BAB I PENDAHULUAN
Fraktur radius distal ataupun Fraktur Colles adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah. Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius. Fraktur radius distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur radius distalis pada tahun 1814 dan sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles. Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidensinya yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang. Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasi ke arah dorsal, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan subluksasi sendi radioulnar distal. Momok cedera tungkai atas adalah kekakuan, terutama bahu tetapi kadang-kadang siku atau tangan. Dua hal yang harus terus menerus diingat : (1) pada pasien manula, terbaik untuk tidak mempedulikan fraktur tetapi berkonsentrasi pada pengembalian gerakan;
1
(2) apapun jenis cedera itu, dan bagaimanapun cara terapinya, jari harus mendapatkan latihan sejak awal.1,2 BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 DEFINISI Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.1 Cedera yang digambarkan oleh Abraham Colles pada tahun 1814 adalah fraktur melintang pada radius tepat di atas pergelangan tangan, dengan pergeseran dorsal fragmen distal.2
2.2 EPIDEMIOLOGI Fraktur distal radius terutama „fraktur Colles‟ lebih sering ditemukan pada wanita, dan jarang ditemui sebelum umur 50 tahun. Secara umum insidennya kira-kira 8 – 15% dari seluruh fraktur dan diterapi di ruang gawat darurat. Dari suatu survey epidemiologi yang dilakukan di Swedia, didapatkan angka 74,5% dari seluruh fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur distal radius. Umur di atas 50 tahun pria dan wanita 1 berbanding 5. Sebelum umur 50 tahun, insiden pada pria dan wanita lebih kurang sama di mana fraktur Colles lebih kurang 60% dari seluruh fraktur radius. Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. Angka kejadian rata-rata pertahun 0,98%. Usia terbanyak dikenai adalah antara umur 50 – 59 tahun.2
2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
usia lanjut
postmenopause 2
massa otot rendah
osteoporosis
kurang gizi
olahraga seperti sepakbola dll
aktivitas seperti skating, skateboarding atau bike riding
kekerasan
ACR (albumin-creatinin ratio) yang tinggi
efek ini kemungkinan disebabkan oleh
gangguan
D,
sekresi
1,25-dihidroksivitamin
yang
menyebabkan
malabsoprsi
kalsium.1,2,3
2.4 ANATOMI Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persendian dengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone pada bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi fraktur. Penting sekali diketahuii kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tangan, terutama posisi dari ujung distal radius. Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama : 1.
Radial height : Yaitu jarak proccesus styloideus radii terhadap ulna. Diukur dari jarak antara garis horizontal yang ditarik melalui ujung procesus styloideus radii dan melalui ujung distal ulna. Ukuran normalnya kira-kira 1 cm.
2.
Derajat “ulna tilt” atau “ulna deviation” dari permukaan sendi ujung distal radius pada posisi anterior posterior. Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus pada sumbu radius 3
dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 – 30 derajat, rata-rata 23 derajat.
3.
Derajat “volar tilt” (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi lateral. Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan. Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 – 23 derajat, rata-rata 11 derajat.2,3
Alat-alat gerak yang meliputi ini ialah : 1.
Posterior : Berbentuk cembung dan terdapat sekumpulan tendon/otot extensor yang mempunyai fungsi ekstensi.
2.
Anterior : Berbentuk cekung dan terdapat sekumpulan tendon/otot fleksor yang mempunyai fungsi fleksi lengan bawah dan tangan. Dan pada bagian dalam ada: m. pronator quadratus yang berjalan menyilang dan berfungsi terutama untuk pronasi.
3.
Lateral : Tampak m. supinator longus yang mempunyai insersi pada procesus. styloideus radii yang mempunyai fungsi utama sebagai supinasi.2,3
Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. Bagian distal sendi radiokarpal diperkuat dengan simpai di sebelah volar dan dorsal, dan ligament radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna selain terdapat ligament dan simpai yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat pula diskus artikularis, yang melekat dengan semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamen kolateral 4
ulna. Ligamen kolateral ulna bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligament radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan radius dan ulna, disebut kompleks rawan fibroid triangularis (TFCC = triangular fibro cartilage complex). Gerakan sendi radiokarpal adalah fleksi dan ekstensinya pergelangan tangan serta gerakan deviasi radius dan ulna. Gerakan fleksi dan ekstensi dapat mencapai 90 derajat oleh karena adanya dua sendi yang bergerak yaitu sendi radiolunatum dan sendi lunatumkapitatum dan sendi lain di korpus. Gerakan pada sendi radioulnar distal adalah gerak rotasi.1
Gambar 1a. Sudut normal sendi radiokarpal di bagian ventral (tampak lateral)
Gambar 1b. Sudut normal yang dibentuk oleh ulna terhadap sendi radiokarpal
5
Sendi radiokarpal normalnya memiliki sudut 1 - 23 derajat pada bagian palmar (ventral) seperti diperlihatkan pada gambar 1a. Fraktur yang melibatkan angulasi ventral umumnya berhasil baik dalam fungsi, tidak seperti fraktur yang melibatkan angulasi dorsal sendi radiokarpal yang pemulihan fungsinya tidak begitu baik bila reduksinya tidak sempurna. Gambar 1b memperlihatkan sudut normal yang dibentuk tulang ulna terhadap sendi radiokarpal, yaitu 15 - 30 derajat. Evaluasi terhadap angulasi penting dalam perawatan fraktur lengan bawah bagian distal, karena kegagalan atau reduksi inkomplit yang tidak memperhitungkan angulasi akan menyebabkan hambatan pada gerakan tangan oleh ulna.1
Anatomi dan Biomekanik Antebrakhii Distal Bagian antebrakhii distal sering disebut pergelangan tangan, batas atasnya kira-kira 1,5 – 2 inchi distal radius. Pada tempat ini ditemui bagian tulang distal radius yang relatif lemah karena tempat persambungan antara tulang kortikal dan tulang spongiosa dekat sendi. Dorsal radius bentuknya cembung dengan permukaan beralur-alur untuk tempat lewatnya tendon ekstensor. Bagian volarnya cekung dan ditutupi oleh otot pronator quadratus. Sisi lateral radius distal memanjang ke bawah membentuk prosesus styloideus radius dengan posisi yang lebih rendah dari prosesus styloideus ulna. Bagian ini merupakan tempat insersi otot brakhioradialis.2 Pada antebrakhii distal ini ditemui 2 sendi yaitu sendi radioulna distal dan sendi radiocarpalia. Kapsul sendi radioulna dan radiocarpalia melekat pada batas permukaan sendi. Kapsul ini tipis dan lemah tapi diperkuat oleh beberapa ligamen antara lain : 1.
Ligamentum Carpeum volare (yang paling kuat).
2.
Ligamentum Carpaeum dorsale.
3.
Ligamentum Carpal dorsale dan volare.
4.
Ligamentum Collateral.
6
Anatomi Pergelangan Tangan
Anterior a.
Struktur ini
berjalan superficial terhadap retinaculum musculorum flexorum dari
medial ke lateral
7
1) Tendo musculus flexor carpi ulnaris 2) N. Ulnaris 3) A. Ulnaris 4) Ramus cutaneus palmaris nervi ulnaris 5) Tendo musculus palmaris longus 6) Ramus cutaneus nervi medianus b.
Struktur ini berjalan di bawah retinaculum musculorum flexorum dari medial ke lateral 1) Tendo musculus flexor digitorum superficialis 2) N. Medianus 3) Tendo musculus flexor policis longus 4) Tendo musculus flexor carpi radialis
Posterior a.
Struktur ini berjalan superficial terhadap retinaculum musculorum extensorum dari medial ke lateral 1) Ramus cutaneus dorsalis(posterior)nervi ulnaris 2) Vena basilica 3) Vena cepalica 4) Ramus superficialis nervi radialis
b.
Struktur ini berjalan di bawah retinaculum musculorum extensorum dari medial ke lateral 1) Tendo musculus extensorum carpi ulnaris 2) Tendo musculus extensor digiti minimi 8
3) Tendo musculus extensor digitorum et indicis 4) Tendo musculus extensor policis longus
9
Gambar . Inervasi lengan
Persarafan 1.
2.
3.
Lateral cord a.
Lateral pectoral nerve
b.
Musculocutaneous nerve
c.
Lateral root of median nerve
Medial cord a.
Medial pectoral nerve
b.
Medial cutaneous nerve of arm
c.
and medial cutaneous nerve of forearm
d.
Ulnar nerve
e.
Medial root of median nerve
Posterior cord a.
Upper and lower subscapular nerves
b.
Thoracodorsal nerve
c.
Axillary nerve
d.
Radial nerve
Jenis
Pergerakan
pada
Pergelangan
Tangan/Articulatio
radiocarpalis(sendi
pergelangan tangan) a.
Articulatio
: antara ujung distal radius dan discus articulaticularis di sebelah tas dengan os lunatum, os triquetrum, dan os scapoideum
Tipe
: sendi episoidea sinovial
10
Persarafan
: N. Interossea anterior dan ramus profundus nervi radialis
1) Flexio, dilakukan oleh M. Flexor carpi radialis, M. Flexor carpu ulnaris, M. Palmaris longus, dan dibantu otot lain 2) Extentio, dilakuakn oleh M. Carpi radialis longus, M. Extensor capi radialis brevis, M. Extensor carpi ulnaris 3) Abductio, M. Flexor carpi radialis
b.
Articulatio radioulnaris distalis Aryticulatio
: antara caput ulan dan incisura ulanris radii
Tipe
: sendi pivot sinovila
Persarafan
: nervus interosseus anterior dan ranmus profundus nervi radialis
1) Pronatio, dilakukan oleh M. Pronator teres dan M. Pronator quadratus 2) Supinatio, dilakukan oleh M. biceps brachii damn M. Supinator
11
Berdasarkan anatomi dan hubungan dengan posisi tangan pada saat jatuh, bagian yang mungkin mengalami kerusakan adalah radius distal, ulna distal, ossa carpal serta jaringan yang ada disekitar tulang yang mengalami fraktur. Pada saat jatuh terpeleset, posisi tangan berusaha untuk menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. . Lalu dengan terjadinya benturan yang kuat, gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal dan mungkin akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan.
Sehingga tulang yang kemungkinan mengalami fratur pada posisi tersebut adalah radius distal dan os scaphoideum.
Scaphoid fracture
Colles fracture
12
Dengan posisi tangan pada saat jatuh seperti gambar di atas, maka gaya yang kuat akan berlawanan arah ke daerah pergelangan tangan. Dan seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa yang mungkin mengalami fraktur adalah distal radius sebab dilihat dari struktur jaringannya saja tulang daerah tersebut memang rawan patah.1,2,3
Gerakan Pada Pergelangan Tangan Sendi radioulnar distal adalah sendi antara „cavum sigmoid radius‟ (yang terletak pada bahagian dalam radius) dengan ulna. Pada permukaan sendi ini terdapat „fibrocartilago triangular‟ dengan basis melekat pada permukaaan inferior radius dan puncaknya pada prosesus styloideus ulna. Sendi ini membantu gerakan pronasi dan supinasi lengan bawah, di mana dalam keadaan normal gerakan ini membutuhkan kedudukan sumbu sendi radioulnar proksimal dan distal dalam keadaan „coaxial‟. Adapun nilai maksimal rata-rata lingkup sendi dari pronasi dan supinasi sebagai berikut : 1.
pronasi = 80 - 900
2.
supinasi = 80 – 900
Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon untuk pengukuran lingkup sendi ini, siku harus dalam posisi fleksi 900 sehingga mencegah gerakan rotasi pada humerus (Kaner, 1980; Kapanji, 1983). Sendi Radio Carpalia merupakan suatu persendian yang kompleks, dibentuk oleh radius distal dan tulang carpalia ( os navikulare dan lunatum ) yang terdiri dari „inner dan outer facet‟. Dengan adanya sendi ini tangan dapat digerakkan ke arah volar, dorsal, radial dan ulnar secara sirkumdiksi. Sedangkan gerakan rotasi tidak mungkin karena bentuk permukaan sendi ellips. Rata-rata gerakan maksimal pada pergelangan tangan adalah sebagai berikut : 1.
fleksi dorsal = 50 – 800. 13
2.
fleksi volar/palmar= 60 – 850
3.
deviasi radial = 15 - 290
4.
deviasi ulnar = 30 – 460 Menurut American Acadeny of Orthopaedic Surgeon untuk pengukuran lingkup
sendi ini dilakukan dengan memakai goniometer, dalam posisi pronasi secara normal sendi radio carpalia ini mempunyai sudut 1 – 230 ke arah palmar polar, jadi fraktur yang mengarah pada volar akan mempunyai prognosa baik.2
2.5 KLASIFIKASI Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe berikut : Tipe IA
: Fraktur radius ekstra artikuler
Tipe IB
: Fraktur radius dan ulna ekstra artikuler
Tipe IIA
: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal
Tipe IIB
: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal
Tipe IIIA
: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radioulnar
Tipe IIIB
: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radioulnar
Tipe IVA
: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar
Tipe IVB
: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar
14
Gambar sistem klasifikasi oleh Frykman
2.6 PATOGENESIS Umumnya fraktur distal radius terutama fraktur Colles dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi meyangga badan.2,3 Pada saat terjatuh sebahagian energi yang timbul diserap oleh jaringan lunak dan persendian tangan, kemudian baru diteruskan ke distal radius, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang kortikal dan tulang spongiosa. Khusus pada fraktur Colles‟ biasanya fragmen distal bergeser ke dorsal, tertarik ke proksimal dengan angulasi ke arah radial serta supinasi. Adanya fraktur prosesus styloid ulna mungkin akibat adanya tarikan triangular fibrokartilago atau ligamen ulnar collateral
15
Berdasarkan percobaan cadaver didapatkan bahwa fraktur distal radius dapat terjadi, jika pergelangan tangan berada dalam posisi dorsofleksi 40 – 900 dengan beban gaya tarikan sebesar 195 kg pada wanita dan 282 kg pada pria. Pada bagian dorsal radius frakturnya sering komunited, dengan periosteum masih utuh, sehingga jarang disertai trauma tendon ekstensor. Sebaliknya pada bahagian volar umumnya fraktur tidak komunited, disertai oleh robekan periosteum, dan dapat disertai dengan trauma tendon fleksor dan jaringan lunak lainnya seperti n. medianus dan n. ulnaris. Fraktur pada radius distal ini dapat disertai dengan kerusakan sendi radio carpalia dan radio ulna distal berupa luksasi atau subluksasi. Pada sendi radio ulna distal umumnya disertai dengan robekan dari triangular fibrokartilago.3,4,5 Mekanisme terjadinya fraktur :
Biasanya disebabkan karena trauma langsung, atau sebagai akibat jatuh dimana sisi dorsal lengan bawah menyangga berat badan.
Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut :Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yang terkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proximal dengan tangan relatif terfixir pada tanah. Putaran tersebut merupakan kombinasi tekanan yang kuat dan berat, akan memberikan mekanisme yang ideal dari penyebab fraktur Smith.
Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dorsum manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya didapatkan pada penderita yang mengendarai sepeda yang mengalamii trauma langsung pada dorsum manus.1,2,3
2.7 MANIFESTASI KLINIS Kita dapat mengenali fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum radiografi diciptakan) dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan.1 16
Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena.
Gambar 3. Dinner fork deformity Pada saat terjadi fraktur, terjadi kerusakan korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut yaitu terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitar. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Lalu terjadilah respon inflammasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik dengan ditandai vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Tentunya hal tersebut merupakan salah satu upaya tubuh untuk melakukan proses penyembuhan dalam memperbaiki cidera, dimana tahap tersebut menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, lalu menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal tersebut menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf nyeri, sehingga terjadilah nyeri tekan. 1,2,3,4,5,6
2.8iiiDIAGNOSIS Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan kesulitan. Secara klinis dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles. Bila fraktur terjadi tanpa
17
dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat berdasarkan tanda klinis patah tulang.1,2 Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya. Pada gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil.1,2
Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan.
Instabil bila patahnya kominutif dan “crushing” dari tulang cancellous. Pada keadaan tipe tersebut periosteum bagian dorsal dari radius 1/3 distal tetap utuh..
Terdapat fraktur radius melintang pada sambungan kortikokanselosa, dan prosesus stiloideus ulnar sering putus. Fragmen radius (1) bergeser dan miring ke belakang, (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami peremukan dan kominutif yang hebat.2
Gambar 4. (a) deformitas garpu makan malam, (b) fraktur tidak masuk dalam sendi pergelangan tangan, (c) Pergeseran ke belakang dan ke radial
Proyeksi AP dan lateral biasanya sudah cukup untuk memperlihatkan fragmen fraktur. Dalam evaluasi fraktur, beberapa hal yang perlu dipertimbangkan : 1.
Adakah fraktur ini juga menyebabkan fraktur pada prosesus styloideus ulna atau pada collum ulna ? 18
2.
Apakah melibatkan sendi radioulnar ?
3.
Apakah melibatkan sendi radiokarpal ? Proyeksi lateral perlu dievaluasi untuk konfirmasi adanya subluksasi radioulnar
distal. Selain itu, evaluasi sudut radiokarpal dan sudut radioulnar juga diperlukan untuk memastikan perbaikan fungsi telah lengkap.1,2,3,5
Gambar .Gambaran radiologi fraktur dan abnormalitas distal lengan bawah Pada x-ray menunjukkan fraktur angulasi dorsal dari metaphysis distal radius (2-3 cm proksimal ke pergelangan tangan). Fraktur yang mencapai ke persendian, disebut fraktur intra-artikular sedangkan fraktur yang tidak mencapai persendian disebut fraktur eksta-artikular. Dinner fork deformity merupakan temuan klinis klasik dan radiologi pada fraktur colles. Dislokasi dan angulasi dorsal dari fragmen distal radius mengakibatkan suatu bentuk garis pada proyeksi lateral yang menyerupai kurva garpu makan malam.1,2,3,5,7 19
Gambar . Perbandingan radiologi
2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG a.
Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi, luasnya
b.
Pemeriksaan jumlah darah lengkap
c.
Arteriografi : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai
d.
Kreatinin : trauma otot meningkatkanbeban kreatinin untuk klirens ginjal
e.
Pemerikasaan rontgen, menentukan luasnya fraktur, trauma.1,2,3
20
f.
Scan tulang, tomogram, memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi jaringan lunak Ht mungkin meningkat (Hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur / organ jauh pada trauma multiple). Kreatmin, trauma otot meningkat beban creatrinin untuk klirens ginjal.2,3,4
2.10
PENATALAKSANAAN Fraktur tak bergeser (atau hanya sedikit sekali bergeser), fraktur dibebat dalam slab gips yang dibalutkan sekitar dorsum lengan bawah dan pergelangan tangan dan dibalut kuat dalam posisinya.
Fraktur yang bergeser harus direduksi di bawah anestesi. Tangan dipegang dengan erat dan traksi diterapkan di sepanjang tulang itu (kadang-kadang dengan ekstensi pergelangan tangan untuk melepaskan fragmen; fragmen distal kemudian didorong ke tempatnya dengan menekan kuat-kuat pada dorsum sambil memanipulasi pergelangan tangan ke dalam fleksi, deviasi ulnar dan pronasi. Posisi kemudian diperiksa dengan sinar X. Kalau posisi memuaskan, dipasang slab gips dorsal, membentang dari tepat di bawah siku sampai leher metakarpal dan 2/3 keliling dari pergelangan tangan itu. Slab
21
ini dipertahankan pada posisinya dengan pembalut kain krep. Posisi deviasi ulnar yang ekstrim harus dihindari; cukup 20 derajat saja pada tiap arah.2,3,5
Gambar 5. Reduksi : (a) pelepasan impaksi, (b) pronasi dan pergeseran ke depan, (c) deviasi ulnar. Pembebatan : (d) penggunaan sarung tangan, (b) slab gips yang basah, (f) slab yang dibalutkan dan reduksi dipertahankan hingga gips mengeras Lengan tetap ditinggikan selama satu atau dua hari lagi; latihan bahu dan jari segera dimulai setelah pasien sadar. Kalau jari-jari membengkak, mengalami sianosis atau nyeri, harus tidak ada keragu-raguan untuk membuka pembalut. Setelah 7-10 hari dilakukan pengambilan sinar X yang baru; pergeseran ulang sering terjadi dan biasanya diterapi dengan reduksi ulang; sayangnya, sekalipun manipulasi berhasil, pergeseran ulang sering terjadi lagi. Fraktur menyatu dalam 6 minggu dan, sekalipun tak ada bukti penyatuan secara radiologi, slab dapat dilepas dengan aman dan diganti dengan pembalut kain krep sementara.1,4,5,6
22
Gambar 6. (a) Film pasca reduksi, (b) gerakan-gerakan yang perlu dipraktekkan oleh pasien secara teratur
Fraktur kominutif berat dan tak stabil tidak mungkin dipertahankan dengan gips; untuk keadaan ini sebaiknya dilakukan fiksasi luar, dengan pen proksimal yang mentransfiksi radius dan pen distal, sebaiknya mentransfiksi dasar-dasar metakarpal kedua dan sepertiga.2,3
Fraktur Colles, meskipun telah dirawat dengan baik, seringnya tetap menyebabkan komplikasi jangka panjang. Karena itulah hanya fraktur Colles tipe IA atau IB dan tipe IIA yang boleh ditangani oleh dokter IGD. Selebihnya harus dirujuk sebagai kasus darurat dan diserahkan pada ahli orthopedik. Dalam perawatannya, ada 3 hal prinsip yang perlu diketahui, sebagai berikut :
Tangan bagian ekstensor memiliki tendensi untuk menyebabkan tarikan dorsal sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran fragmen
Angulasi normal sendi radiokarpal bervariasi mulai dari 1 sampai 23 derajat di sebelah palmar, sedangkan angulasi dorsal tidak
Angulasi normal sendi radioulnar adalah 15 sampai 30 derajat. Sudut ini dapat dengan mudah dicapai, tapi sulit dipertahankan untuk waktu yang lama sampai terjadi proses penyembuhan kecuali difiksasi. Bila kondisi ini tidak dapat segera dihadapkan pada ahli orthopedik, maka
beberapa hal berikut dapat dilakukan : 23
1.
Lakukan tindakan di bawah anestesi regional
2.
Reduksi dengan traksi manipulasi. Jari-jari ditempatkan pada Chinese finger traps dan siku dielevasi sebanyak 90 derajat dalam keadaan fleksi. Beban seberat 8-10 pon digantungkan pada siku selama 5-10 menit atau sampai fragmen disimpaksi.
3.
Kemudian lakukan penekanan fragmen distal pada sisi volar dengan menggunakan ibu jari, dan sisi dorsal tekanan pada segmen proksimal menggunakan jari-jari lainnya. Bila posisi yang benar telah didapatkan, maka beban dapat diturunkan.
4.
Lengan bawah sebaiknya diimobilisasi dalam posisi supinasi atau midposisi terhadap pergelangan tangan sebanyak 15 derajat fleksi dan 20 derajat deviasi ulna.
5.
Lengan bawah sebaiknya dibalut dengan selapis Webril diikuti dengan pemasangan anteroposterior long arms splint
6.
Lakukan pemeriksaan radiologik pasca reduksi untuk memastikan bahwa telah tercapai posisi yang benar, dan juga pemeriksaan pada saraf medianusnya
7.
Setelah reduksi, tangan harus tetap dalam keadaan terangkat selama 72 jam untuk mengurangi bengkak. Latihan gerak pada jari-jari dan bahu sebaiknya dilakukan sedini mungkin dan pemeriksaan radiologik pada hari ketiga dan dua minggu pasca trauma. Immobilisasi fraktur yang tak bergeser selama 4-6 minggu, sedangkan untuk fraktur yang bergeser membutuhkan waktu 6-12 minggu.1,2
24
Gambar 7. Reduksi pada fraktur Colles
PENATALAKSANAAN DAN REHABILITASI Manajemen pada trauma tulang dan sendi 4R: 1.
Recognized
: look, feel, move, X- ray
2.
Reposition
: Menyesuaikan fragment distal terhadap fragment proximal sehingga mencapai posisi acceptable
3.
Retain
: Imobilisasi atau fiksasi luar ,fiksasi dalam
4.
Rehabilitation
: Mengembalikan fungsi secepat mungkin dan menghindari
kecacatan.1,2,3
25
Pertolongan Pertama 1.
Rest. Daerah yang mengalami fraktur harus diposisikan dalam keadaan istirahat. Beri bantalan dan letakan pada palmar lalu balutkan secara sirkumferensial dan biarkan ujung jari terbuka, tambahkan papan penahan di bawah pergelangan untuk mencegah pergerakan.
2.
Elevate , tinggikan bagian yang patah,terutama pada 72 jam pertama untuk mereduksi pembengkakan
3.
ICE. Beri es intuk mereduksi pembengkakan dan rasa sakit
4.
Segera bawa ke bagian gawat darurat
5.
Jangan menggerakkan tangan
Reposisi Dilakukan apabila terjadi pergeseran yang bermakna. Dilakukan reposisi manipulatif setelah dilakukan anestesi umum. Dilakukan dengan menekan fragmen bawah yang bergeser dengan ibu jari operator, pada saat yang sama dilakukan rotasi pada karpus ke posisi. Lalu dipasang gips selama 6 minggu, lakukan x- ray setelah 2 minggu untuk memeriksa formasi tulang. Rehabilitasi Tujuan rehabilitasi yaitu :
Mempertahankan fungsi otot dan sendi
Mencegah atrophi otot, adhesi, & stiffness
Mencegah komplikasi
26
Cara rehabilitasi : 1.
Latihan dini seperti dengan melakukan kontraksi dan disertai gerakan pada daerah yang terkena fraktur
2.
Penggunaan secara aktif Menggunakan anggota yang fraktur untuk aktivitas senormal mungkin, segera setelah nyeri hilang.
Tujuan latihan yaitu : 1.
Memperbaiki gerakan sendi (ROM)
2.
Strengthening pada otot
2.9 KOMPLIKASI Penting karena komplikasi ini akan mempengaruhi hasil akhir fungsi yang tidak memuaskan. Umumnya akan selalu ada komplikasi. Menurut Cooney, hanya ada 2,9% kasus yang tidak mengalami disabiliti dan gangguan fungsi. Adapun komplikasi yang mungkin terjadi : A. DINI 1.
Kompresi / trauma saraf ulnaris dan medianus
2.
Kerusakan tendon
3.
Edema paska reposisi
4.
Redislokasi
B. LANJUT 1.
Arthrosis dan nyeri kronis
2.
Shoulder Hand Syndrome
3.
Defek kosmetik ( penonjolan styloideus radius ) 27
4. Ruptur tendon 5. Malunion / Non union 6. Stiff hand ( perlengketan antar tendon ) 7. Volksman Ischemic Contracture 8. Kompressif Neuropathy 9. Ruptur Tendon 10. Redislokasi 11. Stiff Hands 12. Gangguan gerakan dan fungsi 13. Kontraktur Dupuytrens
28
BAB III KESIMPULAN
1. Fraktur colles merupakan Fraktur radius distal 2. Fraktur colles umumnya terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. 3. Manifestasi klinis fraktur colles berupa : Dinner fork deformity, nyeri tekan, nyeri ketika bergerak,keterbatasan ROM, swelling 4. Sistem klasifikasi fraktur Colles yang dijelaskan oleh Frykman ada 4 tipe 5. Diagnosa fraktur colles dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis 6. Penataksanaan terdiri dari (1)pertolongan pertama : rest, elevate, ice, segera bawa ke bagian gawat darurat ,jangan menggerakkan tangan, (2) manajemen pada trauma tulang dan sendi: recognized, reposition, retain, rehabilitation 7. komplikasi dini: kompresi / trauma saraf ulnaris dan medianus,kerusakan tendon, edema paska reposisi, redislokasi. komplikasi lanjut : arthrosis dan nyeri kronis, shouldr hand syndrome, defek kosmetik ( penonjolan styloideus radius ), ruptur tendon, malunion / non union, stiff hand ( perlengketan antar tendon ), volksman ischemic contracture, kompressif neuropathy, ruptur tendon, redislokasi, stiff hands, gangguan gerakan dan fungsi, kontraktur dupuytrens
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidayat.R.. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta. EGC : 2004 2. Apley. Alan Graham , Solomon. Louis. Apley's System of Orthopaedics and Fractures. Butterworth-Heinemann, 3. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Malang : Yarsif Watampone: 2003 4. Nelson. David L .Distal Fractures of the Radius. Access from www.emedicine.com. On 28 july 2011 5. Dios.RR.
Distal
Radial
Fracture
Imaging..
Access
from
www.emedicine.com. On 28 july 2011 6. Mansjoer, A,. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Media Aesculapius.Jakarta : 2000 7. Hoynak. Bryan.C. Wrist Fracture in Emergency Medicine. Access from www.emedicine.com. On 29 july 2011
30
