LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR PALPEBRA
Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Surgikal Ruang ! RSUD Dr" Saiful An#ar Malang
Oleh$ Amirullah N%M" &'!(!!(&&&!&! &'!(!!(&&&!&!
PRO)RAM STUD% %LMU *EPERA+ATA *EPERA+ATAN N ,A*ULTAS *EDO*TERAN UN%-ERS%TAS BRA+%.A/A MALAN) !&(
A"
DE,%N%S% Tumor palpebra adalah benjolan massa abnormal pada daerah sekitar mata dan kelopak
mata. Tumor palpebra bisa berasal dari kulit, jaringan ikat, jaringan kelenjar, pembuluh darah, saraf, maupun dari otot sekitar palpebra (AAOPT, 2012).
Tumor Tumor ganas ganas ang paling sering sering mengenai mengenai palpebra palpebra adalah adalah karsinom karsinoma a sel basal, basal, karsinoma sel s!uamous, karsinoma sel sebasea, melanoma, dan sarkoma kaposi. "edangkan tumor jinak palpebra seperti hemangioma dan #anthalesma ($%a & Asbur, 201'). arsinoma sel basal berasal dari lapisan basal epitel kulit atau dari lapis luar sel folikel rambut. erupa benjolan ang transparan, kadang dengan pinggir ang seperti mutiara. agian sentral benjolan tersebut lalu men*ekung dan halus, seakan+akan menembuh. Tumbuhna lambat lambat dengan dengan ulserasi. ulserasi. enis enis ulkus ulkus rodens rodens tumbuh tumbuh lebih lebih *epat *epat dan dapat dapat meneba menebabkan bkan kerusakan hebat disekitarna. arsinoma sel basal banak berlokasi di kelopak mata ba-ah bagian pinggir atau palpebra inferior (0 / 0 ) dan di daerah kantus medial (2 / '0). "elebihna "elebihna juga bisa tumbuh di kelopak mata atas atau palpebra superior superior (1 ) dan di kantus lateral ( ) (AAO, 2012). B"
Anato natom mi Pa Palpe lpe0ra Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit ang dapat menutup dan
melindun melindungi gi bola mata bagian bagian anterior anterior.. erkedip erkedip melindun melindungi gi kornea kornea dan konjung konjungti%a ti%a dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata palpebra inferior menatu dengan pipi Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. 3ari superfisial ke dalam terdapat lapis kulit, lapis lapis otot otot rangka rangka (orbikul (orbikularis aris okuli), okuli), jaringan jaringan areolar areolar,, jaringan jaringan fibrosa fibrosa (tarsus) (tarsus),, dan lapis lapis membran mukosa (konjungti%a pelpebrae) (AAO, 2012) &" ulit ulit ulit pada pada palpe palpebra bra berbe berbeda da dari dari kulit kulit bagia bagian n lain lain tubu tubuh h karen karena a tipis, tipis, longg longgar ar,, dan dan elastis,dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan. " 4uskulus Orbikularis okuli 5ungsi 5ungsi muskulus muskulus orbikula orbikularis ris okuli okuli adalah adalah menutup menutup palpeb palpebra. ra. "erat+se "erat+serat rat ototna ototna mengelilingi fissura palpebra se*ara konsentris dan meluas sedikit mele-ati tepian orbita. "ebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. agian otot ang terdapat di dalam palpebral dikenal sebagai bagian pratarsal bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal. "egmen "egmen luar luar palpebra palpebra disebut disebut bagian bagian orbita. orbita. Orbikula Orbikularis ris okuli okuli dipersara dipersarafi fi oleh ner%us ner%us fa*ialis. 1" aringan Areolar Terdapat di ba-ah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis subaponeurotik dari kulit kepala.
.
Tumor Tumor ganas ganas ang paling sering sering mengenai mengenai palpebra palpebra adalah adalah karsinom karsinoma a sel basal, basal, karsinoma sel s!uamous, karsinoma sel sebasea, melanoma, dan sarkoma kaposi. "edangkan tumor jinak palpebra seperti hemangioma dan #anthalesma ($%a & Asbur, 201'). arsinoma sel basal berasal dari lapisan basal epitel kulit atau dari lapis luar sel folikel rambut. erupa benjolan ang transparan, kadang dengan pinggir ang seperti mutiara. agian sentral benjolan tersebut lalu men*ekung dan halus, seakan+akan menembuh. Tumbuhna lambat lambat dengan dengan ulserasi. ulserasi. enis enis ulkus ulkus rodens rodens tumbuh tumbuh lebih lebih *epat *epat dan dapat dapat meneba menebabkan bkan kerusakan hebat disekitarna. arsinoma sel basal banak berlokasi di kelopak mata ba-ah bagian pinggir atau palpebra inferior (0 / 0 ) dan di daerah kantus medial (2 / '0). "elebihna "elebihna juga bisa tumbuh di kelopak mata atas atau palpebra superior superior (1 ) dan di kantus lateral ( ) (AAO, 2012). B"
Anato natom mi Pa Palpe lpe0ra Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit ang dapat menutup dan
melindun melindungi gi bola mata bagian bagian anterior anterior.. erkedip erkedip melindun melindungi gi kornea kornea dan konjung konjungti%a ti%a dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata palpebra inferior menatu dengan pipi Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. 3ari superfisial ke dalam terdapat lapis kulit, lapis lapis otot otot rangka rangka (orbikul (orbikularis aris okuli), okuli), jaringan jaringan areolar areolar,, jaringan jaringan fibrosa fibrosa (tarsus) (tarsus),, dan lapis lapis membran mukosa (konjungti%a pelpebrae) (AAO, 2012) &" ulit ulit ulit pada pada palpe palpebra bra berbe berbeda da dari dari kulit kulit bagia bagian n lain lain tubu tubuh h karen karena a tipis, tipis, longg longgar ar,, dan dan elastis,dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan. " 4uskulus Orbikularis okuli 5ungsi 5ungsi muskulus muskulus orbikula orbikularis ris okuli okuli adalah adalah menutup menutup palpeb palpebra. ra. "erat+se "erat+serat rat ototna ototna mengelilingi fissura palpebra se*ara konsentris dan meluas sedikit mele-ati tepian orbita. "ebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. agian otot ang terdapat di dalam palpebral dikenal sebagai bagian pratarsal bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal. "egmen "egmen luar luar palpebra palpebra disebut disebut bagian bagian orbita. orbita. Orbikula Orbikularis ris okuli okuli dipersara dipersarafi fi oleh ner%us ner%us fa*ialis. 1" aringan Areolar Terdapat di ba-ah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis subaponeurotik dari kulit kepala.
.
6ambar 1. Anatomi kelopak mata potongan sagital. (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
2" Tarsus "truktu "trukturr penokon penokong g utama utama dari palpebra palpebra adalah adalah lapis lapis jaringa jaringan n fibrosa fibrosa padat padat ang ang disebut tarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penokong kelopak mata dengan kelenjar 4eibom. '" onjungti%a Palpebra agian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungti%a palpebra, ang melekat erat pada tarsus.
6ambar 2. Anatomi 4uskulus Orbikularis okuli. (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
Panjang tepian bebas palpebra adalah 2:+'0 mm dan lebar 2 mm. 8a dipisahkan oleh garis kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior. Tepian anterior terdiri dari bulu mata, glandula ;eiss dan 4oll. ulu mata mun*ul dari tepian palpebra dan tersusun teratur. ulu mata atas lebih panjang dan lebih banak dari ang di ba-ah dan melengkung ke atas bulu mata ba-ah melengkung ke ba-ah. 6landula ;eiss adalah modifikasi kelenjar sebasea ke*il ang bermuara dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. 6landula 4oll adalah modifikasi kelenjar keringat ang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara+muara ke*il dari kelenjar sebasesa ang telah dimodifikasi (glandula 4eibom atau tarsal). Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra, berupa ele%asi ke*il dengan lubang ke*il di pusat ang terlihat pada palpebra superior dan inferior. Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke ba-ah melalui kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis. 5isura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra ang dibuka. 5isura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. anthus lateralis kira+kira 0, *m dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam. "eptum orbitale adalah fas*ia di belakang bagian muskularis orbikularis ang terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sa-ar antara palpebra orbita. "eptum orbitale superius menatu dengan tendo dari le%ator palpebra superior dan tarsus superior septum orbitale inferius menatu dengan tarsus inferior
ulianti, 2012). Pembuluh darah ang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas
didapatkan dari ramus frontal ner%us ?, sedang kelopak mata ba-ah oleh *abang kedua ner%us ? (8las & >ulianti, 2012).
6ambar '. Anatomi septum. (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
6ambar @. Anatomi %askularisasi kelopak mata. (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
3"
Etiologi 1. 4utasi gen pengendali pertumbuhan (kehilangan kedua kromosom dari satu pasang 2. '. @. . .
alel dominan protektif ang berada dalam pita kromosom 1'!1@). 4alformasi *ongenital. elainan metabolism. Penakit %askuler. 8nflamasi intraokuler. eoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. eoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menusup, tidak merusak tetapi menekan jaringan disekitarna dan
biasana tidak mengalami metastasis. :. Trauma
D"
,aktor Resiko Pasien ang memiliki faktor resiko tinggi untuk terjadina karsinoma sel basal adalah
ang memiliki *orak kulit putih, mata biru, rambut pirang, usia pertengahan dan usia tua pada keturunan 8nggris, 8rlandia, "kotlandia, dan "kandina%ia. Pasien biasana juga memiliki ri-aat terpapar sinar matahari dalam jangka -aktu lama pada usia dekade dua kehidupan.
E"
Manifestasi *linis Tumor ini umumna ditemukan di daerah berambut, bersifat in%asif, jarang mempunai
anak sebar atau bermetastasis. 3apat merusak jaringan di sekitarna terutama bagian permukaan bahkan dapat sampai ke tulang (bersifat lokal destruktif), serta *enderung untuk residif lebih bila pengobatanna tidak adekuat. Clserasi dapat terjadi ang menjalar dari samping maupun dari arah dasar, sehingga dapat merusak bola mata sampai orbita (AAO, 2012). arsinoma sel basal merupakan tumor ang bersifat radiosensitif dengan diagnosis pasti dilihat dengan biopsi. Angka kematian untuk karsinoma sel basal adalah 2 / ' karena tumor ini jarang bermetastasis (AAO, 2012).
,"
*lasifikasi "e*ara klinis dan se*ara patologi, karsinoma sel basal di bagi menjadi empat tipe, aitu 7
a) arsinoma sel basal tipe nodular merupakan manifestasi klinis terbanak dari karsinoma sel basal, keras, berbatas tegas, nodul seperti mutiara dan disertai dengan telangiectasia and sentral ulkus. "e*ara histologi, tumor ini terbentuk dari sekumpulan sel basal ang asalna dari lapisan sel basal epitelium dan terlihat seperti pagar di bagian pinggir. Pada tahap permulaan, sangat sulit ditentukan malah dapat ber-arna seperti kulit normal atau menerupai kutil.umpulan sel atipik merusak permukaan epitel, nekrosis di tengah karena lebih *ekung dan timbul ulkus bila sudah berdiameter D 0, *m ang pada pinggir tumor a-alna berbentuk papular, meninggi, anular. ila telah berkembang lebih lanjut, dapat melekat di dasarna. 3engan trauma ringan atau bila krustana diangkat mudah terjadi perdarahan. b) arsinoma sel basal tipe morphea merupakan jenis ang paling sedikit ditemukan, tetapi tumor ini bersifat lebih agresif karena dapat berkembang lebih *epat daripada karsinoma sel basal tipe nodular. =esi tipe morphea bersifat keras, lebih datar dengan pinggir ang se*ara klinis susah ditentukan. "e*ara histologi, lesi tidak terlihat seperti pagar di pinggirna tetapi berbentuk seperti ka-at tipis ang menebar di daerah pinggir. 3i sekitar stroma terlihat proliferasi dari jaringan penambung menjadi pola fibrosis. arsinoma sel basal mulai menstimulasi inflamasi kronis dari bagian pinggir kelopak mata dan sering disertai dengan rontokna bulu mata (madarosis). 8n%asi dari karsinoma sel basal ke orbita bisa terjadi karena pengobatan ang tidak adekuat, klinis ang terlambat ditemukan serta karsinoma sel basal dengan tipe morphea. *) arsinoma sel basal tipe ulserati%e d) arsinoma sel basal tipe multisentrik atau superfisial terjadi akibat blefaritis kronis dan bisa menebar ke bagian pinggir kelopak mata tanpa di sadari. Ckuranna dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan pinggir ang agak keras seperti ka-at dan agak meninggi. Earnana dapat hitam berbintik+bintik atau homogen
6ambar . enis+jenis karsinoma sel basal (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
)"
Patofisiologi
4ekanisme pertama meliputi inisiasi dan prolong seluler proliferasi, dengan *ara demikian terjadi peningkatan kesalahan transkripsi ang menebabkan transformasi seluler. 4ekanisme kedua aitu se*ara langsung merusak replikasi 3A, menebabkan mutasi dari sel ang mengaktifkan proto+onkogen atau deakti%asi tumor supresor gen ($%a & Asbur, 201'). arsinoma sel basal pada kelopak mata adalah tumor epitel ang paling umum, tetapi patogenesis dari molekular genetik masih belum jelas. 4utasi dari p' (pada kasus ini, o%erekspresi gen p') dapat merupakan bagain intergral dari sekuensial ang patogenik. ;hang et al menunjukkan bah-a paparan sinar C? spesifik dapat mengubah nukleotida dari 2 tumor supresor gen aitu p' dan PT9F, keduana mengimplikasikan perkembangan onset ang *epat dari karsinoma sel basal ($%a & Asbur, 201'). "e*ara imunologi, mekanisme paparan radiasi C? menebabkan perkembangan dari karsinoma sel basal melalui supresi sistem imun kulit, dan tidak responsifna sistem imun terhadap tumor kulit. $fek lokalna berupa penurunan dari sel =angerhan, sel dendritik T+ epidermal, T+helper, dan lebih jauh lagi proliferasi T+suppresor sel dan melepaskan imunosupresi faktor (tumor ne*rosis fa*tor+G, interleukin+1, prostaglandin, interleukin+10), diakini sebagai agen patogenik dalam perkembangan karsinoma sel basal ($%a & Asbur, 201'). "inar C? ang se*ara kronik mengenai stem *ell kulit menebabkan photoaging, imunosupresi, dan fotokarsinogen. 5otokarsinogen melibatkan pembentukan foto produk ang
merusak 3A. ika 3A repair gagal, maka akan terjadi mutasi protoonkogen menjadi onkogen atau inakti%asi tumor supressor gene. Akumulasi mutasi akibat fotokarsinogen termasuk geneti* deletion menebabkan tidak aktifna tumor supressor gene ang menandi pembentukan protein penghambat proliferasi sel. Akumulasi mutasi gen inilah ang berperan dalam memi*u terjadina " ($%a & Asbur, 201'). H"
Manifestasi *linis
eberapa tanda dan gejala tumor mata aitu 7 1. yeri orbital! jelas pada tumor ganas ang tumbuh *epat, namun juga merupakan gambaran khas HpseudotumorH jinak dan fistula karotid+ka%ernosa 2. "roptosis! pergeseran bola mata kedepan adalah gambaran ang sering dijumpai, berjalan bertahap dan tak neri dalam beberapa bulan atau tahun (tumor jinak) atau *epat (lesi ganas). '. "embeng#a#an #elopa#! mungkin jelas pada pseudotumor, eksoftalmos endokrin atau fistula karotid+ka%ernosa @. "alpasi! bisa menunjukkan massa ang menebabkan distorsi kelopak atau bola mata, terutama dengan tumor kelenjar lakrimal atau dengan mukosel. . Gera# mata! sering terbatas oleh sebab mekanis, namun bila nata, mungkin akibat oftalmoplegia endokrin atau dari lesi saraf 888, 8?, dan ?8 pada fisura orbital (misalna sindroma Tolosa Funt) atau sinus ka%ernosus . $eta%aman pengli&atan! mungkin terganggu langsung akibat terkenana saraf optik atau retina, atau tak langsung akibat kerusakan %askuler. 8.
Pemeriksaan Penun4ang 1. Pemeriksaan radiologik 7 untuk melihat ukuran rongga orbita, terjadina kerusakan tulang, terdapat perkapuran pada tumor dan kelainan foramen opti*. 2. Pemeriksaan ultrasonografi 7 untuk mendapatkan kesan bentuk tumor, konsistensi tumor, teraturna susunan tumor dan adana infiltrasi tumor. '. 9T+s*an 7 untuk menentukan ganas atau jinak tumor, adana %askularisasi pada tumor dan terjadina perkapuran pada tumor.
@. Arteriografi 7 untuk melihat besar tumor ang mengakibatkan bergeserna pembuluh darah disekitar tumor, adane pembuluh darah dalam tumor ("idarta, 200)
."
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tumor berdasarkan ganas atau tidakna tumor aitu 7 1. Tumor jinak 7 memerlukan eksisi, namun bila kehilangan penglihatan merupakan hasil ang tak dapat dihindarkan, dipikirkan pendekatan konser%atif. 2. Tumor ganas 7 memerlukan biopsi dan radioterapi. =imfoma juga bereaksi baik dengan kemoterapi. Terkadang lesi terbatas (misal karsinoma kelenjar lakrimal) memerlukan reseksi radikal.
iopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi ke*urigaan se*ara klinis dari karsinoma sel basal. 3iagnosis ang sangat akurat bisa dijamin jika pada setiap biopsi insisional jaringan ang akan diperiksa7 a) 4e-akili keadaan lesi se*ara klinis b) Ckuran ang tepat untuk pemeriksaan se*ara histopatologi *) Tidak menambah trauma atau kerusakan d) 4engikutsertakan jaringan normal di bagian pinggir sekitar daerah ang di*urigai iopsi insisi merupakan salah satu prosedur ang bisa digunakan untuk menkonfirmasi ke*urigaan terhadap tumor ganas. Area dari biopsi insisi seharusna di potret atau di gambar dengan pengukuran sehingga daerah asal tumor menjadi tidak sulit untuk ditemukan pada saat prose pengangkatan tumor berikutna (AAO, 2012). iopsi eksisi bisa menjadi pertimbangan ketika lesi di kelopak mata ke*il dan tidak terlibatna daerah di pinggir kelopak mata atau saat lesi di pinggir kelopak mata ang berlokasi di sentral jauh dari kantus lateral atau pungtum lakrimal. iopsi eksisi harus diarahkan se*ara %ertikal sehingga tidak terjadi traksi pada kelopak mata. ika pinggir dari daerah kelopak mata ang di eksisi positif terdapat sel tumor, maka area ang terlibat harus di reeksisi se*ara pembedahan dengan teknik 'o&s micrograp&ic untuk mengetahui batas ba-ah atau teknik roen*section untuk mengetahui batas samping (AAO, 2012). Cntuk menatalaksana karsinoma sel basal dapat ada beberapa pilihan terapi, diantarana 7 a) edah dilakukan dengan mengeksisi tumor sampai dengan benar+benar meninggalkan sisa. Pilihan terapi bedah 7 •
$ksisi dengan potong beku (froIen se*tion)
•
edah mikrografi 4ohs
•
edah dengan laser 9O2
•
$ksisi tanpa potong beku
edah merupakan pilihan terapi dari karsinoma sel basal di kelopak mata. edah eksisi memberikan keuntungan dari diangkatna tumor se*ara keseluruhan dengan batas areana dikontrol se*ara histologi. Tingkat kekambuhan tumor pada terapi bedah lebih sedikit dan lebih jarang jika dibandingkan jika diterapi dengan modalitas terapi lain (AAO, 2012). etika karsinoma sel basal bertempat di daerah kantus medial, sistem aliran air mata juga bisa terangkat jika dilakukan eradikasi tumor se*ara komplet. ika sistem drainase air mata telah terangkat setelah proses eradikasi tumor, rekonstruksi sistem aliran keluar air mata tidak bisa dilakukan sampai pasien benar+benar bebas dari tumor. eberapa tumor bisa menebar ke daerah subkutan dan tidak dapat diketahui sebelum operasi (AAO, 2012). ambuhna tumor ang sudah diangkat se*ara total, infiltrasi ang lebih dalam, atau tumor tipe morphea dan tumor ang berada di kantus medial dikelola dengan *ara bedah mikrografi 4ohs. aringan diangkat se*ara lapis demi lapis dan dibuat tipis ang dilengkapi dengan gambar ' dimensi untuk mengangkat tumor.
cryot&erapy menimbulkan depigmentasi dan atropi pada jaringan. 4aka dari itu, cryot&erapy untuk karsinoma sel basal pada kelopak mata dijadikan *adangan terapi untuk pasien ang intoleran terhadap pembedahan seperti pasien ang sangat tua ang aktifitasna terbatas di tempat tidur, atau pasien dengan kondisi medis ang serius ang kontraindikasi untuk dilakukan inter%ensi bedah (AAO, 2012). ika tumor terbatas pada adneksa dilakukan eksisi '+ mm dari batas makroskopis. "edangkan jika tumor sudah mengin%asi orbita, maka ada dua pilihan terapi se*ara eksentrasi aitu dengan mengangkat seluruh bola mata disertai dengan adneksa mata dengan meninggalkan bagian tulang saja, selain itu juga bisa dilakukan radioterapi. ika sudah mengin%asi intrakranial harus dikonsultasikan ke bagian bedah saraf (AAO, 2012).
6ambar . Teknik+teknik biopsi (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
b) on bedah dilakukan jika lokasi *ukup sulit untuk dilakukan pembedahan, respon dari terapi non bedah *ukup bagus tetapi memiliki efek samping ang *ukup banak. Pilihan terapi non bedah aitu 7 •
•
emoterapi
•
8nterferon
Terapi radiasi juga bisa dipertimbangkan sebagai terapi paliatif tetapi untuk lesi periorbita sebaikna dihindari. "eperti cryot&erapy , terapi radiasi juga tidak bisa digunakan untuk memantau area pinggir tumor se*ara histologi. Angka kekambuhan jika diterapi dengan radiasi juga lebih tinggi jika dibandingkan dengan terapi pembedahan. 3itambah lagi, kekambuhan setelah radiasi sulit untuk dideteksi. ekambuhan ini timbulna lebih lama setelah terapi a-al dan lebih sulit untuk menangani se*ara pembedahan karena telah terjadi perubahan dari struktur jaringan ang telah diradiasi sebelumna (AAO, 2012). omplikasi ang terjadi akibat terapi radiasi diantana adalah timbulna sikatrik pada kelopak mata, pembentukan scar pada drainase air mata disertai dengan obstruksi, #eratitis sica.
Penatalaksanaan Lain Obser%asi dilakukan apabila hemangioma berukuran ke*il dan tidak ada risiko terjadina ambliopia, baik akibat obstruksi aksis %isual maupun astigmat terinduksi Femangioma ang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konser%atif, baik hemangioma kapiler, ka%ernosa maupun *ampuran. Fal ini disebabkan lesi ini kebanakan akan mengalami in%olusi spontan. Pada banak kasus hemangioma ang mendapatkan terapi konser%atif mempunai hasil ang lebih baik daripada terapi pembedahan baik se*ara fungsional maupun kosmetik. Terdapat dua *ara pengobatan pada hemangioma, aitu7 ($%a & Asbur, 201')
•
Terapi konser%atif
Pada perjalanan alamiahna lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan+bulan pertama, kemudian men*apai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur tahun. Femangioma superfisial atau hemangioma stra+berry sering tidak diterapi. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri, hasilna kulit terlihat normal. •
Terapi aktif
Femangioma ang memerlukan terapi se*ara aktif, antara lain adalah hemangioma ang tumbuh pada organ %ital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan hemangioma ang mengalami perdarahan hemangioma ang mengalami ulserasi hemangioma ang mengalami infeksi hemangioma ang mengalami pertumbuhan *epat dan terjadi deformitas jaringan. •
Terapi kompresi
Terdapat dua ma*am terapi kompresi ang dapat digunakan aitu continous compression dengan
menggunakan
bebat
elastik
dan
intermittentpneumatic
compression
dengan
menggunakan pompa rig&t Linear. 3iduga dengan penekanan ang diberikan, akan terjadi pengosongan pembuluh darah ang akan menebabkan rusakna sel+sel endothelial ang akan menebabkan in%olusi dini dari hemangioma. •
Terapi kortikosteroid
"teroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan memper*epat in%olusi lesi. "teroid dapat digunakan se*ara topikal, intralesi, atau sistemik. rim *lobetasol propionate 0,0 topikal dapat digunakan pada lesi superfisial ang ke*il. 8njeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada hemangioma periorbita terlokalisir (sebaikna digunakan sediaan steroid ang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi). ika hemangioma difus atau meluas ke posterior orbita, digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2+ mgJkg Jhari. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang+kadang akan menimbulkan regresi pada lesi ang tumbuh *epat "teroid dihubungkan dengan banak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugianna. "upresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada semua *ara penggunaan, termasuk krim topikal. 8njeksi intralesi berisiko menebabkan emboli arteri retinalis bilateral, atrofi lemak subkutan linier, dan depigmentasi palpebra. 8munisasi perlu ditunda pada anak+anak ang mendapat terapi steroid dosis tinggi. 3ianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak. riteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah7 1. Apabila melibatkan salah satu struktur ang %ital,
2. Tumbuh dengan *epat dan mengadakan destruksi kosmetik, '. "e*ara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium, @. Adana banak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia, . 4enebabkan dekompensasio kardio%askular. Femangioma ka%ernosum ang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumna diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi se*ara *epat, sehingga penglihatan bisa pulih. Femangioma ka%ernosum atau hemangioma *ampuran dapat diobati bila steroid diberikan se*ara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam -aktu ang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat. •
Terapi pembedahan
8ndikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma ang akan dieksisi. arena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainna sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa se*ara akurat. Adapun indikasi dilakukanna terapi pembedahan pada hemangioma adalah7 1. Terdapat tanda+tanda pertumbuhan ang terlalu *epat, misalna dalam beberapa minggu lesi menjadi '+@ kali lebih besar, 2. Femangioma raksasa dengan trombositopenia, '. Tidak ada regresi spontan, misalna tidak terjadi penge*ilan sesudah +: tahun. $ksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi ang terlokalisir dengan baik. Pada kasus lain, pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun+ tahun setelah terapi medis. $mbolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma ang akan dieksisi mempunai ukuran ang besar dan lokasi ang sulit dijangkau dengan pembedahan. $mbolisasi akan menge*ilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan.
•
Terapi radiasi
Pengobatan radiasi pada tahun+tahun terakhir ini sudah banak ditinggalkan karena7 1. Peninaran berakibat kurang baik pada anak+anak ang pertumbuhan tulangna masih sangat aktif, 2. omplikasi berupa keganasan ang terjadi pada jangka panjang, '. 4enimbulkan fibrosis pada kulit ang masih sehat ang akan menulitkan bila diperlukan suatu tindakan. •
Terapi sklerotik
Terapi ini diberikan dengan *ara menuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalna dengan namor rho*ate 0, F9l kinin 20, a+salisilat '0, atau larutan a9l hipertonik. Akan tetapi *ara ini sering tidak disukai karena rasa neri dan menimbulkan sikatriks. •
Terapi pembekuan
Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen *air. 3ianggap *ukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial, akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menebakan sikatrik paska terapi. •
Terapi embolisasi
$mbolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan ang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. $mbolisasi dilakukan apabila modalitas terapi ang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen, semi permanen atau sementara, tergantung jenis bahan ang digunakan. anak bahan embolisasi ang digunakan, antara lain metha*rlate spheres, balon kateter, *anoa*rlate, karet sili*on, -ol, katun, spon gelatin, spon pol%inl al*ohol. •
Terapi laser
Peninaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed*dye laser ("-L), dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis "ort*ine stain. "ulsed*dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi, tetapi berefek ke*il terhadap komponen tumor ang lebih dalam. enis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid ang ditimbulkan minimal. •
emoterapi
?in*ristine merupakan alternatif ang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam penelitian. ?inkristin merupakan terapi lini kedua lainna ang dapat digunakan pada anak+anak ang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak+anak ang menderita "indrom $assabac&*'erritt. ?inkristin diberikan se*ara intra%ena dengan angka keberhasilan lebih dari K0. $fek samping dari terapi ini adalah perip&eral neuropat&y , konstipasi dan rambut rontok. "iklofosfamid jarang digunakan pada tumor %askuler ang jinak karena mempunai efek toksisitas ang sangat besar.
*lasifikasi Tumor Palpe0ra &" Tumor 4inak a5 Hemangioma Femangioma kapiler merupakan tumor palpebra ang paling sering ditemukan pada anak. *lasifikasi • • •
Femangioma kapiler ang terdiri atas7 Femangioma ka%ernosum Telangiektasis
Etiologi "ampai saat ini, patogenesis terjadina hemangioma masih belum diketahui. 4eskipungro+t& actor , hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penebab utama ang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. 3an belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik. )am0aran *linis Femangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Stra+berry nevus terlihat sebagai ber*ak merah ang makin lama makin besar. Earnana menjadi merah menala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan.
Femangioma ka%ernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa ma*ula eritematosa atau nodus ang ber-arna merah sampai ungu. 6ambaran klinis hemangioma *ampuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis ka%ernosum. Penatalaksanaan Terapi konser%atif, Terapi aktif, Terapi kompresi, Terapi kortikosteroid, Terapi pembedahan, Terapi radiasi, Terapi sklerotik, Terapi pembekuan, Terapi embolisasi, Terapi laser, emoterapi *omplikasi omplikasi ang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia depri%asi pada mata ang terkena jika lesi *ukup besar untuk menghalangi aksis %isual. Fal ini dapat ditemukan pada @'+0 pasien dengan hemangioma palpebra. ika lesi *ukup besar untuk menebabkan distorsi kornea dan astigmat, maka ambliopia anisometrik dapat terjadi. 05 Mollus6um 3ontagiosum 4ollus*um *ontagiosum adalah infeksi %irus pada epidermis ang sering mengenai kelopak mata. Etiologi Penebab molluskum *ontagiosum adalah %irus Po#%irus. 4asa inkubasi dari %irus ini adalah sekitar 2 minggu. Manifestasi *linik 8nfeksi molluskum *ontagiosum biasana mun*ul sebagai satu atau lebih lesi ang terpisah satu dengan ang lain, lesi berupa papul ang berukuran 1 / mm. "etiap lesi biasana memiliki umbilisasi di tengahna dimana dari bagian tengah lesi tersebut dapat mun*ul detritus. "ebagai akibat dari penebaran partikel %irus ke dalam konjungti%a forniks dapat mengakibatkan konjungti%itis folli*ular kronik ang jika tidak diobati maka hal ini akan dapat
menebabkan
pannus
kornea dan
dapat
menimbulkan
tra*homa.
4ollus*um
*ontagiosum juga dapat menebabkan dermatitis eksematosa di periorbita. Pada pasien ang terinfeksi F8?, lesi *enderung lebih besar dan lebih agresif. eterlibatan kelopak mata bilateral dapat terjadi pada anak / anak dengan immunosupresan. 8nfeksi mollus*um kontagiosum bisa menjadi tanda a-al dari A83". Patologi "e*ara histopatologi, khas dari lesi mollus*um kontagiosum menunjukkan a*anthosis in%asi%e dan degenerasi sel / sel epitel ang mengisi bagian tengah lesi dan terdapat juga sejumlah badan inklusi intrasitoplasma. Tatalaksana Pengobatan ang paling umum digunakan adalah insisi dan kuretase dari bagian tengah lesi. rioterapi dan kularpengobatan dengan laser telah digunakan sebagian besar untuk lesi ekstraokular. rioterapi hiperfokal dengan anestesi lo*al dilaorkan menjadi metode ang lebih aman untuk mollus*um kontagiosum kelopak mata ang multiple pada pasien A83". Topikal
tri*horoa*eti* a*id tretinoin, asam salisilat dan *antharidhin juga telah digunakan. "ekali lesi dihilangkan se*ara total, hal ini akan memperke*il angka kekambuhan. 65 Ne7us "el ne%us berpigmen adalah pigmentasi tahi lalat ang umum terjadi pada kebanakan orang. *lasifikasi • • • •
un*tional ne%us 8ntradermal ne%us 9ompound ne%us e%us biru
Tatalaksana Ealaupun dari tampilan klinis dan ri-aat penakit membantu dalam membuat diagnosis klinis, biops biasana diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis ne%us. iopsi insisi bisa dilakukan jika lesi berukuran besar dan untuk memastikan diagnosis. iopsi eksisi juga dapat dilakukan jika ne%us ingin dihilangkan karena alasan kosmetik selain juga untuk konfirmasi diagnosis. e%us tidak sensiti%e terhadap radioterapi sehingga bedah eksisi adalah *ara terbaik untuk menghilangkan tumor ini. 85 9anthelasma Banthelasma diartikan sebagai kumpulan kolesetrol di ba-ahkulit dengan batas tegas ber-arna kekuningan biasana di permukaan anterior papelbra, sehingga sering disebut #anthelasma palpebra. Patofisiologi "etengah pasien #anthelasma mempunai kelainan lipid. $rupsi Banthomasdapat ditemui
pada hiperlipidemia
primer dan
sekunder.
elainan geneti*primer
termasuk
dislipoproteinemia, hipertrigliseridimia dan defisiensi lipaselipoprotein ang diturunkan. 3iabetes ang tidak terkontrol jugamenebabkan hiperlipidemia sekunder. Banthelasma juga bisa terjadi padapasien dengan lipid normal dalam darah ang mempunai F3= kolesterolrendah atau kelainan lain lipoprotein. Manifestasi *linis Timbul plak irregular di kulit, -arna kekuningan sering kali disekitar mata. Ckuran #anthelasma ber%ariasi berkisar antara 2 / '0 mm, ada kalana simetris dan *enderung bersifat permanen. Pemeriksaan La0oratorium arena 0 pasien dengan #anthelasma mempunai gangguan lipid, makadisarankan untuk pemeriksaan plasma lipid juga F3= dan =3=. Tatalaksana
Pembatasan diet dan penggunaan obat+obatan penurun lipid serum, hana memberikan respon pengobatan ang ke*il terhadap #anthelasma. Terdapat beberapa pilihan tindakan untuk menghilangkan #anthelasma palpebrarum, aitu eksisibedah, argon dan karbondioksida ablasilaser, kauterisasi kimia, ele*trodesi**ation, dan *rotherap.
" a5
Tumor )anas *arsinoma Sel Basal arsinoma sel basal merupakan tumor ganas paling banak di kelopak mata dengan
frekuensi L0 / L dari seluruh tumor ganas di kelopak mata. erupa benjolan ang transparan, kadang dengan pinggir ang seperti mutiara. )e4ala *linis Tumor ini umumna ditemukan di daerah berambut, bersifat in%asif, jarang mempunai anak sebar atau bermetastasis. Clserasi dapat terjadi ang menjalar dari samping maupun dari arah dasar, sehingga dapat merusak bola mata sampai orbita. *lasifikasi • •
arsinoma sel basal tipe nodular. arsinoma sel basal tipe morphea
Tatalaksana iopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi ke*urigaan se*ara klinis dari karsinoma sel basal. 3iagnosis ang sangat akurat bisa dijamin jika pada setiap biopsi insisional jaringan ang akan diperiksa7 • • • •
4e-akili keadaan lesi se*ara klinis Ckuran ang tepat untuk pemeriksaan se*ara histopatologi Tidak menambah trauma atau kerusakan 4engikutsertakan jaringan normal di bagian pinggir sekitar daerah ang di*urigai Cntuk menatalaksana karsinoma sel basal dapat ada beberapa pilihan terapi, diantarana 7
• • • •
05
$ksisi dengan potong beku (froIen se*tion) edah mikrografi 4ohs edah dengan laser 9O2 $ksisi tanpa potong beku *arsinoma sel skuamosa arsinoma sel skuamosa adalah suatu jenis tumor ganas intra epitelial ang
bermanifestasi pada mata di daerah limbus dan margo palpebra, aitu didaerah peralihan epitel.
4erupakan tumor ganas kelopak mata tersering kedua. 8nsidensina hana jauh lebih ke*il dari insidensi karsinoma sel basal. Cmumna sering mun*ul dari batas
kelopak mata (gabungan kulit dengan mukosa) pada pasien ang tua. 3apat mengenai kelopak mata atas dan ba-ah (hurana, 200:). 6ejala klinis dapat mun*ul dalam 2 bentuk aitu sebuah luka dengan batas tinggi dan keras ang paling sering. edua adalah bentuk seperti jamur atau polip %erukosa tanpa ada luka, tetapi jarang mun*ul (hurana, 200:). arsinoma sel skuamosa dapat bermetastatis ke
kelenjar getah bening
preaurikular dan submandibular. Penemuan histologina ditandai dengan proliferasi tidak teratur dari sel epidermis turun ke sel dermis. 3alam bentuk sempurnana, sel ganas ini berbentuk lingkaran seperti mutiara ang tengahna terdiri dari lapisan keratin ang tipis (hurana, 200:). Cntuk pengobatan karsinoma sel skuamosa sama dengan pengobatan karsinoma sel basal.
6ambar :. arsinoma sel skuamosa (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
Etiologi Penebab karsinoma sel skuamosa ataupun tumor intraepitel belum diketahui, tetapi diduga sebagai akibat terpapar oleh Iat aktinik atau kimia, terapi radiasi, iritasi ang berlebihan, serta %irus ang akhir+akhir ini juga diduga sebagai penebabna, aitu ?irus papiloma humanum Patofisiologi
elainan patologi karsinoma sel skuamosa dapat dijumpai dalam berbagai derajat keganansan dimulai dari stadium a-al pralesi displasia, karsinoma in situ sampai dengan stadium lanjut in%asi%e. arsinoma sel skuamosa dapat didahului oleh berbagai ma*am tumor jinak seperti lesi papiloma skuamosa atau diskeratosis sebelum berubah menjadi displasi. Pada displasia stadium a-al gambaran patologi belum menunjukan terjadi perubahab sel,ang terjadi hana perubahan sel menjadi atipik,dimana se*ara histologis belum termasuk kriteria keganasan.3isplasia mempunai gradasi dari sel atipik ang ringan sampai berat,bergantung pada ketebalan perubahan sel epitel.arsinoma in situ sering dimasukan dalam kategori kelainan displasia berat oleh banak peneliti. Apabila sel ang telah berubahs sifat tersebut ,menembus membrana bsalis maka lesi tersebut merupakan karsinoma in%asif .arsinoma sel skuamosa terjadi akibat progresi%itas karsinoma in situ dan displasia berat Pemeriksaan la0oratorium • •
iopsi untuk memastikan tumor Tes fungsi hati atau 9T s*an jika terdapat metastasis
Tatalaksana • •
65
Pembedahan dilaksanakan eksisi tumor Pembedahab radikal eksenterasi dengan atau tanpa kombinasi radiasi *arsinoma kelen4ar se0asea 8nsiden karsinoma sel sebasea adalah ',2 diantara tumor ganas dan 0,K dari
seluruh tumor palpebra. Angka kematianna berkisar sekitar 22. arsinoma sel sebasea paling sering terjadi pada perempuan dibandingkan lelaki, terutama pada usia :0 tahun keatas, )e4ala 8an Tan8a arsinoma kelenjar sebasea bisa menunjukkan gambaran klinis berspektrum luas. iasana, berbentuk nodul ang ke*il, keras seperti khalaIion. "ering terlihat seperti khalaIion ang tidak khas atau berulang, menunjukkan konsistensi ang kenal. eberapa pasien dengan karsinoma kelenjar 4eibom mempunai penebalan berbentuk plak ang difus dari tarsus atau sebuah pertumbuhan berbentuk jamur atau papilloma menerupai papilloma sel skuamosa atau karsinoma sel skuamosa papilla (ur*haliIa, 200). Tempat predileksina terdapat pada palpebra superior dan terlihat massa be-arna kuning ang berisi lemak, massa ini juga dapat berupa papil+papil. Tumor pada pinggir palpebra bisana menebabkan hilangna bulu mata. iasana, lesi tidak neri, berindurasi atau berulkus diikuti dengan hilangna silia pada daerah khalaIion berulang (ur*haliIa, 200). Pada kondisi inflamasi seperti blepharo*onjungti%itis atau keratokonjungti%itis juga dapat menertai karsinoma sel sebasea (ur*haliIa, 200).
6ambar K. arsinoma kelenjar sebasea (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
)e4ala 8an Tan8a arsinoma kelenjar sebasea bisa menunjukkan gambaran klinis berspektrum luas. iasana, berbentuk nodul ang ke*il, keras seperti khalaIion. "ering terlihat seperti khalaIion ang tidak khas atau berulang, menunjukkan konsistensi ang kenal. Tempat predileksina terdapat pada palpebra superior dan terlihat massa be-arna kuning ang berisi lemak, massa ini juga dapat berupa papil+papil. Tumor pada pinggir palpebra bisana menebabkan hilangna bulu mata. iasana, lesi tidak neri, berindurasi atau berulkus diikuti dengan hilangna silia pada daerah khalaIion berulang. Diagnosis Cntuk menegakkan diagnosa pasti dari karsinoma sel sebasea ini dilakukan biops (4i*hael & 6lassman, 2010). Diagnosis 0an8ing Pada penatalaksanaan karsinoma sel sebasea dilakukan terapi bedah. Pengobatan bertujuan untuk mengangkat lesi ang ganas untuk men*egah penebaran lo*al ataupun sistemik. Pengobatan dari karsinoma kelenjar sebasea adalah operasi eksisi ang adekuat, dengan batasan operasi ang luas dengan *ontrol potongan beku segar untuk menggambarkan pinggiran tumor. $%aluasi nodul limfatik diperlukan untuk menilai metastase (4i*hael & 6lassman, 2010). ika terdapat keterlibatan difus dari kedua bola mata atas dan ba-ah, diperlukan tindakan eksentrasi. uatkan biops pada area konjungti%a ang hperemia ang di*urigai karsinoma kelenjar sebasea pada -aktu operasi. Prognosis arsinoma kelenjar sebasea dari kelopak mata dapat berhubungan dengan bagian ang agresif dan prognosa ang buruk. 8dentifikasi faktor+faktor risiko dengan pasti membantu
menemukan pasien+pasien ang mungkin memperoleh keuntungan dari terapi ang lebih agresif (4i*hael & 6lassman, 2010). 8ndikator+indikator prognosa buruk, keterlibatan kelopak mata atas, durasi gejala lebih dari bulan, bentuk pertumbuhan ang infiltrati%e, diferensiasi sebasea sedang sampai buruk, asal multisentrik, karsinoma intraepitel (penebaran pagetoid), in%asi %as*ular dan saluran limfatik, in%asi ke orbita, ukuran lebih dari 10 mm (4i*hael & 6lassman, 2010). 3engan eksisi luas dan tanpa bukti metastase, hasil operasi dapat men*egah keganasan. 4eskipun demikian, lesi+lesi sebasea mempunai insiden kekambuhan dan metastase (4i*hael & 6lassman, 2010). Tatalaksana Pada penatalaksanaan karsinoma sel sebasea dilakukan terapi bedah. Pengobatan bertujuan untuk mengangkat lesi ang ganas untuk men*egah penebaran lo*al ataupun sistemik. Pengobatan dari karsinoma kelenjar sebasea adalah operasi eksisi ang adekuat, dengan batasan operasi ang luas dengan *ontrol potongan beku segar untuk menggambarkan pinggiran tumor. 85
Melanoma Maligna Palpe0ra 4elanoma adalah tumor palpebra berpigmen ang jarang ang harus dibedakan dari e%i dan karsinoma sel basal. ,aktor Risiko 4ereka ang paling berisiko untuk berkembangna melanoma adalah kelompok ang mempunai ri-aat melanoma dalam keluarga dan pasien dengan ne%us displastik. elompok berisiko tinggi adalah pasien dengan #eroderma pigmentosa, pasien dengan limfoma non+ Fodgkin, dan pasien dengan transplantasi organ atau A83". Pasien melanoma memiliki risiko tinggi lima kali lipat untuk mengidap melanoma kedua (4ark & =e%ine, 200').
6ambar L. 4elanoma (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
Diagnosis 9iri khas dari melanoma maligna adalah pigmentasi %ariabel (aitu sebuah lesi dengan tingkat -arna *oklat, merah, putih, biru atau hitam gelap) batas tidak tegas, ulserasi dan perdarahan. 4elanoma palpebra ang melibatkan konjungti%a biasana lebih agresif daripada ang terbatas di kulit palpebra. 9lark dan reslo- membagi kedalaman in%asi ke dalam tingkat anatomis7 Tingkat 1 hana terbatas pada epidermis (in situ). Tingkat 2 menembus papiler dermis. Tingkat ' mengisi papiler dermis. Tingkat @ meluas ke reti*ular dermis. Tingkat tumor meluas ke dalam jaringan subkutan.
• • • • •
Penatalaksanaan Terapi bedah dapat dilakukan untuk alasan kosmetik atau ke*urigaan keganasan pada lesi jinak berpigmen. Prosedur pilihan untuk pengobatan melanoma maligna kulit kelopak mata adalah eksisi bedah lebar dengan 1 *m margin kulit dikonfirmasi oleh histologi. Pemotongan kelenjar getah bening regional harus dilakukan untuk tumor ang lebih besar dari 1, mm se*ara mendalam dan J atau untuk tumor ang menunjukkan bukti penebaran %askular atau limfatik. =aser dapat digunakan untuk lesi berpigmen kelopak mata tertentu, sebuah penelitian terbaru telah menunjukkan kasus u%eitis bilateral setelah terapi laser pada lesi kelopak mata berpigmen (ashour, 2012). Prognosis Tingkat @ atau Tingkat melanoma ganas kulit palpebra biasana mempunai prognosis buruk. reslo- mengembangkan metode kuantitatif dengan mengukur kedalaman in%asi dengan milimeter. Pasien dengan tebal tumor kurang dari 0,: mm memiliki prognosis sangat baik dengan dapat bertahan hidup tahun sebesar 100. Pasien dengan lesi 0,: mm sampai 1, mm memiliki prognosis ang *ukup baik, dan pasien dengan tumor lebih dari 1, mm memiliki prognosis ang buruk dengan ketahanan hidup tahun sebesar 0 sampai 0 (ashour, 2012).
e5
Sarkoma Palpe0ra
"arkoma aposi merupakan salah satu manifestasi ang sering dijumpai pada penderita A83" (2@) dan 20 dari sarkoma dapat mengenai mata, aitu palpebra atasJba-ah menerupai hordeolum atau hemangioma dan pada konjunti%a forniks, dan bulbi bagian inferior (menerupai perdarahan subkonjunti%a granuloma atau hemangioma). Tumor ini bersifat agresif, multifokal dan sering kambuh. Etiologi Penebabna belum diketahui pasti, tetapi beberapa faktor terlibat ang ditemui pada pasien sarkoma aposi7 (5reudenthal, 2010) •
Fuman herpes%irus+K (FF?+K) 3A atau sarkoma kaposi terkait %irus herpes
•
("F?) telah ditemui pada pasien ang F8?+negatif dan F8?+positi%e. =aki+laki homoseksual dengan F8? mempunai risiko ang tinggi.
•
meningkat tajam dengan jumlah pasangan ang banak. Pasien ang sudah pernah transplantasi organ, dan
menggunakan
agen
imunosupresif dan steroid berisiko tinggi. Patofisiologi "arkoma aposi kemungkinan besar disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk ekspresi deregulasi dari onkogen dan gen on*osuppressor oleh "F?JFF?+K dikombinasikan dengan penurunan kekebalan tubuh dan pelepasan sitokin (interleukin M8=N +) dan faktor pertumbuhan dari F8? bertindak ke atas terjadina infeksi sel. 8=+ menginduksi signal transducers andactivators o transcription (S/A/), sehingga menebabkan ekspresi onkogen. 4eskipun mekanisme ang tepat tentang "F?JFF?+K bertindak sebagai perantara on*ogenesis belum sepenuhna diketahui, banak "F?JFF?+K onkogen %irus ang telah dikatakan dapat menebabkan neoplasia (5reudenthal, 2010). )e4ala 6ejala sarkoma aposi adalah "akit, 5otofobia, 4ata merah atau perdarahan berulang, 8ritasi dan sensasi benda asing, $piphora, ering mata, eluarna mukopurulen, elopak mata keras atau bengkak, etidakmampuan untuk menutup mata, Penglihatan kabur Diagnosis "arkoma aposi pada mata biasana asimptomatik, kadang+kadang disertai iritasi ringan. Tumor sarkoma aposi ber-arna kemerah+merahan, padat, dengan gambaran proliferasi %askuler, sel+sel spindle dan serat+serat retikulin, diduga berasal dari endotel. (5reudenthal, 2010) Cntuk mengidentifikasi faktor risiko pada sarkoma aposi, dokter harus anamnesa tentang hal+hal berikut7 (5reudenthal, 2010) •
3emografi
• • • • •
"tatus kekebalan =esi kulit "ebelumna Pengobatan sebelumna untuk sarkoma aposi
6ejala sarkoma aposi adalah sebagai berikut7 (5reudenthal, 2010) • • • • • • • • • •
"akit 5otofobia 4ata merah atau perdarahan berulang 8ritasi dan sensasi benda asing $piphora ering mata eluarna mukopurulen elopak mata keras atau bengkak etidakmampuan untuk menutup mata Penglihatan kabur
Pemeriksaan 5isik(5reudenthal, 2010) •
•
•
Pemeriksaan mata penuh harus men*akup sebagai berikut7 8nspeksi dan e%ersi kelopak mata dan bulu mata. =akukan slit lamp biomi*ros*op. Periksa palpebral dan konjungti%a bulbi dan forniks dengan terperin*i. Palpasi kelenjar lakrimal, dan pemeriksaan pada massa. =esi ang merah keunguan hingga merah terang dengan pembuluh telangiekstatik sekitarna, mungkin makula, seperti plak, atau nodular. 3ugel dkk menguraikan ' tahapan klinis ang dapat membantu terapi langsung7 Tahap 8 dan 88, tumor merata dan datar. =esi ini memiliki tinggi ketebalan kurang dari '
mm %ertikal dan timbul kurang dari @ bulan. Tahap 888, tumor nodular dan kenaikan tinggi %ertikal ang lebih besar dari ' mm,
•
*enderung timbul lebih dari @ bulan. =esi sarkoma aposi oftalmik ditemukan di kelopak mata, konjungti%a, dan jarang
•
ditemukan di dalam orbital. eterlibatan konjungti%a dapat disertai pendarahan subkonjun*ti%a, injeksi, dan kemosis.
Pemeriksaan =aboratorium Pada pasien dengan sarkoma aposi diindikasikan7 • •
F8? enIme+linked immunosorbent assa F8? Eestern blot
erhubung dengan kulit atau konjungti%a, biopsi dari lesi mungkin diperlukan untuk diagnosis pasti.
6ambar 10. "arkoma kaposi (sumber7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog.)
Penatalaksanaan Tidak ada pengobatan
spesifik
untuk
sakoma
aposi,
hana
bersifat
paliatif.
pada
kelopak
mata
dapat
menebabkan
kerusakan
dan
disfungsi
kelopak.=agofthalmos dan trikiasis dapat menebabkan iritasi mendalam dan kekeringan, infeksi, danjaringan parut pada kornea. eterlibatan konjungti%a dapat mengakibatkan
pendarahansubkonjun*ti%a berulang. Pada akhirna, penglihatan bisa hilang dari disfungsi kelopak,perubahan permukaan kornea, atau obstruksi penglihatan (5reudenthal, 2010).
ASUHAN *EPERA+ATAN TUMOR PALPEBRA A" PEN)*A.%AN Pengka4ian % $ Dasar Data Pengka4ian Mata 1. Akti%itasJ 8stirahat •
2. •
'. •
6ejala perubahan akti%itas biasana J hobi sehubungan dengan gangguan penglihatan 4akananJ *airan 4ual J muntah (glau*oma akut) eurosensori 6ejala 7 6angguan penglihatan (kaburJ tak jelas), sinar terang menebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan dekatJ merasa di ruang gelap. Penglihatan bera-anJ kabur, tampak lingkaran *ahaaJ pelangi sekitar sinar, kehilangan penglihatan perifer, fotofobia. Perubahan ka*amata J pengobatan
•
tidak memperbaiki penglihatan. Tanda 7 Tampak ke*oklatan atau putih susu pada pupil (katarak). Pupil menempit dan merah J mata keras dengan kornea bera-an (glau*oma akut). Peningkatan air mata.
@. •
eriJ kenamanan 6ejala etidaknamanan ringanJ mata berair (glaukoma kronis). eri tiba+tibaJ berat menetap atau tekanan pada sekitar mata, sakit kepala (glau*oma akut).
Pengka4ian %% $ ,ungsional )or8on 1.
Pola persepsi dan penanganan kesehatan
•
Tanakan persepsi klien terhadap penakitna Tanakan tentang penggunaan obat+obat tertentu (misalna kortikosteroid, klorokuin,
•
klorpromaIin, ergotamine, pilokarpin) Tanakan tentang penggunaan al*ohol, dan tembakau
•
2.
Pola nutrisi metabolik
•
Tanakan kebiasaan makanan ang dikonsumsi klien, apakah klien sebelumna jarang mengonsumsi makanan ang mengandung %itamin A, dan %itamin $
'. • • •
@. •
.
Pola eliminasi Tanakan bagaimana pola A dan karakteristikna erapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi Pola akti%itas latihan Perubahan akti%itas biasanaJhobi sehubungan dengan gangguan penglihatan Pola istirahat + tidur
•
Tanakan apakah terjadi masalah istirahatJtidur ang berhubungan dengan gangguan
•
penglihatan (seperti7 pusing) agaimana perasaan klien setelah bangun tidur Apakah merasa segar atau tidak
. • • • •
:. • •
Pola kognitif / persepsi Apakah klien mengalami kesulitan saat memba*a Apakah menggunakan alat bantu melihat agaimana %isus Apakah ada keluhan pusing dan bagaimana gambaranna Pola persepsi dan sensori agaimana klien menggambarkan dirina Apakah sering merasa marah, *emas, takut, depresi, karena terjadi perubahan dalam penglihatan.
K. • • •
L.
Pola peran dan hubungan apa pekerjaan klien Tanakan tentang sstem pendukung dalam kehidupan klien seperti7 pasangan, teman. Tanakan apakah ada masalah keluarga berkenaan dengan pera-atan penakit klien Pola seksualitas + reproduksi
•
Tanakan masalah seksual klien ang berhubungan dengan penakitna Tanakan kapan klien mulai menopause dan masalah kesehatan terkait dengan
•
menopause Tanakan apakah klien mengalami kesulitanJperubahan dalam pemunuhan kebutuhan seks
•
10. Pola koping dan toleransi stres • •
• •
Apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam beberapa tahun terakhir Apa ang dilakukan klien dalam menghadapi masalah dan apakah tindakan tersebut efektif untuk mengatasi masalah tersebut atau tidak Apakah ada orang lain tempat berbagi dan apakah orang tersebut ada sampai sekarang Apakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress
11. Pola keakinan+nilai • •
Tanakan apakah ada pengaruh agama dalam kehidupan Tanakan apakah ada pantangan keagamaan
B" 1. 2.
D%A)NOSA *EPERA+ATAN 6angguan persepsi penglihatan eri berhubungan dengan adana masa pada mata
3"
%NTER-ENS% *EPERA+ATAN
NO &
NANDA )angguan
N%3 Orientasi *ognitif
NO3 Peningkatan *omunikasi $ Defisit
persepsi
riteria hasil 7
Melihat
penglihatan
Q
4ampu mengenal diri sendiri
1.
Q
4ampu mengenal orang penting
9atat
reaksi
klien
terhadap
rusakna penglihatan (misal, depresi,
lainna Q
menarik diri, dan menolak kenataan) 2. 4enerima reaksi klien terhadap 4ampu mengenal tempat ang rusakna penglihatan sekarang '. antu klien dalam menetapkan *ompensasi tingkah laku tujuan ang baru untuk belajar Penglihatan bagaimana RmelihatS dengan indera riteria hasil7 ang lain 4ampu mem+posisikan diri @. Andalkan penglihatan pasien ang untuk penglihatan
tersisa sebagaimana mestina . 6ambarkan lingkungan kepada 4enggunakan laanan klien pendukung untuk penglihatan ang .
9iptakan lingkungan ang aman
untuk klien 2. Filangkan
bahaa
lingkungan
(misal, permadani ang bisa dilepas+ lepas dan ke*il, mebel ang dapat dipindah+pindahkan) '. Filangkan objek+objek
ang
membahaakan dari lingkungan @. a-al klien selama kegiatan+ kegiatan di bangsal sebagaimana mestina . Tempatkan sering
benda+benda
digunakan
jangkauan . 4anipulasi
dekat
ang
dengan
pen*ahaaan
untuk
kebaikan terapeutik :. eri keluargaJorang penting lainna informasi
tentang
men*iptakan
lingkungan rumah ang aman bagi klien.
N:eri
0"8
a8an:a massa pa8a mata
*ontrol Resiko
Mana4emen N:eri $
riteria hasil 7 lien
1. melaporkan
neri
berkurang dg s*ala 2+' $kspresi -ajah tenang klien dapat istirahat dan tidur %Js dbn
aji neri se*ara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi ). 2. Obser%asi reaksi non %erbal dari '.
ketidak namanan. 6unakan teknik
komunikasi
terapeutik
mengetahui
untuk
pengalaman neri klien sebelumna @. ontrol faktor lingkungan ang mempengaruhi
neri
seperti
suhu
ruangan, pen*ahaaan, kebisingan. . Pilih dan lakukan penanganan neri (farmakologisJnon farmakologis). . Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi
dll)
mengatasi neri. :. olaborasi pemberian untuk mengurangi neri. K. $%aluasi tindakan neriJkontrol neri. L. 4onitor TT?
untuk analgetik
pengurang
D" PR%OR%TAS *EPERA+ATAN 1. 4en*egah penimpangan penglihatan lanjut. 2. 4eningkatkan adaptasi terhadap perubahan J penurunan ketajaman penglihatan. '. 4en*egah komplikasi. @. 4emberikan informasi tentang proses penakitJ prognosis dan kebutuhan pengobatan. E"
%MPELEMENTAS% Pelaksanaan adalah asuhan kepera-atan se*ara nata berupa serangkaian kegiatan ang
sistematis berdasarkan peren*anaan untuk men*apai hasil ang optimal. "ebelum melakukan ren*ana tindakan kepera-atan, pera-at hendaklah menjelaskan tindakan kepera-atan ang dilakukan terhadap pasien. 3alam pelaksanaan, pera-atan melakukan fungsina sebagai independent, interdependent dan dependent.
," E-ALUAS% &" )angguan persepsi sensori a5 Orientasi *ognitif riteria hasil 7 • • •
05
4ampu mengenal diri sendiri 4ampu mengenal orang penting lainna 4ampu mengenal tempat ang sekarang *ompensasi tingkah laku Penglihatan
riteria hasil7 • • •
4ampu mem+posisikan diri untuk penglihatan 4enggunakan laanan pendukung untuk penglihatan ang lemah 4enggunakan alat bantu penglihatan ang lemah
DA,TAR PUSTA*A
Ameri*an
A*ademi
of
Opthalmologi
Palpebral
Tumours.
2012,
&ttp!00+++.americanacademi.com0+pcontent0,uploads012310320OS45&apter*31* "alpebral*tumours.pd . hurana, A. 9omprehensi%e Ophtalmolog ed.@rd. e- 3elhi7 e- age international 200:. $%a P<, Ehit*her P. ?aughan & Asbur Oftalmologi Cmum ed.1:. Terj.rahm CP. akarta7 $96 201'. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, 2012. Orbital Anatomy, 8n7 Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. 9hapter 1. "e*tion :. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog, +1L. Ameri*an A*adem of Ophtalmolog. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. asi* and 9lini*al "*ien*e 9ourse, "e*tion :. The 5oundation of AAO. "an 5ransis*o7 Ameri*an A*adem of Ophtalmolog. 4i*hael, = & 6lassman 43. "eba*eous 6land 9ar*inoma. 2010. A%ailable from7 C<=7 &ttp!00emedicine.medscape.com0 . ur*haliIa, F". arsinoma elenjar "ebasea. A%alaible at 7 repository.usu.ac.id0bitstream0316789:;0377;;030m#n*mar1228*<12(:).pd 4. "pen*er ames, 43. 3ermatologi* 4anifestation of "eba*eous 9ar*inoma.2012. A%ailable from7 C<=7 &ttp!00+++.aap.org0ap0;:2822ap0carter.&tml .. "usan <.9arter, 43. $elid 3isorders7 3iagnosis and 4anagement.200K. A%ailable from7 C<=7 &ttp!00+++.aap.org0ap0;:2822ap0carter.&tml . 4ark <. & =e%ine, 43, 5A9". 4alignant 4elanoma of the $elids an 8n*reasing Threat. 200'. A%ailable from7 C<=7 &ttp!00+++.osnsupersite.com0vie+.aspx=rid>8811 . 4ounir ashour, 43, 94, 5<9"(9), Ph3, 5A9". Pigmented =esions of the $elid. 200K. A%ailable from7 C<=7 &ttp!00emedicine.medscape.com0 . A**essed 1: Agustus, 2012. a*!ueline 5reudenthal 43" aposi "ar*oma" 2010. A%ailable from7 C<=7 &ttp!00emedicine.medscape.com0 . 8las, "., >ulianti, ".<., 2012. ?lmu "enya#it 'ata. $disi eempat, 9etakan edua. akarta7 adan Penerbit 5C8, 1+2.
Sukmawati, T.T., Gabriela, R. Diagnosis dan Tatalaksana Karsinoma Sel Basal. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia.
