones normales del yo estaban gravemente debilitadas por acontecimientos traumáticos y relaciones patológicas. En consecuencia, los aspectos del sí mismo se confun den con los aspectos de los otros. Los límite presentan una disociación entre las imágenes buenas y malas de las cosas, configurando dos sistemas de identificación separados, con lo


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que se facilita la rápida alternancia entre el amor y el odio hacia el mismo objeto. Desde esta formulación, los autores de las relaciones objétales han dominado el tema de la personali dad límite en los círculos de orientación dinámica, entre los que se encuentran Masterson y Adler. Desde el punto de vista interpersonal, los límite se caracterizan por sus relaciones tem pestuosas con los demás Destacan la adoración extrema y la conexión emocional intensa con un compañero, para luego pasar rápidamente al odio y el resentimiento. Parecen sabo tear sus relaciones con el caos que aportan a todas sus relaciones. Su enorme temor a ser abandonados distorsiona la percepción de las acciones y comunicaciones de los demás. La depresión, la ideación suicida y las tentativas de suicidio son una consecuencia natural del tipo de dinámica que funciona en estos pacientes. El modelo AECS de Benjamín enumera cuatro características que llevan al desarrollo de la personalidad límite: caos familiar; aban dono traumático; valores familiares que impiden la autonomía, las expresiones de felicidad y los logros, y que fomentan la dependencia y la desgracia, y finalmente, una familia que ofrece sus cuidados y atenciones sólo cuando el individuo se siente desgraciado. Desde el punto de vista cognitivo, los individuos límite son caprichosos. El grado de variabilidad suele depender de la naturaleza de sus relaciones y deí nivel de estructuración que se encuentra en las actividades que deben llevar a cabo —es decir, las uniones sólidas generan mejores razonamientos—. Sus cogniciones también se caracterizan por la disocia ción en sus representaciones de los objetos, dando lugar con frecuencia a comportamien tos paradójicos. También presentan un pensamiento dicotómico que permite explicar gran parte de los cambios súbitos en los comportamientos y en la expresión afectiva. Otras carac terísticas cognitivas han llevado a que algunos autores relacionen el TEPT con. la personali dad límite La perspectiva evolutiva y del neuro desarrollo proporciona una teoría bien desarrolla da de este tipo de pacientes. Linehan considera que se trata básicamente de un problema de regulación emocional que les hace vulnerables no sólo a una rápida activación, sino también a una recuperación lenta. Desde el punto de vista del desarrollo, Linehan cree que el niño con un «temperamento difícil» se encuentra en un «ambiente invalidante» que le castiga y le hace sentir trivial por sus emociones; por tanto, no puede aprender a categorizar sus expe riencias de una manera adecuada y no aprende a confiar sus sentimientos. Millón señala que la estructura de las sociedades modernas no permite que los niños cuyos padres no les pro porcionaron vínculos saludables tengan una «segunda oportunidad» de desarrollarlos. Los límite no se vinculan a ninguna polaridad, de ahí su profunda ambivalencia y labilidad. Des de esta perspectiva, se ha afirmado que el trastorno límite de la personalidad constituye una patología relacionada con el grado de integración de la personalidad. Aunque al principio muchos pacientes límite parecen individuos relativamente sanos, de repente se vuelven difíciles y complicados de tratar. Suelen recrear sus patrones caótieos en las relaciones interpersonales con el terapeuta, y tratan constantemente de desbordar los límites personales de éste. Es necesario que el terapeuta sea consciente de los trastornos de la personalidad comórbidos y que evite a toda costa los intentos de manipulación del pacíente. Uno de los objetivos más cruciales de la terapia es serenar las caóticas relaciones del límite. También debe considerarse el pensamiento dicotómico, aunque ello resulta complicado debido a su actitud de desconfianza general. Por lo general, se piensa que la terapia de apoyo sólo sirve para perpetuar la patología, y que una terapia más confrontadora resultaría más efectiva. Sin embargo, ésta suele incitar al paciente a que deje la terapia. De ahí que la combinación de apoyo coherente para establecer una relación terapéutica y la confrontación amable, pera sensata, proporcione los mejores resultados.

Trastornos de la personalidad de los apéndices del D S M -lll-R y del DSM -IV

I

O b je tiv o s

•

Conocer [os dos trastornos de la personalidad del apéndice del D SM -lll-R que se excluyeron de! DSM-IV

•

Saber cuáles son los criterios del DSM-lll-R para la personalidad autodestructiva (masoquista)

•

Las personalidades autosacrificada y complaciente son vanantes normales del masoquista Describir sus características y relacionarlas con ios criterios más graves de! DSM-lll-R

•

Explicar cómo se combinan los distintos estilos de personalidad para form ar cada uno de los subtipos de la personalidad masoqmsta

•

Decidir si podría considerarse que la personalidad masoquista es un estilo desadaptativo de respuesta frente a una inadecuación social extrema

•

Los masoqmstas comparten características con otros trastornos de la personalidad Elaborar una relacmn de estos trastornos y explicar sus diferencias con el masoquista

•

Explicar los criterios DSM -lll-R para la personalidad sádica

•

La personalidad controladora es una vanante normal de la personalidad sádica Describirla y relacionarla con Jos criterios más graves del DSM-lll-R

•

Explicar cómo se combinan los distintos estilos de personalidad para formar cada uno de los subtipos de la personalidad sádica

•

Las personalidades sádicas comparten características con otros trastornos de la personalidad Elaborar una relación de estos trastornos y explicar sus diferencias con el sádico

•

Establecer qué dos trastornos de la personalidad aparecen en el apéndice del DSM-IV

•

Determinar los criterios DSM-IV para la personalidad depresiva

•

Establecer si puede existir una vanante normal de la personalidad depresiva

-1 ‘

Capitulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-lll-R y del DSM-IV

539

•

Explicar cómo se combinan los diferentes estilos de personalidad para dar lugar a cada uno de los subti

•

Explicar si la depresión y la distimia son el mismo trastorno

•

Los depresivos comparten características con otros trastornos de la personalidad. Mencionar estos tras

pos de la personalidad depresiva

tornos y explicar en qué se diferencian del depresivo •

Señalar en qué se parecen los compulsivos y los negativistas y en qué se diferencian

•

Determinar los criterios DSM-IV para la personalidad pasivo-agresiva

•

Decidir si puede existir una variante normal de la personalidad negativista

•

Explicar cómo se combinan los diferentes estilos de personalidad para dar lugar a cada uno de los subti pos de la personalidad negativista

•

Los negativistas comparten características con otros trastornos de la personalidad Mencionar estos tras tornos y explicar en qué se diferencian del negativista

-IV

Cada DSM contiene un apéndice, un lugar donde los trastornos que requieren un estu dio adicional pueden situarse aparte de los descritos en el cuerpo principal del texto. Lo ideal sería que, a medida que se acumulan pruebas empíricas, el estatus de estos trastornos pro visionales se revisara a partir únicamente de los descubrimientos científicos. Estos trastornos pueden alcanzar el nivel de entidad clínica aceptada o bien ser eliminados del DSM, Este capítulo incluye cuatro trastornos de la personalidad; dos de ellos, aunque apa recen en el apéndice de la tercera visión revisada del DSM (American Psychiatric Association, 1987) se eliminaron del DSM-IV, aunque más por motivos políticos que científicos. A pesar de su naturaleza controvertida, son ampliamente conocidos entre los clínicos y des criben aspectos de la naturaleza hum ana que no tienen equivalente con los constructos que se mantuvieron. Además, la teoría evolutiva predice su existencia.

__________

n de! DSM-iV sta) i Describir sus

1 PERSONALIDAD AUTODESTRUCTIVA (MASOQUISTA)

os subtipos de

0 de respuesta

i r una relación

1y relacionarla

¡os subtipos de

d. Elaborar una

| | 8 | | | | | <£ m o | ©

La vida ya es lo bastante dura de por sí como para ponemos las cosas aún más difíci les Sin embargo, algunas personas se ponen obstáculos en el camino de forma deliberada, parecen solicitar el sufrimiento y necesitan fracasar. A este tipo de personas se las deno mina personalidades masoquistas, aunque en el DSM-III-R recibían el nombre de persona lidades «autodestructivas». Condenadas a ima extraña tendencia a perjudicarse, suelen zarpar con mmbo a las tormentas para abocar sobre sí mismos contratiempos, pérdidas, frustraciones y aflicciones Cuando tienen buena suerte, reaccionan con confusión o malestar, y desaprueban en secreto que los demás se alegren por ellos. Atribuyen los logros reales a la suerte, con el propósito específico de evitar la sensación de orgullo. Paradójicamente, pueden contribuir de forma voluntaria a la consecución de logros por parte de los demás, a la vez que sabotean con sutileza su avance hacia sus propios objetivos En las relaciones de pareja suelen descartar a las personas que les m anifiestan una atención genuina porque las consideran pesadas o aburridas y, en su lugar, convierten a las parejas normales en perseguidores y parecen sentirse sutilmente atraídos hacia las personas insensibles o incluso sádicas (caso 15-1). Por tanto, el auto destructivo o maso quista es, en esencia, distinto del resto de los trastornos de la personalidad, que quieren tener éxito independientemente del grado de subjetividad con que lo definan, sino que se vean una y otra vez boicoteados por sus propios rasgos Los masoquistas se boicotean, a menudo cuando están justo al borde del éxito, y están

540

r

Trastornos de la personalidad en la vrda moderna

CASO 1 5 -

Teresa entro en la consulta del terapeuta con ojos abatidos, hombros caídos y la cara enrojecida, como si hubiera estado llorando recientemente0 Había acudido a la consulta a petición de su marido Mientras concertaba la cita, éste menciono que era posible que ella estuviera deprimida, pero a continuacion hizo una curiosa declaración «Se atormenta a sí misma [ ] es asi desde que la conozco [ ] parece vivir para eso Espero que sean capaces de ayudarla, pero incluso en el caso de que lo consigan, es muy probable que ella encuentre una forma de evitarlo» «No permitan que disfrute demasiado», añadió con sarcasmo, «pueden despertar en día intenciones suicidas» ' Teresa tiene 21 años pero parece mas joven Su expresión ysu aspecto son los de un niño que está punto de ser castigado por haber hecho algo mato Aun que podría ser muy atractiva, su aspecto se ve ensombrecido por sus manie rismos de humildad Inicia la entrevista disculpándose, «no debería estar ocu pando su tiempo cuando usted podría estar ayudando a otras personas» A continuación añade «No se puede hacer nada por mi, he nacido para sufrir» Teresa es la mayor de dos hermanas Su padre abandono la familia antes de que tuviera edad para acordarse de el Su madre era una persona afectuosa, pero estaba tan ocupada trabajando en dos empleos que sus hijas soto la veían unos minutos aí día No obstante, ía familia se mantuvo estable hasta que, durante la adolescencia, Teresa presento infecciones recurrentes que requirie ron hospitalizaciones repetidas Dado que su madre era la única fuente de in gresos, la familia solía pasar apuros economices para pagar las facturas En la actualidad, su madre no tiene dinero ahorrado para la jubilación y ninguna de las hijas dispone de fondos para ir a la universidad Teresa acepta toda la responsabilidad por estos hechos y se siente terriblemente culpable «Mi ma dre desperdicio toda su vida trabajando sm descanso para poder mantenerme con salud», dice entre lagrimas

"c F CRITERIOS1nSM:ra-R; .... PARA EL'DIAGNÓSTICO

;

rDÉTRASTORNO - - .1 AU'IODESTRUCTIVOr, DEXA PERSONALIDAD

M tL Í. -A- U n patóngeneralizado de Sóm," í-'portáñnento contraproducente; que i - se.nuciaaL|)fm ápiodelaedaáadu3" y,^& ™ rsos' contextos La

J ipsíSMia evita ó socávalas expenen'-ciásT>laqent0 Fás; se,¡deja arrastrar por ^ situaciones oírmaciones que levan a -;atófaea£iñt sufinriieñto ejinpicléique r lo sd eraásle ayuden, como se pone '"Jde-iñánifiesfo en'al menús cinco'dfe " Jos'.siguiejites |teras:.. _ [IJfEhge'áíjTersonas y situaciones ' quto conducejra lafnistracion; 'él fra=oáso" o-__a-sec maltratado, incluso cuando-Rabian opciones-mejores' disponibles - . . _ ■ (2 ) Réchaza-ó'conviertéen-ittútiles .. los(XD.tenjtos_de ayuda por parte dé los "demás ’* * *. ’ <-(3):Tras'acontécimientos personales _positivos.,fg. éj-, un nuevo logrofrespiori'de’cón-dépresi&ií, culjJabihda'd,1' - o. cQn¿uná'conducta/qu§:o_casipaa . dolor (p ej., irn accidénte] . - * ’ (4) Suscifeéspuesfas-de'¿raío recba; ' - '. 2 0 unios demásvduego se sieníe;b'é.^3o¿& s^d o 'p JiÍn n iU ad q (p..éj'.,-J e .; ' =bürla eu-p'úbliqp de su cáñyúgeT proque-respuesta, .íyocando una -íespuesta,pascible y

Aunque siempre ha trabajado muy duro, las cosas nunca parecen ¡ríe de! todo bien Va a la universidad, trabaja a jomada completa y se cuida de la casa, se fjtote53esplatlo} na*A ____ _______________________^___ , . . . , . ‘ S l SRecbázalas/ocasiones e f l h í i Z f i - l f l é n f if lo ir iin o < de'experir f[5) pero considera que es una incompetente a pesar def esfuerzo empleado mpntar.satisfecciónf.b es, re.ticentea «Todo ío que toco se desmorona» Su rendimiento laboral es excelente, pero . 'reconocer’qúe se'dm erte1[a p é ssftíe «olvida» pedir que le den menos trabajo durante los examenes de fin de se_____ -sociales __ —_____ teñerTmáSTiabihdades ade-' mestre, y tiene que llamar diciendo que esta enferma, cosa que irrita a sus T ^^to u á d a síyd a to a p a cid a d ip a ra expeñcompañeros de trabajo Entonces, sus notas, por las que tan duramente ha lu•'SfS,aj: ? Iat=eí \ - , ¿ s chado, se resienten porque permite que se le programen horas extra durante la semana de los examenes finales En ocasiones se matricula en ciases que ^ ■ ■ 't i v o s personales, apesar de teneruña. son demasiado duras sin disponer de los prerrequisitos y tiene que abando na rías, con lo que desperdicia su esfuerzo por completo Cuando su marido se - P®IW §á'óyu3á'á'obrósestudiánfes'

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diciendole que no quiere cargarle con responsabilidades que, en justicia, le corresponden a ella Por otra parte, y a pesar de su trabajo, siempre encuen tra tiempo para enviar felicitaciones de cumpleaños o de Navidad e incluso para hacer de voluntaria en la iglesia, pero se queja de que nadie sigue sus ofrecimientos de amistad porque siempre esta deprimida Si alguna cosa va bien, Teresa se mega a celebrarlo, y en los casos en que lo hace, se mega a pasárselo bien y trabaja un tiempo extra durante las sema ñas siguientes «Las Navidades y tos cumpleaños son las peores fechas», refie re su marido «Es terrible verla intentar desembarazarse del peso de los rega los, la mayoría de tos cuales devuelve Una vez me saco tanto de quicio que So único que se me ocurrió fue decirle que le habla tocado la lotería »

(7bN«;lé infoáS!« kí,"n'te„i,-a4-=

P'.Ilás~'pe£soñasIqiíe'-sifemp3:e.4G tratara ¿-bien,„pqVejem pló, n o j e atraou los “ com pañeros se x u a le sq u é le rifiiés-'_ •trara aprecio y pariíió-^ t ' (8)JRéahza.Bxcésiyps..sacrjSciospór_ dtrasípersbnas^qm'nolselbiKan'sóli-.citado *'sepreséntrm^clusiy'mñenteton ítíT n r n . C P T I fílT I 3iS V ?vl í l i t J T m ' m Q n f i \ ' !c i'n -vK¡ xeíf-

¡ sppestíLaí ojeñ^revisiSiildé/sei: objé' to de abusos nsicosV'séxuhles otpsi-_-cols3gicos_i i ;TC,_Las7conductas descritas' en Amo", - se preseñtánSitóam enté cüancfccél ; sujeto esfá deprimido " ; Reproducidocpñ. autorización dé la versión española' del DSIÍÍijir-Rr . M anual diagnóstico^ estadístico l-d£lQ stiajstprtfpsmentales ' _i

■„; 3 src¿Iur¡Í!:lvlassoií;J BÍ38 " * Los numeras indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los cntenos DSM, pero no implican necesariamente que el caso «cumpla» esos critenos diagnósticos

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Capítulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-lll-R y del DSM-IV

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dispuestos a trabajar duro si es necesario para conseguir que ese boicot sea efectivo. En una elaboración perversa de Descartes, la máxima del masoquista es: «Duele, luego existo» (Shainess, 1987). El significado y la aceptación del masoquismo han crecido y palidecido a lo largo de la historia. Como término, es de invención reciente; fue acuñado en 1896 por el neurólogo ale mán Krafft-Ebing como una perversión sexual para describir a los hombres que eran impo tentes a menos que fueran sometidos a abusos o humillaciones El concepto de un tipo de personas que parecen disfrutar del sufrimiento para orientarse en la vida, sin embargo, ha existido desde hace siglos. Desde entonces, el significado del término se ha ampliado para encajar en ese concepto, de modo que los clínicos contemporáneos, sobre todo los psicodínámicos, están tan familiarizados con la personalidad masoquista como con cualquier otra entidad diagnóstica. En 1987 se describió de forma provisional en el apéndice de la tercera edición revisada del DSM como personalidad autodestructiva Fiel a su nombre, el trastorno tropezó con dificultades casi desde su inicio. A pesar de su origen, el masoquismo se ha definido históricamente como una extensión de lo fe menino y la sumisión. La noción clásica psíeodinámíea es que las personalidades masoquistas provocan de forma inconsciente y disfrutan del abuso que reciben. Los datos empí ricos reflejan que la mayor parte de los casos de violencia doméstica son cometidos por hombres. Cuando se juntan estas dos circunstancias, el resultado es una bomba política. Por esta razón, al menos en parte, el trastorno fue eliminado del DSM-IV. Sin embargo, sigue go zando de un amplio beneplácito entre los clínicos como un constracto que explica mu chas facetas del comportamiento humano. Además, varios estudios sugieren que es un tras torno bastante frecuente (Kass, 1987; J. Reich, 1987), y que su existencia puede predecirse mediante el modelo evolutivo. Como ejemplo de personalidad masoquista, considérese el caso de Teresa. Los co mentarios de su marido ya permiten establecer el diagnóstico, agravado por el hecho de que son voluntarios. Su marido informa de que Teresa se atormenta a sí misma, que es su esti lo de vida y que «parece vivir para ello» (v. criterio l), incluso se apunta a clases que son demasiado difíciles sin tener los prerrequisitos necesarios, con lo que se ve obligada a aban donarlas y malgastar su tiempo y esfuerzo. Como la mayoría de las personalidades masoquistas, Teresa rechaza la ayuda que le ofrecen ios demás (v, criterio 2). Cuando tiene pro blemas con sus clases, su marido se ofrece para encontrarle un tutor, pero ella rechaza esa ayuda con la débil excusa de no querer ser una carga, asegurándose así un mal resultado. Si le sucede algo bueno, encuentra una manera de menoscabar sus efectos (v. criterio 3). Por ejemplo, se niega a celebrar los acontecimientos positivos, o los celebra, pero se niega a dis frutarlos. Incluso devuelve a las tiendas la mayor parte de sus regalos navideños. Su mari do llega a advertir al terapeuta de que «no permitan que disfrute demasiado; pueden des pertar en ella pensamientos suicidas». Aunque se muestra sarcástico, el signiñcado de sus palabras es claro. Teresa también se castiga por haber sido incapaz de lograr sus objetivos personales (v. criterio 6). «Todo lo que toco se desmorona», señala. De hecho, utiliza el trabajo para sabotear sus actividades académicas; a su vez, utiliza sus actividades acadé micas para sabotear su actividad laboral. Como la mayoría de los masoquistas, también se autosacrifica en exceso (v, criterio 8). Siempre encuentra tiempo para enviar tarjetas de fe licitación y para ejercer el voluntariado en la iglesia, y luego se queja de que nadie parece quererla como amiga. Una vez descrito el caso de Teresa, estamos en disposición de abordar las cuestiones adicionales que conforman la estructura de este capítulo. En primer lugar, compararemos la normalidad y la patología, y proseguiremos con las variantes del masoquista básico. Estos apartados forman el núcleo del saber científico en la personalidad. Al intentar explicar lo que observamos en los retratos de personalidad como el de Teresa, pretendemos ir más

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V ariar

allá de la anécdota literaria y entrar en el ámbito de la teoría. Como siempre, presentamos juntas la historia y la descripción, destacando las contribuciones de los autores del pasa do, que tendieron a centrarse en aspectos distintos del trastorno. Más adelante, la sección «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» muestra cómo la existencia del trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. También se incluye una comparación entre el masoquísta y otros constructos teóricos, y una exposición detallada sobre cómo las per sonalidades masoquistas tienden a desarrollar trastornos del Eje I.

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de expi sonalid no se c suelen compoj co, y es sa. En 1 ta. Los

D elanorm alidadalapatología Aunque pueda parecer que encontrar a personas así sea muy poco frecuente, los rasgos masoquistas son tan ubicuos como la culpa y, por tanto, fáciles de situar sobre un conti nuo con la normalidad. En su expresión normal, estos sujetos pueden considerarse adaptativos e ideales, casi «santos». El estilo de autosacrifieio íOldham y Morris, 1995) vive para servir y ser útil a los demás Cuando se les perm ite darse desinteresadam ente, todo va bien. Son personas que siempre ponen a los demás por encima de sí mismos, lo que les per mite adquirir una reputación de personas amables, consideradas y caritativas. Siempre dispuestas a perdonar, creen que la gente debería ser aceptada y apreciada por sí misma y por lo que es, y no juzgada severamente mediante algún estándar extrínseco o legal. Aun que estos individuos cargan de buen grado con los avalares de la vida de aquellos a quienes aman, se sienten incómodos cuando reciben alabanzas por sus buenas acciones, ya que creen que no es necesario ningún agradecimiento o reconocimiento. Más cerca de la patología, Millón et al, (1994) describieron el estilo virtuoso, personas que por lo general tienen unas capacidades muy superiores a las que reivindican pero que, sin embargo, prefieren mostrarse respetuosas y modestas. Evitan mostrar sus verdaderos ta lentos y capacidades, y en su lugar se sitúan en un plano inferior para evitar cualquier atisbo de ccmpetitividad. En ocasiones, parecen animar a los demás a que se aprovechen de ellos. Aunque históricamente este tipo de rasgos se haya asociado a las mujeres, de hecho existe la misma probabilidad de que se dé en los hombres (Stone, 1993). Otra forma de crear un estilo de personalidad masoquista normal es normalizando los criterios diagnósticos del DSM-III-R. Los individuos con el trastorno parecen buscar la de cepción, el fracaso o el maltrato [v. criterio 1), mientras que las personas con el estilo no. La persona con el trastorno rechaza o sabotea la ayuda de los demás (v. criterio 2); en cambio, la persona con el estilo tiende a centrarse en el bienestar de los demás por encima del pro pio. Mientras que el individuo con el trastorno responde con emociones negativas a los acontecim ientos personales positivos [v. criterio 3), el individuo con el estilo prefiere mostrarse humilde y se resiste a recibir el reconocimiento público por sus logros. En el tras torno, la persona suele provocar deliberadamente la ira o el rechazo ajeno (v, criterio 4), mientras que en el estilo es caritativa y respetuosa, a veces hasta el punto de ser indulgen te con las conductas negativas. Quien padece el trastorno rechaza las actividades placente ras (v. criterio 5), pero la persona con el estilo disfruta de las actividades que no alcanzan el nivel del hedonismo egoísta. En el trastorno, el individuo es incapaz de acumular logros personales a pesar de tener la capacidad adecuada para hacerlo (v. criterio 6), mientras que en el estilo prefiere trabajar entre bastidores dedicado al logro ajeno. El sujeto con el trastorno rechaza las fiientes legítimas de atención y afecto (v. criterio 7), mientras que en el estilo la persona suele ser demasiado indulgente en su intento de suscitar reacciones posi tivas en los demás. Quien presenta el trastorno es excesivamente abnegado (v. criterio 9), mientras que la persona con el estilo se siente realizada poniendo a los demás por delante de sí misma, pero no de forma patológica. Respecto a cada uno de los contrastes mencio nados, Teresa se sitúa en el extremo más patológico.

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Capitulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-líl-R y del DSM-ÍV

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Variantes de lapersonalidadm asoquista No toda personalidad masoquista es como la esposa culpable del caso que acabamos de exponer. De hecho, aunque Teresa no cumpla todos los criterios diagnósticos de la per sonalidad masoquista, es un tipo puro, en el sentido de que su modelo masoquista básico no se combina con características de ningún otro trastorno. Sin embargo, los masoquistas suelen presentar rasgos de otros trastornos de la personalidad. Los estados de ánimo y los comportamientos resultantes de este tipo de personas matizan el modelo masoquista bási co, y este hecho los hace similares, y a la vez distintos, a los casos puros como el de Tere sa. En la figura 15-1 se revisan de forma concisa las variantes de la personalidad masoquis ta. Los casos reales pueden o no ajustarse a cada una de estas combinaciones.

El masoquista que labra su propia ruina El psicoanálisis clásico considera que el masoquista persigue activa y repetidamente circunstancias que le conducen al sufrimiento e incluso a la destrucción. Vistas desde fue ra, estas personas parecen sentirse gratificadas por la desgracia, el fracaso o la hum illa ción, y prefieren ser deshonradas, víctimizadas o incluso arruinadas. Impulsadas por una «neurosis del éxito», experimentan los resultados favorables como generadores de ansiedad y sentimientos de culpabilidad, en lugar de producirles placer y felicidad. Más que sufrir con el éxito, los masoquistas que labran su propia ruina buscan el fra caso o el castigo invirtiendo sutilmente su buena fortuna. En apariencia, se esfuerzan para

Virtuoso

Posesivo (rasgos negativistas}

( ra ijo s histriomcos)

Orgullosamente abnegado, se mega a si mismo y se autosacrifica, ascético, las cargas pesadas se consideran nobles, justas, altruistas, los demas deben reconocer su lealtad y fidelidad, espera gratitud y aprecio por su altruismo y paciencia

.

Fascina y atrapa a la gente mostrándose celoso, sobreprotector e indispensable, atrapa, toma el control, conquista, esclaviza y domina a los demas sacrificándose, controla mediante la dependencia obligatoria

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' ■ Que labra su propia ruma (rasgos dependientes,? Se siente «arruinado por el éxitos, experimenta las «victorias a partir de las derrotes», se siente gratificado por las desgracias, fracasos, hu millaciones y los sufrimientos personales, descarta lo mejor para e!, decide convertirse en victima, ser desgraciado y fracasado

Figura 1 5 -1 .

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O prim ido (rasgos depresivos)

Experimenta tristeza, desesperación, dificultades, angustia, tormentos y enfermedades genumas, utiliza los síntomas para generar sentimientos de culpa en los demas, expresa el resentimiento liberando de cargas y responsabilidades a sus «opresores»

Variantes de la personalidad masoquista

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alcanzar sus metas, pero se detienen justo antes de conseguirlo o idean algún medio que les impida seguir adelante y completar lo que han empezado. Se sienten secretamente satisfe chas de su propia derrota (Schneíder, 1923/1950). Temen que las cosas se compliquen y no les salgan bien, y prefieren que les compadezcan como víctimas de circunstancias desafor tunadas a que les consideren como personas que han fracasado a pesar de haber realizado grandes esfuerzos. El fracaso puede conllevar una sensación de alivio que signifique que ya no deben cumplir unas determinadas expectativas, es decir, alcanzar un determinado nivel. Por tanto, combinan aspectos de las personalidades masoquísta y evitadora.

El masoquísta posesivo Como el resto de los masoquistas, estos individuos se entregan constantemente a los demás. Sin embargo, los masoquistas posesivos son incapaces de separarse de aquellos a quienes están unidos. Se vuelven tan indispensables y abnegados que los demás son inca paces de separarse de ellos sin sentirse increíblemente crueles. Los otros se ven atrapados y dominados por una dependencia producto del cumplimiento de cada una de sus necesida des. Los masoquistas posesivos utilizan ostentosos sacrificios para inmiscuirse en los asun tos diarios de sus hijos, cónyuges, amigos y compañeros, y se meten en sus actividades, ro mances, trabajo y en cualquier otra circunstancia que les permita obtener una posición fir me. Estas acciones, en apariencia altruistas, sientan las bases para inducir sentimientos de culpabilidad en los demás, que más tarde podrán utilizarse para impedir que se distancien o terminen la relación. Las parejas son sobreprotegidas y celosamente vigiladas, sobornadas para conseguir afecto y controladas mediante la culpa. En efecto, los masoquistas posesivos se convierten en abnegados «vampiros» que sangran a sus víctimas hasta dejarlas secas.

El masoquísta oprimido Formados por la combinación de las personalidades deprimida (v. más adelante en este capítulo) y masoquísta, los masoquistas oprimidos se quejan sin cesar de su terrible situación, pero acaban diciendo: «No dejéis que mi sufrimiento os cause preocupación por mí, haced lo que sea mejor para vosotros». Aunque rechazan de forma m anifiesta cual quier necesidad de ayuda e indican que no quieren ser una carga para los demás, se refieren a sí mismos como personas que han sufrido las consecuencias de terribles desgracias. Todo aquel que acude en su ayuda acaba sintiéndose emocionalmente agotado y culpable, obligado a sentirse como si ocuparse de su propia vida fuera poco menos que abandonarlos Cuando parecen no disponer de ningún otro método para conseguir afecto y dependencia pueden empezar a utilizar manipulaciones hipocondríacas. Convertirse en un inválido que jumbroso es una solución que genera una gran compasión, ya que conlleva un sufrimiento genuino, aunque creado por ellos mismos, que obliga a los demás a preocuparse y dispen sarles afecto. Los masoquistas oprimidos no disfrutan necesariamente de su sufrimiento; sus malestares son un mero instrumento diseñado para asegurarse la compasión y la ayuda.

El masoquísta virtuoso Formados por la combinación de las personalidades narcisista y masoquísta, los masoquistas virtuosos son orgullosamente desinteresados y autosacrificados. Consideran que la negación de sí mismos, el ascetismo y la tolerancia estoica de la adversidad son cualida des nobles y honradas, un signo de pureza y santidad, la glorificación de la miseria. En vez de aceptar el estatus inferior de otros masoquistas, afirman su especialidad sacrificándose por los demás o por alguna causa meritoria, mientras manipulan las circunstancias para que sus buenas acciones sean del dominio público.

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medio que Ies imente satisfoinpliquen y no incias desaforaber realizado nifique que ya minado nivel.

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El trastornó autodestructivo de raêfsonaI¡dad'(dénÓminado‘ persona//dodmósoqüis‘fo,eñ'-este-' texto) ha sido elttnmaíládeTDSM-iV como-categoría diagnostica/Está decisión fue el resultado de un-' considerable-debate sobfedáîabllidad-y ütnidad/clíiiieaídélícdhstructtí (Fiéster,-1991).'Def fréclidí4''*muchos aütores considerarftjüé e l trastorno se eliminó báicam'énfeiportnotivós políticos-' ; “ A pesarde la decisiórfdei cdmité-derEje II,da personálidad^níásoquista tiene una larga’tradiciónt'--

demente a los de aquellos a más son inca¡n atrapados y sus necesida■e en los asunñividades, roi posición firntimientos de se distancien s, sobornadas das posesivos irlas secas.

clínica que resulta ütil'pafáHa desenpciórFdel tó m pó’rtamíento’ de ciertos pacientes.-Áuñque'la 'past-*' vidad bajo c o n d ic io ñ e s íd ^ m e h á á - p u 'i^ ^ r ^ a ^ p u tk á 'a d á p tá b V á .'^ o r ^ '^ n o 'd e b e r ía ser pa>"; tologizada, algunas personas gárécén^ndájTi^s^r-vdíheraliilidáilés’gu’e i^ c i^ S J ^ á g o s t 'ó r íJ b r partea" dé los demás. Por ejemplo; endárperspefctWá"lñterpersóriál el principiode^complernentariédad sostié- ne que la sum isión sóscrta'lá dominácTóh’ ájena. En v e z d e 'd ifn in á r lapersónaliclad masoqúlsta d e l DSM-IV, hubie'ra sido iM sy u ic io so mañteneria-eri él apéñdíce'córho un'trastórnóipróvisional que'fé^ quiere estudios posteriores.

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¿Cómo surgen’ tales vulnerabilidades? Una posibilidad es el abuso en la infancia (Chabroí ét a l; ’ 1995). La-literatuia sobre Jas-víctimas infantiles sugíere que ios ñiños que han sufrido abusos’ crónicos por parte de sus compañeros sufren déficits de autoestima Es posible que los niños con una baja au toestima sean incapaces de"¿defenderse», V q u e sea fácil que se'conviertan en el blanco de bromas o en cabezas de turco. De hecho; la “persecución crónica por parte de los otros niños dürant'é''losanos es colares se asocia a una gran vanedadúd‘e problémás-adaptativbsÊgañ y 'fé ñ v .^ ’á á S J r ^ ^ é m 'p líY vanos estudios observánqué la sumisión v iá-debilidád'físicaVúedéñ có ndu cif'4 -M hiícfé m e ñíóí SóS“ í í -

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tenido de-la victim ización (H b d g e ^ e tá llfí 997,'Schwartzset ál.,;i9 9 3 ): >'•' -j**-*-}-**■ Egarí y Perry (1998) pusieron-á'Jrüébá dósThípótesisV'eh-prsfhér Iugá^qúe1aóaja:autciestima ’p ro-C

s adelante en de su terrible cupación por lifiesta cualís, se refieren s desgracias, o y culpable, bandonarlos. dependencia inválido queí sufrimiento rse y dispensufrimiento; n y la ayuda.

,ta, los masoderan que la son cualidaseria. En vez orificándose ñas para que

mueve la victim izaciánóuradérá por paftel de los compañeros yTéñ’segúñdotügáVfque’ la concepción que el niño tiene de sí mismo modula el im’pacto" de Ia :v¡clim izado ru lo s resultados sugieren'que la baja a u -‘ toestimá, en concretó cuando se W fiiíé-com o' lapercepción de.lá propia'competencia social denttmdel grupo de compañeros, có ñ tn b tiye á iá victi'mizaciori. 'Además, la sensación-de fracasó soeiafe inqdecuáción frente arlos compañeros.cbnduce=a:u'n incremento "sostén ido dédávictímizáciÓn>Siri embargo; e l'-■ sentido de a u to e fíc^ já ^ ^ g ^ ^ m lri^ ^ cp g ^ rñ S a ' en Ja posición1qué el-iníjiyiduo m antifhé dén|ro_’déC;r grupo dé compañeros, siryé'bafá.pfótegfeFa'-jósqnlnós’dérgrüpó

“Desde esta-péfspectiyá;-sel pódná"có'h'siderafrqué-.él,comportámiento“másoq'u[sfa!én-ad.uítos-? está-situado en un contihuó'éóh iá bajaópinio'níé'hno'ibSñYó denfroder^rflpo-décárfipáñfiictel^m e^r dida qué. disminuye’ lañompetencia ^ rc ib jd a jd é w o ^ e íg 'rd p frd e tx ^ p a ñ ^ ^ y ia ops'mónfsqbSiTng s 'mismo empeora; ja p é j^ ñ p ^ e d ^ p h r ib ip io Ló b j% lié > ñ i9 g J é s m e ñ o j^ ¿ ^ iA A i^ j!Í^ S !0 $ m b a ^ : go,' s T e ^ s ;c o ñ d e |)c lÓ p & ^ b ^ u p ó "'p ^ o ^ i^ n "d « ^ n d ie n J ó ;la y iG á W z á c ió ri,á u jm e h & :li^ /U ^ '. gar áPpuntq de «¡dentifief c Í ó j r c ó r t V é l f | < ^ é ^ p s ^ é r ^ i g ^ l a s \ ^ m a s * s € . ven conio séresfian despreciábléslqué’mérecén ésîpo-détfato-tPq'r ta n fg r_ e l/n ^ sér considerado uniñtenfo' desadáptátiTO’cSe^jÓsfarsé^’ uña'ináciécuációñ soaaêxtrémaVó/-

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Si los demás le retiran su atención o disminuyen su implicación emocional, el masoquista puede quejarse de que son ingratos y desconsiderados, y de que deberían recordar que les ha sido fiel y abnegado. En ocasiones, el altruismo superficial puede dar paso a un orgu llo basado en la autocomplacencia, y estos sujetos utilizan las buenas acciones del pasado para justificar un sentimiento de tener derecho al apoyo emocional de los demás. Sin embar go, bajo la superficie acecha un sentimiento de poca valía incluso cuando consiguen sus pro-

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Capí?


tes apartados o las distintas vi masoquista.

pósitos, la conciencia de que el aprecio de los demás no es genuino, ya que se ha manipula do. En ocasiones, también pueden presentar características de la personalidad dependiente.

Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo Desde el punto de vista psicodmámico, el masoquista parece contrario al principio del placer, Freud realizó varias conceptualizaciones del masoquista y los analistas posteriores han ampliado su trabajo en muchas direcciones. Las relaciones objétales sugieren muchas posibles vías de desarrollo para el masoquista, ya que no existe una personalidad masoquis ta única. En las relaciones interpersonales, los masoquistas presuponen que los demás in tentarán agredirlos y, por tanto, inician las relaciones vencidos, agitando la bandera blanca y sin presentar ningún desafío. Desde el punto de vista cognitivo, el masoquista se en cuentra atrapado entre la esperanza y el miedo, y tiende a reinterpretai completamente los acontecimientos pasados. También tiene tendencia a utilizar la autocompasión para con solarse cuando los demás no aprecian su sufrimiento. La perspectiva evolutiva incorpora todos estos enfoques y, en concreto, considera que la personalidad masoquista tiene inver tida la polaridad placer-dolor, es decir, que el individuo experimenta lo emocionalmente doloroso como un medio para satisfacer sus propios objetivos de supervivencia. El malestar y el abuso se persiguen por motivos distintos. El peligro de estar totalmente abandonado en un mundo punitivo genera mucha más ansiedad que el estar vinculado a otra persona cuando se están experimentando dichas con secuencias negativas. Incapaz de entender la fuente de la experiencia nociva, el niño ha aprendido a sentirse más seguro cuando está cerca de un objeto de vinculación o se aferra a él, aunque se trate de un objeto hostil que le rechace con frecuencia. Cuando el progenitor punitivo es incoherente en su administración de cuidados y consuelo, estos patrones se intensifican. En algunas ocasiones, este tipo de progenitores suelen ser frustrantes, no pro porcionan cariño o rechazan a sus hijos, y en otras son demasiado solícitos movidos por la culpabilidad y posesivamente afectuosos. Este tipo de comportamiento oscilante no hace sino fortalecer las bases para el desarrollo de estas tendencias masoquistas. En estos casos, cuando el niño consigue logros o da pasos hacia la autonomía no suele recibir apoyo parental. Por ejemplo, es muy probable que los niños que reciben afecto y apoyo de sus progenitores, sin ambivalencias, sólo cuando están enfermos, heridos o mues tran deficiencias, lleguen a la conclusión de que no sólo son deficientes e incompetentes, sino que únicamente se les quiere y se les anima cuando la situación es problemática o las cosas van mal. Es más, aprenden que pueden doblegar a unos padres que, de otro modo, se mostrarían hostiles y críticos recurriendo a deficiencias o enfermedades que ellos mismos pueden crear. Así pues, si los progenitores sólo muestran afecto y atención cuando el niño está sufriendo o presenta alguna incapacidad, el niño aprenderá a mostrarse enfermo o des ventajado de forma voluntaria; es decir, adoptaré esa estrategia como estilo de comporta miento instrumentalmente eficaz, una orientación en su actitud que establecerá los cimien tos de lo que, en última instancia, se convertirá en un comportamiento masoquista. En los casos más extremos, estos niños pueden llegar a lesionarse a sí mismos —gol peando su cuerpo contra objetos duros, quemándose, tirándose por las escaleras de forma intencionada, etc.— y recurren a todo aquello que intensifique su dolor y sufrimiento pú blicos. Estos actos sirven para evitar más castigos físicos por parte de sus progenitores, pero también proporcionan a estos niños el poco poder de que pueden disponer, aunque sólo sea para tomar las riendas de sus propias experiencias dolorosas. De este modo perverso, estos niños encuentran un pequeño reducto desde el que pueden anular el dominio que sus pa dres ejercen sobre ellos. Encontrar este espacio de autocontrol puede proporcionar la base de los futuros comportamientos masoquistas «placenteros» y autoabusivos. En los siguien

Tab

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Conducta interpersonal

Estilo cognitivo


< CO i<0

I Las celdas sombreadas mdR

547

Capitulo 15 Trastornos de !a personalidad de los apéndices del DSM-lll-R y del DSM-IV

tes apartados compararemos al masoquista con personalidades relacionadas y exploraremos las distintas vías de expresión de los síntomas. La tabla 15-1 ofrece una visión general del masoquista.

Tabla

15 -1 .

La personalidad masoquista ámbitos funcionales y estructurales



/Abstinente Comportamiento expresivo

Suele presentarse ante los demás como una persona no indulgente, frugal y casta, es reticente a buscar experiencias gratificantes y no dis fruta de la vida, se sitúa en un se gundo plano y actúa como sí fuera inferior de lo que en realidad es, o en actitud servil

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Deferente Conducta mterpersonal

Se distancia de quienes le apoyan y se relaciona con quienes le permiten ser servil y sacrificarse, deja que los demas le exploten, Se traten mal o se aprovechen de él, e incluso les ani ma a ello, imposibilita que los demas le ayuden, y acepta culpas y criticas injustas para ganarse el favor de las personas a quienes esta vinculado

Desacreditadas Representaciones objétales

Inseguro

& MASSON, S A Fotocopiar sin autorización es un delito

Estilo cognitivo

Es reticente a interpretar positiva mente las cosas por temor a que si lo hace, se conviertan en problemas o acaben siendo autodemgrantes, como resultado, se habitúa a expresar repetidamente actitudes y suposicio nes contrarias a las creencias y senti mientos favorables

Recuerda constantemente las injusti cias pasadas y preve decepciones fu turas para asi situar su malestar en un nivel homeostatico, obstaculiza los objetivos personales y sabotea las cosas buenas que le ocurren para mantener o potenciar el nivel habi tual de sufrimiento y dolor

Las representaciones objétales se componen de relaciones que fracasa ron y logros personales que se me nospreciaran, de sentimientos positi vos e impulsos eróticos transformados en sus apuestos menos atractivos, de conflictos internos intencionadamente agravados, de mecanismos para re ducir la distaría que se han converti do en procesos que intensifican el malestar invertida


Exageración Mecanismo de regulación

In d ig n a .

Debido a una inversión significativa de la polaridad dolor-placer, las es tructuras morfológicas tienen cuali dades contrastadas y duales (una mas o menos convencional y otra contraria) que provocan una destruc ción del afecto, una transposición de los canales de gratificación de las necesidades y de los que producen frustración, y una implicación en ac tividades que determinan conse cuencias antitéticas, cuando no des tructivas t .. „ ^

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dejánjmo/) r‘ ¡,-,Expenmenta una-mezda_compjejaitde' ^temperamento r_ emociones, a vecés-es' ansiosamente ~ 'rSf lí-Ls _ aprensivo; otras esta 'triste y.ptrasfseL ' - ¿-¿'- I j-, ’^ s i en te ^'n g d iti adbîtórnTentacl'or,’!!3 - í S jlt 'S - i- L 'í ^tTm ffiifiestíjntenpiona'áam ^ -« c , t é ~ f c L i f í f t r f c ti,íaPáfiqnc!a_que;in’ciúce enjos ,denfá ¿ í ■ sEstadp


548

Capit


Por últimc recen de una es talecer vincula ca haciendo m< tos de culpa mi

Comparación con otras personalidades afines Los masoquistas comparten numerosos rasgos con otros trastornos de personalidad. Tanto los depresivos como los masoquistas viven bajo una pesada carga de culpabilidad y tienen una conciencia demasiado autocrítica. Sin embargo, los depresivos se sienten abru mados por sus problemas, se resignan a su sufrimiento y suelen contentarse reflexionando en soledad. Por el contrario, el masoquista requiere un compañero, un perseguidor, y lo creará siempre que sea necesario, exagerando los conflictos humanos normales, atribuyen do motivaciones ocultas a los demás y luego reaccionando o bien con indignación —mía ca racterística que comparte con el paranoide (McWilliams, 1994)—, o bien exhibiendo una auto compasión excesiva. Además, el masoquismo suele ocultar un propósito sádico del que el depresivo carece: el perseguidor debe ser perseguido por ser un perseguidor, Al llevar a la práctica sus conflictos, los masoquistas adquieren una mayor sensación de energía que la que posee el depresivo lánguido. Los masoquistas tam bién pueden compararse con las personalidades dependiente, compulsiva y límite, Tanto el masoquista como el dependiente son sumisos, no competiti vos y se vinculan de forma parasitaria a sus parejas. Sin embargo, los dependientes de vuelven el afecta con afecto y se entregan para fortalecer los vínculos, Por el contrario, los masoquistas se empeñan en que toda su dedicación sea del dominio público, se centran en su propia autocompasión, colocan a los receptores de sus atenciones en el papel de desagra decidos o consiguen crear una supervinculación que no puede ser rechazada. Tanto los ma soquistas como los compulsivos presentan intensos sentimientos de culpa subyacentes. Sin embargo, el masoquista suscita el castigo, mientras que el compulsivo lo teme. Por último, tanto los masoquistas como los límite suelen compartir la tendencia a autolesionarse. Sin embargo, los masoquistas se autolesionan para expiar su culpa, mientras que los límites lo hacen más bien para confirmar su existencia y prevenir la pérdida de identidad. Es más, los límite reaccionan con desesperación frente a la posibilidad de abandono, mientras que los masoquistas a veces usan el abandono bien sea para confirmar su poca valía y suscitar la au tocompasión, bien para mostrar nuevas pruebas de su desgracia a los demás.

I PERSONAL!

Vías de expresión de los síntomas Las personalidades masoquistas son vulnerables a varios trastornos del Eje I. Como siempre, es importante recordar que existe una lógica que conecta el patrón de personalidad con los síndromes del Eje I que se le asocian. Como los depresivos, los masoquistas suelen experimentar la pesadumbre crónica de la distimia. Tras un rechazo, estos sentimientos pueden intensificarse hasta dar lugar a una depresión mayor para, posteriormente, volver a sumergirse bajo las tormentosas características de su personalidad. En parte, pueden utilizar la depresión de forma instrumental para obtener la compa sión de los demás, sobre todo cuando es posible atribuirla a las esperanzas frustradas y al autosacrificio trágico Hasta el masoquista virtuoso, cuya formación reactiva cubre el sufri miento bajo el manto de la honradez, se deshincha a veces ante la visión de un mundo en el que los castigos que aplica la vida son intrínsecam ente crueles e insólitos. Estos senti mientos depresivos llegan a veces a mezclarse con una ansiedad difusa. Como el dependiente y el depresivo, el masoquista es sumamente vulnerable al mie do a la pérdida y el abandono, Sobre todo en los casos en que dependen de un único com pañero o cuidador para la supervivencia básica, es probable que teman que el autosacrificio desesperado no sea suficiente para protegerlos contra la pérdida personal En estas condi ciones también pueden producirse estados de pánico, sobre todo cuando están en peligro los vínculos necesarios para mantener su estabilidad.

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Capitulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-lll-R y det DSM-SV

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Por último, los masoquistas pueden utilizar síntomas físicos y enfermedades que ca recen de una causa médica adecuada con. el fin de provocar la compasión de los demás, for talecer vinculaciones inestables, reducir las críticas y la hostilidad, afinar la venganza sádi ca haciendo más infelices a sus cuidadores o incluso para aplacar sus propios sentimien tos de culpa mediante una autoflagelación. simbólica,

I PERSONALIDAD SÁDICA Cuando la mayoría de nosotros oímos hablar del sadismo, pensamos o bien en un psi cópata violento, o bien en el empleo de la dominación y el dolor para acentuar el placer sexual, Pero hay una diferencia entre el comportamiento sádico y una personalidad sádica. Aunque los psicópatas pueden ser instramentalmente agresivos y hostiles, hasta llegar al asesinato, el comportamiento se convierte en sádico sólo cuando el conocimiento de que los otros sufren proporciona placer individual. Sólo cuando infligir dolor psicológico o fí sico se convierte en el principio de organización vital, el individuo presenta una persona lidad sádica. Por ejemplo, el asalto cometido durante un robo es una cosa; torturar a alguien sin razón aparente es otra muy distinta. Por tanto, la intencionalidad es fundamental en la definición del constructo. Como en el caso del masoquismo, la aceptación de una personalidad sádica ha predo minado y ha dism inuido a lo largo de la historia, Krafft-Ebing acuñó el término sadismo (1867,1937) en respuesta a los trabajos del famoso autor francés, el marqués de Sade, que obtenía placer sexual dominando a los demás y causándoles dolor. Krafft-Ebing definió el sadismo como «la experimentación de sensaciones sexuales agradables (incluido el orgas mo) producida por actos de crueldad, castigo corporal, infligidos por propia mano u obser vados en otros, ya sean animales o seres humanos» (1937; pág. 80). Además, sostenía que «el deseo innato de humillar y provocar dolor» (pág. 82) era característico de todos los se res humanos. Al afirmar que los orígenes del sadismo se extendían más allá de lo meramen te sexual, Krafft-Ebing sólo reconocía lo que los seres humanos han sabido durante siglos, que existe una cierta clase de personas para quienes la capacidad de infligir agresivamente sufrimiento psicológico y físico no es el medio hacia un fin, sino un fin en sí mismo. Aunque la personalidad sádica es reconocible a lo largo de la historia y en la sociedad contemporánea, sólo aparece en el apéndice de la tercera edición revisada del DSM, publi cada en 1987, como un trastorno de la personalidad provisional que requiere estudio poste rior. La intención era describir un patrón duradero y desadaptativo de comportamiento cruel, hum illante y agresivo, observado por lo general en ámbitos forenses, y distinto de otros trastornos de la personalidad (Fiester y Gay, 1991), en particular del antisocial. La mentablemente, el trastorno no se mantuvo en el DSM-IV. En parte se eliminó debido a preo cupaciones científicas, como la tasa relativamente baja de prevalencia del trastorno en mu chos ámbitos. Sin embargo, también había motivos políticos. Las personalidades sádicas físicamente abusivas son en su mayor parte hombres, y se pensó que un diagnóstico de este tipo podría tener el efecto paradójico de eximir legalmente el comportamiento cruel. Como introducción a la personalidad sádica, considérese el caso de Chuck (caso 15-2). Al igual que muchas personalidades sádicas, Chuck ha encontrado su lugar gracias a un tra bajo que le permite hacer la vida difícil a los demás. Si consigue infligir algún sufrimiento gratuito a lo largo del día, Chuck dirá que sólo es parte de su trabajo. De hecho, es bueno en su labor profesional, lo cual sin duda le proporcionó su puesto de supervisor en la pri mera ocasión. Precisamente ése es el problema, A todo el mundo le gustaría que el trabajo fuera divertido, pero Chuck encuentra gratificación en su trabajo de un modo patológico (v. criterio 4). Consigue una «gran satisfacción» cuando intimida a los demás para que paguen,

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CASO 1 5 -2

Chuck es un supervisor de nivel medio de una agencia de cobro de deudas ’ C R IT E R IO S DSM -DÍ-R-.: Es bueno en lo que hace y disfruta con su trabajo Acude a consulta debido a P A R A E L D IA G N Ó S T IC O una mala evaluación, que Chuck cree promovida por su propio supervisor para DE T R A S T O R N O S Á D IC O impedirle ocupar su puesto, una hazaña que Chuck se siente seguro de con D E I A P E R S O N A L ID A D ' seguir" La evaluación revela que Chuck es demasiado duro con sus subordi. nados y, en concreto, que los castiga en publico para humillarlos deliberada- 4 ^ 9 A U n p a tró n generalizado de con-.. meníe Con gran celo, Chuck se describe como un supervisor justo, pero hace hinca-

pie en que nadie va a gandulear mientras el este haciendo su trabajo Espera un día completo de cada uno de ellos, sin charlas, sin descansos, sin chismorreos, sin llegar tarde ysm excusas para no hacer el trabajo asignado «Notrabajo con empleados problemáticos Los presiono hasta que trabajan, y si no o n e n la sensatez de marcharse, encuentro una razón para despedirlos», afirrna sonriendo con satisfacción «No todo el mundo puede hacer esta clase de trabajo», dice casi con entusiasmo, «pero esta hecho a mi medida, me gusta hacer que la gente trabaje, pero mi máxima satisfacción es cobrar las deudas, cobro mas deudas que nadie» Aunque su trabajo suele hacerse por telefono, confiesa que, en realidad, «pasa visita» a los dientes que no son lo bastante respetuosos con sus esfuerzos Chuck nació en el sur de Boston, en una familia italiana ferozmente religiosa, fue el quinto de seis niños Destaca con orgullo que su familia «no tenia m maldita idea de que hacer conmigo» Describe a sus cuatro hermanas como «vírgenes que deberían estar en un convento de monjas» Su único hermano siempre estaba implicado en actividades en la iglesia, y había considerado in gresar en un seminario, pero acabo decidiendo dar ciases «Yo no tema ningu na de esas ambiciones», declara, «y mi familia siempre me despreciaba» Re fiere con sarcasmo que «había tanta maldita santidad en nuestra familia que Dios debió decidir introducir un demonio entre ellos para probar su fe» Se ríe de su idea y se describe como «un buen tocapelotas» que primero fue un problema en la escuela, después un problema porque nunca iba a la escuela y finalmente un delincuente juvenil con talento para las peleas «Mi bocaza me metió en muchos problemas cuando era joven Por esta razón soy tan jodidamente bueno en mi trabajo»Todavía ¡ee sobre armas y colecciona libros acerca de la guerra La relación de Chuck con su familia es distante Nunca se ha casado, pero alardea de las muchas novias a las que . .prestai sus «servicios» Su vida parece centrada en su trabajo, donde la agresividad manipuladora no solo es aproba-

duqta cru e l,"ve ja to ria , y /agresiva . e™Pleza á l " p rin c ip io de la " eí*a<* actul ía J se m an ifie sta p o r la" Pêsentacl° ú reP.etlda-de a lm en e s, ■.cuatro d.e los siguientes Ítems: ^ . (J )iía b e r u tiliza d o la crueldad fis i oa o la violencia con el f in de esta Mecer una relación dom inante (no sólo para.alcanzar a lg ú n o b jetivo ^ ^ -lo te rp e rs .o n a !, como puede ser golPear a alguien con el fin de robarle) —^ (2) feuimUár o dar tm trato vejatorio a alguien en presencia de otros"-1' -

(3) Tratar o-castigar coñ excesiva dureza a algún subordinado; p or e je m p lo ^ a s n in o , un.alumno, uu detqm'do o impacienté" " ' (4) Divertirse o 'disfrutar áoñ ei su frimiento “físicd o psicológicóHé , otros, (incluidos los anim alssH - f5}-Mentá con. el fin de perjudicar o infiigir.dploj a otros (no sólo_para lograr algún otro fin) ' J’ (6) Consigue'que los demás hagan do-qúe" 'ib quiere' áteinoíizándoles(desde.laintimidación hasta causar verdadero terror) .... (7) Restringe la autonom ía de las personas coalas que tiene una relá'caón estrecha; por ejemplo, no ím tipAde ¿fó n-

daôreeom pensada Chuck se considera un «brazo de la ley», y de algún ^ modo justamente autorizado por esta interpretación egotista Chuck desen- i Q bio un caso con gran satisfacción, en una ocasión intimido de tal modo a una = -to social "‘ deudora, que ella escapo a! otro extremo del país «A veces les digo que pode- ¿ Í í f c ' r o i - f r — , • ...... mos tramitar un derecho de retención sobre su casa y quedárnosla, aunque Í 5 L ? fasc!na ia vio le n c ia , Tas-arno es cierto», dice jactanciosamente «Entonces sigo llamando y contando ’ f S' a? las heridas los días que quedan » No es consciente de que su comportamiento sea un o_ a, or a problema B. L a co n d u cta descrita, e n ,A tno

se dirige sólo h acia dña'pershiía (p'. ej'.Taespósaûñ’hijbj'hi-h'á-teu id o gomoAnicOjfindáêxcitaqiSii sexual (como o.curre„en el sadis mo sexual) ” ' ~ ' Reproducido 'don autorización. "J" - dala vérsiónPspañok del DSM-IÍLS Manua! diagnóstico.y estadístico,.^.' de los trastornos mentales '' ~•’Barcéloua Massoh,-Í908 ’ Los números indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los cú tenos DSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos entenas diag nósticos

Capitulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices dei DSM-lll-R y del DSM-IV

casi como si fuera un asunto personal (v. criterio 6), Como otras personalidades sádicas, intimida a los demás para que hagan lo que él quiere. Por ejemplo, a veces «pasa visita» a clientes que no son lo bastante respetuosos. Y lo que es peor, miente sobre los límites lega les de su papel (v. criterio 5), aterroriza a las personas diciéndoles que puede echarlos de casa si no pagan. Si no ceden, sigue volviendo y contando los días para mantener la presión. En una ocasión intimidó tanto a una mujer, que escapó al otro extremo del país para alejar se de él, una historia que relata con gran satisfacción. La dominación agresiva parece ser la única estrategia interpersonal de Chuck. Es una persona físicamente amenazadora y, según su propio criterio, con éxito, aunque su estrate gia haya comenzado a sentar mal en la oficina. Presiona a sus subordinados de la misma manera que presiona a los deudores. Si alguien escapa a su disciplina, no llama a aquella persona aparte a su oficina y le explica por qué su comportamiento es erróneo. Monta un es pectáculo público de intimidación, hum illación y devaluación de la persona delante de los otros trabajadores (v. criterio 2) Todos deben saber que él es el jefe, que él establece las reglas. Nadie gandulea a su alrededor, porque él no lo tolera. Impone una dura disciplina (v. criterio 3) y elimina a los presuntos gandules encontrando una excusa para despedir los. La agresión es una parte tan importante de Chuck que incluso disfruta estudiando ins trumentos de agresión y libros sobre la guerra (v, criterio 8). Dada la descripción de Chuck, estarnos en disposición de abordar las cuestiones adi cionales que conforman la estructura de este apartado. En primer lugar, compararemos la normalidad y la patología, y seguiremos con las variantes sobre el prototipo sádico. Tam bién revisaremos las hipótesis evolutivas, pero hay que tener en cuenta que en la actualidad son provisionales para todos los trastornos de personalidad. A continuación, en el apartado «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» mostraremos cómo la existencia de este trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. También se incluye una com paración entre el sádico y otros trastornos de la personalidad y una exposición sobre la forma en que las personalidades sádicas tienden a desarrollar trastornos del Eje I.

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El sádico es difícil de encontrar en la vida cotidiana si se piensa en él como un vam piro que se alimenta del sufrimiento ajeno. Sm embargo, los rasgos y comportamientos sá dicos se dan con frecuencia. Por ejemplo, las bromas se disfrazan como diversiones inocen tes, pero a menudo pretenden avergonzar, poner en un aprieto y ridiculizar. También se ob servan rasgos sádicos que oscilan dentro de un rango normal. Por ejemplo, Millón et al. (1994) describen el estilo controlador, personas que disfrutan del poder de dirigir e inti midar, de suscitar obediencia y respeto. Duros y poco dados al sentimentalismo, se convierten en líderes eficaces fijando tareas y coaccionando a sus subordinados para que desempeñen bien las funciones asignadas. También obtienen satisfacción de dictar y manipular las vidas de quienes les rodean. En los casos en los que la crueldad se expresa más mediante abuso emocional que físico, muchas personalidades sádicas son capaces de racionalizar sus acciones para ponerse a sí mismos en una posición favorable. Por ejemplo, aunque los demás los vean como ira pulsivamente agresivos y obstinados, los sádicos pueden verse a sí mismos como enérgicos, asertivos y realistas. Lo que es dominación e insensibilidad para los demás, es competífi vidad y carencia de sentimentalismo para el sádico, que considera que la amabilidad es una debilidad, Al normalizar sus características patológicas, las personalidades sádicas real zan su propia imagen de fortaleza, poder y rotundidad. Muchos encuentran su lugar en roles en que es preciso ser práctico y poco sentimental. Entre los estereotipos sádicos que suelen cruzar el límite entre la normalidad y la pato-

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Capí


logia se incluyen el padrastro disciplinario, que es tan estricto que oprime y asfixia; el pre dicador puritano, cuyos encendidos sermones sobre el fuego del infierno pretenden de for ma deliberada obligar a su rebaño a seguir el camino de la rectitud; el policía autoritario, que se regodea con su placa mientras pone una multa, el pequeño burócrata, cuyo laberin to de normas y su detallismo inducen la ideación suicida, y la madre «machacona», a la que le encanta hacer sentir culpables a sus hijos por los sacrificios que ha hecho por ellos (Leary, 1957), Todos los casos coinciden en obtener una satisfacción perversa haciendo que el otro se sienta «mal», impotente o avergonzado. Aunque el nombre sea casi una contradicción, un estilo de personalidad sádico tam bién puede desarrollarse normalizando los criterios diagnósticos del DSM-III-R En el tras torno de la personalidad, el sujeto establece el dominio mediante la crueldad física o la vio lencia (v. criterio 1), mientras que en el estilo se limita a utilizar una presencia física impo nente para obtener respeto en las interacciones mterpersonales. El individuo con el tras torno humilla y rebaja a los demás en público (v. criterio 2), mientras que ia persona con el estilo simplemente disfruta de dar una imagen de fuerza y la m antiene como parte de la imagen de sí misma Quien padece el trastorno ejerce una disciplina inusualmente severa sobre los que están bajo su control [v. criterio 3), mientras que el individuo con el estilo ejerce la autoridad pero no es autoritario. En el trastorno, la persona encuentra placer en el sufrimiento ajeno en sí (v. criterio 4), m ientras que en el estilo sólo se siente satisfecha cuando el castigo ha sido administrado y se ha hecho justicia. La persona con el trastorno m iente para infligir dolor o perjuicio [v. criterio 5); quien presenta el estilo no lo hace, pero no vacila en reírse cuando otros caen en la trampa de su propio engaño. En el trastor no la persona obliga a actuar a los demás mediante la intimidación (v. criterio 6); en el es tilo, utiliza su posición de poder para obtener un bien mayor. Quien presenta el trastorno restringe la libertad de los que se encuentran dentro de su esfera de influencia (v criterio 7], mientras que en el estilo el individuo crea reglas y espera que se sigan, aunque dentro de unos límites razonables La persona con el trastorno se siente fascinada por los instrumen tos utilizados para la agresión o por los resultados de ésta, mientras que la persona con el estila simplemente admira el potencial de la fuerza y sus símbolos para suscitar respeto. Al aplicar cada uno de estos contrastes al caso de Chuck, vemos que él se sitúa hacia el ex tremo patológico.

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Variantes de la personalidad sádica No todas las personalidades sádicas son como Chuck, el cobrador de deudas Chuck cumple la mayoría de los criterios diagnósticos de la personalidad sádica, pero no todos. Otros sádicos combinan los criterios de diferentes maneras, en entornos distintos y con una biografía diferente. Muchos tendrán características de personalidad secundarias que se combinarán con el patrón principal. Algunas de estas combinaciones se describen sucinta mente en la figura 15-2. Los casos reales pueden o no encajar en alguna de estas combina ciones.

El sádico tir

El sádico explosivo La mayor parte de las personas tienden a mostrarse agresivas u hostiles de forma gra dual. Por el contrario, los sádicos explosivos se distinguen por repentinas explosiones de rabia incontrolable, que suelen expresar contra los miembros de su propia familia, ya que los ven como «dianas u objetivos seguros». El sádico explosivo parece afrontar los aconteci mientos de forma competente hasta alcanzar un umbral desconocida, después del cual reaccionan instantáneamente con un desafío abusivo y posible violencia física A diferencia de

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otros sádicos, no utiliza sus agresiones de forma instrumental para dominar a ios otros, sino para liberar sentimientos contenidos de frustración o humillación, Tampoco se comporta de forma hosca y agresiva. Muchos son hipersensibles a los sentimientos de traición o pue den sentir una profunda frustración por la inutilidad y la desesperanza de su vida. Las agre siones físicas suelen ser el producto de una persona que carece de habilidades verbales y se siente incapaz de expresar una reacción mediante el lenguaje; no se ve capaz de responder de otra manera. El sádico explosivo consigue mantenerse bajo control de forma periódica, pero carece de cohesión psíquica y, por tanto, es vulnerable a la descarga impulsiva. En re sumen, el sádico explosivo es una combinación de las personalidades sádica y límite.

El sádico tiránico El sádico tiránico y el malévolo antisocial son quizá los más espantosos y crueles subti pos de trastorno de la personalidad. Unos son físicamente agresivos y los otros abruman a sus víctimas mediante críticas implacables, ira desmedida y diatribas vulgares y amargas. Los sádicos tiránicos parecen disfrutar de la amenaza y el embrutecimiento de los demás de la forma más despiadada e inhumana. Más que cualquier otra personalidad, obtienen una sa tisfacción profunda de generar sufrimiento, observar sus efectos y recordar sus acciones. Pueden emplear la violencia de forma intencionada para inspirar terror e intimidar, y la re sistencia parece estimularlos más. Fríos y calculadores, los sádicos tiránicos son selectivos en la elección de sus víctimas, e identifican cabezas de turco a quienes pueden intimidar con facilidad y que probablemente no responderán con violencia. Con frecuencia, su objetivo

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no es sólo causar terror, sino también impresionar a la audiencia por su poder total y sin restricciones. Muchos de ellos exageran intencionadamente su comportamiento hosco. Aun que estas personas sean en muchos sentidos la forma más pura del sádico psicópata, también presentan características de las personalidades negativista o paranoide.

El sádico que hace cumplirlas normas Cada sociedad otorga a ciertos agentes el poder de hacer cumplir sus reglas para pro teger el bien común. En el mejor de los casos, estas personas son conscientes del peso de su misión y equilibran las necesidades sociales e individuales, tienen en cuenta los ate nuantes y juzgan desapasionadamente las intenciones y los efectos antes de emitir un ve redicto final. Por el contrario, el sádico que hace cumplir las normas es el superyó sádico de la sociedad, con el derecho intrínseco e inalienable de castigar en beneficio de la propia sociedad, y no puede ser apaciguado. Los sargentos, ciertos policías, los decanos de univer sidad y los jueces severos piensan que tienen derecho a controlar y castigar a los demás. Investidos con roles socxalmente sancionadores, condenan en nombre de la justicia con tal fuerza que se ponen de manifiesto sus motivaciones más profundas Estas personas siempre intentan parecer importantes; son tan estrictas con las reglas que siempre están buscando indicios de culpa, incluso en infracciones menores; se escudan en el poder que les confie re su posición y, finalmente, castigan con tal indignación que suena a cólera reprimida y maldad personal. A pesar de tener la responsabilidad de ser justas y equilibradas, estas per sonas son incapaces de poner límites a las emociones que subyacen a sus comportamien tos desviados. Muchos burócratas de poca monta tienen rasgos de este tipo, aunque su trascendencia es menor. El sádico que hace cumplir las normas es una combinación de las personalidades sádica y compulsiva.

El sádico débil No todos los sádicos son intrínsecamente dominantes, crueles y perniciosos como los subtipos t i r á n i c o y el q u e h a c e c u m p l i r l a s n o r m a s . Algunos son personas muy inseguras, incluso cobardes. Como combinación de las personalidades evitadara y sádica, el mundo privado del sádico débil está plagado de enemigos agresivos y poderosos. Sólo pueden evitar el ataque creando una imagen de fortaleza, la ilusión de una segura destrucción mu tua, Para los sádicos débiles, la hostilidad agresiva es un acto contrafóbico que pretende do minar su propia timidez interior, a la vez que enviar un mensaje de fuerza que indique que no serán intimidados. Las demostraciones de coraje sirven para desviar e impresionar a la audiencia mediante una fachada de potencia que dice; «No voy a dejar que me mangoneen». El sádico débil, que no es malintencionado ni intrínsecamente violento, en realidad supo ne una caricatura del tipo duro o del pequeño tirano. Estos individuos se han visto sujetos de forma repetida a la brutalidad física y la intimidación, y han aprendido a utilizar la agre sión de forma instrumental contra quienes les parecen amenazadores y abusivos. Temero sos de hallarse ante un peligro real, golpean primero, esperando inducir el suficiente mie do como para evitar ataques posteriores. Muchos sádicos débiles se unen a grupos que buscan una cabeza de turco compartida, un tipo de persona o población étnica marginada por la cultura mayoritaria que les sirva de receptáculo para el odio y el prejuicio.

Teoría evolutiva y del neurodesarrollo Cuando la teoría frendiana contenía un solo impulso era difícil explicar al sádico. Sin embargo, cuando se teorizó sobre el instinto de Tánatos, el sadismo pudo explicarse con fa-

Capítulo 15 Trastornos de la personalidad de los apendiees del DSM-lll-R y del DSM-IV

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sus hijos. Es más, mediante su comportamiento duro e inconsiderado muestran a sus hijos un modelo a imitar y aprueban de forma implícita que el niño manifieste conductas simi lares siempre que sienta ira o frustración. Los sádicos hacen grandes esfuerzos para denigrar cualquier valor que represente lo que ellos no recibieron durante la infancia. Los futuros sádicos sostienen que la única ver dadera filosofía en la vida es la qne consiste en guiarse por vivir el momento, descargar los sentimientos hostiles y desconfiar de la denominada «buena voluntad» de los demás. Aunque la calidez y la sensibilidad son aspectos que se dan con frecuencia en la ma yoría de los encuentros íntimos, los futuros sádicos consideran estos encuentros como probables preludios de posteriores humillaciones y del control absoluto sobre ellos por par te de otra persona. Como consecuencia, el sádico siempre desconfía y desea mantener el control sobre las nuevas relaciones. La tabla 15-2 resume la personalidad sádica basándose en ocho ámbitos clínicos. A continuación se examinan las diferencias con otros constructos teóricos, seguidas de una breve descripción de sus vulnerabilidades en el Eje I.

D iferencias con otras personalidades afines La personalidad sádica comparte rasgos principales con otros trastornos de la persona lidad. Los negativistas y las personalidades sádicas comparten un intenso resentimiento y una ira que a menudo conducen a la abierta hostilidad. Nunca olvidan los agravios pasados. Además, por la forma en que frustran y obstruyen a los demás, los negativistas suelen pa recer sádicos encubiertos. Sin embargo, a diferencia del sádico, los negativistas se sienten profundamente ambi valentes sobre las cuestiones de amor y lealtad Buscan la fusión con el otro y se muestran agresivos en respuesta a la decepción, ya que sienten que su valioso ofrecimiento ha sido dado por sentado o, lo que es peor, descartado a favor de otro. Sin embargo, los negativis tas mantienen una cierta fe en que la vida pueda cambiar, que la existencia gratificante no es imposible Si pudieran asegurar el afecto, todo sería perdonado. Por esta razón, dudan entre la agresión encubierta y la utilidad genuina, lo que a menudo les hace parecer erráti cos desde el punto de vista emocional. Por el contrario, los sádicos sienten una inclina ción infernal a infligir dolor a los demás, a arruinar sus vidas, a conseguir que se arrodí llen ante su control absoluto. Su mantra es «Domina o serás dominado». Los negativistas reaccionan frente a un sentimiento de pérdida de lo que podrían haber sido; los sádicos sienten que el dolor ajeno es su beneficio Las personalidades sádicas y antisociales son indiferentes a los derechos de los de más y suelen utilizar la agresión de forma instrumental, pero con intenciones diferentes. El sádico utiliza la agresión para garantizar el dominio y quiere que los otros se sientan in timidados y sepan que él es la fuente de su sufrimiento. Por el contrario, los antisociales pueden ser codiciosos y avaros, pero su satisfacción reside en el tener. La agresión es el me dio para conseguir un fin, y no un fin en sí mismo, como en el caso del sádico. Es más, muchos antisociales son capaces de retrasar la satisfacción, como por ejemplo al estafar a los demás. Los sádicos suelen ser más directos. Su satisfacción consiste en que los otros sepan que son controlados y finalmente se resignen a su posición de debilidad. La personalidad sádica también comparte rasgos importantes con otros patrones. Por ejemplo, tanto las personalidades sádicas como las paranoides esperan recibir hostilidad de su entorno social en tal medida que en ocasiones bullen con una hostilidad apenas conteni da. Además, ambas proyectan sus impulsos agresivos e interpretan los mensajes ambiguos como beligerantes o insultantes, y ambas valoran la autonomía y el realismo sobre todo, si bien la visión del mundo del paranoide está sumamente distorsionada. Sin embargo, mien-

Capítulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-111-R y del DSM-IV

Tabla 1 5 -2 .

n a sus hijos ductas simi-


Precipitado

,

... * Conducta

Combativa

Presenta una disposición a reaccio nar con explosiones emocionales sú bitas y bruscas de una naturaleza in esperada e injustificada, reacciona de un modo imprudente, le atraen los desafíos, el riesgo y el peligro, y pare ce insensible al dolor y al castigo


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9 clínicos. A lidas de una


Las representaciones internalizadas del pasado se distinguen por relacio nes tempranas que generaron fuertes energías agresivas y actitudes malva das, asi como por la ausencia de re cuerdos sentimentales, afectos per sonales, conflictos internos y senti mientos de culpa o vergüenza

Dogmático Estilo cogmtivo

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La personalidad sádica ámbitos funcionales y estructurales


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Es rígido y cerrado, y se obstina en sostener sus prejuicios, es autorita rio, socialmente intolerante y lleno de prejuicios

Explosiva Organización morfológica

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S57

Puede tener una g ran sangre fría y no parece tener conciencia del impacto de sus actas destructivos, ve los ob jetos de los que abusa como algo im personal, símbolos de grupos de per sonas sin ningún valor desprovistas de sensibilidad humana

Su estructura morfológica suele ser coherente y está compuesta por con troles, defensas y canales de expre sión adecuados, sin embargo, Sa emergencia de poderosas energías de naturaleza agresiva y sexual amena za con producir explosiones bruscas que sobrepasan periódicamente los controles que en otras situaciones son perfectamente competentes .

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Estado de a'mmo/ Tiene-u mtém pérameñlo|excifable^.T temperamento : ■ . i rritab le.q utaflora.'ConjrapidPí-y.se -Tifa risfómaj eñi'discusi?ñ®v-behqéi-T j-.rancia física,"es cruel-y malvado, .der. ' - «.sea nace^dano.y-persequirárjos’a e f^ ~>e mas f \


tras que los sádicos desean avanzar y someter, los paranoides están parapetados. Su hostilidad es reactiva a afrentas e injusticias de las que creen que otros son responsables. Las personalidades narcisistas y sádicas suelen compartir el sentido de omnipotencia, pero por motivos distintos. Los narcisistas tienen sentimientos de grandeza en cuanto a su propio talento y esplendor. Suelen explotar a otras personas de un modo que puede parecer sádico. Sin embargo, los narcisistas esperan que los demás atiendan sus necesidades y consideren que ese tratamiento especial está justificado por su capacidad superior. En este caso, el sentimiento de omnipotencia se deriva sobre todo de la observación del sí mismo. Por el contrario, los sádicos utilizan el control de los demás para mostrar su omnipotencia a sí mis mos y a los otros Todo el mundo debería saber quién está al mando.

558


Vías para la expresión de ¡os síntomas Las personalidades sádicas son vulnerables a varios trastornos del Eje I Como siempre, es importante recordar que existe una lógica que conecta el patrón de personalidad con los síndrom es del Eje I que padece. Los síntom as suelen aparecer cuando la eficacia de la agresión de los sádicos o su posición de dominio se ven amenazados Los trastornos de an siedad pueden reflejar el miedo a las represalias o a la venganza, legal o no. Dado que los sá dicos vigilan la indefensión ajena como indicadora de omnipotencia, pueden experimentar sentimientos de inutilidad y depresión si el sujeto oprimido consigue resistirse a su cruel dad. Los sádicos también son vulnerables al abuso de sustancias, por lo general con el fin de aumentar la confianza en sí mismos, recuperar una sensación de energía o aliviar las mo lestas dudas sobre sí mismos. Los sádicos explosivos pueden abusar del alcohol para afron tar los sentimientos de culpa Dado que los sádicos ven la agresión como la principal motivación hum ana, y por tanto esperan recibir de los demás contraataques hostiles, en ocasiones desarrollan temores paranoides clínicamente significativos que van y vienen, en función de su confianza y las circunstancias. Por ejemplo, Chuck cree que su evaluación negativa es una estrategia para evitar que ocupe el cargo de su supervisor. Por último, los sádicos que se ven obligados a aislarse socialmente, aquellos cuyo poder y autoridad son revocados repentinamente, sue len desarrollar ideas delirantes, por lo general de contenido paranoide o persecutorio.

I PERSONALIDAD DEPRESIVA De una manera casi imperceptible al principio, pero cada vez más intensa, la persona comienza a sentirse triste, vacía o irritable. Las cosas que solían fascinarle dejan de parecerle interesantes de forma progresiva. Sus aficiones, sus pasatiempos favoritos, incluso el hecho de pasar tiempo con las personas a las que quiere, dejan de ser actividades agradables y llegan incluso a hacerse pesadas. El día está presidido por sentimientos de apatía, cansan cio, fatiga o abatimiento por la vida. Sus movimientos y procesos mentales parecen funcio nar a cámara lenta, y los pensamientos están tan enlentecidos que parecen melaza. Resulta difícil concentrarse. Los problemas que antes solían resolverse con facilidad son insalva bles. Uno puede pasarse horas preocupado por la duda de si las cosas volverán algún día a la normalidad. A la persona le cuesta dormirse por la noche o se despierta demasiado pron to por la mañana; incluso es posible que parezca que duerma todo el tiempo; o bien aumen ta de peso o bien se queda tan inmersa en sus cavilaciones que se olvida de comer. El suje to se siente excesivamente inútil o culpable, más de lo que corresponde a las circunstancias. Todos estos síntomas están asociados a la depresión mayor, un trastorno del Eje I, En cambio, existen personas para quienes la depresión es algo más que un síntoma. Aunque se sienten tristes y culpables, su estado emocional es consecuencia de una matriz entera de características intensas y duraderas. En un constante estado de abatimiento y tris teza, se consideran inadecuadas e inútiles, no dejan de censurarse por cualquier falta irre levante y tienden a culpabilizaxse cuando las cosas van mal. Su pesimismo generalizado les lleva a imaginarse lo peor, y creen que la vida les irá siempre mal y nunca mejorará Pasan sus días cavilando y preocupándose, obviando las cosas positivas y resaltando las negati vas Desbordados por los sentimientos de culpabilidad, desean que la vida sea diferente, pero en lugar de tom ar la iniciativa, se reprenden por las oportunidades perdidas y se sienten completamente impotentes para cambiar su futuro. Estos individuos pueden estar verdaderamente deprimidos, pero su depresión es el resultado de una forma de pensar, sen tir y percibir; en definitiva, de una personalidad depresiva.


559

Considérese a Evan, nuestro siguiente caso (caso 15-3). Bvan ha vuelto a llevar a cabo un intento terapéutico, aunque no es la persona más optimista del mundo. Ni siquiera en tiende para qué se molesta. A partir del comentario que hace acerca de sus cinco intentos anteriores ya se vislumbra qué espera esta vez, de manera que deja patente el pesimismo ca racterístico de su manera de ver las cosas (v. criterio 6). Por un lado, critica a sus terapeu tas anteriores por no haber sido atentos con él, para acusarse luego diciendo: «Si yo fuera

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CASO 1 5 -3 «Mi siquiera se para que me molesto», dice Evan «He intentado hacer terapia en cinco ocasiones, pero ninguna ha funcionado Nada me funciona Yo no conseguía mejorary a los terapeutas realmente no les importaba Supongo que en verdad no les culpo Si yo fuera otra persona, tampoco me gustaría como soy'» Acude a petición de un compañero de la tienda de videos en la que trabaja a tiempo parcial Su jefe se queja de que trabaja muy despacio y no muestra entusiasmo por las relaciones con sus clientes «Incluso los otros chicos están empezando a evitarme», afirma Evan parece estar centrado en alguna herida interna Presenta sobrepeso y esta pálido Parece agotado y se queja de que por las noches, en lugar de dor mir, se pasa horas cavilando Habla despacio y utiliza palabras como «depri mente», «inútil» y «desesperanzado» Da la impresión general de que esta es la última vez que esta dispuesto a intentar cambiar algo

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Mo cuenta con nmgun tipo de apoyo social Tiene algunos conocidos en la tienda donde trabaja, pero dice que no son verdaderos armgos Cuando se Se pregunta por que, contesta que el es muy diferente de las demas personas Para los demas, el mundo es una aventura, afirma, pero para el es amenaza 4 v 9 dor, solitario y decepcionante Cree que llega a espantar a los otros porque «pueden sentir, incluso oler, que no estoy bien, que no soy lo que podría ha ber llegado a ser» 4 0 Sus palabras encierran una enorme culpabilidad «Se que es culpa mía que la vida no me vaya bien, pero no parece que pueda hacer nada, soy un ser hu mano inútil Estoy mejor atontado delante de la televisión», continua «De esa manera, puedo distraerme de la calamidad que soy» Ademas de trabajar en la tienda de videos, Evan ha estudiado en el instituto local a temporadas durante los últimos diez años De todas maneras, le faltan seis créditos para obtener su titulación Sus calificaciones con un promedio de aprobado se deben a sus problemas de concentración, que hacen que hasta leer sea una ardua tarea «Un solo capítulo me parece una eternidad», dice «He fracasado en todo lo que quena hacer y ser en la vida » «Nunca po dre recuperar el tiempo perdido, nunca podre reparar el daño, y el reloj sigue avanzando Algunas veces solo puedo pensar en eso» Evan es el menor de cuatro hermanos, y se lleva nueve años con el más pró ximo «No tenemos nada en común», se lamenta «Son de una generación di ferente, no me entienden Creo que ni siquiera me echan de menos Antes de que yo naciera, ya eran una familia completa, y lo seguirían siendo si yo no estuviera aquí Eso nunca cambiara »Su padrees piloto de una importante li nea aerea y nunca $e ha relacionado demasiado con su hijo Su madre se de dicaba a los bienes inmuebles y tema mucho éxito en su carrera, «pero dice que tuvo que dejarlo por mi» En la actualidad, esta «desconectado» de su la milla, aunque todos viven en la misma zona «No era la familia que se supo ne que debería haber tenido», observa «Traté de mantenerme en contacto con ellos La primera vez que me deprimí, las cosas fueron un poco mejor, pero ahora todos parecen evitarme»

0 Los numeras indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con los c ri terios DSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diag nósticos

r,- k PAKA-EL DIA6NÓSÍICO r_' , ¿ETIÍASTORNO DEPRESIVO ' '¿filiAPERSÓNALIDAD v Pattón generalizado' dd'cogmcidísos y-compqrtamieñtos depresivos j desde éíin ic tó de la edad ad u lta,/ que aparece en"divérsas contextos,/ y se caracteriza porla'presencta:ddcinco [o más) de Jos sig u ien tes/ ítems ~ ' Ti) El estado de ánimo habitual "está presidido porseftümientós de aba timiento, tristeza,"desanimdj-des- ilusión i infelicidad-- ,

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Reproducido cpp-autori&ieián „ de la êreiónêspañpla del DSM-IV M a n u a l diagnostico y estadístico' * J de b s A ia s to m o s m e n ta le s - = * Barcelona Masson., 1995. . ^ ^

5 60


otra persona, tampoco me gustaría como soy». Cualquiera puede darse cuenta de que es muy raro que cinco terapeutas seguidos no le prestaran la «suficiente atención». En primer lugar, Evan exagera lo negativo, y luego hace una atribución global, como si asestase un doble golpe contra sí mismo (v. criterio 3). En vez de centrarse de una manera realista en lo positivo y negativo de sí mismo, considera que todo es negativo en él, y da a entender que nunca podrá gustar a los demás y que tampoco será interesante para nadie. A continuación, asegura que su vida no es adecuada y que esto es por culpa suya. No debe sorprender que Evan no esté entusiasmado con el trabajo, tal como pone de manifiesto. El pesimismo y una de imagen de sí mismo de inadecuación e inutilidad son sólo dos de los problemas de la matriz de la personalidad de Evan Por la noche, en lugar de dormir cavila, dando vueltas constantes a sus problemas (v. criterio 4). Su estado de ánimo habitual está presidido por las palabras que utiliza para transmitir su visión de la vida (v. criterio 1]. Todo es «deprimente», «inútil» y «desesperado», y todavía peor, Evan no tiene ningún tipo de apoyo social; no tiene amigos, tan sólo conocidos. Para los demás, «el m undo es una aventura», pero para él es «amenazador, solitario y decepcionante». La gente se espanta, afirma, porque «pueden sentir, incluso oler, que no estoy bien, que no he cumplido las ex pectativas que debería». Se encierra en sí mismo porque se siente culpable por no haber cumplido las expectativas, y cuando se encuentra entre los demás, sus limitaciones se ha cen muy patentes. Puesto que su cuadro se presenta con un excesivo sentimiento de cul pabilidad (v. criterio 7), se siente tan patético que no es digno de tener amigos, y lo único que se merece es la soledad y la desesperanza. A partir del cuadro de Evan, podemos abordar otros aspectos que configuran la es tructura de esta sección. En primer lugar, comparamos la normalidad y la patología, y lue go nos centramos en las variantes del prototipo depresivo. A continuación, el apartado «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» muestra cómo la existencia de este trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. También se compara el trastorno depre sivo con otros constructos derivados de la teoría y se hace una breve exposición sobre la tendencia de las personalidades depresivas a presentar trastornos del Eje I.

De la normalidad a la patología A partir de una versión menos grave de los criterios diagnósticos descritos en el DSM-IV pueden desarrollarse características de un estilo de personalidad depresivo en el intervalo de la normalidad. Mientras que el estado de ánimo habitual en el trastorno depresivo de la personalidad es de tristeza y abatimiento [v criterio 1), en el estilo de personalidad es más el reflejo de los aspectos negativos del sí mismo y de la situación, aunque no de una mane ra tan intensa como para que no puedan sentir placer. Si bien el individuo con el trastorno presenta sentimientos de incompetencia, inutilidad y baja autoestima [v. criterio 2], los in dividuos con el estilo son más conscientes de su posición con respecto a otras personas se mejantes, pero son capaces de tomar iniciativas constructivas cuando es necesario. Mien tras que en el trastorno el individuo es demasiado crítico consigo mismo (v. criterio 3), en el estilo es consciente de los aspectos positivos y negativos de sí mismo, aunque tienda a centrarse en los negativos. En el trastorno, el individuo cavila y tiende a preocuparse por todo (v. criterio 4), pero en el estilo se toma su tiempo para pensar las cosas desde una pers pectiva realista. Mientras que en el trastorno la persona en ocasiones critica en exceso y lle va la contraria a los demás [v. criterio 5), en el estilo se altera con aquellos que necesitan exagerar lo bueno a expensas de lo realista o con las personas que no tienen en cuenta las consecuencias de sus propios actos sobre los demás. Si bien en el trastorno el indivi duo es pesim ista (v. criterio 6], en el estilo es realista y atribuye a lo negativo su justo valor. En el trastorno, el individuo tiende a sentirse demasiado culpable o arrepentido


ta de que es ». En primer asestase un a realista en ntender que mtínuación, irender que

{v. criterio 7), mientras que en el estilo presenta un umbral muy bajo para excusarse por su conducta, aunque no está obsesionado por los fracasos o fallos percibidos. En todas las comparaciones anteriores, Evan se aproxima más al extremo más patológico.

Variantes de la personalidad depresiva No todas las personalidades depresivas son como Evan. El depresivo suele presentar características de otros trastornos de la personalidad. Los estados afectivos y las actuacio nes de estos individuos dan un matiz diferente al prototipo depresivo que les hace semejan tes, y aun así diferentes, a casos como el de Evan. En la figura 15-3 se revisan de manera concisa los subtipos de la personalidad depresiva. Los casos reales pueden ajustarse o no a alguna de estas combinaciones.

>on sólo dos ir de dormir mo habitual . criterio 1). ningún tipo ndo es una se espanta, dido las ex ir no haber ones se hanto de culy lo único

El depresivo malhumorado Como combinación de las personalidades depresiva y negativista, el subtipo malhumo rado presenta un descontento «avinagrado», una andanada constante de quejas e irritabilidad crónica. Son frecuentes las preocupaciones hipocondríacas. Exteriorizan los conflictos y ios sentimientos ambivalentes mediante la amargura y el resentimiento por una parte, y a través de períodos de autocrítica y culpabilidad por otra. No parecen contentos con nada y vacilan entre atormentarse o llevar la contraria a los demás, insistiendo en que escuchen sus quejas. Cuando los demás reaccionan haciendo hincapié en que debe abandonar su desesperanza

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561

Inquieto {rasgos evitadores)

Autodeseahficador (rasgos dependientes)

Malhumorado (rasgos negotmstas)

Desesperación fraguada, agitado, irritado, perturbado, confundido, inquietos inestable, emociones y puntos de vista dubitativas, el suicidio evita el ineludible dolor

Se menosprecia por sus debilidades y problemas, se ridiculiza, se desacredita, es censurable, indecoroso, abominable y despreciable

Avinagrado, malhumorado, pendenciero, irritable, «refunfuñón», expresiones de culpa yautoeondena, autoeompasivo, hipocondriaco

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Figura 1 5 -3 . Vanantes de la personalidad depresiva. i

S62

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Trastornos de la personalidad en Ja vida moderna

Tienen paro, un sei ranza. Su in problemas, i en una fase gradan todo vida Atrape den empeor, nados a sufr fensión. Eva

melancólica, es muy probable que el tipo malhumorado agobie todavía más a los otros con sus propios sentimientos negativos. En algunos casos, durante períodos limitados estas per sonas presentan agitación, se retuercen las manos y caminan de aquí para allá. En ocasiones presentan síntomas depresivos hostiles, lamentan su estado penoso y exigen que se preste atención a sus múltiples enfermedades, dolores e incapacidades físicas. Como Kretschmer {1925} los describió, parecen fríos y egoístas, irritables y críticos; se regocijan ante los fraca sos de los demás y nunca les desean las recompensas y los logros de la vida.

El depresivo de buen tono Como combinación de patrones depresivos e histriómcos o narcísistas, para el depre sivo de buen tono el sufrimiento es algo noble. Tanto Schneider {1923/1950} como Kraepelin (1921} indicaron la tendencia de ciertos sujetos depresivos a manifestar vanidad y buen tono. A juicio de estos individuos, sólo las personas con una sensibilidad especial son capaces de llegar a sentir con esa profundidad y conciencia de uno mismo. Al convertir el dolor en un objeto de contem plación, encuentran un refugio filosófico que les permite conseguir un estatus social del que carecen otros tipos de depresivos. Algunos se preocupan por la estética, una manera de vestirse y de vivir que proporciona carácter a su estado de ánimo de infelicidad. Mediante el uso de un lenguaje moderno y la lectura de autores van guardistas, crean una imagen de sufrim iento agudo y de conocim ientos para llam ar la atención y suscitar la admiración de los demás. Al adoptar modos de desencanto que son populares, se reafirman como componentes de un subgrupo «a la moda», donde el aisla miento de la corriente principal siempre es el tema recurrente.

El depresh Como c¡ quietos pres cansado los i tipo de depn aliento y abo una secuenci Incapaces de den expresar? de alcohol o . obligados a e mismos. Al s. conclusión dt suicidio se co de controlar s

El depresivo autodeseaüfieador Esta variante de la personalidad depresiva se asemeja al carácter depresivo-masoquista (Kernberg, 1988), Estos individuos presentan una extraordinaria culpabilidad que ocul tan bajo la superficie, junto a la necesidad de descargarla de manera autopunitiva. Cuando surgen problemas con los otros, la anticipación del abandono provoca que admitan abier tamente sus debilidades y se censuren a sí mismos para desviar la crítica por parte de los demás, asegurarse su apoyo y conseguir una sensación de seguridad. La pérdida real de nn sustituto instrumental o de una persona significativa casi siempre propicia una severa descalificación de sí mismos El resentimiento y la hostilidad, que pueden provocar nn abandono real, se interiorizan y transforman en críticas hacia uno mismo, o se contrarrestan con verbalizaciones de arrepentimiento. Aunque esta maniobra disminuye el sentimiento de propia valía del individuo, al menos mitiga la ira de los demás y les incita a res ponder de manera que el sujeto se sienta valorado y amado. Esta actitud acaba encubriendo los sentimientos de hostilidad y los resentimientos, puesto que el descalificarse a uno mismo hace que los demás carguen con la responsabilidad de responder y les hace sentir culpables.

El depresivo mórbido Como combinación del patrón depresivo y del dependiente, el depresivo mórbido pre senta una profunda parálisis depresiva que con frecuencia se suele mezclar con las depre siones clínicas del Eje I. Los depresivos mórbidos presentan claras señales de tristeza y aba timiento profundos. Se van hundiendo, escapando de la mirada de los demás y sostenien do la cabeza entre las manos como si pesara demasiado, Muchos pierden peso y parecen demacrados y consumidos; se despiertan tras dormir poco con pensamientos opresivos y sienten un temor creciente ante el nuevo día.

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Capitulo 1E Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-lll-R y del DSM-IV

563

Tienen un vago temor a un desastre inminente y experimentan sentimientos de desam paro, un sentimiento de culpabilidad generalizado y resignación voluntaria a su desespe ranza, Su intenso sentimiento de incompetencia personal les hace incapaces de afrontar sus problemas, una consecuencia de sus características dependientes. Guando no se encuentran en una fase profunda de desánimo, manifiestan un notable desprecio hacia sí mismos, de gradan todo lo relacionado con ellos y sólo son capaces de ver lo peor que han hecho en su vida. Atrapados en un pesimismo obsesivo e inexorable, afirman que las cosas sólo pue den empeorar y que nunca conseguirán mejorar. Se ven a sí mismos como inútiles, conde nados a sufrir durante el resto de sus vidas como víctimas del destino y de su propia inde fensión. Evan, nuestro vendedor de vídeos, presenta muchas de estas características.

El depresivo inquieto Como combinación de las personalidades depresiva y evitadora, los depresivos in quietos presentan angustia y agitación. Cuando piensan en los problemas que les han causado los demás, su descontento íes perturba aunque no lo expresan abiertamente. Este tipo de depresivos contienen su irritabilidad interiorizándola, con el consiguiente des aliento y abominación de sí mismos. Son nerviosos, irritables y distraídos, y manifiestan una secuencia de estados de ánimo frágiles, por lo general de poca duración e intensidad. Incapaces de comprender sus sentimientos con claridad, sus actos autodestructivos pue den expresarse directamente mediante el suicidio o de forma indirecta mediante el abuso de alcohol o de drogas. Como no esperan que nada en la vida sea gratificante, se sienten obligados a expresar esta visión profundamente pesimista tanto de la vida como de ellos mismos. Al sentirse derrotados y desamparados, muchos de estos depresivos llegan a la conclusión de que deben librarse del inevitable sufrimiento de su do torosa existencia. El suicidio se convierte en la actuación definitiva que demuestra que son capaces, de hecho, de controlar sus vidas.

ÉNFÁSIS - “ * EN ~ s ' LA IN H V1ESTIG A C IÓ N .

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¿ P e r s o n a lid a d d e p r e s iv a o d is tim ia ?

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¿SON LOS TÉRMINOS «DIST1MIA» Y «PERSONALIDAD DEPRESIVA» SINÓNIMOS? '

En ei DSM-IV Fa personalidad depresiva no se ha clasificado con ios 'otros trastornos'ÚéfEj?-!Í;*-

smo que ap’áreóe-en ei apéndice como un trastorno propuesto para estudios posterFofes?'fe'pérsp'ttá^' hdad depresiva es controvertida,'en parte, porqué su adecuada ubicación en él s¡stema=fmjltiáxiálrté-';’ ' sulta incierta. Alguno's autores sugieren que'debe'ría considerarse úna variante cafácterdrógica'de’la1'1 depresión. Se postula qüé ei pesimismo y una disposición temperamental a estadoâfectivos'negati-’ ’ vos pueden crear una vulnerabilidad a la depresión como trasto rno'deí estadó‘ "de ánim o' Otros auto res afirm an que la personalidad-depresiva es redundante, ya que tan sólb-es>í_réfiejo; dé la influencia • de una depresión de ba'se-tan duradera y generalizada que'sus sfntbmas'se han-cristalizado como rasgos y características' Uhá délas* objedonés: más frecuentes'es que exístéran-solapamiento entre iá- ’ personalidad depresiva y lá d is tim ia , y otra es'que no^se aprecia la u tilida d clínica*del nuevo eons-^ tracto íShérman, 1995}. " ' " " ' '-tí• ‘ ¡‘ . v - v q . - . i'i ■Los resultados de ios estudios de campo’ de lostrastórnos del estado déam m o {M:’ K é irere ta b;:a 1996) han contribuido en gráii'medida'á-esclárécérestácoMfóversiafAunqu'e los sujetos cómü ir d ia g -’ ' J ‘ ' '

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. r tt^jpngiido,criT^rlos^para;Ja djstjmiá.era^levada.fShea y Hirschfeld, 1996), ¡p cual apoyaba claramente, •\q ú e já Epersdna!uJad depresiva describe un área de funcionam iento que no puede explicarse tan sólo -

^ p o t l a j d i s t i m i a . - ™ - .

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Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo Desde una perspectiva biológica, es probable que los factores genéticos y los perfiles de neurotransmisores heredados puedan desempeñar un papel en el desarrollo y m anteni miento de la personalidad depresiva, aunque es necesario llevar a cabo más investigaciones para poder entender la forma compleja en que éstos interactúan con las experiencias vita les. La perspectiva psicodinámica ofrece la noción de que se produce un empobrecimiento del ego que conduce a la melancolía. Estos individuos se representan a sí mismos como inútiles, incapaces de conseguir ningún logro, y merecedores de castigo y rechazo. Los teó ricos de las relaciones objétales ponen de relieve que, en el depresivo, las cuestiones de autocrítica y vulnerabilidad van ligadas a la pérdida de objetos (en las relaciones objétalas). Los conocidos escritos de Bowlby sobre la vinculación (p. ej., Bowlby, 1969) también han arrojado luz sobre cómo se desarrolla el depresivo La perspectiva ínterpersonal defiende que perciben correctamente que los demás les rechazan, pero no reconocen cómo sus com portamientos causan que los demás se aparten de su camino. El estilo interpersonal de los depresivos conduce a sentimientos de inadecuación y poca valía y perpetúa estos senti mientos. Desde el punto de vista cognitivo, los depresivos son pesimistas en todos los ám bitos de sus vidas. Beck et al. (1990) proponen que la indefensión y la desesperanza cons tituyen la base de la personalidad depresiva y matizan no sólo la percepción de nuevos es tímulos, sino también la recuperación de recuerdos. En el modelo evolutivo (Millón, 1990; Millón y Davis, 1996), la personalidad depresi va se conoce como el patrón pasivo con dificultades para el placer. Las características in cluyen tristeza, pesimismo, incapacidad para experimentar placer y enlentecimiento psicomotor Junto con una historia de pérdidas significativas, existe un sentimiento de rendición, de aceptar la desesperanza, de resignarse a una vida angustiada llena de desdicha y autocrí tica en la que la realización personal ya no es posible. La tendencia a experimentar una vida con sintomatología depresiva no es necesaria mente desadaptativa en todos sus aspectos. Estas propensiones indican que existe una ha bilidad para comunicar la indefensión y la dependencia que suscita los cuidados y la aten-

Capitulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-II1-R y del DSM-IV

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ción de los demás. Por tanto, la tendencia a deprimirse puede haberse reforzado de forma selectiva para cumplir una importante función en el curso de la evolución. Problemática en ciertos aspectos, esta predisposición temperamental puede haber aumentado las probabili dades de que aquellos que sufren fuertes reveses en la vida suscitarán unos cuidados pro tectores en los demás en mayor medida que aquellos que son incapaces de expresar estos sentimientos. En suma, el estado depresivo puede no sólo surgir de una fusión de fuentes biógenas y psicógenas, sino también reflejar cualidades que favorecen la supervivencia in dividual. Hay estudios contemporáneos que sugieren que los factores genéticos y neuroquímicos desempeñan un papel distintivo, aunque modesto, en el desarrollo de varios subtipos de personalidad depresiva. Los estudios poblacionales y estudios genealógicos, en concreto los que se centran en gemelos y niños adoptados, sugieren la existencia de varios marcadores biológicos de una tendencia depresógena. Sin embargo, los datos reunidos a partir de nu merosos estudios genealógicos indican que existe una considerable heterogeneidad en los trastornos depresivos, bien sea expresados en un síndrome clínico, bien en un trastorno de la sociedad. Estos trabajos sugieren que hay numerosos subtipos heterogéneos que pueden no diferir genotípicamente; por otro lado, puede haber tipos genotípicamente distintos que no difieran fenotípicamente. Parece ser que el afecto depresivo pueda tener sus causas en una etapa muy temprana del desarrollo. Ese es el momento en que el niño adquiere experiencias —mediante senti mientos y comportamientos parentales— y en el que el entorno es receptivo y amoroso, o indiferente y distante. Es entonces cuando el niño aprende a discriminar las experiencias de naturaleza de las que son de carácter más doloroso, Los sentimientos básicos de seguri dad y vínculo son el resultado de un nivel adecuado de gratificación sensorial y cuidados. Sin embargo, si el niño no recibe señales claras e inequívocas de calidez y aceptación a ni vel sensorial, puede desarrollar sentimientos básicos de inseguridad, desvinculación emo cional y aislamiento. Es necesario establecer una distinción entre las experiencias del niño con tendencia a la depresión y las del niño con propensión a la evitación. En el depresivo, podemos obser var un distanciamiento o indiferencia parentales; en el evitador, vemos rechazo y minusvaloración. El niño depresivo carece de experiencias de calidez y cercanía; el evitador experi menta interacción parental, pero es una interacción de naturaleza desaprobatoria y despre ciativa. El niño depresivo aprende a abandonar y a dejar de intentar, ya que sus esfuerzos para atraer la calidez que necesita son infructuosos. Los orígenes del retraimiento depresivo se dan no sólo en circunstancias extraordina rias, como las asociadas a la total desvinculación parental o a la muerte, sino también, en me nor medida, en aquellos niños que no han tenido importantes experiencias de calidez ni de interés por parte de sus progenitores. Esto puede observarse en las relaciones entre padres e hijos que Bowlby (1969) y Mahler et al. (1975) reflejan en sus obras. Ambos hacen referencia a circunstancias en las que el niño no es capaz de experimentar afecto, ni apoyo coherente, por parte de la madre o de una figura maternal significativa. El trabajo de Bowlby describe es tudios realizados tanto en niños como en animales que se enfrentan a separaciones dolorosas de figuras parentales. Tras las protestas iniciales y los esfuerzos por buscar y recuperar los ob jetos perdidos, el niño abandona y se retrae en el que Bowlby denomina desesperación y des organización. Retraídos e inactivos, estos niños aprenden a exigir poco del entorno, en lugar de vincularse se vuelven emocionalmente desvinculados, conservan su energía, desarrollan un sentimiento generalizado de desesperanza y, debido a sus capacidades limitadas y a su in madurez, también desarrollan un sentimiento de indefensión. ‘ Con esta base de experiencias vividas, los jóvenes con tendencia a la depresión en tran en la adolescencia con serias dudas sobre sus posibilidades de atracción como miem

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bros de su sexo. Prevén desinterés y desprecio por parte de los demás, pero no pueden re cluirse en sus hogares en busca de aceptación y comprensión. Se minusvaloran a sí mismos y esperan ser más devaluados todavía por todos los segmentos de su mundo social y, como consecuencia, no tienen tendencia a aventurarse en las relaciones interpersonales con sus compañeros porque temen ser objeto de más alienación y ridiculización por parte de ellos. La falta de confianza en sí mismos y en lo que suscitan en el ámbito interpersonal refuerza aún más la creencia de que son personas sin atractivo que van a ser objeto de más humilla ciones por parte de los demás. _ ^ os jóvenes con tendencia a la depresión no sólo se perm iten tener pocos placeres, sino que también son autopunitivos y sádicos consigo mismos. Aunque mirar en su interior les ocasiona cada vez un malestar más profundo, siguen considerando que la realidad del yo es despreciable y condenable. Vayan donde vayan, el desprecio hacía sí mismos es inhe rente y omnipresente, y condena su existencia. El resultado de esta introspección altera su cohesión y deja al descubierto un estado psíquico frágil que produce una serie de senti mientos crónicos, experiencias y relaciones de naturaleza depresógena. A diferencia del evitador, que busca desesperadamente evitar sentimientos dolorosos de vergüenza y humillación, los depresivos aceptan con pasividad que su visión de las co sas es inevitable. Al igual que ocurre con la personalidad masoquista, los depresivos pare cen desear el sufrimiento, tal vez un sufrimiento mayor del que justifica su biografía, cir cunstancias o fracasos personales reales. Exageran su desgracia, magnifican las imperfeccio nes y se acusan a sí mismos para profundizar y regodearse en su propia miseria, mientras consiguen suscitar la empatia de los demás. De forma gradual, su vida se va reduciendo a la nada. A continuación compararemos y contrastaremos la depresión con constructos de la personalidad similares. La tabla 15-3 ofrece una visión del patrón depresivo global.

Diferencias con otras personalidades afines El depresivo comparte rasgos básicos con otros patrones. Las personalidades esquizoide, evítadora y depresiva parecen sodaknente aisladas e incapaces de experimentar placer en la vida. Sin embargo, los esquizoides son incapaces de experimentar cualquier emoción signifi cativa. En consecuencia, parecen aislados porque carecen de los sentimientos afectivos nece sarios para el vínculo social. Por el contrario, los depresivos se sienten muy angustiados. Aun que son claramente infelices, entienden el concepto de felicidad, mientras que el esquizoide no puede. Además, en el caso de los depresivos, aunque se aparten de la vida social, se relacio nan, lo cual significa que son, han sido o serán capaces de apreciar determinadas relaciones. Los evitadores y los depresivos presentan sentimientos de vergüenza, fijada en sus pro pios fracasos, y algunas veces se encierran en sí mismos y se aíslan del mundo. Sin embar go, los evitadores desean desesperadamente relacionarse, aunque adoptan la perspectiva de los demás al considerarse a sí mismos intrínsecamente defectuosos. En cambio, los depre sivos se rinden y aceptan su desdichado estado como inevitable 0 irreversible. Se aíslan porque carecen de la energía suficiente para las interacciones sociales o porque desean es tar a solas en su desdicha. El depresivo comparte rasgos con las personalidades masoquista, negativista y límite. El depresivo y el masoquista son tan similares que algunos autores se refieren a la conste lación denominada carácter depresivo-masoquista [Kemberg, 1988). Ambos comparten un descontento manifiesto. Sin embargo, los depresivos se diferencian por su desesperanza y aislamiento social, mientras que los masoquistas, aunque son claramente infelices, partici pan en su entorno y crean situaciones que les conducirán al fracaso o al sufrimiento. El depresivo y el negativista comparten su pesimismo, sus sentimientos de desgracia personal y la sensación de ser mcomprendidos y minusvalorados, pero por diferentes ra-

567


Tabla

1 5 -3 ,

La personalidad depresiva ám bitos funcionales y estructurales


Ámbitos estructurales Inútil

Abatido Comportamiento expresivo

La apariencia y la postura transmiten desolación, pesimismo, abati miento y aflicción imposibles de ali viar, si no desconsuelo, desanimo irremediable, sin entusiasmo, con un estado de desesperanza y desdicha permanentes

Conducta interpersonal

Debido al sentimiento de vulnerabilidad y desproteccion, suplicara a los demas que le cuiden y protejan, teme el abandono y la deserción, no solo actuara de forma arriesgada, sino que buscará o exigirá garantías de afecto, constancia y dedicación

Imagen de sí mismo

Se juzga sin importancia, sm valor para sí mismo m para los demas, in adecuado y sin éxito en sus aspira ciones, yermo, estéril, impotente, se ve como inconsecuente y reprocha ble, si no despreciable, una persona que debería ser criticada y denigrada, ademas de sentirse culpable por no tener rasgos ni logros laudables


Parece desechar las representadones internalizadas del pasado, como si las experiencias tempranas de la vida se hubieran agotado o debilita do, o estuvieran vacias de su riqueza y elementos alegres, o como si estu vieran ausentes de la memoria, de jándole a uno abandonado, privado de felicidad y descartado, terminado y desierto

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El andamiaje para las estructuras morfológicas es muy débil, con mé todos de atontam iento endebles y estrategias defensivas empobrecidas, vacias y desprovistas de vigor y aten ción, que provocan una disminución de la capacidad, por no decir que ia agotan, para iniciar la acción y regu lar el afecto, el impulso y el conflicto


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Ascetismo


Se dedica a actos de negación, castigo y tormento de sí mismo, creyendo que debe cumplir penitencia y privarse de las recompensas de la vida, no solo repudia los placeres, sino que también se juzga a sí mismo duramente y co mete actos autodestructivos

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Las celdas sombreadas indican las areas mas destacadas de este prototipo de peisonalidad

zones. Los negativistas consideran que los demás les controlan en exceso, les despersona lizan o se aprovechan de ellos. Su pesimismo y descontento constituyen una reacción di recta al sentimiento de que se ha conferido una autoridad a otras personas de forma injusta. En cambio, el pesimismo y descontento del depresivo son más generalizados. Además, el negativista se enfrenta de una manera pasivo-agresiva, mientras que el derrotado depresi vo no se enfrenta a nada ni a nadie. La personalidad límite suele presentar estadas de disforía y depresión, por lo que a pri mera vista parece bastante similar a la personalidad depresiva. Sin embargo, los límite son

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muy lábiles; por ejemplo, sus emociones pueden cambiar de repente del amor al odio. En cambio, la tristeza del depresivo es estable y pasiva.

Vías de expresión de los síntomas Como siempre, es importante recordar que existe una lógica que conecta el patrón de per sonalidad con sus síndromes asociados del Eje I. Los síndromes del Eje I que covarían con ma yor frecuencia con la personalidad depresiva son la depresión y la distimia, Gomo ya se ha se ñalado, los individuos con más características de personalidad depresiva deberían estar más dispuestos a desarrollar episodios depresivos mayores. Gomo es lógico, la personalidad de presiva no es nada sino una disposición hacia la depresión. Dado que la depresión presenta numerosos síntomas vegetativos, algunos individuos pueden presentar diversas quejas so máticas difusas, prueba de una preocupación por los síntomas corporales. Los depresivos es pecialmente proclives a la cavilación también pueden presentar muestras de trastorno de an siedad. La perspectiva interpersonal defiende que los síntomas disminuyen con la creación de nuevas relaciones interpersonales y se acentúan más tarde cuando aparece el rechazo. Cuan do esto ocurre, la autoestima disminuye y se acentúan los sentimientos de minusvalía.

K PERSONALIDAD NEGATIVISTA (PASIVO-AGRESIVA) Algunas personas parecen inseguras con respecto a cómo enfocar sus vidas. Ambiva lentes siempre, dudan entre incómodos sentimientos de dependencia y el deseo igualmen te perturbador de autoafirmación, Necesitadas, desde el punto de vista afectivo, y a la vez independientes, aceptan ajustarse a las exigencias de rendim iento, pero a la vez tienen grandes problemas con la autoridad y tienen resentimientos por el control externo. Inevi tablemente, estos sujetos se sienten incomprendidos, poco valorados, y desilusionados. A medida que su descontento se intensifica, comienzan a sentir que los demás no les tratan bien e inician formas indirectas o pasivas de protesta comportamental o emocional. En apa riencia, están de acuerdo en cumplir con las exigencias que se les hace, pero luego sabotean las expectativas de los demás mediante posposición, ineficacia intencionada, un rendi miento de bajísima calidad y una obstrucción sutil. Obstinados, no cooperadores, desobe dientes, quisquillosos, malhumorados, enfurruñados y pesimistas, desaniman a quienes les rodean. Aunque en ocasiones hacen confesiones genuinas de arrepentimiento, a la larga vuelven a mostrarse malhumorados y oposicionistas. Desdeñan y desafían la autoridad, y tratan de vindicar su desilusión minando a todo aquel que necesite algo de ellos. Este tipo de individuos se conocen como personalidades pasivo-agresivas. En este capítulo se les denomina negativistas, una etiqueta más reciente que engloba los elementos más amplios del patrón global. Es muy probable que este patrón se entienda mejor por sus similitudes y diferencias con respecto al compulsivo. En términos del modelo evolutivo, ambos son patrones ambivalentes que entran en profundos conflictos con su lucha entre la obediencia y el desafío (Rado, 1959). No obstante, el patrón negativista es ambivalente de forma activa, mientras que el compulsivo es ambivalente de forma pasiva. Por tanto, los compulsivos siguen una estrategia de contención, reprimiendo los conflictos a fin de mos trarse controlados, perfeccionistas, ordenados y escrupulosos desde un punto de vista mo ral. En cambio, los negativistas manejan sus resentimientos en el mundo que les rodea, pero sólo de manera indirecta, lo que simboliza su incapacidad para liberarse de la ambivalencia y perseguir una estrategia de oposición abierta. Considérese el caso de Kim (caso 15-4). Puesto que Kim acude a terapia por su propia voluntad, cabe esperar que tenga deseos de sacar el máximo partido de esta experiencia.

Capítulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices de! DSM-lll-R y de! D5M-IV

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563

CASO 1 5 -4 Al comienzo de la entrevista clínica, quedó patente que Kim, de 23 años de edad, no estaba satisfecha con su vida" Cuando se le preguntó que es lo que mas le gustaría que cambiara, Kim exclamo «Usted es el medico, icomo quie re que yo lo sepa» A medida que la entrevista iba transcurriendo, se estable ció un patrón básico Kim se extendía en exceso acerca de todo lo irrelevan te para el proceso de tratamiento, y muy poco acerca de lo relevante Sus alegaciones de ignorancia sobre sus problemas acabaron demostrando ser un modo de actuación En cuanto el médico le ofrecía alguna interpreta ción a sus problemas, Kim afirmaba que no podía ser el caso, o daba informa ción biográfica contradictoria a la que había aportado anteriormente, ademas de reprochar al médico «Supongo que usted no puede entenderme mejor de lo que lo hacen los demás» A veces tenía una expresión claramente malhu morada, otras, ocultaba su actitud de oposición tras una sonrisa Puesto que Ksm sentía una clara ambivalencia respecto a la terapia, fue im portante determinar si algo la había «obligado» a solicitarla En ese momento, sus gestos y comportamientos cambiaron de repente Reconoció que no era de masiado feliz y suponía que acudía a terapia para «compensar el hecho de te ner tan mal genio» Cuando Kim controló algo más sus emociones y aflojo un poco su resistencia, afirmó que para ella era primordial mejorar la relación con su marido Afirmaba que necesitaba más espacio emocional «Debo estar vol viéndole loco, pero yo soy así», decía «Es un maldito controlador Es tan idiota que m siquiera lo sabe y yo estoy resentida por ello Mo me valora y no me en tiende, tan sólo quiere que finja ser amable», prosiguió con una clara hostilidad «Soy como seria cualquier otra persona si no se sintiera atada al protocolo so cial y a la falsa cortesía ¡Y el parecía tan encantador y cariñoso al principio'» Cuando se le pregunta por sus relaciones familiares, Kim señala que siempre fueron un problema, excepto cuando era muy pequeña De niña, la considera ban adorable y encantadora En las reuniones familiares, su madre y su padre alardeaban de ella, y se referían a elia como «nuestro orgullo y alegría» Pero a ios 10 años de edad, su vida cambio Su madre se quedó embarazada, y anun ció que debido a que Kim se estaba convirtiendo en una mujer, a partir de en tonces debería dedicarse más a la familia limpiando, planchando, cocinando y lavando platos Cuando no cumplía sus obligaciones, recibía un duro castigo «Supongo que hicieron lo que pensaban que era bueno para mí», reflexiona Kim, «pero lo que ellos pensaron que era lo correcto me convirtió en una esclava, mientras trataban a mi hermana como a una diosa Ella no tema que hacer nada Aunque yo me desquitaba Sabia justo dónde podía cometer un error» Según parece, Kim es incapaz de darse cuenta de la relación que existe entre sus primeros años de desarrollo y los problemas que tiene en la actualidad en su ma trimonio Cada vez que se le pregunta algo, incluso aunque favorezca a su plan general, muestra una gran resistencia y se pone a la defensiva Hacia el fina!, la sesión degenero en una «sesión de quejas», ya que Kim se negaba a «reconocer# sus propios problemas Los demas son los controladores, y ella solo reacciona ante tales injusticias Al final de la entrevista, pregunta en un tono encubierta mente acusador «Se supone que me tendría que encontrar mejor, ¿no es así?»

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° tos numems indican los aspectos del caso que coinciden en mayor grado con tes criterios DSM, pero no im plican necesariamente que el caso «cumpla» esos criterios diagnósticos

Pero su personalidad se interpone una y otra vez fv. criterio 1), Su primera estrategia con siste en trasladar al terapeuta toda la responsabilidad de la terapia. Cuando se le pregunta qué es lo primero que le gustaría cambiar, protesta, «Usted es el médico, ¡cómo quiere que yo lo sepa!». Su objetivo es crear una situación de «pérdida-pérdida» en la que cualquier pregunta lleve a poner en duda las credenciales del terapeuta. Básicamente, Kim da a enten der: «Como médico, usted debería saber cuál es el problema, y de no ser así, ¿cómo puede llamarse médico?». En caso de que el terapeuta lo acepte, será imposible recabar ningún tipo

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de información y la terapia no podrá llevarse a cabo. Si el terapeuta no lo acepta, éste no merece llamarse así. La respuesta correcta sería algo parecido a: «Quizás a medida que us ted vaya aportando más información, usted y yo juntos podamos trabajar los problemas que vayan surgiendo». A medida que la entrevista va avanzando, Kim adopta una nueva estrategia' elabora en exceso lo que considera irrelevante, y obvia lo relevante. Técnicamente se adapta a los re querimientos de la entrevista, pero de una manera equivocada. Además, cada vez que el terapeuta hace alguna interpretación, Kim disfruta aportando información de su biografía para refutar esas hipótesis. Por último, concluye diciendo: «Supongo que usted no puede entenderme mejor que los demás», de tal manera que la entrevista puede acabar reducida a una pelea en la que sería fácil conseguir que el entrevistador replicara: «¡Cómo puedo llegar a conocerla, si usted no me aporta ninguna maldita información!». En realidad, todo esto constituye por sí mismo un conjunto de datos diagnósticos de gran valor, mucho más valiosos de lo que le gustaría a Kim

El enfrentamiento sutil que desea Kim comienza a serenarse cuando el entrevistador toca temas más profundos, cuando le pregunta si se ha visto obligada a acudir a terapia (v. criterio 4). En este momento empiezan a resultar más patentes otros datos diagnósticos. Se queja de que el médico no la entiende, y esto coincide con una queja parecida hacia su marido, que «no me valora, no me entiende», y que tan sólo desea que ella «finja ser ama ble» (v. criterio 2). Afirma que acude a terapia para «compensar el hecho de tener tan mal genio», ya que cada vez que se le pide que haga cualquier cosa, enseguida se pone a la de fensiva, se resiste y se muestra conflictiva. Hacia el final, la entrevista ha degenerado en una sesión de quejas (v, criterio 3). El resentimiento hacia la autoridad (v. criterio 4) está presen te de forma indirecta en el resentimiento que siente hacia el control del terapeuta como re presentación de autoridad, y el resentimiento hacia cualquier tipo de poder que su marido haya manifestado en su relación. Además, es muy probable que la resistencia de Kim al comienzo de la entrevista se deba a que las credenciales del terapeuta generan una atmósfera de prestigio que, según ella, es símbolo de autoridad. El origen de su resentimiento se hace pa tente al señalar que, cuando sus padres le exigieron que ayudara en las tareas de casa, pidie ron que debería dedicarse más a la familia, «Lo que ellos pensaron que era lo correcto me con virtió en una esclava». Como la mayoría de los negativistas, Kim siente resentimiento hacia quienes han sido más afortunados que ella (v. criterio 5), como pone de manifiesto la actitud hacia su hermana, a quien sus padres «trataban como a una diosa». Por último, Kim constata que gran parte de culpa reside en su resentimiento {v criterio 7), cuando supone que desea la terapia para «Compensar el hecho de tener tan mal genio» con su marido. A partir del cuadro de Kim, estamos en disposición de abordar otros aspectos que con figuran la estructura de esta sección. En primer lugar, comparamos la normalidad y la pa tología, y luego nos centramos en las variantes del prototipo segativista. A continuación, el apartado «Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo» muestra cómo la existencia de este trastorno de la personalidad sigue las leyes de la evolución. Asimismo, se compara el trastorno negativista con otros eonstructos de la personalidad y se hace una breve exposi ción sobre la tendencia que tienen las personalidades negativistas a desarrollar trastornos del Eje I.

D e la n o r m a l i d a d a la p a t o l o g í a Aunque obviamente la personalidad negativista es patológica en toda su expresión, es frecuente encontrar rasgos y comportamientos negativistas en el curso de la vida diaria. Casi todos nosotros sabemos cómo se siente una persona ante un control excesivo, y cómo ese tipo de experiencia suscita pensamientos de venganza indirecta, o como mínimo el de-

Capítulo 1S Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-ili-R y del DSM-iV

a, éste no la que usemas que

seo de complicarle la vida a la persona controladora. Por ejemplo, muchas personas presen tan este tipo de pensamientos cuando deben pagar sus impuestos, momento en que el Go bierno se considera un ente autocrático, injusto y exigente. Irritados por la ira que compor ta la carga de cumplir un plazo para dar el dinero ahorrado con esfuerzos a una entidad que no muestra ningún tipo de compasión, es posible que muchos individuos imaginen la posi bilidad de introducirse en el sistema y crear problemas, o incluso provocar calladamente su ruina. Este tipo de pensamientos son normales, aunque constituyen lo que sienten los negaíívístas la mayor parte del tiempo. Para ellos, cualquier exigencia o expectativa constituye una imposición premeditada. El hecho de obedecer a peticiones o cumplir expectativas les parece una sumisión, y el hecho de cumplir órdenes una humillación.

labora en i a los reez que el biografía lo puede reducida 10 puedo tad, todo tcho más

Otra manera de crear un estilo negativista de personalidad es normalizando ios crite rios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno negativista de la personalidad (Sperry, 1995). Mientras que los individuos con el trastorno de la personalidad se resisten a cumplir con sus deberes sociales y laborales (v. criterio 1), los individuos con este estilo de personalidad cumplen las expectativas, pero les gustaría dejar su propia huella en lo que hacen. Si bien el individuo con el trastorno se queja de incomprensión y de ser despreciado (v. criterio 2), el individuo con el estilo hace notables contribuciones pero disfruta recibiendo el debi do reconocimiento. Mientras que la persona con el trastorno es hostil y tiene facilidad para discutir (v. criterio 3], en el estilo el individuo es capaz de congeniar con los demás, y sólo se muestra resistente cuando percibe que los demás creen que tienen un derecho sobre él. Si bien el individuo con el trastorno critica y desprecia a la autoridad (v. criterio 4), en el estilo es capaz de protestar de una manera constructiva sin exagerar los errores Mien tras que, en el trastorno, el individuo muestra envidia y resentimiento hacia los que son más afortunados que él (v. criterio 5), en el estilo no acepta de mala gana la buena suerte de los demás, pero se decepciona enseguida cuando sus esfuerzos no se ven recompensa dos. En el trastorno, el individuo se queja de su mala suerte fv. criterio 6), sin embargo en el estilo simplemente es más consciente de la distribución de las recompensas en la vida, pero de todas maneras es capaz de tomar la iniciativa para mejorar su propia situación, Por últi mo, en el trastorno el individuo alterna entre el desafío y las expresiones de remordimien to (v criterio 7), pero en el estilo no actúa de una manera impulsiva ni exagerada En cada una de las comparaciones anteriores Kim se acerca más al extremo patológico.

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Variantes de ia personalidad negativista En la figura 15-4 se resumen los subtipos de este patrón. Los casos reales pueden o no ajustarse a una de estas combinaciones.

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El n e ga tivista tortuoso

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En el DSM-I (1952), el pasivo-agresivo se agrupó junto al pasivo-dependiente. El negativista tortuoso corresponde a esta primera relación, una combinación de las personalidades negativista y dependiente. La característica defmitoria es la resistencia indirecta a las expectativas de los demás, sobre todo cuando estas expectativas conllevan su acatamiento y, por tanto, valoran al individuo como un medio para alcanzar un fin y no como a un ser humano único. Como sugiere su propia denominación, sus comportamientos son tortuosos y encubiertos de manera que socavan y frustran a todo aquel que les exige un determi nado nivel de ejecución o que no les aprecia como es debido.

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Los métodos concretos de estos sujetos varían, pero incluyen la posposición, la pérdida de tiempo y la testarudez; se olvidan de las cosas y muestran una ineficacia general e intencionada. Puesto que temen expresar su resentimiento de una forma directa, los ne-

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Dubitativa (rasgos limite)

Descontento (rasgos depresivos)

Las emociones fluctúan de una manera desconcertante y enigmática, resulta complicado desentrañar o comprender sus caprichosos y desconcertantes estados de animo, vaivenes y fluctuaciones tntrapsiquicas

Refunfuñón, mezquino, quisquilloso, caprichosa, amargado, quejumbroso, displicente, notable y malhumorado, críticas sutiles, evita la confrontación, emplea quejas justificadas aunque triviales

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Negativista

Tortuoso (rasgos dependientes)

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Oposicionista de forma tortuosa, rntnncada y ambigua (posposición, meficiencia, negligencia, testarudez), expresan el resentimiento y los comportamientos resistentes de manera indirecta y engañosa

Contencioso, intransigente, reacio, pendenciero, irritable, caustico, despectivo, corrosivo y mordaz, contradice y desprecia, falta de escrúpulos y escasa consciencia o remordimientos

Como c contentos nc diante la acc al cumplir si tas quejas, a abrasivo pu¡ cabo una gu< al enemigo. Encuen timas que ju1 guas ofensas les ha tratadi problemas ti problem as,} ciones, que f te de las ponpueden pror dad se sienh

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Figura 1 5 -4 . Variantes de la personalidad negativssta

gativistas tortuosos suelen acceder a los requerimientos de los demás, pero con una lenti tud y una ineficiencia exasperantes. Según el peso de las características dependientes, fin gen incompetencia o piden ayuda sm cesar para agotar y frustrar a los demás Ante unos plazos inminentes o ante la necesidad de rendir a unos niveles especialmente elevados, es tos individuos pueden utilizar de una m anera pasivo-agresiva los síntom as somáticos como medio de excusarse del trabajo, con ío que aumenta el nivel de tensión en el resto de las personas

El negativista abrasivo A diferencia del negativista tortuoso, que se debate entre sus resentimientos internos, el negativista abrasivo se encuentra atrapado en el conflicto de hacer lo que él quiera o ser leal a los demás, pero de una manera directamente contenciosa y pendenciera. Estos indi viduos se sienten tan perturbados por el conflicto que cualquier exigencia o expectativa su pone una pesada carga, una oportunidad para incurrir en el desprecio. La experiencia pasa da les ha demostrado que incluso hasta sus ejecuciones más concienzudas serán evaluadas con decepción y burlas. Los negativistas abrasivos están tan cansados y agotados que pre sentan profundas dudas acerca de que la vida pueda funcionar bien o de que la felicidad sea posible. El negativista abrasivo teme que la lealtad y las emociones de ternura sean tan sólo una triste ilusión creada para ocultar la crueldad perversa de la naturaleza humana. Muchos fiieron sometidos de niños a situaciones de desprecio por parte de las personas más allega

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das, con independencia de cuál fuera su comportamiento. En consecuencia, las mínimas fricciones se convierten en grandes confrontaciones y luchas por el poder. Algunos encuen tran un especial deleite en detectar incoherencias en los comportamientos o en las normas éticas de cualquier persona que necesite algo de ellos. Elaboran argumentos qne amplifican las contradicciones observadas, y se las echan en cara a sus «antagonistas» tan sólo por el placer sádico de socavar su propia confianza y crearles problemas. Conscientes del poder sádico del superyó, muchos adoptan una actitud de superiori dad moral e insisten dogmáticamente en que los demás son hipócritas o mentalmente de fectuosos. Cuando están sometidos a presión, incluso esta oposición indirecta puede dar lu gar a la crítica despectiva y a los insultos directos. Durante esos períodos, cualquiera que se cruce en su camino puede convertirse en objeto de desprecio y desdén. Los negativistas abrasivos representan una combinación de las personalidades negativista y sádica.

El negativista descontento Como combinación de las personalidades negativista y depresiva, los negativistas des contentos no paran de quejarse. A diferencia de los negativistas tortuosos, que sabotean me diante la acción encubierta o la inacción cualquier satisfacción que puedan tener los demás al cumplir sus objetivos, el negativista descontento ataca emocionalmente mediante moles tas quejas, críticas sutilmente ocultas e indirectas poco sutiles. Mientras que el negativista abrasivo puede atacar a los demás de una manera brutal, el negativista descontento lleva a cabo una guerra de desgaste, es decir, una sene de pequeñas batallas diseñadas para hundir al enemigo. Encuentran fallos a todo y buscan cualquier pequeña posibilidad de hacer quejas legí timas que justifiquen sus comentarios y críticas. Resaltan las imperfecciones, señalan anti guas ofensas, llevan a los demás a un estado de irritación y se quejan sobre todo de que se les ha tratada mal. A menudo, sus afirmaciones tienen cierto fundamento, pero representan problemas triviales en un contexto más amplío. Se comportan como si les exasperaran los problemas, y así dan la impresión de ser personas de buena voluntad y con buenas inten ciones, que han tenido que luchar con la ineficacia y la ineptitud ajenas, sobre todo por par te de las personas que les han dado órdenes. Al llamar la atención sobre sus quejas, algunos pueden promover la imagen de ser más competentes que sus jefes, de cuyo nivel y autori dad se sienten profundamente resentidos.

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Esta personalidad representa una combinación de los patrones negativista y límite, y la variante dubitativa se caracteriza por la rapidez de la fluctuación e inestabilidad de las emociones y actitudes. Por ejemplo, estos individuos pueden presentarse como afectuosos, predecibles, interesantes, e incluso encantadores, pero en un instante se vuelven irritables, oposicionistas y desagradables, O pueden mostrarse con confianza, decisión y compe tencia, y luego vuelven a cambiar hacia la dependencia infantil. Pueden sentirse satisfechos consigo mismos en un momento dado y sentirse iracundos y deprimidos en el siguiente. Divididos por el conflicto, los pensamientos de los negativistas dubitativos parecen fluir libremente en casi cualquier dirección, con lo que quedan a merced de emociones que cambian con gran rapidez. Las emociones se expresan de una manera directa y primitiva, sin transformar por una estructura cohesiva del sí mismo que pueda dirigir el comportamiento, Son frecuentes las explosiones temperamentales. Incapaces de desentrañar el origen de dichos cambios, los otros se sienten incómodos con ellos, ya que es muy complicado en ten der sus torbellinos emocionales.

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Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo La psicodinámica del negatívista puede remontarse o bien a un primer estadio de grati ficación de la fase oral en la que se establece la confianza básica con la segunda mitad de la fase oral, donde se desarrolla la «mordedura sádica», o bien a la etapa anal, donde se con frontan los aspectos de autonomía frente a control externo. Desde el punto de vista cognitivo, el negatívista es escéptico y cínico, extremadamente rígido, controlado por afirmaciones de «no debería», y presenta pensamiento «blanco-negro». En las relaciones interpersonales, los negativistas están demasiado pendientes de la distribución de las recompensas y se vuel ven rencorosamente celosos. En las situaciones laborales, el negatívista asume que será ex plotado por los demás y promete realizar tareas que no cumple de forma adecuada. El modelo evolutivo hace hincapié en la interacción de factores en todas las áreas de la personalidad En este modelo, los negativistas se caracterizan por ser ambivalentes de for ma activa, por hallarse en conflicto entre satisfacer sus propias necesidades y tener en cuen ta a los demás. Los compulsivos también presentan conflictos, pero se caracterizan por ser ambivalentes de forma pasiva. Por tanto, los compulsivos reaccionan contra los sentimien tos de rebelión para volverse escrupulosos en extremo. Respetan las reglas de una manera inusual, y temen que las figuras de autoridad encuentren alguna razón para desaprobar su actuación. El mecanismo de formación reactiva provoca un excesivo autocontrol, con lo que acaban reprimiendo cualquier expresión emocional. En cambio, los negativistas son increíblemente frustrantes. Al tener un conflicto en la polaridad sí mismo y los otros, acaban considerando repugnante cualquier alternativa. Puesto que no cuentan con una dirección única y consistente en la vida, suelen cambiar de forma errática de delante hacia atrás, manifestando actitudes vacilantes y comportamien tos impredecibles. Si tienden hacia la satisfacción de los deseos ajenos, se sienten irritados y molestos consigo mismos por hacerlo, y cambian rápidamente sus pensamientos y senti mientos a favor de hacer lo que ellos quieran. Sin embargo, al hacerlo ponen en peligro la seguridad y el apoyo que necesitan de los demás, lo que comporta que se arrepientan ense guida y revoquen su postura de nuevo, O bien están de acuerdo en actuar pero no lo ha cen, o bien invierten la escrupulosidad para prever lo que desean los demás pero cambian do el significado de la tarea o realizándola con tan poca eficacia que pierde su sentido dentro del marco global. Expresan sus emociones con claridad, con lo que a veces parecen inmaduros o infantiles. De todas maneras, no expresan abiertamente sus resentimientos ante los demás, sino que los desplazan a objetivos seguros, por lo general poniendo obstácu los entre los deseos de los demás y los suyos. Los niños cuyos comportamientos y estados de ánimo varían de forma impredecibíe pueden desarrollar patrones bastante normales y estables cuando maduran. Existe la posi bilidad, sin embargo, de que un número desproporcionadamente elevado de estos niños di fíciles de predecir sigan mostrando un patrón «errático desde el punto de vista biológico» a lo largo de toda su vida, con lo que tendrán una predisposición a desarrollar las caracterís ticas propias del negatívista. Los niños demasiado inquietos y nerviosos son buenos candidatos para el patrón negativista, también porque suelen provocar desconcierto, confusión y dudas en los padres a la hora de aplicar métodos de enseñanza. Estos niños irregulares pueden ocasionar en sus padres reacciones erráticas y contradictorias, que a su vez sirven para reforzar su tenden cia inicial a ser espasmódicos y variables, creándose así un círculo vicioso. Hemos comentado en numerosas ocasiones el papel fundamental que desempeñan las actitudes párenteles incoherentes y los métodos de enseñanza contradictoria en el des arrollo de la personalidad negatívista. Aunque cada niño experimenta un cierto grado de in constancia paxental, es muy probable que los niños negativistas hayan estado expuestas en

Capítulo 16 Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-lff-R y del QSM-IV

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exceso a esta inconstancia, y que sus padres hayan oscilado de la hostilidad y el rechazo en un momento dado al amor y el afecto en otro momento; este patrón errático ha sido pro bablemente caprichoso, frecuente, pronunciada y duradero. Como consecuencia, estos niños pueden desarrollar varios conflictos generalizados y profundamente arraigados, tales como confianza frente a desconfianza, competencia frente a duda, e iniciativa frente a culpabilidad y miedo. El concepto de sí mismos puede estar compuesto de valoraciones contradictorias; cada juicio de valor que hacen sobre sí m is mos se emparejará con uno en sentido opuesto. ¿Soy bueno o soy malo? ¿Soy competente o soy incompetente? Cada curso de comportamiento tendrá su parte positiva y su contrapar tida negativa. Así pues, hagan lo que hagan, o piensen lo que piensen, experimentarán una tendencia o juicio de valor contrarios, mediante los cuales juzgarán esas actuaciones o pen samientos. Su ambivalencia interna es semejante a su incapacidad para calibrar qué es lo que pue den esperar del entorno. ¿Cómo pueden estar seguros de quejas cosas van bien? ¿O acaso no han experimentado una hostilidad y unas críticas caprichosas qn el pasado cuando las cosas parecían estar yendo bien? Su situación es tremendamente desconcertante. A diferen cia de las personalidades evitadora e histriónica, que pueden predecir su destino, que «sa ben» que experimentarán humillaciones y hostilidad de manera constante, los negativistas con incapaces de predecir qué les deparará el futuro. En cualquier momento, y por ningún motivo aparente, pueden recibir la amabilidad y el apoyo que tanto desean; igual de posible es que, por razones igualmente misteriosas, sean objeto de hostilidad y rechazo. Están en una situación difícil; no tienen ningún modo de saber qué curso de acción deben tomar para ayudarse a sí mismos; no han aprendido a predecir si la hostilidad o el cumplimiento de las normas será más eficaz instrumentalmente. Dudan, y pasan de sentir hostilidad y culpabi lidad, al cumplimiento de las normas y la asertividad, y así sucesivamente, cambiando de forma errática e impulsiva de una acción inútil a la siguiente. Los comportamientos párenteles paradójicos y contradictorios se observan a menudo en familias «cismáticas», es decir, en familias en las que los progenitores están en un con flicto manifiesto entre ellos. En estos casos se producen constantes altercados y desautori zaciones por parte de un progenitor hacia el oteo, mediante afirmaciones contradictorias y de descalificación. Los niños que crecen en este entorno no sólo sufren la constante amena za de la disolución familiar, sino que a menudo se les obliga a que sirvan de mediadores para moderar las tensiones generadas por sus padres. Constantemente se pasan de un ban do al otro y dividen sus lealtades; no pueden ser «ellos mismos», ya que deben cambiar sus actitudes y emociones para satisfacer los cambiantes y antagonistas deseos y expectati vas de sus progenitores. Los distintos papeles que deben asumir para aplacar a sus padres y recuperar un cierto grado de estabilidad familiar son marcadamente divergentes; mientras sus padres permanezcan reñidos, estos niños deben mantener un comportamiento y unos pensamientos que son intrínsecamente irreconciliables. El hecho de que la personalidad negativista exprese más comportamientos pasivo-agre sivos o más comportamientos dubitativos depende de la fuerza relativa de las polaridades que componen el constructo. Los que son más ambivalentes que activos probablemente es tén unidos por poderosas estructuras. Como tales, expresan su insatisfacción de una ma nera indirecta, con el sabotaje sutil de la posposición, la ineficiencia intencionada y el olvi do de las cosas, así como actitudes testarudas, enfurruñadas y pesimistas que perturban la felicidad de las personas que les rodean. Refrenados por limitaciones externas, estos indi viduos son pasivos y agresivos de forma simultánea. En cambio, los que son más activos que ambivalentes expresan sus conflictos de un modo más directo en el entorno, cambian do de comportamientos, pensamientos y sentimientos de un momento a otro. Tienden a pa sar de un polo de su ambivalencia al otro, generando un estado de perpetuo descontento y

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disforia que se parece en apariencia a la personalidad límite. La tabla 15-4 presenta una re visión de la personalidad negativista en su totalidad.

Diferencias con otras personalidades afines La ira, el resentimiento y el oposicionismo se dan en diversos patrones de personali dad. Tanto el paranoide como el negativista consideran que han sido maltratados o perjudi-

Tabla 1 5 -4 ,

La personalidad negativista- ámbitos funcionales y estructurales


Ámbitos estructurales infpntn ■i^^4A-,%^>,S£ fffe/jto' J -ruJ.-" )e5C-O - - -

Resentido Comportamiento expresivo

Se resiste a satisfacer las expectati 7 Tmagén'de s i i j í J Í ; S e j y e a. sjjiTii smo^pm o';atgyje n in -^ ^ ? ¿ ftfire íd ld ^ m i'ü e ftié^despTecládo;''■, vas de los demas, suele aplazar las acciones, ineficaz y obstinado, con i ^ ^ > . S ^ r % 4 ^ g a ^ b e % l u a d g ^ 6 í l o s X c m á ¿ lw }-'1 • s ^ ^ o ^ « lt i^ 4 r T O ia a d o , ji« s c o n s :. comportamientos de oposición y fas *.4^ íájhdff , _ tidio, experimenta gratificación al ’ T f T ? " desmoralizar y socavar el bienestar y las aspiraciones de otras personas r ?f _p e " .

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Asume papelesconflictivosycam biantes en las relaciones sociales, espenalmente aquiescencia depen diente y contrita e independencia hostil y afirmativa, conjuga la envi dia y la rabia contra los mas afortu nados que el, y se comporta de ma nera obstructiva e intolerante con los demas, a la vez que expresa actitudes negativas o incompatibles Escéptico

Estilo cognrtivo

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Dubitativas

No cooperador Conducta mterpersonal

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Divergente

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Es cínico, dubitativo y desconfiado, evalúa los acontecimientos positivos con incredulidad y las posibilidades fu turas con pesimismo, ira y ansia, tiene una visión misantrópica de la vida, se queja, refunfuña y hace comentarios desdeñosos y cáusticos sobre quienes tienen mejor fortuna que el

Las representaciones internalizadas del pasado comprenden un complejo de relaciones desequilibradas que producen sentimientos contradicto rios, tendencias conflictivas y recuer dos incompatibles impulsados por la intención de devaluar las consecu ciones y el bienestar de los demas sin que lo parezca


Se observa una división tal del patrón de estructuras morfológicas que las estrategias defensivas y de afrontamiento se dirigen hacia objetivos in compatibles, deja los principales conflictos sin resolver e imposibilita la cohesión, porque la satisfacción de un impulso anula o contradice otro

Desplazamiento Mecanismo de regulación

Descarga su ira y otras emociones negativas deforma precipitada o uti lizando maniobras inconscientes para desplazarlas desde su verdade ro instigador hacia otras situaciones o personas de menor significación, desahoga su desaprobación de for ma pasiva o sustitutiva, como por ejemplo comportándose con inepti tud, perplejidad, o de forma olvida diza o indolente

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Capítulo 15 Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-IIS-R y del DSM-IV

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cados por los demás; raras veces se culpabilizan a sí mismos; ambos se muestran quejum brosos, hostiles y carecen de sentimientos de ternura, y ambos resienten profundamente el hecho de sentirse controlados. En cambio, los paranoides se aíslan de los demás y buscan la seguridad dentro de las paredes de su castilla. Para la mayoría, sus manifestaciones giran en tomo al temor y a la suspicacia de que los otros hablan de ellos o de que tratan de influir les y socavar su autonomía. Por el contrario, los negativistas reaccionan ante la percepción de no sentirse aprecia dos y dan por sentado que se les controla. Pueden ser suspicaces, pero son más directos a la hora de manifestar sus quejas. Si se les elogia de una manera consecuente, se les ofrece lealtad, estima y cierto grado de independencia, es posible que se vinculen a las ñguras de autoridad y deseen entrar a formar parte de un equipo. Los negativistas necesitan tener un sentido de pertenencia, y no pensar que están siendo utilizados. Además, los negativis tas experimentan períodos de verdadera culpa y arrepentimiento. Los paranoides niegan o proyectan este tipo de sentimientos, y aseguran que los demás tratan de hacerles sentir culpables. Tanto los narcisistas como los negativistas son hipersensibles al desdén, les cuesta mu cho alegrarse de la felicidad de otras personas, y ambos tipos de personalidad sienten que tienen algún tipo de derecho sobre los demás, aunque por distintos motivos. Los narcisistas son incapaces de apreciar la felicidad ajena porque carecen de empatia, mientras que los negativistas aceptan de mala gana la alegría y el éxito de los demás debido a un profundo descontento por la forma en que les ha tratado la vida. Además, los narcisistas son hiper sensibles porque la pomposidad de su yo compensa los sentimientos profundos de inferio ridad, mientras que los negativistas son hipersensibles porque sienten que los demás no son nada compasivos por las injusticias cósmicas que han padecido. Los narcisistas creen que tienen derechos sobre los demás porque suponen que poseen una superioridad intrínseca; los negativistas creen que tienen derecho a la buena suerte, o al menos a un aplazamiento de la mala fortuna. Por último, los narcisistas necesitan sentirse admirados, mientras que los negativistas necesitan sentirse apreciados. Los narcisistas pueden estar malhumorados y quejarse cuando no se les proporciona lo que desean, pero la gran mayoría se relacionan con los demás partiendo de la base de la indiferencia, desde la creencia de que todo volve rá a su sitio; el negativista se relaciona con los demás desde el descontento. En apariencia, la personalidad negativista se asemeja también a otras. Las actitudes y emociones cambiantes de algunos negativistas, sobre todo la ira, el resentimiento y la ten dencia a ser frustrados con facilidad, recuerdan a la personalidad límite, sobre todo por su labilidad emocional. Los negativistas dudan en respuesta a una doble orientación: el con flicto entre seguir los deseos de los demás y el hecho de anteponer sus propias necesida des y deseos a todo lo demás. En cambio, la labilidad del límite parte de una ausencia básica de cohesión en el constructo del sí mismo. Los negativistas suelen ser capaces de reguiar sus impulsos y conflictos, pero no saben qué camino tomar. El límite carece de dicha capacidad. Las personalidades negativista y sádica m uestran una disposición común a actuar en contra de los demás, pero los sádicos son directos y por lo general desean que los demás conozcan el origen de su sufrimiento, mientras que el negativista teme a la autoridad y actúa de una manera encubierta y pasivo-agresiva. Las personalidades negativista y antisocial suelen ser irascibles y oposicionistas, y ambas pueden sentir que han recibido un trato duro de la vida. Sin embargo, los antisociales se preocupan por sí mismos, no son conscientes, y por tanto van por la vida sin sentir culpa ni ansiedad. En cambio, el negativista presenta introyecciones del snperyó pero se rebela y sufre culpa y ansiedad, Las personalidades negativista, masoquista y depresiva están descontentas, pero los depresivos se culpabilizan a sí mismos, mientras que los masoquistas necesitan que los demás les culpen.

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Vías de expresión de ios síntomas Como siempre, es importante recordar que existe una lógica que relaciona el patrón de personalidad con sus síndromes asociados del Eje I, Puesto que la ambivalencia se traduce subjetivamente en ansiedad, melancolía y descontento, es probable que los negativistas pre senten trastornos de ansiedad, a menudo teñidos de síntomas depresivos. Estos sentimien tos cristalizan y exteriorizan sus tensiones, y proporcionan medios sutiles de expresar la ira y el resentimiento. Hasta cierto punto, la ansiedad es instrumental. Por lo general, la ten sión se descarga en breves episodios de comportamientos pasivo-agresivos o a través del ca nal verbal, Sin embargo, si esto no es posible, pueden darse crisis de angustia o ansiedad ge neralizada. Los síntomas fóbicos pueden emplearse para obtener beneñcios secundarios, puesto que proporcionan al negativista la posibilidad de no satisfacer las expectativas de los demás o de eximirse de la exigencia de llevar a cabo determinadas tareas. También pueden presentarse otros trastornos. Son frecuentes los episodios depresivos, que oscilan desde episodios depresivos ocasionales graves a una distiima más sutil aun que generalizada. Las personalidades negativistas suelen presentar una disforia agitada, que puede fluctuar desde la futilidad ansiosa, la desesperación y el desprecio a sí mismos por una parte, hasta el amargo descontento y la irritabilidad exigente por otra. Estos estados de ánimo y síntomas «avinagrados» también arruinan todo lo ajeno, y aportan al negativista sentimientos compensatorios de retribución. Los trastornos somatomorfos suelen ser fre cuentes en las situaciones de conflictos irresolubles, pero normalmente tienen un beneficio pasivo-agresivo añadido, que les hace especialmente gravosos para los demás. Por último, los negativistas comparten con el paranoide una enorme preocupación por la autonomía y el control externo, con lo cual en algunas ocasiones puede darse una descompensación paranoide.

I RESUMEN Aunque el término masoquista se acuñó para hacer referencia a una perversión se xual masculina específica, enseguida se asoció a lo femenino y la sumisión. Por tanto, se ha convertido en un constructo con matices políticos que se ha eliminado del DSM-IV. La per sonalidad masoquista tiene distintas variantes normales que suelen describirse como al truistas. Por ejemplo, el estilo autosacrificado de Oldham y Morris (1995] vive para servir a los demás. El estilo complaciente de Millón está más cercano al extremo patológico del es pectro ya que tiende a ceder ante los demás a pesar de poseer capacidades superiores. Existen distintas variantes del masoquista en las que se mezclan los rasgos de otras personalidades. El masoquista que labra su propia ruina mezcla rasgos de la personalidad evitadora, ya que el fracaso le proporciona un cierto alivio de la ansiedad. El masoquista po sesivo mezcla rasgos negativistas, ya que tiende a culpabilizar a los demás para conseguir que permanezcan con ellos. El masoquista oprimido combina rasgos depresivos con masoquistas, pues tiende a quejarse de su vida miserable aunque no disfrute necesariamente de los sufrimientos que conlleva esa vida. El masoquista virtuoso constituye una mezcla de rasgos histriónicos y dependientes, ya que se muestra estoico ante su sufrimiento y mani pula sin cesar a los demás con su generoso sacrificio. Los masoquistas comparten muchos rasgos con otras personalidades, incluyendo la depresiva, la dependiente, la compulsiva y la límite. También son vulnerables a la distimia, los trastornos de angustia y los trastornos somatomorfos. Al igual que el masoquismo, el sadismo se ha convertido en un constructo politizado. Originariamente se acuñó con relación al marqués de Sade, que obtenía placer sexual cau-

Capítulo 15 Trastornos de te personalidad de ios apéndices dei DSWMU-R y del DSM-IV

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sando sufrimiento a los demás, y pasó rápidamente a describir otros tipos de comporta miento no sexuales, Al igual que el masoquismo, el sadismo se ha eliminado del DSM-IV, aunque sólo llegó a aparecer en el apéndice del DSM-III-R. Es difícil encontrar verdaderos sádicos en la vida diaria, pero los rasgos y los comportamientos sádicos son comunes en tre nosotros. El estilo controlador de Millón es un ejemplo de una variante normal de la per sonalidad sádica que disfruta usando su poder para dirigir e intimidar a los demás. Existen algunas combinaciones con otros rasgos de personalidad. El sádico explosivo tiene rasgos del límite y parece utilizar su agresividad como una vía de escape emocional más que para obtener control como el resto de los sádicos. El sádico tiránico tiene rasgos del negativista o del paranoide, y es particularmente espantoso y cruel. El sádico que hace cum plir las normas tiene muchos rasgos compulsivos que actúan como el superyó sádico de la sociedad. El sádico débil combina rasgos de la personalidad evitadora, ya que su hostilidad es una especie de acto contrafóbico. El sádico comparte muchos rasgos con negativistas, an tisociales, paranoides y narcisistas. También son vulnerables a ciertos trastornos del Eje I, como los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y los miedos paranoides. Para las personalidades depresivas, estar deprimido es algo más que un síntoma. Como la persona que padece una depresión, la personalidad depresiva se siente triste y culpable, pero su estado emocional es indicativo de una m atriz de características generalizadas y duraderas de sentimientos de minusvalía e inadecuación. En el continuo con la normali dad, una persona con rasgos depresivos puede reflexionar sobre los aspectos negativos, pero no se siente superada por ellos y es muy consciente de su situación, pero es capaz de recibir críticas de una forma constructiva. Existen algunas variantes de la personalidad depresiva que se combinan con rasgos de otras personalidades. El depresivo malhumorado es una combinación con la personalidad negativista que se queja sin cesar y siempre está irritable. El depresivo de buen tono es una combinación de características histriónicas o narcisistas que considera que el sufrimiento es noble. El depresivo autodescalificador tiene algunas características masoquistas, ya que se siente culpable y debe descargar esa culpabilidad mediante comportamientos autopuniiivos, Ei depresivo mórbido comparte características con la personalidad dependiente y a m enu do se confunde con una depresión clínica del Eje I. El depresivo inquieto tiene característi cas evitadoras, y presenta angustia y agitación. Los depresivos también pueden compartir muchos rasgos con las personalidades esquizoide, compulsiva y límite. Son vulnerables a la distimia, los episodios depresivos mayores y los síndromes de ansiedad. El negativista duda entre sentimientos de dependencia y una necesidad de autoafirmación, normalmente se siente malentendido, y pone de manifiesto sus frustraciones de forma indirecta. Los rasgos normales de esta personalidad pueden observarse cuando la gente se siente controlada en exceso por alguien y presenta fantasías acerca de la forma de hacer sufrir a la persona que controla demasiado. Muchas variantes normales pueden tener estas mismas tendencias básicas, pero son capaces de funcionar en sociedad y relacionarse con los demás. Existen algunas variantes de la personalidad negativista. El negativista tortuoso es una combinación de rasgos dependientes que socava encubiertamente a los demás. El nega tivista abrasivo comparte rasgos con la personalidad sádica, y es hostil y detestable de una manera más abierta. El negativista descontento es una combinación de rasgos negativistas y personalidad depresiva, y esté siempre refunfuñando. El negativista dubitativo combina rasgos límites y experimenta rápidos cambios emocionales y actitudinales. El negativista comparte muchas cualidades con otros tipos de personalidad incluyen do la paranoide, la narcisista, la antisocial y la masoquista. La ansiedad, las fobias, los epi sodios depresivos y la descompensación paranoide son algunos tipos de trastornos del Eje I a los que los negativistas son vulnerables.

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ÍNDICE DE AUTORES

Abraham, K , 30, 282 Adler, A., 513, 535 Ainsworth, M D., 65, 301 Akhtar, S , 360, 469, 477 Akiskal, H S-, 499, 508, 530 Alarcon, R , 41 Alexander, F., 158 Allport, D H , 56, 58,124 Almagor, M,, 58 Alneas, R,, 296 Apt, C , 322 Aneti, S , 398 Auchmcloss, E. L , 471

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i | 8= | ¡ 5 i a | ^ ® g | @

Bak, R. C , 466 Batthazai, M, L , 165 Banbeau, J , 84 Barr, A N , 432 Bartlett, F C,, 53 Bates, J E., 90 Batesan, G , 43,100,116, 439 Baumrind, D , 99,170 Beck, A. T , 53, 54, 75, 114, 134, 182, 191, 193, 216, 218, 219, 220, 229, 230, 232, 257, 258, 288, 331, 365, 372, 383, 407,416, 441,449, 480, 492, 523, 534, 564 Beeghly, M„ 97 Belsky,} , 90 Benedict, R., 41 Benjamín, L S , 40, 47, 48, 59, 75,176, 178,192, 215, 216, 230, 233, 255, 268, 287, 328, 337, 341, 368, 369, 382, 383, 389,402, 404, 439, 445, 448,449,475,476, 487,492, 503, 520, 528, 530, 532, 533 Bergman, L R., 105 Berman, S M. W , 249 Bemestem, D P , 465 Beutler, L E„ 144 Bibrmg, E , 581 Brgbee, M. A , 56 Brllings, A, G , 97 Bimbaum, K , 464

Black, D W., 263

Blacker, K„ 320, 321 Blair, R J R„ 179 Blais, M A , 581 Blaney, P. H , 481 Blati, S J , 581 Bleuler, E , 208, 395, 429, 440, 464 Bloom, B L , 143 Blum, H , 471 Bocktan, N R , 501, 536 Bonagnra N , 105 Bomstem, R F , 281, 296 Bouchard, T J , 21 Bowlby, J , 31, 301, 466, 564, 565 Bras, P , 526 Breuer, 22 Bnquet, P , 314 Broche, R D , 101 Brown, F. W„ 86 Buchsbaum, K, C , 432 Budman, S H., 142 Burke, J. D , 105 Burnhara, V. S , 457, 463, 464 Bursten, B , 175, 176, 471 Bushnell, J. A , 164 Buss, A H., 18 Buss, D M„ 376 Butcher, } N , 138, 138 Cadoret, R. J , 316 Cale, E M„ 36 Calsyn, D , 380 Cameron, N , 93,114, 453,471 Campbell, S B,, 100 Caplan, P , 17, 87 Cappom, A , 347, 348 Carlson, C , 295, 410 Carlson, V , 97 Carson, R C , 45,116 Cattell, R B., 21, 330 Celesia, G. G , 432 Chabrol, H , 545 601

602

Indice de autores

Chatterjee, A , 488 Chess, 5 ,9 0 ,1 0 8 , 528 Chomsky, N., 50 Cicchetti, D , 97 Circirelh, V G , 102 Claridge, G , 433, 531 Clark L A , 58,139 Clarkln, J F , 144 Clausen, J , 102 Clausen, S , 424 Cleckley, H , 161,171,175,184 Cloninger, C R , 20, 37, 139,172,173, 316, 397 Colligan, R. C., 136 Cook, R. J , 165 Coolidge, F L., 139 Coolidge, J. C., 101 Cooper, H , 564 Comell, D G , 179 Costa, P., ir., 56,139 Costa, P T , 59 Cnck, N. R , 56,165 Grockenberg, S , 102 Cronbach, L J., 135 Crosby, R M , 378 Cummmgs.E M., 102 Cummmgs, J S , 102

El Sheikh, M , 98 Emde, R. M., 97,101 Emery, R. E , 1 0 2 Emmelkamp, P M , 225 Erikson, E, H„ 379, 509 Escalona, S , 90 Escovar, L. A., 41 Evans, D , 35 Eysenck, H 82,172

Faurbaim, W R D , 221, 398 Farnngton, D P , 112 Feinstem, A R., 11 Feldman, R. B., 531 Femchel, O , 29, 211, 232, 283, 318, 319, 320, 358 Fennig, S , 410 Ferenczi, S., 466 Fergusson, D M , 164 Forrero, W , 87,164 Fem , E , 102 Ferster, C. B., 99 Feske, U , 225 Field, T M., 104 Fiester, M B , 545, 549 First, M. B , 139 Fleming, B ,2 8 8 ,3 4 0 Ford, M R , 85 Francés, A., 192 Dabbs, J M , 173 Frank, J D , 143 Dahl, A. A , 225 Frank, L K , 118 Danzger, B„ 91 Frankenburg, R R , 499, 521 Davanloo, H , 142 Freeman, A F , 54, 219, 523 Davidson, E , 89, 92 Fraud, S , 22, 247, 319, 360, 368 Davis, C., 433 Fnck, P J., 186 Davis, ÍC. L„ 20, 37, 209, 232, 509 Fnedlander, K , 174 Davis, R., 66, 72, 82, 99, 108,118, 162, 220, 259, Frontín, E , 118, 244, 248,254 290, 370, 373,408, 564 Frosch, J., 522 Deckel, A, W„ 172 Del Porto, J A., 224, 225, 263 Gabbard, G. O., 249, 318, 493 DeNeve, K , 564 Galletly, C , 530 Deriega, V J.,21 Gardner, H , 50 Deutsch, H , 399 Garfield, S L , 143 Dodge, K , 97 Garmazy, N , 104 Dohrenwend, B P , 103 Gay, M , 549 Dohienwend, B. S , 103 Gay, P , 22 Dornbusch, S M , 97 Gibbs, N A , 264 Dorr, A , 101 Gilier, H , 102 Dubo, E , 516 Gillet, G , 172 Duchene, A , 440 Gdligan, C , 62 Dunn, J , 102,108 Gillstrom, B J , 171 Gittelman, R , 105 Easser, B R , 321 Glickhauf-Hughas, C , 377 Egari, S., 545 Glidewell, J. C., 98 Ellason, ]. W .,227 Goldsmith, H. H , 22, 90, 396 ELliott, C., 172

Indice de autores

©MASSON, S A Fotocopiar sin autorización es un delito

Gaslmg, S D , 365 Gottesman, I 1 ,90 Gottman, J M , 112 Graham,) R., 136 Cray, J A., 172 Greenberg, f, R , 211 Gnesmger, W., 246, 314 Grinker, R R , 514 Grotpeter, f. K., 165 Grove, W M., 173 Gruenberg, A M , 465 Gruzeher, J H , 433 Gunderson, J , 140, 360, 364, 499, 514, 529 Guntnp, H , 399 Gurman, A S , 142 Guttman, H , 521 Guzder, J , 521, 531 Guze, S B , 316 Habbits, P , 440 Hall, G , 440 Hall, M J„ 378 Halpert, M., 413 Hamburger, M. E , 87, 316, 317 Hampton, W H., 457, 463, 464 Haré, R , 130,158, 161,171,172,175, 179,181 Harkness, A R , 58 Hams, G T , 179 Hartmaim, H , 31 Hartung, C M , 84 Haskstian, A R , Heáley, L M , 295 Heider, G , 90 Hermán, J L , 499 Hesselbrock, V. M., 173 Hethermgton, E M , 102 Hmshaw, S. P„ 186 Hirschfeld, R , 301, 564 Hoch, P H , 429 Hodges, E V E„ 545 Hodges, J , 100 Hoffart, A., 295 Holdcraft, L C , 188 Horney, K , 211, 232, 358, 360 Horowitz, M., 143 Horwood, L J , 164 Hurlbert, D , 322 Huriey, D, A , 179 Hyler, S. E , 139 Intraíor, J , 171 Jacklin, C N., 282 Jacobsberg, L , 504

603

Johnson, B , 377, 378 Johnson, M R„ 225 Johnston, C., 100 Jones-Brando, L V., 433 Joseph, S , 432 Joyce, P R , 164 Kagan, J , 89, 90, 108, 209 Kahlbaum, K L , 463 Kaiser, J., 433 Kaplan, M , 17 Kardmer, A., 41 Karen, R M„ 378 Kass, F , 84, 317, 541 Katz, L F , 112 Keller, L E , 179 Keiier, M , 563 Kelly, G A., 370 Kendler, K S , 431, 465, 466 Kendrick, C , 102 Kernberg, O F , 31, 32, 309, 311, 314, 318, 358, 360, 362, 379, 383, 467,471, 499, 510, 511, 5 1 2 ,5 2 4 ,5 3 1 ,5 3 5 ,5 6 2 ,5 6 6 Kety, S S., 430 Kiesier, D, J„ 40, 44, 45,46, 59,116,176, 252, 300, 325, 364, 401 Kisiel, G L , 529 Klein, M H„ 139 Klemer, L , 296 KIose, D A , 384 Kmght, R. P , 510 Koch, J. L , 169 Kohut, H , 358, 360, 368 Korfine, L , 430 Kraepelin, E„ 281, 314, 395,428, 463, 508, 562 Kranzler, H. R„ 490 Kravetz, S., 440 Kretschmer, E , 19, 37, 208, 247, 315, 395, 396, 398,508 Kroli, J , 499, 523 Kumin, I, M , 413 Ladd, E R , 367 Lahey, B B , 105 Lamg, R, D , 399 Lam, D H , 296 Lamber!, N M , 105 Landrme, H , 86 Lang, P J , 35 Laporte, L , 521 Lasch, C , 349 Lazaros, A. A,, 99,143 Leary, T,, 44, 48, 59, 132, 252, 285, 324, 364 Leitch, M , 90

604

Indice de autores

Lencz, T., 431 Lenzenweger, M. F , 430 Lesser, S R., 320, 321 Lewinsohn, P. M., 97, 99 Lewis, C C , 99 Lewis, M., 101 Lichtman, J W , 88, 89 Lidz, T., 100 Liebenluft, E , 516 Lílienfeld, S O , 316, 317 Linehan, M M„ 503, 527, 528, 532, 533 Links, P S , 531 Livesley, W, 22, 58, 83,139, 302 Loeb, J , 172 Loeber, R , 98,105, 186 Lorabroso, C,, 87,164,169 Loney, B. R., 186 Louth, S M , 171 Lu, Y C , 100 Luisada, P V , 317 Lydiard, R B , 225 Lykken, D. T., 170,172,176,184 Lynskey, M T , 164 Maccoby, E , 89, 97, 99, 282 Machón, R A., 432 MacKinnon, R A , 211 Magnusson, D , 105 Mahler, M. S., 48, 511, 585 Maier, W., 467 Mainous, A, G., 337 Malan, D. H., 142 Manicavasagar, V , 302 Mannuzza, S., 105 Margaret, A„ 93 Marlowe, D B., 380 Marmor, J , 320 Marshall, J. R , 295 Marshall, W L , 296 Martin, J , 89, 97, 99 Mash, E J , 100 Maslow, A , 348 Masterson, J. F , 513 Maudsley, H , 169 McCann, J T., 249 McCrae, R R,, 56, 139 McCreadie, R. G., 433 McGuffm, P , 22 McKay, D , 263 McMahon, R. G., 380 McNulty, J L , 58 McPherson, L M , 171 McWilHams, N , 176, 283, 321, 358, 365, 379, 381, 393, 400, 433,468, 469, 471, 548

Mead, M., 41 Mednick, S,, 172 Meehl, P E , 82, 83, 227, 396, 430, 440 Meloy,J R , 178 Menninger, K , 2 1 1 ,2 3 2 ,3 9 8 Merwm, M ,M , 139 Meyer, A„ 268,484 Michels, R , 211 Michelsson, K., 89 Mihora, M T , 369 Milier, B L , 172 Millón, C , 138, 138, 162, 201, 238, 269, 275, 308, 350, 384, 390, 543, 551 M illón, T , 13, 28, 41, 60, 61, 64, 65, 66, 72, 74, 82, 83, 99, 100, 102, 108, 118, 120, 137, 139,141,162, 182, 184, 201, 220, 227, 231, 238, 259, 269, 275, 290, 308, 327, 328, 350, 369, 370, 373, 391, 395, 408, 426,442, 450, 527, 529, 542, 551, 564 Mischel, W., 282 Mitchell, S. A., 211, 363 Mofñtt, T E , 186 Moos, R H , 97 Morey, L , 136,139 Morgenstem,}., 173, 490 Monarty, A. E., 90 Morris, L B., 162, 173, 201, 202, 238, 269, 275, 303, 308, 349, 384, 391, 424,450, 458, 494, 500, 536, 542, 578 Morrison, A P , 358 Morrison, J R , 100 Moss, H B , 173 Mueller, E , 97 Muider, R T , 164 Murphy, L, B., 90 Murray, H A., 125 Nelsen, J , 365 New, A S , 509 Neziroglu, F , 265 Nigg, J T , 22, 396 Notanus, C 1 ,102 Noyes, R., 263 Numberg, H G., 490 Odbert, H. S„ 54, 58 O’Hare, A„ Okonogi, K , 205 Oldham, J. M., 162, 201, 202, 238, 269, 275, 303, 308, 349, 384, 391, 424,450, 456, 494, 500, 536, 542, 578 Olin, J. T., 303,423 Oltmanns, T. F„ 264 Ono, Y., 205

Indice de autores

Osofsky,), D., 91 Overholser, J. C , 296 Pajer, K , 173 Pantony, K, L , 17 Papousek, H , 91 Papousek, M , 91 Pans, J„ 521, 528 Park, S., 433 Parker, G., 99,101 Patterson, G. R , 98, 99 Paykel, E S„ 104 Pederson, D R , 91 Pellegrmi, D, S , 102 Perkins, D , 504 Perry, B., 526 Pfohl, B , 140,155 Phelps, J A , 433 Piaget, J , 53, 289 Pmel, P , 169,179 Plomm, R„ 18, 83,108 Polatm, P„ 429 Pretzer, J L , 54, 535 Pnchard, J. C , 169, 280 Pulver, S , 358 Purves, D,, 88, 89 Quay, H C , 172 Rado, S , 242, 248, 249, 255, 259, 429, 430, 450, 467, 568 Raine, A., 431 Ramsey, A-, 373 Reich, A , 358 Reich, J„ 133, 225, 282, 489, 541 Reich, W , 242, 248, 255, 266, 319, 320, 324, 328, 354, 358, 398 Reíd, J. B , 100 Reiss, D , 100 Rettew, D C , 225 Richards, S. K , 380 Rieder, R. O , 139 Rienzi, B M„ 86, 348 Robins, L , 108,165 Rodrigues, T. A , 224, 225, 263 Roitman, S E. L , 440 Roland, A , 348 Ronmngstam, E , 359, 360, 364, 376 Rosen, K V., 264 Rosenfeld, H , 590 Rosengren, K , 424 Rost, K M , 264, 489 Roth, R M , 84 Rothschild, B , 364

605

Rovine, M., 90 Ruesch, J , 116 Rushton, J P., 62 Russ, M., 516 Rutter, M , 102,108 Saarai, C , 1 0 1 Sabo, A., 521 Salzman, L , 249 Sankowsky, D , 369 Schilling, R„ 337 Schmideberg, M , 509 Schneider, K., 208, 247, 281, 314, 464, 544, 562 Scholmg, A , 225 Schoppe, S , 433 Schroeder, M L , 1 3 9 Schwartz, D , 545 Scrams, D J , 86 Sears, R. R , 98, 301 Shackelford, T K , 376 Shaefer, E S , 47, 48 Shamess, N , 541 Shapiro, D., 29, 67, 165, 179, 181, 264, 265, 319 3 2 3 ,3 3 0 ,4 7 6 ,4 7 7 ,4 8 7 Shea, M., 564 Sheldon, W. H , 19 Shenker, R , 105 Sherman, Y., 563 Siever, L. J , 20, 37, 172, 173, 209, 232, 432, 509 Siíheos, P. E , 142 Silk, K , 521 Silverman, N., 97 Siiverthorn, P,, 186 Simeón, D , 265 Smger M T., 100, 514 Skinner, B F , 50 Skodol, A E„ 263 Smith.P B,, 91 Soloff, P„ 516 Sovner, S , 179 Sperling, M„ 320 Sperry, L , 163, 202, 239, 240, 308, 309, 350, 391, 425, 458, 500, 501, 571 Spitzer, R. L , 87,431 Staaís, A W , 35 Starcevic, V , 295 Steiger, H., 531 Stemberg, L , 97 Stern, A , 509 Stone, M H„ 158, 161, 169, 176, 216, 226, 232, 314, 373,441, 450, 462, 468,491, 494, 509, 510,519, 521,542 Stormberg, D , 377 Stouthamer-Loeber, M , 98 Sullivan, H, S , 285, 472,473

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Summers, F , 360, 363 Swett, C , 413 Tallis, F , 264 Tellegen, A , 58, 564 Thapar, A , 22 Tilomas, A , 90,198, 528 Thomson, J A , Jr , 360 Tisdale, M }, 296 Tizard, B , 100 Torgersen, S., 296 Trestman, R., 173 Tnandis, H. C., 42 Tschanz, B, T., 348 Tubm ,}., 320, 321 Turkat, I. D,, 295, 341, 490, 493 Turner, S, M., 264 Tyrer, P,, 413 van der Kolk, B A,, 499 Van Praag, H M , 509 van Velzen, C J , 225 Veale, D„ 265, 489 Vikan, A , 424 Virkkunen, M , 173 Voeltz, L M , 35 von Fenchí ersleben, E , 314 Vuckovic, N , 490 Wachtel, P L , 118 Wagner, M E , 102

Índice de autores

Waldron, S., 101 Walker, L. E., 18, 86 Waller, N G , 21, 58, 531 Walsh, D , 431 Warren, M , 347, 348 Watson, D , 564 Watson, P J , 367 Weiss, L„ 162, 471 Weissman, M M , 104 Wellman, N A., 433 Wells, J E , 164 Wells, M , 377 Whorf, B , 114 Widiger, T A„ 18, 59, 85, 86, 87, 317 Wiggins, J S., 136 Wijeratne, C., 516 Williams, R, J , 89 Williamson, S., 171 Wilson, E. O , 62 Wmmcott, D W., 399 Wmters, A , 105 Wolff, S , 410, 411 Wonderhch, S A , 296 Wynne, L. C , 100 Yankelovich, D,, 118 Zanarmi M , 140, 499, 514, 521, 529 Zetzel, E R., 321,324 Zilboorg, G , 429 Zimbardo, P, G., 442,488

ÍNDK

Abuso(s) de sustancias antisocial, ! histriónica, límite, 530 narcisista,; paranoide, sexuales, per,' Adaptación pa; Adolescentes, 1 prevalencia, subtipo de m mielo ei Agradabilidad i Agresión modelo psico personalidad antisocial, ! sádica, 556 Aislamiento de Alcoholismo, p Ámbitos de la persona estructural estado de 72 imagen di organizan represent. facilitar la i la realid funcional comporta.: conducta/ estilos coj mecanisrr « m naturaleza i rasgos de tr. antisocial I compulsr

r

ÍNDICE ALFABETICO

A n 7

© MASSON, S A Fcíocopfar sm aulonzacion es un delito

19

Abuso (s) ds sustancias, personalidad antisocial, 188-189 histnónica, 338 límite, 530 narcisista, 380 paranoide, 490 sexuales, personalidad límite, 520-521 Adaptación pasiva-activa, 41, SI, 65 Adolescentes, trastorno disocial prevalencia, 164 subtipo de inicio en la infancia frente a tipo de inicio en la adolescencia, 186 Agradabihdad {modelo de los cinco factores}, 5 7 Agresión modelo psicobiológico, 20 personalidad antisocial, 187, 556 sádica, 556 Aislamiento del afecto, 27 Alcoholismo, personalidad, 172 Ambitos de la personalidad, 87-68 estructural estado de ánimo-temperamento, 66, 68-69, 72 imagen de sí mismo, 68, 70, 72 organización morfológica, 68, 72 representaciones objétales, 68, 70, 72 facilitar la investigación clínica (simplificar la realidad), 81 funcional comportamiento observable, 66,67, 72 conducta/estilo iníerpersonal, 66, 67, 72 estilos cognitivos, 66, 68, 72 mecanismos de defensa, 66, 69, 72 naturaleza interactiva, 61-149 rasgos de trastornos específicos antisocial, 72,185 compulsivo, 72, 73, 261

dependiente, 72, 292 depresivo, 72, 567 esquizoide, 72, 409 esquizotípico, 72, 445 evitador, 72, 223 hisiriómco, 72, 333 límite, 72, 526 masoquista, 72, 547 narcisista, 72, 374 negativista, 72, 576 paranoide, 72, 483 sádico, 72, 557 estructurales de la personalidad Véase también Ámbitos de la personalidad, rasgos de trastornos específicos estado de ánimo-temperamento, 66, 68-69, 72 imagen de uno mismo, 66, 68, 72 organización morfológica, 68, 72 representaciones objétales, 66, 68, 72 funcionales de la personalidad Véase también Ámbitos de la personalidad, rasgos de trastornos específicos comportamiento observable, 66, 72 conducta/estilo mterpersonal, 66, 67, 72 estilos cognitivos, 67, 68, 72 mecanismos de defensa, 67, 68, 72 Análisis Estructurado de la Conducta Social (AECS), 47-49 factorial, 56 Analistas del yo, personalidad evitadora, 210-212 Anormalidad/normahdad modelo circumplejo, 48-47 personalidades específicas antisocial, 162-165 compulsiva, 238-240 dependiente, 274-276 depresiva, 560 esquizoide, 390-392 esquizotípica, 424-426 evitadora, 200-203 lustriómca, 308-310

608 Anormalidad/normahdad (cont) límite, 500-501 narcisista, 347-351 negativista, 570-571 paranoide, 456-459 sádica, 551-552 Ansiedad debida a la realidad, 25 enseñar a los niños a sentir, 101 moral, 25 en el modelo psicobiológico de trastorno de la personalidad, 20 neurótica, 25 por separación, 301-303, 511 trastornos de ansiedad, y personalidades específicas antisocial, 187-188 compulsiva, 263-264 dependiente, 295-296 esquizoide, 413 evitadora, 211-213, 213, 224-226 histriómca, 337 límite, 530 narcisista, 377 paranoide, 488 Antisocial arriesgado, 167 codicioso, 166-167 malevolente, 168 nómada, 168 que defiende su reputación, 167 Anulación, 27 Apertura a la experiencia (modelo de cinco factores), 56 Aprendizaje, 94-117 adaptativo, 90 aleatorio, 104-105, 109-110 autoperpetuación, 112 compulsiones de repetición, 117-119 constricción protectora, 113 distorsión perceptiva y cognxtiva, 113-116 estereotipos sociales, 112 experiencias repetitivas, 111 generalización conductual, 115-116 generalizado, 110-111 patógeno (fuentes de), 94-108 experiencias perdurables y generalizadas, 98-103 traumáticas, 94-106 presimbólico, 109, 109 refuerzo recíproco, 111-112 social, 111-112 resistencia a la extinción, 1 0 8 -1 1 1

Índice alfabético

Autolesión (límite), 516 Autoperpetuación, 112-117 compulsión de repetición, 117 constricción protectora, 113 distorsión perceptiva y cogmtiva, 113-116 generalización del comportamiento, 115-116 Aventureros, 162

B Bases de la personalidad desde el punto de vista del neurodesarrollo, 64-66 fase 1. adhesión/sensonal, 64-65 2- autonomía sensoriomotora, 65 3- identidad mtracortical-reproductiva, 85 BASIC CR (Biología, Afecto, Sensación, Imágenes, Cognición, Comportamiento, Relaciones mterpersonaies), 143 Búsqueda de novedad, 20, 21,136 de sensaciones, 25

C Cambio, medición del cambio psicoterapéutico, 129 Caracteres, 2, 36 anales, 29 eróticos, 29 fálico-narcísistas, 29, 353-356 fóbicos, 29 históricos, 29 impulsivos, 29 masoquisías, 29 orales-sádicos, 29 paranoides, 29 Catarsis, 23 Catastrofismo, 288

Ciencia cogmtiva, 50-51

de la personología (hacia una ciencia integrada), 71-74

perspectiva ideográfica, 125 nomotética, 124 relación entre la ciencia pura y la aplicada, 124-125

Ciencias sociales frente a ciencias naturales, 14-16 Círculos viciosos, 46 personalidad esquizotípica, 436

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índice alfabético

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Criterios diagnósticos, trastornos especíñcos Círculos viciosos (cont) en el DSM-III-R, personalidad evitadora, 217 contraproducente (masoquista), 540 obsesivo-compulsiva, 257 sádica, 550 paranoide, 468 en el DSM-IV Código tipo, 136 histriómco, 307, 323, 326 Competitividad, esfuerzos por la consecución límite, 498, 506, 518 de logros y, 119 personalidad Complejo de Edipo, 29 compulsiva, 236, 245, 253 Complementariedad, 44-45 dependiente, 273-298 Comportamiento depresiva, 559 adaptativo, 95 esquizoide, 388, 401, 404 anormal y personalidad, 3-14, 35-36 esquizotípica, 421-438 de alto nesgo y susceptibilidad a la enfermedad, evitadora, 196, 210 504 narcisista, 346, 355, 366 desadaptativo, 95 negativista, 569 observable, 66-67, 72 Véase también Ámbitos paranoide, 454, 470, 479 de la personalidad, rasgos de trastornos Cuestionario específicos autoaplicado, 129-130,136-139 Compulsiones de repetición, 117 Básico para la Evaluación Dimensional de la Compulsivo Patología de la Personalidad, 137 burocrático, 243-244 Clínico concienzudo, 241, 242 Multiaxial de Millón (MCMI/ MCMI-III), endemoniado, 246 136-138,155 parsimonioso, 244 para Adolescentes de Millón (MACI), 138 puritano, 242-243 de Cooiidge de trastornos del Eje II, 139 Comunicación de Personalidad Adaptativa y No Adaptatxva, 139 con los compañeros, 151 de Trastornos de la Personalidad de Wisconsm, estilos familiares, 100-101 139 Conceptualización del caso, 8 diagnóstico sobre la personalidad, 139 Conducta/estilo mterpersonal, 66, 67, 72 Véase Multifásico de Personalidad de Minnesota también Ámbitos de la personalidad, MMPi, para adolescentes (MMPI-A), 138 rasgos de trastornos específicos MMPI-il, segunda edición, 136,155 Conductismo, 34-35 para la evaluación de la personalidad, 13 de tercera generación, 35 para Preadolescentes de Millón (M-PACI), 138 paradigmático, 35 Tridimensional de la Personalidad, 139 psicología cognitiva como reacción contra el, 48 Culpabilidad Conformidad del paciente, hallazgos clínicos sin en las mujeres {carrera profesional frente a la, 134 hogar), 120 Conocimiento consciente, 23 vergüenza, enseñanza, 101 Consciencia Cultura deficiente (personalidad antisocial), 175 estados paranoides y líderes de culto, 463 sobre uno mismo (histriónieo), 69 interacción de la personalidad, 41-42 Constitución, 19, 36 narcisismo, 347 Constricción proyectiva, 113-116 paranoides como espías, 457 Correlaciones físicas {peso corporal y personalidad), personalidad frente a, 13 396 Creencia(s) básicas/condicionales/instrumentales ,181 D personalidad evitadora, 218 Dependencia de la recompensa, 20, 21,136 narcisista, 372 Dependiente estrategias y creencias primitivas sobre los acomodaticio, 278 trastornos de la personalidad, 54 inmaduro, 279 objetivos reguladores, disgregación, 120

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índice alfabético

Dependiente (cont} inquieto, 277-278 sm identidad, 280 torpe, 279-280 Depresión/trastornos del estado de ánimo antisocial, 189 histnómco, 336-338 narcísista, 377-379 paranoide, 489 personalidad compulsiva, 264-266 dependiente, 296 esquizotípiea, 447 evxtadora, 228 límite, 530 masoqmsta, 548 negativista, 577 sádica, 556 Depresivo autodescaliíicador, 562 de buen tono, 562 inquieto, 563 malhumorado, 561 mórbido, 562 Desarrollo de trastornos de la personalidad, 77-122 aprendizaje patógeno, 94-106 continuidad de los primeros aprendizajes, 106-117 extinción, resistencia, 108-111 factores biológicos patógenos, 82 aprendizaje adaptativo, 90 herencia, 83-88 individualidad bioquímica, 88-89 predisposiciones temperamentales, 89-91 reciprocidad mterpersonal, 90-91 historia experiencia! patógena, 92-94 influencias socioculturales, 117-120 desmoronamiento o desintegración de las creencias y objetivos reguladores, 120 esfuerzos por la consecución de logros y competiiividad, 119 normas sociales inestables y contradictorias, 120 patogenia, del desarrollo, 77, 81-82 trastornos específicos, énfasis en el desarrollo antisocial de la personalidad, 186 esquizoide de la personalidad en la infancia, 410 límite de la personalidad, y abusos sexuales, 521 personalidad dependiente, y vinculación, 70 social de la personalidad, exploraciones iniciales (Erich Fromm), 254

Desplazamiento, 27 Desvmculación acíiva/pasiva (evitador/esquizoide), 390, 398 Diagnósticos de trastornos de la personalidad énfasis en la precisión, 150 ir más allá de los criterios diagnósticos (juicio clínico; entender a! paciente como un ser m unidimensional), 153 mirar más allá de lo evidente, 150 rasgos entremezclados y, 126 sesgo según el sexo, 18, 84-88 de la personalidad, 125-126. Véase también Evaluación de los trastornos de la personalidad Dilema, 100 Dinámica social, y personalidad, 46, 70 Disciphna/control del comportamiento métodos de recompensa aleatoria, 99 incoherentes, 99 indulgentes, 99 protectores, 99 punitivos, 98 personalidad severa y antisocial, 178 Disimulación, 133 Disociación, 27, 511 definida, como mecanismo de defensa, 27 de la representación objeta!., 33 Distorsión perceptiva y cognitiva, 113-116

E Eclecticismo terapéutico/técmco, 141-145,155 Ectodermo/mesodermo/endodermo, 19 Educación profesional, 153 Ellis, Albert, 141-142, 230 Enfermedad(es) maníaco-depresiva frente a personalidad límite, 507-508 médicas (Eje III del DSM), 6, 7 Enfoque de terapia breve de personalidad, 142 Enseñanza de la relajación, 288 Entorno laboral, personalidad y, 46 Entrevistas clínicas, 129,130-131,136-137 estructuradas, 130-131 diagnósticas, 129,130-131, 136-137 para el narcisismo, 140, 360, 361 para el trastorno límite, 514-515 semiestructuradas, 131

Indice alfabético

Escalas, 134-135 de evaluación de la actividad global (EEAG), 6 ,8 y listas de síntomas, 129,130 Escuelas, inadecuado, 121 Esquemas, 52 de uno mismo, 287 Esquizofrenia gen silencioso, 429-430 personalidad esquizoide, 22, 413-414 esquizotípica, 428-429 eviíadora, 227-228 teoría del dilema, 43 tipo constitucional, 396 Esquizoide despersonalizado, 394 distante, 394 embotado, 394 imperturbable, 397 lánguido, 392 Esquizotípico insípido, 426-427 timorato, 427 Estadios psicosexuaies, 28 Estado de ánimo-temperamento, 67, 68-69, 72 Véase también Ámbitos de la personalidad, rasgos de trastornos específicos frente a rasgo, 133-134 Estereotipos sociales, 112 Estilo(s) basado en la confianza en uno mismo [personalidad narcisista}, 348 cognitivos, 68-69, 72 antisocial, 72,185 compulsivo, 72, 73, 261 dependiente, 72, 292 depresivo, 72, 567 esquizoide, 72,409 esquizotípico, 72, 445 evitador, 72, 223 histriómco, 72, 333 límite, 72, 526 masoquista, 72, 547 narcisista, 72, 374 negativists, 72, 576 paranoide, 72, 483 sádico, 72, 557 conformista, 238 personalidad dependiente, 275 controlador (personalidad sádica}, 551 de personalidad

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sensible, 200 vigilante, 201,456 devoto [personalidad dependiente), 275 dramático (histriómco), 308 expansivo (histriómco), 308 responsable, 238 retraído [personalidad esquizoide), 390 solitario [personalidad esquizoide), 391 superficial, 330 voluble, 500 Estrategias defensivas generalizadas, 95 léxica, 56 primitivas, 54 Estrés postraumático y personalidad narcisista, 377 Estresores, 132 Etiología, 77 en la personalidad (factores que precipitan/predisponen), 78 Evaluación de los trastornos de la personalidad, 123-140,153-156 cuestionarios autoaphcados, 129-130,136-139 Básico para la Evaluación Dimensional de la Patología de la Personalidad, 138 Clínico Multiaxiai de Millón (MCMI), 136-138,155 para Adolescentes de Millón (MACI), 138 de Coolidge de trastornos del eje II, 139 de Personalidad Adaptativa y No Adaptativa, 139 de Trastornos de la Personalidad de Wisconsin, 139 diagnóstico sobre la personalidad, 139 Multifásico de Personalidad de Minnesota Adolescentes (MMPI-A), 138 segunda edición (MMPI-II), 136 para la evaluación de la personalidad, 139 para preadoiescentes de Millón (M-PACI), 139 Tridimensional de la Personalidad, 139 NEO-PI-R, Inventario de Personalidad NEO Revisado, 139 diagnóstico frente a evaluación, 125-126 entrevistas clínicas, 130-131, 139-140 entrevista diagnóstica para el narcisismo, 140 SCID-II, Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad, 139 SIDP-IV, Entrevista Estructurada para Trastornos de la Personalidad del DSMFV, 140 escalas de evaluación y listas de síntomas, 130 factores que introducen sesgos y distorsiones, 131-134 disimulación, 133

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índsce alfabético

Evaluación de los trastornos de la personalidad

(cont} estado frente a rasgo, 133-134 factores del estilo de personalidad, 132-133 falsificación del sistema de clasificación, 126-127 fuentes de información, 129-131 mediciones del progreso terapéutico, 127-129 niveles de interpretación en los tests psicológicos escalas, 134 ítems, 135,136 perfiles y códigos tipo, 135 obtención de datos mediante colaboración [hallazgos clínicos sin la conformidad del paciente), 134 relación entre ciencia pura y ciencia aplicada, 124-125 perspectiva ideográfica, 125 nomotéüca, 124-125 técnicas proyectivas, 131 Evitación del perjuicio, 20, 21,136 Evitador con conflictos, 203-205 fóbico, 204, 206-207 hipersensible, 204, 205-206 interiorizado, 204, 207 Experiencias traumáticas, 103-106 límite, 520-521 trastorno por estrés postraumático, y personalidad límite, 523 Extinción, resistencia a la, 1 0 8 -1 1 1 Extraversión/mtroversión (modelo de cinco factores), 25-26, 34, 56

F Factores de sesgo/distorsión (en la evaluación de los trastornos de la personalidad), 131-134 familiares/parentales caso, 127 discordia/confhcto, 102, 574-576 estilos de comunicación, 100-101, 408 estructura familiar, 102-103 métodos de control del comportamiento, 98-100 negligencia/ebuso, 178 orden de nacimiento, 103 rivalidad entre hermanos, 102 sentimientos/actitudes, 97-98 y desarrollo de personalidades/trastornos específicos antisocial, 170,177-178

dependiente, 286-287 esquizoide, 408 hxstnónico, 331-334 negativista, 576-577 sádico, 565 Falso exterior/sí mismo (personalidad esquizoide), 399-411 Fantasía definición (mecanismo de defensa), 27 esquizoide, 405-407, 416 narcisista, 369-370 Fase de autonomía sensorio-motora, 65 de vinculación-sensorial, 64-65 Fenocopias, 93 Fobia social, y personalidad evitadora, 225 Formación reactiva, 27 Freud, Sigmund, 16, 37, Véase también Perspectiva psico dinámica Fromm, Ench, 254

G Galeno, 19 Gen silencioso (esquizofrenia), 429-430 Generalización conductual, 115-116 de los estímulos, 115 del comportamiento, 115-116 Genétíca/herencia, 21-22, 83-88 Véase también Perspectiva biológica Grandeza, 362-363, 367 Grupo de trastornos de la personalidad con ansiedad (evitadores, dependientes, compulsivos, y negativistas), 223

H Habihdades/juicio clínicos, desarrollar, 124,126 153 Hábitos lingüísticos, 114 Herencia/genética, 21-22, 83-88, 95 Hermanos orden de nacimiento, 103 rivalidad, 102 Hipótesis del rol social, 86 Histeria y sexo, 315 Historia experiencia!, patógena, 9 2 -9 4 Histnómco contemporizador, 312 falso, 313 infantil, 311

SI 3

Indice alfabético

Histriómco (co n t} teatral, 311 tempestuoso, 313 vivaz, 312 Hoover, J Edgar, 457 Homey, Karen, 283, 358 Hubns, 356

} Jones, Jim (líder de culto}, 463 Jimg, C G , 25

L

I Idealización, 27 Ideas de referencia, 420 Identidad del yo, 32, 510 mtracortical-reproductiva, 65 Identificación de los factores comunes, 141*142,143,155 proyectiva, 27 Imagen de sí mismo, 67, 68, 72 Véase también Ámbitos de la personalidad, rasgos de trastornos específicos Imperativo de supervivencia (polaridad placer-dolor}, 41, 61,65,221 evolutivo, 41,61, 65 Impulsividad actuación, 27,187 agresión, 20,187 Individualidad, biofísica, 88-89 Inestabilidad afectiva, 20 Infancia ansiedad por separación y personalidad dependiente, 301 factores parentaies, vías hacia el desarrollo de patrones en la personalidad adulta, 251 Véase también Factores famxliares/paxentales trastorno disocial, 164-165,186 esquizoide de la personalidad, 410 esquizotípico de la personalidad, precursores, 423 por ansiedad excesiva en los niños, 251 Inferioridad psicopática, 170 Influencias socioculturales, 117-120 desintegración de las creencias y objetivos reguladores, 121 esfuerzos por la consecución de logros y competiüvidad, 119 normas sociales inestables y contradictorias, 120 Instintos, vicisitudes, 26 Introyección, 24,174, 283

Límite autodestrucíivo, 507 desanimado, 502-503, 525 impulsivo, 503-504 petulante, 504 Lmehan, Marsha, 532 Lista para la psicopatía (PCL-RJ, 130 Locura moral, 169,174 Lucha por la consecución de logros y competiüvidad, 119

M Marco de las relaciones objétales, 30-34, 38 personalidad compulsiva, 250 límite, 512-513 narcisista, 360 paranoide, 467-468, 493-494 de referencia, personalidad, 55 Masoqmsta oprimido, 544 posesivo, 544 que labra su propia ruma, 543-544 virtuoso, 544-546 McCarthy, Joe, 457 MCMI/MCMI-IU, Cuestionario Clínico Mulüaxial de Millón, 136-138,155 Mecanismos de defensa lista, con definiciones, 27 modelo estructural de Freud, 24-27, 38 perspectiva evolutiva de la personalidad, y ámbitos funcionales, 67, 88, 71,147 Medición del cambio terapéutico, 127-129 Métodos de recompensa aleatoria, 98-100. Véase también Modelo circumplejo Miedo al abandono, 515, 517 Véase también Personalidad límite, ansiedad por separación Minuciosidad, 57 Minusvaloración, 27 Modelo(s) animal de psicopatía, 170 circumplejo, 44

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índice alfabético

Modelofs) (cont) complementanedad, 44-45 normalidad y anormalidad, 46-47 de Análisis Estructural del Comportamiento Social, 59, 75,139 límites, 520 personalidad evitadora, 215 histriónica, 328 paranoide, 475 de cinco factores, 56 de los rasgos y modelo factorial de la personalidad/trastomo de la personalidad, 55-59 de los siete grandes {factores), 58 de polaridad, 64 activa-pasiva (imperativo de adaptación), 41, 61,65 estilo de personalidad y variantes patológicas (tabla con visión general), 64 personalidad evitadora, 64, 220 placer-dolor (imperativo de supervivencia), 4 1 ,6 1 ,6 5 ,2 2 1 yo/los demás (imperativo de rephcación), 41-42, 61-62, 64, 220 estructural, 23-24 introyección, 24 principio de moralidad, 24 de realidad, 23 del placer, 23 factoriales, 56-59 multiaxial en el DSM, 5-10,36 comparación de los supuestos patrones causales subyacentes a los trastornos del E}e 1 y del E}e II, 11 Eje I (síndromes clínicos), 6, 9,11 II (trastornos de la personalidad), 6, 7 III (enfermedades médicas generales), 6, 7 IV (problemas psícosociales y ambientales), 6, 7,11 V (evaluación de la actividad global), 62-63 interacción entre los ejes, 9 normales de la personalidad, Modelo de cinco factores, 57 de las «cinco palabras» de aprendizaje léxico, 57 de los siete grandes (factores), 57 psicobiológico, cuatro dimensiones, 20 topográfico, 22-23, 37 catarsis, 23 consciencia, 23 represión, 23

Moralidad, personalidad y percepción de, 69 M-PACI (Cuestionario para Preadolescentes de Millón), 138 Muestra, normativa, 135

N Narcisista compensador, 353 elitista, 354-356 seductor, 353 sin escrúpulos, 351-352, 375 Naturaleza oral de la teoría psicoanalítica clásica, 282 Negación, 26, 27 Negati vista abrasivo, 572 descontento, 573 dubitativo, 573 tortuoso, 571-572 NEO-PI-R, Inventario de Personalidad NEO Revisado, 139 Neurobiología, 20 Neuroücismo (modelo de crnso factores), 57 Nivel de organización biológica, y modelo multiaxial, 9 estructural en la personalidad, 31-35, 510-511 neurótico de organización, 32, 510-511 normal de organización, 510 psicológico de organización, y modelo multiaxial, 9 psicótico (límite), 510 social de organización, y modelo multiaxial, 9 Número de ítems, 135

O Objetivos existenciales, 64 principales, 180 Obtención de datos mediante colaboración, importancia de (simulación), 134 Omnipotencia, 27 Operativxzación de los trastornos de la personalidad, 70

Organización estructural, niveles, 31-35, 510 morfológica, 68, 72 Véase también Ámbitos de la personalidad, rasgos de trastornos específicos niveles de

Índice alfabético

Organización (cont} modelo multiaxial y biológico/psicológico/social, 8, 9 organización estructural en la personalidad (psicóíica, límite, neurótica, normal), 31-35, 510 Orientación dinámica, 142 P Papel de justiciero, trastorno de la personalidad, 457 Paradigma experimental, 15 Parálisis del análisis, 26 Paranoide aislado, 462 fanático, 459 maligno, 460-461,484 obstinado, 461 querulante, 461-462 Parejas personalidad y, 47 potenciadas, 147,156 Pasividad y victimización, 545 Patogenia, evolutiva, 77, 81-82 Véase también Desarrollo de los trastornos de la personalidad, perspectiva del desarrollo evolutivo Patógeno aprendizaje, 94-106 experiencias perdurables y generalizadas, 96-103 traumáticas, 103-106 factores biológicos, 82 historia expenencial, 92-94 tres tipos de acontecimientos que ilustran el concepto, 95

Patrón asertivo (personalidad narcisista), 350 de aislamiento pasivo (personalidad esquizoide), 408 estilo dubitativo, 201 pasivo con dificultades para el placer (personalidad depresiva), 564 Pensamiento dicotómico, 288 Percepción, énfasis (personalidad y marco de referencia) en la, 54 Perfües/configuración del perfil, 135,136 Personalidad agresiva, 487 antisocial, 157-195 antecedentes históricos, 169-170 casos, 159,183,190 comparación/contrastes con otras personalidades/trastomos, 186-188

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histriómca, 316-317, 335-336, 372-376 límite, 529 paranoide, 487 sádica, 556 continuo anormalidad/normalidad, 162-165 cursos evolutivos, diferencias, 186 modelo de polaridad, 64 mujeres, 164 personalidad disidente, 162 perspectivas biológica, 170-173 cogmtiva, 179-182 desarrollo evolutivo, 182-184 mterpersonal, 176-178 psicodmáimca, 174-176 psicopatía frente a sociopatía, 160,169,184 terapia estrategias/técnicas, 192-193 trampas terapéuticas, 191-192 trastorno disocia! en adolescentes, 164 variantes, 165-169 antisocial arriesgado, 167 codicioso, 166-167, 375 malevolente, 169 nómada, 168 que defiende su reputación, 167 vías de expresión de los síntomas, 187-191 abuso de sustancias, 188-189 trastornos de ansiedad, 187-188 del estado de ánimo, 191 violencia doméstica, 178 visión general/mtroducción, 157-162, 193-195 ámbitos, funcional/estructural, 187 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-ÍV, 159,183, 190 bienestar sexual, 322 compulsiva, 234-270 antecedentes históricos, 25-26, 246-247, 254 casos, 236, 245, 253 círculo vicioso de procesamiento de la información, 257 comparación/contraste con otras personalidades/trastornos, 261-263 esquizoide, 412 masoquista, 548 narcisista, 368 paranoide, 478-477, 488 continuo anomialidad/normahdad, 11, 238 240 estilo cognitivo, 368

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Indice alfabético

Personalidad (cont} infancia trastorno por ansiedad excesiva en los niños, 251 vías hacia el desarrollo de patrones en la personalidad adulta, 251 modelo de polaridad, 64 perspectivas cognitiva, 255-258 evolutiva y del neurodesarrollo, 258-266 interpersonal, 252-255 psicodmámica, 246-251 terapia, 256-269 estrategias/técnicas, 268-269 trampas terapéuticas, 266-267 variantes, 240-246 compulsivo burocrático, 243-244 concienzudo, 241-242 endemoniado, 246 parsimonioso, 244 puritano, 242-243 vías de expresión de los síntomas, 263-266 depresión y otros trastornos del estado de ánimo, 264-266 trastornos de ansiedad, 263-264 disociativos, 265 obsesivo-compulsivo, 263 somatomorfos, 264-265 visión general/introducción, 234-238, 269-270 ámbitos, funcional/estructuraí, 73, 261 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM, 236, 245, 253 rasgos, 12 contraproducente (masoquista), 539-549 caso, 540 camparación/contraste con otras personalidades/trastomos, 547 dependiente, 293-295 depresiva, 566 negativista, 5 77 comportamiento victimista, 545 continuo anormalidad/normalidad, 542 estilo complaciente, 542 de autosacnficio, 542 modelo de polaridad, 64 perspectiva del desarrollo evolutivo, 5 4 6 -5 4 9 trastornos disociativos, 227 variantes, 543-546 mas oquista

oprimido, 544 posesivo, 544 que labra su propia ruina, 543-544 virtuoso, 544-546 vías de expresión de los síntomas, 548 visión generai/mtroducción, 538-539 ámbitos, funcional/estructural, 5 4 7 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-III-R, 540 cultura, 13, 41-42, 347 definición, 2, 35 dependiente, 271-304 antecedentes históricos, 280-282 casos, 273-298 comparación/contraste con otras personalidades/trastomos, 293-295 compulsiva, 261-262 esquizoide, 400 evitadora, 223 límite, 529-530 masoquista, 548 continuo anormahdad/normalidad, 274-276 diferencias en la dependencia según el sexo, 281 envejecimiento/enfermedad de la pareja y, 302 estilo conformista, 275 devoto, 275 modelo de polaridad, 64 perspectivas cognitiva, 287-290 desarrollo evolutivo, 290-297 mterpersonai, 2 8 5 -2 8 7 psicodmámica, 282-285 síndromes de la infancia, 301 terapia, 297-303 estrategias/técnicas, 299-303 trampas terapéuticas, 299 tipos de medidas {cuestionarios autoaphcados), 281 variaciones, 277-280 dependiente acomodaticio, 278 inmaduro, 279 inquieto, 277-278 sm identidad, 280 torpe, 279-280 vías de expresión de los síntomas, 295-297 ansiedad, 224-226, 295, 301 depresión, 296 síntomas físicos, 297 trastornos de la conducta alimentaria, 296 vinculaciónêníe a dependencia, 3 0 1 visión generai/mtroducción, 271-274, 303-304

Indice alfabético

Personalidad (cont j ámbitos, funcional/estructural, 291 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-IV, 273-298 depresiva, 558-568 caso, 559 comparación/contraste con otras personali dades/trastornos, 566-568 esquizoide, 411 masoquista, 548 negativista, 578 continuo anormahdad/normalidad, 560 frente a distimia, 563 modelo de polaridad (patrón activo-pasivo), 65 perspectiva del desarrollo evolutivo, 290-297 variantes, 561-564 depresivo autodescaliñcador, 562 de buen tono, 562 inquieto, 563 malhumorado, 561 mórbido, 562 vías de expresión de los síntomas, 568 visión general/mtroducción, 558-560 ámbitos, funcional/estructural, 567 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-IV, 559 disidente, 162 esquizoide, 386-418 casos, 388,401, 404 comparación/contraste con otras personalidades/trastornos, 411-412 compulsivo, 262 depresivo, 566 esquizotípxco, 426, 443 evitador, 223-224, 228, 426, 443 continuo anormakdad/normalidad, 390-392 desvmculación (pasiva), 390, 398 en la infancia, 410 estilo retraído, 391 solitario, 391 estilos familiares de comunicación, 408 falso exterior/sí mismo, 399-411 fantasía, 405-407,416 modelo de polaridad, 64 patrón de desvinculación pasiva, 228-409 perspectivas biológica, 394-398 cognitiva, 405-407 desarrollo evolutivo, 407-411 interpersonal, 400-405 psicodinánuca, 398-400 terapia, 414

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estrategias/tócmcas, 415-417 trampas terapéuticas, 414-415 vanantes, 392-394 esquizoide despersonahzado, 394 distante, 394 embotado, 334 lánguido, 392 vías de expresión de los síntomas, 412-414 trastornos de ansiedad, 413 disocsativos, 413 esquizofrénicos jypsicóticos, 412-414 visión general/mtroducción, 386-390, 417-418 ámbitos, funcional/estructural, 408 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-ÍV, 388, 401, 404 esquizotípica, 419-434 antecedentes históricos, 428-431 casos, 421-438 círculos viciosos, 436 comparación/constraste con otras personalidades esquizoide, 390, 412, 442 evitador, 224, 443 límite, 529 comparación/contraste con otras personalidades, 444-446 comparada con la esquizofrenia, 390, 442 con déficits estructurales, 64, 422-423 continuo anormahdad/normahdad, 424-428 modelo de polaridad, 64 perspectivas biológica, 431-433 cognitiva, 439-442 desarrollo evolutivo, 442-447 interpersonal, 436-439 psicodmámica, 433-435 precursores en la infancia, 423 síntomas positivos/negativos, 423 terapia, 447-450 estrategias/técnicas, 448-450 trampas terapéuticas, 448 variantes, 426-428 esquizotípico insípido, 426-427 timorato, 427 vías de expresión de los síntomas, 446-447 depresión, 447 episodios disociativos, 446-447 síndromes psicóticos, 447 visión general/mtroducción, 419-424,450-451

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índice alfabético

Personalidad (cont) ámbitos, funcional/estructural, 445 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-IV, 421-438 estilos evaluación con sesgos/distorsiones, 132-133

frente a estructura, 422 rasgos, 149 estructura (definición), 422 evitadora, 196-233 activa-pasiva, 64 antecedentes históricos, 208 casos, 196-210 círculo vicioso de procesamiento de la información, 217 comparación/contraste con otras personalidades/trastornos, 223-224 dependiente, 293 depresiva, 566 esquizoide, 390, 398, 412, 442 esquizotípica, 443 paranoide, 486 continuo anormalidad/normalidad, 200-203 creencias, básxcas/condicionales/instrumentales, 218 desvmculación activa (frente a pasiva), 390, 398 modelo de polaridad, 64, 422 perspectivas biológica, 208-209 cognitiva, 216-220 desarrollo evolutivo, 220-228 mterpersonal, 213-216 psicodmámica, 210-213 terapia, 228-231 estrategias/técmcas, 229-231 trampas terapéuticas, 228-229 variantes, 203-207 evitador con conflictos, 203-205 fóbico, 204, 206-207 hipersensible, 204, 205-206 interiorizado, 204, 207 vías de expresión de los síntomas, 224-228 ansiedad/trastornos de ansiedad, 188, 212-213,214 síntomas físicos, 226 trastornos depresivos, 227 disociativos, 227 esquizofrénicos, 227-228 visión general/introducción, 196-20Ü, 231-233 ámbitos, funcional/estructural, 222

breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-IV, 196-210 hipemormal, 52 histriónica, 305-343 antecedentes históricos, 314 búsqueda de sensaciones, 25 casos, 307, 323, 326 comparación/contraste con otras personalidades/txastornos, 335-336 antisocial, 187, 317 dependiente, 293 esquizoide, 400 esquizotípica, 433 límite, 529-530 narcisista, 373 continuo anormahdad/normalidad, 308-310 estilo dramático, 308 extrovertido, 308 etiología, 317 genética, 316 modelo de polaridad, 64 perspectivas biológica, 316-317 cognitiva, 329-331 desarrollo evolutivo, 331-338 interpersonal, 324-329 psicodmámica, 318-324 psicología feminista, 315 sexo, estereotipos femeninos, 306, 309, 319 sexualidad, 322 terapia, 338-342 estrategias/técmcas, 340-342 trampas terapéuticas, 339 variantes, 310-314 histriónico contemporizador, 312 falso, 313 infantil, 311 teatral, 311 tempestuoso, 313 vivaz, 312 vías de expresión de los síntomas, 336-338 abuso de sustancias, 338 trastornos de ansiedad, 337 del estado de ánimo, 336-338 disoeiativos, 337 somatomorfos, 336-337 visión general/introducción, 305-308, 342-343 ámbitos, funcionales/estructurales, 333 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-IV, 307, 323, 326

619

Indice alfabético

Personalidad (cont) límite, 496-537 alcoholismo y, 173 antiguas concepciones, 499 autolesión, 516 casos, 498, 506, 518 comparación/eontraste con otras personahdades/trastornos, 529-530 antisocial, 187 dependiente, 293-295 depresiva, 568 esqiuzotípica, 422, 448 histriónica, 335 masoquista, 548 negativista, 577 paranoide, 422, 485-488 con déficits estructurales, 64, 422-423 continuo anorraalidad/normahdad, 5 0 0 -5 0 1 criterios diagnósticos del DSM-IV, 498, 506, 518 disociación, 511 enfermedad maníaco-depresiva frente a, 507-508

Entrevista diagnóstica para el trastorno límite (DIBJ, 514-515

estilo voluble, 500 hipótesis del temperamento, 507 genética, 23 modelo de polaridad, 84 niveles de organización en la personalidad, 510 perspectivas biológica, 507-509 cogmtiva, 520-524 evolutiva y del neurodesarrollo, 524-529 interpersonal, 514-521 psicodinámica, 509-514 temor al abandono, 515, 517 terapia, 531-536 de conducta dialéctica, 532 estrategias/íécmcas, 533-536 trampas terapéuticas, 531-533 trastornos disociativos, 227 variantes, 501-507 límite autodestructivo, 507 desanimado, 502, 503, 525 impulsivo, 503-504 petulante, 504 vías de expresión de los síntomas, 530 abuso de sustancias, 530 ansiedad, 530-531 depresión, 530

síntomas somáticos, 530 trastornos de la conducta alimentaria, 530 visión general/introducción, 496-500, 536-537 ámbitos, funcionales/estructurales, 526 breve descripción, 3 narcisista, 344-386 antecedentes históricos, 356-357 casos, 346, 355, 366 comparación/eontraste con otras personahdades/trastornos, 373-376 histriómco, 335-336 límite, 529 negativista, 575 paranoide, 486 sádico, 557 continuo anormahdad/normahdad, 347-351 cultura y, 347 Entrevista diagnóstica para el narcisismo, 357-361

estilo basado en la confianza en uno mismo, 348

estrés postraumático y, 377 mecanismos de defensa, 26 modelo de polaridad, 64 narcisismo primario, 357-363 patrón asertivo, 350 perspectivas biológica, 357 cogmtiva, 369-372 del desarrollo evolutivo, 372-384 mterpersonal, 363-369 psicodinámica, 357-363 sexualidad y, 378 terapia, 381-384 estrategias/técmcas, 382-384 trampas terapéuticas, 381-382 vanantes, 351-356 narcisista compensador, 353 elitista, 354-356 seductor, 353 sin escrúpulos, 351-352, 375 vías de expresión de los síntomas, 376-380 abuso de sustancias, 380 trastorno de ansiedad, 377 del estado de ánimo, 377-379 delirante, 379 visión general/introducción, 344-347, 384-385 ámbitos, funcional/estructural, 374 breve descripción, 3 cntenos diagnósticos del DSM-IV, 346, 355, 366 negativista (pasivo-agresiva), 568-578

620

Indice alfabético

Personalidad (coiit.) actitudes parentales, métodos de enseñanza, 574 caso, 569 comparación/contraste con otras personalidades/trastomos, 576-577 compulsivos, 259-263 depresiva, 568 evitadora, 224 límite, 529 sádica, 556-557 continuo anormalidad/normahdad, 570-571 modelo de polaridad, 64 perspectiva del desarrollo evolutivo, 574-578 variantes, 571-573 negad'vista abrasivo, 572 descontento, 573 dubitativo, 573 tortuoso, 571-572 vías de expresión de los síntomas, 578 visión general/mtroducción, 568-570 ámbitos, funcional/estructural, 576 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-FV, 569 paranoide, 452-495 antecedentes históricos, 462-465 casos, 454, 470, 479 círculos viciosos, 468 comparación/contraste con otras personalidades/trastomos, 485-488 antisocial, 123-188 compulsivo, 262 esquizotípico, 444-446 narcisista, 376 negativista, 575 sádico, 556 con déficits estructurales, 422 continuo anormalidad/normalidad, 456-459 cultura y, 457, 463-464 espías, 457 estilo vigilante, 456 líderes de culta, 464 mecanismos de defensa, 26 modelo de polaridad, 64 perspectivas biológica, 465-466 cogmtiva, 476-481 del desarrollo evolutivo, 481-490 interpersonal, 472-476 psicodinámica, 466-472 rasgos asociados, 481 teóricos de las relaciones objétales, 467-468 terapia, 490-494

estrategias/técnicas, 492-494 trampas terapéuticas, 490-492 variantes, 459-462 paranoide aislado, 462 fanático, 459 maligno, 459-460 obstinado, 461 querulante, 461-462 paranoides malignos, 482 vías de expresión de los síntomas, 488 abuso de sustancias, 490 trastornos de ansiedad, 488 de somatización, 489 del estado de ánimo, 489 delirante, 488 visión general/mtroducción, 452-456, 494-495 ámbitos, fiincional/estructural, 483 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-IV, 454,470, 479 rasgo (definición), 3, 35 relaciones y, 14, 47 Véase también Perspectiva interpersonal sádica, 549-558 caso, 550 comparación/contraste con otras personalidades/trastomos, 556-557 antisocial, 188 narcisista, 377 paranoide, 486-488 continuo anormalidad/normalidad, 551-552 estilo controlador, 551 hostilidades parentales, 565 modelo de polaridad, 64 perspectiva del desarrollo evolutivo, 554-558 variantes, 552 sádico débil, 554 explosivo, 552 que hace cumplir las normas, 554 tiránico, 553 vías de expresión de los síntomas, 558 visión general/introducción, 549-551 ámbitos, funcional/estructural, 557 breve descripción, 3 criterios diagnósticos del DSM-IIÍ-R, 550 Personalidades con déficits estructurales, 64, 422-423, 485-486 Véase también Personalidad límite, Personalidad paranoide, Personalidad esqmzotípica, Personología, hacia una ciencia integrada, 71-74

621

índice alfabético

Perspectiva biológica, 16-18 aprendizaje adaptativo, 90 constitución, 19, 36 diagrama con visión general de la personalidad, 67 disposiciones, 89-91 factores patógenos, 82 herencia, 4-22, 83-88 individualidad bioquímica, 88-89 influencias proximales/distales, 16 neurobiología, 20 reciprocidad mterpersonal, 90-91 sobre personahdades/trastomos específicos antisocial, 170-173 esquizoide, 394-398 esqmzotípico, 431-433 evitador, 208-209 histridmco, 316-317 límite, 507-509 narcisista, 357 paranoide, 465-466 temperamento, 17-19, 89-92 cognitiva, 49-55, 67, 74-76 ciencia cogmtiva, 50-51 diagrama de visión general de la personalidad, 67 distorsiones cogmtivas, 51-52, 54 esquemas, 114 estilos, 51-52, 66, 67 estrategias y creencias primitivas sobre los trastornos de la personalidad, 54 organización perceptiva, 20 orígenes, 50-51 sobre personalidades/trastomos específicos antisocial, 179-182 compulsivo, 255-258 dependiente, 287-290 esquizoide, 405-407 esquizotípico, 439-442 evitador, 216-220 histriómco, 329-331 límite, 520-524 narcisista, 369-372 paranoide, 476-481 terapia, 52-54 del aprendizaje social, desarrollo del estilo interpersonal del histriómco, 327 del desarrollo evolutivo, 56-74, 76 bases evolutivas de la personalidad, 60 imperativo de adaptación (adaptación/modiñcación del ecosistema, polaridad activa-pasiva), 41, 61, 65

imperativo de reproducción (cuidados/propagación reproductivos, polaridad yo/los demás), 41-42, 61-62, 64, 220

imperativo de supervivencia (preservación/potenciación de la vida, polaridad dolor-placer), 41, 61, 65, 221

neuroevolutivas de la personalidad, 64-65 fase 1. vinculación-sensorial, 64-65 fase 2 autonomía sensonomotora, 66-71,81 fase 3: identidad intracorticalreproducüva, 65 hacia una ciencia de la personología integrada, 71-74 modelo de polaridad y estilo de personalidad y derivados de los trastornos, 64 Véase también Ámbitos de la personalidad operativización de las trastornos de la personalidad, 70 sobre personalidades/trastornos específicos antisocial, 182-184 compulsivo, 258-266 dependiente, 290-297 depresivo, 564-566 esquizoide, 407-411 esqmzotípico, 442-447 evitador, 220-228 histriómco, 331-338 límite, 524-529 narcisista, 372-384 negativista, 574-578 paranoide, 481-490 sádico, 554-558 ideográfica, 125 interpersonal, 40-49, 67 Análisis Estructurado de la Conducta Social (AECS), 47-49 diagrama de visión general de la personalidad, 67 modelo circumplejo, 44 circumplejo/círcnlo mterpersonal, 44-45 complementariedad, 44-45 normalidad y anormalidad, 46-47 orígenes, 42-44 sobre personalidades/trastornos específicos antisocial, 176-178 compulsiva, 252-255 dependiente, 285-287 esquizoide, 400-405 esquizotípica, 436-439 evitadora, 213-216 histriónica, 324-329 límite, 514-521

622

Indice alfabético

Perspectiva (cont) narcisista, 363-369 paranoide, 472-476 nomotética, 124 psicodmámica, 22-35 ansiedad debida a la realidad, 25 moral, 25 neurótica, 25 catarsis, 23 conocimiento consciente, 24 diagrama de visión general de la personalidad, 67 estadios psicosexuales, 28 mtroyección, 24 mecanismos de defensa, 24-28, 67. Véase también Mecanismos de defensa modelo estructural, 23-34 topográfico, 22-23 principio de moralidad, 24 de realidad, 23 del placer, 23 relaciones objétales, 30-34 represión, 23 sobre personalidades/trastornos específicos antisocial, 174-176 compulsivo, 246-251 dependiente, 282-285 esquizoide, 398-400 esquizoíípico, 433-435 evitador, 210-213 histriómco, 318-324 límite, 509-514 narcisista, 357-363 paranoide, 466-472 trastornos caracteriales, 29-30 sobre acontecimientos ansiógenos, 142 Peso corporal, personalidad y, 396 Plan de tratamiento, énfasis en fmaxirmzar la supervisión), 149 Pobreza, 121 Polaridad activa/pasiva, 41, 61, 65 placer-dolor (imperativo de supervivencia), 4 1 , 81,65,221 ’ ' yo-los demás (imperativo de reproducción), 41-42, 61-62, 64, 220 Principio de moralidad, 24 de realidad, 23, 37, 424 del placer, 23, 37 Problemas ambientales (Eje IV del DSM), 6, 7

Procesamiento de la información Véase también Perspectiva cogmtiva, personalidad evitadora, 215-216 Prototipo, 4 Proyección, 27 Psicología del sí mismo, 362-363 del superyó, 30 Psicopatía definición del constmcto, 181,170 frente a sociopatía, 160-161,169-184 modelo animal, 170 Psicoterapia de los trastornos de la personalidad, 123-118, 136-156 eclecticismo técnico/terapéutico, 143,14 5 identificación de los factores comunes, 144-145 mtegracionista, 145-153,156 barreras, 151-153 contraste con las psicoterapias de las escuelas, y psicoterapia ecléctica, 148 diseño de soluciones mtegraciomstas, 145-147 parejas potenciadas, 147,156 secuencias catalíticas, 147-148,156 medición del cambio, 129 proceso, énfasis en (secuencia de técnicas), 149 relación terapéutica, 69 tendencias contemporáneas fdefímción/evahiación), 142-144 terapia breve, 142-143,1 4 4 trastornos específicos antisocial, 191-193 compulsivo, 266-269 dependiente, 297-303 evitador, 228-231 histriómco, 338-342 límite, 531-536 narcisista, 69, 381-384 personalidad esquizoide, 414 esqmzotfpica, 447-450 paranoide, 490-494 visión general/mtroducción, 123-124,153-156 focal, 142 mtegraciomsta, 145-153, 156 barreras a,151-153 confusión entre estilos y rasgos de la personalidad, 149 educación profesional, 153 falta de pautas para establecer criterios aplicables a los resultados de estudios, 152 normas diagnósticas actuales, 151 contraste con las psicoterapias de las escuelas, y psicoterapia ecléctica, 148

índice alfabético

Psicoterapia (cont) diseño de soluciones mtegraciomstas, 148-150 parejas potenciadas, 147,156 secuencias catalíticas, 147-148,156

Q

Ql/capacidad intelectual, y personalidad antisocial, 179 R

© MASSON, S A Fotocopiar sin autorización es un delito

Racionalización, 26, 27, 359 Reacción-susceptibilidades, 113-114 Realismo, 51 Reciprocidad, interpersonal, 90-91 Recombmación genética, 95 Red nomológica, 124 Referencia ideas de, 420 marco de, 55 Reflexión, personalidad y, 69 Refuerzo recíproco, 111-112 social, 111-112 Relaciones personalidad, 14,47 Véase también Perspectiva interpersonal terapéuticas, 69 Representaciones objétales, 67, 68, 72 Véase también Ámbitos de la personalidad, rasgos de trastornos específicos Represión, 23, 26, 27, 37,113 Reproducción estrategias, 64-66 imperativo evolutivo, 41-42 polaridad yo/los demás, 62, 64 Rogers, Cari, 141-142, 230

S

Sádico débil, 554 explosivo, 552 que hace cumplir las normas, 554 tiránico (personalidad sádica), 553 SCID-n, Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad, 139 Secuencias catalíticas, 147-148 Sentir-intuir, 25 Separación-individuación, 512

623

Sexo diferencias en la dependencia, 281 estereotipos femeninos, personalidad histnónica, 306, 309, 319 personalidad antisocial y, 164 dependiente y, 281 histriómca, 306, 309, 315, 319 «pene viajero», 315 psicología feminista, 315 sentimientos de culpabilidad en la mujer (carrera profesional frente a hogar), 121 sesgos en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad, 18, 84-88 Sexualidad fidelidad y personalidad, 376 personalidad histriómca, 322 narcisista, 376 SIDP-ÍV, Entrevista Estructurada para Trastornos de la Personalidad del DSM-IV, 140 Sigmñcado excedente, 15 Simulación, 134 Síndromes graves de la personalidad, 485-488 Véase también Personalidad límite, Personalidad paranoide, Personalidad esquizotípica psicóticos (personalidad esquizotípica), 447 Síntomas ñ'sicos/somáücos personalidad dependiente, 297 evitadora, 226 histriónica, 132 límite, 530 masoquista, 549 trastornos somatomorfos, personalidad compulsiva, 264-265 histriómca, 336-337 paranoide, 489 positivos/negativos, 228, 420, 423 Sistema de clasificación, falsiflcación, 126-127 Skmner, conductismo, 34-35, 49 Sociopatía frente a psicopatía, 160-161,184 Sublimación, 27 Suilivan, Harry Stack, 42-44, 74, 285 Supervisión, 129, 149, 153

T Tabla rasa, 34

Técnicas proyectivas, 129,131

Índice alfabético

Temperamento ámbitos (estado de ánimo-temperamento), 67, 68-69, 72 Véase también Ámbitos de la personalidad, rasgos de trastornos específicos conflicto interpersonal, personalidad y, 70 definición, 2,17-19, 36 hipótesis (límite), 508 predisposiciones, 89-91 aprendizaje adaptativo, 90 reciprocidad mterpersonal, 90-91 Teoría de detección de señales, pensamiento paranoide, 480 Terapia breve, 140, 142-143, 144, 155 centrada en el paciente, 141 de conducta dialéctica, 532 experiencia! de grupo, 142 planificada de sesión única, 143 racional-emotiva, 142 Tests de apercepción temática, 131 de Rorschach, 131 psicológicos, niveles de interpretación escala, 135 ítem, 134-135 perfiles y códigos tipo, 135 Tipologías categoriales, 5 Tipos constitucionales (ectodermo/mesodermo/endodermo), 19 Transferencia/contratransferencia, 1 1 6 , 230, 300 Trastornos antisocial de la personalidad en la edad adulta, 105. Véase también Personalidad antisocial caracterial, 29-30 de la conducta alimentaria, personalidad dependiente, 298 límite, 530 de la personalidad antecedentes caracterológicos, 30 breve descripción de los 14 trastornos de la personalidad del DSM-III, DSM-HI-R, y DSM-IV, 3 características patológicas, 13 -14 , 81-82 carencia de resistencia en situaciones de estrés (estabilidad tenue), 13 , 81 círculos viciosos, 14, 81-82 inflexibihdad adaptativa, 13, 80 Eje II del DSM, 6, 7 graves/con déficits estructurales, 64, 564 modelo de polaridad, 64 perspectivas contemporáneas, 39-76 Véase también perspectiva específica cognitiva, 49-55

de los rasgos y factorial, 55-59. Véase también perspectiva específica evolutiva, 56-74. Véase también perspectiva específica mterpersonal, 40-49 Véase también perspectiva específica perspectivas/ámbitos (diagrama de visión general), 67 teoría/bases clásicas, 1-38 ciencias naturales/sociales, 14-16 comportamiento anormal y personalidad, 3-14, 35-36 modelo multiaxial del DSM, 4-10, 33 perspectiva(s) biológica, 16-18. Véase también Perspectiva biológica iniciales, 14-35 psico dinámica, 22-35 Véase también Perspectiva psicodinámica terminología/definiciones carácter, 2, 36 caso,8 criterios diagnósticos, 4 paradigma experimental, 15 personalidad, 2, 35 prototipo, 4 rasgo de la personalidad, 3, 35 significado excedente, 15 temperamento, 2, 36 trastorno de la personalidad, 3-4 , 35 tipologías categoriales, 5 delirante, personalidad narcisista, 379-380 paranoide, 488 disocial factor de riesgo para el trastorno en la personalidad adulta, 105 prevalencia en adolescentes, 164 subtipo de inicio infantilmente a tipo de inicio adolescente, 186 disocíateos, y personalidades específicas compulsiva, 265 esquizoide, 413 esquizotípica, 446-447 evitadora, 227 histnónica, 337 negativista desafiante, 105 obsesivo-compulsivo, 263 por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), 105 por estrés postraumático, y personalidad límite, 523 somatomorfos/de somatización. Véase también síntomas físicos/somáticos, personalidad

® MASSOW, S A Fotocopmr sin autorización es un delito

624

Indice alfabético

Trastornos (cont ] histnónica, 336-337 obsesivo-compulsiva, 264-265 paranoide, 489 V Validez del constructo, 135 del contenido, 135 Valores actitudes, enseñanzas párenteles, 101 propios, énfasis en los, 69

Vicisitudes de los instintos, 26 Víctimas de agresión, psicopatología, 545 VIH y trastornos de la personalidad, 504 Vinculación fase v adhesión/sensonal, 64, 220 frente a dependencia, 301 personalidad dependiente, 70, 301-302 Violencia doméstica, 178

Y Yo-objetos, 363

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Millon, T. 2006 Trastornos de La Personalidad.

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