ISI Lapsus Open Fraktur Ulna 1 Per 3 Proksimal

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB I LAPORAN KASUS I.1 IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. Moh.Saleh

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 40 tahun

Suku

: Madura

Alamat

: Puger Kulon, Jember

Pekerjaan

: Petani

MRS

: Senin, 5 Desember 2011

Rekam Medik

: 457993

I.2 ANAMNESA A. Keluhan utama : nyeri pada tangan kiri

B. RPS Pasien datang ke IRD RSUD dr.Moh.Saleh pada senin, 5 Desember 2011 jam 19.20 dengan keluhan kesakitan pada tangan kiri akibat kecelakaan mobil. Pusing (-), muntah (-), trauma pada kepala (-), trauma pada leher (-), trauma pada dada dan perut (-). Pasien datang ke IRD RSUD dr.Moh.Saleh atas rujukan puskesmas Leces dengan diagnosa suspek fraktur dan luka robek pada tangan kiri. Terdapat luka robek di tangan kiri, deformitas siku kiri dan pin point.

C. RPD - Riwayat Hipertensi (-) - Riwayat Diabetes Melitus (-)

D. Riwayat alergi : Alergi terhadap obat maupun makanan tidak ada.

E. Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak ada.

Fraktur Monteggia

1


I.3 PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum : Sedang

B. Kesadaran

: Compos mentis

C. Tanda vital - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Nadi

: 88 x/ menit

- Respirasi

: 22 x/ menit

- Suhu

: 36,5°C

D. Status generalis a. Kepala - leher - Kepala

: Bentuk simetris, deformitas (-).

- Mata

: Konjungtiva anemis (-) , sclera ikterik (-)

- Leher

: Pembesaran KGB (-), massa (-)

b. Thorax, Jantung - Inspeksi

: Bentuk dada simetris, retraksi (-)

- Palpasi

: Gerakan dinding dada simetris, iktus kodis tidak teraba

- Perkusi

: Batas jantung kesan normal

- Auskultasi

: S1&S2 regular, tunggal, murmur (-).

Paru - Inspeksi

: Bentuk dada simetris , retraksi (-), gerakan nafas tertinggal (-)

- Palpasi

: Fremitus fokal paru kanan sama dengan kiri

- Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru

- Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Fraktur Monteggia

2


c. Abdomen - Inspeksi

: Distensi (-)

- Palpasi

: Defans muskular (-), Nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba (-)

- Perkusi

: Timpani diseluruh lapang abdomen

- Auskultasi

: Bising usus (+) Normal.

E. Status lokalis antebrachii sinistra a. Look

: Luka robek (+), pembengkakan (+), deformitas aposisi (+), perdarahan masif (+)

b. Feel

: Nyeri tekan (+), krepitasi tidak dicari karena pasien kesakitan.

c. Move

: Nyeri bila digerakan (+), false movement (+)

I. 4 DIAGNOSA KLINIS Open fraktur ulna 1/3 proksimal

I.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan laboratorium : (tidak ada)

- Foto rongen antebrachii AP-Lateral

Fraktur Monteggia

3


I.6 ASSESMENT Fraktur ulna 1/3 proksimal sinistra dengan dislokasi kapitulum radius

I.7 TERAPI - Infus cairan RL 20 tetes/menit - Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg - Injeksi Ceftriaxone 1 x 1g - Injeksi Lapibal 3 x 1 ampul - Rawat luka - Pasang spalk

I.8 PROGNOSIS Dubia ad malam

Fraktur Monteggia

4


BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1 Definisi Fraktur yang mengenai tulang radius ulna karena rudapaksa termasuk fraktur disloikasi proximal atau distal radioulnar joint (Fraktur Dislokasi Galeazzi dan Montegia).(1) Fraktur Monteggia adalah fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi dari kapitulum radius.(2)

Gambar 1. Fraktur Monteggia

II. 2 Anatomi dan Fisiologi Pada ulna dan radius sangat penting gerakan-gerakan pronasi dan supinasi. Untuk mengatur gerekan ini diperlukan otot-otot supinator, pronator teres dan pronator quadratus. Tulang yang bergerak supinasi pronasi adalah (rotasi) adalah radius.(3) Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamnetum anulare yang melingkari kapitulum radius dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum radioulnar yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membrana interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi radioulnar yang dekat dengan patahan tersebut.(2)

Fraktur Monteggia

5


Gambar 2. Anatomi Radius-Ulna

II. 3 Epidemiologi Cedera ini relatif jarang terjadi, kurang dari 5% dari semua fraktur lengan bawah. Fraktur pada ulna biasanya dapat terlihat baik secara klinis maupun radiologis lengan dan siku.(4)

II. 4 Etiologi Menurut Apley, A.Graham, fraktur dapat terjadi akibat :(5) 1. Fraktur akibat peristiwa trauma. Fraktur yang disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran atau penarikan. a. Bila terkena kekuatan langsung. Tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunak rusak. b. Bila terkena kekuatan tak langsung Tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena itu, kerusakan jaringan lunak pada fraktur mungkin tidak ada 2. Fraktur kelelahan atau tekanan Akibat dari tekanan yang berulang-ulang sehingga dapat menyebabkan retak yang terjadi pada tulang

Fraktur Monteggia

6


3. Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh. Penyebab fraktur menurut Sjamsuhidayat adalah :(6) 1. Ruda paksa 2. Trauma 3. Proses patologis Misalnya: tumor, infeksi atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan kekuatan tulang yang berkurang dan disebut patah tulang patologis. 4. Beban lama atau trauma ringan yang terus menerus yang disebut fraktur

II. 5 Klasifikasi Pada antebrachii dapat terjadi beberapa fraktur :(1,7)

Gambar 3. Klasifikasi Fraktur Antebrachii (1.) Galeazzi fracture dislocation Fraktur radius distal disertai dislokasi atau subluksasi sendi radioulnar distal (2.) Monteggia fracture dislocation Fraktur ulna sepertiga proksimal disertai dislokasi ke anterior dari kapitulum radius (3.) Essex Lopresti lesion

Fraktur Monteggia

7


Berdasarkarkan klasifikasi Bado, fraktur Monteggia dapat dikelompokkan sebagai berikut :(4) 1. Tipe I: fraktur proksimal ulna dengan angulasi anterior disertai dislokasi anterior kaput radius. 2. Tipe II: fraktur proksimal ulna dengan angulasi posterior disertai dislokasi posterior kaput radii dan fraktur kaput radii. 3. Tipe III: dislokasi lateral atau anterolateral dari caput radii disertai fraktur metafise ulna. 4. Tipe IV: dislokasi anterior dari caput radii disertai fraktur radius dan ulna.

Gambar 4.Klasifikasi Fraktur Monteggia

Terdapat 2 fraktur Monteggia tipe yaitu tipe ekstensi (lebih sering) dan tipe fleksi. Pada tipe ekstensi gaya yang terjadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Sedangkan pada tipe fleksi, gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior.(8)

II. 6 Patofisiologi Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan seseorang mempunyai keterbatasan gerak dan ketidakseimbangan berat badan. Fraktur yang terjadi dapat berupa fraktur tertutup ataupun fraktur terbuka. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya sedangkan fraktur terbuka biasanya disertai kerusakan jarigan lunak seperti otot, tendon, ligamen, dan pembuluh darah. (6)

Fraktur Monteggia

8


Tekanan yang kuat atau berlebihan dapat mengakibatkan fraktur terbuka karena dapat menyebabkan fragmen tulang keluar menembus kulit sehingga akan menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan memungkinkan untuk terjadinya infeksi. Keluarnya darah dari luka terbuka dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Tertariknya segmen tulang disebabkan karena adanya kejang otot pada daerah fraktur menyebabkan disposisi pada tulang, sebab tulang berada pada posisi yang kaku.(6) Mekanisme trauma pada antebrachii yang paling sering adalah jatuh dengan outstreched hand atau trauma langsung. Gaya yang terjadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Hal ini menyebabkan fraktur Montegia tipe ekstensi. Tipe ini paling sering terjadi. Tipe fleksi lebih jarang terjadi dimana gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior.(9)

II. 7 Diagnosis II. 7. 1 Gejala Klinis Pasien dengan fraktur Monteggia disertai dengan pembengkakan siku, deformitas, krepitasi, dan nyeri bila siku digerakkan, terutama bila supinasi dan pronasi.(4) Pada anamnesis didapati nyeri ditempat patah tulang. Hematom dalam jaringan lunak dapat terbentuk, sehingga lengan yang patah akan terlihat lebih besar. Pada pemeriksaan, jelas ditemukan tanda fraktur. Pada pemeriksaan neurologis harus diperiksa n. radialis, karena n. radialis sering mengalami cedera dapat berupa neuropraxia, axonotmesis atau neurotmesis. Kalau terjadi hal ini pada pemeriksaan dijumpai kemampuan dorsofleksi pada pergelangan tangan tidak ada (wrist drop).(3) Menurut Blach (1989) manifestasi klinik fraktur adalah :(6) 1. Nyeri Nyeri kontinue/terus-menerus dan meningkat semakin berat sampai fragmen tulang tidak bisa digerakkan 2. Gangguan fungsi Setelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung menunjukkan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan.

Fraktur Monteggia

9


3. Deformitas/kelainan bentuk Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang yang diketahui ketika dibandingkan dengan daerah yang tidak luka. 4. Pemendekan Pada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di atas dan di bawah lokasi fraktur 5. Krepitasi Suara detik tulang yang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur digerakkan. 6. Bengkak dan perubahan warna Hal ini disebabkan oleh trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

II. 7. 2 Pemeriksaan Klinis Fraktur setengan proksimal ulna dengan dislokasi radioulnar joint proksimal. Pasien dengan fraktur-dislokasi Monteggia datang dengan siku yang bengkak, deformitas serta terbatasnya ROM karena nyeri khususnya supinasi dan pronasi. Kaput radius bisanya dapat di palpasi. Harus dilakukan pemeriksaan neurovascular dengan teliti oleh karena sering terjadi cedera saraf perifer nervus radialis.(1)

II. 7. 3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :(6) 1. Pemeriksaan Radiologi Tampak jelas pada pemeriksaan rongent terlihat lokasi dan luas fraktur. Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. Arteriogram, dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskuler 2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap untuk mendeteksi kadar leukosit pada klien, karena pada klien dengan luka terbuka resiko tinggi terjadi peningkatan kadar leukosit, hematokrit kemungkinan meningkat atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada grauma multiple, kreatinin dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kelainan ginjal

Fraktur Monteggia

10


II. 8 Penatalaksanaan Pada saat ini metode penatalaksanaan yang paling banyak keunggulannya mungkin adalah pembedahan. Metode perawatan ini disebut fiksasi interna dan reduksi terbuka. Pada umumnya insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur. Hematoma fraktur dan fragmen-fragmen tulang yang telah mati diirigasi dari luka. Fraktur kemudian direposisi agar menghasilkan posisi yang normal kembali. Sesudah direduksi, fragmen-fragmen tulang ini dipertahankan dengan alat-alat ortopedik berupa pen, sekrup, pelat, dan paku.(6) Dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lengan bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supinasi penuh. Setelah itu, dengan jari kepala radius dicoba ditekan ke tempat semula. Imobilisasi gips sirkuler dilakukan di atas siku dengan posisi siku fleksi 90° dan posisi lengan bawah supinasi penuh. Bila gagal, dilakukan reposisi terbuka dengan pemasangan fiksasi interna (plate-screw).(9) Pada penderita dewasa, walaupun hasil reposisi memberi gambaran baik, tetapi dalam beberapa hari kemungkinan akan tejadi redislokasi lagi karena fraktur ini termasuk fraktur yang tidak stabil. Maka pada penderita dewasa dapat langsung dilakukan tindakan open reposisi dengan internal fiksasi dipasang plate-screw. Kalau ulna telah tereposisi baik, dengan sendirinya sendi radio-ulna proksimal tereposisi. Mengenai ligamen annulare yang robek pada umumnya tak perlu dilakukan penjahitan. (9)

II. 9 Komplikasi Beberapa komplikasi yang mungkin timbul :(3,4) 

Malunion Biasanya terjadi pada fraktur yang kominutiva sedang immobilisasinya longgar, sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaiki perlu dilakukan asteotomi.



Delayed union Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau pada fraktur yang communitiva. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa.



Non union Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang yang disertai dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting.

Fraktur Monteggia

11




Kekakuan sendi Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama. Hal ini diatasi dengan fisioterapi.



Kompartemen sindrom



Cross union



Atropi sudeck



Trauma N. Medianus



Rupture tendo ekstensor sendi pergelangan tangan, pronasi, supinasi, fleksi palmar, pergerakan serta ekstensi

II. 10 Prognosis pada Pasien Prognosis dari pasien ini buruk karena pasien menolak dilakukan tindakan medis, pasien memutuskan pulang paksa tanpa dilakukan tindakan. Pasien memutuskan dibawa ke sangkal putung yang nantinya dapat menyebabkan avaskuler nekrosis. Harusnya kasus ini dapat dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lengan bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supinasi penuh. Setelah itu, dengan jari kepala radius dicoba ditekan ke tempat semula. Imobilisasi gips sirkuler dilakukan di atas siku dengan posisi siku fleksi 90° dan posisi lengan bawah supinasi penuh. Bila gagal, dilakukan reposisi terbuka dengan pemasangan fiksasi interna (plate-screw).

Fraktur Monteggia

12


BAB III KESIMPULAN Fraktur Monteggia adalah fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi ke anterior dari kapitulum radius. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamnetum anulare yang melingkari kapitulum radius dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum radioulnar yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membrana interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi radioulnar yang dekat dengan patahan tersebut. Berdasarkarkan klasifikasi Bado, fraktur Monteggia dapat dikelompokkan yaitu : 

Tipe I: fraktur proksimal ulna dengan angulasi anterior disertai dislokasi anterior kaput radius.



Tipe II: fraktur proksimal ulna dengan angulasi posterior disertai dislokasi posterior kaput radii dan fraktur kaput radii.



Tipe III: dislokasi lateral atau anterolateral dari caput radii disertai fraktur metafise ulna.



Tipe IV: dislokasi anterior dari caput radii disertai fraktur radius dan ulna. Mekanisme trauma pada antebrachii yang paling sering adalah jatuh

dengan outstreched hand atau trauma langsung. Gaya yang terjadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Hal ini menyebabkan fraktur Montegia tipe ekstensi. Tipe ini paling sering terjadi. Tipe fleksi lebih jarang terjadi dimana gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior. Pada anamnesis didapati nyeri ditempat patah tulang. Hematom dalam jaringan lunak dapat terbentuk, sehingga lengan yang patah akan terlihat lebih besar. Pada pemeriksaan, jelas ditemukan tanda fraktur. Pada pemeriksaan neurologis harus diperiksa n. radialis, karena n. radialis sering mengalami cedera dapat berupa neuropraxia, axonotmesis atau neurotmesis. Kalau terjadi hal ini pada pemeriksaan dijumpai kemampuan dorsofleksi pada pergelangan tangan tidak ada (wrist drop). Fraktur setengan proksimal ulna dengan dislokasi radioulnar joint proksimal. Pasien dengan fraktur-dislokasi Monteggia datang dengan siku yang bengkak,

Fraktur Monteggia

13


deformitas serta terbatasnya ROM karena nyeri khususnya supinasi dan pronasi. Kaput radius bisanya dapat di palpasi. Harus dilakukan pemeriksaan neurovascular dengan teliti oleh karena sering terjadi cedera saraf perifer nervus radialis. Dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lengan bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supinasi penuh. Setelah itu, dengan jari kepala radius dicoba ditekan ke tempat semula. Imobilisasi gips sirkuler dilakukan di atas siku dengan posisi siku fleksi 90° dan posisi lengan bawah supinasi penuh. Bila gagal, dilakukan reposisi terbuka dengan pemasangan fiksasi interna (plate-screw). Pada penderita dewasa, walaupun hasil reposisi memberi gambaran baik, tetapi dalam beberapa hari kemungkinan akan tejadi redislokasi lagi karena fraktur ini termasuk fraktur yang tidak stabil. Maka pada penderita dewasa dapat langsung dilakukan tindakan open reposisi dengan internal fiksasi dipasang plate-screw. Kalau ulna telah tereposisi baik, dengan sendirinya sendi radio-ulna proksimal tereposisi. Mengenai ligamen annulare yang robek pada umumnya tak perlu dilakukan penjahitan.

Fraktur Monteggia

14


DAFTAR PUSTAKA 1. FK Unmuh Malang. Fraktur Radius Ulna. http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/20/fraktur-radius-ulna/ diakses pada tanggal 5 Desember 2011 2. De Jong, Wim, R Sjamsuhidayat. Fraktur Lengan Bawah. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.2005. Hal 867-868 3. UMY-Ecase. Fraktur Radius Ulna. http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Fraktur+Radius+dan+Ulna diakses pada tanggal 5 Desember 2011 4. Reading First Digital Bookstore. Klasifikasi Fraktur Monteggia. http://startreadingfirst.blogspot.com/2010/12/klasifikasi-fraktur-monteggia.html diakses pada tanggal 5 Desember 2011 5. Apley , A. Graham Apley & Louis Soloman. Fraktur. Dalam: Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley Edisi Ketujuh. Jakarta: Widya Medika. 1995 : 238-239 6. Trinoval. Fraktur Antebrachii. http://akangnoval.blogspot.com/2010/04/frakturantebrachii.html diakses pada tanggal 5 Desember 2011 7. E.Hand. Combined Forearm Fractures. http://www.eatonhand.com/fig/figt013.html diakses pada tanggal 5 Desember 2011 8. Kawuryans. Fraktur Antebrachii. http://kfirzi-ners.blogspot.com/2009/05/laporanpendahuluan-asuhan-keperawatan.html diakses pada tanggal 5 Desember 2011 9. Djoko Simbardjo. Fraktur Ekstremitas Atas. Dalam : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2005. 472-473

Fraktur Monteggia

15

ISI Lapsus Open Fraktur Ulna 1 Per 3 Proksimal

Recommend Documents