UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Teléfono 2221-1906 Ext. 106
PSICOTERAPIAS: GENERALIDADES GENERALIDADES Objetivos: que el estudiante estudiante al finalizar finalizar el proceso proceso de enseñanza-aprendizaje sea capaz de: 1. Intr Intrep epre reta tarr las las gener general alid idad ades es,, indi indica caci cion ones es y tecn tecnic icas as basic basicas as de los los dife difere rent ntes es tipo tiposs de psicoterapia, de forma tal, que sirva de base para el abordaje clínico psicoterapéutico en las personas nas que lo nec necesiten, en, a travé avés de confere conferenci ncias as clínic clínicas, as, discus discusión ión de casos casos y practica clínica supervisada. 2. Real Realiizar zar los abor aborda daje jess clí clínico nicoss con con base basess psicotera psicoterapeutic peuticas as que permitan permitan al medico en formac formación ión interv interveni enirr a los person personas as que lo necesiten, necesiten, a través través de confere conferencias ncias clínicas, clínicas, discusión de cas casos y pra practi ctica clínica supervisada.
Dr. Willy Vladimir González Ibarra Médico Psiquiatra-Psicoterapeuta Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Escuela de Medicina Facultad de Medicina. Universidad de El Salvador. e-mail:
[email protected] [email protected] psiquesppcm.blogspot.com
julio 2011
Esta clase resume un grupo de documentos que hablan sobre psicoterapia, siendo la primera clase, se desarrollan solo generalidades, iniciando por la deficinición de psicoterapia, sus principios de actuacion y su clasificación con el fin que sirva de base para el estudio posterior con mas detalle de las psicoterapias especificas. Siendo solamente un resumen he tratado de recoger los elementos fundamentales pero en ningun momento sustituye la pericia de un terapeuta que es el que en ultima instancia el que decide sobre las aplicaciones de la psicoterapia.
DEFINICIÓN DE PSICOTERAPIA Según Robert Stewart en El Tratado de Psiquiatría de Kaplan y Sadock: “Psicoterapia son todos todos aquello aquelloss procedi procedimie miento ntoss que utiliz utilizan an métodos métodos Psicol Psicológi ógicos cos para influi influirr en una dirección terapéutica”. terapéutica”. Podemos recurrir a la Semiótica para aclarar mas esta definición y nos dice que es la ciencia que estudia todos los procesos culturales como procesos de comunicación, para definir un concepto práctico de lo que es la Psicoterapia. Pero intentando dar un concepto más amplio de psicoterapia la podemos definir como: Un proceso comunicativo transformacional bi-direccional y sistematizado, entre dos o más pers person onas, as, que usa el me mensa nsaje je y sus sus códi código gos, s, como como me medi dio o para para gene generar rar camb cambio ioss en situa situacio ciones nes adaptati adaptativas, vas, en el indivi individuo duo al cual se dirige dirige,, en dónde el mensaje mensaje se encue encuent ntra ra infl influen uenci ciad ado o por las las circu circunst nstanc ancia iass ambi ambien enta tale less y psico psicofí físi sica cass de los los protagonistas.
1
Por otra parte, la Asociación Psiquiátrica Americana define a la psicoterapia en términos cualquier tipo de tratamiento tratamiento basado principalment principalmentee en la comunicación comunicación genéricos como cualquier verbal verbal y no verbal verbal con el pacien paciente, te, que difier difieree especí específic ficamen amente te de los tratamien tratamientos tos electrofísicos, farmacológicos o quirúrgicos. Para la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas la psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufr sufrim imie ient nto o huma humano, no, prom promue ueve ve el logro logro de cambi cambios os en el compor comporta tami mient ento, o, la adaptación al entorno, la salud física o psíquica, la integridad de la identidad psicológica y el bienestar biopsicosocial de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. No No presu presupon ponee una orie orient ntac ació ión n o enfo enfoqu quee cient científ ífic ico o defi defini nido do,, siend siendo o cons consid ider erado ado denominativo de un amplio dominio científico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares orientaciones teóricas, prácticas y aplicadas". Una defini definició ción n social social y médica médica es la referi referida da por Jerome Jerome Frank, Frank, que manifi manifiest esta: a: la psico psicoter terapi apia a es la interac interacció ción n cargada cargada de emocio emociones nes y confian confianzas zas entre entre un sanador sanador socialmente reconocido y una persona que sufre, y durante esta interacción este sanador socialmente reconocido intenta aliviar el malestar del individuo mediante la comunicación de símbolos, principalmente la palabra y en ciertas ocasiones a través de expresiones corporales. Otra definición de psicoterapia es la que sigue: tratamiento de naturaleza psicológica, que se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales. Se lleva de acuerdo a una metodología sistematizada y basada en determinados fundamentos teóricos, con la finalidad de eliminar o disminuir el sufrimient sufrimiento o y los trastornos del comportamient comportamiento o derivados derivados de tales alteraciones alteraciones,, a través de una relación interpersonal entre el terapeuta y el paciente. La psicoterapia es un tratamiento para problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada, establece deliberadamente una relación profesional con un paciente, con el objeto de eliminar, modificar o retardar síntomas existentes, cambiar patrones alterados de cond conduct uctaa y prom promov over er el crec crecim imie ient nto o y desa desarr rrol ollo lo posi positi tivo vo de la pers person onal alid idad ad. Promover un crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad es la finalidad de la psicoterapia, osea, es la maduración de la personalidad. Esto ha introducido una nueva dimens dimensión ión en el campo campo de la psicoter psicoterapi apia, a, que trata, trata, por un lado, lado, con problema problemass de inmadurez de la llamada persona "normal", y por otro, con dificultades caracterológicas asociadas con el desarrollo inhibido, que anteriormente eran consideradas inaccesibles al tratamient tratamiento. o. La psicoterap psicoterapia ia aspira aspira a resolver resolver los bloqueos del desarrollo desarrollo psicosocial, psicosocial, con objeto objeto de que el indivi individuo duo pueda pueda tener tener una autorr autorreal ealiza izació ción n creati creativa va más comple completa, ta, promover actitudes más productivas hacia la vida y relaciones más gratificantes con la gente. En estas definiciónes queda claro que la psicoterapia se diferencia de la ayuda informal que una persona puede prestar a otra, en al menos dos aspectos: el primero, primero, que la controla un psicotera psicoterapeuta, peuta, formado formado y autorizado autorizado para ello, lo que supone le otorga la autoridad cultural propia de los médicos; el segundo es que se apoya en teorías científicas que han estudiado el origen de los trastornos mentales y la forma de aliviar sus consecuencias. El consejero, el sacerdote, el amigo, intentan ayudar al sujeto a resolver su problema indi indicá cánd ndol olee posi posibl bles es form ormas de abor aborda darl rlo, o, acon aconse sejjándo ándole le la mej mejor forma orma de compor comportam tamien iento, to, inclus incluso o en los mejores mejores casos casos pueden pueden tener tener idea idea de la existe existenci nciaa de conflicto psíquico, pero no se ocupan de abordarlo. Por el contrario, los psicoterapeutas 2
centraremos centraremos nuestra nuestra atención atención sobre dicho conflicto, conflicto, y todo el manejo de la relación relación con el paciente lo dirigiremos a la solución de este conflicto. Según los objetivos y las técnicas utilizadas seleccionaremos una modalidad u otra de psicoterapia. Por último último,, podría podríamos mos resumi resumirr todo todo lo anteri anterior or dicien diciendo do que la psicot psicotera erapia pia es aquel aquel tratamiento que: a) Se efect efectúa úa sobr sobree un suje sujeto to que que se supon suponee afect afectado ado por por un un conf confli lict cto o psíq psíqui uico co b) b) Llev Llevad ado o a cabo cabo por por un expe experrto en el mismo smo c) Con Con inte intenc nció ión n de anul anular, ar, hace hacerr desa desapa pare rece cerr o cont contra rarrres restar tar los los efec efecto toss nocivos de dicho conflicto d) De acue acuerd rdo o con una una técni técnica ca prev previa iame ment ntee deter determi mina nada da segú según n el conf confli lict cto, o, el método y los objetivos a alcanzar e) Real Realiz izad ado o con con cono conoci cimi mien ento to expl explíc ícit ito o por por amba ambass par parte tess f) Sigui iguien endo do paut pautas as de sistem stemat atiizaci zación ón,, frec frecue uenc ncia ia,, dura duraci ción ón y encu encuad adre re,, previamente determinadas g) Util Utiliz izan ando do com como o únic único o agent agentee tera terapéu péuti tico co la la rel relac ació ión n entr entree el tera terapeu peuta ta y el paciente. Es aquel procedimient procedimiento o que pretende resolver el conflicto conflicto psíquico psíquico a través través de la relación relación interpersonal entre el individuo que lo sufre y un experto en ese tipo de ayuda Ahor Ahoraa que que se ha lleg llegad ado o a un conc concep epto to fina finall pasa pasare remo moss a enum enumer erar ar las las dist distin inta tass clasificaciones de psicoterapia.
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS COMUNES Además de los componentes recogidos anteriormente, existe una serie de importantes procesos terapéuticos comunes en las psicoterapias:
1. Intercambio de pago por servicio: - Según Szasz, lo que los clientes pagan es un diálogo socrático basado en la filosofía de que dos cabezas son mejor que una. - Arnold Lazarus explica el servicio proporcionado por los terapeutas como una suma de recursos entre el terapeuta y el cliente para buscar solución a los problemas del cliente. Es por lo tanto adecuado que este servicio sea negociado y que el cliente sepa lo que puede y no puede esperar.
2. Ofrecer consejo: Las razones que explican por qué los terapeutas evitan ofrecer consejo son: a) Problema ético al presumir que los clínicos sepan qué es lo mejor para sus pacientes. b) Genera dependencia de los pacientes a la sabiduría de sus terapeutas en lugar de pensar por sí mismos, se debe poner el acento en la responsabilidad del paciente. Dar consejo no parece ser una ayuda ayuda en psicoterapia, ya que los clientes clientes pueden conseguir todo el consejo que quieran de sus conocidos, no necesitan pagar un terapeuta para que les diga lo que tienen que hacer. La prescripción de una acción es negociada con los pacientes para asegurar su cooperación. También, cuando el cliente está dispuesto a hacer alguna cosa que inevitablemente sea dañina. El terapeuta puede ayudar a los clientes a anticipar las las consecuencias de sus actos. Al adoptare el acercamiento de resolución de problemas, el terapeuta puede reforzar las sensaciones de elección y responsabilidad del paciente. 3
3. Ampliar la visión de mundo del paciente: Cuando los pacientes llegan a terapia, habitualmente están estancados, no saben cómo solucionar sus problemas y las soluciones que aplican no funcionan. Por eso es que un proceso importante en terapia es ayudar a los clientes a contemplar sus problemas desde una nueva perspectiva y ser concientes de respuestas de afrontamiento que o bien no han considerado o que nunca imaginaron que fueran posibles. Los pacientes en psicoterapia, aprenden a atribuir nuevos significados a los acontecimientos que están causando sus problemas. El mundo mundo de creenci creencias as de las person personas as influy influyee sobre sobre sus interp interpret retaci acione oness acerca acerca del significado que tienen las acciones de los otros y las predicciones sobre el efecto que tienen o no tienen tienen las suyas. suyas. Es por esto, esto, que está está estrec estrecham hament entee relaci relacionad onado o con la propia propia capacidad capacidad de afrontami afrontamiento, ento, con sus estados estados emocionales emocionales y sentimient sentimientos os de bienestar. bienestar. Una manera más específica de comprender el mundo de las creencias de las personas es definiendo los esquemas que crean para sí. Los problemas ocurren cuando estos esquemas son rígidos y les impiden adaptarse con flexibilidad a variados tipos de situaciones. La meta de la terapia es permitir a los clientes experimentar sus esquemas durante la sesión, con el fin de decidir si éstos responden mejor o no a sus intereses, y experimentar estilos alternativos de percibirse a uno mismo y de interactuar con otros. Albert Ellis propone un proceso proceso de modificació modificación n del mundo de creencias, creencias, cuya meta es ayudar a los los clientes clientes a evaluar evaluar la racionalidad racionalidad de sus sus ideas. Esto se hace enseñando enseñando a los clientes a desafiar sus racionamientos y animándoles a asumir riesgos e intentar nuevas soluciones. A veces, los terapeutas pueden ayudar a los clientes a modificar su mundo de creencias mostrándoles nuevos insights. Aunque también es importante reconocer la posibilidad de ayudar a los clientes a asumir el riesgo de poner en práctica nuevos comportamientos.
4. Ayudar a los clientes a recapitular conflictos genéricos: Según Freud, habría una tendencia de los pacientes de transferir conflictos no resueltos en la infancia al terapeuta (transferencia), elemento crucial de la terapia. La tarea del terapeuta era permitir una neurosis de transferencia con el fin de desarrollar y proporcionar insights e interpretaciones adecuadas. Strupp describe cuatro etapas que los terapeutas deberían deberían considerar acerca del proceso en el que los clientes recapitulan sus conflictos con el terapeuta: A. El terapeuta es consciente de sus sentimientos respecto al cliente y de sus reacciones ante los comportamientos de éste. B. El terapeu terapeuta ta intent intentaa compre comprende nderr el signif significa icado do de los compor comportam tamient ientos os del paciente y cómo estos significados pueden ser entendidos dentro del contexto de las experi experienci encias as vitale vitaless de éste éste y sus relaci relaciones ones con otras otras person personas as signif significa icativ tivas. as. C. El terapeu terapeuta ta evita evita jugar jugar un rol complemen complementar tario io en los dilema dilemass vitale vitaless del paciente. D. El tera terapeu peuta ta ayuda ayuda al pacie pacient ntee a ganar ganar “ins “insig ight ht”” sobr sobree los los efect efectos os de su comportamiento en el terapeuta (y en otros).
4
5. Establecer una experiencia emocional correctiva: El concepto de “experiencia emocional correctiva” explica un objetivo central de la terapia: exponer er de nuevo nuevo al pacie pacient nte, e, bajo bajo circu circunst nstan anci cias as más más favor favorabl ables, es, a situ situac acio ione ness “expon emocionales que no pudo resolver en el pasado”. pasado”. Este proceso implica lo siguiente: 1. Relación terapéutica segura: para que el paciente se arriesgue y sea receptivo al feedb feedbac ack k del del tera terapeu peuta ta debe debe tene tenerr una sens sensaci ación ón de segu seguri ridad dad y conf confia ianza nza.. 2. Empatía del terapeuta: terapeuta: es el principal componente componente de la experiencia experiencia emocional emocional correctiva. 3. Re-experimentar Re-experimentar en el aquí y el ahora: Como las dificultades dificultades del paciente son adquiridas experiencialmente, también deben ser modificadas de esta manera, y esta modi odificaci ación se da en el aquí y el ahora de la relación terapéutica. ca. 4. Responder de una manera manera diferente de lo que espera el paciente: paciente: los pacientes esperan respuestas determinadas a sus estilos de interacción, las que se convierten en profecías autocumplidoras que refuerzan sus estilos autoderrotistas.
6. Promoción de expectativas positivas: Prom Promov over er expec expecta tati tiva vass de éxit éxito o en el paci pacient entee es uno de los los prin princi cipa pale less obje objeti tivo voss terapéuticos, ya que se ha comprobado que los clientes se desenvuelven mejor en terapia cuando tienen expectativas positivas de esta. Algunos métodos utilizados para generar expectativas p ositivas en los clientes, son: a) Reforzar la demanda de terapia del paciente: Los clientes deben saber que haber conseguido dar el paso de solicitar una terapia, indica que se preocupan de sí mismos y que creen que la terapia les puede ayudar, y que es una prueba de que están motivados para buscar soluciones a sus problemas. b) Preparar al paciente para la terapia: Para que la terapia tenga éxito, terapeuta y cliente “deben hablar el mismo lenguaje” y estar de acuerdo en que la manera en la que van a trabajar juntos es muy importante, y tiene muchas posibilidades de ser efectiva. El proceso de enseñar al paciente el proceso terapéutico se llama “estructuración” y hace referencia a la comunicación que be existir entre terapeuta y paciente con el fin de llegar a percepciones y expectativas similares respecto a: 1) Roles del paciente y terapeuta. 2) Tipo de actividades que tendrán lugar durante la terapia. 3) Objetivos en los que se van a comprometer terapeuta y paciente. c) Inculcar expectativas realistas: realistas: Dado que la terapia raramente va a tener un 100% de efectividad y que el paciente va a sufrir inevitablemente altibajos, es fundamental que aborde la terapia con expectativas realistas, los clientes que esperan obstáculos y recaídas en la terapia estarán más preparado s para afrontarlos. d) Acentuar la responsabilidad del paciente: Los pacientes deben ser instruidos acerca del hecho de que el éxito de la terapia depende más de sus propios esfuerzos, que de cualquier conocimiento experto que pueda poseer el terapeuta. e) Proporcionar alivio a los síntomas: La experiencia, aunque temporal, de alivio de problemas acuciantes o emociones desagradables, puede fortalecer en los pacientes la promesa de la terapia y animarles a continuar en ésta lo suficiente como para realizar cambios definitivos en sus vidas.
5
f) Desarr Desarroll ollar ar una relaci relación ón terapéu terapéutic ticaa positi positiva: va: Es crucia cruciall para para inculc inculcar ar a los paci pacient entes es la cree creenc ncia ia de que que la tera terapi piaa puede puede ayudar ayudarle les. s. Debe Deben n cree creerr que su terapeuta posee el conocimiento y compromiso necesarios para trabajar con ellos en la consecución de sus objetivos.
7. Permitir experimentar emociones: Se consideran tres categorías de emociones: A. Emociones primarias: sentimientos “auténticos” experimentados en el aquí y el ahora ahora.. Son Son emoc emocio ione ness con con las las que que los los paci pacien ente tess “cone “conect ctan an”” en la tera terapi piaa y perten pertenece ecen n al indivi individuo duo “en ese moment momento”. o”. Son experie experienci ncias as espont espontáne áneas as que facilitan la resolución de problemas y comportamientos orientados a objetivos. B. Emociones secundarias: interfieren con la solución de problemas; son emociones que los pacientes buscan eliminar al venir a terapia (Ej: ira, ansiedad, etc.). La razón para suscitar estas emociones en la terapia es para capacitar a los clientes para analizar aquellos acontecimientos o cogniciones que precipitan estas emociones, al ser éstas activamente generadas y experimentadas. C. Emociones instrumentales: son utilizadas consciente e inconscientemente para alcanzar un logro personal. Son exploradas durante la terapia, a medida que son recapituladas en la relación terapéutica. La experimentación de emociones en terapia implica seis procesos: 1. Reco Reconoc nocim imie ient nto: o: Terap Terapeut eutaa anim animaa a sus sus clie client ntes es a recon reconoc ocer er sus sus sentimientos, transmitiendo una sensación de interés, aceptación y confianza. Los pacientes aprenden que es aceptable experimentar emociones y que se gana algo al compartirlas con el terapeuta. Este es el primer paso en la motivación de los pacientes para la búsqueda de respuestas de afrontamiento adecuadas. 2. Creación de un significado: Reconocer las emociones de uno mismo, da un sentido más claro al autoconocimiento. 3. Activación: A los pacientes se les enseña a experimentar sus emociones durante la terapia, mediante el empleo de la imaginación y diversos tipos de interacciones y ejercicios para poder así comprenderlas de mejor manera. 4. Toma Toma de resp respon onsa sabi bili lida dade des: s: Se les les ense enseña ña a los los paci pacien ente tess que sus sus sentimientos les pertenecen y que deben asumir la responsabilidad de los mism mismos os.. Tamb Tambié ién n apre aprend nden en cómo cómo se prec precip ipit itan an sus sus emoc emocio ione ness por por circuns circunstan tancia ciass ambien ambiental tales es y son modera moderados dos por sus compor comportam tamien ientos tos y cogniciones. 5. Modificaci Modificación ón de respuestas respuestas afectivas afectivas disfuncional disfuncionales: es: Habitualme Habitualmente nte las emociones secundarias e instrumentales no responden a los intereses del paciente. Tras reconocer y asumir la responsabilidad de estas emociones, los pacientes están suficientemente motivados a aprender técnicas que permitan tornar estas respuestas emocionales en más adaptativas. 6. Expresión de sentimient sentimientos os en la relación terapéutica: terapéutica: Conseguir que los sentim sentimien ientos tos de uno sean sean acepta aceptados dos y recono reconocid cidos os es una experi experienci enciaa correctiva, de la misma manera que aprender a aceptar y reconocer a los otros es una competencia social valiosa.
6
8. Ejercer una influencia social: Debido a que la meta del terapeuta es “ayudar a los pacientes a cambiar”, uno no debe sorprenderse de que las interacciones del terapeuta con los clientes incluyan una cierta cantidad de influencia social a) Condicionamiento operante: Los terapeutas condicionan de forma operante a sus clientes al ignorar, reforzar o desafiar de manera selectiva temas, comportamientos y tópicos de la conversación. b) Modela Modelado: do: Al servir servir como un buen buen modelo modelo,, los terape terapeuta utass pueden pueden demost demostrar rar competencias y estrategias eficaces para manejar problemas.
9. Promover la práctica de nuevas competencias: Nuevas formas de comportarse, pensar y sentir, son puestas en práctica, primero en la terapia, y posteriormente en la vida del paciente. Un método común para establecer la práctica de nuevas competencias, es mediante el empleo de “tareas para casa” que proporcionan continuidad entre las sesiones de terapia, junto con ayudar a los clientes a generalizar lo que han aprendido en las sesiones a su vida cotidiana. Exi Existen ten las las sigui iguien ente tess dire direct ctri rice cess en la adm adminis inistr trac aciión de tarea areass para para casa casa:: a) Idear Idear tareas tareas para para casa: casa: Debe Debe existi existirr partic participa ipació ción n y coopera cooperació ción n del pacient paciente. e. Los objetivos deben ser realistas y el paciente debe estar de acuerdo en que su asignación merece la pena. También, deben ser diseñadas para garantizar que los pacientes atribuyan una mejoría a sus esfuerzos. b) Presentar tareas par para casa asa: Es preciso expli plicar las tareas clarame amente. Qué hacer: el paciente practica la tarea con el terapeuta. ¿Con qué frecuencia hacerlo?, Se diseña un contrato para especificar exactamente cuándo va a intentar el cliente realizar sus tareas para casa. ¿Cómo registrar su propio progreso? Se diseña una hoja de registro. ¿Cómo obtener feedback? terapeuta y paciente acuerdan que este último llevará la hoja de registros a la terapia a intervalos regulares con el fin de verificar los progresos del paciente. Conting Contingenci encias as para para complet completar ar las tareas tareas:: Terapeu Terapeuta ta y pacien paciente te acuerd acuerdan an cómo cómo podrá podrá gratificarse este último a sí mismo por completar tareas y qué pasos podrán tomarse cuando el cliente no lleve a cabo las tareas asignadas. c) Despejar problemas: El terapeuta debe anticipar junto con el cliente cualquier problema que puede interferir con las tareas asignadas. Se pueden formular las siguientes preguntas: ¿Está clara la tarea? ¿Está el cliente de acuerdo con la validez de las tareas? ¿Posee el cliente las competencias necesarias para llevarlas a cabo? ¿Qué tipo de acontecimientos vitales pueden pue den impedir al cliente completar esas tareas? ¿Interferirán otras personas en la vida del cliente co n el desarrollo exitoso de las tareas? La meta del terapeuta es, entonces, reforzar tanto la creencia de que la tarea para casa es importante, como la expectación de que el cliente podrá llevarla a cabo y experimentar una sensación de éxito
7
PUNTOS A RECORDAR
Algu Alguno noss punt puntos os que que siem siempr pree hay hay que que tene tenerr clar claros os a la hora hora de real realiz izar ar cual cualqu quie ier r psicoterapia son por ejemplo Distorciones cognitivas: en toda psicoterapia debemos trabajar sobre los errores en la forma de pensar que puede llevar a una persona a la toma de desiciones equivocadas, esos errores son las llamadas distorciones cognitivas y que se trabajan a profundidad en la psicoterapia cognitivo conductual. Algunos ejemplos de ellas son: 1. Pens Pensami amien ento to todo todo-o -o-n -nad adaa - Interpretar los eventos y personas en términos absolutos, evidenciado en el uso de términos como "siempre", "nunca", "todos". 2. Sobregeneralización - Tomar casos aislados y generalizar su validez para todo. 3. Filt Filtro ro ment mental al (tam (tambi bién én llam llamad ado o Abst Abstra racc cció ión n sele select ctiv iva) a) - Enfoca Enfocarse rse exclusivamente en ciertos aspectos, usualmente negativos de un evento o persona con exclusión de otras características. 4. Descalifica lificarr lo positi positivo vo - Contin Continuame uamente nte echar echar abajo abajo experie experienci ncias as positivas, por razones arbitrarias. 5. Salta altarr a concl conclus usio ione ness - Asumir algo negativo cuando no hay apoyo empírico para ello. Hay dos subtipos han sido identificados: Lectura de pensamiento - Presuponer las intenciones de otros. Adivinación - Predecir o "profetizar" el resultado de eventos antes de que sucedan. 6. Magnificació agnificación n y Minimización - Subestimar y sobreestimar la manera de ser de eventos o personas, ejemplo de ello es la catastorfización. Catastrofización - Imaginarse acerca del peor resultado posible, sin importar lo improbable de su ocurrencia 7. Razonami azonamient ento o emocio emocional nal - Formular argumentos basados en cómo se "siente" en lugar de la realidad objetiva. 8. Debeí ebeísm smo o - Concentrarse en lo que uno piensa que "debería" ser en lugar ver las cosas como son, y tener reglas rígidas que se piensa que deberían aplicarse sin importar el contexto situacional. 9. Etique tiqueta tado do - Relacionada con la sobregeneralización, consiste en asignar un nomb nombrre a algo algo en vez vez de desc descrribir ibir la cond conduc ucta ta obse obserrvada vada obje objeti tivam vamen ente te.. La etiq etiquet uetaa asig asignad nadaa por por lo común común es en térm términ inos os absolutos, inalterables o bien con fuertes connotaciones prejuiciosas. 10. Personalización - También conocida como falsa falsa atribución, atribución, consiste en asumir que uno mismo u otros han causado cosas directamente, cuando muy posiblemente no haya sido el caso ca so en realidad.
Transf Transferen erencia cia y contra contratra transf nsferen erencia cia: que es bas basico en cua cualquier psicoterapia, se trata aquí del efecto empático o no que se produzca entre el paciente y el que realiza la terapia, es decir, que es el cono se siente el paciente paciente frente a su terapeuta, terapeuta, si esa forma de sentir es buena entonces la si hay hay empat empatia ia entre entre el pacie pacient ntee y su terape terapeut utaa ento entonc nces es habla hablamo moss que transferencia positiva y si el paciente se siente incomodo o mal frente a su 8
terapeuta hablamos de transferencia negativa, en el caso del terapeuta sucede muy parecido, parecido, depende como se siente con su paciente paciente así decimos decimos que hay transferencia positiva o negativa. Lo importante es que un terapeuta puede inconcientemente favorecer o no a un paciente paciente dependiente del tipo de contratrans contratransferen ferencia cia que despierte despierte en él, lo mismo seria con el paciente que pierde la visión de hacia adonde va su proceso terapéutico, así tendremos que puede llegar por estar cerca de su tera terape peut utaa o lo cont contra rari rio, o, no asis asisti tirr o no cump cumpli lirr con con algu alguna na tare tareaa simplemente simplemente por que el terapeuta terapeuta no le simpatiza. simpatiza. De tal forma vemos que es un elemento que debemos evaluar en todo momento, de hecho cualquier profe profesi sional onal que atienda atienda person personas as debería debería evaluar evaluar estos estos aspect aspectos os ya que muchas veces depende de ello para que el proceso llegue a un buen final o no.
Manejo de la resistencia: La resistencia puede definirse como el conjunto de conductas del sistema terapéutico que interactúan para impedir el logro de los objetivos del paciente en relación con la terapia. El "sistema terapéutico" incluye al paciente, al terapeuta y al contexto en el cual se desarrolla la terapia. Por tanto, la resistencia es: una propiedad que pertenece al sistema terapéutico, la mayoría de las personas acuden a los terapeutas para restaurar un equilibrio que se ha perdido pero que de alguna forma las personas creen que podan recuperar por si solos y esto es el primer punto importante que produce resistencia. Niveles de resistencia: El nivel de resistencia de cada persona se puede situar sobre un continuo que va del acatamiento de las indicaciones a la oposición absoluta de las mismas. Algunas Algunas person personas as mostra mostrarán rán predis predispos posici ición ón a seguir seguir casi casi cualqu cualquier ier directiva terapéutica, otras se inclinarán a lo que algunos autores han llamado "reactancia" y que sería la tendencia a hacer lo contrario de lo que se les ha propues propuesto to con el fin de reafir reafirmar mar el sentim sentimien iento to de autodeterminación. La res resiste istenc ncia ia es un fenóm enómen eno o nor normal mal y en gene genera rall se hace hace particularmente evidente en los comienzos de la terapia. Algunas de las formas más comunes de resistencia encontradas en la primera sesión son las las sigu siguie ient ntes es:: el prob proble lema ma se loca locali liza za únic únicam amen ente te en el otro otro,, canc cancel elac acio ione nes, s, no hay hay prob proble lema ma,, no habl habla, a, se insi insist stee en la información histórica o lo contrario.
Resumiendo: la resistencia es una propiedad de todo el sistema terapéutico. El principio conductor en el manejo de la resistencia inicial es evitar enfrentaría de manera directa; hay que intentar tratar de mantener el control de la situación y ser flexib flexibles les en las estrat estrategi egias as de interv intervenc ención ión.. Hay que saber, saber, tambié también, n, "convivir con la la resistencia" resistencia" del paciente, evitando, a toda costa, la escalada de la resistencia que se produciría por "resistir a la resistencia".
9
La tare tareaa del del tera terape peut utaa es pers persua uadi dirr al paci pacien ente te a que que acep acepte te la tera terapi pia, a, demostrándol demostrándolee que él es competente, competente, que comprende comprende su experiencia experiencia y que puede hacer algo útil para ayudarlo.
Mecanismos de defensa. Otro de los problemas que podemos encontrar a la
hora de trabajar trabajar en psicoterapia psicoterapia son los mecanismos mecanismos de defensa; defensa; estos se utilizan de forma inconciente y con ello se trata de dar respuesta a estimulos del medio externo. externo. Para efectos académicos los dividiremos en mecanismos contra peligros intrapsiquicos y extrapsiquicos. Mecanismos de defensa del yo contra peligros pe ligros intrapsíquicos. 1. Represión: Es imped impedir ir al impul impulso so inst instin inti tivo vo el acces acceso o a la motr motric icid idad ad,, manteniéndole intacta su carga de energía. Una condición indispensable de la represión es que el motivo de displacer adquiera un poder superior al del placer que produciría la satisfacción, significa un constante gasto de energía y es, por lo mismo, antieconómico. 2. Regresión: proceso que conduce nuevamente la actividad psíquica a una forma de actuación ya superada, evolutiva y cronológicamente más primitiva que la actual. Es característico de un u n yo inmaduro. 3. Ais Aislami amiento ento:: hace que se considere separado lo que en realidad permanece unido (neuróticos obsesivos). 4. Anul Anulac ació ión n o repa repara raci ción ón:: consiste en la realización de un acto determinado con el fin de anular o reparar el significado de uno anterior. 5. Form Formac ació ión n reac reacti tiva va:: lleva al yo a efectuar aquello que es totalmente opuesto a las tendencias del ello que se quiere rechazar. La persona que elabora formaciones reactivas modifica la estructura de su yo como si el peligro estuviera siempre presente, de este modo origina rasgos caracterológicos que no son completamente efectivos para el sujeto. 6. Identi Identific ficaci ación: ón: consist consistee en transfer transferir ir el acento acento psíquico psíquico del objeto objeto del yo. Puede ser parcial o total. 7. Proyec oyecci ción ón:: el sujeto atribuye a un objeto externo sus propias tendencias inconc inconcien ientes tes,, inacept inaceptabl ables es para para su supery superyó, ó, percib percibién iéndol dolas as luego luego como como características propias del objeto. 8. Cambio Cambio de de un insti instinto nto por por su su contra contrario rio:: mutación del amor por el odio. 9. Vuel Vuelta ta del del insti instint nto o contr contraa el yo: yo: una carga agresiva, primitivamente dirigida hacia un objeto del mundo exterior, se vuelve contra el yo y algunas veces llega a destruirlo. 10. Sublim Sublimaci ación: ón: adaptación lógica y activa a las normas del medio ambiente, con provecho para uno mismo y para la sociedad, de los impulsos del ello, rechazados como tales por el yo, es una función armónica con el superyó. Mecanismos de defensa del yo contra peligros extrapsíquicos 1. Negación: el sujeto modifica en la fantasía, una situación real desagradable, transformándola en otra que le resulte más placentera. 2. Limi Limita taci ción ón del del yo: yo: abandono por parte del yo de una actividad cuyo ejercicio le produce displacer por un motivo cualquiera. 3. Identi Identific ficaci ación ón con con el agre agresor sor temido temido:: específicamente con el objeto temido o con su agresión, que puede darse frente a un acontecimi acontecimiento ento pasado o a uno futuro. 10
4. Renu Renunc ncia ia altr altrui uist sta: a: el sujeto usa su energía participando en el destino de sus semejantes, en lugar de experimentar la vida en sí mismo, vive la vida de los demás.
Finalm Finalment entee debemo debemoss record recordar ar que en el moment momento o de reali realizar zar cualqui cualquier er aborda abordaje je a un paciente algunas de las condiciones a cumplir son: a) Debe Debe interveni intervenirse rse respet respetando ando a las person personas as en su estilo, estilo, ideolog ideología, ía, creencias y valores ya que un desafío frontal a cualquiera de estos puntos puede llevar al fracaso o a un rechazo que provoca tensión. b) No entrar entrar en la intimida intimidad d de las person personas as sin que ellos ellos quieran quieran,, es decir que debemos llegar hasta donde ellos nos dejen hacerlo e ir entrando en la medida en la que nos dejen hacerlo, a su ritmo. c) Usar lenguaje lenguaje acomodado acomodado al nivel sociocultur sociocultural al de la la familia. familia. d) Mantener Mantener una actitud actitud neutral neutral ante ante todos todos los miembros. miembros.
CLASIFICACIÓN DE LA PSICOTERAPIA. 1 CLASIFICACIÓN: POR ORIENTACIÓN 1. TERAPIAS PROFUNDAS A
Ayudan al individuo a ser consciente de los motivos que determinan su conducta.
A) TERAPIA PSICOANALÍTICA
Explica el trastorno basándose en la motivación. Es la naturaleza inconsciente del conflicto conflicto la que impide que la persona pueda revertir revertir voluntariament voluntariamentee la situación. Su objetivo es descubrir el origen del conflicto intra psíquico a través de los relatos del paciente. Dado que este origen se remonta a los primeros momentos de vida del pacien paciente te los tratam tratamien ientos tos suelen suelen ser prolon prolongad gados. os. Promue Promueve ve un cambio cambio en la personalidad a través de la comprensión de los conflictos del pasado. Se le enseña al paciente a hacer consciente los pensamientos y a reconocer las resistencias naturales a la voluntad de la mente. Este tipo de psicoterapia utiliza técnicas como la libre asociación, la transferencia y la interpretación de sueños: Libre asociación asociación: méto método do de Freud Freud para para hacer hacer que los los clie client ntes es expr expres esen en cualquier pensamiento (no importa lo poco importante o irrelevante que sea) que aparezca en su mente durante la terapia. Interpretación de sueños: parte de la técnica de psicoanálisis de Freud; implica ayuda ayudarr al clie client ntee a ente entend nder er el conte conteni nido do late latent ntee de sus sus sueño sueños, s, que que son son expresiones de sentimientos reprimidos. Transferencia: parte de la técnica del psicoanálisis, se produce cuando el cliente transf transfier ieree al terapeu terapeuta ta sentim sentimien ientos tos que estaban estaban en princi principio pio dirigi dirigidos dos a sus padres. De esta forma se puede trabajar con ellos en un nivel más racional y consciente.
11
B) TERAPIA GUESTÁLTICA Una de las finalidades de este enfoque es promocionar el "darse cuenta" de las emocio emociones nes y sentir sentir el moment momento. o. Tambié También n supone supone que una person personaa insati insatisfe sfecha cha continúa elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad presente. Los tres principios de la terapia son: 1. Valoración Valoración de la actualidad: actualidad: Se pretende pretende que el sujeto no se refugie en el pasado. 2. Valoración de la conciencia y aceptación de la experiencia: Más allá de los discursos intelectuales y las interpretaciones. 3. Valoración de la responsabilidad o integridad: Cada uno es responsable de su conducta (que puede implicar: deprimirse, enloquecer o suicidarse).
C) TERAPIA HUMANISTA Movimiento formado por Carl Rogers, Abraham Maslow y Rollo May, que rechaza el punto de vista freudiano sobre las personas; argumenta que las personas son básica básicamen mente te buenas buenas y dignas dignas de respet respeto; o; subray subrayan an el aspect aspecto o creati creativo vo de las personas para alcanzar su verdadero potencial.
2. TERAPIAS ACTIVAS Se focalizan en los síntomas actuales del paciente e intentan cambiar las conductas problemáticas específicas o creencias.
A) TERAPIA CONDUCTISTA Este enfoque enfatiza el papel del proceso de aprendizaje en la generación de trastornos. Es decir, ciertas conductas que se aprenden se transforman en hábitos perjudiciales para la persona. Hace hincapié en las condiciones presentes como causantes del trastorno. La eliminación de los síntomas significa la desaparición de la enfermedad. Los tratamientos son breves e implica la sustitución de las conductas desadaptativas por nuevos patrones de conducta que no produzcan ansiedad. El terapeu terapeuta ta asigna asigna tareas tareas especí específic ficas, as, entren entrenaa al pacient pacientee en cierta ciertass habilid habilidades ades.. Requiere menos tiempo que otro tipo de terapias y, por lo tanto es más económica. Algunas aplicaciones clínicas frecuentes son: Fobias. Dependencia del Alcohol. Anorexia Nerviosa. Bulimia Nerviosa. Esquizofrenia. Disfunciones Sexuales. Enuresis. Dificultad para orinar en lugares públicos. Obsesiones. Compulsiones. En sus técnicas encontramos tres tipos distintos:
1. Terapias de Condicionamiento Clásico
Condicionamiento aversivo: tipo de terapia de conducta usada a menudo para romper romper hábitos hábitos como fumar fumar y beber; beber; en este este tipo tipo de terapi terapiaa las personas personas consiguen consecuencias displacenteras por la conducta indeseada. De esta forma se toma una droga (anti-abuso) que les pone enfermos si beben, o se les hace fumar tanto y tan rápidamente que se pongan enfermos. 12
Dese Desens nsib ibil iliz izac ació ión n sist sistemá emáti tica: ca: tipo tipo de tera terapi piaa de condu conduct ctaa basad basadaa en la presunción de que es imposible estar relajado y ansioso al mismo tiempo. A los clientes se les enseña relajación muscular profunda; y después emparejan esta con los sucesos u objetos que producen miedo o estrés, la idea es que la respuesta de relajación puede superar a la reacción de miedo. Se utiliza a menudo para tratar fobias.
2. Terapias de Condicionamiento Operante
Modi odifica ficaci ción ón de cond conduc ucta ta:: un tipo ipo de ter terapi apia que que está está bas basada ada en el condic condicion ionami amient ento o operan operante te incluy incluyend endo o premio premioss por conduct conductas as deseab deseables les y castigos por conductas no deseables. Economía de fichas: técnica de condicionamiento operante en la que se da a los sujetos fichas por un buen cumplimiento o conducta, estas fichas las pueden cambiar por regalos u otros refuerzos primarios.
3. Terapias de Modelado
Modelado: utilizado como técnica terapéutica para enseñar conductas nuevas o fortalecer unas que ya existen. También se utiliza para reducir un número de fobias y para ello se muestra a un modelo que interactúa con el objeto al que se le tiene miedo.
B) TERAPIA COGNITIVA Es un tratamiento de corto-mediano plazo que utiliza la colaboración activa del paciente. Los pensamientos del paciente se consideran hipótesis a verificar. En colaboración con el terapeuta se elaboran alternativas y se las pone a prueba en situaciones reales. Aplicaciones clínicas en las que demuestra tener éxito: Depresión. Distimia. Trastornos de Ansiedad. Fobias. Anorexia Nerviosa. Bulimia Nerviosa. Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Hipocondría. Entre sus técnicas hallamos la terapia racional emotiva de Ellis: Terapia racional emotiva: tipo de terapia desarrollada por Albert Ellis que se focaliza en el presente y en las creencias irracionales del cliente. El terapeuta juega un rol mucho más directivo e incluso desafiante que en la mayoría de las otras terapias.
2 CLASIFICACIÓN: POR NÚMERO DE PARTICIPANTES A
1. TERAPIAS INDIVIDUALES Participan un terapeuta y un paciente, dentro de esta categoría pueden considerarse cualquier técnica de cualquier enfoque, pues sólo necesita cumplir este requisito numérico. 13
2. TERAPIAS GRUPALES A) PSICOTERAPIA GRUPAL Es un tratamiento en el que los pacientes, seleccionados a partir de ciertos criterios, forman un grupo coordinado por un terapeuta experto, para ayudarse unos a otros a efectu efectuar ar cambio cambioss y supera superarr sus proble problemas mas.. Se utiliz utilizan an distin distintos tos enfoqu enfoques es en la terapia de grupo (de orientación conductual, psicoanalítica, cognitiva) dependiendo de las necesidades de las personas. Las dos ventajas claras de la terapia de grupo son: la oportunidad de obtener info inform rmac ació ión n inme inmedi diat ataa por por part partee de los los compa compañe ñero ross del paci pacien ente te sobr sobree las las situaciones que experimenta, y la oportunidad, tanto para el paciente como para el terapeuta, terapeuta, de observar observar las respuestas psicológicas, psicológicas, emocionales emocionales y conductuales conductuales del sujeto frente a determinados temas o situaciones, gracias a la interacción con las demás personas del grupo. Además, el grupo provoca un compromiso especial para con uno mismo y con los demás, que ayuda a la modificación de la conducta desadaptada. Suele proveer un mayor enriquecimiento por la interacción con los compañeros, además de tener la posibilidad de aprovechar distintos puntos de vista, y por lo tanto, obtener diferentes soluciones frente a un mismo problema. Además, es una modalidad económica, y suele necesitarse de un tiempo menor para ir experimentando modificaciones en uno mismo y en las personas que lo rodean. Es frecuente su indicación para: Fobias. Problemas para enfrentar situaciones estresantes. Problemas para enfrentar situaciones de cambio. Conflictos con adolescentes. Problemas familiares. Conflictos de pareja. Celos. Timidez.
B) PSICOTERAPIA FAMILIAR
La familia funciona como si fuera una unidad, un sistema, con una homeostasis (equil (equilibr ibrio) io) partic particula ularr de relaci relacione oness que se mantie mantiene ne indife indiferen rente te a su nivel nivel de desadaptación. El objetivo de este abordaje es el de reconocer y confirmar el patrón subya subyacen cente te del sist sistem emaa que mant mantie iene ne el equi equili libr brio io,, y ayud ayudar ar a la fami famili liaa a comprender el significado y propósito de dicho patrón. También se trata que la famil familia ia pueda pueda satis satisfac facer er las necesid necesidades ades emocio emocional nales es de uno de sus miembr miembros, os, reforzar su capacidad como unidad para hacer frente a los conflictos, y por último influir en la identidad y valores de la familia para que los miembros se orienten hacia la salud y el crecimiento.
3. TERAPIAS MÚLTIPLES
Participan dos terapeutas y uno o más pacientes. La idea que se persigue con esto es que el coterapeuta coterapeuta haga aportes aportes que el terapeuta terapeuta no había tomado en cuenta, o que retome contenidos que sea necesario profundizar.
14
3 CLASIFICACIÓN: POR TIEMPO DE DURACIÓN A
1. TERAPIA BREVE Terapia de corta duración que generalmente dura entre uno y tres meses. Hay varios tipos de psicoterapias breves, pero la mayoría tienen tres hech os comunes: 1. El número de sesiones de terapia está reducido, en algunos casos, a poco más de diez o doce. 2. El objetivo y las metas de la terapia se indican de forma clara al comienzo. 3. El terapeuta dirige activamente el curso del tratamiento.
2. TERAPIA MEDIANA Terapia que dura de tres meses hasta doce y dieciocho meses.
3. TERAPIA LARGA Terapia que tiene una duración de dieciocho meses o más.
4 CLASIFICACIÓN: DE ACUERDO A LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA A
1. APOYO EMOCIONAL Acompañamiento del paciente durante su enfermedad. No hay un proceso de terapia establecido.
2. ALIVIO SINTOMÁTICO Tiene por objetivo disminuir la sintomatología que presenta el paciente ante un cuadro clínico. Se usa generalmente en terapias de corta duración.
3. MODIFICACIÓN DE R ASGOS ASGOS DE PERSONALIDAD Terapia de mediana a larga duración, en la cual se necesita un alto compromiso del paciente durante el tratamiento.
4. SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Terapia de apoyo. Se asesora al paciente frente a un problema y se le enseña a generar alternativas de solución para sus problemas.
5. APOYO EN TRASTORNOS ADAPTATIVOS Se apoya apoya al pacient pacientee durant durantee aquello aquelloss cambio cambioss que necesit necesitan an un tiempo tiempo para para procesarlos. Además de los enfoques mencionados hasta aquí existen otras dos terapias que aun cuando no han sido abarcadas por las clasificaciones expuestas, no deben quedar sin señalar: la terapia sistémica y el psicodrama.
TERAPIA SISTÉMICA Este enfoque se basa en los conceptos tomados de la Teoría General de los Sistemas. Un sistema es un conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera propiedades que, en parte son independientes de aquellas que poseen los elementos por separado. Por lo tanto hay que tener en cuenta la interacción entre estos elementos. Por otro lado, estos sistemas tienen la propiedad de autorregularse.
15
En esta terapia los síntomas se consideran expresiones disfuncionales del sistema familiar. La solución del problema se encuentra supeditada al cambio en los patrones disfuncionales de dicha interacción familiar. Suele ser indicada para: Conflictos familiares. Conflictos interpersonales. Adicciones. Divorcio. Conflictos de pareja. Violencia familiar. Problemas de comportamiento en niños y adolescentes.
PSICODRAMA Se basa sobre el concepto de "catarsis", que implica que se actúan experiencias nocivas y este ejercicio tiene efectos curativos. La técnica consiste en elegir un lugar o escenario para la representación, también hay un director de escena (el terapeuta), un protagonista que pone en escena lo que se le ocurre, co-actores y un público. El protagonista tiene que intentar lograr revivir su realidad, pero al mismo tiempo experimentar y poner a prueba posibilidades nuevas de experiencia y de conducta. Se intenta, mediante la representación, que los problemas se vuelvan claros para el protagonista y para el grupo.
BIBLIOGRAFÍA
•
BUSS, BUSS, Arnold Arnold:: Psico Psicolog logía ía General General.. Traduci Traducido do por María María Cristi Cristina na de Arangur Aranguren. en. Editorial Limusa S. A., México, 1981, Segunda Edición.
•
ESCOBAR, Javier. Programa de Seminarios por Internet. www.edupsi.com
•
Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española. Española. Página oficial. www.rae.es
•
MAHONEY, MAHONEY, Michael; Michael; FREEMAN, FREEMAN, Arthur: Arthur: Cognición Cognición y Psicotera Psicoterapia. pia. Traducido Traducido por Isabel Caro. Editorial Paidós. España, 1988, Primera Edición.
•
PAPALIA, Diane; OLDS, Sally: Psicología. Traducido por Anne Marie Holm. Editorial Mc Graw Hill, España, 1987, Primera Edición.
•
TETCHER, Manfredo. Programa de Seminarios por Internet. www.edupsi.com. www.edupsi.com.
•
WORCHEL, Stephen; SHEBILSKE, Wayne: Psicología Fundamentos y Aplicaciones. Traducido por José Luis del Pino Patón. Editorial Prentice Hall, España, 1998, Quinta Edición.
16
