LAPORAN PSIKIATRI SKIZOFRENIA PARANOID
Disusun oleh: Nur Agami 111.0221.129
Dokter Pembimbing : Dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” KEPNITERAAN KILNIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP PERSAHABATAN JAKARTA 2013 1
I.
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Usia
: 39 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: tidak tamat SMP
Pekerjaan
: tidak bekerja
Alamat
: Cakung
Riwayat Psikiatri
Anamesis dilakaukan secara autoanamnesis dan alloanamesis pada tanggal 1 Juli 2013, pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan. A. Ke Kelu luha han n Utam Utama a
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan obat habis sebelumnya pasien berobat di RSJ Bogor.
B. Riwaya Riwayatt Ganggu Gangguan an Sekar Sekarang ang
Pasien, laki-laki usia 39 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan. diantar oleh ayahnya untuk kontrol dan obat telah habis. Pasien mengaku obat yang dikonsumsinya sudah habis sejak 2 hari yang lalu. Sejak obat habis, pasien menjadi sedikit emosional menjadi cepat marah, tetapi tidak ada gangguan dalam pola tidur.
2
Pasien pernah mendengar suara atau bisikan-bisikan seperti orang mengobrol, pasien tidak pernah mengenal suara itu. Entah suara laki-laki atau perempuan ataupun ata upun dari orang-orang yang pernah pasien kenal. Suara atau bisikan-bisikan itu hampir setiap setiap hari hari di dengar dengar pasien pasien dan perasaan perasaan pasien pasien menjad menjadii cemas cemas karena karena bisika bisikann bisikan itu terus ada terdengar ditelingga pasien. Namun seiring perjalanan waktu, pasien mulai menghiraukan bisikan-bisikan yang terdengar dari dalam dirinya.
Pasien Pasien mengak mengaku u meliha melihatt adanya adanya bayang bayangan an atau penamp penampaka akan n menyer menyerupa upaii kuntilanak yang sering, berada didekatnya tetapi sosok penampakan itu tidak sampai menganggu menganggu pasien. Pasien Pasien juga mengaku pernah pernah merasakan merasakan menghidu menghidu bau-bauan bau-bauan busuk yang hanya dihidu oleh dirinya sendiri, sedangkan lingkungan sekitar tidak menghidu bau busuk yang dikeluhkan pasien. Selain itu pasien juga mengungkapkan bahwa pasien pernah merasakan ada yang mencolek anggota badannya, pasien juga merasa seperti sedang mengecap rasa asin padahal pasien tidak sedang makan sesuatu. Saat Saat meno menont nton on TV juga juga pasi pasien en megun megungk gkap apka kan n bahw bahwaa pemb pembaw awaa acar acaraa mengejek, menertawakan serta mengajak pasien mengobrola, dan pasien juga merasa pikirannya bisa dibaca ataupun dikendalikan oleh orang lain. Selama ini, pasien merasakan seperti ada seseorang yang mengikuti atau bahkan seperti mengancam ingi ingin n memb membun unuh uh pasie pasien. n. Sela Selain in itu, itu, pasie pasien n mera merasa sa seper seperti ti ada ada seseo seseora rang ng yang yang mengontrolnya. Ini terungkap ketika pasien sedang berada di luar rumah dan ingin kembali pulang, ketika separuh jalan pulang pasien kembali ke tempat semula karena seperti ada yang mengontrol dan menyuruhnya kembali ke tempat awal. Sebenarnya, Sebenarnya, keluhan pasien sudah bermula di tahun 2001 saat pasien masih berusia 27 tahun (sudah 12 tahun). Pasien merasa sering emosional tanpa sebab jelas,dan suka tertawa sendiri. Dengan adanya keluhan tersebut, keluarga pasien membawa membawa pasien berobat ke RS Jiwa Grogol Grogol namun karena karena pasien disarankan disarankan untuk rawat inap, oleh keluarga pasien dibawa pulang kembali. Setelah itu, pasien sempat dibawa ke RS Jiwa Bogor atas saran teman dari keluarga pasien. Di RS Jiwa Bogor, pasien hanya dilakukan rawat jalan biasa dan kontrol setiap bulannya serta diberikan 3 macam obat-obatan antara lain: Chlorpromazin 100 mg 1x1, Haloperinol 5mg 3x1 dan Trihexilphre Trihexilphrenidil nidil 2mg 3x1. Pasien Pasien merasa cocok diberi obat-obata obat-obatan n tersebut. Setelah meminum obat yang diberikan dokter pasien mengaku keluhan seperti sulit 3
tidur atau mendengar suara-suara berkurang. Keluarga juga menyatakan dengan obatobatan tersebut, emosi pasien jauh lebih terkontrol sehingga tidak marah-marah. Pasie Pasien n tida tidak k pern pernah ah meng mengal alam amii riwa riwaya yatt trau trauma ma kepa kepala, la, sepert sepertii terbe terbent ntur ur sehingga mengakibatkan gegar otak, maka kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik pada pasien. Pasien mengungkapkan bahwa keluarganya ada yang mengalami mengalami keluhan keluhan yang sama seperti pasien yaitu sepupu kandung kandung pasien. pasien. Dahulu Dahulu pasien mengaku pernah mengkonsumsi atau riwayat menggunakan zatpsikotropik NAPZA yaitu cimeng dan alkohol , tetapi sudah berhenti sebelum keluhan penyakit sekaran sekarang g dikelu dikeluhka hkan n oleh oleh pasien pasien.. Pasien Pasien juga juga mengak mengaku u sampai sampai sekaran sekarang g sehari sehari-harinya masih mengkonsumsi rokok . Pasien dari dulu hingga sekarang belum pernah menikah, padahal dahulu pasien mengaku mempunyai banyak teman wanita yang dekat dengannya. dengannya. Sampai saat ini pasien ingin sekali sekali menikah, menikah, menjadi menjadi orang kaya dan naik haji. Saat ini suasana perasaan pasien sedang dalam keadaan sedih. Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari sendiri tanpa perlu dibantu oleh pihak keluarga seperti mandi ataupun makan. Sehari-hari pasien tidak banyak berakifitas, berakifitas, pasien dapat mengurus dirinya sendiri,seperti mandi, makan, membersihkan kamar, menonton TV dan lain-lain. Tetapi harus diberikan perintah terlebih dahulu. Pasien memiliki hobi berorasi dan bernyanyi, sehingga pasien mengakui dia sering ditawari untuk bernyanyi lagu dangdut saat acara-acara pernikahan. Pada saat ini pasien tinggal di rumah pribadi milik orang tuanya. Ayah dan ibu kandung pasien sudah bercerai sejak pasien berusia 6 tahun.Pasien tinggal bersama ayah kandung, kandung, ibu tiri, serta saudaranya. saudaranya. Pasien merupakan merupakan anak kedua dari dua bersaudara, pasien juga memiliki tiga orang saudara tiri. Hubungan antara pasien dengan dengan anggota anggota keluarga pasien yang yang berada dalam satu rumah rumah cukup baik, baik, begitu pula hubungan dengan ibu kandung dan keluarga tiri dari pihak ibu. Walaupun tidak taat setiap waktu, dalam kesehariannya pasien melaksanakan ibadah solat lima waktu. Keluar Keluarga ga pasien pasien sangat sangat menduk mendukung ung kesembu kesembuhan han pasien pasien hal ini bisa bisa diliha dilihatt dari dari kepedu kepedulian lian ayahny ayahnyaa mengan mengantar tar kan keruma kerumah h sakit. sakit. Serta Serta biaya biaya untuk untuk kesehar keseharian ian,, kesehatan dan pengobatan pasien mengandalkan uang pensiun ayah. Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan, dahulu pasien pernah bekerja sebagai buruh SKU ( Standar
4
kerja Umum ) tetapi karena ada pengurangan pegawai karena perusahaan bangkrut pasien harus berhenti bekerja Pasien lahir secara normal. normal. Tidak ada penyulit sejak masa kandungan kandungan hingga proses kelahiran. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya. Pasien menjalani pendidikan hingga SMP kelas 2, tetapi tidak tamat, hal ini disebabkan karena tidak ada anggota keluarga yang mengawasi pasien. Saat SD dan SMP pasien mengakui tidak pernah pernah ada masalah baik baik secara akademik akademik maupun sosial. sosial. Masa kecil pasien pasien hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah interaksi sosial dan pasien dikenal sebagai kriteria yang ceria dalam keluarga. Setelah sakit pun pasien juga tidak pernah merasa takut untuk berinteraksi dengan orang lain. Pasien dapet bersosialisasi dengan baik terhadap tertangga-tetangga rumah dan lingkungan lingkungan sekitar. A. Riwayat Riwayat Gangguan Gangguan Seb Sebelumn elumnya ya
1. Riway Riwayat at Gang Ganggu guan an Psik Psikia iatr trii Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya. 2. Riway Riwayat at Gang Ganggu guan an Medi Medik k Tidak ada riwayat gangguan medik. 3. Riwaya Riwayatt Penggun Penggunaan aan Zat Zat Psikoak Psikoaktif tif / Alkohol Alkohol Riwayat memakai NAPZA, mengkonsumsi alkohol, dan rokok.
B. Riwa Riwaya yatt K Keh ehid idup upan an Pri Priba badi di
a. Riwayat Riwayat pranatal: pranatal: Pasien dilahirkan dilahirkan dalam proses proses persalinan persalinan normal. normal. b. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja: Pasien tumbuh dan berkembang sesua sesuaii umur umur seba sebaga gaim iman anaa anak anak seumu seumurn rnya ya sehin sehingg ggaa pasie pasien n tida tidak k ada ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya. c. Riwa Riwaya yatt masa masa akhi akhirr kana kanakk-ka kana nak: k: Pasi Pasien en tumb tumbuh uh deng dengan an baik, baik, tida tidak k ada ada masalah dalam berkehidupan sosial. d. Riwa Riwaya yatt pendi pendidi dika kan n Pasi Pasien en menj menjal alan anii pend pendid idik ikan an samp sampai ai SMP SMP kela kelass 2 teta tetapi pi tida tidak k tama tamat, t, dikarenakan tidak ada yang mengawasinya. Saat SD dan SMP kelas 2 diakui pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial. e. Riwa Riwaya yatt peke pekerj rjaa aan n
5
Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan. Awalnya pasien sempat bekerja sebagai buruh SKU (Standar Kerja Umum) , namun karena ada pengurangan pegawai yang disebabkan perusahaan bangkrut jadi pasien harus berhenti bekerja. f. Riwaya ayat agama Pasien beragama Islam tetapi pasien tidak taat dalam menjalankan ibadahnya. g. Hubu Hubung ngan an den denga gan n kelua keluarg rgaa Pasien Pasien memili memiliki ki hubung hubungan an yang yang baik baik dengan dengan ayah ayah kandun kandung,i g,ibu bu tiri tiri dan saudaranya. Keluarga pasien juga mendukung pasien untuk sembuh. Pada saat ini pasien tinggal tinggal di rumah rumah milik milik orang orang tuanya. tuanya. Sepupu Sepupu pasien pasien ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien. h. Akti Aktivi vita tass sosi sosial al Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
C. Riwa Riwaya yatt Kelua Keluarg rga a
Di keluarga ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien yaitu sepupunya.
D. Situ Situas asii Sekar Sekaran ang g
Pasi Pasien en laki laki – laki laki umur umur 39 tahun tahun,, belu belum m meni menika kah h saat saat ini ini pasie pasien n tida tidak k memiliki pekerjaan. Pasien saat ini tinggal di rumah orang tuanya. Pasien dalam memenuhi memenuhi biaya pengobatannya pengobatannya mengadalkan mengadalkan dari ayahnya. ayahnya. Hubungan Hubungan pasien deng dengan an ayah ayah kand kandun ung, g, ibu ibu tiri tiri,, serta serta saud saudara arany nyaa baik baik – baik baik saja. saja. Tida Tidak k ada ada masalah masalah dalam dalam bersosi bersosiali alisasi sasi dengan dengan orang orang lain, lain, dan terdap terdapat at keluar keluarga ga yang yang memiliki gangguan jiwa yaitu sepupunya. Saat ini pasien memiliki keinginan kuat untuk menjadi kaya, naik haji, serta menikah.
E. Persepsi Persepsi Pasien Pasien Terha Terhadap dap Dirinya Dirinya
Saat ini pasien memiliki keinginan kuat untuk menjadi kaya, naik haji, s erta menikah.
III. STATUS MENTAL A. DESK DESKRI RIPS PSII UMU UMUM M
1. Pena enampilan Laki - laki usia 39 tahun, tampak tampak sesuai dengan usia, berpakaian rapi, ekspresi tenang, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang. 6
2. Kesadaran •
Kesadaran umum
: Compos mentis
•
Kontak Psikis
: Tidak wajar
3. Perila Perilaku ku dan dan Akti Aktivit vitas as Psiko Psikomot motor or •
Cara berjalan
: Baik
•
Akti Aktifi fita tass psik psikom omot otor or
: Pasi Pasien en koop kooper erat atif if,, tena tenang ng,, kont kontak ak mata mata baik, baik,
tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. 4. Pemb embicaraan aan •
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
•
Kual Kualit itas as
: Bica Bicara ra spon sponta tan, n, volume volume bicar bicaraa norm normal al,, artik artikul ulas asii jela jelass dan dan
pembicaraan dapat dimengerti. •
Tidak ada hendaya berbahasa
5. Sika Sikap p Terh Terhad adap ap Pem Pemeri eriks ksaa Pasien kooperatif. B. KE KEAD ADAA AAN N AFE AFEKT KTIF IF
1. Mood Pasien mengatakan alam perasaannya saat ini sedih 2. Afek Ekspresi afektif luas 3. Kesera erasia sian Mood dan afektif tidak serasi 4. Empati Pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini.
C. FUNGSI INTELEKTUAL INTELEKTUAL / KOGNITIF
1. Taraf pendidika pendidikan, n, penget pengetahuan ahuan umum dan kecerdasan kecerdasan •
Taraf pendidikan Pasien menjalani pendidikan hingga SMP kelas 2 tetapi tidak tamat karena tidak ada yang mengawasi pasien. Saat SD dan SMP pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial.
•
Pengetahuan Umum
7
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberi pertanyaan pribahasa ungkapan “ air susu dibalas air tuba”. 2. Day Daya kose kosent ntra rasi si Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Pasien juga juga dapat menjawab dengan dengan benar pertanyaan pertanyaan penjumlahan penjumlahan angka yang diberikan oleh dokter (100-7=93). ( 100-7=93). 3. Orientasi •
Wakt Wa ktu u
: Baik Baik,, pasi pasien en men menge geta tahu huii wakt waktu u saat saat ber berob obat at sia siang ng hari hari
•
Tempat
:Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RS.Persahabatan
•
Orang
: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
•
Situas Situasii
: Baik, Baik, pasie pasien n menget mengetahu ahuii bahwa bahwa dia dia sedang sedang kons konsult ultasi asi dan dan
wawancara.
4. Daya In Ingat •
Daya ingat jangka panjang Baik, Baik, pasien pasien masih masih dapat dapat mengin mengingat gat dimana dimana pasien pasien bersek bersekola olah h SD di Madrasah Ibtidaiyah (MI).
•
Daya ingat jangka pendek Baik Baik,, pasi pasien en dapa dapatt meng mengin inga gatt bahw bahwaa pasi pasien en dapa dapatt menu menuju ju ke RS Persahabatan dengan menggunakan angkutan kota bersama ayahnya.
•
Daya ingat segera Baik, pasien dapat mengingat 5 nama kota yang disebutkan oleh dokter.
•
Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
5. Pik Pikiran iran ab abstra strak k Baik, pasien mengerti makna dari pribahasa ungkapan “ air susu dibalas air tuba”. 6. Bakat akat kreat reatif if Pasien memiliki kegemaran berorasi dan bernyanyi. 7. Kemamp Kemampuan uan menolo menolong ng diri diri sendi sendiri ri 8
Cukup, karena pasien harus diberi perintah oleh pihak keluarga terlebih dahulu dalam mengerjakan sesuatu, termasuk dalam mengurus dirinya sendiri.
D. GANGGU GANGGUAN AN PERSEP PERSEPSI SI
1. Halu Halusi sina nasi si dan dan ilu ilusi si Halusinasi
: Te Terdapat ri riwayat ha halusinasi •
Halu Halusin sinasi asi audi audito tori rik k
:
mend menden enga garr
suar suaraa
oran orang g
berbicara,tetapi tidak tampak orangnya. •
Halusinasi visual : melihat kuntilanak yang orang lain tidak dapat melihatnya.
•
Halusinasi olfaktorik : mencium bau busuk.
•
Halusinasi taktil : merasa ada yang mencolek bagian tertentu dari anggota badannya.
•
Halusinasi gustatorik : merasakan mengecap rasa asin
padahal tidak sedang makan. Ilusi
: Tidak terdapat ilusi
2. Deperso Depersonal nalisas isasii dan dan dereal derealisas isasii Depe Depers rson onal alis isas asii
: Tida Tidak k dila dilaku kuka kan n
Derealisasi
: Ti Tidak dilakukan
E. PROS PROSES ES PIKI PIKIR R
1. Arus pi pikir a. Produk Produktiv tivita itass : Baik, Baik, pasien pasien dapat dapat menjaw menjawab ab sponta spontan n bila diaju diajukan kan pertanyaan. b. Kontinuitas
:
Koheren,
mampu
memberikan
jawaban
sesuai
pertanyaan. c. Henday Hendayaa berbaha berbahasa sa : tidak terda terdapat pat henda hendaya ya berbah berbahasa asa 2. Isi pikiran a. Preokupasi Tidak terdapat preokupasi. b. Gangguan pikiran, terdapat : •
waham kejar
•
delution of reference 9
•
delution of control
•
thought broadcasting
•
tought withdrawal
F. PENG PENGEN ENDA DALI LIAN AN IMPU IMPULS LS
Cukup, karena pasien belum bisa mengendalikan dirinya untuk tidak tertawa lepas.
G. DAYA DAYA NILA NILAII Norma Sosial : Pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
Uji Uji Daya Daya Nila Nilaii : Baik Baik,, keti ketika ka dita ditany nyaa apa apa yang yang akan akan pasie pasien n laku lakuka kan n jika jika meliha melihatt anak anak kecil kecil menang menanggis gis terpisah terpisah dari dari ibunya ibunya di kerama keramaian ian,, pasien pasien menjawab menjawab akan membantu membantu anak tersebut tersebut mencari ibunya, ibunya, dan jika dia tidak bisa menemukan ibu anak tersebut, ters ebut, dia akan meminta bantuan orang lain juga untuk membantu menemukan ibu si anak.
Penilaian realitas : Pada pasien saat ini terdapat gangguan penilaian realitas yaitu terdapat terdapat halusinasi halusinasi auditorik,vi auditorik,visual, sual, olfaktorik, olfaktorik, taktil,gust taktil,gustatorik atorik visual, delusi delusion on of referen reference ce , delusi delusion on of contro control, l, thoug thought ht broadc broadcast asting ing,, though thoughtt withdrawal serta ada waham kejar.
H. PERSEPSI PERSEPSI PASIEN PASIEN TENTANG TENTANG DIRI DAN KEHIDUPA KEHIDUPANNYA NNYA
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu pasien saat ini tidak menyadari dirinya dalam keadaan sakit.
I. TIL TILIKA IKAN / INS INSIG IGHT HT
Tilikan derajat I, pasien merasa dirinya sehat.
J. TARA TARAF F DAP DAPAT AT DIPE DIPERC RCAY AYA A
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan serta dipertegas oleh pernyataan ayah pasien yang mendampingi.
I.
PEMERIKSAAN FISIK 10
A. Stat Status us Gene Genera rali liss
i. Keadaa Keadaan n umum umum:: baik, baik, compos compos mentis mentis ii. ii. Tanda anda vita vital: l: Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 80 x/menit
Frekuensi nafas
: 20 x/meni enit
Suhu
: Afebris
iii. Sistem kardi rdiovasku skuler
: ke kesan san da dalam ba batas no norma rmal
iv. iv. Sist Sistem em musk muskul ulos oske kele leta tall
: kesa kesan n dala dalam m bata batass norm normal al
v. Sist Sistem em gastr astroi oin ntest testin inal al
: kes kesan an dala dalam m bata batass norm normal al
vi. Sistem urogenital
: kesan dalam batas normal
vii. Gangguan khusus
: tidak ditemukan kelainan
B. Stat Status us Neur Neurol olog ogis is
i. Saraf kranial
: kesan dalam batas normal
ii. Saraf motorik
: kesan dalam batas normal
iii. Sensibilitas
: kesan dalam batas normal
iv. iv. Susu Susun nan sara saraff veg veget etat atif if
: kes kesan an dala dalam m bat batas as norm normal al
v. Fungsi luhur vi. Gangguan khusus
: kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal
II.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki 39 tahun datang untuk kontrol dan obatnya sudah habis.
Pasien merasa cocok dengan obat-obatan yang diberikan, bila tidak meminum obat
pasien merasa berubah menjadi sedikit emosional mudah marah dan suka tertawa sendiri. Pasien pernah mendengar suara-suara orang mengobrol tetapi tidak mengetahui siapa
orang yang mengobrol tersebut. Pasien juga mengaku melihat kuntilanak yang berada didekatnya. Pasien terkadang merasa mencium bau busuk
11
Pasien merasa ada yang mencolek anggota badannya Pasien juga merasa seperti mengecap rasa asin padahal pasien tidak sedang makan. pasien merasa ada orang yang mau membunuhnya tetapi pasien tidak tau siapa
orangnya Saat meno menont nton on TV juga juga pasie pasien n meng mengak akui ui bahw bahwaa peny penyia iarr Telev Televisi isi bicar bicaraa atau atau Saat mengobrol dengannya, Pasien juga merasa pikirannya bisa dibaca ataupun dikendalikan oleh orang lain. Gejala ini sudah berlangsung 12 tahun.
Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls masih baik. Selama ini pasien tidak pernah mengalami mengalami trauma atau gangguan gangguan fungsi otak. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.
Terdapat riwayat gangguan serupa pada keluarga, yaitu sepupunya.
Pasien pernah pernah riwaya riwayatt mengko mengkonsu nsumsi msi NAPZA NAPZA yaitu yaitu cimeng cimeng Pasien
dan alkohol alkohol,, tetapi tetapi
sudah sudah berhen berhenti ti sebelu sebelum m keluha keluhan n penyak penyakit it sekaran sekarang g dikelu dikeluhka hkan n oleh oleh pasien pasien.. Serta Serta pasien juga mengaku mengkonsumsi mengkonsumsi rokok. normal. Tidak ada penyulit sejak masa kandungan kandungan hingga hingga proses Pasien lahir secara normal. kelahiran. Masa kecil pasien hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah interaksi sosial dan memang sebelum sakit seperti sekarang, pasien dikenal sebagai kriteria yang ceria dalam keluarga. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Pasien menjalani pendidikan hingga SMP kelas 2. Hal ini dikarenakan tidak ada yang
mengawasi mengawasi pasien. Saat SD dan SMP diakui pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial.
Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gangguan medis pada pemeriksaan fisik.
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, hubungan dengan ayah kandung, ibu tiri, dan saudaranya baik.
Pada saat ini pasien tinggal di rumah pribadi milik orang tuanya. Pasien tinggal
bersama ayah kandung, ibu tiri, serta saudaranya.
Pasien memiliki kendala dalam bidang bidang ekonomi dan pasien tidak bekerja. Pasien masih mengandalkan ayahnya untuk biaya pengobatannya.
Pasien ini didapatkan gejala sedang dan disabilitas sedang.
12
III.
Formulasi Diagnosis
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi
otak, sehingga pasien ini bukan gangguan mental organik(F.0) . penggunaan zat psikoaktif psikoaktif dan minuman minuman Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan beralkohol, tetapi sekarang s ekarang sudah berhenti.Maka pasien ini bukan gangguan mental dan perilaku akibat NAPZA(F.1).
Pada pasien pasien ini ditemu ditemukan kan adanya adanya ganggu gangguan an dalam dalam menila menilaii realita, realita, yang yang Pada ditandai dengan adanya riwayat halusinasi visual, auditorik, olfaktorik, taktil, gustatorik, delusion of reference , delusion of control, thought broadcasting, termasuk gangguan psikotik (F.20). thought withdrawal. Maka pasien termasuk gangguan Gangguan berupa halusinasi tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan yaitu 12
tahun yang lalu, sehingga dikatakan menderita skizofrenia (F.2) Pada pasie pasien n ini ini dite ditemu muka kan n adan adanya ya riway riwayat at halu halusin sinasi asi mera merasa sa ada ada yang yang Pada mengejarnya dan ingin membunuhnya. Maka pasien ini dikatakan menderita gangguan skizofrenia paranoid (F20.0).
Diagnosis Aksis II Tumbuh kembang pada masa anak-anak baik, dapat bersosialisai maka dari
itu pasien tidak terdapat terdapat gangguan gangguan kepribadian kepribadian.. Pasien dapat menyelesaika menyelesaikan n pendidikan sampai kelas 2 SMP. Fungsi kognitif baik, tidak terdapat retardasi mental, oleh karena itu tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
Diagnosis Aksis III
Pada anamne anamnesis sis pemeriks pemeriksaan aan fisik dan neurolog neurologis is pada pada pasien pasien ini Pada
tidak tidak
ditemukan riwayat. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis. 13
Diagnosis Aksis IV
merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara. Pasien tinggal tinggal bersama bersama ayah Pasien merupakan kandung, ibu tiri dan saudara nya, biaya pengobatan berasal ayahnya karena pasien tidak bekerja karena di PHK. Maka diagnosis Aksis IV pada pasien ini adalah terdapatnya terdapatnya gangguan dalam perekonomian, pekerjaan. pekerjaan.
Diagnosis Aksis V
didapatkan gejala sedang (moderate), (moderate), disabilitas disabilitas sedang. Maka Pada pasien didapatkan pada aksis V didapatkan GAF Scale 60-51.
IV.
Evaluasi mu multiaksial
Aksis I :
Gangguan skizofrenia paranoid
Aksi Aksiss II :
Tida Tidak k ada ada diag diagno nosi siss
Aksi Aksiss III III : Tida Tidak k ada ada diag diagno nosi siss Aksis IV : Gangguan perekonomian, dan pekerjaan Aksis V :
V.
GAF Scale 60 - 51.
Daftar Problem
Orga Organ nobio obiolo logi gik k
: sep sepup upu u pa pasien sien memp empunya unyaii kelu keluh han yang yang sama sama..
Psikologis
:
1. Terdap Terdapat at riwayat riwayat ganggu gangguan an menilai menilai realit realitaa berupa berupa •
Halusinasi auditorik
•
Halusinasi visual
•
Halusinasi olfaktorik
•
Halusinasi takti
•
Halusinasi gustatorik
2. Terdap Terdapat at pula pula ganggu gangguan an isi piki pikirr berupa berupa •
Waham kejar, delusion of reference, delusion of control, thought broadcasting, thought withdrawal
3. Terdapat Terdapat perubahan perubahan emosi (menjadi (menjadi cepat cepat marah) marah) saat saat obat habis 14
VI.
Prognosis
Prognosis Ke Arah Baik Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol ke poliklinik. Keluarga mendukung pasien untuk sembuh. Tidak ditemukan tanda dan gejala efek samping pemakaian obat-obatan anti-
psikotik. Pasien masih memiliki keinginan untuk menjadi kaya, naik haji, menikah.
Prognosis Ke Arah Buruk Bila tidak minum obat, pasien masih merasa lebih emosional. Perjalanan penyakit sudah berlangsung cukup lama (12 tahun).
Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai berikut : Ad Vitam
: Ad bonam
Ad Fungtionam
: Dubia Ad bonam
Ad Sanationam
: Dubia Ad malam
X. Terapi
Psikofarmaka : Haloperinol 5mg 3x1 Chlorpromazin 100 mg 1x1 malam hari Trihexilphrenidil 2mg 3x1
Psikoterapi : Pada pasien o
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
o
Jika ada suara-suara jangan dipedulikan.
o
Bila Bila pada pada saat keluha keluhan n datang datang dan pasien pasien merasa merasa ketaku ketakutan tan,, pasien pasien dapat dapat mencari mencari perlindung perlindungan an dari anggota keluarganya keluarganya atau jika masih mengganggu mengganggu juga segera kontrol ke dokter. 15
o
Mencoba Mencoba mengalihka mengalihkan n pikiran-pik pikiran-pikiran iran negatif negatif dengan dengan mengisinya mengisinya dengan dengan kegiatan positif yang bermanfaat.
o
Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.
DAFTAR PUSTAKA
1. Elvira Elvira D, Sylvia Sylvia,, Hadisu Hadisukan kanto, to, Giyanti Giyanti.. Buku Buku Ajar Ajar Psikia Psikiatri tri.. FKUI. FKUI. Jakarta. Jakarta. 2003. 2. Masli Maslim, m, Rusd Rusdi. i. D, SpKJ SpKJ.. Buku Buku Saku Saku Diag Diagno nosis sis Ganggu Gangguan an Jiwa Jiwa.. Ceta Cetaka kan n Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001. 3. Maslim, Maslim, Rusdi. Rusdi. Dr, SpKJ. SpKJ. Pengguna Penggunaan an Klinis Klinis Obat Psikotro Psikotropik. pik. Edisi Edisi Ketiga. Ketiga. PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.
16
