LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA DI IGD RSUP. DR. KARIADI SEMARANG
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA
A. KONSEP DASAR 1. Pengertian Pneumonia atau radang paru-paru ialah inflamasi paru-paru yang disebabkan oleh bakteria, virus atau fungi. Ia juga dikenali sebagai pneumonitis,
bronchopneumonia
dan
community-acquired
pneumonia
(Mansjoer, 2000). Menurut Price (2005) pneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Dahlan, 2007). Jadi pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus atau fungi yang menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Berdasarkan tempat letak anatomisnya, pneumonia dapat diklasifikasikan
d. Pneumona interstitial Adanya peradangan interstitial yang disertai penimbunan infiltrate dalam dinding alveolus, walaupun rongga alveolar bebas dari eksudat dan tidak ada konsolidasi. disebabkan oleh virus atau mikoplasma. Menurut Depkes RI (2002) klasifikasi pneumonia menurut program P2 ISPA antara lain : a. Pneumonia sangat berat Ditandai dengan sianosis sentral dan tidak dapat minum, harus dirawat di rumah sakit. b. Pneumonia berat Ditandai dengan penarikan dinding dada, tanpa sianosis dan dapat minum, di rawat rumah sakit dan diberi antibiotic. c. Pneumonia sedang Ditandai dengan tidak ada penarikan dinding dada dan pernafasan cepat, tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral. d. Bukan pneumonia Hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak perlu perlu dirawat, tidak
Mycoplasma penumoniae menyebabkan penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma Jenis lain : - Legionella pneumophila menyebakan pneumophila menyebakan penyakit legionnaires - Mycoplasma penumoniae menyebabkan penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma -
Virus influenza tipe A, B, C menyebakan pneumonia virus
- Penumocyctis carini menyebakan carini menyebakan pneumonia pnemosistis carinii (PCP) - Aspergillus fumigates menyebakan fumigates menyebakan pneumonia fungi -
Cipittaci menyebabkan Cipittaci menyebabkan pneumonia klamidia (pneumonia TWAR)
- Mycobacterium tuberculosis menyebabkan tuberculosis menyebabkan tuberculosis c. Pneumonia juga disebabkan oleh terapi radiasi (terapi radisasi untuk kanker payudara/paru) biasanya 6 minggu atau lebih setelah pengobatan selesai ini menyebabkan pneumonia radiasi. Bahan kimia biasanya karena mencerna kerosin atau inhalasi gas menyebabkan pneumonitis kimiawi. Karena aspirasi/inhalasi (kandungan lambung) terjadi ketika refleks jalan nafas protektif hilang seperti yang terjadi pada pasien yang tidak sadar akibat ak ibat obato batobatan, alkohol, stroke, henti jantung atau pada keadaan selang nasogastrik tidak berfungsi yang menyebabkan kandungan lambung mengalir di sekitar
dada karena iritasi pleura, kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi), nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Sedangkan menurut (Price,2006), yaitu: a. Pneumonia bacterial Tanda dan gejala awitan pneumonia pneumococus bersifat mendadak, disertai menggigil, demam, nyeri pleuritik, batuk, dan sputum yang berwarna seperti karat. Ronki basah dan gesekan pleura dapat terdengar diatas jaringan yang terserang, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan b. Pneumonia virus Tanda dan gejala sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot dan kelemahan, nadi cepat, dan bersambungan (bounding) c. Pneumonia aspirasi Tanda dan gejala adalah produksi sputum berbau busuk, dispneu berat, hipoksemia, takikardi, demam, tanda infeksi sekunder
itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel system pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007). Proses pneumonia mempengaruhi ventilasi. Setelah agen penyebab mencapai alveoli, reaksi inflamasi akan terjadi dan mengakibatkan ektravasasi cairan serosa ke dalam alveoli. Adanya eksudat tersebut memberikan media bagi pertumbuhan bakteri. Membran kapiler alveoli menjadi tersumbat sehingga menghambat aliran oksigen ke dalam perialveolar kapiler di bagian paru yang terkena dan akhirnya terjadi hipoksemia (Engram 1998). Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon yang khas terdiri dari empat tahap yang berurutan (Price, 2005) :
3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) : Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi fibrin yang berlanjut disertai penghancuran sel darah putih dan sel darah merah. Paru-paru tampak kelabu coklat dan padat karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang. 4. Resolusi (8-11 hari) : Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh makrofag dan pencernaan kotoran inflamasi, dengan mempertahankan arsitektur dinding alveolus di bawahnya, sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula. (Underwood, 2000). 5. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya a. Radiologi (foto toraks), terindikasi adanya penyebaran (misal: lobus dan bronkial),
dapat
(staphilokokus),
juga
menunjukkan
penyebaran
atau
multipel abses/infiltrat, empiema lokasi
infiltrat
(bakterial),
atau
penyebaran/extensive nodul infiltrat (sering kali viral), pda pneumonia mycoplasma foto toraks mungkin bersih b. Analisa Gas Darah dan Pulse Oximetry, abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru.
g. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun, hipoksemia. h. Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah. i.
Billirubin mungkin meningkat.
6. Pathways: terlampir 7. Komplikasi Menurut Betz dan Sowden (2002) komplikasi yang sering terjadi menyertai pneumonia adalah: -
abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang,
-
efusi pleural adalah terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura,
-
empiema adalah efusi pleura yang berisi nanah,
-
gagal nafas,
-
Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial,
-
meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak,
-
pneumonia interstitial menahun,
3. Kesulitan bernapas ; lapar udara, diaporesis, dan sianosis 4. Pernafasan cepat dan dangkal c. Circulation 1. Akral dingin 2. Adanya sianosis perifer d. Dissability Pada kondisi yang berat dapat terjadi asidosis metabolic sehingga menyebabkan penurunan kesadaran e. Exposure 2. Pengkajian Sekunder a. Wawancara a) Klien Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal lahir, usia. Serta dengan menanyakan riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang serta riwayat sosial klien b) Anamnese Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, dan sesak
a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan
cuping
hidung,
distensis
abdomen,
batuk
semula
nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat menarik n apas. b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan (tachichardia) c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit d. Auskultasi: Dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising gesek pleura. c. Pemeriksaan Penunjang Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Foto thoraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologis yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu ; konsolidasi lobar atau
thoraks masih dipertanyakan namun para ahli sepakat adanya infiltrat alveolar menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien perlu diberi antibiotika. Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/μl dengan dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema (Kittredge, 2000). Pemeriksaan P emeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif pada 3 – 11% saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. dan H. Influienzae kemungkinan positif 25 – 25 – 95%. Rapid 95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2008. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia Tahun 2007. Jakarta: Depkes RI Bare Brenda G & Smeltzer Suzan C. 2009. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis. Jakarta : EGC. Dahlan, Zul. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Depkes RI. 2002. Pedoman penanggulangan P2 ISPA. Jakarta: Depkes RI. Gallo & Hudak. 2010. Keperawatan Kritis, edisi VI. Jakarta: EGC Mansjoer, Arief dkk.
(2010).
Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Orang
Diagnosa Keperawatan NANDA, Kriteria Hasil NOC dan Intervensi Keperawatan NIC No.
1.
Diagnosa Keperawatan NANDA BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau sumbatan dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas napas
Batasan karakteristik : Batuk tidak ada Bunyi napas tambahan Perubahan dalam frekuensi napas Perubahan dalam irama pernapasan pernapasan Sianosis Kesulitan bersuara Penurunan bunyi napas Dyspnea Sputum terlalu banyak Batuk tidak efektif Orthopnea Kegelisahan Mata terbelalak ( melihat)
Faktor yang berhubungan : 1. Lingkungan Perokok pasif Menghirup asap rokok Merokok Adanya tahanan /
Kriteria Hsil NOC a. Status Pernapasan : Ventilasi Frekuensi napas IER ( In In Expected Range/dalam Range/dalam rentang yang diharapkan) Irama napas IER Kedalaman inspirasi Pengembangan dada simetris Kenyamanan bernapas Keluaran sputum dari jalan napas napas Vokal adekuat Pengeluaran udara Penggunaan otot aksesoris/tambahan tidak ada Suara napas tambahan tidak ada Penarikan dada tidak ada Pengerutan bibir pada saat bernapas tidak ada Dispnea saat istirahat tidak ada Dispnea dengan pengerahan pengerahan tenaga tidak ada/hilang Orthopnea tdak ada/hilang
Intervensi Keperawatan NIC a. Pengisapan Jalan Napas Aktivitas : Tentukan kebutuhan untuk suction mulut dan/atau trakea. Auskultasi nafas sebelum dan sesudah pengisapan. Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang pengisapan. pengisapan. Aspirasi nasoparing dengan tabung syringe atau bulb atau alat yang sesuai. Sediakan pemberian obat yang sesuai. Gunakan tindakan pencegahan universal : sarung tangan, pelindung mata, dan masker yang sesuai. Masukkan nasal airway untuk memudahkan penyerapan penyerapan nasotrakea. nasotrakea. Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam sebelum pengisapan pengisapan nasotrakea dan menggunakan menggunakan oksigen sebagai pelengkap, yang sesuai. Hiperoksigen dengan 100% oksigen, menggunakan ventilator atau ventilator manual. Menghirup udara kira-kira 1 sampai 1,5 kali volume tidal menggunakan ventilator mekanik, jika dibutuhkan. Gunakan peralatan yang steril untuk setiap prosedur suction trakea. Pilih kateter suction yang diameternya 1,5 dari tuba endotrakea, tuba trakeostomi, atau jalan nafas pasien. Ajarkan pasien secara pelan-pelan, ambil nafas dalam selama memasukkan kateter suction melalui rute nasotrakea. Biarkan pasien terhubung dengan ventilator selama suction, jika suction dekat trakea Gunakan tekanan terendah dari suction dinding untuk
hambatan Sekresi dalam bronkus 2. Hambatan Jalan Jalan Napas Spasme jalan napas Mukus terlalu banyak Eksudat dalam alveoli Benda asing dalam jalan napas napas Adanya jalan napas buatan 3. Fisiologi Alergi pada jalan napas Asma Penyakit obstruksi paru kronik Hiperplasia dinding bronkus Infeksi Disfungsi neuromuskular
Napas pendek pendek tidak ada/hilang Fremitus tidak ada/hilang Suara perkusi tidak ada/hilang Auskultasi suara napas, IER Auskultasi vokalisasi, IER Bronchopony IER Egophony IER Suara berbisik di dada, IER Volume tidal IER Kapasitas vital IER Hasil X ray dada IER Tes fungsi IER Lainnya)
mengeluarkan sekresi ( antara 8 sampai 100 mm Hg untuk dewasa). Amati status oksigenasi pasien ( tingakt SaO2 dan SvO2) dan dan status hemodinamik hemodinamik (tingkat MAP MAP dan irama jantung) segera sebelum, selama, dan sesudah suction. Batasi waktu masing-masing suction trakea selama kebutuhan untuk mengeluarkan sekresi dan perhatikan respon pasien terhadap suction. Berikan kesempatan bernafas dan oksigen yang berlebih antara antara sebelum dan dan dan sesudah sesudah akhir suction. suction. Suction oropharing setelah trakea selesai, jika dibutuhkan. Hentikan suction dan berikan suplai oksigen jika pasien mengalami mengalami bradikardia, bradikardia, penambahan penambahan pada etcopy ventricular, dan/atau desaturasi. Ubah teknik suction, sesuai respon klinis pasien. catatan Jenis dan jumlah volume sekresi. Gunakan sekresi untuk kultur dan sensitivitas tes, Ajarkan pasien dan/ atau keluarga bagaimana menghisap jalan nafas, dengan tepat
b. Batuk Efektif Aktivitas : Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas vital, kekuatan maksimal dari inspirasi dan ekspirasi Kaji pasien untuk duduk dengan posisi kepala sedikit fleksi, bahu dalam kondisi rileks, dan lutu fleksi Dorong pasien untuk bernafas dalam beberapa kali Dorong pasien nafas dalam, tahan beberapa detik dan batukan dua dua sampai tiga kali kali Ajarkan pasien untuk menghirup dalam, tekukan kedepan dan ucapkan ”huff” sebanyak 2 -3 kali Ajarkan pasien menghirup dalam beberapa waktu, lalu keluarkan pelan-pelan lalu di akhiri dengan batuk
Tingkatkan hidrasi sistemik. a. Managemen Jalan Napas Aktivitas : Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau dengan mendorong rahang sesuai keadaan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial Identifikasi masukan jalan nafas baik yang aktual ataupun potensial Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai kebutuhan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction/pengisapan Dorong nafas dalam, pelan dan batuk Ajarkan bagaimana cara batuk efektif Kaji keinsetifan spirometer Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi tambahan Lakukan pengisapan endotrakeal atau nasotrakeal Beri bronkodilator jika diperlukan Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic humidifier jika diperlukan diperlukan Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Posisikan pasien untuk mengurangi dispnu Monitor pernafasan dan status oksigen b. Terapi Oksigen Aktifitas: Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari sekret Pertahankan kepatenan jalan napas Atur peralatan oksigenasi oksigenasi Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan Berikan oksigen sesuai order, jika diperlukan
2.
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat.
Batasan Karakteristik - Napas dalam dalam - Perubahan gerakan dada - Mengambil Mengambil posisi tiga titik - Bradipneu - Penurunan tekanan ekspirasi - Penurunan tekanan inspirasi - Penurunan ventilasi semenit - Penurunan kapasitas vital - Dispneu - Peningkatan diameter anterior-posterior - Napas cuping cuping hidung - Ortopneu - Fase ekspirasi yang lama - Pernapasan pursed-lip Pernapasan pursed-lip - Takipneu - Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas
Status Pernapasan: Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas Demam tidak ada Ansietas tidak ada Sesak tidak ada Frekuensi napas IER* Irama napas IER Keluaran sputum dari jalan napas napas Tidak ada suara napas tambahan Lainnya
Faktor -
yang berhubungan Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Kerusakan kognitif Kelelahan
3.
- Hiperventilasi\ - Sindrom hipoventilasi - Kerusakan muskuloskeletal - Imaturitas neurologis - Disfungsi neuromuskular - Obesitas - Nyeri - Kerusakan persepsi - Kelelahan otot-otot respirasi - Cedera tulang belakang HIPERTERMIA Definisi :suhu tubuh meningkat melebihi batas normal
b. termoregulasi Temperatur kulit IER* Temperatur tubuh WNL* Tidak adanya sakit kepala Tidak adanya ngilu pada otot Tidak adanya iritabilitas Tidak adanya perasaan mengantuk mengantuk Tidak adanya perubahan perubahan warna kulit Tidak adanya kejang pada otot Adanya tonjolan buli roma ketika dingin Berkeringat ketika panas Menggigil ketika dingin
Batasan karakteristik: - konvulsi - kulit memerah - peningkatan peningkatan suhu tubuh tubuh diatas normal - kejang - takikardi - takipnea - diraba hangat Faktor yang berhubungan : - anestesi - penurunan penurunan keringat keringat - dehidrasi - terpapar lingkungan yang panas - pakaian yang yang tidak layak layak - peningkatan peningkatan metabolisme metabolisme - penyakit penyakit - pengobatan pengobatan - trauma
Monitor kepatenan aliran oksigen Observasi adanya tanda-tanda terjadinya hipoventilasi Monitor terjadinya tanda-tanda keracunan oksigen Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor saturasi oksigen Monitor pola napas pasien Pantau tanda=tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi oksigen oksigen Amati adanya sianosis jaringan
a. pengobatan pengobatan demam aktivitas : Pantau suhu berkali-kali jika diperlukan diperlukan Pantau kehilangan cairan yang tidak sadar Adakan pemantauan suhu secara berkelanjutan, jika diperlukan Pantau warna kulit dan suhu Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan, jika diperlukan Pantau untuk penurunan tingkat kesadaran Pantau aktivitas berlebihan Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct Pantau intake dan output Pantau adanya abnormalitas elektrolit Oantau ketidakseimbangan asam basa Pantau adanay irama jantung Atur pengobatan dengan anti piretik, jika diperlukan Tutup pasien dengan selimut, jika hanya diperlukan Atur spon mandi suam-suam, jika diperlukan Anjurkan peningkatkan asupan cairan oral, jika diperlukan Atur cairan IV, jika diperlukan Gunakan kantong es yang ditutup dengan handuk
-
aktivitas yang berlebihan
Angka denyutan IER Angka pernapasan IER Kecukupan hidrasi Melaporkan kenyamanan tingkat panas Lainnya ____________(teta ____________(tetapk pk an)
pada lipatan lipatan paha dan ketiak Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin Anjurkan atau atur kebersihan oral, jika diperlukan Berikan pengobatan yang tepat untuk mencegah atau mengontrol gemetaran Atur oksigen, jika diperlukan Tempatkan pasien pada bagian hipotermia, jika diperlukan Pantau selalu suhu untuk mencegah indikasi hipotermia
b. Regulasi Temperatur Aktivitas : Monitor temperatur tiap 2 hari Monitr temperatur BBL hingga stabil Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor warna kulit dan temperatur temperatur Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas Jaga kehangatan suhu tubuh BBL Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas Tempatkan BBL dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat penghangat bila perlu Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang berlebihan berlebihan
Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin Ajarkan indikasi dari keletihan dan penatalaksanaan emergency yang tepat Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil Atur pemberian obat anti piretik Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur. a. Managemen Nyeri Aktivitas : Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan seharihari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari) Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya
4.
a) Kontrol Nyeri NYERI AKUT Defenisi : Menilai factor Pengalaman emosional dan sensori penyebab penyebab yang tidak menyenangkan yang Recognize lamanya muncul dari kerusakan jaringan Nyeri secara aktual dan potensial atau Gunakan ukuran menunjukkan adanya kerusakan pencegahan pencegahan (Assosiation for Study of Pain) : Penggunaan serangan mendadak atau perlahan mengurangi nyeri dari intensitas ringan sampai berat dengan non analgesic yang diantisipasi atau diprediksi Penggunaan analgesic durasi nyeri kurang dari 6 bulan. yang tepat Gunakan tanda – tanda – tanda tanda Batasan Karakteristik: vital memantau Melaporkan nyeri secara perawatan verbal dan nonverbal Laporkan tanda / gejala Menunjukkan kerusakan nyeri pada tenaga Posisi untuk mengurangi kesehatan professional nyeri Gunkan sumber yang Gerakan untuk melindungi tersedia Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Fokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan ) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang) berulang) Respon otonom (diaporesis, perubaha perubaha tekanan darah, perubahan perubahan nafas, nadi dilatasi pupil) Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh) Perubahan dalam nafsu makan
Faktor yang berhubungan : Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, kimia, fisika)
Menilai gejala dari nyeri Gunakan catatan nyeri Laporkan bila nyeri terkontrol
dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan dilakukan Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan. Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan penyembuhan Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi nyeri Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri Menggunakan Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA) Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri) Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi evaluasi resiko pemberian obat penenang Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ nonfarmakologi sebelum prosedur nyeri hebat Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan perubahan dalam catatan catatan medis dan informasikan informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri secara berkelanjutan Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
b. Pemberian Analgetik Aktifitas:
Menentukan Menentukan lokasi , karakteristik, karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum mengobati pasien Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan analgesik Cek riwayat alergi obat Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien dalam dalam pemilihan tersebut tersebut Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar biasa. Cek pemberian analgesik selama 24 jam untuk mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri yang menjengkelkan Menginformasikan individu yang mendapatkan analgesik narkotika,bahwa pasien akan merasa mengantuk hingga 2 sampai 3 hari kemudian kembali normal Dokumentasikan respon pasien tentang analgesik, catat efek yang merugikan Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat pemberian obat penenang penenang pada pasien pasien yang menerima opioids Mengajari tentang penggunaan analgesik, strategi ke menurunkan efek samping, dan harapan untuk keterlibatan dalam membuat keputusan dalam manajemen nyeri.
