Hepatitis

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hepati Hepatiti tiss viral viral akut akut meru merupak pakan an urutan urutan pertam pertamaa dari dari berbag berbagai ai penya penyakit kit hati hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematia kematian n setiap setiap tahunny tahunnya. a. Banyakny Banyaknyaa episode episode hepatit hepatitis is dengan dengan klinis klinis anikter anikterik ik tidak  tidak  nyata atau subklinis. !i Indonesia berdasarkan data dari rumah sakit hepatitis " masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari #$%& #$% & '%#&. Peningkatan prevalensi anti H"( H"( yang berhubungan dengan umur mulai terjadi dan lebih nyata didaerah dengan kondisi kesehatan dibawah standar. Lebih dari )*& anak dari  berbagai benua "sia "+rika India menunjukan sudah memiliki antibody a ntibody anti-H"( anti-H"( pada p ada usia * tahun., In+eksi HB( merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia. sekitar 2 miliar orang di dunia telah terin+eksi (HB dan #* juta dari mereka adalah pembawa hepatitis B kronis antigen. !i daerah endemik di mana sebagian besar komplikasi in+eksi HB( kronis berkembang di masa dewasa dengan primer in+eksi HB( terjadi terutama pada masa bayi atau anak usia dini.2 ingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2*& di Banjar Banjarma masi sin n samp sampai ai 2*'1& 2*'1& di /upang /upang sehing sehingga ga termas termasuk uk dalam dalam kelom kelompok pok negara negara dengan dengan endem endemis isit itas as sedan sedang g samp sampai ai tingg tinggi. i. !i negar negara-n a-neg egara ara "sia "sia diper diperki kira rakan kan bahwa bahwa  penyebaran perinatal dari ibu pengidap hepatitis merupakan jawaban atas prevalensi in+eksi virus virus hepatiti hepatitiss B yang tinggi. tinggi. Hampir Hampir semua bayi yang dilahir dilahirkan kan dari ibu dengan HBe"g HBe"g  positi+ akan terkena in+eksi pada bulan kedua d an ketiga kehidupannya. "danya HBe"g pada ibu sangat berperan penting untuk penularan. 0alaupun ibu mengandung HBe"g positi+ namun jika HBe"g HBe"g dalam dalam darah darah negati negative ve maka maka daya daya tularn tularnya ya menjad menjadii rendah. rendah. !ata di Indonesia Indonesia telah telah dilaporkan oleh uparyatmo pada tahun 1$$# bahwa dari hasil pemantauan pada '' ibu hamil  pengidap hepatitis B bayi yang mendapat penularan seara vertikal adalah sebanyak 22 bayi 34*$&5.1 Prevalen Prevalensi si anti-H6( anti-H6( pada donor darah di beberapa beberapa tempat tempat di Indones Indonesia ia menunjukk menunjukkan an angka angka diant diantara ara *& *& - #.#)&. #.#)&. edang edangkan kan Preval Prevalens ensii anti anti H6( pada hepat hepatit itis is virus akut menunjukkan bahwa hepatitis 6 13**& - 4'4&5 menempati urutan kedua setelah hepatitis 1

" 3#$%& - '%#&5 sedangkan urutan ketiga ditempati oleh hepatitis B 3'4& - 2* 7 $&5 (irus (irus delta delta atau atau virus virus hepatit hepatitis is ! 3H!(5 3H!(5 merupak merupakan an suatu suatu parti partikel kel.. 8ang menyebabkan menyebabkan in+eksi hanya bila sebelumnya telah ada in+eksi hepatitis B di "sia enggara dan 6ina in+eksi hepatitis ! tidak biasa dijumpai pada daerah dimana prevalensi HBs"g sangat tinggi. Laporan dari Indonesia pada tahun 1$%2 mendapatkan hasil 2)& 32 orang5 anti anti H!( positi+  positi+  dari dari )# karier karier hepati hepatiti tiss B dari dari donor donor darah. darah. Hepati Hepatitis tis 9 3H9(5 3H9(5 di Indon Indones esia ia pertam pertamaa kali kali dilaporkan terjadi di intang /alimantan Barat yang diduga terjadi akibat penemaran sungai yang dipergunakan untuk aktivitas sehari-hari. !idapatkan H9( positi+ sebanyak #41 &. Pada saat terjadi letupan tahun 1$$2 dite ditemu muka kan n 2 kasu kasuss H9( dari dari #4 sampe sampell darah. darah. !ari !ari rumah sakit di :akarta ditemukan 4 kasus dari %# sampel 1. Hepatitis virus dapat mengin+eksi individu dari segala usia. ;eskipun sebagian besar  komplikasi nyata terutama di masa dewasa in+eksi primer dapat terjadi pada masa bayi atau masa masa kana kanakk-ka kanak nak.. "nta "ntara ra in+e in+eks ksii viru viruss hepa hepato totr trop ophi hi 3" samp sampai ai 95 95 hepat hepatit itis is " dan 9 merupakan merupakan penyakitnya penyakitnya yang dapat sembuh sembuh sendiri sendiri dan bersi+at akut atau +ulminan +ulminan sedangkan sedangkan hepatitis B 6 dan ! dapat bersi+at akut atau hronis. /ronis hepatitis ! ini sangat jarang terjadi  pada anak-anak di seluruh dunia keuali di beberapa daerah endemis sedangkan sedang kan in+eksi kronis virus hepatitis B 3HB(5 adalah lebih umum dan dapat terjadi pada anak-anak usia apapun  bahkan pada periode perinatal. in+eksi kronis HB( selama masa kanak-kanak dapat menyebabkan hepatitis kronis sirosis dan kanker hati selama masa kanak-kanak atau yang lebih  baru pada usia dewasa. karsinogenesis terkait HB( membutuhkan waktu karsinoma hepatoseluler dapat terjadi jauh lebih awal pada in+eksi saat masa kanak-kanak dibandingkan  pada mereka yang terin+eksi pada usia dewasa. 1.2 ujuan a. ujuan umum LP< = .  b. ujuan khusus
2

" 3#$%& - '%#&5 sedangkan urutan ketiga ditempati oleh hepatitis B 3'4& - 2* 7 $&5 (irus (irus delta delta atau atau virus virus hepatit hepatitis is ! 3H!(5 3H!(5 merupak merupakan an suatu suatu parti partikel kel.. 8ang menyebabkan menyebabkan in+eksi hanya bila sebelumnya telah ada in+eksi hepatitis B di "sia enggara dan 6ina in+eksi hepatitis ! tidak biasa dijumpai pada daerah dimana prevalensi HBs"g sangat tinggi. Laporan dari Indonesia pada tahun 1$%2 mendapatkan hasil 2)& 32 orang5 anti anti H!( positi+  positi+  dari dari )# karier karier hepati hepatiti tiss B dari dari donor donor darah. darah. Hepati Hepatitis tis 9 3H9(5 3H9(5 di Indon Indones esia ia pertam pertamaa kali kali dilaporkan terjadi di intang /alimantan Barat yang diduga terjadi akibat penemaran sungai yang dipergunakan untuk aktivitas sehari-hari. !idapatkan H9( positi+ sebanyak #41 &. Pada saat terjadi letupan tahun 1$$2 dite ditemu muka kan n 2 kasu kasuss H9( dari dari #4 sampe sampell darah. darah. !ari !ari rumah sakit di :akarta ditemukan 4 kasus dari %# sampel 1. Hepatitis virus dapat mengin+eksi individu dari segala usia. ;eskipun sebagian besar  komplikasi nyata terutama di masa dewasa in+eksi primer dapat terjadi pada masa bayi atau masa masa kana kanakk-ka kanak nak.. "nta "ntara ra in+e in+eks ksii viru viruss hepa hepato totr trop ophi hi 3" samp sampai ai 95 95 hepat hepatit itis is " dan 9 merupakan merupakan penyakitnya penyakitnya yang dapat sembuh sembuh sendiri sendiri dan bersi+at akut atau +ulminan +ulminan sedangkan sedangkan hepatitis B 6 dan ! dapat bersi+at akut atau hronis. /ronis hepatitis ! ini sangat jarang terjadi  pada anak-anak di seluruh dunia keuali di beberapa daerah endemis sedangkan sedang kan in+eksi kronis virus hepatitis B 3HB(5 adalah lebih umum dan dapat terjadi pada anak-anak usia apapun  bahkan pada periode perinatal. in+eksi kronis HB( selama masa kanak-kanak dapat menyebabkan hepatitis kronis sirosis dan kanker hati selama masa kanak-kanak atau yang lebih  baru pada usia dewasa. karsinogenesis terkait HB( membutuhkan waktu karsinoma hepatoseluler dapat terjadi jauh lebih awal pada in+eksi saat masa kanak-kanak dibandingkan  pada mereka yang terin+eksi pada usia dewasa. 1.2 ujuan a. ujuan umum LP< = .  b. ujuan khusus
2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Hepat Hepatit itis is virus virus akut akut merup merupaka akan n in+e in+eksi ksi sist sistem emik ik yang yang domina dominan n meny menyera erang ng hati. hati. ;erupakan masalah kesehatan utama dinegara sedang berkembang dan negara maju. Hampir  Hampir  semua semua kasus kasus hepat hepatiti itiss virus virus akut akut diseba disebabka bkan n oleh oleh salah salah satu satu dari dari lima lima virus virus yaitu yaitu@@ virus virus hepatitis "3H" "3H"( (5 virus hepatitis B 3HB(5 virus hepatitis 6 3H6(5 virus hepatitis ! 3H6(5 virus hepatitis 93H9(5. emua jenis hepatitis virus yang menyerang manusia. (irus hepatitis " 6 ! dan 9 merupakan virus =?" keuali virus hepatitis B yang merupakan virus !?". Hepatit Hepatitis is " dan 9 tidak tidak diketahu diketahuii menyebabk menyebabkan an sakit sakit kronis kronis seda sedang ng hepat hepatit itis is B 6 ! menyebabkan morbiditas dan mortalitas penting melalui in+eksi kronis. 12 Anatomi Hepar

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 12-1% kg atau lebih 2*& berat  badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan +ungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar  dengan ruangan interkostal ( kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IA kanan ke iga (III kiri. Permukaan posterior hati berbentuk ekung dan terdapat elah transversal sepanjang * m dari sistem porta hepatis. >mentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatia vena porta dan duktus koledokus. istem porta terletak di depan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang embung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya  perlekatan ligamentum +alsi+orm yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi % segmen dengan +ungsi yang berbeda. Pada dasarnya garis antlie yang terdapat mulai dari vena ava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus +ungsi +ungsiona onal l dan dengan dengan adanya adanya daerah daerah dengan dengan vaskul vaskulari arisas sasii relati relati++ sediki sedikit t kadangkadang-kada kadang ng dijadikan dijadikan batas reseksi. eara mikroskopi mikroskopiss didalam didalam hati manusia terdapat terdapat *.-1. *.-1. lobuli lobuli setiap setiap lobulus lobulus berbentuk berbentuk heksagonal yang terdiri terdiri atas sel hati berbentuk berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.2#4

3

ambar 1. "natomi hepar  Hati tersusun menjadi unit-unit +ungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral. Hati memiliki bagian terkeil yang melaku melakukan kan tugas tugas diatas diatas disebu disebutt sel hati hati 3hepat 3hepatosi osit5 t5 sel-se sel-sell epithe epithelia liall siste sistem m empedu empedu dalam dalam  jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium sel kup++er dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. ugas akti+itas +agositik dilakukan oleh makro+ag residen yang disebut sel kup++er. etiap hepatosit berkontak langsung dengan darah dari dua sumber. !arah vena yang langsung datang dari saluran peernaan dan darah arteri yang datang dari aorta. !arah dari abang-abang arteri hepatika dan vena porta mengalir dari peri+er  lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar disebut sinusoid.14

4

ambar 2. Histologi hepar  !arah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks yang dikenal sebagai sistem porta hati. (ena yang mengalir dari saluran erna tidak seara langsung menyatu pada vena ava in+erior akan tetapi vena vena dari lambung dan usus terlebih dahulu memasuki sistem vena porta. Pada sistem ini produk-produk yang diserap dari saluran erna untuk diolah disimpan dan didetoksi+ikasi sebelum produk produk tersebut kembali ke sirkulasi  besar.12.4 Peritoneum hampir menyelubungi seluruh permukaan hepar keuali suatu daerah telanjang 3bare area5 pada +asies posterior hepati dan pada tempat dimana terjadi duplikatur  yang menjadi ikat ikat hepar seperti@ Ligamentum +alsi+orme hepatis yang menggantungkan hepar

ke dia+ragma

dan

dinding

menggantungkan hepar ke punak

perut depanC Ligamentum

koronari hepatis yang

dia+ragmaC Ligamentum triangularia hepatis

yang

menggantungkan hepar ke dia+ragma kanan dan kiri dan omentum minus yang menghubungkan  porta hepatis +isura sagitalis sinistra bagian belakang dengan kurvatura minor ventrikuli dan pars superior duodeni.#

5

Fisiologi Hepar

Dungsi dasar hati dapat dibagi menjadi @ 1. Dungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah. 2. Dungsi metabolisme yang berhubungan sebagian besar dengan sistem metabolisme tubuh. #. Dungsi sekresi yang berperan membentuk empedu yang mengalir melalui saluran empedu ke saluran penernaan. !alam +ungsi vaskularnya hati adalah sebuah tempat mengalir darah yang besar. Hati juga dapat dijadikan tempat penimpanan sejumlah besar darah. Hal ini diakibatkan hati merupakan suatu organ yang dapat diperluas. "liran lim+e dari hati juga sangat tinggi karena pori dalam sinusoid hati sangat permeable. elain itu di hati juga terdapat sel /up++er 3derivat sistem retikuloendotelial atau monosit-makro+ag5 yang ber+ungsi untuk menyaring darah. Dungsi metabolisme hati dibagi menjadi metabolisme karbohidrat lemak protein dan lainnya. !alam metabolisme karbohidrat +ungsi hati @ 1. ;enyimpan glikogen 2. ;engubah galaktosa dan +ruktosa menjadi glukosa #. lukoneogenesis 4. ;embentuk senyawa kimia yang penting dari hasil perantara metabolisme karbohidrat. !alam metabolisme lemak +ungsi hati @ 1. /eepatan oksidasi beta asam lemak yang sangat epat untuk mensuplai energi bagi +ungsi tubuh yang lain. 2. Pembentukan sebagian besar lipoprotein. #. Pembentukan sebagian besar kolesterol dan +os+olipid

6

4. Penguraian sejumlah besar karbohidrat dan protein menjadi lemak.

!alam metabolisme protein +ungsi hati @ 1. !eaminasi asam amino 2. Pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari dalam tubuh #. Pembentukan protein plasma. 4. Interkonversi diantara asam amino yang berbeda. Dungsi sekresi hati membentuk empedu juga sangat penting. alah satu Eat yang dieksresi ke empedu adalah pigmen bilirubin yang berwarna kuning-kehijauan. Bilirubin aadalah hasi akhir  dari pemeahan hemoglobin. Bilirubin merupakan suatu alat mendiagnosis yang sangat bernilai  bagi para dokter untuk mendiagnosis penyakit darah hemolitik dan berbagai tipe penyakit hati. 12 eta!olisme Bilir"!in

Bilirubin adalah suatu pigmen berwarna kuning berasal dari unsure por+irin dalam hemoglobin yang terbentuk sebagai akibat penghanuran sel darah merah oleh sel-sel retikuloendotel. ungguhpun berasal dari hemoglobin bilirubin tidak mengandung Eat besi. Bilirubin yang baru terbentuk ini larut dalam lemak. !i dalam plasma darah bilirubin ini berikatan dengan albumin karena terbentuk seara normal dari pnghanuran sel darah merah maka prosis metabolisme dan sekresi selanjutnya dapat berlangsung seara terus menerus. Hemoglobin yang  berasal dari penghanuran eritrosit oleh makro+ag di dalam limpa hati dan alat retikuloendotel lain akan mengalami proses pemeahan menjadi heme dan globin. ;elalui proseFs oksidasi komponen globin mengalami degradasi menjadi asam amino dan digukana untuk pembentukan  protein lain.
Lebih dari %& bilirubin terjadi dari pemeahan heme yang berasal dari eritrosit namun sekitar 1*-2& bilirubin dapat pula berasal dari hemoprotein lain seperti moglobin sitokrom. Bilirubin tidak-terkonjugasi ini adalah suatu Eat lipo+ilik larut dalam lemak hampir tidak larut dalam air sehingga tidak dapat dikeluarkan dalam urin melalui ginjal 3disebut pula bilirubin indirek karena hanya beraksi positi+ pada tes setelah dilarutkan dalam alohol5. /arena si+at lipo+ilik Eat ini dapat melalui membran sel dengan relati+ mudah. etelah dilepas ke dalam  plasma sebagian besar bilirubin tidak-terkonjugasi ini membentuk ikatan dengan albumin sehingga dapat larut di dalam darah. Pigmen ini seara tertahap berdi+usi ke dalam sel hati 3hepatosit5. !alam hepatosit bilirubin tidak-terkonjugasi dikonjugasi dengan asam glukuromat membentuk bokorubon glukuronida atau bilirubin terkonjugasi 3disebut pula bilirubin direk5. =eaksi konjugasi dikatalisasi oleh enEim glukuronik trans+erase suatu enEim yang terdapat di retiulum endoplasmi dan merupakan kelompok enEim yang mampu memodi+ikasi Eat asing yang bersi+at toksik. /elompok enEim ini dapat diakti+kan dengan rangsangan +enobarbital oleh karena itu +enobarbital dapat digunakan sebagai pengobatan terutama bila hanya terjadi  penurunan kadar glukuronil trans+erase. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air dapat dikeluarkan melalui ginjal namun dalam keadaan normal tidak dapat di deteksi dalam urin. ebagian besar bilitubin terkonjugasi ini dikeluarkan ke dalan empedu suatu ampuran kolesterol +ospholipid bilirubin diglukoronida dan garam empedu. esudah dilepas ke dalam saluran erna bilirubin glukoronida 3bilirubin terkonjugasi5 diakti+asi oleh enEim bakteri dalam usus sebagian menjadi komponen urobilinogen yang akan keluar dalam tinja 3sterkobilin5 atau diserap kembali dari saluran erna dibawa ke hati dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu.
ambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari in+eksi asimtomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis +ulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. ejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu @ 

Fase In&"!asi. ;erupakan waktu diantara saat masuknya virus dan saat timbulnya gejala.

Dase ini berbeda beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang +ase ini tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan makin besar dosis inokulum makin 8

 pendek +ase inkubasi ini.1 

Fase Pro'romal

(pra i&teri&). Dase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan

gejala timbulnya ikterus. "witannya dapat singkat atau ditandai dengan malaise umum mialgia atralgia mudah lelah gejala saluran na+as atas dan anoreksia. ;ual muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu. !iare dan konstipasi dapat terjadi. Serum sickness dapat munul pada hepatitis B akut diawal in+eksi. !emam derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis akut. ?yeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistitis.1 

Fase I&ter"s. Ikterus munul setelah *-1 hari tetapi dapat juga munul bersamaan

dengan munulnya gejala. Pada banyak kasus +ase ini tidak terdeteksi. etelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.1 

Fase Kon*alesen (pen+em!",an). !iawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain

tetapi hepatomegali dan abnormalitas +ungsi hati tetap ada. ;unulnya perasaan sudah lebih sehat kembalinya na+su makan. /eadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-# minggu. Pada hepatitis " perbaikan klinis dan laboratorim lengkap terjadi dalam $ minggu dan 1' minggu untuk hepatitis B. pada *&-1& kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani hanya 71& yang menjadi +ulminan.1 II.- HEPATITIS A II.-.1 Etiologi

H"( adalah virus yang mengandung =?" yang tidak berkapsul berdiameter 2) nm yang adalah anggota +amili picornavirus. H"( adalah virus =?" 2) G nm nonenvelope  termasuk  genus Hepatovirus +amili Piornavirus. H"( bersi+at termostabil tahan asam dan tahan terhadap empedu sehingga e+isien dalam transmisi +ekal oral. /erusakan hepar yang terjadi disebabkan karena mekanisme imun yang diperantarai sel G . In+eksi H"( tidak menyebabkan terjadinya hepatitis kronis atau persisten. In+eksi H"( menginduksi proteksi jangka panjang terhadap re G in+eksi.# Host in+eksi H"( sangat terbatas hanya manusia dan beberapa primata yang dapat menjadi host alamiah. /arena tidak ada keadaan karier in+eksi H"( terjadi melalui transmisi 9

serial dari individu yang terin+eksi ke individu lain yang rentan. H"( disebarkan lewat kotoran atau tinja penderita. Penyebarannya disebut +ekal G oral karena tangan biasanya seara tidak  langsung menyentuh benda bekas tinja dan kemudian menggunakannya untuk makan. /arena itu dalam lingkungan sanitasi yang buruk 306 umum5 kemungkinan terin+eksi oleh virus hepatitis " lebih besar. (irus yang tertelan bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke hepar dengan melekat pada reseptor viral yang ada di membran hepatosit. H"( matur yang sudah bereplikasi kemudian diekskresikan bersama empedu dan keluar bersama +eses. 2# Pada +ase akut terdapat respon antibodi berupa Ig; yang menetap selama beberapa  bulan kadang sampai ' atau 12 bulan. "kan tetapi selama masa konvalesense terdapat anti H"( dari kelas Ig yang menjadi dominan 3ambar 25. >leh karena itu diagnosis in+eksi hepatitits " dapat dibuat berdasarkan ditemukannya titer anti H"( dari kelas Ig;. #

ambar # @ Perjalanan serologis hepatitis "

(irus ini diisolasi pada mulanya dari tinja penderita yang terin+eksi. train H"( laboratorium telah diperbanyak pada biakan jaringan. In+e ksi akut didiagnosis dengan mendeteksi immunoglobulin 3Ig5; antibody 3anti-H"(5 yang tinggi dengan menggunakan radioimmunoassay dengan mengidenti+ikasi partikel virus dalam tinja.2# "ktivitas

virus

dapat

dihilangkan

dengan

mendidihkannya

selama

I

menit

memberikannya +ormaldehid dan klor atau melalui radiasi sinar ultraviolet. =eplikasinya terbatas 10

 pada hati dan selama akhir masa inkubasi dan +ase praikterus akut virus tersebut terdapat dalam hati empedu +eses dan darah. ;eskipun virus tetap berada dalam +eses viremia dan in+ektivitasnya hilang segera setelah ikterusnya tampak jelas. idak seperti virus hepatitis lainnya virus hepatitis " dapat bereplikasi dalam biakan jaringan namun replikasinya kurang baik  dibandingkan picornavirus yang lain12#.

ambar 4@ (irus Hepatitis "

II.-.# Epi'emiologi 'an fa&tor risi&o

In+eksi H"( terjadi diseluruh dunia tetapi paling sering di negara yang sedang  berkemb ang. pre valensin ya menapai 1& pada anak * tahun pada anak kurang dari * tahun tidak bergejala. (irus ini dapat dideteksi didalam +eses pada akhir masa inkubasi dan +ase  preikterik atau dapat ditemukan di dalam tinja melalui tehnik imunologi kira-kira 2 minggu sebelum ikterus sampai 1 minggu setelah timbulnya ikterus. H"( terutama ditularkan melalui +ekal-oral melalui kontaminasi +eses pada makanan atau air minum yang mengandung virus yang tidak dimasak dengan baik. Immunoglobulin manusia

dapat menegah atau

mengurangi gejala klinis namun tidak dapat menegah penyakit sama sekali. =ata-rata masa inkubasi H"( sekitar 4 minggu#. ransmisi melalui trans+usi darah sangat jarang.2

II.-.- Patogenesis

H"( masuk ke hati dari saluran penernaan melalui aliran darah munuju hepatosit dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan =?" G dependent polymerase . Proses replikasi ini tidak terjadi di organ lain. Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa H"( diikat oleh Imuniglobulin " 3Ig"5 spesi+ik pada mukosa saluran penernaan yang bertindak sebagai

11

mediator antara H"( dengan hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein pada hepatosit. elain Ig" +ibronetin dan al+a G 2 G makroglobulin juga dapat mengikat H"(. !ari hepar H"( dieliminasi melalui sinusoid kanalikuli masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris. ;ekanisme kerusakan sel hati oleh H"( belum sepenuhnya dapat dijelaskan namun bukti seara langsung maupun tidak langsung menyimpulkan adanya suatu imunopatogenik. ubuh mengeliminasi H"( dengan melibatkan proses netralisasi oleh Ig; dan Ig hambatan replikasi oleh inter+eron dan apoptosis oleh sel  sitotoksik 3cytotoxic T  lymphocyte/ 6L5.9rror@ =e+erene soure not +ound (irus hepatitis " ini bersi+at sitopatik sehingga berperan dalam proses terjadinya  penyakit. Pada perobaan invitro virus bersi+at nonsitolitik pada kultur sel dan replikasi v irus  pada manusia telah terjadi sebelum kerusakan sel hati sehingga lim+osit  sitolitik d iduga  penting pula peranannya dalam penghanuran sel hati yang sakit. =e+leksi jejas pada hepatosit yang melepaskam alanin aminotran+erase 3"L5 dan aspartat amino tras+erase 3"5 kedalam aliran darah. "L lebih spesi+ik pada hati daripada " yang j uga dapat naik  sesudah edera pada eritrosit otot skelet atau sel miokardium. ingginya kenaikan tidak   berkorelasi

dengan

luasnya

nekrosis

hepatoseluler. Pada

beberapa

kasus

penurunan

aminotran+erase dapat meramalkan hasil yang jelek jika penurunan terjadi bersama dengan kenaikan bilirubin dan peningkatan waktu protrombin 3P5 dapat terjadi akibat ketidakmampuan sel - sel hati untuk melakukan sintesa protein yang diperlukan untuk proses pembekuan darah disertai penurunan penyerapan vitamin /. karena protein ini waktu paruhnya pendek. Hepatitis virus juga disertai dengan ikterus kolestatik dimana kadar bilirubun direk maupun indirek naik. Ikterus akibat obstruksi aliran saluran empedu dan edera terhadap h epatosit. /enaikan alkali +os+atase serum *,-nukleotidase gamma glutamil transpeptidase dan urobilinogen semua dapat mere+leksikan edera terhadap sistem biliaris 2# . II.-. anifestasi &linis

;ulainya in+eksi H"( biasanya mendadak dan disertai oleh keluhan sistemik  demam malaise mual muntah anoreksia dan perut tidak enak. Prodromal ini mungkin ringan dan sering tidak terjadi pada bayi dan anak prasekolah. !iare sering terjadi pada anak tetapi konstipasi lebih laEim pada orang dewasa. Ikterus dapat juga tidak terjadi pada anak  keil sehingga ia dapat terdeteksi hanya dengan uji laboratorium. Bila terjadi ikterus dan urin  berwarna gelap biasanya terjadi sesudah gejala-gejala sistemik. H"( pada orang dewasa dapat 12

 bergejala dan dapat berat. ejala-gejala in+eksi H"( meliputi nyeri kuadran kanan atas urin  berwarna gelap dan ikterus. Lama gejala-gejala biasanya kurang dari satu bulan dan na+su makan toleransi berlebihan dan perasaan sehat perlahan-lahan kembali. Hampir semua penderita dengan H"( akan sembuh sempurna tetapi kambuh dapat terjadi selama beberapa bulan. Hepatitis +ulminan yang menyebakan kematian jarang dan in+eksi kronis tidak terjadi.12#4 !ibedakan 4 stadium yaitu @ 1.

;asa inkubasi berlangsung selama 1% G * hari 3rata G rata 2%-# hari5.9rror@ =e+erene soure not +ound#

2.

;asa prodomal terjadi antara 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. ejalanya adalah +atigue malaise na+su makan berkurang mual muntah rasa tidak nyaman di daerah kanan atas demam 3biasanya 7 #$ 65 merasa dingin sakit kepala dan gejala yang menyerupai +lu. anda lain yang dapat ditemukan adalah hepatomegali ringan dan nyeri tekan.

#.

Dase ikterik dimulai urin yang berwarna kuning tua seperti teh diikuti oleh +eses yang  berwarna seperti dempul kemudian warna sklera dan kulit yang perlahan G lahan menjadi kuning. ejala anoreksia lesu mual dan muntah bertambah berat.

4.

Dase penyembuhan ikterik menghilang dan warna +eses menjadi normal selama 4 minggu setelah onset. 2#4

II.-./ Diagnosis

!iagnosis in+eksi H"( harus dipikirkan bila ada riwayat ikterus pada kontak  keluarga teman teman sekolah teman bermain perawatan harian atau personel sekolah atau jika anak atau keluarga telah berwisata ke daerah endenik. !iagnosis dibuat dengan kriteria serologis  biobsi hati jarang dilakukan. "nti-H"( terdeteksi pada mulainya gejala hepatitis " akut dan menetap seumur hidup. In+eksi akut didiagnosis dengan adanya Ig; anti-H"( yan g dapat terdeteks i s elama #-12 bulanC sesudah nya Ig anti-H"( dite mukan. "ntibody Ig anti H"( mengindikasikan in+eksi dimasa lampau dan saat ini telah kebal. (irus terekskresi pada tinja dari 2 minggu sebelum sampai 1 minggu sesudah mulainya penyakit. /enaikan hampir seara universal ditemukan pada "L " bilirubin alkali +os+atase *,-nukleotidase dan gamma glutamil transpeptidase dan tidak membantu membedakan  penyebab. P harus selalu diukur  13

 pada anak dengan hepatitis untuk membantu menilai luasnya edera hatiC pemanjangannya adalah tanda serius yang mengharuskan rawat inap di rumah sakit dan merupakan indikasi nekrosis hati yang ukup nyata.124

II.-.0 Kompli&asi

"nak-anak hampir selalu sembuh dari in+eksi H"( sejumlah keil pasien yang menderita hepatitis " mengalami relaps hepatitis beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah sembuh dari hepatitis akut. !imana kenaikan awal dalam aminotran+erase yang disertai dengan turunnya kenilai normal atau rendah. Dungsi sintesis hati menurun dan P menjadi memanjang sering disertai dengan perdarahan. "lbumin serum turun menimbulkan edema dan asites. "mmonia  biasanya naik dan sensorium menjadi berubah memburuk dari mengantuk ke pingsan dan kemudian koma. Pemburukan pada penyakit stadium akhir dan kematian dapat terjadi pada kurang dari 1 minggu atau dapat berkembang lebih buruk.2 II.-. Penatala&sanaan

idak ada pengobatan anti virus spesi+ik untuk H"(. Pada dasarnya penatalaksanaan in+eksi virus hepatitis " sama dengan hepatitis lainnya yaitu bersi+at suporti+ tidak ada yang spesi+ik @ tirah baring. erutama pada +ase awal dari penyakitnya dan dalam keadaan penderita merasa lemah. !iet @ makanan tinggi protein dan karbohidrat rendah lemak untuk pasien dengan anoreksia dan nauseaC simtomatik @ pemberian obat-obatan terutama untuk mengurangi keluhanC misalnya antipiretik untuk demam sakit kepala nyeri otot nyeri sendi dan pemberian food   suplement. In+eksi akut dapat diegah dengan pemberian imunoglobulin dalam 2 minggu setelah terin+eksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis " akut dirawat seara rawat jalan tetapi 1#& penderita memerlukan rawat inap dengan indikasi muntah hebat dehidrasi dengan kesulitan masukan per oral kadar >P  1 kali nilai normal koagulopati dan ensepalopati.9rror@ =e+erene soure not +ound#4 1. Pengobatan meliputi istirahat dan penegahan terhadap bahan hepatotoksik misalnya asetamino+en. Pada penderita tipe kolestatik dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka  pendek. Pada tipe +ulminan perlu perawatan di ruang intensi+ dengan evaluasi waktu  protombin seara periodik.

II.-.2 Pen3ega,an 14

(aksinasi anak keil didaerah endemik tidak perlu karena penyakit hampir selalu tidak   bergejala atau ringan dan memberikan imunitas seumur hidup. !i negara industri v aksinasi anak risiko tinggi mungkin berman+aat karena anak ini dapat menjadi pengidap penyakit dan dapat mengin+eksi saudara-saudaranya yang lebih tua dan orang tuanya berisiko lebih tinggi untuk penyakit yang lebih berat. (aksinasi akan bernilai khusus p ada wisatawan tidak  terpajan dari negara maju bila mereka berwisata ke daerah endemi hepatitis ".12 (aksin hepatitis " diberikan pada daerah yang terpajan. !i samping vaksin hep " monovalen yang telah dikenal saat ini telah beredar vaksin kombinasi hepBhep" di Indonesia. •

:adwal imunisasi • (aksin hep " diberikan pada umur lebih dari 2 tahun dari 12 bulan. ;aka vaksin kombinasi diindikasikan pada anak umur lebih dari 12 bulan terutama untuk ath-up immuniEation yaitu mengejar imunisasi pada anak  yang belum pernah mendapat imunisasi hepB sebelumn ya atau vaksinas i hepB yang tidak lengkap.

•

!osis pemberian • !osis )2 < diberikan dua kali dengan interval ' bulan intramuskular  didaerah deltoid.

6ui tangan yang teliti diperlukan terutama sesudah mengganti diaper dan sebelum mempersiapkan atau mamberi makanan. >rang-orang yang terin+eksi H"( menular selama sekitar 1 minggu sesudah mulai ikterus. "dalah tidak perlu mengisolasi anak yang lebih tua yang bisa diawasi tetapi tinja dan benda-benda yang terkontaminasi tinja harus ditangani dengan tindakan hati-hati. /umpulan Ig baku e+ekti+ dalam memodi+ikasi mani+estasi klinis in+eksi H"(. ?ilai pro+ilaktiknya terbesar bila diberikan awal pada masa inkubasi dan menurun sesudahnya. Ig dianjurkan untuk semua individu rentan yang berwisata ke negara yang sedang  berke mbang. /ontak rumah tangga yang tidak diimunisasi harus mendapat satu dosis I; Ig sesegera mungkin sesudah pajanan.. Ini adalah e+ekti+ dalam menegah hepatitis klinis walaupun in+eksi masih dapat terjadi. Pemberian Ig lebih dari 2 minggu sesudah pajanan tidak terindikasi.12* II. HEPATITIS B II..1 Etiologi 15

HB( adalah anggota +amili hepadnavirus diameter 42 nm kelompok virus !?" hepatotropik non sitopatogenik. (irus hepatitis B terdapat antigen permukaan 3HBs"g5 y ang membentuk antigen permukaan yang positi+ kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis dapat menghilang pada masa konvalesen dan dapat pula bertahan selama 4-' bulan adanya HBs"g menandakan penderita dapat menularkan HB( ke orang lain. erdapat juga antigen partikel !ane 3HB"g5 yang merupakan nekleoplasmid virus hepatitis tidak rutin terdeteksi terletak didalam kulit luar HBs"g. elanjutnya terdapat antigen e 3HBe"5 yang  berhubungan erat dengan jumlah partike l virus nampaknya merupakan antigen yang spesi+ik  untuk hepatitis B. timbul bersamaan atau segera setelah HBs"g dan menghilang beberapa minggu sebelum HBs"g menghilang HBe"g selalu ditemukan pada semua in+eksi akut menunjukan adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular. =eplikasi HB( terjadi terutama didalam hati tetapi juga terjadi dalam lim+osit limpa ginjal dan panreas.12#4* (irus hepatitis B adalah berbentuk lingkaran sebagian beruntai ganda asam deoJyribonuleid 3!?"5 virus. elama replikasi akti+ dalam +ase awal in+eksi partikel virus munul dalam jumlah besar dalam serum dalam dua bentukC yang pertma adalah virion lengkap diameter 42 nm yang terdiri dari sebuah amplop sebuah kapsid dengan protein kapsid sebuah molekul !?" sirkuler dan !?" polimerase dan yang kedua adalah 22 nm virus amplop kosong yang hanya berisi antigen permukaan hepatitis B 3HBs"g5. elain itu antigen larut hepatitis B e antigen 3HBe"g5 yang erat terkait dengan antigen kapsid nonseretory 3hepatitis B antigen ore KHB"g5 juga munul dalam serum selama +ase replikasi tinggi in+eksi (HB.24*

16

ambar *. (irus Hepatitis B II..# Epi'emiologi 'an fa&tor risi&o In+eksi HB( adalah laEim di "sia "+rika 9ropa elatan dan "merika Latin dimana

rentang tingkat HBs"g seropositi+ 2-2& di wilayah paling. !i daerah hiperendemik in+eksi HB( terjadi terutama pada bayi dan anak usia dini. !i aiwan tingkat HBs"g arrier adalah sekitar 1-2&. ebelum pelaksanaan program imunisasi HB( universal tingkat seropositi+  HBs"g pada populasi ini adalah *& pada bayi dan meningkat menjadi 1& pada 2 tahun sisa  pada tingkat yang sama setelahnya. ?amun tingkat in+eksi diukur dengan antibodi inti hepatitis B 3anti-HB5 seropositi+ menapai *& pada usia 1* tahun. ini menunjukkan bahwa HBs"g arrier paling kronis terin+eksi sebelum 2 tahun pada po pulasi ini.24 :umlah kasus baru pada anak adalah rendah tetapi sukar diperkirakan karena sebagiaan in+eksi pada anak tidak bergejala. ebanyak 1-*& dewasa $& neonatus *&  bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten. HB( ditemukan di darah semen seret servikovaginal saliva airan tubuh lain.#*' (iremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah in+eksi akut. Daktor  risiko yang paling penting untuk mendapat in+eksi hepatitis B pada anak adalah pemajanan  perinatal terhadap ibu positi+-HBs"g. =isiko penularan adalah paling besar jika ibu juga HBe"g positi+ )-$& dari bayinya menjadi terin+eksi seara kronis jika tidak diobati. elama  periode neonatal antigen hepatitis B ada dalam darah 2.*& bayi yang dilahirkan dari ibu yang terkena sehingga menunjukan bahwa in+eksi intra uterin terjadi.2#4 ransmisi perinatal dari ibu HBs"g operator untuk bayi mereka adalah transmisi rute yang sangat penting. ekitar $& bayi dari ibu arrier HBe"g-seropositi+ menjadi arrier  Hbs"g terlepas dari tingkat arrier Hbs"g tinggi atau rendah dalam populasi.
putting

susu

yang

peah-peah

dapat

berakibat

pene lanan

bahan

darah

terkontaminasi oleh bayi yang sedang menyusu. Daktor risiko penting lain untuk in+eksi 17

HB( pada anak adalah pemberian obat-obat atau produk -produk darah seara intra vena  perawatan intuisi dan kontak deng an pengidap. ak ada bukti penyebaran +ekal oral. ;asa inkubasinya berkisar dari 1*-1% hari 3rata-rata '-$hari5.12#4

ambar '. Perjalanan serologis hepatitis B

II..- Patologi =espon akut hati terhadap HB( adalah sama seperti respon akut untuk semua virus

hepatitis. Perubahan histologist yang menetap pada penderita dengan hepatitis B 6 atau ! menunjukan perkembangan penyakit kronis.2 II.. Patogenesis

HB( memiliki jangka inubation 2 sampai ' bulan. etelah in+eksi primer HB( host dapat mengalami penyakit yang bersi+at akut +ulminan atau kronis. Interaksi antara host dan virus menentukan hasil in+eksi. Hepatitis B tidak seperti hepatitis virus lain merupakan virus nonsitopatis yang mungkin menyebabkan edera dengan mekanisme yang di perantarai imun. Langkah pertama dalam  proses hepatitis akut adalah in+eksi hepatosit oleh HB(menyebabkan munulnya antigen virus

18

 pada permukaan sel. 8ang paling penting dari antigen virus ini adalah nukleokapsid HB"g dan HBe"g

peahan

produk

HB"g.

"ntigen-antigen

ini

bersama

dengan

protein

histokompatibilitas 3;H65 mayor kelas Imembuat sel suatu sasaran untuk melisis sel- sitotoksis. ;ekanisme

yang

diperantarai

imun

juga

dilibatkan

pada

keadaan-keadaan

ekstrahepatitis yang dapat dihubungkan dengan in+eksi HB(. ;utasi HB( lebih sering daripada untuk virus !?" biasa dan sederetan strain mutan telah dikenali. 8ang paling penting adalah mutan yang menyebabkan kegagalan mengekspresikan HBe"g dan telah dihubungkan dengan  perkembangan hepatitis berat dan mungkin eksaserbasi in+eksi HB( kronis yang lebih berat.2

Per%alanan alamia, infe&si ,epatitis B

(irus hepatitis B tidak bersi+at sitopatik langsung pada sel hepatosit yang terin+eksi. /erusakan hepatosit terjadi akibat respon imun yang bekerja menghanurkan sel hepatosit yang mengandung (HB di dalamnya. !iketahui bahwa HBs"g dan HB"g dapat ber+ungsi sebagai target antigen untul sel  intrahepatik.4) elama in+eksi (HB akut berbagai mekanisme sistem imun diaktivasi untuk menapai  pembersihan virus dari tubuh. bersama dengan itu terjadi peningkatan serum transaminase dan terbentuk antibodi spesi+ik terhadap protein (HB yang terpenting adalah anti-HBs.
Pada tipe di+erensiasi h menjadi h1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan ID? γ  sitokin ini akan mengakti+kan sel  sitotoksis untuk mengenali sel hepatosis yang terin+eksi (HB dan melisiskan sel tersebut yang berarti juga melisiskan virus. Pada hepatitis B kronis sayangnya hal ini tidak terjadi. !i+erensiasi ternyata lebih dominan ke arah h2 sehingga respons imun yang dihasilkan tidak e+ekti+ untuk eliminasi virus intrasel.2#) elain itu IL-12 yang dihasilkan kompleks h dan sel "P6 akan mengakti+kan sel ?/  3natural killer). el ini merupakan sel primiti+ yang seara non-spesi+ik akan melisiskan sel yang terin+eksi. Pada hepatitis B kronis diketahui terdapat gangguan +ungsi sel ?/ ini.2) eorang bayi dengan in+eksi perinatal oleh (HB mempunyai predisposisi untuk  mengalami in+eksi H(B kronis. Hal ini terjadi pada neonatus sistem imunnya belum sempurna. !i samping itu diduga HBe"g ibu akan melewati barier plasenta dan HBe"g ini akan menyebabkan sel  helper   tidak responsive terhadap HB"g dan HBe"g pada neonatus yang lahir dari ibu pengidap dengan HBe"g positi+. 2*') "kut dan +ulminan hepatitis B Hepatitis akut merupakan perjalanan penyakit yang masih terbatas. Pemulihan ini ditandai dengan antibodi permukaan hepatitis B 3anti-HBs5 serokonversi. Hepatitis +ulminan ditandai dengan perubahan status patologis mental dalam waktu 2 sampai % minggu setelah gejala awal pada anak yang sehat. ejala hepatitis B akut atau +ulminant dapat berkembang sedini mungkin pada bayi usia 2 bulan dari ibu dengan Hbs"g arrier. !alam daerah endemis untuk in+eksi (HB ekitar '*& dari agen etiologi untuk hepatitis +ulminan pada anak-anak adalah HB(.2#)

In+eksi HB( kronis "nak-anak dengan in+eksi HB( kronis sebagian besar tanpa gejala. ;ereka umumnya akti+ dan tumbuh dengan baik dengan pengeualian yang sangat langka. Bahkan dengan eksaserbasi akut dari peradangan hati sakit kuning atau kegagalan pertumbuhan adalah jarang. ;eskipun kerusakan hati biasanya ringan selama masa kanak-kanak seNuele serius termasuk  sirosis dan karsinoma hepatoseluler dapat terjadi seara diam-diamsilent pada usia berapapun. elama eksaserbasi akut in+eksi HB( kronis 6!%-positi+ sitotoksik  lim+osit adalah sel dominan dalam hati pada bagian hati yang mengalami nekrosis. aat nekrosis hepatoselular  20

terjadi terjadi penurunan seara bertahap replikasi HB( dan serokonversi HBe"g terjadi  bersama dengan penurunan peradangan hati.124' HBe"g merupakan penanda penting menerminkan replikasi virus akti+ dan in+ektivitas. learane adalah karena itu digunakan sebagai penanda keberhasilan terapi antivirus. "nak-anak  dengan in+eksi HB( kronis

memberikan hasil HBe"g seropositi+ pada tahap awal in+eksi.

selama tahap ini anak toleran terhadap HB(dengan virus yangsangat replikati+ dan kadar serum HB( !?" biasanya tinggi. /adar aminotran+erase ber+luktuasi tetapi biasanya normal atau agak  tinggi dengan tingkat rata-rata lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak yang sehat nonarrier. "lanine aminotrans+erase Punak 3"L5 tingkat 1I<  L adalah biasa dalam +ase ini. Hepatitis antigenemia e B dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah in+eksi primer. 6learane spontan HBe"g serum terjadi seara bertahap pada usia anak. =eplikasi virus  berkurang selama proses ini. Proses learane HBe"g biasanya didahului dengan ketinggian aminotran+erase. 9levasi punak aminotrans+erase bisa ringan sedang dan ber+luktuasi. /adar  "L 1I<ml merupakan hal yang tidak biasa. Proses sroonversi subklinis dari HBe"g terjadi di sebagian besar individu dalam jangka waktu 2 sampai ) tahun. etelah deteksi dari  peningkatan kadar aminotrans+erase sekitar 4& anak akan bersih dari HBe"g dalam waktu 1 tahun. "nak-anak dengan peningkatan kadar aminotrans+erase 1 I<  mL dan HB( !?" tingkat 71. pg  mL mengalami seroonveri selama 1 sampai # tahun. etelah learane HBe"g tingkat aminotran+erase seara bertahap kembali ke batas normal dan anti HBe  berkembang seara spontan.2*'

II../ anifestasi &linis

Banyak kasus in+eksi HB( tidak bergejala sebagai dibuktikan dengan angka  pengidap pertanda serum yang tinggi pada orang yang tidak mempunyai riwayat hepatitis akut. 9pisode bergejala akut yang biasa serupa dengan in+eksi H"( dan virus hepatitis 6 3H6(5 tetapi mungkin lebih berat. Bukti klinis pertama in+eksi HB( adalah kenaikan "L yang mulai naik tepat sebelum perkembangan kelesuan 3lethargi5 anoreksia dan malaise sekitar  '-) minggu sesudah pemajanan. Penyakitnya mungkin didahului pada beberapa anak  dengan prodormal sepert peyakit serum termasuk atralgia atau lesi kulit termasuk urtikaria ruam purpura dan makulapapular. /eadaan-keadaan ekstra hepatik yang lain disertai dengan in+eksi HB( termasuk poliartritis glomerulone+ritis dan anemia aplastik. lkterus yang ada 21

 pada sekitar 2*& individu terin+eksi biasanya mulai sekitar % minggu sesudah pemajanan dan berakhir selama sekitar 4 minggu. Pada perjalanan penyembuhan in+eksi HB( yang biasa gejala-gejala munul selama '-% minggu. Persentase orang-orang yang padanya berkembang  bukti klinis lebih tinggi pada hepatitis B daripada hepatitis " lan angka hepatitis Dulminan  juga lebih besar. Hepatitis kronis juga terjadi dan bentuk kronis juga terjadi dan bentuk kronis dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler.2#.*'

II..0 Diagnosis

Pola serologis untuk HB( adalah lebih kompleks daripada untuk H"( dan berbeda tergantung pada apakah penyakit akut subklinis atau kronis. Petanda pertama yang dipakai untuk identi+ikasi HB( adalah antigen permukaan HBs"g yang positi+ kirakira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini tetapi dapat pula bertahan selam 4-' bulan. "danya HBs"g menandakan penderita dapat menularkan HB( ke orang lain dan mengin+eksi mereka. Petanda yang munul berikutnya biasanya merupakan antibody terhadap antigen OintiO anti HB. "ntigen OintiO sendiri HB"g tidak  terdeteksi seara rutin di dalam serum penderita in+eksi HB( karena terletak di dalam kulit luar HBs"g. "ntibody anti-HB dapat terdeteksi segera setelah gambaran klinis hepatitis munul dan menetap untuk seterusnyaC antibody ini merupakan pertanda kekebalan yang  paling jelas didapat dari in+eksi HB( 3bukan dar i vaksinasi5. "ntibod y ini merupa kan  petanda yang dapat diperaya untuk mendeteksi in+eksi baru atau in+eksi yang sudah lewat. "danya predominansi antibody Ig anti-HB menunjukan kesembuhan dari HB( di masa lampau atau in+eksi HB(kronik.24 "ntibody yang munul berikutnya adalah antibody terhadap antigen permukaan antiHBs. "ntibody anti-Hbs timbul setelah in+eksi membaik dan berguna untuk memberikan kekebalan jangka panjang. etelah vaksinasi 3yang hanya memberikan kekebalan terhadap antigen permukaan5 kekebalan dinilai dengan mengukur kadar antibody anti-HBs. 6ara terbaik untuk menentukan kekebalan yang dihasilkan oleh in+eksi spontan adalah dengan mengukur kadar antibody anti HB. "ntigen OeO HBe"g merupakan bagian HB( yang larut. "ntigen ini timbul bersamaan atau segera setelah HBs"g dan menghilang beberapa minggu sebelum HBs"g menghilang. HBe"g selalu ditemukan pada semua in+eksi akut menunjukan adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular. :ika menetap 22

mungkin menunjukan in+eksi replikati+ yang kronik. "ntibody terhadap HBe"g 3anti-HBe5 munul pada hampir semua in+eksi HB( dan berkaitan dengan hilangnya virus-virus yang  bereplikasi dan berkurangnya daya tular. "knirnya pembawa HB( merupakan individu yang  pemeriksa an HBs"gnya positi+ pada sekura ng-kurangnya dua kali pemeriksaan yang  berjarak ' bulan atau individu dengan hasil tes-terhadap HBs"gnya positi+ tetapi Ig; antiHBnya negative dari satu speimen tunggal. !erajat kemampuan menular berhubungan  paling erat dengan hasil tes HBe"g positi+.24* II..4 Pengo!atan ;emahami perjalanan jangka panjang dari in+eksi HB( kronis pada anak-anak sangat

 penting untuk mengevaluasi keberhasilan dan menentukan strategi terapi antivirus untuk in+eksi HB( kronis pada anak-anak.2#* ujuan terapi hepatitis B adalah untuk. mengeliminasi seara bermakna replikasi (HB dan menegah progresi+ penyakit hati menjadi sirosis yang berpotensial menuju gagal hati dan menegah karsinoma hepatoselular. asaran pengobatan adalah menurunkan kadar  HB( !?" serendah mungkin serokonversi HBe"g dan normalisasi kadar "L pengobatan anti virus harus diberikan sebelum virus sempat berintegrasi dalam tubuh penderita. /arena itu sebaiknya anti virus diberikan sedini mungkin sehingga kemungkinan terjadinya sirosis dan hepatoma dapat dikurangi. ujuan pemberian anti virus adalah merubah +ase replikasi menjadi +ase integrasi seepat mungkin sebelum genom virus masuk kedalam genom  penderita. Hal ini dilakukan dengan pemberian inter+eron. !iit disesuaikan dengan kebutuhan dan dihindarkan makanan yang sudah berjamur yang mengandung Eat pengawet yang hepatotoksik.*') Pada hepatitis virus akut sebagian besar kasus akan sembuh dan sebagian keil menjadi kronis. Prinsipnya adalah suporti+ dan pemantauan gejala penyakit. Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral kadar >->t  1 kali nilai normal atau bila ada keurigaan hepatitis +ulminan. ?amun tidak demikian pada neonatus bayi dan anak di bawah # tahun dimana in+eksi HB( tidak menimbulkan gejala klinis hepatitis akut dan sebagian besar 3%&5 akan menjadi kronis. Pengobatan hepatitis B kronis merupakan masalah yang sulitC sampai saat ini hasilnya tidak memuaskan terutama pada anak. ujuan pengobatan hepatitis B kronis adalah penyembuhan total dari in+eksi HB( sehingga virus tersebut dieliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologis didalam hati 23

terutama sirosis serta komplikasinya dapat diegah. Hanya penderita dengan replikasi akti+  3ditandai dengan Hbe"g dan !?" HB( serum positi+5 dan hepatitis kronis dengan peningkatan kadar aminotrans+erase serum yang akan memberikan hasil ba ik terhadap pengobatan.12#
a. Inter+eron al+a ;erupakan suatu imnodulator yang menyebabkan normalisasi P pada 4 G ) & tetapi dengan tingkat kekambuhan *&. Pengobatan dengan inter+eron-al+a-2b 3ID?Q2b5 adalah pengobatan standar untuk penderita hepatitis B kronis dengan gejala dekompensasi hati 3asitesense+alopati koagulopati dan hipoalbuminemia5 dengan  penanda

replikasi

akti+

3Hbe"g

dan

!?"

HB(5

serta

peningkatan

kadar 

aminotrans+erase serum. /ontraindikasi penggunaan inter+eron adalah neutropenia trombositopenia gangguan jiwa adiksi terhadap alkohol dan penyalahgunaan obat. !osis inter+eron adalah # ;<m2 seara subkutan # kali dalam seminggu diberikan selama 1' minggu.12#*

24

9+ek samping inter+eron dpaat berupa e+ek sistemik autoimun hematologis imonologis neurologis dan psikologis. 9+ek sistemik dapat berupa lelah panas nyeri kepala nyeri otot nyeri sendi anoreksia penurunan berat badan mual muntah diare nyeri perut dan rambut rontok. 9+ek autoimun ditandai dengan timbulnya auto-antibodi antibodi anti-inter+eron hipertiroidisme hipotiroidisme diabetes anemia hemolitik dan  purpura trombositopenik. 9+ek hematologis berupa penurunan jumlah trombosit jumlah sel darah putih dan kadar hemoglobin. 9+ek imunologis berupa mudah terkena in+eksi  bakterial seperti bronkitis sinusitis abses kulit in+eksi saluran kemih peritonitis dan sepsis. 9+ek neurologis berupa kesulitan konsentrasi kurang motivasi gangguan tidur delirium dan disorientasi kejang koma penurunan kesadaran penurunan pendengaran tinitus vertigo penurunan penglihatan dan perdarahan retina. edangkan e+ek psikologis  berupa gelisah iritabel depersi paranoid penurunan libido dan usaha bunuh diri.2#4 Penderita yang mendapatkan pengobatan inter+eron harus dievaluasi seara klinis dan laboratoris 3"L dan " albumin bilirubun pemeriksaan darah tepi5 setiap 4 minggu selama pengobatan. Pemeriksaan Hbs"g Hbe"g dan !?" HB( dilakukan pada saat mulai selesai pengobatan dan ' bulan paska pengobatan. !osis inter+eron harus diturunkan atau pengobatan dihentikan apabila didapatkan gejala dekompensasi hati deperesi sumsum tulang deperesi kejiwaan berat dan e+ek samping yang berat. "ntara 1&-4& penderita memerlukan pengurangan dosis dan *&-1& pengobatan harus dihentikam. ekitar 2& timbul e+ek samping berat termasuk in+eksi bakteri penyakit autoimun depresi kejiwaan berat kejang gagal jantung gagal ginjal dan pneumonia. /eberhasilan pengobatan dipengaruhi oleh tingginya kadar transaminase serum relati+  rendahnya kadar !?" HB( serum jenis kelamin perempuan tidak berasal dari "sia serta adanya gambaran hepatitis kronis-akti+ pada biopsi. !ari beberapa penelitian didapatkan 4'& penderita yang diobati mengalami serokonversi dengan tibulnya antibodi anti-Hbe dan %& dengan timbulnya antibodi anti-HBs. imbulnya anti-Hbe dan hilangnya !?" HB( menurunkan kejadian gagal hati dan angka kematian. =elaps terjadi  pada 14& penderita pada tahun pertama setelah pengobatan.12# Inter+eron menghambat sintesis protein dan juga merupakan imunostimulator. Inter+eron meningkatkan penampilan dari HL" dan mungkin menambah aktivitas

25

interkeukin 2 sehingga membantu penghanuran set hati yang terin+eksi. 6ara  pengobata n yang dilakukan adala h pemberian
kadar

aminotrans+erase serum

dengan

spesi+ikasi @

kontraindikasi

 penggunaan inter+eron teritama pada penderita yang mengalami dekompensasi hati. Penderita dengan mutasi pre!core HB( mendapat imunosupresi+ dalam jagka lama dan kemoterapi. Pada penderita yang mengalami kegagalan pengobatan dengan inter+eron dapat diberika Lamivudin. "pabila dengan pemberian lamivudin terjadi mutasi 8;!!  pada HB( maka dapat diberikan ade+ovir atau gansiklovir. Penggunaan Lamivudin pada anak selama *2 minggu dengan dosis # mgkgBB memberikan respon yang signi+ikan terhadap virus. /ombinasi terapi antara inter+eron dengan Lamivudin tidak lebih baik dibanding pengobatan dengan Lamivudin saja. Parameter penghentian obat @ 26

•

Bila terjadi serokonversi Hbe"g menjadi "nti Hbe

•

Intoleransi

•

erapi selama 1 tahun tidak terjadi perubahan

Perkembangan resistensi terhadap inter+eron belum pernah diteliti dan walaupun e+ikasi  pada dewasa bervariasi anak keil 37 * tahun5 dapat meningkatkan respon terhadap obat ini tetapi e+ek sampingnya masih mendapat perhatian.2#)ebagai tambahan resistensi obat

mempunyai e+ek klinis terhadap prognosis pasien 3penurunan serokonversi

 peningkatan progresi+itas penyakit5 dan pengobatan jangka panjang memberikan tantangan pada anak terhadap resistensi virus2#*.)erapi antivirus umumnya diberikan  pada mereka yang mempunyai penyakit hati yang akti+ di indikasikan dengan  pemeriksaan kadar "L 3umumnya mereka yang bergerak dari +ase immune!tolerant ke +ase immune!clearance5. Pada anak-anak dengan Hbe"g positi+ dan kadar "L meningkat dan penyakit hati kompensasi perlu dipertimbangkan periode observasi selama ' sampai 12 bulan untuk menentukan munulnya serokonversi Hbe"g spontan.24) "siklovir dapat pula diberikan dan pada penelitian terbatas ternyata dapat menghambat !?" polymerase. ayangnya obat ini hanya dapat diberikan seara intravena. Levamisol adalah imunostimulator yang kuat untuk set . dalam studi yang terbatas diperlihatkan bahwa obat ini memperbaiki gambaran histopatologi dan menyebabkan terjadinya serokonversi dari HBe"g menjadi "nti-Hbe dan diikuti dengan menghilangnya HB( !?" dalam darah. >bat ini mungkin Iebih berguna apabila digabungkan dengan obat anti virus. Penderita dengan anti HBe dan HB( !?"  positi+ biasanya enderung menderita penyakit yang lebih lanjut.2#4) II.. Kompli&asi Hepatitis +ulminan akut terjadi lebih sering pada virus hepatitis lain dan risiko

hepatitis +ulminan lebih lanjut naik bila ada in+eksi bersama atau superin+eksi dengan H!(. ;ortalitas hepatitis lebih besar dari #&. ransplantasi hati adalah satu-satunya intervensi e+ekti+C penderita sementara memberi waktu yang dibutuhkan untuk regenerasi sel hati adalah satu-satunya pilihan lain. In+eksi HB( juga dapat menyebabkan hepatitis kronisyang dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer. lomerulone+ritis membranosa

27

dengan pengendapan komplemen dan HB"g pada kapiler glomerulus merupakan komplikasi in+eksi HB( yang jarang.2#4*

II..2 Pen3ega,an Imunisasi hepatitis B seara e+ekti+ mengurangi tingkat in+eksi dan pembawa HB(.

Imunisasi adalah metode yang paling penting untuk menapai pemberantasan penyakit hepatitis B. Imunisasi bayi universal dengan vaksin hepatitis B sekarang dianjurkan oleh  merican  cademy of pediatrics 3""P5. ;asa neonatus menjadi sasaran karena lebih dari $& bayi yang mendapat in+eksi prenatal akan menjadi pengidap kronis. =isiko mendapat status  pengidap kronis berkurang menurut umurC *& anak menjadi pengidap kronis. vaksin Hepatitis B ke 2 diberikan interval I bulan dari hepB-13saat bayi berumur I bulan5.
II./ HEPATITIS 5 II./.1 Etiologi

H6( adalah virus =?" yang digolongkan dalam +lavivirus. H6( sekarang dikenali sebagai penyebab hampir semua kasus yang didapat seara parenteral dari apa yang sebelumnya dikenal sebagai hepatitis non-" non-B. (irus belum diisolasi tetapi telah diklon dengan menggunakan teknologi !?" rekombinan. merupakan virus =?" keil terbungkus lemak diameternya sekitar #-' nm diklasi+ikasikan sebagai genus 28

tersendiri dalam +amili Flaviviridae. (irus menularkan dalam bentuk produk darah dalam hal ini tran +usi darah atau produk-produk darah penggunaan obat intravena dan kontak soial.12'

ambar ). (irus hepatitis 6 II./.# Epi'emiologi 0H> memperkirakan ada sekitar 1' juta pengidap hepatitis 6 di seluruh dunia.

Prevalensi tertinggi ditemukan di ?egara seperti ;esir Bolivia Burundi 6amerun uinea =wanda anEania. !i Inggris dan wales memperkirakan individu usia 1*-*$ tahun dengan anti-H6( positi+. ekitar )*& nya akan menjadi in+eksi yang kronik.2#4 ;asa

inkubasinya

adalah

)-$

minggu

3kisaran

2-24

minggu5.

Penelitian

ekeperimental telah memastikan adanya sekitar 1& sampai #& dari seluruh populasi umum dewasa sehat. Daktor risiko penting untuk penularan H6( di " adalah  penggunaan obat-obat intravena 34&5 tran+usi 31&5 dan pajanan pekerjaan dan seksual 31&5. isa 4& penderita belum diketahui +aktor risiko yang terkait keuali bila ibu terin+eksi HI( atau mempunyai H6( =?" yang tinggi. 0alaupun uji H6( telah membuat tran+usi darah jauh lebih aman uji darah mungkin menyebabkan hanya penurunan sedang  pada kasus H6( karena tran+usi menakup hanya sebagian keil in+eksi H6(. erosurvei  populasi besar di "merika serikat menunjukan sekitar 1& populasi dewasa mempunyai bukti adanya in+eksi H6( sebelumnya. ;eskipun +rekuensi hepatitis 6 akibat tran+usi darah telah menurun sebagai akibat dari skrining darah donor +rekuensi keseluruhan dari hepatitis 6 tetap sama terutama karena meningkatnya ara penularan yang lain terutama penggunaan obat 29

intra vena. In+eksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik sirosis kanker  hati.12#4

ambar %. Perjalanan serologis hepatitis 6

5ara Pen"laran

(irus hepatitis 6 3(H65 dapat ditularkan melalui beberapa ara antara lain melalui  parenteral kontak personal 3intra+amilial5 transmisi seksual dan transmisi perinatal 3vertial5. Penularan seara parenteral keuali melalui trans+usi dapat terjadi melalui jarum suntik pada  pengguna obat-obatan dan petugas kesehatan. penularan seara parenteral merupakan penularan yang utama %& pasien dengan hepatitis kronis pasa trans+usi penyebabnya adalah hepatitis 6. Hampir setiap anak yang mendapat trans+usi darah atau produk darah dari donor yang mengadung anti (H6 akan terin+eksi (H6. =isiko makin tinggi bila mendapat trans+usi  berulang dari donor yang multiple 3leukemia talasemia5 atau mendapat produk darah yang diperoleh dari beberapa donor sekaligus 3hemo+ilia5. ;eskipun in+eksi (H6 adalah penyebab utama hepatitis akibat trans+usi ukup banyak penderita hepatitis 6 yang ternyata tidak pernah memperoleh trans+usi darah.124* Penularan in+eksi (H6 dapat juga terjadi pada penderita yang mendapat hemodialisis atau transplantasi organ. Penularan melalui hubungan seksual atau airan tubuh sangat jarang dilaporkan beberapa peneliti.ransmisi intra+amilial adalah penularan yang terjadi dalam 30

keluarga yang salah satu anggota keluarganya menderita hepatitis 6. ransmisi perinatal dari ibu ke anak yang dilahirkan dilaporkan sangat jarang dan dianggap tidak setinggi transmisi perinatal  pada hepatitis virus B pada bayi yang lahir dari ibu dengan =?" (H6 positi+. =isiko penularan meningkat bila disertai adanya HI( 3human immunodeficiency virus5. ransmisi vertial tidak  terjadi bila titer =?" (H6 kurang dari 1 copiesl ml. ebaliknya transmisi terjadi pada #'& bayi  bila kadar =?"-(H6  1 copiesml.2#4 Penularan (H6 melalui air susu ibu sangat jarang karena pada "I dari ibu pengidap (H6 yang dalam kolostrumnya mengandung =?"-(H6 positi+ tidak satupun bayinya terin+eksi dengan (H6 sampai bayi berumur 1 tahun.12#

II./.- Patologi

Pola edera akutnya serupa dengan pola edera akut virus hepatitis lain. Pada kasus kelompok atau +olikel virus hepatitis lain. Pada kasus kronis kelompok atau +olikel lim+oid pada saluran porta terlihat sendirian atau sebagai bagian dari in+iltrasi radang umum saluran.24'

II./. Patogenesis

H6( tampak menyebabkan edera terutama melalui mekanisme sitopatik tetapi edera yang diperantarai imun juga dapat terjadi. /omponen sitopatik tampak ringan karena bentuk  akut adalah sitopatik tampak ringan karena bentuk akut adalah khas paling kurang berat dari semua in+eksi virus hepatitisC H6( jarang +ulminan. 2.#.4.) Pola dari in+eksi hepatitis akut sama dengan virus hepatotropik lainnya. H6( mempunyai kemampuan menimbulkan in+eksi kronis yang tergantung pada in+eksi non-sitopatik  terhadap sel hati dan respon imunologis dari host. eperti pada in+eksi virus lainnya eradikasi H6( melibatkan antibodi parenteral 3neutrali'ing antibodies5 terhadap virus yang beredar dalam sirkulasi dan aktivasi sel  sitotoksik untuk merusak sel yang terin+eksi dan menghambat replikasi intraselular melalui pelepasan sitokin. H6( dapat menghindar dari aktivitas antibodi  penetral dengan ara mutasi komposisi antigeniknya. ;ekanisme ini dapat menyebabkan timbulnya kuasi spesies yakni dalam sirkulasi seorang penderita terdapat virus yang homogen tetapi mempunyai variasi imunologis yang menyebabkan r+ikasi dari antibodi penetral turun. H6( mungkin juga menurunkan respon imun antivirus dengan ara in+eksi langsung pada sel 31

lim+oid dan mengganggu produksi inter+eron. /erusakan hepatoselular masih menjadi  pertanyaan. !iduga terjadi melalui e+ek sitopatik dengan ditemukannya perubahan degenerati+  yang disertai in+iltrasi sel radang. enotip H6( 1b mungkin lebih bersi+at sitopatik daripada genotip yang lain. ;ekanisme sitotoksisitas yang diperantarai sel 3cell mediated cytotoxicity5 diduga juga berperan dalam kerusakan sel hati yang ditunjukkan dengan ditemukannya sel  sitotoksik yang bereaksi dengan HL" kelas I dan core beserta antigen envelope H6( pada serum  penderita H6( kronis. In+eksi H6( juga dihubungkan dengan gangguan imunologis seperti krioglobulinemia vaskulitis glomerulone+ritis artritis dan tiroiditis. /ejadian ini tergantung dari lamanya stimulasi virus terhadap sistem imun yang menyebabkan timbulnya reaksi antibodi monoklonal dan pembentukan kompleks imun dari Ig dan Ig; atau karena H6( langsung menyerang jaringan lim+oid. =eaksi ini mungkin juga menimbulkan lim+oma.

12*

II././ anifestasi &linis

H6( merupakan hepatitis virus yang paling mungkin menyebabkan in+eksi kronis. ekitar dua pertiga in+eksi pasa tran+usi lan sekitar sepertiga kasus sporadik didapat dimasyarakat akan menjadi kronis. /has pola +luktuasi kenaikan kadar aminotransaminase kronis laEim. H6( kronis akan memburuk menjadi sirosis pada hanya sekitar setengah  pen derita atau sekitar 2*& dari mereka semua yang pada mulanya terin+eksi. /arsinoma hepatoseluler primer dapat berkembang pada penderita dengan sirosis tetapi H6( kurang e+ekti+ daripada HB( dalam menyebabkan karsinoma hepatoseluler primer. /arsinoma hepatoseluler akibat H6( mungkin akibat dari radang kronis dan nekrosis bukannya pengaruh onkogenik virus.2.#* ;asa inkubasi dari in+eksi hepatitis 6 antara '-) minggu 3antara 2 minggu-' bulan5. ambaran klinisnya pada anak-anak tidak dapat dibedakan dari in+eksi hepatitis " dan hepatitis B. ebagian besar pasien anak yang terin+eksi tana gejala 3asimtomatik5. ejala biasanya mulai timbul pada onset yang lebih lanjut. Ikterus terjadi pada 2*& pasien dan peningkatan "L pada serum seara umum lebih rendah daripada in+eksi hepatitis B. Hepatitis +ulminant dapat terjadi tetapi sangat jarang. "nak dengan penyakit imunode+isiensi memiliki perjalanan penyakit yang lebih hebat dan epat. H66 3hepatocellular (arcinoma5 ditemukan pada sebagian keil pasien yang sebelumnya menderita penyakit hati kronik tetapi belum didapatkan data yang tepat. In+eksi yang persisten ditemukan pada %*& pasien yang terin+eksi saat kelahiran meskipun tidak  32

ditemukan hasil yang spesi+ik pada pemeriksaan biokimia. Hepatitis kronik terjadi pada )&  pasien dan sirosis pada 2& pasien.*') Hepatitis 6 akut menunjukkan pada awal in+eksi sampai ' bulan sesudahnya. ekitar '-%& dari orang yang terin+eksi tidak menunjukkan gejala selama proses akut. /adang-kadang jika ada gejala biasanya ringan dan non spesi+ik seingga sulit untuk mendiagnosis hepatitis 6. /linis dari hepatitis 6 akutkronik hampir sama dengan virus hepatitis lainnya. ejala dari in+eksi hepatitis 6 akutkronik yang belum berkomplikasi @% • • •

 ?a+su makan berkurang Datigue  ?yeri abdomen

•

Ikterus

•

atal-gatal

•

ejala yang menyerupai +lu 3 flu like symdrome5

In+eksi H6( merupakan 2& bagian dari hepatitis akut di "merika erikat. Perkiraan masa inkubasi sekitar ) minggu yakni antara 2-# minggu. "nak maupun dewasa yang terkena in+eksi  biasanya tidak menunjukkan gejala yang spesi+ik sehingga dapat dikatakan bahwa diagnosis hepatitis 6 +ase akut sangat jarang.12#' idak kurang dari %*& penderita hepatitis 6 akut berkembang menjadi kronis. ;ekanisme mengenai mengapa virus masih tetap ada atau persisten setelah in+eksi akut belum diketahui. ebagian besar penderita tidak sadar akan penyakitnya selain gejala minimal dan tidak spesi+ik  seperti rasa lelah mual mialgia rasa tidak enak pada perut kanan atas gatal-gatal dan penurunan  berat badan. Beberapa penderita menunjukkan gejala-gejala ekstrahepatik yang adpaat mengenai organ lain seolah-olah tidak berhubungan dengan penyakit hati. ejala ekstrahepatik bisa meliputi gejala hematologis autoimun mata persendian kulit ginjal paru dan sistem sara+. ekitar #& penderita menunjukkan kadar "L serum yang normal sedangkan yang lainnya meningkat sekitar # kali harga normal. /adar bilirubin dan +os+atase alkali serum biasanya normal keuali pada +ase lanjut.12# Hepatitis +ulminan jarang terjadi. /etika hepatitis 6 sudah  berkembang menjadi sirosis maka terjadi penurunan +ungsi hepar dan peningkatan tekanan dalam sirkulasi hepar 3hipertensi portal5 gejala yang terlihat @*')

33

•

"sites

•

endensi untuk memar dan berdarah

•

 ?yeri pada tulang

•

(arises

•

teatorrhea

•

Ikterus

Perkiraan insidens karsinoma hepatoselular sekitar 2*-12 juta kasus baru setiap tahun sebagian besar berasal dari penderita dengan sirosis. =isiko terjadinya karsinoma hepatoselular   pada penderita sirosis karena hepatitis 6 kronis diperkirakan sekitar 1&-4&.12#

II./.0 Diagnosis

;ani+estasi klinis hepatitis 6 yang tidak spesi+ik dan seringkali asimtomatik menyebabkan sulit untuk menegakan diagnosis hepatitis 6 oleh karena itu dilakukan uji diagnosis yang terdiri @ 1.
II./.4 Penatala&sanaan

ujuan pengobatan adalah mengeliminasi virus dan menegah progresi+itas penyakit menjadi sirosis maupun karsinoma hepatoselular. aat ini rekomendasi dari D!" adalah  pengobatan dengan kombinasi inter+eron dan riba+irin. !osis inter+eron adalah # ;<m2 #J dalam seminggu. !osis =iba+irin adalah %12 atau 1* mgkgBBhari. Pada penderita hepatitis 6 kronis yang mengalami koin+eksi dengan HI( konsentrasi virus lebih tinggi dan gambaran histologis enderung lebih progresi+ maka pemberian  pegilated interferon  bersama =iba+irin diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih baik.12#

34

II./. Kompli&asi

=isiko hepatitis +ulminan adalah rendah pada H6( tetapi risiko hepatitis kronis paling tinggi pada virus hepatitis. Perjalanan kronik biasa adalah ringan walaupun terjadi sirosisC  pemantauan jangka lama menunjukan bahwa mortalitas keseluruhan orang-orang dengan H6( akibat tran+usi tidak berbeda dengan mortalitas ontrol non in+eksi. Inter+eron al+a-2b tersedia untuk pengobatan hepatitis kronis pada orang-orang umur 1% tahun atau lebih tua dengan  penya kit hati kompensa ta yang mempunyai riwaya t pemajanan darah atau produk- produk  darah atau yang antibody H6(nya positi+ atau keduanya.2#4

II./.2 Pen3ega,an

idak tersedia vaksin dan mungkin tidak dikembangkan karena penelitian binatang memberi kesan bahwa in+eksi H6( tidak menimbulkan imunitas protekti+C individ u yang sama dapat terin+eksi beberapa kali dengan virus yang sama. Ig tidak terbukti berman+aat. Ig yang dibuat di " tidak mengandung antibody terhadap H6( karena donor darah dan plasma diskrin untuk anti-H6( dan pengeluaran orang-orang H6( positi+ dari kumpulan donor  dianjurkan.2#

II.0 HEPATITIS D II.0.1 Etiologi

H!( virus binatang yang diketahui paling keil dianggap kurang sempurna karena ia tidak dapat menghasilkan in+eksi tanpa hersamaan dengan in+eksi HB( termasuk  =?" virus. virus berdiameter #' nm tidak mampu membuat selaput proteinnya sendiriselaput luarnya tersusun dari kelebihan HBs"g dari HB(. (ore virus sebelah dalam adalah =?" sirkuler helai tunggal yang mengekspresikan antigen H!( =eplikasinya hanya didalam sel hepatosit.12)

35

ambar $. (irus hepatitis ! II.0.# Epi'emiologi

;asa inkubasinya adalah 2-% mingguC dengan in+eksi bersama masa inkubasi sama dengan masa inkubasi HB(. In+eksi H!( tidak dapat terjadi tanpa HB( sebagai virus  pembantu. !itemukan dua pola in+-.ksi. Penularan biasanya terjadi dengan kontak intra+amilial atau intim pada daerah prevalensi tinggi terutama !iperkirakan terdapat minimal 1* juta orang terin+eksi H!( di seluruh dunia dengan asumsi *& pengidap HB( terin+eksi oleh H!(.  ?egara berkembang seperti Italia urki ;esir panyol =ussia dan =omania. Pada daerah  prevalensi rendah seperti di " rute perkutan adalah jauh lebih mungkin. In+eksi hepatitis ! tidak laEim pada anak di " tetapi harus dipikirkan bila hepatitis +ulminan terjadi.l2#

II.0. Patologi idak ada tanda-tanda yang membedakan penyakit hati pada hepatitis H!( keuali

kerusakannya lebih berat.2#

II.0./ Patofisiologi

>leh karena dibungkus Hbs"g maka ara masuknya H!( ke dalam sel hati kemungkinan besar juga menggunakan reseptor untuk HB(. H!( merupakan virus sitopatik  menyebabkan kerusakan langsung pada sel hati. idak ditemukan adanya gambaran spesi+ik pada

36

 pemeriksaan histopatologis hati keuali tingkat kerusakan yang lebih berat.9rror@ =e+erene soure not +ound24* ;ekanisme bagaimana in+eksi H!( menyebabkan kerusakan hati masih belum jelas. Pada binatang perobaan tidak terbukti adanya e+ek sitopatik namun pada penderita dengan in+eksi H!( kronis terjadi replikasi intraselular yang hebat dimana pada kondisi ini beban replikasi virus yang tinggi dapat memberi e+ek langsung berupa kerusakan sel hati 3sitopatik5. Peran sistem imun pada in+eksi H!( tidak jelas. erjadi in+iltrasi sel radang kronis pada portal trek yang menandakan peranan sistem imun namun pengobatan kortikosteroid tidak  memberikan e+ek yang menguntungkan. erdapatbeberapa autoantibodi pada serum penderita dan in+eksi kronis H!( namun peranannya pada terjadinya kerusakan sel hati tidak jelas.9rror@ =e+erene soure not +ound2#' ransmisinya dapat melalui @ -

!arah dan produk darah

-

eksual

-

Perkutaneous

-

:arang perinatal

II.0.0 anifestasi &linis

ambaran klinis in+eksi H!( tergantung pada mekanisme in+eksi. Pada koin+eksi gejala klinis hepatitis akut lebih berat daripada gejala klinis HB( saja. ?amun untuk menjadi hepatitis kronis kemungkinannya adalah rendah. Pada superin+eksi jarang terjadi gejala klinis hepatitis akut namun sering terjadi hepatitis kronis dan pada kejadian superin+eksi risiko terjadinya hepatitis +ulminan lebih tinggi. Pada anak yang menderita gagal hati +ulminan harus dipikirkan kemungkinan in+eksi H!(.9rror@ =e+erene soure not +ound24*  Koinfeksi #

/oin+eksi dari HB( dan H!( menghasilkan hepatitis B akut dan hepatitis ! akut. Periode inkubasi tergantung dari titer HB(. /oin+eksi HB( dan H!( biasanya akut self!limiting in+eksi. Hepatitis ! akut mempunyai masa inkubasi #-) minggu dan +ase preikterik dimulai dengan gejala @ 37

Datigue • Lethargi • "noreJia •  ?ausea •

Biasanya bertahan sampai #-) hari. Penampakan jaundie merupakan tanda onset dari +ase ikterik. Datigue dan nausea tetap ada steatorea urine berwarna seperti air teh dan bilirubin serum menjadi abnormal. Dase konvalesense dimulai dengan menghilangnya gejala klinis namun +atigue tetap ada.  Superinfeksi 

uperin+eksi HB( dan H!( menyebabkan hepatitis akut yang  severe dengan masa inkubasi yang pendek yang menghantarkan ke hepatitis ! kronis pada lebih dari %&. uperin+eksi berhubungan dengan hepatitis akut +ulminant dan hepatitis kronis yang severe yang  progresi+ ke sirosis.24

II.0.4 Diagnosis

Hepatitis ! harus mempertimbangkan kemungkinan seseorang yang menunjukan terin+eksi HB( dan yang menderita hepatitis B. !iagnosis dibuat dengan mendeteksi antibody Ig; terhadap H!(C antibody terhadap H!( sekitar 2-4 minggu sesudah in+eksi  bersama dan sekitar 1 minggu sesudah superin+eksi. es ini dapat dila kukan dengan =I" atau 9I". "nti H!( menunjukan +ase akut dari keduanya yaitu superin+eksi dan pola klinik  koin+eksi. ranskripsi batik P6= adalah kemungkinan untuk mendeteksi viremia H!( P6=  adalah metode sensitive untuk mendiagnosis hepatitis !.24*

II.0. Pengo!atan

idak ada terapi spesi+ik untuk hepatitis !. salah satu terapi yang pernah dioba adalah terapi immunosupresi+ tapi ternyata tidak e+ekti+. !asar dari terapi inter+eron alpha menunjukan e+ek menghambat replikasi dari H!( tetapi seperti inter+eron yang digunakan untuk terapi umum In+eksi HB( man+aat dari terapi tersebut tidak nyata. alah satu studi baru baru ini oleh Lau dkk menunjukan bahwa dosis yang sangat tinggi dari inter+eron yang diberikan lebih dari 12 tahun sangat e+ekti+ untuk seseorang yang terin+eksi 38

HB(HB(. ampai dengan pengobatan terakhir bahwa transplantasi hati seara relative  berhasil untuk mengobati hepatitis +ulminan akut dan stadim terakhir dari hepatitis kronik !.2#4

II.0.2 Kompli&asi

H!( harus dipikirakan pada semua kasus hepatitis +ulminan. 2#

II.0.16 Pen3ega,an idak ada vaksin untuk hepatitis !. ?amun karena H!( tidak dapat terjadi tanpa

in+eksi hepatitis B penegahan HB( melenyapkan H!(. IHB dan vaksin hepatitis B digunakan untuk indikasi yang sama separti hepatitis B.2#

11.4 HEPATITIS E II.4.1 Etiologi

H9( belum diisolasi tetapi telah diklon dengan tenik molekuler virus =?" ini tidak  terbungkus bentuk bulat dengan tonjolan-tonjolan dan serupa dengan klasivirus. In+eksi disertai dengan pelepasan partikel 2)-#4 nm dalam tinja. !apat menyebar pada sel embrio diploid paru. =eplikasinya hanya didalam sel hepatosit.12 enome virus hepatitis 9 berbentuk untaian tunggal positip =?" 3single positive standed =?"5 sebesar )' /b yang berbentuk sphaeris tidak mempunyai mantel virus dan berdiameter antara 2)-#4 nm. (irus ini adalah anggota dari +amili dari 6aliivirus tetapi menunjukkan si+at yang sama dengan Piornaviridae dimana tergolong enterovirus type )2 yaitu virus hepatitis ".

II.4.# Epi'emiologi

;asa inkubasinya adalah 4 hari distribusi luas dalam bentuk epidemi dari apa yang seara +ormal disebut hepatitis non-". in+eksi ditularkan seara enteri prevalensi tertinggi telah dilaporkan di subbenua India imur engah dan "sia enggara. erutama pada daerah dengan sanitasi buruk. Penyakit epidemi dengan sumber penularan melalui air dan di "merika erikat satu-satunya kasus yang dilaporkan telah ada pada orang-orang yang mengunjungi atau bermigrasi dari daerah endemi. !ilaporkan adanya tranmisi inaternalneonatal.H9( =?" terdapat diserum dan tinja selama +ase akut. (iremia yang memanjang

39

atau peneluaran ditinja merupakan kondisi yang tidak sering dijumpai. Hepatitis sporadik  sering pada dewasa muda dinegara yang berkembang.12

II.4.- Patogenesis

H9( tampak berperan sebagai virus sitopatik. Hepatitis 9 virus is aNuired +rom ontaminated +ood or water. ypial symptoms inlude aute nausea vomiting diarrhea and  jaundie. ;ost people reover +rom the disease a+ter a +ew months. Hepatitis 9 an be deadly however espevially +or women in their third trimester o+ pregnany.$

ambar ). Patogenesis hepatitis 9 Penyakit klinis pada hepatitis 9 adalah serupa dengan penyakit klinis hepatitis " virus yang ditularkan seara enterio lain tetapi sering lebih berat. /edua virus menghasilkan hanya  penyakit akutC penyakit kronis tidak terjadi. !isamping menyebabk an penyakit yang lebih  berat daripada H"( hepatitis 9 mengenai penderita yang lebih tua dengan insiden punak  antara 1* dan #4 tahun. Perbedaan klinis penting lain adalah bahwa H9( mempunyai angka +asilitas tinggi pada wanita hamil. 24' 40

II.4./ Diagnosis eknologi !?" rekombinan telah menimbulkan perkembangan antibody terhadap

 partikel H9( tetapi uji serologis belu m tersedia seara komersial. "ntibody Ig; terhadap antigen virus menjadi positi+ sesudah sekitar satu minggu sakit 2#4*.

II.4.0 Kompli&asi H9( disertai dengan prevalensi kematian yang tinggi pada wanita hamil.2

II.4.4 Pen3ega,an idak ada vaksin yang tersedia dan tidak ada bukti bahwa Ig adalah e+ekti+ dalam

menegah in+eksi hepatitis 9. ?amun kumpulan I dari penderita pada daerah endemi dapat terbukti e+ekti+.2

41

BAB III KESIPULAN

Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama baik di negara yang sedang  berkembang maupun negara maju.i erdapat sedikitnya ' jenis virus hepatotropik penyebab utama in+eksi akut yaitu virus hepatitis " B 6 ! dan 9. emuanya memberikan gejala klinis hampir sama. !iperkirakan 4 G 4 juta penduduk Indonesia mempunyai kemungkinan mengidap hepatitis 3semua tipe5 dan hepatitis B menduduki urutan pertama dalam hal jumlah penderita. >leh karena itu prinsip umum tatalaksana hepatitis virus adalah diagnosis dini terapi suporti+ dan pemantauan deteksi dini komplikasi +ulminankronisitas menegah penyebaran serta memberikan terapi anti virus terhadap anak dengan hepatitis sesuai indikasi. erdapat tiga aspek penting yang terkait dengan hepatitis virus "-6. pertama  permasalahan dimulai pada anak. /edua upaya penegahan memegang peran utama dalam mengurangi dampak medio psikososialnya. /etiga diperlukan tatalaksana tepat guna dalam menangani anak dan hepatitis virus tersebut. kebijakan ini dibatasi oleh dimensi ruang dan waktu sehingga memerlukan tinjauan ulang seara berkala dari waktu ke waktu.

42

DAFTA7 PUSTAKA

15 "ndrisanityoso. Buku ajar ilmu penayakit dalam jilid satu . :akarta @ Bagian Ilmu penyakit dalam D/
Prie  " 0ilson L ;. "hli Bahasa @ !r. Peter "nugrah. Disiologi Hati. !alam @

Pato+isiologi /onsep /linis Proses Penyakit. Buku I. 9disi 4. Penerbit @ 96 :akarta 2. '5

0orld

Health

>rganiEation.

2.

 0epatitis

irus.

!iunduh

dari

@

http@www.who.intsrdiseasehepatitisen C pada tanggal @ 2 >ktober 21  )5 0iharta "dnan . Hepatitis pada anak. !alam@ uharyo ed. astroenterologi "nak Praktis.1$%%.:akartaC Balai Penerbit D/
43

44