BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g Di era era glob global alis isas asii
bidangtermasuk
deng dengan an
informasi,
perk perkem emba bang ngan an
manusia
modern
tekn teknol olog ogii semakin
di
berb berbag agai ai
menemukan
sebuahk sebuahketid etidakb akberja erjaraka rakan n yang yang membua membuatt belaha belahan n dunia dunia yang yang satu satu dengan dengan dunia dunia yang yang lainseak lainseakan an tampak tampak menyat menyatu u sehing sehingga ga terben terbentuk tuklah lah apa yang yang dina dinama maka kan n globalvillage. globalvillage. Ketik Ketikaa era era glob globals alsasi asi meny menyeb ebab abka kan n info inform rmasi asi semakin mudah diperoleh,negara berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara negara barat barat yang yang diangg dianggapc apcerm ermin in pola pola hidup hidup modern modern.. Sejuml Sejumlah ah prilak prilaku u seperti mengkonsumsi makan makanansiap saji ( fast ( fast food ) yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi,kebiasaan tinggi,kebiasaan merokok, merokok, minuman minuman beralkohol beralkohol,, kerja berlebihan, kurang berolahragadan stress, telah menjadi gaya hidup manusia terutama terutama di perkotaan. perkotaan. Padahalkesemua Padahalkesemua prilaku tersebut tersebut dapat merupakan factor-faktor penyebab penyakitberbahaya seperti jantung dan stroke (uryn, !""#). Dengan semakin meningkatnya kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya teknologi dibidang kedokteran dan kesehatan telah merubah pola penyakit dalam masyarakat dari penyakit infeksi sampai penyakit degeneratif. Dalam beberapa tahun terakhir ini telah terjadi pegeseran pola penyakit yang terliha terlihatt dari dari pening peningkata katan n yang yang sangat sangat cepat cepat pada pada berbag berbagai ai penya penyakit kit tidak tidak menular menular yang yang dira$at dira$at diruma dirumah h sakit sakit dianta diantarany ranyaa adalah adalah penyaki penyakitt stroke. stroke. Peningkatan jumlah penderita stroke ini identik dengan perubahan gaya hidup
1
yaitu pola makan kaya lemak atau kolesterol yang melanda di seluruh dunia, tak terkecuali %ndonesia (&astroki, (&astroki, !""#). Stroke merupakan salah satu manifestasi neurologik yang umum dan mudah mudah dikenal dikenal dari dari penyak penyakit-p it-peny enyaki akitt neurol neurologi ogi yang yang lain oleh oleh karena karena timbulnya mendadak dalam $aktu yang singkat (Sidharta, '#). enurut Stro Stroke keAs Asso soci ciat atio ion n
tahun
!""*, stroke
adal adalah ah
sala salah h
satu satu
peny enyakit akit
kardio+askuler yang berpengaruh terhadap arteri utama menuju dan berada di otak, stroke terjadi ketika pembuluh darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi menuju otak pecah atau terblokir oleh bekuan sehingga otak tidak mendapat darah yang dibutuhkannya. ika kejadian berlangsung lebih dari '" detik akan menimbulkan kerusakan permanen otak (eigin, !""*). enurut eigin (!""*), insiden stroke merupakan penyebab kecacatan no.' no.' dan penyeb penyebab ab kematia kematian n no. no. setelah setelah penya penyakit kit jantun jantung g koron koroner er dan penyakit kanker. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan duapertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara negara-negara berkemban berkembang. g. Secara global global sekitar /" juta orang menderita menderita akibat stroke, terdapat sekitar '" juta korban stroke baru setiap tahun, dimana sekitar 0 juta diantaranya meninggal dalam '! bulan setelah stroke, sepertiga lainnya lainnya mengalami mengalami cacat permanen permanen dengan dengan berbagai berbagai tingkatan tingkatan dan sepertiga sepertiga memperoleh kembali kemandiriannya. 1esiko kematian stroke sekitar !"2 untuk stroke ischemik, 3"-#"2 untuk stroke perdarahan (eigin, !""*).
2
Stroke dapat menyerang kapan saja, mendadak, siapa saja, baik laki-laki atau perempuan, tua atau muda. Diperkirakan satu sampai tiga orang akan mengalami stroke dan satu dari tujuh orang meninggal karena stroke. %nsiden strok strokee timb timbul ul ber+ ber+ari ariasi asi,, terga tergant ntun ung g tempa tempatt atau atau nega negara, ra, $akt $aktu, u, serta serta penderitanya. %nsiden stroke di negara berkembang masih meningkat sedangk sedangkan an di negara negara maju cender cenderung ung menuru menurun. n. Penuru Penurunan nan ini mungki mungkin n diseba disebabka bkan n karena karena manajem manajemen en hiperte hipertensi nsi,, penyaki penyakitt jantun jantung g dan penya penyakit kit metabolik di negara maju telah makin baik. emang sebagian besar dari kasu kasuss strok strokee dapa dapatt dika dikata taka kan n meru merupa paka kan n bukt buktii kega kegaga galan lan peng pengob obata atan n hipe hiperte rtens nsi, i, peny penyaki akitt jant jantun ung, g, dan dan peny penyaki akitt metab metabol olik ik.. %nsid %nsiden en strok strokee meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Setelah umur 00 tahun resiko stroke iskemik meningkat ! kali lipat tiap dekade. enurut Schut4 penderita yang berumur antara #"-# tahun banyak menderita perdarahan intrakranial (unaid (unaidi, i, !""3). !""3). 5aki-la 5aki-laki ki cender cenderung ung untuk untuk terken terkenaa stroke stroke lebih lebih tinggi tinggi dibandingkan $anita, dengan perbandingan ', 6 ', kecuali pada usia lanjut laki-laki laki-laki dan $anita hampir hampir tidak berbeda. 5aki-laki 5aki-laki yang berumur 30 tahun bilabertahan hidup sampai /0 tahun kemungkinan terkena stroke !02, sedangkan risiko bagi $anita hanya !"2. Pada laki-laki cenderung terkena strok strokee iskem iskemik ik,, seda sedang ngka kan n $ani $anita ta lebi lebih h serin sering g mend menderi erita ta perd perdara araha han n subara subarachn chnoid oid dan kematia kematianny nnyaa ! kali lebih lebih tinggi tinggi diband dibanding ingkan kan $anita $anita (unaidi, !""3). 7anyak penderita yang menjadi cacat, menjadi in+alid, tidak mampu lagi mencari nafkah seperti sediakala, menjadi tergantung pada orang lain, lain, dan tidak tidak jarang jarang yang yang menjadi menjadi beban beban keluar keluargan ganya ya (5umba (5umbanto ntobin bing, g, !""3).
3
B. Tujuan 1. Tujuan uan umu umum m Setelah Setelah dilaku dilakukan kan presen presentasi tasi ini dihara diharapka pkan n pera$a pera$att di ruang ruang %nstala %nstalasi si
8a$at
Daruratdan
pera$at
magang
1S9D
1aden
attah taher
ambimemahami tentang penyakit Stroke :aemoragic. 2. Tujuan juan kh khus usus us a. 9ntuk 9ntuk memaham memahamii defeni defenisi, si, etiologi, etiologi, manifesta manifestasi si klinis klinis,, patofi patofisiol siologi ogi,, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, pengkajian stroke teoritis b. 9ntuk memahami asuhan kepera$atan ga$at darurat pada kasus Stroke Stroke :aemora :aemoragic gic instala instalasi si ga$at ga$at darura daruratt 1S9D 1S9D 1aden 1aden attahe attaher r ambi C. Manfaa nfaatt a. Bag Bag !era"at !era"at I#D $an $an !era"at !era"at magang magang %&UD %&UD %a$en %a$en Mattahe Mattaherr 'am( Seba Sebaga gaii baha bahan n peni pening ngka katan tan dala dalam m pemah pemaham aman an dan dan pena penang ngana anan n
asuahan kepera$atan ga$at darurat stroke haemoragic 1S9D 1aden attaher ambi (. Bag Bag !enu !enul lss Dapat Dapat menamb menambah ah $a$asa $a$asan n ilmu ilmu penget pengetahu ahuan an yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan asuaha asuahan n kepera kepera$ata $atan n ga$at ga$at darura daruratt stroke stroke haemorag haemoragic ic dan sebagai sebagai pengem pengemban bangan gan kemamp kemampuan uan dalam dalam menerap menerapkan kan ilmu-i ilmu-ilmu lmu yang telah penulis dapatkan.
BAB II TIN'AUAN TE)%ITI&
A. Def Defens ns
4
enurut ;:D) atau penyakit cerebro+askular. (Hudak and 'allo)
Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak. (Dekes * +-)
5
?imb ?imbuln ulnya ya lesi lesi iskemi iskemik k atau lesi perdar perdaraha ahan n didalam didalam pembul pembuluh uh darah darah intrakranial. (Brenda alters Hollo&a/) Stroke Stroke adalah manifestasi manifestasi klinik klinik dari gangguan gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh. ((H H dikuti Harsono) Stroke@peny Stroke@penyakit akit serebro+asku serebro+askuler ler menunjukan menunjukan adanya adanya beberapa beberapa kelainan kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural struktural yang disebabkan disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. (Maril/n ". Doenges) Stroke atau serebro+askuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke otak yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik defisit. (*grativicius, +1) 8angguan 8angguan peredaran peredaran darah diotak atau dikenal dikenal dengan => => ( %erebro askuar askuar Accident) adalah adalah ganggu gangguan an fungsi fungsi syaraf syaraf yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,+-, terganggu .(Harsono,+-, !al -3) Stroke Stroke atau cedera cerebro+askul cerebro+askuler er adalah kehilangan kehilangan fungsi fungsi otak yang diakibatkan diakibatkan oleh berhentiny berhentinyaa suplai darah ke bagian bagian otak otak sering ini adalah adalah kulmin kulminasi asi penya penyakit kit serebro serebro+as +askul kuler er selama selama beberap beberapaa tahun. tahun. (S4elt# (S4elt#er er %. Su#anne, 2002, !al 2+5+) Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, +ena dan kapiler. (678, +9)
6
B. Et*l*g
Penyebab stroke antara lain6 '. ?rombosis ?rombosis ( bekuan bekuan cairan di dalam pembuluh darah darah otak ) !.
Ambolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
.
%skemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) (S4elt#er %. Su#anne, 2002, !al 2+5+)
aktor resiko stroke menurut eigin dibagi menjadi dua yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi seperti gaya hidup dan faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti penuaan, kecenderungan genetik, dan suku bangsa. aktor resiko yang terpenting adalah 6 a. :ipertensi ?ekanan ?ekanan darah yang tinggi secara secar a terus-menerus menambah beban pembuluh arteri perlahan-lahan. rteri mengalami proses pengerasan menjaditebal dan kaku sehingga mengurangi elastisitasnya. :al ini dapat pula merusak dinding arteri dan mendorong proses terbentuknya pengendapan plak pada arteri koroner. :al ini meningkatkan resistensi pada aliran darah yang pada gilirannya menambah naiknya tekanan darah. Semakin berat kondisi hipertensi, semakin besar pula faktor resiko yang ditimbulkan(Soeharto, !""3). b. Penyakit jantung Amboli yang terbentuk dijantung akibat adanya kelainan pada arteri jantung trutama arteria coronaria dapat terlepas dan dapat mengalir ke otak sehingga dapat menyumbat arteri di otak dan dapat mencetuskan stroke
7
ischemia (eigin, !""*). c. Diabetes mellitus Diabetes mellitus dapat menimbulkan perubahan pada system +askuler (pembuluh darah dan jantung) serta memicu terjadinya aterosklerosis (eigin, !""*). d. erokok sap rokok yang mengandung nikotin yang memacu pengeluaran 4at-4at seperti adrenalin dapat merangsang denyut jantung dan tekanan darah. Kandungancar Kandungancarbon bon4on 4onoksi oksida da dalam dalam rokok rokok memilik memilikii kemamp kemampuan uan jauh lebih kuat daripada sel darah merah (hemoglobin) untuk menarik atau menyerap oksigen sehingga kapasitas darah yang mengangkut oksigen ke jaringan lain terutama jantung menjadi berkurang. :al ini akan mempercepat terjadinya stroke ischemia bila seseorang sudah mempunyai penyakit jantung (Soeharto, !""3). !""3).
e. akanan yang tidak sehat ika seseorang mengkonsumsi kalori lebih banyak daripada yang mereka gunakan dalam akti+itas sehari-hari, kelebihan kalori tersebut akan diubah menjadi lemak yang menumpuk di dalam tubuh (eigin, !""*). =. Manfestas +lns 8ejal 8ejalaa B geja gejala la strok strokee munc muncul ul akib akibat at daera daerah h terten tertentu tu tak berf berfun ungs gsii yang yang disebab disebabkan kan oleh oleh tergan terganggu gguny nyaa aliran aliran darah darah ke daerah daerah terseb tersebut. ut. 8ejala 8ejala itu muncul muncul ber+ariasi, ber+ariasi, bergantun bergantung g bagian bagian otak yang terganggu terganggu.8ejala .8ejala-gejala -gejala itu antara lain bersifat6 8
a. Sementara ?imbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang hilang sendiri sendiri dengan dengan atau tanpa tanpa pengob pengobatan atan.. :al ini disebu disebutt :ransient isc!e4ic isc!e4ic attack attack (?%). (?%). Serang Serangan an bisa bisa muncul muncul lagi dalam dalam $ujud $ujud sama, sama, memperberat atau malah menetap. b. Sementara, namun lebih dari !3 jam 8eja 8ejala la timb timbul ul lebi lebih h dari dari !3 jam jam dan dan ini ini dise disebu butt reversible reversible isc!e4ic neurologic defisit (1%CD) c. 8ejala 8ejala makin makin lama lama makin makin berat berat (prog (progresi resif) f) :al ini disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut rogr disebut rogressing essing stroke atau stroke atau stroke stroke inevolution d. Suda Sudah h mene meneta tap@ p@pe perm rman anen en (Harsono,+-, !al -3)
8angguan yang muncul 6 Defisit Ceurologis6 '. :omonimus :omonimus hemiano hemianopsia psia ( kehilan kehilangan gan setengah setengah lapang penglihatan penglihatan). ). ?idak ?idak menya menyadari dari orang orang @ objek objek ditemp ditempat at kehilan kehilangan gan pengli penglihata hatan, n, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak. !. Kehilan Kehilangan gan pengli penglihata hatan n perif perifer er.. Kesulitan Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari menyadari objek atau batas objek . Diplop Diplopia ia 6 peng penglih lihatan atan ganda. ganda. Defisit otorik
9
'. :emipare arese kelemahan $ajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. !. :emiplegi egia Paralisis $ajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. . taksia 7erjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas. . Disartria Kesulitas dalam membentuk kata 3. Disfagia Kesulitan dalam menelan
Defisit Sensori '. fas fasia ia eksp ekspre resi sif f Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara !. fas fasia ia res resep epti tif f ?idak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan . fas fasia ia glo global bal Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif Defisit Kognitif j angka menengah Kehilangan memori jangka pendek dan jangka Penurunan lapang perhatian Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi lasan abstrak buruk
10
Perubahan penilaian
Defisit Amosional Kehilangan control diri 5abilitas emosional Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress enarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah Perasaan isolasi
D. Pat* Pat*l* l*g g
?elah ?elah disebutkan sebelumnya bah$a stroke str oke haemoragik adalah perdarahan ke dalam jaringan otak. Perdarahan dari sebuah arteri intrakranium biasanya disebabkan oleh aneurisma (arteri yang melebar) yang pecah atau karena suatu penyakit. 8ambaran patologik menunjukkan ekstra+asasi darah karena robek@pecahnya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan oedema dala m jaringan otak disekitar diseki tar hematoma, akibatnya terjadinya diskontinuitas jaringan dankompresi oleh hematoma dan oedema pada struktur sekitar sehingga menyemp menyempitk itkan an atau menyumb menyumbat at pembul pembuluh uh darah darah yang yang lain diseki disekitar tarnya nya sehingga terjadi ishemik pada jaringan yang dilayaninya. 8ejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darah otak@ishemik dan kompresi kompresi pada jaringan otak lainnya, gejala klinis klinis yang yang menyerta menyertaii dianta diantarany ranyaa adalah adalah nyeri nyeri kepala kepala hebat, hebat, mual-m mual-mual ual,, muntah-muntah yang sering terjadi dia$al serangan, hemiplegi@parese biasa terjadi terjadi sejak sejak permula permulaan an seranga serangan n dan kesada kesadaran ran biasany biasanyaa menuru menurun n bahkan bahkan sampai koma. Stroke menyerang pada susunan sraf pusat maka lesi yang diakibatkan
11
termasuk pada lesi upper motor neuron. :emiplegi yang diakibatkan lesi pada kortek motor primer bersifat kontralateral, kerusakan yang menyeluruh namun belum meruntuhkan semua neuron kortek kortek pyramidal sesisi, menimbulkan kelumpuhan pada belahan tubuh kontraleteral dari yang ringan sampai sedang. eskipun yang terkena sisi tubuh kanan atau kiri pada umumnya terdapat berbedaan antara lengan dan tungkai, perbedaan tersebut nampak jika kerusak kerusakanp anpada ada tingka tingkatt korteks korteks namun namun jika kerusa kerusakan kan pada pada tingka tingkatt kapsul kapsulaa interna maka hemiplegi tidak ada perbedaan. Kerusakan atau kelumpuhan yang dikarenakan lesi pada kapsula interna hampir selamanya disertai hipertonus yang khas hal ini dikarenakan pada kapsula interna dile$ati serabut serabut ekstrapiramidal. ?ergantung pada arteri yang terkena maka lesi +askular yang terjadi di kapsula interna dapat mengakibatkan kerusakan area disekitarnya seperti radiasio optika, nucleus kaudatus dan putamen sehingga hemiplegia akibat lesi kapsula kapsula interna interna memperihatka memperihatkan n kelumpuhan kelumpuhanupper upper motor neuron neuron yang disertai oleh rigiditas, atetosis, distonia tremor atau hemianopia. 8ambaran klinis utama yang dapat dikaitkan dengan pembuluh darah otak yang pecah adalah sebagai berikut 6 (') Kerusakan pada +ertebro basilaris (sirkulasi posterior) mengakibatkan terjadinya kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak, peningkatan reflektendon, ataksia, tanda babinsky bilateral, disfagia, disartria, koma, gangguan dayaingat, gangguan penglihatan dan muka baal. (!) Kerusakan pada arteri karotis interna (sirkulasi anterior) gejalanya
12
biasanya unilateral. 5okasi yang paling sering terkena pada bifurkasio arterikarotis komunis menjadi arteri karotis interna dan eksterna. ?anda tandanya adalah anggota gerak atas terasa lemah dan baal, bila hemisfer dominan maka dapat terjadi afasia ekspresif. () Kerusakan pada arteri cerebri anterior gejala utamanya adalah perasaan kacau, kacau, kelemah kelemahan an kontra kontralate lateral ral terutam terutamaa pada pada tungka tungkai, i, lengan lengan bagian bagian proksimalmungkin juga terkena, gerak +oluntair tungkai terganggu, gangguan sensorik kontralateral, demensia, muncul reflek patologis. (3) Kerusakam pada arteri cerebri posterior tanda gejalanya adalah koma, hemiparesis kontralateral, afasia +isual, hemianopsia. (0) Kerusakan pada arteri cerebri media gejalanya adalah monoparesis atau hemiparesis kontralateral, kadang kadang ada hemianopsia kontralateral, afasiaglobal bila hemisfer dominan terkena, gangguan pada semua fungsi yangberkaitan dengan percakapan dan komunikasi, disfagia (minudin, !""")
13
14
15
E. Pemerksaan Penunjang &tr*ke
'. =? Scan emperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark !. ngiografi serebral embantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri . Pungsi 5umbal enunjukan adanya tekanan normal ?ekana ekanan n mening meningkat kat dan cairan cairan yang yang mengan mengandun dung g darah darah menunj menunjuka ukan n adanya perdarahan 3. 1% 6 enunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 0. AA86 emperlihatkan daerah lesi yang spesifik *. 9ltrasonografi Dopler 6 engidentifikasi penyakit arterio+ena
16
#. Sinar kepala 6 enggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesA, arilynn,!""" hal !!) ,. Penatalaksanaan &tr*ke
'. Diuretika 6 untuk menurunkan edema serebral . !. nti koagulan6 mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smelt4er =. Su4anne, !""!, hal !'')
#. +*m!lkas &tr*ke Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasikomplikasi dapat di kelompokan berdasarkan6 a. 7erhubung 7erhubungan an dengan dengan immobil immobilisasi isasi 6 infeksi infeksi pernafas pernafasan, an, nyeri nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. b. 7erhubungan dengan paralisis 6 nyeri pada daerah punggung, dislokasi
c. d. e. f. g.
sendi, deformitas dan terjatuh 7erhubung 7erhubungan an dengan dengan kerusakan kerusakan otak otak 6 epilepsi epilepsi dan sakit kepala kepala :id :idroce roceph phal alu us :ipo :ipoks ksia ia sere serebr bral al Penu Penuru runa nan n dara darah h sere serebr bral al 5uas 5uasny nyaa area area cid cider eraa
(Smelt4er =. Su4anne, !""!, hal !'') H. Pengkajan &tr*ke te*rts
'. kti+itas dan istirahat Data Subyektif6
17
-
Kesu Kesuli litan tan dala dalam m berak berakti ti+i +ita tass E kelem kelemaha ahan, n, kehi kehilan langa gan n sensa sensasi si atau atau
paralisis. -
udah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif6 -
Perubahan tingkat kesadaran
-
Perubahan Perubahan tonus otot ( flaksid flaksid atau spastic), spastic), paraliysis paraliysis ( hemiplegia hemiplegia ) ,
kelemahan umum. -
8angguan penglihatan
!. Sirkulasi Data Subyektif6
-
1i$aya 1i$ayatt penya penyakit kit jantung jantung ( penyaki penyakitt katup katup jantun jantung, g, disritm disritmia, ia, gagal gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif6 -
:ipertensi arterial :ipertensi arterial
-
Disritmia, perubahan AK8
-
Pulsasi 6 kemungkinan ber+ariasi
-
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
. %ntegritas ego Data Subyektif6 -
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif6 -
Amosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
18
-
Kesulitan berekspresi diri
3. Aliminasi Data Subyektif6 -
%nkontinensia, anuria
-
Distensi Distensi abdomen abdomen ( kandung kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya adanya suara
usus ( ileus paralitik ) 0. akan@ minum Data Subyektif6 -
Cafsu makan hilang
-
Causea @ +omitus menandakan adanya P?%K
-
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-
1i$ayat D, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif6 -
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-
*. Sensori neural Data Subyektif6 -
Pusing @ syncope ( sebelum => => @ sementara selama ?% ) Cyeri Cyeri kepa kepala la 6 pada pada perd perdara araha han n intr intraa sereb serebral ral atau atau perd perdar araha ahan n sub sub
arachnoid. -
Kele Kelema maha han, n,
kes kesem emut utan an@k @keb ebas as,,
lumpuh@mati
19
sisi sisi
yan yang g
ter terke kena na
terl terlih ihat at
sep seper erti ti
-
Penglihatan berkurang
-
Sentuhan 6 kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama ) -
8angguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif6 -
Status Status mental E koma biasanya biasanya menandai menandai stadium stadium perdarahan perdarahan , gangguan gangguan
tingkah laku (seperti6 letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-
Akstrem Akstremitas itas 6 kelemah kelemahan an @ paraliy paraliysis sis ( kontral kontralater ateral al pada pada semua semua jenis jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) -
;ajah6 ;a jah6 paralisis @ parese ( ipsilateral )
-
fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif@
kesulitan kesulitan berkata-kata, berkata-kata, reseptif @ kesulitan kesulitan berkata-kata berkata-kata komprehensif, komprehensif, global global @ kombinasi dari keduanya. -
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-
praksia 6 kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-
1eaksi dan ukuran pupil 6 tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral #. Cyeri @ kenyamanan Data Subyektif6 -
Sakit kepala yang ber+ariasi intensitasnya
Data
20
-
?ingkah ?ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot @ fasial
/. 1espirasi Data Subyektif6 -
Perokok ( faktor resiko )
?anda6 -
Kelemahan menelan@ batuk@ melindungi jalan napas
-
?imbulnya ?imbulnya pernapasan yang sulit dan @ atau tak teratur
-
Suara nafas terdengar ronchi ronchi @aspirasi @aspirasi
.Keamanan Data
otorik@sensorik 6 masalah dengan penglihatan
-
Perubahan Perubahan persepsi persepsi terhadap terhadap tubuh, tubuh, kesulitan kesulitan untuk untuk melihat melihat objek, objek, hilang hilang
ke$aspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit -
?idak ?idak mampu mampu mengen mengenali ali objek, objek, $arna, $arna, kata, kata, dan $ajah $ajah yang yang pernah pernah
dikenali -
8angguan 8angguan berespon berespon terhadap terhadap panas, dan dingin@gan dingin@gangguan gguan regulasi regulasi suhu
tubuh -
8anggu 8angguan an dalam dalam memutu memutuska skan, n, perhat perhatian ian sediki sedikitt terhadap terhadap keamana keamanan, n,
berkurang kesadaran diri
'". %nteraksi sosial Data
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
21
''. Pengajaran @ pembelajaran Data Subjektif 6 -
1i$ayat hipertensi keluarga, stroke
-
Penggunaan kontrasepsi oral
'!. Pertimbangan rencana pulang -
enentukan regimen medikasi @ penanganan terapi
-
7antuan 7antuan untuk untuk transportasi, transportasi, shoping shoping , menyiapkan menyiapkan makanan makanan , pera$atan pera$atan
diri dan pekerjaan rumah (DoengesA, arilynn,!""" hal !!) Dagn*sa +e!era"atan &tr*ke 1. Peru( Peru(aha ahan n !erfu !erfus s jarng jarngan an sere sere(ra (rall (.$ ter!u ter!utus tusn-a n-a alra alran n $arah $arah !en-akt !en-akt *klus/ !er$ !er$arah arahan/ an/ s!asme s!asme !em(uluh !em(uluh $arah sere(r sere(ral/ al/ e$e e$ema ma sere(ral
Dibuktikan oleh 6 -
perubahan tingkat kesadaran , kesadaran , kehilangan memori
-
perubahan respon sensorik @ motorik, kegelisahan
-
defisit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
-
perubahan tanda perubahan tanda tanda +ital
?ujuan Pasien @ kriteria e+aluasi E -
terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori
@ motor -
menampakkan stabilisasi tanda +ital dan tidak ada P?%K
22
-
peran klien menampakkan tidak adanya kemunduran @ kekambuhan
%nter+ensi 6 %ndependen -
?entuk entukan an faktor faktor-fa -fakto ktorr yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan situasi situasi indi+idu indi+idu@@
penyebab koma @ penurunan perfusi serebral dan potensial P?%K -
onitor dan catat status neurologist secara teratur
-
onitor tanda tanda +ital
-
A+aluasi pupil ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya "
-
7antu untuk mengubah pandangan , misalnya pandangan kabur, perubahan
lapang pandang pandang @ persepsi lapang pandang -
7ant 7antu u meni mening ngka katk tkan an fung fungsi si,, term termasu asuk k bica bicara ra jika jika klie klien n meng mengal alami ami
gangguan fungsi -
Kepala diele+asikan perlahan lahan pada posisi netral . Pert Pertah ahan anka kan n tirah tirah barin baring g , sedia sediaka kan n ling lingku kung ngan an yang tena tenang ng , atur atur
kunjungan sesuai indikasi Kolaborasi -
7erikan oksigen oksigen sesuai sesuai indikasi
-
7erikan medikasi sesuai indikasi 6
•
ntifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar )
•
ntihipertensi
•
>asodilator perifer, misal cyclandelate, c yclandelate, isoFsuprine.
•
anitol
23
2.
+et +e t$a $akma kmam! m!ua uan n
m*( m*(l lta tass
fs fsk k
(.$ (.$
kele kelema maha han n
neur neur*m *mus us0u 0ula larr/
ket$akmam!uan ket$akmam!uan $alam !erses! k*gntf
Dibuktikan oleh 6 -
Ketidakmamp Ketidakmampuan uan dalam bergerak bergerak pada lingkungan lingkungan fisik 6 kelemahan, kelemahan,
koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot. ?ujuan Pasien @ kriteria e+aluasi E
-
tidak ada kontraktur, foot drop.
-
danya danya peningkatan peningkatan kemampuan kemampuan fungsi fungsi perasaan perasaan atau kompensasi kompensasi dari
bagian tubuh -
enamp enampakk akkan an kemamp kemampuan uan perilak perilaku u @ teknik teknik akti+i akti+itas tas sebaga sebagaiman imanaa
permulaanya -
?erpeliharanya ?erpeliharanya integritas kulit
%nter+ensi %ndependen -
1ubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
-
ulai latihan aktif @ pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
-
?opang ekstremitas pada posisi fungsional , gunakan foot board pada saat
selama periode paralysis flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral -
A+aluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
-
7antu meningkatkan keseimbangan duduk
-
7antu 7antu memani memanipul pulasi asi untuk untuk mempen mempengar garuhi uhi $arna $arna
menormalkan sirkulasi
24
kulit kulit edema edema atau
-
$asi bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif -
Konsul kebagian fisioterapi
-
7antu dalam meberikan stimulasi elektrik
-
8unakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
. #angguan k*munkas k*munkas er(al (.$ gangguan srkulas srkulas sere(ral/ sere(ral/ gangguan neur*mus neur *muskuler kuler// kehlangan kehlangan t*nus *t*t fasal fasal 3 mulut/ mulut/ kelemahan kelemahan umum 3 leth.
Ditandai 6 -
8angguan artikulasi
-
?idak mampu berbicara @ disartria
-
Ketidak Ketidakmam mampua puan n modulas modulasii $icara $icara , mengen mengenal al kata kata , mengid mengident entifik ifikasi asi
objek -
Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
?ujuan @ kriteria e+aluasi -
Pasien mampu memahami problem komunikasi
-
enentukan metode komunikasi untuk berekspresi
-
enggunakan sumber bantuan dengan tepat
%nter+ensi %ndependen -
7antu menentukan derajat disfungsi
-
7edakan antara afasia denga disartria
25
-
Sediakan bel khusus jika diperlukan
-
Sediakan metode komunikasi alternatif
-
ntisipasi dan sediakan kebutuhan klien
-
7icara langsung kepada klien dengan perlahan dan jelas
-
7icara dengan nada normal
Kolaborasi 6 -
Konsul dengan ahli terapi $icara
4. Peru(ahan Peru(ahan !erse!s !erse!s sens*r sens*r (.$ !enermaan !eru(ahan sens*r transms/ !er! !er!a$ a$ua uan n
5
trau trauma ma
3
!enu !enuru runa nan n
neur neur*l *l*g *g-6 -6//
teka tekana nan n
!sk !sk*l *l*g *gs s
5 !en-em!tan la!angan la!angan !erse!s $se(a(kan *leh ke0emasan6 ke0emasan6
Ditandai E -
Disorientasi $aktu, tempat , orang
-
Perubahan pola tingkah laku
-
Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir
-
Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
-
Perubahan pola komunikasi
-
Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
?ujuan @ kriteria hasil 6 -
Dapat Dapat memper mempertah tahakan akan le+el le+el kesada kesadaran ran dan fungsi fungsi persep persepsi si pada pada le+el le+el
biasanya. -
Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
-
endemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
26
%nter+ensi %ndependen -
Kaji patologi kondisi indi+idual
-
A+aluasi penurunan +isual
-
5akukan pendekatan dari sisi yang utuh
-
Sederhanakan lingkungan
-
7antu pemahaman sensori
-
7eri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
-
5indungi klien dari temperatur yang yang ekstrem
-
Pertahankan kontak mata saat berhubungan
-
>alidasi persepsi klien
7. +ur +urang ang !er !era"a a"atan tan $r $r (.$ (.$ kerus kerusak akan an neur neur* * muskul muskuler er// !en !enuru urunan nan kekuatan $an ketahanan/ kehlangan k*ntr*l 3k**r$nas *t*t
Ditandai dengan 6 -
Kerusak Kerusakan an kemamp kemampuan uan melaku melakukan kan KS KS misalny misalnyaa ketida ketidakma kmampu mpuan an
makan, mandi, memasang@melepas baju, kesulitan tugas toiletng Kriteria hasil6 -
elakukan akti+itas per$atan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
-
engidenti engidentifikasi fikasi sumber pribadi pribadi @komunitas @komunitas dalam memberikan memberikan bantuan bantuan
sesuai kebutuhan -
endemonstrasi endemonstrasikan kan perubahan perubahan gaya hidup untuk memenuhi memenuhi kenutuhan kenutuhan
pera$atan diri
27
%nter+ensi6 -
Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala '-3)
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari -
:indari :indari melakukan melakukan sesuatu untuk kllien yang dapat dilakukan dilakukan sendiri, sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan -
Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk
menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan. -
%den %denti tifik fikasi asi kebi kebiasa asaan an defe defeka kasi si sebe sebelu lumn mnya ya dan dan kemb kembali alika kan n pada pada
kebiasaan pola normal tersebut. Kadar makanan yang berserat, anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan akti+itas. -
7erikan 7erikan umpan balik yang positif positif untuk untuk setiap usaha yang dilakukan dilakukan atau
keberhasilannya. KolaborasiE -
7erikan supositoria dan pelunak feses
-
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi@okupasi
*. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir Kriteria hasil6 -
Klien memperlihatkan kepatenan jalan napas
-
Akspansi dada simetris
-
7unyi napas bersih saat auskultasi
-
?idak terdapat tanda distress pernapasan
-
8D dan tanda +ital dalam +ital dalam batas normal
28
%nter+ensi6 -
Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
-
Posisikan Posisikan tubuh tubuh dan kepala kepala untuk menghindar menghindarii obstruksi obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
-
Penghisapan sekresi
-
uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 3 jam
-
7erikan oksigenasi sesuai ad+is
-
Pantau 78 dan :b sesuai indikasi
8.
#ang #anggu guan an !eme !emenu nuha han n nut nutr rs s (.$ (.$ !en !enur urun unan an refl reflek ek mene menela lan/ n/
kehlangan rasa ujung l$ah
Ditandai dengan6 -
Keluhan masukan makan tidak adekuat
-
Kehilangan sensasi pengecapan
-
1ongga mulut terinflamasi
Kriteria e+aluasi6 -
Klien dapat berpartisipasi berpartisipasi dalam inter+ensi inter+ensi spesifik spesifik untuk merangsang merangsang
nafsu makan -
77 stabil
-
Klien mengungkapkan pemasukan adekuat
%nter+ensiE -
Pantau masukan makanan setiap hari
29
-
9kur 77 setiap hari sesuai indikasi
-
Dorong klien untuk makan diit tinggi kalori kaya nutrisi sesuai program
-
Kontrol Kontrol faktor lingkungan lingkungan (bau, bising), bising), hindari hindari makanan makanan terlalu manis,
berlemak dan pedas. =iptakan suasana makan yang menyenangkan menyenangkan -
%dentifikasi klien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi6 -
Pemberian anti emetik dengan jad$al reguler
-
>itamin ,D,A dan 7*
-
1ujuk ahli diit
-
Pasang @pertahankan slang C8? untuk pemberian makanan enteral
(DoengesA, arilynn,!""" hal !-"0)
30
BAB III TIN'AUAN +A&U&
Cama pasien
6 Cy. S
9mur
6 0" ?h
Diag Diagno nosa sa medis edis
6 Pen Penur uru unan nan kes kesad adar aran an ec Stro Stroke ke :aem :aemor orag agic ic
lamat
6 uaro sabak ulu
1
6 #"'"*0
. Prim Primary ary Sur+ Sur+ey ey '. ir$ay alan nafas bebas ?idak ada secret ?idak ada benda asing ulut kaku !. 7reath athing Cafas spontan 11 6 0 F@i Sp
31
=?1 G dtk
3. Disab sability lity 1eflek pupil positif 9kuran pupil isokor 8=S 6 A 6 ! 6 3 > 6 7. Diagnosa Diagnosa kepera$atan kepera$atan ( primary sur+ey) sur+ey) Perubahan perfusi perfusi jaringan serebral serebral b.d terputusnya terputusnya aliran darah 6 Perubahan penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral =. ?indaka ?indakan n kepera$ kepera$atan atan yang dilakukan dilakukan emberi
ᵌ
;7= 6'#, : '" 17= 6 3,*#
@mm
(,0 - '",")
ᵌ
6/ ¿
5 '"
mm
:=? 6 33,* 2 :87 6 '3, g@dl P5? 6 !#
'"
ᵌ
@mm
•
ᵌ
P=? 6 '** 2 => 6 * mm =: 6 ",* pg c:c 6 !,' g@dl 1D; 6 ', 2 P> 6 0, >m PD; 6 ', 2 91 6 #," mg@dl (C6 '0- ᵌ
•
(,/" B 0./")
(0," B 0",") (''," B '*,0)
ᵌ
•
ᵌ
(/" B #) (!*,0 B ,0) (',0 B 0,") ('"," B '0,") (*,0 -'',") ('"," B '/,") mg@dl), K1 6 ", mg@dl (C6
5H",-', mg@dl, P H ",*-' mg@dl) 8DS 6 '' mg@dl Alektrolit 6
32
'0-'3/ mmol@l Catrium (Ca) 6 '#,' (C6 '0-'3/ Kalium (k) 6 !, (C6 ,0-0, mmol@l
/-''" mmol@l =hlorida (cl) 6 '"*,' (C6 /-''" ?D 6 '/0 @'" (obser+asi berlanjut) 8=S 6 (A6 ! 6 3 >6)
A. Seco Second ndar ary y Sur+ Sur+ey ey '. namnesa
1i$ayat kesehatan sekarang 6 kepala sakit dan sering pusing sebelum hari jumIat, mual-mual, muntah tidak ada, tampak
•
mengantuk dan bicara meracau sejak jumIat, demam tidak ada 1i$ayat kesehatan dahulu6
tidak ada, !. ?anda +ita +itall • ?D 6 '/0@''" mm:g • Cadi 6 '" F@i • 11 6 0 F@i Suhu 6 *, *, = • Suhu . Pem Pemerik eriksa saan an fisi fisik k Kepala 6 normochepal • 5eher 6 >P 0-! cm :!" • Dada 6 • % 6 Simetris P 6 tidak bisa di nilai P 6 sonor pada kedua lapang paru 6 cor , 7j % dan 7j %% reguler Pulmo, +esikuler, rhonci tidak ada, $he4ing tidak ada bdomen • % 6 datar P 6 soepel P 6 timpani 6 bunyi bising usus normal AFstremitas • kral hangat Kekuatan otot eFstremitas 333 !!! 333 !!! . Peme Pemerik riksa saan an pen penun unjan jang g Darah 1utin 6 • ᵒ
;7= 6'#, : '"
ᵌ
33
@mm
ᵌ
(,0 - '",")
17= 6 3,*#
6/ ¿
5 '"
mm
:=? 6 33,* 2 :87 6 '3, g@dl P5? 6 !#
'"
ᵌ
(,/" B 0./")
(0," B 0",") (''," B '*,0) ᵌ
@mm
ᵌ
P=? 6 '** 2 => 6 * mm (/" B #) =: 6 ",* pg (!*,0 B ,0) c:c 6 !,' g@dl (',0 B 0,") 1D; 6 ', 2 ('"," B '0,") P> 6 0, >m (*,0 -'',") PD; 6 ', 2 ('"," B '/,") 91 6 #," mg@dl mg@dl (C6 '0- '0- mg@dl), K1 6 ", mg@dl (C6 5 H ᵌ
ᵌ
•
",-', mg@dl, P H ",*-' mg@dl) 8DS 6 '' mg@dl • Alektrolit 6 • '0-'3/ mmol@l Catrium (Ca) 6 '#,' (C6 '0-'3/ Kalium (k) 6 !, (C6 ,0-0, mmol@l /-''" mmol@l =hlorida (cl) 6 '"*,' (C6 /-''" =? Scan 6 • Dari hasil =? Scan tampak adanya hematom intraserebrum 8. Diag Diagno nosa sa edi ediss Penurunan kesadaran ec stroke haemoragic :. Diagno Diagnosa sa kepera$ kepera$atan atan Peruba Perubahan han perfusi perfusi jaring jaringan an serebra serebrall b.d terputus terputusny nyaa aliran aliran darah darah 6 • penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema
•
serebral Peruba Perubahan han persepsi persepsi sensori sensori b.d penerima penerimaan an
peruba perubahan han
sensor sensorii
tran transm smis isi, i, perp perpad adua uan n ( traum traumaa @ penu penuru runa nan n neur neurol olog ogy) y),, teka tekana nan n psikologis
(
penyempitan
lapangan
persepsi
disebabkan
kecemasan) %. ?indak ndakan an kepe kepera ra$a $ata tan n DF ' 6 andiri 6 • •
onitor dan dan catat status neurologist secara teratur onitor tanda tanda +ital
34
oleh
•
A+alua A+aluasi si pupil pupil ukuran ukuran bentuk bentuk kesamaa kesamaan n dan reaksi reaksi terhad terhadap ap
•
cahaya " Kepala diele+asikan perlahan lahan pada posisi netral . Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur
•
kunjungan sesuai indikasi Kolaborasi 7erikan oksigen oksigen sesuai sesuai indikasi ('"-'! l@i) 7erikan medikasi sesuai indikasi 6
• •
ntihipertensi ( captopril ! F !,0 mg) sudah di 1S9D Curdin
:am4ah anitol !0" cc KalneF F ' gr 1anitidine ! F ' amp =iticolin ! F 0"" gr =eftriaFon ' F ! gr
DF ! 6 andiri 6 Kaji patologi kondisi indi+idual A+aluasi penurunan +isual • 5akukan pendekatan dari sisi yang utuh • Sederhanakan lingkungan • 7antu pemahaman sensori • 7eri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan • 5indungi klien dari temperatur temperatur yang yang ekstrem • Pertahankan kontak mata saat berhubungan • >alidasi >alidasi persepsi klien • . A+al A+alua uasi si has hasil il tin tinda daka kan n ?D jam !"."" $ib ''0@' mm:g, Cadi '3/ F@i, 11 !! F@i, Sp
• •
'""2 kral hangat 8=S (A6 !, 6 3, >6 )
35
• •
1eflek pupil positif 9kuran pupil isokor
DA,TA% PU&TA+A
5ong =, 7arbara, Pera"atan Me$kal Be$ah/ ilid !, 7andung, &ayasan %katan lumni Pendidikan Kepera$atan Pajajaran, '* +e!era"atan !a$a Pasen $engan $engan #anguan &stem &stem ?uti Pahria, dkk, Asuhan +e!era"atan Pers-arafan , akarta, A8=, '
36
Pusat sat
pendidikan
?enaga aga
Keseh sehata atan
Departem temen
Keseh sehata atan,
Asuhan
+e!era"atan +len Dengan #angguan &stem Persarafan , akarta, Depkes,
'* Smelt4er =. Su4anne, 7runner J Suddarth, Buku Ajar +e!era"atan Me$kal Be$ah, akarta, A8= ,!""!
arilynn A, Doengoes, !""", %en0ana Asuhan +e!era"atan/ Adisi , akarta, A8=, !""" Buku u Ajar Ajar Neur* Neur*l*g l*g +lns +lns,&o :arso :arsono no,, Buk ,&ogyakarta, gyakarta, 8ajah ada uni+ersity uni+ersity
press, '*
37