LAPORAN KASUS SEORANG LAKI - LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN FRAKTUR TERTUTUP RADIUS ULNA 1/3 DISTAL SINITRA
Disusun Oleh : Elisa Soetanto
PROGRAM INTERNSIP PROV DKI JAKARTA PERIODE III 2016 RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA JAKARTA TIMUR
I.
II.
IDENTITAS Nama
: Tn. ZW
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Tempat / tanggal lahir
: 4 – 10 - 1983
Umur
: 33 tahun
Alamat
: diketahui
Tanggal masuk
: 5 Oktober 2016
ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 Oktober 2016, jam 13.00 di IGD RSU Adhyaksa Keluhan utama
: Nyeri pada lengan kiri saat digerakan
Keluhan tambahan
:-
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSU Adhyaksa pada tanggal 5 Oktober 2016 dengan keluhan nyeri pada lengan kiri jika digerakan post jatuh dari motor karena ditabrak sebelum masuk rumah sakit. Tangan kiri sakit apabila digerakan. Tidak ada mual muntah, amnesia retrograde / anterograde, pingsan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat sakit jantung disangkal
III.
STATUS PRESENS 1. Status umum tanggal 5 Oktober 2016, pukul 13.00 WIB 2. Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran
: compos mentis, E4V5M6
Tanda Vital
: TD
: 130/80 mmHg
: Nadi : 90 x / menit
Kulit
: RR
: 20 x / menit
:S
: 36,9 C
: warna kulit putih, turgor kulit baik, tidak ikterik, tidak
pucat Kepala
: bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak
ada kelainan kulit kepala, rambut putih tersebar merata Mata
: kedudukan bola mata simetris, palpebral superior et
inferior dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebral superior et inferior dextra et sinistra tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil dekxtra et sinistra bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+
Telinga
: Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-, tidak ada nyeri
tarik auricular, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tekan retroaurikular Hidung
: bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung,
rhinorrhea -/-, tidak ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada septum deviasi, epistaksis -/Mulut
: bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir tidak kering,
faring tidak hiperemis Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, trakea terletak ditengah Paru Inspeksi
: bentuk normal, simetris saat diam dan pergerakan nafas
Palpasi
: stem fremitus kanan – kiri, depan – belakang sama kuat
Perkusi
: sonor, batas paru – hepar CS VI MCL dekstra
Auskultasi
: SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-
Jantung Inspeksi
: tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi
: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
Perkusi
: batas jantung kanan : ICS V parasternal line dekstra Batas jantung kiri
Auskultasi
: ICS V MCL sinistra
: BJ I II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen Inspeksi
: cembung, tidak ada scar
Auskultasi
: bising usus (+)
Perkusi
: timpani diseluruh kuadran abdomen
Palpasi
: supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba
membesar, murphy sign (-) Anus dan Genitalia : tidak dilakukan Ekstremitas : Akral teraba hangat Ekstremitas atas : edema -/- , deformitas -/Ekstremitas bawah : edema -/-, deformitas -/-
3. Status Lokalis Bedah Regio Antebrachii Sinistra Look : Eritema (-), Edema (-), deformitas (+), hematom (-), tidak ada fragmen tulang menonjol. Feel
: Nyeri tekan (+), Pulsasi A. radialis (+), akral hangat, sensibilitas
baik, NVD (-) Movement : gerakan aktif sangat minimal karena nyeri, gerak pasif nyeri
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Radiologi (5 Oktober 2016)
V.
RESUME Telah diperiksa seorang pria usia 33 tahun dengan keluhan utama nyeri pada lengan kiri post jatuh dari motor karena ditabrak sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan apabila pasien menggerakan lengannya. Pasien tidak mengalami muntah, tidak pingsan, tidak ada amnesia retrograde. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15, tekanan darah 130 / 80 mmHg. Nadi, suhu, dan pernapasan
dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis regio antebrachii sinistra didapatkan deformitas (+), pergerakan pasif nyeri, sedangkan pergerakan aktif nyeri hebat. Fungsi sensorik dan vaskularisasi baik. Pada pemeriksaan penunjang radiologi foto x-ray didapatkan fraktur radius ulna sinistra 1/3 distal
VI.
DIAGNOSIS KERJA Fraktur tertutup radius ulna 1/3 distal sinistra
VII.
PENATALAKSAAN 1. Operatif
: ORIF
2. Medikamentosa
:
- Ketorolac 1 amp 3. Non medikamentosa : - Bidai sementara - Rujuk karena tidak ada dokter orthopedi
