LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR TIROID PADA NY. K DI RUANG BOUGENVILE RSUD MARGONO SOEKARJO STASE KMB
DEWI PRIYANI NIM : 170104034
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2017
A. DEFINISI Kanker tiroid umumnya tergolong tumor dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah, terutama pada kanker tiroid tipe papiler. Neoplasma (tumor) tiroid adalah pertumbuhan tumor baik jinak (benign) maupun ganas (malignan). Contoh tumor tiroid benign yaitu adenoma tiroid. Adenoma tiroid merupakan tumor jinak yang berasal dari epitel folikel. Sedangkan tumor tiroid malignan yaitu kanker tiroid yang berasal dari sel folikel tiroid. Kanker tiroid dikelompokkan menjadi papiler, folikuler, medular dan anaplastik. (Brunner & suddrath, 2002)
B. ETIOLOGI Karsinoma tiroid berasal dari 2 tipe sel yang berada di kelenjar tiroid. Sel tersebut akan berdiferensiasi menjadi karsinoma papiler, karsinoma folikular, karsinoma medular dan karsinoma anaplastik. Pajanan dari radiasi meningkatkan resiko terjadinya keganasan pada tiroid, terutama karsinoma papiler tiroid. Hal ini diobservasi dari anak-anak yang terpajan radiasi setelah terjadinya bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki saat perang dunia ke Bukti lainnya didapatkan dari percobaan bom atom pada pulau Marshall, setelah kecelakaan pada Chemobyl. Pasien dengan pengobatan terapi radiasi juga beresiko tinggi terjadinya karsinoma tiroid. Diet rendah iodin tidak membuktikan terjadinya karsinoma pada tiroid, namun pada populasi dengan asupan rendah iodin memiliki angka tinggi terjadinya karsinoma folikuler dan anaplastik.
C. Faktor resiko Tumor tiroid benign : 1. Riwayat keluarga penyakit autoimun (cnth. Hasimoto tiroiditis) 2. Riwayat keluarga nodul tiroid benign atau gondok 3. Disfungsi hormonal tiroid (cnth. Hipotiroidsm, hipertiroidsm) 4. Nyeri pada nodul 5. Lunak dan nodul mobil
Tumor tiroid malignan : 1. Umur lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua dari 60 tahun 2. Wanita 3. Dihubungkan dengan disfagia atau disfonia 4. Riwayat terpapar radiasi 5. Riwayat karsinoma tiroid 6. Keras, nodul immobile 7. Pencitraan servical terdapat limfadenopati (Brunner & suddrath, 2002)
D. MANIFESTASI KLINIS Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut : 1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali ( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri. 2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea. 3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkin metastasis) 4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke tengkorak) 5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di paru-paru bagi jenis folikular) Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah: 1. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga 2. Pertumbuhan tumor cepat 3. Nodul teraba keras 4. Fiksasi daerah sekitar 5. Paralisis pita suara 6. Pembesaran kelenjar limfe regional 7. Adanya metastasis jauh Kecurigaan sedang adalah: 1.
Usia > 60 tahun
2. Riwayat radiasi leher
3. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter 4. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar 5. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik
E. KLASIFIKASI 1. Karsinoma papilar Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya. 2. Karsinoma folikular Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10 persen dari karsinoma tiroid dan sekitar 15 persen dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang non invasif 86 persen dan untuk yang invasif 44 persen. 3. Karsinoma medular Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya. 4. Karsinoma tidak terdiferensiasi (anaplastik) Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma ang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar
dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi. (Dorland A. 2013)
F. PATOFISIOLOGI Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal ini dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH, Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya neoplasma. Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi sehingga memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis dan invasi kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan kanker pada organ tubuh yang lain : a.
Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam
kelenjar dan dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat lambat dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea. Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Pada stadium lanjut, dapat menyebar ke paru-paru. b.
Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan
sel-sel kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk tiroglobulin dan jarang untuk mensintesis T3 dan T4. c.
Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini ke struktur di
sekitar tiroid lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah. d.
Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah
bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel). (Danis D. 2009)
G. PATHWAY Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim yodium
timbul neoplasma, pertumbuhan kecil (nodul) di kelenjar tiroid
Hipotalamus melepas TRH
Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH
T3,T4, Kalsitonin meningkat
massa tiroid meningkat, berdiferensi
Memunculkan tumor tiroid
Kurang pengetahuan
menyebar melalui aliran darah & saluran getah
Pembengkakan laring
bening
Cedera pita suara, serak
meluas dengan metastasis dan Nyeri akut Kerusakan menelan
Kerusakan komunikasi verbal
invasi kelenjar dan organ hati,
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensia si baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler. 2. Radiologis a. Foto X-Ray Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadangkadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada esophagus. b. Ultrasound Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang lebih sederhna dan murah. c. Computerized Tomografi CT-Scan dipergunakan untuk melihat prluasan tumor, namun tidak dapat membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid d. Scintisgrafi Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan
juga sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat. 3. Biopsi Aspirasi Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.
I. PENATALAKSANAAN 1. Medis a. Operasi Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral. b. Terapi Ablasi Iodium Radioaktif Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran. c. Terapi Supresi L-Tiroksin Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang
pertumbuhan
sel-sel
ganas
yang
tertinggal.
Harus
juga
dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.
J. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian 1. Anamnesis Anamnesis (keterangan riwayat penyakit) merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Pasien dengan nodul tiroid nontoksik baik jinak maupun ganas, biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut timbulnya keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan keluhan, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja. Pasien umumnya mengeluh adanya gejala penekanan pada jalan napas (sesak) atau pada jalan makanan (sulit menelan). Pada nodul dengan adanya perdarahan atau disertai infeksi, bisa menimbul keluhan nyeri. Keluhan lain pada keganasan tiroid yang mungkin timbul adalah suara serak. 2. Pemeriksaan fisik Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. Yang jinak, dari riwayat keluarga: nodul jinak, strumadifus, multinoduler. Pertumbuhannya relatif besarnya tetap. Konsistensinya lunak, rata dan tidak terfiksir. Gejala penekanan dan penyebarannya tidak ada. Sedangkan yang ganas, dari riwayat keluarga: karsinoma medulare, nodul soliter, Usia kurang dari 20 tahun atau di atas 60 tahun. Pria berisiko dua kali daripada wanita dan riwayat terekspos radiasi leher. Pertumbuhannya cepat membesar. Konsistensi, padat, keras, tidak rata dan terfiksir.
Gejala
penekanan,
ada
gangguan
menelan
dan
suara
serak.
Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher. 2. Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera pita suara, kerusakan saraf laring. 2. Nyeri akut berhubungan dengan cedera pascaoperasi. 3. Kerusakan menelan berhubungan dengan tumor laringeal (kanker tiroid). 4. Kurang
pengetahuan
mengenai
penyakit,
kondisi
dan
prosedur
penatalaksanaan penyakit berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi 3. Intervensi Keperawatan 1. Diagnosa I NOC
: Kemampuan berkomunikasi
Indikator
:
-menggunakan bahasa tertulis
-menggunakan bahasa lisan -menggunakan bahasa nonverbal/isyarat NIC
:-
Libatkan keluarga untuk membantu memahami apa yang
dibicarakan oleh pasien. -
Dengarkan pasien saat berbicara dengan penuh perhatian.
-
Gunakan kata dan kalimat yang sederhana saat berbicara dengan pasien.
-
Gunakan
papan
tulis/gambar
bagi
pasien
untuk
mengungkapkan
kebutuhannya. -
Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk menggunakan alat bantu suara.
2. Diagnosa II NOC
:Kontrol/Pengendalian nyeri
Indikator
:
-
mengetahui waktu muncul dan permulaan nyeri
-
menggunakan sumber pendukung yang tepat
-
mengetahui gejala nyeri
NIC -
Kaji ulang secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
penjalaran, keparahan, kualitas, factor pencetus -
Observasi isyarat non verbal atas ketidaknyamanan
-
Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui tanggapan pasien
terhadap nyeri yang dialami -
Monitoring perubahan nyeri
3. Diagnosa III NOC Indikator
:
:
Status menelan: esofagial
-
nyaman saat menelan
-
Makanan masuk
-
tidak batuk saat menelan
-
tidak ada nyeri epigastrial
NIC
: -Kaji ulang secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi,
karakteristik, penjalaran, keparahan, kualitas, factor pencetus -
Observasi isyarat non verbal atas ketidaknyamanan
-
Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui tanggapan pasien
terhadap nyeri yang dialami -
Monitoring perubahan nyeri
-
Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien atas
ketidak nyamanan misalnya suhu ruang 4. Diagnosa IV NOC
:Pengetahuan tentang proses penyakit
Indikator
:
-
menjelaskan mengenai proses penyakit
-
menjelaskan penyebab dan factor pendukung
-
menjelaskan tanda dan gejala penyakit
NOC I NIC
:Peningkatan komunikasi : defisit bicara
Aktivitas : -
Libatkan keluarga untuk membantu memahami apa yang dibicarakan oleh
pasien. -
Dengarkan pasien saat berbicara dengan penuh perhatian.
-
Gunakan kata dan kalimat yang sederhana saat berbicara dengan pasien.
-
Gunakan
papan
tulis/gambar
bagi
pasien
untuk
mengungkapkan
kebutuhannya. -
Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk menggunakan alat bantu suara.
NOC II NIC
:Manajemen nyeri
Aktivitas : -
Kaji ulang secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
penjalaran, keparahan, kualitas, factor pencetus -
Observasi isyarat non verbal atas ketidaknyamanan
-
Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui tanggapan pasien
terhadap nyeri yang dialami -
Monitoring perubahan nyeri
-
Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien atas
ketidak nyamanan misalnya suhu ruang -
Ajarkan teknik nonfarmakologikal (kompres dingin, relaksasi, guided
imagery) sebelum, selama, dan setelah nyeri -
Kolaborasi medis pemberian analgetik
-
Pastikan pasien menerima perawatan analgetik yang tepat
NOC III
NIC
:Terapi menelan
Aktivitas : -
Hindarkan minum minuman bersoda
-
Bantu pasien memilih posisi yang nyaman saat makan
-
Anjurkan pasien untuk memfleksikan kepalanya ke depan saat makan unutk
mendukung menelan -
Monitor tanda dan gejala aspirasi
-
Monitor pergerakkan lidah saat makan
-
Anjurkan pasien menjangkau makanan yang ada di bibir dan sekitar mulut
dengan lidah -
Monitor intake dan output makanan dan minuman, turgor kulit, mukosa mulut
-
Sediakan perawatan mulut
-
Kolaborasi dengan ahli diet konsultasi tentang kebutuhan nutrisi pasien
3. NOC IV NIC (a)
:Pengajaran : Proses Penyakit
Aktivitas
:
-
Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologi
-
Jelaskan tanda dan gejala penyakit
-
Jelaskan kemungkinan komplikasi penyakit
-
Identifikasi penyebab
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & suddrath, 2002.Buku ajar keperawatan medikal bedah, Jakarta : EGC Huda Nurarif, Aplikasi NANDA NIC-NOC, Jogjakarta, 2015. Dorland A. 2013. Kamus saku kedokteran dorland. Elsevier, Jakarta :EGC, Danis D. 2009. Kamus Istilah kedokteran.Gitamedia Press. http://www. Oktahermoniza, Jurnal Kesehatan Andalas. 2013.
