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Dr. See King Emilio Quinto Barrera
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EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL MANUAL DE TERAIA COGNITIVA
Cola!ora"ore# "e la $re#ente e"i%i&n' Judith Beck. Ph D. Directora. Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigación. Filadelfia. Estados Unidos. Dr. Carlos Bergana. Profesor asociado de Psi!uiatr"a. Universidad de #an Carlos de $uate%ala. &icda. Claudia Esco'edo. Psicolog"a. Universidad (afael &and"var.
Dr. See King Emilio Quinto Barrera ISBN
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EL MODELO COGNITIVO
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Portada) *Un pensa%iento feli+ De Dana , -ndrs /uinto 01 , 2 a3os de edad4.
Dedicado a:
Dios. Mis padres. Mi esposa Claudia. Mis hijos Michelle, Andrés y Dana.
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RE(ACIO A LA RIMERA EDICI)N &a terapia cognitiva ha evolucionado r5pida%ente6 desde las pri%eras investigaciones de %i padre 'uscando una terapia para la depresión en los a3os 786 dónde dif"cil%ente i%aginar"a6 el ru%'o !ue to%ar"a la terapia cognitiva para ser 9til en los trastornos de ansiedad6 trastornos de personalidad6 adicciones , trastornos de la ali%entación. :5s a9n6 hasta los resultados esperanadores de las investigaciones de la eficacia cl"nica de la terapia cognitiva en es!uiofrenia6 co%o parte de un trata%iento co%'inado. -lgunos autores co%o -. Ellis , :eiche'aun han escrito so're co%o los pensa%ientos pueden tener influencia so're las e%ociones , e;iste una gran cantidad de li'ros acerca de la deno%inada *Terapia Cognitivo Conductual+. #e de'e enfatiar6 sin e%'argo< !ue la terapia cognitiva de la %anera en !ue -arón Beck la conceptualia6 tiene su caracter"stica %5s i%portante en ver los trastornos o pro'le%as a travs de la conceptualiación cognitiva6 para conocer !ue tcnicas ser5n las %5s 9tiles en una persona. = cada trastorno 0depresión o ansiedad4 tiene su propio %odelo cognitivo. -de%5s6 cada d"a !ue pasa6 %5s evidencia cient"fica se a3ade a la gran cantidad de estudios !ue apo,an a la eficacia cl"nica de la terapia cognitiva. El Dr. #ee >ing E%ilio /uinto6 !uin ha estado en progra%as de entrena%iento en el Instituto Beck en dos ocasiones< ha escrito este li'ro dirigido a los estudiantes , terapeutas &atinoa%ericanos6 enfatiando la i%portancia de realiar una conceptualiación cognitiva antes de aplicar las tcnicas teraputicas. En los pri%eros cinco cap"tulos6 realia una introducción so're el %odelo cognitivo e instru%entos %u, 9tiles6 co%o la ta'la de pensa%ientos disfuncionales , el diagra%a de conceptualiación cognitiva. En los siguientes cap"tulos6 nos presenta una visión general so're el %odelo cognitivo , trata%iento de los diversos trastornos co%o la depresión6 las crisis de p5nico6 el%ane?o trastorno ansiedad el trastorno co%pulsivo6 deldesuicidio6 las generaliada6 adicciones , ta%'in unao'sesivo innovadora revisión 0pro'a'le%ente una de las pri%eras escritas en espa3ol4 so're la terapia cognitiva en es!uiofrenia. Por 9lti%o a'orda el fin del proceso teraputico , nos 'rinda algunas gu"as so're el %ane?o de la culpa , co%o o'tener entrena%iento en la terapia cognitiva. Usa varios e?e%plos de pacientes latinoa%ericanos 0$uate%altecos46 lo !ue nos confir%a el hecho de !ue la terapia puede ser adaptada , aplicada a diferentes pacientes. Este li'ro es una prue'a de !ue la terapia cognitiva contin9a creciendo , evolucionando alrededor del %undo6 esto, %u, co%placida de !ue E%ilio
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/uinto lo ha,a escrito , creo !ue ser5 una i%portante contri'ución al 5%'ito acad%ico. Dra. Judith Beck Directora Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigación 0Filadelfia6 Estados Unidos4
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ROLOGO En una poca del desarrollo de la psi!uiatr"a co%o disciplina %dica en !ue los %odelos 'iológicos de interpretación , trata%iento de la enfer%edad predo%inan6 los psicoterapeutas se han visto co%pelidos a for%ular estrategias de trata%iento cu,os resultados sean suscepti'les de evaluarse e%p"rica%ente. Uno de los ca%pos %5s efectivos en este desaf"o ha sido el de la terapia cognitivo conductual6 clara%ente representada por la escuela de Beck en Filadelfia. :elvin #a'shin6 uno de los %5s significados l"deres de la psi!uiatr"a nortea%ericana de los 9lti%os tie%pos6 ha dicho !ue en el 9lti%o cuarto de siglo *la psi!uiatr"a 'asada en la evidencia se hio %5s fuerte , el trata%iento 'asado en la e;periencia co%enó a ser la regla en lugar de la e;cepción+ 0P5g. @7A24. El enfo!ue cognitivo conductual refle?a esa realidad6 tanto en el 5%'ito nortea%ericano6 co%o en el resto del %undo6 en particular6 la región latinoa%ericana. (elacionada filosófica%ente con escuelas de pensa%iento griego , del le?ano oriente6 influida por el pensa%iento de Jaspers6 Frankl , :ahone,6 , funda%entada en las teor"as de procesa%iento de la infor%ación por el aparato psicológico , en el papel reforador !ue la conducta tiene so're el pensa%iento del individuo6 la terapia cognitiva conductual se dirige esencial%ente a %odificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas , las conductas !ue tales cogniciones generan 0right , Beck6 88@4. :9ltiples estudios 0E?.) Beck6 @< &inehan6 @4 han de%ostrado el cu%pli%iento de la terapia cognitiva conductual con los criterios de un %odelo teraputico efectivo , 'asado en preceptos cient"ficos6 a sa'er) a4 una teor"a e;haustiva< '4 un adecuado apo,o e%p"rico de las principales hipótesis en !ue
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se funda la teor"a< c4 operativiación6 tanto de los trastornos co%o de las estrategias para evaluar adecuada%ente los efectos de las intervenciones< , d4 la evidencia e%p"rica suficiente para confir%ar la eficacia de tales intervenciones. Estos avances no de?an lugar a duda so're la utilidad del %odelo cognitivo conductual en el trata%iento de i%portantes no;as psi!ui5tricas !ue a!ue?an a nuestros pacientes. En este li'ro6 E%ilio /uinto6 cu,as referencias co%o ?oven psi!uiatra guate%alteco son 'ien reconocidas6 resu%e6 de una %anera sencilla , did5ctica6 los conceptos %5s i%portantes para orientar al !ue se inicia en el estudio , aplicación del %odelo cognitivo conductual para el trata%iento de trastornos psi!ui5tricos. E;presados en un lengua?e %u, nuestro , recurriendo a e?e%plos cl"nicos locales6 el autor nos instru,e so're los principales recursos , estrategias con !ue el %odelo cuenta para %odificar las cogniciones pro'le%5ticas de nuestros pacientes , para a,udarles a superar trastornos e%ocionales !ue son seria%ente incapacitantes sin el trata%iento adecuado. &a lectura resulta agrada'le< el contenido6 %u, infor%ativo , 'ien funda%entado , su utilidad es casi previsi'le. Con seguridad6 sta es una referencia !ue !uerr5n tener en sus 'i'liotecas a!uellos !ue se inician en el tra'a?o cl"nico6 co%o a!uellos !ue tienen la tarea de educar a profesionales ?óvenes , cu,a e;periencia psicoteraputica se puede ver enri!uecida por este enfo!ue ,a pro'ado en el 5%'ito psi!ui5trico internacional. $uate%ala6 Fe'rero de 88 Dr. Carlos Bergana
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INDICE Introducción Cap"tulo @ El %odelo cognitivo Cap"tulo Estructura de la sesión , pensa%ientos auto%5ticos. Cap"tulo de pensa%ientos disfuncionales. Cap"tulo Ta'la Diagra%a de conceptualiación cognitiva. Cap"tulo 2 -spectos de la vulnera'ilidad) #ociotrop"a versus autono%"a. Cap"tulo 7 El %odelo cognitivo en el trata%iento de la depresión. Cap"tulo 1 El %odelo cognitivo en el trata%iento de la ansiedad , el p5nico. Cap"tulo A El %odelo cognitivo en la desesperana , el suicidio.
INTRODUCCION &a terapia cognitiva es el resultado de las investigaciones del Dr. -arón Beck para encontrar una terapia efectiva contra la depresión6 !ue partiendo de una 'ase psicoanal"tica6 logró identificar co%o las personas depri%idas presenta'an %5s frecuente%ente pensa%ientos negativos acerca de s" %is%os6 los de%5s , el futuro.
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-parte de la depresión han sido %uchas %5s las aplicaciones !ue se han encontrado , co%pro'ado para la terapia cognitiva. El punto clave !ue diferencia a la terapia cognitiva reestructurativa de Beck de otras terapias lla%adas cognitivo conductuales6 es el entender los trastornos e%ocionales desde una perspectiva cognitiva6 es decir co%o los pensa%ientos , creencias pueden tener influencia so're la conducta6 e%ociones , reacciones corporales de la persona6 en el conte;to de su historia propia. -de%5s de 'asarse en el a!u" , el ahora para %odificar a!uellos pensa%ientos , creencias !ue causen pro'le%as para la persona6 a travs de diversas , variadas tcnicas !ue se individualian hacia el paciente. Estas terapias han sido las %5s estudiadas actual%ente , est5n apo,adas por %uchos estudios controlados. Co%parada con otras psicoterapias la terapia %ogniti*o es)
:5s estructurada6 con un terapeuta activo !ue ense3a directa%ente las ha'ilidades de defensa , adaptación. :5s espec"fica. Breve , %e?or tolerada.
:5s apo,ada por estudios grandes6 controlados6 replicados , estandariados.
continuación sepatolog"a. enu%eran las tcnicas !ue han resultado %5s efectivas para los distintos tipos de TRATAMIENTO COGNITIVO ARA TRASTORNOS ESECI(ICOS (OBIAS E;posición in vivo al o'?eto fó'ico en dosis !ue au%entan siste%5tica%ente. 0Con el o'?etivo de corregir errores del pensa%iento4. Entrena%iento en respuestas ansiol"ticas. :e?or"a r5pida. TRASTORNO DERESIVO En sesión) Poner a prue'a , !ue'rar los es!ue%as o pensa%ientos r"gidos negativosG Entre sesiones) Progra%ar conductas para reestructurar los pensa%ientos. @8G8 sesiones %5s segui%iento. TRASTORNO DE ANICO Pro%over la ha'ituación a las sensaciones autonó%icas6 revertir la sensi'iliación. Hiperventilación supervisada. Entrena%iento en pensa%ientos contra el p5nico. (e!uiere entrena%iento especialiado.
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TRASTORNO OBSESIVO COMULSIVO E;posición a los disparadores 0suciedad o conta%inación4 ?unto con la prevención de respuestas 0evitar lavarse4. AG@A sesiones. (e!uiere entrena%iento especialiado. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALI+ADA Entrena%iento en rela?ación para dis%inuir la hiperesti%ulación autonó%ica. Entrena%iento en el control de las preocupaciones 0-genda de preocupaciones6 esti%ación de pro'a'ilidades6 etc.4 &a duración var"a6 usual%ente 7 a @7 sesiones. SINTOMAS (ISICOS RELACIONADOS CON EL ESTR,S - TRASTORNOS ASOCIADOS (espuestas alternas a los pensa%ientos ansiognicos. Entrena%iento en rela?ación. INSOMNIO RIMARIO CONDICIONADO/ Control de est"%ulos. (eacondicionar el pico de sue3o6 de'ilitar la asociación entre ca%a6 hora de dor%ir , despertar. rdenar la ar!uitectura del sue3o. TRASTORNO BIOLAR &a Dra. :ónica (a%"re De Basco ha desarrollado un progra%a interesante !ue a'arca te%as de psicoeducación so're la enfer%edad al paciente , sus fa%iliares6 los %edica%entos utiliados6 el reconoci%iento de los patrones de pensa%iento en la depresión6 %an"a , ansiedad6 las estrategias para prevenir las reca"das. TRASTORNOS DE ERSONALIDAD - ROBLEMAS DE RELACIONES INTERERSONALES CRONICOS. Ca%'iar las conductas , relaciones interpersonales contraproducentes. Enfocarse en un pro'le%a a la ve. Trata%iento de largo plao 0@ a a3os4. &a relación teraputica es el est"%ulo central para el tra'a?o. &a terapia %5s dif"cil de aprender. DE0AR DE (UMAR (efora%iento deseado de conducta inco%pati'le con el fu%ar. Control de est"%ulos , aprendia?e de ha'ilidades conductuales 0asertividad6 rela?ación4. :ane?o de las reca"das. OBRE AD1ERENCIA AL REGIMEN MEDICO El paciente co%o cola'orador. -u%entar la estructura , el refora%iento. -utocontrol. Tra'a?ar cual!uier aspecto de la relación %dico paciente. ESQUI+O(RENIA Es una de las 5reas de %5s estudio en los 9lti%os tie%pos de terapia cognitiva6 con un interesante tra'a?o de escuela de >ingdon Turkington 0@24. En este tra'a?o6 se propone unla%anual deinglesa trata%iento para la,diferente sinto%atolog"a en es!uiofrenia6 co%o alucinaciones6 delirios , s"nto%as negativos6 !ue en
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investigaciones posteriores han tenido resultados satisfactorios en el control de los %is%os6 con una duración apro;i%ada de trata%iento de 8 sesiones. TERAIA COGNITIVA DE ARE0AS - (AMILIAS. Frank Dattilio , Christine Padesk, han escrito algunos li'ros , art"culos so're este te%a6 el cual involucra sesiones individuales , de con?unto6 la ela'oración de un es!ue%a de fa%ilia o pare?a , %ane?o de aspectos espec"ficos co%o) :ane?o de la ira6 co%unicación6 patrón de pensa%ientos negativos hacia el cón,ugue , %odificación de los %is%os. BULIMIA NERVIOSA Desarrollada por el Dr. Fair'urn. Consta de @7 sesiones de terapia.
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CAITULO 2 EL MODELO COGNITIVO
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:ucho se ha escrito acerca de la terapia cognitiva< a los terapeutas nuevos les i%presiona general%ente las tcnicas tan precisas , espec"ficas de la %is%a6 sin e%'argo< he%os de afir%ar en pala'ras del fundador de dicha terapia6 el Dr. -aron Beck6 !ue lo !ue real%ente hace a un terapeuta un seguidor de la escuela6 es conceptuar o e;plicar el trastorno a travs del %odelo cognitivo. Incluso sta ese%otiva una diferencia cognitiva de %odelo Beck respecto de la racional de -l'ert%a,or Ellis6 de en la la terapia cual ha, un %is%o de conceptualiar todos los trastornos , no %odelos diferentes para cada uno6 co%o propone la escuela de Beck. -hora tratare%os de e;a%inar de %anera si%ple el %odelo cognitivo a travs de diversas etapas. I.
&a percepción individual de una situación lleva a pensa%ientos auto%5ticos !ue tienen influencia en nuestras e%ociones.
#ituación
Pensa%ientos auto%5ticos
E%oción.
-s"6 un evento co%9n a diversas personas6 puede desencadenar diferentes e%ociones6 por e?e%plo ante el aviso de una prue'a sorpresa en una clase de alu%nos de secundaria) -lu%no @) Esto, preparado6 he estudiado 0pensa%iento auto%5tico4 llevar5 a la e%oción de tran!uilidad. -lu%no ) /u %ala suerteK #o, un harag5n6 %e ir5 %al. 0P-4 llevar5 a ansiedad. -lu%no ) :e harta este profesorK #ie%pre nos fastidia 0P-4 llevar5 a la e%oción de eno?o. II.
&os pensa%ientos auto%5ticos no influ,en sólo la respuesta e%ocional6 sino ta%'in las respuestas conductuales , fisiológicas.
E%oción #ituación Pensa%iento auto%5tico Conducta (espuesta fisiológica. -lu%no @) #e sentar5 tran!uila%ente a responder el e;a%en co%o conducta6 su rit%o card"aco no se ver5 acelerado. -lu%no ) -garra te%'lorosa%ente el e;a%en6 apenas puede leer las preguntas6 falta el aire.tiene palpitaciones 0ta!uicardia46 sudoración6 %areos6 siente !ue le -lu%no ) $olpea el escritorio con su pu3o6 ve furiosa%ente al profesor6 su cara se enro?ece6 su coraón late fuerte%ente. III.
&a percepción individual est5 'a?o la influencia de creencias su',acentes.
#ituación
Pensa%ientos auto%5ticos
E%oción.
Creencias
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-lu%no puede tener la creencia de !ue el e;a%en es algo su%a%ente terri'le6 peligroso para l6 !ue no cuenta con el estudio , las ha'ilidades necesarias para afrontarlo. -lu%no tiene las creencias de !ue el profesor no de'er"a hacer e;5%enes sorpresa6 especial%ente a l.
ARTICULARIDADES DE LOS ENSAMIENTOS AUTOM3TICOS @. Coe;isten con pensa%ientos !ue son %5s %anifiestos. . -parecen espont5nea%ente6 no son el resultado de la refle;ión o un pensa%iento %otivado. . Casi nunca son reconocidos6 se reconoce %5s la e%oción asociada. . Est5n asociados con e%ociones espec"ficas6 dependiendo de su contenido , significado. 2. -parecen de una for%a 'reve6 casi telegr5fica. 7. Pueden aparecer de for%a ver'al o co%o i%5genes. Por e?e%plo6 ante la ansiedad de ha'lar en p9'lico6 una persona puede tener el pensa%iento ver'al de *Todos se reir5n de %"+ o la i%agen del p9'lico rindose. Esto es de su%a i%portancia a la hora de ense3ar a los pacientes a reconocer sus pensa%ientos auto%5ticos. 1. #on de ordinario aceptados co%o verdad6 sin refle;ión o evaluación6 !ue es precisa%ente una de las tcnicas de la terapia cognitiva. A. Uno puede aprender a identificar los pensa%ientos auto%5ticos , a evaluarlos acorde a la valide o utilidad de los %is%os. El responder a ellos de una for%a alterna %5s adaptativa usual%ente produce un ca%'io positivo en las e%ociones o el afecto. RINCIIOS DE LA TERAIA COGNITIVA @. #e 'asa en el %odelo cognitivo) &os pensa%ientos influ,en las e%ociones6 conducta , reacciones corporales. . Posee las siguientes caracter"sticas) rientada hacia el presente. &i%itada en tie%po a un n9%ero deter%inado de sesiones. Estructurada. Cola'orativa 0#e le e;plica el %odelo al paciente6 !uien lo acepta4. Educativa. . (e!uiere los %is%os ingredientes esenciales de las otras psicoterapias6 co%o una 'uena aliana teraputica , una evaluación de diagnóstico e;tensa. . &a terapia se deriva , procede de la conceptualiación del terapeuta6 !uin la o'tiene de datos provenientes del paciente. 2. Usa las tcnicas de resolución de pro'le%as) (o%pe los pro'le%as %a,ores en unidades %ane?a'les. Identifica los pensa%ientos , creencias en la resolución de pro'le%as. 7. Usa una variedad de tcnicas cognitivas) Utilia para identificar los pensa%ientos auto%5ticos e i%5genes el recuerdo6 el ca%'io en las e%ociones , el afecto6 ?uego de roles6 i%aginación inducida6 etc.4 Usa el descu'ri%iento guiado para encontrar significados 0#i este pensa%iento • • • • •
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•
fuera verdad para ti6 L/u significar"aM4. Identifica las creencias centrales.
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(eestructura los pensa%ientos , creencias disfuncionales 0a travs del e%piris%o cola'orativo4.
1. Utilia ta%'in6 varias de las tcnicas conductuales) Control , agenda de las actividades. • • • • •
Tareas asignadas en for%a gradual. E;peri%entos conductuales para poner a prue'a las creencias , pensa%ientos. Jerar!u"a de est"%ulos , e;posición. (ela?ación.
- continuación dare%os una e;plicación , repaso de lo anterior%ente %encionado. El nfasis se da sie%pre a la conducta , e%ociones actuales6 as" co%o a los procesos conscientes de la infor%ación. #in e%'argo6 se intenta descu'rir las presunciones o creencias *ocultas+ 0reglas o valores del cliente4 !ue predisponen a la depresión6 ra'ia6 ansiedad o consu%o de drogas. Es i%portante para el terapeuta el reconocer !ue cada paciente tiene sus propias presunciones. El a'orda?e teraputico , las preguntas cognitivas son 9tiles para descu'rir este tipo de presunciones. Ta%'in se da i%portancia a los pensa%ientos auto%5ticos o distorsiones cognitivas6 !ue son pensa%ientos espont5neos , conscientes asociadas con los afectos negativos. -lgunas veces estos pensa%ientos auto%5ticos son verdaderos o parcial%ente verdaderos. E?.) - los depri%idos *real%ente+ sólo les pasan cosas %alas. &a siguiente ta'la ilustra lo !ue he%os %encionado. DISTORSION COGNITIVA
$ENE(-&IO-CIN
RESUNCION O REGLA
INTERVENCION AROIADA
#i aplica en un caso6 es E;poner la lógica F--. aplica'le a todos los de%5s. Esta'lecer criterios de Esto %e pasa sie%pre a %"6 si%ilitudes. sie%pre %eto las patas en todo.
-B#T(-CCIN #E&ECTIQ- & UNIC /UE I:P(T#N &# F-& F(-C-##6 ETC.
U#-( &$IC- P-(IDENTIFIC-( &# ERIT# /UE #E &QID-N
PE(#N-&IO-CIN
U#-( &- TECNIC- DE DE#-T(IBUCIN.
= #= (E#PN#-B&E DE TD-# &-# C#-# :-&-#6 F-& ETC.
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$ENE(-&IO-CIN
PE(#N-&IO-CIN
C-T-#T(FE
PEN#-:IENT DICT:IC.
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#I H- #ID QE(D-D EN E& ERPNE( &- F-P-#-D6 #IE:P(E #E(- &$IC-. E#PECIFIC-( -#I. F-CT(E# /UE PUED-N INF&UENCI-( E& (E#U&T-D6 DIFE(ENTE# -& P-#-D E#T-B&ECE( C(ITE(I# P-(- DETE(:IN-( CU-ND E& C&IENTE E# E& FC DE &- -TENCIN = T-:BIEN &# HECH# P(B-B&E# /UE C-U#EN :-&-# ERPE(IENCI-#. #IE:P(E H-= /UE C-&CU&-( &-# PEN#-( & PE(. E# & P#IBI&ID-DE# (E-&E#. :S# P(B-B&E /UE TE ENFC-(#E EN &= #= E& CENT( DE &- -TENCIN DE TD#6 E#PECI-&:ENTE CU-ND H-$ :-& &-# C#-#. #= &- C-U#- DE :I# DE#$(-CI-#
P-#E.
EQIDENCIDE /UE & PE( N P-#ó.
QE( &- $ENTE6 #UCE## EN TE(:IN# DE TD N-D-. 0B&-NC NE$(6 BUEN :-&4.
DE:#T(-( /UE &# EQENT#6 PE(#N-# DEBEN #E( EQ-&U-D# EN UN CNTINU.
#on las presunciones , las creencias !uelallevan a la persona a sentirse depri%ida6 ansiosa o consu%ir drogas.personales6 Esta relación pode%os ver ilustrada en la siguiente ta'la.
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CREENCIA NUCLEAR O CENTRAL
RESUNCION o REGLAS
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ENSAMIENTO AUTOMATICO
Fracaso
#i i%presiono a las personas #o, despreciado. &es caigo les gustar. #i %e llegan a %al. conocer real%ente6 pensar5n !ue so, un perdedor.
Qulnera'ilidad
#i nadie %e a,uda no No puedo hacer nada 'ien. so'revivir. No so, capa de #i co%eto un error6 todas las %antener%e a %" %is%o. cosas se caer5n.
-'andono
#i no o'tengo afecto
:e va a de?ar. Es horri'le
constante6 entonces estar solo. No puedo ser feli por %" %is%o.
estar solo. solo. #ie%pre estar
Jeffrey Young, en su libro “Reinvent tu vi!" re#ono#e los siguientes ti$os !e #reen#is nu#leres o es%ue&s' () *bn!ono' L ten!en#i inter$retrse #o&o solitrio y %ue ls $ersons %ue $re#io se ir+n) ) Des#onfin- y buso' L ten!en#i ser sus$i#-, $ensr %ue ls !e&+s $ersons &e $ue!en .#er lg/n !0o) 1) Vulnerbili!!' L ten!en#i $ensr %ue en #ul%uier &o&ento &e $ue!e o#urrir un #t+strofe &2 o &is seres %ueri!os 3) De$en!en#i' L ten!en#i inter$retr !e %ue ne#esito un figur fuerte $r vli!r &is !e#isiones en l vi!, o sentir&e bien) 4) 5riv#i6n e&o#ionl' L ten!en#i sentir&e no %ueri!o o &!o en &is rel#iones inter$ersonles) 7) E8#lusi6n so#il' L e8$e#ttiv !e sentir&e fuer !e #ul%uier gru$o) 9) I&$erfe##i6n' Inter$retrse #o&o !efe#tuoso, !:bil, feo) ;)
ubyug#i6n' *nte$oner los !eseos !e los !e&+s, /n #ost !e los $ro$ios) Lo .#e l $erson $r evitr #ul$bili!! o gnr #e$t#i6n) (?) Nor&s inl#n-bles' E8$e#ttiv !el $erfe##ionis&o e8tre&o) O ls #oss slen $erfe#ts o est+n &l) >e tiene l in#lin#i6n $oner &u#. ten#i6n los errores y &ini&i-r el logro !e los #iertos) (() Grn!iosi!!' Ten!en#i estr #entr!o en uno &is&o) Difi#ult! $r ver los senti&ientos !e los !e&+s) L e8$e#ttiv !e obtener grtifi##i6n in&e!it, es !e#ir %ue ls #oss slgn sin un &yor esfuer-o)
&a terapia cognitiva conductual es su%a%ente a%plia en tcnicas6 un 'uen terapeuta no utilia el a'orda?e de *receta+ o las %is%as tcnicas con cada paciente o enfer%edad6 las individualia en tcnicas 'ase al diagra%a de conceptualiación cognitiva. -un!ue uno puede aprender las en los li'ros6 nada ree%plaa una pr5ctica
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supervisada. - continuación presenta%os un resu%en de las principales tcnicas utiliadas.
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TECNICAS CONDUCTUALES
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TECNICA
:ET-# CNDUCTU-&E#
ERP#ICIN
JE(-(/UI- DE E#TI:U&#(E#PUE#T-
:DE&-:IENT
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E0EMLO
Especificar las conductas !ue el de paciente desea %odificar. E?.) N9%ero %inutos de un e?ercicio6 lavado de %anos6 tareas. Confrontar un est"%ulo te%ido. E?.) El paciente o'sesivo co%pulsivo se a'stiene de lavarse las %anos luego de tocar 'asura. Una lista de los o'?etos o situaciones %5s te%idas para ser usadas en la e;posición. E?.) El cliente hace una lista hace una lista de las situaciones %enos te%idas a la %5s te%idas. a. Dirigiese a una entrevista '. estar sentado en la sala de espera c. Entrevistarse. El terapeuta de%uestra la respuesta deseada. E?.) De%ostrar una respuesta asertiva6 luego el cliente i%ita.
I:IT-CIN
El cliente copia la respuesta del terapeuta. E?.) Copiar la respuesta de una persona asertiva pidiendo un au%ento de sueldo.
P(-CTIC-# DE CNDUCT-
#e practica en la sesión co%o se co%portar5 el cliente afuera de la terapia
ENT(EN-:IENT EN (E&-J-CIN
(ela?ación de grupos %usculares en secuencia6 i%aginar lugares rela?antes6 respiraciones lentas.
-$END- DE -CTIQID-DE#
Che!uear las actividades diarias , calificarlas so're la 'ase del placer6 control6 ansiedad6 tristea6 te%or , otros senti%ientos o sensaciones.
-CTIQID-DE# $(-DU-D-#
Planear , realiar actividades !ue se espera producan placer o control. E?.) #ituaciones en las cuales antes el individuo se sent"a 'ien6 de la %enos dif"cil a la %5s dif"cil.
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EL MODELO COGNITIVO
ENT(EN-:IENT EN -#E(TIQID-D
ENT(EN-:IENT EN C:UNIC-CIN
ENT(EN-:IENT EN E#CUCH-( -CTIQ-:ENTE
-UT((EC:PEN#-
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Instrucciones de có%o realiar peticiones leg"ti%as para au%entar el placer o la autoesti%a. #e 'asa en el principio de !ue es i%posi'le co%portarse de %anera afir%ativa , ser pasivo a la ve. E?.) El terapeuta educa alnopaciente so're la co%unicación agresiva.
nfasis en co%o utiliar las preguntas6 repetición o parafrasear6 especificar , validar. Utiliar refora%ientos concretos con uno %is%o para au%entar las conductas deseadas. E?.) (eco%pensarse con un dulce o postre6 luego de ha'lar asertiva%ente con una co%pa3era de tra'a?o.
TECNICAS COGNITIVAS IDENTIFIC-( &# PEN#-:IENT# NE$-TIQ#
El cliente controla los pensa%ientos !ue est5n asociados con depresión6 ansiedad e ira. E?.) :e siento %5s triste cuando pienso !ue nadie %e va a !uerer.
C-&IFIC-( E& $(-D DE C(EENCI- EN E& Despus de !ue el paciente identifica los PEN#-:IENT = &- E:CIN -#CI-Dsenti%ientos negativos 0tristea6 ira6 frustración46 CN E& :I#:6 se indican los pensa%ientos asociados con dichos senti%ientos. &uego se califica de 8 a @88 !ue tan triste se siente , cuanto cree en el pensa%iento negativo. C-TE$(IO-( E& PEN#-:IENT NE$-TIQ
El paciente clasifica el pensa%iento de acorde a la distorsión cognitiva e?e%plificada por el pensa%iento. EsPersonaliación6 identificar las eti!uetas6 co%o el Todo o Nada6 etc.
DE#CEN# QE(TIC-& L/u significar"a si el pensa%iento fuera verdadM Esta tcnica es 9til para descu'rir creencias nucleares o centrales.
El terapeuta pregunta) #i tu pensa%iento fuera real6 L/u significar"a para tiM LPor !u ser"a un pro'le%aM L/u pasar"aM #e realian las preguntas por cada respuesta dada. E?.) #i no te corresponden la invitación a salir6 usted dice !ue no es atractivo. L/u pasar"a si no fuera atractivoM
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LCUS& E# &- P(E#UNCIN (E$&-M
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El terapeuta e;a%ina las reglas inconscientes del paciente6 los *si+ o *de'o+. #i a alguien le caigo %al6 entonces so, un desagrada'le.
LCU-&E# #N &# C#T# = BENEFICI# #e pide al cliente !ue liste las venta?as , DE& PEN#-:IENTM desventa?as del pensa%iento para s" %is%o , lo divida en @88 puntos entre venta?as , desventa?as. Esto a,uda a la %otivación del cliente para ca%'iar el pensa%iento. LCUS& E# &- EQIDENCI-M 0Prue'a de la realidad4.
El cliente lista la evidencia !ue apo,a , refuta el pensa%iento. Es decir las prue'as de !ue el pensa%iento es falso o verdadero.
C&C-( E& EQENT EN PE(#PECTIQ0Prue'a del continuo4.
#e pide al cliente !ue e;a%ine el evento a lo largo de un continuo6 de cero a cien. L/u pasar"a si el evento ocurreM L/u podr"a ser peor6 %e?or o igual en consecuenciaM L/u todav"a podr"a ,o hacer a9n si ocurre el eventoM
E#T-ND-( DB&E
#e pregunta al cliente LUsted aplica el %is%o est5ndar a los de%5sM LPor !u noM
CNT(-((E#T-( E& PEN#-:IENT
El terapeuta , el paciente to%an roles en el cu5l el paciente se le pide !ue argu%ente en contra de su %is%o pensa%iento negativo. #e pueden ca%'iar los roles
-NS&I#I# FUNCIN-& &$IC
L#aca el cliente conclusiones !ue son li'res de garant"aM E?.) L#i pierdo el e;a%en6 so, un desastreM
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F-&T- DE INF(:-CIN
LEl cliente tiene toda la infor%ación necesaria para sacar sus conclusionesM E?.) El paciente tiene dolor a'do%inal , conclu,e !ue tiene apendicitis. LUn doctor le puede orientar al respectoM
(E#PUE#T- -&TE(N-
#e le pide al cliente !ue e;a%ine tantas causas alternas , consecuencias co%o sea posi'le6 especial%ente las %enos negativas. /ue 'us!ue la %e?or %anera de ver la situación.
(E#&UCIN DE P(B&E:-#
Deter%inar el pro'le%a6 las %etas6 los %edios6 la infor%ación6 ha'ilidades , acciones relevantes. L/u planes puede to%ar el cliente para resolver el pro'le%aM
-CEPT-CIN
LHa, alguna realidad !ue el paciente puede aprender a aceptar6 %5s !ue tratar de ca%'iarla o pelear con ellaM E?.) Pacientes con c5ncer ter%inal6 !ue se niegan a la realidad de la %uerte persistente%ente.
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CAITULO 4 ESTRUCTURA DE LA SESION ENSAMIENTOS AUTOMATICOS.
Para evocar los pensa%ientos auto%5ticos en los pacientes6 e;isten dos preguntas '5sicas !ue pueden hacerse)
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L/u pasó por su %enteM L/u es lo !ue le %olesta %5s de esta situaciónM Para identificar los pensa%ientos auto%5ticos) @. Hacer la pregunta cuando sea evidente un ca%'io o au%ente una e%oción o afecto durante la sesión. . Hacer recordar al paciente una situación deter%inada !ue ha,a causado un ca%'io e%ocional , hacer la pregunta '5sica. . #i es necesario6 usar la i%aginación para descri'ir una situación espec"fica en detalle 0co%o si pasara en el presente4 , hacer la pregunta. Por e?e%plo6 pode%os pedirle a un paciente con ansiedad ante un e;a%en6 !ue se i%agine !ue va ca%ino al %is%o6 se sienta en el escritorio , lo reci'e< L/u pasa por su %ente ahoraM . #e puede utiliar ta%'in el ?uego de roles6 para recrear una interacción espec"fica , hacer la pregunta '5sica. Por e?e%plo6 a un %uchacho con ansiedad ante su ?efe6 se le puede !ue si%ule !ue invertir el terapeuta es elo ?efe al cual de'e pedir un au%ento. Inclusopedir es posi'le ta%'in6 los roles papeles. Nota' E# im$ortante re%or"ar 5ue un $en#amiento autom6ti%o $ue"e tomar la 7orma "e un enun%ia"o *er!al o la "e una imagen. ara aumentar la "e#tre8a en el re%ono%imiento "e lo# mi#mo#9 e# re%omen"a!le tratar "e i"enti7i%ar lo# $ro$io# en #itua%ione# "etermina"a# : anotarlo#. tras preguntas !ue pueden dirigirse son) @. L/u esta'a pensando en ese %o%ento precisoM 2. LPiensa en VVVVVVVVVVVVVVVV o enVVVVVVVVVVVVVVVVVM 0Darle opciones4. . L/u significa esta situación para ustedM . LEsta'as total%entepensando contraria aenVVVVVVVVVVM la esperada4. 0El terapeuta %enciona una opción !ue es - continuación dare%os un e?e%plo de la tcnica de descenso vertical para identificar las creencias6 reglas o presunciones. T) Cuando su esposa le lla%ó la atención por no a,udar a vestir a los ni3os6 L/u pasó por su %enteM P) Ella %e fastidia. T) LEsto !ue significar"a para usted si fuera verdadM P) Ella sie%pre trata de controlar%e6 T) El !ue sie%pre trate de controlarlo L/u significa para ustedM P) /ue %e trata de do%inar6 !ue no de'er"a hacerlo. T) Esto L/u significaM P) #i %e do%ina6 !uedar sin poder. T) = esto... L/u significar"a para ustedM P) /uedar d'il6 vulnera'le6 sin poder. En este caso nuestra creencia nuclear es la vulnera'ilidad , la regla) #i so, do%inado6 entonces no tendr poder. #e pueden utiliar algunas variaciones a la pregunta '5sica) #i esto fuera verdad... L/u es lo %alo deVVVVVVVVM LCu5l es la peor parte acerca deVVVVVVVVM L= !u siVVVVVVVVVM L/u significado tiene para ustedM
Cogniciones a evaluar.
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&os tipos son interpretaciones6 eti!uetas6 significados6 predicciones6 %e%orias selectivas6 i%5genes6 percepciones6 pensa%ientos dirigidos a uno %is%o6 atri'uciones de por !u las cosas pasan6 presunciones6 creencias6 conclusiones , focos de atención.
Niveles de las cogniciones. en#amiento# autom6ti%o# o im6gene#) El nivel %5s superficial de las cogniciones !ue influ,en nuestras e%ociones , conductas en situaciones deter%inadas. E?e%plos) Situa%i&n 2) Un padre rega3a a sus hi?os. en#amiento' #o, un %al padre por!ue le grit a %is hi?os. Emo%i&n) Tristea. Situa%i&n 4) Una %uchacha se da cuenta de !ue su a%igo se ha retrasado para la cele'ración de su cu%plea3os. en#amiento) No le i%porto6 ,a !ue no vino te%prano 1.
a %i fiesta. Emo%i&n) Tristea. 2. re#un%ione#9 %reen%ia# o regla#' #e %anifiestan usual%ente en for%a gra%atical de condicionales o i%perativos co%o tengo6 de'o6 si pasa tal cosaW entonces. E?e%plos) Situa%i&n 2' &os 'uenos padres nunca gritan a sus hi?os. Situa%i&n 4' #i %e ponen atención sie%pre6 entonces so, a%ada. Creen%ia# nu%leare#' Es el nivel %5s profundo de cognición6 donde usual%ente ter%ina el significado de los pensa%ientos auto%5ticos. En el caso de pro'le%as e%ocionales usual%ente se encuentra un significado en co%9n a los pensa%ientos relacionados con la e%oción disfuncional. E?e%plos) Situa%i&n 2' #o, %alo. 0I%perfección4 Situa%i&n 4' No so, !uerida. 0Privación e%ocional4. 3.
&os terapeutas cognitivos de'en identificar , %ane?ar los tres tipos de niveles de cogniciones. Co%o opción pri%aria de'e tra'a?arse pri%ero al nivel de los pensa%ientos auto%5ticos6 luego cuando el paciente tiene %a,or destrea en identificar los %is%os , se encuentra %enos sinto%5tico6 tra'a?ar al nivel de las creencias centrales. -l tra'a?ar en ellas6 e;plicar !ue pueden o no corresponder a la verdad6 , o'servar las reacciones ver'ales , no ver'ales. El %odificar stas 9lti%as causa los ca%'ios de %a,or duración.
Cue#tionamiento "e lo# $en#amiento# autom6ti%o#. Esta el con?unto de tcnicas deno%inadas respuestas alternas6 cu,o o'?etivo es 'uscar %e?ores patrones de pensa%ientos , %5s apegados a la realidad para evitar e%ociones disfuncionales. No es pensar de %anera sie%pre opti%ista o positiva6 sino de %anera realista. Prue'a de la realidad) LCu5l es la evidencia del pensa%iento auto%5tico6 los pro , los contraM LCu5l es la evidencia !ue apo,a esta ideaM LCu5l es la evidencia en contra de esta ideaM 2. LHa, una e;plicación diferente o alterna a la ideaM 3. Prue'a del continuo) L/u es lo peor !ue puede pasarM LPodr"a vivir con elloM L/u es lo %e?or !ue puede pasarM L/u es lo %5s pro'a'le , real !ue paseM . L/u de'er"a hacer acerca de elloM 1.
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2. LCu5l es el efecto de creer en %i pensa%iento auto%5ticoM LCu5l ser"a el resultado de ca%'iar este pensa%ientoM 6. Ca%'io de posición o autodistancia%iento) #i 0No%'re de un a%igo4 estuviera en esta situación , tuviera este pensa%iento6 L/u le dir"a ,o a lM 1. LCu5l es una %anera %5s raona'le de ver la situaciónM
Estructura de la entrevista teraputica.
&a terapia cognitiva tiene la caracter"stica de ser alta%ente estructurada6 lo !ue le 'rinda una %a,or o'?etividad en los resultados6 a continuación presenta%os por orden6 los puntos %5s i%portantes de la entrevista. 1.
C;e5ueo "el 6nimo9 an#ie"a" o lo# #
E#ta!le%er la agen"a. Con los puntos %5s i%portantes en la reunión. En las pri%eras sesiones el terapeuta to%ar5 la iniciativa , pro%over5 !ue el paciente proponga te%as< en las sesiones posteriores se espera una participación %5s activa del paciente en la ela'oración de la agenda. 3. Re%or"ar la #e#i&n $re*ia. &os puntos de la agenda6 las tareas6 las escalas o'?etivas. =. Di#%u#i&n "e lo# $unto# "e la agen"a. 5. Tarea# a#igna"a#. Para ser llevadas a ca'o por el paciente previo a la pró;i%a reunión , !ue van relacionados con los puntos de la agenda. 6. Re#umen. De los puntos tratados en la agenda6 las tareas a realiar6 en fin de toda la sesión6 para no de?ar nada al aire. 7. Retroalimenta%i&n "e $arte "el $a%iente. -cerca de lo tratado , in!uietudes personales. 2.
&a sesión puede ser dividida en tres partes) Durante la pri%era se realian los puntos @ a 6 en la segunda el punto , en la tercera parte , final6 los puntos 2 al 1. #i las sesiones duran 2 %inutos6 la división ser"a en tres partes de @2 %inutos< si la sesión dura una hora6 se utilian tres partes de 8 %inutos.
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CAITULO > TABLA DE ENSAMIENTOS DIS(UNCIONALES
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Este es uno de los instru%entos %5s utiliados por los terapeutas cognitivos6 ,a !ue es de su%a utilidad para identificar pensa%ientos auto%5ticos , distorsiones cognitivas6 ade%5s de 'rindar un apo,o teraputico al for%ular respuestas alternas a dichos pensa%ientos. -l ense3ar esta ta'la a los pacientes se reco%ienda practicar pri%ero las pri%eras cuatro colu%nas co%o regla general6 , cuando el paciente alcana la destrea necesaria< las siguientes colu%nas !ue co%ienan en la respuesta alterna. Es reco%endado6 !ue co%o terapeutas cognitivos6 se utilice la ta'la en los pensa%ientos auto%5ticos de uno %is%o , apli!ue la respuesta alterna6 escri'iendo todo en la ta'la6 para fa%iliariarse con el %odelo cognitivo. -si%is%o6 el de%ostrar esta ta'la a los pacientes con sus e?e%plos de e;periencias recientes. - continuación presenta%os el e?e%plo de una ta'la. 0I%preso con autoriación del Instituto Beck de Terapia Cognitiva e investigación4
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ManualLatinoamericano deTerapiaCognitivo ConductualQuinto Barrera-s... 30 EL MODELO COGNITIVO T A B L A D E P E N S A M IE N T O S D I S F U N C I O N A L E S
In st ru cci on es: Cu an do mi án im o s e p on ga má s e nc en di do o p eor , m e pr eg un ta ré a mí mis mo ¿Qu é pa sa po r m i m en te ah or a? , t an pr on to se a p osi ble es cri bi ré e l pe ns am ie nt o o l a i ma ge n e n la col um na de pe ns am ie nt os aut om át ic os. FECHA
S I T U A C IO N
PENSAMIENTOS AUTO MATICOS
EMOCIONES
RESPUESTA ALTERNA
RESULTADO
HORA
Situación: ¿Qué eventos o recuerdos me evaron a sentir a emoción desa!rada"e# ¿Qué sensaciones $%sicas moestas tuve# &ensamientos autom'ticos: ¿Qué (ensamientos o im'!enes (asaron (or mi mente# ¿)n *ué (orcenta+e cre%a en eas en ese momento# )mociones: ¿Qué emoción ,eno+o- ansiedad- triste.a/- tuve en ese mome nto# ¿Qué tan intensa ,0100/ $ue esa emoción#
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EL MODELO COGNITIVO
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INDICACIONES PARA LA RESPUESTA ALTERNA Y RESULTADO EMOCIONAL
(espuesta alterna) #e pueden utiliar las siguientes preguntas. LCu5l es la evidencia de !ue el pensa%iento auto%5tico no es verdadM • •
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LDe !ue eldepensa%iento la prue'a la realidad4. auto%5tico es verdadM 0Estas dos preguntas se refieren a L#e puede e;plicar de otra %aneraM L/u es lo peor !ue puede pasarM LPuedo vivir con elloM L/u es lo %e?or !ue puede pasarM L/u es lo %5s pro'a'le !ue paseM 0Esta se refiere a la prue'a del continuo6 en la cual se e;plica !ue la vida es un escenario donde pueden pasar cosas %u, %alas o %u, 'uenas6 pero la %a,or"a de veces las cosas pasan en el continuo de los dos e;tre%os4. L/u efecto %e causa el creer en el pensa%iento auto%5ticoM L/u efecto podr"a tener el ca%'iar %i pensa%iento al respectoM 0-c5 ca%'ia la intensidad e%ocional6 lo !ue es el resultado e%ocional4. L/u de'er"a hacer acerca de elloM #i... 0no%'re de un a%igo4 estuviera en esta situación , tuviera este pensa%iento L/u le dir"aM 0Es la tcnica deno%inada ca%'io de posición o autodistancia%iento6 donde puedo la persona pone distancia entre ella , sus s"nto%as6 para evaluar la situación de una %anera o'?etiva4. LCu5l es una for%a %5s adecuada de ver esta situaciónM
Codificar el porcenta?e 08G@88X4 de creencia en la respuesta alterna. (esultado) @. LEn cu5nto creo ahora cada pensa%iento auto%5ticoM . L/u e%oción siento ahoraM L/u tan intensa es 08G@88X4M . L/u harM L/u hiceM E0EMLO (e%;a?;ora) &unes por la %a3ana. Situa%i&n' Pensa'a acerca de la evaluación de %i tra'a?o co%o psicoterapeuta !ue tendr"a al d"a siguiente. en#amiento autom6ti%o' &a fregar... Har pro'a'le%ente un %al tra'a?o , %e sacar5n. 02X de creencia en la idea4. Emo%ione#' -nsiedad6 nerviosis%o 08X de intensidad4 Re#$ue#ta alterna' Esto, utiliando la distorsión de predecir el futuro (espuestas a las preguntas para co%poner la respuesta alterna) @. Cuando co%enc a evaluar pacientes %e sent"a ine;perto pero nunca %e por ello creencia4.al final de %i carrera 0@88X de creencia4. . despidieron De hecho o'tuve una0@88X 'uenadeevaluación . &o peor !ue podr"a pasar es !ue realice un %al tra'a?o , %e lla%en la atención6 lo %e?or !ue puede pasar es !ue tenga una e;celente evaluación en todo , %e den un au%ento. &o %5s real !ue pase es !ue haga un tra'a?o acepta'le 012X4. . :e esto, alterando6 pero si %e do, cuenta de !ue puedo realiar un tra'a?o acepta'le %e sentir %e?or 012X4. 2. Puedo utiliar %is e?ercicios de rela?ación o ir a ca%inar !uince %inutos. 7. #i Claudia estuviera en esta situación6 le recordar"a a ella !ue es una 'uena terapeuta , aun!ue este nerviosa6 a9n as"6 puede evaluar adecuada%ente a sus pacientes 0@88X4. 1. No tengo !ue hacer un tra'a?o perfecto %a3ana6 sólo uno acepta'le. Re#ulta"o' &a creencia en el pensa%iento auto%5tico dis%inu,e a un 28X , la ansiedad a un 78X.
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En ocasiones6 es posi'le !ue el paciente no se sienta nada %e?or despus de llenar la ta'la de pensa%ientos disfuncionales6 en esos casos6 es conveniente realiar las siguientes preguntas) LE;a%in real%ente %is pensa%ientos auto%5ticosM 0Utiliar lista de preguntas !ue %e a,uden a identificar los pensa%ientos6 preguntar%e !ue le dir"a a un a%igo en esta situación4. LCre"a en la respuesta alternativaM LHa, algo %5s !ue %e pueda a,udar a creer %5s en ellaM L(egate con la respuesta alternativaM 0#"6 es verdad pero...4 #i lo hice6 escri'ir el ?uego de roles racional , e%otivo. L#i %i pensa%iento fuera verdad6 !ue significar"a para %" o !ue ser"a lo peorM Escri'ir un descenso vertical6 identificando de esta %anera la creencia su',acente , evaluarla. LTuve una i%agen ?unto con la for%a ver'al del pensa%ientoM &uego tra'a?ar en e;a%inar , %odificar dicha i%agen. LTengo otros pensa%ientos auto%5ticos a los cuales no he respondido a9nM LConcierne real%ente al pensa%iento auto%5tico %i respuesta alternativa o sólo es una %anera de ver %e?or las cosasM L#o, lo suficiente%ente espec"fico en presentar %i evidencia en contra del pensa%iento auto%5ticoM 0Descri'ir detalles6 no%'res6 lugares6 fechas !ue apo,en la evidencia4. L:e siento un poco %e?orM LEspero %5s alivio del !ue es raona'leM •
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CAITULO = DIAGRAMA DE CONCETUALI+ACION COGNITIVA
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No%'re)VVVVVVVVVVVVVVV Diagnóstico)VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV Fecha)VVVVVV
DIAGRAMA DE CONCETUALI+ACION COGNITIVA HI#T(I- (E&EQ-NTE
CREENCI*> N@CLE*RE>
Y
5O>ITIV*>
REGL*> CREENCI*> CONDICION*LE> (E$&-#6 C(EENCI-# CNDICIN-NTE#
Positivas) Negativas)
NEG*TIV*>
E>TR*TEGI*> COND@CT@*LE>
#ITU-CIN @ >IT@*CION (
#ITU-CIN >IT@*CION
5EN>*MIENTO *@TM)
5EN>*M) *@TOM)
>IGNI
>IGNI
EMOCION
)
#ITU-CIN >IT@*CION 1
5EN>*M) *@TOM)
>IGNI
)
:
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;S<=:
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Co%o ha'"a%os %encionado anterior%ente6 lo !ue hace real%ente a un terapeuta tener la categor"a de *cognitivo+ es e;plicar o co%prender el trastorno a travs del %odelo cognitivo6 para lo cual pode%os utiliar el diagra%a de conceptualiación cognitiva. Este diagra%a se e%piea a realiar desde la pri%era sesión , puede ser ca%'iado entre las %is%as6 de acuerdo a la infor%ación !ue reci'i%os por parte del paciente. Co%o reco%endaciones generales) • •
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Tra'a?ar pri%ero en el nivel de situaciones , pensa%ientos auto%5ticos. Tra'a?ar en las creencias nucleares cuando los s"nto%as han dis%inuido , el paciente ,a es co%petente en tra'a?ar con los pensa%ientos auto%5ticos. -l tra'a?ar con las creencias nucleares6 e;plicar al paciente !ue en algunas situaciones6 estas pueden ser verdaderas , en otras no. 'servar las reacciones ver'ales , no ver'ales del paciente. Para identificar las presunciones6 reglas o creencias nucleares se puede utiliar las
estrategias) @. siguientes Buscar la e;presión de una creencia en un pensa%iento auto%5tico 0Qer flecha en diagra%a cognitivo4. . Decir los condicionantes *si... entonces...+ , pedirle al paciente !ue los co%plete6 para identificar presunciones. . Buscar directa%ente la regla. . Usar la tcnica de descenso vertical. 2. (econocer un te%a co%9n dentro de varios pensa%ientos auto%5ticos. 7. Preguntarle al paciente6 cu5l cree !ue es su creencia. 1. (evisar un cuestionario de creencias del paciente. - continuación se revisar5n dos e?e%plos de pacientes6 con sus respectivos diagra%as de conceptualiación cognitiva. ACIENTE 2 J6 es un paciente %asculino de A a3os de edad6 soltero6 ingeniero en siste%as. Qive con sus padres , tres her%anos %5s. #u !ue?a principal fue des%otivación6 desgano6 prdida de inters en sus actividades de tres a3os de evolución6 !ue hac"a un %es ha'"a e%peorado6 hasta el punto de faltar algunas veces al tra'a?o6 no dor%ir 'ien , encontrarse irrita'le con su fa%ilia , novia. En su historia social el paciente es el cuarto de cinco hi?os6 creció en un a%'iente do%inado por la %adre , un padre %u, tra'a?ador pero ale?ado afectiva%ente de ellos. (ecorda'a !ue en su infancia algunas veces su %adre se e%'orracha'a , pelea'a con el padre< ta%'in !ue ella se %anten"a tensa e irrita'le con todos. l tuvo un rendi%iento acad%ico destacado en la escuela6 , %uchos a%igos tanto en la escuela co%o en la colonia donde viv"a. -l co%pletar su carrera universitaria co%enó a tra'a?ar en una co%pa3"a grande de co%putadoras6 donde esta'a 'a?o la supervisión de un ?efe corrupto 0!ue ro'a'a los e!uipos4 , e;igente. El paciente %ane?a'a los papeles en orden , ten"a todo al d"a lo !ue e;aspera'a al ?efe por el peligro de ser descu'ierto. El paciente refer"a ha'er tenido dos novias6 la 9lti%a de las cuales era una estudiante universitaria con la !ue se lleva'a 'ien6 pero 9lti%a%ente pensa'a !ue no le !uer"a , se eno?a'a %ucho con ella. #in relaciones se;uales. El paciente tuvo una infancia li're de enfer%edades graves6 creci%iento , desarrollo nor%ales. No ha tenido ninguna co%plicación %dica6 !uir9rgica o trau%5tica en la actualidad.
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No ha utiliado sustancias6 aparte de ha'er pro'ado alcohol en for%a %u, ocasional , fu%ar 2 cigarrillos a la se%ana. Ha'"a sido evaluado previa%ente por un psi!uiatra !ue le prescri'ió Fluo;etina0antidepresivo4. 8 %g al d"a por tres %eses6 luego i%ipra%ina 0antidepresivo4@28 %g por un %es6 luego de lo cual de?ó de ir a las citas , to%ar el %edica%ento6 ,a !ue no sent"a ninguna %e?or"a. -l paciente se le for%uló un diagnóstico de Disti%ia %5s un episodio depresivo %oderadoGgrave. Para llenar el diagra%a de conceptualiación cognitiva6 se llena pri%ero la %itad inferior del %is%o. #ITU-CIN @ Fue rega3ado por el ?efe.
#ITU-CIN #u novia le di?o !ue !uer"a pasar unos d"as fuera de la ciudad6 visitando a los a'uelos
#ITU-CIN -l llegar del tra'a?o a casa6 su %adre no lo saludó6 esta'a viendo televisión.
PEN#-:IENT -UT:-TIC Est5 tratando de hacer%e de %enos6 denigrar%e.
PEN#-:IENT -UT:-TIC Ella no %e !uiere. No le i%porto
PEN#-:IENT -UT:-TIC Nadie %e !uiere. No le i%porto a nadie.
#I$NIFIC-D No so, a%ado.
#I$NIFIC-D No so, a%ado
#I$NIFIC-D No so, a%ado
E:CIN Tristea6 cora?e.
E:CIN Tristea.
E:CIN Tristea.
CNDUCT/uedarse callado. Tra'a?ar %enos.
CNDUCTCNDUCTIrse a acostar a la ca%a. Irse a acostar a la ca%a. -islarse en su cuarto. -islarse en su cuarto. No lla%ar a la novia en tres d"as.
(E-CCIN FI#I&$IC-
(E-CCIN FI#I&$IC- (E-CCIN FI#I&$IC-
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Ta!uicardia6 sudoración6 falta de concentración6 ru'or.
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Fatiga6 alteración del sue3o6 dificultad para concentrarse.
Fatiga6 alteración del sue3o6 dificultad para concentrarse.
Posterior%ente6 con los datos o'tenidos en la historia inicial , las sesiones posteriores6 pode%os llenar la porción superior del diagra%a6 to%ando en cuenta la relación lógica !ue e;iste entre el significado de los pensa%ientos auto%5ticos , las creencias nucleares. HI#T(I- P-#-D- (E&EQ-NTE Padre ale?ado e%ocional%ente. :adre irrita'le6 con e%'riague ocasional6 do%inante. C(EENCI-# NUC&E-(E# No so, a%ado. 0Privación e%ocional4. P(E#UNCINE#6 C(EENCI-#6 (E$&-# Positivas) #i las personas %e ponen atención todo el tie%po6 %e !uieren. Negativas) #i alguien no %e pone atención6 no %e !uiere. #i alguien %e rechaa6 %e sentir desgraciado. E#T(-TE$I-# CNDUCTU-&E# -islarse.
ACIENTE 4 :6 es una paciente fe%enina de 2A a3os6 viuda6 a%a de casa6 !ue vive con sus dos hi?os solteros !ue tra'a?an , la %antienen econó%ica%ente. &a paciente consulta ,a !ue desde hace dos a3os viene padeciendo de nerviosis%o incontrola'le6 !ue ha sido tratada por diversos %dicos sin alivio significativo. Dicho nerviosis%o se desarrolló despus de ha'er sido despedida de su tra'a?o de contadora6 luego de un accidente en la calle6 !ue le causó lesión en una %ano , por lo cual tuvo !ue ser hospitaliada un %es. El nerviosis%o se %anifiesta co%o una sensación de intran!uilidad6 desesperación6 en ocasiones sofocación6 inso%nio , dificultad para concentrarse. #e presenta en for%a constante a lo largo del d"a. En su historia personal6 la paciente proviene de una fa%ilia de hi?as6 con un padre alcohólico6 con l"%ites r"gidos hacia la fa%ilia6 lo !ue provoca'a rega3os , castigos constantes6 as" co%o a%enaa f"sica de ni3a. Con una %adre su%isa al padre. &a paciente tuvo un rendi%iento pro%edio en la escuela6 llegó a sacar el t"tulo de contadora , desde los 8 a3os ha'"a tra'a?ado en ese oficio. Tuvo novios6 se casó con el 9lti%o6 un ingeniero de ca%inos con el !ue procreó hi?os6 su relación con l afectiva%ente era satisfactoria hasta su %uerte hac"a ,a a3os. Paciente sin enfer%edades graves en la infancia6 con creci%iento , desarrollo nor%al. Presenta %9ltiples !ue?as corporales6 co%o dolor de ca'ea6 gastritis6 dolor a'do%inal6 tensión %uscular en cuello , espalda. Ha'"a sido operada de la %ano i!uierda luego de una lesión al ser atropellada en la calle por un auto%óvil. Nunca ha'"a to%ado alcohol6 fu%ado o utiliado drogas prohi'idas. Ha'"a sido tratada por varios %dicos !ue le ha'"an prescrito analgsicos , tran!uiliantes 0Diaepa%6 %idaola%46 sin alivio los s"nto%as. Fue evaluada por un psicólogo !uin durante tresde sesiones le ense3ó tcnicas de rela?ación corporal6 !ue no pudo e%plear , de?ó de asistir a las reuniones.
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&a paciente se le diagnosticó un trastorno de ansiedad generaliada , un episodio depresivo leveG%oderado. #ITU-CIN @ Estando sola en casa.
#ITU-CIN Estando en una co%ida fa%iliar en casa de su her%ana.
#ITU-CIN Qer sonre"r a unas vecinas en la calle.
PEN#-:IENT -UT:-TIC No puedo estar sola6 no puedo aguantar.
PEN#-:IENT -UT:-TIC Tengo nervios6 a9n estando con %i fa%ilia.
PEN#-:IENT -UT:-TIC LPor !u no puedo estar feli co%o ellasM
#I$NIFIC-D Qulnera'ilidad
#I$NIFIC-D Qulnera'ilidad
#I$NIFIC-D Qulnera'ilidad
E:CIN -nsiedad6 te%or.
E:CIN -nsiedad6 tristea.
E:CIN Tristea6 cólera.
CNDUCT&la%ar frecuente%ente a los hi?os al tra'a?o6 a la cl"nica de su terapeuta.
CNDUCTIrse acostar a la ca%a. -islarse.
CNDUCT -islarse en su cuarto. #eguir pensando , co%par5ndose con otras personas *sanas+
(E-CCIN FI#I&$ICTa!uicardia6 sudoración6 falta de concentración6 inso%nio6 te%'lor6 tensión %uscular6 dolores.
(E-CCIN FI#I&$ICFatiga6 alteración del sue3o6 dificultad para concentrarse6 te%'lores.
(E-CCIN FI#I&$ICTa!uicardia6 ru'or6 te%'lor en %anos , cuerpo6 dificultad para concentrarse6 cansancio.
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= en la parte superior del diagra%a) HI#T(I- P-#-D- (E&EQ-NTE Padre alcohólico6 estricto6 a%enaante. :adre su%isa. :uerte de esposo hace a3os. Despido del tra'a?o hace a3os. C(EENCI-# NUC&E-(E# Nadie %e puede a,udar esto, desa%parada. 0Qulnera'ilidad4 P(E#UNCINE#6 C(EENCI-#6 (E$&-# Positivas) #i esto, tran!uila6 sin nada de nervios6 esto, 'ien. Negativas) #i no esto, tran!uila6 esto, %al6 ser5 terri'le. E#T(-TE$I-# CNDUCTU-&E# #er dependiente de la co%pa3"a de las de%5s personas6 !ue?arse frecuente%ente de los s"nto%as.
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CAITULO @ VULNERABILIDAD' SOCIOTROIA VERSUS AUTONOMIA.
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&a sociotrop"a , la autono%"a han sido descritas por Beck co%o di%ensiones de la personalidad6 en cuanto los aspectos sociales e individuales6 !ue to%an la for%a de disfuncionales , pueden predisponer a la depresión , ansiedad. &as personas sociotrópicas invierten sus energ"as en los interca%'ios sociales positivos , en o'tener a,uda6 apo,o , atención de otros. -s"6 est5n particular%ente propensos a la depresión o ansiedad6 luego de aconteci%ientos vitales !ue representen una prdida del apo,o social. &as personas autonó%icas se enfocan en la independencia , li'ertad de lo !ue consideren co%o ataduras. Estar"an predispuestos a la ansiedad o depresión en situaciones !ue representen para ellos una dis%inución en su capacidad de operar de una %anera autodeter%inista6 li're de o'st5culos o interferencias. Co%o !ueriendo %antener el control de todo por sus propios %edios e;clusiva%ente. Butler 068884 ha indicado algunos aspectos i%portantes) @. &a sociotrop"adel , autono%"a funciones de persona la personalidad !ue pueden dependiendo %edio , el son estrs. -s"6 una puede tornarse %5sca%'iar sociotrópica en situaciones de a'andono por parte de la pare?a afectiva< pero la %is%a persona puede ca%'iar hacia el aspecto autonó%ico en la situación de estar 'a?o la supervisión de un ?efe *%alhu%orado+ en el tra'a?o. . &as caracter"sticas de %otivación para cada uno de los dos aspectos6 por e?e%plo en la fase de anhedonia de depresión pro'a'le%ente sea %5s autóno%a la persona , en las crisis de angustia o p5nico %5s sociotrópica. . &a deter%inación su'?etiva 0por cada persona en individual4 de los aconteci%ientos vitales co%o sociotrópicos o autóno%os. . &os procesos de afiliación o individualidad !ue pueden proveer protección de la depresión. Por e?e%plo6 una persona !ue se concentra %5s en su tra'a?o luego de la prdida de un ser !uerido. En los dos casos e?e%plos del cap"tulo anterior6 pode%os o'servar !ue la #e3ora con el diagnóstico de -nsiedad $eneraliada 0Caso 46 en el %o%ento actual se encuentra %5s enfocada hacia la sociotrop"a< %ientras !ue el ?oven con diagnóstico de depresión 0Caso @4 se encuentra %5s enfocado hacia la autono%"a< en 'ase a ello pode%os deli%itar las tareas , tcnicas !ue usare%os en el plan teraputico.
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CAITULO EL MODELO COGNITIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA DERESI)N
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EL MODELO COGNITIVO
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&a terapia cognitiva tiene su aparición en los estudios de Beck so're la depresión. Desde entonces los estudios controlados !ue de%uestran la efectividad de la terapia cognitiva se han a%pliado a varios trastornos %entales co%o la ansiedad6 es!uiofrenia6 adicciones , trastornos de personalidad. &a eficacia cl"nica de%ostrada de la terapia cognitiva en el trata%iento de la depresión ha llevado !ue sea una de las terapias %5s utiliadas en el trata%iento de este trastorno6 utili5ndose de %anera individual o co%'inada con %edica%entos antidepresivos. &a terapia cognitiva se 'asa en el principio de !ue nuestras e%ociones6 co%porta%ientos , respuestas corporales est5n 'a?o la influencia de pensa%ientos o interpretaciones !ue tene%os en diversas situaciones. -de%5s estos pensa%ientos est5n 'a?o la influencia de creencias aprendidas a lo largo de nuestra vida 0es!ue%as4. Un e?e%plo de ello ser"a) #ITU-CIN) Un a%igo !ue pasa por la calle no %e ve , no %e saluda. -nte esta situación puedo tener diversas interpretaciones) PEN#-:IENT @) Esta'a distra"do6 no %e vió. PEN#-:IENT ) /u %alK No %e !uiere saludar. Co%o respuesta e%ocional al pri%er pensa%iento encontrar"a%os un poco de pertur'ación6 pero el segundo pensa%iento nos i%plica frustración , tristea.
Para entender a la depresión desde un punto de vista cognitivo6 he%os de considerar tres aspectos i%portantes) a. &a tr"ada cognitiva. . &os es!ue%as o creencias nucleares de la depresión. 3. &as distorsiones cognitivas o errores de pensa%iento predo%inantes .
Con%e$to "e tr
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Vi#i&n negati*a a%er%a "e #< mi#mo. 0. #e %ira desgraciado6 torpe6 enfer%o6 con poco valor. E?e%plo) Nadie %e !uiere6 so, feo6 so, %ala persona. 1. -tri'u,e las e;periencias desagrada'les a un defecto su,o. E?e%plo) Es un castigo de Dios por ser tan %ala persona6 tengo tan %ala suerte !ue esto %e pasa6 so, un tonto , %e lo %ereco. . Cree !ue a causa de estos defectos6 es un in9til , carece de valor. Vi#i&n negati*a "e la# e$erien%ia#. . El %undo le hace de%andas e;ageradas o le presenta o'st5culos insalva'les. E?e%plo) Todos en el tra'a?o %e odian6 la vida es insoporta'le para %". . Interpreta sus interacciones con el %edio en tr%inos de derrota o frustración. E?e%plo) Un alu%no !ue no sacó @88 en el e;a%en6 pero si lo apro'ó con 12 puntos6 piensa) *#o, un 'ruto6 no puedo sacar @88 co%o Juan lo sacó+. %i novia %e presta atención continua%ente6 o est5 pensando en de?ar%e.
Vi#i&n negati*a a%er%a "el 7uturo. 5. -nticipa !ue las dificultades o sufri%ientos actuales continuar5n indefinida%ente. E?e%plo) Nunca estar 'ien6 sie%pre estar %al6 las cosas cada ve est5n peor. 6. Cuando piensa hacerse cargo de una tarea en el futuro6 inevita'le%ente sus e;pectativas son de fracaso. E?e%plo) -lguien !ue antes de so%eterse a una entrevista de tra'a?o piensa *:e van a rechaar , %e sentir hu%illado+. 7. &a visión negativa del futuro puede producir una inhi'ición psico%otora. E?e%plo) #i pienso !ue las cosas no van a %e?orar6 o incluso pueden e%peorar6 para !ue vo, a usar %is energ"as en luchar. A. &os de%5s s"nto%as6 %otivación6 suicidio6 dependencia hacia los otros , fisiológicos pueden ser consecuencia de los patrones cognitivos.
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E#5uema# "el $en#amiento "e$re#i*o. &os pensa%ientos tienen significados co%unes !ue responden a las creencias nucleares6 !ue el individuo ha desarrollado por aprendia?e a lo largo de su vida. &as categor"as de creencias nucleares %5s co%unes en la depresión son del tipo N -:-D 0Privación e%ocional6 a'andono seg9n Jeffre,8.=oung4 , DE#-:P-(-D 0Qulnera'ilidad6 i%perfección4. El individuo atiende selectiva%ente a est"%ulos espec"ficos 0los !ue se adaptan a sus creencias nucleares de no a%ado o desa%parado46 los co%'ina , conceptualia la situación6 en tr%inos de un pensa%iento negativo. 1. Este patrón de %odelo cognitivo se vuelve cada ve %5s co%9n , se generalia a situaciones %enos relacionadas. Por e?e%plo) Un paciente depri%ido al ser rega3ado por su %adre por!ue no se levanta te%prano puede tener el pensa%iento auto%5tico de *No %e !uiere+ en una situación con cierto grado de relación , lógica< pero posterior%ente al pasar el tie%po puede generaliar el pensa%iento auto%5tico de *No %e !uiere+ cuando un a%igo despistado no lo saluda por la calle.
Di#tor#ione# %ogniti*a# m6# 7re%uente# en la "e$re#i&n. (epresentan los tipos %5s co%unes de errores de pensa%ientos en la depresión) 1.
2.
3.
4.
5.
Inferencia ar'itraria) -delantar deter%inada conclusión en ausencia de evidencia o prue'as reales. E?.) Pensar !ue %i ?efe %e va a despedir del tra'a?o6 cuando nunca he reci'ido una lla%ada de atención su,a6 ni he de?ado de cu%plir con %is o'ligaciones la'orales. -'stracción selectiva) Centrarse en un detalle a'stra"do de su conte;to6 ignorando otras caracter"sticas relevantes de la situación. E?.) En la fiesta de %i cu%plea3os6 en la cual reci'" a %uchos a%igos6 %i novia llegó @2 %inutos despus de la hora acordada6 ,o pens * No me quiere+6 a pesar de !ue despus %e e;plicó !ue esta'a ter%inando de e%pacar el regalo sorpresa , fue %u, atenta , cari3osa con%igo durante el resto de la fiesta. $eneraliación) Ela'orar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados aplicar el conte;to situaciones e incone;as. E?.)negativos6 Pensar !ue sie%pre ser un afracasado porrelacionadas ha'er fallado en un e;a%en6 , !ue perder todos los cursos. :agnificación , %ini%iación ) - los errores o defectos se les presta %ucha atención , al ;ito poca. E?.) Han dis%inuido los s"nto%as de depresión , %i ?efe %e felicita por %i tra'a?o6 ,o pienso *es pura suerte” . Una noche no logro conciliar el sue3o , %i 5ni%o esta 'a?o6 a pesar de !ue estado por %uchos d"as dur%iendo 'ien , con 'uen 5ni%o6 ,o pienso *Estoy deprimido, las cosas empeorarán+... Personaliación) Tendencia , facilidad de la persona para atri'uirse a s" %is%o fenó%enos e;ternos6 cuando no e;iste 'ase fir%e para hacer tal cone;ión. E?.) Un paciente depri%ido %ira a unas personas charlando , rindose en la calle , piensa *Me miro ridculo y se están !urlando de m”.
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Pensa%iento a'solutista6 dicotó%ico *Todo o nada+) #e %anifiesta en la tendencia a clasificar todas las e;periencias seg9n una o dos categor"as opuestas. E?.) saco "## en el e$amen o soy un %racasado.
tra %anera de conceptualiar el desorden del pensa%iento es en tr%ino de %odos pri%itivos o infantiles contra %odos %aduros de organiar la realidad. Es la analog"a del desarrollo cognitivo de Jean Piaget , las distorsiones cognitivas de Beck. (ecorde%os !ue seg9n la teor"a de Piaget6 los ni3os hasta cierta edad piensan !ue todo lo !ue ocurre alrededor es por su causa 0egocentris%o46 esto ser"a %u, parecido a la distorsión cognitiva de personaliación. &rimiti'o) #o, un %iedoso. #o, un desprecia'le co'arde. #ie%pre fui , sie%pre ser un co'arde. Maduro) #o, %ediana%ente %iedoso6 'astante generoso , cierta%ente inteligente. #o, %5s co'arde !ue la %a,or"a de personas !ue conoco. :is %iedos var"an de un %o%ento a otro , de una situación a otra.
TRATAMIENTO Usual%ente el plan de trata%iento de la depresión va involucrar la activación gradual de la persona a travs de las tcnicas conductuales6 para despus aplicar las cognitivas 0en el %o%ento !ue la concentración ha %e?orado4. Un plan apro;i%ado de sesión tras sesión incluir"a) @ZGZ sesión) E;plicación del %odelo cognitivo de las e%ociones6 esta'lecer agenda de actividades graduadas. E;plicación del %odelo cognitivo de la depresión6 actividades de Do%inio ,ZGZ) -grado. 2Z) E;peri%entos conductuales para poner a prue'a los pensa%ientos negativos. 7ZG1Z) Identificación de pensa%ientos negativos a tr5ves de las preguntas L/u pasa por %i %enteM L/u %e %olesta %5s de esta situaciónM Diario de Pensa%ientos. AZGZ. Ela'oración de las respuestas alternas a los pensa%ientos negativos) Ponerlos a prue'a en la realidad. Descri'ir en un diario las respuestas. @8ZG@@Z) Errores de pensa%iento %5s co%unes en la depresión 0distorsiones cognitivas4. Identificación , che!ueo de la frecuencia. Tcnicas de asertividad o resolución de pro'le%as. @ZG@Z) Identificación de las creencias nucleares o es!ue%as su',acentes. :odificación de los %is%os. @2G@7Z) :odificación de creencias nucleares. @1ZG8Z) Preparar el fin de la terapia , sesiones de retroali%entación 0de %a,or intervalo de tie%po entre cada una de ellas4.
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ALICACI)N DE LAS T,CNICAS CONDUCTUALES. La mo"i7i%a%i&n %ogniti*a a tra*# "e la mo"i7i%a%i&n %om$ortamental. &a idea de utiliar las tcnicas conductuales no est5 'asada en el %odelo del conductis%o t"pico6 en el cual nuestra conducta es el resultado de un deter%inado sepapel 'asa pri%ordial en el %odelo cognitivo6 en el cualdelos pensa%ientosest"%ulo< ?uegan un en el esta'leci%iento conductas6 e%ociones , respuesta corporal. - travs de la %odificación de la conducta6 pode%os realiar %odificación en nuestros pensa%ientos.
rograma%i&n "e a%ti*i"a"e#. - los pacientes depri%idos les cuesta realiar las tareas !ue anterior%ente les costa'an poco. Por la %is%a anhedonia6 falta de %otivación6 fatiga e inhi'ición psico%otri6 es conveniente co%enar con un tra'a?o de actividades antes de realiar la corrección de distorsiones en for%a te%prana en el trata%iento. -ntes de aplicar un progra%a de actividades diarias conviene sugerir) . No preocuparse si no consigue realiar todo lo propuesto. @8.Deter%ine el tipo de actividad !ue va a e%prender6 no la proporción de tarea !ue va a conseguir realiar. @@.-un!ue no tenga ;ito recuerde !ue lo %5s i%portante es intentar llevar a ca'o el progra%a. @.(eserve algunos %o%entos al final de la tarde para hacer el progra%a del d"a siguiente< anote la actividad propuesta para cada hora en el progra%a. T%ni%a "e "ominio : agra"o. Esta se 'asa en la idea de !ue el paciente realia'a6 antes de estar depri%ido actividades con cierto grado de precisión , control 0D:INI4 , ta%'in con gusto , placer 0-$(-D4. E?e%plo) - una paciente6 a%a de casa de A a3os !uin cursa'a por una depresión %oderada6 se le pidió a %anera de e;peri%ento !ue graduara !u tanto controla'a , le agrada'a el hacer un pastel 0-ctividad !ue antes de la depresión le gusta'a , hac"a 'ien4. ACTIVIDAD) (acer un pastel.
DOMINIO 08 - @84) 2. AGRADO 08 - @84) Esto nos puede servir co%o un punto de partida para corregir posi'les distorsiones cognitivas< por e?e%plo la paciente calificó de 2 su grado de do%inio en la actividad de hacer el pastel6 T) LPor !u 2M P) *No lo hice tan !ien como antes”, T) L#e le !ue%óM L:ecló %al los ingredientesM6 P) *No, de hecho mis hijos dijeron que ha!a quedado muy rico”, T) LNo estar5 calific5ndose de un %odo en el cual lo ve con el filtro de la tr"ada cognitiva de la depresiónM
A#igna%i&n "e tarea# gra"ua"a#. De una for%a gradual6 lenta6 se asigna cada ve actividades de %a,or grado de co%ple?idad< por e?e%plo) Pri%ero a un paciente depri%ido !ue pasa %ucho tie%po en ca%a se le puede decir !ue prue'e dar una ca%inata de @8 %inutos alrededor de su casa una ve a la se%ana6 luego dos veces por se%ana6 luego todos los d"as , despus a distancias , tie%po %5s largo6 dependiendo de su estado , capacidad. *&a acción precede a la %otivación+ es una frase i%portante en la realiación de estas actividades.
Pode%os resu%ir los pasos de la %anera siguiente) @. Definir pro'le%a. . For%ular un pro,ecto.
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EL MODELO COGNITIVO . . 2. 7. 1.
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'servación in%ediata , directa para conseguir deter%inado o'?etivo 0por paciente4. Eli%inar dudas del paciente. Esti%ular para una evaluación realista. Enfatiar a !ue se alcana el ;ito6 gracias a esfuero propio. -signar tareas nuevas , %5s co%ple?as en cola'oración con el paciente.
r6%ti%a #e refiere%ogniti*a. al hecho de %odificar a travs de las actividades conductuales6 las distorsiones cognitivas. Entrenamiento en a#erti*i"a" : uego "e role#. #e le ense3a al paciente a e;presar sus e%ociones de una %anera segura , sin da3ar los derechos de los de%5s. Ta%'in durante la sesión se puede realiar el ?uego de roles6 en el cual el terapeuta ?uega diversos papeles para a,udar a %odelar deter%inada conducta en el paciente. Por e?e%plo) Un paciente depri%ido !ue tiene %ucho te%or al rechao , no puede pedirle a una a%iga !ue le aco%pa3e al cine6 se puede realiar en el ?uego de roles las pro'a'les estrategias a to%ar por el paciente6 analiar sus pensa%ientos auto%5ticos , los diferentes desenlaces de la situación. ALICACI)N DE LAS T,CNICAS COGNITIVAS @.E;plicar el funda%ento teórico al paciente. Este paso indica el sociali)ar el modelo co*niti'o de la depresi+n al paciente y c+mo nuestros pensamientos pueden tener in%luencia so!re nuestras emociones, conducta y reacciones corporales.
@.Definición de Cognición para el paciente. -ué entiende el paciente por este término / qué entiende por pensamientos
@2.Influencia de las cogniciones so're los afectos , la conducta. @7.Cognición , e;periencias recientes. 0e utili)an ejemplos recientes so!re situaciones que hayan pro'ocado al*1n tipo de emoci+n al paciente, lo que son las primeras cuatro columnas de la ta!la de pensamientos dis%uncionales. @1.Detección de los pensa%ientos auto%5ticos. @A.E;a%inar , so%eter a una prue'a de realidad los pensa%ientos auto%5ticos. Cuando e$isten distorsiones co*niti'as, como en el ejemplo del muchacho con temor al recha)o y que no se atre'e a pedirle a la ami*a que lo acompa2e al cine porque tiene pensamientos del tipo 34Me dirá que no, me sentiré muy mal5 40e molestará conmi*o5” 6ue*o del jue*o de roles se le pide que le pre*unte a la ami*a y lue*o se anali)a como termin+ la situaci+n 7prue!a de la realidad8.
@.Tcnicas de retri'ución. En el ejemplo anterior, lue*o de que la ami*a aceptará o salir el paciente el 'iernes, reanali)an y re%ormulan los pensamientos automáticos, en con el caso de que no aceptarasesalir con el paciente, se anali)a de que no pas+ lo peor, no se molest+ ella, etc.
8.B9s!ueda de soluciones alternas. &ensamientos más ape*ados a la realidad, una mejor manera de 'er la situaci+n..
@.(egistro de pensa%ientos inadecuados. /!ser'ar a lo lar*o del tiempo de la terapia en conjunto con el paciente, cuáles son las distorsiones co*niti'as más %recuentes que él tiene, como personali)aci+n o in%erencia ar!itraria..
.Identificación de creencias nucleares. 5reguntn!o el signifi#!o !e los $ens&ientos uto&+ti#os At:#ni# !e !es#enso verti#lB ECe&$lo' @n $#iente !e$ri&i!o nos $resent !os situ#iones %ue le #usron triste-) En l $ri&er situ#i6n not %ue no !ese&$e0 su trbCo #on l &is& energ2 %ue ntes, su $ens&iento uto&+ti#o es No sl!r: !e est Estoy &l, #un!o se le $regunt %ue le !oler2 &+s si esos $ens&ientos fuern un ver!! res$on!e' No puedo hacer nada (Desamparo).
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En l segun! situ#i6n el $#iente sle un reuni6n so#il, !on!e no se siente #6&o!o, sus $ens&ientos son' Rel&ente no &e $ue!o integrr, Estoy &l El signifi#!o !e estos $ens&ientos es No soy capaz de mejorar (Desamparo).
.:odificación de creencias nucleares. 5ue!e ser reli-! !e l siguiente &nerF $ri&er $so es bus#r $ruebs en #ontr !e l &is&, $or eCe&$lo si &i #reen#i es el bn!ono, bus#r $ruebs en l reli!! !e %ue no . si!o s2) T&bi:n se intent bus#r &eCores &ners !e ver l situ#i6n AEl .e#.o !e estr solo en !eter&in!os &o&entos !e &i vi!, no %uiere !e#ir %ue se un bn!on!oB) >e reli- un eCer#i#io en el #ul se le $i!e l $#iente %ue re#uer!e l e!! &+s te&$rn !e su vi! en l %ue est #reen#i e&$e-6 tenerl, luego !e ello se .#e un Cuego !e roles !on!e el $#iente en su $rte !ult o $resente, le e8$li# su $rte Coven A$s!oB lo in!e#u!o !e tener es #reen#i y ls $ruebs en #ontr !e ell y #6&o se $ue!e ver l vi! !e un &eCor &ner) Esto se .#e !ebi!o %ue ls #reen#is nu#leres se &o!ifi#n !e &eCor &ner trv:s !e e8$erien#is %ue &ovili#en fe#to, #o&o son nuestrs estru#turs !el $s!o)
CASO E0EMLO
&a paciente &6 de a3os de edad6 casada6 estudiante universitaria consultó a la cl"nica por sentirse %u, triste6 a'andonada por su esposo desde hace %eses. Estos s"nto%as ?unto con la prdida de peso6 algunas ausencias a sus clases6 interfer"an con su vida. Todo lo relaciona'a a ra" de !ue su esposo ha'"a estado aconse?ando a su cu3ada6 !ue a su ve ten"a pro'le%as %aritales con el her%ano de &. Entre los antecedentes de i%portancia se encontra'a el hecho de ha'er crecido en un hogar donde el padre era %u, autoritario6 'e'"a frecuente%ente , desprecia'a a la %adre de &6 , a las hi?as6 d5ndole sólo i%portancia al 9nico hi?o varón. &os s"nto%as principales de & eran) Cognitivos) :i %atri%onio se est5 destru,endoK :i esposo no %e !uiereK &e presta de%asiada atención a %i cu3adaK E%ocionales) Tristea6 cólera6 desesperación. Conductuales) Discutir frecuente%ente con el esposo6 insultarlo , acusarlo de serle infiel 0sin prue'as o'?etivas4. Fisiológicos) Te%'lor6 dolores de ca'ea6 falta de sue3o6 falta de apetito6 falta de gusto e inters en sus actividades. #e le diagnosticó un Episodio depresivo %oderado. Una ta'la de pensa%ientos disfuncionales t"pica de la paciente incluir"a) Fecha , Hora #ituación Pensa%iento -uto%5tico &unes a las 8)88 :i esposo lla%ó tra veK horas diciendo !ue i'a a L:e estar5 siendo venir tarde a cenar6 ,a infielM !ue a9n esta'a en su no %e !uiereK tra'a?o. Do%ingo a las @2)88 :i esposo est5 DesgraciadaK horas escuchando a %i Có%o se atreveK cu3ada !ue le cuenta :i esposo no %e da sus pro'le%as %i lugarK %aritales en una reunión fa%iliar.
E%oción 8G@88
Cólera 78X Tristea 18X
Cólera 8X Tristea 18X
Cuando se efectua'a un descenso vertical en los pensa%ientos auto%5ticos los significados co%unes eran ser a'andonada. -s" se estructuró la parte superior del diagra%a de conceptualiación cognitiva)
1ISTORIA RELEVANTE' &adre machista, alcoh+lico.
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CREENCIAS NUCLEARES' 0er a!andonada.
CREENCIAS INTERMEDIAS' 0i o!ten*o toda la atenci+n de mi esposo, entonces soy amada. 0i no o!ten*o toda la atenci+n de mi esposo, no soy amada.
ESTRATEGIAS COMENSATORIAS' Discutir y reclamarle %recuentemente a esposo. 9ijarse e$cesi'amente en los detalles de atenci+n de él para con ella.
En el plan teraputico6 en las pri%eras sesiones se desarrolló la aliana teraputica , se le e;plicó el %odelo cognitivo de las e%ociones , posterior%ente de la depresión6 identificando pensa%ientos propios de la tr"ada cognitiva de la depresión. En decisión con?unta con ella se le inició un antidepresivo. En posteriores sesiones 0Z a 7Z4 se realió un plan de actividades graduadas a efecto de lograr un nivel de actividad %a,or a nivel conductual. &uego se realiaron actividades de do%inio , agrado6 aprovechando a iniciar la corrección de distorsiones cognitivas en cuanto a la calificación de dichas actividades. - partir de la @8Z sesión se e%peó a tra'a?ar fuerte%ente en la generación de respuestas alternativas a los pensa%ientos !ue causa'an depresión , ta%'in se efectuó la resolución de pro'le%as6 en cuanto a la posi'ilidad de !ue su esposo fuera infiel con la cu3ada. #e utilió tcnicas de asertividad6 ?uego de roles con las !ue final%ente la paciente pudo afrontar el conflicto con su esposo 0!ue no ha'"a sido infiel4. - la @2Z sesión la paciente ha'"a dis%inuido en un 12X el punteo de las escalas cl"nicas de depresión , ha'"a %e?orado nota'le%ente la relación con su esposo. - partir de la @7Z sesión se inició la %odificación de creencias nucleares.
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CAITULO EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD - EL TRASTORNO DE ANICO
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Dentro del proceso de a'ordar estas dos %anifestaciones de los trastornos de ansiedad tan co%unes6 de'e%os sie%pre esta'lecer un %odelo cognitivo de co%o se llegan a desarrollar. En la ansiedad6 un est"%ulo !ue es caracteriado por un ca%'io del a%'iente o evento interno6 por e?e%plo6 el escuchar el ladrido de un perro6 lleva a una pri%era consideración cognitiva 0Deel pe!ue3o un peligro4. perro %e %ordió , fue %u, doloroso para %"6 porde lo [peligro[ !ue asocio ladrido con Esto conduce a una segunda consideración cognitiva de defensas versus riesgo 0El perro es grande6 r5pido6 no puedo defender%e o evitar el !ue %e %uerda4< se produce6 as"6 una reconsideración final del peligro6 riesgo , ha'ilidades de afrontar dicho peligro6 lo !ue provocar5 tanto una respuesta conductual 0pelear6 huir6 !uedar%e paraliado46 e%ocional 0ansiedad6 %iedo6 terror46 co%o una respuesta fisiológica 0Ta!uicardia o palpitaciones6 sudor6 tensión %uscular6 sensación de ahogo4. -l volverse patológica esta secuencia6 puede suceder !ue ,o llegue a tener una ansiedad e;tre%a al solo tener la i%agen %ental de un perro. Co%o lo de%uestra el siguiente es!ue%a.
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En el de se da una secuencia de eventos) @. El paciente se da cuenta de una sensación de su cuerpo o un pensa%iento. 0Paciente !ue se da cuenta de !ue tiene . #e interpreta la sensación incorrecta%ente6 pensando !ue una cat5strofe corporal o %ental va suceder o pasar5 en los pró;i%os segundos. 0Piensa r5pida%ente [:e va dar un infarto6 %e vo, a %orir[4. . &a ansiedad se incre%enta6 volvindose p5nico. DI#P-(-D( 0#EN#-CIN C(P(-&
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PEN#-:IENT4
PE(CEPCIN
DE PE&I$( E
-N#IED-D #EN#-CINE#
PEN#-:IENT# DE C-T-#T(FE C(P(-&E# HIPE(QENTI&-CIN
&os disparadores de un ata!ue de p5nico pueden ser) @. #ensaciones !ue provienen de e%ociones fuertes co%o ansiedad6 ira6 verg\ena6 alegr"a4. . #ensaciones de sustancias ingeridas 0cafe"na6 drogas4. . #ensaciones corporales u hor%onales nor%ales. 0#ofocación durante el per"odo %enstrual4. 2. #ensaciones provenientes de la actividad o el e?ercicio f"sico. 0palpitaciones , sudoración despus de correr4. En el trastorno de angustia o p5nico se dan distorsiones cognitivas de !ue algo %alo o terri'le pasar56 !ue son las lla%adas distorsiones de cat5strofe6 apareadas con los siguientes s"nto%as) #enti%iento de desrealiación ] perder el control o volverse loco. Palpitaciones o sensaciones card"acas ] ata!ue card"aco. presión en el pecho , dificultad en la respiración ] sofocación. :areo ] des%a,o. Hor%igueo o cos!uilleo ] infarto. &a interpretación de cat5strofe se da en for%a co%9n del siguiente enunciado) *Cuando yo siento 7sensaciones espec%icas8 entonces 7catástro%e8 pasará”. Ejemplo: Cuando me sienta mareada entonces me desmayaré en%rente de todos. es posi'le refor%ular la distorsión cognitiva de cat5strofe en Pero ta%'in for%a de una hipótesis teraputica) / usted está en peli*ro de 7desmayarse8 cuando sienta 7mareos8 O el pro!lema es que usted cree que está en un inmediato peli*ro”
ELEMENTOS RINCIALES DEL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD' -ntes de iniciar el plan teraputico es necesario ha'er realiado una conceptualiación cognitiva del pro'le%a. &os co%ponentes de la terapia inclu,en)
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EN &- P(I:E(- #E#IN E#T-B&ECE( :ET-#6 -$END-6 DE#-((&&-( &- -&I-NO- TE(-PUTIC-. #CI-&IO-( -& P-CIENTE EN E& :DE& C$NITIQ. E;plicar el diagra%a de la ansiedad6 las consideraciones pri%arias , secundarias , el triple siste%a de respuesta 0e%oción6 conducta , fisiolog"a4. EDUC-( -CE(C- DE &- -N#IED-D. &a ansiedad en s" no es %ala6 nos sirve para %uchas situaciones de e%ergencia6 se vuelve patológica cuando es en respuesta a est"%ulos no peligrosos 0real%ente4. -l igual !ue otras e%ociones co%o la alegr"a6 tristea , eno?o. INT(DUCI( E& CNCEPT DE EQ-&U-( = P(B-( &# PEN#-:IENT#. Utiliando los propios e?e%plos del paciente , la ta'la de pensa%ientos disfuncionales. E;ponindose a las situaciones te%idas , corrigiendo las distorsiones cognitivas.
IDENTIFIC-CIN DE DI#T(#INE# C$NITIQ-#) 1. P(EDICCIN 0#i salgo a la calle toda la gente se %e !uedar5 viendo , sentir %ucha verg\ena4 2. C-T-#T(FIO-( 0#i le pido a %i ?efe per%iso para asistir a la cita6 se eno?ar5 , pro'a'le%ente %e despedir54 3. INFE(ENCI- -(BIT(-(I- 0Ninguno de estos e?ercicios de rela?ación %e servir56 aunque el paciente no los haya pro!ado ni una 'e) 4 4. TD N-D-6 PEN#-:IENT DICT:IC 0 esto, total%ente tran!uilo6 li're de ansiedad o no %e he curado46 2. -U:ENT-( E& PE&I$( 0De los est"%ulos6 por e?e%plo pensando !ue un perro chihuahua %e puede %order %u, duro , saltar hacia %i cara46 7. DI#:INUI( &-# DEFEN#-# 0Propias6 descartando de !ue pueda correr %5s r5pido !ue el chihuahua o asustarlo con un grito o ade%5n %"o46 7. QI#IN DE TUNE& 0Fi?5ndo%e sólo en los detalles espec"ficos de una situación !ue %e aterran6 entro a un sal+n de clases tarde y me %ijo en la mirada de cada uno de los compa2eros y el pro%esor 4.
ENT(EN-( -& P-CIENTE - T(-T-( CN &-# I:S$ENE# -N#I$ENIC-#) C:P&ET-CIN 0#e le pide i%aginar una situación te%ida al paciente , !ue co%plete la cat5strofe6 piense que 'a por la calle un perro muerde, que es lo peor que pasara, lue*o -ué hace pasaloEs tan terri!le como pens+ Cuálespero son sus alternati'as8 6 -ué INT(DUCI( C:PNENTE# DE DEFEN#- 0;ma*ine ahora la situaci+n de caminar en la calle cono el temor a los perros, pero con las ha!ilidades de relajaci+n que aprendi+, corri*iendo tam!ién sus distorsiones del peli*ro de ser mordido por un perro y e'aluando las alternati'as que tiene para de%enderse86 P(=ECCIN EN E& TIE:P 0El paciente i%agina !u
pasar"a despus de !ue pasara lo peor6 lo %5s te%ido en una situación6 Terapeuta) ;ma*ine que entra al sal+n de clases tarde, todos lo miran, se !urlan de usted, el pro%esor le re*a2a, lue*o, -ué pasa a%iente' Bueno "e#$u# "e alguno# minuto# "e an#ie"a" etrema en m<9 lo# "em6#
%ontinuar
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!ue causa es una corrección en las distorsiones cognitivas de peligro , cat5strofe6 eli%in5ndose las respuestas de ansiedad. En la i%aginer"a positiva se le pide al paciente !ue se i%agine en la situación te%ida6 pero %u, rela?ado6 siendo capa con las ha'ilidades ad!uiridas de estar en un nivel de ansiedad %ane?a'le6 no hu,endo de la situación. o
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(E#&UCIN DE P(B&E:-#. #e le ense3a al paciente a analiar los pro , contra de un pro'le%a6 L/u pesa %5sM L/u %e hace %5s sentido co%o decisiónMLCu5les son %is alternativas6 sus consecuenciasM L/u hacerM TECNIC-# CNDUCTU-&E#) P(UEB- DE PEN#-:IENT#6 -D/UI#ICIN DE H-BI&ID-DE# INTE(PE(#N-&E# 0Co%o el entrena%iento en asertividad46 T-(JET-# DE DEFEN#- 0Un tar?eta pe!ue3a de por 2 cent"%etros6 para llevarla en el 'olsillo , recordar !u puedo hacer en un caso de ansiedad e;tre%a)
Un %odelo propuesto para el orden de las sesiones en el trata%iento de la ansiedad) #esión @G) E;plicación del %odelo la ansiedad6 utiliación de e?e%plos propios6 ense3ana de unacognitivo tcnica de de rela?ación. #esión G7) Identificación de Pensa%ientos auto%5ticos6 distorsiones cognitivas %5s frecuentes en la ansiedad6 introducción de poner a prue'a los
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pensa%ientos auto%5ticos a travs de las respuestas alternas. Ense3ana de otra tcnica de rela?ación. Uso de la ta'la de pensa%ientos disfuncionales. #esión 1G) E?ercicios de respuestas alternas co%o la prue'a de la realidad6 prue'a del continuo6 autodistancia%iento. #esión @8G@) Uso de tcnicas de i%aginación. #esión @G@2)nucleares Tcnicas de resolución de pro'le%as6 introducción las creencias , reglas. Tcnica del descenso vertical. al papel de #esión @7G8) :odificación de creencias nucleares. Fin de la terapia , sesiones de retroali%entación.
TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUES DE 3NICO o
Historia e identificación de ata!ues de p5nico. Identificar las interpretaciones catastróficas. Para ello puede ser 9til la utiliación de una ta'la !ue inclu,a)
(e%;a : ;ora Situa%i&n
en#amiento S
Inten#i"a" "e la %ri#i# "e $6ni%o F?2FF
=ue'es a las "> :# #
4Me %alta el aire5 4Me 'oy a desmayar en%rente de esta *ente5
Aho*o &alpitaciones
?@
:e falta el aireK :e des%a,arK
-hogo6 A8X te%'lor6 palpitaciones.
Biernes a las "#:##
;!a al supermercado a comprar, esta!a lleno de *ente, sent un poco de aho*o 0u!iendo por un ele'ador lleno de *ente, sintiendo que le %alta el aire
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Educación acerca el p5nico , la ansiedad) El %odelo cognitivo6 riesgo versus defensas6 e;plicación evolutiva6 diferencias entre el p5nico de la alta ansiedad. Descripción del escenario de p5nico. LCu5les son las situaciones co%unes en las !ue se presentan las crisisM LCu5les son las distorsiones de cat5strofe %5s co%unesM Contrarrestar las interpretaciones de cat5strofe) Inducciones al p5nico6 e;peri%entos conductuales6 conclusiones , disputar la evidencia. E?e%plo) Para inducir sensaciones fisiológicas de p5nico6 pode%os hacer !ue el paciente respire en for%a r5pida , profunda 0hiperventilación4 por %inutos6 dicindole !ue es para realiar un e;peri%ento , entender %e?or sus ata!ues6 se le instru,e !ue levante su %ano cuando sienta ,a no aguantar6 para as" parar de hiperventilar 0aun!ue se le 5ni%a a !ue aguante por lo %enos unos segundos %5s4. -l levantar la %ano el paciente6 se le pregunta -ué pasa por su mente ahora , Lcu5les son las sensaciones fisiológicas , e%ocionales !ue sienteM< este puede ser un 'uen %o%ento para corregir distorsiones co%o : 34Me 'oy a desmayar5” 34Me 'oy a morir5”. tras for%as de inducción de p5nico pueden ser pala'ras !ue recuerden los s"nto%as6 tales co%o *-hogarse+ o 'ien los lugares en dónde sean %5s frecuentes las crisis 0-scensores4. (educir la evitación agorafó'ica) Jerar!u"a graduada6 eli%inar la evitación sutil. E?e%plo) E;poner gradual%ente al paciente a situaciones te%idas en donde se han presentado los ata!ues de p5nico6 co%enando por la situación de %5s 'a?o nivel 0o a!ulla !ue tiene la %enor pro'a'ilidad de !ue se presente una crisis de p5nico4. Dis%inución del %edica%ento) Identificar , contrarrestar creencias acerca de los %is%os 0#o're todo6 cuando se han utiliado 'enodiacepinas6 !ue por su rapide de acción6 son adictivas tanto en for%a fisiológica co%o psicológica6 ,a !ue en este 9lti%o caso el paciente crea la distorsión cognitiva de !ue sólo sus pastillas le pueden a,udar a afrontar los ata!ues< por ello6 en for%a personal esto, %5s a favor del uso de los inhi'idores de la recaptura de serotonina6 ,a !ue no act9an de for%a in%ediata , no tienen tanto potencial adictivo co%o las 'enodiacepinas4 6 proceso de descontinuación lento 0caso de la %a,or"a de 'enodiacepinas46 predecir s"nto%as de a'stinencia 0!ue se dan al descontinuar el uso prolongado de un f5r%aco , !ue son si%ilares a los s"nto%as de ansiedad4.
o
Ense3ar instru%entos para %ane?ar la ansiedad , el p5nico) (espuestas alternas a las distorsiones de cat5strofe6 ta'la de pensa%ientos disfuncionales6 tar?etas de defensa 0/ue inclu,a las estrategias ante un ata!ue de p5nico46 respiración controlada6 reenfocar la atención en otro est"%ulo 0Diferente a los s"nto%as fisiológicos4 , rela?ación 0Cual!uiera de las tcnicas conocidas4.
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EL MODELO COGNITIVO o
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Tcnicas de i%aginación) Identificar , responder a las i%5genes espont5neas 0-nte la i%agen de !ue %e esto, des%a,ando luego de sentir %areos6 %e puedo decir) (e tenido estas crisis por más de a2os y no me he desmayado nin*una sola 'e) 46 inducir i%5genes de defensa 0I%aginarse situaciones en las !ue los ata!ues de p5nico han sido frecuentes6 pero utiliando las ha'ilidades de la terapia cognitiva6 ante los ata!ues de p5nico46 inducir i%5genes para reestructurar e;periencias previas de p5nico 0(ecordando el ata!ue de p5nico %5s intenso !ue ha,a tenido la persona6 pero con las ha'ilidades actuales para %ane?ar la situación4.
o
Prevención de las reca"das) Plan de autoGterapia6 responder a los ata!ues futuros.
Un %odelo propuesto del orden de sesiones para el trata%iento del p5nico es) #esiones @G) E;plicación del %odelo cognitivo de las e%ociones , el p5nico6 uso de e?e%plos propios. Ense3ana de la tcnica de respiración controlada. #esiones G7) Identificación de situaciones disparadoras del p5nico. Corrección de los pensa%ientos catastróficos. Poner a prue'a los pensa%ientos %ediante respuestas alternas. #esiones 1G@8) (espuestas alternas a los pensa%ientos de ansiedad. Ense3ana de otras tcnicas de rela?ación co%o la %uscular. Tcnicas de i%aginer"a. #esiones @@G@) E;posición a sensaciones disparadoras del p5nico %ediante hiperventilación6 i%aginación o e?ercicio. Desensi'iliación a estos est"%ulos. #esiones @G@7) E;posición a situaciones !ue causen agorafo'ia. :odificación de creencias nucleares disfuncionales. #esión @1G8) #esiones de fin de terapia , retroali%entación.
CASO E0EMLO I. HI#T(I- DE& C-#
-. Datos de Identificación) Paciente de se;o %asculino6 de a3os de edad6 originario de Belice6 residente en $uate%ala6 casado6 con hi?os6 de nivel socioeconó%ico alto6 !uien se especialia en ad%inistración de e%presas.
B. /ue?a principal) #olicita a,uda psi!ui5trica por e;peri%entar *sue3os v"vidos de estrs , pesadillas+.
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C. Historia de la enfer%edad actual refiere !ue desde hace %eses viene e;peri%entando lo !ue l descri'e co%o *sue3os v"vidos de estrs+ de %ilsi%as de segundo6 aco%pa3ados de una sensación co%o de una corriente elctrica so're todo cuando est5 %u, nervioso. E;plica ta%'in ver i%5genes en %ovi%iento , algunas pesadillas en horas de siesta al %edio d"a.
En su ad%isión el paciente reportó los siguientes s"nto%as)
•
Emocionales: ansiedad6 preocupación6 %iedo6 alteración del 5ni%o.
•
Co*niti'os: pensa%ientos de cat5strofe.
•
Conductuales: evitación6 hipervigilancia.
•
9isiol+*icos:
%ovi%ientos de o?os , 'oca6 tensión %uscular6 te%'lores6 ru'or.
D. Historia psi!ui5trica) Paciente no posee ning9n antecedente de enfer%edad psi!ui5trica anterior ,o consultas.
E. Historia personal , social) El paciente in%igró de Belice a $uate%ala en @ por el traslado de la co%pa3"a en la !ue la'ora.
#e descri'e co%o una persona responsa'le !ue le
gusta tener todo planificado , co%o una persona preocupada por los de%5s. #iendo el %enor de una fa%ilia de her%anos le tocó vivir una infancia dif"cil a causa de las constantes ausencias , peleas de sus padres. El alcoholis%o , la infidelidad de su padre lo colocó en el papel de 5r'itro entre l , su %adre. - pesar de ello logró un 'uen rendi%iento escolar6 desarrollando ha'ilidades sociales , deportivas. Estudió ad%inistración de e%presas en Estados Unidos. Tuvo varias novias , final%ente6 a los A a3os6 se casó con su actual esposa con !uien tiene hi?os. #u relación con la esposa es cordial aun!ue a veces ella tiende a ser un poco directiva pero sin llegar a desencadenar peleas. #u relación con sus hi?os es %u, cari3osa , se descri'e co%o un padre afectuoso. El paciente ad%ite sentirse culpa'le por el hecho de ha'er tra"do a un lugar desconocido a toda su fa%ilia donde tendr"an !ue pasar por un proceso de adaptación !ue no ser"a f5cil6 sin e%'argo se descri'e co%o un ho%'re tra'a?ador !ue de'e de correr los riesgos !ue i%pli!ue su tra'a?o. F. Historia %dica) no refiere enfer%edad alguna de car5cter relevante.
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$. E;a%en %ental) Con una co%ple;ión pro%edio , @.18%ts.6 el paciente se presenta vestido adecuada%ente6 con lengua?e flu"do , r5pido.
El contenido del pensa%iento refle?a
preocupación por su enfer%edad. rientado en tie%po6 espacio , persona6 el paciente no presenta delirios ni ideación suicida. Juicio adecuado. H. Diagnóstico) Trastorno de angustia sin agorafo'ia
II. F(:U&-CIN DE& C-#
-. Desencadenantes) Es posi'le !ue el ca%'io tanto de pa"s co%o de tra'a?o ha,a sido una de las causas principales en la aparición de s"nto%as de ansiedad en el paciente en cuestión. Por otro lado6 pudo afectar ta%'in el hecho de sentirse culpa'le por traer a un lugar e;tra3o a toda su fa%ilia para e%pear toda una vida desde cero.
B. Diagra%a de conceptualiación cognitiva del paciente)
Dato# Rele*ante# "e la In7an%ia • •
Infancia dif"cil por pro'le%as fa%iliares. Fa%ilia po're orientada hacia el ;ito.
Creen%ia# Nu%leare# • •
#enti%ientos de cat5strofe. 0Qulnera'ilidad4 Te%or a perder el control.
re#un%ione#HCreen%ia#HRegla# Con"i%ionale# • •
Tengo !ue hacer todo 'ien para triunfar. De'o tener sie%pre el control o del contrario fracasar.
E#trategia# Con"u%tuale# • • •
Culpa -isla%iento Evitación
Situa%i&n 2
Situa%i&n 4
Situa%i&n >
Ha'lando con su esposa E%pear a tener Ha'lando con ?efe acerca de la vivienda. sensaciones co%o de %alhu%orado. electricidad en el cuerpo. http://slidepdf.com/reader/full/manual-latinoamericano-de-terapia-cognitivo-conductual-qui
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en#amiento
en#amiento
en#amiento
:e vaAutom6ti%o a dar una crisisK6 /ue no %e dKK
Autom6ti%o #e va a eno?arK
Autom6ti%o Est5 %olestaK6 Nunca %e va a perdonarKK
Signi7i%a"o "el .A. Cat5strofe.
Signi7i%a"o "el .A. Cat5strofe.
Signi7i%a"o "el .A. Cat5strofe.
Emo%i&n
Emo%i&n
-nsiedad6 p5nico.
-nsiedad6 eno?o.
Emo%i&n -nsiedad6 te%or6 preocupación.
Con"u%ta -isla%iento.
Con"u%ta -isla%iento6 evitación.
Con"u%ta -isla%iento.
(i#iolog
(i#iolog
(i#iolog
Ta!uicardia6 ru'or6 te%'lores.
C. Fortaleas , valores) es un ho%'re responsa'le , tra'a?ador con 'uenas relaciones sociales , fa%iliares.
III. P&-N DE T(-T-:IENT -. &istado de pro'le%as) •
Crisis de ansiedad 0ata!ues de p5nico4
•
Tensión %uscular.
•
#ensación de cat5strofe.
•
•
Hipervigilancia. Disfunción se;ual.
B. '?etivos del trata%iento)
@. (educir s"nto%as disfuncionales) •
-nsiedad.
•
P5nico.
•
Tensión.
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EL MODELO COGNITIVO •
Evitación.
•
Te%'lores.
•
-isla%iento.
. (educir el pensa%iento distorsionado negativo a travs del cuestiona%iento
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acerca de
ideas de cat5strofe 0%e va a dar una crisisK4 , utiliando herra%ientas co%o la prue'a de realidad6 en la cual el paciente de'e de%ostrar las evidencias !ue indi!uen !u tan ciertas son las situaciones !ue l plantea. . &ograr !ue el paciente controle sus crisis de p5nico en cual!uier 5%'ito.
C. Plan de trata%iento)
To%ando en cuenta !ue el o'?etivo principal del paciente es entender !u es lo !ue le pasa6 el plan de trata%iento se enfoca a)
•
E;plicar el trastorno de angustia o p5nico) Es una enfer%edad %ulticausal 0'iológica6 psicológica , social4 !ue inclu,e la distorsión del pensa%iento co%o s"nto%a principal6 la cual viene a causar una defor%ación de la realidad de la persona !ue la padece pero !ue puede controlarse.
•
•
E;plicar el %odelo cognitivo) Co%o es !ue los pensa%ientos influ,en so're la e%ociones , causan una reacción indesea'le.
Terapia cognitiva) Es una for%a de psicoterapia 'reve !ue i%plica la participación activa de las partes6 en la cual se entrena al paciente para !ue logre identificar errores del pensa%iento6 có%o corregirlos , prevenirlos para lograr el control de sus e%ociones , conducta.
IQ. CU(# DE& T(-T-:IENT
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-. (elación teraputica) #e logró esta'lecer una aliana teraputica 'astante positiva6 lo cual a,udó al paciente en su proceso de recuperación.
B. Intervención 0Procedi%iento4) @7 sesiones de terapia cognitiva para el trastorno de angustia o p5nico.
C. 'st5culos) El perfeccionis%o del paciente fue un o'st5culo !ue %uchas de las veces i%ped"a la %e?ora en el proceso teraputico del %is%o.
D. (esultados) &uego de @7 sesiones con terapia cognitiva6 el paciente alcanó una %e?or"a de %5s del 28X en cuanto a los s"nto%as de ansiedad propia%ente , %5s de un 12X en cuanto a las crisis de p5nico por se%ana< volviendo a realiar actividades !ue evita'a por %iedo a entrar en dichas crisis. Ta%'in %e?oró el a%'iente fa%iliar gracias al ;ito conseguido a travs de la terapia , ahora disfruta %5s de cada cosa !ue hace , de los %o%entos !ue co%parte con su gente. El paciente asegura !ue de ve en cuando siente entrar en crisis pero no son intensas , no les presta atención6 afir%a !ue ahora lucha %5s contra ellas logrando %uchas de las veces evitar su aparición o 'ien !ue salgan de proporción.
&a puntuación o'tenida por el paciente en el inventario de ansiedad B-I 0Beck -n;iet,
Inventor,4 fue la siguiente)
Puntuación inicial 0pri%era sesión4
A pts.
-nsiedad severa.
- las se%anas
@8 pts.
-nsiedad %edia.
- las A se%anas
@ pts.
-nsiedad %edia.
- las @ se%anas
A pts.
-nsiedad %edia.
- las 8 se%anas
@ pts.
-nsiedad %edia.
•
-s"6 las sesiones de terapia fueron ad%inistradas de la siguiente %anera) &as pri%eras cuatro sesiones fueron asignadas se%anal%ente.
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•
&as siguientes cuatro sesiones fueron asignadas cada dos se%anas.
•
&as siguientes cuatro sesiones conocidas co%o *'ooster+ o retroali%entación se dieron cada se%anas.
•
&as 9lti%as cuatro sesiones se dieron %ensual%ente.
En pro%edio6 el paciente alcanó lo !ue se define co%o una re%isión parcial logrando una
%e?or"a de %5s del 28X en los s"nto%as de ansiedad propia%ente.
Por otro lado6 la aparición de crisis de p5nico por se%ana se vio dis%inuida en %5s del
12X6 lo !ue se definir"a co%o una re%isión co%pleta6 puesto !ue el paciente inició la terapia presentando 7 crisis co%pletas por se%ana , finalió el trata%iento presentando @ crisis co%pleta , eventual%ente crisis parciales por se%ana.
-l finaliar la terapia el paciente fue evaluado por el terapeuta a cargo a travs de la escala
lla%ada *I%presión Cl"nica $lo'al+ 0C$I por sus siglas en ingls46 la cual especifica la %e?or"a del paciente en for%a general en co%paración a su condición al %o%ento de su ad%isión a la terapia.
Con una puntuación de 7 en una escala de 8 a 1 puntos6 el paciente califica co%o) *El
paciente se encuentra %e?or+6 lo cual confir%ó la %e?ora de%ostrada en la escala de ansiedad aplicada durante el proceso de terapia.
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CAITULO EL MODELO COGNITIVO EN LA DESESERAN+A - EL SUICIDIO
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&a desesperana , el suicidio son co%plicaciones !ue pueden presentarse en una variedad de cuadros cl"nicos , situaciones i%pulsivas6 !ue pueden ir desde la depresión a la es!uiofrenia , de actos i%pulsivos en la adolescencia. #on situaciones !ue de'en ser consideradas co%o crisis , a%eritan un a'orda?e in%ediato 0la %a,or"a de veces con hospitaliación4. El presente cap"tulo 'rinda unas pautas generales en el trata%iento de stas condiciones.
DESESERAN+A CRISIS/ o
el aspecto clave. -ué es lo que más duele de la situaci+n,Identificar lo que molesta a la persona o
o
Encuadrar el aspecto co%o un pro'le%a. Di'idir los pro!lemas *randes en unidades más peque2as, identi%icar las alternati'as, las 'entajas y des'entajas de cada una de ellas. Identificar los pensa%ientos auto%5ticos , creencias claves. Desde este primer momento se le pueden presentar 'arias respuestas alternas a las distorsiones co*niti'as del paciente 7
o
(econocer el dolor de la persona sin validar las ideas distorsionadas. Induda'le%ente ha sido %u, duro para ti el hecho de !ue tu novia te ha,a de?ado6 pero eso no !uiere decir !ue nadie te !uiera. frecer la posi'ilidad 0no una certea4 de a,uda. En esta situaci+n tan dolorosa para ti, podemos 'er entre los dos que hacer al respecto, 3Dos ca!e)as piensan mejor que una”. Evitar el recurso de la frase 3no ten*as pena, todo saldrá !ien”. /ue es una distorsión cognitiva.
o
Especificar el plan de trata%iento. Empe)ar a tomar acci+n so!re el pro!lema que lle'+ a la persona a desesperarse: (esolución de pro'le%as a corto , largo plao. :odificación de cogniciones dolorosas.
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INTERVENCION ARA IDEACION SUICIDA AGUDA Ca#o eem$lo) J es un ni3o de @2 a3os de edad6 cu,os padres se separaron hace @ a3o6 %eses despus de este hecho6 l e%peó a depri%irse6 tener %alas notas colegio6 no 'ien , #us haces"nto%as una se%ana intentó cortarse las venas deen lasel%u3ecas condor%ir un cuchillo. afectivos son Desesperación6 tristea< sus s"nto%as cognitivos6 pensa%ientos auto%5ticos co%o 3Nadie me quiere” 30oy !asura”. #"nto%as fisiológicos) Inso%nio6 falta de apetito6 sentirse fatigado. Por este intento suicida la %adre lo lleva a consulta. Dentro de las tcnicas utiliadas para a'ordar la ideación suicida est5n) o Desarrollar un enunciado de defensa. En el cual se incluya el reconocer que se siente triste y desesperado, pero que esta es una sensaci+n pasajera y aunque sea muy desa*rada!le, no es ra)+n su%iciente para matarse, ya que en las 'eces pasadas se ha podido soportar. o
&istar las raones de la persona para %orir , vivir. Ayudar al paciente a reconocer las ra)ones para 'i'ir, ya que muchas 'eces por la %uer)a del esquema de creencias nucleares que causan la depresi+n, no se 'en.
o
(eestructurar las raones para %orir. tili)ando el truco de re%ormular las ra)ones para morir, por ejemplo, si dice 3Descansara de la desesperaci+n” se le a2ade, pero no ha!ra resuelto nin*1n pro!lema y no tendra la oportunidad de sa!er si era posi!le resol'erlo.
o
Escri'ir el enunciado para !ue el paciente lo lea cuando se sienta suicida. 0e puede utili)ar la ya mencionada tarjeta de de%ensa 7pie)a de papel de por @ cm8 que puede lle'ar la persona a todas partes.
En el reverso de la tar?eta de defensa se puede incluir los siguientes te%as) @. Desarrollar un plan de %ane?o , defensa. . Buscar , descri'ir actividades de defensa para !ue el paciente realice cuando se sienta suicida. . Por lo %enos incluir) &eer el enunciado de defensa6 salir a una ca%inata6 tratar de hacer una tarea pe!ue3a6 lla%ar a un a%igo o un fa%iliar 0no%'res46 lla%arte 0al terapeuta4 , si es necesario ir al hospital 0dirección4.
o
o
Discutir un plan para co%enar a resolver algunos pro'le%as !ue provocan la ideación suicida. Escri'irlos. Planear en cooperación las actividades !ue el paciente realiar5 hora por hora para las siguientes horas. No dejar nin*1n espacio 'aco, listar hasta el descansoF recordemos que la inacti'idad o pasi'idad es un terreno %értil para la repetici+n de pensamientos ne*ati'os.
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Evaluar el intento , planeación suicida. &ara este respecto
o
e$isten m1ltiples escalas clnicas, como el in'entario de GecH para la depresi+n y la escala de optimismo y pesimismo del mismo autor.
MODELO ARA UNA TAR0ETA DE DE(ENSA (econocer , aceptar el senti%iento. De triste)a o desesperaci+n. (econocer !ue es te%poral. Qer %is propios recursos 0ha'ilidades4. Iniciar acciones constructivas. Caminar, leer, en %in de ponerse
o o o o
acti'o.
Piense en !ue le dir"a a un a%igo depri%ido. -ue sir'e para 'er desde una perspecti'a más o!jeti'a la situaci+n y mo'ili)a los recursos propios del paciente.
Tareta "e "e7en#a. Tengo un gran dolor ahora6 pero puede pasar. = pasar5 pro'a'le%ente. :e puedo sentir cansado tratando6 pero puedo seguir luchando hacia adelante. No tengo !ue sufrir solo. Puedo seguir %i plan o lla%ar a %i terapeuta. He tenido 'astantes ideas acerca de %orir%e o %atar%e en el pasado , sie%pre he estado feli de no hacerlo. #i Claudia se !uisiera suicidar6 ,o le dir"a !ue las cosas pueden ca%'iar6 !ue %erece vivir6 !ue la !uiero , es i%portante para varias personas. Esto ta%'in %e sirve a %".
o o o o
o
o
RA+ONES ARA VIVIR :is padres %e a%an. :is a%igos del colegio %e !uieren. :i terapeuta cree en %"6 !ue saldr de esta. #er"a una pena si %e %ato ho,6 , %e podr"a ha'er sentido 'ien %a3ana o en el futuro. #i %e %atara6 nunca tendr"a la oportunidad de graduar%e6 tener una fa%ilia6 etc. :i fa%ilia sufrir"a6 %i perrito ta%'in.
o
o
o
de %i vida.Puedo hacerlo %al , !uedar%e co%o vegetal6 sufriendo el resto RA+ONES ARA MORIR Ree#tru%tura"a#/. :i vida nunca %e?orar5. Pero esto, aprendiendo nuevas cosas en la terapia para ca%'iar. - nadie le i%porto. Todos estar5n %e?or sin %". -un!ue piense !ue a nadie le i%porto6 s raona'le%ente !ue %i %uerte afectar"a a Claudia6 Carlos6 %is padres6 etc. Por!ue les i%porto No puedo soportar esto. &o he soportado en el pasado , ahora tengo 0, esto, aprendiendo4 recursos para %ane?arlo. Puedo leer %i plan.
Ta%'in se i%ple%enta un plan contra la ideación suicida6 !ue se coloca en la tar?eta de defensa , !ue tiene co%o o'?etivo evitar la pasividad , repetición de
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pensa%ientos de la tr"ada cognitiva de la depresión !ue conllevan a %5s desesperana , riesgo de suicidio.
o o
o o
o o
LAN &eer la tar?eta de defensa. &la%ar a..... 0-%igos o personas de apo,o a !uines se les puede instruir so're !u hacer , tengan disponi'ilidad in%ediata4. E?ercicio) Ca%inar6 ir al gi%nasio6 nadar6 e?ercicios aeró'icos. (ela?arse) Ba3o caliente6 CD %9sica6 revistas6 e?ercicios de rela?ación o respiración. &eer las notas de las sesiones de terapia. Co%pararse con el peor estado. &la%ar a %i terapeuta) (econocer las capacidades del paciente6 de?ar la disposición a'ierta 0es un %ane?o de crisis 2 %inutos apro;i%ada%ente4.
JC)MO ENTRENARSE EN TERAIA COGNITIVA &eer li'ros so're la terapia cognitiva es un 'uen co%ieno6 se de'e ser cuidadoso en cuanto a la selección de los %is%os6 ,a !ue ha, una serie de autores deno%inados cognitivo conductuales6 !uienes no co%parten el nfasis !ue se le hace a la conceptualiación de la enfer%edad dentro del %odelo cognitivo. &as referencias citadas en este li'ro son confia'les6 ,o en lo personal reco%iendo iniciar con la lectura del li'ro de Terapia Cognitiva de Judith Beck ' Tera$ia Cogniti*a9 lo !6#i%o : m6# all66 , continuar progresiva%ente con los li'ros del Dr. Beck )Tera$ia Cogniti*a $ara la De$re#i&n9 (o!ia# : tra#torno# "e an#ie"a"' una $er#$e%ti*a %ogniti*a9 tera$ia %ogniti*a $ara la# a"i%%ione# a "roga# : tera$ia %ogniti*a $ara lo# tra#torno# "e $er#onali"a". 'via%ente los li'ros no ree%plaan a una supervisión , tutor"a adecuada6 por lo !ue ,o reco%endar"a co%o siguiente paso el 'uscar un terapeuta cognitivo en su ciudad6 o instituciones !ue ofrecan dicha supervisión 0acreditadas4. En $uate%ala conta%os con el centro de Terapia cognitivaG#I-D6 para progra%as de entrena%iento aplica'les a tie%po de la -cade%, of Cognitive Therap,6 !ue es la institución con %a,or prestigio para la acreditación co%o terapeuta cognitivo a nivel %undial. #u sitio ^e' es ^^^.acade%,ofct.org.
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Para fines de retroali%entación , consultas puede contactar%e a travs del correo electrónico ske!'_,ahoo.co% /uiero al final agradecerle su atención a lo largo de este pe!ue3o li'ro , ani%arlo a continuar con su for%ación co%o terapeuta.
RE(ERENCIAS •
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Beck6 J. Cogniti*e t;era$:. Ba#i%# an" Be:on". $uilford press. U#@2 Beck -6 E%er, $. Aniet: "i#or"er# an" $;o!ia#. A %ogniti*e $er#$e%ti*e. Perseus 'ooks. U#- @A2 Beck -6 (ush J6 #ha^ B6 E%er, $. Tera$ia %ogniti*a "e la "e$re#i&n. Z ed. Descle de Brou^er. Espa3a @A. Beck Institute for for cognitive cognitive therap, therap, and and research. research. Cogniti*e -'stractost;era$: varios. Beck Institute to"a:. Ne^sletter. &eah, (. ra%ti%ing Cogniti*e T;era$:. A gui"e to Inter*ention#. Jason -ronson Inc. Ne^ Jerse, @1. $reen'erg D6 Padesk, C. El %ontrol "e tu e#ta"o "e 6nimo. Paidos. :;ico. @A Datillio F6 Padesk, C. Tera$ia %ogniti*a "e $area#. Desclee de Brou^er. Espana @A >ingdon D6 Turkington. Cogniti*e Be;a*ioral T;era$: o7 S%;i8o$;renia. $uilford Press. Ne^ =ork @. ester%e,er (. in$ointing Na#t: Con"ition#. 0nline4. ^^^.cts.co%. @. Pp @G. Butler -. Re%on%e$tuali8ing re#ear%; on So%iotro$: an" Autonom:. Cogniti*e t;era$: to"a:. June 6888 Ne^sletter.
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ester%e,er (. De$re##ion 0nline4. ^^^.cts.co%. @. Cotterell N. Generali8e" Aniet: Di#or"er. Cogniti*e t;era$: to"a:. cto'er 6888 Ne^sletter. Cotterell N. O!#e##i*e Com$ul#i*e Di#or"er. Cogniti*e t;era$: to"a:. Fe'ruar, 688@ Ne^sletter. Phillipson #6 ;en #eeing i# not !elie*ing' A %ogniti*e "i77erentiation !eteen %on%e$tuali8ing an" managingt;era$euti% OCD. 0nline4. ^^^.ocdonline.co%definec't.ht% @. Beck -6 Cogniti*e t;era$: o7 S%;i8o$;renia' art I. Cogniti*e t;era$: to"a:. Fe'ruar, 688@ Ne^sletter right J6 Thase :6 Beck -. T6 &udgate J6 Cogniti*e T;era$: it; in$atient#. De*elo$ing a Cogniti*e Milieu. $uilford Press. Ne^ =ork @. Be%9 A.T. #uccesful outpatient ps,chotherap, of a chronic schiophrenic ^ith a delusion 'ased on 'orro^ed guilt. #:%;iatr:9 2@9 >F@?>24 Jones C6 Cor%ac I6 :ota J6 Ca%p'ell C. Cogniti*e !e;a*iour t;era$: 7or #%;i8o$;renia 0Cochrane (evie^4. In) Ihe Cochrane 6i!rary, 6 88@. ;ford) Update #oft^are Tarrier N6 =usupoff &6 >inne, C6 et al. Ran"omi#e" %ontrolle" trial o7 inten#i*e %ogniti*e !e;a*iour t;era$: 7or $atient# it; %;roni% #%;i8o$;renia. B:J @A -ug @<@101@24)8G1 #trunk D6 De(u'eis (. Cogniti*e t;era$: 7or "e$re##ion' A Re*ie o7 it# e77i%a%:. Journal of Cognitive Ps,chotherap,. 088@4.@2< AG1. Beck6 -t 0@4. Cogniti*e t;era$:' $a#t9 $re#ent an" 7uture. Journal of Consulting and Clinical Ps,cholog,6 7@6 @G@A. &inehan6 :: 0@4. Cogniti*e?Be;a*ioral treatment o7 Bor"erline er#onalit: Di#or"er. Ne^ =ork) $uilford. #a'shin6 :. 088@4. El futuro de la psi!uiatr"a. En) (E Hales6 #C =udofsk, , J- Tal'ott 0Eds.4 Trata"o "e #i5uiatruipers E6 Fo^ler D6 $aret, P6 et al. Lon"on?Ea#t Anglia ran"omi#e" %ontrolle" trial o7 %ogniti*e?!e;a*ioural t;era$: 7or $#:%;o#i#. III' (ollo?u$ an" e%onomi% e*aluation at 2 mont;#. Br JPs,chiatr, @A Jul<@1)7@GA #ensk, T6 Turkington D6 >ingdon D6 et al. A Ran"omi8e" Controlle" Trial o7 Cogniti*e?Be;a*ioral T;era$: 7or er#i#tent S:m$tom# in S%;i8o$;renia Re#i#tant to Me"i%ation. -rch $en Ps,chiatr,. 888<21)@72G@1 Bo^ers6 . -. 088@4. Cogniti*e mo"el o7 eating "i#or"er# . Journal of Cognitive Ps,chotherap,) -n International /uarterl,6 @2046 G@. Fair'urn6 C. , $. T. ilson. 0@4 Binge eating: nature, assessment and treatment . Nueva =ork. The $uilford Press. $arner6 . (ockert6 (. Davis6 :Q. $arner6 :P. l%sted , :. Eagle. 088@4 Comarison o! "ogniti#e$%e&a#iora' and suorti#e$ t&era) !or %u'imia ner#osa. Disponi'le en) http)a?p.ps,chiatr,online.org Ha, PJ6 Bacaltchuk J. 0884 Ps)"&ot&era) !or %u'imia ner#osa and %inging Co%;rane Re*ie/ Disponi'le en) e(ressi#e
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http)^^^.cochrane.orgcochranereva'stra'88827.ht% :iller6 >arl. 088@4 Cogniti#e Be&a#iora' Treatment o! Bu'imia Ner#osa. Disponi'le en) http)^^^.aafp.orgafp88@88@tips7.ht%l (ui J.J. , Justo Jos Cano. Manua' de Psi"oteraia Disponi'le en) http)^^^.psicologiaG Cogniti#a. online.co%E#:U'eda&i'ros:anual%anual8.ht% alsh BT6 $T ilson6 >& &oe'6 :J Devlin6 >: Pike6 #P (oose6 J Fleiss and C aternau;. Medi"ation and s)"&ot&era) in t&e treatment o! %u'imia ner#osa. Disponi'le en) http)a?p.ps,chiatr,online.org ilson6 Terence. 0@14 Cogniti#e Be&a#iora' Treatment o! Bu'imia Ner#osa. Disponi'le en) http)^^^.apa.orgdivisionsdiv@revVestc'tV'uli%ia.sht%l Beck -. Con e' amor no %asta. Paidós. :;ico 88.
De. %. $l.
E&ilio uinto es $!re !e f&ili #on 1 .ios, n#i!o en Gute&lF &:!i#o y #iruno #on l es$e#ili!! en 5si%uitr2 $or ls @niversi!!es n Crlos !e Gute&l) Ho l !ire##i6n !e los Do#tores He# re#ibi6 entren&iento !e ter$i #ognitiv en el Instituto He# !e Ter$i Cognitiv e Investig#i6n !e o#ie!! Me8i#n !e *n+lisis E8isten#il y Logoter$i) 5resi!ente ele#to !e l *so#i#i6n 5si%ui+tri# !e Gute&l) 5resi!ente $s!o !e l *so#i#i6n Gute<e# !e Ter$i y Orient#i6n f&ilir) Es &ie&bro !el #o&it: !e #re!it#i6n !e l *#!e&i !e Ter$i Cognitiv A@>*B) Mie&bro Intern#ionl !e l *so#i#i6n *&eri#n !e 5si%uitr2) e !e!i# l $r+#ti# $riv!, investig#i6n y !o#en#i en 5si%uitr2 y 5si#olog2)
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Este libro es un $rueb !e %ue l ter$i #ognitiv #ontin/ #re#ien!o y evolu#ionn!o lre!e!or !el &un!o, estoy &uy #o&$l#i! !e %ue E&ilio uinto lo .y es#rito y #reo %ue ser+ un i&$ortnte #ontribu#i6n l +&bito #!:&i#o) Dra. !ud"#h ec$ D"rec#ora Ins#"#u#o ec$ de Terap"a Co%n"#"&a e In&es#"%ac"'n ("ade*"a+ Es#ados ,n"dos) -ro*esora asoc"ada de -s"u"a#r/a en a ,n"&ers"dad de -ens"&ann"a En este libro, E&ilio uinto, #uys referen#is #o&o oven $si%uitr gute<e#o son bien re#ono#i!s, resu&e, !e un &ner sen#ill y !i!+#ti#, los #on#e$tos &+s i&$ortntes $r orientr l %ue se ini#i en el estu!io y $li##i6n !el &o!elo #ognitivo #on!u#tul $r el trt&iento !e trstornos $si%ui+tri#os))) L le#tur result gr!bleF el #onteni!o, &uy infor&tivo y bien fun!&ent!o y su utili!! es #si $revisible) Con :st es un referen#i %uerr+n enlsus bibliote#s %uellos %ue seseguri!!, ini#in en el trbo #l2ni#o, #o&o%ue %uellos %uetener tienen tre !e e!u#r $rofesionles 6venes y #uy e8$erien#i $si#oter$:uti# se $ue!e ver enri%ue#i! $or este enfo%ue y $rob!o en el +&bito $si%ui+tri#o intern#ionl)
Dr. Caros er%anza -ro*esor asoc"ado de -os#%rado de -s"u"a#r/a de a ,n"&ers"dad de San Caros.
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