LAPORAN PEMBEDAHAN

LAPORAN PEMBEDAHAN

No. RM

: .................. .. ................. ................. ...............

Tanggal Lahir : ................ ................. ..................

Nama Pasien : .......................... ................. ................. ...............

Jenis Kelamin : ................. ................. ..................

Dokter Ahli Bedah  Asisten

: ......... ................. ................. .......... Dokter Ahli Anestesiologi : .................. ................. ........... : ........ ................. ................. .......... Jenis Anestesi

Diagnosa Pra Bedah

: .................. ................. ........

: .......... ................. ................. .......... Tanggal Pembedahan

Diagnosa Pasca Bedah : ........... ................. ................. .......... Lama Pembedahan Tindakan Pembedahan :

: ................ ................. ........... : ................. ................. ...........

Klasifikasi:

1 ........................................................... ............................................................. 2 ........................................................... .............................................................

□ Emergency

□ Mayor 

3 ........................................................... .............................................................

□ Efektif

□ Medium

4 ..................................................

□ Poliklinik

□ Minor 

URAIAN PEMBEDAHAN (Sesuai dengan Pedoman)

Jaringan ke Patologi

Asal Jaringan

Dokter Ahli Bedah

Ya, tanggal □

Tidak (

) Nama Jelas & Tanda Tangan