BAB I PENDAHULUAN
Alkohol Alkohol banyak banyak terdapat terdapat dalam berbagai minuman dan sering menimbulkan menimbulkan keracunan. Alkohol terdapat dalam berbagai minuman seperti Whisky, Brandy, Rum, Vodka, gin (mengandung 45% alkohol! "ines (#$&$%! beer dan ale (4'%. Alkohol (etanol sintetik seperti air tape, tuak dan brem dihasilkan dari peragian secara kimia dan isiologik. Bau alkohol dapat tercium di udara bila mecapai 4,5#$ 4,5#$ ppm. )erac )eracun unan an alkoh alkohol ol meny menyeb ebab abka kan n penu penuru runa nan n daya daya reaks reaksii atau atau kecep kecepat atan an,, kemampuan untuk menduga *arak dan ketrampilan mengemudi sehingga cenderung menimb menimbulk ulkan an kecela kecelakaan kaan lalulin lalulintas tas di *alan, *alan, pabrik pabrik dan sebaga sebagainy inya. a. +enuru +enurunan nan kemamp kemampuan uan untuk untuk mengon mengontro troll diri diri dan hilang hilangny nyaa kapasit kapasitas as untuk untuk berik berikir ir kritis kritis mung mungki kin n
meni menimb mbul ulka kan n
tind tindak akan an
yang ang
mela melang ngga garr
huku hukum m
sepe sepert rtii
perk perkos osaa aan, n,
penganiayaan dan ke*ahatan lain ataupun tindakan bunuh diri. diri. alam rangka pelayanan pelayanan pasien yang berobat berobat di -nstalasi -nstalasi a"at arurat arurat (- Rumah Rumah /akit, /akit, tidak dapat dapat dihind dihindari ari bah"a bah"a akan ada keracu keracunan nan..
ata ata yang yang ada di
beberapa Rumah /akit menun*ukkan bah"a *umlah kasus perlukaan dan keracunan merupakan sebagian besar dari kasus yang ditangani di - R/. /ebagian dari kasus ini ternyata merupakan kasus orensik klinik karena pada saat pasien datang berobat atau beberapa hari setelahnya penyidik ternyata mengirim surat +ermintaan Visum Visum et Repertum (V0R kepada Rumah /akit. alam alam kontek kontekss hukum hukum pidana pidana di -ndone -ndonesia sia,, pada pada kasus kasuskas kasus us semacam semacam ini, ini, setiap dokter yang kebetulan menangani kasus tersebut, dibebani ke"a*iban hukum untuk memeriksa pasien (atau korban, *ika dilihat dari konteks hukum dan membuat Visum Visum et Repertum yang diatur dalam pasal #11(# )23A+. )23A+. alam konteks kasus keracunan yang ditangani di R/, ke"a*iban memeriksa korban dan membuat V0R merupakan ke"a*iban dari setiap dokter yang menangani pasien tersebut, termasuk dokter *aga -, dokter *aga poliklinik, dan dokter spesialis yang menangani pera"atan pasien tersebut. alam hal pasien hanya men*alani ra"at *alan, ke"a*iban ini ada pada dokter poliklinik atau dokter - yang menangani korban tersebut. +ada kasus pasien yang dira"at inap di R/, ke"a*iban tersebut merupakan ke"a*iban bersama dokter - dan dokter spesialis yang mera"at pasien tersebut.
+ada kasus pidana semacam ini, setiap dokter yang menangani kasusnya, harus berperan ganda. +ertama, ia harus berperan sebagai dokter klinik (attending doctor yang berdasarkan anamnesis, pemeriksaan isik dan pemeriksaan penun*ang, lalu menegakkan diagnosis dan mengobati pasiennya. )edua, ia harus *uga, atas dasar hukum, berperan sebagai dokter orensik (assessing doctor, yang melakukan anamnesis, pemeriksaan orensik klinik (pencarian bukti tindak pidana dan pemeriksaan penun*ang, dan menyimpulkannya dalam bentuk V0R.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Aspek Medikolegal a. UU KESEHATAN No. 23 TAHUN 1992
+asal 6$ (# alam melaksanakan penelitian dan pengembangan dapat dilakukan bedah mayat untuk penyelidikan sebab penyakit dan atau sebab kematian serta pendidikan tenaga kesehatan. (& Bedah mayat hanya dapat dilakukan koleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan ke"enangan untuk itu dan dengan memperhatikan norma yang berlaku dalam masyarakat. (1 )etentuan mengenai bedah mayat sebagaimana dimaksud dalam ayat (# dan ayat (& ditetapkan dengan +eraturan +emerintah.
. UU KESEHATAN No. 3! TAHUN 2""9
+asal &' (# 2ntuk kepentingan hukum, tenaga kesehatan "a*ib melakukan pemeriksaan kesehatan atas permintaan penegak hukum dengan biaya ditanggung oleh negara. (& +emeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (# didasarkan pada kompetensi dan ke"enangan sesuai dengan bidang keilmuan yang dimiliki. +asal #&# (# Bedah mayat klinis dan bedah mayat anatomis hanya dapat dilakukan oleh dokter sesuai dengan keahlian dan ke"enangannya. (& alam hal pada saat melakukan bedah mayat klinis dan bedah mayat anatomis ditemukan adanya dugaan tindak pidana, tenaga kesehatan "a*ib melaporkan kepada penyidik sesuai dengan peraturan perundangundangan. +asal #&& (# 2ntuk kepentingan penegakan hukum dapat dilakukan bedah mayat orensik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
(& Bedah mayat orensik sebagaimana dimaksud pada ayat (# dilakukan oleh dokter ahli orensik, atau oleh dokter lain apabila tidak ada dokter ahli orensik dan peru*ukan ke tempat yang ada dokter ahli orensiknya tidak dimungkinkan. (1 +emerintah dan pemerintah daerah bertanggung *a"ab atas tersedianya pelayanan bedah mayat orensik di "ilayahnya. (4 )etentuan lebih lan*ut mengenai pelaksanaan bedah mayat orensik diatur dengan +eraturan 7enteri. +asal #&4 8indakan bedah mayat oleh tenaga kesehatan harus dilakukan sesuai dengan norma agama, norma kesusilaan, dan etika proesi. +asal #5$ (# +emeriksaan kesehatan *i"a untuk kepentingan penegakan hukum ( visum et repertum psikiatricum hanya dapat dilakukan oleh dokter spesialis kedokteran *i"a pada asilitas pelayanan kesehatan. (& +enetapan status kecakapan hukum seseorang yang diduga mengalami gangguan kesehatan *i"a dilakukan oleh tim dokter yang mempunyai keahlian dan kompetensi sesuai dengan standar proesi.
2.2 Aspek Medikolegal Te#kai$ Ke#a%&'a' Alko(ol
2.3 Ke#a%&'a' Alko(ol
a. 9armakokinetik Alkohol diabsorpsi dalam *umlah sedikit melalui mukosa mulut dan lambung. /ebagian besar ('$% diabsorpsi di usus halus dan sisanya diabsorpsi di kolon. )ecepatan absorpsi bergantung kepada takaran dan konsentrasi alcohol dalam minuman yang diminum, serta :askularisasi, motilitas dan pengisian lambung dan usus halus. Bila konsentrasi optimal alkohol diminum dan masuk ke dalam lambung kosong, kadar puncak dalam darah tercapai 1$;$ menit sesudahnya. Alkohol mudah berdiusi dan distribusinya dalam *aringan sesuai dengan kadar air *aringan tersebut, semakin hidroil *aringan semakin tinggi kadarnya. Biasanya dalam #& *am sudah tercapai keseimbangan kadar alcohol dalam darah,
usus dan *aringan lunak. )onsentrasi dalam otak sedikit lebih besar dari pada dalam darah. Alkohol yang dikonsumsi ;$% akan dimetabolisme oleh tubuh terutama dalam hati
oleh
en
alcohol
dehydrogenase
(A3
dan
koen
nikotinamidadenindinukleotida (=A men*adi asetildehida dan kemudian oleh en3 diubah men*adi asam asetat. Asam asetat dioksidasi men*adi ?@& dan 3&@. alam tubuh ada*uga mekanisme pemecahan alkohol yang lain, yaitu hidrogen peroksida katalase dan system
oksidasi etanol microsomal, namun kurang
berperanan. )adar alkohol darah kemudian akan menurun dengan kecepatan yang sangat ber:ariasi (#&&$ mg% per*am, biasanya penurunan kadar tersebut dianggap ratarata sebesar #5mg% atau #4 mg% setiap *am. +ada alkohol kronik yang telah dipercepat metabolismenya eliminasi akohol dapat mencapai 4$mg% per*am. Alkohol yang dikonsumsi #$% akan dikeluarkan dalam bentuk utuh melalui urin, keringat dan udara napas. ari *umlah ini, sebagian besar dikeluarkan melalui urin (;$%.
b. 9armakodinamik Alkohol menyebabkan presipitasi dan dehidrasi sitoplasma sel sehingga bersiat sebagai astringent. 7akin tinggi kadar alkohol makin besar eek tersebut. +ada kulit, alkohol menyebabkan penurunan temperature akibat penguapan, sedangkan pada mukosa, alkohol akan menimbulkan iritasi dan lebih hebat lagi dapat mengakibatkan inlamasi. Alkohol sangat berpengaruh pada //+ dibandingkan pada system lain. 0ek stimulasi alkohol pada //+ masih diperdebatkan, agaknya stimulasi tersebut timbul akibat akti:itas berbagai bagian otak yang tidak terkendalikan karena bebas dari hambatan sebagai akibat penekanan mekanisme kontrol penghambat. Alkohol bersiat anestetik (menekan //+, sehingga kemampuan berkonsentrasi, daya ingat dan kemampuan mendiskriminasi terganggu dan akhirnya hilang. Alkohol hanya sedikit berpengaruh pada system kardio:askuler. =adi mungkin lebih cepat tetapi hal ini biasanya disebabkan oleh akti:itas muscular atau stimulasi releks. epresi kardio:askular ter*adi pada keracunan akut alkohol
yang berat, terutama akibat aktor :asomotor sentral dan depresi pernaasan. Alkohol dalam takaran sedang menyebabkan :asodilatasi terutama pada pembuluh darah di kulit sehingga menimbulkan rasa hangat pada kulit. 8erhadap gin*al, alkohol menambah eek diuresis. /ebagai larutan #$% alkohol dapat diberikan sebagai obat somniicient atau anestetik dengan suntikan intra:ena. 8akaran alkohol untuk menimbulkan ge*ala keracunan ber:ariasi tergantung dari kebiasaan minum dan sensiti:itas genetic perorangan. 2mumnya 15 gram alkohol menyebabkan penurunan kemampuan untuk menduga *arak dan kecepatan serta menimbulkan euphoria. Alkohol sebanyak 65'$ gram akan menimbulkan ge*ala keracunan akut dan &5$5$$ gram alkohol dapat merupakan takaran atal.
c. 8anda dan e*ala +ada kadar rendah, #$&$mg% sudah menimbulkan gangguan berupa penurunan ketrampilan tangan dan perubahan tulisan tangan. +ada kadar 1$4mg% telah timbul penciutan lapangan pandang, penurunan keta*aman penglihatan dan peman*angan "aktu reaksi. /edangkan pada kadar kurang lebih '$mg% telah ter*adi gangguan penglihatan 1 dimensi, kedalaman pandangan dan gangguan pendengaran. /elain itu tampak *uga gangguan pada kehidupan psikisnya, yaitu penurunan kemampuan memusatkan perhatian, konsentrasi, asosiasi dan analisa. )etrampilan mengemudi mulai menurun pada kadar alkohol darah 1$5$mg% dan lebih *elas lagi pada kadar #5$mg%. Alkohol dengan kadar dalam darah &$$mg% menimbulkan ge*ala banyak bicara, ramai, releks menurun, inkoordinasi otot otot kecil, kadangkadang nistagmus dan sering terdapat pelebaran pembuluh darah kulit. alam kadar &$$1$$ mg% menimbulkan ge*ala penglihatan kabur, tak dapat mengenali "arna, kon*ungti:a merah,
dilatasi
pupil
(*arang
konstriksi,
diplopia,
sukar
memusatkan
pandanganpenglihatan dan nistagmus. Bila kadar dalam darah dan otak makin meningkat akan timbul pembicaraan kacau, tremor tangan dan bibir, ketrampilan menurun, inkoordinasi otot dan tonus otot muka menghilang.
alam kadar 4$$5$$ mg% akti:itas motoric hilang sama sekali, timbul stupor atau koma, pernaasan perlahan dan dangkal, suhu tubuh menurun.
d. )elainan pada keracunan kronik alkohol /aluran pencernaan Alkohol takaran tinggi dalam "aktu lama akan menimbulkan kelainan pada selaput lendir mulut, kerongkongan dan lambung berupa gastr itis kronik dengan aklorhidia dan gastritis erosi:e hemoragik kut serta pankreatitis hemoragik dan dapat pula ter*adi malabsorpsi. 8imbulnya tumor ganas di mulut
dan
kerongkongan dihubungkan dengan iritasi kronik pada pecandu alkohol. 3ati 8er*adi penimbunan lemak dalam sel hati. )adar /@8, trigliserida dan asam urat meningkat. 3epatitis pada alkoholisme dapat menyebabkan hepatitis alkoholikyang kemudia dapat berkembang men*adi sirosis dan hepatoma. antung apat ter*adi kardiomiopati alkoholik dengan payah *antung kiri atau kanan dengan distensi pembuluh balik leher, nadi lemah dan edema perier. Bila korban meninggal, pada *antung mungkin di*umpai hipertroi kedua :entrikel, ibrosis endokard dengan tanda trombi mural pada otot *antung. 3istologik akan di*umpai ibrosis interstitial, hipertroi, :akuolisasi dan edema seratserat otot *antung. /istem musculoskeletal apat ditemukan miopati alkoholik. 3istologic di*umpai atroi serat dan perlemakan *aringan otot. /istem sara apat ter*adi pelineuuritis atau neuropati perier akibat akibat degenerasi serabut sara dan myelin. /elain itu mungkin pula ter*adi kerusakan korpus kalosum, komisura anterior, traktus optikus, massa putih subkortikal dan pedunkulus serebri.
e. /ebab dan mekanisme kematian
7ekanisme kematian pada alkoholisme kronik terutama akibat gagal hati dan rupture :arises esophagus akibat hipertensiportal. /elain itu dapat disebabkan secara sekunder oleh pneumonia dan 8B?. +eminum lakohol sering ter*atuh dalam keadaan mabuk dan meninggal. +ada autopsi dapat ditemukan memar pada korteks serebri, hematoma subdural akut atau kronik. epresi pernapasan ter*adi pada kadar alkohol otak C 45$mg%. +ada kadar 5$$D$$ mg% dalam darah, penderita biasanyya meninggal dalam #4 *am setelah koma selama #$#D *am.
. +emeriksaan kedokteran orensik +ada orang hidup, bau alkohol yang keluar dari udara pernapasan merupakan petun*uk a"al. +etun*uk ini harus dibuktikan dengan pemeriksaan kadar alkohol darah, baik melalui pemeriksaan udara pernapasan atau urin, maupun langsung dari darah :ena. )elainan yang ditemukan pada korhban mati tidak khas. 7ungkin ditemukan ge*alage*ala yang sesuai dengan asiksia. /eluruh organ menun*ukkan tanda perbendungan, darah lebih encer, ber"arna merah gelap. 7ukosa lambung menun*ukkan tanda perbendungan, kemerahan dan tanda inlamasi tapi kadang kadang tidak ada kelainan. @rgan E organ termasuk otak dan darah berbau alkohol. +ada pemeriksaan histopatologik dapat di*umpai edema dan pelebaran pembuluh darah otak dan selaput otak, degenerasi bengkak keruh pada bagian parenkim organ dan inlamasi mukosa saluran cerna. +ada kasus keracunan kronik yang meninggal, *antung dapat memperlihatkan ibrosis interstisial, hipertroi serabut otot *antung. /elsel radang kronik pada beberapa tempat, gambaran seran lintang otot *antung menghilang, hialinisasi, edema dan :akuolisasi serabut otot *antung. /chneider melaporkan miopati alkoholik akut dengan mioglobinuria yang disebabkan oleh nekrosis tubuli gin*al dan kerusakan miokardium.
g. >aboratorium Bau alkohol bukan merupakan diagnosis pasti keracunan. iagnosis pasti hnaya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan kuantitati kadar alkohol darah. )adar alkohol dari udara ekspirasi dan urin dapat dipakai sebagai pilihan ke dua. 2ntuk
korban meninggal, sebagai pilihan kedua dapat diperiksa kadar alkohol dalam otak, hati atau organ lain atau cairan tubuh lain sperti cairan serebrospinalis. +enentuan kadar alkohol dalam lambung sa*a tanpa menentukan kadar alkohol dalam darah hanyamenun*ukkan bah"a orang tersebut telah minum alkohol. +ada mayat, alkohol dapat berdiusi dari lambung ke *aringan sekitarnya termasuk ke dalam *antung, sehingga untuk pemeriksaan toksikologi, diambil darah dari pembuluh darah :ena perier (kubiti dan emorlais. /alah satu cara penentuan semikuantitati kadar alkohol dalam adarah atau urin yang cukup sederhana adalah teknik modiikasi mikrodiusi (?on"ay, sebagai berikutF
>etakkan & ml reagen antie ke dalam ruang tengah. Reagen antie dibuat dengan melarutkan 1.6$g )alium dikromat ke dalam #5$ ml air. )emudian tambahkan &'$ ml asam sulat dan terus diaduk. =cerkan ndengan 5$$ml
akuades. /ebarkan # ml darah atau urin yang akan diperiksa dalam ruang sebelah luar dan masukkan # ml kalium karbonat *enuh dalam ruang sebelah luar pada sisi
berla"anan. 8utup sel mikrodiusi, goyangkan dengan hatihati suoaya darah urin bercampur dengan larutan kalium karbonat. Biarkan ter*adi diusi selama # *am pada temperature ruang. )emudian angkat
tutup dan amati perubahan "arna pada reagen antie. Warna kuning kenari menun*ukkan hasil negati:e. +erubahan "arna kuning kehi*auan menun*ukkan kadar etanol sekitar '$mg%, sedangkan "arna hi*au kekuningan sekitar 1$$mg%.
)adar alkohol darah yang diperoleh pada pemeriksaan belum menun*ukkan kadar alkohol darah pada saat ke*adian. 3al ini akibat dari pengambilan darah dilakukan beberapa saat setelah ke*adian, sehingga perhitungan kadar alkohol darah saat ke*adian harus dilakukan. 7eskipun kecepatan eliminasi kirakira #4#5mg%, namun dalam perhitungan harus *uga dipertimbangkan kemungkinan kesalahan pengukuran dan kesalahan perkiraan kecepatan eliminasi. runer (#;65 mengan*urkan angka #$mg% per *am digunakan dalam perhitungan.
2.) Ke#a%&'a' Me$a'ol
7etanol (metil alkohol atau alkohol kayu banyak digunakan dalam industri rumah tangga. 7etil alkohol mudah didapat dan murah karena tidak dapat digunakan sebagai minuman karena sangat toksik (sehingga tidak dikenai cukai alkohol. 7etil alkohol berupa cairan *ernih tak ber"arna dengan bau khas, mempunyai titik didih D$G ?elcius. )adar ambang batas methanol di udara adalah &$$$ ppm. Bau methanol akan tercium bila kadar udara mencapai #$$ ppm sedangkan takaran toksik diperkirakan adalah D ml, dan takaran letalnya 1$#$$ ml. 7etil alkohol dibuat ari destilasi kayu atau melalui sintesis kimia. Banyak digunakan dalam bidang industri dan kesenian (sebagai pelarut cat. ikenal beberapa bentuk murni metil alkohol seperti ?olumbian /piritus, 0agle /piritus bahan aditi untuk meninggikan nilali oktan bensin dan sebagai cairan anti beku air radiator mobil. )adangkala etil alkohol dicampur dengan metil alkohol dan bila kadar metilalkohol cukup tinggi maka larutan harus diberi "arna biru untuk mencegah timbulnya kekeliruan.
a. 9armakokinetik 7etil alkohol masuk ke dalam tubuh melalui mulut, kulit dan inhalasi. Absorpsi melalui inhalasi misalnya ter*adi bila menghirup uap cat (pelitur dalam ruang tertutup, pada pembuatan esens dan sebagainya. 7etil alkohol di dalam tubuh diubah men*adi ormaldehida dan asam ormiat. /ebagian kecil metil alkohol diekskresikan dalam bentuk tidak berubah melalui paru. 0kskresi melalui urin sangat sedikit, dalam urin, asam ormiat dapat ditemukan hingga #& hari kemudian. b. 9armakodinamik 7etil alkohol beker*a menekan //+ tanpa didahului eksitasi. 0ek depresi metil alkohol lebih kecil dibandngkan dengan etil alkohol, tetapi sebaliknya eek iritasi metil alkohol lebih besar dibandingkan dengan etil alkohol. 7etil alkohol lebih toksik daripada etil alkohol karena hasil dekomposisinya yang sangat toksik dan karena eek yang lebih lama akibat ekskresi yang lebih lambat. c. 8anda dan e*ala )eracunan @leh karena yang bersiat toksik adalah hasil metabolitnya, maka umumnya ge*ala timbul tibatiba setelah masa laten yang lamanya sangat ber:ariaai.
)eracunan methanol menun*ukkan ge*ala rasa lema, mual, muntah, sakit kepala, sesak naas dan sianosis. 7ungkin pula diiukuti dengan delirium, ke*ang, kulit teraba dingin (temperature tubuh menurun, stupor dan koma. e*ala ge*ala ini timbul akibat depresi //+, edema otak dan *uga kibat oksidasi metil alkohol yang menyebabkan asidosis. )ebutaan dapat ter*adi pada keracunan akut dan kronik sebagai akibat ker*a racun pada sel ganglion retina yang menimbulkan atroi ner:us optikus. Bila kebutaan tidak menyeluruh, maka dapat mengakibatkan lapang pandangan yang menyempit dan gangguan dalam melihat "arna (buta "arna. )ebutaan sudah dapat ter*adi bila terminum sebanyak #5 ml metil alkohol. d. /ebab dan 7ekanisme )ematian )eracunan methanol umumnya ter*adi akibat kecelakaan. 8akaran mematikannya adalah 1$#$$ml. )ematian biasanya ter*adi dalam &41D *am, namun pernah tercatat ada yang dapat bertahan hidup &4 hari, dengan mechanism yang telah diuraikan di atas. e. +engobatan +rinsip pengobatan adalah sebagai berikutF bilas lambung dengan larutan natrium karbonat 4% untuk mengatasi asidosis dan iritasi lambung. inus natrium laktat untuk mengatasi asidosis, kemudian disusul dengan larutan Ringer. 2ntuk stimulasi kadangkadang perlu diberikan camphor atau coein. Bila terdapat edema otak diberikan larutan glukosa hipertonik intra:ena. bila perlu dapat diberikan katartik magnesium sulat.
. +emeriksaan )edokteran 9orensik 8anda E tanda yang ditemukan pada *enasah tidak khas. +ada pemriksaan luar mungkin hanya tercium bau khas dan tandatanda asiksia. +ada pembedahan *enasah dapat ditemukan perbendungan alatalat dalam, perdarahan pada permukaan paru dan mukosa alat dalam dan bintik E bintik perdarahan pada selaput otak (meningen. +ada pemeriksaan histopatologik dapat di*umpai degenerasi bengkak keruh pada hati dan gin*al serta edema otak.
g. +emeriksaan laboratorium Bahan Ebahan yang perlu diambil untuk pemeriksaan toksikologi adalah darah otak, hati, gin*al, dan urin. alam urin dapat ditemukan metil alkohol dan asam ormiat sampai #& hari setelah keracunan.
