LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK
OLEH :
NI MADE DESY PARIANI NIM: 15. 901.1224
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALIPROGRAM BALIPROGRAM STUDI PROFESI NERS T.A 2015
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENY PENYAKIT 1. Pene! e!"#$n Defini Definisi si stroke stroke menuru menurutt World orld Health Health Organiza Organization tion (WHO) adalah
tanda-tanda tanda-tanda klinis yang berkembang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau (atau global global), ), dengan dengan gejalagejala-gej gejala ala yang yang berlan berlangsu gsung ng selama selama 24 jam atau atau lebih, lebih, dapat dapat menye menyebabk babkan an kemati kematian, an, tanpa tanpa adanya adanya penyeb penyebab ab lain lain selain selain vaskul vaskuler er (Ruman (Rumantir tir,, 2!)" 2!)" #troke #troke hemora hemoragik gik adalah adalah stroke stroke yang yang terjad terjadii apabil apabilaa lesi lesi vaskul vaskular ar intras intrasere erebru brum m mengal mengalami ami ruptur ruptur sehing sehingga ga terjad terjadii perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak $enuru $enurutt %hrist %hristophe opherr (2!) (2!),, #troke #troke &emora &emoragik gik adalah adalah pecahny pecahnyaa pembuluh darah otak yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya" keduanya" 'erdarahan 'erdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemi iskemiaa pada jaring jaringan an sekit sekitarny arnya" a" 'eningka 'eningkatan tan tekanan tekanan intrac intracran ranial ial pada gilira giliranny nnyaa akan menimb menimbulka ulkan n hernia herniasi si jaring jaringan an otak otak dan menekan menekan batang batang otak" erdas erdasark arkan an defini definisi si diatas diatas,, disim disimpul pulkan kan baha baha stroke stroke hemorag hemoragik ik adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada otak" *tak sangat sensitif terhadap perdarahan dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat" 'endarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, otak, sehing sehingaa menyeb menyebabka abkan n pemben pembengkak gkakan, an, mengum mengumpul pul menjadi menjadi sebuah sebuah massa massa yang disebut hematoma" 'endarahan juga meningkatkan meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak" 2. E% E%#& #&e' e'#( #()( )(# # #troke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan" #eki #ekita tarr ,2+ ,2+ dari dari popul populas asii bara baratt terk terken enaa stro stroke ke seti setiap ap tahu tahunn nnya ya yang yang sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti semula" semula" Dari keseluruhan keseluruhan data di dunia, ternyata ternyata stroke stroke sebagai penyebab
kemati kematian an mencap mencapai ai + (seki (sekitar tar 4 juta) juta) dari dari total total kemati kematian an per tahunny tahunnya" a" nsid nsidens ens kejadi kejadian an stroke stroke di .meri .merika ka #erika #erikatt yaitu yaitu /" /" pertah pertahunny unnyaa dima dimana na
0-0 0-0/+ /+
meru merupa paka kan n
stro stroke ke
hemo hemora ragi gik k
kuhu kuhusn sny ya
perd perdar arah ahan an
intraserebral" $ortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari pada stroke iskemik" Dilaporkan hanya sekitar 2+ saja pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya" #elain itu, ada sekitar 41+ yang akhirnya meninggal pada hari pertama setelah serangan dan sekitar /+ meninggal pada 41 jam pertama" 'enelitian menunjukkan dari 2/0 penderita stroke, ada 4!+ anita dan /+ kali-laki dengan rata-rata umur 3 tahun (!1+ berumur lebih dari 3 tahun" 'asien dengan umur lebih dari !/ tahun dan berjenis kelamin laki-laki menunjukkan outcome yang lebih buruk" *. E"#()(# 'enyebab stroke hemoragik dibedakan menjadi dua yakni 0" &ipe &ipert rten enssif #troke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang
menekan dinding arteri sampai pecah" 2" 5on5on-&i &ipe pert rten ensi sif f 'enyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah a) .neur .neuris isma ma yang yang memb membua uatt titi titik k lema lemah h dala dalam m dind dindin ing g arte arteri ri,, yang yang akhirnya dapat pecah" b) 6anker terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid" c) %erebral %erebral amyloid angiopathy angiopathy (%..) yang membentuk membentuk protein amiloid amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar" d) antikoagula antikoagulansia nsia 7 thrombolit thrombolitik ik 6ondisi 6ondisi atau obat (seperti (seperti aspiri aspirin n atau arfarin)" e) Ruptur Ruptur malfor malformas masii arter arterii dan vena vena
4. P$"( P$"(+# +#,# ,#() ()( (##
'erdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid" nsiden perdarahan intrakranial kurang lebih 2+ adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 0+ adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (%aplan, 2)" 'erdarahan intraserebral biasanya timbul timbul karena pecahnya mikroaneuri mikroaneurisma sma (erry (erry aneurysm) aneurysm) akibat hipertensi hipertensi maligna" &al ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak" 'ada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tibatiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil" 6eluarnya darah dari dari pembulu pembuluh h darah darah kecil kecil membua membuatt efek efek penekan penekanan an pada pada arteri arteriole ole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga" &al ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (%aplan, 2)" 8lemenelemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan tekanan perfusi, perfusi, menyebabkan menyebabkan neuron-neuron neuron-neuron didaerah didaerah yang terkena darah dan seki sekita tarn rnya ya lebi lebih h tert tertek ekan an lagi lagi"" 9eja 9ejala la neuro neurolo logi gik k timb timbul ul kare karena na ekstravasas ekstravasasii darah ke jaringan jaringan otak yang menyebabkan menyebabkan nekrosis (%aplan, 2)" 2)" 'erdar 'erdarahan ahan subara subarachno chnoid id ('#.) ('#.) terjadi terjadi akibat akibat pembul pembuluh uh darah darah disekitar disekitar permukaan otak pecah, sehingga sehingga terjadi terjadi ekstravasas ekstravasasii darah keruang subarachnoid" 'erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (.:$)" (.:$)"
5. K)$,#+# ,#+#-$,# #troke &emoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dandisebabkan
oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secaraspontan bukan oleh karena karena trauma trauma kapiti kapitis, s, diseba disebabkan bkan oleh oleh karena karena pecahny pecahnyaa pembulu pembuluh h arteri arteri,, vena, dan kapiler (Djoenaidi ;idjaja et"al,04)" 'erdarahan otak dibagi dua, yaitu a) 'erdar 'erdarahan ahan ntras ntrasere erebri bri ('#) ('#) 'ecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatka mengakibatkan n darah masuk kedalam jaringan jaringan otak dan menimbulkan menimbulkan
edem edemaa otak otak,, memb memben entu tuk k mass massaa yang ang mene meneka kan n jari jaring ngan an otak otak dan dan menim menimbul bulkan kan edema edema otak" otak" 'ening 'eningkat katan an <6 <6 yang yang terjad terjadii cepat, cepat, dapat dapat mengaki mengakibatk batkan an kemati kematian an mendada mendadak k karena karena hernia herniasi si otak" otak" 'erdar 'erdaraha ahan n intras intrasere erebri bri yang yang diseba disebabkan bkan hipert hipertens ensii sering sering dijump dijumpai ai di daerah daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum" b) 'erdarahan #ubarakhnoid ('#.) 'erdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer . Ge/$ Ge/$)$ )$ K)#n# )#n#,, 9ejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena" 9ejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas" 9ejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari aktu ke aktu" 9ejala stroke hemoragik bisa meliputi 'erubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma)" • 6esulitan berbicara atau memahami orang lain" • 6esulitan menelan • 6esulitan menulis atau membaca • #akit kepala yang terjadi ketika k etika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, • • • •
batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba 6ehilangan koordinasi" 6ehilangan keseimbangan" 'eru 'eruba baha han n gerak gerakan, an, bias biasany anyaa pada pada satu satu sisi sisi tubuh tubuh,, seper seperti ti kesul kesulit itan an mengger menggerakka akkan n salah salah satu satu bagian bagian tubuh, tubuh, atau atau penurun penurunan an ketera keterampi mpilan lan
•
motorik" $ual atau muntah 6ejang #ensas #ensasii peruba perubahan, han, biasan biasanya ya pada satu satu sisi sisi tubuh, tubuh, sepert sepertii penuru penurunan nan
•
sensasi, baal atau kesemutan" 6elemahan pada salah satu bagian tubuh"
• •
0" 'erd 'erdar araha ahan n intras intraser erebr ebral al
'erdarahan intraserebral ditemukan pada 0+ dari seluruh kasus stroke, terd terdir irii dari dari 1+ 1+ di hemi hemisf sfer er otak otak dan dan sisa sisany nyaa di bata batang ng otak otak dan dan serebelum" 9ejala klinis - *nse *nsett perd perdar araha ahan n bers bersif ifat at menda mendada dak, k, teru teruta tama ma seak seaktu tu melakuk melakukan an akti aktivi vita tass
dan dan
dapa dapatt
dida didahu hulu luii
oleh oleh
geja gejala la prod prodro rom mal
beru berupa pa
peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, -
gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis" 'enurunan kesadaran yang berat sampai koma
-
hemiplegia7hemiparese dan dapat disertai kejang fokal 7 umum"
-
pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapa Dapatt diju dijum mpai pai tand tandaa-ttanda anda teka tekana nan n tinggi nggi int intrakr rakran aniial (< (<6), 6),
disertai
misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid 2" 'erd 'erdar araha ahan n suba subara rakhn khnoi oid d 'erdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer" 9ejala klinis - *ns *nset peny penyak akiit ber berupa upa nyer nyerii kepa kepalla menda endada dak k seper eperti ti meled eledak ak,, -
dramatis, berlangsung dalam 0 = 2 detik sampai 0 menit" :ertigo, rtigo, mual, mual, muntah, muntah, banyak banyak keringa keringat, t, mengig mengigil, il, mudah mudah terangs terangsang, ang,
-
gelisah dan kejang" Dapa Dapatt dite ditemu muka kan n penu penuru runa nan n kesa kesada dara ran n dan dan kem kemudia udian n sada sadarr dala dalam m
-
beberapa menit sampai beberapa jam" Diju Dijump mpai ai geja gejala la-g -gej ejal alaa rangs rangsan ang g menin meningen gen 'erd 'erdar arah ahan an reti retina na beru berupa pa perd perdar arah ahan an subh subhia iali lid d meru merupa paka kan n geja gejala la
-
karakteristik perdarahan subarakhnoid" 9anggu 9angguan an fungsi fungsi oton otonom om berupa berupa bradi bradikar kardi di atau atau takika takikardi rdi,, hipoten hipotensi si atau atau hiper hiperte tens nsi, i, bany banyak ak kerin keringa gat, t, suhu suhu badan badan meni mening ngka kat, t, atau atau gangguan pernafasan"
. Pe'e Pe'e!# !#-, -,$$ $$n n F#,# F#,#- - $. Ke$&$ $&$$n ' ''
6esadaran
umumnya mengalami penurunan kesadaran"
#uara bicara
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara"
6ulit 6ulit
jika jika klien klien kekuran kekurangan gan oksige oksigen, n, kulit kulit akan akan tampak tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk" Di samping itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena karena klien klien stroke stroke hemora hemoragik gik harus harus bed rest rest 2- minggu"
6uku
perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis"
Rambut
umumnya tidak ada kelainan"
3. Pe'e Pe'e!#!#-,$$ ,$$n n -e%$ -e%$)$ )$ &$n &$n )ee! )ee!
6epala
bentuk normocephalik"
$uka
umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi"
>eher
kaku kuduk jarang terjadi" (#atyanegara, 01)
&. Pe'e Pe'e!# !#-, -,$$ $$n n &$& &$&$ $
'ada 'ada pern pernaf afas asan an kada kadang ng dida didapa patk tkan an suar suaraa nafas nafas terd terdeng engar ar ronch ronchi, i, hee?ing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan" e. Pe'e Pe'e!# !#-, -,$$ $$n n $& $&(' ('en en
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung" +. Pe'e Pe'e!#!#-,$$ ,$$n n #n#n #n#n$) $) ene"$ ene"$)#$ )#$ $n, $n,
6adang terdapat incontinensia atau retensio urine" . Pe'e Pe'e!#!#-,$$ ,$$n n e-," e-,"!e !e'#" '#"$, $,
#ering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh"
. Pe'e Pe'e!#!#-,$$ ,$$n n ne! ne!() ()( (##
'emeriksaan nervus cranialis : @mum @mumny nyaa
terd terdap apat at
gangg ganggua uan n
nerv nervus us
cranialis : dan A central" 'emeriksaan motorik
: &ir
selalu
terjadi
kelumpuhan7 kelumpuhan7kelemah kelemahan an pada salah satu sisi tubuh" 'emeriksaan sensorik
: Dapat terjadi hemihipestesi"
'emeriksaan refleks
: 'ada fase akut reflek fisiologis sisi yang
lumpu umpuh h
akan akan
mengh enghiilang lang""
#et #etelah elah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis"(Busuf $isbach, 0) 6. Pen$ Pen$"$ "$)$ )$-, -,$n $n$$ $$n n T#n&$-$n Pen$n$n$n a" >akuk >akukan an pena penata tala laks ksan anaa aan n jala jalan n napa napass yang yang agre agresi sif" f" 'ert 'ertim imba bangk ngkan an
pra-terapi dengan pemberian lidokain 0-2 mg7kg secara intravena jika diintubasi diindikasikan untuk menjaga adanya peningkatan <6" b" >akukan hiperventilasi untuk mengurangi 'a%o2 sampai 2/- mm&g" c" 'ertim 'ertimbang bangkan kan pember pemberian ian manit manitol ol 0-2 mg7kg mg7kg :" :" d" 'ertim 'ertimbang bangkan kan deksame deksametas tason on 2-0mg 2-0mg : mulai mulai timbulny timbulnyaa efek efek lebih lambat dari pada tindakan intubasi atau manitol" e" 'emant 'emantaua auan n tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial secara secara noninvas noninvasif if seperti seperti $R, $R, %< scan, scan, tomogr tomografi afi emisi emisi positr positron, on, single single-pho -photon ton emissi emission on comput computed ed tomografi, evoked potential, dan oksimetri" f" Deko Dekomp mpre resi si seca secara ra beda bedah h berd berdas asar arka kan n temu temuan an %< scan scan mung mungki kin n diperlukan" Terapi umum: @ntuk @ntuk meraa meraatt keadaan keadaan akut akut perlu perlu diperh diperhati atikan kan faktor faktor = faktor faktor kritis kritis
sebagai berikut a" $enst $enstabi abilka lkan n tanda tanda = tand tandaa vital vital
b" $empertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam, dalam, trakeot trakeotomi omi,, pasang pasang alat alat bantu bantu pernaf pernafasa asan n bila bila batang batang otak otak terkena) c" 6end 6endal alik ikan an teka tekana nan n dara darah h sesu sesuai ai dengan dengan kead keadaan aan masin masing g = masi masing ng indivi individuC duC terma termasuk suk usaha usaha untuk untuk memper memperbai baiki ki hipote hipotensi nsi maupun maupun hipertensi" d" Deteks Deteksii dan mempe memperba rbaiki iki arit aritmi miaa jantung jantung e" $eraa $eraatt kandung kandung kemih" kemih" #edapat #edapat mungki mungkin n jangan memasa memasang ng kateter kateter tinggalC cara ini telah diganti dengan kateterisasi keluar = masukE setiap 4 sampai 3 jam" f" $enemp $enempatk atkan an posisi posisi penderi penderita ta dengan dengan baik baik secepat secepat mungk mungkin in 'enderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2 • •
jam Dalam Dalam bebera beberapa pa hari hari dianju dianjurka rkan n untuk untuk dilakuk dilakukan an gerakan gerakan pasif pasif penuh sebanyak / kali per hariC tindakan ini perlu p erlu untuk mencegah tekan tekanan an pada pada daer daerah ah tert terten entu tu dan dan untuk untuk menc mencega egah h kont kontra rakt ktur ur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)
Terapi Terapi khusus:s Ditu Dituju juka kan n untu untuk k stro stroke ke pada pada therapeuti therapeuticc window denga dengan n obat obat anti anti
agregasi dan neuroprotektan" *bat anti agregasi golongan pentoFifilin, tielopidin, lo heparin, <'." <'." a" 'ent 'entoF oFiifil filin in $empunyai cara kerja - #ebagai #ebagai anti anti agregas agregasii G menghanc menghancurk urkan an thromb thrombus us - $ening $eningkat katkan kan defor deformal malita itass eritr eritrosi ositt - $emper $emperbaik baikii sirkul sirkulasi asi intras intrasele elebral bral b" 5europrotektan 'iracetam menstabilkan membrane sel neuron" %ontohnya neotropil - %ara %ara kerj kerjaa deng dengan an mena menaik ikka kan n c.$' c.$' .<' dan dan meni mening ngka katk tkan an sintesis glikogen Terapi Medis a" 5eur 5europ oprrotek oteksi si
erfungsi untuk mempertahankan fungsi jaringan" %ara kerja metode ini adalah menurunkan aktifitas metabolisme dan kebutuhan sel-sel neuron" b" .ntikoagulasi Diperlukan Diperlukan antikoagulasi antikoagulasi dengan derajat yang lebih tinggi tinggi (5R , = 4,) untuk pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanik" agi pasien yang bukan merupakan kandidat untuk terapi arvarin (couma (coumadin din), ), maka maka dapat dapat diguna digunakan kan aspiri aspirin n tersen tersendir dirii atau atau dalam dalam kombin kombinasi asi dengan dengan dipir dipirida idamol mol sebaga sebagaii terapi terapi anti anti tromb tromboti otik k aal aal untuk profilaksis stroke c"
dari perdarahan subarakhnoid" Pengendalian Pengendalian Oedema Oedema dan Tera Terapi pi Medis Umum Umum *edema otak terjadi pada sebagian besar kasus infark kasus serebrum iskemik, terutama pada keterlibatan pada pembuluh besar di daerah arteria
sere serebr brii medi media" a"
uji klinis yang dicadangkan untuk stroke yang paling masif"
9. Pe'e!#Pe'e!#-,$$n ,$$n D#$n( D#$n(,"#,"#-77 Penn/$ Penn/$n n $. Pe'e Pe'e!#!#-,$$ ,$$n n !$&#( !$&#()( )(##
%< scan
Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel kel,
atau
menyeb nyebaar
ke
permukaan otak" (>inardi ;idjaja, ;idjaja, 0) $R
@ntuk @ntuk menunju menunjukkan kkan area area yang yang mengal mengalami ami hemoragik" ($arilynn 8" Doenges, 2)
.ngiografi .ngiografi serebral serebral
@ntuk mencari mencari sumber sumber perdarahan perdarahan seperti seperti aneu aneurrisma sma
atau atau
malf alforma ormassi
vas vaskul kuler" er"
(#atyanegara, 01) 'emeri 'emeriksa ksaan an foto foto thoraF thoraF
Dapat Dapat memper memperlih lihatk atkan an keadaan keadaan jantun jantung, g, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kron kroniis
pada pada
pend pender eriita
strok troke" e"
(Bus Busuf
$isbach, 0)" . Pe'e Pe'e!#!#-,$$ ,$$n n )$(! )$(!$"( $"(!# !#' '
'ungsi lumbal
'emeriksaan likuor yang merah biasanya dijump dijumpai ai pada pada perdar perdaraha ahan n yang yang masif masif,, sedangk ngkan
perdarahan
yang
kecil
biasanya arna likuor masih normal (Fantokhrom) seaktu hari-hari pertama" (#atyanegara, 01)
'em 'emerik erikssaan aan kim kimia dar darah
'ad 'adaa
stro stroke ke
akut akut
dapa dapatt
terja erjadi di
hiperglikemi emia"
9ula
darah
dapat
menca encapa paii 2/ 2/ mg dal dalam ser serum dan dan kem kemudi udian
bera berang ngsu surr-angs angsur ur
turun urun
kembali" (Busuf $isbach, 0) 'emeriksaan 'emeriksaan darah lengkap lengkap
@ntuk mencari mencari kelainan kelainan pada darah itu sendiri" (>inardi ;idjaja, 0)
10. K!#"e!#$ D#$n(,#, D#$n(,#, #eseorang dikatakan stroke kalau memenuhi kriteria diagnosa, yaitu 0" *nset *nset akute akute artin artinya ya serang serangan an ini terj terjadi adi secar secaraa tiba tiba - tiba, tiba, artinya artinya dalam dalam
beberapa menit sampai jam sebelum seseorang mengalami kelumpuhan 2"
ia masih dalam keadaan normal dan masih bisa beraktifitas" Defis Defisit it 5eurolo 5eurologis gis dijump dijumpai, ai, yang yang termasuk termasuk dalam dalam defisit defisit neurol neurologi ogiss itu adalah 0" &emipa &emipares resis, is, yait yaitu u lumpuh lumpuh ringan ringan sesis sesisii badan, badan, lemah lemah sesisi sesisi badan badan 2" &emi &emipl plegi egi,, yaitu yaitu lump lumpuh uh tota totall sesis sesisii badan badan " Disa Disart rtri ria, a, yait yaitu u ber berbi bicar caraa cel celat at 4" :ertigo, yait aitu oyon oyong g atau bah bahasa bataFny aFnyaa mirdong, ng, atau gampangnya pasien mengeluhkan ia merasakan segala sesuatu yang
"
dilihatnya berputar - putar atau ia merasakan seperti gempa /" 6eba 6ebass pada pada tang tangan an dan dan kak kakii #tress #tress Hakto Haktorr (I), pada pada kasus kasus dijump dijumpai ai adanya adanya stress stress faktor faktor"" #tress #tress fakto faktor r ini dapat berupa berupa Hisik Hisik maupun maupun 'sikis 'sikis"" Dalam Dalam hal fisik fisik seseor seseorang ang itu sebelumnya sebelumnya melakukan aktivitas aktivitas yang berlebihan berlebihan dari kebiasaan kebiasaan yang dilakukanny dilakukannya" a" #tress #tress 'sikis 'sikis ini berupa adanya adanya masalah masalah yang dihadapi orang tersebut, tersebut, masalah masalah itu tentunya masalah yang membuat membuat seorang seorang itu terlalu sedih atau bahkan terlalu senang juga malah bisa menjadi stress
factor terjadinya stroke" #eseorang #eseorang itu dikatakan dikatakan stroke jika terdapat terdapat kriteria kriteria diatas, 5amun apabila hanya
terdapat 2 kriteria diagnosis diatas maka seseorang itu belum dikatakan stroke tapi suspect suspect stroke" stroke" Bika ketiga kriteria kriteria diatas diatas terpenuhi terpenuhi barulah barulah dikatakan dikatakan #troke .cute" 11. 11. P!(n( P!(n(,#, ,#, 'rognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi
serta ukuran dari perdarahan" #kor dari #kala 6oma 9lasgo yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi tinggi".p ".pabi abila la terdap terdapat at volume volume darah darah yang yang besar besar dan pertum pertumbuha buhan n dari dari volumehematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat sangat buruk buruk dengan dengan tingkat tingkat mortal mortalit itas as yang yang tinggi tinggi"" .dany .danyaa darah darah dalam dalam ventrik ventrikel el bisame bisamenin ningkat gkatkan kan resiko resiko kemati kematian an dua kali kali lipat" lipat" 'asien 'asien yang yang menggun menggunaka akan n antiko antikoagu agulas lasii oral oral yang yang berhubu berhubunga ngan n dengan dengan perdar perdarahan ahan intras intrasere erebra brall juga juga memili memiliki ki outcom outcomee fungsi fungsiona onall yang yang buruk buruk dan tingka tingkatt mort mortil ilit itas as yang yang ting tinggi gi"" 'enel 'enelit itia ian n de Bong, Bong, dkk dkk (2 (22) 2) pada pada pasi pasien en memper memperlih lihatk atkan an baha baha pasien pasien stroke stroke dengan dengan lebih lebih dari dari 0 infark infark lakuner lakuner memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan 0 infark lakuner" .ngka moralitas moralitas yang yang lebih tinggi (+ :# :# 20+), angka rekurensi rekurensi stroke stroke yang yang lebih lebih tinggi tinggi (20+ :# 00+), 00+), dan nilai nilai status status fungsion fungsional al yang yang lebih lebih rendah dihubungkan dengan infark lakuner yang lebih dari satu" 'ada kasus stroke perdarahan, angka mortalitas relatif lebih tinggi" 'enelitian >arsen, dkk (01 (014) 4) pada pada / pasi pasien en stro stroke ke perd perdar araha ahan n menu menunj njukk ukkan an bah bahaa angka angka mortalitas akut adalah 2!+" 12. K('%)#K('%)#-$,# $,# 'eningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling
ditakutkan ditakutkan pada perdarahan perdarahan intrasere intraserebral" bral" 'erburukan edem serebri serebri sering sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-41 jam pertama" 'ada pasien yang dalam keadaan aspada, 2/+ akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama" 6ejang setelah stroke dapat muncul" #elain dari hal-halyang telah
disebut disebutkan kan diatas diatas,, stroke stroke sendir sendirii adalah adalah penyebab penyebab utama utama dari dari disabi disabili litas tas permanen" 6omplikasi lain yang dapat terjadi ialah perdarahan ulang, vasospasme dan hidrosefalus akut"
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN 1.
Pen-$/#$n
a"
.kti ktivita vitass7is 7istira tiraha hatt 0) 9eja 9ejalla $er $erasa asa kes kesuli ulitan untu untuk k melak elakuk ukan an akt aktivit vitas kare karena na kelemahan, hemiplegia, merasa mudah lelah, nyeri7kejang otot" 2)
penglihatan
#ink #inkop ope7 e7pu pusi sing ng,,
saki sakitt
menurun7penglihatan
kepa kepala la,, ganda,
kele kelema maha han7 n7ke kese semu muta tan, n, hilangnya
rangsangan
sensorik kontralateral, gangguan rasa pengecepan dan penciuman"
2)
fung fungsi si
kogn kogniitif
sepe sepert rtii
penu penuru runa na
memor emorit iter erja jadi di
kelemahan7paralisis pada ekstremitas, afasia, kehilangan kemampuan untuk untuk mengena mengenali li masukny masuknyaa rangsa rangsangan ngan visual visual dan pendeng pendengara aran, n, kehilangan kehilangan kemampuan kemampuan motorik motorik (apraksia) (apraksia),, ukuran7reaks ukuran7reaksii pupil tidak sama, kejang" g" 5yer 5yeri7 i7ke keny nyam aman anan an 0) 9ejala 9ejala #akit #akit kepala kepala dengan dengan intensi intensitas tas yang yang berbeda-be berbeda-beda" da" 2)
6eamanan 0)
j"
'ola hubungan dan peran
k"
l"
'ola 'ola perse perseps psii dan dan kons konsep ep diri diri 0)
m" 'ola 'ola reprod reproduks uksii seksua seksuall 0) 9ejala 9ejala 'enurun 'enurunan an gairah gairah seksua seksuall akibat akibat dari beberap beberapaa pengoba pengobatan tan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin"
2. Pe'e! Pe'e!##-,$$ ,$$n n F#,#- F#,#-
a" 6eadaan umum umum 6esadaran
umumnya mengalami penurunan kesadaran"
#uara bicara
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara"
jika jika klien klien kekuran kekurangan gan oksige oksigen, n, kulit kulit akan akan tampak tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk" Di samping itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena karena klien klien stroke stroke hemora hemoragik gik harus harus bed rest rest 2- minggu"
6uku
perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis"
Rambut
umumnya tidak ada kelainan"
c" 'eme 'emeri riks ksaan aan kepal kepalaa dan lehe leher r 6epala
bentuk normocephalik"
$uka
umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi"
>eher
kaku kuduk jarang terjadi" (#atyanegara, 01)
d" 'eme 'emeri riks ksaa aan n dada dada 'ada 'ada pern pernaf afas asan an kada kadang ng dida didapa patk tkan an suar suaraa nafas nafas terd terdeng engar ar ronch ronchi, i, hee?ing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan" e" 'eme 'emeri riks ksaa aan n abdo abdome men n Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung" f" 'emeri 'emeriksa ksaan an inguin inguinal, al, genetal genetalia, ia, anus
6adang terdapat incontinensia atau retensio urine" g" 'eme 'emeri riks ksaan aan ekst ekstre remi mita tass #ering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh" h" 'eme 'emeri riks ksaan aan neuro neurolo logi gi 'emeriksaan 'emeriksaan nervus cranialis cranialis
@mumnya @mumnya terdapat terdapat gangguan nervus
cranialis : dan A central" 'emeriksaan motorik
&ir
selalu
terjadi
kelumpuhan7kelemahan pada salah satu sisi tubuh" 'emeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi"
'emeriksaan refleks
'ada fase akut reflek fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang" #etelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis"(Busuf $isbach, 0)
*.
D#$n(,$ Ke%e!$8$"$n
0" 'er 'erfusi usi jari jaring ngan an sereb erebrral tida tidak k efek efekttif ber berhubu hubung ngan an deng dengan an subdu ubdura rall hematoma hematoma akibat perdarahan perdarahan ditandai ditandai dengan gangguan gangguan aliran aliran darah ke otak, terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik, perubahan status mental klien dan perubahan tingkat kesadaran klien" 2" ers ersih ihan an jala jalan n napas napas tida tidak k efekt efektif if berh berhubu ubung ngan an denga dengan n fakt faktor or fisi fisiol olog ogis is disfun disfungsi gsi neurom neuromusc uscula ularr ditand ditandai ai dengan dengan klien klien tampak tampak tidak tidak sadar sadar,, suara suara napas ronchi (I), napas irreguler" " 5yeri 5yeri akut berhubu berhubungan ngan dengan dengan pembuluh pembuluh darah darah pada otak otak tertek tertekan an ditandai ditandai dengan sakit kepala" 4" 6etidakseim 6etidakseimbangan bangan nutrisi nutrisi kurang kurang dari dari kebutuhan kebutuhan tubuh tubuh berhubunga berhubungan n dengan disfagia sekunder akibat paralisis serebral serebral ditandai dengan menurunnya asupan makanan, penurunan berat badan, kelemahan otot-otot mengunyah, muntah proyektil, albumin menurun" /" &ambatan &ambatan mobilitas mobilitas fisik fisik berhubu berhubungan ngan dengan dengan kerusakan kerusakan neuromus neuromuskular kular ditandai dengan terjadi hemiparese pada ekstremitas"
3" #indrom #indrom kurang kurang peraatan peraatan diri diri berhubungan berhubungan dengan deficit deficit motorik motorik ditandai ditandai dengan ketidak mampuan meraat diri akibat penurunan kesadaran" !" Risiko Risiko cedera cedera berhubungan berhubungan dengan dengan perubahan perubahan mobilit mobilitas as sekunder sekunder akibat akibat spasme otot" 1" 9anggua 9angguan n komuni komunikas kasii verbal verbal berhubung berhubungan an dengan kehilanga kehilangan n kontrol kontrol otot facial atau oral ditandai dengan klien tampak tidak mampu berbicara" 4.
In"e!en,# 1. Pe!+ Pe!+,# ,# /$!#n /$!#n$n $n ,e!e ,e!e!$) !$) "#&$"#&$- e+e e+e-"# -"#++ e! e! n n$n $n &en$ &en$n n ,& ,&! !$) $) e'$"('$ $-#$" %e!&$!$$n &#"$n&$# &en$n $n$n $)#!$n &$!$ -e ("$- "e!/$&# %e!$$n &$)$' +n,# ,en,(!#- &$n '("(!#- %e!$$n ,"$", 'en"$) -)#en &$n %e!$$n "#n-$" -e,$&$!$n -)#en. T/$n:
#etelah diberikan asuhan keperaatan selama J"F 24 jam, diharapkan perfusi jaringan serebral kembali efektif, dengan kriteria hasil -
'erb 'erbai aika kan n tin tingk gkat at kesa kesada dara ran n
-
'erbai 'erbaikan kan status status mental mental dan fungsi fungsi motori motorik7s k7sens ensori ori
-
tand tanda-t a-tan anda da vit vital al dalam dalam rent rentang ang norm normal al
In"e!en,# M$n&#!#:
a"
Rasi Rasion onal al
6erus 6erusak akan an vask vaskul uler er ser sereb ebra rall meni meninb nbulk ulkan an peni pening ngkat katan an <6 <6
yang yang di tunj tunjuk ukka kan n oleh oleh peni pening ngka kata tan n teka tekanan nan dara darah h sist sistem emik ik yang yang bersamaan dengan penurunan tekanan darah diastolic (tekanan nadi yang melebar)" K()$(!$,# e" 'antau gas darah darah arteri" arteri" erikan erikan terapi terapi oksigen oksigen sesuai sesuai kebutuhan kebutuhan " Rasi Rasion onal al
#etelah diberikan askep selama JF 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas efektif, dengan kriteria hasil - 6lien 6lien mamp mampu u batuk batuk dan dan menge mengelua luarka rkan n sputum sputum dengan dengan efek efekti tif" f" - uny unyii nap napas as kli klien nor normal - Ronchi (-) - Hrek Hrekue uens nsi, i, irama irama,, dan dan keda kedala lama man n pern pernap apas asan an norma normall dengan dengan RR 02-2 02-2 -
F7menit" 'ola nap napas normal" al" 'erger 'ergeraka akan n dada dada simetr simetris, is, bunyi bunyi napas napas normal normal""
In"e!en,# M$n&#!#:
a" .usk .uskul ulta tasi si suar suaraa napas napas kli klien en Rasional Rasional $engetahui $engetahui suara suara napas klien, untuk tindakan keperaatan keperaatan selanjutnya" b" 6aji status pernafasan meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu nafas, arna kulit" Rasional
Rasion Rasional al %airan %airan (khusu (khususny snyaa yang yang hangat) hangat) dapat dapat memobil memobilisa isasi si dan mencairkan sekret" d" >akukan >akukan suction suction jika terdapat terdapat sekret di jalan nafas Rasional $erangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran" e" 'osi 'osisi sika kan n kepal kepalaa lebih lebih ting tinggi gi Rasional 'osisi kepala yang lebih tinggi memungkinkan upaya nafas lebi lebih h dala dalam m dan dan lebi lebih h kuat" kuat"
jalan
nafas
paten"
'enekan kanan
menurunkan
ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat" K()$(!$,# g" 6olaborasi 6olaborasi dengan dengan fisiot fisiotherapi herapist st untuk untuk melakukan melakukan fisiothe fisiotherapi rapi dada dada Rasional $emudahkan pengenceran dan pembuangan sekret" 6oordinasi pengobatan7jadal dan masukan oral menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum" h" eri erika kan n obat obat sesu sesuai ai indi indika kasi si muko mukoli liti tik, k, eksp ekspek ekto tora ran, n, bronk bronkod odil ilat ator or,, analgesik" Rasion Rasional al .lat .lat untuk untuk menuru menurunkan nkan spasm spasmee broncus broncus dengan dengan mobili mobilisas sasii sekret" .nalgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyam ketidaknyamanan anan tetapi tetapi harus digunakan secara secara hati-hati, hati-hati, karena dapat menekan upaya pernafasan" *. N=e!# N=e!# $-" e! e!n$ n$n n &en &en$ $n n %e' %e') ) &$!$ &$!$ %$&$ %$&$ ("$("$- "e! "e!"e "e-$n -$n &#"$n&$# &en$n ,$-#" -e%$)$. T/$n:
#etelah diberikan askep selama JF 24 jam, diharapkan nyeri berkurang7dapat terkontrol, dengan kriteria hasil - $enunjukkan postur rileks" - $ampu tidur7istirahat dengan tepat" In"e!en,# M$n&#!#:
a" eri erika kan n lingk lingkung ungan an yang yang tena tenang, ng, Rasional $enurunkan reaksi terhadap stimuli dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi" b"
,e-n&e ,e-n&e! ! $-#$" %$!$)#,#, %$!$)#,#, ,e!e!$ ,e!e!$)) &#"$n&$# &#"$n&$# &en$n &en$n
'en!nn=$ $,%$n '$-$n$n %en!n$n e!$" $&$n -e)e'$$n ("("> ("(" 'enn=$ 'n"$ %!(=e-"#) $)'#n 'en!n. T/$n:
#etela #etelah h diberi diberikan kan asuhan asuhan kepera keperaata atan n selama selama J"F 24 jam, jam, dihara diharapka pkan n kebutuhan nutrisi klien adekuat, dengan kriteria hasil -
era eratt bada badan n klie klien n dala dalam m rent rentan ang g norm normal al
-
6lie 6lien n ti tidak dak tam tampa pak k lem lemah ah
-
6lien tidak munta ntah
In"e!en,# M$n&#!#:
a" 6aji 6aji kemampu kemampuan an untuk untuk mengunya mengunyah, h, menelan menelan,, batuk pada keadaa keadaan n yang teratur Rasional 6elemahan otot dan reflek yang hipoaktif atau hiperaktif dapat mengidentif mengidentifikasi ikasikan kan kebutuhan kebutuhan akan metode metode alternatif alternatif seperti seperti melalui melalui selang 59< dsb
b" .uskultasi bising usus, evaluasi adanya distensi abdomen" Rasional 'erubahan fungsi lambung sering terjadi sebagai akibat dari paralisis atau imobilisasi imobilisasi c" %atat %atat masukan masukan kalori kalori setiap setiap hari hari Rasional $engidentifikasi kekurangan makanan dan kebutuhannya K()$(!$,# d" 6onsul 6onsultas tasii dengan dengan ahli ahli gi?i" gi?i" Rasi Rasion onal al $eru $erupa paka kan n sumb sumber er yang yang efek efekti tiff untu untuk k meng mengid iden enti tifi fika kasi si kebutuhan nutrisi klien" 5. H$'$"$n
'(#)#"$,
+#,#-
e!n$n
&en$n
-e!,$-$n
ne!(',-)$! &#"$n&$# &en$n "e!/$&# e'#%$!e,e %$&$ e-,"!e'#"$,. T/$n:
#etela #etelah h diberi diberikan kan asuhan asuhan kepera keperaata atan n selama selama J"F 24 jam, jam, dihara diharapka pkan n mobilisasi klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil -
-
$empertahankan posisi optimal, $empertahankan7meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terserang hemiparesis dan hemiplagia"
-
$empertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas"
In"e!en,# M$n&#!#:
a" 6aji 6aji kemampuan kemampuan secara secara fungsion fungsional7 al7lua luasny snyaa kerusa kerusakan kan aal dan dengan dengan cara yang teratur" Rasional Rasional $engidentif $engidentifikasi ikasi kekuatan7kelemaha kekuatan7kelemahan n dan dapat memberikan memberikan info inform rmas asii
menge mengena naii
pemu pemuli lihan han""
ant antu u
dala dalam m
pemi pemili lihan han terh terhada adap p
intervensi sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid" b" @bah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu"
Rasional $enurunkan risiko terjadinya trauma7iskemia jaringan" Daerah yang yang terk terkena ena menga mengala lami mi perb perbur uruk ukan an7s 7sir irku kula lasi si yang yang lebi lebih h jele jelek k dan dan menurunkan menurunkan sensasii dan lebih besar menimbulkan menimbulkan kerusakan pada kulit7 kulit7 dekubitus" c" $ula $ulail ilah ah mela melaku kuka kan n lati latiha han n rent rentan ang g gerak gerak akti aktiff dan pasif pasif pada pada semu semuaa ekstr ekstremi emitas tas saat saat masuk" masuk" .njur .njurkan kan melakuk melakukan an latiha latihan n sepeti sepeti latiha latihan n Kuadrisep7gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki7telapak" Rasional $eminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah mencegah kontraktur kontraktur"" $enurunkan $enurunkan risiko risiko terjadinya terjadinya hiperkalsi hiperkalsiuria uria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan" d" #okong ekstre ekstremita mitass dalam posisi posisi fungsi fungsionalny onalnya, a, gunakan papan papan kaki kaki (foot board) seelama periode paralisis flaksid" 'ertahankan posisi kepala netral" Rasional $encegah kontraktur7footdrop dan memfasilitasi kegunaannya jika
berfungsi
kembali"
'aralisis
flaksid
dapat
mengganggu
kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat meengarah pada deviasi kepala ke salah satu sisi" e"
duduk) dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang data datarC rCso sokon kong g bagia bagian n bela belaka kang ng baa baah h pasie pasien n denga dengan n tanga tangan n samb sambil il meletakkan meletakkan lutut penolong diluar diluar lutut pasienCbantu pasienCbantu menggunakan menggunakan alat pegangan paralel dan alker)" Rasional $embantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan motorik" i" .nju .njurrkan kan pas pasien ien unt untuk memba embant ntu u per pergerak erakan an dan dan lati atihan han deng dengan an mengg enggun unak akan an
eks ekstrem tremiitas
yang ang
tida tidak k
saki sakitt
unt untuk
meny enyokon okong7 g7
menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan" Rasion Rasional al $ungki $ungkin n diperl diperluka ukan n untuk untuk menghil menghilang angkan kan spasti spastisit sitas as pada ekstremitas yang terganggu"
. S#n&! S#n&!(' (' - -!$n !$n %e!$8 %e!$8$" $"$n $n &#!# &#!# e! e!n n$ $n n &en &en$n $n &e+#, &e+#,#" #" '("( '("(!#- !#- &#"$n& &#"$n&$# $# &en$ &en$n n -e"#& -e"#&$$-'$' '$'% %$n $n 'e!$8$ 'e!$8$"" &#!# &#!# $-#$ $-#$"" %en! %en!n n$n $n -e,$&$!$n
mengalami peningkatan peraatan diri dengan kriteria hasil - 6ebu 6ebutu tuha han n akan akan hig higie iene ne kli klien en ter terpe penuh nuhi" i" - 6lien ta tampak pak be bersih -
a" 6aji 6aji fakto faktorr penye penyebab bab atau atau yang yang berper berperan an Rasional
dengan
mengetahui
penyebab,
memudahkan
untuk
melakukan intervensi yang tepat b"
denga dengan n parti partisi sipa pasi si opti optima mall dihar diharapk apkan an kelu kelurg rgaa dapat dapat terla terlati tih h
dalam peraatan diri pasien" c" $engaj $engajark arkan an cara cara peraat peraatan an tubuh tubuh klien klien dengan dengan benar benar Rasion Rasional al klien klien mend mendapat apat peraa peraatan tan yang yang tepa tepatt dan dan bena benarr
. R#,#-( 3#&e!$ e! e!n$n n$n &en$n %e!$$n %e!$$n '(#)#"$, '(#)#"$, ,e-n&e! ,e-n&e! $-#$" $-#$" ,%$,'e ("("
tidak terjadi dengan kriteria hasil -
-
'asi 'asien en tidak idak ter terjatu jatuh h
$andiri a" >akuka >akukan n keasp keaspada adaan an keama keamanan nan pada pada pasi pasien en Rasional
6easpadaan
dapat
menghindarkan
pasien
dari
kemungkinan mengalami cidera" b" 9unakan tempat tidur rendah, dengan pagar yang terpasang Rasion Rasional al 'engguna 'enggunaan an temp tempat at tidu tidurr yang yang renda rendah h dengan dengan pagar pagar terpasang dapat menghindari terjatuhnya pasien dari tempat tidur" c" 9una 9unakan kan matr matras as pad padaa lant lantai ai Rasi Rasion onal al $enc $enceg egah ah pasie pasien n menga mengala lami mi cide cidera ra dan meng mengant antis isip ipas asii kemungkinan pasien terjatuh ke lantai"
6. G$n$n G$n$n -('n#-$,# -('n#-$,# e!$) e!n$n e!n$n &en$n &en$n -e#)$n$n -e#)$n$n -(n"!() -(n"!() ("(" +$3#$) $"$ (!$) &#"$n&$# &en$n -)#en "$'%$- "#&$- '$'% e!#3$!$
kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil -
$ene $eneri rima ma pesa pesann-pe pesa san n mela melalu luii meto metode de alte altern rnat atif if (mis (misCC kom komunik unikas asii tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik)"
-
$emper $emperlih lihatk atkan an suatu suatu peni peningka ngkatan tan kema kemampu mpuan an berko berkomun munika ikasi" si"
-
$eni $eningk ngkat atkan kan kema kemamp mpuan uan untuk untuk meng menger erti ti""
-
$engat $engataka akan n penur penurunan unan frust frustras rasii dalam dalam berkom berkomuni unikas kasi" i"
-
$amp $ampu u ber berbi bica cara ra yang ang koh koher eren en""
- $amp $ampu u meny menyusu usun n kata kata = kat kata7 a7 kali kalima mat" t" In"e!en,# M$n&#!#: a" 6aji 6aji tipe7d tipe7dera erajat jat disfun disfungsi gsi,, seperti seperti pasie pasien n tidak tidak tampak tampak memaham memahamii kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri" Rasional $embantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang yang terjad terjadii dan kesuli kesulitan tan pasien pasien dalam dalam beberap beberapaa atau atau seluru seluruh h tahap tahap proses komunikasi" 'asien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang diucapkanC mengucapkan kata-kata dengan benarC atau mengalami kerusakan pada kedua daerah tersebut" b" edakan antara afasia dengan disartria" Rasion Rasional al nterv ntervens ensii yang yang dipili dipilih h tergan tergantun tung g pada pada tipe tipe kerusa kerusakan kannya nya"" .fasia .fasia adalah gangguan gangguan dalam menggunakan dan menginterpr menginterpretasi etasikan kan simbol simbol-si -simbo mboll bahasa bahasa dan mungki mungkin n meliba melibatka tkan n kompon komponen en sensor sensorik ik dan7 dan7at atau au
motor otorik ik,,
seper eperti ti
keti ketida dakm kmam ampu puan an
unt untuk
memah emaham amii
tulisan7ucapan atau menulis kata, membuat tanda, berbicara" #eseorang dengan disartria dapat memahami, membaca, dan menulis bahasa tetapi mengalami kesulitan membentuk7mengucapkan kata sehubungan dengan kelemahan dan paralisis dari otot-otot daerah oral" c" 'erhatikan 'erhatikan kesala kesalahan han dalam dalam komunikas komunikasii dan berikan berikan umpan umpan balik" balik" Rasion Rasional al 'asien 'asien mungki mungkin n kehila kehilanga ngan n kemamp kemampuan uan untuk untuk memant memantau au ucap ucapan an yang yang kelu keluar ar dan dan tida tidak k meny menyada adari ri baha baha komu komuni nika kasi si yang yang diucapkannya tidak nyata" @mpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa pemberi asuhan tidak mengerti7berespon sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi7makna yang gterkandung dalam ucapannya" d" $intalah $intalah pasien pasien untuk mengikut mengikutii perintah perintah sederhana sederhana (seperti (seperti buka buka mata,E mata,E tunjuk ke pintuE) ulangi dengan kata7kalimat yang sederhana" Rasion Rasional al $elakuk $elakukan an penilai penilaian an terhad terhadap ap adanya adanya kerusa kerusakan kan sensor sensorik ik (afasia sensorik)
e"
deng dengan an
ketida ketidakma kmampu mpuanny annyaa untuk untuk berkom berkomuni unikas kasii dan perasa perasaan an takut takut baha baha kebutuhan pasien tidak akan terpenuhi dengan segera" 'enggunaan bel yang diaktifkan dengan tekanan minimal akan bermanfaat ketika pasien i"
tidak dapat menggunakan system bel regular" erika erikan n metode metode komunikasi komunikasi alter alternat native ive,, seperti seperti menuli menuliss di papan papan tulis, tulis, gambar" erikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi)" Rasion Rasional al $ember $emberika ikan n komuni komunikas kasii tentan tentang g kebutuh kebutuhan an berdas berdasark arkan an
j"
keadaan7deficit yang mendasarinya" 6atakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenan tenang" g" 9unak 9unakan an pert pertany anyaa aan n
terb terbuka uka deng dengan an jaa jaaba ban n
ya7 ya7ti tida dak,E k,E
selanj selanjutn utnya ya kemban kembangkan gkan pada pada pertan pertanyaa yaan n yang yang lebih lebih komple kompleks ks sesuai sesuai dengan respons pasien"
Rasional $enurunkan kebingungan7ansietas selama proses komunikasi dan berespons pada informasi yang lebih banyak pada satu aktu tertentu" #ebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan mengembangkan komunikasi lebih lanjut dan lebih kompleks akan menstimulasi memori dan dapat meningkatkan asosiasi ide7kata" k" &argai &argai kemampuan kemampuan pasien pasien sebelum sebelum terjadi terjadi penyakit penyakitCC hindari hindari pembicaraan pembicaraan yang merendahkanE pada pasien atau membuat hal-hal yang menentang kebanggaan pasien" Rasi Rasion onal al 6ema 6emamp mpua uan n pasi pasien en untu untuk k mera merasa saka kan n harg hargaa diri diri,, seba sebab b kemampuan intelektual pasien seringkali tetap baik 5.
I'%)e'en"$,#
mplementasi dilaksanakan berdasarkan rencana keperaatan yang telah dibuat"
. N(. D?
E$)$,# D#$n(,$ Ke%e!$8$"$n
E$)$,#
'erfusi 'erfusi jaringan jaringan serebral serebral tidak efektif
'erfu 'erfusi si jari jaringa ngan n
berhubungan
efektif
dengan
subdural
hematoma hematoma akibat perdarahan perdarahan ditandai ditandai
- 'erbaikan 'erbaikan tingkat tingkat kesadaran kesadaran
dengan gangguan aliran darah ke otak,
- 'erbai 'erbaikan kan status status mental mental dan fungsi fungsi
terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik, motorik, perubahan perubahan status status mental mental
motorik7sensori - tanda anda-t -tan anda da vit vital dal dalam rent entang ang
klien dan perubahan tingkat kesadaran 2"
sere serebr bral al kemb kembal alii
klien" ersihan jalan
napas tidak
efektif
berhubungan dengan faktor fisiologis disf disfun ungs gsii
neur neurom omus uscu cula larr
normal ersihan jalan nafas efektif 6lien mampu batuk meng mengel eluar uarka kan n
dita ditand ndai ai
dengan klien tampak tidak sadar, sadar, suara napas ronchi (I), napas irreguler"
-
sput sputum um
dan
denga dengan n
efektif" unyi na napas klien no normal Ronchi (-)
-
Hrekuensi, keda kedala lama man n
-
irama,
da n
pern pernap apas asan an
norma normall
dengan RR 02-2 F7menit" 'ola napas normal" 'er 'ergerakan kan dada simetris, bunyi napas normal"
"
4"
5yeri
akut
berhubungan
dengan
5yeri berkurang7dapat terkontrol
pembuluh darah pada otak tertekan
-
$enunjukkan po postur rileks
ditandai dengan sakit kepala"
-
$amp $ampu u tidu tidur7 r7is isti tira raha hatt deng dengan an
6etid 6etidaks aksei eimb mbang angan an nut nutri risi si kurang kurang dari dari
tepat" 6ebutuhan nutrisi klien adekuat
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
-
disfagia sekunder akibat paralisis
er erat bada badan n kli klien dal dalam ren renta tang ng normal
serebral ditandai dengan menurunnya
-
6lie 6lien n tid tidak ak tampa ampak k lem lemah ah
asupan makanan, penurunan berat
-
6lien tidak muntah
badan, kelemahan otot-otot mengunyah, muntah proyektil, albumin /"
menurun" &ambat &ambatan an mob mobil ilit itas as fisi fisik k ber berhu hubun bunga gan n
$obilisasi
dengan kerusakan neuromuskular
peningkatan
ditandai dengan terjadi hemiparese pada ekstremitas"
-
-
klien
mengalami
$empertahankan posisi optimal, $empertahankan7meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang yang terser terserang ang hemipa hemipares resis is dan hemiplagia"
-
$emper $empertah tahanka ankan n perila perilaku ku yang yang memungkinkan adanya aktivitas"
3"
#ind #indro rom m kur kuran ang g per pera aat atan an diri diri
6lien
mengal ngalam amii
berhubungan dengan deficit motorik
peraatan diri
pen peningka gkatan
ditandai dengan ketidak mampuan
-
6ebutuhan akan higiene klien
kesadaran"
-
terpenuhi" 6lien tam tamp pak be bersih
Risi Risiko ko ced ceder eraa berh berhub ubun unga gan n deng dengan an
%idera tidak terjadi
perubahan mobilitas sekunder akibat
-
spasme otot" 9angguan
- 'asi 'asien en tida tidak k ter terjat jatuh 6erusakan komunikasi verbal klien
meraat diri akibat penurunan
!"
1"
berhubungan
komunikasi dengan
verbal kehilangan
kontrol kontrol otot otot facial facial atau atau oral oral ditanda ditandaii
dapat teratasi -
$enerima pesan-pes pesan melal elalui ui
deng dengan an klie klien n tamp tampak ak tida tidak k mamp mampu u
metode
berbicara"
kom komuni unikasi kasi
alternatif
(misC
tertu ertullis, is,
baha bahasa sa
isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik)" -
$emperlihatkan peningkatan
suatu kemampuan
berkomunikasi" -
$eni $ening ngka kattkan kan kem kemampu ampuan an untuk untuk mengerti"
-
$eng $engat atak akan an penu penurrunan unan frustr ustras asii dalam berkomunikasi"
-
$amp $ampu u ber berbi bica cara ra yang yang koh koher eren en""
-
$ampu menyusun kata = kata7 kalimat"
DAFTAR PUSTAKA %arpen %arpenito ito,, >"B" >"B" 2" 2" Buku Saku Diagnosis Keperawatan" Keperawatan" Bakarta 'enerbit uku 6edokteran 89%" $ari $arily lynn nn 8, Doeng Doengoe oes" s" 2" 2" Rencana Asuhan Keperawatan, disi !" Bakarta 'enerbit uku 6edokteran 89%" Donna D" gnatavicius, dkk" (0)" #edical (0)" #edical Surgical $ursing %Across the Health &are &ontinu'" (8disi )" 'hiladelphia ;b #ounders %ompany"lack and matasarin Bacobs" (0!)" #edical (0!)" #edical Surgical $ursing % &linical 'anage'ent or continuit o care" care" (8disi :)" 'hiladelphia ;b #ounders %ompany" &uda &udak k M 9al 9allo" (0 (0!) !)"" Keperawatan Kritis% *endekatan holistic"(8d holistic"(8disi isi :)" :)" Bakart Bakarta a 89% 6umpul 6umpulan an $akala $akalah h 6ursus 6ursus 6epera 6eperaat atan an 5eurol 5eurologi ogi,, 0!" 0!" Bakarta $ans $ansjo joer er dkk" dkk" 2" 2" 6api 6apita ta sele selekt ktaa kedok kedokte tera ran" n" 8dis 8disii 6eti 6etiga ga"" Bili Bilid d 2" $edi $ediaa .esculapius"Bakarta" 'rice M ;ilson" 23" 'atofisiologikonsep klinis proses-proses penyakit" 8disi 3" :olume " 89%"Bakarta #melt?er M are" 22" uku ajar keperaatan medikal bedah" 8disi 1" :olume " 89%" Bakarta" Rumantir, 2!, %hristopher Rumantir %@" 9angguan peredaran darah otak" 'ekanbaru #$H #araf R#@D .rifin .rifin .chmad7H6 @5R" 'ekanbaru" 2!" 9oet? %hristopher 9" %erebrovascular Diseases" n 9oet? ab7@'H lmu 'enyakit #araf Hakultas 6edokt 6edoktera eran n @niver @niversit sitas as 'adjad 'adjadjar jaran an Rumah Rumah #akit #akit &asan &asan #adikin #adikin andung andung 'eriode 014-01/"
Ropper .&, ron R&" %erebrovascular Diseases" n .dam and :ictorLs 'riciples of 5eurology" 8ight edition" 5e Nork Nork $c 9ra-&ill" 2/" 6elompok #tudi #troke '8RD*##" 'encegahan 'rimer #troke" Dalam 9uideline #troke 2!" Bakarta >ombardo,$"%", 0/, 'enyakit Degeneratif dan 9angguan >ain 'ada #istem #araf, dalam dalam #"." #"." 'rice, 'rice, >"$" >"$" ;ilson ilson,, (eds), (eds), 'atofi 'atofisi siolo ologi gi 6onsep 6onsep 6linis 6linis 'rose 'rosess'roses 'enyakit 4th ed", 89%, Bakarta
