LAPORAN PENDAHULUAN
A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Tumor nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel nasofaring. Penyakit ini adalah tumor ganas yang relatif jarang ditemukan pada beberapa tempat seperti Amerika Utara dan Eropa dengan insiden penyakit 1 per 100.000 penduduk. Tumor ganas ini lebih sering terdapat ter dapat di Asia Tenggara termasuk te rmasuk Cina, Hongkong, Singapura, Malaysia dan Taiwan dengan insiden antara 10 – 53 53 kasus per 100.000 penduduk. Di Timur Laut India, insiden pada daerah endemik antara antar a 25 – 25 – 50 50 kasus per 100.000 penduduk.Di Eskimo, Alaska, Greenland, dan Tunisia insidennya juga meningkat yaitu 15-20 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia yaitu sekitar 60% dan menduduki urutan ke-5 dari seluruh keganasan setelah tumor ganas mulut rahim, payudara, getah bening, dan kulit (Roezin, 2013). Di Indonesia, tumor ganas ini termasuk dalam urutan pertama tumor ganas pada kepala dan leher l eher dengan angka mortalitas yang cukup tinggi. Jenis penyakit ini sangat tinggi populasinya di Negara-negara Asia tertentu, sehingga menimbulkan dugaan bahwa faktor genetic ikut berperan dalam pathogenesis penyakit. Penyakit karsinoma nasofaring (KNF) juga memiliki gejala yang berbeda-beda dari setiap pasien, sehingga para medik sering mengalami kesulitan saat harus melakukan diagnosa tanpa bantuan specialis atau pakar dalam hal ini dokter specialis penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT). 2. Rumusan Masalah
Apa definisi, epidemiologi, dan etiologi dari tumor nasofaring?
Bagaimana manifestasi klinik, patofisiologi, dan komplikasi & prognosis dari tumor nasofaring?
Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan dari tumor nasofaring?
Bagaimana rencana asuhan keperawatan penyakit tumor nasofaring?
3. Tujuan
untuk mengetahui definisi dan epidemiologi tumor nasofaring
untuk mengetahui manifestasi klinik, etiologi dan patofisiologi tumor nasofaring
untuk mengetahui pemeriksaan diagnosis dan penatalaksanaan tumor nasofaring
untuk mengetahui rencana asuhan keperawatan penyakit tumor nasofaring
4. Manfaat Dengan adanya makalah ini diharapakan dapat membantu mahasiswa untuk mengetahui dan lebih memahami penyakit tumor nasofaring serta menentukan rencana asuhan keperawatan yang tepat bagi penderita pen yakit tumor nasofaring. B. ANTATOMI FISIOLOGI SISTEM 1. Anatomi Orofaring adalah bagian tengah dari faring yang menghubungkan bagian superior nasofaring ke rongga mulut bagian anterior dan ke hipofaring bagian inferior. Orofaring meluas melalui garis imajiner pada bidang horisontal melalui palatum durum melalui tulang hyoid (Gambar. 2.1). Seperti membuka ke dalam rongga mulut, dibatasi oleh papila sirkumvalata, pilar tonsil anterior, dan pertemuan antara palatum durum dan palatum mole. Batas posterior orofaring adalah dinding faring posterior, yang terletak pada bagian anterior fasia prevertebral. Batas lateral yang meliputi fossae tonsil dan pilar, dan dinding farin g lateral. Batas superior berdekatan dengan batas inferior dari nasofaring. Secara klinis, orofaring dibagi menjadi empat subsitus: dasar lidah, palatum mole, fossa tonsil palatine dan pilar, dan dinding faring.
Dinding faring terdiri dari beberapa lapisan, yang terdiri dari bagian permukaan sampai ke dalam mukosa, submukosa, fasia pharyngobasilar, otot konstriktor
(serabut
superior
dan
bagaian
atas
tengah),
dan
fascia
buccopharyngeal. Anatomi bagain bagain superfisial dari dinding lateral yang meliputi
pilar tonsil anterior (otot palatoglossus); jaringan tonsil palatine, yang terletak di fossa tonsil; posterior pilar tonsil (otot palatopharyngeal); dan sebagian kecil dari dinding faring lateral. Tonsil palatine, memiliki permukaan yang tidak teratur dipenuhi dengan kripta, dimana tubulus dari epitelium menginvaginasi jauh ke dalam jaringan limfoid dari tonsil. Palatum mole adalah struktur fibromuskular yang menonjol ke posterior dan ke bawah ke dalam orofaring. Terdiri dari mengenai langit-langit aponeurosis, yang membentuk tulang skeletal dan termasuk tensor veli palatini, levator veli palatine, uvular, palatoglossus, dan otot palatopharyngeal. Dasar lidah adalah dinding anterior orofaring dan memanjang dari papila sirkumvalata
kembali
ke
ligamentum
pharyngoepiglottic
dan
lipatan
glossoepiglottic. Tonsil linguinalis terletak pada bagian superfisial dan lateral pada kedua sisi dan menyebabkan permukaan mukosa yang tidak
teratur.
Sepasang vallekula menandai transisi dari dasar lidah ke epiglotis. Hubungan ini menjelaskan mengapa penyebaran submukosa tumor dari dasar lidah mungkin melibatkan laring supraglottic atau, sebaliknya, tumor laring dapat tumbuh menjadi dasar lidah. Sebagian besar orofaring diinervasi melalui persarafan sensorik dan motorik melalui saraf glossopharyngeal (saraf kranial IX) dan vagus (saraf kranial X). Saraf hypoglossal (kranial XII saraf) menginervasi persarafan motorik ke dasar lidah. Persarafan motorik dan sebagian besar persarafan sensorik dari palatum mole berasal dari saraf trigeminal. Orofaring banyak diperdarahi oleh pembuluh darah yang kebanyakan berasal dari cabang arterikarotid eksternal, khususnya faringeal asenden. Drainase limfatik terutama untuk level I dan II, dengan struktur garis tengah seperti dasar lidah, palatum mole, dan dinding posterior faring dialirkan ke kedua sisi leher. Dinding faring posterior, palatum mole, dan daerah tonsil juga mengalir ke kelenjar retropharyngeal, yang kemudian mengalir ke kelenjar getah bening pada level II. Orofaring
dikelilingi
tiga
sisi
ruang
fasia
yang
potensial.
Ruang
retropharyngeal adalah suatu area dari jaringan ikat longgar terletak di belakang faring antara fasia buccopharyngeal faring dan lapisan alar dari fasia prevertebral. Ruang retropharyngeal memanjang dari dasar tengkorak ke mediastinum superior dan berkomunikasi dengan ruang parapharyngeal bagian lateral. Ruang
parapharyngeal didefinisikan oleh garis fasia yang memanjang dari dasar tengkorak ke bagian kornu besar dari tulang hyoid dan lateral dinding faring. Memiliki bentuk piramida terbalik, dan batasbatasnya termasuk bagian superior adalah tengkorak, raphe pterygomandibular anterior, fascia prevertebral posterior, dan faring medial. Batas lateral yang paling kompleks dan dibentuk oleh fasia yang melapisi otot medial pterygoideus, sebagian dari mandibula, lobus bagian dalam parotid, dan posterior belly otot digastrikus. Fasia ini meluas ke bagian superior, menggabungkan ligamentum stylomandibular, dan berhubungan kuat dengan fasia interpterygoid untuk menempel pada dasar tengkorak di aline lewat medial ke foramen ovale dan spinosum. Hal ini juga memisahkan ruang parapharyngeal dari fossa infratemporal dan ruang mastikator dan tempat saraf trigeminal yang terakhir. 3 Ruang parapharyngeal dapat dibagi lagi oleh lapisan fasia berjalan dari otot tensor veli palatini ke styloid dan struktur terkait menjadi dua kompartemen. Kompartemen prestyloid mengandung lemak. bagian variabel tersebut yang lobus mendalam parotid, dan cabang kecil tersebut yang saraf trigeminal ke palatini tensor veli. Kompartemen pasca styloid mengandung arteri karotis, vena jugularis, saraf kranialis IX sampai XII, rantai simpatis, dan kelenjar getah bening. Terdapat beberapa aspek anatomi orofaringeal yang penting secara klinis. permukaan tidak teratur dari dasar lidah dan tonsil membuat sulit untuk mengidentifikasi tumor kecil. Saraf vagus dan glossopharingeus memiliki cabang timpani dan auricular (saraf Jacobson dan Arnold), yang menyebabkan otalgia berhubungan dengan tumor dari daerah ini. ruang retropharyngeal dan parapharyngeal juga berfungsi sebagai rute potensial untuk penyebaran kanker. Margin bedah mungkin sulit dicapai pada beberapa pasien karena struktur orofaringeal kekurangan batas alam. Tumor yang melibatkan palatum atau pilar tonsil dapat menyerang atau membungkus tulang mandibula atau maksila. Keterlibatan otot-otot pengunyahan mengakibatkan rasa sakit dan trismus. Basis tumor lidah bisa menyebar ke segala arah untuk melibatkan laring, amandel palatine, atau lidah lisan 2. Fisiologi Orofaring sangat penting untuk menghasilkan suara normal. respirasi, dan penelanan. Fungsifungsi ini sangat terkoordinasi dan memerlukan input sensorik dan motorik dan struktur yang utuh. Sebuah pemahaman yang rinci tentang
keadaan yang terkoordinasi sangat penting. Semua modalitas pengobatan dapat mengakibatkan disfungsi. Proses menelan adalah proses yang paling kompleks. Fungsi tersebut dapat dibagi menjadi empat tahap: (a) persiapan oral, (b) oral, (c) faringeal, dan (d) esophageal. Orofaring memainkan peran penting dalam tiga tahap. Palatum molle ditarik ke depan, sementara dasar lidah sedikit meningkat selama kedua fase oral untuk mencegah makanan jatuh sebelum waktunya ke faring. Bolus makanan pada akhir fase oral didorong antara lidah dan palatum, melewati dasar lidah dan lengkungan faucial, memicu fase faring. Fase ini mencapai puncaknya dengan dorongan dari bolus makanan ke kerongkongan melalui peristiwa berikut: (a) penutupan velopharyngeal, (b) elevasi dan penutupan laring, (c) kontraksi otot-otot faring dan retraksi dari dasar lidah, dan (d) pembukaan wilayah cricopharyngeal. Penggerak utama dari bolus melalui fase faring adalah tekanan yang dikembangkan oleh dasar lidah; kontraksi faring dan peristaltik berperan sebagian besar untuk menghapus materi sisa yang ada pada akhir fase. Operasi ekstirpasi dari orofaring dapat menyebabkan produksi berbicara yang buruk, disfagia, dan aspirasi. Ini mungkin akibat dari ketidakmampuan velopharyngeal, stenosis faring, fungsi yang tidak layak dari tethering dasar lidah atau pengurangan volume, penurunan kontraksi faring, denervasi sensorik, dan tertundanya pemicu menelan dari faring karena sensasi yang menurun. Menghindari hal tersebut,
gejala sisa yang tidak diinginkan dapat dikurangi dengan pemilihan
pasien untuk operasi, rekonstruksi yang tepat, dan rehabilitasi kuat. Penggunaan jaringan hemat intensitas termodulasi terapi radiasi ("MRI") teknik radiasi tersebut dan rejimen yang kurang beracun mungkin cocok dalam beberapa kasus. Evaluasi bicara dan menelan harus terjadi sebelum, selama, dan setelah perawatan untuk memungkinkan terbaik hasil dan kualitas hidup. C. PENGERTIAN Nasofaring merupakan suatu ruangan yang berbentuk mirip kubus, terletak dibelakang rongga hidung. Diatas tepi bebas palatum molle yang berhubungan dengan rongga hidung dan ruang telinga melalui koana dan tuba eustachius. Atap nasofaring
dibentuk oleh dasar tengkorak, tempat keluar dan masuknya saraf otak dan pembuluh darah. Dasar nasofaring dibentuk oleh permukaan atas palatum molle. Dinding depan dibentuk oleh koana dan septum nasi dibagian belakang. Bagian belakang berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia prevertebralis dan otot dinding faring. Pada dinding lateral terdapat orifisium yang berbentuk segitiga, sebagai muara tuba eustachius dengan batas superoposterior berupa tonjolan tulang rawan yang disebut torus tubarius. Sedangkan kearah superior terdapat fossa rossenmuller atau resessus lateral. Nasofaring diperdarahi oleh cabang arteri karotis eksterna, yaitu faringeal asenden dan desenden serta cabang faringeal arteri sfenopalatina. Darah vena dari pembuluh darah balik faring pada permukaan luar dinding muskuler menuju pleksus pterigoid dan vena jugularis interna. Daerah nasofaring dipersarafi oleh saraf sensoris yang terdiri dari nervus glossofaringeus (N.IX) dan cabang maksila dari saraf trigeminus (N.V2) yang menuju ke anterior nasofaring. Kanker nasofaring adalah kanker yang berasal dari sel epitel nasofaring di rongga belakang hidung dan belakang langit-langit rongga mulut. Kanker ini merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak di temukan di Indonesia. Hampir 60% tumor ganas dan leher merupakan kanker nasofaring, kemudian diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase rendah. Karsinoma Nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari epitel mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring. Carsinoma nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di THT. Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel yang melapisi nasofaring. Tumor ini tumbuh dari epitel yang meliputi jaringan limfoit, dengan predileksi di Fosa Rossenmuller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi skuamosa dan atap nasofaring (Asroel, 2002). Tumor primer dapat mengecil, akan tetapi telah menimbulkan metastasis pada kelenjar limfe. Pada banyak kasus, nasofaring carsinoma banyak terdapat pada ras mongoloid yaitu penduduk Cina bagian selatan, Hong Kong, Thailand, Malaysia dan Indonesia juga di daerah India. Ras kulit putih jarang ditemui terkena kanker jenis ini. Selain itu, kanker nasofaring juga merupakan jenis kanker yang diturunkan secara genetik. 1. Penggolongan Ca Nasofaring : Ukuran tumor (T)
T
Tumor
TO
Tidak tampak tumor
T1
Tumor terbatas pada satu lokasi saja Tumor terdapat pada dua lokalisasi
T2
atau lebih tetapi
masih
terbatas
pada rongga
nasofaring T3
Tumor telah keluar dari rongga nasofaring
T4
Tumor telah keluar dari rongga nasofaring yang telah merusak tulang tengkorak atau saraf saraf otak
2. Regional Limfe Nodes N0 N1 N2 N3
Tidak ada pembesaran Terdapat pembesaran tetapi homolatral dan masih bisa di gerakan Terdapat pembesaran kontralateral/bilateral dan masi dapat digerakkan Terdapat pembesaran baik, hemolateral,kontralatera,bilateral yang sudah melekat pada jaringan sejkitar
3. Metatase Jauh(M) M0 M1
Tidak ada metatese jauh Metatase jauh
Stadium Tumor Nasofaring a.
Stadium I
: T1 N0 dan M0
b.
Stadium II
: T2 N0 dan M0
c.
Stadium III
: T1/T2/T3 dan N1 dan M0 atau T3 dan N0 dan M0
d.
Stadium IVa
: T4 dan N0/N1 dan M0 atau T1/T2/T3/T4 dan N2 /N3
D. KLASIFIKASI Para ahli palaentologi melakukan penelitian dan pemeriksaan sisi tulang manusia purba dan menemukan kemungkinan karsinoma nasofaring pada zaman itu. Hasil pemeriksaan tersebut menunjukkan tengkorak dijumpai destruksi tulang yang dicurigai akibat komplikasi karsinoma nasofaring. Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas karnisoma yang berasal dari epitel nasofaring, biasanya tumbuh dari
fossa Rosenmuller dan dapat meluas ke hidung, tenggorok dan telinga. Tumor ganas ini paling banyak mengenai etnik China terutama yang berada di China Selatan. Penemuan kasus baru KNF setiap tahun diberbagai dunia cukup bervariasi. Penelitian di 17 negara Eropa menemukan rata-rata 187 kasus baru. Di Rio de Janeiro ditemukan 16 kasus baru dan di Nigeria 12 kasus baru, sedangkan di Israel yang mempunyai insiden KNF sedang, hanya ditemukan 3 kasus baru pada tiap tahun. Kasus baru yang sangat banyak ditemukan di Hongkong 1146 kasus KNF. Sebagian besar penderita KNF berumur diatas 20 tahun dengan umur paling banyak antara 5070 tahun. Penelitian di Taipe menjumpai umur rata-rata penderita lebih muda yaitu 25 tahun. Insiden KNF meningkat setelah umur 20 tahun dan tidak ada lagi peningkatan insiden setelah umur 60 tahun. KNF dapat terjadi pada setiap usia, namun sangat jarang dijumpai penderita di bawah usia 20 tahun dan usia terbanyak antara 45-54 tahun. Laki-laki lebih banyak dari wanita dengan perbandingan antara 2-3 : 1. Kanker nasofaring tidak umum dijumpai di Amerika Serikat dan dilaporkan bahwa kejadian tumor ini di Amerika Serikat adalah kurang dari 1 dalam 100.000 (Nasional Cancer Institute, 2009). Di sebagian provinsi di Cina, dijumpai kasus KNF yang cukup tinggi yaitu 1530 per 100.000 penduduk. Selain itu, di Cina Selatan khususnya Hong Kong dan Guangzhou,dilaporkan sebanyak 10-150 kasus per 100.000 orang per tahun.Insiden tetap tinggi untuk keturunan yang berasal Cina Selatan yang hidup di negara-negara lain. Hal ini menunjukkan sebuah kecenderungan untuk penyakit ini apabila dikombinasikan dengan lingkungan pemicu (Nasional Cancer Institute, 2009) E. ETIOLOGI Terjadinya Ca Nasofaring mungkin multifaktorial, proses karsinogenesisnya mungkin mencakup banyak tahap. Faktor yang mungkin terkait dengan timbulnya kanker nasofaring adalah: 1. Kerentanan Genetik Walaupun Ca Nasofaring tidak termasuk tumor genetik, tetapi kerentanan terhadap Ca Nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan memiliki fenomena agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA ( Human luekocyte antigen ) dan gen pengode enzim sitokrom p4502E ( CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap Ca Nasofaring, mereka berkaitan dengan timbulnya sebagian besar Ca Nasofaring . Penelitian menunjukkan bahwa kromosom pasien Ca Nasofaring menunjukkan ketidakstabilan, sehingga lebih
rentan terhadap serangan berbagai faktor berbahaya dari lingkungan dan timbul penyakit. 2. Virus EB (Eipstein-Barr) Metode
imunologi
membuktikan
virus
EB
membawa
antigen
yang
spesifik seperti antigen kapsid virus ( VCA ), antigen membran ( MA ), antigen dini ( EA), antigen nuklir ( EBNA ) , dll. Virus EB memiliki kaitan erat dengan Ca Nasofaring , alasannya adalah : a) Di dalam serum pasien Ca Nasofaring ditemukan antibodi terkait virus EB
(termasuk VCA-IgA, EA-IgA, EBNA, dll) , dengan frekuensi positif maupun rata-rata titer geometriknya jelas lebih tinggi dibandingkan orang normal dan penderita jenis kanker lain, dan titernya berkaitan positif dengan beban tumor. Selain itu titer antibodi dapat menurun secara bertahap sesuai pulihnya kondisi pasien dan kembali meningkat bila penyakitnya rekuren atau memburuk. b) Di dalam sel Ca Nasofaring dapat dideteksi zat petanda virus EB seperti
DNA virus dan EBNA. c)
Epitel nasofaring di luar tubuh bila diinfeksi dengan galur sel mengandung virus EB, ditemukan epitel yang terinfeksi tersebut tumbuh lebih cepat , gambaran pembelahan inti juga banyak.
d) Dilaporkan virus EB di bawah pengaruh zat karsinogen tertentu dapat
menimbulkan karsinoma tak berdiferensiasi pada jaringan mukosa nasofaring fetus manusia. Ada beberapa mediator yang dianggap berpengaruh untuk timbulnya karsinoma nasofaring ialah: a) Zat Nitrosamin. Didalam ikan asin terdapat nitrosamin yang ternyata merupakan mediator penting. Nitrosamin juga ditemukan dalam ikan atau makanan yang diawetkan di Greenland juga pada ” Quadid ” yaitu daging kambing yang dikeringkan di Tunisia, dan sayuran yang difermentasi (asinan) serta taoco di Cina. b) Keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup. Dikatakan bahwa udara yang penuh asap di rumah-rumah yang kurang baik ventilasinya di Cina, Indonesia dan Kenya, meningkatkan jumlah kasus KNF. Di Hongkong, pembakaran dupa rumah-rumah juga dianggap berperan dalam menimbulkan KNF.
c) Kontak dengan zat karsinogenik. Sering kontak dengan zat yang dianggap bersifat karsinogen yaitu zat yang dapat menyebabkan kanker, antara lain Benzopyrene, Benzoathracene (sejenis dalam arang batubara), gas kimia, asap industri, asap kayu dan beberapa ekstrak tumbuhan-tumbuhan. d) Ras dan keturunan. Kejadian
KNF
lebih
tinggi
ditemukan
pada
keturunan
Mongoloid
dibandingkan ras lainnya.Di Asia terbanyak adalah bangsa Cina, baik yang negara asalnya maupun yang perantauan.Ras Melayu yaitu Malaysia dan Indonesia termasuk yang banyak terkena. e) Radang Kronis di daerah nasofaring. Dianggap dengan adanya peradangan, mukosa nasofaring menjadi l ebih rentan terhadap karsinogen lingkungan. f) Faktor Lingkungan
Hidrokarbon aromatik, pada keluarga di area insiden tinggi kanker nasofaring , kandungan 3,4 benzpiren dalam tiap gram debu asap mencapai 16,83 ug, jelas lebih tinggi dari keluarga di area insiden rendah.
Unsur renik : nikel sulfat dapat memacu efek karsinognesis pada proses timbulnya kanker nasofaring.
Golongan nitrosamin : banyak terdapat pada pengawet ikan asin. Terkait dengan kebiasaan makan ikan asin waktu kecil, di dalam air seninya terdeteksi nitrosamin volatil yang berefek mutagenik.
F. PATOFISIOLOGI Virus eipstein barr Sel terinfeksi oleh EBV
riwayat keluarga kerusakan DNA pada sel dimana pola kromosannya abnormal
Menstimulasi pembedahan sel abnormal Yang tidak terkontrol
terbenyuk sel-sel muatan
Deferensiasi dan poliferasi protein Laten (EB NA-1)
pola kromoson abnormal
Pertumbuhan sel kanker pad nasofaring (utama pada fossa rossamuller)
kromoson ekstra terlalu
Metastase sel-sel kanker Ke kelenjar getah bening melalui Aliran limfe
edikit translokasi kromoson
sifat kanker di turunkan
Pertumbuhan dan perkembangan sel
merusakan sel-sel epitel kulit
sel kanker kelenjar getah bening
Kerusakan integritas kulit Gangguan integritas kulit
Benjolan massa pada leher Bagian samping
Menembus kelenjar dan mengenai otak Dibawahnya
Kelenjar melekat pada otot dan sulit Sigerakkan Nyeri
Indikasi kemoterapi perangsangan elektrik zona Pencetus kemoreseptor Diventrikel IV otak mual muntah perubahan nutrizi (-) dari kebutuhan
Sudah hampir dipastikan ca.nasofaring disebabkan oleh virus eipstein barr. Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya protein-protein laten pada penderita ca. nasofaring. Sel yang terinfeksi oleh EBV akan menghasilkan protein tertentu yang berfungsi untuk proses proliferasi dan mempertahankan kelangsungan virus didalam sel host. Protein tersebut dapat digunakan sebagai tanda adanya EBV, seperti EBNA1 dan LMP-1, LMP-2A dan LMP-2B. EBNA-1 adalah protein nuclear yang berperan dalam mempertahankan genom virus. EBV tersebut mampu aktif dikarenakan konsumsi
ikan
asin
yang
berlebih
serta
pemaparan
zat-zat
karsinogen
yang menyebabkan stimulasi pembelahan sel abnormal yang tidak terkontrol, sehingga terjadi differensiasi dan proliferasi protein laten (EBNA-1). Hal inilah yang memicu partum buhan sel kanker pada nasofaring, dalam hal ini terutama pada fossa Rossenmuller G. TANDA DAN GEJALA Tanda dan Gejala yang sering ditemukan pada kanker nasofaring adalah : 1. Gejala Dini Karena KNF bukanlah penyakit yang dapat disembuhkan, maka diagnosis dan pengobatan yang sedini mungkin sangat diperlukan. a) Gejala telinga
Sumbatan tuba eustachius atau kataralis Pasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa berdengung kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran.Gejala ini merupakan gejala yang sangat dini.
Radang telinga tengah sampai perforasi membran timpani Keadaan ini merupakan kelainan lanjutan yang terjadi akibat penyumbatan muara tuba, dimana rongga telinga tengah akan terisi cairan. Cairan yang diproduksi makin lama makin banyak, sehingga akhirnya terjadi perforasi membran timpani dengan akibat gangguan pendengaran.
b) Gejala Hidung
Epistaksis Dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi perdarahan hidung atau epistaksis. Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga berwarna kemerahan.
Sumbatan hidung umbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus kental. Gejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis, sinusitis dan lainlainnya. Epistaksis juga sering terjadi pada anak yang sedang menderita radang. Hal ini menyebabkan keganasan nasofaring sering tidak terdeteksi pada stadium dini (Roezin & Anida, 2007 dan National Cancer Institute, 2009).
c) Gejala Lanjut
Pembesaran kelenjar limfe leher Tidak semua benjolan leher menandakan kekhasan penyakit ini jika timbulnya di daerah samping leher, 3-5 cm di bawah daun telinga dan tidak nyeri. Benjolan biasanya berada di level II-III dan tidak dirasakan nyeri, karenanya sering diabaikan oleh pasien. Sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi lekat pada otot dan sulit digerakan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut. Pembesaran kelenjar limfe leher merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.
Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar Karena nasofaring berhubungan dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi, seperti penjalaran tumor melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI dan dapat juga mengenai saraf otak ke-V, sehingga dapat terjadi penglihatan ganda (diplopia). Proses karsinoma nasofaring yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI, dan XII jika penjalaran melalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson.Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral.Dapat juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila sudah terjadi demikian biasanya prognosisnya buruk.
Gejala akibat metastasis
Sel-sel kanker dapat ikut bersama aliran limfe atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring, hal ini yang disebut metastasis jauh.Yang sering ialah pada tulang, hati dan paru. Jika ini terjadi menandakan suatu stadium dengan prognosis sangat buruk (Nutrisno , Achadi, 1988 dan Nurlita, 2009). H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. pemeriksan kelenjar limfe leher Perhatikan pemeriksaan kelenjar limfe rantai jugularis interna, rantai nervus aksesorius dan rantai arteri vena transversalis koli apakah terdapat pembesaran (Desen, 2008). 2. pemeriksaan nasofaring Nasofaring diperiksa dengan cara rinoskopi posterior, dengan atau tanpa menggunakan kateter (American Cancer Society, dan Soetjipto, 1989).
Rinoskopi posterior tanpa menggunakan kateter Nasofaringoskopi indirek menggunakan kaca dan lampu khusus untuk menilai nasofaring dan area yang dekat sekitarnya.Pada pasien dewasa yang tidak sensitif, pemeriksaan ini dapat dilakukan. Tumor yang tumbuh eksofitik dan sudah agak besar akan dapat tampak dengan mudah.
Rinoskop posterior menggunakan kateter Nasofaringoskopi direk, dokter menggunakan sebuah fibreoptic scope ( lentur, menerangi, tabung sempit yang dimasukkan ke rongga hidung atau mulut) untuk menilai secara langsung lapisan nasofaring. Dua buah kateter dimasukkan masing-masing kedalam rongga hidung kanan dan kiri, setelah tampak di orofaring, uung katater tersebut dijepit dengan pinset dan ditarik keluar selanjutnya disatukan dengan masing-masing ujung kateter yang lainnya
3. Pemeriksaan saraf cranial Ditujukan pada kecurigaan paralisis otot mata, kelompok otot kunyah dan lidah kadang perlu diperiksa berulang kali barulah ditemukan hasil positif (Desen, 2008). 4. CT Scan Pemeriksaan tomografi, CT Scan nasofaring merupakan pemeriksaan yang paling dipercaya untuk menetapkan stadium tumor dan perluasan tumor. Pada
stadium dini terlihat asimetri dari resessus lateralis, torus tubarius dan dinding posterior nasofaring 5. X-ray dada Jika pasien telah didiagnosa karsinoma nasofaring, foto polos x-ray dada mungkin dilakukan untuk menilai penyebaran kanker ke paru (American Cancer Society, 2011 dan Soetjipto, 1989). 6. Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan MRI memiliki resolusi yang baik terhadap jaringan lunak, dapat serentak membuat potongan melintang, sagital koronal, sehingga lebih baik dari CT. MRI selain dengan jelas memperlihatkan lapisan struktur nasofaring dan luas lesi, juga dapat secara lebih dini menunjukkan infiltrasi ke tulang. Dalam membedakan antara pasca fibrosis pasca radioterapi dan rekurensi tumor, MRI juga lebih bermanfaat (Desen, 2008 dan American Cancer Society, 2011) . 7. Foto Thoraks Untuk memastikan adanya destruksi pada tulang dasar tengkorak serta adanya metastasis jauh (Soetjipto, 1989). 8. Biopsi Penghapusan sel atau jaringan sehingga dapat dilihat dibawah mikroskop oleh patologi untuk memastikan tanda-tanda kanker. Biopsi nasofaring dapat dil akukan dengan 2 cara dari hidung atau dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menyulusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi. Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung keteter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama-sama ujung keteter yang di hidung.Demikian juga dengan keteter yang dihidung disebelahnya, sehingga palatum mole tertarik ke atas.Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anestesi topikal dengan xylocain 10% 9. Pemeriksaan darah Untuk mengetahui adanya metastasis jauh
I. PENATALAKSANAAN a. Medik Untuk penyakit tumor nasofaring, ada beberapa terapi yang perlu dilakukan untuk mendukung pemulihan kondisi pasien diantaranya: Radioterapi
Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan KNF.Modalitas utama untuk KNF adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-ion, bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat disekitar tumor agar tidak menderita
kerusakan
terlalu
berat.
Karsinoma
nasofaring
bersifat
radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting. Jumlah radiasi untuk keberhasilan melakukan radioterapi adalah 5.000 sampai 7.000 cGy. Dosis radiasi pada limfonodi leher tergantung pada ukuran sebelum kemoterapi diberikan. Pada limfonodi yang tidak teraba diberikan radiasi sebesar 5000 cGy, <2 cm diberikan 6600 cGy, antara 2-4 cm diberikan 7000 cGy dan bila lebih dari 4 cm diberikan dosis 7380 cGy, diberikan dalam 41 fraksi 5,5 minggu Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut stadium tumor, makin berkurang responsnya.Untuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit 80% – 100% dengan terapi radiasi.Sedangkan stadium III dan IV, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu 50% – 80%.Angka ketahanan hidup penderita KNF dipengaruhi beberapa factor diantaranya yang terpenting adalah stadium penyakit.
Kemoterapi Secara definisi kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker. Obatobat anti kanker dapat digunakan sebagian terapi tunggal (active single agents), tetapi pada umumnya berupa kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel kanker. Selain itu sel-sel yang
resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitive terhadap obat lainnya. Dosis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga efek samping menurun. Beberapa
regimen
kemoterapi
yang
antara
lain
cisplatin,
5-
Fluorouracil, methotrexate, paclitaxel dan docetaxel. Tujuan kemoterapi untuk menyembuhkan pasien dari penyakit tumor ganas. Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor secara lokal dan juga untuk mengatasi sel tumor apabila ada metastasis jauh. Pemberian kemoterapi adjuvant yang dimaksud adalah pemberian sitostatika lebih awal yang dilanjutkan pemberian radiasi. Maksud dan tujuan pemberian kemoterapi neoadjuvan untuk mengecilkan tumor yang sensitif sehingga setelah tumor mengecil akan lebih mudah ditangani dengan radiasi. Kemoterapi neoadjuvan telah banyak dipakai dalam penatalaksanaan kanker kepala dan leher. Alasan utama penggunaan kemoterapi neoadjuvan pada awal perjalanan penyakit adalah untuk menurunkan beban sel tumor sistemik pada saat terdapat sel tumor yang resisten.Vaskularisasi intak sehingga perjalanan ke daerah tumor lebih baik. Terapi bedah dan radioterapi sepertinya akan memberi hasil yang lebih baik jika diberikan pada tumor berukuran lebih kecil. Kemoterapi concurrent diberikan bersamaan dengan radiasi. Umumnya dosis
kemoterapi
yang
diberikan
lebih
rendah.
Biasanya
sebagai
radiosensitizer. Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada KNF ternyata dapat meningkatkan hasil terapi terutama pada stadium lanjut atau pada keadaan
relaps.
Hasil
penelitian
menggunakan
kombinasi
cisplatin
radioterapi pada kanker kepala dan leher termasuk KNF, menunjukkan hasil yang memuaskan. Cisplatin dapat bertindak sebagai agen sitotoksik dan radiation sensitizer . Jadwal optimal cisplatin masih belum dapat dipastikan, namun pemakaian sehari-hari dengan dosis rendah, pemakaian 1 kali seminggu dengan dosis menengah, atau 1 kali 3 minggu dengan dosis tinggi telah banyak digunakan. b. Keperawatan.
Operasi Tindakan operasi pada penderita KNF berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. Disekresi leher dilakukan jika masih terdapat sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor
primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan melalui pemeriksaan radiologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.
Perawatan paliatif Hal-hal yang perlu perhatian setelah pengobatan radiasi.Mulut terasa kering disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun minor sewaktu penyinaran. Gangguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur, rasa kaku didaerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala, kehilangan nafsu makan dan kadang-kadang muntah atau rasa mual. Perawatan paliatif diindikasikan langsung untuk mengurangi rasa nyeri, mengontrol gejala dan memperpanjang usia.
J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Keperawatan Identitas
a) Nama b) Tempat tanggal lahir c) Umur d) Jenis Kelamin e) Agama f) Warga Negara Penanggung Jawab a) Nama b) Alamat c) Hubungan dengan klien Riwayat kesehatan
a) Keluhan Utama Leher terasa nyeri, semakin lama semakin membesar, susah menelan, badan merasa lemas, serta BB turun drastis dalam waktu singkat. b) Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengeluh lemas,sulit menelan, nyeri da nada benjolan pada bagian pipi dan leher serta pasien mengeluh mual muntah, nafsu mkan menurun dan leher susah digerakkan dan suara menjadi serak. c) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Pasien pernah dirawat dirumah sakit 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama d) Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan keluarga juga tidak memiliki riwayat keturununan seperti DM, Hipertensi Pengkajian bio,psiko,sosial dan spiritual
a) Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam bernapas baik sebelum masuk rumah sakit maupun setelah masuk rumah saki b) Makan Makan Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa makan 2-3 sehari dan habis 1 porsi Selama dirawat di rumah sakit pasien mengeluh tidak nafsu makan dan
susah menelan disertai mual dam muntah 3 kali (± 1500 cc) pasien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan setiap makan c) Minum Minum sebelum masuk rumah sakit pasien biasa minum 5 gelas perhari, selama dirumah sakit pasien minum 2-3 gelas perhari d) Elimasi Pasien tidak mengalami gangguan pola eliminasi baik sebelim masuk rumah sakit maupun setelah dirawat di rumah sakit e) Gerak dan aktifitas Pasien mengatakan sedikir lemas, tetapi pasien mampu melakukan aktifitas sendiri seperti makan, berpakaian , walupun kadang-kadang dibbantu oleh keluarganya f) Istirahat tidur Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya. Dengan jam tidur pukul 22:00-06:00 WITA g) Kebersihan diri Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan mandi 1x sehari, setelah masuk rumah sakit pasien hanya di lap dengan air hangat oleh keluarganya 1x dalam sehari h) Rasa nyaman Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada bagian pipi dan leher, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 dari skala 0-10 pasien Nampak meringis i) Rasa aman Pasien terlihattenang, tidak cemas dan gelisah j) Sosialisasi dan komunikasi Pasien dapat berinteraksi dengan perwat dan dokter, serta pasien tidak mengalami kesulitan dalam bersosilisasi dengan keluarga maupaun lingkungan rumah sakit walaupun suara sedikit serak k) Prestasi dan produktifitas Sebelum sakit pasien bekerja sebagai petani l) Ibadah Sebelum sakit Pasien menjalankan ibadah sesuai kepercayaan dan selama sakit tidak menjalankan ibadah
m) Rekreasi Sebelum masuk rumah sakit pasien menghabiskan waktu dengan bertani n) Belajar Pasien mengerti tentang tindakan pengobatan yang diberikan walaupun sesekali bertanya dengan perawat 2. Pemeriksaan fisik Keadaan umum a) Kesan umum : lemah b) Kesadran : compos mentis c) Warna kulit : sao matang d) Turgor kulit : elastis Pemeriksaan fisik a) Kepala : simetris, benuk lonjong, rammbut hitam tersebar merata, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi b) Mata : simetris kornea normal, reflek pupil +/+ sklera putih, Telinga : simetris pendengaran kurang baik c) Mulut : keberihan gigi dan mulut cukup d) Leher : terdapat benjolan dileher e) Thorax : simetris, tidak ada nyeri gerakan teratur, tidak ada benjolan f) Abdomen : simetris yidak ada lesi, tidak kembung g) Ekstermitas : atas: terpasang infus ditangan kiri terdapat lesi bawah: tidak terdapat varises 3. Pemeriksaan penunjang No
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai
Remrks
rujukan 1.
WBC
1,97
X10 3/uL
4,10-11,00
2.
NE%
80,10
%
47,00-80,00
3.
LY%
12,70
%
13,00-40,00
4.
MO%
3,30
%
2,00-11,00
rendah
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN a) Gangguan rasa nyaman : nyeri b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh c) Kerusakan integritas kulit L. PERENCANAAN KEPERAWATAN a) Gangguan rasa nyaman : nyeri Domain 12: Kenyamanan Kelas 1: Kenyamanan fisik Kode (00214) Batasan karakteristik:
Ansietas
Berkeluh kesah
Gangguan pola tidur
Gatal
Gejala distress
Gelisah
Iritabilitas
Ketidakmampuan untuk relaks
Kurang puas dengan keadaan
Menagis
Merasa dingin
Merasa kurang senang dengan situasi
Merasa hangat
Merasa lapar
Merasa tidak nyamana
Merintih
Takut
Faktor yang berhubungan
Gejala terkait penyakit
Kurang control situasi
Kurang pengendalian lingkungan
Kurang privasi
Program pengobatan
Stimuli lingkungan yang menggangu Sumber daya tidak adekuat (mis, finansial, pengetahuan, dan social)
NOC
Status kenyamanan
Status kenyamanan lingkungan
Status kenyamanan fisik
Status kenyamanan psikospritual
Status kenyamanan sosiokultural
NIC
Manajemen lingkungan (6482)
Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang optimal
Hindari ganguan yang tidak perluh dan berikan untuk waktu istirahat
Sesuaikan suhu ruanagn yang paling menyamanakan individu jika memungkinkan Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan
b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Domain 2 :nutrisi Kelas 1 makan Kode (00002) Batasan karakteritik
Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal
Bising usus hiperaktif
Cepat kenyang setelah makan
Diare
Gangguan sensai rasa
Kehilangan rambut berlebihan
Kelemahan otot
Untuk menelan
Kesalahan informasih
Kesalahan persepsi
Ketidakmampuan memakan makanan
Kram abdomen
Kurang informasih
Kurang minat pada makana
Kurang minat pada minuman
Membran mukosa pucat
Nyeri abdomen Sariawan rongga mulut
Faktor yang berhubungan
Faktor bilogis
Faktor ekonomi
Gangguan psikososial
Ketidakmampuan makan
Ketidakmampuan mencrna makanan
Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
Kurang asupan makanan
NOC
Status nutrisi
NIC
Manajemen nutrisi
Tentukan status gisi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gisi
Identifikasi alergi (adanya ) alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gisi
Anjurkan psien mengenai modifikasi dire yang diperlukan
Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit
Monitor kalori dan asupan makanan
Monitor kecendrugan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan
c) Kerusakan integritas kulit Domain 11 keamanan/perlindungan Kelas 2 cedera fisik Kode (00046) Batasan karakteristik
Benda asing menusuk permukaan kulit
Kerusakan integritas kulit
Faktor yang berhubungan
DAFTAR PUSTAKA Dhingra PL. Tumors of Oropharynx. In: Disease of Ear, nose and Throat. 4th Edition. New Delhi; 2009; p. 250 – 253. Chung BJ, Oh JI, Choi KY, et al. Pattern of cervical lymph node metastasis in tonsil cancer: predictive factor analysis of contralateral and retropharyngeal lymph node metastasis. Oral Oncol. 2011;47(8):758 – 762. Kami RJ, Rich IT, Sinha P. et al. Transoral laser microsurgery: a new approach for unknown primaries of the head and neck. Laryngoscope. 2011;121:1194 – 1201. Rassekh CH, Janecka IP. Calhoun KH. Lower lip splitting inci- sions: anatomic considerations. Laryngoscope 1995;105(8):880 – 883. Christopoulos E, Canan R, Segas T, et al. Transmandibular approaches to the oral cavity and oropharynx a functional assessment. Arch Ow laryngol Head Neck Surg. 1992;118:1164 – 1167. Herawati, Sri & Rukmini, Sri. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan Untuk Mahasiswa Fakultar Kedokteran gigi. Jakarta: EGC Arima,Aria,C, 2006. Paralisis Saraf Kranial Multipel pada Karsinoma Nasofaring . [diakses melalui http://library.usu.ac.id/download/fk/ D0400193.pdf pada 17 Oktober 2014] Fuda Cancer Hospital Guangzhou,2002. Nasopharynx Carcinoma Therapy After The Failure of Coventional Therapy. China: Fuda Cancer Hospital Guangzhou. [diakses melalui http:// www.orienttumor.com/id/Kanker_ nasofaring. htm. pada17 Oktober 2014] Herdman, T. Heather. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20092011. Jakarta: EGC Judith, M. Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kreteria Hasil NOC. Jakarta: EGC Maqbook,M., 2000. Tumours Of Nasopharynx. In:Textbook Of Ear,Nose And Throat Disease.Edition 9,Srinagar:Jay Pee Brothers,250-253] National Cancer Institute, 2013. Nasopharyngeal Cancer Treatment. [diakses pada 30 Oktober
2014
melalui
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/nasopharyngeal/Patient/page2]. Roezin & Anida. 2007. Karsinoma Nasofaring Dalam:Buku Ajar Telinga Hidung,Tenggorok Kepala Dan Leher.Edisi 6 . Jakarta: FKUI Universitas Sumatra Utara. 2010. Karnisoma Nasofaring. Medan: USU Press
M. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
N. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan lendir yang ditandai dengan terdengarnya suara ronchi 2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan jalan nafas oleh tumor yang ditandai dengan cuping hidung positif
3. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan jaringan saraf oleh tumor yang ditandai dengan adanya perilaku ekspresif 4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia yang ditandai dengan penurunan berat badan O. PERENCANAAN KEPERAWATAN a. Intervensi keperawatan dan rasional b. Kolaborasi dan rasional c. Edukasi dan rasional
