Manual de Gestion Para Jefes de Servicios Clinicos 2a Ed Booksmedicos.org

MANUAL DE GESTIÓN PARA JEFES DE SERVICIOS CLÍNICOS CONCEPTOS BÁSICOS

JOSÉ JIMÉNEZ JIMÉNEZ (Director)

MANUAL DE GESTIÓN PARA JEFES DE SERVICIOS CLÍNICOS CONCEPTOS BÁSICOS

ERRNVPHGLFRVRUJ

Este libro es el resultado del esfuerzo colectivo de cuarenta y ocho profesionales —incluido el autor del prólogo—, que hemos colaborado de forma gratuita y desinteresada en su redacción, con la pretensión de convertirlo en un medio para difundir las innovaciones en Gestión Clínica Hospitalaria reeditándolo cada dos o tres años. Los derechos de autor que se generen, se destinarán a cubrir los gastos de edición y los excedentes, si los hubiera a una ONG de carácter sanitario, Médicos sin Fronteras. Las propuestas de mejora y las experiencias innovadoras, que consideréis, pueden enriquecer el Manual, serán bien recibidas, comentadas con vosotros y en su caso se incorporarán a la próxima edición, enviándolas a la siguiente dirección electrónica. jjimenezj @ wanadoo.es

© José Jiménez Jiménez, 2000

Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S. A. Juan Bravo, 3-A. 28006 MADRID España E-Mail: [email protected] Internet: http://www.diazdesantos.es

ISBN: 978-84-7978-450-8 Depósito legal: M. 28.480-2000

Diseño de cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición e impresión: Fernández Ciudad, S. L. (Madrid) Encuadernación: Rustica-Hilo, S. L. (Madrid)

Índice de autores

Fernando Antoñanzas Villar. Catedrático de Economía Aplicada. Universidad de La Rioja. Master en Economía (The University of Chicago) 1983-1985. Logroño. Joan J. Artells i Herrero. Gerente de A&S Economía y Salud. Doctor en CC. EE. (Unió Barcelona) y Social Policy (Unió Oxford, R. U.). Barcelona. Miguel Ángel Asenjo Sebastián. Director Técnico. Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Miembro Numerario de la Real Academia de Medicina de Cataluña. Antonio Blanco Gómez. Doctor en Ciencias Empresariales por la Universidad de Castilla-La Mancha. Hospital General de Albacete. Fernando Barragán Rastrallo. Jefe de Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Mutua de Tarrasa. Barcelona. Luis Fidel Campoy Domeñe. Director General de Salud y Servicios Técnicos. PREVIASA. Master en Gerencia de Áreas Sanitarias. Zaragoza. Mercé Casas Galofré. Directora General de IASIT. Barcelona. Alfonso Castro Beiras. Jefe de Servicio de Cardiología. Director del Área del Corazón. Hospital Juan Canalejo. La Corana. Mónica Climente Marti. Farmacéutica adjunta. Servicio de Farmacia Dr. Peset. Valencia. Doctora en Farmacia. Francisco Errasti Goenaga. Ex-director de la Clínica Universitaria de Navarra. Director del Programa de Investigación Biomédica. Universidad de Navarra. Pamplona. Juan-Luis Escudero Pereira. Jefe de Servicio de Sistemas de Información. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Corana. José Antonio Fernández Ranada. Jefe de Servicio de Hematología. Hospital de la Princesa. Madrid. Luis García Pareras. Médico adjunto. Servicio de Neurocirugía. Hospital Valí d'Hebrón. Autor del libro «Internet y Medicina». Barcelona. Manuel Gómez Fleitas. Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo 2. Hospital Marques de Valdecilla. Santander. Jerónimo Gonzálvez Pinera. Jefe de Sección de Cirugía Pediátrica. Hospital General de Albacete. Doctor en Medicina.

VIII

ÍNDICE DE AUTORES

Diego Gracia Guillen. Catedrático de Historia de la Medicina y Profesor de Bioética en la Universidad Complutense de Madrid. José Jiménez Jiménez. Médico Inspector. Diplomado en Gestión Gerencial Hospitalaria por EADA. Granada. Víctor Jiménez Torres. Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Doctor Peset. Valencia. Catedrático de Biofarmacia y Farmacocinética. Universidad de Valencia. Manuel Lapiedra Frías. Médico Inspector INSALUD. Especialista Universitario en Acreditación de Centros y Servicios Sanitarios (Joint Comission-Universidad de Valladolid). Albacete. Gabriel Libran Sainz de Baranda. Médico Inspector. Director General de Planificación, Ordenación y Coordinación. Consejería de Sanidad. Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. Pablo López Arbeloa. Ex-Director Asistencial. Hospital de Cruces. Bilbao. Ignacio López Benito. Director Médico del Hospital de la Ribera. Alzira. Rafael López García. Médico. Diplomado en Gestión Gerencial Hospitalaria por EADA. Responsable del Proyecto de Atención Primaria de la Corporación Pare Taulí. Sabadell. Barcelona. Juan del Llano Señaris. Director del Master de Administración y Dirección de Servicios Sanitarios. Instituto de Posgrado y Formación Continua. Universidad Pontificia de Comillas. Madrid. Director de la Fundación Gaspar Casal. Ginés Madrid. Jefe de Servicio de Radiología. Hospital Morales Meseguer. Murcia. Antonio Marrón Gallardo. Médico. Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud. Albacete. Enrique de Miguel Fernández. Catedrático de Universidad ETS. Ingenieros Industriales. Universidad Politécnica de Valencia. Académico de Número de la Real Academia de Cultura de Valencia. Esperanza Martí Salís. Directora General de la Fundación Puigvert. Barcelona. Pere Monrás Viñas. Director General de la Corporación Pare Taulí. Sabadell. Barcelona. Xabier Montalban Gairin. Neurólogo. Coordinador de la Unidad de Neuroinmunología Clínica. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Valí d'Hebron. Juli de Nadal Capara. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna. Director del Instituto Universitario Fundación Pare Taulí. Sabadell. Barcelona. Antoni Nogueras Rimblas. Especialista en Medicina Interna. Jefe de Programas de Unidades por Procesos Asistenciales de la corporación Pare Taulí. Sabadell. Barcelona. Juan Oliva Moreno. Investigador. Fundación Gaspar Casal. Madrid. Antonio Pérez Ríelo. Gerente del Hospital Costa del Sol. Marbella. Nicolás Pombo Liria. Gerente de la Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid. Manuel Rodríguez Elvira. Jefe de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. José María Romeo Martínez. Facultativo Especialista Servicio de Cirugía General. Hospital Severo Ochoa de Leganés. Master en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios. ICADE. Juan Roca Guiseris. Médico adjunto. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Responsable de Calidad del Servicio. Alberto de Rosa. Gerente del Hospital de la Ribera. Alzira. Javier Sánchez Caro. Subdirector General. Asesoría Jurídica. INSALUD. Madrid. Ángels Santesmasses Costa. Especialista en Medicina Interna. Diplomada en Gestión Sanitaria por EADA. Responsable del Proyecto Salud en Red de la Corporación Pare Taulí. Sabadell. Barcelona. Sabin Sarrionandia Azaola. Director de Enfermería del Hospital de Galdákano. Vizcaya. Víctor Sobradillo Peña. Director de la Unidad de Patología Respiratoria. Hospital de Cruces. Profesor de Patología Médica. Universidad del País Vasco. Bilbao.

ÍNDICE DE AUTORES

IX

Antoni Trilla. Jefe de Sección de Epidemiología. Hospitalaria y Evaluación de Servicios Sanitarios. Doctor en Medicina. Barcelona. Jaime Varo Gonzalo. Jefe de Sección de Investigación Clínica. Hospital General Universitario de Valencia. Master en Dirección de Empresas. Valencia. Guillermo Vázqez Mata. Director del Departamento de Medicina Interna y Urgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. Pablo Villoslada Díaz. Neurólogo. Unidad de Neuroinmunología Clínica. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Valí d'Hebron. Barcelona.

Contenido

PRÓLOGO, José María Segovia de Arana ......................................................................

XV

PRESENTACIÓN, José Jiménez Jiménez ........................................................................

XIX

PRIMERA PARTE Principios básicos de Gestión Sanitaria/Hospitalaria Capítulo 1. Capítulo 2.

Capítulo 3. Capítulo 4. Capítulo 5. Capítulo 6. Capítulo 7.

¿Qué es gestionar? Los elementos clásicos de la Gestión: Planificar. Organizar. Dirigir. Controlar. (Enrique de Miguel Fernández)..................... 3 El Hospital. Conceptos básicos. El Servicio Clínico y el hospital. Las relaciones interservicios. El hospital como destino común. La parábola de los tres picapedreros. La misión del hospital (algunos ejemplos). (Antonio Marrón Gallardo)...................................................................................... 29 Técnicas básicas útiles en gestión clínica. (Luis Fidel Campoy, Manuel Lapiedra Frías, Gabriel Libran Sainz de Baranda)....................................... 41 Internet y Medicina. Presente y futuro. (Luis G. Pareras) ......................... 71 Marketing y comunicación en el hospital. (Francisco Errasti Goenaga) .............................................................................................................. 85 Economía y salud. Conceptos básicos. Eficacia y Eficiencia. La evaluación económica de tecnologías sanitarias. Características y metodología. (Fernando Antoñanzas Villar) .......................................................................... 117 Medicina coste-efectiva y Medicina basada en la evidencia. Conceptos básicos. (Juan del Llano Señarís y Juan Oliva Moreno) ........................ 137

XII

MANUAL DE GESTIÓN PARA JEFES DE SERVICIOS CLÍNICOS

SEGUNDA PARTE El marco referencial básico. Las nuevas formas de gestión en la Sanidad Pública, cuatro ejemplos prácticos (Empresa pública, fundación, consorcio y gestión privada) Capítulo 8. Ética y Gestión sanitaria. (Diego Gracia Guillen).................................... Capítulo 9. Legislación Sanitaria Básica. (Javier Sánchez Caro) ............................... Capítulo 10. El Sistema Nacional de Salud. Características básicas. (Joan Josep Artells i Herrero) .................................................................................................. Capítulo 11. Empresa Pública: La experiencia del Hospital Costa del Sol. (Antonio Pérez Rielo) ................................................................................................... Capítulo 12. Fundación: Algunas claves de Gestión Clínica. La Fundación Hospital de Alcorcón. (Nicolás Pombo Liria)............................................................. Capítulo 13. Consorcio: La experiencia de la Corporació Pare Taulí. (Pere Monrás Viñas, Antoni Nogueras Rimblas, Juli de Nadal Capara, Angels Santesmasses Costa y Rafael López García) ...................................................... Capítulo 14. Gestión Privada de un Hospital Público: Hospital de la Ribera. (Alzira). (Alberto de Rosa e Ignacio López Benito) ................................................

159 187 209 235 257 267 285

TERCERA PARTE La gestión de un Servicio Clínico Capítulo 15. Capítulo 16. Capítulo 17. Capítulo 18. Capítulo 19.

Capítulo 20.

La gestión de lo esencial: Gestión de Recursos Humanos (Profesionales). Selección. Motivación. Comunicación. Formación y desarrollo. Compensaciones. (Esperanza Martí Salís)...................................................... La gestión de la calidad en la atención sanitaria. (Jaime Varo Gonzalo).......................................................................................................... La investigación Biomédica en los Servicios Clínicos: El papel de la investigación en la mejora de la calidad y de la motivación del personal. (Miguel Ángel Asenjo Sebastián y Antoni Trilla) ..................................... La gestión de la producción: El producto hospitalario. Programación de la actividad. Estándares de actividad. Análisis y resolución de colas (Listas de espera). (Antonio Marrón Gallardo) ..................................... La gestión económica de un Servicio Clínico: Conceptos básicos. El coste por proceso. Contabilidad analítica e imputación de costes. Gestión de suministros. Gestión de inversiones. (Antonio Blanco Gómez) ..................................................................................................... La gestión de enfermería en un Servicio/Unidad clínica. (Sabin Sarrionandía Azaola)..........................................................................................

301 315 355 365

381 399

CONTENIDO

XIII

Capítulo 21.

Los sistemas de clasificación de pacientes. Conceptos básicos. (Mercé Casas) ....................................................................................................... 429 Capítulo 22. El sistema de información de un Servicio Clínico. Cuadernillo de consulta con indicadores por servicios. (José Jiménez Jiménez) ................... 443 Capítulo 23. La Gestión del cambio en los servicios hospitalarios. (José Jiménez Jiménez)...................................................................................................... 465

CUARTA PARTE La búsqueda de la excelencia en la Gestión Clínica I)

MODELOS DE GESTIÓN EXCELENTE EN SERVICIOS CLÍNICOS

Siete modelos de gestión excelente en Servicios Clínicos: Médicos, quirúrgicos, de apoyo al tratamiento (Farmacia), de apoyo al diagnóstico (Análisis Clínicos) y mixtos (Hematología y Radiodiagnóstico). Modelo 1. Modelo 2. Modelo 3. Modelo 4. Modelo 5. Modelo 6. Modelo 7.

II)

Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Jefe de Servicio: Manuel Rodríguez Elvira ... Servicio de Cirugía general y del aparato Digestivo 2. Hospital Universitario "Marques de Valdecilla", Santander. Jefe de Servicio: Manuel Gómez Fleitas ......................................................................................................... Sección de Cirugía Pediátrica. Hospital General de Albacete. Jefe de Sección: Jerónimo Gonzálvez Pinera ............................................................... Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Dr. Peset Valencia. Jefe de Servicio: Víctor Jiménez Torres................................................ Laboratorio de Análisis Clínicos del Hospital Mutua de Terrassa. Jefe de Servicio: Fernando Barragán Rastrollo .................................................... Servicio de Hematología del Hospital de la Princesa, Madrid. Jefe de Servicio: José Antonio Fernández Ranada ...................................................... Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Doctor Morales Meseguer. Murcia. Jefe de Servicio: Ginés Madrid...................................................................

487 501 507 515 541 547 553

EJEMPLOS PRÁCTICOS DE INNOVACIÓN Y CAMBIO EN GESTIÓN CLÍNICA

Ejemplo 1.

Diseño y desarrollo del Área del Corazón en el Hospital Juan Canalejo de La Coruña. Del proyecto piloto (Ia parte) a la experiencia de tres años de Gestión Clínica del Conocimiento (2a parte). Alfonso Castro Beiras y Juan Luis Escudero Pereira....................................................................... 563 Ejemplo 2. Unidad de Patología respiratoria. Hospital de Cruces. Bilbao. Víctor Sobradillo Peña y Pablo López Arbeloa......................................................... 591

XIV


Ejemplo 3.

Gestión de procesos: Rediseño y mejora continua del proceso colecistectomía. Servicio de Cirugía General. Hospital Severo Ochoa de Leganés. José M.ª Romeo Martínez y Servicio de Cirugía General. Dr. Martínez-Veiga... 607 Ejemplo 4. Desarrollo de la Unidad de Neuroinmunología Cínica del Hospital Valí D'Hebron. Barcelona. Xabier Montalban Gairin y Pablo Villoslada Díaz ............................................................................................................. 621 Ejemplo 5. Reingeniería: la experiencia del Hospital Clinic de Barcelona. Antoni Trilla y Miguel Ángel Asenjo Sebastián........................................................... 633 ANEXO 1.

El proyecto de gestión de un Servicio Clínico. ¿Cómo concursar a una Jefatura de Servicio? José M." Romeo Martínez ........................................... 645 ANEXO 2. La Memoria anual del servicio. ¿Cómo hacerla? José Jiménez Jiménez.. 663 ANEXO 3. El Jefe de Servicio en el umbral del siglo xxi. Antecedentes. Funciones. Clínico, gestor o ambas cosas. Un profesional que dirige a otros profesionales. Resumen de la Mesa Redonda celebrada el 29-4-97 en el Hospital de la Princesa, Madrid............................................................................... 665 ÍNDICE ANALÍTICO......................................................................................................

671

Prólogo

Uno de los aspectos más importantes ocurridos recientemente en la sociedad española ha sido la gran transformación experimentada por la asistencia médica que de forma simple de actuación ha pasado a presentar la complejidad actual que afecta a las profesiones sanitarias, a la relación médico-enfermo a la economía, a la cultura sanitaria de la población y, en definitiva, a las decisiones políticas de los gobiernos. Históricamente el desarrollo de los servicios clínicos hospitalarios se ha hecho como una expansión lógica de la actividad médica. El jefe del servicio o el profesor jefe era el que dictaba las normas en cuanto a organización, estructura y funcionamiento del servicio, y en definitiva del hospital, que se iba modelando según los avances de la Medicina, pero también por las indicaciones y deseos de los jefes de servicio. Los aspectos de gestión hospitalaria, incluidos los de actividades económicas, eran poco relevantes frente al pensamiento médico. Sin embargo, a medida que se van complicando las estructuras y las funciones del hospital, inducidas fundamentalmente por el formidable desarrollo científico y tecnológico de la medicina que se inicia después de la Segunda Guerra Mundial y que empieza a manifestarse con pujanza en los comienzos de los años setenta con la implantación de nuevas especialidades que tienen cada vez más un apoyo instrumental complejo, que precisan facultativos y técnicos para formar los equipos de trabajo, con la cooperación entre los distintos grupos especializados y el inevitable incremento de los costes de la asistencia, se produce la transformación de la responsabilidad en la dirección hospitalaria, de manera que van apareciendo los gestores y directores médicos que deben dedicarse plenamente a sus tareas de gestión y de administración que ya son incompatibles, por la dedicación absorbente que exige el puesto directivo, con la actividad asistencial. Por este proceso de crecimiento y de ex-

XVI


pansión de las responsabilidades económico-administrativas del hospital, el médico se ve progresivamente marginado en la toma de decisiones, aunque dentro de los servicios especializados del centro, el jefe del servicio sigue teniendo una cierta autoridad de coordinación y de organización de su parcela aunque cada vez vaya siendo interferida por las atribuciones de otras direcciones distintas de las médicas, agravadas en algunas ocasiones por decisiones políticas que al preconizar el igualitarismo sanitario entre las diversas profesiones, ignora el papel decisivo en el diagnóstico y en el tratamiento que el médico tiene en la asistencia médico-sanitaria. Afortunadamente ya se van superando estos momentos de confusión dentro de la vida hospitalaria y se ve con claridad el papel del médico como gestor natural de los recursos puestos a su disposición por el sistema asistencial. Pero su acción técnica ha de estar coordinada con el resto de los que tienen responsabilidades en el funcionamiento del hospital o de los centros sanitarios extrahospitalarios. Junto al nuevo reconocimiento de sus atribuciones, el médico ha de considerar que, debido precisamente al proceso científico y tecnológico de la Medicina, el ejercicio de su profesión experimenta cambios importantes de tal modo que el antiguo concepto de práctica liberal independiente y autosuficiente ha de ser sustituida por otros modos y actitudes profesionales cada vez más exigentes y de responsabilidades mayores no sólo con sus pacientes sino también con el conjunto del sistema asistencial, y en definitiva con la sociedad. En esta nueva organización asistencial, hay contenidos profesionales que son naturales y que se exigen por sí mismos y otros que están designados para recuperar la ilusión en el trabajo cotidiano y en los proyectos personales del futuro de cada profesional. Hoy día, el médico que trabaja en un servicio hospitalario o en un centro de salud ha de sentirse integrado dentro de un equipo, en ocasiones multidisciplinario, de acuerdo con la naturaleza del área o de la especialidad que desarrolla y en la que siempre el médico desempeñará sus funciones en un quehacer conjunto, planificado y coordinado con cada uno de los restantes miembros del equipo. El jefe de servicio es aquel que señala las funciones de cada uno de los componentes del grupo, aunque dentro de su adscripción administrativa o laboral dependan de otras direcciones. Con frecuencia, esta clara separación entre la unidad funcional del servicio y la dependencia administrativa de sus componentes no se ha hecho con claridad, lo que ha dado lugar a conflictos de atribuciones que no tendrían que producirse. La función de la unidad o del servicio la dicta el jefe del mismo, disponiendo inteligentemente de los recursos humanos y materiales que el sistema pone a su disposición para realizar los cometidos de cada unidad. El médico, dentro del equipo ya no actúa de forma independiente según la antigua concepción liberal del ejercicio profesional, sino coordinadamente con los demás, siguiendo pautas, normas y protocolos admitidos voluntaria y previamente por todos, sin que esto vaya en menoscabo de su decisión última y personal con el enfermo. Otros aspectos nuevos de la actuación profesional del médico en núes-

PRÓLOGO

XVII

tros días es su aceptación de la evaluación del trabajo realizado, de la calidad del mismo según el principio de excelencia que ineludiblemente debe presidir todo acto médico. Para ello, incluso como previsión defensiva frente a posibles reclamaciones de los enfermos o «clientes» del sistema, tiene que someterse periódicamente a un proceso de actualización de su competencia profesional a través de la formación médica continuada. Bien es cierto que la mejor motivación de esta formación, además del impulso intelectual personal, es el diálogo, el intercambio de ideas y de experiencias con el resto de los componentes del equipo o de los otros grupos especializados dentro del hospital o fuera del mismo. Todos éstos son aspectos nuevos de la práctica profesional, no sólo del médico, aunque en éste la exigencia sea mayor, sino también del resto de los profesionales que constituyen un servicio o un equipo dentro del hospital con cuyos directivos han de colaborar estrechamente, participando del proceso dinámico de la medicina actual que está en continuo movimiento y transformación. El progreso científico y técnico de la medicina y el continuo aumento de la demanda asistencial son los que imponen los cambios en la organización de la asistencia médica de nuestro tiempo, que debe compaginar la posibilidad de ofrecer a la sociedad los beneficios de una medicina cada vez con mayor poder diagnóstico y terapéutico, con los recursos económicos, forzosamente limitados de los que dispone nuestro país. La solución de los problemas planteados en la asistencia sanitaria actual en todos los países desarrollados como el nuestro no es ciertamente fácil, pero cualquiera que sea esta solución, ha de tener en cuenta el papel del médico en la organización y funcionamiento de una asistencia médico-sanitaria no sólo dentro de los hospitales sino también, como afortunadamente ya empieza a establecerse, en la atención extrahospitalaria fundamentalmente la de la asistencia de primer nivel en los centros de salud. Este libro ha sido dirigido y coordinado por el doctor José Jiménez Jiménez, que ha realizado una extraordinaria labor en la selección de los temas que han sido confiados a expertos de gran autoridad y reconocido prestigio en cada uno de los campos que se exponen. El libro es de una gran actualidad y oportunidad ya que como puede apreciarse en el índice de sus bien elegidos capítulos, se tratan aspectos decisivos en la nueva estructura asistencial, especialmente en los que afectan a la gestión clínica y a los cometidos y responsabilidades de los jefes de servicio. Creo que la excelencia del presente libro queda plenamente asegurada. J. M.a Segovia de Arana Madrid, enero 2000

Presentación

Dos años después de la aparición del Manual de Gestión para Jefes de Servicios Clínicos, distribuido por MSD, volvemos a presentarlo ante nuestros lectores, en esta ocasión editado por Díaz de Santos y de venta en librerías, confiando así su futuro al mercado. En esta segunda edición hemos incorporado nuevos capítulos, reformado en profundidad algunos y actualizado otros muchos. Sin embargo, hemos decidido mantener las opiniones de los autores, en ciertos casos controvertidas, a fin de reproducir fielmente sus ideas sobre gestión clínica, aunque éstas no siempre sean compartidas por los responsables de la edición. La introducción de dos de los nuevos capítulos, la Medicina Basada en la Evidencia y Gestión de Enfermería en las Unidades Clínicas, se hacía absolutamente necesaria, en el primer caso por su actualidad y en el segundo porque la atención hospitalaria es un trabajo en equipo, donde Médicas/os y Enfermeras/os tienen el papel más relevante en el plano científico, así como en los aspectos humanos de relación con el cliente. Hemos tratado de potenciar aquello que ajuicio de nuestros lectores, nos distingue de otros libros de gestión sanitaria, esto es, en los contenidos prácticos, incorporando en la segunda parte un ejemplo de cada una de las nuevas formas de gestión, y en la cuarta, nuevos modelos de gestión excelente en Servicios Clínicos y nuevas experiencias en Gestión Clínica que consideramos le darán al lector una visión actualizada de lo que está ocurriendo en nuestro país. Nuestro objetivo fundamental es ofrecer un buen libro, que combine el rigor propio de los lectores a quienes va dirigido, con la mayor simplicidad y concreción posibles, con ejemplos prácticos de los que sea fácil extraer conclusiones e ideas aplicables en la práctica diaria; en definitiva, un manual útil para Médicas/os y Enfermeras/os con responsabilidades de gestión y tam-

XX


bien como libro de consulta para aquellos que tengan curiosidad por los temas que se ofertan. El segundo objetivo propuesto es contribuir a la integración de la cultura clínica y de gestión, que no consideramos antagónicas, sino al contrario, ya que esta última acabará incluyéndose en el ideal de excelencia del Médico. Por último queremos reseñar que en la elaboración de este manual han colaborado cuarenta y ocho profesionales, la mayoría conocidos, todos relacionados con el sector sanitario, con amplia y acreditada experiencia, ya sea como Docentes, Gestores, Jefes de Servicio, Sección, etc. Desde el principio hemos tenido una idea ambiciosa del contenido y hemos pretendido que éste se viera enriquecido con los conocimientos y experiencias de aquellos que han aportado ideas innovadoras, con el objeto de acercarnos a la cultura y valores del sector. José Jiménez Jiménez Mayo de 2000

PRIMERA PARTE

PRINCIPIOS BÁSICOS DE GESTIÓN SANITARIA/HOSPITALARIA

1 ¿Qué es gestionar? Los elementos clásicos de la Gestión: Planificar. Organizar. Dirigir. Controlar Enrique de Miguel Fernández

Modelos El conocimiento de la realidad que nos rodea El hombre, a través del conocimiento, alcanza una imagen o modelo de la realidad y adquiere lo que llamamos saber. Sin embargo, los conocimientos no tienen por qué reflejar correctamente la realidad. De todos es sabido cómo, durante varios siglos, se mantuvo la creencia de que el Sol giraba alrededor de la Tierra. Con este modelo se hacían cálculos y pronósticos, pero era equivocado. Algo similar ha ocurrido con muchos de los modelos que se han venido utilizando en medicina. El hombre, continuamente, procurará mejorar sus conocimientos y perfeccionar los modelos que utiliza.

4


Posibilidad y origen del conocimiento. Experiencia y razón La posibilidad del conocimiento humano ha sido tratada desde los primeros filósofos. En líneas generales, los diferentes planteamientos se mueven entre el dogmatismo y el escepticismo absoluto. Las dos fuentes del conocimiento humano son la experiencia y la razón. La posición que mantiene a la razón como la única fuente del conocimiento es el racionalismo; la contraria —o empirismo— sostiene que tal conocimiento deriva sólo de la experiencia. Existen varias posiciones intermedias entre las dos anteriores (1). Entre las décadas de los años veinte y cincuenta, la filosofía de la ciencia estaba dominada por el positivismo lógico —posición intermedia entre el dogmatismo y el escepticismo—, que defendía que las teorías científicas quedan justificadas a la luz de las observaciones. La ciencia era considerada como un conjunto de datos observados, a partir de los cuales se iban desarrollando teorías, cada vez más extensas, que pudieran justificar los datos(2). N. R. Hanson atacó el positivismo, recogiendo Thomas Kuhn sus ideas en el libro La estructura de las revoluciones científicas (3). Para Kuhn, en cada época se sigue un determinado paradigma, y este paradigma es el que determina los métodos y pautas de razonamiento, los problemas examinados y las metas de la ciencia en cualquier tiempo dado. Periódicamente se producen revoluciones científicas, en las que un paradigma viejo es cambiado por otro nuevo; éste, a su vez, fija otros métodos, pautas de razonamiento, etc. La naturaleza de la ciencia queda completamente redefinida después de una revolución científica(2).

Conocimiento de la realidad y modelos Los modelos mentales pueden transmitirse a otras personas de varias maneras (Figura 1.1). Conviene tener en cuenta, no obstante, que los modelos que reflejan la realidad pueden ser inadecuados, y los conocimientos transmitidos, equivocados. Los modelos transmitidos serán tanto mejores cuanto mayores sean los conocimientos y habilidades de quien los transmite. Un buen orador preparará un modelo verbal mucho mejor que una persona inexpresiva; un dibujante trazará un árbol mucho más completo que un niño de pocos años, etc. Los modelos transmitidos —incluidos los matemáticos— pueden ser buenos, regulares o malos, lo que conviene ser tenido en cuenta.

¿QUÉ ES GESTIONAR? LOS ELEMENTOS CLÁSICOS DE LA GESTIÓN

5

Figura 1.1. Modelos mentales que pueden transmitirse.

Sistemas Generalidades Un sistema es un conjunto de elementos interrelacionados entre sí que existen dentro de un entorno. La frontera es lo que separa el sistema del entorno (Figura 1.2). El concepto de sistema es muy útil para captar mejor la realidad circundante.

Figura 1.2. Modelos simplificados de sistema.

Los sistemas pueden ser abstractos y concretos. Un sistema abstracto es una disposición ordenada de ideas independientes; un sistema concreto o físico es un conjunto de elementos que actúan unidos para lograr un objetivo (por ejemplo, el sistema nervioso del hombre).

6


Los sistemas físicos muestran actividad o conducta para lograr sus objetivos, lo que no sucede con los sistemas abstractos. También se clasifican los sistemas en abiertos y cerrados. Si se dan relaciones entre un sistema y los elementos del entorno, se trata de un sistema abierto. Cuanta más importancia tengan los intercambios que el sistema mantiene con el entorno, mayor será su grado de apertura. Los centros hospitalarios son sistemas constituidos por elementos físicos (instalaciones, personas, documentos, etc.) y elementos abstractos o inmateriales (estrategias, relaciones informales, estilo, etc.); por ello, podríamos catalogarlos como mixtos. Son también sistemas abiertos, con mayor o menor apertura hacia el entorno. Un hospital procurará reducir la influencia de las perturbaciones producidas por el entorno estableciendo filtros (análisis de ofertas, control de materiales recibidos, pruebas para la selección de personal, estudio de proveedores, etc.). El entorno influye sobre los sistemas. Si tomamos como ejemplo una industria farmacéutica, el entorno político puede actuar sobre ella limitando los precios de venta de sus productos a la Seguridad Social o al público; el entorno social influye al solicitar productos según su estado general de salud; el entorno económico, haciendo más o menos difícil la concesión de préstamos y créditos, o que suba o baje la cotización de sus acciones en la Bolsa; el entorno tecnológico obligando a fabricar nuevos productos que sustituyan a los actuales; el entorno competitivo, limitando la repercusión de las alzas de las materias primas en los precios; y así sucesivamente. También la compañía farmacéutica puede, en ciertos casos, influir sobre el entorno, como cuando ofrece nuevos productos al mercado que mejoran la vida del hombre. Cada sistema puede estar compuesto por dos o más subsistemas —sistemas de orden inferior— que vienen definidos por sus fronteras. En un hospital, por ejemplo, pueden considerarse un sistema técnico y otro social. Los sistemas abiertos mantienen relaciones con el entorno, recibiendo diferentes entradas o «inputs» y suministrando diferentes salidas o «outputs» (Figura 1.3). Podemos ver el sistema como un procesador que transforma unos «inputs» en unos «outputs». Un hospital recibe enfermos, medicinas, alimentos, máquinas, etc. («inputs») y los transforma en personas curadas, servicios e información. Los sistemas abiertos poseen capacidad para adaptarse a los cambios del entorno. Un hospital, por ejemplo, irá modernizando sus instalaciones a medida que avanza la tecnología. Los sistemas abiertos, con objetivos definidos, han de establecer los controles adecuados para corregir las entradas del sistema, las salidas no deseadas o los pasos del proceso que no sean correctos. El control compara los valores de la variable controlada con unos estándares fijados de antemano (Figura 1.4).


7

Figura 1.4. Ejemplo de control (control correctivo o «feedback control»).

Los controles tienen un complemento que son las unidades de activación. Cuando se efectúa el control, si hay diferencias entre los valores de la variable y los estándares marcados, se mandarán señales a las unidades de activación para tomar las correspondientes decisiones.

8


Entenderemos por eficacia de un sistema el logro de los objetivos señalados, mientras que obtener los resultados previstos con los recursos apropiados se llama eficiencia. Si un hospital ha logrado los objetivos previstos en la atención de los pacientes habrá sido eficaz, pero si los gastos efectuados han sido superiores a los que podrían haberse conseguido con una buena administración, no habrá sido eficiente.

Administración «Management» y Gestión Definición de empresa La empresa es un sistema técnico-social abierto, cuya función básica es la de crear bienes y (o) servicios que contribuyan a elevar el nivel de vida de la Humanidad. Al conceptuar como empresa cualquier sistema técnico-social generador de bienes o servicios, podemos incluir perfectamente a los hospitales en nuestra definición. Dentro de los hospitales nos encontramos con los que pertenecen al sector público —que no tienen el beneficio entre sus objetivos— y los que son privados. Estos últimos necesitan beneficios para mantenerse, ya que de otra manera no podrían captar los recursos necesarios. Tanto en uno como en otro caso han de ser eficaces y eficientes o, lo que es lo mismo, han de lograr sus objetivos con el correcto empleo de los recursos utilizados. Puesto que los déficit de las instituciones públicas se cubren en última instancia con los impuestos de todos los ciudadanos —sin distinción de clases— , es preciso exigir una exquisita administración de los recursos públicos, así como la información amplia y frecuente de su empleo y de los resultados obtenidos. La buena administración no consiste únicamente en que todos los gastos estén plenamente justificados, sino en poder comparar positivamente los rendimientos alcanzados con los de centros similares en otras zonas o países.

Administración, Gestión, «Management», «manager» y jefe La palabra administración deriva del latín («administratio-nis»), ya en Cicerón (106-43 a. C.) expresa «administración, gobierno, manejo y dirección». «Administratio» es un sustantivo verbal del verbo «administratio-are», que significa «ayudar», «servir»; más tarde, «obrar bajo las órdenes de alguien»; y, por último, «administrar», puesto que los actos administrativos eran llevados a cabo por servidores. «Minister» (servidor, sirviente) quiere decir «menor», en oposición a «magister» (mayor).


9

En César (100-40 a. C), la palabra «administrado» se usa con distintas acepciones («administrado portu» = utilización o empleo de un puerto; «administratio belli» = dirección de la guerra). Leemos en Vitrubio (siglo i a. C.) «administratio aquae», que podría traducirse por distribución del agua. En todos los casos anteriores serviría también como traducción la palabra manejo. En español, «administración» es voz culta, introducida en el siglo XIV, y tomada del término latino. El significado inicial de administrador era «aquel que cuidaba los bienes de un propietario a quien daba cuenta de los resultados obtenidos» (4). Los conceptos modernos sobre la Administración de Empresas fueron expuestos por el ingeniero de minas francés Henri Fayol, a quien se debe el término «administración» tal como lo entendemos ahora en el mundo empresarial. En su libro «Administración General e Industrial», publicado en 1916, define administrar como «prever, organizar, dirigir, coordinar y controlar». Esta definición, con ligeras variantes, subsiste todavía (5). Al igual que «Administración», la palabra «Management» es de origen latino (de «manus» = mano, manejar; el «maneggiare» italiano, el «management» francés y el «manejo» español). En el Webster's Third New International Dictionary encontramos, entre otras, la definición siguiente: The conducting or supervising of something (as a business); exp: The executive function of planning, organizing, coordinating, directing, controlling and supervising any industrial or business project or activity with responsability for results»(6). Puede comprobarse fácilmente la influencia de Fayol en la definición anterior, pero es necesario hacer una matización. De acuerdo con la definición del Webster's, el «management» es una «función ejecutiva», es decir, propia de los jefes o mandos, mientras que en la «administración» —de acuerdo con Fayol— participan, aunque sea en porcentajes reducidos, personas de la empresa que no tienen mando. Las tendencias actuales de «management» participativo son muy aproximadas a la «administración». La palabra «manager», significa según el diccionario antes citado, «one that manages; a person that conducts, directs or supervises something». No es correcta la traducción de «manager» por administrador o gerente, ni tampoco por director —tal como lo entendemos en España—, porque los «managers» existen en todos los niveles de la empresa. Un «manager» puede ser tanto un gerente («managing director») como uno de nuestros encargados («supervisor»). Las palabras que mejor reflejan en español el significado de «manager» son las de jefe o mando. A su vez, la palabra «Gestión» se identifica bien con «Management», aproximándose la Gestión participativa o «Management» participativo al concepto de Administración. Las explicaciones anteriores quedan reflejadas de forma gráfica en la Figura 1.5. Como se observa en ella, las cuatro funciones de la gestión en que

10


hemos resumido las clasificaciones de los diferentes autores son ejecutadas por los jefes o mandos de cualquier nivel y, en parte, también por los trabajadores sin mando. Además, las actividades del centro hospitalario se efectúan en varios departamentos, con distintos niveles de jefes. Cualquier jefe, de cualquier departamento, planifica, organiza, dirige y controla. Los trabajadores sin mando también participan en algunas de las funciones de gestión.

Figura 1.5. Matriz que muestra las funciones de la Gestión, los niveles de mando o jefatura y la división en departamentos de las actividades hospitalarias<7).

Funciones y roles de los mandos Las actividades de los jefes o mandos pueden ser examinadas desde dos puntos de vista diferentes: — Estudiando las funciones que realizan. — Observando los roles que desempeñan. La mayoría de los autores reducen las funciones a las cuatro anteriormente citadas: planificar, organizar, dirigir y controlar (7). La planificación relaciona el futuro con las decisiones actuales para conseguir los objetivos de la empresa. Es un proceso mental que termina en una toma de decisión. En la planificación se definen los objetivos que debe alean-


11

zar la empresa y las vías o caminos para cumplirlo, incluyéndose la mejor manera de utilizar los recursos que se precisen. La organización es el proceso mediante el cual los mandos de la empresa —una vez formulados los planes— combinan los recursos materiales y humanos para proyectar una estructura formal de tareas y autoridad. Organizar supone distribuir las tareas o actividades, agruparlas en departamentos y dotar a éstos de los correspondientes recursos materiales y humanos. Esta función comprende también la tarea de seleccionar y formar empleados competentes, dándoles, a continuación, la autoridad y responsabilidad consiguientes. Formulados los planes, y dotada la empresa con el personal apropiado, es preciso dirigirla para llegar a los objetivos. Dirigir es guiar y motivar a los subordinados para obtener los objetivos marcados. Se dirige tanto a personas individuales como a grupos. A veces, la dirección se designa con los nombres de «motivación», «liderazgo» y «relaciones humanas». Íntimamente ligado con la planificación se halla el control, proceso por el que se comprueba si los resultados que se alcanzan están de acuerdo con los objetivos o estándares prefijados. El control lleva implícita la necesidad tanto de fijar estándares previos como de tener un sistema de información que permita comparar los resultados obtenidos con los estándares fijados (Figura 1.4). No obstante, si se conocieran las desviaciones y la unidad de activación no tomara medidas o las tomara mal, el control sería ineficaz. La toma de decisiones se encuentra tanto en la planificación como en el resto de las funciones de la Gestión. En líneas generales, es una elección consciente entre dos o más alternativas o vías de acción. Con el fin de reducir el riesgo que supone la toma de cualquier decisión, los mandos deben contar con sistemas de información satisfactorios. Una manera de comprender la naturaleza y complejidad de la función de mando es distinguir los diferentes roles de los jefes. Mintzberg expone una clasificación de sumo interés (Figura 1.6). Para este autor hay tres categorías de roles(8): — De relación con otras personas. — Informativos. — Relacionados con la toma de decisiones. Entre los roles de relación con otras personas se hallan los siguientes: 1. Representación. Como representante de la empresa, el mando recibe a visitantes, asiste a los actos sociales, felicita a los compañeros por sus cumpleaños, firma documentos sociales, etc. 2. Líder. Dirige y motiva a los subordinados, formándoles, aconsejándoles y comunicándose con ellos.

12


Figura 1.6. Roles de los mandos, según Mintzberg.

3. Coordinador. Tiene que ver este rol con las relaciones laterales principalmente, aunque también con otras exteriores. El mando mantiene conexiones informativas tanto con el interior como con el exterior, empleando para ello el correo, el teléfono o las reuniones. Dentro de los roles informativos, Mintzberg hace la clasificación siguiente: 1. Monitor. El mando recibe información y análisis relacionados tanto con sucesos internos como externos. Para ello examina publicaciones e informes y mantiene contactos personales. 2. Difusor. Este rol está relacionado con la transmisión de información a otras personas de la empresa; el mando puede llamar por teléfono, enviar notas o tener reuniones con los subordinados. 3. Portavoz. Se encarga de hablar en nombre de la empresa y de transmitir información al exterior mediante discursos, ruedas de prensa, informes y notas.


13

Por último, los roles ligados con la toma de decisiones son los siguientes: 1. Emprendedor. El mando que impulsa el cambio desempeña el rol de emprendedor. El cambio supone proyectos de mejora, nuevas ideas, delegación de responsabilidades y otras acciones parecidas. 2. Agente para la solución de problemas. Este rol consiste en tomar decisiones cuando se presentan problemas o crisis, como, por ejemplo, resolver conflictos entre los subordinados, adaptarse a los cambios del entorno y otras actividades similares. 3. Distribuidor de recursos. El mando debe tomar decisiones sobre el empleo del dinero, mano de obra y equipos. Programar, aprobar el presupuesto o fijar prioridades forman parte del rol. 4. Negociador. Como negociador, el mando se ve obligado a regatear con otras personas, tanto dentro como fuera de la empresa; negocia convenios con los sindicatos, vende, compra, estudia los presupuestos con responsables de otros departamentos, etc. Para desempeñar las funciones de planificar, organizar, dirigir y controlar, los mandos deben ejercer distintos roles. Todas estas actividades, en su conjunto, se denominan «proceso de gestión».

Aptitudes de los mandos En función del nivel que ocupan, los mandos deben poseer, en mayor o menor medida, unas aptitudes o habilidades bien definidas. Estas habilidades

Figura 1.7. Aptitudes necesarias para los distintos tipos de mando.

14


han sido clasificadas en tres categorías: conceptuales, humanas y técnicas. (Figura 1.7) (9). Las aptitudes técnicas son los conocimientos y habilidades para la ejecución de trabajos o tareas determinadas. Las aptitudes técnicas son fundamentales en el caso de los mandos operativos, estando de acuerdo la mayoría de teóricos de la gestión en que las aptitudes conceptuales y humanas son más importantes que las técnicas cuanto más elevado es el nivel de mando. Las aptitudes humanas son las habilidades del mando para trabajar con sus compañeros y subordinados, tanto a nivel individual como grupal. Estas habilidades constituyen los fundamentos de la función de dirección, la cual, dentro de la gestión moderna, fomenta la participación de los subordinados mediante una comunicación fluida. Al ser la «cultura» de muchos centros excesivamente «burocrática», un porcentaje bastante elevado de mandos carece de habilidades humanas. Las aptitudes conceptuales están relacionadas con la capacidad de los mandos para conocer en profundidad el sistema de la empresa y su entorno, pronosticar la evolución futura y adaptar el sistema a las oportunidades y amenazas del medio. La visión estratégica es completamente necesaria para los mandos de alto nivel. Muchos mandos ascienden de categoría porque han demostrado tener unas excelentes aptitudes técnicas. Sin embargo, y tal como se aprecia en la Figura 1.7, en los niveles de mando superiores son más necesarias las aptitudes para las relaciones humanas y las conceptuales. Los mandos que no saben adaptarse a la nueva situación pueden cosechar grandes fracasos. La gestión es tanto un arte como una ciencia. Es un arte en cuanto que muchas de las habilidades que se necesitan sólo pueden conseguirse con la práctica. Las habilidades conceptuales y humanas sólo pueden lograrse con la experiencia, aunque el estudio de las diversas teorías ayuda al enriquecimiento de los modelos mentales y a una mejora de dichas habilidades. La gestión también es una ciencia, y el conjunto de conocimientos sobre cómo realizar las distintas funciones y alcanzar mejores rendimientos es cada vez mayor. Las investigaciones que se vienen realizando, comunicadas mediante publicaciones o el profesorado, llegan a los mandos actuales o futuros, que tendrán la ocasión de comprobar la bondad o inutilidad de los conocimientos transmitidos. El estudio de la gestión sirve para conocer con más profundidad la realidad de la organización donde se trabaja, ganando seguridad y perfeccionando la toma de decisiones. Además —y como ventaja complementaria— contribuye a favorecer la motivación por el trabajo.


15

Figura 1.8. La Gestión es una ciencia interdisciplinar.

La Gestión es una ciencia interdisciplinar Al hilo de los conceptos expuestos sobre la Gestión aparece inmediatamente la necesidad de basar nuestros conocimientos en un conjunto de ciencias que se representan en la Figura 1.8. La Geografía y la Historia nos sirven para comprender mejor nuestro entorno y situarnos tanto en el espacio como en el tiempo. La Economía nos ayuda también a conocer mejor el entorno y tomar mejores decisiones. Aunque el criterio clásico de la Economía fue la optimización de los resultados con el mínimo de recursos, el problema empresarial es diferente. Dada la limitación de recursos disponibles, es preciso llegar a un equilibrio satisfactorio entre los diversos empleos posibles. El Derecho proporciona la estructura jurídica para el buen funcionamiento de la organización. Las normas jurídicas nos sirven, por ejemplo, para mantener unas relaciones laborales bien definidas.

16


La Sociología es importante para la Gestión, porque la empresa es un elemento del conjunto social y, al mismo tiempo, un sistema donde actúan grupos de personas diferentes. La Psicología es muy útil para estudiar la motivación de las personas que trabajan en la empresa, así como sus reacciones y la manera más acertada de tratarlas. Presta también una gran ayuda en la selección de personal, poniendo a disposición de los responsables correspondientes los «tests» apropiados para escoger a las personas más idóneas. Las normas de la empresa, como las de cualquier sistema social, deben estar subordinadas a la Moral. Es una gran responsabilidad —y un deber por parte de los mandos— el evitar los aspectos inmorales de la gestión, que muchas veces pueden estar enmascarados por el cumplimiento de los legales. Un mando no puede ignorar la inmoralidad de una acción, aunque ésta haya sido sancionada legalmente. La Contabilidad y las Finanzas son dos de las ciencias o técnicas esenciales para la buena gestión de la empresa. La Contabilidad intenta reflejar la realidad de la empresa, en un momento dado, mediante un modelo: el balance. Forma parte del sistema de información y es uno de sus elementos clave. Las Finanzas, muy relacionadas con la Contabilidad, proporcionan modelos y conocimientos para la mejor captación y empleo de los recursos. La observación del entorno tecnológico y su conocimiento es del mayor interés para las empresas que quieran mantenerse fuertes frente a la competencia. En el intento de pronosticar las posibles evoluciones futuras en el campo de la Tecnología, la Gestión cuenta con un conjunto de medios que reciben el nombre de «técnicas de previsión tecnológica». Muchas más ciencias y técnicas podríamos encontrar relacionadas con la Administración. Sin embargo, la breve descripción efectuada nos hace ver la importancia y dificultad que tiene llevar a cabo una buena gestión, así como la necesidad de contar con una sólida base de conocimientos.

Evolución histórica del pensamiento sobre la gestión Introducción Si entendemos como empresa un sistema capaz de producir bienes y servicios que contribuyen a elevar el nivel de vida de la Humanidad, ya nos encontramos con empresas en los tiempos prehistóricos. Además, los servicios médicos han florecido en cualquier civilización. Hacia el año 1500 a. C. ya existían en Siria y Palestina numerosos gremios, habiéndose encontrado listas de farmacéuticos; también los egipcios preparaban medicinas según recetas farmacéuticas.


17

Los hospitales, que son utilizados desde hace siglos, han ido adaptándose a los adelantos técnicos alcanzados, pero la gestión se ha complicado más y más. Los primeros teóricos de la Gestión empresarial aparecen a finales del siglo xix y principios del XX y, desde entonces, el campo de conocimientos sobre la Gestión se ha ido multiplicando. Estos primeros teóricos ofrecieron ideas que en muchos casos continúan siendo válidas; sin embargo, dadas las condiciones actuales del entorno resulta conveniente y oportuna la revisión de tales propuestas. Con el fin de que los lectores comprendan mejor la evolución del pensamiento sobre la gestión hemos agrupado las distintas ideas y autores por «escue-

Figura 1.9. Escuelas de Gestión.

18


las». Así tendrán más fácil adentrarse por el complejo mundo de la bibliografía y evitar la confusión que, sin estas aclaraciones, probablemente se produciría. Las «escuelas de Gestión», aparecidas a lo largo de este siglo, han intentado proporcionar los conocimientos teóricos adecuados para resolver los problemas con los que se enfrentan los directivos. Al ir evolucionando el entorno, los problemas en cada momento suelen variar, al igual que las soluciones adoptadas. En el futuro ocurrirá algo parecido y surgirán nuevas teorías, que ayudarán a los directivos a adaptarse mejor al entorno donde les toque vivir. La visión de las «escuelas» o teorías que presentamos es sencilla, recogiendo su evolución histórica, aunque conviene aclarar que no hay unanimidad entre los autores respecto a los nombres de tales escuelas. La Figura 1.9 nos ayudará a comprender mejor la descripción que sigue.

La escuela clásica Buena parte de las aportaciones al pensamiento de la gestión se producen a finales del siglo XIX y principios del XX. El desarrollo industrial de esa época conduce a la necesidad de una mayor eficiencia en la producción, buscándose nuevos métodos para organizar y dirigir mejor a los trabajadores. La escuela clásica agrupa un conjunto de teorías que aparecen en ese momento. La Escuela o Teoría Clásica está constituida por tres ramas bien diferenciadas: — El «management» científico de Taylor. — Los principios administrativos de Fayol. — La organización burocrática de Max Weber. La característica común a las tres ramas es el supuesto de «hombre racional» en la empresa. La palabra «racional» no significa sensato, lógico o razonable, sino «perfecto» u «óptimo» (Figura 1.10). La visión «racional» del hombre podría entenderse como una ampliación de las ideas de Adam Smith al campo de la gestión. Este autor expuso en sus escritos que el hombre elige el camino que optimiza los resultados económicos. La escuela clásica no piensa que el hombre sea un elemento sin importancia dentro de la empresa; lo que supone es que se siente motivado por objetivos económicos y que elige aquello que le ofrece mayores beneficios de este tipo. Por consiguiente, si los mandos quieren que los trabajadores aumenten su rendimiento deberán atender sus deseos de mayores recompensas económicas. La visión de los clásicos sobre el hombre es pesimista. Aunque creen que tiene emociones, también suponen que éstas son negativas y pueden controlarse mediante la estructuración lógica y racional del trabajo.


19

Figura 1.10. Las tres ramas de la escuela clásica. (Adaptado de M. A. Hitt, R. D. Middlemist y R. L. Mathis, «Management» 1983.)

F. W. Taylor (1856-1915) propagó, gracias a sus trabajos, la mayor parte del «Management» científico. Su libro The Principles of Scientific Management, publicado en 1911, comienza con las siguientes palabras: «el objeto principal de la Gestión ha de ser asegurar la máxima prosperidad para el patrón junto con la máxima prosperidad para cada uno de los empleados»(10). Para Taylor, los cuatro elementos que constituyen la esencia de la Gestión Científica son: selección cuidadosa del trabajador, sistema de inducirle a que trabaje, enseñanza y ayuda al trabajador, y establecimiento de una verdadera ciencia. Las ideas de Taylor fueron implantadas en Europa con mucho retraso. En Francia ya se trabajaba en mejoras de productividad entre 1926 y 1934. Todavía después de 1960, muchas empresas españolas estaban introduciendo los cronometrajes. H. Fayol (1841-1925) recogió sus experiencia en un libro —Administración General e Industrial— publicado en 1916, donde se sientan los principios de la moderna gestión de empresas. Análogamente a lo que ocurrió con Taylor y sus seguidores, las ideas de Fayol comenzaron a implantarse en Europa entre 1934 y 1940, es decir, mucho más tarde que en Estados Unidos, donde su libro ha sido una de las bases del «management» ameriCano (5)

20


Fayol ya señala en su obra que las operaciones de administración son «previsión», «organización», «dirección», «coordinación» y «control», funciones que aunque han sido ampliadas o reducidas por otros autores, se mantienen plenamente vigentes. También se deben a Fayol los principios de la administración, algunos de los cuales permanecen todavía sin cambios. Max Weber (1864-1920) planteó sus ideas de la burocracia como reacción frente a los abusos de poder de los mandos. Para este autor, la burocracia es el tipo de organización más eficaz. En el libro Economía y Sociedad expone sus opiniones, que aplica tanto a la Administración Pública como a la empresa privada. Weber perseguía una organización que aportase el máximo de racionalidad en su ordenación y que, al mismo tiempo, fuera de ámbito universal (11). Para Weber, el hombre es un ser imprevisible, a veces emocional, no necesariamente racional y que, por lo tanto, puede alterar la actividad eficiente de la organización. Por ello, su concepto de burocracia tendía a evitar las decisiones emotivas del hombre mediante una estructura y organización muy rígidas legitimadas por la sociedad. Las teorías de Weber han sido desarrolladas por autores más modernos, como Merton, Gouldner, Blau, Scott y Bendix.

Teorías neoclásicas La orientación neoclásica investiga la actualización de los criterios clásicos. Las características principales de estas teorías son las siguientes: 1 .a El valor que se da a los aspectos prácticos de la gestión: un concepto que no puede aplicarse no es de interés. 2.a Actualización de las ideas clásicas como reacción al auge de las teorías behavioristas. Consideración de los conceptos de estructura, autoridad y responsabilidad, departamentalización y otros. 3.a Impulso y actualización de los principios clásicos de Fayol. 4.a Importancia de los objetivos y los resultados. Una de las principales aportaciones de las teorías clásicas es la Dirección por Objetivos. 5.a Empleo de las ideas de otras teorías que se juzguen de interés (12). El autor más conocido de esta escuela es Peter F. Drucker (13).

Teorías estructuralistas o burocráticas La teoría estructuralista surgió en los Estados Unidos a finales de los años 50, dentro de la Gestión, como una síntesis de las Teorías clásicas y de Relaciones Humanas (12).


21

El estructuralismo amplía el estudio de la Teoría de las Relaciones Humanas sobre los grupos, pasando de las relaciones entre grupos a las relaciones entre empresas y otras organizaciones. Para los estructuralistas, la sociedad moderna es una sociedad de organizaciones, de las que el hombre depende para nacer, vivir y morir. El estructuralismo estudia las organizaciones, su estructura y sus interacciones. Así como las escuelas clásicas caracterizan al «hombre racional» y la teoría de Relaciones Humanas al «hombre social», la estructuralista caracteriza al «hombre de la organización». La teoría estructuralista es un paso previo a la teoría de Sistemas.

Teoría de sistemas Desde 1924, Von Bertalanffy trabajaba en una teoría integradora que pudiera proporcionar principios y modelos generales para otras ciencias, de tal manera que los descubrimientos realizados en una de ellas pudieran aplicarse a las demás. El nombre de Teoría General de Sistemas se debe a Bertalanffy, y gran parte de su desarrollo a Ashby, Boulding y Beer (14). Tanto Bertalanffy como sus primeros seguidores entendieron que la Teoría General de Sistemas comprendía en su seno la Investigación Operativa, la Teoría de la Información, la Cibernética y otras ciencias de reciente progreso. La verdad es que el avance simultáneo de todas ellas ha hecho que se produzcan grandes relaciones entre las mismas. A medida que se van perfeccionando los supuestos sobre la gestión, las teorías reconocen que la complejidad de los sistemas empresariales obliga a disponer de más y mejor información para tomar decisiones. Los planteamientos iniciales de la «Investigación Operativa», también llamada «Ciencia de Gestión» y «Métodos Cuantitativos», más dirigidos hacia las operaciones y a la utilización de técnicas cuantitativas, han ido evolucionando progresivamente. Se ha difundido una notable cantidad de modelos matemáticos y métodos cuantitativos de que disponen los mandos de la empresa para tomar mejores decisiones. El Pert, otro método cuantitativo, es muy útil para la planificación y el control. Técnicas tales como el control de inventarios y el control de calidad prestan grandes servicios en muchas empresas. Los sistemas de información para la gestión constituyen la especialidad más reciente dentro de la denominada «Ciencia de la Gestión».

Factor humano Así como las escuelas clásicas consideran el «hombre racional» en la empresa, ya existen, desde principios de siglo, tendencias que dan una mayor

22


importancia al factor humano, apoyándose en ciencias como la psicología y la sociología. En Alemania, la idea de un estudio de la industria, social en cuanto a su objetivo y científico por su enfoque metódico, se debe a Max Weber. En Inglaterra, C. S. Myers fundó y dirigió, desde 1921, el National Institute of Industrial Psychology, completando varios estudios en colaboración con el Industrial Fatigue Research Board, fundado en 1918, y que continuaba la labor del Health of Munitions Workers Committee de 1915-1907 (HMWC) (15). El HMWC había efectuado importantes estudios sobre la fatiga, donde se demostraba la falsedad de la teoría de las toxinas. Al mismo tiempo se analizaban también las relaciones entre los accidentes de trabajo y el absentismo con la cantidad de horas trabajadas. Myers sustituyó el concepto de fatiga fisiológica por el de fatiga industrial, resaltando la fatiga derivada del trabajo coordinado, rítmico y donde se mantiene la misma postura. Los primeros ensayos sobre la fatiga llevaron a Myers y sus colaboradores a estudiar las condiciones ambientales más favorables para el trabajo. Entre las variables analizadas se encontraban la temperatura, humedad, movimiento del aire, luz, sombras y contrastes, ruido y sus tipos, vibraciones, etc. Las anteriores investigaciones también se preocuparon —como consecuencia de los estudios sobre la fatiga— de la monotonía, aunque al principio no diferenciaron bien los conceptos. Desde 1920, Myers atacó los conceptos de la escuela tayloriana, señalando que los sistemas de basar los rendimientos en el trabajo de un obrero experto deberían entenderse «carentes de solidez científica, sociológica y psicológicamente»(16). El progreso de la psicología aplicada fue muy grande en Estados Unidos. En 1917, Scott, Bingham y Watson fueron encargados de preparar los tests para el reclutamiento en el Ejército americano, lo que supuso para la psicología aplicada una publicidad muy favorable y reforzar la visión de las diferencias individuales frente a los criterios taylorianos.

Relaciones humanas El año 1924 comienzan unos experimentos en la factoría Hawthorne, de la empresa Western Electric, en las cercanías de Chicago. La intención era comprobar la influencia de los distintos niveles de alumbrado sobre los rendimientos de los trabajadores. Estos experimentos tenían un enfoque de factor humano, similar al de la psicología industrial británica. Se pretendía con ellos encontrar una relación entre la producción y distintas variables físicas y fisiológicas, así como valorar el efecto de los incentivos. Los primeros resultados aconsejaron ampliar la investigación, que se encargó a Elton Mayo y otros colaboradores de la Universidad de Harvard.


23

Los experimentos se desarrollaron entre 1927 y 1932, aunque a los investigadores sólo les interesaron los resultados alcanzados hasta junio de 1927. Se escogió un equipo experimental de seis muchachas, cinco que montaban relés y una que preparaba las piezas necesarias. Además del supervisor había un observador, que posteriormente contó con la ayuda de varios asistentes. A las trabajadoras se les dio información completa sobre los objetivos de la investigación y sobre los resultados que iban obteniendo; los cambios eran consultados previamente con ellas y se les pidió que trabajaran normalmente y con tranquilidad. En la primera fase se fijaron las producciones normales de trabajo y se aisló el grupo, manteniendo un sistema de pago basado en la productividad individual en lugar del que venía empleándose en la fábrica, que contemplaba la productividad global. Con este sistema aumentó la producción del grupo de trabajo. Más tarde se dio un descanso de cinco minutos por la mañana y otros cinco por la tarde, volviendo a aumentar la producción. Se obtuvieron nuevos aumentos con descansos de diez minutos y sirviendo en uno de los descansos un

Fuente: Dr. Arango. Psicología Industrial, Gráficas Reunidas, 1958 y elaboración propia.

24


pequeño refrigerio. Cuando se suprimieron todos los beneficios que se habían ido concediendo durante las pruebas, con el consentimiento de las trabajadoras, se obtuvo una producción superior a todas las anteriores (un 25% más que la inicial)(12). Los investigadores de Hawthorne llegaron a la conclusión de que, además de los factores básicos de motivación conocidos —salarios y seguridad en el trabajo— existía un nuevo factor, el psíquico, y otros factores relacionados con el grupo. Aunque muy criticados, los experimentos Hawthorne ayudaron sobremanera a modificar las supuestos técnico-racionales de la escuela clásica, dando más trascendencia al factor humano en la gestión, tanto desde el punto de vista del grupo como de la necesidad reconocida de una mejor comunicación entre mandos y trabajadores. Por ello, las teorías derivadas de los experimentos Hawthorne se llaman también de relaciones humanas. El punto de vista de estas teorías es como sigue: 1.° Las personas son motivadas por las necesidades sociales. 2.° Las personas obtienen su sentido de identidad gracias a sus relaciones con los demás. 3.° Debido al progreso industrial y a las tareas cada vez más rutinarias, el trabajo produce insatisfacción. 4.° Los empleados responden positivamente ante los esfuerzos e interés demostrados por los mandos para satisfacer las necesidades sociales. Los planteamientos de las Relaciones Humanas fueron utilizados por las empresas americanas desde 1940 hasta finales de los años cincuenta. Estudios más recientes pretenden confirmar que el único factor importante de los resultados alcanzados en los experimentos Hawthorne fueron los incentivos monetarios, aunque no fuera reconocido así en la época de los experimentos07'. La teoría de las Relaciones Humanas no sólo deriva de los experimentos Hawthorne, sino también de los conocimientos desarrollados hasta entonces por la Psicología y la Sociología. En el año 1935, Kurt Lewin analizó la importancia de la motivación y la frustración sobre la conducta. En 1939, Lewin, Lippit y White publicaron un trabajo muy valioso sobre el liderazgo realizado en la Universidad de Iowa. Los resultados de los estudios anteriores se intentaron aplicar a las empresas con el fin de mejorar la gestión, y la Teoría de las Relaciones Humanas defendió la conveniencia de la dirección democrática (18). Se reconoce también a Kurt Lewin como fundador de la Dinámica de grupo por sus trabajos en el Centro de Investigaciones de la Dinámica de Grupo en la Universidad de Michigan. Los trabajos de Kurt Lewin son uno de los soportes de las teorías modernas sobre el Desarrollo de la Organización.


25

Escuela behaviorista Esta escuela ha recibido también los nombres de Nueva Escuela de Relaciones Humanas, Psicólogos de la Organización y Humanistas de la Organización. Continúa la línea abierta por la Escuela de Relaciones Humanas, alcanzando una gran importancia en Estados Unidos al final de los años cincuenta y principios de los sesenta. Su evolución posterior ha conducido a lo que se viene llamando Desarrollo de la Organización. Destacan en esta escuela cinco características fundamentales (12): 1 .a El tratamiento dado a la motivación. 2.a Los diferentes estudios sobre los estilos de mando. 3.a El proceso de toma de decisiones. 4.a El comportamiento en la empresa u organización (el significado de comportamiento está relacionado con la productividad o cooperación con los mandos del grupo de trabajo). 5.a La planificación por el desarrollo de la organización o «Desarrollo de la Organización» (D. O.). A. H. Maslow, D. McGregor, R. Likert y C. Argyris son algunos de los autores más destacados de esta escuela. Los behavioristas opinaban que era más conveniente para la naturaleza humana un trabajo con mayor libertad y satisfacción del que se venía practicando hasta entonces, y que los trabajadores que se sienten motivados en la empresa producen mayores beneficios a ésta que si se siguen criterios burocráticos. El parecer de los behavioristas es que el diseño «racional» del trabajo conduce a la monotonía y los empleados no pueden aplicar todo su poder creativo. Uno de los objetivos de estos autores era eliminar las normas innecesarias y los trabajos monótonos, así como los sistemas de mando autoritarios. A diferencia de las Escuelas Clásica y de Relaciones Humanas, que resaltaban las motivaciones externas al trabajador —gratificaciones económicas y aceptación social—, la escuela behaviorista estudia con bastante profundidad las motivaciones internas.

Escuela del Desarrollo de la Organización (D.O.) Se entiende por D.O. «el proceso mediante el cual los conocimientos y prácticas de la Ciencia del Comportamiento son utilizados para ayudar a las organizaciones a conseguir una mayor eficacia, incluyendo, además, una mejor calidad de vida en el trabajo y un aumento de la productividad».

26


Para Huse y Cummings, el D.O. surgió de tres fuentes distintas: 1.a El crecimiento de los National Training Laboratories (NTL) y la expansión de los grupos de entrenamiento («training groups»), conocidos también como de «entrenamiento de la sensibilidad» o T. Groups. 2.a Los primeros trabajos de investigación sobre encuestas y «feed-back», donde son fundamentales las investigaciones de Kurt Lewin. 3.a La orientación muy reciente hacia la productividad y la calidad de vida en el trabajo. Los proyectos para mejorar simultáneamente ambas comenzaron en Europa durante los años 50, apoyándose en las investigaciones de Trist y sus compañeros del Tavistock Institute of Human Relations de Londres. Este planteamiento examina tanto el lado técnico como el humano de las organizaciones y el modo en que se interrelacionan (19).

Gestión actual Los métodos más actuales —la denominada Gestión Estratégica— pretenden aplicar los conceptos más provechosos de la Escuela Neoclásica y del Desarrollo de la Organización (Figura 1.10). La Teoría de la Continencia sostiene que los principios de la gestión postulados por las escuelas clásicas y behavioristas no son universales, es decir, sirven para ciertas situaciones, pero no para otras. La dificultad estriba, por tanto, en conocer bajo qué circunstancias una decisión vale para obtener los resultados apetecidos. Los teóricos de la contingencia piensan que las personas son motivadas por las fuerzas o influencias que las rodean, y no creen que respondan únicamente a sus instintos o necesidades básicas. También opinan que los mandos han de ser flexibles o, lo que es lo mismo, no ser siempre afectuosos y considerados con los subordinados, sino únicamente en los momentos apropiados; en ocasiones tendrán que ser más autoritarios y ejercer un mayor control. Un aspecto muy interesante de la Teoría de la Contingencia está relacionado con la estructura de las organizaciones. Aquí, nuevamente, se piensa que no hay una «estructura ideal» que se adapte a cualquier tipo de empresa. En principio, la estructura más conveniente dependerá de varios factores, tanto internos como externos: entorno, estrategia, tecnología y tamaño, entre otros. Las teorías de la contingencia son descritas con detalle por los autores recientes del Desarrollo de la Organización. Así pues, y según estas teorías, la estructura defendida por Likert como universalmente eficiente no es apoyada por los trabajos de investigación realizados. La Gestión estratégica es «el conjunto de decisiones y acciones empleados para formular y seguir estrategias que presenten un ajuste competitiva-


27

mente superior entre la empresa y su entorno para lograr los objetivos empresariales» (20). A. A. Thompson y A.J. Strickland advierten que la gestión estratégica viene delimitada por dos tareas estrechamente unidas: — Formular un plan estratégico (y volverlo a reformular si las circunstancias lo hicieran necesario). — Llevar a cabo el plan estratégico (21). Entre los autores más conocidos de este último período citaremos a Porter, Hax, Majluf y Ansoff. Las condiciones actuales del entorno obligan a las empresas a seguir estrategias adaptativas y flexibles. Por ello se han venido acentuando durante los últimos años los estudios de previsión tecnológica, así como el empleo de métodos proyectivos y prospectivos. Estas condiciones del entorno hacen que la fijación de objetivos pase a un plano secundario —aunque sigue siendo necesaria— y sea más importante la capacidad de reaccionar a las condiciones del entorno: la reactividad (22) Desde 1973 la investigación ha venido progresando en dos campos: — El análisis estratégico de la cartera de actividades (o portafolio), apoyado por los trabajos del Boston Consulting Group o similares y por la visión del entorno competitivo de Porter. — El del sistema social, donde, según los nuevos esquemas del D.O., es primordial la existencia de una «cultura» participativa que fomente el diálogo y aporte las condiciones precisas para que toda la empresa se movilice hacia la consecución de unos objetivos previamente marcados; lo que Godet ha venido llamando «cultura estratégica», que es la actualización de los puntos de vista ya comentados de McGregor.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

HESSEN, J. Teoría del conocimiento. Madrid. Espasa Calpe, 1981. SHAPERE, D. LOS absolutos de la ciencia, una idea muy difícil de mantener, ABC. 25/4/82 (pág. 45). KUHN, Th. La estructura de las revoluciones científicas, México. Fondo de Cultura Económica, 1975. Madrid. Edic. F.C.E. España, 1984. COUTURE, E. J. Vocabulario Jurídico. Buenos Aires. Edit. De Palma, 1988. FAYOL, H. Administración industrial y general. México. Herrero Hermanos, 1976. Webster's Third New International Dictionary. Sprinfield. Mass. G&C Merriam Co., 1993. MIGUEL, E. de, Introducción a la gestión (Management). Valencia. Universidad Politécnica de Valencia, 1995. 5.a edic.

28


8.

MINTZBERG, H. The Nature of Managerial Work. N. Y. Harper & Row Publish., 1973. 9. KATZ, R. L. Skills of an effective administrator. Harvard Business Review, 52, Sept.-Oct. 1974. 10. TAYLOR, F. W. Principios de la administración científica. México. Herrero Hermanos, 1976. 11. WEBER, M. Economía y sociedad. México. Fondo de Cultura Económica, 1969. 12. CHIAVENATO, Y. Introducción a la teoría general de la administración. Bogotá. McGraw Hill Latinoamericana, 1981. 13. DRUCKER, P. F. La gerencia de empresas. Argentina. Edit. Sudamérica, 1954. 14. VON BERTALANFFY, L. Teoría general de sistemas. Madrid. Fondo de Cultura Económica, 1981. 15. ROSE, M. Industrial Behavior. Londres. Penguin Books, 1978. 16. CMYERS, S. The efficient engineer and the industrial psychologist. Journal ofthe National Institute of Industrial Psychology, 1992, 2 (pp. 40-45). 17. PARSON, H. M. What Happened at Hawthorne? Science, 1974, 183 (pp. 922-932). 18. LEWIN, K.; LIPPIT R. y WHITE, R. K. Patterns of Aggresive Behavior in Experimentally Created Social Climates. Journal of Social Psychology, 1939 mayo. 19. HUSE E. F. y CUMMINGS, Th. G. Organization Development and Change. 3.a edic. St. Paul, Minn. West Publish., 1985. 20. DAFT, R. L. Management. N. Y. Dryden Press, 1988. 21. THOMPSON A. A. y STRICKLAND, A. J. Strategy formulation and implementation task ofthe general manager. Plano, Texas. Business Publ. Inc., 1986. 22. ARCHIER G. y SERIEYX, H. L'entreprise du 3éme type. París. Seuil, 1984.

2 El Hospital. Conceptos básicos. El Servicio Clínico y el hospital. Las relaciones interservicios. El hospital como destino común. La parábola de los tres picapedreros. La misión del hospital (algunos ejemplos) Antonio Marrón Gallardo

La historia del hospital hunde sus raíces en la remota antigüedad y está sobradamente documentada (1, 2). En realidad el hospital no ha gozado siempre de una posición y una valoración tan privilegiada como la que posee en el presente, sino que, por el contrario, hasta hace relativamente poco, su imagen se asociaba con la muerte y la pobreza. Se puede afirmar que el hospital es «un órgano de la sociedad que comparte sus características, que cambia a medida que la sociedad, de la cual es parte, se va transformando y que lleva hacia el futuro las evidencias del pasado» (G. Rosen). En esencia, la historia del desarrollo del hospital ha cambiado desde una institución de caridad hasta otra de utilidad pública, desde un refugio para pobres a un centro de trabajo de los médicos, desde una organización con propósitos simples a otra con varios objetivos, todos ellos complejos. Desde su nacimiento, en el Egipto de los sacerdotes y en el Imperio Romano, como lugar de atención a los soldados y esclavos enfermos, cuatro han sido desde un punto de vista sociológico los fines que ha tratado de cum-

30


plir la institución llamada hospital: beneficencia, segregación, creación de ciencia y colaboración a la justicia social (3). Bien por filantropía, bien por caridad, la beneficencia, el hacer bien al otro, es uno de los motivos que históricamente ha contribuido a la aparición y desarrollo del hospital. Hoy en día este espíritu de beneficencia se manifiesta en muchas de las culturas de hospitales de todo el mundo y en muchos casos, como luego veremos, se explicita en la misión de muchos de ellos. Con la aparición de los grandes hospitales públicos y la consideración de la salud como derecho fundamental a tutelar por los poderes públicos, este fin último de los hospitales ha quedado prácticamente institucionalizado por la sociedad. Pero el hospital, además de ser un centro de beneficencia, ha sido en todo momento un centro de segregación social. En él se ha separado a los enfermos —individuos de algún modo distintos— de aquellos a los que se considera normalmente sanos. Es indudable que la sociedad aceptó y apoyó esta función, si bien hoy esta idea está suavizada en nuestro país, donde hospitales monográficos tipo psiquiátricos o de enfermedades infecciosas, de gran predicamento hasta hace algunos años, tienden a desaparecer y a diluirse en hospitales generales, suavizando así una segregación en otro tiempo intensa, cuyo fundamento fue y es el tipo de enfermedad padecida. No obstante, la aparición del SIDA ha reabierto este debate incluso en países de nuestro entorno justo en la época en que el moderno hospital público se plantea por vez primera el reconocimiento positivo de los derechos del paciente y el cambio hacia la cultura de «cliente», llegando a considerar la satisfacción del mismo como criterio de calidad (4). Que los hospitales han contribuido y contribuyen al progreso del saber y a su extensión es un postulado no discutible que se hace obvio cuando penetramos en uno de los hospitales públicos actuales. Formación de pre y postgrado, formación continua, investigación, ensayos clínicos, comisiones técnicas, estudios sociológicos y desarrollo de la bioética son ejemplos cotidianos en los hospitales de nuestro país y del entorno del mundo desarrollado. Su labor en este sentido supera en ocasiones a las propias Facultades de Medicina tradicionales, lo que no es ajeno a que en cierto sentido se identifique a los hospitales como el lugar donde trabajan, estudian e investigan los médicos. Esta íntima relación médicos-hospital es una de las claves para entender la compleja organización hospitalaria. Nadie duda de que los médicos hoy en día son el núcleo profesional fundamental en los hospitales pero, al contrario de lo que ocurre en otras organizaciones, a los médicos hospitalarios les interesa más el desarrollo de su especialidad y el suyo propio que el desarrollo de la institución a la que pertenecen; en definitiva, la carrera profesional interesa más que los objetivos de la organización. Esta idea es básica para dirigir y gestionar unidades hospitalarias (5). Finalmente, los hospitales (más ampliamente el sistema de cuidados a la salud) son considerados instituciones para el ejercicio de la justicia social, idea que desde finales del siglo XIX y principios del XX, con la conquista por los trabajadores de los beneficios de los sistemas de seguridad social, se ha extendi-

EL HOSPITAL CONCEPTOS BÁSICOS. EL SERVICIO CLÍNICO Y EL HOSPITAL...

31

do, llegando a su mayor apogeo en los años posteriores a la segunda guerra mundial con el llamado Estado de Bienestar en países europeos y en algunos de los Estados del socialismo real, que convirtieron sus sistemas de protección y en concreto el sistema sanitario en subsistemas de redistribución de la renta y, por consiguiente, en agentes valedores de la cohesión social. La preocupación por la equidad como atributo esencial de la atención sanitaria supone por ahora el último elemento de progreso en este sentido (G. Mooney), si bien está por ver el resultado de las actuales políticas neoliberales que emergen con fuerza tras la caída de los regímenes comunistas. Como vemos, estos cuatro fines se siguen manifestando con mayor o menor intensidad en los hospitales públicos y privados del mundo actual, pero en nuestro entorno el impresionante desarrollo de la tecnología y el acelerado crecimiento del gasto hospitalario ha provocado una polémica durante los últimos años, cuyo eje gira en torno a la definición del hospital como empresa. Empresa similar a las otras empresas en el sentido último del término, es decir, organizaciones que combinando factores de producción (personal, instalaciones, equipamiento) obtienen productos y servicios que prestan a sus clientes (pacientes) con una sola particularidad: cada producto es único y requiere un proceso de producción único; «cada paciente es un caso», en el lenguaje de los médicos (6). Que el hospital es una empresa, hoy parece algo indiscutible. A finales de los años setenta, en los estudios iniciales de los DGR, Fetter y sus colaboradores de la Universidad de Yale definieron el hospital como «firma multiproducto donde cada producto está compuesto de diversos bienes y servicios. Su línea de producción es potencialmente tan extensa como el número de pacientes que trata» (7). Desde entonces mucho se ha avanzado en el entendimiento del hospital como empresa, lo cual significa fundamentalmente aceptar que los recursos hospitalarios son y deben ser gestionables, y que la eficencia en su uso y la búsqueda de la calidad en sus procesos son políticas imprescindibles en su dirección, ya sean hospitales públicos o privados. En nuestros hospitales públicos existe en la realidad un sistema de doble autoridad. Uno de ellos sigue la línea administrativa en el concepto clásico del término y sus principios continúan fieles a la burocracia y a la autoridad legalformal. El otro, de autoridad «carismática», es el que los médicos poseen por su monopolio sobre la ciencia y la práctica médica (8). Una interpretación del hospital como empresa requiere la definitiva desaparición de este doble sistema de autoridad y la implicación de los médicos en los objetivos estratégicos del mismo y en su consecución, lo que algunos autores denominamos la gestión clínica de los hospitales. Su concreción supone un cambio cultural para situar el énfasis en la productividad y en la calidad y no en la contención de los costes que se lograría como un valor añadido (9). La empresa hospital cabe definirla desde un punto de vista pedagógico (y, desde luego, heterodoxo) tal y como se detalla en el siguiente epígrafe.

32


Empresa de carácter científico productora de actos médicos cuya plusvalía incrementa el bienestar social Aunque esta definición se ajusta más al hospital público, los hospitales privados sin ánimo de lucro estarían también reflejados en ella. Hace pocos años que la visión del hospital como empresa abrió caminos y promovió transferencias de técnicas e instrumentos de gestión desde el sector empresarial privado, especialmente desde las empresas de servicios, a los centros hospitalarios. Fenómeno conocido en el mundo anglosajón como networking, ha impulsado en nuestro país la innovación de técnicas e instrumentos de gestión, pese al corsé burocrático y a la rigidez del Sistema Nacional de Salud (l0).

Tabla 2.1. Innovaciones en la gestión en el SNS: Nuevos instrumentos, técnicas y modelos de procedencia empresarial. Planificación estratégica

Planes estratégicos Planes de empresa Planes directores Planes de viabilidad

Dirección estratégica

Dirección por objetivos Métodos de consenso Descentralización organizativa Desarrollo organizacional

Modelos de gestión de base empresarial

Consorcios S. A. de capital público S. A. de capital mixto

Modelos de relación interinstitucional

Sistemas multihospitalarios Fusiones Absorcional

Sistemas de información basados en el producto

Sistemas de clasificación de pacientes Modelos de costes departamentales y por proceso

Intensificación de la compra externa de servicios

Compra de servicios Management contract

EL HOSPITAL. CONCEPTOS BÁSICOS. EL SERVICIO CLÍNICO Y EL HOSPITAL...

33

Tabla 2.1. (Cont.) Marketing de servicios

Comunicación interna Análisis de cuota de mercado Análisis de satisfacción del usuario Desarrollo de imagen corporativa «Facturas sombra», etc.

Gestión y planificación de recursos humanos

Análisis de cargas de trabajo (PRN) Incentivación y motivación Círculos de calidad Formación permanente

Centralización de servicios

Centrales de compra Acreditación de proveedores Negociaciones de precompra

Microgestión de servicios

Gestión por case mix Descentralización presupuestaria

Reestructuración y desarrollo del negocio de seguros

Concentración y fusión de compañías Separación de las funciones de seguro y provisión de servicios Diversificación de actividades

Orientación del servicio al usuario

Campañas de educación e información Comodidad y adecuación de espacios

Fuente: Raimundo Belenes: Innovaciones en la gestión. Nueva Cultura empresarial en los servicios sanitarios.

Aunque ciertamente se ha avanzado mucho en las técnicas de gestión, la referencia anterior a la existencia de una doble autoridad en los centros, unida a la clara tendencia existente de establecer «reinos de taifas» como consecuencia de las múltiples especialidades médicas, explican en parte la complejidad de la gestión de los hospitales actuales y la dificultad de coordinación entre sus divisiones y servicios; y es que, en la mayoría de los casos, los jefes clínicos no están espontáneamente dirigidos hacia las metas comunes del hospital, sino al desarrollo de su servicio y el de su especialidad. P. Drucker, en su obra ya clásica La Gerencia de Empresas relata las siguiente parábola:

34


Una narración predilecta de las reuniones de directivos es la de los tres picapedreros a quienes se les preguntó cómo les iba. El primero contestó: «Me estoy ganando la vida». El segundo siguió golpeando mientras decía: «Estoy haciendo el mejor trabajo de picar piedras de todo el país». El tercero levantó la vista con un brillo visionario en los ojos y dijo: «Estoy construyendo una catedral». El tercero es, por supuesto, el verdadero directivo. El primero sabe qué quiere sacar de su trabajo y se las arregla para hacerlo; probablemente rendirá un buen día de trabajo por un buen jornal, pero no es un directivo ni lo será jamás. Es el segundo el que puede constituir un problema. La eficiencia y la calidad son necesarias, sin ellas ningún trabajo puede florecer; en realidad, una organización se desmoraliza si no exige de sus integrantes la mayor eficiencia y calidad de que son capaces. Pero siempre hay peligro de que el verdadero especialista, el verdadero profesional, crea que está alcanzando algo cuando en realidad está puliendo piedras o juntando papeles. La eficiencia debe fomentarse en la empresa, pero debe relacionársela siempre a las necesidades del todo. Y es que el actual hospital, con sus equipos multidisciplinarios y sus profesionales de alto nivel técnico, tiene su mayor desafío como organización en la consecución de un trabajo en equipo coordinado, no sólo dentro de los mismos servicios (especialidad), sino entre los propios servicios y especialidades. En realidad un Jefe de una Unidad Clínica en el hospital actual es el responsable de mantener permanentemente entre los miembros del equipo la necesaria actitud mental y profesional que garantice una actividad médica adecuada, realizada con calidad técnica óptima, a tiempo y en tiempo correcto y a un coste razonable, pero no tiene por qué ser el que más sepa de la especialidad, sino aquel que mejor lidera a un equipo de profesionales y mejor los estimula, al tiempo que se identifica con el hospital, sus objetivos y su problemática. Los programas de formación de postgraduados han contribuido a homogeneizar la formación de los especialistas y a dotarlos de un nivel técnico elevado; este alto «nivel profesional» produce a su vez un mayor nivel de exigencia de los profesionales a la organización hospitalaria (instrumental, tecnología, organización, etc.) por lo que en muchas ocasiones los Jefes se han de convertir en verdaderos «gestores de anomalías», debiendo resolver día a día problemas de mayor o menor envergadura tales como falta de instrumental, suspensiones de quirófano, problemática con las guardias, etc. Sin embargo, a medida que esta labor de gestor de anomalías se realiza con eficacia, el Jefe de la Unidad se hace más imprescindible y se sitúa con mayor capacidad para movilizar al equipo hacia la excelencia clínica y hacia el cumplimiento de compromisos con los objetivos del hospital y del propio Servicio. Pero un hospital es lógicamente más que la suma de los Servicios que lo componen. Debido a la compleja especialización de los actos médicos, las re-

EL HOSPITAL. CONCEPTOS BÁSICOS. EL SERVICIO CLÍNICO Y EL HOSPITAL...

35

laciones interservicios son un elemento fundamental en la calidad final de su actividad y obliga a que las relaciones entre los distintos Servicios y unidades del hospital deban fundamentarse en las necesidades médicas de los propios pacientes. Así, Servicios o profesionales de un hospital pueden compartir la responsabilidad total o parcial de los pacientes, es decir, su relación es directa y su consecuencia a nivel organizativo sería la creación de unidades multidisciplinarias, de sesiones de trabajo conjuntas u otras. También pueden ser relaciones más indirectas, donde sólo se comparte una parte de los procesos asistenciales, por ejemplo, el Servicio de Radiodiagnóstico sólo comparte con el resto de los servicios clínicos la responsabilidad diagnóstica del paciente. El actual interés por el incremento de la producción mediante mejoras organizativas y la llamada «orientación al cliente» está produciendo, lenta pero constantemente, cambios organizativos en los hospitales que, superando el concepto de Servicio y de división funcional, adaptan la estructura del hospital a las necesidades de grupos de pacientes con características y requerimientos comunes, creando unidades clínico-administrativas descentralizadas y polivalentes. Es ésta una tendencia que ya tiene sus primeras experiencias en nuestro país en algunas áreas clínicas y en algunos hospitales (patología cardio-vascular, hospitales Juan Canalejo de La Coruña y Clínico de Barcelona, etc.). En otras páginas de este manual se amplía y se profundiza en estos conceptos organizativos que sin duda son claves para la implementación de la «gestión clínica». Lo que sí comparten todos los Servicios y profesionales de un mismo hospital es lo que se denomina «valor de marca», es decir, el mayor o menor prestigio que el hospital tiene entre los ciudadanos y la comunidad científica. Es esta corresponsabilidad la que debe incitar a la participación de los profesionales en los procesos de gestión y la búsqueda de elementos integradores de coordinación entre servicios que faciliten un desarrollo equilibrado del hospital en su camino hacia la excelencia tanto clínica como organizativa. Muchos hospitales, aunque sólo algunos en nuestro país, han formulado como elemento movilizador, como «voluntad común inspiradora», según Ackoff, la Misión del hospital. La Misión es el punto de partida de la planificación estratégica, tanto de un hospital como de un Servicio o una unidad clínica. Es posible, como dice MacMillan, que sea una exposición vaga que no admite reacciones en su contra, pero supone siempre un nexo de unión entre los profesionales y su horizonte común. En las organizaciones que destacan, los valores y las creencias se sienten profundamente y son reforzados por los individuos clave en los momentos críticos. Además, para poder llevar a cabo la auténtica descentralización que significa la gestión clínica, es necesario compartir una misma visión del hospital, a lo que puede ayudar la interiorización de los valores y creencias que la Misión representa. A continuación y como ejemplo transcribimos la Misión de tres hospitales de pequeño, mediano y gran tamaño.

36


Misión del Centro Médico de la Comunidad de Fillmore FILLMORE UT (80 camas) El Centro Médico Comunitario de Fillmore es un hospital general de 80 camas para agudos, institución sinfines de lucro afiliada a los Hospitales Intermountain. El Hospital se dedica a proporcionar cuidados sanitarios de óptima calidad bajo el aspecto coste-efectividad a los residentes de la Comarca de Millard en general y la Comunidad de Fillmore, Flowell, Holden, Kanosh, Meadow y Scipio en particular. Para cumplir esta misión, el Hospital: 1. Proveerá un marco adecuado para que los pacientes reciban unos dudados sanitarios básicos a través de unos servicios de urgencias, hospitalización y consultas externas. 2. Buscará definir y satisfacer las necesidades de diagnóstico, tratamiento, mantenimiento de salud y educación sanitaria de la población atendida. 3. Servirá como marco a la educación y desarrollo de la carrera profesional del personal en relación a lo sanitario y el personal de soporte; además el hospital concentrará recursos apropiados en el desarrollo de servicios alternativos, incluyendo cuidados sanitarios a domicilio, clínicas rurales alejadas y programas de mantenimiento de salud para los más ancianos. Siempre, y con la mayor extensión posible, el bienestar del paciente será uno de los factores más importantes en la determinación de las actividades del hospital, de sus programas y en los programas de la administración.

Misión del Hospital General de Albacete ALBACETE (760 camas) El Hospital General de Albacete es un hospital provincial perteneciente al Sistema Nacional de Salud que constituye la cúspide de la atención especializada de la provincia de Albacete: 1. Por la característica de nuestra provincia y por ser el centro hospitalario de referencia para ella, el Hospital General participa por iniciativa propia en las actividades de promoción de la salud y prevención de las enfermedades de la población del área, para lo que fomentará al máximo canales de comunicación y coordinación con la Atención Primaria. 2. Es una meta del Hospital el alcanzar el máximo nivel en prestaciones asistenciales, tanto cuantitativa como cualitativamente, compatible con


37

un uso eficiente de los recursos y con la aspiración de constituir la referencia asistencial de la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha. La calidad de la asistencia que prestamos es preocupación para todos los profesionales integrados en el Hospital, ella es factor clave y debe ser permanentemente evaluada. 3. El Hospital General, como centro acreditado para la docencia, no sólo formará futuros especialistas del Sistema Nacional de Salud, sino que se compromete a hacer de la formación continuada de sus profesionales, y de los del área de salud, parte importante de su actividad cotidiana. 4. Se favorecerá la investigación clínica, fomentando especialmente la que trate sobre aspectos relativos a problemas prevalentes del área de salud y provincia de Albacete. 5. El Hospital General de Albacete, como centro con conciencia de servicio público, velará especialmente por el confort y la atención psicosocial de sus usuarios.

Misión del Hospital Mount Sinai NEW YORK (1.212 camas) En el contexto de las tradiciones judías de amistad y caridad, el Mount Sinai Medical Center se compromete a pautas de progreso en el arte y en la ciencia de la medicina hacia la excelencia clínica. Esta misión central consiste en una atención de alta calidad al paciente y en una docencia impartida en una atmósfera de concienciación social, así como una profunda investigación de la naturaleza, causa, prevención y terapia de la enfermedad humana: 1. La Atención al Paciente. En este centro médico académico, junto a la responsabilidad de la enseñanza y de la investigación en el laboratorio, al lado de la cama y en la comunidad, constituye la meta fundamental para todo el personal una atención al paciente compasiva. Mount Sinai se esforzará en proveer la máxima atención al paciente, considerándolo como el modelo imprescindible para el aprendizaje. 2. Educación. El proceso de educación pretende formar a la población en hábitos de salud, instándola a una educación continuada a lo largo de la vida. Mount Sinai será el responsable de la certificación de los facultativos en el pregraduado, graduado y postgraduado, así como en la certificación de los científicos biomédicos en su graduación, y además supervisará la educación de otros profesionales relacionados con la salud. 3. Investigación. Puesto que la medicina es una ciencia derivada y se debe desarrollar dependiente, al menos, de las ciencias biológicas, so-

38


cíales y físicas, ninguna disciplina será excluida intencionalmente como irrelevante. Las investigaciones fundamentales y aplicadas serán ubicadas geográficamente próximas a las instalaciones clínicas. Mount Sinai animará, apoyará y evaluará las ideas innovadoras y los programas en los servicios de salud. 4. Difusión del Conocimiento. Mount Sinai participará como fuente nacional e internacional en la maduración, análisis y diseminación de la información pertinente para la prevención, diagnosis y tratamiento de la enfermedad. 5. Interés por la Comunidad. Mount Sinai será siempre sensible a las necesidades sociales y de atención sanitaria de las muchas diferentes comunidades a las que sirve. El centro será un participante en los esfuerzos para definir y solventar los problemas de los grupos y comunidades mediante su capacidad de desarrollar conocimiento científico, educación y servicio. 6. Organización. En el sistema de la libre participación, Mount Sinai se esforzará por crear un ambiente de desarrollo del trabajo estable y favorable a la creatividad individual. ¿Qué le pide el hospital actual a los jefes clínicos como directivos del mismo? Lógicamente, y en primer lugar, un alto nivel de conocimiento de su especialidad. En segundo lugar, capacidad de liderar, en el sentido de impulsar el trabajo del equipo hacia la excelencia clínica. Finalmente, la comprensión y asunción de los objetivos del hospital. ¿Qué es lo que en realidad hacen? Observador Jefe de Servicio Observador Jefe de Servicio Observador Jefe de Servicio Observador Jefe de Servicio Observador Jefe de Servicio Observador Jefe de Servicio Observador

Dr. Martínez, hemos comentado brevemente la organización y el funcionamiento de su Servicio. ¿Podría ahora decirme aquí qué es lo que hace usted? ¿Lo que hago yo? Sí. No es fácil. Adelante. Inténtelo. Por supuesto, siendo el Jefe de Servicio, soy responsable de muchas cosas. Sí, ya entiendo. ¿Pero qué es en realidad lo que hace? Pues verá... asegurarme de que todo vaya bien. ¿Puede darme un ejemplo? Debo asegurarme de que los pacientes estén correctamente atendidos. ¿Pero qué es lo que hace al respecto? Bueno, es difícil de explicar. Mirémoslo de otro modo. ¿Qué hizo ayer...?


39

Nos ha parecido oportuno adaptar la cita de Shartle que Mintzberg utiliza en su libro La naturaleza del trabajo directivo para ilustrar una pregunta que, como en su obra, es aquí igualmente fundamental: ¿alguien puede explicar qué hace un jefe de servicio en un hospital público con respecto a la gestión del mismo? La visión del hospital como empresa de servicio, unida a la situación económica y a la importancia que se da a la racionalización de la misma, obliga al jefe clínico a tener conocimientos de gestión para poder realizar su función correctamente. En otras páginas de este manual pueden encontrarse explicaciones a conceptos de gestión y técnicas adecuadas para realizar esta labor, pero me gustaría puntualizar tres conceptos que considero fundamentales para que, en el contexto actual de los hospitales del SNS, un jefe clínico como responsable de recursos humanos y técnicos de alto nivel, realice su función de manera adecuada. En primer lugar, el concepto de capacidad residual. En teoría económica(11) la capacidad residual se define como la diferencia entre la máxima capacidad de uso de un determinado recurso y el nivel de uso en un momento concreto. Como ejemplo práctico podemos citar el recurso quirófano y su nivel de uso real con respecto a los turnos horarios de personal. La diferencia entre el uso real y el uso potencial es la capacidad residual. También podríamos calcular la capacidad residual de un autoanalizador de laboratorio calculando su nivel de uso por ciclo horario y su nivel de uso real. Que la capacidad residual sea cero o próxima a cero supone una buena gestión del recurso dado y ha de ser la norma en la gestión de un servicio clínico, especialmente si se dan tiempos de espera de cierta importancia para la gestión de pacientes. Su asunción como norma de trabajo —conseguir una capacidad residual de los recursos igual a cero— cumpliendo todos los estándares de calidad definidos previamente debe ser obsesión de los jefes de las unidades para que la eficiencia económica quede garantizada, condición esta última que en los hospitales permite un amplio margen de maniobra, ya que los principales costes, especialmente los de personal, son costes hundidos, es decir, se producen aunque no exista actividad productiva alguna. El segundo concepto de elevado interés para la gestión de los jefes clínicos es el concepto de coste de oportunidad. Este concepto se refiere al coste que debemos tener en cuenta cuando se adoptan decisiones sobre asignación de recursos. Representa los rendimientos que de un recurso podrían haberse obtenido de haber sido aplicado a otro uso o, expresado más sencillamente, el precio de lo que dejamos de hacer por haber elegido hacer lo que hacemos. En muchas ocasiones los directivos y jefes clínicos conceden recursos (personal, tecnología, etc.) a unidades clínicas por una mayor constancia de algún mando intermedio en solicitarlos, no se tiene en cuenta, por tanto, lo que tal recurso podría producir en otra unidad. El valor de esta potencial función en otra unidad es el coste de oportunidad. Un directivo debe intentar en todo momento disminuir el valor del coste de oportunidad, procurando que la elección

40


en la asignación de recursos sea siempre la de mayor rentabilidad y teniendo presente que en muchas ocasiones las decisiones en clínica no añaden valor sanitario al acto médico, aunque siempre añaden un coste. Por último, un jefe clínico hospitalario debe conocer que el proceso directivo, cuando se refiere principalmente a recursos humanos de alta cualificación, es sobre todo un proceso de motivación. Como dice Schein, «la dirección es el proceso que determina la formación y el cambio en las culturas empresariales» (12); de esta forma, una buena gestión de un jefe clínico es aquella que cambia la mentalidad de sus profesionales. El concepto de dirección como cambio cultural va intrínsecamente unido a la visión moderna de la gestión en organizaciones complejas como son los hospitales. Esta gestión supone principalmente una gestión de recursos humanos y una gestión de la información. La organización de los actuales hospitales tiende a la simplificación de los órganos de dirección y a aumentar el protagonismo de los jefes clínicos como enlace natural con los responsables y al mismo tiempo como cogestores de sus unidades, lo cual conllevará redefinir el papel de éstos y, por qué no, de su perfil profesional

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

LAÍN ENTRALGO, P. Historia universal de la medicina. Barcelona. Ed. Salvat, 1972. LÓPEZ PINERO, J. M. Historia social de la medicina. Madrid. Alianza Editorial, 1973. Masiá García, J. Abordaje Histórico de la Gestión Hospitalaria. Valencia. Universidad Politécnica de Valencia. Programa M.D.O.H., 1995. ZEITHAML, V., PARASURAMAN, A., BERRY, L. Calidad total en la gestión de servicios. Madrid. Ed. Díaz Santos, 1993. MINTZBERG, H. La estructuración de las organizaciones. Cap. 19. La burocracia profesional. Madrid. Ed. Ariel Economía, 1988. CORELLA, J. M. La gestión de servicios de salud. Madrid. Ed. Díaz Santos, 1996. FETTER, R. et. al. Diagnosis Related Groups: Product of the Hospital. Medical Care. 1980. Vol. 18:2. 1-53. COE, R. Sociología de la medicina. Madrid. Alianza Universal, 1979. DEMING, W. E. Calidad, productividad y competitividad. Una salida para la crisis. Madrid. Ed. Díaz de Santos, 1989. CUERVO, J., VÁRELA, J., BELENES, R. Gestión de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias. Barcelona. Ed. Vicens Vives, 1994. RUBIO CEBRIÁN, S. Glosario de economía de la salud. 2.a edición. Madrid. Ed. Díaz de Santos, 2000. SCHEIN, E. H. La cultura empresarial y el liderazgo. Barcelona. Ed. Plaza & Janes, 1988.

3 Técnicas básicas útiles en gestión clínica Luis Fidel Campoy, Manuel Lapiedra Frías y Gabriel Libran Sainz de Baranda

Decidir y solucionar problemas son dos actividades habituales del hombre, quizá por esto pensemos que estamos entrenados y sabemos perfectamente cómo realizarlas. Descartes, el gran filósofo racionalista francés, comienza su Discurso del Método con las siguientes palabras: «El buen sentido es la cosa mejor repartida del mundo, pues cada uno piensa estar tan bien provisto de él que aun aquellos que son más difíciles de contentar en todo lo demás, no acostumbran a desear más del que tienen... Pues no basta con tener la mente bien dispuesta, sino lo principal es aplicarla bien». Y a esto es a lo que nos ayudan los métodos de resolución de problemas. El Jefe clínico de un Hospital tiene que tomar, y ayudar a tomar, decisiones diariamente. Si no dispone de entrenamiento propio en estas disciplinas puede caer en situaciones que supongan una grave crisis de dirección del Servicio. Obviamente estas técnicas no son la panacea para organizar y dirigir, pero son una herramienta que todo Jefe debe conocer, porque sin duda le ayudarán a mejorar sus resultados.

42


En las decisiones juega un papel importante el factor humano, las emociones, los prejuicios, la presión del grupo o nuestro interés personal pueden influir negativamente en la elección que adoptemos. El factor humano no podemos eliminarlo, pero sí podemos y debemos controlarlo. El elemento humano hay que convertirlo en valor añadido a la hora de decidir. Para ello, lo debemos utilizar tras las técnicas objetivas, y que nuestra experiencia y conocimiento de las situaciones aporte la perspectiva y contexto adecuado en la selección de la solución y en la estrategia de su puesta en marcha. En este capítulo haremos un breve repaso a las técnicas para la resolución de problemas y procederemos a analizar su aplicación en los dos grandes grupos de decisiones en las que se mueve un Jefe clínico: las propias de su función directiva y las decisiones clínicas. Estas técnicas básicamente son procesos que siguen una secuencia lógica en tres fases: I. Identificación del problema: Debemos tener en cuenta que identificar correctamente el problema es gran parte de la clave para su solución. Los problemas que se presentan en el mundo de la gestión vienen determinados por dos variables básicas: el grado de complejidad (depende del número de variables o componentes, conocidos o no, que actúan en el problema) y el grado de incertidumbre (depende del resultado y alternativas de solución). Según el grado de incertidumbre, las situaciones ante las que nos podemos encontrar se dividen en: certeza, riesgo e incertidumbre. En el proceso de identificación de problemas no debemos agrupar los problemas bajo un mismo nombre genérico, por ejemplo: escaso rendimiento, mala comunicación, desmotivación del personal, etc. Identificar los problemas de forma global o general no ayuda a su solución si éstos no son desmenuzados en problemas concretos y específicos. Estos problemas específicos deben responder a las causas del problema, no deben ser los efectos del mismo. Una vez conocidos los problemas específicos hay que priorizar la solución de los mismos atendiendo básicamente a los criterios de gravedad, entendida como la importancia o el peso específico del problema, la urgencia de su solución y la potencialidad de crecimiento del problema específico. II. Análisis del problema: Básicamente persigue averiguar la causa o causas del problema. Los problemas pueden ser: 1. Estructurados: se toman decisiones programadas ya trazadas con anterioridad, por ejemplo instrucciones generales, etc.; o bien situaciones analíticas determinadas, por ejemplo, protocolos, árboles de decisión, etc.); 2. Problemas no estructurados: se toman decisiones no previstas anteriormente bien por intuición, bien por experiencia. Es en el análisis de problemas no estructurados donde el Jefe necesita más de sus conocimientos, su experiencia, su intuición y de una técnica de resolución de problemas.

TÉCNICAS BÁSICAS ÚTILES EN GESTIÓN CLÍNICA

43

Frecuentemente, quizá por falta de tiempo, intentamos solucionar problemas de cualquier tipo sin haber averiguado la causa: debemos evitar esa conducta sin caer en la «parálisis por el análisis», que suele ser una forma de evitar la toma de decisiones. Los pasos en el análisis de problemas suelen ser: 1. Definir el problema. 2. Describir el problema: Para ello deberemos responder a las siguientes preguntas: ¿Cuál es el problema? ¿Dónde se manifiesta? ¿Cuándo surgió? ¿Cuál es su alcance o magnitud? Muchas veces nos ayudará identificar cuál NO es el problema, para lo que haremos las preguntas anteriores en sentido negativo. 3. Análisis de diferencias: Se hace cuando no se encuentran causas de cambio importantes que originen el problema, entonces se debe hacer un análisis comparativo entre lo que «es» y «no es» el problema. 4. Búsqueda de cambios o diferencias entre lo que es y no es el problema. 5. Relacionar las posibles causas del problema. 6. Comprobar si alguna/s de las causas justifica de forma satisfactoria la existencia del problema. III. Toma de decisiones: Es sin duda la tarea más difícil y esencial del proceso de análisis de problemas, en el que siempre está implícita la búsqueda de la solución y su puesta en marcha. Este proceso es difícil porque implica no solamente experiencia, conocimientos, sentido común y criterio, sino también muchas incertidumbres futuras que pueden amenazar la acción que decidió tomar. Hay dos teorías que tratan de explicar la toma de decisiones, una la de la racionalidad clásica, utilizada en la teoría económica, que presupone una claridad absoluta en los objetivos y una información completa en la toma de decisiones. La otra es la de la racionalidad limitada, que admite situaciones de toma de decisiones con una información limitada y con todos los objetivos no demasiado claros. Muchas de las decisiones diarias son elecciones sencillas que requieren poca información adicional, por lo que decidimos sobre la marcha. Otras veces estamos ante decisiones importantes que necesitan gran cantidad de información (apertura de nuevas líneas de producto, remodelación del Servicio, etc.). En estos casos necesitamos un procedimiento sistemático que garantice que se tengan en consideración todos o la gran mayoría de los factores involucrados. Para ello podemos utilizar dos métodos: 1.

Para decisiones no complicadas ni caras:

— Establecer los objetivos que se desean alcanzar. — Considerar las posibles alternativas.

44


— Sopesar los riesgos de cada una de las alternativas. — Decidir la mejor alternativa. 2. Para una decisión compleja deberán desarrollarse sistemáticamente lo que se consideran los seis conceptos básicos de la toma de decisiones: — — — — — —

Fijar el objetivo de la decisión. Clasificar sus objetivos según su orden de importancia. Desarrollar alternativas. Evaluar las alternativas frente a los subobjetivos para hacer la elección. Escoger la mejor alternativa. Evaluar las consecuencias adversas de la elección.

Métodos de resolución de problemas en las decisiones clínicas Muchas de las decisiones clínicas son rutinarias: el diagnóstico es evidente, el tratamiento es efectivo y sus complicaciones son infrecuentes. En cambio, otras muchas situaciones no tienen una solución tan fácil: el diagnóstico puede ser incierto, los tratamientos conocidos no ser tan eficaces y/o presentar graves riesgos, o faltar datos aplicables al caso concreto, o presentarse problemas para aplicar criterios de valor en torno a la salud esperada, etc. Con los métodos de análisis de las decisiones tenemos una herramienta que nos permite acceder a un umbral razonable de actuación, siempre que conozcamos los riesgos y los beneficios relativos que entrañan cada una de las diferentes opciones que se nos presentan ante un paciente concreto. También debemos conocer con qué probabilidad cambia esta relación riesgo/beneficio en otra estrategia alternativa. El problema principal es que estos análisis nunca son superiores a los datos en los que se basan. Habitualmente no conocemos la efectividad de nuestra práctica clínica. Los datos, en el mejor de los casos, los obtenemos de referencias bibliográficas que han podido producirse en circunstancias diferentes a nuestra práctica habitual. A pesar de todo hay evidencias que nos indican que estos métodos pueden mejorar la forma mediante la cual se enfocan y resuelven los problemas de los pacientes. Las categorías de problemas clínicos apropiados para el análisis de decisiones son: 1. Incertidumbre diagnóstica: Se requiere una decisión, pero el diagnóstico es dudoso. En estos casos nos encontramos ante la situación de tener que prescribir un tratamiento con efectos adversos o realizar una prueba que supone un riesgo para el paciente.


45

2. Incertidumbre terapéutica: Son situaciones en las que el diagnóstico es preciso pero los métodos terapéuticos conocidos son de eficacia dudosa o tienen efectos secundarios. 3. Expectativa de vida limitada: Se da en aquellas situaciones en que los métodos terapéuticos de rutina no son apropiados en estos pacientes de supervivencia esperada muy reducida. 4. Alto riesgo de pruebas o tratamientos: Los métodos tradicionales no pueden emplearse porque el riesgo de los procedimientos, o tratamientos, es mucho mayor que los beneficios esperados. 5. Cronología crítica: Es cuando la pronta realización de un procedimiento es deseable por una razón, pero su demora lo es por otra. El problema es decidir el momento óptimo para lograr el mejor resultado. 6. Procedimientos secuenciales: Es cuando debe decidirse el orden óptimo de varios procedimientos necesarios. 7. Predominan las preferencias del paciente: En estos casos, las opiniones sobre los diversos resultados que pueden presentarse a lo largo del proceso asistencial influyen decisivamente sobre el peso de cada una de las opciones en la elección de pruebas o de tratamientos. 8. Problemas raros, nuevos o únicos: Habitualmente suele tratarse de una nueva aplicación de un tratamiento establecido o de un método original. En todas estas situaciones, el valor de la elección entre cada una de las alternativas que pudieran darse se basa siempre en optimizar la utilidad esperada de la decisión, que es el resultado promedio esperado cuando el resultado real es inseguro (por ejemplo la expectativa de vida, los años de vida ajustados por calidad, etc.). Como se trata siempre de juicios de valor, ante problemas de pacientes individuales habremos de adoptar un criterio de utilidad desde el punto de vista del paciente, que ha de implicarse en esta decisión. Cuando nos encontremos ante situaciones generales (por ejemplo: análisis costo-beneficio, análisis costo-efectividad, etc.) deberemos adoptar un criterio de utilidad desde el punto de vista de la sociedad en su conjunto.

Árboles de decisión Como guía en la toma de decisiones en casos particulares que afectan a pacientes concretos (por ejemplo: ¿Utilizamos o no un trombolítico intravenoso en un paciente con sospecha de infarto de miocardio? ¿Debemos continuar un tratamiento inmunosupresor?, etc.) podemos utilizar los denominados árboles de decisiones. Son un método gráfico de ayuda en la toma de decisiones, donde se representan (en forma de ramas de un árbol, de ahí su nombre) y comparan la decisión y los resultados de cada una de las alternativas posibles.

46


Un árbol de decisión (véase Figura 3.1) se compone de: Nudos de decisión: Representan las alternativas posibles que están al alcance de quien debe decidir. Se representan dentro del árbol como cuadrados. Nudos de posibilidad: Representan los resultados alternativos que pueden darse ante cualquier decisión: su aparición está sujeta al azar. Cada una de estas ramas del árbol tiene asociada una probabilidad, que cualifica la probabilidad de que el fenómeno mostrado en la rama ocurra. Estas probabilidades pueden proceder de la bibliografía, de las opiniones de los expertos, de la propia experiencia, etc. La suma de las probabilidades de las ramas asociadas a un nudo de probabilidad ha de ser igual a 1. Se representan dentro del árbol por un círculo. Nudos terminales: Recogen los resultados finales de interés del árbol de decisión. Se representan como expresiones dentro de un rectángulo, debiendo mostrar la utilidad o valor del resultado. Cuando asignamos la utilidad podemos utilizar múltiples medidas, pero en cada árbol siempre debemos utilizar una medida constante (años de expectativa de vida, etc.). Para la construcción de árbol de decisión habremos de seguir los siguientes pasos: — — — —

Definir correctamente el problema de decisión. Identificar todas y cada una de las alternativas. Listar los posibles resultados de cada una de las alternativas. Representar la secuencia de sucesos por una serie de nudos de azar y nudos de decisión, teniendo en cuenta que los sucesos anteriores se sitúan en el árbol a la izquierda de los posteriores.

Figura 3.1. Caso: Trasplantado renal de 42 años, que durante el tratamiento inmunosupresor presenta dos melanomas malignos. Cuestión: ¿Debe continuar o no el tratamiento inmunosupresor?


47

— Elegir un horizonte temporal para el problema. Lo más conveniente es que sea comprensible, pero a la vez exhaustivo. En las enfermedades agudas es más fácil que en las crónicas. — Determinar la probabilidad de cada resultado, utilizando la bibliografía o la experiencia anterior. — Asignar un valor, utilidad, a cada resultado. — Se calcula el valor esperado de cada una de las alternativas de decisión, mediante el proceso de «promediando resultados». — Elegir la alternativa con el valor esperado más elevado. — Realizar un análisis de sensibilidad para comprobar la robustez de los resultados. En síntesis, consiste en suministrar un grupo de estimaciones de todos aquellos valores dados que presentan un margen de variabilidad (probabilidad de morir, de curar, de dar un resultado positivo en una prueba, etc.) sin resumirlos en un valor único, de forma que así se presentan distintos resultados según diferentes hipótesis a valorar. Aunque la probabilidad que se pone en cada uno de los nudos de azar pueda ser el mejor estimador, generalmente hay un rango de probabilidades que pueden ser utilizadas con confianza. De esta manera se pueden calcular valores umbral para estas variables a partir de los cuales una alternativa deja de ser más eficaz en favor de otra. El problema central de todos los árboles de decisión es el proceso para calcular la utilidad esperada, que suele realizarse comenzando con la utilidad asignada a los nudos terminales, y usando sus valores y probabilidad asociada, para calcular la utilidad de cada nudo previo. La utilidad esperada de un nudo de decisión se define como la utilidad esperada de la rama con utilidad esperada más alta. La alternativa de actuación será siempre aquella que, habiendo considerado todos los resultados posibles, proporcione el valor esperado mayor, entendiéndose éste como la suma del producto de la probabilidad por la utilidad de cada uno de sus posibles resultados (véase la construcción en la Figura 3.2). Una de las limitaciones principales en el análisis de las decisiones es la subjetividad necesaria para determinar las utilidades y, como hemos visto antes, para la determinación del factor de ponderación del ajuste por calidad de la expectativa de vida. Por último es necesario subrayar que, como hemos visto anteriormente, los resultados de los árboles de decisiones dependen de las probabilidades asociadas a los sucesos y de las «utilidades» empleadas en el cálculo, por lo que es imprescindible incluir un análisis de sensibilidad que contenga las estimaciones de cada probabilidad en el análisis; por ejemplo, ante la decisión de si utilizar o no un trombolítico intravenoso en un paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM), deben considerarse de forma conjunta las probabilidades para el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves y para la probabilidad de que un paciente en particular esté teniendo un IAM. Debido al

48


Figura 3.2. Cálculo de utilidades y probabilidades del caso anterior. Los números dentro de los círculos representan las utilidades esperadas en cada rama del árbol cuando éste se recorre en sentido retrógrado. (Tomado de Kassirer y Sonnenberg. En: Kelley, Medicina Interna, 1992.

gran beneficio de la trombolisis para mejorar la supervivencia en pacientes con IAM, el análisis de decisiones ha demostrado que este tratamiento debe seleccionarse cuando el IAM no sea seguro, e incluso en los pacientes de edad avanzada. En este caso no estamos considerando los costes, sino la estrategia preferida en función del resultado, pero no en función de los costes a que tal beneficio pudiera alcanzarse; para ello deberíamos realizar un análisis costeefectividad, a fin de determinar el coste por unidad de beneficio que podríamos medir por vidas salvadas, año agregado de vida, AVAC, etc.

El diagrama de Ishikawa También conocido como diagrama causa-efecto, diagrama de espina de pescado y diagrama de las 4 M (Máquina, Material, Mano de obra, Método). En la actualidad se emplean más frecuentemente dos variantes: el diagrama de las 5 M, en el que la quinta M es el Management o Medio-Entorno, y el método PEM-PEM (Personal, Entorno, Método-Planta, Equipos, Materiales) (véase la Figura 3.3). Esta técnica es útil en la gestión por procesos, por ejemplo: el efecto es un retraso en recibir la analítica, radiología, etc., por parte del facultativo que la solicita; con el diagrama podremos atribuir qué parte del retraso se produce por cada causa, así como su contribución al efecto final (retraso global).


49

Figura 3.3. El diagrama causa-efecto de Ishikawa.

Técnicas de identificación y resolución de problemas mediante consenso Introducción Siguiendo un esquema clásico sobre métodos y procedimientos de identificación de problemas y necesidades, vamos a hacer hincapié en los métodos «por búsqueda de consenso», sin olvidar que existen otros como: estudio de indicadores, encuesta, etc., y dentro de los métodos referidos veremos aquellos que utilizan como técnica la encuesta (método DELPHI), aquellos que utilizan la reflexión individual (grupo nominal), y para terminar los que utilizan la interacción (Brainstorming o tormenta de ideas). Métodos relativamente sencillos y que siguiendo claramente sus pasos y especificaciones nos permitirán llegar a alguna conclusión sobre identificación de problemas, cómo atajarlos o bien prever escenarios futuros en los que puede encontrarse nuestra organización (Servicio Clínico, Institución, etc.) y poder anticiparnos a ellas, bien resolviendo los problemas con éxito, bien paliando sus efectos negativos.

Técnica de Delphi Como ya se ha comentado en la Introducción, es una técnica grupal basada en la encuesta y tiene por objeto conocer la opinión de expertos sobre

50


problemas actuales o de futuro. Es una técnica grupal, ya que si bien los miembros del grupo no se comunican entre ellos, sí son capaces de influir sobre los otros, dado que se utilizan una serie de cuestionarios que se van realizando en función de las respuestas dadas al anterior. Esta técnica requiere la formación de dos grupos: el grupo de análisis encargado de pilotar todo el proceso y el grupo de expertos, en el que nos encontramos con dos problemas: ¿Quiénes? Deben ser expertos con mucha información en el asunto a tratar, incluso información que no esté publicada, sirviendo cualquier persona (profesional, usuario, estudioso, etc.) siempre y cuando: • Tenga un conocimiento avalado sobre el tema. • Se considere pertinente la información que nos dará sobre el mismo. • Esté suficientemente motivado, ya que tendrá que hacer un esfuerzo de reflexión y contestación de cuestionarios en un proceso que puede durar hasta tres meses. ¿Cuántos? El número debe ser el mínimo posible; no obstante, esto estará influido por el tema de la pregunta, admitiéndose que un número de treinta puede dar suficiente información y minimizar las posibles pérdidas que se produzcan durante el proceso.

Proceso 1.° El grupo de análisis debe limitar el tema de estudio y, por tanto, reducirlo a una formulación fácilmente comprensible para los miembros del grupo de expertos, por ejemplo: — A su juicio, ¿cómo afectará a la organización del Servicio de Ginecología de un Hospital General el desarrollo e innovación tecnológica en los próximos cinco años? 2.° Es absolutamente necesario cuidar aspectos como: — El envío a los expertos de una carta de presentación previa al primer cuestionario, ya que debe agradecerse a la persona su participación y motivarle explicándole la importancia del tema y la finalidad del mismo, obteniendo además su consentimiento. 3.° Rápidamente ha de enviarse el primer cuestionario. A lo largo de todo el proceso conviene mantener contactos telefónicos o por carta para evitar, en la medida de lo posible, la desmotivación y, por tanto, la posibilidad de que el especialista se desligue del proceso.


51

4.° El grupo de análisis debe recopilar los comentarios y problemas expuestos por los participantes, de forma breve y agrupada en función de aspectos que tengan una misma significación, y cada grupo de aspectos o ideas comunes deben clasificarse y ennumerarse bajo un título que globalice y que sea breve y fácilmente comprensible, como por ejemplo: A) Aspectos relacionados en cuanto a personal con arreglo a la innovación tecnológica: — Movilidad de plantillas. — Formación. — Estructura del Servicio. B) Aspectos propios de la tecnología: — Mejora o no de métodos de diagnóstico. — Impacto en los protocolos. — Modificaciones en el proceso asistencial. C) Aspectos propios del paciente: — Relacionados con problemas éticos. — Relacionados con tecnología invasiva, etc. De esta forma se elabora un segundo cuestionario, que se envía pidiendo a cada participante que aporte sus acuerdos o desacuerdos con las opiniones e ideas expresadas y además que clasifique en cada grupo los diez aspectos a su juicio más relevantes y los puntúe de uno a diez asignando un diez al más importante. 5.° Una vez recibido el segundo cuestionario, el grupo de análisis debe comprobar los resultados de la votación, reflejando para cada aspecto el número de participantes que lo han votado así como la puntuación dada por los mismos, y asimismo debe adjuntar un resumen de los comentarios hechos al citado cuestionario. En esta etapa, el grupo analizador debe ver las respuestas a la luz del objetivo que se persigue, ya que nos podríamos encontrar con aspectos importantes desde un punto de vista estrictamente especulativo pero que pueden no servirnos, puesto que no nos ayudarían en el proceso de toma de decisiones. 6.° Con la información analizada se elabora un último cuestionario donde ya aparecen los aspectos ordenados por su voto total y, por tanto, por su grado de importancia, así como un resumen de los comentarios hechos a los mismos, pidiendo a los participantes una nueva votación para definir como máximo cinco o seis ítems con la misma sistemática que en el cuestionario anterior. 7.° Con el resultado del último cuestionario se elabora un informe que se hace llegar a los participantes en el que debe constar:

52


— — — — —

Participantes. Objetivos de la técnica. Proceso de la misma. Resultados con comentarios. Informe final donde debe quedar claro el impacto previsible del análisis realizado, así como las soluciones a los problemas planteados.

Ventajas — Permite tiempo para la reflexión. — Durante todo el proceso existe anonimato entre los participantes, con lo que se evita las posibles influencias. — Permite su realización sin necesidad de desplazamientos.

Desventajas — Dificultades en la selección de participantes y al tratar de llegar a un acuerdo en cuanto a su número. — La búsqueda del consenso puede dejar al margen ideas o soluciones que pudieran ser interesantes. — Es un proceso largo y costoso, con el consiguiente riesgo de pérdida de motivación y, por tanto, de pérdida de participantes.

Técnica del grupo nominal Al igual que la técnica de Delphi trata de identificar problemas y necesidades y clasificarlas por orden de importancia, esta técnica se basa en la creencia de que la reflexión individual es buena para generar ideas, mientras que la interacción es mejor para su crítica y corrección, así que combina ambos métodos. Requiere, como el Delphi, la constitución de dos grupos: uno que lleva el proceso y que debería, en la medida de lo posible, ser externo al medio donde se está produciendo el problema para evitar interacciones indeseables, y otro constituido por expertos. En la constitución de este segundo grupo se siguen los mismos criterios que en el Delphi, pero a la pregunta de ¿cuántos?, podemos establecer que no debe ser un número mayor de 10 a 15 individuos, ya que al utilizar un procedimiento de interacción hay que realizar reuniones en las que además, por supuesto, hay que tener todo tipo de material (paneles, blocs de hojas grandes, material de escritura, etc.), aunque existe la posibilidad de, si se quiere ampliar el número de miembros, realizar varios grupos nominales trabajando separadamente diversos aspectos de un mismo tema.


53

Proceso 1 ° El grupo que pilota el proceso debe determinar claramente el objetivo de la reunión, definir el nivel de discusión y plantear la pregunta al grupo, pregunta que ha de tener las mismas características que en el Delphi, aunque debe primar en su enunciado la concreción y, si ésta no es posible, la pregunta puede descomponerse en varias a realizar al grupo. 2.° Una vez el animador ha presentado y explicado la pregunta, debe producirse un período de reflexión en silencio en que cada participante escribe sus ideas al respecto en frases breves e inteligibles. 3.° Posteriormente se pide a cada participante que exponga sus ideas por turno uno cada vez, ideas que van anotándose en un panel, no estando permitido en esta fase discutir ni analizar las mismas. 4.° Comienza en este momento el proceso interactivo, es decir, la fase de discusión conjunta de todas las ideas emitidas, valorándose si son positivas o negativas, su significado, qué aspectos presentan a favor y en contra, así como la posibilidad de agruparlas por ser materias comunes. 5.° Tras la fase de discusión viene la fase de selección y votación de las propuestas, que se realiza de forma anónima en una ficha seleccionando para cada aspecto de la pregunta realizada los 5 ó 10 ítems más relevantes dándole la puntuación máxima al más importante, tras lo que se recogen y agrupan los resultados. 6.° La técnica puede acabarse aquí, aunque si se considera necesario puede realizarse una segunda votación intentando reducir los ítems en número de cuatro o seis, tras lo que ha de redactarse el informe final, recogiendo todos los aspectos del proceso seguido, así como su valoración, y acompañándolo de un informe de las mismas características que en la técnica de Delphi.

Ventajas — En general aporta las mismas ventajas que el Delphi, ya que permite la libre expresión de ideas con la ventaja de la posterior discusión colectiva.

Desventajas — Presenta prácticamente las mismas que la técnica Delphi, pero además implica la necesidad de desplazarse. — Riesgo de conflicto en la fase de discusión por lo que sería preferible que los participantes estuvieran habituados a este tipo de técnicas.

54


Técnica del Brainstorming (Tormenta de Ideas) Como se ha explicado en la introducción, es una técnica que emplea la interacción, es conocida desde hace sesenta años y es un buen instrumento para generar ideas y estudiar las alternativas para intervenir sobre un problema. Requiere respetar estrictamente los siguientes principios para facilitar el razonamiento y la superación de las barreras en la comunicación: 1. No han de hacerse juicios de valor sobre las ideas emitidas con objeto de no bloquear la creatividad de ningún participante. 2. Debe existir la máxima libertad para la aportación de ideas. 3. Es imprescindible participar de la creencia que de la cantidad de ideas puede surgir la calidad de algunas de ellas. 4. Anotar sin exclusiones todas las ideas por descabelladas que parezcan e incluso aunque sean iguales que otras enunciadas de otra forma con anterioridad. 5. Esperar al menos un día antes de pasar a la fase de evaluación para así sedimentar lo escuchado e incluso dar tiempo para establecer conexiones que, aunque sean inconscientes, pueden aflorar en dicha fase.

Procedimiento Deben seleccionarse personas con conocimientos o experiencias en el tema de estudio, existiendo un secretario que recoge las ideas emitidas y que provee de suficiente material en forma de paneles de hojas, material de escritura, etc., a los participantes, de modo que en ningún momento se interrumpa la sesión. En la medida de lo posible el secretario de la sesión debe ejemplificar la pregunta objeto de la misma, que debe estar escrita y en forma bien visible durante toda la sesión, así como escribir exactamente lo que se dice y no hacer ningún tipo de interpretaciones; debe emitirse una sola idea por vez existiendo la expresa prohibición de crítica o comentarios a ideas emitidas por los participantes. Todas las ideas aportadas deben estar visibles durante toda la sesión para que puedan incitar a ideas nuevas. La sesión debe durar entre treinta a sesenta minutos, evaluándose las ideas en una sesión posterior en la que ya se realiza una discusión y evaluación crítica de las mismas; como ya se ha dicho, esta fase no ha de ser inmediata por las razones aportadas, y ha de tender a una reflexión grupal sobre qué ideas son positivas y pudieran ser agrupadas con otras parecidas, entresacando éstas e incluso redactándolas de nuevo. Con este procedimiento conseguiremos un grupo limitado de ideas posibles capaces de someterse a un análisis más profundo.


55

Ventajas — En comparación a los grupos en que se permite la crítica, el brainstorming obtiene una mayor calidad en los resultados al plantearse como objetivo no inhibir la creatividad. — Es una técnica simple y accesible que no requiere mucho tiempo. — Es un buen método, incluso cuando es más necesario la obtención de una idea grupal «deficiente» (sobre todo si la toman los individuos que la van a llevar a la práctica por el consenso que produce), que una individual «brillante» que pueda no ser llevada a la práctica por el rechazo de los demás.

Desventajas — Apariencia de informalidad a los ojos de los participantes. — Es difícil respetar la prohibición de crítica de las ideas emitidas en la primera fase. — Es inútil si se pretende usar como forma de manipulación de un grupo con el objeto de obtener, bajo la forma de consenso, una imposición de una solución previamente tomada.

Técnicas de planificación y control El proceso de puesta en práctica de un Proyecto pretende alcanzar unas metas fijadas previamente, utilizando para ello los recursos existentes, debiendo ayudarnos de diversas técnicas y herramientas de trabajo de supervisión durante dicho proceso para la consecución de nuestro objetivo. Una vez tomada la decisión de realizar un proyecto, decisión que debe ser tomada por la Dirección, se debe realizar la reserva del Presupuesto necesario que habrá sido determinado previamente a la autorización del citado Proyecto. Todo proyecto debe contar con un responsable del mismo, quien deberá realizar una planificación pormenorizada de las distintas actividades a realizar durante el Proyecto. El Director del Proyecto es el máximo responsable de la ejecución del mismo y responderá de sus actuaciones ante la Dirección, a la que deberá notificar cualquier incidencia que se produzca. Si un Proyecto es muy complejo se podrá autorizar la contratación de Asesores externos, quienes servirán de apoyo al Director del Proyecto. Durante la Fase Previa al inicio del Proyecto, el Director deberá realizar una descripción detallada de todas las actividades que se han de realizar, que se

56


debe acompañar de una planificación en la que se indicará el momento de su ejecución, ya que no todas las actividades se realizarán ni de forma simultánea ni sucesiva, siendo necesario establecer una concatenación y coordinación entre las diferentes actividades, máxime cuando dicha coordinación puede depender de factores externos difícilmente controlables. Simultáneamente a la descripción y encadenamiento de las diferentes actividades es preciso hacer un análisis de los recursos humanos y materiales necesarios para la realización de dichas actividades. Dichos recursos no serán necesarios sincrónicamente, sino de forma escalonada, siendo función del Director del Proyecto establecer qué recursos hacen falta y en qué momento. Un buen estudio nos hará ahorrar tiempo y dinero, de ahí la importancia que tiene la elección de un buen Director de Proyecto. Dicho proceso de coordinación de las actividades a realizar y los recursos de que disponemos es complejo y se complica aún más cuando son varios los proyectos que estamos realizando simultáneamente. Dada su complejidad, se suelen emplear en ella, como apoyo, técnicas de Planificación específicas, siendo actualmente habitual la utilización del apoyo informático. Existen técnicas diversas: gráficas, matemáticas, etc. Dentro de las técnicas gráficas destacan las conocidas como Esquema DAFO, Gráficos Gantt y los grafos PERT. Los grafos Gantt y los PERT son métodos que se caracterizan por plasmar el Proyecto en un marco de tiempo concreto, utilizando gráficos donde se refleja el elemento tiempo del Proyecto de trabajo. Por su parte el esquema DAFO es una descripción de fuerzas y debilidades en un entorno competitivo.

Gráfico de Gantt Técnica de planificación y control que fue diseñada por Henry Gantt, ingeniero norteamericano (1861-1919), discípulo de Frederick Taylor, de cuya obra fue continuador. Se le debe la concepción de numerosos grafos para la planificación de empresas, así como diversos métodos de organización industrial. El gráfico de Gantt es, en esencia, un gráfico de barras horizontales cuya base es la unidad tiempo. En dicho gráfico se recogen en las filas las actividades a realizar y en las columnas la unidad tiempo que estamos empleando (días, semanas, meses). Como exponíamos anteriormente, en el proceso de planificación de un Proyecto se deben considerar dos elementos, que son las actividades a realizar por un lado y los recursos de que disponemos por otro, por lo que cuando utilicemos los gráficos de Gantt como ayuda para la planificación, habremos de utilizar dos Gantt diferentes: un Gantt de actividades por cada uno de los


57

proyectos que estemos realizando y un Gantt de recursos global que considerará todos los recursos de la empresa (Hospital) y su utilización en los diferentes proyectos, siendo esto así porque en un momento determinado en un Hospital podremos estar realizando varios proyectos a la vez, debiendo reflejarse las diferentes actividades de los distintos proyectos que podremos simultanear. Dado que los recursos de que disponemos son limitados, se hace necesario realizar un estudio minucioso a fin de distribuir nuestros recursos entre los diferentes proyectos que podemos estar realizando de forma simultánea, con una doble finalidad: — Por un lado, conseguir una utilización óptima de los recursos, evitando que existan recursos ociosos. — Por otro lado, conseguir una armonía entre los diferentes proyectos, de forma que éstos se ejecuten de forma simultánea en el menor periodo de tiempo posible. Es evidente por todo lo anteriormente expuesto que este proceso de coordinación de los diferentes proyectos ha de ser totalmente dinámico, pues se debe dar respuesta a los diferentes problemas que puedan surgir durante un proyecto, debiendo tener en cuenta que éstas no sólo afectarán a ese proyecto, sino que podrán afectar a otros que estemos realizando simultáneamente, pues los recursos que usamos son limitados y los hemos de distribuir. Siendo la unidad tiempo el elemento que coordina los recursos y su utilización en los diferentes proyectos, cada vez se hace más frecuente el apoyo informático, como forma de mantener actualizada nuestra planificación, de tal forma que la variación de un Gantt provocará una variación en cadena de los otros Gantt. Un ejemplo práctico de Gantt de actividades lo puede encontrar el lector en el ejemplo 1.° de la cuarta parte de este manual.

Proyecto n.° 1: Gantt de actividades

58


Proyecto n.° 2: Gantt de actividades

El gráfico PERT El Program Evaluation & Review Technique (PERT) es un método de planificación encaminado a llevar a cabo proyectos, descomponiéndolos en actividades acotables y estableciendo una red de interrelaciones entre ellas. El PERT fue concebido inicialmente para la construcción de los cohetes Polaris por parte de la Marina de los EE UU en 1948. Es una técnica de planificación más completa que los gráficos Gantt, ya que es preciso: — Determinar todas las actividades de que consta el Proyecto. — Relacionar las distintas actividades entre sí. — Especificar el periodo de tiempo previsto para la realización de cada actividad.


59

Así pues, el gráfico PERT se compone de tres elementos: 1. Sucesos: indican el inicio o término de una actividad, se representan por círculos y su duración es un instante. 2. Actividades: es el periodo de tiempo que ha de transcurrir para pasar un suceso final, se representan por flechas que unen dos círculos su duración es variable, debiendo especificarse. 3. Actividades ficticias: se usan cuando para pasar de un suceso a otro no se necesita realizar ninguna tarea, se representan por flechas de puntos y su duración es nula. El gráfico PERT se diferencia del grafo Gantt en que en el PERT es preciso identificar la relación que existe entre las distintas actividades o tareas de que consta un Proyecto, siendo necesario establecer la secuencia correcta de las distintas actividades a realizar. Al especificar las diferentes actividades o tareas a realizar así como la relación que existe entre las mismas, nos obligamos a revisar todo el plan de trabajo, con lo que los imprevistos deben ser mínimos, y a asegurarnos de que la duración real del Proyecto se acerque lo máximo posible a la duración prevista inicialmente.

El camino crítico En el gráfico se debe expresar el tiempo necesario para realizar cada actividad, ya que, como indicábamos al principio, el tiempo es fundamental en el proceso de planificación.

60


Las actividades de un proyecto no siempre se realizan de forma secuencial, sino que algunas de ellas se pueden realizar conjuntamente con otras, de tal forma que la duración total del Proyecto no será la suma total de los tiempos de cada una de las actividades. Para llegar del suceso inicial de un grato al suceso final se pueden recorrer varios caminos, teniendo los mismos diferente tamaño y, dado que es necesario realizar todas las actividades para completar el Proyecto, la duración Total del mismo vendrá determinada por el camino más largo que exista entre los sucesos inicial y final que pasa a llamarse camino crítico, el cual divide las actividades en: — Actividades principales o críticas, que no pueden ser realizadas simultáneamente; determinan la duración total del Proyecto y, por tanto, su control es fundamental, ya que el retraso en una de ellas produce un retraso global del proyecto. — Actividades secundarias o no críticas, que se pueden realizar simultáneamente con las actividades principales; su alargamiento no determinará un retraso del Proyecto. En el ejemplo empleado el camino crítico entre los sucesos inicial (A) y final (J) vendría determinado por las actividades AD, DE, EG, GI, IJ, con una duración total de 18 unidades de tiempo (días, semanas, meses), siendo dichas actividades las críticas o fundamentales en la determinación de la duración total del proyecto. En la actualidad, las técnicas del PERT se aplican a todos los campos productivos y revisten especial importancia en los sectores en los que la concatenación y coordinación entre diferentes aspectos parciales de un proyecto o proceso depende en parte de factores difícilmente controlables, o bien cuando el conjunto de ellos es de especial complejidad y admite organigramas temporales distintos (por ejemplo, en la construcción).

Análisis DAFO Técnica gráfica que consiste en una matriz de doble entrada que se utiliza con mucha frecuencia como método de análisis, en el cual, partiendo de un doble estudio inicial tanto del Entorno como de la propia Empresa, sirve de orientación sobre la estrategia que debemos adoptar en un entorno competitivo y, por tanto, nos servirá de ayuda a la hora de decidir si se realiza o no un Proyecto. Es preciso realizar un análisis del Entorno detectando cuáles son las Amenazas y las Oportunidades que existen, a fin de poder anticiparse o reaccionar a las primeras y aprovechar las segundas.


61

Es preciso, asimismo, realizar un Diagnóstico interno de nuestra Empresa (Hospital) detectando cuáles son nuestros Puntos fuertes y cuáles nuestros Puntos débiles o aspectos a mejorar. AMENAZA: Es toda fuerza del Entorno que impide la implantación de una Estrategia o reduce su efectividad. OPORTUNIDAD: Es todo aquello que pueda suponer una ventaja competitiva para la Empresa. PUNTOS FUERTES: Son aspectos de la Empresa que determinan una ventaja competitiva sobre la competencia. PUNTOS DÉBILES: Son todos aquellos aspectos que constituyen una amenaza o riesgo para nuestra organización, siendo por tanto aspectos a mejorar.

Amenazas

Oportunidades

Puntos fuertes

Estrategias defensivas

Estrategias ofensivas

Puntos Débiles

Estrategias de Supervivencia

Estrategias de Reorientación

ENTORNO EMPRESA

Matriz DAFO

Cómo organizar reuniones eficaces Las reuniones son el ámbito de actuación de los grupos de trabajo. Es una de las actividades que mayor tiempo directivo consume. Por tanto, de cómo las organicemos o cómo participemos en las mismas dependerá en buena parte nuestra eficacia como directivos, como Jefes clínicos, e incluso la eficacia de nuestro equipo de trabajo. No debemos olvidar que hay un gran número de

62


personas que dudan de la eficacia de las reuniones, y suele ser porque han asistido a muchas que han sido una pérdida de tiempo. Para evitar esto debemos planificarlas y organizarías correctamente. Es una herramienta básica del trabajo directivo, sobre todo de aquellos que trabajamos con grupos humanos, como es el caso de los hospitales. En toda reunión debemos que tener presentes los principios de la comunicación eficaz en grupo, como marco de referencia: — El director de la reunión debe estar comprometido con la idea de que la comunicación resulta esencial para el logro de los objetivos. — Debe haber siempre coherencia entre lo que se dice y lo que se hace. — El compromiso comunicativo debe ser en los dos sentidos, una reunión no puede plantearse si no estamos abiertos a escuchar a los participantes. — La comunicación cara a cara es muy valorada. — Las malas noticias deben comunicarse, una mala noticia «tapada» será fuente de rumores negativos y podrá generar un conflicto (real o latente) de consecuencias mucho más graves que el conocimiento de la noticia. — Debemos comunicarnos a tiempo, de forma continua, y decir no sólo lo que está pasando, sino el porqué y cómo están sucediendo las cosas. — El objetivo final de comunicar es compartir, es decir, ver las cosas desde un punto de vista común. Presentaremos dos aspectos fundamentales de toda reunión: cómo se organiza y los puntos clave para la participación activa en la misma.

Organización de reuniones El convocante es el principal responsable del desarrollo de una reunión, pero no el único. Los participantes pueden hacer mucho por la calidad y la eficacia de una reunión. Lo primero que tenemos que preguntarnos es qué es lo que queremos conseguir con la reunión. Esto nos ayudará para establecer la estrategia apropiada para lograrlo. Ahora vamos a analizar cómo se debe planificar la organización de una reunión. Para esto lo mejor es definir las cosas que tenemos que hacer antes, durante y después de la reunión.

Antes de la reunión — ¿A quiénes vamos a convocar? ¿En calidad de qué? — Cómo vamos a hacer la convocatoria. — Información previa que vamos a entregar para preparar la reunión.


63

— Día, hora y lugar más adecuado para celebrar la reunión. — Comprobar que la sala dispone de todo lo necesario para que se desarrolle la reunión. — En esta fase no debemos olvidar los aspectos formales: hacer las citaciones con la suficiente antelación, entrega de documentación, etc.

Durante la reunión — — — —

Preparar concienzudamente el inicio y los objetivos. Definir las normas de desarrollo. Si hace falta tomar notas, que haya un secretario experto. Definir el mecanismo de la toma de decisiones; si han de ser tomadas, es conveniente que los asistentes lo conozcan con antelación. — Conviene resumir las conclusiones. — Si en la reunión vamos a tomar decisiones debemos garantizar que se cumplen los requisitos básicos del análisis de problemas y toma de decisiones, esto es: definir el problema, que se expongan con claridad los hechos, que se analicen las causas, que se estudien las soluciones y sus alternativas y, finalmente, se tomen las decisiones.

Después de la reunión — ¿Enviamos las conclusiones por escrito a los participantes? — ¿Pedimos que saquen conclusiones los asistentes para la siguiente reunión? — ¿Damos apoyo al trabajo asignado a los participantes para la siguiente reunión? De no ser así, y caso de haber una próxima reunión, es útil solicitar por escrito los trabajos a los participantes de la siguiente reunión, para hacerlos llegar como material preparatorio de la siguiente. — ¿Aprovechamos para comentar algún aspecto nuevo? — ¿Citamos la siguiente reunión?

Participación activa en las reuniones Los puntos clave para una participación activa en las reuniones los podemos resumir en: Prepare la reunión: Para ello debemos conocer con anterioridad el objetivo básico de la misma y los temas a tratar, así como tener una lista de los asistentes. Solicite y exija esta información y, en función de ella, reflexione sobre cuál puede ser su aportación personal más enriquecedora.

64


— Sea puntual: Tanto en el inicio si Ud. es el convocante, como en la llegada si Ud. es uno de los convocados. — Evite las interrupciones, o no las permita: Si lleva uno de esos teléfonos personales, desconéctelo. — No deje de intervenir y deje clara su postura: Las intervenciones deben ser breves y claras. Es conveniente reflexionar la intervención antes de hacerla, puede ser de gran ayuda hacerse un esquema. — No adopte comportamientos contra la buena marcha de la reunión: Hablar en voz baja con el compañero, hablar a la vez que otros, entablar discusiones muy acaloradas, no seguir las indicaciones del moderador, etc. — Obligúese a tomar notas: Le ayudarán a escuchar y a entender lo que se dice en la reunión. — No salga de la reunión: Salvo razones de fuerza mayor.

Tipos de reuniones Por último, hemos de resaltar que existen muchos tipos de reuniones, y habremos de utilizar una u otra fórmula en función del objetivo de la reunión: — — — —

Reunión convencional. Reunión de información descendente. Reunión para recoger información ascendente. Reunión protagonizada por un grupo para: Dinámica de grupo, Análisis de la dinámica institucional, Sesiones de análisis de grupo. — Reunión centrada en un problema. — Reunión de grandes grupos. Con los avances de las tecnologías de la información y las comunicaciones están apareciendo nuevas formas de reunión, que con el tiempo acabarán utilizándose en nuestro medio, como son las reuniones telefónicas, las vídeoconferencias, las vídeo-transmisiones, etc.

La utilización del tiempo «He perdido el tiempo, y ahora el tiempo me pierde» (W. Shakespeare, Ricardo II). El tiempo es el bien escaso por excelencia y debemos aprender a utilizarlo de la manera más eficaz para conseguir los objetivos. Todos perdemos tiempo y tendemos a culpar a otros de nuestra falta de tiempo. La verdad es que esto sólo es parte de la verdad, porque hay una serie de hábitos personales


65

y razones internas de la mala utilización que hacemos del tiempo que están muy ligadas a nuestra falta de organización. A continuación relacionamos las causas más frecuentes de pérdida de tiempo.

Causadas por los demás 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Retrasos y poco rendimiento en las comunicaciones. Falta de preparación de los asistentes a las reuniones. Interrupciones inesperadas. Llamadas telefónicas. Errores cometidos por las personas que dependen de nosotros. Burocracia. Incompetencia de otros.

Causadas por nosotros mismos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Falta de puntualidad y control horario. Falta de organización del propio trabajo. Retrasos debidos a nuestra inseguridad. Toma de decisiones precipitada. Falta de prioridad en la resolución de los asuntos. Optimismo en la apreciación de la capacidad propia. Falta de delegación en los colaboradores.

Antes de nada tenemos que interiorizar que la correcta utilización de nuestro, tiempo no está relacionada con la cantidad de tiempo disponible, sino con la calidad del mismo, entendida como la adecuación entre el tiempo utilizado con la consecución de nuestros objetivos. Si tenemos problemas con el tiempo hasta el punto de que el tiempo de trabajo se interpone en nuestra vida familiar, y sentimos estrés, lo primero que deberíamos hacer es averiguar a qué dedicamos nuestro tiempo. No debemos olvidar que una cosa es lo que debemos hacer, otra lo que creemos que hacemos y otra lo que realmente estamos haciendo; pues bien, lo ideal es que lo que realmente hacemos se corresponda con lo que debemos hacer. Si queremos averiguar qué estamos realmente haciendo y cómo se adecua a nuestros objetivos, lo mejor es apuntar en la agenda cada actividad que hacemos y el tiempo que le dedicamos, y valorar diariamente la adecuación de las actividades a la consecución de los objetivos según una escala de utilidad (muy satisfactoria, dudosa, muy dudosa o nula). Si lo hacemos durante dos semanas, en este tiempo podremos adquirir una idea muy veraz de qué actividades son las menos productivas y que, por tanto, deberíamos evitar.

66

MANUAL DE GESTIÓN RARA JEFES DE SERVICIOS CLÍNICOS

En el análisis del tiempo encontraremos una serie de factores que provocan pérdidas de tiempo: son los llamados ladrones de tiempo. Por ladrón de tiempo entendemos toda actividad, acción o persona que nos lleva mucho más tiempo del que hubiéramos deseado en vista del resultado obtenido. Hay dos grandes clases de ladrones de tiempo: — Ladrones mayores: Tienen que ver con la correcta asignación que nosotros hacemos de nuestro tiempo, y están causados por la errónea concepción que tenemos de nuestro trabajo; por ejemplo, el Jefe de Servicio que dedica la mayor parte de su tiempo a la actividad asistencial, en detrimento de las labores de dirección. Obviamente cada Jefatura de Servicio, en función de las características del mismo, precisará más o menos tiempo dedicado a asistencia o a dirección. — Ladrones menores: Dependen básicamente de factores externos o de requerimientos del puesto de trabajo, que generan interrupciones o los puntos muertos en el trabajo. Estos factores los podemos dominar mediante técnicas como saber escuchar, delegar, mantener en orden nuestros archivos, etc. Los más comunes son: — Visitas inoportunas: Hay que evitarlas y, si no podemos, debemos hacerlas lo más cortas posibles. — El teléfono: Es el ladrón menor por excelencia. Deberíamos evitar alargar innecesariamente las conversaciones telefónicas. Cuando sea usted quien llame, prepare previamente la llamada. — Reuniones previstas. — Reuniones imprevistas: Ya hemos hablado de la organización de reuniones eficaces en otra parte. — Lo urgente frente a lo importante: Las cosas importantes son aquellas que tienen un efecto clave sobre nuestros objetivos y suelen tener alcance a medio o largo plazo. Si no atendemos a ellas, determinarán la secuencia de sucesos urgentes en el futuro. Las tareas urgentes son aquellas que deben realizarse de forma inmediata. Muchas tareas urgentes pueden delegarse en otras personas, pero es bastante habitual que estemos de «apagafuegos», atendiendo siempre a situaciones puntuales. Para evitar esto nos puede servir la matriz de urgencia-importancia, que clasifica las situaciones en: 1. Urgentes e importantes: Se trata de una crisis. 2. Urgentes no importantes: Son situaciones que debemos delegar en otra persona. 3. Importantes y no urgentes: Son el área de actividad propia de los directivos; debemos realizarlas, sin delegar, teniendo en cuenta que de no hacerlo es posible que acaben en situaciones de crisis. 4. No importantes y no urgentes: Son las denominadas minucias.


67

Consejos prácticos para utilizar mejor el tiempo La organización de nuestro tiempo es una actividad que todo directivo debe interiorizar. Para esto lo mejor es: — Planificar la jornada de trabajo: El mejor momento es la primera hora de la mañana o la última hora del día anterior. — Nuestras actividades debemos planificarlas en función de nuestros objetivos: para esto lo mejor es programar las cosas importantes y dedicar una parte del tiempo a asuntos del día a día. — Debemos evitar las interrupciones durante el tiempo que estamos con temas importantes. — No debemos asignar tiempo excesivo a las actividades, ya que acabaríamos siendo ineficientes. — Ante los imprevistos debemos ser flexibles. — Debemos evitar sobrecargar la agenda. — Cuando tengamos asuntos similares debemos agruparlos y resolverlos conjuntamente. Estos consejos los podemos poner en marcha de forma práctica de la siguiente manera: — Ante la agenda: Dejando huecos libres, a ser posible un día semanal sin reuniones para atender eventualidades, planificar, etc. — Organizamos por semanas: Los lunes debemos ver la agenda y analizar el tiempo asignado a los proyectos importantes. — Día a día vemos los planes diarios, lo que ha entrado nuevo, lo pendiente del día anterior, y con todo ello hacemos una valoración de la situación y fijamos definitivamente: reuniones del día, gestiones personales a realizar, llamadas que tenemos que hacer y los trabajos por orden de prioridad.

Cómo hablar en público Un Jefe clínico necesita hablar bien en público. Es importante para dirigirse a los demás, para presentar los resultados de su actividad, para dirigir un equipo de trabajo, etc. No debe olvidarse que gran parte del éxito que tengamos depende de nuestra manera de plantear y presentar nuestros proyectos o nuestros trabajos. No cabe ninguna duda de que el buen orador se hace y, por tanto, debe adquirir una técnica. En este capítulo vamos a dar algunas claves de cómo se debe actuar para hablar bien en público. Para ello se debe:

68


— Vencer el nerviosismo. — Prepararse a conciencia. — Expresarse bien. 1.º Vencer el nerviosismo. Tenga presente que todo el mundo se siente nervioso antes de hablar en público y esto, siempre que no nos bloquee, es bueno: quiere decir que estamos con un predominio del sistema simpático, natural en estas situaciones de alerta. Si le sirve de algo, recuerde que la calidad de las exposiciones orales no suele ser muy alta. Para ello puede servirle recordar el último congreso al que asistió. Por ello está autorizado a pensar que Ud. puede hacerlo mejor que otros. Ahora bien, para vencer el nerviosismo no hay nada mejor que conocer el tema, practicar, conocer la audiencia, conocer el objetivo, prepararnos y ensayar. 2.º Prepararse a conciencia. Se basa en dos puntos: desde el momento que acepte hacer una presentación en público, comience a pensar en su aportación y resérvese mucho tiempo para prepararla. Las fases de la preparación son: a) No acepte dar una conferencia a menos que sepa que tiene algo que decir. b) Recoja toda la información que pueda sobre el tema. c) Defina el mensaje que quiere dar en función del objetivo (convencer, informar, interesar, etc.) e intente que las ideas principales estén presentes con suficiente claridad. Una vez comprobado esto seleccione la información que soporte sus argumentos. ¡Ojo!, si queremos decir todo lo que sabemos pocas personas serán capaces de seguirnos y habremos fracasado. d) Una vez que tenemos claro lo que queremos decir, debemos estructurar la presentación. El método clásico de las presentaciones consiste en «decir lo que vamos a contar, contarlo y contar lo que se ha dicho». No debe olvidar nunca que los principales momentos de una presentación son el principio y el final. Al principio debemos captar la atención y ganarnos el interés del auditorio. No piense que quienes están presentes en su charla o conferencia están muy interesados en lo que va a decir, habitualmente si comienza mal y no se gana su atención los asistentes seguirán en la sala, pero pensarán en otros temas y su presentación habrá sido inútil. Para ganarse la atención lo mejor es iniciar la presentación remarcando por qué es importante para los asistentes lo que Ud. va a decir, remarcar que éste es el propósito de su exposición y pasar a presentar la idea principal y su desarrollo.


69

Las fases de una exposición en público son: Presentación: Ya hemos comentado lo que debe hacer. No se olvide de agradecer la deferencia que han tenido con Ud. al invitarle. Evite avanzar cosas negativas, por ejemplo pedir perdón por adelantado, etc. Desarrollo del tema: Debe seguir una secuencia lógica para quien le escucha y cada vez que termine un apartado debe hacer un pequeño resumen de lo que ha dicho y situarlo en el contexto global. De esta forma va haciendo más comprensible su exposición, y refuerza la comunicación de las ideas clave. No olvide que la argumentación del tema debe seguir una continuidad lógica. Conclusión: Deberá hacer un breve resumen de las ideas clave y de la senda de su argumentación. Este es un momento de máxima atención y debe concluir manteniendo el interés. Es recomendable que escriba y memorice el principio y el final de su conferencia. El argumento central puede manejarlo en notas; si utiliza ordenador para la realización de sus presentaciones los programas comercializados, por ejemplo el Power Point, llevan la opción de notas, que es muy útil para el estudio y apoyo a la realización de presentaciones. e) Los medios audiovisuales refuerzan la presentación (diapositivas, transparencias, etc.), pero no debemos abusar de ellos, ni hacerlos muy farragosos (transparencias con mucho texto, etc.), ya que acabarán aburriendo, distrayendo o, lo que es peor, confundiendo a la audiencia. Una vez tenga articulada la conferencia y preparado el apoyo visual, debe ensayar y anotar el tiempo que le lleva. Si puede, es bueno que le escuche alguien y le haga sugerencias. Por último, y como una fase más de la presentación, debe familiarizarse con la sala y con el público que va a escucharle. Debe probar todos los medios audiovisuales y comprobar que las diapositivas, transparencias, etc. están ordenadas correctamente. De lo contrario puede verse en una situación francamente embarazosa en la tarima de oradores, de las que todos hemos presenciado alguna vez. 3.º Expresarse correctamente: Si se ha preparado correctamente es muy difícil que fracase en su presentación. Para mejorar los resultados debe cuidar la forma de expresión, tanto verbal como no verbal, durante la misma. Para ello le ayudará tener presente: — Que su voz se oiga con claridad en toda la sala. — Detenerse en los puntos importantes. — Hablar al auditorio como si se tratara de una sola persona. Intente contar lo que dice, no leer ni recordar.

70


— Si tiene gracia alguna anécdota que se oportuna, cuéntela. Si no tiene gracia personal contándolas, no intente ser gracioso, sea Ud. mismo. — Esté pendiente de las reacciones del auditorio a sus palabras y sea sensible. — Cuide su postura, no esté desgarbado. — No se meta las manos en los bolsillos mientras habla en público. Utilice las manos para acompañar su expresión y reforzar sus argumentos. Las manos tienen una gran fuerza comunicativa, no lo olvide. — Y, sobre todo, sea sincero y crea en lo que dice: ésta es la mejor de las técnicas para comunicar.

Bibliografía recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

GOLDMAN, L. Aspectos cuantitativos del razonamiento clínico. En Harrison Infernal Medicine, New York. McGraw Hill, 1995. KASSIRER, J. R, y SONNENBERG, F. A. Análisis de la decisión médica. W. N. Kelley. Medicina Interna, Buenos Aires. Panamericana, 1992. BERMEJO, B., y ROVIRA, J. Análisis de decisión médica. Todo Hospital, n.° 114, marzo, 1995. Sox, H. C; BLATT, M. A.: HIGGINS, M. C, y MARTON, K. L. Medical decisión making. London. Butterworth Publisher, 1988: 291-316. PETERS, J. El proceso de planificación estratégica para hospitales. Barcelona. Editorial Masson y SG. Editores, 1992. PINEAULT, R., y DAVELUY, C. La planificación sanitaria. Barcelona. Editorial Masson y SG. Editores, 1987. BERNILLON, A., y CERUTTI, O. Implantar y gestionar la calidad total. Barcelona. Editorial Gestió 2000, 1989. ARMSTRONG, M. Cómo aumentar la eficacia del directivo. Bilbao. Deusto (115-120), 1986. BUENO CAMPOS, E. Dirección estratégica de la empresa. Madrid. Ed. Pirámide. Cox, G. Solucione ese problema. Bilbao. Ed. Deusto S. A. ORTEGA MARTÍNEZ, E. El nuevo diccionario de marketing. Madrid. Ed. ESIC,1990. PEREÑA BRAND, J. Dirección y gestión de proyectos. Madrid. Ed. Díaz de Santos, 1996. SANTESMASES MESTRE, M. Marketing, Conceptos y estrategias. Madrid. Ed. Pirámide, 1999. BERNARD DERNORY. Cómo dirigir y comunicar las reuniones de trabajo. Bilbao. Ediciones Deusto, 1988. M.a ACOSTA, J. El tiempo y el éxito. Tomos 1 y 2. Madrid. Ediciones ESIC, 1992. SELLY GAMAT. Organice su tiempo. Barcelona. Ediciones Gestió 2.000, 1991.

4 Internet y Medicina. Presente y Futuro Luis G. Par eras

El impacto de Internet en la medicina Cuando un profesional de la sanidad quiere saber si un tema es importante para su profesión, lo primero que hace es acudir al MEDLINE y ver cual es el impacto que el tema tiene sobre las publicaciones médicas, es decir, cuánto se ha publicado sobre el mismo. Lo cierto es que la evolución del número de citas relacionadas con INTERNET y medicina en los últimos años no puede ser más gráfica: de escasísimas citas a principios de los noventa hemos pasado a más de mil citas en el último año, y la progresión exponencial parece no haber tocado techo aún. Parece que, efectivamente, el uso de INTERNET en medicina es algo que despierta mucho interés. Y es que son muchos los médicos que lo están utilizando en la actualidad, y muchos más los que van a conectarse en los próximos años. Las ventajas del empleo de INTERNET para los profesionales de la sanidad son tan importantes

72


que en muy pocos años la diferencia de potencial de los profesionales que utilicen las ventajas que la red ofrece y los que no las utilicen será demasiado grande como para permitirse el lujo de prescindir de su uso. Evidentemente, no sólo el número de citas de publicaciones médicas relacionadas con INTERNET y medicina está experimentando un auge importante. También el crecimiento del número de recursos en la red relacionados con el entorno sanitario demuestran el interés que esta profesión siente por la red. Los profesionales de la medicina son profesionales con unas necesidades de comunicación y de información fuera de lo común. Es por ello que la sanidad se ha erigido en uno de los líderes sociales en número de recursos en INTERNET. Pocas profesiones han contribuido de forma tan importante al crecimiento de los recursos web. Hospitales y universidades, asociaciones médicas, colegios profesionales, fundaciones, agencias gubernamentales, médicos, investigadores... son muchas las instituciones y personas que han desarrollado recursos de gran interés para todos nosotros de forma desinteresada y que ahora podemos aprovechar gracias al potente acceso a la información que INTERNET nos proporciona.

Aplicaciones de Internet en la medicina El profesional de la sanidad puede utilizar INTERNET fundamentalmente para tres actividades de gran importancia: 1. La comunicación con otros profesionales o pacientes mediante los sistemas de correo electrónico, telefonía en INTERNET, videoconferencia y trabajo en equipo. 2. El acceso a todo tipo de información médica, ya sean revistas biomédicas, sistemas MEDLINE, atlas, bases de datos e imágenes, libros, documentos multimedia, hospitales y universidades de todo el mundo, etc., convirtiendo a INTERNET en la mayor y más eficaz fuente de información de la historia. 3. La potenciación de la colaboración profesional, tal vez el tema de mayor importancia, que supone no un salto cuantitativo como los dos puntos anteriores, sino un salto cualitativo, posibilitando un nivel de colaboración antes imposible, facilitando la consulta de casos clínicos, la realización de protocolos de investigación en colaboración con hospitales y profesionales de todo el mundo, las sesiones clínicas a distancia y un largo etcétera de aplicaciones potenciales. Muchas de las ventajas que nos proporciona INTERNET en la práctica de nuestra profesión son de tipo cuantitativo, es decir, mejor comunicación, mejor acceso a la información, mejor formación continuada, etc. Pero tal vez los cambios más relevantes sean aquellos que suponen un cambio cualitativo,

INTERNET Y MEDICINA. PRESENTE Y FUTURO

73

cosas que no hacemos mejor gracias a INTERNET, sino que antes no podíamos hacer. Nos referimos a la consulta de casos clínicos en foros de discusión internacionales, que a menudo proporcionan las claves para el tratamiento de muchos casos (existe incluso bibliografía al respecto); o a la posibilidad de realizar protocolos de investigación a través de la propia red, de un modo interactivo y con unas ventajas difícilmente igualables por ningún otro sistema convencional; o a la posibilidad de mantener sesiones clínicas multicéntricas, con la participación de profesionales, independientemente del lugar donde se encuentren; y tantas otras posibilidades de enorme utilidad para la sanidad.

Comunicación INTERNET ha sido desde su nacimiento una extraordinaria herramienta de comunicación, inicialmente a través de los rudimentarios sistemas de correo electrónico y más recientemente a través de los modernos sistemas de videoconferencia y trabajo en equipo. Los profesionales de la sanidad pueden beneficiarse enormemente de las capacidades para la comunicación que la red proporciona. Las herramientas que INTERNET utiliza para la comunicación de sus usuarios son básicamente:

1. El correo electrónico, un sistema cómodo y fácil para enviar información a cualquier lugar del mundo de forma prácticamente instantánea y a un coste muy reducido. 2. Los sistemas de telefonía en la red, inicialmente orientados hacia la comunicación entre ordenadores, pero hoy en día capaces incluso de efectuar llamadas directas desde INTERNET a teléfonos de sobremesa. 3. La videoconferencia, una de las aplicaciones estrella de la red, que permite mantener un contacto cara a cara con cualquier otro profesional o paciente. 4. Los sistemas de trabajo en equipo, que permiten abrir programas, compartir información o trabajar al unísono sobre documentos o imágenes desde diferentes lugares. 5. Los newsgroups o foros de debate, un particular sistema de comunicación de gran impacto, donde podemos compartir y discutir información con cientos de profesionales de todo el mundo.

Correo electrónico Las posibilidades que ofrece el uso de correo electrónico en medicina son enormes. Para los profesionales de la sanidad, la comunicación es vital,

74


dado que la tendencia a la superespecialización de nuestra actividad hace que cada vez sea más necesaria la cooperación con otros compañeros, a veces de fuera de nuestro propio medio. La rapidez e interactividad de la comunicación es importante, pero aún lo es más la posibilidad de enviar documentos multimedia. Para los médicos la imagen es vital. Mediante el correo electrónico ya no es necesario enviar las pruebas de imagen de cada paciente en su soporte original: podemos digitalizarlas y enviar una copia de las mismas a través de correo electrónico. Y no sólo las imágenes, por ejemplo, de una resonancia magnética, sino también el vídeo de una angiografía o el sonido de una auscultación cardiaca, todo ello antes muy difícil utilizando los sistemas de comunicación convencionales. Mediante correo electrónico podemos ahora consultar casos clínicos, enviar trabajos para su publicación, conducir ensayos clínicos, recibir información de centros de formación continuada o simplemente no perder el contacto con otros colegas que pueden aportarnos una visión interesante de nuestra profesión, entre otras muchas cosas.

Videoconferencias y trabajo en equipo Pocas actividades de INTERNET ofrecen un atractivo tan importante para los profesionales de la sanidad como la posibilidad de mantener videoconferencias con otros colegas alrededor del mundo. Los actuales programas de videoconferencia ofrecen además la posibilidad de trabajar en equipo con nuestros interlocutores, posibilitando por ejemplo el trabajo en tiempo real sobre un mismo documento de texto, o el efectuar anotaciones sobre una pizarra electrónica en la que hemos abierto una imagen radiológica. Existen numerosos programas de videoconferencia sobre protocolos de INTERNET, entre los que podríamos destacar CU-See Me, INTERNET Phone o Microsoft NetMeeting. Especial mención merecen las herramientas que se ofrecen simultáneamente con cualquiera de estos programas de videoconferencia, y que a la postre suponen un valor añadido extraordinario para los profesionales de la sanidad. Nos referimos a las opciones de chat, pizarra virtual y trabajo compartido en cualquier programa de entorno Windows. Estas herramientas permiten, entre otras opciones: 1. Compartir imágenes relativas, por ejemplo, a un caso clínico. 2. Mandar un fichero con la historia clínica de un paciente. 3. Abrir el texto de, por ejemplo, una comunicación a un congreso en un programa de tratamiento de texto, para trabajar simultáneamente sobre el mismo con un compañero.


75

Estas aplicaciones, realizables desde el propio NetMeeting, se han denominado herramientas de trabajo en equipo, y son sin duda herramientas de gran utilidad para aplicaciones clínicas.

Newsgroups Los Newsgroups son foros de discusión temáticos a los que acuden cientos de profesionales de la sanidad. Son el equivalente a un congreso mundial, con intervenciones, debates, discusiones... pero celebrado diariamente. Existen Newsgroups de temas muy genéricos, como medicina para médicos de atención primaria, o de temas muy concretos, como por ejemplo los traumatismos de cráneo. Los usuarios de un newsgroup pueden acudir a leer los mensajes que el resto de usuarios ha dejado en el mismo, mandar un mensaje propio o contestar los que ya se han publicado. Mediante esta herramienta nuestros comentarios van a ser leidos por cientos de profesionales interesados en el mismo tema que nosotros, con las evidentes ventajas que eso comporta para ampliar nuestro círculo de colegas, comentar algún caso clínico que nos preocupe o discutir aquellas dudas o proyectos de investigación que podamos tener en nuestra especialidad. Es sin duda muy gratificante, por ejemplo, colocar un caso clínico y recibir al día siguiente docenas de respuestas por parte de colegas de todo el mundo que inician un debate de réplica y contraréplica con nosotros, aportándonos probablemente nuevas ideas de gran utilidad.

Acceso a información biomédica Los profesionales de la sanidad pueden beneficiarse enormemente de su acceso a INTERNET gracias a la gran cantidad de información médica que el WWW almacena. Hoy es posible acceder a MEDLINE, consultar revistas biomédicas de gran prestigio, acceder a fuentes de información de otros hospitales y universidades de todo el mundo o consultar libros de texto, todo ello desde nuestro propio ordenador, con una gran facilidad de uso. Podemos acceder a programas de formación continuada, permanecer al día con los protocolos clínicos más actuales y obtener imágenes para nuestras charlas o presentaciones, ampliando enormemente las fuentes de información tradicionales de que disponemos.

Colaboración Hemos analizado ya dos puntos de gran importancia para los profesionales de la sanidad en INTERNET: la comunicación y el acceso a la información. Pese a

76


su gran importancia, representan únicamente un cambio cuantitativo en nuestra práctica profesional diaria, es decir, mejor comunicación, y mejor acceso a la información, que de todos modos podríamos conseguir con otros métodos. Este tercer punto, el que hace referencia al aumento de la colaboración entre profesionales, es tal vez el más importante para la medicina y supone un verdadero cambio cualitativo. Permite aprovechar las ventajas de la red para cuestiones relativas a nuestro trabajo clínico diario, ventajas que redundan en un mejor tratamiento a nuestros pacientes o unas mejores condiciones para la investigación biomédica. Se trata, pues, de obtener unos beneficios prácticos para nuestra actividad, no sólo medibles desde el punto de vista de una mejor información, sino también en el objetivo último de nuestra profesión: la atención al paciente. Analizaremos a continuación la potencia de la red para la consulta casos clínicos complejos en foros internacionales, o la versatilidad de INTERNET para conducir ensayos clínicos multicéntricos y la investigación biomédica en general. También nos referiremos al profundo cambio en la formación continuada, los congresos virtuales o las sesiones clínicas multicéntricas, entre otras muchas aplicaciones prácticas de la red.

Consulta de casos clínicos La tendencia hacia la superespecialización en medicina nos fuerza cada vez más a mantener un contacto muy estrecho entre profesionales a fin de ofrecer un mejor tratamiento a nuestros pacientes. Tradicionalmente, todos hemos utilizado el clásico sistema de comentar por teléfono o enviar las imágenes y la historia de un caso clínico por correo convencional a algún colega. Gracias a INTERNET hoy es posible consultar un caso clínico a distancia ofreciendo las imágenes y el historial del mismo sin ningún problema, de modo muy sencillo y efectivo. Por supuesto, podemos decidir utilizar la red para la consulta de un caso clínico a un especialista conocido, en una colaboración unipersonal, o podemos utilizar cualquiera de los foros de debate de INTERNET para ampliar enormemente la audiencia potencial del caso y, de ese modo, conseguir respuestas de un número mayor de profesionales. La consulta de casos clínicos puede hacerse mediante e-mail, foros de debate, herramientas de colaboración/trabajo en equipo, o a través del propio WWW en bases de pacientes especialmente diseñadas a tal efecto.

Investigación biomédica Otra de las grandes beneficiadas por el entorno de colaboración de INTERla investigación biomédica. Hoy, la medicina avanza en numerosas

NET es


77

ocasiones gracias a la realización de protocolos multicéntricos de investigación. En ellos, varios investigadores unen sus esfuerzos para recoger casos clínicos y testar algún parámetro científico. Tradicionalmente estos estudios se han realizado en base a la recogida periódica de esos casos de forma independiente en cada centro y el envío por correo de los casos a un centro de referencia que es el encargado de efectuar los cálculos estadísticos. Tras largos meses, el centro principal envía los resultados a los demás centros a fin de consensuar y publicar las conclusiones del estudio. Es un método que ha demostrado una gran efectividad (hasta ahora ha funcionado bien), pero es sin duda mejorable.

Sesiones clínicas multicéntricas Mediante las herramientas de trabajo en equipo es posible mantener sesiones clínicas multicéntricas para abordar temas de especial complejidad, sin necesidad de que los miembros del centro se desplacen fuera del mismo. Es la verdadera aplicación del teletrabajo a la medicina. De hecho, al ser irrelevante la localización geográfica de los participantes en la reunión, es posible comunicar entre sí diferentes centros de todo el mundo en lo que es el embrión de los futuros congresos científicos conducidos a través de INTERNET. Cuando la velocidad de transmisión de la red permita una adecuada transmisión de vídeo a un número elevado de personas, y la estructura de envío de datos en la red se modifique hacia lo que se ha venido a llamar «multicasting» o «emisión en paralelo», asistiremos al auge de verdaderas reuniones en INTERNET, que modificarán sensiblemente el concepto que todos nosotros tenemos hoy de la formación continuada, los congresos médicos, los workshops o las sesiones clínicas. La reciente aparición en Estados Unidos del llamado INTERNET 2 o NGI (Next Generation Internet) permitirá unas velocidades de acceso a la red unas 1.000 veces superiores a las actuales, haciendo realidad este viejo sueño de la medicina.

El futuro de Internet en la medicina Sería un error imaginar el INTERNET de dentro de unos años con parámetros del INTERNET actual, es decir con páginas de texto, enlaces de hipertexto o un mayor o menor grado de contenido mutimedia. El progresivo aumento de la velocidad de transmisión de los datos por la red, con la aparición del acceso a través de satélite y/o cable va a permitir una verdadera explosión audiovisual que beneficiará enormemente a los profesionales de la sanidad. La

78


imagen es verdaderamente importante para la medicina y el contenido multimedia impulsará a INTERNET como herramienta indispensable para la formación continuada, la telemedicina, la simulación quirúrgica o la gestión de la sanidad. El aspecto de INTERNET será pues mucho más parecido a lo que hoy en día es la TV, aunque con un grado de interactividad muy superior. También el desarrollo de las INTRANET médicas va a marcar un salto cualitativo en la gestión de los datos que se producen en los centros sanitarios. La carpeta electrónica sustituirá probablemente a la historia clínica tradicional. El progresivo aumento de páginas programadas mediante JAVA también ofrecerá un grado de interactividad mucho mayor, permitiendo a los profesionales de la sanidad el uso a demanda de verdaderos programas de software transmitidos a través de INTERNET.

Nuevas formas de acceso a INTERNET El desarrollo tecnológico de INTERNET, y la necesidad continua de una mayor velocidad de transmisión de los datos para satisfacer lo que la sociedad y, cómo no, la medicina necesitan, hacen que la investigación en nuevas formas de acceso a la red sea de gran importancia. Actualmente se están desarrollando nuevas formas de acceso entre las que podríamos destacar la RDSI, las conexiones dedicadas, el acceso a través de satélite, el acceso a través de compañías de cable, el acceso a través de las líneas eléctricas o incluso lo que se ha venido a denominar el «wireless access», un acceso sin cables, a través de ondas de radio, que nos permitirá una presencia continua en la red sea cual sea el lugar en el que nos hallemos. La medicina se beneficiará enormemente de todas estas nuevas formas de acceso, dado que necesita con mayor intensidad si cabe un gran ancho de banda para intercambiar información multimedia. Todo este enorme caudal de información se podrá dedicar a la formación continuada, la publicación de videorevistas, libros interactivos, la comunicación por videoconferencia entre distintos profesionales y centros, la telemedicina y un sinfín de aplicaciones de enorme potencial para el mundo de la sanidad.

Intranet médica El término INTRANET, muy de moda hoy en día, hace referencia a un tipo de red local estructurada según los mismos protocolos de transmisión de datos que la red INTERNET (y, por tanto, compatible y accessible desde ella), pero con enlaces locales, a través de cable, que permiten una velocidad de transmisión de datos muy superior a la de la red misma.


79

El gran inconveniente de la gestión de los datos en medicina hoy en día es la incompatibilidad de las bases de datos que utilizan los profesionales en su práctica diaria. Así, por ejemplo, cada hospital utiliza un sistema diferente para almacenar la información, lo cual la convierte en información útil únicamente para el centro en cuestión. Imaginemos un sistema mediante el cual la información de los diferentes centros fuera compatible entre sí: sería un elemento de gran utilidad para poder comparar todos los datos y poder evaluar necesidades de manera global, uniformando la gestión sanitaria. La propia práctica de la medicina sufrirá grandes cambios en los centros que adopten una INTRANET sanitaria. Será posible el envío de imágenes, resultados complementarios o historias clínicas de pacientes, de un punto a otro de cada centro, a gran velocidad, sin requerir recursos humanos para tal fin, agilizando así la toma de decisiones. Incluso sería posible la videoconferencia entre cualquier terminal del centro, o el envío de imágenes de vídeo por ejemplo desde quirófano a planta para seguir una determinada intervención en la que participarían con su opinión diferentes miembros de un servicio. Posibilidades fascinantes. La compatibilidad con el entorno INTERNET nos permitiría asimismo consultar la historia clínica de un paciente que nos preocupa desde nuestra casa, ver el resultado de unas pruebas efectuadas, o analizar unas imágenes de la resonancia magnética del enfermo en cualquier momento. El envío de imágenes de pruebas efectuadas de urgencia al domicilio del médico responsable del paciente agilizaría también la toma de decisiones y mejoraría la calidad de la asistencia ofrecida.

Realidad virtual Pocos temas generan un interés y un debate tan intenso en el entorno sanitario como las implicaciones de la realidad virtual para la práctica de la medicina. Dada la actual velocidad de incremento de la potencia de los procesadores, en muy pocos años asistiremos al nacimiento de un nuevo sistema de formación, comunicación y colaboración, basado en entornos de realidad virtual. Algunas aplicaciones ya no son hoy en día una fantasía, sino que en la actualidad son perfectamente posibles como la simulación endoscópica o las reconstrucciones tridimensionales de imágenes para la planificación quirúrgica en algunos quirófanos modernos. Otras aplicaciones están aún por llegar, pero sin duda marcarán un antes y un después en el entorno sanitario y en la sociedad en general. Aplicaciones como la simulación quirúrgica con imágenes reconstruidas a partir del propio paciente, la formación continuada, la telemedicina, la telepresencia, la realidad aumentada y otras muchas serán una realidad antes de lo que muchos creen.

80


El lenguaje de programación utilizado hoy en día para la transmisión de entornos de realidad virtual por INTERNET se conoce bajo las siglas VRML (Virtual Reality Modelling Language). Si bien es un intento muy loable por dotar a un lenguaje de las características adecuadas para ser capaz de transmitir información tridimensional por la red, lo cierto es que su utilidad en medicina está muy limitada. Tendremos que esperar a una nueva generación del lenguaje y a la aparición de nuevas formas de acceso de alta velocidad para que sea útil en el entorno sanitario. Esto es fácilmente comprensible: en medicina el entorno tridimensional es de enorme complejidad dado que simula entornos tridimensionales reales también de gran complejidad. Es obvio que el cerebro no es lo mismo que la descripción de los parámetros de un edificio. Lo que en arquitectura y otras profesiones es ya hoy una herramienta de gran utilidad, en medicina aún no ha alcanzado un grado de precisión suficientemente satisfactorio. Sin duda en los próximos años lo alcanzaremos, y su aparición supondrá una gran revolución, permitiendo nuevas aplicaciones de gran interés para la planificación quirúrgica, la telemedicina o la formación continuada, entre otras muchas.

La fusión del ordenador y la TV El progresivo aumento del ancho de banda para el acceso a los datos va a propiciar un cambio radical en el concepto de la red. En los próximos años asistiremos a la fusión del ordenador, la televisión y las redes de telecomunicaciones en un híbrido que modificará sustancialmente nuestro modo de comunicarnos, colaborar o acceder a la información. El contenido de INTERNET será, pues, eminentemente audiovisual, similar a lo que hoy en día es la televisión, pero en un contexto mucho más interactivo: imaginemos que estamos viendo un programa sobre una nueva técnica quirúrgica, en ese instante podremos saber quién más está viendo ese mismo programa, podremos iniciar una conversación con esos otros espectadores, podremos dirigirnos directamente al autor de la información mandándole un e-mail, o podremos pulsar sobre un fragmento del vídeo para acceder a otra fuente de información, esta vez localizada en una hospital situado a miles de kilómetros de distancia del anterior. Nosotros mismos podremos publicar información audiovisual en la red del mismo modo que hoy publicamos páginas web, y así nos convertiremos en auténticos emisores de programas de TV a través de INTERNET. Del mismo modo que la aparición de programas de autoedición personal, como Word o Wordperfect, marcó el inicio de una etapa en la que todos aprendimos a publicar nuestra propia información en papel, el aumento de la capacidad multimedia de los ordenadores actuales y la aparición de programas dedicados a la producción de documentos audiovisuales hará que en los próximos años asistamos a una nueva etapa, esta vez para convertirnos a todos en


81

emisores de información audiovisual. Ya hoy se está iniciando la difusión a través de la red de este tipo de material. Su utilización masiva supondrá una nueva era en la formación continuada, la bibliografía médica, o la docencia, entre otros muchos conceptos.

Historia clínica electrónica Otro de los tópicos con mayor impacto en la actualidad es el de la sustitución de la tradicional historia clínica por un nuevo concepto de historia electrónica, accesible desde cualquier lugar y que guarda todos los datos de cada paciente, incluyendo las imágenes de sus estudios radiológicos, o incluso fragmentos de vídeo de su intervención quirúrgica o el propio sonido de su auscultación cardiaca. No estamos hablando en ningún caso de la desaparición del papel, dado que éste tiene evidentes comodidades para su uso cotidiano, sino de cómo la información será almacenada y consultada. Una vez recuperada, el médico puede decidir qué hacer con esa información: una de las opciones podría ser imprimirla sobre papel; en otros casos podría consultarla de forma electrónica con las grandes ventajas que ello conlleva. La homogeneidad de los datos, al ser introducidos según un esquema compatible con la transmisión por INTERNET, hará de este sistema una herramienta de gran utilidad para muchas otras aplicaciones, entre las que destacan la investigación clínica o el trabajo en equipo a distancia, en lo que será el embrión de la telemedicina.

La telemedicina La medicina del próximo siglo estará presidida sin duda, junto con otros conceptos como el desarrollo tecnológico o la terapia génica, por el gran impacto de las telecomunicaciones en la práctica clínica diaria. Situaciones como la teleconsulta, la cirugía asistida a distancia, la telecirugía o la simulación virtual para la formación continuada, entre otras muchas, serán una realidad en los próximos años. De hecho, alguna de estas situaciones ya son una realidad hoy: ¿quién no ha asistido a una retransmisión en directo de una intervención quirúrgica en un congreso, o a la demostración de una videoconferencia en la que se discute un caso clínico? Sin embargo, estas aplicaciones no forman parte todavía de nuestra práctica clínica cotidiana, debido a su complejidad y al hecho de que cualquier adelanto tecnológico necesita unos años de maduración para su implantación definitiva. En cualquier caso, merece la pena sin duda estar atento a estos adelantos tecnológicos porque llegarán mucho antes de lo que todos creemos y van a suponer un cambio muy importante en la concepción que tenemos de la sanidad.

82


Bibliografía recomendada 1.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

BARNETT, O.; SHORTUFFE, E.; CHUCH, H.; PIGGINS, J.; GREENES, R.; CIMINO, J.; MUSEN, M.; CLAYTON, R; HUMPHREYS, B. y KINGSLAND, L.: Patient care application on the INTERNET. Proc Ann Symp Comput Apple Med Care 1060, 1994. D'ALESSANDRO, M. P.; ACKERMAN, M. J.; SPARKS, S. M.: Educational tecnology network: a computer conferencing system dedicated to aplications of computers in radiology practice, research and education. J Digit Imaging 6: 237-240, 1993. Di GIORGIO, C. J.; RICHERT, C. A.; KLATT, E. y BECICH, M. J.: E-mail, the INTERNET and information access technology in pathology. Semin Diagn Pathol 11:294-304, 1994. EBELL, M. H.: The INTERNET as a resource for family phisicians (editorial). Am Fam Physician, 1996, 53: 850, 855-856, 861. ELLIOTT, S. J. y ELLIOTT, R. G.: INTERNET list servers and pediatrics: newly emerging legal and clinical practice issues. Pediatrics, 1996, 97: 399-400. FAWCETT, J. y BUHLE, E. L. JR: Using the INTERNET for data collection. An innovative electronic strategy. Comput Nurs, 1995, 13: 273-279. FISK, M. N.; VAUGHAN, J. I.; WOOTON, R. y HARRISON, M. R.: Intercontinental fetal surgical consultation with imagen transmisión via the INTERNET. Lancet, 1993, 341: 1601-1602. Fox, P. T. y LANCASTER, J. I.: Neuroscience on the Net. Science, 1994, 266: 994-996. GILAS, T. y SCHEIN, M: New Internet LISTSERV mailing list — SURGINET ++ letter. J-Am-Coll-Surg 181: 277, 1995. HENSON, J. B. y RODEWALD, E.: International research through networking: an oíd idea with new tools, 1995, 57: 5-9. HOLLANDER, S. M. y LANIER, D.: Orientation to the INTERNET for primary care health professionals. BullMedLibr Assoc, 1995, 83: 96-98. HUNTLEY, A. C: INTERNET resources fordermatology. J Am Acad dermatol 31: 474-484, 1994. ICHIHASHI, T.;NAOE, T. y OHNO, R.: Atlas of blood desease on the INTERNET. Blood, 1996, 87: 417-418. LONDON, J. W.; MORTON, D. E.; MARINUCCI, D.; CATALANO, R. y COMIS, R. L.: Cost effective INTERNET access and video conferencing for a comunity cáncer network. for primary care health professionals. Proc. Annu Symp Comput Apple Med Care, 781-784, 1995. MARSHAL, N. y BASS, M.: Developping a family medicine presence on the INTERNET. Cam Fam Physician, 1995, 41: 1377-1378. PALLEN, M.: Electronic mail.BMJ311: 1487-1490, 1995. PARERAS, L. G.: Internet y Medicina. Barcelona, Masson, S. A., 1997, pp. 1695. PARERAS, L. G. y MARTÍN RODRÍGUEZ, J. G.: Neurosurgery and the INTERNET. A critical analysis and a review of available resources. Neurosurgery 39: 216-233, 1996.


19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

83

PARKIN, D. y WHTTE, M.: New Electronic Mailing List for Public Health and Epidemiology. Public Health Physician, 1993, 4: 10. POOL, R.: Beyond databases and E-mail. Science, 1993, 261: 841-843. SHORR, R. I. y ORICK, J. T.: Surf's up! A geriatrician's introduction to the INTERNET. J Am Geriatr Soc, 1995, 43: 1298-1302. SIMONSON, D.: Anesthesia on the INTERNET. CRNA, 1995, 6: 46-49. SPOONER, S. A.: On Unes resource for pediatricians. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995, 149: 1160-1168. WALLIS, J. W.; MILLER, M. M.; MILLER, T. R. y VREELAND, T. H.: An Internet-based nuclear medicine teaching file. J Nucl Med, 1995, 36: 1520-1527. WOOD, E. H.: MEDLINE: The options for health professionals. / Am Med Inform Assoc, 1994, 1: 372-380.

5 Marketing y comunicación en el hospital Francisco Errasti Goenaga

Introducción La pertinencia del marketing en la asistencia sanitaria ha sido objeto de un amplio debate en las dos últimas décadas. Determinadas escuelas consideran que es tan relevante como en las empresas de consumo. Sin embargo pocas instituciones poseen una comprensión completa de lo que engloba este término, lo que obliga a plantearse algunas cuestiones: — ¿Qué puede ofrecer el marketing a una institución sanitaria? — ¿Qué tipo de beneficios puede obtener el marketing?

86


— ¿El marketing involucra a toda la organización ó solo a un sector de la misma? Es indudable que el marketing tiene connotaciones negativas. Se le acusa de hacer comprar al consumidor lo que no quiere y los clientes son vistos como víctimas de una gran presión y de ventas engañosas, como sucede en las empresas comerciales y lucrativas. Además, se crean necesidades que no existen, con una publicidad no del todo cierta. Todo eso puede suceder y es cierto. Pero el marketing no responde a ese enfoque, porque trata fundamentalmente de orientar la organización al conocimiento y satisfacción de las necesidades del cliente. Responde a una filosofía en la que el paciente es el centro de atención. Diversos estudios —sobre todo en Estados Unidos—, se han llevado a cabo para determinar el grado en el que el marketing ha penetrado en los hospitales. En una evaluación de 80 hospitales llevada a cabo por McDevitt (l) se concluye que el marketing en los hospitales está relacionado con el tamaño (número de camas). De un análisis efectuado por Naaidu y Narayana (2) en una muestra de 153 hospitales, concluyen que aproximadamente el 20% de los hospitales tienen una orientación-marketing y que está relacionado con el tamaño, el índice de ocupación y la propiedad (gubernamental, con ánimo de lucro o sin él). Estudios comparativos (3) de diversos países hacen concluir lo siguiente: — El número de hospitales que llevan a cabo una función de marketing formal está creciendo. — Los hospitales pequeños (con menos de 50 camas) no tienen un departamento de marketing como tal, y es el director quien lleva a cabo las actividades cotidianas de marketing. — Primariamente, el marketing se orienta a la promoción. Los resultados de un estudio que se llevó a cabo en Estados Unidos, concluyen que el marketing es efectivo en el sector de los servicios sanitarios asistenciales. Se solicitó información a 529 hospitales de los que respondieron 176 (33,9%), estratificados por el tamaño (número de camas), según datos de 1990 de AHA Guide to the Health Care Field. Los autores obtuvieron, además, una información adicional de tres años sobre 19 variables, tales como el índice de ocupación, resultados netos, número de admisiones, salarios, etc. Las conclusiones a las que llegaron fueron las siguientes: 1. Un 7% de los hospitales indicados tienen alguna persona asignada o un presupuesto para llevar a cabo funciones de marketing. Asimismo, el 60% y el 36% tienen relaciones públicas y de planificación respectivamente. Alrededor del 23% de las que respondieron dedican recursos a las tres funciones.

MARKETING Y COMUNICACIÓN EN EL HOSPITAL

87

2. La orientación-marketing de los hospitales está relacionada con la propiedad de los mismos. Los que son privados tienen una mayor orientación-marketing que aquellos que son estatales, estando situados en un término medio los que son de la Iglesia y de la comunidad. De hecho, el 45% de los hospitales privados tienen una alta orientación-marketing, por sólo el 8,5% de los estatales. En consonancia con esto, sólo el 5% de los hospitales privados tienen una escasa orientación-marketing, frente al 57,5% de los estatales. 3. La orientación-marketing está relacionada con el nivel de competencia que se percibe. Más del 47% de los hospitales con una intensa competencia poseen una alta orientación-marketing, mientras que cerca del 85% que no tienen competencia tienen una escasa orientación-marketing. 4. La orientación-marketing tiene relación con el tamaño del hospital. Cuanto mayor es éste, mayor es aquélla. Los hospitales grandes (más de 400 camas) poseen recursos para sostener programas de marketing, algo que no sucede con los pequeños (menos de 100 camas). Los hospitales deben fomentar la capacidad de entender las necesidades de sus pacientes y las de todo su personal; la de conocer su competencia y ser capaz de establecer un plan de marketing que sirva a su mercado. El marketing no puede limitarse a la publicidad y a las relaciones públicas.

¿Qué es el marketing? Posiblemente, la idea más extendida es su equiparación con la publicidad. En otras ocasiones, se confunde con las relaciones públicas y también con la promoción. En cualquier caso, el marketing se asocia la mayoría de las veces con aquellas actividades técnicas que conducen a incrementar la ventas, cualquiera de las cuales forma parte de las herramientas que utiliza el marketing, pero el concepto es más rico y amplio. Por eso es tantas veces mal entendido por los propios empresarios. La idea central del marketing es el intercambio con los distintos grupos sociales, de forma que las personas o instituciones adquieren en el mercado lo que necesitan y desean, que a su vez es lo que ofrecen las empresas. Parece evidente, por tanto, que las empresas deben conocer el mercado en el que operan —mercado local o nacional, de renta baja o media-alta—, las necesidades de sus clientes actuales y potenciales, los sistemas de distribución, etc. ¿De que sirve fabricar un producto excelente si no es conocido por el público? ¿Cómo piensa darlo a conocer? ¿Qué medios utilizará para ello? Además, aunque el empresario reconozca la excelencia de su producto, ¿Cómo sabe si satisfará a los posibles clientes? ¿Sabe cuál es el producto o productos de la competencia? ¿A qué precio ofrece su producto la competencia? ¿Cuál es

88


la relación calidad-precio de uno y otro? ¿Cómo tendrá conocimiento de lo que los clientes piensan de su producto? Además, ¿Cómo puede conocer los gustos y deseos de los posibles compradores de su producto para tratar de satisfacerles? Éstos y otros interrogantes forman parte de lo que ha de averiguar un Departamento de Marketing. De ello se deduce que el marketing: — Es un conjunto de técnicas, no solamente de ventas o publicidad, sino también de investigación de mercados, desarrollo de productos, precios, promoción, relaciones públicas, etc. Cada una de ellas tiene su propio contenido y en su conjunto desarrollan el marketing de la empresa. — Es una función mediante la que trata de identificar las necesidades del cliente, anticiparse a ellas si es posible, y satisfacerlas. — Es un concepto que identifica al cliente como lo más importante. Su consecuencia es la orientación al cliente, produciendo lo que desea con arreglo a cómo lo desea. El marketing es una ciencia, pero es también un arte: siendo la conducta del consumidor impredecible, el éxito del marketing no puede garantizarse. De todo esto puede concluirse que: — El marketing es un proceso de gestión que ha de llevar a cabo el análisis, planificación, implementación y control en el intercambio con los distintos grupos. Se lleva a cabo por medio de programas y planes bien formulados. — El marketing se orienta al cliente. En este sentido, trata de lograr un mercado objetivo por medio de intercambios voluntarios. — El marketing enfoca a las empresas en orden a satisfacer la necesidades y deseos del mercado, más que en los gustos personales de los vendedores. Tratar de imponer un producto que no satisfaga al mercado, es una tarea inútil al menos a medio y largo plazo. — Además, el marketing, como instrumento de gestión, ayuda a la empresa a cumplir con sus fines con la flexibilidad necesaria en un entorno cambiante. — El marketing utiliza un conjunto de herramientas que se denomina marketing-mix. La. American Marketing Association propuso en 1985 la siguiente definición de marketing: «Es el proceso de planificación y ejecución de un producto con su precio, promoción y distribución de ideas, bienes y servicios, para crear intercambios que satisfagan tanto objetivos individuales como de las organizaciones».


89

Cómo nació el marketing Desde que existe el comercio —por tanto, desde muy antiguo— se produce la actividad de intercambio. Esta actividad, que consiste en obtener un producto o servicio a cambio de una compensación, comparte algunas analogías con el marketing. Este último tiene, además, una connotación directa con las actividades humanas relacionadas con el mercado dirigida a satisfacer necesidades y deseos a través de procesos de intercambio. El marketing acude a la economía y a las ciencias de la conducta y utiliza una serie de técnicas que proceden de la Investigación Operativa, la Econometría, la Psicología y la Sociología. En este sentido, digamos más científico, el estudio del marketing como disciplina adquiere su máximo desarrollo a partir de los años cincuenta del presente siglo. Ciertamente, a principios de siglo comienzan los primeros estudios de marketing en algunas universidades americanas (Pennsylvania (1910), Wisconsin (1913)), o se establecen gabinetes de investigación comercial, como en la Universidad de Harvard. En 1934 aparece la revista American Marketing Journal, que pasó a denominarse Journal of Marketing en 1936. Y en 1937 se constituye la American Marketing Association (AMA). En la evolución del marketing pueden contemplarse tres estadios claramente diferenciados: 1. Orientación al producto (1945-finales de los cincuenta). En esta época la demanda supera a la oferta. La tarea más importante de las empresas se centra en buscar la eficiencia en la producción y distribución. Tanto la oferta como la elección es muy limitada. 2. Orientación a la venta (años sesenta). La demanda se iguala a la oferta. Al aumentar la competencia, el interés de las empresas se caracteriza por estimular el interés del cliente en los productos y servicios. 3. Orientación al marketing (a partir de los setenta). La oferta resulta en estos años superior a la demanda con mayores posibilidades de elección. Las empresas enfocan su actividad en tratar de conocer las necesidades y deseos del mercado y satisfacerlo en todo lo posible (nuevos diseños, comunicación, precios, etc.)

El marketing de lo intangible en los servicios Cuando se desea comprar un coche, el cliente tiene la oportunidad de apreciar algunas de sus características: tamaño, potencia, marca, color, etc. Puede verlo y tocarlo. Es algo tangible.

90


Si un enfermo acude a un hospital porque no se encuentra bien y desea que le vea un médico, nada de lo anterior puede realizar, antes de comprobar el nivel de atención que le van a prestar y, menos aún, la calidad asistencial que recibirá. Es intangible y, por eso mismo, el riesgo que asume un comprador de servicios es mayor que el de un comprador de productos. Difícilmente puede probarse antes de efectuar su compra o de adquirirlo. Posiblemente, T. Levitt (4) es el que con mayor profundidad ha estudiado y caracterizado las diferencias y semejanzas entre los «tangibles» e «intangibles», terminología que le parece más correcta y aconsejable que la de «bienes» y «servicios». El marketing, cuando se trata de intangibles, debe suministrar elementos tangibles que muestren la naturaleza y calidad del servicio que, en sí mismo, se manifiesta como una incertidumbre. El hall de un hospital, la limpieza de sus pasillos, el uniforme del personal, la simpatía con que se le recibe en el Servicio de Admisión, son elementos tangibles de la asistencia que espera recibir el paciente. Las primeras impresiones son el exponente inicial de un cierto grado de satisfacción. La mejor manera de hacer tangible un servicio es el personal de contacto: el elemento humano. El paciente juzgará, muchas veces, la asistencia que se le presta por el médico y el resto del personal que le atiende. Y, en menor medida, porque lo ignora, por las exploraciones médico-técnicas que le aplican. Por otro lado, un servicio posee una «multiplicidad de atributos en el seno de una misma oferta» (5). Para gestionar adecuadamente el servicio es necesario conocer las características de esos atributos que satisfacen al cliente. La mayoría de las personas, cuando van a un hospital, tienen una idea preconcebida de lo que se van a encontrar. Esperan incluso «el olor a medicina» (como en las estaciones de tren el «olor a grasa») en los pasillos y demás dependencias. Por eso, sorprende favorablemente cuando eso no sucede, sus expectativas sufren un cambio al encontrarse con una decoración alegre, salas de espera cómodas, trato personalizado, etc. Son, sin duda, manifestaciones tangibles de un servicio que es intangible en su esencia. «Es muy importante para una empresa de servicios hacer una distinción muy clara entre la «oferta» y «el soporte de la oferta»: la oferta es el servicio que la empresa pone en el mercado; el soporte de la oferta son los elementos de servucción que controla, el soporte físico y el personal en contacto» (6).


91

Producto-servicio en el hospital Nadie pone en duda que la asistencia sanitaria pertenece al sector de servicios. Es un bien intangible, por su propia naturaleza. El consumo va inexorablemente unido a la producción y el paciente únicamente puede comprobar la calidad de lo que se ofrece (sólo en sus manifestaciones visibles y externas) cuando es atendido por el médico, la enfermera, etc. Sin embargo, también puede contemplarse la asistencia sanitaria que se presta en un hospital como formando parte de un sistema de producción en el que se oferta un «producto», aunque sea único y diferenciado para cada enfermo. Estrictamente hablando, tendríamos tantos productos como pacientes. Se puede hablar, en este sentido, de una «ambivalencia producto-servicio»(5), en la que podrá llegar a separarse lo que es un «producto» de lo que es un «servicio» dentro de un mismo proceso y con el mismo paciente, aunque de ordinario se entremezclan ambos. Por ejemplo, la primera entrevista con el médico, en la que éste realiza la historia clínica por medio de una conversación con el paciente, es manifiestamente un servicio; si, después, el médico solicita que se le haga una radiografía, una prueba de esfuerzo y unos análisis, son «productos» más fácilmente medibles en su calidad técnica y su eficacia, De ahí que haya quien opine que existe una escasa diferencia en cuanto a su comercialización, entre los productos y los servicios. Para Levitt, todo el mundo está en los servicios; este autor habla de la escasa utilidad de distinguir a las empresas por lo que venden, sean bienes o servicios, y prefiere utilizar la terminología entre «tangibles» e «intangibles». «En el mercado, se venden intangibles, sea cual fuere el producto que sale de la fábrica». La diferencia entre un producto y un servicio, de hecho, es una cuestión del grado de intangibilidad, de estandarización del servicio o el nivel de implicación del cliente en la producción del mismo. Las relaciones entre las empresas de servicios y los clientes no han sido nunca fáciles por la propia complejidad que entrañan. Las empresas desearían reducir lo más posible el papel de los clientes, dominando la situación. Esta es una circunstancia que se ha dado y todavía continúa en gran medida en la asistencia sanitaria, sobre todo por la falta de elección de médico y hospital (en los países altamente socializados con una sanidad pública predominante), por la urgencia y también, predominantemente, por el desconocimiento que tiene el paciente de la medicina. En los últimos años, los pacientes se han hecho más exigentes, solicitando mayor información y adquiriendo más protagonismo en las decisiones terapéuticas, de manera especial en los casos graves. Desde otra perspectiva, puede establecerse una clasificación teniendo en cuenta el grado de participación del cliente. No todas las empresas de servicios son iguales ni participan de la misma cultura. El siguiente eje de coordenadas muestra las diversas relaciones que pueden darse entre el grado de implicación del personal de contacto y el nivel de participación del cliente, véase la Tabla.

92


Fuente: Eiglier P, Langeard E. Servucción. El marketing de los servicios, México, McGraw-Hill, 1991, pág. 34.

El hospital podrá situarse en el cuadrante III, pero parece claro que en los últimos años se está desplazando al cuadrante IV, puesto que está exigiendo una mayor participación incluso en determinadas decisiones.

El marketing en la asistencia sanitaria Si centramos nuestra atención en la asistencia que prestan las instituciones sanitarias, vemos que el servicio que ofrecen tiene algunas características singulares que las distinguen de las empresas industriales y comerciales: a) Existen regulaciones de precios por parte de la autoridad pública. Además, muchos hospitales, dependientes de esta misma autoridad, no tienen la independencia necesaria para establecer objetivos determinados y los medios para conseguirlos. b) Se da una ignorancia y, con frecuencia, despreocupación o menor sensibilidad del usuario ante los precios. Se debe a que los servicios que recibe son reembolsados por terceras entidades: seguridad social, compañías de seguro, etc. c) Las instituciones sanitarias pueden llegar a tener el poder compartido entre el personal clínico (como los médicos y enfermeras) y el personal administrativo. Esta dicotomía puede originar problemas a la hora de establecer determinadas estrategias o políticas de marketing. d) El cuidado de la salud, como un derecho propio de la dignidad humana, tiene indudables implicaciones éticas, que no se dan en otros servicios o productos. El marketing sanitario tiene para muchos, entre ellos no pocos profesionales de la sanidad, connotaciones perturbadoras, sin duda porque consideran


93

que la actividad sanitaria —incluso por razones éticas— debe mantenerse al margen de las estrictas relaciones del mercado, y porque piensan que el marketing es más bien una actividad propia de las empresas comerciales e industriales con ánimo de lucro: vender para ganar más. De hecho, la oposición a la publicidad directa que hacen algunos hospitales en determinados países ha partido casi siempre de los propios médicos y no de los usuarios. Sin embargo, no son pocos los directivos de hospitales que, en estos últimos años, se han visto en la necesidad de mantener viables sus organizaciones, ante los problemas recientes que han ido identificando. Y han visto en el marketing el instrumento adecuado para hacer frente a las dificultades. La escasez de recursos, la competencia y los cambios que se suscitan, son móviles que han obligado a las instituciones a tomar en cuenta este instrumento de gestión. Si el fin de una organización sanitaria es satisfacer las necesidades de los pacientes, todo lo que permita alcanzar y mejorar este objetivo, ha de utilizarse como un medio indispensable. El marketing trata precisamente de orientarse, en primer lugar, hacia los distintos grupos de personas de quienes depende la organización y, por tanto, los estudios que permiten medir e interpretar las necesidades, los deseos y las actitudes de esos grupos facilitarán tal orientación. En sí mismo, un buen producto significa bien poco si no tiene clientes; y la calidad de un servicio no es lo que el fabricante pone en él, sino lo que el usuario aprovecha y debe pagar por esa ventaja. Un producto no tiene calidad porque sea difícil de producir y cueste mucho dinero. Los clientes pagan por las prestaciones que les proporciona, por el valor que tiene para ellos. Como afirma acertadamente T. Levitt (4), «los clientes no compran cosas, compran soluciones a sus problemas». En definitiva, el concepto de marketing sugiere que cada uno de los componentes —personas, equipos u organización con la que se efectúa un intercambio— pueda ser identificado y analizado y que el propio intercambio pueda ser examinado. De ese modo se alcanzarán los objetivos de la organización, de modo más efectivo y eficiente. En los países con un alto grado de socialización de la medicina, entre los que se encuentra el nuestro, sólo se han dado tímidos intentos de uso del marketing como instrumento de gestión eficaz para atraer a los pacientes, conocer sus necesidades y satisfacerlas. La propia estructura sanitaria de esos países dificulta una verdadera competencia, aunque este hecho no es indispensable para que el marketing, en su acepción más amplia, esté presente en el sistema sanitario, En nuestro país se puso en marcha el «Plan de humanización de la asistencia hospitalaria» que incluye, entre otros instrumentos, la «Carta de Derechos y Deberes del Paciente» y la «Comisión de Humanización de la Asistencia». No es difícil imaginar que la fuerza de estos instrumentos queda aminorada en la medida en que los pacientes no tienen capacidad de elección de hospital.

94


Sin embargo, la gran competencia existente en Estados Unidos, que se sitúa en el otro extremo, lleva a los hospitales a estar involucrados de modo creciente en actividades de marketing. El 85% de los más de 7.000 hospitales operan de modo independiente, y más del 60% poseen un Departamento de Marketing o utilizan los servicios de una consultora externa con ese fin. Por ejemplo, el Fair view General Hospital, de Cleveland (EE UU), dirige un Centro de Educación de Salud y ofrece hasta 140 clases cada año al público en general; tiene como objetivo disminuir la ansiedad de la gente respecto a los hospitales. Están bien probados los beneficios del marketing si éste se utiliza correctamente. De hecho, crece el interés y cada vez se hacen más profusas las técnicas de investigación de mercados, análisis de competencia, la promoción y la publicidad, el desarrollo y lanzamiento de nuevos productos, etc., formando parte de una política de marketing planificada. Los beneficios del marketing, cuando se utiliza bien, son patentes: 1. Si al marketing le conviene la gestión de los intercambios, el primero de ellos es con su propio personal. Debe atraer recursos y motivar al personal. 2. El marketing mejora la satisfacción de los clientes. Sea cual fuere el medio en que opera, competitivo o no, la organización debe conocer las necesidades y deseos del mercado y desarrollar la oferta que las satisfaga. Y abandonará los servicios que no sean atractivas o competitivas. 3. El marketing mejora la eficiencia, gestionando de modo racional, desarrollando los servicios deseados a precios razonables y una comunicación y distribución adecuada. Pero también es objeto de críticas, como decíamos. Hasta hace todavía poco tiempo, los códigos de Ética Profesional prohibían la solicitud directa y la publicidad. Las connotaciones más negativas que se atribuyen al marketing son las siguientes: 1. El marketing crea una demanda innecesaria de unidades asistenciales. Ésta es posiblemente, la crítica más sólida, en la medida en que una mayor oferta sanitaria aumenta la demanda. La cuestión se centra en si es realmente innecesaria. Desde luego, es sabido que la gratuidad conduce a un exceso de consumo en la asistencia sanitaria que sólo se corrige haciendo a los pacientes responsables de una parte del pago. 2. El marketing creará una situación de competencia entre las organizaciones sanitarias. No hay por qué considerar que toda competencia es mala, aunque en el ámbito sanitario pueda tener algunas características especiales. La competencia elimina los servicios infrautilizados, conduce a una mayor eficiencia y, sobre todo, a una mayor sensibilidad hacia el cliente.


95

3. El marketing manipula a los clientes potenciales, haciéndoles adquirir lo que no quieren. No se puede negar que esto puede suceder, pero también es cierto que las organizaciones sanitarias buscan el bien de sus clientes. 4. Con el marketing se hace un mal uso del dinero, sobre todo cuando se utiliza publicidad. Sin embargo, pueden hacerse estudios de coste-beneficio para medir los efectos que sobre la organización tiene ese gasto. 5. También se afirma que el marketing conlleva una disminución de la calidad. En realidad, una cosa tiene poco que ver con la otra y, de hecho, quien promociona un producto es el primer interesado en ofrecer un servicio de calidad.

Dinámica y orientación del marketing Se ha dicho ya que el marketing es un instrumento. Pero tiene su propia dinámica y ha de ser cultivada y desarrollada. En el marketing, el lugar central lo ocupa el cliente, último destinatario de toda la actividad productiva. Forman parte de su ámbito el análisis del cliente (comportamiento y satisfacción), la distribución del producto, la promoción, los precios, la organización, las personas y las ideas, con la investigación en marketing como telón de fondo de todas las actividades. El intercambio cierra y completa el proceso de marketing. Toda organización, y en mayor medida si es sanitaria, debe ser capaz de dar una respuesta a las cuestiones directamente relacionadas con sus clientes. El grado de sensibilidad con el que sea capaz de responder dará la medida de su orientación hacia el marketing. Algunas cuestiones que resultan especialmente pertinentes se desarrollan a continuación:

Organización de marketing ¿Posee el hospital un responsable del Departamento de Marketing? ¿Qué funciones tiene? (Relaciones públicas, publicidad, promoción, etcétera). ¿Qué lugar ocupa en el organigrama del hospital?

Sistema de información ¿Cuáles son los datos más importantes que configuran la información que se obtiene?

96


¿Es esta información útil para extraer conclusiones sobre los distintos seguimientos del mercado y grado de atracción que ejerce el hospital? ¿Se conoce el grado de satisfacción de los pacientes? ¿Cómo se obtiene esta información?

Calidad de los servicios ¿Se hace una evaluación de los distintos servicios? ¿Esta evaluación abarca la rentabilidad, eficacia, nuevas técnicas, investigación, etc., de cada servicio? ¿Se establecen objetivos asistenciales y de investigación con cada servicio? ¿Se efectúa una evaluación de cada una de las personas que integran el servicio?

Orientación al paciente ¿Funciona todo el sistema hacia el objetivo del servicio global al paciente? ¿De qué medios se dispone para que todo el personal participe de esta orientación?

Énfasis en el personal ¿Cómo selecciona y retiene el hospital a su personal? ¿De qué medios se dispone para la formación permanente del personal? ¿Cómo es la comunicación con el personal y su entorno? No se puede pensar que el marketing, por sí mismo, resuelva muchos de los problemas que tienen los hospitales, aunque, como sistema de gestión, penetra los distintos aspectos de la organización hospitalaria.

Sensibilidad hacia el cliente Un hospital debe estar orientado a sus clientes. Esto no excluye otros objetivos que coexisten conjuntamente con aquél (los hospitales clínicos, por ejemplo, en los que la enseñanza y la investigación se compaginan con la asistencia). Su mayor o menor grado de sensibilidad estará en función de su capacidad para detectar, servir y satisfacer las necesidades y deseos de sus usuarios, dentro de sus posibilidades y de la buena práctica médica. Es bien sabido que, en ocasiones, lo que «desea» el paciente no coincide con lo que «necesita» (una dieta alimenticia determinada, por ejemplo). En ese


97

caso, la organización deberá realizar un esfuerzo de explicación para acoplar ambas cosas y, en cualquier caso, efectuar los cambios necesarios para adecuarse a las necesidades de los pacientes. Difícilmente se puede negar la importancia que, en teoría, toda organización presta a sus clientes. Sin embargo, un alto grado de sensibilidad tiene que manifestarse en sistemas y medios capaces de responder a esa necesidad. Cualquier adecuación a los requerimientos de los clientes requiere que la organización conozca y asuma los siguientes aspectos: — Cuáles son los fines u objetivos de la organización. — Relación con los distintos mercados. — Capacidad de adoptar medidas que mejoren la satisfacción de los distintos clientes. a) Objetivos de la organización. Han de ser conocidos, tanto en su contenido permanente (el fin último) como en sus cambios coyunturales (objetivos parciales a corto plazo), que pueden variar por adecuación a las circunstancias del mercado, políticas, sociales, etc. Los fines últimos de un hospital son los que inspiran y condicionan la elaboración de la política propia del hospital, de su estilo particular. Son la razón de su existencia y determinarán los objetivos de su funcionamiento y el mantenimiento de su identidad. La transmisión de estos fines y objetivos, su asimilación por parte de todo el personal, son absolutamente esenciales para la buena marcha de la organización sanitaria. b) Relación con los distintos mercados. Para lograr sus objetivos, el hospital necesita recursos que obtiene con las necesarias relaciones de intercambio que establece con su variado público: en definitiva, con sus distintos mercados, con los diversos tipos de clientes. Estos son: — — — — — — —

Médicos. Legisladores. Pacientes. Entidades de asistencia sanitaria. Igualatorios. Empresas con sus empleados. Otras organizaciones relacionadas con la sanidad.

Cada uno de estos mercados específicos requiere una determinada relación por parte del hospital. Por ejemplo, los primeros clientes de un hospital son los médicos; ellos son los que ingresan o envían pacientes al hospital. El marketing que desee ser eficaz debe tratar de captar en primer lugar a los médicos propios con los que se deben establecer relaciones de intercambio adecuadas.

98


No es infrecuente que, en este sentido, algunos hospitales editen una «hoja de noticias» para los médicos con la que se les tiene al corriente de las últimas innovaciones incorporadas, nuevos tratamientos, etc. Por otra parte, una adecuada información hacia el exterior es el primer paso para darse a conocer. c) Capacidad de adoptar medidas que mejoren la satisfacción de los clientes. El funcionamiento de las organizaciones se caracteriza por diversos niveles de sensibilidad. En un extremo se encontraría la organización insensible, burocratizada. Desconoce las quejas de sus clientes y las sugerencias que éstos realizan. Tampoco mide, en definitiva, el nivel de satisfacción que éstos tienen. Sus empleados, por muy eficientes que puedan ser desde el punto de vista técnico, tampoco poseen la mentalidad de servicio al cliente en el trabajo que desempeñan. La estructura se sobrepone a las cuestiones de servicio a las personas. En el otro extremo está la organización que vive para servir a las necesidades del cliente. Éste se siente atendido y siempre tiene alguien a quien manifestar sus situaciones de satisfacción o insatisfacción. La selección y formación del personal —a todos los niveles— tiene en cuenta esta mentalidad de servicio al cliente y, a su vez, de modo activo, trata de descubrir qué mejoras puede incrementar la satisfacción de sus clientes. Algunos hospitales consideran que es suficiente la entrega de una alta calidad médica. Siendo esto importante, no es lo único que busca el paciente, en cuyo grado de satisfacción intervienen todos los factores que determinan su bienestar: desde la buena acogida a su llegada hasta los servicios hoteleros, el trato amable, etc. Muchos hospitales utilizan diversos métodos para tratar de medir el grado de satisfacción de sus pacientes. Hay procedimientos que van de la cuantificación del uso de los servicios hasta sistemas que invitan a los pacientes a manifestar sus quejas o a hacer sugerencias, etc., que permiten evaluar, de algún modo, la aprobación o no de los clientes y concretar los puntos débiles de la organización para mejorarlos.

El marketing-mix hospitalario El establecimiento de un plan de marketing requiere un análisis previo de los elementos que componen el plan. Es lo que se ha venido a llamar el Marketing-mix, que es una gama de productos y servicios, con sus condiciones y precios, en lugares específicos, así como y una comunicación directa personalizada o masiva (7). Se identifica con las «4 P» (8): — Producto, es decir, los servicios que ofrece. — Precios.


99

Plaza o lugar donde se prestan esos servicios. Promoción.

Producto o servicios que ofrece Es el primer componente del marketing-mix. Un hospital básicamente ofrece un diagnóstico a través de los conocimientos y medios técnicos que posee y tratamiento (médico, quirúrgico, psiquiátrico, rehabilitación, etc.); pero puede también ofrecer asesoramiento médico, educación sanitaria y preventiva, investigación, formación postgraduada y docencia, etc. Un hospital ofrece servicios muy diversos, cada uno con sus características propias que requiere una estrategia de marketing adecuada. No se puede ofrecer de igual modo el servicio de extracciones de laboratorio que el programa de trasplantes de hígado. Interesa contar con personas que proporcionen cada servicio con competencia y calidad. Pero no todos los servicios tienen igual importancia y se debe establecer una prioridad, distinguiendo aquellos que configuran el núcleo del hospital de aquellos otros que sirven de apoyo, de los que son complementarios, etc. Un análisis detenido de los servicios sirve para establecer las fortalezas y debilidades de cada uno de ellos y del hospital en su conjunto. En algunos de los servicios se podrá establecer su ventaja comparativa sobre los demás y los servicios de otros hospitales. En definitiva, la propia imagen del centro queda configurada y enmarcada con las características de los servicios y el enfoque futuro que se pretenda con ellos. El marketing relacionado con los servicios deberá analizar las prestaciones que necesita y desea el público y conocer cuáles está satisfaciendo el hospital. Naturalmente, la capacidad para adaptarse a los cambios de la demanda (innovación en los servicios) debe contemplarse como una necesidad ineludible. Penetrar en los aspectos cualitativos del servicio que se presta (incluso en mayor medida que los puramente técnicos) es una ventaja competitiva que se debe explotar. La calidad, en su acepción ordinaria (la que el cliente entiende), supone mejorar la selección del personal, su formación y el constante estímulo para ofrecer un servicio de excelencia, Cualquier esfuerzo merece la pena, si con ello se contribuye a descubrir, servir y satisfacer las necesidades de los pacientes.

Los precios Si el mercado de asistencia sanitaria no es transparente, los precios no tienen la misma significación que en el sector industrial o comercial. Además,

100


muchos de los pacientes no pagan directamente los servicios y, por ello, resulta necesario definir quién paga, para conocer este componente del marketing. Salvo aquellos que abonan directamente la asistencia que se les presta (pacientes privados, que son los menos en los países desarrollados), el resto lo tienen cubierto a través del Sistema Nacional de Salud o de la Seguridad Social, Mutuas o Compañías de Seguros y Empresas, fundamentalmente. En el caso del Sistema Nacional de Salud o Seguridad Social, tiene un enorme predominio a través de sus propios hospitales o mediante conciertos. En este caso, el sistema de precios queda exhaustivamente regulado y al margen del mercado. Cuando se trata de Compañías de Seguros o Mutuas, los precios tienen mayor importancia, puesto que la competencia es mayor y el coste de la asistencia es un factor a tener en cuenta. Dada la incertidumbre del coste sanitario en los distintos procesos patológicos, las compañías tienden a establecer precios ciertos por diagnóstico o tratamiento. El hospital se ve obligado a ofrecer precios competitivos con un control interno de sus costes que le permita sobrevivir en este mercado. De alguna manera, también en el mercado sanitario la clave de la política de precios la da el concepto de relación de poder; elevado cuando el poder está a favor del prestatario, bajo cuando está a favor de los consumidores o compradores (pacientes, Compañías de Seguros, Seguridad Social a través de conciertos) y más bajo cuando puede servir de anzuelo para conseguir más clientes(5). La variable del precio ha de contemplar tanto los costes de la asistencia sanitaria como la percepción del precio por parte del cliente (los pacientes privados y las compañías de seguros). El coste fijo representa entre el 60-80% del total y es importante conocer el coste unitario aunque no es determinante del precio. El conocimiento del punto muerto es indispensable. En cuanto a la percepción del precio por parte del cliente, no pocas veces es un elemento importante de información, aunque influyen las experiencias anteriores y el prestigio del centro. Por otro lado, la calidad del servicio que percibe será un factor de su fidelización.

Plaza o lugar donde se prestan los servicios Al analizar el lugar, en el caso del hospital se refiere sobre todo a determinados aspectos todos ellos relacionados con una mayor facilidad para que el paciente pueda hacer uso de los servicios asistenciales: accesibilidad, horarios, etc. La puerta de entrada al hospital suele ser ordinariamente el teléfono, como medio de comunicación. Destacar su importancia no parece necesario, pero sí los avances que se dan para atender mejor a los pacientes:


101

— Implantación de líneas de llamada gratuita, sobre todo para que accedan los médicos que desean referir pacientes al hospital y necesitan ponerse en contacto con su colega del hospital. — Líneas «especiales» para algunos Servicios: Urgencias, Unidad coronaria, Intoxicaciones, etc. — Fácil localización de los médicos. Los pacientes, con mayor frecuencia, desean comentar con su médico el resultado del tratamiento o la evolución de la enfermedad, etc. Después, el Servicio de Admisión, que supone el contacto personal del paciente, requiere especial atención. Se ha de transmitir al paciente la información que necesita, para que se desenvuelva correctamente en el hospital. Un horario de atención amplio por parte del Servicio de Admisión facilita una mejor atención de los pacientes. Un hospital, como cualquier edificio o empresa de servicios, puede hacerse más o menos agradable. Depende de la decoración, de la limpieza, de la comodidad de las salas de espera, etc. Todo esto tiene que ver con la calidad en la atención del paciente. La dignidad en el trato no pocas veces empieza por las formas, comenzando por el trato educado al paciente y siguiendo por manifestaciones aparentemente tan triviales como el aspecto externo de los empleados (incluidos los médicos).

Promoción En el hospital no se distinguen los que producen de los que venden, como sucede en otros servicios. Todo el hospital debe sentirse involucrado en la «buena venta» y debe estar motivado para tratar del mejor modo posible a cada paciente. Al mismo tiempo, cada vez un mayor número de hospitales tiene un Servicio directamente dedicado a la promoción y al marketing, que ha de estar al servicio de todos y prestarles su apoyo. Este Servicio de promoción y marketing incluye, en su ámbito de responsabilidad, los estudios de mercado, las encuestas a los pacientes para conocer su grado de satisfacción, la información, el apoyo a los servicios del hospital para su promoción, la relación con los medios de comunicación social, etc.

Relaciones públicas Con frecuencia las Relaciones Públicas (también llamadas Relaciones Institucionales para darle un carácter menos publicitario) se confunden con el marketing, el Gabinete de Prensa, Servicio de Publicaciones, etc.

102


Las Relaciones Públicas son una herramienta de comunicación que trata de influir en las actitudes para lograr los objetivos de marketing de la institución. Así como el marketing interviene en el desarrollo del producto, su precio, distribución y el logro de conductas concretas, las Relaciones Públicas se circunscriben a las actitudes, cuidando y mejorando la imagen. El proceso de Relaciones Públicas consta de las siguientes etapas, según KotlerP. Y Clarke R. N.(9, 3): 1. Identificar los públicos relevantes de la organización. El público primario, en un hospital, estará compuesto por los empleados, pacientes, directivos y la comunidad donde está inmerso. 2. Medir la imagen y actitudes de los públicos relevantes. Ha de averiguar lo que cada público piensa y siente acerca de la institución, lo cual puede realizarse a través de encuestas de opinión y de contactos regulares. 3. Establecer objetivos de imagen y actitudes para el público clave. Los médicos del área de influencia de un hospital o que refieren pacientes forman parte de ese público relevante. El contacto estrecho y la organización de actividades destinadas a ellos resulta de un gran interés. 4. Establecer estrategias coste-efectivas. Se ha de establecer el coste de cada proyecto en función del objetivo de mejora de actitud que se pretende elegir: la mejor acción coste-efectiva. 5. Implementar acciones y evaluar resultados. Lo más correcto es hacer uso de una metodología de encuesta para medir antes y después el grado de cambio originado en las actitudes del público. ¿Qué tipo de herramientas se utilizan en Relaciones Públicas? Son muy diversas y pueden utilizarse con mayor o menor intensidad: — Medios de identidad corporativa. Identifican lo distintivo de la institución, exponiéndolo por medio de símbolos visuales claros. Para ello se hace uso de los medios permanentes como el «logotipo», «folletos», «informes», etc. Se trata de que el público lo identifique y reconozca. — Material escrito. Puede ir dirigido a determinados públicos. Por ejemplo publicación de noticias para los empleados, catálogos, memoria anual (cada vez un mayor número de hospitales hace uso de esta publicación). — Noticias de prensa. La publicidad no pagada enviando a la prensa, radio, etc., noticias favorables, ofrece una mayor veracidad y por tanto de fiabilidad para el receptor. — Información telefónica. Con frecuencia creciente, se utiliza el teléfono como instrumento de información de las expectativas, lo cual favorece notablemente la imagen.


103

Comunicación e información en el hospital Se entiende por comunicación, en su sentido más amplio, el conjunto de mensajes que emite el hospital hacia sus diferentes públicos: al propio personal, a los pacientes actuales y potenciales, a la sociedad, etc. Es una función importante del marketing, en el que se engloban asimismo la publicidad y la promoción. Una buena comunicación no es algo casual, sino una acción previamente definida en su mensaje y orientada a un objetivo concreto, sabiendo quiénes han de ser sus receptores. La comunicación no es algo automático por el simple hecho de emitir un mensaje. Se han de tener en cuenta las características del público al que se dirige, sus circunstancias, personalidad, formación, motivaciones, etc. La correcta interpretación de la información que se tramite es indispensable para que haya comunicación. No es lo mismo la comunicación que la información. Esta última se da en una sola dirección, mientras que aquélla requiere una interacción entre el emisor y el receptor de la comunicación. Todo hospital es una organización compleja, con una amplia diversidad de trabajos y personas con diversos niveles de formación. Cada categoría de personal tiene sus propias costumbres y su sistema de referencia y de intereses propios. Existen, además, los pacientes de la más diversa procedencia sociocultural, proveedores, propietarios, etc. Todos ellos convergen en la comunicación e información que reciben y, a su vez, emiten. Toda comunicación supone un intercambio: se transmite un mensaje que ha de tener para el receptor el mismo significado que para el emisor. Es clásico el esquema del proceso de comunicación (Figura 5.1).

Figura 5.1. El proceso de comunicación.

Requisitos para una comunicación eficaz El proceso de comunicación que se ha contemplado permite establecer las condiciones para que sea eficaz:

104


a) Se deben evitar las ambigüedades, determinando con precisión el público objetivo y el significado de la comunicación. b) El mensaje debe tener en cuenta las características y circunstancias del receptor, los factores humanos y ambientales. Se ha de dar una sintonía en el contenido del mensaje entre el emisor y el receptor. c) Los medios de comunicación utilizados deben llegar al receptor elegido. d) El emisor debe estar sensibilizado al feedback para conocer las reacciones del receptor y efectuar las aclaraciones oportunas, si se da el caso. Ha de asegurarse de que el mensaje ha sido comprendido en los términos precisos que se desea. Existen grandes diferencias entre la comunicación personal y la que utiliza los medios tradicionales para llegar a una población de alcance masivo (Figura 5.2).

Elementos del proceso de comunicación

Comunicación personal

Comunicación masiva

Emisor

— Conocimiento directo del interlocutor.

— Conocimiento del perfil medio a quien se dirige.

Mensaje

— Mensaje adaptable. — Numerosos argumentos. — Forma y contenido incontrolables.

— Mensaje uniforme. — Pocos argumentos. — Forma y contenido controlables.

Soporte

— Contactos humanos personalizados. — Pocos contactos por unidad de tiempo.

— Contactos no personalizados. — Numerosos contactos en poco tiempo.

Receptor

— Débil inclinación a un error de código. — Atención fácilmente guardada.

— Gran inclinación a un error de código. — Atención difícilmente guardada.

Efectos

— Respuesta inmediata posible.

— Respuesta inmediata imposible.

Fuente: Lambin, J. J., Marketing estratégico, pág. 291, McGraw-1-111, 1989(10)

Figura 5.2.


105

En el ámbito hospitalario, el contacto personal, las experiencias adquiridas, el boca-oído, la imagen externa del hospital, etc., siguen siendo factores muy importantes de comunicación. En el hospital, y en general en el ámbito sanitario, la comunicación interpersonal —sintonía en la relación— entre el médico y el paciente sigue teniendo una importancia esencial. Sin embargo, y sin que desaparezca esta última, cada vez adquiere mayor relevancia la comunicación que se da con los demás profesionales sanitarios y la propia imagen, por ejemplo, de calidad y eficacia que transmite el propio hospital.

Medios de comunicación del hospital La comunicación que se origina en el hospital tiene dos vertientes: una interna, comprometida con el servicio que presta y dirigida a los clientes que utilizan sus servicios, y otra externa, que tiene como destinatarios a los clientes actuales y potenciales (6).

Comunicación interna Es la destinada a los pacientes actuales que utilizan los servicios del hospital. Para comprender bien lo que es la comunicación en un hospital hay que ponerse en el lugar del «cliente». Mirar con sus ojos, escuchar con sus oídos.... situarse y contemplarlo todo desde su perspectiva. Para el cliente todo adquiere un significado. Un ejemplo de la vida cotidiana permite ilustrar esta situación. Un matrimonio acude por primera vez a un hospital. ¿Qué mensajes recibe?: a) Localización, aspecto externo, facilidad de acceso: es la primera impresión que recibe. La idea previa que tiene de un hospital —si se trata de un hospital público o privado— influirá en esa primera imagen que recibe. b) Quién le atiende en primer lugar. Si es una acogida amable o más bien fría y rutinaria; si es una más entre todas. En todo ese recorrido va observando la limpieza del suelo y paredes, la decoración, el uniforme del personal, etc. Todas esas impresiones definen en la mente de este matrimonio el nivel de sus expectativas en relación con este impacto que está recibiendo determinando así un primer nivel de satisfacción.

106


El trato con el médico, las enfermeras y personal auxiliar, tiempos de espera, etc.; todo, en definitiva, va configurando en el cliente una imagen que recibe de su estancia en el hospital. Nada queda ajeno a la comunicación. Sin embargo, las dificultades de comunicar con precisión un determinado servicio son muy grandes, puesto que se trata de algo inmaterial y sólo se conoce una vez que se ha recibido. Como se puede ver en este ejemplo, el hospital utiliza para su comunicación tanto los soportes materiales como el personal de contacto, con el que se establece una relación individualizada. a) Soportes materiales: Están constituidos fundamentalmente por: — La señalización: permite al paciente moverse libremente y forma parte de su participación activa en el hospital. — Guías de utilización: sirven igualmente de orientación y facilitan la participación del paciente. Pueden ser de carácter general, con los servicios que se ofrecen, localización, horarios, etc., o más especializadas para determinados pacientes en algunos departamentos. — La publicidad, que se pone de manifiesto a través de folletos, expositores, etc., para dar a conocer las características del hospital, los servicios que tiene y el modo de acceder a ellos. Pueden darse igualmente informaciones de carácter general o campañas que tienen un fin determinado: por ejemplo, la captación de donantes de órganos para trasplantes o de sangre. En estos casos tienen un enfoque más institucional o educativo. b) El personal de contacto: Es el más importante y el que da lugar a la relación directa con el cliente. El hospital es, posiblemente, el tipo de empresa de servicios donde un mayor porcentaje de las personas que trabajan tienen una relación directa e intensa con el cliente. Hoy se habla ya de la necesidad de una «gestión del personal de contacto». Es el rostro de la empresa y, a través suyo, el cliente tendrá una buena o mala imagen del hospital. Eiglier y Langeard (6) establecen un doble papel para el personal de contacto: a) Operacional: el conjunto de operaciones que ha de efectuar. Son los job description. b) Relacional: desempeña su función si efectúa sus tareas de forma eficaz y agradable para el cliente. Está constituido por los siguientes elementos: — Lo visible: todo aquello que se ve (el uniforme, la limpieza, etc.). — Lo gestual: relacionado con el comportamiento del personal (la sonrisa, la atención al escuchar al cliente, etc.). — Lo verbal: las expresiones habladas que utiliza el personal.


107

Podría ser calificado como el nivel y la categoría humana del personal, que se traduce en algo más que la buena presencia. Algunos autores han diferenciado distintos niveles en la comunicación entre el personal de contacto y los pacientes (6): — Nivel 1: El personal responde a preguntas, generalmente breves y sencillas y da información estandarizada. Por ejemplo, personal de recepción y telefonistas. — Nivel 2: El personal escucha al cliente y proporciona respuestas más elaboradas, ofrece explicaciones mediante las que establece una relación con el cliente. Por ejemplo, enfermeras, secretarias y médicos. — Nivel 3: El personal explica cuestiones más complejas, trata de convencer al cliente, soluciona los imprevistos y los problemas que surgen. Por ejemplo, médicos, directivos y enfermeras. Las organizaciones asistenciales y los procesos de los cuidados de salud son cada vez más complejos. De ahí que la necesidad de la comunicación, tanto en aspectos clínicos como en otros que no lo son, se vislumbra como algo necesario. La falta de una buena información y los problemas de comunicación con los profesionales sanitarios se consideran como una de las causas más frecuentes de insatisfacción. En los estudios que se han efectuado (Audit Commission, NHS Repon, n° 12, 1993, London) se constata que la queja más común entre los pacientes y familiares es la falta de información. En ocasiones, la información existe, pero es de poca calidad; e incluso cuando es adecuada, el modo mediante el que se comunica puede disminuir su utilidad. Puede darse muy tarde o demasiado deprisa. A veces procede de fuentes diferentes y es inconsistente e incluso contradictoria. No pocos hospitales facilitan que los pacientes puedan exponer sus quejas, pero una vez realizadas desconocen lo que se ha hecho con ellas o reciben una respuesta insatisfactoria. Todas estas dificultades pueden tener las siguientes causas: 1. El personal sanitario no trabaja unido. Esto significa que: — Los profesionales no hablan entre ellos y falla la coordinación en el cuidado del paciente. — Los gestores y los clínicos cooperan poco para mejorar los procesos y los sistemas de información. — Se da una escasa comunicación entre los departamentos y las buenas ideas no se expanden. 2. Existe escasez de destrezas y de estándares para las diversas actuaciones clínicas, incluyendo la información que se debe facilitar.

108


La comunicación clínica, para que sea efectiva, debe enfocarse a través de un doble camino: 1. Se debe facilitar a los pacientes la información que necesitan y desean. 2. Se les debe escuchar y responder a sus requerimientos. Debe ser personalizada y adecuada a las circunstancias y expectativas de cada uno. De ahí que se haya de distinguir entre lo que es la información general, válida para todos, que un hospital debe ofrecer, y lo que es la información individual de cada paciente. La información general debe satisfacer las necesidades del paciente en el funcionamiento del hospital, distinguiendo si acude a consulta externa o a ingresar. La calidad de la comunicación con el paciente y sus familiares depende en gran medida de los médicos, a quienes concierne de modo muy especial. En los últimos años, los hospitales han cambiado mucho y esta responsabilidad se hace extensiva a otros profesionales, de forma que es el hospital, como un todo, quien debe facilitar una buena comunicación. Cuando se da esto, las consecuencias benéficas son patentes: — Mejoran los resultados clínicos. — Aumenta la eficiencia. — Mejora la imagen del hospital. Por el contrario, la mala comunicación produce ansiedad y angustia en los pacientes y sus familiares, haciendo más lenta la recuperación. Todos los hospitales han comprobado cómo las quejas han ido en aumento, lo cual es un reflejo de las exigencias que se comprueba también en otros ámbitos de la sociedad moderna. La publicación de las Cartas de los Derechos del Paciente ha contribuido a ello, en cierta medida. Las quejas verbales o escritas tienen una gran importancia y deben ser consideradas no sólo como una fuente de información, sino también de gestión, No basta que el personal de contacto posea las cualidades de educación y hospitalidad; en muchos casos deben ir asociadas a las cualidades técnicas y han de comprender las especificaciones y deseos del cliente. Por otro lado, es recomendable dejar al personal de contacto con cierto margen de maniobra para personalizar el servicio que presta, puesto que en ocasiones puede suponer una aportación significativa. Del comportamiento y actitudes del personal dependen los resultados del hospital. Con frecuencia, los clientes están más ligados al personal que al propio hospital. El estrecho contacto que en un hospital existe entre el personal y los pacientes exige una selección muy estricta de cuántos van a dedicarse a ello especialmente. El comportamiento del personal de contacto es una parte del servicio que se presta en un hospital, donde el enfermo tiene, en ocasiones, necesidades im-


109

periosas —llegando a ser, incluso, poco objetivas— pero que han de ser satisfechas con agilidad. Los propios clientes del hospital establecen una comunicación entre sí, transmitiéndose las impresiones del servicio que reciben. Tiene, sin duda, sus efectos positivos o negativos, fácilmente constatables.

Comunicación externa Se dirige a los clientes actuales y a los potenciales. El carácter inmaterial del servicio que se ofrece hace que este tipo de comunicación sea delicado. Los más frecuentes en el ámbito de los soportes materiales son: — Los folletos y el mailing, con los que la empresa trata de explicar lo que ofrece, combinando textos e imagen. — El rótulo que identifica a la empresa y la diferencia de las demás. — Los paneles de señalización, adecuadamente situados y legibles. — La publicidad, que presenta indudables dificultades, al tratar de presentar del modo más tangible posible lo que es un servicio (por naturaleza intangible). Con frecuencia, se polariza en la calidad de la atención humana, como un modo de expresar las excelencias del servicio. George y Berry (11) señalan algunas recomendaciones dentro de la complejidad que tiene la publicidad de los servicios: 1. Hacer partícipe al personal de contacto del contenido de la publicidad. Si es ese personal quien más directamente está involucrado en la relación con los clientes, también es lógico que conozca y aporte su experiencia, con aquello que el posible cliente recibe y espera que se le dé. 2. Capitalizar los rumores. Buscando la información en el exterior en lugar del punto de vista de la propia empresa. 3. Aportar manifestaciones tangibles del servicio. Aunque depende del tipo de servicio que se presta, este tipo de aportaciones es cada vez más frecuente y necesario. En las compañías de seguro sanitario es frecuente que se presente la imagen de una familia joven y sana, que confía su salud a esa compañía; o la de un helicóptero, dotado de una unidad de cuidados intensivos, para expresar la calidad de los medios técnicos y rapidez del servicio en caso de emergencia. 4. Dar a entender el servicio. El posible cliente, a través del mensaje que recibe, debe aprender el servicio que se le ofrece, lo cual es una tarea nada fácil. 5. Continuidad de la campaña. La publicidad no puede quedarse en un hecho aislado, sino que requiere una constancia en el tiempo.

110


6. Prometer lo que sea posible cumplir. Es el único modo de que el cliente no se sienta engañado, con los perversos efectos que ello tiene. No se puede omitir, en el campo de la comunicación del personal de contacto externo, la enorme influencia de lo que se llama el boca-oído. Se trata de la transmisión de información, positiva o negativa, sobre el servicio que presta una empresa. El efecto que tiene en los clientes potenciales es muy grande y de la información que reciban dependerá su decisión de la compra de aquel servicio. No es extraño que, en las encuestas que realizan los hospitales, cuando se pregunta por qué ha acudido a este hospital concreto, un porcentaje significativo responde que porque tenía buenas referencias (ha oído hablar bien de él a otros pacientes). Las relaciones públicas, o la existencia de una oficina de información que oriente y canalice la imagen hacia el exterior, resultan muy necesarias en un hospital. Para que exista una coherencia en el conjunto de actuaciones que se difunden, es aconsejable que tenga una dependencia directa del máximo responsable del hospital, porque a través de él se deben canalizar los mensajes, que han de estar en consonancia con los objetivos y la filosofía propia de la institución (Figura 5.3).

Figura 5.3. Medios de comunicación internos y externos.

La publicidad en la asistencia sanitaria Si se parte de la idea de la producción de los servicios sanitarios y, por tanto, del carácter inidentificable de lo que puede ser el «producto» en la asistencia sanitaria, ¿puede entrar dentro de los cauces de una estricta comercialización?, ¿es lícita la publicidad sanitaria? Es ésta una vieja polémica que, hoy en día, se ha zanjado positivamente, aunque todo el mundo admite que, más estrictamente que en otros servicios, la


111

publicidad sanitaria debe estar sometida a unos principios de deontología. Una vez más, y de modo patente, se entrecruzan el conflicto ético entre el derecho de los médicos a la publicidad comercial y el derecho a la protección de los pacientes contra toda práctica de engaño o medias verdades. En 1975, en Estados Unidos, la Federal Trade Commission (FTC), creada en 1940 para prohibir métodos de restricción de la competencia y acciones engañosas en las relaciones comerciales, comenzó una investigación en el sector sanitario. En su enfrentamiento con la poderosa American Medical Association (AMA), cuyo primer Código de Ética data de 1877, salió victoriosa con la sentencia de la Corte Suprema, permitiendo la publicidad médica. A pesar de esta sentencia, muchos médicos siguen siendo contrarios a la utilización de la publicidad sanitaria, que daña la imagen pública de una profesión orientada al servicio más que al lucro (Avellone et al.,(12)). Los hechos de la vida real han obligado a muchos hospitales, especialmente en Estados Unidos, a utilizar la publicidad para su propia supervivencia. Según el Instituto de Investigación de Mercado Hospitalario (SRI Gallup, de Chicago), el 91% de los hospitales utilizan la publicidad para atraer enfermos (13). (14). La publicidad de los médicos puede ser clasificada en tres tipos — Informativa: Incluye tarjetas de visita, horas de consulta, servicio que presta, etc. — Educativa: Columnas sobre la salud, cursos de formación, etc. — De reclamo o solicitud: Contiene una valoración del servicio que se presta, aparatos, exclusión, posible denigración de otros colegas, etc. Suele ser abusiva y engañosa. Desorienta a la profesión y al público. Es nuestro país, un Real Decreto (1.416/1994, de 25 de junio, BOE, n° 180) regula la publicidad de los medicamentos de uso humano. Se entiende por publicidad de medicamentos «toda forma de oferta informativa, de prospección o de invitación destinada a promover la prescripción, la dispensación, la venta o el consumo de medicamentos» (art. 1,2). Entre los principios generales (art. 2) se establece: 1. Queda prohibida la publicidad de un medicamento que no haya obtenido la correspondiente autorización de comercialización. 2. Todos los elementos de la publicidad de un medicamento deberán ajustarse a las informaciones que figuran en la ficha técnica. 3. La publicidad de los medicamentos deberá favorecer en cualquier caso su utilización racional, presentándolo de forma objetiva y sin exagerar sus propiedades. 4. La publicidad no podrá ser engañosa.

112


La regulación de la publicidad tiene como objetivo la garantía de la información que se ha de proporcionar a todo el público, conforme a los graves intereses de salud pública que concurren en ella. De ahí que se prohíban expresamente en la publicidad las referencias a recomendaciones, por parte de científicos, de un determinado medicamento; que tiene efectos asegurados; que carece de efectos secundarios; que se equipara a cualquier producto de consumo; que es superior o igual a otro medicamento; que se refiere de forma abusiva, alarmante o engañosa a testimonios de curación, etc. Además, la publicidad destinada al público requiere autorización previa por la autoridad sanitaria, quien ha de comprobar la documentación con textos, dibujos y demás elementos que integran la publicidad.

Objetivos y estrategia de la comunicación Cualquiera que sea el modo de establecer una comunicación, siempre tiene objetivos generales o concretos. Estos objetivos van dirigidos al propio personal del hospital, a sus clientes actuales o potenciales. Según Eiglier y Langeard, se pueden distinguir cuatro grandes objetivos: fidelidad, atracción, modificación de la demanda y facilitación. a) Fidelidad. Consiste en mantener a los clientes actuales. La confianza del paciente con el médico y el hospital es el factor esencial de esta fidelidad. Se traduce en que, teniendo posibilidad el paciente de elegir a otro médico y otro hospital, elige siempre el mismo. Es la conquista del paciente, y el personal de contacto tiene una influencia de primer orden en su consecución. b) Atracción. Una manifestación de prestigio y notoriedad está en ser capaz de atraer nuevos clientes, tanto de la competencia como a aquellos que no tienen una preferencia concreta. La información de las nuevas tecnologías y tratamientos que ofrece el hospital es un medio concreto para atraer el interés de los médicos (clientes importantes de los hospitales, porque encauzan a sus pacientes) y de los enfermos en general. Se trata de ganar una posición en la mente del cliente. c) Modificar la demanda. Se utiliza generalmente para adecuar la oferta a la demanda. Piénsese, por ejemplo, en la regulación de los servicios de urgencias de los hospitales, donde acceden un porcentaje alto de pacientes que no requieren cuidados urgentes y, sin embargo, distorsionan su funcionamiento. Pero también va dirigido a cambios en la demanda interna del propio hospital, donde unos departamentos son clientes de otros. La puesta en marcha de nuevas técnicas diagnósticas o el abuso inadecuado de otras hace necesaria una política de comunicación ágil y directa.


113

d) Facilitación. Va dirigida a conseguir que el paciente participe en el proceso de su atención asistencial. La señalización interna desempeña, en este sentido, un papel necesario. Debe proporcionar una información clara y sencilla, permitiendo que el paciente se desenvuelva con soltura desde que acude al hospital. El conjunto de la comunicación de una empresa debe responder a los principios de coherencia y de continuidad. El primer componente de la coherencia reside en la necesaria participación de quienes están directamente implicados en el contenido de la comunicación. Si un hospital desea ofrecer un trato personalizado adecuado a las circunstancias de cada paciente, todo el personal de contacto debe conocer, con precisión, las manifestaciones concretas en las que radica este trato que espera cada cliente y que el hospital ofrece. No se puede dejar al criterio de cada empleado, aunque siempre habrá un margen de discrecionalidad que es inevitable: las conductas personales no se pueden reglamentar en todos sus extremos. Sin embargo, se puede establecer un «estilo» en el trato que sea propio de este hospital. Una estrategia de comunicación debe referirse a los objetivos que pretende la institución. No puede, por tanto, limitarse a un breve espacio de tiempo, sino que la «continuidad» hace referencia a una prolongación en el tiempo y se asienta en la mente de los receptores como algo estable. La comunicación en el tiempo y la coherencia desarrollan una determinada imagen de la empresa con sus atributos. A estos aspectos básicos se pueden añadir otros, como los siguientes: — El principio de diferenciación. Es una de las actividades estratégicas en las que debe involucrarse una empresa de servicios. No decir lo mismo que los demás y, si hay algo interesante que transmitir, no dudar en repetirlo. A este modo de proceder no le falta cierta pedagogía (15). Afirma la identidad del hospital y su particular personalidad. — El principio de claridad. Tiene que estar al alcance de la mente del destinatario y atraer su atención. El mensaje debe ser claro y lograr que el cliente se meta en él.

Identidad corporativa e imagen La identidad corporativa de una institución responde a la misión y objetivos que cultiva y a los valores que, explícita o implícitamente, forman parte de su existencia. La imagen que tengan los distintos públicos relacionados con la institución será consecuencia de su estrategia de comunicación y de la satisfacción de los usuarios.

114


La importancia de la imagen de las instituciones y de la identidad corporativa se puede comprobar por las grandes sumas de dinero que se gastan en comunicar una y otra al gran público. Existen diversos tipos de identidad: — Monolítica: Utiliza un solo nombre y un único estilo visual. Por ejemplo, Mayo Clínic. — De respaldo: Un grupo de actividades o empresas se respaldan con la identidad del grupo. Por ejemplo, INSALUD y su red de asistencia. — De marcas: Opera por medio de marcas independientes entre sí. La imagen es una consecuencia de todo lo que una institución hace y de aquello que comunica. «Es la suma de creencias, ideas e impresiones que una persona tiene de alguien, de un servicio u organización» (Kotler, 1980). Adquirir una buena imagen requiere mucho tiempo, porque es sinónimo de calidad de servicio y requiere una actuación uniforme; sin embargo, se puede perder muy pronto. Una adecuada gestión de la imagen debe tener en cuenta todos los aspectos que la determinan y también cómo se puede medir y cambiar la imagen. ¿Qué es lo que determina la imagen de una institución? Viene dada no sólo por las características del objeto sino también, y en ocasiones de manera más definitiva, por las impresiones subjetivas. En un hospital esto último tiene capital importancia, porque el trato humano que recibe un paciente (que es capaz de juzgar y valorar), tiene muchas veces mayor relevancia subjetiva que el tratamiento científico-técnico (que no está en condiciones de juzgar). La imagen tiene efectos evidentes en las disposiciones de las personas, y de hecho existe una relación estrecha entre la imagen que tiene determinado público y su conducta hacia la institución. Una buena imagen, sobre todo a largo plazo, sólo puede mantenerse cuando responde a la realidad. De ahí que comunique expectativas positivas. En este caso, además: — Ofrece una idea de solidez de la institución. — Obtiene más fácilmente la lealtad e identificación de las empresas y clientes. — Puede mantenerse y crecer en el mercado en el que opera.

Bibliografía 1. 2.

MCDEVITT, P. Learning by doing: Strategic marketing management in hospitals. Health Care Management Review, 1987, 12, n° 1: 23-30 NAAIDU, G. M., NARAYANA, C. L. HOW marketing oriented are hospitals in a declining market? Journal of Health Care Marketing, 1991, n° 1: 23-30


115

3. CLARKE, R. N., NEIMAN, J. S. State-of-the-Art of Marketing: Lessons from a National Survey. American Hospital Association Convention, 1988. 4. LEVITT, T. The marketing imagination. New York, The Free Press, 1986. — Marketing intangible products and product intangibles. New York. — Production-line Approach to Service. Harvard Business Review, 1972, IX-X. — The marketing de lo intangible en bienes y servicios. Harvard-Deusto Business Review, 1982, tercer trimestre. 5. FLIPO, J. P. Gestión de empresas de servicios. Londres, Eada Gestión, 1989. 6. EIGLIER, R, LANGEARD, E. Servucción: El marketing de servicios. México, McGraw-Hill, 1991. 7. CHÍAS, J. El mercado son personas. El marketing en las empresas de servicios. México, McGraw-Hill, 1991. 8. IRELAND, R. C. Using marketing strategies to put hospitals on target. Hospitals, 1977, June 1. 9. KOTLER, Ph, DUBOIS, B. Marketing management. Publi-Unión, 1980. 10. LAMBIN, J. J. Marketing estratégico. México, McGraw-Hill, 1987. 11. GEORGE, W. R., BERRY, L. L. Guidelines for the advertising of services. Business HorizonsIII, 1981. 12. AVELLONE, J. C. et al. The Federal Trade Commission Enters a New Arena: health services. N Eng J Med, Aug. 1978. 13. GASCÓN, P. La publicidad de los hospitales. Jano, 1987, VII-IX, n° 784. 14. RODNING, Ch. B. et al. A physician/advertiser ethos. Am J Med, 1987, june. 15. DUBOIS, B. Le marketing management hospitalier. París, Berger-Levrault, 1987.

6 Economía y salud. Conceptos básicos. Eficacia y Eficiencia. La evaluación económica de tecnologías sanitarias. Características y metodología Fernando Antoñanzas Villar

Introducción La Economía es ante todo la ciencia de la elección. Y hay un proceso de elección cuando existen diferentes opciones que no pueden conseguirse simultáneamente con unos recursos dados. La metodología de esta ciencia puede aplicarse a cualquier situación en la que haya que tomar una decisión con una restricción presupuestaria. El sector sanitario, con un presupuesto considerable, pero limitado, se caracteriza por las múltiples decisiones que muchos agentes han de tomar en cada momento. En dichas decisiones influyen aspectos clínicos, epidemiológicos, políticos, administrativos, pero también económicos. Estos últimos aspectos económicos pueden relacionarse de tal forma con el problema sanitario, objeto de la toma de decisiones, mediante un instrumento que es la evaluación económica. El resultado de dicha evaluación permitirá adoptar decisio-

118


nes que consideren el criterio de eficiencia o de rentabilidad de los recursos empleados. El empleo de este criterio, globalmente considerado, permitirá que se obtengan más unidades de salud para una colectividad con un presupuesto dado. Precisamente, al estudio de la evaluación económica, de la medición de los costes y efectos sobre la salud, de las posibilidades de homogeneización de la metodología y de la consideración de la temporalidad en la adopción de decisiones irán dedicadas las siguientes páginas.

La evaluación económica de tecnologías sanitarias El sector sanitario no es un mercado libre en el sentido tradicional, donde el consumidor (o el decisor) se enfreta al precio del servicio utilizado. De ahí que no exista ese conjunto de decisiones autorizadas que los individuos adoptan en otros sectores, sino que un tercer agente (que no es oferente ni demandante) es el encargado de pagar y, por tanto, de medir el valor del dinero para adoptar mejores decisiones de compra. Generalmente, esos agentes son parte de la Administración Pública y, además de tener en cuenta la eficacia y seguridad de las tecnologías sanitarias, desde hace tiempo han venido considerando sus costes. En el pasado, los análisis de costes se habían limitado a comparar los precios unitarios de los nuevos productos en relación a los antiguos. Sin embargo, en la presente década, de fuertes restricciones presupuestarias y de mayor cultura económica, los análisis han de ir más allá de la simple comparación aislada de los costes y deben considerar estos últimos en función de los efectos conseguidos por las distintas opciones existentes. Los estudios de evaluación económica de medicamentos sirven, fundamentalmente, para ayudar en las tomas de decisiones, no para reemplazarlas con un procedimiento automático, ya que éstas deben basarse también en buenas dosis de sentido común y otras cuidadosas consideraciones éticas y sociales.

Marco conceptual de la evaluación económica La evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias forma parte del esquema general de la evaluación económica. Este esquema general obedece a unos fundamentos teóricos de la Economía del Bienestar y a un conjunto de adaptaciones prácticas que hacen viable el análisis. La Figura 6.1 trata de ilustrar el marco general en el que la evaluación económica va a tener lugar cuando se utiliza para orientar la toma de decisiones en el ámbito sanitario(1). Como puede observarse, en ella se parte de una población que dispone de unos años de vida, de recursos naturales y una determinada riqueza. Estos elementos se unen de nuevo para generar nuevos bienes y servicios. Incluso algu-

ECONOMÍA Y SALUD. CONCEPTOS BÁSICOS. EFICACIA Y EFICIENCIA.

Figura 6.1. Esquema elemental de la actividad económica en materia de salud.

119

120


nos van a ser empleados de nuevo como capital, pero la mayoría (el 70-80% puede ser una aproximación a su cuantía en muchos países) pasan a ser consumidos por la población. La división que se efectúa en el gráfico entre bienes sanitarios y no sanitarios trata de resaltar más la idea que persigue el proceso de evaluación económica. Los bienes y servicios sanitarios sirven, junto con el tiempo libre del paciente y otros bienes (alimentos, vestidos, viviendas, etc.), para producir salud y generar, por tanto, cambios en la salud esperada. Esos cambios en la salud esperada contribuyen, al igual que el consumo de otros bienes y el ocio, a obtener ese bienestar que los seres humanos desean. Así, el bienestar puede conseguirse por diferentes vías, y existe un coste de oportunidad que representa el coste de haber tenido que renunciar a la mejor opción alternativa como consecuencia de haber elegido una opción dada. En este orden de ideas, las posibilidades de mejora de la salud serían ilimitadas, pero con un determinado coste de oportunidad, ya que habría que detraer de otros sectores productivos recursos, bienes y servicios de otra naturaleza que también contribuirían a generar bienestar. La evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias va a intentar medir los costes en que se incurre al emplear una tecnología sanitaria frente a otras opciones, y las repercusiones en el bienestar (2). Puesto que esas mediciones del bienestar han de reflejar las valoraciones de la calidad de vida relacionada con la salud, las formas de proceder a su cálculo son determinantes para el análisis. La realización de una evaluación económica requiere que previamente se hayan realizado otras evaluaciones. En primer lugar es preciso tener información sobre la eficacia o capacidad potencial de una tecnología sanitaria de conseguir un resultado sobre la salud. Esto se consigue mediante la evaluación clínica establecida en condiciones experimentales. Pero también se necesita obtener información sobre la efectividad de la intervención o, lo que es lo mismo, su capacidad real de conseguir un resultado sobre la salud, teniendo en cuenta las condiciones de su aplicación a una población de pautas sociales, culturales y económicas concretas. Por último, puede ser de utilidad contar con otras evaluaciones como la de carácter administrativo, más interesada en estudiar las consecuencias jurídicas y presupuestarias de las acciones sanitarias, y la evaluación política, que examina los costes y consecuencias políticas de las posibles opciones sanitarias. Así visto, el proceso de la evaluación económica se convierte en una labor interdisciplinar que viene a orientar la toma de decisiones sanitarias. Al comentar la Figura 6.1 se ha utilizado en términos genéricos el concepto de bienes y servicios sanitarios. La evaluación económica parte del concepto, más concreto, de tecnologías sanitarias. Se entienden por tales, según la Office of Technology Assessment (OTA) de EE UU, «los medicamentos, instrumentos y procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte en los que se provee dicha atención»(3). Por su parte, la OMS amplía esta definición incluyendo


121

cualquier medida orientada a promover la salud, prevenir, diagnosticar, tratar o aliviar la enfermedad así como rehabilitar a los enfermos y a los incapacitados. Desde este concepto amplio de tecnología sanitaria, resulta conveniente resaltar que la pretensión de orientar las decisiones sanitarias no se refiere exclusivamente a la evaluación de nuevas tecnologías o equipos de elevado coste, sino que la evaluación económica pretende la comparación entre distintas opciones para el tratamiento de un problema de salud, sean éstas nuevas o antiguas, simples o de alta tecnología, de alto o de bajo coste.

Metodología de la evaluación económica de tecnologías sanitarias A pesar de que aún existen algunos aspectos no resueltos, los pasos a seguir para realizar una evaluación económica de medicamentos están bien definidos. Esta metodología ha sido descrita con detalle por diferentes autores (2, 4, 5) y

Figura 6.2. Pasos a seguir en una evaluación económica de tecnologías sanitarias.

122


aparece esquematizada en la Figura 6.2. De manera breve, de lo que se trata es de medir los costes y los efectos de las opciones que quieren compararse, elegir el tipo de análisis más adecuado y, aplicando el análisis incremental y el análisis de sensibilidad, llegar a obtener unos determinados resultados. Pero antes de comenzar con la medida de los costes y de los efectos, es preciso plantear cuál es el objetivo del estudio, especificando claramente cuáles serán las opciones comparadas y la perspectiva empleada. Respecto al objetivo del estudio, es necesario especificar claramente qué plan terapéutico, por ejemplo, se va a seguir con la tecnología sanitaria y, sobre todo, el tipo de pacientes que serán incluidos y los criterios diagnósticos de la enfermedad. Las características de la muestra de pacientes o de estudios sobre la evolución de pacientes que siguieron el plan terapéutico condicionarán en gran medida la generalización de los resultados obtenidos. En cuanto a la selección de las opciones utilizadas para la comparación, deberán seleccionarse todas las alternativas relevantes. Generalmente, cuando se desea evaluar en términos económicos una nueva tecnología sanitaria suelen existir otras pautas o programas sanitarios con una finalidad profiláctica o terapéutica similar. Aunque sería deseable poder comparar la nueva opción con todas las demás, en la práctica esto suele ser imposible, por lo que habrá que seleccionar entre las más utilizadas en la práctica clínica diaria o, si es posible, comparar con las más eficientes. Además, cuando proceda, será necesario comparar con la opción «no hacer nada». Resulta sumamente útil la representación gráfica de las diferentes posibilidades que pueden darse con cada opción, mediante árboles de decisión. El punto de vista o perspectiva empleada en una evaluación económica puede ser diferente en función del objetivo del estudio. En general, se recomienda que se emplee la perspectiva de la sociedad; esto es, que todos los costes y beneficios sean identificables con independencia de quien los soporta o recibe. Sin embargo, en ocasiones se emplea el punto de vista de los decisores para quienes el estudio se ha realizado: el sistema sanitario, un financiador de servicios sanitarios (por ejemplo, una compañía de seguros), o el de los propios pacientes o de sus familiares. En este último caso, en el cálculo de los costes no se incluyen todos los recursos utilizados por el paciente, sino únicamente aquellos financiados por quien realiza el análisis. Aunque el empleo de puntos de vista restringidos puede ser de utilidad para asignar de una forma u otra el empleo de recursos en un determinado entorno (por ejemplo, un hospital), los resultados de ese análisis no serán válidos cuando lo que se pretenda sea el empleo más eficiente de los recursos sanitarios en toda la sociedad.

Medida de los efectos de las opciones comparadas Los efectos terapéuticos de las opciones comparadas pueden obtenerse y medirse de diversas formas. Lo más común es que esa información se obtenga


123

de ensayos clínicos, pero también puede utilizarse información procedente de estudios epidemiológicos, bases de datos, registros de hospitales, historias clínicas y opiniones de expertos. La correcta medida de los efectos sanitarios es de extrema importancia, pues de ella dependerá en gran medida la calidad final del estudio. Por ello, siempre que sea posible se recurrirá a métodos analíticos, como los ensayos clínicos, utilizando, si es necesario, la combinación de los resultados de varios estudios mediante la técnica del metaanálisis. Además, habrá que asegurarse de que las variables de valoración seleccionadas (end-points) son relevantes, representativas del beneficio final, y de que se midan al cabo de un tiempo suficiente para que se puedan producir los efectos estudiados. En la Tabla 6.1 pueden observarse algunas de las unidades en que pueden ser medidos los efectos de una tecnología sanitaria. La selección de un tipo u otro de unidad condicionará, como se verá más adelante, la clase de evaluación económica que podrá emplearse. Tabla 6.1. Ejemplos de unidades utilizadas para medir los efectos de una intervención. Vidas salvadas Años de vida ganados Días de dolor evitados Complicaciones evitadas Días de hospitalización evitados Número de casos prevenidos Porcentaje de éxitos Reducción de colesterol mmHg de tensión arterial reducidos Casos correctamente diagnosticados Años de vida ajustados por calidad (AVAC) Tiempo sin síntomas

Identificación y medida de los costes Deberán incluirse todos los costes que se consideren relevantes (6). La medida de los costes puede realizarse de forma prospectiva (en cada uno de los pacientes de un ensayo clínico) o retrospectiva, a partir de registros existentes. Pueden distinguirse los siguientes tipos de costes:

Costes Directos Son los relacionados directamente con los servicios sanitarios, y se clasifican en «sanitarios» y «no sanitarios». Los primeros están relacionados con la

124


aplicación de la tecnología sanitaria e incluyen los costes de dicha tecnología, de las pruebas diagnósticas, consultas, coste del tratamiento de los efectos adversos, hospitalización, etc. Los costes no sanitarios incluyen: transporte al hospital, servicios sociales, fisioterapia, cuidados en casa, etc. Los costes fijos son independientes del volumen de actividad, mientras que los variables dependen de dicho volumen.

Costes indirectos Son los relacionados con cambios en la capacidad productiva del individuo, fundamentalmente la pérdida de días de trabajo. A este respecto, no existe una postura bien definida sobre si los costes indirectos deben ser o no incluidos en una evaluación económica aplicada al campo sanitario.

Costes intangibles Son los costes relacionados con el dolor o el sufrimiento de los pacientes y, debido a su difícil cuantificación, no se incluyen en el cómputo global de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias, aunque sí suelen citarse expresamente, pues su importancia puede ser de tal magnitud que, a pesar del resultado numérico de la evaluación, orienten la decisión en sentido contrario. Según la Figura 6.1, la justificación para no incluir en el análisis los costes indirectos es que no incidirían en la producción de salud. Tampoco se incluirían los costes intangibles, ya que, aunque participen en la producción de salud, sería complejo analizar cuál sería su coste de oportunidad o su capacidad de generar bienestar si no se hubiesen destinado a la producción de salud. El problema de la valoración de los costes es uno de los más complicados dentro de la evaluación económica de medicamentos. Lograr algún efecto sobre la salud tiene un coste de oportunidad que se mide por el esfuerzo económico de una acción expresado en términos de la mejor opción a la que se renuncia por llevar a cabo la mencionada acción. Si existe mercado para los bienes y servicios objeto de la medición, se acepta como coste de oportunidad el precio del mercado. Pero en los bienes y servicios sanitarios no existe normalmente mercado (como, por ejemplo, en los servicios hospitalarios públicos). Ante esta situación, la opción más habitual es medir esos costes en términos medios. Obviamente, no bastaría con dividir el presupuesto de un hospital por el número de estancias anuales, sino que habrían de eliminarse los costes de los recursos no relacionados con el tipo de proceso que se pretende medir. Lo más adecuado sería contabilizar, de forma detallada, todos los recursos utilizados por el paciente durante el proceso que se pretende medir: consumo de medicamentos,


125

pruebas diagnósticas, costes de personal, etc. En este sentido, la disponibilidad de contabilidad analítica en los centros sanitarios públicos podría resultar muy útil para simplificar los cálculos. En relación a los costes directos no médicos es necesario hacer referencia al coste de los servicios sociales. Con frecuencia estos costes no se contabilizan en el análisis económico. Pero, partiendo del concepto amplio de salud como el bienestar físico, psíquico y social, los programas sanitarios tendrían que recoger los costes y beneficios que generan sobre el resto del sistema, e incluir, por tanto, los servicios sociales. En ámbitos concretos, como los programas de cuidados sanitarios de pacientes con enfermedades crónicas, ancianos o personas con problemas familiares, estos costes pueden resultar especialmente significativos. Por tanto, la evaluación económica de tecnologías sanitarias debería considerar, especialmente en los sistemas financiados con fondos públicos, los costes que en los servicios sociales generan las actividades sanitarias. Por último, es necesario hacer una reflexión sobre la contabilización del tiempo de los pacientes. En la Figura 6.1 se muestra que los años de vida de la población se distribuyen entre trabajo y ocio. En consecuencia, el tiempo de los pacientes ha de ser tomado en consideración como un coste y también como un beneficio de los programas sanitarios. En su vertiente de coste, se han de considerar los tiempos que la población y sus familiares emplean en la curación de una determinada enfermedad. Desde la vertiente del beneficio hay que tener en cuenta el tiempo de vida ganado al aplicar un determinado tratamiento o programa. El cálculo de este coste se podría realizar a través de los valores medios que, para una determinada cohorte de pacientes, se obtuvieran en una encuesta de salarios. Este método presenta un problema: el cálculo de los costes de determinados colectivos, como los jubilados, ya que, al no percibir salario, provocarían un sesgo a la baja de esos valores medios. En consecuencia, parece más adecuado adoptar un criterio de tipo convencional, que podría fijarse, por ejemplo, en el valor de la hora según el salario mínimo interprofesional.

El horizonte temporal y la tasa de descuento El horizonte temporal es el período durante el cual la tecnología sanitaria evaluada presenta costes y efectos relevantes sobre la salud. Generalmente, la evaluación económica se realiza antes de tomar la decisión sobre su puesta en marcha, por lo que los costes y efectos de su aplicación se producirán en el futuro. En esos casos, cuando los costes y efectos se produzcan en un periodo superior a un año, será preciso transformarlos en las unidades equivalentes a las del año cero (momento en que se realiza la evaluación) (4). Esta actualización se justifica, en parte, porque la sociedad valora más los resultados sobre la salud

126


que se consiguen en el presente que los que se podrían obtener en el futuro, y porque, en general se prefiere retrasar los costes hacia el futuro, en vez de soportarlos en el presente. Para conseguir actualizar, esto es, valorar en términos presentes los costes y beneficios futuros, se emplean las técnicas de las matemáticas financieras. En la Tabla 6.2 se describe un ejemplo ilustrativo. Para un proyecto sanitario que genera un flujo de costes de 10.000 pesetas al año durante 10 años, el valor actualizado de ese flujo, esto es, la cantidad equivalente a pagar cada año 10.000 pesetas, es de 73.600 pesetas, si se emplea el 6% como tasa de descuento (r). Nótese que en ausencia de preferencia por el presente, la sociedad permanecería indiferente respecto a pagar hoy 100.000 pesetas (la suma de 10.000 pesetas durante 10 años) o pagarlas aplazadas. En el proyecto B el valor acumulado es de 105.000 pesetas, pero cuando se actualiza (dado que el proyecto dura 15 años) el coste actualizado resulta ser menor que en A. Tabla 6.2. Cálculo de la actualización de los costes para dos proyectos alternativos.

Valor anual Suma de anualidades Plazo Tasa de descuento Valor actual

Alternativa A

Alternativa B

10.000 ptas./año 100.000 ptas. 10 años 6% 73.600

7.000 ptas./año 105.000 ptas. 15 años 6% 67.986

Fórmula de descuento

Para el caso en que los efectos sobre la salud se puedan medir en unidades monetarias, es decir, para el análisis Coste-Beneficio, se calcula el Valor Actual Neto (VAN), donde tanto los costes (C) como los beneficios (B) se actualizan en cada uno de los sumandos de la fórmula de la Tabla 6.2, quedando como:


127

Uno de los problemas que plantea el proceso de actualización es el de la elección de la tasa de descuento. Se pueden distinguir dos grandes corrientes en la interpretación de esta tasa. La primera considera que la tasa de descuento refleja la preferencia temporal de la sociedad, es decir, la tasa a la que la población está dispuesta a renunciar al consumo presente en favor del consumo futuro. La segunda propone que la tasa de descuento refleje el rendimiento de las inversiones de una determinada sociedad, es decir, la tasa o ritmo a la que una sociedad puede transformar los recursos presentes en futuros o, lo que es lo mismo, el rendimiento que esa sociedad está exigiendo a diferentes inversiones alternativas (6). Como solución práctica suelen realizarse los cálculos del valor actualizado empleando varias tasas de descuento. Sin embargo, esta solución plantea varios problemas. En primer lugar, complica la toma de decisiones, ya que en vez de presentar un único resultado de la evaluación, lleva a generar una parrilla de soluciones dependientes de la tasa de descuento seleccionada. La decisión se complicaría aún más si la ordenación o priorización en términos de eficiencia de las opciones comparadas cambiase en función de la tasa elegida. Se ha propuesto calcular el valor de la tasa de descuento según una fórmula que consiste en restar del tipo de interés de los bonos y obligaciones del Estado (que en economías con déficit público es una variable que se aproxima al coste de oportunidad de los recursos públicos) a medio plazo (emisiones entre 5 y 10 años de vencimiento) la tasa de inflación (7). El motivo de restar la tasa de inflación es que se pretende calcular el coste de oportunidad real para el sector público, financiador del proyecto sanitario. Por esta razón se elimina el componente monetario que el sector público, como emisor de dinero, puede controlar de forma discrecional y que, de hecho, supone un ahorro en los compromisos de pagos nominales. En España el valor de dicha tasa, calculada según el procedimiento indicado, se ha situado durante los últimos años en torno al 5-6%.

Actualización de los efectos sobre la salud Así como existe consenso sobre la necesidad de actualizar los costes que tengan lugar en el futuro, la necesidad de actualizar también los efectos de una intervención sobre la salud es uno de los temas metodológicos más controvertidos (8). No vamos a entrar aquí en los argumentos de los detractores y defensores de esta postura; sin embargo, puesto que no parece fácil que se pueda llegar a un acuerdo, algunas de las directrices internacionales han propuesto realizar un doble análisis, con actualización de los efectos y sin ella, para que cada decisor interprete los resultados según sus propios criterios.

128


Clases de evaluación económica Tras la medida de costes y efectos de las opciones comparadas, el paso siguiente es elegir el tipo de análisis económico más adecuado. Puesto que los costes siempre se miden en unidades monetarias, la distinta forma de medir los efectos de una determinada tecnología sanitaria determinará el tipo de análisis que habrá de emplearse (Tabla 6.3). Así, es posible distinguir cuatro tipos fundamentales de evaluación económica aplicada a las Tecnologías sanitarias: Tabla 6.3. Tipos de análisis farmacoeconómicos. TIPOS DE ANÁLISIS

Medida de los costes

Medida de los efectos

Coste beneficio

Unidades monetarias

Unidades monetarias

Coste-efectividad

Unidades monetarias

Coste-utilidad

Unidades monetarias

Minimización de costes

Unidades monetarias

Unidades clínicas habituales (por. ejemplo, años de vida ganados) Cantidad y calidad de vida (por ejemplo, años de vida ajustados por calidad Efectos equivalentes

Análisis coste-beneficio En este caso, tanto los costes como los efectos de las opciones sanitarias comparadas se miden en unidades monetarias. Desde un punto de vista económico sería la forma de análisis más ortodoxa porque engarza con la corriente de actuación dominante en otros sectores económicos. Tiene la ventaja de que permite comparar opciones (tratamientos o programas) cuyos resultados se midan en diferentes unidades, lo que puede ser muy útil para seleccionar la adopción de diferentes tipos de servicios. Sin embargo, es una clase de análisis que cada vez se utiliza menos, debido a la dificultad de transformar unidades de salud en términos monetarios. Para realizar dicha transformación se han utilizado dos aproximaciones: la del capital humano y la de la disponibilidad a pagar. Pero esto plantea, además, problemas de equidad, ya que la salud de las personas se valoraría de acuerdo, por ejemplo, con su contribución a la economía nacional. En España se han realizado pocos análisis con esta metodología, destacando el aplicado a proyectos de detección precoz de metabolopatías congénitas (9) . Los resultados de un análisis coste-beneficio pueden expresarse como cociente entre los costes y los beneficios o como valor neto (diferencia entre costes y beneficios), siendo preferible esta última forma de presentación.


129

Análisis coste-efectividad En este análisis los efectos de las opciones comparadas se miden en unidades clínicas habituales (también se habla de unidades físicas o naturales), como los años de vida ganados, las muertes evitadas, el porcentaje de éxitos o la disminución de la glucemia, por ejemplo. Su principal ventaja es la posibilidad de expresar los efectos en las mismas unidades utilizadas en los ensayos clínicos o en la práctica clínica diaria. Por este motivo es el tipo de análisis más frecuentemente utilizado, llegando a representar un 70% de los análisis realizados en España hasta 1992(10). Su mayor inconveniente es que este método sólo permite la comparación entre opciones similares y que tengan unos efectos medidos en las mismas unidades, perdiendo, de esta forma, el carácter orientador de tipo global que la propia evaluación económica perseguía.

Análisis coste-utilidad Este método es el más novedoso y se ha desarrollado específicamente para el campo sanitario. Con él se pretenden medir los efectos de una intervención a través de una unidad que integre cantidad y calidad de vida. Esto se consigue calculando los años de vida ganados con una tecnología, ponderándolos según la calidad de vida obtenido. Las unidades obtenidas son los «Años de Vida Ajustados por Calidad» (AVAC) (11). Existen distintos métodos de medir la utilidad, algunos de ellos, como el propuesto por Kind, Rosser y Williams (12), relativamente sencillos. En España existen pocos ejemplos de estos análisis. La principal ventaja de este tipo de análisis es la posibilidad de comparar diferentes tipos de intervenciones o programas sanitarios y de integrar la cantidad y la calidad de vida de los pacientes. Su principal inconveniente es la falta de una metodología bien definida, que hace que, dependiendo del método utilizado, varíen los resultados.

Minimización de costes Finalmente, el método más simple de aplicar, pero a la vez el que requiere tomar más precauciones, es el análisis de minimización de costes. Se utiliza cuando se demuestra que no existe diferencia entre los efectos de las opciones comparadas, en cuyo caso es suficiente con comparar sus costes para seleccionar aquella más barata. El problema es que, a menudo, se da por sentado que las opciones comparadas son equivalentes, cuando es posible que no sea así. Esto ocurre cuan-

130


do el tamaño de la muestra estudiada para medir los efectos es insuficiente, y no llegan a detectarse diferencias que, en realidad, existen. El análisis de minimización de costes no debe confundirse con los estudios de costes de la enfermedad. Estos últimos no constituyen una evaluación económica completa, ya que en ellos no se comparan distintas opciones de tratamiento, sino que se limitan a calcular los costes totales atribuibles a una determinada enfermedad durante un período determinado.

Presentación de los resultados A continuación se detallarán dos procedimientos utilizados para analizar y presentar los resultados de una manera adecuada: el análisis incremental y el análisis de sensibilidad.

Análisis incremental Una vez que se dispone de todos los costes y efectos de las opciones comparadas, y que se han elegido las unidades en que se medirán los efectos (el tipo de análisis), hay que relacionar esos elementos para comparar la eficiencia de las opciones estudiadas. Si tomamos como ejemplo un estudio de coste-efectividad, la relación entre las dos opciones (A y B) puede establecerse mediante dos tipos de análisis. El análisis coste-efectividad medio relaciona el cociente Coste de A/Efectividad de A, con el cociente Coste de B/Efectividad de B, estableciendo una comparación entre el coste por unidad de efectividad de las dos opciones. En este tipo de análisis no se relacionan de forma simultánea las dos opciones. Esto solamente se logra mediante el análisis incremental, que se obtiene dividiendo el incremento de los costes por el de los efectos (coste-efectividad incremental = Coste A - Coste B / Efectividad A - Efectividad B). En la Figura 6.3 se observan las diferencias obtenidas cuando se emplean los dos tipos de análisis. Los resultados deben ser calculados utilizando el análisis incremental, y ser expresados como coste de una opción por unidad de efectividad adicional respecto a la otra. En el caso del ejemplo, si se utiliza el análisis medio puede llegarse a la conclusión de que es preferible la opción B, ya que su coste por año de vida ganado es ligeramente menor al de A. Utilizando el análisis incremental, la decisión no es tan sencilla, y la elección de la opción A (la más efectiva) dependerá de si el decisor está dispuesto a pagar las 200.000 pesetas que cuesta por año de vida adicional sobre la opción B. Aunque se habla de coste-efectividad marginal e incremental como sinónimos, no son términos equivalentes, ya que el primero de ellos se refiere a la


131

Figura 6.3. Utilización del análisis coste-efectividad medio e incremental para comparar los costes y efectos de dos opciones terapéuticas.

efectividad por unidad adicional de coste, y el segundo al coste adicional cuando se compara una alternativa con la siguiente. En la Tabla 6.4 se compara la tecnología sanitaria A, de tipo preventivo, con la opción B, también preventiva, y la C, curativa. Las fórmulas para aplicar el análisis coste-efectividad son sencillas y permiten obtener los costes increméntales entre las distintas opciones. Nótese que, en el caso de la comparación de A y C, hay que sumar los costes preventivos y los derivados de los efectos secundarios, y restar los costes de los tratamientos curativos que sin profilaxis habría que haber tratado. Este último concepto es, en realidad, un ahorro para el sistema sanitario. En aquellos casos en que el numerador y el denominador del análisis sean de distinto signo (una de las dos opciones cuesta más y su efectividad es menor, o viceversa), no será necesario continuar con el análisis, ya que la elección será sencilla, puesto que una opción domina a la otra. En caso de que sean del mismo signo, es decir, que una de las opciones sea más barata y menos efectiva, o sea más cara y más efectiva (esto es lo más común), se plantearía si el sistema sanitario está dispuesto a pagar ese coste extra a cambio de obtener una cierta ganancia en salud. Pero para adoptar una u otra opción no es suficiente con los cálculos realizados en el ejemplo del análisis coste-efectividad. Los decisores sanitarios deben tener en cuenta la totalidad del entorno sanitario con objeto de asegurar,

132


Tabla 6.4. Análisis coste-efectividad del programa preventivo A respecto al programa preventivo B y al programa curativo C.

Coste (pesetas)

Efectividad

Opción A

Opción B

Opción C

Tratamiento preventivo

CPa

CPb

—

Coste tratamiento Efectos secundarios

CSa

CSb

—

Tratamiento curativo

CTA

CTb

CTc

Supervivencia

Sa

Sb

Se

Efectos secundarios del tratamiento preventivo

Esa

Esb

—

CPa + CSa + CTa-CTc coste - efectividad A - C = Sa - ESa - Se CPa + CSa + CTa-CPb-CSb-CTc coste - efectividad A - C = Sa-ESa-(Sb-ESb)

entre otros aspectos, la equidad en el sistema para que pacientes con diferentes enfermedades puedan beneficiarse de los servicios. Por centrar este punto con un ejemplo, un decisor sanitario no debería dedicar todo su presupuesto a prevenir el cáncer y olvidar las enfermedades infecciosas: debería tener algún instrumento que le orientase en su decisión. Por eso, suele ser útil estudiar, antes de priorizar la prevención con A o B, si en realidad es conveniente, dadas las condiciones del sistema o del entorno sanitario, llegar a tal priorización. Tabla 6.5. Coste-efectividad de varias intervenciones sanitarias. Intervención Consejo para dejar de fumar Tratamiento precoz con zidovudina Salvado de avena (para la hipertensión) Dosis renal Colestipol Bypass coronario Colestiramina Cribado manográfico

Coste/año de vida ganado (en dólares) 6.463 6.553 21.189 46.249 85.519 113.087 141.600 167.850


133

En tal sentido se han elaborado tablas (véase la Tabla 6.5) donde se jerarquizan, según el coste por año de vida ganado o, más frecuentemente, según el coste por año de vida ajustado por calidad, las distintas intervenciones. Dichas tablas podrían servir de ayuda al decisor sanitario para informarle sobre la eficiencia relativa de las diferentes intervenciones o programas, aunque para ello sería necesario unificar la metodología empleada en los diferentes estudios (13).

Análisis de sensibilidad Puesto que raramente es posible conocer con toda seguridad los valores necesarios cuando se va a realizar una evaluación económica, a menudo es preciso hacer determinadas suposiciones sobre tales valores. El análisis de sensibilidad trata de valorar el impacto que tienen las variaciones en los valores de las variables más relevantes, en el resultado final del estudio. Las conclusiones se consideran robustas si las modificaciones realizadas en las variables más importantes no producen un cambio en los resultados. Habitualmente, se utilizan los valores más extremos (los que se hubieran obtenido en el mejor y en el peor de los casos) o los límites de los intervalos de confianza. Algunas de las variables que habitualmente se incluyen en un análisis de sensibilidad son: los costes más importantes (por ejemplo, los de la hospitalización o los del medicamento en estudio), los datos de efectividad (utilizando resultados obtenidos de diversas fuentes) o la tasa de descuento elegido. Una vez analizados los resultados deben extraerse unas conclusiones. Las conclusiones deben estar justificadas (validez interna) y ser generalizables (validez externa). Tendrán validez interna si, tras haber realizado de forma correcta todo el proceso, puede afirmarse que son válidas para los pacientes incluidos en el estudio. Si además son extrapolables a todos los pacientes que tengan unas características similares, tendrán validez externa (14).

El problema de la estandarización Tal y como se ha mencionado anteriormente, el objetivo principal de los distintos métodos de evaluación es permitir la comparación de diferentes opciones para orientar la elección de la más favorable. Todos los aspectos a los que afecta la evaluación económica precisan, por tanto, de un importante esfuerzo de estandarización para que la propia evaluación económica resulte eficiente. Es decir, que al igual que para poder estudiar la eficacia de un fármaco es necesario que los ensayos clínicos se realicen según ciertas normas y métodos, el estudio de la eficiencia de los programas, mediante la evaluación económica, también requiere ciertas convenciones.

134


A modo de ejemplo, la contabilidad ha de estar homogeneizada o seguir unos principios y normas que se suelen revisar de tiempo en tiempo. El Plan General Contable en su versión de 1990 obliga a su cumplimiento por parte de todas las empresas. De lo contrario, cada empresa llevaría sus libros de cuentas como desease y la información no sería transparente para los accionistas ni para Hacienda. Así pues, con objeto de garantizar la comparabilidad y de aumentar la fiabilidad del instrumental de evaluación económica, se han fijado una serie de normas y pasos que debe seguir toda evaluación económica para obtener resultados válidos y fiables. A lo largo de este capítulo se han indicado cuáles son los aspectos metodológicos mínimos y necesarios para realizar una evaluación económica. La mayoría de esos aspectos están bien establecidos, y así ha sido recogido en las directrices elaboradas en Australia y en la provincia de Ontario, en Canadá. De igual forma, en España, la Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnologías Sanitarias, del Ministerio de Sanidad y Consumo, ha publicado una propuesta de estandarización de la metodología de los estudios de coste-efectividad y coste-utilidad, que ha sido consensuada por un equipo de investigadores(15). Esta propuesta puede considerarse como un primer intento para lograr que todos los estudios se realicen según unos criterios comunes. Nota: Una versión similar ha sido publicada en: SACRISTÁN, J. A.; BADIA, X. y ROVIRA, J. (eds). Farmacoeconomía: Evaluación económica de medicamentos. Madrid, Editores Médicos, S. A. 1995. Cap. 2, págs. 31-50.

Bibliografía 1.

ANTOÑANZAS, F, JUÁREZ, C, ROVIRA, J., Evaluación de tecnologías sanitarias, El Médico, diciembre 1992: 51-66. 2. DRUMMOND, M. F, STODDART, G. L., TORRANEE, G. W., Methods for the economic evaluation of health care programmes, Toronto: Oxford Medical Publications, 1987. 3. BANTA, H. D., THAEKER, S. B., The case for reassessment of health care technology. Once is not enough, JAMA, 1990; 264: 235-40. 4. WEINSTEIN, M. C, STASON, W. B., Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices, N. Engl J. Med, 1977; 296: 716-21. 5. EISENBERG, J. M., Clinical economics. A guide to economie analysis of clinical practices, JAMA, 19, 1989; 262: 2879-86. 6. KATZ, D. A., WELCH H. G., Discounting in Cost-effectiveness analysis of health cure programmes, Pharmaco Economics, 1993; 3: 276-85. 7. ANTOÑANZAS, F, JUÁREZ, C, The discount rate for healh care projects: a theoretical approach and an empirical solution for Spain. En: Colloque Europeen From Economie Analysis to Health Policies. Credes París, 1992, Vol. 2; 327-33. 8. PARSONAGE, M., NEUBURGER, H., Discounting and healt benefits, Health Econ, 1992; 1:71-5.

ECONOMÍA Y SALUD, CONCEPTOS BÁSICOS, EFICACIA Y EFICIENCIA.

135

9. MUGARRA I., CABASES, J., Análisis coste beneficio del programa de detección precoz de patologías congénitas en la Comunidad Autónoma Vasca, Gac Sanit, 1990; 19: 140-4. 10. ANTOÑANZAS F., La evaluación económica en España: el camino recorrido, Ekonomiaz, 1993; 25: 58-69. 11. SACRISTÁN, J. A, BADÍA, X, ROVIRA, J., Farmacoeconomía: evaluación económica de medicamentos, Editores Médicos, S. A. Madrid, 1995. 12. KIND, M., ROSSER, H., WILLIAMS, A., Valuation of quality of life: some psychometric evidence. En: Jones Lee MW (ed.), The value of life and safety. North Holland, 1982. 13. DRUMMOND, M, TORRANCE, G, MASÓN, G., Cost-effectiveness league tables: more harm than good?, Soc. Sci. Med., 1993; 37: 33-40. 14. SACRISTÁN, J. A., SOTO, J, GALENDE, I, Evaluation of pharmacoeconomic studies: utilization of a checklist, Ann Pharmacother, 1993; 27: 1126-33. 15. SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES Y EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS, Propuesta de estandarización de algunos aspectos metodológicos de los análisis coste-efectividad y coste utilidad en la evaluación de tecnologías y programas sanitarios, Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994.

7 Medicina coste-efectiva y medicina basada en la evidencia Juan E. del Llano Señarís y Juan Oliva Moreno

Introducción En este capítulo revisamos las aportaciones de la medicina coste-efectiva (MCE) y la medicina basada en la evidencia (MBE) a la gestión clínica y sanitaria en el contexto del proceso de toma de decisiones. Comencemos por la clarificación conceptual de una y otra, y acudamos a sus definiciones más extendidas. La medicina coste-efectiva es aquella que emplea un tipo de análisis económico, el análisis coste-efectividad (ACE en lo sucesivo) en la valoración de las intervenciones médicas, tanto preventivas como diganósticas y terapéuticas. El ACE considera los costes y los efectos de al menos dos tipos de intervenciones alternativas. Los efectos son diferentes pero están medidos en unidades naturales: niveles de colesterol, presión arterial, agudeza visual, incidencia y prevalencia de una enfermedad, tasas de mortalidad, número de vidas salvadas, etc. Como habitualmente los «outcomes» de una intervención médica son múltiples, la dificultad estriba en cómo reconciliar todos ellos. Una solución es calcular

138


un número índice como única unidad común de medida. Otra, es elegir y hacer explícita cuál es la más importante y la que mejor refleja los efectos de esa determinada intervención, y utilizarla como unidad de medida (1). La MBE, es según su principal promotor, David Sackett (2), la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente. Se centra, por tanto, en el beneficio individual. Debemos ser conscientes de que nos movemos en un contexto de recursos limitados, y el despilfarro o mal uso de estos recursos repercute sobre todo el sistema. La noción más intuitiva para medir este despilfarro es lo que los economistas denominan «coste de oportunidad». El coste de una determinada elección no es únicamente el dinero que gastamos al elegir esa opción, sino el sacrificio que nos supone tal decisión, tanto si ello implica una transacción monetaria como si no. La traducción del sacrificio al ámbito monetario responde al interés de buscar una medida estándar que permita la aplicación matemática de técnicas cuantitativas para el análisis de problemas de asignación y/o distribución de estos recursos y bienes. Ello no significa que sea la única manera (a veces tampoco es la mejor) de reflejar estas cuestiones. Tomemos un ejemplo. Consideremos el caso de un gestor hospitalario que dispone de dos millones de pesetas y se encuentra ante dos alternativas: contratar a una enfermera durante un periodo de un año o comprar material radiológico y de laboratorio con ese dinero; supongamos que elige contratar a la enfermera. En este caso, podemos decir que el coste de oportunidad de su decisión se estima en dos millones de pesetas, pero también podemos considerar que el coste de oportunidad es igual al número de pruebas radiológicas y de laboratorio que dejarán de hacerse al no haber adquirido el material citado. En realidad, se trata de ser conscientes de que por cada intervención clínica que realizamos vamos a tener que dejar de realizar otras, bien por restricciones presupuestarias o bien por restricciones temporales de los propios profesionales sanitarios. Por tanto, el coste de oportunidad o sacrificio de realizar una intervención es aquella otra que se dejará de hacer, de ahí la importancia de asignar nuestros recursos a aquellas alternativas que sean más efectivas y más contribuyan a mejorar los estados de salud de los pacientes (3). El ACE puede ser una buena herramienta para la toma de decisiones de asignación de recursos en este contexto. Sigamos con otro ejemplo: en un área de salud determinada y bajo la restricción de un presupuesto limitado de 4,5 millones de pesetas, debemos elegir entre dos tratamientos alternativos para la infertilidad. El primero cuesta 135.000 pesetas por tratamiento; el segundo, 375.000 pesetas. La tasa de éxitos sobre el número de tratados es 1/6 y 1/4, respectivamente. Con el primero se puede tratar a 33 pacientes, mientras que con el segundo se trata a 12. El número de niños nacidos sería 5 en el primer caso y 3 en el segundo. En este caso, el ACE representa una herramienta útil en la elección ante dos alternativas, partiendo de un presupuesto fijado previamente. A lo largo del capítulo veremos bajo qué condiciones resulta útil su uso, así como sus limitaciones.

MEDICINA COSTE-EFECTIVA Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

139

Decisiones coste-efectivas y decisiones basadas en la evidencia: lo social vs. lo individual Es conocida la dicotomía entre la intención de conseguir el mayor bien al mayor número de personas (utilitarismo) o el mayor bien para el individuo (liberalismo radical *). Dentro del proceso de toma de decisiones, el debate se conducirá en torno a los méritos relativos de uno frente al otro. Por ejemplo, en los sistemas de Bienestar Social, los utilitaristas postulan que hay que conseguir el máximo bienestar social y para ello inciden en la intervención estatal con el fin de tratar al mayor número de personas, para mejorar el estado de salud de la población. Los segundos sólo valoran el plano individual, y por tanto el Estado sólo debe dibujar los perfiles de la intervención pero sin intervenir por sí mismo de manera directa. La MBE es sinónimo de beneficio para el paciente individual y la MCE utiliza un análisis de decisión más orientada hacia el punto de vista de la sociedad. Pese a ello, a lo largo de la exposición intentaremos demostrar que la MCE y la MBE pueden ser herramientas complementarias en la búsqueda del mejor tratamiento posible, tanto desde el punto de vista individual como del social. En una primera aproximación, sin embargo, podemos ver cómo en función del punto de vista adoptado los agentes encargados de la asignación de recursos tienen prioridades diferentes (4): • Punto de vista de política sanitaria (macrogestión). El Estado interviene para aumentar la equidad y corregir disfunciones del mercado. Entre estas últimas se encontrarían las externalidades, la existencia de monopolios y la existencia de información asimétrica entre los distintos agentes. La política sanitaria se expresa a través de las formas que adopta la financiación y regulación de servicios sanitarios y la regulación de otros aspectos relacionados con la salud (estilos de vida, medio ambiente, etc.). Su objetivo es mejorar el estado de salud de la población y garantizar la satisfacción de los votantes con los servicios sanitarios empleando unos recursos comparables a los de los países de referencia geográfica y económica. • Punto de vista del gestor de centros (mesogestor). La gestión de centros se realiza a través de la coordinación y motivación de los integrantes de un centro de salud, un hospital, una aseguradora, etc., en un entorno fuertemente regulado. En su tarea se aúna la preocupación por el presupuesto que gestiona con la cercanía de la práctica clínica diaria. * El término anglosajón es «libertarían». En la tradición europea, libertario está asociado a ideas de extrema izquierda y anarquistas, pero no así en la tradición anglosajona. Una traducción aproximada podría ser «liberal radical».

140


• Punto de vista del clínico (microgestor). Debemos partir de la constatación de que los profesionales sanitarios asignan el 70% de los recursos sanitarios en sus decisiones diagnósticas y terapéuticas. Su objetivo es restaurar los niveles de salud de los pacientes, en la medida de lo posible, mediante acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de pacientes. Evidentemente, estos tres ámbitos de la gestión sanitaria están estrechamente relacionados entre sí. La gestión macro condiciona a la micro por la regulación de la oferta; la gestión macro condiciona a la meso según el gasto presupuestado; la micro influye a la macro por el 70% de recursos que asigna; y la gestión meso influye en la macro a través de grupos de interés, corporaciones profesionales, etc. Aún nos quedaría un punto de vista, no por último menos importante: el del paciente, cuya preocupación fundamental está en la seguridad y la efectividad de las intervenciones, y en segundo término, en la participación de las decisiones clínicas que le incumben. El problema fundamental de la gestión sanitaria pasa por conseguir que los profesionales sanitarios tengan la información y los incentivos para tomar decisiones coste-efectivas a cada nivel y conseguir así colmar las expectativas de los pacientes.

El análisis coste-efectividad en la toma de decisiones médicas El ACE no es sino una alternativa dentro de las herramientas del análisis de toma de decisiones. En el campo de la economía de la salud existen otras alternativas: minimización de costes, Análisis Coste-Beneficio (ACB) y Análisis Coste-Utilidad (ACU). La minimización de costes se puede llevar a cabo cuando se ha demostrado que no existen diferencias entre los efectos de las opciones comparadas, en cuyo caso seleccionaríamos la de menor coste. Es un método sencillo de aplicar pero su mayor inconveniente es que, generalmente, considerar que dos tratamientos causan el mismo efecto sobre la salud suele ser un supuesto difícil de sostener empíricamente. El ACB quizás sea el método más ortodoxo desde el punto de vista económico. Su principal ventaja es que, al venir tanto costes como beneficios medidos en unidades monetarias, permite comparar tratamientos o programas muy diferentes entre sí; incluso permitiría comparar el beneficio social de proyectos tan dispares como proyectos no sanitarios con tratamientos clínicos: por ejemplo, podría ser comparado un programa de prevención de la tuberculosis con la financiación pública de la educación superior. Sin embargo, este


141

tipo de estudio no se realiza con frecuencia en el área de la salud debido a la dificultad de transformar unidades de salud en términos monetarios y a los problemas de equidad inherentes a este respecto. Por su parte, el ACU pretende medir los efectos de una intervención a través de una unidad que integre cantidad y calidad de vida: los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). Su principal ventaja es la posibilidad de comparar diferentes tipos de intervención o programas sanitarios y de integrar en éstos consideraciones acerca de la calidad de vida de los pacientes. Su principal inconveniente es que se trata de una herramienta aún en desarrollo donde conviene mejorar y unificar su metodología. Sin embargo, dados sus grandes atractivos, su aplicación está creciendo enormemente. Sin embargo, el ACE es el análisis más utilizado junto con el de minimización de costes. Al presentar sus beneficios en unidades clínicas habituales (muertes evitadas, años de vida ganados, porcentaje de éxitos, etc.), facilita la interpretación médica de los resultados, al estar éstos expresados en las mismas unidades utilizadas en los ensayos clínicos o en la práctica clínica diaria. Su mayor inconveniente es que sólo permite la comparación entre opciones similares cuyos efectos se midan en las mismas unidades. En realidad, podríamos decir que la MCE se nutre tanto de los resultados del ACE como del ACU (siendo más discutibles, pero en ciertos contextos válidos, los del ACB), puesto que los dos tipos de análisis son afines. La finalidad de la MCE es maximizar el bienestar del conjunto de los pacientes en un contexto de recursos escasos. En contraste con la MBE, la preocupación máxima de la MCE es el valor relativo para poblaciones de pacientes, mientras que la primera se preocupa del beneficio del individuo. Quizás convendría resaltar que el ACE (de igual modo que el ACU) es una herramienta útil, pero no «la herramienta» que pueda resolver automáticamente los problemas inherentes en los procesos de toma de decisiones en la asignación de recursos y sobre los tratamientos a aplicar. Por tanto no es una alternativa a la MBE, sino más bien una ayuda, puesto que la importancia de los tratamientos sobre los resultados en términos de cantidad y calidad de vida son comunes a ambas. El atractivo de la MCE no significa que esté exenta de problemas. En el presente momento, hay una fuerte necesidad de investigaciones futuras sobre tratamientos, ya que existe un gran desconocimiento acerca de costes unitarios de las intervenciones, de sus efectos y de la probabilidad de éxito de las intervenciones (incertidumbre). Conocer la historia natural de la enfermedad y el pronóstico junto a los problemas de la estandarización en la medida pre y postintervención, son aspectos clave. Otro importante problema es que no estamos considerando todos los costes desde el punto de vista social y desde el punto de vista del paciente, sino sólo los relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, no estamos contabilizando los costes indirectos (aquellos relacionados con pérdidas de tiempo y/o productividad de los pacientes), y en el caso del ACE (no así en el ACU)

142


tampoco la introducción de indicadores de calidad de vida y satisfacción del paciente. El proceso de análisis de la MCE consta de las siguientes etapas: 1. El primer paso sería identificar y delimitar el problema. Nos vamos a servir de un ejemplo que ilustrará las distintas etapas del proceso de análisis. Comenzamos haciéndonos la siguiente pregunta: el screening para la erradicación del Helicobacter Pylori, ¿es coste-efectivo para varones por debajo de los 45 años? 2. Identificar y valorar las alternativas: hacer o no el screening. Requisitos que deben cumplir las alternativas disponibles: han de ser éticas, representativas de la práctica clínica habitual, representar de forma completa la historia natural de la enfermedad y los tratamientos alternativos. Una vez que las alternativas son identificadas, los límites y el alcance del problema son más fáciles de establecer, pero para ello debemos conocer inputs y outcomes. En nuestro ejemplo, el input sería el coste del screening y los costes de erradicación a través de la terapia farmacológica, el coste del personal sanitario implicado, siendo el outcome la erradicación del organismo causal. Después pasaríamos a medir la calidad de vida y satisfacción del paciente a través de escalas de utilidad. Por ello, antes de iniciar el proceso conviene explicitar la medida de efectividad, es decir, ¿vamos a utilizar un ACE o un ACU (ver Punto 4)? 3. Incorporación del punto de vista del paciente. La intervención del paciente en el proceso de las decisiones clínicas es fundamental en muchas de las enfermedades que van a acompañar al paciente durante muchos años. Este punto será muy importante en el futuro a raíz de la creación de grupos de consenso, con la intervención de sociedades científicas y grupos de auto-ayuda, que señalen las metas principales hacia las que se deben orientar los esfuerzos. 4. Explicitar el tipo de análisis a utilizar y el punto de vista desde el cual se adopta. Desde el punto de vista de la autoridad sanitaria (macrogestión), la principal preocupación suele ser ceñirse al Presupuesto Público y agradar en las demandas ciudadanas, mientras que el punto de vista social enfatiza más la relación entre costes y outcomes. 5. El siguiente paso es estructurar el problema. Para ello, podemos contar con los desarrollos matemáticos de la teoría de la decisión y la teoría de juegos, herramientas éstas ampliamente desarrolladas en otros ámbitos científicos. Dentro de la utilización de la técnica del árbol de decisión, la obtención de la información es la fase más costosa. Se puede lograr a través de ensayos clínicos, meta-análisis, grupos de expertos, paneles, grupos de consenso, revisión


143

de historias clínicas, etc. En esta fase debemos incluir en nuestro análisis la noción económica de coste de oportunidad, así como los distintos tipos de coste (directos, indirectos e intangibles). La elección de incluir o no estos tipos de coste en el análisis depende de la perspectiva tomada (la inclusión de costes indirectos no es pertinente desde un punto de vista clínico, pero sí desde el punto de vista social). La incorporación de estos costes al árbol de decisión puede ser complicada. Por ejemplo, la estimación del número de pacientes dispépticos con H. Pylori es del 40%, por lo que un paciente dispéptico tiene una probabilidad de 0.4 de estar infectado de ese organismo. Sin embargo, la probabilidad de éxito debe ser calculada multiplicando la tasa total de éxitos por la probabilidad de que el screening realizado sobre el paciente dispéptico dé positivo al organismo causal. La inclusión de toda la información dentro del árbol ha de realizarse con un especial cuidado. Se recomienda en general la realización de un análisis de sensibilidad. Éste consiste en el cálculo de los resultados para el valor central (o básico) y para los valores extremos de un intervalo. Se dirá que un modelo es robusto si las conclusiones a las que se llegaron con el modelo base no cambian para los valores extremos del intervalo, esto es, si las conclusiones son equivalentes antes y después del análisis de sensibilidad. Cuando el periodo de duración del tratamiento, o de los resultados futuros que reportará éste, se considera superior a un año, se introduce una tasa de descuento para actualizar los costes y los beneficios. Este es uno de los temas más complicados en los análisis de decisiones. Podemos decir que una tasa de descuento no es sino una tasa de impaciencia, esto es, en nuestras valoraciones solemos conceder un mayor peso al presente que al futuro. Quizás un ejemplo económico pueda aclarar la cuestión. Todos nosotros (o casi todos), ante la opción de que nos den hoy un millón de pesetas o que nos lo den mañana, preferiríamos recibirlo hoy. Las razones son variadas: quizás desconfiemos de que mañana la persona que nos prometió hoy darnos el millón pueda cumplir su promesa, o quizás mañana haya subido la inflación y se haya desvalorizado ese millón, o quizás preferimos comprarnos hoy un coche y disfrutarlo a lo largo del año a tener que esperar, o existe la posibilidad de que una maceta nos caiga sobre la cabeza con lo cual puede que no disfrutemos de ese millón, o quizás... Esperamos haber convencido a aquellos que contestaron preferir recibir el millón dentro de un año. Pero el razonamiento se puede realizar desde la óptica del coste: ¿prefiere pagar un millón ahora o dentro de un año? De nuevo (casi) todos elegiríamos diferir en un año el pago. Pues bien, la tasa de descuento no hace sino cuantificar esa preferencia por la cual deseamos diferir costes y adelantar beneficios. Parece claro que esa tasa se debe aplicar a los costes (incluso se ha recomendado su fijación en un 6%). En lo que no hay acuerdo es en si deberían descontarse, dado su carácter especial, los beneficios en la salud de los pacientes, siendo éste uno de los temas más controvertidos en las disputas metodológicas dentro de la evaluación de intervenciones sanitarias.

144


Por último, antes de finalizar el análisis, debemos considerar si se hará o no un análisis incremental (el cual expresa el ratio CE de las alternativas y es definido como los costes y efectos sobre la salud adicionales que pueden obtenerse cuando se comparan con la opción alternativa). Hemos de tener en cuenta, a la hora de la elaboración y presentación de los resultados, que lo relevante de todo el proceso anterior es, por una parte, realizar el análisis de la mejor manera posible para poder estar seguros de nuestros resultados y, por otra, conseguir que el informe que presentemos sea de utilidad al público al que va dirigido. Debemos tener presente que ese público no tiene por qué tener el nivel de especialización y conocimiento alcanzado por los investigadores, de ahí que el ajuste del lenguaje en función de a quién vaya dirigido el informe, unido a la claridad expositiva, cobren una importancia decisiva. Los médicos demandan más información sobre costes y efectividad debido a la mayor calidad científica y compresión de los estudios de CE publicados. La MCE ha llegado para permanecer entre nosotros. Las políticas de control del gasto sanitario son ya una realidad, por lo que existe una necesidad apremiante en la racionalización de los recursos, en la búsqueda de tecnologías con un buen ratio coste/efectividad y en la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos. Lo que parece claro es que, si no existe competencia en los mercados internos que intentan crearse en el sector salud y no hay división real entre comprador y prestador de los servicios sanitarios, se corre el riesgo de desvirtuar la utilidad de la MCE, ya que pueden entrar en juego distintos fallos de mercado: — Monopolio de una tecnología sanitaria. En esta situación, pueden darse casos de sobre-estimación de los beneficios de los estudios de CE para esa tecnología. La falta de competencia anularía la posibilidad de realizar estudios alternativos y comparar los resultados. — Riesgo moral derivado de un problema de asimetría en el acceso a información relevante. El proveedor es consciente de que los costes van a ser mayores que los incluidos en el ACE, pero no así el financiador, por lo que el análisis estará sesgado. — Externalidades. La información de un ACE particular sólo nos aporta información acerca de un problema de salud parcial, no sobre el estado global de salud de los pacientes. Existe el riesgo de que intentar mejorar un problema de salud determinado tenga distintos efectos en función de variables que no recoge el análisis, provocando un efecto global sobre la salud de determinados pacientes contrario al que se deseaba conseguir. Por ejemplo, la reducción del número de fumadoras entre clases sociales bajas derivada de programas contra el tabaquismo puede ocasionar un aumento espectacular en el consumo de ansiolíticos. También debemos ser conscientes de la posibilidad de que se produzcan aumentos en las desigualdades de salud si no se explicitan claramente los su-


145

puestos que se realizan en cada ACE y si el decisor se guía exclusivamente por criterios de efectividad. De igual manera, aunque los beneficios de la intervención sean evidentes, en casos donde el paciente debe asumir una parte del coste, la intervención puede no llevarse a cabo si existe duda sobre la solvencia financiera de aquellos a los que va dirigida. Chocaría dicha medida, el copago, con los criterios de equidad sociales basados en la igualdad de acceso. En cuanto al desarrollo futuro de la MCE, existe en estos momentos un desafío en el sentido de conseguir buenos indicadores de medición de resultados, incorporando «outcomes» multidimensionales que tomen en cuenta, junto al coste, aspectos clínicos del proceso asistencial y de la satisfacción del paciente. Los problemas asociados a la complejidad y a la dificultad en la utilización de estos modelos (cadenas de Markov, modelos de simulación de Monte Cario, etc.) provocan una cierta desconfianza. A ello hay que unir que en el contexto clínico la asignación de recursos imperante se guía por principios utilitaristas, dentro de un entorno tecnocrático. Esto implica una relevancia de los valores de los profesionales frente a otros agentes, si bien en los últimos tiempos la opinión de pacientes y gestores ha ido cobrando un mayor peso. Pese a esto, la práctica clínica no ha cambiado hasta el momento en Europa (no así en EE UU) debido al complicado proceso de toma de decisiones médicas, dentro de la cual la MCE está todavía en un proceso incipiente. La MCE es vista con ciertas reticencias, puesto que se corre el riesgo de que ésta se convierta en un arma en manos de políticos y gestores para reducir la libertad clínica de los profesionales sanitarios. Sin duda, ésta es una desventaja importante para la aceptación y la credibilidad de este tipo de análisis. Una de las propuestas para superar estas dificultades es la búsqueda de puentes entre la MCE y la MBE.

La medicina basada en la evidencia Posiblemente, la MBE tiene consecuencias que superan las decisiones sobre tratamientos médicos. Su impacto se extiende a la gestión, a la política, a la filosofía y a la ética, y una de sus dificultades es la falta de definición de lo que significa efectivo y de qué tipo de efectividad estamos hablando. El objetivo de la MBE es eliminar el uso de decisiones médicas inefectivas o peligrosas. Es claramente un producto del actual desarrollo de las tecnologías de la información y de las comunicaciones, traducido en la proliferación de bases de datos electrónicas y en la creciente utilización de Internet por un público cada vez más amplio. La MBE puede servir para racionalizar la toma de decisiones clínicas, señalando aquellas con eficacia demostrada a partir de ensayos clínicos contrastados y meta-análisis consistentemente elaborados.

146


Hagamos un poco de memoria. Louis, en 1834, elaboró el «método numérico» para la valoración de tratamientos. Alertó de la necesidad de obtener observaciones exactas de los tratamientos, definiciones de la enfermedad, el conocimiento de su pronóstico y el registro de las desviaciones de los tratamientos intentados. En París, en la primera mitad del siglo XIX, la realización de sangrías era una práctica terapéutica habitual para multitud de tecnologías. Louis aplicó su método para valorar la eficacia de la sangría en 78 casos de neumonía, 33 de erisipela y 23 de faringitis. Comparó los resultados obtenidos con pacientes que tenían la misma patología y que no habían sido sometidos a terapia, no encontrando diferencia alguna. A raíz de ello, creó en 1834 un movimiento llamado «Medicine d'observation» y contribuyó a la erradicación de terapias inútiles como la sangría, teniendo gran resonancia sus hallazgos tanto en Francia como en Inglaterra y Estados Unidos (5). Otro buen ejemplo es el caso de Lister. A través de la observación y registro de la práctica clínica en las salas de partos del hospital vienes en el que trabajaba, desarrolló, tras no pocos problemas en la aceptación de sus hallazgos, una técnica antiséptica muy efectiva: que los estudiantes de medicina se lavaran las manos con agua y jabón antes de asistir a las parturientas, con lo que la tasa de mortalidad en el puerperio descendió ostensiblemente. Siguiendo con la historia, hasta la mitad del presente siglo no se desarrollaron los ensayos clínicos. El método de doble ciego se introdujo por primera vez en 1917 y la aleatorización, es decir, la asignación aleatoria de los pacientes bien a un grupo de estudio, bien a un grupo de control, no se produjo hasta 1948. En realidad este desarrollo se produjo como consecuencia de las exigencias o requisitos de demostrar la eficacia y seguridad para el registro de medicamentos en la mayoría de los países desarrollados, a raíz del desastre de la talidomida en 1961. Al comienzo de la presente década, un grupo de investigadores de la Universidad de McMaster, en Canadá, generaron un nuevo paradigma en la toma de decisiones médicas con el objetivo de que la información de los resultados de la investigación clínica se incorporara en el proceso de toma de decisiones. Consideraron que el estudio de la fisiopatología no era una base suficiente para el conocimiento de la enfermedad y comprobaron que gran parte de la información clínica de calidad puede provenir de revisiones sistemáticas de la literatura. También se propugnó la importancia de la experiencia clínica y el tomar en consideración las preferencias del paciente. Todo ello en aras de la generación de pruebas suficientes que incidan en que el clínico preste una asistencia óptima a sus pacientes. El énfasis se hace en el médico habitual, desplazándose la importancia concedida tradicionalmente a los «expertos». Sin embargo, todavía existe un cierto vacío entre los resultados de los ensayos clínicos y la práctica clínica. Un buen ejemplo lo tenemos con la introducción de trombolisis en el manejo del infarto de miocardio, donde, a pesar de su eficacia en el número de vidas salvadas, menos de un 30% de pa-


147

cientes ingresados por este motivo en el Reino Unido recibían este tratamiento. Obviamente, esto ocasiona un importante coste en término de número de vidas perdidas o muertes evitables. El propio éxito del concepto de la MBE puede ser explicado desde la óptica de la psicología del lenguaje en un doble aspecto. Por una parte, el interlocutor puede introducir en la expresión otros conceptos por asociación y establecer conexiones con un sentido cierto para éste, inducidas por la expresión, si bien no contenidas de manera directa en la misma (concepto de lenguaje ericksoniano). Desde este punto de vista, la forma «basada en la evidencia» supone un gran acierto para la difusión y aceptación del mensaje. El segundo hecho tiene un alcance ético y político, ya que al ser la evidencia una cuestión no puramente individual e implícitamente objetiva, va más allá del plano profesional, obligando a introducir los valores y preferencias de los usuarios, pacientes o no, y a trabajar en aras de una mayor explicitación en cuestiones que atañen al riesgo, al beneficio y a la incertidumbre. La presunción de objetividad implícita y su evaluación quedan conectadas con las cuestión de la autoridad y de la legitimidad, teniendo estas consideraciones tamaña importancia que pueden hacernos replantearnos cuestiones tales como la política sanitaria y la libertad clínica(6). Es por todos conocido que en el ejercicio de la medicina se toman constantemente decisiones diagnósticas y terapéuticas que se suponen sustentadas en evidencia científica, dentro de un contexto de incertidumbre. El médico tiene que optar por las decisiones con mayores probabilidades de éxito, incluyendo en este juicio la valoración del riesgo y de la incertidumbre. En su actuación, debe anteponer el principio de no maleficencia al de beneficencia. Esto supone que estar informado es un imperativo moral, y debe estarlo también de las innovaciones tecnológicas y tener la capacidad de discernir las ineficaces de las apropiadas. El que la toma de decisiones ante un enfermo tienda a ser «protocolizable» por razones múltiples que suelen ser consecuencia de las políticas de contención de costes, de las propuestas dirigidas a disminuir la variación de la práctica clínica o de la propia defensa del médico ante eventuales demandas por responsabilidad civil o penal, provoca la inquietud de que una trivialización de la MBE lleve asociada una posible pérdida de libertad clínica. Sin embargo, la práctica de la MBE también conlleva que los valores de los profesionales sanitarios hayan ganado peso en la asignación de recursos. La propia filosofía de este enfoque ha logrado que esto no vaya en detrimento de la capacidad de elección e influencia del paciente. El origen de la filosofía utilitarista parte de las ideas de Jeremy Bentham. En sus «Principios Morales», Bentham sentencia que el bien común no es más que el resultado de agregar las sensaciones individuales de placer y de dolor, las cuales constituirían así las realidades últimas gobernadas por el principio del interés propio(7). El principio central de su filosofía es que el interés de cada individuo debe identificar-

148


se con el interés general, y que la tarea del legislador consiste en producir esa identificación, si ello fuera necesario, a través de la intervención directa. Por tanto, el utilitarismo añadió al pensamiento hedonista clásico la doctrina ética de que la conducta humana tenía que ser dirigida hacia la maximización de la felecidad del mayor número de gente: «la mayor felicidad para el mayor número» era la consigna de los utilitaristas (8). El ideal de la beneficencia de los espectadores imparciales en la distribución de recursos era dirigido a maximizar la satisfacción (cubrir necesidades) de acuerdo a las reglas de la evidencia. El problema se encuentra en la existencia o no de estos espectadores imparciales, especialmente en un área como la sanitaria, donde a la particularidad del bien implicado (la salud) se unen problemas de asimetría informativa (relación de agencia médico-paciente, azar moral, selección adversa) y otros fallos de mercado (externalidades) *. Veamos ahora los aspectos prácticos de cómo introducir la MBE en los escenarios clínicos. Seguiremos un proceso en estadios o etapas, tal como hicimos antes con la MCE: 1. Formular la pregunta. Debe ser específica, considerar el tipo de paciente, su edad, naturaleza de la intervención médica y el «outcome» deseado. Por ejemplo, diabéticos sin complicaciones entre 20 y 40 años a los que se les realiza un fondo de ojo cada 6 meses con la finalidad de prevenir la ceguera. La pregunta a plantear sería: ¿cuál es la probabilidad de desarrollar ceguera en diabéticos sin complicaciones entre 20 y 40 años? O bien, de manera más completa, ¿cuál es la reducción en el número de cegueras como resultado de la diabetes, si los diabéticos sin complicaciones entre 20 y 40 años son sometidos a un fondo de ojo cada 6 meses? En este primer paso, la pregunta ha de ser contestada y depende de la habilidad diagnóstica y terapéutica de los clínicos. En ocasiones la pregunta es tan concreta y parcial que se corre el riesgo de falsificación y autoverificación (tautología). Por decirlo de otra manera, prejuicios, creencias, comportamientos previos, tradición, conocimientos limitados y falta de habilidades sobre la pregunta en cuestión puede dificultar, en el proceso de la decisión clínica, la incorporación de los mejores resultados provenientes de la investigación clínica reciente y el legítimo derecho del paciente de que su opinión sea tenida en cuenta. * Ésta es una de las posibles críticas que se les puede hacer a los utilitaristas, pero no es la única. Por ejemplo, nos encontramos con los problemas de cómo realizar mediciones de la utilidad o de cómo establecer comparaciones interpersonales. También debemos mencionar que esta filosofía incurre en la llamada «falacia de la composición» (si algo es cierto en relación a una parte, también lo es en relación con el todo) al considerar que el interés colectivo es la suma de intereses de los individuos. Por último, otra crítica importante es la denuncia a la estrechez intelectual del utilitarismo, al reducir todo el comportamiento humano, tanto individual como social, a la persecución del placer y a la huida del dolor.


149

2. Buscar la mejor evidencia científica existente a través de las herramientas que se encuentran a nuestro alcance, como por ejemplo bases de datos de revisiones sistemáticas como la Cochrane, bases de datos electrónicas como Medline, HealthStar, productos destilados de información revisada y graduada en su calidad evidenciada como el American College of Phisicians Journal Club, el Evidence Based Medicine del British Medical Journal, los informes Effective Health Care Bulletins del NHS Centre for Reviews and Disseminations de la Universidad de York y, en nuestro país, la revista Gestión Clínica y Sanitaria. 3. A continuación habremos de valorar críticamente la evidencia recogida. Aspecto éste complicado, pues requiere de conocimientos sobre metodología de la investigación clínica. Hay que asegurar que los resultados sean válidos; hay que saber determinar el tamaño del efecto del tratamiento y, por tanto, calcular la reducción de los riesgos relativos, con sus intervalos de confianza correspondientes; hay que valorar si los resultados son aplicables a los pacientes objeto de la pregunta de investigación; hay que conocer si han sido considerados todos los «outcomes» o al menos los más importantes, tanto en términos de resultados intermedios como finales; y, finalmente, la pregunta determinante es si los beneficios superan a los costes. En este último punto, es crucial un elemento de evaluación muy útil, el NNT (Número de casos Necesarios a Tratar). Por ejemplo, consideremos el uso de los β-bloqueantes. Estas drogas reducen el riesgo de infarto de miocardio en hipertensos en un 25%, y la probabilidad de que un hipertenso en un periodo fijado sufra un infarto es del 0,0025, por lo que se precisaría tratar a 400 pacientes para evitar un infarto de miocardio. La otra cara de la moneda sería el NNH (Número de casos Necesarios tratados para que se produzca un Daño). Para el anterior ejemplo, el porcentaje de casos adversos derivados del uso de los β-bloqueantes es del 10%, por tanto, uno de cada diez se quejará de fatiga, lo cual, aplicado a los 400 pacientes que necesitamos tratar para prevenir un infarto, significa que 40 sufrirán de fatiga. Lo anterior constituye una valoración del riesgo y del beneficio de esta terapia. Si consideramos los costes asociados a los NNT y NNH tendremos una valoración CE. Si el coste de tratar a estos 400 pacientes equivale al coste de una prótesis de cadera, el beneficio para el que ha sido sometido a la prótesis de cadera y para el que ha sido beneficiado por el tratamiento del β-bloqueante se hace comparable, sirviendo este ejemplo para ver la complementariedad entre los enfoques MBE y MCE. 4. Actuar sobre la evidencia. Éste es el punto más difícil del uso práctico de la MBE. La mayoría de los estudios realizados sugieren que los médicos desarrollan su actividad bajo ideas preconcebidas y que el efecto del cambio en la práctica médica a consecuencia de la aparición

150


de la MBE está aún por dilucidar. Desarrollar habilidades precisas para llevar a cabo la MBE, el dar el soporte que requiere la MBE tanto en recursos humanos como técnicos y la implantación de grupos de discusión orientados a la resolución de problemas clínicos, son algunos de los elementos que permitirían avanzar en la puesta en práctica de este nuevo paradigma. El aspecto clave en el éxito de implantación y desarrollo de la MBE es el propiciar cambios de comportamiento en relación a la evidencia disponible. Para lograrlo, la formación médica en este nuevo paradigma basado en el positivismo y en la aplicación de las pruebas clínicas es fundamental, si bien nos lleva al siguiente dilema ético: ¿es más importante el beneficio individual de cada persona o el beneficio social global derivado de la asistencia sanitaria? Esto tendrá consecuencias sustantivas en la gestión clínica y sanitaria.

La medicina basada en la evidencia y la práctica clínica Aunque, como se encargan de recordarnos los economistas, todo recurso es escaso, esta realidad se plantea de manera evidente en la práctica médica diaria. A la hora de resolver un problema, un médico se enfrenta a restricciones de tiempo, de conocimientos existentes y de posibilidades de actuación. La primera tarea que debe resolver es decidir qué problemas no pueden esperar, dedicando a éstos una atención prioritaria, en función de la importancia que les conceda a cada uno de ellos. En segundo lugar, debe determinar la mejor estrategia para poder manejar dichos problemas. Para ello, deberá aplicar su conocimiento sobre la información disponible a las circunstancias individuales de cada paciente, lo cual le conduce no sólo a guiarse por su experiencia y por los conocimientos que haya adquirido hasta ese preciso momento, sino que se ve en la necesidad de acceder a la mejor evidencia científica conocida o disponible. Un ejemplo reciente que puede ilustrar la transición entre «hacer lo que parece mejor» y «saber lo que es mejor» lo proporcionan los resultados del Ensayo sobre la Diabetes, su Cuidado y sus Complicaciones (DCC). Mientras los endocrinólogos creyeron durante décadas que la terapia intensiva para insulinodependientes mejoraba sus resultados, los resultados de la DCC mostraron claramente qué beneficios se derivaban de dicho tratamiento, así como los acontecimientos adversos que cabría esperar. De esta manera se ha sustituido la opinión de los «expertos» por la más fiable evidencia científica. Este no es un ejemplo aislado: el actual desarrollo de las técnicas de investigación y de las tecnologías de la información nos permite cuantificar con precisión los resul-


151

tados de las distintas opciones terapéuticas empleadas en un determinado servicio clínico. Pese a que en muchas ocasiones la efectividad de las distintas alternativas a emplear no resultan evidentes, el desarrollo de las organizaciones sanitarias, apoyado en el mencionado desarrollo tecnológico, está facilitando un mejor y más rápido conocimiento de los efectos de las intervenciones sanitarias, lo cual anuncia un cambio de paradigma y una transformación en la práctica de la medicina, donde se acentuará el énfasis sobre la medición de resultados (9). Sin embargo, aquí actuaría de nuevo la restricción temporal que debe afrontar cada médico. Compatibilizar su ya abundante actividad diaria con la lectura y valoración del enorme volumen de información recibida, lo cual no es sinónimo de necesitada, hace que coexistan los problemas de acceder a la bibliografía, junto al de saber seleccionar y filtrar precisamente ésta. Ello incide en una utilización subóptima de los recursos que la investigación científica proporciona y pone a su alcance, siendo limitado el tiempo dedicado a la lectura de artículos científicos (una media de entre 100 a 170 minutos a la semana), uno de los problemas inherentes a la aplicación generalizada de la MBE. Junto a ello, el concepto «calidad de vida» está cobrando un creciente protagonismo. Su carácter subjetivo y multidimensional convierte en imprescindible la participación activa del paciente en la toma de decisiones clínicas. El médico, además de disponer de información sobre los resultados de las distintas alternativas a seguir, debe compartir esa información con los pacientes para poder permitir la incorporación de las preferencias y los valores de éstos. En este sentido, será muy importante el desarrollo de instrumentos que midan la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de manera válida, que posean suficiente sensibilidad y que permitan interpretar las experiencias relevantes de la mayoría de pacientes, para que puedan orientar al profesional en sus decisiones.

La medicina basada en la evidencia y la gestión sanitaria Todo gestor sanitario, cualquiera que sea su nivel de actuación (gestión clínica y responsabilidad de un servicio, dirección de una institución sanitaria, etc.) está inmerso en la toma de decisiones de asignación de recursos. Así, dedicar una parte del presupuesto para poner en marcha o mejorar un programa de calidad para las intervenciones de apendicectomía, hernias de pared abdominal o trastornos benignos de útero, significa adoptar una decisión en cuanto a la asignación de los recursos disponibles. Su operativización (elección del modo en que se obtiene la técnica y la decisión sobre cuáles son los proveedores más adecuados) suele corresponder a los mesogestores del sistema

152


sanitario, si bien éstos están respondiendo a las demandas provenientes de los médicos (microgestores). La compra de servicios de salud no consiste en minimizar el coste de ésta, ni siquiera en buscar la mejor oferta calidad/precio; lo esencial es asignar los recursos disponibles de tal manera que la población obtenga los mejores resultados en salud, partiendo de un presupuesto dado. Para ello, se debe evaluar los problemas de salud, analizar la efectividad de las intervenciones alternativas y su utilización eficiente, optando por unos determinados servicios en las cantidades y calidades adecuadas. Por esta razón es vital disponer de una buena información sobre la incidencia, la prevalencia y el impacto de las distintas enfermedades sobre la población. Partiendo de esta base, disponer de información sobre la evidencia que apoya las distintas intervenciones resulta esencial a la hora de identificar y evaluar las necesidades, la planificación estratégica de los servicios, la población a la que se destina y su grado de cobertura real e ideal, el establecimiento de acuerdos e incentivos que garanticen su mayor efectividad, junto con el control de su provisión, mediante la evaluación de la utilización y los resultados conseguidos. A la hora de la valoración de la efectividad de las intervenciones a desarrollar, el decisor puede encontrarse con varias situaciones: 1. Intervenciones efectivas en los grupos de población adecuados. Esta situación, en teoría y bajo restricciones presupuestarias, sólo implica un problema de competencia entre servicios igualmente efectivos. 2. Intervenciones inefectivas o que se aplican a grupos de población inadecuados. Éste es el escenario más estudiado por la «medicina gestionada» en EE UU y en el que residen las posibilidades de reducción de costes con mejora simultánea de la calidad asistencial, ya que, en la práctica, estos servicios compiten por los mismos recursos con los servicios efectivos, lo cual reduce los beneficios sanitarios de la población. 3. No se están prestando servicios cuya efectividad esté demostrada. En este caso, los gestores deben valorar la eficiencia relativa de estos servicios respecto a otros igualmente efectivos, decidiendo entonces la combinación a prestar. 4. No se dispone de evidencia sobre la efectividad de los servicios. Esta situación, ya bastante frecuente en las actuaciones clínicas, se agrava al tratarse de tecnologías organizativas sobre las cuales la evidencia es más escasa. Junto a lo anterior, normalmente hay que tomar decisiones respecto a nuevas tecnologías sobre las cuales aún no se dispone de estudios acerca de su efectividad, mientras que en otros casos, pese a existir evidencia, ésta no se ajusta a todos los factores relevantes para los gestores: indicaciones, efectos adversos, costes, beneficios, opiniones y grado de satisfacción de los pacientes, etc.


153

Aunque basar las decisiones de gestión en la evidencia disponible sobre la efectividad individual y social de las intervenciones sanitarias puede parecer una tarea ineludible, la aplicación de la MBE en este contexto presenta ciertas limitaciones y plantea ciertos riesgos que conviene valorar (véase la Tabla 7.1). Además de los problemas generales que todo sistema de gestión pueda tener (falta de responsabilidad de los gestores, ausencia de incentivos que garanticen una buena relación de agencia gestor-médico-paciente, imposibilidad de una Tabla 7.1. Beneficios y limitaciones de la MBE Beneficios 1. Marca como objetivo la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia disponible (procedente de revisiones sistemáticas de investigaciones clínicas, fundamentalmente ensayos clínicos). 2. Tiene en cuenta las preferencias del paciente informado. 3. Fomenta y organiza el autoaprendizaje. 4. Transforma las necesidades de información en preguntas de investigación contestables. 5. Evalúa la solidez de la evidencia con la respuesta a dichas preguntas. 6. Valora críticamente la validez (acercándonos a la mayor veracidad) y la utilidad (aplicabilidad clínica) de la evidencia. 7. Énfasis hacia la evaluación de las actuaciones clínicas. 8. Eleva la autonomía individual (del médico) ante el juicio de las fuentes, lo que conlleva resaltar el papel de la libertad clínica. 9. Enfatiza el plano individual del comportamiento bioético: beneficencia y no maleficencia. Limitaciones 1. Pérdida relativa de posición del pensamiento fisiopatológico de la práctica médica. 2. Minusvalora la experiencia, el instinto, lo que la medicina tiene de arte y oficio. 3. Falta de tiempo, habilidades y medios para revisar y valorar críticamente la evidencia de forma cuidadosa, especialmente en el contexto de la atención primaria. 4. Falta de una clara definición de lo que significa efectividad y qué efectividad debe ser considerada. 5. Minusvalora sus consecuencias más allá de la práctica clínica: distribución de recursos, política sanitaria y gestión clínica. 6. Riesgo de caer en el fundamentalismo metodológico. 7. Pérdida del balance adecuado entre las decisiones coste-efectivas y las decisiones basadas en la MBE. 8. Agravamiento de la disputa entre economistas, gestores y médicos. 9. Pasa a un segundo plano el comportamiento bioético de la justicia distributiva y de la eficiencia. Fuente: J. M. Gol-Freixa y J. E. del Llano Señarís (1999).

154


competencia en precios que permita limitar el poder de los compradores, etc.), otras cuestiones como la limitación de la información y conocimientos disponibles, los problemas de asignación de recursos, los grupos de presión, las dificultades de control, la indiferencia hacia las preferencias del paciente, la ambigüedad inferencial de la evidencia o las estrategias de selección de poblaciones objetivo, deben ser consideradas con atención.

¿Qué importa, coste o beneficio? La respuesta a esta pregunta es que ambos son importantes. Es un deber moral hacer uso de los recursos de la manera más eficiente posible, eliminando todas aquellas prácticas médicas inefectivas e inapropiadas. Para ello, la MBE y la MCE resultan de suma utilidad. Sin embargo, la aplicación de una u otra no tiene por qué traducirse en una reducción automática del gasto sanitario, puesto que una mejora significativa en los beneficios de los pacientes suele ir acompañada de un mayor uso de recursos, tanto diagnósticos como terapéuticos. Por lo tanto, al hacer una elección entre MCE y MBE, la perspectiva del decisor es crucial. Para financiadores, la relación coste-beneficio en salud será prioritaria, mientras que para los médicos los argumentos de la MBE serán los primeros. La MBE no es en sentido estricto un instrumento de gestión, puesto que son los propios clínicos los que identifican y aplican las intervenciones más eficaces para mejorar la calidad de vida de los pacientes. La MBE no se restringe a los ensayos aleatorizados y a los meta-análisis, también sirve para identificar las mejores prácticas a partir de revisiones sistemáticas cuando existen, o a partir de estudios primarios. La clave está en buscar los puntos de unión entre estas dos perspectivas y lograr que los beneficios sean para los pacientes que reciben los tratamientos a la vez que para la sociedad en su conjunto. Como dice el profesor Williams «viene siendo hora de coger el toro por los cuernos y de que la sociedad participe en un debate responsable sobre cómo decidir el orden de prioridades en la asistencia sanitaria, sobre las tensiones entre el potencial de la medicina moderna y el hecho innegable de que sólo se dispone de recursos limitados, y, ante todo, sobre los principios éticos que deberían determinar las soluciones de dichas tensiones» (10). A modo de conclusión, podemos decir que la MBE refuerza, en la práctica clínica, el concepto de calidad total, cuyo objetivo es alcanzar la excelencia profesional. Si queremos que la MCE y la MBE se asienten sin traumas en la cultura médica, se debe incidir sobre tres cuestiones. La primera es proporcionar a los presentes y futuros profesionales sanitarios una formación dirigida específicamente a ello. La segunda consistiría en mejorar los sistemas de in-


155

formación y las bases de datos clínico-administrativos. La tercera versaría sobre el modo de introducir incentivos que mejoraran la investigación aplicada y que condujeran a una mejora continua de la efectividad en la práctica clínica, disponiendo de los recursos y medios adecuados para que ello sea posible. Basar las decisiones de asistencia sanitaria en la mejor evidencia posible es el objetivo, y el resultado no dependerá tan sólo de nuestro esfuerzo individual, sino también de la capacidad de colaboración que adoptemos todos los agentes implicados.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

EARL-SLATER, A. Dictionary of health economics. Oxon (UK), Radcliffe Medical Press, 1999. SACKETT, D. L.; RICHRASON, W. S.; ROSENBERG, W. y HAYNES, R. B. Medicina basada en la evidencia: cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid, Churchill Livingstone, 1997. OLIVA, J. La valoración de costes indirectos en la evaluación sanitaria, Med Clin. (Barc). En prensa. ORTÚN, V. ¿Conocimiento para gestionar?, Gest. Clin. San. 1, 1999, pp. 5-6. GARCÍA, F. Un cambio de paradigma en la práctica médica. En García, F. (Ed.), Medicina basada en la evidencia. Madrid, MSD, 1998, pp. 9-14. GOL, J.; LLANO, J. del. El fenómeno de la medicina basada en la evidencia, Med. Clin., vol. 112, suplemento 1. (Barc), 1999, pp. 3-9. NAREDO, J. M. La economía en evolución (2.a edición). Madrid, Siglo XXI Editores, 1996. EKELUND, R. B. y HERBERT, R. F. Historia de la teoría económica y de su método. Madrid, McGraw-Hill, 1991. LLANO, J. del, y MENEU, R. Asistencia sanitaria basada en la evidencia, Med. Clin., vol. 112, suplemento 1. (Barc), 1999, pp. 90-96. WILLIAMS, A. Medicina, economía, ética y el servicio nacional de salud. ¿Un choque de culturas?, Papeles de Economía Española, 1998, 76, pp. 228-231.

SEGUNDA PARTE

EL MARCO REFERENCIAL BÁSICO. LAS NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN EN LA SANIDAD PÚBLICA, CUATRO EJEMPLOS PRÁCTICOS (EMPRESA PÚBLICA, FUNDACIÓN, CONSORCIO Y GESTIÓN PRIVADA)

8 Ética y Gestión sanitaria Diego Gracia Guillen

Introducción El médico ha tenido siempre clara conciencia de la necesidad de justificar éticamente su actuación profesional. Nadie ha pensado nunca que cualquier acto humano, y en concreto los actos médico-sanitarios, carezcan de una dimensión moral o no deban ser justificados. Lo que sucede es que no siempre se han justificado de la misma manera. La ética médica tradicional consideró que la obligación moral del médico consistía en la búsqueda del máximo beneficio del enfermo, y que cualquier otro motivo distinto de éste era, por definición, inmoral. Esta perspectiva ha entorpecido enormemente los debates en torno a las relaciones entre gestión económica de la salud y práctica profesional. Desde la perspectiva más clásica, estos dos términos se vieron siempre como contradictorios y, por tanto, incompatibles. No se podía servir al mismo tiempo a dos señores, a la economía y al enfermo. Por eso era necesario diferenciar los pa-

160


peles y no confundir nunca la función de médico con la de gestor. Se pensaba que ambos roles eran sin duda necesarios, pero que su relación debía verse como dialéctica. El ejercicio de la medicina estaba en principio reñido con la gestión económica y viceversa: de ahí la conmoción que ha producido en los ámbitos médicos en general, y en la literatura ético-médica en particular, el advenimiento de la llamada «medicina gestionada» o «medicina de gestión» (managed care)(1). Estos dos términos se han considerado tradicionalmente como incompatibles y el verlos ahora unidos produce, cuando menos, sorpresa. En lo que sigue desearía analizar el estado actual de los debates en torno a las relaciones entre gestión sanitaria y práctica profesional. Estas relaciones son, por una parte, muy distintas a las tradicionales, ya que la vieja idea de que los actos médicos se justifican moralmente sólo por la búsqueda del beneficio del enfermo o usuario ha entrado en franca crisis: es lo que veremos en la primera parte de este trabajo. En la segunda, por el contrario, analizaremos el momento invariante de la ética médica, aquél que no ha cambiado a todo lo largo de la historia de la medicina y que no puede variar hoy: la búsqueda de la excelencia. La conclusión de todo este análisis será que el profesional sanitario sigue teniendo la misma obligación moral de siempre, buscar la excelencia, tender hacia ella, pero que la vía para lograrla ha de ser hoy distinta a la de épocas anteriores, y que pasa no sólo por la búsqueda del beneficio del paciente, sino también por la gestión eficaz, eficiente y efectiva de los recursos.

Gestión sanitaria y práctica profesional: del conflicto a la integración De la ética de la beneficencia a la ética de la autonomía Abramos uno de los más justamente famosos libros de ética médica. Se trata de Clinical Ethics de A. R. Jonsen, M. Siegler y W. J. Winslade, publicado por vez primera en el año 1982 y del que existen varias ediciones posteriores. Como es habitual en un texto escrito en estas últimas décadas, los autores toman distancia respecto de la tesis tradicional de que los actos médicos se justifican moralmente sólo por la máxima hipocrática de «favorecer o al menos no perjudicar». En su opinión, el juicio moral ha de tener en cuenta cuatro dimensiones o aspectos, que son los siguientes: las indicaciones para la intervención médica, las preferencias del paciente, la calidad de vida y los factores socioeconómicos. Está claro, pues, que un acto médico no se justifica moralmente sólo por la indicación médica (principios de no-maleficencia y beneficencia), sino también por las opciones del paciente (principio de autonomía) y por las consideraciones socioeconómicas (principio de justicia). Pero los au-

ÉTICA Y GESTIÓN SANITARIA

161

tores dejan bien claro que «en su criterio, ni las decisiones de calidad de vida que no son preferencias expresadas por el paciente, ni los factores socioeconómicos tienen un gran peso ético en las decisiones clínicas. Ellos sólo adquieren importancia cuando las indicaciones médicas y las preferencias de los pacientes resultan, por varias razones, menos importantes»(2). El ejemplo de Jonsen, Siegler y Winslade es interesante para advertir cómo el gran avance operado en la ética médica de los años setenta y ochenta ha consistido en la inclusión del principio de autonomía en el proceso de toma de decisiones, frente al tradicional imperio del de beneficencia. La tesis de los citados autores es que el juicio clínico debe hacerse teniendo en cuenta no sólo las indicaciones médicas, sino también las preferencias de los pacientes; por tanto, no sólo los principios de no-maleficencia y beneficencia, sino también el de autonomía. Más aún, tienen claro que en caso de conflicto entre ellos, el que por lo general debe tener prioridad es el de autonomía. De ahí que escriban: «En el encuentro clínico entre el paciente y el médico (en la situación ideal) es deber del médico recomendar el tratamiento que está médicamente indicado; y es derecho del paciente aceptar o rechazar tal recomendación a la luz de sus preferencias personales. Por tanto, a la hora de establecer prioridades, las preferencias del paciente son la categoría ética de más peso en el encuentro entre el médico y el paciente»(3). No hay duda: lo que el libro de los citados autores expone es el estado de la cuestión a comienzos de los años ochenta, es decir, el control de la beneficencia por la autonomía. El problema es si esto resulta suficiente. Y el propio hecho de que los autores dediquen todo un capítulo a las cuestiones socieconómicas demuestra que no. En cualquier caso, el debate sobre estas cuestiones, si bien está ya en los textos de los años setenta y ochenta, no ha adquirido toda su importancia más que en los años noventa. Parece como si el descubrimiento y la elaboración del contenido de cada principio ético necesitara su tiempo, y sólo ahora le hubiera llegado el suyo al principio de justicia, es decir, a la concesión de una completa relevancia moral a los factores socieconómicos.

El problema de la justicia sanitaria El debate de los años setenta y ochenta en torno a los factores socieconómicos se centró en las cuestiones macroeconómicas, sobre todo en el tema de los modelos sanitarios que podían considerarse justos o compatibles con el principio de justicia. De ahí que fuera un debate muy abstracto, siguiendo el estilo impuesto por John Rawls en 1971, en su libro A Theory of Justice(4), y por la réplica de Robert Nozick, un poco posterior(5). A partir de esa fecha, y durante veinte años, se ha producido un riquísimo intercambio de opiniones, que si bien resulta abstracto ha clarificado enormemente el nunca sencillo problema de la justicia sanitaria.

162


La cuestión básica era si la asistencia sanitaria debía o no estar cubierta por el Estado, a fin de que en este campo se cumpliera también el principio de igualdad de oportunidades. Por tanto, de lo que se trataba era de saber si la asistencia sanitaria debía ser considerada una cuestión pública, de justicia, o privada, de beneficencia. Tradicionalmente, la medicina era privada y se basaba en el principio de la «justicia conmutativa», bien que nunca del todo realizada, ya que la salud se concebía como algo «inapreciable», es decir, superior a cualquier precio o no expresable en términos monetarios, lo que hacía imposible una conmutación completa de la deuda contraída por el paciente con el médico. Al médico no se le pagaba nunca en justicia, sino sólo en concepto de honor: tal fue la teoría de los «honorarios». Y por eso la sociedad tenía con él ciertos deberes de justicia distributiva, como por ejemplo eximirle del pago de impuestos. La conmutación imperfecta se compensaba con algunos privilegios en el orden de la justicia distributiva, como otorgamiento de ciertos honores(6) y algunas riquezas. A quien no podía procurarse privadamente la asistencia sanitaria se le ayudaba en virtud del principio moral de beneficencia o caridad, pero no de justicia. Por ser un deber de beneficencia y no de justicia, el donante fijaba siempre el cuándo, el cuánto, el cómo y el a quién. Los economistas liberales dirán, además, que no conviene extremar la beneficencia, pues ello aumenta los males de los menesterosos, al prolongar su vida. La beneficiencia puede ser maleficente(7). La conversión de la asistencia sanitaria en asunto de justicia distributiva se inició con las revoluciones sociales de 1848 y la aparición de los movimientos sociales de izquierda: partidos socialistas y sindicatos. Su grito fue que los bienes sociales primarios, es decir, los que cubren los derechos económicos, sociales y culurales, no podían dejarse al arbitrio de la beneficencia y de los benefactores. Se trataba de bienes exigibles en justicia. De ahí la consigna: «Del paternalismo a la justicia social». De este modo, la asistencia sanitaria básica pasó a depender del principio ético de «justicia distributiva y social». Fue un cambio radical, que se completó dejando los bienes sociales no primarios a la libre gestión de los individuos y los grupos sociales, de acuerdo con el principio de beneficencia. Probablemente hoy todos estamos más de acuerdo, sintonizamos más con la actitud moderna que con la antigua; consideramos que es más justa; pero esto, lejos de resolver los problemas, no hace sino plantearlos a un nuevo nivel. De hecho, el debate de las últimas décadas demuestra que la aplicación práctica de las teorías de la justicia resulta extremadamente dificultosa. A pesar de esta dificultad, del debate parecen haberse sacado algunas conclusiones, que en síntesis pueden ser las siguientes: 1. Como toda otra actividad humana, la sanidad tiene que estar regida por el criterio de justicia general, que es obligado marco de referencia de todo jui-


163

ció ético concreto. Dentro de ese marco de referencia, la cuestión estará en determinar los deberes o las obligaciones de justicia de los individuos y del Estado en el campo específico del cuidado de la salud y la enfermedad. 2. Es de justicia que una parte muy importante de la salud quede a la gestión privada de la propia persona y de los grupos sociales. La salud no es un valor absoluto, sino la capacidad de llevar a cabo el propio proyecto de vida, la capacidad de apropiarse el propio cuerpo en orden a realizar el propio proyecto de vida, y esto sólo puede hacerse dentro de un amplio sistema de libertades. Hay una justicia privada del manejo de la salud, que con frecuencia se infravalora. Los principios éticos por lo que se rige son los de Autonomía y Beneficencia. 3. Los seres individuales autónomos tienen que consensuar, además, unos cuidados de salud que cubran las necesidades básicas de todos los individuos por igual, y que, por tanto, promueva y gestione el Estado. Es el tema de la justicia sanitaria pública, que no puede ni debe ser total, pero que sí ha de cubrir un amplio decent minimum, el mínimo decente o decoroso. Este mínimo decente ha de cumplir, de una parte, con el principio ético de no-maleficencia, y por otra con el de justicia. El primero tiene que ver con la protección de ciertos bienes individuales: vida, integridad física, salud, etc. El segundo, con el establecimiento de unos niveles correctos de asistencia sanitaria, iguales para todos los ciudadanos. Estos mínimos públicos hay que establecerlos comunitariamente, por vía del consenso o por cualquier otro procedimiento de expresión de la voluntad general. El mínimo decoroso dependerá de las condiciones de hecho y, por tanto, habrá que definirlo en condiciones empíricas, pero también intentando realizar las condiciones ideales, pues si no hubiera escasez de recursos todos tendríamos la obligación moral, de acuerdo con el segundo principio de Rawls, de elevar el mínimo hasta las condiciones ideales en todo lo relacionado con la igualdad de oportunidades y la distribución de honores y riquezas. Aquí se ve bien la función reguladora de las condiciones ideales o el principio ideal, en tanto que canon de la determinación de los deberes materiales. La realización práctica de estos criterios no parece que sea posible por las vías clásicas de la llamada «democracia representativa», sino que exige una mayor presencia de la sociedad civil en todos los niveles del proceso político, en la línea de lo que hoy se conoce con el nombre de «democracia participativa»(8). Un ejemplo —por más que muy imperfecto— de este modo de proceder lo constituyó la elaboración del llamado Plan Oregón. Este plan fue el resultado de la voluntad general del Estado de Oregón, después de un minucioso estudio de utilidades y conveniencias. El Plan de Oregón comenzó calculando la relación coste/beneficio de los diferentes procedimientos sanitarios. De ese modo se dio una nota a cada procedimiento sanitario, y se consideraron financiables los mejor calificados, hasta agotar el presupuesto. Pronto se vio que, curiosamente, esa lista no coincidía con la valoración que de los distintos

164


procedimientos hacían los ciudadanos. Y entonces se pasó a una segunda fase, en la cual participó la población del Estado de Oregón en múltiples reuniones ciudadanas mantenidas a lo largo del territorio. Se dio una nueva puntuación a cada procedimiento, atendiendo no a su coste/beneficio, sino a la estimación social que tenía. Por supuesto, antes hubo que informar a la población del coste/beneficio de cada proceso. De este modo se elaboró una segunda lista, en la que estaban ordenados todos los procedimientos sanitarios según su importancia y estimación para los ciudadanos. El siguiente paso fue definir cuántos y cuáles procedimientos médicos podían financiarse con cargo al presupuesto sanitario aprobado, a través de sus representantes, por los propios ciudadanos del Estado de Oregón. Por más que la experiencia de Oregón tuviera aspectos discutibles, hay otros en los que resultó modélica. El más positivo fue, sin duda, la masiva participación ciudadana en la definición de los contenidos materiales de la justicia sanitaria. Y el más discutible, la discriminación potencial de ciertas minorías muy desfavorecidas. Este último hecho no invalidaba, no obstante, el procedimiento seguido. Cuando la distribución de un bien cualquiera lleva a resultados injustos y discriminatorios, discriminando a ciertas minorías de pacientes, los individuos tienen el deber moral de denunciar la situación, demostrando que lo decidido por la voluntad general no cumple con los mínimos de justicia exigidos por el criterio ideal o canónico. Esa denuncia ética puede cambiar la voluntad de los individuos y, por tanto, también la voluntad general. Tal es el modo de perfeccionar las leyes. Pero la posible imperfección de su contenido no priva de legitimidad a lo aprobado por la voluntad general, aunque a muchos individuos concretos pueda parecerles injusto. En este orden de cosas, es obvio que la limitación de prestaciones respecto del principio de mínimo decoroso debe hacerse siempre siguiendo la regla del mal menor. Esto exige: a) Primero, que la gestión de los recursos sea eficaz, pues de lo contrario se desperdician recursos, lo que siempre es injusto. b) Segundo, que no se permita el acceso, en virtud del principio de justicia, más que a procedimientos claramente indicados, pues nunca hay obligación moral de proporcionar en justicia terapéuticas no indicadas (es decir, productos ineficaces, o al menos inefectivos). c) Sólo cuando esos dos sistemas de ahorros de recursos resultan insuficientes puede aceptarse el racionamiento. Éste, a su vez, tiene que gravitar sobre todos los sujetos por igual, no sobre unos más que sobre otros. Para esto es necesario: 1. Que las listas de prestaciones autorizadas las elaboren quienes tienen el derecho y la obligación de gestionar el bien común (dirigentes de la Administración pública sanitaria, directores de hospitales, etc.), de tal modo que los criterios de racionamiento no queden al arbitrio de sujetos particulares, lo que lesionaría


165

gravemente el principio de igualdad y conduciría necesariamente a la discriminación; 2. Evitar que sea el médico directo del paciente quien tenga que decidir cómo ahorrar recursos, lo cual deterioraría gravemente la relación clínica. Ha de ser el gestor, y si resulta posible, el gestor general de la sanidad pública, quien debe tomar estas decisiones, a fin de que el racionamiento se aplique en todo el territorio por igual, evitando inequidades del tipo de que en un sitio se ahorre más y en otro menos, o que sufran más ciertos pacientes, o los pacientes de cierto médico más que los de otro. Las normas de ahorro tienen que cumplir con el principio de equidad, y esto exige que se apliquen por igual, y que, por tanto, estén generadas por las autoridades públicas, por los gestores de la sanidad y, en última instancia, por el pueblo a través de sus representantes políticos. No hay otra manera justa de racionar prestaciones sanitarias. 4. Finalmente, en sanidad hay que aplicar también la evaluación de las consecuencias y el principio de la diferencia. Según este principio, debe hacerse una excepción a la regla de la igualdad, permitiendo y hasta promocionando la desigualdad para compensar las consecuencias negativas de la lotería de la vida. Por tanto, y como excepción, sí parece que pueda discriminarse positivamente a aquellas personas a las que la lotería de la vida ha discriminado negativamente. El Estado de Oregón aprobó una lista de prestaciones muy meditada, pero no es un azar que el Gobierno Federal interrumpiera temporalmente su aplicación hasta ver si resultaba o no discriminatoria para ciertos tipos de pacientes, es decir, si cumplía o no con el principio rawlsiano de la diferencia. Los menos favorecidos por la lotería de la vida requieren una discriminación positiva. Esto es lo que justifica también la no inclusión de sujetos pertenecientes a grupos vulnerables en los ensayos clínicos. Y la llamada urgencia 0 en las listas de espera de trasplantes de órganos obedece al mismo principio. Otro tipo de discriminación positiva conforme al criterio maximin es la que obliga a los empresarios a contratar cierto número de personas discapacitadas. Naturalmente, este tipo de medidas debe considerarse como excepcional. Pero no hay duda de que excepcionalmente pueden justificarse. En conclusión, pues, cabe decir que la ética de la asistencia sanitaria ha pasado de regirse por el principio de beneficencia a organizarse de acuerdo con el criterio de justicia. Esto ha obligado al sector público a intervenir mucho más activamente en la sanidad y, por tanto, a establecer nuevos criterios de articulación de lo público y lo privado. También ha exigido revisar los criterios de limitación de prestaciones. Cuando la asistencia sanitaria era básicamente privada, eran los propios individuos y los grupos sociales quienes limitaban su consumo sanitario, de acuerdo con sus posibilidades. Ahora, cuando la asistencia sanitaria es mayoritariamente pública, los criterios de limitación de

166


prestaciones tiene que ser otros. El gran debate actual no está en si es o no posible limitar prestaciones, sino en cuáles han de ser los criterios utilizados a fin de que el principio de justicia no resulte gravemente vulnerado (9).

Los conflictos del «Managed Care» La aparición de la medicina gestionada o medicina de gestión, el managed care, ha supuesto un cambio cualitativo en este tipo de debates(10). Si hasta aquí se consideraba que la limitación de prestaciones debían hacerla los gestores y no el médico, a fin de lesionar lo menos posible el principio de confianza del paciente en el médico, ahora se empieza a decir lo contrario. Esto explica la reacción fulminante de los bioeticistas ante el avance de este tipo de medicina(ll). La medicina gestionada no supone más que la conversión del médico en gestor, es decir, la inclusión del criterio de asignación de recursos entre los objetivos de la actividad clínica del profesional sanitario. Así planteada, no hay duda de que supone un avance respecto de todas las propuestas anteriores, y que hace por primera vez justicia a una dimensión irrenunciable de todo acto médico. En ese sentido, no parece que la condena indiscriminada sea de recibo. La medicina gestionada no tiene por qué verse como moralmente negativa, ni supone necesariamente la quiebra del principio de confianza del paciente en el médico, como afirma Pellegrino. Pero sí es claro que el sentido de esa confianza varía, toda vez que atañe también a las dimensiones económicas del acto médico. Y aquí es donde aparece la posible perversión moral de este sistema. Si el médico no gestiona bien los recursos, si ahorra cuando no debe hacerlo o despilfarra sin necesidad, entonces está faltando a la confianza que el paciente, la institución y la sociedad pusieron en él. Entonces sí que se vulnera el principio de la confianza, lo cual significa que es perverso todo sistema de incentivos que premie sin más el ahorro, sobre todo si hace al médico partícipe total o parcial de los beneficios. Este procedimiento, muy del agrado de los economistas, es injustificable desde el punto de vista ético. Lo único que puede premiarse es el cumplimiento correcto de las obligaciones. No es que los incentivos económicos sean objetables. Debe ganar más quien más y mejor trabaja. Pero no puede premiarse el puro ahorro, sino el buen hacer, la obra bien hecha. Así las cosas, no se ve por qué ha de considerarse el managed care como moralmente negativo. Hay muchos tipos distintos de managed care, y no todos merecen el mismo juicio moral. Lo que sí parece necesario es organizar ese sistema de tal manera que no premie directamente el ahorro económico realizado por el profesional, sino su correcto ejercicio sanitario. Tanto Pellegrino como Siegler opinan que el primer objetivo del médico tiene que seguir siendo


167

el mayor bien del paciente, y no el ahorro. De ahí la importancia de que el managed care respete el carácter no directamente mercantil de la medicina. Por más que la gestión de las instituciones sanitarias tenga que hacerse buscando la máxima eficacia, hay que mantener el principio de que la sanidad no es un puro mercado y que la función del profesional sanitario no es primariamente la gestión de los recursos, lo cual no hace imposible el managed care, pero sí exige que cumpla ciertas condiciones, sin las cuales difícilmente puede considerarse éticamente aceptable. En este sentido, cabe decir que los sistemas sanitarios socializados pueden tener algunas ventajas respecto de los puramente liberales. El hecho de que la sanidad española sea pública y universal puede contrarrestar algunos de los mayores defectos del managed care norteamericano, y convertir este sistema en un procedimiento idóneo de promoción e incremento de la eficiencia del sistema sanitario público. Los sistemas públicos son, por definición, instituciones sin ánimo de lucro, y la experiencia está demostrando que el managed care más agresivo y peligroso es, obviamente, el de las instituciones con ánimo de lucro. La meta de un sistema sanitario público no puede ser el puro ahorro, sino el cumplimiento de los objetivos sociales con la máxima eficacia y eficiencia. Y lo que sí parece claro es que esto último no puede lograrse sin la colaboración muy activa de los profesionales sanitarios. Éstos, pues, deben asumir su función de gestores de recursos, y ser recompensados cuando consiguen hacerlo con la debida diligencia. Si el managed care sirve para ello, habrá prestado un gran servicio al sistema sanitario, y se habrá convertido en un elemento fundamental en el objetivo permanente de toda la ética médica: la búsqueda de la excelencia.

El objetivo ético permanente: la búsqueda de la excelencia La excelencia ha sido siempre el objetivo básico de toda la actividad médica. Ésta es la sensación que se desprende de la lectura de los textos clásicos de ética médica. Ética médica no es sino promoción de la excelencia: éste es el ideal clásico que sigue vigente desde los tiempos hipocráticos, y que no podrá variar nunca, aunque cambien, eso sí, los modos de entenderlo y gestionarlo. En las últimas décadas este ideal también ha llegado a un ámbito tan ajeno a él como es la gestión empresarial. La consecuencia es una fuerte revalorización de la ética en ese ámbito (12). No es exagerado decir que la Bioética y la Ética empresarial son dos de las mayores novedades surgidas en el campo de la filosofía práctica en los últimos lustros. Ambas convergen en el tema de la gestión sanitaria, que por ello mismo resulta un tema tan actual y apasionante como difícil y problemático.

168


En lo que sigue me propongo analizar algunos de los conceptos axiológicos y éticos que está revolucionando la gestión empresarial, a fin de ver su aplicación en el campo específico de la sanidad. Mi objetivo no es cerrar el tema, sino más bien abrirlo, convencido como estoy de que en este campo la revolución no ha hecho más que comenzar.

La gestión empresarial, actividad libre de valores No deja de ser sorprendente la importancia que la ética ha adquirido en estos últimos años en la teoría de la gestión empresarial. Todavía está reciente la época en que se consideraba que el gestor técnico y profesional tenía que ser beligerante en las llamadas cuestiones de hecho, pero independiente o neutral en las cuestiones de valor. Thomas J. Peters y Robert H. Waterman lo exponen así en su famoso libro En busca de la excelencia: «Según nuestra experiencia, la mayoría de los hombres de empresa no se toman en serio los sistemas de valores y detestan escribir o hablar de ellos. No les prestan la mayor atención» (13). La tesis de Peters y Waterman es que esto sucede porque los empresarios consideran que los valores son «vagas abstracciones». Y en apoyo de su tesis citan el siguiente texto de Julien Philips y Alian Kennedy: «Los directivos y consultores realistas rara vez prestan demasiada atención a los sistemas de valores de una organización. Los valores no son algo tan concreto como las estructuras de la organización, las normas y los procedimientos, las estrategias o los presupuestos»(14). Mi opinión es un poco distinta. Por supuesto que los valores no son algo tan concreto como los balances o los organigramas pero la ausencia de la consideración de los valores en la teoría empresarial clásica no se debe sólo a esto, sino a una razón más general y a mi modo de ver más importante, a saber, que durante la segunda mitad del siglo XIX y la primera del XX el positivismo convenció a todos de que los saberes científicos y técnicos debían atenerse a lo que el fundador del movimiento positivista, Augusto Comte, denominó «el régimen de los hechos», poniendo entre paréntesis todo lo demás, es decir, los valores. Esto era por lo demás evidente en la teoría empresarial. Alasdair Maclntyre lo vio con toda claridad, al escribir en su conocido libro After Virtue: «Los propios gestores se ven a sí mismos, y muchos de los teóricos de la gestión empresarial los conciben como caracteres moralmente neutros, capacitados para organizar los medios más eficientes para el logro de un determinado fin, cualquiera que éste sea. Si un directivo es eficiente o no es algo completamente distinto, para la mayoría de los directivos, de la moralidad de los fines a que su eficiencia se dirige o deja de dirigirse» (l5). Tras esta descripción del gerente neutro, Maclntyre añade: «Sin embargo, hay graves razones para rechazar la idea de que la eficiencia es un valor moralmente neutro. Pues el propio concepto de eficiencia es inseparable de un modo de existencia humana en el cual la argucia de los medios es, en buena


169

medida, inseparable de un modo de manipulación de los seres humanos hacia patrones de conducta sumisos y acomodaticios; y es a través de su propia eficiencia en este campo de la manipulación de los medios como el directivo gana autoridad» (16). Hace algunos años, en 1981, Loren R. Graham publicó un libro titulado Between Science and Value (17). Loren Graham cree que las posturas de los científicos contemporáneos ante el tema de ciencia y valor han oscilado grandemente entre dos extremos, que él denomina «restriccionismo» y «expansionismo». La primera, la actitud restriccionista, es la de quienes opinan que la ciencia debe evitar los juicios de valor; ha de ser, como dice el autor, valuefree. La tesis expansionista, por el contrario, piensa que toda actividad humana y todo conocimiento está comprometido con valores y, por tanto, no puede declararse neutral ante ellos. Frente a la neutralidad axiológica, pues, el compromiso axiológico. La ciencia es value-laden. La tesis de la neutralidad axiológica de la ciencia es relativamente reciente. Toda la ciencia antigua fue expansionista, como también lo continuó siendo la primera ciencia moderna. Aún en pleno siglo XVII, Isaac Newton pudo creer que describiendo la mecánica celeste revelaba los planes de Dios sobre la naturaleza. Realmente, el restriccionismo no aparece más que en la que Augusto Comte denominó etapa positiva o científica de la historia de la Humanidad. Las anteriores fueron expansionistas, es decir, utilizaron de modo indiferenciado los términos «hecho» y «valor». El concepto de «hecho científico» no surge más que con la física moderna, y es a partir de ella como la filosofía, en especial la positivista, elabora los conceptos de «hecho puro» y de «ciencia libre de valores». Desde ahí hasta el neopositivismo y el primer Wittgenstein, se podrá seguir diciendo sin titubeos que «el mundo es la totalidad de los hechos, no de las cosas» (l8), y menos de los sentimientos, las creencias y los valores (19). El fundamento para esta distinción se lo dio a todos David Hume, al distinguir tajantemente, en su Ensayo sobre la naturaleza humana, las «cuestiones de hecho» o empíricas y las «relaciones de ideas» o lógicas, de los sentimientos y las creencias (20). Los hechos empíricos son la base de toda actividad intelectual, cualquiera que ésta sea; por tanto, un conocimiento no es científico más que si se atiene a los hechos objetivos y pone entre paréntesis los sentimientos subjetivos. De los hechos objetivos podemos tener «certeza», en tanto que de los sentimientos subjetivos no cabe más que «creencia» (belief) (21). De ahí que Hume finalizara su Investigación sobre el conocimiento humano con este célebre párrafo: «Si procediéramos a revisar las bibliotecas convencidos de estos principios, ¡qué estragos no haríamos! Si cogemos cualquier volumen de Teología o metafísica escolástica, por ejemplo, preguntemos: ¿Contiene algún razonamiento abstracto sobre la cantidad y el número? No. ¿Contiene algún razonamiento experimental acerca de cuestiones de hecho o existencia? No. Tírese entonces a las llamas, pues no puede contener más que sofistería e ilusión» (22).

170


Hume no piensa que los valores, por ejemplo los morales, sean pura sofistería o ilusión, pero cree que se convierten en eso cuando se hacen pasar por «hechos», es decir, por cuestiones «naturales» o «científicas». El orden de la moral, como el de los valores en general, no es el entendimiento, sino el sentimiento, del que cabe creencia pero no certeza. De ahí la necesidad de distinguir los «hechos» de los «valores», y la ciencia, que es objetiva, del mundo de los valores y las creencias, que será siempre subjetivo. Cuando se quebranta este principio, y se hacen pasar los valores por cuestiones de hecho, entonces se pasa ilícitamente del «es» al «debe», del orden de lo «descriptivo» al orden «normativo». No es un azar que fuera en 1903, en plena época restriccionista, cuando G. E. Moore revitalizó en sus Principia Ethica estas cuestiones, intentando demostrar que el valor moral es una cualidad simple e indefinible y, por tanto, no traducible completamente a proposiciones no-morales o descriptivas. La prescripción es una cualidad última, y todo intento de confundirla con cualquier predicado o propiedad de la cosa incurre en naturalismo, más concretamente, en lo que Moore denominó «falacia naturalista» (naturalistic fallad) (23). La ciencia, pues, ha de atenerse a lo que Augusto Comte llamó «el régimen de hechos». Durante muchos siglos el hombre ha vivido bajo el «régimen de la imaginación o de la fantasía» (fue la etapa mítica de su historia) y bajo el «régimen de la especulación» (en la fase metafísica). Sólo en el siglo XIX entró en la fase verdaderamente racional o científica, presidida por el «régimen de los hechos». La función de la ciencia es seleccionar los hechos y poner entre paréntesis todo lo demás, incluidos los valores. Todavía en 1919, un neokantiano, y en tanto que tal un heredero del positivismo, Max Weber, mantenía esta tesis. En ese año Weber pronunció dos famosas conferencias en la Asociación Libre de Estudiantes de Munich. Una se tituló «La política como vocación» y otra «La ciencia como vocación». En esta segunda puede leerse: «Lo único que se puede exigir [a un científico] es que tenga la probidad intelectual necesaria para comprender que existen dos tipos de problemas perfectamente heterogéneos: de una parte la constatación de los hechos [...]; de la otra, la respuesta a la pregunta por el valor [...]. Si alguien pregunta que por qué no se pueden tratar en el aula los problemas de este segundo género hay que responderle que por la simple razón de que no está en las aulas el puesto del demagogo o del profeta» (24). Esta ha sido la tesis clásica. Los saberes que aspiran a ser rigurosos, como los científicos y los técnicos, deben renunciar a ser beligerantes en cuestiones de valor, y limitarse tan estricta y rigurosamente como les sea posible al análisis de los hechos. En última instancia, lo que a un gestor de una fábrica de coches le tiene que interesar es que los aceros sean buenos, que todo sea de la mejor calidad, etc., no los valores religiosos, morales o de otro tipo de sus empleados o de sus clientes. En principio, él fabrica los coches para todos, y cuanto más neutral sea en esas cuestiones, más posibilidades tendrá de ven-


171

dérselos a todos, sean cuales fueren sus valores. La beligerancia en cuestiones de valor no sólo no parece necesaria en la teoría empresarial, sino que puede resultar altamente perjudicial. Éste es el punto de vista de la teoría empresarial clásica. No es que el tema de los valores sea vaporoso y poco claro; es que no tiene en principio nada que ver con las actividades científicas y empresariales, y por tanto debe quedar al margen de ellas.

Qué son los valores Esto es lo que ha cambiado en los últimos años. Y lo ha hecho porque obedece a un análisis muy parcial y deficiente de la realidad. Es inútil querer tomar decisiones sólo a la vista de los hechos. En toda decisión, hasta la más sencilla, se incluyen valores. No hay nada value-laden, ni siquiera la teoría empresarial. No tener en cuenta los valores en la toma de decisiones es un error que se paga caro. De ese modo las decisiones nunca podrán ser de calidad. Dicho esto, es preciso que definamos ahora qué son valores, a fin de que luego veamos cuál puede ser su lugar en la teoría empresarial. Los valores, por supuesto, no son hechos. Llamamos hechos a todos aquellos datos que percibimos directa o indirectamente por los sentidos, y que por tanto son fácilmente comprobables por cualquiera, razón por la cual decimos de ellos que gozan de una gran objetividad. Los hechos son perceptibles y objetivos. Por el contrario, los valores se caracterizan por no poderse percibir por ninguno de los sentidos. Ni se ven, ni se oyen, ni se palpan. Lo cual no quiere decir que no existan. Hay facultades psíquicas distintas de la percepción. Hay una, concretamente, que se llama estimación. Los valores no se perciben, se estiman; por ejemplo, en un billete de banco lo que percibimos es un papel de una cierta textura, con determinados colores y dibujos, etc. Lo que desde luego no vemos ni tocamos es el valor mil pesetas. Tan no se percibe ese valor, que el billete tiene que llevar una breve leyenda en la que se dice que el Gobernador del Banco de España certifica el valor de mil pesetas del billete. El valor no se ve, a pesar de lo cual nadie se permite dudar de que el billete no tenga valor. De hecho, todo tiene valor, concretamente valor económico. Podrá suceder que el valor del billete de banco esté apreciado o depreciado, pero de lo que no hay duda es de que tiene algún valor, al menos el valor del papel que le sirve de soporte. Lo cual nos permite deducir algunas de las propiedades fundamentales del valor. Una, que es siempre posterior o ulterior a un hecho, de modo que los hechos son soportes de los valores. Si quemamos el billete de banco, no sólo habrá desaparecido el hecho sino también el valor. Por tanto, el valor no se identifica con el hecho pero tampoco se puede dar sin él. El hecho es siempre soporte del valor. El ejemplo del billete de banco también nos permite aclarar otra propiedad fundamental del valor, y es el ser objeto de estimación. Los valores no se per-

172


ciben, se estiman, y no pueden no estimarse. Es posible que una persona estime que el pescado es caro y otra que es barato. Lo que no puede suceder es que no estime nada. Los analistas financieros pueden estimar que la peseta está sobrevalorada y entonces van a provocar su devaluación. Cuando esto sucede, la peseta cambia de valor, pero no de hecho. El billete sigue siendo el mismo, con el mismo color, la misma textura, etc., pero tiene un valor distinto. Y lo tiene porque se ha estimado que se hallaba sobrevalorado. La estimación es un acto cotidiano, que realizamos todos continuamente. Todas las cosas tienen valor; al menos valor económico, en tanto que objetos de aprecio o desprecio. Lo cual nos demuestra otra propiedad del valor, a saber, que es siempre polar. A todo valor positivo se opone siempre un valor negativo. Y entre esos extremos existe toda una gama infinita de estadios intermedios. Una cosa puede ser más o menos apreciada o más o menos depreciada. Pero el precio no es el único valor, aunque sí el más elemental. Hay otros muchos. Así como el precio es un valor de cosa, y por tanto lo posee toda realidad material, las realidades vivas poseen otros valores propios que no tienen que ver directamente con el precio, sino con el bienestar y el malestar, la salud y la enfermedad y la vida y la muerte. Son los llamados valores vitales o propios del ser vivo. Finalmente, los seres humanos tienen otros valores específicos, los llamados espirituales o propios de las personas, como son los lógicos (verdad-error), los éticos (bueno-malo) y los estéticos (bello-feo). Llegados a este punto, nadie dudará ya de que los valores son imprescidibles en la vida. No se puede vivir sin valorar, sin estimar las cosas como caras o baratas, feas o bellas, buenas o malas, verdaderas o falsas. Valorar es una condición ineludible de la existencia humana. Lo cual significa, dicho en términos más técnicos, que en las tomas de decisiones siempre intervienen valores. Es un error pensar que pueden tomarse decisiones sólo con hechos. Una decisión así tomada no sería humana y, por tanto, sería incorrecta en tanto que decisión. Hoy la teoría de la decisión racional tiene esto perfectamente claro. Si se quiere que las decisiones sean correctas, hay que prestar a los valores tanta atención como a los hechos. Esto es algo que no podemos perder de vista. Y para comprobarlo voy a analizar dos ejemplos, uno referente a la medicina y otro a la teoría empresarial. Si alguna revolución se ha producido en la medicina de los últimos veinticinco años es precisamente ésta: que el proceso de toma de decisiones sólo puede ser de calidad si se tienen en cuenta y se manejan adecuadamente los valores y no sólo los hechos. La medicina clásica, la del siglo XIX, nos enseñó a todos a tomar decisiones médicas sólo con hechos, con los hechos clínicos, que eran los que se enseñaban teórica y prácticamente en la Facultad de Medicina. Buen clínico era el que sabía identificar los hechos clínicos y tomar decisiones desde ellos, haciendo abstracción de los valores. Pues bien, hoy sabemos que eso no era verdad, que en la medicina clásica se incluían, como no podía ser


173

menos, valores en las tomas de decisiones. Lo que sucedía es que sólo se incluían unos ciertos valores, que eran los de los médicos. Hoy consideramos, sin embargo, que los valores más importantes en juego en el acto médico son los de los pacientes y que, por tanto, tenemos una gran obligación de conocerlos y respetarlos. Esto está complicando grandemente las cosas, pero hoy estamos todos convencidos de que sin ello no podremos ya nunca ofrecer una medicina de calidad. Sin valores y sin respeto de los valores no hay calidad posible. Esta es la nueva teoría médica. Y ésta es también la nueva teoría empresarial. Nos preguntábamos al principio de esta segunda parte por qué hoy se habla tanto de ética empresarial. La razón es muy clara. Es que todos no hemos convencido de que sin ella las decisiones del gestor empresarial no serán correctas, ni podrán tener verdadera calidad.

La gestión empresarial, actividad implicada en valores A partir de aquí podemos intentar definir lo que es la ética empresarial. Y la definición que yo propongo es la siguiente: es el intento de introducir los valores en la toma de decisiones empresariales, a fin de aumentar su calidad. Todo el enorme movimiento de ética de la gestión empresarial que ha tenido lugar en estas dos últimas décadas tiene este único objetivo. No entenderlo así sería un grave error, una enorme equivocación. La cosa sería tanto más grave cuanto que la actividad empresarial siempre ha estado íntimamente relacionada con el mundo de los valores, cuando menos de uno, del económico. Querer negar el valor en las decisiones empresariales sería cerrar los ojos a la evidencia. La actividad empresarial gira en torno al mundo del valor. Esto plantea ya un interesantísimo problema ético, en el que no podemos entrar aquí, que es el de la ética del beneficio económico. Yo no puedo abordarlo aquí, pero nadie podrá negar su importancia para una correcta práctica empresarial. Quizá hoy vivimos en España una situación en la que esto se ha convertido no sólo en una completa evidencia, sino también en una grave necesidad. Pero para la teoría empresarial no son sólo necesarios los valores económicos, sino también otros muchos, como los éticos, los estéticos y aun los religiosos. Fue el propio Max Weber el que llamó la atención sobre la importancia que los valores calvinistas tuvieron en el surgimiento del moderno espíritu de empresa (25). El hecho es tan conocido que tampoco voy a insistir en él. Sí quiero decir que ese es el sistema de valores que ha imperado en el modelo de gestión anglosajón, según ha señalado Bernard Nadoulek (26). El sistema anglosajón de valores está basado, según Nadoulek, en «una filosofía de la libertad y de la verdad ligada a la lucha, a la búsqueda de la victoria a cualquier precio y al desprecio al vencido» (27). Y añaden Aubert y Gaulejac: «Así,

174


según los germánicos, sólo los vencedores iban al paraíso... En la tradición anglosajona existe una concepción de la verdad, una distintición entre los buenos y los malos, los winners (ganadores) y los losers (perdedores) que todavía puede observarse en las posiciones adoptadas y en los discursos mantenidos durante la guerra del Golfo»(28). Pero la tradición anglosajona, o el sistema anglosajón de valores, no es el único. Esto es una obviedad. Lo que ya no es tan obvio, o al menos no lo era hace aún muy pocas décadas, es que tampoco es el único sistema de valores útil para una buena gestión empresarial. Una cultura tan distinta y tan distante como la japonesa ha demostrado paladinamente que tiene mucho que decir al mundo de la empresa. En la tradición nipona se encuentran tres sistemas de valores, el sintoísta, el confuciano y el budista, que parecen estar teniendo una enorme relevancia en el éxito de la empresa japonesa. El confucianismo resalta la idea de consenso y funda las relaciones sociales sobre el respeto mutuo, la no violencia, la persuasión, la búsqueda de la armonía y la evitación del conflicto, que es el mal social y un motivo de profunda vergüenza. El budismo, en fin, pone por delante el bien de la colectividad sobre los deseos del propio individuo. Y Aubert y Gaulejac concluyen su análisis con estas palabras: «En la herencia de estas tres doctrinas encontramos un buen número de valores y rasgos de comportamiento que impregnan fuertemente, todavía hoy, los comportamiento y el equilibrio de las relaciones humanas, que están presentes en el interior de las empresas japonesas y que explican, junto a la fuerza motriz que constituyen los imperativos de competitividad dictados por las necesidades de supervivencia, la fuerza extraordinaria del modelo managerial japonés»(29). Pero no todo acaba aquí. Porque hoy se habla ya de un «modelo latino» de organización empresarial, basado en los valores propios de la tradición cultural mediterránea(30). Naduolek considera que lo típico de este modelo es la coexistencia pacífica y simultánea del orden y del desorden y la falta de rigideces formales, lo que, según él, «permite innovar, improvisar, adquirir una individualidad más fuerte, en una relación ambigua con el poder que se aborrece y se venera a la vez» (31). El modelo latino sería, pues, el del «francotirador», aquel que lo cifra todo en el ingenio personal y la acción individual. Sus notas serían «el individualismo, la duplicidad, la incapacidad de organizarse racionalmente, el diletantismo, la falta de continuidad en el esfuerzo y la organización, el "burdel", el sistema D [es decir, el sistema de desarrollo financiado por los poderes públicos, y además sin investigación propia] y la improvisación». En fin de cuentas, un completo antimodelo, ya que se trataría de una organización empresarial basada en la desorganización, o al menos rayana en ella. Tantas veces se ha citado esto del carácter latino, que no puede sonarnos a nuevo. Más bien nos suena a tópico. Y éste es, a mi modo de ver, el defecto garrafal de los análisis de Nadoulek. El sistema latino o mediterráneo de valores éticos hay que buscarlo en la propia tradición ética mediterránea. Por cierto, no podemos olvidar que la


175

ética nació en el Mediterráneo. Fue un autor mediterráneo, más concretamente griego, el autor del primer tratado de ética: se trata de Aristóteles y de la Ética a Nicómaco, escrita en el siglo IV a.C. Digo esto porque quizá no conviene identificar excesivamente sistemas de valores y tradiciones religiosas. El sistema mediterráneo de valores es, en buena medida, anterior al propio cristianismo. Y tiene su propio lenguaje de expresión de lo bueno y lo malo. Ese lenguaje es el de la virtud y el vicio. La ética mediterránea ha sido y es una ética de la virtud y el vicio. No así la ética germánica y anglosajona, que se ha expresado en otro lenguaje, el del derecho y el deber. No es un azar que Kant fuera alemán, ni que la teoría de los derechos humanos se formulara en Gran Bretaña. La ética mediterránea está basada en la idea de virtud. Éste es el sistema de valores que el mediterráneo entiende. Los médicos tenemos buena experiencia de ello. La influencia anglosajona está haciendo que entre nosotros se empiecen a conocer y respetar los derechos de los pacientes y a extender la firma de un documento de consentimiento informado. Pues bien, esto que en Norteamérica es asumido por los pacientes como algo perfectamente natural y necesario, al ciudadano mediterráneo le resulta muy desconcertante. La pregunta es por qué. Y la respuesta a la que yo he llegado es la siguiente; porque el enfermo español o italiano basa su relación con el médico no en el respeto de unos derechos, sino en el establecimiento de un vínculo de confianza. La tesis del paciente mediterráneo es la siguiente: si me fío del médico, para qué quiero que me informe, y si no me fío, cómo puedo fiarme de la información que me da. Todo el sistema mediterráneo de valores está basado en el binomio virtudvicio. Ahora bien, conviene no simplificar excesivamente estos términos y entenderlos en toda su riqueza. El término griego arete no significa primariamente virtud moral, sino una condición física que permite al sujeto hacer bien una cosa. Quizá el término español más adecuado es el de «virtuosidad». Así, cuando decimos que Andrés Segovia era un virtuoso guitarrista, o que tal persona es un virtuoso cirujano. Nosotros distinguimos perfectamente entre un virtuoso cirujano y un cirujano virtuoso. Pues bien, el término griego arete designa más lo primero que lo segundo. Y ello porque no se puede ser cirujano virtuoso si antes no se es virtuoso cirujano. La virtuosidad técnica es condición de posibilidad de la virtud moral. Hasta tal punto llega esto, que Platón y Aristóteles no tienen ningún reparo en hablar, por ejemplo, de la arete de un ser irracional como es el caballo. He aquí un texto muy significativo: «Hay que decir que toda virtud perfecciona la condición de aquello de lo cual es virtud y hace que ejecute bien su operación; por ejemplo, la virtud del ojo hace bueno al ojo y su función (pues vemos bien por la virtud del ojo); asimismo la virtud del caballo hace bueno al caballo y lo capacita para correr, para llevar al jinete y afrontar a los enemigos» (32). Tras las explicaciones anteriores, no hay duda de que el texto se entiende, ya que está claro que Aristóteles no está predicando virtudes morales

176


del caballo, sino la virtuosidad técnica, el hecho de ser un buen caballo, por ejemplo un buen caballo de carreras. Al caballo que cumple bien con sus funciones, que es un buen caballo, le llamamos en nuestro idioma excelente; decimos de él que es un caballo excelente, y no un caballo virtuoso. De la misma manera, del que tiene una buena vista no decimos que tiene una vista virtuosa, sino una vista excelente. Y entonces resulta que el término más correcto para traducir la palabra griega arete no es virtud, ni virtuosidad, sino excelencia. Releamos ahora el texto de Aristóteles, cambiando virtud por excelencia. Entonces el texto dice así: «Hay que decir que toda excelencia perfecciona la condición de aquello de lo cual es excelencia y hace que ejecute bien su operación; por ejemplo, la excelencia del ojo hace bueno al ojo y su función (pues vemos bien por la excelencia del ojo); asimismo la excelencia del caballo hace bueno al caballo y lo capacita para correr, para llevar al jinete y afrontar a los enemigos». Y continúa Aristóteles: «Si esto es así en todos los casos, la excelencia del hombre será también el hábito por el cual el hombre se hace bueno y por el cual ejecuta bien su función propia»(33). El hombre bueno es el hombre excelente, y la búsqueda de la excelencia es y debe ser la máxima aspiración humana. No en vano la palabra griega arete proviene de areíon, que es el comparativo de agathós, bueno, y por tanto significa «mejor» en el sentido de «mejor que» otros; es decir, «excelente». El positivo sería en esta traducción «bueno», el comparativo, «excelente», y el superlativo, «excelentísimo». Quizá ahora adivinamos cuál puede y debe ser la peculiaridad axiológica de la teoría empresarial latina. Se trata de la búsqueda de la excelencia. Este es un ideal rigurosamente latino. Cierto que la teoría de la excelencia empresarial se ha gestado en el mundo anglosajón y no en el mediterráneo. Pero, primero, se ha hecho con materiales procedentes de la tradición mediterránea. Esto es evidente y no puede ser ignorado. Y, segundo, esto ha llevado a una versión anglosajona de la excelencia, que a mi modo de ver no es del todo correcta, al menos enfocada desde la perspectiva cultural mediterránea. La búsqueda de la excelencia puede convertirse en una pura estrategia comercial. Y no es eso, sino otra cosa muy distinta, la búsqueda de la perfección, de la calidad total, de la obra bien hecha. La excelencia entendida como pura estrategia empresarial puede llegar a ser inmoral, como ya se ha señalado más de una vez(34). En este sentido queda una gran labor por hacer en el ámbito de la ética empresarial. Un interesante modelo es el propuesto por Robert C. Solomon en su libro Ethics and Excellence(35). Excelencia significa, como ya dijo Aristóteles, hacer bien las cosas (eu prattein), como un ingrediente fundamental del vivir bien (eu zen), es decir, de la felicidad. La tesis de Aristóteles es que el hombre no puede alcanzar la excelencia solo, sino que para ello necesita el concurso de los otros. La excelencia se logra en comunidad. La comunidad consiste en la convivencia entre personas que comparten unos mismos valores (36). De ahí que exija una gran proximidad moral y humana. La comunidad se fundamenta sobre valores tales como la fi-


177

delidad y la confianza. Sin ellos no es posible la benevolencia (querer el bien del otro), la beneficencia (hacerle el bien cuando es posible) y la confidencia (37). Porque se tiene confianza en el otro, se le confían los propios secretos, la intimidad. Ésta es la base de la relación de amistad, que, no por azar, Aristóteles considera la máxima virtud de la vida social (38). «Sin amistad no hay excelencia posible, así como sin fidelidad y lealtad, que son componentes esenciales de la amistad». Últimamente se ha llamado la atención sobre la importancia de la lealtad en la vida empresarial (39). Es obvio: sin lealtad y fidelidad, la búsqueda de la excelencia empresarial será completamente imposible. Todas las empresas que han funcionado bien a través de los siglos, empezando por las propias comunidades familiares, se han basado en la lealtad y la fidelidad, y sólo por esa vía han logrado el éxito y conseguido la excelencia. Sólo así se puede aspirar a la calidad total, es decir, a la obra bien hecha. Eugenio d'Ors escribió: «Todo pasa. Pasan pompas y vanidades. Pasa la nombradía como la oscuridad. Una sola cosa te será contada, y es tu Obra Bien Hecha».

Excelencia empresarial y ética de las profesiones sanitarias El tema de la excelencia es especialmente importante en un área como la sanitaria, donde la identidad profesional se ha buscado siempre por la vía de la excelencia. Esto es algo que los gestores de instituciones sanitarias suelen desconocer, y que tiene consecuencias demoledoras en la moral de los profesionales. El profesional sanitario necesita de una gran autoestima para soportar la enorme dureza de su actividad asistencial y, por tanto, requiere de un cierto soporte institucional en ese sentido, y de una clara promoción hacia la excelencia. En caso contrario, la institución no funcionará, o funcionará mal. No creo que sea necesario aclarar esto con ejemplos concretos, porque se trata de una experiencia cotidiana de toda persona que trabaja en el interior de las instituciones sanitarias. Para comprender esto, comencemos analizando el concepto de profesión. Este término tuvo unos orígenes claramente religiosos, lo que todavía transparece en nuestro idioma en expresiones tales como «hacer profesión de fe» o «ser profesor en religión». Profesar es lo mismo que confesar, lo que exige un acto de entrega. Toda profesión consiste en una entrega confesada o ratificada públicamente. La confesión o profesión religiosa es una entrega realizada por entero y de por vida; es una consagración. El sacerdote se consagra al servicio del altar. Pero hay también consagración a menesteres seculares públicamente reconocidos como de gran valor social; así, al cuidado de la familia, a la administración de la justicia, a la atención de los enfermos, etc. Éste es el origen de las profesiones. El profesional es siempre un consagrado a una causa de gran trascendencia social y humana. Por eso los profesionales han gozado

178


siempre de una situación social de privilegio. Éste es el modo como la sociedad intenta compensar a quienes se han consagrado a los menesteres que ella considera más importantes. La sociedad exige del profesional la consagración y le recompensa otorgándole un puesto de excepción. En el ejercicio de las profesiones todo es excepcional, lo que se da y lo que se recibe, la entrega exigida y las recompensas otorgadas. La vida social se degrada cuando las personas que tienen en sus manos las dimensiones más sagradas de la existencia, como la religión, la justicia o la salud, no aspiran a la excelencia. Ésta, excelencia, es la palabra que mejor define al profesional. La arete exige del profesional la excelencia física o técnica (el ser buen cirujano) y la excelencia moral (el ser un cirujano bueno). Un profesional no debe aspirar a menos. El concepto de excelencia se halla claramente expresado en los textos clásicos sobre los profesionales por antonomasia, el sacerdocio, el derecho, la medicina. En esas profesiones se exige no sólo la perfección moral, sino también la física o corporal. Los profesionales tienen que ser perfectos de cuerpo y alma. El libro del Levítico nos transmite los impedimentos físicos para el sacerdocio vigentes en el antiguo pueblo de Israel, y que muy pronto fueron asumidos por el sacerdocio cristiano: «Ninguno de tus descendientes en cualquiera de sus generaciones, si tiene un defecto corporal, podrá acercarse a ofrecer el alimento de su Dios; pues ningún hombre que tenga defecto corporal, ha de acercarse: ni ciego ni cojo ni deforme ni monstruoso, ni el que tenga roto el pie o la mano; ni jorobado ni raquítico ni enfermo de los ojos, ni el que padezca sarna o tina, ni el eunuco. Ningún descendiente de Aarón que tenga defecto corporal puede acercarse a ofrecer los manjares que se abrasan en honor de Yahvéh. Tienen defecto; no se acercará a ofrecer el alimento de su Dios»(40). Al sacerdote se le exige la excelencia física, la perfección corporal. Y también la excelencia en las costumbres, la perfección moral. Por eso el texto detalla, además, su ética y su etiqueta. Y dice: «Los sacerdotes no se raparán la cabeza, ni se cortarán los bordes de la barba, ni se harán incisiones en su cuerpo. Santos han de ser para su Dios y no profanarán el nombre de Dios, pues son ellos los que presentan los manjares que se han de abrasar para Yahvéh, el alimento de su Dios; han de ser santos» (41). Del sacerdote se espera la perfección, la santidad, la excelencia. Éste es un arquetipo ancestral, que ha permanecido impertérrito a todo lo largo de la historia de la Humanidad. Pero la excelencia no se espera sólo de él. Se espera también del político, del hombre que gestiona la cosa pública, y que por tanto maneja un poder sin duda excepcional. La sociedad le confía algunos de sus más preciados tesoros, pero como contrapartida le exige la excelencia. Así lo entiende Platón, cuando en la República afirma que «a menos que los filósofos reinen en la ciudades o que cuantos ahora se llaman reyes y dinastas practiquen noble y adecuadamente la filosofía, que vengan a coincidir una cosa y otra, la


179

filosofía y el poder..., no hay tregua para los males de las ciudades, ni tampoco para los del género humano» (42). El sabio por antonomasia es Dios, y el filósofo, en tanto que amante de la sabiduría, es el amigo de Dios, el imitador de Dios, el hombre que aspira a la perfección. Es, de nuevo, la consigna de la excelencia. De ahí que Platón llame a los guardianes raza de oro, de carácter divino o semidivino. Son hombres perfectos, «los más firmes, los más valientes y, en cuanto sea posible, los más hermosos» (43). Si acudimos a los textos hipocráticos, veremos que ésas son las cualidades que se exigen al buen médico. No otra cosa significa la consigna de que «el médico filósofo es igual a los dioses», presente en el libro Sobre la decencia, y que se explicita poco después con estas palabras: «En efecto, también en la medicina están todas las cosas que se dan en la sabiduría: desprendimiento, modestia, pundonor, dignidad, prestigio, juicio, calma, capacidad de réplica, integridad, lenguaje sentencioso, conocimiento de lo que es útil y necesario para la vida, rechazo de la impureza, alejamiento de toda superstición, excelencia divina» (44). La medicina no puede conformarse con menos que la excelencia y la perfección. Excelencia moral o de alma, y excelencia física o de cuerpo. El médico tiene que ser sano y bello, y además parecerlo. De ahí los preceptos con que se abre el libro Sobre el médico: «La prestancia del médico reside en que tenga buen color y sea robusto en su apariencia, de acuerdo con su complexión natural. Pues la mayoría de la gente opina que quienes no tienen su cuerpo en buenas condiciones no se cuidan bien de los ajenos. En segundo lugar, que presente un aspecto aseado, con un atuendo respetable, y perfumado con ungüentos de buen aroma, que no ofrezcan un olor sospechoso en ningún sentido. Porque todo esto resulta ser agradable a los pacientes» (45). He querido transcribir todos estos textos para dejar lo más claro posible el contenido propio del rol profesional. Una profesión no es un oficio, ni una simple ocupación. Tiene en toda sociedad un carácter a la vez privilegiado y excepcional, que exige de los individuos nada menos que la excelencia. Éste ha sido el objetivo de la ética profesional desde sus orígenes. Y esto también explica la impunidad jurídica de que han disfrutado los profesionales a todo lo largo de la historia. Los casos del sacerdocio y la realeza son, en este sentido, evidentes. Y respecto de la medicina, baste recordar lo que escribe el autor del tratado hipocrático Ley: «El arte de la medicina es el único que en las ciudades no tiene fijada una penalización, salvo el deshonor» (46). La impunidad jurídica exige la excelencia moral. La vieja consigna de la excelencia no ha perdido, ni mucho menos, actualidad. Todo lo contrario. Desde hace años se habla insistentemente sobre ella. La ética de las profesiones insiste hoy más que nunca en la necesidad de recuperar el concepto de excelencia profesional. La inmensa burocratización que ha sufrido la vida a todo lo largo de los siglos modernos, y sobre todo en esta última centuria, ha podido hacer pensar que los viejos ideales ya no eran ne-

180


cesarios ni convenientes, que buen profesional era pura y simplemente el que cumplía correctamente su labor, es decir, quien respetaba las normativas legales vigentes. Craso error. La ley difícilmente puede establecer otra cosa que los mínimos necesarios y suficientes para el logro de la convivencia elemental. Los máximos han de quedar siempre al arbitrio de cada uno. La ley puede establecer los mínimos exigibles en la convivencia familiar, pero difícilmente puede decir a una madre cuánto debe querer o hasta qué punto debe entregarse al cuidado de sus hijos. Una madre será excelente no cuando cumpla los mínimos, sino cuando sea capaz de dar mucho más, cuando se acerque a los máximos. Quien no cumple los mínimos es negligente; los máximos apuntan a algo más elevado, a la excelencia. La relación sanitaria, la que un médico o una enfermera establecen con un enfermo, tiene dos niveles de exigencia, uno de mínimos, por debajo del cual se incurre en el delito de negligencia, y otro de máximos, que aspira a la excelencia. En la moderna terminología bioética el primer tipo de deberes se conoce con el nombre de no-maleficencia, y el segundo con el de beneficencia. La relación sanitaria, en tanto que relación profesional, no puede ser maleficente, pero tiene que aspirar a más, a ser beneficente. Esta beneficencia se interpretó clásicamente en un sentido muy preciso, que hoy conocemos con el nombre de paternalismo. Consistía éste en hacer el bien a los pacientes no según la idea que éstos tienen del bien, o lo que consideran bueno para ellos, sino según el concepto de bien del sanitario. Para hacer el bien, pues, podía utilizarse hasta la fuerza. Este criterio no lo aplicaron sólo los médicos, sino también los políticos, los sacerdotes y todos los demás agentes sociales cualificados. El concepto de beneficencia que se utilizaba era extremo. Hoy nos hemos convencido de que esto no es así, de que no se puede hacer el bien a los demás en contra de su voluntad, porque en ese caso deja de ser un bien. El bien hecho a palos ya no es bueno. Lo cual ha hecho creer a muchos que los deberes de beneficencia habían desaparecido, y que ya sólo quedaban los de no-maleficencia. Lo cual no es cierto. Por más que el concepto de beneficencia haya cambiado de perfil, y hoy consideremos que no es posible definir la beneficencia de una persona, o lo que es beneficioso para ella, sin contar con su propio sistema de valores, la obligación de beneficencia del profesional sanitario sigue existiendo, y es quizá hoy más perentoria que nunca. El profesional tiene no sólo que no ser maleficente (ignorante, imperito, imprudente, negligente), sino que de él se espera una entrega superior, de carácter beneficente. Las profesiones tienen unos deberes que son perfectos o de justicia, y que vienen tipificados en el Derecho público, particularmente en el penal. Pero las profesiones tienen también deberes imperfectos o privados, ya que son actividades elegidas libremente, que una vez elegidos obligan en el fuero moral y aun en el jurídico (éste es el origen de los Colegios profesionales y de sus facultades sancionadoras, por desgracia tan pervertidas por los propios grupos


181

profesionales). Los deberes profesionales, como todos los deberes privados, son asumidos libremente por los individuos en el acto de ingreso en la corporación profesional; pero una vez incorporados a ella, ya no son de libre cumplimiento, sino que pueden y deben exigirse a todos ellos. El que no se haga así es una de las mayores causas de descrédito de las profesiones. La paradoja de la doctrina de la excelencia es que hoy gana paulatino terreno y se asume sin discusión en el orden de lo que antiguamente se llamaban oficios, pero a la vez retrocede claramente en el área de las profesiones clásicas. Las profesiones sufren hoy una grave crisis de excelencia. De ahí que se venga reivindicando desde hace años la necesidad de un cambio profundo, en que el profesional sanitario busque no sólo la no-maleficencia, sino también la beneficencia. Esto tiene que ver con el llamado problema del «buen samaritano». Como se sabe, ésta es una figura bíblica, que se encuentra relatada en el evangelio de San Lucas (47). Lo que el samaritano hizo fue un acto de pura beneficencia. La importancia de este espíritu en las relaciones humanas (48), y más en concreto en las relaciones sanitarias(49), ha sido insistentemente puesto de relieve por Laín Entralgo. Hace años, McDermott y Rogers llamaron la atención sobre la importancia de este espíritu en medicina (50), y últimamente Albert R. Jonsen ha demostrado cómo el que propone llamar «principio samaritano» ha sido el santo y seña de la medicina occidental a todo lo largo de su historia (51). La excelencia es inseparable del samaritanismo. Esto conecta con el tema de los límites de la excelencia. Aceptado ya que las obligaciones profesionales son superiores a las meramente jurídicas o de mínimos, y que esas obligaciones no decaen por el hecho de que los órganos públicos y de gestión no cumplan o cumplan mal con las suyas, queda por determinar hasta dónde llegan los deberes privados o de beneficencia de los profesionales sanitarios. Y la respuesta no puede ser más que una: que no tienen tope. Esos deberes llegan hasta donde la conciencia y el afán de perfección se lo exija a uno. El límite máximo no existe, y puede llegar hasta el heroísmo. Un militar, un sacerdote, un político, un médico no tienen por qué ser héroes. Pero de lo que no hay duda es de que pueden serlo, y que además tiene perfecto sentido el que a veces lo sean. La moral del héroe no es ajena a la ética profesional. Como es bien sabido, la palabra castellana «héroe» procede del latín heros, hombre noble, virtuoso, valiente, que a su vez procede del término griego homófono. En Homero el héroe es el hombre que descuella por su fuerza y hazañas, lo que de algún modo le emparenta con el mundo divino. Éste es el caso de Aquiles, que por ello mismo aparece como hijo de la diosa Tetis. Hesíodo identifica expresamente a héroes y semidioses. Héroe es el que da la vida por una causa noble, Dios, la patria, la ciencia, el cuidado de los semejantes, etc. Los héroes lo son porque están poseídos por dentones buenos. De ahí que sólo a ellos competa en plenitud la eu-daimonía, la felicidad, lo que en el lenguaje de los filósofos griegos se identifica con la perfección moral.

182


El problema de la excelencia no está en la determinación de su límite máximo, que no existe, sino en la posibilidad o no de establecer unos mínimos, o al menos unos criterios prudenciales que permitan saber cómo moverse en tan difícil campo. Y, como es lógico, esos criterios prudenciales sí existen. Los profesionales sanitarios tienen obligaciones con sus pacientes que van más allá de las de no-maleficencia. Pero no son los únicos que tienen este tipo de obligaciones con tales personas. Ciertas obligaciones elementales de beneficencia son comunes a todos los seres humanos. Y las obligaciones máximas corresponden, como es lógico, a los parientes y allegados. Nadie discute que las máximas obligaciones de beneficencia son las de una madre con sus hijos. Santo Tomás se pregunta en la Suma Teológica si los deberes de los padres para con los hijos son iguales a los de éstos para con ellos. Y responde, naturalmente, que no, que los padres tienen mayores obligaciones con los hijos que éstos con sus padres. Todas son obligaciones de beneficencia; todos tienen que ser excelentes, pero en niveles distintos. Al menos cabe distinguir tres de esos niveles: el general, propio de todo ser humano; el nivel profesional, que sin duda es superior; y el nivel familiar, que es el máximo. La enfermera no podrá ser nunca como la madre del paciente, pero sí tiene unas obligaciones de beneficencia muy elevadas, desde luego superiores a las del público en general. Estas obligaciones no llegan al punto de que tenga que dar al enfermo el cariño de una madre o una esposa, pero su relación con él tampoco puede consistir sólo en el mero trato correcto. De la enfermera se espera más, un fuerte apoyo emocional, que sin duda no es exigible al conjunto de los mortales. El recto ejercicio profesional consiste en la evitación de la negligencia y la promoción de la excelencia. Hay situaciones, muchas, en las que lo primero es más importante que lo segundo. Esto acontece en muchas enfermedades agudas. Cuando un paciente sufre un ataque de apendicitis, lo importante es que el cirujano sepa diagnosticar y tratar de modo correcto esa afección, evitando cualquier tipo de ignorancia o negligencia. Lo demás no suele ser muy relevante, quizá por el poco tiempo que transcurre entre la aparición del proceso y su resolución positiva o negativa. Muy distinto es el caso de las enfermedades crónicas. En ellas si algo hay es tiempo, y con él unas relaciones humanas y profesionales muy prolongadas, que por ello mismo tienden a hacerse profundas. Ahí es donde se pone a prueba la calidad humana y profesional de los profesionales sanitarios. Piénsese en el cuidado de los enfermos de SIDA, o de los pacientes oncológicos. Pero si eso vale para todo el proceso de la enfermedad crónica, es particularmente apropiado para su última etapa, la fase terminal. La atención al enfermo terminal es, por ello, una de las más arduas tareas de los profesionales sanitarios, una de aquellas que ponen a prueba todas sus capacidades. Entonces es cuando alcanza todo su valor la sentencia hipocrática que dice: «Las relaciones entre el médico y sus pacientes no son algo de poca monta, pues éstos pasan a cualquier hora junto a objetos de muchísimo valor» (52).


183

Conclusión ¿Qué cabe deducir de todo esto? En mi opinión, al menos los siguientes puntos: 1.° Toda sociedad tiene unos roles fundamentales, especialmente sensibles, que la vertebran. Cuando esos roles no cumplen su función, las sociedades se invertebran. De ahí la importancia de que los desempeñen personas óptimas, excelentes. Los gobernantes, los jueces, los militares, los sacerdotes, los médicos, han de tender a la excelencia. La sociedad no puede aspirar a menos que a eso. De ahí que el ideal de la excelencia sea el momento invariante de toda la ética de las profesiones, y en particular de la ética médica. La medicina es una profesión de excelencia. 2.° Lo que sí ha variado a lo largo del tiempo ha sido el modo de gestión de ese ideal. Durante muchos siglos esa gestión se ha realizado de acuerdo con el principio ético de beneficencia. La consecuencia fue el paternalismo. La ética médica tradicional defendió un modo paternalista de gestión de la excelencia. 3.° En las últimas décadas ha ido ganando terreno el principio de respeto a la voluntad de los pacientes. La tesis que se ha acabado imponiendo es que, salvo excepciones, no se puede actuar en el cuerpo del paciente en contra de su voluntad. De la gestión paternalista del ideal de la excelencia se ha pasado a otra más respetuosa con el principio de autonomía. Los códigos de derechos de los enfermos son la expresión de este cambio histórico. 4.° Actualmente se está produciendo una tercera revolución, cuyo objeto es incluir la gestión de recursos en el ideal de la excelencia del médico. No se puede definir la excelencia sólo en función de la beneficencia, ni de la beneficencia y la autonomía, sino que es preciso incluir en ella también la gestión justa o equitativa de los recursos. Todo médico ha de verse a sí mismo no sólo como un sanador, sino también como un gestor. 5.° Gestión sanitaria y práctica profesional no son, pues, actividades necesariamente contrapuestas, sino que deben verse como complementarias. A este nuevo enfoque está ayudando sobremanera el cada vez mayor interés de la teoría empresarial por las cuestiones de valor y los problemas éticos, y más en concreto por la teoría de la excelencia. 6.° En la actualidad no parece posible definir la excelencia médica al margen de la excelencia empresarial, y viceversa. Todo clínico responsable tiene que verse a sí mismo como un gestor sanitario, y todo gestor sanitario como un clínico responsable. Sólo así será posible

184


integrar adecuadamente las dos dimensiones hasta ahora en pugna, la medicina y la gestión. Conseguir ese ideal ha de ser, sin duda, el gran objetivo de la medicina actual.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

11.

12.

13.

Cf. VV. AA., Limitación de prestaciones sanitarias, Madrid, Doce Calles/Fundación de Ciencias de la Salud, 1997. JONSEN, A. R., SIEGLER, MARK, WILLIAM, WINSLADE, J., Clinical ethics, 2 ed., New York, Macmillan, 1986, p. 7. JONSEN, A. R., SIEGLER, M., WINSLADE, W., op. cit., p. 6. Cf. RAWLS, John, Teoría de la justicia, México, FCE, 1978. Cf. NOZICK, Robert, Anarchy, state, and utopia, New York, Basic Books, 1974. Cf. SMITH, Adam, La riqueza de las naciones, Madrid, Alianza, 1994, p. 161: «La admiración pública otorgada a esas habilidades tan distinguidas forma parte de su remuneración; una parte grande o pequeña en proporción al nivel de distinción. Es una parte muy importante en la remuneración de los médicos; es quizás mayor en la de los abogados; y es casi la totalidad de la remuneración de los poetas y filósofos». Cf SMITH, Adam, La riqueza de las naciones, Madrid, Alianza, 1994, pp. 200206; MALTHUS, Robert, Primer ensayo sobre la población, Madrid, Alianza, 1970, pp. 214-18. Cf. VILLASANTE, Tomás R., Las democracias participativas: De la participación ciudadana a las alternativas de la sociedad, Madrid, Ediciones Hoac, 1995. Cf. GRACIA, Diego. El marco del debate: La justicia sanitaria. En: VV. AA., Limitación de prestaciones sanitarias, Madrid, Doce Calles/Fundación de Ciencias de la Salud, 1997, pp. 125-147. Cf. GAYNOR, M., y MARK, T. L., Tendencias y características de la contratación de médicos por las aseguradoras sanitarias en los Estados Unidos de América. En: J. L. Puerta López-Cózar, J. Ruiz Ferrán, J. L. Vilanova (eds), Sanidad privada: ¿Cuál será el próximo acto?, Madrid, Noesis, 1996, pp. 103-137. Cf. PELLEGRINO, Edmund D., El médico como gestor de recursos: la asistencia sanitaria desde la ética y la economía. En: VV. AA., Limitación de prestaciones sanitarias, Madrid, Doce Calles/Fundación de Ciencias de la Salud, 1997, pp. 2342; Mark Siegler, La relación médico-paciente en la era de la medicina gestionada, en el mismo libro, pp. 45-64. Cf, entre otros, MADSEN, Peter y SHAFRITZ, Jay M. (eds.), Essentials ofBussines Ethics, New York, Meridian Book, 1990; BROWN, Marvin T., La ética de la empresa: Estrategias para la toma de decisiones, Barcelona, Paidós, 1992; Adela Cortina (edit.), Ética de la empresa, Madrid, Trotta. 1994, BUCHAHAN, James M., Etica y progreso económico, Barcelona, Ariel, 1996; PÉREZ ADÁN, José, Socioeconomía, Madrid, Trotta, 1997. PETERS, Thomas J. y WATERMAN, Robert H. Jr., En busca de la excelencia: Lecciones de las empresas mejor gestionadas de los Estados Unidos, Barcelona, Folio, 1992, p. 319.


14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

185

PETERS, T. J. y WATERMAN, Rh., op. cit., pp. 319-20. MACINTYRE, Alasdair, After Virtue, 2 edición, Notre Dame, Indiana, University of Notre Dame Press, 1984, p. 74. MACINTYRE, A., op. cit., p. 74. Cf. LOREN, R. Graham, Between science and values, New York, Columbia University Press, 1981. Como se sabe, esta es la proposición 1.1 del Tractatus logico-philosophicus de Wittgenstein (Edición de Jacobo Muñoz e Isidoro Reguera), Madrid, Alianza, 1987, p. 15. La proposición 6.41 del Tractatus dice: «El sentido del mundo tiene que residir fuera de él. En el mundo todo es como es y todo sucede como sucede, en él no hay valor alguno, y si lo hubiere carecería de valor.» Y la 6.42: «Por eso tampoco puede haber proposiciones éticas. Las proposiones no pueden expresar nada más alto.» L. Wittgenstein, op. cit., p. 167. Cf. HUME, David, Tratado de la naturaleza humana, trad. esp. Félix Duque. Madrid, Editora Nacional, 1982, vol. 2, p. 681. Cf. GRACIA, Diego, Fundamentos de bioética, Madrid, Eudema, 1989, pp. 329333. HUME, David, Investigación sobre el conocimiento humano, trad. esp. Jaime de Salas, Madrid, Alianza, 2 edición, 1986, p. 192. Cf. MOORE, G. E., Principia ethica, Cambridge 1986. Cf. también Loren R. Graham, op. cit., pp. 30-31. WEBER, Max, El político y el científico, Madrid, Alianza, 1969, pp. 212-13. Cf. WEBER, Max, La ética protestante y el espíritu del capitalismo, Barcelona, Península, 1969. Cf. NADOULEK, B., Uintelligence stratégique. Cit. por Nicole Aubert y Vincent de Gaulejac, El coste de la excelencia, Barcelona, Paidos, 1993, p. 227. NADOULEK, B., Pour un management latín, enfin!, Challenges, n. 19. Cit. por AUBERT, Nicole y GAULEJAC, Vincent de El coste de la excelencia, Barcelona, Paidos, 1993, p. 228. AUBERT, Nicole y GAULEJAC, Vincent de, El coste de la excelencia, Barcelona, Paidos, 1993, p. 228. AUBERT, Nicole y GAULEJAC, Vincent de, El coste de la excelencia, Barcelona, Paidos, 1993, p. 232. Sobre el caso español, cf. José María Viedma, La excelencia empresarial: Un estudio del caso español con conclusiones aplicables a las empresas latinoamericanas, Madrid, McGraw-Hill, 2 edic, 1992. Cit. por AUBERT, Nicole y GAULEJAC, Vincent de, El coste de la excelencia, Barcelona, Paidos, 1993, p. 228. ARISTÓTELES, Etica a Nicómaco II, 6: 1.106 a: 14-20. ARISTÓTELES, Etica a Nicómaco II, 6: 1.106 a 20-22. Cf. AUBERT, Nicole y GAULEJAC, Vincent de, El coste de la excelencia: ¿Del caos a la lógica o de la lógica al caos?, Barcelona, Paidos, 1993, p. 228. Cf. SOLOMON, Robert C, Ethics and excelente: Cooperation and integrity in business, New York, Oxford University Press, 1992. ARISTÓTELES, Pol. 11: 1.252 a 1-7. Cf. LAIN ENTRALGO, P., Sobre la amistad, Madrid, Espasa-Calpe, 1985.

186


38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.

ARISTÓTELES, Et. Nic. VIII 9: 1.159 b 24-1.160 a 29. Cf. REICHHELD, Frederick R, El efecto lealtad: Crecimiento, beneficios y valor último, Barcelona, Ariel, 1996. Lev. 21, 17-21. Lev. 21, 5s. Rep 473 d. Rep 535 a. Sobre la decencia, cap. 5. Sobre el médico, cap. 1. Ley, cap. 1. Luc. 10: 29-37. Cf. LAIN ENTRALGO, Pedro, Teoría y realidad del otro, Madrid, Alianza, 1983, esp. pp. 365-372. Cf. LAIN ENTRALGO, Pedro, La relación médico-enfermo, Madrid, Alianza, 1983. Cf. MCDERMOTT, Walsh and ROGERS, David, Technology's Consort, American Journal of Medicine, 1983; 353-358. Cf. JONSEN, Albert R., The new medicine and the old ethics, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1990, pp. 38-60. Sobre el médico, cap. 1.

9 Legislación Sanitaria Básica Javier Sánchez Caro

Ética y Derecho El derecho aspira a lograr la paz social mediante un sistema que solucione los conflictos que ocurran en la sociedad. Con tal finalidad las normas contienen, a veces, juicios de valor importantes que conectan de forma inmediata con lo que entendemos por bueno o malo, justo o erróneo, y que, en ocasiones,

188


plantean abiertamente a una persona cuál debe ser su deber u obligación moral frente a una determinada situación. Estos problemas éticos los encontramos con frecuencia en el campo del Derecho Sanitario. Así, por ejemplo, la defensa de la vida puede plantear la cuestión de hasta dónde se debe llegar en los tratamientos relativos a personas aquejadas de enfermedades incurables e irreversibles. Obsérvese, además, que los planteamientos teóricos no sirven en ocasiones para resolver totalmente las situaciones concretas y, sin embargo, hay que tomar una decisión. Incluso aceptando un principio o una teoría (por ejemplo, el respeto a la autonomía de la persona), su realización práctica puede estar erizada de dificultades (decir o no decir al enfermo toda la verdad sobre su pronóstico infausto, aun a costa de acelerar el desenlace fatal). Los dos ejemplos propuestos pueden extenderse y ampliarse a numerosos campos donde se cruzan la ética y el derecho a propósito de la salud. En materia de SIDA, ¿debe el médico romper el secreto profesional, en contra del paciente, para advertir al otro miembro de la pareja de los peligros que supone una relación sexual incontrolada? A propósito de la fecundación in vitro, ¿debe considerarse como técnica adecuada para que las mujeres solteras tengan hijos, eludiendo así la posibilidad de que exista un padre? Y en otro orden de cosas, ¿debe admitirse que los padres, o las madres, seleccionen el sexo de sus hijos? Las leyes, como es natural, buscan el apoyo de sus mandatos fuera de las normas. Los problemas éticos preceden al derecho, pero la norma supone siempre una decisión. Hay, pues, como si fueran dos círculos que se cortan, una zona en la que se cruzan. Esa zona es para el derecho una justificación, que se impone entonces no sólo por el carácter coactivo de la ley, sino, además y fundamentalmente, porque se entiende que su contenido es digno de ser respetado. La justificación de la ley (legitimidad en sentido jurídico) es un tema controvertido desde antiguo. Para la doctrina católica del derecho natural la regla de derecho es una norma de conducta que no se justifica por sí misma y cuyo alcance y exigencia es de tal magnitud que hace imprescindible contrastarla con un precepto superior al meramente humano. Y tal necesidad de una medida del derecho positivo humano es la que impone acudir al derecho natural (1). Por el contrario, las tesis que parten de la relatividad de las normas niegan valor al derecho natural, por entender que las leyes sólo tienen sentido en relación con el código en el cual se insertan. Por ejemplo, la prohibición de beber alcohol tiene sentido para los musulmanes, pero no para otros grupos, cuyos códigos no la incluyen (2). En todo caso, conviene advertir que las sociedades civiles democráticas, con su afianzamiento de las libertades y derechos individuales, caminan (si no están ya inmersas) hacia un pluralismo ético, que obliga a tener en cuenta en las leyes los criterios dominantes o mayoritarios y, siempre que el interés general no sucumba, tienden a respetar las convinciones de la minoría (3). El campo ético que acota el derecho es, o suele ser, el menos conflictivo en una sociedad concreta. O, dicho de otra manera, la ley busca el mayor apoyo

LEGISLACIÓN SANITARIA BÁSICA

189

para convertir un juicio de valor en un mandato coactivo. Esta afirmación puede contemplarse desde otro punto de vista: el derecho no tiene por misión prohibir todo lo «malo» que, a juicio de cada uno de los ciudadanos, exista en una sociedad, sino sólo lo «peor», entendiendo esto último como un juicio de valor colectivo. Ésta es, en pura técnica jurídica, la misión de un código penal, que está regido por el principio de mínima intervención.

Las claves de la relación médico-paciente en el momento actual (4) Se trata, en síntesis, de efectuar la descripción de las claves que rigen tal relación (prescindiendo ahora del problema terminológico) o, al menos, poner de relieve aquellos aspectos de interés que pueden servir para comprender los efectos que surgen al contemplar el desarrollo de tal relación en el momento presente.

La emergencia de los derechos de los pacientes El fenómeno histórico consistente en el advenimiento de las cartas o códigos de derechos en favor de los pacientes es reciente y tiene unos orígenes conocidos (5). La idea base que sirve de apoyo al fenómeno descrito no es otra que la afirmación del principio de autonomía del paciente. Es cierto que su traducción concreta se hace bajo la forma del «consentimiento informado», pero en último extremo no es otra cosa que la manifestación del respeto debido a la consideración de la dignidad humana, afirmando su posibilidad de toma de decisiones y, en consecuencia, garantizando su libertad en el ámbito de la salud. Si se tiene en cuenta que las relaciones tradicionales entre la administración sanitaria y los pacientes, bajo la intermediación, en general, de las instituciones sanitarias, se ha regido (y hoy todavía en gran medida) por el principio de beneficencia, paternalista o no, se comprenderá el alcance y la trascendencia del principio de autonomía, que, en resumidas cuentas, desde el momento en que obliga a tener presente la voluntad del paciente, significa un cambio cultural. Es, por lo demás, evidente que nuestro ordenamiento jurídico sanitario se basa en el principio de autonomía (6).

Del enfermo al consumidor Los poderes públicos, de acuerdo con nuestra Constitución, garantizarán la defensa de los consumidores y usuarios, protegiendo, mediante procedimien-

190


tos eficaces, la seguridad, la salud y los legítimos intereses económicos de los mismos (7). En definitiva, el Estado se convierte en garante del consumidor y esta publicación de la protección de los consumidores es lo realmente llamativo y el punto de inflexión para comprender la nueva realidad de nuestra Carta Magna. Y si se reflexiona un instante sobre tal realidad, y se la contempla desde la emergencia de los derechos de los pacientes (ya visto), se caerá en la cuenta de que en un momento histórico las reivindicaciones de los enfermos se convirtieron en demandas de consumidores. Tal es el caso concreto en Estados Unidos, en 1969, pues fueron las asociaciones de consumidores quienes participaron en la confección de los reglamentos de los hospitales, configurándose, además, como consumidores de servicios sanitarios.

La influencia de la economía en el ámbito prestacional: «Numerus apertus» al «Numerus clausus» Esta clave, en las relaciones que estudiamos, puede formularse del modo siguiente: el usuario desea (demanda) que el arco prestacional no tenga límites, mientras que el sistema público, sufragado en lo fundamental con el esfuerzo fiscal de todos es, por naturaleza, limitado. El planteamiento que acabamos de hacer tiene una formulación económica, pero pone de relieve un conflicto jurídico. Tal conflicto consiste en saber si el ordenamiento jurídico ha establecido o puede establecer límites que enmarquen debidamente el contenido prestacional del derecho a la protección de la salud. Por un lado, si todos los ciudadanos tienen derecho a la vida y a la integridad física (tal y como dice nuestra Constitución), no puede admitirse una carencia prestacional básica, ya que afectaría a dichos derechos. En consecuencia, la tesis de un suelo mínimo constitucional parece tener sólidos argumentos. Mayores dificultades ha suscitado la delimitación de una segunda posibilidad, esto es, considerar el cuadro prestacional actual como intocable, admitiendo su mejora, pero no su regresión, hasta el punto de que se ha pretendido que el principio de irreversibilidad es característico de la seguridad social. Sin embargo, la Carta Social Europea obliga a las partes contratantes «a eliminar, en la medida de lo posible, las causas de una salud deficiente». Y ha de reconocerse que este juicio está lleno de sentido común, pues aparte de los límites internos de la medicina, que no es una ciencia exacta y que forzada puede tener consecuencias negativas (hiperconsumo), es evidente que pueden existir y existen límites de orden financiero que llevan a los gobiernos a establecer medidas restrictivas, selectivas o prioritarias.


191

Éste es, además, el criterio de nuestro Tribunal Constitucional, que reduce la cuestión «a una apreciación de las circunstancias socioeconómicas que condicionan la adecuación a actualización del sistema...». Por otro lado, aun reconociendo la generosidad del punto de partida, tal parece ser el criterio que preside el llamado «Catálogo de Prestaciones»(8).

La conflictividad de las relaciones y su judicialización El contacto de los usuarios sanitarios con el Sistema Nacional de Salud está presidido, en el momento actual, por una cierta conflictividad. Son muchos los estudios que se han dedicado a este tema y, con toda probabilidad, los que se dedicarán en lo sucesivo (9). Hasta un cierto momento de nuestra historia reciente (hasta mediados de la década de los setenta) las relaciones se producían sin una especial confrontación. Pero a partir de estas fechas asistimos a un incremento de las reclamaciones, constituyendo tal circunstancia un ingrediente que contribuye al enrarecimiento de los ambientes donde se llevan a cabo las funciones sanitarias. Aunque existan algunas discrepancias a la hora de objetivar las causas, se pueden señalar las siguientes: 1. Los progresos realizados por la medicina y, en particular, los derivados de la tecnología sanitaria, a lo que hay que añadir el moderno ejercicio de la medicina en equipo y el carácter multidisciplinar de la ciencia sanitaria, que contribuyen a dotarla de complejidad y, por ende, a aumentar el riesgo. 2. La configuración de los servicios sanitarios como bienes de consumo, olvidándose de los peligros que siempre entrañan tales relaciones. 3. Los cambios de mentalidad. Hasta la primera mitad del siglo se puede decir que la regla general era la resignación ante los problemas de la vida, el sufrimiento o la muerte. Pero hoy día existe otra mentalidad, que se traduce en ocasiones en la persecución del médico (y por extensión del profesional sanitario) con la finalidad de encontrar un culpable y de obtener una indemnización. Con esto no se quiere decir que la relación médico-paciente no se quiebre en algunas ocasiones. A veces se encuentran en este sector, como en otros, casos de imprudencia o negligencia, incluso criminal, pero se trata de casos singulares, sin fuerza expansiva para establecer una regla general. Ahora bien, cuando hablamos de la conflictividad en las relaciones no nos referimos a estos supuestos, sino a una nueva situación que propende a la búsqueda de la indemnización como último valor de una sociedad de consumo.

192


El fenómeno de la responsabilidad médica: idea general Con carácter general se puede distinguir las siguientes clases de responsabilidad en el ámbito del Derecho Sanitario: 1. 2. 3. 4. 5.

Penal. Civil. Disciplinaria. Deontológica. Administrativa o patrimonial de las Administraciones Públicas.

Antes de continuar conviene rechazar, de entrada, un falso esquema: aquel que entiende que la relación médico-paciente debe desembocar en una curación. Por el contrario, hay que afirmar el verdadero esquema: el encuentro del médico con el paciente sólo debe suponer que el profesional sanitario se obliga a prestar los cuidados que sean conformes al estado de la ciencia, en el momento en que se preste la asistencia. Una consecuencia derivada de lo dicho es que la obligación del médico es, técnicamente, una obligación de medios y no una obligación de resultados. Esto es, el profesional se compromete a poner a contribución todos sus conocimientos en la tarea de curar o aliviar, pero no contrae el compromiso de obtener la curación en todo caso. Todavía se puede dar un paso más, afirmando que el fracaso o el error del médico no es siempre equivalente a responsabilidad, desde el momento en que la ciencia médica no es una ciencia exacta, y, más aún, que el médico tiene el compromiso permanente de actualizar sus conocimientos, ya que su responsabilidad se exige con arreglo a los conocimientos del momento en que se juzguen.

Responsabilidad penal La responsabilidad penal surge cuando se comete un delito o una falta (infracción grave o leve). El principal problema que se plantea en esta jurisdicción es la exigencia de responsabilidad por imprudencia, de la que nos ocuparemos más adelante (l0). En el ámbito penal las Administraciones Públicas o las empresas, en su caso, para las que trabajen los médicos, sólo son responsables civiles subsidiarios (para poder indemnizar, evitando los embargos de los profesionales sanitarios, ha de acreditarse que estos últimos no tienen bienes con que hacer frente a sus responsabilidades y que la lesión causada es una consecuencia directa del funcionamiento de los Servicios Públicos; por


193

tanto, el INSALUD, por ejemplo, no puede pagar antes de que los médicos se queden sin bienes: sólo después la Administración o empresa podrá pagar la diferencia) (11).

Responsabilidad civil Hablar de responsabilidad civil en el campo del Derecho Sanitario es, fundamentalmente, tanto como tener que hacer frente a una indemnización. Por lo demás, la responsabilidad civil puede derivarse de un contrato (enfermo que solicita los servicios de un médico) o sin que exista un contrato (la llamada responsabilidad extracontractual), como ocurre en el caso de los servicios prestados por los médicos de la Seguridad Social, que no convienen ningún contrato con el asegurado o beneficiario. La responsabilidad indemnizatoria es solidaria tanto entre los que hayan intervenido como en relación con la Administración o empresa para la que trabajen (por ejemplo, el INSALUD o una clínica privada). Esto quiere decir que el que se sienta perjudicado puede exigir la responsabilidad en su totalidad de cualquier profesional o de todos ellos conjuntamente y, del mismo modo, puede exigirla de la Administración Pública o empresa correspondiente (que son responsables solidariamente, esto es, por la totalidad).

Responsabilidad disciplinaria Esta responsabilidad surge porque los profesionales muchas veces no actúan de forma independiente, sino que trabajan para alguna Administración Pública o para alguna empresa. Tal responsabilidad hay que remitirla al cuadro de infracciones y sanciones que se encuentra en cada unidad de las zonas o sectores correspondientes (en el ámbito de la función pública, en el ámbito del estatuto del personal de la Seguridad Social, o, en último extremo, en el seno del Estatuto de los Trabajadores) (12).

Responsabilidad deontológica La responsabilidad médica deontológica surge como consecuencia de la incorporación a un colegio médico, rigiéndose por sus disposiciones específicas (13).

194


Responsabilidad administrativa o patrimonial de las Administraciones Públicas Esta responsabilidad se basa en que las Administraciones Públicas deben indemnizar cuando producen un daño con ocasión del funcionamiento (normal o anormal) del servicio público sanitario (14). Es una responsabilidad directa de la Administración que no involucra al profesional sanitario. En consecuencia, se trata de una responsabilidad objetiva, esto es, sin culpa, bastando demostrar el daño y el enlace causal. Sólo se excluye la fuerza mayor (acontecimiento externo e inevitable, como por ejemplo el terremoto), pero no el caso fortuito (acontecimiento interno e imprevisible). En último extremo, la Administración puede exigir lo que haya pagado, si los profesionales sanitarios hubieren incurrido en dolo, culpa o negligencia grave.

La responsabilidad en el ámbito civil: los deberes médicos Con carácter general, para que exista la responsabilidad civil se tiene que dar una serie de elementos, que enumeramos a continuación:

Actuación antijurídica del agente Esto significa que alguien obra de forma ilícita, que no otra cosa quiere decir antijurídica. No estaremos en presencia de una actuación ilícita cuando exista una causa de justificación. Por ejemplo, es clara la inmunidad del médico para causar al paciente las lesiones que sean necesarias para un correcto tratamiento y habrá que admitir que su actuación es lícita cuando obre en virtud de un estado de necesidad, que supone que el daño causado al paciente es menor que el que se trata de evitar.

Culpa o dolo El dolo supone una actuación voluntaria y deliberada de dañar a otro. Esto es, para nuestros efectos equivale tanto como una actuación intencional. Cuando alguien obra con conocimiento y voluntad decimos que obra dolosa o intencionalmene. En cambio, la culpa supone una actuación negligente, que en el ámbito de la culpa médica supone la falta de diligencia o previsión que acá-


195

rrea la infracción de algunos de los deberes médicos y que después veremos. La norma de conducta para exigir la responsabilidad es la correspondiente a un profesional. Esto quiere decir que el médico debe obrar conforme a la «lex artis», que es una expresión empleada frecuentemente por nuestro Tribunal Supremo y que deriva de nuestro Código Civil (15). La formulación puede hacerse de la siguiente manera: consiste en dar al enfermo, como ha dicho la jurisprudencia francesa, los cuidados conscientes, atentos y, salvo circunstancias excepcionales, con arreglo a los datos y conclusiones actuales de la ciencia. Se observará la importancia que adquieren los peritos para determinar la diligencia exigida al buen profesional.

Daño producido La actuación ilícita, interviniendo dolo o culpa, ha de producir un daño. Éste es un concepto muy amplio donde se entienden incluidos toda clase de perjuicios, no solamente los materiales sino también los morales (por ejemplo, la muerte de un hijo para un padre o una madre).

Relación de la causalidad entre la acción u omisión y el daño Último requisito que supone un nexo de unión entre la actuación u omisión del agente y el resultado dañoso.

Los deberes médicos Además de la delimitación conceptual de la «lex artis ad hoc», ya mencionada (forma normal de actuar de un médico con arreglo a una circunstancia dada), puede intentarse una delimitación sistemática. Esto es lo que se persigue con la enumeración de los principales deberes u obligaciones médicos, según se hace a continuación. Como tales pueden considerarse los siguientes: — — — — — — —

Consentimiento informado. Secreto profesional. Conocimiento, habilidad y medios técnicos. Continuidad en el tratamiento. Asistencia y consejo. Intervención obligatoria. Emisión de certificados.

196


— Diagnóstico, prescripción y tratamiento. — Obligación de resultados (16).

Consentimiento informado La exigencia del consentimiento informado supone dar preeminencia, en el campo del Derecho Sanitario, al principio de autonomía de la persona. La Ley General de Sanidad lo recoge en términos amplios. En concreto, establece que es preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública (en cuyo caso la libertad individual debe ceder), cuando no se está capacitado para tomar decisiones (en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas) y cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. El consentimiento exige la previa información (se puede decir que se consiente hasta donde se informe), concibiéndose también de una forma amplia. En particular, la Ley General de Sanidad recoge el derecho del usuario a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento (17). Se regula también en la ley el derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos que hemos visto anteriormente, debiendo para ello solicitarse el alta voluntaria. De producirse esta negativa, la dirección del correspondiente centro sanitario, a propuesta del facultativo encargado del caso, podrá dar el alta (18). Se recogen en la doctrina como supuestos límites los relativos al suicidio y a la convicción religiosa. En el primer caso se entiende que debe predominar la asistencia, ya que cabrá casi siempre la sospecha de que estemos en presencia de una depresión patológica. En el segundo (por ejemplo, los Testigos de Jehová) puede ser útil la autilización del mecanismo derivado del alta voluntaria y del alta forzosa, siempre que estemos en presencia de una actuación programada y no en una situación urgente. En definitiva, la discusión estriba aquí en determinar si el valor libertad debe estar por encima del valor vida o integridad física.

El secreto profesional Destaca, a propósito del secreto profesional, la carencia de una regulación general en nuestro Derecho positivo. La Ley General de Sanidad recoge el respeto a la intimidad y a la confidencialidad de toda información relacionada con el proceso y la estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público.


197

Además, establece, por lo que se refiere a la historia clínica, que estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien en virtud de sus competencias tenga acceso a la historia clínica. Por último ha de tenerse en cuenta la obligación de comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el Centro sanitario (19). En concreto, la violación del secreto profesional por parte de los médicos no estaba contemplada en el Código Penal anterior como un delito específico (a diferencia de lo que ocurría con los abogados y procuradores). No obstante, dicho Código Penal sancionaba al funcionario público que revelase los secretos de que tuviera conocimiento por razón de su oficio, tipificándose un delito concreto cuando el funcionario público descubría los secretos de un particular. Pues bien, según reiterada jurisprudencia, los farmacéuticos, médicos y enfermeras de la Seguridad Social, a los efectos penales, tenían la consideración de funcionarios públicos. En conclusión, podrían incurrir en los delitos antes mencionados. En cambio, el Código Penal vigente parte de una posición distinta y sanciona al profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona (20). Por otro lado, los médicos tienen el deber de denunciar (la excepción sólo ampara a abogados, procuradores o eclesiásticos) y el deber de declarar, estableciéndose aquí la excepción sólo para abogados, eclesiásticos o funcionarios cuando no pudieran declarar sin violar el secreto que por razón de sus cargos estuvieran obligados a guardar (21). En el ámbito puramente civil, según la ley, constituye intromisión ilegítima la revelación de datos privados de una persona o familia, conocidos a través de la actividad profesional y oficial de quien lo revela, si bien no se aprecia intromisión ilegítima cuando se autorice por ley o cuando se otorgue consentimiento expreso (22).

Conocimiento, habilidad y medios técnicos A la obligación de conocimiento ya nos hemos referido al principio (necesidad de un conocimiento actualizado). La habilidad es una consecuencia de la ciencia médica, que es además una técnica y un arte, hablándose de algunos casos típicos (la impotencia en la mano, que afecta al cirujano, y la borrachera). La obligación de medios técnicos supone un material adecuado para el diagnóstico, en correcto estado de funcionamiento y en función de la rama o

198


especialidad que se profese. El problema límite que aquí se puede plantear es la abstención de actuar, cuando no se dispone de los medios adecuados, salvo situaciones de urgencia.

Obligación de continuidad en el tratamiento Bajo este epígrafe se comprenden todos los problemas relativos a la responsabilidad del médico en caso de abandono del enfermo y el problema de la atención médica continuada, en relación con las ausencias justificadas o no del médico. La regla general es, naturalmente, la del no abandono del tratamiento hasta que se encargue otro médico, salvo culpa del paciente.

Obligación de asistencia y consejo La obligación de asistencia, que no solamente es técnica, sino también moral (los enfermos desahuciados tienen también derecho a la asistencia), plantea grandes problemas, que abordamos aquí solamente en síntesis. En primer lugar, toda la cuestión referente a la experimentación en seres humanos, que ha recibido un tratamiento innovador en la vigente ley del Medicamento (23). En segundo lugar, la cuestión relativa a la eutanasia, que hay que situar en los delitos de homicidio y de auxilio e inducción al suicidio, como veremos más adelante; y, en tercer lugar, el deber de intervención obligatoria, que hace referencia a aquellos casos de urgente e inaplazable necesidad y en los que se exige una actuación por parte del facultativo.

Emisión de certificados Esta cuestión, que no es más que una consecuencia del derecho a la información, se aborda por la Ley General de Sanidad al establecer que el usuario tiene derecho a que se le extienda un certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria (24).

Obligación de diagnóstico, prescripción y tratamiento Es, desde luego, la más importante y compleja, y conforma los deberes propiamente médicos. Es aquí donde se establecieron los límites al principio de responsabilidad. Así, el error de diagnóstico no genera responsabilidad, salvo que sea inexcusable. A este respecto, nuestra Jurisprudencia define el error


199

inexcusable como aquel de notoria gravedad o aquellas conclusiones absolutamente erróneas a las que el médico normal no habría llegado. O bien aquel diagnóstico a la ligera, que se realiza sin practicar las comprobaciones o exámenes requeridos en cada caso. Por último, en esta obligación es donde se formuló la tesis de la no injerencia en controversias científicas. Es decir, la responsabilidad termina donde empiezan las discusiones científicas, porque los jueces y los juristas deben evitar siempre el ridículo de terciar entre Hipócrates y Galeno. Es evidente, por lo demás, que las circunstancias excepcionales, tales como las urgencias, pueden disminuir o extinguir la posible responsabilidad.

Personas responsables La responsabilidad en el campo del Derecho Sanitario es un fenómeno complejo, derivado, en gran medida, de la intervención de diversos profesionales. Dicha intervención puede realizarse de forma simultánea o de forma sucesiva. En el primer caso, la principal cuestión que se plantea es la de la medicina en equipo, que tendremos ocasión de analizar en el campo del Derecho Penal y que se rige, fundamentalmente, por lo que se conoce como el principio de la confianza. En el segundo caso, la relación más antigua, y por tanto la más estudiada, es la que vincula al médico de cabecera con el especialista. El principio del que hay que partir es el de que cada uno asume su propia responsabilidad. No obstante, hay que afirmar que existe responsabilidad en el médico de cabecera que no envía el paciente al especialista cuando sea necesario o cuando, sin motivo, no sigue el criterio del especialista. La razón estriba en que, como es lógico, el especialista domina un campo menor, pero con mayores conocimientos. Esto quiere decir, desde el punto de vista de la responsabilidad, que la del especialista es una responsabilidad más intensa pero menos extensa que la del médico de cabecera o de medicina general.

Síntesis jurisprudecial en el ámbito de la responsabilidad médica civil La doctrina del Tribunal Supremo ha venido matizando la responsabilidad exigible a médicos y otros profesionales sanitarios al declarar: a) Que en los supuestos de responsabilidad por infracción de los deberes profesionales, no es de generalizada aplicación la inversión de la carga de la prueba.

200


b) Que de la conducta de los profesionales queda, en general, descartada toda clase de responsabilidad más o menos subjetiva, sin que opere, como se ha dicho, la inversión de la carga de la prueba, admitida por la Sala 1.a del Tribunal Supremo, para los daños de otro origen, estando, por tanto, a cargo del paciente la prueba de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa, ya que a la relación causal, material o física ha de sumarse el reproche culpabilístico. c) Que la obligación contractual o extracontractual del médico, y más en general la del personal sanitario, no es la de obtener en todo caso la recuperación del enfermo o, lo que es igual, no es la suya una obligación de resultados sino una obligación de medios, lo que comporta no una obligación de curar al enfermo, sino proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia, atendiéndose al principio de la llamada «lex artis ad hoc», módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, al proclamar que la actuación de los médicos debe regirse por esa «lex artis ad hoc», es decir, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación o intervención médica y las circunstancias en que las mismas se desarrollen y tengan lugar, así como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional. d) Se entiende la «lex artis ad hoc» como aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina (ciencia o arte médico), que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital para el paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal requerida. Resumiendo, la responsabilidad que examinamos precisa de la concurrencia de los elementos que la integran (sintéticamente reducidos a los de acto-culpa-daño-causa), desterrándose para estos casos la responsabilidad objetiva e inversión de la carga de la prueba y, lo que es más importante, que el paciente, titular de la acción que se ejercita, pruebe cumplidamente la relación o nexo de causalidad entre la conducta del agente y el resultado, y además, la de la culpa del médico (25).

La responsabilidad en el ámbito penal: los delitos y las faltas Ya hemos hablado anteriormente de los delitos y de las faltas (pecados mortales y veniales, según la terminología de nuestros clásicos). Para nuestra


201

introducción podemos decir que el delito es una acción antujurídica, típica, culpable y punible. Por su parte, el delito es un acto humano realizado por acción u omisión. Esto deja fuera los hechos de los animales o los acontecimientos fortuitos y ajenos al obrar humano. Ese acto humano tiene que ser contrario a una norma jurídica, que es lo que quiere decir antujurídico. La acción ha de ser típica, esto es, no basta que sea contraria a una norma. No toda acción antijurídica constituye delito. Es preciso que la acción se encuadre en un tipo legal, en una figura de delito. La antijuricidad tiene que estar tipificada, esto es, descrita en una conducta que no deje lugar a dudas y con la finalidad de no causar indefensión. Ha de ser imputable a dolo (intención) o a culpa (imprudencia). Esto es lo que quiere decir culpable, en sentido amplio. Por último, ha de ser punible, esto es, la acción u omisión, el acto humano, ha de estar sancionado con una pena, pues de lo contrario no existe el delito. Cuando se habla de responsabilidad penal en el ámbito médico se hace referencia al estudio de unas figuras delictivas que están relacionadas con las profesiones sanitarias. En tal sentido, se puede hacer referencia a las siguientes: — — — — — — — — — — — — —

Homicidio. Cooperación e inducción al suicidio. Aborto. Lesiones. Manipulación genética. Detenciones ilegales. Omisión de socorro y denegación de auxilio. Descubrimiento y revelación de secretos. Suposición de parto. Falsedades. Intrusismo. Liberación de energía nuclear o de elementos radiactivos. Imprudencia médica.

Referencia al Código Penal de 1995 El vigente Código Penal (26) tiene como objeto la adaptación de los preceptos penales a los valores de la Constitución. En lo que aquí interesa se pueden destacar las siguientes características: a) Utilización frecuente de la pena de inhabilitación especial, como veremos más adelante (por ejemplo, en el caso de muerte o lesiones importantes por imprudencia grave, que abarca de tres a seis años —muerte— o de uno a cuatro años —lesiones importantes—, cuando se produzcan

202


por imprudencia profesional, siendo éste el supuesto frecuente entre los profesionales sanitarios). Hay que tener en cuenta que la pena de inhabilitación especial priva al penado de la facultad de ejercer la profesión durante el tiempo de la condena (27). Esto quiere decir que cuando la privación es importante, en razón del tiempo marcado, en ocasiones puede obligar al cambio de actividad. b) Disminución de las penas privativas de libertad en relación con el Código anterior; si bien hay que tener en cuenta que ahora no se pueden redimir penas por trabajo (un día de pena por dos de trabajo), por lo que, en definitiva, la rebaja es relativa. c) La regla general, en las condiciones marcadas por la ley, es la suspensión de las penas privativas de libertad inferiores a dos años, dando, en consecuencia, un importante margen a los profesionales sanitarios (28).

La responsabilidad penal del médico por imprudencia Como nos es conocido, los actos delictivos pueden ser dolosos, esto es, intencionales o culposos, es decir, realizados por imprudencia o negligencia. Nos ocupamos a continuación de estos últimos, que son los que tienen mayor importancia y trascendencia en el ámbito del Derecho Sanitario. Sus requisitos son los siguientes: 1. Una acción u omisión, consciente y voluntaria, pero no intencional. 2. Que el acto se ejecute sin adoptar aquellas cautelas o precauciones necesarias para evitar resultados perjudiciales (por ejemplo, conducir a gran velocidad en calle concurrida). 3. El resultado dañoso debe ser previsible para el que actúa. La previsibilidad se aprecia teniendo en cuenta: — El hecho que se realiza: Ha de ser previsible conforme a las experiencias de la vida cotidiana (por ejemplo, lanzar piedras al aire en lugar de mucha concurrencia). — La personalidad del agente, su cultura: el deber evitar presupone el poder evitar. Se imputa, pues, el resultado dañoso al que podía preverlo (por ejemplo, al cirujano imperito que emprende una delicada operación quirúrgica o al maquinista daltónico que continúa en su profesión). 4. Relación de causa o efecto entre el acto inicial y el resultado.


203

A) Delitos y faltas de imprudencia El Código distingue entre delitos y faltas de imprudencia, como veremos a continuación. La técnica utilizada por el texto legal consiste en determinar en cada una de las figuras delictivas (por ejemplo, el homicidio) si puede ser cometida por imprudencia, además de cometerse de modo intencional. En este sentido se observa una importante modificación del Código Penal anterior, en cuyo texto se regulaba la imprudencia de una manera única, conceptual y de aplicación común para todos los delitos o faltas que admitían esta modalidad de comisión (29). La técnica penal actual es, pues, una técnica casuística (hay que averiguar si una modalidad delictiva puede ser cometida por imprudencia, mediante la lectura de las modalidades descritas en el título correspondiente). 1. Según el Código Penal se puede cometer por imprudencia los siguientes delitos relacionados con el Derecho Sanitario y que ya hemos visto: a) El homicidio, que requiere imprudencia grave (30). b) El aborto, que requiere imprudencia grave (31). c) Las lesiones, que requieren imprudencia grave y un resultado tipificado e importante (32). d) Las lesiones al feto, que requieren imprudencia grave (33). e) La manipulación ilegal de genes humanos, que requiere imprudencia grave (34) . /) Las falsedades de autoridad y funcionarios, que requieren también imprudencia grave (35). g) Las sustituciones de niños en Centros sanitarios o sociosanitarios por imprudencia grave (36). 2. Las faltas de imprudencia, relacionadas con los temas que tratamos, son las siguientes (37) a) Las que por imprudencia grave causaren una lesión que no requiera, además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. Pena: multa de uno a dos meses. b) Las que por imprudencia leve causaren la muerte de otra persona. Pena: multa de uno a dos meses. c) Las que por imprudencia leve causaren lesión constitutiva de delito. Pena: multa de quince a treinta días. Las faltas descritas sólo se persiguen mediante denuncia de la persona agraviada o de su representante legal. d) Abandono de jeringuillas.

204


Los que abandonaren jeringuillas, en todo caso, u otros instrumentos peligrosos, de modo o con circunstancias que pudieran causar daño a las personas o contagiar enfermedades, o en lugares frecuentados por menores. Pena: arresto de tres a cinco fines de semana o multa de uno a dos meses. e) Actividades sin seguro obligatorio (39). Los que realizan actividades careciendo de los seguros obligatorios de responsabilidad civil que se exigieren legalmente para el ejercicio de aquéllos. Pena: de uno a dos meses.

B) Terminología El nuevo Código habla sólo de imprudencia y de imprudencia profesional, a diferencia del anterior texto, que hablaba de imprudencia, impericia y negligencia. En todo caso ha de entenderse que tales expresiones hacen referencia a la asunción de un riesgo excesivo, un riesgo no permitido, y haber infringido con ellos unos deberes de cuidado (imprudencia) y, más específicamente, a la falta de los conocimientos necesarios para actuar, a la falta de habilidad, a la ineptitud, la no posesión de la capacidad requerida, en último término (impericia), o a la no aplicación de esos conocimientos y habilidad, cuando se poseen (negligencia) (40).

C) Clases de imprudencia La Ley distingue la imprudencia grave y la imprudencia leve, a diferencia del Código Penal anterior, que clasificaba las imprudencias en temeraria, simple con infracción de reglamentos y simple sin infracción de reglamentos. Por imprudencia grave ha de entenderse lo mismo que por imprudencia temeraria, en los términos que veremos más adelante, según la jurisprudencia.

D) La inobservancia del deber de cuidado Es un elemento difícil y complejo, pero fundamental, si bien no aparece precisado en el Código Penal, valorándose por el juez (lo que se denomina un tipo abierto). Se basa en dos elementos: el cuidado necesario en la relación de que se trate (la profesión médica, en nuestro caso) y su comparación con la acción ejecutada (transfusión sanguínea o intervención de huesos largos, por ejemplo). El deber de cuidados es objetivo y no subjetivo. Esto quiere decir que se exige un nivel mínimo de capacidad necesaria, por debajo del cual debemos abstenernos de actuar. Por otro lado, el deber objetivo impone un resultado pre-


205

visible y se averigua mediante el procedimiento de sustitución, esto es, se compara con la actuación que hubiera llevado a cabo otro profesional médico en idénticas circunstancias y antes de que se produjera el resultado. Esto es lo que se conoce como «lex artis ad hoc» (la forma normal de actuar en la profesión médica, según las circunstancias). La «lex artis» admite, pues, variaciones según los casos (medios de los que se dispone, mayores o menores posibilidades, ámbito rural o urbano, actuación normal o urgente, existencia o no de normas reglamentarias que lo delimitan, generalista o especialista, etc.). El deber de cuidado ha adquirido, en los últimos tiempos, una gran complejidad merced a la medicina en equipo. Para solucionar este problema se acude al denominado principio de la confianza, que parte del principio de la responsabilidad personal (cada uno responde de aquello que está dentro de sus funciones), pero que hace responsable a otro u otros cuando se den cuenta de la conducta improcedente de un miembro del equipo y no actúen con diligencia para evitar el daño. Además, hay que tener en cuenta los deberes especiales del director del equipo (organización, coordinación, distribución de tareas, selección).

E) Jurisprudencia(41) Se puede sintetizar de la siguiente manera: — No se incrimina el error científico, ni el de diagnóstico, salvo que cualitativa y cuantitativamente sean inexcusables, esto es, de extrema gravedad (por ejemplo, no hacer las comprobaciones mínimas, según la «lex artis», o formular un diagnóstico a la ligera). Tampoco constituye delito la falta de extraordinaria pericia o de cualificada especialización. — La culpabilidad radica en la evitabilidad del comportamiento causante del resultado lesivo. — No pueden generalizarse reglas inamovibles, sino que hay que estar al caso concreto. — El ojo clínico es un don instintivo de imposible valoración y que en ocasiones puede provocar temeridad, cuando se pone en tal facultad una ciega confianza prescindiendo de comprobaciones objetivas elementales (análisis clínicos, radiología, etc.). — Tiene declarado el Tribunal Supremo, en cuanto al examen directo y personal, que su falta no sólo es contraria a una norma de la profesión médica, sino a los aspectos socio-culturales más primarios, que exigen un actuar previo y determinado. — Si las deficiencias del material o instrumental médico existente no son imputables o no consta que lo fueran a los facultativos, no existe imprudencia.

206


— La imprudencia temeraria es el olvido de las precauciones exigidas por la más vulgar prudencia, esto es, la omisión de las precauciones o cautelas más elementales, y que, a veces, se describe como una conducta de inexcusable irreflexión y ligereza. La imprudencia simple es la omisión de la diligencia media costumbrada en una esfera especial de actividad.

Bibliografía 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

9.

10. 11. 12. 13. 14.

CASTRO Y BRAVO, Federico de? Compendio de Derecho Civil. 2.a edición, Madrid 1974, págs. 15 y ss., donde se desarrolla la tesis expuesta. MOSTERIN, Jesús, Grandes Temas de la Filosofía Actual. Aula Abierta Salvat, Madrid, Salvat Editores S.A., Barcelona, 1981. En particular págs. 22 y 23. La Ley Orgánica de Medidas especiales en materia de Salud Pública, que permite, por ejemplo, aun en contra de la persona, adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control, cuando así lo exijan razones sannitarias de urgencia o necesidad (Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril). Este criterio excepcional es el contrario al establecido en el artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril), que requiere, con carácter general, el consentimiento informado. SÁNCHEZ CARO, Javier, La relación Administración-Usuario. En: el libro Debate sanitario: Medicina, sociedad y tecnología. Fundación BBV, Bilbao 1992, págs. 257 y ss. GRACIA, Diego, Fundamentos de bioética, Madrid, Eudema Universidad 1989, págs. y ss. Arts. 9, 10 y 11 de la Ley General de Sanidad. Art. 51 de la Constitución Española: Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios (Ley 26/1984, de 19 de julio) y la Ley de Responsabilidad Civil por los daños causados por productos defectuosos (Ley 22/1994, de 6 de julio). Real Decreto sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (Real Decreto 63/1995, de 20 de enero), que ordena y sistematiza las atenciones y prestaciones sanitarias directas y personales, exigiendo un mecanismo formalista para la incorporación de otras nuevas (Disposición Adicional Segunda). Como exponente de todos los estudios citaremos a Antonio Pedreira Andrade: «Ejercicio de los derechos y reclamaciones de los usuarios. Diversas vías de actuación». En: Jornadas sobre los Derechos de los Pacientes, editado por el Instituto Nacional de la Salud, Madrid, 1992, págs. 171 a 1014. Arts. 142, 152 y 621 del Código Penal. Arts. 120 y 121 del Código Penal. GALLEGO, Sergio, Manual actualizado sobre el Procedimiento Disciplinario del Personal Estatutario. Madrid, Instituto Nacional de la Salud, 1994. HERRANZ, Gonzalo, Comentarios al código de ética y deodontología médica. Pamplona, Eunsa, 1992. Arts. 139 a 144 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas


15. 16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.

207

y del Procedimiento Administrativo Común (Ley 30/1992, de 26 de noviembre). Art. 1.104 del Código Civil. FERNÁNDEZ HIERRO, José Manuel, Responsabilidad civil médico-sanitaria. Editorial Aranzadi, Barcelona, 1983. V. también SÁNCHEZ CARO, Javier. «El Derecho a la Información en la relación sanitaria: Aspectos civiles», Revista la Ley, n.° 3.340, Madrid, 3 de septiembre de 1993. Art. 10.5 y 6 de la Ley General de Sanidad. Ley General de Sanidad, arts. 10.9 y 11.4. Art. 10.1, 3 y 61 de la Ley General de Sanidad y Anezo 1.5.6° del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Arts. 367, 368 y 119 del Código Penal anterior y 199.2 del vigente (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre). Arts. 262, 410,416 y 417 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Art. 2.2 de la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, sobre Protección Civil de Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen. Arts. 59 a 69 de la Ley del Medicamento (Ley 25/1990, de 20 de diciembre, desarrollada por R.D. 561/1993, de 16 de abril, por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos). V. el libro Ensayos Clínicos en España, Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1989. Art. 10.8 de la Ley General de Sanidad y SÁNCHEZ CARO, J.; GALLEGO RIESTRA, S. e HINOJAL FONSECA, «El médico general y los certificados de salud», en Medicina y Ley, n.° 11, septiembre 1993. Sentencias siguientes del Tribunal Supremo: 24-5-90; 23-12-92; 7-2-90; 7-2-92; 8-10-92; 13-10-92; 23-3-93;... 17-9-93, etc. Aprobado por la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre (BOE, n.° 281 de 24 de noviembre) y en vigor desde el 24 de mayo de 1996 (Disposición Final Séptima). Artículo 45 del Código Penal. Artículos 80 y 99. Código Penal. Código Penal anterior, arts. 565 y 586 bis. Art. 142. Código Penal. Art. 146. Código Penal. Art. 152. Código Penal. Art. 158. Código Penal. Art. 159. Código Penal. Art. 391. Código Penal. Art. 220.5. Código Penal. Art. 621. Código Penal. Art. 630. Código Penal. Art. 636. Código Penal. ROMERO CASABONA, Carlos M.a, en el Médico ante el Derecho, ya citado, págs. 63 y ss. SSTS, Sala Segunda, de 17 de julio 1982, 29 de marzo de 1988, 27 de mayo de 1988, 5 de julio de 1989, 12 de marzo de 1990 y 4 de septiembre de 1991, entre otras. V. además la quinta edición del Código Penal de la Editorial Colex.

10 El Sistema Nacional de Salud. Características básicas Joan Josep Artells i Herrero

Panorámica Internacional: problemas y objetivos comunes La atención internacional a las vicisitudes de los Sistemas de Protección Social y a la Sanidad como componente destacado del «Estado del bienestar» ha permitido disponer de manera creciente de información comparada entre sistemas sanitarios, sus rasgos distintivos y su comportamiento ante presiones y problemas comunes: fuerzas demográficas, económicas y tecnológicas y una creciente exigencia y mejor articulación de los intereses y preferencias de los usuarios. Como ha puesto de manifiesto Rafael Bengoa (1), los países europeos en proceso de reformas sustanciales de sus sistemas sanitarios comparten referentes económicos —acuerdos de Maastricht y procesos profundos de modernización en la gestión— y políticos —consciencia de la inevitabilidad de la necesidad de afrontar reformas en los sistemas sanitarios con independencia de la composición política del legislativo y el ejecutivo—.

210


A pesar de la diversidad en la concepción y funcionamiento de los diversos sistemas sanitarios, es posible reconocer algunos problemas comunes cuya magnitud está movilizando la mayoría de acciones correctoras y de modernización. En un reciente estudio de la OCDE (2) se señalaban las siguientes: — El rápido crecimiento del gasto sanitario, alimentado por fuertes presiones sociales en el mismo sentido. — La preocupación por la utilización innecesaria de los servicios sanitarios y la medicalización creciente de los problemas sociales. — Las tensiones y la insatisfacción generalizados por la falta de servicio personalizado al usuario. — El mantenimiento, cuando no el incremento, de la magnitud de las listas de espera y la dilación en el acceso a los servicios sanitarios. — La persistencia en la acumulación de evidencias acerca de variaciones sin explicación satisfactoria en la actividad clínica y en sus costes unitarios, tanto en un mismo país como entre distintos países. — La preocupación por las consecuencias de la compartimentación estanca y falta de coordinación entre niveles complementarios de la estructura asistencial, y singularmente entre la atención primaria y la atención especializada hospitalaria. — El mantenimiento o incluso la agravación de situaciones de inequidad en el acceso a los servicios sanitarios, distribución de recursos y niveles de salud entre colectivos y regiones. Aunque algunos de estos problemas compartidos escapan de las posibilidades de control y actuación por parte unilateral de las Administraciones, la identificación y tratamiento de otros están enteramente bajo la responsabilidad y posibilidades de actuación de los gobiernos. Entre los primeros, cuya magnitud y naturaleza reclaman una amplia movilización social e instrumentos de acción intersectorial, se cuentan: las variaciones en la morbilidad atribuibles a factores biológicos y culturales, y el envejecimiento de la población. Entre los problemas con mayor capacidad de resolución en manos de los gobiernos pueden mencionarse: la necesidad de mayores garantías sobre la regulación de prácticas restrictivas basadas en la componente monopolística de la actividad de los profesionales; el mantenimiento de sistemas de incentivación inadecuados para los proveedores; la inviabilidad de estructuras organizativas y asistenciales inapropiadas; la mejora de estructuras e instrumentos de gestión eficiente, y la generalizada pobreza e inadecuación de la información sanitaria, en especial la referente a efectividad y costes de los servicios sanitarios, la actividad clínica y sus resultados y la introducción responsable de nueva tecnología. De una manera más o menos explícita, los sistemas sanitarios evolucionados presentan coincidencias en cuanto a sus objetivos. La siguiente relación acota los principales puntos de coincidencia general, cuyo grado de cumpli-

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS

211

miento está asociado tanto a la satisfacción de la sociedad con el sistema sanitario como a la envergadura de las reformas necesarias para facilitar su logro: • Equidad y suficiencia, tanto en el acceso universal a un mínimo de atención sanitaria como en la disponibilidad efectiva de una atención idéntica para necesidades sanitarias semejantes. • Protección social, que asegure tanto el acceso universal a las prestaciones sanitarias básicas, con independencia de la capacidad de pago, como sus efectos redistributivos. • Eficiencia «macro», que estabilice una proporción suficiente del gasto sanitario agregado, en relación con la capacidad de generación de riqueza del país (convencionalmente el Producto Interior Bruto). • Eficiencia «micro», que asegure el mayor nivel posible de salud y satisfacción colectiva de los servicios sanitarios para un nivel dado de gasto sanitario asociado, a su vez, a la más apropiada organización y estructura sanitaria. • Libertad de elección del usuario, tanto en el sector público como en el privado. • Autonomía profesional responsable, que permita compatibilizar la libertad clínica con la consecución de los anteriores objetivos. Tabla 10.1. Actores y relaciones básicas en el sistema sanitario. Actores

• Usuario/paciente • Proveedor de primer nivel (médico, farmacéutico que dispensa sin receta, etc.) • Proveedor de segundo nivel (hospitales, grupos de práctica médica, farmacéuticos que dispensan recetas, etc.) • Aseguradores/Financiadores • Administración

Relaciones

• Remisión de servicios sanitarios y prestaciones • Remisión de pacientes entre proveedores • Remuneración de servicios sanitarios y prestaciones • Regulación de la Administración

Financiación

• Sistemas de financiación obligatorios • Sistemas de financiación voluntarios

Formas de retribución y pago de servicios

• Pago directo del usuario sin seguro • Pago indirecto del asegurador a los proveedores vía contratos • Pago indirecto del asegurador por medio de presupuestos • Pago de seguros y otras formas de cobertura sanitaria

212


• Bajo la aparente diversidad de concepciones y estructuras es posible identificar una serie de actores y relaciones básicas que permiten visualizar los principales componentes en el funcionamiento y dinámica de los sistemas sanitarios (3). La Tabla 10.1 describe los principales actores e interacciones que pueden apreciarse en el análisis comparado de sistemas sanitarios y la Figura 10.1 permite esquematizar los principales actores, flujos de servicios y transacciones que caracterizan al Sistema Sanitario en España. Desde una perspectiva panorámica —tal como describe Guillen López (4)— el sistema sanitario español se basa en la provisión pública de servicios —4/5 partes de la totalidad del gasto— y, asimismo, la provisión privada —1/5 parte—. El presupuesto del Estado es la fuente de financiación de la anterior estructura de provisión, que financia asimismo en torno al 15% de la producción privada de servicios mediante fórmulas de concertación. Por lo que concierne al gasto privado, su distribución supone un 10% para la financiación de seguros sanitarios privados, un 15% para el pago de honorarios médicos privados, un 38% para la financiación de medicamentos y farmacia y un 38% a la financiación de servicios de odontología y prótesis (véase la Figura 10.2).

El Sistema Nacional de Salud Tal como se indica en la Figura 10.1, el sistema sanitario en España viene conformado por el conjunto de servicios sanitarios que se prestan a los ciudadanos tanto desde el sector público como desde el sector privado. La Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 crea el Sistema Nacional de Salud como instrumento de cobertura universal y protección de la salud, de acuerdo con los siguientes principios: — Prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. — Extensión de sus servicios a toda la población. — Financiación pública. — Acceso equitativo a los servicios sanitarios públicos. — Superación de desigualdades territoriales y sociales. — Participación comunitaria a través de las corporaciones territoriales. El SNS está constituido por el conjunto de Servicios de Salud de la Administración del Estado y por los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas que integran todos los centros, servicios y establecimientos de


213

214



215

la Comunidad Autónoma, Diputaciones Provinciales, Cabildos, Consejos, Ayuntamientos y cualquier otra Administración Territorial intracomunitaria (5). Tal como se ha mencionado, el SNS es el resultado de un proceso —no completado— de integración de distintos subsistemas sanitarios preexistentes a la promulgación de la Ley General de Sanidad. Como indica Javier Elola (6), la Ley General de Sanidad eligió articular el SNS como una agregación de subsistemas en torno al INSALUD, subsistema de asistencia sanitaria de Seguridad Social hegemónico, tanto en recursos movilizados y población protegida como en extensión y cobertura de sus prestaciones. La gestión del SNS es pública y corresponde a los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas a partir de un proceso de progresiva desconcentración de servicios de la Administración Central del Estado. Hasta el momento, son siete las Comunidades Autónomas que, además de las competencias en Salud Pública y Planificación Sanitaria, tienen transferidas las de Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social: Cataluña (R. D. 1517/1981, de 8 de julio); Andalucía (R. D. 400/1984, de 22 de febrero); País Vasco (R. D. 1536/1987, de 1 de noviembre); Comunidad Valenciana (R. D. 1612/1987, de 27 de noviembre); Galicia (R. D. 1679/1990, de 28 de diciembre); Navarra (R. D. 1680/1990, de 28 de diciembre) y Canarias (R. D. 446/1994, de 11 de marzo). La actual distribución de competencias, con siete Servicios de Salud con el INSALUD transferido, supone que las CC.AA. gestionan algo más del 60% del Gasto Sanitario Público. En el SNS coexiste otra modalidad de cobertura exclusiva para los funcionarios de la Administración del Estado, a través de Mutualidades estatales de financiación pública que conciertan la prestación de la asistencia sanitaria con compañías privadas de aseguramiento sanitario o con la propia Seguridad Social, Mutualidades de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, Mutualidades de Funcionarios de la Administración del Estado (MUFACE),de las Fuerzas Armadas y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU), y las denominadas Empresas Colaboradoras de la Seguridad Social en la prestación de asistencia sanitaria por enfermedad común.

Cobertura universal El SNS ha extendido la cobertura de la prestación sanitaria de la Seguridad Social a prácticamente toda la población. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud, la cobertura del SNS protege a algo más del 99% de la población española. La Tabla 10.2 da cuenta de la cobertura sanitaria de la población por subsistemas coexistentes en el SNS, en el que se observa un solapamiento significativo de coberturas públicas y privadas simultáneamente.

216


Tabla 10.2. Cobertura sanitaria de la población española. Pública

Privada

Seguridad Social 95% Entidades Colaboradoras 1 % Mutualismo Seguridad Social 2% Mutualismo Privado 92%

Seguro Privado 6% Seguro Empresa 2% Consulta Directa 1%

La Tabla 10.3 resume las dimensiones de la cobertura universal del SNS por lo que se refiere a recursos, actividad e indicadores sanitarios convencionales. Tabla 10.3. Sistema Nacional de Salud. Datos significativos del sector. Población

38.425.679 Habitantes

Población protegida

38.041.422 Habitantes (99% de la población)

Recursos sanitarios

Actividad sanitaria

Indicadores sanitarios

3,6 Médicos por 1.000 habitantes 200 Hospitales 83.638 Camas Hospitalarias 336.165 Empleados del SNS (Personal de Dirección, Administración y Centros Sanitarios 6 Consultas usuario-año en Medicina General 3,5 Consultas usuario-año en Pediatría 225.000.000 Total consultas año en Atención Primaria 2.375.00 Ingresos hospitalarios-año 3,12 Intervenciones quirúrgicas-quirófano-día hábil 46.800.000 Consultas hospitalarias 9.170.000 Urgencias-año Esperanza de vida al nacer: Hombre 74 años Mujer 80 años Mortalidad infantil 8,7 por mil

Fuente: «La consolidación del Sistema Nacional de Salud en el marco del Programa de Convergencia». Ministerio de Sanidad y Consumo, julio 1992.

Cobertura sanitaria privada Aproximadamente 6 millones de ciudadanos mantienen una cobertura sanitaria de aseguramiento con entidades privadas, de los cuales casi 4 millones


217

se encuentran en una situación de «doble cobertura» puesto que contribuyen con sus impuestos y cotizan sus aportaciones a la Seguridad Social y, por tanto, tienen pleno derecho a las prestaciones universales del SNS. El resto —es decir, unos 2 millones— son, como se ha indicado, funcionarios de la Administración Central del Estado que tienen derecho a un régimen de libre elección entre sanidad pública y privada a través de las compañías de seguros que contratan periódicamente —cada tres años— con las mutualidades de funcionarios. De esta cifra de funcionarios, un 86% están en compañías privadas de aseguramiento y solamente un colectivo de 300.000 ha optado por la cobertura del SNS. Pedro Rázquin (9) estima en 53.000 ptas./año —para 1996— el coste para la Administración de cada persona que elige las compañías de seguros privadas, frente a las 70.000 ptas. de coste al sistema público por la misma cobertura, excluido el gasto en farmacia ambulatoria. La Tabla 10.4 ilustra por tramos de edad la modalidad de cobertura sanitaria de la población española. Tabla 10.4. Cobertura de la asistencia sanitaria en España, 1993. % de 0-5 años (N=5.250) Seguridad Social Beneficencia Mutuas-Seg. Social Mutuas-Seguro privado Seguro privado Indiv. Seguro por empresa Iguala Médico privado No contesta

93,7 0,3 1,8 2,7 5,9 0,6 0,0 0,1 0,8

% de 16 y más años (N=21.061) 93,8 0,2 2,5 2,0 6,4 1,5 0,1 0,5 1,0

% global (sobre los que respondieron (N=26.066) 94,7 0,2 2,4 2.1 6,3 1,3 0,1 0,4

Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1993. Subdirección General Información y Estadísticas Sanitarias, MSC.

Prestaciones del SNS Como se señala en el Informe de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (7), hasta la aparición del R. D. sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del SNS, de 20 de enero de 1995, no existía una definición de las normas de acceso al Sistema ni una descripción de las prestaciones y servicios cubiertas y excluidas, así como tampoco el concepto de prestación complementaria. El Sistema Público se encontraba de ese modo completamente abierto a la incorporación de las nuevas prestaciones generadas

218


por el avance técnico y sometidos a una dinámica expansiva decidida en último término por sentencias judiciales. Como señala Juan Cabases (8), con el mencionado Decreto se cuenta con una delimitación inicial de las prestaciones como derechos subjetivos susceptibles de ser exigidos por vía jurisdiccional y permite interpretar al SNS como el asegurador público universal de la garantía del derecho a la protección de la salud y el acceso equitativo a los servicios sanitarios. La actual ordenación de prestaciones se refiere a las prestaciones financiadas públicamente de asistencia primaria, asistencia especializada, prestaciones farmacéuticas, prestaciones complementarias y servicios de información y documentación sanitaria. En principio no se consideran incluidas en las prestaciones aquellas actividades o servicios para las que no existe suficiente evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica o que haya quedado manifiestamente probada su eficacia; se trata de actividades de ocio, descanso, confort o mejora estética, y se excluyen explícitamente los reconocimientos voluntarios, el psicoanálisis, la cirugía cosmética y el cambio de sexo. Con la actual ordenación de prestaciones se ha acotado el derecho a la asistencia individual, se han definido las obligaciones del sector público, garantizando un conjunto mínimo de prestaciones, y se ha establecido un mecanismo explícito de prioridades para su ampliación por medio de la evaluación de los nuevos procedimientos. Sin embargo, el criterio de la eficiencia sólo se incluye con respecto a la incorporación de nuevas prestaciones, sin que se posibilite —en aplicación del mismo criterio— la eliminación de los procedimientos ineficientes.

Financiación y gasto sanitario Como se ha indicado, el Sistema Nacional de Salud se financia con fondos públicos, mediante ingresos fiscales del Estado. El carácter predominantemente político de la negociación del traspaso de competencias y la ambigüedad del marco formal de la descentralización han contribuido a una superposición heterogénea de tantos sistemas y criterios de asignación de recursos a las Comunidades Autónomas con el INSALUD transferido como número de éstas. A lo añadido cabe señalar como defecto crónico del actual sistema de financiación la inhabilitación del presupuesto sanitario público como instrumento de gestión por la generación sistemática del déficit —presupuestos iniciales inferiores al gasto real liquidado del ejercicio anterior— y la inexistencia de criterios y procedimientos de compensación por la atención a pacientes atendidos en Comunidades Autónomas distintas a las de residencia. Estas deficiencias descritas se han señalado como responsables de la insuficiencia presupuestaria crónica del SNS, de la creciente inequidad y desigualdades en la dotación de servicios entre las diversas Comunidades Autónomas, así como su falta de co-


219

responsabilización en la gestión del gasto sanitario público. Hay que tener en cuenta que tras la transferencia del INSALUD a Canarias, la Administración Central gestiona algo menos del 40% del gasto total. Esta situación se pretendió modificar en 1995, estableciendo un referente estable para la evolución del presupuesto sanitario durante el período 1995-1998 por el que se establecía el presupuesto anual a partir del gasto real del INSALUD en 1993, proyectado con la tasa de crecimiento correspondiente al PIB y la asignación de recursos a las Comunidades Autónomas con el INSALUD transferido, de acuerdo con el coeficiente de población protegida a lo largo de un proceso de ajuste de cinco años a partir del coeficiente respectivo de participación de 1993. Las expectativas levantadas por este acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera pronto se desvanecieron como consecuencia de la corrección a la baja que el Ministerio de Economía realizó a la cifra prevista inicialmente para su distribución entre las CC AA con el INSALUD transferido, dejando la cuestión de la distribución de la financiación del SNS sin resolver. Por otra parte, el sistema sanitario contribuyó en 1988 a un 2,8% de la producción total del país, aportando un valor añadido del 3,8% del total y una creación estimada de empleo del 3,5% del empleo generado, según José Barea (10) Enrique Bengoechea y Juan del Llano (11) cifran en 3,8 billones de pesetas el gasto público sanitario en 1994, lo que representa un 5,87% del PIB, y en coincidencia con otras estimaciones señalan que en el período 1980-1994 el gasto sanitario total creció sistemáticamente por encima del crecimiento de la economía, aumentando su participación en el PIB en más de un punto. Las Tablas 10.5 y 10.6 permiten visualizar este comportamiento que pone de relieve

Tabla 10.5. Evolución del gasto sanitario (millones de pesetas). Año GS Público %PIB 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1989 1990

686.561 4,53 780.045 926.741 1.148.110 1.206.208 1.298.318 1.450.824 1.642.545 2.299.054 2.730.865

4,58 4,7 5,1 4,73 4,6 4,49 4,54 5,1 5,45

%GS Total GS Privado %PIB %GS Total GS Priv. (1) GS Total 79,92

172.495

1,14

20,08

207.001

76,58 79,41 84,91 81,92 81,08 79,87 79,65 79,18 78,75

211.309 240.320 203.973 266.147 302.942 365.604 419.551 641.622 736.960

1,24 1,22 0,91 1,04 1,07 1,13 1,16 1,42 1,47

21,32 20,59 15,09 18,08 18,92 20,13 20,35 21,82 21,25

— — — — — — — — 736.898

Fuente: Bengoechea, E y del Llano, J. En: informe SESPAS, p. 188.

%PI B 859.055 5,66

99.154 1.167.061 1.352.083 1.472.355 1.601.260 1.816.428 2.062.095 2.940.676 3.467.825

5,82 5,92 6 5,77 5,68 5,62 5,71 6,53 6,92


220

Tabla 10.6. Aproximaciones al gasto sanitario desde 1991 (millones de pesetas). Año

GS Total

%PIB

%GS Público

%PIB

GS Privado

%PIB

Press. INSALUD

%PIB

Lig. INSALUD

%PIB

1991 1992 1993 1994

3.740 4.094 4.437 4.960

6,82 6,96 7,29 7,65

2.888 3.162 3,427 3.806

5,27 5,37 5,63 5,87

851 932 1.010 1.154

1,55 1,58 1,66 1,78

2.189 2,389 2.671 2.845

3,99 4,06 4,39 4,39

2.259,4 2.845,3 2.991,1 —

4,12 4,83 4,91 —

Fuente: Bengoechea, E. y del Llano, J. En: Informa SESPAS, pág. 188.

la naturaleza de la presión de la limitación de recursos públicos en la financiación del sistema sanitario. Como factores explicativos del crecimiento se señalan, en primer término, la entrada en vigor de la Ley General de Sanidad en 1986 —con la correspondiente ampliación de cobertura y prestaciones—, el cambio del sistema de financiación global del gasto público —con el predominio de la financiación por la vía de los ingresos del Estado— y el traspaso de la gestión, a partir de 1981, del INSALUD a varias Comunidades Autónomas. En la evolución del gasto sanitario público es de destacar el crecimiento de la proporción del gasto en hospitales —servicios especializados— a expensas de los servicios de Atención Primaria, que ve reducida su participación —del 40,7% al 32,8%— entre 1982 y 1990, según se desprende de la Figura 10.3. Por lo que se refiere a la estructura funcional del gasto sanitario, es significativo —como se describe en la Figura 10.4—, la disminución del gasto privado en medicamentos y el aumento correlativo del mismo concepto en el sector público.

La organización Las instituciones y servicios de gestión de la asistencia sanitaria del SNS operan en un entorno fuertemente burocratizado que prioriza la legalidad frente a la eficacia en el funcionamiento ordinario de las transacciones entre los diversos niveles jerárquicos y centros de gasto. Con la excepción del Servei Cátala de la Salut —ente público de carácter institucional adscrito al Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya—, la forma jurídico-administrativa hegemónica en todas las redes autonómicas y estatales de asistencia sanitaria corresponde a la figura del organismo autónomo de carácter administrativo creados por Ley, adscritos a Departamentos Ministeriales y Consejerías de Comunidades Autónomas, financiados por medio de los


221

222



223

presupuestos aprobados por Consejo de Ministros, sometidos a la Intervención General del Estado y, en la regulación de sus transacciones y contrataciones, a la Ley de Contratos del Estado. El INSALUD es, atendiendo a lo anteriormente descrito, una entidad gestora de la Seguridad Social que se organiza territorialmente en ámbitos provinciales, a pesar de que la Ley General de Sanidad prevé una organización territorial en Áreas de Salud y en Zonas Básicas de Salud —cuya creación y demarcación corresponde a las Comunidades Autónomas— en aplicación de sus competencias de planificación y ordenación sanitaria. La autonomía de gestión en las condiciones reseñadas es muy limitada en un entorno organizativo uniformizado y sometido a la normativa del derecho administrativo. La mayor parte de las prestaciones asistenciales del SNS se ofrecen con medios propios de titularidad estatal y autonómica, aunque existen prestaciones a cargo de instituciones privadas que conviertan —especialmente en Cataluña, a causa de su estructura de oferta asistencial mixta— actividad hospitalaria, pruebas diagnósticas, determinados programas especiales —rehabilitación, diálisis, desintoxicación—, y la práctica totalidad del transporte sanitario. Como se ha puesto de manifiesto por diversos críticos y especialmente por el Informe de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud, este modelo organizativo burocrático de integración vertical de niveles jerárquicos y funciones, y sometido enteramente al derecho público, ha mostrado cumplidamente su inadecuación tanto para atender al incremento y diversificación de la demanda y las preferencias de los usuarios-contribuyentes, como a su capacidad de respuesta eficiente a la limitación de recursos disponibles, así como a la capacidad de articular y ofrecer vías flexibles de abordaje de objetivos e intereses no coincidentes y comportamientos oportunistas de los principales actores del sistema sanitario: financiadores, proveedores, profesionales y usuarios.

Niveles asistenciales La prestación de los servicios del SNS se concreta a partir de los niveles asistenciales: la Atención Primaria y la Atención Especializada. El nivel de Atención Primaria comprende la asistencia sanitaria que tiene lugar en consultas, centros de salud o en el domicilio del paciente, así como la prescripción y realización de pruebas diagnósticas y fármacos, administración de tratamiento parenterales y curas y cirugía menor. Se incluyen también diversas actividades de educación sanitaria, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, programas sanitarios específicos, atención a la mujer, infancia, urgencias, salud bucodental y otros servicios como aplicación y reposición de sondajes, derivación de pacientes a la asistencia especializada, tra-

224


tamientos básicos de rehabilitación e indicación y control de distintos procedimientos anticonceptivos. Coexisten en el Sector Público, al no haber concluido la reforma iniciada en 1984, dos modalidades organizativas de Atención Primaria: por una parte, el denominado modelo tradicional prestado con dedicación parcial y aportación profesional individual en consultorios rurales y urbanos y, por otra parte, los servicios de los Equipos de Atención Primaria en los Centros de Salud, con dedicación completa y trabajo en equipo. La Figura 10.5 da cuenta de las proporciones de población cubierta y atendida por Equipos de Atención Primaria por Comunidades Autónomas. La Atención Especializada se presta en los hospitales y centros de especialidades. Los primeros ofrecen servicios relativamente homogéneos en todos los centros por líneas de asistencia —medicina interna y especialidades, cirugía y especialidades quirúrgicas, traumatología y ortopedia, obstetricia y ginecología y pediatría principalmente—. En los hospitales de mayor dimensión se localizan, además de los servicios básicos, algunos servicios de referencia —cirugía cardio-vascular, trasplantes, neurocirugía, hemodinámica, cirugía torácica— que atienden a pacientes procedentes del conjunto del SNS o del Sistema Regional de pertenencia. El número total de hospitales del sistema sanitario, según se detalla en la Tabla 10.7, totalizaba en 1993, 799 establecimientos, siendo las principales causas de morbilidad hospitalaria las que se recogen en la Tabla 10.8. La distribución de las camas según actividad asistencial del hospital fue en 1993 la siguiente: 128.235 camas estaban asociadas a hospitales generales, 5.650 a centros quirúrgicos, 1.223 a materno-infantiles, 20.900 a psiquiátricos, 4.224 a centros monográficos y 10.263 a hospitales geriátricos o de larga estancia. El SNS gestiona el 25% del total de hospitales con una dotación de 85.957 camas —casi en su totalidad de agudos—, lo que representa un 50,3% del total y financia una actividad de 356.000 ingresos hospitalarios en organizaciones asistenciales privadas concertadas. En 1991 se contabilizaron en los hospitales públicos 2,6 millones de altas, con una estancia media de 9,7 días y una ocupación del 77,6%, atendiéndose 303.000 partos y llevándose a cabo 1,3 millones de intervenciones quirúrgicas. La atención especializada extrahospitalaria del SNS se realiza en Centros de Especialidades y consultas externas ubicadas en el propio hospital e incluye servicios terapéuticos —diálisis, radioterapia, rehabilitación—, pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos de baja complejidad. Es aún escaso el desarrollo y actividad de los hospitales de día y la cirugía mayor sin ingreso como actividad diferenciada de la cirugía hospitalaria convencional.


225

226


Tabla 10.7. Hospitales y camas por Comunidades Autónomas. España, 1993. OBJETIVO

HOSPITALES Públicos

CAMAS

Privados

Públicos

Privados

Andalucía

35

49

18.688

5.315

Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla-León Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta-Melilla

21 9 8 22

11 6 20 3 4

7 16 11 28 7 9 25 141 25 6 44 44 13 7 34 2 0

5.328 3.813 2.541 5.541 1.791 5.019 10.273 11.625 10.980 4.066 8.325 17.172 2.730 1.851 6.468 870 631

978 1.293 953 2.768 823 420 2.571 19.763 2.206 314 3.162 7.024 1.085 924 3.456 100 0

331

468

117.712

Subtotal Total

4

19 35 32 32 11 25 34

53.155 170.867

799

Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 1993 (MSC), 1994.

Tabla 10.8. Principales causas de morbilidad hospitalaria. España, 1990. Enfermos dados de alta (casos nuevos) según diagnóstico por 100.000 habitantes. Hombres Aparato digestivo Causas externas Aparato circulatorio Aparato respiratorio Tumores malignos

1.015 894 673 711 340

Fuente: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria.

Mujeres

Total

660 453 532 394 236

837 670 601 550 287


227

El estado de salud de la población Los indicadores corrientes del estado de salud colectivo sitúan a España en un lugar destacado en relación con los países de nuestro entorno. El aumento de la esperanza de vida posiciona a España en una posición privilegiada en el conjunto de países europeos (véase la Tabla 10.9). Tabla 10.9. Esperanza de vida al nacer. UE, 1990. Hombres

Mujeres

Alemania*

72,0

78,2

Bélgica Dinamarca España Francia Grecia** Irlanda* Italia** Luxemburgo** Portugal Reino Unido

72,4 72,0 73,4 72,7 73,8 71,0 73,5 70,6 70,9 73,0

79,1 77,7 80,5 80,9 80,1 77,0 80,0 77,9 77,9 78,5

* Alemania unificada. ** Los datos se refieren a 1989.

Fuente: OCDE. Health Data Program. 1993.

Esta posición se asocia al incremento de la esperanza de vida al nacer y al descenso experimentado por la mortalidad infantil de los dos sexos, tal como se recoge en la Tabla 10.10. En nuestro sistema sanitario también se registran con mayor o menor intensidad los problemas que afectan a otros países —consumo de drogas, enfermedades isquémicas-cardíacas, cáncer de cérvix o mama, patología mental y enfermedades degenerativas— y otros con particular incidencia, como invalideces por accidentes de tráfico o laborales.

Recursos humanos El personal sanitario constituye el activo más valioso del Sistema Sanitario y es, al mismo tiempo, el responsable no solamente de las decisiones clínicas, sino —en última instancia— de las consecuencias económicas y sociales de éstas, tanto en términos de asignación de recursos como en términos de redistribución y acceso a los mismos por parte de la población.

228


Tabla 10.10. Evolución de la tasa de mortalidad infantil. UE, 1975-1990.

Alemania Bélgica Dinamarca España Francia Grecia Holanda Irlanda Italia Luxemburgo Portugal Reino Unido

1975

1980

1990

19,7 16,1 10,4 18,8 13,6 24,0 10,6 17,5 22,2 14,8 38,9 16,0

12,7 12,1 8,4 12,3 10,1 17,9 8,6 11,1 14,3 11,5 24,3 12,1

7,5* 7,9 7,5 7,2 7,2 9,1* 7,1 7,6* 8,2 7,4 11,0 7,9

* Los datos se refieren a 1989. Fuente: OCDE. Health Data Program. 1993.

En la Tabla 10.11 se advierte la evolución creciente del número de profesionales sanitarios colegiados por cada 10.000 habitantes. En el año 1991, según la Estadística de Establecimientos Sanitarios con régimen de internado del Instituto Nacional de Estadística, prestaban sus servicios en instituciones hospitalarias propias del SNS un total de 33.137 médicos y unos 5.000 en otros hospitales públicos. La cifra correspondiente a la enfermería suponía 69.796 titulados trabajando en hospitales del SNS y unos 9.000 en otros hospitales públicos. En Atención Primaria, según el Ministerio de Sanidad y Consumo, en 1991 prestaban sus servicios unos 28.000 médicos —en su mayoría médicos generales y pediatras— y 27.900 enfermeras tituladas. En conjunto, del total de profesionales sanitarios prestando sus servicios al SNS, el 28% son médicos y el 62% enfermeras tituladas. Del total de médicos, el 58,2% presta sus servicios en Asistencia Especializada y el 41,8% en Atención Primaria, siendo estas proporciones el 73,8 y el 26,2% en el caso de personal de enfermería. La Figura 10.6 muestra cómo el crecimiento del número de médicos en España sitúa a nuestro país en el dudoso liderazgo de los países europeos con mayor densidad de profesionales por habitante. Este crecimiento, que tiene su origen en la afluencia masiva de estudiantes a las Facultades de Medicina a finales de la década de los años setenta sin ninguna previsión en la planificación en la gestión del personal, ha sido objeto a partir de 1987 de una mayor preocupación, por su conocimiento y control, por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo, tal como se puede observar en la Figura 10.7.


229

230



231

Figura 10.7. Evolución del número de plazas de alumnos de medicina de nuevo ingreso. Médicos licenciados y plazas MIR.

La mayoría del personal del SNS está vinculado al mismo por relaciones estatutarias —casi funcionariales—, reguladas hasta la fecha por disposiciones preconstitucionales en diferentes estatutos de personal en función de grupos profesionales como el estatuto jurídico del personal médico de la Seguridad Social —RD de 23 de diciembre de 1066—, el estatuto de personal auxiliar sanitario titulado y auxiliar de Clínica de la Seguridad Social —Orden de 26 de abril de 1973— y el estatuto de personal no sanitario al servicio de las instituciones sanitarias de la Seguridad Social, regulado por Orden de 5 de julio de 1971. Esta situación no permite a los centros del SNS y en particular al INSALUD —ni a sus servicios transferidos a las Comunidades autónomas— contratar al personal con fórmulas de contratación flexibles ni desarrollar políticas de gestión de recursos humanos basados en la vinculación de incentivos a su rendimiento.

Valoración del Sistema Nacional de Salud La estimación más solvente realizada acerca de la satisfacción del ciudadano con el sistema Nacional de Salud es la que realizó en 1991 el profesor Blendon por encargo de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud, y que permite la comparación con la misma valoración efectuada en diez países involucrados (véase la Tabla 10.12).

232



233

De acuerdo con este sondeo, el ciudadano español expresa una relativa satisfacción con el SNS —el 77% cree que el Sistema requiere cambios fundamentales—. Sólo en EE UU e Italia la insatisfacción es mayor. Sin embargo, un 71% se muestra satisfecho con la calidad de la asistencia personal recibida. Los grandes motivos de insatisfacción están asociados con el tiempo de espera en recibir atención. En análisis posteriores realizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1994 ante cuestiones idénticas, las encuestas indicaban que un 17% de los españoles están satisfechos con el Sistema Sanitario, un 30% opina que son necesarios cambios fundamentales y un 15% manifiesta que el SNS debe ser reformado radicalmente.

Bibliografía 1. BENGOA RENTERÍA, R., Modelos de reforma de los Sistemas de Salud en Europa: La Sanidad: un sector en cambio. Un nuevo compromiso entre la Administración, usuarios y proveedores. Madrid, Merck Sharp & Dohme de España S. A., 1991 2. OECD, The reform of health care. A comparative study of seven OECD countries. París, 1992. 3. A RTELLS H ERRERO , Joan J., Características del sector sanitario en los países industrializados en gestión de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias. Barcelona, Vicens Vives, 1994. 4. LÓPEZ CASANOVAS, G., Estructura y Regulación del Sistema Sanitario Español. Documento de Trabajo 93-10. FEDEA, 1993. 5. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, Plan de Salud. Dirección y Coordinación: Subdirección General de Planificación Sanitaria. Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria. Madrid, 1995. 6. ELOLA, J., Sistema Nacional de Salud: Evaluación de su eficiencia y alternativas de reforma. Barcelona, S. G. Editores, 1995. 7. COMISIÓN DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, Informe y Recomendaciones. Madrid, 1991. 8. CABASÉS, J., Catálogo de Prestaciones del SNS: consecuencias para la industria del aseguramiento sanitario. Catálogo de Prestaciones Públicas, Medicina Preventiva y Garantía de Calidad Asistencial: Un reto para el aseguramiento sanitario. Barcelona, A&S Economía y Salud, 1994. 9. RAZQUIN, P., Sanidad, Realidad Actual y Perspectivas. Conferencia dictada en junio 1996 en el Master de Economía de la Salud y Gestión Sanitaria. Barcelona, Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, 1996. 10. BAREA, J. y PULIDO, A., Interrelaciones económicas del Sector Sanitario Público. Instituto Lawrence Klein. Universidad Autónoma de Madrid. Diciembre. Documento de circulación limitada, 1993. 11. BENGOECHEA, E. y DEL LLANO, L., Las cifras del sistema sanitario: el gasto sanitario y su evolución en España (1980-1994). En: La Salud y el Sistema Sanitario en España: Informe SESPAS, 1995. Barcelona, S. G. Editores, 1995.

11 Empresa Pública: La experiencia del Hospital Costa del Sol Antonio Pérez Rielo y equipo directivo del HCS

Presentación del Hospital Costa del Sol El Hospital Costa del Sol surge como respuesta de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía a los grandes retos a los que se enfrenta actualmente el sistema sanitario público: — Las necesidades sanitarias de la población son crecientes. Las mayores expectativas, unidas al gran avance que registran la ciencia y la tecnología médica en el tratamiento de las enfermedades y al aumento en el desarrollo económico, generan una demanda sanitaria en alza, una asistencia humanizada y de alta calidad. — Los recursos disponibles son limitados, siendo muy difícil detraer recursos adicionales para el sector público.

236


Son grandes retos, similares a los que acomete el Estado del Bienestar en diferentes ámbitos, y para los que se requieren respuestas innovadoras. El Hospital Costa del Sol surge como una experiencia en el ámbito de la gestión sanitaria, que se traduce en la aplicación de innovaciones de carácter radical y en la evaluación del resultado e impacto de las mismas, para una posible traslación al resto del sistema, adaptándose a las peculiaridades del mismo. Este tipo de innovaciones podemos referirlas a tres niveles concretos de actuación: — En macrogestión sanitaria o gestión pública. Separación entre la figura del financiador sanitario (Consejería de Salud) y del proveedor sanitario (Hospital), con personalidades jurídicas distintas, aunque ambas de titularidad íntegramente pública. Se establece una relación contractual entre ambas entidades, que se estructura en el contrato-programa anual del centro, el cual fija las obligaciones a las que se comprometen tanto financiador como proveedor. Se crean las bases para la introducción de mecanismos de competencia gestionada en el ámbito de la prestación pública de servicios. — En mesogestión sanitaria o gestión de centros. Se dota al Hospital de una amplia capacidad de gestión, con los adecuados mecanismos de control de los recursos públicos utilizados. Éste toma la forma jurídica de Empresa Pública, con sujeción en buena parte de sus actuaciones al derecho privado. Se descentraliza parte de la capacidad de gestión en los servicios clínicos, una parte importante de la retribución depende del logro de objetivos asistenciales y de calidad, así como de una eficiente gestión de recursos. Se potencia fuertemente la función general dentro del Hospital, ampliándose la capacidad de decisión del gerente respecto a otros hospitales públicos. El Hospital goza de una amplia autonomía de gestión, con flexibilidad en el uso de los recursos públicos encomendados, todo ello sin perjuicio del adecuado control posterior sobre el uso de los mismos. — En microgestión sanitaria o gestión clínica se crean los instrumentos para la prestación de una asistencia de alta calidad científica, orientada permanentemente al usuario, y con una alta conciencia de la necesidad de dar un uso eficiente a los recursos públicos encomendados, que a su vez son limitados. Se potencian aspectos como la atención en acto único, la cirugía mayor ambulatoria, la potenciación de tecnologías no cruentas de exploración y tratamiento, la información y el confort del paciente, la protocolización de procesos, la gestión de la casuística, la gestión consensuada con atención primaria y la asignación enfermerapaciente.

EMPRESA PUBLICA: LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL COSTA DEL SOL

237

El proyecto del Hospital en su forma jurídica de empresa pública responde al intento de utilizar instrumentos que, habituales en la empresa privada, mejoran la eficiencia en el sector público, contribuyendo a satisfacer las necesidades sanitarias de la población con un uso óptimo de recursos, evitando los problemas que puede ocasionar en un mercado como el sanitario la potenciación a nivel hospitalario de proveedores privados con ánimo de lucro. La Empresa Pública Hospital Costa del Sol se constituye a través del decreto 104/93 de 3 de agosto. Los pilares básicos de la misma, recogidos en su Plan de Empresa, son los siguientes: — Hospital de Alta Calidad, en el que el concepto de calidad total se convierte en uno de los principios de funcionamiento predominantes. — Hospital Innovador con una estructura organizativa flexible, polivalente e innovadora. — Hospital General, orientado a las necesidades sanitarias de su área de influencia. — Hospital Empresa, aprovechando las ventajas de la gestión empresarial para lograr los fines y prioridades de la Sanidad Pública, e implantando sistemas de gestión modernos. — Hospital Comunitario, con una integración amplia y eficaz con los profesionales de Atención Primaria.

Datos básicos del Hospital Costa del Sol El Hospital Costa del Sol abrió sus puertas el 29 de diciembre de 1993. Cuenta con un equipo humano altamente cualificado, avanzado equipamiento y unas muy adecuadas instalaciones, ocupando una superficie construida de 54.000 m2. El HCS tiene asignada una población aproximada de 230.000 habitantes, según el nuevo censo. Atiende una media diaria de 230 urgencias, con un porcentaje de derivación a otros hospitales inferior al 0,4%. Asimismo, nacen en el centro una media mensual de 180 niños. Actualmente dispone de 6 quirófanos en funcionamiento y 180 camas abiertas; el objetivo es mantenerse en torno a esta cifra. El porcentaje de pacientes que tienen otra nacionalidad distinta a la española ronda el 15%.

238


Área de cobertura

Cartera de Servicios del Hospital Costa del Sol El Hospital Costa del Sol ofrece un amplio abanico de servicios para toda la población de la Costa del Sol Occidental. Para ello cuenta con: — Unidad de Urgencias con quirófano y reanimación, sala de observación con 7 camas, box de aislamiento, zona de camillas (3) y zona de sillones terapéuticos (10). Asimismo dispone de 9 consultas y salas de cuidados ambulatorios pediátricos, de adultos y traumatología. — Unidad de Cuidados Intensivos con 8 camas. — Bloque quirúrgico con 5 quirófanos programados que funcionan mañana y tarde, 2 quirófanos de urgencias y una sala de reanimación con 8 camas. — Unidad Pediátrica con 6 incubadoras y dos puestos de cuidados intensivos neonatales, que permite cualquier tratamiento neonatológico que pudiera precisarse, así como atención a lactantes y preescolares. — Radiodiagnóstico: Mamografía, Ecodoppler, Ecografía, Telamando, TAC y Radiodiagnóstico Convencional. — Unidades de Pruebas Funcionales: Ergometría, Holter, Ecocardiografía, Endoscopia Digestiva, Ecografía Digestiva, Endoscopia Respiratoria, Pletismografía corporal, Pruebas Funcionales Respiratorias, etc.

EMPRESA PÚBLICA: LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL COSTA DEL SOL

239

— Unidad Tocurgia con 2 paritorios, 1 quirófano y 5 salas de trabajo de parto. — Unidad de Oftalmología: Campimetría, Láser YAG, etc. — Unidad de Hemodiálisis con 12 puestos. — Unidad de Mama. — Unidad de Biotecnología, con un completo Laboratorio que ofrece un sólido apoyo al diagnóstico para toda la actividad del Hospital durante las 24 horas. — Salas de Hospitalización. — Hospital de Día con 1 quirófano, 10 camas y 12 sillones. — Consultas Externas.

Su cartera de servicios incluye: Obstetricia y Ginecología. Pediatría-Neonatología. Cirugía General y Aparato Digestivo. Medicina Interna: Cardiología, Digestivo, Neumología, etc. Traumatología y Cirugía Ortopédica. Oftalmología. Otorrinolaringología. Urología. Hemodiálisis. Cuidados Críticos: Urgencias y Medicina Intensiva. Cuidados de Enfermería. Biotecnología: Análisis Clínicos, Microbiología, Hematología y Anatomía Patológica. Radiodiagnóstico. Anestesiología y Reanimación. Farmacia Hospitalaria. Medicina Preventiva.

Medidas de confort para el paciente El Hospital Costa del Sol se ha planteado ofertar una asistencia sanitaria de calidad integral. Por ello, pone un especial cuidado en aquellos aspectos que hacen la estancia de los usuarios más agradable, en la medida de lo posible. El Hospital ha puesto en marcha una serie de medidas de confort para hacer la estancia lo más llevadera posible, tanto a los enfermos como a sus familiares. Entre ellas destacan:

240


— Desarrollo del Proyecto de Decoración Integral, en el que se ha perseguido desarrollar una línea de imagen coherente y perfectamente adaptada tanto a las necesidades de los clientes, como de los propios trabajadores del Hospital (Admisiones, Información, Salas de Familiares, Espera de Quirófano, de Paritorio, etc.)— Organización de la Biblioteca para pacientes en diferentes idiomas. Contamos ya con una colección de literatura en inglés, noruego, francés, alemán y castellano. Este servicio ha sido puesto en marcha por los Intérpretes Voluntarios del Hospital. — Afianzamiento del Servicio de Intérpretes Voluntarios de inglés, francés, alemán, sueco, noruego, danés, griego, holandés, italiano, árabe, ruso, suahili, etc. — Servicios religiosos de diferentes creencias, contando con el apoyo de un capellán, un imán, un pastor de la Iglesia Anglicana, un pastor de la Iglesia Turística Nórdica y un pastor de la Iglesia Luterana de Noruega. — Servicio de buscapersonas para familiares de pacientes de UCI.

241

EMPRESA PUBLICA: LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL COSTA DEL SOL

Actividad asistencial Datos de actividad asistencial 1998 Urgencias Urgencias día Frecuentación Urgencias % Ingresos en Urgencias % Presión Urgencias % Traslados % Resolución Urgencias Generales Duración medio permanencia en urgencias (horas)

85.367 233,9 3.762,4 9,81 73,8 0,51 87,7 2,68

Ingresos Ingresos día Frecuentación Ingresos Estancia media Número Camas (promedio año) % Ocupación

10.964 30,04 483,2 4,5 179,2 76,47

Consultas Frecuentación Consultas % Revisiones % Rendimiento tiempo Consultas

111.953 4.934,1 58,19 87

Intervenciones Intervenciones día Interv./10.000 hab. Rendimiento tiempo quirófanos Número Quirófanos programados Estancia Media Preoperatoria % Interv. programadas % Interv. ambulatorias Resolución Cirugía Mayor Ambulatoria*

9.194 25,19 405,2 77,95 1.224 0,23 72,61 50,5 67,17

Número nacimientos Promedio diario % Partos vía cesárea

2.017 5,53 12,3

Frecuentaciones: episodios por 10.000 habitantes. (*) Intervenciones cirugía mayor ambulatoria: Cirugía: hernias pared abdominal, varices mm.ii, sinus pilonidal, fisura-fístula anal, acceso vascular hermodiálisis; Urología: vasectomía, criptoquidia, fimosis edad pediátrica; Oftalmología: extracción cataratas; Ginecología: legrado uterino; bloqueo tubárico; excisión nódulo mama; Traumatología: retirada material osteosíntesis; ganglionectomía; hallus valgus; túnel carpiano; Dupuytren; amidalectomía; adenoidectomía; excisión nodulo cuerdas vocales.

242


Análisis IASIST 1997 Indicadores de actividad basados en GRD. Comparación con el Benchmark (*) ESTANCIA MEDIA BRUTA (EM) Hospital = 4,4

Benchmark = 6,0 ÍNDICES DE FUNCIONAMIENTO

EM ajustada por casuística (1) = 4,7 EM ajustada por funcionamiento (2) = 6,0

Índice funcional = 0,7823 R.F.E. (3) =0,7335

PESO MEDIO (4) Hospital (con 469-470) = 1,1872

Benchmark (con 469-470) = 1,1302

PESO RELATIVO (CON 369-470) = 1,0504 Hospital (sin 469-470) = 1,1872

Benchmarck (sin 469-470) = 1,1480

PESO RELATIVO (SIN 469-470) = 1,0241 (*) El indicador Benchmark se extrae de los 10 mejores hospitales, entre los que se encuentra el HCS. (1) EM que hubiera presentado el hospital tratando a los pacientes del estándar con la EM por GRD del Hospital. (2) EM que hubiera presentado el hospital tratando a sus propios pacientes con la EM por GRD del estándar. (3) Razón de Funcionamiento Estándar. (4) Utilizando Pesos Relativos de Medicare/New York por GRD como estimación del coste.

El HCS respecto a su entorno El Hospital Costa del Sol tiene como misión prestar una asistencia especializada integral, personalizada y de calidad a los ciudadanos que nos escojan. Respecto al entorno sanitario público, el HCS aparece como agente de prestación de servicios, con una gran capacidad de adaptación y penetración. Como Hospital Público y Comunitario está demostrando que se puede ofrecer un servicio de calidad de forma eficiente. Las posibilidades organizativas de la nueva empresa son un elemento dinamizador de la capacidad de respuesta del sistema sanitario a las necesidades actuales de la población, intentando siempre aportar elementos positivos al conjunto del sistema sanitario público, convirtiéndose así en motor del cambio.


243

Por otra parte, el Hospital Costa del Sol se posiciona en el entorno socioeconómico de la comarca como generador de riqueza y dinamizador de la economía y el empleo sostenible, incorporando y difundiendo un sólido compromiso medioambiental.

Innovaciones introducidas en el Hospital Costa del Sol Control de Gestión y Presupuestos El HCS, como toda empresa de tamaño apreciable, necesita disponer de instrumentos útiles para conseguir aunar los objetivos individuales de sus miembros y hacerlos coincidentes con los de la organización. A través de su sistema de control de gestión, se integran un conjunto de sistemas de información de muy variada índole. Todo ello requiere de unos sistemas de información clínica y económica desarrollados y fiables. La implantación del sistema es progresiva y su desarrollo continuo, tanto por la aparición de nuevas demandas por parte de los responsables a la hora de formular objetivos y medir éstos, como por la mejora inducida que la experiencia va aportando tanto a los sistemas de información como a los demandantes de ésta. Vamos a centrarnos principalmente en la utilidad del sistema de control de gestión del HCS en el ámbito de la asignación interna de recursos. Una de las características fundamentales del Hospital es su permanente vocación de flexibilidad organizativa, tanto en la estructura de sus servicios generales como en las alternativas de dimensionamiento que se plantea, en base a un núcleo estable y consolidado de personas, y a acuerdos de desarrollos conjuntos con otros hospitales de la zona. Esta flexibilidad otorga un papel fundamental al presupuesto como eje de la gestión de recursos. Dicho papel se afianza con la aparición del concepto de riesgo empresarial, en el sentido de que una mala o ineficiente asignación de recursos, o la incapacidad de encaminar éstos hacia los objetivos pactados con el comprador de servicios, podría llevar al hospital a una delicada situación financiera y repercutir igualmente sobre las expectativas retributivas de todos los integrantes de la empresa. El plan de actividad del centro, resultado del contrato-programa suscrito con la Consejería de Salud, lleva consigo un conjunto de recursos asignados por la autoridad financiadora. El Hospital debe decidir la asignación óptima de los mismos, en personal, servicios y materiales de consumo y reposición, teniendo en cuenta la estructura de costes fijos y variables. En la oferta inicial de servicios a la entidad financiadora, el hospital debe conocer dicha estructura para ofrecer un nivel de atención cercano al óptimo de actividad asistencial del centro.

244


Una oferta demasiado baja lo convertiría en ineficiente, al existir una parte ociosa de la estructura productiva, y unos costes fijos demasiado altos para ser absorbidos. Por el contrario, una oferta demasiado alta provocaría la incapacidad del centro para responder a los compromisos contraídos, o un rápido crecimiento que podría devenir en un sobredimensionamiento a corto plazo no coincidente con la oferta de necesidades y recursos a asignar que posea la entidad financiadora. Una vez determinados los recursos disponibles y asignados globalmente, así como los ingresos previstos para la actividad del ejercicio, disponemos de una cuenta de resultados provisional. Dicha cuenta de resultados actúa de presupuesto indicativo, manteniendo el concepto de equilibrio de ingresos y gastos como centro de la actividad asignadora de recursos. Una cultura de cuenta de resultados contra la gestión en la generación de estos excedentes (el agente financiador determina los objetivos asistenciales y de calidad que considere convenientes): este principio aparece acotado con las exigencias de calidad y satisfacción del usuario que se recogen en el compromiso contractual (contrato-programa) que regula la relación del Hospital con el Gobierno Regional (financiador). En un hospital, los verdaderos protagonistas de una buena parte de la asignación de recursos son los médicos. De ellos parte más de un 70% de las decisiones de gasto, y ellos poseen amplia información asimétrica sobre las ineficiencias y las posibilidades de mejora existentes. Es por ello que resulta totalmente imprescindible dotar a los servicios médicos de instrumentos que les ayuden a gestionar eficientemente los recursos de que disponen. La cuenta de resultados previsional se desagrega en las distintas áreas integradas de gestión existentes, generando presupuestos y cuentas de resultados previsionales para cada uno. En el ámbito de la gestión de recursos, se hace necesario disponer de un sistema de control de costes que permita elaborar presupuestos adecuados en función de la actividad prevista, asignar recursos a cada área y medir la eficiencia de los mismos. En el HCS se distinguen los siguientes centros de responsabilidad: — Básicos. Actúan de apoyo estructural a la producción y sus costes son independientes a corto plazo del volumen de actividad. Se rigen por un presupuesto, y su eficiencia se mide por la comparación resultado final/presupuesto. — Intermedios. Generan productos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del paciente. Venden sus productos a un precio de transferencia preestablecido, y su eficiencia se mide por la comparación coste real/coste presupuestado, así como por la comparación de los precios de coste real de sus productos con los precios de mercado o de otros hospitales.


245

— Finales. Generan el diagnóstico y tratamiento del paciente como producto final hospitalario. Se rigen por una cuenta de resultados, como contraprestación de producción realizada respecto a recursos consumidos. Además, los costes del Hospital se vuelcan en el proceso como unidad homogénea de medida de la producción. Los procesos hospitalarios, que son regidos por centros finalistas, tienen un coste real que se compara con el coste estándar que surge de los protocolos de costes por proceso vigentes.

Calidad asistencial del proceso hospitalario La Misión del HCS define al enfermo como el eje alrededor del cual el Hospital desarrolla todo el proceso asistencial, garantizándole un diagnóstico correcto y rápido, la aplicación de un tratamiento más eficiente y menos agresivo, y la reincorporación a su medio, tan pronto como sea posible, como garantía de calidad asistencial. El proceso asistencial pretende conseguir una alta capacidad resolutiva en un mismo acto como objetivo de calidad, independientemente de la puerta de entrada al HCS, evitando ingresos y estancias innecesarias. Esto requiere una alta cualificación del personal en el manejo de las nuevas tecnologías, motivación para realizarlo y el equipamiento adecuado. Bajo este planteamiento, el Hospital ha iniciado el proceso de Acreditación de la Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations, concretando de este modo su compromiso con la consecución de los más altos estándares de calidad. A continuación se exponen algunos de los aspectos que podemos resaltar:

Diagnóstico y tratamiento en la primera visita El diagnóstico rápido y fiable se ha conseguido mediante procedimientos no agresivos y aceptables por el paciente. Partiendo de la importancia que tiene para los pacientes evitar mútiples desplazamientos al Hospital, con la consiguiente inclusión en varias listas de espera, se han identificado los elementos que intervienen en el diagnóstico (explicado en el apartado anterior), así como qué aspectos son clave a la hora de iniciar el tratamiento. Estos elementos que van a intervenir en las actitudes terapéuticas instrumentales o no instrumentales son: — — — —

Dotación en áreas de consulta del equipamiento preciso. Motivación al facultativo en la agilidad terapéutica. Reducción de la estancia media preoperatoria. Organización innovadora del circuito de pacientes en el Hospital.

246


Se establece una organización que tienda, en la mayoría de los casos, a un único tiempo asistencial: un paciente visto en Consultas Externas, que necesita exploración radiológica (Tórax, Ósea), ECG y Ecografía, es estudiado en el mismo tiempo asistencial, pudiendo ser evaluadas las pruebas del paciente el mismo día que acude al HCS.

Orientación de los cuidados hospitalarios a las necesidades individuales del paciente El Hospital ha puesto en marcha la asignación interna de un médico responsable del paciente en todo el proceso hospitalario, así como de una supervisora responsable de los Cuidados de Enfermería. Con el objetivo de prestar un servicio de la máxima calidad al cliente, el personal de Admisión, Administración, celadores y enfermeras han recibido formación en habilidades específicas de atención al paciente-cliente: escucha activa, transmisión de información, habilidades ante las críticas y autocontrol personal. Uno de los aspectos que ha perseguido el Hospital ha sido orientar los cuidados sanitarios a las necesidades individuales de cada paciente. En este sentido, la implantación del Modelo de Cuidados de Enfermería ha sido decisivo. La actividad enfermera del Hospital ha buscado: — Orientar los cuidados de enfermería a las necesidades individuales de cada paciente, — Sistematizar la práctica enfermera a través de la utilización de una metodología normalizada. — Garantizar unos Cuidados de Enfermería de calidad por medio de su evaluación sistemática. — Orientar, desde el ingreso, los cuidados enfermeros hacia la preparación del enfermo y familia para el momento del alta hospitalaria, incidiendo en la promoción del autocuidado y garantizando la coordinación con los profesionales de enfermería del nivel extrahospitalario. — Rentabilizar la formación y experiencia del personal de enfermería.

Implantación de tecnología menos agresiva El HCS ha hecho un esfuerzo por incorporar, dentro de la tecnología disponible en el mercado, aquella que resulte menos agresiva y más aceptable para el paciente, y que permita ofrecer diagnósticos y tratamientos ágiles, y en la medida de lo posible, realizados en un sólo tiempo asistencial (endoscopias, etc.).


247

Accesibilidad del paciente Uno de los objetivos de calidad prioritarios en todas las áreas ha sido la accesibilidad del paciente, destacando el tiempo de resolución de la Unidad de Urgencias para el 84,87% de la demanda en las cuatro primeras horas. Asimismo, se ha mantenido la espera media quirúrgica en tiempos inferiores a los tres meses.

Protocolización Se ha producido, como elemento corrector de la variabilidad, un gran esfuerzo en la protocolización tanto en estudio de pacientes como procedimientos y técnicas, y se ha definido la cartera de servicios de todas las unidades. De esta manera se agiliza la toma de decisiones, con el consiguiente beneficio para los pacientes.

Comisiones de calidad La mejora continua de la calidad es un componente básico de la estrategia del HCS. Con este fin han trabajado a lo largo de estos años las siguientes comisiones: Comisión de Documentación, de Farmacia, de Infecciones/Antibióticos, Docencia e Investigación, Tumores, Mortalidad y Tejidos, que dinamizan y controlan los niveles de calidad asistencial que presta el HCS. Dentro de ellas se ha planificado la incorporación de profesionales de Atención Primaria, como ya ocurre de hecho en la Comisión de Investigación y Docencia. Proyectos de Investigación financiados a la Unidad de Investigación: Proyectos financiados Convocatoria FIS (1995, 1996, 1997, 1998) Convocatoria Junta de Andalucía (1996, 1997, 1998)

11 16

Además existen tres proyectos financiados por la industria farmacéutica y reconocidos por la Dirección General de Farmacia y un proyecto de I+D en Telecomunicaciones, financiado por la Comunidad Europea, en el que el HCS colabora (ITHACA: Mother and Chil Health Care Program). Asimismo, el HCS fue acreditado para formar MIR en Medicina Familiar y Comunitaria en 1996. Desde 1997 hay MIR en Ginecología y Obstetricia, y

248


desde 1998 también se forman en el Hospital MIR en Medicina Interna y en Traumatología y Cirugía Ortopédica. La creación de la Fundación Rey Fahd bin Abdulaziz, con una dotación patrimonial inicial de 1 millón de dólares, dedicó los rendimientos de la dotación fundacional durante 1998 a: — Ayudas a la formación: organización de un curso de Metodología de la Investigación y convocatoria de becas de ampliación de estudios. — Ayudas a la investigación: convocatoria de ayudas para la financiación complementaria de proyectos de investigación activos. — Ayudas a la difusión de la actividad científica.

Información al paciente En estos cuatro años se ha conseguido un índice de informes al alta, provisional o definitivo en el 100% de los casos. Asimismo, la media de 2,5 diagnósticos por paciente es un indicador indirecto de la calidad del estudio clínico. Diariamente, en los horarios establecidos en cada área, los familiares y enfermos pueden reunirse con los médicos encargados del caso, en despachos habilitados a tal efecto en cada una de las alas del Hospital, a fin de que puedan consultar las dudas que se les presenten. Los profesionales del Hospital atienden con el mayor interés y profesionalidad a cada paciente, dedicándoles a cada uno de ellos todo el tiempo necesario. También se han hecho públicos los Derechos y Obligaciones de los pacientes, a través del Tablón de Información General.

Recursos humanos Los profesionales constituyen la mayor fortaleza del Hospital. Para afrontar todos los retos que se ha marcado, ha desarrollado un Sistema de Gestión Integral de Recursos Humanos, que incorpora las últimas tecnologías y que basa su éxito en el trabajo con personas responsables, comprometidas, con alta cualificación y motivación, con capacidad de gestión y con la formación adecuada.

Reclutamiento y selección Podemos considerar muy satisfactorios los resultados conseguidos en la Selección de Personal a lo largo de estos años. Los profesionales con los que


249

hemos contado son una sólida base sobre la que se han podido alcanzar los objetivos estratégicos del Hospital. Los procesos de selección del Hospital están basados en competencias previamente establecidas, así como en la introducción de los Assessment Center, que potencian notablemente el ajuste individuo-puesto e individuo-organización, minimizando los errores que puedan cometer. En todo momento se trata de encontrar al profesional óptimo para cada puesto de trabajo.

Marco de relaciones laborales propio. Convenio colectivo En 1997 se firmó el Segundo Convenio Colectivo del Hospital Costa del Sol, habiéndose primado el primero en 1995. El Convenio Colectivo, junto con el Estatuto de los Trabajadores, conforman básicamente las relaciones laborales con los profesionales. En este contexto se enmarca, de igual manera, el Plan de Salud Laboral.

Plan de Formación y Desarrollo La formación es un elemento clave para el desarrollo y motivación de los profesionales de la Empresa. A lo largo de estos años se han diseñado Planes de Formación Continua para la totalidad de los profesionales del Hospital, en un intento de mejorar su cualificación y acercarlos a las necesidades de los ciudadanos a los que atienden. El Plan de Formación se realiza anualmente en función de la detección de necesidades formativas. Éstas se identifican en función de la diferencia entre la situación actual y los objetivos estratégicos que se pretenden cubrir. Finalmente se evalúa el nivel de competencia adquirido con la formación, para conocer la rentabilidad de la acción formativa y el desarrollo individual. Además, se elaboran planes de desarrollo personalizados a profesionales de alto potencial, especialmente a directivos y mandos intermedios.

Dirección por Objetivos La Dirección por Objetivos es una herramienta básica de gestión que se implantó en la puesta en marcha del Hospital de Costa del Sol. Sirve como instrumento para significar las diferencias individuales, desarrollar a las personas y orientar el esfuerzo de cada uno hacia la consecución de los objetivos de la organización.

250


El sistema de Dirección por Objetivos del HCS tiene como premisas básicas: — Es un sistema en cascada que deriva de los objetivos genéricos del Hospital hasta llegar a los individuales. — El sistema de DpO lleva aparejado como sistema de compensación un sistema retributivo con una parte del salario variable. — Fomentar conductas de cooperación entre departamentos hacia los objetivos globales. — Hacer coincidentes al máximo los objetivos individuales con los de la empresa. — Premiar los rendimientos sobresalientes de unidades organizativas y de invididuos. — Penalizar los rendimientos por debajo del mínimo exigible. — Medir no sólo rendimientos y cumplimiento de objetivos, sino también incluir elementos de desempeño individual y aportación intrínseca a la organización. — Definir planes de mejora a desarrollar. — Detectar personas de alto potencial. — Desarrollar a las personas. — Establecer diferencias individuales. — Fomentar la comunicación formal entre superior y colaborador. Como resultado de los últimos cuatro años se puede afirmar lo siguiente: — Se ha conseguido implantar en todo el personal del Hospital una cultura de DpO. — Se ha introducido una política de planificación y se ha acostumbrado a todo el personal a trabajar con los objetivos. — Se ha desarrollado un sistema de información que permite evaluar y seguir los objetivos propuestos. — En los últimos cuatro años los resultados óptimos del Hospital han llevado aparejadas unas evaluaciones en concordancia.

Sistema Retributivo El Hospital Costa del Sol establece un sistema retributivo acorde con los objetivos estratégicos de la Empresa. Se procuraba implantar una política salarial clara y equitativa, basada en criterios uniformes que permitieran seleccionar, promover, retener y motivar a los empleados. Esta estructura retributiva parte de la correspondiente categorización profesional de los trabajadores, la definición de los puestos de trabajo y la valoración de los mismos, que tiene como consecuencia que en cada categoría se establezcan una serie de niveles diferentes, los cuales repercuten en la asignación de distintas retribuciones.


251

Con esta estructura retributiva se intenta compensar el valor añadido de cada empleado a los objetivos de su área y a los objetivos del Hospital: se basa, por tanto, en la importancia del componente variable como compensación del empleado. Este sistema establece cierto nivel de discriminación: si no diferenciara, no sería operativo. Así, el porcentaje máximo de incentivos es alto en zonas críticas o de alto riesgo, y más bajo en áreas de apoyo y no críticas. Se liga parte de los incentivos no sólo al comportamiento individual, sino al resultado de una unidad superior, el Área Integrada, y al resultado de la Empresa Pública. Establece, por tanto, cierto nivel de solidaridad y de implicación en los objetivos de la Empresa. El sistema de incentivos tiene también un nivel de objetividad, con un mecanismo de determinación de objetivos lo más específico posible, mensurables, retadores pero alcanzables, y con especificación de tiempos, como se ha señalado más arriba. La totalidad del personal del Hospital tiene, por tanto, parte variable en sus salarios.

Plan de comunicación interna El Plan de Comunicación Interna pretende conseguir la implicación de los profesionales en un proyecto común, de manera que el Hospital incremente su coherencia entre los que se pretende, lo que se hace y lo que se comunica. Algunas acciones que se realizan en éste ámbito son: — — — — — — — —

Balance Social. Boletín Informativo. Tarjeta Identificativa. Plan de Acogida. Comunicaciones Individualizadas. Grupos de Mejora. Tablones de Anuncios. Reuniones Formales e Informales, etc.

Marketing y Comunicación La Unidad de Marketing y Comunicación sirve de dinamizador de la orientación al cliente del HCS. Asimismo, esta Unidad desarrolla vías de comunicación con los públicos objetivo prioritarios establecidos por la Dirección. Su misión es mejorar la satisfacción de las Áreas de Contacto del hospital y, de una manera específica, mejorar la atención a los clientes (iniciador, influenciador, decisor, comprador y usuario). Los objetivos de marketing son:

252


— Conocer las expectativas y grado de satisfacción de los diferentes públicos objetivos (conocer el posicionamiento competitivo): clientes internos institucionales, clientes reales, prescriptores del servicio y prescriptores de imagen. — Reforzar el posicionamiento del HCS en su entorno como Hospital de alta calidad, innovador, orientado al cliente, general, comunitario y empresa en: entorno próximo: clientes reales y potenciales, prescriptores del servicio y prescriptores de imagen, enfatizando en la población de Fuengirola y Mijas; entorno amplio: sector sanitario andaluz y nacional.

Públicos objetivos del HCS — — — — — —

Clientes/usuarios reales y potenciales. Cliente interno. Financiador: Consejería Salud/SAS y compañías aseguradoras. Competencia imagen/servicios. Prescriptor del Servicio: Atención Primaria y Especializada. Prescriptores de imagen: medios de comunicación, VIP's comarca, Administración local y Asociaciones e Instituciones comarca. — Proveedores HCS: contratas de servicios asistenciales y resto de proveedores. — Empresarios locales. — Partidos políticos y agentes sociales.

Estrategia desarrollada Respecto a los clientes: los factores clave de confianza en este hospital para con los clientes se podrían sintetizar en seis factores: Trato humano y personalizado, Institución de Prestigio (relación emocional con el centro), completa oferta de instalaciones y servicios, Limpieza, Satisfacción basada en la experiencia y Calidad científica de los servicios. La estrategia hacia los clientes está encaminada hacia el afianzamiento de las ventajas competitivas y a la neutralización de las debilidades encontradas, fundamentalmente relacionadas con la accesibilidad al centro, incorporando nuevas tecnologías de la información, disminuyendo los trámites burocráticos, y colaborando con otras instituciones para mejorar el acceso físico al centro. Respecto a la competencia: la oferta de servicios especializada del HCS ha aumentado considerablemente el volumen de oferta disponible en la zona, actuando como regulador respecto al mercado privado.


253

La presencia en mercados privados se plantea en una doble vertiente, como servicio complementario de la oferta tecnológica privada existente, y como introducción de productos de turismo sanitario en colaboración con empresas turísticas de la comarca. Respecto a los hospitales públicos del área, el hospital ha optado en esta fase por una estrategia de fidelización de la población, que está siendo actualmente redefinida desde el Plan Estratégico. Respecto a los prescriptores de servicios: esfuerzo en mejorar cualitativamente el grado de relación con Atención Primaria, conociendo de manera más precisa sus necesidades y expectativas, y generando un sentimiento de pertenencia hacia el Hospital. Respecto a los prescriptores de imagen: afianzamiento de la presencia activa en medios de comunicación, incrementando las acciones en las zonas limítrofes: Mijas, Fuengirola, Estepona y Casares. Potenciación de una línea de colaboración con ONG's, e incremento del esfuerzo en Relaciones Públicas con líderes de opinión desde la Empresa. Respecto a la oferta asistencial: el Hospital tiene una oferta asistencial madura; su desarrollo está determinado por el seguimiento de las necesidades de la población de referencia y por las oportunidades generadas desde la complementariedad con otros hospitales. Desde la óptica de marketing, el mantenimiento y mejora de los tiempos de espera quirúrgicos, la introducción de elementos de mejora para reducir tiempo de espera en Consultas Externas y Urgencias, así como la disminución de las dificultades físicas de acceso, son determinantes para el Hospital. Respecto al Medioambiente: reforzar la difusión del esfuerzo medioambiental entre la población, el sector sanitario y el sector medioambiental, así como formalizar y difundir un código medioambiental. Respecto a la Imagen Corporativa del Hospital: las valoraciones absolutas que se hacen del Hospital desde determinadas ópticas internas y externas se reposicionan cuando se pone como referencia al resto del Sistema Sanitario. Cualquier valoración que se realice del Hospital ha de ir enmarcada dentro de nuestro contexto sanitario, utilizando el benchmarking como herramienta de mejora y como argumento de comunicación. El logro de la Acreditación de la Joint Commission es un elemento a potenciar también desde la óptica de marketing.

Acciones identifícativas en el plan de marketing Conocimiento del entorno. Proyectos: evaluación externa de la satisfacción de clientes, seguimiento de reclamaciones, análisis mediático (análisis de presencia en medios), informadores clave internos y externos. Comunicación hacia públicos internos de marketing. Proyectos: comuni-

254


cación con el Consejo de Administración, Comisión Consultiva y Voluntarios, coordinación del Grupo de Intérpretes, comunicación informal con las Asociaciones de Consumidores de la Comisión Consultiva e implicación de la Comisión Consultiva en los grupos de mejora del Hospital. Comunicación Externa. Proyectos: acciones de comunicación mediática, Plan de implantación de imagen visual corporativa, Coordinación de productos editoriales (Memoria de Actividad y Guías hospitalarias), acciones de comunicación conjuntas con Atención Primaria, presencia y apoyo a la participación en Foros de Interés, Relaciones Públicas y Organización de Eventos, actividades sociales y culturales, apoyo a la resolución de reclamaciones y sugerencias formales e informales, presencia en Internet, planes de comunicación «Llave en mano», presentaciones institucionales por públicos objetivo (genérico, proveedores, compañías de seguro, otros centros sanitarios). Mejora en la atención al cliente. Proyectos: soportes de información al cliente (Guía de hospitalización, Carta de derechos y deberes de los clientes, Paneles de información, etc.), servicio de intérpretes, grupos de mejora, etc. El Hospital Costa del Sol consiguió el Primer Premio al Mejor Programa Integral de Imagen y Comunicación Institucional otorgado por la Federación Española de Gestión Sanitaria en el X Congreso Nacional de Hospitales celebrado en Sevilla del 9 al 12 de abril de 1997.

Servicios generales y hostelería Las líneas de trabajo priorizadas en el Hospital han sido: — — — — — — — — —

Gestión Integral de Residuos. Plan de Ahorro Energético. Estudio de Impacto Ambiental. Mantenimiento preventivo de las instalaciones y tecnología. Plan de Seguridad contra Incendios. Sistemas de Comunicación. Implicación en la mejora de accesos al Hospital. Limpieza e Higiene del Hospital. Programa de mejora continua de los Servicios de Alimentación para pacientes.

Auditorías La actividad asistencial y de gestión desarrollada en el Hospital ha sido sometida, a lo largo de los últimos años, a diversas auditorías externas e internas, que avalan los resultados obtenidos por el centro.


255

Auditorías externas — Estudio de Opinión del Impacto Generado por el Hospital Costa del Sol en su Entorno. Realizado por Research Group, Marzo-Abril de 1995. — Auditoría Financiera, Operativa y de Control Interno. Encargada por la Intervención General de la Junta de Andalucía a KPMG Peat Marwick, 1995. — Evaluación del Cumplimiento del Contrato Programa. Realizado por la Consejería de Salud, 1995. — Análisis de la Casuística con diferentes Hospitales del país de características similares. IASIST., 1994-5, 1996. — Auditoría de la Inspección Médica de la Consejería de Salud, 1995. — Estudio de Calidad Percibida por Clientes del Hospital Costa del Sol. Realizado por la Escuela Andaluza de Salud Pública, marzo-diciembre de 1996. — Evaluación de la Empresa Pública Hospital Costa del Sol para el período 1994-1996. Realizado por la Escuela Andaluza de Salud Pública, 1997. — Auditoría Financiera, Control Interno y Seguimiento de Operativa del ejercicio 1996. Realizada por KPMG Peat Marwick, 1997. — Auditoría de Regularidad y Operativa del ejercicio 1997. Realizada por la Cámara de Cuentas de Andalucía, 1998. — Auditoría Financiera, de Cumplimiento y Control Interno del ejercicio 1997. Realizada por la Intervención General de la Junta de Andalucía conjuntamente con KPMG Peat Marwick, 1998. — Auditoría Financiera y de Control Interno del ejercicio 1998. Realizada por Price Waterhouse Coopers, 1999. — Estudio de Satisfacción y opinión de clientes. Realizado por el Instituto de Servicios Sanitarios y Sociales. Junio de 1998. — Estudio de la relación con Atención Primaria. Focus Group realizado por el Instituto de Servicios Sanitarios y Sociales. Octubre de 1998.

Auditorías internas — Auditorías Internas de calidad asistencial por Servicio, realizadas por las propias áreas, la Unidad de Evaluación y la Unidad de Documentación Clínica. — Presencia en Medios de Comunicación, realizados por la Unidad de Marketing y Comunicación del Hospital Costa del Sol. — Estudio de Sugerencias y Reclamaciones del Hospital Costa del Sol. Estudios anuales de la Unidad de Marketing y Comunicación del Hospital Costa del Sol.

256


— Estudios Benchmark: análisis comparativos económicos y asistenciales con Hospitales del Servicio Andaluz de Salud, Insalud y otros hospitales del Sistema Nacional de Salud. — Auditorías Internas de Recursos Humanos: evaluación del sistema de incentivación y sistema de selección de profesionales. — Estudio de percepción de profesionales realizado por Alcor Consultores en 1998. — Encuesta de Generación de ideas y sugerencias. Realizado por el Instituto de Servicios Sanitarios y Sociales en 1998. — Auditorías Internas de Servicios Generales: Calidad del Servicio de Cafetería, Grado de satisfacción de los profesionales con el Servicio de Mantenimiento. — Auditorías Internas de relación con proveedores.

Certificaciones y acreditaciones en calidad — Certificación en calidad ISO 9001 del Servicio de Mantenimiento, por la firma AENOR en 1996. — Certificación en calidad ISO 9002 del Servicio de Lavandería, por la firma AENOR en 1998. — Certificación de calidad ISO 9002 de Cocina y Alimentación, por la firma DNV en 1999. — Certificación de calidad ISO 9002 del Servicio de Limpieza, por la firma AENOR en 1999. — Acreditación del Hospital en calidad por la FAD-Joint Commission International en 1999.

12 Fundación: Algunas claves de Gestión Clínica. La Fundación Hospital de Alcorcón Nicolás Pombo Liria

La Fundación Hospital Alcorcón es una Fundación Pública creada por el INSALUD en el año 1996 con la misión de gestionar un Hospital Público, ubicado en Alcorcón y que debe responder a la misión institucional de: «La realización en la zona de influencia del "Hospital de Alcorcón" de actividades de promoción, prestación y gestión directa o indirecta de recursos y servicios sanitarios; la docencia e investigación de las ciencias de la salud y la promoción de la salud individual y colectiva de la Comunidad en cualquiera de sus vertientes, así como la realización de otras actividades que puedan coadyuvar a la consecución del objeto fundacional».

(Estatutos, Art. 5º) Cuando la Fundación fue creada, el Patronato marcó las líneas que debían configurar su organización y el mejor camino para el logro de sus resultados. En sustancia eran las siguientes:

258


La primera, como línea básica, la constituye la consideración del paciente como eje polarizador de la organización: toda la organización del Hospital y todas las estructuras debían tender a considerar al ciudadano, a su familia y al paciente como referentes principales de toda la organización. La segunda línea es, conseguir que la Organización se apoye en el profesional como protagonista y en concreto en el profesional médico, y por tanto que verdaderamente sea éste quién configure el servicio que hay que prestar, ya que el ciudadano cuando se dirige al centro demandando asistencia, lo que en primer lugar quiere es encontrarse con un profesional altamente cualificado que aporte una solución a su problema asistencial. El tercer pie de esta organización es la visión global marcada desde el INSALUD y del Sistema Público, que busca conseguir una alta calidad en su servicio con unos recursos limitados. El aprovechamiento al máximo de los recursos públicos empleados en la financiación del Hospital debe ser una línea y un marco condicionante, que exija a toda la Organización y a sus profesionales un alto nivel de eficiencia. Un uso, por tanto, responsable de los recursos. Para dar respuesta a estas tres demandas, que confluyen lógicamente en la primera, la FHA ha diseñado una organización, unos sistemas y lógica de funcionamiento que, soportados sobre las tecnologías mas adecuadas del momento, trata de dar respuesta a la demanda Institucional.

Alta calidad, alta responsabilidad de los implicados y gestión eficiente, soportada sobre tecnología actual El modelo organizativo busca también explorar las oportunidades que ofrecen las nuevas técnicas de gestión para ofrecer al Sistema Público de Salud caminos nuevos de reforma y avance en el sistema general de los Hospitales, y por tanto la búsqueda de un modelo que tenga visos de ser replicable. Todo este conjunto configura una visión de las cosas, una cultura de empresa y una imagen corporativa que, tanto hacia fuera como hacia dentro, debe ser observable.

Gestión del conocimiento La FHA, como organización sanitaria, responde al paradigma de una Empresa de servicios basada en el conocimiento. El conocimiento como activo en la organización es una de las claves a tener en cuenta. Todos los pasos que se han ido dando para la organización de la misma han condicionado la estructura organizativa, dando peso allí donde

FUNDACIÓN: ALGUNAS CLAVES DE GESTIÓN CLÍNICA.

259

hay mas valor añadido y aligerando aquellas partes en las que otros profesionales ajenos al sistema directamente asistencial podían aportar mayor valor: por ello la organización se ha centrado en los facultativos, el personal de enfermería y los equipos de gestión imprescindibles, y ha sabido buscar en colaboradores externos aquellos valores añadidos de conocimiento no directamente asistencial que enriquecen la organización, pero que no distraen a la misma de su objetivo principal: la atención asistencial al ciudadano. Ha condicionado así mismo la estrategia de selección de personal, buscando incorporar a la organización los perfiles de conocimiento mas adecuados para la atención y la cartera de servicios de los que ésta dispone. Y ha condicionado la estrategia interna de gestión tratando de buscar un modelo en el que la gestión del proceso asistencial, y por tanto el seguimiento del paciente su problema y la respuesta que se le va dando día a día, sea la línea conductora del análisis y de la toma de decisiones. Sobre este pilar se soporta el modelo de calidad total basado en la gestión por procesos y en la estandarización de todos los procesos del Hospital, que condiciona la visión corporativa de la organización. Es importante resaltar, como una de las claves de la mejor gestión clínica, la dinámica diseñada y aplicada en el proceso de selección del personal de la FHA: en dos años se han realizado dos procesos a los que se presentaron más de cien mil personas para 1.187 puestos de trabajo. La cultura de la empresa: la cultura de la FHA responde, pues, al paradigma de la responsabilidad y la participación. Gracias a la incorporación activa a la responsabilidad de todos los profesionales, se ha conseguido en un espacio de tiempo récord montar un hospital, incorporar una plantilla cualificada de profesionales y poner en funcionamiento el centro, consiguiendo en

Figura 12.1. Organigrama de Dirección de la Fundación Hospital de Alcorcón.

260


pocos meses alcanzar un alto nivel de volumen de actividad y, lo que es más importante, de calidad en la asistencia prestada. Si reflexionamos sobre el organigrama de la Fundación, vemos que la responsabilidad directa sobre los procesos asistenciales está agrupada en unas áreas de gestión clínica, nueve áreas formadas exclusivamente por facultativos, cada una de las cuales con un director al frente y todas ellas relacionadas con la Institución, con la Gerencia, a través de un contrato interno de gestión clínica. Los recursos, los presupuestos, la cartera de servicios, el volumen de actividad, la lógica interna de cómo se hacen las cosas dentro de cada área y la coordinación global de unas con otras constituyen el núcleo de estos contratos de gestión. El grupo de directores de las áreas de gestión clínica conforman un nivel de directivos del hospital, que son los que marcan las directrices internas que orientan la atención. Estas personas y sus equipos no podrían hacer su trabajo si no recibieran por parte de la organización general dos tipos de soporte: el estructural de gestión general y, sobre todo, el operativo asistencial que aporta la Dirección de Organización Operativa y Enfermería. Todo el equipo de enfermería está organizado como una décima área de gestión de cuidados asistenciales, que tiene identificado su producto profesional, el servicio que presta en las diversas áreas del hospital. Esta área trabaja para las áreas clínicas. En diálogo y consenso con los directivos clínicos se identifica y visualiza el producto de enfermería que las áreas clínicas necesitan recibir y la Dirección de Operaciones traslada este servicio a las áreas clínicas a través de un proceso de facturación interna en el que es imprescindible la identificación del producto profesional que ofrecen. Las áreas de estructura del hospital y las áreas complementarias de hostelería y otros servicios externos completan la visión global de la organización. Dentro del área de Gerencia se engloban aquellos servicios que son indelegables y que representan la figura institucional de la organización. Además del Gabinete Jurídico y Sistemas de la Información, y del Gabinete de Comunicación y de Calidad, en la mano del Gerente está la Dirección Asistencial, que es una figura que controla el flujo del paciente, que regula los contratos externos que la Fundación realiza con sus clientes demandantes de servicios y que canaliza la demanda hacia las áreas clínicas. Esta función, que se asume directamente desde la Gerencia, está realizada en el día a día por la Dirección Asistencial. Toda la filosofía organizativa, toda la visión de cultura de la prestación del servicio, se articula internamente en un programa de Calidad Total que, dentro del marco general establecido por el INSALUD, se mueve siguiendo el esquema del conocimiento y la estandarización de los procesos asistenciales, en función del usuario y paciente como eje estratégico. La mejora de servicios a través de la revisión permanente de las actividades que componen un proceso previamente estandarizado: ésta es la clave del desarrollo que poco a poco se está implantando dentro de la FHA.


261

Claves de la Gestión Clínica Al cabo de un año de actividad asistencial los indicadores asistenciales revelan que desde el principio se está haciendo una práctica clínica de alta calidad. Los elementos que han configurado este resultado son, entre otros: 1. Operatividad evidente de la clave organizativa: los facultativos como eje y soporte de la organización. La celeridad con que se ha puesto en marcha y el alto rendimiento y calidad del servicio prestado, denotan que el primer objetivo marcado de conseguir que la organización se soportara sobre la responsabilidad efectiva de los profesionales y, concretamente, de aquellos profesionales que mejor conocimiento tienen de lo que es la actividad del hospital, ha sido un éxito. 2. La información clínica del paciente, global e integrada en una sola herramienta (historia clínica informatizada) ha sido y está siendo un instrumento de agilidad y resolución en la toma de decisiones clínicas de una potencia insospechada. La realidad de la gestión del proceso clínico, traducido en una herramienta informática, que hoy en día es una de las mejores del mundo en su especialidad, sobre todo por haber logrado la integración total de la información asistencial clínica y de gestión del Hospital, incluida la imagen diagnóstica, en un único documento informático: la Historia Clínica.

Figura 12.2. Ventajas de la Historia clínica electrónica. Resumen.

262


Las Figuras 12.2, 12.3 y 12.4 reflejan el concepto global del sistema de integración: 3. La estandarización y gestión de los procesos a través de un plan de calidad total.

Figura 12.3. Proyecto de Gestión clínica. Resumen.

Figura 12.4. Workflow de posiciones. Resumen.


263

El concepto de SGPA (Sistema de Gestión de Procesos de Alcorcón) es un desarrollo conceptual y tecnológico realizado en la FHA para alcanzar una metodología de seguimiento del modo de abordar en la práctica todos los procesos asistenciales, y compararlos con estándares previamente analizados y consensuados entre todos los implicados en el mismo. La sistemática de recogida diaria de información de todos los procesos clínicos es el nudo de la cuestión. En este momento, la FHA dispone de un prototipo informático para realizarlo, y se está trabajando en su integración en el sistema informático general. Tabla 11.1. Comparación de FHA con su grupo de hospitales.

COMPARACIÓN HOSPITALES Indicadores

FHA

Grupo 2

Benchmarking

Indicadores de causística y funcionamiento

Acum. año 99

Año 98

Estancia media

5,3

7,44

6,29

7,04

Peso medio* índice de complejidad* IEMA* % reingresos mes

1,45 1,01 0,73 8,54

1,28 8,80

1,26 0,97 0,92 8,79

1,48 1,02 0,87 8,09

Indicadores generales

(año 99)

(año 98)

(año 97)

(año 97)

índice de ocupación

74,3

79,1

82,15

79,31

índice de rotación % cirugía ambulatoria/total intervenciones % cirugías urgentes/total intervenciones Demora media LED (días) Relación suc/las (+ alta resolución) % urgencias ingresadas Presión de urgencias Prevalencia de infección nosocomial**

4,3 47,71 19,30 53 1,87 9,61 72,68 7,80

3,2 36,72 18,2 66 1,82 15,6 69,81

4,01 37,72 19 89 1,92 11,46 67,27

3,32 49,78 12,3 100 1,98 11,14 56,42

H. Grupo 2 H. Grupo 3 (año 98) (año 98)

* «Sistema de Información para el seguimiento, análisis y evaluación de los hospitales con nuevos modelos de gestión». Cierre Provisional, año 1998. Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria. Y datos facilitados por INSALUD del cuadro de mando 1997. Fuente: «CMBD INSALUD, Datos Generales año 1998». Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria.

4. La opción por centrar al paciente como elemento nuclear de todas las actuaciones se ha traducido en la búsqueda de la respuesta clínica y asistencial

264


más rápida y más concentrada posible, de forma que el concepto de «alta resolución» ha sido clave para dar con las mejores soluciones. El análisis de los indicadores denota claramente la opción decidida por los circuitos que confluyen en torno al paciente, como puede observarse en la Tabla 12.1. El hospital ha avanzado decididamente en una línea de alta capacidad y respuesta resolutiva. Todos los procesos que podían realizarse de forma ambulatoria han sido realizados sin ingreso. Se ha hecho una actividad de cirugía Tabla 12.2. Indicadores de calidad de la FHA.

INDICADORES DE CALIDAD Calidad científico-técnica

FHA

Tasa de cesáreas % partos con anestesia epidural % urgencias reatendidas en 72 horas siguientes al alta de urgencias Tasa de prevalencia de infección nosocomial % reingresos mes

14,43 67,48 0,99 7,8

mayor ambulatoria del 55%, con un índice de sustitución del 63,22%. Se ha ingresado en el hospital un porcentaje de pacientes muy inferior a la media del grupo de nuestros hospitales, denotando una alta capacidad resolutiva en la urgencia, y se ha conseguido una estancia media de 5,47 días a pesar de que los pacientes que son ingresados tienen una complejidad alta. El peso medio de la complejidad atendida en Alcorcón es 1,42 índice muy superior al del grupo en el que nos encontramos. Los parámetros de calidad con que se realiza la actividad en la Fundación son asimismo muy altos, lo que denota que no es una actuación que se realice a la ligera, sino, muy al contrario, con un alto nivel de profesionalización. El desarrollo del 17% de la consulta externa en un modelo organizativo de alta resolución, en la que en un único acto o unidad temporal se realizan todos los procesos que en otros contextos hospitalarios podrían realizarse en 3, 4 ó 5 visitas, denota asimismo un planteamiento responsable de cara al paciente, sin eludir la responsabilidad que implica atender de la mejor forma, sin preocuparse por los recursos o costes implicados. 5. El tiempo médico: la relación médico paciente. La FHA es un hospital que atiende un volumen alto de consultas, incluyendo en su atención tanto a los pacientes «ambulatorios» (que en otros hospitales se atienden en centros de especialidades externos) como a pacientes «hospitalarios». El tiempo de dedicación a todos ellos es alto, comparado con otros sistemas habituales. El tiempo dedicado al conocimiento del paciente, a su diagnostico y a la recogi-


265

da de información es alto (media de 30 minutos) porque se concentra en esta fase muchas tareas que en otros sistemas están dispersos, y que incluso se realizan en varios actos (primera consulta y una o varias sucesivas). Lo mismo puede decirse del hecho de que al alta todos los pacientes tengan su informe escrito y comentado con el facultativo. El tiempo dedicado a la relación personal médico-paciente es clave para la calidad de la asistencia. Esto, desde una óptica «economicista», sería poco interesante, pero en la FHA, justamente en contra de lo que muchos piensan, se hace así, otorgando plena importancia al papel de la relación entre el profesional y su paciente. La gestión clínica tiene, pues, una de sus claves en el buen entendimiento de esta relación y en la dedicación de recursos (tiempo médico y de enfermería) a este objetivo. 6. En el contexto general, se han introducido variantes organizativas internas que se apartan de lo que es habitual en otros hospitales, y que en la práctica están aportando mucha luz sobre la gestión clínica: El Área de Urgencias, con personal médico propio y buenos acuerdos internos con las demás áreas, da una alta calidad en la atención urgente, logrando gran capacidad resolutiva (8,5% de ingresos, frente a una media habitual de 15%) y calidad asistencial. El área de Cuidados críticos, que engloba las especialidades de anestesistas e intensivistas en una unidad operativa, se responsabiliza de todos los pacientes agudos y logra una racionalización de recursos médicos y de enfermería enormemente sugerente y operativa. Las especialidades de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación forman una única área clínica, logrando una visión unitaria de muchos procesos con alto nivel de satisfacción de los profesionales y calidad para los pacientes. 7. Investigación y docencia. Justamente el tener personalidad jurídica propia ha permitido a la Fundación Hospital Alcorcon personarse en los foros profesionales de su entorno como un hospital con rostro propio, y ha permitido establecer acuerdos de colaboración con instituciones como la Universidad Rey Juan Carlos de la Comunidad de Madrid, el Centro de Investigaciones Científicas, el FTS, otras fundaciones, etc. La capacidad de buscar colaboración en líneas de investigación se ve normalmente potenciada por el hecho de que la Fundación se persona en su entorno por sí misma, sin mediaciones. La gestión clínica como paradigma de la actuación del facultativo que ejerce responsabilidad debe ir indisolublemente unida a la investigación clínica y al crecimiento profesional. En este ámbito las Fundaciones sanitarias (y, en general los Hospitales, con personalidad jurídica propia) tienen una potencialidad indiscutible.

13 Consorcio: La experiencia de la Corporació Pare Taulí Pere Monrás Viñas, Antoni Nogueras Rimblas, Juli de Nadal Capara, Angels Santesmasses Costa y Rafael López García

Hospital abierto: la atención integral de los procesos asistenciales Recuerdo histórico El desarrollo hospitalario y sanitario ha evolucionado en nuestro país parejo al desarrollo de nuestra democracia. El proceso descentralizador hacia las autonomías iniciado en el año 1981, por una parte, y el reto, por otro lado, que supuso instaurar, en 1986, la Ley General de Sanidad que universalizaba las prestaciones ha permitido, aceleradamente, disfrutar del Estado de Bienestar que el resto de la vieja Europa construyó más lentamente desde el final de la Segunda Guerra Mundial, como respuesta de justicia social a una tensión y falta de cohesión derivada de los excesos del capitalismo acumulativo anterior.

268


Estos dos hechos se concretaron en Cataluña en una decisión de oportunidad política consistente en aprovechar recursos y dispositivos existentes, sin esperar a que las inversiones estatales o, alternativamente, las autonómicas proveyeran de lo que el desarrollo de la sociedad ya había puesto en marcha. Por ello se adoptó la estrategia de absorber, en una red de utilización pública, muchas clínicas y hospitales de titularidad diversa que estaban supliendo la acción del Estado, por la vía concertada que tenían como característica común el mantenerse en el campo de la gestión sometido al derecho mercantil y no al derecho administrativo. Con ello se contentaba a los sectores más puros en lo social, bajo el sustrato argumental de pasar a la órbita de lo público muchos dispositivos, algunos bajo sospecha de estar mercantilizados, a la vez que se generaban alternativas no administrativas y funcionariales para algo que la sociedad civil había estado manteniendo con cierto orgullo antiestatalista. Así, desde un extremo al otro, podía implementarse un modelo plural y variado, sin inversión pública inicial, que no era posible, y que además socialmente no creaba desacomodos inasumibles. Sabadell y su área de influencia formada por 12 municipios, con un total de 385.000 habitantes, era de hecho en 1985 un paradigma de esta situación, no habiendo ningún dispositivo instalado hospitalario de propiedad y titularidad pública y sí, en cambio, tres clínicas médico-quirúrgicas y pediátricas de propiedad y gestión privadas. Se diseñó y luego se llevó a la práctica un proyecto de fusión y conversión de estas entidades en un consorcio con las administraciones y la universidad para crear el llamado Consorci Hospitalari Pare Taulí, que aunaba en un solo marco jurídico nuevo todos los diferentes dispositivos estructurales, humanos y económicos para dar una respuesta integrada a la población que, garantizando el control público de los recursos, prestara este servicio público en forma y manera que pudieran evitarse los lastres de una gestión administrativizada y se dotara de una autonomía de gestión flexible y adaptable a los requerimientos modernos. Una vez efectuada la fusión otras etapas se han ido cubriendo, pero desde el inicio quedaba abierta una pregunta a la que tocaba responder sin demasiados referentes: ¿cómo y de qué manera podía organizarse un hospital nuevo a partir de fusionar lo existente, y cómo el diseño de lo nuevo podía evitar lo que ya se estimaba inadecuado de las organizaciones hospitalarias tradicionales? El reto así planteado tenia dos grandes ejes: Por un lado, dotar al nuevo hospital de una tecnología diagnóstica avanzada, creando para ello unos muy potentes servicios centrales que, a diferencia de las estructuras tradicionales, fueran capaces de introducir un marco de relaciones nuevas con los servicios clínicos, dialogando bajo el principio de la interrelación y no del de la subordinación. No se trataba, por tanto, de unos servicios diagnósticos basados en las «máquinas» y la tecnología, sino básica y principalmente en el conocimiento experto de los profesionales para que

CONSORCIO: LA EXPERIENCIA DE LA CORPORACIÓ PARC TAULÍ

269

aportaran a la toma de decisiones clínicas un valor añadido, en términos de mejor y más efectiva y eficiente secuencia de procedimientos. Por otro, la modernización hospitalaria debía asumir otro reto estrechamente vinculado al primero: debía modificarse la organización de las actividades desde un esquema estructurado en torno a los servicios de especialidades médicos hacia un modelo que, apoyándose en lo más tradicional (el conocimiento especializado médico), supiera combinar estos conocimientos diversos en una forma interdisciplinar e interprofesional, configurando unidades organizativas nuevas basadas en los procesos asistenciales y bajo criterios de complejidad severidad y prevalencia, para dotar al conjunto del sistema de medios más efectivos y eficientes a la vez que de mayor calidad y satisfacción (1).

El nacimiento y evaluación de la experiencia de la Unidad de Hospitalización Especial (UHE) Bajo estos principios, en 1991, se estudió el carácter y tipificación de todos los ingresos que se producían en el Servicio de Medicina Interna (Figura 13.1). El análisis pormenorizado permitió detectar rápidamente una curva de estancias que tenía tres grandes grupos. El primer grupo comprendía el 40% de las altas que en su conjunto representaban el 10% de las estancias. En este grupo se identificaban pacientes que por lo general ingresaban por procedimientos diversos de tipo diagnóstico agresivo (punciones biópsicas, tratamientos oncológicos susceptibles de control especial, etc.) o pacientes con necesidades diversas en cuanto a control de síntomas (dolor, deshidratación, etc.), o con reagudización de procesos crónicos (epoc, cirrosis, etc.), o muchos otros pacientes de los que ingresando por urgencias cabía esperar una evolución rápida de su proceso, no obstante tributario, de un control en hospitalización, hasta disponer de las garantías de control ambulatorio (cólico nefrítico, neumonías, etc.). Para este grupo era evidente que las condiciones de su hospitalización deberían adaptarse a unos circuitos ágiles, unos procedimientos priorizados y una documentación centrada en la resolución efectiva del problema motivo de ingreso, eludiendo, por así decirlo, los circuitos, procedimientos y pautas terapéuticas repetitivas o enmarcables en un estudio exhaustivo, dado el conocimiento existente de sus problemas y sí, en cambio, la necesidad de unos profesionales bien preparados para estos menesteres que supieran encauzar con rapidez todo lo necesario. El segundo grupo comprendía un 10% de las altas, pero que en cambio conformaba el 40% de las estancias, en contraposición al primer grupo. Sus necesidades se estructuraban básicamente en torno a cuidados sanitarios puntuales dentro de un marco de necesidades sociales mucho más amplias que provocaban estas estancias largas. Se trataba de pacientes de edad con pluri-

270


Figura 13.1. Número de altas según estancia. Todos los servicios.

Curva LOG estancia Estancias Número de altas Estancias

<5 días

Entre 5 y 15 días

>15 días

50% 10%

50% 50%

10% 40%

Fuente: Plan Operativo Asistencial 1992. CHPT.

patología que en alguno de sus aspectos se había descompensado. Con ello, su precario estado de salud conducía a una secuencia en cadena de actuaciones diagnósticas y terapéuticas que no hacían más que conformar las situaciones pronosticas ya establecidas, sin que decididamente pudiera modificarse ni cuantitativa ni cualitativamente su esperanza y calidad de vida. Parecía más bien al contrario en términos de calidad de vida, ya que por su hospitalización se veían abocados a un internamiento fuera de su hábitat habitual, con el desajuste consiguiente en sus propias rutinas diarias. Un tercer grupo se componía de la mitad de las altas, un 50%, que eran tributarias además del 50% de las estancias. Este grupo estaba formado, en su mayoría, por un conjunto de pacientes en proceso diagnóstico y terapéutico que precisaban de un abordaje interdisciplinario claro en colaboración con otras especialidades (Neumología, Cardiología, etc.). En muchas ocasiones, su motivo de ingreso era debido a las insuficiencias de los circuitos ambulatorios, totalmente inadecuados para establecer procesos diagnósticos y terapéuticos que requirieran tal tipo de interdisciplinariedad (2).


271

Este análisis, en un marco de autonomía de gestión del Centro, permitió rediseñar e impulsar unidades especiales que, centradas en estas singularidades, dieran mayor respuesta que los mecanismos de atención hospitalarios más clásicos. Estas experiencias pioneras permitieron ir diseñando e implementando progresivamente las Unidades por Procesos Asistenciales, primero, y ya más tarde los Programas Poblacionales y los Centros Homogéneos de Actividad, como se comentará a lo largo del capítulo.

Las primeras unidades funcionales en el Taulí: el inicio de un cambio complejo Constituido el Consorcio y después de sus primeros pasos, en 1990 se inició el Plan Director de los diferentes Servicios (¿qué hacemos, cómo lo hacemos, cómo lo podemos mejorar?). Fue un año y medio de movilizar esfuerzos, surgir ideas y crear altas expectativas, que no siempre pudieron cumplirse. Pero de él salieron consolidadas ideas guía como contínuum asistencial, equipo asistencial, interprofesional, visión poblacional, importancia de la prevalencia para priorizar, agrupar a los diferentes profesionales por patologías o problemas de salud concretos (surgiendo múltiples posibles visiones horizontales), potenciar la capacidad resolutiva de la «consulta externa», etc. Algunos de los grupos de estudio serían el embrión de algunas de las primeras unidades funcionales. Así, en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología se estudió específicamente la fractura de fémur del anciano con la participación de muchas otras especialidades y servicios; sorprendía la mortalidad detectada, de la que no se tenía clara consciencia. En Medicina, la creciente prevalencia del SIDA aconsejó su estudio específico. En 1991 se ponía en marcha el área de seguimiento y tratamiento ambulatorio de la infección por VIH que contemplaba, entre otros: trabajo interprofesional; participación de todos los miembros del equipo en todos los ámbitos de trabajo (hospitalización, área de tratamiento y seguimiento, consulta externa convencional); y adecuación y utilización de éstos según las necesidades de los pacientes. Enfermería ya no creaba plazas específicas para cada ámbito, sino que un único grupo de enfermería rotaba por todos ellos y la —todavía— supervisora de planta asumía la responsabilidad operativa de todos ellos. Se incluyeron, además, en las funciones del área de tratamiento la derivación desde Urgencias y la consulta telefónica para la población ya controlada, a fin de diagnosticar y tratar los procesos intercurrentes sin necesidad de ingreso; para ello se procedió a dar la misma prioridad de acceso a pruebas complementarias que en el caso de Urgencias o de la hospitalización.

272


En 1992 se inauguraba la Atención Continuada de Hepatología (ATCONH) con planteamientos muy similares. Los resultados iniciales de ambos (Figuras 13.2 y 13.3) fueron notables, demostrando que la mejoría se debe siempre a procesos de reingeniería: no a hacer mejor, sino a hacer diferente. Además, en el caso del SIDA, la incorporación del psicólogo al equipo (aún manteniendo diferente dependencia y sus otras funciones) lo reforzó y le permitió solucionar los problemas conductuales y relaciónales en algunos pacientes, disminuyéndose la demanda inicial de medidas de seguridad especiales.

Figura 13.2. Evolución prevalencia/ingresos SIDA.

Figura 13.3. Resultados iniciales hepatopatía crónica.


273

En 1992 se elaboró el documento de SAU de los Jefes de Servicio de Medicina Interna de los hospitales comarcales de Cataluña, en el que se aboga por la progresiva estructuración de unidades funcionales por enfermedades o necesidades, que integren funcionalmente las actuaciones de diferentes especialidades (3). En 1993 ve la luz pública el Plan de Salud de Cataluña 1993-95, que, con un lenguaje sanitario, marca claras directrices de orientación al cliente y a los principales y más prevalentes problemas de salud de la población a los que dar respuesta (4). El centro disponía del germen conceptual, de resultados preliminares propios y de indicios de cambio en el entorno, como para pensar que el modelo de gestión y organización orientado al paciente debía basarse en las necesidades de éste, y para promover un cambio hacia la organización de las actividades, no sólo basado en los diferentes conocimientos médicos (especialidades), sino también y principalmente en la creación de unidades de procesos asistenciales que integrasen el conjunto de diferentes conocimientos y profesionales, que fuesen determinantes para ofrecer un mejor resultado. Se llegaba, así, a la definición inicial de la Unidad Funcional Asistencial (UFA). Se escogía la palabra funcional por su proximidad a la fisiología, en contraposición a la anatomía. Todo ello congruente con el aforismo que dice que la función crea al órgano. Pero la interpretación estamental del término funcional en las organizaciones (función administrativa, médica, etc.) aconsejó una adaptación al lenguaje de empresa y conceptualizar con visión sanitaria el término proceso. Cuando se hace la apuesta de que la gestión clínica se impregne de la visión compartida de la empresa y que las decisiones clínicas tengan en cuenta su repercusión en el conjunto de la organización; cuando se pretende involucrar a los profesionales sanitarios en la mesogestión como vía para acertar en que ésta pueda realmente ser soporte de las decisiones clínicas; cuando se defiende que el futuro está en la confluencia de conocimientos y no en el aislamiento del conocimiento propio, resulta necesario compaginar la necesaria labor de «traducción» con la estimulación del «aprendizaje de idiomas». Así pues, la Unidad de Proceso Asistencial (UPA) se define como: organización interprofesional para dar respuesta a un problema de salud concreto y prevalente, deforma íntegra y personalizada, en el nivel y forma asistencial más adecuado, garantizando el contínuum asistencial. En otro lugar hemos enfatizado los diferentes componentes de dicha definición. Pero conviene recalcar aquí que entendemos por proceso asistencial todas las acciones llevadas a cabo ante un problema de salud para obtener un resultado en términos de salud. Partiendo de un modelo genérico e industrial, escogemos la visión sanitaria de resultados en términos de salud, incorporando a la definición del producto su evaluación en términos de calidad asistencial. Sólo así puede sanitariamente entenderse lo fundamental: garantizar que el proceso incorpore valor añadido, es decir, organizarse para conseguir el me-

274


jor resultado y evitar cuanto sea redundante o innecesario. Huimos, pues, de una definición estructural de producto —como podría ser «todo lo que se pueda vender o tenga mercado»— que difícilmente estimularía cambiar la estructura de costes en el contexto de la sanidad, ni movilizar a unos profesionales formados para tender a la excelencia. No era ésta una aproximación externa, sino que se basaba en experiencias transversales propias promovidas por los propios profesionales, con resultados elogiados por todos. Pero cuando la experiencia intentó generalizarse, y, sobre todo, conceptualizarse, aparecieron muchas mas dificultades de las previstas. En 1995 se decidió realizar una auditoria externa que ayudase a definir los elementos clave para acelerar el desarrollo de una organización por procesos, a partir del análisis de las 5 unidades en funcionamiento más consolidadas: hepatopatía crónica, SIDA, insuficiencia coronaria, patología de la mama y fractura de fémur del anciano. De la misma cabe resaltar: • El cambio organizativo pasaba demasiado rápido de la definición estratégica al desarrollo operativo, infravalorando los elementos necesarios para legitimar y gestionar el cambio. • Faltaban elementos para una toma de decisiones lo más descentralizada posible y cultura de empowerment. - Absoluta insuficiencia de los sistemas de información para soportar la evaluación de los resultados y de las decisiones de los equipos. • No era suficiente la visión y conceptualización del cliente interno. • Dificultades de liderazgo de los equipos y de su aceptación por los niveles organizativos superiores. • Faltaban sistemas de comunicación a los profesionales y entre los profesionales. Abordar dichos temas e insistir —a pesar de las dificultades— en organizarse por procesos asistenciales, ha permitido la consolidación de otras muchas experiencias transversales, el planteamiento actual de los Programas Poblacionales y una vía de reconocimiento del profesionalismo, como describen los próximos apartados.

Hacia centros homogéneos de actividad y programas poblacionales La organización asistencial a través de Unidades Funcionales o por Procesos (5) y la creación de Institutos y Centros dedicados a patologías homogéneas (6) está significando un importante avance para superar las limitaciones de


275

la organización hospitalaria en Divisiones, Departamentos y Servicios, al tiempo que ofrece oportunidades novedosas para el trabajo interdisciplinar, para el desarrollo profesional y para la investigación (7). En la Corporació Pare Taulí estos cambios organizativos se iniciaron en el nivel asistencial que tradicionalmente corresponde a la estructura y complejidad hospitalaria, aplicándoles, tal como ya ha sido mencionado, las patologías más prevalentes. Los resultados de esta experiencia permitieron establecer e implementar dos nuevos conceptos, el de Centro de Actividad y el de Programa Poblacional para una determinada patología. El núcleo de estos conceptos incluye: patología prevalente, población de referencia y dispositivos asistenciales ordenados y distribuidos por niveles de complejidad. En los Centros de Actividad se agrupan patologías en función de su complejidad y necesidades tecnológicas y de conocimiento experto; por ejemplo, Centro de Patología Crítica, donde se incluye el nivel asistencial correspondiente a Emergencias, UCI y Unidades de Semicríticos. Tal conjunto constituye un ámbito concreto y específico de resultados. En los Programas Poblacionales se aborda la asistencia a una patología prevalente desde una perspectiva en la que se incluye el censo de la población afectada, del área de referencia, actuaciones preventivas y organización de recursos según niveles de dispositivos y complejidad, de tal modo que el paciente pueda ser ubicado en el lugar más idóneo de acuerdo con su situación patológica o preventiva. Por consiguiente, el Programa puede tener presencia en diferentes Centros de Actividad, así como en la Atención Primaria. En las Unidades por Procesos o en los Institutos, la colaboración interprofesional e interdisiciplinar se establece entre profesionales de un mismo nivel asistencial; en concreto, del hospitalario. El Programa actúa sobre otros dos niveles: el propiamente poblacional (censo) y el de atención primaria y sus profesionales. Establece, pues, una integración transversal de todos los niveles y dispositivos necesarios para dar respuesta a una determinada patología prevalente, garantizando su contínuum asistencial. En la elaboración de los Programas, tanto en los aspectos de conocimientos aplicados como en los organizativos, intervienen los profesionales de todos los niveles implicados. Para los aspectos de su inserción en el conjunto de prestaciones sanitarias, también, y esto es fundamental, la correspondiente autoridad sanitaria. El trabajo de colaboración con estas características permite establecer criterios transparentes en relación a nivel asistencial y su capacidad resolutiva, transferencia entre niveles, actuaciones preventivas, aplicación de guías clínicas, etc. En la sanidad pública, las relaciones entre la asistencia hospitalaria y la atención primaria siempre han sido conflictivas. Quizás las expresiones más paradigmáticas de este conflicto sean el uso que la población hace de los servicios de urgencia hospitalarios y la duplicidad de exploraciones complementarias que se realizan en los casos transferidos de uno a otro nivel asistencial.

276


Siempre que se ha pretendido resolver este conflicto se ha hecho a través de propuestas estructurales y burocráticas. En Cataluña se ha producido la última: la integración en los hospitales de las especialidades de atención primaria, circunstancia que no está mejorando la calidad ni la eficiencia del sistema. Potencialmente, los Programas Poblacionales, tal como se plantean aquí, tienen la capacidad de integrar a los profesionales de los niveles asistenciales implicados y de acordar y decidir tanto sobre aspectos funcionales como sobre la aplicación de los conocimientos requeridos. No se trata de una integración de especialidades, sino de una participación de niveles, cada uno desde su complejidad en la atención de problemas concretos de salud. Sobre estas bases, en la Corporació Pare Taulí se están desarrollando Programas Poblacionales médico-quirúrgicos, entre los que cabe destacar los que se ocupan de patologías prevalentes, tales como: Diabetes, Hepatopatía crónica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Hipertensión arterial, Patología ósteo-músculo esquelética, Patología Mamaria, Enfermedades renales; etc. Finalmente, interesa señalar que, a partir de la organización en Centros y Programas Poblacionales, se abren amplias perspectivas en dos ámbitos fundamentales para los profesionales sanitarios: el desarrollo profesional y la investigación. Cada vez son más evidentes las limitaciones que la organización piramidal, por servicios y conocimientos, ofrece al progreso de los profesionales en las estructuras, tanto hospitalarias como de atención primaria. Los servicios jerarquizados limitados al ámbito de una especialidad crean rigideces imposibles de superar para profesionales bien preparados y con gran experiencia. La organización por Unidades por Procesos, por Centros de Actividad y por Programas Poblacionales ofrece múltiples oportunidades para iniciativas que impulsen el desarrollo profesional. Los mismos criterios son aplicables a la investigación, en este campo tan necesaria y todavía tan escasa. Ambas oportunidades pueden contribuir a recuperar el liderazgo que los profesionales han de tener en el sistema sanitario.

La coordinación y cooperación de dispositivos en un ámbito poblacional requieren interfaces inteligentes En el sistema sanitario de nuestro espacio territorial/loe al, intervienen distintos actores, instituciones (Servei Cátala de la Salut, Instituí Cátala de Salut, Corporació Pare Taulí, Ayuntamientos) profesionales (médicos, enfermeras, asistentes sociales, farmacéuticos), dispositivos (Centros de Atención Primaria, Centros de Urgencias, Unidades de Hospitalización, Centros de Día, Centros Diagnósticos, Atención Domiciliaria, Centros de Atención Especializada, Centros Sociosanitarios, etc.), con sus distintas culturas de funciona-


277

miento y sus diferentes responsabilidades asistenciales y de titularidad distinta, aunque todos de utilización pública, y con un objetivo común: ofrecer al ciudadano el mejor sistema de salud posible. La coordinación y la cooperación son indispensables (indiscutibles), y así lo manifiestan todos los agentes y lo demandan los ciudadanos, pero no son nada fáciles, en parte, debido al gran volumen de (flujo de) pacientes entre dispositivos, así como por la complejidad actual de la asistencia. Algunos elementos característicos son: la poca vinculación entre los diversos servicios sanitarios que se prestan a los ciudadanos; el desconocimiento de los ciudadanos de los servicios existentes y su disponibilidad; la problemática social compleja en muchos de los usuarios del sistema; el hecho de que la población, en general, no ha estado educada «para» la salud y tiene unas expectativas «discordantes» (poco ajustadas) con las posibilidades reales de asistencia. En el área de referencia de la Corporació Pare Taulí, tal como ya ha sido mencionado, viven 385.000 ciudadanos, en 12 municipios, que son atendidos en 25 Centros de Atención Primaria, 5 dispositivos de urgencia extrahospitalaria, el Hospital de referencia, los servicios sociales municipales, 4 Centros de Salud Mental, equipamientos sociosanitarios, centros de rehabilitación, farmacias, residencias y centros de día. Cada día se producen alrededor de 12.000 contactos de los ciudadanos con los Centros de Atención Primaria, Urgencias y Consultas Externas de Atención Especializada. Este gran volumen de demanda y circulación de ciudadanos, enfermos e información clínica y de gestión entre dispositivos no siempre puede ser resuelto de forma adecuada, generando gran cantidad de demanda no resuelta y multitud de actos asistenciales redundantes y con poco valor añadido para el enfermo o ciudadano.

Dispositivo EAP (médicas y de enfermería)* CAP II (médicas y de enfermería)** SEU/SOU (médicas y de enfermería)*** CCEE (nada más visitas médicas) URG/EMER Hosp. (sólo visitas médicas) TOTAL

Exploraciones realizadas en la C. Pare Taulí Exploraciones realizadas en CAP II Derivaciones desde AP y el CAP II para pruebas

Visitas anuales 2.600.000 400.000 150.000 230.000 180.000 3.560.000 270.000 255.000 53.000

* Ambulatorios. ** Atención Primaria Especializada. *** Servicio Especial de Urgencias.

278


Los ciudadanos pueden acudir a algún dispositivo sanitario espontáneamente, o bien pueden ser derivados entre dispositivos, su demanda puede ser resuelta inmediatamente o ser derivada a otro dispositivo para su resolución inmediata o programada. En este sistema cada dispositivo está caracterizado por: su propio horario, la proporción entre la capacidad de respuesta inmediata y la programada, entre su propio catálogo de prestaciones, su capacidad productiva (estructura instalada y contratada) y la cultura profesional y organizativa, dependiendo de su titularidad. Cada dispositivo marca independientemente sus propios criterios de admisión y derivación, habitualmente aplicando conocimientos profesionales y elementos de gestión del dispositivo, sin tener en cuenta al conjunto del sistema. Es de todos conocido que el uso inadecuado de los dispositivos de urgencia suele producirse a causa de que algunos ciudadanos eligen, por motivos muy diversos, esta entrada sin barreras a los dispositivos especializados u hospitalarios. Los ciudadanos tienen la clave del uso razonable y sostenible del sistema: el desconocimiento y la falta de información pueden provocar grandes anomalías en el flujo de pacientes. Es necesario que los ciudadanos enfermos o con miedo a enfermar puedan recibir orientación fiable del dispositivo al que deben acudir a través de su medico de cabecera o a través de un centro de orientación asistencia! a distancia que oriente con las garantías necesarias, a fin de generar la confianza imprescindible en el ámbito asistencial. La red de telecomunicaciones, cada vez más accesible a los ciudadanos, debe facilitar y hacer posible la necesidad de coordinación que tiene el sistema, con la validación de criterios homogéneos. El potencial de las tecnologías de información y de comunicación (TIC) aplicadas a sanidad nos permite elaborar un proyecto de coordinación apoyado tecnológicamente, que permitirá orientar al ciudadano hacia el dispositivo más pertinente o idóneo para la resolución de sus problemas de salud, mejorar su asistencia, incrementar la capacidad productiva del sistema y disminuir los desplazamientos, a través de un centro de interacción de ciudadanos (Advanced Cali Centre) con el sistema y al trabajo en red de los profesionales y dispositivos del mismo. Este proyecto, Salud en Red, servirá para superar las barreras de acceso a los ciudadanos y adecuar los criterios de derivación entre dispositivos (construidos desde la lógica de los ciudadanos, la lógica de los profesionales y la sostenibilidad del sistema) Estos criterios formaran la «interfaz inteligente» que residirá en un Cali Centre, el cual permitirá múltiples puertas de acceso en las que, a través de los criterios consensuados, se facilitará la equidad de acceso y la idoneidad del dispositivo. Los instrumentos básicos en los que actualmente se está trabajando para el desarrollo del proyecto son: • Una Intranet que conecte los distintos dispositivos del sistema sanitario.


279

• Un equipo de análisis de la demanda con implicación directiva y de gestores del sistema. • Un equipo de definición de procedimientos con implicación de los clínicos. • Un centro de orientación y atención a distancia con capacidad para la coordinación y movilización de recursos, diseñado como un Cali Centre avanzado, integrando telefonía y computación, y dotado de herramientas de inteligencia artificial, con objeto de que permita: — Analizar la demanda registrada (redes neuronales). — Optimizar el uso y la asignación de recursos a través de herramientas del tipo «genetic algorithms». — Crear bases de datos de conocimiento (Semantic Networks). — Crear y mejorar interfaces de usuario y de captura de datos. — Comunicar y transmitir datos (encriptación API Technology protocolos de comunicación). — Simular (modelling dinamic systems). Y a través del sistema de proyectos Salud en Red: • Optimizar los 950.000 procedimientos administrativos que se incluyen en la actividad de la Atención Primaria, lo que permite aumentar las actividades clínicas de los médicos y las de enfermería. El 30% de las visitas del médico de atención primaria y el 50% de las visitas de la enfermería de Atención Primaria tienen como único motivo la dispensación de recetas, cumplimentar las hojas de incapacidad laboral u otros documentos administrativos. El tratamiento de estas actividades desde Salud en Red disminuirá considerablemente el número de visitas administrativas y facilitará las estrictamente necesarias. Se estima que esto podría representar un aumento del orden del 20% de las actividades clínicas del médico y un 40% de enfermería. • Facilitar la programación inteligente (criterios, información al paciente, soporte administrativo, etc.) de 2.500.000 vistas al año. El 70% de las visitas de la actividad de todos los dispositivos tienen como resultado la reprogramación en el mismo centro (60%), o la derivación a otro dispositivo (10%). • Evitar la reiteración de exploraciones (pruebas complementarias) en las 250.000 derivaciones anuales entre los dispositivos de Salud en Red. • Hacer visibles y orientar 75.000 demandas «flotantes» (la demanda no resuelta), derivaciones que se hacen desde centros de origen pero que no se realizan en los centros de destinación de referencia. De las 177.000 derivaciones que se hacen desde la Atención Primaria y los servicios de urgencias hacia los centros de atención ambulato-

280


•

•

•

•

ria especializada (CAPIT y CCEE hospitalarias), sólo se realizan en los centros de destino 102.000 primeras visitas con este origen; 75.000 quedan sin ser atendidas o van a dispositivos no incluidos en el ámbito territorial de Salud en Red. Facilitar la logística a los 1.100.000 procesos que anualmente se inician para llegar al diagnóstico. El motivo del 25% de las visitas de Atención Primaria, del 85% de visitas a los dispositivos de urgencias y del 30% de las visitas a especialistas (CAP II u hospital) son para diagnosticar. Salud en Red puede facilitar tanto la toma de decisiones de los profesionales como la orientación y la tramitación de los procedimientos diagnósticos necesarios para la atención de los pacientes. Aprovechar las sinergias para aproximar la población joven, usuarios habituales de las TIC, a los dispositivos sanitarios. Cerca de 1.450.000 contactos con la Atención Primaria o con los servicios de urgencia hospitalarios son realizados por población menor de 46 años. De las 2.600.000 visitas de la Atención Primaria, 1.318.000 visitas (un 51%) son hechas para población menor de 46 años. Además, 130.000 visitas de las 180.000 que se realizan en urgencias hospitalarias son de población menor de 46 años. Salud en Red puede tener especial interés entre la población joven, ya que está más familiarizada con los servicios de telemática. La utilización que la población adulta joven hace de los dispositivos sanitarios es importante, sobre todo si consideramos que sus hijos son muy frecuentadores. Salud en Red puede acercar de manera especial a los jóvenes la comunicación con los dispositivos sanitarios. Reducir las 173.600 demandas anuales que podrían ser resueltas con autocuidados, si contásemos con una población debidamente educada. El 6% de las visitas de la Atención Primaria (157.000), el 20% de las visitas pediátricas y el 6% de las visitas de adultos a urgencias hospitalarias (10.000 y 6.600 visitas respectivamente) tienen por motivo de consulta patologías que se pueden resolver sin la intervención profesional (autocuidados). Orientar adecuadamente las 68.600 visitas atendidas en urgencias hospitalarias, para las cuales el uso de tecnología especializada no aporta valor añadido, y que podrían ser resueltas en un entorno de menor sofisticación y menor coste. El 60% de las visitas atendidas en urgencias pediátricas hospitalarias (30.600) se podrían realizar en dispositivos descentralizados. La mitad aproximada de estas visitas se realizan en días festivos u horario nocturno. El 34% de las visitas atendidas en urgencias de adultos hospitalarias se podrían realizar en dispositivos descentralizados, no especializa-


281

dos. El 55% de estas visitas se realizan en días festivos u horario nocturno. • Disminución de la utilización de transporte sanitario para traslados urgentes a los servicios de urgencias, cuyos costes podrían reinvertirse en atención médica in situ a 1.500 pacientes críticos. Según la experiencia del dispositivo de emergencias de la Corporació Pare Taulí, al centro llegan 1.500 pacientes por año que se habrían podido beneficiar de una atención inmediata in situ. Politraumatismos: 300; TCE: 50; IAM: 450; Otros: 700 (EAP, Asma grave, TEP, Hemorragias, etc.). De forma exhaustiva, hemos querido reflejar las potencialidades reales de la creación de interfaces inteligentes porque, a pesar de su dificultad de implementación, estamos convencidos de que es el camino correcto de integración de los servicios asistenciales disponibles, en beneficio de las necesidades sanitarias de los ciudadanos.

Epílogo Las numerosas experiencias que han podido desarrollarse durante estos doce últimos años en la Corporació Pare Taulí, de Sabadell, tienen un único denominador común: la modernización del sistema sanitario, buscando su adecuación a las exigencias de la sociedad en términos de mejora de la equidad, satisfacción de la demanda, desarrollo profesional y evolución tecnológica, haciendo viable y sostenible la institución en términos sociales y económicos. Algunas de las experiencias no están todavía consolidadas, pero el tiempo transcurrido sí permite afirmar su razón de ser y creer en su irreversibilidad. Mencionemos las más significativas en términos generales: 1. La accesibilidad a los servicios viene regulada por una nueva orientación de los flujos asistenciales que distingue, mediante la separación de las emergencias y las urgencias, aquellos pacientes que merecen prioridad absoluta para ser tratados, obviando cualquier espera, de aquellos otros que, a través de urgencias, a la par que atender su problema de salud puntual precisan orientar su continuidad asistencial, a través del dispositivo y nivel más apropiados, evitando ingresos no prioritarios ni pertinentes y fomentando la resolución ambulatoria y efectiva de los mismos. 2. El establecimiento progresivo de las Unidades de Procesos Asistenciales y ahora de los Programas Poblacionales refuerza la relación de confianza entre los pacientes y los equipos de atención interprofesionales y de los equipos entre sí. La calidad de trato, como consecuencia, se desarrolla por la empatia entre las partes, y la satisfacción por los servicios recibidos es notoriamente contrastable.

282


3. Las Unidades de Procesos Asistenciales, al agrupar de forma pertinente a los profesionales de diferentes disciplinas, aportan mayor eficacia y efectividad a los actos asistenciales, evitando duplicidades y acortando el tiempo medio de los procesos diagnósticos. También mejora la utilización de dispositivos más costosos como la hospitalización. Las unidades de hospitalización atienden un mix más complejo, pero, en su conjunto, el hospital no sólo abre sus puertas de acceso en forma más pertinente, sino que aumenta en gran proporción su «eficiencia productiva» y su respuesta social. Es cierto que al aumentar su complejidad se enfrenta a problemas derivados de los mecanismos presupuestarios que no reconocen los avances y el significado de las mejoras. 4. Estas nuevas modalidades organizativas permiten un mejor desarrollo integrado del conjunto de las profesiones sanitarias. Las especialidades pueden desplegarse sin quiebras troncales, conservando la razón de ser de la medicina interna como base y garantía de la atención integral a la persona enferma. Los servicios centrales agrupados en unidad organizativa única y singularizada permiten el desarrollo del trabajo profesional por órganos-sistema y por procesos, articulando una relación no subordinada con los servicios clínicos. Los profesionales de enfermería pueden encontrar formas facilitadoras para ejercitar su rol profesional con mayor autonomía de decisión. Los servicios comunes generales y los específicos (informática, etc.) pueden identificar mejor las prioridades de servicio a los servicios clínicos y puede empezarse a vislumbrar una interrelación menos burocrática y administrativizada que redunde en el desarrollo profesional de todas las partes. Y, finalmente, el foso de desconfianza y animadversión entre las funciones gestoras y las asistenciales recobra diálogo y sentido de equipo al enfocarse integradamente para juntos hacer mejor lo que deba hacerse y se convenga sea prioritario con los recursos disponibles, en lugar del diálogo imposible del no puede hacerse nada porque no tenemos presupuesto. 5. Estos procesos de modernización, que tienen como punto central provocar la innovación organizativa necesaria, permiten introducir la innovación tecnológica, con la que el sector se halla bombardeada constantemente, en forma mucho más eficiente. Su razón y sentido está precisamente en que la innovación organizativa permite cambiar las formas de trabajo y variar las rutinas y los procedimientos, lo que se traduce en secuencias diagnósticas y terapéuticas más oportunas, evitando lo que más encarece los procesos: la compartimentación del conocimiento médico. Creemos, no obstante, que estas tendencias deberán y exigirán todavía mucho más de la conjunción de la innovación organizativa con una revolución tecnológica clave como son las tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Las TIC y los sistemas de información, en general, son ahora introducidos en el sector sanitario


283

desde las necesidades de control y no de responsabilización. El proceso madurativo es necesario para que, más que vender productos informáticos a los hospitales, éstos lideren su transformación. El cambio de la organización y de los hábitos de trabajo con los sistemas de información, está, a nuestro entender, todavía pendiente, con lo cual el «gasto ineficiente» aumenta todavía más. 6. Finalmente, las experiencias de cambio introducidas ponen de relieve muchos otros factores que deben ajustarse a las nuevas situaciones: circuitos, logística, políticas de recursos humanos, etc. Pero, quizá, lo que resulta notoriamente más relevante es el cambio del estilo directivo y la naturaleza misma (composición, funciones y responsabilidades) de la estructura directiva. La modernización y transformación es de tal envergadura que precisa de «autoritas» más que de autoridad, y de liderazgos naturales articulados progresivamente a expensas de la dirección de control o de objetivos clásica. Y este es otro mundo. Y es en ello donde radica, fundamentalmente, la viabilidad y sostenibilidad de lo que se haga. Nos gustaría concluir expresando la convicción de que la modernización del sistema sanitario no nos parece una cuestión sólo legislativa, ni tan siquiera sólo una revolución de las cúpulas del sistema, ni tampoco un invento logrado de alguna de sus partes, sino que obedecerá, creemos, a una tenaz, persistente, convincente, consistente y coherente acción diaria de todos aquellos que, estando en lugares diversos del sistema, creen, y porque creen actúan, que conservar lo que hay no es suficiente y que bien vale asumir cierta incertidumbre y riesgo en lugar de lamentarse de lo que otros deberían arreglar y hacer. En definitiva, siguiendo los contenidos de la obra de Pascual Bruckner La tentación de la inocencia(8), se trata más bien de superar la coartada intelectual del crítico, que siempre dice lo que falta y otros deben hacer, por la acción menos vistosa del compromiso cotidiano con el cambio.

Bibliografía 1. 2. 3.

Memorias del Consorcio Hospitalario Pare Taulí. Consultas a través de [email protected]. Evaluación de la Unidad de Hospitalización Especial. Servicio de Epidemiología Clínica. Consorcio Hospitalario Pare Taulí, 1994. Documento disponible a través de [email protected]. El futuro de los servicios de Medicina Interna de los hospitales comarcales de Cataluña: Líneas estratégicas en el contexto de cambio en la sanidad. Med Clin (Barc.) 1993; 100:587-590

284


4. 5. 6. 7. 8.

CATALUNYA GENERALITAT. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Document marc per l'elaboració del Pía de Salut de Catalunya, abril,1991 NOGUERAS, A.; GRAU, M, y SOLANS, P. La experiencia de gestión por procesos en el Pare Taulí. Cuadernos de Gestión 1988; 1:23-26 Sanz, G., y Pomar, J. L. El Instituto de Enfermedades Cardiovasculares. Proyecto de rediseñó de los Servicios de Cardiología y Cirugía del Hospital Clínic de Barcelona. Rev Esp Carel 1998; 51:620-628 NADAL, J. de; GRAU, M.; BONASTRE, M., y NOGUERAS, A. Gestión por procesos asistenciales y el desarrollo profesional organizado. Tocio Hospital 1998; 152: 740-742 BRUCKNER, P. La tentación de la inocencia. Barcelona, Ed. Anagrama, 1995.

14 Gestión privada de un hospital público: Hospital de la Ribera (Alzira) Alberto de Rosa e Ignacio López Benito

Introducción En los últimos años, en España se ha abierto un profundo debate sobre las nuevas fórmulas de gestión en el ámbito sanitario. Si partimos del hecho reconocido de que tenemos una gran Sanidad Pública, ¿por qué debatimos sobre la necesidad de cambios en la gestión sanitaria? Desde mi punto de vista, por tres elementos fundamentales: 1. Por los cambios sociales, que implican una mayor exigencia a nuestros servicios públicos. Cambios internos (profesionales, etc.) y externos (usuarios, pirámide poblacional, etc.).

286


2. Porque estas exigencias implican un crecimiento en los costes mucho mayor que el crecimiento del PIB. 3. Por la necesidad de adaptar las organizaciones sanitarias a un entorno cambiante.

Coordenadas de la sanidad en España Para dar respuesta a todo ello se están desarrollando instrumentos de cambio importantes. Así, la aparición de nuevas fórmulas de gestión a través de Fundaciones, Empresas Públicas y, en general, dotar de autonomía de gestión a los Centros Hospitalarios, son pasos fundamentales en el largo camino del cambio organizacional y/o cultural de la Sanidad Pública. Sin embargo, el modelo Alzira da un paso más allá en la manera de entender el entorno sanitario. Es la primera vez que en nuestro país se abre una vía de colaboración en la gestión de la sanidad entre el Estado como financiador y el sector empresarial como proveedor de servicios sanitarios. Este traspaso de responsabilidad por parte de la Administración necesita un Sector Empresarial que reúna unas determinadas características: — — — —

Ser sólido y transparente. Estar dispuesto a trabajar en innovación en la gestión. Dominio y apuesta por la evolución tecnológica en la sanidad. Experiencia en el conocimiento y control de costes.

Estas características se dan en la Unión Temporal de Empresas que gestiona el Hospital de la Ribera.

Modelo mixto de gestión. Introducción Antecedentes Los antecedentes del Hospital de la Ribera son importantes para comprender el porqué de la implantación de un modelo mixto de gestión. La Comarca de la Ribera, a 45 km de Valencia, es un área que carecía de infraestructura sanitaria, lo que obligaba a los 230.000 habitantes de la comarca a desplazarse a la ciudad de Valencia para recibir asistencia. Además, la construcción de un hospital era un compromiso político. Si a ello unimos la insuficiencia presupuestaria de la Administración, y la sensibilidad hacia fórmulas más flexibles que introduzcan competencia e in-

GESTIÓN PRIVADA DE UN HOSPITAL PÚBLICO: HOSPITAL DE LA RIBERA (ALZIRA)

287

novación tecnológica en el Sistema, nos encontramos con un entorno favorecedor a este modelo mixto. Por otro lado hay que señalar que es más fácil innovar en un hospital nuevo que en uno en funcionamiento.

Objetivos El Hospital de la Ribera nace con los siguientes objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cubrir la asistencia sanitaria del área. Mejorar la calidad asistencial en todos los servicios. Eliminar las listas de espera. Innovación en tecnología y sistemas de gestión. Integración del Hospital en la Comarca. Demostrar la viabilidad asistencial y financiera del modelo.

Y todo ello con una única finalidad: «CONSEGUIR LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE»

Filosofía Partiendo del paciente como la única razón de ser del Hospital, es justo que se ponga la última tecnología y unos buenos profesionales a su servicio. Aquí radica nuestra filosofía, en la sentencia «Humanización y tecnología al servicio del paciente». El equipo humano es el elemento más importante de una organización y son clave en los Recursos humanos su motivación y la posibilidad de desarrollo personal y profesional. Por otro lado, la introducción de nuevas tecnologías como la informatización total en un centro sanitario es imprescindible en la Sanidad del siglo XXI.

Modelo mixto de gestión. Características Principio básico La clave del modelo se encuentra en la separación entre la financiación del servicio, responsabilidad de la Comunidad Valenciana y la provisión del servicio gestionado por la Unión Temporal de Empresas (UTE) liderada por

288


Adeslas y donde también participan las Cajas de Ahorros Bancaja, CAM y Caixa Carlet y las Constructoras Dragados y Lubasa.

Bases conceptuales del modelo Las bases conceptuales del modelo son vitales para su comprensión: 1. Financiación pública. Está basado en un pago capitativo de 34.000 pesetas por habitante y año. Esta cantidad se revisará de acuerdo al IPC anual. Por tanto, la Administración conoce el coste cierto de la Asistencia Especializada de esta área en el año 2008. Es un hecho importante y diferencial. 2. Control público. El Pliego de Condiciones de la Concesión Administrativa es un punto de referencia básico. Es la base de un contrato y la filosofía del modelo. La Administración tiene un control permanente del Hospital, apareciendo la figura del Comisionado de la Consellería de Sanidad con capacidad de control, inspección, facultad normativa y sancionadora. 3. Propiedad pública. El Hospital de la Ribera es el hospital número 25 de la red de hospitales públicos de la Comunidad Valenciana. Está construido sobre terreno público y revertirá a la Generalitat en un plazo de 10 años. 4. Prestación privada. Es gestionado por una UTE. durante el periodo de la concesión. Las herramientas de la gestión son todo lo flexibles que permite la legislación privada. El elemento fundamental sobre el que reposa la base del modelo es el concepto del pago capitativo y la fórmula de «El dinero sigue al paciente». El Hospital de la Ribera asume la asistencia especializada del área de salud número 10 de la Comunidad Valenciana por una cápita anual. Sin embargo, los ciudadanos del área tienen la posibilidad de elegir centro sanitario. Este hecho obliga al Hospital de la Ribera a pagar las asistencias realizadas en otros centros al 100% del coste medio de GRD de la Comunidad Valenciana. Por el contrario, si algún ciudadano de otras áreas decide acudir al Hospital de la Ribera, la Administración sólo pagará al Hospital el 80% del coste medio de GRD. El concepto de libertad de elección de centro y médico es el eje filosófico del Hospital y, por tanto, del modelo. La apuesta de introducción de la competencia en el sistema público es vital para el futuro, pero a corto plazo ya ha dado frutos importantes en el rigor y control administrativo de los hospitales próximos al Hospital de la Ribera. Por tanto, el Hospital debe responder a este entorno competitivo con la única respuesta posible a largo plazo: calidad total e innovación en la organización.


289

En este punto, hemos definido una organización en la que el cambio y mejora organizativa van a ser constantes en el tiempo.

Aspectos diferenciales Algunos de los aspectos que diferencian al Hospital de la Ribera del resto de hospitales públicos son los siguientes: — — — — — — — —

Gestión empresarial. Relaciones laborales/legislación privada. Programa de incentivación. Tecnología/sistemas de información. Atención personalizada. Libre elección de médico. Libre elección de hospital. Habitaciones individuales.

Podemos distinguir 6 líneas estratégicas claras en las cuales incide la política de diferenciación del Hospital de la Ribera frente a la competencia: — — — — — —

Recursos Humanos. Tecnología e informatización. Calidad asistencial y hotelera. Reingeniería de procesos. Relación con el entorno. Integración con Atención Primaria.

Recursos humanos. Burocracia versus gestión Frente a la burocratización del Sistema Público, el Hospital de la Ribera ha establecido una política de Recursos Humanos en la que ha apostado por la flexibilidad de la Organización, la incentivación de los profesionales y el desarrollo de una carrera interna. Para ello, se parte de un organigrama más simple, menos jerarquizado que en el resto del Sistema Público. Desaparecen las clásicas Direcciones Médicas y de Enfermería, siendo sustituidas por Direcciones de Área, Unidades Productivas con un binomio Médico-Enfermería. Cada área tiene asignada unos objetivos que debe cumplir. De este modo, se apuesta por cierta competencia dentro de la Organización. Además, entendemos que cada servicio y, dentro de él, cada profesional debe asumir su parte de responsabilidad en el

290


cumplimiento de los objetivos de cada área. De este modo, el Hospital de la Ribera ha establecido una política de incentivos económicos de acuerdo a unos objetivos individuales pactados por cada servicio. La flexibilidad de la legislación laboral privada nos permite incidir en el cambio cultural más complicado e importante del Hospital de la Ribera: convertir al profesional en un gestor de su actividad, de manera que vea la asunción de los objetivos del Hospital no como algo ajeno, sino como un hecho propio que le va a afectar directamente. La existencia de libre elección de médico, dentro del Hospital, incentivará también la introducción de criterios de calidad asistencial, tanto en los objetivos hospitalarios como en los objetivos de cada uno de los profesionales. Al mismo tiempo, una firme política de formación, docencia e investigación, controlado todo ello por la Comisión de Docencia del Hospital, permitirá a la Organización dotarse de herramientas de mejora continua.

Tecnología e informatización como soporte al modelo organizativo El Hospital tiene 250 camas para atender a 230.000 habitantes. Para conseguir dar cobertura a este colectivo, se debe funcionar con un nivel de eficacia organizativa importante. El Hospital de la Ribera ha apostado por un modelo que cuenta con un sistema de información integral y con la máxima tecnología sanitaria del momento, lo que le permite ser un centro tecnológicamente autosuficiente y con un esquema organizativo eficiente. El sistema informático SIAS aporta las siguientes ventajas: — Gestión más rápida y eficaz. — Control exhaustivo de la eficiencia del Hospital. — Mejor seguimiento de los costes. El Hospital de la Ribera es el primero en implantar la Historia Clínica Informatizada, cuya principal ventaja es el fácil acceso al historial clínico del paciente en el momento en que se produce la información. El sistema radiológico digital permite que los resultados de las pruebas estén en varios servicios, de manera que el paciente evita la repetición de pruebas de modo innecesario. Debe quedar claro que el modelo organizativo del Hospital de la Ribera necesita de un sistema de información integrado, cuyo objetivo sea dotar de agilidad a la asistencia y con un alto grado de información asistencial y económica. Esta es la razón por la que todos los circuitos se han definido dentro del sistema informático.


291

Entendemos, por tanto, que el Hospital de la Ribera ha hecho una apuesta importante por la introducción de herramientas tecnológicas avanzadas en el sector hospitalario. Estas herramientas tan habituales en otros sectores como el sector industrial, deben ser introducidas en nuestro ámbito como un objetivo estratégico.

Calidad asistencial y hotelera como diferenciación competitiva Ya hemos comentado que frente a la libertad de elección de hospital y, en definitiva, frente a la competencia, la única respuesta posible a largo plazo es la calidad. El Hospital de la Ribera tiene grandes ventajas en este punto, ya que ha reunido a un colectivo de profesionales jóvenes (edad media 39,3 años), con una gran formación intelectual, que se ha integrado en el centro por distintos motivos, pero con la característica común de que en sus hospitales de origen tenían dificultades de desarrollo profesional. De ahí su interés por un modelo organizativo distinto. El Hospital de la Ribera asume como propio el reto de implantar sistemas de desarrollo profesional que permitan mantener esta motivación en el tiempo, como elemento diferenciador en la calidad asistencial. El segundo aspecto es el hotelero, básico en un entorno competivivo y donde la exigencia a nuestros Servicios Públicos es mayor cada día. En este sentido, tras las encuestas de satisfacción realizadas, entendemos que el aspecto hotelero es uno de los puntos fuertes del Hospital. Aspectos como la habitación invidual —verdadero hecho diferencial—, la asistencia personalizada, decálogo de actuación de enfermería y actuaciones hoteleras de menor relieve, hacen que la estancia en el Hospital de la Ribera sea ya reconocida como un elemento de ventaja competitiva frente a nuestro entorno.

Reingeniería de procesos. Necesidad de cambio permanente La creación de una cultura organizacional que acepte el cambio como un elemento de mejora permanente es, hoy en día, un elemento de primera necesidad. Para conseguirlo, el Hospital de la Ribera ha creado un departamento de Calidad cuyo objetivo es la permanente revisión de los procesos internos, así como la introducción en programas de calidad tipo E.F.Q.M., ISO 9000, etc. Todas estas acciones tendrán a medio plazo una repercusión positiva en la cuenta de resultados del Hospital, mejorando los circuitos asistenciales y administrativos del centro, y consiguiendo una mejora en la calidad asistencial.

292


Relación con el entorno. Hospital de puertas abiertas El Hospital de la Ribera es concebido como un centro que debe integrarse en su entorno. Por las propias características del modelo, debemos considerar a las 230.000 personas del área de salud 10 como clientes del Hospital de la Ribera. Para ello, el Hospital ha desarrollado un departamento de Marketing y Comunicación que desempeña un papel importante a la hora de abrir y mantener líneas de comunicación con el entorno que favorezcan la imagen de la organización con su área. Acciones como visitas de organizaciones culturales, financiación de premios como las Fallas, visitas a los ayuntamientos, programas de prevención de la salud en los medios de comunicación, etc., han sido una constante incluso desde antes de la apertura del Hospital.

Integración con la atención primaria. Necesidad de una mejor comunicación La integración del Hospital de la Ribera con la atención primaria es el punto más importante para el buen funcionamiento del modelo. Desde el primer momento se ha considerado necesario involucrar dentro de la actuación cotidiana del Hospital a los médicos de atención primaria. Por esta razón se ha creado una Dirección de Área en el Hospital, con el objetivo de intensificar esta relación. Normas de actuación internas, reuniones entre el Hospital y los médicos del área, colaboración en la Atención Domiciliaria, etc., son algunas líneas de actuación actualmente en marcha. El paso fundamental, no obstante, es la conexión informática entre el Hospital y los centros de Atención Primaria. Estamos convencidos de que esta línea estratégica, prevista para el año 2000, será un paso decisivo en la integración del Hospital dentro de su área de influencia, ya que además de contribuir a un mejor funcionamiento del área y a un mayor control de costes, servirá como nexo de unión de la atención sanitaria del área en la búsqueda de una medicina de calidad.

Conclusión El Hospital abrió sus puertas hace más de un año. Lejos del debate político y social que el llamado «modelo Alzira» ha suscitado, hay que resaltar la gran aceptación que ha tenido en la comarca de la Ribera, como muestra el índice de actividad registrada durante estos primeros meses.


293

Es pronto para sacar conclusiones del modelo, pero es evidente, al final de toda posible discusión filosófica, que hacía falta un Hospital en la comarca de la Ribera, y que este hospital es ya una realidad.

GESTIÓN CLÍNICA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Introducción El Sistema de Gestión adoptado en el Servicio de Medicina Interna es dinámico, y funcionará con una auditoría permanente de los procesos clínicos. Es por ello que toda la gestión se basa en la continua re-evaluación de los resultados obtenidos, y se modificará continuamente en un sistema continuo de búsqueda de la excelencia.

Organización La actividad asistencial del servicio se realiza en tres zonas del Hospital perfectamente delimitadas: la Urgencia, las consultas Externas y la Hospitalización.

Actividad en consultas externas Se ha estructurado la atención ambulatoria en el Hospital con dos componentes básicos: 1. Por un lado médicos polivalentes, capaces de resolver aproximadamente el ochenta o noventa por ciento de las consultas de atención primaria y de encauzar la solución del resto de la manera más idónea a través de los otros especialistas del Hospital. 2. Por otro lado, especialistas, unidimensionales o subespecialistas, quienes reciben la demanda ya filtrada por el primer escalón y dedican así su tiempo a problemas más específicos y de más difícil solución para otros especialistas.

294


En el primer nivel se cuenta con especialistas en Medicina Interna en su gran mayoría, un geriatra, y un grupo de Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. En el segundo nivel están todas las Subespecialidades médicas: Cardiología, Neumología, Neurología, Medicina Digestiva, Alergia, Endocrinología, Reumatología, Dermatología, Psiquiatría y Oncología. El esquema utilizado permite que los Subespecialistas que realizan técnicas especiales puedan dedicar mayor parte de su tiempo a exploraciones específicas al no ser absorbidos solamente por la actividad de consultas. Las agendas de trabajo se elaboran teniendo en cuenta la demanda para que no existan demoras de más de 15 días de espera en ninguna consulta mediante la aceptación de este límite como objetivo consensuado entre la Dirección y los médicos.

Funcionamiento La metodología de funcionamiento se basa en la discusión previa de la actitud a realizar con los procesos fundamentales que acuden a la consulta y elaboración de unas guías prácticas de funcionamiento similares a las que se describirán con más detalle en el área de hospitalización. Se han elaborado hasta el momento las siguientes guías: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Tratamiento de hiperlipoproteinemias. Estudio y tratamiento de la hipertensión arterial. Conducta frente a los nódulos del tiroides. Atención ambulatoria al enfermo con Diabetes Mellitus. Estudio y tratamiento de la obesidad. Control de pacientes con inmunodeficiencia adquirida. Estudio y tratamiento de las hepatitis crónicas por virus C. Valoración de dispepsia con infección por Helicobacter Pylori. Estudio y tratamiento del hirsutismo. Estudio y tratamiento del hipertiroidismo. Estudio y tratamiento del hipotiroidismo. Fibromialgias, estudio y tratamiento.

Se dispone de un calendario programado para continuar elaborando guías de atención a los distintos procesos que requieren atención en las consultas del Hospital. Cada proceso se codificará mediante CIE-9 y se podrán ir estudiando posteriormente los resultados de las más importantes o numerosas patologías vistas en la Consulta.


295

Actividad en el área de urgencias Con el fin de evitar la disociación entre los servicios intrahospitalarios y los de la puerta de Urgencias en la plantilla diaria de ésta se incorporan dos miembros del Servicio de Medicina Interna durante las 24 horas del día. Éstos atienden en la zona de observación a todos los pacientes médicos de mayor severidad e ingresan a los que lo precisen, iniciando ya en la misma puerta el estudio concreto de cada problema tal y como se ha organizado. Además, colaboran con los médicos de Urgencia en todas las tareas, generalmente de asesoría, que éstos precisen.

Actividad en el área de hospitalización La atención a los problemas agudos que requieren internamiento hospitalario se dispensa por los especialistas de Medicina Interna, quienes solicitan apoyo de sus compañeros subespecialistas cuando lo precisan, pero sin perder las obligaciones que representa ser el responsable único de su paciente desde el ingreso al alta. El paciente ingresado sabe quién es su médico y cada médico conoce a sus pacientes, intentando evitar así el inherente anonimato habitual de los centros hospitalarios de gran volumen de actividad. Los procesos básicos de hospitalización en Medicina han sido motivo de un trabajo inicial consistente en reuniones específicas de consenso buscando como base de la actuación del grupo la evidencia publicada para elaborar tras cada sesión una guía práctica de atención. Estas guías incluyen, además de los tratamientos, las solicitudes de analítica o pruebas complementarias, los cuidados de enfermería, la educación a impartir, la preparación para el alta, los estudios a realizar de forma ambulatoria y el número de visitas hasta el alta definitiva a Atención Primaria. Para cada guía se ha nombrado un responsable dentro del grupo, quien recoge en bases de datos específicas de manera prospectiva los datos que permitan evaluar los resultados obtenidos; tras una nueva reunión de revisión de estos datos se variarán, si es preciso, las guías elaboradas inicialmente, en un proceso de mejora continua inacabable. Un grupo del servicio se dedica además y como tarea fundamental a servir de apoyo a los especialistas quirúrgicos en un grupo de valoración Geriátrico, quienes valoran la discapacidad, fragilidad o salud de los ancianos previamente y tras el proceso que requiere cirugía, realizando visitas diarias a los pacientes de más de 65 años seleccionados por su situación y a todos los mayores de 75 años.

296


Se han elaborado con este esquema las siguientes guías clínicas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Infarto Agudo de Miocardio. Angina Inestable. Arritmias supraventriculares. Hemorragias Digestivas altas. Biopsia Hepática. Pancreatitis Aguda. Accidente Cerebrovascular Agudo. Neumonía adquirida en la Comunidad. Sepsis origen no pulmonar. Tromboembolismo Pulmonar. Insuficiencia Respiratoria por Obstrucción Crónica al flujo aéreo. Descompensaciones en asma bronquial. Cetoacidosis Diabética. Coma hiperosmolar no cetósico. Valoración enfermos geriátricos ingresados por cualquier causa. Recogida de hemocultivos. Insuficiencia Renal Aguda. Nutrición intrahospitalaria. Valoración y estudio de Síncopes. Estudio prospectivo de los líquidos pleurales.

Con ello se mantiene organizada la mayor parte de la actividad intrahospitalaria. En la actualidad se han comenzado a reevaluar (a menos de 6 meses de funcionamiento) y existe un calendario de presentación de los resultados ya elaborado y de obligatorio cumplimiento.

Calidad Como auditoría interna de calidad el propio grupo analiza semanalmente la actuación realizada en el grupo de pacientes que fallecen durante la hospitalización para mantener así un permanente conocimiento de la conducta en las tareas habituales de la actividad diaria. Como control de las infecciones hospitalarias, junto al servicio de Microbiología y Medicina Preventiva se realiza un análisis diario en una reunión de trabajo de los cultivos obtenidos en todo el Hospital, alertando a los médicos responsables correspondientes y sugiriendo si se cree oportuno tomar medidas terapéuticas.


297

Además en ella el preventivista toma las medidas oportunas de control en epidemias, aislamientos o notificaciones reglamentarias. Como control periódico de adecuación de ingresos se realizan pases del Protocolo de Adecuación de Ingresos (APE).

Resumen La organización de la Gestión Clínica se basa, por tanto, en organizar guías de cuidados fundadas en el consenso y la evidencia, simples, aplicables por todos, totalmente reformables a la luz de evaluaciones continuas organizadas en un calendario concreto, y totalmente reformables en el tiempo. Dicho de otra manera, basadas en elaborar una estrategia de reforma continua programada con responsables concretos, fundada en los resultados obtenidos y en las nuevas evidencias de la bibliografía médica. El peso de la atención se apoya en un grupo de especialistas polivalentes capaces de llevar el máximo peso de la asistencia permitiendo la especificación y potenciando la superespecializacion de los demás componentes del Servicio médico.

TERCERA PARTE

LA GESTIÓN DE UN SERVICIO CLÍNICO

15 La gestión de lo esencial: Gestión de Recursos Humanos (Profesionales). Selección. Motivación. Comunicación. Formación y Desarrollo. Compensaciones Esperanza Martí Salís

Introducción Consideraciones previas Ante todo, creo necesario hacer dos aclaraciones previas. La primera es que cuando en este trabajo mencione el «hospital», debe entenderse que por extensión, estaré aludiendo a cualquier Centro de Asistencia Sanitaria. La segunda es aclarar que me referiré a la «dirección y gestión de personal» y no a la «dirección y gestión de recursos humanos» (como les agrada a los responsables de este tema), ya que considero que los recursos humanos (la capacidad, la creatividad, la generosidad, la imaginación, la inteligencia, etc.) son «poco dirigibles y gestionables». Dirigimos personas, gestionamos plantillas y creamos condiciones para fomentar la aparición y desarrollo de los recursos humanos.

302


Importancia esencial de la dirección y gestión de personal La dirección y gestión del personal es el aspecto más crucial de la dirección y gestión del hospital. Lo es por el gran peso porcentual que la partida de gastos de personal tiene en la Cuenta de Explotación (superior al 60%, más del triple que cualquier otra), lo que la hace trascendente; y de igual forma por el hecho de que ciertas acciones en relación al personal comportan disminuciones o incrementos significativos en los costes estructurales del hospital. Pero la dirección y gestión del hospital es esencial, puesto que la actuación del personal es el elemento clave para el buen funcionamiento de las «empresas de servicios»..., epígrafe bajo el cual ahora, por fin, ya todos admiten situar al hospital. Cualquier «empresa (u organización) de servicios» precisa contar con personal entrenado y motivado. Pero cuando se trata de hospitales (instituciones definidas como organizaciones de «conocimiento» y/o de «servicios humanos»), la cualificación, la experiencia y, especialmente, la motivación de su personal (y, por consiguiente, la actitud que éste tiene) son elementos de importancia capital.

Los hospitales como organización Los hospitales son organizaciones «de conocimiento», ya que la calidad y composición de los servicios o «productos» en ellos realizados dependen de manera muy directa de los conocimientos profesionales de quienes los prestan. El colectivo más decisivo y significado del hospital, los médicos, toma sus decisiones sobre el «producto» de manera muy personal. Ello hace que, a pesar de la existencia de «pautas y protocolos de actuación», las actuaciones de los médicos sean lo suficientemente autónomas como para variar de forma sustancial el contenido del servicio. Los hospitales son organizaciones «de servicios humanos» puesto que son lugares donde se produce una gran confluencia de seres humanos. Donde unas personas con capacidad, experiencia y vocación, están en disposición de utilizar los medios de que disponen para curar (cuando es posible), o para cuidar (siempre lo es) a otras personas que precisan de su ayuda y conocimientos. Pero esto es especialmente así porque, en los hospitales, el servicio se realiza siempre sobre un ser humano.

Objetivo básico del hospital El objetivo básico de todo hospital debe ser ofrecer un «servicio perfecto». Cuando los servicios se realizan sobre un ser humano, la calidad «aceptable»

LA GESTIÓN DE LO ESENCIAL: GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS (PROFESIONALES)

303

o el «error humano» son éticamente poco admisibles. De aquí la imperativa necesidad de proporcionar servicios de calidad —garantía de seguridad— y lo esencial de contar con un personal cuyas actuaciones profesionales y actitudes personales sean perfectas, como medio de proporcionar «servicios perfectos». La experiencia demuestra que lograr un «servicio perfecto» sólo es posible si se instauran métodos organizativos que posibiliten la motivación del personal. Por ello, en toda organización «de conocimiento» y/o «de servicios humanos» el modelo organizativo a adoptar debe estar orientado a lograr la motivación de su personal, especialmente la de sus profesionales asistenciales, quienes constituyen el «personal de contacto» con el paciente. El hospital debe tener un modelo organizativo ágil y flexible que huya del método burocrático y permita la aplicación de políticas de personal que incentiven la integración, implicación y motivación del personal; y, consecuentemente, la aparición y desarrollo de los recursos humanos latentes en el seno de la institución: la capacidad, la creatividad, la generosidad, la imaginación, la inteligencia, la responsabilidad, la vocación, etc. Contar con un personal integrado, implicado y motivado es el activo más valioso de que puede disponer un hospital, ya que ello hace que se generen actitudes y sentimientos positivos hacia enfermos e institución. Aparece también un sentimiento de satisfacción por formar parte integrante de una institución de la que se sienten orgullosos.

¿Qué es la motivación? ¿Cómo generarla? El verbo «motivar» proviene de dos raíces: motivo y acción. De aquí que podamos concluir que el motivo que impulsa a una persona a realizar una acción de una determinada manera (y no de otra) es la motivación. Motivar a las personas, especialmente si éstas son profesionales cualificados, requiere de alicientes e incentivos complejos y diversos. Con un incentivo único es difícil lograr una motivación permanente, de manera especial en ciertos profesionales. Una retribución dineraria mayor, cuando se produce en ausencia de determinados alicientes profesionales, sólo es capaz de generar una motivación transitoria. Es por ello que, en el hospital, es imperativo establecer incentivos diversos e imaginativos.

Modelo organizativo más adecuado Antes de definir el modelo organizativo que considero más adecuado para desarrollar políticas que generen la motivación del personal y su impli-

304


cación con la institución, quiero expresar mi convicción de que la organización de la mayoría de los hospitales públicos españoles es inadecuada para propiciar la aparición y desarrollo de la motivación. Ello es así porque los hospitales del INSALUD, del ICS, del SAS y de otros Entes similares, al no tener personalidad jurídica propia, ni disponer de autonomía de gestión, cuentan con modelos organizativos de los denominados «de burocracia centralizada», cuya principal característica es que se desarrolla mediante normas y reglamentos centralizados y rígidas instrucciones de obligado cumplimiento. La definición de objetivos estratégicos y la toma de decisiones tácticas está alejada de las instituciones, y el margen de maniobra concedido a los directivos es escaso y poco incentivador de la buena gestión. Las plantillas de personal son «orgánicas y fijas». Las condiciones de acceso se establecen de forma centralizada y son homogéneas, tanto si se trata de seleccionar personal para un Centro complejo, de alta tecnología y grandes dimensiones, como si se trata de elegir personal para un hospital básico y de pequeña dimensión. La existencia del Estatuto Marco hace que la función de dirección y gestión del personal sea prácticamente inexistente. Los niveles retributivos (definidos al margen de las instituciones y de sus directivos), son impersonales y rígidos. No es factible la aplicación de la mayoría de «filosofías» e instrumentos de política de personal ni el reconocimiento del desarrollo profesional, ni la valoración por el mérito, ya que es imposible la personalización de ciertos complementos retributivos. Tampoco es posible la implantación de métodos que posibiliten la negociación de objetivos y la asignación de retribuciones variables en función de los resultados. Todo ello es la causa de que, a pesar de los esfuerzos realizados en algunas Comunidades con competencias sanitarias —donde se han creado empresas autónomas, se han laboralizado ciertos colectivos y se han implantado instrumentos que han aumentado de forma importante el rendimiento de los medios disponibles—, los resultados globales conseguidos, evaluados en eficiencia comparada, sean muy insuficientes. Creo que sin una reforma estructural profunda del INSALUD, ICS, SAS, y sin una modificación del Estatuto Marco que hagan posible: — La separación de las funciones de planificación, financiación (compra de servicios) y provisión, lo que comportaría una clara definición de responsabilidades. — La asignación de personalidad jurídica propia y de autonomía de gestión, lo que comportaría una diferente relación con terceros. — La asignación de recursos económicos NO vía presupuestaria, sino mediante contraprestación por la compra de servicios, lo que aportaría


305

un mayor grado de competitividad al retribuir los servicios por su cantidad, calidad y complejidad. — La responsabilidad de los gestores sobre los resultados, lo que permitiría la selección de los «más capaces» en lugar de los «más afines» y el desarrollo de métodos organizativos «manageriales». — La laboralización del personal, lo que haría posible descentralizar la toma de decisiones, implantar instrumentos que faciliten la corresponsabilidad e implicación de los profesionales y la puesta en marcha de políticas de incentivación. No será fácil mejorar el funcionamiento de los hospitales públicos (muy efectivos, pero poco eficientes), ni aumentar el nivel de satisfacción de sus profesionales, cuyas actitudes seguirán siendo, mayoritariamente, poco adecuadas para ofrecer un «servicio perfecto». Y tampoco será posible mejorar la eficiencia global del sistema sanitario público (efectividad y pertinencia de las actuaciones y medios empleados), ni transmitir al paciente la percepción de que se le está proporcionando un servicio asistencial de calidad. Dicho esto, veamos qué requisitos deben reunir los hospitales para transformarse en verdaderas «empresas de servicios» orientadas al cliente (paciente), basadas en los profesionales y valoradas por resultados. Los requisitos necesarios son: — Tener personalidad jurídica propia y amplia autonomía de gestión, cualquiera que sea la titularidad del hospital. — Contar con Consejos de Administración independientes y capaces de señalar objetivos estratégicos y establecer prioridades. — Desarrollar métodos organizativos «manageriales» ágiles y flexibles, abandonando el modelo orientado al cumplimiento de la norma más que a la obtención del resultado, obstáculo que impide la introducción de la gestión empresarial como alternativa a la gestión presupuestaria. — Instaurar organigramas que reflejen claramente las líneas de responsabilidad y sean lo más «planos» y sencillos posible. La estructura organizativa de las áreas operativas no debe tener excesivos niveles ni demasiadas jerarquías, ya que ello es causa de incomunicación y distanciamiento entre la dirección y la base, y motivo de descoordinación entre equipos. — Implantar políticas de personal que faciliten la descentralización de las decisiones y la participación de los profesionales como método para lograr su corresponsabilización. Sin la existencia de tales requisitos (o por lo menos de algunos de ellos), los hospitales difícilmente pueden cumplir su misión de asistir al enfermo de

306


forma efectiva, eficiente y pertinente, proporcionando, además, satisfacción a los profesionales.

Políticas de incentivación posibles Las políticas de incentivación posibles para lograr la motivación del personal pueden ser múltiples y diversas. Cada hospital debe estudiar cuáles establece y con qué prioridad. Sin ánimo de exhaustividad, enumero y resumo las que, por su importancia clave, considero más importantes. Éstas son: la selección, la comunicación, la formación continuada, el desarrollo profesional, la carrera jerárquica, la personalización, la participación y la retribución.

La selección Aunque la selección del personal no sea propiamente una política de incentivación, tiene una importancia capital para contar con profesionales adecuados y no desmotivados, puesto que una adecuada selección evita el acceso al hospital de personas cuyo único aval es una amistad, un carnet o un parentesco. La selección del personal debe realizarse exclusivamente a partir del perfil profesional de cada puesto de trabajo y/o cargo, teniendo en cuenta la actitud, la capacidad, la experiencia, la idoneidad y la sincronía con la cultura y valores institucionales. El Jefe que tendrá asignada la responsabilidad de supervisar el cumplimiento y desempeño profesional de la persona a incorporar debe participar de forma activa y directa —junto a los responsables de las relaciones contractuales de la Institución—, en la definición del perfil profesional requerido para la plaza, así como en el proceso de selección de candidatos. Marginar de tal proceso a los respectivos directivos conlleva que éstos se desentiendan de una de las tareas claves que deberían tener asignadas, si deseamos que los hospitales funcionen mediante equipos conjuntados: la dirección de las personas que tienen bajo su dependencia. Para ello es inevitable concederles la opción de selección de las mismas. Sólo así se sentirán implicados en su desarrollo profesional y en su desempeño.

La comunicación La comunicación es un instrumento de gran importancia para la cohesión e integración de los equipos del hospital. Un buen programa de comunicación interna conlleva la posibilidad de que las inquietudes y necesidades del per-


307

sonal, de distintas funciones y niveles, asciendan hacia los equipos directivos, lo que facilita la búsqueda de soluciones conjuntas y favorece la implicación de todos (co-responsabilidad).

La formación continua La formación continua es otro instrumento imprescindible para contar con personal con conocimientos y habilidades actualizados. La formación debe estar al servicio de unos objetivos concretos en el seno de cada hospital. Los planes de formación deben definirse y desarrollarse de acuerdo con la cultura de cada institución, puesto que la transmisión de los conocimientos acumulados en la misma es un elemento indispensable para la política de desarrollo profesional y de integración de los nuevos profesionales.

El desarrollo profesional El desarrollo profesional es un elemento clave para la incentivación de los profesionales hacia la mejora constante. Es conveniente que el método que se implante contemple las características y valores de cada hospital y permita reconocer las capacidades y habilidades, la experiencia, la actualización de conocimientos, las aportaciones (asistenciales, docentes y de investigación) y la actitud (con enfermos, con los otros profesionales y con la institución). En definitiva, el modelo de desarrollo profesional a adoptar debe facilitar la valoración por el desempeño y por el mérito de cada uno de los profesionales del hospital.

La carrera jerárquica La carrera jerárquica debe estar orientada a permitir la elección de los profesionales más capaces e idóneos para dirigir, gestionar y liderar equipos. Los cargos confiados deben ser de duración limitada. Solo deben ser renovables en el caso de un buen desarrollo del cargo, según valoración objetivable. La asignación de un cargo —responsabilidad exclusiva de la dirección del hospital—, debe comportar la percepción de un complemento retributivo específico, en correspondencia no con la «denominación» del cargo, sino con la complejidad del mismo. No tiene sentido que dos Jefes de Servicio —de complejidad y dimensión muy distintas—, perciban idéntica retribución. No es equitativo que un Jefe

308


de Servicio de 50 camas y 10 consultorios, con un equipo de 25 adjuntos y 15 residentes, perciba, por asumir la responsabilidad de su coordinación, dirección y supervisión, la misma retribución que otro Jefe de Servicio de 10 camas y 2 consultorios, y con un equipo de 5 adjuntos y 3 residentes. De aquí nace la necesidad de individualizar y personalizar ciertos complementos retributivos. Debe huirse de la práctica —común todavía en muchos hospitales en los que no disponen de un método de desarrollo profesional— de establecer jefaturas de «unidades operativas fantasmas» como argucia para diferenciar el nivel de capacitación y conocimientos entre profesionales de desarrollo y experiencia distintos. Los Jefes de Servicio del área médica deben ser muy cautos a la hora de «asignar denominaciones» a los responsables de los grupos de actuación de los diferentes equipos de especialización —técnica o instrumental—, a través de los cuales se articula el funcionamiento de sus Servicios. No deben olvidar que la asignación de una jefatura (de clínica, de equipo, de unidad) y las responsabilidades que ésta debe comportar es función exclusiva de la dirección del hospital. La costumbre, extendida entre ciertos médicos, de auto-denominarse por su cuenta y riesgo «jefe de...» debe ser evitada por los Jefes de Servicio, a quienes —como responsables de la estructura funcional más importante del hospital— debe conferirse la máxima autonomía, autoridad y reconocimiento institucional, exigiéndoles en contrapartida la correspondiente responsabilidad como gestores clínicos. (Más adelante comentaré algunos aspectos que deberían ser tenidos en cuenta a la hora de seleccionar a los Jefes de Servicio del área médica.)

La personalización La personalización es una «filosofía» que debe estar presente en el hospital. La despersonalización y homogeneidad de condiciones y trato son negativas y, generalmente, poco equitativas. Deben diferenciarse, en consideración y retribución, la distinta actuación, capacidad y experiencia de los profesionales. Todos los integrantes de la estructura de mando (a todos los niveles en todas las áreas de actividad) deben ser capaces de establecer relaciones personalizadas con sus inmediatos colaboradores. Los directivos y mandos han de ser fácilmente accesibles y «visibles» para su personal dependiente, a quienes deben conocer, escuchar y evaluar de manera abierta y periódica. Esta actuación, unida a otras políticas (comunicación, desarrollo profesional, evaluación por resultados), permite avanzar rápidamente en la integración e implicación del personal hacia los propósitos y objetivos de la institución.


309

La participación La participación es otra «filosofía» que debe estar implícita en el modelo organizativo de cada hospital. Mediante la participación, los profesionales, especialmente los médicos —por la trascendencia asistencial, económica y social de las decisiones que toman sobre el enfermo—, pueden implicarse y asumir la responsabilidad que les corresponde en razón del puesto de trabajo que desempeñan y/o el cargo que se les ha confiado. Los instrumentos necesarios para el desarrollo de políticas de participación son diversos y variados. Pueden ir desde: — La realización efectiva y programada de sesiones científicas y/o clínicas, con grupos de trabajo multidisciplinares: sesiones de evaluación, de revisión de casos, de mortalidad, de tejidos, etc. — La definición de las políticas asistenciales, docentes y de investigación del hospital, a través de Comisiones y Comités técnicos: control de calidad, divulgación científica, ética asistencial, ensayos clínicos e investigación, nuevas tecnologías, revisión de pautas y protocolos, etc. — La asignación y cuantificación de objetivos y presupuestos, así como la evaluación de los resultados alcanzados. — La valoración de la actividad realizada y el análisis y control de los medios utilizados, a través de la denominada gestión clínica. Todos estos medios para fomentar la participación aportan grandes alicientes a los profesionales y generan muy buenos resultados para la institución. Por su importancia y por los buenos resultados que a través de ella pueden alcanzarse, dentro de la filosofía de participación, conviene destacar un instrumento clave: la gestión clínica. Ésta, aunque de difícil implantación (requiere de un potente sistema de información compuesto de tres subsistemas: el administrativo, el económico y el médico), hace que cada equipo conozca qué actividad ha realizado (por diagnósticos y por procedimientos), qué medios ha consumido y qué resultados ha obtenido. En definitiva, la gestión clínica permite la auto-evaluación de la actividad médica.

La retribución La política retributiva del hospital debe estar al servicio de la estrategia de la institución. No debe ser únicamente dineraria, ya que los médicos precisan de otros alicientes: la disponibilidad de medios técnicos, la formación continua, el logro profesional y su reconocimiento, las facilidades para el desarrollo científico, la participación en las decisiones que les afectan, etc. Ele-

310


mentos que, sin formar parte de la retribución dineraria, tienen gran importancia. Dado que la verdadera equidad consiste en tratar de forma diferente las situaciones y casos que son distintos, la tendencia actual debe ser orientar a las instituciones hacia remuneraciones personalizadas. Para ello es conveniente establecer políticas retributivas —transparentes y con reglas de juego conocidas—, que sean dinámicas y flexibles, para permitir su fácil adaptación a comportamientos y méritos distintos. La retribución dineraria debe estar integrada por una parte fija y una parte variable. La parte fija se establece de acuerdo con el grupo profesional y el puesto de trabajo ocupado, y debe tener en cuenta el nivel alcanzado en el modelo de desarrollo profesional, de existir éste. La existencia de un modelo de desarrollo profesional comporta el reconocimiento de diferentes niveles de capacitación y experiencia en cada puesto de trabajo, lo que obviamente conlleva una diferenciación en las retribuciones. La parte variable está basada en las políticas que hemos englobado en el apartado de participación: asignación de objetivos, evaluación por actividad, rendimiento y resultados. La retribución variable, como su nombre indica, no es una retribución fija, ni consolidable. De ahí que tal retribución, como los objetivos, deba ser negociada anualmente, junto a las «reglas de juego» que correspondan. (En este aspecto, fue lamentable que hace unos años el INSALUD decidiera establecer un «complemento de productividad variable» que, sin siquiera cambiar de denominación, se transformó inmediatamente en un integrante más de la retribución fija de su personal.) Para finalizar este apartado, deseo destacar que la incentivación mediante retribución variable no debe estar basada en criterios rígidos ni fijos, ya que la retribución variable según resultados es un instrumento al servicio de unos objetivos institucionales que, forzosamente, son cambiantes en el tiempo. Es por ello que las «reglas de juego» de este tipo de incentivo deben variarse para adaptar la metodología a las circunstancias del entorno y al marco de actuación institucional que se defina en cada momento.

Requisitos a reunir por los Jefes de Servicio del área médica La selección de los Jefes de Servicio del área médica es decisiva para el buen funcionamiento del hospital. La actuación de éstos —como responsables directos de la asistencia, docencia e investigación de las diferentes especialidades—, son una de las claves del buen funcionamiento del hospital, del desarrollo (profesional y personal) de los equipos médicos y del prestigio científico del hospital. Éste depende de forma directa de la actuación y capacidades


311

de sus Jefes de Servicio. Ello hace que muchos hospitales tengan que replantearse cómo eligen a los que ocupan tal cargo. Como líderes responsables de un equipo médico, los Jefes de Servicio deben ser personas que reúnan unas condiciones y requisitos determinados... que no deben ser exclusivamente científicos. Para estos cargos hay que seleccionar a personas que reúnan las capacidades precisas para adquirir las habilidades directivas imprescindibles para un buen desempeño. En este sentido, los hospitales deben, ante todo, seleccionar bien y después facilitar la formación pertinente. La Jefatura de un Servicio es un cargo difícil y de confianza, que tiene gran trascendencia para la institución y para los equipos. Por ello estos cargos no deben ser asignados de manera inadecuada y su duración no debe ser permanente. Deben estar sometidos a una cuidada selección (que valore conocimientos científicos y condiciones personales), y su desempeño debe ser evaluado periódicamente. Los Jefes de Servicio deben ser asequibles, coherentes y dialogantes..., pero exigentes con los médicos bajo su dependencia. Ante situaciones que pueden generar conflictos, deben intuir la presencia de malestar entre su equipo y ser capaces de negociar soluciones. Aunque sean representantes de la Dirección, no deben actuar como «capataces», sino como líderes de un equipo de profesionales. Por el papel decisivo que los Jefes de Servicio juegan en el hospital, la institución debe reconocerles la autoridad, pero exigirles la capacidad de hacer buen uso de ella.

Experiencias El modelo organizativo expuesto y las políticas de personal resumidas pueden parecer utópicos y, por tanto, poco realizables. Ésto no es así. En Cataluña, donde el sistema sanitario es muy diferente al del resto de España —está basado en una red hospitalaria que es «de utilización pública», pero cuya titularidad es mayoritariamente no pública—, existen experiencias de gran interés en estos aspectos. Mi experiencia profesional —hace más de 20 años constituí, con otros gestores de hospital, la UNIÓ CATALANA D'HOSPITALS, Asociación de 80 hospitales, que he presidido durante más 15 años— me ha permitido conocer las actividades que, en este sentido, se están desarrollando en diversos hospitales de Cataluña. Y puedo afirmar que algunas son muy interesantes. Desde mi experiencia directiva propia he tenido oportunidad de experimentar, en el centro que dirijo desde hace más de 30 años, el modelo organizativo definido y cada una de las políticas expuestas, e incluso alguna más que

312


expongo seguidamente. Pero antes creo necesario señalar algunas de las características del centro en cuestión. Se trata de la Fundación Puigvert, entidad sin ánimo de lucro, clasificada como «particular mixta benéfico-docente», que está integrada en la «Red (xarxa) hospitalaria de utilización pública» (XHUP) de Cataluña como centro universitario de referencia para la alta tecnología. La Fundación es un centro monográfico (aparato urinario y genital), cuyo máximo órgano de administración es el Patronato Rector. Éste es autónomo e independiente y desde un principio ha querido evidenciar su convencimiento de que el prestigio de todo hospital se cimenta, día a día, en el «bien hacer» continuado de todos sus integrantes, especialmente de su personal asistencial y, de manera principal, de sus facultativos. Por ello la Dirección ha perseguido disponer siempre de un Cuerpo Facultativo capacitado y comprometido con los fines y objetivos de la institución... lo que se ha logrado implantando políticas de integración y motivación. De entre éstas, destacan: 1. El establecimiento, desde el origen de la entidad, de dos sectores de actividad: el público y el privado. Gracias a ello, médicos de la Fundación pueden realizar, con medios tecnológicos idénticos —amplia plataforma tecnológica y apoyo de especialidades complementarias—, la asistencia a enfermos del sistema sanitario público y a enfermos particulares, compatibilizando la práctica pública con la privada. Eso sí, con una clara definición de las «reglas de juego» a respetar. 2. La asignación de importantes medios y recursos al desarrollo de Programas de formación continua y de Planes de logro profesional que facilitan el perfeccionamiento permanente de conocimientos y habilidades y el reconocimiento científico. Para ello disponen: de planes de formación continuada y de tiempo destinado a su seguimiento (20% de la jornada); de archivos de documentación médica muy importantes (historias clínicas, biblioteca, fototeca, videoteca, etc.); de un sistema de información médica y de una red de informática distribuida; de facilidades para desarrollar y participar en actividades de divulgación científica (Congresos, Cursos, Seminarios, edición de libros, filmación de videos, publicación de artículos, etc.), etc. 3. El diseño e implantación —hace ya 25 años— de un método de reconocimiento del mérito y evaluación de conocimientos, habilidades y experiencia (desarrollo profesional), gracias al cual los facultativos son reconocidos —y retribuidos— por su actuación, capacidades y méritos. 4. El desarrollo de un sistema de información integrado (que incorpora tres subsistemas, el administrativo, el económico y el médico), que permite la asignación de objetivos (cuantificados y cualificados, por clase y calidad) y el desarrollo de la gestión clínica. Los facultativos —que disponen de información para la toma de decisiones en cuanto a la


313

pertinencia de procedimientos y medios utilizados—, pueden evaluar por sí mismos los resultados alcanzados. Todas estas políticas coexisten con: — Un «marco de referencia institucional», que define claramente cuál es la «misión» de la Fundación, cuáles son sus «principios rectores» y cuáles las características de su cultura institucional. — Una organización ágil y flexible, reflejada en un organigrama lo bastante plano y apoyada en una clara definición de las líneas jerárquicas, lo que permite la asignación de funciones y responsabilidades a cada directivo y mando (margen de maniobra). Gracias a ello, todos saben qué se espera de ellos. — Una estructuración de su área médica que facilita a los profesionales una gran profundización de conocimientos (Jefes de Clínica y Adjuntos senior), y una importante capacitación (Adjuntos júnior y Residentes) en temas muy especializados. El área está estructurada en tres servicios: el de Urología, el de Nefrología y el de Andrología. El primero cuenta con 85 camas, se desagrega en cinco equipos (Urolitiasis, Uro-neurología, Uro-pediatría, Cirugía endoscópica y poco invasiva, Cirugía oncológica y reparadora) y dispone de dos gabinetes (Uroendoscopia y Urodinamia). El segundo cuenta con 38 camas, se desagrega en tres equipos (Diagnóstico y prevención de enfermedades renales, Insuficiencia renal, Trasplante renal) y dispone de dos gabinetes (Diálisis —23 monitores— e Hipertensión). El tercero cuenta con 12 camas y un gabinete (Estudios andrológicos). (El Centro tiene destinadas 30 camas a la actividad privada —Sector de Clínica— de los médicos de plantilla que han sido autorizados al ejercicio profesional privado en la institución.) — Una amplia y moderna plataforma tecnológica y el apoyo de especialidades complementarias muy especializadas. La Fundación dispone de un Bloque Quirúrgico de 4 quirófanos que funcionan 14 horas diarias, y cuenta con servicios propios de Anestesia y Reanimación (con una UCI post-operatoria de 12 boxes), de Laboratorios (Anatomía Patológica, Biología Molecular, Bioquímica, Hematología, Microbiología, Seminología y Reproducción asistida), de Radiología (Diagnóstico por la Imagen y Gabinetes de Litotricia y de Radiointervencionismo), de Psicología Clínica, de Farmacia y de Documentación Médica. — Unos subsistemas de información administrativa y económica que permiten disponer de información de costes por sector (público, privado), por función (asistencia, docencia, investigación), por línea de producto (ambulatorio, hospitalización, urgencias, etc.), por unidad

314


operativa (Servicio, Gabinete, Equipo, Sección) y por prestación (productos intermedios). Esta información se cruza con la que proviene del subsistema de información médica, con lo que se obtiene el consumo de recursos por enfermo y por procedimiento, desglosados éstos por la naturaleza de los medios consumidos (laboratorio, radiología, endoscopia, urodinamia, estancias, quirófano, anestesia/reanimación, diálisis, fármacos, material sanitario de consumo, etc.). Toda esta información, presentada en formatos inteligibles para los clínicos (a través de los años se ha desarrollado la cultura del «lenguaje común» entre clínicos y gestores), es la que se utiliza para el control de seguimiento de objetivos y resultados y para la auto-evaluación (pertinencia de actuaciones, relación de resultados obtenidos con medios consumidos), que permite desarrollar la gestión clínica. — Un método de retribución variable, que se basa en dos ejes: la consecución de los objetivos señalados —y negociados— con los responsables de las diferentes unidades operativas (Directores de Servicio) y la aportación marginal (aportación a la cobertura de las cargas de estructura y al resultado final), lograda por cada grupo. El método, bastante complejo, tiene en cuenta tres aspectos: la calidad (claridad y suficiencia de las anotaciones en la documentación clínica, idoneidad de la información proporcionada, trato dispensado a los enfermos y familiares, etc.), la eficiencia (efectividad/coste de las actuaciones pertinencia de los medios empleados en relación a los resultados obtenidos) y la productividad (actividad y rendimiento de los integrantes del equipo), valorado todo ello según parámetros establecidos. Con el método utilizado —todavía en perfeccionamiento— se efectúa un balance de «bonus-malus». La incentivación positiva, caso de producirse, se aplica a todos los integrantes del grupo, mientras que la penalización por «no calidad» se aplica de forma individual. El importe de los «malus» queda depositado en otro instrumento existente que denominamos «fondos de servicios». He aquí una parte de mi prolongada experiencia directiva personal. Estoy plenamente convencida de que el modelo organizativo y las políticas de incentivación que se han ido desarrollando e implantado a través de los años son la base sustentadora de la integración, implicación y motivación de los profesionales de la Fundación Puigvert y el nutriente que da vida a un sentimiento de orgullo generalizado, por ser parte integrante de un centro que, por su «buen hacer» asistencial, docente y de investigación, se ha hecho acreedor de gran prestigio. Prestigio que emana de los profesionales e impregna a la institución... y viceversa. Observación final. Este trabajo está basado en experiencia propia y personal, de ahí que no se cite ninguna referencia bibliográfica.

16 La gestión de la calidad en la atención sanitaria Jaime Varo

El concepto de la calidad La evolución del concepto de calidad a lo largo de los años ha dado lugar a que su significado, función, ámbito y objeto de control hayan variado hasta

316


nuestros días, en los que la calidad se considera como un modelo de gestión y un estilo de dirección, como un sistema de gestión integral. La calidad tiene diversas acepciones en el mundo empresarial (1): • Es el conjunto de características de un producto o servicio que satisfacen las necesidades del consumidor. • Es una función directiva —la gestión de la calidad— que se desarrolla a través de cuatro procesos: planificación, organización, control y mejora. • Es una filosofía empresarial orientadora de la empresa hacia el cliente externo y la satisfacción de sus necesidades, y hacia el cliente interno y el fomento de su motivación, formación y participación. La síntesis de los tres significados origina que la meta empresarial sea conseguir la excelencia mediante una gestión de calidad en todos los niveles organizativos. Este enfoque es la calidad total: conjunto de principios, de métodos organizados y de estrategia global que intenta movilizar a toda la empresa con el fin de integrar los esfuerzos de mejora continua de todas las personas y estamentos de la organización para proveer productos y servicios que satisfagan las necesidades de los consumidores al menor coste.

La calidad de la asistencia sanitaria El concepto de calidad aplicado a la atención médica se refiere a la capacidad que, con distinto grado, puede tener una organización o un acto concreto de asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades de los consumidores de servicios de salud (l) . Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2), la calidad de la asistencia sanitaria es: «Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso». Sin embargo, diversos autores estiman imposible enunciar una definición genérica de la calidad de la atención médica, porque no existe un único criterio de conjunto para precisarla. En esta línea de pensamiento, y según Donabedian (3), la calidad de la asistencia sanitaria está configurada por un conjunto de atributos agrupados en tres categorías —referidas al nivel científico-técnico, a la relación interpersonal y al entorno— que facilitan conocer sus dimensiones. La conceptuación de la calidad como un fenómeno multidimensional ha originado sucesivas definiciones complementarias, integrándose diferentes dimensiones al concepto de calidad de la atención médica: efectividad, efi-

LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA

317

ciencia, seguridad, adecuación, competencia profesional, calidad científico-técnica, aceptabilidad, disponibilidad y accesibilidad, satisfacción del profesional, y continuidad.

La calidad del producto La primera acepción de calidad es la calidad del producto. En la literatura especializada hay numerosas definiciones de la calidad del producto. Todas ellas se han enunciado tanto en función de las características del bien o servicio como de la satisfacción de las necesidades y exigencias del consumidor. Valga como ejemplo la definición de las normas UNE 66.901: «La calidad es el conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer unas necesidades manifiestas o implícitas». De este enunciado se deduce que la calidad es siempre un binomio producto/cliente en el que se reconocen dos aspectos básicos: • Calidad intrínseca. Aspectos técnicos de un bien o servicio que, medidos y comparados con los de otros productos, permiten establecer un juicio objetivo al respecto. • Calidad percibida. Impresión que los usuarios tienen sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas. Ambas facetas están estrechamente relacionadas: un alto grado de calidad técnica debería producir un alto nivel de calidad percibida. Sin embargo, no siempre es así. La calidad técnica se refiere al producto en sí mismo; por el contrario, la calidad percibida alude a todos los elementos integrantes del producto total (producto, precio, distribución y comunicación) o del servicio global (integración de todos los servicios elementales y sus procesos de creación). En consecuencia, sólo pueden obtenerse productos de calidad cuando se concreta un conjunto de características de calidad que garantice la total satisfacción del cliente —proposición imposible sin tomar en cuenta a éste como parte interesada—, se elabora un diseño acorde con estas características, se determinan las especificaciones adecuadas para cada producto y, por último, se produce el bien o servicio conforme a las especificaciones del diseño. De acuerdo con esta cadena de decisiones, Juran (4) propone la siguiente definición: «Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso». La idoneidad, aptitud o adecuación al uso es la propiedad de un bien o servicio que contribuye a satisfacer las necesidades de los clientes. Está determinada por aquellas cualidades reconocidas por el consumidor como beneficiosas para él; por este motivo, la calidad se juzga según la percibe el usuario, y no según la ve el proveedor.

318


La gestión de la calidad La gestión de la calidad es el segundo significado de la palabra calidad: es la función directiva que determina y aplica la política de calidad expresada formalmente por la Dirección. Comprende el conjunto completo de actividades mediante las cuales se alcanza la aptitud al uso, independientemente de dónde se realicen. Gestionar es coordinar todos los recursos disponibles para conseguir unos objetivos. El fin de la calidad es satisfacer al cliente y al proveedor con el mínimo coste combinado. La gestión de la calidad comprende tres procesos, planificación, organización y control (5), que Juran (6) prefiere desarrollar a través de las tres fases de su trilogía: planificación, control y mejora. La calidad debe gestionarse en todos los niveles de la organización sanitaria: la Dirección, los servicios médicos y las unidades de enfermería, los grupos y los individuos. Obtener la calidad deseada requiere el compromiso y la participación de todos los miembros de la empresa, en tanto que la responsabilidad de su gestión corresponde a la Dirección (7).

La planificación de la calidad La planificación de la calidad es formular las políticas de calidad, fijar los objetivos y establecer las estrategias para alcanzarlos (5). En un sentido amplio, es la actividad que intenta conocer quiénes son los clientes y cuáles son sus necesidades, desarrollar los productos y procesos requeridos para satisfacerlas y transferirlos a las unidades operativas. Con un significado más restringido, planificar es el proceso de preparación necesario para alcanzar los objetivos de la calidad: el resultado final será una lista de acciones con indicación de quiénes tienen que realizarlas, fechas de ejecución, recursos humanos y materiales necesarios, así como otros elementos de la planificacion (1). La planificación de la calidad se incardina en la planificación estratégica de la empresa; esta integración permite jerarquizar y optimizar sus acciones a través del tiempo, aun cuando las necesidades a corto plazo causen temporalmente desviaciones. Su resultado, el plan estratégico de calidad, facilita un marco de referencia de actuación para adoptar decisiones y mejorar de manera continua (1). Las tres actividades básicas del proceso de planificación de la calidad son conocer los productos y procesos existentes y a los clientes y sus necesidades, crear un producto que responda a esas necesidades y, por último, diseñar un proceso capaz de producir ese producto y transferirlo a las unidades operativas (8).


319

La organización para la calidad Toda actividad humana organizada requiere cumplir dos supuestos: la división del trabajo en distintas tareas y la coordinación de las mismas (9). En este contexto, el concepto de organización se define como el proceso de gestión que combina los recursos materiales y humanos con objeto de establecer una estructura formal de tareas y actividades. Organizar es agrupar las acciones necesarias para alcanzar ciertos objetivos, asignar a cada grupo un responsable con la autoridad precisa de supervisión y coordinar en sentido vertical y horizontal toda la estructura de la empresa. El proceso de organización se concibe como un esquema secuencial: 1. Delimitar las acciones precisas para alcanzar los objetivos. 2. Agrupar dichas actividades en una estructura lógica. 3. Asignar las tareas y definir los puestos de trabajo. Las múltiples actividades de los departamentos y unidades hospitalarias contributivas a la planificación de la calidad requieren una estructura y un conjunto de procedimientos y recursos —la organización para la calidad— que las coordine y asegure su cumplimiento. La organización para la calidad consiste en determinar las actividades de calidad, asignar las responsabilidades, dividir el trabajo en tareas y definir las competencias y la autoridad en cada una de ellas, establecer las relaciones entre las tareas y coordinar las actuaciones de calidad de los diversos departamentos y con el exterior (4). En los hospitales públicos la organización para la calidad está regulada por el marco normativo. No existe un órgano formalmente encargado de la gestión de la calidad, función que se distribuye entre diversas estructuras hospitalarias; pero los principales instrumentos de planificación y control, la Comisión Central de Garantía de Calidad y las comisiones clínicas, carecen de toda clase de autoridad. La organización para la calidad está basada en una cadena de grupos asesores sin capacidad de decisión, en la que el único órgano con poder decisorio es la Comisión de Dirección (1).

El control de calidad El control es un procedimiento de carácter permanente dirigido a medir y valorar cualquier actividad o prestación sobre la base de criterios y puntos de referencia fijados, y corregir las posibles desviaciones que se produzcan respecto a aquéllos. Los elementos esenciales del control son (10):

320


• Un criterio de valoración constante de la actividad y los resultados (estándar, objetivo). • Una medida de la actividad en curso y de los resultados. • Una comparación entre los resultados obtenidos y los criterios establecidos. • Una acción dirigida a corregir las desviaciones descubiertas en la comparación. El control de calidad es el procedimiento mediante el cual se establecen y cumplen unos estándares. Tiene una secuencia universal de etapas (6): determinar el sujeto del control, especificar las características de calidad, elegir una unidad de medida, establecer el valor estándar, crear el sensor, realizar la medición real, interpretar la diferencia entre la medida real y la norma o estándar, tomar una decisión y actuar sobre la diferencia. El control de calidad es una operación basada en la información que mide la calidad real, la compara con los estándares y actúa sobre las desviaciones. Su objetivo es detectar los fallos esporádicos, conocer su causa e implantar la acción correctora que restablezca la situación en los niveles indicados por el estándar. Dicho de otra forma, el objeto del control es conservar el statu quo, mantener el proceso en su estado planificado, de forma que continúe siendo capaz de cumplir los objetivos.

Métodos de control de calidad Los sistemas metodológicos de control de calidad comúnmente utilizados en la asistencia sanitaria son cuatro (11): métodos orientados hacia los problemas, hacia los procedimientos, hacia los objetivos y el método sistémico o cibernético. Los tres últimos tienen en común que miden desviaciones con respecto a unos criterios de diversa índole previamente establecidos. En el control de la calidad de la atención médica se pueden emplear, además, dos sistemas de control procedentes del sector industrial. Uno de ellos es el control de procesos con métodos estadísticos, aplicado ya en procesos de servicios; el otro es la medida económica de los costes de calidad (l) . El método orientado hacia los problemas es un sistema clásico de control de calidad de la atención sanitaria y de amplia utilización en los hospitales. Consiste en detectar, analizar, evaluar y jerarquizar los problemas, establecer programas de acción con asignación de tareas y plazos de ejecución, y seguirlos con una posterior evaluación de su eficacia. Los problemas se ordenan de acuerdo con su gravedad, el coste de sus consecuencias, el grado de perturbación que producen y su duración. El orden de preferencia de las soluciones se establece según su facilidad y rapidez de implantación y su coste.


321

El método orientado hacia los procedimientos requiere normalizar y formalizar todos los procesos hospitalarios, la existencia de manuales de procedimientos departamentales y su recopilación en el manual de la organización; también se necesita conocer y compilar las normas y procedimientos externos al hospital, tales como leyes y reglamentos estatales y autonómicos, órdenes, circulares internas e instrucciones de uso de los aparatos. Este sistema mide periódicamente las desviaciones producidas con respecto a una norma conocida: la tasa de conformidad o nivel aceptable de calidad. Se completa con acciones correctoras destinadas a mejorar el grado de calidad real —de modo que éste se acerque al establecido— y con la asignación de tareas y de plazos de ejecución. Como las verificaciones son regulares, la evaluación de la eficacia de las medidas adoptadas es automática. El método orientado hacia los objetivos precisa la definición previa de los mismos y su posterior clasificación según su urgencia. También es necesario determinar la unidad de medida de cada uno de ellos, establecer el sistema de medición, diseñar las acciones que hay que llevar a cabo, asignar los recursos materiales, humanos y financieros, distribuir las tareas y responsabilidades y fijar los plazos de consecución de los objetivos. Como en el resto de los métodos, se marca un plan de seguimiento e información periódico, se implantan medidas correctoras si se producen desviaciones y se valora la eficacia de aquéllas. El método sistémico o cibernético se basa en la teoría general de sistemas. Su aplicación parte de la premisa de que toda unidad es un sistema que tiene unas entradas, un proceso de transformación y unas salidas. El establecimiento de este método obliga a descomponer los procesos en etapas sucesivas, en las que se detallan las tareas y su forma de ejecutarlas; clasificar las etapas en orden de prioridad, según su importancia y frecuencia; y, mediante controles, medir las desviaciones que se producen en todas ellas o, mejor aún, en las más relevantes. La eficacia del control se evalúa comparando el número de desviaciones producidas antes y después de implantarlo. El control estadístico de procesos consiste en recoger datos durante la producción y analizarlos con diversas técnicas: la distribución de frecuencias, el análisis de Pareto, la curva ABC, el diagrama de Ishikawa y los gráficos de control. Se lleva a cabo de forma continua a intervalos de tiempo fijo durante la fabricación del producto y tiene por finalidad vigilar el funcionamiento del sistema y recoger información para mejorarlo. Puede aplicarse sobre una característica de calidad mensurable (gráficos de control de medias y de dispersión), sobre un atributo o característica cualitativa que el producto posee o no (gráficos de control basados en la distribución de binomial para el número de productos defectuosos por muestra, la fracción defectuosa p y el porcentaje defectuoso 100P) y sobre el número de defectos por unidad producida (gráfico para el número de defectos c por muestra, el número de defectos u por unidad de producto y el número de defectos por 100 unidades).

322


El sistema de costes de calidad (12) es un método de control cada vez más utilizado en las empresas, que consiste en calcular los costes de calidad y optimizarlos. El coste total de la calidad es la suma de todos los costes en que se incurre para prevenir los errores (costes de prevención), comprobar los resultados (costes de evaluación), más todos los costes que conlleva la insatisfacción de las expectativas del cliente (costes de fallos). El coste de la calidad representa la diferencia entre el coste real de un producto o servicio y el menor coste que tendría si no hubiese posibilidad de dar un servicio de calidad inferior, ni hubieran fallos de los productos o defectos en su producción.

La mejora de la calidad Juran (4, 6) define la mejora de la calidad como la creación organizada de un cambio ventajoso que representa el paso de un grado de calidad a uno superior. No tiene, por tanto, el mismo significado que eliminar los picos esporádicos de mala calidad, que es el fin del control de calidad. El objetivo de la mejora de la calidad es pasar del nivel ordinario de ejecución a un nivel superior, pues el desempeño habitual se considera siempre mejorable. La mejora de la calidad pretende conducir los productos y servicios hacia la perfección, hacia el objetivo «cero defectos», de tal forma que la zona de control de calidad quede definida de nuevo y que las lecciones aprendidas durante este proceso se incorporen al de planificación de la calidad, cerrándose así el círculo de la gestión de la calidad. Juran denomina «descubrimiento o avance» a la mejora de la calidad que cumple los siguientes dos supuestos: el nuevo nivel de realización no se ha alcanzado antes y el cambio no es resultado de la casualidad, sino de una decisión. Las vías para obtener mejoras de la calidad son: • La corrección: acabar con los fallos esporádicos. • Los descubrimientos: elevar el nivel de ejecución eliminando las causas crónicas de los fallos. • La planificación: nuevos productos, procesos, procedimientos, etc., que corrijan los errores crónicos y disminuyan la probabilidad de que se produzcan otros ocasionales. El proceso de mejora de la calidad se convierte en un ciclo continuo de actividades a lo largo de todo el año, que, enlazadas con las del siguiente, dan lugar a lo que Juran ha denominado la «espiral del progreso de la calidad» (4).


323

Control de calidad de la atención sanitaria El control de la calidad de la atención médica analiza los componentes de la asistencia sanitaria delimitados por Donabedian (3): la estructura, el proceso y el resultado, entre los que este autor (13) establece una relación funcional: considera que una estructura adecuada aumenta las posibilidades de un buen proceso, y que éste propicia un resultado óptimo. Estructura. Comprende los elementos y características relativamente estables del sistema de atención sanitaria. Incluye los recursos humanos, físicos y económicos, la distribución y formación de los profesionales, el número, tamaño y localización geográfica de los hospitales y de otras clases de centros sanitarios, el origen de la financiación, la organización formal e informal de la prestación de los servicios, el proceso de producción, el sistema retributivo de los profesionales y la organización formal del personal médico y de enfermería. Proceso. Es la interacción entre el profesional y sus clientes acerca de la cual se puede emitir un juicio tanto con la observación directa como mediante el análisis de la información registrada. Abarca también lo que el paciente hace para cuidarse a sí mismo: el mérito o tiempo y esfuerzo dedicado por el individuo a la promoción y mantenimiento de su estado salud (14). Resultado. Es el cambio, atribuible a la actuación médica, que se produce en el estado actual y futuro de la salud del paciente. Se incluyen en él la mejora de la función social y psicológica, las nuevas actitudes, el conocimiento adquirido sobre la salud y la modificación de los hábitos de vida (3). La OMS (2) considera que «el resultado de la atención médica es bueno cuando el paciente recibe un diagnóstico correcto y los servicios terapéuticos le conducen al estado de salud óptimo alcanzable a la luz de los conocimientos actuales de la ciencia médica, y según los factores biológicos del paciente se consigue con el coste mínimo de recursos y el menor riesgo posible de daño, y deja plenamente satisfecho al paciente con respecto al proceso asistencial, la relación con el sistema sanitario y los resultados obtenidos». Los tres grandes componentes de la asistencia sanitaria pueden contemplarse desde la perspectiva de la teoría general de sistemas. Al entender la organización sanitaria —y el hospital— como un sistema abierto, la estructura integra los factores de producción, el proceso se corresponde con los procesos de transformación producidos en el interior del sistema y el resultado es el efecto que operan los productos sanitarios en los pacientes (1). Sin embargo, al contrario que en la industria y los servicios, y exceptuando a Dror (15), ningún autor propone analizar el producto —la prestación en sí misma—, pues se estima que la única medida directa de la calidad de la atención es el examen de los resultados, aunque en ellos influyan factores anteriores y posteriores que están fuera del control de la atención médica (1).

324


El enfoque estructural El examen de la estructura hospitalaria es un método indirecto de medida de la calidad de la asistencia hospitalaria basado en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposición de la prestación del servicio condiciona la calidad del mismo. No obstante, y a pesar de la popularidad del método, según muchos autores (16, 18) es el eslabón más débil de la secuencia del control. Las razones aducidas son varias: la estructura está muy alejada del producto final, las evaluaciones de la estructura pueden llevar a conclusiones erróneas acerca de la calidad del resultado y, por último, no se ha demostrado que exista relación alguna entre las conclusiones de las medidas retrospectivas con métodos estructurales y los obtenidos con el empleo de técnicas de procesos o de resultados. En opinión de Palmer (19), la conformidad con las normas de la estructura no asegura necesariamente la excelencia del proceso y del resultado. Los requisitos de la estructura son insuficientes, pero establecen las condiciones previas necesarias para prestar una atención adecuada (20). Las características de la estructura propuestas por los diversos autores condicionan que ésta influya directamente sobre la calidad de la atención médica y de la asistencia sanitaria en términos generales, y no de forma indirecta como afirman Donabedian y otros autores. A este respecto hay que resaltar que todos los modelos de calidad, ya sean industriales o de servicios, destacan la importancia de los atributos estructurales como factores determinantes de la calidad del producto y el servicio, e indican la necesidad de controlarlos (1). Una vez fijado el grado de calidad que deben tener las prestaciones de un hospital, la acreditación, como método de análisis de la calidad, se emplea para comprobar si el centro sanitario posee la estructura física, los equipos, la organización, los métodos y procedimientos, el personal y otras características adecuados para alcanzar los niveles de calidad especificados. El modelo de este método de evaluación es la estructura óptima, definida de acuerdo con el nivel de calidad de servicio deseado. Vista de este modo, la acreditación no mide la calidad de la asistencia sanitaria, sino la calidad de la estructura con relación al grado de calidad esperado del servicio, el cual dependerá, además, de la ejecución del proceso y del control y mejora del mismo (1).

El enfoque del proceso Se basa en la asunción de que si se aplican plenamente el conocimiento médico del momento y la tecnología disponible, es más probable un buen resultado que si se emplean de manera deficiente. El análisis del proceso como método de evaluación de la calidad de la atención médica está generalmente aceptado y el procedimiento más habitual es la auditoría clínica (21).


325

Según sus defensores, el proceso es la parte más invariable de la asistencia sanitaria —aun cuando cambie su contenido—, está vinculado al efecto, aunque la relación exacta no siempre se pueda conocer y los profesionales sanitarios sólo puedan emplear adecuadamente los mejores conocimientos y métodos disponibles para el cuidado de sus pacientes. Por otro lado, los criterios del enfoque del proceso —supeditados a los avances de la ciencia— son más fáciles de cambiar que los criterios estructurales o de resultados (22). Sin embargo, se han enunciado algunas objeciones a este procedimiento, relacionadas fundamentalmente con que un proceso óptimo garantice siempre una optimización del estado de salud (23). La inseparabilidad de la producción de la asistencia sanitaria de su consumo resta validez al enfoque del proceso aplicado de forma tradicional. Una vez se ha prestado la atención médica, el proceso no puede modificarse, pues como servicio se produce y consume al mismo tiempo y, consecuentemente, el control de calidad final sólo proporciona información para mejorar procesos posteriores; y si hubieron errores al tratar al paciente, en el caso de ser subsanables lo son con la prestación de otro servicio con su coste correspondiente (1). La conexión entre el proceso y el resultado es directa en la industria, y también lo es, habitualmente, en la atención médica. El problema de la relación entre el proceso y el resultado radica en determinar previamente el resultado que se espera de un proceso asistencial concreto, el cual, por razones obvias, no será siempre la mejora de la salud del individuo. Otra cuestión que debe considerarse es si la calidad de la documentación clínica posibilita emplear la auditoría médica con carácter retrospectivo: si la respuesta fuera negativa, apoyaría la propuesta de emplear métodos concurrentes que permitan analizar y corregir la asistencia durante el proceso siguiendo criterios de proceso establecidos en los protocolos (24).

El enfoque de resultados Su fundamento es que, dado que los objetivos de la asistencia sanitaria son curar la enfermedad, frenar su progreso, restablecer la capacidad funcional o aliviar el dolor y el sufrimiento, el éxito y la calidad de la asistencia sanitaria deben medirse según el grado de consecución de estos objetivos (22). El resultado real de los servicios sanitarios es su repercusión en la cantidad y calidad de vida. Algunos autores también incluyen en el término resultado la satisfacción del paciente, la adquisición de conocimientos, actitudes y hábitos de salud (36) y el efecto en la población (26). En opinión de Vuori (22), el análisis de los resultados es el enfoque más práctico para evaluar la calidad de la atención prestada por un sistema y recibida por una población concreta y, probablemente, el mejor para comparar a los profesionales. No obstante, algunos expertos consideran que el resultado

326


sólo se debe utilizar para medir la calidad del sistema y no la del profesional (27), puesto que el conocimiento médico actual no es capaz de conseguir y garantizar resultados favorables en todas la patologías y en todos los pacientes, dada la compleja variedad de causas que afectan a la salud y la diversidad de actitudes de las personas respecto a su estado físico y psíquico. El diseño de un sistema de control de calidad sobre los resultados requiere especificar las variables de calidad objeto del control, un patrón de medida que compare el resultado obtenido con el esperado y el nivel de calidad que se pretende alcanzar, y es en la fijación de este último donde se han encontrado dificultades. El método precisa la clasificación de todos y cada uno de los patrones patológicos y la determinación de los resultados esperados para cada uno de los procesos. La referencia es el resultado óptimo, que define la mejora de salud esperada a la luz de la ciencia médica y con los recursos disponibles. Asimismo, en todo proceso evaluador habrá que considerar los cinco desenlaces posibles: la curación, la mejoría, la estabilización, el empeoramiento y la muerte. Sus defensores argumentan que la prueba final de la bondad de la atención es la mejora de las condiciones de los pacientes. Sin embargo, la salud de las personas y las poblaciones está vinculada cada vez más a factores externos al sector sanitario. Por otra parte, son muchos los elementos que intervienen en el proceso de curación y mejora de la salud, los cuales no están siempre al alcance de la ciencia y la tecnología médicas. El enfoque del control de calidad de los resultados aplicado únicamente al producto real (los cambios en el estado de salud) es incompleto además de difícil, pues habría que encontrar unos indicadores de resultados aceptables en términos de calidad y cantidad. De acuerdo con Dror (15), también hay que analizar la calidad del producto nominal o producto final ( l 5 ,2 8 ) , el servicio en sí mismo, resultante de la interacción del profesional, la estructura y el paciente. Los productos nominales de los servicios sanitarios no se miden exclusivamente en términos de productividad, hay que considerar su calidad intrínseca y su contribución al bienestar del individuo y de la colectividad (1).

Conclusiones El enfoque del control de la calidad dependerá de las necesidades del hospital y del grado de implantación del programa de control de calidad. La elección de la materia objeto de control se fundamenta en su importancia, representatividad y accesibilidad. En cualquier circunstancia, el método elegido debe cumplir algunas condiciones previas: validez causal, relevancia de los objetivos, sensibilidad y especificidad del sistema de medición y costes del programa en tiempo y dinero. No obstante, las objeciones expuestas a las tres for-


327

mas de abordar el análisis de la calidad asistencial nos llevan a la conclusión de que no se puede controlar la calidad desde una única perspectiva, pues hay una íntima relación entre la estructura y el proceso asistencial y entre éste y los resultados reales, pero también entre la estructura y los resultados posibles y los obtenidos. La calidad del servicio es la de su resultado, aunque la calidad objetiva de la estructura y del proceso tienen una influencia directa sobre aquélla, cuyo nivel no es posible asegurarlo antes de prestar la atención médica. El problema que se plantea es dónde situar el punto de referencia para medir objetivamente la calidad del resultado: ¿en los objetivos que se debería marcar el profesional, tarea no siempre posible?, ¿o en las expectativas del paciente, modificables con un proceso de gestión de las mismas? (1).

Objetos del control de calidad de la asistencia sanitaria En el diseño de un programa de calidad asistencial hay que considerar todos los aspectos importantes de la asistencia sanitaria. La OMS (2) ha determinado los cuatro componentes de la atención médica que deben tenerse en cuenta al elaborar los objetivos del control de calidad: la práctica profesional, la utilización de los recursos, la gestión del riesgo y la satisfacción de los pacientes. La práctica profesional. El objetivo es ofrecer a todos los usuarios las actividades de diagnóstico y tratamiento que propicien la consecución de un resultado acorde con los conocimientos actuales de la ciencia médica y los recursos disponibles, teniendo en cuenta siempre los factores biológicos del paciente y su colaboración. Forma parte de este fin todo lo vinculado a la adecuación del diagnóstico y tratamiento a las necesidades del individuo, así como la agilidad del proceso asistencial. La utilización de los recursos. El objetivo es emplear los medios mínimos para alcanzar el resultado óptimo previsto. Se persigue asegurar la idoneidad de las actividades clínicas que comportan un gasto (consultas, ingresos, estancias, exploraciones y otras). También puede incluirse en este apartado la mejora de la accesibilidad mediante la ordenación de las patologías o con el incremento del nivel de la calidad del servicio al usuario. La gestión del riesgo. El objetivo es disminuir el riesgo de daño resultante de la asistencia prestada. Son criterios de actuación que evitan errores: conocer las políticas y procedimientos, evaluar los riesgos en todas las áreas asistenciales, cumplimentar las historias clínicas de forma concisa y precisa, interpretar correctamente las prescripciones, emplear las técnicas adecuadas, familiarizarse con los nuevos equipos antes de utilizarlos, no trabajar con equipos en mal estado, asegurar la monitorización, no aplicar técnicas que no se dominen y establecer un plan de comunicación y de documentación. El ana-

328


lisis sistemático de los incidentes, quejas y reclamaciones es la base de un sistema de detección las situaciones potencialmente perjudiciales. La satisfacción de los usuarios. El objetivo es alcanzar la máxima satisfacción posible de los usuarios con el proceso asistencial, su interacción con el sistema sanitario y los resultados obtenidos.

Indicadores, criterios y estándares La base del control de calidad radica en comparar aquello que se debe hacer con lo que realmente se ha hecho. Este proceso comparativo se puede aplicar tanto a la estructura de la organización como a los procesos y los resultados obtenidos. El control de calidad necesita y utiliza un patrón de referencia: el conjunto indicador-criterio-estándar (1).

Indicadores Un indicador es una dimensión definida de la calidad o de la idoneidad de un aspecto del servicio o de los cuidados. Es un parámetro -—sobre cuyo manejo existe un consenso— que sirve como referencia para evaluar la calidad de la asistencia sanitaria (19). Los indicadores son las características de calidad, referidas a una faceta importante de la atención médica, que hay que considerar cuando se realiza el control de calidad de la misma. Algunos ejemplos son (29): • Indicadores de la historia clínica: formato, identificación del paciente, legibilidad, orden de los documentos, pruebas diagnósticas, filiación del médico. • Indicadores de los servicios de radiología: datos contenidos en los informes, consistencia de los diagnósticos, reacciones alérgicas al contraste, determinación previa de embarazo, consumo de material radiográfico por exploración. • Indicadores de laboratorio: accidentes durante la extracción de sangre, recogida de muestras, calibrado de los equipos, secuencia de las pruebas, comunicación de los resultados. Los indicadores deben seguirse y evaluarse para establecer si los aspectos de la asistencia a los que aluden concuerdan con una práctica aceptable. El hospital, y cada servicio médico o unidad funcional, debe tener su propio catálogo de indicadores relacionados con la estructura, los procesos, la actuación profesional, los riesgos o complicaciones, la utilización de recursos, los resultados y la satisfacción del usuario.


329

Criterios Los criterios son características predeterminadas de la atención médica, deseables o indeseables, que se pueden comparar con la asistencia prestada. Son normas que se contrastan con los aspectos de la calidad de un servicio, un programa o una actividad. El hospital las establece como pautas de práctica aceptable. El criterio es el componente objetivo de la medida de la calidad asistencial. Es la aplicación de un patrón al fenómeno exponente de la calidad de la asistencia sanitaria que se quiere medir: el indicador. Todos los criterios tienen una escala de medida que puede ser nominal (sí-no), ordinal (muy bien, bien, regular, mal, muy mal) o de intervalo (1, 2, 3, 4,..., n). Por ejemplo (29), un indicador de calidad de la asistencia sanitaria, referente a la educación del paciente, es la información que se le proporciona a éste acerca de su estado y tratamiento al recibir el alta hospitalaria; los criterios para medirlo son la concreción del indicador: Criterio A — El paciente recibe información acerca de los posibles efectos colaterales de la medicación, la dosis y duración del tratamiento, la dieta que debe seguir, la limitación de la vida normal y las circunstancias que debe notificar al médico. — El paciente recibe información de la fecha, hora y lugar de la siguiente visita. — La información se proporciona de forma comprensible. Criterio B — El paciente demuestra conocimiento acerca del criterio A. Los criterios seleccionados, debido a que concretan un indicador, deben relacionarse de forma específica con él y permitir diferenciar la práctica aceptable de la inaceptable. Este principio requiere que los criterios cumplan algunas condiciones. En líneas generales, los criterios deben ser (19, 22): objetivos, comprobables, accesibles, globales, fáciles de usar, universales, pertinentes, específicos, válidos, sensibles, fiables, efectivos, razonables y aceptables.

Estándares El estándar es el punto del patrón (el criterio) que debe alcanzarse (22). O, lo que es lo mismo, el estándar es el valor del criterio que señala el límite en-

330


tre la calidad aceptable y la inaceptable. Un estándar es un valor objetivo y normativo: es la norma establecida por el hospital, expresada numéricamente por el valor medio más las tolerancias, que fija los márgenes delimitadores del nivel de calidad aceptable (1). Cuando se aplica a un solo individuo, el estándar es el 100%. No obstante, algunos métodos de control de calidad, como el medical management analysis (MMA), utilizan criterios que señalan lo que nunca debe ocurrir en condiciones óptimas, y en este caso el estándar es el 0%(30). Algunos ejemplos de estándares son: — Se identificarán todos los pacientes con alergias a medicamentos (100%). — En todas las historias clínicas (100%) deben figurar la impresión clínica y el tratamiento. El estándar para cada criterio, cuando se aplica a un solo individuo, suele ser el 100%, mientras que aplicado a la totalidad de individuos tratados en el hospital se sitúa, por ejemplo, entre un 80 y un 85%. El índice o grado de cumplimiento de dicho criterio en un hospital y en un tiempo concretos puede ser, por ejemplo, del 73%. La elección del conjunto indicador-criterio-estándar se basa en el estudio de los protocolos médicos y procedimientos de enfermería y otras referencias del centro, en la bibliografía y la opinión de personas competentes. Un ejemplo del conjunto indicador-criterio-estándar es: • Indicador: los pacientes con hipertensión arterial (presión sistólica superior a 140 mm o presión diastólica superior a 90 mm) deben pasar una revisión médica anual. • Criterios: medida de la tensión arterial y del peso, auscultación cardíaca y pulmonar, ECG, radiografía de tórax, química sanguínea y examen oftalmoscópico. • Estándar: todos los pacientes con hipertensión arterial y todos los criterios (100%). Establecidos los indicadores de estructura, proceso y resultado que reflejan lo que se considera buena asistencia, los criterios que permiten medirlos y los estándares que los cuantifican, la calidad de la asistencia sanitaria se define como el grado de adhesión a los criterios establecidos, es decir, el grado de cumplimiento de los indicadores.


331

La auditoría del proceso asistencial El proceso asistencial se examina mediante las auditorias médica, clínica y de enfermería, aunque existe una cierta controversia acerca de los aspectos que analiza cada una de ellas. Las auditorias del proceso asistencial se basan en la auto-evaluación. Ésta es un examen retrospectivo de la calidad de la asistencia sanitaria —especialmente de la calidad científico-técnica de la práctica profesional— fundamentado en criterios y estándares actuales, que realizan comités de profesionales sanitarios de acuerdo con el principio de la revisión por iguales (peer review). Su objetivo es asegurar la mejora de la práctica clínica. La auditoria médica es un método de análisis retrospectivo sistemático, realizado por los propios médicos, que permite revisar la atención médica con objeto de descubrir los errores cometidos y las oportunidades de mejora y proporcionar los medios para alcanzar éstas (31-35). La auditoría clínica es un procedimiento de evaluación que permite, con la ayuda de criterios preestablecidos, comparar las prácticas de cuidados con las referencias admitidas para medir la calidad de esas prácticas y sus resultados con el objetivo de mejorarlos(36). La auditoría de enfermería es el proceso planificado y sistemático, llevado a cabo por las enfermeras, para controlar la calidad e idoneidad del cuidado prestado al paciente con el propósito de averiguar y resolver los problemas más importantes (31). Algunos autores (37) no aceptan la auditoría de enfermería como análisis diferenciado. Entienden que la auditoría médica es aquélla referida a los aspectos que interesan únicamente a los médicos, y que la auditoría clínica es la que abarca todas las fases de los cuidados, incluidos los del personal de enfermería y paramédico. La auditorías interesan tanto a la Administración Sanitaria como a los directivos de los servicios de salud y a los profesionales. Algunos países como el Reino Unido(38, 39) han marcado las líneas maestras que deben regir la ejecución de las auditorías, delimitado las responsabilidades de los médicos, los directivos y la organización médica y el ámbito de las auditorías, y definido sus características principales, los recursos necesarios, el mantenimiento de las historias y su evaluación. Cualquiera que sea la clase de auditoría que se quiera realizar se precisa previamente que (1): 1. La documentación e información sean las adecuadas. 2. Las revisiones las realicen los mismos responsables de la asistencia o bien colegas externos (principio del peer review o revisión por iguales). 3. El sistema de recogida de datos sea apropiado, seguro y reproducible.

332


4. Los criterios de evaluación previamente establecidos sean válidos y fiables. 5. El aspecto del proceso medido y la mejora de la salud estén relacionados.

La auditoría médica La auditoría médica es la valoración de la calidad de la asistencia médica utilizando datos procedentes de las historias clínicas. El White Paper: Working for Patients la define como el análisis sistemático de la calidad de la asistencia médica, incluyendo en ésta los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de recursos y los resultados en cuanto a desenlaces clínicos y la calidad de vida del paciente (39). En Francia, la Agence National pour le Développement de l'Evaluatión Medícale (ANDEM) reserva la denominación de auditoría médica (medical audit) para la evaluación de la prácticas profesionales médicas en la medicina ambulatoria (40). El procedimiento fue diseñado en 1960 por la Comission on Profesional and Hospitals Activities (CPHA). La Joint Commission on Acreditation of Hospitals (JCAH) lo aceptó posteriormente y la auditoría médica recibió el nombre de evaluación de la asistencia al paciente (41). Entre los métodos propuestos para realizar una auditoría médica destacan el medical audit study (MAS) de la CPHA, el performance evaluation procedure (PEP) (42) de la JCAH y las medical care evaluations (MCE) studies (43) de la Professional Standards Review Organization (PSRO), adoptadas por la JCHA para la acreditación de hospitales (44). La razón esencial de la auditoría es favorecer un cambio de la práctica médica. En la realización de una auditoría médica pueden distinguirse siete etapas de cuya articulación dependerá la progresión y éxito del proceso evaluador (40): 1. Constituir un grupo de médicos promotores de la auditoría. 2. Elegir una actividad a evaluar. 3. Definir los criterios de evaluación y establecer los estándares de referencia. 4. Elegir el tipo de estudio y el método de medida. 5. Recoger los datos. 6. Analizar los resultados obtenidos comparándolos con los estándares y decidir la acción que permitirá modificar la práctica médica. 7. Mejorar la práctica y medir las modificaciones conseguidas. La selección de la actividad debe tener en cuenta los siguientes criterios: la frecuencia y gravedad del problema, las consecuencias económicas eventuales


333

y la posibilidad de obtener una mejora. El método desarrollado por Williamson (45) (basado en la evidencia de un beneficio probable, una deficiencia medible y demostrable y una mejora acorde con el esfuerzo realizado) puede permitir objetivar la elección del sujeto del estudio. Por otra parte, los datos necesarios para la auditoría deben constar en el diseño informático hospitalario, de modo que el acceso a la información sea fácil, y su coste el menor posible. El tipo de estudio puede ser retrospectivo o prospectivo. El estudio retrospectivo es la modalidad clásica y se define como una técnica que aplica los criterios a situaciones pasadas. Evita los sesgos de la observación directa, pero está condicionada por la calidad de los documentos clínicos. El método de análisis es la revisión de la documentación clínica: en caso de patología frecuente se estudia una muestra y si la patología es poco usual, el examen es exhaustivo. El estudio prospectivo es una técnica que permite seguir a una muestra de sujetos con el fin de investigar los fenómenos que les afectan en el curso del tiempo, aplicar los criterios de evaluación de forma individual y medir el desarrollo de los acontecimientos. El método de análisis es la observación directa.

La auditoría clínica La auditoría clínica es un sistema de valoración de la calidad del cuidado al enfermo. Se basa en dos principios: no es necesario ni eficaz analizar todos y cada uno de los aspectos del proceso y los resultados de la comparación de la práctica con los criterios y estándares establecidos deben reflejar el grado de calidad de la atención al paciente (46). La ANDEM (36) engloba bajo la denominación de auditoría clínica (audit clinique) la evaluación de las prácticas profesionales en los hospitales, cualquiera que sean los profesionales sanitarios que las desarrollen: médicos, enfermeras, farmacéuticos, matronas, fisioterapeutas, etc., de modo que le confiere un campo de aplicación más amplio, integrando todos los aspectos de los cuidados médicos y paramédicos. La auditoría clínica se puede aplicar a actividades de asistencia sanitaria variadas que comprenden las fases diagnóstica, terapéutica, rehabilitadora y preventiva. La ejecución de una auditoría clínica pasa por unas etapas similares a las descritas para la auditoría médica (36).

La auditoría de enfermería La auditoría de enfermería (nursing audit) tiene dos enfoques diferentes: el de la JCAH y el de la American Nurses'Asociation. La primera(31) recomienda

334


el análisis retrospectivo de los aspectos más relevantes del cuidado al paciente, cuya ausencia (o presencia) indica que se precisa un examen más detallado, y se interesa más por los resultados de ciertas enfermedades específicas que por el enfermo en su totalidad. La American Nurses Asociation (47), por el contrario, aboga por un estudio concurrente, considera al paciente globalmente y anima a las enfermeras a que establezcan fines, desarrollen enfoques de enfermería y valoren las respuestas del paciente hospitalizado para potenciar al máximo sus capacidades. En las normas se incluyen guías para evaluar todos los problemas del paciente y para planificar, ejecutar y controlar las actividades destinadas a resolver aquéllos, bien hasta que se solucionan, bien hasta que el enfermo es dado de alta. Como técnica específica de análisis del proceso de enfermería se ha desarrollado el méthode d' appretiation de la qualité des soins infirmiers (MAQSI) (48). El método consistió en clasificar a los enfermos en siete categorías y establecer criterios y estándares que representaban el modelo de cuidados de enfermería. Para cada categoría de enfermos se confeccionó un cuestionario de recogida de datos que debía cumplimentar el paciente o sus familiares. Las respuestas se codificaban con un código numérico variable que abarcaba todos los modos posibles de cumplir cada criterio. Tabulados los datos de todos los cuestionarios, se calculaba un índice de calidad (IC) de acuerdo con la siguiente fórmula: IC= N° de respuestas código n * 100 / N° total de respuestas Tanto la auditoría médica como la de enfermería y la clínica se pueden utilizar como auditoria de ejecución o como auditoria de procesos. La auditoría de ejecución evalúa el grado de cumplimiento de los procedimientos establecidos en un proceso concreto; la auditoria de procesos juzga el proceso en sí mismo. Por ejemplo, el análisis del cumplimiento del protocolo establecido para el diagnóstico o tratamiento de una patología específica sobre la base de los datos de las historias clínicas juzga cómo se ha ejecutado el proceso. Por el contrario, cuando el objetivo es analizar si el protocolo es el adecuado para producir un resultado concreto, se está llevando a efecto una auditoría de procesos. En el ámbito sanitario, el empleo más usual de las auditorías es como auditoría de ejecución (1).

Las comisiones clínicas En el marco de un modelo de gestión regido por los principios de la calidad total, las comisiones clínicas no se plantean como un instrumento de control, según se han venido considerando hasta ahora. Tampoco se conciben


335

como un sistema de participación independiente de la línea de gestión, ni como un factor de motivación. Las comisiones clínicas son grupos de expertos creados con el objeto de mejorar la actividad directiva (1). Las comisiones son instrumentos para mejorar la gestión de la calidad, cuando ésta no puede ser asumida plenamente por una sola persona. Su carácter instrumental supone contribuir a la eficacia de la función directiva en todas las fases en las que ésta se articula. Cualquiera que sea la misión del comité, bien se trate de realizar funciones de control, asesoramiento, estudio o de resolución, el papel esencial que desarrolla es ser un instrumento coordinador de la actividad directiva y no un centro de ejecución.

Características de las comisiones Una comisión es un órgano colegiado encargado formalmente de cumplir unas funciones específicas, que actúa según unos esquemas determinados. Esta definición pone de manifiesto los cuatro elementos característicos comunes de todas las comisiones (10): 1. Ser órganos colegiados con una organización y estructura propias. 2. Integrar las diferentes funciones, actividades, experiencias y conocimientos de los partícipes. 3. Crearse con el fin de alcanzar un objetivo y para desarrollar determinadas actividades. Tienen siempre carácter formal, no surgen de forma espontánea. 4. Actuar con criterios y esquemas definidos. Carece de importancia que sean permanentes o temporales; que sus miembros sean elegidos, designados o voluntarios; que sean formales —incardinados, por tanto, en los organigramas— o informales; y que sus normas de funcionamiento sean externas, internas, o dictadas por las costumbres o las circunstancias.

Funciones generales de las comisiones clínicas Las comisiones clínicas son un cauce a través del cual los profesionales sanitarios evalúan la actividad asistencial. Están concebidas como grupos de expertos cuyos dictámenes técnicos sirven de asesoramiento a la Dirección Médica y de Enfermería, contribuyendo así a la toma de decisiones.

336


Las funciones generales se pueden sintetizar en las siguientes actividades: 1. Desarrollar las líneas básicas de control y mejora de la calidad de la asistencia. 2. Diseñar el seguimiento de los aspectos más relevantes de la atención médica. 3. Elaborar los indicadores, criterios y estándares. 4. Detectar y jerarquizar los problemas. 5. Evaluar los problemas y analizar sus causas. 6. Diseñar y proponer las medidas correctoras. 7. Formular las recomendaciones. 8. Efectuar el seguimiento de las medidas correctivas. 9. Incorporar a las unidades asistenciales en los estudios de evaluación. En general circunscriben su trabajo en torno al análisis del proceso asistencial mediante la revisión de historias clínicas, terapéutica medicamentosa utilizada, infecciones hospitalarias producidas, correlación diagnóstica pre y postoperatoria en enfermos quirúrgicos, mortalidad, morbilidad, patología oncológica, etc.

Objetivos de las comisiones clínicas Comisión de Historias Clínicas El objetivo de la Comisión de Historias Clínicas es lograr que la documentación clínica contenga suficiente información para poder identificar al enfermo y al médico, así como para respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento y especificar los resultados. O, lo que es lo mismo, vigilar que las historias clínicas se desarrollen y conserven exactas y completas.

Comisión de Farmacia y Terapéutica Esta comisión tiene por objeto evaluar los problemas derivados de la utilización de fármacos; proponer las mejoras necesarias a fin de conseguir una correcta prescripción y administración de la terapéutica; reducir al máximo los riesgos de su utilización; elaborar, actualizar y difundir la guía fármacoterapéutica del hospital, donde se establecen los fármacos de libre utilización y los de uso restringido, según criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste; y proponer la introducción de nuevos medicamentos en el hospital.


337

Comisión de Mortalidad Los objetos sometidos a prueba en el análisis de la capacidad médico-asistencial son la agudeza diagnóstica y la habilidad terapéutica. Una y otra pueden ponerse razonablemente en duda cuando el resultado final es la muerte inesperada del enfermo. No obstante, diversos factores, como la mala calidad de la información contenida en las historias y las diferentes prácticas de codificación de las mismas y el carácter, en ocasiones, más determinante de las peculiaridades del enfermo sobre el resultado que el propio tratamiento, ponen en duda la validez de la mortalidad general como indicador de la calidad de la atención médica. A pesar de las circunstancias comentadas, algunos estudios han cuestionado la utilidad del análisis de la mortalidad como procedimiento para vigilar y descubrir los fallos del sistema, razón por la que, como alternativa al estudio de la tasa de mortalidad global, se ha propuesto un nuevo enfoque de la misma: la mortalidad evitable en el hospital. La mortalidad evitable —aquella que podría haber sido evitada según los estándares de una atención sanitaria correcta— se ha presentado como una medida clínica de la calidad de la asistencia médica. Esta orientación de la mortalidad es conceptualmente diferente: en los hospitales tienen mucha importancia las enfermedades tratables, motivo por el cual las tasas de mortalidad deben ajustarse a la gravedad de la enfermedad y al estado del paciente. Además de este objetivo preferente, otros fines de la Comisión de Mortalidad son revisar los procesos asistenciales de los pacientes que fallecen en el hospital e impulsar los estudios necrópsicos de aquellos casos en los que no se ha podido establecer la causa de muerte.

Comisión de Tejidos y Área Quirúrgica Es la comisión responsable del examen de los procedimientos quirúrgicos del hospital. Sus objetivos fundamentales son revisar la concordancia entre los diagnósticos pre y postoperatorios y los de anatomía patológica en los pacientes intervenidos; analizar los problemas debidos a complicaciones de la técnicas quirúrgicas, la cirugía innecesaria, los problemas en la coordinación y funcionamiento del área quirúrgica; y establecer parámetros que, de forma específica, representen la calidad de la cirugía practicada en el hospital. El estudio de piezas quirúrgicas, además de contribuir al pronóstico del proceso y evaluar su extensión, permite relacionar el diagnóstico clínico con el anatomopatológico y encontrar un índice adecuado de la agudeza diagnóstica; la comparación de la cantidad de tejido resecado con la mínima necesaria puede también impulsar el uso de técnicas quirúrgicas más conservadoras.

338


Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica La Comisión de Infecciones se encarga del seguimiento y control de todos los aspectos relacionados con las enfermedades infecciosas hospitalarias y con la política de antibióticos. Descubre las tasas de infección, analiza las causas de las infecciones y propone las medidas adecuadas con objeto de minimizar su incidencia. Su misión es localizar los focos infecciosos existentes en el hospital. Desarrolla sus actividades en dos vertientes: la prevención y el control de las infecciones hospitalarias.

Comisión de Tumores Tiene como objeto garantizar la asistencia, tratamiento correcto y sin demoras y seguimiento adecuado, según pautas internacionalmente aceptadas, de los pacientes oncológicos tratados en el hospital, así como impulsar la creación de un registro de tumores.

Comisión de Docencia e Investigación Su contribución a la calidad es decisiva, por ser el órgano asesor de la Dirección en todo lo referente a la formación continua y la investigación. Puede esquematizarse su labor como sigue: revisar los programas de formación de médicos, biólogos, químicos y farmacéuticos internos y residentes; establecer planes de formación continua para los profesionales del hospital; aprobar los proyectos de investigación y colaborar con la Dirección en la gestión de becas de investigación.

Fundamentos de la calidad de la atención médica Anteriormente se ha reseñado que los objetos del control de calidad definidos por la OMS son la práctica profesional, la utilización de los recursos, la gestión del riesgo y la satisfacción de los pacientes. Los tres primeros factores —relacionados mediante la formación y los protocolos— tienen como objetivo proporcionar una buena asistencia al menor coste y variabilidad posibles, a fin de alcanzar la máxima satisfacción de los pacientes con el proceso asistencial, la interacción con el sistema sanitario y los resultados obtenidos.


339

La formación Los hospitales utilizan la normalización de las capacidades y conocimientos para coordinar las actividades de los médicos y personal de enfermería. El parámetro de diseño de este mecanismo, la preparación y la socialización, normaliza el comportamiento: lo hace predecible o predeterminado. Dada la complejidad de las pautas de conducta profesionales, su normalización y control lo ejecutan los propios profesionales. El uso de este parámetro de diseño de la estructura organizativa realza la importancia de la formación y la socialización en las organizaciones sanitarias. La adquisición y normalización de los conocimientos médicos es un programa largo y complejo. Comienza en la facultad de medicina, que imparte la formación básica, y va seguido de un programa de prácticas en el seno de un hospital, el programa MIR (FIR, BIR y QUIR), con el cual termina el proceso de aprendizaje normalizado. Pero el período de formación no termina, sino que continúa posteriormente a medida que se adquieren y actualizan conocimientos y experiencia y se desarrollan nuevas habilidades. En este proceso de aprendizaje continuo juegan un papel relevante los planes de formación. Las características más importantes de estos programas son: estar planificados, orientados a las necesidades de la empresa y del individuo y relacionados con los aspectos del trabajo, y tener como objetivos sensibilizar sobre la calidad, reducir los errores y mejorar los resultados. La finalidad de los programas de formación es mejorar los procesos y sus resultados (6). O lo que es lo mismo, ayudar al trabajador a realizar mejor su trabajo con los conocimientos adquiridos. El propósito de todo aprendizaje, y uno de sus problemas, es que el sujeto transfiera lo aprendido a sus actividades de trabajo (49). En razón de este objetivo, la evaluación de los resultados de los programas de formación debe medir el grado de aprendizaje alcanzado: «Evaluar si lo aprendido se transfiere a la situación del trabajo y si esta transferencia se mantiene a lo largo del tiempo»(50). La Dirección, por consiguiente, debe exigir a los trabajadores la aplicación de los nuevos conocimientos a las tareas cotidianas (6). La preparación se completa con la socialización: el parámetro de diseño utilizado para transferir formalmente la cultura corporativa a los miembros de una organización, el proceso que enseña a una persona lo que es importante en una organización o en una unidad. Es el proceso de aprendizaje de los valores, normas y pautas de comportamiento de una organización (50, 51).

La naturaleza burocrática del trabajo profesional Los hospitales son organizaciones burocráticas profesionales. La naturaleza burocrática de la estructura hospitalaria viene delimitada por la existencia de

340


unas reglas que predeterminan aquello que se tiene que hacer. La burocracia profesional dispone de un repertorio de normas (el conjunto de conocimientos estandarizados utilizables por los profesionales) que se aplican en unas situaciones predecibles (las contingencias), también normalizadas. En su puesta en práctica, el profesional recurre al proceso de encasillamiento (9, 52), en el que primero diagnostica, clasifica la necesidad del paciente y establece el programa normativo que se debe aplicar (el proceso clínico) y, finalmente, lo ejecuta. El proceso de encasillamiento es la forma en que un profesional aplica sus conocimientos normalizados en el análisis y solución de unos problemas; contiene la incertidumbre del trabajo profesional, aunque no la elimina. Con el encasillamiento los problemas se normalizan en sus aspectos generales, pero por ser desconocidos los detalles, el profesional precisa libertad de acción. Como resultado, la atención médica se personaliza a pesar de estar estandarizada. El desarrollo de esta conducta de naturaleza burocrática no se corresponde con las denominadas conductas protocolizadas (53) —comportamientos acordes con las costumbres, pero insuficientemente validados científicamente—, ni con los protocolos incompletos (comportamientos validados científicamente, pero que no plasman aspectos concretos como la secuencia de las pruebas diagnósticas o la posible asociación de medicamentos). Con el encasillamiento, el hospital clasifica a sus clientes. Este proceso le permite estructurarse funcionalmente —las diversas unidades agrupan a especialistas según sus conocimientos y procesos de trabajo— y organizarse según el mercado. Cada unidad trata a su propio tipo de clientes, es decir, dirige sus servicios a segmentos diferentes del mercado.

Los protocolos de diagnóstico y tratamiento La normalización del trabajo profesional, por complejo que éste sea, puede ser tan alta que, en algunas actividades —quirúrgicas, principalmente— la práctica repetida originaría un automatismo. Esta conducta automática permite descomponer un procedimiento en etapas sucesivas, similares a un proceso de fabricación, que podrían formalizarse en un protocolo. El protocolo clínico es una secuencia ordenada de conductas que se aplican a un enfermo con objeto de mejorar su curso clínico. Es un conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos utilizables ante todo individuo con un determinado cuadro clínico, o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud concretos. Constituye una ayuda al proceso de decisión clínica porque reduce el número de opciones diagnósticas y terapéuticas (54). Al contrario que las decisiones clínicas —dirigidas a mejorar el diagnóstico y tratamiento de un individuo específico—, el protocolo responde a grupos


341

nosológicos con un cuadro clínico o patología similar (55). No obstante, se pueden utilizar árboles de decisión para elaborar pautas diagnósticas o terapéuticas protocolizadas de aplicación general, sin necesidad de construir un árbol de decisión para cada paciente, de forma que se pasaría de decisiones individualizadas a decisiones protocolizadas (56). El protocolo clínico es la formalización del proceso de encasillamiento empleado por el médico para aplicar un conjunto de conocimientos normalizados (las reglas) a las contingencias que se le presentan (los problemas de salud)(1). En opinión de algunos autores (57), la protocolización de los procesos diagnósticos, médicos y quirúrgicos no es necesariamente el aspecto más influyente en la calidad de la atención médica. Sin embargo, el incremento de los datos clínicos válidos para el diagnóstico y tratamiento plantean la necesidad de sistematizarlos para evaluarlos con mayor facilidad y no perder información. Además se ha demostrado que, debido al aumento de la capacidad tecnológica, el trabajo protocolizado es cada vez una práctica más extendida y que la generalización de los protocolos se acompaña de una mejora de la calidad asistencial (53, 58). Una dificultad en la implantación de los protocolos es la creencia, bastante generalizada, de que éstos limitan la actuación del médico. No obstante, según algunos expertos (54), este aserto es erróneo por cuanto sólo tienen el carácter de recomendaciones y no reducen la individualidad del acto clínico. Para estos autores el protocolo tiene la suficiente flexibilidad para que el médico, si lo cree conveniente, lo adopte o modifique a fin de adecuarlo a las necesidades de un enfermo concreto. Con respecto a la restricción de la libertad del médico, entendemos que el proceso de encasillamiento es la forma natural de trabajo del profesional. Desde esta perspectiva, el protocolo sólo formaliza los aspectos generales de la actuación clínica y es en los detalles —la situación particular de cada enfermo— donde radica la personalización de la asistencia médica. La función del protocolo es formalizar la actuación general del médico(1). Otro criterio equivocado que obstaculiza el uso de los protocolos es pensar que éstos aumentan la burocracia administrativa clínica. Sólo se necesita más información clínica cuando se pretenda evaluar los protocolos o realizar auditorías médicas basadas en ellos, pero este incremento de información está asociado a la evaluación o la auditoría y no al protocolo (1). Algunos autores (53) opinan que es un error creer que elaborar un protocolo equivale a exigir que se cumpla. Para apoyar esta afirmación resaltan la existencia de protocolos excelentes que nunca se han llevado a la práctica. Nosotros no estamos de acuerdo con tal afirmación(1). Cuando se formula un protocolo debe exigirse su cumplimiento, ya que, si no es así, su elaboración carece de sentido y constituye una pérdida de tiempo considerable y un coste de calidad. Las condiciones precisas para que se cumplan son que los elaboren los profesionales sanitarios y que existan los medios necesarios

342


para su ejecución. Por otra parte, los autores citados (53) reconocen que la adopción de un protocolo no suele exigir recursos adicionales, ya que se formulan de acuerdo con los disponibles. No obstante, indican que si fueran necesarios más medios, la Administración Sanitaria debería satisfacer esa necesidad. Las bases y condiciones para formular y utilizar los protocolos son un pacto previo de los médicos sobre cuáles son los pasos mínimos que deben darse ante un problema determinado con objeto de prestar una asistencia sanitaria correcta, y la asunción de los mismos por parte de la Administración y la Dirección del Centro. Para lograr la ejecución de los protocolos, éstos deben ser difundidos y aceptados por los profesionales sanitarios, recibir los recursos necesarios y, por último, ser evaluados. Los protocolos no se llevan a cabo bien porque los profesionales no los aceptan, o bien porque la Dirección no los asume. Un protocolo que no se cumple es un coste de calidad imputable a quien tenga la responsabilidad de su incumplimiento (1). Además de estas consideraciones, conviene tener en cuenta razones de tipo jurídico que avalan la elaboración y empleo de los protocolos diagnósticos y terapéuticos. A este respecto cabe reseñar una sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona que exige al médico demostrar que ha observado el protocolo.

Diseño de un programa de evaluación y mejora de la calidad La Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) (31) admite la existencia de un programa de calidad cuando está diseñado para seguir y evaluar objetiva y sistemáticamente la calidad y la idoneidad de los cuidados al paciente, y buscar oportunidades de mejorar la asistencia y de resolver los problemas identificados. El programa de calidad es el resultado de un proceso planificado y sistemático de actividades de evaluación, mejora y promoción de la calidad. Consta de cinco fases: planificación, diseño funcional, solución de problemas y mejora de la asistencia, documentación y evaluación de los resultados, y evaluación global del programa.

Fase de planificación La JCAH (31) recomienda un plan escrito donde se describan los objetivos, la organización, la amplitud y los mecanismos de supervisión de las actividades de calidad. El programa se lleva a cabo en varias fases:


343

1. Fijación de los objetivos. Los fines deben ser sencillos y generales y reflejar las expectativas del plan. Los objetivos generales deben ser: asegurar a los usuarios una asistencia eficaz, segura, actualizada y oportuna; proteger los derechos de los pacientes; buscar su mayor grado de satisfacción; garantizar la seguridad del entorno y de los equipos; contribuir a la formación de todo el personal; y promover un medio laboral que estimule y facilite la participación. 2. Organización del programa. La estructuración de un programa de calidad conlleva dos etapas diferenciadas (59): • Diseño organizativo. Su finalidad es configurar adecuadamente la organización para que la autoridad, la responsabilidad, la comunicación, la coordinación, los mecanismos de control y supervisión, la formalización, la fijación de estándares y los incentivos contribuyan a detectar y solucionar los problemas. • Desarrollo organizativo. El cumplimiento adecuado del programa requiere implantar, difundir y consensuar estrategias de desarrollo de la organización, como única vía para que los profesionales sanitarios se integren y participen en los procesos de cambio. 3. Definición de la amplitud del programa o campo de aplicación. Este concepto se refiere a los aspectos de la asistencia que, considerados relevantes, deben vigilarse. Comprende todos los departamentos, servicios y profesionales. 4. Supervisión del programa. Comprende las actividades de garantía de calidad —propias de la Dirección del hospital—, indicadoras de que el grupo o el individuo y los mecanismos utilizados para asegurar la eficacia del programa cumplen su cometido. 5. Asignación de la autoridad y responsabilidad en el programa y las actividades. La Dirección, los mandos intermedios y los profesionales tienen su propia responsabilidad, que deben asumir para que el programa tenga éxito. La Dirección debe exigir y garantizar el establecimiento y mantenimiento del programa de calidad en todo el hospital. Los mandos intermedios son responsables de establecer y mantener en su unidad el programa de calidad. Los profesionales sanitarios tienen que evaluar su actuación y determinar las medidas correctoras y de mejora que estimen convenientes. 6. Establecimiento de la frecuencia de los informes. Es importante determinar con qué frecuencia la Dirección, los mandos intermedios y los profesionales necesitan recibir información, así como establecer qué información. 7. Evaluación anual del programa. Los objetivos, la amplitud, la organización, el coste y la eficacia del programa de calidad se valoran siempre que se crea necesario o, al menos, anualmente.

344


Seguimiento continuo y evaluación El diseño funcional del seguimiento continuo y la evaluación sigue las siguientes etapas (29, 60): 1. Elegir la materia que se va a evaluar y sus características de calidad. La elección se basa en tres premisas: importancia, representatividad y accesibilidad (61). Las características de calidad se establecen mediante la formulación de indicadores y criterios y su valor numérico, fijando los estándares. 2. Asignar responsabilidades. Aunque la última responsabilidad del programa de calidad es de la Dirección, se suele designar a un grupo —la Comisión Central de Garantía de Calidad— y a un individuo —el Coordinador de Calidad— como responsables de todas las operaciones del programa. 3. Determinar la población y la muestra. En un estudio de evaluación, la población se escoge para que responda a las cuestiones que aquél pueda plantear. El tamaño de la muestra, siempre representativa, vendrá determinado por diversas circunstancias, fundamentalmente por el nivel de confianza que se quiera alcanzar, aunque, en ocasiones, puede ser suficiente una muestra pequeña. 4. Definir la unidad de atención. Consiste en dividir el proceso de asistencia en unidades mensurables. Habitualmente suele ser un episodio patológico, que comprende desde la primera consulta hasta que la salud se normaliza o estabiliza. En el tratamiento de enfermedades crónicas o recurrentes, la unidad de atención puede ser el intervalo de tiempo transcurrido desde la primera consulta hasta la remisión del problema desalad (19). 5. Delimitar la amplitud de los servicios. La cartera de servicios o catálogo de prestaciones es el resultado de la macro y microsegmentación del mercado y de las decisiones tomadas por el hospital para satisfacer las necesidades de aquél. Delimitar la cartera de servicios equivale a definir la actuación del hospital: las personas atendidas, las técnicas diagnósticas y terapéuticas empleadas y los procesos de cuidados utilizados. 6. Identificar los aspectos relevantes de la asistencia sanitaria. Elegidas por los profesionales, deben ser aquéllas que implican a un gran volumen de pacientes, que comportan un alto riesgo o que tienden a crear problemas a los pacientes y al personal. 7. Determinar los indicadores que deben vigilarse y establecer los criterios y sus excepciones y los estándares. 8. Recopilar los datos relevantes. Una vez seleccionados los indicadores y los criterios idóneos, hay que determinar qué información facilitará el


345

seguimiento rápido y adecuado de los indicadores, dónde encontrar los datos, quién los debe recopilar, cuántos se necesitarán, con qué frecuencia hay que recogerlos y quién los analizará. 9. Tabular, presentar y analizar los datos. La información obtenida con la recopilación y análisis de los datos se contrasta con los niveles esperados, los estándares. En el análisis de los datos hay que tener en cuenta las posibles causas de incumplimiento de los criterios.

Solución de problemas y mejora de la asistencia El propósito del seguimiento y evaluación continuos es proporcionar a los profesionales sanitarios información referente a la calidad y la idoneidad de la asistencia e indicar si ésta es aceptable o si requiere la adopción de medidas que la mejoren. En otras ocasiones la información pone de manifiesto las deficiencias o las oportunidades de mejorar la asistencia. En ambas circunstancias hay que establecer un plan para llevar a cabo las actividades pertinentes (29). 1. Escoger las actividades para resolver los problemas detectados y mejorar la asistencia. Las acciones correctoras deben ser apropiadas a las causas de los problemas; éstos pueden deberse a falta de conocimientos, a defectos en el sistema o a problemas de actitudes o de comportamiento. 2. Aplicar las acciones correctoras y documentar la mejora. La Comisión Central de Garantía de Calidad o el Coordinador, junto con las unidades asistenciales implicadas, juzgan el grado de urgencia de los problemas. Una vez implantada la acción correctora, la recogida de datos y la revisión crítica deben continuar a fin de comprobar que el problema se ha corregido o que la mejora se ha implantado. 3. Establecer y seguir los cambios. Es la última fase del proceso de evaluación. Consiste en determinar las modificaciones necesarias para que la asistencia sanitaria mejore o se mantenga en los niveles fijados, y en comprobar si se han puesto en práctica los cambios recomendados en los plazos establecidos, si se han producido los efectos esperados y si los resultados se mantienen a lo largo del tiempo. 4. Integrar y difundir la información. La información se debe dar a conocer a los profesionales del hospital, discutirse en las reuniones de los comités y divulgarse mediante informes rutinarios y las actas de las sesiones.

346


Documentación y Comunicación de los resultados Documentación El valor de las actividades de calidad queda limitado si no se mantiene un registro de los progresos. La documentación sirve para que la organización se responsabilice de la calidad de cada servicio que presta y proporciona un registro permanente del programa. Otro uso importante de la documentación es asegurar la supervisión de la eficacia de las actividades de seguimiento, evaluación y solución de problemas. La JCAH (31) señala las cinco actividades que se deben documentar y comunicar: los hallazgos, las conclusiones, las sugerencias, las acciones efectuadas y sus resultados. Los sistemas de seguimiento como los gráficos, las tablas y los sumarios son útiles para demostrar los hallazgos, así como para poner de manifiesto las tendencias durante un periodo determinado de tiempo. Las actas de las comisiones ayudan a los responsables del programa a supervisar las actividades de calidad. La documentación de las sesiones debe ser concisa y clara, e incluir la fecha y los participantes, los aspectos de la asistencia e indicadores que se han vigilado y evaluado, las decisiones tomadas y las actividades de seguimiento.

Información La información a la línea ejecutiva y a los profesionales sanitarios es el cierre del círculo de retroalimentación, ya que son los mandos intermedios los que tendrán que implantar los cambios y las mejoras. Métodos de comunicación. Las actividades de calidad se comunican a través de los canales establecidos por el hospital y, consecuentemente, la Dirección deberá decidir quiénes tienen que recibir la información. Frecuencia de los informes. La frecuencia de los informes y su contenido se especifican en el plan de calidad. Amplitud de la información. Todos los implicados —Dirección, Comisión Central de Garantía de Calidad, Coordinador, mandos intermedios y profesionales— deben recibir información documentada acerca de las actividades desarrolladas y de sus resultados.

Evaluación del programa Los objetivos, la amplitud, la organización, el coste y la eficacia del programa de calidad se valoran y revisan al menos una vez al año. Por ser un pro-


347

ceso dinámico, se examina de forma rutinaria con objeto de comprobar el cumplimiento de los objetivos. El examen incluye, así mismo, el impacto del plan en la asistencia sanitaria.

La calidad total La calidad total es el tercer significado del término calidad: es una filosofía empresarial. La calidad total es el conjunto de principios y métodos dirigidos a movilizar a toda la empresa para obtener la mayor satisfacción del cliente al menor coste posible. Es un proceso de mejora continua gracias al mejor conocimiento y control de todo el sistema productivo: diseño, procesos, ejecución, información, proveedores; de forma que el servicio recibido por los consumidores sea el más adecuado. Los principios rectores de la calidad total son(1): la voluntad, la implicación y la ejemplaridad de la Dirección, la adhesión voluntaria de todo el personal, la motivación y la participación (basadas en el reconocimiento, la promoción y la remuneración) la implantación de la cadena interna proveedor/cliente, la prevención de los errores, la evaluación y la mejora continua de la calidad. Implantar la calidad en los hospitales es una tarea compleja: por una parte, la actitud de la Dirección es determinante; por otra, no está exenta de dificultades derivadas, entre otras causas, del cambio cultural que supone para la organización.

Un cambio de la cultura hospitalaria La implantación de la calidad total conlleva un cambio en la cultura hospitalaria. Muchas de sus bases son contrapuestas a las de las burocracias profesionales. La asunción por parte de los hospitales de los principios de la calidad total puede dar lugar a una serie de conflictos entre dos modelos organizativos diferentes: el basado en los principios de la calidad total y el fundamentado en el modelo de la burocracia profesional (62): • Responsabilidad colectiva frente a responsabilidad profesional. La responsabilidad de la calidad de los servicios hospitalarios es de todo el hospital, no sólo de los profesionales sanitarios. • Liderazgo de gestión frente a liderazgo clínico. La Dirección y los mandos intermedios deben dirigir el cambio en la organización. • Responsabilidad frente a autonomía. Los profesionales sanitarios no son sólo responsables de sus actos frente a sus pacientes, también lo son ante la organización.

348


• Participación frente a autoridad administrativa. La autoridad jerárquica debe dejar paso a la democratización de la organización y la gestión. • Participación frente a autoridad profesional. El trabajo en equipo es preferible al trabajo individual. • Expectativas de proceso y ejecución frente a expectativas de metas. La calidad prima sobre la producción. • Panificación flexible frente a planificación rígida. Los objetivos y estrategias deben revisarse de forma permanente para adaptarse al cambio. • Evaluación concurrente de sistemas y resultados frente a evaluación retrospectiva de resultados. Hay que controlar el proceso en lugar de los resultados o el proceso finalizado. • Mejora continua frente a control de calidad. La mejora continua eleva los estándares de calidad, mientras que el control de calidad sólo los mantiene. • Planificación de la calidad frente a mejora continua. La planificación de los objetivos de calidad tiene como referencia las necesidades y demandas del entorno; la mejora continua se establece sobre la base de la solución de los problemas detectados. La mejora continua debe planificarse. Estos principios han sido recogidos y desarrollados por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), cuyo Manual de Acreditación para Hospitales (MAH) ha pasado de estar enfocado hacia las estructuras a centrarse en los resultados y procesos (63). En el nuevo proceso acreditativo de la JCAHO, el eje de toda la actuación hospitalaria es el paciente, y toda la estructura organizativa y funcional gira en tomo a él. El MAH contiene tres secciones generales: funciones centradas en el paciente (derechos, evaluación, asistencia, educación y continuidad de la asistencia), funciones de la organización (mejora de la actuación, liderazgo, gestión del entorno, gestión de la información y vigilancia, prevención y control de la infección) y estructuras con funciones (Administración, Dirección, cuadro médico y enfermería). Los fines últimos del sistema y del profesional sanitario son «hacer lo correcto» (la eficacia y la adecuación de una prueba, procedimiento o servicio) y «hacer lo correcto de manera correcta» (la disponibilidad, la oportunidad, la eficacia, la continuidad, la seguridad, la eficiencia y el respeto). El cambio a la cultura de la calidad total exige establecer un conjunto de acciones que aseguren un tránsito fácil de un modelo organizativo a otro (62): 1. Redefinir el papel de los profesionales sanitarios. Deben pasar de ser proveedores de servicios de salud a ser gestores de la provisión de servicios sanitarios: buscar la eficiencia y no la eficacia. 2. Reorientar la cultura corporativa. El hospital debe enfocarse hacia el cliente y sus necesidades. Los servicios sanitarios deben centrar su atención en las demandas externas y no sólo en los problemas internos.


349

3. Cambiar los objetivos de la organización. Los fines del hospital no son el crecimiento ni la creación de imperios, sino satisfacer las necesidades de los clientes externos e internos y lograr la mejora continua. 4. Transformar el papel de la Dirección. Debe adoptar y liderar el cambio hacia una nueva filosofía de gestión en la que la calidad prime sobre la cantidad. 5. Desarrollar el concepto de tutor. El papel de los mandos intermedios es ayudar y estimular a los trabajadores para que desempeñen mejor sus tareas. 6. Motivar a los trabajadores. El personal debe participar, implicarse activamente, analizar y resolver los problemas surgidos en su campo de actuación. 7. Modificar el sistema de incentivos. Debe prevalecer la contribución a la mejora de la calidad, no sólo la productividad y el cumplimiento de las normas de calidad. 8. Facilitar a los trabajadores un medio de expresión y reconocimiento que permita utilizar mejor los activos, reducir errores, aumentar la productividad y disminuir los costes. 9. Buscar los modelos fuera del sector sanitario. El método de la mejora de la calidad puede trasladarse desde cualquier industria al hospital, pero hay que entender la teoría y después aplicarla. El mimetismo no proporciona resultados óptimos. 10. Marcar objetivos realistas en plazos posibles. Los objetivos deben fijarse en función de las necesidades reales de la organización y sus clientes, exponerse de forma clara y precisa, ser mensurables, alcanzables, difíciles pero no utópicos y establecerse con la participación de los interesados. Con la aplicación de estos principios, la calidad de los bienes y servicios es producto de la formación adecuada y el interés por ejecutar bien las tareas y fruto del respeto a las personas, el ejemplo y la competencia profesional. La calidad pasa a ser una función permanente interventora en todos los aspectos y áreas del trabajo, aplicable no sólo a los productos y servicios, sino también al rendimiento de las personas, sus decisiones, actos y conducta.

La excelencia El reto futuro del sector sanitario es alcanzar la excelencia: la transformación radical de su modo de pensar y hacer. La gestión de la calidad exige el compromiso y liderazgo del vértice político y gestor para ejecutar el cambio cultural y diseñar un nuevo modelo de gestión, que precisa de la participación

350


de los profesionales sanitarios, demás trabajadores y usuarios para definir el proceso y juzgar la bondad de sus resultados. En el sistema de pensamiento de la calidad total, la calidad real no depende del proyecto, ni de la producción, ni es fruto de controles, sino que es tributaria de todas las funciones de la empresa. Desde esta perspectiva, no puede entenderse la gestión de la calidad como un aspecto aislado de la gestión, sino como una estrategia empresarial frente a un entorno turbulento. La calidad es el proceso dinámico de adaptación al cambio del entorno hospitalario, un factor estratégico de competitividad y la garantía de continuidad en el futuro. Con la gestión de la calidad, la búsqueda de la excelencia deviene en el modo de ser de la organización, impregna la totalidad del tejido hospitalario y se convierte en la cultura corporativa del hospital. Las personas de la organización determinan si la función calidad se lleva a cabo o no de forma aceptable, pero el cliente juzga si la calidad de los bienes y servicios resulta satisfactoria. Este juicio es el motivo por el cual el enfermo debe ser el centro de todo programa de mejora de la calidad y del Sistema Sanitario. La meta es proporcionar al paciente lo que espera y necesita: calidad en el servicio.

La gestión de la excelencia Entre los diferentes modelos de gestión de la excelencia destaca el elaborado por la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad, el Modelo EFQM de Excelencia Empresarial (64). El modelo EFQM es un marco de referencia y un instrumento práctico que ayuda a la organización a establecer en que punto se encuentra dentro del camino hacia la excelencia, analiza las diferencias que hay entre ese punto y los objetivos y estimula la búsqueda de soluciones. El EFQM tiene nueve criterios. Cinco de ellos son Agentes Facilitadores, lo que la organización hace, y cuatro son Resultados, lo que la organización logra. Cada uno de estos nueve criterios se desarrolla mediante un número variables de subcriterios que deben considerarse en la evaluación. El fundamento del EFQM es que los resultados respecto a las personas, clientes, sociedad y rendimientos son consecuencia de un liderazgo que dirige e impulsa la política y estrategia, las personas de la organización, las alianzas y recursos, y los procesos. La naturaleza dinámica del modelo viene dada por la retroalimentación del sistema, mediante la cual la innovación y el aprendizaje potencian la labor de los agentes facilitadores y dan lugar a una mejora de los resultados. El ciclo PHCA de la mejora continua (65): planificar las acciones, hacerlas, controlarlas y actuar en función de los resultados obtenidos, es otro de los fundamentos básicos del modelo. En el EFQM el ciclo de mejora se denomina


351

REDER: determinar los resultados, planificar y desarrollar enfoques integrados para alcanzar los objetivos, desplegar los enfoques para asegurar su implantación completa, y evaluación y revisión de los resultados y planificación e implantación de las mejoras necesarias. El Modelo EFQM puede utilizarse como una herramienta de evaluación, autoevaluación y comparación. Para ello aporta dos instrumentos: la tarjeta Explorador de Oportunidades y la Matriz de Puntuación REDER. A pesar de su complejidad y de la ausencia de estándares sanitarios, el Modelo EFQM de Excelencia se está introduciendo en servicios sanitarios (66, 67) y ya existen algunas experiencias en hospitales y atención primaria (68).

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

VARO, J., Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria. Madrid: Díaz de Santos, 1993. WORLD HEALTH ORGANIZATION, Regional Office for Europe. The principles of quality assurance, report on a WHO meeting. Copenhague: OMS 1985. (Euro Reports and Studies Series: n.° 94). DONABEDIAN, A., The definition of quality and approaches to its assesment. Ann Arbor, Mich: Regent of the University of Michigan, 1980. Edición en castellano: La Calidad de la atención médica. México: La Prensa Médica Mexicana, 1984. JURAN, J. M.; GRYNA, F. M., y BINGHAM, R S., Quality control handbook. New York: McGraw-Hill, 1951. Edición en castellano: Manual de control de calidad. Barcelona: Reverte, 1990. POLA MASEDA, A., Gestión de la calidad. Barcelona: Marcombo Boixareu, 1988. JURAN, J. M., Juran on leadership for quality. Juran Institute, 1989. Edición en castellano: Juran y el liderazgo para la Calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1990. VARO, J., y RUBINI, S., La planificación de la calidad en el hospital. Todo Hospital 1992; 84:63-66. JURAN, J. M., Juran on planning for quality. Juran Institute, 1989. Edición en castellano: Juran y la planificación para la Calidad. Barcelona: Díaz de Santos, 1990. MINTZBERG, H., The structuring of organizations. (A synthesis of the research). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1979. Edición en castellano: La estructuración de las organizaciones. Barcelona: Ariel, 1988. ZERILLI, A., Fondamenti di direzione e organizzazione aziendale. Milán: Franco Angelí Editare. Edición en castellano: Fundamentos de organización y dirección general. Bilbao: Deusto, 1989. KAHN, J., Gestión de la qualité dans les éteblissements de santé. Quebec: Hospital Royal Victoria, 1986. Edición en castellano: Gestión de calidad en los centros sanitarios. Barcelona: SG, 1990. CAMPANELLA, J., Principies of quality costs. Principles, implementation and Use. ASQC Quality Press. Milwaukee, Wisconsin: 1990. Edición en castellano: Principios de los costes de la calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1992.

352


13.

DONABEDIAN, A., Una aproximación a la monitorización de la calidad asistencial (segunda parte). Control de Calidad Asistencial 1991; 6 (2): 31-39. 14. GONZÁLEZ LÓPEZ-VALCÁRCEL, B., La factura de los comportamientos antisaludables. Revista de Economía 1992; 12:25-29. 15. DROR, Y., Public policymaking reexamined. San Francisco: Candler, 1968. 16. CHRISTOFFEL, T. J. D., Medical care evaluation: an oíd new idea. J Med Educ 1976; 15:83-88. 17. GREENE, R., Assuring quality in medical care. The state of the art. Cambridge, Mass: Ballinger, 1976. 18. JOÑAS, S., Quality control of ambulatory care. A task for health departament. New York: Springer, 1977. 19. PALMER, H. R., Ambulatory health care evaluation: principles and practice. American Hospital Publishing, 1983. Edición en castellano: Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y práctica. Madrid: Dirección General de Planificación Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989. 20. SHEPS, M. C, Approaches to the quality of hospital care. Public Health Reports 1955; 9:877-886. 21. LEMBCKE, P. A., Medical auditing by scientific methods. JAMA 1956; 162:646655. 22. VUORI, H. V., Quality assurance of health services: concepts and methodologhy. Geneve: Regional Office for Europe. WHO, 1982. Edición en castellano: El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona: Masson, 1988. 23. SUÑOL, R., y Foz, G., Sobre la qualitat de l'assistencia. Barcelona: Academia de Ciencies Mediques de Catalunya y Balears, 1982. (Monografies Mediques n.° 25). 24. SANAZARO, P. J., y WORTH, R. M., Concurrent quality assurance in hospital care. NEnglJMed 1978; 298:1171-1177. 25. CUESTA, A.; MORENO, J. A., y GUTIÉRREZ, R., La calidad de la asistencia hospitalaria. Barcelona: Doyma, 1986. 26. DE GEYNDT, W., Five approaches for assesing the quality of care. Hospital Administration 1970; 15:21-42. 27. WEED, L. L., Ouality control. En: HuRST, J. W., y WALKER, H. K., (eds.) Applying the problem-oriented system. New York: Medcom Press, 1973. 28. RODRIGUES, J. M., Le project de medicalisation du systeme d'information. Methode, definition, organisation. Gestions Hospitalieres 1983; 224:206-209. 29. BENSON, D. S.; FLANAGAN, E.; HILL, K. L., y TOWNES, P. G., Quality assurance in ambulatory care. Chicago, 111: JCAH, 1987. 30. CRADDICK, J. W., Medical management analysis: un nuevo sistema para el control de calidad en los hospitales. Control de Calidad Asistencial 1988; 3 (2-4): 110-140. 31. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HOSPITALS, Accreditation Manual of Hospitals. Chicago, 111: JCAH. Publicación anual. 32. MCAULIFFE, W. E., Studient of process outcome correlations in medical care evaluation: a critique. Medical Care 1978; 16: 907-930. 33. MCAULIFFE, W. E., Measuring the quality of medical care. Process versus outcome. Health and Society 1979; 57:118-151. 34. SHAW, C. D., Aspects of audit (1-4). The background. Br Med J 1980; 1:12561258.


35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

44. 45. 46.

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.

353

SUÑOL, R., y DELGADO, R., El Audit médico: un método para la evaluación de la asistencia. Control deCalidad Asistencial 1986; 1:27-30. SERVICE EVALUATION HOSPITALIERE, L évaluation des practiques professionelles dans les établisements de santé. L audit clinique. París: Agence National pour le Développement de l'Evaluatión Medícale, 1994. SHAW, C. D., y COSTAIN, D. W., Guidelines for medical audit: seven principies. Br MedJ 1989; 299:498-499. SECRETARIES OF STATE HEALTH, WALES, NORTHEM IRELAND AND SCOTLAND, Working for patients. HMSO. London 1989. (Cmnd 555). DEPARTAMENT OF HEALTH, Working for patients. Medical audit. HMSO. London 1989. (Working paper n.° 6). SERVICE MEDECINE LIBÉRALE, L' évaluation des practiques professionelles en medecine ambulatoire. Laudit medical. París: Agence National pour le Développement de l'Evaluatión Médicale, 1993. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HOSPITALS, Statement on quality maintenance and accreditation process. Perspectives on Accreditation 1974; 1:1. JACOBS, C. M., y JACOBS, N. D., The PEP primer: the JCAH performance evaluation procedure for auditing and improving patient care. Chicago, 111: Quality Review Center, JCAH, 1975. HEALTH STANDARDS AND QUALITY BUREAU, Handbook for the conduct of medical care evaluations studies. Health Care Financing Administration, Department of Health, Education and Welfare. Washington DC: Goverment Printing Office, 1978. (N.° 726-347/3969-31). JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HOSPITALS, JCAH and HSQB discuss quality assurance. Perspectives on Accreditation 1979; 3:9. WILLIAMSON, J. W., Formulating prioritis for Quality Assurance Activity: description of a method and its application. JAMA 1978; 239: 631-637. ROWLAND, H. S., y ROWLAND, B. L., Hospital management. A guide to departaments. Aspen, 1984. Edición en castellano: Gerencia de hospitales. Organización y funciones de sus departamentos. Madrid: Díaz de Santos, 1988. AMERICAN NURSES' ASSOCIATION, Guidelines for review of nursing care at the local level. Bureau of Quality Assurance, DHEW 1976. [Pub n.° 76-3004 (HRA)]. CHAGNON, M.; LANGE-SONDACK. P., y ARLOT-TOUEL, D., Méthode d'appretiation de la qualité des soins infirmiers. Montreal: OIIQ, 1982. GLASER, R., El adiestramiento en la industria. En: GILMER, B. H. Psicología industrial. Barcelona: Martínez Roca, 1975. PEIRÓ, J. M., Psicología de la organización. Madrid: UNED, 1991. SCHEIN, E. H., Organizational socialization and the profession of management. Industrial Management Review 1968; Winter: 1-16. WEICK, K. E., Educational organizations as loosely coupled systems. Administrative Science Quarterly 1976:1-19. RODRÍGUEZ ARTALEJO, F., y BANEGAS, J. R., Hacia la generalización de los protocolos clínicos en España. Med Clin 1990; 95:297-299. RODRÍGUEZ ARTALEJO, F., y ORTÚN RUBIO, V., Los protocolos clínicos. Med Clin 1990; 95:309-316.

354


55.

RODRÍGUEZ ARTALEJO, F; BANEGAS BANEGAS, J. R.; GONZÁLEZ ENRÍQUEZ, J.; MARTÍN MORENO, J. M., y VILLAR ALVAREZ, J. R, Asistencia a los enfermos. Epidemiología Clínica, ROL 1988; XL32-34. 56. RODRÍGUEZ ARTALEJO, R; BANEGAS BANEGAS, J. R.; GONZÁLEZ ENRÍQUEZ, J.; MARTÍN MORENO, J. M., y VILLAR ÁLVAREZ, J. R, Análisis de decisión clínica. Med Clín 1990; 94:348-354. 57. CUESTA, A.; MORENO, J. A., y GUTIÉRREZ, R., La calidad de la asistencia hospitalaria. Barcelona: Doyma, 1986. 58. ASENJO, M. A., y BOHIGAS, L. L., La gestión hospitalaria. Barcelona: Eurosystem, 1987. 59. RUELAS, E., y FRENK, J., El análisis de la calidad asistencial en el marco de la transición: el caso de Méjico. Control de Calidad Asistencial 1990; 5(1): 1-7. 60. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HOSPITALS, Quality assurance in long term care. Chicago, 111: JCAH, 1986. 61. DONABEDIAN, A., Una aproximación a la monitorización de la calidad asistencial (primera parte). Control de Calidad Asistencial 1991; 6(1): 1-6. 62. MCLAUGHLIUM, C. D., y KALANUZY, A. D., Gestión de la calidad total: haciendo que funcione. Gestión Sanitaria 1991; Extra Febrero: 7-11. 63. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 1996. Accreditation Manual for Hospitals. Chicago, 111: JCAHO, 1995. Edición en castellano: Manual de acreditación para hospitales 1996. Barcelona: SG / Fundación Avedis Donabedian, 1995. 64. EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT, Modelo EFQM de Excelencia 1999. Sector Público y organizaciones de voluntariado. Bruselas: EPQM, 1999. 65. DEMING, W. E., Out of the crisis. Quality, productivity and competitive position. Cambridge, Mass: Cambridge University Press. 1982. Edición en castellano: Calidad, productividad y competitividad. La salida de la crisis. Madrid: Díaz de Santos, 1989. 66. ARACELAY, A., HERNÁNDEZ, L., BACIGALUPE, M., LETONA, J., GONZÁLEZ, R. M., Proceso de autoevaluación de los centros sanitarios de Osakidetza mediante el Modelo Europeo de Gestión de Calidad Total. Calidad Asistencial 1998; 12:414418. 67. ARACELAY, A., SÁNCHEZ, E., HERNÁNDEZ, L., INCLÁN, G., BACIGALUPE, M., LETONA, J., GONZÁLEZ, R. M., Self-assesment of all the health centres of a public health service through European Model of Togtal Quality Management. Int J. Health Care Quality Assurance 1999; 12:54-58. 68. CARRERAS, M., CASTRO, A., ZAVANELLA, C, HERMINDA, L. R, CARAMÉS, I., Calidad y autoevaluación en gestión clínica: aplicación del modelo europeo de calidad en un área de gestión descentralizada. Administración Sanitaria 1999, 3 (11): 119-133.

17 La investigación biomédica en los Servicios Clínicos: papel de la investigación en la mejora de la calidad y en la motivación del personal sanitario Miguel Ángel Asenjo y Antoni Trilla

La investigación biomédica en los hospitales españoles Al analizar los tipos de actividad investigadora desarrollados en diversos campos de la ciencia, generalmente distinguimos entre investigación básica o fundamental e investigación aplicada o desarrollo. La investigación básica o fundamental está orientada a proporcionar conocimientos sobre fenómenos y acontecimientos observables, sin que necesariamente tenga perspectivas de aplicación o finalidad práctica evidente. En cambio, la investigación aplicada o desarrollo tiene como finalidad la adquisición de nuevos conocimientos para su utilización práctica inmediata, incluyendo la fabricación y comercialización de nuevos fármacos, productos o procedimientos industriales. La investigación básica o fundamental se realiza habitualmente en instituciones universitarias y en el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), mientras que la investigación clínica o aplicada se lleva a cabo en hospitales. Este análisis general no es el más adecuado para definir la investigación desarrollada en biomedicina, donde se lleva a cabo investigación básica y aplicada con un objetivo común: intentar proteger y mejorar la salud de los ciu-

356


dadanos. Los proyectos de investigación tienen finalidad específica y se sitúan en la frontera entre la investigación fundamental y el desarrollo. En muchos hospitales españoles se han iniciado proyectos de investigación biomédica clínico-experimental, en los que se utilizan modelos fisiopatológicos, terapéuticos y epidemiológicos junto a investigaciones básicas en genética, biología molecular o celular. Es necesario que los hospitales dispongan de un marco adecuado en el que se resuelvan las múltiples preguntas que constantemente derivan de la práctica clínica. Es necesario que sean capaces de acortar el intervalo transcurrido entre la producción de un nuevo conocimiento (eficacia) y su investigación real (efectividad y eficiencia) en la práctica clínica. Los progresos en la práctica médica y el desarrollo de la investigación clínica son totalmente interdependientes. La práctica clínica proporciona constantemente ideas y desafíos tanto a la investigación clínica como a la básica; a mayor integración de ambas, será mejor y más rápida la aplicación de los avances en la prevención y tratamiento de problemas de salud importantes para los ciudadanos. La integración de la investigación en la práctica clínica garantiza mayor calidad de los servicios de salud y mejor implantación de los avances médicos en la prevención y tratamiento de las enfermedades, así como un cuidado más ético y eficiente de los pacientes. No es posible realizar investigación de calidad sin una práctica médica de excelencia. La necesidad de que existan centros de investigación en ciencias biomédicas en los que convivan, de forma integrada, investigación básica con investigación clínica, se basa en múltiples razones, entre las que destacamos: a) Los avances actuales en biología molecular y su posible e inmediata aplicación en la práctica clínica han proporcionado gran cantidad de nuevos conocimientos en múltiples campos de la medicina. Estos avances, resultado directo de la investigación básica, así como su desarrollo tecnológico posterior, pueden tener un impacto extraordinario en prácticamente cualquier área de la práctica médica. b) La experiencia demuestra que varios de los principales avances médicos recientes son resultado de una investigación de naturaleza multidisciplinar. La investigación epidemiológica ha alcanzado notables éxitos en la definición de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares o en la identificación de agentes carcinógenos. Estos resultados han tenido amplia repercusión en el diseño de medidas y programas de prevención primaria y secundaria. Parece razonable pensar que la biología molecular y la genética contribuirán aún más a la investigación epidemiológica mediante la identificación de nuevos marcadores de exposición y de susceptibilidad, especialmente en enfermedades de naturaleza compleja y multifactorial. Ésta es una actividad de investigación que sólo será posible desarrollar en aquellos entornos científicos en los que exista verdadera integración de la investigación básica y clínica.

LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS

357

c) Necesidad de introducir la denominada «cultura de investigación» en el quehacer diario asistencial. En este sentido, es importante normalizar la tarea investigadora en el entorno sanitario. La investigación biomédica debe ser contemplada como una tarea normal y como parte esencial de la buena práctica médica. La adecuada integración de la investigación clínica con la práctica clínica garantiza una mayor calidad de los servicios de salud y una mejor implantación de los avances médicos en la prevención y tratamiento de las enfermedades, así como en el cuidado más ético y eficiente de los pacientes. En este ambiente de trabajo es posible una mejor y más rápida transferencia de los nuevos conocimientos basados en evidencias, a la práctica clínica, y una mayor valoración crítica de los mismos. Para que un hospital asuma e integre efectivamente el concepto de investigación biomédica antes expuesto es necesario que examine y evalúe periódicamente si dispone de una serie de requisitos necesarios, entre los que se incluyen: 1) la existencia de estándares de calidad asistencial aceptados, y buen cumplimiento de los mismos; 2) la existencia de estándares de calidad informática y documental, junto a un soporte informático adecuado; 3) contar con un número suficiente de profesionales altamente motivados y capacitados, que puedan desarrollar conjuntamente una actividad multidisciplinaria que abarque todos los aspectos básicos y clínico-epidemiológicos de la investigación; 4) mantener la dotación de infraestructura asistencial apropiada, que asegure la práctica de exploraciones complementarias relevantes, clínicas y básicas, en relación con el carácter temático de la investigación; 5) prestar asistencia a un volumen de pacientes o individuos candidatos a ser incluidos en proyectos de investigación, que sea suficiente para alcanzar razonablemente los objetivos propuestos; y, finalmente, 6) la institución debe poder acreditar objetivamente una tradición previa en la investigación clínica, que haya conducido a la producción de publicaciones de calidad, validadas según criterios aceptados por la comunidad científica internacional. En la actualidad, el desarrollo y gestión de la investigación biomédica en España, se canaliza a través de varios programas de carácter nacional financiados públicamente, que tienen distintos objetivos y ámbitos de aplicación, coordinados por la Oficina de Ciencia y Tecnología (OCYT) (1-4) .

Desarrollo de la investigación biomédica en el Hospital Clínic de Barcelona A continuación, y a título de ejemplo práctico, expondremos el método seguido para el desarrollo y ordenación de la investigación biomédica en el Hospital Clínic de Barcelona (HCB).

358


El consorcio de la Corporació Sanitaria Clínic (CSC) integra una serie de instituciones y empresas sanitarias, entre las que se incluyen el Hospital Clínic de Barcelona, el Hospital Casa de Maternidad, la Unidad Integrada de Pediatría con el Hospital de Sant Joan de Deu, Gesclinic (empresa que gestiona una Área Básica de Salud en Barcelona ciudad), Transplant Services Foundation (empresa que gestiona aspectos relacionados con la extracción y conservación de órganos y tejidos humanos), Criobarna (empresa técnica que desarrolla aplicaciones médicas de la criobiología) y la Fundado Clínic per la Recerca Biomedia. El HCB es un hospital universitario, de titularidad pública, regido por un Patronato en el que se integran elementos de la administración central (Ministerio de Sanidad, Ministerio de Educación y Ciencia) y local (Diputación, Ayuntamiento), concertado como Centro Proveedor del Servei Cátala de la Salut (SCS). El volumen de actividad asistencial del hospital y su nivel de complejidad técnica son elevados, y suponen para todos sus profesionales una carga de trabajo asistencial importante y constante. El HCB, como empresa, intenta mantener un equilibrio en sus objetivos principales, que son los siguientes: 1. Conseguir un desarrollo adecuado de todas las líneas asistenciales, docentes y de investigación del Hospital; 2. Aspirar a obtener la mejor calidad en la asistencia y satisfacer al máximo las necesidades y expectativas de los usuarios, el personal y la institución; 3. Ocupar, en el plazo de cinco años, una posición de hospital de referencia en Europa; y, 4. Considerar la consecución de estos objetivos dentro de una gestión económico-financiera equilibrada. El HCB está considerado como uno de los hospitales líderes en investigación biomédica en España y Europa debido al número y calidad de los trabajos de investigación publicados en revistas biomédicas nacionales e internacionales(5'6).

Gestión y organización de la investigación biomédica El elemento fundamental y núcleo de la organización y gestión de la investigación en el HCB es la Fundado Clínic per a la Recerca Biomédica (FCRB). Se trata de una fundación privada, sin ánimo de lucro, creada en mayo de 1989, regida por una Junta de Patronato que preside el Excm. i Magnific Sr. Rector de la Universitat de Barcelona. La FCRB es, pues, el núcleo alrededor del cual se aglutinan todas las áreas de investigación. Estas áreas integran a diversos equipos de investigación.


359

Para identificar y ordenar estas áreas todos los equipos y líneas de investigación ya existentes inicialmente en la FCRB se sometieron a un proceso de evaluación externa e independiente, realizado por la Agencia Nacional de Evaluación Prospectiva (ANEP), la cual, atendiendo a criterios de estructura, volumen y calidad de la producción científica, recomendó la introducción de algunas modificaciones, produciéndose la fusión y/o traslado entre áreas y/o desaparición de algunos equipos de investigación. Cada área tiene un Coordinador que es elegido por un periodo de dos años renovables mediante la votación de todos los Responsables de equipo de investigación acreditados dentro del área. Los equipos de investigación tienen pues un Responsable o Director de equipo, elegido por los investigadores de dicho equipo. El Coordinador de Área se reúne periódicamente con los investigadores de su área concreta, y mensualmente con el resto de Coordinadores, integrándose en el Comité Científico de la FCRB, en el que participan también el Gerente de la FCRB y representantes de la Asociación Profesional de Médicos del HCB. Los miembros del Comité Científico eligen al Presidente del Comité Científico, quien es responsable de la gestión científica diaria de la FCRB. La FCRB ha adoptado un modelo de investigación temática de integración vertical (7, 8), donde una área concreta está idealmente capacitada para interaccionar con otras y así poder desarrollar con éxito un proyecto de investigación original, que abarque desde aspectos más básicos (biología molecular, genética) hasta aspectos clínicos, epidemiológicos, socio-sanitarios y económicos del tema objeto de investigación. En este mismo sentido, se constituyó formalmente en 1998 el Instituí de Recerca August Pi i Sunyer, un instituto mixto de investigación en el que participan equipos de investigación del CSIC, de la Facultad de Medicina de la UB y de la propia FCRB. El Instituto está ubicado en el campus del Hospital Clínic / Facultad de Medicina. El convenio inicial de colaboración (CSICFCRB-UB) se firmó en diciembre de 1995. La elección del nombre de August Pi i Sunyer constituye un reconocimiento explícito a una de las grandes figuras de la investigación médica en Catalunya, que en el primer tercio de este siglo alcanzó un gran nivel y reconocimiento internacional. August Pi i Sunyer creó el Instituí de Fisiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, hecho que concretaba la colaboración fructífera entre la Universidad y otras instituciones, con el objetivo último de conseguir desarrollar una investigación científica de calidad.

Infraestructura, Servicios y Financiación La FCRB proporciona la infraestructra y servicios necesarios a todos sus investigadores y a instituciones públicas y empresas privadas, para el desarrollo de proyectos de investigación.

360


Entre estas infraestructuras se incluyen laboratorios dotados con instalaciones y equipamiento de alta tecnología, mecanismos de asesoramiento técnico y bioético a los investigadores para presentar adecuadamente sus proyectos ante el Comité Ético de Investigación Clínica, una Unidad Metodológica de soporte (que incluye las Unidades de Epidemiología y Bioestadística, Informática Médica y Evaluación de Servicios Sanitarios, junto a la Agencia de Ensayos Clínicos), un estabulario común, un departamento de criopreservación y frío, así como unidades de soporte para reprografía, biblioteca (incluyendo acceso libre a bases informatizadas de datos bibliográficos) y servicios de comunicación exterior e interior. Entre los servicios ofrecidos se incluyen multitud de aspectos administrativos, como la gestión de contratos de personal investigador, administración de fondos de investigación, información on-line de becas y ayudas, gestión de ensayos clínicos, y apoyo logístico (secretaria, fax, correo) utilizables por todos aquellos investigadores. Estos servicios incluyen la posibilidad de obtener asesoramiento en el proceso de diseño, conducción y análisis de trabajos de investigación, así como la participación de los investigadores en cursos de introducción a la metodología científica y a la investigación en biomedicina. El volumen de fondos recibidos por la FCRB para financiar proyectos de investigación fue, en 1997, de más de 1.200 millones de pesetas. De éstos, más del 60-70% procedían de fondos otorgados por Agencias Oficiales (Ministerio de Sanidad, FIS; Ministerio de Educación y Ciencia, CICYT, DGICYT; Ministerio de Asuntos Exteriores, AECI; Generalitat de Catalunya, CIRIT; Unión Europea, BIOMED; EE UU, National Institutes of Health) y el 30-40% restante procedía de fondos del sector privado, fundamentalmente Industria Farmacéutica, para el desarrollo de ensayos clínicos con medicamentos (9). La FCRB tiene en la actualidad más de 200 becarios contratados (licenciados y/o técnicos superiores y/o técnicos de grado medio) desarrollando diversos proyectos de investigación. El 60% de los becarios está financiado con fondos públicos y el 40% con fondos privados. Entre los becarios contratados debe incluirse un pequeño número de becarios y técnicos destinados a áreas comunes, financiados con fondos propios generados por la FCRB. La FCRB actúa como entidad jurídica que contrata al personal becario con cargo a los fondos de investigación de cada proyecto, y por la duración y condiciones que se establezcan en el contrato de investigación. Proporciona al becario un uniforme (batas con el anagrama Fundado Clinic) y una tarjeta de identificación personal, que le posibilita el acceso y uso de todas sus instalaciones y de todas las del HCB (como, por ejemplo, el servicio de vacunación, comedor laboral, y otros).


361

Evaluación de resultados Para el buen funcionamiento de las Unidades de Investigación Biomédica es aconsejable establecer mecanismos de control interno y externo. Dicho control puede efectuarse a través de una Comisión de Evaluación. La función esencial de esta Comisión debería ser la auditoría científica y administrativa de la Unidad. Es recomendable que esta evaluación se realice periódicamente (anualmente). Una de las premisas en las que se basa la investigación es la de que es posible medir sus resultados de un modo más o menos objetivo. Como afirmaba Lord Kelvin, «si no se puede medir, no se podrá mejorar». El resultado más habitual de la investigación en biomedicina es la publicación científica o el registro de patentes (fármacos, dispositivos o aparatos). Estos resultados suponen la culminación de un proyecto de investigación que, tras superar una serie de revisiones, comporta la diseminación posterior de sus conclusiones. Al hacerse público, el trabajo de investigación puede, y debe, ser estudiado, reproducido, evaluado y criticado por la comunidad científica interesada en el tema. Si nos centramos en las publicaciones biomédicas como resultado más habitual de la investigación, cabe efectuar una serie de consideraciones generales. Las revistas biomédicas de prestigio comparten una serie de requisitos comunes, fundamentalmente la gran competencia para publicar en ellas y la existencia de sistemas de revisión por pares o iguales («peer-review»), que las califican como un buen instrumento para valorar el resultado de la investigación biomédica. El sistema no es desde luego perfecto, ni tan siquiera justo. Sin embargo, no puede negarse que una investigación de calidad debe proporcionar resultados válidos y clínicamente relevantes para ser publidada en revistas internacionales, de mayor prestigio o impacto cuanto mayor sea la calidad de los artículos que en ellas se publican y mayor sea su situación posterior. Los índices bibliométricos proporcionan diversos instrumentos que permiten cuantificar la posible «relevancia» de un artículo original. Entre ellos, se emplea habitualmente el denominado Factor de Impacto (Impact Factor, Science Citation Index), valor asignado anualmente a las revistas donde se han publicado los artículos originales. Este índice refleja el número de veces que una revista es citada en la bibliografía de otros artículos publicados en un conjunto de revistas biomédicas («Core Journals» del SCI), dividido por el número de artículos originales totales publicados en la revista citada en los dos últimos años. Se analiza pues la importancia relativa de la revista en competencia con todas las restantes. También se puede valorar la producción de los equipos de investigación según las especialidades temáticas y la posición particular de cada revista en la distribución por cuartiles dentro de cada especialidad, lo que introduce ciertos ajustes de interés en referencia al sistema de la medición única del factor de impacto. En este caso se analiza la producción según criterios de es-

362


pecialización, lo que posibilita establecer cierto tipo de comparaciones y la competencia entre distintos grupos de investigación que trabajan en áreas diferentes, y tienen revistas biomédicas propias y específicas, de muy distinto factor de impacto según cada especialidad.

Posibles mecanismos para incentivar al personal asistencial e investigador En el año 1980, en el Convenio colectivo de la Asociación Profesional del Comité de Delegados Médicos del Hospital Clínic de Barcelona, asociación que agrupa a más del 98% de los trabajadores del estamento médico del hospital (médicos, biólogos, farmacéuticos, físicos, psicólogos, químicos), se incluyó un acuerdo para que el 1% del presupuesto del salario de la plantilla fija de dicho estamento se destinase anualmente a la dotación de varias becas de investigación. El acuerdo contemplaba también la posibilidad de que el personal de plantilla fija del estamento médico del HCB, pudiese realizar una estancia (denominada comúnmente permiso sabático) en centros nacionales o extranjeros de reconocido prestigio, con el objetivo de adquirir conocimientos sobre nuevas técnicas y métodos científicos, y mejorar así la calidad de la asistencia e investigación del HCB. Recientemente se han publicado los resultados del análisis del rendimiento científico de las Becas para Residentes y de los Permisos para Ampliación de Estudios concedidos por el HCB en la última década(10'11). Inicialmente, el número de becas dotadas para médicos residentes fue de 10. A partir de 1983, esta cifra fue aumentando hasta alcanzar un total de 23 becas en 1990. Se estableció que el trabajo a realizar por los médicos becarios durante el año de disfrute de la beca debería estar dedicado a investigación, y se aceptó que los médicos becarios solamente podrían realizar trabajo asistencial cuando el proyecto científico presentado y aprobado así lo requiriera. El salario que reciben durante este año los médicos becarios es el equivalente al del médico residente de 4.° año. Una vez concedida la beca, es obligado presentar una memoria científica a los 6 y 12 meses, que evalúa el Comité de Investigación. El número total de becas concedidas en el período de tiempo 1980-1990 fue de 195, lo que representa el 31% del total de médicos residentes del Hospital en el mismo período de tiempo analizado. Se pudo comprobar que el número de publicaciones en revistas internacionales ha superado ya al número de publicaciones en revistas nacionales. El 67% de los becarios obtuvo el título de Doctor, aspecto que tiene particular importancia, ya que uno de los objetivos que figuran en la convocatoria de las becas del HCB es facilitar el aprendizaje del método científico imprescindible para la investigación médica y estimular la realización de la Tesis Doctoral. Desde otro punto de vista, es interesante


363

comprobar que el 47% de los médicos becarios estaban, en 1993, contratados como médicos de plantilla del propio HCB, el 23% estaba trabajando en otros hospitales públicos y el 7% en hospitales privados. El 20% trabajaba en asistencia primaria, y el 2% realizaba exclusivamente su trabajo en medidina privada ambulatoria. La producción científica de los médicos becarios en relación con su proyecto de investigación, analizada mediante el valor agregado del IF (correspondiente al SCI de 1991), fue notable, alcanzando un total de 247,8 puntos. Los Permisos Sabáticos fueron concebidos como uno de los medios más importantes para mejorar la eficacia docente e investigadora de los profesores universitarios, así como para fortalecer y desarrollar programas académicos de la propia institución. Respecto a los permisos concedidos por el HCB entre 1980 y 1990, se analizaron 52 de un total de 60 concedidos (87%). La duración media del permiso fue de 7,9 ± 3,8 meses. El destino mayoritario fueron instituciones de los EE UU (67%). La producción científica global valorada incluyó 89 artículos originales, publicados en los tres años posteriores al permiso y en los que el médico que disfrutó del permiso figuraba como único autor del HCB, siendo el resto de autores de la institución extranjera donde dicho permiso se había desarrollado. Dicha producción, valorada también empleando el IF (SCI de 1991), supone un total de 300,8 puntos, con una media de 5,78 ± 7,12 puntos de IF por permiso. En 16 casos (31%) existió promoción laboral (aumento de categoría profesional dentro del HCB), y en 20 casos (39%) promoción académica (aumento de categoría académica dentro de la UB) posterior al permiso. En 27 casos (60%) no existió ningún tipo de promoción posterior. La mayoría de profesionales que disfrutó de un permiso sabático sigue trabajando en el HCB (96%), y considera que el permiso ha contribuido de forma importante a su promoción personal (67%), aunque dicha promoción no se haya concretado en un ascenso profesional o académico, a la vez que considera también que ha podido desarrollar en la institución las técnicas o métodos aprendidos durante el permiso sabático (94%). El establecimiento de una infraestructura más o menos compleja destinada específicamente a facilitar la tarea y relacionar diversos equipos de investigación, así como la posibilidad de aumentar la masa crítica de investigadores gracias a la colaboración directa entre varias instituciones (Hospitales, Universidades, CSIC) son dos características fundamentales para conseguir que la tarea investigadora desarrollada en los hospitales contribuya realmente al progreso científico en biomedicina (12). Finalmente, la exigencia de resultados de calidad en la investigación biomédica, y la posibilidad de evaluar los mismos, tanto por agencias externas (FIS, Agencia Nacional de Evaluación y Prospectiva) como por la propia Institución (Comité Científico), es otra característica inherente a la investigación en los hospitales. Esta evaluación posibilita que la discusión para proceder a la asignación de recursos (espacio, infraestructura, personal investigador)

364


se efectúe de un modo más racional y acorde con la tarea desarrollada por cada equipo o área de investigación. La asignación de recursos debe tener en cuenta las necesidades tanto de equipos de «excelencia» bien consolidados, como las de equipos «en formación», a los que debe concederse un plazo razonable de tiempo para demostrar su capacidad de generar, financiar y completar proyectos de investigación propios.

Bibliografía 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

Pozo, F.; LÁZARO, R; DE LA CAL, M. A. y CENTRO COORDINADOR REUNI: Una estrategia de investigación en el Sistema Nacional de Salud (III). Red de Unidades de Investigación del Sistema Nacional de la Salud (REUNÍ). Med. Clin. (Barcelona), 1996; 107:500-508. Pozo, F; RICOY, J. R.; LÁZARO, P: Una estrategia de investigación en el Sistema Nacional de Salud (I): La epidemiología clínica. Med. Clin. (Barcelona), 1994; 10:664-669. LÁZARO, R; POZO, F. y RICOY, J. R.: Una estrategia de investigación en el Sistema Nacional de Salud (II): Investigación en Servicios de Salud. Med. Clin. (Barcelona), 1995; 104:664-669. RICOY, J. R.: La financiación de la investigación en España. Med. Clin. (Barcelona), 1993; 100 (Supl. 1), 6-8. CAMÍ, J.; FERNÁNDEZ, M. T. y GÓMEZ, I.: La producción científica española en biomedicina y salud. Un estudio a través del Science Citation Index (19861989). Med. Clin. (Barcelona), 1993; 101:721-731. EUROPEAN REPORT ON SCIENCE AND TECHNOLOGY INDICATORS: Part I: European Science and Technology in the World EU, Technical Reports, 1995. ABELSON, P. H.: Multidisciplinar research. Science, 1994; 266:951 AHRENS, E. H.: The lamentable state of basic patient-oriented research: a cali for action. J. Intern. Med., 1994; 235:293-295. FUNDACIÓ CLÍNIC PER A LA RECERCA BIOMÉDICA: Memoria 1997. HCPB/UB 1998. COMITÉ DE INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL CLÍNIC I PROVINCIAL: Análisis de la Contribución de los Médicos Becarios a la producción científica del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Med. Clin. (Barcelona), 1994: 103:465-469. RODES, J.; TRILLA, A.; ASENJO, M. A.; GRAU, J. y el COMITÉ DE INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL CLÍNIC I PROVINCIAL: Evaluación del rendimiento de los permisos sabáticos. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona 1980-1991. Med. Clin. (Barcelona), 1995; 104:321-328. RODÉS, J. y TRILLA, A.: Hacia la integración de la investigación básica y clínica en los hospitales. Med. Clin. (Barcelona), 1999 (en prensa).

_________________________________________________________________________

18

La gestión de la producción: El Producto hospitalario. Programación de la actividad. Estándares de actividad. Análisis y resolución de colas (Listas de espera) Antonio Marrón Gallardo

Introducción al concepto de producción hospitalaria En el presente tema se aborda, desde un punto de vista teórico, la gestión de la producción, es decir, la organización de la actividad buscando la mayor eficiencia de los recursos dados. En la cuarta parte de este manual se estudian ejemplos prácticos de la organización de la asistencia. El producto básico de un hospital es la salud. El hospital es una empresa de servicios cuyo producto es la salud. Organizar la producción en un hospital es organizar una serie de actividades tendentes a lograr, para todos y cada uno de sus pacientes, la curación o alivio de su padecimiento concreto en el menor tiempo posible y con la menor ruptura familiar y socieconómica posible (1). Esta definición abarcaría el «producto final», único para cada paciente, pero en el hospital se producen además «productos intermedios» que hacen avanzar el proceso diagnóstico terapéutico: radiografías, tests de laboratorio, dietas... y «productos colaterales», aquellos que se producen como consecuencia del proceso principal: información, docencia, investigación, estadísticas, etc. (2). Un esquema del proceso productivo de un hospital puede verse en la Figura 18.1.

366


Figura 18.1. El proceso productivo en el hospital.

La dirección del hospital es responsable de la adquisición de los equipos y del material, del cumplimiento del horario, de la jornada de trabajo, etc. Una vez que los pacientes han ingresado en el hospital, como consecuencia de las órdenes médicas, se producen pruebas diagnósticas, analíticas, radiológicas, etc., los denominados productos intermedios que hacen avanzar el proceso y la complejidad de los procedimientos, ocasionando intervenciones quirúrgicas, terapias farmacológicas, etc. Además, el paciente, debido a la organización y estructura del hospital, disfrutará en mayor o menor medida de confort en su episodio hospitalario. Finalmente, cuando se produce el alta hospitalaria, el producto final, es decir, la asistencia sanitaria personalizada, se ha obtenido en forma de parto vaginal, apendicectomía u otros. Tabla 18.1. Los productos hospitalarios. Producto intermedio

Producto final

Normalizado.

No normalizado.

Industrial.

Artesanal.

Fácil de identificar y medir. Valorable en sí mismo (pueden y deben aplicarse principios de Gestión industrial).

Difícil de identificar y medir. Valorable en función de la utilidad (y satisfacción) objetiva y subjetiva para el paciente (cliente).

LA GESTIÓN DE LA PRODUCCIÓN: EL PRODUCTO HOSPITALARIO.

367

Es importante concretar las diferencias que existen entre un producto intermedio y el producto final. En la Tabla 18.1 se resumen dichas diferencias que van a tener, como veremos, un significado importante en la organización de la actividad de los diferentes Servicios médicos. En la parte izquierda de la Figura 18.1, las entradas al hospital y la producción de productos intermedios, se representan las etapas donde existen más oportunidades para alcanzar eficiencia en la gestión. Un método de producción es gestionado con eficiencia cuando se maximiza la producción que se obtiene en función de los costes de los recursos utilizados, concepto fundamental para la gestión también conocido como eficiencia de Pareto u óptimo de Pareto y que en nuestro caso significaría que no es posible mejorar, mediante la asignación de recursos, una actividad asistencial sin empeorar otra (3). En la parte derecha de la Figura 18.1, en procesos más complejos como cuidados de enfermería e intervenciones quirúrgicas, que condicionan el resultado final, lo que ha de buscarse es la efectividad. La eficacia mide la probabilidad de que un enfermo se beneficie de la aplicación de una tecnología médica para resolver un problema de salud determinado y en condiciones ideales de actuación, por ejemplo: los IECA son eficaces para disminuir la tensión arterial. La efectividad también mide la probabilidad de que un enfermo se beneficie de una tecnología médica, pero en las condiciones reales de aplicación por el médico, de tal forma que una mala toma del medicamento por el paciente puede hacer ineficaces los IECA para disminuir la tensión arterial. La diferencia entre eficacia y efectividad será tanto mayor cuanto más se alejen las condiciones reales de los ideales. Brook y Loht definieron la calidad de la atención médica como el componente de la diferencia entre eficacia y efectividad que puede atribuirse a los médicos según el entorno en que trabajan (4). La Figura 18.1 refleja también, aunque sólo en parte, la «cadena de valor» en la producción hospitalaria, consideración importante pues, como ya se ha comentado en capítulos anteriores, algunos actos médicos no añaden valor alguno al producto final. El Jefe de la unidad clínica debe analizar en todo momento cuáles de los actos diagnósticos o terapéuticos son inútiles pero que, sin embargo, se realizan rutinariamente con el pretexto de protocolos «de hecho» no revisados, añadiendo tan sólo coste al producto final. Lógicamente estos actos deben ir eliminándose de los procedimientos clínicos, aumentando así la competitividad del Servicio. El producto hospitalario es aquello que el paciente demanda del hospital: la curación o alivio de su padecimiento concreto, aceptando para ello un proceso diagnóstico-terapéutico realizado en el tiempo más corto y al menor coste personal posible. Es un producto atípico cuyas características más relevantes son: 1. Ser intangible. 2. Tener consecuencia, pero no forma.

368


3. Su producción y su consumo son hechos simultáneos. 4. No existe sin la participación del paciente (cliente). En cierta forma el paciente es la «materia prima» del proceso. 5. Para su producción se utilizan con intensidad los recursos humanos (profesionales). 6. Su producción presupone un sistema de relación especial: la relación médico-paciente. 7. Es difícil asegurar en él estándares de calidad (no es ajeno a este hecho el interés actual por los «consentimientos informados»). Definidas las características y el producto que los servicios clínicos obtienen con su actividad, podemos avanzar en las ideas básicas de organización de la producción asistencial. En realidad organizar la actividad médica de un hospital es organizar la diferencia. Todo producto es único, incluso dentro de la misma especialidad y de la misma patología; cada paciente es un caso y debe ser atendido y controlado por un médico que actúa en funciones similares a la de un jefe de proyecto. Si un Servicio clínico dirige su actividad hacia los productos finales y además mantiene relación muy directa con los pacientes, su sistema organizativo debe ser distinto a otro Servicio cuya actividad se centre en los productos intermedios y su relación con los pacientes no sea tan directa. Si creamos una matriz en la que en el eje de abscisas se defina el menormayor contacto con el paciente, y en el eje de ordenadas el grado de personaTabla 18.2. Los cuatro tipos de Servicios Clínicos.

Actividades estandarizadas programadas con sistemas de control

Actividades a medida del paciente

Bajo contacto con el cliente. Necesario énfasis en las habilidades técnicas.

Alto contacto con el cliente. Necesario énfasis en las habilidades técnicas y de interacción (asertividad).

A

C

Análisis clínicos Radiología convencional Dietética Otros

Anestesia Rehabilitación Otros

B

D

Extracción de sangre Admisión de pacientes Otros

Obstetricia y Ginecología UCI


369

lización de la actividad, podemos clasificar los servicios de un hospital de la forma en que aparecen en la Tabla 18.2 (5). En los Servicio tipo A, la actividad puede ser organizada siguiendo parámetros industriales, buscando la productividad y la calidad mediante la fijación de estándares. En realidad el facultativo de estos Servicios debería comprometerse en funciones de «consultaría» para el resto de médicos del hospital. Así, por ejemplo, no se entiende un Servicio de Radiodiagnóstico que no informe todos y cada uno de los trabajos que en él se realicen, ni un Servicio de Análisis Clínicos que no busque trabajar por perfiles específicos para las unidades clínicas demandantes de ser Servicios. Por el contrario, en los Servicios tipo D la actividad es más «espontánea». La gestión de la actividad de un Servicio clínico ha de basarse en un diálogo real a dos niveles: con la Dirección del Centro y con los Facultativos del propio Servicio. En este diálogo ha de llegarse a compromisos realistas y a la fijación de los incentivos que se lograrían en caso de cumplirse los objetivos marcados. Como en todo procedimiento de gestión, en la gestión de la productividad ha de abordarse en primer lugar el componente de planificación, contestando a las clásicas preguntas: qué, quién, dónde, cómo y cuándo se hace. Las respuestas a estas preguntas se establecen también en dos niveles: el

Tabla 18.3. Niveles de gestión hospitalaria. NIVEL HOSPITAL

NIVEL SERVICIO

Qué se hace

Producto final. Su análisis es posible a través del estudio del case-mix del hospital.

Producto final/producto intermedio, según la naturaleza del Servicio correspondiente.

Quién lo hace

Profesionales de diversa cualificación.

Equipos multidisciplinarios con tendencia a la autogestión.

Dónde se hace

En una organización compleja (burocracia-profesional).

En una unidad frontera donde no siempre coinciden los objetivos de la organización con los del usuario.

Cómo se hace

De forma descentralizada en el núcleo operativo.

Mediante la normalización de las habilidades y los conocimientos.

Cuándo se hace

Todas las horas de todos los días de todos los años.

En general, todas las horas de todos los días de todos los años.

370


nivel del hospital como institución unitaria y el nivel del Servicio clínico correspondiente, ambos con los condicionantes que se definen en la Tabla 18.3. De esta forma, con los recursos asignados por la Dirección del Centro y el nivel asistencial asumido por el Servicio (cartera de servicios), teniendo en cuenta los objetivos generales del hospital y su presupuesto (contrato programa), se deben concretar los estándares de actividad que signifiquen un progreso del Servicio con respecto a años anteriores, no sólo desde el punto de vista del rendimiento, sino también de la calidad. Los objetivos asistenciales del Centro y de los Servicios conforman la oferta sanitaria que debe cubrirse, y para cubrir dicha oferta se debe disponer de un volumen concreto de recursos. El proceso de planificación busca el equilibrio entre el volumen de recursos y el nivel de producción o nivel de actividad. Los recursos de un Servicio hospitalario son muchos y de muy variada naturaleza, siendo los más importantes recursos físicos tales como: camas de hospitalización, salas de consulta, quirófanos, etc. Recursos tecnológicos: informática, alta tecnología diagnóstica, material de quirófano, etc. Recursos humanos, principalmente número de facultativos, formación de éstos, su posible superespecialización, etc. Aunque la preocupación por aumentar la productividad manteniendo costes similares es una tendencia clara de los sistemas sanitarios actuales, no debemos olvidar que la búsqueda de la excelencia y mejora continua de la calidad es, para muchos autores, una estrategia válida para aumentar la competitividad de las instituciones sanitarias. En este sentido conviene recordar la definición que de productividad hace la Agencia Europea de Productividad: «La productividad es, por encima de todo, una actitud mental. Busca la mejora continua de todo lo que ya existe. Se basa en la firme convicción de que las cosas pueden hacerse hoy mejor que ayer, y mañana mejor que hoy». Fijados los estándares de actividad, el siguiente paso sería el establecimiento y cumplimiento de los controles marcados y la evaluación continua de los resultados obtenidos, entendiendo siempre que evaluar no sólo significa valorar que se hacen correctamente las cosas, sino si se hacen correctamente las cosas correctas.

Gestión de camas: criterios de hospitalización apropiada En relación con los «indicadores de control de la actividad», véase en la parte tercera de este manual, el Capítulo 23; no obstante, debemos señalar que lo más incorrecto de un Servicio hospitalario se produce cuando se realizan ingresos o se producen estancias inapropiadas. Los trabajos sobre hospitalización inapropiada comenzaron en EE UU en la década de los setenta y han culminado recientemente con el desarrollo de varios instrumentos de los cua-


371

les el más conocido y utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)(6). Otros instrumentos son el Intensity-Severity-Discharge Criteria Set (ISD) (7), el Standardized Medreview Instrument (SMI), o el Delay Tool (DTO)(8). La utilización hospitalaria inapropiada consume una proporción importante de recursos hospitalarios que podrían ser utilizados más eficientemente con mejoras organizativas y clínicas y la disponibilidad de cuidados alternativos. Los métodos de identificación del uso inapropiado hospitalario pueden ser muy útiles, por tanto, para la gestión clínica y hospitalaria. En las Tablas 18.4, 18.5 y 18.6 resumimos los criterios del AEP, instrumento de relativo fácil uso y que puede aplicarse como herramienta no sólo de gestión, sino también de calidad. Tabla 18.4. Criterios de admisión hospitalaria apropiada. A) ESTADO DEL PACIENTE 1. Pérdida brusca de la conciencia o desorientación (coma o insensibilidad. 2. Pulso menor de 50 pul./m o mayor de 140. 3. Presión arterial sistólica menor de 90 o mayor de 200; diastólica menor de 60 o mayor de 120. 4. Pérdida brusca de visión o audición. 5. Parálisis de cualquier parte del cuerpo de aparición brusca. 6. Fiebre persistente: 38 o más grados en boca durante seis días. 7. Hemorragia activa. 8. Alteraciones graves de electrolitos o gases sanguíneos: Sodio menor de 123 mEq./l o mayor de 156. Potasio menor de 2,5 mEq./l o mayor de 6. Poder de combinación del CO2 (salvo anamolías crónicas) menor a 20 mEq./l Co2 o mayor de 36. pH arterial menor de 7,30 o mayor de 7,45. 9. Evidencia electrocardiográfíca de isquemia aguda sospechosa de infarto agudo. 10. Dehiscencia de sutura o evisceración. B) SERVICIOS CLÍNICOS 11. Administración de medicación intravenosa y/o reemplazamiento de fluidos (no incluye sondaje nasogástrico para alimentación). 12. Cirugía o procedimiento programado que requiera anestesia general o regional o equipamiento y materiales disponibles sólo para pacientes ingresados. 13. Monitorización de signos vitales cada dos horas o menos, incluyendo telemetría o monitorización cardíaca. 14. Quimioterapia que requiera observación continua para el tratamiento de reacciones tóxicas que amenacen la vida. 15. Administración de antibióticos intramusculares al menos cada ocho horas. 16. Utilización de respirador intermitente o continuo al menos cada ocho horas.

372


Tabla 18.5. Criterios de estancia hospitalaria apropiada. A) CUIDADOS MÉDICOS 1. Intervención realizada en quirófano ese mismo día. 2. Programación de intervención quirúrgica para el día siguiente, requiriendo consulta o evaluación preoperatoria. 3. Cateterización cardíaca en el mismo día. 4. Angiografía en el mismo día. 5. Biopsia de órgano interno ese mismo día. 6. Toracocentesis o paracentesis ese mismo día. 7. Procedimientos invasivos del Sistema Nervioso Central ese mismo día. 8. Cualquier examen médico que requiera estrictos controles dietéticos. 9. Tratamientos nuevos o experimentales que requieran frecuentes ajustes de dosis bajo supervisión directa del médico. 10. Monitorización, por parte de un médico, por lo menos tres veces al día. 11. Día inmediatamente posterior a la intervención quirúrgica o cualquiera de los procedimientos del 3 al 17. B) CUIDADOS DE ENFERMERÍA 12. Terapéutica respiratoria y/o ventilación mecánica por inhalación, al menos tres veces al día. 13. Terapéutica parenteral: administración endovenosa de líquidos, intermitente o continua. 14. Monitorización continua de constantes vitales, al menos de 30 en 30 minutos, durante un mínimo de 4 horas. 15. Inyecciones intramusculares o subcutáneas, al menos dos veces al día. 16. Medición del balance hídrico. 17. Tratamiento de heridas quirúrgicas mayores y drenajes. 18. Monitorización por una enfermera al menos tres veces al día (bajo orientación médica). C) ESTADO CLÍNICO DEL PACIENTE — Durante el día que se revisa o en las 24 horas anteriores: 19. Incapacidad de orinar o defecar en las últimas 24 horas no atribuible a desórdenes neurológicos. — Dentro de las 48 horas antes del día que se revisa: 20. Transfusión debida a pérdida de sangre. 21. Fibrilación ventricular o evidencia electrocardiográfica de isquemia aguda. 22. Fiebre por lo menos 36 °C (rectal)/37,5 °C (axilar) y aparentemente no relacionada con el motivo de la admisión. 23. Coma. 24. Estado confusional agudo, excluyendo el debido a síndrome de abstinencia alcohólica. 25. Síntomas o signos debidos a perturbaciones hematológicas agudas. 26. Dificultades neurológicas agudas progresivas. — Dentro de los 14 días precedentes al día que se revisa: 27. Nuevo y documentado infarto agudo de miocardio o accidente cerebro-vascular.


373

Tabla 18.6. Causas de utilización hospitalaria inadecuada. Causas de admisión inapropiada — Todas las necesidades diagnósticas y terapéuticas pueden ser realizadas en pacientes externos. — El paciente fue admitido para la prueba diagnóstica o tratamiento porque vive demasiado lejos del hospital como para realizarlos ambulatoriamente. — El paciente fue admitido para la prueba diagnóstica o tratamiento porque no era posible su programación como paciente externo (aunque el procedimiento podía haber sido realizado sobre pacientes ambulatorios). — El paciente necesita cuidados institucionales pero de un nivel menor (sin especificar) que el proporcionado por los hospitales de agudos. — El paciente necesita cuidados típicos de un hospital de enfermedades crónicas. — El paciente necesita cuidados típicos de una residencia asistida (con enfermería especializada). — Admisión prematura (por ejemplo: ingreso en viernes para procedimiento programado el siguiente lunes). — Otros (especificar). Causas de estancias inapropiadas Para pacientes que necesitaron continuar ingresados en el hospital por causas médicas — — — — —

Problemas en la programación de la intervención. Problemas en la programación de pruebas o procedimientos no operativos. Admisión prematura. No disponibilidad de quirófano. Retraso debido a «1 semana de 40 horas» (por ejemplo: procedimientos que no se realizan en fin de semana). — Retraso en la recepción de resultados de pruebas diagnósticas o consultas, necesarias para posterior evaluación o tratamiento. — Otros (especificar). Para pacientes que no necesitaban continuar ingresados en el hospital por causas médicas RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO O DEL HOSPITAL: — — — —

Retraso en escribir la orden de alta. Retraso en iniciar a tiempo la planificación del alta. Manejo médico demasiado conservador del paciente. No existe un plan documentado para el tratamiento activo o la evaluación del paciente. — Otros (especificar).

374


Tabla 18.6. (Cont.) RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE O DE LA FAMILIA: — Ausencia de familia para cuidados en el hogar. — Familia no preparada para cuidar al paciente en el hogar. — El paciente o la familia rechazan una alternativa disponible y apropiada de cuidados alternativos. — Otros (especificar) ATRIBUIBLE AL ENTORNO: — El paciente proviene de un entorno no saludable. Debe permanecer en el hospital hasta que el entorno se vuelva aceptable o se encuentre un lugar alternativo. — El paciente está convaleciente de una enfermedad y se prevé que su estancia bajo cuidados alternativos podría ser menor de 7 horas. — No se dispone de lugares de cuidados alternativos. — No se dispone de cuidados alternativos para el tratamiento (por ejemplo: atención a domicilio). — Otros (especificar).

La planificación de la actividad: Conceptos básicos La planificación de la actividad asistencial puede ser más o menos elástica, es decir, concretando ítems de forma exhaustiva o bien orientando tendencias que marquen siempre un progreso pero sin cuantificar en exceso. Es labor del Jefe de la unidad clínica adaptar una u otra táctica según la naturaleza de su Servicio y la valoración que de su equipo técnico y humano realice en su momento. En nuestra experiencia (6), podemos resumir en diecinueve las defi-

Tabla 18.7. Planificación de la actividad. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Sesión Clínica o Equivalente. Sesión Bibliográfica. Atención a Pacientes Hospitalizados. Consultas Externas. Exploraciones Especiales. Interconsultas. Intervenciones Quirúrgicas. Sesiones Terapéuticas Especiales. Obtención de Muestras Clínicas. Recepción de Muestras Clínicas.


375

Tabla 18.7. (Cont.) 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Análisis y Estudio de Muestras Clínicas. Información a Familiares. Consentimiento Informado. Informes de Altas y Otros. Codificación CIÉ. Desplazamientos Asistenciales y/o Docentes al Área. Formación Continuada. Investigación. Guardias Médicas. Actividades de Mejora de la Calidad. Actividades de Apoyo. Actividades de Mejora y Control de Costes.

Fuente: Hospital General de Albacete. Programación Funcional Marco (PFM).

niciones que han de concretarse para planificar la actividad de los Servicios hospitalarios. Por supuesto, no significa que todos los Servicios deban concretar todas las actividades, ya que, como es lógico, no todas se realizan en todos los Servicios. A continuación se procede a desgranar los contenidos de la Tabla 18.7. En las definiciones 1 y 2, Sesión Clínica o Equivalente y Sesión Bibliográfica, es conveniente fijar el día y la hora así como llevar un «libro de sesiones» en el que se resuma la sesión o el artículo revisado y sus protagonistas. En cuanto a las sesiones bibliográficas deberían distribuirse entre los miembros del Servicio, con carácter rotatorio, las revistas que de la especialidad suscribe la biblioteca del hospital. 3. Atención a Pacientes Hospitalizados. Debería fijarse la hora límite de finalización de esta actividad, especialmente si el hospital cuenta con un Servicio de Farmacia con sistema de unidosis. Dando por hecho que la atención ha de ser personalizada y que cada paciente cuenta con un médico de referencia, sería necesario establecer quién sustituye a éste en las ausencias. El indicador de eficiencia más importante en esta actividad es la estancia media según patología (GRD, PMC). 4. Consultas Externas. Una vez distribuidas entre los facultativos y fijado el horario, el interés se centra en el rendimiento real del consultorio. Los cálculos realizados del tiempo de consulta utilizado en relación al tiempo de consulta teórico no tienen en cuenta el case-mix de pacientes atendidos, pese a que hoy en día son ya varios los sistemas que consideran la tipología de los pacientes de consultas externas para los cálculos de rendimiento. En nuestro país han funcionado exhaustivamente los tiempos de primera y segunda visita marcados en el Nuevo modelo de gestión hospitalaria, publicación del Ministerio de Sanidad y Consumo, del año 1984. El indicador más importante en esta actividad es el índice de primeras consultas/sucesivas que, aun siendo diferente en cada especialidad, viene a referir

376


Tabla 18.8. Tiempos Médicos en Consulta. Servicio

Primera visita

Segunda visita

Medicina Interna

60'

20'

Alergia Cardiología Dermatología Digestivo Endocrinología Nefrología Neumología Neurología Oncología Psiquiatría Reumatología Pediatría Alergia pediátrica Cardiología pediátrica Dermatología pediátrica Digestivo pediátrica Endocrinología pediátrica Nefrología pediátrica Neumología pediátrica Neurología pediátrica Oncología/Hematología pediátrica Paidopsiquiatría Cirugía general Cirugía digestiva Cirugía cardíaca (adultos) Cirugía cardíaca (infantil) Cirugía infantil (no cardíaca) Cirugía maxilofacial Neurocirugía Oftalmología O.R.L. Cirugía plástica Cirugía torácica Traumatología Urología Cirugía vascular Tocoginecología

30' 45' 30' 30' 30' 60' 30' 45' 60' 60' 45' 30' 30' 45' 45' 20' 30' 60' 30' 45' 40' 60' 60' 30' 30' 45' 30' 30' 45' 30' 30' 30' 30' 30' 30' 30' 30'

15' 20' 10' 15' 15' 30' 15' 20' 20' 20' 30' 20' 15' 20' 20' 15' 15' 30' 15' 20' 20' 20' 20' 15' 15' 30' 15' 15' 20' 15' 10' 15' 15' 10' 15' 15' 15'

Fuente: Nuevo modelo de gestión hospitalaria. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1984.


377

las consultas necesarias para cerrar por término medio un proceso clínico ambulatorio, facilitando así mediante series anuales la propia planificación de la actividad de los consultorios. En líneas generales, los servicios quirúrgicos deberían mantener una relación paritaria entre consultas y quirófanos, o a lo sumo en relación 3/2. 5. Exploraciones Especiales. Este apartado se refiere tanto a actuaciones realizadas por Servicios tales como Radiodiagnóstico o Neurofisiología Clínica, como a exploraciones que realizan Servicios médicos como Digestivo (endoscopias) o Neumología (broncoscopia). En este tipo de exploraciones resulta imprescindible un catálogo de exploraciones urgentes realizado por el Servicio correspondiente y en el que se especifiquen las condiciones para su realización. 6. Interconsultas. En esta actividad conviene fijar el tiempo máximo de respuesta ante una demanda, así como el responsable, en principio, de su atención. 7. Intervenciones Quirúrgicas. En muchos hospitales, el bien más preciado es una jornada de quirófano. Esto obliga a que la planificación quirúrgica sea extremadamente rigurosa, evitando tiempos muertos y una capacidad residual elevada. En Servicios con tiempos de espera quirúrgicos crecientes, esta actividad debe ser priorizada buscando el mayor rendimiento posible a las jornadas quirúrgicas en relación con las camas disponibles, utilizando sabiamente la modalidad de cirugía sin hospitalización cuando el uso de las camas esté limitado. Respecto a la cirugía de urgencia, debe pactarse entre los Servicios quirúrgicos, el Servicio de Anestesia ylos Servicios diagnósticos un «catálogo de intervenciones urgentes» en el que se especifiquen condiciones y pruebas diagnósticas previas para las intervenciones a realizar de urgencia en el horario normal o en el correspondiente a las guardias médicas. 8. Sesiones Terapéuticas Especiales. Se refiere a la programación de sesiones como la hemodiálisis, la quimioterapia, etc. Su planificación no debe ofrecer dificultad, pero en algunos Servicios los recursos destinados a esta actividad tienen cierta importancia y deben sustraerse de otras posibles actividades (coste de oportunidad), por lo que la concertación de servicios es frecuente en este caso (hemodiálisis, fisioterapia, etc.). 9,10 y 11. Obtención, Recepción, Análisis y Estudio de Muestras Clínicas. Actividad de Servicios tales como Laboratorio clínico, Anatomía Patológica y otros. Su organización puede basarse en «criterios industriales». 12. Información a Familiares y/o Pacientes. Es importante establecer responsables y horarios para esta actividad, así como evaluar periódicamente los «consentimientos informados» y su repercusión en la relación médico/paciente. 13. Informes de Alta y otros. Codificación CIÉ. El médico responsable del paciente redactará y firmará el informe de alta. Debe estipularse si el informe

378


lleva visto bueno del Jefe de la Sección o del Servicio. ¿Puede un MIR firmar informes de alta? 14. Desplazamientos Asistenciales o Docentes al Área. En este apartado se programan actividades de coordinación asistencial con Atención Primaria y sus Centros de Salud. 75. Formación Continuada. Desplazamientos a Otros Centros. Becas de Ampliación de Estudios. Investigación. Los Servicios deberían valorar estas actividades en su planificación anual para que la presión asistencial no impida su necesaria y esencial existencia en todo Servicio que desee la excelencia clínica. 16. Guardias Médicas. Para esta actividad conviene hacer una planificación de los recursos humanos existentes, teniendo en cuenta los facultativos exentos de esta actividad y los perfiles profesionales de aquellos que sí van a realizarla. Es determinante si el hospital cuenta o no con Servicio de urgencia autónomo y si el propio Servicio cuenta con médicos Residentes. El Servicio debe contar con un «manual de protocolos de atención de urgencia» de la especialidad. Debemos tener en cuenta que la especialización avanza a costa de la versatilidad y que un Servicio excesivamente especializado puede tener problemas para organizar sus guardias, es decir, su actividad durante 17 horas. 17. Actividades de Mejora de la Calidad. Además de planificar las actividades de calidad pactadas con la Dirección, es conveniente fijar objetivos de calidad anuales que mentalicen al equipo en la mejora continua de la actividad médica. Los programas de calidad son tratados ampliamente en otro capítulo del manual y a él nos remitimos. 18. Actividades de Apoyo. Se refieren al control y mantenimiento del aparataje y de las instalaciones del Servicio. Son actividades que el Jefe de Servicio debe consensuar con el responsable de Servicios Generales y Mantenimiento del hospital para garantizar su perfecto funcionamiento y su cuidado preventivo. 19. Actividades de Mejora y Control de Costes. En el capítulo destinado a la gestión económica del Servicio se hace amplia referencia a las implicaciones que en este área tienen los Jefes Clínicos. Terminamos aquí un modelo para planificar y posteriormente evaluar la actividad asistencial de un Servicio. Es evidente que pueden existir otros modelos, pero todos ellos han de basarse en la dirección participativa por objetivos y en la información que posibilite el análisis en «tiempo correcto del GAP», entre aquello que se ha programado y lo que en realidad se ha realizado.


379

Gestión de listas de espera En muchas ocasiones, aunque la programación de la actividad esté acorde con los recursos existentes y la productividad se sitúe en una línea correcta, la demanda de asistencia supera a la oferta del Servicio, produciéndose esperas o colas. Hoy en día las listas de espera, especialmente quirúrgicas, son un elemento deslegitimador del sistema público sanitario y aunque en ocasiones se sobredimensiona su valor negativo, es indudable que plantean un problema sanitario, de gestión y ético de difícil solución. En general todos los hospitales tienen listas de espera, aunque algunas veces de forma disfrazada. En determinados casos son utilizadas como «ticket moderador» del consumo sanitario. La gestión de los sistemas de cola o espera tienen sus propias fórmulas matemáticas (proceso de Pisón, distribución de tiempos de Markow), pero todos ellos de difícil aplicación al Sistema Sanitario. En éste lo más importante es establecer una disciplina de lista de espera que tenga en cuenta la gravedad del proceso, los factores sociales del paciente y la capacidad de respuesta que posee el Servicio destinatario de la demanda. Maister estableció unos principios de la espera que son adaptables a la espera de una prestación sanitaria. Estos principios son: 1. El tiempo de ocio parece más largo que el tiempo ocupado (valorar espera en I.L.T.). 2. El tiempo antes de entrar en el proceso parece más largo que el tiempo dentro del proceso. 3. La ansiedad hace que las esperas sean más largas (avanzar en el proceso diagnóstico es fundamental). 4. Las esperas inciertas parecen más largas que las esperas de duración conocida. 5. Las esperas sin explicaciones son mucho más largas que las esperas con explicaciones. 6. Las esperas injustas son más largas que las esperas equitativas. 7. Se está dispuesto a esperar más por un servicio mejor. 8. Esperar solo es peor que esperar en grupo. En resumen, el problema de la lista de espera, aunque es fundamentalmente un problema de política sanitaria y de la dirección de los centros, afecta profundamente a los Servicios clínicos y los Jefes clínicos no pueden, por tanto, mantenerse ajenos al hecho. Una primera medida a adoptar sería el diseño de un sistema de información que facilitase la valoración caso por caso, para su priorización en caso necesario, contribuyendo a una espera más serena y segura de los pacientes.

380


Para finalizar este capítulo sobre gestión de la producción en los Servicios asistenciales debemos referirnos a la tendencia generalizada de creación, en la mayoría de los hospitales modernos, de unidades de trabajo formadas por equipos multiprofesionales orientados hacia la atención de patologías específicas (SIDA, Oncología, Geriatría, etc.) y que van a motivar cambios no sólo en la estructura organizativa, sino también en la forma de gestionar la actividad. El hospital del futuro es inimaginable con los parámetros que actualmente utilizamos, pero como dice A. Camus, «la mejor forma de ser generoso con el futuro es dárselo todo al presente».

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

MCKEOWN, T., El papel de la medicina: ¿sueño o espejismo o némesis? Méjico, Ed. Siglo XXI, 1982. LAMATA, R, CONDE, J., et al. Marketing sanitario. Madrid, Ed. Díaz de Santos, 1994. SAMUELSON, R, Economía. 13.a edición, Madrid, McGraw-Hill, 1990. ORTÚN, V., La Economía en sanidad y medicina. Instrumentos y limitaciones. Barcelona, Ed. Euge, 1991. VALOR, J., y RIBERA, J. «Gestión en la Empresa Hospitalaria». ICE n.° 681. Mayo 1990. GERTMAN, P. M., et al. The Appropriateness Evaluation Protocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. Med. Care 19, 1981. STRUMWASSER, I., et al. Reliability and validity of utilization review criteria. AER SMI, ISD. Med. Care 28, 1990. KLEIN, J. D., et al. Using the Delay Tool to attribute causes for unnecessary hospital days. Med. Care 28, 1990. Programación Funcional Marco. Hospital General de Albacete. Años 1988 a 1994.

19 La gestión económica de un Servicio Clínico: Conceptos básicos. El coste por proceso. Contabilidad analítica e imputación de costes. Gestión de suministros. Gestión de inversiones Antonio Blanco Gómez

Introducción En este capítulo se trata de ofrecer algunas ideas básicas que contribuyan a la formación del lector tipo de este trabajo (clínicos con responsabilidad en la gestión) en aspectos tales como la realización de un presupuesto, los mecanismos de asignación de costes a la actividad realizada y/o prevista, la gestión de compras y existencias de material fungible y la gestión de las inversiones en inmovilizado (aparataje, mobiliario, instrumental). Antes de abordar dichos temas, creemos conveniente realizar una serie de precisiones que ayuden a delimitar el campo de trabajo en el que nos moveremos. En primer lugar, nos apoyamos totalmente en el esquema de gestión que se ofrece en el primer capítulo de este libro, entendiendo que gestionar implica, antes que nada planificar, para posteriormente organizar, dirigir y controlar lo planificado o previsto y, tras el estudio de las desviaciones producidas, modi-

382


ficar lo planificado en aras de conseguir los objetivos previstos. Sin una buena planificación, el edificio de la gestión se derrumba; por tanto, la mayoría de los conceptos que aportaremos en este capítulo serán destinados, fundamentalmente, a mejorar la misma tanto como a su posterior control. En segundo lugar, hemos de indicar que aceptamos de partida la necesidad de que un modelo de gestión tenga como fin la consecución de unos resultados para la organización en que se aplica. La Dirección por Objetivos (DPO), técnica de gestión con más de 50 años de experimentación en otros ámbitos empresariales, que se define como un modelo de gestión tendente a conseguir unos resultados mediante la fijación de objetivos consensuados entre los dirigentes y empleados de la empresa, establece distintas etapas para su implantación, siendo la primera de ellas la formación de aquellos que van a ponerla en práctica. Nuestra pretensión con los contenidos que se exponen es, ante todo, la de ayudar a la formación de los responsables clínicos de gestión. Por último, no nos resistimos a formular una última precisión, de carácter casi filosófico, en torno a la necesidad de cambio que, según numerosos autores que han tratado el tema, han de experimentar los Jefes de servicio o Unidad de nuestros hospitales. En palabras de López Arbeloa, «el nuevo perfil del Jefe de Servicio o Unidad debe sumar a su función asistencial la nueva faceta de gestor, y esto implica la transformación de los puestos de responsabilidad en Jefaturas que asuman el binomio riesgo/beneficio». Al margen de que, en nuestra opinión, para conseguir esto se tendría que producir, a priori, una auténtica revolución en las organizaciones hospitalarias tal como hoy las conocemos (al menos en el ámbito público), nos gustaría matizar que, en efecto, el Jefe de Servicio o Unidad presenta muchas similitudes con cualquier pequeño o mediano empresario, de cualquier sector, siendo la más importante la que se refiere al conocimiento del negocio, pero que, en el ámbito público, no han vivido en ningún momento la sensación de riesgo/beneficio que vive día a día cualquier empresario, con la influencia determinante que eso tiene en sus decisiones. Por esto, habría que cambiar muchas cosas en el entorno y en el propio puesto de trabajo antes de conseguir esas «sensaciones empresariales» en nuestros Jefes de Servicio o Unidad. No obstante, no es menos cierto que cualquier pequeño-mediano empresario, por muy buen conocedor de su negocio que sea, necesita ayuda y formación permanente en técnicas de gestión que le permitan plantear de una forma más ordenada y correcta las decisiones que toma en ese ambiente de riesgo/beneficio. Es en este sentido en el que, según nuestro parecer, se han de tomar los conceptos que en este capítulo se ofrecen, es decir, como ayuda para mejorar la gestión de alguien que «ya conoce su negocio», y nunca como la creación de un empresario.

LA GESTIÓN ECONÓMICA DE UN SERVICIO CLÍNICO: CONCEPTOS BÁSICOS.

383

La gestión económica de un servicio clínico: el presupuesto económico Cualquier enciclopedia que sea consultada nos informará que, en el ámbito de la economía, por presupuesto se entiende el documento contable que presenta la estimación anticipada de los ingresos y gastos relativos a una determinada actividad u organismo para cierto periodo de tiempo. En términos de economía de la empresa, el presupuesto es un medio de acción empresarial que permite dar forma explícita a decisiones y planes en términos económicos. En un sentido estático supone una estimación expresada en cifras y valorada en unidades monetarias de los programas de acción previstos y aprobados por la Dirección. Con expresión similar, los especialistas hablan del presupuesto como instrumento de planificación financiera, definiéndolo como la cuantificación del conjunto de gastos a realizar por una empresa o entidad en un período determinado, junto con la previsión de los ingresos que es preciso obtener para la financiación de aquéllos. Sus notas características son, por tanto: 1. Es un documento forzosamente referido a un concreto, y normalmente corto, espacio de tiempo. 2. Su contenido principal es el conjunto de gastos precisos para realizar la actividad propia de la empresa o entidad que la redacta. 3. Contiene los instrumentos de financiación de dichos gastos. Cualquiera de las definiciones apuntadas nos lleva a la consideración del presupuesto como una herramienta de gestión mediante la que se plasma, en unidades de medida previamente definidas y aceptadas, la actividad que se va a desarrollar en un período de tiempo en una organización o en cualquiera de las partes que la componen, así como la cuantificación monetaria de la misma y, en su caso, los ingresos que va a proporcionar o cómo se va a financiar. Dejando al margen este último aspecto de la financiación, es obvio que presupuestar exige el cumplimiento de un requisito previo: efectuar una previsión de la actividad que se va a realizar, formular planes sobre lo que va a ocurrir en el futuro próximo, es decir, planificar. Efectuada dicha planificación, con expresión cuantitativa de la actividad a realizar y de los recursos necesarios para llevarla a cabo, tanto humanos como materiales, sólo nos restaría la traducción a pesetas de dichas cantidades para cerrar el presupuesto. La validez del mismo como herramienta de gestión se percibe claramente desde el momento en que nos permite comparar lo que realmente se produce con lo que se había previsto, así como el coste a que se hace en relación con lo que se había supuesto. Las desviaciones observadas entre las cifras reales (de actividad y monetarias) y las previstas serán la mejor base para la toma de decisiones del gestor. Para cerrar estas consideraciones teóricas es conveniente anotar que en or-

384


ganizaciones que presenten cierto grado de complejidad las líneas que delimitan la planificación, y por tanto, el presupuesto, han de venir marcadas por los objetivos generales que persiga la organización en un período dado; cada una de las partes que la compongan (servicios, unidades, etc.) ha de contemplar, en su planificación y presupuesto particular, esos objetivos generales además de los propios, pues en caso de no producirse esta mínima coordinación se corre el grave riesgo de realizar presupuestos que contengan líneas contrapuestas o divergentes dentro de la organización y, por ello, no realizables o no aconsejables. Tal como se ha descrito hasta aquí nada impide, en nuestra opinión, el hecho de realizar presupuestos para un Servicio clínico dentro de un hospital. Si acaso, podemos introducir ya en este punto una consideración que creemos necesaria: la que contempla, por un lado, a Servicios clínicos que trabajan directamente sobre el paciente y, por otro, a aquellos Servicios que realizan su trabajo a petición de los primeros. En terminología ya más o menos aceptada en el mundo hospitalario, hablamos en el primer caso de Servicios finales y, en el segundo, de Servicios centrales o intermedios. Esta distinción es necesaria, entre otras, por dos causas: a) Su actividad se mide de forma muy diferente, siendo más estandarizable, más cercana a un proceso industrial la relativa a los Servicios centrales, lo que supone que los parámetros de planificación y presupuestación sean sustancialmente distintos. b) La finalidad de cada tipo de Servicios centrales ha de realizarse en función de la efectuada por los Servicios finales, pues, en buena lógica, aquéllos trabajan para éstos. Es decir, las variables básicas que van a guiar la confección del presupuesto de un Servicio central o intermedio vendrán dadas por las previsiones de actividad realizadas por los Servicios que atienden a pacientes. Por ejemplo, el presupuesto de un laboratorio de Análisis Clínicos, que haya pactado perfiles de trabajo con los Servicios clínicos para los que efectúa su actividad, vendrá claramente determinado por el tipo de casos que estos últimos prevean atender a lo largo de un determinado periodo. Llegados a este punto, podemos afirmar que para la confección del presupuesto de cualquier tipo de servicio clínico de un hospital sólo es necesario cuantificar su actividad en un período dado y asignarle costes a la misma. Con ello tendríamos evaluado qué vamos a hacer y cuánto nos va a costar. Respecto a la actividad realizada por los diferentes servicios clínicos que nos podemos encontrar en el hospital, es importante apuntar que todos ellos contienen unas características comunes: técnicamente estamos ante empresas de producción múltiple (se obtienen muchos productos diferentes), pero dentro de una misma gama tecnológica, teniendo como base una materia prima común e incluso, en muchas ocasiones, un mismo proceso productivo. La definición que se ha realizado, tanto en el caso de GRDs como de PMCs, como


385

expresión del producto de los servicios clínicos finales, asume lo que acabamos de exponer. De igual forma y en mayor medida sucede con los productos de los servicios centrales. Cuando nos encontramos con procesos productivos de estas características, lo más práctico, a efectos de cálculo de costes del producto, es aplicar el llamado método de las equivalencias que implica que la diversidad de productos obtenidos se pueden cuantificar y expresar en función de una unidad base, ponderando respecto a la misma el valor de cada uno y estableciendo relaciones de equivalencia entre ellos. En la producción hospitalaria tenemos ya abundantes ejemplos, tanto en el caso de servicios centrales como finales. Así: — Unidades equivalentes de exploraciones radiológicas. — Unidades equivalentes en pruebas especiales (electroencefalografías, electromiografías, potenciales evocados). Tabla 19.1. Actividad trimestre cirugía pediátrica (enero-marzo 1996). GRD

DESCRIPCIÓN

163 Procedimiento sobre hernia, edad <18 años 340 Proc. sobre testículo, proceso no maligno 343 Circuncisión, edad <18 341 Procedimientos sobre el pene 167 Apendicectomía sin diagnóstico principal 779 Otros diagnósticos de aparato digestivo, edad <18 305 Procedimientos s/riñón, uréter, y proc. mayores s/vejiga 270 Otros procedimientos sobre piel, t. subcutáneo 350 Inflamación de aparato genital masculino 186 Trastornos dentales y bucales excepto extracciones 55 Procedimientos misceláneos s/oído, nariz y boca 352 Otros diagnósticos de aparato genital masculino 63 Otros procedimientos quirúrgicos sobre oído 58 Procedimientos sobre adenoamigdalectomía 304 Procedimientos s/riñón, uréter, y proc. mayores s/vejiga 149 Procedimientos mayores de intestino delgado 314 Procedimientos sobre uretra, edad <18 166 Apendicectomías sin diagnóstico principal 345 Otros procedimientos de aparato masculino exc. 356 Procedimientos de reconstrucción aparato genital femenino 399 Trastorno de s. reticuloendotelial e inmunitarios 181 Obstrucción gastrointestinal sin ce. 169 Procesos sobre boca sin ce. 74 Otros diagnósticos de oído, nariz, boca y garganta

PESO

PACIENTES

0,56690 0,48070 0,41470 1,27360 0,71540 0,38360 1,37700 0,80880 0,67630 0,61950 0,48200 0,36590 1,27020 0,37560 2,41850 1,81580 1,28750 1,19870 1,06620 0,93330 0,87570 0,65990 0,62330 0,44160

44 20 14 7 6 6 4 4 4 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 132

386


— «Pesos» de GRDs, etc. (En la Tabla 19.1 se refleja la actividad de un servicio de Cirugía Pediátrica, durante un trimestre, medida en GRDs. El «peso» que figura para cada uno de ellos está en relación con el consumo de recursos que implica su producción, obtenido como media de un gran número de casos tratados, en un período determinado, en un entorno concreto. Los que figuran en la tabla son pesos americanos.) Obtenida ya una medida adecuada de la actividad realizada en cada uno de los servicios clínicos del hospital, es necesario aclarar ahora la forma en que se puede llegar a determinar el coste de producción en cada caso.

Cálculo de costes. Terminología básica Comenzaremos ofreciendo el significado de una serie de conceptos básicos referidos a la contabilidad de costes, imprescindibles a nuestro entender para la cabal comprensión del asunto. Por contabilidad se entiende un sistema de información cuyo fin primordial es proporcionar información de carácter económico-financiero a todos los agentes económicos que tienen relación con una empresa u organización. Se divide en dos grandes ramas: — Contabilidad externa, o financiera o general: ofrece datos relevantes para los agentes externos a la empresa (accionistas o propietarios, bancos, clientes, proveedores, sindicatos, administración, etc.) sobre su situación en un momento dado (a través de un documento contable denominado Balance de Situación), o de los beneficios o pérdidas obtenidos a lo largo de un determinado período de tiempo (a través de la Cuenta de Pérdidas y Ganancias). — Contabilidad interna, o de costes o analítica: es la encargada de ofrecer información para la toma de decisiones a los agentes internos: gerentes, directores de área, Jefes de Servicio y, en general, a todos los que tienen algún grado de responsabilidad. Es conveniente aclarar que, en tanto que la contabilidad externa está muy normalizada y posee esquemas que son aplicables, con ligeras modificaciones, a la generalidad de las empresas, de la contabilidad interna se suele decir que es un traje hecho a medida, ya que sus esquemas no son fácilmente transportables de una empresa a otra, lo que no significa que no se puedan ofrecer líneas maestras para su implantación, como se verá más adelante. Siguiendo con las precisiones terminológicas, es necesario aclarar cuanto antes el término «coste» y su relación con los conceptos de gasto y pago.


387

Se habla de gasto en el momento en que el contenido de una adquisición que ha realizado la empresa a un tercero pasa a estar a su disposición, de conformidad con lo que se había solicitado. El pago es la contraprestación que se da a ese tercero, generalmente en dinero. Prestación y contraprestación no tienen por qué coincidir en el tiempo; de hecho, lo normal es que no se produzca esa coincidencia, es decir, que el gasto y el pago no se materialicen al mismo tiempo. Por coste se entiende el consumo, valorado en dinero, de bienes y servicios necesarios para producir algo. El término fundamental aquí es el de consumo. Una empresa u organización habrá incurrido en un gasto al adquirir determinado material, con independencia de cuándo lo pague, pero sólo hablaremos de coste en el momento en que dicho material se consuma en el proceso productivo. Un ejemplo nos servirá para aclarar lo dicho: la recepción de conformidad, en los almacenes del hospital, de un pedido de guantes estériles para quirófano marcará el momento en el que se produce el gasto; cuando la empresa proveedora reciba el dinero por el valor de los guantes que nos ha servido hablaremos de pago; y, por último, haremos mención al coste a medida que dichos guantes vayan siendo utilizados en los quirófanos del hospital, es decir, cuando se consuman. Es evidente, después de lo comentado, que no todo lo que representa gasto ha de ser coste, pues únicamente lo será en el caso de ser utilizado. De ahí también la importancia de reparar en ese apelativo de «necesario» que le atañe al consumo en la definición de coste que hemos ofrecido. Una vez fijado el concepto de coste y antes de hablar del coste de producción en la empresa o en una parte de la misma, es necesario revisar algunos términos que hacen referencia a distintos tipos de costes. Por su importancia nos centraremos en cuatro clasificaciones, a saber: a) b) c) d)

Costes fijos y variables. Costes directos e indirectos. Costes históricos y costes estándar. Costes controlables y no controlables.

a) La distinción entre costes fijos y variables está basada en el hecho de que varíen o no respecto al nivel de actividad o volumen de producción de un periodo. Se habla de coste fijo en relación con aquel coste que permanece constante, en el corto plazo, ante variaciones del nivel de actividad (por ejemplo: el sueldo del gerente del hospital), y nos referimos a coste variable en aquel caso en que sí se alteran ante variaciones en el volumen de producción (por ejemplo: el importe de las suturas consumidas). b) La dicotomía directo/indirecto en cuanto a los costes surge de la posibilidad de asignar o no, de forma directa, un coste a un producto.

388


Ejemplo: el coste de la placa radiográfica es un coste directo para una artrografía de hombro en el servicio de Radiodiagnóstico, en tanto que el sueldo del supervisor de dicho Servicio es un coste indirecto para esa misma exploración. c) La denominación histórico versus estándar para un coste va en función del momento en que se realice el cálculo de costes. Hablamos de costes históricos cuando trabajamos con datos reales, sobre lo que ya ha ocurrido, en tanto que nos referimos a coste estándar cuando trabajamos con previsiones, con datos de lo que debe ocurrir. d) La distinción entre coste controlable y no controlable descansa en la posibilidad que tenga el responsable del Servicio o Unidad en influir, o no, tanto en la eficiencia de la utilización del recurso que suponga coste como en su cuantía. En caso positivo se hablará de coste controlable y, en caso negativo, de coste no controlable. Por la incidencia que pueden tener en la confección del presupuesto, es conveniente analizar también las nociones de costes de oportunidad y coste de subactividad. Por coste de oportunidad se entiende lo que la empresa deja de obtener por dedicar sus recursos a una finalidad determinada y no a otras alternativas posibles. Un ejemplo del ámbito financiero nos aclarará el concepto: el coste de oportunidad de tener el dinero invertido en una empresa es el importe que dejo de obtener al no invertirlo, por ejemplo, en un fondo de pensiones. El concepto de subactividad hace referencia a la no utilización en un periodo de tiempo de los recursos de que se disponen, generalmente por motivos coyunturales: averías de equipos técnicos, huelgas, etc. El coste de subactividad es la cuantificación de esa pérdida de utilización. En caso de que la situación se volviese indefinida estaríamos ante un gasto que no tendría la consideración de coste, al no producirse esa condición de consumo necesario ya citada.

Coste de producción: base del presupuesto Una vez que tenemos en nuestro poder el arsenal terminológico mínimo, abordamos la forma en que se puede llegar a determinar el coste de producción en cualquier Servicio clínico del hospital que, recordamos, era nuestro objetivo principal, dado que lo necesitábamos para confeccionar el presupuesto del Servicio. El sentido común nos lleva a pensar que si nos encontrásemos con un Servicio clínico que sólo obtiene un producto, en grandes cantidades, el problema que nos ocupa se resolvería mediante un simple cociente entre los eos-


389

tes totales del Servicio, en un periodo dado, y el número de unidades producidas en ese periodo. Por desgracia, este caso no se presenta en ningún Servicio clínico del hospital. Como ya hemos mencionado, en general se obtienen muchos productos diferentes en cada servicio. Además, hemos dado por hecho, como fácil de conseguir, la cifra de «costes totales del servicio en un periodo», asunto que en realidad es más complejo de lo que aparenta. Si queremos acercarnos lo máximo posible al caso más simple, ya planteado, hemos de resolver dos problemas: determinar de la forma más razonable los costes del servicio y tratar de expresar en una medida homogénea lo que se produce. Los costes del servicio serán la suma de cuatro grandes apartados: costes de personal, costes de materiales, costes de amortización y otros costes. En la terminología apuntada, los tres primeros se podrían considerar costes directos al servicio, en tanto que los últimos corresponderían a costes indirectos. En cuanto al primer sumando, dadas las posibilidades informáticas de que se dispone en la actualidad, resulta bastante fácil obtener esta cifra para cada periodo, al menos para el personal que trabaja a tiempo total en el Servicio. Respecto al coste de materiales, las dificultades tampoco son más elevadas si se dispone de una aplicación informática adecuada que recoja a tiempo real los consumos de cada Servicio. El coste de amortización expresa la medida en que el aparataje clínico que utiliza el Servicio se va depreciando cada periodo. Depreciación o pérdida de valor que experimenta debido a tres causas: su uso (la principal, generalmente), el paso del tiempo y la obsolescencia o envejecimiento tecnológico (muy importante en ocasiones). Es el cuarto sumando el que ofrece más dificultades, debido a la disparidad de costes que agrupa y a su consideración de indirectos. En general podemos decir que incluimos en él todos aquellos recursos que consume el Servicio en un periodo, de otros Servicios o áreas del hospital, bien a demanda o compartidos; hablamos del uso de quirófanos, en su caso, de la utilización de medios de transporte internos y externos, telecomunicaciones, consumo de limpieza, de tiempo y espacio de encamación, etc. Como fácilmente podemos adivinar, nos encontramos aquí con elementos que suponen coste para un Servicio, producidos por la «estructura» donde éste se desenvuelve, lo que lleva a que los criterios de reparto de dichos costes, en ocasiones, sean muy discutibles. En todo caso, siempre existen suficientes posibilidades razonables de distribuir los costes de estructura, siendo lo más importante mantener los criterios de reparto en el tiempo. Obtenida la cifra de costes totales del Servicio, si poseemos información del número de unidades que éste ha producido en el periodo para el que se han calculado los costes, debidamente traducidas a unidades equivalentes, una mera división de una cifra entre otra nos dará el coste por unidad equivalente

390


producida y, a partir de ahí, el coste para dicho periodo de cualquier unidad producida (aplicando la equivalencia sobre la unidad base ya calculada). Tendremos con ello una información inmejorable para confeccionar presupuestos para periodos futuros. Hemos de advertir, no obstante, que si no se ha conseguido diferenciar el importe de los costes (los consumos necesarios) de la cifra de gastos, podemos incurrir en un grave error: reflejar como coste la ineficiencia con la que trabaja el servicio en cuestión, hecho que repercutirá sobre aquellos para los que trabaje, bien sean pacientes u otros Servicios del hospital. Como ejemplo de lo dicho, partiendo de los datos reflejados en la Tabla 19.1, hemos construido la Tabla 19.2, donde se ha incorporado una columna en la que se refleja el número de unidades equivalentes que supone cada GRD en el periodo (fruto del producto de su peso por el número de casos tratados). La suma de dicha columna refleja, por tanto, la producción del trimestre expresada en unidades equivalentes. En nuestro caso: 86,33530. Tabla 19.2. Actividad trimestre cirugía pediátrica (enero-marzo 1996). GRD

DESCRIPCIÓN

163 Procedimiento sobre hernia, edad <18 años 340 Procedimiento sobre testículo, proceso no maligno 343 Circuncisión, edad <18 341 Procedimiento sobre el pene 167 Apendicectomía sin diagnóstico principal 779 Otros diagnósticos de aparato digestivo, edad <18 305 Procedimientos s/riñón, uréter, y proc. mayores s/vejiga 270 Otros procedimientos sobre piel, t. subcutáneo 350 Inflamación de aparato genital masculino 186 Trastornos dentales y bucales excepto extracciones 55 Procedimientos misceláneos s/oído, nariz y boca 352 Otros diagnósticos de aparato genital masculino 63 Otros procedimientos quirúrgicos sobre oído 58 Procedimientos sobre adenoamigdalectomía 304 Procedimientos s/riñón, uréter, y proc. mayores s/vejiga 149 Procedimientos mayores de intestino delgado 314 Procedimiento sobre uretra, edad <18 166 Apendicectomías sin diagnóstico principal 345 Otros procedimientos de aparato masculino exc. 356 Procedimientos de reconstrucción aparato genital femenino 399 Trastorno de s. reticuloendotelial e inmunitarios 181 Obstrucción gastrointestinal sin ce. 169 Procesos sobre boca sin ce. 74 Otros diagnósticos de oído, nariz, boca y garganta

PESO

0,56690 0,48070 0,41470 1,27360 0,71540 0,38360 1,37700 0,80880 0,67630 0,61950 0,48200 0,36590 1,27020 0,37560 2,41850 1,81580 1,28750 1,19870 1,06620 0,93330 0,87570 0,65990 0,62330 0,44160

PACIENTES

44 20 14 7 6 6 4 4 4 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 132

PESO * N°p

24,94360 9,61400 5,80580 8,91520 4,29240 2,30160 5,50800 3,23520 2,70520 1,85850 1,44600 1,09770 2,54040 0,75120 2,41850 1,81580 1,28750 1,19870 1,06620 0,93330 0,87570 0,65990 0,62330 0,44160 86,33530


391

Si, de otra parte, hemos calculado, por métodos tradicionales de Contabilidad de Costes, que el coste total del Servicio de Cirugía Pediátrica en el trimestre asciende a 28.005.000 pesetas, podemos calcular fácilmente el coste por unidad equivalente (CUE): CUE = COSTE TOTAL/N.0 UNID. EQUIVALENTES CUE = 28.005.000/86,3353 = 324.375 ptas. Utilizando este CUE hemos añadido a la Tabla 19.2 nuevas columnas en las que se refleja tanto el coste por GRD del trimestre, como el coste total de los casos tratados de cada GRD (Tabla 19.3). Otra posibilidad de afrontar el cálculo de costes y, por tanto, de realizar presupuestos, es hacerlo a partir del coste previsible de la unidad producida. Es el camino que nos lleva al coste estándar: determinamos, según nuestros esTabla 19.3. Actividad trimestre cirugía pediátrica (enero-marzo 1996). GRD

DESCRIPCIÓN

PESO

PACIENTES PESO * N°p

C. UNITARIO

163 Procedimiento sobre hernia, edad <18 años

0,56690

44

340 Procedimientos sobre testículo, proceso no maligno 343 Circuncisión, edad <18 341 Procedimientos sobre el pene 167 Apendicectomía sin diagnóstico principal 779 Otros diagnósticos de aparato digestivo, edad <18 305 Procedimientos s/riñón, uréter, y procedimientos mayores s/vejiga 270 Otros procedimientos sobre piel, t. subcutáneo 350 Inflamación de aparato genital masculino 186 Trastornos dentales y bucales excepto extracciones 55 Procedimientos misceláneos s/oído, nariz y boca 352 Otros diagnósticos de aparato genital masculino 63 Otros procedimientos quirúrgicos sobre oído 58 Procedimientos sobre adenoamigdalectomía 304 Proc. s/riñón, uréter, y proc. mayores s/vejiga 149 Procedimientos mayores de intestino delgado 314 Procedimientos sobre uretra, edad <18 166 Apendicectomías sin diagnóstico principal 345 Otros procedimientos de aparato masculino exc. 356 Procedimientos de reconstrucción apar. genital femenino 399 Trastorno de s. reticuloendotelial e inmunitarios 181 Obstrucción gastrointestinal sin ce. 169 Procesos sobre boca sin ce. 74 Otros diagnósticos de oído, nariz, boca y garganta

0,48070 0,41470 1,27360 0,71540 0,38360

20 14 7 6 6

9,61400 5,80580 8,91520 4,29240 2,30160

155926,99 134518,25 413123,81 232057,77 124430,19

3118539,81 1883255,50 2891866,66 1392346,61 746581,16

1,37700 0,80880 0,67630 0,61950 0,48200 0,36590 1,27020 0,37560 2,41850 1,81580 1,28750 1,19870 1,06620

4 4 4 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1

5,50800 3,23520 2,70520 1,85850 1,44600 1,09770 2,54040 0,75120 2,41850 1,81580 1,28750 1,19870 1,06620

446664,19 262354,17 219734,71 200950,22 156348,68 118688,76 412020,93 121835,19 784500,58 588999,85 417632,62 388828,13 345848,47

1786656,67 1049417,52 877498,84 602850,66 469046,03 356066,27 824041,87 243670,39 784500,58 588999,85 417632,62 388828,13 345848,47

0,93330 0,87570 0,65990 0,62330 0,44160

1 1 1 1 1

0,93330 0,87570 0,65990 0,62330 0,44160

302739,05 284955,06 214054,96 202182,84 143243,93

302739,05 284955,06 214054,96 202182,84 143243,93

132

24,94360 183888,10

C. TOTAL

86,33530

8091076,51

28005000,00

392


quemas de trabajo, previendo un ritmo normal, con unos precios normales, para un tiempo prefijado, qué cantidad de coste va a incorporar cada unidad de los factores ya citados: personal, materiales, amortización y costes indirectos. No se trata aquí de obtener el coste de la unidad como el cociente entre costes totales del servicio y las unidades producidas, sino justamente de lo contrario: calcular el coste estándar de la unidad y, en función de las previsiones de actividad, calcular los costes totales del Servicio. Se elimina de raíz la posibilidad apuntada en el caso anterior de mezclar costes de ineficiencia, pues los cálculos se realizan sobre lo que debería ocurrir, trabajando en condiciones normales. En cualquier caso, de los argumentos expuestos se puede deducir la factibilidad de realizar un presupuesto que, como ya se ha indicado, será la guía de actuación a realizar en el periodo de tiempo para el que está previsto. Hemos aludido en repetidas ocasiones a los cuatro grandes factores de coste con que se encuentra el gestor. En el caso del personal, ha sido ya objeto de un tema concreto, por lo que no abordamos la problemática de su gestión. El caso de los costes indirectos se puede calificar, en la mayoría de las ocasiones, como un coste no controlable para el gestor del servicio, por lo que declinamos también realizar comentarios al respecto. Sí ofrecemos a continuación algunas pinceladas sobre gestión de suministros e inversiones.

La gestión de aprovisionamientos. Logística integral La gestión de aprovisionamientos supone la planificación, organización, dirección y control de todas las tareas encaminadas a conseguir que los recursos materiales necesarios en el proceso de producción se encuentren, en la forma y cantidad adecuada, en el lugar adecuado, en el momento que se precise. En la actualidad es comúnmente aceptado que cualquier tarea que se desarrolle en una organización debe aportar valor al producto final desde la perspectiva del cliente, lo cual exige la eliminación de aquellas tareas que no añaden valor. Se denomina proceso logístico al conjunto de actividades internas encaminadas al control del flujo de materiales e información necesarios para llevar a cabo el proceso productivo de acuerdo con los requerimientos del cliente. Respecto al proceso logístico podemos decir que es una parte del proceso productivo donde han tenido un alto grado de aplicación las teorías surgidas en las últimas décadas en el terreno de la industria con objeto de flexibilizar los procesos de producción o, en otros términos, adecuar dichos procesos para obtener el máximo valor posible para el consumidor del producto o servicio. Dichas teorías se concretan de distintas formas; entre otras, en técnicas que ayudan a la gestión de la producción como el «just in time», o en la propuesta de externalización de aquellas partes del proceso productivo que no pertenecen al núcleo fundamental del mismo.


393

El just in time persigue la mejora continua del proceso productivo mediante la reducción o eliminación de aquellas actividades que no aportan valor al mismo. Pretende que se compre o se produzca el número de unidades que se necesitan, en el momento justo, con la máxima calidad y mediante un proceso productivo que utilice el mínimo inventario posible y que se encuentre libre de cualquier despilfarro o coste innecesario. Para analizar el proceso logístico de un hospital nos centraremos en los siguientes aspectos: la definición de las necesidades, la gestión de compras, y la gestión y distribución de existencias. A continuación desarrollaremos brevemente los conceptos relativos a la función de compra, almacenaje y distribución, para pasar posteriormente a analizar los requisitos necesarios para que dichas tareas puedan contribuir a la mejora del proceso productivo.

La función de compras La función de compras consiste en la adquisición de aquellos bienes y servicios que la organización necesita. Esta función esta condicionada fundamentalmente por: — La diversidad de bienes y servicios, teniendo en cuenta que los mismos pueden verse modificados por las exigencias de calidad o por los cambios tecnológicos — El mercado y las condiciones económicas en que la empresa se desenvuelve. — El periodo y el volumen de compra que la organización decide negociar, lo cual viene condicionado por la situación financiera de la misma, y en el caso de los hospitales públicos por la aplicación de la Ley de Contratos del Estado. Las actividades propias de la función de compras pueden resumirse en: — Definición de productos. — Análisis de mercado y selección de proveedores. — Negociación y definición de condiciones (precio, calidad, volumen de pedido, plazos de entrega y condiciones de pago). Para llevarlas a cabo, el departamento de compras debe estar en permanente contacto con otros departamentos de la empresa, en especial, con los almacenes, departamento financiero y departamentos de producción. En el caso concreto de los hospitales son especialmente relevantes los problemas relacionados con el elevado número de artículos, la definición tan-

394


to técnica como de calidad de los mismos y la coordinación de las condiciones de compra con el proceso productivo del hospital; tareas éstas en las que los responsables de las distintas unidades deben participar activamente en coordinación con el departamento de compras, ya que sólo así se podrá articular la contratación de los bienes necesarios en función de las necesidades de producción. El resto de condiciones contractuales dependen de las posibilidades financieras de la empresa o de aspectos puramente legales, que son independientes del proceso productivo que se lleve a cabo y vienen marcadas por la estructura de la propia empresa y los objetivos de la dirección. Por otra parte, la tradicional negociación con los proveedores, basada en el análisis de precios una vez determinada la cantidad y la calidad de los artículos, se ha modificado en la actualidad, pasando a evaluarse la capacidad del proveedor para adaptarse a los cambios que exigen las alteraciones del proceso de producción; lo cual requiere una colaboración con los mismos a largo plazo basada en un principio de transparencia informativa. De esta manera se podrá asegurar el volumen de negocio necesario para poder aumentar las exigencias de calidad, servicio y adaptación a los cambios tecnológicos sin que ello se traduzca en un incremento de costes.

El almacenaje y distribución de materiales Los avances en la robótica y la informática y el desarrollo de las teorías encaminadas a la reducción de stocks han condicionado en los últimos años la evolución en la gestión del almacenamiento y distribución de materiales. Las tareas de recepción, almacenaje y distribución de materiales no añaden valor al proceso asistencial desde el punto de vista del cliente; por ello su objetivo debe centrarse en la continuidad del servicio al mínimo coste, para lo cual se deben dimensionar correctamente los recursos empleados (personal, espacio ocupado, equipos y materiales). Antes de seleccionar un sistema de almacenaje debemos analizar cuáles son las necesidades reales de la organización, encontrándonos de nuevo con la problemática que plantea la diversidad y el elevado número de artículos utilizados en los hospitales. La organización y estructura del almacén depende tanto del número y características físicas de los artículos, como de las condiciones en que se produce la demanda y utilización de los mismos (prioridad en el proceso de producción, complementariedad o sustitución con otros, utilización generalizada o puntual, temporalidad, coste, etc.). Además de la localización de artículos, existe otra actividad básica relacionada con los almacenes: la gestión de los flujos de materiales e información. Con relación a la distribución debemos señalar como característica generalizada del sistema hospitalario que, si bien es cierto que existe en la mayoría de los hospitales un almacén central que actúa como punto


395

único de recepción y control de las mercancías, las peculiaridades de la actividad llevada a cabo exigen la existencia de múltiples puntos de consumo o utilización de materiales, así como numerosos puntos de almacenamiento periféricos para los cuales el almacén central actúa como centro distribuidor. Como ya se ha apuntado, los principios comunes que gobiernan el flujo de materiales son la optimización del espacio y los recursos disponibles, con el mínimo de operaciones de manipulación y transporte interno. Estos principios requieren la utilización de técnicas que se encuentran ampliamente desarrolladas en otros sectores de actividad, y pueden aplicarse al sector hospitalario siempre que para ello se tengan en cuenta las condiciones en que se produce la demanda de materiales. En este sentido, deben ser los responsables de producción quienes definan las necesidades de material y las condiciones de la utilización del mismo.

La aproximación al proceso productivo En los apartados anteriores hemos analizado las características de las funciones que tradicionalmente se han considerado propias del flujo de materiales de la empresa. A partir de los años setenta estas actividades empiezan a estudiarse de manera integrada (concepto de logística integral), es decir, se analizan como parte integrante del proceso productivo valorando su contribución a la mejora del mismo. Las teorías de mejora del proceso productivo basadas en el just in time se complementan con las teorías de gestión basadas en el análisis de procesos ; ambas persiguen la búsqueda de la mejora continua a través del análisis de las actividades de la empresa, con el objetivo de identificar y eliminar aquellas que no aportan valor alguno y la consiguiente reducción de costes que esto conlleva. Porter introduce el concepto de cadena de valor mediante el cual desagrega una empresa en sus actividades estratégicamente relevantes; una empresa es mas eficiente a medida que realiza dichas actividades mejor que sus competidores o a un coste menor que el de éstos. La función de producción del hospital se puede describir como la suma de actividades en las que, a partir de unos outputs primarios (personal, víveres, reactivos, etc.) se obtienen unos productos intermedios (menús, determinaciones de laboratorio, radiografías, etc.) y, a partir de éstos, mediante su adecuada combinación, unos productos finales (parto sin complicaciones, craneotomías, neumonía simple, etc.). Es evidente que la definición precisa de estos productos finales condiciona todo el proceso productivo, dado que determina en qué cantidad y en qué momento es necesario cada uno de los productos intermedios y, siguiendo la cadena, cada output primario.

396


Figura 19.1. La función de producción hospitalaria.

Si realizamos un breve resumen de lo expuesto hasta aquí, hemos de recordar que las tareas logísticas se inician con la definición de necesidades en base a las siguientes premisas: ¿qué productos?, ¿qué cantidad y calidad se exige?, ¿cuándo se necesitan?, ¿dónde se utilizan? De los conceptos estudiados podemos extractar lo siguiente: • Un buen ejercicio de la función de compras exige una definición de productos previa. • Una buena gestión de almacenes y de las tareas de distribución exige concretar previamente las necesidades reales de aquellos que han de ser abastecidos. • El proceso productivo será más eficiente en la medida en que cuente con una buena definición de las actividades necesarias para llevarlo a cabo. La definición clara de los aspectos anteriores permitirá optimizar las tareas logísticas y los costes asociados a las mismas, constituyendo el resto de funciones analizadas (compra, almacenaje y distribución) la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos que son similares para los distintos sectores de actividad. De todo lo anterior se puede concluir que los responsables de Servicios o Unidades clínicas pueden colaborar a conseguir una buena gestión de suministros o colaborar en la logística integral del hospital, en la medida en que realicen bien una actividad básica: planificar. En efecto, si se poseen buenos protocolos clínicos de actuación, no será complejo obtener de los mismos, en función de la actividad prevista para un periodo determinado, las necesidades de material (en sentido amplio) con una definición precisa de su calidad y cantidad, así como la cadencia con que los mismos van a ser utilizados en el proceso productivo. Con ello se evitarán aquellas actividades que no añaden valor


397

a lo que se hace, lo que, por tanto, permitirá utilizar los recursos de que se dispone de la forma más eficiente posible.

Gestión de inversiones Respecto a la gestión de inversiones, se puede afirmar que muchas de las cuestiones expuestas en torno a la gestión de suministros son también aquí necesarias. Desde un punto de vista técnico, una evaluación a priori de una inversión pasa por comparar dos datos: su coste y los ingresos que va a generar a lo largo de su vida útil. Si el saldo es favorable a estos últimos, la inversión se puede calificar de rentable; en caso contrario, no lo será, al menos desde un punto de vista económico. En cuanto al primer componente, el de coste, habrá de contemplar, además del importe inicial de la compra, otros factores importantes: — Coste de la financiación, en caso de haber solicitado dinero a un tercero para realizar la compra. — Coste de mantenimiento y reparaciones de la inversión. — Coste de amortización (ya se ha comentado que se corresponde con la cuantificación de la depreciación que va sufriendo). — Coste de material fungible que consume en su utilización. Será la suma de estos costes la que habremos de comparar, actualizando adecuadamente las cifras con los ingresos previstos en el periodo de vida útil estimado de la inversión. La labor de gestión, en este caso, del responsable de Servicio o Unidad no queda en la mera colaboración para calcular los datos a los que se ha aludido, sino que ha de procurar información y evaluación de un aspecto determinante: a qué sustituye y en qué medida mejora la inversión que se propone a lo que actualmente se utiliza. Y ello a pesar de que la realidad financiera del sistema sanitario público actual lleve a demostrar en repetidas ocasiones la no realización de inversiones que se demuestran rentables, debido a la escasez de recursos financieros.

Bibliografía 1.

MALLO RODRÍGUEZ, C: Contabilidad analítica. Coste, rendimientos, precios y resultados. 4.a ed. Madrid, I.C.A.C. Ministerio de Economía y Hacienda, 1991.

398


2. Consellería de Sanitat Consem. Generalitat Valenciana: Sistema de Información Económica. Programa SIE. Tomo I: Instituciones de Asistencia Especializada, 2.a ed. Valencia, enero, 1994. 3. INSALUD: Proyecto Coste por Proceso. Hospitales INSALUD, Madrid, 1995. 4. INSALUD: Gestión analítica hospitalaria. Madrid, Proyecto Signo, 1996. 5. CUERVO, J. I.; VALERA, J. y BELENES, R.: Gestión de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias, Barcelona, Ed. Vicens Vives, 1994. 6. CASAS, M.: LOS grupos relacionados con el diagnóstico. Experiencias y Perspectivas de utilización. Barcelona, Ed. Masson, 1991. 7. LÓPEZ ARBEOLA, P. y ESCUDERO PEREIRA, J. L.: Proyecto piloto gestión clínica. Área del corazón. Documento VI. Definitivo. Complejo Hospitalario Juan Canalejo, abril, 1996.

20 La gestión de enfermería en un Servicio/Unidad clínica Sabín Sarrionandía Azaola

Introducción Si consideramos que la práctica profesional de la enfermería dentro del sistema asistencial hospitalario nunca puede ser una pieza aislada, habrá de ir evolucionando a la vez que lo hace su entorno. En los últimos años estamos observando que el papel de la enfermería cambia constantemente, que se utilizan nuevas teorías, técnicas, habilidades e instrumentos para cubrir las necesidades actuales de una sociedad que es sumamente tecnológica, compleja y dinámica. Se ha producido una enorme evolución en el papel de la enfermera, pasando de la distribución de cuidados por tareas, donde las actividades se reducían casi exclusivamente al cumplimiento de las órdenes médicas, a la asignación de enfermera-paciente, es decir, la enfermera es la responsable en lo que se refiere a la dispensación de cuidados integrales a un grupo de pacientes. Hoy día, todas las organizaciones se ven obligadas a afrontar cambios constantes. Se deben preparar organizaciones de enfermería creativas, flexibles

400


y dispuestas a adaptarse a las nuevas condiciones de un entorno cada vez más amplio e interrelacionado, y especialmente vinculado a las nuevas necesidades de los usuarios. En las relaciones entre los profesionales sanitarios y la Dirección, el enfermo muchas veces se ve obligado a ejercer como espectador cuando en realidad debería ser el protagonista y los demás deberían ser actores (médicos, enfermeras y Dirección), pero ninguno de ellos protagonistas. En el momento actual, y rotos algunos de los paradigmas sobre lo que hemos venido trabajando, podemos decir que comienza una nueva forma de entender la gestión de las Unidades y Servicios dentro del contexto hospitalario, entendiendo al paciente como el eje del sistema asistencial. Esto implica que todo el equipo gire en torno al proceso asistencial en un nuevo escenario que permita conjugar la práctica clínica con la responsabilidad de la gestión de los recursos puestos a disposición de esos profesionales, con la meta de conseguir la eficiencia y la calidad de las prestaciones sanitarias, a través de un nuevo concepto: la «Gestión Clínica». La gestión clínica abre algunos interrogantes sobre el rol que deben desempeñar las enfermeras en este nuevo marco de actuación y en cómo organizar y gestionar los servicios de enfermería por parte de la supervisión de la Unidad. La gestión clínica no se debe centrar exclusivamente en la figura y actividad del médico, sino en el equipo que hace posible culminar el proceso asistencial. Uno de los fundamentos de la gestión clínica es la «confianza», confianza entre la Dirección y el Jefe Clínico, entre éste y la Supervisión de Enfermería, entre los responsables y sus equipos. La gestión clínica, tiene por misión alcanzar la eficiencia y la calidad, estableciendo objetivos medibles y evaluables. Decidir implica riesgo, pero quien no decide no gestiona. Quien gestiona no debe olvidar que él sólo nunca alcanzará objetivos, lo hará a través de otros y, por lo tanto, habrá de responsabilizarse de lo que otros hayan hecho.

Estructura y organización de enfermería Como principio fundamental, la estructura de enfermería debe ser funcional y dinámica, al mismo tiempo que ágil y eficaz, y es importante entenderla como un medio y nunca como un fin. El pasar de un modelo de gestión gerencial a otro modelo de gestión clínica, implicará cambios y redefinirá las estructuras y funciones de la enfermería hospitalaria. Los hospitales son empresas sumamente complejas e integradas por profesionales cualificados y de distintos perfiles, por lo que, los centros sanitarios deben dotarse de sistemas organizativos descentralizados en los que cada equipo profesional asuma la responsabilidad de la toma de decisiones en su ámbito de competencia.

LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA EN UN SERVICIO/UNIDAD CLÍNICA

401

Situando al paciente como eje del sistema sanitario, se debe favorecer que la organización pase de posiciones actuales basadas en las especialidades médicas, hacia un modelo fundamentado en las necesidades de los pacientes, donde la conjunción de diferentes profesionales, sobre todo médicos y enfermeras en la toma de decisiones, pueda ser muy favorable para trabajar con eficiencia y calidad. Las organizaciones, sus estructuras, sus estilos, varían mucho de un hospital a otro. No existe una fórmula mágica, ni un modelo válido para todos los hospitales, ni siquiera para el mismo hospital, dependiendo del momento elegido. Pero sea cual sea el modelo que elijamos, es necesario una gestión eficaz de enfermería centrada en los cuidados enfermeros, un buen sistema de comunicación y una buena coordinación entre el estamento médico y el de enfermería. En definitiva, es imprescindible que los hospitales encuentren fórmulas organizativas idóneas para que se dé la tan necesaria coordinación entre médicos y enfermeras y se encuentren fórmulas dirigidas a que estos dos grupos profesionales se sientan motivados por la cooperación mutua, orientada a la mejora asistencial a dispensar a sus pacientes. Una de estas fórmulas es la Gestión clínica, pero es evidente que el hospital no puede cambiar su cultura de un día pasa otro; se hará necesario convivir con diferentes modelos organizativos dentro del mismo hospital. Esta transición no será fácil: se requiere de directivos que aparquen actitudes dirigistas, centralistas y burocracia superflua.

Dirección de enfermería Tradicionalmente la Dirección de Enfermería ha sido una auténtica «Administración de Personal» en la gestión cotidiana. En un modelo de gestión clínica, al estar el recurso habitual «personal de enfermería» incorporado a los recursos globales de la Unidad, este papel perderá sentido. En este modelo, el papel de la actual Dirección de Enfermería se situará en otro plano organizativo, como proveedor interno de conocimientos y habilidades muy vinculadas con el valor añadido del Centro, con las expectativas del cliente externo, con la cultura de institución y con el servicio hospitalario y gestionando procesos propios y procesos delegados. La Dirección se dedicará a la planificación estratégica, facilitando el desarrollo de Unidades clínicas, y seguirá aportando un enorme valor al conjunto del funcionamiento del hospital. Su función será proporcionar el servicio requerido, con la calidad adecuada, normalizando procesos y adecuando los perfiles profesionales necesarios. Será la responsable de establecer una filosofía propia de enfermería y un modelo de cuidados que sirvan como marco de referencia al conjunto de profesionales de la División de Enfermería.

402


Para que las organizaciones sanitarias garanticen los «cuidados de enfermería» deberán armonizar y redefinir sus filosofías hospitalarias y las de sus servicios de enfermería. En este sentido, la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería planteaba en un informe las medidas necesarias para mejorar la gestión de estos servicios: • • • • • • •

Flexibilizar sus estructuras. Disminuir los niveles jerárquicos. Potenciar mecanismos de coordinación. Establecer líneas concretas de producto o proyectos. Gestión práctica en Dirección Participativa por Objetivos. Desarrollo de planes de marketing. Mejorar la comunicación interna.

El informe apuesta por la descentralización de la gestión de los servicios de enfermería, potenciando el papel de las supervisiones y Jefes de Unidad y aumentando la corresponsabilidad de los directivos del primer nivel.

Director de Enfermería El Director de Enfermería deberá aprender a gestionar en dos escenarios distintos y diferenciados, por un lado las Unidades de Gestión Clínica (UGC) y por otro lado las Unidades con el modelo tradicional. Tendrá dos relaciones fundamentales con la UGC: 1) Asesorar al responsable clínico en aspectos de enfermería. El Jefe de la Unidad Clínica y la Supervisión de Enfermería buscarán la colaboración y el asesoramiento del Director de Enfermería en todos aquellos aspectos de enfermería relacionados con la práctica profesional y con la gestión de la Unidad. 2) Garantizar, mediante evaluaciones periódicas, la calidad de las prestaciones de cuidados enfermeros. El jefe de la UGC, junto con el Director de Enfermería, establecerán las líneas maestras tanto de la práctica profesional como de la gestión a nivel de enfermería. El Director, le asesorará y aconsejará, a él y al responsable de enfermería de como utilizar el recurso de enfermería de la mejor manera posible, buscando la eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias a dispensar a sus pacientes. Se establecerán reuniones periódicas para coordinar aspectos de relevancia para las dos partes, tales como:


• • • • • •

403

Asesoramiento en el nombramiento de personal de enfermería. Apoyo en aspectos de gestión general de la Unidad. Establecimiento de consensos sobre cuidados de enfermería. Evaluación de objetivos pactados. Mejorar en las interrelaciones con otros Servicios. Mejorar en las relaciones con otros profesionales.

El Director de Enfermería asumirá el liderazgo de la División de Enfermería participando como miembro del equipo directivo en la toma de decisiones, gestionando y garantizando la prestación de los cuidados de enfermería. El Director de Enfermería debe ser «facilitador» de: • La Autonomía para las Unidades Asistenciales. • Las Herramientas para la gestión de los cuidados de enfermería y la gestión de los recursos humanos. • La Coordinación necesaria inter-Servicios. • La Docencia e Investigación en Enfermería. El Director de Enfermería debe tener «autoridad» ejerciendo eficazmente: • Su capacidad de Control de Resultados y evaluación de la eficiencia/calidad del producto enfermero. • Su capacidad para discriminar incentivando el correcto desempeño, y reconociendo el esfuerzo, las innovaciones y la participación.

Supervisión de enfermería El perfil de la Supervisión de Enfermería ha ido cambiando en los últimos años, pasando de una gestión administrativa con mucha dependencia en gestión de personal y de resolución de problemas de otras áreas y estamentos, a una supervisión basada en los cuidados enfermeros. Cada vez más la Supervisión deberá conocer su cartera de servicios y ajustar éstos a la demanda de cuidados, así como encontrar un sistema de medida de su producción y de la aportación de la enfermería al producto final. Las Supervisiones de las Unidades de Enfermería serán gestoras de cuidados enfermeros. Asumirán la función directiva de enfermería situando su gestión en coordenadas de calidad y costes. En ocasiones, la Supervisión se convierte en un verdadero epicentro de logística por la que pasan todos los aspectos, tanto rutinarios como extraordinarios, que se dan en la Unidad de Enfermería. De aquí que se hace necesario que la Supervisión reciba apoyos suficientes por parte de la Dirección, del propio Jefe Clínico, de otros Departamentos como Informática, Mantenimiento, etc., para que deje de ser una especie de bombero apagando fuegos y se de-

404


dique a cubrir todas y cada una de las necesidades de los pacientes, auténtico leit motiv de su Unidad. Uno de los problemas que se puede encontrar es el desconocimiento, por parte de los médicos, de la gestión que realiza y lleva a cabo la Supervisión Enfermera-Jefe de Planta. Se deberán gastar energías y tiempo en explicar el rol que desempeña cada uno: sólo de esta manera desaparecerán corporativismos viciados entre ambas partes. No cabe la menor duda que una Unidad Asistencial podrá alcanzar la excelencia si sus responsables directos, Jefe Clínico y Supervisión, son capaces de aunar esfuerzos y crear ilusiones entre el personal que de ellos depende. La Enfermera Jefe deberá asumir una dependencia del Líder Gestor en aspectos referentes a la gestión dentro de la Unidad y una dependencia profesional del Director de Enfermería. Se necesitará de Líderes carismáticos para conseguir de las enfermeras una práctica profesional encaminada a dar unos cuidados de enfermería con la mejor relación de eficiencia y calidad. El Jefe Clínico, junto con la Supervisión de Enfermería, deberán ser capaces de crear un equipo motivado, basado en el procesos asistencial, que se fije objetivos a alcanzar y que, una vez cumplidas las expectativas, se produzca el reconocimiento por la labor desarrollada. La Supervisión, además de reunir cualidades de liderazgo y ser capaz de asumir responsabilidades, deberá utilizar más que nunca técnicas de sentido común y lógica, tan complejas y tan sencillas dependiendo de quien tome las decisiones. Otro de los pilares en que se basará la Supervisión será la «comunicación». Establecer una comunicación efectiva con el personal de enfermería, con el personal médico, con otros Servicios y con el Jefe Clínico, resultará fundamental para alcanzar el éxito. En resumen, la Supervisión deberá trabajar en las siguientes áreas de responsabilidad: • La motivación de su equipo, enfermeras y auxiliares para que trabajen con la máxima eficacia. • La fijación de estándares de calidad. • Establecer indicadores de resultados de calidad. • El establecimiento de procedimientos, protocolos y normas de actuación. • La evaluación continua en aspectos de calidad asistencial. • Las relaciones de jerarquías e interniveles. • Asegurar la elaboración de planes de cuidados estandarizados e individualizados, así como su adecuada aplicación y evaluación. • Establecer las coberturas necesarias de la plantilla de su Unidad para cubrir adecuadamente todos los puestos de trabajo y todos los turnos durante las 24 horas del día. • La gestión de los cuidados enfermeros, buscando el equilibrio entre producción, calidad y costes.


405

• Establecer la cartera de servicios de enfermeros. • Establecer programas de formación continua en su Unidad. • Impulsar actividad de docencia e investigación.

Rol de la enfermería Los distintos proyectos de descentralización de la gestión abren grandes interrogantes sobre el rol que se espera de las enfermeras y, por lo tanto, sobre cómo organizar y gestionar los servicios de enfermería. Existe el riesgo de que la asistencia sanitaria se centre exclusivamente en la figura del médico, quedando la labor de la enfermera en un nivel de dependencia y subordinación; este handicap, en parte debido al propio desconocimiento de la profesión de enfermería y de su aportación a la gestión por parte de algunos médicos, hará fracasar cualquier intento de emprender nuevos caminos. Habría que aprovechar la fuerza y la imaginación que el colectivo de enfermería ha demostrado en los últimos años para emprender nuevas formas de gestión. Las enfermeras deberán ser capaces de consolidar su rol profesional dentro del equipo multidisciplinar, donde sus aportaciones sean valoradas, y de esta manera garantizar la gestión de los cuidados de enfermería de la manera más óptima posible. Para conseguir cualquier tipo de cambio es necesario la implicación del personal; sin esto todas las energías serán baldías. Son los médicos y enfermeras de la Unidad quienes toman muchas decisiones independientemente de los directivos, y el papel a desempeñar por los profesionales de enfermería dependerá, en parte, de la propia organización del equipo y por cómo queden redefinidos los procesos asistenciales. Al fundamentar el modelo de gestión clínica en la implicación de los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos que de ellos dependen, y posicionando al paciente en el eje de la organización, es preciso entender el proceso asistencial como un todo para atender las necesidades del paciente desde antes del ingreso hasta el alta. Se requiere la participación y el compromiso del colectivo de enfermería para que, dentro del equipo multidisciplinar, incluyan su parte de valor añadido. Es imprescindible que la enfermera se familiarice cada vez más en protocolización de procesos, autoevaluación y en una dinámica de mejora continua de su práctica diaria. Se trata de bucear en la atención dispensada al paciente y de descubrir áreas de mejora mediante grupos de trabajo multidisciplinares y con objetivos comunes. Resulta muy positivo que exista un dinamizador de estos grupos, ajenos a la Unidad, bien por parte de la Unidad de Calidad del hospital o por otro profesional cualificado para tal fin.

406


El modelo de gestión clínica nos lleva a redefinir o crear nuevos puestos de trabajo y a establecer perfiles distintos de los existentes. Así ha surgido la enfermera coordinadora de procesos o gestora de casos, cuya labor será la de coordinar el proceso asistencial del paciente desde su ingreso hasta el alta. La misión de esta enfermera es garantizar la calidad de la atención prestada, su continuidad y el uso adecuado de recursos. Los objetivos del puesto son: • Garantizar unos cuidados de enfermería estandarizados y/o individualizados. • Coordinar los sub-procesos clínicos. • Evitar y/o eliminar tiempos muertos. • Garantizar la continuidad de cuidados de enfermería intra y extrahospitalarios. • Establecer enlaces de comunicación con otros profesionales y Servicios. • Favorecer la práctica multidisplinar. • Monitorizar los indicadores de calidad establecidos. • Favorecer el triángulo paciente-médico-enfermera. • Mejorar la información a pacientes y familiares. • Coordinar los planes de cuidados de enfermería. Son las nuevas necesidades de los usuarios-pacientes y el cambio cultural actual lo que ha redimensionado la actividad de los profesionales de enfermería al introducir los conceptos de cliente, producto y costes. La calidad se ha convertido en un adjetivo inseparable de los cuidados de enfermería: el entenderla y practicarla diferenciará en un futuro inmediato, la enfermería de los buenos hospitales de aquellos otros en los que debe mejorar. Este nuevo enfoque de los cuidados de enfermería supone un enriquecimiento de los mismos, a la vez que amplía el horizonte de los profesionales que los practican.

Unidad de Enfermería: su producto En el Hospital se desarrollan múltiples procesos, siendo el principal y el motivo de su existencia el «proceso asistencial», la atención al paciente desde el ingreso al alta, lo que se definirá como producción clínica. El proceso asistencial consta de dos fases en el área médica (la diagnóstica y la de tratamiento), y de otras dos fases en el área de enfermería (una de valoración y otra de cuidados). Las sinergias de estas dos áreas conducirán al alta del paciente.


407

La Unidad de Enfermería se puede considerar como una Unidad funcional con un enfoque de cliente-proveedor, donde además de clientes externos (pacientes, usuarios y familias) existen otros clientes internos (servicios médicos y otros profesionales); siendo, por su parte, cliente de otros proveedores como son los Servicios de Cocina, Lencería, Limpieza, Mantenimiento, Celadores, etc. El hospital y la Unidad de Enfermería deben centrarse en el producto que ofrecen; se debe huir de cualquier planteamiento corporativo y avanzar en líneas de trabajo en equipo, con la misión de mejorar la atención integral que reciba el usuario-cliente. Dentro del producto final hospitalario existe un producto intermedio que es el «Producto Enfermero» que, gestionado por enfermeras o enfermeros, buscará la satisfacción tanto de clientes externos como internos. El Club de Enfermería del Proyecto Signo ha definido el «Producto Enfermero» como: «El conjunto de actividades decididas por la enfermera y ejecutadas por ella misma u otro personal para promover la salud, recuperar la enfermedad o reintegrar al individuo a su medio». Es necesario definir el producto enfermero de forma clara y precisa. Las Unidades de Enfermería deben medir con exactitud sus productos para poder asignar los recursos necesarios en cada caso. Los servicios de enfermeros se consideran servicios intermedios, ofreciendo «cuidados de enfermería» a los servicios finales, cuyos clientes requieren de estos cuidados durante el proceso hospitalario. Los servicios de enfermería no son un mero soporte de los servicios médicos, sino un elemento igualmente esencial e imprescindible para la mejora de la salud de los usuarios-pacientes. El cambio que se ha venido produciendo en los últimos años en los hospitales, sobre todo en los públicos, donde se ha pasado de una gestión funcionarial, formalista y burocrática, a una gestión con criterios empresariales, está haciendo que cambien muchas de las rutinas establecidas. Así, las Unidades de Enfermería han sufrido una gran metamorfosis: las nuevas tendencias y tecnologías les han ido afectando y modificando. La realidad actual varía considerablemente de la de hace no muchos años: la estancia media es mucho menor, la rotación paciente-cama ha aumentado considerablemente, se atienden pacientes mucho más complejos y con mayor comorbilidad, se han creado Unidades especiales de cirugía sin ingreso, de corta estancia, hospitales de día, implantación de técnicas sofisticadas, etc. Se comienza a saber lo que se hace y a qué coste; se comienza a comparar y a controlar tanto en eficiencia, como en calidad. El nuevo escenario hará configurar Unidades de Enfermería acordes a la situación actual, dotadas de los instrumentos y herramientas necesarias para con-

408


seguir el producto adecuado a las demandas de sus clientes reales y potenciales del hospital. Pueden darse diferentes tipos de Unidades que atiendan a un solo servicio médico o a varios, definidos por gravedad o tipo de pacientes, etc.; pero todos tendrán en común que serán empresas complejas cuyo futuro defenderá de la capacidad y motivación de sus profesionales.

Herramientas para la gestión y la calidad Es necesario que para optimizar las Unidades de Enfermería se disponga de herramientas que ayuden a la gestión. Algunos de estos instrumentos son:

Modelo de cuidados. Proceso de atención de enfermería (PAE) • Para realizar un diagnóstico de enfermería se debe utilizar un método sistemático y organizado al que denominamos PAE, el cual, en sus diferentes etapas, nos permite administrar cuidados individualizados de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de salud. Se trata de un conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza con un orden específico, con el fin de asegurar que una persona necesitada de cuidados de salud recibe el mejor cuidado de enfermería posible. Consta de cinco etapas: VALORACIÓN:

Recopilación de datos para identificación de problemas de salud reales o potenciales. DIAGNÓSTICO: Análisis de la información recopilada. Identificación de problemas. Identificación de la causa. PLANIFICACIÓN: Una vez identificados los problemas: Elaborar Plan de acción, tendente a reducir o eliminar dichos problemas y promover la salud. CONTENIDO: Establecimiento de prioridades. Fijación de objetivos. Prescripción de actividades de enfermería. Anotación del plan de cuidados de enfermería.


409

EJECUCIÓN:

Puesta en práctica del Plan. Registrar-anotar en el dossier y comunicar el estado de salud y la respuesta del paciente a las actividades de enfermería. EVALUACIÓN: Determinar cómo ha funcionado el plan de cuidados y si es necesario introducir alguna modificación.

Dossier de enfermería Es imprescindible disponer de un buen dossier de enfermería en las Unidades de Hospitalización y que contenga como mínimo los siguientes documentos: • • • • • •

Registro-Valoración del paciente al ingreso. Gráfica de constantes. Planificación de cuidados. Evolución. Aplicación Terapéutica. Continuidad de Cuidados al Alta.

Estandarización de cuidados Definición Es el resultado del trabajo realizado por grupos de enfermeras/os con experiencia en la práctica clínica de los procesos a cuidar y con conocimiento del Proceso de Atención de Enfermería como método ordenado y sistemático de resolución de problemas a una situación en la que interviene enfermería para, posteriormente, adaptarlos a un paciente en particular (individualización). Representan un escalón más avanzado en el diseño de guías que faciliten el trabajo a las enfermeras y les proporcione orientaciones precisas. Son documentos y registros permanentes de cada centro asistencial, representativos de los cuidados que son responsabilidad de la enfermera. Los Planes de Cuidados Estandarizados deben ser coherentes con las normas, procedimientos y protocolos previamente definidos en la Unidad. Criterios que deben cumplir • Estar de acuerdo con la filosofía y objetivos del Centro. • Elaborarse por escrito.

410


• • • • • •

Claros, concisos y realistas. Elaborados por las personas que los van a cumplimentar. Revisados periódicamente. Aplicabilidad en la práctica clínica. Cierto grado de variación admisible. Establecer normas de calidad.

Criterios para priorizar los procesos a estandarizar • Que la categoría de pacientes relacionados sea «fácilmente identificable». • Que tengan una «alta necesidad de cuidados de enfermería». • Que haya «fácil acuerdo» sobre los objetivos y procedimientos de enfermería. • Que tengan «una prevalencia alta».

Manual de procedimientos de enfermería El objetivo a cumplir con el «Manual de Procedimientos» es el de establecer normas de actuación basadas en el conocimiento científico. Se trata de «unificar criterios de actuación» que faciliten la instauración de sistemas de garantía de calidad asistencial Estructura OBJETIVO: PRECAUCIONES: PERSONAL: MATERIAL: PREPARACIÓN DEL PERSONAL: PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

Es el resultado que se desea obtener a través de la realización de cada procedimiento. Se destacan, según las necesidades, las medidas de seguridad e indicaciones a tener en cuenta para la realización de los cuidados de Enfermería. Se especifican las personas implicadas en la realización del procedimiento, teniendo en cuenta, para ello, la situación concreta. Se detalla el material que debe ser utilizado para facilitar la preparación del mismo y la racionalización respecto a la utilización de recursos materiales. Medidas higiénicas y protectoras a observar por el personal que realiza los cuidados de Enfermería. Recomendaciones a seguir en cuanto a la relación con el paciente respecto a su apoyo emocional, in-


411

formación, colaboraciones a propiciar en el usuario y actitudes que le serán necesarias adoptar. ACCIONES: Se trata de ordenar los pasos a seguir en la realización del procedimiento, en asegurar el máximo confort del paciente y en la cumplimentación de los registros de enfermería. PUESTA EN ORDEN: Observar las medidas de higiene personales y mantenimiento del material utilizado.

Manual de funcionamiento de la Unidad Es la recopilación escrita sobre el funcionamiento y la organización interna de la Unidad de Enfermería. Sirve de gran ayuda a todo el personal de nuevo ingreso en la Unidad. Contenido: • • • • • • • •

Ubicación de la Unidad dentro del Hospital. Estructura de la Unidad. Especialidades que se atienden. Organigramas. Normativas generales del hospital. Normativas internas específicas de la Unidad: reuniones, vacaciones, etc. Recursos humanos de la Unidad. Desarrollo del trabajo durante los diferentes turnos, módulos; enfermeras y auxiliares.

Autoevaluación La autoevaluación es un proceso de mejora continua donde se analiza de forma crítica y sistemática la calidad de los cuidados de enfermería. Es una comparación sistemática y cuantificada entre actuaciones de enfermería específicas y los patrones habituales con el fin de identificar las oportunidades de mejora para aumentar la calidad de los cuidados del paciente. La autoevaluación supone la implicación de los profesionales en la tarea cotidiana de construir y dispensar la calidad en los servicios y cuidados de forma sistemática, multidisciplinar y bajo un prisma de calidad total. El proceso o ciclo de autoevaluación consiste en: • Analizar la situación. • Formular estándares y criterios de buena práctica.

412


• Observar y medir la práctica habitual. • Comparar la práctica con los estándares. • Proponer las mejoras oportunas para disminuir la diferencia entre la realidad y lo deseable (estándar). • Análisis y constatación de las mejoras. Hay que tener presente que el nivel de recursos disponibles en cada contexto condicionará el nivel de acercamiento de la realidad constatada a los niveles de cuidados óptimos reflejados en los estándares.

Dirección participativa por objetivos Según George S. Odiorne, la DPO es un proceso cíclico mediante el cual cada directivo y cada colaborador en una organización identifican juntos las metas comunes de la misma, definen las responsabilidades esenciales del trabajador en base a lo que se espera de él, y utilizan dicha definición como guía para regir cada Unidad y para evaluar el desempeño de cada uno de sus miembros. Fundamentos: • Los principios en los que se apoya la DPO representan una filosofía en torno al trabajo y al hombre que trabaja. • La participación de cada trabajador en las decisiones de una organización no sólo es deseable, sino imprescindible para el crecimiento de la misma. • Todo trabajador debe saber cómo es objetivamente su actuación profesional y en qué medida se valora. • El trabajador necesita que se reconozca su contribución a los resultados de la organización. Ciclo operativo: En la implantación y posterior desarrollo de la DPO se identifican tres fases: • Identificación y acuerdo sobre el trabajo a desarrollar. • Definición de objetivos. • Evaluación periódica del progreso. Cada una de las fases va precedida de la sensibilización y formación necesaria de todos los implicados en el proceso.


413

Ventajas de la DPO • Motiva el desarrollo de las funciones básicas de enfermería en el campo de la actuación hospitalaria (gestión, asistencia, docencia, investigación). • Elimina la gestión por decreto. • Unifica la dirección. • Proporciona la tendencia descentralizadora coherente con la evolución de las líneas actuales organizativas, aumentando la importancia de los mandos intermedios como elementos gestores de su propia Unidad o Servicio. • Capacita a la enfermería para establecer un juego de relaciones multidisciplinares. • Permite conocer mejor los problemas. Implica a todas las actividades de la organización que intervienen en la producción del Servicio.

Indicadores de calidad de enfermería Indicador del PAE: A partir de los registros (documentación) de enfermería se evaluará el nivel de calidad de los planes de cuidados de enfermería realizados. Con arreglo a la metodología de aplicación de cada registro de enfermería se fijan unos criterios de evaluación. Estos criterios son el valor observable que permitirá juzgar si se alcanza o no el nivel de calidad deseado. El resultado será «índice de cumplimentación» de los registros de enfermería de acuerdo con la puntuación alcanzada en el rango del estándar para cada registro, lo que se entendería como bueno. Indicador de úlceras por presión: Pacientes que desarrollan úlceras por presión. Indicador: estudio de incidencia. Porcentaje de pacientes con úlceras intrahospitalarias y extrahospitalarias, y comparación con los estándares determinados. 1.º Indicador =

Nº PACIENTES CON RIESGO Y CON ÚLCERAS POST-INGRESO ×100 Nº PACIENTES CON RIESGO

414


Indicador de accidentes: Pacientes que durante su estancia hospitalaria padecen algún tipo de accidente. Indicador: Estudio de incidencia. Porcentaje de accidentes y análisis de causas y motivos. N." DE PACIENTES QUE HAN TENIDO ACCIDENTE N.° PACIENTES INGRESADOS N.° ACCIDENTES / MOTIVO N.º PACIENTES INGRESADOS

Indicador de continuidad de cuidados: Se entiende por Continuidad de Cuidados aquellos servicios y/o cuidados requeridos por el usuario a fin de garantizar una atención integral y continua en el proceso asistencial. La enfermería está obligada a garantizar la calidad de los servicios que presta a sus usuarios, haciéndose imprescindible un sistema de comunicación e información entre enfermeras de distintos niveles asistenciales. La Continuidad de Cuidados debe darse: a) Antes del ingreso hospitalario (Coordinación asistencia primaria asistencia hospitalaria, AP → AH). b) Durante el ingreso hospitalario (Coordinación entre las diferentes unidades de asistencia intrahospitalaria, AH). c) En el alta hospitalaria (Coordinación asistencia hospitalaria - asistencia primaria, AH → AP, y coordinación asistencia hospitalaria - otra asistencia hospitalaria y/o entidad sanitaria o social, AH → AH).


415

d) Después del alta hospitalaria (Coordinación asistencia primaria - asistencia primaria, AP → AP, y entre los diferentes centro de una misma Comarca Sanitaria).

Algunos indicadores pueden ser:

N.° DE INFORMES DE C.C. DE ENFERMERÍA REMITIDOS POR EL HOSPITAL A LA ASISTENCIA PRIMARIA

416

MANUAL DE GESTIÓN PARA JEFES DE SERVICIOS CLÍNICOS N.° DE INFORMES DE C.C. DE ENFERMERÍA REMITIDOS POR EL HOSPITAL A OTRO NIVEL ASISTENCIAL N.° DE INFORMES DE C.C. RECIBIDOS EN LA ASISTENCIA PRIMARIA N." DE INFORMES DE C.C. / PROCESO X 100 N.° TOTAL INGRESOS / PROCESO

Otros Indicadores: Se pueden evaluar otros indicadores relacionados con la práctica de la enfermería: estudio de causa de flebitis, errores de medicación, reclamaciones de pacientes relacionados con el trato humano, cumplimentación de registros enfermería, etc.

Informática y enfermería Los cambios producidos en los últimos años en los hospitales en relación a los sistemas informáticos han incidido directamente en la Enfermería. Los procesos informáticos que la Enfermería comenzó a manejar fueron los relacionados fundamentalmente a departamentos centrales, por ejemplo: Unidad de Enfermería: — — — — — — — —

Consulta de ocupación por Unidad de Enfermería. Consulta de ocupación por Servicios. Identificación de pacientes. Consulta de situación Historia Clínica. Consulta cita de pacientes. Informe resultados de Laboratorios. Edición de etiquetas de pacientes. Asignación de dietas.

Quirófano: — Programación de intervenciones. — Intervenciones realizadas. Radiología: — Consultas citaciones. — Citaciones. — Resultados.


417

Servicios Generales: — — — — —

Petición Almacén General. Reposición stock Farmacia. Reposición stock Material Fungible. Petición material Central Esterilización. Etc.

En la actualidad, el desarrollo de aplicaciones informáticas en los hospitales es bastante amplio; existen terminales en todas las Unidades de Enfermería que permiten el acceso a gran parte de la información, y se han superado los recelos que surgen ante los cambios en general. Por todo ello es preciso optar por soluciones que conciban la informática como ayuda en el quehacer diario de la enfermera clínica y le faciliten la planificación y gestión de los cuidados de enfermería en coordenadas de calidad y eficiencia (incrementándose la seguridad, fiabilidad y calidad asistencial). Existen experiencias, como la de los hospitales generales de agudos pertenecientes a Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, donde está implantado un programa informático llamado «Zaineri» basado en la Planificación de Cuidados de Enfermería con ayuda de la Informática. Este Sistema Informático permite que desde el momento del ingreso de un paciente, y dependiendo del servicio médico asignado y del diagnóstico causante del ingreso, se elabore el Plan de Cuidados de dicho paciente por día, turno y hora, pudiendo la enfermera responsable del mismo individualizar dicho plan de cuidados, añadiendo o quitando actividades en función de las necesidades del paciente. La estructura de dicha aplicación es: • • • •

Plan de Cuidados. Carga de trabajo. Continuidad de Cuidados al Alta del paciente. Cierre de episodio.

Para configurar esta estructura que recoge la aplicación del PAE, se partió de: • Estándares de cuidados: — Estándar 1 (todos los servicios médicos) (como ejemplo, véase figura 20.1). — Estándar 2 (57 patologías) (como ejemplo, véase figura 20.2). • Manual General de Procedimientos (156) (como ejemplo, véase figura 20.3). • Protocolos de preparación para pruebas diagnósticas (15). • Registros de Enfermería: — Valoración / Identificación de problemas. — Continuidad de Cuidados.

418


Figura 20.1.

Figura 20.2.


419

Figura 20.3.

Con todo ello el grupo de enfermería definió 560 actividades de enfermería. Se puede considerar que la utilización de aplicaciones informáticas bien estructuradas, como herramienta de trabajo para la enfermería, dará lugar entre otras cosas a: • Disminución del tiempo que la enfermera tarda en elaborar un Plan de Cuidados. • Unificación de criterios en aplicación de cuidados al ingreso. • Conocer tiempos de actividad de enfermería en las diferentes Unidades, Servicios médicos, patologías, etc., para una mejor gestión de recursos humanos. • Tener información precisa para evaluar la calidad de los cuidados dados a los pacientes durante su estancia. Por todo ello, podemos afirmar que las aplicaciones informáticas, elaboradas por y para profesionales de enfermería, son instrumentos de gran ayuda al objeto de proporcionar una atención de calidad y dejar constancia de la sistemática del trabajo, que permitirá a la enfermera profundizar en la relación terapéutica con el enfermo y cuidarle desde una perspectiva integral.

420


Gestión de recursos humanos La gestión de los recursos humanos se convierte, junto con la gestión de los cuidados enfermeros, en la otra gran área en la que deberá desenvolverse el responsable de enfermería de una Unidad Clínica. La Supervisión será la responsable del equipo de enfermeras y auxiliares pertenecientes a la Unidad. El éxito de esta gestión dependerá en gran medida de la capacidad de crear en la Unidad grupos humanos ilusionados, cohesionados y motivados para la consecución de los logros del equipo. Se debe entender el trabajo en equipo como un todo que tiene objetivos comunes generales y objetivos propios profesionales: el sumatorio de todos hará que se consigan los éxitos esperados. Para poder orientar y motivar a su personal es imprescindible que la Supervisión disponga de herramientas que le sirvan de apoyo en su gestión. Entre éstas podemos identificar: • • • • •

Capacidad de planificar los recursos necesarios. Definir el perfil profesional de cada puesto de trabajo. Distribución del personal de acuerdo a las necesidades de la Unidad. Participación activa en la selección del personal. Autonomía en la selección de modalidades de contratación que sean más operativas en cada caso. • Participación en la política de motivación e incentivación. • Disponer de flexibilidad organizativa.

Organización de los recursos humanos de la unidad En la organización de una Unidad de enfermería de gestión clínica debemos, de acuerdo con los principios y filosofía del Centro y de la División, dar respuesta a una serie de preguntas que permitan cumplir los objetivos asignados en la Unidad: ¿Qué hay que hacer? ¿Quién tiene que hacerlo?

¿Cómo, cuándo, con qué y con quién hacerlo?

Identificación del trabajo. Descripción de puestos. Definición de perfiles. Asignación de puestos. Selección-Formación. Normas, protocolos. Manual de procedimientos. Diseño de circuitos.


¿Cuántos deben hacerlo?

421

Definición de presencias físicas. Organización turnos, licencias, etc. Cálculo plantilla necesaria.

Estimación de las cargas de trabajo de enfermería Para calcular las cargas de trabajo de enfermería en una Unidad es necesario realizar una adecuada evaluación de la productividad del personal, así como conocer las necesidades de cuidados de los pacientes ingresados en la Unidad. Para ello se dispone de numerosos métodos que analizan el trabajo de enfermería. Por ejemplo, hay autores que clasifican las actividades de enfermería en cinco grupos: 1) actividades de cuidado directo; 2) actividades de cuidado indirecto; 3) tiempo de traslado; 4) comunicaciones; y 5) tiempo personal. Otros estudios (Henndrikson) son más detallistas y dividen el trabajo de enfermería en 12 grupos de tareas. Otros como el sistema PRN (Proyect de Recherche en Nursing) de Canadá divide el trabajo directo en siete tipos de tareas: 1) respiración; 2) alimentación y rehidratación; 3) eliminación; 4) higiene y comodidad; 5) comunicación; 6) tratamientos; y 7) métodos diagnósticos. El trabajo indirecto de la enfermera lo divide en tres categorías: comunicación por cuenta del paciente, desplazamientos y actividades administrativas. Existen también varios métodos para calcular los tiempos de enfermería empleados en cada actividad: a) estimaciones; b) medidas históricas; c) registros; d) muestreo de trabajo; e) estándares predeterminados; y f) estudios de tiempos y métodos. Decidir cuál es el mejor sistema dependerá de los registros del estudio. Hay métodos para medir la labor de la enfermera basados en analizar informatiacamente los planes de cuidados desarrollados. Otros estudios relacionan la dependencia del paciente con mayor o menor carga de trabajo para la enfermera. Un estudio muy conocido de este tipo es el de Montesinos. Este método analiza 16 variables de los pacientes: edad, peso, cuatro variables de cuidados personales, tres variables de comunicación y siete variables de cuidados técnicos. Para cada variable existe una puntuación entre el 1 (menos dependiente) y el 4 (más dependiente), llegando la escala desde 18 puntos (enfermos independientes) hasta 64 (enfermos altamente dependientes). Sullivan utiliza otra clasificación: a) autocuidado; b) cuidado mínimo; c) cuidado intermedio; d) cuidado intensivo modificado; y e) cuidado intensivo. Debemos matizar que ninguno es incuestionable ni irrefutable; incluso diferentes métodos en la misma Unidad del mismo hospital dan resultados considerablemente diferentes. Habrá que utilizar el método más adecuado a las condiciones del entorno, del momento y de las posibilidades tanto operativas como económicas de que se disponga.

422


Plantilla necesaria Dimensionar la Unidad de Enfermería en cuanto al número de personas requeridas a través de los diferentes días, diferentes categorías o diferentes conceptos de la actividad, se convierte en un reto permanente para la gestión de recursos humanos. Para la asignación de los puestos de trabajo hemos de tener en cuenta las disponibilidades del personal asignado a la Unidad, tanto en lo que afecta al número como a la capacitación del mismo, además de contar con los distintos aspectos laborales (convenio) que afectan al personal. Con los efectivos de recursos humanos se hará una preparación del calendario de trabajo, se establecerán los diferentes tipos de turnos (convencionales, partidos, solapados, modulares, fijos, etc.), una planificación horaria y una distribución de actividades, las cuales serán directas e indirectas. A pesar de tener los puntos anteriores bien estructurados, existen innumerables factores que inciden en la definición del número de personal necesario:


423

De la adecuada interpretación de las diferentes causas se obtendrá como resultados una óptima utilización de la siempre compleja gestión de personal. Después de que la Dirección de Enfermería, junto con el responsable de la unidad de gestión clínica, hayan llegado a un acuerdo en relación a los cuidados de enfermería a dispensar a los pacientes, deberán utilizar una fórmula objetiva para calcular los recursos humanos necesarios en la Unidad, con el fin de garantizar el número adecuado de personal en servicio por día y por turno, y poder establecer carteleras de trabajo que aseguren la calidad asistencial durante las 24 horas del día y los 365 días del año. Como resumen podemos afirmar que no existe una sola fórmula mágica que nos dé el número de personal necesario para una Unidad. Pero recordando que los recursos de enfermería representan el 75% del gasto total de la Unidad y que éstos son por tanto, su principal fuente de costes, se requerirá del esfuerzo de todos para la optimización del tan preciado recurso humano.

Costes en las Unidades de enfermería Para lograr una implicación de los profesionales de enfermería en la gestión autónoma de sus propios recursos se hace preciso dotar a los mismos de instrumentos de gestión que les permitan desarrollar una evaluación de la eficacia de sus resultados. Es decir, si pretendemos cambiar de planteamientos administradores de recursos al margen de los resultados hacia planteamientos de gestión por responsabilidades, es preciso disponer de un método de evaluación que nos permita valorar la actividad de las unidades de gestión clínica de enfermería en relación con los recursos utilizados y su coste. El modelo de contabilidad analítica más difundido hoy en día para el cálculo de costes por servicio basado en los costes totales (full costing), constituye el primer paso para el tratamiento de la información orientada hacia la gestión por centros de responsabilidad (Unidad de Gestión Clínica). Este modelo parte de la definición previa de los diferentes Grupos Funcionales Homogéneos (GFH) que conforman el Centro Sanitario. Los GFH se configuran como unidades mínimas de gestión. Existen 3 tipos de GFH: Estructurales, Intermedios y Finales. A lo largo del periodo se van imputando los costes directos a cada GFH, conforme se van consumiendo los recursos. Una vez obtenido el coste de cada Servicio intermedio se calcula el coste de cada una de sus unidades de actividad sujetas a facturación interna, con el fin de poder repartir el total de este coste a los Servicios finales en función del volumen de actividad que éstos hayan demandado.

424


¿Qué carácter toman las Unidades de enfermería dentro de este sistema contable? Las Unidades de enfermería de hospitalización son consideradas, dentro del sistema contable, como GFHs intermedios. Su unidad de facturación interna a los Servicios finales demandantes de su actividad (Servicios de hospitalización de las diferentes Unidades) son las estancias causadas por cada uno de ellos en cada Unidad de enfermería. El sistema, por tanto, está preparado para aportar a los responsables de cada Unidad de enfermería información sobre los siguientes aspectos: • Costes propios directamente asignados. Se dispone de datos como: personal por categorías y conceptos de coste, consumo de productos farmacéuticos en planta, consumo de materiales sanitarios, gastos de mantenimiento, etc. • Costes repercutidos o facturados por otros GFHs intermedios. En este apartado se encuentran, por ejemplo, los gastos de limpieza, mantenimiento, alimentación, lavandería, laboratorios. Esta información es útil para obtener y analizar indicadores como: — Costes de personal/estancia. — Consumo de material/estancia. — Consumo de fármacos/estancia. En lo que se refiere a los costes repercutidos, su relación con la actividad de enfermería es mas difícil de identificar. Somos conscientes de que ponerle precio a la prestación de cuidados a una «estancia» en la unidad de enfermería es todo un atrevimiento, sabiendo que detrás de esa «estancia» hay una serie de cuidados y problemas diferentes que resolver según cuál sea el enfermo a atender. De momento se desconoce cuáles fueron las actuaciones concretas llevadas a cabo y los problemas solventados o no solucionados. Nuestra metodología de evaluación de momento no nos permite avanzar más, y lo que pretendemos es ir creando una implicación de los profesionales en el seguimiento de los resultados.

Los Planes Estandarizados y los costes del producto de enfermería El Plan de Cuidados es la única referencia para la identificación del producto enfermero: es la culminación del proceso de enfermería, en el cual se va-


425

lora, identifica, codifica o diagnostica y propone el conjunto de acciones cuidadoras que se van a realizar para alcanzar los objetivos propuestos. Como base para el funcionamiento de este sistema se exige la definición previa de un catálogo de actividades básicas, para que posteriormente éstas puedan ser agrupadas por necesidades y perfiles estandarizados. Este catálogo de actividades está codificado con un sistema de registro que permite incluir los tiempos teóricos de realización y el reparto porcentual de Enfermera y Auxiliar. Teniendo en cuenta estos tiempos de dedicación, podríamos establecer para cada actividad su valor en URVs (Unidades Relativas de Valor). Así, la suma del número de acciones realizadas por el valor relativo de cada acción nos permitirá disponer de la siguiente información: — La actividad global de la Unidad de gestión clínica, medida de manera homogénea y, por tanto, comparable entre diferentes unidades de gestión y periodos de tiempo. — El coste por cada URV producida en cada Unidad y periodo de tiempo y su comparación con los costes planificados. Además aportaría otra información útil para las Unidades de gestión clínica como: — Las URVs por cada servicio médico (carga de trabajo por cada servicio médico). — Las URV por cada paciente o proceso al alta (carga de trabajo por paciente o incluso proceso). — La actividad en la unidad por día y turno, y los posibles picos de actividad. En resumen, nos permitiría disponer de una herramienta mucho más racional y eficaz para la medición y valoración del producto final en cada una de las Unidades de responsabilidad de enfermería. Además, nos permitiría la mejora de nuestro sistema de imputación de costes al Servicio final e incluso nos permitiría la obtención del coste de los cuidados de enfermería de cada proceso final concreto.

Reflexiones sobre una experiencia práctica en gestión clínica En enero de 1998, la Dirección del Hospital de Galdakao (Osakidetza-Servicio Vasco de Salud) y los Servicios Médicos del Centro desarrollaron una ex-

426


periencia piloto en gestión clínica que supuso el acercamiento de la cultura clínica y de gestión tras consensuar y firmar un documento denominado «Contrato de Gestión Clínica», que tenía como referente inmediato el Contrato Programa del Hospital. La Unidad de Gestión de Medicina (UGM) está compuesta por todos los Servicios Médicos y todas las Unidades de Enfermería que dan soporte a estos servicios médicos. Los recursos humanos de la Unidad son 60 médicos de staff, 79 ATS-DUE, 47 Auxiliares de Enfermería y 5 Auxiliares Administrativos. La actividad de la UGM pactada fue de 7.000 altas, 42.000 estancias, 25.000 primeras consultas, 63.000 sucesivas y 81.000 pruebas. Para atender esta actividad, la UGM contaba con 150 camas y un presupuesto de 3.000 millones de pesetas. Transcurrido el primer año de funcionamiento de esta Unidad, el Jefe Clínico y las Supervisiones de Enfermería realizaban las siguientes reflexiones: El Jefe Clínico de la UGC hacía la siguiente valoración diferenciando aspectos positivos y negativos: Aspectos positivos: • • • • • • •

Inicio de un cambio cultural. Se asumen como objetivos aspectos relevantes de calidad. Se empiezan a incluir los costes como un objetivo. Primeros pasos en la integración de distintos estamentos. Autonomía de gestión. Prestigio ante el resto del Hospital y hacia el exterior. Logros de objetivos pactados.

Aspectos negativos: • Exceso de demanda no prevista y fuerte resistencia a incorporar un presupuesto adicional. • Refuerzo insuficiente a la figura del líder. Conflicto de intereses. • Información insuficiente en algunos aspectos de calidad y costes. • Estrategia general muy centrada con la contención de costes. • Interrogantes en la continuidad del proyecto. Por su parte, el equipo de Supervisiones de Enfermería realizaba las siguientes consideraciones: 1. Acercamiento de la cultura de gestión a los sanitarios. 2. Mayor participación en decisiones generales y estratégicas de la Unidad. 3. Mejor conexión y coordinación entre el estamento médico y el de enfermería.


427

4. Cumplimiento de los objetivos pactados, en un clima de entusiasmo por parte de todo el equipo de enfermería. 5. Implicación en programas de autoconcertación en áreas de CCEE y Pruebas Especiales del personal de hospitalización. 6. Mejora en la adecuación de los recursos de enfermería en las Unidades de Enfermería. 7. Mejora en la adecuación de coberturas de vacaciones (búsqueda de beneficios para el personal en turnos de rotaciones). Movilidad positiva del personal. 8. Mayor esfuerzo en gestión para los mandos intermedios. 9. Consecución de incentivos por el logro de los objetivos pactados y cumplidos. 10. Beneficios para el cliente, derivados de la motivación del personal. Ambas valoraciones, tanto la del Jefe Clínico como la de las Supervisiones, se deben entender como experiencias personales y dentro de un determinado escenario.

Conclusiones Los modelos de Gestión Clínica vienen impulsados por la necesidad de cambio de la estructura organizativa de nuestros hospitales. Los profesionales de enfermería tendrán que hacer un nuevo esfuerzo de adaptación a este cambio donde el líder gestor y la supervisión de enfermería deben coexistir, coordinar y tomar decisiones consensuadas. Hay que escapar de cualquier planteamiento corporativo y avanzar en líneas de trabajo en equipo, teniendo como meta la mejora continua en la atención al paciente-cliente. El proyecto de gestión clínica es una experiencia con riesgo y beneficios para las partes, que propone autonomía, decisión en los niveles de la organización más cercano al paciente, engloba una auténtica descentralización y requiere de mucha madurez y honradez de las personas que lo llevan a la práctica, así como de mucha —y fiable— información. Así mismo, por medio de la gestión clínica se consigue aumentar la motivación del profesional, lo cual redundará en un beneficio para el propio paciente. «El verdadero valor de las organizaciones es el conocimiento compartido por todos los profesionales, orientado con métodos hacia la satisfacción del cliente, convencidas de que en ello irá el futuro de la empresa».

428


Bibliografía recomendada ASENJO, M. A., Gestión diaria del Hospital, Barcelona, Masson. CARRETERO ALCÁNTARA, L., Herramientas para la gestión clínica, Granada, Escuela Andaluza de Salud Pública, 1993. DEE ANN GILLIES, Gestión de Enfermería, Barcelona, Masson, 1993. EDITORIAL, A propósito de la sanidad y el producto enfermero, Nursing 97, febrero. EDITORIAL, Gestión Clínica, Revista Todo Hospital, abril-mayo-junio, 1998. Eiviz BARBEITO, La enfermería en el Área del corazón del complejo hospitalario Juan Cañalejo de A Coruña, Granada, 1999. European Fundationfor Quality Manegment Autoevaluación, Directrices para el Sector Público, Salud, 1995. FERNÁNDEZ COLLADO, E., Abordaje de la gestión de enfermería afínales del siglo xx, Jornadas Ibéricas de Gestión Hospitalaria, 1998. LÓPEZ ARBELOA, P., Gestión clínica: de la práctica clínica a la gestión de recursos, Granada, Escuela Andaluza de Salud Pública, 1999. MONTESINOS, A., Les domaines et les niveaux de dépendence des malades hospitalierés, París, Gestions Hospitalierés, 1986. MOURÁS P. et al, «Reingeniería de procesos», Revista Rol de Enfermería, enero, 1997. OMS. Enfermería en acción, Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993. OSAKIDETZA / SERVICIO VASCO DE SALUD, Cuidados de Enfermería estandarizados, Vitoria, Eusko Jaurlaritza/Gobierno Vasco, 1996. OSAKIDETZA/SERVICIO VASCO DE SALUD, Gestión clínica, Vitoria, Eusko Jaurlaritza/Gobierno Vasco, 1997. OSASUNZ ZAINDUZ, Estrategias de cambio para la Sanidad Vasca, Vitoria, Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco, 1993. Plan Estratégico 1998-2000, Vitoria, Osakidetza, 1998. SANZ VILLOREJO, J., Organización y gestión de los servicios de enfermería, Barcelona, Gestión Hospitalaria, 1998. TONY WHITE, Gestión clínica, Barcelona, Masson, 1997.

21 Los sistemas de clasificación de pacientes. Conceptos básicos Mercé Casas

¿Qué son los sistemas de clasificación de pacientes? Los clínicos se preguntan qué novedad puede existir en torno a sistemas de clasificación de pacientes que sea de su interés. Todos manejan sistemas de clasificación; la medicina, los ha usado siempre. De hecho, no existe ninguna ciencia que pueda apreciarse de tal que no utilice métodos de clasificación de las observaciones, y el hecho de ser capaz de clasificarlas respecto a determinados criterios previamente especificados es uno de los mecanismos de avance del conocimiento. Entonces, ¿qué hay de nuevo en torno a ello? En las dos últimas décadas se ha dado un gran desarrollo de sistemas de clasificación orientados a explicar y ayudar a comprender los resultados de la asistencia sanitaria, y este capítulo está dedicado a presentar los aspectos más relevantes en este campo desde un punto de vista eminentemente práctico.

430


En la segunda mitad del siglo XX, la medicina y sus avances técnicos han hecho cada vez más complejos y costosos los procesos asistenciales. El incremento de costes condujo al interés por aumentar el conocimiento y comprensión del proceso asistencial, constituyendo una prioridad de los gobiernos de los países occidentales. Frente al volumen de recursos implicados, sorprendentemente, el conocimiento de la producción de los servicios sanitarios era notablemente escaso y el nivel de información tan deficiente como para desconocer cuáles eran los problemas de salud atendidos, cómo eran tratados, con qué coste y para la obtención de qué resultados. Por otro lado, los datos disponibles no permitían comparar la eficacia, eficiencia o calidad de los hospitales o centros primarios de una manera objetiva. Como consecuencia, durante los últimos años se han desarrollado numerosos esfuerzos para aumentar la recolección y estandarización de datos, y posteriormente se han realizado proyectos de investigación destinados a obtener mejoras en el conocimiento del funcionamiento y eficacia de los servicios sanitarios. Los sistemas de clasificación de pacientes son uno de los resultados de los esfuerzos de investigación en servicios sanitarios. Éste es un campo joven y activo de investigación que ha dado ya como fruto instrumentos útiles y ya extensamente aplicados, pero que seguirá dando nuevos resultados en el futuro como producto de los trabajos en curso.

¿Para qué nuevos sistemas de clasificación de pacientes? Si los sistemas de clasificación han existido siempre en medicina, ¿para qué se precisaban otros? En todo sistema de clasificación es primordial conocer cuál es el objeto de la clasificación y cuál o cuáles son los criterios empleados. El objetivo de la mayoría de las investigaciones de la década de los setenta era clasificar a los pacientes tratados por los servicios sanitarios en términos de similitud de los resultados asistenciales, fueran éstos de capacidad funcional residual, probabilidad de complicaciones o muerte, o también, en un sentido amplio, los costes del proceso de cuidados. Es decir, se pretendían sistemas de clasificación de iso-resultados donde los pacientes de una misma clase tuvieran probabilidades similares de obtener un resultado parecido y en los que, por tanto, la clasificación tuviera un valor predictivo del mismo. El objeto y los criterios de clasificación pueden ser muy variados, como muestra la Tabla 21.1. Los conceptos y aproximaciones a utilizar son los mismos para todos los servicios sanitarios y, de hecho, se han completado sistemas de clasificación para la hospitalización de agudos, la de crónicos y para la asistencia ambulatoria, aunque sólo se han aplicado extensamente en numerosos países aquellos de hospitalización de agudos.

LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES. CONCEPTOS BÁSICOS

431

Tabla 21.1. Objeto y criterios de los sistemas de clasificación. Objeto a clasificar Pacientes

Criterios de clasificación Iso-severidad (nivel de afectación o pérdida de función orgánica)

Visitas médicas, episodios de hospitalización, urgencias, etc. Diagnósticos

Iso-mortalidad (riesgo de mortalidad) Iso-consumo (similar proceso de cuidados).

Sistemas de clasificación de pacientes en hospitalización de agudos La hospitalización de agudos fue la primera área asistencial en disponer de Sistemas de Clasificación de pacientes, existiendo un amplio abanico de los mismos, con diversidad de características y aplicaciones potenciales, que están analizados en diversos estudios comparativos (1, 2, 3, 4). Para el uso en el campo de la gestión clínica se requiere de sistemas que relacionen las características clínicas de los pacientes con los costes incurridos y que los sistemas sean factibles de aplicar extensivamente a todos los pacientes hospitalizados. En relación con estos dos objetivos en este trabajo haremos referencia exclusivamente a los que cumplen los siguientes requisitos: — Iso-consumo de recursos de los pacientes. — Basados en datos de registro rutinario en nuestro entorno. Entre los sistemas que se basan en la información disponible a partir del Conjunto Mínimo Básico de datos Hospitalarios (CMBDH) y que, por tanto, han sido más extensamente probados, están los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) y sus posteriores desarrollos, el Disease Staging (DS) y los Patient Management Categories (PMC), cuyas características se presentarán brevemente. Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) corresponden en realidad a toda una familia de sistemas y constituyen el método de clasificación de episodios de hospitalización en clases de iso-consumo de recursos más ampliamente extendido. Es también el sistema usado en España, por lo que será presentado en mayor detalle más adelante. El Disease Staging (DS) fue desarrollado por Gonella (5) a partir del concepto de historia natural de la enfermedad con su curso progresivo, desde las manifestaciones subclínicas al riesgo de muerte en sus fases más avanzadas. El método de construcción se estableció a partir de la opinión de expertos que tenían que clasificar las distintas patologías en estadios sucesivos:

432


Estadio 1: Sin complicaciones, severidad mínima. Estadio 2: Manifestaciones en un órgano o sistema, pero mayor riesgo de complicaciones que en el estadio 1. Estadio 3: Afectación de diversos órganos o sistemas. Los estadios son específicos por diagnóstico, es decir, se desarrollaron para cada enfermedad. En el caso de multipatología se asigna a diversas enfermedades y se determina el estadio de cada una de ellas, pudiendo existir múltiples clases para el mismo episodio de hospitalización. Los criterios utilizados son, pues, de gravedad y de pronóstico, siendo una clasificación cuyo objetivo es la iso-gravedad. Se han postulado como método para mejorar la explicación de costes de los GRD empleados conjuntamente, y su orientación basada en la historia natural de la enfermedad puede hacerlos útiles en análisis de calidad y adecuación temporal de la asistencia(6). Los Patient Management Categories (PMC) fueron desarrollados en el departamento de investigación de Blue Cross en Pensylvania (7). Se construyeron a partir de la opinión de especialistas cuyo objetivo era obtener grupos de pacientes homogéneos respecto al proceso de cuidados hospitalarios deseables o ideales, no de los preexistentes o actuales en un medio determinado. En otras palabras, este sistema pone especial énfasis en el manejo clínico deseable de los pacientes, para lo cual considera el motivo de ingreso hospitalario además del diagnóstico (por ejemplo, un paciente con neoplasia de pulmón puede ser ingresado por diagnóstico, tratamiento, sospecha de metástasis, etc.). El sistema lleva asociado la definición de un protocolo ideal de manejo clínico (Patient Management Path). Al igual que el Disease Staging, este sistema diferencia las complicaciones de las comorbilidades, realizando asignación múltiple de los episodios si los pacientes presentan múltiples patologías asociadas.

Los grupos relacionados con el diagnóstico Los GRD, producto de un equipo de investigación de la Universidad de Yale con el soporte de la Health care Financing Administration (HCFA)(8), de la que reciben la denominación (HCFA-GRD), han sido utilizados ampliamente en EE UU desde 1983 y han sido revisados anualmente desde entonces. Estas revisiones, que en general introducen pequeños cambios, permiten mantenerlos adaptados a la evolución de la tecnología y avances médicos. Además de estas versiones actuales, se han producido modificaciones más sustanciales, dando lugar a diversas versiones. Podemos diferenciar fundamentalmente cuatro: los HCFA-GRD, los All Patient-DRG (AP-GRD), los GRD Refinados y los AP-GRD Refinados. El objetivo de los autores en la construcción de los GRD fue la definición de tipos de casos de hospitalización de agudos, en cada uno de los cuales se es-


433

peraba que los pacientes recibieran un similar proceso de cuidados hospitalarios. La metodología de construcción de los GRD incluyó simultáneamente el juicio médico y el análisis estadístico de datos, y las revisiones actuales se basan en la evidencia científica de mejora de las clases existentes. La lógica básica de clasificación es la misma en todas las versiones GRD, con sólo algunas diferencias. El proceso básico consiste en los siguientes pasos sucesivos: — Asignación de una categoría Diagnóstica Mayor (CDM) en virtud del diagnóstico principal (Tabla 21.2). — Asignación a un subgrupo médico o quirúrgico según la ausencia o presencia de intervención quirúrgica en el episodio. Tabla 21.2. Categorías Diagnósticas Mayores. CDM DESCRIPCIÓN CDM previa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Enfermedades y trastornos del sistema nervioso. Enfermedades y trastornos del ojo. Enfermedades y trastornos del oído, nariz, boca y garganta. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y conectivo. Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutáneo y mama. Trastornos endocrinos, de la nutrición y del metabolismo. Enfermedades y trastornos del riñón y tracto urinario. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino. Embarazo, parto y puerperio. Recién nacidos y condiciones del período perinatal. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del sistema inmunitario. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas. Enfermedades y trastornos mentales. Uso de drogas y trastornos mentales orgánicos inducidos por drogas. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de drogas. Quemaduras. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud. Traumatismos múltiples. Infecciones por HIV.

434


— Asignación a clases (GRD adyacentes) distintas en virtud del diagnóstico principal en el subgrupo médico y en virtud del procedimiento quirúrgico en el caso del subgrupo quirúrgico de cada CDM. — Asignación a GRD específicos según la intervención o no de variables como la edad, las circunstancias de alta y la presencia de complicaciones y comorbilidades, cuando éstas permiten discriminar subgrapos de pacientes con distintos consumos de recursos en una misma patología o procedimiento quirúrgico de un GRD adyacente. Las diferencias fundamentales entre HCFA-GRD y AP-GRD, en términos de la lógica de clasificación, son: — El tratamiento de la patología perinatal (CDM 15), que en el caso del AP-GRD es seleccionada en virtud de la edad (menos de 30 días) y subclasificada según el peso al nacer, además de las patologías o intervenciones presentes. — La creación de uno o varios GRD en el subgrupo médico y quirúrgico de cada CDM para todos los episodios de la misma con presencia de una complicación o comorbilidad mayor, independientemente del diagnóstico o procedimiento. — Un tratamiento más detallado de las complicaciones-comorbilidades en el sistema AP-GRD. Los sistemas mencionados como Refinados son una evolución de los dos anteriores, mejorando el reconocimiento de la severidad de los pacientes en un mismo GRD o AP-GRD, siempre en términos de mayor intensidad de consumo de recursos. Los HCFA-GRD o los AP-GRD Refinados desarrollan una subclasificación de cada uno de los GRD adyacentes en cuatro niveles de severidad mediante un análisis detallado de las combinaciones de complicaciones-comorbilidades presentes en cada episodio y su relación con el diagnóstico principal. En la Tabla 21.3 se muestran, a título de ejemplo, los GRD (HCFA) quirúrgicos de la Categoría Mayor 2, enfermedades y trastornos del ojo. Tabla 21.3. HCFA-GRD quirúrgicos de enfermedades y trastornos de los ojos (CDM 2). GRD DESCRIPCIÓN 36 37 38 39 40 41 42

Intervenciones de retina. Intervenciones de la órbita. Intervenciones primarias sobre el iris. Intervenciones sobre el cristalino, con o sin vitrectomía. Intervenciones extraoculares excepto las orbitales, edad superior a 17 años. Intervenciones extraoculares excepto las orbitales, edad entre 0-17 años. Intervenciones infraoculares excepto retina, iris y cristalino.


435

Una de las propiedades que debe cumplir un sistema de clasificación que resulte útil para la evaluación de la actividad de los servicios médicos es la de disponer de un número de clases no excesivamente extenso. Esta limitación del número de clases va en contra de las posibilidades de detalle y precisión clínica que pueda alcanzarse. Existe, por tanto, un cierto compromiso entre el nivel de precisión clínica, la variabilidad de consumo de recursos dentro de cada grupo y el número de clases aceptables para que el sistema resulte útil (número de clases manejable, efectivos suficientes en las clases, etc.). Como consecuencia, existen algunas clases poco específicas (por ejemplo, el GRD 190 de «Otros diagnósticos del aparato digestivo»), que engloban todas aquellas patologías de la categoría mayor diagnóstica y tipo médico o quirúrgico no específicamente recogidas en un GRD previo. Estas clases engloban generalmente casos poco definidos clínicamente y las patologías o procedimientos de baja incidencia. Los HCFA-GRD tienen 492 grupos en la versión 12,0 y los AP-GRD de la misma versión 641. Los sistemas Refinados aumentan el número de clases, siendo de 1.170 para los R-GRD y 1.530 para los APR-GRD. Los GRD, al igual que otros sistemas de clasificación de pacientes, llevan asociado un estimador de coste de cada tipo de paciente. A cada GRD corresponde un Peso Relativo que expresa el coste esperable de ese tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos. El Peso Relativo por GRD es obtenido en cada versión anual a partir de estudios de costes en Estados Unidos. En la Tabla 21.4 se muestra un ejemplo de los Pesos Relativos de algunos GRD, cuya interpretación es, por ejemplo, que el GRD 197 (colecistectomía sin exploración del ducto biliar común y con complicaciones) tiene un coste estándar o esperable del doble que el paciente promedio de hospitalización de agudos y el parto vaginal simple sin complicaciones se espera que cueste un tercio del coste de un paciente medio.

Tabla 21.4. Grupos Relacionados con el Diagnóstico - Peso Relativo. GRD 103 197 361 373 494

Trasplante Cardíaco Colecistectomía s/expl. D.BC D/CC Laparoscopia/slnt. Tubárica Inc Parto Vaginal Sin C/C Colecistectomía Laparosc Sin C/C Total hospitalización agudos

Peso Relativo 14,0215 2,0082 1,0037 0,3247 0,8233 1,000

436


Aplicaciones de los GRD La utilización de los GRD en los diversos países ha venido precedida de investigaciones destinadas a conocer la bondad del sistema en cuanto al isoconsumo de recursos en entornos distintos de aquél en el que se construyó. Los análisis realizados en España (9) mostraron resultados equivalentes a los obtenidos en otros países europeos, permitiendo avanzar en la aplicación de los GRD como instrumento de mejora del conocimiento de la hospitalización. Algunos autores (10) se han referido a un amplio abanico de aplicaciones de gestión de la actividad clínica (revisión de utilización), políticas (financiación de hospitales) y de investigación (clínica y epidemiológica). Sin embargo, las aplicaciones deben limitarse esencialmente a aquéllas en las que la relación entre características clínicas y consumo de recursos es relevante. Esencialmente han mostrado su utilidad en el campo de la evaluación de la actividad de los servicios médicos y los hospitales, así como en el de la financiación de estos servicios. En EE UU se utilizan por parte de Medicare y otras aseguradoras como sistema de pago de los servicios hospitalarios. En Europa se extendieron inicialmente como base para la mejora del sistema de información para la gestión y posteriormente se han incorporado como instrumento de ajuste de los sistemas de presupuestación hospitalaria en diversos países (Portugal, Irlanda, Italia, etc.). Está ampliamente aceptado que los GRD han aportado una mejora del conocimiento del funcionamiento, eficiencia y resultados de los hospitales y de la objetivación y transmisión de este conocimiento entre médicos y gestores. Esta mejora de la comunicación puede considerarse su principal fortaleza. Medicalizar el lenguaje permite referir a los pacientes tratados la valoración del volumen, calidad y coste de la actividad, evitando los sesgos contenidos en la información anteriormente manejada por los gestores. La utilización de los GRD como base del sistema de información para los médicos hospitalarios permite la objetividad de la complejidad de sus pacientes, así como la eficiencia y calidad de los servicios a los mismos. Es, por tanto, el soporte para la evaluación y la toma de decisiones de mejora del proceso de cuidados a los pacientes. Esta mejora de la información da sentido y hace factible la evolución hacia la descentralización de la gestión a nivel de los servicios médicos, que difícilmente sería posible sin instrumentos de medida y objetivación de los resultados. La gestión clínica debería ser el objetivo fundamental de uso de los GRD, y es en este campo donde tienen su principal potencial (11). En resumen, los sistemas de clasificación de pacientes son esencialmente sistemas de medida y de descripción del producto de la actividad médica y, por tanto, la base a que referir todos los datos de resultados, consumos y coste, permitiendo la comparación objetiva entre proveedores.


437

¿Cómo disponer de GRD en mi Servicio? Los grupos relacionados con el Diagnóstico es un sistema de clasificación de los episodios de hospitalización a partir de los datos clínicos y administrativos que debe recoger el informe de alta del paciente (Tabla 21.5), y que se conocen como Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), son un estándar internacional, ya que el CMBD es prácticamente idéntico en todos los países de nuestro entorno socio-económico. El origen de la información es el informe médico del alta. La precisión de la descripción del diagnóstico responsable del episodio de hospitalización actual (diagnóstico principal), de las comorbilidades presentes en el paciente, de las complicaciones aparecidas durante el episodio y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos practicados, será la base para garantizar una buena calidad y la máxima utilidad de la infomación resultante. El médico, a partir del informe de alta, es el primer eslabón en el proceso para obtener una información en base a GRD de calidad. A partir de los datos de la Tabla 21.5, cualquier episodio de hospitalización será asignado a un GRD de una forma objetiva e igual para todos los casos mediante un software de asignación cuyo proceso reproduce en términos generales el diagrama de la Figura 21.1. Ello permite que, por ejemplo, al hablar del GRD 162, hernia inguinal y femoral en mayores de 17 años sin complicaciones ni comorbilidades, podamos tener la certeza de que cualquier hospital o profesional está hablando de pacientes con igual información en el informe de alta.

Tabla 21.5. Variables del Conjunto Mínimo Básico de datos. Variables administrativas Identificación del hospital Número de historia clínica Número de asistencia* Fecha de nacimiento Sexo Residencia Financiación Fechas de ingreso y alta Fecha de intervención* Circunstancias de ingreso y alta Médico o servicio de alta

Variables clínicas Diagnóstico principal Diagnósticos secundarios Procedimientos quirúrgicos y obstétricos Otros procedimientos Peso recién nacido* Tiempo de gestación* Código E (causas de lesiones)*

* Variables contenidas sólo en los CMBD de algunas Comunidades Autónomas.

438


Figura 21.1. Clasificación de episodios de hospitalización en GRD

¿Qué cabe esperar de la información de GRD en un Servicio médico? Los GRD describen la actividad de hospitalización realizada en términos de pacientes tratados, expresando la producción del hospital o servicio como la combinación de volumen y tipos de casos tratados (Case Mix). La Tabla 21.6 describe el Case Mix de un Servicio de Oftalmología. Al disponer de la clasificación de los episodios de hospitalización con GRD podremos referir cualquier indicador (de calidad, consumo o coste) a los tipos de pacientes, y no sólo al paciente promedio del Servicio u hospital (12). La comparación de indicadores de diversos Servicios u hospitales ha sido, hasta la existencia de los sistemas de clasificación de pacientes, un ejercicio de


439

Tabla 21.6. Case Mix de un Servicio de Oftalmología.

GRD 039 PO 040 PQ 036 PQ 042 PO 037 PO 041 PQ

Cristalino Extraoculares excepto Orbitales >= 18años Retina Infraoculares excepto Retina/Iris/Cristalino Órbita Extraoculares excepto Orbitales <18años Total

Casos 50 38 35

5 3 3

134

difícil interpretación. Al desconocer la complejidad y tipos de pacientes tratados por dos Servicios distintos resulta poco útil la comparación de estancias medias, mortalidad, o cualquier otro indicador cuyo valor estará directamente influido por las tipologías de pacientes. Al poder obtener indicadores ajustados según los pacientes tratados podrán realizarse comparaciones objetivas, eliminando este factor de confusión, permitiendo comparar de forma equitativa indicadores de funcionamiento, eficiencia, calidad y coste. La disponibilidad de amplias bases de datos estandarizadas permite modelizar la casuística, patrones funcionales, consumo de recursos y calidad asistencial prevalente y los modelos de mejor práctica en un entorno específico como patrón de referencia para los servicios (I3). La comparación con servicios médicos similares permite posicionar su servicio en el entorno, identificando las fortalezas y debilidades del mismo y facilitando la elaboración de planes de mejora(14). En la Figura 21.2 puede observarse la posición de un Servicio de Cirugía General respecto a un grupo de Servicios homólogos en hospitales similares, más ineficiente en la gestión de camas al mostrar la estancia media ajustada por Case Mix mayor a la media. Y en la Figura 21.3 destaca la mayor tasa de readmisiones por colecistectomía laparóspica en este servicio respecto a otros. La información en base a tipos de pacientes debe permitir a los médicos de los servicios evaluar los resultados y eficiencia de su Servicio, permitiendo: — — — —

Identificar áreas de mejora potencial. Fijar objetivos asistenciales. Simular y evaluar las alternativas de actuación. Monitorizar y evaluar los progresos conseguidos.

La adopción de estos instrumentos posibilita esencialmente, como ya se ha comentado, una mejora del conocimiento objetivo del funcionamiento, resultados y coste de los Servicios en términos clínicos.

440


Figura 21.2. Comparación de Servicios de Cirugía general de hospitales terciarios.

Figura 21.3. Colecistectomía laparoscópica: GRD 493-494. Readmisiones a 30 días: Variabilidad entre hospitales españoles.


441

Bibliografía 1. THOMAS, J. W., y ASHCRAFT, M. L. E, Measuring severity of illness: Six severity systems and their ability to explain cost variations. Inquiry, 1991; (1): 39-55. 2. IEZZONI, L. I., Risk adjustment for medical autcome studies. En: M. L. Grady: Medical effectiveness research data methods. Rockville MD: Agency for Health Policy and Research, AHCPR Pub núm. 92-0056, 1992: 83-97. 3. HORNBROOK, M. C, Techniques for assessing hospital Case Mix. Annual Rev Public Health, 1985; 6: 295-324. 4. PEIRÓ, S., Limitaciones en la medición de los resultados de la atención hospitalaria: implicaciones para la gestión. XV Jornadas de Economía de la Salud. Libro de Ponencias, Valencia, abril, 1995. 5. GONELLA, J. S.; HORNBROOK, M. C, y Louis, D. Z., Staging of Disease: a Case Mix measurement. JAMA 1984; 251: 637-544. 6. TARONI, R; LOUIS D. Z., y JUEN, E. J., Outcomes management: The italian Case mix project. En: CASAS, M., y WILEY, M. M.: Diagnosis Related Groups in europe. Uses and perspectives. Berlín, Springer-Verlag, 1993. 7. YOUNG, W.; SWINKOLA, R., y ZORN, D., The measurement of Hospital Case Mix. Med. Care 1982; 20: 501-512. 8. FETTER, R. B.; SHIN, Y.; FREEMAN, J. L., AVERIL, R. F, y THOMPSON, J. D., Case Mix definition by Diagnosis Related Groups. Medical Care 1980; 18 (2 Supplem.): 1-53. 9. CASAS, M., LOS Grupos Relacionados con el Diagnóstico. Experiencia y perspectivas de utilización. Barcelona, Masson, 1991. 10. HORNBROOK, M. C, Hospital Case Mix: Its definition measurement and use. Med. Care Rev. 1982; 39: 73-123. 11. CASAS, M., Gestión Clínica: instrumentos y potencialidades. Todo Hospital 1994; 105: 61-68. 12. CASAS, M., GRD. Una guía práctica para médicos. Cuadernos de Gestión Clínica. Iasist, Barcelona, 1995. 13. DÍAZ, A.; TOMÁS, R.; VÁRELA, J., y GONZÁLEZ-MACÍAS, J., La Medicina Interna en un grupo de 52 hospitales españoles. Análisis de la casuística y eficiencia. Medicina Clínica 106; 10: 361-367. 14. CASAS, M., Gestión Clínica. En: CUERVO, J. I.; VÁRELA, J., y BELENES, R. Gestión de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias. Barcelona, Vicens Vives, 1994.

22 El sistema de información de un Servicio Clínico. Cuadernillo de consulta con indicadores por servicios José Jiménez Jiménez

Introducción al concepto de información Definimos la información como el proceso que nos acerca a la realidad del fenómeno que se pretende observar, utilizando para ello datos, imágenes, observación directa, etc. En este capítulo nos referiremos, obviamente, a la información sanitaria. La información constituye hoy en día uno de los recursos más importantes en muchas organizaciones. Sin embargo, presenta características que ninguno de los demás recursos posee: — Es expandible (crece con el uso). — Posee un alto componente de difusividad (tiende a difundirse siendo, por tanto, difícil de mantener secreta). — Es compartible si se da información: no se pierde, sino que dador y receptor la poseen. — Puede ser neutra: necesita de interpretación. — Tiene un coste alto.

444


La información, que ha sido fundamental en el avance de la ciencia y en el desarrollo económico social, es ahora decisiva en las transformaciones que se están produciendo en la atención sanitaria.

¿Por qué es decisiva la información en la atención sanitaria? — — — —

Entorno cambiante. La innovación es continua. Tecnologías y tareas cada vez más complejas. Elevadas exigencias sociales de calidad y productividad. Necesidad de garantizar/facilitar la formación continua de los profesionales.

La información puede proceder tanto del entorno como del interior del Hospital y ambas habrán de tenerse en cuenta (véase Anexo 1: El proyecto de gestión de un Servicio Clínico ¿cómo hacerlo?, donde en un proceso de planificación estratégica se analiza tanto el entorno como el Servicio). La información de lo que sucede en un Servicio Clínico se puede obtener por diversos procedimientos; los más valiosos para un Jefe Clínico son: — La observación directa. — La comunicación interpersonal, ya sea formal (reuniones establecidas) o informal. — Mediante un buen sistema de información. Consideramos que ambos procedimientos son imprescindibles, si se quiere conocer a fondo el pulso del servicio. El instrumento más valioso para la recogida de información son sus propios ojos, oídos e instinto sobre lo que las personas hacen en su comportamiento diario, que le darán pistas sobre lo que ocurre en su Servicio. En los Servicios pequeños donde el Jefe dedica la mayor parte de su tiempo a la asistencia y el Servicio está agrupado, la observación directa nos proporcionará una idea muy cercana a la realidad; sin embargo, conforme aumenta la cumplejidad del mismo, para conocer lo que sucede allí es imprescindible contar con un Sistema de Información bien estructurado. A efectos didácticos hablaremos de: — Información clínica. — Información para la gestión. Información clínica es aquella que utiliza el facultativo para la toma de decisiones en la atención de sus pacientes, para docencia e investigación. Información para la gestión se ha considerado de forma tradicional como aquella que utilizan los directivos en el proceso de dirección. Como veremos

EL SISTEMA DE INFORMACIÓN DE UN SERVICIO CLÍNICO

445

más adelante se está produciendo un proceso de confluencia e integración de ambos tipos de información. ¿Qué valor tiene la información? Tanto a nivel clínico como de gestión, se han de tomar continuamente decisiones en situaciones de incertidumbre, de riesgo. Lo que se pretende con la información idónea es eliminar la incertidumbre y que las decisiones se adopten en las mejores condiciones posibles; así pues, consideramos como información idónea aquella que es útil para la toma de decisiones. La información como instrumento fundamental en el proceso de dirección ha sido reconocida unánimemente por los grandes autores en gestión. En un artículo reciente(1), Henry Mintzberg integra las funciones que realizan los directivos en tres niveles. ¿Cuándo es útil la información? La información es útil cuando está disponible en el momento en que se necesita, por quien la necesita, y es de calidad. El concepto de utilidad se refiere también a quién necesita la información; serán, pues, diferentes las necesidades de quien va a programar el quirófano, pactar la actividad anual o decidir entre dos opciones terapéuticas para un enfermo.

¿Qué es un sistema de información? Es un conjunto unitario y coherente de elementos humanos y tecnológicos bien organizados que nos permiten conocer y comprender la realidad, y nos sirven de apoyo para la toma de decisiones.

Figura 22.1. El proceso de dirección.

446


La definición es tan amplia que en ella realmente cabe todo, desde el sistema tradicional de información clínica, que es la Historia Clínica de toda la vida, hasta las más sofisticadas redes de información sanitaria, de las que hablaremos más adelante y que nos darán una idea aproximada de la distancia que nos separa de los proyectos más avanzados. Desde contar una a una las consultas, las estancias, etc., hasta sofisticados Sistemas de Información para la Gestión. Desde un punto de vista operativo, los Sistemas de Información Sanitaria (SIS) los podemos clasificar en: — Sistemas de Información Clínica. — Sistemas de Información para la Gestión.

Figura 22.2. Fundamentos de los sistemas de Información.


447

Sistemas de Información Clínica: Características básicas Los Sistemas de Información Clínica, que se introdujeron en los años ochenta en Estados Unidos, pretenden ofrecer en el momento y lugar oportuno a los profesionales toda la información disponible sobre un paciente, de forma que se integra toda la historia clínica, recogiendo la información de los sistemas de apoyo, como PACS de radiología, sistemas de laboratorio, etc., y se puede acceder a ella de forma instantánea en consulta, quirófanos, etc. El desarrollo de estos sistemas se apoya en el extraordinario avance de la informática y las telecomunicaciones para suministrar ingentes cantidades de información y contar con sistemas de apoyo como sistemas expertos, interacciones farmacológicas, etc. El desarrollo de los Sistemas de Información Clínica es muy variable: inexistentes en muchos de nuestros Hospitales, en estadios iniciales en otros, están jugando un papel decisivo en el proceso de reforma que se está viviendo en Estados Unidos, donde ya hay Redes Comunitarias de Información Sanitaria (CHIN-Communite Health Information Networks). Este tipo de redes se forman mediante la alianza de proveedores de servicios sanitarios (Hospitales, médicos de cabecera, farmacias, laboratorios) y compradores (compañías de seguros y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud-HMO). La finalidad es que todos los profesionales que intervienen en el proceso asistencial puedan acceder a la Historia Clínica de los pacientes, garantizándose la continuidad asistencial, mejorar la calidad, eliminar la duplicación de pruebas y tests diagnósticos y facilitar la facturación electrónica de los servicios prestados. Los Sistemas de Información para la Gestión, que desarrollaremos más adelante, se introdujeron en los años setenta y se utilizaron para procesar información administrativa, relativa a la actividad realizada y a los costes. En el gráfico siguiente se resume el desarrollo histórico, caracterizándose éste en los sistemas sanitarios más avanzados por la integración de ambos sistemas, de forma que todos los profesionales disponen tanto de información clínica como económica integrada que le facilita la toma de decisiones en todas la fases del proceso asistencial. Del esquema presentado en la Figura 22.3 se puede deducir que en la primera etapa los sistemas de información estaban orientados prácticamente a los gestores y se basaban en datos. Por lo general las iniciativas locales no podían ser utilizadas por otros colegas, tratándose de sistemas fragmentados y estancos, dirigidos más hacia el control y utilización retrospectiva. Progresivamente se van introduciendo sistemas integrados más orientados hacia el paciente, con facilidades de acceso a la información clínica, al uso compartido de la misma (interconsultas, monitorización, continuidad asistencial) que están favoreciendo la aplicación de las mejores prácticas de forma individualizada a cada caso, la formación y mejora continua de los conocimientos profesionales, la capacidad de decisión y la participación en la gestión.

448


Figura 22.3. Desarrollo histórico de los sistemas de información sanitaria.

Teniendo en cuenta el volumen de datos que genera la asistencia sanitaria, sería imposible convertirlos en información útil si no se dispusiera de modernos equipos informáticos y de las redes adecuadas para transmitir la información. El espectacular desarrollo de la tecnología de la información está suponiendo una auténtica revolución en el nuevo milenio; el nacimiento de la era del conocimiento. La tecnología de la información habrá de tener un desarrollo importante en el sector sanitario en nuestro país en la próxima década, así lo prevén los ex-


449

pertos en el estudio Delphi sobre los escenarios finales de la reforma sanitaria (2), desarrollo que puede quedar estrangulado si no se resuelve la insuficiencia financiera del sistema. La forma tradicional de tratamiento de la información se basaba en unos ordenadores primarios en los que se introducían todos los datos, y realizaban todas las operaciones para unas terminales mudas, donde el usuario sólo podía acceder a la información contenida en el ordenador primario y únicamente de la manera programada en las aplicaciones. En la actualidad, se ha desarrollado lo que se conoce como arquitectura «cliente/servidor», donde las máquinas clientes (ordenadores personales, ordenadores portátiles, puestos de ordenador) pueden estar concertadas a una amplia gama de «servidores» (correo electrónico para realizar interconsultas, archivos de imágenes como PACS de radiología, imágenes en movimiento como endoscopias, bases de datos de quirófanos, admisiones, etc.), de forma que el cliente necesita un servicio y el ordenador se lo da. La elección de la arquitectura más adecuada dependerá de los recursos económicos disponibles, del volumen de información a tratar y del grado de complejidad de ésta.

¿Qué características debe reunir un sistema de información clínica? 1. Abierto/cerrado. Idealmente tendría que ser mínimamente cerrado (por ejemplo, contener codificación unificada), y abierto en la definición de la información que ha de contener. 2. Flexible en la obtención de la información. Entendemos por flexibilidad la capacidad de recuperar la información clínica que se desee en cada momento sin necesidad de recorrer toda la historia clínica. 3. Agrupador de información de subsistemas clínicos. Deberá agrupar la información clínica que se produce en otros subsistemas como los PACS, laboratorios, farmacia, etc., e incorporarla de manera unificada para cada paciente. 4. Modulable. Ha de permitir el uso del mismo software multimedia a la historia clínica, por ejemplo la imagen radiológica y el informe escrito del radiólogo. 5. Confidencial. Toda la historia clínica debe estar debidamente protegida contra usos inadecuados de la información o por personas no autorizadas.

Sistemas de Información para la Gestión: Características básicas Consideramos los Sistemas de Información para la Gestión como el conjunto de procedimientos encaminados a proporcionar los elementos de juicio

450


necesario en el proceso de dirección, planificación, control y toma de decisiones. Como se ha puesto de manifiesto en otros capítulos, en el trabajo de los Jefes, además de planificar y organizar de forma eficiente, es necesario que conozcan en todo momento si se cumple lo previsto; por tanto, controlar significa verificar los resultados y compararlos con lo que se había previsto originalmente. En este proceso serviría de muy poco conocer los resultados al final de periodo, sino que sería más bien necesario disponer de un sistema de alarmas que permitiera tomar las medidas correctoras que fueran precisas. Este sistema de alarmas se activa por medio de la recopilación de información continua y periódica sobre la marcha del Servicio.

Información para el control-monitorización El sistema de control de un Servicio o de cualquier empresa descansa en cuatro grandes bases, como muestra la Figura 22.4.

Figura 22.4. Las cuatro bases del Sistema de Control.

Un ejemplo gráfico de lo que decimos podemos verlo en la Figura 22.5. Deliberadamente hemos expuesto un objetivo con una clara orientación al cliente. Podríamos haber elegido otro, donde se cuantificara la actividad en base a una capacidad de atención prefijada, por ejemplo, atender 100 primeras consultas y 200 sucesivas al mes: en este caso el SIG podría alertarnos diariamente, cada semana, etc., si se cumple o no el objetivo, y al final del mes nos daría el acumulado. Cuando no hay objetivos no es posible hablar de un Sistema de Información para la Gestión; podrá ser cualquier cosa, por ejemplo un sistema de recogida de la actividad del Servicio, con cierta utilidad, pero no concebido para influir en la toma de decisiones. De nada sirve conocer los resultados al fi-


Figura 22.5. Ejemplo de Sistema Integrado de Gestión.

451

452


nal del periodo. En ese momento la información sólo sirve para congratularse o lamentarse, no para tomar las medidas correctoras necesarias. Información para la planificación. Hasta aquí hemos considerado la información que se utiliza para el control, pero no debemos olvidar que un SIG nos dará una información valiosa para la planificación. Disponer de proyecciones nos permitirá aproximarnos a los escenarios del futuro más probables, cuestión de gran interés para tomar decisiones relativas a infraestructuras, instalaciones y los recursos necesarios, etc. (véase Anexo 1).

¿Quién debe utilizar la información que proporciona un sistema de información para la gestión en el hospital? — Las autoridades del Servicio Regional de Salud. — La Dirección/Gerencia del Hospital. — Los Jefes Clínicos de Servicio y Sección. A veces será difícil o imposible conciliar los intereses de las tres partes, sobre todo, si los sistemas se han desarrollado aisladamente por una de ellas, sin participación de las otras y sin una orientación estratégica a largo plazo. Un buen sistema de información debe satisfacer las necesidades de los tres niveles, con ventajas evidentes para todos. De esta forma el Servicio clínico y el Hospital pueden conocer más a fondo el entorno, la competencia, los resultados de otros Servicios/Hospitales que sin ser competidores pueden representar modelos a tener en cuenta. Partiendo de la base de que postulamos un modelo interrelacionado entre los tres niveles, debemos tener en cuenta los principios enunciados por los Korner en 1988.

Figura 22.6. Niveles de información sanitaria.


453

1. Los datos deben ser recogidos únicamente si son útiles para el propio nivel que los genera. 2. Los datos que se utilizan en un nivel superior deben derivar de conjuntos de datos utilizados en niveles inferiores. La aplicación de estos principios debe suponer una mejora de la calidad de los datos en el nivel que se generan y, consecuentemente, los suministrados a los niveles superiores serán con toda probabilidad más fiables. Todo el proceso debe realizarse mediante consenso, con el máximo rigor en la fijación de los datos necesarios y la evaluación sistemática, suprimiendo todo aquello que se revele innecesario. Características básicas del SIG. Con independencia de las características específicas que debe reunir un SIG para adaptarse a las peculiaridades de cada Servicio/Hospital, deberá así mismo reunir las siguientes características básicas: Habilidad, pertinencia, relevancia y oportunidad. Fiabilidad: la información que suministre el SIG debe ser lo más certera posible, esto supone que hay que verificar la información que ingresa en el sistema de forma periódica y que ésta sea completa. Por ejemplo, en una base de datos del bloque quirúrgico, si las horas de inicio y fin de la intervención no se ajustan a la realidad, la mayor parte del sistema carecerá de utilidad, toda vez que estará falseado el rendimiento de los quirófanos, los tiempos por intervención, etc Pertinencia: la información que suministre el sistema debe corresponder a aspectos que se quieren conocer; la información que no se utiliza debe desecharse. Relevancia: la información procesada debe ser «importante», útil para tomar decisiones y referida a los «aspectos clave». Oportunidad: el sistema debe ser capaz de entregar la información adecuada en el momento en que se necesita, no antes ni después. De lo expuesto anteriormente se desprende que la información es un activo del Hospital/Servicio que hay que gestionar, y un recurso que hay que aprovechar. La utilización efectiva de los recursos de información dependerá de dos variables: — El soporte tecnológico preciso. — La preparación de las personas que gestionan la información. En este último aspecto queremos destacar que la Dirección del Hospital debe incorporar a las personas adecuadas y capaces de dirigir y desarrollar un buen Sistema de Información. El Jefe de Servicio debe contar con un profesional de plantilla (Director/Responsable del Sistema de Información) que le asesore y que oriente globalmente el Sistema de Información. El Director de Información deberá ser un profesional con conocimientos clínicos y formación informática, gestión, etc., que sea capaz de integrar tanto

454


las necesidades del Servicio como del Hospital, así como la información clínica, de actividad, económica y de gestionar todo un sistema complejo. El cuadro de mando del Servicio. El SIG de un Hospital puede ser muy complejo y voluminoso, procesando y generando gran cantidad de datos. En general, los Jefes de Servicio disponen de poco tiempo, por ello necesitan un resumen que se centre en los aspectos considerados más importantes los «factores críticos de éxito», a dicho resumen llamamos cuadro de mando. El diseño se adecuará a las necesidades de cada Servicio, si fuera posible deberá concentrarse en una página, en una pantalla de ordenador, en la utilización de indicadores, gráficos, colores, etc., fácilmente asimilables. Debe contener los datos finales y las conclusiones, no los procesos que se utilizan para llegar a las conclusiones. La periodicidad deberá determinarse, a modo de ejemplo, puede ser muy útil un resumen diario. Las posibilidades de tratamiento y presentación de datos de un SIG pueden incluir: 1. Análisis de las desviaciones con respecto a lo previsto. Es de mucha utilidad contar con la representación gráfica de las desviaciones, por ejemplo, mediante gráficos de colores: desviaciones positivas (mejor de lo previsto se le asigna un color), desviaciones negativas (por debajo de lo previsto se les asigna otro color que contraste con el primero). 2. Análisis de tendencias. Se pueden utilizar análisis mensuales, trimestrales, o estacionales, por ejemplo para planificar las vacaciones de verano. Usualmente, los análisis de tendencias se realizan anualmente. Es posible realizar proyecciones que respondan a tres cuestiones básicas: — ¿Dónde estaremos al final del periodo si nuestro rendimiento continúa? — ¿Qué nivel de rendimiento debe alcanzarse para conseguir lo previsto? — A medio plazo, de continuar la tendencia, ¿cómo nos afectará?, ¿qué cambios habrán de adoptarse para una respuesta adecuada? Otras posibilidades son: los análisis estadísticos exhaustivos orientados a aspectos concretos, e información sobre casos poco frecuentes. ¿En qué debe basarse un Sistema de Información para la Gestión hospitalaria? El SIG debe recoger los instrumentos de medición del producto hospitalario de que disponga el Hospital. ENTRADAS Ingresos

PRODUCTOS INTERMEDIOS Estancias, Intervenciones Analíticas, Radiología, etc.

PRODUCTOS FINALES Procesos (GRD, PMC)


455

Clásicamente los elementos de medida del producto hospitalario han sido los productos intermedios, agrupados en los tres apartados siguientes: Actividad Calidad Costes

¿qué hacemos? ¿cómo lo hacemos? ¿a qué coste?

Desde la introducción del sistema de pago por proceso en la década de los ochenta en EE UU, los sistemas de clasificación de pacientes han tenido un desarrollo imparable y se han revelado como un valioso instrumento de información/gestión, extremo éste que justifica que se dedique en este Manual un capítulo específico para profundizar en el conocimiento de los mismos. En la práctica, los sistemas de información más desarrollados incorporan elementos de ambos, consiguiéndose mejorar la utilidad del SIG tanto para la gestión como para la planificación. Frente a un dato global como puede ser la Estancia Media, conocer ésta por proceso o a nivel económico, frente a facturar en UPAS conocer el coste por proceso, supone mejorar la capacidad de discriminación, de conocer más a fondo la naturaleza del fenómeno y, por tanto, disponer de instrumentos más útiles para la toma de decisiones. Será de gran interés disponer de información por proceso, desglosada en los siguientes apartados, sobre todo en los procesos más frecuentes: 1. La duración de la estancia (máximo, mínimo y esperado), las desviaciones de estancia media respecto a valores de referencia (EE UU, Nacionales o del propio centro) y los pacientes con estancias extremas «outliers». 2. El porcentaje de mortalidad (máximo, mínimo y esperado). 3. El perfil de los procedimientos operativos (tipos de procedimiento, tiempo de quirófano, etc.). 4. El perfil de las exploraciones realizadas. 5. Complicaciones esperadas/presentadas, reingresos, etc. En resumen, los objetivos que pretenden conseguir los nuevos Sistemas de Información al integrar información clínica y económica a la que se puede acceder con facilidad son los siguientes: 1. Gestionar el proceso asistencial (estableciendo estándares, protocolizando el proceso y monitorizando las desviaciones). 2. La revisión por parte de los médicos de su propia actuación, en comparación con las pautas de práctica clínica establecidas. 3. Analizar y planificar conjuntamente (médicos y gestores) los niveles de Servicio, los cambios que habrán de introducirse y los recursos necesarios para dichos cambios.

456


Cuadernillo de consulta con indicadores por servicios Los indicadores hospitalarios son medidas directas o indirectas de la producción de servicios sanitarios, de su calidad o de su coste. Suelen representar una sola clase de datos, por ejemplo el total de estancias, mientras que los índices se distinguen de los indicadores por el hecho de que éstos combinan diferentes datos (por ejemplo, el índice de ocupación combina las estancias, las camas y el tiempo). Con fines didácticos clasificaremos los indicadores por Áreas, explicaremos de forma sintética aquellos más importantes, y al final se darán agrupados por Servicios. Incluiremos en cada Área los datos de actividad y calidad más interesantes, así como los indicadores que resultan del tratamiento estadístico de esos datos. No incluimos indicadores económicos, aunque están en franco desarrollo, como podrá comprobar el lector en otros capítulos, especialmente en los Capítulos 18 y 21. A nivel de cada Servicio puede ser interesante desagregar y recoger de forma separada Actividad y Calidad; de hecho disponer de un plan de calidad con objetivos explícitos es fundamental y es una característica que distingue a los mejores centros/Servicios. Los indicadores que se dan, lógicamente, son orientativos y deberán adaptarse a la situación real de cada Servicio. La misma especialidad puede tener un desarrollo diferente en hospitales similares y con más frecuencia en hospitales diferentes. En el tratamiento de los indicadores es de sumo interés desglosarlos en algunos casos y tener información por proceso, por Médico, por Sección, o por otros grupos de profesionales (matronas, fisioterapéutas, etc.); obviamente otros muchos son de desglose imposible, como por ejemplo, el índice de rotación, salvo que existan en forma de unidades bien diferenciadas, por ejemplo, cardiología/unidad de coronarias. Es imprescindible disponer de un Manual del SIG, donde se definan y especifiquen con claridad los diferentes conceptos (camas, estancias, ingresos, etc.), ya que esto permitirá comparar los datos a nivel local y/o nacional.

Área de hospitalización 1. Total de ingresos: — Urgentes. — Programados. — Procedentes de otros Servicios. 2. Total de altas. 3. Total de exitus: — Exitus en las primeras 48 horas.


457

4. Tasa de mortalidad: (Global, Neonatal, Obstétrica, etc.). 5. Porcentaje de necropsias: Total de necropsias x 100 / Total de exitus del periodo. 6. Total de estancias. 7. Estancia media: — Total de estancias causadas en el servicio en el periodo de estudio / Total de ingresos. 8. índice de ocupación. Trata de establecer la relación entre el uso real de la cama y el máximo teórico. Se calcula aplicando la siguiente fórmula: — Número de estancias en el periodo x 100 / Núm. de camas del Servicio x núm. de días del periodo. Los valores más idóneos se sitúan entre el 80-85%, valores inferiores pueden sugerir exceso de camas para el nivel de actividad. Índices superiores al 85% suponen hacinamiento y problemas de confort en los usuarios. 9. índice de rotación. Da idea del número de enfermos que ocupan una cama en el periodo: — Número de ingresos / Núm. de camas. 10. Estancia media preoperatoria. — Total de estancias causadas antes de la intervención / Total de pacientes intervenidos. 11. Infecciones hospitalarias: total, prevalencia, incidencia. Por áreas (Médica, Quirúrgica, etc.). 12. Reingresos hospitalarios: En las primeras 48 horas, en el primer mes.

Áreas de consultas externas 13. Total de consultas: — Primeras. — Sucesivas. 14. Media diaria de consultas: — Primeras. — Sucesivas. 15. Relación sucesivas/primeras. 16. Interconsultas realizadas en Consulta externa. 17. Total de horas disponibles de consultorio. 18. Total de horas utilizadas de consultorio. 19. Rendimiento de consultorios: — Tiempo dedicado a consultas x 100 / Tiempo disponible del local. 20. Demoras en consulta (demora máxima, demora media): — Preferentes. — Primeras. — Sucesivas.

458


21. Se recogerán las pruebas especiales que realice el Servicio. Se pueden agrupar según sean a pacientes, ambulatorios o ingresados y si son médicas o de enfermería.

Área quirúrgica 22. Total de intervenciones quirúrgicas: — Urgentes. — Programadas. — Según el tipo de anestesia. — Ambulatorias. 23. Media diaria de intervenciones: — Urgentes (mañana, tarde, noche). — Programadas (mañana, tarde). — De urgentes + programadas. — Ambulatorias. 24. Porcentaje de intervenciones suspendidas: — Número total de intervenciones suspendidas x 100 / Núm. total de intervenciones programadas. 25. Rendimiento de quirófanos. — Tiempo de quirófanos utilizado en intervenciones programadas x 100 / Horas de quirófano programado disponible. Deberán considerarse como programadas todas aquellas intervenciones que se realizan en un quirófano programado, con independencia de que el ingreso se produjera por urgencias. La mejor información se obtiene cuando se registra lo siguiente: • • • • • •

Hora de entrada del paciente en quirófano. Hora de inicio de inducción anestésica. Hora de incisión. Hora de cierre. Hora de destubación. Hora de salida del paciente del quirófano. — Recoger toda esta información y tratarla puede resultar muy laborioso si no se dispone de un programa de tratamiento adecuado, pero nos permite obtener una información valiosa sobre la utilización de un recurso muy costoso: los tiempos quirúrgicos por proceso, por cirujano, por anestesia, etc.

26. Mortalidad quirúrgica en el periodo de estudio. — Muertes imputables durante el acto quirúrgico / Total de intervenciones del periodo.


459

Área de Urgencias 27. Total de urgencias atendidas en el periodo. 28. Media diaria de urgencias. — Mañanas. — Tardes. — Noches. 29. Presión de urgencias. — Número de ingresos urgentes del periodo x 100/Número de ingresos del mismo periodo. 30. Retornos no planificados el Servicio de Urgencias en las siguientes 72 horas. 31. Pacientes que permanecen más de 6-8 horas de Urgencias. 32. Pacientes que abandonan el Servicio de Urgencias antes de completar el tratamiento. Tabla 22.1. Indicadores por servicios Servicio / Unidad

Núm. del indicador

Indicadores especiales

Clasificación de la información

Alergología

13 a 21 (21) Pruebas cutáneas, inmunoterapia, pro- Por Servicio Por Médico vocación, fármacos, espirometrías, etc. Por Proceso

Cardiología

1 a 21 27 a 32

(21) Ecocardiogramas, Ergometrías, Holter, Por Servicio Por Médico electrocardiogramas. Por Proceso

Cirugía cardíaca

1 a 32

(21) Cirugía con/sin circulación estracorpó- Por Servicio rea (pacientes valvulares, pacientes corona- Por Médico Por Proceso rios). Coronariografías, Cateterismos.

Cirugía vascular

1 a 32

(21) Arteriales, venosas, Estudio TSA, Eco- Por Servicio Por Médico dopler. Pruebas impotencia. Por Proceso

Cirugía general

1 a 32

(21)

Por Servicio Por Médico Por Proceso

Cirugía Maxilofacial

1 a 32

(21)


Cirugía pediátrica

la 32

(21)


Cirugía plástica

1 a 32

(21)


460


Tabla 22.1. Indicadores por servicios (Continuación) Núm. del Servicio / Unidad indicador



Cirugía torácica

1 a 32

(21)


Dermatología M-Q

1 a 32

(21) Biopsias. Pruebas de contacto. Crioterapia.


Digestivo

1 a 2 1 (21) Ecografías digestivas. Gastroscopias. 27 a 32 Colonoscopias. CPRE Esfinterotomías. Biopsias, etc.


Endocrinología y nutrición

1 a 21

(21)Retinografías.


Ginecología

1a 32

(21) Ecografías, etc.


Hematología clínica

1 a 21 (21) Aspirado medular, biopsia ósea, etc. 27 a 32


Medicina interna

1 a 21 (21) 27 a 32


Nefrología

1 a21 (21) Biopsias. Agudos (Sesiones Hemodiá27 a 32 lisis. Diálisis peritoneal). Crómeos (Sesiones Hemodiálisis, núm. de enfermos), núm. pacientes en DPCA, etc.

Por Servicio Por ATS/Auxiliar Por Proceso

Neonatología

1 a 21 27 a 32

(21) Recién nacidos atendidos (en paritorios en la Unidad). Malformados. Visitas a recién nacidos en nidos.


Neumología

1 a 21 27 a 32

(21) Espirometrías. Plestimografías. Broncoscopias. Toracocentesis. Metacolinas. Sesiones ventiloterapia.


Neurología

1 a 21 (21) Toxina botulínica. Biopsias musculares. 27 a 32


Obstetricia

1 a 32

Específico: Total de partos (vaginales+cesáreas). Relación cesáreas/partos. Total de nacimientos (incluidos generales).

(21) Total Ecografías (por embarazo normal, patológico). Amniocentesis. Monitores.

Por Servicio Por Médico Por Matrona Por Proceso


461

Tabla 22.1. Indicadores por servicios (Continuación) Servicio / Unidad

Núm. del indicador



(21) Angiofluorescingrafías. Biometrías. Por Servicio Campimetrías. Trasplantes córneas. Extrac- Por Médico ción de córneas. Laserterapia. Retinografías. Por Proceso YAG.

Oftalmología

1 a 32

Oncología

1 a 21 (21) Hospital de día. 27 a 32 Pacientes atendidos. Número de ciclos administrados. Unidades de quimioterapia administrados.

ORL

1 a 32

Pediatría

1 a 2 1 (21) Hospital de día. Pruebas especiales en Por Servicio Por Médico 27 a 32 consulta, etc. Por Proceso

Neonatología

1 a 21 (21) Recién nacidos atendidos (en parito27 a 32 rios, en la Unidad). Malformados. Visitas a recién nacidos en nidos.


Psiquiatría

1 a 2 1 Datos agrupados por Evaluaciones psico27 a 32 (21) Hospitalización métricas. Terapias de agudos. Hospitali- de apoyo, otros. zación Crónicos. Hospital de día.

Por Servicio Por Médico Por Psicólogo Por Proceso

Comité de tumores, Por Servicio núm. sesiones del Por Médico comité, núm. pa- Por Proceso cientes valorados, núm. sesiones al comité.

(21) Audiometrías tonales. Impedanciome- Por Servicio trías. Reflejo estapedial. Biopsia de laringe. Por Médico Por Proceso Fibroscopia. ENG, etc.

Por Servicio Por Médico Por Proceso Por Fisoterapeuta

Rehabilitación

1 a21

(21) Actividad específica. Electroterapia. Hidroterapia. Gimnasia general. Gimnasia columna adulto/infantil. Fisioterapia respiratoria. Logopedia.

Reumatología

1 a 21

(21) Actividad específica. Artrocentesis. Lí- Por Servicio Por Médico quido sinovial, infiltraciones. Por Proceso

Traumatología

1 a 32

(21) A Valorar el grado de diferenciación de datos entre Traumatología/Ortopedia.

Urología

1 a 32

(21) Litotricias. Citoscopias. Dilataciones y Por Servicio sondajes. Quimioterapia intravenosa. Biop- Por Médico Por Proceso sias. Ecos, etc.

Anatomía patológica

1. Estudios histopatológicos. 2. Biopsias totales (hospitalizados y ambulantes). 3. Biopsias peroperatorias. 4. Total citologías (hospitalarias y ambulatorias). 5. PAAF Total (hospitalarias y ambulatorias). 6. Núm. total de extendidos. 7. Núm. de necropsias. 8. Porcentaje de necropsias.


Por Servicio Por Médico Por Técnico de AP Por Proceso

462


Tabla 22.1. Indicadores por servicios (Continuación) Núm. del Servicio / Unidad indicador Anestesia reanimación (Servicio con camas (profundas y urgencias

1 a 32

Indicadores especiales Total interv. con anestesia (programadas + urgencias) A. Regional A. Raqui A. Epidural

A. General A. Local

Clasificación de la información Por Servicio Por Médico Por Proceso

Farmacia

1. Consumo de medicamentos (por ingreso, por estancia, por servicio, por médico, por disgnóstico principal). 2. Dispensación de medicamentos (dosis unitarias). Ingresados. Hospital de día Pacientes Externos. 3. Farmacocinética (total fármacos, por fármaco, por Servicio, por Médico).

Farmacología clínica

1. Total consultas (Hospitalizados, Consultas Exter- Por Servicio Por Médico nas). 2. Determinaciones (de fármacos por fármaco, servi- Por Proceso cios, etc.).

Laboratorios

1. Peticiones (Hosp., Consultas. H. de día. Urgencias). 2. (Determinaciones (Hosp., Consultas. H. de día Urgencias). 3. Relación peticiones/determinaciones. Los sistemas informáticos permiten obtener datos por peticionario (Servicio Médico).

Por Servicio Por Facultativo Por ATS/TER Por Proceso

Neurofisiología clínica

1. Total EEG. 2. Total EMG. 3. Total potenciales evocados. 4. Demoras máximas y media por prueba.

Por Servicio Por Médico Por ATS/Auxiliar Por Proceso

Radiodiagnóstico

Rx simplex. Rx contrastadas. Mamografías. Ecografías. Tac. RNM Angiografía vascular. Otras. (Hospitalización, consultas, etc.). Los sistemas informáticos nos permiten obtener datos por peticionario (Servicio Médico).

Por Servicio Por Médico Por ATS/TER Por Proceso

Bibliografía 1.

HENRY MITZBERG, Perfeccionamiento de la labor del directivo, Harward Deusto Business Review (HDBR), 1995, núm. 67,4-21. 2. MARRÓN, A.; JIMÉNEZ, J.; ALIAGA, F.; GARCÍA, D., El Sistema Nacional de Salud en la década del 2000. Los escenarios finales de la reforma sanitaria, Barcelona, SG Editores, 1994.


463

3. MARTÍNEZ I MORALES, M., Demandas del gestor ante un Sistema de Información Sanitaria, Gestión Hospitalaria (GH), 1991, 3/91, 46-48. 4. PETER KEVY, Evolución de la gestión clínica en Inglaterra (The Resourcer Management Iniciative-RMI), Merck Sharp Dohm (MSD), La Sanidad, un sector en cambio, Barcelona, SG Editores, 1995, 185-193. 5. DE MIGUEL, E., Introducción a la gestión, 5.a edición. Valencia, Universidad Politécnica de Valencia, Servicio de Publicaciones, 1993. 6. CUERVO, J. L.; VÁRELA, J.; BELENES, R., Gestión de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias, Barcelona, Vicens Vives, S. A., 1994. 7. CHARLES D. WINSLOW; WILLIAMS L. BRAMER, La nueva organización del trabajo, Bilbao, Ediciones Deusto, S. A., 1995. 8. NAVARRO, H.; PASTOR, V, Sistemas de información, En: Manual de gestión hospitalaria, Madrid, Me Graw-Hill-Interamericana, 1992, 189-207. 9. GÁLVEZ, R.; RODRÍGUEZ CONTRERAS, P.; LÓPEZ, R. M., Sistemas de información sanitaria, En: Piedrola et al. Medicina preventiva y salud pública, 9.a edición, Barcelona, Masson-Salvat Medicina, 1991, 137-144. 10. COSIALLS, D.; PENELLA, J., Sistema de Información Hospitalaria: Subsistema Clínico, Gestión Hospitalaria (GH), 1995, 2/95, 36-40. 11. MONOGRÁFICO, LOS Sistemas de Información en la toma de decisiones: Informática y Estadística, Todo Hospital (TH), 1993-96, 1-58. 12. JIMÉNEZ, M. D.; VIGIL, E.; MÁRQUEZ, C; GARCÍA-VARGAS, R.; PRIETO, A., Indicadores para la evaluación de un Servicio de Neurología, Todo Hospital (TH), 1996, 123, 37-43. 13. CORNELLA, A., Los recursos de información. Ventaja competitiva de las empresas, Madrid, Me Graw-Hill-Interamericana, 1994.

23 Gestión del cambio en los servicios hospitalarios José Jiménez Jiménez

Introducción La Gestión del cambio en un Servicio clínico la definimos como la capacidad de implicar a los profesionales del Servicio (facultativos y no facultativos) en identificar las mejores prácticas, las mejores formas de organizarse, y la acción y el esfuerzo que hay que hacer hasta incorporarlos a la práctica diaria. En este capítulo se pretenden dar ideas y herramientas para identificar aquellos aspectos de nuestro Servicio que deben mejorar, cómo conseguirlo y qué dificultades podemos encontrar, en realidad, todo el capítulo puede considerarse como una introducción teórica a la cuarta parte, donde todos son ejemplos prácticos de cambio, de los Servicios globalmente o de los procesos, de modo que aquí expondremos los fundamentos teóricos de la gestión del cambio. Los cambios están sucediendo a una velocidad cada vez mayor en todos los sectores industriales y de servicios de los países desarrollados. En asistencia sanitaria y en nuestro país es unánime la opinión de que a corto-medio plazo se van a producir cambios importantes, cuando no radicales. Así que no es-

466


peremos a que las cosas se serenen y vuelvan a la normalidad. Tenemos dos opciones: dejarnos sorprender o tomar el control e intentar influir en la dirección adecuada. Al cambio planificado, previsto, en el que conociendo la situación de partida hemos esbozado lo mejor posible adonde queremos llegar y disponemos de una estrategia para enfrentarnos a las dificultades que surgirán durante el proceso es a lo que llamamos gestión del cambio.

Figura 23.1. El proceso de gestión del cambio. Si hay alguna de las funciones esenciales consideradas como propias de quienes llamamos Jefes, Directivos, Líderes, etc., ésta es sin lugar a dudas la Dirección de la acción para situar al Servicio en una posición competitiva en calidad, productividad y costes. Este proceso de dirigir la acción no es nuevo: los intentos de influir en los acontecimientos utilizando el poder de forma dictatorial, fraudulenta o con fines humanitarios, etc., son prácticas tan viejas como la historia de la Humanidad. Lo que es nuevo son los valores, actitudes y respuestas de los individuos y de los grupos a cómo se dirige el cambio. Será difícil que las personas se impliquen en procesos de cambio que no entiendan, con los que no estén de acuerdo. Inmersos como estamos en el año 2000 los individuos que han crecido en ambientes sociales cada vez menos autoritarios, con más independencia, mayor autonomía personal, habituados a ejercer más responsabilidades, cuestionan más fácilmente lo que sucede a su alrededor. Todo ello significa que dirigir el proceso de cambio es más complejo y deberá hacerse de otra forma, participativa, consensuando e implicándoles en dicho proceso. La capacidad para dirigir la acción, para dirigir a los equipos que es en muchas ocasiones innata, natural, también puede aprenderse, perfeccionarse mediante la formación y la experiencia. Dirigir la acción no debe entenderse como que el Jefe debe iniciar y dirigir siempre los procesos de cambio, existen dos posibilidades: — Que el Jefe inicie y promueva el cambio.

GESTIÓN DEL CAMBIO EN LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS

467

— Que el Jefe facilite el cambio que surge a iniciativa de otros miembros del Servicio. Ambas situaciones se presentan en la vida diaria de los Servicios, pueden ser igualmente útiles y conducir a procesos de cambio que se transformen en realidades. Sin embargo, hay un proceso de cambio que debe ser asumido inequívocamente por el Jefe: el liderazgo del equipo, la orientación hacia la calidad y el desarrollo de un plan de formación del equipo de profesionales. En otros casos, cuando se presentan iniciativas de cambio referidas a procesos concretos el papel facilitador del Jefe resultará decisivo, apoyándolo tanto en el Servicio como ante la dirección del hospital. El proceso de cambio lo podemos desglosar en dos grandes fases: I. Fase analítica de diagnóstico de la situación actual y deseada y de implicación temprana y compromiso con el proyecto de cambio. II. Fase de acción propiamente dicha, de aplicación de remedios, para conducir a buen puerto todo el proceso, conocida como estado de transición. En la práctica ocurre que los procesos de cambio pueden desarrollarse con cierta confusión, extremo éste que habremos de minimizar, tratando de reducirse al máximo la incertidumbre, dada la naturaleza del trabajo sanitario realizado sobre personas, donde en la mayoría de los casos los errores son irreparables. Además, la actuación de los profesionales está sujeta a normas éticas y jurídicas estrictas, circunstancias éstas que no suceden en los sectores industriales, donde las limitaciones son mucho menores y la posibilidad de hacer pruebas mucho mayor. En la Fase I, que hemos denominado analítica, de diagnóstico de la situación actual y de la situación a la que queremos llegar, se caracteriza inicialmente porque se plantean cuestiones de intención, básicamente mediante la información que nos llega del exterior, podemos contrastar a nivel mental lo que ocurre, cómo se hacen las cosas en otros Servicios y cómo las hacemos nosotros: si esto despierta nuestra inquietud, el interés por profundizar en la naturaleza del fenómeno, habremos dado el primer paso vital e imprescindible para que pueda existir una oportunidad de cambio. La Fase II la hemos denominado estado de transición: es una fase típicamente de acción, en la que tendremos perfectamente definidos los objetivos, los plazos, las acciones, las inversiones, la formación de cada miembro del equipo, etc. Para esta fase puede ser muy útil disponer de instrumentos de planificación y control tipo Gantt y PERT que se exponen en el capítulo 3 de la primera parte. Las técnicas más importantes en la gestión del cambio son: el benchmarking, intuido y practicado por los médicos desde siempre, consiste esencial-

468


mente en aprender de los mejores, estudiarlos e incorporar las mejoras a nuestro trabajo clínico y organizativo y, por otro lado la reingeniería de procesos. Estas dos técnicas serán desarrolladas con detenimiento más adelante. En la Figura 23.3 se analiza el modelo de realización del trabajo, orientado a la consecución del rendimiento óptimo. Entre interrogantes se presentan las preguntas clave, previas al proceso de cambio.

Figura 23.2. Modelo de realización del trabajo. Tomado de: La nueva organización del trabajo. Charles D. Winslow y William L. Bramer. Modificado por el autor. Con autorización.

Los factores decisivos en los procesos de cambio En los procesos de cambio intervienen numerosos factores, no obstante desarrollaremos aquellos que son únicamente reconocidos como más importantes. — Las personas. — La tecnología. — Los procesos.


469

Las personas. La respuesta al cambio de las personas es algo conocido y estudiado desde los años cincuenta y sesenta, aunque cada sociedad tiene sus propios valores y existen diferencias notorias entre las empresas y los grupos humanos que los conforman. En el fondo parece existir un tipo de respuesta común a lo nuevo que clasificamos en cuatro estados transicionales. Estos estados difícilmente se presentan con la nitidez de la Figura 23.3. En la misma fase del cambio unas personas pueden estar en la fase de compromiso y otras en la de resistencia.

Figura 23.3. Los estados transicionales del cambio. La comprensión de estos estados y de los comportamientos que pueden esperarse es importante para anticiparse y actuar antes de que sean capaces de bloquear el proceso de cambio. Es muy importante entender que la resistencia al cambio es un fenómeno natural que no proviene de la mera obstinación, y por tanto necesita ser reconocida, entendida y manejada. Las causas más frecuentes de resistencia al cambio pueden ser: — — — — — — —

Miedo a lo desconocido. Falta de información. Amenazas a la posición en el grupo. Amenazas al prestigio en la Institución. Clima de baja confianza organizacional. Miedo al fracaso. Falta de integración en el grupo.

La resistencia se puede presentar bajo dos formas diferentes: sistémica y de comportamiento. La resistencia sistémica proviene de la falta de conocimientos adecuados, información, habilidad y capacidad directiva de quien promueve y lidera el cambio, en defintiva de la «credibilidad» que tiene ante el equipo y ciertamente es la más difícil de vencer. La resistencia de comportamiento tiene su origen en las percepciones e hipótesis que se formulan los individuos ante lo desconocido, las amenazas a su posición en el equipo, en la Institución, a su prestigio, por falta de información e implicación desde el principio. Los comportamientos observados son muy variados, desde la falta de colaboración, hasta el enfrentamiento abierto, pasando por el rumor, desenten-

470


dimiento, cuestionamiento del proceso, irritabilidad, etc. En resumen, si la comunicación es fundamental en el funcionamiento de los equipos, en los procesos de cambio es crítica y debe comprender tanto la información amplia y clarificadora como la escucha activa, atenta a las inquietudes, opiniones y signos de resistencia. El profesional debe comprender que el cambio es una experiencia del entorno para sobrevivir, para mejorar en calidad, no como una decisión arbitraria o un capricho de la dirección. En los procesos de cambio, la formación y entrenamiento en los nuevos cometidos es fundamental para alcanzar con éxito las metas propuestas; piénsese en la introducción de la informática o de nuevas máquinas, en las que si no se desarrolla un plan adecuado formando a los usuarios, las dificultades pequeñas se convertirán en montañas, de hecho es frecuente —sobre todo en nuestro medio, en el sector público— que las personas se nieguen en redondo a aprender. La formación adecuada a todos los profesionales implicados en el cambio (facultativos y no facultativos) es obligada. En el caso de técnicas complejas donde se requiera adquirir habilidades especiales (pericia) es preciso planificar el proceso formativo con garantía, en los centros idóneos y durante el tiempo necesario. En la gestión del cambio deberá conocerse en profundidad cuál es la motivación del equipo y de las personas a implicarse en el mismo. El trabajo en equipo es el gran reto de un servicio clínico: sin esta implicación será imposible dar una atención de calidad. Es obvio que en las personas motivadas, la resistencia al cambio será mínima y, al contrario, cuando las personas están desmotivadas surgirán más dificultades. Así pues, crear el clima de motivación, de ilusión e implicación al cambio es siempre decisivo en estos procesos. Los profesionales, los trabajadores se involucran en los procesos de cambio cuando sienten que se aprecian sus conocimientos, sus cualidades y sobre todo su persona. La Tecnología. El impacto de la Tecnología en la forma de trabajar de los clínicos es conocida por todos y los cambios radicales que puede suponer la introducción de determinadas tecnologías. Es decir, el uso de la nueva tecnología aplicada correctamente conduce a un cambio parcial/radical en la atención a los pacientes. Sin embargo, se debe aprovechar la oportunidad que representa la introducción de una nueva tecnología, para reorganizar el Servicio o en su caso rediseñar los procesos y no limitarse a una introducción pasiva que sustituya a una o varias fases del proceso de atención. Los procesos. El enfoque en los procesos es un concepto que deviene de la entrada de los Sistemas de Clasificación de Pacientes (GRD, PMC, etc.) y de la aplicación al campo de la Atención Sanitaria de fórmulas probadas en otros sectores, en este caso de la reingeniería de procesos. El planteamiento es bien sencillo; si centro mi esfuerzo en mejorar el proceso, habremos conseguido mejorar la atención que damos a un porcentaje alto de pacientes.


471

En realidad, el avance y mejora que a nivel clínico se ha producido en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, seguía el mismo esquema; lo que diferencia aquí el concepto es su uso en términos de gestión, es decir, desde una visión global, incluyendo la calidad, los costes, la introducción de las mejores prácticas —sean o no «inventadas» por nosotros— y la eliminación de lo innecesario. Este método centrado en los procesos presenta ventajas importantes con respecto a los cambios globales y es que los miembros del equipo pueden ver con más claridad los objetivos, la situación a la que queremos llegar, la implicación puede ser más fácil y las evidencias del cambio se observarán antes y con mayor nitidez.

Benchmarking Antes cuando hablábamos de la Fase I del cambio citábamos una técnica útil para esa fase: el benchmarking. El concepto de benchmarking lo inventó y popularizó David T. Kearms, director ejecutivo de Xerox Corporation, que lo introdujo a principios de los setenta, convirtiéndolo en la herramienta más popular de gestión en EE UU, con un impacto decisivo en la recuperación del liderazgo de las empresas americanas frente al primer envite de las empresas japonesas en aquellos años. Actualmente se utiliza en todos los sectores y prácticamente en todas las empresas; no hay proceso de mejora, de reestructuración y, en definitiva de cambio, que no incluya un análisis de los mejores, de cómo superar a la competencia. En España, en el sector sanitario el proyecto SIGNO ha sido un intento global de hacer benchmarking, sobre todo a nivel de gestión y de costes. Benchmarking es sencilla y llanamente aprender de los otros, estudiarlos, identificar los mejores, los logros de los otros y mejorar uno con lo que se ha aprendido. Actualmente hay un fondo enorme de conocimientos y experiencias a nivel mundial en todos los órdenes, en concreto en nuestro sector, donde existen magníficos servicios que destacan, que se convierten en referente para nosotros, intentar conocerlos, qué hacen y sobre todo cómo lo hacen para aprender y aplicarlo nosotros es benchmarking. A continuación reseñamos un ejemplo sencillo, con un diálogo adaptado a nuestro sector, que condensa la filosofía del benchmarking. El Dr. Granados es cirujano, tiene la oportunidad de asistir al congreso mundial de la especialidad, donde acudirán los mejores cirujanos del mundo. El Dr. Granados domina su especialidad, pero desea mejorar algo que le da quebraderos de cabeza: la extirpación de los tumores de la cabeza del páncreas. Sabe que acudirá al Congreso el Dr. Moreno, que es uno de los exper-

472


tos a nivel mundial que ha publicado mejoras sobre el tema; como es previsor se lee el libro del Dr. Moreno y ve un vídeo suyo; no quiere malgastar un tiempo precioso haciendo preguntas ya contestadas. Mientras lee el libro y ve el vídeo, recuerda mentalmente sus intervenciones y las variantes que propone el Dr. Moreno. Por fin llega el día. En la conferencia se encuentra con él, le hace preguntas, le saca toda la información que puede. En el camino de vuelta a casa el Dr. Granados sigue intentando visualizar mentalmente lo que ha aprendido, está ilusionado, seguro que le va a ser útil. Al día siguiente en su servicio está dispuesto a aplicar lo que ha aprendido con la esperanza de ayudar a un enfermo y de hacerlo tan bien —o incluso mejor— que el Dr. Moreno. Este ejemplo contiene muchos de los matices que desarrollaremos, como reunir información sobre el problema antes de aproximarse a él, analizar la actividad propia, sacar el mayor provecho de una visita para aprender, probar lo que se ha aprendido mientras está fresco en la mente y practicarlo cuanto antes. Así pues, el objetivo del benchmarking es aprovechar los conocimientos y experiencias acreditados por otros colegas, utilizándolos para mejorar. El proceso de benchmarking lo resumimos en la Figura 23.4. I. Constituya el equipo de trabajo. Estamos en el principio, recuerde que en los procesos de cambio lo principal es conseguir la implicación temprana de los profesionales, intente captar a los más motivados para aprender y forme un grupo de trabajo, que asuma la realización del estudio desde el principio. Puede tratarse de un grupo estable con un plan ambicioso a medio plazo o tratarse de un grupo con una finalidad concreta, por ejemplo, para hacer benchmarking en un proceso (cataratas. GRD 039. Intervenciones sobre cristalino). En estos grupos deben estar: — El Jefe del Servicio/Sección como líder del cambio, con la autoridad necesaria para asegurar que las mejoras se llevarán a la práctica. — El profesional que más sepa cómo hacer benchmarking. — El profesional del Servicio que domine la actividad objeto de benchmarking. El tamaño ideal del grupo es entre 3-6 personas, una vez constituido el primer paso será determinar en qué actividades centrarse. Es preciso disponer de orientaciones claras y reflexionar adonde queremos llegar a fin de determinar que actividades nos interesan. II. Determine en qué actividades haremos benchmarking. En la elección de las actividades deberá influir la visión que tenga el equipo de cuál es la posición del Servicio y de sus fuerzas para embarcarse en un estudio más o menos amplio. Los estudios globales corren el riesgo de la dispersión, de dila-


Figura 23.4. La planificación del estudio del benchmarking

473

474


tarse en el tiempo y no sacar conclusiones claras, que no inciten a la acción, una de las maneras más seguras de que un proceso de benchmarking fracase es intentar hacer benchmarking de todo a la vez. En cualquier caso, si se opta por un estudio amplio deberá estructurarse en apartados que sean claros y homogéneos. De nada servirá comparar si no comparamos manzanas con manzanas. En la Figura 23.5 identificamos en cinco apartados los enfoques posibles de un estudio de benchmarking: • Los recursos: — Las personas (habilidades y motivación). — La tecnología. • La actividad. • La organización (estructura). • El plan funcional. • Los procesos clave. Figura 23.5. Enfoques posibles de un estudio de benchmarking.

Conocer los recursos y la actividad de un Servicio suelen ser los datos más fáciles de obtener, usualmente están disponibles en publicaciones, en la Dirección de los Hospitales, etc.; de ellos podrá obtener una visión general y una idea aproximada de la correlación entre recursos (actividad asistencial + actividad docente e investigadora). Más difícil será conocer en profundidad la cualificación de las personas, extremo éste de gran interés. En algunos casos, nos puede interesar conocer si la diferencia de formación en algunas áreas de nuestro Servicio las podrían adquirir nuestros profesionales con periodos de reciclajes o si, por el contrario, la distancia es tan amplia que la mejor opción es incorporar un especialista que domine el cuerpo de los conocimientos que pretendemos adquirir. La tecnología es igualmente de gran interés y su impacto radical en muchos procesos (por ejemplo, cirugía laparoscópica). Conocer cómo se organizan es fundamental, puede ser el modelo clásico por departamentos, servicios, secciones, unidades y él funcional por línea de producto claramente definida, donde el proceso de atención a las patologías constituye la finalidad de la unidad y el modelo organizativo. A veces coexisten modelos mixtos, por ejemplo, unidades organizadas por procesos a tiempo parcial cuando la demanda no es suficiente para una dedicación exclusiva. En este tipo de unidades los profesionales que intervienen en el proceso se integran (total o parcialmente) en la unidad y prestan la atención de forma coordinada. No constituye modelo organizativo alguno un protocolo donde se fijan interconsultas con otros profesionales. El modelo funcional está en franco


475

desarrollo a nivel mundial, del que hay ejemplos en nuestro país y que Ud., puede encontrar en la cuarta parte, ejemplo 4: Unidad de Esclerosis Múltiple en el Hospital Valle de Hebrón. De gran interés es el plan funcional del Servicio, que debe recoger el esquema de trabajo diario, como se integran las actividades asistenciales, docentes e investigadoras, las actividades de equipo y las tareas individuales, como se garantiza la continuidad asistencial, la personalización de la asistencia, etc., qué atención reciben los pacientes más complejos (interconsultas, sesiones clínicas, etc.) y la agilidad del proceso. Conocer los procesos clave, en la mayoría de las especialidades unos pocos procesos suponen la mayoría de los pacientes, analizarlos en profundidad debe ser obligado cuando hacemos benchmarking. Más adelante hablaremos de otra técnica básica para la Gestión del cambio, el rediseño de procesos que nos permitirá avanzar en estos aspectos. Así pues como orientación, por dónde empezar, puede centrarse en: los recursos, la actividad, la organización, el plan funcional y los procesos. Es de gran interés establecer un calendario con los tiempos y los responsables de las distintas actividades, puede ser útil un gráfico de Gantt, véase capítulo 3.° y ejemplo 1.° sobre Creación del Área del Corazón, en el H. Juan Canalejo. III. Determine los factores clave a medir. En general los factores clave se centran en la calidad, bien del proceso, bien de la orientación del Servicio hacia la calidad total y en segundo lugar los costes, véase ejemplo 3.° sobre rediseño de procesos en el Hospital Severo Ochoca de Leganes. Otros ejemplos de factores clave podrían ser determinar con la mayor precisión posible (tiempo, recursos necesarios, etc.) para formar un profesional que asuma con garantía una técnica determinada. IV. Seleccione los Servicios. ¿Qué Servicio? El mejor del mundo, de España, de su Comunidad. Sea ambicioso, seleccione Servicios excelentes, si están cerca de Vd., mejor, más fácil será estudiarlos. Nosotros lo hemos hecho en la Cuarta Parte del Libro, donde se recogen ejemplos de Servicios excelentes distribuidos por el país, seguro que hay muchos más y que el equipo de benchmarking es capaz de identificar dos o tres Servicios que servirán para hacer benchmarking. En un futuro próximo, si se introduce la competencia entre centros asistenciales deberá desarrollarse la acreditación de Servicios y de Hospitales, esto conducirá a disponer de los datos de forma rigurosa. Actualmente las acreditaciones docentes tienen cierta utilidad, en modo alguno comparable a lo conseguido en algunos países (Joint Commission en EE UU). Las publicaciones, los contactos con otros colegas y los proveedores son fuentes de información que ayudarán a elegir Servicios excelentes.

476


V. Analice la actuación de los Servicios seleccionados. Una vez identificados los Servicios donde se hará benchmarking diríjase a ellos y solicite una visita de observación; tanto si contacta por teléfono como si lo hace por carta deberá: — Identificarse a sí mismo y a su Servicio. — Declare de forma explícita el objetivo de su llamada y de la visita. Una visita de observación bien planeada puede ser muy útil para culminar un estudio. Para que tengan valor las visitas de observación deben estar precedidas de la recogida y análisis de los datos, si es posible del Servicio que vamos a visitar, que se completarán y aclararán durante la visita. VI. Análisis de datos del Servicio observado y comparación con los nuestros. Debe abordarse esta tarea lo antes posible, tras la visita de observación interesarán los datos estadísticos referidos a actividad. ¿Cuánto? Cómo los datos cualitativos. ¿Cómo? Las conclusiones deben reflejar orientaciones claras hacia la acción, por ejemplo: — La tecnología utilizada de soporte a la actividad del Servicio es muy superior (informatización de la historia clínica, etc.). A nosotros un plan para alcanzar un nivel similar nos supondrá ? años de esfuerzo y una inversión de ? ptas. — La Tecnología utilizada en los procesos estudiados supone un cambio radical en la realización de los mismos, lo que le confiere una gran ventaja en calidad. — La combinación de la formación del personal y del uso de Tecnología adecuada, les permite una alta productividad y la máxima calidad (unidades de cirugía endoscópica a jornada completa). El plan para situarnos en el nivel adecuado supondrá el reciclaje de ? profesionales, durante ? tiempo con un coste aproximado de ? ptas. Con los actuales niveles de actividad será posible/imposible asumir el reciclaje del personal. En el área x la formación del personal es tan compleja que en la práctica resultaría muy difícil de asumir con reciclajes. Habrá de enviarse a ? profesionales durante periodos largos, por lo que se debe buscar un profesional con esas habilidades e incorporarlo al Servicio. — El plan funcional del Servicio que garantiza la personalización de la atención o la integración de asistencia y formación (x sesiones semana/mes) que se siguen de forma rigurosa desde hace ? años, debe ser un objetivo a incorporar a nuestro Servicio con disciplina, por ejemplo pactando un calendario realista anual.


477

— La dispensación de medicamentos en dosis unitarias, que se reponen cada ocho horas, garantiza la dispensación adaptada a cada paciente en las mejores condiciones de seguridad y calidad. El sistema garantiza además la localización inmediata y el control de la medicación de urgencias al integrarse ambas en las maletas de dosis unitarias. VII Aplique el plan y supervise los resultados. Las mejoras identificadas como idóneas para introducir en nuestro Servicio deben plasmarse en un plan que deberá contemplar al menos los siguientes aspectos: 1.° Objetivos ambiciosos, pero que sean realistas, que se puedan alcanzar, aunque ello nos suponga «darle la vuelta al Servicio» con cambios importantes en personal, equipamientos y obras. 2.° Acciones detalladas, donde se especifiquen los pasos sucesivos que deberían desarrollarse hasta alcanzar los objetivos, quiénes son los responsables de cada acción y las fechas tope. 3.° Deberán introducirse mecanismos de seguimiento, puede ser útil establecer un calendario de reuniones periódicas para evaluar el desarrollo del plan así como comités o personas encargadas del seguimiento directo.

Tipos de benchmarking Según el objetivo que se persiga y donde se realice, hablaremos de:benchmarking competitivo, cooperativo y benchmarking interno. El benchmarking competitivo es el más difícil de realizar. Las empresas competidoras directas no están normalmente interesadas en ayudar y, por tanto, el proceso es más complejo. El benchmarking cooperativo es la forma idónea para aplicar al sector sanitario, normalmente los Servicios no serán competidores y esto es un factor clave para facilitar la cooperación. El benchmarking interno es una modalidad de benchmarking en el que se identifica el mejor o los mejores Servicios del Hospital y se pretende extender el modelo a otros Servicios. En este caso las ventajas son evidentes, la accesibilidad suele ser más fácil, se optimiza el tiempo, hay mayor capacidad de contrastar y el poder de convicción es mayor, ya que un ejemplo práctico y visible es casi imposible de refutar, aun cuando se trate de Servicios de especialidades muy diferentes. En general: el trabajo en equipo, un plan de formación ambicioso y la orientación a la calidad son valores comunes a los servicios excelentes. Como conclusión queremos anotar que aunque el benchmarking no se ejecute totalmente, el conocimiento del proceso y su filosofía resulta por sí mismo valioso.

478


Enfrentarse a la filosofía del benchmarking —es decir, creer que se puede aprender de los demás— es frecuentemente el primer paso de un camino que acabará cambiando su mentalidad. La principal meta del planteamiento formativo/filosófico es conseguir que los profesionales se den cuenta de que puede haber modos radicalmente diferentes de hacer las cosas, o sea, mejor.

Rediseño de procesos Definimos un proceso en atención sanitaria como aquel grupo de pacientes que son reconocidos por los médicos como similares y, por tanto, susceptibles de ser diagnosticados y tratados con un conjunto estructurado de procedimientos (protocolo) y que presentan comportamientos cercanos en el consumo de recursos y en el coste. Esta definición, aunque se adapta al concepto amplio que se maneja en los sistemas de clasificación de pacientes, sólo respondería a los procesos primarios y no contempla los procesos de apoyo. Definimos a los procesos de apoyo como aquellas actividades específicas que se realizan de modo preestablecido en las normas y cuya secuencia se puede individualizar, medir y representar gráficamente, por ejemplo, la petición/realización de una analítica, que comprenderá toda la secuencia que va desde la petición de la misma hasta la recepción de los resultados por el clínico solicitante. Por rediseño de procesos entendemos la reconsideración total/parcial y rediseño de los procesos para conseguir mejoras en los indicadores de Calidad, Servicio, Tiempo y Coste (Tabla 23.1). En general las mayores disfunciones se producen en los procesos compartidos, que puedan dar lugar a auténticos «viacrucis» de los pacientes y a la duplicación de exploraciones, repeticiones de pruebas complementarias y a recomendaciones contradictorias que son percibidas con angustia y por supuesto como una atención sin calidad. Los procesos de apoyo clínicos son críticos en la calidad y en la rapidez del proceso de atención, piénsese en el impacto sobre estancias de los retrasos en Radiología y Analíticas. Su organización debe centrarse en las necesidades de los clientes que solicitan esos servicios y habrán de abordarse con valentía, procesos de cambio, aunque esto suponga rupturas con el modelo burocrático rígido imperante en la mayoría de los hospitales públicos. Los procesos de atención hospitalaria se pueden clasificar a efectos didácticos en procesos sanitarios y no sanitarios. Los procesos asistenciales sanitarios se basan en la atención médica (diagnóstico y tratamiento) y de enfermería (valoración y cuidados) y a su vez los podemos clasificar en:


479

Tabla 23.1. Clasificación de los procesos en Atención Sanitaria Exclusivos

El proceso de Atención se realiza en condiciones habituales íntegramente en el Servicio.

Compartidos

El proceso de atención al enfermo se comparte habitualmente con otro/s Servicio/s solicitados.

Clínicos

Solicitados por clientes internos (Facultativos) y atendidos por Servicios clínicos de apoyo (analíticas, etc.).

No Clínicos

Solicitados por clientes internos (Facultativos y no Facultativos) y atendidos por Servicios no clínicos.

Primarios Atención directa a pacientes

De apoyo No hay atención directa a pacientes

programables y no programables. Los procesos programables, son los más fáciles de estandarizar y el impacto sobre la calidad mayor y más fácilmente medibles. De forma sintetizada expondremos las fases del rediseño de procesos. I. Identificación de procesos. El dato fundamental a tener en cuenta es que el objeto del rediseño son los procesos, no las organizaciones. En el curso del proceso de rediseño es posible que sea preciso introducir cambios organizativos, arquitectónicos, etc., dichos cambios serán una consecuencia del rediseño. II. Selección de procesos clave. En general el rediseño es más sencillo cuando se centra en los procesos primarios exclusivos, donde el proceso de atención es interno, sin intervención de terceros y es lo primero que se debe analizar en profundidad; sin embargo, las mayores disfunciones suelen producirse en los procesos que intervienen varios Servicios (compartidos y de apoyo), orientativamente puede interesar: — Procesos donde se detectan disfunciones, reconocidos como problemáticos. — Procesos en los que hay evidencias de que es factible incorporar mejoras con relativa facilidad. — Procesos frecuentes y, por tanto, con gran impacto sobre los clientes. III. Constitución de un equipo de trabajo. Se recomiendan grupos pequeños de 3-6 personas, en general procedentes del Servicio. Alguien externo

480


de un Servicio con el que tengamos relaciones fluidas puede ayudar y aportar objetividad, que en el caso de procesos compartidos es obligado. Incluya facultativos y no facultativos, el rediseño debe partir de una idea ambiciosa y de una concepción global. Podemos dar un servicio quirúrgico extraordinario y si el resto de procesos de apoyo alguna falla se resentirá la Calidad Total del mismo. Interesa que los componentes del equipo conozcan en profundidad el proceso a cambiar. IV. Analice y conozca a fondo el proceso actual. Puede ser muy útil conocer el impacto del proceso en N.° de clientes atendidos, N.° de personas (facultativos y no facultativos) dedicados al proceso. De gran interés es también la representación gráfica del flujo que sigue el proceso y de las distintas intervenciones y procedimientos que se realizan en una gráfica que incorpore el tiempo (Flujograma, Diagrama de Isikawa). Es imprescindible analizar en profundidad las deficiencias detectadas, como complicaciones, reingresos, mortalidad y sus causas (autopsias, sesiones, etc.) y la opinión de los clientes. V. Identifique quién/es realizan mejor el proceso objeto de rediseño. Conocer cómo trabajan los mejores Servicios, quien está obteniendo buenos resultados, puede ser decisivo y lo más práctico para incorporar mejoras, es lo que hemos expuesto anteriormente. VI. Rediseñe el proceso y concrételo en un plan de acción. Los procesos no se hacen solos, los hacen las personas y para garantizar el éxito será imprescindible tener en cuenta si tienen la formación y motivación adecuada para el cambio. VII Evalúe los resultados del proceso rediseñado. Como ejemplo práctico del rediseño de procesos, los lectores disponen en el ejemplo práctico N.° 3 de una experiencia valiosa, «Rediseño y mejora continua del proceso colecistectomía», desarrollado en el Servicio de Cirugía General del Hospital Severo Ochoa de Leganés, que estamos convencidos le darán una visión precisa de esta técnica y de cómo aplicarla en su Servicio. El análisis de cómo trabajamos y el rediseño y mejora de los procesos debe ser una labor continua a la que deben contribuir todos los que trabajan en el Servicio. El rediseño de procesos no siempre es generalizable a la actividad profesional del médico, por ejemplo, procesos poco frecuentes, con diagnóstico difícil, etc. Por ello desde el punto de vista organizativo son pocos los procesos que son susceptibles de traducirse en unidades organizadas con este fin explícito, no obstante, la metodología en sí también es aplicable a grupos de pacientes con carácter más amplio y es la organización por ÁREAS/UNIDADES


481

(véanse los ejemplos prácticos N.° 1, 2 y 4), por CLÍNICAS (ejemplo N.° 5). El sistema precisa de cambios en la organización interna y en los flujos de pacientes, en este nuevo modelo es vital la admisión, de forma que el ingreso se produzca en la clínica adecuada. Para ello es preciso que los clínicos se impliquen en la gestión global de sus pacientes, desde la admisión hasta el alta y que pacten de forman clara sus relaciones con el resto de Clínicas/Servicios.

Gestión Clínica y gestión del cambio Antecedentes. Para situar al lector ante el concepto de Gestión Clínica nos remontamos a la década de los setenta en EE UU. En esta década, el sistema de pago por acto, por estancia, no tenía incentivos para contener los costes, se basaba en la libertad de elección prácticamente total de los clientes. Tanto médicos como hospitales aumentaban constantemente sus ingresos, incrementando paulatinamente los gastos destinados a asistencia sanitaria. Los pacientes soportaban una parte muy pequeña de los gastos y los empresarios cubrían la mayor parte del pago de primas del seguro sanitario. Con esta situación coexistían y en parte perviven déficit notorios del sistema, como tasas muy altas de mortalidad infantil, etc. Los empresarios empezaron a cuestionar las aportaciones crecientes que tenían que hacer y los expertos cuestionaban el modelo, sobre todo en lo relativo al estado de salud de la población. Los empresarios comenzaron a trasladar el coste de la asistencia sanitaria a los trabajadores, y éstos ante la nueva situación fueron aceptando limitaciones en la libertad de elección y la gestión del coste sanitario. Así pues, el gobierno federal, los empresarios y los trabajadores aceptaron nuevas fórmulas de gestión de la asistencia sanitaria, es lo que se conoce como «Managed Care» o Medicina Gestionada. El proceso ha sido y es muy complejo, en los últimos veinte años se ha producido un desarrollo importante de las tecnologías sanitarias (de la información, diagnósticas, terapéuticas, etc.), con gran impacto en el trabajo de los facultativos y con una fuerte demanda de los ciudadanos que ha empujado al alza los costes. En la década de los ochenta se introdujo el sistema de pago por proceso (pago prospectivo), que supuso una gran convulsión en la asistencia hospitalaria, de hecho tuvieron que cerrar hospitales, especialmente de traumatología. El sistema de pago por proceso lleva implícito el concepto de coste por proceso y en la idea de reducir costes se ha producido una auténtica transformación, de forma, que se intenta eliminar el gasto innecesario allí donde es posible, potenciando la atención ambulatoria, reduciendo ingresos, reduciendo la estancia media y las exploraciones y tratamientos innecesarios.

482


En las dos últimas décadas se han ido produciendo agrupaciones y fusiones de empresas, tanto en el ámbito de compradores, los HMOs —Health Maintenance Organization—, PBMs —Pharmacy Benefit Management Companies—, etc., así como de prestadores de asistencia, agrupaciones de hospitales, centros de diagnóstico y médicos de cabecera, para optimizar los recursos de apoyo y ser competitivos en calidad y precio. El concepto de ahorro, de eliminar lo innecesario, todo aquello que no añade valor a la atención del cliente, pero sí añade coste, ha calado en los profesionales que prestan la asistencia. Como se puede deducir, el proceso ha tenido y tiene puntos conflictivos, el fundamental a nivel ético, ¿dónde está el límite entre lo innecesario y lo necesario para la atención del paciente? ¿Por reducir gastos podrían suprimirse posibilidades diagnósticas o terapéuticas que beneficien a los pacientes? Todas estas controversias se han paliado en parte, con dos mecanismos de control y mejora de la calidad, como son: — la acreditación — la protocolización La acreditación ha tenido un desarrollo importante, actualmente para contratar las empresas que gestionan la asistencia sanitaria, la exigen sistemáticamente. Si quiere conocer el rigor con que se acreditan los Centros/Servicios, le sugiero el Manual de Acreditación de Hospitales de la Joint Commission, traducido al castellano. La protocolización ha tenido, igualmente, un gran desarrollo, se inició en los años sesenta con las conferencias de consenso, hoy prácticamente se aplica mayoritariamente. Algunos sistemas de clasificación de pacientes, por ejemplo, los PMC llevan asociados, el protocolo ideal de manejo clínico (Patient Management Path). Todo este proceso se ha visto facilitado por el desarrollo impresionante de las tecnologías de la información, que permiten el acceso a información clínica y económica relevante de forma integrada, en consecuencia los facultativos están liderando un proceso de mejora continua y de utilización eficiente de los recursos. En definitiva, la contención del gasto, y eliminación de lo superfluo e innecesario se está desarrollando en un país que tiene una cultura clínica firmemente orientada hacia la calidad, con profesionales altamente cualificados y entrenados en la medodología científica de la decisión clínica, donde el progreso de la investigación y la cultura de rigor que ésta irradia son garantías de que la calidad de la atención a los pacientes está asegurada. En Inglaterra, el proyecto de Gestión Clínica (The Resource Management Iniciative-RMI), que se inició a principios de los noventa, era consecuencia del Libro Blanco «Working for patients», pretendía implicar a los mé-


483

dicos en el uso adecuado de los recursos, respetando la libertad para ejercer, habiéndose producido una serie de reformas importantes: desarrollo de los sistemas de información, cambios organizativos, introduciendo cambios en los departamentos clínicos (Clinical Directorates), formación en gestión a profesionales, estructuras de apoyo directo a los Directores Clínicos, como el Director de Negocios (Business Manager), un gestor que trabaja a tiempo completo bajo la dirección del Director Clínico, sobre todo en los departamentos más importantes y se encarga de los procesos administrativos, marketing, finanzas, etc., y de la dirección del personal administrativo. Igualmente el Director de Enfermería es responsable ante el Director Clínico del personal de enfermería que trabaja en el Servicio.

Situación actual y perspectivas de futuro En los últimos años se están desarrollando numerosas experiencias distribuidas por todo el país. Realmente han cambiado muchas cosas desde que planteábamos en 1995, en un artículo publicado en Todo Hospital titulado «Gestión Clínica: requisitos y fundamentos» que la Gestión Clínica, no era una estrategia coyuntural, sino la única vía para implicar a médicas/os y enfermeros/as en la mejora continua de la atención sanitaria. En la cuarta parte disponen de ejemplos prácticos que reúnen la mejor simbiosis entre teoría y práctica, bien entendido que los cambios organizativos, no son un fin en sí mismos, sino un medio para descentralizar la organización y facilitar el funcionamiento operativo de las unidades clínicas. Hemos unido gestión clínica a gestión del cambio, por la capacidad de reforma en definitiva de cambio, que encierra el concepto. Las transformaciones tan importantes que se han producido bajo el concepto de Managed Care en EE UU, donde como decíamos anteriormente se ha conseguido aunar mejora de la calidad y contención de costes de la asistencia, y que se están abriendo camino en nuestro país bajo el concepto de gestión clínica, constituyen un cúmulo de experiencias tan sólidas, que todo apunta a que serán el factor decisivo en los procesos de cambio obligado que habrán de introducirse en la práctica diaria de los profesionales. De hecho, muchos expertos en gestión sanitaria opinan que ésta será la asistencia sanitaria del futuro en los países occidentales. Si los poderes públicos precisan cuál es el nivel de protección que desea nuestra sociedad a través de catálogos de prestaciones, donde se definan con mayor profundidad el nivel de protección, y el facultativo tiene acceso a información integrada (clínica, administrativa y económica) para facilitar la decisión clínica; se le procura un ambiente motivador, con los incentivos adecuados y se le apoya ante casos complejos con Comités de Ética, garantizándole la seguridad ante reclamaciones judiciales, no cabe duda que los clínicos

484


asumirán el reto de mejorar la calidad de la atención y eliminar las ineficiencias y la desmotivación, en definitiva de ofrecer a los ciudadanos un servicio público eficiente en términos de salud y de satisfacción de los clientes y que sirva como un instrumento formidable de cohesión social.

Bibliografía recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

HENRY MITZBERG. Perfeccionamiento de la labor del directivo. Harward Deusto Business Review (HDBR) 1995. N.° 67.4 21. MASFURROLL, O., y PLANAS, M. J. Gestión del cambio en la sanidad pública. Todo Hospital (TH) 1993. 102:25-32. BOXWELL, R. J. Benchmarking para competir con ventaja. Madrid. McGrawHill/Interamericana de España, S. A. 1995. PLANT, R. La dirección del cambio en la empresa. Barcelona. EADA Gestión. 1991. DE MIGUEL, E. Introducción a la gestión. Universidad Politécnica de Valencia, 1993. CHARLES D. WINSLOW y LILLIAMS L. BRAMER. La nueva organización del trabajo. Bilbao. Ediciones Deusto. S.A. 1995. CÓRDOBA, A. Más allá del rediseño de procesos. Harward Deusto Business Review (HDBR) 1995. 66:61-67. ANDREV, R.; RICARD, J., y VALOR, J. Innovación de procesos y aprendizaje organizativo. Harward Deusto Business Review (HDBR) 1996. 70:24-37. NAVARRO, P. ¿ES gestionable el cambio? Harward Deusto Business Review (HDBR) 1994. 60:76-84. DIEHTER, S.; GAGNON, C, y ALEXANDER, A. El liderazgo en los procesos de cambio organizativo. Harward Deusto Business Review (HDBR) 1993. 58:5-31. CASAS, M. Gestión Clínica. CUERVO, J. L.; VÁRELA, J., y BELENES, R. Gestión de hospitales. Barcelona. Vicens Vives 1994. 302-338. MARRÓN, A. y JIMÉNEZ, J. Gestión clínica: Fundamentos y requisitos. Todo Hospital (TH) 1995. 118:15-17. THE JOINT COMMISSION. Acreditation of Heathcare Organizations. Manual de acreditación para Hospitales, 1996. PÉREZ, J. A. Gestión por procesos. Reingeniería y mejora de los procesos en la empresa. Madrid, ESIC. 1996. SERVIO VASCO DE SALUD. Gestión del Proceso Asistencial Sanitario. Monografía.

CUARTA PARTE

LA BÚSQUEDA DE LA EXCELENCIA EN LA GESTIÓN CLÍNICA 1.° MODELOS DE GESTIÓN EXCELENTE EN SERVICIOS CLÍNICOS. 2.° EJEMPLOS PRÁCTICOS DE INNOVACIÓN Y CAMBIO EN GESTIÓN CLÍNICA.

Modelo 1 Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Manuel Rodríguez Elvira, Guillermo Vázquez Mata y Juan Roca Guiseris

Un Servicio en permanente expansión Esta Unidad fue inaugurada el 31 de diciembre de 1974 como Servicio de Medicina Intensiva (SMI), en la Residencia General de la entonces Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves, la cual además incluía el Hospital Materno-Infantil y el Hospital de Rehabilitación y Traumatología (HRT). Se dotó con siete camas a cargo de seis médicos de plantilla, dos de los cuales eran Jefes de Sección. El primer año se atendieron 142 pacientes críticos. En 1977 se cubre la plaza de Jefe de Servicio de MI y en febrero de 1978 se inaugura la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del HRT, la cual estaba dotada con 14 camas, y se abre una UCI provisional de cuatro camas para asumir el cierre por remodelación de la Residencia General, atendidas ambas por diez médicos de plantilla y seis MIR con una media anual de 1.000 pacientes. En noviembre de 1981 se inaugura la nueva UCI de la Residencia General, que cuenta con una dotación inicial de 31 camas repartidas en cuatro áreas físicas y funcionales, manteniendo abierta la UCI del HRT con 12 camas disponibles. La primera atiende pacientes críticos médico-quirúrgicos y la segunda

488


politraumatizados y post-operatorios neuroquirúrgicos. Desde entonces y hasta 1995 se va incrementando el número de pacientes atendidos hasta 2.000 al año, disponiendo de toda la tecnología habitual en los SMI del país, atendidas por 18 médicos de plantilla y entre 6 y 10 MIR. Progresivamente se va reduciendo el número de camas de la UCI de la Residencia General hasta 26. En 1995 se crea el actual Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias (SCCyU), dentro de las directrices del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias del Servicio Andaluz de Salud. La UCI General sufre una nueva remodelación en la que es dotada de 26 camas divididas en dos áreas físicas y funcionales bien delimitadas, con equipamiento de monitorización y tratamiento de última generación y un sistema de Gestión de Pacientes Informatizado mediante una red de ordenadores tanto a cabecera de pacientes como desde las distintas áreas de la UCI, que ha permitido la Informatización total de la Historia Clínica en todas sus vertientes, así como la mejora en la medición de resultados tanto asistenciales como de calidad y gestión de recursos. Asimismo se remodelan totalmente las áreas de Urgencias de Hospital Médico Quirúrgico (HMQ), antes Residencia General y del HRT, dependientes del servicio. La integración de las áreas de Urgencias y las Unidades de Cuidados Intensivos en un único Servicio ha dado lugar en el Hospital a un dispositivo asistencial compuesto por 426 profesionales (9% de la plantilla total del hospital) y cuyos gastos de funcionamiento suponen unos 3.500 millones de pesetas al año (12,5% del gasto anual del hospital).

La oferta. Cartera de servicios El Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias atiende a los pacientes agudos, con procesos desde banales a graves y que requieren cuidados ordinarios, monitorización o tratamiento intensivo. En Urgencias la atención se inicia con la recepción del paciente para evaluar su nivel de gravedad, teniendo como objetivo prioritario (Gold Standard) la espera previa de un máximo de 5 minutos. A partir de ese primer contacto se adjudica el nivel asistencial correspondiente (alto riesgo, consulta de ECG, consulta de policlínica, etc.). La cartera de servicios de las unidades de urgencias incluye desde la asistencia convencional en consulta, con posterior derivación al médico de cabecera, hasta la reanimación cardiopulmonar inmediata, pasando por la administración de tratamientos y cuidados específicos en los casos de urgencia, la observación en los casos moderadamente graves y la consulta con los diferentes especialistas del hospital cuando el proceso patológico supera las disponibilidades diagnósticas y terapéuticas del dispositivo de urgencias.

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES DE GRANADA

489

En cuanto al área de Medicina Intensiva, la cartera de servicios incluye todas las prestaciones que corresponden a un hospital de nivel III, destacando las siguientes líneas asistenciales: — — — — — — — — — — — —

Cardiopatía Isquémica Aguda. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Sepsis. Post-operatorio de Cirugía Cardiovascular. EPOC reagudizado. Asma Grave Post-operatorio Abdominal Grave. Pancreatitis Grave. Poli traumatismos. Traumatismo Craneoencefálico Grave. Enfermedades Neurológicas Graves. Intoxicaciones Agudas.

El primer Servicio asistencial de Granada por volumen de enfermos atendidos y por personal que ocupa Estructura Física: Dispone de dos áreas de Cuidados Críticos y dos áreas de Urgencias. Las áreas de cuidados críticos ocupan una superficie de 2.000 m2, con 52,63 m2 por cama y una ratio área asistencial/área de apoyo de 1,5. Las áreas de urgencias ocupan una superficie de 3.000 m2, con 45,4 m2 por cama y una ratio área asistencial/área de apoyo de 1,3. Su distribución queda reflejada en la Tabla 1. Funcional: Coincide con la distribución de áreas de la estructura física, existiendo además las Unidades Funcionales de Gestión de Calidad, Infecciones y Política Antibiótica, Fisiopatología Respiratoria, Unidad Centralizada de Gasometrías, Nutrición Parenteral, Investigación Experimental e Investigación Epidemiológica. Las Unidades de Gasometrías y Nutrición Parenteral prestan su servicio a la UCI y al resto del Hospital. La Coordinación de Trasplantes es llevada a cabo por un miembro del Servicio.

490


Tabla 1. Distribución Física. Área UCIHMQ

26 camas

UCI HRT

12 camas

URG HMQ

12 camas 4 camas 12 puestos 14 consultas 2 boxes 8 camas 2 camas 4 puestos 9 consultas 1 box

URG HRT

Sala de Coronarias y Cirugía Cardíaca (13) Sala de Generales y Post-quirúrgicos (13) Sala de Politraumatismos y Neurológico (8) Sala de Traumatismos Craneoencefálicos (4) Sala de Observación Sala de Críticos Sala de Cuidados Área de Policlínica Alto Riesgo Sala de Observación Sala de Críticos Sala de Cuidados Área de Policlínica Alto Riesgo

Personal: Trabajan en el Servicio 423 personas, distribuidas según se indica en la Tabla 2. La ratio médico/enfermo es de 1:3, y la de enfermera/enfermo es de 1:2

Tabla 2. Distribución del personal. SCCyU

Jefe de Servicio Jefe de Sección Facultativos Sup. enfermería D.U. enfermería Aux. enfermería Celadores

MIR P. administrativo TOTAL

1 6 32 4 167 134 68 7 4 423

Urgencias HMQ

Urgencias

1 12 1 60 55 30 * 1

1 8 1 33 24 20 * 1 /2

160

HRT

87 1/2

UCI HMQ

3 8 1 46 36 12 5 2 116

UCI HRT

1 4 1 28 19 6 2 1 /2 55 1/2

*120 MIR de distintas especialidades rotan anualmente por el Servicio de Urgencias.


491

Equipamiento Monitorización A cabecera de paciente se dispone de monitores de función cardíaca que permiten el control electrocardiográfico, control de arritmias, la medición de presión arterial incruenta, y presiones arterial periférica, presión venosa central, presión de aurícula izquierda, presiones de arteria pulmonar y medición del gasto cardíaco. Respiradores de tercera generación, Balón de Contrapulsación Intraaórtica, Ecografia, Radiología, Marcapasos, Bombas de Infusión continua. Véase la Figura 1. Informática Una red informática de Gestión de pacientes con la aplicación UCICX instalada en la UCI del HMQ permite la introducción a cabecera de paciente de

Figura .1. Fotografía del equipamiento de las camas de la UCI

492


todos los datos necesarios para la elaboración de la Historia Clínica (Figura 2) y la Gráfica de paciente (Figura 3). Se dispone de captura automática de datos (Figura 4), así como la solicitud de pruebas complementarias y la introducción de sus resultados (Figura 5). La explotación de la base de datos facilita información para la gestión asistencial clínica (Figura 6), la gestión de calidad (Figura 7) y la gestión de recursos (Figura 8).

Figura 2. Historia clínica informatizada

Figura 3. Gráfica de paciente


493

Figura 4. Captura automática de datos

Figura 5. Listado de exploraciones complementano

Figura 6. Listado de medicación

494


Figura 7. Gestión de la calidad

Figura 8. Cuadro de mando El hospital actualmente se encuentra en la fase de implantación de un Sistema Integral de Gestión de Pacientes informatizado en las áreas de urgencias. Diagnósticos: Los diagnósticos más frecuentes y que capturan el 75% del total en los enfermos de la UCI son: — — — —

Cardiopatía Isquémica. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Sepsis. Trauma Craneal.


— — — — — —

495

Politrauma. Neumonía. Valvuloplastia. Parada cardiocirculatoria. Parada respiratoria. Peritonitis.

Comorbilidades: Los procesos acompañantes activos en estos pacientes representan el 46%, siguiendo la distribución de la Figura 9. Procedimientos: Asistenciales: — Ventilación mecánica con disponibilidad de alta frecuencia y administración de óxido nítrico. — Ventilación mecánica no invasiva. — Administración y control de drogas vasoactivas. — Fibrobroncoscopia. — Nutrición Parenteral. — Fibrinolisis. — Monitorización continua del gasto cardíaco. — Marcapasos cardiaco. — Hemodiálisis. — Hemofiltración.

Figura 9. Comorbilidades

496


— Contrapulsación Aórtica. — Cateterismos. — Programa de trasplantes. Evaluativos: APACHE III Score. TISS. Calidad de Vida. Satisfacción de Usuarios. Escala Funcional de Dependencia al Alta. Costes. Resultados: Área de Urgencias: Véase la Tabla 3. Área de Cuidados Intensivos: Véase la Tabla 4. Tabla 3. Área de Urgencias. Año 1998 Urgencias atendidas Urgencias/Día Ingresos desde Urgencias % Ingresos Encamados en Observación Enfermos Críticos Frecuentación/10.000 habitantes Gasto Farmacéutico por Urg. Atendida Gasto Fungible por Urg. Atendida

172.626 473 13.098 7,59 7.859 1.126 282,3 269,8

Tabla 4. Área de Cuidados Intensivos. Año 1998 Ingresos Edad <41 41-55 56-65 66-75 >75

2.193 56 7,3% 16,6% 23,7% 34,3% 18,1%

497


Tabla 4. (Continuación). Año 1998 APACHE III Score (puntos) <45 puntos 36-76 puntos >75 puntos Estancia Media Ocupación Mortalidad IntraUCI Mortalidad Observada Mortalidad Esperada Razón Estandarizada de Mortalidad TISS Calidad de Vida al Ingreso índice de Infección Nosocomial Gasto Farmacéutico por Ingreso Gasto Farmacéutico por Estancia Gasto Fungible por Ingreso Gasto Fungible por Estancia

52 35% 55% 10% 4,89 77,5% 14,7% 21,2% 19,8% 1,07 21,01 3,77 16,9% 70.031 14.296 38.634 7.886

En la Tabla 5 se puede observar el peso que representa el Área de Cuidados Intensivos respecto al Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) en cuanto a actividad. Tabla 5. Comparación de recursos y actividad del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias con el resto del Hospital HUVN Camas Ingresos Estancias E.M. P.O. I.R. Mortalidad

1.117 42.593 308.230 7,24 65,58 38,13 3,12

SCCyU

%

38 2.193 10.743 4,89 77,45 57,71 16,23

3,40 5,15 3,49

En cuanto al personal podemos ver el peso del SCCyU respecto al HUVN en la Tabla 6.

498


Tabla 6. Comparación de personal del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias con el resto del Hospital HUVN Facultativo D.U.E. Aux. enfermería P. no sanitario Administrativo

590 1.285 1.135 1.350 400

SCCyU

%

42 171 134 68 4

7,12 13,31 11,81 5,04 1,00

En el capítulo de costes el peso del SCCyU respecto al HUVN se muestra en la Tabla 7. Tabla 7. Comparación de costes del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias con el resto del Hospital Hospital

% sobre HUVN

1.833.132.568 1.644.271.422 87.717.780

19.578.427.470 13.654.008.254 849.407.604

9,36 12,04 10,33

101.143.366 333.601.377 133.451.757 200.149.620

958.255.089 8.432.422.474

10,55 3,96

1.966.702.520

10,18

Total SCC y U Capítulo I Nóminas Guardias Sustituciones y eventuales Capítulo II Fungible Farmacia

La Cultura Organizacional como motor central Basada en el Liderazgo del conocimiento, no sólo en competencia científico-técnica sino también en Gestión de Calidad y Gestión de Recursos, y la delegación de funciones en los distintos responsables; planteando Planes Estratégicos y trabajo por objetivos, con programas de mejora continua de la calidad. Las actividades básicas del Servicio son: Asistencia a cabecera de paciente basada en: — Evidencia científica. — Innovación permanente. — Satisfacción del ciudadano.


499

Las sesiones clínicas de revisión de pacientes son la base para la toma de decisiones en la atención de nuestros pacientes Docencia orientada hacia: — Pregrado basada en la colaboración con la Facultad de Medicina. — Postgrado basada en cursos de expertos y Masters (Urgencias, Emergencias y Catástrofes). — Ciudadana basada en la colaboración con colectivos no sanitarios (Reanimación Cardiopulmonar). Investigación orientada a: — Experimentación fisiopatológica (Fisiopatología Pulmonar, Óxido Nítrico). — Estudios Multicéntricos clínicos (ARIAM): Proyecto de Análisis del Retraso del Infarto de Miocardio). — Estudios de Gestión para la búsqueda de los productos asistenciales idóneos (Proyecto PAEEC: Proyecto de Análisis de la Efectividad en Enfermos Críticos). Gestión en Calidad basada en: — — — — —

Grupos de mejora. Definición de productos. Establecimiento de criterios y estándares. Elaboración de protocolos. Medición de resultados.

Gestión de costes basada en: — La selección de tratamientos basados en la evidencia científica de su eficacia y efectividad. — La selección de los productos más eficientes. Relaciones laborales basada en: — Satisfacción de los trabajadores. — Incentivación. Relaciones públicas con: — Usuarios. — Consumidores. — Asociaciones de vecinos.

500


— Colegios. — Universidad. Búsqueda de recursos extraordinarios basados en: — — — —

Programas de Investigación. Actividades Científicas. Cobertura de acontecimientos sociales con componente de riesgo. Negociación con los clientes internos y externos del servicio.

Modelo 2 Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla» Santander Manuel Gómez Fleitas

Introducción La Casa de Salud «Marqués de Valdecilla» fue fundada en 1929. Desde 1974, se unió a la Residencia «Cantabria» de la Seguridad Social y de esta unión nació el Hospital Nacional «Marqués de Valdecilla» como centro de atención clínica regional y de referencia en varias especialidades de un área que abarcaba prácticamente todo el Norte y Noroeste de España. Simultáneamente se creó la Facultad de Medicina de la Universidad de Cantabria, convirtiéndose el Hospital Valdecilla en el Hospital Universitario. En los últimos años los cambios en la estructura geopolítica española han hecho que el Hospital haya perdido cierta capacidad de referencia, y en 1998 el Hospital ha diseñado un Plan Estratégico, que marcará el destino y la misión del Hospital en los próximos años. El Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II fue creado en Junio de 1996, enmarcado en una reforma organizativa de esta área del Hospital.

502


Composición del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II En un principio comenzó con seis cirujanos procedentes del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I. En los últimos tres años ha tenido un proceso de expansión en el número de cirujanos y actualmente lo componen 16 facultativos de plantilla y 4 facultativos de atención continuada.

Objetivos del Servicio Desde su nacimiento, el Servicio se planteó los siguientes objetivos: • Asistencia quirúrgica de la especialidad, en un sentido amplio de la misma. Así, la cartera de servicios de nuestra Unidad incluye: — — — — — — —

Cirugía Digestiva. Cirugía laparoscópica. Cirugía Mayor Ambulatoria. Cirugía Endocrina. Cirugía Oncológica. Cirugía de la obesidad mórbida. Cirugía reconstructora de la mama y de los estados post-obesidad mórbida. — Cirugía de trasplantes de órganos: hepático y renal. — Cirugía venosa. Actualmente se realizan más de 3.800 procedimientos quirúrgicos al año, con una estancia media que ha descendido en los últimos cuatro meses a 6,4 días. Se utilizan doce quirófanos electivos al año en el Hospital y tres quirófanos electivos en el Hospital de Liencres para la cirugía flebológica.

Función docente de nivel de Pregrado y Postgrado El Servicio cuenta con dos profesores titulares de Cirugía de la Universidad de Cantabria y tres profesores asociados. Se realiza la función docente de pregrado de los estudiantes de Medicina siguiendo el Plan de Estudios de la Universidad de Cantabria.

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO II

503

Participa de manera muy activa en el programa de formación MIR de la especialidad del Hospital. Organiza un curso de formación en Cirugía laparoscópica experimental, ya en su tercera edición, para los médicos residentes quirúrgicos del Hospital y de otros hospitales del norte de España. Participa activamente en el Programa del Doctorado de la Universidad de Cantabria y ha impartido Cursos de Formación Continuada y dos cursos de Experto Universitario, uno en Enfermería de Trasplantes y otro en Gestión de Unidades Clínicas, este último en colaboración con el Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital (Dr. Orencio Lope).

Función investigadora El Servicio desarrolla varias líneas de investigación en: • Trasplantes de órganos, especialmente en xenotrasplante. • Obesidad mórbida • Cirugía oncológica Actualmente cuenta con varios becarios entre los que destaca un biólogo molecular que trabaja en la línea de xenotrasplante.

Fomento de la cultura de trabajo en equipos multidisciplinarios En este sentido, este Servicio ha sido cofundador en el Hospital del Área Clínica de Patología Digestiva. Este Área Clínica que denominamos Instituto de Patología Digestiva (IPD) fue creada por el INSALUD en julio de 1998 como una de las experiencias piloto en este modo de organización y de gestión clínica, a propuesta de los Servicios de Digestivo y de Cirugía General II y de la Dirección Gerencia del Hospital. La idea del IPD es la de una organización multidisciplinaria con capacidades de autogestión enfocada a las necesidades del paciente con patología digestiva, con un modelo basado en la gestión de procesos. Se han desarrollado distintos grupos de trabajo que han diseñado unas guías clínicas de actuación clínica que abarcan aproximadamente el 80% de la asistencia en el área de la clínica digestiva. Estas guías contienen los protocolos diagnósticoterapéuticos consensuados y el papel de cada sanitario en el mismo, así

504


como los circuitos clínicos de cada proceso desde el inicio hasta el final del mismo. Además contiene los parámetros de evaluación y designa la persona responsable de la misma. Este Área Clínica consta de dos Servicios Miembros que son el de Aparato Digestivo y el Servicio analizado; y otros Servicios o Unidades clínicas Asociadas, que son: • • • •

La Sección de Radiología Digestiva del Hospital. Una Sección del Servicio de Anestesiología y Reanimación. El Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Un área de Enfermería del Hospital.

Tiene una Comisión Ejecutiva con un Director elegido por periodos de dos años. La Comisión Ejecutiva la forman: • • • • • •

El Jefe de Servicio de Aparato Digestivo. El Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo II. El Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación. El Jefe de Sección de Radiología Digestiva. El Jefe de Servicio de Admisión y Documentación Clínica. La Supervisora General de Enfermería del Área Clínica.

Asimismo, existe un Comité operativo formado por: • • • • • • •

Un Cirujano. Un Especialista en Aparato Digestivo. Un Anestesista. Un Médico Documentalista. Un Radiólogo. Dos Enfermeras. Un Médico representante de Medicina Primaria.

El área clínica firma un contrato de gestión con el Director Gerente del Hospital, con unos objetivos asistenciales y de calidad, con unos recursos y con un presupuesto prefijado. Las mejoras en la eficiencia y el cumplimiento de los objetivos de calidad generan unos beneficios que hasta ahora han sido destinados al capítulo de inversión tecnológica, reformas organizativas internas que permiten un horario de quirófano de 8 de la mañana a 8 de la tarde, una consulta de alta resolución en patología digestiva y un programa de formación continuada, así como la contratación de 4 cuatro cirujanos especialistas jóvenes. En el primer año de experiencia, la gestión del IPD ha supuesto un balance a favor de 65 millones de pesetas.

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO II

505

Política de mejora continua de la calidad Un aspecto clave de la filosofía de actuación del Servicio y todo el conjunto de IPD es generar una organización que permita un proceso de mejora continua de la calidad. En el contrato de gestión existe un apartado de incentivación ligado al cumplimiento de unos objetivos de calidad y que alcanza el 3% del presupuesto del Servicio. Se espera que progresivamente, en futuros contratos, la calidad tenga una presencia mayor y no esté tan centrada en los criterios de productividad. La política de gestión de la calidad, desde el punto de vista científico-técnico, se basa en los puntos que se detallan a continuación.

Sistema de información El Hospital dispone de un buen sistema de información central, con muchísimos datos administrativos, de gestión y clínicos y unas buenas infraestructuras (Servicio de Informática y Documentación Clínica, cableado de fibra óptica, ordenadores, etc.). Sin embargo, ha estado carente de una información clínica departamental integrada en el propio sistema de información. En este punto, las resoluciones tomadas han sido las siguientes: 1. El compromiso cumplido al 100% de informe clínico al alta de todos los episodios. La codificación de la historia clínica con el CMBD y la clasificación de los procesos por los GRDs, por lo que la información a este nivel es completa y periódicamente auditada. 2. Se ha creado un grupo de trabajo que con la colaboración de una empresa externa está organizando e integrando la información clínica departamental sobre los procesos que se atienden con el sistema de información central y que abarca todo el ámbito del IPD. Asimismo, esta información integrada estará conectada interactivamente a sistemas de información externa (bases de datos tipo Medline, Fundación Cochrane, etc.).

Autoevaluación Establecimiento de una auditoria quirúrgica siguiendo el sistema POSSUM, en la cual se relacionan unos parámetros fisiológicos con otros quirúrgicos y la mortalidad/morbilidad presentada y que se realiza sobre todos los pacientes operados.

506


Se audita con una periodicidad mensual y permite al Servicio conocer las complicaciones y resultados por patologías, cirujano, quirófano, etc. Auditorias semestrales de los procesos asistenciales más frecuentes que llegan a abarcar el 80% de la asistencia. En esta auditoria clínica se analiza el grado de cumplimiento de la guía de actuación clínica, aspectos de gestión de recursos y de resultados clínicos. Finalmente, tras este análisis se establece un plan de mejoras que vuelve a ser evaluado pasados seis meses.

Relación con Medicina Primaria A través del IPD se han elaborado guías de actuación coparticipadas con Medicina Primaria. En dos Centros de Salud se tiene abierta una consulta, como asesoría, en la que se evalúan pacientes conjuntamente con el médico de Medicina Primaria. Se realiza anualmente un Curso de entrenamiento teórico-práctico en Cirugía Menor, para los médicos de este sector asistencial. Todas estas iniciativas pretenden estrechar la relación del servicio con la Medicina Primaria, aspecto fundamental que hasta ahora estaba muy poco desarrollado en el Sistema Sanitario.

Modelo 3 Sección de Cirugía Pediátrica. Hospital General de Albacete Jerónimo Gonzálvez Pinera

Introducción Describimos la planificación organizativa y funcional de la Sección de Cirugía Pediátrica del Complejo Hospitalario de Albacete, sección jerárquicamente autónoma aunque enmarcada desde el punto de vista funcional dentro de su entorno natural, el Área Pediátrica. Partiendo del análisis histórico de la Sección, su evolución y la situación actual, se realiza este diseño de gestión clínica que tiene como objetivo mejorar el funcionamiento integral de la Sección incrementando la calidad asistencial, docente e investigadora de la misma en búsqueda de la excelencia y calidad total. La exposición de este proyecto no puede extenderse en la evolución de la Sección desde su creación en marzo de 1990, pero sí sintetiza la experiencia adquirida en la organización y gestión desde sus inicios y con posterioridad —marzo del 93— al asumir la Coordinación de la misma. Como todo modelo de gestión clínica en el Área Pediátrica, los pequeños pacientes y sus padres son el destinatario final de nuestro esfuerzo, siendo los

508


profesionales que integran la Sección sus agentes principales. Sin su implicación e inestimable colaboración, su realización sería imposible.

Definición de la especialidad La Cirugía Pediátrica es la especialidad que tiene como fundamento la aplicación del saber y quehacer médico-quirúrgico en el período de la vida humana que se extiende desde la concepción hasta la adolescencia, abarcando sus campos de acción todos los campos de la cirugía. Esto implica que basa su actuación en la edad del paciente y no en su patología, ya que a diferencia de lo que sucede en el adulto, el niño, hasta que no supera la pubertad, es un ser en continuo desarrollo, en el que el padecimiento de una enfermedad que altera un determinado órgano o sistema repercute de manera activa en el funcionamiento de los restantes y por ello, deben emplearse técnicas específicas aplicadas por profesionales entrenados en la especialidad e integrados en equipos quirúrgicos pediátricos con dedicación plena y exclusiva al cuidado del paciente pediátrico, con conocimientos de pediatría general y en permanente contacto con especialistas de Pediatría, que garanticen la prestación de una asistencia integral del niño. Con arreglo a la declaración de Rotterdam de la EUPSA (European Union of Pediatric Surgical Associations), por definición la Cirugía Pediátrica debe incluir la Cirugía Neonatal, la Cirugía de las Malformaciones Congénitas y de los Tumores de los niños. Dependiendo de las condiciones locales, sub o superespecializaciones deberán o no ser incluidas. La WOFAPS (World Federation of Associations of Pediatric Surgeons) dictó en 1988, tras realizar un estudio mundial, que la actividad de la Cirugía Pediátrica debe abarcar el cuidado y tratamiento quirúrgico del niño (hasta los 14 años inclusive) en las siguientes áreas: Cirugía Neonatal, Cirugía Oncológica, Cirugía Torácica y Cirugía Urológica Pediátrica. En Centros de referencia la Traumatología y Ortopedia y la Cirugía Plástica deben incluirse en el Departamento de Cirugía Pediátrica, siendo excepcional que esto ocurra en la Cirugía Cardiovascular y Neurocirugía. Una de las primordiales funciones de la especialidad es la de proporcionar la formación adecuada de médicos especialistas responsables y capaces de emprender, interpretar, realizar y aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios para lograr el objetivo de conseguir un correcto tratamiento de las enfermedades quirúrgicas de la infancia, con una especial atención hacia las afecciones congénitas. En la actual estructura de nuestros hospitales (hospitales generales con escasos centros monográficos dedicados a la infancia), los departamentos o Servicios de Cirugía Pediátrica deben estructurarse con personal suficiente para ejercer y desarrollar las superespecialidades quirúrgicas que sean necesarias en relación a la demanda asistencial del área de influencia del centro, y dotarlos de áreas de investigación microquirúrgica y experimental, ya que el futuro de nuestra especialidad no sólo se dirige hacia la sustitución de órganos defectuosos o agenésicos

SECCIÓN DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

509

mediante la implantación de homo, hetero o aloinjertos, sino también a ciertas formas de cirugía prenatal. Es difícil saber qué nos depararán los próximos años, pero atendiendo a los resultados alcanzados en cirugía fetal, trasplante de órganos o malformaciones congénitas complejas, hemos de ser optimistas y ello nos obligue a ser cada vez más especializados para atender adecuadamente a los niños.

Antecedentes de la Sección de Cirugía Pediátrica (SCP) En el mes de mayo de 1985 empezó su andadura el actual Hospital General de Albacete, que venía a sustituir la función desempeñada hasta entonces por la anterior Residencia Sanitaria de la Seguridad Social. En la Memoria del Hospital del año 89 ya se indicaba el «interés por incrementar las especialidades médicas y quirúrgicas, y ampliar cuanto sea necesario las ya existentes». Hasta dicha fecha, las especialidades quirúrgicas desarrolladas en el Hospital eran Cirugía General, Cirugía Vascular, Traumatología, Urología, Ginecología, Oftalmología y Otorrinolaringología. La Unidad de Cirugía Pediátrica del Complejo Hospitalario de Albacete comenzó su labor asistencial el día 1/03/90 con un sólo cirujano (Dr. J. Gonzálvez), formado por sistema M.I.R. en Hospital San Juan de Dios de Barcelona. Durante ese año, con una sola consulta semanal y un solo quirófano semanal, se realizaron 180 intervenciones quirúrgicas y 850 consultas externas. Se organizó el I Curso de Cirugía Pediátrica. Recordemos aquí que en los dos años anteriores a la implantación de la Unidad, 137 niños habían sido trasladados con procesos urgentes a Servicios de Cirugía Pediátrica de ciudades colindantes. Los inicios fueron extraordinariamente complicados y sería injusto no mencionar que tanto la implantación como su posterior desarrollo tuvo su mejor aliado en la Pediatría, que había sufrido — quizás por demasiado tiempo— la carencia del especialista quirúrgico pediátrico. Carencia de difícil explicación en una región territorialmente extensa, con más de 1,7 millones de habitantes —324.000 niños menores de 14 años— y que no contaba en ninguna de sus provincias con una unidad quirúrgica pediátrica. En el año 1991, ya con 2 cirujanos, se pasó a 3 consultas semanales, lo que permitió atender 1.365 niños, y se realizaron 179 intervenciones. En 1992, los datos más relevantes fueron: incorporación de un cirujano pediátrico más, atendiendo a 324 niños en quirófano y 2.238 en la consulta. En 1993 se define ya lo que hasta ahora es la estructura de la Unidad, con 3 especialistas, 2 quirófanos semanales y consulta diaria, asistencia personalizada, incorporación a comisiones de investigación, inicio de líneas propias de investigación con subvención FIS, con un promedio poco variable de alrededor de 550 intervenciones/año y 3.300 consultas. En el año 1995 un trabajo de investigación de la Unidad, dirigido por el Dr. Gonzálvez, obtiene el premio Dr. Julio Monereo al mejor trabajo de investigación en Cirugía Pediátrica. En 1996, otro trabajo de investigación, dirigido

510


por el Dr. Pérez, vuelve a obtener el prestigioso premio Dr. Monereo. Destacamos que todos los miembros de la SCP habían leído sus Tesis Doctorales. En febrero de 1996, la Subdirección General de Asistencia Especializada remite la Plantilla de Cirugía Pediátrica, constituyéndose Sección de Cirugía Pediátrica (SCP) con una estructura de una Jefatura de Sección y 2 Facultativos Especialistas de Área. En 1998 se aprueba la actual plantilla, que se incrementa en una plaza de FEA en relación al año 1996.

Cartera de servicios y procedimientos El Servicio atiende casi toda la patología quirúrgica pediátrica y, relacionada más exhaustivamente, las siguientes subespecialidades: • • • • •

Cirugía Neonatal. Cirugía Torácica. Cirugía Génito-Urinaria. Cirugía Digestiva. Cirugía Oncológica.

Todas las exploraciones endoscópicas, tanto de las vías aéreas como digestiva —en ocasiones en colaboración con Gastroenterología Pediátrica— o urológica las realiza la Sección de Cirugía Pediátrica. La patología máxilo-facial compleja y cardiovascular se remiten a centros de referencia. La patología específica neuroquirúrgica, otorrinolaringológica y ortopédica la atienden los respectivos Servicios/Unidades. Una de las actividades realizadas por la Sección que más satisfacciones ha reportado a sus profesionales es el programa de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) iniciado en 1993 y continuado en la actualidad, con un diseño de actuación en el que cabe destacar los siguientes conceptos: • Selección de los pacientes: La selección para el programa de CMA se estableció en función de una adecuada accesibilidad al hospital y del lugar de convalecencia con los siguientes criterios: — Disponer de la atención de un adulto responsable durante el traslado al domicilio tras el alta y durante el post-operatorio. — El tiempo de acceso al hospital desde el domicilio del paciente en un vehículo convencional no debía ser superior a una hora (distancia del domicilio inferior a los 100 km). — El domicilio del paciente debería disponer de unas condiciones de salubridad, confort e higiene adecuadas.


511

— Disponer de un teléfono para contacto en caso de problemas o dudas. — Edad del paciente mayor de 6 meses. — Los pacientes correspondían a la clasificación ASA I de grado de riesgo anestésico. • Estrategia del programa. Todos los pacientes siguieron la misma estrategia en el programa de CMA: — Primera Consulta Externa de Cirugía Pediátrica, diagnóstica. — Selección en función de los criterios de CMA. — Información exhaustiva por escrito del programa de CMA previo a la intervención y del documento de Consentimiento Informado de la misma. Dicha información es proporcionada por el cirujano que diagnosticó el proceso del niño y que realizará su intervención. — Consulta preoperatoria de anestesia. — Llamada telefónica 24-48 horas antes del procedimiento y confirmación del estado de salud del niño. — Intervención quirúrgica. En la primera etapa se realizó en jornadas de sábado, desde las 8 horas hasta las 20 horas. Se eligió una jornada de sábado por disponibilidad de quirófano durante la jornada completa para poder realizar las intervenciones hasta las 16 horas y el alta de los pacientes hasta las 20 horas. Posteriormente se han incorporado los procedimientos de CMA a la programación normal de la Sección. — Control post-operatorio en sala de despertar anexa al Bloque Quirúrgico y alta hospitalaria en tiempo no superior a 4 horas desde la cirugía, cumpliendo el protocolo de alta de CMA desarrollado conjuntamente con el Servicio de Anestesia. Los criterios de alta hospitalaria fueron estar totalmente consciente y orientado, tener una micción espontánea y capacidad adecuada para la deambulación. El informe de alta se entrega a los familiares, firmado por el cirujano y el anestesiólogo, con instrucciones precisas para los padres en caso de complicaciones, así como con cita de control en Consultas Externas. — Teléfono de contacto permanente (teléfono móvil) con el cirujano que ha intervenido al niño, que coincide con el responsable de toda la asistencia del mismo. — Primera consulta externa post-operatoria a los 7 días (extracción de sutura intradérmica/revisión herida). — Segunda consulta externa postoperatoria al mes de la intervención y alta definitiva. El programa de CMA es muy bien aceptado por los padres de los niños intervenidos mediante esta modalidad, aceptación expresada en una encuesta de satisfacción de los padres de niños intervenidos con CMA versas Cirugía de

512


Corto Ingreso, que se realizó con posterioridad a dichos programas en el año 1995, y en el que más del 86% de los padres refirieron un grado de satisfacción favorable (satisfecho, muy satisfecho) con los parámetros encuestados (información recibida, trato recibido por personal médico, de enfermería, control percibido, satisfacción global, etc.). El impacto que el programa de CMA ha tenido en la actividad asistencial de la Sección viene reflejado en la Figura 1, en el que durante los años 1993, 1994 y 1998 hay mayor actividad quirúrgica que ingresos totales. Durante los años 1995 a 1997 también se realizó CMA, pero dicha actividad no se recogió administrativamente como procedimientos extraídos específicos de CMA. El impacto sobre la lista de espera quirúrgica de la sección viene condicionado por dos hechos: planes especiales de lista de espera con incremento de jornadas quirúrgicas e introducción de programas de CMA, como puede verse en la Figura 2.

Figura 1. Número de Ingresos (barras) e Intervenciones (línea) anuales.

Figura 2. Evolución de la lista de espera quirúrgica (LEQ).


513

Hasta el año 1993, con la ampliación de plantilla de la SCP, no se contó con 2 quirófanos semanales, lo que propició el aumento de la LEQ. Se realizaron dos programas de lista de espera con CMA a finales de 1993 y 1994. En 1997 se instauran 2,5 quirófanos semanales. En 1998 se potenció la CMA y en la actualidad hay menos de 50 niños en LEQ con una demora máxima inferior a 5 meses para ser intervenidos.

Análisis de la actividad En este epígrafe se muestra un análisis más amplio de la actividad de la Sección. Para su realización, la Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria del INSALUD, a petición del centro, remitió la base de datos correspondiente a todo el año 1996, para los GRDs de todos los Servicios de Cirugía Pediátrica del INSALUD (11.804 pacientes), y se analizaron con todos los GRDs correspondientes al centro durante el primer semestre del 96 (columna SCP CHA de la Tabla 1). El resultado es el que se muestra en la Tabla 1, y como se observa en la columna Diferencia, excepto para tres GRDs (304, 399 y 282), para el resto hay una diferencia a favor de la Sección, con ahorro de estancias: Análisis más recientes muestran tendencias similares y están disponibles para aquellos que lo soliciten (e-mail: [email protected]).

Formulación de estrategias (años 1998-2000) Tabla 1. Tabla de formulación de estrategias y planes.

514


Modelo 4 Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia Víctor Jiménez Torres y Mónica Climente Martí

Historia y marco legal El Hospital Universitario Dr. Peset se ubica en la zona sur de la ciudad de Valencia. Tiene asignado el distrito 9 de de la Consejería de Sanidad, con 320.000 habitantes y el Centro de Especialidades de Monteolivete. Se trata de un hospital general, universitario y público, de 550 camas. El Servicio de Farmacia (SF) se jerarquizó en 1974 y la evolución de las actividades que ha desarrollado, desde su creación hasta el momento actual, se muestran en la Figura 1. Aunque la gestión de los medicamentos en los centros hospitalarios siempre ha sido una necesidad universal e histórica, la presencia de farmacéuticos en los hospitales se remonta a principios de siglo. No obstante, de los Servicios clínicos hospitalarios, el SF es uno de los de creación más reciente. Esta circunstancia ha exigido de los farmacéuticos un esfuerzo de adaptación al medio con el fin de reencontrarse con su espacio natural, que

516


SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA

517

existió. Pero este lugar ha de ser ocupado de forma que sea compatible con la provisión a los pacientes atendidos en el hospital y en su ámbito de influencia, de los mejores cuidados farmacoterapeuticos disponibles, a través de la promoción del uso efectivo, seguro y económico de los medicamentos. En este escenario se comprende que el medicamento sea el recurso natural del farmacéutico para integrarse, corresponsablemente, en el equipo asistencial a fin de proporcionar cuidado directo a los pacientes, en relación a sus competencias asistenciales. En efecto, la legislación que regula el funcionamiento de los SF está soportada por la Ley de Hospitales de 21 de julio de 1962, que autoriza su creación; la Orden Ministerial de 2 de junio de 1967, que regula la jerarquización de los SF, equiparándolos a los médicos; la Orden de 7 de julio de 1972, que aprueba el Reglamento General de I.I.S.S. de la Seguridad Social y contempla al SF como un servicio general clínico y además encomienda las misiones de la Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFT); la Orden Ministerial de 1 de febrero de 1977 que regula los SF, y que es la normativa legal más importante y vigente hasta 1990, año en que se publica la Ley del Medicamento (Ley 25/1990 de 20 de diciembre), cuyo objetivo principal es contribuir a la existencia de medicamentos seguros, eficaces y de calidad, correctamente identificados y con información apropiada. En la Comunidad Valenciana el marco legal lo establecen la Ley 8/1987 de 4 de diciembre, del Servicio Valenciano de Salud, el Decreto 122/1988, de 29 de julio, y el Decreto 174/1992, que aportan los criterios básicos para la ordenación de la Atención Especializada y, por último, el Decreto 259/1993. Las actividades de los SF se desarrollan en un marco estatal y autonómico, contribuyendo a un mayor nivel de salud de la población, en base a las funciones siguientes: a) Participar en el proceso multidisciplinar de selección de los medicamentos en el hospital, bajo criterios de efectividad, seguridad, calidad y economía. b) Adquirir los medicamentos seleccionados, asumiendo la responsabilidad de su calidad, cobertura de las necesidades, almacenamiento, conservación, custodia, distribución y dispensación. c) Elaborar fórmulas magistrales o preparados oficinales de acuerdo con los controles de calidad reglamentarios, cuando razones de disponibilidad o eficiencia lo hagan necesario o conveniente. d) Establecer un sistema racional de distribución de medicamentos que garantice la seguridad, la rapidez y el control del proceso. e) Dispensar y controlar los medicamentos de uso hospitalario prescritos a los pacientes ambulatorios por los facultativos del propio hospital o, en su caso, del hospital de referencia. f) Implantar un sistema de información sobre medicamentos para el personal sanitario y la población asistida en el hospital, así como un sistema de farmacovigilancia intrahospitalario.

518


g) Realizar estudios relativos a la utilización de medicamentos en el hospital. h) Desarrollar programas de farmacocinética clínica i) Participar en los programas de garantía de calidad asistencial del hospital, formando parte de las comisiones del centro en los que sea útil su competencia y, preceptivamente, en la CFT. j) Desarrollar programas de investigación propios o en colaboración con otros servicios, y participar en los ensayos clínicos de nuevos medicamentos, correspondiéndole la custodia y dispensación de estos productos, de acuerdo con la normativa vigente. k) Realizar actividades educativas sobre cuestiones de su competencia dirigidas al personal sanitario y a los pacientes /) Desarrollar cuantas funciones puedan influir en el mejor uso y control de los medicamentos y productos sanitarios, estableciendo con los servicios clínicos los correspondientes protocolos de utilización, cuando las características de los mismo así lo exijan, así como el seguimiento terapéutico de los pacientes. m) Colaborar con las estructuras de atención primaria y especializada en el desarrollo de las funciones que les otorga la Ley 25/1990 de 20 de diciembre del Medicamento. n) Informar preceptivamente, de forma periódica, del gasto farmacéutico en los hospitales de la red pública. o) Desarrollar cualesquiera otras funciones que, reglamentariamente, se les atribuyan.

Perspectiva actual: Misión del Servicio de Farmacia La profesión farmacéutica está asistiendo a un cambio en su actitud y percepciones profesionales, impulsado, básicamente, por la confluencia de dos circunstancias: a) Los cambios en el modelo de salud (1, 2, 3, 4), que crean un nuevo perfil de problemas y demandas asistenciales, con pacientes cuyos problemas precisan actuaciones de varios especialistas. b) La necesidad sentida por la profesión farmacéutica de dar cabida, ante los problemas relacionados con la utilización de medicamentos, a sus inquietudes profesionales (5). Este cambio comienza a ser evidente en diferentes ámbitos de la práctica de la Farmacia en España. Así, día tras día se incrementa el número de farmacéuticos que asumen como misión la provisión de Atención Farmacéuti-


519

ca(6); es decir, desarrollar modelos de actuación que permitan, a través de un proceso cooperativo, proporcionar una farmacoterapia responsable, capaz de conseguir resultados óptimos que mejoren la calidad de vida del paciente, considerado de forma individual. Este concepto representa la evolución de la profesión farmacéutica desde actividades orientadas al medicamento hacia la provisión, no sólo de un medicamento, sino de un servicio integral, antes, durante y después del tratamiento. Así, el SF del H.U. Dr. Peset ha definido su misión como «desarrollar e impulsar una farmacoterapia racional, segura y eficiente en el paciente, de forma integrada y corresponsable con los demás profesionales sanitarios». La tendencia mundial en los sistemas de salud de los países más desarrollados apunta a la mejora en la calidad de los servicios prestados, fundamentalmente en base a los siguientes aspectos (7): 1. El aumento de la participación del paciente en la toma de decisiones relativas a su salud. 2. El incremento de la eficiencia de los procesos desarrollados para proporcionar cuidados sanitarios. 3. La garantía de su continuidad. 4. La evaluación de los resultados obtenidos en el paciente individual. En suma, en el modelo sanitario actual, los pacientes, considerados individualmente, son el eje central en torno al cual se justifican todas las actividades sanitarias (8). De éstas, la selección del tratamiento farmacológico representa, dentro del marco asistencial, uno de los procesos que condicionan, de forma importante, su resultado. Esta práctica, además, no está exenta de riesgos debido no sólo a la iatrogenia inherente al propio fármaco, sino al proceso completo de utilización de medicamentos en cualquiera de sus fases, desde la prescripción hasta la monitorización y documentación de resultados en los pacientes (Tabla 1) (9). En efecto, la morbilidad terapéutica es a menudo precedida por un problema relacionado con los medicamentos (PRM), habiéndose definido éste como el suceso o circunstancia relacionado con la terapéutica que interfiere, real o potencialmente, en la obtención de resultados óptimos en el paciente(10). Se han descrito 7 categorías diferentes de PRM y, a su vez, distintas causas que pueden provocarlos: prescripción o dispensación incorrecta, actitud del paciente (incumplimiento), idiosincrasia del paciente o seguimiento inadecuado(11). De ellas, esta última suele ser la más importante y, sin embargo, la menos considerada. En consecuencia, el cuidado de los pacientes implica un proceso continuo a través del cual el farmacéutico coopera con el paciente y otros profesionales sanitarios en diseñar, implementar y monitorizar un plan terapéutico previamente consensuado para obtener resultados terapéuticos predefinidos. Esto engloba, básicamente, tres funciones: prevenir, identificar y resolver PRM (9, 10).

520


Tabla 1. Fases del proceso de utilización de medicamentos. Fase

Actividad

Prescripción

Seleccionar el medicamento adecuado al paciente. Individualizar el régimen posológico. Definir el objetivo terapéutico deseado.

Dispensación

Revisar la prescripción farmacoterapéutica. Transcribir la prescripción farmacoterapéutica (manual/ informatizada). Preparar el medicamento. Dispensar el medicamento.

Administración

Administrar el medicamento correcto, al paciente correcto y en el tiempo correcto (prescripción validada). Proporcionar información y consejo al paciente.

Seguimiento

Evaluar la selección del medicamento, del régimen posológico y su duración. Monitorizar y evaluar la respuesta del paciente al tratamiento. Identificar, prevenir y resolver problemas relacionados con los medicamentos.

Los PRM no sólo repercuten sobre los costes sanitarios, al generar un coste adicional en el tratamiento que requiere el paciente (12) o incrementar la demanda de atención especializada; además, en los pacientes hospitalizados, pueden llegar a duplicar el riesgo de muerte. En pacientes ingresados, la incidencia de efectos adversos graves de los medicamentos es del 2,1% y, con desenlace fatal, en el 0,19% de los pacientes (13). Afortunadamente, se estima que entre el 28-50% de estos efectos adversos se pueden predecir y prevenir (14, 15), lo que ofrece una oportunidad para mejorar el cuidado que reciben los pacientes y reducir los costes de la atención sanitaria. En este escenario farmacoterapéutico, la participación activa del farmacéutico, en colaboración con el resto del equipo asistencial, ha demostrado una reducción significativa de la estancia hospitalaria derivada de la mayor eficacia y menor morbilidad de los tratamientos, así como una disminución en el coste de los mismos (16, 17). La posibilidad de participación del farmacéutico en el cuidado del paciente tiene una relación directa con la credibilidad farmacoterapéutica del SE En consecuencia, es más fácil avanzar en la provisión de Atención Farmacéutica si previamente se ha desarrollado una infraestructura basada en los siguientes elementos considerados esenciales (18):


521

1. Sistema de Guía Farmacoterapéutica potente, dinámico y consensuado, preferentemente en Intranet. 2. Sistema Integral de Dispensación Individualizada de Medicamentos para todos los pacientes (internos y externos). 3. Sistema informatizado para todos los procesos y actividades que se realizan. 4. Comisión de Farmacia y Terapéutica representativa. 5. Un equipo de profesionales concienciado y entrenado en la provisión de Atención Farmacéutica. Dicha participación en el cuidado del paciente debe ser, idealmente, previa al proceso de prescripción, en lugar de posterior al mismo, como habitualmente sucede. Por tanto, el farmacéutico además de actuar reactivamente, cuando recibe la prescripción farmacoterapéutica, debe participar del momento de toma de decisiones farmacoterapéuticas, explícitamente definidas (19), para el cuidado individual de los pacientes, tal como se expresa en la Figura 2. Ante la limitación de recursos humanos, una alternativa ampliamente validada en la bibliografía, es colaborar activamente con el resto del equipo asistencial en el desarrollo de criterios predefinidos para la utilización racional de medicamentos (protocolos farmacoterapéuticos, sesiones clínicas y evaluación de medicamentos, entre otras actividades). De hecho, la metodología establecida para la provisión de Atención Farmacéutica tiene su raíz en todos estos elementos además de en la reingeniería del proceso de dispensación y preparación de medicamentos. Esta práctica asistencial, según acuerdo de la CFT en 1994, se estableció en este hospital estructurada en las actividades secuenciales que se muestran en la Tabla 2, (9, 18). Tabla 2. Actividades para la provisión de Atención Farmacéutica en el H. U. Dr. Peset, Valencia. 1 .a Identificación de pacientes con problemas (potenciales y/o reales) relacionados con la medicación. 2.a Actuación farmacéutica individualizada por paciente: — — — — —

Ampliar e interpretar la información. Listar los PRM. Establecer objetivos para cada PRM. Diseñar el plan. Comunicación con el equipo/paciente.

3.a Seguimiento de la respuesta con periodicidad predeterminada. 4.a Evaluación de resultados en el marco de actuación del equipo multidisciplinario. 5.a Documentación y registro de resultados y actividades mediante procedimientos normalizados e integrados informáticamente.

522


Figura 2. Procesos y actuaciones para identificar pacientes con problemas relacionados con los medicamentos.

523


Los diferentes tipos de PRM identificados, tras cuatro años de provisión de Atención Farmacéutica, se muestran en la Tabla 3. La mayoría de los problemas identificados (90%) se abordan mediante acciones correctoras de la terapia establecida, y tan sólo en un 10% de los casos se objetivan acciones preventivas (Tabla 4). La valoración media de la gravedad de los problemas (Tabla 4) se sitúa en 2,65, si bien el 31,2% de los PRM afectan de forma importante a la situación clínica del paciente o bien precisan algún tratamiento o prueba de laboratorio adicional. Las actuaciones farmacéuticas se orientan fundamentalmente a la optimización del tratamiento farmacológico (70%) y a la provisión de información al entorno (24,2%), mientras que las destinadas a prevenir la iatrogenia tan sólo alcanzan un 5,8%, lo que corrobora la escasa, aunque creciente, presencia del farmacéutico en la unidad de hospitalización integrado en el equipo asistencial. Finalmente, en cuanto a la valoración de la actuación farmacéutica en función del resultado en el paciente, se ha evaluado positivamente en un 72,5% de los casos; de éstos, uno de cada cuatro casos resultó de gran importancia al evitar un fallo de un órgano vital o una reacción adversa grave en el paciente. En ningún caso la actuación del farmacéutico repercutió negativamente en el estado de salud del paciente.

Tabla 3. Categorías de problemas relacionados con los medicamentos: actuación farmacéutica relevante. H. U. Dr. Peset. (1995-97). Categoría de PRM

%

Actuación farmacéutica

1. Indicación no tratada

9,3

Iniciar medicamento

2. Medicamento inadecuado

7,1

3. Posología, forma dosificación, vía y/o método no óptimo 4. Duplicidad farmacoterapéutica 5. Incumplimiento

54,7 0,7 1,2

Cambiar a medicamento más efectivo/seguro Individualizar tratamiento

6. Automedicación 7. Reacción adversa

— 9,5

8. Interacción 9. Alergia 10. Medicamento no apropiado

6,1 0,4 10,3

11. Interferencia por hábitos sociales 12. Beneficio incompleto (problemas de financiación, comprensión, etc.)

— 0,7

Suspender medicamento Cambiar a vía/método de administración más efectivo/seguro Informar y educar al paciente Suspender medicamento Intercambio terapéutico Suspender medicamento ídem Suspender medicamento Intercambio terapéutico Informar y educar al paciente Ídem. Buscar alternativas terapéuticas

% (IC95%) 100(100-100) 72 (60-84) 64 (58-69) 100(100-100) 100(100-100) 0 45 (33-56) 56 (42-70) 100(100-100) 52 (41-63) 0 80(45-115)

524


Tabla 4. Síntesis de las actividades de Atención Farmacéutica en los pacientes atendidos en el H. U. Dr. Peset. Suceso

Media (DE)

Número de PRM por paciente

1,67(1,29)

1,55-1,78

Acciones correctoras/preventivas (%) Gravedad media (ámbito 0-6) Aceptación de las propuestas (%); médico/enfermero/ paciente Comunicación con médico/enfermero/paciente Resultado en el paciente con valor añadido (%) Resultado en el paciente sin valor añadido (%)

90,3/9,7 2,65 (0,87)

87,7-92,9 2,57-2,73

93/100/97 89/4/7 72,5 27,5

90,7-95,3 86,2-91,8 68,2-76,8 23,2-31,8

Organigrama Aceptar el concepto de Atención Farmacéutica y su desarrollo implica cambios filosóficos, organizativos y funcionales en la práctica de la Farmacia, de modo que la filosofía de servicio centrada en el medicamento se desplace hacia una filosofía de cuidado centrada en el paciente (20). Así, los SF deben afrontar el reto de la reingeniería, que implica rediseñar y crear nuevos modelos de actuación que permitan obtener mejores resultados, de acuerdo con las necesidades del sistema sanitario y de la sociedad en general. En efecto, la estructura y organización actual de la mayoría de los SF favorece que, de hecho, el farmacéutico esté asistiendo al resto del equipo asistencial y no, al menos de forma directa, al paciente; se trata, en el mejor de los casos, de la provisión indirecta de cuidado al paciente mientras éste no conoce nada, o casi nada, acerca del farmacéutico. En el caso del Hospital Dr. Peset, en 1994 comenzó a reconsiderar sus actividades como consecuencia de la creciente complejidad de la farmacoterapia y la automatización de funciones rutinarias. Así, se diseñó un prototipo de reorganización interna del SF, consistente en evolucionar desde una concepción parcial de la farmacoterapia, orientada al medicamento (Figura 3), a una concepción integral de la farmacoterapia y orientada al paciente (Figura 4). En un modelo orientado al paciente, la primera prioridad es alcanzar los resultados terapéuticos deseados garantizando una utilización racional de la farmacoterapia. La segunda prioridad es la preparación y dispensación eficiente de los medicamentos, como base para el desarrollo de la actividad clínica del farmacéutico(21). Por esto, su modelo de Atención Farmacéutica ha exigido integrar los procesos de la dispensación en Dosis Unitarias más los de la Unidad Centralizada de Mezclas Intravenosas, fluidoterapia IV, citostáticos y nutrición ar-


525

526



527

tificial, en un único proceso, llamado Sistema Integral de Dispensación Individualizada de Medicamentos (SIDIM) (Figura 4). Éste constituye el eje central del SF, siendo las demás actividades tradicionalmente realizadas (Gestión de Stocks, Farmacotecnia, Farmacocinética Clínica, Información Farmacoterapéutica) unidades de apoyo para la proyección clínica del farmacéutico. La ventaja añadida de esta modificación, reorientada al paciente, es evitar que dos o más farmacéuticos trabajen, al mismo tiempo, sobre aspectos parciales de la farmacoterapia de un mismo paciente, alcanzándose así uno de los principios de la reingeniería de procesos.

Recursos Humanos Actualmente el hospital dispone de 550 camas funcionantes, 12 puestos para el hospital de día, unidad de cirugía sin ingreso y de 35-40 pacientes en hospitalización domiciliaria. En 1998 se atendieron 123.685 urgencias, 21.579 ingresos con una estancia media de 7,01 días, y 500.685 consultas externas, y se realizaron 15.750 intervenciones quirúrgicas. La plantilla actual del SF está compuesta por 48 personas: 12 farmacéuticos (6 de plantilla y 6 residentes), 12 enfermeras, 18 auxiliares de enfermería, 1 técnico de laboratorio, 3 auxiliares administrativas y 2 celadores.

Materiales El SF dispone de un sistema informático en red propia (26 terminales), que permite la transcripción informatizada de las prescripciones (PharmaSyst® de Lab. Baxter S. A. y PharmaTIV (del Servicio de Farmacia. H. U. Dr. Peset). Además, dispone de un sistema informático conectado a la red general (8 terminales) que permite la prescripción informatizada (de momento, en hospital de día mediante el programa Oncofarm® de IMF, S.L.), la dispensación automatizada de medicamentos en Urgencias, Quirófanos y UCI (sistema Suremed® de Lab. Baxter S. A.), página web y Guía Farmacoterapéutica en Intranet. Otros programas informáticos utilizados son: Gesfarm 1.0® para la Gestión de medicamentos (IMF, S. L.), PKCLIN 2.0® (IMF, S. L.) en la unidad de Farmacocinética, Nutridata® (Lab. Braun), DUE® (Lab. Lederle) y ATEFARM® (IMF, S. L.) para la documentación de las actuaciones clínico-farmacéuticas. Para el desarrollo de las actividades docentes dispone de un aula seminario (25 puestos), material audiovisual, videoteca y biblioteca con un fondo bibliográfico, codificado e informatizado, de fuentes terciarias y revistas de far-

528


macia y farmacoterapia. Además cuenta con un sistema de acceso (Internet) a bases de datos nacionales e internacionales. El SF dispone de todo el equipamiento para la dispensación individualizada de medicamentos a todas las camas del hospital y para la preparación de medicamentos en condiciones asépticas (cabinas de flujo laminar horizontal y vertical), así como material para el acondicionamiento de medicamentos orales, sólidos y líquidos, en dosis unitarias y para el análisis y control de calidad de medicamentos. Para la monitorización de fármacos dispone de las técnicas de enzimo-inmunoanálisis de micropartículas, cromatografía liquida de alta eficacia e inmunofluorescencia polarizada.

Áreas funcionales del Servicio de Farmacia El nuevo Sistema de Información Económica implantado en los hospitales define «centros de actividad» en cada servicio para cuantificar la actividad asistencial que genera y conocer el precio unitario de cada uno de los servicios proporcionados, para lo cual se fijan los precios basándose en la utilización de recursos estructurales, materiales y humanos. En el SF se han definido cuatro centros de actividad: Farmacia general, Farmacocinética Clínica, Pacientes Externos y Universidad y Docencia. A continuación se describen las actividades realizadas en el SF del H.U. Dr. Peset. En la Tabla 5 se muestra la memoria de actividades asistenciales correspondiente al año 1998, donde se pueden observar los indicadores de carga de trabajo seleccionados en cada área.

Gestión farmacoeconómica Esta área se responsabiliza de la adquisición de medicamentos, basándose en la realización de estudios cuantitativos y cualitativos de utilización de medicamentos, y de su almacenamiento en condiciones adecuadas hasta su dispensación. Dada la importancia económica del presupuesto (alrededor de 1.500 millones en 1998), desde 1990 se dispone de un programa de seguimiento trimestral con información detallada a los responsables de las Unidades de consumo, Jefes de Servicio y Supervisores, a la Gerencia del Hospital y a la CFT. Los recursos humanos destinados a esta área son un farmacéutico adjunto, un residente y 2 administrativas. Las actividades implicadas en la gestión farmacoeconómica son: — Propuesta mensual de adquisiciones de medicamentos. — Control y registro de entradas de medicamentos. — Control de inventario y de caducidades.


Tabla 5. Indicadores de actividad asistencial. H. U. Dr. Peset. 1998. ACTIVIDAD GENERAL

529

530


— Control y registro de devoluciones. — Control y seguimiento del consumo de medicamentos y del presupuesto. — Elaboración de indicadores de carga de trabajo y mejora continua de la calidad.

Farmacotecnia Las funciones que realiza el área, atendida por un farmacéutico adjunto y un residente, ambos a tiempo parcial, son: — Diseño y validación del método de preparación, almacenamiento y estabilidad de nuevas fórmulas magistrales y oficinales, y actualización de las antiguas. — Definición de los criterios de reenvasado de formas orales sólidas y líquidas (selección de los medicamentos, cantidad a reenvasar y periodicidad). — Diseño y validación del etiquetado de las formas orales sólidas y líquidas reenvasadas. — Gestión de la adquisición de productos y material de laboratorio y mantenimiento del mismo. — Control de calidad de materias primas y fórmulas magistrales y oficinales elaboradas. — Elaboración de indicadores de carga de trabajo y mejora continua de la calidad.

Dispensación de medicamentos El sistema tradicional de stock en planta ha quedado reducido, en la actualidad, a un escaso número de unidades (Neonatos, Diagnóstico por Imagen, Hemodiálisis, entre otras) o un reducido número de medicamentos en aquellas unidades que disponen de SIDIM (medicamentos de frigorífico, algunas pomadas o enemas y antisépticos). Se realiza bajo la supervisión del personal del área de gestión de medicamentos. El SIDIM atiende diariamente a 510 pacientes ingresados, (85% en tres dispensaciones/día, 7% en una dispensación diaria y 7% en dos dispensaciones semanales); además, se dispensan los tratamientos de los pacientes atendidos en hospital de día. Esta área se estructura en dos partes: el área de Dosis Unitarias (DU) y la Unidad de Terapia Intravenosa (UTIV), cuyo objetivo común es, por un lado, alcanzar resultados óptimos de la farmacoterapia en los pacientes y, por otro, preparar y dispensar de forma eficiente el tratamiento


531

completo del paciente, con el fin de apoyar las actividades clínicas del farmacéutico. En efecto, esta área constituye el eje central del SF y la base para la provisión de Atención Farmacéutica, y cuenta con un farmacéutico adjunto a tiempo parcial y un residente para Dosis Unitarias y un farmacéutico adjunto y dos residentes para la UTIV, siendo las funciones básicas a realizar: — Validación de las prescripciones farmacoterapéuticas y supervisión de su transcripción y preparación por el personal de enfermería. — Dispensación y seguimiento de estupefacientes y psicotropos. — Diseño, evaluación y actualización de protocolos y programas farmacoterapéuticos coordinados centrados en el paciente en coordinación con diferentes servicios médicos. — Revisión farmacoterapéutica individualizada del tratamiento integral del paciente. — Intercambio terapéutico de medicamentos no incluidos en la GFT. — Estudios de utilización cualitativos y cuantitativos de medicamentos. — Provisión de Atención Farmacéutica a los pacientes ingresados. — Elaboración de indicadores de carga asistencial y mejora continua de la calidad. La UTIV, además de las actividades descritas anteriormente, realiza las siguientes específicas: — Elaboración de unidades de terapia IV (MIV, citostáticos o unidades nutrientes parenterales) bajo condiciones que garanticen su integridad físico-química y microbiológica y que sean terapéuticamente adecuadas para el paciente. — Elaboración de MIV que cumplan las normas establecidas en cuanto a identificación, conservación y distribución horaria. — Actualización y diseño de protocolos quimioterápicos en coordinación con el Servicio de Onco-Hematología. — Participación en el Programa Farmacoterapéutico Coordinado para la Prevención de Emesis Postquimioterapia. — Provisión de Atención Farmacéutica a pacientes con nutrición artificial. — Elaboración de indicadores de carga de trabajo y mejora continua de la calidad en aspectos técnicos (controles físico-químicos y microbiológicos de las unidades preparadas y control ambiental) y clínicos (número de pacientes con FTIV normalizada, etc.). En la Figura 5 se muestra la media móvil del número medio de pacientes atendidos mensualmente en el SIDIM desde el año 1997 hasta la actualidad. A su vez, en la Figura 6 se muestra la media móvil del número de dispensaciones totales realizadas desde la UTIV, observándose un incremento acumulado del 37,8% de la carga de trabajo en los últimos tres años.

532


Figura 5. Media móvil del número de pacientes atendidos mensualmente en el SIDIM.

Figura 6. Media móvil del número de dispensaciones mensuales de unidades de terapia IV.


533

Por último, los botiquines automatizados de medicamentos se presentan también como una herramienta necesaria para racionalizar los recursos, y mejorar la gestión de la información y la calidad de la dispensación de medicamentos. Estos sistemas se establecen, originariamente, para simplificar las actividades implicadas en garantizar la disponibilidad de medicamentos. Pero, además, facilitan el acceso del farmacéutico a procesos que son causa primaria de errores de medicación: prescripción, transcripción, dispensación y administración de medicamentos y, por tanto, le permiten participar activamente en la prevención, identificación y resolución de PRM (22, 23). En nuestro hospital, en la actualidad, está implantado este sistema (SureMed® de Lab. Baxter S. A.) en la unidades de Urgencias, Quirófanos y Cuidados Intensivos, desempeñando las siguientes actividades, en las que participan un farmacéutico adjunto y un residente, ambos a tiempo parcial: — Definición de criterios de inclusión/exclusión de medicamentos en el SureMed®. — Definición y actualización continuada de las existencias mínimas y máximas de todos los medicamentos incluidos, basándose en estudios de utilización de medicamentos, para garantizar la disponibilidad mediante una dispensación diaria. — Supervisión diaria de las existencias bajo mínimos y la reposición de los medicamentos. — Reposición diaria de estupefacientes y psicotropos. — Mantenimiento del sistema: creación de claves de acceso para el personal, copias de seguridad, etc. — Evaluación de indicadores mensuales de utilización del botiquín automatizado. — Formación del personal de las Unidades donde se va implantando el sistema.

Pacientes externos Los pacientes ambulatorios son atendidos en el SF, para lo cual dispone de una consulta para la atención individualizada. Esta área, que cuenta con un facultativo adjunto y un residente, ambos a tiempo parcial, realiza las siguientes funciones: — Gestión de solicitudes de medicamentos extranjeros y uso compasivo a través del Ministerio de Sanidad, y dispensación individualizada a pacientes subsidiarios de recibir este tratamiento. — Dispensación y control de fórmulas magistrales a pacientes externos.

534


— Dispensación individualizada de medicamentos incluidos en programas Proserema V (Uso Hospitalario). — Provisión de Atención Farmacéutica a los pacientes mediante la realización de entrevista personal para la detección de posibles PRM y planteamiento de propuestas para su solución, seguimiento de los efectos secundarios y resultados clínicos en pacientes sometidos a tratamiento antirretroviral y evaluación del grado de adherencia al tratamiento. — Elaboración de indicadores de carga de trabajo y mejora continua de calidad.

Ensayos Clínicos Esta área cuenta con un farmacéutico adjunto a tiempo parcial. Las funciones específicas que se realizan en el SF respecto a los medicamentos de ensayos clínicos, de acuerdo con la normativa vigente, son: — Recepción de los medicamentos y protocolos de cada ensayo clínico. — Almacenamiento y conservación en lugar específico de dichas muestras. — Dispensación e información individualizada por paciente y elaboración, cuando proceda, de la forma de dosificación. — Atención a los investigadores, monitores y pacientes (externos). — Elaboración de indicadores de carga de trabajo y mejora continua de calidad.

Farmacocinética clínica La monitorización farmacocinética se considera un componente integral de la provisión de Atención Farmacéutica para determinados pacientes, pues constituye un elemento esencial para alcanzar resultados positivos. El objetivo principal de esta unidad consiste en aplicar los principios farmacocinéticos para conseguir la individualización posológica, esto es, para mejorar, en el menor tiempo posible, la calidad del tratamiento farmacoterapéutico que recibe el paciente monitorizado. Esta unidad atiende a pacientes ingresados de urgencias y pacientes atendidos en Consultas Externas o Centros de Especialidades dependientes, y cuenta con un farmacéutico adjunto, un residente y un técnico de laboratorio, todos ellos a tiempo parcial, para realizar las siguientes funciones: — Definición de los fármacos y/o metabolitos que se determinan y criterios de inclusión/exclusión de pacientes.


535

Mantenimiento y validación de las técnicas analíticas disponibles. Determinación de la concentración plasmática de fármaco. Emisión de informe individualizado, en el que conste: la pauta posológica recomendada, los motivos que la justifican (interacciones potenciales, fracaso terapéutico, etc.) y programa de seguimiento farmacocinético-clínico adecuado para el paciente (frecuencia de monitorización). Desarrollo de Programas de Farmacocinética Activa, estableciendo, de forma consensuada, criterios de selección de pacientes, actuaciones de todos los profesionales implicados, y determinar los criterios de evaluación de resultados y toxicidad. Elaboración de indicadores de carga de trabajo y mejora continua de la calidad.

Información de medicamentos La Información Farmacoterapéutica constituye otra actividad esencial, tanto para realizar una selección racional de medicamentos como para la participación activa y responsable del farmacéutico en la toma de decisiones farmacoterapéuticas en pacientes individuales. En este hospital, sin embargo, la escasa dotación de personal farmacéutico en el área (un adjunto y un residente, ambos a tiempo parcial) condicionan su proyección y ámbito de influencia. Las actividades que realizan son: — Elaboración de informes para consultas procedentes del personal sanitario y pacientes. — Elaboración de informes técnicos (15-20 por año) para la CFT, como elementos de referencia para la inclusión/exclusión de medicamentos de la GFT. — Edición de un boletín de información farmacoterapéutica, de edición bimestral («4 páginas»), que está en su año XVI y se distribuye tanto en el hospital como en el distrito sanitario. — Detección, registro y evaluación de reacciones adversas a medicamentos. — Validación de las «hojas de información al paciente» que apoyan diferentes programas (prevención de emesis postquimioterapia, dispensación de antirretrovirales a pacientes VIH+). — Aplicación de la metodología SOJA (System of Objectified Judgement Analisys) para la selección de medicamentos basándose en criterios objetivos, previamente consensuados. — Actualización, al menos con periodicidad bianual, de la GFT, que actualmente va por la 10.a edición. De ahora en adelante, la disponibili-

536


dad de la GFT informatizada en Intranet permitirá la actualización en tiempo real de este documento. — Elaboración de indicadores de carga de trabajo y mejora continua de la calidad. Además de las actividades reseñadas, todas las áreas disponen de Procedimientos Normalizados de Trabajo que son periódicamente actualizados, y los miembros del Servicio participan activamente en cinco comisiones relacionadas con la calidad que ofrece el hospital en su conjunto. Éstas son la de Farmacia y Terapéutica, Comité Ético de Investigación Clínica, Infecciones, Docencia e Investigación.

Docencia Las actividades docentes están muy arraigadas en el SF al estar acreditado para la formación de especialistas en Farmacia Hospitalaria desde 1977. El número de farmacéuticos formados hasta el momento supera la veintena. El programa que se imparte, dentro del marco establecido por la Comisión Nacional de la Especialidad, se caracteriza por la integración inmediata del farmacéutico en las actividades clínicas del Servicio. Además, la formación pregrado se imparte desde 1987, dirigida a estudiantes de la disciplina de Biofarmacia y Farmacocinética; asimismo, se mantiene un programa de prácticas tuteladas para estudiantes (10 estudiantes/200 horas/trimestre) de 5.° curso de la licenciatura de Farmacia. El SF está vinculado al Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica de la Universidad de Valencia. Por tanto, es habitual la participación de miembros del SF en cursos de doctorado, cursos de postgrado u otros cursos de especialización en diferentes materias, en colaboración con otras instituciones como el MI Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia o el Institut Valencia d'Estudis en Salut Pública. La formación continuada se considera un elemento básico para desarrollar e impulsar las actividades asistenciales que caracterizan el Servicio. Así, se mantiene un programa semanal (30-45 minutos, lunes), 9 meses al año, para todo el personal de enfermería, con contenidos específicos y adaptado a sus funciones. Para el personal facultativo se tiene establecida, además de la sesión clínica diaria (30 minutos), una sesión monográfica semanal (1 hora), durante 10 meses al año. El SF, además, colabora en el desarrollo de otros programas docentes, impartidos por los demás Servicios clínicos del hospital (UCI, Cirugía General, Alergología y otros). El SF ha ofrecido anualmente, desde 1980 hasta 1998, el curso de Terapia IV y Nutrición Artificial, de 40 horas, dirigido a facultativos a nivel nacional. Además, en 1989 se comenzó a impartir el Curso de Formación Clínica del Far-


537

macéutico (40 horas), que posteriormente se transformó en el Diploma de Formación Clínica del Farmacéutico y, finalmente, en el Master en Farmacoterapia.

Investigación El SF ha desarrollado a lo largo de su historia varias líneas de investigación, generando así una concepción crítica en los facultativos. De hecho, todos los residentes participan en la presentación de comunicaciones a congresos a partir de su primer año de formación, realizando la correspondiente publicación en revistas científicas. Al finalizar su residencia, más del 50% consiguen concluir su tesis de licenciatura y/o doctorado. Las líneas de investigación han ido evolucionando y se proyectan siempre hacia la clínica. No obstante, desde ésta también se ha generado la necesidad de líneas básicas a escala animal (por ejemplo, interrupción del cielo enterohepático de fármacos como metotrexato, digoxina, antidepresivos, amiodarona y otros, con resinas de intercambio iónico). Actualmente, las líneas de investigación clínica se centran en el establecimiento de parámetros farmacocinéticos poblacionales de citostáticos (ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, metotrexato y otros) con el fin de individualizar la dosis a fin de obtener la mejor relación beneficio-riesgo para el paciente.

Dificultadas encontradas A nivel profesional se siguen encontrando barreras para la aceptación de las propuestas de cambio sobre los procesos tradicionales establecidos, a pesar de que las mismas facilitan la consolidación de las actividades asistenciales antes descritas. La responsabilidad de la participación de los farmacéuticos en la toma de decisiones que tienen relación directa con el cuidado de los pacientes ha sido otra barrera a superar. Hoy, el personal de enfermería no sólo no ofrece resistencia, sino que demanda la participación de este Servicio. Esta misma situación se da en los médicos y Servicios clínicos que tienen experiencias previas con el SF, que poco a poco van reconociendo el valor añadido que representa la participación del farmacéutico en actividades clínicas asistenciales. A nivel de financiación se ha tenido y se siguen teniendo serias dificultades para la obtención de recursos que permitan financiar los cambios implantados. En este sentido, se han obtenido recursos de las siguientes fuentes externas al SNS: Cursos de Especialización, trabajos para la industria farmacéutica, desarrollo de patentes (envase de 2 litros de fluidoterapia IV) y proyectos del FIS. Por último, a nivel social, se han encontrado dificultades por cuanto este modelo, que implica en muchos casos la comunicación directa del farmacéu-

538


tico con el paciente, no tiene tradición histórica en el medio hospitalario. Este aspecto será un reto durante los próximos años para los SF que deseen evolucionar y ser más útiles a la sociedad.

Perspectivas futuras Para que una organización sobreviva y crezca es esencial conseguir la participación de sus miembros y determinar los principales factores que intervienen en la decisión de colaborar activamente en la consecución de los objetivos. Factores cognitivos (conocimientos y habilidades) y motivacionales son los dos aspectos a tener en cuenta en el desarrollo de cualquier comportamiento dirigido a la consecución de los objetivos organizacionales. La comunicación y transparencia, tanto en el planteamiento de objetivos como en el análisis de los problemas, se convierte en un factor motivador clave para todo el personal que trabaja en el SF. A modo de conclusión se debe puntualizar que, para consolidar el modelo de Atención Farmacéutica, dos aspectos emergen como fundamentales. En primer lugar, la necesidad de evolución hacia una concepción más proactiva de la Atención Farmacéutica. Por tanto, incrementar las actuaciones farmacéuticas —previas o en el mismo momento en que se genera la prescripción fármacoterapéutica— se convierte, cada vez más, en una actitud profesional ineludible. Esto, a su vez, exige una mayor implicación de médicos y enfermeros en el seguimiento de los resultados tras la prescripción y administración de medicamentos y en el establecimiento y actualización de criterios de utilización y protocolos farmacoterapéuticos. En segundo lugar, debe ser obligatorio difundir los resultados del impacto económico derivado de la participación del farmacéutico en la prevención, identificación y resolución de PRM en los pacientes.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6.

SLACK, M. K.; MCEWEN, M. M.; CÁRTER, J. T. et al.: Case management delivery model for Pharmacy. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53:2860-7. AMSTRONG, E. P. y LANGLEY, P.C.: Disease management programs. Am J HealthSyst Pharm 1996; 53:53-8. SCHNEIDER, P. J.: Re-engineering the hospital. A house without rooms. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52:2671-5. GROSSMAN, J. H.: The outcomes movement and the health care reform. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52 (Suppl3):S6-ll. JIMÉNEZ TORRES, N. V.: Cuidado farmacéutico en un hospital general. Libro de Ponencias XLI Congreso de la SEFH. Sevilla 1996. American Society Hospital Pharmacists. ASHP Statement on pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1993; 50:1720-3


539

7. JIMÉNEZ TORRES, N.V. y CLIMENTE MARTÍ, M.: La Atención Farmacéutica: premisa para la calidad asistencial. Rev Calidad Asistencial 1998; 13:83-90. 8. ASHP Guidelines on a Standardized Method for Pharmaceutical Care. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53:1713-6. 9. JIMÉNEZ TORRES, N.V.: Atención Farmacéutica en un Hospital General. En: JIa MÉNEZ TORRES, N.V. (ed.) Mezclas intravenosas y nutrición artificial 4. ed. Valencia: CONVASER C.E.E., 1999. 10 HEPLER, C. D., STRAND, L. M. Opportunities and responsibilities inpharmaceutical care. AmJHosp Pharm 1990; 47:533-43. 11 CIPOLLE, R. J.; STRAND, L.M. y MORLEY, P. C, Drug-related morbidity and mortality: The challenge for Pharmaceutical Care. En: Pharmaceutical Care Practice. New York: McGraw-Hill; 1998. 12 TORTAJADA ITUREN, J. J.; ORDOVÁS BAINES, J. P; LLOPIS SALVIA, P. y JIMÉNEZ TORRES, N.V: High-dose methotrexato-doxycicline interaction. Ann Pharmacother 1999; 33:804-8. 13 LAZAROU, J, POMERANZ, B. H., COREY, P. N.: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA 1998; 279 (15): 1200-5. 14 CLASSEN, D. C, PESTOTNIK, S. L., EVANS, R. S. et al. Adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997; 277 (4): 307-11. 15 BATES, D. W., SPELL., N., CULLEN., D. J. et al. The cost of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997; 244 (4): 307-11. 16 HAIG, G. M. and KISER, L. A.: Effect of pharmacist participation on a medical team on cost, changes and length of stay. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 1457-62. 17 HATOUM, H. T, HUNTCHINSON, R. A., WITTE, K.W. et al. Evaluation on the contribution of clinical pharmacists in patient care and cost reductions». Drug Intell Clin Pharm 1988; 22:252-9. 18 JIMÉNEZ TORRES, N. V; CLIMENTE MARTÍ, M.; FONT NOGUERA, I. y ORDOVÁS BAINES, J. P: Formación clínica para el cuidado farmacéutico. Cieñe Pharm 1996; 6: 29-43. 19 JIMÉNEZ TORRES, N.V; CASABÓ ALÓS, V. G. y SANCHO CHUST, V, Seguimiento Farmacocinético de pacientes. En: Manual de procedimientos para Farmacocinética Clínica. Valencia: AFAHPE Fundación para el Desarrollo Clínico de la Farmacia 1997. 20 JIMÉNEZ TORRES, N.V; CLIMENTE MARTÍ, M.; ORDOVÁS BAINES, J. P; LLOPIS SALVIA, P. y TORTAJADA ITURÉN, J. J.: Coordinación entre niveles asistenciales y desarrollo de Atención Farmacéutica. Propuestas y experiencias. En: Fundación José Casares Gil de Amigos de la Real Academia de Farmacia, ed. Jornada sobre Atención Farmacéutica. Madrid: 1998. 21 STRAND, L. M.; GUERRERO, R. M.; NICKMAN, N. A. y MORLEY, P.: Integrated patient-specific model of pharmacy practice. AmJHosp Pharm 1990; 47: 550-4. 22 PÉREZ Rurxó, J. J.; PASTOR Borx, E.; JUAN COLOMER, J. y JIMÉNEZ TORRES, N. V.: Análisis de un sistema automatizado de dispensación individualizada de medicamentos. Farm Hosp 1998; 22 (2):81-7. 23 BOREL, J. M., RASCATI, K. L.: Effect of an automated, nursing unit-based drug dispensing device on medication errors. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52: 1875-9.

Modelo 5 Laboratorio de Análisis Clínicos del Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona Fernando Barragán Rastrollo

Introducción El hospital Mutua de Terrassa comenzó su actividad hace 99 años como Mutua de los trabajadores del ramo textil de Terrassa. Actualmente es un centro concertado con el Servicio Catalán de la Salud, pertenece a la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Cataluña y da cobertura a una población de unos 250.000 habitantes. Su nivel asistencial es B/C y dispone de 608 camas. Tiene un total de 39 especialidades médico-quirúrgicas además de los servicios centrales. El Hospital está asociado a la Universidad de Barcelona para la formación de pre y postgrado.

El Servicio de Análisis Clínicos En una primera fase, el Servicio de Análisis Clínicos comprendía las especialidades de Bioquímica, Inmunología, Hematología y Microbiología. Actualmente se estructura en 6 secciones: Urgencias, Bioquímica automatizada,

542


Bioquímica especial, Inmunología, Hematología y Hemostasia-coagulación. Microbiología es un Servicio independiente. Existe una Unidad de Control de Calidad integrado por un facultativo y un técnico de laboratorio que funcionalmente tienen autonomía propia y que se encargan de todo lo relacionado con los temas de la Garantía de la Calidad. Además existe una sección de Citometría que también da prestaciones al Servicio de Anatomía Patológica. Del Servicio de Análisis Clínicos depende la Hematología Clínica y cuenta con dos facultativos hematólogos.

Recursos humanos En cuanto a recursos humanos, el Servicio, además del personal facultativo responsable de cada una de las secciones, dispone de enfermeras, técnicos de laboratorio, auxiliares y personal administrativo, este último común a otros Servicios como Microbiología y Banco de Sangre en lo relacionado con la recepción de muestras. Un aspecto muy interesante es la presencia de un técnico de mantenimiento especializado en el Laboratorio Clínico, con dedicación exclusiva para el mismo, que se encarga del mantenimiento diario de los distintos analizadores. Todas estas secciones disponen de una recepción de muestras que también es común para el Servicio de Microbiología y para Banco de Sangre. El número de muestras diarias que se procesan en el laboratorio es de aproximadamente unas 1.000, la procedencia de las cuales está repartida de la siguiente manera: — — — —

Urgencias: 26%. Hospital: 11%. Consulta externa: 11%. Extrahospitalaria: 52%.

La cobertura analítica de atención extrahospitalaria incluye centros de Atención Primaria (14 procedencias) y Medicina de Empresa (una procedencia). El importante peso específico que la demanda analítica extrahospitalaria tiene en el Centro y la diversidad de procedencias hace que funcionalmente exista una extracción descentralizada por personal debidamente adiestrado. El laboratorio dispone de un equipo de extractores para las extracciones del hospital y consultas externas. En este sentido, se dispone de normas y protocolos escritos sobre la extracción-recogida de muestras.

LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA

543

Estructura organizativa Mediante transporte externo e interno llegan las muestras al área de recepción, donde se comprueba cada petición, se contrasta con la existencia de muestra, se registra informáticamente y se realiza el tratamiento previo para la tecnificación posterior, siendo finalmente revisadas con cada una de las hojas de trabajo y repartidas por las diferentes secciones. Cualquier incidencia en este punto es solventada, advirtiendo al centro extractor de origen. El informe de resultados se personaliza según la definición del centro de destino. Los requisitos técnicos de las determinaciones específicas, así como su plazo de entrega, se presenta en la descripción del catálogo de prestaciones.

Equipamiento y sistema informático Las secciones del laboratorio se encuentran óptimamente automatizadas y se dispone de duplicidad para la mayor parte de analizadores, lo cual permite dar cobertura con el menor número de incidencias. La demanda analítica se realiza mediante un petitorio grafitado que permite su introducción al sistema informático del hospital mediante escáner. La información generada por el Servicio es tratada mediante un sistema informático específico para el laboratorio que está integrado como un módulo más de trabajo en el sistema informático global del hospital. En este sentido, el Servicio también dispone de personal informático propio, permitiendo resolver las cuestiones con gran agilidad. Existe la posibilidad de utilizar módem, permitiendo la consulta y la impresión de los informes en tiempo real. En la actualidad se trabaja con conexión vía módem con los centros de Atención Primaria.

Actividad docente e investigadora Por parte del personal facultativo se realizan sesiones semanales a lo largo de todo el año, donde se tratan temas de interés general, fundamentalmente sobre control de calidad o propios de cada área de trabajo, siguiendo un calendario previamente establecido. El laboratorio de Análisis Clínicos, como Servicio central del hospital, aporta su experiencia profesional en el tratamiento y discusión de casos con los profesionales clínicos, de forma continua. En este sentido, se realizan protocolos de trabajo con los clínicos y se consensúan las pruebas analíticas según las necesidades que se van planteando.

544


Además, el Servicio está acreditado para la formación de la especialidad de Análisis Clínicos.

Características de la Dirección del Servicio El servicio acuerda con la Dirección del hospital un presupuesto anual que se realiza teniendo en cuenta tanto las variables cuantitativas, reflejadas en los posibles cambios de actividad prevista, como de las cualitativas, que se refieren fundamentalmente a la incorporación de procedimientos analíticos que hasta entonces no se realizaban. Mensualmente se efectúa el seguimiento de dicho presupuesto analizando las posibles variaciones producidas. Este presupuesto global se asigna de manera proporcional a cada una de las áreas o secciones del laboratorio, teniendo también en cuenta las características cuantitativas y cualitativas de las mismas, lo que permite un mejor seguimiento y análisis de las posibles desviaciones. Las compras de productos de los distintos proveedores, que se realizan mediante ofertas, se efectúan desde el laboratorio con la participación de todos sus facultativos de forma conjunta con el responsable de compras del hospital. La decisión sobre el producto y el proveedor recae en último término sobre los responsables del laboratorio, es decir, en los facultativos. Este tipo de organización implica la utilización por parte del laboratorio de toda una serie de herramientas de gestión que permiten una dirección óptima del mismo, como son el cálculo del coste real sobre las ofertas disponibles en función de la actividad prevista, de las características analíticas de los analizadores que la realizarán y de los plazos de entrega previstos por el laboratorio. Además se dispone de aplicaciones informáticas que permiten el cálculo unitario de cada uno de los procedimientos y, de este modo, pactar con cada una de las distintas procedencias el precio de las prestaciones del Servicio. Para obtener un rendimiento óptimo del Servicio es necesario incentivar a todos los que participan en este proceso, facultativos y personal técnico. Estos incentivos se pactan con Dirección Médica y Gerencia por consecución de objetivos. Otra característica fundamental es que todo el personal del laboratorio, tanto facultativos como personal técnico, administrativos, etc., depende jerárquica y funcionalmente del responsable del Servicio, lo que facilita enormemente la Dirección del mismo.

Perspectivas de futuro del Servicio de Análisis Clínicos Para entender la situación actual de los laboratorios clínicos, hay que remitirse a la Comisión Abril, donde una de las principales recomendaciones que

LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA

545

se realizaron fue la necesidad de separar la financiación de la provisión de servicios. En este sentido, para los laboratorios públicos el financiador era al mismo tiempo el proveedor. En Cataluña la aparición de la Ley de Ordenación sanitaria implica un cambio de modelo sanitario donde la provisión de servicios puede realizarse tanto por el sector público como por el privado. Por tanto, se abre un proceso de libre competencia entre ambos sectores, público y privado, que es deseable e incluso estimulante, y cabe esperar que beneficiosa para el cliente (paciente, financiador, etc.). Este modelo sanitario, aplicado en la Comunidad de Cataluña, se extenderá probablemente al resto del Estado en un futuro próximo. Dada esta situación, es evidente que los laboratorios de carácter público deberán adecuarse a las circunstancias de libre competencia y para ello será necesario que se ajusten a la nueva realidad que se avecina, modificando estructuras rígidas que impiden afrontar el futuro con ciertas garantías. En este marco de acción, el laboratorio de Análisis Clínicos se está posicionado, creemos, de manera ventajosa, ya que a las características propias de un laboratorio público, como son la de ser un Servicio jerarquizado integrado en un centro hospitalario sin ánimo de lucro (pertenece a la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Cataluña), de fácil comunicación con los distintos Servicios clínicos, participación en sesiones conjuntas, estudio de protocolos, etc., hay que sumar las ventajas derivadas de ser un laboratorio que posee gestión privada, es decir, capaz de ofertar su catálogo de prestaciones con unos precios que deben ser competitivos con cualquier laboratorio clínico del sector privado. En la línea de lo comentado anteriormente y con la intención de mejorar prestaciones, los laboratorios clínicos de carácter público o concertados deberían contemplar seriamente la posibilidad de constituirse como empresa, lo que naturalmente implica un cambio importante de mentalidad tanto de sus facultativos como de la Administración, la cual debería proporcionar las herramientas adecuadas para conseguirlo. Desde el sector público, buena parte de sus facultativos así lo reivindican ya que, al discurso que se viene escuchando desde hace algún tiempo sobre la necesidad de que exista libre competencia, es necesario sumar un compromiso político serio para que el sector público pueda competir en las mismas condiciones que el privado. Otro aspecto importante, desde el punto de vista de la organización, es que el laboratorio clínico debería alejarse de las secciones convencionales y contemplar un laboratorio estructurado en áreas funcionales, las cuales dependerán sobre todo de la capacidad de trabajo de los analizadores disponibles. Las consecuencias que se derivan de esta opción son muy importantes, aunque analizarlas en profundidad requeriría un tema aparte; baste con señalar, por ejemplo, la optimización que se consigue, de esta manera, de la superficie del laboratorio, de los recursos humanos, etc.

Modelo 6 Servicio de Hematología del Hospital de la Princesa (Madrid) José Antonio Fernández Rañada

Los coordinadores de este Manual me han solicitado un capítulo acerca de la gestión clínica del Servicio de Hematología y me han proporcionado un esquema general que trataré de seguir en líneas generales. Desde hace unos años está de moda la palabra gestión, aunque la verdad es que lo que se puede gestionar es muy poco. El Jefe de Servicio sólo manda en el personal médico y no tiene autoridad sobre el personal de enfermería. Es fácil comprender que la responsabilidad exigible al Jefe del Servicio es también muy limitada. En pocas palabras, muchas veces el correcto funcionamiento de un Servicio Médico depende más del prestigio humano y profesional de su director y de la cualificación profesional de los médicos que de cualquier otro factor. Con esta breve introducción pasaré a describir de manera sucinta algunos aspectos del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital de la Princesa de Madrid. El Hospital de la Princesa fue fundado en el siglo XIX por la reina Isabel II y estuvo ubicado en la calle Alberto Aguilera de Madrid hasta después de la guerra civil española. La reina mandó construir el Hospital en agradecimiento por salir ilesa de un atentado por parte del cura Merino, con ocasión del bautizo de su hija, la entonces Princesa de Asturias, Isabel, apodada posteriormente en Madrid por su popularidad con el epíteto de «la Chata». De ahí viene el nombre de Hospital de la Princesa. En este Hospital tuvo lugar la primera transfusión practicada en España, por parte del prestigioso cirujano Dr. Ustariz, a una parturienta. En otras palabras, el Hospital de la Princesa de alguna manera tiene una vieja tradición hematológica, y ha sido también de los Centros pioneros en España en la práctica y desarrollo del Trasplante de Médula Ósea. El Hospital de la Princesa fue derruido después de la guerra civil y

548


su personal trasladado a un nuevo Hospital inaugurado en Madrid en 1955 en el barrio de Salamanca con el pomposo nombre de Gran Hospital de la Beneficencia General del Estado. En la década de los ochenta el Hospital sufrió una profunda transformación en todas sus características humanas, físicas y tecnológicas, y en 1984 recuperó su antiguo nombre de Hospital de la Princesa en un acto presidido por su Majestad la Reina D.a Sofía. Desde esa fecha hasta la actualidad el progreso asistencial y científico ha sido notable. La asistencia medida y quirúrgica se ha incrementado de manera considerable en los últimos años tanto en el ámbito cualitativo como cuantitativo, existiendo en la práctica varios Servicios de referencia a nivel nacional. En cuanto a publicaciones científicas de ámbito internacional se refiere, en la actualidad el Hospital de la Princesa es uno de los diez primeros de España en cuanto a número e impacto de dichas publicaciones. El Servicio de Hematología se abrió el 23 de mayo de 1978 de manera heroica. En síntesis, el Jefe del Servicio se incorporó con un personal médico nombrado previamente para formar un Servicio sin espacio físico, sin personal auxiliar y sin dotación de material. Como espacio físico disponía de una habitación pomposamente denominada el «decanato», donde los médicos de plantilla se reunían generalmente para discutir y criticar con toda la razón a la Administración Sanitaria. La dirección del Hospital proporcionó 6 habitaciones antes pertenecientes al Servicio de Laboratorio del Hospital. Una era un antiguo ropero, otra un trastero y otra, denominada entre los profesionales el «submarino», era un pasillo estrecho lleno de antiguos autoclaves inservibles. Personalmente accedí a la Jefatura del Servicio tras concurso oposición. Previamente había realizado la especialidad en la Fundación Jiménez Díaz y había permanecido posteriormente como adjunto y Jefe Clínico del Servicio de Hematología del Hospital 1.° de Octubre. Tras laboriosos años de gestiones ante la dirección del Hospital y la Administración Sanitaria se logró un Servicio de Hematología y Hemoterapia bien dimensionado en cuanto a personal, estructura física y tecnológica que mantiene un alto grado de cooperación con otros Servicios hospitalarios y con otros Centros españoles y programas de investigación internacionales. En las Tablas 1 y 2 se sintetiza, respectivamente, los recursos humanos y materiales del Servicio. El Servicio da cobertura al Hospital en el ámbito Hematológico de una manera global, es decir, realiza los análisis de rutina y la transfusión hospitalaria. Incluye un programa ambicioso de autotransfusión y un Banco de Sangre que ofrece un apoyo, al igual que el Laboratorio de Hematología a la Unidad del Servicio que es la Sección Clínica, cuyo objetivo es el tratamiento de pacientes onco-hematológicos con las más modernas técnicas de quimioterapia y trasplantes de progenitores hematopoyéticos. Básicamente el Servicio atiende a pacientes con Leucemia y Linfoma. A partir de 1982 se inició un programa de trasplante alogénico de Médula Ósea. A partir de 1985 se comenzó el pro-

SERVICIO DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE LA PRINCESA (MADRID)

549

Tabla 1 RECURSOS HUMANOS — Personal facultativo: Jefe de Servicio ................... 1 Jefe de Sección .................... 1 Jefe de Sección .................... 1 Jefe de Sección .................... 1 Médicos adjuntos ................. 1 Médicos adjuntos ................. 3 Médicos adjuntos................. 4 Médicos residentes...............12 — Personal de Enfermería: Supervisora .......................... 1 Supervisora .......................... 1

ATS .............. 8 ATS .............. 12 ATS .............. 19 ATL .............. 2 ATL .............. 2 Auxiliar de Enfermería......... 4 Auxiliar de Enfermería ........ 6 Auxiliar de Enfermería ........14 — Otro personal: Secretarias............................ 1 Secretarias ............................ 1 Secretarias............................1/2 Celador.................................1/4 Celador.................................1/4

Laboratorio. Clínica. Banco de Sangre. Banco de Sangre. Laboratorio. Clínica. (3 por año). Laboratorio y Banco de Sangre. Clínica. Laboratorio. Banco de Sangre. Clínica. Laboratorio. Banco de Sangre. Laboratorio. Banco de Sangre. Clínica. Banco de Sangre. Laboratorio y Clínica. Consultas (compartida con Microbiología). Consultas, Banco y Laboratorio (compartido). Planta (compartido con Neurología).

grama de trasplante autólogo, inicialmente con Médula Ósea y posteriormente con precursores de la sangre periférica. En 1995 se inició un programa de trasplante de Médula Ósea utilizando donantes no emparentados. Hasta el momento se han practicado 1.000 trasplantes, fundamentalmente a pacientes con Leucemia, Linfoma y Anemia aplástica. En el año 1992 se comenzó también un programa de trasplante a pacientes con tumores sólidos como soporte al Servicio de Oncología. En la actualidad y desde hace unos años, según datos de la O.N.T. el Servicio de Hematología es el primero de España en cuanto a trasplantes y también uno de los primeros equipos europeos. En la Tabla 3 se sintetizan algunas de las actividades del Servicio. En el ámbito docente el Servicio está integrado en el programa MIR, formando a 3 futuros especialistas por año; colabora en la enseñanza de la Hematología a los alumnos de 5.° curso de la Facultad de Medicina de la Uni-

550


Tabla 2 RECURSOS MATERIALES: — — — — —

Camas de hospitalización ............. 22 Hospital de Día ............................. 1 Consultas ...................................... 5 Despachos de Médicos ................. 6 Aula de Docencia ......................... 1

Equipamiento: — Docencia y Formación: • 1 proyector de diapositivas. • 1 proyector de transparencias. • 1 ordenador con sistema de diapositivas. — Informático: • Soporte informático para Laboratorio de Hematología y Coagulación, integrados en el conjunto de Laboratorio con 9 ordenadores. • Soporte informático para Banco de Sangre con un programa independiente con 5 ordenadores. • Soporte informático para Clínica con 2 ordenadores y un programa propio. • Aparataje para diagnóstico y tratamiento: Planta: 2 habitaciones con flujo laminar. 4 habitaciones con sistema de presión positiva. Laboratorio: 3 Contadores celulares. 3 Analizadores. 3 Coagulómetros. 1 Agregómetro. 5 Microscopios. 1 Fraccionador. 1 Analizador. Otro aparataje menor. Banco de Sangre: 3 Máquinas de Aféresis. 1 Cámara de Congelación programada. 3 Tanques de Nitrógeno líquido. 2 Estufas de CO2. 2 Cabinas de flujo laminar. 1 Citómetro de flujo. 1 Irradiador de bolsas. Más aparataje necesario para la conservación, para la transfusión de hemoderivados y estudio de pacientes.

SERVICIO DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE LA PRINCESA (MADRID)

551

Tabla 3 ACTIVIDAD ASISTENCIAL ANUAL (1998) Consultas: — Primeras consultas.................................................................... — Revisiones ................................................................................ — Interconsultas ........................................................................... Hospitalización: — N.° de pacientes ingresados ...................................................... Clínica: — N.º de trasplantes: • T. Alogénicos de Donante no emparentado........................... • T. Alogénicos de Médula Ósea ............................................. • T. Autólogo de Médula Ósea ................................................ • T. Autólogo de Sangre Periférica .......................................... Intervenciones Quirúrgicas: — Extracciones de Médula Ósea .................................................. Hospital de Día: — N.° de pacientes transfundidos................................................. — N.º de ciclos de quimioterapia .................................................. Banco de Sangre: — Donaciones: • Altruistas voluntarios............................................................ • Autodonaciones: — Pacientes......................................................................... — Donaciones..................................................................... — Aféresis .................................................................................... — Criopreservaciones................................................................... — Hemoderivados transfundidos: • Concentrados de Hematíes ................................................... • Plaquetas............................................................................... • Plasma .................................................................................. • Crioprecipitados ................................................................... — N.° de unidades cruzadas .......................................................... Laboratorio de Hematología: — Hematología y Citología: • N.° de volantes (casa, consulta, Área 2) ................................ • N.° de determinaciones (casa, consulta, Área 2) ................... — Coagulación: • N.° de volantes (casa, consulta, Área 2) ................................ • N.° de determinaciones (casa, consulta, Área 2) ................... • Consulta de Sintrón............................................................... • Técnicas especiales............................................................... — Citología especial: • N.° de determinaciones analíticas ......................................... • Estudios de Médula Ósea......................................................

898 8.193 512 382 2 30 4 34 41 2.300 1.877 2.084 300 610 147 143 9.147 9.444 + 434 PQF 2.150 + 166 PFA 280 17.138 168.000 372.177 72.000 169.185 3.600 15.000 8.648 963

552


versidad Autónoma de Madrid; coopera asimismo en el curso de doctorado de dicha Facultad; y realiza una labor de investigación clínica con la ayuda de becas FISS y de otras entidades. Esta labor de investigación se ha traducido en más de 27 publicaciones en revistas internacionales en los últimos 3 años, fundamentalmente en el campo del trasplante de Médula Ósea. Solamente se realizan 2 sesiones clínicas de 1 hora de duración los martes y los jueves, presididas por la informalidad y de un carácter eminentemente práctico. En otras palabras, son sesiones dirigidas a discutir y tratar de solucionar problemas de pacientes concretos. Sin una periodicidad establecida se efectúan reuniones para la elaboración de protocolos o presentación de datos resultantes de estudios prospectivos o retrospectivos. No se efectúan sesiones bibliográficas ni otro tipo de reuniones. A la situación actual se ha llegado tras superar un cúmulo de dificultades. Comparando el Servicio con el de 1978, éste resulta irreconocible. A llegar al momento presente han contribuido todos los médicos y personal adscrito a este Servicio, quienes siempre han trabajado con gran responsabilidad y dedicación al enfermo. El esfuerzo por prestar una adecuada y moderna atención al paciente ha constituido «la ideología» del Servicio. Pienso que. a la vista de los resultados clínicos hoy constatables tras muchos años de práctica médica, esto constituye su motivo de orgullo fundamental. Probablemente el esfuerzo en la vertiente clínica constituya el elemento más diferenciador con otras unidades de hematología. Los factores humanos han constituido los elementos motivadores más importantes y no así los de índole económica, pues en este aspecto, tanto en relación a otros centros de Madrid como con los de otras autonomías, el Servicio de Hematología del Hospital de la Princesa no ha sido precisamente «favorecido». En síntesis, las premisas más importantes para que el Servicio de Hematología del Hospital de la Princesa haya llegado a su situación actual han sido los factores humanos, la capacidad de trabajo del grupo y los criterios generales, empezando por el sentido común. Personalmente nunca he hecho un curso de gestión ni está en mi ánimo. A estas alturas no voy a cambiar, y por otro lado, tampoco creo que aprendiese nada fundamental. Por supuesto, en este artículo prescindo de la bibliografía, porque está dictado directamente a la secretaria, tal como para bien o para mal ha salido.

Modelo 7 Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Doctor Morales Meseguer (Murcia) Ginés Madrid

Introducción El Hospital Dr. Morales Meseguer comenzó su andadura en el año 1993, en lo que fue su primera fase de apertura, funcionando exclusivamente con las consultas externas para determinadas especialidades. Hasta octubre del año 1996, en que se produjo la consolidación definitiva como establecimiento hospitalario, han venido sucediéndose diferentes fases, entre las que sólo se abordarán aquí aquellas que han afectado de manera más directa al Servicio de Radiodiagnóstico. En septiembre de 1993 comenzaron las obras para la construcción del Servicio, y en junio de 1994 se realizaron los primeros estudios radiológicos simples. A lo largo de 1995 se fueron implantando las unidades de hospitalización hasta alcanzar, en noviembre del mismo año y coincidiendo con la apertura de la Unidad de Urgencias y la instalación de la TC, una capacidad de 300 camas. En el momento actual, el Servicio de Radiodiagnóstico se encuentra a completo rendimiento, pendiente de un ajuste tecnológico y de plantilla para adaptarse, ya de forma definitiva, a la nueva realidad del Hospital, con una oferta de 500 camas.

554


Mi actividad profesional se desarrolló fundamentalmente en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, completándose con algunas estancias periódicas en otros hospitales españoles y extranjeros. Recorrí el escalafón jerárquico propio del Insalud, comenzando como médico residente y accediendo, en 1982 y por Concurso Oposición centralizada, a la Jefatura de Servicio. Ante el reto profesional que suponía mi nueva situación administrativa, completé mi formación específica diplomándome en Gestión para Jefes de Servicios Clínicos (EADA 1983-4) y realizando dos estancias becado por el Consejo de Europa y por la Organización Mundial de la Salud, en los hospitales universitarios de Copenhagen (Dinamarca) y Lund (Suecia), respectivamente, con el fin de estudiar la planificación, organización y coordinación de radiología clínica en los diferentes niveles del Área de Salud. En junio de 1993, después de más de 10 años de ejercicio como jefe de Servicio de Radiología en el CEM Ramón y Cajal (Área de Salud Miguel Servet) de Zaragoza, se planteó la posibilidad de trabajar en el Hospital Dr. Morales Meseguer, con el compromiso de participar en las labores de planificación, diseño y construcción del nuevo Servicio y su posterior puesta en marcha. Solamente un radiólogo es capaz de valorar lo que supone como incentivo personal y profesional participar en el diseño de un Servicio. Esta actividad, en la que los radiólogos hemos venido interviniendo sólo de manera testimonial en los últimos años, constituye, a mi juicio, un auténtico privilegio y una responsabilidad de calado, habida cuenta de que el primer gesto de calidad en Radiodiagnóstico comienza con el diseño de la propia estructura física del Servicio. Tanto la estructura asistencial del Servicio como su propia plantilla se organizaron con criterios de polivalencia —al margen de que también existan áreas monográficas—, teniendo en cuenta que se trataba de un hospital de 500 camas. No obstante lo anterior, nadie con conocimiento en la materia puede sustraerse a la realidad creciente que supone la organización de las tareas asistenciales de la Radiología en diferentes áreas específicas, en lo que ha venido llamándose por órganos o sistemas y que ofrece, a mi juicio, al menos 2 ventajas de indudable interés; de un lado, el altísimo nivel científico y técnico que adquiere la radiología especializada con la participación clínica del propio radiólogo y, de otro, el profundo respeto y consideración que llegan a obtener los especialistas evitando, incluso, problemas de colisión competencial que están en la mente de todos. Si bien esta nueva fórmula organizativa ha podido ser fácilmente implantada tanto en hospitales de gran tamaño como en aquellos otros de actividad monográfica, su desarrollo sigue siendo complejo en hospitales de segundo nivel por razones bien conocidas. En cualquier caso, tratando de ubicarnos en la situación ideal, pero sin olvidar las características actuales de nuestro Hospital, estamos tratando de diseñar, ensayar y, posteriormente, evaluar, una sistemática de trabajo intermedia entre la organización clásica polivalente y la moderna de órganos o sistemas.

SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO HOSPITAL DOCTOR MORALES MESEGUER (MURCIA)

555

Para ello, se ha dividido la actividad del Servicio en varias áreas distribuidas entre los diferentes radiólogos que, sin dejar de realizar su trabajo diario como radiólogos generales, atenderían sus áreas de competencia, al menos, con las siguientes funciones: 1. Asistir semanalmente a la sesión clínica celebrada conjuntamente con la especialidad asignada. 2. Elaborar, modificar y actualizar, conjuntamente con los clínicos de su área, cuantas pautas de actuación se generen en la especialidad correspondiente. 3. Completar su formación, de forma prioritaria, en los contenidos propios de su área de competencia. 4. Coordinar la presencia del Servicio en los diferentes foros científicos, en los temas relacionados con su ámbito específico de actuación. Es cierto que quizás todo lo anterior no sea suficiente para conseguir el resultado que proporciona la organización por órganos o sistemas, pero puede, sin duda, suponer un periodo de rodaje previo para desembocar, de forma definitiva, en un momento más propicio. En cualquier caso y con ambos modelos organizativos, nuestro desiderátum es el ejercicio de la Radiología Integrada. La Radiología integrada, diagnóstico radiológico combinado o de cualquier otra forma como se le denomine, no es sino la traducción y puesta en práctica de lo que en la teoría se ha venido llamando algoritmo o, simplemente, pauta. Es aquella situación que permite que, una vez entregada la responsabilidad diagnóstica al Servicio de Radiología, el paciente pueda ser sometido a unos procedimientos de imagen de manera que, siguiendo un orden lógico, se obtenga un beneficio integral en el diagnóstico de su proceso. Es, sin duda, aquella situación ideal en la que el radiólogo puede realizar su auténtica misión de indicar, controlar, disminuir o modificar, en suma, de dirigir o de aplicar el método a la exploración radiológica. Es, en fin, aquella circunstancia que permite que un volante de petición se transforme en una hoja de consulta radiológica. La plantilla médica de este Servicio —todavía incompleta— está constituida por 6 especialistas de Área, 1 Jefe de Sección y 1 Jefe de Servicio, que asumen las tareas de un Hospital de Área con casi 100.000 exámenes al año (21% de ellos con tiempo médico directo) y con una tasa de estudios informados del 98%. Como consecuencia de las peculiaridades del hospital y de los sistemas de vinculación laboral, el perfil humano y profesional de los radiólogos del Servicio coincide con el siguiente: médico joven, con especialidad vía MIR y con sólida formación técnica. Individualmente y como grupo aceptan muy bien las actitudes de disciplina, tienen mentalidad de equipo y están dotados de una gran disposición hacia las nuevas tecnologías.

556


El resto de la plantilla, diseñada con criterio polivalente, está compuesta por 14 TER y 6 TER-DUE, con un régimen de rotación que persigue la puesta al día permanente. El personal ha sido entrenado para realizar, de forma individualizada y autónoma, todas las actividades propias de su competencia. Sirvan como ejemplo las tareas que lleva a cabo un TER en una sala de radiología general: solicita la presencia del paciente por megafonía, lo sitúa en la mesa de exploración, coloca el chasis y hace el estudio, retira el chasis y lo identifica, revela la película, codifica la prueba y anota las placas consumidas en su terminal informático, identifica el sobre y, finalmente, despide al paciente por megafonía una vez que el radiólogo ha realizado el primer control de calidad del estudio. Por último, completando la plantilla, se dispone de 5 celadores y 3 administrativos con dedicación exclusiva a Radiodiagnóstico, que son, unos y otros y cada uno en su lugar, piezas clave para el buen funcionamiento del Servicio. El diseño arquitectónico del Servicio de Radiología responde al tipo bicéntrico de Lamarque o de actividad centrípeta de Ture Holm. Esta configuración permite una sistemática de trabajo con todas las actividades propias —revelado, control de calidad, informes, etc.— centralizadas. La dotación técnica es moderna y se encuentran en funcionamiento 12 de las 14 salas existentes. Existen 5 salas de radiología general, 2 para estudios fluoroscópicos, 1 de mamografía, 2 de ecografía, 1 de radiología dental y 1 de TC espiral, quedando pendiente para un futuro muy próximo la ampliación con un nuevo equipo de ecografía y otro de RM. Desde hace cuatro años se viene trabajando en sistemas de digitalización de imágenes por el procedimiento de chasis fotoestimulables, cuyos resultados, ciertamente espectaculares bajo cualquier punto de vista, han sido presentados a lo largo de este periodo en diferentes foros científicos. En todo caso, el diseño integral del Servicio se orientó con el fin de dejar un margen de adaptación a cualquier despliegue tecnológico que apareciese en el escenario de la Radiología en los próximos 15 años. Este Servicio de Radiodiagnóstico es referencia para el Área de Salud «Vega del Segura» y proporciona cobertura asistencial a 230.000 habitantes, de los que el 80% viven en el medio rural, en un entorno geográfico cuya distancia máxima es de 60 km. La actividad radiológica del Área se encuentra distribuida en 2 Centros de Especialidades (Murcia y Cieza), 1 Centro de Salud (Molina de Segura) y en el propio Hospital Morales Meseguer, y supone un total de casi 150.000 exámenes anuales, con un indicador general de utilización radiológica de 620 exámenes/1.000 habitantes año. El 53% de los estudios realizados en el Hospital son generados por la Unidad de Urgencias y reciben un tratamiento especial como consecuencia de un programa pionero en nuestro entorno sanitario, de apoyo radiológico inte-

SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO HOSPITAL DOCTOR MORALES MESEGUER (MURCIA)

557

gral a la actividad de urgencia, cuyo indicador más sobresaliente es el informe mecanografiado en el 98% de los estudios realizados. En cuanto al desarrollo del proyecto como Servicio de Radiología y dadas las características del Hospital y de su apertura por fases, el Servicio se ha visto sometido a dos circunstancias que han entorpecido, en cierta medida, su crecimiento armónico. De un lado, comenzar un proyecto sin un presupuesto histórico definido, aceptado y suficiente, que proporcione las fuentes de financiación adecuadas y que, en resumidas cuentas, permita establecer las reglas del juego de manera objetiva, no deja de ser una adversidad. Resulta cuando menos complejo adquirir un compromiso formal a través de un contrato de gestión, desconociendo la capacidad de expansión que va a tener un Servicio. De otro lado, se han producido los evidentes inconvenientes derivados de una incorporación masiva de profesionales jóvenes a un Hospital con las lógicas deficiencias estructurales, sobre todo a nivel de recursos organizativos, propias de su corta trayectoria como institución. El Servicio todavía no se encuentra consolidado en el sentido estricto. Parece, por otra parte, razonable, habida cuenta de que sólo en el último año se ha modificado el 80% de la plantilla auxiliar como consecuencia de traslados. Si se pudiera cuantificar su situación actual, se diría que el Servicio se encuentra en el 70% de lo que indican las expectativas para un futuro próximo, una vez superadas ciertas carencias de hábito cultural en temas tan importantes como la calidad. La impronta que distingue al grupo en este momento es la mentalidad de equipo y la sólida disciplina de trabajo conjunto que se va conformando día a día. El sentimiento de que la competencia profesional prima por encima de cualquier otro valor clásico, así como el placer por las cosas bien hechas, que progresivamente va calando en la mentalidad de la plantilla, son algunas de las muchas virtudes de este joven grupo. En las siguientes páginas se abordan algunos de los cambios que está experimentando la Radiología moderna, en los aspectos técnicos, conceptuales y organizativos, así como las exigencias que los nuevos tiempos van a deparar a los profesionales de la gestión clínica.

Aspectos técnicos y tecnológicos La expectativa de vida y los cambios ostensibles en los hábitos culturales de la población han sido, sin duda, uno de los factores desencadenantes en el desarrollo de la medicina moderna y, de forma muy especial, en la tecnología radiológica. Otras causas no menos importantes han sido la imparable y floreciente investigación en el campo de esta especialidad, como respuesta a una alta

558


seguridad diagnóstica cada vez más demandada por los profesionales, que casi exigen la certeza anatomopatológica para tomar decisiones terapéuticas. A todo lo anterior hemos de añadir, aunque en menor medida, los cambios en la sensibilidad social hacia los temas ecológicos, que están obligando a la industria a buscar soluciones en el campo de la radioprotección, residuos etc. En este sentido, se están viendo especialmente afectadas algunas técnicas diagnósticas entre las que creo destacables las siguientes: La Ecografía se ha convertido en una herramienta básica para el diagnóstico y está cambiando la evolución de determinadas patologías, ya que se trata de una técnica ideal para el descubrimiento de hallazgos marginales. La detección casual de algunos tumores, habitualmente silentes, tras un estudio ecográfico correctamente realizado, está provocando un evidente impacto en el pronóstico clínico de estas enfermedades. El Doppler, como alternativa a las tradicionales pruebas vasculares agresivas, es hoy procedimiento de elección en buena parte de patologías, y su práctica se ha visto incrementada de forma sensible en los últimos años. Todo lo anterior está generando una mayor demanda, no ya solo en el número de equipos, sino en la capacidad, potencia y calidad de imagen de los mismos, en beneficio de una mayor seguridad diagnóstica. Si a todo lo anterior añadimos un aspecto todavía en ciernes como es el de los medios de contraste, podríamos concluir que ésta técnica es una de las que más sorpresas puede depararnos en los próximos años. La TC (Tomografía Computarizada), a la que no pocas voces agoreras anunciaban un final inminente con la progresión de otros procedimientos, ha recibido un nuevo y vigoroso impulso con la introducción de la tecnología espiral. Órganos o sistemas que hasta hace bien poco eran subsidiarios en exclusividad de procedimientos endoscópicos —vía aérea, tracto intestinal, etc.—, se están viendo actualmente beneficiados por el estudio con modernos equipos de TC helicoidales. Si a esto añadimos que esta tecnología permite investigar amplios segmentos del organismo con mínimos periodos de apnea por parte de los pacientes, entenderemos el motivo por el que resulta un instrumento cada vez más utilizado en la extensión de procesos tumorales. Su interés clínico creciente queda demostrado con la reciente aparición en el mercado de equipos portátiles de TC, para su uso en Unidades de Urgencia, Cuidados Intensivos, etc. En cualquier caso, la utilización de la TC en los países industrializados ha aumentado de forma notoria y está obligando a la implantación de segundos equipos en hospitales superiores a las 500 camas. La RM (Resonancia Magnética) es, si duda, uno de los procedimientos que más expectativas está generando en los últimos tiempos. Las previsiones que se realizaron tan solo hace ocho o diez años se han visto claramente desbordadas y hoy, sin discusión alguna, es técnica de elección para múltiples procesos patológicos. Su uso, cada vez más patente en algunos sistemas, como el muscu-

SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO HOSPITAL DOCTOR MORALES MESEGUER (MURCIA)

559

loesquelético, con la aparición de equipos monográficos de baja potencia y escasos costes de implantación, está iniciando una nueva etapa, lejos todavía de su techo definitivo, pero que está obligando a las administraciones sanitarias de todo el mundo a un nuevo replanteamiento en su uso. La TM (Telemedicina) que, como dice el Profesor Del Pozo, no es en sí misma una tecnología sino, más bien, un nuevo sistema organizativo es, sin duda, el paradigma de lo que hemos venido llamando «nuevos horizontes de la Radiología». El 60% de las aplicaciones de la telemedicina en todo el mundo corresponden a la telerradiología, por lo que no es erróneo pensar que cuando se habla de telemedicina nos estamos refiriendo, en buena medida, al diagnóstico radiológico a distancia. La telerradiología no sólo está cambiando de forma radical los hábitos tradicionales en la gestión de imágenes médicas, sino que, además, está estableciendo una nueva dimensión en el concepto de compra-venta de servicios. La aparición en toda Europa de influyentes y prestigiosos grupos técnicos privados que a través de teleconsulta venden sus conocimientos a terceros, está diseñando un nuevo escenario de actuación que podría, caso de no adoptarse medidas inteligentes, influir de manera negativa en los hospitales públicos del futuro. Las ET (Estaciones de Trabajo), que se incorporan ya de forma habitual a cualquiera de los equipos descritos anteriormente, están ocasionando, con sus potentes programas informáticos y su capacidad para la manipulación de imágenes, una auténtica revolución en el campo de la Radiología, proporcionando una extraordinaria precisión diagnóstica, así como reduciendo el riesgo de otras técnicas agresivas. Permiten, asimismo, la creación de una red de teleconsulta entre hospitales con diferente nivel de complejidad. Todos los cambios técnicos y tecnológicos citados tiene el denominador común de un incremento considerable en el consumo de tiempo médico directo, que nos obligará a adoptar fórmulas más eficientes, en las que la autonomía de gestión para los Servicios de Radiodiagnóstico pasará de ser un ensayo teórico a una auténtica exigencia social.

Aspectos Conceptuales y Funcionales Los cambios experimentados en nuestra especialidad no solo están afectando al soporte tecnológico, sino —además de manera determinante— a la metodología de trabajo, con cambios sustanciales en la forma de encarar el diagnóstico de la enfermedad. Incluso la semiología radiológica básica que utilizábamos en la década de los setenta, ha pasado, en algunos casos, a un discreto segundo plano como consecuencia de las diferentes y actuales formas de restitución de las imágenes radiológicas, que nos permiten acceder de la

560


anatomía radiológica a la patorradiología con escaso soporte semiótico intermedio. Como hemos venido adelantando al principio de este capítulo, prácticamente nadie discute que estamos abocados, sobre todo en hospitales de más de 500 camas, al modelo funcional de órganos y sistemas, cuya puesta en marcha está exigiendo cambios significativos tanto en los diseños arquitectónicos convencionales, como en las inversiones en tecnología (TC, Doppler, RM, Telemedicina, etc.)- Pero la implantación de estos nuevos modelos está ocasionando incluso cambios en los roles profesionales en los Servicios de Radiología, no ya sólo apareciendo la figura del radiólogo consultor de un área específica, sino aumentando el protagonismo de otros estamentos como consecuencia de la necesaria delegación de algunas de las funciones actuales.

Aspectos Organizativos Quizás donde más se precisa un cambio contundente sea en los aspectos organizativos, que demandan tanto las nuevas formas de trabajo como los actuales enfoques del sistema sanitario público. Es un hecho indiscutible que estamos abocados hacia nuevos entornos laborales más competitivos, en los que la financiación de nuestros Hospitales y Servicios va a estar presidida, entre otros, por conceptos como compraventa de servicios, coste por proceso, productividad, etc. Nos dirigimos, de forma inexorable, hacia nuevos modelos de actividad en los que los argumentos técnicos y profesionales habrán de estar en respetuosa armonía con los administrativos y de gestión clínica. Creo, con independencia del resultado, que estamos asistiendo a un cambio de escenario en el que nuestra especialidad, como paradigma de Servicio Central, se está viendo involucrada de forma total. Entre los cambios obligados y que habrán de extenderse de forma progresiva en los Servicios de Radiología, cabe destacar los siguientes: 1. El uso cada vez más generalizado de los catálogos de productos y de la codificación en tiempo real de las diferentes pruebas realizadas, así como el conocimiento del Coste por Servicio, permite, desde hace ya algunos años, explotar adecuadamente el Sistema de Información Radiológico (RIS) y, a través del procedimiento de Unidades de Valor Relativo (UVR), disponer de datos sobre los costes reales de las pruebas realizadas, así como de la facturación a los diferentes Servicios Clínicos. Estos datos que son, además, compartidos con los Servicios solicitantes, generan, a mi juicio, una inercia positiva en quien los recibe.

SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO HOSPITAL DOCTOR MORALES MESEGUER (MURCIA)

561

2. El conocimiento y manejo adecuados de los históricos de actividad, así como de los indicadores cuantitativos permite, asimismo, realizar una correcta planificación por objetivos, además de pactar la actividad de los contratos programa de forma completamente objetiva. 3. Si a lo anterior añadimos la utilización sistemática de instrumentos que permitan conocer la repercusión económica de las pruebas radiológicas en los diferentes procesos clínicos (Coste por Proceso, GRD o de cualquier otra forma como se le quiera denominar), estaremos en una situación ideal para iniciar una actividad que, a mí personalmente, me parece de una importancia capital para el periodo que se avecina, cual es el caso de la evaluación de tecnología radiológica. 4. En último lugar ha de citarse, la elaboración, control, revisión y actualización periódica de los indicadores cuanti-cualitativos que, inmerso en el programa de calidad integral del Servicio de Radiodiagnóstico, debería ser un ejercicio habitual en cualquier actividad de gestión clínica. Entre los indicadores aludidos quiero resaltar el que a mi juicio es más trascendente, imprimiendo sentido a esta especialidad y repercutiendo de manera fundamental en la actividad clínica de los hospitales: el informe radiológico. Aunque afortunadamente la tendencia ha cambiado, se viene escuchando en los últimos años, sorprendentemente incluso en algunos radiólogos, la cuestión de si realmente necesario informar del 100% de los estudios que se realizan en un Servicio de Radiología. Yo creo que cuando se formula esta pregunta se está cometiendo un error conceptual, cual es, vincular la realización de un informe exclusivamente a la interpretación diagnóstica de una imagen. Pienso, sin discutir que ése sea el desiderátum último de cualquier informe radiológico, que no debemos olvidar que el informe va precedido de otra serie de actividades técnicas y de control de calidad que constituyen, entre todas ellas, los auténticos valores del informe radiológico. Sin duda alguna, los dos grandes retos que en este momento tiene la Radiología en nuestro país y que requieren una decidida apuesta institucional, además de un cambio profundo en la mentalidad de los propios profesionales, son la radiología de urgencia y la radiología extrahospitalaria. La constante evolución que han experimentado las Unidades de Urgencias de nuestros Hospitales —arrastrada por el cambio sociocultural que hemos venido presenciado durante los últimos 10 años— las están convirtiendo en Servicios Clínicos de primera magnitud, tanto por la depurada actividad que realizan como por la cantidad de recursos que consumen. La radiología generada por la Unidad de Urgencias de cualquier hospital supone más del 50% de la actividad total del Servicio de Radiodiagnóstico y, paradójicamente, la dedicación —éste, tanto en recursos humanos como materiales, no excede el 20% de lo que dedicamos al resto de nuestra actividad.

562


El tradicional y cada vez más acusado descuido que venimos concediendo a la radiología simple de urgencia —alrededor del 90% en algunos Servicios—, supone, a mi juicio, un aspecto negativo que incide, de forma notoria, al menos en dos facetas bien diferentes. De un lado estamos privando a nuestros médicos residentes de un contenido formativo de extraordinario valor, tanto bajo el punto de vista cuantitativo como cualitativo, habida cuenta de que la rotación que realizan durante su especialidad por radiología simple se ve sensiblemente disminuida en beneficio del resto de procedimientos y técnicas de imagen. Además de lo anterior, hemos de convenir en que estamos dejando a un lado el control de calidad directo, por parte del médico radiólogo, de la mayoría de los exámenes simples y, secundariamente, contribuyendo a su deterioro técnico y diagnóstico. Cualquier análisis riguroso en este sentido, demuestra que la degradación de la radiología de urgencia comienza cuando el radiólogo deja de ejercer directamente el control sobre ella. La adecuada atención y dotación, tanto técnica como de profesionales, ubicados en la propia Unidad de Urgencias, es una auténtica exigencia social que, en muchos países, incluso ha obligado a la creación de dotaciones para la práctica específica de la radiología de urgencias. En cuanto a la radiología extrahospitalaria y reconociendo expresamente los indudables avances que se han producido a lo largo de la década de los ochenta, queda aún mucho camino por recorrer ya que, lamentablemente, todavía existen diferencias ostensibles, en cuanto a la atención y a la calidad se refiere, entre la radiología que se practica en los Hospitales y la de los Centros de Especialidades y de Salud. Y es que hoy, tras más de 15 años de rodaje, el modelo administrativo del Área de Salud —al menos en cuanto a la Radiología se refiere— dista mucho de su consolidación definitiva. En resumen, se avecinan cambios que van a modificar de forma sustancial el ejercicio de nuestra especialidad y que afectarán a la formación y dedicación radiológica y a las inversiones en tecnología. Asimismo se van a requerir soluciones específicas que propiciarán modificaciones tanto en los perfiles profesionales (áreas monográficas, delegación de funciones, formación continuada, telerradiología, etc.) como en la adquisición de nuevos hábitos culturales (evaluación, pactos de actividad, etc.). La OMS insistió hace años en que la Radiología no era un asunto exclusivamente de radiólogos. Creo que, con un sentido diferente al que animaba dicha afirmación, deberíamos aceptar que la Radiología es cosa de tres: de quien la financia, en la medida en que lo haga suficiente o insuficientemente; de quien la prescribe, en la medida en que lo haga apropiada o inapropiadamente; y de quien la practica, en la medida en que lo haga adecuada o inadecuadamente.

Ejemplo 1 Diseño y desarrollo del Área del Corazón en el Hospital Juan Canalejo de La Coruña. Del proyecto Piloto (primera parte) a la experiencia de tres años de Gestión Clínica del conocimiento Alfonso Castro Beiras y Juan Luis Escudero Pereira

Primera Parte Este documento fue elaborado entre los meses de febrero y abril de 1996, siendo los responsables del mismo: COORDINADORES Pablo López Arbeola Jefe de Servicio Gestión de Pacientes del Hospital de Basurto.

564


Juan L. Escudero Pereira Jefe de Servicio de Sistemas de Información del Hospital Juan Canalejo. PARTICIPANTES Francisco Javier Belda Nacher Mercedes Carreras Viñas Alfonso Castro Beiras José García Pardo Alberto Juffe Stein Carmen Novo Prego Rodrigo Rama Dellepiane José Rey Aneiros Antonio Rodríguez Sotillo Alberto Rodríguez Vila Josep Santacreu Bonjoch Los autores del documento quieren agradecer la colaboración administrativa a Soledad Villar Blanco. «Toda la libertad posible, todo el orden necesario» Karl Popper «Lo mejor que encierra lo nuevo es aquello que responde a un antiguo deseo» Paul Valéry

Introducción: la Gestión Clínica Para afrontar el futuro, uno de los mayores problemas de nuestro sistema sanitario es dar respuesta a los grandes cambios que ya han empezado a producirse en el sector y que, sin duda, irán en aumento. Por un lado, el envejecimiento de la población hará crecer cuantitativamente la demanda de servicios; por otro, la incorporación de nuevas tecnologías y el cada vez mayor nivel informativo de los ciudadanos hace necesaria también una mejora cualitativa de la atención sanitaria. Sin embargo, no parece que los presupuestos destinados a la sanidad vayan a incrementarse en la misma medida, por lo que es imprescindible orientar la gestión hospitalaria hacia políticas de racionalización y contención de los costes sanitarios. Se trata de obtener más y mejores prestaciones a un menor coste. Ésta es la tendencia que se viene siguiendo en los últimos años en todos los países de la OCDE.

DISEÑO Y DESARROLLO DEL ÁREA DEL CORAZÓN

565

La atención a los pacientes es el fin último de un hospital y las decisiones de los profesionales asistenciales son decisivas para alcanzar dicho fin. Ellos son los responsables de determinar el proceso de cuidados apropiado para cada paciente, estableciendo cuál es el conjunto de bienes y servicios que deben recibir del resto de las unidades hospitalarias. Esta capacidad de decisión e influencia sobre el conjunto de la actividad del hospital hace del facultativo y de la enfermería el punto clave de gestión del sistema organizativo. Buena parte de los sistemas organizativos existentes tienen más que ver con los intereses de los diferentes grupos de profesionales y con la historia de los hospitales que con el interés real del paciente. Es conveniente superar la actual estructura, poco favorecedora de la coordinación entre partes de un mismo proceso, para garantizar al paciente la continuidad asistencial a lo largo de los diferentes pasos de su proceso. Los profesionales de la medicina tienen derecho a esperar del sistema una buena base para la valoración de su actividad, que les permita la adopción de objetivos y medidas correctoras, cuando sean necesarias. Los instrumentos portadores de información sobre los factores clave en el proceso de decisión médica permiten decidir con responsabilidad sobre el consumo de recursos generado por esta actividad. La utilización de sistemas de clasificación de pacientes, que los encuadran en grupos homogéneos en términos clínicos y de consumo de recursos, ha abierto camino a un nutrido conjunto de nuevas experiencias en gestión hospitalaria, recogidas genéricamente bajo el concepto de gestión clínica. Ante estas perspectivas se han iniciado experiencias no sólo en otros países de nuestro entorno, como es el caso del Reino Unido, sino también en España, donde se encuentran en una fase de proyecto o inicio de su desarrollo, fundamentalmente en el País Vasco y Cataluña, por lo que no se puede hablar en nuestro país de experiencias contrastadas con un desarrollo práctico prolongado. En esta línea, señalaremos a continuación los tres pilares sobre los que ha de asentarse un Proyecto de Gestión Clínica, de forma meramente enunciativa, ya que su aplicación se desarrolla en el siguiente apartado de este documento: 1. Orientación de la gestión clínica al proceso asistencial. Se trata de sistematizar en lo posible la actividad clínica, de forma que permita efectuar previsiones. Esta sistematización se lleva a cabo mediante la protocolización de los procesos asistenciales, la utilización de sistemas de clasificación de pacientes y la potenciación de los sistemas de información. 2. Fomento de la autoevaluación. Introducción de parámetros de calidad. 3. Autonomía de gestión. Con dos componentes básicos: gestión de recursos humanos y materiales, y presupuesto clínico y cuenta de resultados. Por último, antes de introducirnos en la descripción del proyecto de gestión clínica del Centro, es preciso destacar el gran cambio que producirá la aplicación del mismo en sus relaciones internas:

566


• En la línea de descentralización de toma de decisiones acordada en el Plan Estratégico, este proyecto descentraliza la gestión por Direcciones existentes en la actualidad, con lo que los tradicionales órganos directivos del Hospital delegarán gran parte de sus funciones. • Los servicios «abrirán sus puertas al resto del Hospital»: todo el mundo sabrá con exactitud lo que hacen, cómo lo hacen y cuánto cuesta hacerlo.

El proyecto de Gestión Clínica del complejo hospitalario Juan Canalejo Basándose precisamente en las últimas experiencias en gestión clínica y en el marco del Plan Estratégico 1996-2002 del CHJC, se pone en marcha el Proyecto de Gestión Clínica del CHJC, cuya aplicación lo sitúa en la vanguardia de la modernización de los sistemas organizativos.

Elección del «Área Piloto» El primer paso del Proyecto es la elección de un «Área Piloto», en la que se experimentará la práctica del sistema y se evaluará la aplicación del mismo, resolviendo los problemas que pueda plantear y acumulando experiencias. Una vez implantado satisfactoriamente en este «Área Piloto», estaremos en condiciones de extenderlo progresivamente a todas las áreas asistenciales. No es necesario, por tanto, subrayar la importancia de la selección del «Área Piloto». Después de estudiar detenidamente las distintas posibilidades, se ha llegado a la conclusión de que el área apropiada para ser objeto del proyecto piloto es la que actualmente comprende los Servicios asistenciales de Cardiología y Cirugía Cardíaca y sus áreas limítrofes. Las razones que han conducido a esta decisión son, principalmente, las siguientes: 1.a Según se desprende del Borrador de Plan Estratégico, fruto de la participación de todos los profesionales del Centro, las patologías cardíacas serán una de las de mayor crecimiento en los próximos años. a 2. Estamos ante un área que incluye todos los apartados de la asistencia sanitaria hospitalaria: hospitalización médica, actividad y hospitalización quirúrgica, actividad ambulatoria de consultas externas hospitalarias y extrahospitalarias y pruebas funcionales. Este conjunto de actividades hace de ella, sin duda, un área ideal para una experiencia piloto, ya que permite aplicar el proyecto prácticamente a la totalidad de actividades asistenciales que puede desarrollar un servicio.


567

3.a Existe una notable integración y colaboración previa entre los dos Servicios básicos del área del corazón, Cardiología y Cirugía Cardíaca, que conformarán el núcleo de esta experiencia. 4.a Los Servicios en cuestión mueven un presupuesto de gastos anual superior a los 1.000 millones de pesetas, siendo por tanto de los más altos del CHJC. 5.a Los responsables de los Servicios muestran una disposición plena y una voluntad de colaboración. Este factor es, como veremos, fundamental para el desarrollo de un proyecto de este tipo.

El Área del Corazón. Principios generales En la atención de los enfermos cardiológicos en estos últimos años han venido conviviendo, con todas las excepciones y matizaciones que se quiera, dos modelos o paradigmas que parte de concepciones distintas: por un lado, el concepto de la enfermedad del órgano propio del principio reduccionista, cuya idea principal es que «el conocimiento de cualquier objeto puede ser alcanzado por el conocimiento de sus partes constituyentes»; por otro lado, el acercamiento a la enfermedad desde el punto de vista de la disyunción, por el cual el objeto o, mejor, la situación de estudio, es aislada completamente de su entorno, es decir, de su antes o después. El conocimiento y la tecnología, cada vez más complejos, obligan a una asociación integradora. No se trata de sustituir unas concepciones por otras, sino de utilizar la sinergia de la complementariedad. El modelo asistencial que tenemos en la actualidad se encuentra compartimentalizado en Servicios, debido a la rigidez y burocratización del sistema sanitario. La inercia producida por la costumbre y por los intereses de los distintos estamentos hace muy difícil introducir cambios sustanciales. En esta situación, los médicos que trabajan en las distintas áreas de atención al paciente cardiópata han ido creando puentes que engarzan las competencias comunes. De ahí han surgido grupos de trabajo en los que los profesionales actúan como miembros responsables de un equipo, formado por personas que, procediendo de diversas áreas o Servicios, se unen para cumplir un objetivo común. Partiendo de esta concepción integradora, tan importante como seguir incrementando los conocimientos, se trata de identificar y eliminar los obstáculos para la aplicación de los mismos. Sólo así será posible trasladar los resultados del aprendizaje a la práctica clínica. Una vez admitidos estos principios, la cuestión es cómo mejorar la actividad. Hay que partir del hecho de que, en muchas áreas del quehacer médico de atención al paciente cardiópata, existen cada vez más personas integradas funcionalmente en el tipo de equipos que se acaba de describir. Sin embargo, esta agrupación espontánea no produce por sí sola una solución organizativa: si

568


bien es cierto que aporta más comprensión y comunicación, lo que ha resultado de gran utilidad, hay que admitir también que crea zonas de conflicto. Se trata, pues, de aprovechar la tendencia observada, profundizando en ella, pero dotándola de estructura y de planificación. La oportunidad surge en el momento actual y viene dada por la consolidación de una sociedad democrática, cuyo dinamismo y filosofía se basan en la necesidad de conseguir una legitimación social amparada en las leyes y en la competencia, entendida esta última en su sentido más amplio y profundo. En esta línea se tiende a introducir en el sistema sanitario criterios de racionalidad económica. Como consecuencia de todo ello, se está produciendo una clara separación entre quienes prestan los servicios (los hospitales y, dentro de ellos, los distintos servicios o agrupaciones) y quienes los pagan (la Administración Sanitaria). La Administración determinará las necesidades que han de ser cubiertas y los hospitales ofrecerán sus servicios, más o menos competitivos, para cubrirlas. Aparece entonces la figura del contrato o convenio, como forma de mediación entre ambos. Otro fenómeno derivado de la situación descrita es la incorporación de la gestión a la práctica sanitaria. Es un nuevo patrón de organización racional, que debe conducir no sólo a una mayor productividad en unidades de medida económicas, sino también a que los facultativos consigan adaptar su práctica a las necesidades cambiantes de la actuación médica. Uno de los aspectos más importantes de la gestión clínica, a menos en lo que atañe al médico, es la planificación de la actividad y su orientación a la consecución de objetivos concretos. El calificativo de «clínica» no es baladí, sino que parte de la idea de que no es posible ni deseable una gestión a secas. En una disciplina tan compleja como la medicina no todo es planificable, por lo que la aplicación de la gestión sin más puede ser catastrófica para determinados tipos de pacientes. El tamiz clínico evitará la primacía absoluta de los aspectos rentables y, con ello, las desviaciones perversas en la actuación médica. Es evidente, por tanto, la necesidad de una reflexión previa, encaminada a la adaptación estructural y funcional. Si queremos evitar que la incorporación de la gestión clínica sea recibida como una imposición, o incluso como una agresión, debemos conseguir que los propios Servicios se integren en la nueva cultura y sean ellos los promotores y responsables de la misma.

Organigrama y órganos de dirección Introducción El primer paso en la aplicación de la gestión clínica es la organización, entendida como forma social estructurada y orientada conscientemente para cumplir unos objetivos concretos y específicos. El marco dé referencia entre


569

los miembros de esta organización no será su relación personal primaria, sino el papel que cada uno tenga asignado en la ejecución de las tareas. La organización debe ser, además, flexible, dado que los objetivos pueden ser cambiantes, al menos parcialmente. Es indiscutible la importancia del liderazgo en la dirección de un área tan compleja. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este liderazgo tiene que ir apoyado, de un lado, por normas de funcionamiento bien definidas, tan específicas que contemplen cualquier aspecto del trabajo y tan flexibles que puedan adaptarse con facilidad a cada nueva situación, evitando rigideces e inercias; y, de otro lado, por unos mecanismos de control tan imparciales como sea posible. Sin embargo, las normas y los controles no son suficientes ni funcionan por su sola existencia. Ha de actuar una persona —o un núcleo reducido de personas— que conduzca y empuje a la organización hacia sus fines. En esta tarea global se integran aspectos como el conocimiento y la reflexión constante sobre las generalidades y los problemas concretos, la organización con los administradores, el acuerdo de objetivos, la visión de conjunto y, en general, la capacidad para establecer orden y claridad dentro de la diversidad y complejidad de funciones. Esta persona o personas deben participar y entender los valores y técnicas de la gestión, pero no tienen que ser meros gestores. Aun aceptando como idónea la aplicación de protocolos clínicos, un acto médico es mucho más complejo y rico en matices. Es preciso que el médico decida en el mismo punto y momento donde se ejerce la acción. Además, un gestor a secas tendería a valorar solamente las actividades cuantificables, sin tener apenas en cuenta aspectos tan importantes como la calidad o complejidad de los mismos. Podría llegarse al extremo de dar primacía a lo urgente en términos administrativos sobre lo importante en términos clínicos. Por ejemplo, la necesidad de reducir cuantitativamente las listas de espera podría convertirse en el objetivo prioritario, sin prestar atención al valor interno de las mismas en su aspecto técnico. Esto produciría en el facultativo la sensación de estar trabajando a destajo. El ideal de una nueva organización médica es que la actividad de sus miembros esté basada en la responsabilidad y en la gratificación personal. Debe ser un modelo integrado de comportamiento de grupos o personas, manteniendo un alto grado de autonomía para cada componente del grupo. Esto solamente es posible si sus miembros se reconocen a sí mismos como una parte activa integrada en la organización, mediante una combinación de la libertad y el control externo, cada uno en la proporción adecuada: un exceso de libertad conduciría al incumplimiento por parte de algunos y a la sensación de agravio comparativo para los demás; un exceso de controles haría reaparecer la «burocracia como maldición». Con este nuevo modelo organizativo se trata de conjugar los objetivos de la administración con el necesario progreso en los distintos componentes de la

570



571

actividad destinada a la atención del paciente con cardiopatía. El progreso consiste en incrementar la diferenciación interna y en introducir el método de investigación científica en el trabajo diario, sin producir fractura alguna con la labor asistencial. Este valor añadido será, a su vez, un motor generador de entusiasmo, participación e incentivación. La resultante final será que, junto a la progresión para adquirir nuevos conocimientos, se identificarán y eliminarán los obstáculos a la aplicación racional de los mismos, trasladando los resultados de la investigación y el aprendizaje a la práctica diaria. Éste es el punto de unión entre los intereses individuales del paciente y los objetivos marcados por la administración. A la vista de los planteamientos expuestos y sin prejuicio de las posibles modificaciones que puedan ir produciéndose con la experiencia de la puesta en marcha de la nueva sistemática, el organigrama de partida del Área será el esquematizado en la Figura 1.

Órganos y funciones Describiremos brevemente la composición y funciones a desarrollar por los diversos órganos que conformarán el organigrama del Área del Corazón: • COORDINADOR DEL ÁREA DEL CORAZÓN. Será nombrado por la Dirección del Hospital a propuesta formulada por el Órgano Directivo del Área. Su función será coordinar el proyecto, el órgano directivo y las distintas unidades y servicios que la conformarán, y representar al Área ante el Comité Directivo del Hospital y terceras personas. • ÓRGANO DIRECTIVO Miembros: Jefe de Servicio de Cardiología. Supervisor de Cardiología. Jefe de Servicio de Cirugía Cardíaca. Supervisor de Cirugía Cardíaca. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos. Supervisor de Cuidados Intensivos. Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación. Supervisor de Anestesia y Reanimación. Coordinador de Urgencias. Supervisor de Urgencias Jefe de Área de Enfermería del Área del Corazón. Jefe de Servicio de Gestión Clínica.

572


Funciones: será el órgano directivo responsable del Proyecto. Manejará directamente el presupuesto del área, gestionando y responsabilizándose, progresivamente, de la actividad clínica desarrollada, gestión de recursos humanos y gestión presupuestaria. Como se observa en su composición, estará integrado por los Jefes de Servicio Médicos y Supervisoras directamente implicados en el proyecto, como se explica en el apartado siguiente de este documento. Es de destacar también la creación de dos figuras nuevas incorporadas en el Órgano Directivo del Proyecto. La Jefa de Enfermería del Área tendrá a su cargo la totalidad de la plantilla de enfermería del Área como conjunto y de todas las dependencias adscritas: hospitalización, consultas externas, pruebas funcionales y quirófanos, que funcionarán de forma integrada. Su misión fundamental será dirigir, coordinar, evaluar y optimizar todos los recursos, actividades y cuidados de enfermería del Área. Jefe de Servicio de Gestión Clínica. Se encargará de organizar, coordinar y suministrar todos los datos relativos al sistema de información del Área, tanto clínico como económico. Asimismo se encargará de negociar con las distintas áreas la progresiva descentralización. Será, en definitiva, el Jefe Administrativo del Proyecto.

Comité operativo Miembros: Jefe de Servicio de Cardiología. Jefe de Servicio de Cirugía Cardíaca. Jefe de Área de Enfermería. Jefe de Servicio de Gestión Clínica. Será un comité emanado del Órgano Directivo del Área que estará integrado por los miembros del mismo implicados en la gestión directa del Proyecto. Este comité se constituirá en el equipo directivo ejecutivo, ya que sus miembros participarán en todas las decisiones de gestión clínica del día a día, mientras el Órgano Directivo se reunirá con una menor asiduidad y siempre que sea preciso tratar alguna cuestión en la que se encuentren implicados los servicios de alguno de sus miembros. Describiremos brevemente las funciones que tendrá otra figura incluida en el organigrama. Secretario Técnico Asistencial. Será un facultativo perteneciente a los Servicios de Cardiología y/o Cirugía Cardíaca, que se encargará de trabajar directamente en colaboración con el Responsable de Gestión Clínica y la Jefa de Enfermería, con el fin de hacer de interlocutor y agilizar los procesos entre éstos y los Jefes de Servicio Médicos del Comité Operativo. No formará parte


573

del Órgano Directivo, si bien podrá ser invitado a sus reuniones o a las del Comité Operativo si se estima necesario. Es preciso destacar también cómo va a afectar el cambio en la organización al personal administrativo integrado en el Proyecto. Dicho personal administrativo adscrito a las distintas unidades del Área: hospitalización, consultas externas, pruebas funcionales, etc., han de funcionar como «pool», es decir, deberá ser capaz de reforzar en cada momento las unidades del Área que lo precisen. Para que esto sea posible, es necesaria una mayor cohesión y un conocimiento amplio por parte de todo el personal administrativo de las tareas correspondientes a cada parte del Área, con el fin de que cada uno sea competente para asumir, en caso necesario, cualquiera de ellas.

Sistemática de funcionamiento del Área del Corazón Para facilitar la comprensión de la sistemática de funcionamiento del Área del Corazón y las interrelaciones que tendrá con otros Servicios del centro, enumeramos a continuación los flujos de entrada de pacientes en el Área: • Pacientes remitidos por Atención Primaria al cardiólogo de referencia (Centro de Especialidades del Ventorrillo). • Pacientes cardíacos procedentes de Urgencias. • Pacientes procedentes de otro Centro u otra Área Médica para estudios, ecocardiografías, ergometrías, estudios hemodinámicos y electrofisiología. • Pacientes remitidos por otro hospital para Cirugía cardíaca. Por tanto, existen tres tipos básicos de relación del Área, con el resto de servicios del centro hospitalario: • Servicios Proveedores del Área de Corazón. Serán, además de los servicios tradicionales no clínicos (lavandería, hostelería, compras y suministros, limpieza, mantenimiento, admisión, etc.), todos aquellos servicios de los que el Área de Corazón solicitará algún tipo de tarea. Serán, en su mayor parte, los Servicios Centrales: Radiología, Anatomía Patológica, Farmacia, Laboratorios, Neurofisiología Clínica, Banco de Sangre y otros. Asimismo, entran en este apartado aquellos a los que se solicite cualquier tipo de prueba o interconsulta. • Servicios Clientes del Área de Corazón. Serán todos aquellos Servicios que soliciten la utilización de los recursos del Área: interconsultas cardiológicas, pruebas diagnósticas, pruebas hemodinámicas, guardias de residentes, etc.

574


• Servicios Integrados en el Área de Corazón. Según se desprende del proyecto de funcionamiento del Área de Corazón, existen tres Servicios clínicos cuya relación no se enmarca dentro de las anteriores, ya que son a la vez clientes y proveedores del Área y habrán de compartir con ella muchas funciones, objetivos y utilización de recursos, conservando cada una de las especialidades implicadas y los diferentes estamentos su propia identidad. Por tanto, la autogestión del Área va a depender totalmente de la puesta en común de los recursos de todos ellos. Dichos servicios son los siguientes: Servicio de Urgencias. Parte del flujo de pacientes del Área del Corazón provendrá del Servicio de Urgencias. De ahí la necesidad de una coordinación y cooperación perfectas entre ambas. Unidad de Cuidados Intensivos. La Unidad de Coronarios y la de Postoperados cardíacos será un centro de confluencia de recursos, medios y objetivos de la UCI y el Área de Corazón, por lo que las funciones se solaparán con frecuencia y las decisiones y responsabilidades habrán de compartirse. Servicio de Anestesia y Reanimación. La coordinación y confluencia ha de ser total, ya que un flujo óptimo de pacientes postquirúrgicos exige una perfecta coordinación entre ambos para disminuir al mínimo las anulaciones en las intervenciones y las estancias innecesarias.

Protocolización de procesos asistenciales Uno de los elementos tradicionalmente ligados a la calidad del proceso asistencial es el restablecimiento de protocolos de actuación que sirvan como punto de referencia óptimo con el que compararse. Debe establecerse un sistema dinámico de actuación-comparación con lo establecido previamente, que permita, por un lado, garantizar la calidad del Servicio y, por otro, enriquecerse incorporando al quehacer diario la experiencia contrastada. Es preciso, por tanto, protocolizar detalladamente los procesos clínicos del Área. Los protocolos deben constar de cuatro componentes básicos: 1. Contenido. El protocolo debe contemplar el proceso asistencial de forma integral, desarrollando por tanto los siguientes puntos: — Establecer un objetivo clínico que especifique los estándares de resultados y expectativas de recuperación del paciente; mortalidad, complicaciones, tiempo de ingreso, etc. — Describir los componentes diagnósticos y terapéuticos del proceso. — Planificar los criterios diagnósticos y terapéuticos del proceso en tiempo real y de forma cuantitativa.


575

2. Sistema de evaluación. Deben permitir conocer de forma ágil y continua el grado de cumplimentación de dichos protocolos. Es imprescindible, por tanto, establecer parámetros accesibles, cuantificables y sencillos que puedan ser registrados por personal entrenado y reflejen directa o indirectamente la calidad del proceso asistencial, pudiendo asimismo establecer un sistema de alarma que permita detectar inmediatamente los casos en que se sobrepasen los rangos establecidos. 3. Elaboración. Los protocolos deben ser elaborados por los propios miembros de las unidades asistenciales, en consonancia con las líneas generales establecidas por sociedades científicas, experiencias clínicas, comités de expertos, etc. 4. Papel del Usuario. El usuario ha de adquirir un papel protagonista, no sólo como receptor de servicios, sino como creador de opinión sobre algunos aspectos relacionados con los mismos: organización del método de información al paciente, asistencia social, elaboración de documentos relativos al consentimiento informado, cuidados básicos del enfermo, etc. Asimismo, para que este proceso de protocolización sea efectivo, es preciso disponer de un perfecto Sistema de Información a tiempo real, que proporcione a los gestores bases concretas para planificar, medir, seguir y controlar, en cada nivel, los elementos ligados a los objetivos.

Autoevaluación clínica Se trata de efectuar un análisis crítico y sistemático de la calidad de los cuidados médicos y de enfermería, incluyendo los procedimientos utilizados en el diagnóstico y en el tratamiento, el uso de los recursos y los resultados clínicos, así como la calidad de vida resultante para el paciente. Este análisis será efectuado por los propios profesionales sanitarios del Área de Corazón, comparando de forma sistemática y cuantificada las actuaciones clínicas especificadas con los patrones habituales. La autoevaluación clínica será, pues, un proceso cíclico, dinámico y continuo en el tiempo, que constará de las etapas siguientes: 1.a Definición de patrones, criterios y protocolos de buena práctica con los que comparar la propia actividad. 2.a Acumulación sistemática de parámetros objetivos de la actividad. 3.a Comparación de los resultados con los parámetros esperados. 4.a Comparación de los resultados «inter-pares». 5.a Identificación de deficiencias y toma de medidas para remediarlas. 6.a Verificación de los efectos de la evaluación sobre la calidad. 7.a Información de los resultados a los profesionales y órganos del Hospital.

576


Autonomía de gestión El Área del Corazón se financiará a través de la actividad que realice, plasmada en un documento pactado con la Dirección del C.H.J.C. Los tres instrumentos fundamentales para desarrollar la autonomía de gestión serán: • La gestión de los recursos humanos del Área. • La gestión de los recursos materiales. • El presupuesto clínico y la cuenta de resultados.

La gestión de recursos humanos Para conseguir los objetivos de autogestión que constituyen la base de este proyecto es imprescindible conseguir en el Área del Corazón un equipo humano capaz de trabajar unido y motivado, poniendo sus capacidades al servicio del fin común, que debe ser no sólo la autofinanciación de su Área, sino también y sobre todo la obtención de beneficios que reviertan en nuevas inversiones con la consiguiente mejora de la calidad asistencial. No es posible conseguir este objetivo sin la participación activa de todo el personal del Área, que debe proponer y conocer claramente los objetivos generales, así como sus propios objetivos profesionales. El Órgano Directivo del Área del Corazón tenderá hacia la autonomía de decisión para planificar y organizar sus propios recursos humanos. Por lo que se refiere a la motivación del personal, una de las modalidades que más efectividad ha demostrado en la práctica es la económica. Como veremos más adelante, el Área del Corazón dispondrá de su propia cuenta de resultados. A partir de ellos, el Órgano Directivo en el futuro podrá proponer la asignación de parte de los posibles ahorros generados a la incentivación del personal, siguiendo las normas establecidas para el conjunto del Hospital. Con ello se conseguirá implicar al personal muy directamente en el cumplimiento de los objetivos e incluso en la superación de los mismos. Además, la obtención de ahorros por parte del Área del Corazón permitirá la asignación de parte de ellos en la mejora de los medios, tanto tecnológicos como materiales en general y para promover planes de formación para todo el personal del Área, lo que sin duda es una forma directa de motivación, ya que contribuye a que el personal compruebe cómo el desarrollo de su Área es consecuencia del esfuerzo de todos, además de suponer un avance en las condiciones de trabajo de cada profesional.


577

La gestión de los recursos materiales El Área del Corazón dispone, de entrada, de unos recursos materiales para el desempeño de su labor, como son locales de consulta, quirófanos, salas de hemodinámica y equipos de pruebas funcionales, camas de hospitalización, etc. Será responsabilidad del Órgano Directivo del Área decidir en cada momento sobre la utilización de todos estos recursos, en función de sus objetivos y de la política que decida llevar a cabo. Por ejemplo, puede ser útil, en determinadas circunstancias, prescindir de cierto número de camas, cerrar algún local de consulta o redistribuir los horarios de utilización, todo ello durante un período de tiempo, si con ello se pretende asignar el ahorro ocasionado a otra actividad que se considere más útil en ese momento.

Presupuesto clínico y cuenta de resultados Quizá la parte fundamental que permite llevar a cabo la gestión clínica es el hecho de que el órgano directivo asuma la gestión de los recursos económicos: la autonomía del Área del Corazón consiste precisamente en que, recibiendo unos ingresos y asumiendo unos gastos, sea capaz de autofinanciarse e incluso de obtener ahorros reinvertibles en la propia Área. Anualmente se elaborará un documento en el que se pactarán entre el Órgano Directivo del Área y la Dirección del Hospital, de forma cuantitativa y cualitativa, las actividades por las que el Área recibirá sus ingresos. Concretamente, en el Área del Corazón, estos ingresos vendrán dados por las UPH (Unidades de Producción Hospitalaria) propias, UPAS de consultas externas, UPAS de Urgencias no ingresadas, UPAS de interconsultas y UPAS de cirugía ambulatoria. La partida de gastos, es decir, lo que supuestamente tendrá que pagar el Área del Corazón con cargo a su presupuesto, estaría constituida por: Los costes directos del ejercicio de su actividad: salarios, consumos dematerial sanitario y no sanitario, amortización de los equipos propios o farmacia. Los costes indirectos: estructurales, mantenimiento, limpieza, lavandería, energía, etc. Los servicios que recibe por parte del resto de la organización hospitalaria: interconsultas, radiología, anatomía patológica, laboratorios y quirófanos. El éxito del Órgano Directivo como gestor será administrar sus ingresos y gastos de forma que los primeros sean mayores que los segundos, es decir, que se produzca un remanente.

578


El documento pactado anualmente contendrá un acuerdo específico sobre la parte de esos beneficios que se quedará en el Área del Corazón para que los gestores de la misma, dentro de su política de autogestión, propongan la forma en que deben aplicarse (formación y motivación de personal, adquisición de nuevos equipos, investigación, etc.). Sin ánimo de ser exhaustivos y con las variaciones que se produzcan a raíz del desarrollo práctico, reproducimos a continuación un esquema de explotación del Área (Tabla 1). Tabla 1. Esquema de cuenta de explotación del área. Ingresos

Gastos

• UPH propias efectuadas

• Directos — Nóminas de médicos

• UPAs de consultas externas

• Enfermería — Personal — Material sanitario — Cocina — Limpieza — Estructurales

• UPAs de interconsultas

• Quirófano — Material — Personal

• Estudios hemodinámicos realizados a terceros

• Farmacia

• Pruebas cardiológicas realizadas a terceros

• Suministros especiales — Prótesis — Válvulas

• Consumo de servicios intermedios — Radiología — Laboratorio — Anatomía Patológica — Pruebas • Interconsultas de otros servicios


579

580


Definición de tareas A continuación se detallan los trabajos a efectuar, esquematizados en el cronograma que aparece en la Tabla 2, para poner en marcha el proyecto, especificando su perspectiva temporal y los responsables de su desarrollo. • Documento inicial. Aprobación y Difusión. Una vez aprobado el presente documento por el Órgano Directivo del Área, se presentará al Comité Directivo del CHJC y a todos los servicios médicos y todas las personas, Servicios o Áreas que se considere oportunas. • Constitución del Órgano Directivo. Se procederá a la constitución formal del Órgano Directivo del Proyecto con todos sus miembros, iniciándose las primeras reuniones, repartos de tareas y toma de decisiones. • Análisis Económico del año 95. Como primer paso para la elaboración del presupuesto clínico se procederá a una recopilación y análisis retrospectivo de los costes e ingresos que ha tenido el conjunto de unidades que conformarán el Área del Corazón. • Protocolización del 80% de los procesos asistenciales. Como se describe en este documento, uno de los pilares de la autogestión clínica es la protocolización de los procesos asistenciales más importantes con los ítems ya especificados. • Diseño y elaboración del cuadro de mandos del Área. El Órgano Directivo evaluará las necesidades de información y su periodicidad, y el responsable de gestión clínica se encargará de su preparación y elaboración. • Diseño funcional del Área. Consiste en diseñar la estructura y sistemática de funcionamiento idóneo del Área con los recursos existentes, es decir, definir cómo les gustaría que funcionara el Área, desde el punto de vista clínico y de enfermería en base a los recursos de que se dispone. • Diseño del presupuesto clínico y Cuenta de explotación. En base a los datos obtenidos del análisis económico del 95 y de las perspectivas y proyectos que se diseñen, se elaborará el Presupuesto Clínico para el año 1997. • Elaboración del Plan estratégico. Una vez desarrollados los pasos anteriormente descritos y tomando éstos como base y en el marco del Plan estratégico definitivo del CHJC, se procederá a diseñar el Plan Estratégico específico del Área con un horizonte de cinco años. • Plan de gestión de Recursos humanos. Se procederá al análisis pormenorizado de las sociedades de recursos humanos del Área en todas sus categorías y secciones, así como la definición de puestos de trabajo. Se diseñará por tanto la estructura de personal del Proyecto. • Puesta en marcha de la Autoevaluación. Se pondrá en marcha otro de los pilares básicos de la Autogestión Clínica, como es la revisión de historias clínicas siguiendo el esquema clásico de selección o revisión de un


581

proceso, observación de la práctica clínica, comparación con el patrón específico y promoción de los cambios necesarios. Planificación del cuidado de pacientes. Elaboración de un plan de cuidados de los pacientes cardiópatas, diseñando el mismo como un proceso integral y continuo.

Segunda Parte Introducción En la primera edición de este Manual y bajo este mismo epígrafe, se describía el modelo teórico del Proyecto Piloto de Gestión Clínica del Área del Corazón del Hospital Juan Canalejo, reproducido aquí por su interés. Desde la primavera de 1996, fecha en que se redactó dicho documento, el Área del Corazón ha dejado de ser un planteamiento teórico para convertirse en una realidad con tres años de funcionamiento. Con esta actualización pretendemos dar a conocer la experiencia de estos tres años de trabajo: principales avances efectuados en este modelo de gestión, resultados obtenidos y proyectos que se pretenden abordar.

Objetivos La creación de áreas autogestionadas, con la mayor autonomía de funcionamiento posible, consigue la participación del personal asistencial en la organización y obtención de los objetivos clínicos y económicos, situando al paciente como eje de toda esta transformación. De esta forma, se puede afirmar que el objetivo estratégico de este modelo organizativo es incrementar la eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias dispensadas por las áreas asistenciales. Este objetivo general se plasma en tres objetivos operativos: 1. La implicación de los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos del área en que se integran. Para ello se requiere una descentralización en la toma de decisiones y una exigencia de responsabilidad. 2. La implantación de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión de los procesos, a la autoevaluación y a la mejora continua de los mismos. 3. El desarrollo de un nuevo modelo organizativo, que en lugar de estructurarse en los servicios clásicos, contemple el proceso en su totalidad y gire, por tanto, en torno al paciente.

582


El modelo de Gestión Clínica En la descripción del modelo teórico describíamos los que llamábamos «pilares fundamentales de la gestión clínica», que eran los siguientes: • Orientación de la gestión clínica al proceso asistencial. Esto se conseguirá desarrollando cada uno de los puntos que se citan a continuación: — Protocolización de procesos asistenciales. — Potenciación de los sistemas de información. — Empleo de Sistemas de Clasificación de Pacientes. • Autoevaluación. Plasmada en la realización de un análisis crítico y sistemático de la calidad de los cuidados médicos y de enfermería, incluyendo los procedimientos utilizados en el diagnóstico y en el tratamiento, el uso de recursos y los resultados clínicos. • Autonomía de gestión. Fundamentada en dos instrumentos básicos: — Gestión de recursos humanos y materiales del Área. — Gestión del Presupuesto clínico y la Cuenta de resultados. A lo largo de tres años de experiencia, los miembros del Órgano Directivo del Área del Corazón han perseguido en todo momento como fin último la consecución de los objetivos plasmados en el apartado anterior, teniendo como guía de actuación estos «pilares fundamentales», y desarrollando el modelo siempre en consecuencia con ellos. Por ello, el apartado siguiente, que pretende resumir los avances conseguidos en tan corta experiencia se estructura en cada uno de estos puntos.

Desarrollo del modelo. Experiencia de tres años de funcionamiento Orientación de la gestión clínica al proceso asistencial Protocolización de procesos asistenciales Cada protocolo que se incorpora al Área del Corazón es elaborado por una comisión interdisciplinar compuesta por facultativos y enfermeras de los distintos servicios que conforman el Área, liderados por un coordinador propuesto por el Órgano Directivo y supervisados por la Unidad de Calidad del Hospital. Hasta la fecha se han elaborado e implantado los siguientes protocolos:


• • • • • • • • • •

583

Manejo de pacientes con indicación quirúrgica. Post-operatorio de cirugía con circulación extracorpórea. Angina inestable. Infarto agudo de miocardio. Trasplante cardíaco. Angioplastia primaria (en colaboración con el 061, la UCI del Hospital Xeral Calde de Lugo y la UCI del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol). Cierre de ductus percutáneo en pacientes pediátricos. Cierre de CÍA percutáneo en pacientes pediátricos. Manejo de pacientes para cateterismo en pacientes pediátricos. Atrioseptostomía de Rashkind en UCI de neonatos.

Actualmente se encuentran en fase de elaboración otros cinco protocolos. Los criterios de estructura se han unificado para todos los protocolos, que desarrollan los siguientes contenidos: • • • • • • • • • • •

Introducción y objetivos. Descripción del procedimiento. Controles. Tratamiento. Complicaciones. Información al paciente. Criterios para evaluar la calidad. Fecha de implantación. Vigencia del protocolo. Fecha de revisión. Diagramas de proceso.

Asimismo se han instaurado los siguientes planes de cuidado de enfermería: • • • • • • • • •

Infarto agudo de miocardio. Fibrinolisis coronaria. Ventilación mecánica. Angina inestable. Pre y post-operatorio de cirugía cardiaca. Cuidados de pacientes con hipertensión pulmonar. Monitorización hemodinámica invasiva. Programa de integración del paciente cardiópata pediátrico y su familia. Cuidados del niño con hemofiltración veno-veniosa continua.

Estos planes de cuidados se han estandarizado según el modelo de Virginia Henderson, siguiendo los diagnósticos de la NANDA y recogiendo las guías de la práctica clínica de los facultativos.

584


Potenciación de los sistemas de información En este sentido, se edita mensualmente un cuadro de mandos que se remite en la primera semana a los miembros del Órgano Directivo. En él se recogen datos e indicadores asistenciales, indicadores de calidad, morbilidad y costes de Capítulo I y II, con desglose de las partidas de mayor gasto. Esta información refleja en cada uno de los datos e indicadores la evolución mes a mes comparada siempre con el año anterior y los objetivos pactados. Se elaboran también informes periódicos dirigidos al equipo directivo del hospital y a los miembros del Área. Además el responsable de Gestión Clínica del Área, integrado en el Comité Operativo, suministra a los miembros del Área la información de todo tipo que soliciten.

Empleo de sistemas de clasificación de pacientes Se ha introducido la cultura de este sistema con información mensual en el cuadro de mandos y realización de seminarios para el personal sanitario. El sistema empleado es el de GRD, cuyas aportaciones más notables a la gestión clínica son: agrupación de altas de pacientes hospitalizados en función de sus características clínicas y consumo de recursos, estándares e indicadores de calidad de las diferentes categorías de pacientes y medición de la intensidad de recursos necesarios para cada grupo de pacientes.

Autoevaluación Los principales avances en este punto han sido los siguientes: • El Comité Operativo (mensualmente) y el Órgano Directivo (trimestralmente) efectúan análisis de los parámetros e indicadores recogidos en el Cuadro de Mandos. Cada tres meses se convoca a una reunión del Comité Operativo de manera individual a los responsables de todas las Unidades Funcionales del Área y se analiza con ellos pormenorizadamente la actividad, calidad y costes de su Unidad. • Se ha procedido, siguiendo las indicaciones de los protocolos implicados, a la primera revisión y evaluación de los mismos. • En el primer trimestre de 1998, el Órgano Directivo del Área decidió emprender el proyecto de gestión de calidad total a través del análisis y puesta en marcha del Modelo Europeo de Calidad Total, con el fin de fomentar la autoevaluación e introducir parámetros de calidad en el Área. Para llevar a cabo este trabajo, se definió un equipo de trabajo multidis-


585

ciplinar, compuesto por facultativos, enfermeras y auxiliares administrativos, así como de la totalidad del Órgano Directivo del Área. De este equipo se extrajo más tarde el Comité de Calidad del Área. Con la ayuda de una empresa externa experta en la aplicación del Modelo Europeo, se llevaron a cabo las siguientes acciones: formación al equipo en la aplicación del modelo, con un total de 25 personas formadas; definición y consenso de la guía adaptada al Área del Corazón para la autoevaluación; trabajos individuales y colectivos para analizar el comportamiento de los criterios y subcriterios del modelo en el área; sesiones de autoevaluación y de determinación de los puntos fuertes y de las áreas de mejora. El proceso fue realizado durante los meses de marzo a junio, con aproximadamente 800 horas de dedicación al mismo. Tras el análisis de los 9 criterios para evaluar la excelencia de la empresa (liderazgo, política y estrategia, gestión del personal, recursos, procesos, satisfacción de los clientes, satisfacción del personal, impacto en la sociedad y resultados empresariales), se definieron los puntos fuertes y las áreas de mejora, así como la puntuación obtenida en cada uno de los criterios, a través de la adecuación de la guía de evaluación, adaptándola a las características específicas del Hospital y el Área.

Autonomía de gestión En los dos primeros años de funcionamiento del Área del Corazón, su equipo directivo se centró fundamentalmente en el desarrollo de los aspectos clínicos del modelo y en generar las condiciones necesarias para dar el salto hacia la autonomía de gestión: se fue creando la cultura «de área» entre los servicios que la integran, se dio a conocer pormenorizadamente el modelo dentro y fuera de nuestro hospital, se implantaron, como hemos visto, protocolos y guías de actuación clínica. En definitiva, se forjaron los cimientos del proyecto. El paso siguiente era el más novedoso: hacer efectiva una autogestión de los recursos del área. Para ello el equipo directivo del hospital contrató una empresa externa que realizó una auditoría clínica y económica de la totalidad de los Servicios y Unidades que integran el Área del Corazón, con la idea de generar un documento para la realización de un Contrato-Programa para el Área. Se analizaron detenidamente los siguientes aspectos: • Objetivos estratégicos y líneas de desarrollo a medio y largo plazo. • Recursos humanos, materiales y financieros. • Estructura organizativa: sistemáticas de funcionamiento, programación de actividades, protocolos y relaciones con otros servicios. • Determinación de la capacidad de actividad en función de los recursos y estructura organizativa existentes.

586


• Propuesta de objetivos: asistenciales, de calidad, docentes, de investigación y económicos. • Evaluación del sistema de información. • Sistema de incentivos: indicadores, cuantificación y procedimientos de evaluación y asignación. Tras un largo periodo de trabajo y análisis conjunto entre el Órgano Directivo del Área del Corazón y el Comité Directivo del Hospital, el 21 de junio de 1999 se firmó el «Protocolo Interno de Actividad - Financiación 1999», suscrito entre la Dirección del Complejo Hospitalario Juan Canalejo y el Comité Opertavo del Área del Corazón del Complejo. Los puntos más destacados de dicho documento son los siguientes: • Se fijan unos objetivos de actividad asistencial, programas asistenciales, coordinación de niveles asistenciales, farmacia, programas especiales, recursos humanos y recursos económicos. • De los ahorros producidos en el Capítulo II del presupuesto asignado (gastos corrientes), cifrado en 1.288.611.103 pesetas para 1999, el 20% podrá ser revertido en el Área del Corazón, siempre y cuando se hayan cumplido todos los objetivos citados en el punto anterior. • Este 20% del ahorro no se destinará a incrementar la nómina de los profesionales del Área. Sin embargo, ésta podrá decidir sobre su asignación: adquisición de equipos, asistencia a cursos y congresos, realización de seminarios, contratación de personal, implantación de becas de investigación, etc. • La Dirección del Complejo y el Comité Operativo del Área del Corazón realizarán la evaluación, seguimiento y control del pacto. Con periodicidad trimestral se realizarán reuniones de evaluación.

Resultados Es evidente que no tiene sentido implantar un nuevo modelo de gestión que no conlleve una mejora de los resultados en comparación con la situación anterior. Por ello, el mayor aval de nuestro trabajo es poder afirmar que la actividad asistencial, los indicadores de calidad, docencia y económicos han mejorado sustancialmente, como explicamos a continuación: 1. Incremento y mejora de la actividad e indicadores asistenciales. En la Tabla 3 se refleja la evolución de algunos parámetros e indicadores de actividad y calidad asistencial. En ella se comparan los años 1996 a 1998 y se observa una mejora continua de los indicadores.


587

Tabla 3. Comparación de los indicadores de actividad y asistenciales. Parámetros/Indicadores Área del Corazón

1996

1997

1998

Variación Absoluta

Variación Porcentajes

Hospitalización Número de ingresos Estancia media

2.989 9,62

3.384 8,43

3.630 7,59

641 2,0

21% -21%

Consultas externas Primeras consultas Consultas sucesivas

2.942 11.665

3,297 12.578

3.379 13.926

437 2.261

15% 19%

Registros externos Ergometrías Ecocardiografías Holter

1.914 6.442 1.077

1.722 6.995 1.432

1.823 7.450 1.386

191 1.012 309

-10% 16% 29%

188

184

203

15

8%

Hemodinámica Procedimientos diagnósticos Procedimientos terapéuticos

1.884 359

2.126 540

2.362 1.024

478 665

25% 185%

Actividad quirúrgica Intervenciones programadas Intevenciones urgentes

434 111

473 141

520 109

86 2

20% -2%

43

46

38

5

-12%

69,3% 5,2% 11,4% 11,0% 3,1%

76,4% 4,2% 3,4% 10,0% 2,9%

80,0% 4,0% 3,2% 6,8% 4,0%

Electrofisiología Marcapasos implantados

Trasplantes cardíacos Indicadores de calidad % Utilización quirófanos Tasa de mortalidad Tasa de anulación quirúrgica Estancia media preoperatoria Tasa de infección quirúrgica

10,7% -1,2% -8,2% -17,8% 0,9%

2. Mejora de la calidad asistencial: plasmada en la disminución de la tasa de mortalidad, necropsias y anulación quirúrgica, disminución de la estancia preoperatoria y la demora media para intervenciones quirúrgicas (Tabla 3). 3. Gran incremento de la producción científica del Área. A lo largo del año 1998 se han publicado 34 artículos en revistas científicas, 134 comunicaciones a congresos, 5 capítulos de distintos libros, 18 ensayos clínicos, 3 proyectos de investigación, 2 becas de investigación, y 29 cursos impartidos, además de numerosas conferencia, mesas redondas, etc. 4. Contención de costes. Dicha contención no sólo ha sido significativa en sí misma, sino que ha permitido la reinversión en el Capítulo I del

588


ahorro producido en el Capítulo II, posibilitando así la dotación de personal sanitario para la creación de una Unidad de Cuidados Intermedios de 12 camas en el año 1998. Por otro lado, el seguimiento de los gastos en el primer semestre del año 1999 refleja unos importes similares a los del año 1998 (300.000 pesetas más), pese a haberse incrementado significativamente la actividad asistencial.

Conclusiones Todo lo descrito hasta ahora refleja con claridad que este modelo de gestión pionero está obteniendo los resultados perseguidos. Hay que reconocer, sin embargo, que ha requerido un gran esfuerzo en dedicación y en flexibilidad: largas horas de discusión para desarrollar el proyecto en sintonía con el resto del Hospital, aplazamientos de determinadas iniciativas a las que fue necesario dar una prioridad secundaria y contratiempos diversos que se han ido superando paso a paso. A muchos el desarrollo les ha parecido lento, pero la realidad diaria obliga a perfeccionar cualquier plan a medida que se va implantando. Y la capacidad de adaptar tiempos y prioridades a la realidad es precisamente uno de los factores que han conducido al éxito. Este proyecto ha despertado gran interés en los ambientes sanitarios, tanto por su novedad como por sus resultados. El Complejo Hospitalario se encuentra especialmente satisfecho por la concesión, en diciembre de 1997, del IV Premio Nacional a la Innovación en la Gestión y Administración Sanitaria otorgado por Arthur Andersen, Diario Médico y la Escuela Nacional de Sanidad. También supone una gran satisfacción el hecho de que la experiencia del Área del Corazón haya impulsado el nacimiento de dos nuevas áreas de gestión clínica en el propio Centro: el Área del Niño y el Área de Psiquiatría. Queda, sin embargo, mucho camino por recorrer. Cualquier modelo ya implantado, por favorables que sean sus resultados, debe someterse a un proceso de potenciación y mejora continua. En este sentido, el Área del Corazón está poniendo en marcha diversos proyectos, entre los podemos destacar los siguientes: • Creación de la figura de enfermera coordinadora de procesos, que se encargará de coordinar el proceso asistencial del paciente desde su ingreso hasta el alta, planificando todos los cuidados durante el proceso asistencial. • Extender la asistencia integral del paciente cardiópata a la Atención Primaria. • Creación del equipo docente del Área del Corazón. • Creación de una Clínica del Dolor Torácico en Urgencias.


589

Se trata, en conclusión, de una experiencia que sigue viva y que continuará perfeccionándose, desde la responsabilidad que supone ser pioneros en una iniciativa de este tipo y haber conseguido constituirse en punto de referencia en el campo de la gestión clínica. Estamos seguros de que tenemos todavía mucho que aportar y en ello se centrarán nuestros esfuerzos.

Ejemplo 2 Unidad de patología respiratoria. Hospital de Cruces. Bilbao Víctor Sobradillo Peña y Pablo López Arbeola

Introducción En su concepción más básica, la gestión clínica consiste en la combinación de la práctica clínica y de la gestión de los recursos en una misma unidad funcional. De esta forma los clínicos complementan la asistencia a sus pacientes, parte esencial de su misión, con una visión empresarial de su actividad, en la que adquiere una gran relevancia los resultados obtenidos tanto desde la vertiente asistencial (rendimiento y calidad) como de la económica. Esta visión amplía el compromiso profesional (a nuestro juicio más acorde con la evolución socioeconómica del conjunto de la sociedad) y supone un compromiso por el desarrollo de una buena práctica clínica asociada a una continua búsqueda de la eficiencia. El binomio práctica clínica y eficiencia son inseparables dado que la única forma de adquirir un buen rendimiento de los

592


recursos asistenciales es la promoción de una buena práctica clínica. Una medicina que se caracteriza por un uso apropiado de los recursos (indica intervenciones cuando hay evidencias razonables de su beneficio), por la integración asistencial en una atención médica cada vez mas multidisciplinar, y por la accesibilidad y rapidez en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, es una medicina que responde a los retos del nuevo siglo. El desarrollo de este modo de entender la medicina provoca de una manera inmediata una nueva forma de organizar la atención médica, que se manifiesta, en dos elementos clásicos de la gestión clínica, como son: • Un hospital estructurado en torno a unidades asistenciales con una amplia autonomía de gestión. • La asociación de servicios que comparten pacientes (Unidades Asistenciales, Institutos, Áreas Clínicas) como elemento básico para el desarrollo de una medicina integrada. Dentro del ámbito del País Vasco se ha apostado decididamente por el desarrollo de la Gestión Clínica, siendo uno de los elementos esenciales de la Reforma de la Sanidad Vasca - Osasuna Zainduz impulsada por el Departamento de Sanidad. A tal fin en el año 1992 se constituyó un Grupo de Trabajo multidisciplinar que sentó las bases para el desarrollo de la Gestión Clínica. El Servicio Vasco de Salud-Osakidetza los recogió en su proyecto de Gestión Clínica, identificándose los siguientes elementos de desarrollo organizativo: • La orientación de la Gestión clínica hacia el proceso asistencial. • El desarrollo de Sistemas de Información que facilitasen la práctica clínica dotándola por una parte de agilidad y seguridad, y por otra midiendo con mayor precisión los resultados asistenciales. • La autoevaluación enfocada a la mejora continua. • La autonomía de gestión de las unidades clínicas con el establecimiento del contrato de Gestión Clínica y del presupuesto clínico. En este entorno se inició el desarrollo de la Unidad de Patología Respiratoria (UPR) del Hospital de Cruces, que se empezó a gestar en el año 1997 y que se constituye como tal en 1998.

Situación de partida La UPR surge de la integración de los servicios de Neumología, Cirugía Torácica y Rehabilitación Respiratoria.

593

UNIDAD DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Actividad asistencial En la Tabla 1 se presentan los índices asistenciales de los Servicios de Neumología y Cirugía Torácica. Este último se configura como sección en el año 1987 y como Servicio unos años después. A lo largo de los años se observa una disminución progresiva de la estancia media y una adecuación de las camas hospitalarias a las estancias anuales. El tiempo en lista de espera en cirugía torácica se había incrementado en los últimos años de forma muy importante. En el Servicio de Neumología sólo existía lista de espera en la realización de estudios del sueño con un tiempo medio de tres meses. Las exploraciones funcionales, fibrobroncoscopia, consultas jerarquizadas del área y del hospital tenían un tiempo de espera inferior a 15 días, con posibilidad de resolver los problemas urgentes de forma inmediata. Tabla 1. Indicadores estadísticos de los Servicios de Neumología y Cirugía Torácica. Año

1982

Neumología (Estancia media) N.º ingresos N.° camas

1987

1990

1995

1996

1997

13,6

12,3

8,7

8,7

8,3

8,07

1.870

1.641

1.628

1.530

1.600

1.481

64

47

44

44

38

71

Cirugía Torácica (Estancia media)

—

—

6,61

6,13

5,9

5,7

N.° ingresos

—

—

631

678

706

755

N.° camas

—

—

15

15

10

12

Lista de espera quirúrgica (días)

—

—

52

56

51

En la Tabla 2 se presenta la duración media de los diferentes tipos de intervención en los años 1996 y 1997, que es muy parecida, por lo que estos tiempos se consideraron válidos para utilizarse como guías de programación en la elaboración de un plan para adecuar los recursos a los objetivos de la Unidad. La rehabilitación respiratoria atendía fundamentalmente pacientes hospitalizados que representaban el 90% de los mismos (765 pacientes nuevos al

594


Tabla 2. Resultados en cuanto al tiempo de duración de la intervención según el tipo de Cirugía realizada. Años 1996 y 1997

Cirugía larga Cirugía media Cirugía corta Cirugía sin intubación

N.° intervenciones

Duración media

Desv. estándar

1996

1997

1996

1997

1996

1997

154 45 103 72

168 44 77 112

3,73 2,35 1,43 0,9

3,71 2,2 1,44 0,88

1,12 0,94 0,65 0,41

1,1 0,79 0,59 0,41

año). Los enfermos ingresados recibían tratamiento diario, y los ingresados en UCI, grandes quemados, trasplantados y enfermos de riesgo elevado, en dos sesiones diarias. No existía lista de espera. Los pacientes hospitalizados eran vistos en las primeras 24 horas, comenzando el tratamiento inmediatamente.

Recursos humanos El Servicio de Neumología contaba con catorce especialistas que cubrían el hospital y las consultas de área. El área de exploraciones comprendía cuatro diplomados en enfermería. El Servicio de Cirugía contaba con cuatro cirujanos. La Sección de Rehabilitación respiratoria contaba con dos médicos, tres fisioterapeutas y una diplomada en enfermería.

Recursos físicos Los tres Servicios que constituyen la Unidad estaban en lugares diferentes del hospital. En particular, las salas de hospitalización de Neumología y Cirugía Torácica estaban en plantas diferentes.

Objetivos de la Unidad Objetivos estratégicos El objetivo estratégico es establecer un modelo de gestión integrado y basado en la gestión por procesos. Con ello se pretende:


595

! Garantizar al paciente la continuidad asistencial a lo largo de todo el pro-

ceso. ! Conseguir una mayor autonomía de gestión, tanto de los recursos hu-

manos como materiales. ! Utilizar la medicina basada en los datos científicos (evidencia). Cuando

la misma no exista se alcanzará un consenso basado en la experiencia de los especialistas. ! Rentabilidad diagnóstica y terapéutica, lo que llevará a un mejor aprovechamiento de los recursos. ! Reducir el personal en contacto con el paciente, lo que se traducirá en una atención más personalizada. Acercar la asistencia al domicilio del paciente.

Objetivos operativos 1. Asistenciales — — — — — — — — —

Plazo inferior a 14 días para todo tipo de intervenciones quirúrgicas. Organización de las altas en planta antes de las 11 horas. Mantenimiento de los parámetros de calidad asistencial. Rediseño hospitalario de los procesos EPOC, Asma, Neumonía, Cáncer, Embolismo, que representan el 73,6% de los procesos ingresados anualmente en la Unidad. Prioridad en los recursos de Rehabilitación respiratoria para el apoyo de la cirugía y tratamiento de procesos necesitados de un hospital de tercer nivel. Realización de los estudios del sueño en menos de un mes. Organización interna de las camas de la Unidad. Reorganización de las Consultas con el objetivo de seguir a los pacientes cerca de su domicilio. Puesta en marcha de programas especiales: • Tratamiento de tabaquismo • Control integral de la tuberculosis

2. Docentes — Mantenimiento de las sesiones clínicas diarias. — Organización de un Curso de Formación para el personal de Diplomados en Enfermería. — Formación Continua del personal de la Unidad, sanitario y no sanitario.

596


3. Investigación — Continuar con las líneas de investigación de la Unidad — Incrementar las peticiones de becas de los miembros de la Unidad.

Organización de la Unidad Configuración estratégica La agrupación de Servicios para constituir una Unidad de Gestión no debe implicar nunca un intento de absorción, ni mucho menos la desaparición de Servicios dotados de personalidad propia y de sistemas de formación, asistencia, seguimiento, técnicas, tecnologías e investigación que les caracteriza. Solamente en un marco de colaboración y respeto mutuo puede desarrollarse esta labor. No debemos olvidar que gestionar es conseguir una mejora integral en la asistencia del paciente que, al fin y al cabo, es el objetivo del acto médico. Por estas razones, en la organización de una Unidad de Gestión debe buscarse que la toma de decisiones sea por un acuerdo general y que una parte de la Unidad no pueda ser afectada por unas decisiones que no comparten la mayoría de los miembros de la misma.

Estructura orgánica La Unidad de Patología Respiratoria está compuesta por tres Servicios y en cada uno de los mismos existen diversas actividades que pueden ser comunes a todos ellos, como sucede con las consultas, exploraciones especiales, etc. Por lo tanto, la Unidad se estructura en Áreas Funcionales que no se consideran en ningún momento secciones estancas y que incluyen miembros de los diversos Servicios que están unidos por el tipo de labor que realizan más que por la procedencia del Servicio (Figura 1). La integración exige la existencia de una planta de hospitalización común para la Unidad. Cada miembro de la Unidad se adscribe a una de las Áreas Funcionales según el trabajo que realice. Un miembro puede estar adscrito a un máximo de dos Áreas. Cada Área dispone de un responsable que es elegido por votación entre sus miembros y que será el encargado de desarrollar y aplicar las directrices básicas que se adopten en el Consejo de la Unidad. La elección del Coordinador-Director de la Unidad, así como del Responsable Quirúrgico, son competencia de la Dirección del Hospital tras escuchar las proposiciones del Consejo.


597

Figura 1. Organigrama.

Órgano Gestor: Consejo Definición: es el órgano directivo de la Unidad y, por tanto, responsable de su funcionamiento y resultados. Funciones: de forma genérica, establecerá las líneas de actuación de la Unidad, responsabilizándose de su realización y trasmitiendo periódicamente los resultados obtenidos a la Dirección del Hospital. Específicamente se establecen las siguientes obligaciones: • Establecer objetivos precisos a corto y medio plazo. • Articular los recursos humanos y materiales para conseguir los objetivos marcados. • Buscar y aplicar los indicadores apropiados para vigilar desviaciones. • Elaborar el plan de necesidades de la Unidad. • Controlar y administrar ingresos y gastos de las distintas áreas. • Determinación de las directrices básicas de Docencia, Investigación y Formación Continua. • Elaboración de la memoria anual.

Composición El Consejo está formado por los siguientes miembros:

598


1. Coordinador-Director de la Unidad. 2. Responsable quirúrgico. 3. Supervisora de Enfermería. Representantes de las distintas Áreas de la Unidad: 4. 5. 6. 7.

Rehabilitación respiratoria. Quirófanos. Técnicas diagnósticas. Hospitalización.

8. Consultas. Administración y Gestión: Total de 9 miembros

Toma de decisiones 1. Las decisiones del Consejo deben ser aprobadas por una mayoría que se establece en un 77% (7 de los 9 miembros). 2. Se excluye específicamente el derecho de veto. 3. Se excluye específicamente la necesidad de unanimidad. Las decisiones que afecten a un Área de la Unidad requerirán que al menos un 50% de sus miembros estén de acuerdo.

Contrato de Gestión Clínica Dentro del programa de desarrollo de la Gestión Clínica en el ámbito del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza se establecía la necesidad de que cada Unidad de Gestión Clínica dispusiera de un Contrato denominado de «Gestión Clínica» que sirviese de marco de referencia para su desarrollo. Este contrato compromete tanto a la propia Unidad como al Ente Gestor Osakidetza y al Equipo Directivo del hospital, y se puede decir que es equiparable al Contrato Programa del hospital pero limitado a un área específica del mismo. El Contrato de Gestión Clínica está formado en lo fundamental por tres grandes apartados: 1. Marco de actividad: tanto en la faceta asistencial como en la docente e investigadora. En el aspecto asistencial establece el catálogo de prestaciones y la previsión de actividad así como los objetivos de demora. Complementariamente se especifica el compromiso docente del Servicio, así como las líneas de investigación a desarrollar.


599

2. Calidad asistencial: la mejora continua de la calidad y el enfoque hacia la calidad total es uno de los pilares del contrato de Gestión Clínica. En este epígrafe se incorporan iniciativas relacionadas con: • Calidad científico-técnica fundamentalmente relacionadas con la gestión de procesos. • Utilización de recursos. • Adecuación e indicación de prescripciones. • Coordinación y continuidad inter-niveles. • Orientación al cliente. 3. Presupuesto Clínico: en el se establecen la estimación del consumo de recursos para el marco de actividad establecido, dividido en los siguientes apartados: • Gastos directamente atribuibles a la Unidad, tanto de personal como de fungibles. • Utilización de quirófanos. • Utilización de Servicios Generales Clínicos, fundamentalmente Laboratorio y Radiología. • Utilización de Unidades de Cuidados Críticos. • Consumo de farmacia • Gastos generales del hospital, tanto estructurales como administrativos. El presupuesto correspondiente al año 1998 estableció un gasto de 1.282 millones de pesetas.

Áreas de desarrollo Accesibilidad y continuidad asistencial Los servicios que integran la Unidad contaban con un buen nivel asistencial de partida. Por ello se consideró que uno de los elementos de desmarque debería de ser el desarrollo de una medicina ágil, rápida y efectiva. Para ello se consideró que lo mas apropiado era lograr una buena accesibilidad asistencial, de tal forma que los tiempos de respuesta fuesen muy breves. El reto inicial era lograr una demora inferior a la semana para cualquier tipo de consulta o exploración complementaria (excepto para el estudio de sueño, que se cifró en un mes) e inferior a 15 días a partir de establecerse la indicación para el tratamiento quirúrgico. Este último objetivo obligó a establecer un sistema flexible de disponibilidad de jornadas quirúrgicas.

600


Complementariamente se consideró fundamental desarrollar una política de continuidad asistencial basada en la filosofía de que, en la medida de los posible, cada paciente sea atendido por el mismo médico independientemente del lugar físico donde se prestase la asistencia (hospitalización, consulta hospitalaria y consulta extrahospitalaria). Esta iniciativa supuso un notable cambio en la distribución de tareas dentro del Servicio, pero entendemos que ha merecido la pena en la medida en que ha sido muy bien apreciada por los usuarios.

Gestión por procesos La gestión por procesos ha sido uno de los elementos claves en el desarrollo de la Unidad y nace a partir de la reflexión de que diseñar, debatir, acordar y, en definitiva, establecer la forma de practicar la medicina, desde los grandes a los pequeños detalles, es la forma mas apropiada para el desarrollo de una medicina efectiva y eficiente. En esta línea se crearon grupos de trabajo en los que se diseñaban los «caminos» asistenciales para cada proceso, estableciendo los componentes de cuidado óptimos y la forma de planificar y organizar la prestación de los mismos: todo ello con una mentalidad practica, a través de la cual se intentaba diferenciar lo que realmente era útil en el cuidado del paciente, y lo que era innecesario. Por otra parte, en una medicina cada vez mas multidisciplinar la gestión por procesos también permite acordar los niveles de responsabilidad de los médicos y enfermeras de los diferentes Servicios, lo que facilita en gran medida la coordinación e integración asistencial. A lo largo de este primer año de funcionamiento se han elaborado e implantado los siguientes protocolos asistenciales, que representan el 72% de los procesos ingresados en Neumología y en Cirugía Torácica: • • • • •

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Asma. Neumonías. Cáncer de pulmón. Embolismo pulmonar.

Para estos procesos se hizo un protocolo con los objetivos durante la hospitalización y los componentes del cuidado. En el mismo se definen los criterios de cumplimentación, que incluyen información imprescindible que debe existir y los criterios de estabilidad para dar de alta al paciente. Los criterios de cumplimentación del protocolo pueden ser evaluados por personal externo a la Unidad, ya que sus componentes deben constar específicamente en la historia clínica. Complementariamente, se han diseñado procedimientos organizativos y de enfermería. En la Figura 2 se presenta un ejemplo de funcionamiento con el es-


601

Figura 2. Esquema de organización de los pacientes.

quema de organización de los pacientes que son enviados para cirugía torácica. El estrecho contacto entre el coordinador médico y quirúrgico permite disminuir el tiempo de estudio y, sobre todo, permite disminuir la posibilidad de que falten pruebas complementarias o éstas sean antiguas. En el esquema, el paciente que va a ser operado es visto en la misma mañana por el cirujano que va a intervenirlo, el rehabilitador que comienza sus sesiones y el anestesista que valora el riesgo anestésico.

Desarrollo de los Sistemas de Información El desarrollo de los Sistemas de Información (SI) fue considerado objetivo prioritario de la unidad en una doble vertiente: • En primer lugar, porque la informática puede facilitar enormemente la practica de la medicina, dotándola de rapidez y seguridad. • En segundo lugar, porque se necesitaban SI que facilitasen la gestión de la propia Unidad, aportando datos de actividad asistencial y resultados clínicos y económicos. Las principales actividades para el desarrollo de los SI han sido las siguientes:

602


• Integración de la información clínica de los pacientes disponible en soporte informático, incluyendo: informe de alta, informes de exploraciones complementarias (radiología, exploraciones funcionales, anatomía patológica, Medicina Nuclear, etc.) y resultados de laboratorio. • Incorporación de un editor de informes clínicos (Infogen) que permite simplificar, agilizar y mejorar el contenido de los informes clínicos. • Instalación de terminales informáticas en las consultas extrahospitalarias, de tal forma que permita compartir información clínica de los pacientes y, simultáneamente, enlazar las citaciones del hospital y de los centros periféricos. • Implantación de un Sistema de Gestión de Enfermería (Zaineri) en la planta de hospitalización, que incorpora la planificación de cuidados y el registro de actividades. • Diseño, desarrollo y, a corto plazo, implantación de un Sistema de Ordenes Médicas que va a permitir la emisión informática de las órdenes médicas y la devolución en soporte informático de su estado de tramitación y resultado. En este punto hay que señalar que la UPR ha participado activamente en el diseño de este programa, que será de utilización conjunta para todos los hospitales de Osakidetza. • Diseño e implantación de un cuadro de mando específico para la Unidad. • Establecimiento de un presupuesto clínico del servicio con un seguimiento semestral del gasto. • Análisis de los procesos atendidos por la Unidad en base a PMCs y GRDs.

Autonomía de gestión Quizás esta área ha sido la de menor desarrollo formal y la de mayor desarrollo informal. En la estructura organizativa del hospital no han existido cambios específicos especialmente destinados a la UPR. Sin embargo, la propia dinámica de funcionamiento de la Unidad, asociada a un alto nivel de confianza con el Equipo Directivo, ha provocado que ésta cuente con un amplio margen de maniobra para establecer su propio desarrollo. Este margen tiene las mismas limitaciones, especialmente en la política de personal, que las que tiene el propio Equipo Directivo. La Dirección no puede descentralizar competencias que no le son propias. Quizás el máximo exponente formal de esta autonomía de gestión haya sido la disponibilidad de un Contrato de Gestión Clínica y de un presupuesto clínico orientativo. Con respecto a este último, si bien en la actualidad carece de la oportunidad de los beneficios y del riesgo de las pérdidas, puede sentar las bases para en primer lugar medir la eficiencia de la Unidad y en segundo lugar

603


considerar a medio-largo plazo la posibilidad de que realmente funcionen como un contrato.

Resultados del año 1998 Asistenciales La Unidad comienza a funcionar en febrero de 1998 tras un calendario de desarrollo de siete meses de elaboración. En la Tabla 3 se presentan los datos de 1997 y 1998 para comparación. Al utilizar el sistema de clasificación de pacientes PMC, la estancia media incluye las estancias de pacientes en otros Servicios (UCI, reanimación etc.), lo que suele incrementar la estancia media respecto a la de los propios Servicios en, aproximadamente, un día. Las cifras globales de la Unidad han experimentado una mejoría basada en un incremento de la actividad y en una mayor complejidad de la misma. Al final de 1998 sólo existe lista de espera en los estudios del sueño, aunque se ha reducido a un mes y medio para los estudios iniciales. Se realizan tests de sueño en el domicilio del paciente, lo que permite aumentar los recursos y mejorar la satisfacción del usuario. Tabla 3. PMC comparativos de Neumología y Cirugía Torácica del período enero-diciembre 1997 y 1998. PMC 97-98

Neumología

Cirugía Torácica

Unidad

Procesos 97 Procesos 98 % Variación

1.423 1.558 9,49%

588 635 7,99%

2.011 2.193 9,05%

Complejidad 97 Complejidad 98 % Variación

2.183,4 2.509,5 14,99%

754,3 989,2 15,79%

3.306,7 3.498,7 15,22%

PIR Medio 97 PIR Medio 98 % Variación

1,534 1,611 5,02%

1,453 1,558 7,22%

1,51 1,59 5,65%

Inespecíficos 97 Inespecíficos 98

1,05% 0,96%

2,89% 8,19%

1,59% 3,06%

Estancia media 97 Estancia media 98 %Variación

8,7 8,6 -1,15%

8,3 7,4 -10,84%

8,58 8,25 -3,85%

604


En la Figura 3 se presenta la lista de espera quirúrgica del año 1998, comparándola a la de los años anteriores. En el año 1998 la lista de espera quirúrgica fue de 13,75 días para todo tipo de intervenciones, con un índice de cancelaciones del 5,22% frente a un 12% del año 1996 y un 6,33% del año 1997. Es de destacar que el número de intervenciones se ha incrementado en un 20%, mientras que el número de minutos utilizados lo ha sido en un 8%, lo que muestra un mejor aprovechamiento de los tiempos.

Figura 3. Evolución de la lista de espera.

La Rehabilitación respiratoria ha incrementado en un 88% las primeras consultas del hospital debido al plan diseñado para la Cirugía de tórax que incluye el tratamiento pre y postoperatorio de todos los pacientes con cirugía de resección, neumotórax, etc. Se ha diseñado un plan para tratar a nivel ambulatorio los procesos que no precisan una atención tan especializada. No existe lista de espera.

Evaluación del proceso cáncer de pulmón Durante el año 1999 se ha realizado una evaluación de los tiempos necesarios para estudiar y tratar el cáncer de pulmón, comparando los años 1993 y 1998. Se ha encontrado una disminución del tiempo empleado en el estudio diagnóstico hasta la presentación en el comité de tumores en los enfermos ambulatorios, de 45 días en 1993 a 35 días en 1998. El tiempo medio de demora para cirugía ha pasado de 28,6 días en 1993 a 13,3 días en 1998. Más importante es que en 1993 el 76% de los pacientes esperaron más de 21 días para ser operados, mientras que en 1998 sólo el 5%, correspondientes al comienzo de la Unidad cuando hubo que eliminar lista de espera, tardó 21 días en ser operado.

605


Económicos Podemos afirmar que a lo largo de 1998 se ha producido un incremento neto de la eficiencia de la UPR. La atención a los pacientes en régimen de ingreso consume el 80% de los recursos. En dicha área se ha producido un incremento del 10% en el número de pacientes ingresados, que sube a un 15% si la actividad es medida en valores relativos de intensidad clínica a través del índice Case Mix. Los gastos se han reducido en un 2,5% y el coste del Punto de Intensidad relativa de los PMCs ha pasado de 308.000 pesetas en 1997 a 261.000 pesetas en 1998, encontrándose en estos momentos en una magnífica situación con respecto al resto de los hospitales de Osakidetza.

Encuesta de satisfacción En los dos últimos meses de 1998 se procedió a realizar una encuesta de satisfacción en base al sondeo de 200 pacientes ingresados en el Servicio, seleccionados por muestreo aleatorio simple. Los resultados de la misma han sido, bajo nuestro punto de vista, muy satisfactorios, con una valoración global muy positiva (Tabla 4) y obteniéndose buenos resultados en áreas las que tradicionalmente son objeto de baja valoración en las encuestas, como puede ser la información a los pacientes (91% de buena a excelente), la organización del equipo médico y de enfermería (98% de buena a excelente ) y el tiempo de dedicación (97% de adecuada a superior). Tabla 4. Resultados de la encuesta de satisfacción de pacientes. En conjunto, ¿cómo valoraría usted la asistencia que recibió durante su hospitalización? Mala Regular Buena Muy buena Excelente No sabe

Frecuencia

%

3 3 81 79 34 1 201

1,5 1,5 40,3 39,3 16,9 0,5 100

Ejemplo 3 Gestión de procesos: Rediseño y mejora continua del proceso de colecistectomía Servicio de Cirugía General Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid José M.ª Romeo Martínez y Servicio de Cirugía General (Dr. Martínez Veiga)

Gestión de procesos: rediseño y mejora continua del proceso de colecistectomía El proceso asistencial, como línea de producción, es el eje de la actividad de un Servicio clínico. Los Servicios clínicos asistenciales deben adaptar su planificación, organización, dirección y mecanismos de evaluación a dichos procesos y su producto final. En este contexto surge la gestión de procesos asistenciales como una herramienta de gestión clínica novedosa, estrechamente relacionada con la mejora continua de calidad y la evolución natural de la misma. La gestión del proceso asistencial puede ser definida como el rediseño del mismo para la mejora continua de calidad, considerando las dimensiones múltiples de calidad asistencial (efectividad clínica, impacto en la calidad de vida o utilidad, costes, satisfacción del paciente y eficiencia). Ges-

608


tionar un Servicio es gestionar el conjunto de procesos asistenciales de su cartera de servicios(1). La Gestión del Proceso de Colecistectomia se presenta en el Servicio de Cirugía General del Hospital Severo Ochoa de Leganés, cabecera del Área 9 del INSALUD, Madrid. La metodología desarrollada para el rediseño y mejora continua de procesos asistenciales está inspirada en los principios de W. E. Deming, cuya aplicación a la asistencia sanitaria dio origen al ciclo FOCUSPDCA registrado por la Hospital Corporation of America. Las siglas corresponden a las iniciales en inglés del ciclo FOCUS: encontrar un proceso relevante que mejorar, organizar un equipo de trabajo, clarificar y entender el proceso y auditarlo para seleccionar posibles mejoras; PDCA: planificar el proyecto de rediseño, ensayar el proceso rediseñado, evaluar cambios de calidad, implantar el proceso rediseñado como estándar y continuar mejorando con un nuevo proyecto (2). La metodología para evaluar la calidad de un proceso asistencial queda resumida en la Figura 1.

Auditoría del proceso original (PO) de colecistectomia Con el objetivo de evaluar la calidad con la que el Servicio de Cirugía General estaba tratando la patología litiásica biliar, después de dimensionar y comprender el proceso original (Figura 2), se realizó una auditoría del mismo con diseño longitudinal retrospectivo (año 1988) y prospectivo (año 1989), que incluyó 292 pacientes intervenidos de colelitiasis(24). Como se aprecia en el diagrama de flujo del Proceso Original PO, después de realizar el estudio preoperatorio, se practica una colecistectomia abierta tradicional y, de forma sistemática, una colangiografía intraoperatoria a todos los pacientes. La colangiografía intraoperatoria consiste en inyectar contraste radiopaco en la vía biliar y obtener una serie de radiografías para detectar la existencia de litiasis en el colédoco. En su realización se invierten unos 30 minutos de tiempo quirúrgico extra. Si la colangiografía intraoperatoria demuestra signos de coledocolitiasis, es obligado abrir y explorar el colédoco, cerrándolo después sobre un dren biliar que debe mantenerse en posición durante al menos 10 días.

Selección de oportunidades de mejora La colangiografía intraoperatoria sistemática tuvo un alto porcentaje de Falsos Positivos (8,4%), induciendo a otras tantas aperturas inadecuadas del colédoco, con el correspondiente aumento de estancia post-operatoria, coste y riesgo para el paciente. Si fuese posible seleccionar preoperatoriamente aquella minoría de pacientes con riesgo de litiasis en el colédoco, y realizar la co-

GESTIÓN DE PROCESOS: REDISEÑO Y MEJORA DEL PROCESO DE COLECISTECTOMÍA

609

610



611

langiografía intraoperatoria de forma selectiva sólo a ellos, disminuirían las aperturas indebidas de vía biliar y sus secuelas, y además se reduciría el tiempo medio de quirófano para la colecistectomía simple. Por el contrario, podría aumentar la coledocolitiasis residual. Este análisis originó el primer proyecto de rediseño: Selección preoperatoria de coledocolitiasis y colangiografía intraoperatoria selectiva. La estancia post-operatoria de la colecistectomía simple fue demasiado alta, sobre todo comparada con los estándares norteamericanos. Desde 1990, la posibilidad de realizar una colecistectomía simple por una nueva técnica laparoscópica (intervenciones en las que la vesícula se extrae introduciendo una óptica e instrumental a través de 4 pequeños orificios de 0,5 a 1 cm), nos ofreció la oportunidad de reducir el dolor y la estancia postoperatoria, así como los costes, mejorando el tiempo de readaptación laboral y la satisfacción del paciente. Así se originó el segundo proyecto de rediseño: Colecistectomía Laparoscópica. Sin embargo, la dificultad de realizar aperturas del colédoco por esta técnica aconsejaba no utilizarla en pacientes con posibilidad de coledocolitiasis y, por tanto, este proyecto sólo debería comenzar cuando el de selección preoperatoria de coledocolitiasis estuviese evaluado e implantado. Por tanto, el segundo proyecto de rediseño, sucesivo, sería Colecistectomía laparoscópica en pacientes sin riesgo de coledocolitiasis.

Proyecto de rediseño 1: Selección preoperatoria de pacientes con coledocolitiasis y colangiografía intraoperatoria selectiva Plan del proyecto (Figura 3). En la fase de Planificación se rediseñó el proceso inicial PO introduciendo la selección preoperatoria de coledocolitiasis (Figura 4, Proceso 1), con lo que a la gran mayoría de pacientes sólo se les realiza una colecistectomía abierta tradicional sin colangiografía intraoperatoria. Los criterios de selección preoperatoria de coledocolitiasis, obtenidos de la revisión de nuestra casuística previa, fueron: antecedentes de ictericia, pancreatitis o colecistitis, elevación de GOT, GPT, FA o GGT en el análisis bioquímico, y demostración por ecografía de un colédoco dilatado u ocupado (2). Análisis de los resultados (ensayo Proyecto 1).El ensayo del Proceso 1 incluyó 269 pacientes. La Tabla 1 incluye los criterios para evaluar los cambios de calidad y los resultados obtenidos con el ensayo del Proceso 1, y los compara con los de 264 pacientes tratados según el proceso inicial PO. La aplicación de la selección preoperatoria de aquellos pacientes que no tienen riesgo de litiasis en el colédoco y que, por tanto, no precisan de colangiografía intraoperatoria, eliminó drásticamente el déficit de calidad, sin efec-

612



613

614


Tabla 1. Resultados obtenidos con el ensayo del Proceso 1, comparados con los datos base del Proceso Original previo. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar o como porcentajes. Análisis estadístico utilizando Mann-Whitney para variables cuantitativas y Chi cuadrado para variables cualitativas. PROCESO 1 (N = 269)

CRITERIOS Colangiografías realizadas. Aperturas inadecuadas de colédoco. Tiempo medio de quirófano. Coste medio colecistectomía. Complicaciones mayores. Satisfacción Paciente al alta. Utilidad Paciente a 3 meses post-operatorio. Enfermedad Residual al año.

PROCESO 0 (N = 264)

43%

98%

p < 0,01

1,5% 75 ± 17 min. 289 ± 164 mil ptas. 2,4% 3,85 + 0,49

8,4% 106 ± 23 min. 358 ± 206 mil ptas. 6,5% 3,90 ± 0,67

p < 0,001 p < 0,01 p < 0,05 p < 0,01 ns

0,987 ± 0,02 0%

0,991 ± 0,02 0,84%

p < 0,05

tos colaterales indeseables. El número de colangiografías indicadas se redujo a la mitad, mientras que los falsos positivos (y las consiguientes aperturas inadecuadas de la vía biliar) casi desaparecieron. Como beneficio adicional, al no realizarse colangiografías intraoperatorias en muchas intervenciones de colecistectomía, el tiempo medio de quirófano disminuyó en casi 30 minutos. El número de complicaciones mayores decreció ostensiblemente, consecuencia de haber reducido el número de aperturas inadecuadas de la vía biliar. Considerando el menor tiempo quirúrgico, y las estancias y complicaciones evitadas con la reducción de las aperturas indebidas de colédoco, el coste medio del proceso de colecistectomía también fue menor. Sin embargo, el incremento en litiasis residual, el principal temor al iniciar el proyecto, no apareció. Todavía puede surgir alguna litiasis residual, ya que el tiempo de seguimiento no es muy largo, pero habida cuenta que la mayoría de estas litiasis residuales aparecen en el curso del primer año post-operatorio, los resultados no pueden cambiar mucho. Las puntuaciones en satisfacción y utilidad de los pacientes tratados según el nuevo proceso, aunque aceptables, disminuyeron algo respecto a las puntuaciones base del proceso anterior. No se ha encontrado explicación al hecho, ya que los dos grupos comparados fueron homogéneos en edad, sexo, tipo de ingreso, intensidad de la patología y Rosser preoperatorio. Implantación, estandarización y monitorización del Proceso 1. Considerando los excelentes resultados del ensayo en los criterios de medida de proceso y efectividad clínica, y teniendo en cuenta que la satisfacción y la utilidad, aunque disminuyeron, fueron más que aceptables, el Proceso 1 se implantó como estándar. Como indicadores para la monitorización del Proceso 1 y sus


615

616



617

estándares se escogieron los criterios de número de colangiografías realizadas (estándar <30% de colecistectomías), aperturas inadecuadas de colédoco (estándar <1% de colecistectomías) y enfermedad residual al año (estándar <0,5% de colecistectomías). En el primer análisis de control semestral, los resultados de los indicadores fueron, respectivamente, 23%, 1,73% y 0%.

Proyecto de rediseño 2: Colecistectomía laparoscopica en pacientes sin criterios de coledocolitiasis Plan del proyecto (Figura 5). El Proceso 1 se rediseñó introduciendo la Técnica Laparoscopica en aquellos pacientes sin criterios preoperatorios de coledocolitiasis (Proceso 2, Figura 6). Análisis de los resultados (ensayo del Proceso 2). La Tabla 2 muestra los criterios para la evaluación de los cambios de calidad y los resultados obtenidos con el ensayo del Proceso 2 en 72 pacientes, y comparados con los obtenidos con el Proceso previo P1 (colecistectomías abiertas). La realización de una intervención laparoscopica en los pacientes sin riesgo de presentar coledocolitiasis, que son la mayoría, solucionó el otro defecto de calidad seleccionado: la estancia post-operatoria. Ésta se redujo de 7 a 2 días. A pesar de requerir un aprendizaje, por ser una técnica nueva, el número de complicaciones no aumentó respecto al proceso previo. La forma escalonada y controlada en que se llevó a cabo el aprendizaje tuvo mucho que ver en ello. Por la disminución de la destrucción de pared abdominal necesaria para extraer la vesícula biliar, el tiempo de rehabilitación de los pacientes a su actividad rutinaria se redujo a la mitad. Mención especial merece el apartado de costes. Existe la creencia de que la colecistectomía laparoscopica es más cara. Esto es cierto conTabla 2. Resultados obtenidos con el ensayo del Proceso 2, comparados con los datos base del Proceso 1 previo, con idéntico tratamiento estadístico. CRITERIOS Estancia Post-operatoria Tiempo medio de quirófano Coste medio Colecistectomía Complicaciones mayores Tiempo Readaptación Satisfacción Paciente Utilidad Paciente a 3 meses Enfermedad Residual al año

PROCESO 2 (N = 72) 2,1 ±3,6 días 99 ± 27 min. 205 ± 54 mil ptas. 2,6% 30 ± 33 días 3,92 ± 0,61 0,993 ± 0,01 0%

PROCESO 1 (N = 269) 6,9 ± 3,2 días 75 ± 17 min. 289 ± 164 mil ptas. 2,4% 59 ± 34 días 3,85 ± 0,49 0,987 ± 0,02 0%

p < 0,001 p < 0,01 p < 0,05 ns p < 0,001 p < 0,05 p < 0,05

618


siderando sólo el coste de quirófano (mayor tiempo de intervención, instrumental más sofisticado y costoso); pero teniendo en cuenta la reducción de esa magnitud en estancia post-operatoria, el coste de todo el proceso de colecistectomía es menor que en la intervención abierta tradicional. Implantación, estandarización y monitorización del Proceso 2. Considerando la mejora de calidad en todos los criterios estudiados, el Proceso 2 fue adoptado como estándar en el tratamiento quirúrgico de la colelitiasis(5). Para la monitorización del Proceso 2 se escogieron como criterios indicadores y sus estándares la estancia post-operatoria (estándar: más del 85% de pacientes con estancia <2 días, excepción: colecistitis agudas) y enfermedad residual al año (estándar <05,% de las colecistectomías). En el primer análisis de control semestral, los resultados de los indicadores fueron, respectivamente, 87% y 0%.

Beneficios obtenidos con los rediseños sucesivos del proceso del colecistectomía Con la implantación del nuevo proceso de colecistectomía, rediseñado en dos ocasiones, y a pesar de no haber podido utilizarlo en el 50% de las intervenciones realizadas por las limitaciones de equipo y personal, se obtuvieron los siguientes beneficios totales anuales: — Un ahorro de 14.841.000 pesetas en el coste de tratamiento quirúrgico hospitalario. — Una disminución en tiempo de incapacidad laboral o de impedimento para la realización de las actividades rutinarias de los pacientes de 3.014 días. — Un aumento de la calidad de vida o utilidad de los pacientes. — Una mayor efectividad clínica del Proceso de Colecistectomía, fundamentalmente por la disminución del número de complicaciones mayores. Como el rediseño y mejora de procesos asistenciales es un proceso continuo, ya está en proceso de evolución la tercera modificación del proceso de colecistectomía (Figura 7), para que también los pacientes con criterios preoperatorios de coledocolitiasis tengan acceso a la colecistectomía laparoscópica. En conclusión, el Rediseño para la Mejora Continua de Calidad de Procesos Asistenciales debe ser la piedra angular de la gestión de los Servicios Clínicos.


619

620


Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5.

Gestión del proceso asistencial sanitario. Vitoria Gasteiz, Dirección de Asistencia Sanitaria, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. 1996. ROMEO, J. M.; RUIZ, R; MONTES, C; VÁZQUEZ, J.; RODRÍGUEZ, R., y MARTÍNEZ VEIGA, J. L. Evaluación y mejora de calidad de procesos asistenciales: aplicación en el proceso de colecistectomía. Madrid: Auto Suture España, S. A., 1995. ROMEO, J. M.; RUIZ, R; RODRÍGUEZ, R.; VÁZQUEZ, J., y MARTÍNEZ VEIGA, J. L. Mejora continua de calidad en cirugía de la litiasis biliar. Rev. Calidad Asistencial 2:64-72, 1995. Ruiz, R; RODRÍGUEZ, R.; MONTES, C; ROMEO, J. M.; VÁZQUEZ, H. et al. «Desarrollo de un modelo de estudio para el análisis de la calidad asistencial y su aplicación en la cirugía de la litiasis biliar. Cirugía Española 59:281-8, 1996. VÁZQUEZ, J.; MARTÍN, J.; ROMEO, J.; RUIZ, R; MARINELLI, A.; ARES, M. et al. Colecistectomía laparoscópica: estudio prospectivo de los 100 primeros casos. Cirugía Española 54 (Supl.):242-3, 1993.

Ejemplo 4 Desarrollo de la Unidad de Neuroinmunología Clínica del Hospital Vall D'Hebron. Barcelona Pablo Villoslada y Xavier Montalbán

Resumen La esclerosis múltiple es una enfermedad discapacitante que afecta a personas jóvenes y que requiere una atención especializada. Para ofrecer una atención completa se ha desarrollado la Unidad de Neuroinmunología Clínica del Hospital Vall d'Hebron. En dicha Unidad se ofrece una atención personalizada, multidisciplinar y altamente especializada a los pacientes con esta enfermedad, al tiempo que se realiza investigación clínica y básica. En el desarrollo de esta Unidad se ha buscado cumplir objetivos sanitarios que supongan un incremento en la calidad de vida de los pacientes y se ha empleado un sistema de gestión mixto, tratando de optimizar los recursos del Sistema Nacional de Salud y otras fuentes externas.

622


Introducción Un Sistema Nacional de Salud precisa centros de referencia que actúen de soporte para el resto del sistema sanitario y ofrezcan una asistencia clínica más especializada a aquellos pacientes que lo precisen. Este enunciado es relevante en el caso de la esclerosis múltiple (EM), dado que se trata de una patología que requiere un abordaje interdisciplinar, afecta a una población joven y puede ser causa de gran discapacidad y disminución de la calidad de vida. En segundo lugar, la actividad investigadora asociada a la asistencial puede suponer, además de un mejor conocimiento de la enfermedad, un motor de apoyo de la calidad asistencial al propiciar el trabajo en equipo, a la interacción con otros centros de élite y el continuo análisis de los problemas clínicos. El plan estratégico del Hospital Vall d'Hebron (HVH) busca compatibilizar la humanización de la asistencia médica con el desarrollo de la tecnología y asistencia más avanzada. Por este motivo, el HVH tiene entre sus objetivos la creación de Unidades especializadas en determinadas patologías que combinen la excelencia de la actividad asistencial con la investigadora. En segundo lugar, el sistema de gestión elegido por el HVH es la gestión pública con criterios empresariales. Esto supone la introducción del espíritu empresarial en la gestión del hospital y de forma descentralizada en sus unidades. Dentro de dicho plan y enfocado a las características especiales de la EM, se ha desarrollado la Unidad de Neuroinmunología Clínica (UNIC).

Definición de esclerosis múltiple La EM es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central, que afecta a adultos jóvenes, comenzando de forma habitual entre los 25 y 30 años. El inicio de esta enfermedad en esta etapa de la vida suele tener un gran impacto en el individuo, al ser un momento crítico en el desarrollo personal, profesional y familiar que puede verse truncado por el diagnóstico de una enfermedad crónica y posiblemente discapacitante. La EM es la principal causa de discapacidad en adultos jóvenes después de los accidentes de tráfico: y se calcula que en España existen unos 25.000 afectados. Esta enfermedad tiene un curso impredecible, pudiendo afectar a diferentes estructuras nerviosas, y tener un curso en brotes o progresivo. La imposibilidad para emitir un pronóstico individual dificulta la adaptación del paciente a su situación y es considerada por los pacientes como la principal causa de estrés asociada a la enfermedad. Debido a la edad de inicio y discapacidad que puede provocar, su impacto en la calidad de vida de los pacientes es muy importante y supone un elevado coste socio-sanitario.

DESARROLLO DE LA UNIDAD DE NEUROINMUNOLOGÍA CLÍNICA

623

Atención médica a la EM en el HVH previa a la creación de la UNIC La EM es una enfermedad que hasta hace pocos años era poco conocida en nuestro país, no por tener una incidencia pequeña en nuestra población, sino porque en muchas ocasiones no se realizaba el diagnóstico de forma correcta. A las dificultades diagnósticas se añadía la falta de conocimiento sobre su patogenia y su evolución y, sobre todo, a la inexistencia de tratamientos efectivos que modificasen el curso de esta enfermedad crónica. La llegada de la resonancia magnética a nuestro país en 1985 ha permitido mejorar de forma importante el diagnóstico de la EM, reconociéndose por fin la importancia de esta enfermedad en nuestro entorno. Sin embargo, la inexistencia de un tratamiento efectivo provocaba que los pacientes acudiesen a múltiples centros médicos y recibiesen tratamientos paramédicos sin que el sistema sanitario les ofreciese una atención médica adecuada a su patología. Por dicho motivo los pacientes podían recibir tratamientos ineficaces o incluso peligrosos para su salud por parte de personas ajenas al sistema sanitario, aprovechándose de la angustia creada por una enfermedad crónica e invalidante en una persona joven. Finalmente y a diferencia de otras enfermedades neurológicas como la demencia o la enfermedad de Parkinson, que contaban con unidades especializadas en este Centro y otros muchos hospitales, la atención neurológica a la EM se realizaba dentro de la consulta de neurología general, sin poder ofrecerles el tiempo y los recursos adecuados para que la atención médica tuviese un impacto en su calidad de vida. Esto significaba que los pacientes tenían que esperar meses antes de ser visitados por primera vez en el Centro, no se realizaba seguimiento periódico de los casos, los problemas agudos tenían que ser atendidos en el Servicio de Urgencias y no en un hospital de día, o precisar ser ingresados en planta para recibir tratamiento en vez de realizarse de forma ambulatoria, con la consiguiente frustración que esto supone para un paciente crónico. Ante el alto volumen de pacientes con EM del Centro y una especial sensibilidad hacia esta enfermedad, en 1992 se decidió la creación de una Unidad de esclerosis múltiple. Esta primera Unidad de EM tenía como objetivo ser el embrión de la futura Unidad de Neuroinmunología Clínica, detectando las necesidades de atención sanitaria de los pacientes con EM, permitiendo una atención médica personalizada, especializada y multidisciplinar, y complementada con la creación de un área de investigación en neuroinmunología.

Proceso de desarrollo de la UNIC Tras la creación de la Unidad de esclerosis múltiple en 1992, compuesta por dos neurólogos, todos los pacientes con dicha patología del Centro pasaron

624


a ser atendidos en dicha Unidad. Como objetivos iniciales se establecieron los siguientes: 1. Detectar las necesidades asistenciales de los pacientes con EM. 2. Disminuir el tiempo de espera para una primera visita a menos de 1 mes. 3. Seguimiento periódico de los pacientes. 4. Acceso telefónico de los pacientes a sus neurólogos. 5. Ingresos cortos para recibir tratamiento, evitando el paso por el Servicio de Urgencias. 6. Creación de un hospital de día. 7. Establecer un equipo de médicos de otras especialidades que cubriesen la atención médica multidisciplinar. 8. Implicación con la sociedad civil (asociaciones de enfermos) de cara a coordinar esfuerzos, conocer sus necesidades y promover el conocimiento de la enfermedad. 9. Desarrollo de la investigación en el campo de la neuroinmunología en el Centro. La fase de implementación de la Unidad de EM se realizó entre 1992 y 1995. A lo largo de este periodo el número de pacientes atendidos por la Unidad pasó de 100 a 700. Se consiguió un tiempo medio de espera para la primera visita de 12 semanas, los pacientes fueron visitados de forma periódica cada 6 meses, y los pacientes que requerían tratamiento urgente fueron ingresados en planta con un tiempo de espera hasta el ingreso menor de 4 días y una estancia media de 5 días. Finalmente se estableció un grupo de especialistas colaboradores en los campos de urología, rehabilitación, radiología, ginecología, oftalmología y neurofisiología. Durante este periodo los miembros del equipo participaron en numerosas reuniones y charlas organizadas por las asociaciones de enfermos, se colaboró en campañas de difusión del conocimiento de esta enfermedad y en la recogida de fondos mediante diferentes campañas, y se desarrollaron programas cuyo objetivo era el aumentar los recursos y la calidad asistencial para los pacientes. Finalmente, a nivel investigador, durante este periodo se desarrollaron cuatro Proyectos de investigación financiados por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), que permitieron la creación de un laboratorio de Neuroinmunología y que dieron lugar a ocho publicaciones en revistas internacionales, y se realizó un contrato con empresa para la realización de un ensayo clínico multicéntrico en fase III. Tras la consecución de la mayoría de los objetivos iniciales en esta primera etapa, en 1996 se inició la segunda etapa con la creación de la Unidad de Neuroinmunología Clínica. Esto supuso la incorporación de un tercer neurólogo, dos enfermeras en exclusiva, la creación de un hospital de día y la ampliación del espacio físico. En esta nueva etapa se establecieron como objetivos:


625

1. Incrementar los recursos humanos y materiales dedicados a la EM de forma progresiva y paralela al crecimiento del número de pacientes atendidos. 2. Disminuir el tiempo de espera para una primera visita a 2 semanas. 3. Establecer un sistema de segunda opinión para pacientes seguidos en otros Centros. 4. Disponer de un tiempo por visita conveniente para esta enfermedad, estableciéndose 1 hora para una primera visita y 30 minutos para una visita sucesiva. 5. Disminuir en un 70% el acudir al Servicio de Urgencias mediante el uso del servicio telefónico y el hospital de día. 6. Disminuir un 50% el número de ingresos en planta para esta patología. 7. Establecer la determinación de bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo mediante colaboración con el Servicio de Bioquímica. 8. Creación del gabinete de neuropsicología dentro de la Unidad. 9. Establecer colaboración con el Servicio de Psiquiatría para ser incorporado al equipo multidisciplinar. 10. Obtener una sala de espera exclusiva para estos pacientes. 11. Desarrollo del área de investigación mediante la incorporación de un inmunólogo y dotación del laboratorio. 12. Aumentar el número de contratos con empresas a fin de ampliar el número de estudios clínicos que permitan incrementar la financiación propia de la Unidad. 13. Diseño de un cuestionario de calidad de vida y de calidad asistencial que permita establecer prioridades. Durante los años 1996-1998 se ha trabajado en el desarrollo de los objetivos expuestos, consiguiéndose un gran crecimiento en cuanto al número de pacientes atendidos, mejoría de los marcadores asistenciales, aumento del personal de la Unidad, e incremento de la actividad científica que se expondrá a continuación.

Situación actual de la Unidad de Neuroinmunología Clínica (1999) Definición de objetivos El primer objetivo de la UNIC es poder elaborar un diagnóstico preciso y precoz que no siempre resulta sencillo al no existir un marcador específico de la enfermedad. El segundo objetivo es ofrecer el tratamiento y atención más adecuados con el propósito de mejorar o mantener la máxima calidad de vida

626


del paciente. La colaboración entre distintos especialistas permite una atención integral a la persona en los distintos aspectos afectados por la enfermedad. La existencia de una Unidad especializada permite mejorar estos aspectos, dado que al contar con una población de pacientes amplia facilita la acumulación de una gran experiencia en el manejo de la enfermedad. Por otro lado, la UNIC actúa como centro de segunda opinión para aquellos pacientes seguidos en otros Centros en los que realizar el diagnóstico o tratamiento sea especialmente complejo. Ello permite que tanto el paciente como el sistema sanitario se beneficien de la experiencia y servicios ofrecidos por la Unidad. En el momento actual la patogenia de esta enfermedad es en gran medida desconocida. No existen marcadores biológicos que permitan realizar el diagnóstico de certeza o establecer el pronóstico, y no existe un tratamiento curativo definitivo. Esta situación hace que la investigación en EM sea prioritaria. Por tanto, el tercer objetivo de la UNIC es realizar investigación clínica y básica aplicada que suponga una mejora en la calidad asistencial. Este objetivo se puede conseguir gracias a que los pacientes enrolados en estudios clínicos son seguidos de forma más rigurosa y monitorizada según estándares europeos. Además, el efecto de ser incluidos en un ensayo clínico ha demostrado que mejora la evolución de dichos pacientes. Por otro lado también supone un ahorro importante para el sistema sanitario, dado que en el caso de resultar efectivo el tratamiento, un número importante de pacientes del Centro recibirán el medicamento de forma inmediata y financiada por el ensayo clínico en su fase de seguimiento. Finalmente, el contar con un grupo amplio de pacientes permite investigar nuevos tratamientos en aspectos que sólo afectan a un porcentaje pequeño de pacientes. El complemento de la investigación clínica con la investigación básica aplicada puede suponer una mayor implicación del centro en el estudio de la enfermedad y contribuir así al conocimiento de la EM.

Objetivos desarrollados en el periodo 1996-1999 A continuación enunciaremos los objetivos alcanzados en las distintas áreas, describiendo la estructura y funcionamiento actual de la UNIC.

Clínica de EM El equipo médico de la UNIC está compuesto actualmente por seis neurólogos, una psicóloga, dos enfermeras y dos administrativos encargados de la atención a los pacientes (Figura 1). Todo el personal está especializado en las diversas enfermedades neuroinmunológicas y de forma especial en la EM. Existe un hospital de día donde se realizan todos los tratamientos, lo que permite tratar al paciente de forma ambulatoria en casi todos los casos (Figura 2).

DESARROLLO DE LA UNIDAD DE NEUROINMUNOLOGIA CLÍNICA

627

Figura 2. Estructura de la UNIC. Un aspecto fundamental es la atención personalizada al paciente que se realiza durante todo el proceso de la visita médica y mediante la existencia de una línea telefónica directa abierta de 9 a 17 h. La atención telefónica permite a los pacientes realizar consultas sobre dudas en el tratamiento, nuevos síntomas, atención cuando están de viaje, dudas sobre nuevos medicamentos. La existencia de esta atención telefónica supone un ahorro de un 30% de consultas no previstas y supone una mejora en la atención al paciente debido a que éste puede acceder al Centro cuando lo necesite.

628


Valoración de la gestión y calidad asistencial El desarrollo de un régimen de trabajo en equipo especializado en EM con un sistema de gestión mixto de tipo empresarial ha permitido aumentar los estándares de asistencia médica, que puede resumirse en los siguientes indicadores actuales: • • • • •

• • • •

•

Tiempo de espera para primera visita: 1 semana. Visitas de seguimiento cada 3-4 meses. Urgencias: atención telefónica y visita en 24 horas. Visita tras alta de planta de hospitalización: al cabo de 1 mes del alta. Multiprogramación: permite a los pacientes concertar la realización de pruebas paraclínicas o visita con otros Servicios desde la secretaría de Neuroinmunología, realizándose una programación racional y evitando traslados innecesarios a pacientes discapacitados. Trato profesional individualizado y humano por parte de todos los miembros del equipo asistencial. Tiempo de consulta: se programa 60 minutos para una primera visita y 45 minutos para una sucesiva. La duración de la visita depende de la atención que precise el paciente en cada momento. Sesiones clínicas diarias: revisión de todos los casos atendidos a lo largo del día por parte del equipo médico, enfermería y secretaría para garantizar el mejor conocimiento de cada caso. Centro de referencia de EM: servicio de segunda opinión o prestación de tratamientos especializados para pacientes con EM de otras regiones. Supone un 20% del total de pacientes. Esto permite ofrecer un consejo especializado a pacientes y neurólogos de otras áreas. Hospital de día: supone la administración de tratamientos en la propia unidad, evitando ingresos o asistencia al Servicio de Urgencias. Tabla 1. Actividad Asistencial 1998.

N.° pacientes controlados de forma periódica N.° visitas N.° tratamientos en Hospital de Día N.° pacientes en tratamiento con interferón beta N.° consultas telefónicas N.° informes N.° punciones lumbares N.° extracciones

1.550 5.644 1.354 200 6.540 525 155 1.163


629

Investigación La importancia de realizar esta actividad es fundamental, dado que permite descubrir nuevos aspectos de esta enfermedad y mejorar la atención de todos los pacientes. La gestión de la actividad investigadora está diferenciada de la asistencial, al tiempo que se coordinan los recursos humanos y la distribución de las tareas para su realización. La investigación de la UNIC se puede dividir en dos líneas generales: — Investigación clínica: • Ensayos clínicos: evaluación de nuevas terapéuticas. • Estudios clínicos: historia natural de la EM, pruebas diagnósticas, marcadores de actividad, etc. • Investigación neuropsicológica: alteraciones cognitivas en la EM, efecto de las nuevas terapéuticas en la esfera cognitivo-afectiva. — Investigación básica aplicada: • Investigación en factores inmunológicos de la EM. • Investigación de la respuesta al interferón beta. • Investigación en factores genéticos de la EM. • Investigación de la neurobiología de la EM.

Valoración de la gestión y calidad investigadora El empleo de un sistema de gestión de tipo empresarial ha permitido la agilidad necesaria en la contratación de personal investigador y de la gestión de los proyectos, lo que ha permitido incrementar el numero de investigadores de dos en 1996 a seis en 1999, y el número de proyectos de dos en 1996 a ocho en 1998 (Tabla 2). Esto se corresponde con un incremento en el impacto de la investigación de la UNIC en la comunidad médica, medido por el número de publicaciones en revistas internacionales. Este crecimiento ha permitido la consolidación de la UNIC como centro de investigación en EM. Tabla 2. Investigación 97-99. Ensayos Clínicos Proyectos Publicaciones originales en revistas internacionales Comunicaciones congresos

5 8 17 39

630


Gestión de la Unidad de Neuroinmunología Clínica La Unidad de Neuroinmunología Clínica sigue un modelo de gestión mixta en la que participa el Sistema Nacional de Salud a través del Instituto Catalán de la Salud (ICS)-Hospital Vall d'Hebron (HVH) y, por otro lado, la propia Unidad, empleando como soporte de gestión la Fundación de Investigación del Hospital Vall d'Hebron (FVH).

Financiación La UNIC se financia por un sistema mixto, de un lado del ICS-HVH y por otro a partir de los diversos contratos con empresas, proyectos y subvenciones. El sistema de financiación del HVH se distribuye por conceptos dentro del complejo hospitalario, como son infraestructura, personal, farmacia, etc. La financiación que aporta la propia Unidad se obtiene a partir de contratos con empresas para la realización de ensayos clínicos, estudios de investigación, asesorías, organización de cursos y congresos, publicaciones, etc. En segundo lugar, se basa en la obtención de proyectos de investigación y subvenciones de las distintas agencias de investigación española (FIS, CICYT, CIRIT, etc.), proyectos europeos y fundaciones sin ánimo de lucro (Figura 3). Como ejemplo de financiación propia de la UNIC, en el año 1998 el 45,5% de los ingresos se obtuvo mediante contratos con empresas, el 39% mediante becas y el 15,5% como ingresos diversos por otros conceptos.

Figura 3. Financiación de la UNIC.


631

Respecto al concepto de gastos, el ICS-HVH soporta el gasto principal de la actividad asistencial y la UNIC aporta el gasto principal en la actividad investigadora. El ICS-HVH aporta el gasto principal de infraestructura (espacio físico, suministros, conservación), el 50% del gasto en personal clínico, 50% del material inventariable clínico, material fungible clínico y el 100% del gasto clínico: pruebas complementarias, interconsultas y gasto farmacéutico. Hay que señalar que en el caso de la EM el gasto farmacéutico supone un concepto muy importante debido al coste del interferón beta, que supone el principal gasto en medicamentos del Centro. La UNIC aporta el gasto de parte de la infraestructura, como obras y mejoras, material inventariable y fungible de investigación, suscripciones, servicios profesionales (auditoría, mensajería, dietas y viajes, etc.) y el 50% del gasto del personal clínico y el 100% del personal investigador, así como el 90% del gasto en fungible e inventariable para investigación.

Gestión La UNIC posee dos organismos de soporte a la gestión. De un lado la propia gerencia del Hospital General Valí d'Hebron y, por otro, la Fundación Vall d'Hebron (FVH). El objetivo de la FVH es facilitar el desarrollo de unidades de investigación y permitir una gestión privada como fundación sin ánimo de lucro para la incentivación de la investigación. En este sentido, la FVH actúa como depositaría de los ingresos distintos del ICS-HVH, realiza los pagos internos de la UNIC y actúa como entidad contratadora para el personal no propio del ICS.

Objetivos futuros El objetivo primordial es poder mejorar la calidad de vida de los pacientes con EM. Para alcanzar este objetivo el planteamiento fundamental consiste en ofrecer una asistencia médica de la máxima calidad para los pacientes. La mejora de la asistencia ofrecida en la actualidad se basaría en los siguientes puntos: 1. Disminución del tiempo de espera en el día de la visita. 2. Incremento del grado de satisfacción del enfermo. 3. Estudio del efecto del incremento de la calidad asistencial en la calidad de vida. 4. Incremento de la actividad investigadora en número y calidad de proyectos. 5. Desarrollo de un sistema de carrera profesional dentro de la UNIC y/o del HVH. 6. Incremento de la infraestructura en cuanto a espacio, personal y material inventariable dedicado a la asistencia, adecuando la oferta a la demanda creciente.

Ejemplo 5 Reingeniería: La experiencia del Hospital Clínic de Barcelona Antoni Trilla y Miguel Ángel Asenjo

Introducción La definición de reingeniería (l) indica que este método consiste en la revisión fundamental y el rediseño radical de procesos, para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y contemporáneas de rendimiento. Bajo estas premisas, parece difícil que una organización compleja, como la de los hospitales públicos docentes, se convenza de las bondades de un método de cambio, tan radical en apariencia, como es la reingeniería. Las bases de la reingeniería industrial asientan en la teoría de que es posible rediseñar los sistemas operativos, instalados e incluso perfeccionados desde mucho tiempo atrás, para hacerlos aún más efectivos. Los conceptos más importantes del método son los enunciados en su definición: 1) fundamental: la reingeniería determina primero qué debe hacerse y luego cómo debe hacerse, sin dar nada por sentado, se olvida de lo que es y se concentra en lo que debe ser la organización; 2) radical, debe llegar a la raíz de las cosas, no efectuar cambios superficiales, abandonar lo viejo, reinventar

634


el negocio, no mejorarlo ni modificarlo; por lo que los cambios alcanzados deben ser de tipo espectacular, lo que la aleja de conceptos más tradicionales en gestión como los procesos de mejora continua; y 3) habla de procesos, es decir, de un conjunto o serie de actividades que son capaces de producir productos o servicios con valor añadido para los clientes. En la práctica, las instituciones sanitarias deben combinar varios sistemas (mejora de procesos e innovación de procesos) en sus programas de calidad asistencial, por lo que las diferencias teóricas no lo son quizás tanto en su aplicación. En cualquier caso, ambas actitudes no son antagónicas y pueden emplearse simultáneamente.

Situación actual en los hospitales Cualquier hospital competitivo aspira a dotarse de una organización que sea flexible y le facilite el ajuste a las necesidades cambiantes del mercado; que sea ágil para poder competir con sus rivales, que sea tan innovadora que le permita mantener sus productos y servicios tecnológicamente actualizados, y tan dedicada a su misión que preste un servicio de máxima calidad a sus clientes y proporcione satisfacción y motivación a sus empleados. Sin embargo, muchos hospitales que genuinamente quieren ser así, tienen organizaciones pesadas, rígidas (Divisiones, Departamentos, Servicios), excesivamente burocratizadas, con poca capacidad de reacción frente a los cambios del mercado, y no excesivamente consideradas respecto a los derechos de sus pacientes/usuarios/clientes. En resumen, los hospitales están organizados de modo relativamente ineficaz y, generalmente, son empresas deficitarias económicamente. La competencia es otro concepto introducido en el sistema sanitario, respaldado además con decisiones trascendentales del financiador público, como la de separar las funciones de provisión y financiación/compra de servicios sanitarios. Si una institución sanitaria no puede codearse favorablemente con las mejores de su grupo (conceptos relacionados con las técnicas de benchmarking y de comparación con el peer group), su futuro está, cuanto menos, en entredicho.

Reingeniería en el Hospital El punto de partida de la mayoría de reformas sanitarias es el deseo de controlar la escalada de costes, en un sistema donde los recursos son cada vez más limitados. Otros objetivos importantes son mejorar la calidad de los servicios, conseguir un acceso equitativo al sistema e incorporar las preferencias de los ciudadanos.

REINGENIERÍA: LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA

635

El paciente que ingresa en un gran Hospital público tiene escasa capacidad de participar activamente en las decisiones que pueden afectar a su salud, recibe generalmente un conjunto de información heterogéneo y en condiciones no idóneas de intimidad y tranquilidad, debe esperar períodos de tiempo innecesarios pendiente de la realización de pruebas, aplicación de tratamientos o la simple entrega del informe de alta, puede entrar en contacto con una ingente cantidad de personas distintas (personal médico, de enfermería, auxiliar, de soporte, administrativo) durante una misma estancia, puede sufrir anulaciones o repeticiones de pruebas diagnósticas o terapéuticas por falta de coordinación entre Departamentos y Servicios o entre distintos niveles de atención (hospital, CCEE, hospital de día, hospital a domicilio, CAP, etc.). En resumen, su atención global puede verse comprometida por una excesiva fragmentación y especialización de Áreas y Servicios. El primer paso de la reingeniería aplicada a la asistencia hospitalaria es adoptar la filosofía de «asistencia sanitaria orientada al paciente» (Patient Focused Care, PFC) (2), para lo que es imprescindible considerar el punto de vista del cliente/usuario/paciente, e incorporarlo no sólo en el diseño final, sino en todas las etapas del mismo. El objetivo fundamental de la atención según el modelo PFC es la mejora sustancial de la relación coste-efectividad y de la calidad de los servicios prestados a los pacientes. En la práctica significa que el personal sanitario debe aprender a trabajar en equipos multidisciplinarios, adaptables a diferentes tareas, guiadas por las necesidades del paciente (individual, como integrante de un grupo o formando parte de toda una comunidad o área) al que sirve, con el objetivo de mejorar continuamente el servicio. Significa también que deben definirse las actividades básicas esenciales mediante el desarrollo de guías clínicas, protocolos o perfiles asistenciales. El núcleo de la filosofía de PFC reside en la identificación, definición y gestión de los procesos asistenciales. Por proceso se entiende un conjunto de actividades asociadas, diseñadas para conseguir un producto específico que aporte valor añadido para un cliente concreto. Ejemplos de procesos asistenciales globales son la gestión de las visitas en consultas externas, la distribución y uso del tiempo y espacio en el bloque quirúrgico, la gestión de los servicios de diagnóstico por la imagen y de diagnóstico biológico, el sistema de seguimiento de los pacientes tras el alta o el sistema de relación con la asistencia primaria. Cada proceso específico (por ejemplo, atención a pacientes con enfermedades cardiovasculares) debe considerarse como un proceso único si la utilización de recursos humanos y materiales se contempla bajo una óptica de PFC, y no como una serie de procesos desarrollados por departamentos individuales. La reingeniería de procesos asistenciales se desarrolla en tres grandes etapas, identificadas clásicamente con las denominaciones descubrir, rediseñar e implantar. En la fase descubrir, la organización (el hospital) debe evaluar sus

636


actuales estrategias y procesos para poder definir las direcciones más adecuadas para alcanzar sus objetivos. El objetivo final de esta fase es realizar un estudio en profundidad de cómo el hospital proporciona sus servicios a los pacientes, analizando los datos de forma comparativa con los de otras instituciones. Interviene aquí el concepto de benchmarking, es decir, la identificación de una serie de estándares de rendimiento (mínimos, máximos y/o deseables) para distintos indicadores clave de efectividad y coste (por ejemplo, número de ingresos, tipo de pacientes atendidos según DRG, estancia media por DRG, reingresos, coste por proceso, y otros) y su comparación con un conjunto de instituciones; y el concepto de comparación con un peer group o grupo más o menos reducido de hospitales similares («pares») de alta capacidad y rendimiento, identificables conceptualmente como «los mejores» en su género. Deben identificarse en esta fase aquellos grupos de pacientes tributarios de recibir una atención más o menos homogénea siguiendo el concepto de PFC enunciado anteriormente, y que, en el caso de un proyecto de reingeniería asistencial, serán el núcleo sobre el que se desarrollarán posteriormente las fases de rediseño de procesos. Otro aspecto clave es el desarrollo de un sistema de información amplio, que permite comunicar el inicio o fin de cualquier etapa del proceso y sus resultados a toda la organización, mediante sesiones informativas abiertas, periódicas y regulares, junto a cualquier otro método posible de comunicación (interna y externa). En la fase de rediseño se da una serie sucesiva de pasos, en cada uno de los cuales debemos responder a una pregunta concreta y definir las acciones a seguir. En esquema, estos pasos son: 1. ¿Cómo podemos innovar? Se centra en procesos o en la organización global. 2. ¿Cómo va a funcionar? Incluye el análisis de diagramas de flujo, rendimiento, organización y recursos tecnológicos. 3. ¿Qué tal va a funcionar? Incluye medidas de coste, calidad, tiempo y capacidad de respuesta. 4. ¿Qué cosas tienen que ir necesariamente bien para que el cambio sea un éxito? Se centra en la evaluación de los aspectos humanos, tecnológicos y de resultados finales a largo plazo. 5. ¿Por qué razones podrían ir mal las cosas? Debe considerarse la asignación de recursos, el cambio de cultura de la organización, los cambios técnicos y el ambiente global que acompaña al proceso de reingeniería. La base metodológica que soporta este apartado reside en el denominado análisis de actividad, también conocido como ABM (Activity Based Management). El resultado habitual de este proceso de rediseño es el desarrollo de tres as-

REINGENIERÍA: LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL CLINIC DE BARCELONA

637

pectos complementarios: definición de la nueva organización y dirección del proceso (núcleo de diseño o comité de dirección), la renovación de actividades generales comunes y básicas a toda la organización, y la definición y redacción de los denominados «perfiles asistenciales» (profiles of care), que van a concretar las actividades sanitarias específicas en relación con las necesidades de los clientes. Estos perfiles asistenciales, en ocasiones denominados guías clínicas, deben ser multidisciplinarios, específicos para los grupos diagnósticos (DRG) más comunes, y longitudinales. Deben permitir la gestión de pacientes en tiempo real, admitir y prever excepciones. Si están bien diseñados, pueden llegar a reemplazar los métodos tradicionales de registro de datos médicos y de enfermería, e integrarlos en una historia clínica única protocolizada e informatizada, accesible desde múltiples lugares físicos de la organización. El papel desarrollado por los sistemas de soporte a la información es crítico para el éxito de todo este proceso de cambio, por lo que debe prestarse especial atención a este aspecto fundamental. Tras haber completado con éxito las dos primeras fases se debe abordar la realización de las propuestas de mejora y cambios aprobados. En este momento, cabe considerar los aspectos siguientes: a) la creación de organizaciones orientadas al paciente (PFC) puede ser vista como una pérdida de tiempo, como un ejercicio excesivamente teórico e incluso como el intento de un grupo de especialistas poderoso para prevalecer sobre otros; b) parte de la resistencia al desarrollo de los PFC no es más que la resistencia natural a cualquier cambio. Esta resistencia puede ser aun más intensa si la organización actual tiene éxito y está bien considerada en su conjunto, si existe una cultura de organización profundamente asentada, si ya se han producido o intentado cambios importantes en los años precedentes, y, situación mucho más grave, si el proceso de cambio propuesto carece de legitimidad; c) el método para intentar vencer esta resistencia al cambio incluye necesariamente el desarrollo de un excelente programa de comunicación. El objetivo final para la correcta gestión del proceso de cambio es proporcionar un control continuado sobre el desarrollo de las nuevas organizaciones y estructuras. En el momento en el que se toma la decisión de iniciar un proceso de cambio de este estilo, se inicia un procedimiento complejo, longitudinal y continuo, que debe englobar los siguientes aspectos: • Desarrollo efectivo de las operaciones y tareas diarias propuestas. • Auditoría de la calidad alcanzada, incluyendo la opinión de profesionales, clientes y directores. • Establecimiento de un conjunto de medidas de actividad y rendimiento, que deben ser evaluadas periódicamente y determinar el camino a seguir. Estas medidas deben incluir: resultados finales del proceso asistencial (outcomes), medidas de función del proceso, medidas de ámbito económico (costes) y medidas de satisfacción de los clientes (incluyendo escalas de medición de la calidad de vida).

638


En resumen, la reingeniería es un método de cambio y mejora radical que se está empleando en numerosos sectores, incluyendo el sector sanitario. En la literatura biomédica empiezan a publicarse los resultados de este proceso alcanzados en varios hospitales americanos (3, 4, 5, 6, 7) . La experiencia nacional publicada en este sentido es aún nula, aunque varios centros españoles están actualmente desarrollando diversas iniciativas, por lo que habrá que esperar todavía un tiempo antes de conocer y valorar sus resultados.

El Proyecto PRISMA: Reingeniería en el Hospital Clínic En 1995, la Gerencia y la Dirección del Hospital analizaron la posibilidad de efectuar una remodelación global de la institución, basándose en razones de oportunidad y en las perspectivas creadas a partir de la participación del Hospital en otras empresas e instituciones (Áreas Básicas de Salud, Hospital Casa de Maternitat) y en empresas de servicios sanitarios creadas por el propio hospital (Criobarna, Trasplant Services Foundation) o Fundaciones de Investigación (Fundado Clínic per a la Recerca Biomédica), así como en el análisis del posible cambio del entorno sanitario catalán. En su conjunto, este modelo debe servir para desarrollar plenamente la denominada Corporació Sanitaria Clínic. Las características principales de esta Corporació son: • Constituirse como un grupo integral de provisión de servicios sanitarios en el territorio, líder en asistencia, investigación y docencia. • Estar formada por Instituís y Centres integrados de atención terciaria y un Hospital General con otras especialidades, abierto al área de salud y enfocado al paciente. • Potenciación de la consulta externa, urgencias y servicios centrales. • Desarrollar nuevas tecnologías de gestión asistencial, de investigación y gestión empresarial al servicio del grupo y de terceros. Tras valorar diversas opciones, el Consell de Direcció Médica tomó la decisión de adoptar un modelo de reingeniería o rediseño asistencial. Esta decisión fue asumida y respaldada por la Gerencia, y recibió el nombre de Proyecto Prisma. La parte más relevante del Proyecto Prisma, desde el punto de vista de micro y mesogestión clínicas, es la derivada del desarrollo del modelo organizativo y asistencial de los denominados Patient Focused Centers, o, en terminología propia del Hospital Clínic, los Instituts y Centres. Los Instituts, estructuras básicas para el desarrollo del Proyecto, fueron definidos inicialmente a partir de los análisis de actividad asistencial realizados

REINQENIERÍA: LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA

639

en la primera fase del proyecto por el Comité de Dirección del Proyecto. De este análisis, que partía de una organización clásica en 54 Servicios y Laboratorios, se pasó a un modelo con 14 Instituís o Centres (Tabla 1).

Tabla 1. Organización Asistencial del Hospital Clínic en Instituís y Centres. Instituts Clínic: de Enfermedades Cardiovasculares de Enfermedades Digestivas de Ginecología, Obstetricia y Neonatología de Enfermedades del Sistema Nervioso de Neumología y Cirugía Torácica de Enfermedades Hematológicas y Oncológicas de Nefrología y Urología de Enfermedades del Aparato Locomotor de Psiquiatría y Psicología de Inmunología y Enfermedades Infecciosas Centres Clínic: de Diagnóstico Biomédico de Diagnóstico por la Imagen de Especialidades-Hospital General Unidad de Servicios y Recursos Comunes-Coordinación Asistencial

La misión de todos ellos es constituirse, en el seno del Hospital Clínic y de la Corporació Sanitaria Clínic, en centros de excelencia, vanguardia y alta tecnología, enfocados al paciente, basados en la atención completa y en los que la asistencia, la docencia y la investigación se integren, haciéndoles competitivos al máximo nivel. Deben constituirse en centros de referencia y alta calidad para la asistencia de pacientes, proporcionando una atención integral desde la prevención primaria hasta las técnicas más avanzadas. Deben constituirse, además, como centros para la formación de pregrado y postgrado y para la formación continua, proporcionando el marco adecuado para el desarrollo y promoción de los profesionales, y potenciar el desarrollo de la actividad investigadora que se complemente con la asistencial y docente. Deben ser capaces de potenciar la captación del cliente público y extender la oferta asistencial a la medicina privada, mutuas, etc., con el fin de diversificar la demanda y asegurar la viabilidad, y atraer recursos económicos y humanos para aumentar la calidad de los servicios. Finalmente, debe definir su plan de Empresa.

640


Organización y Gestión de los Instituís: El modelo del Institut Clínic de Enfermedades Cardiovasculares El Institut Clínic de Malalties Cardiovasculars (ICMCV) fue el primer Institut Clínic desarrollado a partir del Proyecto Prisma. Realiza actividades de Asistencia, Docencia e Investigación. El modelo desarrollado organiza la asistencia a través de un Centro de Cuidados Orientados al Paciente, y la investigación y la docencia a través de dos Unidades que coordinan estas actividades en el Institut. El modelo se construyó y desarrolló en el entorno global de la Corporació, de forma que todas las Unidades tienen relación con los órganos directivos del Hospital Clínic en sus respectivos ámbitos y funciones. • La Comisión de Dirección está presidida por el Director del Instituí y es el órgano de máxima representación del mismo, asegurando la participación de todos sus profesionales. • El Director, como máximo responsable ejecutivo del Instituí, dirige todas sus actividades en base a directrices y objetivos establecidos por la Comisión y en el marco de actuación global del Hospital-Corporació. • El Responsable de Enfermería es el máximo responsable de la enfermería del Institut. Su misión es desarrollar prácticas de excelencia en asistencia, docencia e investigación y conseguir la máxima satisfacción de los pacientes. • El Responsable de Administración tiene como misión alcanzar la mayor eficiencia económica de todos los recursos del Instituí en base a los objetivos establecidos, y prestar el servicio administrativo necesario a todos sus profesionales en el desarrollo de las funciones. • El Coordinador de Docencia coordina todos los aspectos de Docencia de pre y postgrado del Instituí. • El Coordinador de Investigación coordina todos los aspectos de Investigación del Institut con la Fundado Clínic y con el Institut d'Invesíigacions Biomédiques August Pi-Sunyer. La Comisión de Dirección fue definida como el órgano de máxima representación del Institut. Está presidida por el Director del Instituí. Su composición asegura la representación de todos los profesionales del Institut: Personal Médico, Personal de Enfermería y Personal de Administración. La composición de la Comisión de Dirección respeta la implantación del plan de carrera profesional de la Corporació. Las funciones de la Comisión de Dirección son: 1. Definir las líneas estratégicas y políticas del Institut, de acuerdo con las directrices y marco global de actuación de la CSC. Debe definir tam-


2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

641

bien la cartera de servicios del Instituí y proponer la estrategia de venta de los servicios asistenciales, participando en el proceso de negociación de contratos con el Servei Cátala de la Salut (SCS) y otras instituciones y clientes privados. Aprobar las propuestas anuales de presupuestos, planes de inversión y resultados económicos del Instituí para ser presentados a la Gerencia de la CSC y obtener su aprobación definitiva. Analizar y aprobar la información periódica presentada por el Director del Instituí referida a asistencia, docencia e investigación, así como la gestión económica del Institut. Proponer al Gerente de la CSC el candidato a Director del Institut. Evaluar la gestión del Director del Institut. Aprobar las propuestas de reestructuración del Institut y sus unidades. Proponer a la Comisión de Nombramiento de Cargos de la CSC la confirmación o nuevo nombramiento de los Jefes de Servicio y Sección, según el modelo de Carrera Profesional de la CSC. Nombrar a los Coordinadores de Docencia e Investigación del Instituí. Ejercer las competencias de personal en materia de cumplimento de régimen interior y disciplinario, y considerar y aprobar las medidas y acciones correctoras correspondientes.

La Comisión está presidida por el Director del Instituí. Todos los miembros tienen los mismos derechos y obligaciones, y disponen de voto. La periodicidad de sus reuniones es mensual. El Director del Instituí es el máximo órgano ejecutivo del Instituí de Malalties Cardiovasculars y su misión es dirigir todas las actividades del Instituí según las directrices y objetivos establecidos por la Comisión de Dirección, siendo el máximo responsable de los resultados obtenidos. Entre sus funciones destacan las siguientes: 1. Representa al Institut en el Comité de Direcció del Hospital Clínic. 2. Ejecuta los planes y políticas de desarrollo del Institut, asegura la mejor utilización de los recursos humanos, físicos y económicos del Institut, con el soporte necesario de sus colaboradores. 3. Dirige, gestiona, coordina y controla todas las Unidades, Servicios y actividades del Institut, incluyendo sus aspectos financieros y la contabilidad del mismo. 4. Es responsable de ejecutar los acuerdos adoptados por la Comisión de Dirección y todas aquellas funciones que ésta le delegue. 5. Propone a la Comisión los cargos de Responsables de Enfermería y Responsable de Administración. 6. Informa directamente al Gerente de la CSC y a los órganos competentes sobre las actividades del Instituí y los resultados obtenidos.

642


El Director del Instituí es propuesto por la Comisión de Dirección y designado por el Gerente de la Corporació. El Director del Instituí puede serlo en función de sus méritos profesionales y capacidades, independientemente de su perfil profesional. El Director recibe la responsabilidad de dirigir el Institut por 4 años, pudiendo ser reelegido en una única ocasión por un nuevo período de 4 años. El Cap de Enfermería es el máximo responsable de la enfermería del Instituí y su misión es desarrollar entre sus profesionales prácticas de excelencia en asistencia, docencia e investigación, y conseguir la máxima satisfacción de todos ellos en el desarrollo de sus responsabilidades. El Cap de Enfermería del Institut depende del Director del Institut. El Cap de Gestió Económico-Adminisirativa es el responsable económico y administrativo del Institut y su misión es conseguir la mayor eficiencia económica de todos los recursos del Institut de Malalties Cardiovasculars según los objetivos establecidos, y prestar el servicio administrativo necesario a todos sus profesionales en el desarrollo de sus funciones. El Cap de Gestió Económico-Administrativa de Administración del Institut depende del Director del Instituí. La figura de Coordinador de Equipo de Enfermería se define como un profesional de enfermería, con experiencia, características de liderazgo profesional entre sus colegas y prestigio reconocido, que desarrollan funciones asistenciales, en contacto directo y continuado con los pacientes atendidos en el Institut, en el ámbito de su Unidad Funcional. Se responsabilizan, en consonancia con el responsable médico de la Unidad Funcional, de la organización y coordinación de los profesionales de enfermería asignados a su unidad, incluyendo la organización y desarrollo de actividades docentes e investigadoras. Son nombrados por el Responsable de Enfermería, de acuerdo con el responsable médico de la Unidad, y elegidas entre los profesionales de enfermería de máximo nivel en su propia carrera profesional. El Coordinador de Gestión de Pacientes es el responsable de la Unidad funcional de Gestión de Pacientes del Institut. Esta Unidad desempeña las funciones de gestión de movimientos de pacientes (ingresos, altas, traslados, movimientos internos, pruebas diagnósticas, intervenciones terapéuticas, citaciones, etc.) de manera que éstos se desarrollen de modo ordenado y ágil, con coherencia asistencial, eficacia operativa y de acuerdo con los estándares definidos de buena práctica asistencial. El Coordinador de Docencia es el responsable de coordinar la docencia del Instituí en todas sus vertientes: pregrado y postgrado. El Coordinador de Docencia es nombrado por la Comisión de Dirección del Institut entre uno de sus miembros. El Coordinador de Investigación es el responsable de coordinar la investigación del Instituí de Malalties Cardiovasculars. El Coordinador de Investigación es nombrado por la Comisión de Dirección del Instituí entre uno de sus miembros.


643

En este momento (1999), la CSC ha completado el diseño e implantación de varios Instituís y Centres, y está en fase avanzada del mismo proceso para los restantes. Se dispone de los resultados de los Instituts creados inicialmente, como el ICMCY descrito. Estos resultados son, desde el punto de vista asistencial y económico, satisfactorios (por ejemplo, aumento significativo de la actividad asistencial, reducción de la estancia media, reducción del número de camas, puesta en marcha de nuevos dispositivos asistenciales y programas especiales, reducción moderada del gasto directo por proceso). Al mismo tiempo, el conjunto de indicadores de calidad técnica y calidad percibida desarrollados específicamente para evaluar al ICMCY han mostrado también una mejora continuada. Habrá que comprobar si en el resto de Instituís y Centres se podrán alcanzar también estos buenos resultados.

Figura 1. Modelo de Gestión Básica del Institut.

644


Bibliografía 1. HAMMER, M., y CHAMPY, J. Reingeniería de la empresa. Barcelona, Parramón Ediciones, 1994. 2. GRAU, J., y TRILLA, A. Reingeniería: El Hospital Orientado al Paciente. En ASENJO, M. A.; BOHIGAS, L. L.; TRILLA, A., y PRAT, A. (eds.). Gestión diaria del hospital. Masson, Barcelona 1998, pp. 67-78. 3. IVEY, M. F. Re-engineering for dramatic improvement in the medication-use process. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52:2681-2685. 4. SCHNEIDER, P. J. Re-engineering the hospital: A house without rooms. Am J Health- Syst Pharm 1995; 52:2671-2675. 5. MCALLISTER, J. C. Collaborating with re-engineering consultants: mantaining resources for the future. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52:2676-2680. 6. LINCOLN, T. L. Clinical laboratories are laboratories for re-engineering. Am J ClinPathol 1996; 105 (Suppl. 1), 33-39. 7. SOVIE, M. D. Tailoring hospitals for managed care and integrated health systems. Nurs Econ 1995; 13:72-83.

Anexo 1 El proyecto de gestión de un Servicio Clínico. ¿Cómo concursar a una jefatura de Servicio? José M.a Romeo Martínez

RESUMEN DE CONTENIDO El plan de gestión para un Servicio Clínico. Caracterización del Servicio. Planificación. Análisis estratégico. (Análisis externo, Análisis interno y Matriz DAFO de análisis estratégico). Formulación de Objetivos y Estrategias. Descripción de los Planes. Organización: Estructura (Recursos físicos, Recursos humanos). Recursos económicos-presupuestarios. Organigrama. Descripción funcional de los puestos de trabajo. Métodos, procedimientos y normas. Dirección. Motivación. Coordinación y Comunicación. Control. Sistemas de información. Criterios de evaluación.

El plan de gestión para un Servicio Clínico Los Servicios Clínicos son las unidades fundamentales de organización en torno a los que gira toda la vida del hospital. Cada vez más, los Servicios Clínicos son también unidades de gestión, con creciente autonomía y responsabilidades en su organización interna, orientación de su actividad o manejo de los recursos. Cada Servicio puede ser considerado como una pequeña empresa dentro del hospital, con sus productos, sus clientes y sus proveedores bien definidos, y con sus propias cuentas de resultados. Por tanto, la tarea de gestionar y dirigir un Servicio Clínico se va complicando progresivamente, siendo imprescindible el diseño de un Plan de Gestión que conduzca su funcionamiento. El objetivo de este capítulo es facilitar una guía metodológica

646


resumida que sirva de referencia para el diseño de Planes de Gestión para esas empresas que son los Servicios Clínicos.

Caracterización del Servicio La tarea previa al diseño de un Plan de Gestión para un Servicio Clínico es la caracterización o identificación del mismo. En esta primera fase se pretende contestar a las siguientes preguntas: ¿qué es el Servicio? ¿Dónde está emplazado? ¿Qué hace? Los tres aspectos esenciales que se pueden considerar en la identificación preliminar de un Servicio Clínico son: — Descripción del Hospital o Centro al que pertenece el Servicio y del área en que está situado, con sus características más relevantes (hospital de corta o larga estancia, número de camas, especialidades disponibles, número de habitantes del área, etc.). — Identificación de los clientes del Servicio: ¿para quién trabaja el Servicio? Por ejemplo, los clientes de un Servicio de aparato digestivo son los pacientes con enfermedades digestivas, otros Servicios del hospital para los que realizan pruebas endoscópicas, un hospital comarcal que le deriva sus pacientes más complejos, etc. — Identificación de los proveedores del Servicio: ¿quién trabaja para el Servicio? Así, para el mismo Servicio de aparato digestivo, otros Servicios realizan para él pruebas analíticas (servicios de bioquímica o de radiología) o biopsias (servicio de anatomía patológica). Una vez especificadas las características que identifican al Servicio, el diseño del Plan de Gestión propiamente dicho desarrolla las cuatro grandes funciones que corresponden al proceso tradicional de gestión: Planificación, Organización, Dirección y Control.

Planificación Una parte inicial y fundamental en el proceso de gestión es la planificación. En esta fase se trata de responder a las preguntas sobre cuál es la situación del Servicio en la actualidad, qué será necesario hacer en los próximos años y por qué (Figura 1). La planificación parte del análisis estratégico sistematizado de la situación, para identificar y seleccionar una serie de objetivos prioritarios, y por último formular las estrategias más adecuadas y diseñar los planes para conseguirlos (1, 2). De esta forma, la planificación proporcionará el eje fundamental de lo que será el Plan de Gestión del Servicio, determi-

EL PROYECTO DE GESTIÓN DE UN SERVICIO CLÍNICO

647

Figura 1. El proceso de la gestión.

nando posteriormente los aspectos de organización, dirección y control para facilitar la ejecución los planes seleccionados y conseguir los objetivos propuestos.

Análisis estratégico Una herramienta sencilla pero valiosa para realizar de turnia sistematizada el análisis estratégico es el método DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas, oportunidades). El análisis de la situación del Servicio tiene dos orientaciones: análisis externo e interno. Mediante el análisis de situación externo al Servicio se pretende conocer la realidad de los factores del entorno que pueden influir en la actividad del Servicio, factores difícilmente modificables por no estar en general bajo nuestro control. Así se determinan las Amena/as Oportunidades que el ambiente externo presenta para el Servicio. El análisis de la realidad interna del Servicio supone una autoevaluación, una auditoría, que determinará sus Fortalezas y Debilidades. Estas últimas son modificables mediante cambios de estrategias, organización y dirección. De la confrontación entre el análisis externo (Amenazas y Oportunidades) y el interno (Fortalezas y Debilidades)

648


surgen los posibles objetivos a alcanzar y las estrategias a seguir con sus planes concretos, producto final de la fase de planificación (3-5).

Análisis externo El estudio del ambiente externo al Servicio es extremadamente importante y requiere un esfuerzo especial, ya que la serie de factores difícilmente modificables del entorno va a determinar el éxito o fracaso de los planes y de la gestión. El entorno tan inestable y rápidamente cambiante de la sanidad y la tecnología añaden dificultades al análisis, pero su interpretación y predicción correctas pueden suponer una ventaja estratégica fundamental. El análisis externo no está tan sistematizado como el interno, y la información necesaria resulta más difícil de conseguir e interpretar (6, 7). Los puntos fundamentales del análisis de situación externo de un Servicio Clínico son los siguientes: — Área de influencia y caracterización socio-demográfica. Descripción de la procedencia de los pacientes o clientes que atiende el Servicio (Área Sanitaria o Zonas Básicas, mutuas y compañías aseguradoras, pacientes privados, pacientes referidos de otras Áreas o Comunidades Autónomas, concertación de grupos de patologías específicas procedentes de diversas Instituciones Sanitarias, etc.). Cuando sea posible, se deben describir las características sociales y demográficas de la población de referencia (pirámide de edad poblacional y distribución por sexos, nivel económico y cultural). — Análisis de demanda asistencial. El conjunto de personas del área de influencia que son susceptibles de asistencia por parte del Servicio constituyen su demanda. El análisis de la demanda requiere su división en varias categorías: 1) Demanda expresada o Demanda latente, según los pacientes busquen ser atendidos o no; 2) a su vez, la Demanda expresada puede ser atendida, demorada (lista de espera) o no atendida. — Mercado sanitario y comportamiento de los clientes. Incluye el análisis de la oferta sanitaria en el ambiente del Servicio, con la descripción de los recursos sanitarios presentes y los flujos de pacientes o clientes entre éstos. Un análisis del mercado sanitario detallado incluiría el estudio de las necesidades, expectativas y preferencias de los pacientesclientes, y del porqué acuden a uno u otro centro. Es importante detectar puntos de saturación o déficit de recursos (8). — Análisis de la competencia. Estudio de aquellos Servicios sanitarios externos que entran en competencia directa con el Servicio en cuestión (competencia por pacientes, por recursos, etc.) y de las características de los mismos que les proporcionan éxitos o fracasos. ¿Cuáles son sus ventajas diferenciales? Adicionalmente, ¿cómo satisfacen las expectativas y preferencias de los pacientes y clientes?


649

— Evolución de la tecnología y desarrollo de la especialidad: En las circunstancias actuales de rápido cambio tecnológico e innovación continua en las especialidades, resulta fundamental analizar las técnicas y tecnologías emergentes, su utilidad real (efectividad clínica, impacto en calidad de vida, costes, eficiencia), así como predecir el rumbo de la especialidad en los próximos años. Todo producto sanitario, técnica o tecnología tiene un ciclo de vida característico. En este ciclo se distinguen cuatro fases, muy variables en su duración: introducción, crecimiento, madurez y declive. El análisis de la fase del ciclo vital en que se encuentran los productos y tecnologías sanitarios y la predicción de su evolución resultará útil en la planificación, introduciendo técnicas que tienen potencial de crecimiento y eliminando productos obsolescentes (9, 10). La competitividad y atracción del Servicio dependerá en el futuro de la incorporación sensata y correctamente evaluada de estas innovaciones. — Mecanismos de financiación. Análisis de los diferentes sistemas de financiación y asignación de recursos en la actualidad y su evolución previsible (financiación por estancia o sus derivados más sofisticados, financiación por proceso) y la repercusión de los mismos en la actividad del Servicio. — Marco político y administrativo. Por último, las relaciones de poder en el sector sanitario, el sistema administrativo y su organización, los grandes objetivos de las Instituciones Sanitarias, y la influencia y presión de la sociedad en el ámbito de la sanidad, constituyen el marco general en el que se desarrollará la actividad del Servicio. Concluido el análisis externo, se pueden describir las Oportunidades y Amenazas que el entorno ofrece al Servicio, y que van a determinar en gran medida los objetivos y estrategias necesarias para aprovechar las primeras y evitar y defenderse de las últimas.

Análisis interno El análisis interno del Servicio es una auditoría de su actividad, sus resultados y su estructura. Resulta mucho más sistematizado que el análisis externo, y la información necesaria está fácilmente disponible en el propio Centro asistencial, a partir de los sistemas de información centrales y del propio Servicio. Sin embargo, presenta el problema de la falta de objetividad ante una autoevaluación, por lo que sería deseable la colaboración de analistas ajenos al Servicio. Los puntos fundamentales del análisis interno de un servicio asistencial son (6, 7):

650


— Valores y cultura de la Institución. Incluye el análisis de los valores y principios compartidos por el conjunto de personas que trabajan en el centro, la cultura interna de la organización, el clima institucional, con los que tiene que ser necesariamente coherente cualquier diseño y actividad del Servicio. — Estructura del Servicio. Principalmente referida a: 1) los Recursos Humanos (personal facultativo, médicos residentes, personal de enfermería y auxiliar, personal administrativo y otro personal no sanitario, con descripción de su formación y capacidades); y 2) los Recursos Físicos (espacio, camas, locales de consulta y otros, quirófanos disponibles, etc.). — Cartera de servicios y procedimientos. Análisis de la oferta real del Servicio en la actualidad, mediante un listado detallado y exhaustivo de los diversos servicios y procedimientos que se realizan. — Análisis de actividad. La auditoría de la actividad del Servicio se realiza a partir de indicadores de actividad, monitorizados habitualmente por la propia Institución y disponibles en forma de cuadros de mando o informes-resumen periódicos. Los indicadores más comunes son los siguientes: • Asistencia: N.° de altas, N.° de estancias, N.° de intervenciones quirúrgicas programadas y urgentes, N.° de procedimientos específicos, N.° de informes de interconsulta, N.° de consultas externas primeras y sucesivas. • Ocupación: índice de ocupación, índice de rotación, índice de rendimiento de quirófanos, Presión de urgencias. • Calidad: Estancia media, Estancia preoperatoria, Mortalidad hospitalaria, Altas voluntarias, Reingresos. • Otros aspecto importante del análisis de actividad es el Estudio de Tendencias, graneando la evolución de determinados indicadores clave en los últimos años (N.º de altas, N.º de estancias, Estancia media, N.º de consultas primeras y sucesivas, etc.). La extrapolación de las tendencias facilita hacer predicciones sobre la evolución de la actividad en el futuro. — Análisis del producto asistencial, su calidad y sus costes. Este tipo de estudios es más sofisticado que el anterior, pero es un análisis clave en la auditoría de un Servicio Clínico. Requiere la agrupación de la casuística atendida en un número manejable de productos asistenciales identificables, según grupos de pacientes homogéneos (GRDs o PMCs). Estos sistemas de agrupación se acompañan generalmente de un programa de explotación que proporciona informes detallados de actividad y calidad por proceso homogéneo o línea de producto (N.° de procesos, Estancia media, Desviaciones de estancia respecto a un estándar del propio Servicio, del hospital, nacional o americano,


651

Pacientes con estancias extremas, Procedimientos potencialmente ambulatorios, porcentaje de infecciones hospitalarias, Mortalidad, etc.). Esto permite un análisis de actividad y calidad de los procesos atendidos, tanto del propio Servicio en su conjunto, como de cada facultativo en particular. Dependiendo del desarrollo del sistema de contabilidad analítica en cada Centro, también es posible obtener una aproximación al coste unitario de cada proceso, al coste acumulado de cada proceso, y al coste total del Servicio. El análisis interno queda finalizado con la descripción de las Fortalezas y Debilidades del Servicio, base de los futuros objetivos y estrategias para mantener las primeras y modificar y mejorar las últimas.

Matriz DAFO de Análisis Estratégico Los resultados obtenidos del análisis externo (Oportunidades y Amenazas), y los obtenidos del análisis interno (Fortalezas y Debilidades), pueden confrontarse en una tabla matricial 2x2, como muestra la Figura 2. Así, para cada Oportunidad o Amenaza que supone el entorno, el Servicio puede presentar una Fortaleza o una Debilidad (6, 9). Hasta ahora el Análisis Estratégico no ha hecho sino una descripción sistematizada de la situación actual, sin aportar todavía ninguna solución, ni establecer ningún objetivo ni plan con-

FORTALEZAS

DEBILIDADES

OPORTUNIDADES

Objetivo: Explotar el éxito. Estrategia ofensiva.

Objetivo: Prioridad mejorar y rediseñar. Estrategia de mejora.

AMENAZAS

Objetivo: Reorientar recursos hacia oportunidades. Estrategia de readaptación.

Objetivo: Minimizar efectos negativos. Estrategia de supervivencia.

Figura 2. Matriz de impacto DAFO para el análisis estratégico.

creto de actuación. La matriz DAFO será una herramienta útil para sugerir soluciones a los problemas detectados, para pasar del diagnóstico del Análisis al tratamiento de la Formulación de Objetivos, Estrategias y Planes de actuación.

652


Como ejemplo, en el análisis estratégico externo para un Servicio de traumatología de un hospital de 600 camas, se presenta la Oportunidad de conseguir gran número de pacientes referidos de un área urbana central con población muy envejecida, que habitualmente viven solos o con escasa ayuda familiar, en pisos antiguos generalmente sin ascensor. En el análisis interno del mismo Servicio se detecta la Debilidad de que sus procesos GRD caracterizados por incluir a pacientes que tienen más de 70 años presentan estancias medias más largas que los mismos procesos GRD en el conjunto de los hospitales nacionales usados como referencia comparativa, con los mayores costes por proceso de toda la casuística del Servicio. Esto sucede por las dificultades para dar el alta a su domicilio a esos pacientes ancianos, con necesidad de rehabilitación y escasa ayuda familiar, de forma que se prolonga indebidamente la estancia hospitalaria. Este diagnóstico de situación se encuadraría en la casilla Oportunidades-Debilidades de la matriz DAFO de análisis estratégico.

Formulación de objetivos y estrategias Los objetivos, estrategias y planes van a determinar la dirección que tome el Servicio en los próximos años, estableciendo los requerimientos organizativos, de dirección y control. Los objetivos especifican lo que pretendemos conseguir, dónde queremos estar situados dentro de un tiempo determinado. La estrategias son las líneas maestras de actuación que inspirarán el conjunto de actividades para conseguir los objetivos. Establecer objetivos y formular las estratategias para conseguirlos a partir del análisis de situación previo son dos tareas estrechamente relacionadas. Encontrar soluciones y diseñar el futuro requiere una gran dosis de creatividad, innovación y sensatez, y es una actividad menos sistematizada que el Análisis Estratégico. En esta fase resulta más útil que nunca el trabajo en grupo, aprovechando los diversos puntos de vista y las aportaciones de sus miembros. El uso de técnicas de generación de ideas y consenso grupal como Brainstorming o Grupo Nominal puede facilitar la formulación de estrategias. A partir de la matriz de Análisis Estratégico (Figura 2) se pueden distinguir cuatro grandes grupos de objetivos a formular, con sus correspondientes estrategias a diseñar (9, 11): — Si para una Oportunidad del entorno el Servicio presenta una Fortaleza, se dan las circunstancias para la explotación del éxito, para el máximo aprovechamiento de la situación, mediante estrategias ofensivas. — Si para una Oportunidad del entorno el Servicio presenta una Debilidad, resultan prioritarias en la planificación las actividades dirigidas a mejorar y rediseñar los puntos y procesos problemáticos, en lo que genéricamente se pueden denominar estrategias de mejora.


653

— Si para una Amenaza del entorno el Servicio presenta una Fortaleza, probablemente sea conveniente reorientar los recursos aquí utilizados hacia las Oportunidades detectadas en el Análisis Estratégico, mediante una estrategia de readaptación. — Si para una Amenaza del entorno el Servicio presenta una Debilidad, es necesario defenderse para minimizar los efectos negativos que puedan derivarse, mediante estrategias de supervivencia. — De esta forma quedarán establecidos una serie de objetivos y estrategias para conseguirlos, frecuentemente en número superior al que sería realista aspirar. En este caso será necesario seleccionar aquellos objetivos y estrategias que sean más relevantes, factibles, etc., para lo que se puede utilizar diversas técnicas de priorización (9, 11). La presentación de los objetivos se realiza mediante un listado simple, mientras que la presentación de las estrategias para conseguirlos puede complementarse utilizando criterios de complejidad (escasa o grande) y temporalidad (corto plazo o largo plazo), utilizando una matriz 2 x 2 como la de la Figura 3. La complejidad viene determinada por la implicación de diversos departamentos, el requerimiento intensivo de recursos, las necesidades de coordinación, etc. Se puede considerar como corto plazo periodos de tiempo inferiores al año.

Figura 3. Tabla de formulación de estrategias y planes.

Continuando con el ejemplo del servicio de traumatología, el escenario que hemos encuadrado en la casilla Oportunidades-Debilidades necesita una atención prioritaria durante la planificación, con el objetivo general de mejorar y rediseñar la atención en los procesos GRD que incluyen pacientes ancianos, para aprovechar la Oportunidad que se presenta. Entre las estrategias de mejora, con el objetivo concreto de no prolongar indebidamente la estancia post-operatoria de los pacientes ancianos que ya no requieren un cuidado hospitalario es-

654


pecializado y reducir la estancia media de esos procesos GRD, se barajan la derivación a Centros de cuidados intermedios o a la organización de un sistema de asistencia y rehabilitación domiciliaria. La primera estrategia presenta más dificultades para su desarrollo, ya que no existe ningún Centro de esas características en el entorno del hospital, y los pacientes rechazan frecuentemente ser dados de alta a este tipo de Instituciones en vez de a su domicilio.

Descripción de los planes Para finalizar la fase de Planificación Estratégica para un Servicio Clínico, será necesario efectuar una descripción detallada de los planes de actuación derivados de las Estrategias seleccionadas. Como las Estrategias, los Planes pueden ser presentados atendiendo a criterios de complejidad (escasa o grande) y temporalidad (corto plazo o largo plazo) (Figura 3). Un plan consta de un conjunto de actividades, ya muy específicas, inspiradas en una o varias estrategias, y pretende conseguir unos objetivos muy concretos. Así, para cada uno de los planes se especifican los objetivos concretos pretendidos, las actividades y procedimientos que lo integran y su sucesión en el tiempo, los responsables de las mismas, los recursos necesarios (físicos y humanos), las necesidades de formación y tecnología, etc.(12, l3). En último término serán esos Planes concretos los que determinen el resto de los elementos del Plan de Gestión para un Servicio Clínico, como aspectos de organización y recursos, de dirección y coordinación, y, por último, de control y evaluación. Para concluir el ejemplo del Servicio de Traumatología, después de valorar las dos estrategias alternativas posibles, se opta por el Plan para desarrollar un sistema de asistencia domiciliaria. Dicho sistema tendría un alcance para toda la Institución, beneficiando a otros Servicios quirúrgicos y médicos del hospital con problemas similares, y sería de implantación relativamente urgente. Como el desarrollo del Plan necesita una gran implicación interdepartamental e institucional, se encuadraría entre los planes que presentan gran complejidad y para desarrollar a corto plazo, que son los que requieren un mayor esfuerzo de la planificación, organización y dirección.

Organización Una vez establecidos los objetivos del Servicio y los planes para conseguirlos, los aspectos de Organización se centran en el cómo hacerlo, mediante el diseño de una estructura, de unos recursos y de unos procedimientos de trabajo que faciliten el desarrollo de dichos planes (Figura 1). La organización


655

de un Servicio debe estar supeditada a los objetivos y planes pretendidos, por lo que debería ser flexible para acomodarse a los cambios de objetivos a lo largo del tiempo. Sin embargo, este dinamismo tan necesario resulta difícil de conseguir con las rigideces actuales de nuestro Sistema Sanitario, especialmente en lo referente a los recursos humanos. Los aspectos fundamentales en la organización del Servicio son la Estructura necesaria (Recursos Humanos, Recursos Físicos), los Recursos económico-presupuestarios, el Organigrama, la Descripción funcional de puestos de trabajo, y los Métodos, procedimientos y normas.

Estructura La estructura del Servicio necesaria para desarrollar los planes y alcanzar los objetivos establecidos en la fase de Planificación puede diferir sustancialmente de la estructura previamente analizada, haciendo necesario una reforma o rediseño de importancia.

Recursos físicos La estructura física que permite conseguir los objetivos de un Servicio depende de su actividad previa, siendo necesario considerar con más frecuencia: — Sala de hospitalización, con el número de camas, ubicación, salas de juntas, cuartos de curas, secretaría, etc. — Consultas externas, ya sean hospitalarias o en otros centros periféricos del área de referencia, incluyendo número de locales y de horas disponibles. — Quirófanos, considerando su tipo (convencional, cirugía mayor o menor ambulatoria) y el número de sesiones quirúrgicas disponibles. — Tecnología, con referencia a materiales o aparatos inventariables de especial relevancia. — Recursos para la docencia, como la disponibilidad de aulas, etc. — Recursos para la investigación, como la existencia de una Unidad de Investigación, animalario, quirófano experimental, etc.

Recursos humanos Son un elemento fundamental de la estructura necesaria para conseguir unos objetivos, y debe considerarse no sólo el Personal Facultativo, sino también Diplomados de Enfermería, Auxiliares de Clínica, Administrativos y

656


Celadores (aunque su grado de dependencia funcional o jerárquica del Servicio puede variar). En el diseño del Plan de gestión, la descripción de los Recursos Humanos por categorías incluye, además del número de trabajadores, los estándares de formación y las habilidades y capacidades que se consideren necesarias en cada caso (perfil del puesto de trabajo).

Recursos económico-presupuestarios El planteamiento de los recursos económicos necesarios para llevar a cabo los planes previstos puede reflejarse en un esbozo de presupuesto, que incluya las necesidades de financiación previstas para el ejercicio ordinario, además de las inversiones adicionales para reformar la estructura (compra de tecnología, obras, contratación de recursos humanos). Los sistemas de contabilidad están lo suficientemente desarrollados en muchos hospitales como para facilitar el coste del Servicio (más o menos desagregado) en años precedentes, que puede servir de base junto a las previsiones de actividad para la elaboración del presupuesto. Del mismo modo, si se dispone del precio asignado a cada unidad producida por el servicio, es posible efectuar una previsión de su cuenta de resultados económicos.

Organigrama El diseño del Servicio como una organización, con sus diversos elementos y unidades y las relaciones existentes entre ellos, ha de resumirse en un gráfico de Organigrama. El organigrama tradicional refleja las relaciones jerárquicas y funcionales entre los diversos elementos. En la descripción de la organización del Servicio, son dos los organigramas funcionales a representar: — Relaciones del Servicio con el resto de la Institución y sus órganos de dirección. — Relaciones entre los diversos elementos (Unidades específicas, Facultativos y otros Recursos Humanos) dentro del propio Servicio. Si en el Servicio existen subespecializaciones y líneas de productos o servicios diferenciadas, resulta más informativa la representación de otro Organigrama basado en dichas líneas de productos y las unidades o personas responsables, independientemente de las relaciones jerárquicas. La combinación de las representaciones por relaciones jerárquicas y por líneas de producto o servicio en una tabla de doble entrada da lugar a un Organigrama matricial. En la mayoría de las circunstancias se considera que la organiza-


657

ción matricial de un Servicio Clínico es la más adecuada para su funcionamiento, consiguiendo más flexibilidad, innovación, autonomía y motivación de los facultativos (14).

Descripción funcional de los puestos de trabajo El diseño del contenido de cada uno de los puestos de trabajo es crucial para el funcionamiento de la organización y la motivación del personal. Como norma general, el diseño de un puesto de trabajo motivador para un facultativo debe considerar la variedad, relevancia y continuidad a lo largo de los procesos asistenciales de las actividades a realizar, la autonomía (ejercicio de responsabilidad) y la retroinformación (conocimiento de los resultados) que proporciona (15). El contenido de cada uno de los puestos de trabajo de los que consta el Servicio (Jefe de Servicio, Jefe de Sección, responsabilidad de Unidad, responsable de proyecto, adjunto, residente, supervisor, etc.) debe quedar especificado atendiendo a los siguientes criterios: — Relaciones jerárquicas y funcionales: de quién depende y a quién supervisa (abanico de control). — Objetivos del control. — Funciones, tareas y responsabilidades del puesto. — Requerimientos y habilidades necesarios en el desempeño del puesto. Adicionalmente, es posible reflejar en un cuadro resumen el número de horas (y el porcentaje que suponen del tiempo total de trabajo) que cada puesto debe dedicar a asistencia, gestión, investigación y docencia.

Métodos, procedimientos y normas Por último, la tarea de organizar un Servicio se completa con la descripción de la serie de métodos, procedimientos, y normas con los que se realiza el trabajo de una forma estandarizada. El especificar claramente estos procedimientos estándares y las normas va a facilitar las tareas de dirección, reducir la necesidad de supervisión y eliminar innumerables fuentes de conflictos. Cada persona debe saber qué tiene que hacer y cómo, y qué tienen que hacer los demás y cómo. Los procedimientos y normas son como el lubricante que engrasa toda la maquinaria del Servicio. Existe una gran variedad de procedimientos y normas de organización, tantas como actividades deseemos estandarizar. Muchas veces son costumbres no escritas en los Servicios, aceptadas por la mayoría de sus miembros después de años de funcionamiento. Es convenien-

658


te especificar explícitamente y dar difusión escrita a los procedimientos y normas para las actividades claves en un manual de organización y funcionamiento, que reproduzca este apartado del Plan de Gestión. Por ejemplo, se puede especificar quién es responsable de un enfermo hospitalizado, cómo se distribuyen las guardias médicas, quién debe hacer el informe de alta y cuándo, quién realiza las interconsultas, o cómo se hace la programación quirúrgica, etc.

Dirección Después de planificar y organizar el Servicio quedan sentadas las bases para la realización del trabajo diario. El Servicio, con la organización que hemos diseñado, necesita ser dirigido para que su buen funcionamiento permita la ejecución de los Planes seleccionados y la consecución de los objetivos propuestos. La tarea de Dirección se centra, pues, en facilitar la ejecución del trabajo, fundamentalmente mediante labores de coordinación y comunicación, en las que no puede faltar el liderazgo del Jefe o Director y su capacidad de motivación (Figura 1). Además se requieren habilidades para la solución de conflictos y la negociación, así como para el manejo de la dinámica de grupos. La dirección de un Servicio resulta una tarea fundamental, que puede hacer funcionar una organización defectuosa o hacer ineficiente una buena. El éxito de la Dirección depende en gran medida de las habilidades, capacidades y experiencia de la persona responsable. Por esto, al realizar un Plan de Gestión para un Servicio, poco se puede decir sobre el liderazgo y habilidades inherentes a la persona responsable de su Dirección, algo sobre los mecanismos de motivación que piensa usar, y más sobre los aspectos de coordinación y comunicación.

Motivación La situación de motivación depende en parte de las habilidades del Director, de las características personales de los trabajadores y del contenido del puesto de trabajo. Sin embargo, se pueden especificar algunos mecanismos que se usarán para motivar (16): — Procedimientos para monitorizar las necesidades, expectativas y satisfacción de los miembros del Servicio, así como las dificultades que la organización y el ambiente de trabajo suponen para la realización de su cometido: entrevistas personales, encuestas de satisfacción y actitudes, etc.


659

— Procedimientos para permitir y estimular la colaboración de todos los miembros del Servicio en el establecimiento de los Objetivos y en el diseño de los Planes para conseguirlos, de una forma participativa. — Procedimientos para proporcionar retroinformación de forma sistemática a cada miembro del Servicio sobre el trabajo realizado y sus resultados. — Sistema de recompensas atractivo, claramente especificado y explícito, transparente, ligado a la evaluación objetiva de la cantidad y calidad del trabajo realizado y a la consecución de objetivos. — Sistemas de promoción del desarrollo personal y profesional: formación, responsabilidades y autonomía progresivas, facilitación de la investigación y la docencia, viajes de estudio y congresos, etc.

Coordinación y comunicación Otra labor fundamental encuadrada dentro de las tareas de Dirección es la Coordinación, definida ésta como la actividad consciente de ensamblar y sincronizar diferentes tareas y personas para la consecución de los Objetivos del Servicio. La Coordinación va estrechamente unida a la Comunicación, o flujo de información entre personas y unidades. Las características propias de las organizaciones sanitarias, como la complejidad de tareas, la autonomía de los profesionales y la gran interdependencia entre las actividades de profesionales o unidades, hacen especialmente difíciles las labores de Coordinación y Comunicación. Éstas se hacen tanto más complejas cuanta más diferenciación vertical (niveles jerárquicos) u horizontal (unidades y líneas de trabajo independientes) existe en el Servicio y en la Institución. Por tanto, el Director del Servicio tiene entre sus funciones facilitar la Coordinación y Comunicación dentro de éste, y entre éste y el resto de la institución. En el Plan de Gestión del Servicio se pueden especificar los mecanismos que se usarán para facilitar dichas funciones (17): — Supervisión directa, estableciendo quién y cómo es responsable de la Coordinación de cada unidad, proyecto o línea de trabajo, en estrecha relación con el organigrama que se ha diseñado. — Comités y otros grupos de trabajo que se establecerán con carácter oficial y permanente, tanto intraservicio como interdepartamentales. — Organización de grupos de mejora de calidad. Estos grupos, de carácter más informal y cuya duración está ligada a la consecución de los objetivos para los que fueron constituidos, frecuentemente con participación multiprofesional o interdepartamental, se están convirtiendo en una herramienta muy útil de coordinación, comunicación, motivación e innovación.

660


— Procedimientos para la estandarización y protocolización de los procesos con los que trabaja el Servicio, y de los resultados que deben esperarse.

Control La última fase del proceso de Gestión es el Control, que consiste fundamentalmente en una evaluación continua de la forma en que se van ejecutando los Planes y sus actividades y consiguiendo los Objetivos. El propósito de estas evaluaciones es proporcionar la retroinformación relevante, precisa y a tiempo a los miembros del Servicio y a la dirección del mismo, para poder tomar las medidas correctoras necesarias (Figura 1). La información que puede generar la actividad de un Servicio Clínico es inmensa, por lo que se debe diseñar un Sistema de Información que proporcione aquellos datos relevantes que se consideran clave para monitorizar una actividad (Criterios de Evaluación).

Sistema de información El Sistema de Información para la Gestión del Servicio tiene que proporcionar datos relevantes, fiables y a tiempo. Fundamentalmente, un Servicio Clínico recibe datos de evaluación desde los sistemas de información centrales de la Institución (cuadros de mando, indicadores de actividad, listas de espera, costes, etc.). Sin embargo, es necesario complementar esa información general con otros datos de control de actividades y procesos más específicos del Servicio. Actualmente, es excepcional el Servicio que no maneja sus propias bases de datos sobre procesos de especial interés, aunque de forma más o menos desorganizada. Es conveniente que el sistema de información propio del Servicio esté cuidadosamente diseñado y organizado, con una finalidad claramente especificada y útil, y bajo la supervisión de algún responsable<18).

Criterios de evaluación Aquellas variables sobre las que se debe recoger y evaluar información de forma sistemática y continuada en el tiempo son los Criterios de Evaluación, también llamados Indicadores. Estas variables han de ser seleccionadas de tal forma que permitan un control adecuado de la marcha de las actividades y de los resultados del Servicio con un esfuerzo limitado. La información sobre los Indicadores es proporcionada por los Sistemas de Información centrales de la Institución, o por el sistema de información diseñado especí-


661

ficamente por el propio Servicio según sus necesidades. En el listado de Criterios de Evaluación se pueden incluir Indicadores de efectividad clínica, de eficiencia, de calidad, de actividad, de ocupación, de demoras, de satisfacción, etc.(19). Para finalizar, el diseño de un Plan de Gestión de un Servicio Clínico no es una labor a realizar en ocasiones especiales, como pueda ser la presentación de una memoria de organización para optar a una Jefatura. La elaboración de un Plan de Gestión es un ejercicio que debe realizarse con periodicidad y de forma participativa en todo Servicio que quiera ser excelente, que quiera llegar donde ha considerado de forma estratégica que debe estar.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

La planificación para la salud: enfoques, perspectivas y procesos en general. En: PINEAULT, R., DAVELUY, C: La planificación sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias, 2.a ed. Barcelona, Masson, 1989: 1-41. Los elementos de la planificación estratégica. En: PETERS, J. P.: El proceso de planificación estratégica para hospitales, Barcelona, Masson, 1989: 9-15. LUQUE, RD.; BEGUN, JW. Strategy making in health care organizations. En: SHORTELL, SM AND KALUZNY, AD.: Health care menagement: organization design and behavior. 3.a ed. New York: Delmar Publishers Inc., 1994: 355-91. FISK, TA.: Strategy planning and marketing. En: TAYLOR, RJ AND TAYLOR SB.: The AHUPA Manual of health services administration. Maryland: Aspen Publishers Inc., 1994:283-310. Las nueve tareas de la planificación. En: PETERS, JP: El proceso de planificación estratégica para hospitales, Barcelona, Masson, 1989: 61-102. MAURI, J.: Proyecto de gestión en el hospital. Todo Hospital. 1996: 11-16. Información y herramientas para planificar. En: PETERS, J. P: El proceso de planificación estratégica para hospitales, Barcelona, Masson, 1989: 17-31. Análisis de mercados y clientes. En: LAMATA, E; CONDE, J.; MARTÍNEZ, B. y HORNO, M.: Marketing sanitario, Madrid, Díaz de Santos, 1994: 47-86. ALFONSO, JL.: Técnicas avanzadas de marketing y planificación sanitaria. Barcelona, Doyma, 1991. Política de productos. En: LAMATA, E; CONDE, J.; MARTÍNEZ, B. y HORNO, M.: Marketing sanitario, Madrid, Díaz de Santos, 1994: 87-116. La determinación de prioridades. En: PINEAULT, R., DAVELUY, C.: La planificación sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias, 2.a ed. Barcelona, Masson, 1989: 213-260. La planificación de la ejecución. En: PINEAULT, R., DAVELUY, C: La planificación sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias, 2.a ed. Barcelona, Masson, 1989: 295-325. La selección de programas y la compra de equipamiento. En: PETERS, JP: El proceso de planificación estratégica para hospitales, Barcelona, Masson, 1989: 121-128.

662


14. 15. 16. 17. 18. 19.

LEATT, R; SHORTELL, SM.; KIMBERLY, JR.: Organization Design. En: SHORTELL, SM y KALUZNY, AD.: Health care management: Organization design and behavior. 3.a ed. New York: Delmar Publishers Inc., 1994: 241-73. CHARNS, MR; LOCKHART, CA.: Work Design. En: SHORTELL, SM y KALUZNY, AD.: Health care management: Organization design and behavior. 3.a ed. New York: Delmar Publishers Inc., 1994: 164-81. D'AUNNO, TA.; FOTTLER, MD.: Motivating people. En: SHORTELL, SM y KAa LUZNY, AD.: Health care management: Organization design and behavior. 3. ed. New York: Delmar Publishers Inc., 1994: 57-84. LONGEST, BB.; KLINGENSMITH, JM.: Coordination and communication. En: SHORTELL, SM y KALUZNY, AD.: Health care management: Organization design and behavior. 3.a ed. New York: Delmar Publishers Inc., 1994: 182-211. AUSTIN, CJ y HOWE, RC: Information Systems Management. En: TAYLOR, RJ y TAYLOR SB.: The AHUPA Manual ofhealth services administration. Maryland: Aspen Publishers Inc., 1994: 229-51. FLOOD, AB.; SHORTELL, SM. y SCOTT WR.: Organizational Performance: Managing for efficiency and effectiveness. En: SHORTELL, SM y KALUZNY, AD.: Health care Management: Organization design and behavior. 3.a ed. New York: Delmar Publishers Inc., 1994: 316-351.

Anexo 2 La Memoria anual del Servicio. ¿Cómo hacerla? José Jiménez Jiménez

Esquema Básico orientativo Introducción Breve descripción, situando el Servicio en el Hospital y en su Área de influencia.

¿Con qué recursos cuenta el Servicio? A) Recursos Humanos: • Facultativos agrupados en Secciones/Unidades • Enfermeras, Fisioterapéutas, Matronas, TEL, TER, etc. • Otro personal. B) Recursos Materiales: • Camas, consultas, salas especiales, despachos médicos. • Equipamiento. • Otro personal. — Aparataje para diagnóstico/tratamiento. — Equipamiento informático. — Equipamiento para docencia e información.

664


¿Qué hace el Servicio? ! ¿Qué patologías atiende? ! ¿Qué actividad realiza? Expresada en GRD, PMC, estancias, consultas,

pruebas especiales, etc. ! ¿Qué patologías deriva a otros Servicios?

— Identificación de las patologías y los Servicios. ! ¿Qué actividades docentes, de formación y de investigación realiza el

Servicio? — Sesiones clínicas, bibliográficas, etc. — Reciclajes en otros Servicios. — Proyectos globales/individuales de investigación. ¿Dispone el Servicio de un Plan de Calidad? — En caso afirmativo, descríbase de forma resumida.

¿Qué dificultades más significativas encontró el año pasado? ¿Qué proyectos previstos para el año pasado ha conseguido sacar adelante y cuáles han quedado aplazados/anulados? ¿Qué cree que ha sido lo mejor y lo peor del Servicio durante el año analizado? Sea crítico con su Hospital. ¿Qué cree que ha sido lo más interesante y lo más negativo que ha ocurrido en su Hospital durante el año pasado?

Anexo 3 El Jefe de Servicio en el umbral del siglo XXI. Antecedentes. Funciones. Clínico, gestor o ambas cosas. Un profesional que dirige a otros profesionales (Mesa Redonda celebrada el 2914197. Hospital de la Princesa. Madrid)

Resumen de las aportaciones Lo que ha servido durante los últimos 25 años ya no sirve para la crisis actual de nuestros hospitales. En todo el mundo se hace hincapié en la nueva realidad económica, de crecimiento del gasto sanitario y del aumento de las exigencias ciudadanas de una atención de calidad, que están forzando alternativas en el uso adecuado de los recursos; en todas ellas la solución pasa por la implicación del médico para que asuma este papel de gestor de recursos escasos. No es posible volver al pasado del profesor ilustre; es preciso que el Jefe de Servicio o sección complete su formación clínica con aquellos conceptos de gestión clínica, como formar la unidad, buscar los recursos adecuados, seleccionar a sus colaboradores, transmitir el estímulo intelectual de formación continua a todo su equipo, que es la gran excelencia de la profesión, organizar a todo el personal de su equipo (médico, enfermeras, etc.), o ser el líder; y para ello son imprescindibles conocimientos de cómo tratar a los profesionales y, en definitiva, de cómo dirigir a un equipo de profesionales. El Jefe de Servicio debe ser el responsable del control permanente de la calidad de lo que se hace en el servicio. De la redacción de las guías y protoco-

666


los. De la cooperación con el resto de los servicios. Si hay algo que define a la medicina actual es la cooperación frente a la medicina liberal de médicos autosuficientes. Cooperación dentro del servicio, con los otros servicios hospitalarios, con los colegas de la especialidad fuera del hospital y con los médicos de Atención Primaria. Los participantes se pronuncian porque estas funciones no se pueden disociar, pasan por el Jefe de Servicio y sólo en caso de incapacidad de éste deben ser asumidas por otras personas. El jefe debe tener una visión global del servicio y de las distintas funciones que se desarrollan en el mismo (asistencia, docencia e investigación), aunque no realice las tres tareas. Es posible llegar al presupuesto clínico por áreas, Servicios, etc. en función del tipo de hospital. Es imprescindible el desarrollo de la carrera profesional para no cercenar las posibilidades de formación profesional. Gestionar es conseguir objetivos, metas, es decir, cifras, fecha y persona, generalmente a través de otros, y responsabilizarse de lo que otros han hecho; por tanto, es decidir y arriesgar: un Jefe decide, arriesga y asume las consecuencias de su decisión. ¿Cuál es el escenario de intereses que confluyen en la gestión de un servicio clínico? Consideraremos cuatro grupos de intereses bien definidos. • Enfermos. Que se pueden considerar: pacientes, usuarios o clientes, en función del modelo de atención de que se trate. El concepto de paciente está arraigado de forma tradicional al concepto del principio ético de beneficiencia. (Véase el capítulo de Ética y Gestión sanitaria). El concepto de usuario se desarrolla en los sistemas públicos en las últimas décadas (derechos a la atención y a la información). El de cliente significa que tiene el derecho y la posibilidad de elegir (capacidad de elección y pago directo o indirecto). • Colaboradores. Que exigen buen pago y buen trato y relación entre resultados y satisfacción personal. • Propietarios de la institución. Son posibles dos opciones: público o privado. En el primer caso son políticos y las exigencias actualmente se enmarcan en los contratos-programa. En el caso de los privados, a los accionistas les interesan las últimas cifras de las cuentas de resultados. • El interés personal de uno mismo, influido por la actitud y personalidad de cada uno, la confianza en sí mismo, la capacidad de actuar, de tomar decisiones. En este escenario, para gestionar un servicio clínico se necesitan dos premisas.

EL JEFE DE SERVICIO EN EL UMBRAL DEL SIGLO XXI. ANTECEDENTES. FUNCIONES...

667

• Un plan contable, que se pueda contar, que se pueda medir, donde se analice actividad y recursos consumidos, que se pueda comparar el servicio con otros similares de nuestro país o del extranjero. Sabiendo la complejidad (Casse-mix de los pacientes) y los datos de actividad, se puede comparar cualquier hospital o servicio del mundo. • Capacidad de mando, que es la capacidad de dar órdenes y ser obedecido. Para ello se precisan dos condiciones: autoridad legal (ser nombrado en virtud de un proceso aceptado como justo y legal) y Autoridad reconocida, que es consecuencia de lo que uno ha hecho y está haciendo, teniendo prestigio científico, profesional, etc. La autoridad y la responsabilidad deben ser equilibradas; si se abusa de la autoridad uno se convierte en un dictador, y si se abusa de la responsabilidad y se tiene poca autoridad uno se convierte en esclavo. Es imprescindible desarrollar la carrera profesional para dar satisfacción y reconocimiento a aquellos clínicos que hacen de la excelencia profesional su razón de ser y no ambicionan o no pueden alcanzar puestos de gestión de servicios. Un Jefe tiene que tener capacidad de estimular y reconocer el trabajo en equipo. Un Jefe tiene que conocer las quejas y responderlas conjuntamente con los afectados, solucionando problemas. Los conocimientos se fomentan con la docencia y la investigación. La asistencia de calidad es la suma de conocimientos, tecnología y motivación. La tecnología ha cambiado dramáticamente las diferencias entre los médicos, entre los que tienen una formación rigurosa y los que la tienen más superficial. En la estructura hospitalaria actual en el sector público, el jefe de servicio no manda en el personal a su cargo (sólo en los médicos). Para exigirle al Jefe de Servicio hay que darle los medios necesarios y capacidad de mando sobre todo el personal de su Servicio. Tiene que haber incentivos y reconocimiento si se hacen las cosas bien. El nivel de exigencia elevado de los pacientes; hoy es la época de los derechos y ningún deber. Hay que mejorar los sistemas de selección, que deben ser similares a los que utiliza la empresa privada. El mínimo exigible a un Jefe de Servicio es que tenga prestigio profesional. Hay que tener en cuenta las condiciones humanas de la persona, la flexibilidad, la capacidad de negociación, la capacidad de transmitir cosas, de ilusionar, etc., que son importantes en el papel de los directivos en general, no sólo de los médicos. A medida que se avanza en edad van primando las condiciones humanas sobre los conocimientos técnicos.

668


Es difícil que a nivel perenal se pueda hacer asistencia, docencia e investigación al mismo tiempo. La cooperación es la base de la actuación profesional en los Servicios jerarquizados. El desarrollo armónico a nivel de los servicios de asistencia, docencia e investigación aumenta la credibilidad del servicio en su entorno y sirve como elemento de referencia para el servicio y para el jefe del mismo. Esto no implica que todos los profesionales tengan que hacer de todo —incluido el Jefe—, sino que la cooperación de los miembros del Servicio tiene que posibilitar la integración de las tres facetas a nivel del Servicio. Un Jefe de Servicio debe conocer qué pasa en su Servicio, disponer de información, en cuanto a cantidad y calidad, y qué pasa en su área de influencia (de salud, de referencia). La dirección debe ver a sus Jefes de Servicio como aliados obligados para la consecución de los objetivos de calidad y actividad. Los directores clínicos van a tener un papel clave en el futuro. Si nos hemos equivocado con un Jefe de Servicio, debe haber posibilidad de poderlo cambiar. Si se constata que de forma continuada un servicio no ha cumplido, tiene más complicaciones, más mortalidad, menos complejidad, más precio, más discrepancias, más descontento y todo esto se objetiva, es un deber de la dirección removerlo con las debidas garantías y conservando los derechos que se fijen, que de existir carrera profesional deberá volver a un puesto con reconocimiento. Con frecuencia se plantea que la gestión y el ejercicio de la medicina están enfrentados. Normalmente se asocia gestión a burocracia, a trabajo administrativo, a algo que tiene más en cuenta los aspectos económicos, la cantidad que la calidad. Cuando se hace este enfoque se está viendo el lado más negativo y erróneo del concepto. Hay que desechar que exista una colisión frontal entre el ejercicio de la medicina y la gestión, más bien el creciente aumento del gasto sanitario nos situará cada vez en mayor medida en el camino de identificar con rigor todas aquellas prácticas que añaden valor a la atención de los pacientes y desechar las que no lo aporten. La gestión es, pues, el uso adecuado de los recursos, la buena utilización de los mismos para dar una atención de calidad. El Jefe de Servicio está al frente del mismo y es imprescindible que tenga unos conocimientos básicos de gestión, de cómo armonizar personas y equipos en la dirección adecuada para dar una atención de calidad. Hay muchas personas que tienen capacidades innatas para dirigir, pero está ampliamente acreditado que la formación y la experiencia conducen a un proceso de mejora, de enriquecimiento, de adquisición de habilidades de dirección. Cualquier empresa avanzada que trabaja con profesionales de alta cualificación (arquitectos, ingenieros, médicos, etc.), cuando los dedica a tareas que impliquen dirección, lo primero que hacen es darle formación en estos as-

EL JEFE DE SERVICIO EN EL UMBRAL DEL SIGLO XXI. ANTECEDENTES. FUNCIONES...

669

pectos. Se parte de un principio sencillo: podrá ser un excelente profesional y dominar el cuerpo de los conocimientos científicos, podrá ser inteligente y tener sentido común, pero todo esto no es óbice para asegurar que también dispone de habilidades de dirección.

Los Jefes de Servicio tienen un papel decisivo • Ante su propio Servicio. • Ante la dirección. • Ante los otros colegas, sobre todo con las especialidades que comparten pacientes o procesos. • Ante la especialidad y compañeros de la misma.

Ante su propio Servicio • En la definición y orientación estratégica del Servicio, consensuando e implicando a su equipo en la estrategia de futuro. ¿Qué tipo de Servicio queremos y en qué plazos? ¿Qué patologías se asumirán? ¿Qué líneas de asistencia o de investigación son adecuadas al Servicio? ¿Qué plan de formación de los miembros del servicio habrá de desarrollarse? ¿Qué plan de trabajo desarrollará el servicio, incluyendo asistencia, docencia e investigación? • Debe tener un papel importante en la selección de todo el personal del Servicio. Primero, definiendo qué personal y con qué cualificación precisa éste, y después teniendo un papel destacado en la selección del mismo. • El método más adecuado en la actualidad para dirigir un equipo de profesionales es implicarlos, consensuando los aspectos más relevantes, creando un espíritu de equipo que sea asumido por todos. En este sentido es preciso que tenga habilidades para comunicarse con las personas, que sepa escuchar, que sepa reconocer las expectativas personales y profesionales de los miembros del servicio. Las personas se sienten integradas, motivadas, y se identificarán más fácilmente con el servicio, cuando se les valora como personas y como profesionales y se les reconoce su aportación a la tarea colectiva en definitiva se trata de un proceso de motivación. Es fundamental la credibilidad que el Jefe tenga ante su equipo, si quiere influir y motivar a sus profesionales. Esta credibilidad viene determinada por el comportamiento, por el ejemplo que da día a día, por la coherencia entre lo que se dice y lo que se hace. Es imprescindible que tenga habilidades para gestionar el cambio, introduciendo todas aquellas técnicas contrastadas que mejoran la calidad de la

670


atención; para ello es preciso estar atento a lo que sucede en el sector, a nivel científico, de gestión, etc., incorporándolo a su Servicio. Debe ser capaz de reconocer lo que no se hace bien para mejorarlo. Es preciso que tenga habilidades para armonizar los objetivos del Servicio con las expectativas profesionales y personales de sus miembros.

Ante la dirección Transmitiendo con claridad la idea de Servicio que quiere, los planes que pretende desarrollar, los objetivos a alcanzar y los recursos que precisa. Dar cuenta de la marcha del Servicio, de la calidad, de la producción, de los presupuestos. Transmitiendo las inquietudes y aspiraciones de su personal. La selección de los Jefes es decisiva para el funcionamiento de los hospitales, para el desarrollo profesional, el prestigio científico y la calidad de atención que dará el servicio.

Requisitos que deben reunir los Jefes clínicos: • Conocimientos científicos, excelencia profesional. • Capacidades para adquirir la habilidades directivas para desempeñar el cargo. • Debe valorarse su formación y experiencia en gestión. • En principio, los puestos de Jefe deben tener carácter indefinido, que no vitalicio, con la posibilidad de revocación si la marcha del Servicio lo hace preciso. Se puso de manifiesto la dificultad de cambio en los hospitales del Sistema Nacional de Salud, la necesidad de la carrera profesional, separando la carrera de gestión (cargo) de la carrera profesional (categoría personal), haciéndolas confluentes. En definitiva, es necesario recompensar a los profesionales que trabajan bien. La formación en gestión puede identificar y medir con más facilidad el «gap» entre los recursos que se le dan a un Servicio y lo que se le exige. El apoyo de la dirección a los jefes clínicos buscando los recursos y alternativas a la situación de recursos escasos es fundamental. Se pusieron de manifiesto los cambios en gestión que se han introducido en los últimos veinte años en el Hospital Clínico de Barcelona, que le han convertido en un modelo a imitar, destacando el gran desarrollo de la investigación con un volumen de recursos elevado (véase el Tema 18), la cultura de cambio e innovación, el modelo de carrera profesional implantado con altísima aceptación del personal, etc.

Índice analítico

ABM (Activity Based Management), 636 Activity Based Management (ABM), 636 Admnistración, 8 Admisión hospitalaria apropiada, 371 inapropiada, 373 Amenaza, 61 Análisis, coste-beneficio, 128 coste-efectividad, 129, 140 coste-utilidad, 129 Dafo, 60 de sensibilidad, 133 externo, 648 interno, 649 Aptitudes de los mandos, 13 Árboles de decisión, 45 Área de influencia, 648 Auditoría(s), 254 clínica, 333 de enfermería, 333 del proceso asistencial, 331 médica, 332 quirúrgica, 505 Autoevaluación, 411, 505, 575, 584 Autonomía, de gestión, 585 principio de, 189

Benchmarking, 471, 636 competitivo, 477 cooperativo, 477 interno, 477 Beneficencia, 180 Brainstorming, 652 técnica del, 54 Cadena de valor, 395 Calidad, 316 control de, 319 indicadores en enfermería, 413 intrínseca, 317 percibida, 317 total, 347 Cambio, resistencia al, 637 Camino crítico, 59 Capacidad residual, 39 Carrera jerárquica, la, 307 Cartera de servicios, 239, 488, 510 Certificados, emisión de, 198 Ciclo FOCUS-PDCA, 608 Comisión(es), clínicas, 334 de docencia e investigación, 338 de farmacia y terapéutica, 336 de historias clínicas, 336

672

ÍNDICE ANALÍTICO

de infecciones, 338 de mortalidad, 337 de política antibiótica, 338 de profilaxis, 338 de tejidos, 337 de tumores, 338 del área quirúrgica, 337 Comisiones clínicas, 334 Comunicación, la, 306 e información en el hospital, 103 estrategias, 112 externa, 109 interna, 105 objetivos, 112 Configuración estratégica, 596 Consentimiento informado, 189, 196, 511 Consultorios, rendimiento de, 457 Contabilidad, 386 analítica, 386 de costes, 386 externa, 386 financiera general, 386 interna, 386 Continuidad asistencial, 602 Control, 660 de calidad, 319 Coordinador, 12 Correo electrónico, 73 Costes, controlables y no controlables, 387 de amortización, 397 de la financiación, 397 de mantenimiento, 397 de material fungible, 397 de oportunidad, 39, 138, 388 de subactividad, 388 directos, 123,387 del servicio, 389 estándar, 387 fijos, 387 históricos, 387 indirectos, 124, 392 intangibles, 124 por unidad equivalente, 389 variables, 387 Criterios, 329

Cuadro de mandos, 602 del servicio, 454 Cuenta de resultados, 577 Culpa, 194 Dafo, análisis, 60 método, 647 Deber de cuidado, 204 Deberes médicos, 195 Definición de empresa, 8 Delphi, técnica de, 49 Demanda asistencial, 648 Desarrollo profesional, el, 307 Diagrama de Ishikawa, 48 Difusor, 12 Dirección, 658 por objetivos, 249, 382, 412 Diseases Staging, 431 Dispensación de medicamentos, 530 Dolo, 194 Efectividad, 367 Eficacia, 8, 367 Eficiencia, 8 Emisión de certificados, 198 Empresa, definición de, 8 Encuesta de satisfacción, 605 Enfoque, de resultados, 325 del proceso, 324 estructural, 324 Escuela, behaviorista, 25 del Desarrollo de la Organización, 25 Estancia(s), hospitalaria apropiada, 371 inapropiadas, 373 médica preoperatoria, 457 Estándares, 329 Estructura orgánica, 596 Ética, de la autonomía, 160 de la beneficencia, 160 Evaluación económica de tecnologías sanitarias, 118

ÍNDICE ANALÍTICO

Excelencia, la, 167 Factor, de impacto, 361 humano, 21 Farmacocinética clínica, 534 Farmacotecnia, 530 Formación continua, la, 307 Funciones de los mandos, 10 Gantt, gráfico de, 56 Gestión, 8, 15 actual, 26 clínica, 236,481,565, 592 del cambio, 481 del conocimiento, 258 farmacoeconómica, 528 mixta, 630 por procesos, 503, 600 Gráfico, de Gantt, 56 PERT, 58 Grupo nominal, 652 técnica del, 52 Grupos relacionados con el diagnóstico, 432 Guía clínicas, 637 Hablar en público, 67 Historia clínica, 197 electrónica, 81 informatizada, 261 Horizonte temporal, 125 Hospital, actual, 34 comunicación, 103 definición, 31 historia del, 29 información, 103 Identidad corporativa e imagen, 113 Imprudencia, grave, 204 leve, 204 Indicadores, 328 de calidad de enfermería, 413 por servicios, 456

673

Índice, de ocupación, 457 de rotación, 457 Información, al paciente, 248 de medicamentos, 535 Interfaces, 13 Internet, 71 en medicina, 71 Intranet médicas, 78 Investigación, básica aplicada, 629 biomédica, 355 clínica, 629 Ishikawa, el diagrama de, 48 Jefe, 8 Just in time, 392 Justicia sanitaria, 161 Lex artis, 205 Lex artis ad hoc, 200 Líder, 11 Logística, integral, 392 Macrogestión sanitaria, 236 Managed Care, 166 Management, 8 Manager, 8 Mandos, aptitudes de los, 13 funciones, 10 roles, 10 Marketing, 87 mix hospitalario, 98 Medicamentos, dispensación de, 530 información de, 535 problemas relacionados con los, 519 Medicina basada, en la evidencia, 150 y la gestión sanitaria, 151 Mercado sanitario, 648 Mesogestión sanitaria, 236 Método DAFO, 647 Microgestión sanitaria, 236 Minimización de costes, 129

674

ÍNDICE ANALÍTICO

Misión, la, 35, 518, 519 Modelo Europeo de la Calidad Total, 584 Modelo organizativo, 303 Monitor, 12 Motivación, 40, 303, 658 News groups, 75 No-maleficencia, 180 Objetivos, estratégicos, 594 operativos, 595 Obligación, de asistencia y consejo, 198 de continuidad en el tratamiento, 198 de diagnóstico, prescripción y tratamiento, 198 de medios, 192, 197 de resultados, 192 Oportunidad, 61 Óptimo de Pareto, 367 Organigrama, 524, 568, 656 Organización, 11 Outcomes, 142, 637 PAE (Proceso de atención de enfermería), 408 Pareto, óptimo de, 367 Participación, la, 309 Paternalismo, 180 Patient Focused Care, 635 Patient Management Categories, 432 Patient Management Path, 432 Peer group, 636 Personalización, la, 308 PERT, Gráfico, 58 Plan de Oregón, 163 Plan estratégico, 624 Planificación, 10 control de la, 11 Porcentaje de necropsias, 457 Portavoz, 12 Presión de urgencias, 459 Presupuesto, clínico, 577 económico, 383

Principio de autonomía, 183 Problema relacionados con los medicamentos, 519 Problemas, resolución de, 44 Proceso clínico, 261 Proceso de atención de enfermería (PAE), 408 Procesos, asistenciales, 635 rediseño de, 478 Productividad, 370 Productos, final, 366 intermedios, 365, 366 Promoción, 101 Protocolización de procesos asistenciales, 574, 582 Protocolos, 503 de diagnóstico, 340 de tratamiento, 340 Psicología industrial, 23 Publicidad, la, 110 Puntos, de intensidad relativa, 605 débiles, 61 fuertes, 61 Quirófanos, rendimiento de, 458 Realidad virtual, 79 Rediseño, 636 de procesos, 478 Reingeniería, 524, 633 Relación(es), humanas, 22 públicas, 101 sucesivas/primeras, 457 Rendimiento, de consultorios, 457 de quirófanos, 458 Resistencia al cambio, 469, 637 Resolución de problemas, 44 Responsabilidad, administrativa, 194 civil, 193 deontológica, 193 disciplinaria, 193

ÍNDICE ANALÍTICO

patrimonial, 194 penal, 192 Retribución, la, 309 Reuniones eficaces, como organizar, 61, 62 Roles de los mandos, 10 Secreto profesional, el, 196 Selección, la, 306 Sesión clínica, 374, 375 Sesiones clínicas multicéntricas, 77 Sistemas, 5 de clasificación de pacientes, 430, 584 de información, 505, 584, 601, 660 clínica, 447 integrado, 312 radiológico, 560 para la gestión, 449 Tasa de descuento, 125 de mortalidad, 457 Ténica, de Delphi, 49

675

del Brainstorming, 54 del grupo nominal, 52 Tecnologías sanitarias, evaluación económica de, 118 Telemedicina, la, 81 Teoría(s), burocráticas, 20 de sistemas, 21 estructuralistas, 20 neoclásicas, 20 Tiempo, ladrones de, 64 utilización del, 64 Toma de decisiones, 11, 13, 43 Tormenta de ideas, 54 Unidad de Proceso Asistencial, 273 Unidades de valor relativo, 560 Urgencias presión de, 459 Utilización del tiempo, 64 Valor de marca, 35 Valores, los, 171 Videoconferencias, 74

ERRNVPHGLFRVRUJ

Manual de Gestion Para Jefes de Servicios Clinicos 2a Ed Booksmedicos.org

Recommend Documents