Laporan Pendahuluan Fraktur Radius Ulna
A. Anatomi Fisiologi Tulang Lengan Lengan atas tersusun dari tulang lengan atas, tulang lengan bawah, dan tulang tangan (Sloane 2003). Fungsi tulang adalah sebagai kerangka tubuh, yang menyokong dan memberi bentuk tubuh, untuk memberikan suatu sistem pengungkit, yang digerakan oleh kerja otot-otot yang melekat pada tulang tersebut, sebagai reservoir kalsium, fosfor, natrium dan elemen-elemen lain untuk menghasilkan sel-sel darah merah, putih dan trombosit dalam sum-sum merah tulang tertentu. (Watson, 2002). Tulang lengan bawah adalah ulna sisi medial dan tulang radius disisi lateral (sisi ibu jari) yang di hubungkan denagn suatu jaringan ikat fleksibel, membran interoseus. 1. Ulna Ulna atau tulang hasta adalah tulang panjang berbentuk prisma yang terletak sebelah medial lengan bawah, sejajar dengan jari kelingking arah ke siku mempunyai taju yang disebut
prosesus olekrani, gunanya ialah tempat
melekatnya otot dan menjaga agar siku tidak membengkok kebelakang. Terdapat dua ekstremitas. Ekstremitas proksima ulnaris, mempunyai insisura semilunaris, persendian dengan trokhlea humeri, dibelakang ujung terdapat benjolan yang disebut olekranon. Pada tepi distal dari insisura semilunaris ulna terdapat prosesus koroideus ulna, bagian distal terdapat tuberositas ulna tempat melekatnya M. brakialis, bagian lateral terdapat insisura radialis ulna yang berhubungan dengan karpi ulnaris. Ekstremitas distalis ulna, yaitu kapitulum ulna yang mempunyai prosessus stiloideus ulnae.Pada permukaan dorsalis tempat melekatnya tendo M. ekstensor karpi ulnaris yaitu sulkus M. ekstensor karpi ulnaris. 2. Radius Radius atau tulang pengumpil, letaknya bagian lateral, sejajar dengan ibu jari. Di bagian yang berhubungan berhubungan humerus dataran sendinya sendinya berbentuk berbentuk bundar yang memungkinkan lengan bawah dapat berputar atau telungkup. Terdapat dua ujung (ekstremitas). (ekstremitas).
Ekstremitas proksilis, yang lebih kecil, terdapat pada kaput radii yang terletak melintang sebelah atas dan mempunyai persendian dengan humeri. Sirkumferensia artikularis yang merupakan lingkaran yang menjadi tepi kapitulum radii dipisahkan dengan insisura radialis ulna. Kapitulum radii dipisahkan oleh kolumna radii dari korpus radii, bagian medial kolumna radii terdapat tuberositas radii tempat melekatnya M. biseps brakhii.Korpus radii berbentuk prisma mempunyai tiga permukaan (fasies). Ekstremitas distalis radii, yang lebih besar dan agak rata daripada bagian dorsalis, terdapat alur (sulkus) M. ekstensor karpi radialis. Di sebelah lateral sulkus M. ekstensor kommunis dan diatara kedua sulkus
ini
terdapat
sulkus
M.
ekstensor
polisis
longus.Sebelah
lateralis
ekstremitas lateralis radii terdapat tonjolan yang disebut prosesus stiloideus radii, bagian medial ditemukan insisura ulnaris radii untuk persendian dengan kapitulum.
Gambar Tulang Radius-Ulna
B. Definisi Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2000). Fraktur Radius adalah fraktur yang terjadi pada tulang radius akibat jatuh dan tangan menyangga dengan siku ekstensi. (Brunner & Suddarth, 2002). Fraktur antebrachii adalah terputusnya kontinuitas tulang radius ulna, pada anak biasanya tampak angulasi anterior dan kedua ujung tulang yang patah masih berhubungan satu sama lain. Gambaran klinis fraktur antebrachii pada orang dewasa biasanya tampak jelas karena fraktur radius ulna sering berupa fraktur yang disertai dislokasi fragmen tulang.(Mansjoer, 2000). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur Radius Ulna adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan jenis dan luasnya terjadi pada tulang Radius dan Ulna.
C. Etiologi Etiologi patah tulang menurut (Barbara C. Long, 2006) adalah : 1. Fraktur akibat peristiwa trauma Fraktur dapat disebabkan oleh trauma, antara lain : a. Trauma langsung Bila fraktur terjadi ditempat dimana bagian tersebut terdapat ruda paksa, misalnya : benturan atau pukulan pada tulang yang mengakibatkan fraktur. b. Trauma tidak langsung Misalnya pasien jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi, dapat terjadi fraktur pada pergelangan tangan atau klavikula. c. Trauma ringan Dapat menyebabkan fraktur bila tulang itu sendiri sudah rapuh. Selain itu fraktur juga disebabkan karena metastase dari tumor, infeksi, osteoporosis, atau karena tarikan spontan otot yang kuat. 2. Fraktur akibat kecelakaan atau tekanan Tulang jika bisa mengalami otot-otot yang berada disekitar tulang tersebut tidak mampu mengabsobsi energi atau kekuatan yang menimapnya.
3. Fraktur Patologis Adalah suatu fraktur yang secara primer terjadi karena adanya proses pelemahan tulang akibat suatu proses penyakit atau kanker yang bermetastase atau ostepororsis.
D. Manifestasi Klinik 1. Nyeri Terus
menerus
dan
bertambah
beratnya
sampai
fragmen
tulang
dimobilisasi.Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirncang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Gerakan luar biasa Bagian – bagian yang tidak dapat digunkan cendrung bergerak secara tidak alamiah bukannya tetap rigid seperti normalnya. 3. Pemendekan tulang Terjadi pada fraktur panjang. Karena kontraksi otot yang melekat di atas dan dibawah tempat fraktur. 4. Krepitus tulang (derik tulang) Akibat gerakan fragmen satu dengan yang lainnya. 5. Pembengkakan dan perubahan warna tulang Akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini terjadi setelah beberapa jam atau hari. (Brunner Suddarth, 2001)
E. Pathway
Kecelakaan
Trauma
Osteoporosis
Pergeseran fragmen tulang
FRAKTUR Bengkak dan tekanan meningkat Gangguan neurovaskular Nyeri
Kontak dengan dunia luar Kerusakan integritas kulit
Resiko Infeksi
Pengeluaran darah berlebihan
Resiko Kekurangan Cairan
Kekurangan Oksigen
Sesak
Gangguan Mobilitas Fisik
Perubahan jaringan sekitar
Pergeseran pragmen tulang
Deformitas
Gangguan Fungsi
F. Klasifikasi 1. Komplit-tidak komplit a. Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang. b. Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang,. 2. Bergeser-tidak bergeser a. Fraktur undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh. b. Fraktur displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen. 3. Tertutup-terbuka a. Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. b. Fraktur tertutup : bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.
G. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Rontgen Menentukan luas atau lokasi minimal 2 kali proyeksi, anterior, posterior atau lateral. 2. CT Scan tulang, fomogram MRI Untuk melihat dengan jelas daerah yang mengalami kerusakan. 3. Arteriogram (bila terjadi kerusakan vaskuler) 4. Hitung darah kapiler HT mungkin meningkat atau menurun, kreatinin meningkat, kadar Ca kalsium, Hb.
H. Komplikasi 1.
Komplikasi Awal a. Kerusakan Arteri Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting , perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
b. Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat. c. Fat Embolism Syndrom Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, takikardi, hipertensi, takipnea, dan demam. d. Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedi, infeksi dimulai pada kulit ( superficial ) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat. e. Avaskuler Nekrosis Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya f.
Volkman’s Ischemia.
Shock Shock
terjadi
karena
kehilangan
banyak
darah
dan
meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur. 2. Komplikasi Dalam Waktu Lama a. Delayed Union Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang. b. Nonunion Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan.
Nonunion
ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang
membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang. c. Malunion Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik.
I.
Tanda-Tanda Infeksi 1. Kalor (panas) Daerah peradangan pada kulit menjadi lebih panas dari sekelilingnya, sebab terdapat lebih banyak darah yang disalurkan ke area terkena infeksi/ fenomena panas lokal karena jaringan-jaringan tersebut sudah mempunyai suhu inti dan hiperemia lokal tidak menimbulkan perubahan. 2. Dolor (rasa sakit) Dolor dapat ditimbulkan oleh perubahan PH lokal atau konsentrasi lokal ion-ion tertentu dapat merangsang ujung saraf. pengeluaran zat kimia tertentu seperti histamin atau zat kimia bioaktif lainnya dapat merangsang saraf nyeri, selain itu pembengkakan jaringan yang meradang mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan menimbulkan rasa sakit. 3. Rubor (Kemerahan) Merupakan hal pertama yang terlihat didaerah yang mengalami peradangan. Waktu reaksi peradangan mulai timbul maka arteriol yang mensuplai daerah tersebut melebar, dengan demikian lebih banyak darah yang mengalir kedalam mikro sirkulasi lokal. Kapiler-kapiler yang sebelumnya kosong atau sebagian saja meregang, dengan cepat penuh terisi darah. Keadaan ini yang dinamakan hiperemia atau kongesti. 4. Tumor (pembengkakan) Pembengkakan ditimbulkan oleh karena pengiriman cairan dan sel-sel dari sirkulasi darah kejaringan interstisial. Campuran cairan dan sel yang tertimbun di daerah peradangan disebut eksudat. 5. Functiolaesa Adanya perubahan fungsi secara superficial bagian yang bengkak dan sakit disrtai sirkulasi dan lingkungan kimiawi lokal yang abnormal, sehingga organ tersebut terganggu dalam menjalankan fungsinya secara normal.
J. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan medis menurut Chaeruddin Rosjad, 1998. Sebelum menggambil
keputusan
untuk
melakukan
penatalaksanaan
definitif.
Prinsip
penatalaksanaan fraktur ada 4 R yaitu : 1. Recognition : diagnosa dan penilaian fraktur. Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anannesis, pemeriksaan klinis dan radiologi. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan : lokasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan tehnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan. 2. Reduction : tujuannya untuk mengembalikan panjang & kesegarisan tulang. Dapat dicapai yang manipulasi tertutup/reduksi terbuka progresi. Reduksi tertutup terdiri
dari
penggunaan
traksimoval
untuk
menarik
fraktur
kemudian
memanupulasi untuk mengembalikan kesegarisan normal/dengan traksi mekanis. Reduksi terbuka diindikasikan jika reduksi tertutup gagal/tidak memuaskan. Reduksi
terbuka
merupakan
alat
frusasi
internal
yang
digunakan
itu
mempertahankan dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid seperti pen, kawat, skrup dan plat. Reduction interna fixation (orif) yaitu dengan pembedahan terbuka kan mengimobilisasi fraktur yang berfungsi pembedahan untuk memasukkan skrup/pen kedalam fraktur yang berfungsi untuk menfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan. 3. Retention: imobilisasi fraktur tujuannya mencegah pergeseran fragmen dan mencegah pergerakan yang dapat mengancam union. Untuk mempertahankan reduksi (ekstremitas yang mengalami fraktur) adalah dengan traksi. Traksi merupakan salah satu pengobatan dengan cara menarik/tarikan pada bagian tulang-tulang sebagai kekuatan dngan kontrol dan tahanan beban keduanya untuk
menyokong
tulang
dengan
tujuan
mencegah
reposisi
deformitas,
mengurangi fraktur dan dislokasi, mempertahankan ligamen tubuh/mengurangi spasme
otot,
mengurangi
nyeri,
mempertahankan
anatomi
tubuh
dan
mengimobilisasi area spesifik tubuh. Ada 2 pemasangan traksi yaitu : skin traksi dan skeletal traksi. 4. Rehabilitation , mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi atau kontraktur. Bila keadaan memungkinkan harus segera dimulai melakukan latihan-latihan untuk mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi.
Ada beberapa tahapan dalam penyembuhan tulang : 1. Inflamasi Dengan adanya patah tulang, tulang mengalami respon yang sama dengan bila ada cedera di lain tempat dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. 2. Proliferasi Sel Dalam sekitar 5 hari, hematoma akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dan osteosit, sel endotel, sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. 3. Pembentukan kalus Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur. Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk menghubungkan defeksecara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. 4. Osifikasi Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah tulang melalui proses penulangan endokondrial. 5. Remodeling Tahap akhir perbaikan tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan
waktu
berbulan-bulan
sampai
bertahun-tahun
tergantung
beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang.
Gambar Stadium penyembuhan fraktur
K. Penanganan Fraktur 1. Proteksi (tanpa reduksi atau immobilisasi). Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah. 2. Imobilisasi degan bidai eksterna (tanpa reduksi). Biasanya menggunakan plaster of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastic atau metal. Metode ini digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan. 3. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna yang menggunakan gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi dilakukan dengan pembiusan umum dan local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur.penggunaan gips untuk imobilisasi merupakan alat utama pada teknik ini. 4. Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi. Tindakan ini mempunyai dua tujuan utama, yaitu berupa reduksi yang bertahap dan imobilisasi. 5. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksternal atau fiksasi perkutan dengan K-Wire (kawat kirschner), misalnya pada fraktur jari. 6. Reduksi terbuka dengan fiksasi internal (ORIF:Open Reduction internal Fixation).
7. Reduksi terbuka dengan fiksasi eksternal (OREF: Open reduction Eksternal Fixation). Fiksasi eksternal digunakan untuk mengobati fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak. Alat ini memberikan dukungan yang stabil untuk fraktur kominutif (hancur atau remuk).
L. Penatalaksanaan Keperawatan No
Diagnosa Keperawatan
Rencana Perawatan Nursing Out Come (NOC)
1
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 agen cedera fisik. jam diharapkan nyeri hilang/ berkurang dengan kriteria hasil: a. Melaporkan nyeri pada skala 0-1 b. TTV dalam batas normal c. Ekspresi wajah tidak menahan nyeri
2
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 dengan gangguan jam diharapkan pasien muskuloskeletal, mampu melakukan aktifitas kerusakan integritas fisik sesuai dengan struktur tulang, kemampuannya dengan penurunan kekuatan kriteria hasil: otot. a. Mampu melakukan perpindahan b. Meminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi. c. Tidak terjadi kontraktur
3
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan (mandi, eliminasi) keperawatan selama 3x24 berhubungan dengan jam diharapkan pasien gangguan mengalami peningkatan muskuloskeletal, perilaku dalam merawat diri hambatan mobilitas. dengan kriteria hasil: a. Klien mampu melakukan aktifitas perawatan dirisesuai denmgan tingkat kemampuan b. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihantubuh, hygiene mulut.
Nursing Intervention Classification (NIC) a. Kaji nyeri pasien dengan pengkajian nyeri PQRST b. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misal suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan) c. Berikan teknik relaksasi d. Ajarkan manajemen nyeri (misal nafas dalam) e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik. a. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan b. Pantau kulit bagian distal setiap hari terhadap adanya iritasi, kemerahan. c. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam. d. Ajarkan klien untuk melakukan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit. e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. a. Kaji kemampuan penggunaa alat bantu b. Kaji kondisi kulit saat mandi c. Berikan bantuan sampai pasien mampu secara mandiri untuk melakuakn perawatan diri d. Letakkan sabun, handuk, peralatan mandi, peralata BAB/BAK, didekat klien. e. Ajarkan pasien atau keluarga untuk menggunakan metode alternaltif dalam mandi, hygiene mulut, BAB/BAK. f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
4
Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan kulit berhubungan keperawatan selama 3x24 dengan tonjolan jam diharapkan tidak terjadi tulang. kerusakan integritas kulit secara luas dengan kriteria hasil: a. Nyeri lokal ekstremitas tidak terjadi b. Menunjukkan rutinitas perawatan kulit yang efektif.
a.
b.
c.
d. e.
5
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan stres, krisis keperawatan selama 3x24 situasional. jam diharapkan tingkat kecemasan berkuranmg dengan kriteria hasil: a. Tidak menunjukkan perilaku agresif b. Melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik.
supositoria kalau terjadi konstipasi Kaji adanya faktor resiko yang menyebabkan kerusakan integritas kulit Observasi kulit setiap hari dan catat sirkulasi dan sensori serta perubahan yang terjadi Berikan bantalan pada ujung dan sambungan traksi Jika memungkinkan ubah posisi 1-2 jam secara rutin Konsultasikan ka ahli gizi untuk maknan tinggi protein untuk membantu penmyembuhan luka a.
b. c.
d.
Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan klien Kaji cara pasien untuk mengatasi kecemasan Sediakan informasi yang aktual tentang diagnosa medis dan prognsis Ajarkan ke pasien tentang peggunaan teknik relaksasi
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Edisi 8 volume 3, Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Black, Joyce M (1997). Medical Surgical Nursing, Clinical Management for Continuity of Care. 5th edition, 3 rd volume. Philadelphia. W.B Saunders Company. Carpenito, Lynda Jual (1997). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis . Edisi keenam, Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Doengoes, Marilynn. E (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien . Edisi 3, Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Evelyn. C. Pearce (1999). Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Cetakan ke-22, Jakarta. Penerbit PT. Gramedia Pustaka Umum. Price, Sylvia. A (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit . Edisi 4 buku 2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
