Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Laporan Kasus
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
oleh: NADILA LUPITA PUTERI NIM. 0910015046
Pembimbing dr. H. Jaya Mualimin, Mualimin, Sp.KJ, M.Kes M.Kes
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2013
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 Desember 2013 di RSJD Atma Husada Mahakam. A. Identitas Penderita
Nama
: Ny. Y
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 30 tahun
Status Perkawinan
: Sudah Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Banjar
Pendidikan
:DI
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jl. Kakap Gang. 3 No. 14 RT. 10,
Samarinda B. Keluhan Utama
Penderita merasa mual, susah tidur, nafsu makan turun, cemas dan gelisah kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu. C. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesa T: Apa kabar, ibu? Dengan mbak Y, ya? J: Iya, mbak. T: Ya, saya dokter muda N, mbak. Datang sama siapa ke sini, mbak? J: Oh, saya datang dengan ibu saya, mbak. T: Ada keluhan apa mbak datang ke sini? J: Gini loh, mbak… Saya ini sering mual, terus perasaan suka nggak enak, gelisah banget gitu rasanya, tidur juga susah banget akhir-akhir ini… T: Akhir-akhir ini itu maksudnya sejak kapan mbak? J: Sudah 2 minggu ini, mbak… Saya heran kenapa ga hilang-hilang gitu, sudah lamanya kayak gini. T: Mual nya sampai muntah gitu, mbak? J: Ga sih, cuman udah 2 minggu trus menganggu kegiatan saya.
2
T: Hmm, trus gelisahnya itu gimana mbak? Ga bisa tidurnya gara-gara gelisah gitu? J: Iya, mbak. Saya gelisah sampai ga bisa tidur. Gara-gara kurang tidur, paginya saya jadi mual, kadang sampai pusing putar-putar. T: Gelisahnya sampai keringat dingin, atau jantung berdebar-debar gitu, nafsu makan turun? J: Yaaa, kadang jantung berdebar-debar, ga sampai keringetan sih. Nafsu makan emang agak males makan mbak sejak saya gini… T: Ada yang dipikirkan, kah, mbak? Sampai gelisah gitu? J: Sebenarnya saya mikirin suami sama anak saya yang bungsu, mbak… Suami saya itu hampir 2 minggu lalu lebih lah, suka mukul anak saya kadang kalau anak saya nangis mulutnya dibekap. Padahal anak saya masih 9 bulan… T: Hmm, sebelumnya suami mbak pernah melakukan hal seperti itu ke anak mbak? J: Ga pernah, makanya saya heran. Saya takut sama suami saya itu, sama anak sendiri aja begitu apalagi anak-anak tiri nya. Makanya saya kepikiran terus, takut mbak, ngeri… T: Oh, jadi mbak pernah menikah sebelumnya? Punya berapa anak, mbak? J: Pernah, mbak. 10 tahun lalu, punya 2 anak, biasalah nggak cocok, cerai. T: Dengan suami yang sekarang sudah berapa lama, mbak? J: Baru setahun, mbak… T: Jadi pas mbak lihat kejadian suami mbak mukul atau membekap anak mbak, apa yang mbak lakukan? J: Karena saya takut mbak, jadi saya cuma bisa diam terus nangis mbak. Kejadian udah beberapa kali dalam minggu-minggu ini tapi saya tetep ga berani teriak atau membicarakannya karena saya takut banget, mbak… T: Perlakuan suami mbak sama mbak sendiri gimana? J: Ga pernah kasar sama saya sih, cuman emang orangnya pemarahan. T: Hmm… oke mbak saya tensi dulu ya nanti lanjut lagi ngobrol ma ibunya juga. 2. Heteroanamnesa
3
Ibunya mengaku bahwa penderita sering gelisah, susah tidur dan nafsu makan berkurang 2 minggu belakangan. Ibu penderita juga mengatakan bahwa penderita takut dengan suaminya dan beberapa hari ini sering menginap di rumahnya. D. Riwayat Medis dan Psikiatrik yang lain
Penderita sebelumnya sering mengalami mual dan muntah sejak lulus SMA, setelah diperiksa ke dokter penderita didiagnosa dyspepsia.
Penderita
mengidap asma sejak kecil. Ketika penderita berusia 7 bulan pernah dirawat dirumah sakit selama 7 hari karena muntaber. Tidak ada riwayat kejang, trauma, dan kelainan psikiatrik yang lainnya. Tidak pernah dirawat di RSJD AHMS sebelumnya. E. Riwayat Keluarga
1. Struktur keluarga penderita yang tinggal serumah saat berusia 10 tahun Nama
L/P
Hubungan
Umur
Sifat
M
L
Ayah
55
Sabar, Disiplin
K
P
Ibu
50
Penyayang, Baik, Ramah
J
P
Adik
27
Tegas, Pengatur
A
L
Adik
26
Sabar, Baik
P
L
Adik
20
Ceria
Y
P
Penderita
30
Periang
2. Struktur keluarga penderita yang tinggal serumah saat ini Nama
L/P
Hubungan
Umur
Sifat
Y
P
Penderita
30
Periang
G
L
Suami
34
Keras, Pemarah
A
L
Anak
10
Ceria
A
L
Anak
7
Ceria
A
L
Anak
9 bulan
Ceria
3. Riwayat Keluarga
Hubungan perkawinan ayah dan ibu harmonis.
Antara ayah dan ibu tidak terdapat hubungan darah.
Penderita dominan diasuh oleh ibunya pada usia kurang dari 10 tahun
4
Penderita sekarang tinggal dengan suami dan ketiga anaknya.
Suasana kehidupan dalam keluarga (suami) penuh tekanan.
Status sosial ekonomi keluarga cukup.
Status sosiokultural suku Banjar.
Dua orang sepupu penderita ada yang mengalami gangguan jiwa (gangguan psikotik)
4. Genogram
Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Penderita : Tinggal serumah F. Riwayat Pribadi
1. Masa anak-anak awal (0-3 tahun) a. Riwayat prenatal, kehamilan Ibu dan kelahiran Usia dalam kandungan cukup bulan, persalinan pervaginam, ditolong oleh bidan. Berat badan lahir 2,9 kg. Kesehatan ibu sewaktu hamil baik, merupakan kehamilan pertama. Penderita merupakan anak yang dikehendaki. Hubungan antara ayah dan ibu selama hamil harmonis. b. Kebiasaan makan dan minum Sejak lahir penderita diberi ASI sampai lebih dari 6 bulan dan usia 7 bulan mulai diberikan makanan tambahan. c. Perkembangan awal
5
Penderita diasuh oleh ibu kandungnya. Tidak ada keterlambatan dalam tumbuh kembang namun tidak pernah diimunisasi. Pada usia 13 bulan penderita sudah bisa berdiri dan berjalan. d. Toilet training Penderita sering mengompol sampai usia 4 tahun, pada usia 5 tahun pasien sudah bisa BAK dan BAB sendiri. e. Gejala-gejala dari masalah prilaku Tidak ada masalah pada perilaku. f. Kepribadian dan temperamen sebagai anak Penderita agak tertutup dengan kedua orang tuanya namun lebih terbuka kepada saudara-saudaranya tetapi penderita memiliki sifat periang dan suka membantu dirumah. g. Mimpi-mimpi awal dan fantasi Riwayat night terror disangkal dan fantasi tidak diketahui. 2. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Kesehatan pertumbuhan dan perkembangan saat usia ini baik dan normal. Penderita memiliki sifat yang periang dan ramah, memiliki banyak teman. Hubungan dengan adik dan kakak harmonis. Kebersihan diri diajarkan oleh ibu kemudian dilakukan secara mandiri. 3. Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja) a. Hubungan dengan teman sebaya Hubungan dengan teman sebaya baik. Penderita selalu bermain dengan teman-teman sebayanya sepulang sekolah, tidak pernah berkelahi dan tidak pernah dijauhi oleh teman. Penderita pertama kali berpacaran saat duduk di bangku kelas 3 SMP. b. Riwayat sekolah Di sekolah penderita sampai pendidikan D I Perhotelan dan Pariwisata karena penderita sangat senang jalan-jalan atau travelling dan senang bersosialisasi. Saat sekolah penderita selalu naik kelas dan nilai cukup baik. c. Perkembangan kognitif dan motorik Tidak ditemukan adanya kemunduran kognitif dan motorik d. Masalah fisik dan emosi remaja yang utama
6
Tidak ditemukan adanya masalah fisik, penderita sering memendam perasaan pribadinya dari orang tua namun lebih terbuka kepada adik perempuannya. e. Riwayat psikoseksual Tidak diketahui. f. Latar belakang agama Penderita cukup taat dalam beribadah sejak usia remaja. 4. Masa Dewasa a. Riwayat pekerjaan Penderita bekerja SPG di Royal Surf di SCP setelah lulus dari kuliah dan kemudian menjadi ibu rumah tangga sejak menikah yang pertama kali pada umur 20 tahun. b. Aktivitas sosial Penderita memiliki sifat periang, cukup terbuka dengan saudara dan teman sebayanya, dan dapat menguasai diri. Penderita terkadang menceritakan masalahnya pada orang lain. Penderita adalah orang yang tegar dalam menghadapi kehidupan. c. Riwayat Pernikahan Penderita pertama kali menikah pada usia 20 tahun, dan memiliki dua anak. 7 tahun kemudian bercerai dari suami pertama karena tidak cocok. Penderita menikah lagi untuk kedua kalinya pada usia 29 tahun dan mempunyai 1 anak laki-laki. d. Riwayat Militer Penderita tidak memiliki pengalaman militer maupun berurusan dengan pihak kepolisian. e. Sistem penghargaan/nilai Pasien tidak merasa rendah diri, namun merasa kurang dihargai oleh suami, dan tegar dalam menjalani hidup. 6. Masa Tua
Penderita hidup dengan suami dan ketiga anaknya namun terkadang sering menginap di rumah orang tuanya.
7
II. STATUS MENTAL A. Penampilan
1. Identifikasi Pribadi: Baik, ramah, kooperatif. 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: Psikomotor dalam batas normal. 3. Gambaran Umum: Tenang, kooperatif, kontak visual (+), verbal (+) B. Bicara: Bicara cukup banyak, memberikan informasi yang diminta dengan
baik, intonasi sesuai. C. Mood dan Afek
1. Mood: Stabil 2. Afek: Sesuai D. Fikiran dan Persepsi
1. Bentuk Fikiran i. Produktivitas: Normal ii. Kelancaran berfikir/ide: Cepat iii. Gangguan bahasa: (-) 2. Isi Fikiran: Tidak ada gangguan 3. Gangguan Berpikir i. Waham: (-) ii. Flight of Ideas: (-) 4. Gangguan Persepsi i. Halusinasi: Auditorik (-) Visual (-) ii. Depersonalisasi dan Derealisasi: (-) 5. Mimpi dan Fantasi (-) E. Sensorik
1. Kesadaran: Composmentis 2. Orientasi i. Waktu (+) ii. Orang (+) iii. Tempat (+) 3. Konsentrasi dan Berhitung (+) 4. Ingatan i. Masa dahulu: (+)
8
ii. Masa kini: (+) iii. Segera: (+) 5. Pengetahuan (+) 6. Kemampuan berpikir abstrak (+) 7. Tilikan diri: Derajat VI (sehat menyadari sepenuhnya tentang situasi diri dan motivasi untuk perbaikan) 8. Penilaian i. Penampilan sosial (+) ii. Penampilan terhadap test (+)
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
: Rapi, kooperatif dan tenang
Kesadaran
: Compos Mentis, atensi (+), orientasi (+)
Tanda vital Tekanan darah
: 120/ 70 mmHg
Frekuensi nadi
: 78 x/menit
Frekuensi pernafasan : 18 x/menit Suhu
: 36,90C
Keadaan Gizi
: Normal
Kulit
: Anhidrosis (-)
Kepala
: Alopesia (-), Trauma (-)
Mata
: Anemis (-), Ikterik (-)
Hidung
: Deviasi septum (-), Rhinorrhea (-)
Telinga
: Sekret (-), Pendengaran normal
Mulut Tenggorokan
: Higiene baik, Hiperemi faring (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-), Deviasi trakea (-)
Toraks
: Simetris
Jantung
: Ukuran jantung dalam batas normal, Gallop (-), Murmur (-)
Paru
: Phigeon chest (-), Barrel Chest (-), Wheezing (-), Rhonki (-)
9
Abdomen
: Distensi (-), Soefl
Hepar Lien
: Pembesaran (-)
Ruang Traube
: Timpani
Bising Usus
: Normal, Metallic sound (-)
Ekstremitas
: Akral hangat, edema (-)
B. Status Neurologikus Pancaindera
: Tidak didapatkan kelainan
Refleks fisiologi
: Normal
Lateralisasi
: Tidak ditemukan
Refleks Patologis
: Tidak ditemukan
Tanda meningeal
: Tidak ditemukan
Tekanan intrakranial
: Tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan TIK.
Mata Gerakan
: Normal
Persepsi
: Normal
Pupil
: Normal
Visus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan IV. PSIKODINAMIKA
Penderita seorang perempuan, berusia 28 tahun, suku Banjar, sudah menikah. Penderita dikandung 9 bulan, lahir spontan, dan ditolong bidan. Sejak kecil penderita dididik dengan baik oleh orang tua . Penderita mengidap asma sejak kecil. Penderita adalah periang, penurut, jarang marah, tidak terlalu terbuka dengan orang tua (F. Predisposisi) tetapi terbuka dengan saudara dan temanteman, tegar dalam menjalani hidup. Penderita mengenyam pendidikan sampai D I Perhotelan dan Pariwisata karena minatnya pada travelling . Penderita pertama kali berpacaran saat kelas 3 SMP dan menikah untuk pertama kali pada usia 20 tahun, memiliki 2 orang anak dan 4 tahun kemudian cerai karena tidak cocok. (F. Predisposisi). Penderita menikah lagi untuk kedua kalinya pada usia 27 tahun dan
memiliki 1 anak dari pernikahan kedua. Penderita merasa tertekan dengan perlakuan suami karena perekonomian dikendalikan secara penuh oleh suami dan
10
suami sering berprilaku kasar kepada anak bungsunya (F. Presipitasi). Penderita 2 minggu belakangan sering merasa mual, pusing, sangat cemas, ketakutan, gelisah, susah tidur sampai menganggu penderita sehingga datang berobat ke RSJD AHMS.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I
: Gangguan stress akut (F43.0)
Axis II
: Tidak ada diagnosis (Z03.2)
Axis III
: Tidak ada diagnosis (Z03.2)
Axis IV
: Masalah dengan primary support group.
Axis V
: GAF scale 90-81 saat masuk RSJD Atma Husada (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa).
VII.PENGOBATAN Psikoterapi
Psikoterapi individual suportif Konseling keluarga Clobazam 2 x 10 mg
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
XI. FOLLOW UP
Penderita menjalani rawat jalan. X.
PEMBAHASAN
Bagaimana penegakan diagnosis, pentatalaksanaan serta prognosis bagi penderita ini? 1. Diagnosis
Pedoman diagnosis (PP DGJ-III)
Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya pengalaman stressor luar biasa (fisik atau mental) dengan onset dari gejala, biasanya setelah beberapa menit atau segera setelah kejadian.
Selain itu ditemukan gejala: 11
a. terdapat gambaran gejala campuran biasanya berubah-ubah; selain gejala permulaan berupa keadaan “terpaku”, semua hal berikut dapat terlihat: depresi, ansietas, kemarahan, kecewa, overaktif dan penarikan diri. b. Pada
kasus-kasus
yang
dapat
dialihkan
dari
lingkup
stressornya, gejala-gejala dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam hal di mana stress menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejala biasanya baru mereda setelah 24-48 jam dan biasanya hampir menghilang setelah 3 hari. 2. Pentatalaksanaan a. Farmakoterapi Dapat diberikan golongan benzodiazepin sebagai terapi karena ratio terapeutiknya tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah clobazam 2 x 10 mg dan alprazolam. b. Psikoterapi: Psikoterapi individual suportif dan konseling keluarga 3. Prognosis Pada penderita ini perjalanan penyakitnya akut, faktor pencetus jelas, serta dukungan keluarga yang baik, maka prognosis pada penderita ini adalah bonam. XI. PENUTUP
Telah dilaporkan kasus seseorang perempuan berusia 30 tahun dirawat jalan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Samarinda pada tanggal 2 Desember 2013 dengan diagnose gangguan stress akut.
XIII. DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, R. (2001). Buku Saku Rujukan Ringkas Pedoman Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III) , cetakan pertama,.Jakarta: Nuh Jaya. 2. World Health Organization. (1992).The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva.
12
3. Kaplan, Sadock. (2010). Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Psikiatri Klinis Edisi 10. Alih bahasa: Widjaja Kusuma. Jawa Barat: Binarupa Aksara. 4. Maslim, R. (2007). Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik edisi ketiga. Bagian ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.. 5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo. (2009) Pedoman Diagnosis dan Terapi, Edisi III, Surabaya: Airlangga University Press. 6. Maramis, Willy F, and Albert A. (2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press
13
