LAPORAN KASUS KDP
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK) DI RUANG/UNIT RUAN G/UNIT TERATAI TERATAI RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA JEMBER
OLEH:
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2017
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus berikut dibuat oleh: Nama
:
NIM
:
Judul
:
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK) DI RUANG/UNIT TERATAI RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA JEMBER
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Hari
:
Tanggal
:
Jember, ......................... 201 TIM !"M#IM#IN$
!embimbing %kademik,
NI!..............................................
!embimbing &linik,
NI!............................................
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasis'a
:
NIM
:
Tempat !engka(ian : )uang Teratai )* Tingkat III #aladhika Husada Tanggal
: Maret 201
A PENGKAJIAN I I!"#$%$&' K%"#
Nama : Tn. * 3mur : 4 tahun Jenis &elamin : Laki5laki %gama
: Islam
!endidikan
: *M%
%lamat
: $ebang, Jember
No. )M : 002!eker(aan : !ensiunan TNI *tatus : Menikah !erka'inan Tanggal M)* : Maret 201 pukul 10.00 I# Tanggal : Maret 201 !engka(ian *umber In6ormasi
: &lien, keluarga klien, dan rekam medis
II R%&*&$ K"'"+&$
1.
+iagnosa medik !!& eksaserbasi akut
2.
&eluhan utama &lien mengeluh sesak napas.
-. )i'aat penakit sekarang *ebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak napas saat setelah berakti/itas dan neri skala di dada. &lien datang memeriksakan diri ke ruangan I$+ )umah *akit Tingkat III #aladhika Husada pada tanggal Maret 201 pukul 10.00 I# dengan keluhan sesak napas se(ak tiga hari ang lalu disertai batuk darah. &lien dian(urkan melakukan ra'at inap tepatna di ruang Teratai )umah *akit Tingkat III #aladhika
Husada. *aat dilakukan pengka(ian didapatkan tanda5tanda /ital klien dimana T+ 170890 mmHg, nadi 100 kali8menit, )) -0 kali8menit, suhu -7 0 , tingkat kesadaran ;omposmentis <$*: 14 <" =4 M7>> dan keadaan umum tampak lemah. . )i'aat kesehatan terdahulu: a. !enakit ang pernah dialami +ahuluna klien pernah menderi T# paru dan men(alani pengobatan %T selama enam bulan sampai tuntas. b. %lergi <bat, makanan, plester, dll>: &lien tidak memiliki alergi pada obat, makanan, plester, atau ang lainna. ;. Imunisasi: &eluarga klien mengatakan bah'a dirina tidak mengetahui imunisasi ang pernah diberikan kepada klien dahulu. d. bat5obat ang digunakan: &lien mengatakan dahuluna pernah mengkonsumsi obat %T selama enam bulan dan tuntas, untuk ge(ala neri klien mengatakan mengkonsumsi obat ang diberikan oleh rumah sakit tempatna dahulu berobat. 4. )i'aat penakit keluarga: &eluarga klien tidak ada ang pernah mengalami penakit kardi/askular seperti !J&, hipertensi atau ang lainna serta tidak ada ang pernah mengalami penakit menular seperti T# paru. 7. $enogram
&
&eterangan: : Laki5laki
: &lien
: !erempuan
: Meninggal
555555555 : serumah
III P"#,-&.% K""&&$
1. !ersepsi kesehatan ? pemeliharaan kesehatan &lien selalu memeriksakan kondisi kesehatanna ke tempat laanan kesehatan (ika dirasa ada gangguan pada kesehatanna. 2. !ola nutrisi8 metabolik <%#+> Intepretasi: Intake nutrisi Tn.* T tidak adekuat. 5 Antropometri Indeks Massa Tubuh klien saat ini adalah sebagai berikut: IMT @ ##8T#2
48<1,4>
2
@ 2-,1. Hal ini menun(ukkn bah'a IMT klien berada
pada kategori normal . 5 Biomedical sign Tanda biomedis ang dapat dilihat pada Tn. * antara lain: L"+
:5
Hb
: 14,4
Leukosit : 1.100 +i66
: 585858-8108
!=
: ,
Trombosit : 220.000 "ritrosit
: ,70
M=
: 9,
MH
: --,
MH
: -,7
)+
: 12,
*$T
: 1,9
*$!T
: 1,0
3rea
: 2,0
reatinin : 1,19 #** 5
: 19
Clinical sign
#eberapa tanda klinis ang dapat dilihat pada Tn.* antara lain: a. Neri pada dadaA b. *esak napas.
5 Diet pattern No !ola Nutrisi 1. Brekuensi makan
*ebelum M)* kali8hari
*etelah M)* - kali8hari
2 -
!orsi makan =arian makanan
1 piring8makan Nasi putih dan
182 piring8makan Nasi putih dan lauk
lauk pauk pauk Na6su makan #aik #aik &lien mengatakan tidak memilih5milih makanan atau ada alergi terhadap makanan. *ebelum sakit klien makan C8hari dan selalu habis. *aat ini kebutuhan kalori klien ang telah ditentukan oleh tim giDi rumah sakit adalah 1400 kkal per hari. Eang dibagi men(adi - kali sesuai (ad'al makan klien. 700 kkal untuk makan pagi, 400 kkal untuk makan siang dan 00 kkal untuk makan malam. +ari pemberian makanan harian tersebut, kebutuhan klien masih belum ter;ukupi sepenuhna dikarenakan klien hana mendapatkan intake F 00 kkal dengan pembagian makan pagi -00 kkal, makan siang 240 kkal dan makan malam 240kkal. &ebutuhan nutrisi harian klien ang belum terpenuhi adalah 00 kkal. *ebelum M)* klien minum air putih 7 gelas per hari, saat M)* klien minum gelas air putih per hari <700;;>. klien terpasang in6us dengan ketentuan ;airan 1000;;82(am. -. !ola eliminasi: #%& dan #%# No !ola"liminasi #%& 1. Brekuensi 2 Jumlah - arna #au 4 &arakter 7
!enggunaan
bantu &emandirian #%# 1 Brekuensi 2 &onsistensi - !enggunaan
bantu &emandirian
*ebelum M)*
*etelah M)*
4 kali8hari G85 1.400 ;; &uning (ernih #au khas urin normal &uning (ernih tidak
- kali8hari G85 1.400 ;; &uning (ernih #au khas urin normal &uning (ernih tidak
berbusa berbusa alat Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat bantu Mandiri
bantu Mandiri
1 kali8hari 2 kali8hari Lembek dan tidak ;air Lembek dan tidak ;air alat Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat bantu Mandiri
bantu Mandiri
IL @ <14C##> @ <14C70> @ -,48(am 2 (am 2 (am @ -,4C2 (am@ 900 ;;82(am . !ola akti/itas ? latihan +alam akti/itas selama berada di )* klien mandiri tanpa dibantu keluargana.
1 A-$%%$&' +&% (A$%%$* D&%* L%%#,) K"3&34 "&&$ !%% 0
1
2
5
6
Makan 8 minum Toileting #erpakaian Mobilitas di tempat tidur #erpindah %mbulasi 8 )M &et: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, -: dibantu alat, : mandiri 4. !ola tidur ? istirahat - +urasi: karena mengalami neri pada dada dan merasa sesak napas, durasi tidur klien sebelum dan saat M)* berkurang sekitar G85 7 (am. - $angguan tidur: &lien memiliki gangguan tidur sebelum dan saat M)* diakibatkan oleh keluhan ang dialamina. 7. !ola kogniti6 ? per;eptual - Bungsi &ogniti6 dan Memori: &lien tidak mengalami kemunduran dan 6ungsi kogniti6na. - Bungsi dan keadaan indera: Bungsi pan;a indra klien masih dalam kondisi baik meskipun mengalami masalah kesehatan. . !ola persepsi diri - $ambaran diri: &eluarga klien mengatakan klien sempat takut karena penakit ang dialamina. - Identitas diri: *ebagai seorang suami, Tn. * tentu sa(a merasa minder karena tidak dapat men;ari na6kah pada saat M)*. - Harga diri: &eluarga klien mengatakan klien sempat minder dan mengalami penurunan harga diri akibat kondisina ang dahuluna mengalami T# paru dan kini mengalami !!&. - Ideal +iri: Ideal diri klien mengalami penurunan dimana klien sebagai seorang suami ang harus men;ari na6kah, kini tidak dapat men;ari na6kah karena kondisi kesehatanna saat ini. - !eran +iri: !eran diri klien meliputi peranna sebagai suami ang kini tidak dapat melakukan tugasna sebagai suami untuk men;ari na6kah. *aat dilakukan pengka(ian keluarga klien mengatakan bah'a peranna ang men;ari na6kah dibantu oleh anak5anakna untuk men;ukupi kebutuhan sehari5hari. . !ola seksualitas ? reproduksi - !ola seksualitas: &lien mengalami hambatan pada pola seksualitas akibat kondisi kesehatanna saat ini. Namun klien mendapatkan perhatian dan kasih saang penuh dari anggota keluargana.
- Bungsi reproduksi: &lien tidak mengalami gangguan pada 6ungsi reproduksina
meskipun mengalami gangguan pada kesehatanna. 9. !ola peran ? hubungan !ola peran klien mengalami gangguan akibat kondisi kesehatanna saat ini seperti klien tidak dapat men(alankan peranna sebagai seorang suami. #egitu pula dengan pola hubungan klien (uga mengalami hambatan dimana klien mengalami keterbatasan dalam pergerakan. 10. !ola mana(emen koping5stress *ebelum kondisina semakin menurun, keluarga klien mengatakan bah'a klien sempat stress akibat masalah kesehatan ang dialamina. 11. *istem nilai ? keakinan &eluarga klien mengatakan sebagaimana seorang muslim tentu sa(a klien men(alankan akti/itas ibadah sebagaimana seorang muslim lainna. Namun karena kondisi kesehatanna sekarang klien mengalami hambatan dalam melaksanakan akti/itas ibadahna, namun keluarga klien senantiasa berdoa dan mendoakan untuk kesehatan klien. IV P"3"%-'& F%'%-
a. &eadaan umum: &lien tampak lemah meskipun dapat melakukan akti/itas se;ara mandiri, tingkat kesadaran ;ompos mentis <$*: 14 <" =4 M7>>. b. Tanda /ital: - Tekanan +arah : 170890 mm8Hg - Nadi : 100 8mnt - )) : -0 8mnt - *uhu : -70 Interpretasi: &ondisi kesehatan klien masih belum dapat dikatakan baik karena klien masih merasakan neri di dadana, sesak napas, dan tampak lemah. !engka(ian Bisik 1. &epala Inspeksi
: Tidak adana tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda in6eksi lainna
pada bagian kepala. !ersebaran rambut merata didominasi 'arna hitam. !alpasi: Tidak ada neri tekan pada area kepala. 2. Mata Inspeksi : &on(ungti/a anemis <5>, bagian mata tampak bersih. !alpasi : Tidak ada neri tekan pada bagian mata -. Telinga Inspeksi : Tidak ada serumen pada bagian telinga klien !alpasi : Tidak ada neri tekan pada bagian telinga . Hidung Inspeksi : Hidung klien bersih, tidak ada kotoran, terpasang nasal kanul. !alpasi : Tidak ada neri tekan pada bagian hidung
4. Mulut Inspeksi 7. Leher Inspeksi !alpasi
: &ebersihan rongga mulut termasuk gigi ter(aga. : Tidak adana tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda in6eksi lainna pada bagian leher : Tidak ada neri tekan dan neri telan pada bagian leher
. +ada !aru5paru Inspeksi
: : !engembangan dada simetris, ada retraksi dada, pola na6as tidak teratur : !engembangan dada simetris, tidak adana neri tekan : *onor : *uara napas ron;hi.
!alpasi !erkusi %uskultasi . Jantung: Inspeksi
: Tampak adana i;tus ;ordis tepatna pada I* 4.
!alpasi
: Tidak ada neri tekan
!erkusi
: )edup
%uskultasi
: tidak ada suara tambahan
9. %bdomen Inspeksi
: Tidak adana tanda kemerahan, dan tanda in6eksi lainna pada bagian abdomen : Tidak ada neri tekan pada bagian abdomen : Timpani : Brekuensi peristaltik usus dalam rentang normal <45-4 kali8menit>
!alpasi !erkusi %uskultasi 10. 3rogenital Inspeksi
: Tidak adana tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda in6eksi lainna pada bagian urogenital, klien tidak terpasang kateter
11. "kstremitas a> "kstremitas atas : Tepatna di tangan kiri terpasang in6us b> "kstremitas ba'ah : &aki kanan dan kiri memiliki kekuatan otot maksimal 4
4
4
4
12. &ulit dan kuku Inspeksi : &ebersihan kulit dan kuku kurang ter(aga, 'arna kulit sa'o matang, 'arna kuku merah muda : )T2, turgor kulit ;ukup baik
!alpasi 1-. &eadaan lokal Inspeksi : #entuk dada ang simetris antara kanan dan kiri, pengembangan dada !alpasi !erkusi %uskultasi
simetris, ada retraksi dada. : Tidak adana neri tekan pada bagian dada. : )edup : #JI8 #JII
V T"&%
1. Terapi ;airan %sering @ tpm
2. ksigen - lpm -. Nebul ;ombi/entGpulmi;ortGbisol/on . In(eksi *antagesi; -C1gr 4. In(eksi %mlodipine 4mg 1C1 VI P"3"%-'& P"#4#., ! L& N8
1. 2. -. . 4. 7. . . 9. 10. 11. 12. 1-. 1. 14.
J"#%' "3"%-'&& #
Hb Leukosit +i66 != Trombosit "ritrosit M= MH MH )+ *$T *$!T 3rea reatinin #**
N%&% #83& (4.4-)
H&'% (+&%/$,,&)
N%&%
S&$4
11,514 .000511.000 15-8051825845748-0548257 05 14.000540.000 ,454,4 05100 275-7 -25- 1,1 05- 052 10540 0,51,2 05124
gr8dL 8ul K 8ul Juta8ul Bl gr8dL gr8dL K 38L 38L Mg8dL Mg8dL Mg8dL
*abtu, Maret 201 14,4 1.000 585858-8108 , 220.000 ,70 9, --, -,7 12, 1,9 1,0 2,0 1,19 19 Jember, Maret 201 !engambil +ata
!era'at B P8"3 L%'$ N8
H&%/
D&$& P"#4#.,
T,,&/
*enin8 Maret 2018 22.00
M&'&&+
P&&9 N&3&
J&3
1.
E$%88,%
+*: 1. !asien mengatakan sesak na6as batuk darah 2. *ebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak napas saat setelah berakti/itas
2.
*enin8 Maret 2018 22.10
-.
+: 1. ))@ -0C8m 2. Nadi 100C8m -. Terpasang 2 - lpm . *uara na6as ron;hi 4. !ila na6as tidak teratur +*: 1. &eluarga klien mengatakan klien sempat takut karena penakit ang dialamina +: 1. &lien tampak ;emas
*enin8
+*: 1. !asien mengatakan Maret neri pada dada 2018 dengan skala +: 22.20 1. T+: 170890 2. Nadi 100C8m -.
; D%&,#8'& K""&&$
7. . . D P""#&/N4'%#, ;&" P N8
1.
D%&,#8'& K""&&$
NO;
NI;
1.
2. -.
a.
I3"3"#$&'% K""&&$ N8
1.
H&% / T,,&/ J&3/
N8 D<
I3"3"#$&'%
1.
2. 1.
E&4&'% F83&$%9
P&&9 N&3&
E N8
;&$&$ P"-"3, H&%/
N8
T,,&/
D%&,#8'&
J&3
1. 2. -.
E&4&'% S83&$%9 (SOAP)
P&&9 N&3&