Cuidados Auxiliares de enfermería.
Curso 2008-2009 Benjamín Rua
2
2
Página Índice
3
TAO
7
1. El equipo de salud bucodental. Especialidades dentales.
9
2. El consultorio dental.
11
3. Referencias espaciales para el estudio anatómico.
15
4. Bases de la exploración clínica en odontología.
19
5. Fundamentos de la radiología bucal.
23
6. Farmacología y control del dolor.
29
7. Materiales dentales: aspectos generales.
33
8. Materiales dentales para operatoria dental.
35
9. Materiales dentales para toma de impresiones y vaciado.
41
10. Pautas generales de asistencia en el gabinete dental.
45
11. Instrumental y procedimientos clínicos en operatoria dental.
49
12. Instrumental y procedimientos clínicos en endodoncia y periodoncia.
53
13. Instrumental y procedimientos clínicos en medicina y cirugía oral.
57
14. ¿Qué consecuencias tiene la pérdida de dientes?
59
15. Actividades educativas y relación con el paciente en la consulta dental.
65
3
Higiene
67
0. Funciones de Auxiliar de Enfermería.
69
1. El instrumental y el carro de curas.
73
2. Limpieza y desinfección de materiales e instrumentos.
77
3. Esterilización de materiales e instrumental.
81
4. Las enfermedades transmisibles.
85
5. Enfermedades hospitalarias.
91
6. Técnicas de aislamiento.
95
7. Las eliminaciones del enfermo. La toma de muestras biológicas.
99
8. Residuos sanitarios.
111
9. Unidad del paciente.
113
10. Procedimientos de higiene y aseo.
117
11. Úlceras por presión.
125
12. Recién nacido. Procedimientos relacionados.
129
13. Paciente terminal. Procedimientos relacionados.
136
Técnicas básicas de enfermería.
139
1. El auxiliar de enfermería.
141
2. Breve recuerdo a la estructura biológica y funcional del ser humano.
143
3. Definición de otros conceptos.
147
4. Estudio anotomofisiológico de los sistemas esqueletico-muscular y nervioso.
149
5. Estudio anotomofisiológico del sistema nervioso.
157
6. Estudio anatomopatológico de la piel y órganos anejos.
179
7. Estudio del sistema hormonal.
187
8. Estudio anatomofisiológico del sistema respiratorio.
195
9. Estudio anatomofisiológico del sistema cardiovascular.
203
10. Estudio anatomofisiológico del aparato urinario.
213
11. Equilibrio hidroelectrolítico.
219
12. Estudio anatomofisiológico del aparato digestivo.
223
13. Administración de medicamentos.
231 4
PS
237
1. Introducción. Conceptos generales. La personalidad.
239
2. Psicología evolutiva.
245
3. Aspectos Aspectos psicológicos psicológicos de los AES, enfermedad enfermedad y hospitalizaci hospitalización. ón.
249
4. Enfermedades Psíquicas.
253
5. Estrés y ansiedad.
257
6. El rol del profesional sanitario.
261
7. Comunicación entre paciente y profesional sanitario.
265
8. Cáncer.
269
9. Enfermedad terminal.
273
10. SIDA.
275
11. El adolescente enfermo.
277
12. Actuaciones en la educación para la salud.
279
13. Educación para la salud.
283
OA
287
1. Organización del sistema sanitario en España.
289
2. Niveles de asistencia y tipos de prestaciones.
293
3. La profesión de enfermería.
297
4. El proceso de atención de enfermería.
299
5. Documentación clínica.
303
6. Documentación no clínica.
309
7. Almacenes sanitarios.
311 311
8. Gestión de stocks. Valoración de existencias e inventarios.
315
9. Documentación relativa a operaciones de compraventa y aplicación del IVA. IVA.
319
5
6
Técnicas de
ayuda odontológica 7
8
Tema 1. El equipo de salud bucodental. Especialidades dentales. 1.1. Los profesionales de la salud bucodental. A. Odontólogos y estomatólogos.
El odontólogo es aquel titulado universitario capacitado para realizar las actividades de prevención, diagnostico y tratamiento de las anomalías y enfermedades de los dientes, de la boca, de los maxilares y de sus tejidos adyacentes. Esta titulación no existía, sus funciones eran realizados por médicos especialistas en estomatología. Tanto los odontólogos como los estomatólogos necesitan estar colegiados en la comunidad donde ejercen.
B. Higienista bucodental. Es un titulado en formación profesional de grado superior cuyas funciones incluyen. - Recogida de datos. - Educación sanitaria, de forma individual o colectiva, instruyendo sobre higiene bucodental y medidas de control dietético. - Aplicar fluoruros tópicos en sus distintas formas: Prevención de las caries, especialmente de niños. - Colocar y retirar hilos retractores: cuando se va a realizar una replica en escayola de un diente sobre el que se contraiga temporalmente y así captar mejor los detalles del diente. - Colocación de selladores de fisuras que son materiales que se colocan en los surcos de los molares sanos de los niños para evitar que aparezcan caries. - Pulido de obturaciones y eliminación de las zonas desbordantes tras colocar una obturación (empaste). - Colocación y retirada del dique de goma: Para trabajar con total limpieza del campo operatorio. - Tartectomica. Eliminación de cálculos o sarro. Los higienistas no pueden realizar sus funciones de forma completamente autónoma: deben estar supervisados por un estomatólogo u odontólogo. Así mismo, no pueden prescribir ningún medicamento ni administrar anestésicos.
C. Protesico bucodental. El protesico es un titulado en formación profesional de grado superior que elabora y repara las prótesis dentales. Su función debe ser realizada en un laboratorio de prótesis con modelos de escayola de la boca del paciente.
D. Cirujano Maxilofacial. El cirujano maxilofacial realiza una actividad sobre todo el territorio facial, y desarrolla su labor principalmente en un entorno hospitalario. Su campo de actuación comprende todas las patologías de la cabeza y el cuello, entre ellas los traumatismos, tumores e infecciones. También extrae los cordales o muelas del juicio y coloca implantes.
1.2. Auxiliar dental. El auxiliar dental puede llevar a cabo tareas mas acordes a las de un personal administrativo, como la recepción y acomodación del paciente en la sala de espera, control de citas y cobro de los honorarios, asi como el archivo de las historias clínicas. Las tareas como sanitario son: - La preparación de la sala operatoria. - Acomodación del paciente en el sillón dental. - El registro de los datos de la exploración realizada por el dentista. - Preparación del instrumental especifico. - Manipulación y preparación de los materiales dentales y de cementos y escayolas. - Asistencia en el aislamiento del campo operatorio. - Transferencia de instrumental y materiales al odontólogo. - Control de la iluminación y aspiración. - Limpieza del instrumental, aparatologia y superficies. - Toma de radiografías y revelado de las mismas.
9
1.3. Especialidades de odontología en España. En España no se reconocen oficialmente como especialidades: - Odontología conservadora / Operatoria dental. Tratamiento de las caries y de otras patologías del diente, como malformaciones y traumatismos, siempre desde un punto de vista restaurados. - Endodoncia . Aborda el tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental. - Pariodoncia. Aborda el tratamiento de las enfermedades de la encía. - Cirugia oral. Se encarga de la extracción dentaría, quistes e implantologia. - Medicina oral. Se encarga de la patología de la cavidad oral (mucosa, glándulas salivales, nervios, etc) cuyo tratamiento puede realizarse sin recurrir a la cirugía. - Protesis bucofacial . Se encarga de la sustitución de las estructuras bucales y perdidas. - Ortodoncia . - Odontologia preventiva y comunitaria. Su función es mas acorde con la Salud publica. - Odontopediatría .
10
Tema 2. El consultorio dental.
2.1. ¿Que es el consultorio dental? Desde un punto de vista integral podemos definir como aquel establecimiento sanitario en el cual el equipo de salud bucodental lleva a cabo las tareas de prevención, diagnostico y tratamiento de las distintas enfermedades bucodentales, a nivel individual y de forma ambulatoria. Consta de distintas salas y áreas, y de un instrumental y equipamiento propios. En España, la mayor parte de la actividad odontológica tiene un carácter privado, de modo que el paciente debe asumir todos los gastos de su tratamiento. El Sistema Nacional de Salud únicamente cubría hasta época reciente las actuaciones de urgencia, extracciones y consulta informativa. Actualmente, bajo el modelo de Atención primaria han aumentado sus prestaciones al campo de la prevención (flúor, selladores, etc) en niños y embarazadas, y se prevé un aumento de las prestaciones en ancianos en un futuro próximo.
2.2. ¿Como está organizado el local de un consultorio dental? Actualmente algunas comunidades autónomas han establecido normativas estrictas acerca de como deben ser los locales habilitados. Debe de constar con un área de recepción y espera. El área clínica puede constar con una o varias salas. La sala operatoria debería contar con un equipamiento mínimo: - Sillón dental con foco de luz. - Escupidera y sistema de aspiración quirúrgico y de saliva. - Lavamanos de porcelana o acero inoxidable con agua corriente. - Contenedores para residuos clínicos y tóxicos. - Mobiliario para el almacenamiento del instrumental. - Unidad dental con módulos para turbina, micromotor y jeringa de agua/aire/spray. - Negatoscopio, para la visualización correcta de las radiografías. - Instrumental de mano, en cantidad suficiente para atender las medias de esterilización entre un paciente y el siguiente. - Aparatologia necesaria para las actividades clínicas. Respecto a la limpieza y esterilización del instrumental, es aconsejable que exista una sala especifica para ello. Ademas de todas las áreas descritas, puede haber salas adicionales para pequeños trabajos de laboratorio, almacenamiento de material,, revelado de radiografías, despacho del dentista, etc. Es imprescindible contar con un botiquín de emergencias, así como equipo de reanimación y un plan de seguridad, que incluya los extintores y medidas de evacuación del local. Es importante disponer de una sala especifica para la instalación de aparatos de radiología extraoral (panorámica, teleradiografia) cuyas paredes deben estar emplomadas para la protección frente a las radiaciones.
2.3. Instrumental de mano. Se trata de todos aquellos instrumentos que no requieren ninguna fuente generadora de energía para realizar su función. Habitualmente, estos instrumentos están confeccionados en acero inoxidable y suelen agruparse en bandejas o bolsas, en función de los grupos previamente citados. Se recomienda la utilización de bandejas. Existen dos tipos: de plástico y metálicas que muestran varios colores para la codificación y ademas permiten la esterilización directa del instrumental en ellas.
11
2.4. Equipamiento. Actualmente, el sillón y la unidad portainstrumentos, así como los sistemas de iluminación y aspiración, forman parte de una estructura común que se conoce como equipo dental. El sillón dental habitualmente está fabricado con un material que puede lavarse. Consta de varias partes articuladas (cabezal, respaldo, asiento, reposapiés) para permitir un gran numero de posiciones. Los sillones actuales permiten movimientos de subida y bajada con el paciente tumbado. Su control puede realizarse mediante el pie o la mano y es recomendable que cuente con un sistema de recuperación de la posición de partida. La unidad portainstrumentos es aquel componente del equipo dental que reúne las conexiones para el instrumental rotatorio, ultrasonido y la jeringa de tres usos (agua, aire y spray). En los equipos modernos suele encontrarse anclada a un brazo horizontal que surge de la columna vertical que presenta el sillón en su lado izquierdo. el instrumental rotatorio es lo que popularmente se ha denominado “torno”. Son pequeños aparatos que emplean fresas que giran para producir el desgaste del diente o de otros materiales empleados en odontología. El elemento que permite la puesta en marcha del instrumental rotatorio es la puesta en marcha del instrumental rotatorio es el pedal o reostato. Como su nombre indica se va a accionar mediante el pie. Va a controlar la velocidad, salida de agua y sentido de giro de estos aparatos. La unidad portainstrumentos recibe su fuerza motriz de un compresor, aparato que se sitúa en una habitación especial de la clínica, debido al gran ruido que origina, e incluso en armarios aislantes de ruido. En dicha habitación también se situa el motor para el sistema de aspiración. Las conexiones y tuberías de estos equipos suelen quedar enterradas bajo el piso de la consulta. El sistema de iluminación permite al dentista tener una visión correcta de las estructuras bucales. Debe contar con un brazo articulado. El sistema de aspiración de alta velocidad es el encargado de mantener la cavidad bucal limpia de líquidos y restos durante el proceso operatorio. Tiene filtros independientes para el aspirador de saliva y el quirúrgico, ademas de un sistema de separación de líquidos y restos sólidos. La escupidera debe contar con un filtro para residuos sólidos y con un sistema de barrido por medio de agua. Todos estos sistemas y filtros deben limpiarse a diario con desinfectantes adecuados para disminuir la contaminación.
2.5. ¿Cuales son los principales agentes infecciosos de la clínica? El termino “infección” se refiere a la invasión que ha sufrido el cuerpo humano por parte de un agente externo de pequeñas dimensiones (microorganismo) capaz de producir enfermedad. Los microorganismos con que nos vamos a encontrar en la consulta pueden se de tres grandes tipos: - Bacterias: Son organismos procariotas unicelulares que presentan una envoltura externa. Tienen la propiedad de formar agrupaciones denominadas colonias y pueden invadir un organismo superior para producir enfermedad. Son muy sensibles a los antibióticos. Respecto a la cavidad bucal, son responsables de la caries y las enfermedades de la encía. - Hongos. Las enfermedades que producen pueden tratarse con antimitoticos o antifungicos. El hongo que produce patología de forma mas frecuente es la Cándida. Actúan sobre todo en personas con defensas bajas (inmunodeprimidas). - Virus. No son organismos vivos como tales, sino partículas inertes constituidas por material genético inactivo rodeado por una envoltura de proteínas. Así, únicamente entran en actividad cuando invaden las células del cuerpo humano, de forma que utilizan los orgánulos de dichas células para producir copias de si mismos y continuar su propagación. Los virus del sida (VIH) y de la hepatitis B y C (VHB, VHC) son los principales agentes frente a los que debemos luchar en nuestra practica rutinaria. Frente al primero y al ultimo de ellos no podemos aun inmunizarnos, pues no existen vacunas, pero si hay para el VHB. Todos estos virus se trasmiten principalmente por vía sanguínea y también a través de ciertos fluidos corporales. Otros virus importantes por la posibilidad de producir lesiones en los profesionales son los herpesvirus. Pueden producir lesiones oculares y abscesos en los dedos.
12
2.6. El control de la infección en el consultorio dental. A. Protección del profesional.
- Medios de protección específicos : Comprenden las vacunas frente a cada uno de los microorganismos transmisibles. Como hemos dicho, la única que puede emplearse en la actualidad frente a virus de importancia en la clínica dental es la del VHB. Así mismo, y dado el incremento en la frecuencia de casos de tuberculosis, es recomendable realizarse una prueba de Mantoux o de tuberculina, con el finde conocer si en algún momento de nuestra vida hemos estado en contacto con la bacteria de la tuberculosos. De este modo, en función del tipo de pacientes que se traten en el consultorio y de síntomas que podamos advertir en nuestro organismo, podremos establecer medidas preventivas efectivas para evitar el desarrollo de esta enfermedad. También es recomendable vacunarse del tétanos (cada 10 años) y de la gripe (cada año). - Medios de protección no específicos . Consisten en una serie de barreras físicas que protegen frente a todo microorganismo, aunque no son infalibles. Se denominan medidas universales de protección. Reducen en gran medida el riego, pero no lo eliminan completamente. Las principales son: • Guantes de látex. De uso obligatorio para toda actividad que se realice en la sala operatoria. Deben desecharse tras su uso. Si se conoce que el paciente tiene VIH o hepatitis se debe colocar doble guante. En caso de que se tenga alergia al látex existe la posibilidad de usar guantes de vinilo. • Mascarillas y pantallas faciales. Protegen frente a agente transmisibles por vía aérea (tuberculosis), ademas de, en el caso de las pantallas, impactos oculares por restos que hayan sido despedidos. Es importante cubrir con la mascarilla la nariz y la boca del profesional. • Batas y uniformes. es preferible que se utilicen de manga larga, y si es posible con fijación alrededor de la muñeca, para evitar que cuelgue la manga y se arrastre instrumental de forma inadvertida. Además de estas barreras físicas, es importante un buen lavado de manos con agua y jabón, ademas de quitarse cualquier anillo, y cubrirse cualquier pequeña herida con un aposito.
B.Protección del paciente. Al paciente se le protege también de dos formas: - Medios de protección física. El carácter desechable de muchos de los instrumentos empleados en la consulta: eyectores de saliva, vasos, agujas, etc. - Medios de higienizacion del instrumental y superficies: puesto que no todo el material de la clínica es desechable, el resto es preciso someterlo a un proceso de eliminación de microorganismos que los vuelva a hacer adecuados para su utilización con otro paciente. En función del nivel de eliminación de los microorganismos, existen tres grados de higienización del instrumental: la limpieza, la desinfección y la esterilización. La limpieza consiste en la remoción de todos los residuos y salpicaduras que han quedado adheridos a la superficie del instrumento. Puede realizarse manualmente (con estropajo o cepillo y jabón) o de forma mecánica, mediante la utilización de una cubeta de ultrasonidos, los cuales producen una vibración capaz de desprender los residuos. En dicha cubeta se coloca el instrumental inmerso en una solución desinfectante. De ambos métodos se recomienda el segundo, pues evita el peligro de pinchazos, aunque también es más caro. La desinfección consiste en la eliminación de la mayor parte de los microorganismos del instrumental. Esta fracción eliminada suele corresponder a los que son patógenos. Los medios habituales de desinfección son químicos, de forma que el instrumental se introduce en un recipiente con la solución y se deja en reposo durante un tiempo mínimo concreto para cada desinfectante. El máximo grado de higienización es la esterilización, que conlleva la eliminación de todos los microorganismos. Es el medio ideal que debe emplearse con todo el instrumental, aunque puede haber excepciones. Así, el instrumental se clasifica en: - Critico: Entra en contacto directo con los tejidos orales y hay gran riesgo de contaminación con sangre. Debe ser esterilizado siempre. (Fresas) - Semicritico: Aunque se introduce en la cavidad oral, es poco probable que quede contaminado. Aunque debe ser esterilizado, en ocasiones excepcionales podría considerarse una desinfección de alto nivel. - No critico: No se introduce en la boca, por lo que basta con una desinfección de bajo nivel. Los medios de esterilización que se emplean en la consulta odontológica se basan principalmente en la utilización de calor. Existen dos sistemas principales: el autoclave y el horno de calor seco. El autoclave Utiliza vapor de agua a alta presión para producir su efecto sobre los microorganismos. Es el metodo ideal, aunque puede producir corrosión y oxidación de ciertos instrumentos metálicos, además de 13
dañar su filo. Los objetos suelen embolsarse, de forma que existe en dicho envoltorio un marcador colorimétrico que indica si se ha conseguido la esterilización. No obstante, también puede colocarse el instrumental en bandejas. Puede utilizarse para instrumental metálico y para el de plástico que soporte altas temperaturas, aunque en este último caso sólo puede emplearse la temperatura de 121º C. Los autoclaves modernos incluyen un ciclo de secado y enfriamiento para que el instrumental esté totalmente listo para usar al extraerlo del mismo. Por último, el horno de calor seco utiliza pire caliente para conseguir su objetivo. Para ello, el instrumental no debe estar embolsado sino colocado en bandejas y, además, no deben estar apiñados todos los objetos, pues de lo contrario el flujo de aire no , penetra correctamente. Su principal inconveniente son los tiempos largos de esterilización, además del posible daño que se puede ocasionar a las soldaduras del instrumental metálico. Además de los métodos basados en el calor, también pueden utilizarse sustancias químicas a concentraciones y tiempos adecuados, aunque es preferible restringir su empleo a aquellos objetos que no soportan altas temperaturas. La principal sustancia que se utiliza es el glutaraldehido en solución al 2%, el cual tiene un efecto desinfectante cuando se emplea durante un lapso de 10 a 30 minutos, y esterilizante si se deja actuar durante 10 horas. Puede ser dañina su acción al ponerse en contacto durante mucho tiempo con objetos metálicos, por lo que en este último caso se prefiere el empleo de calor. Siempre deben utilizarse guantes y mascarilla, dada la toxicidad del gutaraldehido y cubrirse los recipientes donde se vierte, para evitar la emanación de vapores. Después del proceso de esterilización hay que aclarar el material con agua. Para la desinfección de las superficies del gabinete se recomienda utilizar hipoclorito sódico (lejía), previa limpieza con alguna sustancia jabonosa para eliminar los restos de salpicadura o sangre. No obstante. para disminuir al máximo la contaminación de superficies, pueden cubrirse las encimeras, los mangos de la lampara y los mandos del sillón con papel de aluminio o de plástico a intercambiar con cada paciente. De esta forma, se agiliza la limpieza entre paciente y paciente, y se reduce el empleo de lejía. Las superficies metálicas se deben limpiar con alcohol de 70º.
2.7. La gestión de la clínica dental. Cuando hablamos de la gestión dental, nos referimos al conjunto de actividades que tratan de conducir a una clínica dental hacia el éxito profesional. El auxiliar es el encargado de mantener correctamente actualizadas las fichas de cada paciente. Así mismo, es el responsable de la planificación de la actividad diaria en función de las citas establecidas. Normalmente, deben tenerse en cuenta la duración, complejidad y tipo de instrumental utilizado en un procedimiento clínico concreto a la hora de establecer las citas.
14
Tema 3. Referencias espaciales para el estudio anatómico. A la hora de estudiar el cuerpo humano es necesario tener conocimiento de una serie de datos, nombres y referencias que nos permitan aproximarnos a la situación, forma y relaciones de los distintos huesos. Debemos partir siempre de la posición anatómica que es aquella en que la persona se encuentra de frente con los brazos pegados al cuerpo y con las palmas de las manos hacia delante. Según esto va a haber tres ejes o planos corporales. 1. Medio sagital. Divide el al individuo en dos partes iguales y simétricas, es decir, corta en posición anatómica de delante a atrás y de arriba a abajo. - Todas las estructuras que se acercan al plano se denominan internar, mediales o mesiales. - Todas las estructuras que se alejan del plano se denominan externas laterales o distales. 2. Frontal. Corta al individuo de arriba a abajo y de un lado a otro de manera que separa dos partes, una anterior y otra posterior. Lo que queda por delante de este plano se denomina ventral o anter ior y lo que queda por detrás, dorsal o posterior. 3. Transversal. Divide al individuo por la cintura de delante a atrás y de un lado a otro. Lo que queda por arriba del plano se denomina superior o craneal y lo que queda pro debajo inferior o caudal.
Las caras de los dientes. 1. Vestibulares . La parte externa. La visible. 2. Mesiales . Las que se acercan al plano medio. 3. Distales . Las que se alejan del plano medio. 4. Palatinas . La parte interna de los dientes de la parte superior. 5. Linguale . La parte interna de los dientes de la parte inferior. 6. Oclusales . Las partes de las muelas que se unen.
3.1. Tejidos de un diente. El diente está constituido por una corona y una porción radicular o raíz. El limite entre ambos es la unión amelocenmentaria o cuello del diente. Todo diente consta de varios tejidos, debemos distinguir los tejidos que forman el propio diente (dentários) y aquellos que lo rodean y le proporcionan sujeción y protección (peridentarios). Los tejidos dentários son el esmalte, el complejo dentinopulpar y el cemento que recubre la raíz. Los tejidos periodontarios también comprenden el cemento, así como el ligamento periodontal, el hueso alveolar y la encía.
A.El esmalte. Es el tejido más duro del organismo, lo que justifica su papel de protección. Es un tejido calcificado, con un 95% de sustancia inorgánica (sales de calcio y fósforo), un 3% de agua y un 2% de materia orgánica (lípidos y proteínas). Las sales inorgánicas de calcio y fósforo forman los denominados cristales hexagonales de hidroxiapatita, que son el principal componente del esmalte. Dichos cristales se agrupan entre si para dar lugar a unas estructuras alargadas que van desde la superficie del diente hasta el limite con la dentina; son los prismas del esmalte o prismas adamantinos que le dan una configuración especial que le permite absorber los golpes de los dientes. El conjunto de las terminaciones de los primas da a la superficie del diente, vista al microscopio, un aspecto con crestas y cráteres. Entre el esmalte y la dentina está la unión amelodentinaria que es donde están los ameloblastos o células formadoras del esmalte.
B.El complejo dentinopulpar. Está constituido por un tejido duro, la dentina, y otro blando, la pulpa. Al observarla al microscopio se muestra constituida por unos conductos que la atraviesan desde el limite con la pulpa hasta su unión con el esmalte. Son los tubulos o conductillos dentinarios . Estos contienen las prolongaciones de las células encargadas de formar la dentina (por lo que esta tiene sensibilidad). Son los odontoblastos cuyos núcleos se encuentran en la pulpa. Existen varias capas en la dentina. Aquella que se forma desde que aparecen los odontoblastos hasta que el diente erupciona y entra en contacto con la arcada contraria al masticar se denomina dentina primaria. 15
La que se origina a partir de este momento se llama secundaria y muestra una variación en la inclinación de los tubulos con respecto a la primaria. En contacto con el comienzo de las prolongaciones de los odontoblastos siempre habrá una fina capa no mineralizada denominada predentina. Si existe alguna agresión externa, como puede ser una caries, se produce dentina reaccional , localizada únicamente en la zona de la lesion y con una estructura mas desorganizada que el resto. La pulpa es el tejido blando, no calcificado, del interior del diente. En la corona ocupa la denominada cámara pulpar, y en la raíz el conducto radicular. Es muy rica en células, y contiene vasos sanguíneos y nervios que penetran a través del agujero apical, situado en el extremo de la raíz. La forma de este tejido de mantiene gracias a la existencia de un “esqueleto” de fibras de colágeno que constituyen una red en todo su espesor. Con el tiempo del paso y las agresiones disminuye su tamaño.
C. El cemento. Es un tejido mineralizado que recubre externamente la raíz. Está compuesto por un 65% de sustancia inorgánica, un 23% de materia orgánica y una 12% de agua. La porción mas cercana al cuello del diente es pobre en células y muy rica en fibras de colágeno. La región mas cercana al ápice dentário es muy rica en células, cementoblastos . Otro aspecto fundamental es que a el llegan numerosos haces de fibras procedentes del hueso alveolar con el fin de sujetar el diente. Son las fibras de Sharpey.
D. El hueso alveolar. Es aquel que forma los alveolos dentários, que son los espacios del maxilar o de la mandíbula donde se encuentran ancladas las raíces de los dientes. Su zona periférica es compacta (cortical osea, a modo de “corteza”). En su interior existen numerosas oquedades (hueso esponjoso o trabecular ), donde se hallan los vasos sanguíneos. La cortical que recubre el alveolo dentário se denomina lamina dura y en ella se insertan las fibras de Sharpey que anclan el diente. El hueso tiene una estructura interna rica en células y muy desordenada.
E. El ligamento periodontal. Ocupa el espacio comprendido entre la raíz dentária y el hueso alveolar. Está constituido por las fibras que discurren entre hueso y cemento. Conecta el diente al hueso y amortigua las fuerzas de la masticación. Su destrucción por la invasión de bacterias produce una enfermedad denominada periodontitis o piorrea. Un extremo del ligamento está embebido en el cemento y el otro se fija a tres puntos. A la pared alveolar, a las raíces de los dientes vecinos y a las encías. Se puede producir caída de dientes por su destrucción a lo largo de la vida y también por infecciones periodontales o apicales.
F. La encía. Es el tejido blando que rodea el cuello del diente a modo de cinturón. Su limite con la mucosa oral es la linea mucogingival que se visualiza como un cambio brusco en la coloración de estos tejidos blandos a medida que nos alejamos del cuello dentinário. La encía puede dividirse a su vez en dos partes: La encía libre o marginal que no se encuentra adherida al diente sino que entre ella y el diente se forma un surco (el surco gingival) que está bañado por el fluido gingival o crevicular . En los espacios interproximales la encía marginal tiene forma de pirámide y se denomina papila interdental . Si nos dirigimos hacia el ápice del diente la encía se muestra mas firme, bien fijada al hueso: es la encía insertada . Cuando la encía rodea al diente en el cuello, el epitelio forma una fijación al esmalte, es la unión epitelial, cerca del lugar en que el esmalte se une al cemento está la unión de un tejido blando a uno duro. Es muy importante por su debilitamiento por bacterias o ataques mecánicos pueden producir un retroceso de la encía alterándose la fijación del diente.
16
3.2. ¿Que tipos de dientes existen? En función de la forma de la corona y del número de raíces, se distinguen los distintos grupos dentarios. Los incisivos se encuentran en la parte más anterior de la arcada. Son los encargados de cortar los alimentos, por lo que tienen un borde afilado. Los caninos ocupan el vértice que presenta la arcada al dirigirnos de delante hacia atrás. Su misión es desgarrar. Los premolares o bicúspides tienen una función trituradora, al igual que los molares.
A . Las dos denticiones del ser humano. El ser humano cuenta con dos denticiones a lo largo de su vida. Cuando nace un niño, no cuenta con ningún diente, pues su alimentación se basa durante los primeros meses en la lactancia, no siendo necesario triturar alimentos sólidos. A partir del sexto o séptimo mes de vida, comienzan a aparecer los primeros dientes, que constituyen la dentición temporal o decidua (lo que popularmente se denomina dientes de leche). A lo largo de los primeros tres años, irán erupcionando progresivamente todos los dientes que constituyen esta dentición. La dentición temporal consta, por cada hemiarcada (la mitad de una arcada), de: • 2 incisivos (central y lateral). • 1 canino. • 2 molares (primero y segundo). Esta dentición permanece inalterada hasta los seis años, cuando comienzan a aparecer los primeros molares permanentes por distal de los temporales; esto quiere decir que ningún molar permanente tiene predecesor en la dentición decidua. Entre los seis y los doce años, se produce la etapa de dentición mixta, en la que conviven dientes definitivos y deciduos. En general suelen recambiarse antes los dientes inferiores que los superiores, en cada tipo dentario. Se distinguen dos fases durante la dentición mixta: • Primera fase: aparecen los primeros mo permanentes detrás de los temporales, sin que se pierda previamente ningún otro diente. Es la «muela de los seis años». Posteriormente,. se van perdiendo los incisivos temporales, que son sustituidos por los permanentes. Esta fase puede durar hasta los nueve años. • Segunda fase: en la arcada superior, se pierden los molares y el canino temporales, siendo sustituidos por los premolares y el canino, y posteriormente aparecen los premolares. En la inferior, se recambia antes el canino, y posteriormente aparecen los oremolares. Esta fase suele concluir entre los once y doce años. A los doce años, erupciona el segundo molar permanente, la muela de los doce años. La hemiarcada va a estar constituida por dos incisivos, un canino, dos premolares y dos molares, y ningún diente temporal. Ya se puede hablar de dentición definitiva o permanente. El tercer molar, muela del juicio, suele erupcionar a partir de los 18 años.
B. Erupción dentaria. Se entiende por erupcion aquellos cambios que sufre el diente en su posición desde los primeros estadios de su desarrollo hasta la emergencia y aparicion en la cavidad bucal. Procesos de erupción: Periodo preeruptivo; es el proceso funcional del diente. Periodo eruptivo; periodo eruptivo prefuncional; en este el diente se desplaza desde el seno del hueso hasta hacer contacto con el diente antagonista. Periodo eruptivo funcional; se inicia cuando el diente ha hecho contacto con el antagonista y dura toda la vida. •
•
C. Clínica de erupción de los dientes. La erupción es un proceso fisiológico y normal pero puede dar algunos síntomas sobre todo en los dientes temporales, por ejemplo, febrícula, aumento de salivación, ligero dolor, diarrea...cuando el diente emerge puede aparecer pequeñas erosiones en la lengua, en la encía antagonista e incluso pequeños hematomas de erupción. La erupción de los dientes permanentes no suele dar clínica, salvo la del tercer molar debido a la ausencia de espacio, ya que la erupción cursa de una manera lenta en una zona en la que la encía es laxa ( muy blanda) y propensa a las infecciones.
17
Secuencia de erupción media de los dientes temporales. 24 14 18 9 7 7 9 18 14 24 meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses 20 12 16 7 6 6 7 16 12 20 meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses 2º molar, 1º molar, canino, inc.lateral, inc.Central.
Morfología comparativa entre la dentición temporal y la permanente DENTICIÓN TEMPORAL DENTICIÓN PERMANENTE -
-
Nº de dientes 20 Tamaño pequeño Color más claro Aspecto aplastado por tener más diámetro mesiodistal que cervico oclusal. Menor espesor de esmalte en los molares Reabsorción fisiológica de las raíces Ausencia de premolares.
Nº de dientes 32 Tamaño mayor Color más oscuro Aspecto más alargado por tener mayor diámetro cérvico oclusal que mesiodistal. Mayor estructura dentaria, para proteger la pulpa en todos los dientes
-
-
D. Características anatómicas del diente Vestibular, palatina, lingual, mesial, distal y oclusal. La corona dentaria. Puede concebirse de dos maneras. Si se habla de corona anatómica, nos referimos a aquella parte del diente recubierta por esmalte, y que se encuentra por encima del cuello.
La corona clínica es la porción de diente que se visualiza en la cavidad bucal en un momento determinado. La corona de los incisivos presenta el borde incisal y el cíngulo; este ultimo es una elevación que presenta la cara lingual, en su tercio cervical. El canino presenta una cúspide , que es la elevación puntiaguda en el extremo de su corona, y un cíngulo. Los premolares presentan dos cúspides, una vestibular y otra lingual o palatina, los molares tienen cuatro, dos vestibulares y dos linguales, a excepción del primer molar inferior, con un total de cinco. Las cúspides se encuentran separadas entre sí por los surcos de desarrollo. Toda cúspide presenta un reborde o cresta que va desde su vértice hasta el surco de desarrollo; es la cresta triangular. Además, por mesial y distal existen las denominadas crestas marginales, que conectan las cúspides que se encuentran a ese nivel. Los puntos donde confluyen los surcos de desarrollo se denominan fosas, que también existen por dentro de las crestas marginales. La raíz dentaria. La zona de división de las raíces se denomina furca. Elementos nerviosos. El nervio trigémino ( V par) recoge la sensibilidad de la mayor parte de la cara y de los dientes, además de inervar a los músculos elevadores y depresores de la mandíbula, es decir, tiene más ramas sensitivas y motoras a la vez.
18
Tema 4 Bases de la exploración clínica en odontología. 4.1. ¿Qué es el diagnóstico? Es el conjunto de procedimientos encaminados a determinar la enfermedad que presenta un individuo. Pueden agruparse en tres categorías. Anamnesis; que consiste en un interrogatorio mediante el cual pretendemos obtener información del paciente. Exploración clínica; que consta de la inspección visual y la palpación, manual o mediante instrumentos. Exploración complementaria; que se lleva a cabo empleando otros medios auxiliares, como los rayos X y los análisis de laboratorio o las biopsias. Toda la información obtenida queda resumida en el documento sanitario por excelencia: la historia clínica. Este documento debe recoger toda la información sobre las pruebas realizadas al paciente, así como los datos sobre la evolución del mismo y los tratamientos realizados. Tiene una gran importancia legal, y toda la información contenida en la misma tiene carácter confidencial, por lo que el auxiliar está obligado a mantener el sector profesional.
4.2. La anamnesis.
A. Los datos de afiliación. En esta sección se anotan el nombre y apellidos del paciente, su domicilio y número de teléfono, así como su fecha y lugar de nacimiento.
B. La enfermedad actual. En este apartado es preciso hacer unas preguntas: ¿Qué le ocurre? ¿Desde cuándo?¿Qué causas han podido originar su problema? Con este interrogatorio básico obtenemos una información muy detallada acerca del motivo de la consulta. En la consulta dental las visitas suelen estar motivadas por el dolor, por razones de estética o para un simple revisión.
C. Los antecedentes personales Recogen todas las enfermedades que ha padecido el paciente a lo largo de su vida. Es importante reseñar en este apartado si el individuo recibe medicación, y en qué consiste ésta, así como tomar nota de posibles alergias a fármacos, si el paciente ha sido anestesiado previamente y, en caso afirmativo, si tuvo algún problema.
D. Los antecedentes familiares. Esta información es especialmente útil en el caso de cáncer y patologías con fuerte componente hereditario, como las maloclusiones, relacionadas con ortodoncia.
4.3. La exploración clínica. Toda exploración consta de una inspección visual y una palpación manual o mediante instrumental adecuado. En odontología, debe realizarse una exploración extraoral y otra intraoral.
A. La exploración extraoral. Pretende poner de manifiesto cualquier patología o anomalía existente en la cara o el cuello. La inspección visual se realiza de frente y de perfil. Deben examinarse los siguientes parámetros: Asimetrías faciales y forma de perfil. **** Los flemones son la causa más común de asimetrías de la cara. Se deben a infecciones de origen dentario no tratadas a tiempo, que se han extendido a los tejidos blandos. Muchas desviaciones del mentón se deben alteraciones en la forma de morder u ocluir ambas arcadas. Suelen asociarse con alteraciones en la ATM.*** Respecto a la palpación debemos centrarla en dos grandes aspectos: adenopatías, este termino hace referencia al aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. La presencia adenopatía suelen ser señal de infección de algún tejido blando bucal o facial o de un tumor, sobre todo si se encuentra en el cuello. Articulación temporomandibular ( ATM); se colocan los dedos índice y corazón por delante de la entrada al oído, y se pide al paciente que abra y cierre la boca lentamente. De este modo se explora la presencia de ruidos, dolor o sensibilidad en las articulaciones: chasquidos o crepitación.
19
B. La exploración intraoral. La mucosa oral; es el tejido qu recubre el interior de la boca. Consta de varias regiones; mucosa labial, mucosa palatina, mucosa del suelo de la boca, la lengua… Debemos registrar cualquier inflamación, lesión o cambio de coloración que observemos en todas estas estructuras. Exploración dental: el odontograma. La exploración de los dientes se realiza visualmente, así como mediante dos instrumentos fundamentales: el espejo intraoral y la sonda o explorador. Se presta especial atención a posibles cambios de coloración y a zonas donde se produzca la retención del extremo de la sonda. Cuadrante 1 Cuadrante 5 Cuadrante 4 Cuadrante 8
Cuadrante 2 Cuadrante 6 Cuadrante 3 Cuadrante 7
Si se trata de dientes temporales, se modifica el dígito correspondiente al cuadrante, numerándolo de 5 a 8. Además, solo podrá haber cinco dientes por cuadrante. El registro de la información obtenida de los dientes realiza de un modo específico sobre un documento denominado odontograma. Se trata de una representación de todos los dientes de ambas arcadas, ya sea con dibujos anatómicos o mediante esquemas de sus distintas caras. Si se trata de un niño en la etapa de dentición mixta, habrá que rellenar un odontograma distinto para cada dentición. Con el fin de evitar describir el estado de cada diente, se señalan con colores sobre cada pieza aquellas particularidades que presentan. La ausencia de un diente se reseña tachándolo en el odontograma. En general, siempre existe alguna patología o lesión o lesión se emplea el color rojo. CARIES Y AUSENCIA POR CARIES DE COLOR ROJO CARIES VISTAS POR RADIOGRAFIA EN VERDE OBTURACIONES EN AZUL
La exploración periodontal . El aspecto de la encía, la presencia de sarro o cálculo y el estado del ligamento periodontal y el hueso alveolar son datos fundamentales en relacion a la integridad del diente.
20
2