Laporan Home Visite

LAPORAN HOME VISITE

1.

Identitas Pasien/klien:  Nama : Umur : TB/BB : Jenis kelamin : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Alamat : Suku :

2.

Anamnesis Keluhan Utama: Riwayat penyakit sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga/keturunan: Riwayat Sosial Ekonomi: Riwayat Kebiasaan/perilaku:

3.

Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum :

Kesadaran:

- Gizi : - Tanda vital : T : --- mmhg, N: --x/m, R: --x/m, S: ---C - Kepala : Konjungtiva : anemis (-), Sklera : Ikterik (-) - Leher : Pembesaran KGB (-) - Dada : Simetris Ki=ka - Paru-paru : - Abdomen : - Anggota gerak : 4. 5.

Diangnosis : Terapi:  Non Farmakologis : Farmakologis : obat yang dimakan sekarang

Prognosis: 7. Pengamatan Rumah: (gambarkan keadaan rumah dan halaman lansung sertakan foto2 Setiap foto beri keterangan) 8. Pengamatan Lingkungan: (gambarkan keadaan lingkungan rumah, contoh ada parit, sarang vektor, semak temapat nyamuk, kandang sapi, lampirkan juga dg foto2) 9. Hasil Wawancara (ada pertanyaan ada jawaban) dan pengamatan perilaku kesehatan keluarga / pasien (laporkan perilaku, misal buang sampah dr jendela, gantung baju  berdempetan di blkng pintu, tidak cucui tangan sblm) 10. Hasil Wawancara (pertanyaan jawaban) hubungan dalam keluarga dan pengamatan hubungan dalam keluarga (item 1-10, minimal 5 halaman, item abcde minimal 200 11. Analisis pasien secara holistik (item kata) a. Hubungan diagnosis penyakit dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar sekitar (ceritakan, walaupun zero report)  b. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga c. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan pasien dan keluarga d. Hubungan kausal antara beberapa masalah atau faktor risiko risiko atau etiologi dengan diagnosis penyakit e. Upaya yang harus dilakukan untuk mengurangi paparan dengan faktor risiko atau etiologi 12. Rencana Promosi (peningkatan kesehatan) dan pendidikan kesehatan kepada pasien dan kepada keluarga: 13. Anjuran-anjuran penting yang dapat memberi semangat untuk sembuh, mempercepat  penyembuhan pada pasien dan agar penyakit tidak terulang atau menularaff 6.

ctt: Laporan A4, diketik 1,5 spasi, times roman, 10-15 halaman dan dijilid b iasa Lampirkan bukti kunjungan rumah berupa foto atau rekaman suara yang relevan