LAPORAN KASUS Penurunan Kesadaran et causa Stroke Hemoragik
Oleh:
Nadira Juanti Pratiwi NI! : "#$%% &"#""'&(
Pem)im)ing : r$ r$ Ir*an I r*an +au*ik, S-$S K.PANI+.RAAN SARA/ RU!AH SAKI+ ISLA! JAKAR+A PONOK KOPI /AKUL+AS K.OK+.RAN AN K.S.HA+AN UNI0.RSI+AS !UHA!!AI1AH JAKAR+A JAKAR+A "'&2
STATUS STATUS NEUROLOGI NEUROLO GI RSIJ PONDOK KOPI SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI
I$
I.N+I+A I+AS PA PASI. SI.N
Nama Umur Jen! Ke"amn A"ama$ Tem#a$ Per'!a
: Ny. Ny. H : 74 Tahun : Perem#uan : P%n&%' K%# : IGD
II$ ANA!N. !N.SIS SIS
(. Ke" Ke"uhan uhan U$am U$amaa : Penurunan 'e!a&aran !e)a' * )am SMRS +. R,a R,aya$ ya$ Peny Penya' a'$ $ Se'a Se'ara rann- : Pa!en &a$an- &an$ar 'e"uar-anya 'e IGD RSIJ P%n&%' K%# &en-an 'e"uhan #enurunan 'e!a&aran 'e!a&aran !e)a' * )am !e/e"um !e/e"um ma!u' rumah !a'$. Se/e"umnya #a!en $&a' mau ma'an ma'an !e"ama !e"ama 0 +4 )am1 )am1 hanya hanya mnum mnum ar #u$h1 #u$h1 !e/e"u !e/e"um m men-a" men-a"anm anm #enuru #enurunan nan 'e!a&ar 'e!a&aran1 an1 #a!en #a!en ma!h ma!h &a#a$ &a#a$ mere!# mere!#%n %n )'a )'a &#an-&#an--" " &an men-e" men-e"uh uh nyer nyer #a&a #a&a 'e#a"anya &an &!er$a mun$ah yan- 'emu&an &'u$ &en-an #enurunan 'e!a&aran &an $&a' &a#a$ mere!#%n )'a &#an--". *. R,a R,aya$ ya$ Penya Penya' '$$ Dahu Dahu"u "u : Pa!en mem"' r,aya$ !$r%'e 2 /u"an yan- "a"u &an h#er'%"e!$er%"ema 4. R,aya$ R,aya$ Penya' Penya'$$ Ke"uar Ke"uar-a -a : R,aya$ !$r%'e1 &a/e$e! me""$u!1 me""$u!1 h#er$en!1 a!ma1 h#er'%"e!$er%"ema h#er'%"e!$er%"ema &an a"er- %/a$ a$au ma'anan &a"am an--%$a 'e"uar-a &!an-'a". 3. R,aya$ R,aya$ S%!a" S%!a" E'%n%m E'%n%m &an Pr/ Pr/a& a& : Seharhar #a!en hanya $&ur$&uran & rumah !a)a &an !u&ah $&a' /e'er)a
III$ P.!.RI P.!.RIKSA KSAAN AN /ISIK (. S$a$ S$a$u! u! Pa! Pa!en Ke!a&aran : G5S 6 E+8*M49 Te'anan &arah : (+;7 mmH Na& : 63 <; men$
Perna=a!an Suhu Ke#a"a Leher Th%ra'! Jan$unParu A/&%men
: +4<; men$ : *213%5 : n%rm%>e#ha" : #er-era'an /a'1 )e)a! 91 memar 9 : S(+ re-u"er1 murmur 91 -a""%# 9 : !uara na#a! ?e!'u"er @;@1 rh%n' ;1 ,heen- ; : &a$ar1 )e)a! 91 memar 91 !u#e"1 nyer $e'an 9 /!n- u!u! @9 n%rma"1 he#ar;"en $&a' $era/a mem/e!ar : E&ema 9 A'ra" Dn-n 9
E'!$rem$a!
S$a$u! P!''u! $&a' &"a'u'an 5ara /er#'r Pera!aan ha$ Tn-'ah "a'u In-a$an Ke>er&a!an
: : : : :
+. S$a$u! Neur%"%-! A. Tan&a ran-!an- menn-ea" Ka'u 'u&u' : 9 Bru&n!' I : 9 Bru&n!' II : 9 La!eue : 9 Kern: 9 B. Ke#a"a Ben$u' Nyer $e'an Pu"!a! Sme$r
: n%rm%>e#ha" : 9 : 9 : @9
5. Leher S'a# Per-era'an
: n%rma" : &a#a$ &-era''an
D. Ner? 'rana"! N. I O"=a'$%ru!9 $&a' &"a'u'an N. II O#$'u!9 $&a' &"a'u'an Ta)am #en-"ha$an : La#an- #en-"ha$an : Me"ha$ ,arna : Pen-"ha$an -an&a :
N.III O'u"%m%$%ru!9 Se"a ma$a Per-era'an /u"/u! S$ra/!mu! N!$a-mu! E'!%=$ha"mu! Pu#" Be!arnya Ben$u'nya Re="e'! >ahaya Me"ha$ 'em/ar
: + >m ; + >m : : 9 ; 9 : 9 ; 9 : 9 ; 9 : I!%'%r : /u"a$ ; /u"a$ : : $&a' &a#a$ &n"a
N. I8 Tr%'h"ear!9 $&a' &a#a$ &n"a Per-era'an ma$a: 'e /a,ah C 'e &a"am9 S'a# /u"/u! : Me"ha$ 'em/ar : N. 8 Tr-emnu!9 Mem/u'a mu"u$ Men-unyah Men---$ Re="e'! '%rnea Sen!/"$a! mu'a
: $&a' &a#a$ &"a'u'an : $&a' &a#a$ &"a'u'an : $&a' &a#a$ &"a'u'an : @9 : $&a' &a#a$ &"a'u'an
N. 8I A/&u>en9 $&a' &a#a$ &n"a Per-era'an ma$a 'e "a$era"9 : S'a# /u"/u! : Me"ha$ 'em/ar : N. 8II a>a"!9 Men-eru$'an &ah Menu$u# ma$a Mem#er"ha$'an --
:@ : : $&a' &a#a$ &n"a
N. 8III 8e!$/u"%'%'h"ear!9 $&a' &"a'u'an De$' ar"%) : Suara /er/!' : Te! S,a/a>h : Te! Rnne : Te! e/er : N. IF G"%!!%=arn-eu!9 $&a' &"a'u'an Pera!aan "&ah (;* /e"a'an-9 :
Sen!/"$a! =arn-
:
N. F 8a-u!9 $&a' &"a'u'an Ar'u! =arn: Ber/>ara : Mene"an : Na& : Re="e'! %'u"%'ar&a' : N. FI A>>e!%ru!9 $&a' /!a &"a'u'an Men-an-'a$ /ahu : Mema"n-'an 'e#a"a : N. FII H#%-"%!!u!9 $&a' /!a &"a'u'an Per-era'an "&ah : Trem%r "&ah : Ar$'u"a! : E. Ba&an &an An--%$a -era' (. Ba&an Re!#ra! : $h%ra'%a/&%mna" Gera' '%"umna ?er$e/ra"! : $&a' &a#a$ &n"a Sen!/"$a! Ta'$" N3eri Suhu D!'rmna! + $$'
+. An--%$a -era' a$a! M%$%r' Pergerakan Kekuatan Tr%= T%nu! Re="e'! =!%"%-! 8ise-s +rise-s
: $&a' /!a &"a'u'an : 4567456 : $&a' &"a'u'an : $&a' &"a'u'an
: tidak da-at dinilai : tidak da-at dinilai : n%rm%$r%= ; n%rm%$r%= : n%rm%$%nu! ; n%rm%$%nu! : 456 7 456 : 456 7 456
Re="e'! #a$%"%-! H%==man C Tr%mner : 9 ; 9
*. An--%$a -era' /a,ah M%$%r' Pergerakan : tidak da-at dinilai Kekuatan : tidak da-at dinilai Tr%= : n%rm%$r%= ; n%rm%$r%=
T%nu!
: n%rm%$%nu! ; n%rm%$%nu!
Re="e'! =!%"%-! Patella Achilles
: 456 7 456 : 456 7 456
Re="e'! #a$%"%-! 8a)inski 5ha&&%>' O##enhem
: 456 7 456 : 9 ; 9 : 9 ; 9
K"%nu! Paha Ka'
: 9 ; 9 : 9 ; 9
Sen!/"$a! Ta'$" N3eri Suhu D!'rmna! + $$'
.
K%%r&na!1 -a$1 &an 'e!em/an-an $&a' &"a'u'an 5ara /er)a"an : Te! R%m/er: D!&a&%'ne!! : A$a'!a : Re/%un& #hen%men%n : D!me$r :
G. Gera' a/n%rma" Trem%r A$he$%!e M%'"%n' 5h%rea
: 9 ; 9 : 9 ; 9 : 9 ; 9 : 9 ; 9
H. A"a$ ?e-e$a$= M'! De=e'a! Re="e'! ana" Re="e'! 'rema!$er Re="e'! /u"/%'a?ern%!u! I.
: $&a' /!a &"a'u'an : 456 7 456 : $&a' &"a'u'an : $&a' &"a'u'an
La!eue
: 9
: &en-an 'a$e$er : /a' : $&a' &"a'u'an : $&a' &"a'u'an : $&a' &"a'u'an
Pa$r>' : 9 K%n$ra Pa$r>' : 9 4. Pemer'!aan Siriraj Stroke Score N% (.
Ge)a"a ; Tan&a
Pen"aan
Ke!a&aran
In&e'
S'%r
F +13
3
F +
+
9 K%m#%! men$! (9 Men-an$u' 4"6 Semi koma7koma
+.
Mun$ah
4'6 T&a' 4&6 1a
*.
Nyer Ke#a"a
9 T&a' 4&6 1a
4.
Te'anan Darah
3.
A$er%ma
Da!$%"' 79
F +
+
F (
7
F *9
*
(+
(+
a. DM 9 T&a' /. An-na #e'$%r!
4&6 1a
>. H#er'%"e!$er%"ema 2.
K"au&'a!% In$erm$en K%n!$an$a HASIL SSS
In$er#re$a!
(
: (. SSS 0 ( S$r%'e hem%ra-' +. SSS ( S$r%'e n%nhem%ra-' *. SSS ( !;& ( : mera-u'an #er"u &'%n=rma! &en-an #emer'!aan
5TS5AN9 T%$a": ( klinis meragukan a-akah stroke hemoragik atau non hemoragik I0$ P.!.RIKSAAN P.NUNJAN9
(. EKG &a"am /a$a! n%rma"
+. 5T S>an Ke#a"a
0$
R.SU!. Se%ran- ,an$a 74 $ahun &a$an- &an$ar 'e"uar-anya 'e IGD RSIJ P%n&%' K%# &en-an
'e"uhan #enurunan 'e!a&aran !e)a' * )am !e/e"um ma!u' rumah !a'$. Se/e"umnya #a!en $&a' mau ma'an !e"ama 0 +4 )am1 hanya mnum ar #u$h. Se/e"um men-a"anm #enurunan 'e!a&aran1 #a!en ma!h &a#a$ mere!#%n )'a &#an--" &an men-e"uh nyer #a&a 'e#a"anya &an &!er$a mun$ah yan- 'emu&an &'u$ &en-an #enurunan 'e!a&aran &an $&a' &a#a$ mere!#%n )'a &#an--". Pa!en mem"' r,aya$ !$r%'e 2 /u"an yan"a"u &an h#er'%"e!$er%"ema. Pa&a #emer'!aan =!' &$emu'an re="e'! #a$%"%-! @ /a/n!'9 #a&a e'!$rem$a! /a,ah1 'e'ua$an m%$%r' &an !en!%r' $&a' &a#a$ &n"a. Pa&a #emer'!aan 5T S5AN 'e#a"a &&a#a$'an a&anya #er&arahan.
0I$ ASS.S!.N+ 4IA9NOSIS6 Da-n%!a '"n! : Penurunan Ke!a&aran e$ >au!a S$r%'e Hem%ra-' Da-n%!a $%#! : Per&arahan n$ra!ere/ra" Da-n%!a Pa$%"%-! : Hem%ra-' 0II$ PLANNIN9 A. Tera#
Pa!an- D5 n%. (4 Pa!an- NGT n%. (2 A!!ern- @ K5";(+ )am 5e=$ra<%ne + -r &a"am Na5" 16 ( >> 5$>%"ne 3 m- I8 Ran$&n ( am#u" I8 K%n!u" Ah" Sara=
B. M%n$%rnA,a! $an&a$an&a ?$a" In$a'e &an %u$#u$ >aran
0II$PRO9NOSIS A& 8$am : Du/a a& Ma"am A& un-!%nam : Du/a a& Ma"am A& Sana$%nam : Du/a a& Ma"am
+INJAUAN PUS+AKA
e*inisi Stroke
S$r%'e a&a"ah !n&r%ma '"n! &en-an -e)a"a /eru#a -an--uan =un-! %$a' !e>ara =%'a" mau#un -"%/a" yan- &a#a$ menm/u"'an 'ema$an a$au 'e>a>a$an yan- mene$a# "e/h &ar +4 )am1 $an#a #enye/a/ "an 'e>ua" -an--uan ?a!'u"ar HO (6*9. S$r%'e #a&a #rn!#nya $er)a& !e>ara $/a$/a 'arena -an--uan #em/u"uh &arah %$a' #er&arahan a$au !'em'91 /"a 'arena $rauma ma'a $&a' &ma!u''an &a"am 'a$e-%r !$r%'e1 $a# /"a -an--uan #em/u"uh &arah %$a' &!e/a/'an 'arena h#er$en!1 ma'a &a#a$ &!e/u$ !$r%'e.
.-idemiologi Stroke
Se$a# $ahun1 ham#r 7. %ran- Amer'a men-a"am !$r%'e1&an !$r%'e men-a'/a$'an ham#r (3. 'ema$an. D Amer'a Ser'a$ $er>a$a$ ham#r !e$a# 43 &e$' $er)a& 'a!u! !$r%'e1 &an !e$a# 4 &e$' $er)a& 'ema$an a'/a$ !$r%'e. Pa&a !ua$u !aa$1 31 )u$a %ran- & Amer'a Ser'a$ men-a"am !$r%'e1 yan- men-a'/a$'an /aya 'e!eha$an /er'enaan &en-an !$r%'e men&e'a$ 7 m"ar &%"ar #er $ahun. Pa&a $ahun +(1
Amer'a $e"ah men-ha/!'an7*17 )u$a un$u' men/aya $an--un-an me&! &an reha/"$a! a'/a$ !$r%'e. Se"an $u1 (( %ran- Amer'a /eru!a 3324 $ahun men-a"am n=ar' !ere/ra" !"en$ #re?a"en!nya menn-'a$ !am#a 4 #a&a u!a $ahun &an 4* #a&a u!a 3 $ahun. Pre?a"en! S$r%'e /er&a!ar'an &a-n%!! na'e! &an -e)a"a $er$n-- $er&a#a$ & Su"a,e! Se"a$an (71691 DI %-ya'ar$a (21691 Su"a,e! Ten-ah (21291 &'u$ Ja,a Tmur !e/e!ar (2 #er m". Ter)a& #enn-'a$an #re?a"en! !$r%'e /er&a!ar'an ,a,an>ara /er&a!ar'an )a,a/an re!#%n&en yan- #ernah &&a-n%!! na'e! &an -e)a"a9 )u-a menn-'a$ &ar 1* #er( +79 men)a& (+1( #er ( +(*9 R!'e!&a! +(*9. Or-an!a! S$r%'e Duna men>a$a$ ham#r 3 %ran- yan- mem#unya =a'$%r re!'% &a#a$ $erhn&ar &ar !$r%'e /"a menya&ar &an men-a$a! =a'$%r re!'% $er!e/u$ !e)a' &n. Ba&an 'e!eha$an &una mem#re&'! /ah,a 'ema$an a'/a$ !$r%'e a'an menn-'a$ !ern- &en-an 'ema$an a'/a$ #enya'$ )an$un- &an 'an'er 'uran- "e/h 2 )u$a #a&a $ahun +( men)a& )u$a & $ahun +* a!$r%'1 +(+9.
/aktor Resiko Stroke
a'$%r=a'$%r re!'% un$u' $er)a&nya !$r%'e &a#a$ & '"a!='a!'an !e/a-a /er'u$ S)ahrr1 +*9 : (. Non modifiable risk factors : a. U!a /. Jen! 'e"amn >. Ke$urunan ; -ene$> +. Modifiable risk factors a. Behavioral risk factors (. Mer%'%' +. Unhealthy diet : "ema'1 -aram /er"e/han1 a!am ura$1 '%"e!$er%"1 low fruit diet *. A"'%h%"' 4. O/a$%/a$an : nar'%/a '%'an91 an$'%a-u"an!a1 an$#"a$e"e$1 %/a$ '%n$ra!e#! h%rm%na" /. Physiological risk factors (. Penya'$ h#er$en! +. Penya'$ )an$un-
*. Da/e$e! me""$u! 4. In=e'!;"ue!1 ar$hr$!1 $rauma$>1 AIDS1 Lu#u! 3. Gan--uan -n)a" 2. Ke-emu'an %/e!$a!9 7. P%"!$ema1 ?!'%!$a! &arah menn-- #enya'$ #er&arahan . Ke"anan ana$%m #em/u"uh &arah 6. Dan "an"an
Klasi*ikasi Stroke
Da!ar '"a!='a! yan- /er/e&a/e&a &#er"u'an1 !e/a/ !e$a# )en! !$r%'e mem#unya >ara #en-%/a$an1 #en>e-ahan &an #r%-n%!a yan- /er/e&a1 ,a"au#un #a$%-ene!!nya !ama M!/a>h1 (6669.
I. Ber&a!ar'an #a$%"%- ana$%m &an #enye/a/nya : (. S$r%'e I!'em' a. Tran!en$ I!>hem> A$$a>' TIA9 /. Thr%m/%!! !ere/r >. Em/%" !ere/r
+. S$r%'e Hem%ra-' a. Per&arahan n$ra!ere/ra" /. Per&arahan !u/ara>hn%& II. Ber&a!ar'an !$a&um; #er$m/an-an ,a'$u (. Transient Ischemic ttack TIA9 +. Stroke in evolution *. !om"leted stroke III. Ber&a!ar'an )en! $#e #em/u"uh &arah (. S!$em 'ar%$! +. S!$em ?er$e/r%/a!"er
K"a!='a! Bam=%r& un$u' $#e n=ar' ya$u S%er$&e,1 +79 :
(. Partial nterior !irculation Infark PA5I9 +. Total nterior !irculation Infark TA5I9 *. #acunar Infark LA5I9 4. Posterior !irculation Infark PO5I9
Pato*isiologi Stroke
Pa$%=!%"%- S$r%'e Hem%ra-' Per&arahan n$ra'rana" me"#u$ #er&arahan & #aren'm %$a' &an #er&arahan !u/ara>hn%&. In!&en! #er&arahan n$ra'rana" 'uran- "e/h + a&a"ah !$r%'e hem%ra-'1 &mana ma!n- ma!n- ( a&a"ah #er&arahan !u/ara>hn%& &an #er&arahan n$ra!ere/ra" 5a#"an1 +9. Per&arahan n$ra!ere/ra" /a!anya $m/u" 'arena #e>ahnya m'r%aneur!ma Berry aneurysm9 a'/a$ h#er$en! ma"-na. Ha" n #a"n- !ern- $er)a& & &aerah !u/'%r$'a"1 !ere/e"um1 &an /a$an- %$a'. H#er$en! 'r%n' menye/a/'an #em/u"uh ar$er%"a /er&ame$er (4 m'r%me$er men-a"am #eru/ahan #a$%"%- #a&a &n&n- #em/u"uh &arah $er!e/u$ /eru#a "#%ha"n%!!1 ne'r%!! =/rn%& !er$a $m/u"nya aneur!ma $#e B%u>har&. Pa&a 'e/anya'an #a!en1 #enn-'a$an $e'anan &arah yan- $/a$/a menye/a/'an ru#$urnya #ene$ra$n- ar$er yan'e>". Ke"uarnya &arah &ar #em/u"uh &arah 'e>" mem/ua$ e=e' #ene'anan #a&a ar$er%"e &an #em/u"uh 'a#"er yan- a'hrnya mem/ua$ #em/u"uh n #e>ah )u-a. Ha" n men-a'/a$'an ?%"ume #er&arahan !ema'n /e!ar 5a#"an1 +9. E"emene"emen ?a!%a'$= &arah yan- 'e"uar !er$a 'a!'a&e !'em' a'/a$ menurunnya $e'anan #er=u!1 menye/a/'an neur%nneur%n & &earah yan- $er'ena &arah &an !e'$arnya "e/h $er$e'an "a-. Ge)a"a neur%"%-' $m/u" 'arena e'!$ra?a!a! &arah 'e )arn-an %$a' yanmenye/a/'an ne'r%!! 5a#"an1 +9. Per&arahan !u/ara>hn%& PSA9 $er)a& a'/a$ #em/u"uh &arah &!e'$ar #ermu'aan %$a' #e>ah1 !ehn--a $er)a& e'!$ra?a!a! &arah 'e ruan- !u/ara>hn%&. Per&arahan !u/ara>hn%& umumnya &!e/a/'an %"eh ru#$urnya aneur!ma !a'u"ar a$au #er&arahan &ar arteriovenous malformation $%M&.
!ani*estasi Klinis
Se/a-an /e!ar 'a!u! !$r%'e $er)a& !e>ara men&a&a'1 !an-a$ >e#a$ &an menye/a/'an 'eru!a'an %$a' &a"am /e/era#a men$ >%m#"e$e& !$r%'e9. Kemu&an !$r%'e men)a& /er$am/ah /uru' &a"am /e/era#a )am !am#a (+ har a'/a$ /er$am/ah "ua!nya )arn-an %$a' yan- ma$ !$r%'e n e?%"u$%n9. Per'em/an-an #enya'$ /a!anya $e$a# $&a' !e"a"u9 &!e"n- &en-an #er%&e !$a/"1 &mana #er"ua!an )arn-an yan- ma$ /erhen$ !emen$ara a$au $er)a& /e/era#a #er/a'an. Ge)a"a !$r%'e yan- mun>u" #un $er-an$un- &ar /a-an %$a' yan- $er'ena. Be/era#a -e)a"a !$r%'e /er'u$ :
Peru/ahan $n-'a$ 'e!a&aran !%mn%"en1 !%#%r1 '%ma9
Sa'$ 'e#a"a yan- $er)a& 'e$'a /er/arn-1 /an-un &ar $&ur1 mem/un-'u'1 /a$u'1 &an $er)a& !e>ara $/a$/a
Mun$ah
Pan&an-an -an&a
Ke!u"$an /er/>ara a$au memaham %ran- "an
Ke!u"$an mene"an
Ke!u"$an menu"! a$au mem/a>a
Peru/ahan -era'an1 /a!anya #a&a !a$u !! $u/uh1 !e#er$ 'e!u"$an men--era''an !a"ah !a$u /a-an $u/uh1 a$au #enurunan 'e$eram#"an m%$%r'
Ke"emahan #a&a an--%$a -era'
iagnosis Stroke
Un$u' mem/e&a'an !$r%'e yan- &&er$a #a!en $erma!u' )en! hem%ra-' a$au !'em'1 &a#a$ &$en$u'an /er&a!ar'an anamne!!1 #emer'!aan '"n! neur%"%-!1 a"-%r$ma &an #en"aan &en-an !'%r !$r%'e1 &an #emer'!aan #enun)an-. I. Anamne!! Anamne!! $er&r &ar &en$$a! #a!en1 'e"uhan u$ama1 r,aya$ #enya'$ !e'aran-1 r,aya$ #enya'$ &ahu"u1 r,aya$ #enya'$ 'e"uar-a1 &an r,aya$ 'e/a!aan. Menanya'an &en$$a! un$u' men-e>e' 'e!a&aran #a!en a#a'ah a&a &!%ren$a! a$au #enurunan 'e!a&aran &an &a#a$ &-una'an un$u' men"a =un-! "uhur. Ha"ha" yan- &$anya'an #a&a &en$$a! ya$u nama1 u!a1 a"ama$1 !$a$u! #ern'ahan1 a-ama1 !u'u1 >e'a$ $an-an. Un$u' mene$a#'an 'e"uhan u$ama1 '$a haru! men-e$ahu $erma!u' 'e &a"am 'a!u! a#a'ah #enya'$ $er!e/u$. Da"am ha" n1 !$r%'e $erma!u' 'e &a"am #enya'$ ?a!'u"ar &mana haru!
$er&a#a$ 'a$a 'un> yan- menan&a'annya ya$u a,$an yan- $er)a& !e>ara $/a$/a a$au men&a&a'. A&a * ha" yan- haru! &!e/u$'an &a"am 'e"uhan u$ama1 ya$u &e=!$ neur%"%- yan$er)a&1 %n!e$1 &an 'a$a 'un> yan- menan&a'an 'a!u! $er!e/u$. R,aya$ #enya'$ !e'aran- haru! &-a" !e&a"am mun-'n1 'arena 6 anamne!! &a#a$ mene-a''an &a-n%!!. Se#er$ yan- $e"ah &!e/u$'an !e/e"umnya1 $er&a#a$ &ua )en! !$r%'e ya$u !$r%'e hem%ra-' &an !$r%'e !'em'. Ge)a"a !$r%'e hem%ra-' &a,a" &en-an #enn-'a$an $e'anan n$ra'rana" ya$u nyer 'e#a"a he/a$1 mun$ah1 #an&an-an -an&a1 &an #enurunan 'e!a&aran. Ha"ha" yan- &$anya'an #a&a anamne!! :
Perjalanan penyakit ditanyakan sejak muncul gejala pertama, sampai
gejala-gejala yang menyusul berikutnya, secara berurutan Waktu dan lamanya keluhan berlangsung Gejala-gejala yang menyertai serangan (tanda-tanda lateralisasi,
peningkatan TIK) Siat dan beratnya serangan !"kasi dan penyebarannya #ubungan dengan $aktu (kapan saja terjadinya) #ubungannya dengan akti%itas (keluhan dirasakan setelah melakukan
akti%itas apa saja) Keluhan-keluhan yang menyertai serangan (tidak dapat melirik ke satu
sisi, mulut menc"ng, tersedak, cadel, pel", lidah menc"ng,
meng"mp"l, baal) &pakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali 'akt"r resik" dan pencetus serangan, termasuk akt"r-akt"r yang
memperberat atau meringankan serangan &pakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita
keluhan yang sama Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi k"mplikasi atau
gejala sisa paya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis "bat
yang telah diminum "leh pasien juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita Pene$a#an )en! !$r%'e /er&a!ar'an A"-%r$ma S$r%'e Ga&)ah Ma&a :
Pene$a#an )en! !$r%'e /er&a!ar'an Srra) S$r%'e S>%re :
Ke$eran-an : (. SSS 0 (
: !$r%'e hem%ra-'
+. SSS ( !.&. ( : #er"u &'%n=rma! &en-an 5T!>an 'e#a"a *. SSS (
: !$r%'e !'em'
II. Pemer'!aan !' Tan&a ?$a" Pa&a #a!en !$r%'e1 $e'anan &arah &#er'!a #a&a 'e&ua $an-an un$u' men-e$ahu a&anya
-an--uan a"ran &arah. Denyu$ na& &an #erna#a!an /erhu/un-an &en-an !ara= %$%n%m.
Suhu &u'ur un$u' menyn-'r'an a&anya 'e$er"/a$an n=e'!. S$a$u! Genera"! Men"a #a!en !e>ara 'e!e"uruhan &ar head to toe. S$a$u! Neur%"%-! Pemer'!aan neur%"%-! &"a'u'an un$u' men-'%n=rma! anamne!! yan- $e"ah &$anya'an. K%m#%nen !$a$u! neur%"%-! yan- &n"a : G5S Pu#" Tan&a ran-!an- menn-ea" Ner?u! >rana"! un-! m%$%r' un-! !en!%r' un-! %$%n%m Ga$ &an '%%r&na!
III. Pemer'!aan Penun)anTu)uan &"a'u'annya #emer'!aan #enun)an- ya$u un$u' &a-n%!!1 #re?en$= &a"am menan--u"an- =a'$%r re!'%1 &an un$u' menen$u'an #r%-n%!!. Pemer'!aan #enun)an- yan&"a'u'an $er&r &ar #emer'!aan ra&%"%- &an "a/%ra$%rum. Pemer'!aan ra&%"%- $er&r &ar 5T!>an 'e#a"a n%n '%n$ra! &an =%$% $h%ra'! AP. 5T!>an 'e#a"a n%n '%n$ra! meru#a'an #emer'!aan gold standard yan- &"a'u'an un$u' menyn-'r'an #er&arahan yan- $er)a& #a&a !$r%'e hem%ra-'1 !e&an-'an =%$% $h%ra'! AP un$u' me"ha$ a&a a$au $&a'nya h#er$r%= ?en$r'e" 'r yan- meru#a'an !a"ah !a$u =a'$%r re!'% !$r%'e. %$% $h%ra'! PA meru#a'an #"han $er/a'1 $e$a# 'arena #a&a #a!en !$r%'e yan- umumnya men-a"am 'e"emahan an--%$a -era'1 ma'a &"a'u'an =%$% $h%ra'! AP. EKG &"a'u'an un$u' menyn-'r'an =a'$%r re!'% !$r%'e. Pemer'!aan "a/%ra$%rum yan- &"a'u'an un$u' $u)uan #re?en$= ya$u H/1 #r%=" "#& &arah '%"e!$er%" $%$a"1 LDL1 HDL1 $r-"!er&a91 -u"a &arah #ua!a GDP91 G+PP1 H/A(>1 a!am ura$1 &an hem%!$a!! "en-'a# aPTT1 INR1 D&mer1 =/rn%-en9. Se&an-'an
#emer'!aan "a/%ra$%rum yan- &"a'u'an un$u' menen$u'an #r%-n%!! $er&r &ar #emer'!aan -u"a &arah !e,a'$u GDS9 &an differential count . Sema'n $n-- 'a&ar -u"a &arah !e,a'$u1 #r%-n%!! !ema'n /uru' 'arena !ema'n /anya' !e" neur%n %$a' yan- ru!a'. H#er-"'ema 'arena !$re!! yan- $er)a& #a&a manu!a &a#a$ meru#a'an !ua$u 'ea&aan yanmen-un$un-'an $e$a# &a#a$ )u-a $&a' men-un$un-'an /a- 'e"an)u$an h&u#. Sehn--a e?a"ua! 'ea&aan h#er-"'em #a&a 'ea&aan !e#er$ n haru! &#u$u!'an $er"e/h &ahu"u !e/e"um &"a'u'an #en-%/a$an.
Da-n%!! neur%"%-! $er&r &ar 4 ma>am1 ya$u : (. Da-n%!! '"n! Da-n%!! '"n! &$e-a''an /er&a!ar'an $an&a &an -e)a"a yan- &$emu'an &ar anamne!! &an #emer'!aan =!' yan- $e"ah &"a'u'an. Da-n%!! '"n! &a#a$ /eru#a !ua$u !n&r%m. Ge)a"a A,a" Ge)a"a Penn-'a$an TIK Nyer Ke#a"a Penurunan Ke!a&aran Mun$ah Menyem#r%$ Pan&an-an Gan&a Ge)a"a La$era"!a! Ke"emahan an--%$a -era' !e!! Baa" !e!! O$%n%m BAB1 BAK1 'ern-a$9
S$r%'e Per&arahan Mun>u" #a&a a,a"
S$r%'e I!'em' Da#a$ mun>u" 'emu&an1
!eran-an
a$au $&a' mun>u"
Da#a$ mun>u" 'emu&an1 a$au $&a' mun>u"
+. Da-n%!! $%#! Da-n%!! $%#! &$e-a''an /er&a!ar'an "%'a! 'e"anan.
Mun>u" #a&a a,a" !eran-an
Pa&a !$r%'e hem%ra-'1 "%'a! 'e"anan yan- &$emu'an &a#a$ /era!a" &ar n$ra!ere/ra" a$au !u/ara'hn%&. Un$u' mem/e&a'annya &a#a$ &'e$ahu &ar anamne!! &an #emer'!aan neur%"%-!. Dar anamne!!1 #a!en men-e"uh'an nyer $en-'u' #a&a #a!en !$r%'e #er&arahan !u/ara>hn%& &an 'a'u 'u&u' #%!$= #a&a #emer'!aan $an&a ran-!anmenn-ea". Se&an-'an #a&a !$r%'e #er&arahan n$ra!ere/ra" $&a' &$emu'an 'e"anan $er!e/u$. *. Da-n%!! e$%"%-! Da-n%!! e$%"%-! &$e-a''an /er&a!ar'an #enye/a/. Pa&a !$r%'e hem%ra-'1 #enye/a/nya ya$u #e>ah ; ru#$ur #em/u"uh &arah. 4. Da-n%!! #a$%"%-! Da-n%!! #a$%"%-! &$e-a''an /er&a!ar'an 'ea&aan #a$%"%-! yan- $er)a&1 ya$u !'em' a$au hem%ra-'.
Penatalaksanaan Stroke
Sa!aran #en-%/a$an !$r%'e a"ah menye"ama$'an neur%n yan- men&er$a )an-an !am#a ma$1 &an a-ar #r%!e! #a$%"%-' "annya yan- menyer$a $a' men--an--u ; men-an>am =un-! %$a'. Pen-%/a$an yan- >e#a$ &an $e#a$ &hara#'an &a#a$ mene'an m%r$a"$a! &an men-uran- 'e>a>a$an. Tu)uan u$ama #en-%/a$an a&a"ah un$u' mem#er/a' a"ran &arah 'e %$a' !e>e#a$ mun-'n &an me"n&un- neur%n &en-an mem%$%n- 'a!'a&e !'em'. Pen-e"%"aan #a!en !$r%'e a'u$ #a&a &a!arnya &a#a$ & /a- &a"am : (. Pen-e"%"aan umum : S$a/"!a! )a"an na=a! &an #erna=a!an S$a/"!a! hem%&nam' Men>e-ah #enn-'a$an $e'anan n$ra'rana"
Men-en&a"'an 'e)anMen-en&a"'an !uhu $u/uh +. Pen-e"%"aan !#e!=' : Mana)emen >aran &an e"e'$r%"$ Mana)emen #enn-'a$an $e'anan n$ra'rana" Mana)emen $e'anan &arah Mana)emen -"u'%!a &arah Mana)emen 'e)an Tera# $r%m/%"$' Neurosurgical intervention
Tera# =arma'%"%- #a&a !$r%'e !'em' a'u$ ya$u : An$a-re-a! $r%m/%!$ S$a$n An$h#erh%m%!!$enema ?$amn B21 B(+1 &an a!am =%"a$9 Neur%#r%$e'$%r
Tera# =arma'%"%- #a&a !$r%'e hem%ra-' a'u$ ya$u : An$h#erh%m%!!$enema ?$amn B21 B(+1 &an a!am =%"a$9 Neur%#r%$e'$%r
Pen-e"%"aan /er&a!ar'an #enye/a/nya : S$r%'e Hem%ra-' Pen-e"%"aan '%n!er?a$= Per&arahan In$ra Sere/ra"
Pem/eran an$ #er&arahan : E#!"%n amn%>a#r%a$ * *2 -r;har1 A!am Trane'!ama$ 2 < ( -r un$u' men>e-ah "!!nya /e'uan &arah yam- !u&ah $er/en$u' %"eh $!!ue #"a!mn%-en.
E?a"ua! !$a$u! '%a-u"a! !e#er$ #em/eran #r%$amn ( m- #a&a #a!en
yan- men&a#a$'an he#arn ( m- ( m- ?$amn K n$ra?ena #a&a #a!en yanmen&a#a$ ,ar=arn &en-an #r%$hr%m/ne $me meman)an-. Un$u' men-uran- 'eru!a'an )arn-an !'em' &!e'e""n- hema$%m &a#a$ &/er'an %/a$%/a$ yan- mem#unya !=a$ neur%#r$e'!.
Pen-e"%"aan '%n!er?a$= Per&arahan Su/ Arahn%& Be& re!$ $%$a" !e"ama * mn--u &en-an !ua!ana yan- $enan-1 #a&a #a!en yan!a&ar1 #en--unaan m%r#hn (3 m- IM #a&a umumnya &#er"u'an un$u' men-h"an-'an nyer 'e#a"a #a&a #a!en !a&ar. 8a!%!#a!me $er)a& #a&a * #a!en1 &a#a$ &/er'an 5a">um 5hanne" B"%>'er! &en-an &%!! 2 C 6 m- %ra" $a# 4 )am !e"ama +( har a$au (3 C * m-;'-;)am
!e"ama 7 har1 'emu&an &"an)u$'an #er %ra" *2 m- ;har !e"ama (4 har1 e=e'$= un$u' men>e-ah $er)a&nya ?a!%!#a!me yan- /a!anya $er)a& #a&a har 'e 7 !e!u&ah '$u! yan- /er"an)u$ !am#a mn--u 'e &ua !e$e"ah '$u!.
B"a $er)a&
?a!%!#a!me &a#a$ &"a'u'an /a"an>e #%!$= >aran ( C + L$er &u!aha'an $e'anan ar$er #u"m%na"! ( C + mmH- &an 5en$ra" ?en%u! #re!!ure ( mmH-1 /"a -a-a" )u-a &a#a$ &u!aha'an #enn-'a$an $e'anan !!$%"' !am#a ( C ++
mmH- men--una'an &%#amn. Pen-e"%"aan %#era$= Tu)uan #en-e"%"aan %#era$= a&a"ah #en-e"uaran /e'uan &arah1 #enya"uran >aran !ere/r%!#na" #em/e&ahan m'r% #a&a #em/u"uh &arah. an- #en$n- &#erha$'an !e"an ha!" 5T S>an &an ar$er%-ra= a&a"ah 'ea&aan;'%n&! #a!en $u !en&r. a'$%r =a'$%r yan- mem#en-aruh : (. U!a Le/h 7 $h
$&a'
2 C 7 $h
#er$m/an-an
Kuran- 2 $h
%#era!
a&a $n&a'an %#era! %#era! "e/h 'e$a$
&a#a$ &"a'u'an "e/h aman
+. Tn-'a$ 'e!a&aran K%ma;!%#%r
$a'
&%#era!
Sa&ar;!%mn%"en $a' &%#era! 'e>ua" 'e!a&aran a$au 'ea&aan neur%"%-'nya menurun Per&arahan
!ere/e"um
:
%#era!
'a&an-
ha!"nya
memua!'an
,a"au#un
'e!a&arannya '%ma *. T%#! "e! •
Hema$%ma L%/ar '%r$>a" &an Su/>%r$>a"9 B"a TIK $a' menn-- $a' &%#era! B"a TIK menn-- &!er$a $an&a $an&a herna! '"n! menurun9 %#era!
•
Per&arahan #u$amen B"a hema$%ma 'e>" a$au !e&an-
$a'
B"a hema$%ma "e/h &ar * >m
&e=!$ neur%"%-'nya mem/uru' •
Per&arahan $a"amu!
&%#era!
$a' &%#era!1 'e>ua" 'e!a&aran a$au
Pa&a umumnya $a' &%#era!1 hanya &$u)u'an #a&a h&r%>e#a"u!nya a'/a$ #er&arahan &en-an 8P !hun$ /"a memun-'n'an. •
Per&arahan !ere/e"um B"a #er&arahannya "e/h &ar * >m &a"am mn--u #er$ama ma'a %#era! B"a #er)a"anan neur%"%-'nya !$a/" &%/a$ !e>ara me&!na" &en-an #en-a,a!an B"a hema$%m 'e>" $a# &!er$a $an&a $an&a #ene'anan /a$an- %$a' %#era!
4. Penam#an- ?%"ume hema$%ma B"a #enam#an- hema$%ma "e/h * >m a$au ?%"ume "e/h &ar 3 >> %#era! B"a #enam#an- 'e>"1 'e!a&aran ma'n menurun &an 'ea&aan neur%"%-'nya menurun a&a $an&a $an&a #ene'anan /a$an- %$a' ma'a %#era! 3. a'$u yan- $e#a$ un$u' #em/e&ahan Dan)ur'an un$u' %#era! !e>e#a$ mun-'n 2 C 7 )am !e$e"ah !eran-an !e/e"um $m/u"nya e&ema %$a' 1 /"a $a' memun-'n'an !e/a'nya &$un&a !am#a 3 C (3 har 'emu&an.
In&'a! #em/e&ahan #a!en PSA a&a"ah #a!en &en-an -ra&e 'unt ( 'est Scale ( !am#a *1 ,a'$u #em/e&ahan &a#a$ !e-era 7+ )am9 a$au "am/a$ !e$e"ah (4 har9. Pem/e&ahan #a!en PSA &en-an 'unt ('est Scale 4 C 3 menun)u''an an-'a 'ema$an yan- $n-- 739.
a!e Pa!>a A'u$ Se$e"ah =a!e a'u$ /er"a"u1 !a!aran #en-%/a$an &$$' /era$'an $n&a'an reha/"$a!
#en&er$a1 &an #en>e-ahan $eru"an-nya !$r%'e.
Tera# Pre?en$= Tu)uannya1 un$u' men>e-ah $eru"an-nya a$au $m/u"nya !eran-an /aru !$r%'e1 &en-an
)a"an an$ara "an men-%/a$ &an men-hn&ar =a'$%r=a'$%r re!'% !$r%'e : Un$u' !$r%'e n=ar' &/er'an : a
O/a$%/a$ an$ #"a$e"e$ a-re-a!
/
O/a$%/a$ un$u' #er/a'an =un-! )an$un- &ar ah"nya
>
a'$%r re!'% &'uran- !emnma" mun-'n
Men-hn&ar r%'%'1 %/e!$a!1 !$re!
Ber%"ahra-a $era$ur
Reha/"$a! S$r%'e meru#a'an #enye/a/ u$ama 'e>a>a$an #a&a u!a & a$a! 43 $ahun1 ma'a yan-
#a"n- #en$n- #a&a ma!a n a"ah u#aya mem/a$a! !e)auh mun-'n 'e>a>a$an #en&er$a1 =!' &an men$a"1 &en-an =!%$era#1 $era# ,>araQ1 &an #!'%$era#. J'a !e%ran- #a!en $&a' "a- men&er$a !a'$ a'u$ !e$e"ah !ua$u !$r%'e1 !$a= #era,a$an 'e!eha$an mem=%'u!'an #a&a #ema'!ma"an 'emam#uan =un-! #a!en. Ha" n !ern- &"a'u'an & rumah !a'$ reha/"$a! a$au area 'hu!u! & rumah !a'$ umum. Reha/"$a! )u-a &a#a$ /er$em#a$ & =a!"$a! #era,a$. Pr%!e! reha/"$a! &a#a$ me"#u$ /e/era#a a$au !emua ha" & /a,ah n: (. Tera# />ara un$u' /e"a)ar 'em/a" /er/>ara &an mene"an +. Tera# %'u#a! un$u' men&a#a$'an 'em/a" 'e$an-'a!an "en-an &an $an-an *. Tera# =!' un$u' mem#er/a' 'e'ua$an &an 'emam#uan /er)a"an1 &an 4. E&u'a! 'e"uar-a un$u' mem/er'an %ren$a! 'e#a&a mere'a &a"am mera,a$ %ran- yanmere'a >n$a & rumah &an $an$an-an yan- a'an mere'a ha&a#.
Pe&%man &a!ar reha/"$a! #a!en #a!>a !$r%'e : Har (* & !! $em#a$ $&ur9
Kuran- #ene'anan #a&a &aerah yan!ern- $er$e'an !a'rum1 $um$9
Har *3
La$han ADL: #era,a$an #a- har
+* mn--u
*2 mn--u
Mu"a PROM &an AROM E?a"ua! am/u"a! Ber !"n- /"a $er)a& !u/"u'!a! /ahu A'$=$a! /er#n&ah
Har 7(
M%&='a! &e$1 /e& !&e1 #%!$%nn-
K%mun'a!1 mene"an Team;=am"y #"annThera#eu$h> h%me e?a"ua$%n H%me #r%-ram
((+ mn--u
In&e#en&en$ ADL1 $ran=er1 m%/"$y %""%, u#
Re?e, =un>$%na" a/"$e! Ke$'a !e%ran- #a!en !$r%'e $e"ah !a# un$u' #u"an- 'e rumah1 !e%ran- #era,a$
!e/a'nya &a$an- 'e rumah !e"ama #er%&e ,a'$u $er$en$u !am#a 'e"uar-a $er/a!a &en-an mera,a$ #a!en &an #r%!e&ur un$u' mem/er'an /erma>am %/a$. Tera# =!' &a#a$ &"an)u$'an & rumah. Pa&a a'hrnya #a!en /a!a &$n--a"'an & rumah &en-an !a$u a$au "e/h %ran- yanmen)a-anya1 yan- !e'aran- men&a#a$ h&u#nya $e"ah !an-a$ /eru/ah. Mera,a$ #a!en !$r%'e & rumah &a#a$ !an-a$ mu&ah a$au !an-a$ $&a' mun-'n. Pa&a ,a'$unya1 n a'an men)a& )e"a! /ah,a #a!en haru! &$em#a$'an #a&a =a!"$a! #era,a$an yan- $er"a$h 'arena #era,a$an yan!e!ua $&a' &a#a$ &/er'an & rumah ,a"au#un 'e"uar-a /erma'!u& /a' un$u' mera,a$nya. Ma>amma>am reha/"$a! =!' yan- &a#a$ &/er'an a&a"ah : (. Be& e!e +. La$han &u&u' *. La$han /er&r 4. La$han m%/"!a! 3. La$han ADL a>$?$y &a"y "?n-9 2. La$han P%!$%nn- Penem#a$an9 7. La$han m%/"!a! . La$han #n&ah &ar 'ur! r%&a 'e m%/" 6.
La$han /er#a'aan
(. La$han mem/a>a ((. La$han men-u>a#'an huru= A1I1U1E1O
Prognosis stroke
Pr%-n%!! !$r%'e &a#a$ &"ha$ /er&a!ar'an ha!" #emer'!aan #enun)an-1 !e#er$ #emer'!aan -u"a &arah !e,a'$u &an differential count . A&a !e'$ar *4 #en&er$a !$r%'e yan- ma!h &a#a$ !em/uh !e>ara !em#urna a!a"'an &$an-an &a"am )an-'a ,a'$u 2 )am a$au 'uran- &ar $u. Ha" n #en$n- a-ar #en&er$a $&a' men-a"am 'e>a>a$an. Ka"au#un a&a -e)a"a !!a !e#er$ )a"annya #n>an- a$au /er/>aranya #e"%1 namun -e)a"a !!a n ma!h /!a &!em/uh'an.
Sayan-nya1 !e/a-an /e!ar #en&er$a !$r%'e /aru &a$an- 'e rumah !a'$ 47+ )am !e$e"ah $er)a&nya !eran-an. B"a &em'an1 $n&a'an yan- #er"u &"a'u'an a&a"ah #emu"han. Tn&a'an #emu"han n #en$n- un$u' men-uran- '%m#"'a! a'/a$ !$r%'e &an /eru#aya men-em/a"'an 'ea&aan #en&er$a 'em/a" n%rma" !e#er$ !e/e"um !eran-an !$r%'e. U#aya un$u' memu"h'an '%n&! 'e!eha$an #en&er$a !$r%'e !e/a'nya &"a'u'an !e>e#a$ mun-'n1 &ea"nya &mu"a 43 har !e$e"ah '%n&! #a!en !$a/". Ta# #a!en mem/u$uh'an #enan-anan yan- /er/e&a/e&a1 $er-an$un- &ar 'e/u$uhan #a!en. Pr%!e! n mem/u$uh'an ,a'$u !e'$ar 2(+ /u"an.
A/+AR PUS+AKA
A&am HP1 De" %##% GJ1 Kummer R8. Mana-emen$ %= !$r%'e. +n& E&1 Pr%=e!!%na" >%mmun>a$%n! n> Ne, %r'1 ++ 5P ar"%,1 MS Denn!1 J 8an G)n1 GJ Han'ey1 PAG S!an&er>%>'1 JH Bam=%r&1 ar&"a,. S$r%'e.A #ra>$>a" -u&e $% mana-emen$. S#e>=> $rea$men$ %= a>u$e !>haem> !$r%'e E<>e"" Ty#e!e$$er! 5% H%n-'%n-1 (662 (( *3 C 4+6.1 e-n 8. S$r%'e Pan&uan /er-am/ar $en$an- #en>e-ahan &an #emu"han !$r%'e $er)emahan9. >e$a'an 'e&ua. PT Buana I"mu P%#u"er. Ja'ar$a. +2 G"r%y J. Ba!> Neur%"%-y. Thr& E&$%n. M> Gra, H"". Ne, %r'1 + ++3 *2 Hn$%n R5. S$r%'e1 n Samue" MA Manua" %= Neur%"%-> Thera#eu$>!. =$h E&$%n. L$"e Br%,n an& 5%m#any Ney %r' (663 +7 C+4. Ke"%m#%' !$u& !ere/r%?a!'u"er Neur%-era$r1 PERDOSSI : Gu&e"ne S$r%'e + Ser Per$ama1 Ja'ar$a1 Me +. Na$%na" In!$$u$e %= Neur%"%->a" D!%r&er! an& S$r%'e: 5"a!!=>a$%n %= >ere/r%?a!>u"ar &!ea!e III. S$r%'e (661 +(: 2*772. Pu!ne"" .: Pa$h%#hy!%"%-y %= a>u$e !>hem> !$r%'e. Lan>e$ (66+1 **6: 3**2. San&er>%>' P1 Huu/ 1 Pe$er S.: Me&>a" Trea$men$ %= a>u$e !>hem> !$r%'e. Lan>e$ (66+1 **6: 3*76. T%%"e J..: 5ere/r%?a!>u"ar &!%r&er. 4$h e&$%n1 Ra?en Pre!!1 Ne, %r'1 (66. &)a)a D. H-h"-h$ %= S$r%'e Mana-emen$. Pen&&'an Ke&%'$eran Ber'e"an)u$an1 Sura/aya ++. %r"& Hea"$h Or-ana$%n!: S$r%'e (66. Re>%mmen&a$%n! %n !$r%'e #re?en$%n1 &a-n%!! an= $hera#y. S$r%'e (661 +: (47*(.
