FRAKTUR RADIUS ULNA (Faisal Budisasmita, Andi Heryati, Luthfy Attamimi)
I. PENDAHULUAN Dengan meningkatnya mobilitas disektor lalu lintas dan faktor kelalaian manusia sebagai salah satu penyebab paling sering terjadinya kecelakaan yang dapat menyebabkan fraktur. Penyebab yang lain dapat karena kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga. Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung.(1) Fraktur adalah gangguan pada kontinuitas tulang dengan atau tanpa letak perubahan letak fragmen tulang. Menurut Lane and Cooper, fraktur atau patah tulang adalah kerusakan jaringan atau tulang baik komplet maupun inkomplete yang berakibat tulang yang menderita tersebut kehilangan kontinuitasnya dengan atau tanpa adanya jarak yang menyebabkan fragmen.(2) Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. (3) Secara garis besar, fraktur dapat diklasifikasikan menjadi fraktur komplit dan inkomplit. Pada fraktur komplit, tulang benra-benar patah menjadi dua fragmen atau lebih. Fraktur inkomplit adalah patahnya tulang hanya pada satu sisi saja. Fraktur komplit dapat dibagi lagi menjadi fraktur transversa, oblik/spiral, impaksi, kominutif, dan intra-artikular. Fraktur inkomplit dapat dibagi menjadi greenstick fracture, yang khas pada anak-anak, dan fraktur kompresi, yang biasanya ditemukan pada orang dewasa. Fraktur avulsi terjadi bila suatu fragmen tulang terputus dari bagian tulang sisanya yang disebabkan oleh tarikan
1
ligamentum atau pelekatan tendon yang kuat dan biasnya terjadi akibat dari kontraksi otot secara paksa. (4) Jenis-jenis fraktur :
Greenstick : tulang anak bersifat fleksibel, sehingga fraktur dapat berupa bengkokan tulang di satu sisi dan patahan korteks di sisi lainnya. Tulang juga dapat melengkung tanpa disertai patahan yang nyata (fraktur torus).
Comminuted : fraktur dengan fragmen multiple.
Avulsi : sebuah fragmen tulang terlepas dari lokasi ligamen atau insersi tendon.
Patologis : fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memiliki kelainan, seringkali terjadi setelah trauma trivial, misalnya penyakit Paget, osteoporosis, atau tumor.
Fraktur stres atau lelah : akibat trauma minor berulang dan kronis. Daerah yang rentan antara lain metatarsal kedua atau ketiga (fraktur march), batang tibia proksimal, fibula, dan batang femoral (pada pelari jarak jauh dan penari balet).
Fraktur impaksi : fragmen-fragmen saling tertekan satu sama lain, tanpa adanya garis fraktur yang jelas.
Fraktur lempeng epifisis pada anak di bawah usia 16 tahun. Fraktur ini dapat dikelompokkan menjadi tipe 1 sampai 5 berdasarkan klasifikasi Salter Harris.(5)
2
Gambar 1. Beberapa tipe fraktur (dikutip dari referensi 6) II. INSIDENS Fraktur yang terjadi dapat mengenai orang dewasa maupun anak-anak, Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah metafisis tulang radius distal, dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type green-stick. Fraktur tulang radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah atau 1/3 distal.(1) III. ETIOLOGI Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.(1) Fraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat; kadang-kadang trauma ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Jika trauma ringan yang terus menerus dapat menimbulkan fraktur. Berdasarkan ini, maka dikenal berbagai jenis fraktur :
3
Fraktur disebabkan trauma yang berat
Fraktur spontan/patologik
Fraktur stress/fatigue
Trauma dapat bersifat:
Eksternal : tertabrak, jatuh dan sebagainya.
Internal : kontraksi otot yang kuat dan memdadak seperti pada serangan epilepsi, tetanus, renjatan listrik, keracunan strinkin.
Trauma ringan tetapi terus menerus. Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang
sebelumnya telah mengalami proses patologik, misalnya tumor tulang primer atau sekunder, myeloma multiple, kista tulang, osteomyelitis, dan sebagainya. Trau ma ringan saja sudah dapat menimbulkan fraktur. Fraktur stress disebabkan oleh trauma ringan tetpai terus menerus, misalnya fraktur march pada metatarsal fraktur tibia pada penari balet, fraktur fibula pelari jarak jauh, dan sebagainya.(6)
IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG Anatomi Tulang Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1. Tulang panjang Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, ulna dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis efifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan berkembang pada daerah lempeng efifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. 2. Tulang pendek Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.
4
3. Tulang pipih Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scavula dan tulang pelvis.(7) Secara makroskop terdiri dari : (1) substantia compacta dan (2) substantia spongiosa. Pada os Longum substantia compacta berada di bagian tengah dan makin ke ujung tulang menjadi semakin tipis. Pada ujung tulang terdapat substantia spongiosa, yang pada pertumbuhan memanjang tulang membentuk cavitis medullaris. Lapisan superficialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut endosteum. Bagain tengah os longum disebut corpus, ujung tulang berbentuk konveks atau konkaf, membesar, membentuk persendiaan dengan tulang lainnya. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diaphysis, ujung tulang disebut epiphysis dibentuk oleh cartilago, dan bagian diantara keduanya disebut metaphysis, tempat peartumbuhan memanjang dari tulang (peralihan antara cartilago menjadi osseum). (8) Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periostenum. Pada anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang ,memungkingkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa. (7)
5
Gambar 2. Contoh tulang pendek, panjang, pipih (dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)
Anatomi Radius Ujung proximal radius membentuk caput radii (=capitulum radii), berbentuk roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis (=fossa articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk margo interossea (=crista interossea), margo anterior (=margo volaris), dan margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies articularis carpi. (8)
6
Gambar 3. Tulang Radius (dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9) Anatomi Ulna Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang sebaliknya terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura trochlearis (= incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (= capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius. (8)
7
Gambar 4. Tulang Ulna (dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)
Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasisupinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.(1)
8
Gambar 5. Anatomi radius dan ulna (dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)
Fisiologi Tulang adalah adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblast, osteosit, dan osteoklas. Osteoblast membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblast mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. (10) Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi substansi organic intraseluler matriks, dimana klasifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila klasifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat 9
setelah osteoblas dikelilingi oleh substansi organic intraseluler, disebut osteosit dimana keadaaan ini terjadi dalam lakuna. Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resopsi serta mengeluarkan tulang yang disebut osteoklas. Kalsium hanya dapat dikeluarkan oleh tulang melalui proses aktivitas osteoklasin yang menghilangkan matriks organic dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi. Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat aktifitas fisiologi tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang. Komposisi tulang terdiri atas: Substansi organic
: 35%
Substansi Inorganic
: 45%
Air
: 20%
Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organic intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan adalah asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur. Substansi inorganic terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluoride. Enzim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang paling penting dalam produksi organic matriks sebelum terjadi kalsifikasi.(7) Pada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada suatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-kanak ketika terjadi lebih banyak pembentukan daripada absorpsi tulang. Pergantian yang berlangsung terus-menerus ini penting untuk fungsi normal tulang dan membuat tulang dapat berespon terhadap tekanan yang meningkat dan untuk mencegah terjadi patah tulang. Betuk tulang dapat disesuaikan dalam menanggung kekuatan mekanis yang semakin meningkat. Perubahan tersebut juga membantu mempertahankan kekuatan tulang pada proses penuaan. Matriks organik yang sudah tua berdegenerasi, sehingga membuat tulang secara relative menjadi lemah
10
dan rapuh. Pembentukan tulang yang baru memerlukan matriks organik baru, sehingga memberi tambahan kekuatan pada tulang. (10) V. DIAGNOSIS Film polos tetap merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang utama pada sistem skeletal. Gambar harus selalu diambil dalam dua proyeksi. (11) Film polos merupakan metode penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan trauma skeletal. Setiap tulang dapat mengalami fraktur walaupun beberapa diantaranya sangat rentan. Tanda dan gambaran yang khas pada fraktur adalah :
Garis fraktur : garis fraktur dapat melintang di seluruh diameter tulang atau menimbulkan keretakan pada tepi kortikal luar yang normal pada fraktur minor.
Pembengkakan jaringan lunak : biasanya terjadi setelah terjadi fraktur.
Iregularis kortikal : sedikit penonjolan atau berupa anak tangga pada korteks.(5) Posisi yang dianjurkan untuk melakukan plain x-ray adalah AP dan lateral
view. Posisi ini dibutuhkan agar letak tulang radius dan tulang ulna tidak bersilangan, serta posisi lengan bawah menghadap ke arah datangnya sinar (posisi anatomi). Sinar datang dari arah depan sehingga disebut AP (Antero-Posterior) (12) Terdapat tiga posisi yang diperlukan pada foto pergelangan tangan untuk menilai sebuah fraktur distal radius yaitu AP, lateral, dan oblik. Posisi AP bertujuan untuk menilai kemiringan dan panjang os radius, posisi lateral bertujuan untuk menilai permukaan artikulasi distal radius pada posisi normal volar (posisi anatomis).(13) Berikut ini gejala klinis dari beberapa jenis fraktur yang terdapat pada fraktur radius dan ulna :
Fraktur Kaput Radius Fraktur kaput radius sering ditemukan pada orang dewasa tetapi hampir
tidak pernah ditemukan pada anak-anak. Fraktur ini kadang-kadang terasa nyeri saat lengan bawah dirotasi, dan nyeri tekan pada sisi lateral siku memberi petunjuk untuk mendiagnosisnya.
11
Fraktur Leher Radius Jatuh pada tangan yang terentang dapat memaksa siku ke dalam valgus
dan mendorong kaput radius pada kapitulum. Pada orang dewasa kaput radius dapat retak atau, patah sedangkan pada anak-anak tulang lebih mungkin mengalami fraktur pada leher radius. Setelah jatuh, anak mengeluh nyeri pada siku. Pada fraktur ini kemungkinan terdapat nyeri tekan pada kaput radius dan nyeri bila lengan berotasi.
Fraktur Diafisis Radius Kalau terdapat nyeri tekan lokal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan sinar-X
Fraktur Distal Radius Fraktur Distal Radius dibagi dalam :
1) Fraktur Galeazzi Fraktur Galeazzi yaitu Fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulna distal. Fragmen distal mengalami pergeseran dan angulasi ke arah dorsal. Dislokasi mengenai ulna ke arah dorsal dan medial. Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang dan lengan bawah dalam keadaan pronasi, atau terjadi karena pukulan langsung pada pergelangan tangan bagian dorsolateral. Fraktur Galeazzi jauh lebih sering terjadi daripada fraktur Monteggia. Ujung bagian bawah ulna yang menonjol merupakan tanda yang mencolok. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk lesi saraf ulnaris, yang sering terjadi.(1,14,15)
Gambar 6. Fraktur Galeazzi (dikutip dari referensi 6)
12
2) Fraktur Colles Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang. Fraktur radius terjadi di korpus distal, biasanya sekitar 2 cm dari permukaan artikular. Fragmen distal bergeser ke arah dorsal dan proksimal, memperlihatkan gambaran deformitas “garpu-makan malam” (dinner-fork). Kemungkinan dapat disertai dengan fraktur pada prosesus styloideus ulna. (14) Fraktur radius bagian distal (sampai 1 inci dari ujung distal) dengan angulasi ke posterior, dislokasi ke posterior dan deviasi pragmen distal ke radial. Dapat bersifat kominutiva. Dapat disertai fraktur prosesus stiloid ulna. Fraktur collees dapat terjadi setelah terjatuh, sehingga dapat menyebabkan fraktur pada ujung bawah radius dengan pergeseran posterior dari fragmen distal (1,6)
3) Fraktur Smith Fraktur ini akibat jatuh pada punggung tangan atau pukulan keras secara langsung pada punggung tangan. Pasien mengalami cedera pergelangan tangan, tetapi tidak terdapat deformitas. Fraktur radius bagian distal dengan angulasi atau dislokasi fragmen distal ke arah ventral dengan diviasi radius tangan yang memberikan gambaran deformitas “sekop kebun” (garden spade). (1,6,14)
Gambar 7. Fraktur Colles dan fraktur Smith (Dikutip dari referensi 6) 13
Gambar 8. Gambaran radiologi fraktur Smith (dikutip dari referensi 16)
Gambar 9. Gambaran radiologi fraktur Colles (dikutip dari referensi 16)
4) Fraktur Lempeng Epifisis Fraktur Lempeng Epifisis merupakan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen.(21) Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi dalam 5 tipe :(21)
14
Gambar 10. Klasifikasi Salter Harris (dikutip dari referensi 20)
Paling umum adalah tipe II, dengan fragmen metafisis triangular terlihat di dorsal.(20)
-
Tipe I Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisisdengan cepat.(21)
Gambar 11. Cedera Salter Harris tipe I (dikutip dari referensi 20)
15
-
Tipe II Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut tanda Thurson-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah.(21)
Gambar 12. Cedera Salter Harris tipe II pada tulang radius ulna (dikutip dari referensi 20) -
Tipe III Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan mempergunakan pin yang halus.
16
Gambar 13. Cedera Salter Harris tipe III atau Tillaux fracture (dikutip dari referensi 20) -
Tipe IV Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna dilakukan karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakuakn.
Gambar 14. Cedera Salter Harris tipe IV (dikutip dari referensi 20)
17
-
Tipe V Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosa sulit karena secara radiologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan.
Gambar 15. Cedera Salter Harris tipe V (dikutip dari referensi 20)
5) Fraktur Monteggia Fraktur jenis ini disebabkan oleh pronasi lengan bawah yang dipaksakan saat jatuh atau pukulan secara langsung pada bagian dorsal sepertiga proksimal dengan angulasi anterior yang disertai dengan dislokasi anterior kaput radius.(14)
Gambar 16. Fraktur Monteggia (dikutip dari referensi 6) 18
CT scan di gunakan untuk mendeteksi letak struktur fraktur yang kompleks dan menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fraktur atau fraktur dislokasi. Biasanya dengan scan MRI fraktur ini akan lebih jelas mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligament dan adanya pendarahan.(22)
Gambar 17. Gambaran CT Scan Fraktur Radius Ulna (dikutip dari referensi 23)
VI. PENATALAKSANAAN Fraktur dari distal radius adalah jenis fraktur yang paling sering terjadi. Fraktur radius dan ulna biasanya selalu berupa perubahan posisi dan tidak stabil sehingga umumnya membutuhkan terapi operatif. Fraktur yang tidak disertai perubahan posisi ekstraartikular dari distal radius dan fraktur tertutup dari ulna dapat diatasi secara efektif dengan primary care provider. Fraktur distal radius umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja, serta mudah sembuh pada kebanyakan kasus. (13)
19
Terapi fraktur diperlukan konsep ”empat R” yaitu : rekognisi, reduksi/reposisi, terensi/fiksasi, dan rehabilitasi. 1. Rekognisi atau pengenalan adalah dengan melakukan berbagai diagnosa yang benar sehingga akan membantu dalam penanganan fraktur karena perencanaan terapinya dapat dipersiapkan lebih sempurna. 2. Reduksi atau reposisi adalah tindakan mengembalikan fragmen-fragmen fraktur semirip mungkin dengan keadaan atau kedudukan semula atau keadaan letak normal. 3. Retensi atau fiksasi atau imobilisasi adalah tindakan mempertahankan atau menahan fragmen fraktur tersebut selama penyembuhan. 4. Rehabilitasi adalah tindakan dengan maksud agar bagian yang menderita fraktur tersebut dapat kembali normal.(2)
Gambar 18 . Proses penyembuhan fraktur (dikutip dari referensi 6) Secara rinci proses penyembuhan fraktur dapat dibagi dalam beberapa tahap sebagai berikut : 1. Fase hematoma Pada mulanya terjadi hematoma dan disertai pembengkakan jaringan lunak, kemudian terjadi organisasi (proliferasi jaringan penyambung muda dalam
20
daerah radang) dan hematoma akan mengempis. Tiap fraktur biasanya disertai putusnya pembuluh darah sehingga terdapat penimbunan darah di sekitar fraktur. Pada ujung tulang yang patah terjadi ischemia sampai beberapa milimeter dari garis patahan yang mengakibatkan matinya osteocyt pada daerah fraktur tersebut. 2. Fase proliferatif Proliferasi sel-sel periosteal dan endoosteal, yang menonjol adalah proliferasi sel-sel lapisan dalam periosteal dekat daerah fraktur. Hematoma terdesak oleh proliferasi ini dan diabsorbsi oleh tubuh. Bersamaan dengan aktivitas sel-sel sub periosteal maka terjadi aktifitas sel-sel dari kanalis medularis dari lapisan endosteum dan dari bone marrow masing-masing fragmen. Proses dari periosteum dan kanalis medularis dari masing-masing fragmen bertemu dalam satu preses yang sama, proses terus berlangsung kedalam dan keluar dari tulang tersebut sehingga menjembatani permukaan fraktur satu sama lain. Pada saat ini mungkin tampak di beberapa tempat pulau-pulau kartilago, yang mungkin banyak sekali,walaupun adanya kartilago ini tidak mutlak dalam penyembuhan tulang. Pada fase ini sudah terjadi pengendapan kalsium. 3. Fase pembentukan callus Pada fase ini terbentuk fibrous callus dan disini tulang menjadi osteoporotik akibat resorbsi kalsium untuk penyembuhan. Sel-sel osteoblas mengeluarkan matriks intra selluler yang terdiri dari kolagen dan polisakarida, yang segera bersatu dengan garam-garam kalsium, membentuk tulang immature atau young callus, karena proses pembauran tersebut, maka pada akhir stadium ter dapat dua macam callus yaitu didalam disebut internal callus dan diluar disebut external callus. 4. Fase konsolidasi Pada fase ini callus yang terbentuk mengalami maturisasi lebih lanjut oleh aktivitas osteoblas, callus menjadi tulang yang lebih dewasa (mature) dengan pembentukan lamela-lamela). Pada stadium ini sebenarnya proses penyembuhan sedah lengkap. Pada fase ini terjadi pergantian fibrous callus menjadi primary callus. Pada saat ini sudah mulai diletakkan sehingga sudah tampak jaringan yang radioopaque. Fase ini terjadi sesudah 4 (empat) minggu, namun pada umur-umur lebih mudah lebih cepat. Secara berangsur-angsur primary bone callus diresorbsi
21
dan diganti dengan second bone callus yang sudah mirip dengan jaringan tulang yang normal. 5. Fase remodeling Pada fase ini secondary bone callus sudah ditimbuni dengan kalsium yang banyak dan tulang sedah terbentuk dengan baik, serta terjadi pembentukan kembali dari medula tulang. Apabila union sudah lengkap, tulang baru yang terbentuk pada umumnya berlebihan, mengelilingi daerah fraktur di luar maupun didalam kanal, sehingga dapat membentuk kanal medularis. Dengan mengikuti stress/tekanan dan tarik mekanis, misalnya gerakan, kontraksi otot dan sebagainya, maka callus yang sudah mature secara pelan-pelan terhisap kembali dengan kecepatan yang konstan sehingga terbentuk tulang yang sesuai dengan aslinya. (2) Ilizarov, Bone lengthening, Bone distraction osteogenesis atau Callotaxis adalah suatu istilah yang sama dalam program pemanjangan tulang. Ilizarov dikembangkan pertama kali oleh seorang dari Siberia Rusia yang bernama Gabriel Abramovich Ilizarov. Ilizarov adalah suatu alat eksternal fiksasi yang berfungsi untuk menjaga agar tidak terjadi pergeseran tulang dan untuk membantu dalam proses pemanjangan tulang.
Gambar 19. Callotaxis (Dikutip dari referensi 17) Indikasi pemasangan Ilizarov : 1. Menyamakan panjang lengan atau tungkai yang tidak sama, 2. Menyamakan dan menumbuhkan daerah tulang yang hilang akibat patah tulang terbuka yang hilang,
22
3. Membuang tulang yang infeksi dan diisi dengan cara menumbuhkan tulang yang sehat, 4. Menambah tinggi badan.
Kontra indikasi pemasangan Ilizarov : 1. Open fraktur dengan soft tissue yang perlu penanganan lanjut yang lebih baik bila dipasang single planar fiksator, 2. Fraktur intra artikuler yang perlu ORIF, 3. Simple fraktur (bisa dengan pemasangan plate and screw nail wire).(17)
VII. KOMPLIKASI A. Komplikasi Dini Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab perlu dibuka atau dilonggarkan. Cedera saraf jarang terjadi, dan yang mengherankan tekanan saraf medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligamen karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang. Distroft refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi untungnya ini jarang berkembang lengkap menjadi keadaan atrofi Sudeck. Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan tiap hari. Pada sekitar 5% kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri Berta terdapat
tanda-tanda
ketidakstabilan
vasomotor.
Sinar-X
osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada scan tulang.
memperlihatkan (1)
Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini, dan komplikasi lambat atau kemudian. Komplikasi segera terjadi pada saat patah tulang atau segera setelahnya, komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian, dan komplikasi kemudian terjadi lama setelah tulang patah. Pada ketiganya, dibagi lagi menjadi komplikasi umum dan lokal.(18) B. Komplikasi lanjut
Malunion Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena
pergeseran dalam gips yang terlewatkan. Penampilannya buruk, kelemahan dan 23
hilangnya rotasi dapat bersifat menetap. Pada umumnya terapi tidak diperlukan. Bila ketidakmampuan hebat dan pasiennya relatif muda, 2,5 cm bagian bawah ulna dapat dieksisi untuk memulihkan rotasi, dan deformitas radius dikoreksi dengan osteotomi. Penyatuan lambat dan non-union pada radius tidak terjadi, tetapi prosesus stiloideus ulnar sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja dan tetap mengalami nyeri dan nyeri tekan selama beberapa bulan. Kekakuan pada bahu, karena kelalaian, adalah komplikasi yang sering ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan yang lama.(1)
Osteomyelitis Adapun komplikasi infeksi jaringan tulang disebut sebagai
osteomyelitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasilocal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagaikomplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan tersas nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusaskan yang dapatmenimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak -anak yang menderita osteomyelitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.
24
(a)
(b)
Gambar 20. (a) Osteomyelitis Akut pada Radius Ulna (b) Osteomyelitis Kronik (Dikutip dari referensi 24) Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, Namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak di tangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.( 3 )
25
VIII. PROGNOSIS Proses penyembuhan patah tulang adalah proses biologis alami yang akan terjadi pada setiap patah tulang, tidak peduli apa yang telah dikerjakan dokter pada patahan tulang tersebut. Pada permulaan akan terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost yang disebut dengan fase hematoma, kemudian berubah menjadi fase jaringan fibrosis, lalu penyatuan klinis, dan pada akhirnya fase konsolidasi.(18) Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur dan umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur: Lokasi Fraktur
Masa Penyembuhan Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan
1. Pergelangan tangan
3-4 minggu
7. Kaki
3-4 minggu
2. Fibula
4-6 minggu
8. Metatarsal
5-6 minggu
3. Tibia
4-6 minggu
9. Metakarpal
3-4 minggu
4. Pergelangan kaki
5-8 minggu
10. Hairline
2-4 minggu
5. Tulang rusuk
4-5 minggu
11. Jari tangan
2-3 minggu
6. Jones fracture
3-5 minggu
12. Jari kaki
2-4 minggu
Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8 minggu). Jumlah Kematian dari fraktur: 4,3 per 100.000 dari 1.302 kasus di Kanada pada tahun 1997. Tingkat kematian dari fraktur:
Kematian : 11.696
Insiden
0,78% rasio dari kematian per insiden(19)
: 1.499.999
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Handkerchief el-Ahmed. Refarat Fraktur Tulang Radius. Diunduh dari:http://www.kumpulaninformasi.com/article-el-ahmed-handkerchiefreferat-fraktur-tulang-radius.html. 2. Weblog Heri’s. Fraktur dan Fraktur Radius Ulna. Diunduh dari:http://heriblog.wordpress.com/page/2/. 3. Carter Michel A., Fraktur dan Dislokasi dalam: Price Sylvia A, Wilson Lorraine McCarty. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2006. Hal 1365-1371. 4. Goh Lesley A., Peh Wilfred C. G., Fraktur-klasifikasi,penyatuan, dan komplikasi dalam : Corr Peter. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2011. Hal 112-121. 5. Patel Pradip R., Trauma Skeletal dalam: Patel Pradip R. Lecture Notes Radiologi. Edisi kedua. Penerbit Buku Erlangga. Jakarta. 2005. Hal 221230. 6. Ekayuda Iwan, Trauma Skelet (Rudapaksa Skelet) dalam: Rasad Sjahriar, Radiologi Diagnostik. Edisi kedua, cetakan ke-6. Penerbit Buku Balai Penerbitan FKUI. Jakarta. 2009. Hal 31-43. 7. Rasjad Chairuddin, Struktur dan Fungsi Tulang dalam: Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Cetakan keenam. Penerbit PT. Yarsif Watampone. Jakarta. 2009. Hal 6-11. 8. Buranda Theopilus et. al., Osteologi dalam : Diktat Anatomi Biomedik I. Penerbit Bagian Anatomi FK Unhas. Makassar. 2011. Hal 4-7. 9. Puts R and Pabst R.. Ekstremitas Atas dalam: Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Edisi 22. Penerbit Buku Kedokteran EGC Jilid 1. Jakarta. 2006. Hal 158, 166, 167, dan 169. 10. Carter Michel A., Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam: Price Sylvia A, Wilson Lorraine McCarty. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2006. Hal 1357-1359.
27
11. Patel Pradip R., Sistem Skeletal dalam: Patel Pradip R. Lecture Notes Radiologi. Edisi kedua. Penerbit Buku Erlangga. Jakarta. 2005. Hal 191194. 12. Begg James D., The Upper Limb in : Accident and Emergency X-Rays Made Easy. Publisher Churchill Livingstone. UK. 2005. Page 162-167. 13. Eiff et. al., Radius and Ulna Fractures in : Fracture Management For Primary Care. Second Edition. Publisher Saunders. UK. 2004. Page 116119. 14. Kune Wong Siew, Peh Wilfred C. G., Trauma Ekstremitas dalam : Corr Peter. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2011. Hal 97-107. 15. Malang
Unmuh.
Fraktur
Radius
Ulna.
Diunduh
dari
:
http://bedahunhum.wordpress.com/2010/05/…/fraktur-radius-ulna/. 16. Helmes Erakinc. J and Misra Rakesh.R. in: A-Z Emergency Radiology. from GMM. Cambridge. Page 94-101. 17. Rujito
S. Penatalaksanaan
Pemasangan
illizarov.
Fisioterapi Diunduh
Pada
Fraktur Dengan
dari:http://
www.rujito-
fisioterapi.com/category/fisioterapi -pada-fraktur/. 18. Sjamsuhidayat R., dan de Jong Wim. Patah Tuland dan Dislokasi dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005. Hal 840-854. 19. Bone Healing, Komlpikasi dan Prognosis Fraktur. Diunduh dari: http://www.wrongdiagnosis.com/f/fracture/prognosis.htm 20. Soetikno, R. Cedera Epifisis dalam : Radiologi Emergensi. Cetakan Pertama. Penerbit Refika Aditama. Bandung. 2011. Hal 170-202. 21. Rasjad, C. Trauma Pada Tulang dalam : Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi Ketiga. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 374-377. 22. Fraktur
Radius
Ulna.
Diunduh
http://www.artikelkedokteran.com/838/fraktur-radius-ulna.html
28
dari:
23. Fracture assesment and surgical strategy – illustrative case. Diunduh dari : https://www2.aofoundation.org/wps/portal/Distal radius - Reduction & Fixation - Bridge plating - AO Surgery Reference.htm 24. Patel Pradip R., Trauma Skeletal dalam: Patel Pradip R. Lecture Notes Radiologi. Edisi kedua. Penerbit Buku Erlangga. Jakarta. 2005. Hal 218219.
29
L A M P I R A N 30
