LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM “Laki-laki 56 tahun dengan Nyeri Perut Kanan Atas”
Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM
Disusun Oleh : NABIL HAJAR
H2A011030
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2016 HALAMAN PENGESAHAN 1
Nama
: Nabil Hajar
NIM
: H2A011030
Fakultas
: Kedokteran
Bidang Pendidikan
: Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing
: dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM
Telah dipresentasikan pada tanggal 27 Mei 2016.
Pembimbing
dr,Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM
2
DAFTAR MASALAH
Tanggal 12 Mei 2016
AKTIF Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali Ascites grade II
LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Pendidikan terakhir Status No. CM Tanggal masuk RS
II.
: Tn. P : Laki-laki : 56 tahun : Wiraswasta : Wonosari, Semarang : SMP : Menikah : 5042xx : 12 Mei 2016
ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Mei 2016 jam 07.00 WIB Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang : 3
+ 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut di sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Nyeri bertambah berat jika beraktivitas, tidur miring ke kanan, dan setelah makan. Nyeri berkurang saat tidur terlentang, atau miring ke kiri. Pasien juga merasa perut sebah, seluruh badan lemas dan demam nglemeng terus menerus. Pasien mengaku BAK normal dan lancar, BAB kadang berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-). Pasien belum merasa mata dan kulitnya berubah menguning. Pasien sudah memeriksakan diri ke dokter namun belum ada perbaikan keluhan. + 2 minggu SMRS, pasien mengeluh keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar, terasa sebah, dan nyeri, badan lemas, tidak demam, BAK normal, BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun (+). Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (-), kaki bengkak (-). Pasien merasa mata dan kulitnya mulai menguning. HMRS, pasien mengeluh keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar, terasa semakin menegang, sebah, dan nyeri, badan lemas, tidak demam, BAK normal, BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun (+), berat badan dirasakan pasien semakin menurun. Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (+), kaki bengkak (-), mata dan kulit menguning (+). Pasien memeriksakan diri ke Poli Penyakit Dalam RS dan di rawat inap. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat penyakit serupa - Riwayat darah tinggi - Riwayat kencing manis - Riwayat alergi - Riwayat keganasan - Riwayat vaksin Hep B - Riwayat asma - Riwayat maag - Riwayat rawat inap
: : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 4
Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat penyakit serupa : disangkal - Riwayat hipertensi : disangkal - Riwayat kencing manis : disangkal - Riwayat alergi : disangkal Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial Pasien tinggal bersama istri dan kelima anaknya, hubungan keluarga harmonis. Pasien bekerja sebagai pedagang ayam, namun tiga bulan ini istirahat di rumah. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak minumminuman beralkohol. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu. Tetangga di sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit serupa. Makan makanan tidak dikontrol, jarang jajan makanan di luar rumah. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmaskot dan dirawat inap di kelas 3. Kesan : Keadaan ekonomi kurang. Anamnesis Sistemik - Kulit : pucat (-), kemerahan (-), kuning (-), bintik (-) - Kepala : pusing (-) berputar-putar, nyeri kepala (+) - Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (+) - Telinga : berdenging (-), pendengaran berkurang (-) - Hidung : bersin (-), pilek (-), mimisan (-) - Mulut : lidah kotor (-), bibir pecah-pecah (-), mukosa kering (-) - Leher (tenggorokan) : pembesaran KGB (-), tiroid normal - Sistem pernafasan : sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-) - Sistem kardiovaskular: jantung berdebar (-), nyeri dada kiri (-) - Sistem pencernaan : mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), nyeri perut kanan dan kiri atas (+), BAB kehitaman (+) - Sistem perkemihan : BAK normal - Muskuloskeletal : pegal-pegal (-), nyeri otot (-), bengkak (-)
III.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Mei 2016 jam 07.15 WIB 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital
: Tampak sakit sedang : Compos mentis
5
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,5° C 4. Status Gizi BB
: 74 kg
TB BMI Kesan
: 166 cm : 26,9 : Overweight
5. Skala Nyeri
:6
6. Risiko Jatuh : Morse Fall Score : No
Resiko
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir 2 Diagnosis sekunder
Skala Tidak : 0
Nilai skor 0
Ya : 25 Tidak : 0
0
Ya : 15
Alat bantu jalan 2
-
Bedrest dibantu perawat
0
-
Penopang, tongkat/walker
15
-
Furniture
30 Tidak = 0
3 Terapi intravena
Ya = 20
4 Gait/cara berjalan/berpindah
6
0
20
-
Normal/bedrest/imobilisasi
0
-
Lemah
10
- Impair Status mental
20
5 -
Orientasi terhadap kemampuan diri baik
0
Orientasi tidak realistik Jumlah
15
0
0 20 (risiko rendah)
Keterangan : Skor
: 0-24 : Tidak ada risiko 25-50 : Risiko rendah ≥51 : Risiko tinggi
7. Status Internus a) Kepala Mesocephal, rambut merata, tidak mudah dicabut b) Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) c) Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), tanda radang (-) d) Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-) e) Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), fetor hepaticum (-) f) Leher Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)
7
g) Thorax Spider angioma (-), venectasi (-), ginekomastia (-) Pulmo Depan 1. Inspeksi Bentuk dada Statis Dinamis 2. Palpasi Stem fremitus Pelebaran ICS Arcus Costa 3. Perkusi
4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan
Belakang 1. Inspeksi Bentuk dada
Dextra
Sinistra
ØLateral>Antero
ØLateral>Antero
posterior Simetris Simetris
posterior Simetris Simetris
Dextra=Sinistra (-) Normal
Dextra=Sinistra (-) Normal
Sonor seluruh lapang
Sonor seluruh lapang
paru Batas paru-hepar ICS V
paru
Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)
Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)
Dextra
Sinistra
ØLateral>Antero
ØLateral>Antero
8
Hemithorax 2. Palpasi Stem fremitus Pelebaran ICS 3. Perkusi
4. Auskultasi
posterior Simetris
posterior Simetris
Dextra=Sinistra (-)
Dextra=Sinistra (-)
Sonor seluruh lapang
Sonor seluruh lapang
paru Peranjakan paru 4 cm
paru Batas paru-hepar ICS V
Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)
Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)
Suara dasar Suara tambahan
Cor Inspeksi : ictus cordis tampak Palpasi : ictus cordis teraba Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal - Batas atas jatung : ICS II linea parasternal sinistra - Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra - Batas kiri bawah jantung : ICS V, 1 cm medial LCMS - Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra Auskultasi : reguler, SI > SII, suara tambahan (-)
h) Abdomen Inspeksi : Permukaan cembung, warna kulit sama seperti kulit sekitar, distensi (-), umbilicus cekung, simetris, venectasi (-), caput medusae (-), frog belly appearance (+) Auskultasi : Bising usus (+) normal (14x/menit), bruit hepar (-) Perkusi : Timpani Redup
Redup
Redup
Timpani
Redup
Redup Redup
Redup 9
Palpasi
Pekak sisi (+), pekak alih (+), tes undulasi (-) Liver span linea midsternalis : 14 cm Liver span linea midclavicularis dextra : 9,5 cm Perkusi limpa redup : Nyeri tekan epigastrium dan hipokondria kanan Hepar : teraba + 2 jari, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, lingkar perut 107,5 cm Murphy sign (-)
i) Genitalia externa Penis Inspeksi : warna seperti kulit sekitar, benjolan (-) Palpasi : nyeri tekan (-), discharge (-) Scrotum Inspeksi : warna seperti kulit sekitar Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), atrofi testis (-) j) Ekstremitas Akral dingin Oedem Sianosis CRT
Superior -/-/-/<2 detik/<2 detik
Inferior -/-/-/<2 detik/<2 detik
Palmar eritema (-), ikterik (-), liver nail (-), kontraktur dupuytren (-), distribusi rambut feminisme (-)
10
IV.
DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas 2. Perut membesar, tegang, sebah, dan nyeri 3. Badan lemas 4. Demam 5. BAB berwarna hitam 6. Nafsu makan menurun (+) 7. Berat badan menurun 8. Nyeri kepala (+) 9. Mual (+) 10. Sesak nafas (+) 11. Mata dan kulit kuning (+) Pemeriksaan Fisik 12. Sklera ikterik (+/+) 13. Permukaan cembung 14. Frog belly appearance 15. Perkusi redup 16. Pekak sisi (+), pekak alih (+) 17. Hepatomegali 18. Nyeri tekan epigastrium dan hipokondria kanan 19. Lingkar perut 107,5 cm
V.
PROBLEM Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18 Ascites grade II 2,6,13,14,15, 16,19
VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali a. Assessment 1) Etiologi : Prehepatik, Hepatik, Posthepatik Hepatitis, Fatty Liver, Kolesistitis, dll 2) Faktor resiko : a) Hepatitis A : - Konsumsi makanan yang tidak terjaga sanitasinya - Makan dengan alat makan penderita Hepatitis A
11
b) Hepatitis B : Aktivitas yang memungkinkan terpapar darah dan cairan tubuh penderita Hepatitis B (hubungan seks, transfusi darah, penggunaan narkoba jarum suntik, dll) c) Hepatitis C : Aktivitas yang memungkinkan terpapar darah dan cairan tubuh penderita Hepatitis C (hubungan seks, transfusi darah, penggunaan narkoba jarum suntik, dll) d) Fatty Liver : Obesitas, obat-obatan, nutrisi parenteral yang lama, alkoholisme, DM, hipertrigliseridemia, dll e) Kolesistitis : 4F (Fat (gemuk), Female (wanita), Fourty (umur 40 tahun), dan Fertile (usia subur)), riwayat kolesistitis akut sebelumnya. 3) Komplikasi : a) Hepatitis A : - Hepatitis A fulminan - Ensefalopati hepatik b) Hepatitis B : - Sirosis hati - Ensefalopati hepatik c) Hepatitis C : - Sirosis hati - Ensefalopati hepatik d) Fatty Liver : - Sirosis hati - Kanker Hati
- Sirosis hati - Koagulopati - Kanker Hati - Kanker Hati
e) Kolesistitis : - Gangren/empyema kandung empedu - Abses hati - Peritonitis umum - Perforasi kandung empedu b.
Initial Plan 1) Diagnosis : a) Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin, Elektrolit, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, GDS, urin rutin, alkali fosfatase, Gamma GT, Albumin, Prothrombin time, serologi : IgM anti HAV, HBsAg, IgM anti HCV b) Pemeriksaan Radiologi : USG 2) Terapi : - Curcuma tab 3 x 200 mg - Ibuprofen tab 3 x 200 mg - Sucralfat 3 x 1 C - Omeprazole Inj. 2 x 10 mg - Ranitidin Inj. 2 x 50 mg 3) Monitoring : 12
- Monitoring KU dan TTV - Monitoring keluhan nyeri - Monitoring hasil pemeriksaan penunjang 4) Edukasi : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai -
kemungkinan penyakit yang diderita Menganjurkan modifikasi gaya hidup : menurunkan berat badan, diet rendah lemak, olahraga rutin
2. Ascites grade II c. Assessment 1) Etiologi - Grup I
: : penyakit yang berhubungan dengan hypertensi
portal sinusoidal, hipoalbuminemia, dan beberapa penyakit lain yang menyebabkan ascites dengan mekanisme yang berbeda : myxoedema, penyakit ovarium, chronic pancreatitis, biliary tract leakage, penyakit yang mengenai sistim limfe dari area -
splankhnik dan penyakit ginjal kronik Grup II : penyakit primer di peritoneal atau proses sistemik yang mengenai peritoneal : tuberculosis, fungal, parasit, dan granulomatous
peritonitis,
primary
metastatic
peritoneal
tumours, vasculitis, eosinophilic gastroenteritis dan Whipple’s disease 2) Komplikasi : - Akumulasi cairan kesulitan bernapas penekanan d.
diaphragma dan pembentukan efusi pleura Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) Hepatorenal syndrome
Initial Plan 1) Diagnosis : - Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin, Elektrolit, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, GDS, -
Alkali fosfatase, Gamma GT, Albumin Pemeriksaan radiologi : USG Parasintesis diagnostik
13
2) Terapi : - Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm Balance cairan : Intake = Output Intake = Urin output + IWL Intake = (0,5 cc x 74 kg) cc jam + ((15 cc x 74 kg)/24 jam) Intake = 83 cc/jam atau 1.992 cc/24 jam = 2.000 cc/24 jam Minum dan makan/ hari + 1,5 L Cairan infus = 2.000-1500 = 500 cc/ 24 jam atau 21 cc/jam Jumlah tetesan infus = (21x20)/(1jamx60) = 7 tpm - Spironolactone tab 2 x 25 mg 3) Monitoring : - Monitoring KU dan TTV - Monitoring balance cairan tiap jam/4 jam, status hidrasi pasien - Monitoring BB tiap hari (target penurunan 300-500 gram/hari) 4) Edukasi : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan penyakit yang diderita - Menganjurkan membatasi minum (1 L/hari), minum jika haus saja - Menganjurkan mengurangi makanan yang mengandung garam
VII.
PROGRESS NOTE
TANGGAL 13/05/2016
FOLLOW UP S Perut besar, nyeri, sebah, mual O KU/Kes : tampak sakit sedang, CM TD : 120/90 mmHg Nadi : 73x/menit RR : 20 x/menit T : 36,3oC
14
Mata : CA (-/-), SI (+/+) Cor/pulmo : dbn Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+), extremitas oedem (-) Lingkar perut 107,5 cm
A P
Hasil lab terlampir (Lampiran 2) Hepatitis B Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm Inj. Omeprazole 2 x 10 mg Inj, Ranitidin 2 x 5 mg Ibuprofen tab 3 x 200 mg Sucralfat 3 x 1 C Curcuma tab 3 x 200 mg Spironolactone tab 2 x 25 mg
14/05/2016 S O
Nyeri perut, perut tegang berkurang, lemes KU/Kes : tampak sakit sedang, CM TD : 139/96 mmHg Nadi : 90 x/menit RR : 22 x/menit T : 36oC Mata : CA (-/-), SI (+/+) Cor/pulmo : dbn Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+), extremitas oedem (-) Lingkar perut 106 cm 15
Hasil USG terlampir (lampiran 6) Cek anti-HBs Hepatitis B Hepatoma Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
A P
Inj. Omeprazole 2 x 10 mg Inj, Ranitidin 2 x 5 mg Ibuprofen tab 3 x 200 mg Sucralfat 3 x 1 C Curcuma tab 3 x 200 mg Spironolactone tab 2 x 25 mg
15/05/2016 S O
Nyeri perut, lemas, pusing, perut tegang berkurang KU/Kes : tampak sakit sedang, CM TD : 122/88 mmHg Nadi : 67x/menit RR : 20x/menit T : 36,2oC Mata : CA (-/-), SI (+/+) Cor/pulmo : dbn Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+), extremitas oedem (-) Lingkar perut 104,5 cm A
Tunggu hasil anti-HBs Hepatitis B Hepatoma
16
P
Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm Inj. Omeprazole 2 x 10 mg Inj, Ranitidin 2 x 5 mg Ibuprofen tab 3 x 200 mg Sucralfat 3 x 1 C Curcuma tab 3 x 200 mg Spironolactone tab 2 x 25 mg
16/05/2016
S
Perut besar<<, nyeri <<, sebah
O
KU/Kes : tampak sakit sedang, CM TD : 146/86 mmHg Nadi : 68x/menit RR : 20x/menit T : 36,2oC Mata : CA (-/-), SI (+/+) Cor/pulmo : dbn Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+), extremitas oedem (-) Lingkar perut 104 cm
A
Tunggu hasil anti-HBs Hepatitis B Hepatoma
P
Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm 17
Inj. Omeprazole 2 x 10 mg Inj, Ranitidin 2 x 5 mg Ibuprofen tab 3 x 200 mg Sucralfat 3 x 1 C Curcuma tab 3 x 200 mg Spironolactone tab 2 x 25 mg
17/05/2016
S
Nyeri perut<<
O
KU/Kes : tampak sakit sedang, CM TD : 119/92 mmHg Nadi : 82x/menit RR : 20x/menit T : 36,3oC Mata : CA (-/-), SI (+/+) Cor/pulmo : dbn Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+), extremitas oedem (-) Lingkar perut 104,5 cm
A
Hasil anti-HBs non reaktif Hepatitis B Hepatoma
P
Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm Inj. Omeprazole 2 x 10 mg Inj, Ranitidin 2 x 5 mg 18
Ibuprofen tab 3 x 200 mg Sucralfat 3 x 1 C Curcuma tab 3 x 200 mg Spironolactone tab 2 x 25 mg
18/05/2016
S
Perut sudah tidak tegang , nyeri berkurang
O
KU/Kes : tampak sakit sedang, CM TD : 128/80 mmHg Nadi : 89x/menit RR : 20x/menit T : 36oC Mata : CA (-/-), SI (+/+) Cor/pulmo : dbn Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+), extremitas oedem (-) Lingkar perut 104 cm
A
BB: 72,5 kg Hepatitis B Hepatoma
P
BLPL Curcuma tab 3 x 200 mg Spironolactone tab 2 x 25 mg
19
VIII. ALUR PIKIR Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Infeksi kronik persisten
Sirosis Hepatis
Ikterik
Karsinoma Hepatoseluler
Kolestasis
Gagal hati
Ascites
Gonad
Kolesistitis
Tanda infeksi : demam, nyeri kepala, badan lemas, nafsu makan menurun
Infeksi akut
Hepatomegali
Fatty Liver
Hipertensi porta
Pirau portosistemik
Hemorrhoid
Ensefalopati hepatik
Varises esofagus 20
Spider angioma Distribusi rambut Atrofi Ginekomastia feminisme testis
BAB hitam
Splenomegali
Caput medusae
IX.
PEMBAHASAN Pasien laki-laki 56 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RS dengan keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar, terasa semakin menegang, sebah, dan nyeri. Keluhan sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan semakin memberat. Badan lemas, tidak demam, BAK normal, BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun (+) berat badan dirasakan menurun, nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (+), kaki bengkak (-), mata dan kulit menguning (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik (+/+), permukaan cembung, frog belly appearance, perkusi redup, pekak sisi (+), pekak alih (+), Hepatomegali, nyeri tekan epigastrium dan hipokondria kanan, lingkar perut 107,5 cm. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien mempunyai problem awal abdominal dyscomfort et causa hepatomegali dan ascites grade II. Untuk menelusuri etiologi dilakukan pemeriksaan laboratorium (darah rutin, urin rutin, GDS, elektrolit, SGOT, SGPT, ureum, creatinin, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, AFP, albumin, dan PT), pemeriksaan USG, dan serologi Hepatitis : IgM anti-HAV, HBsAg, antiHCV. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan HBsAg (+) yang berarti pasien menderita Hepatitis B. Hasil anti-HBs (-) sehingga disimpulkan penyakit masih dalam fase akut atau kronis, sangat infektif. Hasil pemeriksaan USG adalah terdapat proses kronis pada hepar dengan degenerasi maligna yang mengarah kepada suatu Karsinoma Hepatoseluler/ Hepatoma. Sebagai penatalaksanaan asites diberikan infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm dan Spironolactone 2 x 25 mg sebagai diuretik untuk mengurangi kelebihan cairan dalam peritonium. Penatalaksanaan abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali diberikan Curcuma tab 3 x 200mg sebagai hepatoprotektor dan Ibuprofen tab 3 x 200 mg sebagai analgetik untuk tanda infeksi seperti demam, nyeri kepala, dll. 21
X.
REFERENSI 1. Budihusodo U, 2007. Karsinoma Hati. In Sudoyo. AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h. 685-691 2. Hirlan, 2007. Asites. In Sudoyo. AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h. 1407-1412 3. Soemohardjo S, Gunawan S, 2007. Hepatitis B Kronik. In Sudoyo. AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h. 653-661 4. Kumar V, Burns DK, 2007. Hati dan Saluran Empedu. In Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-7 , Vol. 1. EGC. Jakara. h. 843-880 5. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani, 2015. Hepatitis. In Kapita selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344. 6. Dirjen PP& PL KEMENKES RI, 2012. Pedoman Pengendalian Hepatitis Virus. KEMENKES RI. 7. Faqih DM, dkk. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Ed. Ke-1. IDI-Depkes RI : Jakarta. 2013
LAMPIRAN 1 Foto pasien
22
LAMPIRAN 2 Pemeriksaaan laboratorium 1. 13/5/2016 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Limfosit Monosit Eusinofil Basofil Neutrofil
Hasil 10,40 12,360 3,46 24,90 298,0 86,4 30,10 34,8 15,2 2,74 1,71 0,11 0,02 7,78 23
Rujukan 13,2 - 17,3 3,8-10,5 4,5-5,8 37-47 150-400 82-95 >27 32-37 10-15 1,0-4,5 0,2-1,0 0,04-0,8 0,02 1,8-7,5
Satuan g/dl Ribu Juta % Ribu fL Pg g/dl % 103/um3 103/um3 103/um3 103/um3 103/um3
Limfosit% Monosit% Eusinofil% Basofil% Neutrofil% Kalium Natrium Chlorida GDS SGOT SGPT Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Ureum Creatinin HBsAg 2.
22,2 25 – 40 13,8 2–8 0,9 2–4 0,2 0–1 62,9 50 – 70 4,35 3,5 – 5,0 133,0 135 – 145 97,3 95,0–105,0 145 <200 179 0 – 35 37 0-35 2,60 0,10-1,00 1,31 0,00-0,20 1,29 0,10-0,80 29,2 10 – 50 0,85 0,7 – 1,10 Reaktif Non Reaktif
% % % % % mEg mEg mEg mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL -
17/5/2016 Pemeriksaan Anti-HBs
Hasil Non Reaktif
LAMPIRAN 3 24
Rujukan Satuan Non Reaktif -
Pemeriksaan urin rutin 13/5/2016 Pemeriksaan Makroskopis Warna Kekeruhan Keasaman/pH Berat jenis Kimia Protein urin Reduksi Eritrosit Leukosit Nitrit Keton Bilirubin Urobilinogen Sedimen Epitel Leukosit Eritrosit Kristal Bakteri Silinder hyalin Silinder granula
Hasil
Rujukan
Kuning Jernih 6,0 1,005
Kuning muda – keruh Jernih 4,8-7,4 1,015-1,025
Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif +1/1mg Normal
Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
1-2 2-3 0,1 Negatif Negatif Negatif Negatif
5-15 <10 0-5 Negatif Negatif Negatif Negatif
LAMPIRAN 5 Penilaian prognosis dengan skor child pugh
25
Satuan
/dl /LPK /LPB
Skor Child Pugh pada pasien ini: Ascites
:3
Encephalopati hepatic
:1
Bilirubin
:2
Albumin
: (belum diperiksa)
Protrombin time
: (belum diperiksa)
Total score
: >6 Child A : compensated
Points
Class
One year survival
Two year survival
5-6
A
100%
85%
7-9
B
81%
57%
10-15
C
45%
35%
LAMPIRAN 6 Pemeriksaan USG Abdomen
26
Hepar : Ukuran membesar, tepi tumpul, parenkim kasar, nodul kecil-kecil di kedua lobus, nodul hipoekoik ukuran terbesar 6,7x4,6 cm pada lobus kanan hepar. V. porta melebar, V. hepatika tak melebar Ductus billiaris : Intra dan ekstrahepatik tak melebar Vesica velea : ukuran normal, tak tampak batu Pankreas : ukuran normal, massa (-), kalsifikasi (-) Kelenjar para aorta tak membesar Lien : ukuran normal, parenkim normal, nodul V. Lienalis Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-) VU : dinding tak menebal, batu (-) KESAN : Proses kronis pada hepar dengan degenerasi maligna Debris vesica velea
27
